4, y se asocian con un mayor y mas temprano acúmulo\nde discapacidad y más rápida progresión de la enfermedad (28).\nEl marcador histopatológico de la enfermedad es la formación de placas de\ndesmielinización alrededor de las vénulas pos-capilares donde ocurre la ruptura de la\nbarrera hematoencefálica. Este mecanismo de lesión no esta claramente definido pero\nparece estar relacionado directamente con los efectos pro inflamatorios de citoquinas\n(TNF, IL-1β e IL-6) producidas por células residentes y el endotelio, así como el efecto28 Caracterización de los trastornos de la función sexual femenina en pacientes con\nesclerosis múltiple en el HUN en el año 2020\nindirecto de la producción de sustancias pro inflamatorias generado por leucocitos (29).\nEsta regulación anormal de la barrera hematoencefálica aumenta la migración trans-\nependimaria de leucocitos, incluidos linfocitos T, macrófagos y células B hacia el sistema\nnervioso central, lo que genera neuroinflamación, desmielinización y perdida de\noligodendrocitos, gliosis reactiva y degeneración axonal. Las placas pueden aparecer en\nla sustancia blanca o gris y en los nervios ópticos y la medula espinal (30).\nLa inflamación en la esclerosis múltiple es un proceso que ocurre exclusivamente en\nel sistema nervioso central y el sistema inmune adaptativo, incluyendo los linfocitos T y B,\ntiene un rol predominante. El reclutamiento ocurre probablemente por la presencia de un\nauto antígeno (hasta ahora desconocido) que solo se expresa en el sistema nervioso\ncentral (3). La generación de una respuesta B y T especifica que incluye la expansión de\ngrandes números de linfocitos específicos para ciertos antígenos desde una célula\nprecursora en un nódulo linfático requiere células presentadoras de antígeno\nespecializadas como células dendríticas. La respuesta inmune patogénica en el sistema\nnervioso central puede ser iniciada de 2 maneras (29):\n- Hipótesis del modelo intrínseco del sistema nervioso central: Bajo este modelo se\nconsidera que el evento inicial toma lugar en el sistema nervioso central, lo que\ngenera liberación de auto antígenos a la periferia ya sea por drenaje a un ganglio\nlinfático o presentación activa por una célula presentadora de antígenos (31). En el\ncontexto de un ambiente proinflamatorio se genera una respuesta inmune que\nfinalmente ataca al sistema nervioso central (32).\n- Hipótesis del modelo extrínseco: En este modelo se sospecha que el evento inicial\nocurre afuera del sistema nervioso central (por ejemplo, en el contexto de una\ninfección sistémica) que genera una respuesta aberrante en contra del sistema\nnervioso (31).\nAmbas hipótesis van a terminar en un circulo vicioso de lesión tisular que genera mayor\nliberación de antígenos a la periferia, lo que desencadena una expansión de la respuesta\ninmune en el tejido linfoide e invasión por células inflamatorias al sistema nervioso central\n(32).\nEl sistema inmune innato que principalmente consiste en fagocitos tiene un rol\nimportante en el inicio y perpetuación de la esclerosis múltiple. Los macrófagos promuevenMarco teórico 29\nla respuesta inflamatoria por células T y B lo que desencadena lesión tisular. La activación\ntemprana de la microglía puede ser uno de los eventos iniciales en el desarrollo de lesiones\ndesmielinizantes. La activación de la microglía puede contribuir a la patología de la\nenfermedad por varios mecanismos incluyendo la liberación de citoquinas proinflamatorias,\nquimioquinas, radicales libres y glutamato (1).\nDurante la fase progresiva de la enfermedad la contribución de el sistema inmune\nperiférico disminuye y aumenta la actividad inmune confinada al sistema nervioso central;\nla patología progresa de lesiones focales a lesiones difusas de la sustancia blanca junto\ncon la activación de la microglía e infiltrados monocíticos con mayor compromiso cortical.\nEsto parece estar asociado a la presencia de folículos linfoides ectópicos en las\nmeninges(32). En la esclerosis múltiple progresiva hay otros mecanismos de lesión tisular\nque incluyen degeneración de axones crónicamente desmielinizados, daño o disfunción\nastrocitaria y activación de la microglía lo que finalmente va a favorecer la mayor perdida\nde tejido, perdida de volumen y acúmulo de discapacidad (3).\nLos marcadores patológicos de la enfermedad son la perdida axonal o neuronal,\ndesmielinización y gliosis astrocítica; de estos últimos la perdida axonal es particularmente\nrelevante ya que es el mecanismo principal de discapacidad permanente (1). La perdida\naxonal ocurre agudamente en lesiones inflamatorias nuevas, pero también de forma lenta\ny progresiva en lesiones crónicamente desmielinizadas. Los mecanismos de degeneración\naxonal incluyen el déficit energético por disfunción mitocondrial que puede suceder aguda\no crónicamente, la perdida del soporte trófico de la mielina que genera edema progresivo\ny desorganización del cito esqueleto ocurre mas en las fases crónicas (30). La perdida de\nvolumen encefálico en la esclerosis múltiple ocurre a una tasa de 0,5 a 1,5% al año, pero\nla tasa puede ser mayor en las fases progresivas de la enfermedad y en las estructuras\nprofundas de sustancia gris, especialmente los talamos (3).\n3.1.1 Diagnóstico\nEl diagnóstico de la enfermedad se basa en la combinación de marcadores clínicos,\nradiológicos y de laboratorio; los criterios diagnósticos han evolucionado en los últimos 65\naños desde que Allison y Muller los introdujeron en 1954 y posteriormente modificados por\nSchumacher, Poser y en 2001 los criterios de McDonald que han sido revisados hasta su30 Caracterización de los trastornos de la función sexual femenina en pacientes con\nesclerosis múltiple en el HUN en el año 2020\nultima versión en el 2017 (33,34), en los últimos se incluyen parámetros clínicos,\nradiológicos y de laboratorio y se exponen en la Tabla 1.\nTabla 1: Criterios diagnósticos de esclerosis múltiple McDonald 2017\nAtaques Número de lesiones con Información adicional requerida para\nclínicos evidencia clínica objetiva el diagnostico de EM\n≥ 2 ≥2 Ninguna\n1 (Así como una evidencia clara en\nla historia clínica de un ataque\n≥ 2 clínico previo que incluya una Ninguna\nlesión en una localización\nanatómica diferente)\nDiseminación en espacio demostrado\npor un ataque clínico adicional que\n≥ 2 1 implique una localización diferente del\nsistema nervioso central o por\nresonancia magnética\nDiseminación en tiempo demostrado\npor un ataque clínico adicional o por\nresonancia magnética\n1 ≥2 O\ndemostración de bandas oligoclonales\nespecificas en el liquido\ncefalorraquídeo\nDiseminación en espacio demostrado\npor un ataque clínico adicional que\nimplique una localización diferente del\nsistema nervioso central o por\nresonancia magnética\n1 1 Y\nDiseminación en tiempo demostrado\npor un ataque clínico adicional o por\nresonancia magnética O demostración\nde bandas oligoclonales especificas en\nel liquido cefalorraquídeoMarco teórico 31\nTomado y traducido de: Thompson AJ (2018) Diagnosis of multiple sclerosis: 2017\nrevisions of the McDonald criteria. Lancet Neurol 17:162–173 (11)\nLa diseminación en espacio se define como el desarrollo de lesiones en\nlocalizaciones anatómicas diferentes y típicas de desmielinización que indica un proceso\nmultifocal. En resonancia puede demostrarse con la presencia de una o mas lesiones\nhiperintensas en T2 en dos o mas de las 4 áreas características (peri ventricular, cortical o\nyuxtacortical, infratentorial o en la médula espinal); mientras que la diseminación en tiempo\nes el desarrollo o aparición de nuevas lesiones del sistema nervioso y se demuestra en\nresonancia con la presencia simultánea de lesiones que realcen con gadolinio junto con\nlesiones que no realcen, o por nuevas lesiones hiperintensas en T2 o que realcen con\ngadolinio en resonancias de seguimiento o control con respecto a una resonancia inicial o\nde referencia independientemente del tiempo entre ellas (11,35).\nUno de los cambios en los criterios de McDonald de 2017 con respecto a sus\npredecesores es la reaparición de las bandas oligoclonales como parte de los criterios\ndiagnósticos. Las bandas oligoclonales son gammaglobulinas que no están presentes en\nel suero y se miden generalmente por método de inmunofijación o enfoque isoeléctrico y\nson positivas hasta en el 90% de los pacientes con esclerosis múltiple (36). Estas bandas\nindican la presencia en el sistema nervioso de células plasmáticas que secretan\ninmunoglobulina. Tienden a ser positivas durante todo el transcurso de la enfermedad\nindependientemente de las intervenciones terapéuticas. La evidencia en la EM y en\nmodelos animales apuntan a la íntima participación de las células plasmáticas secretoras\nde inmunoglobulinas con la microglía y los astrocitos para crear no solo un nicho de\nsupervivencia para las células plasmáticas en el sistema nervioso, sino también generar\nun fenotipo activado en la microglía y los astrocitos asociados, que tienen la capacidad de\nfomentar un entorno neurodegenerativo localmente autoperpetuante, que obstaculiza los\nprocesos de reparación endógenos y da como resultado cicatrices gliales que impiden la\nreparación de la lesión (37).\n3.1.2 Tratamiento\nEl tratamiento de la esclerosis múltiple se divide en dos, las terapias modificadoras de la\nenfermedad utilizadas para disminuir la actividad inflamatoria y sus consecuencias a largo\nplazo y los tratamientos sintomáticos utilizados para el manejo de los episodios agudos y32 Caracterización de los trastornos de la función sexual femenina en pacientes con\nesclerosis múltiple en el HUN en el año 2020\nlas complicaciones de la enfermedad como la espasticidad o el dolor (38). Hay muchos\ntratamientos aprobados para el manejo de la esclerosis múltiple recaída – remisión, sin\nembargo, solo hay una terapia aprobada para los pacientes con la forma primaria\nprogresiva de la enfermedad (7). Las terapias modificadoras de la enfermedad deben ser\nprescritas tan pronto como el paciente ha sido diagnosticado con esclerosis múltiple\nrecurrente o con síndrome clínico aislado (39) para reducir el riesgo de progresión de la\nenfermedad. Las medicaciones inyectables como el acetato de glatiramero o el interferón\nbeta han sido los medicamentos de primera línea por mas de dos décadas principalmente\npor su favorable perfil de seguridad, así como su menor costo con respecto a los nuevos\nmedicamentos, sin embargo, a pesar de que los efectos graves son infrecuentes, tienen\nsolamente una moderada efectividad clínica y baja tolerabilidad por sus efectos adversos\ndebidos a la inyección subcutánea y los síntomas pseudogripales que generan (29).\nA pesar de que el número de terapias modificadoras ha aumentado, debe tenerse\nprecaución cuando se comparan dado que las cohortes en los estudios han sido\nheterogéneas y la ausencia de estudios comparativos entre cada medicación a pesar de\nque se han usado desenlaces similares. Hay dos métodos conocidos para el inicio de la\nterapia modificadora: la terapia de escalonamiento, que ha sido descrita en las guías\neuropeas (39) y americanas (40), consiste en iniciar el tratamiento con una terapia de\nefectividad moderada, usualmente acetato de glatiramero, interferón beta, teriflunomida o\ndimetilfumarato y cambiar la medicación a otra terapia de primera línea en caso de efectos\nadversos intolerables o a una de mayor efectividad (segunda o tercera línea) en aquellos\ncon recaídas o cambios radiológicos y en casos donde hay falla terapéutica se considerará\nel trasplante de células hematopoyéticas (41).\n- Primera línea: interferón beta-1a, interferón beta-1b, acetato de glatiramero,\nteriflunomida, dimetilfumarato\n- Segunda línea: fingolimod, cladibrina\n- Tercera línea: natalizumab, ocrelizumab, alemtuzumab\nLa otra estrategia de manejo es conocida como terapia de inducción, ha sido\nintroducida con base en aumento de la disponibilidad de terapias mas efectivas y el\nconcepto de que en los pacientes tratados tempranamente con drogas mas efectivas, se\npreviene el acúmulo de daño irreversible en el sistema nervioso y la progresión de la\ndiscapacidad; consiste en el inicio temprano de inmunosupresión agresiva desde elMarco teórico 33\ncomienzo de la enfermedad en aquellos con factores de mal pronostico, recaídas graves\no frecuentes y la carga lesional en las imágenes por resonancia magnética o el acúmulo\nde discapacidad (29). A pesar de los beneficios de la terapia de inducción, una razón\nimportante para restringir el uso de terapias de mayor efectividad es su perfil de seguridad\nmenos favorable y sus eventos adversos serios como las infecciones oportunistas del\nsistema nervioso central (42,43). En el caso de los pacientes con esclerosis múltiple\nprimaria progresiva el ocrelizumab ha demostrado modificar el curso de la enfermedad un\nestudio clínico (44).\nA pesar de que las estrategias de escalonamiento e inducción están ampliamente\ndifundidas y se han realizado múltiples algoritmos como guía de tratamiento, recientemente\nse ha publicado por Giovannoni una nueva estrategia de tratamiento en la que se\nreclasifican las terapias como medicamentos de mantenimiento o escalonamiento y\nterapias de reconstitución inmune, y se individualiza, según las características individuales\nde los pacientes y los objetivos de tratamiento, denominada estrategia “Treat-2-target”\nIlustración 1 (45).\nIlustración 1: Nueva estrategia terapéutica en esclerosis múltiple.34 Caracterización de los trastornos de la función sexual femenina en pacientes con\nesclerosis múltiple en el HUN en el año 2020\nTomado y modificado de: Giovannoni G (2018) Disease-modifying treatments for early\nand advanced multiple sclerosis. Curr Opin Neurol 31:233–243.\nHay varias estrategias para el seguimiento de la terapia y estos incluyen desenlaces\ncomo la tasa de recaídas, la evolución de imágenes (atrofia, número de lesiones nuevas\nen T2 y número de lesiones activas captando gadolinio), la atrofia cerebral o espinal y el\nacumulo de discapacidad que se ha valorado en la mayoría de estudios clínicos con la\nescala ampliada de estado de discapacidad (EDSS por sus siglas en ingles), que es una\nherramienta que valora múltiples dominios neurológicos y funcionales y genera un puntaje\nde 0 a 10 puntos de acuerdo a la gravedad de los signos y síntomas (46). Uno de los\ndesenlaces en los estudios clínicos y que también se ha usado en el análisis de las terapias\nmodificadoras de la enfermedad ha sido el NEDA (del inglés No Evidence of Disease\nActivity) que es un resultado compuesto de todos los desenlaces mencionados y que ha\nincluido el uso de biomarcadores del liquido cefalorraquídeo y suero. El neurofilamento\ntambién se ha utilizado como método de seguimiento y es un componente del citoesqueleto\nneuronal particularmente abundante en los axones y se libera en el liquido cefalorraquídeo\nuna vez hay daño axonal o neuronal (45,47). Sin embargo, a pesar de que estos\ndesenlaces se miden en la practica diaria, hay una herramienta en la que se han\nrecomendado estrategias para el seguimiento de la terapia, como las recomendaciones\ndel grupo canadiense de trabajo en esclerosis múltiple actualizados en 2013 (48) en la que\nse incluye la presencia de recaídas, la progresión de la discapacidad y los cambios en la\nresonancia magnética y se le otorga un puntaje a cada variable, de esta manera se puede\nguiar la terapia y establecer el momento en el que el paciente se beneficia de una\nmedicación de mayor efectividad.\nEn conclusión, la esclerosis múltiple es la principal causa de discapacidad no\ntraumática en los adultos jóvenes, generando afectación de prácticamente todos los\ndominios neurológicos por lo que el reconocimiento temprano de sus signos y síntomas es\nesencial para un inicio temprano de la terapia modificadora.\n3.2 Disfunción sexual femenina\nEl comportamiento sexual humano es el resultado de interacciones complejas entre\nfactores biológicos y psicosociales, que varían entre culturas, individuos e incluso dentroMarco teórico 35\ndel mismo individuo dependiendo del tiempo y las circunstancias. Múltiples modelos han\nsido creados para caracterizar estas complejidades y para generar una conceptualización,\ndiagnostico y tratamiento de los desórdenes sexuales en hombres y mujeres (49). Por\nejemplo, el modelo de punto de inflexión sexual de Perelman (50) propone que debe\ncruzarse cierto limite para que un individuo exprese su motivación/comportamiento sexual\ny que múltiples variables pueden facilitar o inhibir dicha expresión. La sexualidad y la\nintimidad tienen un amplio rango de valores y beneficios. Un estudio realizado en Texas\n(51) que incluyó 1.549 personas sanas a las que se les realizó una encuesta en la que se\nles preguntaba el motivo por el cual tenían relaciones sexuales encontró múltiples motivos\nque variaban desde lo mundano, como el placer físico, hasta lo espiritual (para estar mas\ncerca de Dios). Los hallazgos relevantes relacionados con las enfermedades crónicas\nfueron por ejemplo factores físicos como la reducción de estrés, placer y deseo físico, por\nlo que la expresión de la sexualidad se relaciona con beneficios psíquicos y físicos y son\nrelevantes para la mayoría de la gente.\nLa disfunción sexual femenina es un problema multidimensional y que tiene\nmúltiples causas, combina aspectos biológicos y psicológicos, y es modulado fuertemente\npor factores psicosociales y determinantes interpersonales (52). La prevalencia en Estados\nUnidos de cualquier problema sexual en 31.581 mujeres mayores de 18 años fue de\naproximadamente 44%, el problema más frecuente fue el deseo sexual (38.7%), seguido\nde la alteración en la excitación (26.1%) y las dificultades en el orgasmo (20,5%) (53). En\nEuropa se ha encontrado una prevalencia de disfunción sexual entre el 28% y 53% (54,55).\nEn Sur América se ha reportado que la prevalencia varía entre el 43% (56) y el 65% (57).\nEn Colombia un estudio reciente multicéntrico de cohorte transversal descriptivo realizado\npor Espitia y colaboradores se incluyeron mujeres mayores de 18 años con actividad\nsexual en las últimas 6 semanas, y residentes en Colombia. Se excluyeron las mujeres\nanalfabetas, embarazadas o en primeros 6 meses posparto, pacientes psiquiátricas, con\ndéficit neurológico o historial de cáncer. El estudio se llevó a cabo en la consulta externa\nginecológica de instituciones hospitalarias privadas en 12 ciudades del país (58) que\nincluyó un total de 50.991 mujeres mayores de edad. La edad promedio fue de 30,9±10,8\naños. La prevalencia de disfunción sexual en el grupo estudiado fue del 32,97% (16.812\nmujeres). La puntuación del Índice de Función Sexual Femenina (IFSF) en las mujeres\nafectadas fue de 24,07±6,18 puntos. Se presentaron dificultades con el deseo (32,97 %),36 Caracterización de los trastornos de la función sexual femenina en pacientes con\nesclerosis múltiple en el HUN en el año 2020\nel orgasmo (21,93 %), la excitación (16,86 %), la lubricación (14,79 %) y dolor (7,56 %). La\nmediana de disfunciones sexuales por mujer fue de 2, que se hizo presente en el 64,16 %.\nDe acuerdo con el Informe de la Conferencia Internacional de Consenso sobre la\nDisfunción Sexual Femenina: Definiciones y Clasificaciones(59) la disfunción sexual\nfemenina se clasifica en 4 categorías: trastorno del deseo sexual, trastornos de la\nexcitación, trastorno orgásmico y desorden del dolor sexual los cuales se explican en la\nTabla 2: Clasificación de los trastornos de la función sexual femenina. Estos problemas se\nconsideran disfunción sexual cuando aparecen de forma persistente o recurrente y\ngeneran afectación en la calidad de vida de la mujer.\nTabla 2: Clasificación de los trastornos de la función sexual femenina\nTipo de disfunción sexual Definición\n1 Trastornos del deseo sexual\n1.1 Trastorno del deseo sexual hipoactivo Deficiencia o ausencia de fantasías\nsexuales/pensamientos y/o deseo para y/o\nreceptividad a la actividad sexual\n1.2 Trastorno de aversión sexual Una aversión fóbica y evitación de contacto\nsexual genital con un compañero(a)\n2 Trastorno de excitación sexual Incapacidad para obtener o mantener una\nexcitación sexual suficiente, que puede\nexpresarse como ausencia de excitación\nsubjetiva, o genital (lubricación/hiperemia) u\notras respuestas somáticas\n3 Desorden orgásmico Dificultad o retraso en o ausencia de\norgasmos seguido de una estimulación\nsexual y excitación suficiente\n4 Desorden de dolor sexual\nDispareunia Dolor genital asociado con el coito\nVaginismo Espasmo involuntario de la musculatura del\ntercio externo de la vagina que interfiere con\nla penetración vaginal\nDesorden de dolor sexual no coital Dolor genital inducido por estimulación\nsexual no coitalMarco teórico 37\nTomado y modificado de: Bronner G, Elran E, Golomb J, Korczyn AD (2010) Female\nsexuality in multiple sclerosis: The multidimensional nature of the problem and the\nintervention. Acta Neurol Scand 121:289–301. (52)\n3.2.1 Biología de la función sexual femenina\nLos modelos biológicos de la sexualidad no han logrado determinar con exactitud\nla localización anatómica neurovascular de las estructuras relacionadas con el útero, el\ncérvix y la vagina. Los nervios uterinos emergen de el plexo hipogástrico inferior formado\npor la unión de los nervios hipogástricos (nervios simpáticos T10 – L1) y las fibras\nesplácnicas (Parasimpático S2 – S4) (60). Estos plexos tienen tres porciones: Plexo\nvesical, rectal y uterovaginal (Ganglio de Frankenhauser), el cual reposa en la base del\nligamento ancho, dorsal a los vasos uterinos, y lateral al ligamento cardinal y uterosacro.\nEste plexo provee inervación al cérvix, vagina superior, uretra, bulbo vestibular y el clítoris.\nEl nervio pudendo (S2 – S4) provee inervación sensitiva y motora a los genitales\nexternos(61).\nLa inervación central corresponde a la modulación descendente de los reflejos de\nlos genitales externos y emana de (60):\n- Estructuras del tallo cerebral como el núcleo paragigantocelular (vía inhibitoria de\nla serotonina), los locus ceruleus (norepinefrina) y la sustancia gris periacueductal\nen el mesencéfalo.\n- Estructuras hipotalámicas como el área preóptica medial, el núcleo ventromedial y\nel núcleo para ventricular.\n- Estructuras telencefálicas como la amígdala.\nMúltiples factores interactúan a nivel supra espinal para influenciar la excitabilidad\nde los reflejos sexuales espinales como(60):\n- Hormonas gonadales\n- Información general sensitiva a través del tracto espinotalámico y espino reticular\n- Aferencias a través de centros corticales superiores cognitivos\nLa respuesta de excitación sexual de múltiples estructuras periféricas genitales y\nno genitales es el producto de reflejos espinales. Los segmentos espinales están bajo el38 Caracterización de los trastornos de la función sexual femenina en pacientes con\nesclerosis múltiple en el HUN en el año 2020\ncontrol inhibitorio y excitatorio de múltiples áreas supra espinales. La vía aferente es\nprincipalmente el nervio pudendo y la vía eferente consiste en una actividad coordinada\nsomática y autonómica(61). El reflejo bulbo cavernoso incluye los segmentos medulares\nlumbosacros S2, S3 y S4 en donde la estimulación del nervio pudendo resulta en la\ncontracción del piso pélvico. Otro reflejo sexual espinal incluye la estimulación autonómica\ncavernosa del clítoris y la vagina lo que resulta en hiperemia de estas estructuras por\nefectos vasomotores(61).\nUna vez se realiza la estimulación sexual se produce una liberación neurogénica y\nendotelial de oxido nítrico, el cual tiene un rol importante en la dilatación arterial en los\ngenitales. Este, junto con el péptido intestinal vasoactivo produce la relajación del musculo\nliso mejorando el flujo arterial con aumento de tamaño del clítoris que aumenta la\nsensibilidad y genera un trasudado en el epitelio vaginal con un volumen de 3 – 5 ml\nproduciendo lubricación, la cual es esencial para un coito placentero(62). La relajación del\nmusculo liso vaginal resulta en aumento de la longitud de la vagina y el diámetro luminal,\nespecialmente en los dos tercios distales. El péptido intestinal vasoactivo es un\nneurotransmisor que tiene un rol esencial aumentando el flujo sanguíneo vaginal, la\nlubricación y las secreciones(61).\nEl ciclo de respuesta sexual consiste en el deseo, excitación, orgasmo y resolución,\ntodos con un componente fisiológico y psicológico (61,63). El deseo es el estado mental\ncreado por estímulos externos e internos que induce una necesidad de participar en una\nactividad sexual. El deseo consiste en vías biológicas (hormonas), motivacionales\n(intimidad, placer, relaciones) y procesos cognitivos (63,64). La excitación es el estado en\nel que ocurren sensaciones físicas y psicológicas relacionadas con la actividad sexual y\nque incluye los genitales y consiste en mecanismos centrales incluyendo pensamientos,\ndeseos, fantasías y sueños, mecanismos periféricos no genitales como la salivación,\nsudoración, vasodilatación cutánea y erección de los pezones y mecanismos genitales\ncomo la congestión vascular del clítoris, labios y vagina(61,63). El orgasmo es un estado\nde alteración de la consciencia asociado con la aferencia genital primaria (65). Consiste en\ninformación aferente múltiple desencadenada por puntos gatillo como el clítoris, los labios,\nla vagina y las glándulas periuretrales que ingresan a estructuras centrales incluyendo el\nseptum talámico(63,65). Una vez hay suficiente estímulo sensitivo hay una descarga de\nneurotransmisores durante el orgasmo que resulta en contracciones del piso pélvico (3 –Marco teórico 39\n8 por orgasmo) seguido de contracción vaginal y uterina de menor frecuencia. Finalmente\nla resolución se relaciona con la liberación de dopamina y serotonina en la corteza cerebral\n(61,63).\n3.2.2 Función sexual en mujeres con esclerosis múltiple\nEl funcionamiento sexual es un proceso que depende de los sistemas neurológicos,\nvasculares y endocrinos, y es influenciado por numerosos factores psicosociales,\nincluyendo familia y el contexto religioso, la pareja sexual y factores individuales como el\nauto concepto y la autoestima. La sexualidad puede ser alterada por la edad, las\nexperiencias vitales, creencias y las enfermedades junto con su tratamiento (66). Las\nenfermedades neurológicas que afectan el cerebro, el tallo cerebral, la medula espinal y\nlas raíces espinales incluyendo el sistema nervioso autónomo pueden generar alteración\nde la función sexual (52).\nEn la EM, los síntomas generales pueden iniciar a cualquier edad, pero mas\nfrecuentemente entre los 20 – 40 años, momento en el que existen las expectativas\nreproductivas y sexuales mas grandes (52). La prevalencia de disfunción sexual femenina\nen mujeres con esclerosis múltiple se ha investigado en varios estudios variando entre el\n21% y el 82% (67,68). La diferencia en estos reportes puede deberse a diferentes\nherramientas de estudio y poblaciones estudiadas, sin embargo, la disfunción sexual\nparece ser mas común que en la población general.\nHistóricamente se ha atribuido la disfunción sexual en las mujeres con esclerosis\nmúltiple a las lesiones medulares. Sin embargo, existen factores psicológicos, cognitivos,\nafectivos, síntomas físicos como la fatiga, la debilidad, el dolor y la alteración de la función\nde los esfínteres que están relacionados (69). La esclerosis múltiple impacta en la función\ncerebral y de la médula espinal por lo que se espera que la influencia en la función sexual\nsea variable. Se ha encontrado correlación entre la debilidad del piso pélvico, la disfunción\nvesical e intestinal y cambios en la capacidad de lubricación y capacidad para obtener un\norgasmo. Los mismos segmentos del sistema nervioso autónomo son responsables de la\nfunción vesical, intestinal y la función sexual. Esto significa que los segmentos sacros y\nsus reflejos son necesarios para alcanzar un orgasmo. (69) Los síntomas y problemas\nsexuales de las mujeres con esclerosis múltiple se enumeran en la Tabla 3: Problemas\nsexuales en mujeres con esclerosis múltiple40 Caracterización de los trastornos de la función sexual femenina en pacientes con\nesclerosis múltiple en el HUN en el año 2020\nTabla 3: Problemas sexuales en mujeres con esclerosis múltiple\nDisminución de la frecuencia coital\nTrastorno de excitación sexual\nTrastorno del deseo sexual hipo activo\nTrastorno de dolor sexual\nTrastorno orgásmico\nDisminución de satisfacción sexual\nCambios de role en la actividad sexual (activo a pasivo)\nIncapacidad o limitación en el tacto intimo\nCapacidad limitada de la elección de una posición sexual\nNecesidad de planeación adecuada para la actividad sexual (tiempo, lugar, posición,\nayuda sexual, prevención de accidentes fecales o urinarios indeseados, fatiga)\nDificultad en la comunicación sexual con la pareja o el profesional de salud\nTomado y modificado de: Bronner G, Elran E, Golomb J, Korczyn AD (2010) Female\nsexuality in multiple sclerosis: The multidimensional nature of the problem and the\nintervention. Acta Neurol Scand 121:289–301 (52).\nFoley (70) ha desarrollado un modelo conceptual para los trastornos sexuales en esclerosis\nmúltiple caracterizando tres niveles de influencia:\n- Disfunción sexual primaria: Derivada de los cambios neurológicos relacionados con\nla enfermedad que directamente afecta los sentimientos sexuales o su respuesta.\nIncluye perdida parcial o total de la libido, sensaciones desagradables o no\nplacenteras en los genitales o pérdida de la sensibilidad además de alteración en\nla lubricación o la frecuencia o intensidad del orgasmo.\n- Disfunción sexual secundaria: Cambios físicos relacionados con la enfermedad y\nque de manera indirecta afectan la función sexual, incluyen la disfunción vesical o\nintestinal, fatiga, espasticidad, debilidad muscular, problemas con la atención o la\nconcentración, temblor y alteraciones sensitivas.\n- Disfunción sexual terciaria: Problemas psicosociales y culturales que interfieren con\nlos sentimientos sexuales y su respuesta. Incluyen trastornos como la depresión,\nansiedad, cambios en los roles familiares, perdida de confianza o autoestima,Marco teórico 41\nproblemas relacionados con la imagen personal e internalización de pensamientos\ny creencias sobre la sexualidad.\nEn la mayoría de reportes no se ha encontrado que el tiempo de evolución de la\nenfermedad esté relacionado o sea un predictor de la función sexual (67,71–73). Esto\nsugiere que hay lesiones del sistema nervioso que se correlacionan con la disfunción\nsexual pero también que la etiología de la disfunción sexual es multifactorial.\nEl tratamiento de los trastornos de la función sexual en mujeres con esclerosis\nmúltiple debe se multidisciplinario incluyendo neurólogos, urólogos, ginecólogos y\npsiquiatras. Debe incluir el manejo de los trastornos primarios de la función sexual como\npor ejemplo el uso de lubricantes cuando hay alteración en la lubricación o el uso de\nfármacos neuromoduladores para el manejo del dolor como la carbamazepina o\namitriptilina (74). Los trastornos secundarios incluyen el uso de terapias para la\nespasticidad como el baclofeno o tizanidina; con respecto a la fatiga puede recomendarse\ntener actividad sexual en la mañana o después de un periodo de descanso y favorecer\nposiciones sexuales que faciliten la comodidad durante el coito (68) y en el caso de los\ntrastornos terciarios la psicoterapia, los antidepresivos y la terapia de pareja (75) han\nmostrado ser de utilidad (69,74).\n3.3 Índice de función sexual femenina\nEn el año 2000, Rosen y colaboradores desarrollaron una herramienta que demostró su\nconfiabilidad y adecuadas propiedades psicométricas en la evaluación de los trastornos de\nla función sexual. Esta herramienta tiene coeficientes generales de fiabilidad test-retest\naltos para cada uno de los dominios individuales (r = 0,79 a 0,86) y un alto grado de\nconsistencia interna (valores alfa de Cronbach de 0,82 y superiores) (76). Este cuestionario\nes auto administrado, sencillo y confiable y ha sido utilizado en estudios para la valoración\nde la función sexual femenina en mujeres con esclerosis múltiple (67) y recientemente en\nun estudio de prevalencia multicéntrico en mujeres sanas colombianas(58). Además ha\nsido validado en español (77,78). El cuestionario consiste en 19 preguntas que evalúan 6\ndominios: deseo (ítems 1 y 2), excitación (ítems 3 – 6), lubricación (ítems 7 – 10), orgasmo\n(ítems 11 a 13), satisfacción (ítems 14 -16) y dolor (ítems 17 – 19). La respuesta se mide\nsegún el siguiente puntaje: 0) Sin actividad sexual; 1) Casi nunca; 2) Menos de la mitad de\nlas veces; 3) La mitad de las veces; 4) Más de la mitad de las veces; 5) Casi siempre. La42 Caracterización de los trastornos de la función sexual femenina en pacientes con\nesclerosis múltiple en el HUN en el año 2020\npuntuación de cada dominio se multiplica por un factor que oscila entre 0,3 a 0,6,\nconsiderando el dominio evaluado; al final el resultado es la suma aritmética de los\ndominios; cuanto mayor es el puntaje, mejor es la sexualidad. El rango total de la\npuntuación del IFSF va desde 2 hasta 36 (Anexo B); un puntaje inferior o igual a 26,55\npuntos, o cuando la puntuación de algún dominio es menor a 3,6 puntos, se considera\ncomo criterio de riesgo de disfunción sexual(76).4. Objetivos\n4.1 Objetivo general\nIdentificar y caracterizar los trastornos de la función sexual femenina en mujeres en edad\nfértil con diagnóstico de esclerosis múltiple en el hospital universitario nacional de la ciudad\nde Bogotá durante el año 2020 utilizando el índice de función sexual femenina.\n4.2 Objetivos específicos\nDescribir las características sociodemográficas de las mujeres en edad fértil con\ndiagnóstico de esclerosis múltiple con trastornos de la función sexual.\nDescribir las características de la enfermedad de las pacientes.\nDescribir la historia reproductiva de las pacientes.\nDescribir las conductas sexuales de las pacientes.\nIdentificar los dominios individuales de disfunción sexual utilizando el índice de función\nsexual femenina.\nCaracterizar los fármacos modificadores de la enfermedad en mujeres con esclerosis\nmúltiple con disfunción sexual.5. Metodología\n5.1 Tipo de estudio\nEstudio observacional analítico de corte transversal.\n5.2 Lugar\nLa investigación se llevará a cabo en el programa de esclerosis múltiple del Hospital\nUniversitario Nacional de Colombia (HUN) donde se ofrecen servicios ambulatorios\nespecializados en neurología, con especial énfasis en pacientes con diagnostico de\nesclerosis múltiple.\n5.2 Población\nMujeres en edad fértil con diagnostico de esclerosis múltiple en seguimiento de su\nenfermedad en el HUN.\n5.3 Muestra\nSe realizará un muestreo por conveniencia incluyendo la mayor cantidad posible de\npacientes entre el 15 de abril y el 31 de diciembre de 2020. Al no realizar inferencias\nestadísticas no se realizo calculo del tamaño de la muestra.\n5.3.1 Criterios de inclusión\nMujeres adultas entre 18 y 45 años con diagnostico confirmado de esclerosis múltiple\nsegún los criterios de McDonald de 2017.\n5.3.2 Criterios de exclusión\nAlteración del estado de consciencia, discapacidad cognitiva, trastornos auditivos o\nmotores que según el médico especialista en neurología no le permita responder o\ncomprender los interrogantes.\nMujeres con historia de histerectomía, embarazadas o aquellas en los primeros 6 meses\nde posparto.46 Caracterización de los trastornos de la función sexual femenina en pacientes con\nesclerosis múltiple en el HUN en el año 2020\nRecaída de la enfermedad en los 3 meses previos al diligenciamiento de la encuesta.\n5.4 Recolección de datos\nLas pacientes serán invitadas a participar en el estudio como sujetos de investigación, se\nles proporcionará información de los objetivos y del procedimiento del estudio y se les\nenviará de un enlace virtual mediante el cual se expondrá inicialmente el consentimiento\ninformado y posteriormente se realizará el respectivo diligenciamiento del formato estándar\nde recolección de datos que incluirá las variables sociodemográficas, las preguntas\nrelacionadas con la función sexual y finalmente el índice de función sexual femenina.\nEl formato de recolección de datos consiste en un formulario electrónico (Anexo C)\nque incluye todas las variables del estudio en un ordenamiento lógico. Cuenta con un\nencabezado donde se exponen las instrucciones. El primer ítem del formulario consistirá\nen el formato de consentimiento informado (Anexo A) mediante el cual las pacientes\ndecidirán de forma voluntaria su participación en el estudio. Las variables cualitativas serán\nexaminadas con preguntas cerradas de opción múltiple, con posibilidad de escribir lo\nrequerido en caso de que la respuesta no se encuentre dentro de las opciones y respuesta\npropuestas. Para las variables cuantitativas, se formulan preguntas abiertas. Para los\ninterrogantes correlacionados se especifica la instrucción de solo responder según el\nresultado de la pregunta previa, o de escribir la cifra solicitada al frente de la respuesta si\nel resultado así lo requiere. Las preguntas dicotómicas llevan alternativas de respuesta:\n“No sabe”. Los datos se almacenarán de forma segura en el software RedCap.\nAdicionalmente se realizará revisión de historias clínicas individuales de cada paciente\npara la recolección de las variables relacionadas con el diagnostico de esclerosis múltiple\n(siguiente sección).\n5.5 Variables del estudio\nLas variables del estudio se enumeran en la Tabla 4.\nTabla 4: Variables del estudio\nDefinición Tipo de\nVariable Medición Escala Análisis\nOperativa Variable\nVariables Sociodemográficas\nTiempo Media;\nEdad Numérica (años) Cuantitativa Continua\ndesde el desviaciónMetodología 47\nnacimiento estándar;\nen años rango\ncumplidos\n0=Sin educación\nformal; 1=Sin culminar\neducación media;\nNivel de Nominal\n2=Bachiller;\nEscolaridad estudios Cualitativa Policotóm Proporción\n3=Técnico;\nculminado ica\n4=Tecnólogo;\n5=Universitario;\n6=Posgrado\n0=Soltera; 1=Unión Nominal\nEstado civil Estado civil libre; 2=Casada; Cualitativa Policotóm Proporción\n3=Viuda; 4=Divorciada ica\n0=Estudiante; 1=Ama\nActividad que de casa;\ndesempeña 2=Trabajadora en el Nominal\nOcupación la persona campo; 3=Empleada Cualitativa Policotóm Proporción\nen la formal; 4=Trabajo ica\nactualidad informal;\n5=Independiente\n0=Católico;\n1=Cristiano\nEvangélico;\n2=Pentecostal;\n3=Evangélico;\n4=Protestante;\nReligión que 5=Agnóstico;\nNominal\npractica la 6=Testigos De Jehová;\nReligión Cualitativa Policotóm Proporción\npersona en 7=Adventista;\nica\nla actualidad 8=Musulmán;\n9=Budista; 10=Hare\nKrishna; 11=Rastafari;\n12=Creo en dios, pero\nno en la religión;\n13=Ateo; 14=No Sabe;\n15=Otro\nHistoria reproductiva\nCapacidad Menstruación Nominal\n0=No; 1=Si; 3=No\nreproductiv activa en el Cualitativa Policotóm Proporción\nsabe\na último año. ica\nConocimient\no de si se\nNominal\nEstado encuentra en 0=No; 1=Si; 3=No\nCualitativa Policotóm Proporción\ngestacional estado de sabe\nica\nembarazo en\nel momento\nMedia;\nNúmero total\nTotal de desviación\nde Número Cuantitativa Continua\ngestaciones estándar;\ngestaciones\nrango\nAnticoncepción\nProyección y Nominal\nPlaneación 0=No; 1=Si; 3=No\ndeseo por Cualitativa Policotóm Proporción\nde sabe\nparte de la ica48 Caracterización de los trastornos de la función sexual femenina en pacientes con\nesclerosis múltiple en el HUN en el año 2020\nembarazo a paciente de\n6 meses quedar\nembarazada\nen el\nsiguiente año\n0=Esterilización\nfemenina;\n1=Esterilización\nmasculina en la\npareja; 2=Dispositivo\nintrauterino de cobre;\n3=Dispositivo\nintrauterino liberador\nde levonorgestrel;\n4=Implante\nsubdérmico;\n5=Anticonceptivos\nMétodo(s)\nMétodos orales; 6=Parche\nanticonceptiv\nanticoncepti transdérmico; 7=Anillo\no(s) en uso Nominal\nvos en uso vaginal;\nactual, o Cualitativa Policotóm Proporción\nactual o en 8=Anticonceptivo\nusado en los ica\nlos últimos inyectable combinado\núltimos 6\n6 meses de aplicación mensual;\nmeses.\n9= Anticonceptivo\ninyectable de solo\nprogestágeno de\naplicación trimestral;\n10=Preservativo\nmasculino o femenino;\n11=Coito interrumpido;\n12=Método del ritmo;\n13=No usa ningún\nmétodo\nanticonceptivo;14=Otr\no\nVariables de comportamiento sexual\n0=Heterosexual;\n1=Homosexual;\n2=Bisexual;\nNominal\nOrientación Orientación 3=Asexual;\nCualitativa Policotóm Proporción\nsexual sexual 4=Pansexual;\nica\n5=Demisexual;\n6=Antrosexual; 7=No\nsabe; 8=Otro\nEdad en\naños en la\nMedia;\nInicio de cual tuvo la\nNúmero Cuantitativa Continua desviación\nvida sexual primera\nestándar\nrelación\nsexual\nRecurrencia Periodicidad\n0=Nunca; 1=Casi\na la o frecuencia\nnunca; Cualitativa Ordinal Proporción\nmasturbació de\n2=Ocasionalmente;\nn masturbaciónMetodología 49\n3=Casi todos los días;\n4=Todos los días\n0=Vaginal, 1=Anal,\nTipo de Tipo de Nominal\n2=Ambos 3=No ha\nrelación relación Cualitativa Policotóm Proporción\ntenido relaciones\nsexual sexual ica\nsexuales\nFrecuencia Cantidad de\nMedia;\nde relaciones\nNúmero Cuantitativa Discreta desviación\nrelaciones sexuales por\nestándar\nsexuales semana\nNúmero de\nNúmero de Media;\nparejas\nparejas Número Cuantitativa Continua desviación\nsexuales\nsexuales estándar\nhistóricas\nTiempo en\nMedia;\nTiempo de años\ndesviación\nconvivencia cumplidos Número Cuantitativa Continua\nestándar;\nen pareja con pareja\nrango\nactual\nPareja con Pareja con Nominal\ndisfunción disfunción 0=Si; 1=No Cualitativa dicotómic Proporción\nsexual sexual a\nVariables relacionadas con el diagnostico de esclerosis múltiple\nTiempo\nTiempo de\ndesde el Media;\nevolución\ninicio de los Número Cuantitativa Continua desviación\nde la\nsíntomas de estándar\nenfermedad\nEM\nForma clínica 0=Recurrente\nVariante de de remisión; 1=Primaria Nominal\nla presentación progresiva; Cualitativa Policotóm Proporción\nenfermedad de la 2=Secundaria ica\nenfermedad progresiva\nUso de Uso de\nterapia terapia\nmodificador modificadora 0=Si; 1=No Cualitativa Nominal Proporción\na de la de la\nenfermedad enfermedad\n0=Interferón;\n1=Acetato de\nglatiramer;\n2=Teriflunomida\nTerapia Terapia\n3=Dimetil fumarato;\nmodificador modificadora Nominal\n4=Fingolimod;\na de la de la Cualitativa Policotóm Proporción\n5=Natalizumab;\nenfermedad enfermedad ica\n6=Alemtuzumab;\nactual actual\n7=Ocrelizumab;\n8=Rituximab;\n9=Cladibrina\n10=Ninguno\nPuntuación\nUltimo Nominal\nde EDSS\nEDSS Número Cualitativa Policotóm Proporción\ncalculado\ncalculado ica\nlejos de una50 Caracterización de los trastornos de la función sexual femenina en pacientes con\nesclerosis múltiple en el HUN en el año 2020\nrecaída (6\nmeses)\nUltima Tiempo en Media;\nrecaída de meses desde desviación\nNúmero Cuantitativa Continua\nla la ultima estándar;\nenfermedad recaída rango\nÍndice de función sexual femenina (Ver Anexo B)\nMedia;\nPreguntas 1- desviación\nDeseo Número Cuantitativa Continua\n2 estándar;\nrango\nMedia;\nPreguntas 3- desviación\nExcitación Número Cuantitativa Continua\n6 estándar;\nrango\nMedia;\nPreguntas 7- desviación\nLubricación Número Cuantitativa Continua\n10 estándar;\nrango\nMedia;\nPreguntas desviación\nOrgasmo Número Cuantitativa Continua\n11-13 estándar;\nrango\nMedia;\nPreguntas desviación\nSatisfacción Número Cuantitativa Continua\n14-16 estándar;\nrango\nMedia;\nPreguntas desviación\nDolor Número Cuantitativa Continua\n17-19 estándar;\nrango\n5.6 Calidad de datos y control de sesgos\nLa información obtenida se digitalizará en una base de datos utilizando el programa\nRedCap, cuya tabulación se realizará según la codificación establecida para cada variable.\nDentro de los potenciales sesgos se van a encontrar:\n§ El sesgo de memoria con respecto al intervalo entre la aplicación del formato de\nrecolección y los antecedentes indagados, así como el posible desconocimiento de\nla medicación utilizada por la paciente. Para su control las preguntas realizadas se\nrefieren al pasado reciente y se incluyen en el cuestionario opciones de respuesta\nalternativas: “No sabe”.Metodología 51\n§ El sesgo de clasificación de la información. Para su control el formato de\nrecolección de datos virtual evitará el envió de información incompleta de forma\nautomática, y se eliminarán del análisis estadístico a las participantes cuyo formato\npresente inconsistencias a nivel individual entre variables antagónicas.\n§ Sesgo de selección, en este caso el sesgo es doble al ser un centro de referencia\npara EM y un sesgo de voluntad para responder la encuesta.\n5.7 Análisis estadístico\nSe realizará un análisis descriptivo de las variables demográficas y su relación con el índice\nde función sexual femenina. Aquellas variables cuantitativas se reportarán con medias y\ndesviaciones estándar, mientras que aquellas que no sigan esta distribución se expresarán\npor medio de medianas y rangos intercuartílicos (RIQ). En el caso de las variables\ncualitativas se expresarán mediante distribución de frecuencias absolutas y relativas.\nSe describirá el resultado del índice de función sexual femenino según el puntaje global y\nsegún el puntaje por categorías de disfunción sexual. Posteriormente se realizará análisis\nexploratorio de las variables demográficas y relacionadas con la enfermedad de las\nmujeres identificadas con riesgo de disfunción sexual y las que no.\nSe estudiarán los datos de las mujeres a quienes se les envió el instrumento pero que no\nlo respondieron para realizar una comparación entre las pacientes respondedoras y no\nrespondedoras con el objetivo de identificar diferencias en las características de la\nenfermedad de ambos grupos que puedan influenciar en los desenlaces del estudio.\nEl análisis estadístico de las variables se presentará en tablas que demuestren las\nproporciones de estas variables en las pacientes a estudiar.52 Caracterización de los trastornos de la función sexual femenina en pacientes con\nesclerosis múltiple en el HUN en el año 2020\n6. Resultados\nEn la base de datos de pacientes del CEM-HUN hay un total de 363 pacientes activos de\nlos cuales 246 (67%) corresponden a mujeres. 101 pacientes se excluyeron dado que no\ncumplían el criterio de inclusión de edad. 145 pacientes fueron elegibles para la obtención\nde datos. Durante el periodo del estudio se obtuvo información de 73 mujeres. En la\nIlustración 2 se expone el diagrama de flujo de las pacientes. Se incluyeron en el análisis\n47 pacientes que cumplen los criterios de inclusión del estudio.\nIlustración 2: Diagrama de flujo de la población del estudio.\n6.1 Características demográficas\nLa edad promedio de las pacientes fue de 35.6 años (DS=6.4). El nivel educativo fue\ndominado por el grupo de pacientes con estudios universitarios y de posgrado cada uno\ncon el 40.4%, solo el 19.2% de las pacientes no tenían estudios universitarios. No hubo\npacientes sin educación ni con educación básica incompleta. El 65.9% de las pacientes\ntiene una pareja estable y la mayoría de estas convive con su pareja. El 87.2 % de las\npacientes desempeña una actividad laboral (formal o informal) y menos del 5% se\nencuentra estudiando actualmente. El 70.2% de las pacientes practica alguna religión\ndentro de las cuales la católica es la más frecuente con el 61% de las pacientes. Tabla 5.Metodología 53\nTabla 5: Características demográficas de mujeres en edad reproductiva con diagnóstico\nde esclerosis múltiple.\nCaracterística Categorías n %\nEdad (media, DS) 35.6 años (21 – 46) 6.4 años\nEscolaridad Universitario 19 40.4\nPosgrado 19 40.4\nEstudios no universitarios1 9 19.2\nEstado civil Casada 22 46.8%\nSoltera 14 29.8\nDivorciada 2 4.3%\nUnión libre 9 19.1\nConvivencia con pareja Si 31 66\nNo 16 34\nOcupación Empleada formal 29 61.7\nIndependiente 10 21.3\nHogar 4 8.5\nEstudiante 2 4.3\nTrabajo de campo 1 2.1\nTrabajo Informal 1 2.1\nReligión Católica 29 61.7\nCreo en dios, pero no en la religión 5 10.6\nNinguna 5 10.6\nCristiana 4 8.5\nAgnóstica 3 6.4\nAtea 1 2.1\n1 Bachillerato, técnico y tecnológico 3 pacientes cada uno.\n6.2 Características de la enfermedad\nEl tiempo de evolución de la enfermedad tuvo una mediana de 6 años (IQR=5.5). El 97%\nde pacientes tiene una EMRR. La mediana de EDSS fue de 1. El 93.6% tenía un EDSS <354 Caracterización de los trastornos de la función sexual femenina en pacientes con\nesclerosis múltiple en el HUN en el año 2020\ny el 6.4% un EDSS>3. La última recaída se presentó con una mediana de 32 meses\n(IQR=34.5). El 97.3% de las pacientes estaba en tratamiento con algún medicamento\nmodificador de la enfermedad y la frecuencia de estos se establece en la Tabla 6:\nCaracterísticas de la enfermedad de las pacientes evaluadas..\nTabla 6: Características de la enfermedad de las pacientes evaluadas.\nCaracterística Categorías n %\nTiempo evolución de la enfermedad\n6.0 5.5\n(años) (Mediana - IQR)\nTipo EM Recurrente - Remisión 46 97.9\nPrimaria progresiva 1 2.1\nÚltimo EDSS (Mediana - IQR) 1.0 1.8\nTiempo desde última recaída en meses\n32.0 34.5\n(Mediana - IQR)\nTratamiento modificador Fingolimod 13 30.2\nNatalizumab 9 20.9\nAlemtuzumab 6 14\nOcrelizumab 5 11.6\nDimetilfumarato 4 9.3\nRituximab 2 4.7\nGlatiramer 2 4.7\nTeriflunomida 1 2.3\nNinguno 1 2.3\nTiempo en tratamiento (años) (Mediana -\n5.6 6.0\nIQR)\nSe realizó un análisis de las variables demográficas y de la enfermedad entre las\npacientes respondedoras y no respondedoras encontrándose una diferencia de edad no\nsignificativa y un porcentaje similar de pacientes en cada subgrupo de variante de la\nenfermedad. Se encontró una diferencia estadísticamente significativa en el tiempo de\nevolución de la enfermedad en aquellas mujeres que no respondieron la encuesta. Valor\ndel EDSS fue similar entre ambos grupos de pacientes.Metodología 55\nTabla 7. Comparación de datos demográficos y de las variables de la EM en las mujeres\nrespondedoras y no respondedoras de la encuesta.\nNo respuesta Sí respuesta p\nEdad Media (DE) 36.1 (5.7) 35.4 (6.4) 0.497\nTipo EM RR 67 (100.0) 46 (97.9) 0.4121\nPP 0 (0.0) 1 (2.1)\nTiempo de duración de la EM Media (DE) 9.9 (5.7) 7.3 (5.2) 0.015\nÚltimo EDSS Media (DE) 1.2 (1.9) 1.0 (1.2) 0.472\n1: Test t de Student\n6.3 Historia reproductiva y planificación.\nDe la población estudiada el 61%(n=29) de las pacientes había tenido al menos un\nembarazo previamente. De total de pacientes el 83% tienen potencial reproductivo que se\ndefinió como la presencia de menstruación activa, ausencia de histerectomía y de\nplanificación con esterilización femenina (Pomeroy). En la Tabla 8 se encuentran las\ncaracterísticas del historial reproductivo de las mujeres estudiadas.\nTabla 8: Historial reproductivo de las mujeres estudiadas.\nCaracterística Categorías n %\nEmbarazos previos No 18 38.3\nSi 29 61.7\nNúmero de embarazos1 1 10 34.5\n2 11 37.9\n3 4 13.8\n4 3 10.3\n5 1 3.4\nDeseo de gestación en los siguientes 6 meses Si 3 6.4\nNo 41 87.2\nNo sabe 3 6.4\n1: Según las mujeres con embarazos previos56 Caracterización de los trastornos de la función sexual femenina en pacientes con\nesclerosis múltiple en el HUN en el año 2020\nEn cuanto a los métodos de planificación familiar, el 91% (n=43) de las mujeres estudiadas\nutiliza algún método anticonceptivo. De estas mujeres el método anticonceptivo más\nutilizado fue el preservativo (30.2%) seguido de los anticonceptivos orales y el Pomeroy\n(20.9% cada uno). Los demás métodos fueron utilizados con frecuencias inferiores.\nNinguna paciente utiliza inyectable trimestral. El 51% de las mujeres estudiadas utiliza\nanticonceptivos de alta eficacia. Tabla 9: Métodos anticonceptivos utilizados por las\npacientes..\nTabla 9: Métodos anticonceptivos utilizados por las pacientes.\n% Sobre el total de % Sobre las que usan\nCategoría N\npacientes algún método (n=43)\nEsterilización femenina\n9,0 19,1 20,9\n(pomeroy)\nEsterilización masculina\n4,0 8,5 9,3\n(vasectomía)\nDispositivo intrauterino 4,0 8,5 9,3\nImplante subdérmico 2,0 4,3 4,7\nAnticonceptivos orales 9,0 19,1 20,9\nPreservativo1 13,0 27,7 30,2\nInterrupción coital1 6,0 12,8 14,0\nCalendario1 2,0 4,3 4,7\nOtro2 4 8.4 9.2\nAnticonceptivos de alta eficacia 22,0 46,8 51,2\nAnticonceptivos de baja eficacia 21,0 44,7 48,8\n1 Métodos de baja eficacia.\n2 Parche transdérmico, Dispositivo intrauterino + hormonas, anillo vaginal e inyectable mensual con una\npaciente cada uno.\n6.4 Comportamiento sexual\nEl 97.9% se identifica como heterosexual. La mayoría de las pacientes ha practicado la\nmasturbación. En cuanto al tipo de relaciones sexuales, el 74% practica únicamente\npenetración vaginal. En promedio las mujeres evaluadas han tenido 5.4 (DE=5.4) parejas\nsexuales durante su vida y el 91.5% tiene una pareja sexual estable actualmente con una\nmediana de duración de 8 años (IQR=10). De las mujeres con pareja estable el 16.3%Metodología 57\n(n=7) considera que su pareja tiene algún tipo de disfunción sexual.Tabla 10: Variables de\ncomportamiento sexual..\nTabla 10: Variables de comportamiento sexual.\nCaracterística Categorías n %\nOrientación Sexual Bisexual 1 2.1\nHeterosexual 46 97.9\nEdad de inicio de relaciones sexuales\n18.3 (2.4)\n(Media - DE)\nRecurrencia a la masturbación Nunca 15 31.9\nCasi nunca 12 25.5\nOcasionalmente 19 40.4\nCasi todos los días 1 2.1\nTipo de relación sexual Anal y vaginal 12 25.5\nVaginal 35 74.5\nFrecuencia de relaciones sexuales\n1.0 (2.0)\nsemanales (Mediana - IRQ)\nPresencia de pareja sexual estable Sí 43 91.5\nPareja con disfunción sexual No 36 (83.7) 83.7\nSí 7 (16.3) 16.3\n6.5 Índice de función sexual femenina\nEl puntaje total del índice de función sexual femenina en el total de las mujeres estudiadas\ntuvo una media de 26.8 puntos con un rango entre 9.1 y 34.5 (DE=5.6). La frecuencia de\ndisfunción sexual global ocurrió en el 38.3% (n=18). La puntuación del IFSF en las mujeres\nafectadas fue de 21.1 (DE=4.4) puntos. En las mujeres sin disfunción sexual el puntaje fue\nde 30.3 (DE=2.1). El dominio de la función sexual más frecuentemente afectado fue el\ntrastorno del deseo sexual con el 34% de las pacientes estudiadas seguido del orgasmo\ncon el 29.8%. Tabla 11.\nTabla 11: Resultados del índice de función sexual femenina de la población estudiada.\nTotal (Media DE) Sin disfunción sexual Con disfunción sexual Disfunción\nDominios\nn=47 (Media - DE) n=29 (Media - DE) n=18 sexual %1\nDeseo 3.6 (1.3) 4.1 (1.1) 2.7 (1.0) 3458 Caracterización de los trastornos de la función sexual femenina en pacientes con\nesclerosis múltiple en el HUN en el año 2020\nExcitación 4.5 (1.2) 5.3 (0.6) 3.3 (1.0) 17\nLubricación 5.0 (1.2) 5.4 (0.7) 4.3 (1.3) 8.5\nOrgasmo 4.3 (1.5) 5.1 (1.1) 3.1 (1.2) 29.8\nSatisfacción 4.6 (1.2) 5.1 (0.9) 3.8 (1.0) 17\nDolor 4.8 (1.3) 5.2 (1) 4.0 (1.4) 14.9\nTotal, IFSF 26.8 (5.6) 30.3 (2.1) 21.1 (4.4) 38.3\n1 Un puntaje inferior o igual a 26,55 puntos, o cuando la puntuación de algún dominio es menor a 3,6 puntos,\nse considera como criterio de riesgo de disfunción sexual.\n6.6 Análisis exploratorio\nSe realizo un análisis exploratorio de los datos demográficos entre las mujeres con y sin\ndisfunción sexual. Se categorizó el nivel educativo en estudios superiores (universitario y\nposgrado) y no superiores para determinar si el grado de escolaridad tiene alguna\ninfluencia en la disfunción sexual. No se encontraron diferencias estadísticamente\nsignificativas en los datos analizados. También se analizo la relación entre las variables de\ncomportamiento sexual según la presencia o ausencia de disfunción sexual. No se\nencontró una diferencia estadísticamente significativa analizando estas variables.\nAdicionalmente tampoco hubo diferencias significativas en aquellas mujeres que\nconsideran que su pareja presenta algún tipo de disfunción sexual. Tabla 12: Análisis de\nlos datos demográficos entre las pacientes con y sin disfunción sexual.\nTabla 12: Análisis de los datos demográficos entre las pacientes con y sin disfunción\nsexual.\nSin disfunción Con disfunción\nVariable p\nsexual n (%) sexual n (%)\nEdad media (DS) 36.2 34.5 0.367\nEstudios no\nEscolaridad 4 (13.8) 5 (27.8)\nsuperiores\n0.422\nEstudios superiores 25 (86.2) 13 (72.2)\nReligión No religiosa 9 (31.0) 5 (27.8) 1.000\nReligiosa 20 (69.0) 13 (72.2)\nPareja estable No 1 (3.4) 3 (16.7) 0.298Metodología 59\nSí 28 (96.6) 15 (83.3)\nFrecuencia de\nCasi nunca 7 (24.1) 5 (27.8) 0.686\nmasturbación\nCasi todos los días 1 (3.4) 0\nNunca 8 (27.6) 7 (38.9)\nOcasionalmente 13 (44.8) 6 (33.3)\nTipo de relación\nAnal y vaginal 8 (27.6) 4 (22.2) 0.947\nsexual\nVaginal 21 (72.4) 14 (77.8)\nPareja con disfunción\nNo 26 (92.9) 10 (66.7) 0.074\nsexual\nSí 2 (7.1) 5 (33.3)\nFinalmente se analizó la posible relación de las variables relacionadas con el diagnóstico\nde esclerosis múltiple y la presencia o ausencia de disfunción sexual. No se encontró una\ndiferencia estadísticamente significativa en las variables analizadas. Tabla 13.\nTabla 13: Relación entre las variables del diagnóstico de esclerosis múltiple y la\npresencia o ausencia de disfunción sexual.\nSin disfunción Con disfunción\nVariable p\nsexual n (%) sexual n (%)\nÚltimo EDSS Mediana (IQR) 1.0 (2.0) 1.0 (1.0) 0.659\nCategorías EDSS <3.0 28 (96.6) 16 (88.9)\n0.667\n3.0-6.0 1 (3.4) 2 (11.1)\nVariante de la Recurrente\n29 (100.0) 17 (94.4)\nenfermedad remisión\n0.808\nPrimaria\n0 (0.0) 1 (5.6)\nprogresiva\nTiempo de evolución\nMediana (IQR) 6.0 (6.0) 6.5 (5.8) 0.982\nde la enfermedad\nTerapia modificadora\nAlemtuzumab 3 (11.5) 3 (17.6)\nde la enfermedad\nDimetilfumarato 3 (11.5) 1 (5.9)\nFingolimod 9 (34.6) 4 (23.5)\n0.508\nGlatiramer 2 (7.7)\nNatalizumab 4 (15.4) 5 (29.4)\nOcrelizumab 4 (15.4) 1 (5.9)60 Caracterización de los trastornos de la función sexual femenina en pacientes con\nesclerosis múltiple en el HUN en el año 2020\nRituximab 1 (3.8) 1 (5.9)\nNinguno 1 (5.9)7. Discusión\nEste es el primer estudio enfocado en la sexualidad femenina en pacientes con\nesclerosis múltiple en Colombia. Nuestro trabajo de investigación aporta información local\nacerca de los trastornos de la función sexual en el hospital universitario nacional de\nColombia. Se analizaron los datos de 47 mujeres con diagnostico de esclerosis múltiple.\nCon la información obtenida fue posible cumplir los objetivos del estudio y se busco\nencontrar una asociación entre las variables de disfunción sexual y el diagnostico de\nesclerosis múltiple\nLa mayoría de las pacientes tenían un nivel de estudios superior y cuentan con una\npareja sexual estable. Mas de la mitad de las mujeres han tenido al menos un embarazo\na lo largo de su vida y el 91% se encuentra bajo algún método de planificación. En\ncuanto a los comportamientos sexuales el 87% de las mujeres tiene potencial\nreproductivo y la gran mayoría se considera heterosexual. De manera similar la mayoría\nde las pacientes practica o ha practicado la masturbación y el tipo de relación sexual mas\nfrecuente es la penetración vaginal.\nEn este estudio se encontró una frecuencia de disfunción sexual del 38.3% muy similar a\nla encontrada en los estudios nacionales de disfunción sexual en población general\nreportado en 32.97% (58). Se encontró además que la disfunción sexual mas frecuente\nen las mujeres con esclerosis múltiple de nuestra muestra es el trastorno del deseo\n(34%), seguido por el trastorno del orgasmo (29.8%), el de excitación (17%) y\nsatisfacción (17%). Al comparar nuestros resultados con otros autores que han realizado\nanálisis de disfunción sexual en esclerosis múltiple que han utilizado el IFSF así como\notras escalas de disfunción sexual en EM (MSISQ19) se encuentra que los nuestros son\nmayores a los reportados por Bartnik et al. en Polonia con el 27.7% pero menores con\nrespecto a otros estudios como el realizado por Ashtari et al. en Irán con el 63.5% y en\notros reportes donde se ha encontrado una prevalencia de hasta el 74% (52). La\ndiferencia entre los resultados obtenidos en nuestra investigación y los otros autores\npuede deberse al tipo de población seleccionada particularmente datos demográficos\ncomo la edad dado que en algunos de los otros reportes la restricción de edad ha sido\nmenos estricta o no se excluyeron mujeres menopaúsicas que son factores conocidos62 Caracterización de los trastornos de la función sexual femenina en pacientes con\nesclerosis múltiple en el HUN en el año 2020\nque modifican la frecuencia de los trastornos sexuales (49) así como diferencias en\naspectos raciales y culturales.\nEn relación a los dominios del IFSF, el deseo sexual se destaco como la disfunción sexual\nmas comúnmente reportada que también es concordante con los estudios de población\ngeneral en Colombia (58) pero es inferior a estudios internacionales en mujeres con\nesclerosis múltiple como el de Starowicz et al. donde encontraron un trastorno del deseo\nen el 57% de las pacientes (79) y similar al encontrado por Orasanua et al. y Ashtari\n(68,80). Encontramos también un alto porcentaje de anorgasmia (29.8%) pero menor al\nreportado en otros estudios internacionales (68,79,80). Además del efecto de la\nenfermedad el trastorno del orgasmo puede deberse también a la pobre comunicación\nconyugal y falta de juegos preliminares resaltando el efecto que pueden tener los factores\nexternos sociales y culturales en el desempeño sexual(58).\nLos porcentajes de trastornos de excitación y satisfacción tuvieron el mismo porcentaje en\ncuanto a frecuencia en nuestro estudio. La puntuación de satisfacción probablemente se\nrelaciona también al trastorno del orgasmo pero fue mucho menos frecuente que en lo\nreportado en estudios nacionales de población sana(58). No hay datos claros en los\nestudios extranjeros en mujeres con EM por lo que no es posible generar comparaciones.\nOtro factor importante en el trastorno de la satisfacción esta relacionado con la frecuencia\nde relaciones sexuales según registros en mujeres sanas. El trastorno de excitación\ntambién fue similar a la población de mujeres sanas colombianas(58) pero menor a lo\nreportado en la población internacional de mujeres con EM (52,79). El hallazgo de dolor\ncoital en nuestro estudio ocurrió en el 14.9% de los pacientes superior a lo reportado en\nlas mujeres de la población general donde se ha reportado una frecuencia de 7.5%(58)\npero similar a otros estudios de sexualidad en esclerosis múltiple (68).\nCuando se realizo el análisis avanzado no encontramos una diferencia significativa en\ncuanto a la edad en aquellas mujeres que presentan disfunción sexual, diferente a los\nhallazgos en los estudios nacionales en población sana donde hay una mayor prevalencia\nde disfunción sexual en aquellas mujeres con una edad mayor a 40 años (58). Tampoco\nencontramos diferencias estadísticamente significativas cuando se compararon las\nvariables de comportamiento sexual en las mujeres con disfunción sexual respecto a las\nmujeres con un desempeño sexual normal. La única tendencia que observamos fue laMetodología 63\npresencia de disfunción sexual en la pareja (p=0.074) sin embargo dado que se trata de\nuna percepción subjetiva no es posible determinar con seguridad la disfunción sexual en\nlas parejas de las mujeres estudiadas.\nEn cuanto al análisis de las variables del diagnostico de esclerosis múltiple la mayoría de\nlas mujeres estudiadas tiene un diagnostico de EM recurrente remisión concordante con\nla epidemiologia conocida de la enfermedad. Solamente una paciente que ingreso al\nestudio presenta una variable primaria progresiva. No encontramos ninguna relación\nestadísticamente significativa con ninguna de las variables estudiadas particularmente en\nel tiempo de evolución ni en los subgrupos de discapacidad medidos con la escala del\nEDSS.\nEn cuanto a las limitaciones de nuestro estudio se encuentra principalmente que a pesar\nde que se obtuvo una tasa de respuesta adecuada, el numero de pacientes que\nparticiparon en el estudio es bajo y al ser una muestra por conveniencia probablemente no\nrepresenta la población de mujeres con EM. Otra limitación de esta investigación es que\núnicamente se caracterizaron los trastornos primarios de la función sexual femenina. Sin\nembargo, la prevalencia de disfunción sexual obtenida refleja de forma global los trastornos\nsecundarios y terciarios dado que son disfunciones co-dependientes tomando en cuenta\nla complejidad de la función sexual femenina. Así mismo no se aplicaron escalas de\ntamizaje de trastornos psiquiátricos que impactan en la sexualidad (trastornos terciarios)\npara evitar una longitud excesiva en el formulario de recolección de datos que limita aun\nmas el reclutamiento de pacientes. Adicionalmente el haber hecho un muestreo por\nconveniencia limita la generalización de los resultados; asimismo, al no haber extendido el\nestudio al resto de las ciudades del país se podría estar excluyendo a muchas más mujeres\ncon disfunciones sexuales, situación que podría introducir un sesgo en la prevalencia a\nnivel de las mujeres colombianas.\nUna fortaleza del estudio es que se analizaron las características de la enfermedad de las\nmujeres no respondedoras de la encuesta y solo encontramos una diferencia\nestadísticamente significativa en el tiempo de evolución de la enfermedad de las pacientes\nno respondedoras quienes tienen una enfermedad de mayor duración; sin embargo, no\nencontramos diferencias en la escala de discapacidad del EDSS. Es decir, las pacientes\nrespondedoras y no respondedoras son similares entre si por lo que es probable que las64 Caracterización de los trastornos de la función sexual femenina en pacientes con\nesclerosis múltiple en el HUN en el año 2020\nvariables clínicas no hayan interferido en sus respuestas y eventualmente puedan ser\ncomparables.\nEl carácter transversal de la investigación no la deja exenta de posible ambigüedad\ntemporal, ya que se recogen datos actuales, así como información retrospectiva. Otra\nlimitación, inherente al diseño del estudio, es la ausencia de un grupo de control de\nmujeres sin EM como referencia para evaluar los antecedentes de historia reproductiva y\nuso de anticonceptivos.\nA la luz de estos resultados invitamos a los médicos y neurólogos a que rutinariamente\npregunten sobre los posibles trastornos sexuales de sus pacientes, tomando en cuenta\nque la prevalencia que encontramos corresponde a mas de un tercio de nuestro grupo de\nestudio. La socialización del proyecto no solo fue útil para la concientización de estos\naspectos en la EM, ya que para otras patologías en neurología se requiere una vigilancia\nsobre los tópicos reproductivos y sexuales de las mujeres, como en el caso de la\nmigraña, la epilepsia, neuromielitis óptica y otras enfermedades inmunológicamente\nmediadas.8. Conclusiones\nLa frecuencia de disfunción sexual en mujeres con esclerosis múltiple estudiadas en el\nhospital universitario nacional en el año 2020 es del 38.8%, caracterizadas\nprincipalmente por el trastorno del deseo y el orgasmo y es similar a la prevalencia de\ndisfunción sexual en las mujeres sanas en Colombia.\nNuestros hallazgos parecen indicar que no hay diferencias estadísticamente significativas\nen la disfunción sexual según las variables del diagnostico de esclerosis múltiple.\nDebido a las presentaciones variables y la naturaleza multifactorial de las disfunciones\nsexuales entre las mujeres con EM, desarrollar una terapia sintomática para las\ndisfunciones sexuales basada en los síntomas y las causas subyacentes podría ser\nbeneficioso.\nEs esencial capacitar a los médicos y neurólogos sobre cómo discutir temas sexuales y\nutilizar intervenciones efectivas en relación con los trastornos de la función sexual en las\nmujeres con EM.Anexo A: Consentimiento informado\nCONSENTIMIENTO INFORMADO\nEl grupo de esclerosis múltiple esta interesado en mejorar los aspectos de su\nenfermedad incluyendo la manera en que esta puede afectar su función sexual\nentendiendo esta como un aspecto básico en la vida de una mujer. Tanto la\nenfermedad y los medicamentos modifican los ciclos hormonales y el embarazo\nademás de las sensaciones que pueden generar placer y displacer. Esta\ninvestigación pretende explorar como estos problemas pueden modificar el\nbienestar. Se realizarán una serie de preguntas relacionadas con su sexualidad\nincluyendo aspectos como lubricación, excitación sexual y frecuencia para alcanzar\norgasmos. Toda la información que usted consigne en este cuestionario es de\ncarácter confidencial y es libre de abandonar la encuesta en cualquier momento.\nNOMBRE DEL ESTUDIO: Caracterización de los trastornos de la función sexual femenina\nen pacientes con esclerosis múltiple en el HUN en el año 2020.\nEste documento explica en qué consiste este estudio de investigación. Es\nimportante que usted lea esta información y que luego decida si desea participar o no como\nvoluntaria.\nPROPÓSITO: El estudio busca conocer la prevalencia de los trastornos de la función\nsexual femenina en mujeres en edad fértil con diagnostico de esclerosis múltiple en\ncomparación con mujeres sanas. El fin del estudio es la generación de estrategias para\nmejorar la salud sexual en mujeres con esclerosis múltiple. Su participación en este estudio\nes voluntaria y permitirá la difusión de los resultados obtenidos al personal de la salud y a\nla población general sobre la importancia de las cuestiones de la salud reproductiva de las\nmujeres con esclerosis múltiple.\nDURACIÓN: El tiempo que cada paciente otorgará para esta investigación será de máximo\n10 minutos, durante el cual se recogerán los datos.\nPROCEDIMIENTOS: El procedimiento que le concierne a usted es responder una\nencuesta. La recolección de la información por medio de una encuesta es un procedimiento\nque se considera sin riesgo.68 Caracterización de los trastornos de la función sexual femenina en pacientes con\nesclerosis múltiple en el HUN en el año 2020\nCon este documento hago constar que voluntariamente acepto participar como\nsujeto de investigación en el estudio respaldado por la Universidad Nacional de Colombia:\nCaracterización de los trastornos de la función sexual femenina en pacientes con\nesclerosis múltiple en el HUN en el año 2020.\nAutorizo que con protección de mi identidad (Ley 1581 de 2012), pueda utilizarse\nla información consignada en el cuestionario con fines de enseñanza, investigación, y/o\ndivulgación científica por parte de los miembros de la comunidad académica de la\nUniversidad Nacional de Colombia.\nQueda totalmente establecido que podré retirarme del estudio en el momento que\nlo decida, y/o solicitar que toda la información proporcionada sea borrada de la base de\ndatos, sin tener que dar explicación alguna y sin tener consecuencias presentes o futuras\npara mí, ni que se vea afectada la calidad de mi atención médica por mi decisión.\nTendré total garantía de confidencialidad sobre toda la información y resultados obtenidos.\nEste estudio no tendrá ningún costo para mí, ni para mi sistema de cobertura en salud.\nAl hacer clic en \"Si\" acepta usted participar en el estudio. Todos sus datos personales\nserán de uso confidencial.\n¿Acepta usted participar en el presente estudio? Todos sus datos personales serán de uso\nconfidencial.\n- Si\n- NoAnexo B: Índice de función sexual femenina\n1. Durante las últimas cuatro semanas, ¿con qué frecuencia ha sentido deseo o\ninterés sexual?\n5 Siempre o casi siempre\n4 La mayoría de las veces (más de la mitad de las veces)\n3 Algunas veces (aproximadamente la mitad de las veces)\n2 Pocas veces (menos de la mitad de las veces)\n1 Casi nunca o nunca\n2. Durante las últimas cuatro semanas, ¿cómo calificaría su nivel de deseo o interés\nsexual?\n5 Muy alto\n4 Alto\n3 Moderado\n2 Bajo\n1 Muy bajo o ninguno\n3. Durante las últimas cuatro semanas, ¿con qué frecuencia ha sentido excitación\nsexual durante la actividad o relación sexual (sola o en pareja)?\n0 No he tenido actividad sexual\n5 Siempre o casi siempre\n4 La mayoría de las veces (más de la mitad de las veces)\n3 Algunas veces (aproximadamente la mitad de las veces)\n2 Pocas veces (menos de la mitad de las veces)\n1 Casi nunca o nunca\n4. Durante las últimas cuatro semanas, ¿cómo calificaría su nivel de excitación sexual\ndurante la actividad o relación sexual (sola o en pareja)?\n0 No he tenido actividad sexual\n5 Muy alto\n4 Alto\n3 Moderado\n2 Bajo\n1 Muy bajo o ninguno70 Caracterización de los trastornos de la función sexual femenina en pacientes\ncon esclerosis múltiple en el HUN en el año 2020\n5. Durante las últimas cuatro semanas, ¿qué tan segura estaba de que se iba a excitar\nsexualmente durante la actividad o relación sexual (sola o en pareja)?\n0 No he tenido actividad sexual\n5 Muy segura\n4 Segura\n3 Moderadamente segura\n2 Poco segura\n1 Casi nada o nada segura\n6. Durante las últimas cuatro semanas, ¿con qué frecuencia ha estado a gusto con\nsu excitación sexual durante la actividad o relación sexual (sola o en pareja)?\n0 No he tenido actividad sexual\n5 Siempre o casi siempre\n4 La mayoría de las veces (más de la mitad de las veces)\n3 Algunas veces (aproximadamente la mitad de las veces)\n2 Pocas veces (menos de la mitad de las veces)\n1 Casi nunca o nunca\n7. Durante las últimas cuatro semanas, ¿con qué frecuencia ha conseguido estar\nlubricada (\"mojada\") durante la actividad o relación sexual (sola o en pareja)?\n0 No he tenido actividad sexual\n5 Siempre o casi siempre\n4 La mayoría de las veces (más de la mitad de las veces)\n3 Algunas veces (aproximadamente la mitad de las veces)\n2 Pocas veces (menos de la mitad de las veces)\n1 Casi nunca o nunca\n8. Durante las últimas cuatro semanas, ¿qué tan difícil le ha resultado lubricar\n(\"mojarse\") durante la actividad o relación sexual (sola o en pareja)?\n0 No he tenido actividad sexual\n1 Extremadamente difícil o imposible\n2 Muy difícil\n3 Difícil\n4 Un poco difícil\n5 Nada difícilAnexo B 71\n9. Durante las últimas cuatro semanas, ¿con qué frecuencia se mantuvo usted\nlubricada (\"mojada\") hasta el final de la actividad o relación sexual (sola o en\npareja)?\n0 No he tenido actividad sexual\n5 Siempre o casi siempre\n4 La mayoría de las veces (más de la mitad de las veces)\n3 Algunas veces (aproximadamente la mitad de las veces)\n2 Pocas veces (menos de la mitad de las veces)\n1 Casi nunca o nunca\n10. Durante las últimas cuatro semanas, ¿qué tan difícil fue mantenerse lubricada\n(\"mojada\") hasta el final de la actividad o relación sexual (sola o en pareja)?\n0 No he tenido actividad sexual\n1 Extremadamente difícil o imposible\n2 Muy difícil\n3 Difícil\n4 Un poco difícil\n5 Nada difícil\n11. Durante las últimas cuatro semanas, cuando ha tenido estimulación sexual o\nrelaciones sexuales (sola o en pareja), ¿con qué frecuencia logró el orgasmo (\"se\nvino\")?\n0 No he tenido actividad sexual\n5 Siempre o casi siempre\n4 La mayoría de las veces (más de la mitad de las veces)\n3 Algunas veces (aproximadamente la mitad de las veces)\n2 Pocas veces (menos de la mitad de las veces)\n1 Casi nunca o nunca\n12. Durante las últimas cuatro semanas, cuando ha tenido estimulación sexual o\nrelaciones sexuales (sola o en pareja), ¿qué tan difícil fue lograr el orgasmo\n(\"venirse\")?\n0 No he tenido actividad sexual\n1 Extremadamente difícil o imposible\n2 Muy difícil\n3 Difícil\n4 Un poco difícil72 Caracterización de los trastornos de la función sexual femenina en pacientes\ncon esclerosis múltiple en el HUN en el año 2020\n5 Nada difícil\n13. Durante las últimas cuatro semanas, ¿qué tan conforme ha estado con su\ncapacidad de lograr el orgasmo (\"venirse\") durante la actividad o relación sexual\n(sola o en pareja)?\n0 No he tenido actividad sexual\n5 Muy conforme\n4 Moderadamente conforme\n3 Ni conforme ni inconforme\n2 Moderadamente inconforme\n1 Muy inconforme\n14. Durante las últimas cuatro semanas, ¿qué tan satisfecha ha estado con el nivel de\ncercanía emocional durante la actividad sexual con su pareja?\n0 No he tenido actividad sexual\n5 Muy satisfecha\n4 Moderadamente satisfecha\n3 Ni satisfecha ni insatisfecha\n2 Moderadamente insatisfecha\n1 Muy insatisfecha\n15. Durante las últimas cuatro semanas, ¿qué tan satisfecha ha estado en sus\nrelaciones sexuales con su pareja?\n5 Muy satisfecha\n4 Moderadamente satisfecha\n3 Ni satisfecha ni insatisfecha\n2 Moderadamente insatisfecha\n1 Muy insatisfecha\n16. Durante las últimas cuatro semanas, ¿qué tan satisfecha ha estado con su vida\nsexual en general?\n5 Muy satisfecha\n4 Moderadamente satisfecha\n3 Ni satisfecha ni insatisfecha\n2 Moderadamente insatisfecha\n1 Muy insatisfechaAnexo B 73\n17. Durante las últimas cuatro semanas, ¿con qué frecuencia ha sentido incomodidad\no dolor durante la penetración vaginal?\n0 No he tenido penetración vaginal\n1 Siempre o casi siempre\n2 La mayoría de las veces (más de la mitad de las veces)\n3 Algunas veces (aproximadamente la mitad de las veces)\n4 Pocas veces (menos de la mitad de las veces)\n5 Casi nunca o nunca\n18. Durante las últimas cuatro semanas, ¿con qué frecuencia ha sentido incomodidad\no dolor luego de la penetración vaginal?\n0 No he tenido penetración vaginal\n1 Siempre o casi siempre\n2 La mayoría de las veces (más de la mitad de las veces)\n3 Algunas veces (aproximadamente la mitad de las veces)\n4 Pocas veces (menos de la mitad de las veces)\n5 Casi nunca o nunca\n19. Durante las últimas cuatro semanas, ¿cómo calificaría su nivel de incomodidad o\ndolor durante la penetración vaginal?\n0 No he tenido penetración vaginal\n1 Muy alto\n2 Alto\n3 Moderado\n4 Bajo\n5 Muy bajo o ninguno\nPuntuación del IFSF\nDominio Preguntas Puntaje Factor Mínimo Máximo\nDeseo 1 - 2 1 – 5 0,6 1,2 6\nExcitación 3 – 6 0 – 5 0,3 0 6\nLubricación 7 – 10 0 – 5 0,3 0 6\nOrgasmo 11- 13 0 – 5 0,4 0 6\nSatisfacción 14 – 16 0 – 5 0,4 0,8 6\nDolor 17 - 19 0 – 5 0,4 0 674 Caracterización de los trastornos de la función sexual femenina en pacientes\ncon esclerosis múltiple en el HUN en el año 2020\nRango total 2 36Anexo C: Formulario de recolección de datos76 Caracterización de los trastornos de la función sexual femenina en pacientes\ncon esclerosis múltiple en el HUN en el año 2020Anexo B 7778 Caracterización de los trastornos de la función sexual femenina en pacientes\ncon esclerosis múltiple en el HUN en el año 2020Anexo B 7980 Caracterización de los trastornos de la función sexual femenina en pacientes\ncon esclerosis múltiple en el HUN en el año 2020Anexo B 8182 Caracterización de los trastornos de la función sexual femenina en pacientes\ncon esclerosis múltiple en el HUN en el año 2020Anexo B 8384 Caracterización de los trastornos de la función sexual femenina en pacientes\ncon esclerosis múltiple en el HUN en el año 2020Anexo B 8586 Caracterización de los trastornos de la función sexual femenina en pacientes\ncon esclerosis múltiple en el HUN en el año 2020Bibliografía\n1. 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El diagnóstico se basa en pruebas invasivas como la endoscopia digestiva alta y no invasivas como antígenos fecales y test respiratorio de aliento con urea marcada con carbono C13 y C14. La terapia triple estándar incluye antibióticos como la Claritromicina y Metronidazol, a los cuales el HP tiene altas tasas de resistencia en Latinoamérica. En la actualidad se utilizan terapias cuádruples adicionando el subsalicitalo de bismuto, con una efectividad hasta del 90% cuando esta se administra por 14 días. Erradicar H pylori trae múltiples beneficios entre ellos la prevención del cáncer gástrico en etapas tempranas entre otros. El diagnóstico y tratamiento oportuno y adecuado puede prevenir las complicaciones derivadas de la infección; sin embargo, la complejidad en el tratamiento por los múltiples esquemas hace necesario estrategias didácticas que faciliten el aprendizaje y aplicación en el diagnóstico del H. pylori. Objetivo: El propósito de este trabajo consiste en realizar una revisión compresiva del diagnóstico y tratamiento del H. pylori, a partir del desarrollo un aplicativo móvil de fácil acceso y de rápida consulta dirigido a los trabajadores de la salud, y así brindar una herramienta útil para el diagnóstico y el tratamiento de la infección por el h. pylori, así como mejorar indicadores de pertinencia, oportunidad e idoneidad en la búsqueda y tratamiento de la infección por H. pylori. Dentro de los beneficios al erradicar el H. pylori se reflejan en la reducción de úlcera péptica, disminución del riesgo de progresión de gastritis crónica cuando esta es superficial y menor progresión de lesiones precursoras de neoplasias gástricas en estadios tempranos, entre otras. Metodología: Este trabajo se desarrolla en 2 partes, en la primera, se realizó una revisión narrativa extensa que incluyó una búsqueda de la literatura en diversas fuentes de información médica como guías de práctica clínica, revisiones narrativas y estudios primarios en bases de datos como Embase, Lilacs, Pubmed y literatura gris y se resuelven 6 preguntas muy frecuentes sobre el diagnóstico y tratamiento en el paciente que asiste por infección por H. pylori. En la segunda parte, se desarrolló un aplicativo móvil en salud en la plataforma Android con la plataforma MIT app inventor, para dispositivos móviles y por medio de algoritmos enfocados en el diagnóstico y tratamiento de la infección por H. pylori, y se evaluó su aplicabilidad y desempeño en escenarios clínicos reales en servicios de consulta externa y medicina interna. Resultados: Se logró una revisión narrativa completa de los temas de interés y se desarrolló y publicó en la Play Store de Android, la aplicación móvil de nombre “PyloriApp”, en la que se presentan de forma sencilla y amigable las indicaciones de tamización del H. pylori y otras indicaciones de endoscopia digestiva alta, los métodos de diagnóstico que permiten dar continuidad en el abordaje del paciente con infección por H. pylori, generando así mejoría en la toma de decisiones clínicas de manera rápida e informada, mayor seguridad y pertinencia en el diagnóstico y tratamiento por la infección por H. pylori. 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Andrés Fernando Rodríguez Gutiérrez\nCodirector (a):\nMD. Jaime Arturo Hernández Ruiz\nHospital Universitario Nacional de Colombia\nUniversidad Nacional de Colombia\nFacultad de Medicina, Departamento de Medicina Interna\nBogotá, Colombia\n20213\n“Si conservas tu fe, tu confianza y la actitud adecuada,\nveras como Dios te abre nuevas puertas”\nJoel Osteen4 Desarrollo de una aplicación móvil para el diagnóstico y tratamiento de infección por\nhelicobacter pylori para profesionales de la salud\nDeclaración de obra original\nYo declaro lo siguiente:\nHe leído el Acuerdo 035 de 2003 del Consejo Académico de la Universidad Nacional.\n«Reglamento sobre propiedad intelectual» y la Normatividad Nacional relacionada al\nrespeto de los derechos de autor. Esta disertación representa mi trabajo original, excepto\ndonde he reconocido las ideas, las palabras, o materiales de otros autores.\nCuando se han presentado ideas o palabras de otros autores en esta disertación, he\nrealizado su respectivo reconocimiento aplicando correctamente los esquemas de citas y\nreferencias bibliográficas en el estilo requerido.\nHe obtenido el permiso del autor o editor para incluir cualquier material con derechos de\nautor (por ejemplo, tablas, figuras, instrumentos de encuesta o grandes porciones de\ntexto).\nPor último, he sometido esta disertación a la herramienta de integridad académica, definida\npor la universidad.\nJonathan Dany Espitia Olarte____________\nNombre\nFecha 02/10/20215\nResumen\nIntroducción: La infección por Helicobacter pylori (HP) ha sido una de las más estudiadas\nen las últimas décadas, su prevalencia es de alrededor del 60% de la población adulta y\nse relaciona con diversos trastornos de origen gastrointestinal tales como gastritis crónica,\núlcera péptica, linfoma de tipo MALT (linfoma de tejido linfoide asociado a mucosas) y en\nel 1 al 3% se encuentra asociado a cáncer gástrico, entre otros. Los principales síntomas\nse presentan en un 20% de los pacientes, y en un gran porcentaje pueden ser\nasintomáticos 80%. El diagnóstico se basa en pruebas invasivas como la endoscopia\ndigestiva alta y no invasivas como antígenos fecales y test respiratorio de aliento con urea\nmarcada con carbono C13 y C14. La terapia triple estándar incluye antibióticos como la\nClaritromicina y Metronidazol, a los cuales el HP tiene altas tasas de resistencia en\nLatinoamérica. En la actualidad se utilizan terapias cuádruples adicionando el subsalicitalo\nde bismuto, con una efectividad hasta del 90% cuando esta se administra por 14 días.\nErradicar H pylori trae múltiples beneficios entre ellos la prevención del cáncer gástrico en\netapas tempranas entre otros. El diagnóstico y tratamiento oportuno y adecuado puede\nprevenir las complicaciones derivadas de la infección; sin embargo, la complejidad en el\ntratamiento por los múltiples esquemas hace necesario estrategias didácticas que faciliten\nel aprendizaje y aplicación en el diagnóstico del H. pylori.\nObjetivo: El propósito de este trabajo consiste en realizar una revisión compresiva del\ndiagnóstico y tratamiento del H. pylori, a partir del desarrollo un aplicativo móvil de fácil\nacceso y de rápida consulta dirigido a los trabajadores de la salud, y así brindar una\nherramienta útil para el diagnóstico y el tratamiento de la infección por el h. pylori, así como\nmejorar indicadores de pertinencia, oportunidad e idoneidad en la búsqueda y tratamiento\nde la infección por H. pylori. Dentro de los beneficios al erradicar el H. pylori se reflejan en\nla reducción de úlcera péptica, disminución del riesgo de progresión de gastritis crónica6\ncuando esta es superficial y menor progresión de lesiones precursoras de neoplasias\ngástricas en estadios tempranos, entre otras.\nMetodología: Este trabajo se desarrolla en 2 partes, en la primera, se realizó una revisión\nnarrativa extensa que incluyó una búsqueda de la literatura en diversas fuentes de\ninformación médica como guías de práctica clínica, revisiones narrativas y estudios\nprimarios en bases de datos como Embase, Lilacs, Pubmed y literatura gris y se resuelven\n6 preguntas muy frecuentes sobre el diagnóstico y tratamiento en el paciente que asiste\npor infección por H. pylori. En la segunda parte, se desarrolló un aplicativo móvil en salud\nen la plataforma Android con la plataforma MIT app inventor, para dispositivos móviles y\npor medio de algoritmos enfocados en el diagnóstico y tratamiento de la infección por H.\npylori, y se evaluó su aplicabilidad y desempeño en escenarios clínicos reales en servicios\nde consulta externa y medicina interna.\nResultados: Se logró una revisión narrativa completa de los temas de interés y se\ndesarrolló y publicó en la Play Store de Android, la aplicación móvil de nombre “PyloriApp”,\nen la que se presentan de forma sencilla y amigable las indicaciones de tamización del H.\npylori y otras indicaciones de endoscopia digestiva alta, los métodos de diagnóstico que\npermiten dar continuidad en el abordaje del paciente con infección por H. pylori, generando\nasí mejoría en la toma de decisiones clínicas de manera rápida e informada, mayor\nseguridad y pertinencia en el diagnóstico y tratamiento por la infección por H. pylori.\nPalabras clave: infección, Helicobacter, pylori, diagnóstico, tratamiento, eSalud,\nTelesalud, aplicación, móvil, dispositivos, Android, algoritmos7\nAbstract\nDevelopment of a mobile application for the diagnosis and\ntreatment of H. pylori infection for health professionals\nSummary\nIntroduction: Helicobacter pylori (HP) infection has been one of the most studied in recent\ndecades, its prevalence is around 60% of the adult population and is related to various\ngastrointestinal disorders such as chronic gastritis, peptic ulcer, lymphoma MALT type\n(mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma) and in 1 to 3% it is associated with gastric\ncancer, among others. The main symptoms occur in 20% of patients, and 80% may be\nasymptomatic in a large percentage. Diagnosis is based on invasive tests such as upper\ngastrointestinal endoscopy and non-invasive tests such as fecal antigens and C13 and C14\ncarbon-labeled urea respiratory breath test. Standard triple therapy includes antibiotics\nsuch as Clarithromycin and Metronidazole, to which HP has high rates of resistance in Latin\nAmerica. At present, quadruple therapies are used by adding bismuth subsalicylic acid, with\nan effectiveness of up to 90% when it is administered for 14 days. Eradicating H pylori\nbrings multiple benefits, including the prevention of gastric cancer in early stages, among\nothers. Timely and adequate diagnosis and treatment can prevent complications derived\nfrom infection; however, the complexity in the treatment due to the multiple schemes makes\nit necessary to didactic strategies that facilitate learning and application in the diagnosis of\nH. pylori.8\nObjective: The purpose of this work is to carry out a comprehensive review of the diagnosis\nand treatment of H. pylori, based on the development of a mobile application with easy\naccess and quick consultation aimed at health workers, and thus provide a useful tool for\nthe diagnosis and treatment of infection by h. pylori, as well as improving indicators of\nrelevance, opportunity and suitability in the search for and treatment of H. pylori infection.\nAmong the benefits of eradicating H. pylori are reflected in the reduction of peptic ulcer,\ndecreased risk of progression of chronic gastritis when it is superficial and less progression\nof precursor lesions of gastric neoplasms in early stages, among others.\nMethodology: This work is developed in 2 parts, in the first, an extensive narrative review\nwas carried out that included a search of the literature in various sources of medical\ninformation such as clinical practice guidelines, narrative reviews and primary studies in\ndatabases such as Embase, Lilacs , Pubmed and gray literature and 6 very frequently\nasked questions about the diagnosis and treatment in the patient attending for H. pylori\ninfection are resolved. In the second part, a mobile health application was developed on\nthe Android platform with the MIT app inventor platform, for mobile devices and through\nalgorithms focused on the diagnosis and treatment of H. pylori infection, and its applicability\nwas evaluated. and performance in real clinical scenarios in outpatient and internal\nmedicine services.\nResults: A complete narrative review of the topics of interest was achieved and the mobile\napplication called “PyloriApp” was developed and published in the Android Play Store, in\nwhich the indications for H screening are presented in a simple and friendly way. pylori and\nother indications for upper gastrointestinal endoscopy, the diagnostic methods that allow\ncontinuity in the approach to the patient with H. pylori infection, thus generating\nimprovement in clinical decision-making in a fast and informed way, greater safety and\nrelevance in the diagnosis and treatment of H. pylori infection.\nKeywords: infection, Helicobacter, pylori, diagnosis, treatment, mobile, application,\nandroid, devices, algorithms9\nContenido\nPág.\nResumen ......................................................................................................................... 5\nAbstract........................................................................................................................... 7\nContenido ....................................................................................................................... 9\nIntroducción ................................................................................................................. 11\nCapítulo 1: Marco Teórico............................................................................................ 12\n1.2 Epidemiología ........................................................................................................... 12\n1.3 Diagnóstico de la infección por H. pylori ................................................................... 21\n1.4 Métodos invasivos .................................................................................................... 21\n1.4.1 Endoscopia de vía digestiva alta ........................................................................... 21\n1.4.2 Histología .............................................................................................................. 22\n1.4.3 Test de ureasa rápida ............................................................................................ 22\n1.4.4 Cultivos ................................................................................................................. 22\n1.4.5 Reacción en cadena de la polimerasa (PCR) ........................................................ 23\n1.5 Métodos no invasivos ............................................................................................... 23\n1.5.1 Prueba de aliento con urea (Urea breath test) ....................................................... 23\n1.5.2 Serología ............................................................................................................... 23\n1.5.3 Prueba de antígeno fecal ....................................................................................... 24\n1.6 Indicaciones de endoscopia ..................................................................................... 24\n1.7 Beneficios de la erradicación de H. pylori. ................................................................ 28\n1.8 Causas de falla terapéutica ...................................................................................... 2810\n1.9 Esquemas de tratamiento de primera, segunda, tercera línea y de salvamento o\nrescate ........................................................................................................................... 29\n1.10 Verificación de la erradicación ................................................................................ 32\nAplicaciones móviles en salud .................................................................................... 13\n2. Capítulo Objetivos .................................................................................................... 15\n2.1 Objetivo general ....................................................................................................... 15\n2.2 Objetivos específicos ................................................................................................ 15\n3. Metodología .............................................................................................................. 16\n4. Consideraciones éticas............................................................................................ 19\nLista de tablas\nTabla 1. Indicaciones de endoscopia digestiva alta…………………………………………. 15\nTabla 2. Indicaciones de tratamiento para H. pylori……………………………... 16\nTabla 3. Esquemas antimicrobianos útiles para el tratamiento de la infección por H.\npylori……………………………………………………………………………….. 18\nLista de figuras\nFigura 1. Prevalencia de H. pylori en el mundo…………………………………..…………..11\nFigura 2. Factores de riesgo asociados a la infección por H. pylori…………………………1211\nIntroducción\nLa infección por H. pylori se encuentra presente en más del 60%(1) de la población en el\nmundo y esta se considera que es la infección bacteriana crónica más frecuente en el\nhumano después de la caries dental(2), la colonización gástrica por H. pylori se adquiere\ngeneralmente durante la infancia (casi siempre antes de los 10 años) y persiste durante\ntoda la vida en ausencia de tratamiento con antibióticos.(3) La mayor prevalencia\nreportada se encuentra en países en vía de desarrollo, siendo las áreas más afectadas\nÁfrica (79.1%), América Latina y el Caribe (63.4%) y Asia (54.7%). En todos los infectados\nproduce gastritis crónica generalmente es asintomática y solo el 20% de los infectados\npresentan enfermedades manifiestas, tales como úlceras pépticas (15-17%), cáncer\ngástrico (CG) (1-3%), linfoma gástrico tipo MALT (<0.1%) y dispepsia por H. pylori (1-\n3%).(4–7). H. pylori se asocia negativamente con afecciones como Enfermedad por reflujo\ngastroesofágico (ERGE), obesidad y asma(8). La Agencia Internacional para la\nInvestigación del Cáncer (IARC) clasificó H. pylori como carcinógeno del Grupo 1 en 1994\ny reconfirmó esta clasificación en el año 2009, y ha implementado la erradicación de H.\npylori como estrategia de prevención primaria y así evitar el desarrollo de cáncer gástrico\nen estadios tempranos. (9)\nFigura 1. Prevalencia de H. pylori en el mundo.\nTomado de Hooi JKY, Gastroenterology 2017, DOI: .doi.org/10.1053/j.gastro.2017.04.022.12\nCapítulo 1: Marco Teórico\n1.1 Infección por H. pylori\nCerca del 60% de la población del mundo presenta colonización del estómago por H. pylori,\ny aparece durante toda la vida, a menos que esta se erradique con antibioticoterapia.\nSegún las estimaciones de prevalencia regional, hubo aproximadamente 4,4 mil millones\nde personas con infección por H. pylori en todo el mundo en el 2015 con una amplia\nvariación en la prevalencia de H. pylori entre regiones y países. La colonización del\nestómago constituye el factor principal factor de riesgo para que surjan ulceras pépticas,\nadenocarcinoma gástrico y tejido linfoide asociado a mucosa gástrica (MALT)(10). La\nrevisión sistemática y el metaanálisis de Curado et al que incluyeron estudios publicados\nentre 1987 y 2012, 22 artículos de 14 condados de América Latina y el Caribe, estaban en\nlos últimos análisis con una población total de 24.178 individuos. En general la prevalencia\nde la infección por H. pylori fue del 57,6%; en niños y adolescentes del 48,3% y del 69,2%\nrespectivamente, en adultos no se observaron diferencias en relación al género.(11)\nLa ruta de transmisión de H. pylori no se comprende completamente y el único reservorio\nconocido es el estómago humano, se cree que se producen nuevas infecciones como\nconsecuencia de la transmisión directa de persona a persona o de la contaminación\nambiental, y esta transmisión de persona a persona puede ocurrir por tres vías posibles:\nla gastro-oral, la oral-oral y la fecal-oral, pero aún no se ha identificado ningún mecanismo\nde transmisión predominante.(12) Otros factores se relacionan como el nivel de\nurbanización, de saneamiento, el acceso a agua potable y variedad de estatus\nsocioeconómico entre otros (figura 2), influyen en la prevalencia, y otros factores de riesgo\nse relacionan con la presencia de H. pylori en el humano y estos se muestran en la figura\n2.(13)13\nFactores Intrínsecos\nFactores de riesgo\nMicrobiota\nFamiliar y condiciones de\nAmamantamiento\nvida\nHábitos de vida\nBajo nivel educativo\nAlimentos (leche, verduras) Bajos ingresos\nTabaquismo Miembros de la familia\nAlcoholismo infectados\nNumero de hermanos\nCondiciones de vida de\nAmbientales hacinamiento\nEscasa accesibilidad a la\nFalta de agua sanitaria atención medica\nÁrea rural Saneamiento e higiene\nContacto con animales deficientes\n(ovejas, vacas, perros)\nFigura 2. Factores de riesgo asociados a la infección por H. pylori.\nPrincipales factores de riesgo asociados a la transmisión y la propagación de H. pylori son de múltiples\norígenes, incluyendo el familiar, condiciones y hábitos en el estilo de vida.\n1.2. Aplicaciones móviles en salud\nEn los últimos años con la aparición de nuevas tecnologías y el uso de dispositivos móviles,\nha transformado la forma en que las personas nos comunicamos con el mundo, la\nabreviatura de salud móvil es mHealth, un término que se utiliza para referirse a la práctica\nde la medicina y la salud pública con el apoyo de dispositivos móviles(48). Según estudios\nel 60% del tiempo que pasamos en el mundo digital lo invertimos utilizando aplicaciones\nmóviles y según la definición de la OMS, son “las prácticas de la medicina y la salud publica\nsoportada por dispositivos móviles como teléfonos, tablets, computadoras, dispositivos de\nmonitorización de pacientes, asistentes digitales y otros dispositivos inalámbricos”. Estas14\naplicaciones a diario influyen sobre el estilo de vida y bienestar de la humanidad y conectan\na las personas con información reciente y actualizada, donde por medio del uso de\nplataformas o bibliotecas digitales han permitido desarrollar avances en la información\nmédica y así favorecer su aplicabilidad brindando una gran herramienta de apoyo a los\nprofesionales de salud en la toma de decisiones clínicas y así dar un tratamiento correcto\nal problema que afronta el paciente. (49)\nCon el avance de la tecnología, el ejercicio de la medicina ha cambiado considerablemente\ny con el crecimiento de la población se necesita tener diagnósticos acertados de manera\nfácil y precisa que puedan favorecer el diagnóstico y tratamiento por H. pylori. El uso de\nlas tecnologías en el campo de la medicina son ejemplo del proceso de integración de las\ndisciplinas científicas, y constituye un hecho que demuestra la relación entre la ciencia, la\ntecnología y la sociedad. En la última década, la salud móvil ha traído beneficios para los\npacientes y las empresas prestadoras de salud, puesto que las tecnologías asociadas a\ndispositivos móviles han evolucionado constantemente; las aplicaciones móviles\nvinculadas a la salud tienen el potencial de llegar al público, abordar las necesidades\nespecíficas y complementar otros desarrollos tecnológicos.\nLa salud digital ayuda al profesional a mejorar la calidad en la prestación del servicio de\nsalud, evitar errores médicos, permitiendo fácil y rápido acceso a la información mediante\nalgoritmos prácticos, permite racionalizar y disminuir costos de atención en salud,\ndiagnosticar y tratar la enfermedad de manera oportuna, evitar consultas médicas\ninnecesarias y mejorar el acceso a los servicios de salud; debido a las altas tasas de\nresistencia a los antimicrobianos, tratamientos incompletos e inadecuados, notables\ncambios acontecidos en los diferentes esquemas de tratamiento y la creciente evidencia\ndisponible justifican el desarrollo de este aplicativo móvil.15\n2. Capítulo Objetivos\n2.1 Objetivo general\nDiseñar e implementar una aplicación para dispositivos móviles bajo la tecnología Android\npara el personal de salud, (Médicos, enfermeros, estudiantes) para el diagnóstico y\ntratamiento de la infección por H. pylori, indicaciones de endoscopia, terapia de primera,\nsegunda línea y de salvamento, terapia indicada cuando el paciente presenta alergia a las\npenicilinas, causas de fallo terapéutico y cuando realizar verificación de la erradicación,\nbasado en una revisión sistemática de la literatura.\n2.2 Objetivos específicos\n• Generar una herramienta educativa e informativa en modalidad de aplicación móvil\ncon el potencial de:\n➢ Generar un uso más racional de los recursos en el diagnóstico de la infección\npor H. pylori.\n➢ Disminuir la variabilidad en el enfoque diagnóstico de los pacientes.\n➢ Racionalizar y estandarizar el uso de antibióticos en el tratamiento de la\ninfección por H. pylori aplicable a nuestra población.\n• Dar recomendaciones sencillas y claramente aplicables sobre el diagnóstico de la\ninfección por H. pylori.\n• Generar hipótesis de investigación respecto a la usabilidad, percepción, impacto en\nla toma de decisiones y en los pacientes de una aplicación para el manejo de la\ninfección por H. pylori.16\n2.3 Población objetivo\nLa aplicación va dirigida a médicos, enfermeros y estudiantes del área de la salud, con lo\nque se quiere llegar a un diagnóstico clínico, racionalizando métodos diagnósticos y uso\nde antibióticos, en el ámbito clínicos a la cabecera del paciente.\nEl usuario de la app podrá iniciar la aplicación en pacientes con sospecha de infección por\nH. pylori y al abordarla deja como advertencia que siempre se debe individualizar a cada\npaciente y la aplicación no es un sustituto del juicio médico y clínico de cada profesional\nde la salud la cual prevalece sobre cualquier algoritmo dado en diferentes patologías.\n3. Metodología\n3.1 Fases del proyecto\nEste trabajo se realizó en el Hospital Universitario Nacional de Colombia y se realiza en 2\nfases, la primera en la cual se realizó una búsqueda de la literatura por medio de términos\n<>,”diagnosis”, “treatment>>, y se consultaron guías de práctica\nclínica, consensos y artículos de revisión en bases de datos como Pubmed, Lilacs y\nEmbase, siguiendo las recomendaciones de expertos gastroenterólogos, microbiólogos,\nmédicos de atención primaria y expertos en metodología científica y medicina basada en\nla evidencia, como métodos de clasificación de la evidencia y fuerza de las\nrecomendaciones. Se utilizaron filtros como, infección en humanos, fechados desde el año17\n2010 al año 2020 y se incluyeron palabras clave como H. pylori, infección, epidemiología,\ndiagnóstico y tratamiento, indicaciones de endoscopia, erradicación, alergia a penicilinas\nen pacientes mayores de 18 años; y se plantearon 6 preguntas específicas frecuentes que\nse presentan en la consulta de pacientes con infección por H. pylori, las cuales responden\ny dan claridad sobre el desarrollo del tema.\nDe acuerdo a lo implementado a la metodología las 6 preguntas planteadas que publicaron\ny dan respuesta en el aplicativo móvil son las siguientes:\n¿Cómo se realiza el diagnóstico y verificación de la erradicación en\nla infección por H. pylori?\n¿Cuáles son las indicaciones para hacer una endoscopia digestiva\nalta?\n¿Qué medicamentos utilizar en alergia a las penicilinas?\n¿Cuáles son los diferentes esquemas de tratamiento primera,\nsegunda línea, terapia hibrida en la infección por helicobacter\npylori?\n¿Cuáles son los beneficios en la erradicación de la infección por H\npylori?\n¿Cuáles son las causas de fracaso terapéutico?\nEn cuanto al desarrollo de este aplicativo móvil se considera es de importancia clínica dado\nla considerable prevalencia de infección por H. pylori y su la adecuada erradicación\nfavorecen la prevención del desarrollo de carcinoma gástrico en estadios tempranos, cura\nla dispepsia y las anemias ocasionadas por h pylori, entre otros. Además, dado la\nvariabilidad en los esquemas terapéuticos formulados por los profesionales de salud e\nindicaciones de erradicación se considera es una importante herramienta que le permite a\ntrabajador de la salud homogenizar conductas diagnósticas y terapéuticas al abordar este\ntipo de patología en la consulta externa.18\nEn La segunda fase de este trabajo se realizó la creación de la aplicación móvil de nombre\n“PyloriApp” para consultar en dispositivos móviles tipo teléfono inteligente o tableta con\nsistema operativo Android, que permite al profesional de la salud de manera rápida y\npráctica consultar este aplicativo móvil y brindar un tratamiento adecuado para el paciente\ncuando se enfrenta al diagnóstico y tratamiento contra la infección por H. pylori. Se realizó\nen la plataforma MIT app inventor, una herramienta gratuita para la creación de\naplicaciones basada en la nube desarrollada por Google y actualmente mantenida por el\nMassachusetts Institute of Technology. Esta herramienta cuenta con tres componentes:\n1. “Diseñador” para el desarrollo incluir los componentes funcionales, gráficos y de\ninteracción con el usuario (e.g. botones, imágenes, texto).\n2. “Editor de bloques” para la programación de componentes de la aplicación,\nmediante un sistema gráfico e intuitivo mediante el uso de bloques.\n3. “Generador y compilador de la aplicación” que permite generar un instalador APK\nque puede ser expuesto.\nSe usaron como criterios de usabilidad el minimalismo visual y de colores, evitando la\nsaturación de elementos gráficos. Así mismo,\nEste aplicativo móvil es una herramienta de apoyo y no reemplaza el concepto médico, se\ndebe tomar la particularidad al abordar a cada paciente al momento de abordarlo en el\ncontexto de la infección por H. pylori.\n3.2 Revisión de la literatura\nSe realizará una búsqueda en las bases de datos Lilacs, Pubmed y Embace, guías de\npráctica clínica, consensos de expertos y artículos de revisión, con un total de 50\nreferencias bibliográficas y de allí se extraen los tópicos de interés de las 6 principales\npreguntas planteadas que incluyen los diferentes métodos de diagnóstico tanto invasivos\ncomo no invasivos, múltiples beneficios de la terapia de erradicación, indicaciones de\ntratamiento, recomendaciones puntuales por la ASGE para realizar una endoscopia\ndigestiva alta, esquema a utilizar ante alergia a la penicilina y causas de fallo terapéutico\nen la infección por H. pylori19\n3.4. Consideraciones éticas\nEl presente trabajo es de tipo creativo, generando un producto informático tipo aplicación\npara dispositivos electrónicos móviles. Este proyecto de creación se desarrolla en\nColombia; se toma como norma rectora del actuar ético en investigación la resolución 8430\ndel 04 de octubre de 1993 de la República, en el cual dispone las normas científicas\nestablecidas por el ministerio de salud, y que tienen por objeto los requisitos para el\ndesarrollo de la actividad investigativa en salud.\nDe acuerdo al artículo 11 de la resolución el presente trabajo se considera una\ninvestigación sin riesgo, ya que este no es un estudio directo en personas, no se realiza\nninguna intervención o modificación intencionada de las variables biológicas, fisiológicas,\npsicológicas o sociales de los individuos. El desarrollo de la aplicación se llevará a cabo\nuna vez se obtengan las respectivas autorizaciones de la institución investigadora y de la\naprobación del proyecto por parte del Comité de Ética en Investigación de la institución\nSin embargo, aunque la elaboración del producto digital no tiene implicaciones éticas, su\ndifusión y uso sí pues puede generar cambios en las conductas médicas diagnósticas y\nterapéuticas que afectarán a los pacientes. En este sentido, se realizan las siguientes\nconsideraciones:\n● Necesidad de declaración de conflictos de intereses.\n● Protección del anonimato y de los datos de los pacientes.\n● Principio de beneficencia y no maleficencia.\n○ Advertencia de preeminencia del juicio clínico al usuario de la aplicación.\n○ Necesidad de aclaración del ámbito de aplicación.20\n○ Estrategias de actualización de la información.\n● Equidad en la difusión y disponibilidad de la misma.\nConflictos de interés.\nEn el desarrollo de este proyecto se declara no tener ningún conflicto de interés con\ncompañías de diagnóstico o tratamiento al igual que en la elaboración de la guía de\npráctica clínica que se tomó de base para la elaboración de la aplicación móvil, todos los\nautores, firmaron una declaración de conflicto de interés y ninguno declaró la presencia de\nestos con compañías de diagnóstico o tratamiento de la infección por H. pylori\nAnonimato y protección de datos.\nEl proyecto reconoce que las personas tienen derecho a la privacidad y al anonimato. Se\ntomarán toda clase de precauciones para proteger la confidencialidad de la información y\nla identidad de los usuarios, realizando a futuro la recolección y el análisis de datos\nobtenidos con respecto al uso de la aplicación móvil para futuros análisis de eficiencia.\nBeneficencia y no maleficencia.\nEs mandatorio a la aplicación realizar una advertencia de que sólo es una herramienta de\napoyo al médico clínico y nunca prevalecerá ante el juicio clínico y las condiciones donde\nse realice la práctica médica y de cada paciente. Así mismo toda información disponible\nserá referenciada y se explicará el contexto de uso de la terapéutica, por ejemplo que la\nguía está enfocada en Colombia y el tratamiento depende de las tasas de resistencia\nantibiótica locales. Se optará por un plan de actualización de la información para poder dar\nlas recomendaciones más recientes según la evidencia clínica, con especial insumo en las\nguías de práctica clínica.\nOtras consideraciones\nLa investigación se realizará de manera que reduzca al mínimo el posible daño al medio\nambiente. Respecto a la publicación y difusión de los resultados de la investigación, se\ntendrán a la disposición del público, tanto los resultados negativos e inconclusos como los\npositivos. Además, se citará la fuente de financiamiento, afiliaciones institucionales y\nconflictos de intereses.21\n4. Resultados\n4.1. Revisión de la literatura\n4.1.1. Diagnóstico de la infección por H. pylori\nLa infección por H. pylori es una de las infecciones más comunes en todo el mundo y desde\nel descubrimiento de su asociación con gastritis crónica, ulceras pépticas, linfoma MALT,\nadenocarcinoma gástrico, y algunas enfermedades hematológicas se han desarrollado\nvarias pruebas diagnósticas, tanto invasivas como no invasivas para lograr su\nidentificación.(13)\n4.1.1.1. Métodos invasivos\nA. Endoscopia de vía digestiva alta\nLa endoscopia digestiva alta es el mejor examen para estudiar las enfermedades del\nesófago, estómago y duodeno, y puede realizarse bajo sedación o sin esta. Este\nprocedimiento permite identificar un gran número de patologías del tracto gastrointestinal\nsuperior, consiste en introducir un tubo largo y flexible con una pequeña cámara\n(endoscopio) y cuyo abordaje es pasar por la boca, garganta, esófago, estómago hasta\nllegar al duodeno, donde por medio de la inspección, fotografía y grabación de video\npermite identificar posibles alteraciones del tracto digestivo superior donde se toman\nbiopsias gástricas (histología, cultivo, PCR: reacción en cadena de polimerasa y prueba de22\nureasa rápida). Posteriormente se envían al laboratorio para analizar y detectar la\npresencia de H. pylori y otras enfermedades, presenta como limitación ser una prueba\ninvasiva en comparación con otras pruebas como antígenos fecales y la prueba de aliento\nde carbono. Es muy importante que el trabajador de la salud comprenda que no se\nrecomienda realizar una endoscopia digestiva alta solo para verificación de erradicación h\npylori, solo a excepción cuando se requiera realizar seguimiento a una ulcera péptica\nprevia o a una patología neoplásica.\nB. Histología\nDemostrar la presencia de h. pylori por análisis histológico tomadas en las biopsias\ngástricas, se facilita por medio de tinciones especiales como Giemsa, H&E o técnicas de\ninmunohistoquímica utilizando anticuerpos dirigidos contra la superficie de antígenos de\nla bacteria.(14) Por medio de este método se permite la puntuación de la gastritis con la\nclasificación de Sídney con el sistema OLGA y OLGIM y así identificar estadios avanzados\nde atrofia y metaplasia intestinal.(15)\nC. Test de ureasa rápida\nLa prueba rápida de ureasa se basa en la actividad de la ureasa producida por H. pylori.\nPara realizar la prueba, se debe realizar una biopsia gástrica. Posteriormente se coloca en\nun medio que contiene urea y un indicador colorimétrico de pH, el cual va siguiendo la\nproducción de amoniaco asociado con la actividad de la ureasa.(16)\nEl cambio del pH está indicado por el cambio colorimétrico del indicador de pH, las ventajas\nde esta prueba son su sencillez, bajo costo y facilidad para ejecutarla.\nD. Cultivos\nRealizar un cultivo de H. pylori a menudo es difícil debido a las propiedades de la bacteria\ncomo su fragilidad y ambiente microaerófilos, condiciones necesarias para crecer.(17)\nTiene como ventaja proporcionar información sobre la susceptibilidad de cepas a los\ndiferentes antibióticos, cambiar una terapia antimicrobiana y así mejorar la tasa de\nerradicación.(18)23\nE. Reacción en cadena de la polimerasa (PCR)\nLa reacción en cadena de la polimerasa es una prueba de biología molecular que puede\nreemplazar al cultivo para el diagnóstico de la infección por H. pylori cuando hay\ndificultades para realizar este último, permite además detectar mutaciones que pueden\ncausar cierta resistencia a los antibióticos e identificar varias cepas con diferentes perfiles\nde susceptibilidad.(18)\n4.1.1.2. Métodos no invasivos\nExisten además métodos no invasivos que en la actualidad que también pueden ser\nutilizados como terapia de verificación de la erradicación de H. pylori, y estos son antígenos\nfecales, la prueba de urea en aliento y la serología\nA. Prueba de aliento con urea (Urea breath test)\nLa prueba de aliento con urea marcada (UBT) consiste en hacer que el paciente ingiera\nurea marcada con carbono 13C no radiactivo o 14C (en niños), y luego ensayar el isotopo\nen el CO2 expirado. Si el paciente es infectado, la urea marcada es metabolizada por la\nureasa producida por H. pylori y vence el aumento de 13CO2 que es detectado por un\nespectrómetro de masas.(19) Su sensibilidad es del 80%-100% y especificidad del 97%-\n99%(20), es costosa y puede detectar la presencia de la bacteria en todo el estómago, y\nen niños menores de 6 años parece tener la tasa más alta de falsos positivos.(21)\nEsta prueba tiene como ventaja facilitar su práctica clínica de rutina y aumentar la\naceptación por parte del paciente con un excelente rendimiento en la determinación contra\nH. pylori, sin necesidad de una costosa endoscopia invasiva, es el test no invasivo más\ninvestigado y recomendado.(22)\nB. Serología\nLa serología es un método sencillo y accesible, se utilizan kits para detectar la infección\npor H. pylori, esta prueba tiene un rendimiento con una sensibilidad y especificidad mayor24\nal 90%.(23) Sin embargo, la validación local de estas pruebas todavía es necesaria ya que\nsu rendimiento puede variar dependiendo de la composición antigénica de las cepas\ncirculantes en determinada población. La persistencia, a veces prolongada de anticuerpos\ncontra H. pylori no permite distinguir entre una infección activa y una curada.(24)\nC. Prueba de antígeno fecal\nLa prueba de antígeno en las heces es una prueba no invasiva, sirve para el diagnóstico,\nverificación de la erradicación, y es además una alternativa a la prueba del test de aliento\nrespiratorio para el seguimiento de los pacientes después de la erradicación(25), se\nrecomienda no haber consumido antibióticos, salicilato de bismuto y/o suspender el\ninhibidor de bomba de protones 2 semanas antes para realizar el diagnostico, o realizar\nla prueba al menos 4 semanas después de que el paciente haya recibido el tratamiento,\npor medio de esta prueba se identifica el antígeno en muestras de heces frescas o\ncongeladas.(26)\n4.1.2. Indicaciones de endoscopia\nEn la actualidad no existe un estándar al momento de cuándo se debe indicar realizar una\nendoscopia digestiva alta, y esto depende principalmente de los síntomas que aqueja el\npaciente, así como de la interpretación que proporcione el profesional de la salud al\nmomento de decidir cuándo ordenar este examen; los pacientes que suelen presentar\nsíntomas del abdomen superior, disfagia u odinofagia a pesar de haber recibido tratamiento\nadecuado con IBP, si se sospecha una alteración de la vía gastrointestinal superior se\nrecomienda realizar la endoscopia digestiva alta como exploración de primera elección.\nAsí como pacientes con síntomas de abdomen superior con signos de alarma como\npérdida de peso y anorexia de nueva aparición en pacientes mayores de 50 años entre\notros. En la tabla 1, según la Sociedad Americana de Gastroenterología y endoscopia, se25\npresentan los diferentes escenarios donde se recomienda realizar una endoscopia\ndigestiva alta. Tabla 1 (27)\nTabla 1. Indicaciones de endoscopia digestiva alta\nINDICACIONES DE ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA\nSíntomas del abdomen superior que persisten a pesar de un tratamiento adecuado.\nSíntomas del abdomen superior asociados con otros síntomas o signos que sugieren\nuna enfermedad estructural (p. Ej., Anorexia y pérdida de peso) o síntomas de nueva\naparición en pacientes mayores de 50 años.\nDisfagia u odinofagia.\nSíntomas de reflujo esofágico que persisten o reaparecen a pesar de la terapia\nadecuada.\nVómitos persistentes de causa desconocida\nOtras enfermedades en las que la presencia de patología del tracto gastrointestinal\nsuperior podría modificar otro manejo planificado.\nLos ejemplos incluyen pacientes que tienen antecedentes de úlcera o hemorragia\ngastrointestinal programados para trasplante de órganos, anticoagulación a largo plazo\no terapia con medicamentos antiinflamatorios no esteroideos para la artritis y aquellos\ncon cáncer de cabeza y cuello.\nSíndromes familiares de poliposis adenomatosa.\nPara confirmación y diagnóstico histológico específico de lesiones demostradas\nradiológicamente:\n1. Sospecha de lesión neoplásica.\n2. Úlcera gástrica o esofágica.\n3. Estenosis u obstrucción del tracto superior.\nSangrado gastrointestinal:\n1. En pacientes con hemorragia activa o reciente.26\n2. Por presunta pérdida crónica de sangre y por anemia ferropénica cuando la\nsituación clínica sugiere una fuente GI superior o cuando la colonoscopia no\nproporciona una explicación.\nCuando esté indicado el muestreo de tejido o líquido.\nPacientes seleccionados con sospecha de hipertensión portal para documentar o tratar\nlas várices esofágicas.\nEvaluar la lesión aguda después de la ingestión de cáusticos.\nEvaluar la diarrea en pacientes con sospecha de enfermedad del intestino delgado (p.\nEj., Enfermedad celíaca).\nTratamiento de lesiones hemorrágicas como úlceras, tumores, anomalías vasculares\n(p. Ej., Electrocoagulación, sonda calefactora, fotocoagulación con láser o terapia de\ninyección).\nEliminación de cuerpos extraños y lesiones seleccionadas.\nColocación de tubos de alimentación o drenaje (p. Ej., Peroral, gastrostomía\nendoscópica percutánea, yeyunostomía endoscópica percutánea).\nDilatación y colocación de endoprótesis en lesiones estenóticas (p. Ej., Con dilatadores\nde balón transendoscópicos o sistemas de dilatación con guías).\nManejo de la acalasia (p. Ej., Toxina botulínica, dilatación con balón).\nTratamiento paliativo de neoplasias estenosantes (p. Ej., Láser, electrocoagulación\nmultipolar, colocación de endoprótesis).\nTerapia endoscópica de la metaplasia intestinal.\nEvaluación intraoperatoria de reconstrucciones anatómicas típicas de la cirugía\nmoderna del intestino anterior (p. Ej., Evaluación de fuga anastomótica y\npermeabilidad, formación de fundoplicatura, configuración de la bolsa durante la\ncirugía bariátrica).\nManejo de complicaciones quirúrgicas (p. Ej., Dilatación de estenosis anastomóticas,\ncolocación de endoprótesis en la rotura anastomótica, fístula o fuga en determinadas\ncircunstancias).27\n4.1.3. Indicaciones de tratamiento de H. pylori\nH. pylori en todos los pacientes infectados produce gastritis crónica, sin embargo solo el\n20% de estos tendrá alguna enfermedad manifiesta.(28) del 10 al 20% de los infectados\ntendrán riesgo de desarrollar úlceras pépticas y 1-2% de tener cáncer gástrico.(29)\nDentro de las causas mas frecuentes excluyendo los AINES, el H. pylori es el agente\netiológico mas frecuente en la mayoría de ulceras pépticas y además existe una correlación\ncon dos entidades que son la anemia ferropénica(30) y la purpura trombocitopénica\ninmune.(31) H. pylori cuando este se erradica en un paciente con anemia por deficiencia\nde vitamina b12 este puede mejorarse de la anemia notablemente.(32)\nTabla 2. Indicaciones de tratamiento para H. pylori\nINDICACIONES DE TRATAMIENTO PARA H. PYLORI\nÚlcera péptica o duodenal\nDispepsia no investigada en >55 años y sin banderas rojas (síntomas o signos de\nalarma)\nDispepsia funcional\nGastritis atrófica\nAntecedentes de úlcera péptica y consumo de AINES o aspirina permanente\nConsumo de AINES o aspirina por primera vez\nLinfoma MALT gástrico de bajo y alto grado\nResección quirúrgica o endoscópica de un cáncer gástrico\nFamiliares de primer grado de pacientes con cáncer gástrico\nAtrofia mucosa gástrica o metaplasia intestinal\nAnemia ferropénica de causa no aclarada\nTrombocitopenia inmune\nPurpura trombocitopénica idiopática\nDéficit de vitamina B12 no explicable por otras causas\nAntes de iniciar el tratamiento crónico con IBP (enfermedad por ERGE)\nDeseo del paciente (después de discutir riesgos y beneficios)\nTomado de H. pylori: Tratamiento actual Un importante reto en gastroenterología.28\n4.1.4. Beneficios de la erradicación de H. pylori.\nLa incidencia y la mortalidad por cáncer gástrico está disminuyendo progresivamente en\ntodo el mundo(33), pero este sigue siendo un importante problema de salud pública en\nvarios países desarrollados y en desarrollo especialmente en Asia(34), en las últimas\ndécadas, la asociación entre la infección por H. pylori y el cáncer gástrico ha sido\nestablecida firmemente(35). Se han encontrado múltiples beneficios cuando se realiza la\nerradicación del H. pylori, dentro de estos se favorece la cicatrización de la úlcera péptica\ny disminuye el riesgo de recaída, reduce el riesgo de úlceras por sangrado al utilizar AINES\no aspirina, disminuye el riesgo de que la gastritis antral y su progresión a gastritis\ncorporoantral, disminuye el riesgo de cáncer gástrico metacrónicos, en el linfoma MALT\nfavorece la curación de la enfermedad al estar confinada la mucosa en los subtipos Lugano\n1-2 y que no tenga la mutación API2-MALT1, cura la gastritis crónica y puede regresar la\natrofia del cuerpo gástrico, detiene la progresión de la inflamación y el daño crónico de la\nmucosa reduciendo el riesgo de cáncer gástrico a futuro, mejora las anemias y aumenta\ndel número de plaquetas. (1)(36)\n4.1.5. Causas de falla terapéutica\nSon varias las causas que se encuentran relacionadas con falla terapéutica en la infección\nH. pylori, la principal son las altas tasas de resistencia a los antibióticos, tratamientos\nincompletos, insuficiente secreción de ácido puede alterar la distribución del antibiótico y\nsu concentración(37)(38), la ubicación geográfica del paciente, puede sugerir cierto grado\nde resistencia al germen, y los diferentes nichos de crecimiento, el moco gástrico, la\nsuperficie del epitelio, la base de las criptas y el interior de las células epiteliales pueden\ngenerar un factor protector y favorecer su supervivencia. En Latinoamérica y Colombia se\nhan encontrado resistencia a la claritromicina >15%, metronidazol >40% y levofloxacina\n>20%. La falta de toma de cultivos al inicio del tratamiento y de pruebas moleculares\ntambién se han relacionado, pero a pesar de ello, en la actualidad se usan tratamientos29\nempíricos combinando estos antibióticos en pacientes en los que ha fallado anteriormente.\n(39)(40)(41).\n4.1.6. Esquemas de tratamiento de primera, segunda,\ntercera línea y de salvamento o rescate\nLos antibióticos utilizados para el tratamiento de la infección por H. pylori comprenden\namoxicilina, claritromicina, metronidazol, levofloxacina, tetraciclina, subsalicilato de\nbismuto, furazolidona y la rifabutina, y sus dosis se exponen en los esquemas de\ntratamiento propuestos. (42)(36)(40)(37)(43)\nSon varios los esquemas de erradicación contra H pylori, y no existe tratamiento alguno\ncon eficacia del 100%, terapias empíricas con eficacia mínima por intención de tratar (ITT)\ndel 90% se emplean en el momento,(36)(7)(6)(42) y para que esta eficacia se mantenga\nse deben tener en cuenta una serie de recomendaciones y así lograr una adecuada\nerradicación de H pylori.\nSe recomienda utilizar altas dosis del inhibidor de bomba de protones al menos 2 veces al\ndía con el propósito de lograr la mayor inhibición de ácido clorhídrico, aumentando el ph al\ninterior de la bacteria y favoreciendo una mayor actividad antimicrobiana de la amoxicilina,\nclaritromicina y levofloxacina.(44)(45) Un tiempo mínimo de 14 días de terapia\nantimicrobiana efectiva con el objetivo de que el antibiótico llegue a los diferentes nichos\nde crecimiento del germen(36)(42)(38)(40)(46), es importante indagar en el paciente y\ntener en cuenta si este ha recibido claritromicina y metronidazol previamente ya que la\nresistencia en estudios realizados en Francia en el año 2014 informó que esta puede llegar\na cerca al 80% para estos antibióticos cuando fueron utilizados con anterioridad.(47) Con\nla terapia de 4 antibióticos se genera un efecto sinérgico permitiendo que estos actúen en\nlos diferentes sitios de crecimiento y de replicación del H. pylori.30\nEstas terapias tienen una eficacia por encima del 90%, esta debe incluir un inhibidor de\nbomba de protones y se debe tener en cuenta las áreas donde existe resistencia a la\nclaritromicina >15% y metronidazol hasta del 40%, a esta terapia cuando se le adiciona las\nsales de bismuto puede llegar a una eficacia del 91%. Las terapias de segunda línea se\ncaracterizan por utilizar 2 antibióticos diferentes a los indicados en la primera línea y se\nadiciona el uso de quinolonas ya sea levofloxacina o moxifloxacina aunque esta\ncombinación suele no superar el 80% de la eficacia. Las sales de bismuto se recomiendan\ncuando no hay una adecuada erradicación al uso de quinolonas las cuales pueden llegar\na tener una resistencia hasta del 25% y es por esto que la terapia cuádruple con sales de\nbismuto tiene una gran utilidad para la erradicación contra el H. pylori.\nTabla 3. Esquemas antimicrobianos útiles para el tratamiento de la infección por H. pylori.\nIBP 2V/DIA + AMOXICILINA 3-4 V/DIA (500\nTERAPIA TRIPLE 14 DIAS – MG 4 VECES/DIA (850 MG 3 V/DIA) +\nRESISTENCIA A CLARITROMICINA CLARITROMICINA 500 MG 2V/DIA O\n<15% LEVOFLOXACINA 500 MG 1V/DIA O\nMETRONIDAZOL 500 MG 3V/DIA\nIBP + AMOXICILINA + CLARITROMICINA O\nTERAPIA CUÁDRUPLE 14 DÍAS +\nMETRONIDAZOL O LEVOFLOXACINA +\nBISMUTO\nBISMUTO SUBSALICILATO 2 TABLETAS 2\nV/DIA O SUBCITRATO DE BISMUTO\nIBP 2 V/DIA + BISMUTO 4 V/DIA,\nTETRACICLINA 500 MG 4 V/DIA +\nMETRONIDAZOL 500 MG 4/V DIA (SE\nCUÁDRUPLE CLÁSICA PUEDE CAMBIAR METRONIDAZOL POR\nFURAZOLIDONA 100 MG 3 V/DIA)\nCAPSULA QUE CONTIENE SUBCITRATO\nDE BISMUTO 140 MG + METRONIDAZOL\n125 + TETRACICLINA31\nCUADRUPLE CON ESTA PRESENTACION\nSERIA 1 CAPSULA 4 V/DIA + IBP 2 V/DIA\nIBP 2 V/DIA + AMOXICILINA 3-4 V/DIA +\nCONCOMITANTE O CUADRUPLE SIN\nCLARITROMICINA 500 MG 2 V/DIA +\nBISMUTO: IBP + 3 ANTIBIOTICOS\nMETRONIDAZOL 500 MG 3 V/DIA O\nTINIDAZOL 500 MG 2 V/DIA\nESOMEPRAZOL 40 MG 2 V/DIA +\nAMOXICILINA 875 MG 3 V/DÍA\nSEGUNDA SEMANA IBP + AMOXICILINA 3-\n4 V/DIA + 2 ANTIBIOTICOS\n(CLARITROMICINA 500 MG 2 V/DIA +\nMETRONIDAZOL 500 MG 3 V/DIA)\nHIBRIDA COLOMBIA POR 15 DIAS\nTERAPIA HIBRIDA AMOXICILINA 500 MG 4 V/DIA +\nESOMEPRAZOL 2 V/DIA POR 15 DIAS\nEN LOS ULTIMOS 10 DIAS ADICIONAR\nSUBSALICITALO DE BISMUTO 2\nTABLETAS 2 V/DIA + DOXICICLINA 100 MG\n2 V/DIA\nTAMBIEN EVALUADO POR 14 DIAS\nADICIONANDO (DOXICILINA Y\nBISBACTER) EN LOS ULTIMOS 7 DIAS\nIBP 3 V/DIA + AMOXICILINA 500 MG 4\nV/DIA O 875 MG O 1 G 3 V/DIA DURANTE\nTERAPIA DUAL\n14 DIAS\nEL IBP CONVENCIONAL SE PUEDE\nCAMBIAR A VONOPRAZAN 20 MG 2/V DIA\nTERAPIAS DE SALVAMENTO O DE IBP 2V/DIA + BISMUTO SUBSALICILATO o\nRESCATE SUBCITRATO 2 TABLETAS 2 V/DIA+\nCUADRUPLE CON FURAZOLIDONA FURAZOLIDONA 100 MG 3 V/DIA+\nY TETRACICLINA POR 14 DIAS TETRACICLINA 500 MG 4 V/DIA32\nIBP 2 V/DIA + BISMUTO SUBSALICILATO O\nCUADRUPLE CON FURAZOLIDONA SUBCITRATO 2 TABLETAS 2 V/DIA +\nY AMOXICILINA 14 DIAS FURAZOLIDONA 100 MG 3 V/DIA+\nAMOXICILINA 1G 3 V/DIA\nTRIPLE: AMOXICILINA 1 G 3V/DIA +\nRIFABUTINA 150 MG 2V/DIA + IBP 2V/DIA\nCON RIFABUTINA 10 DIAS\nCUADRUPLE: ADICIONAR BISMUTO\nSUBCITRATO O SUBSALICILATO 2\nTABLETAS 2V/DIA\nAMOXICILINA + IBP 3 - 4 V/DIA\nTERAPIA DUAL POR 14 DIAS\nAMOXICILINA 750 MG 4 V/DIA +\nRABEPRAZOL 20 MG 4 V/DIA\n4.1.7. Verificación de la erradicación\nSe recomienda realizar verificación de la erradicación del H. pylori cuando hayan pasado\ncuatro semanas después del tratamiento y los métodos utilizados son no invasivos como\nel test de aliento (Urea Breath Test) o los antígenos fecales, y no se recomienda la\nendoscopia digestiva alta solo para verificación de la erradicación de H pylori. Otro método\nútil es la inmunohistoquímica cuando la hematoxilina-eosina y el Giemsa son negativos.\nSe sugiere suspender el IBP dos semanas antes de la prueba, y para los antibióticos y el\nbismuto cuatro semanas después del tratamiento33\n4.2. Aplicación móvil\n4.2.1. Descripción de la aplicación\nSe realizó una revisión de la literatura completa y por medio del programa MIT app inventor,\nhttp://appinventor.mit.edu/explore/ y de manera digital se desarrolló y público en la “Play\nstore” de Android el aplicativo móvil con el nombre de “Pyloripp”, el día 02 de octubre de\n2021. Se presentaron de forma ordenada y minimalista los tópicos sobre diagnóstico y\ntratamiento, beneficios de la erradicación, indicaciones de tratamiento, indicaciones de\nendoscopia digestiva alta, alergia a la penicilina y causas de fallo terapéutico en la infección\npor H. pylori, A continuación, se muestran las imágenes sobre del aplicativo móvil\npublicado en la plataforma de Android y en funcionamiento.34\nComo puede observarse, se procuró el uso de una paleta de colores monocromática\nbasada en verde, en ocasiones con uso de amarillo, con la intención de dar homogeneidad\nvisual. Se ordenaron los contenidos de forma que se evitaran distractores, con la intención\nde generar una experiencia de uso minimalista y sencilla. Así mismo, se generó de forma\ngratuita y accequible en cualquier lugar del mundo.35\nEn el componente de diagnósticos, se presentaron tanto las indicaciones específicas de\ntamización de H. pylori como también las generales de endoscopia digestiva alta. En los\naspectos de tratamiento, se presentó cada uno de los esquema indicando cada uno de los\ncomponentes, incluyendo dosis y duración, así como aclaraciones especiales, por ejemplo,\ncómo tener en cuenta la resistencia local a algunos de los antibióticos. Así mismo, se dejó\nuna sección de aclaración sobre la verificación de la erradicación.\n4.2 Experiencia del usuario\nSe realiza una encuesta de satisfacción a 12 personas entre ellos, estudiantes de medicina\n(3), médicos internos (3), médicos generales (3) y médicos residentes (3), quienes refieren\nutilizar la aplicación y consideran que esta cuenta con un adecuado contenido y algoritmos\nprácticos al momento de valorar el paciente con infección por H. pylori e indicar la\nrealización de una endoscopia digestiva alta, brindan una calificación de 4.5/5.0 la cual es\nsatisfactoria\n4.3 Estrategia de promoción\nSe plantea implementar el aplicativo móvil a la plataforma de Appstore para dispositivos\nApple y se promociona en el Hospital Universitario Nacional su utilidad en la consulta\nexterna de los servicios de medicina interna, gastroenterología y medicina general, así\ncomo en otras instituciones de salud debido a su fácil accesibilidad para cualquier\ntrabajador de salud. También se realizará una campaña de publicidad por redes sociales.36\n4. Discusión\nEl presente proyecto de investigación generó como resultado la publicación de una\naplicación móvil actualmente disponible en la plataforma de la Play Store para dispositivos\nAndroid, por medio de algoritmos se exponen de manera practica los diferentes esquemas\npara el diagnóstico y tratamiento de la infección por H pylori, permitiendo ser una gran\nherramienta de apoyo y fácil aplicabilidad.\n5. Conclusiones\n• El tratamiento antimicrobiano en la actualidad de la infección por H pylori es por\n14 días.\n• Se recomienda utilizar terapias cuádruples la cual consta de 3 antibióticos y el IBP\nen el tratamiento de la infección por H pylori\n• Erradicar H pylori trae múltiples beneficios entre ellos disminuir el riesgo de\ncáncer gástrico\n• La verificación de la erradicación de la infección por H pylori debe realizarse con\ntest de urea marcada con carbono C13 y C14 o con antígenos fecales.\n• La endoscopia digestiva alta y la serología no se recomiendan como métodos de\nverificación de la erradicación de H pylori\n• Pylori app es una herramienta de apoyo en el diagnostico y tratamiento de la\ninfección por H pylori37\nBibliografía\n1. Hooi JKY, Lai WY, Ng WK, Suen MMY, Underwood FE, Tanyingoh D, et al. Global\nPrevalence of Helicobacter pylori Infection: Systematic Review and Meta-Analysis.\nGastroenterology. 2017;153(2):420–9.\n2. Otero W. 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Para lo cual se diseñó una encuesta que incorpora el Índice de Bienestar Socioemocional (Bericat, 2018), y la Escala de depresión para adolescentes de Kutcher (LeBlanc et al., 2002), además de variables que midieran la clase social, factores académicos, familiares, de género, entre otros. Se encontró una relación positiva entre una mejor clase social y un aumento en el bienestar emocional, como también que las mujeres presentan un bienestar emocional promedio más bajo que los hombres. El buen rendimiento académico, una buena relación con la familia y amigos, y una percepción positiva de sí mismo/a, también fueron factores asociados a un buen bienestar emocional. Se concluye que es la posición social la que en gran medida define el bienestar emocional, y por lo tanto, las propuestas de intervención están encaminadas a suprimir la violencia simbólica de las relaciones sociales en el colegio, como también a incrementar el capital social de los y las estudiantes. (Texto tomado de la fuente)."},"title":{"kind":"string","value":"Estudio exploratorio sobre la reproducción social del bienestar emocional de jóvenes en colegios de Bogotá"},"program":{"kind":"string","value":"Bogotá - Ciencias Humanas - Pregrado en Sociología"},"faculty":{"kind":"string","value":"Facultad de Ciencias Humanas"},"raw_content":{"kind":"string","value":"Estudio exploratorio sobre la\nreproducción social del bienestar\nemocional de jóvenes en colegios de\nBogotá\nDaniel Fernando Muñoz Contreras\nUniversidad Nacional de Colombia\nFacultad de Ciencias Humanas, Departamento de Sociología\nBogotá, Colombia\n2020Estudio exploratorio sobre la\nreproducción social del bienestar\nemocional de jóvenes en colegios de\nBogotá\nDaniel Fernando Muñoz Contreras\nTesis presentada como requisito parcial para optar al título de:\nSociólogo\nDirector:\nPh.D. Oscar Alejandro Quintero Ramírez\nProfesor asociado, Departamento de Sociología\nUniversidad Nacional de Colombia\nFacultad de Ciencias Humanas, Departamento de Sociología\nBogotá, Colombia\n2020\n2Declaración de obra original\nYo declaro lo siguiente:\nHe leído el Acuerdo 035 de 2003 del Consejo Académico de la Universidad Nacional.\n«Reglamento sobre propiedad intelectual» y la Normatividad Nacional relacionada al\nrespeto de los derechos de autor. Esta disertación representa mi trabajo original, excepto\ndonde he reconocido las ideas, las palabras, o materiales de otros autores.\nCuando se han presentado ideas o palabras de otros autores en esta disertación, he\nrealizado su respectivo reconocimiento aplicando correctamente los esquemas de citas y\nreferencias bibliográficas en el estilo requerido.\nHe obtenido el permiso del autor o editor para incluir cualquier material con derechos de\nautor (por ejemplo, tablas, figuras, instrumentos de encuesta o grandes porciones de texto).\nPor último, he sometido esta disertación a la herramienta de integridad académica, definida\npor la universidad.\n________________________________\nDaniel Fernando Muñoz Contreras\n18/12/2020\n3Resumen\nEstudio exploratorio sobre la reproducción social del bienestar emocional de\njóvenes en colegios de Bogotá\nEl objetivo de este trabajo investigativo es entender el efecto que tienen el origen y las\ncondiciones sociales, en el bienestar emocional de los y las estudiantes en colegios de\nBogotá. Para lo cual se diseñó una encuesta que incorpora el Índice de Bienestar\nSocioemocional (Bericat, 2018), y la Escala de depresión para adolescentes de Kutcher\n(LeBlanc et al., 2002), además de variables que midieran la clase social, factores\nacadémicos, familiares, de género, entre otros. Se encontró una relación positiva entre una\nmejor clase social y un aumento en el bienestar emocional, como también que las mujeres\npresentan un bienestar emocional promedio más bajo que los hombres. El buen rendimiento\nacadémico, una buena relación con la familia y amigos, y una percepción positiva de sí\nmismo/a, también fueron factores asociados a un buen bienestar emocional. Se concluye\nque es la posición social la que en gran medida define el bienestar emocional, y por lo tanto,\nlas propuestas de intervención están encaminadas a suprimir la violencia simbólica de las\nrelaciones sociales en el colegio, como también a incrementar el capital social de los y las\nestudiantes.\nPalabras clave: Bienestar emocional, colegio, depresión, reproducción social,\nsociología de la educación, sociología de las emociones.\n4Abstract\nExploratory study on the social reproduction of the emotional well-being of young\npeople in school of Bogotá\nThe objective of this research work is to understand the effect that the origin and social\nconditions have on the emotional well-being of students in schools in Bogotá. For which a\nsurvey was designed that incorporates the Socio-emotional Well-being Index (Bericat,\n2018), and the Kutcher Depression Scale for Adolescents (LeBlanc et al., 2002), in addition\nto variables that measure social class, academic factors, family, gender, among others. A\npositive relationship was found between a better social class and an increase in emotional\nwell-being, as well as that women have a lower average emotional well-being than men.\nGood academic performance, a good relationship with family and friends, and a positive\nself-perception were also factors associated with good emotional well-being. It is concluded\nthat it is the social position that largely defines emotional well-being, and therefore, the\nintervention proposals are aimed at suppressing symbolic violence from social relationships\nat school, as well as increasing the social capital of the students.\nKeywords: Depression, emotional well-being, school, social reproduction, sociology\nof education, sociology of emotions.\n5Contenido\nPág.\nResumen .......................................................................................................................... 4\nAbstract ............................................................................................................................ 5\nLista de figuras ................................................................................................................ 8\nLista de tablas .................................................................................................................. 9\nIntroducción ................................................................................................................... 10\n1. Capítulo 1: Los avatares metodológicos en cuarentena......................................... 14\n1.1 Objetivos ..................................................................................................... 14\n1.1.2 Objetivo general ................................................................................... 14\n1.1.3 Objetivos específicos............................................................................ 14\n1.2 Antecedentes teóricos ................................................................................ 14\n1.2.1 Reproducción social ............................................................................. 14\n1.2.2 Instituciones disciplinarias y gobierno neoliberal .................................. 17\n1.2.3 Trabajo pionero sobre malestar emocional ........................................... 20\n1.2.4 Estratificación social del bienestar emocional ....................................... 21\n1.3 Especificidades del estudio del bienestar emocional................................... 23\n1.3.1 Factores genéticos ............................................................................... 24\n1.3.2 Críticas al modelo biológico .................................................................. 25\n1.3.3 Depresión en adolescentes .................................................................. 25\n1.3.4 Situación de la problemática en Colombia ............................................ 26\n1.3.5 Depresión en colegios .......................................................................... 28\n1.4 Proceso metodológico en cuarentena ......................................................... 30\n1.4.1 Diseño muestral ................................................................................... 33\n1.4.2 Técnicas ............................................................................................... 33\n2. Capítulo 2: Principales principios de diferenciación. ............................................. 37\n2.1 Descripción socio demográfica de la muestra ............................................. 37\n2.2 Medidas de dispersión y categorías de análisis. ......................................... 38\n2.3 Género........................................................................................................ 42\n2.4 Clase social ................................................................................................ 46\n3. Capítulo 3: Dimensiones significativas. ................................................................... 50\n3.1 Colegio ....................................................................................................... 50\n3.2 Familia ........................................................................................................ 54\n3.3 Relación con pares ..................................................................................... 57\n3.4 Consumo de sustancias psicoactivas ......................................................... 60\n3.5 Validación sexual ........................................................................................ 61\n4. Capítulo 4: Implicaciones teóricas y prácticas. ....................................................... 65\n4.1 Reproducción social del bienestar emocional ............................................. 65\n4.2 Propuestas de intervención ......................................................................... 68\n65. Conclusiones. ............................................................................................................ 73\n6. Agradecimientos finales. .......................................................................................... 76\n7. Referencias ................................................................................................................ 78\n8. Apéndices .................................................................................................................. 82\nApéndice A. Cuestionario encuesta .................................................................. 82\nApéndice B. Guía de entrevista ........................................................................ 94\nApéndice C. Caracterización entrevistas ........................................................ 101\n7Lista de figuras\nPág.\nFigura 1. Dimensiones y estados emocionales del IBSE. ................................................ 39\nFigura 2. Distribución del IBSE en estudiantes encuestados/as. ...................................... 40\nFigura 3. Distribución de KADS en estudiantes encuestados/as. ..................................... 40\nFigura 4. Tipología del IBSE según género. ..................................................................... 43\nFigura 5. IBSE según clase social percibida. ................................................................... 47\nFigura 6. Autoestima según género. ................................................................................ 63\n8Lista de tablas\nPág.\nTabla 1. Caracterización de colegios. .............................................................................. 37\nTabla 2. Caracterización de la muestra. ........................................................................... 38\nTabla 3. Medidas de dispersión de IBSE-8 y KADS-6 ...................................................... 41\nTabla 4. Marcadores de depresión. .................................................................................. 44\nTabla 5. IBSE Y KADS según factores académicos. ........................................................ 50\nTabla 6. IBSE y KADS según presencia de padres. ......................................................... 54\nTabla 7. IBSE y KADS según apoyo y ambiente familiar. ................................................ 56\nTabla 8. IBSE y KADS por bullying. ................................................................................. 57\nTabla 9. IBSE y KADS según relación y apoyo de amigos/as. ......................................... 58\nTabla 10. Relación con amigos/as según género. ............................................................ 59\nTabla 11. Prevalencia de consumo de sustancias psicoactivas. ...................................... 61\nTabla 12. IBSE y KADS según capital erótico y autoestima. ............................................ 62\n9Introducción\nÚltimamente el bienestar emocional de la población se ha convertido en un problema\nacuciante, pues se estima que la depresión es el segundo desorden mental más común a\nnivel mundial, ya que afecta a 264 millones de personas, es decir, el 3.44% de la población\n(Institute for Health Metrics and Evaluation [IHME], 2017). Incluso, en algunos países la\nprevalencia de la depresión está aumentando, como es el caso de Corea del Sur y Japón,\ndonde existe un crecimiento constante de casos de depresión desde el año 2000 (IHME,\n2017). Como se explicará más adelante, la depresión está relacionada con un daño\nconsiderable en el bienestar emocional, por lo que podemos utilizar las investigaciones\nsobre depresión como un indicador parcial del bienestar emocional.\nEste problema afecta especialmente a la población joven, ya que por ejemplo, una\ninvestigación realizada en el Estado de Oregon estima que aproximadamente el 28% de\nadolescentes experimentará un episodio de depresión mayor antes de los 19 años, 35% en\nel caso de mujeres y 19% en el caso de hombres (Lewinsohn et al., 1998, p 770). Además,\nentre 2005 y 2014 se identificó una tendencia hacia el incremento de casos de episodios\nde depresión mayor entre adolescentes y adultos jóvenes estadounidenses, incremento del\nque se desconocen las causas; y a pesar de ser un trastorno creciente, en este mismo\nperiodo no se observaron cambios significativos en el tratamiento ofrecido (Mojtabai et al.,\n2016).\nHay que recordar que la depresión tiene fuertes repercusiones para las personas que la\nexperimentan, y que esta es una de las principales causas de discapacidad laboral. Como\ntambién, sin ser una enfermedad que ataque las funciones biológicas vitales, está asociada\na un riesgo de morir, pues la posibilidad de comportamiento suicida está siempre presente\nen los casos de depresión mayor (American Psychiatric Association, 2013, p. 167). En 2017\nen Estados Unidos el suicidio fue la segunda causa de muerte más común en la población\nde 15 a 24 años (solo superada por muertes accidentales), con una tasa de 14.5 por cada\n100.000 habitantes, tasa que ha crecido constantemente desde 2007 (Kochanek et al.,\n2019)\nEn Colombia los desórdenes emocionales también son un problema cada vez más\napremiante, por ejemplo, el número de personas atendidas por depresión leve se duplicó\nde 17.711 en 2009, a 38.638 en 2014; mientras que las personas atendidas por depresión\ngrave sin síntomas psicóticos, se cuadruplicó de 4.703 a 20.111, en el mismo periodo\n10(Ministerio de Salud y Protección Social, 2017). Como sucedía en el caso estadounidense,\nen Colombia la población joven también se ve especialmente afectada, pues las personas\nde entre 18 a 19 años tienen la mayor tasa de suicidio por grupo de edad, con 7.61 por\ncada 100 000 habitantes (Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses, 2017,\np. 408). Para el año 2018 el suicidio fue la principal causa externa de muerte en mujeres de\nentre 15 y 19 años (con 109 defunciones), y la tercera causa para hombres del mismo rango\nde edad (con 240 defunciones), superada por homicidios y accidentes de transporte\nterrestre (Departamento Administrativo Nacional de Estadística [DANE], 2019).\nMúltiples investigadores/as se han centrado en estudiar la depresión en los colegios, y\naunque hay mucha variabilidad en la prevalencia reportada por diferentes estudios\n(dependiendo del método de medición), esta parece ser un problema siempre presente. Por\nejemplo, entre los niveles más altos reportados se encuentra un estudio realizado en ocho\ncolegios oficiales de Manizales, donde se halló que el 38.8% de los y las estudiantes de\nsecundaria tenían algún grado de depresión (21.3% con depresión leve), y el 46% presentó\nideación suicida (Amezquita et al., 2008). Otros estudios reportaron una prevalencia de\ndepresión del 25.7% (no se incluye la depresión leve) en un colegio privado de Medellín\n(Ramírez et al., 2012), 22.5% en un colegio distrital de Bogotá (Benavides Piracon et al.,\n2015), y 15.73% en colegios oficiales de Barranquilla (Abello et al., 2014).\nHay que recordar que el conocimiento sobre las causas específicas de la depresión aún no\nestá acabado pues, aunque se sabe que hay factores que aumentan el riesgo, hay muchos\notros sobre los que se mantiene el debate, además, riesgo no implica causalidad. Los\nestudios psicológicos sobre la depresión y el bienestar emocional tienen algunas carencias\nen el análisis de los factores sociales de estos fenómenos, pero como se expondrá más\nadelante, la depresión y el bienestar emocional tienen factores sociales que hacen que en\ndiferentes grupos de población cambie su manifestación.\nEste trabajo de tesis tiene el objetivo de entender el efecto que tienen el origen y las\ncondiciones sociales, en el bienestar emocional de los y las estudiantes en colegios de\nBogotá. Desde la sociología lo anterior resulta ser una pregunta pertinente si consideramos\nque el bienestar emocional depende, en parte, de las relaciones sociales y afectivas de una\npersona. Esta noción se desprende de los trabajos realizados en sociología de las\nemociones, que se han preocupado por ampliar el conocimiento de los fenómenos sociales,\ncomprendiendo que las personas además de utilizar la razón en sus acciones, están\n11determinadas por emociones que dependen a su vez del contexto social en el que se\nencuentran (Bericat Alastuey, 2000).\nLa medición y análisis sociológico del bienestar emocional es algo que ya han realizado\nmúltiples investigadores/as, por ejemplo Eduardo Bericat, quien en su libro Excluidos de la\nfelicidad: Estratificación social del bienestar emocional en España (2018), mostró cómo el\nbienestar emocional está relacionado con la estructura social. Específicamente, demuestra\nque las personas socialmente excluidas presentan un peor bienestar emocional. Por\nejemplo, los excluidos del dinero, los pobres, y las excluidas del poder simbólico, las\nmujeres, presentan un menor bienestar emocional con respecto al resto de la población.\nPor otro lado, se ha hecho evidente que las escuelas son instituciones disciplinarias\nencargadas de la instrucción de saberes y prácticas para el control del individuo (Foucault,\n1975/2002), contribuyendo con la reproducción de las desigualdades entre estudiantes\n(Bourdieu & Passeron, 1970/1996). En estas condiciones los y las estudiantes se enfrentan\na situaciones que pueden desencadenar estrés y ansiedad, lo cual afectará\nconsiderablemente su bienestar emocional y trayectoria escolar. Por otro lado, la escuela\ntambién puede establecerse como un espacio de socialización entre pares, estimulando la\ncreación de lazos afectivos, e incluso la creación de grupos de resistencia contra la\ndisciplina escolar (Willis, 1977). Lo anterior podría contribuir a mejorar el bienestar\nemocional producto de las redes de apoyo y la formación de identidades colectivas.\nEl bienestar emocional en colegios es un campo del conocimiento en el que todavía quedan\ncosas por descubrir, y es por esto por lo que se hace necesario su estudio desde el enfoque\nsociológico. Además, hay que recordar que la vulneración del bienestar emocional puede\nproducir tal dolor en quienes la experimentan, que el suicidio se convierte en una opción. Y\nante la gran proporción de personas que se enfrentan a ello, esta investigación se plantea\ncon la convicción de que el entender las causas sociales de la vulneración del bienestar\nemocional, contribuirá a la intervención para el mejoramiento de las condiciones vitales de\nsus protagonistas.\nEn el capítulo 1 se describen las especificaciones metodológicas, incluyendo los objetivos\nde la investigación, los antecedentes sociológicos de este campo de estudio, una revisión\nde las publicaciones científicas contemporáneas sobre el tema, y terminando por el diseño\nmetodológico de los instrumentos de recolección de información. El capítulo 2 contiene la\ndescripción de las medidas que servirán de referente para analizar los hallazgos, además\n12de analizar dos categorías que resultaron centrales en la dinámica del bienestar emocional,\nel género y la clase social. En el capítulo 3 se encuentra el análisis del bienestar emocional\nsegún los factores del colegio, la familia, la relación con pares, el consumo de sustancias\npsicoactivas y la validación sexual. Y, por último, en el capítulo 4 se sintetizan las\nimplicaciones teóricas y prácticas del trabajo investigativo, es decir, el modelo teórico que\nexplica los resultados empíricos, y las propuestas de intervención para el mejoramiento del\nbienestar emocional de los y las estudiantes.\n131. Capítulo 1: Los avatares metodológicos en\ncuarentena.\n1.1 Objetivos\n1.1.2 Objetivo general\nEntender el efecto que tienen el origen y las condiciones sociales, en el bienestar emocional\nde los y las estudiantes en colegios de Bogotá.\n1.1.3 Objetivos específicos\n• Determinar el nivel de bienestar emocional de los y las estudiantes.\n• Indagar sobre el origen y las condiciones sociales de los y las estudiantes.\n• Construir un modelo explicativo para la relación entre el bienestar emocional, y el\norigen y las condiciones sociales de los y las estudiantes.\n• Dar recomendaciones de intervención para la mejora del bienestar emocional de los\ny las estudiantes.\n1.2 Antecedentes teóricos\n1.2.1 Reproducción social\nEn primer lugar, quiero reseñar la teoría sociológica general que puede organizar de mejor\nmanera los hallazgos de esta investigación. Con esto no me refiero a que logre explicar\ncompletamente los fenómenos sociales que quiero analizar, sino que son sus conceptos\nlos que me permiten articular de mejor manera las diferentes teorías sociológicas utilizadas,\ny la información recolectada empíricamente. Estoy hablando de la teoría de campos y\nreproducción social de Pierre Bourdieu, que procedo a sintetizar.\nEn primer lugar, hay que tener en cuenta el trabajo realizado por Pierre Bourdieu y Jean-\nClaude Passeron en La reproducción: Elementos para una teoría del sistema de enseñanza\n(1970/1996), en este los autores sostienen que toda acción pedagógica es una violencia\nsimbólica, es decir, un “poder que logra imponer significaciones e imponerlas como\nlegítimas disimulando las relaciones de fuerza en que se funda su propia fuerza” (p. 44). Un\nagente social (individuo o grupo) logra legitimar su poder gracias a su posición social y\ndominación sobre otros agentes, y se encarga de inculcar una arbitrariedad cultural,\ndefiniendo el conocimiento y las formas legítimas para esta inculcación. La acción\n14pedagógica es ejercida por una autoridad pedagógica, que puede ser una persona o una\ninstitución, y a la cual se le delega el derecho de los grupos dominantes de ejercer la\nviolencia simbólica, reforzando el poder arbitrario de estos grupos y legitimando la\narbitrariedad cultural que inculca. Por lo que la autoridad pedagógica termina contribuyendo\nal mantenimiento de la posición de los grupos dominantes, mediante la enseñanza de la\narbitrariedad cultural que legitima este sistema social.\nPara esto, el trabajo pedagógico (TP) debe crear una formación y disposición duradera e\nirreversible en las personas, así el agente sigue reconociendo la validez de los significados\ninculcados aun cuando el trabajo pedagógico haya cesado. A esta disposición se le conoce\ncomo habitus, y es el concepto que articula al individuo con la sociedad y su reproducción,\npues:\nEl TP tiende a reproducir las condiciones sociales de producción de esta\narbitrariedad cultural, o sea, las estructuras objetivas de las que es producto, por\nmediación del habitus como principio generador de prácticas reproductoras de las\nestructuras objetivas. (Bourdieu y Passeron, 1970/1996, p. 73)\nPor su parte, la escuela es un sistema de enseñanza institucionalizado que necesita\nproducir y reproducir las condiciones sociales de su existencia y persistencia\n(autoreproducción de la institución), condiciones que coinciden con su función de reproducir\nuna arbitrariedad cultural (reproducción cultural), y que a su vez contribuye con la\nreproducción de las relaciones entre las clases, o los grupos sociales (reproducción social).\nAdemás, los autores hacen un análisis estadístico para observar la relación entre la clase\nsocial del estudiante, y su acceso y éxito en diferentes niveles educativos. Encuentran que\nel éxito escolar es menos probable para las clases populares, debido a la distancia entre su\ncultura y la arbitrariedad cultural que se busca impartir. La escuela logra esto “disimulando\nla selección social bajo las apariencias de la selección técnica y legitimando la reproducción\nde las jerarquías sociales mediante la transmutación de las jerarquías sociales en jerarquías\nescolares” (Bourdieu y Passeron, 1970/1996, p. 204). Es por esto que el examen y las\ncalificaciones expresan, inculcan, sancionan y consagran las prácticas y los conocimientos\nde la cultura dominante. Como también, existe una eliminación sin examen, pues entre un\nciclo educativo y otro, las personas provenientes de clases populares son quienes más\ndesisten de continuar con su educación. En síntesis:\n15Todo acto de elección singular por el que un niño se excluye del acceso a un ciclo\nde enseñanza o se resigna a ser relegado a un tipo de estudios desvalorizado, tiene\nen cuenta el conjunto de las relaciones objetivas (que preexistían antes de esta\nelección y que seguirán existiendo después) entre su clase social y el sistema de\nenseñanza. (Bourdieu y Passeron, 1970/1996, p. 210)\nLa racionalización formal del examen no contribuiría en nada a disminuir su función social,\nes más, ayudaría a legitimarlo. Esta legitimidad hace que los eliminados se sientan\nfracasados, mientras que los elegidos dentro del pequeño grupo de elegibles vean en su\nelección el reconocimiento de su mérito. La movilidad social funciona como una ideología\nque asegura la estabilidad social, pues “lejos de ser incompatible con la reproducción de la\nestructura de las relaciones de clase, la movilidad de los individuos puede concurrir a la\nconservación de estas relaciones, […] mediante la selección controlada de un número\nlimitado de individuos” (Bourdieu & Passeron, 1970/1996, p. 225).\nUna persona interioriza el sistema de relaciones objetivas en su sistema de disposiciones\nsubjetivas, de manera que sus prácticas conllevan a reafirmar las relaciones sociales\nobjetivas. Es así como la esperanza subjetiva que tiene una persona sobre su éxito en el\nsistema escolar (formada por la probabilidad de éxito de su grupo social), condiciona su\ntrayectoria escolar por medio de las actitudes que esta tenga hacia la escuela. Las personas\nincorporan en su habitus la estructura objetiva, expresándola en un estilo de vida, un sentido\npráctico, un principio de visión y división, o en ciertas prácticas y bienes particulares. Este\nhabitus es determinado por la posición social de la persona (y los grupos sociales a los que\npertenezca), que a su vez, depende de la distribución de su capital simbólico (Bourdieu,\n1994/1997).\nEn investigaciones posteriores se ha demostrado la relación entre el éxito académico y el\norigen social de los estudiantes. Por ejemplo, a principios de 2020 se publicó un artículo en\nel que un grupo multidisciplinario de investigadores/as se preguntaban por la capacidad del\nestatus socioeconómico y la herencia genética como predictores del logro académico\n(Stumm et al., 2019). Para el caso del estatus socioeconómico se construyó un indicador\nutilizando la edad en que la madre tuvo su primer hijo, el nivel educativo y la posición\nocupacional de los padres. Tras analizar una muestra de 4890 niños británicos, encontraron\nque la capacidad predictiva de los elementos estudiados incrementa conforme lo hace la\nedad, de manera que a los 16 años la herencia genética y el estatus socioeconómico de los\npadres logran predecir el rendimiento académico en un 14% y 23% respectivamente (p. 4),\n16siendo esta capacidad predictiva más relevante en los extremos de la distribución de estos\nmarcadores.\nEn cuento a la dimensión emocional, aunque Bourdieu no haya ahondado en esto, en uno\nde sus últimos libros titulado Meditaciones pascalianas (1997/1999), recalca la importancia\nde los afectos y las emociones en la acción pedagógica, pues “el orden social se inscribe\nen los cuerpos a través de esta confrontación permanente, más o menos dramática, pero\nque siempre otorga un lugar destacado a la afectividad y, más precisamente, a las\ntransacciones afectivas con el entorno social” (p. 186). Menciona que gran parte del\naprendizaje depende de sanciones y recompensas afectivas y emocionales (p. 220), y\nseñala una relación entre la posición social y el bienestar emocional:\nCada agente tiene un conocimiento práctico, corporal, de su posición en el espacio\nsocial, […] este sentido de la posición adopta la forma de la emoción (malestar de\nquien se siente desplazado, o sensación de bienestar asociada a la convicción de\nestar en el lugar que corresponde). (p. 242)\nPara nuestra problemática debemos tener presente que los y las estudiantes se enfrentan\na sistemas de evaluación (formales e informales) de su posición social, de manera que la\ndevaluación que significa tener ciertos orígenes sociales, implica mayores retos\npsicológicos que terminan afectando su bienestar emocional. Además, múltiples estudios\nhan señalado la relación entre la depresión y el bajo rendimiento académico (Robles Ojeda\net al., 2011; Cabrera Pérez y Jiménez Llanos, 1999); por lo que el bienestar emocional\npodría estar asociado de alguna manera a la reproducción de las diferencias sociales en el\ncolegio.\n1.2.2 Instituciones disciplinarias y gobierno neoliberal\nTambién se tomará de referente teórico a Michel Foucault, quien entre otras cosas se\nencargó de analizar las formas de control social a través de la historia. Para empezar, se\ndebe reseñar su trabajo sobre la dinámica del gobierno disciplinario, que siendo propio de\nlas escuelas, se encarga de encauzar la conducta de los individuos a través de la vigilancia\nconstante y la coacción de pequeñas conductas (Foucault, 1975/2002, p. 168). Para esto\nes necesario un pequeño mecanismo penal, donde “se utiliza, a título de castigos, una serie\nde procedimientos sutiles, que van desde el castigo físico leve, a privaciones menores y a\npequeñas humillaciones” (Foucault, 1975/2002, p. 183). Castigando las conductas\ndesviadas de una normalidad fuertemente legitimada.\n17Este castigo hace parte de un sistema doble de gratificación-sanción, donde cualquier\nconducta puede ser clasificada en términos de buena o mala (a diferencia del sistema penal\nque sólo es punitivo). Llevando la cuenta de los elementos buenos y malos (examen), es\nposible hacer una comparación y clasificación jerárquica de los individuos, la posición y el\ncambio en esta jerarquía también funciona como una recompensa o un castigo. Con esto\nse busca la adquisición por parte del alumno de las cualidades y conductas que le hacen\nfalta, por lo que esta sanción tiene la función de normalizar. Ejerciendo “sobre ellos una\npresión constante para que se sometan todos al mismo modelo, para que estén obligados\ntodos juntos a la subordinación, a la docilidad, a la atención en los estudios y ejercicios […].\nPara que todos se asemejen” (Foucault, 1975/2002, p. 187).\nEn el origen de los sistemas disciplinarios los profesionales en psicología tuvieron un papel\nprimordial, pues se encargaban de las personas indisciplinables aplicando en ellas métodos\nde control aún más individualizados. Cabría preguntarse si todavía mantienen esta función,\ny cuál es el tratamiento que se le da a las personas diagnosticadas con depresión en los\ncolegios. El sistema disciplinario en el que se encuentran los y las estudiantes, marcado\npor la vigilancia constante, la sanción normalizadora y la diferenciación social altamente\njerarquizada, supone cargas emocionales que pueden afectar considerablemente su\nbienestar. La educación en casa por la cuarentena solo atenuó el efecto de la vigilancia\ndirecta, pues la mayoría de estudiantes mencionó un aumento en la carga académica, en\nalgunos colegios se exige la activación de la cámara en todo momento durante las sesiones\nvirtuales, y además, se dificulta la creación de lazos emocionales con profesores y\ncompañeros.\nMientras que Bourdieu se interesó especialmente por la forma en que las diferencias\nsociales se traducen en diferencias escolares, Foucault se preocupa por la forma en que la\nescuela modifica la conducta del individuo para normalizarlo. Estas dos perspectivas no son\nexcluyentes sino complementarias, pues aunque la escuela reproduzca la diferenciación\nsocial de origen de los estudiantes, aún tiene que inculcar los principios que legitiman la\narbitrariedad cultural y la estructura social, utilizando para esto la disciplina. Además,\nBourdieu y Foucault concuerdan con que la diferenciación escolar definirá la diferenciación\nsocial fuera de la escuela, diferenciación que está tan legitimada que suele concebirse\ncomo un orden natural.\nTambién es importante tener en cuenta el trabajo de Foucault sobre el gobierno neoliberal,\nque surge cuando la estructura de pensamiento del liberalismo logró su hegemonía,\n18extendiendo su interpretación del comportamiento humano bajo una racionalidad\neconómica. Lo significativo de esta racionalidad es que todo puede pensarse a través de\nella, incluso a las personas en sí, a esto se le llama capital humano. Y para aumentarlo se\ndeben hacer inversiones en educación, en salud o en bienestar, cualquier acción que\naumente el rendimiento de este capital manifestado en el salario (Foucault, 2004/2007, p.\n269). El individuo se convierte en una empresa de sí, pues ahora es responsabilidad suya\nla cantidad de ingreso que obtenga de su trabajo, no tiene a quien más culpar de sus\ncondiciones que a sí mismo.\nEl discurso hegemónico en las sociedades neoliberales defiende la idea de la movilidad\nsocial basada en el desarrollo personal, pero esto es imposible si como demostró Piketty\n(2013/2014) la tendencia de la economía actual es hacia la constante acumulación y\naumento de la desigualdad, ya que:\nLa riqueza originada en el pasado se recapitaliza más rápido que el ritmo de\ncrecimiento de la producción y de los ingresos […]. En estas condiciones, es casi\ninevitable que los patrimonios heredados dominen por mucho a los patrimonios\nconstruidos a lo largo de una vida de trabajo, y que la concentración del capital\nalcance niveles muy elevados y potencialmente incompatibles con los valores\nmeritocráticos y los principios de justicia social que son el cimiento de nuestras\nsociedades democráticas. (p. 42)\nEsto supone un cambio drástico en las formas de control, pues mientras que antes la\nrelación entre dominantes y dominados fue siempre conflictiva, en las formas de gobierno\nneoliberal los dominados no perciben el control externo, ya que son ellos mismos quienes\ndeciden administrar su conducta para mejorar o mantener sus condiciones. Al no haber un\nsujeto externo que directamente obligue a las personas, ellas se sienten en libertad, pero\nhay que recordar que “un poder que se piense como regulación sólo capaz de producirse a\ntravés de la libertad de cada uno y con apoyo en ella […]. Es en primer lugar y ante todo\nuna tecnología de poder” (Foucault. 2004/2006, p. 71).\nHabría que preguntarse por las respuestas sociales que obtienen las personas con\ndepresión, y si la forma de empresario de sí se extiende hasta el bienestar emocional. Sobre\nesto, Eva Illouz y Edgar Cabanas postulan que además de que se nos demanda ser felices,\nla responsabilidad es completamente individual. Para ellos, esto tiene una función social,\npues “reprimir las emociones y los pensamientos negativos no solo contribuye a\n19justificar jerarquías sociales implícitas y a consolidar la hegemonía de ciertas ideologías\n[…]. Este mandato también banaliza y privatiza el sufrimiento” (2019, pp. 175-176). Se\nniegan así las condiciones sociales que afectan el bienestar emocional, y la posibilidad de\nacción colectiva para influirlas. Además, “la voluntad de cambio social y el rechazo del orden\nexistente le debe mucho a sentimientos como la ira y el resentimiento. Estigmatizar con\nempecinamiento esos sentimientos negativos es estigmatizar de facto la estructura\nemocional del malestar social” (2019, p. 184).\n1.2.3 Trabajo pionero sobre malestar emocional\nEn 1897 Émile Durkheim publicó El suicidio, obra que se constituyó en un clásico de la\nsociología en general, y que sin saberlo abría el campo de la sociología de las emociones.\nPues, aunque se propuso explicar las causas sociales del suicidio sin tener en cuenta la\ndimensión subjetiva de este, hoy sabemos que son esos factores sociales los que movilizan\nestados subjetivos que aumenten la probabilidad del suicidio (Bericat Alastuey, 2001). Es\npor esto que revisar el trabajo de Durkheim para esta investigación, significa contribuir al\nconocimiento de las condiciones sociales que vulneran el bienestar emocional.\nDurkheim categorizó cuatro tipos de suicidio: altruista, egoísta, anómico y fatalista. Para\nnuestra investigación son relevantes los tipos egoísta y anómico, que toman fuerza en las\nsociedades modernas. En el caso del suicidio egoísta, hay una baja cohesión social y una\nalta individualización. Con el aumento del tamaño de las sociedades y de la división del\ntrabajo, la integración social producto de la comunidad religiosa, doméstica y política se va\ndeteriorando, a la par que la hegemonía que estas instituciones tenían sobre los individuos.\nEl resultado de esto son sociedades en las que la unión entre las personas se hace cada\nvez más débil, en beneficio de la pluralidad de sentidos por la secularización.\nPor otro lado, el suicidio anómico se caracteriza por una baja regulación. Sobre esto,\nDurkheim sostiene que los deseos ilimitados son una fuente de desdicha, “pues una sed\ninextinguible es un suplicio perpetuamente renovado […]. Por mucho placer que el hombre\nsienta al actuar, al moverse, al esforzarse, es preciso que sienta que sus esfuerzos no son\nen vano y que, al marchar, avanza” (1897/2012, p. 215). Para esto es necesario un límite\ndistinto al material, un límite moral y una sensación de logro. Cuando desaparecen los\nlímites sociales, se crean las situaciones de anomia, que correspondían a momentos\nconcretos, pero que Durkheim señaló como posible una anomia constante en el mundo del\ncomercio y la industria, empujados por el incesante cambio y el crecimiento continuo de las\n20ganancias. Esto nos compete porque en nuestra cultura se ha instalado la persecución sin\nfin de la satisfacción por el consumo, como también la constante búsqueda del aumento en\nla productividad personal. Dos elementos que ponen en una situación muy vulnerable al\nbienestar emocional, de no haber otras fuentes estables de satisfacción y cohesión social.\n1.2.4 Estratificación social del bienestar emocional\nMucho tiempo después se constituiría el campo de la sociología de las emociones, que en\nsus inicios se enfocó en mostrar la relación entre las emociones y el contexto social,\npostulando que gran parte de las emociones humanas son la respuesta al producto real,\nanticipado, imaginado o recordado de las relaciones sociales (Kemper, 1978b, p. 32; Scheff,\n1990). Por su parte, Eduardo Bericat se pregunta por la relación entre la estructura social y\nlas emociones, cuestión que desarrolla en su libro Excluidos de la felicidad: La\nestratificación social del bienestar emocional en España (2018). En este, asegura que “el\ngrado de bienestar socioemocional experimentado por un individuo está condicionado\nfundamentalmente por cuatro grandes factores” (p. 114), el estatus, la situación, la persona\ny el poder.\nEn primer lugar, el estatus, según lo entendía Kemper (1978a, p. 378), implica que en una\nrelación dada una de las partes reciba de la otra gratificaciones de manera voluntaria y\ndesinteresada, en forma de respeto, reconocimiento, amor, cariño, etc. Una carencia en\nesta dimensión se asocia a los estados emocionales de depresión y soledad. Por otro lado,\nla situación es considerada como las condiciones materiales de vida de una persona, por\nejemplo, la vivienda y la salud; una situación satisfactoria se relaciona a los estados\nemocionales de disfrute y felicidad. Por su parte, la persona es entendida como la fortaleza\ndel yo, su resiliencia, sus aptitudes, sus valores, etc. Esta dimensión se vincula a los\nestados emocionales de optimismo y orgullo. Y por último, la dimensión de poder se\nentiende como los recursos con los que se afrontan las relaciones sociales, y la capacidad\npara controlarlas; esta se vincula a los estados emocionales de tranquilidad y energía.\nBasado en lo anterior, construye el Índice de Bienestar Socioemocional (IBSE), que no\ndepende de la evaluación consciente de las personas sobre su bienestar, sino de la\ndeclaración por parte de ellas de la frecuencia con la que han experimentado ciertas\nemociones. El resultado del índice es una escala cardinal (de 300 puntos, en la que el 0\ncorresponde a la media de Europa en el 2006) que puede clasificarse en cinco niveles: feliz,\ncontento/a, satisfecho/a, no satisfecho/a y no feliz.\n21Utilizando los datos de la Encuesta Social Europea (ESS) del 2006 y 2012, analiza la forma\nen que está distribuido el bienestar emocional en España según el IBSE. Con los resultados\npropuso una teoría sociológica de la infelicidad, explicando la relación entre una\ndeterminada posición social, y el nivel de bienestar emocional experimentado por las\npersonas. Esta teoría se compone de tres factores:\nLa falta de dinero, como síntesis de la carencia de todo tipo de recursos que puedan\nser activados en el intercambio social, la falta de respeto, como indicio comprensivo\nde la mala calidad de las relaciones sociales que se mantengan con los demás, y la\nfalta de sentido, que sintetiza el vacío funcional que la persona experimenta\nvitalmente en función de cuál sea su actividad social. (Bericat, 2018, p. 355)\nEncontró que las personas socialmente excluidas tienen un peor bienestar emocional, por\nejemplo los pobres, las mujeres, los viejos, los desempleados, los enfermos, las personas\ncon discapacidad, personas con baja educación, etc. También subrayó cómo la crisis\neconómica causó una disminución del bienestar emocional promedio, además de agravarse\nalgunos elementos específicos, como la infelicidad producida por del desempleo, la\ndesesperanza hacia el futuro, y la brecha del bienestar emocional entre ricos y pobres, y\nentre hombres y mujeres. Con esto demostraba que aunque el bienestar emocional es un\nfenómeno subjetivo, se distribuye en la población de manera desigual según la posición\nsocial de cada persona, es decir que el bienestar emocional depende en parte de la\nestructura social.\nEduardo Bericat dice vincularse con el objetivo político de buscar la menor infelicidad para\nel mayor número (2018, p. 36). Con su trabajo, hace una contribución excepcional al mostrar\nque así como el capital económico y cultural está distribuido desigualmente en la estructura\nsocial, el bienestar emocional también lo está. Lo anterior cuestiona directamente el\ndiscurso hegemónico de autoayuda que sostiene que el bienestar emocional es\nresponsabilidad exclusiva del individuo, pues:\nEl optimismo individualista, que en algunos contextos vitales puede funcionar como\nmotivo de orgullo y acicate personal, opera socialmente como discurso o ideología\nque legitima el sufrimiento de muchos atribuyéndolo, injustamente, a su incapacidad\npersonal […]. En suma, el vigente discurso individualista de la felicidad no se\ncorresponde en absoluto con la distribución social de la felicidad existente en el seno\nde todas las sociedades. (Bericat, 2018, p. 365)\n22Para finalizar, en la revisión del marco teórico se hizo evidente que las diferentes teorías\nsociales reseñadas se articulan en dos elementos. En primer lugar, que las condiciones\nsociales de una persona, su posición social y sus vínculos afectivos, determinan en gran\nmedida su bienestar emocional. Y en segundo lugar, que la cultura dominante pone la\nresponsabilidad de las condiciones de vida únicamente en los esfuerzos individuales, y\nnegando los factores externos, se legitima el orden social y se desactiva la acción colectiva.\nA continuación, la revisión del estado del arte mostrará la falta de enfoque sociológico en\nlas investigaciones sobre el bienestar emocional de los y las estudiantes, y por lo tanto, la\nrelevancia de esta investigación.\n1.3 Especificidades del estudio del bienestar emocional\nEn este punto, hay que reseñar el conocimiento sobre el bienestar emocional que se ha\nconstruido desde diversos campos de la ciencia. Para esto, hay que resaltar la cercanía\nque existe entre el concepto de depresión de la psicología, y el concepto de bienestar\nsocioemocional de la sociología (Bericat, 2018). Esto se hizo evidente al inicio de la\ninvestigación al comparar los instrumentos utilizados para medir los respectivos conceptos,\npues el cuestionario del IBSE de 8 variables, comparte 7 de estas con los criterios de\ndiagnóstico del trastorno depresivo mayor del Diagnostic and statistical manual of mental\ndisorders (DSM-5) [Manual diagnóstico y estadístico de trastornos mentales] (American\nPsychiatric Association, 2013, pp. 160-161).\nAun así, su diferencia radica en la capacidad del IBSE de medir el espectro tanto positivo\ncomo negativo del bienestar emocional, y por esto algunas de las preguntas del cuestionario\nson directamente opuestas a los criterios de diagnóstico de depresión. Por ejemplo,\nmientras el sexto síntoma del trastorno depresivo mayor es la fatiga o la pérdida de energía,\nen el IBSE se pregunta si se ha sentido rebosante de energía. Además, la importancia del\nIBSE es que en su construcción se puso especial atención a los factores sociales que\nafectan el bienestar emocional. A diferencia del concepto psicológico de depresión, que\ncomo se precisará más adelante, ha estado más enfocado en los factores biológicos y\nsubjetivos de esta condición. Aun así, para ampliar el conocimiento multidisciplinar sobre el\nbienestar emocional, podemos utilizar las investigaciones realizadas sobre depresión,\nsiendo esta un indicador de un bienestar emocional deteriorado.\nComo se explicará más adelante, dentro de esta investigación quise encontrar la relación\nestadística entre la depresión y el bienestar socioemocional, para lo que administré a los\n23estudiantes el cuestionario de la Escala de Depresión para Adolescentes de Kutcher\n(KADS-6), y el cuestionario del Índice de Bienestar Socioemocional (IBSE-8).\nPosteriormente calculé el coeficiente de correlación de Pearson entre estas dos variables,\nobteniendo un resultado de -0.816, lo que implica que entre mayor sea el bienestar\nemocional, menor la depresión, y viceversa. Esto significa que son fenómenos fuertemente\nrelacionados, pero hace falta una reflexión teórica sobre el sentido de esta relación. Para\nello, es necesario consultar investigaciones multidisciplinares sobre la depresión, y\nestablecer su relación con los factores sociales que afectan el bienestar emocional.\n1.3.1 Factores genéticos\nLa genética siempre se ha considerado un factor de riesgo frente a la depresión. Aun así,\ndeterminar el peso exacto que esta tiene en la manifestación de los síntomas ha sido difícil.\nEn 2014 Jonathan Flint y Kenneth S. Kendler hicieron una revisión de las investigaciones\nsobre la contribución genética en la susceptibilidad a la depresión mayor, encontrando una\nescasez de evidencia que señale un locus específico, por esto llegan a la conclusión de\nque “either the effects are smaller than expected and/or the disorder is heterogeneous” [o\nlos efectos son menores de lo esperado y/o el trastorno es heterogéneo] (p. 497). La\nheterogeneidad de la depresión mayor es un gran problema, pues puede que diferentes\ncondiciones médicas manifiesten los mismos síntomas, o que haya múltiples conjugaciones\nde factores que desencadenen su aparición. Y hasta que no se tenga una mayor\ncomprensión de los factores ambientales involucrados en la depresión mayor, será muy\ndifícil aislar la contribución genética a esta.\nPese a que se han propuesto múltiples modelos biológicos, “as our Review of the candidate\ngene literature indicates, genetics does not support any of the biological theories” [como\nindica nuestra revisión de la literatura de genes candidatos, la genética no apoya ninguna\nde las teorías biológicas] (Flint & Kendler, 2014, p. 498). Sin embargo, sí hay consenso\ncientífico en que algunos factores genéticos pueden significar un riesgo un poco mayor (e\nindeterminado exactamente). Por lo tanto, aún queda mucha investigación por realizar en\nel entendimiento de los factores ambientales. Más aún, si no consideramos a la depresión\ncomo una condición patológica, es decir, en vez de concebirla como una enfermedad que\npuede o no estar presente, concebirla como parte del espectro del bienestar emocional,\nestados emocionales a los que se llega por la conjugación de factores genéticos, biológicos\ny psicosociales.\n241.3.2 Críticas al modelo biológico\nLa etiología de la depresión ha tenido importantes implicaciones en el tratamiento de los\npacientes través de la historia. En un inicio la depresión se consideraba una respuesta a\nfactores ambientales o problemas en la personalidad, y era tratada principalmente con\npsicoterapia. La década de 1960 supuso grandes cambios, pues la síntesis y la campaña\npublicitaria del antidepresivo amitriptilina, junto al descubrimiento de los mecanismos por\nlos cuales este tipo de medicamentos funcionaba, promovieron la concepción de la\ndepresión como una enfermedad netamente biológica, llegándose a plantear su tratamiento\nsin psicoterapia (Gordon, 2010, pp. 48-49).\nMúltiples investigadores/as se han opuesto a este modelo, como Alex B. Neitzke, quien en\n2015 publicó un artículo titulado An Illness of Power: Gender and the Social Causes of\nDepression, en el que sostiene que el modelo biológico sobre la depresión oprime\nespecialmente a las mujeres, al invisibilizar los factores sociales que intervienen en su\nbienestar emocional. Todo comienza porque los investigadores no entendieron el\nmecanismo específico que causaba la depresión, y basados en los efectos de los\nantidepresivos, supusieron que la depresión era causada por un desorden químico en el\ncerebro, confundiendo a los síntomas con las causas (Neitzke, 2015, p. 3). Es por esto que\njustificaron la mayor prevalencia de depresión en mujeres en su supuesta naturaleza\ndepresiva.\nNegar los factores sociales de la depresión impide que las personas busquen las causas\nde su condición más allá de su biología y carácter personal, obstaculizando un tratamiento\nmás efectivo. Y aunque el campo de la psicología ha avanzado en la comprensión de los\nfactores sociales, aún conserva la preponderancia de los elementos personales. Para\nNeitzke la depresión es más probable entre los oprimidos de los sistemas de dominación,\ny por lo tanto es una cuestión de poder. Pero esto también implica que “the tools by which\noppressed peoples find solidarity and unity against oppressors may also be the tools by\nwhich to protect their mindful or psychological wellbeing” [Las herramientas mediante las\ncuales los pueblos oprimidos encuentran solidaridad y unidad contra los opresores también\npueden ser las herramientas para proteger su bienestar mental o psicológico] (Neitzke,\n2015, p.11).\n1.3.3 Depresión en adolescentes\n25En cuento a la depresión en adolescentes, se encontró un estudio realizado en Hong Kong\nen 2006 (Lee et al.) que buscaba la relación entre el rendimiento académico, el clima\nfamiliar, la depresión y la ideación suicida. Se establecieron dos muestras, una con 327\nmujeres de los grados de 9° y 10°; y otra con 371 estudiantes (182 mujeres y 189 hombres)\nde los grados de 10° y 11°. Se les administraron cuestionarios para medir la depresión,\nideación suicida, ansiedad, auto concepto académico, insatisfacción parental percibida,\ncohesión familiar, apoyo familiar y los conflictos entre padres e hijos.\nLo primero que les llamó la atención de los resultados, fue la gran cantidad de adolescentes\nque entraron en la categoría de ideador suicida, 47% en la primera muestra y 52.6% en la\nsegunda. Utilizando el coeficiente de correlación de Pearson encontraron una asociación\nsignificativa entre depresión y todas las variables estudiadas. Específicamente, hallaron que\nla autoconcepción del rendimiento académico y la percepción de cumplir con las\nexpectativas de los padres, aumentan la ansiedad, que se relaciona con la depresión con\nun coeficiente de 0.51 (Lee et al., 2006, p. 87).\nPor su parte, sobre el clima familiar encontraron que la cohesión y el apoyo familiar pueden\nevitar la manifestación de la depresión, y con esto, de la ideación suicida. Como también,\nque los conflictos entre padres e hijos están fuertemente relacionados con la aparición de\nla depresión. Para finalizar, lamentan no haber podido cruzar las variables estudiadas con\nindicadores de estatus socioeconómico, educación de los padres, la forma de crianza o la\njerarquía académica en el colegio, entre otras (Lee et al., 2006, p. 93). Además, señalan\nque su estudio solo mostró correlaciones, y aún es dudosa la relación causal entre las\nvariables.\n1.3.4 Situación de la problemática en Colombia\nEn Colombia también se han hecho importantes contribuciones al entendimiento del\nbienestar emocional en adolescentes, por ejemplo, en 2015 Olga Velasco y Eulalia\nCastrillón publicaron su libro Suicidio de niños y adolescentes: situaciones de riesgo,\nalternativas de prevención, en el que además de revisar el estado del arte internacional\nsobre esta problemática, se enfocan en el caso de Colombia y el departamento del Cauca.\nAllí señalan que la adolescencia es una etapa en la que se presentan fuertes cambios\nbiológicos y psicosociales, un periodo de difícil tránsito para la mayoría de personas, donde\nademás existen factores que aumentan el riesgo de intentos de suicidio. En primer lugar,\nmencionan la depresión, que tiene una fuerte correlación con los pensamientos recurrentes\n26sobre la muerte, la ideación suicida y los intentos de suicidio, ya que “el 75% de suicidios\nen esta etapa de la vida se asocian con algún trastorno del estado de ánimo” (p. 62).\nAdemás, existen otros indicadores de riesgo como la baja autoestima, la desesperanza, la\nangustia y la frustración (Velasco Cajiao y Castrillón Simmonds, 2015). Emociones\nnegativas que se relacionan con la dificultad por crear lazos afectivos o adaptarse a las\ndemandas sociales. Estas condiciones pueden ser desarrolladas en la infancia, por\nejemplo, cuando no existe un vínculo afectivo significativo entre padres e hijos, o cuando\nesta relación está marcada por los conflictos, las reglas familiares no claras y punitivas, el\nmaltrato físico y emocional, o el abuso sexual. Como también afectan la desestabilidad\nfamiliar, un ambiente violento, el consumo de alcohol o drogas de los padres, la depresión\nde la madre, o la sobreprotección. Un elemento reciente en esta problemática son las\nexigencias de productividad que pesan sobre los niños y niñas, lo que aumenta su ansiedad\ne inhibe su capacidad por sentir satisfacción por sus logros.\nPara conocer la prevalencia de la depresión y sus factores asociados a nivel nacional, es\nnecesario consultar el informe Situación de salud mental del adolescente. Estudio Nacional\nde Salud Mental Colombia (Torres de Galvis et al., 2010). En este se administró la Encuesta\nDiagnostica Internacional Compuesta a 1586 adolescentes de entre 13 y 17 años,\npertenecientes al sector urbano de los municipios aleatoriamente seleccionados. Se\nencontró que el 7.6% de los adolescentes ha tenido depresión mayor alguna vez en su vida,\n9.2% en el caso de mujeres y 4.9% en el caso de hombres (p. 141). Por otro lado, la\nprevalencia de depresión en los últimos 12 meses crece constantemente desde los 13 años\n(2.3%) hasta los 17 años (7.7%). Además, las personas que han abandonado el colegio\nson aquellas con la más alta prevalencia de depresión mayor (15.4%) según su situación\nescolar. Entre los principales factores de riesgo familiares se encuentra tener una madre\nque consume drogas, una madre con ansiedad, y un padre con trastorno de personalidad.\nEl consumo de sustancias psicoactivas también incrementa el riesgo de sufrir depresión,\nespecialmente la cocaína y sus derivados, la heroína y los medicamentos no recetados (p.\n142). Mientras que los principales factores de protección contra la depresión son la\nsupervisión de los padres, la comunicación con estos y la espiritualidad (p.144).\nPor su parte, la conducta suicida está relacionada con el comportamiento estadístico de la\ndepresión, aunque con algunas diferencias. Por ejemplo, el 11% de los adolescentes han\npensado seriamente suicidarse (14.3% mujeres, 7.6% hombres), el 7.19% de mujeres lo ha\nintentado, y 1.58% de los hombres lo ha intentado (Torres de Galvis et al., 2010, p. 145-\n27147). 17 años es la edad con el porcentaje más alto de intentos de suicidio, con 2.33%.\nAlgunos de los factores de riesgo ante los intentos de suicidio son tener un padre con\ntrastorno de personalidad, haber sido maltratado por la madre, consumir medicamentos no\nrecetados o cocaína, que la madre tenga ansiedad o haya intentado suicidarse alguna vez,\nhaber sido víctima de una agresión sexual, y haber abandonado el colegio, entre otros.\nMientras que los principales factores protectores son la comunicación con los padres,\nespecialmente la madre, y la espiritualidad (Torres de Galvis et al., 2010p. 151).\n1.3.5 Depresión en colegios\nEn los colegios hay dinámicas sociales particulares, por lo que es necesario consultar\nestudios realizados específicamente en estos. Por ejemplo, en un estudio realizado en un\ncolegio privado de Medellín (Ramírez et al. 2012), donde se encuestaron 152 estudiantes\nde entre 14 y 18 años, se encontró que el 25.7% de las personas encuestadas presentó\nsintomatología depresiva, siendo los principales factores de riesgo ser mujer, o haber\nsufrido matoneo o maltrato; mientras que tener amigos fue un factor de protección. También\ncabe mencionar que 38 estudiantes tuvieron resultados positivos para ansiedad, 39 para\ndepresión, y 26 comparten la sintomatología depresiva y ansiosa.\nEn el estudio se hace hincapié en que el riesgo no implica causalidad, pues son múltiples\nfactores de riesgo conjugados los que podrían causar la aparición de la depresión y la\nansiedad. Como también sostienen que factores como antecedentes de enfermedades\nmentales, consumo de drogas, haber sido víctima de violencia o desplazamiento, entre\notras, pueden generar riesgo para presentar sintomatología ansiosa o depresiva, pero la\nmuestra estudiada tenía niveles más bajos en estos factores que el promedio nacional\n(presumiblemente por pertenecer a la clase socioeconómica media y alta), por lo que no se\npudo comprobar (Ramírez et al., 2012, p. 616).\nEn Bogotá también se han hecho este tipo de investigaciones, por ejemplo, en 2015 se\npublicó un estudio titulado Prevalencia de depresión en estudiantes con bullying de una\ninstitución educativa distrital de Bogotá (Benavides Piracon et al.) en donde se encuestaron\na 465 estudiantes entre los grados 6° y 11° de un colegio oficial, en busca de la relación\nentre la depresión, el bullying y factores sociodemográficos Para medir la depresión se\nutilizó la Escala de Depresión para Adolescentes de Kutcher, que mostraría que el 26.5%\nde las mujeres tenía depresión, mientras solo el 16.8% de los hombres la tenía. Además,\nlos grados de 10° y 11° presentaron el mayor porcentaje de estudiantes en riesgo de\n28depresión con un 30.3% y 25.8% respectivamente. Los estudiantes que trabajaban, así\ncomo los estudiantes con familia incompleta, presentaron mayores porcentajes de\ndepresión que los que no trabajaban y tenían su familia completa (p. 29).\nEl instrumento para la medición de bullying toma en cuenta las dimensiones de actitudes,\nviolencia, rechazo, burlas y repugnancia. Esto permitió mostrar que además de que todas\nestas representan factores de riesgo frente a la depresión, existen dimensiones específicas\ndel bullying que presentan más riesgo que otras. En específico, es 4.1 veces más probable\nsufrir depresión cuando se es víctima de burlas, y 3.1 veces más probable cuando se es\nvíctima de violencia (Benavides Piracon et al., 2015, p. 30).\nCabe señalar que en las relaciones marcadas por el acoso escolar el “bully tiene más poder\n(real o percibido) que la víctima, considerándose en un estatus superior que le permite llevar\na cabo sus agresiones” (Cerezo Ramírez et al., 2016, p. 15). Y si recordamos el trabajo de\nNeitzke (2016), quien afirma que la depresión es una enfermedad que afecta sobre todo a\nlos que carecen de poder, vemos más claramente la relación entre bullying y depresión.\nComo también hay que tener en cuenta la teoría sociológica de la infelicidad (Bericat, 2018),\nque señala que es más probable ser infeliz en tanto se carezca dinero, respeto y sentido.\nFactores vinculados a la estructura social y la distribución desigual del poder.\nAdicionalmente, se revisó el trabajo realizado por Angela María Arce Cabrera en Las horas\ncreciendo contigo: discursos de un grupo de adolescentes sobre la naturalización de la\nviolencia en la vida cotidiana de una institución educativa (2017), ya que la etnografía que\nrealizó para el caso de un colegio en Cali, nos puede señalar importantes elementos del\ncarácter de las relaciones entre pares, y entre estudiantes y profesores. En primer lugar,\nseñala que los adolescentes han naturalizado las formas violentas de relacionarse, al\ntiempo que “el mayor número de razones expresadas por los profesores sobre el\ncomportamiento de los estudiantes esté asociado a la expiación de la culpa otorgándole\ntoda la responsabilidad al entorno barrial y familiar del educando” (p. 111). Pero menciona\nque el docente debe trabajar para cerrar la brecha entre el mundo de los jóvenes y el de los\nmaestros, pues este es el primer paso para enseñar a desaprender la violencia.\nPara finalizar, hay que mencionar que además de los trabajos anteriormente citados se hizo\nuna revisión general a las investigaciones sobre la prevalencia de la depresión en colegios\nde Colombia, encontrando una insuficiencia de análisis a profundidad de los factores\nsociales ligados a la depresión. Y en específico, no se encontró ninguna investigación que\n29analice el bienestar emocional de los y las estudiantes desde un enfoque sociológico. Todas\nlas investigaciones consultadas, incluidas las de carácter genético, señalan la influencia de\nfactores sociales en la depresión, pero se ciñen a utilizar variables sociodemográficas\nbásicas que no alcanzan a explicar el fenómeno. Es el papel de la sociología estudiar las\ndinámicas sociales que terminan influyendo en la manifestación de la depresión en una\npersona, o en un grupo específico. Más cuando toda la evidencia multidisciplinar\nencontrada señala una clara relación entre el bienestar emocional y las condiciones\nsociales.\n1.4 Proceso metodológico en cuarentena\nSe empleó una metodología mixta, pues por un lado, los métodos cuantitativos ofrecen la\noportunidad de cubrir de manera eficiente a un mayor número de personas, identificando\nelementos comunes y tendencias. Mientras que los métodos cualitativos permiten ahondar\nen las experiencias y condiciones particulares, y dadas las características de esta\ninvestigación, ahondar en los sentimientos y emociones de las personas. De esta forma, se\npudo establecer una relación entre los elementos particulares y los generales, entre lo\nsubjetivo y lo social. Además, tomando en cuenta que la encuesta realizada fue de corte\ntransversal, el análisis de esta puede mostrar importantes relaciones entre variables, pero\npara construir un modelo causal tentativo, hace falta incorporar también los métodos\ncualitativos.\nY aunque los resultados de esta investigación no son representativos de la sociedad en\ngeneral, dado el tamaño de la muestra, la validez de los hallazgos se encuentra en la\nrigurosidad de la metodología empleada, y la coherencia entre los resultados y el estado\ndel arte. Es decir que los fenómenos sociales aquí estudiados ya han sido trabajados por\ndiferentes investigadores/as, y mi trabajo consistió en encontrar las particularidades de esos\nfenómenos en algunos colegios de Bogotá. Lo cual también es una ampliación del campo\nde estudio.\nEn el trabajo de campo pude constatar la importancia de la articulación entre los métodos\ncualitativos y cuantitativos, sin privilegiar la importancia de alguno, sino hallando su fuerza\nen la unión de los dos. Por ejemplo, en las entrevistas encontré estudiantes muy\ndispuestos/as a expresar sus sentimientos y experiencias, cuestiones que no alcanzan a\nser captadas por la encuesta. Pero también encontré estudiantes particularmente\nintrovertidos/as, que no mostraron disposición para relatar sus vivencias en la entrevista, y\n30confiaron en la privacidad de la encuesta para compartir algunos hechos traumáticos.\nAdemás, es común que las personas con problemas emocionales no tengan clara la causa\nde estos cuando se les pregunta, y es con el análisis estadístico que es posible establecer\nalgunas hipótesis en estos casos. Por otro lado, en la construcción de la encuesta existía\nel deseo por incorporar un mayor número de variables, y al mismo tiempo, saber que una\nencuesta muy larga puede indisponer a las personas y ser muy costosa de procesar, por lo\nque inevitablemente hay que dejar preguntas para las entrevistas.\nTambién quisiera reseñar lo que significó realizar este trabajo en medio de la pandemia,\npues no solo el fenómeno social estudiado se vio fuertemente afectado por esto, sino que\ntambién los procedimientos y las herramientas de investigación. La incertidumbre fue una\nconstante, y desde que comencé a construir el proyecto de investigación al inicio de 2020,\nnadie sabía con certeza cuanto tiempo duraría la pandemia, y por lo tanto, cuánto tiempo\nestarían cerradas las instalaciones físicas de los colegios. Estos tuvieron que adaptar la\nenseñanza para que pudiera realizarse de forma no presencial, y según la quinta ronda de\nla Encuesta de Pulso Social realizada por el DANE (2020), solo el 25.6% de estudiantes a\nnivel nacional tuvieron sesiones virtuales con profesores/as, mientras que la mayoría recibía\ntareas por WhatsApp o guías físicas para realizarlas sin un acompañamiento docente\nidóneo. En un primer momento pensé que con las instalaciones cerradas el control\ndisciplinario prácticamente desaparecería, y por ende su influencia en el bienestar\nemocional. Pero los colegios que se vincularon a esta investigación lograron adaptarse a la\nvirtualidad con relativo éxito, de forma que los controles disciplinarios del colegio se\nmantenían, mientras que el aislamiento afectaba la conexión emocional entre docentes y\nestudiantes, y entre estudiantes y sus pares.\nConstruí los instrumentos de investigación para que pudieran ser administrados en\ndiferentes condiciones y tiempos. Como se describirá más adelante, la encuesta se realizó\nde forma virtual, se podía diligenciar desde un computador o dispositivo móvil, y fue el\ninstrumento de mayor facilidad en su uso. Por otro lado, la realización de las entrevistas\nsupuso un desafío mayor, ya que tenía que adaptarme a las condiciones específicas de los\ny las estudiantes. En todos los casos, se comenzaba invitando a la realización de una\nvideollamada, con la aclaración que podía realizarse con o sin cámara. Pero muchas\nentrevistas tuvieron que variar en su formato, por ejemplo, debido a la mala calidad de\nservicio de internet de algunas personas, se realizaron llamadas telefónicas, otras\nprefirieron responder algunas preguntas por chat (cuando no tenía la privacidad suficiente\n31en sus hogares para hablar de ciertos temas en una llamada), notas de voz, o la realización\nde una entrevista presencial en sus casas con algún familiar presente.\nTambién quiero resaltar el papel de las emociones en la labor investigativa, pues en mi\ncaso, utilicé la conexión empática como instrumento de investigación, estando atento a\ncaptar el contenido emocional del relato de cada persona, pues este es el marcador de los\nelementos significativos en su experiencia vital. Hay que mantener una constante reflexión\nsobre las respuestas emocionales y sentimentales de nuestro cuerpo, pues esta es una de\nlas formas en que aprendemos la realidad social. En mi trabajo de grado se presta especial\natención a los factores que afectan negativamente el bienestar emocional, justamente\nporque los relatos tristes fueron los que más me afectaron. Es imposible no conmoverte\ncuando escuchas a personas tan jóvenes contarte de su desesperanza, su falta de ganas\nde vivir, sus ganas de suicidarse, las veces en las que se han sido menospreciadas,\nmaltratadas, agredidas o abusadas. Todo este sufrimiento lo sentía en la forma en que\nhablaban, y sentía impotencia por no poder ayudar, por ser solo un espectador de la\ncrueldad. Algunas veces mi propio estado emocional se vio comprometido, y contagiado\npor la tristeza extrema tuve que manejarme como pude para lograr continuar con la\ninvestigación. Pero eso mismo me motivaba cada día, pues estoy convencido de que el\nbienestar emocional de los y las estudiantes es un grave problema al que se le presta poca\natención, quizá porque no se entiendo o pasa desapercibido, a pesar de estar presente en\ntodos los colegios.\nPor último, quiero subrayar la carencia de la formación de sociología en preparar a sus\nestudiantes para manejar la carga emocional del trabajo de campo. Aunque un par de\nprofesores hayan mencionado que algunas veces el trabajo de campo puede afectar tu\nestado emocional, no se enseñaron herramientas para afrontar esto. Tuve que escuchar\nmuchos relatos sobre hechos traumáticos o estados emocionales gravemente afectados, y\nmis únicas herramientas eran algunas lecturas hechas sobre esto y experiencias\npersonales con el tema. A los y las estudiantes les dije que no era psicólogo, y lo único que\npude hacer fue escucharlos atentamente sin juzgar. Quería ayudarles, pero no soy un\nprofesional en esto, y tengo la sincera intención de colaborar con el mejoramiento del\nbienestar emocional en los colegios, pero sé que ninguna de estas personas se verá\nbeneficiada con mi investigación en el corto plazo. Por eso agradecí a los y las estudiantes\nque sin estar obligados/as ni recibir nada a cambio, me contaron sus historias.\n321.4.1 Diseño muestral\nComo el objetivo es ver el efecto que tiene el origen social en el bienestar emocional, se\nbuscó tener una muestra con un origen social diverso. En un principio, se quería involucrar\nde 3 a 6 colegios de diferentes estratos socioeconómicos, teniendo claro que esto no\nsignificaría una muestra representativa de Bogotá, pues para ello se necesitaría cubrir un\nmayor número de población (lo que implica mayores recursos), y seleccionar la muestra de\nforma aleatoria (imposible por necesitarse la aprobación del colegio).\nUno de los mayores retos fue justamente conseguir colegios que estuvieran dispuestos a\nayudar con la investigación, pues al estar cerrados por la pandemia de COVID-19, el\ncontacto con las instituciones tenía que hacerse de manera virtual. El primer paso fue utilizar\nel directorio único de establecimientos educativos en Bogotá publicado por la Secretaría de\nEducación del Distrito (SED, 2020), para seleccionar posibles candidatos. Se eligieron\naproximadamente sesenta colegios, entre privados y públicos, que pertenecieran a las\nlocalidades de Teusaquillo, Tunjuelito y Ciudad Bolívar, con la intensión de tener una\nmuestra geográfica y socioeconómicamente diversa, y de ser necesario, que facilitase mi\ndesplazamiento por la ciudad en cuarentena. Se les presentó el proyecto de investigación\npor correo electrónico y llamadas telefónicas, ninguno de estos colegios aceptó participar.\nEl siguiente paso fue preguntar entre mis contactos si alguien conocía a algún profesor o\nprofesora que pudiera ayudarme con la investigación. De esta manera logré que 2 colegios\npúblicos y 2 colegios privados aceptaran participar, pertenecientes a las localidades de\nEngativá, Kennedy, Rafael Uribe Uribe y Tunjuelito. De ellos resultarían 170 estudiantes\nencuestados, y utilizando la técnica de muestreo de bola de nieve (preguntando a las\npersonas entrevistadas si conocían estudiantes que pudieran participar en el estudio), logré\ncontactar a 25 estudiantes adicionales, para un total de 195 personas encuestadas. La\nencuesta fue administrada a estudiantes de 9°, 10° y 11°, pues como vimos en la revisión\nbibliográfica, estos cursos y edades presentan mayores tasas de trastornos emocionales.\nPara la realización de las entrevistas se preguntó dentro de la encuesta si querían seguir\nayudando con la investigación, y de ser así, que dejaran su información de contacto. En\ntotal se entrevistaron 26 personas, la mayoría de forma virtual dadas las condiciones de la\npandemia. A continuación, se describirán los instrumentos utilizados en la investigación, la\nforma en que fueron empleados y analizados sus resultados.\n1.4.2 Técnicas\n331.4.2.1 Encuesta\nPor medio de la encuesta se buscó establecer el bienestar socioemocional, la probabilidad\nde depresión, el origen social, y diversos factores psicosociales que se identificaron como\nrelevantes en la revisión bibliográfica. Para el caso del bienestar emocional se utilizó el\nIBSE de 8 ítems (Bericat, 2018), cuyo cuestionario fue tomado de la Encuesta Social\nEuropea 6ª Edición. Versión España/Castellano (ESS, 2012), y adaptado para ser auto\ndiligenciado.\nPor otro lado, para medir la probabilidad de depresión se utilizó la Escala de Depresión para\nAdolescentes de Kutcher de 6 ítems (KADS-6, por sus siglas en inglés) (LeBlanc et al.,\n2002), utilizando y adaptando la traducción coordinada por la organización Teen Meltal\nHealth (Kutcher et al., 2009, p. 10). Cabe mencionar que esta escala está diseñada para\nser auto diligenciada y rápidamente administrada en el seguimiento clínico de adolescentes.\nPor sí misma no pretende diagnosticar la depresión de los pacientes, pues con una\ncalificación de 0 a 18 se considera que “es posible que esté deprimido” a las personas que\nsuperen el 6, y se recomienda que sean evaluadas por algún/a profesional (Kutcher et al.,\n2009, p. 10). Sin embargo, entre mayor sea la calificación, es posible que la depresión sea\nde mayor gravedad. El objetivo de administrar este cuestionario no fue diagnosticar\ndepresión en adolescentes, sino utilizar un instrumento psicométrico que mida la depresión\ny ver si existe alguna relación con el bienestar socioemocional. Y de esta forma, validar la\nutilización de bibliografía sobre depresión, en el estudio del malestar emocional.\nEl origen social se midió a través de información demográfica básica, estrato\nsocioeconómico, nivel educativo de los padres, así como su salario y ocupación, entre otras\ncosas. Además, se preguntó por condiciones psicosociales como el desempeño académico,\nrelación con los profesores, expectativas de futuro, condiciones de la vivienda, consumo de\nsustancias psicoactivas, relación con amigos y compañeros, hechos victimizantes como\nbullying, discriminación, acoso, violencia intrafamiliar, autolesión, intentos de suicidio,\nabuso sexual, entre otros.\nEl cuestionario se construyó en Google Forms para que los y las estudiantes respondieran\nla encuesta de manera virtual, y se encuentra en el Apéndice A para su consulta (aunque\nse presente en formato de Microsoft Word las preguntas son las mismas). En total consta\nde 88 preguntas, y una duración aproximada de 18 minutos para su diligenciamiento. La\nforma en que se presentó la encuesta fue diversa, pues dependía de las condiciones del\n34colegio y los profesores. Algunas veces se dio el tiempo durante una clase virtual para que\nla respondieran, otras veces solo se envió el link para que en el transcurso de ciertos días\nlo hicieran. Mientras que en los casos de muestreo de bola de nieve se contactó\ndirectamente con los estudiantes sin utilizar al colegio como intermediario. De cualquier\nforma, siempre se hizo hincapié en el carácter académico, confidencial y voluntario de la\nencuesta.\nLa codificación y análisis de la encuesta se realizó utilizando el programa SPSS,\nprincipalmente se observó cómo las variables del IBSE y de KADS se comportaban según\ncada variable independiente. En el capítulo 2 se describen las características\nsociodemográficas de la muestra, y las medidas de dispersión que serán fundamentales\npara el análisis posterior.\n1.4.2.2 Entrevistas\nLa información de la encuesta, que en todos los casos precedió a la entrevista, sirvió para\nelegir a las personas que iban a ser entrevistadas. El primer filtro fue su aceptación de\ncontinuar colaborando con la investigación en la pregunta 88 (Apéndice A). Después de ser\ncontactados/as, 8 hombres y 18 mujeres accedieron a realizar la entrevista, esta\ndesigualdad en la representación de hombres y mujeres no se debió a una elección\nintencionada, sino a que las estudiantes respondieron afirmativamente en mayor proporción\nque los hombres a la pregunta 88 (Apéndice A), y tambien terminaron aceptando en mayor\nproporción participar en la entrevista tras ser contactadas.\nLa entrevista semiestructurada tuvo las mismas dimensiones que la encuesta, pero se\nbuscó que ahondaran en su historia, opiniones, emociones y sentimientos, dependiendo de\nla disposición de cada estudiante. La guía de entrevista se puede consultarse en el\nApéndice B, y no está de más recordar que cada entrevista fue diferente, pues en el\nmomento se ahondaba en las cuestiones que resultarán más interesantes para la persona\nentrevistada, o para la investigación. Tuvieron una duración aproximada de 45 minutos, 6\nde ellas se realizaron de forma presencial y 20 de forma virtual. Y aunque en un primer\nmomento me disgustaba tener que hacer entrevistas de forma virtual, creyendo que no se\nlograría crear la suficiente confianza, descubrí que en la videollamada y en la llamada sin\ncámara, algunas personas se sentían más cómodas para compartir sus experiencias.\nTambién es importante señalar que las 10 últimas entrevistas fueron realizadas por Natalia\n35Andrea Muñoz Soto (estudiante en el pregrado de sociología de la Universidad Nacional)\nsiguiendo la guía de entrevista general, pero tomando un enfoque especial de género.\nEste trabajo investigativo tiene como eje principal el análisis cuantitativo de la encuesta,\npues por restricciones en el tiempo y los recursos disponibles, no se pudo realizar la\ntranscripción y codificación de todas las entrevistas para un análisis cualitativo riguroso. Se\nrealiza un análisis temático general de las entrevistas, y se utilizan citas directas de las\npersonas entrevistadas para ilustrar puntos relevantes de la investigación.\n362. Capítulo 2: Principales principios de\ndiferenciación.\n2.1 Descripción socio demográfica de la muestra\nEn la tabla 1 se puede ver la diversidad en cuanto a la participación de los colegios, la\ndisparidad en la representación de los diferentes cursos dependió de los acuerdos llegados\ncon las directivas del colegio o profesores contactados. En el caso del colegio 4, la encuesta\nfue diligenciada durante una sesión virtual por todos y todas las estudiantes de cada curso,\npor lo que la diferencia entre el número de hombres y mujeres se debe a la población del\ncolegio. Por su parte, el colegio 2 fue más flexible a la hora de publicar la encuesta a sus\nestudiantes, por lo que la diferencia en número entre hombres y mujeres radica en la mayor\nvoluntad de colaborar con la encuesta por parte de ellas. Adicionalmente, hubo 25\nestudiantes de diversas edades y localidades contactados utilizando muestreo de bola de\nnieve. No radican en la Tabla 1 porque no hicieron parte de ningún acuerdo con las\ndirectivas del colegio, aunque en todos los casos se intentará hacer contacto con dichos\ncolegios, pero se encuentran agregados en la caracterización de la muestra en la Tabla 2.\nTabla 1. Caracterización de colegios.\nID Localidad Clase Estrato Hombres Mujeres 9° 10° 11° Total\n1 Engativá Privado 2 13 12 12 9 4 25\n2 Kennedy Distrital 3 10 35 33 12 45\n3 Rafael Uribe Uribe Distrital 2 4 6 10 10\n4 Tunjuelito Privado 3 32 58 32 34 24 90\nTotal 59 111 44 76 50 170\nFuente: Elaboración propia con base en los resultados de la investigación.\nPor otro lado, en la Tabla 2 se muestra la distribución por género, grado, edad y estrato de\nla totalidad de la muestra. De esto se deduce que el 34.4% de la muestra se reconoce como\nhombre, y el 65.6% como mujer. Por otro lado, la mayor cantidad de estudiantes\ncorresponde a grado 10° con un 42.6%, la edad más frecuente es 16 años con un 30.3%,\ny el estrato más habitual es el número 3, siendo el 51.3% de la muestra.\n37Tabla 2. Caracterización de la muestra.\nGrado Edad Estrato\n9° 10° 11° 14 15 16 17 18 19 1 2 3 4 Total\nHombres 19 24 24 6 11 23 17 9 1 2 25 37 3 67\nMujeres 25 59 44 11 42 36 28 9 2 6 57 63 2 128\nTotal 44 83 68 17 53 59 45 18 3 8 82 100 5 195\nPorcentaje 22.6 42.6 34.9 8.7 27.2 30.3 23.1 9.2 1.5 4.1 42.1 51.3 2.6\nFuente: Elaboración propia con base en los resultados de la investigación.\nAsí como es importante resaltar las características más frecuentes, también es importante\nmencionar las menos recurrentes. Para empezar, aunque el cuestionario tuviera en cuenta\nla opción de marcar un género distinto a hombre o mujer, ninguna persona lo hizo. Por otro\nlado, el 89.2% de las personas dicen haber nacido en Bogotá, 9.7% en municipios o\nciudades colombianas distintas, y solo 2 personas (1%) respondieron haber nacido en\nVenezuela. Y para finalizar, el 93.8% respondió no reconocerse dentro de ningún grupo\nétnico, mientras que el 4.1% se reconocen como como negro/a, mulato/a, afrodescendiente,\no afrocolombiano/a; el 1% como indígena, y el 1% como palenquero de San Basilio.\nEn cuanto a las entrevistas, en el Apéndice B vemos que de las 26 realizadas 30.7%\ncorresponde a hombres y 69.3% a mujeres, como también que el 80.7% declaró ser\nheterosexual. En cuanto al colegio, 9 personas era de colegios privados, y 17 de colegios\ndistritales. Se decidió hacer solo entrevistas a personas de 10 y 11 porque en la revisión\nbibliográfica se encontró que era la población estudiantil con mayor prevalencia de\ndepresión. Esto es coherente con el promedio del IBSE por grado, pues se encontró que el\nbienestar emocional va disminuyendo conforme aumenta el grado.\n2.2 Medidas de dispersión y categorías de análisis.\nComo el objetivo es ver el comportamiento del bienestar emocional en la muestra estudiada,\nhabría que comenzar describiendo la forma en que este se medirá, como también su\ndistribución en la población total. Como ya se mencionó, se utilizará el Índice de Bienestar\nSocioemocional (IBSE) (Bericat, 2018), pero cambiando el rango de su resultado de 300\npuntos a 30. Creo que una escala de 30 puntos es más asimilable intuitivamente que una\nde 300. De esta forma se disminuye el orden de magnitud, pero no se altera la\nproporcionalidad de la medida. Además, se configuró el indicador de manera que el\nresultado estuviera entre -15 y 15, tomando el esquema del IBSE de 8 ítems que es\n38construido a partir de las preguntas de 11 a 12 y de 14 a 19 del cuestionario (Apéndice A).\nComo vemos en la Figura 1, el bienestar emocional se compone de 4 dimensiones y 8\nestados emocionales, todos estos factores interrelacionados pero que dan cuenta de\nrealidades diferentes. Es por esto que un mismo nivel en el IBSE puede dar cuenta de\nestructuras emocionales muy diferentes, por lo que resulta útil también tener una medición\nde cada una de las dimensiones por separado como se mostrará más adelante.\nFigura 1. Dimensiones y estados emocionales del IBSE.\nAdaptado de Excluidos de la felicidad: la estratificación social del bienestar emocional en España,\nde Eduardo Bericat, 2018, p.115.\nEn la Figura 2 vemos la distribución de los puntajes del IBSE de toda la muestra, agrupados\nen 20 categorías. Se hace evidente que no hay una distribución normal perfecta, y esto se\ndebe al tamaño de la muestra. Por otra parte, en la Figura 3 vemos la distribución de los\npuntajes de la Escala de Depresión para Adolescentes de Kutcher (KADS por sus siglas en\ninglés) de 6 ítems (LeBlanc et al., 2002). Hay que recordar que la escala tiene un rango de\n0 a 18, y a la persona se le considera como probablemente deprimida si supera el 5, por lo\nque se recomienda un acompañamiento profesional.\n39Figura 2. Distribución del IBSE en estudiantes encuestados/as.\nFigura 3. Distribución de KADS en estudiantes encuestados/as.\nFuente: Elaboración propia con base en los resultados de la investigación.\nPara mejorar la comprensión del comportamiento de las variables dependientes, en la Tabla\n3 se encuentran algunas medidas de dispersión importantes. Por otro lado, para el análisis\ndel IBSE Bericat clasifica a las personas en 5 tipologías dependiendo de su nivel de\nbienestar emocional: “felices, contentos, satisfechos, no satisfechos y no felices” (2018, p.\n133). Pero como menciona Bourdieu para el caso de la comparación entre campos sociales,\n40“la comparación sólo es posible de sistema a sistema” (1994/1997), por lo que utilizaré las\n5 categorías postuladas por Bericat, pero no los puntos de corte utilizados para establecer\nesas categorías, ya que estos se diseñaron específicamente para la población europea. En\ncambio, se utilizarán los percentiles de la muestra estudiada para definir estas categorías.\nTabla 3. Medidas de dispersión de IBSE-8 y KADS-6\nIBSE-8 KADS-6\nMedia 1,992 5,69\nMediana 2,187 5\nModa -2,5 4\nDesviación estándar 5,658 3,715\nVarianza 32,019 13,802\nAsimetría -,146 ,648\nCurtosis -,532 -,249\nRango 28,125 15\nMínimo -13,125 0\nMáximo 15 15\nPercentiles 20 -2,5 2,2\n40 0,625 4\n60 3,437 6\n80 7,125 9\nFuente: Elaboración propia con base en los resultados de la investigación.\nEs importante recordar que, aunque el bienestar socioemocional se operacionalice en un\núnico valor, la estructura emocional y la experiencia vivida por las personas dentro de un\nmismo nivel de IBSE es muy diversa. La operacionalización es una herramienta estadística\nnecesaria para el análisis de grandes números de casos, pero no abarca la totalidad de la\nexperiencia de las personas. Además, no estoy de acuerdo con la comprensión del IBSE\nen términos de una escala de felicidad, como Bericat propone con su categorización. Pues\nla concepción de lo que es la felicidad es subjetiva, y aunque puede que las personas con\nun mejor bienestar socioemocional estén más inclinados/as a considerarse felices, invito a\ntener siempre presente que las categorías que se utilizarán corresponden a una escala de\nbienestar socioemocional, y no de felicidad. Y teniendo en cuenta que uno de los factores\nde construcción del IBSE es la felicidad (pregunta 15, Apéndice A), no es lógico que el\nresultado de todo el índice reciba el nombre de solo uno de sus factores. Aun así, se decidió\n41utilizar la categorización que hace Bericat porque es intuitivamente comprensible, y no se\nencontraron etiquetas cortas que mantengan la equivalencia de una mejor manera.\nEn cuanto a la categorización del KADS-6, el autor es claro al decir que su instrumento no\ndiagnostica la depresión, sino que sirve para hacer seguimiento a la gravedad de esta.\nComo también sostiene que “si la calificación total es igual o mayor a 6 ‘es posible que esté\ndeprimido’ y requieras tratamiento y apoyo” (Kutcher et al., 2009, p. 11). Si tomamos este\npunto de corte, el 43.6% de la población estudiada posiblemente estaría deprimida. Este\nporcentaje es considerablemente mayor al encontrado en anteriores estudios en una\npoblación escolar de Bogotá (22.5%) utilizando el mismo instrumento de medición\n(Benavides Piracon et al., 2015), esto pudiera deberse al impacto que trajo la pandemia al\nbienestar emocional y a que la encuesta fue administrada a final del año académico,\ncoincidiendo con el periodo de cierre de notas y aumento en la carga académica. Estos dos\nelementos resultaron ser muy importantes en las entrevistas, pero es imposible determinar\nsu relevancia estadísticamente por el carácter transversal de la encuesta.\nEl autor menciona que eligió la puntuación de 6 como punto de corte, porque esta abarca\nuna mayor probabilidad de detección de casos positivos (LeBlanc et al., 2002), pero\nteniendo en cuenta la coyuntura de la pandemia de COVID-19 y sus implicaciones para el\nbienestar emocional, en el análisis se utilizará el último cuartil (puntajes iguales o superiores\na 8) como punto de corte para la categoría de “riesgo de depresión”, diferenciándose de la\ncategoría de “posiblemente deprimido” establecida originalmente por el autor. Cabe anotar\nque de la muestra, el 29.7% de personas están en riesgo de depresión\n2.3 Género\nQuiero empezar analizando el comportamiento del bienestar emocional según el género,\nporque fue la categoría social con más desigualdades en cuanto a bienestar emocional, lo\ncual es coherente con la revisión bibliográfica. En promedio, las mujeres presentan un\nbienestar socioemocional peor que el de los hombres, con un IBSE de 1.30 contra 3.29. Y\nsi comparamos el porcentaje de mujeres y hombres por cada tipología del IBSE (Figura 4),\nvemos que el 22.7% de las mujeres entra dentro de la categoría de no feliz, mientras que\nsolo el 13.4% de hombres entra en esta categoría. Y si nos fijamos en el grupo contrario, el\n25.4% de los hombres es feliz, mientras que solo el 17.2% de las mujeres lo es. Y aunque\nen la categoría de contento/a se encuentra un mayor porcentaje de mujeres que de\nhombres, es importante resaltar que dentro de las primeras 2 tipologías del IBSE (no feliz y\n42no satisfecha) se encuentra el 44.6% de las mujeres, mientras que dentro de estas\ntipologías solo se encuentra el 28.3% de los hombres.\nFigura 4. Tipología del IBSE según género.\n30%\n25,4% 25,4%\n25% 22,7% 22,7%\n21,9%\n20,9%\n20%\n17,2%\n15,6%\n14,9%\n15% 13,4%\n10%\n5%\n0%\nNo feliz No satisfecho/a Satisfecho/a Contento/a Feliz\nHombres Mujeres\nFuente: Elaboración propia con base en los resultados de la investigación.\nSi observamos los puntajes de KADS por género, también se hace evidente una gran\ndiferencia, pues el promedio de este indicador en hombres es de 4.75, mientras que para\nmujeres es 6.19. De manera que el 51.6% de las mujeres posiblemente esté deprimida\n(puntaje superior a 5), mientras que el 28.4% de hombres posiblemente lo esté. Los\nresultados de una investigación anterior en una población estudiantil de Bogotá para el año\n2015 son menores (Benavides Piracon et al., p. 29), ya que se encontró que el 26.5% de\nlas mujeres posiblemente estaba deprimida, y un 16.8% de los hombres posiblemente lo\nestaban. Aún sí analizamos los resultados por la categoría de “riesgo de depresión” (puntaje\nsuperior a 7), la diferencia entre hombres y mujeres se mantiene, pues el 35.2% de mujeres\nestá en riesgo de depresión, mientras que solo el 19.4% de los hombres lo está.\nPor otro lado, en la Tabla 4 se puede ver la distribución por género del último bloque de\npreguntas del cuestionario. Una de las cosas que más resalta es la gran proporción de\nestudiantes que se ha autolesionado, 39.8% en total, 34.3% de los hombres lo ha hecho,\nmientras que el 44% de las mujeres lo ha hecho. En cuanto a intentos de suicidio, la\nproporción de estudiantes que respondió haber intentado suicidarse fue de 21.4%,\nsuperando considerablemente el 4.4% reportado en otras investigaciones para la población\n43colombiana de entre 13 y 17 años (Torres de Galvis et al., 2010, p. 147). Por su parte, la\nviolencia intrafamiliar es reportada por una mayor porción de hombres que de mujeres.\nTabla 4. Marcadores de depresión.\nHombres Mujeres\nAutolesión. No 65,7% 56,0%\n(Pregunta 83) Sí 34,3% 44,0%\nIntento de suicidio. No 82,1% 76,2%\n(Pregunta 82) Sí 17,9% 23,8%\nViolencia intrafamiliar No 77,6% 85,2%\n(pregunta 84) Sí 22,4% 14,8%\nAcoso sexual. No 76,9% 77,0%\n(Pregunta 85) Sí 23,1% 23,0%\nAbuso sexual No 100,0% 95,2%\n(pregunta 86) Sí 0,0% 4,8%\nFuente: Elaboración propia con base en los resultados de la investigación.\nPor otro lado, el acoso sexual por género depende de si implica o no contacto físico. Pues\nen la pregunta 81 (Apéndice A) se pregunta por la frecuencia, en una escala del 1 a 5, en\nque se ha sufrido acoso sexual en forma de insinuaciones sexuales, peticiones, gestos o\ncomentarios no deseados. El promedio para el caso de los hombres fue de 0.23, mientras\nque para el caso de las mujeres fue de 1.43, lo que implica que sufrir acoso sexual sin\ncontacto físico es más probable para mujeres que para hombres. Sin embargo, en la\npregunta 85 (Apéndice A) se hace la siguiente pregunta: ¿Has recibido abrazos, besos,\netc., o has sido tocado/a sin tu consentimiento? A lo que una cantidad equivalente de\nhombres como de mujeres respondieron afirmativamente, con un 23%. Hay que aclarar que\nesta medida es muy general, y habría que investigar por posibles diferencias según género\nen las situaciones, personas implicadas, lugares, edades, etc. Todas estas cuestiones que,\naunque interesantes sociológicamente, no hacían parte de los objetivos de esta\ninvestigación. Sin embargo, solo mujeres, y ningún hombre, reportó haber sido abusada\nsexualmente, significando el 4.8% de ellas.\nEn las entrevistas muchas estudiantes mencionaron haber sido menospreciadas alguna vez\nen su vida por ser mujer, lo cual es acorde con lo encontrado en la encuesta, ya que el\n74.2% de los hombres dijeron nunca haber sido menospreciados por su género (pregunta\n78, Apéndice A), mientras que el 49.6% de las mujeres coincide con esto. Y aunque los\n44efectos de la discriminación por género pueden ser sutiles en algunos casos, por lo menos\nla mitad de las estudiantes lo han sentido. Un caso que muestra muchas de las opresiones\nde género en las mujeres, es la estudiante 7, que antes de pertenecer al colegio actual\nhabía asistido a un colegio femenino que:\nEra como un colegio de monjas, pero no exactamente. No dejaban que tuvieras la\nfalda muy alta, ni que hablaras como hombre y todo eso. Buscaban siempre que las\nmujeres fueran femeninas, y pues yo no voy con eso porque yo me crie con 3\nvarones, entonces opté como mucho, como se dice, como muchas cosas que\nhacían los varones, formas de pensar. Y eso le molestaba a varios profesores y me\nllamaban mucho la atención por eso.\nMenciona que la orientadora era de las personas que más presiones ejercía para mantener\nlos estándares de “buenas estudiantes”. Y que se perseguían las relaciones amorosas entre\nestudiantes, viéndose ella misma obligada a abandonar una relación que tenía con otra\nestudiante, por los problemas que eso acarreaba en el colegio. Dice que cree que no cumple\ncon el estereotipo de mujer, y por tener el cabello corto algunas personas la confunden con\nun hombre, además su apariencia física le genera muchas ansiedades y problemas\nemocionales, pues:\nLa última vez que intenté acabar con mi vida, fue porque me sentí mal con mi físico,\ny pensé que la solución era esa, vomito muy seguido para bajar de peso y creo que\neso ha funcionado […]. El año pasado un chico me hizo sentir tan mal, al punto de\nque después de llegar del colegio tomé Clorox, vomité mucho y como estaba sola,\nes el momento en que nadie de la familia lo sabe, no sé cómo no me intoxiqué.\n(Entrevista 7)\nContó que tiene grandes problemas al relacionarse con la gente en general, y con los\nhombres es específico. Esto se relaciona a sus padres “porque ante mis ojos ellos eran la\npareja ideal, pero luego me enteré que mi papá le pegaba a mi mamá, y pues ahí le cogí\nbastante rencor a él” (Entrevista 7). Como también a que en el pasado ha sido víctima en\nmúltiples ocasiones de acoso y abuso sexual: “de ahí nació como algo en mi que me hizo\nsentir que no podía confiar en ningún hombre, y que era tan basura que los hombres me\nveían como blanco fácil para abusar de mi” (Entrevista 7). Este que es un caso límite, ilustra\nel punto al que puede llegar la inseguridad, la ansiedad y la presión por el aspecto físico,\ncuestiones que muchas estudiantes también relataron. Hay que decir que los hombres\n45también pueden ser víctimas de esto, pero en las entrevistas este punto no fue tan\nproblemático, en la sección 5 del capítulo 3 se ahonda en este punto.\nEn cuanto a la orientación sexual, el 81.6% de las personas se considera heterosexual, el\n10.7% bisexual, el 1.5% homosexual y el 2.6% no sabe. El 85% de las personas que se\nreconocen como bisexuales son mujeres, mientras que todas las personas que se\nreconocen como homosexuales son hombres. También cabe reseñar que en el espacio que\nse dejó para contestar libremente esta pregunta, una persona contestó: “hombre”, y otra:\n“Soy todo un hombre”; siendo un ejemplo de la relación que aún hoy existe entre orientación\nsexual y género, como también de la falta de educación sexual. Como algunas autoras lo\nhan señalado (Wittig, 1992), la hegemonía del pensamiento heterosexual implica la\nestrecha relación entre el género y la orientación sexual, de forma que si se tiene una\norientación sexual diferente a la heterosexualidad, se pierde parte del reconocimiento de\ngénero, es decir se deja de ser mujer u hombre.\nEl género es una dimensión transversal a el resto de esferas sociales, por lo que su\ninfluencia en el bienestar emocional no acaba con lo que aparece en este apartado, en las\npróximas secciones habrán constantes referencias al comportamiento del bienestar\nemocional según el género.\n2.4 Clase social\nPara este trabajo operacionalicé la clase social por medio del salario de los padres de cada\nestudiante, el nivel educativo alcanzado por ellos y la clase social percibida. El estrato\nsocioeconómico también se tomará en cuenta, pero es una medida muy imprecisa, más\naún teniendo en cuenta la poca diversidad de la muestra en esta variable, pues el 92.8%\nde la muestra se encuentra entre los estratos 2 y 3. A pesar de esto, sí guarda una relación\ncon los ingresos del hogar (suma de los salarios del padre y la madre), pues el promedio\nde ingresos en estrato 2 es de $1’615,399 de pesos, mientras que en estrato 3 es de\n$2’384,030 de pesos.\nPor otro lado, el estrato socioeconómico también tiene una relación con la clase social\npercibida, que se obtiene haciendo que las personas se ubiquen en una escala\nsocioeconómica del 0 al 10 (pregunta 43, Apéndice A). Pues el promedio de la clase social\npercibida en el estrato 2 es 4.5, en el estrato 3 es 4.87 y en el estrato 4 es 6. Además, si\nvemos el promedio del IBSE por la clase social percibida encontramos grandes\n46disparidades, pues en la Figura 5 vemos cómo a medida que aumenta la clase social\npercibida, también lo hace el bienestar emocional. Además, la clase social percibida se\nrelaciona con el respeto, por ejemplo, el 40% de las personas de la 8° clase social percibida,\nconsidera que la gente la trata con respeto todo o casi todo el tiempo (pregunta 20,\nApéndice A), mientras que solo el 17% de las personas de la 2° clase social considera esto\nmismo.\nFigura 5. IBSE según clase social percibida.\n5\n4,193\n4\n3,306\n3\n8\n-\nE\nS\nB I 2 1,732\n1\n0,286\n0\n2 y 3 4 y 5 6 y 7 8 y 9\nClase social percibida\nFuente: Elaboración propia con base en los resultados de la investigación.\nSi solo nos fijamos en el capital económico, vemos una fuerte diferencia en el bienestar\nemocional de las personas dependiendo del ingreso económico de sus hogares. Por\nejemplo, las personas con hogares con un ingreso igual o inferior a un salario mínimo tienen\nun promedio del IBSE de 1.74, 33.3% de ellas no se encuentran satisfechas (según su\ntipología de IBSE), y solo el 12.8% de ellas es feliz. Mientras que las personas en hogares\ncon un ingreso aproximado de 3 salarios mínimos tienen un promedio del IBSE de 2.8, solo\nel 13.3% de ellas no está satisfecha, y el 26.7% es feliz. Como también existe una\ndesigualdad en las medidas de KADS, pues las personas con hogares con un ingreso igual\no inferior a un salario mínimo tienen un promedio de 5.69, y el 35.9% de ellas está en riesgo\nde depresión. Mientras que las personas con hogares con un ingreso aproximado de 3\nsalarios mínimos tienen un promedio de KADS de 5.4 y el 26.7% está en riesgo de\ndepresión.\n47En la experiencia cotidiana los ingresos del hogar no se perciben a priori como una cantidad\ncuantitativa, es decir que muchas personas desconocen exactamente cuál es el salario de\nsus padres, pero tienen una percepción subjetiva de qué tan bien esos ingresos les permiten\nvivir. La pregunta 41 (Apéndice A) se encarga de esto, encontrando una fuerte relación\nentre el riesgo de depresión y la satisfacción con los ingresos del hogar. Específicamente,\nde las personas que creen que con sus ingresos actuales viven cómodamente, el 22.6%\ntiene riesgo de depresión; de las que creen que les llega para vivir, el 30.8% tiene riesgo\nde depresión; de las que consideran que tienen dificultades, el 50% tiene riesgo de\ndepresión; y de las personas que creen que con los ingresos actuales tienen muchas\ndificultades, el 66.7% tiene riesgo de depresión.\nLa relación entre el bienestar emocional y las condiciones económicas también fue\nrelevante en el análisis de las entrevistas. Por ejemplo, la entrevistada 18 que tiene un\nbienestar emocional afectado, menciona que: “mi mamá vive muy estresada con sus\ndeudas y todo eso, el trabajo que ella tiene no le ayuda a cubrir con todo. Y es pesado para\nella, a ella le duelen sus manitas, llega cansada, ya le duelen las rodillas”. Preocupaciones\nque se pasan a los hijos, pues ella menciona que al graduarse quería conseguir trabajo,\npero no lo ha encontrado.\nAhora, si observamos el capital cultural heredado, operacionalizado por el nivel de estudios\nde los padres, también se encuentran desigualdades en el bienestar emocional. Por\nejemplo, el promedio del IBSE de las personas cuyo nivel de estudio de su padre es grado\n11° es de 1.03, con un técnico es de 1.68 y con una carrera profesional es de 3.39. Si solo\ntomamos a las personas con un padre con estudios de nivel técnico, vemos que el 13.3%\nson felices, el 23.1% no son felices, y el 42.3% están en riesgo de depresión. Mientras que\nde las personas con un padre con un nivel de estudio profesional, el 25.8% son felices, el\n12.9% no son felices, y solo el 22.6% está en riesgo de depresión. La relación entre el nivel\nde estudio de la madre y el bienestar emocional también se organiza de la misma manera,\nde forma que las personas con una madre con estudios de nivel técnico tienen un bienestar\nemocional inferior en promedio, a las personas con una madre con estudios profesionales.\nTambién se comprobó el efecto que tiene el nivel de estudio de los padres con el\nrendimiento académico de los estudiantes. Sobre esto es importante antes mencionar que\nla información sobre las calificaciones de los estudiantes se recolectó preguntándoles, ya\nque es difícil que un colegio esté dispuesto a ofrecer esta información. Se encontró que las\npersonas con un padre con secundaria no terminada tienen un promedio de calificaciones\n48de 3.92 sobre 5, con secundaria terminada 4.21, técnico 4.34, y profesional 4.29. En el\npromedio de matemáticas se ve un efecto mayor, pues las personas con un padre con\nsecundaria no terminada tienen un promedio en matemáticas de 3.92, con secundaria\nterminada 4.23, técnico 4.37, y profesional 4.55.\nEn este punto hay que recordar el trabajo de Bourdieu y Passeron (1970/1996), quienes\nsostenían que los resultados académicos dependían en gran medida del capital cultural\nheredado, de manera que obtenían mejores resultados académicos quienes provenían de\nun hogar con mayor tradición académica. De forma que las diferencias sociales de origen\ndeterminan en gran medida las diferencias escolares (p. ej. Calificaciones y títulos), y estas\nse traducen en valorización social una vez terminado el ciclo académico. Este es uno de\nlos mecanismos de reproducción social, pues a través del colegio se legitima la posición\nsocial de las personas, haciéndola pasar como una selección técnica. Todo este sistema\nsocial se justifica a través de la ideología de la meritocracia, que sostiene que los resultados\ndel éxito dependen del esfuerzo personal, negando así las condiciones sociales y\nmateriales que afectan este proceso. Esta ideología está bastante generalizada, y por\nejemplo, la entrevistada número 6 menciona que: “no creo que la economía afecte el\ndesempeño académico, si el estudiante es juicioso la va a ir bien”.\nPara finalizar este capítulo, cabe subrayar que el género y la clase social son los primeros\nelementos analizados porque son los principales principios de diferenciación, y por lo tanto,\nson transversales a las dimensiones que en adelante se analizarán. Esto no quiere decir\nque sean las principales causas del malestar emocional, pues es la interrelación de\ndiferentes dimensiones lo que lo causa.\n493. Capítulo 3: Dimensiones significativas.\n3.1 Colegio\nEn el análisis de la información de la encuesta surgieron importantes relaciones entre el\nbienestar emocional y diferentes elementos de la vida académica. En la Tabla 5 se\nevidencia cómo el bienestar emocional mejora conforme lo hace la relación entre profesores\ny estudiantes, como también va disminuyendo la porción de personas que posiblemente\nestén en riesgo de depresión. Este patrón se repite con la calidad del lugar que se tiene\npara estudiar, y el tiempo disponible para hacerlo.\nTabla 5. IBSE Y KADS según factores académicos.\nEn riesgo de\nMedia IBSE\ndepresión\nMala -1,914 62,50%\nRelación\nprofesores - Neutral 0,801 34,40%\nestudiantes\nBuena 2,91 27,90%\n(pregun ta 45)\nMuy buena 4,881 10,30%\nMalo -2,723 57,10%\nLugar de estudio Aceptable 0,653 37,90%\n(pregun ta 46) Bueno 2,637 21,20%\nMuy bueno 3,53 25,90%\nNo tengo tiempo -5,625 100,00%\nInsuficiente 1,205 42,90%\nTiempo para\nestudio Aceptable 1,369 28,70%\n(pregunta 47)\nSuficiente 2,732 27,40%\nMucho 4,844 12,50%\nFuente: Elaboración propia con base en los resultados de la investigación.\nLos y las profesoras cumplen una función muy importante en el colegio, son quienes están\nmás cerca de los estudiantes, pueden ser una gran fuente de apoyo y ser responsables de\nla preservación de la vida en algunos casos, o por el contrario, contribuir a la vulneración\ndel bienestar emocional de los estudiantes con su desinterés o incompetencia. Los\nestudiantes solo buscarán ayuda o consejo si sienten la confianza suficiente: “en la que uno\nle tiene confianza, con la que recocha, molesta y eso, ahí es donde uno dice, profe, tengo\ntal problema, ayúdeme” (Entrevista 8). El estudiante 8 sufrió una decaída de su estado\nemocional e intentó suicidarse al inicio de la cuarentena, y alejado de su familia y amigos,\n50quienes no saben de este acontecimiento, decidió contarle al orientador del colegio, quien\nes también su profesor de ciencias sociales, lo que le estaba pasando. Al momento de la\nentrevista dice que es una de las personas que más lo a ayudado a mejorarse.\nHay tres elementos que en las entrevistas resultaron relevantes para mejorar la relación\nentre estudiantes y profesores, el primero es la edad, ya que es más probable que un\nprofesor/a joven resulte más cercano a sus estudiantes. El segundo es el género, pues más\nestudiantes dijeron tener más confianza en sus profesoras. Y el tercero es el tamaño del\ncolegio, pues esto determina la cantidad de estudiantes que están a cargo de cada profesor,\ny por lo tanto la cantidad de trabajo que cada profesor puede destinar a conocer a sus\nestudiantes.\nEl caso de la estudiante 14 ilustra muy bien esto último, pues ella pertenece a un colegio\ndistrital muy grande, en el que un profesor está encargado “en todo su trabajo más o menos\nde 400” (entrevista 14) estudiantes, menciona que cuando ha sufrido bullying y se ha\nquejado en coordinación o con distintos profesores, nadie hizo nada. La primera persona\nque la ayudó fue una profesora que es psicóloga, aunque no sea la orientadora del colegio,\nsobre ella la estudiante dice que:\nElla nos brinda una seguridad que ningún profesor nos ha brindado, yo me acerqué\ny le conté ciertas cosas que me pasaban y ella pues empezó a entenderme, me\ndaba consejos. Ya hubo un momento en que le conté todo lo que me pasaba y ella\nme mandó con la orientadora. Eso fue cuando ya empezó la cuarentena, ella puso\neso para secretaria de educación y me pusieron un psicólogo, tuve 3 sesiones de\nllamada con él. (Entrevista 14)\nMe contó que siente que esas sesiones no le ayudaron, y que en cambio, con la profesora\nse siente: “super bien, ella nos hace llamadas, pues ella es la que más se preocupa,\ndigamos que si yo la necesito personalizada, ella me hace el favor, siempre está para todos”\n(Entrevista 14). Justamente en la encuesta también resultó importante la percepción por\nparte de los y las estudiantes, de la preocupación de los profesores por su bienestar\nemocional (pregunta 74, Apéndice A). Pues la media del IBSE de las personas que\nconsideran que los profesores casi nunca se preocupan por su bienestar es de -0.48, y de\nestos el 55.6% está en riesgo de depresión. Mientras que el promedio del IBSE de las\npersonas que consideran que los profesores casi siempre se preocupan por su bienestar\nes de 3.44, y de estas solo el 16.1% está en riesgo de depresión.\n51Según Bourdieu, la buena disposición de los estudiantes al sistema académico depende en\nparte de su capital cultural heredado. Y se pudo constatar que esta disposición también\nestá relacionada a un cierto estado emocional. Pues por ejemplo, entre la dificultad\nacadémica percibida (pregunta 44, Apéndice A) sea mayor, peor es el bienestar emocional,\ny mayor la probabilidad de tener depresión. Pues la media del IBSE de las personas que\nconsideran muy difíciles las asignaturas es -2.03, mientras que la media de las personas\nque las consideran muy fáciles es 6.93. Esta disposición hacia el sistema escolar también\nse ve en el nivel de utilidad que se atribuye al colegio (pregunta 48, Apéndice A), pues\nmientras las personas que creen que es poco útil, tienen una media del IBSE de -1.67, las\npersonas que lo consideran muy útil tienen una media de 3.95.\nLa coacción de las pequeñas conductas y la vigilancia constante (Foucault, 1975/2002),\nson medidas a las que son sometidos los estudiantes y que pueden cargar\nconsiderablemente su bienestar emocional. Estos son elementos que se mantienen incluso\nen la educación virtual por la pandemia, y que en vez de desaparecer mutan. El estudiante\n8 menciona que tras el cambio de rectora hace un año, las medidas de control aumentaron:\nHabía padres que se atrasaban con el pago, y lo que hacía la rectora era que no\nnos dejaban ingresar a las dos primeras horas de clase. […Si] llegaban tarde los\nponían a hacer planas, y no los dejaban ingresar a las dos primeras clases […]. A\nveces ponían sanciones pedagógicas, un ejemplo, llegamos tarde 3 días, tiene que\ndurar las 4 primeras horas ayudándole a la profesora de primaria con los niños\npequeños, o ayudándole a la bibliotecaria o ayudando a repartir cosas […]. Era por\nel pantalón, camisa, zapatos, medias. Le revisaban a uno hasta las medias […]. A\nuno si tenía muy largo el cabello, lo molestaban, y mandaban nota a los padres,\nllamaban a veces, no los dejaban entrar. Al que lo llevara tinturado, no lo dejaban\nentrar por eso, que tenía que cambiarse. Al que llevaba piercing, que tenía que\nquitárselo porque eso no lo permitían. (Entrevista 8)\nSobre esto solo quiero resaltar la manera arcaica que significa privar de la educación (no\ndejarlos ingresar a clase) a los y las estudiantes como medida pedagógica. Pues esto\ntermina afectando su rendimiento escolar y reproduciendo las desigualdades, lo único que\nse busca con esto es la sumisión a las medidas del colegio. Esto es percibido por el\nestudiante, y menciona que:\n52Eso es libre expresión, y si yo quiero llegar con el cabello tinturado de verde, llego\ny no importa nada porque tengo el derecho a la educación y a mi libre expresión, no\nme parecía y muchas veces peleamos eso. (Entrevista 8)\nHay que decir que no todos los colegios ejercen controles disciplinarios de igual manera, y\nel que acabo de mencionar es uno de los colegios más estrictos según sus entrevistados.\nAdemás, muchos colegios tuvieron que flexibilizar sus controles y diversificar su pedagogía\nen por la pandemia. En este caso, el colegio continuó teniendo este carácter disciplinario,\ntransformándose en un panóptico virtual:\nOtra cosa cansona del colegio es eso, nos exigían que cámara prendida todo el\ntiempo, micrófono prendido, estarte en un lugar cómodo. Ya ahorita en lo último,\nempezaron a decir que en cada ingreso a las clases, cuando uno apagaba cámara,\nla foto que se muestra tenía que ser la que teníamos en el colegio, con el uniforme.\n(Entrevista 8)\nMenciona que, aunque hay profesores que no son tan estrictos con las medidas, la\nrectora suele entrar a las salas virtuales, y si ve que algún/a estudiante no cumple con algo\nle hace un llamado de atención, y “si a los dos o tres llamados uno no hace caso, lo saca\nde la clase” (Entrevista 8). De nuevo utilizando el derecho a participar de las clases como\nprincipal sanción. Todas estas dinámicas disciplinares afectan el estado emocional de los\nestudiantes, pues cuando le pregunté al entrevistado 8 qué cosas del colegio consideraba\nque lo afectaban más, respondió que:\nTodo lo del manual de convivencia, porque por nada van a llamar a los papás, por\nun arete, le llaman a los papás, por el pantalón entubado, le llaman a los papás. Y\neso también es cansón, el regaño de los papás todos los días. Y la cantidad de tarea\ntambién afecta, que a veces dejan mucha tarea, que uno no tiene tiempo de ser uno\nmismo. (Entrevista 8)\nNo hay relación entre extrañar ir al colegio de forma presencial y el bienestar emocional, de\nhecho, solo el 15.5% de los y las estudiantes respondieron que extrañaban el colegio nada\no muy poco (pregunta 49, Apéndice A). En las entrevistas pudimos constatar que a pesar\nde la diversidad de experiencias, la mayoría disfrutaba ir al colegio por ser un espacio de\nsocialización con sus pares. Y los que tenían mejor rendimiento académico, también\ndisfrutaban de la asistencia a las clases. Aunque no hiciera parte de la encuesta, la mayoría\n53de las personas entrevistadas mencionó que su bienestar emocional se había afectado\njustamente comenzada la cuarentena. Según mencionaron, por la privación de socialización\ncon sus amigos/as, y en algunos casos, por el aumento en las exigencias académicas.\nEste ánimo generalizado por volver a las clases presenciales está incluso en algunas\npersonas que tuvieron malas experiencias en este, como puede verse en el siguiente\nfragmento de la entrevista a una estudiante:\n— ¿Te sentías tranquila y segura en el colegio?\n— No\n— ¿Por qué?\n— Porque siempre había rumores de que la chica que te digo que me hacía bullying,\ndecía que me iba a chuzar.\n— ¿Pero aun así extrañas ir al colegio presencial?\n— Sí.\n(Entrevista 14)\n3.2 Familia\nLas relaciones con la familia es un factor muy importante en la determinación del bienestar\nemocional. Lo primero que resaltó en el análisis de datos fue la ausencia del padre en el\nhogar, ya que el 43.9% de las personas no vive con su padre, mientras que 90.8% vive con\nsu madre. Esto tiene implicaciones en el estado emocional, pues como vemos en la Tabla\n6, la ausencia de alguno de los padres siempre trae una reducción en el bienestar\nemocional, y un aumento en el riesgo de llegar al estado de depresión. Aunque en el caso\nde la ausencia de la madre, la porción de personas que están en riesgo de depresión es\nmenor que personas con madre presente en el hogar.\nTabla 6. IBSE y KADS según presencia de padres.\nMedia En riesgo de\nIBSE depresión\n¿Actualmente vives con No 1,185 32,6%\ntu papá? Sí 2,629 27,5%\n¿Actualmente vives con No 1,526 23,5%\ntu mamá? Sí 2,037 30,3%\nFuente: Elaboración propia con base en los resultados de la investigación.\n54Otras cifras para mencionar respecto a la estructura familiar, es que el 87.2% de las\npersonas dice tener hermanos/as, de las cuales el 31.1% tiene 1 hermano/a, el 28% 2, y el\n16% 3. La presencia de hermanos/as resultó estar relacionada a una disminución del\nbienestar emocional, ya que la media del IBSE de las personas con y sin hermanos/as es\nde 1.92 y 2.47 respectivamente. Como también hay una reducción conforme el número de\nhermanos/as aumenta, pues las personas con 1, 2 y 3 hermanos/as tiene una media del\nIBSE de 2.07, 1.74 y 1.26 respectivamente.\nPor otro lado, el trabajo doméstico sigue siendo principalmente responsabilidad de la\nmadre, pues el 29.6% de las personas dice que su madre se encarga principalmente de las\nlabores de la casa, mientras que solo el 2% menciona que es el padre. Y aunque el 39.3%\nmenciona que el trabajo doméstico se reparte por igual entre los miembros de la familia,\ncuando se pregunta por la frecuencia en que ayudan con las labores de la casa (pregunta\n77, Apéndice A), las mujeres tienen una respuesta promedio más elevada, 3.06 contra 2.76\nde los hombres. Lo que implica que el 35.4% de las mujeres siempre ayuda con las labores\nde la casa, mientras solo el 20.9% de los hombres lo haga. Esa recarga en el trabajo\ndoméstico tiene una fuerte relación con el bienestar emocional, ya que de las mujeres que\nconsideran que casi siempre ayudan con el oficio de la casa el 24.4% está en riesgo de\ndepresión, y de las que consideran que ayudan siempre el 42.2% está en riesgo de\ndepresión.\nAdemás, la calidad de la relación con la familia es un aspecto muy importante, en Tabla 7\npodemos ver cómo el bienestar emocional mejora conforme el apoyo percibido de la familia\ntambién lo hace, y cómo el porcentaje de personas que posiblemente tengan depresión por\ncada nivel de apoyo familiar percibido varía considerablemente. Esta tendencia se repite en\nla percepción del ambiente familiar, con la diferencia de que el 100% de las personas que\ncree que en su casa nunca hay un buen ambiente familiar tienen puntajes en el KADS\niguales o superiores a 8.\n55Tabla 7. IBSE y KADS según apoyo y ambiente familiar.\nMedia En riesgo de\nIBSE depresión\nNunca -3,880 70,8%\n¿Consideras que puedes\nCasi nunca ,486 37,0%\ncontarle a tu familia tus\nA veces ,959 37,3%\nproblemas y recibir apoyo\nCasi siempre 3,248 12,1%\nde ellos?\nSiempre 6,390 6,1%\nNunca -5,547 100,0%\n¿Crees que en tu casa Casi nunca -,625 36,8%\nhay un buen ambiente A veces ,151 31,0%\nfamiliar? Casi siempre 2,264 29,0%\nSiempre 6,235 16,7%\nFuente: Elaboración propia con base en los resultados de la investigación.\nPor medio de las entrevistas se hizo evidente que la falta de socialización presencial con\npares, y el aumento de tiempo convivido con la familia por la cuarentena, hicieron que la\nrelación con la familia aumentara su importancia en el bienestar emocional. Hay casos en\nlos que la relación familiar mejoró, pues aprovecharon el tiempo de cuarentena para realizar\nactividades que nunca habían hecho juntos. Y otros en los que la dinámica familiar se vio\nfuertemente afectada, por ejemplo en el caso del entrevistado 8, quien dice que:\n“últimamente ha habido muchos conflictos, muchas peleas últimamente, por parte de todos.\nComo mis padres, como yo con mi hermano […], mientras compartíamos más, más peleas\nhabía”. Cuenta que la conjugación de problemas y presiones en diferentes dimensiones lo\nllevaron a que:\nUna vez traté, en el tiempo ese este año, cuando ese tiempo feo [al inicio de la\ncuarentena], yo traté de suicidarme, había una cuerda y yo vi la tentación y de una\nme colgué. Cuando llegó mi tío y me vio y me dijo: “qué es lo que está haciendo”, y\nél me bajó de ahí, no le contó a nadie, pero él está muy pendiente de mí, y ahí fue\ncuando yo hablé con el orientador, yo le dije lo que me pasaba. (Entrevista 8)\nHasta el momento de la entrevista el núcleo familiar del estudiante no sabía de esto, lo que\nmuestra la distancia de la relación, y que fue una de las cosas que desencadenó este estado\nemocional. Como también sucede con la estudiante 14, que tras la cuarentena la relación\ncon su familia se vio afectada, así como su bienestar emocional: “no quería comer nada,\n56entonces mis papás me decían: ¿qué tiene? ¿Qué pasa? Pero era como forma regañando,\nentonces yo no puedo expresar mis emociones como tal, y eso a mí me deprime”.\n3.3 Relación con pares\nUna cuestión distinta del aspecto académico, pero que influye mucho en el bienestar\nemocional en el colegio, es la relación entre pares. Pues por ejemplo, las personas que\nconsideran que sus compañeros casi nunca los tratan con respeto, tienen una media del\nIBSE de -1.03, y de estas el 76.9% está en riesgo de depresión. En cambio, las personas\nque consideran que sus compañeros siempre las tratan con respeto tienen una media del\nIBSE de 3.97, y solo 20.5% de ellas está en riesgo de depresión. Por otro lado, es cierto\nque el bullying es un fenómeno complejo y se manifiesta de múltiples maneras, sin\nembargo, en la construcción de la encuesta se tuvo que operacionalizar a través de la\npregunta 73 únicamente (Apéndice A), Aun así, se obtuvo una importante relación entre el\nbullying y el bienestar emocional. En la Tabla 8 es evidente cómo el bienestar emocional\nestá más afectado conforme la percepción de haber sufrido bullying aumenta, como\ntambién la porción de personas que están en riesgo de depresión. También es importante\nmencionar que el 48% respondió nunca haber sido víctima de bullying, el 21.9% casi nunca\ny el 20.4% a veces.\nTabla 8. IBSE y KADS por bullying.\n¿Crees que has sido Media En riesgo de\nvíctima de bullying? IBSE depresión\nNunca 3,364 22,3%\nCasi nunca 2,449 23,3%\nA veces ,062 42,5%\nCasi siempre -3,101 61,5%\nFuente: Elaboración propia con base en los resultados de la investigación.\nEn las entrevistas se consiguió ver una diferencia en la forma del bullying según el género.\nPues el acoso escolar realizado por hombres sigue estando muy marcado por las ideas de\nmasculinidad hegemónica, siendo acosados aquellos que no tienen cuerpos ideales, tienen\ncomportamientos considerados femeninos, o tienen orientaciones sexuales no normativas.\nAdemás, aunque no se dé la totalidad de las veces, son más comunes las amenazas y la\nutilización de violencia física entre hombres que entre mujeres. En el caso de los ideales de\napariencia, el entrevistado 8 menciona que: “Yo que soy gordito, muchos años me la\n57montaron, hasta que ya como que me les paré firme, y ya no más”. En cuanto a los\ncomportamientos femeninos y la orientación sexual, el entrevistado 26 considera que,\naunque no sufrió directamente bullying, en un primer momento sí lo aislaron por su\norientación sexual.\nPor otra parte, el bullying realizado por mujeres suele estar más relacionado la apariencia\nfísica, por ejemplo, una estudiante comentaba que:\nA mí me hicieron mucho bullying, […] yo nací con una malformación en una mano.\n[…] Digamos, yo le gustaba a algún niño, y las niñas empezaban a decir que yo era\nmuy fea, que yo era muy bajita, cualquier cosa, que pecosa... Y pues no sé, yo lloro\npor todo. (Entrevista 18)\nOtras veces las justificaciones que se dan para el acoso escolar no son muy específicas,\nsobre esto la entrevistada 14 dice que: “no sé, yo siempre les caí mal a los del salón por\nuna compañera […]. Me tiraban basura, me tiraban chicles, me trataban mal, me\nempujaban. Yo nunca les decía nada. Yo le conté al coordinador y no dijo nada, ningún\nprofesor dijo nada”. Pero las afecciones a la autoestima en mujeres sueles tener mucho\nque ver con la apariencia, pues también decía que: “a veces uno ve otras personas, incluso\nla misma familia, y uno se mira y dice bueno, o sea soy muy fea a comparación de ellas”\n(Entrevista 14).\nPor otro lado, en la Tabla 9 podemos ver cómo el bienestar emocional aumenta conforme\nmejoren la relación con amigos/as y el apoyo percibido. Hay que tomar las cifras de las dos\nprimeras categorías con prudencia, pues en el caso de la primera pregunta solo el 4.6% de\nlas personas respondieron no tener amigos/as o tener una mala relación con ellos/as,\nmientras que para la segunda pregunta solo el 6.7% respondió no tener amigos/as, o\nconsidera que no puede contar en nada con ellos/as.\nTabla 9. IBSE y KADS según relación y apoyo de amigos/as.\nMedia En riesgo de\nIBSE depresión\nNo tengo amigos -4,375 75,0%\n¿Cómo calificarías tu Mala -1,062 80,0%\nrelación con tus Neutral -,285 40,0%\namigos/as? Buena 2,460 26,6%\nMuy buena 3,705 19,4%\n58No tengo amigos -1,250 25,0%\n¿Qué tanto consideras\nNada ,556 33,3%\nque puedes contar con\nPoco 1,455 38,2%\ntus amigos/as cuando\nSuficiente 1,878 26,1%\nlos/as necesites?\nMucho 3,875 25,7%\nFuente: Elaboración propia con base en los resultados de la investigación.\nAdemás, existe una diferencia por género en la calidad de las relaciones que se establece\ncon amigos/as, pues como lo muestra la Tabla 10, en promedio los hombres consideran\nque tienen una mejor relación con estos. Sobre esto, en las entrevistas algunas estudiantes\ndijeron sentirse más cómodas con amigos hombres, que con amigas mujeres, cuestión que\nvaldría la pena investigar a fondo.\nTabla 10. Relación con amigos/as según género.\nHombre Mujer\n¿Cómo calificarías tu\nrelación con tus 4,10 3,91\namigos/as?\n¿Qué tanto consideras\nque puedes contar con\n3,93 3,65\ntus amigos/as cuando\nlos/as necesites?\nFuente: Elaboración propia con base en los resultados de la investigación.\nLas relaciones interpersonales se asocian con el bienestar emocional en un doble sentido,\npor un lado, la marginación y falta de relaciones significativas pueden afectar el bienestar\nemocional; y por otro, cuando hay una afección en el bienestar emocional, hay también una\nafección en la disposición y habilidades para relacionarse con los demás. Por ejemplo, una\nestudiante menciona que cuando está triste: “me gusta estar sola, pero cuando no estoy\nasí, no me gusta estar sola” (entrevista 18). La cuarentena quitó gravemente la posibilidad\nde encontrarse con amigos/as para algunos/as estudiantes, y si esto se conjuga con el\naumento de la carga académica o el deterioro del ambiente familiar, las consecuencias para\nel estado emocional pueden ser muy grandes.\nEste es el caso de la estudiante entrevistada número 14, que sobre esto dice que: “yo paso\nmucho tiempo en mi casa, o sea nunca salgo, y siempre me estreso demasiado, entonces\n59estoy como no de buen ánimo, estoy triste y eso”. Menciona que no siente apoyo de su\nfamilia, que normalmente se siente sola, y que la única persona que la acompaña\n(virtualmente porque no se han podido reunir muy a menudo) es una amiga, dice que: “no\nes mucho lo que me dice, pero si me escucha, y eso es muchísimo”. En múltiples entrevistas\nla soledad estuvo muy relacionada a graves afecciones al estado emocional, en este punto\nconsidero importante poner fragmentos de entrevistas, porque aunque estos sean carentes\nde comunicación no verbal, que es muy importante en la manifestación de las emocionas,\ncomo el tono de la voz o la expresividad gestual (la entrevista 14 fue realizada de forma\npresencial), quizá así se alcance a mostrar la gravedad de la problemática del malestar\nemocional en jóvenes:\n— ¿Alguna vez te has lastimado a ti misma?\n— Me he lastimado, pero no cortado.\n— ¿De qué forma te has lastimado?\n— Me he dado muchos golpes.\n— ¿Cuándo sucede eso?\n— Cuando estoy sola\n— ¿Y cuándo fue la última vez que pasó eso?\n— Hace como 3 meses, o 2.\n— ¿Es cuando te sientes sola?\n— Si.\n— ¿Alguna vez te has intentado suicidar y cuando fue eso?\n— Con pastillas, y hace como 2 años me traté de tirar por un balcón.\n— ¿Y porque crees que pasó eso, por qué tomaste esa decisión?\n— Por el bullying que me hacían.\n— ¿Alguien se enteró de eso?\n— No.\n— Ese fue un momento digamos, de un estado emocional muy malo, ¿tú crees que\nhas mejorado después de eso?\n— No.\n3.4 Consumo de sustancias psicoactivas\nComo vemos en la Tabla 11, la prevalencia de consumo de sustancias psicoactivas está\nencabezada por el consumo de alcohol. Y solo existe una relación significativa en el\n60bienestar emocional en dos casos, cuando el consumo de alcohol es igual o superior a 1\nvez al mes, pues el promedio del IBSE para estas personas es -0.53, y cuando las personas\nnunca han consumido alcohol, ya que su promedio de IBSE es 3.47. Hay que tomar estas\nmedidas con cuidado, porque este comportamiento en el bienestar emocional no significa\ndirectamente que el consumo de alcohol dañe el bienestar emocional, también es posible\nque el malestar emocional y el consumo de alcohol estén correlacionados porque los dos\nse deben a la misma causa que desconocemos. En las entrevistas realizadas no surgió\nninguna persona que tuviera un alto consumo de alcohol, por lo que tratar de explicar este\nfenómeno también es imposible desde el enfoque cualitativo.\nTabla 11. Prevalencia de consumo de sustancias psicoactivas.\nFrecuencia Alcohol Cigarrillo Marihuana\nNunca 32,8 84,6 91,0\nUna vez en la\n26,5 12,2 6,9\nvida\n1-3 veces cada\n30,2 2,1 1,1\n6 meses\n1-2 veces por\n9,0 0,5 1,1\nmes\n1-3 veces por\n1,6 0,5 0\nsemana\nFuente: Elaboración propia con base en los resultados de la investigación.\nPara el caso del cigarrillo y la marihuana, las personas que las ha consumido una vez tienen\nuna media del IBSE menor a las personas que nunca lo han hecho. Y para el resto de las\nfrecuencias no es posible hacer este tipo de cálculos, pues la prevalencia es muy baja. Una\nvez más es importante señalar que, aunque el consumo de sustancias psicoactivas esté\ncorrelacionado a una disminución en el bienestar emocional, esto no implica una relación\nde causalidad. Para determinar esto es necesaria la elaboración de investigaciones que se\nenfoquen en esta población y problemática.\n3.5 Validación sexual\nExiste un principio de diferenciación social que no fue tan estudiado por Bourdieu pero que\nes especialmente importante en la vida de los y las estudiantes. El capital erótico o sexual\nha sido descrito como un valor social determinado por “the quality and quantity of attributes\nthat an individual possesses, which elicit an erotic response in another” [la calidad y cantidad\nde atributos que posee un individuo, que provocan una respuesta erótica en otro] (Green,\n612008). El capital sexual influye en gran medida en la autoestima y, por lo tanto, en el\nbienestar emocional. En la Tabla 12 se ve cómo a medida que las personas se consideran\nmás atractivas, su bienestar emocional mejora y la porción de personas en riesgo de\ndepresión disminuye. Por su parte, la segunda pregunta no solo es referida al atractivo, sino\na una concepción más íntegra de sí mismo/a, y también tiene una fuerte relación con el\nbienestar emocional, ya que a medida que la percepción de sí mismo/a mejore, lo hace el\nbienestar emocional y disminuye la porción de personas que en cada categoría corren el\nriesgo de entrar en estado de depresión.\nTabla 12. IBSE y KADS según capital erótico y autoestima.\nMedia En riesgo de\nIBSE depresión\nNunca -3,406 55,0%\nCasi nunca -2,076 50,0%\n¿Te consideras una\nA veces 2,480 23,4%\npersona atractiva?\nCasi siempre 3,343 30,3%\nSiempre 6,522 9,7%\nMuy en desacuerdo -6,437 73,3%\nEn desacuerdo -2,500 63,6%\nPor lo general me siento Ni de acuerdo ni en\n,524 30,6%\nbien conmigo mismo/a desacuerdo\nDe acuerdo 5,200 8,0%\nMuy de acuerdo 7,857 8,6%\nFuente: Elaboración propia con base en los resultados de la investigación.\nEstas dimensiones tienen un comportamiento diferenciado por género, pues si codificamos\nlas respuestas sobre atractivo (pregunta 72, Apéndice A) de 1 a 5, el promedio de la\nrespuesta de mujeres a esta pregunta es 2.17, mientras que de hombres el 2.08. Es decir\nque las mujeres se consideran a sí mismas en promedio más atractivas, que los hombres.\nPero como vemos en la Figura 6, al ver el porcentaje de hombres y mujeres que\nrespondieron estar de acuerdo o no con la afirmación de sentirse bien consigo mismos/as,\nla distribución de los hombres tiende a estar más de acuerdo con esta afirmación que las\nmujeres. Por lo que a pesar de que las mujeres tiendan a concebirse a sí mismas más\natractivas que los hombres, esto también es fuente de mayores preocupaciones e\ninseguridades, que se terminan trasladando a una afección en su autoestima y por lo tanto\na su bienestar emocional.\n62Figura 6. Autoestima según género.\nPor lo general me siento bien conmigo mismo/a\n10,2%\nMuy en desacuerdo\n3,0%\n19,5%\nEn desacuerdo\n11,9%\n32,0%\nNi de acuerdo ni en desacuerdo\n31,3%\n25,8%\nDe acuerdo\n25,4%\n12,5%\nMuy de acuerdo\n28,4%\n0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35%\nMujer Hombre\nFuente: Elaboración propia con base en los resultados de la investigación.\nUn estudio multidisciplinario publicado en 2020 se encargó de investigar los criterios de\nestatus sexual por género en 14 culturas alrededor del mundo (Buss et al.), encontrado que\nexisten características que son atractivas sin importar el género, como la salud, o el valor y\napoyo social. Mientras que hay características que dan más estatus a hombres que a\nmujeres, por ejemplo el liderazgo, la habilidad para proteger a otros, la capacidad de\nconseguir recursos y la capacidad atlética. Mientras que las mujeres tienen mayor estatus\ncuando tienen habilidades domésticas, son atractivas y han tenido pocas parejas sexuales.\nEn los objetivos de mi investigación no radicaba entender cuáles y de qué forma se\nconstruye lo que resulta atractivo, pero en las entrevistas hubo un elemento recurrente, y\nes la presión de los mensajes culturales desde las redes sociales y los medios de\ncomunicación masiva, mostrando cuerpos ideales e imágenes de éxito romantico/sexual\nque crean mucha presión en los y las jóvenes que no pueden alcanzar dichas\nidealizaciones.\nEn las entrevistas, hombres y mujeres dijeron que consideran que la apariencia física era\nuna preocupación mayor para mujeres que para hombres, así esto no se correspondiera\ncon su caso personal. En el caso de las mujeres, la entrevistada 14 me contaba que: “a\nveces uno ve otras personas, incluso la misma familia, y uno se mira y dice bueno, o sea\nsoy muy fea a comparación de ellas”. El caso de la estudiante 7, que ya fue citado, también\n63muestra cómo la apariencia es una gran fuente de incomodidad para ellas dos. Por otro\nlado, los hombres dijeron no darle demasiada importancia a esto, pero por ejemplo, el\nentrevistado 8 dice que una de las razones por las que la relación con su exnovia terminó\nfue su físico, él se define como “gordito”, y además, cuando habló de las características que\ndescriben el atractivo en un hombre salió la dimensión del aspecto físico de nuevo: “Llegó\nun man muy pinta, eso no se le puede quitar, el man era ojiverde, flaco…” (Entrevista 8).\nTambién existe un valor social relacionado a la cantidad de relaciones sexuales que se\ntienen, por un lado, los hombres aumentan su valor social con la cantidad de relaciones\nsexuales que tengan, mientras que en el caso de las mujeres se observa una devaluación\nsocial conforme el número de relaciones sexuales crece. Algunos/as estudiantes dijeron no\nestar de acuerdo con lo anterior, pero también se encontraron casos muy dramáticos en\nrelación con esto. Por ejemplo, una estudiante mencionaba que tener relaciones sexuales\na los hombres “les aumentaba el ego y se sentían los machos alfa del grupito” (Entrevista\n18); mientras que las mujeres recibían otro trato, más aún cuando resultaban embarazadas:\nYo tuve dos compañeras que quedaron embarazadas. A una le decían que nunca\niba a encontrar al papá porque ella se acostaba con todo el mundo. Y la otra fue la\nque se suicidó porque estaba embarazada y le daba miedo decirle a los papás.\n(Entrevista 18)\n644. Capítulo 4: Implicaciones teóricas y\nprácticas.\n4.1 Reproducción social del bienestar emocional\nA pesar del tamaño de la muestra, se encontró una relación positiva entre el nivel de estudio\nde los padres y el desempeño académico de los y las estudiantes. Significando que\nefectivamente las diferencias sociales se traducen en diferencias escolares, como Bourdieu\ny Passeron habían propuesto (1970/1996). Esto ratifica la teoría de la reproducción social\npor la escuela, es decir, que la escuela se encarga de reproducir el sistema de posiciones\nsociales entre clases e individuos, legitimando las diferencias sociales a través de la\ndiferenciación técnica y la ideología meritocrática.\nAdemás, el análisis de la información obtenida mostró una relación entre bienestar\nemocional y los principios de diferenciación de clase, género, disciplinarios y sexuales,\nprincipalmente. Estos hallazgos son coherentes con la teoría sociológica de la infelicidad\nde Eduardo Bericat (2018), que sostiene que son las personas socialmente excluidas del\ndinero, el respeto y el sentido, quienes presentan un peor bienestar emocional. Es decir\nque existe una estratificación social del bienestar emocional, determinada por la estructura\nsocial general.\nPor lo tanto, la reproducción de la estructura social implica la reproducción de la\nestratificación social del bienestar emocional. Y si el bienestar emocional está\ndesigualmente distribuido conforme cierta estratificación social, es posible pensar en la\nexistencia de un capital emocional. Es decir, un principio de diferenciación (que puede ser\nproducto de un trabajo emocional individual o heredado) que actúa de manera sutil\ndeterminando la posición social, y la forma en que se enfrentan las interacciones sociales.\nPor ejemplo, las personas con malestar emocional tienen más dificultades para socializar,\nlo que conlleva al deterioro de su capital social y su poder relativo en el campo.\nEsto significa que son nuestras condiciones sociales las que definen en gran medida\nnuestro bienestar emocional, y que este bienestar emocional también es parte de los\nfactores que definen nuestras condiciones sociales. Y utilizando el marco conceptual de\nBourdieu, cabría decir que el habitus contiene elementos emocionales que influyen en el\nsentido práctico, en los principios de visión y división, y en los estilos de vida que entran en\njuego en cualquier interacción social. Estos factores emocionales son el resultado de la\n65interiorización de la estructura social y, por lo tanto, contribuyen a la reproducción de la\narbitrariedad cultural y las relaciones de poder entre clases e individuos, de las que es\nproducto.\nUno de los elementos específicos que en la escuela están involucrados en la reproducción\ndel bienestar emocional son las calificaciones, pues el malestar emocional puede bajar el\nrendimiento académico por la falta de motivación; y a su vez las malas calificaciones bajan\nel bienestar emocional, ya que te ponen en una posición social devaluada, y esta evaluación\nes interiorizada en la percepción que tienes de ti mismo. Adicionalmente, hay que señalar\nque la interiorización de los sistemas de dominación conlleva a compararnos con los ideales\nde normalidad, haciendo que nos culpemos por no ser demasiado buenos/as en la escuela,\npor no tener suficiente dinero, por no ser suficientemente inteligentes, sociables o\natractivos/as, etc. En suma, no solo se trata de las instituciones y personas que nos\nmenosprecian, sino que terminamos convirtiéndonos en nuestros peores enemigos por no\nadaptarnos a imposiciones sociales que no podemos controlar. Por lo tanto, la depresión\nes un estado emocional que se encarga de reproducir las condiciones sociales (afectando\nel carácter de las relaciones interpersonales y la posición en el campo) y subjetivas\n(afectando la autoestima y las habilidades sociales) que hacen posible su existencia.\nPor otro lado, los elementos de la arbitrariedad cultural que hacen parte del sistema de\nreproducción social del bienestar emocional, son los preceptos que dictan qué emociones\ny expresiones son legítimas, e imponen los discursos que legitiman las desigualdades\nemocionales, responsabilizando exclusivamente a las personas de su bienestar emocional\ny negando todos los factores que no pueden ser controlados por el individuo. Aquí entra el\nuso indiscriminado de medicación psiquiátrica para la depresión (entiéndase, formulada\ncomo principal tratamiento para el malestar emocional, escondiendo la sintomatología sin\ntratar las causas), y los mensajes de superación personal y autoayuda que suponen que la\ncausa del fracaso o malestar emocional está en la incapacidad del individuo, y no tienen en\ncuenta las condiciones sociales de las personas.\nBourdieu y Passeron sostienen que la escuela necesita reproducir las condiciones para su\npersistencia y la del sistema social (1970/1996, p. 95), por lo que debe inculcar en los y las\nestudiantes los principios de esta arbitrariedad cultural. Además, Foucault plantea que una\nde las funciones de la escuela es la homogenización de los y las estudiantes respecto a\nuna norma (1975/2002p. 188). En consecuencia, si hay una gran proporción de estudiantes\nque tienen malestar emocional, se podría llegar a pensar que estos son funcionales al\n66sistema social, y por lo tanto son parte de la forma de “estudiante normal” que produce el\ncolegio. Pero en realidad el malestar emocional es un efecto no buscado (aunque pueda\nser funcional) del sistema disciplinario y las relaciones de dominación, y el sistema\neducativo tiene que ocultar estas causas reproduciendo las ideas que legitiman el sistema\nsocial, entre ellas la negación de la interpretación social de los fenómenos emocionales.\nComo también tiene que normalizar las emociones de sus estudiantes, es decir, enseñar la\nforma de sentir y manifestar las emociones.\nSi la persona con malestar emocional no es convencida del carácter individual de sus\nafecciones, es muy posible que critique las condiciones sociales que la desfavorecen, y si\nestas quejas son compartidas, esto es el inicio de la resistencia social. La incapacidad por\nver la dimensión social de los problemas individuales también viene de la complejidad de\nlos sistemas sociales de dominación. No hay una única persona o institución culpable del\nmalestar emocional, sino el sistema de relaciones sociales de dominación que se oculta\ntras la interpretación individualista de la depresión. Por consiguiente, esta interpretación es\nparte de los mecanismos de control social, pues las relaciones sociales en el colegio, y en\nla sociedad capitalista actual, implican cargas emocionales que deben ser direccionadas.\nHay que tener mucho cuidado con la interpretación que se le da a las teorías\nestructuralistas, ya que, si bien en el colegio hay una legitimación del malestar emocional,\nesto no implica que profesores y directivas compartan estas ideas o participen de forma\nconsciente en tal fenómeno. Todo lo contrario, el hecho de que decidieran colaborar con\nesta investigación indica su preocupación por el malestar emocional de sus estudiantes. Y\naun así, son agentes sociales que reproducen el conocimiento y las prácticas de su época\ny posición social. La tendencia de algunos profesores por responsabilizar a los estudiantes\nde su rendimiento académico y bienestar emocional es una defensa normal de su función\nen el sistema disciplinario.\nHabrá quien diga que este modelo explicativo del bienestar emocional no tiene en cuenta\nlos hechos traumáticos que cualquier persona pueda sufrir, sin que estos estén definidos\npor la estructura social, por tratarse de cuestiones del azar. Pero si en realidad los hechos\ntraumáticos están distribuidos aleatoriamente en toda la población, su efecto no cambiaría\nla estratificación social del bienestar emocional, pues todos los grupos sociales y personas\ntendrían la misma probabilidad de sufrir algún hecho traumático. Pero eso no es todo, en\nrealidad hay hechos traumáticos que no son definidos por el azar, y se distribuyen de forma\ndesigual en la estructura social. Por ejemplo, hay mayor probabilidad de sufrir violencia\n67sexual si se es mujer, que si se es hombre. Y en muchos países la esperanza de vida está\nrelacionada con el ingreso económico de las personas (Idrovo, 2005). Además, la\nrecuperación tras un hecho traumático sí depende en gran medida de tu entorno social, y\nla red de apoyo que tengas.\nLos elementos que dañan el bienestar emocional pueden pasar desapercibidos incluso para\nsus protagonistas, en muchas ocasiones los/as estudiantes no referenciaron ningún hecho\ntraumático o situación específica que los vulnerara, aunque declararan un gran malestar\nemocional, lo que muestra el carácter multifactorial que puede tener este fenómeno, y en\nestos casos donde no hay un agente victimario específico, suele existir una carencia de\nrelaciones sociales de calidad, sentimiento de exclusión, menosprecio y soledad. Pero\ntambién hay personas que reconocen a las condiciones sociales como principales causas\nde malestar emocional, por ejemplo, la estudiante 7, que a pesar de que su estado\nemocional se debe en gran medida a traumas que anteriormente relaté, cuando le pregunté\npor qué creía que las personas se deprimían, respondió que: “yo creo que es por la sociedad\nque los reprime mucho y eso les ha afectado, y por eso caen en depresión”.\nLos y las estudiantes con malestar emocional, en general podían identificar una mayor\ncantidad de problemas sociales, justamente porque habían sido partícipes de algunos de\nellos. También es posible, aunque no se cumple en todos los casos, que tengan una visión\ncrítica de ciertos problemas sociales. Por el contrario, las posiciones sociales privilegiadas\npueden conllevar a la no identificación de los problemas y a la justificación de las\ndesigualdades sociales, pues de esta forma se legitiman sus privilegios. En cualquiera de\nlos casos, es generalizada la preponderancia de la acción individual sobre la colectiva como\nmodelo de acción y justamente, incentivar la acción colectiva, es una de las alternativas\npara mejorar el bienestar emocional, como se explica a continuación.\n4.2 Propuestas de intervención\nAl finalizar la investigación, hubo elementos que identifiqué como los principales factores\nasociados al buen bienestar emocional de los y las estudiantes, que en esta sección se\ndescribirán como posibles alternativas de intervención a nivel institucional, y por esto hay\nque tener claro que se hará hincapié en las cuestiones que son controlables desde el\ncolegio. Pues por ejemplo, aunque el entorno familiar es muy importante para la definición\ndel estado emocional, es muy difícil desde el colegio intervenir este tipo de relaciones. Pero\nlo que sí se puede hacer es construir un ambiente seguro y estimulante para los y las\n68estudiantes, como procedo a exponer. Además, teniendo claro que esto es una\ninvestigación de sociología y no de psicología, las propuestas no están dirigidas al\ntratamiento de personas con depresión o estados emocionales muy deteriorados, sino que\nse espera que, interviniendo los factores sociales más asociados al malestar emocional, se\nlogre mejorar el bienestar emocional general, y prevenir en alguna medida la aparición de\ncasos graves.\nEn primer lugar, hay que aclarar que si se siguió con atención la argumentación planteada\nen este trabajo, se podrá coincidir en que siempre que haya un sistema de diferenciación\nsocial y por lo tanto una jerarquía, habrá diferencias en el bienestar emocional. De este\nmodo, hasta que no se supriman los sistemas de jerarquización social, no se suprimirán las\ndiferencias en el bienestar emocional, cuestión imposible. Así, el objetivo de cualquier\nintervención no puede ser eliminar las diferencias en el bienestar emocional, sino modificar\nlos sistemas de jerarquización social para que no sean causantes de opresión y violencia,\neliminando las grandes brechas en el bienestar emocional que hacen que jóvenes vivan en\nun constante sufrimiento, impulsándolos/as a lastimarse a sí mismos/as o a intentar\nsuicidarse. Y una vez somos conscientes de nuestra injerencia en el bienestar emocional\nde las demás personas, no podemos desligarnos de esa responsabilidad.\nPara comenzar, ningún cambio se puede hacer sin la intención sincera de profesores y\ndirectivas por mejorar el bienestar emocional de sus estudiantes. La primera condición es\nincentivar el acercamiento entre profesores y estudiantes, para lo cual los profesores deben\ncomenzar por la escucha atenta, sin juicios ni discriminaciones a priori, con el ánimo de\ncomprender el mundo de los y las jóvenes, sus conocimientos y prácticas. Para lo anterior\nno hace falta ninguna dinámica pedagógica compleja, pues una de las causas de la\ndistancia cultural entre estudiantes y profesores es que estos últimos se niegan a escuchar,\nutilizando sus conocimientos y posición social para deslegitimar la cultura de sus\nestudiantes. Hay muchas prácticas que son malinterpretadas y desvalorizadas a los ojos\nadultos, pero tienen una gran importancia para sus alumnos. No hay una guía para saber\nqué música, red social o pasatiempo es importante, pues constantemente aquellas\nprácticas cambian y dependen dl contexto particular. Por eso lo que cuenta es la disposición\na escuchar y comprender en todo momento.\nTambién se deben tener en cuenta las condiciones institucionales que dificultan mejorar\nesta relación. Por ejemplo, hay que procurar mejorar las condiciones laborales de los y las\nprofesoras, pues es imposible mejorar la relación con sus estudiantes, si cada profesor tiene\n69a su cargo una gran cantidad de ellos/as. Tampoco se podrá decir que los profesores solo\nson responsables de la enseñanza académica de su materia, pues así no lo quieran, tienen\nun papel fundamental en la educación emocional de sus estudiantes, la apatía hacia\nellos/as les termina afectando considerablemente. Además, toda enseñanza pasa por una\nconexión empática, y se tramita a través de emociones y sentimientos (Bourdieu,\n1997/1999, p. 220), por lo que una enseñanza académica efectiva depende mucho de la\ncalidad de la relación entre estudiantes y profesores. Como también, los y las profesoras\nson quienes más tiempo pasan con sus estudiantes, por lo que tienen mayor posibilidad de\nnotar problemas emocionales y remitir el caso a profesionales de la psicología de ser\nnecesario.\nPor otro lado, el trabajo de orientación en colegios también es muy importante, los/as\nestudiantes me contaron de profesionales que con su labor les han ayudado enormemente,\nmientras que otros lo que han hecho es perpetuar la reproducción de la violencia simbólica,\ndañando directamente el bienestar de sus estudiantes. Por eso, la orientación en el colegio\ndebe ejercerse desde un espacio neutral, donde los/as estudiantes se sientan seguros/as\ny apoyados/as, y no ser otra instancia de poder disciplinario que simplemente se encargue\nde los/as desobedientes.\nUna vez haya un interés en mejorar la relación entre estudiantes y profesores, la\nintervención tiene que ir dirigida a dos puntos: En primer lugar, romper con la reproducción\nde la violencia simbólica en las relaciones entre pares, y en la relación de estudiantes con\nprofesores y directivas; y en segundo lugar, fomentar la creación de relaciones significativas\ny diversas entre estudiantes, además de procurar la adquisición de capitales simbólicos.\nQuedó demostrado que la exclusión social afecta considerablemente el bienestar\nemocional, por lo que romper con la reproducción de la violencia simbólica implica impedir\nque en las relaciones sociales se utilicen formas machistas, clasistas, sexistas,\nhomofóbicas, racistas, xenófobas o cualquier forma de discriminación y exclusión social.\nEsto puede ser muy evidente en las relaciones más violentas de bullying, pero puede pasar\ninadvertido en formas más sutiles que siguen siendo significativas. Por ejemplo, cuando un\ngrupo aísla a algún/a estudiante por aparentemente ninguna razón, o cuando en clase se\nincentiva la mayor participación de hombres de forma inconsciente. Los/as docentes tienen\nel deber de intervenir cuando entre estudiantes se den relaciones de violencia simbólica\nmarcada, como también deben estar en un constante ejercicio de auto reflexión e\n70investigación para identificar elementos de su conducta que pudieran estar reforzando los\nestereotipos y la discriminación social\nNo basta solo con evitar las interacciones basadas en violencia simbólica, sino que además\nse deben promover la construcción de relaciones significativas y diversas entre estudiantes.\nEn las entrevistas se hizo evidente la necesidad de afecto y reconocimiento social de las\npersonas, para lo que se deben romper las socializaciones cerradas que excluyen a\nalgunos/as estudiantes, y promover la sociabilidad diversa a través de diferentes\nactividades que incentiven la empatía entre estudiantes, el aumento del capital social y\nredes de apoyo. Por ejemplo, en vez de devaluar las culturas juveniles, puede apoyarse la\nsociabilización en torno a ellas, a los gustos culturales que de hecho son parte de la\neducación emocional de los y las jóvenes. Y además, en los casos más severos en que\nalgún/a estudiantes sea excluido por la carencia de algún capital simbólico, hay que\npromover la adquisición de diversos capitales que mejoren su posición social.\nPor último, la educación emocional tiene que cambiar, los y las jóvenes no se pueden seguir\nculpando de las cosas que superan sus capacidades subjetivas, ni seguir preocupándose\npor cumplir exigencias sociales de felicidad, productividad y éxito que no se corresponden\ncon sus condicionantes. Hay que inculcar la empatía y la amistad radical, compartir los\nproblemas y hacer de lo emocional una cuestión política, porque lo emocional tiene causas\nsociales, y porque la acción colectiva baja la carga emocional personal y aumenta la\nprobabilidad de cambiar la realidad. También se tiene que estar dispuesto/a a ayudar con\nlos problemas de los demás, pues la solidaridad es recíproca, como cualquier relación\nsocial de cuidado. Sensibilizando y construyendo sentido a través del arte, por ejemplo la\nliteratura, el cine y la música, y además dar herramientas emocionales de afrontamiento.\nEn el trabajo de campo noté que las personas con malestar emocional tienden a tener una\npercepción distinta de la realidad social, ello se debe a que en algún momento han tenido\nuna posición subordinada y han sentido esta opresión, y el campo de posiciones sociales\nse relaciona con un campo de disposiciones ideológicas. Esto de por sí no les otorga algún\nsentido superior, pero tienen un gran potencial de cambio social, si el daño que han recibido\nno los/as ha convertido en reproductores/as de ese daño. Hay que romper las barreras que\nhan puesto para su defensa y evitan la unión entre marginados/as. Porque cualquier\nposición social subordinada adquiere poder en la unión, pues aumenta su capital social.\n71A pesar de que anime la movilización personal hacia la superación de las condiciones\nsociales y materiales que generan malestar emocional (superando la inacción de la\ndepresión), sigo criticando la literatura de autoayuda, porque aunque también busque\nempoderar a las personas, lo hace desde fundamentos totalmente falaces. El bienestar\nemocional no se cambia solo cambiando de actitud, y la única persona responsable de tu\nestado de ánimo no eres tú. Nunca se podrá cambiar el estado emocional si no se cambian\nlas condiciones y la calidad de las relaciones sociales de una persona, para lo cual es\nnecesario identificar los factores sociales que están influyendo en ello, y reconocer que\nsiempre una acción colectiva es más eficaz que una individual en la transformación de los\nfenómenos sociales. Mi perspectiva de los hechos sociales es marcadamente\nestructuralista, con poca cabida para la agencia individual. Pero en la praxis cotidiana y el\ndesarrollo de la intervención social, es necesario actuar bajo la idea de la capacidad de\nacción propia, de otra forma nos quedamos en la pasividad y apatía. No hay que dejar que\nel pesimismo nos quite las ganas de actuar, o nunca cambiará nada. En teoría, somos lo\nque las condiciones materiales y sociales han hecho de nosotros/as, pero en la práctica\nsomos el desarrollo de nuestras decisiones.\nEn síntesis, la lucha por el bienestar emocional es también la lucha contra los sistemas de\ndominación, contra la interiorización de un enemigo que constantemente nos cuestiona y\ndesprecia. En consecuencia, el modelo explicativo del bienestar emocional que aquí utilicé\nes aplicable a esferas diferentes a la escuela, incorporando los principios de diferenciación\ny mecanismos de control que en cada caso apliquen. Quise estudiar al colegio, por la\ngravedad que supone para mí que personas tan jóvenes tengan que pasar por estos niveles\nde malestar emocional, un problema generalizado que no tiene la suficiente atención.\n725. Conclusiones.\nPara poder cerrar este trabajo investigativo, es necesario volver sobre los puntos principales\nde cada una de las etapas. Comenzando por los antecedentes teóricos, en donde vimos en\nel trabajo de Bourdieu y Passeron que la escuela hace parte del proceso de reproducción\nsocial, es decir, el proceso por el cual la estructura de las posiciones sociales se perpetúa\nen el tiempo, de manera que los grupos o clases sociales tienden a mantener su lugar\nrelativo en el espacio social. La escuela contribuye a ello traduciendo las diferencias\nsociales en diferencias escolares, de manera que legitima las posiciones sociales con\ndiferenciación técnica. Dentro de la escuela se utilizan mecanismos disciplinarios de control,\nestudiados por Foucault, que buscan la normalización de los/as estudiantes según los\nintereses del poder, mientras que en la sociedad general se mantiene un gobierno\nneoliberal, es decir, control de las personas movilizando sus intereses, haciendo que sean\nellas las que mejoren su actitud ante el poder buscando su interés personal, aquí el\nbienestar emocional aparece como responsabilidad completa del individuo, negando así las\ncondiciones sociales que lo determinan. Además, se han mostrado cómo el bienestar\nemocional está socialmente estratificado, de manera que las personas excluidas\nsocialmente tienen un peor bienestar emocional.\nLa depresión está relacionada con un afectado bienestar emocional, por lo que se la puede\nutilizar (y a las investigaciones sobre el tema) como un indicador parcial del estado\nemocional. Para empezar, los estudios genéticos no han mostrado relaciones fuertes entre\nun gen y la manifestación de la depresión. Además, en la historia de la etiología y\ntratamiento de la depresión se ha malinterpretado la evidencia científica para atribuir la\ncausa de la depresión exclusivamente a factores biológicos, negando la contribución de los\nfactores sociales a este fenómeno. Por ejemplo, múltiples investigaciones han mostrado\nuna relación entre el ambiente familiar, la carga académica, el género, entre otros, con la\nmanifestación de la depresión en jóvenes.\nTeniendo en cuenta los hallazgos realizados en la revisión del marco teórico y el estado del\narte, se procedió a diseñar la metodología de investigación. Se optó por la vinculación de\nlos métodos cuantitativos y cualitativos, por permitir abarcar una mayor cantidad de\ninformación sobre el fenómeno. En primer lugar, se realizó una encuesta a 195 estudiantes\nde colegios privados y distritales de Bogotá, en la que se estableció para cada persona el\nnivel de bienestar emocional con el IBSE (Bericat, 2018), y la probabilidad de depresión con\n73el KADS (LeBlanc et al., 2002). Además, se diseñaron preguntas para la clase social, y\ndiferentes factores como el colegio, la familia, los amigos, etc., que se pueden consultar en\nel Apéndice A. Tras la realización de la encuesta, se contactó con las personas que\nquisieron seguir participando de la investigación, con el fin de realizarles una entrevista\nsemiestructurada (Apéndice B) que ahondara en su experiencia vital, en total se realizaron\n26 entrevistas.\nSobre este proceso hay que resaltar varios puntos, en primer lugar, la dificultad que supuso\nllevar a cabo una investigación como esta en las condiciones de la pandemia, pues con las\ninstalaciones físicas de los colegios cerradas, y el aumento en las cargas de trabajo para\nprofesores y estudiantes, la comunicación con estas instancias se constituyó en un reto. Y\ntambién, cómo las emociones del investigador resultaron ser a la vez un instrumento de\ninvestigación, y una pesada carga que la academia de sociología no tiene demasiado en\ncuenta.\nEn el capítulo 2 se encuentran consignados los hallazgos de la relación entre el bienestar\nemocional y los principales principios de diferenciación social identificados, el género y la\nclase social. Por su parte, se observó que el sistema de género, donde las mujeres tienen\nmenor poder simbólico respecto a los hombres, también tiene implicaciones en el bienestar\nemocional, pues conforme a lo que muchas investigaciones habían mostrado, las\nestudiantes tienden a tener un bienestar emocional más bajo que los hombres. Se\nreconoció a la exclusión social, la mayor probabilidad de sufrir violencia basada en género,\ny las presiones sobre la apariencia física, como las principales causas para esta diferencia.\nLa clase social por su parte se operacionalizó como el capital económico (salario de los\npadres) y el capital cultural (nivel educativo de los padres) heredado. Se encontró una fuerte\nrelación entre una mejor posición social, y un mejor bienestar emocional. Es decir que entre\nmás altos los salarios de los padres, es más probable tener un mejor bienestar emocional.\nComo también, entre más alto sea el nivel educativo, es probable tener un mejor bienestar\nemocional. Hay que tener en cuenta que el género y la clase social son factores\ntransversales a todas las esferas sociales analizadas.\nEn el capítulo 3 aparecen otras dimensiones para tener en cuenta, específicamente, el\ncolegio, la familia, las relaciones con pares, el consumo de sustancias psicoactivas y la\nvalidación sexual. Se encontró que factores como la relación con profesores/as, la dificultad\nacadémica percibida y el tiempo disponible para estudiar, son muy importantes en la\n74determinación del bienestar emocional; de manera que un buen resultado en cualquiera de\nestos factores conlleva un mejor bienestar emocional. Además, el buen ambiente y apoyo\nfamiliar, una buena relación con compañeros y amigos, y la percepción positiva del atractivo\npersonal, son todos factores que están relacionados con un buen bienestar emocional.\nEn el capítulo 4 se articula la información obtenida para construir un modelo teórico que\nexplique la distribución social del bienestar emocional en los/as estudiantes tomados/as en\ncuenta. A modo de síntesis, se puede decir que el bienestar emocional se relaciona con la\nestructura social, de manera que tienen peor bienestar emocional quienes tengan una\nposición de subordinación. Y los sistemas de dominación de género y clase, son\nespecialmente duros con las personas excluidas. Por lo tanto, las propuestas de\nintervención están encaminadas a crear ambientes seguros en los colegios, donde no se\nreproduzcan las violencias de los sistemas de dominación. Como también reducir las\nbrechas emocionales de los sistemas de dominación, que son las causantes de los casos\nmás graves de malestar emocional. Para esto se deben identificar las causas sociales del\nmalestar emocional, y promover la asociación y acción colectiva entre estudiantes.\nY aunque sobre el bienestar emocional en los colegios y sobre la información obtenida en\nesta investigación, queda aún mucho por decir, considero que se dio respuesta a los\nobjetivos de la investigación. Es decir, comprender el efecto que tienen el origen y las\ncondiciones sociales, en el bienestar emocional de los y las estudiantes tenidos en cuenta\npor la investigación. De forma que una parte de los límites de los resultados radican en el\ntamaño y características de la muestra, pues por ejemplo, faltó diversidad étnica, y esta es\nuna dimensión que probablemente (tomando en cuenta las conclusiones teóricas de este\ntrabajo) tenga implicaciones en el bienestar emocional. También cabe recordar que el\nenfoque mayoritariamente estructuralista de este trabajo académico deja de lado muchas\ncuestiones referidas a los procesos emocionales de las relaciones interpersonales. Y por\núltimo, se hace necesaria la construcción de programas de intervención para los colegios,\ncomo también la construcción de políticas públicas para afectar al sistema educativo en\ngeneral. Asuntos que quedan pendientes para próximos trabajos.\n756. Agradecimientos finales.\nNo te rindas, por favor, no cedas,\naunque el frío queme, aunque el miedo muerda.\nPorqué esta es la hora y el mejor momento,\nporque no estás sola, porqué somos cientos.\nDefendamos la alegría como un derecho,\ncomo el derecho a pan, a trabajo y a techo.\nComo un derecho que nos niegan, pero si no llega,\niremos con todas nuestras fuerzas a cogerlo.\nLos Chikos del Maíz (ft. Sen-K) – Defensa de la alegría.\nEl anterior es un trabajo colectivo, elaborado por una gran cantidad de personas que me\nsería imposible nombrar por completo, y aun así espero que se sientan aludidas cuando\nlean esto. En primer lugar, agradezco a mi familia, pues para mí fue posible estudiar gracias\na su trabajo abnegado. A mi madre, cuyo trabajo de cuidado puede pasar desapercibido,\npero sin el cual, esto hubiera sido imposible. A mi padre, que sin estar de acuerdo con\nmuchas de mis ideas y formas de vida, sigue apoyándome. En segundo lugar, quiero\nagradecer a los amigos que salvaron mi vida, son parte de mí, y mientras pueda estaré para\nustedes, pues nunca se deja morir a los amigos. A mi familia y amigos pertenece este\ntrabajo, pues son la fuente de mi persistencia. Por ahora, es lo poco que les puedo ofrecer,\nesperando humildemente cambiar su percepción de los problemas sociales y emocionales.\nLa selección del tema para esta investigación no fue para nada arbitraria, en la etapa\nescolar tuve que aguantar la depresión sin tener demasiadas herramientas para hacerlo.\nEn un primer momento esto me alejó del mundo, pero también supuso la generación de\nuna gran empatía para reconocer el dolor ajeno. Desde aquel entonces adquirí una\ninclinación a relacionarme con las personas marginadas de los círculos en los que me\nmovía. Desde los márgenes me enseñaban las cosas más duras de la sociedad, y aquellas\nnoches en que perdíamos la conciencia colectivamente hicieron parte de mi caída, y de mi\nrecuperación.\nNo solo viví la depresión y drogadicción en carne propia, sino que a lo largo de mi vida me\nhe encontrado con muchas personas que han tenido que pasar por esto. Algunas veces\nsolo pude presenciar cómo se hundían, sin poder ayudarlas, o incluso quizá contribuyendo\ncon su degradación. A todas ellas les ofrezco mis más sinceras disculpas, sepan que si\n76alguna vez les hice algún daño, no era mi intención hacerlo, simplemente no sabía cómo\nayudar, no sabía cómo tratar con sus demonios, porque aún no me había encargado de los\nmíos. E incluso ahora, el conocimiento que he podido recolectar sobre los factores sociales\nque influyen en el malestar emocional, no suplen el conocimiento necesario para tratar\nindividualmente a las personas con vulneraciones en su bienestar emocional.\nEn otras ocasiones también vi cómo algunas personas mejoraban, y quiero creer que al\nmenos en ciertos casos contribuí con esto, brindando sincera escucha y compañía.\nAgradezco a quienes confiaron lo suficiente en mí para compartir sus trágicas historias, en\nellas evidencié las peores consecuencias de los sistemas de dominación. Pero también me\nhe encontrado con tantas otras personas que me compartieron su alegría, para ellas mi\nprofundo agradecimiento, porque en ellas encuentro la esperanza.\nAdemás, quiero agradecer a las personas que me ayudaron directamente con la tesis, sin\nellas tampoco hubiera sido posible este trabajo. A los y las profesoras que he tenido y que\nme construyeron y ayudaron. A los libros que he leído, porque el que lee vive muchas vidas.\nA la música, por ser la guía y la banda sonora de mi vida, a las películas y series, que\ndisfruté y sufrí. Este consumo cultural me dio acceso a otras realidades, pensar más allá\ndel contexto violento, hostil y precario contra el que es agotador enfrentarse\nconstantemente, y en el que vi hundirse a muchos y muchas. Porque es muy fácil interiorizar\nal opresor, te conviertes en tu propio enemigo, ahora eres tú el que se recrimina y tortura\ncon recuerdos y baja autoestima. Esto supone un profundo dolor cuyas causas a veces son\ndifíciles de reconocer, por lo tanto, un dolor difícil de entender o explicar, y se vuelve\ntambién difícil pedir ayuda. Puede que tú mismo/a te conviertas en opresor/a, porque ese\ndolor se convierte en rabia hacia los demás, justificándote inconscientemente en que a ti\ntambién te hicieron daño.\nUna vía de escape es romper con la marginalidad, reconocer la parte colectiva de nuestras\nheridas, unirnos con aquellas personas que han tenido que pasar por situaciones similares,\nhacer propia su lucha, y exteriorizar la nuestra. Porque la automarginación trae más dolor,\ny enfrentar los problemas en compañía suele ser más fácil. El sentido siempre ha estado\nen los demás, en la comunidad, porque no estás sola, porque somos cientos. Y aunque\nmoriría por ustedes, es más difícil vivir por y para ustedes.\n777. Referencias\nAbello Luque, D., Cortés Peña, O. F., Barros Vanegas, O., Mercado Osorio, S., & Solano\nLamadrid, D. (2014). Prevalencia de depresión infantil en colegios oficiales de\nBarranquilla. 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Tiene\nuna duración aproximada de 20 minutos, y ten en cuenta que la respuesta es voluntaria,\npero si deseas contribuir con esta investigación, por favor responde las preguntas con\nsinceridad.\nLa investigación es llevada a cabo por Daniel Muñoz, estudiante de sociología de la\nUniversidad Nacional de Colombia. Ante cualquier duda comunícate con tu profesor/a, o\nconmigo al correo wwwwwwwwwwwww, o al número de celular wwwwwwwwwww\n(preferiblemente por WhatsApp).\nLa información obtenida es de carácter confidencial y solo será conocida por el investigador,\nbajo ninguna circunstancia se revelarán las respuestas a directivos, profesores, acudientes\no estudiantes. Y de ser publicada, los datos se mostrarán de manera anónima o agrupada.\nPor favor, responde con sinceridad.\nCaracterización\n1. Nombre: __________________________\n2. Edad: ______\n3. ¿Con cuál género te identificas?:\na. Hombre b. Mujer c. Otro, ¿cuál? ___________\n4. ¿En qué grado estas?: ______________\n5. ¿En dónde naciste?:\na. Bogotá.\nb. En otro municipio colombiano 6. ¿Cuál?: _____________\nc. En otro país: 7. ¿Cuál?: __________ 8. ¿En qué año llegaste a Colombia?: ______\n9. De acuerdo con tu cultura, pueblo o rasgos físicos, eres o te reconoces como:\na. Indígena.\nb. Negro/a, mulato/a, afrodescendiente, afrocolombiano/a.\nc. Raizal del Archipiélago de San Andrés, Providencia y Santa Catalina.\nd. Palenquero(a) de San Basilio.\n82e. Gitano/a o Rom.\nf. Ningún grupo étnico.\n10. ¿En qué estrato socioeconómico vives?\na. 1.\nb. 2.\nc. 3.\nd. 4.\ne. 5.\nf. 6.\nÍndice de Bienestar Socioemocional – IBSE-8\nPor favor, utiliza esta escala para indicar con una “X” qué tan de acuerdo estas con las\nsiguientes afirmaciones, dependiendo de cómo te sientas contigo mismo/a y con tu vida:\n1 2 3 4 5\nNi de acuerdo ni Muy en\nMuy de acuerdo De acuerdo En desacuerdo\nen desacuerdo desacuerdo\nSoy siempre optimista con respecto a mi\n11 1 2 3 4 5\nfuturo\nPor lo general me siento bien conmigo\n12 1 2 3 4 5\nmismo/a\nGeneralmente pienso que lo que hago en la\n13 1 2 3 4 5\nvida es provechoso y útil\nA continuación aparecerá una lista de sentimientos que quizá hayas tenido. Por favor marca\ncon una “X” con qué frecuencia los has sentido durante la última semana, teniendo en\ncuenta la siguiente escala:\n1 2 3 4\nEn ningún momento,\nBuena parte del Todo o casi todo el\no en casi ningún En algún momento\ntiempo tiempo\nmomento\n14 ¿Te has sentido deprimido/a? 1 2 3 4\n8315 ¿Te has sentido feliz? 1 2 3 4\n16 ¿Te has sentido solo/a? 1 2 3 4\n17 ¿Has tenido la sensación de disfrutar de la vida? 1 2 3 4\n18 ¿Te has sentido rebosante de energía? 1 2 3 4\n19 ¿Te has sentido tranquilo/a y relajado/a? 1 2 3 4\n20 ¿Sientes que la gente te trata con respeto? 1 2 3 4\nEscala de depresión para adolescentes de Kutcher\nKADS-6\nMarca con una “X” cómo te has sentido la última semana en promedio con respecto a lo\nsiguiente:\n21. ¿Has tenido el ánimo bajo, te has sentido triste, decaído/a, deprimido/a o irritable?\nC a s i n u n c a A v e c e s C a s i t o d o e l t ie m p o T o d o e l t ie m p o\n22. ¿Has sentido que vales poco, sin esperanza, que desilusionas a las personas o que no\neres una buena persona?\nC a s i n u n c a A v e c e s C a s i t o d o e l t ie m p o T o d o e l t ie m p o\n23. ¿Te sientes cansado/a, fatigado/a, con poca energía, sin motivación, te cuesta trabajo\nhacer las cosas, quisieras descansar o estar acostado/a más de lo habitual?\nCasi nunca A veces Casi todo el tiempo Todo el tiempo\n24. ¿Piensas que la vida es aburrida, te sientes mal cuando normalmente te sentirías bien,\no no sientes tanto placer de las cosas divertidas como lo hacías normalmente?\n84C a s i n u n c a A v e c e s C a s i t o d o e l t ie m p o T o d o e l t ie m p o\n25. ¿Te sientes preocupado, nervioso, inquieto, tenso, ansioso o entras en pánico?\nCasi nunca A veces Casi todo el tiempo Todo el tiempo\n26. ¿Has pensado, planeado o hecho acciones para suicidarte o dañarte a ti mismo?\nCasi nunca A veces Casi todo el tiempo Todo el tiempo\nCondiciones socioeconómicas\nFamilia y condiciones económicas\n27. ¿Actualmente vives con tu papá?\na. Sí.\nb. No.\n28. ¿Actualmente vives con tu mamá?\na. Sí.\nb. No.\n29. ¿Tienes hermanos/as?\na. Sí. 30. ¿Cuántos hermanos tienes?: _______\nb. No.\n31. Incluyéndote a ti, ¿cuántas personas cuántas personas conforman tu hogar (es decir,\ncon cuántas personas convives diariamente en tu casa)? _______\nA continuación se hará una serie de preguntas sobre tus padres o tutores (personas que se\nhan encargado de tu crianza), si creciste en ausencia de alguno de ellos, deja en blanco las\npreguntas relacionadas con él o ella.\n32-33. Por favor indica cuál fue el nivel de estudio terminado más alto alcanzado por tus\npadres (o tutores).\n85Padre Madre\nSin estudios - -\nPreescolar 0 0\n1 1\n2 2\nPrimaria 3 3\n4 4\n5 5\n6 6\n7 7\nMedia\n8 8\n9 9\n10 10\nSecundaria\n11 11\nTécnico Técnico\nTecnólogo Tecnólogo\nSuperior Profesional Profesional\nMaestría Maestría\nDoctorado Doctorado\n34. ¿Tu papá (o tutor) habla una lengua extranjera?\na. Sí.\nb. No.\n35. ¿Tu mamá (o tutora) habla una lengua extranjera?\na. Sí.\nb. No.\n36. Si tu papá (o tutor) está trabajando actualmente, por favor indica su salario aproximado:\na. No está trabajando.\nb. Menos de 1 salario mínimo (menos de $ 877.802).\nc. 1 salario mínimo ($ 877.802).\nd. Entre 1 y 2 salarios mínimos ($ 877.803 - $ 1’755.604).\ne. Entre 2 y 3 salarios mínimos ($ 1’755.605 - $ 2’633.406).\n86f. Entre 3 y 4 salarios mínimos ($ 2’633.407 - $ 3’511.208).\ng. Entre 4 y 5 salarios mínimos ($ 3’511.209 - $ 4’389.010).\nh. Más de 5 salarios mínimos (más de $ 4’389.010).\n37. Si tu mamá (o tutora) está trabajando actualmente, por favor indica su salario\naproximado:\na. No está trabajando.\nb. Menos de 1 salario mínimo (menos de $ 877.802).\nc. 1 salario mínimo ($ 877.802).\nd. Entre 1 y 2 salarios mínimos ($ 877.803 - 1’755.604).\ne. Entre 2 y 3 salarios mínimos ($ 1’755.605 - $ 2’633.406).\nf. Entre 3 y 4 salarios mínimos ($ 2’633.407 – 3’511.208).\ng. Entre 4 y 5 salarios mínimos ($ 3’511.209 - $ 4’389.010).\nh. Más de 5 salarios mínimos (más de $ 4’389.010).\n38. ¿En qué trabaja tu papá (o tutor)? (Si está desempleado, deja en blanco esta respuesta):\n____________.\n39. ¿En qué trabaja tu mamá (o tutora)? (Si está desempleada, deja en blanco esta\nrespuesta): ____________.\n40. ¿Quién se encarga principalmente de las labores de la casa?\na. Mamá.\nb. Papá.\nc. Mamá y papá.\nd. Yo.\ne. Algún/a hermano/a.\nf. Se reparte por igual entre los/as Hermanos/as.\ng. Se reparte por igual entre los miembros de la familia.\nh. Empleada/o del servicio.\ni. Otro, ¿quién?: ____________________\n41. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones describe mejor cómo te sientes con respecto a los\ningresos de tu hogar?\na. Con los ingresos actuales vivimos cómodamente.\nb. Con los ingresos actuales nos llega para vivir.\nc. Con los ingresos actuales tenemos dificultades.\nd. Con los ingresos actuales tenemos muchas dificultades.\n42. ¿Actualmente trabajas? (Se considera trabajar, aunque no ganes un sueldo).\na. Sí.\nb. No.\n8743. Si las personas estuvieran clasificadas en una escala socioeconómica del 0 al 10 ¿en qué\nposición de esta escala crees estar?\n10 En los más alto de nuestra sociedad.\n9\n8\n7\n6\n5\n4\n3\n2\n1\n0 En lo más bajo de nuestra sociedad.\nColegio\n44. En general, ¿qué tan difíciles te parecen las asignaturas que ves en el colegio? Califícalo\nde 1 a 5:\n3\n1 2 4 5\nNi difíciles, ni\nMuy difíciles Difíciles Fáciles Muy fáciles\nfáciles\n45. En general, ¿cómo calificarías tu relación personal con los/as profesores/as (nivel de\nconfianza, cordialidad, empatía, amistad, etc.)? Califícalo de 1 a 5:\n1 2 3 4 5\nMuy mala Mala Neutral Buena Muy buena\n46. ¿Cómo calificarías el lugar que tienes para estudiar en tu casa, teniendo en cuenta tu\ncomodidad y las herramientas disponibles? Califícalo de 1 a 5:\n1 2 3 4 5\nMuy malo Malo Aceptable Bueno Muy bueno\n47. ¿Qué tanto tiempo disponible tienes para realizar tus actividades académicas? Califícalo\nde 1 a 5:\n1 2 3 4 5\nNo tengo tiempo Insuficiente Aceptable Suficiente Mucho\n48. En general, ¿qué tan útil crees que es el conocimiento que aprendes en el colegio para\ntu futuro? Califícalo de 1 a 5:\n881 2 3 4 5\nNada útil Poco útil Neutral Útil Muy útil\n49. En general, ¿qué tanto extrañas ir al colegio?:\n1 2 3 4 5\nNada Muy poco Un poco Bastante Mucho\n50. ¿Cuál es tu asignatura o área favorita?: _______________\n51. ¿Cuál es tu promedio de calificaciones?: _____\n52. ¿Cuál fue tu última nota final en ciencias sociales?: _____\n53. ¿Cuál fue tu última nota final en matemáticas?: _____\n54. ¿Cuál fue tu última nota final en lenguaje, lectura crítica o español?: _____\n55. ¿En tu casa tienes un computador con acceso a internet disponible para estudiar?\na. Sí.\nb. No.\n56. ¿Qué tienes planeado hacer después de graduarte del colegio? (Escoge la opción que\nmás se adapte a tu caso).\na. Continuar estudiando: 57. ¿Qué quieres estudiar?:_______________________\n58. ¿Cuál es el nivel de esto?: a. Curso.\nb. Técnico.\nc. Tecnólogo.\nd. Profesional.\nb. Trabajar.\nc. Prestar el servicio militar.\nd. Entrenar algún deporte de forma profesional.\ne. No sabes.\nf. Otro, ¿cuál?: ____________________\nConsumo de sustancias psicoactivas\nA continuación hay una lista de sustancias psicoactivas (incluidos medicamentos\npsiquiátricos), por favor indica si alguna vez has consumido alguna de estas, y de ser así, con\nqué frecuencia aproximada lo haces.\n891-3 veces\n1-2 veces 1-3 veces\nNunca Una vez cada 6 Diariamente\npor mes por semana\nmeses\n59 Alcohol\n60 Cigarrillo\n61 Marihuana\n62 Antidepresivos\n63 Ansiolíticos\n64 Otro ¿cuál?:\n65 --------------------\n66 Otro ¿cuál?:\n67 --------------------\nRelaciones interpersonales y violencia.\n68. En general, ¿cómo calificarías tu relación con tus amigos/as (nivel de confianza, cordialidad,\nempatía, amistad, etc.)? Califícalo de 1 a 5:\n1 2 3 4 5\nNo tengo amigos Mala Neutral Buena Muy buena\n69. ¿Qué tanto consideras que puedes contar con tus amigos/as cuando los/as necesites?\n1 2 3 4 5\nNo tengo amigos Nada Poco Suficiente Mucho\n70. Según tu orientación sexual, cómo te consideras:\na. Heterosexual (ni gay, ni lesbiana).\nb. Homosexual (gay o lesbiana).\nc. Bisexual.\nd. No sé.\ne. Otro, ¿cuál?:____________\nPor favor marca con una “X” con qué frecuencia has sentido o pasado por las siguientes\nsituaciones, utilizando esta escala:\n901 2 3 4 5\nNunca Casi nunca A veces Casi siempre Siempre\n¿Consideras que tus compañeros/as del colegio te\n71 1 2 3 4 5\naprecian y te tratan con respeto?\n72 En general, ¿te consideras una persona atractiva? 1 2 3 4 5\nEn general, ¿crees que has sido víctima de bullying, acoso\n73 escolar, intimidación o agresiones por parte de tus 1 2 3 4 5\ncompañeros/as?\n¿Consideras que en tu colegio hay profesores/as u\n74 orientadores/as que se preocupan por el bienestar 1 2 3 4 5\nemocional y el estado de ánimo de sus estudiantes?\n¿Consideras que puedes contarle a tu familia tus\n75 1 2 3 4 5\nproblemas y recibir apoyo de ellos?\n¿Crees que en tu casa hay un buen ambiente familiar?\n76 (Teniendo en cuenta que tengas una buena relación con 1 2 3 4 5\nellos, y no haya peleas)\n¿Cada cuánto ayudas con las labores de la casa o haciendo\n77 1 2 3 4 5\noficio?\n¿Crees que has sido menospreciado/a por tu género? (Por\n78 ejemplo, ser menospreciado/a por ser mujer, ser hombre u 1 2 3 4 5\notro)\n¿Crees que has sido discriminado/a por tu orientación\n79 sexual? (Por ejemplo, ser discriminado/a por ser, 1 2 3 4 5\nhomosexual, bisexual, etc.)\n¿Consideras que estás en desventaja académica en\n80 relación con el otro género? (Por ejemplo, si eres hombre, 1 2 3 4 5\nconsiderarte en desventaja con las mujeres, y viceversa)\n¿Crees que has sufrido acoso sexual, en forma de\ninsinuaciones sexuales, peticiones, gestos o comentarios,\n81 que no fueron deseados? (Para esta pregunta solo ten en 1 2 3 4 5\ncuenta el acoso sexual que no haya implicado contacto\nfísico).\n91e\na r\na c n s e p m e r\nc n u n c e e p m\nu N is v is e\na A is iS\nC a\nC\nEstas son las últimas preguntas. Recuerda que las respuestas son de carácter confidencial y\npor ningún motivo serán reveladas a padres, directivos, profesores o compañeros. No estás\nobligado/a a responder ninguna pregunta, pero con ellas ayudas a esta investigación, que\ntiene la sincera motivación de comprender y contribuir al mejoramiento del bienestar\nemocional de los y las estudiantes.\n82. ¿Alguna vez has intentado suicidarte?\na. Sí.\nb. No.\n83. ¿Alguna vez te has hecho daño a ti mismo/a intencionadamente?\na. Sí.\nb. No.\n84. ¿Has sido víctima de violencia intrafamiliar? Comprende cualquier acto violento como\ngolpes, utilización de la fuerza, acoso, intimidación, etc., por parte de un miembro de la\nfamilia contra otro, incluyendo si fuiste víctima directa o testigo.\na. Sí.\nb. No.\n85. ¿Has recibido abrazos, besos, etc., o has sido tocado/a sin tu consentimiento?\na. Sí.\nb. No.\n86. ¿Has sido obligado/a a tener relaciones sexuales con otra persona sin tu\nconsentimiento?\na. Sí.\nb. No.\n87. Para finalizar, escribe qué cosas consideras que afectan más tu bienestar emocional y\nestado de ánimo. Teniendo en cuenta las cosas positivas y negativas, las que te alegran y\nlas que te hacen infeliz. (Aprovecha este espacio para dejar cualquier comentario que\ndesees acerca de la encuesta).\n9288. Si quieres continuar ayudando con la realización de esta investigación, es posible que\nnecesite contactarte en un futuro. Si así lo deseas, deja tu información de contacto (teléfono\ncelular, correo electrónico, redes sociales, etc.):\n93Apéndice B. Guía de entrevista\nOrigen social y familia\no ¿Cómo está compuesta tu familia, con quién vives?\no ¿Cómo es la relación con tu familia? ¿Hay un buen ambiente, o hay\nconflictos y peleas?\no ¿Quién se encarga del oficio de la casa?\no ¿De dónde son tus padres?\no ¿Qué estudiaron?\no ¿Qué trabajo tienen? ¿Qué opinas de este?\no ¿Qué salario tienen? ¿Crees que es bueno?\no ¿Cuál consideras que es tu clase social?\no ¿Qué crees que piensan tus padres de ti? ¿Cómo te tratan?\no ¿Qué piensan tu familia de ti (tíos, abuelos, primos)? ¿Cómo te tratan?\no ¿Algún familiar ha tenido depresión? ¿Cuál es tu relación con el o ella?\no ¿Algún familiar ha intentado, o se ha suicidado? ¿Cuál es tu relación?\no ¿Alguien en tu familia tiene algún trastorno psicológico, ansiedad, desorden\nalimenticio, bipolaridad, esquizofrenia, etc.?\no ¿Alguien en tu familia consume alcohol o sustancias ilícitas de forma\nproblemática? ¿Qué opinas tú y tu familia?\nCondiciones materiales\no ¿Cómo está la situación económica en tu casa?\no ¿Tienes un espacio para estudiar, cómo es?\no ¿Te puedes concentrar allí?\no ¿Tienes el suficiente tiempo para estudiar?\no ¿Tienes las herramientas adecuadas?\no ¿Tienes un computador conectado a internet?\no ¿Tienes un espacio privado, por ejemplo un dormitorio, donde puedas estar\ntranquilo/a?\nGustos\no ¿En tu casa hay libros?\no ¿Has ido a bibliotecas, obras de teatro, cine?\no ¿Cuáles son tus gustos en cuanto a entretenimiento?: (referencias\nconcretas)\no Música:\n94o Videojuegos:\no Películas:\no Series:\no Libros:\no Televisión:\no YouTube:\no ¿Qué haces en tu tiempo libre?\no ¿Cuando sales de la casa, qué actividades haces?\nAcademia\no ¿En qué colegio estudias?\no ¿Es privado (cuánto vale la pensión) o público?\no ¿Grande o pequeño?\no ¿Cuántos compañeros tienes?\no ¿Cuál es tu promedio de calificaciones?\no En tu curso, ¿crees que eso es superior o inferior al promedio?\no ¿En cuáles materias te va mejor?\no ¿Esa es tu materia favorita?\no ¿Cuánto tiempo pasas estudiando?\no ¿Tus padres te ayudan con las tareas, o las cuestiones del colegio?\no ¿Qué crees que tus padres esperan de ti, en la vida, y en el colegio?\no ¿Qué te dicen tus padres del estudio, les parece importante?\no ¿Has repetido algún curso, te consideras buen estudiante?\no ¿Qué quieres hacer cuando salgas del colegio, y por qué?\no En el colegio ¿a quiénes le va mejor, a hombres o a mujeres?\nAmbiente escolar (antes y ahora)\no ¿Sabes lo qué es una tribu urbana o una subcultura, en el colegio hay?\no ¿Cómo crees que era el ambiente en el colegio? ¿En bueno, o hay muchas\npeleas, chismes, etc.?\no ¿En el colegio se ha presentado consumo alcohol o cigarrillo?\no ¿En el colegio se ha presentado consumo de sustancias ilegales?\no ¿En el colegio se han presentado casos de bullying o acoso escolar?\no ¿En el colegio se han presentado situaciones de violencia entre los\nestudiantes? Y si las hubo, cuéntame de ellas.\no ¿En el colegio se han presentado casos de deserción? ¿Por qué crees que se\ndieron?\no ¿En tu colegio hay orientadores?\n95o ¿En tu colegio ha habido casos de depresión, autolesión, intentos de\nsuicidio?\no ¿Qué ha hecho el colegio?\nRelación estudiante/profesores. (antes y ahora)\no ¿Cómo es tu relación con los profesores?\no ¿Cómo te tratan?\no ¿Sientes que te escuchan y te tienen en cuenta?\no ¿Tienes algún profesor que te guste más? ¿Por qué?\no ¿Tienes profesores que no te gusten? ¿Por qué?\no ¿Qué crees que piensan los profesores de ti?\no ¿Y cómo es la relación de los profesores con sus estudiantes en general, es\ncercana o distante?\no ¿Se preocupan por el bienestar emocional de sus estudiantes?\no ¿Crees que si algún estudiante tuviera un problema personal, le consultaría\npor su consejo? ¿O al orientador u orientadora?\no ¿Qué crees que opinan los estudiantes de los profesores?\nTrastornos psicológicos.\no ¿En el colegio ha habido casos de depresión?\no ¿Cómo se ha respondido a estos casos?\no ¿Ha habido casos de trastornos psicológicos como trastornos alimenticios,\nautolesión, bipolaridad, trastorno por déficit de atención con hiperactividad,\nadicciones, etc.?\no ¿Cómo se ha respondido a estos casos?\no ¿Ha habido casos de suicidio o intentos de suicidio entre los estudiantes?\no ¿Cómo se respondió a esto?\no Que se conozca ¿algún o alguna estudiante ha sido víctima de violencia\nintrafamiliar? ¿Cómo se respondió a esto?\no ¿Que se conozca, algún o alguna estudiante ha sido victimas de experiencias\ntraumáticas como la muerte de un familiar, el desplazamiento forzado,\nenfermedad?\no ¿Cómo se ha respondido a esto?\nRelación entre pares\no ¿Cómo es la relación con tus compañeros?\no ¿Qué crees que piensan ellos de ti?\no ¿Cómo es la relación entre hombres y mujeres en el colegio?\n96o ¿Se crean grupos aparte?\no ¿Hay conflictos?\no ¿Hay chismes?\no ¿Cómo se comportan los hombres, y cómo las mujeres?\no ¿Crees que aprendes cosas importantes de tus compañeros/as?\no ¿Crees que has sufrido bullying, acoso escolar, intimidación, hostigamiento?\no En caso de que sí, cuéntame de eso.\no ¿Crees que has hecho bullying?\no ¿Cuándo había clases presenciales, qué hacían en el colegio en los ratos\nlibres? ¿Qué jugaban?\no ¿En el colegio te sentías seguro, tranquilo?\nDisciplina\no ¿Cuáles crees que serían las características ideales de un/a estudiante?\no ¿Crees que hay estudiantes a los que su condición económica les genere\ndificultades en su estudio?\no ¿De qué manera se sancionan las conductas indebidas en los estudiantes?\n(antes y ahora).\no ¿Disfrutas estar en el colegio? ¿Qué es lo que más te gusta, y lo que más te\ndisgusta? (Antes y ahora)\no ¿Te sientes motivado/a a estudiar, te gusta?\no ¿Qué cosas crees que deberían cambiar en el colegio?\no ¿Qué piensas del colegio, crees que es importante?\no ¿Entre tus compañeros/as, quien crees que tiene un peor bienestar\nemocional, quién parece más deprimido?\nRelaciones interpersonales (antes y ahora)\no ¿Tienes amigos?\no ¿Qué haces con ellos?\n• ¿Qué actividades y gustos comparten?\no ¿Cuántos son, cuéntame de ellos?\no ¿Haces parte de alguna tribu urbana, o grupo con el que compartas gustos,\npensamientos, actividades, etc.?\no ¿Crees que aprendes cosas importantes de tus amigos/as?\no ¿Cómo es la relación con tus amigos? Buena, mala.\no ¿Qué crees que piensan tus amigos de ti?\n• ¿Cómo te tratan?\n97o ¿Alguno de tus amigos tiene depresión?\no ¿Alguno de tus amigos consume alcohol o drogas?\no ¿Alguno de tus amigos/as tiene algún trastorno psicológico?\no ¿Conoce casos de suicidios o intentos de suicidio? ¿Qué relación tenía con\nesas personas? ¿Y Casos de autolesiones?\nVirtualidad\no ¿Qué redes sociales tienes?\no ¿En cuales pasas más tiempo?\no ¿Qué haces en cada una de ellas?\no ¿Con quiénes interactúas?\no ¿Juegas videojuegos?\no ¿Cuáles?\no ¿Con quienes interactúas?\nSituación en la cuarentena\no ¿Qué cosas crees que más han cambiado después de la pandemia? En\ncuanto a:\no Tu familia.\no Tus amigos.\no El colegio.\no Tu estado de ánimo.\nReligión, política y sentido\no ¿Tienes alguna religión?\no ¿Cuál crees que es el sentido de la vida?\no ¿Crees que lo que haces tiene valor? ¿Te sientes satisfecho/a con eso?\no ¿Disfrutas lo que haces?\no ¿Qué piensas de la política?\no ¿Te interesa alguna corriente específica?\no ¿Qué opinas del estado del mundo actual?\nSucesos vitales\no ¿Ha habido cosas que te hayan afectado duramente, como la muerte de\nalgún ser querido, algún accidente o enfermedad?\no ¿Has sido víctima del conflicto armado? ¿Has sido desplazado?\nConsumo de drogas\n98o ¿Has consumido alcohol?\no ¿Has consumido cigarrillo?\no ¿Has consumido drogas? En caso de ser así:\no ¿Cuáles y en qué situaciones?\no ¿Saben tus padres, profesores, amigos, compañeros de eso?\no ¿Has tenido problemas con la policía?\no ¿En tu barrio hay personas que consumen drogas?\no Cuéntame de eso.\no ¿Qué piensas de esto?\nGenero\no ¿Te consideras hombre, mujer, u otro?\no ¿Cuáles son las características de un hombre y cuáles las de una mujer?\no ¿Cómo deben comportarse, vestirse, hablar, moverse, etc.?\no ¿Qué actividades pueden hacer, que cosas deben hacer, etc.?\no ¿Quién es mejor?\no ¿Y en qué tareas?\no ¿Cuáles las características emocionales de los hombres y las mujeres?\no ¿Crees que cumples con esto?\no ¿Te has sentido menospreciada/o por tu género?\no ¿Te has sentido discriminada/o por tu género.\no ¿Crees que has sido acosada/o? Esto sin tener en cuenta lo físico.\no ¿En el colegio, en el barrio?\no ¿Cuál es tu orientación sexual?\no ¿Has tenido novio/a?\no ¿Cómo te ido con eso?\no ¿Crees que eres atractivo/a?\no ¿Cuál crees que debe ser el papel de un hombre y una mujer en una\nrelación?\no ¿Cuando hablas con una persona que te gusta, qué buscas?\no ¿El colegio se encarga de enseñar educación sexual?\no ¿Y dicen algo sobre cómo deben comportarse, vestirse, hablar?\nSentimientos y emociones.\no ¿Cómo te describirías?\no ¿Crees que eres inteligente?\no ¿Te sientes bien con tu aspecto físico?\no ¿Qué crees que las personas piensan de ti?\n99o ¿Qué quieres ser en un futuro?\no ¿Crees que la gente te trata con respeto?\no ¿Has estado o estás deprimido/a?\no ¿Por qué crees que pasó esto?\no ¿Cómo saliste?\no ¿Por qué crees que las personas se deprimen?\no ¿Y cómo crees que se puede salir de eso?\no ¿Consideras que eres feliz?\no ¿Qué cosas crees que traen la felicidad?\no ¿Alguna vez te has cortado o golpeado a ti mismo/a?\no ¿Alguna vez te has intentado suicidar?\no ¿Has tenido desórdenes alimenticios? O ¿Crees que comes en exceso?\no ¿Sientes estrés o angustia?\no ¿Qué cosas te causan estrés o angustia?\no ¿Qué cosas del colegio pueden traer felicidad, y qué cosas tristeza?\no ¿Qué cosas consideras que puede hacer el colegio para mejorar el bienestar\nemocional de sus estudiantes?\no ¿En algún momento de tu vida, te has sentido que no encajas bien? ¿Qué no\nperteneces a ese lugar, o con esas personas?\no ¿En qué circunstancias te sientes realmente cómodo/a, en tu lugar y con tu\ngente?\n100Apéndice C. Caracterización entrevistas\nOrientación\nID Colegio Género Edad Curso IBSE KADS\nsexual\n1 Privado Mujer 16 10 9,0625 5 Heterosexual\n2 Privado Mujer 17 11 7,1875 3 Heterosexual\n3 Distrital Mujer 17 10 4,0625 2 Heterosexual\n4 Distrital Hombre 18 10 10 1 Heterosexual\n5 Distrital Mujer 18 10 -7,1875 8 Heterosexual\n6 Privado Mujer 16 11 4,375 10 Heterosexual\n7 Privado Mujer 15 10 -8,125 12 Bisexual\n8 Privado Hombre 16 11 0,625 9 Heterosexual\n9 Distrital Mujer 17 11 -7,1875 11 Heterosexual\n10 Distrital Mujer 16 10 -9,0625 10 Bisexual\n11 Distrital Mujer 19 11 -1,875 10 No sé\n12 Distrital Hombre 16 11 -5,9375 12 Heterosexual\n13 Distrital Mujer 15 10 -4,6875 14 Heterosexual\n14 Distrital Mujer 15 10 -9,0625 11 Heterosexual\n15 Distrital Hombre 17 10 13,75 0 Homosexual\n16 Distrital Hombre 18 11 -0,9375 10 Heterosexual\n17 Distrital Mujer 15 10 5,3125 8 Heterosexual\n18 Distrital Mujer 17 11 -1,25 10 Heterosexual\n19 Privado Hombre 16 11 0,9375 6 Heterosexual\n20 Privado Mujer 17 11 9,375 6 Heterosexual\n21 Distrital Mujer 16 11 7,8125 4 Heterosexual\n22 Distrital Hombre 17 11 9,375 3 Heterosexual\n23 Privado Mujer 16 10 1,5625 13 Heterosexual\n24 Privado Mujer 15 10 0 8 Heterosexual\n25 Distrital Mujer 17 10 -4,375 8 Heterosexual\n26 Distrital Hombre 19 11 -2,5 5 Homosexual\n101"}}},{"rowIdx":195,"cells":{"advisor":{"kind":"string","value":"Ricaurte Guerrero, Orlando"},"author":{"kind":"string","value":"Londoño Rojas, Erika Alessandra"},"date":{"kind":"string","value":"2021-10-11"},"description":{"kind":"string","value":"Los genes NTRK participan en la expresión de receptores tirosina kinasa, los cuales participan en la diferenciación, desarrollo y regulación del sistema nervioso. Las fusiones en estos genes constituyen el principal mecanismo de activación oncogénica y se encuentran en frecuencias variables en diversos tumores tanto en población pediátrica como en adultos. Su detección es relevante ya que actualmente existe terapia dirigida con inhibidores selectivos de receptores TRK con respuesta favorable. Existen múltiples formas de identificar estas fusiones, cada una con ventajas y limitaciones, entre ellas la inmunohistoquímica como herramienta de tamizaje. Este trabajo tiene como propósito la realización y estandarización de una técnica de inmunohistoquímica a través de microarreglos de tejido, con el fin de detectar proteínas que pudieran indicar posibles fusiones de los genes NTRK. Se evaluó el marcador VENTANA pan-TRK (EPR17341) en 93 casos que incluyen gliomas, carcinomas tiroideos, adenocarcinomas de colon y pulmón, carcinoma escamocelular, melanomas y carcinoma secretor de mama, distribuidos en 14 microarreglos. El control positivo sugerido, apéndice cecal, se expresó en todos los microarreglos sumado al control interno del tejido nervioso en los tumores gliales. Su interpretación fue sencilla, exceptuando en los tumores de sistema nervioso, sin presentar discordancias. La expresión fue la esperada según lo reportado en la literatura mundial. La inmunohistoquímica realizada en microarreglos de tejido constituye una técnica útil y costo efectiva que permite evaluar múltiples muestras simultáneamente, racionalizando los recursos y permitiendo la selección de aquellos pacientes que requieren una prueba molecular confirmatoria para que obtengan un tratamiento adecuado. (Texto tomado de la fuente)."},"title":{"kind":"string","value":"Estandarización de un diseño de microarreglos de tejido para la detección inmunohistoquímica de proteínas fusión del gen NTRK en una serie de tumores sólidos"},"program":{"kind":"string","value":"Bogotá - Medicina - Especialidad en Patología Anatómica y Clínica"},"faculty":{"kind":"string","value":"Facultad de Medicina"},"raw_content":{"kind":"string","value":"ESTANDARIZACIÓN DE UN DISEÑO\nDE MICROARREGLOS DE TEJIDO\nPARA LA DETECCIÓN\nINMUNOHISTOQUÍMICA DE\nPROTEÍNAS FUSIÓN DEL GEN NTRK\nEN UNA SERIE DE TUMORES\nSÓLIDOS\nErika Alessandra Londoño Rojas\nUniversidad Nacional de Colombia\nFacultad de Medicina, Departamento de Patología\nBogotá D.C, Colombia\n2021ESTANDARIZACIÓN DE UN DISEÑO\nDE MICROARREGLOS DE TEJIDO\nPARA LA DETECCIÓN\nINMUNOHISTOQUÍMICA DE\nPROTEÍNAS FUSIÓN DEL GEN NTRK\nEN UNA SERIE DE TUMORES\nSÓLIDOS\nErika Alessandra Londoño Rojas\nTrabajo de investigación presentado como requisito parcial para optar al título de:\nEspecialista en Patología Anatómica y Clínica\nDirector:\nDoctor Orlando Ricaurte Guerrero\nCodirectora:\nDoctora Natalia Olaya Morales\nLínea de Investigación:\nTumores Sólidos\nGrupo de Investigación:\nAnatomopatología\nUniversidad Nacional de Colombia\nFacultad de Medicina, Departamento de Patología\nBogotá D.C, Colombia\n2021A mi familia, las amoDeclaración de obra original\nYo declaro lo siguiente:\nHe leído el Acuerdo 035 de 2003 del Consejo Académico de la Universidad Nacional.\n«Reglamento sobre propiedad intelectual» y la Normatividad Nacional relacionada al\nrespeto de los derechos de autor. Esta disertación representa mi trabajo original, excepto\ndonde he reconocido las ideas, las palabras, o materiales de otros autores.\nCuando se han presentado ideas o palabras de otros autores en esta disertación, he\nrealizado su respectivo reconocimiento aplicando correctamente los esquemas de citas y\nreferencias bibliográficas en el estilo requerido.\nHe obtenido el permiso del autor o editor para incluir cualquier material con derechos de\nautor (por ejemplo, tablas, figuras, instrumentos de encuesta o grandes porciones de\ntexto).\nPor último, he sometido esta disertación a la herramienta de integridad académica, definida\npor la universidad.\n________________________________\nNombre: Erika Alessandra Londoño Rojas\nFecha: 04/10/2021Agradecimientos\nA los doctores Orlando Ricaurte y Natalia Olaya, mis tutores, por su comprensión,\npaciencia y dedicación en la realización y desarrollo de este trabajo.\nA la doctora Lina Jaramillo por guiarme, acompañarme y aconsejarme a lo largo de este\ncamino, mi gratitud por siempre.\nA mis profesores y compañeros del programa de patología por su apoyo constante,\nbrindándome las herramientas necesarias para ser una mejor profesional y persona.\nA los doctores Yeimy Viviana Ariza y Fabio Aristizabal del grupo de Farmacogenética del\nCáncer del Departamento de Farmacia, por haberme brindado la oportunidad de participar\nen este proyecto.\nA los laboratorios de Patología de la Fundación Hospital de la Misericordia (HOMI) y el\nHospital Universitario Nacional de Colombia (HUN) por permitirme el acceso al material de\nhistopatología.\nA mi familia, mi apoyo en todo momento. A mi madre quien a pesar de las adversidades\nme motivó para nunca rendirme, siempre juntas.\nA Paula y Edna, más que mis compañeras de residencia, mis amigas para siempre.\nA Hans quien me acompañó en una parte del camino, apoyándome y animándome en los\nmomentos mas difíciles, en mi corazón por siempre.Resumen y Abstract IX\nResumen\nEstandarización de un diseño de microarreglos de tejido para la detección\ninmunohistoquímica de proteínas fusión del gen NTRK en una serie de tumores\nsólidos\nLos genes NTRK participan en la expresión de receptores tirosina kinasa, los cuales\nparticipan en la diferenciación, desarrollo y regulación del sistema nervioso. Las fusiones\nen estos genes constituyen el principal mecanismo de activación oncogénica y se\nencuentran en frecuencias variables en diversos tumores tanto en población pediátrica\ncomo en adultos. Su detección es relevante ya que actualmente existe terapia dirigida con\ninhibidores selectivos de receptores TRK con respuesta favorable. Existen múltiples\nformas de identificar estas fusiones, cada una con ventajas y limitaciones, entre ellas la\ninmunohistoquímica como herramienta de tamizaje. Este trabajo tiene como propósito la\nrealización y estandarización de una técnica de inmunohistoquímica a través de\nmicroarreglos de tejido, con el fin de detectar proteínas que pudieran indicar posibles\nfusiones de los genes NTRK. Se evaluó el marcador VENTANA pan-TRK (EPR17341) en\n93 casos que incluyen gliomas, carcinomas tiroideos, adenocarcinomas de colon y\npulmón, carcinoma escamocelular, melanomas y carcinoma secretor de mama,\ndistribuidos en 14 microarreglos. El control positivo sugerido, apéndice cecal, se expresó\nen todos los microarreglos sumado al control interno del tejido nervioso en los tumores\ngliales. Su interpretación fue sencilla, exceptuando en los tumores de sistema nervioso,\nsin presentar discordancias. La expresión fue la esperada según lo reportado en la\nliteratura mundial.\nLa inmunohistoquímica realizada en microarreglos de tejido constituye una técnica útil y\ncosto efectiva que permite evaluar múltiples muestras simultáneamente, racionalizandoContenido X\nlos recursos y permitiendo la selección de aquellos pacientes que requieren una prueba\nmolecular confirmatoria para que obtengan un tratamiento adecuado.\nPalabras clave: Receptor NTRK1, Receptor NTRK2, Receptor NTRK3, Fusión Génica,\nInmunohistoquímica, Análisis de Matrices Tisulares.Contenido XI\nAbstract\nStandardization of a tissue microarray design for immunohistochemical detection\nof NTRK gene fusion proteins in a solid tumors series\nNTRK genes code for three transmembrane tyrosine-kinase receptors, which are involved\nin nervous system differentiation, development and regulation. NTRK fusions constitute the\nmain mechanism of oncogenic activation and are found in variable frequencies in both\npediatric and adult cancer types. Detection of NTRK fusions is relevant given the existence\nof targeted therapy with TRK inhibitors with positive outcomes. There are different testing\nmethods used to identify these molecular alterations, including immunohistochemistry\napproach as a screening tool followed by molecular testing to confirm fusion partners.This\nproject has the intended outcome of standarization of an immunohistochemical assay\nthrough the construction of manual tissue microarrays in order to detect proteins that could\nindicate possible NTRK fusions. VENTANA pan-TRK (EPR17341) assay was evaluated in\n93 cases including gliomas, thyroid carcinomas, colon and lung adenocarcinomas,\nsquamous cell carcinoma, melanomas and secretory breast carcinoma. These cases were\ndistributed in 14 microarrays. The suggested control in appendix, was positive in all tissue\nmicroarrays along with the normal nervous tissue used as internal control in glial tumors.\nThe interpretation was simple, except in tumors of the nervous system. There were not\nsignificant discrepancies following the established positive criteria. The expression was the\nexpected as what global sources reported.\nImmunohistochemistry performed on tissue microarrays is a useful and cost-effective\ntechnique that allows multiple samples to be evaluated simultaneously, it´s a good way forContenido XII\noptimize resources and allowing the selection of those patients who will require a\nconfirmatory molecular test in order to obtain the most accurate treatment.\nKeywords: NTRK 1 Receptor, NTRK 2 Receptor, NTRK 3 Receptor, Gene fusion,\nImmunohistochemistry, Tissue Array Analysis.XIII\nContenido\nResumen ........................................................................................................................... IX\nLista de figuras .............................................................................................................. XV\nLista de tablas ............................................................................................................... XVI\nLista de Símbolos y abreviaturas .................................................................................... 1\n1. Introducción ............................................................................................................... 3\n2. Justificación ............................................................................................................... 5\n3. Planteamiento del problema ..................................................................................... 7\n4. Objetivo General ........................................................................................................ 8\n5. Objetivos específicos ................................................................................................ 8\n6. Marco Teórico ............................................................................................................ 9\n6.1. Generalidades .......................................................................................................... 9\n6.2 Tumores asociados a fusiones ntrk y frecuencia de presentación ............................ 9\n6.3 Aspectos moleculares ............................................................................................. 11\n6.3.1 Estructura de los receptores Trk y vías de señalización involucradas ................. 11\n6.3.2 Alteraciones moleculares del gen NTRK ............................................................. 13\n6.4 Métodos de detección de las fusiones ntrk ............................................................. 15\n§ Secuenciación de nueva generación (NGS) ................................................... 15\n§ Hibridación fluorescente in situ (FISH) ........................................................... 16\n§ Reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa (RT-PCR) .. 16\n§ Inmunohistoquímica ........................................................................................ 17\n6.5 Algoritmos diagnósticos para detectar fusiones ntrk ............................................... 20\n6.6 Microarreglos de tejido como herramienta para el estudio inmunohistoquímico .... 21\n7. Materiales y métodos .............................................................................................. 24\n7.1 Tipo de estudio: ....................................................................................................... 24\n7.2 Población: ................................................................................................................ 24\n7.3 Selección de tamaño y muestra: ............................................................................. 24\n7.4 Criterios de inclusión: .............................................................................................. 25\n7.5 Criterios de exclusión: ............................................................................................. 25\n7.6 Recolección de la información: ............................................................................... 25\n7.7 Evaluación de la fusión NTRK ................................................................................. 26\n7.7.1 Elaboración de microarreglos de tejido en bloques de agarosa-parafina ......... 26\n7.7.2 Preparación y análisis de los bloques donantes ............................................... 26\n7.7.3 Preparación del bloque receptor con matriz de agarosa-parafina .................... 26Contenido XIV\n7.7.4 Realización de IHQ para detección de fusión NTRK ........................................ 29\n7.7.5 Lectura de la IHQ .............................................................................................. 30\n7.8 Análisis de los datos ............................................................................................ 31\n8. Resultados ............................................................................................................... 33\n9. Discusión .................................................................................................................. 41\n10. Conclusiones y recomendaciones ......................................................................... 45\n13. Presupuesto ............................................................................................................. 52\n14. Anexo 1: Variables clínico demográficas e histopatológicas ............................. 54\nAnexo: Variables epidemiológicas de los pacientes ..................................................... 56\nAnexo: Organización de los microarreglos de tejidos ................................................... 61\nAnexo: Cartas de aceptación comité de ética ............................................................... 66XV\nLista de figuras\nPág.\nIlustración 1. Frecuencia y distribución de fusiones NTRK en tumores pediátricos y del\nadulto ................................................................................................................................ 10\nIlustración 2. Estructura proteínas Trk y vías de señalización involucradas en su función\n.......................................................................................................................................... 12\nIlustración 3. Ejemplo de control positivo marcador pan-TRK .......................................... 18\nIlustración 4. Ejemplos de patrones de tinción en la Fusión NTRK .................................. 19\nIlustración 5. Ejemplo de algoritmo diagnóstico para la detección de fusiones NTRK\nsegún el tipo tumoral y la frecuencia ................................................................................ 21\nIlustración 6. . Ejemplo de elaboración de un microarreglo de tejido ............................... 22\nIlustración 7. Geles de agarosa y parafina (7a) obtenidos posterior a procesamiento (7b)\ne inclusión (7c) .................................................................................................................. 28\nIlustración 8. Preparación del bloque receptor. Se adhiere una cuadrícula para guía de\nlos sacabocados y con un punch de 5 mm se perfora el bloque (8 a y b). Los cilindros de\ntejido de los bloques donantes integrados al bloque receptor para corte (8c). ................ 29\nIlustración 9. Variables clínico epidemiológicas (9A) e histopatológicas (9B) de la\npoblación pediátrica estudiada. ........................................................................................ 34\nIlustración 10. Variables clínico epidemiológicas (7A) e histopatológicas (7B) de la\npoblación adulta estudiada. .............................................................................................. 35\nIlustración 11. Ejemplo de un microarreglo de tejido obtenido (9A) y láminas de H-E e\nIHQ pan-NTRK obtenidas del microarreglo (9B) .............................................................. 36\nIlustración 12. Ejemplos de controles positivos en los microarreglos de tejido: Apéndice\ncecal, mplexo mientérico (H-E 10A pan-NTRK 10B) y control interno tejido nervioso\nnormal (H-E 10C pan-NTRK 10D) .................................................................................... 37\nIlustración 13. Ejemplos tinción PanTRK en tumores gliales: Astrocitoma pilocítico niños\n(H-E 11 A/C pan-NTRK 11B/D ) ....................................................................................... 39\nIlustración 14. Ejemplo tinción PanTRK en tumores gliales: Patrón Dot-like en\nGlioblastoma multiforme en niños (H-E 12A pan-NTRK 12B) .......................................... 40\nIlustración 15. Ejemplos de tinción PanTRK en tumores gliales: Glioblastoma multiforme\nniños (H-E 13A pan-NTRK 13B) adultos (H-E 13C pan-NTRK 13D) .............................. 40\nIlustración 16. Carcinoma secretor de mama (14A H-E 10x y 40x) (14B PanTRK 10x y\n40x) ................................................................................................................................... 43Contenido XVI\nLista de tablas\nPág.\nTabla 1. Tabla 1. Vías de señalización activadas según receptor Trk. NGF: Factor de\ncrecimiento nervioso, BDNF: Factor neurotrófico derivado del cerebro, NT3: Neurotrofina\n3, NT4: Neurotrofina 4. ..................................................................................................... 13\nTabla 2. Fusiones NTRK y tipo tumoral asociado ......................................................... 14\nTabla 3. Protocolo del procesador automático de tejidos utilizado para la realización\nde bloques de parafina y agarosa ..................................................................................... 27\nTabla 4. Características IHQ panTRK en tumores gliales de población pediátrica ...... 38\nTabla 5. Características IHQ panTRK en tumores gliales de población adulta ............ 39Lista de Símbolos y abreviaturas\nAbreviaturas\nAbreviatura Término\nNTRK 1 Gen receptor de tirosina quinasa neurotrófico tipo 1\nNTRK 2 Gen receptor de tirosina quinasa neurotrófico tipo 2\nNTRK 3 Gen receptor de tirosina quinasa neurotrófico tipo 3\nTrk A Receptor quinasa A de la tropomiosina\nTrk B Receptor quinasa B de la tropomiosina\nTrk C Receptor quinasa C de la tropomiosina\nNGF Factor de crecimiento nervioso\nBDNF Factor neurotófico derivado del cerebro\nNTF 3 Neurotrofina 3\nNTF 4 Neurotrofina 4\nPI3K Vía de señalización Fosfatidilinositol 3 kinasa\nPLC-γ Vía de señalización Fosfolipasa C Gamma\nMAPK Vía de señalización dependiente de la proteincinasa de activación\nmitogénica\nETV6 ETS Variant Transcription Factor 6\nADN Ácido desoxirribonucléico\nARN Ácido ribonucléicoIntroducción 2\nNGS Secuenciación de nueva generación\nFISH Hibridación Fluorescente in situ\nRT-PCR Reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa\nIHQ Inmunohistoquímica\nH-E Hematoxilina-EosinaIntroducción 3\n1. Introducción\nLos receptores tirosina quinasa neurotróficos (NTRK) constituyen una familia de\nprotooncogenes NTRK 1,2 y 3 que codifican tres proteínas transmembrana denominadas\nreceptor proteína quinasa de tropomiosina (Trk) A, B y C respectivamente. Estos\nreceptores se expresan de principalmente en el tejido nervioso aunque también en músculo\nliso y testículo. Su activación mediada por neurotrofinas hace que desempeñe un papel\npreponderante en la diferenciación, desarrollo y regulación del sistema nervioso.\nEn diversos tipos de tumores sólidos que afectan a la población adulta y pediátrica se han\nidentificado rearreglos genómicos de NTRK donde el principal mecanismo de activación\noncogénica corresponde a la fusión de su dominio quinasa llevando a la expresión\naberrante de receptores Trk los cuales adquieren potencial oncogénico independiente del\nligando, activando vías de señalización celular involucradas en la proliferación,\nsupervivencia, invasión y angiogénesis tumoral.\nLa detección de fusiones oncogénicas de los genes NTRK tiene una importante relevancia\npuesto que la existencia de terapia dirigida con inhibidores selectivos TRK en tumores\nsólidos con esta alteración ha mostrado una respuesta favorable en una buena proporción\nde casos y es independiente de la histología tumoral, el tipo de fusión NTRK o la edad del\npaciente (1). Actualmente existen algoritmos diagnósticos que utilizan el tamizaje por IHQ\ny pruebas moleculares confirmatorias dependiendo de la probabilidad de presentar esta\nalteración (2).2. Justificación\nLa fusión de NTRK con múltiples genes puede ser conductora oncogénica en una variedad\nde tumores sólidos tanto en población adulta como infantil. La frecuencia de presentación\nde estos eventos varía según el tipo tumoral, siendo superior al 90% en tumores con baja\nincidencia como el fibrosarcoma infantil, Nefroma mesoblástico congénito, carcinoma\nsecretor mamario y carcinoma análogo secretor de mama de la glándula salival y entre el\n5% al 25% en tumores más comunes y con mayor relevancia epidemiológica en nuestro\nmedio como el carcinoma papilar de tiroides, carcinoma colorrectal, melanoma,\nadenocarcinoma pulmonar y los tumores primarios del sistema nervioso central (tumores\ngliales) entre otros (1). Varios de estos tumores pueden tener un curso agresivo y ser de\ndifícil tratamiento dada su localización. En nuestro país se desconoce la frecuencia de\nalteraciones de NTRK.\nEl interés clínico en la detección de esta anomalía radica en que actualmente la terapia\ndirigida está plenamente establecida mediante el uso de medicamentos inhibidores del\nreceptor proteína quinasa de tropomiosina (Trk) tales como el Larotrectinib y Entrectinib,\nlos cuales han demostrado su eficacia y están aprobados para el tratamiento de tumores\nsólidos indistintamente de la edad de presentación, sitio de origen del tumor, la clasificación\nhistológica o el tipo de fusión NTRK (3).\nPor lo anterior, la identificación de fusiones NTRK es importante para un diagnóstico y\ntratamiento preciso. Aunque se utilizan diferentes técnicas moleculares avanzadas para su\ndetección, tales como secuenciación de nueva generación (NGS) y la hibridación\nfluorescente in situ (FISH), estas no se encuentran disponibles en todos los laboratorios y\npueden tener un costo elevado, más aún si se considera que la frecuencia de casos con6\nfusión NTRK constituye un porcentaje bajo del total de los tumores (2,4), lo que hace\nnecesario desarrollar algoritmos técnicos específicos que permitan un uso racional de los\nrecursos, realizando en primer lugar un tamizaje con utilización de técnicas costo-efectivas,\ncomo el estudio de IHQ posterior a la evaluación histopatológica, lo cual permite\nseleccionar los casos con mayor posibilidad de ser portadores de las proteínas fusión\nNTRK y posteriormente, los casos que se consideren positivos podrán entonces someterse\na estudio confirmatorio por técnicas más sofisticadas tales como la NGS, RT-PCR, entre\notras (2,5).\nEl presente trabajo hace parte de un proyecto colaborativo entre el Departamento de\nPatología de la Facultad de Medicina y el grupo de Farmacogenética del Cáncer del\nDepartamento de Farmacia de la Facultad de Ciencias de la Universidad Nacional de\nColombia en el marco del convenio de cooperación celebrado entre el Instituto de\nBiotecnología de la Universidad Nacional de Colombia (IBUN) y Bayer S.A y tiene como\npropósito la realización y estandarización de una técnica de IHQ a través de microarreglos\nde tejido, con el fin de detectar proteínas que pudieran indicar posibles fusiones de los\ngenes NTRK y evaluarla en una serie de tumores sólidos con el fin de validar su utilidad\ncomo metodología de tamizaje en el estudio molecular de pacientes oncológicos que\npodrían beneficiarse de medicamentos sobre este blanco terapéutico.7\n3. Planteamiento del problema\nLas fusiones del gen NTRK son comunes en algunos tipos raros de tumores pediátricos y\nde adultos, pero también se han identificado estas fusiones con menor frecuencia en una\namplia gama de tumores con mayor frecuencia tumores gliales de bajo y alto grado. Estas\nsituaciones hacen que sea necesario establecer una estrategia diagnóstica costo-efectiva\nutilizando técnicas de tamizaje y confirmación para la identificación de estos pacientes y\nque puedan beneficiarse de la terapia personalizada existente.8\n4. Objetivo General\nEvaluar la expresión inmunohistoquímica en microarreglos de tejido de las\nproteínas fusión de los genes NTRK en una serie de casos de tumores sólidos de\npacientes adultos y pediátricos atendidos en dos hospitales de referencia entre el\nperiodo 2019-2020.\n5. Objetivos específicos\n5.1.1 Describir las características clínicopatológicas de los pacientes con\nlos tumores estudiados y asociados proteínas fusión NTRK en el Hospital\nUniversitario Nacional de Colombia (HUN) y la Fundación Hospital de la\nMisericordia (HOMI).\n5.1.2 Evaluar el patrón de expresión inmunohistoquímico del marcador para\ndetección de proteínas fusión de los genes NTRK 1,2 y 3).\n5.1.3 Contribuir a determinar la frecuencia de alteraciones de los genes\nNTRK.9\n6. Marco Teórico\n6.1. Generalidades\nLos receptores quinasa relacionados con la tropomiosina (Trk) comprenden una familia de\ntres proteínas transmembrana: Trk A, Trk B y Trk C, las cuales están codificadas por los\nprotooncogenes NTRK1, NTRK2 y NTRK3. Normalmente, estos receptores se expresan\nen el tejido nervioso, músculo liso y testículo. A través de su activación mediada por\nneurotrofinas específicas para cada una de ellas: El Factor de crecimiento nervioso (NGF)\npara TrkA, Factor neurotrófico derivado del cerebro (BDNF) y neurotrofina 4(NT4) para\nTrkB y neurotrofina 3 para TrkC, se relacionan con procesos reguladores de proliferación,\ndiferenciación, supervivencia y desarrollo del sistema nervioso tales como: Patrones de\ncrecimiento axonal y dendrítico, expresión y actividad de canales iónicos, receptores de\nneurotransmisores y plasticidad neuronal, entre otros (6,7).\n6.2 Tumores asociados a fusiones ntrk y frecuencia de\npresentación\nLa incidencia anual de tumores con fusión de NTRK está estimada en 1500-5000 casos\nen EEUU (8) y se han informado en diversos tipos de tumor tanto en adultos como en\nniños. Igualmente, su presentación es variable y según su frecuencia puede distribuirse\nasí (1) (Figura 1):\n§ Tumores con fusión NTRK > 90%: Son tumores con baja incidencia donde la\nfusión es característica. Estos son: Carcinoma secretor de mama, carcinoma10\nanálogo secretor de mama de la glándula salival (MASC), Nefroma mesoblástico\ncongénito (subtipos celular y mixto) y fibrosarcoma infantil.\n§ Tumores con fusión NTRK entre 5-25% o < 5%: Corresponden a tumores más\ncomunes donde la fusión es menos frecuente llegando a presentarse en menos del\n1%. Dentro del primer grupo (5-25%) se encuentran: Carcinoma papilar de tiroides,\nadenocarcinoma colorrectal, adenocarcinoma de pulmón, melanoma, carcinoma\nductal de mama, neoplasias Spitzoides, tumor estromal gastrointestinal (GIST),\ntumores gliales de alto y bajo grado y menos del 5% en adenocarcinoma de\npáncreas, colangiocarcinoma, carcinoma renal, carcinoma escamocelular de\ncabeza y cuello, sarcomas de tejidos blandos no GIST.\nIlustración 1. Frecuencia y distribución de fusiones NTRK en tumores pediátricos y\ndel adulto\nAdaptado de Cocco, E., Scaltriti, M., Drilon, A. (2018). NTRK fusion-positive cancers and\nTRK inhibitor therapy. Nature Reviews Clinical Oncology, 155: 731-74711\n6.3 Aspectos moleculares\n6.3.1 Estructura de los receptores Trk y vías de señalización\ninvolucradas\nSimilar a otros receptores tirosina quinasa, los Trk están conformados por un dominio\nextracelular para la unión del ligando, una región transmembrana y un dominio quinasa\nintracelular.\nSu dominio extracelular es altamente glicosilado y está constituido por tres regiones ricas\nen leucina (LRR 1-3) rodeadas de dos grupos cisteína (C1 y C2) y dos dominios similares\na las inmunoglobulinas tipo C2 (Ig1, Ig2) adyacentes a la región transmembrana, siendo\nIg2 el sitio de mayor afinidad para la unión de neurotrofinas (Figura 2). La unión del ligando\nal receptor genera su dimerización y activación a través de la fosforilación de residuos\nespecíficos de tirosina como Y490, Y670, Y674, Y675, Y676, Y680, Y681 y Y785 que\nconllevan a la activación de diferentes vías de señalización generando la transcripción de\ngenes que participan en la diferenciación, proliferación, supervivencia, mantenimiento\nneuronal, prevención de la neurodegeneración y apoptosis (7) (Tabla 1).12\nIlustración 2. Estructura proteínas Trk y vías de señalización involucradas en su\nfunción\nTomado de Cocco, E., Scaltriti, M., Drilon, A. (2018). NTRK fusion-positive cancers and\nTRK inhibitor therapy. Nature Reviews Clinical Oncology, 155: 731-74713\nTabla 1. Vías de señalización activadas según receptor Trk. NGF: Factor\nde crecimiento nervioso, BDNF: Factor neurotrófico derivado del\ncerebro, NT3: Neurotrofina 3, NT4: Neurotrofina 4.\nRECEPTOR GEN QUE LIGANDO VÍA DE EFECTO\nCODIFICA SEÑALIZACIÓN\nACTIVADA\nTrkA NTRK 1 NGF Ras/MAPK proliferación y\ncrecimiento\n(1q21-q22) PLCγ\ncelular.\nPI3K\nTrkB NTRK 2 BDNF, NTF4 Ras-ERK, PI3K Diferenciación\n(9q22.1) and PLCγ neuronal y\nsupervivencia\nTrkC NTRK3 NT3 PI3/AKT supervivencia\ncelular.\n(15q25)\nAdaptado de Deinhardt, K., Chao, M. V. (2014). Trk Receptors. Handbook of\nExperimental Pharmacology,220: 103–119.\n6.3.2 Alteraciones moleculares del gen NTRK\nLa fusión del gen NTRK a través de rearreglos intra o intercromosómicos constituye\nla principal alteración molecular de activación oncogénica. El dominio quinasa que\ncontiene la región 3´de cualquiera de los genes NTRK va a fusionarse con la región\n5´ de alguno de los múltiples genes compañeros descritos en la literatura como por\nejemplo: ETV6, LMNA, TPM3/4, EML4, TPR, TGF (4) (Tabla 2), generando\nproteínas quiméricas oncogénicas que van a activar permanentemente vías de14\nseñalización involucradas en la proliferación, supervivencia, invasión y\nangiogénesis tumoral.Se considera que las fusiones NTRK están presentes en los\ntumores independientemente del lugar de origen y son mutuamente excluyentes con\notros conductores oncogénicos (9).\nTabla 2. Fusiones NTRK y tipo tumoral asociado\nGEN/FUSIÓN TIPO DE TUMOR\nNTRK1\nLMNA-NTRK1 Ca colorrectal, sarcoma de tejidos\nblandos, melanoma Spitzoide,\nsarcoma en adolescentes y adultos\njóvenes, fibrosarcoma infantil.\nTPM3-NTRK1 Ca colorrectal,carcinoma papilar de\ntiroides, glioblastoma.\nSQSTM1-NTRK1 Ca pulmón de célula no pequeña\nNFASC/BCAN- Glioblastoma multiforme\nNTRK1\nPPL/TFG-NTRK1 Carcinomas de tiroides\nCD74/MPRIP-NTRK1 Adenocarcinoma de pulmón\nTP53/NTRK1 Melanoma Spitzoide\nNTRK2\nAFAP1-NTRK2 Gliomas de bajo grado\nAGBL4/VCL-NTRK2 Glioblastoma15\nNACC2/QKI-NTRK2 Astrocitoma pilocítico\nPAN3-NTRK2 Carcinoma escamocelular de\ncabeza y cuello\nTRIM24-NTRK2 Adenocarcinoma de pulmón\nNTRK3\nETV6-NTRK3 Glioblastoma, carcinoma análogo\nsecretor de mama de la glándula\nsalival (MASC), fibrosarcoma,\nnefrona mesoblástico congénito,\nca tiroides asociado a radiación,\nleucemia mieloide aguda, tumor\ngastrointestinal estromal (GIST),\ncarcinoma papilar de tiroides, ca\ncolorrectal.\nBTBD1-NTRK3 Glioblastoma multiforme\nAdaptado de Amatu A, Sartore- Bianchi A, Siena S (2016). NTRK gene fusions as novel\ntargets of cancer therapy across multiple tumour types. ESMO Open Cancer Horizons,1(2):\nE000023\n6.4 Métodos de detección de las fusiones NTRK\nLas fusiones NTRK pueden detectarse a través de varios métodos (10):\n§ Secuenciación de nueva generación (NGS)\nAunque tiene un costo elevado, este método posee una alta sensibilidad y especificidad\n(11) y permite la caracterización completa de los genes implicados en la fusión. Se\nrecomienda especialmente en gliomas de alto grado teniendo en cuenta que el estudio de\ninmunohistoquímica puede presentar un factor de confusión debido a la expresión\nfisiológica de NTRK en tejido nervioso. Puede realizarse a través de ensayos basados en\nADN o ARN. En la secuenciación basada en ADN tisular pueden evaluarse mutaciones\npuntuales, variación en número de copias y carga mutacional tumoral (2). Igualmente es\nútil en el seguimiento de pacientes en tratamiento con inhibidores TRK que hayan\ngenerado resistencia. Sin embargo, los paneles de secuenciación con ADN pueden no16\ndetectar fusiones que involucran NTRK2 y NTRK3 ya que puede haber una secuenciación\ninadecuada debido a que estos genes tienen varios puntos de ruptura dentro de regiones\nintrónicas largas con muchos elementos repetitivos (12,13).\nLa secuenciación basada en ARN puede considerarse el gold standard para detectar las\nfusiones NTRK con una sensibilidad y especificidad del 93% y 100% respectivamente (12),\nya que al evaluarse ARN mensajero maduro, no se afecta por el tamaño del intron ni por\nfusiones que involucran simultáneamente múltiples genes y exones. La limitación más\nimportante es la calidad del ARN ya que en tejidos embebidos en parafina suele estar\ndegradado.\n§ Hibridación fluorescente in situ (FISH)\nPermite la detección de reordenamientos genéticos del ADN utilizando sondas de\nseparación específicas para los genes NTRK1, NTRK2 o NTRK3. Esta técnica no permite\nidentificar la pareja de fusión y puede dar falsos positivos ya que los reordenamientos\ndetectados en el ADN podrían no producir transcripción de fusión. Los casos sugestivos\nde fibrosarcoma infantil, nefroma mesoblástico congénito y carcinoma secretor de mama y\nglándula salival pueden evaluarse por FISH para la fusión ETV6-NTRK3 para apoyar el\ndiagnóstico histopatológico (2).\n§ Reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa (RT-PCR)\nPermite detectar transcripciones de fusión NTRK, pero requiere el uso de gran cantidad de\nprimers para poder detectar todas las posibles fusiones. Esta técnica puede dar falsos\nnegativos por la diversidad de fusiones NTRK. Se ha utilizado en la detección de fusiones17\nNTRK en carcinoma de tiroides, fibrosarcoma infantil, glioblastomas, carcinoma secretor\nde mama y glándula salival (5).\n§ Inmunohistoquímica\nEs una técnica de diagnóstico eficaz para los tumores que no se someten de manera\nrutinaria a perfiles genómicos moleculares y que se sabe tienen baja incidencia de fusiones\nNTRK, esto permite seleccionar los casos que requieren la realización de pruebas\nmoleculares confirmatorias. Entre sus ventajas se incluye: Se trata de un método\neconómico, rápido, seguro y es de fácil reproducibilidad y validación para implementar en\nel laboratorio.\nComo se mencionó anteriormente, las proteínas TrK fisiológicamente sólo se expresan en\ntejido nervioso, músculo liso y testículo (6) lo que permite que esta sea una prueba\nespecífica que permita detectar alteraciones al expresarse en otros órganos.\nEl anticuerpo más estudiado hasta el momento es el VENTANA pan-TRK ERP17341\n(Roche) el cual tiene como blanco secuencias comunes de aminoácidos presentes en las\ntres proteínas TrK localizadas en la región C-terminal del receptor, la cual se conserva\ntanto en las proteínas fusión como en las nativas. La expresión normal de estas proteínas\nen tejido nervioso (células ganglionares de la pared intestinal, cerebro, cerebelo) hace que\nse utilice como su control positivo (Figura 3). El patrón de tinción de las células neoplásicas\npuede sugerir el tipo de fusión que presenta el tumor (14), por ejemplo, se ha encontrado\nque tumores con fusiones NTRK1 tienen marcación en el citoplasma y la membrana\ncelular. Tumores con fusiones NTRK 2 tienen marcación citoplasmática y perinuclear,\nmientras que aquellos con fusión de NTRK3 tiene marcación nuclear (15).18\nIlustración 3. Ejemplo de control positivo marcador pan-TRK\n3a. Corte histológico del plexo mientérico en apéndice cecal (hematoxilina- eosina\n40X). Células ganglionares maduras señaladas con una flecha. 3b. Patrón de tinción\nde membrana y citoplasma de controles positivos para el anticuerpo pan-TRK en\napéndice cecal. Marcación en células ganglionares del plexo mientérico de la pared\nintestinal (VENTANA pan-Trk IHC clone EPR17341, 40x).\nSi bien la intensidad es variable, se considera que una neoplasia con al menos 1% de las\ncélulas con cualquier tipo de intensidad en la tinción es positiva (15). (Figura 4)19\nIlustración 4. Ejemplos de patrones de tinción en la Fusión NTRK\n4a. Carcinoma secretor de mama ( H-E) 4b.Patrón de inmunotinción pan-\nTRK nuclear fuerte y citoplasmática moderada en fusión ETV6-NTRK3\n4c.Carcinoma colorrectal moderadamente diferenciado de histología\nconvencional (H-E) 4d. Patrón de inmunotinción pan-TRK fusión NTRK1-\nLMNA con marcación difusa en citoplasma y membrana nuclear. Tomado\nde Hechtman, J. F., Benayed, R., Hyman, D. M., Drilon, A., Zehir, A.,\nFrosina, D., Jungbluth, A. A. (2017). Pan-Trk Immunohistochemistry Is an\nEfficient and Reliable Screen for the Detection of NTRK Fusions. The\nAmerican Journal of Surgical Pathology, 41(11):1547–1551.\nMúltiples estudios realizados acerca de la sensibilidad y especificidad de este marcador\nvarían, encontrándose una sensibilidad aproximada del 96% y una especificidad entre 98-\n100% en unos (14,21) y otros que indican una sensibilidad mas baja (75%) especialmente\npara fusiones de NTRK3 donde aproximadamente el 45% de los tumores con una fusión\nya conocida en este gen eran falsos negativos con la IHQ (15). También se ha mencionado\nque la especificidad es dependiente del histotipo tumoral, varía entre 92- 100% en20\nadenocarcinoma de colon, carcinoma de pulmón, tiroides, páncreas, tracto biliar y\nmelanomas (2). En contraste, es importante resaltar que la sensibilidad es mucho menor\nen tumores mesenquimales de estirpe muscular (músculo liso) y del sistema nervioso\ndebido a su expresión fisiológica, lo cual dificulta significativamente su evaluación en estos\ntejidos (16).\n6.5 Algoritmos diagnósticos para detectar fusiones\nNTRK\nEn general los algoritmos diagnósticos actuales tienen en cuenta varios aspectos para la\nidentificación de pacientes con tumores con fusión NTRK entre los que se pueden\nencontrar (2,5 figura 5):\n• Para los casos con una alta probabilidad de fusión NTRK tales como fibrosarcoma\ninfantil, nefroma mesoblástico congénito, carcinoma de glándulas salivales secretor\nanálogo mamario y carcinoma secretor mamario, o en casos en los que la tinción\ninmunohistoquímica no es apropiada dada su expresión fisiológica, como tumores\ndel sistema nervioso central, testiculares o de músculo liso) se puede realizar NGS\nbasado en ARN ( RNASeq).\n• Para los tumores en los que el panel NGS se está utilizando como parte de la\npráctica clínica (como en adenocarcinoma de pulmón y sarcomas), es ideal que las\nfusiones NTRK se incorporen como parte de la prueba del panel de biomarcadores.\n• Para el resto de tumores, se debe realizar, en primer lugar, el estudio de\ninmunohistoquímica y en los casos positivos continuar con el estudio molecular\nconfirmatorio (FISH, RT-PCR) y de ser estos negativos realizar NGS basado en\nARN con el fin de detectar falsos negativos potenciales.21\nIlustración 5. Ejemplo de algoritmo diagnóstico para la detección de fusiones\nNTRK según el tipo tumoral y la frecuencia\nTomado de Zito Marino, F., Pagliuca, F., Ronchi, A., Cozzolino, I., Montella, M.,\nBerretta, Franco, R. (2020). NTRK Fusions, from the Diagnostic Algorithm to\nInnovative Treatment in the Era of Precision Medicine. International Journal of\nMolecular Sciences, 21(10):3718.\n6.6 Microarreglos de tejido como herramienta para el\nestudio inmunohistoquímico\nLos microarreglos de tejido constituyen un método de alto rendimiento que permite evaluar\nmúltiples muestras utilizando técnicas homogéneas de proceso (H-E, histoquímica, IHQ o\nhibridación in situ). Al mismo tiempo se racionaliza el uso de reactivos dado que en vez de\nhacer las técnicas en láminas para cada caso se hacen en una sola placa en simultáneo.22\nEn general la construcción de los microarreglos de tejido requiere de los siguientes pasos\n(Figura 6): En primer lugar, del bloque donante se selecciona la muestra y se delimita el\nárea de interés (Figura 6 a) de donde se extraerá un sacabocado de tejido para ser\nintegrado en el bloque de parafina receptor previa identificación por coordenadas de\nacuerdo con su ubicación en filas y columnas (figura 6b y c). Una vez conformado el\nmicroarreglo se procede a realizar cortes a 4 micras (figura 6d) para su posterior tinción\ncon hematoxilina-eosina y con el marcador que se vaya a estudiar (figura 6e).\nIlustración 6. . Ejemplo de elaboración de un microarreglo de tejido\n®\nTomado de Quick Ray Manual Tissue Microarrayer user manual\nhttp://unitma.com/pdf/Manual_Quick_Ray.pdf\nInicialmente esta técnica empezó a realizarse manualmente. Posteriormente para\nmejorar la eficiencia se diseñaron equipos automatizados o semiautomatizados que\nfacilitan la elaboración del microarreglo sin embargo, no todos los laboratorios tienen\nacceso a este tipo de tecnologías dado su alto costo, por lo tanto la técnica manual aún se\nutiliza en los laboratorios que no disponen de estos equipos.\nSe han descrito algunas dificultades técnicas al momento de realizar el montaje y corte del\nbloque receptor de parafina como por ejemplo la falta de integración del sacabocados al\nbloque, la distorsión durante la inclusión y pérdida del tejido por lo que diferentes autores,23\n(18,19,20) han generado modificaciones a la técnica para favorecer que cuando se funda\nla parafina, los microarreglos no se desplacen. Son técnicas sencillas y de bajo costo para\nrealizar microarreglos de tejido manuales y “caseros” usando un aditivo como la agarosa\nque no se funde en una etapa de calentamiento durante el proceso de inclusión, ya que a\ndiferencia de la parafina convencional que se funde a los 65° C, esta tiene un punto de\nfusión de aproximadamente 90° C lo que genera bloques de agarosa parafinada con una\nmatriz estable para las muestras permitiendo su adecuada integración.\nLa técnica descrita para la preparación de bloques receptores de gel de agarosa -\nparafinase resume de la siguiente manera (18):\nSe prepara agarosa en agua destilada al 2% (peso/volumen) luego se vierte en moldes de\ninclusión de parafina y se deja enfriar a temperatura ambiente obteniéndose geles de\nagarosa de 4 mm de espesor.\nSe retiran los geles de los moldes y se recorta el excedente para que encajen cassettes\nde procesamiento histopatológico, se colocan en el procesador automático de tejidos y se\nprocesan con el programa de rutina preestablecido en el equipo incluyendo la fijación con\nformol al 10%, deshidratación con alcoholes, aclaramiento con xilol e impregnación con\nparafina dando como resultado geles de agarosa parafinada.\nSe incluyen en parafina convencional y estos serán utilizados como bloque receptor. Una\nvez introducidos los cilindros de los bloques donantes, se integran por medio de calor al\nbloque receptor, posteriormente se enfrían y se realizan cortes con el micrómetro\nobteniendo las láminas que se requieran.24\n7. Materiales y métodos\n7.1 Tipo de estudio:\nExperimental, descriptivo retrospectivo.\n7.2 Población:\nBloques de tejido embebido en parafina del archivo de dos laboratorios de patología:\nHospital Universitario Nacional (HUN), Fundación Hospital de la Misericordia (HOMI) de\npacientes con diagnóstico histopatológico de los siguientes tipos de cáncer según la\nprobabilidad reportada en la literatura de portar la fusión NTRK: Tiroides (pacientes con\ndiagnóstico de carcinoma papilar de tiroides), colon (pacientes con diagnóstico de\nadenocarcinoma colorrectal), piel y mucosas de cabeza y cuello ( pacientes con\ndiagnóstico de carcinoma escamocelular y melanoma), cerebro (pacientes con diagnóstico\nde tumores gliales de bajo y alto grado), pulmón ( adenocarcinoma de pulmón de célula no\npequeña) mama ( carcinoma secretor de mama).\n7.3 Selección de tamaño y muestra:\nSe seleccionó una muestra por conveniencia de mínimo 7 casos de cada tumor propuesto,\nexceptuando el carcinoma anaplásico de tiroides, el adenocarcinoma de pulmón y el\nsecretor de mama los cuales sólo se contó con un caso, previa aprobación del comité de\nética de cada institución.25\n7.4 Criterios de inclusión:\n§ Material histológico (bloques de parafina) con diagnóstico de alguno de los tumores\nsólidos referenciados anteriormente.\n§ Material histológico de pacientes con diagnóstico clínico e histopatológico realizado\nen Fundación Hospital La Misericordia HOMI y Hospital Universitario Nacional de\nColombia HUN.\n§ Pacientes con material histológico (bloques de parafina y láminas de Hematoxilina-\nEosina) disponible y con tejido tumoral suficiente para posibles futuros análisis.\n7.5 Criterios de exclusión:\n§ Pacientes cuyo diagnóstico inicial no se realizó en la Fundación Hospital La\nMisericordia HOMI y Hospital Universitario Nacional de Colombia HUN.\n§ Pacientes sin disponibilidad de bloque de tejido.\n§ Pacientes cuyo material histológico en bloques de parafina sea insuficiente o no\ngarantice remanente para futuros estudios que puedan requerirse para el\ntratamiento de los pacientes.\n§ Casos cuyo material histopatológico presente defectos de preservación.\n§\nPacientes sin información clínica completa.\n7.6 Recolección de la información:\nSe obtuvo la información clínica y sociodemográfica de los datos consignados en la historia\nclínica electrónica. La información para el análisis histopatológico se obtuvo a través de los\ninformes de patología previos y la revisión de las láminas histológicas de H-E y bloques de\nparafina para la selección y realización de microarreglos de tejido a partir de los cuales se\nrealizó el estudio de inmunohistoquímica. Se generó una base de datos en Excel donde\nse incluyeron todos los datos de los casos del presente estudio (ver anexo 1).26\n7.7 Evaluación de la fusión NTRK\n7.7.1 Elaboración de microarreglos de tejido en bloques de\nagarosa-parafina\nLos microarreglos de tejido se realizaron de forma manual utilizando bloques receptores\npreparados con una matriz de agarosa y parafina (18,20).\n7.7.2 Preparación y análisis de los bloques donantes\nSe realizó la revisión histopatológica de las láminas H-E confirmando su diagnóstico y\nseleccionando aquella área que tenga mayor representatividad tumoral e interfase con\ntejido normal. Se marcó la zona de interés de la cual se extrajo el tejido. Se registró la\ninformación en la base de datos relacionando para cada caso su ubicación en el\nmicroarreglo (fila y columna) .\n7.7.3 Preparación del bloque receptor con matriz de agarosa-\nparafina\nSe realizó la preparación de geles diluyendo agarosa en agua destilada en una\nconcentración del 2%, la mezcla se calientó y homogenizó en agitador magnético durante\n3 minutos, se virtió en los moldes metálicos de inclusión (3.5 x 2.5 x 0.5 cm) y se dejó\nenfriar a temperatura ambiente. Los geles se desmoldaron, se recortó el exceso y se\ndejaron con un espesor de 3 mm. Luego se colocaron en la canastilla para cassettes del\nprocesador automático de tejidos ( Leica asp300, Leica Biosystems) y se procesaron\nsiguiendo los pasos del programa preestablecido de procesamiento de muestras de rutina\ndel laboratorio ( fijación en formol al 10%, deshidratación con n-propanol, aclaramiento con\nxilol e impregnación con parafina, ver tabla 3), posteriormente se incluyeron de manera\nsimilar a como se hace con los tejidos para estudio histopatológico obteniéndose bloques\ncon agarosa y parafina (ver figura 7).27\nTabla 3. Protocolo del procesador automático de tejidos utilizado para la\nrealización de bloques de parafina y agarosa\nREACTIVO DURACIÓN TEMPERATURA\n(min) (Cº)\nFORMOL 120 35\nTAMPONADO 10%\nETANOL 90% 30 35\nN-PROPANOL 45 35\nN-PROPANOL 50 35\nN-PROPANOL 50 35\nN-PROPANOL 50 35\nISOPROPANOL 60 35\nXILOL 45 35\nXILOL 60 35\nXILOL 60 35\nPARAFINA 60 60\nPARAFINA 60 60\nPARAFINA 60 6028\nIlustración 7. Geles de agarosa y parafina (7a) obtenidos posterior a procesamiento\n(7b) e inclusión (7c)\nDel área previamente seleccionada en los bloques donantes y utilizando un punch de piel\ndesechable de 5mm de diámetro, se obtuvo un sacabocado que se integró al bloque\nreceptor según las coordenadas previamente asignadas.\nPara extraer el cilindro de tejido del punch, previo a la toma se inserta un alambre de menor\ndiámetro con uno de sus extremos doblado en ángulo recto y se realiza una ligera presión\nsobre el sacabocado facilitando su salida. Los microarreglos se diseñaron de acuerdo con\nel tipo tumoral y cada uno tenía una matriz de ocho cilindros, uno para el control positivo\ndel marcador de IHQ y siete casos de cada diagnóstico. Para integrar totalmente la parafina\nde los cilindros de tejido en el bloque receptor, este se coloca en una placa caliente a 68ºC\npor 1-2 minutos y con una lámina portaobjetos se aplana la superficie, posteriormente pasa\na una placa fría por 1 minuto ( Figura 8). Se obtienen cortes tanto para H-E como para\nIHQ.29\nIlustración 8. Preparación del bloque receptor. Se adhiere una cuadrícula para guía\nde los sacabocados y con un punch de 5 mm se perfora el bloque (8 a y b). Los\ncilindros de tejido de los bloques donantes integrados al bloque receptor para\ncorte (8c).\n7.7.4 Realización de IHQ para detección de fusión NTRK\nSe tomó como control positivo un cilindro de tejido de apéndice cecal. Del bloque receptor\nse obtienen cortes de 4 micras en lámina cargada, posteriormente estas láminas se\nincubaron a 60ºC por 12 horas, se retiró la lámina y se etiquetó con código de barras e\ningresó al equipo automatizado VENTANA® BENCHMARK GX SYSTEM para la\nrealización del marcador de inmunohistoquímica VENTANA® pan-TRK (EPR17341)\nAssay, siguiendo las recomendaciones establecidas por el fabricante (22).\nEl anticuerpo se visualiza utilizando el kit de detección OptiView DAB IHC Detection Kit, el30\ncual consiste en un cóctel de anticuerpos secundarios que localizan el anticuerpo primario\nunido a ellos. La combinación de anticuerpos secundarios se reconoce mediante una\nenzima unida a un anticuerpo terciario que reacciona con sustrato de peróxido de\nhidrógeno y el cromógeno de 3, 3'-diaminobenzidina tetraclorhidrato (DAB), lo que produce\nun precipitado marrón que se detecta fácilmente mediante microscopía óptica. Cada paso\nse incuba durante un tiempo y a una temperatura seleccionable en el instrumento\nVENTANA® BENCHMARK GX SYSTEM. Una vez terminado el proceso automatizado, se\nretira la lámina del equipo, se realiza lavado, pasa a deshidratación con n-propanol en 3\npasos (70%,80% y 100%), se aclara con xilol y se hace el montaje. Los resultados se\ninterpretan mediante microscopía óptica. Este proceso se llevó a cabo en el laboratorio de\npatología del Hospital Universitario Nacional de Colombia HUN. Los reactivos usados eran\npresentaciones comerciales listas para usar en esta plataforma.\n7.7.5 Lectura de la IHQ\nPara la evaluación del marcador de inmunohistoquímica VENTANA® pan-TRK\n(EPR17341), se revisarán en primer lugar las láminas H-E según las coordenadas\nasignadas a cada tumor en los distintos microarreglos de tejido para observar la presencia\ntanto del tejido histológico normal como del tejido tumoral y la interfase entre ellos para\nluego ser correlacionado y evaluado en las láminas de inmunohistoquímica con el\nmarcador referido. Se tendrán en cuenta las recomendaciones establecidas tanto por el\nfabricante como por la ESMO (Sociedad Europea de Oncología médica (4) y otros grupos\nde investigación (2,14,16): Se considera postivo cuando la marcación en las células\ntumorales es mayor o igual al 1% con cualquier tipo de intensidad por encima del fondo\ncelular. Tambien se documentará la localización de la marcación en la célula tumoral\n( citoplasmática, membrana citoplasmática, nuclear, membrana nuclear, nuclear dot like)\nya que, como se mecionó anteriormente, cada fusión podría sugerir un patrón de\nmarcación específico (15).\nLa interpretación de los microarreglos se realizó por los tres investigadores quienes leyeron\ncada caso de manera independiente. En primer lugar, por la residente de cuarto año y31\nluego por los dos tutores del trabajo quienes cuentan con más de 20 años de experiencia,\nposteriormente se realizó lectura de consenso entre los investigadores y se dirimieron\ndiscrepancias. Cada microarreglo tenía un tejido de control positivo recomendado por el\nfabricante (apéndice cecal). Para que un caso sea considerado positivo o negativo, debió\ncoincidir por 2 de los 3 lectores. Los resultados se consignaron en una base de datos de\nExcel.\n7.8 Análisis de los datos\nSe realizó la respectiva estadística descriptiva mediante el cálculo de frecuencias\nabsolutas y relativas para las variables cualitativas y para las cuantitativas se calcularon\nmedidas de tendencia central y dispersión de acuerdo con la distribución.3233\n8. Resultados\nSe evaluaron en total 93 casos. 36 de población pediátrica (37.8%) y 57 de adultos\n(61,2%). Para todos los casos se consignaron espécimen, edad, género, diagnóstico\nhistológico y asignación de coordenadas en el microarreglo del tejido.\nEn el grupo pediátrico predominó el género femenino con 21 (58.3%) casos y el masculino\ncon 15 casos (41.6%) (Figura 9A). Los tumores evaluados correspondieron a carcinoma\npapilar de tiroides con 12 casos (33.3%), dos de ellos eran vaciamientos ganglionares\ncervicales y 24 tumores gliales (66.6%), 12 de alto grado que incluyen glioblastoma\nmultiforme, ependimoma anaplásico, astrocitoma anaplásico,10 de bajo grado que\ncorresponden a astrocitoma pilocítico, astrocitoma difuso, ependimoma clásico y\nganglioglioma y dos no graduables, astroblastomas (Figura 9B). La edad promedio fue de\n10.4 años (rango 3 a 17 años).(Anexo 2)34\nIlustración 9. Variables clínico epidemiológicas (9A) e histopatológicas (9B) de la\npoblación pediátrica estudiada.\nEn el grupo adulto igualmente el género femenino fue el predominante con 34 casos\n(59.6%) y en hombres se registraron 23 casos (40.3%), se evaluaron los siguientes\ntumores: 14 casos de carcinoma papilar de tiroides (24.5%), un carcinoma anaplásico de\ntiroides (1.7%),14 casos de adenocarcinoma colorrectal (24.5%), 13 tumores gliales\n(22.8%), 11 de alto grado que comprenden glioblastoma multiforme y astrocitoma\nanaplásico y 2 de bajo grado que incluyen ganglioglioma y subependimoma, 7 carcinomas\nescamocelulares (12.2%), 6 melanomas (10.5%), uno de ellos metastásico a cerebro, un\nadenocarcinoma de pulmón (1.7%) y un carcinoma secretor de mama (1.7%). La edad\npromedio fue de 52.2 años (rango 19 a 90 años). (Figuras 10A y 10B).35\nIlustración 10. Variables clínico epidemiológicas (7A) e histopatológicas (7B) de la\npoblación adulta estudiada.\nSe realizaron 14 microarreglos de tejido con una plantilla de coordenadas para 8 cilindros\npor bloque (ver anexo 3), cada uno para un tipo tumoral específico, 6 microarreglos para\nlos de población pediátrica y 8 para los adultos, el carcinoma anaplásico de tiroides se\nencontraba en bloque completo y el primer cilindro correspondía al control. Por cada\nmicroarreglo se obtuvieron 2 láminas, Una de hematoxilina-eosina y otra para el marcador\nde inmunohistoquímica pan-NTRK (Figura 11 A y B). Como se mencionó anteriormente,\npara cada caso se procuró obtener una muestra que incluyera tanto tejido normal como\ntumoral y su interfase.36\nIlustración 11. Ejemplo de un microarreglo de tejido obtenido (9A) y láminas de H-E\ne IHQ pan-NTRK obtenidas del microarreglo (9B)\nInicialmente se corroboró la identificación de cada uno de los casos, luego se evaluó la\nlámina de H-E de cada microarreglo para confirmar la histopatología y si había\nrepresentación tumoral adecuada; posteriormente se realizó lectura de las láminas con el\nmarcador de IHQ, en primer lugar, identificando el control positivo recomendado en las\ncélulas ganglionares del apéndice cecal las cuales fueron visualizadas en todos los\nmicroarreglos, adicionalmente el control interno en tejido nervioso normal en los\nmicroarreglos que incluían los tumores gliales. ( Figura12).37\nIlustración 12. Ejemplos de controles positivos en los microarreglos de tejido:\nApéndice cecal, mplexo mientérico (H-E 10A pan-NTRK 10B) y control interno\ntejido nervioso normal (H-E 10C pan-NTRK 10D)\nEn la evaluación inmunohistoquímica, realizada por cada uno de los investigadores y\nposteriormente en consenso, se tuvo en cuenta la información de localización, intensidad\ny porcentaje de marcación en rangos. La valoración por parte de los investigadores no\npresentó discordancias relevantes en ninguna de las variables. Los tumores tiroideos\n(tanto en niños como en adultos), el adenocarcinoma colorrectal, carcinoma\nescamocelular, melanoma, adenocarcinoma de pulmón y carcinoma secretor de mama\nfueron negativos para el marcador pan-NTRK.\nAl evaluar los tumores del sistema nervioso central se encontró marcación tanto del tejido\nnervioso normal y de las células tumorales, sin embargo, es importante anotar que para\ntodos los casos fue imposible discernir si la marcación en lo que correspondía a tumor en\nla H-E era el neuropilo invadido o tumor en la IHQ. El tejido nervioso normal era\nintensamente positivo, en cuanto al tejido tumoral en ambas poblaciones de estudio,\npredominó la marcación en membrana citoplasmática seguida de marcación citoplasmática\no una combinación de ambas. En dos casos en niños hubo marcación dot-like, ambos38\ntumores gliales de alto grado, un caso correspondía a un ependimoma anaplásico y el otro\na un glioblastoma multiforme. No se identificó marcación nuclear en ninguno de los casos.\ntres casos, dos en niños y el otro en adultos marcaron negativos, uno con marcación menor\nal 1% y los otros dos por representación tumoral inadecuada, estos tumores correspondían\na un ependimoma clásico, un glioblastoma multiforme y un subependimoma\nrespectivamente. La intensidad y porcentaje de marcación fue variable siendo esta mayor\no igual a 1% considerando el caso como positivo. Las tablas 4 y 5 muestran las\ncaracterísticas inmunohistoquímicas evaluadas de los tumores gliales tanto en niños como\nen adultos. Las imágenes 13-15 muestran ejemplos de la marcación en estos tumores.\nTabla 4. Características IHQ panTRK en tumores gliales de población\npediátrica39\nTabla 5. Características IHQ panTRK en tumores gliales de población adulta\nIlustración 13. Ejemplos tinción PanTRK en tumores gliales: Astrocitoma pilocítico\nniños (H-E 11 A/C pan-NTRK 11B/D )40\nIlustración 14. Ejemplo tinción PanTRK en tumores gliales: Patrón Dot-like en\nGlioblastoma multiforme en niños (H-E 12A pan-NTRK 12B)\nIlustración 15. Ejemplos de tinción PanTRK en tumores gliales: Glioblastoma\nmultiforme niños (H-E 13A pan-NTRK 13B) adultos (H-E 13C pan-NTRK 13D)41\n9. Discusión\nLas fusiones de NTRK como generadores oncogénicos pueden encontrarse en diferentes\ntumores, pero con excepción en un grupo específico de ellos su incidencia es muy baja,\nde menos del 0.25%, según lo descrito en la literatura (1, 15). La identificación de estas\nfusiones ha adquirido una importancia significativa dada su relevancia terapéutica ya que\nla terapia dirigida con inhibidores NTRK ha mostrado una respuesta efectiva en los\npacientes con tumores avanzados (1,3). El tratamiento con inhibidores como entrectinib y\nmás selectivo, larotrectinib, han demostrado gran actividad antitumoral con respuesta\nterapéutica rápida y duradera en la gran mayoría de pacientes (8) es por ello que hay una\nnecesidad para un conocimiento mas detallado tanto en la fisiopatología como en el\nconocimiento detallado de los diferentes métodos para su detección.\nDado lo anterior son varias las técnicas disponibles para la detección de estas fusiones, si\nbien se presentan otro tipo de alteraciones genéticas como amplificaciones, deleciones e\ninserciones, han sido poco estudiadas y pueden generar resistencia a los anti NTRK (25).\nLas fusiones son las más recurrentes, las más estudiadas, las que presentan mayores\npropiedades oncogénicas y para las que la terapia dirigida ejerce su función. Es de gran\nimportancia establecer una secuencia diagnóstica de rutina tanto para los tumores de baja\nfrecuencia pero que tienen la fusión NTRK > 95% como para los tumores más frecuentes,\npero con una presencia menor de esta fusión. El estudio de IHQ es una técnica rápida,\ncosto efectiva y de rápida oportunidad como prueba de tamizaje especialmente para\ntumores comunes con baja pero aún posible probabilidad de presentar una fusión NTRK.42\nEn los tumores que comúnmente tienen fusiones NTRK, al realizar la evaluación\nhistopatológica y teniendo en cuenta aproximadamente los 80 genes que en su extremo\n5´pueden fusionarse a la región 3´del NTRK, son ideales las pruebas que permitan detectar\nen simultáneo estas fusiones, es por ello que la secuenciación de nueva generación\nbasada a nivel de RNA es lo preferido puesto que brinda información funcional de la\ntranscripción y de mejor interpretación dada la remoción de intrones lo que simplifica la\ndetección (4,10, 24). Sin embargo, los costos de implementación de estas pruebas, la\nnecesidad de personal experto y el tiempo de respuesta prolongado hacen que este\nestudio sea altamente selectivo y para casos específicos. Igualmente debe tenerse en\ncuenta la limitación procedente del RNA ya que su labilidad es mucho mayor que el DNA\nen tejidos embebidos en parafina los cuales pueden presentar mayor degradación.\nLa marcación IHQ con pan-NTRK puede utilizarse como una estrategia de tamizaje para\nseleccionar aquellos tumores más comunes pero cuya incidencia de fusión NTRK es baja,\npor lo que requieren pruebas moleculares confirmatorias como las descritas(14,15,16). La\ninterpretación de la marcación parece sencilla en tumores que no expresen\nfisiológicamente estas proteínas, teniendo en cuenta los criterios de positividad\nestablecidos: Marcación mayor o igual al 1%, en cualquier localización subcelular y de\ncualquier intensidad sin marcación del fondo. Si bien debe tenerse en cuenta que tanto la\nlocalización como la intensidad de marcación puede sugerir el tipo de fusión que tiene el\ntumor, debe tenerse en cuenta también su expresión en membrana citoplasmática del TRK\nnativo e igualmente su interpretación en tejidos que expresan fisiológicamente esta\nproteína (tejido nervioso, músculo liso y testículo), lo que podría llevar a interpretar un falso\npositivo.\nEn el presente trabajo, primero en nuestro medio, fue posible estandarizar esta prueba de\nIHQ con el marcador panTRK (EPR17341) a través de microarreglos de tejido, los\ncontroles fueron los recomendados por la casa comercial, teniendo muestras de control\nexterno en células ganglionares de apéndice cecal en todos los microarreglos y\nadicionalmente controles internos en aquellos microarreglos con tumores del sistema\nnervioso central cuya tinción en tejido nervioso normal fue muy intensa. Se evaluaron tanto43\nen niños como en adultos carcinomas papilares de tiroides y tumores del sistema nervioso\ncentral. En adultos adicionalmente carcinoma anaplásico de tiroides, adenocarcinoma\ncolorrectal, carcinoma escamocelular, melanomas, adenocarcinoma de pulmón de célula\nno pequeña y carcinoma secretor de mama, cuyo resultado fue negativo, lo cual es\nesperado según la literatura cuya positividad puede ser menor al %5, con excepción del\ncarcinoma secretor de mama en el cual se esperaba un resultado positivo dada la\nfrecuencia de la fusión en estos tumores cuya negatividad puede deberse a situaciones\npreanalíticas como errores en la fijación de la muestra o el tiempo transcurrido desde la\ntoma de la muestra hasta su estudio la cual es superior a diez años, lo que no permitiría\nuna recuperación antigénica adecuada. (Ver figura 16).\nIlustración 16. Carcinoma secretor de mama (14A H-E 10x y 40x) (14B PanTRK 10x\ny 40x)\nLos tumores gliales generaron marcada dificultad en su interpretación toda vez que a pesar\nde evaluar el tumor tanto en H-E como en IHQ no fue posible excluir con certeza que se\ntratara de neuronas atrapadas y marcación de neuropilo invadido por el tumor y que no\nfuera el tumor propiamente dicho. Sin embargo, en la parte correspondiente al tumor en H-\nE pudo evaluarse en la IHQ que para todos los tumores el sitio de marcación fue\nprincipalmente en la membrana celular seguido del citoplasma, la intensidad fue\nligeramente mayor en los tumores de alto grado y los tres ependimomas anaplásicos\ntuvieron una intensidad leve. Hubo dos tumores pediátricos, glioblastoma multiforme y un\nependimoma anaplásico cuya marcación fue dot-like. Un ependimoma clásico y un\nsubependimoma fueron negativos. En cuanto al porcentaje de marcación sólo hubo un\ncaso de un glioma de alto grado que marcó 1% y el resto de tumores estaban en rangos44\nsuperiores a este valor por lo que establecer la positividad o negatividad en estos tumores\nno presentó mayor dificultad.45\n10. Conclusiones y recomendaciones\nLas fusiones oncogénicas de NTRK se encuentran en varios tipos de cáncer. Son comunes\nen tumores poco frecuentes y raras en tumores más comunes. La identificación de estas\nfusiones puede brindar una oportunidad terapéutica importante para pacientes en estados\navanzados de la enfermedad o inoperables. La tamización apropiada con confirmación por\nprueba molecular de la fusión NTRK depende del tipo tumoral y el material disponible. En\nla actualidad se continúan con estudios para evaluar la validez y utilidad clínica de estos\nestudios, pero es posible que estos demoren años deberán tener en cuenta el desenlace\nde los pacientes.\nEs de anotar que tanto los tumores gliales y el carcinoma secretor de mama aquí evaluados\nrequerirán una prueba molecular confirmatoria la cual se realizará en una segunda fase\ndel proyecto existente por investigadores del Instituto de Biotecnología de la Universidad\nNacional de Colombia (IBUN) y Bayer S.A. Igualmente se sugiere ampliar la muestra con\nsarcomas pediátricos que no estaban disponibles al momento de la realización de este\ntrabajo.\nAunque ya se habían realizado en ocasiones anteriores, en este proyecto se estandarizó\nla técnica de microarreglos de tejido en bloques de agarosa-parafina, los cuales dan mayor\nestabilidad al cilindro y facilitan el corte en el micrótomo. Igualmente, a través de ellos\ntambién pudo estandarizase la IHQ panTRK con los controles adecuados para realizar la\ntamización en los pacientes del Hospital Universitario Nacional de Colombia (HUN) y de la46\nFundación Hospital de la Misericordia (HOMI) y su posterior prueba molecular\nconfirmatoria. Este protocolo queda disponible para futuros proyectos.47\n11. Bibliografía\n1. Cocco, E., Scaltriti, M., Drilon, A. (2018). NTRK fusion-positive cancers and\nTRK inhibitor therapy. Nature Reviews Clinical Oncology, 155: 731-747.\n2. Solomon JP, Benayed R, Hechtman JF, Ladanyi M. (2019). Identifying\npatients with NTRK fusion cancer. Annals of oncology: official journal of the\nEuropean Society for Medical Oncology,30(Suppl_8): viii16-viii22.\n3. Drilon A. (2019). TRK inhibitors in TRK-fusion positive cancers. Annals of\noncology: official journal of the European Society for Medical Oncology, 30\n(Suppl_8): viii23–viii30.\n4. Amatu A, Sartore- Bianchi A, Siena S (2016). NTRK gene fusions as novel\ntargets of cancer therapy across multiple tumour types. ESMO Open Cancer\nHorizons,1(2): E000023.\n5. Zito Marino, F., Pagliuca, F., Ronchi, A., Cozzolino, I., Montella, M., Berretta,\nFranco, R. (2020). NTRK Fusions, from the Diagnostic Algorithm to\nInnovative Treatment in the Era of Precision Medicine. International Journal\nof Molecular Sciences, 21(10):3718.\n6. Huang, E. J.,Reichardt, L. F. (2003). Trk Receptors: Roles in Neuronal Signal\nTransduction. Annual Review of Biochemistry, 72(1): 609-642.48\n7. Deinhardt, K., Chao, M. V. (2014). Trk Receptors. Handbook of Experimental\nPharmacology,220: 103–119.\n8. Kheder, E. S.,Hong, D. S. (2018). Emerging Targeted Therapy for Tumors\nwith NTRK Fusion Proteins.Clinical Cancer Research, 24(23):5807-5814.\n9. Lange, A., Lo, H-W. (2018). Inhibiting TRK Proteins in Clinical Cancer\nTherapy. Cancers, 10(4):105.\n10. Marchiò, C., Scaltriti, M., Ladanyi, M., Iafrate, A. J., Bibeau, F., Dietel, M.,\nReis-Filho, J. S. (2019). ESMO recommendations on the standard methods\nto detect NTRK fusions in daily practice and clinical research. Annals of\nOncology, 30(9):1417-1427.\n11. Beadling, C., Wald, A. I., Warrick, A., Neff, T. L., Zhong, S., Nikiforov, Y. E.,\nNikiforova, M. N. (2016). A Multiplexed Amplicon Approach for Detecting\nGene Fusions by Next-Generation Sequencing. The Journal of Molecular\nDiagnostics, 18(2):165–175.\n12. Hsiao, S. J., Zehir, A., Sireci, A. N., & Aisner, D. L. (2019). Detection of tumor\nNTRK gene fusions to identify patients who may benefit from TRK inhibitor\ntherapy. The Journal of Molecular Diagnostics, 21(4):553-571\n13. Sheikine, Y., Kuo, F. C., & Lindeman, N. I. (2017). Clinical and Technical\nAspects of Genomic Diagnostics for Precision Oncology. Journal of Clinical\nOncology, 35(9): 929–933.\n14. Hechtman, J. F., Benayed, R., Hyman, D. M., Drilon, A., Zehir, A., Frosina,\nD., Jungbluth, A. A. (2017). Pan-Trk Immunohistochemistry Is an Efficient\nand Reliable Screen for the Detection of NTRK Fusions. The American\nJournal of Surgical Pathology, 41(11):1547–1551.49\n15. Gatalica, Z., Xiu, J., Swensen, J., Vranic, S. (2018). Molecular\ncharacterization of cancers with NTRK gene fusions. Modern Pathology,\n32(1):147-153\n16. Solomon, J. P., Linkov, I., Rosado, A., Mullaney, K., Rosen, E. Y., Frosina,\nD., Hechtman, J. F. (2019). NTRK fusion detection across multiple assays\nand 33,997 cases: diagnostic implications and pitfalls.Modern Pathology,\n33(1):38-46\n®\n17. Quick Ray Manual Tissue Microarrayer user manual\nhttp://unitma.com/pdf/Manual_Quick_Ray.pdf\n18. Kim, K. H., Choi, S. J., Choi, Y. I., Kim, L., Park, I. S., Han, J. Y., Chu, Y. C.\n(2013). In-house Manual Construction of High-Density and High-Quality\nTissue Microarrays by Using Homemade Recipient Agarose-Paraffin Blocks.\nKorean Journal of Pathology, 47(3): 238-244.\n19. Choi, C. H., Kim, K. H., Song, J. Y., Choi, S. J., Kim, L., Park, I. S., Chu, Y.\nC. (2012). Construction of High-Density Tissue Microarrays at Low Cost by\nUsing Self-Made Manual Microarray Kits and Recipient Paraffin Blocks.\nKorean Journal of Pathology, 46(6), 562-568.\n20. Yan, P., Seelentag, W., Bachmann, A., & Bosman, F. T. (2006). An Agarose\nMatrix Facilitates Sectioning of Tissue Microarray Blocks. Journal of\nHistochemistry & Cytochemistry, 55(1): 21–24.\n21. Rudzinski E., Lockwood C. M., Stohr B. A., Vargas, S. O., Sheridan, R.,\nBlack, J. O Davis, J. L. (2018). Pan-Trk Immunohistochemistry Identifies\nNTRK Rearrangements in Pediatric Mesenchymal Tumors. The American\nJournal of Surgical Pathology, 42(7): 927–935.50\n22. R., Lockwood, C. M., Stohr, B. A., Vargas, S. O., Sheridan, R., Black, J. O\nDavis, J. L. (2018). Pan-Trk Immunohistochemistry Identifies NTRK\nRearrangements in Pediatric Mesenchymal Tumors. The American Journal of\nSurgical Pathology, 42(7): 927–935.\n23. Solomon JP, Hechtman JF (2019). Detection of NTRK Fusions: Merits and\nLimitations of Current Diagnostic Platforms. Cancer Research, 79(13): 3163-\n3168.\n24. De Winnie K, Sorber L, Lambin S,Siozopoulou V,Beniuga G et al (2021).\nImmunohistochemistry as a screening tool for NTRK gene fusions: results of\na first Belgian ring trial. Virchows Archiv, 478 (2): 283-291.\n25. Gambella A, Senetta R, Collemi G, Vallero S.G, Monticelli M et al (2020).\nNTRK Fusions in Central Nervous System Tumors: A Rare, but Worthy\nTarget. International Journal of Molecular Sciences,21(3):753\n26. Geiger TR, Song JY, Rosado A, Peeper DS (2011). Functional\ncharacterization of human cancer-derived TRKB mutations. PLoS One, 6(2):\ne16871.51\n12. Consideraciones Éticas\n11.1 DECLARACIÓN DE CONFLICTOS:\nLa investigación carece de conflictos de intereses desde el punto de vista de\npatrocinios o remuneración alguna (Art. 51 Res. 8430/2003).\n11.2 CONSIDERACIONES ÉTICAS Y AMBIENTALES:\nEste proyecto se regirá de acuerdo a las normas científicas, técnicas y\nadministrativas para la investigación en salud, del Ministerio de Salud de Colombia\nResolución No. 8430 del 4 de octubre de 1993; se ajusta a la normatividad\ninternacional: declaración de Helsinki y a las pautas éticas para la investigación\nbiomédica preparadas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las\nCiencias Médicas “CIOMS”. Se someterá a la aprobación del comité de ética de la\nFundación Hospital La Misericordia HOMI y del Hospital Universitario Nacional de\nColombia HUN.\nEl proyecto se clasifica como investigación sin riesgo para el paciente ya que no se\nrealizará ninguna intervención o modificación intencionada de las variables\nbiológicas, fisiológicas, psicológicas o sociales de los individuos ni se modificará el\ncurso clínico de la enfermedad por la realización del estudio. No se realizarán\nacciones que generen impacto sobre el ecosistema (estudio sin impacto ambiental).52\n13. Presupuesto\n• INSUMOS:\nTIPO DE INSUMO COSTO\nVENTANA® pan-TRK (EPR17341) , $ 9.800.000\nreactivo para 50 pruebas.\nOptiView DAB IHC Detection Kit, $ 4.100.000\nreactivo para 250 pruebas.\n10X EZ PREP SOLUTION, 2L $236.453\nReaction Buffer Concentrate (10X) $ 113.600\nLCS, 2L $ 79.500\nHematoxilyn II, 250 pruebas $ 120.700\nBLUING REAGENT, 250 pruebas $ 85.200\nLabel,Blank, Flap. Rollo de 540 $ 214.676\netiquetas térmicas\nPunch dermatológico desechable 5 $ 103.768\nmm. # 8 punch\nINSUMOS PARA MICROARREGLOS $ 150.000\nY OBTENCIÓN DE LÁMINAS\n(Cassettes para tejido, parafina,\nláminas, laminillas, resina, láminas\ncargadas, hematoxilina, eosina, xilol).\nRabbit Mono Neg CTl Ig, 250 pruebas $ 600.000\nTOTAL $ 15.603.89753\nTOTAL\n• RECURSO HUMANO:\nTIPO COSTO\nINVESTIGADORES PATOLOGÍA $ 4.897.760\nBACTERIOLOGA $ 3.639.972\nHISTOTECNÓLOGO $ 2.800.000\nTOTAL $ 11.337.73254\n14. Anexo 1: Variables clínico\ndemográficas e histopatológicas\nVariable Definición Tipo Valores de codificación\nVariables demográficas\nEdad Tiempo de vida en años Cuantitativa Años\ncumplidos al momento del continua\ndiagnóstico\nSexo Masculino o femenino Cualitativa nominal 0 Masculino\n1 Femenino\nVariables histopatológicas e Inmunohistoquímicas\nTipo de tumor Sistema de clasificación Cualitativa nominal 1 Carcinoma papilar de tiroides\npara definir cada tipo\ntumoral según su histología. 2 Adenocarcinoma colorrectal\n3 Melanoma\n4 Carcinoma escamocelular\n5 Adenocarcinoma pulmón\n6 Gliomas\n7 Carcinoma secretor de mama\nMarcación proteínas Patrón de marcación Cualitativo nominal 0 No hay marcación\nde fusión gen NTRK tumoral en estructuras de\nlas células tumorales. 1 Membrana celular\n2 Citoplasma\n3 Membrana nuclear\n4 Núcleo55\nPorcentaje Porcentaje de marcación en Cuantitativo 0: 0-<1% (negativo)\nmarcación células tumorales. nominal\n1: ≥ 1-25%\n2: 26-50%\n3: 51 -75%\n4: 76-100%56\nAnexo 2: Variables epidemiológicas de los\npacientes\nCASO SEXO EDAD DIAGNÓSTICO\n(años)\n1 F 7 CARCINOMA PAPILAR DE TIROIDES\n2 F 16 CARCINOMA PAPILAR DE TIROIDES\n3 F 14 CARCINOMA PAPILAR DE TIROIDES\n4 F 9 CARCINOMA PAPILAR DE TIROIDES\n5 F 17 CARCINOMA PAPILAR DE TIROIDES\n6 F 12 CARCINOMA PAPILAR DE TIROIDES\n7 F 16 CARCINOMA PAPILAR DE TIROIDES\n8 F 11 CARCINOMA PAPILAR DE TIROIDES\n9 F 15 CARCINOMA PAPILAR DE TIROIDES\n10 F 15 CARCINOMA PAPILAR DE TIROIDES\n11 F 17 CARCINOMA PAPILAR DE TIROIDES\n12 M 15 CARCINOMA PAPILAR DE TIROIDES\n13 M 7 ASTROBLASTOMA\n14 F 16 ASTROCITOMA DIFUSO\n15 F 4 ASTROCITOMA PILOCÍTICO57\n16 F 14 EPENDIMOMA ANAPLÁSICO\n17 F 12 ASTROCITOMA PILOCÍTICO\n18 F 7 ASTROCITOMA PILOCÍTICO\n19 M 11 GLIOBLASTOMA MULTIFORME\n20 M 10 GLIOBLASTOMA MULTIFORME\n21 M 17 GLIOBLASTOMA MULTIFORME\n22 M 13 GANGLIOGLIOMA\n23 M 7 GLIOBLASTOMA MULTIFORME\n24 M 7 GLIOBLASTOMA MULTIFORME\n25 M 7 ASTROBLASTOMA\n26 M 3 EPENDIMOMA CLÁSICO\n27 F 12 GLIOBLASTOMA MULTIFORME\n28 M 5 ASTROCITOMA PILOCÍTICO\n29 F 6 GLIOBLASTOMA MULTIFORME\n30 M 5 ASTROCITOMA ANAPLÁSICO\n31 F 8 EPENDIMOMA ANAPLÁSICO\n32 F 8 EPENDIMOMA ANAPLÁSICO\n33 M 3 ASTROCITOMA PILOCÍTICO\n34 M 17 GLIOBLASTOMA MULTIFORME\n35 F 6 ASTROCITOMA PILOCÍTICO\n36 M 7 ASTROCITOMA PILOCÍTICO\n37 F 64 CARCINOMA PAPILAR DE TIROIDES\n38 F 25 CARCINOMA PAPILAR DE TIROIDES\n39 M 37 CARCINOMA PAPILAR DE TIROIDES\n40 F 21 CARCINOMA PAPILAR DE TIROIDES\n41 M 39 CARCINOMA PAPILAR DE TIROIDES\n42 F 23 CARCINOMA PAPILAR DE TIROIDES58\n43 F 24 CARCINOMA PAPILAR DE TIROIDES\n44 F 26 CARCINOMA PAPILAR DE TIROIDES\n45 F 31 CARCINOMA PAPILAR DE TIROIDES\n46 F 29 CARCINOMA PAPILAR DE TIROIDES\n47 F 19 CARCINOMA PAPILAR DE TIROIDES\n48 F 24 CARCINOMA PAPILAR DE TIROIDES\n49 F 23 CARCINOMA PAPILAR DE TIROIDES\n50 F 24 CARCINOMA PAPILAR DE TIROIDES\n51 F 78 ADENOCARCINOMA COLORRECTAL\n52 F 64 ADENOCARCINOMA COLORRECTAL\n53 F 92 ADENOCARCINOMA COLORRECTAL\n54 M 63 ADENOCARCINOMA COLORRECTAL\n55 F 70 ADENOCARCINOMA COLORRECTAL\n56 M 68 ADENOCARCINOMA COLORRECTAL\n57 F 79 ADENOCARCINOMA COLORRECTAL\n58 F 86 ADENOCARCINOMA COLORRECTAL\n59 M 53 ADENOCARCINOMA COLORRECTAL\n60 F 85 ADENOCARCINOMA COLORRECTAL\n61 M 49 ADENOCARCINOMA COLORRECTAL\n62 F 65 ADENOCARCINOMA COLORRECTAL\n63 M 78 ADENOCARCINOMA COLORRECTAL\n64 M 68 ADENOCARCINOMA COLORRECTAL\n65 M 53 GLIOBLASTOMA MULTIFORME\n66 M 43 GLIOBLASTOMA MULTIFORME\n67 M 65 GLIOMA DE ALTO GRADO\n68 F 62 GLIOBLASTOMA MULTIFORME\n69 F 50 GLIOBLASTOMA MULTIFORME59\n70 M 69 ASTROCITOMA ANAPLÁSICO\n71 F 51 GLIOBLASTOMA MULTIFORME\n72 F 52 SUBEPENDIMOMA\n73 F 69 GLIOBLASTOMA MULTIFORME\n74 M 63 GLIOBLASTOMA MULTIFORME\n75 M 69 GLIOBLASTOMA MULTIFORME\n76 F 69 GLIOBLASTOMA MULTIFORME\n77 F 61 GANGLIOGLIOMA\n78 M 79 CARCINOMA ESCAMOCELULAR\n79 F 90 CARCINOMA ESCAMOCELULAR\n80 F 62 CARCINOMA ESCAMOCELULAR\n81 F 85 CARCINOMA ESCAMOCELULAR\n82 M 84 CARCINOMA ESCAMOCELULAR\n83 M 76 CARCINOMA ESCAMOCELULAR\n84 F 86 CARCINOMA ESCAMOCELULAR\n85 M 85 MELANOMA\n86 F 82 MELANOMA\n87 F 74 MELANOMA\n88 M 78 MELANOMA\n89 M 57 MELANOMA\n90 M 42 MELANOMA METASTÁSICO\n91 M 70 ADENOCARCINOMA DE PULMÓN\n92 F SD CARCINOMA SECRETOR DE MAMA\n93 M 66 CARCINOMA ANAPLÁSICO DE TIROIDESAnexo 3: Organización de los microarreglos\nde tejidos\nMicroarreglo 1:\nFILA A B C D\nFILA 1 Control Caso 1 Caso 2 Caso 3\nFILA 2 Caso 4 Caso 5 Caso 6 Caso 7\nMicroarreglo 2:\nFILA A B C D\nFILA 1 Control Caso 8 Caso 9 Caso 10\nFILA 2 Caso 11 Caso 12 Caso 13 Caso 14\nMicroarreglo 3:\nFILA A B C D\nFILA 1 Control Caso 15 Caso 16 Caso 17\nFILA 2 Caso 18 Caso 19 Caso 20 Caso 2162\nMicroarreglo 4:\nFILA A B C D\nFILA 1 Control Caso 22 Caso 23 Caso 24\nFILA 2 Caso 25 Caso 26 Caso 27 Caso 28\nMicroarreglo 5:\nFILA A B C D\nFILA 1 Control Caso 29 Caso 30 Caso 31\nFILA 2 Caso 32 Caso 33 Caso 34 Caso 35\nMicroarreglo 6:\nFILA A B C D\nFILA 1 Control Caso 36 Vacío Vacío\nFILA 2 Vacío Vacío Vacío Vacío\nMicroarreglo 7:63\nFILA A B C D\nFILA 1 Control Caso 37 Caso 38 Caso 39\nFILA 2 Caso 40 Caso 41 Caso 42 Caso 43\nMicroarreglo 8:\nFILA A B C D\nFILA 1 Control Caso 44 Caso 45 Caso 46\nFILA 2 Caso 47 Caso 48 Caso 49 Caso 50\nMicroarreglo 9:\nFILA A B C D\nFILA 1 Control Caso 51 Caso 52 Caso 53\nFILA 2 Caso 54 Caso 55 Caso 56 Caso 57\nMicroarreglo 10:\nFILA A B C D\nFILA 1 Control Caso 58 Caso 59 Caso 60\nFILA 2 Caso 61 Caso 62 Caso 63 Caso 6464\nMicroarreglo 11:\nFILA A B C D\nFILA 1 Control Caso 65 Caso 66 Caso 67\nFILA 2 Caso 68 Caso 69 Caso 70 Caso 71\nMicroarreglo 12:\nFILA A B C D\nFILA 1 Control Caso 72 Caso 73 Caso 74\nFILA 2 Caso 75 Caso 76 Caso 77 Caso 78\nMicroarreglo 13:\nFILA A B C D\nFILA 1 Control Caso 79 Caso 80 Caso 81\nFILA 2 Caso 82 Caso 83 Caso 84 Caso 85\nMicroarreglo 14:65\nFILA A B C D\nFILA 1 Control Caso 86 Caso 87 Caso 88\nFILA 2 Caso 89 Caso 90 Caso 91 Caso 9266\nAnexo 4: Cartas de aceptación comité de ética67\nBogotá, D.C., 16 de abril del 2021\nDoctora\nERIKA ALESSANDRA LONDOÑO\nResidente de Patología Anatómica y Clínica Universidad Nacional de Colombia\nDoctor\nORLANDO RICAURTE GUERRERO\nProfesor Titular\nDepartamento de Patología\nUniversidad Nacional de Colombia\nMédico Patólogo\nHospital Universitario Nacional de Colombia\nReferencia: Resometimiento del proyecto “Estandarización de un diseño de microarreglos de\ntejido para la detección inmunohistoquímica de proteínas fusión del gen NTRK en una serie de\ntumores sólidos” (ID: CEI-2021-03-03).\nEL COMITÉ DE ÉTICA DE LA INVESTIGACIÓN DEL HOSPITAL UNIVERSITARIO NACIONAL DE\nCOLOMBIA\nCERTIFICA\nQue el proyecto de investigación titulado “Estandarización de un diseño de microarreglos de\ntejido para la detección inmunohistoquímica de proteínas fusión del gen NTRK en una serie de\ntumores sólidos” (ID: CEI-2021-03-03) cuyo(a) investigador(a) principal es la Dra. Érika Alessandra\nLondoño, fue valorado por el Comité́ de Ética de la Investigación del Hospital Universitario\nNacional de Colombia (CEI-HUN) previa verificación del quórum, en la tercera sesión ordinaria del\n2021 (11 de marzo de 2021). La evaluación tuvo en cuenta la pertinencia del proyecto, su rigor\nmetodológico, la calidad científica y el cumplimiento de la normatividad ética, técnica y científica\na la que están sujetas investigaciones como la propuesta. Esta decisión será ratificada en la\nsiguiente sesión ordinaria del CEI-HUN.68\nEl proyecto implica investigación en seres humanos, y es compatible con las Normas Científicas,\nTécnicas y Administrativas para la Investigación en Salud, descritas en la Resolución No. 8430 de\n1993 y la Resolución 2378 de 2008. La categoría de riesgo a los seres humanos a la que el\nproyecto se ajusta es la de investigación sin riesgo.\nSus miembros revisaron y aprobaron los siguientes documentos del proyecto:\n1. Carta de presentación.\n2. Protocolo de investigación, versión 2.0 de abril 15 de 2021.\n3. Resumen ejecutivo.\n4. Hoja de vida resumida y Certificado de Buenas Prácticas Clínicas de los doctores: - Érika\nAlessandra Londoño.\n- Orlando Ricaurte Guerrero\n- Natalia Olaya Morales.\n- Viviana Ariza.\nConcepto: El CEI-HUN precisa que el estudio cumple los requisitos de calidad y rigor exigidos, por\nlo tanto, se permite APROBAR el protocolo y los documentos previamente mencionados.\nDeclaración de intereses: Los miembros del Comité declaran no tener intereses en la evaluación\nde este protocolo con el Investigador.\nNombre\nCargo69\n- Presidente del CEI\n- Médico, Especialista en Medicina Interna,\nJosé Guillermo Ruíz\nRodríguez\nEspecialista en Gerencia en Salud, Especialista en Medicina Crítica y Cuidado\nIntensivo.\n- Médico, Magister en Genética Humana, Magister en Bioética.\nClara Eugenia\nArteaga Díaz\n- Miembro de la comunidad.\nJesús Becerra - Químico Farmacéutico, Magister en Administración de Salud, Magister en\nCamargo Atención Farmacéutica, Doctor en Farmacia Asistencial.\nGiancarlo Buitrago\nCarol Cristina Guarnizo Herreño Itali Linero Segrera\n- Médico, Magister en Epidemiología Clínica, Magister en Economía, Doctor en Economía.\n- Odontóloga, Magister en Salud Pública, Doctora en Epidemiología.\n- Odontóloga, Especialista en Cirugía Maxilofacial, Doctora en Biotecnología.\nJavier Hernando Eslava - Médico, Especialista en Anestesiología, Magíster en Dirección\nSchmalbach Universitaria, Magíster en Epidemiología Clínica, Doctor en Salud Pública.\nMaría Cristina - Matemática, Magister en física Radiológica y Médica, Doctora en Física de la\nPlazas Radiobiología Médica.70\n- Médico, Especialista en Medicina Interna, Sub- especialista en Reumatología,\nGerardo Quintana\nMagister en Epidemiología Clínica.\nMario Orlando - Médico, Especialista en Bioética, Especialista en Ginecología y Obstetricia,\nParra Pineda Magister en Educación, Magister en Bioética, Doctor en Bioética.7172"}}},{"rowIdx":196,"cells":{"advisor":{"kind":"string","value":"Méndez Toro, Arnold"},"author":{"kind":"string","value":"Sánchez Castillo, Fabián Andrés"},"date":{"kind":"string","value":"2021"},"description":{"kind":"string","value":"El ecocardiograma transtorácico (ETT), es un examen solicitado frecuentemente para ayudar a establecer un diagnóstico y guiar la terapia por lo que el Colegio Americano de Cardiología y la Sociedad Americana de Ecocardiografía (ASE), desarrollaron una guía para definir los criterios de uso apropiado (CUA); sin embargo se desconoce en qué medida estas recomendaciones son tenidas en cuenta para la solicitud del ecocardiograma. Por esta razón se consideró evaluar la aplicación adecuada de estas indicaciones y el impacto clínico en el manejo de pacientes hospitalizados en el Hospital Universitario Nacional de Colombia mediante un estudio de cohorte retrospectivo. \r\nSe incluyeron 1246 registros, las indicaciones ecocardiográficas fueron clasificadas por el grupo investigador principal de acuerdo con la guía, y para evaluar concordancia interobservador dos cardiólogos cegados entre sí realizaron la clasificación en inapropiado, apropiado e incierto. Casos en los que se presentó desacuerdo fueron sometidos a evaluación por un tercer cardiólogo. El impacto clínico se determinó en dos categorías generales: cambio en el manejo y sin cambios.\r\nDe los resultados se obtuvo que el 84.8% fueron apropiados, 12.4% inapropiados, 2.4% inciertos y un 0.4% no lograron ser clasificados en ninguna categoría. 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Esta disertación representa mi trabajo original, excepto\ndonde he reconocido las ideas, las palabras, o materiales de otros autores.\nCuando se han presentado ideas o palabras de otros autores en esta disertación, he\nrealizado su respectivo reconocimiento aplicando correctamente los esquemas de citas y\nreferencias bibliográficas en el estilo requerido.\nHe obtenido el permiso del autor o editor para incluir cualquier material con derechos de\nautor (por ejemplo, tablas, figuras, instrumentos de encuesta o grandes porciones de\ntexto).\nPor último, he sometido esta disertación a la herramienta de integridad académica, definida\npor la universidad.\n________________________________\nFabián Andrés Sánchez Castillo\nFecha: 07/10/2021Resumen y Abstract V\nResumen\nIndicación apropiada e impacto clínico de la Ecocardiografía Transtorácica\nIntrahospitalaria\nEl ecocardiograma transtorácico (ETT), es un examen solicitado frecuentemente para\nayudar a establecer un diagnóstico y guiar la terapia por lo que el Colegio Americano de\nCardiología y la Sociedad Americana de Ecocardiografía (ASE), desarrollaron una guía\npara definir los criterios de uso apropiado (CUA); sin embargo se desconoce en qué\nmedida estas recomendaciones son tenidas en cuenta para la solicitud del\necocardiograma. Por esta razón se consideró evaluar la aplicación adecuada de estas\nindicaciones y el impacto clínico en el manejo de pacientes hospitalizados en el Hospital\nUniversitario Nacional de Colombia mediante un estudio de cohorte retrospectivo.\nSe incluyeron 1246 registros, las indicaciones ecocardiográficas fueron clasificadas por\nel grupo investigador principal de acuerdo con la guía, y para evaluar concordancia\ninterobservador dos cardiólogos cegados entre sí realizaron la clasificación en\ninapropiado, apropiado e incierto. Casos en los que se presentó desacuerdo fueron\nsometidos a evaluación por un tercer cardiólogo. El impacto clínico se determinó en dos\ncategorías generales: cambio en el manejo y sin cambios.\nDe los resultados se obtuvo que el 84.8% fueron apropiados, 12.4% inapropiados, 2.4%\ninciertos y un 0.4% no lograron ser clasificados en ninguna categoría. De los apropiados,\nel 80.6% derivaron en cambio activo de la atención y un 19.4% no generaron cambios.\nEl estudio evidenció un alto porcentaje de uso apropiado del ecocardiograma\ntranstorácico con un cambio en la conducta en la misma proporción, destacando una\nbuena concordancia entre el criterio clínico y las guías.VI Contenido\nPalabras clave: (Ecocardiografía, criterios uso apropiado, impacto clínico,\ndiagnóstico)Resumen y Abstract VII\nAbstract\nAppropriate indication and clinical impact of hospitalary Transthoracic\nEchocardiography\nThe transthoracic echocardiogram (TTE) is a frequently requested exam to help establish\na diagnosis and guide therapy, which is why the American College of Cardiology and the\nAmerican Society of Echocardiography (ASE), developed a guide to define criteria for\nappropriate use (CUA); however, it is unknown to what extent these recommendations are\ntaken into account when requesting the echocardiogram. For this reason, it was considered\nto evaluate the appropriate application of these indications and the clinical impact on the\nmanagement of hospitalized patients at the National University Hospital of Colombia\nthrough a retrospective cohort study.\nWere included 1246 records, indications Echocardiographic studies were classified by the\nmain research group according to the guideline, and to assess interobserver agreement,\ntwo cardiologists blinded to each other performed the classification as inappropriate,\nappropriate and uncertain. Cases in which there was disagreement were evaluated by a\nthird cardiologist. The clinical impact was determined in two general categories: change in\nmanagement and no change.\nFrom the results it was obtained that 84.8% were appropriate, 12.4% inappropriate, 2.4%\nuncertain and 0.4% could not be classified in any category. Of those appropriate, 80.6%\nderived an active change in care and 19.4% did not generate changes.\nThe study showed a high percentage of appropriate use of the transthoracic\nechocardiogram with a change in behavior in the same proportion, highlighting a good\nKeywords: (Echocardiography, appropriate use criteria, clinical impact, diagnosis)VIII Contenido\nContenido\nPág.\nResumen V\nLista de figuras X\nLista de tablas XI\nLista de Símbolos y abreviaturas XII\nIntroducción 1\n1 Capítulo 1 2\n1.1 Planteamiento del problema 2\n1.2 Justificación 3\n1.3 Objetivos 4\n1.3.1 Objetivo general 4\n1.3.2 Objetivos específicos 4\n2 Capítulo 2 5\n2.1 Marco Teórico 5\n2.1.1 Evaluación general de estructura cardiaca y función 9\n2.1.2 Evaluación con ecocardiograma transtorácico en escenario agudo 11\n2.1.3 Evaluación de función valvular con ecocardiograma transtorácico 12\n2.1.4 Ecocardiograma transtorácico para evaluación de estructuras\nintracardiacas, extracardiacas y cámaras cardiacas 15\n2.1.5 Ecocardiograma transtorácico para evaluación de enfermedad aórtica\n15\n2.1.6 Ecocardiograma transtorácico para evaluación de hipertensión\narterial, insuficiencia cardíaca o cardiomiopatías. 16\n2.1.7 Ecocardiograma transtorácico para evaluación de cardiopatías\ncongénitas 18\n3 Capítulo 3. 20\nMateriales y Métodos 20Contenido IX\n3.1 Diseño del estudio 20\n3.2 Población 20\n3.3 Criterios de inclusión 20\n3.4 Criterios de exclusión 20\n3.5 Variables del estudio y definición de variables 21\n3.6 Análisis estadístico 22\n3.7 Procedimientos y recolección de la información 23\n4 Capítulo 4. Resultados e impacto esperado 25\n4.1 Resultados 28\n4.2 Discusión 30\n5 Capítulo 5. Conclusiones 33\nConsideraciones éticas 35\nCronograma de actividades 36\nPresupuesto 38\nColaboradores 39\nReferencias bibliográficas 40\nA. Anexo A: solicitud de permiso de información preliminar 43\nB. Anexo B: Instrumentos 45X Lista de Lista de Símbolos y abreviaturas\nLista de figuras\nPág.\nFigura 1.Diseño del estudio ........................................................................................... 25\nFigura 2. Cronograma .................................................................................................... 36Lista de Tablas XI\nLista de tablas\nPág.\nTabla 1. Evaluación general de estructura cardiaca y función .......................................... 9\nTabla 2. Evaluación con ecocardiograma transtorácico en escenario agudo ................. 11\nTabla 3. Evaluación de la función valvular ecocardiograma transtorácico ...................... 12\nTabla 4. Ecocardiograma transtorácico para evaluación de estructuras intracardiacas,\nextracardiacas y cámaras cardiacas ............................................................................... 15\nTabla 5. Ecocardiograma transtorácico para evaluación de enfermedad aórtica ............ 15\nTabla 6. Ecocardiograma transtorácico para evaluación de hipertensión arterial,\ninsuficiencia cardíaca o cardiomiopatías. ....................................................................... 16\nTabla 7. Ecocardiograma transtorácico para evaluación de cardiopatías congénitas ..... 18\nTabla 8. Definición de variables ..................................................................................... 21\nTabla 9. Tipo de cambio en la conducta ......................................................................... 26\nTabla 10. Características clínicas................................................................................... 26\nTabla 11. Indicaciones apropiadas más frecuentes ........................................................ 27\nTabla 12. Cambios en la conducta ................................................................................. 27\nTabla 13. Clasificación de uso apropiado e impacto clínico ........................................... 28\nTabla 14. Duración actividades ...................................................................................... 36\nTabla 15. Presupuesto general ...................................................................................... 38XII Lista de Lista de Símbolos y abreviaturas\nLista de Símbolos y abreviaturas\nSímbolos\nSímbolo Término\n< Menor que\nAbreviaturas\nAbreviatura Término\nFA Fibrilación auricular\nTSV Taquicardia supraventricular\nTV Taquicardia ventricular\nAIT Accidente isquémico transitorio\nACV Accidente cerebro vascular\nEKG Electrocardiograma\nIAM Infarto agudo de miocardio\nSCA Síndrome coronario agudo\nPSAP Presión sistólica arteria pulmonar\nETT Ecocardiograma transtorácico\nBB Betabloqueador\nIECA Inhibidor de la enzima convertidora de angeotencina\nBRA Bloqueador del receptor de angiotensina\nARNI Angiotensin receptor and neprilysin inhibition\nCDI Cardiodesfibrilador implantable\nTRC Terapia de resincronización cardiaca\nACCF Colegio Americano de Cardiología\nASE Sociedad Americana de Ecocardiografía\nCUA Criterios de uso apropiadoIntroducción 1\nIntroducción\nEl ecocardiograma transtorácico es la prueba de imagen cardíaca de mayor realización a\nnivel mundial y en los últimos años su uso se ha extendido notoriamente, presentando\ncrecimiento acumulativo del 85% en los Estados Unidos, lo que acarrea preocupaciones\nrespecto su posible uso indebido o excesivo. Por tal razón en 2011 el Colegio Americano\nde Cardiología Fundación en asociación con otras sociedades, incluida la Sociedad\nAmericana de Ecocardiografía (ASE), desarrolló criterios de uso de apropiado (AUC) para\nresponder a la necesidad del uso racional de la ETT.\nLas patologías más asociadas al uso apropiado de la ETT son el infarto agudo de miocardio\n(IAM), arritmias cardíacas, enfermedad cerebrovascular aguda, insuficiencia cardíaca\ncongestiva, sepsis, enfermedad de la arteria coronaria, enfermedad valvular y dolor\ntorácico inespecífico, en las que se ha evidenciado una reducción de la mortalidad\nhospitalaria cuando se realiza una ecocardiografía, dado que, siendo adecuado,\ncontribuiría a redirigir la atención del paciente. El presente trabajo pretende evaluar la\nindicación apropiada y el impacto clínico de la ETT intrahospitalaria en el Hospital\nUniversitario Nacional de Colombia.2 Capítulo 1\n1 Capítulo 1\n1.1 Planteamiento del problema\nActualmente el ecocardiograma transtorácico (ETT), es uno de los exámenes más\nsolicitados por los médicos, para ayudar a establecer un diagnóstico y guiar la terapia. Por\nlo que el Colegio Americano de Cardiología Fundación en asociación con otras sociedades,\nincluida la Sociedad Americana de Ecocardiografía (ASE), desarrolló criterios de uso de\napropiado (AUC) del 2011 para responder a la necesidad del uso racional de la ETT.\n(López Garzon N, Betancourth Peña D, Bazan Orobio J, et ál. , 2013) (Matulevicius S,\nRohatgi A Das S, 2013).\nA nivel mundial se han implementado protocolos para la definición de costo efectividad y\nla necesidad de obtención de imágenes cardiacas basadas en los AUC evidenciándose\nque alrededor de un 20% de las exploraciones no presentaban una indicación clara y\npudieron haberse evitado. Sin embrago, se desconoce la medida en la que estas\nrecomendaciones son tenidas en cuenta para la solicitud de estas imágenes a nivel local.\n(Kerley R, Flynn S. , 2019) (KerleyR, Thornton K, Kelly R, et al. , 2018) ( Al-kaisey A, Jones\nE, Nadurata V, et al., 2015)\nEn el Hospital Universitario Nacional de Colombia no se cuenta con estudios que evalúen\nel grado de adherencia del personal médico a los criterios de uso apropiado de las guías\ndel Colegio Americano de Cardiología y Sociedad Americana de Ecocardiografía para las\nindicaciones del ecocardiogramas transtorácicos y el impacto clínico de este estudio en el\nmanejo de pacientes hospitalizados.Capítulo 1 3\n1.2 Justificación\nEn Colombia solo se ha realizado un estudio con estos criterios, pero para ecocardiografía\nde estrés en la unidad de imágenes cardiacas en Cali, en el cual se reportó que de 936\nestudios el 73% tenían una indicación apropiada, 7% eran inciertos y 20% fueron\ninapropiados. Estos AUC son importantes para no dar a la ETT una subutilización o\nsobreutilización y al contrario dar un uso adecuado del mismo. Dado que la indicación de\nrealizar o no este examen no se puede medir según el riesgo – beneficio puesto que en la\nmayoría de veces este es sesgado por el beneficio, por ser esta una prueba no invasiva.\n(Steeds R, Garbi M, Cardim N, et ál., 2017)\nHay estudios que demuestran el impacto de AUC del 2011, el más destacado es el estudio\nde (Papolos A,NarulaJ, Bavishi C, et al. , 2016) que realiza un análisis de la utilidad de la\necocardiografía dentro del sistema hospitalario de EE. UU. Examinaron las tendencias en\nel uso de la ecocardiografía durante un período de 10 años entre 2001 y 2011,\ndemostraron que las patologías más asociadas al uso apropiado de la ETT fue el infarto\nagudo de miocardio (IAM), arritmias cardíacas, enfermedad cerebrovascular aguda,\ninsuficiencia cardíaca congestiva, sepsis, enfermedad de la arteria coronaria, enfermedad\nvalvular y dolor torácico inespecífico; también se asoció con una reducción de la mortalidad\nhospitalaria en las categorías clínicas mencionadas anteriormente. (Rameh V, Kossaify A.,\n2016).\nHay varios estudios que demuestran que la implementación de los criterios apropiados del\n2011 se detectan más anormalidades en la ETT, lo cual contribuiría a realizar cambios en\nla atención del paciente; un estudio demuestra que los TTE apropiados tuvieron una mayor\nprevalencia de anormalidad ≥ 1 TTE que los TTE inapropiados (56 vs. 33%, p = 0.029).1Por\nel contrario, el estudio del centro médico Southwestern de la Universidad de Texas, en el\n2011 que informó que a pesar de una tasa de adecuación del 91%, solo el 25% de los\nestudios demostró una nueva anormalidad del ETT; esto resalta la necesidad de un mejor\nmétodo para optimizar la utilización de ETT.2 Aunque es un desafío obtener el verdadero\nimpacto de un ecocardiograma a partir de la historia clínica; un buen ejemplo de esto es el\n1 López Garzon N, Betancourth Peña D, Bazan Orobio J, et ál. . (2013). Indicaciones del\necocardiograma transtoracico. Revista Facultada de Salud, 73-82.\n2 Singh A, Ward R. (2016), Appropriate Use Criteria for Echocardiography: Evolving Applications in\nthe Era of Value-Based Healthcare. CurrCardiol Rep, 18(9): 93.4 Capítulo 1\npaciente sometido a quimioterapia con agentes con potencial efecto de cardiotoxicidad,\nen este escenario, puede no haber un cambio obvio en la sintomatología, y un\necocardiograma que no cambie no modifica la atención clínica, pero la disfunción\nmiocárdica insidiosa es una complicación temida y se requieren imágenes cardíacas en\nserie para la detección.3 Por lo anterior la presente propuesta pretende evaluar la\nindicación apropiada y el impacto clínico de la ETT intrahospitalaria en el Hospital\nUniversitario Nacional de Colombia.\n1.3 Objetivos\n1.3.1 Objetivo general\nEvaluar la indicación del ecocardiograma transtorácico mediante los criterios de uso\napropiado de las guías del Colegio Americano de Cardiología y Sociedad Americana de\nEcocardiografía y el impacto clínico en el manejo de pacientes hospitalizados.\n1.3.2 Objetivos específicos\n Describir las características clínicas y sociodemográficas de pacientes hospitalizados a\nquienes se les solicito ecocardiografía transtorácica.\n Determinar la indicación apropiada de la ecocardiografía transtorácica de acuerdo con\nlas Guías Colegio Americano de Cardiología y Sociedad Americana de Ecocardiografía de\nuso apropiado en pacientes hospitalizados.\n Evaluar el impacto clínico de la ecocardiografía transtorácica en pacientes\nhospitalizados.\n Determinar la concordancia inter evaluadores para cumplimiento de los criterios de uso\napropiado e impacto clínico\n3 Huang X, Rosenthal M. (2015), Overuse of Cardiovascular Services: Evidence, Causes, and\nOpportunities for Reform. Circulation. 2015, 132(3): 205- 214.Capitulo 2 5\n2 Capítulo 2\n2.1 Marco Teórico\nEl ecocardiograma transtorácico (ETT) es un método diagnóstico no invasivo que utiliza el\nultrasonido para evaluar la estructura, función del corazón y de sus válvulas.4 Es una\nherramienta central en el diagnóstico y manejo de la enfermedad cardiovascular (CV) que\nha contribuido a una reducción a la mitad en la frecuencia de los principales errores\nmédicos de diagnóstico durante los últimos 20 años. Esta técnica es apropiada cuando la\ninformación esperada, combinada con el juicio clínico es adecuada y se considerada\naceptable para definir un diagnóstico y conducta en los pacientes con patología\ncardiovascular, aunque el uso de esta herramienta parece crecer inexorablemente y se\ndesaconseja el uso excesivo dados los costos crecientes de la atención médica, existe\nevidencia de que continúa siendo subutilizado en condiciones críticas de enfermedad\ncardiovascular. El ETT es operador dependiente y es vital que este sea realizado por\npersonas calificadas dentro de departamentos competentes que supervisen la calidad.\n(Steeds R, Garbi M, Cardim N, et ál., 2017)\nHay varios métodos ecocardiográficos actualmente disponibles e implementados, entre\nellos la ecocardiografía de contraste, ecocardiografía de estrés y ecocardiografía\ntransesofágica los cuales tiene una indicación de realización especifica dependiendo del\ncontexto y diagnóstico clínico del paciente, con el fin de aprovechar de manera certera las\nventajas que cada uno ofrece. (Rameh V, Kossaify A., 2016)\nAunque el ETT no es la imagen diagnostica de más rápido crecimiento, el volumen de\nrealización de esta se duplicó entre el 2000 y 2009 periodo de tiempo en el cual las\n4 López Garzon N, Betancourth Peña D, Bazan Orobio J, et ál. (2013). Indicaciones del\necocardiograma transtoracico. Revista Facultada de Salud, 73-82.6 Capítulo 2\nimágenes diagnosticas experimentaron un crecimiento acumulativo del 85% en los\nEstados Unidos , superando con creces cualquier otro servicio médico, este crecimiento\ngeneró una preocupación generalizada por parte de los contribuyentes gubernamentales\ny privados con respecto al posible uso indebido o excesivo de todas las pruebas de\nimágenes cardíacas, especialmente el ETT el cual sigue siendo la prueba de imagen\ncardíaca de mayor realización. Informes recientes han mostrado variaciones geográficas\nen Estados Unidos, en los patrones de prescripción de la ecocardiografía, hasta una\ndiferencia de 8,5 veces, lo que aumenta la posibilidad de sobreutilización continua de\nimágenes, dentro de los factores que pueden aumentar la susceptibilidad al uso excesivo\nincluyen incentivos financieros de los modelos de reembolso de tarifa por servicio, factores\nculturales como el deseo de tranquilizar a un paciente con una prueba de diagnóstico y las\npreocupaciones sobre la responsabilidad por negligencia. (Huang X, Rosenthal M., 2015)\n(Singh A, Ward R., 2016)\nEn 2013 en una publicación de Matulevicius et al en EU, del total de estudios\necocardiográficos transtorácicos apropiados que correspondían al 91.8%; sólo una tercera\nparte de estudios aportaba información que llevaba a cambios en el manejo de los\npacientes, con costos elevados (las solicitudes de ecocardiograma a beneficiarios de\nMedicare superaron 1.1 billón de dólares representando el 11% de los costos totales de\nimágenes solicitadas). Estos datos enfatizan la importancia del uso responsable de este\nrecurso de imagen no invasivo y la necesidad de disminuir los costos de salud.\n(Matulevicius S, Rohatgi A Das S, 2013).\nPor el contrario, también puede haber casos en los que la ecocardiografía esté\nsubutilizada. En un estudio realizado por Ballo y colegas en 2015 en Estados Unidos, el\n16% de los pacientes ingresados con una clara indicación de ecocardiografía esta no se\nrealizó;7 por otro lado desde 2016, existe evidencia de que continúa siendo subutilizado en\ncondiciones críticas cardiovasculares en pacientes hospitalizados en dicha región del\nmundo. (Papolos A,NarulaJ, Bavishi C, et al. , 2016)\nEn cuanto a América del sur, de manera reciente la sociedad brasileña de cardiología en\nel año 2019 publico una guía básica para apoyar la toma de decisiones clínicas racionales\ndel médico que solicita el examen y para resumir de manera clara y concisa las principalesCapítulo 2 7\nsituaciones en las que la ecocardiografía aporta beneficio al diagnóstico y / u orientación\nterapéutica del individuo. (Barberato S, Romano M, Beck A, et al. , 2019)\nEn Colombia, Urrea y colaboradores desarrollaron un estudio retrospectivo y descriptivo\nen 936 pacientes para evaluar la aplicación clínica e indicación de la ecocardiografía de\nestrés concluyendo que un 73% tenían una indicación apropiada según los criterios de\nACCF/ASE, y una mejor probabilidad de encontrar un resultado anormal comparado con\nlos estudios inapropiados. (Urrea J,Benítez L,Ruiz H,et al., 2015)\nCon base en las experiencias anteriores, último el Colegio Americano de Cardiología\nFundación en asociación con otras sociedades, incluida la Sociedad Americana de\nEcocardiografía (ASE), desarrollaron los criterios de uso de apropiado (AUC) del 2011 para\nresponder a la necesidad del uso racional de la ETT, tal iniciativa tiene como antecedentes\nla formulación de Criterios del uso apropiado de ecocardiografía transtorácica planteada\nen el 2007 y los criterios de uso apropiado de ecocardiografía de estrés, desarrollados en\n2008. Los AUC se han implementado en centros fuera de los Estados Unidos y en varios\ncentros internacionales incluyendo países Europeos y Australianos, concluyendo que este\nestudio podría ser evitado en casi 1 de cada 5 exploraciones, llamando la atención respecto\na su costo efectividad.5,6,7 Los AUC se han creado en respuesta a que en la última década\nha aumentado el uso del ecocardiograma transtorácico dado la fácil disponibilidad y el bajo\nriesgo al realizarse este. (Matulevicius S, Rohatgi A Das S, 2013)\nCon la implementación de los AUC varios estudios han demostrado el impacto clínico del\necocardiograma transtorácico mediante el seguimiento de nuevas anormalidades en el\necocardiograma y / o cambios en el manejo clínico activo, sin embargo el impacto clínico\nes variable en cada estudio dependiendo de cómo se defina, como un cambio en manejo\ndiagnóstico, decisión terapéutica o seguimiento planificación debido al resultado ETT. Por\nejemplo, la indicación de AUC que aborda el seguimiento de rutina de la enfermedad\ncardíaca valvular leve indica \"vigilancia de rutina (<3 años) de la enfermedad cardíaca\n5 Kerley R, Flynn S. (2019), A systematic review of Appropriate Use Criteria for transthoracic echocardiography:\n¿Are they relevant outside the United States? .Ir J Med Sci. 2019, 188(1): 89-99.\n6 KerleyR, Thornton K, Kelly R, et al. (2018), Appropriate use criteria for transthoracic echocardiography: ¿Are\nthey relevant to European centers? Echocardiography. 35(1):17-23.\n7 Al-kaisey A, Jones E, Nadurata V, et al. (2015), Appropriateness Use of Echocardiography in an Australian\nRegional Centre: Appropriateness of Use Criteria for TTE. Internal medicine journal. 45(11): 1128-1133.8 Capítulo 2\nvalvular leve sin un cambio en el estado clínico o examen cardíaco\" (Ballo P, Bandini F,\nCapecchi I, et al., 2012). Por lo tanto, un ecocardiograma realizado dentro de los 3 años\ndel estudio anterior no tendría impacto clínico, en ausencia de un cambio clínico. Sin\nembargo, hay que tener en cuenta el concepto de valor clínico \"oculto\" (es decir, indirecto),\nesto podría ser destacado por un paciente que presenta dificultad para respirar, para quien\nun ecocardiograma sería una parte estándar y apropiada de la evaluación. Si el ETT es\nanormal, entonces el valor de la prueba es fácilmente aparente. Sin embargo, si el ETT es\nnormal, se esperaría solicitar pruebas adicionales para proporcionar un diagnóstico\nalternativo y guiar el tratamiento para mejorar los síntomas y el resultado del paciente.\n(Singh A, Ward R., 2016)\nDe acuerdo a la ASE, las recomendaciones para el ecocardiograma transtorácico incluyen\nel que sea realizado por un especialista o personal de salud con entrenamiento en\necocardiografía y han establecido guías y sistemas de auditoria para revisar las solicitudes,\nreportes e historias clínicas de acuerdo a los hallazgos del ecocardiograma, de hecho las\nsociedades internacionales americanas y europeas han desarrollado una amplia gama de\npautas integrales, típicamente centrándose en el uso de la ecocardiografía para fines\nclínicos específicos de una manera integral. (Mitchell C, Rahko P, Blauwet L, et ál, 2018)\nDentro de las recomendaciones planteadas por la ASE desde 2011, (Douglas P, Garcia M,\nHaines D, et al., 2011) como criterios apropiados de ecocardiografía transtorácica, se\nincluyen de manera generalizada aquellos pacientes con sospecha de patología cardiaca,\nevaluación de soplos, valvulopatías y falla cardiaca. Se han adicionado indicaciones para\nevaluación perioperatoria, seguimiento de patologías cardiacas como valvulopatías,\nenfermedad aórtica, miocarditis, embolia pulmonar, cardiopatías congénitas entre otras.\nSe encuentran disponibles 98 indicaciones que fueron definidas por un grupo médico\nexperto y de acuerdo con el puntaje fueron consideradas de uso apropiado cuando la\nmayoría del grupo estuvo de acuerdo en su indicación, de uso incierto cuando la mitad del\ngrupo estuvo de acuerdo, y de uso inapropiado cuando la mayoría del grupo estuvo en\ndesacuerdo.\nEl estudio de ecocardiograma transtorácico es apropiado cuando la información esperada,\ncombinada con el juicio clínico es adecuada y considerada aceptable para definir un\ndiagnóstico y conducta razonable en los pacientes.Capítulo 2 9\nCriterios:\nApropiados: Cuando 7 a 9 de los 11 miembros estuvieron de acuerdo. (La mayoría están\nde acuerdo)\nRara vez apropiado o Incierto: Cuando 4 a 6 de los 11 miembros estuvieron de acuerdo\nInapropiado: Cuando 1 a 3 de los 11 miembros estuvieron de acuerdo. (La mayoría\nestaban en desacuerdo).\n2.1.1 Evaluación general de estructura cardiaca y función\nTabla 1. Evaluación general de estructura cardiaca y función\nCLASIFICACIÓN USO\nINDICACIÓN\nADECUADO\nETIOLOGÍA CARDIACA SOSPECHADA - EVALUACIÓN GENERAL:\nECOCARDIOGRAMA TRANSTORÁCICO (ETT)\n1. Síntomas o condiciones que potencialmente se\nrelacionan con etiología cardiaca y que incluyen pero no\nApropiado(9)\nse limitan a: dolor torácico, disnea, palpitaciones, AIT,\nACV o embolismo periférico\n2. Estudio previo que orienta hacia enfermedad cardiaca o\na anomalía estructural que incluye pero no se limita a:\nApropiado(9)\nRX tórax, fase reposo del eco estrés, EKG,\nbiomarcadores miocárdicos.\n3. Ectopias supraventriculares o ventriculares infrecuentes\nRara vez apropiado(2)\nsin otra evidencia de enfermedad cardiaca\n4. Ectopias ventriculares frecuentes o inducidas por\nApropiado(8)\nejercicio\n5. FA, TSV o TV Apropiado(9)\n6. Bradicardia sinusal asintomática aislada Rara vez apropiado(2)\nPRESINCOPE/SÌNCOPE EVALUADO CON ETT\n7. Síntomas o signos consistentes con diagnóstico\ncardiaco como causa que incluyen pero no se limitan a:\nApropiado(9)\nestenosis aórtica, cardiomiopatía hipertrófica o falla\ncardiaca.10 Capítulo 2\nTabla 1. (continuación)\n8. Presíncope cuando no existen otros síntomas o signos\nRara vez apropiado(3)\nde enfermedad cardiovascular\n9. Síncope cuando no hay otros signos o síntomas de\nApropiado(7)\nenfermedad cardiovascular\nEVALUACIÒN DE LA FUNCIÓN VENTRICULAR CON ETT\n10. Evaluación inicial de la función ventricular (screening) en\npacientes sin signos ni síntomas de enfermedad Rara vez apropiado(2)\ncardiovascular\n11. Vigilancia rutinaria de la función ventricular en\nenfermedad coronaria conocida sin cambios en el Rara vez apropiado(3)\nestado clínico o en el examen físico\n12. Evaluación de la función ventricular izquierda con una\nevaluación previa que muestra función normal (ej. Eco\nprevio, ventriculografía isotópica, TAC, perfusión\nRara vez apropiado(1)\nmiocárdica, resonancia magnética cardíaca) en\npacientes sin ningún cambio en el estado clínico o en el\nexamen físico\nEVALUACIÒN PERIOPERATORIA CON ECO TT\n13. Evaluación perioperatoria rutinaria de la función\nventricular sin síntomas ni signos de enfermedad Rara vez apropiado(2)\ncardiovascular\n14. Evaluación perioperatoria de la estructura y función\ncardiaca previa a trasplante de órgano sólido no Puede ser apropiado(6)\ncardiaco\nHIPERTENSIÒN PULMONAR CON ECOTT\n15. Evaluación por sospecha de hipertensión pulmonar\nincluyendo evaluación de la función ventricular derecha Apropiado(9)\ny estimación de presión arterial pulmonar\n16. Vigilancia rutinaria menor a un año de hipertensión\nRara vez apropiado(3)\npulmonar sin cambios clínicos ni al examen físico\n17. Vigilancia rutinaria mayor o igual a un año de\nhipertensión pulmonar sin cambios clínicos ni al examen Apropiado(7)\nfísico\n18. Reevaluación de hipertensión pulmonar conocida\ndebido a cambios en el estado clínico, examen físico o Apropiado (9)\npara guiar terapiaCapítulo 2 11\n2.1.2 Evaluación con ecocardiograma transtorácico en escenario\nagudo\nTabla 2. Evaluación con ecocardiograma transtorácico en escenario agudo\nCLASIFICACIÓN USO\nINDICACIÓN\nADECUADO\nHIPOTENSIÓN O INESTABILIDAD HEMODINÁMICA CON ETT\n19. Hipotensión o inestabilidad hemodinámica de\nApropiado(9)\netiología incierta o sospecha de etiología cardiaca\n20. Evaluación del estado de volemia en paciente\nPuede ser apropiado(5)\ncríticamente enfermo\nISQUEMIA/INFARTO MIOCÁRDICO CON ETT\n21. Dolor torácico agudo con IAM sospechado o EKG\nno diagnóstico cuando un ecocardiograma en Apropiado (9)\nreposo puede ser realizado durante el dolor\n22. Evaluación de pacientes sin dolor torácico pero con\notros hallazgos equivalentes isquémicos o Apropiado (8)\nmarcadores de laboratorio sugestivos de IAM\n23. Sospecha de complicación de isquemia/infarto\nmiocárdico incluyendo pero no limitándose a:\ninsuficiencia mitral aguda, defecto del septum\nApropiado (9)\ninterventricular, ruptura ventricular, taponamiento,\nchoque, compromiso ventricular derecho, falla\ncardiaca, trombo.\nEVALUACION DE LA FUNCIÓN VENTRICULAR EN SÍNDROME CORONARIO\nAGUDO (SCA) CON ETT\n24. Evaluación inicial de la función ventricular en SCA Apropiado(9)\nReevaluación de la función ventricular después de\n25. SCA durante la fase de recuperación cuando los Apropiado(9)\nresultados guiarán la terapia\nFALLA RESPIRATORIA CON ETT\n26. Falla respiratoria o hipoxemia de etiología incierta Apropiado(8)12 Capítulo 2\nTabla 2. (continuación)\n27. Falla respiratoria o hipoxemia cuando se ha\nestablecido una etiología no cardiaca de la falla Puede ser apropiado(5)\nrespiratoria\nEMBOLISMO PULMONAR CON ETT\n28. Sospecha de embolismo pulmonar con el fin de\nRara vez apropiado(2)\nestablecer el diagnóstico\n29. Embolismo pulmonar agudo documentado, con el\nfin de guiar terapia (ej, trombectomía y Apropiado(8)\ntrombolíticos)\n30. Vigilancia rutinaria de embolismo pulmonar previo\nRara vez apropiado(1)\ncon función ventricular derecha y PSAP normales\n31. Reevaluación de embolismo pulmonar\ndocumentado después de trombolisis o\nApropiado(7)\ntrombectomía para evaluar el cambio en la función\nventricular derecha y/o presión arterial pulmonar\n32. Trauma de tórax severo o mecanismo de Apropiado(9)\ndesaceleración con posibilidad o sospecha de\nlesión valvular, derrame pericárdico o lesión\nvalvular.\n33. Evaluación rutinaria en trauma de tórax leve sin\ncambios electrocardiográficos ni elevación de Rara vez apropiado(2)\nbiomarcadores cardiacos\n2.1.3 Evaluación de función valvular con ecocardiograma\ntranstorácico\nTabla 3. Evaluación de la función valvular ecocardiograma transtorácico\nCLASIFICACIÓN USO\nINDICACIÓN\nADECUADO\nSOPLO O CLICK CON ETTCapítulo 2 13\n34. Evaluación inicial cuando existe una sospecha\nApropiado(9)\nrazonable de enfermedad valvular o estructural cardiaca\n35. Evaluación inicial cuando no hay otros síntomas o\nRara vez apropiado(2)\nsignos de enfermedad valvular o estructural cardiaca\nTabla 3. (continuación)\n36. Reevaluación en un paciente sin enfermedad valvular\ncon ecocardiograma previo y sin cambios en el estado Rara vez apropiado(1)\nclínico o examen físico\n37. Reevaluación de enfermedad valvular conocida con\ncambios en el estado clínico, examen físico o para guiar Apropiado(9)\nla terapia\nESTENOSIS VALVULAR NATIVA CON ETT\n38. Vigilancia rutinaria menor a 3 años de estenosis valvular\nRara vez apropiado(3)\nleve sin un cambio en el estado clínico o examen físico\n39. Vigilancia rutinaria mayor o igual a 3 años de estenosis\nvalvular leve sin cambio en el estado clínico o examen Apropiado(7)\nfísico\n40. Vigilancia rutinaria menor a un año de estenosis valvular\nmoderada o severa sin cambios en el estado clínico o Rara vez apropiado(3)\nexamen físico\n41. Vigilancia rutinaria mayor o igual a un año de estenosis\nmoderada o severa sin cambios en el estado clínico o Apropiado(8)\nexamen físico\nINSUFICIENCIA VALVULAR NATIVA CON ETT\n42. Vigilancia rutinaria de traza de regurgitación valvular Rara vez apropiado(1)\n43. Vigilancia rutinaria menor a tres años de insuficiencia\nvalvular leve sin cambios en el estado clínico o en el Rara vez apropiado(2)\nexamen físico\n44. Vigilancia rutinaria mayor o igual a tres años de\ninsuficiencia valvular leve sin un cambio en el estado Puede ser apropiado(4)\nclínico o en el examen físico\n45. Vigilancia rutinaria menor a un año de insuficiencia\nvalvular moderada o severa sin cambios en el estado Puede ser apropiado(6)\nclínico o en el examen físico14 Capítulo 2\n46. Vigilancia rutinaria mayor o igual a un año de\ninsuficiencia valvular moderada o severa sin cambio en Apropiado(8)\nel estado clínico o en el examen físico\nPROTESIS VALVULARES CON ETT\n47. Evaluación postoperatoria inicial de prótesis valvular\nApropiado(9)\npara establecer línea de base\nTabla 3. (continuación)\n48. Vigilancia rutinaria menor a 3 años postimplante de\nprótesis valvular si no se sospecha o no se ha Rara vez apropiado(3)\ndiagnosticado previamente disfunción protésica valvular\n49. Vigilancia rutinaria mayor o igual a 3 años postimplante\nde prótesis valvular si no se sospecha o no se ha Apropiado(7)\ndiagnosticado previamente disfunción protésica valvular\n50. Sospecha de disfunción protésica valvular o un cambio\nApropiado(9)\nen el estado clínico o el examen físico\n51. Reevaluación de prótesis valvular disfuncionante\nApropiado(9)\ncuando se espera que cambie el manejo o guie la terapia\n52. Evaluación inicial en sospecha de endocarditis\ninfecciosa con cultivos positivos o un soplo cardiaco Apropiado(9)\nnuevo\n53. Fiebre transitoria sin evidencia de bacteriemia o de soplo\nRara vez apropiado(2)\ncardiaco nuevo\n54. Bacteriemia transitoria con un patógeno no típicamente\nasociado con endocarditis infecciosa y/o una fuente de Rara vez apropiado(3)\ninfección documentada no endovascular\n55. Reevaluación de endocarditis infecciosa con alto riesgo\nde progresión o complicación o con cambios en el Apropiado(9)\nestado clínico o examen físico\n56. Vigilancia rutinaria de endocarditis infecciosa no\ncomplicada cuando no se contemplan cambios en el Rara vez apropiado(2)\nmanejoCapítulo 2 15\n2.1.4 Ecocardiograma transtorácico para evaluación de\nestructuras intracardiacas, extracardiacas y cámaras\ncardiacas\nTabla 4. Ecocardiograma transtorácico para evaluación de estructuras intracardiacas,\nextracardiacas y cámaras cardiacas\nCLASIFICACIÓN USO\nINDICACIÓN\nADECUADO\n57. Sospecha de masa cardiaca Apropiado(9)\n58. Sospecha de fuente cardiovascular de embolismo Apropiado(9)\n59. Sospecha de patología pericárdica Apropiado(9)\nVigilancia rutinaria de pequeño derrame\n60. Rara vez apropiado(2)\npericárdico sin cambios en el estado clínico\nReevaluación de derrame pericárdico conocido\n61. Apropiado(8)\npara guiar el manejo\nGuía de procedimientos cardiacos percutáneos no\ncoronarios incluyendo pero no limitándose a:\n62. Apropiado(9)\npericardiocentesis, ablación septal o biopsia\nventricular derecha\n2.1.5 Ecocardiograma transtorácico para evaluación de\nenfermedad aórtica\nTabla 5. Ecocardiograma transtorácico para evaluación de enfermedad aórtica\nCLASIFICACION USO\nINDICACIÓN\nADECUADO\n63. Evaluación de aorta ascendente en presencia de\nsospecha de enfermedades del tejido conectivo o\ncondiciones genéticas que predispongan a Apropiado(9)\naneurismas o disección aórtica (Ej. Síndrome de\nMarfan)\n64. Reevaluación de dilatación aórtica ascendente o\nApropiado(9)\nhistoria de disección aórtica para establecer la16 Capítulo 2\nlínea de base de dilatación o la tasa de dilatación\ncuando resulte excesiva\n65. Reevaluación de dilatación aórtica ascendente\nconocida o historia de disección aórtica con cambio\nApropiado(9)\nen el estado clínico o en el examen físico o cuando\nlos hallazgos puedan modificar el tratamiento\nTabla 5. (continuación)\n66. Reevaluación rutinaria para vigilancia de dilatación\naortica ascendente o historia de disección aórtica\nsin cambio en el estado clínico o en el examen Rara vez apropiado(3)\nfísico cuando los resultados no modificarán el\ntratamiento\n2.1.6 Ecocardiograma transtorácico para evaluación de\nhipertensión arterial, insuficiencia cardíaca o\ncardiomiopatías.\nTabla 6. Ecocardiograma transtorácico para evaluación de hipertensión arterial,\ninsuficiencia cardíaca o cardiomiopatías.\nCLASIFICACIÓN USO\nINDICACIÓN\nADECUADO\n67. Evaluación inicial por sospecha de cardiopatía\nApropiado(8)\nhipertensiva\n68. Evaluación rutinaria de hipertensión arterial sistémica\nsin síntomas o signos de enfermedad cardíaca Rara vez apropiado(3)\nhipertensiva\n69. Reevaluación de cardiopatía hipertensiva sin cambios\nApropiado(9)\nen el estado clínico o el examen físico\n70. Evaluación inicial por insuficiencia cardiaca conocida o\nsospechada basándose en síntomas, signos o Apropiado(9)\nresultados de paraclínicos anormales\n71. Reevaluación de insuficiencia cardíaca conocida con\ncambios en el estado clínico o examen físico sin un Apropiado(8)\nprecipitante claro como cambios en medicación o dieta\n72. Reevaluación de insuficiencia cardíaca conocida con\ncambios en el estado clínico o examen físico y un Puede ser apropiado(4)\nprecipitante claro como cambios en medicación o dieta\n73. Reevaluación de insuficiencia cardíaca para guiar la\nApropiado(9)\nterapiaCapítulo 2 17\n74. Vigilancia rutinaria menor a un año de insuficiencia\ncardíaca cuando no hay cambios en el estado clínico o Rara vez apropiado(2)\nel examen físico\n75. Vigilancia rutinaria mayor o igual a un año de\ninsuficiencia cardíaca cuando no hay cambios en el Puede ser apropiado(4)\nestado clínico o el examen físico\nEVALUACIÓN DE DISPOSITIVOS QUE INCLUYEN MARCAPASO, CARDIODESFIBRILADOR\nO RESINCRONIZADOR CARDÍACO CON ETT\nTabla 6. (continuación)\n76. Evaluación inicial o reevaluación después de\nrevascularización y/o terapia médica óptima para\nApropiado(9)\ndeterminar potenciales candidatos para terapia con\ndispositivos y/o seleccionar el dispositivo más apropiado\n77. Evaluación inicial de optimización de dispositivos de\nPuede ser apropiado(6)\nresincronización cardiaca\n78. Antecedente de dispositivos con función de marcapasos\ncon síntomas posiblemente explicados por Apropiado(8)\ncomplicaciones del dispositivo o estimulación subóptima\n79. Vigilancia rutinaria menor a un año de dispositivos\nimplantados sin cambios en el estado clínico o examen Rara vez apropiado(1)\nfísico\n80. Vigilancia rutinaria mayor o igual a un año de\ndispositivos implantados sin cambios en el estado clínico Rara vez apropiado(3)\no examen físico\nDISPOSITIVOS DE ASISTENCIA VENTRICULAR O TRASPLANTE CARDIACO CON ETT\n81. Determinación de candidatos a asistencia ventricular Apropiado(9)\n82. Optimización de parámetros de dispositivos de\nApropiado(7)\nasistencia ventricular\n83. Reevaluación de signos y síntomas sugestivos de\ncomplicaciones relacionadas con dispositivos de Apropiado(9)\nasistencia ventricular\n84. Monitorización de rechazo al corazón trasplantado Apropiado(7)\n85. Evaluación de la estructura y función cardíaca en un\nApropiado(9)\npotencial donante\n86. Evaluación inicial de cardiomiopatía diagnosticada o en\nestudio (ej: restrictiva, infiltrativa, dilatada, hipertrófica o Apropiado(9)\ngenética.)\n87. Reevaluación de cardiomiopatía diagnosticada\npreviamente con cambios en el estado clínico, examen Apropiado(9)\nfísico o para guiar tratamiento\n88. Vigilancia rutinaria menor a un año de cardiomiopatía\nconocida sin cambios en el estado clínico o examen Rara vez apropiado(2)\nfísico\n89. Vigilancia rutinaria mayor o igual a un año de\ncardiomiopatía conocida sin cambios en el estado clínico Puede ser apropiado(5)\no examen físico18 Capítulo 2\n90. Evaluación de estructura y función como tamizaje de\nfamiliares de primer grado de pacientes con cardiopatía Apropiado(9)\nhereditaria\n91. Evaluación inicial y seriada de pacientes en tratamiento\nApropiado(9)\ncon medicación con potencial cardiotóxico\n2.1.7 Ecocardiograma transtorácico para evaluación de\ncardiopatías congénitas\nTabla 7. Ecocardiograma transtorácico para evaluación de cardiopatías congénitas\nCLASIFICACION USO\nINDICACIÓN\nADECUADO\n92. Evaluación inicial por sospecha o antecedente de\nApropiado(9)\ncardiopatía congénita\n93. Adultos con antecedente de cardiopatía congénita sin\nApropiado(9)\ncambios en el estado clínico ni en el examen físico\n94. Reevaluación para guiar la terapia en pacientes adultos\nApropiado(9)\ncon cardiopatía congénita\n95. Vigilancia rutinaria menor a dos años de pacientes\nadultos con cardiopatía congénita con cirugía correctiva\ncompleta sin anormalidad estructural o hemodinámica Rara vez apropiado(3)\nresidual y sin cambios en el estado clínico ni el examen\nfísico\n96. Vigilancia rutinaria mayor o igual a dos años de\npacientes adultos con cardiopatía congénita con cirugía\ncorrectiva completa sin anormalidad estructural o Puede ser apropiado(6)\nhemodinámica residual y sin cambios en el estado\nclínico ni el examen físico\n97. Vigilancia rutinaria menor a un año de pacientes adultos\ncon cardiopatía congénita después de reparación\nincompleta o paliativa con anormalidad estructural o Puede ser apropiado(5)\nhemodinámica residual y sin cambios en el estado\nclínico ni el examen físico\n98. Vigilancia rutinaria mayor o igual a un año de pacientes\nadultos con cardiopatía congénita después de\nreparación incompleta o paliativa con anormalidad Apropiado(8)\nestructural o hemodinámica residual y sin cambios en el\nestado clínico ni el examen físico\nTeniendo en cuenta las anteriores recomendaciones, el ecocardiograma sigue siendo una\npiedra angular en el diagnóstico, el manejo y la estratificación del riesgo de muchas\nenfermedades cardiovasculares. Con el énfasis creciente en definir el valor de las pruebas\nde diagnóstico por imagen, la ecocardiografía guiada por criterios de uso apropiado tiene\nun potencial aún mayor para impactar la atención clínica, demostrando que estasCapítulo 2 19\nrepresentan de manera integral la práctica clínica actual, y su implementación ha\ndemostrado ser factible y efectiva en una variedad de entornos de práctica. (Singh A, Ward\nR., 2016)Capítulo 4 20\n3 Capítulo 3.\nMateriales y Métodos\n3.1 Diseño del estudio\nLa estrategia metodológica a emplear es un estudio de cohorte retrospectivo,\nobservacional descriptivo.\n3.2 Población\nSe obtendrá una cohorte por conveniencia de los pacientes adultos a quien se le hubiese\nrealizado como parte de los estudios un ecocardiograma transtorácico durante la\nhospitalización en el Hospital Universitario Nacional de Colombia durante el periodo\ncomprendido desde abril del 2016 a diciembre de 2019.\n3.3 Criterios de inclusión\n Pacientes mayores de 18 años.\n Hospitalizados en el hospital universitario en el periodo de abril del 2016 a diciembre\ndel 2019.\n Realización de ecocardiograma transtorácico durante su estancia.\n3.4 Criterios de exclusión\n Paciente con registros incompletos en características clínicas requeridas a evaluar.\n Paciente menor a 18 años.\n Otras Modalidades de ecocardiograma diferentes al transtorácico.Capítulo 4 21\n3.5 Variables del estudio y definición de variables\n Características sociodemográficas: edad, sexo.\n Características clínicas: diagnóstico de ingreso, diagnostico ecocardiográficos.\n Cambio en el manejo\n El ETT documenta etiología cardiaca primaria para el cuadro clínico agudo de\ningreso\n Ayudo a dirigir la atención a una etiología no cardiaca\n Escalonamiento o desescalonamiento del tratamiento que incluya alguno de los\nsiguientes:\no Cambios en la medicación (BB, diurético, IECA/BRA/ARNI, ajuste a aporte\nhídrico endovenoso)\no Nueva interconsulta cardiovascular (Cardiología, electrofisiología\nhemodinamia, cirugía cardiovascular)\no Interconsulta a otra especialidad para manejo\no Otro estudio diagnóstico (ecocardiograma Transesofágico, prueba\nevocadora de estrés, TAC Coronario, TAC aorta, Resonancia Magnética\ncardiaca, cateterismo cardiaco)\no Se indicó o suspendió cirugía o procedimientos intervencionistas\n(cardioversión, marcapaso, CDI, TRC ablación pericardiocentesis), inicio de\nquimioterapia o aprobación de procedimientos quirúrgicos generales.\n No cambio el manejo\n Indicación ecocardiográfica apropiada, sin cambio en el manejo\n Sin indicación apropiada y sin cambio en el manejo\nTabla 8. Definición de variables\nNivel de Criterio de\nMacro Variable Variable Definición Naturaleza\nMedición Clasificación\nNúmero de\nNúmero de\nCaracterísticas años Cuantitativa\nEdad Razón años\nsociodemográficas cumplidos por discreta\ncumplidos\nel paciente22 Capítulo 4\nGenero\nMasculino,\nSexo asignado al Cualitativa Nominal\nfemenino\nnacer\nModificaciones\nCaracterísticas Cambio de Con cambios\ndel manejo Cualitativa Nominal\nterapéuticas conducta Sin cambios\nmedico\nprocedimiento\npor el cual se\nidentifica una\nenfermedad,\nentidad\nDiagnostico\nnosológica, Cualitativa Nominal\ningreso\nsíndrome, o\ncualquier\nestado de\nsalud o\nCaracterísticas\nenfermedad\nclínicas\nGrado de\npertinencia\nApropiado\nIndicaciones asignado por\nCualitativa Nominal Inapropiado\nCUA las guías para\nIncierto\nla solicitud de\nETT\nHallazgos\nDiagnostico aportados por\nCualitativa Nominal\necocardiográfico la herramienta\ndiagnostica\n3.6 Análisis estadístico\nEn el análisis univariado para las variables cualitativas se reportó en proporciones y para\nlas variables cuantitativas se reportó medidas de tendencia central media, desviación\nestándar y coeficiente de variación, para las variables que no siguen distribución normal\nse reporta medianas y cuartiles 1 y 3.\nEn el análisis bivariado para las variables cualitativas se construirán tablas de contingencia\ny se realizaron pruebas de asociación con el estadístico de Ji2, para las variables\ncuantitativas, se utilizó t de Student para la comparación de promedios y para las variables\nque no sigan distribución normal se reportará U Mann Whitney para la comparación de\nmedianas.Capítulo 4 23\nPara determinar la concordancia entre evaluadores (test – retest) se estimó índice kappa\n(test de Cohen), se obtuvo un índice adecuado de concordancia pero un índice Kappa no\najustado discordante por lo que ante la presencia de un alto número de estudios calificados\ncomo apropiados se realizaron ajustes mediante un Kappa ordinal ajustado por\nprevalencia.\n3.7 Procedimientos y recolección de la información\nPara iniciar el proceso de ejecución del proyecto, se realizó la solicitud al Hospital\nUniversitario Nacional de Colombia (ver anexo A), previa aprobación del protocolo de\ninvestigación por comité de ética institucional.\nInicialmente las historias clínicas a revisar fueron definidas del listado de pacientes a\nquienes se les realizó ecocardiografía transtorácica.\nAl momento de obtener la población de estudio, los datos fueron recolectados en el\nformato de recolección (ver anexo B). Adicionalmente, la información se digitalizó en Excel\ny posteriormente analizada mediante el programa SPSS 19.\nInicialmente las indicaciones ecocardiográficas fueron clasificadas por el grupo\ninvestigador principal de acuerdo con las guías de criterios de uso apropiado del 2011 del\nColegio Americano de Cardiología y Sociedad Americana de Ecocardiografía mediante\nuno de los 98 criterios individuales y también la asignación en cada grupo de los 7 que\ndicha guía propone. Si alguno de los registros no era posible clasificarlo dentro de los\ncriterios, estos se categorizaron en una casilla diferente.\nPara determinar la pertinencia en la realización del ecocardiograma dos cardiólogos\nindependientes (uno ecocardiografista y otro clínico) los cuales estaban cegados entre sí\ny que tampoco tuvieron acceso a la evaluación del impacto clínico; realizaron la\nclasificación en inapropiado, apropiado e incierto. Contaron solo con información respecto\nal diagnóstico principal de cada registro clínico. Los casos en los que se presentó\ndesacuerdo fueron sometidos a evaluación por un tercer cardiólogo ecocardiografista,\ncegado igualmente al concepto de los otros cardiólogos y al del impacto clínico, de igual24 Capítulo 4\nmanera conocía solo el diagnostico principal como única información disponible para cada\nregistro.\nPara determinar el impacto clínico fue evaluado el cambio en el manejo clínico del paciente\nmediante la aplicación de los criterios que se listan en el anexo B y por medio del cual se\nclasificaron en dos categorías generales :(1) cambio en el manejo y (2) sin cambios.\nEsta primera categoría estaba compuesta por 7 subgrupos en los cuales se agruparon\nlas variables que pueden modificar una conducta o terapia en el contexto de pacientes\nhospitalizados. (Tabla 9).\nDe manera adicional se registraran los ecocardiogramas de los cuales su reporte no se\ntuvo en cuenta en la historia clínica.\nPor último la base de datos se registró en RedCap, para garantizar la confidencialidad de\nlos datos.Capítulo 4 25\n4 Capítulo 4. Resultados e impacto esperado\nSe espera poder determinar las indicaciones adecuadas para la realización de\necocardiografía y evaluar la concordancia de las mismas según las guías clínicas de las\nsociedades científicas; adicionalmente evaluar esta correlación con el impacto clínico en\nlas decisiones terapéuticas de los pacientes y la respuesta clínica a las mismas.\nCon lo anterior se obtendrán herramientas que permitan realizar procesos de\nretroalimentación en el personal médico para optimizar el uso de esta herramienta\ndiagnostica en caso de que los resultados así lo comprueben, con lo que se pretende\nmejoría en la toma de decisiones por parte del clínico en relación a modificación temprana\nen terapia farmacológica, reducción en tiempos de tratamiento y optimización en\ndesenlaces clínicos.\nFigura 1.Diseño del estudio26 Capítulo 4\nTabla 9. Tipo de cambio en la conducta\nTIPO DE CAMBIO EN LA CONDUCTA\nDocumenta etiología cardiaca primaria para el cuadro clínico de ingreso.\nAyudó a dirigir la atención a una etiología no cardiaca.\nCambio de medicación.\nCon cambios Nueva Interconsulta cardiovascular.\nInterconsulta a otra especialidad\nOtro estudio diagnóstico.\nSe indicó o suspendió procedimiento o cirugía.\nIndicación apropiada sin cambios en conducta\nSin cambios\nIndicación inapropiada sin cambios en conducta\nTabla 10. Características clínicas\nCambios de El reporte se tiene\nIndicación NO\nconducta en cuenta\nclasificado\nApropiado Inapropiado Incierto SI NO NO SI\nNº (%) Nº (%) Nº (%) Nº (%) Nº (%) Nº (%) Nº (%)\nEdad 66 (17) 64 (19 ) 71 (16) 59 67 (17) 63 (18)\nMasculino 574(54,3) 75 (48,4) 14(45,2) 2(66,7) 528(54,3) 136 (49,8) 63 (51,2) 602(53,6)\nFemenino 483(45,7) 80 (51,6) 17 (54,8) 1 (33,3) 444(45,7) 137 (50,2) 60 (48,8) 521 (46,4)\nIndicación Eco\nTT\nFunción y\nestructura 530 (50,1) 54 (34,8) 0(0) 0 463 (47,6) 121 (44,3) 55 (44,7) 529 (47,1)\ncardiaca\nEvaluación en\nescenario 192(18,2) 57 (36,8) 14 (45,2) 0 215 (22,1) 47 (17,2) 23 (18,7) 240 (21,4)\nagudo\nFunción\n80(7,6) 37 (23,9) 0(0) 0 67 (6,9) 50 (18,3) 10 (8,1) 107 (9,5)\nvalvular\nEvaluación\nestructura intra 29(2,7) 1 (0,6) 0(0) 0 20 (2,1) 10 (3,7) 2 (1,6) 28 (2,5)\ny extracardiaca\nEnfermedad\n3(0,3) 0 (0) 0(0) 0 3 (0,3) 0 (0) 0 (0) 3 (0,3)\naortica\nEvaluación\nHTA, falla\n221(20,9) 6 (3,9) 17 (54,8) 0 20 (20,6) 44 (16,1) 33 (26,8) 211 (18,8)\ncardiaca,\ncardiomiopatías\nCardiopatías\n2(0,2) 0 (0) 0(0) 0 2 (0,2) 0 (0) 0 (0) 2 (0,2)\ncongénitas\nSin indicación 0 0 (0) 0(0) 3(100) 2 (0,2) 1 (0,4) 0 (0) 3 (0,3)Capítulo 4 27\nTabla 11. Indicaciones apropiadas más frecuentes\nImpacto clínico Nº. (%)\nIndicación Descripción Nº. Eco TT Grado CUA Sin Con\ncambios cambios\nSíntomas o condiciones que potencialmente se\nrelacionan con etiología cardiaca y que incluyen\n1 345 9 66 (32.2) 279(32.7)\npero no se limitan a: dolor torácico, disnea,\npalpitaciones, AIT, ACV o embolismo periférico\nEvaluación inicial por insuficiencia cardiaca\nconocida o sospechada basándose en\n70 95 9 8 (3.9) 87(10.2)\nsíntomas, signos o resultados de paraclínicos\nanormales\nEvaluación inicial de la función ventricular en\n24 84 9 6(2.9) 77(9)\nSCA\nEvaluación por sospecha de hipertensión\npulmonar incluyendo evaluación de la función\n15 61 9 19(2.75) 42(9.51)\nventricular derecha y estimación de presión\narterial pulmonar\n5 FA, TSV o TV 47 9 8(3.9) 39(4.6)\nEvaluación inicial y seriada de pacientes en\n91 tratamiento con medicación con potencial 46 9 5(2.4) 41(4.8)\ncardiotóxico\nEvaluación inicial en sospecha de endocarditis\n52 infecciosa con cultivos positivos o un soplo 45 9 23(11.2) 22(2.6)\ncardiaco nuevo\nEstudio previo que orienta hacia enfermedad\ncardiaca o a anomalía estructural que incluye\n2 37 9 5(2.4) 32(3.8)\npero no se limita a: RX tórax, fase reposo del\neco estrés, EKG, biomarcadores miocardios.\nReevaluación de insuficiencia cardíaca\nconocida con cambios en el estado clínico o\n71 32 8 11(5.4) 21(2.5)\nexamen físico sin un precipitante claro como\ncambios en medicación o dieta\nEvaluación de pacientes sin dolor torácico pero\n22 con otros hallazgos equivalentes isquémicos o 30 8 3(1.5) 27(3.2)\nmarcadores de laboratorio sugestivos de IAM\nTabla 12. Cambios en la conducta\nCon cambios Sin cambios\nTipo de cambio en la conducta\nNº (%) Nº (%)\nDocumenta etiología cardiaca primaria para el\n355 28,5% 891 71,5%\ncuadro clínico de ingreso\nAyudo a dirigir la atención a una etiología no\n405 32,5% 841 67,5%\ncardiaca\nCambio medicación 213 17,1% 1033 82,9%\nNueva IC cardiovascular 99 8% 1146 92%\nIC otra especialidad 63 5,1% 1183 94,9%\nOtro estudio dx 232 18,6% 1014 81,4%\nse indicó o suspendió procedimiento o cirugía 91 7,3% 1155 92,7%28 Capítulo 4\nTabla 13. Clasificación de uso apropiado e impacto clínico\nReporte se tiene\nCambios\nIndicación en cuenta\nSI NO NO SI\nApropiado 852 (80,6%) 205 (19,4%) 99 (9,4%) 958 (90,6%)\nInapropiado 98 (63,2%) 57 (36,8%) 19 (12,3%) 136 (87,7%)\nIncierto 21 (67,7%) 10 (32,3%) 5 (16,1%) 26 (83,9%)\nNO clasificado 2 (66,7%) 1 (33,3%) 0 (0,0%) 3 (100%)\n4.1 Resultados\nSe revisaron en total 2099 registros de ecocardiogramas transtorácicos, se excluyeron\n853 registros por tratarse de estudios ambulatorios, con información incompleta o\nrealizados en otras modalidades ecocardiográficas.\nSe incluyeron finalmente 1246 ecocardiogramas para el estudio (Figura 1). La población\nde estudio comprendió un 46.7% mujeres y 53.3% hombres, con una edad media de 66\n(DE 17) años. Basados en los criterios de uso apropiado establecidos en 2011, el 84.8%\nse clasificaron como apropiados, 12.4% como inapropiados, 2.4% como inciertos y un\n0.4% que no lograron ser clasificados en ninguna categoría (Tabla 10).\nDentro de los ecocardiogramas TT clasificados como apropiados, el 80.6% derivaron en\nun cambio activo de la atención y un 19.4% no generaron ningún cambio (Tabla 13). Si\nevaluamos los resultados de las 10 indicaciones apropiadas más frecuentes estas\nrepresentaron el 78.3% del total de los apropiados que dieron como resultado un cambio\nactivo en la atención y el 75.1% de las que no generaron cambios (tabla 11).\nDe los 155 estudios clasificados como inapropiados el 36.8 % generaron un cambio de la\nconducta; y de los 31 estudios clasificados como inciertos el 32.3% derivaron de la misma\nmanera en un cambio de la conducta. Durante el desarrollo del proceso de revisión de\nregistros clínicos, se encontró que el 9.9% de los ecocardiogramas no eran tenidos en\ncuenta en la toma de decisiones; además el 0.4% tenían un diagnóstico que no permitió\nclasificarlos en ninguna de las tres categorías definidas por la guía de uso apropiado de\n2011 ya mencionadas.Capítulo 4 29\nEn cuanto al género se puede observar que la categoría de registros apropiados fue\ndiscretamente mayor en hombres con respecto a las mujeres, y con resultados muy\nsimilares en la categoría de inapropiado. En cuanto a cambios de conducta los hombres\npresentaron un 54.3% respecto a un 47.5 % de las mujeres, sin diferencias significativas\nen los que no cambiaron de conducta.\nSe evaluaron las indicaciones por grupos generales de los CUA (Douglas P, Garcia M,\nHaines D, et al., 2011), dentro de los cuales el grupo número 1 que corresponde al de\nevaluación de estructura y función cardiaca representa el 50% de los ecocardiogramas con\nindicación apropiada y 34.8% de la indicación inapropiada, seguida de del grupo número\n6 que corresponde a evaluación de hipertensión arterial, insuficiencia cardíaca o\ncardiomiopatías con un 21% de con indicación apropiada. Por otra parte dentro de las\nindicaciones inapropiadas el grupo 2 representa el mayor porcentaje con 36.8 % de los\nregistros (Tabla 10).\nAl evaluar el impacto clínico, el 78% de los ecocardiogramas TT dieron como resultado\nun cambio activo en la atención y el 22% no generó ningún cambio; los cambios más\nfrecuentes fueron: ayudar a dirigir la atención a una etiología no cardiaca con el 32.5%,\ndocumentar etiología cardiaca primaria para el cuadro clínico de ingreso con 28.5% (tabla\n12).\nAl encontrarse una alta proporción de estudios calificados como apropiados, el análisis de\nconcordancia interobservador se realizó mediante un coeficiente kappa ajustado por\nprevalencia (PABAK-OS). Para la clasificación de cada estudio como apropiado o\ninapropiado o incierto realizada por dos cardiólogos de forma independiente, se obtuvo un\ncoeficiente de 0.87 lo que permite determinar una fuerza de concordancia muy buena.\n(Altman DG, 1991)\nEn cuanto al análisis de concordancia interobservador para la clasificación de cada estudio\nsegún el grado apropiado de la indicación con un valor de 1 a 9, con el criterio clínico\nindependiente de las guías de uso apropiado de 2011 que fue realizado por dos\ncardiólogos, se obtuvo un Kappa ordinal ajustado por prevalencia (PABAK –OS) de 0.49\nel cual tiene una fuerza de concordancia moderada.30 Capítulo 4\nPara la evaluación de concordancia en la evaluación de los estudios como apropiado,\ninapropiado e incierto realizada por los tres cardiólogos, basada en el diagnóstico clínico y\nla otorgada al clasificar cada estudio mediante las guías de criterio de uso apropiado de\n2011 se obtuvo un PABAK-OS de 0.80, correspondiente a un porcentaje de concordancia\nmuy bueno.\n4.2 Discusión\nLas indicaciones de uso apropiado se desarrollaron con el fin de optimizar el recurso\ndiagnóstico y para el caso de la ecocardiografía la guía de 2011 propone diferentes\nescenarios clínicos en los que su uso resulta adecuado; un grupo de expertos clínicos\ndeterminaron las 98 indicaciones que fueron definidas con un puntaje del 1 al 9 y se\nconsideró como apropiado cuando la mayoría del grupo estuvo de acuerdo en su\nindicación, el uso incierto cuando la mitad del grupo estuvo de acuerdo, y el uso\ninapropiado cuando la mayoría del grupo estuvo en desacuerdo.\nLos resultados del presente trabajo para el caso de los criterios de uso apropiado son\nsimilares a los informados en otros estudios bajo entornos clínicos similares. En un estudio\npublicado en JAMA 2013 por (Matulevicius S, Rohatgi A Das S, 2013), que incluyó 535\nregistros ecocardiográficos se encontró que el 91.8% eran apropiados, 4.3 inapropiados y\n3.9% inciertos. Otro estudio publicado en 2012 por Bailey et al realizado en pacientes\nhospitalizados, evidenció que el 97% eran apropiados, 2% inapropiados y el 1% como\ninciertos. (Bailey SA, Mosteanu I, Tietjen PA, Petrini JR, Alexander J, Keller AM. , 2012)\nUno de los estudios más grandes realizados en el cual se incluyeron 1820 pacientes entre\nambulatorios y hospitalizados en un centro universitario concluyo que el 82% fueron\napropiados, el 12% inapropiados y 0.4% inciertos. (Patil HR, Coggins TR, Kusnetzky LL,\nMain ML., 2012).\nCon respecto a la medición del impacto clínico realizada en este estudio, el porcentaje de\ncambio de la conducta encontrado fue mayor al de los estudios previamente mencionados,\naunque con definiciones y métodos de categorización de impacto clínico diferentes.\n(Matulevicius S, Rohatgi A Das S, 2013)Capítulo 4 31\nAunque un estudio con 917 registros desarrollado en Italia en 2012 obtuvo resultados\nsimilares con un 76% de cambios de conducta; dentro del impacto clínico determinaron\ncualquier variación en el diagnóstico, decisiones terapéuticas, o planificación de\nseguimiento los cuales son similares a los que se implementaron en la presente cohorte.\n(Ballo P, Bandini F, Capecchi I, et al., 2012).\nEn los estudios anteriormente mencionados se esperaría que las tasas de ETT apropiado\ncoincidieran, reflejando un efecto en la toma de decisiones por parte del equipo médico;\nsin embargo en el estudio de Matulevicius sólo un 31.8% del total de la muestra de los\nprocedimientos de ecocardiografía resultaron en cambios de la conducta. El presente\nestudio determinó un porcentaje mucho mayor con 80.6% de cambios en la conducta.\nEl empleo de la ecocardiografía en estas situaciones definidas como inapropiadas se\nesperaría que tuviese un menor porcentaje de cambio en la conducta clínica, sin embargo\ndel 12.4 % de registros que se clasificaron como inapropiados un 63.2 % presentaron\ncambios de la conducta.\nEl presente trabajo aporta al conocimiento del uso adecuado y del impacto clínico de la\necocardiografía transtorácica en pacientes hospitalizados. Un estudio publicado en 2016\npor (Juan K. Urrea, 2016), que evaluó el uso de la ecocardiografía estrés mediante el\nanálisis de 936 registros de pacientes ambulatorios y hospitalizados, concluyó que 73%\ntenían una indicación apropiada, 20% inapropiada y 7% inciertos. Dentro de la búsqueda\nde bibliografía para la elaboración de la presente investigación no se encontraron\nreferencias respecto a estudios colombianos dirigidos a ecocardiografía transtorácica.\nPosterior a la publicación de las guías de 2011 de uso apropiado de ecocardiografía, varios\nestudios han evaluado la aplicación de estos criterios en la práctica clínica, en general con\nresultados similares con la gran mayoría de ecocardiogramas TT clasificados como\napropiados entre 87-91% y un porcentaje menor clasificados como inapropiado 9-13%.\n(KarLa K. Quevedo, , 2013)\nOtro de los puntos importantes para resaltar es la concordancia interobservador, que\nresultó adecuada, esto resalta la utilidad del juicio clínico para determinar la pertinencia,\naplicar los criterios de la guía puede ser más difícil por el gran número de indicaciones\ncontempladas pero el desarrollo de alguna herramienta o proceso clínico durante la\nsolicitud de los estudios permitiría optimizar el recurso. Es de resaltar que en algunos32 Capítulo 4\nregistros puede no obtenerse una concordancia, en 20 registros del presente estudio no\nse logró un consenso por los tres cardiólogos; de estos registros el motivo de solicitud\ncomo pre quirúrgico fue el más frecuente.\nAdicionalmente puede haber escenarios no cubiertos o no definidos claramente por la\nguía, que si bien pueden ser pocos no es posible clasificarlos en alguna indicación, en el\npresente estudio se identificaron 3 registros que no pudieron clasificarse de un total de\n1246 registros incluidos en el estudio.\nEl estudio tuvo varias limitaciones, la adjudicación del impacto clínico se construyó basada\nen las conductas clínicas que se suelen ofrecer a los pacientes hospitalizados. Sin\nembargo no existe una definición estándar en los grupos clínicos de cardiología con la\ncual se pueda unificar esta directriz. Su carácter retrospectivo basado en revisión de\nregistros médicos electrónicos puede limitar la información disponible para asignar el\nimpacto clínico o los criterios de uso apropiado. El incluir solo pacientes hospitalizados en\nun único centro puede limitar la recolección en algunas categorías como la de evaluación\nde patologías congénitas, más aun si consideramos que la institución no es un centro de\nreferencia absolutamente cardiovascular. El centro de desarrollo fue un hospital\nuniversitario por lo que los resultados no podrían extrapolarse a otras instituciones.\nOtros estudios han encontrado que se requiere de revisión de literatura estandarizada para\ncada indicación sustentando la generación de estas cuando se dispone de evidencia\nsignificativa pero muchos estudios de imágenes son estudios de cohortes observacionales\ncon los sesgos que esto implica por lo que muchas indicaciones pueden no tener una\nevidencia sólida disponible. Diferencias entre los patrones de práctica de atención en los\npaíses donde se desarrollaron y las diferentes tasas de solicitud de ecocardiograma según\nel nivel de complejidad de la institución también se consideran factores para el desenlace\ndel impacto clínico. (Patel MR, Spertus JA, Brindis RG, et ál, 2005) (Matulevicius S, Rohatgi\nA Das S, 2013).Capítulo 5 33\n5 Capítulo 5. Conclusiones\nEl desarrollo de la ecocardiografía transtorácica como método no invasivo para evaluar\nestructural y funcionalmente el corazón nos ha permitido optimizar los tiempos de los\ndiagnósticos y las conductas más apropiadas para ellos, sin embargo definir el momento\ny la indicación apropiada en algunos escenarios, no ha sido del todo fácil de establecer.\nSi bien se han desarrollado guías de criterios de uso apropiado, los estudios posteriores\nmuestran discrepancia entre los resultados obtenidos, muchos de ellos por variaciones de\nla metodología en especial cuando se intentan establecer las directrices del impacto\nclínico.\nEl presente estudio evidenció un alto porcentaje de uso apropiado del ecocardiograma\ntranstorácico con un cambio en la conducta en la misma proporción, destacando una\nbuena concordancia entre el criterio clínico y las guías; esto permitirá el uso de\nmecanismos simplificados para la clasificación de la herramienta diagnostica según su\npertinencia y de esta manera mejorar el uso de la ecocardiografía.\nEl hallazgo de ecocardiogramas inapropiados o inciertos que generaron un cambio en la\nconducta clínica permite reconocer que hay escenarios no cubiertos; además de falta de\nconocimiento o vacíos de información en relación a la totalidad de indicaciones clínicas\npara el uso del ecocardiograma primordialmente para algunos escenarios específicos.\nPara esto se requiere resolver los vacíos de información además de unificar los conceptos\nde las variables que se buscan medir en los estudios.\nConocer los pacientes y escenarios en los que es probable que el ecocardiograma no\ngenere modificaciones de la atención se hace fundamental, esto permitirá optimizar los34 Capítulo 4\nrecursos y desarrollar planes de educación en el personal médico buscando el uso\nracional del ecocardiograma y conducir a mejores resultados en la atención médica.35 Consideraciones éticas\nConsideraciones éticas\nEl estudio de investigación, desde el punto de vista legal, es sin riesgo ético según la\nresolución número 8430 de 1993. Título II. De la investigación en seres humanos, Capítulo\n1. De los aspectos éticos de la investigación en seres humanos, Artículo 11. Los métodos\ny técnicas empleadas no permiten que se registren ni se traten aspectos sensitivos de la\nconducta de los individuos.\nPor otra parte desde el punto de vista eminentemente ético, se disminuirán las variables\nlocalizadoras con el fin de evitar identificar, reconocer o rotular de alguna manera la\nindividualidad de los pacientes.Cronograma de actividades 36\nCronograma de actividades\nFigura 2. Cronograma\nCronograma\nEntrega de proyecto de investigación\nConsolidacion de proyecto final de investigacion\nDefinición de las conclusiones\nDefinición de la discusión\nConsolidación de resultados\nDigitalizacion y análisis estadístico de la informacion\nRecolección de la información\nEntrega de protocolo de investigación a consejo de…\nEntrega de protocolo de investigacion a comité de…\nEntrega de protocolo de investigación a comité asesor\nDefinición de protocolo de investigación\nConsolidación de diseño\nDefinición de propuesta\nDefinición de título y problema\nRevisión bibliográfica\nDefinición de tema\n0 10 20 30 40 50 60 70\nSemanas desde el inicio Duracion en semanas\nTabla 14. Duración actividades\nActividad Duración en semanas\nDefinición de tema 1\nRevisión bibliográfica 12Cronograma de actividades 37\nDefinición de título y problema 1\nDefinición de propuesta 1\nConsolidación de diseño 2\nDefinición de protocolo de investigación 12\nEntrega de protocolo de investigación a\n1\ncomité asesor\nEntrega de protocolo de investigación a\n4\ncomité de ética\nEntrega de protocolo de investigación a\n4\nconsejo de facultad\nRecolección de la información 12\nDigitalización y análisis estadístico de la\n2\ninformación\nConsolidación de resultados 2\nDefinición de la discusión 2\nDefinición de las conclusiones 2\nConsolidación de proyecto final de\n2\ninvestigación\nEntrega de proyecto de investigación 2Presupuesto 38\nPresupuesto\nTabla 15. Presupuesto general\nUniversidad\nInvestigador\nRubro HUN Nacional de Total\nprincipal\nColombia\nRecursos\n$ 1.000.000 $ 1.000.000\nhumanos\nServicios\n$ 300.000 $ 300.000\ntécnicos\nMateriales e\n$ 200.000 $ 200.000\ninsumos\nEquipos de\n0 0\nuso propio\nGestión\n$ 100.000 $ 100.000\nadministrativa\nPublicaciones $ 200.000 $ 200.000\nEventos\n$ 200.000 $ 200.000\ncientíficos\nTotal $ 2.000.000 $ 2.000.000\nLos costos serán asumidos por el investigador principal.Colaboradores 39\nColaboradores\n Ingrid Tatiana Rojas Ruiz. Enfermera, Esp, MsC, Epidemiología, Profesora auxiliar\nUniversidad Nacional de Colombia\n Luis Eduardo Silva. Cardiólogo Ecocardiografista\n Manuel Agustín Paz Meneses. Cardiólogo\n Laura Catalina Arcos. Cardióloga-Ecocardiografista.\n Estivalis Acosta. Medica general Universidad Nacional.40 Referencias bibliográficas\nReferencias bibliográficas\nAl-kaisey A, Jones E, Nadurata V, et al. (2015). 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Por tanto la presente tiene como objetivo solicitar permiso\npara acceder a las herramientas e información mencionada que permita la\nrealización y culminación de la investigación propuesta previa presentación a\ncomité de ética institucional.\nAgradeceré el apoyo de la institución44 Referencias bibliográficas\nCordialmente,\nFabián Andrés Sánchez Castillo\nResidente de medicina interna\nUniversidad Nacional de Colombia45\nB. Anexo B: Instrumentos\nFORMATO RECOLECCIÓN DE DATOS\nIndicaciones Cambio en el manejo\nguías ecocardiografico el ingreso atención cardiaca cardiovascular suspendió cirugía\ngrupo grupo etiologia para medicación especialidad tiene\nDocumento encuentra dx cambios\nEdad Genero clínico Apropiado ndicación 1 ndicacion2 napropiado ndicación ncierto ndicación por por según primaria de la no estudio o se cuenta\nNº procedimiento\nDocumenta clínico dirigir etiología Reporte\nndicación ndicación o\nDx se ndicación Cambio indicó Sin en\nI cardiaca IC otra Otro\ni i I i i No Dx cuadro a Nueva\nAyudo\nuna C\nSe\nI I I\ni\na"}}},{"rowIdx":197,"cells":{"advisor":{"kind":"string","value":"Cuervo Maldonado, Sonia Isabel"},"author":{"kind":"string","value":"Vargas Espíndola, Luz Alejandra"},"date":{"kind":"string","value":"2021"},"description":{"kind":"string","value":"Introducción: La incidencia de fungemias tiene alta morbimortalidad especialmente en pacientes con neoplasias hematológicas. El objetivo del estudio es describir las características epidemiológicas, clínicas y microbiológicas en pacientes adultos con fungemias con neoplasias.\r\nMateriales y métodos: En esta cohorte retrospectiva las historias clinicas y los reportes microbiologicos de todos los pacientes con neoplasias hematológicas y fungemias entre el 2012 al 2019 fueron identificados en instituciones de Bogotá. \r\nResultados: Se identificaron 105 fungemias, edad promedio 48 años (DE 19.03); la mayoría en contexto de leucemias agudas (45%) y linfomas (37%). En 42% la enfermedad hematológica estaba en recaída/refractaria, 82% ECOG >3 y 35% recibían profilaxis antifúngica; 57% presentaron RAN <500 células/mm3, con una duración promedio de 21,78 días. Como factores de riesgo identificados 40% presentó infección relacionada con CVC, 17% mucositis y 13% uso de corticoides; 98% de los aislamientos correspondieron a levaduras y 2% a hongos miceliales; la mortalidad global fue del 50%. El total de los hongos miceliales identificados correspondieron al género Fusarium spp mientras el total de las levaduras 82% (86 pacientes) fueron por Candida spp y 18% por otras levaduras; 61% Candida no albicans de las cuales Candida tropicalis (28%) Candida parapsilosis 17% y Candida krusei 12% se identificaron. La probabilidad de supervivencia al día 30 para los pacientes con diagnóstico de leucemia fue del 59% (IC de 46-76) y en el grupo de linfoma/MM del 41% (IC 29-58), p=0.03. En el análisis univariado, la edad (HR 1,01 p=0.043), diagnóstico por grupo Linfoma/MM (HR 1,86 p=0,029), ingreso a UCI (HR 3,14 p=<0.01) y choque séptico (HR 1,38 p=<0.01) estuvieron estadísticamente asociados con incremento de la mortalidad. En el análisis multivariado el grupo diagnóstico (HR 1,72 p=0.04) y el ingreso a UCI (HR 3.08 p=<0.01) se relacionaron con mortalidad con significancia estadística.\r\nConclusiones: las fungemias son un problema relevante en pacientes con neoplasias hematológicas con una mortalidad global significativa. El perfil epidemiológico ha cambiado con mayor frecuencia de aislamientos de C. tropicalis. Conocer los factores de riesgo de mortalidad es fundamental para un abordaje apropiado de estos pacientes.\r\nPalabras clave: Candida, fungemias, neoplasias hematológicas, candidemia (Texto tomado de la fuente)"},"title":{"kind":"string","value":"Fungemias en pacientes con neoplasias hematológicas en Instituciones de Bogotá"},"program":{"kind":"string","value":"Bogotá - Medicina - Especialidad en Medicina Interna"},"faculty":{"kind":"string","value":"Facultad de Medicina"},"raw_content":{"kind":"string","value":"Fungemias en pacientes con neoplasias\nhematológicas en Instituciones de Bogotá\nLuz Alejandra Vargas Espíndola\nUniversidad Nacional de Colombia\nFacultad de Medicina, Departamento de Medicina Interna\nCiudad, Colombia\n2021Fungemias en pacientes con neoplasias\nhematológicas en Instituciones de Bogotá\nLuz Alejandra Vargas Espíndola\nEstudiante de posgrado de Medicina Interna\nUniversidad Nacional de Colombia\nTrabajo de grado presentado como requisito parcial para optar al título de:\nEspecialista en Medicina interna\nDirectora\nSonia Isabel Cuervo Maldonado, MD, MSc\nEspecialista en Infectología\nMagíster en Educación\nProfesora Titular\nDepartamento de Medicina Interna\nCogestores del proyecto\nRicardo Sánchez Pedraza, MD\nJosé Leonardo Enciso, MD\nJulio Cesar Gómez Rincón,MD\nKatherine García Guzmán, MD\nLeydy Jiménez Cetina,\nMaría José López Mora, MD\nCarlos Arturo Álvarez Moreno,MD\nJorge Alberto Cortes Luna, MD\nJavier Ricardo Garzón Herazo\nLínea de Investigación:\nInfecciones fúngicas en pacientes con cáncer\nGrupo de Investigación:GREICAH Grupo de Investigación en Enfermedades infecciosas en cáncer y alteraciones\nhematológicas\nUniversidad Nacional de Colombia\nFacultad de Medicina, Departamento Medicina Interna\nBogotá, Colombia\n2021A Leonardo, mi bello compañero y\nel amor de mi vida.\nA mi mamá y mi familia que son mis\nincondicionales\nA la Universidad Nacional de\nColombia que me ha dado tanto.Agradecimientos\nA la Dra. Sonia Isabel Cuervo por su apoyo en la construcción de protocolo de investigación\ny en la construcción de este documento\nAl Dr. Leonardo Enciso por su colaboración en la construcción del análisis estadístico\nA la Dra. Katherine Garcia Guzman por su ayuda en la recolección de las historias clínicas\ny comunicación con instituciones.Resumen y Abstract 6\nResumen\nIntroducción: La incidencia de fungemias tiene alta morbimortalidad especialmente en\npacientes con neoplasias hematológicas. El objetivo del estudio es describir las\ncaracterísticas epidemiológicas, clínicas y microbiológicas en pacientes adultos con\nfungemias con neoplasias.\nMateriales y métodos: En esta cohorte retrospectiva las historias clinicas y los reportes\nmicrobiologicos de todos los pacientes con neoplasias hematológicas y fungemias entre el\n2012 al 2019 fueron identificados en instituciones de Bogotá.\nResultados: Se identificaron 105 fungemias, edad promedio 48 años (DE 19.03); la mayoría\nen contexto de leucemias agudas (45%) y linfomas (37%). En 42% la enfermedad\nhematológica estaba en recaída/refractaria, 82% ECOG >3 y 35% recibían profilaxis\nantifúngica; 57% presentaron RAN <500 células/mm3, con una duración promedio de 21,78\ndías. Como factores de riesgo identificados 40% presentó infección relacionada con CVC,\n17% mucositis y 13% uso de corticoides; 98% de los aislamientos correspondieron a\nlevaduras y 2% a hongos miceliales; la mortalidad global fue del 50%. El total de los hongos\nmiceliales identificados correspondieron al género Fusarium spp mientras el total de las\nlevaduras 82% (86 pacientes) fueron por Candida spp y 18% por otras levaduras; 61%\nCandida no albicans de las cuales Candida tropicalis (28%) Candida parapsilosis 17% y\nCandida krusei 12% se identificaron. La probabilidad de supervivencia al día 30 para los\npacientes con diagnóstico de leucemia fue del 59% (IC de 46-76) y en el grupo de\nlinfoma/MM del 41% (IC 29-58), p=0.03. En el análisis univariado, la edad (HR 1,01\np=0.043), diagnóstico por grupo Linfoma/MM (HR 1,86 p=0,029), ingreso a UCI (HR 3,14\np=<0.01) y choque séptico (HR 1,38 p=<0.01) estuvieron estadísticamente asociados con\nincremento de la mortalidad. En el análisis multivariado el grupo diagnóstico (HR 1,72\np=0.04) y el ingreso a UCI (HR 3.08 p=<0.01) se relacionaron con mortalidad con\nsignificancia estadística.\nConclusiones: las fungemias son un problema relevante en pacientes con neoplasias\nhematológicas con una mortalidad global significativa. El perfil epidemiológico ha\ncambiado con mayor frecuencia de aislamientos de C. tropicalis. Conocer los factores de\nriesgo de mortalidad es fundamental para un abordaje apropiado de estos pacientes.\nPalabras clave: Candida, fungemias, neoplasias hematológicas, candidemiaFungaemias in patients with hematological\nmalignancies in Bogotá\nAbstract\nIntroduction: The incidence of fungaemia has high morbimortality especially in patients\nwith hematological malignancies. The goal of the study is to describe the epidemiological,\nclinical and microbiological characteristics in adult with fungemia and cancer\nMaterials and methods: an observational retrospective cohort multicenter. We\nretrospectively reviewed charts of hospitalized patients with in which a documented\nfungaemia was diagnosed between 2012 and 2019 in hospitals in Bogota.\nResults: we recorded 105 fungal bloodstream infections. Average age 48 years (SD 19.03);\nmost in the context of acute leukemias (45%) and lymphomas (37%). In 42% the\nhematologic disease was relapsed/refractory, 82% ECOG >3 and 35% were receiving\nantifungal prophylaxis; 57% presented RAN <500 cells/mm3, with an average duration of\n21.78 days. The identified risk factors were, 40% had CVC-related infection, 17% had\nmucositis and 13% had corticosteroid use; 98% of the isolates corresponded to yeasts and\n2% to moulds; overall mortality was 50%. The total of moulds identified corresponded to\nFusarium spp while the total of yeasts 82% (86 patients) were Candida spp and 18% other\nyeasts; 61% non-albicans Candida of which Candida tropicalis (28%) Candida\nparapsilosis 17% and Candida krusei 12%. The probability of survival at day 30 for patients\nwith a diagnosis of leukemia was 59% (CI 46-76) and in the lymphoma/MM group 41% (CI\n29-58), p=0.03. In the univariate analysis, age (HR 1.01 p=0. 043), diagnosis by\nLymphoma/MM group (HR 1.86 p=0.029), ICU admission (HR 3.14 p=<0.01) and septic\nshock (HR 1.38 p=<0.01) were statistically associated with increased mortality. In the\nmultivariate analysis, the diagnostic group (HR 1.72 p=0.04) and admission to ICU (HR\n3.08 p=<0.01) were statistically significantly associated with mortality.\nConclusions: Fungaemia are a relevant problem in patients with hematological\nmalignancies with significant overall mortality. The epidemiological profile has changed\nwith a higher frequency of C. tropicalis isolates. Knowing the risk factors for mortality is\nessential for an appropriate approach to these patients.\nKey words: Candida, fungaemia, hematologic malignancies, candidemia.8Contenido 9\nContenido\nPág.\nTabla de contenido\nAGRADECIMIENTOS ...................................................................................................................... 5\nRESUMEN ..................................................................................................................................... 6\nABSTRACT ..................................................................................................................................... 7\nCONTENIDO .................................................................................................................................. 9\nLISTA DE FIGURAS ....................................................................................................................... 11\nLISTA DE TABLAS ......................................................................................................................... 12\nLISTA DE SÍMBOLOS Y ABREVIATURAS ....................................................................................... 13\nINTRODUCCIÓN .......................................................................................................................... 15\nCAPÍTULO 1. FUNGEMIAS EN NEOPLASIAS HEMATOLÓGICAS .................................................... 18\nCAPÍTULO 2. MÉTODOS .............................................................................................................. 22\n2.1 DEFINICIONES........................................................................................................................ 22\n2.2 OBJETIVOS............................................................................................................................ 23\n2.2.1 OBJETIVO GENERAL .............................................................................................................. 23\n2.2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ........................................................................................................ 24\n2.3 DEFINICIÓN DE SUJETOS DE ESTUDIO: ......................................................................................... 24\n2.4 CRITERIOS DE INCLUSIÓN ......................................................................................................... 24\n2.5 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN: ........................................................................................................ 24\n2.6 TAMAÑO DE MUESTRA ............................................................................................................ 24\n2.7 CONSIDERACIONES ÉTICAS ....................................................................................................... 25Título de la tesis o trabajo de investigación\n10\n2.8 SITIO DE INVESTIGACIÓN:......................................................................................................... 25\n2.9 DESCRIPCIÓN DE LAS INTERVENCIONES: ...................................................................................... 25\n2.9.1 PROCEDIMIENTOS: ............................................................................................................... 25\n2.10 ANÁLISIS ESTADÍSTICO ........................................................................................................... 26\n3 CAPÍTULO 3. RESULTADOS DESCRIPTIVOS ............................................................................ 28\n3.1 CARACTERÍSTICAS DE LA POBLACIÓN .......................................................................................... 28\n3.2 OTRAS CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Y FACTORES DE RIESGO PARA FUNGEMIAS .................................... 29\n3.3 DIAGNÓSTICOS ONCOLÓGICOS Y TRATAMIENTO QUIMIOTERAPÉUTICO .............................................. 31\n3.4 RECUENTO DE NEUTRÓFILOS..................................................................................................... 36\n3.5 CATÉTER VENOSO CENTRAL E INFECCIÓN POR DISPOSITIVO ............................................................. 37\n3.6 COMORBILIDAD ASOCIADA Y PRESENTACIÓN CLÍNICA .................................................................... 37\n3.7 DISEMINACIÓN ORGÁNICA ....................................................................................................... 38\n3.8 MICROORGANISMO IDENTIFICADO ............................................................................................ 38\n3.9 TRATAMIENTO ANTIFÚNGICO ................................................................................................... 40\n3.10 COMPLICACIONES ................................................................................................................ 40\n4 CAPÍTULO 4. RESULTADOS ANALÍTICOS ................................................................................ 41\n4.1.1 SOBREVIDA GLOBAL.............................................................................................................. 41\n4.1.2 SOBREVIDA GLOBAL POR GRUPOS DE MH ................................................................................. 42\n4.1.3 SOBREVIDA GLOBAL POR MICROORGANISMO ............................................................................. 43\n4.2 ANÁLISIS DE MORTALIDAD GLOBAL ............................................................................................ 43\n4.2.1 ANÁLISIS UNIVARIADO .......................................................................................................... 43\n4.2.2 ANÁLISIS MULTIVARIADO ....................................................................................................... 44\n5 CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES ................................................................................ 46\n5.1 CONCLUSIONES ...................................................................................................................... 46\n5.2 RECOMENDACIONES ............................................................................................................... 48\nANEXO: TABLA DE VARIABLES .................................................................................................... 49\nBIBLIOGRAFÍA ............................................................................................................................. 54Contenido 11\nLista de figuras\nPág.\nFigura No. 1 Edad por diagnóstico 28\nFigura No. 2 Diagnósticos oncológicos 30\nFigura No. 3 Esquema de tratamiento 31\nFigura No. 4 Recuento de neutrófilos por grupo diagnóstico 35\nFigura No. 5 Microorganismo identificado 38\nFigura No. 6 Curva de Kaplan-Meier de sobrevida global 40\nFigura No. 7 Curva de Kaplan-Meier de sobrevida global por grupos de MH 41\nFigura No. 8 Curva log-log por terapia 44\nFigura No. 9 Prueba de residuos de Schoenfeld 44Contenido 12\nLista de tablas\nPág.\nTabla No. 1 Características clínicas y factores de riesgo 29\nTabla No. 2 Características por neoplasia hematológica 33\nTabla No. 3 Comorbilidad asociada y presentación clínica 36\nTabla No. 4 Diseminación orgánica 37\nTabla No. 5 Microorganismo identificado 37\nTabla No. 6 Sobrevida por microorganismo 42\nTabla No. 7 Análisis univariado para mortalidad global 42\nTabla No. 8 Análisis multivariado para mortalidad global 43Contenido 13\nLista de Símbolos y abreviaturas\nAbreviaturas\nAbreviatura Término\n5-AZA Azacitidina\n7+3 Arabinósido de citosina (Ara-C), daunorrubicina\nABVD Doxorrubicina, sulfato de bleomicina, sulfato de vinblastina y dacarbazina\nANOVA Análisis de varianza\nBlu Flu Busulfan Fludarabina\nCHOEP Ciclofosfamida, clorhidrato de doxorubicina, sulfato de vincristina, etoposido y\nprednisona\nCHOP Ciclofosfamida, clorhidrato de doxorubicina, sulfato de vincristina y prednisona\nCVC Cateter venoso central\nCYBORD Bortezomib+Ciclofosfamida+Dexametasona\nDE Desviación estandar\nDHAP Dexametasona, Citarabina y Platino\nDLBCL Linfoma B difuso de célula grande\nECOG Eastern Cooperative Oncology Group\nGRAALL Daunirubicina, Vincristina, L-Asparaginasa, Ciclofosfamina y prednisona\nHCVAD Ciclofosfamida, Doxorrubicina, Vincristina, Dexametasona\nHR Hazard ratio\nHYDAC Citarabina, daunorrubicina\nIC Intervalo de confianza\nIDA-FLAG Fludarabina, Citarabina, Idarubicina\nIDSA Infectious Diseases Society of America\nIGEV Ifosfamida, gemcitabina, vinorelbina, prednisolona\nIMI Infección micotica invasora\nINC-ESE Instituto Nacional de Cancerología- Entidad Social del Estado\nKRD Carfilzomib, lenalidomida y dexametasona\nLLA Leucemia linfoide aguda\nLLC Leucemia linfoide crónica\nLMA Leucemia mieloide agudaTítulo de la tesis o trabajo de investigación\n14\nLMC Leucemia mieloide crónica\nLPA Leucemia promielocitica aguda\nMF Mielofibrosis\nMM Mieloma múltiple\nNF Neutropenia febril\nNFPQ Neutropenia febril postquimioterapia\nPAD Bortezomib, doxorrubicina y dexametasona\nPETHEMA Vincristina, Daunorubicina, L asparaginasa\nPTCL Linfomas perifericos de células T\nRAN Recuento absoluto de neutrofilos\nRCHOP Rituximab, ciclofosfamida, clorhidrato de doxorubicina, sulfato de vincristina y\nprednisona\nRESHAP Etopósido, metilprednisolona, citarabina y cisplatino\nRGEMOX Rituximab, clorhidrato de gemcitabina y oxaliplatino\nSNC Sistema de nervioso central\nTAFA Terapia antifúngica anticipada\nTAFE Terapia antifúngica empírica\nTAMO Trasplante de médula ósea\nTCH Trasplante de células hematopoyéticasIntroducción\nEn Latinoamérica y el mundo la incidencia de infecciones por hongos ha aumentado en los\núltimos años como consecuencia del incremento de las condiciones de inmunosupresión,\npor lo que hongos considerados como saprófitos se han identificado que pueden producir\nenfermedades severas especialmente en pacientes debilitados como aquellos con cáncer,\ntrasplante de órgano sólido, de células hematopoyéticas (TCH) y pacientes en quimioterapia\nespecialmente aquellos con malignidad hematológica tipo leucemias y linfomas Hodgkin y\nno Hodgkin(1–3). Estas infecciones se pueden presentar de diversas maneras desde\ninfecciones superficiales hasta sistémicas y diseminadas. Para el caso de las infecciones\nmicóticas invasoras (IMI), como las fungemias en el paciente inmunosuprimido, representan\nalta morbimortalidad que puede ser superior al 50% pese a los avances en las últimas\ndécadas en cuanto diagnóstico y tratamiento(4). Por estas razones se han implementado\nesfuerzos a nivel mundial para optimizar la prevención, diagnóstico temprano y tratamiento\ndirigido.\nLas fungemias son consideradas enfermedades oportunistas puesto que afectan a pacientes\nque presentan fallas tanto en número como en la funcionalidad de las células que componen\nel sistema inmune, como es el caso de los pacientes con cáncer, tanto por la enfermedad per\nse, como por los procedimientos quirúrgicos, la quimioterapia, radioterapia y otras medidas\nterapéuticas invasoras como es el caso del uso de dispositivos médicos que se utilizan para\nsu tratamiento y control. Estas infecciones no solo aumentan el riesgo de mortalidad,\ntambién empeoran el pronóstico de la neoplasia hematológica. Por estas razones las IMI,\ncon una de sus manifiestas como las fungemias, se consideran un desafío diagnóstico y\nterapéutico para los profesionales de la salud que atienden este tipo de pacientes en\ndiferentes centros oncológicos, al considerarse una causa importante de morbimortalidad\nasociada y cuya incidencia ha aumentado en los últimos años como resultado del desarrollo\ntecnológico en medicina dado por uso de agentes quimioterapéuticos, dispositivos invasivos\ny de agentes antimicrobianos de amplio espectro(5).\nPor estas observaciones se ha buscado estratificar a los pacientes de alto riesgo para\ndesarrollar IMI de tal manera que se puedan beneficiar del uso de profilaxis antifúngica y\nen aquellos casos que presenten IMI a pesar de recibir la profilaxis antifúngica el inicio del\ntratamiento antifúngico más temprano. (4).16 Fungemias en pacientes con neoplasias hematológicas en Instituciones de Bogotá\nLas infecciones Micóticas Invasoras (IMI) se definen como la afectación del sistema\nnervioso central (SNC), senos paranasales, de otros órganos y sistemas corporales y del\ntorrente circulatorio (fungemias). Estas IMI han tenido mayor impacto en especial en\naquellos pacientes con recuento absoluto de neutrófilos (RAN) menores de 500, siendo más\ngraves si se prolonga por más de 7 días, situación que es frecuente posterior al uso de\nquimioterapia denominada neutropenia febril postquimioterapia (NFPQ)(1) y que se define\ncomo un RAN<500 asociada a fiebre con T >38.3 ºC en una única toma o 38 ºC sostenida\npor una hora(5,6)\nDado el aumento de la prevalencia de IMI como la alta morbimortalidad asociada en\npacientes con NFPQ con sospecha de infección fúngica se recomienda la búsqueda temprana\ny cuidadosa por el laboratorio de micología, para elaborar el diagnóstico definitivo, así como\nel empleo temprano de la terapia antifúngica sistémica (5). En la neutropenia febril los\naislamientos por hongos se presentan en aproximadamente 6% de los aislamientos\nmicrobiológicos(1). Si bien, este porcentaje es menor a los aislamientos virológicos y\nbacterianos, su significado para la condición clínica del paciente así como los costos del\ntratamiento hace que sean un desafío en la práctica médica (7). Las fungemias tienen un\nmayor impacto durante la fase inducción para el tratamiento de la LMA (Leucemia mieloide\naguda)(2), lo mismo que para el caso del síndrome mielodisplásico llegando afectar al 61%\nde los pacientes. La NF prolongada mayor de 10 días representó un mayor riesgo de\nfungemia en un 69% vs. 31% con NF <10 días, así como cuando fue severa (RAN menores\nde 100) presentándose en el 95% a diferencia del 5% en los pacientes con NF moderada(1)\nLas fungemias en su mayoría son causadas por levaduras tipo especies de Candida spp con\nincidencias de candidemia en 1.4-1.5% en pacientes con neoplasias hematológicas (25).\nLa epidemiología de fungemias por Candida spp ha cambiado en los últimos años como\nconsecuencia del uso de antifúngicos para profilaxis y para tratamiento, favoreciendo la\nfrecuencia de infecciones por Candida no albicans como C. glabrata, C. tropicalis, C.\nparapsilosis, entre otras, las cuales son frecuentemente resistentes a los azoles y a algunas\nequinocandinas lo que representa un desafío terapéutico por el cambio en el perfil de\nsusceptibilidad antifúngica (2–9)\nLas fungemias por mohos son menos frecuentes y representan pobres resultados clínicos\ncon tasas de mortalidad reportadas superiores al 70% (6).\nLa mayoría de los estudios epidemiológicos de fungemias en pacientes con y sin cáncer se\nhan realizado en el hemisferio Norte, por lo que no se ha logrado comprender\nextensivamente el patrón de presentación en Latinoamérica(10) .\nEn Estados Unidos y Europa la epidemiología de las candidemias ha cambiado en las últimas\ndécadas y su presentación se relaciona con factores como región geográfica, grupo etario,\nmorbilidad asociada y profilaxis antifúngica utilizada(2), con aumento de las fungemias porCapitulo 1 17\nCandida no albicans y cambios en los perfiles de susceptibilidad antifúngica el cual puede\nincidir en el cambio de la elección del antifúngico para tratamiento.\nEn Norteamérica y Europa Candida glabrata es un patógeno emergente mientras Candida\nparapsilosis prevalece en el Sudeste europeo, Suramérica y Asía (3)\nDe acuerdo al estudio realizado en América Latina por Nucci y colaboradores que reporta\nincidencias de candidemia de 2.49 – 3,9 casos por 1000 admisiones hospitalarias cifras que\ncontrastan con las bajas incidencias reportadas en el Hemisferio Norte con tasas que oscilan\nentre 0.17-0.95 casos por 1000 admisiones(7). La incidencia de cada especie varía de\nacuerdo al tipo de población y la región geográfica. En América Latina, las especies más\ncomunes de las candidemias y después de C. albicans son C. parapsilosis y C. tropicalis;\nC. glabrata se aísla con mucha menos frecuencia de lo que se ha observado en América del\nNorte (10–12)\nEn el estudio de Colombia de Cortés y col(8) que incluye 27 hospitales de 5 ciudades,\nencontró que de las infecciones del torrente sanguíneo en pacientes hospitalizados 4.1%\ncorrespondieron a fungemias, 99% producidas por C albicans seguido de C parapsilosis, C\ntropicalis y Cryptococcus neoformans.\nEn el INC-ESE (Instituto Nacional de Cancerología- Empresa Social del Estado) se\ndesarrolló una cohorte retrospectiva entre 1999 y 2009 en la que se encontró que del total\nde las fungemias 79,1% fueron por especies de Candida spp; 42% C tropicalis; 38% C.\nalbicans; 8% C. parapsilosis y 20,9% por fungemias no Candida siendo C. neoformans el\nagente más frecuentemente aislado. La mortalidad asociada a candidemia fue de 52% y de\nfungemias no Candida de 59,5%(1)\nDebido a la amplia variabilidad de la epidemiología descrita, la escasez de estudios de\nfungemias en pacientes con cáncer en nuestro medio, los cambios en el perfil\nepidemiológico, en el patrón de susceptibilidad antifúngica y la alta morbimortalidad que\nrepresentan las fungemias en los pacientes con neoplasias hematológicas es de interés\npreponderante ampliar el escenario investigativo desarrollando estudios en Colombia.\nPara lograr el mejor conocimiento epidemiológico en este grupo de pacientes, así como la\nnecesidad de llevar a cabo la vigilancia epidemiológica activa sobre recolección prospectiva\ny permanente de información que permita conocer las características epidemiológicas,\nclínicas y microbiológicas y los factores de riesgo asociados a mortalidad en pacientes con\nneoplasias hematológicas que desarrollan fungemias.\nEl objetivo de este estudio tipo cohorte retrospectiva es determinar las características\nepidemiológicas, clínicas, microbiológicas, análisis de la mortalidad y perfil de\nsusceptibilidad antifúngica en pacientes con neoplasias hematológicas con fungemias en el\nperiodo comprendido entre el 1° de enero 2012 al 31 de diciembre de 2019 en centros de\nreferencia a nivel local.18 Fungemias en pacientes con neoplasias hematológicas en Instituciones de Bogotá\nCapítulo 1. Fungemias en neoplasias\nhematológicas\nLa fungemia es la presencia de un agente micotico en el torrente sanguíneo. Esta no debe\nser visto como un contaminante y requiere la búsqueda de la fuente de infección, ya sea por\ndiseminación o infección relacionada con dispositivo(9)\nLa mayoría de las fungemias son causadas por especies de Candida (12). La candidemia es\nla presencia de especies de Candida en la sangre y candidiasis invasiva es la infección por\nCandida sistémica, con o sin presencia de candidemia. Algunos expertos han propuesto\ndividir la Candidiasis invasiva en tres subgrupos: candidemia sin afectación profunda o\nvisceral, candidemia con infección profunda o visceral y candidiasis profunda (visceral) sin\ncandidemia (10)\nLos pacientes con candidemia deben someterse a una evaluación de la infección metastásica;\nlas manifestaciones de la enfermedad incluyen endoftalmitis, endocarditis, afectación\nosteoarticular, hepatoesplenica entre otras(11)\nLos agentes infecciosos más frecuentemente relacionados con las IMI son C. albicans y A.\nfumigatus; sin embargo ha habido un cambio en la epidemiologia en Latinoamérica y el\nmundo(12–16) aumentando el aislamiento de especies de Candida no albicans en las\núltimas décadas(2,17–23)\nEn el 2015 Cornely et al. informaron en 27.195 pacientes con neoplasias hematológicas y\nsolidas que la incidencia de fungemias fue 0,23% (333 pacientes) y en trasplante de\nprogenitores hematopoyéticos de 1,55%(13).\nEn la encuesta SEIFEM 2015(6) se encontraron 215 fungemias; de las cuales 92% (198\naislamientos) eran causadas por levaduras; se identificó Candida spp en 81% de los\npacientes. En orden de frecuencia y según la especie fue Candida albicans, C. tropicalis, C.\nglabrata, C. parapsilosis, C. krusei y otras Candida; 8% (17) de los aislamientos eran\ncausadas por mohos; 65% por Fusarium spp y 15% por Aspergillus fumigatus.\nEn otros estudios realizados como la cohorte prospectiva multicéntrica que incluyó 13\ncentros de 8 países, así como un estudio realizado en Norteamérica encontraron un aumento\nen las especies no Candida albicans siendo responsables del 54%-76% de las candidemias\n(13,15).\nEn un estudio de vigilancia multicéntrico realizado en Norteamerica entre 2004 y 2008, el\n54% de los aislamientos del torrente sanguíneo de 2019 representaban Candida spp no\nalbicans y el 46% representaban C. albicans. C. glabrata fue responsable del 26% de todos\nlos casos de candidemia, seguido de C. parapsilosis (16%), C. tropicalis (8%) y C. krusei\n(3%)(22).Capitulo 1 19\nPor otro lado en Latinoamerica los aislamientos varian respecto a norteramerica y Europa;\nlas especies más comunes relacionadas con candidemia después de C. albicans son C.\nparapsilosis y C. tropicalis, y C. glabrata que se aísla con mucha menos frecuencia(2,7,24).\nCon relación a las neoplasias hematológicas en un estudio retropectivo realizado de 635\npacientes con candidemia en un centro oncológico entre 1993 y 2003, C. glabrata y C. krusei\nfueron las causas más comunes de candidemia, representando el 31 y el 24 por ciento de los\nepisodios en pacientes(25). Por otro lado se encontro que C. krusei y C. tropicalis fueron las\nespecies más comunes aisladas en los pacientes con neoplasias hematológicas o que habían\nrecibido un trasplante de células hematopoyéticas a diferencia de tumores solidos donde C.\nglabrata fue más frecuente(13).\nEs imprescindible conocer la prevalencia de las especies de Candida no albicans porque la\nsusceptibilidad a los antifúngicos varía entre las especies. Por ejemplo, todos los aislados de\nC. krusei son resistentes al fluconazol, y una proporción cada vez mayor de C. glabrata es\nresistente al fluconazol. Además, se ha encontrado resistencia al fluconazol en una baja\nproporción de los aislamientos de C. albicans, C. parapsilosis y C. tropicalis(26).\nLa tasa de mortalidad global asociadas a fungemias es cercana al 50% ya sea por la infección\no por la progresión de neoplasia hematológica u otras complicaciones asociadas. La\nmortalidad es mayor por mohos (70%) que por levaduras (39%)(4,13,22,27–33).\nEntre los factores asociados a mortalidad se han descrito el uso previo de esteroides, la\nsintomatología respiratoria y gastrointestinal, deterioro renal, choque séptico, aislamiento\nde mohos vs. levaduras y un puntaje en la escala ECOG >2. Como factores protectores se\ndescriben la recuperación de la neutropenia durante el tratamiento, profilaxis antifúngica,\nremoción del CVC, tratamiento antifungico precoz y remisión de neoplasia de base\n(6,13,15). Las fungemias se pueden presentar tanto en los pacientes con o sin neutropenia\nfebril, sin embargo, la neutropenia es factor de riesgo clave en el desarrollo de las mismas\n(14) en pacientes con neoplasias hematologicas.\nLos cultivos para hongos son un método diagnóstico esencial que permite probar\netiológicamente la IMI. El aislamiento microbiano, su identificación y perfil de\nsusceptibilidad permiten la implementación de una terapia dirigida que puede repercutir en\nla recuperación del paciente(16). Debido a la importancia de la identificación\nmicrobiológica de la fungemia para precisar el diagnóstico y definir el tratamiento adecuado,\nse han desarrollado en las últimas décadas métodos automatizados como Microscan\nWalkAway RYID®, Vitek YBC® , Vitek 2 ID-YST® and BD Phoenix™ y Yeast ID que\npermiten un mejor rendimiento en la identificación del patógeno responsable(17). Los\ncultivos tienen limitaciones significativas: en hongos filamentosos pueden requerir tiempos\nprolongados de incubación y en candidiasis diseminada se puede perder >50% de los\npacientes con infección documentada (18) o ser positivos tardíamente, además su\nidentificación se realiza entre 24-72 horas. En aspergilosis diseminada los cultivos de sangre20 Fungemias en pacientes con neoplasias hematológicas en Instituciones de Bogotá\nfrecuentemente son negativos y con otros hongos menos comunes su identificación\ndependerá de la experticia del personal del laboratorio(19).\nEl tratamiento de las fungemias consiste la instauración de terapia antifúngica y en la\ndecisión individualizada sobre la retiro del CVC si esta presente(34). Si bien se considera\nque el retiro unicamente del dispositivo central no es suficiente para el tratamiento de la\ncandidemia(11). Se han descrito tasas de mortalidad sin tratamiento de más del 60%(35).\nCon tratamiento esta mortalidad disminuye a un 25-40%(10,13,34).\nEste intervención terapeutica debe instaurarse de manera precoz(11,36–38) porque su\ndemora se relaciona con aumento en la mortalidad y mayor tiempo en la depuración de la\ncandidemia(36–38). En un estudio retrospectivo se incluyeron 230 pacientes con\ncandidemia, el número de días entre la identificación de la candidemia y el inicio del\nfluconazol se correlacionó con un aumento de la mortalidad: cero días (15%), un día (24%),\ndos días (37%) y tres días (41%)(37).\nEn general en el tratamiento de las fungemias se podria utilizar antifungicos tipo azoles,\nequinocandinas y anfotericina B.\nNo hay ensayos aleatorios con la potencia adecuada para evaluar la eficacia del tratamiento\nantifúngico entre los pacientes neutropénicos con candidemia(11); se considera que en\npacientes neutropenicos debe optarse por el uso de equinocandinas, dado el uso generalizado\nde profilaxis antifungica en pacientes neutropénicos y el consiguiente aumento de la\nprevalencia de especies de Candida no albicans con reducida susceptibilidad al\nfluconazol(11).\nEl tratamiento antifungico combinado no ha mostrado beneficio respecto a la monoterapia.\nEn un ensayo que incluyo 219 pacientes con candidemia asignados aleatoriamente en\ntratamiento con Fluconazol como monoterapia comparado con fluconazol con anfotericina\nlas tasas globales de éxito del tratamiento fueron similares(39).\nEl control se realiza con hemocultivos los cuales deben realizarse diariamente o cada dos\ndías posterior al inicio de la terapia antifungica, si estos continuan siguen siendo positivos\ndebe buscarse la presencia de focos infecciosos persistentes, y se considera tratamiento por\n14 días después del primer hemocutlivo negativo (11).\nEn pacientes con MH y neutropenia febril postquimioterapia existen tres estrategias\nterapéuticas para disminuir la presentación de fungemias, la terapia antifúngica empírica\n(TAFE) en casos de fiebre persistente o recurrente después de cuatro a siete días del uso de\nantibióticos de amplio espectro (11,20), la terapia antifúngica anticipada (TAFA) y la\nprofilaxis primaria en pacientes de alto riesgo.\nNo existe consenso mundial sobre el uso TAFE; de acuerdo a las guías IDSA se deben\nconsiderar en pacientes con fiebre persistente o recurrente después de cuatro a siete días del\nuso de antibióticos de amplio espectro (11,21) así como en pacientes en quienes se espera\nque la neutropenia dure más de siete días.\nPor otro lado, se encuentra que la TAFA evita el tratamiento innecesario en pacientes conCapitulo 1 21\nfiebre de causa no micótica y que se basa en la combinación de los hallazgos clínicos,\nserológicos e imagenológicos para el inicio de un antifúngico. Con el uso de esta estrategia\nMaertens logró disminuir del 35% al 8% el uso de antifúngico en pacientes neutropénicos,\nquienes habían recibido TAFE sobre el criterio de fiebre persistente (1,22). Se define la\neficacia de la terapia antifúngica como la resolución completa de la clínica compatible con\nfungemia así como se considera remisión de la NFPQ con RAN sostenidos por encima de\n1.000 (6).\nRespecto a la retirada del cateter central en contexto de candidemia, la IDSA proporciona\nque la orientación en pacientes neutropenicos debe ser una decisión individualizada en un\ncontexto de riesgo-beneficio considerando la fuente probable de la candidemia (por ejemplo\nrelacionada con CVC versus gastrointestinal por presencia de mucositis) y el riesgo de\nretirada del cateter (hemorragia asociada a trombocitopenia y perdida de dispositivo\ncentral)(7,11,40,41)\nCon relación a la profilaxis se debe tener en cuenta que la aparición de IMI en el paciente\ncon neutropenia febril de alto riesgo es directamente proporcional al tiempo de duración de\nla neutropenia y a la profundidad del RAN. Por tal motivo se puede recomendar la profilaxis\nantifúngica primaria en pacientes de alto riesgo postquimioterapia, en trasplante alogénico\nde progenitores de células hematopoyéticas y en la fase de inducción en la leucemia aguda\n(1).\nPor último, se debe mencionar que la prescripción inadecuada de antifúngicos constituye\nun problema que ha venido en aumento. Dicha prescripción se ha informado entre 26,9 a\n74% de las formulaciones y expone a los pacientes a efectos adversos, interacciones\nmedicamentosas y al aumento de la resistencia antifúngica, con el consecuente aumento de\nlos costos en la atención de salud; por lo que se recomienda que se cuente con programas\ndirigidos al uso adecuado de medicamentos antifúngicos en los centros oncológicos y en los\nhospitales en los cuales se usen. (23,24)Capítulo 2. Métodos\n2.1 Definiciones\nInfección micotica invasora (IMI): se define con el compromiso pulmonar, sistema\nnervioso central, senos paranasales y fungemias. De acuerdo con EORTC (European\nOrganization for Research and Treatment of Cancer) se clasifican en infecciones\nconfirmadas, probables o posibles (12)\nFungemia: cultivo positivo de levaduras o mohos asociado a manifestaciones clínicas\ncausadas por patógenos fúngicos como fiebre, hipotensión, dificultad respiratoria y síntomas\ngastrointestinales, entre otros.(6)\nFungemia de intervalo: cualquier fungemia que se presenta durante la exposición de un\nantifúngico, incluidos por hongos fuera del espectro antimicótico, el momento se define\ncomo el primer signo/síntoma clínico, hallazgo micológico o característica radiológica(42).\nFungemia asociada a catéter: se considera si el crecimiento del aislamiento del catéter\nvenoso central (CVC) fue más rápido que el periférico (con una diferencia en la positividad\nde 2 horas) o un aislamiento positivo de la punta del dispositivo (26).\nNeutropenia febril postquimioterapia: La fiebre en pacientes neutropénicos se define\ncomo una temperatura oral única de ≥38,3°C (101°F) o una temperatura de ≥38,0°C\n(100,4°F) sostenida durante un período de una hora y la neutropenia grave como un RAN\n<500 células/µL. o un RAN que se espera que disminuya a <500 células/µL en las próximas\n48 horas (27,28)\nNeutropenia profunda: RAN <100 células/ µL. El riesgo de infección aumenta a medida\nque el recuento de neutrófilos cae por debajo de 500 células/microL y es mayor en aquellos\ncon una duración prolongada de la neutropenia (>7 días) (27,28).\nRecuperación de la neutropenia: RAN sostenido por 48h superior a 1.000 células/ µL\n(6)\nPerfil de susceptibilidad: proporciona una medida in vitro de la susceptibilidad y la\nresistencia al determinar la concentración de fármaco necesaria para inhibir un organismo\nhasta un grado específico, denominando una concentración minima inhibitoria (MIC)(13)\nECOG: escala de funcionalidad que fue desarrollada por el Eastern Cooperative Oncology\nGroup publicada en 1982. Describe el nivel de funcionamiento de un paciente en términos\nde su capacidad para cuidar de sí mismo, su actividad diaria y su capacidad física(14)Capítulo 2 23\nLa escala ECOG valora la evolución de las capacidades del paciente en su vida diaria\nmanteniendo al máximo su autonomía. Este dato es muy importante cuando se plantea un\ntratamiento, ya que de esta escala dependerá el protocolo terapéutico y el pronóstico de la\nenfermedad. La escala ECOG se puntúa de 0 a 5 y sus valores son:\nEl paciente se encuentra totalmente asintomático y es capaz de realizar un trabajo y\nECOG 0\nactividades normales de la vida diaria.\nEl paciente presenta síntomas que le impiden realizar trabajos arduos, aunque se\nECOG 1 desempeña normalmente en sus actividades cotidianas y en trabajos ligeros. El paciente\nsólo permanece en la cama durante las horas de sueño nocturno.\nEl paciente no es capaz de desempeñar ningún trabajo, se encuentra con síntomas que le\nobligan a permanecer en la cama durante varias horas al día, además de las de la noche,\nECOG 2\npero que no superan el 50% del día. El individuo satisface la mayoría de sus necesidades\npersonales solo.\nEl paciente necesita estar encamado más de la mitad del día por la presencia de síntomas.\nECOG 3 Necesita ayuda para la mayoría de las actividades de la vida diaria como por ejemplo el\nvestirse.\nEl paciente permanece encamado el 100% del día y necesita ayuda para todas las\nECOG 4 actividades de la vida diaria, como por ejemplo la higiene corporal, la movilización en la\ncama e incluso la alimentación.\nECOG 5 Fallecido.\n2.2 Objetivos\n2.2.1 Objetivo general\nDescribir las características epidemiológicas, clínicas y microbiológicas de pacientes con\nneoplasias hematológicas que desarrollan fungemias en instituciones de referencia\noncológica en Bogotá entre el 1° de enero 2012 al 31 de diciembre de 2019.24 Fungemias en pacientes con neoplasias hematológicas en Bogotá\n2.2.2 Objetivos específicos\n● Describir las características epidemiológicas de los pacientes que desarrollan\nfungemias en instituciones de referencia oncológica en Bogotá.\n● Describir la presentación clínica de los pacientes con neoplasia hematológica y\ndiagnóstico de fungemias.\n● Describir factores de riesgo asociados al desarrollo de fungemias de los pacientes\ncon neoplasia hematológica y diagnóstico de fungemias.\n● Describir el tratamiento antifúngico así como los perfiles de resistencia de los\npacientes que desarrollan fungemias.\n● Calcular la mortalidad a 30 días de los pacientes con neutropenia febril y sin\nneutropenia febril que desarrollan fungemias.\n2.3 Definición de sujetos de estudio:\nHombres y mujeres mayores de 18 años con neoplasias hematológicas que desarrollan\nfungemias entre el 1° de enero 2012 al 31 de diciembre de 2019, en diferentes centros\noncológicos de la ciudad de Bogotá\n2.4 Criterios de inclusión\n● Hombres y mujeres mayores de 18 años.\n● Diagnóstico confirmado de neoplasia hematológica de novo, en tratamiento activo\ndel cáncer, en recaída o refractarios que hayan recibido o se encuentren recibiendo\ntratamiento de quimioterapia\n● Diagnóstico de fungemia reflejado en cultivo de sangre positivo para hongos.\n2.5 Criterios de exclusión:\n● Diagnóstico de SIDA.\n● Cáncer de órgano sólido.\n2.6 Tamaño de muestra\nNo hay cálculo de muestra porque el tipo de muestra se realiza por conveniencia: es decir,\nse tomaron los resultados del laboratorio de microbiología de las diferentes instituciones\nparticipantes entre el 1° de enero 2012 al 31 de diciembre de 2019.Capítulo 2 25\n2.7 Consideraciones éticas\nEl presente estudio, de naturaleza retrospectiva, en el cual se utilizan métodos de\ninvestigación documental de carácter retrospectivo, es considerado una investigación sin\nriesgo de acuerdo a las pautas expuestas en el artículo 11 de la resolución 8430 de 1993\nexpedida por el Ministerio de Salud(43), igualmente y en consonancia con dicha resolución\nen su artículo 8, y en el artículo 23 de la declaración de Helsinki(44) se garantizará la\nprivacidad de cada individuo no revelando ningún detalle personal de estos, siendo la\ninvestigadora principal quien asegure la custodia de los datos.\nEn cuanto a la necesidad o no de consentimiento informado se considera el presente estudio\ncumple con los criterios para solicitud de exención del mismo por parte del comité de ética,\nde acuerdo a lo expresado en las pautas número 4 y 10 del CIOMS, esto debido a que se\ntrata de una investigación de carácter retrospectivo, no tener riesgo para los sujetos incluidos\nen el estudio, y la necesidad de incluir un consentimiento informado limitaría la cantidad y\ncalidad de datos que se pueden obtener.\n2.8 Sitio de investigación:\nEl presente estudio se realizó en centros de referencia oncológica de la ciudad de Bogotá,\ncon el Instituto Nacional de Cancerología como fuente de principal datos; se incluyeron\npacientes de los siguientes instituciones de salud: Clínica de Marly, Hospital Universitario\nSan Ignacio, Clínica Universitaria Colombia y Clínica Reina Sofía.\n2.9 Descripción de las intervenciones:\nSe trató de un estudio observacional retrospectivo en el cual no se realizó ninguna clase de\nintervención en los pacientes, se recogió información documental anotada en las historias\nclínicas electrónicas, asegurando su confidencialidad\n2.9.1 Procedimientos:\nPara la realización del presente estudio se obtuvo registro individual de los pacientes con\nfungemias atendido en instituciones de Bogotá en los años 2012-2019. Partiendo de los datos\nconsignados por el grupo de microbiología del Laboratorio Clínico de cada institución, de\nlos pacientes con resultados positivos para hongos, posteriormente en cada una de las\nplataformas con el número de historia clínica el investigador consultó los datos de interés\npara diligenciar el formato de recolección de datos en la plataforma RedCAP en el cual se26 Fungemias en pacientes con neoplasias hematológicas en Bogotá\ndigitaron las variables del estudio por parte de dos investigadores de forma independiente,\ncruzando dichas bases de datos al finalizar el estudio y se buscaron discrepancias las cuales\nse resolvieron consultando la historia clínica electrónica.\nEl servicio de Monitoria del INC E.S.E corroboró la calidad de dato y avaló los datos\nrecogidos.\n● De la lista de los aislamientos de microbiología que brindó el laboratorio de cada\ninstitución se depuraron los números de historia clínica de los pacientes que\nreunieran los criterios de inclusión.\n● Una vez identificados los pacientes se buscaron en los sistemas de información\ncorrespondiente.\n● La información incluida fueron datos demográficos, factores de riesgo, clasificación\nde patología oncológica (de novo, recaída o remisión), agente quimioterapéutico\nutilizado, tratamiento antifúngico utilizado y desenlace de mortalidad.\n● Se describió qué tipo de terapia antifúngica recibió el paciente y se define si la terapia\nfue iniciada de manera precoz (<48h)\n● Se determinó el tipo de aislamiento y el perfil de susceptibilidad del mismo.\n● Se determinó la supervivencia a los 30 días después del evento de fungemia y se hizo\nun análisis de los factores relacionados al desenlace.\n2.10 Análisis estadístico\nEl objetivo del estudio es describir las características clínicas de los pacientes así como el\ntratamiento instaurado y la prevalencia de factores de riesgo relacionados con fungemia en\nel contexto de neoplasias hematológicas. Los resultados se expresan como medias,\ndesviaciones estándar (DE) o medianas (IQR) (variables continuas) o como porcentajes del\ngrupo (variables categóricas)\nPara encontrar diferencias en el promedio de edad por diagnóstico se realizó un ANOVA de\nuna vía(45), así como para identificar las diferencias significativas entre grupos de\ndiagnostico se realizó una prueba de Tukey(46).\nTeniendo en cuenta los resultados del análisis descriptivo sobre el conjunto de datos se\ndecidió optar por una prueba de hipótesis no paramétrica(47) para contrastar las diferencias\nentre las dos poblaciones de interés (linfomas/MM y leucemias), puntualmente, se\nimplementó la prueba de rangos con signo de Wilcoxon(48), la cual tuvo como hipótesis\nnula que las dos poblaciones son iguales en contraste con la alterna que hay diferencias en\nlos procesos generadores de las dos muestras.Capítulo 2 27\nEn línea con lo anterior se implementó el estimador de Kaplan Meier (no paramétrico)(49)\npara determinar la probabilidad de sobrevida tomando como variable de interés: la sobrevida\nglobal, sobrevida discriminada por los dos grupos de interés diagnóstico (linfomas/MM y\nleucemias) y por microorganismo aislado.\nPara el análisis de factores de riesgo asociados a mortalidad, en una primera instancia se\nutilizó el modelo de riesgos proporcionales de Cox(50) con las siguientes variables\nseleccionadas siguiendo recomendaciones encontradas en la literatura:\n● Género (categoría de referencia hombre)\n● Edad\n● Grupo diagnóstico: originalmente se contaba con tantas categorías las cuales fueron\nagrupadas en dos grupos diagnósticos leucemias y linfomas/MM (categoría de\nreferencia leucemias)\n● ECOG\n● Ingreso a UCI (categoría de referencia no)\n● RAN <500 (categoría de referencia no)\n● Choque séptico (categoría de referencia no)\n● CVC (categoría de referencia no)\nUna vez ajustado el modelo de riesgos proporcionales de Cox al conjunto de datos\nanteriormente descrito, se encontró que eran estadísticamente significativas 4 de las 8\ncategorías consideradas, esto motivó a considerar un modelo reducido. Para llegar a este\nmodelo se utilizó el algoritmo de selección de variables Backward Elimination(51).\nPosteriormente con el modelo reducido se utilizó el criterio de información de Akaike (AIC)\npara elegir el modelo que mejor ajusta el conjunto de datos. En este caso se tiene el modelo\nsaturado (modelo con 8 variables) y el modelo reducido (modelo resultante después de\naplicar el algoritmo de selección de variables), el criterio de información de Akaike se debe\ncomprender como indicador (entre más bajo sea su valor, el modelo ajusta mejor los datos),\nen este caso el AIC indica que el modelo más apropiado es el modelo reducido. Una vez\nseleccionado el modelo que ajustaba mejor los datos se procedió a estudiar la calidad de\najuste del modelo para esto se implementó la prueba de residuos de Schoenfeld con bandas\nde confianza y la representación log-log por terapia. En ambos casos los resultados\nmostraron un ajuste adecuado a los datos.Fungemias en pacientes con neoplasias hematológicas en Bogotá\n3 Capítulo 3. Resultados descriptivos\n3.1 Características de la población\nEn las cinco instituciones de salud de referencia oncológica en Bogotá entre el 1° de enero\n2012 al 31 de diciembre de 2019, se obtuvieron un total de 105 aislamientos de hemocultivos\npositivos para hongos; 50 (47.6%) eran hombres.\nEl promedio de edad para toda la población fue de 48 años (DE 19.03), sin diferencias entre\nhombres y mujeres (50.7 y 42.25 años, respectivamente). En consideración de que fueron\nincluidos pacientes con diferentes diagnósticos hematológicos, cuya edad promedio de\npresentación es distinta, se exploró el comportamiento de la edad por diagnóstico. Se realizó\nun ANOVA de una vía para el promedio de edad por diagnóstico, encontrando un valor\nsignificativo (P-Valor < 0.0001), indicativo de que al menos un grupo tenía un promedio de\nedad diferente. Para identificar las diferencias significativas entre grupos se realizó una\nprueba de Tukey, encontrando que el promedio de edad fue diferente con significancia\nestadística entre LLA - DLBCL (p = 0.0011965), MM-LLA (p=0.0008493) y otro linfoma\n- LLA (p=0.0005635). Se muestra la distribución por edades y diagnósticos en la Figura No.\n1.Capítulo 3 29\nFigura No. 1 Edad por diagnóstico\nDLBCL Linfoma B difuso de célula grande, LLA: leucemia linfoide aguda, LLC: leucemia linfoide crónica, LMA: leucemia mieloide aguda, LMC:\nleucemia mieloide crónica, LPA: leucemia promielocitica aguda, MF: mielofibrosis, MM: mieloma múltiple, PTCL: linfomas perifericos de células\nT.\n3.2 Otras características clínicas y factores de riesgo para\nfungemias\nOtras características de los pacientes, así como la distribución de los factores de riesgo para\nfungemias, se presentan en la tabla 1.30 Fungemias en pacientes con neoplasias hematológicas en Bogotá\nTabla No. 1 Características clínicas y factores de riesgo\nTotal\nn 105\nGénero = Mujer (%) 55 (52.4)\nEdad (mean (SD)) 48.38 (19.03)\nEstadio diagnóstico de la neoplasiahematológica (%)\nActivo 47 (44.8)\nConsolidación 3 (2.9)\nInducción 7 (6.7)\nRecaida / Refractario 42 (40.0)\nRemisión 6 (5.7)\nRadioterapia = Si (%)\n3 (2.9)\nECOG* (%)\n0 4 (3.8)\n1 2 (1.9)\n2 4 (3.8)\n3 43 (41.0)\n4 39 (37.1)\nSin dato 13 (12.4)\nProfilaxis antifúngica = Si (%) 35 (33.3)\nRAN (mean (SD))\n260 (11019.97)\nNF = Si (%) 64 (61.0)\nDuración de la neutropenia días (mean (SD)) 21.78 (16.13)\nEpisodios previos de NF = Si (%) 29 (27.6)\nFactor de riesgo = Si (%) 37 (35.2)\nRAN<500 = Si (%)\n57 (54.3\nTMO = Si (%) 9 (8.6)\nCorticoides = Si (%) 13 (12.4)\nCiclosporina = Si (%) 10 (9.5)\n1 (1.0)\nInmunodeficiencia grave congénita = Si (%)\nCVC = Si (%) 70 (66.7)\nNutrición parenteral = Si (%) 5 (4.8)\nMucositis = Si (%) 17 (16.2)\nECOG Eastern Cooperative Oncology Group, RAN: recuento absoluto de neutrófilos, TMO: Trasplante de médula ósea, CVC: catéter venoso\ncentral\nCon relación al estadio del diagnóstico 45% (47/105) estaban en manejo activo, 40% eran\ncasos de enfermedad en recaída/refractaria al tratamiento y 7% estaban en tratamiento de\ninducción.\nRespecto al estado funcional de los pacientes, el 78% (82/105) tuvieron ECOG 3-4. Un 97%\ny 91% no recibieron radioterapia, ni tuvieron procedimientos quirúrgicos previos,\nrespectivamente. La mayoría de los pacientes (67%) no recibieron profilaxis antifúngica y\nlos que la recibieron fue con Fluconazol.\nLos pacientes que tuvieron neutropenia febril postquimioterapia corresponden a 61% de los\npacientes. La duración de la misma fue en promedio de 21,8 días con un intervalo de 0 hasta\n90 días. Se identificó la presencia de algún factor de riesgo en 35% de los pacientes. Los\ncuales fueron en orden de frecuencia, RAN <500 por más de diez días en 57 pacientes (54%),Capítulo 3 31\nuso de corticoides a dosis de ≥ 0,3 mg/kg/día durante > de 3 semanas en un 12% (13\npacientes), uso de inmunosupresores anti-linfocitos T como ciclosporina, anti-TNF,\nalemtuzumab o análogos nucleósidos durante los 3 meses previos en un 10% y trasplante\nalogénico de progenitores hematopoyéticos que correspondió a una población de 9\npacientes.\nDentro de otros factores de riesgo reportados 16% de los pacientes tuvieron mucositis y 67%\ntenían presencia de catéter venoso central (CVC). Solamente 5% de los pacientes recibieron\nnutrición parenteral.\n3.3 Diagnósticos oncológicos y tratamiento quimioterapéutico\nLos diagnósticos de los pacientes se presentan en la Figura No. 2\nFigura No.2 Diagnósticos oncológicos\n30\n25\n20\nejatnecroP\n15\n10\n5\n0\nALL LCBLD AML amofnil MM NIKGDOH LCTP RALUCILOF CLL CML APL ttikruB sisoticoitsiH OCITSALBOFNIL FM aimecuel\nortO artO32 Fungemias en pacientes con neoplasias hematológicas en Bogotá\nLos diagnósticos oncológicos fueron en orden de frecuencia: leucemia linfoide aguda 30%\n(32/105); Linfoma B difuso de célula grande 14% (15/105), leucemia mieloide aguda en un\n13%, otros linfomas 10% y mieloma múltiple 8%. Las leucemias agudas tanto linfoide como\nmieloide fueron el diagnóstico más frecuente, representaron un 45% de la población\nobservada mientras que los linfomas un 37% de la población.\nCon relación al tratamiento quimioterápico administrado el esquema más utilizado después\nde la categoría de otro esquema, fue R-CHOP y GRAALL en 9 pacientes (10%)\nrespectivamente, HCVAD en 7 pacientes (8%) e IDAFLAG en 5% de los pacientes. Un 5%\n(5 pacientes) recibieron TAMO como se puede apreciar en la Figura No. 3\nFigura No. 3 Esquema de tratamiento\nRCHOP: rituximab, ciclofosfamida, clorhidrato de doxorubicina, sulfato de vincristina y prednisona, GRAALL: Daunirubicina, Vincristina, L-Asparaginasa,\nCiclofosfamina y prednisona, HCVAD: Ciclofosfamida, Doxorrubicina, Vincristina, Dexametasona, TAMO: transplante de medula osea, IDA-FLAG: Fludarabina,\nCitarabina, Idarubicina, DHAP: Dexametasona, Citarabina y Platino, 5-AZA: Azacitidina, 7+3: arabinósido de citosina (Ara-C), daunorrubicina, Blu Flu: Busulfan\nFludarabina, PETHEMA:Vincristina, Daunorubicina, L asparaginasa, CYBORD: Bortezomib+Ciclofosfamida+Dexametasona, HYDAC: Citarabina, daunorrubicina\nABVD: doxorrubicina, sulfato de bleomicina, sulfato de vinblastina y dacarbazina, RESHAP: etopósido, metilprednisolona, citarabina y cisplatino, IGEV: Ifosfamida,\ngemcitabina, vinorelbina, prednisolona, KRD: carfilzomib, lenalidomida y dexametasona, RGEMOX: rituximab, clorhidrato de gemcitabina y oxaliplatino, PAD:Capítulo 3 33\nbortezomib, doxorrubicina y dexametasona, CHOP: ciclofosfamida, clorhidrato de doxorubicina, sulfato de vincristina y prednisona, CHOEP: ciclofosfamida,\nclorhidrato de doxorubicina, sulfato de vincristina, etoposido y prednisona\nLa tabla No. 2 muestra las características de los pacientes con relación al tipo de neoplasia\nhematológica; 62.5% de los pacientes con LMA tuvieron un tratamiento para enfermedad\nen recaída/refractaria mientras un 75% de los MM estaban en tratamiento activo. Más de la\nmitad de los pacientes con leucemias tanto LLA como LMA tenían ECOG de 3-4; 30% de\nlos pacientes aproximadamente con LMA recibieron profilaxis antifúngica vs, 44% de\nlos pacientes con LLA Todos recibieron profilaxis con Fluconazol. Dentro de los factores\nde riesgo identificados casi el 90% de los pacientes con MM tenían al menos un factor de\nriesgo. La NF fue más prolongada en los pacientes con LMA con 32.7 días de duración a\ndiferencia de linfoma folicular y DLBCL donde la duración fue de 7 y 9 días\nrespectivamente.Fungemias en pacientes con neoplasias hematológicas en Bogotá\nTabla No. 2 Características por neoplasia hematológica\nBurkitt DLBCL FOLICULAR Histiocitosis HODGKIN Linfoblástic LLA LLC LMA LMC LPA MF MM Otra Otro PTCL\no leucemia linfoma\nn 1 15 3 1 6 1 32 2 14 2 2 1 8 1 11 5\nGénero = 0 (0.0) 8 (53.3) 2 (66.7) 0 (0.0) 2 (33.3) 0 (0.0) 19 2 8 (57.1) 0 (0.0) 1 0 4 (50.0) 1 (100.0) 6 (54.5) 2 (40.0)\nmujer (%) (59.4) (100.0) (50.0) (0.0)\nedad 32.00 (NA) 57.47 49.33 (18.88) 27.00 (NA) 53.00 21.00 (NA) 34.34 75.50 48.64 55.00 49.50 53.00 64.12 26.00 (NA) 61.27 53.20\n(mean (14.92) (19.36) (14.6 (4.95) (20.27) (8.49) (12.0 (NA) (9.39) (15.61) (19.58)\n(SD)) 4) 2)\nest_dia\n(%)\nActivo 0 (0.0) 8 (53.3) 1 (33.3) 1 (100.0) 4 (66.7) 0 (0.0) 8 1 (50.0) 5 (35.7) 2 1 1 6 (75.0) 0 (0.0) 6 (54.5) 3 (60.0)\n(25.0) (100.0) (50.0) (100.\n0)\nConsolid 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 1 (100.0) 0 0 (0.0) 2 (14.3) 0 (0.0) 0 0 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0)\nación (0.0) (0.0) (0.0)\nInduccio 1 (100.0) 1 (6.7) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 2 0 (0.0) 3 (21.4) 0 (0.0) 0 0 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0)\nn (6.2) (0.0) (0.0)\nRecaída 0 (0.0) 6 (40.0) 2 (66.7) 0 (0.0) 2 (33.3) 0 (0.0) 20 0 (0.0) 4 (28.6) 0 (0.0) 0 0 2 (25.0) 1 (100.0) 4 (36.4) 1 (20.0)\n/ (62.5) (0.0) (0.0)\nRefractario\nRemision 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 2 1 (50.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 1 0 0 (0.0) 0 (0.0) 1 (9.1) 1 (20.0)\n(6.2) (50.0) (0.0)\nRadioterap 0 (0.0) 1 (6.7) 1 (33.3) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 0 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 1 (20.0)\nia = Si (%) (0.0) (0.0) (0.0)\nECOG (%)\n0 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 1 0 (0.0) 1 (7.1) 1 (50.0) 0 0 0 (0.0) 0 (0.0) 1 (9.1) 0 (0.0)\n(3.1) (0.0) (0.0)\n1 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 1 0 (0.0) 1 (7.1) 0 (0.0) 0 0 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0)\n(3.1) (0.0) (0.0)\n2 0 (0.0) 0 (0.0) 1 (33.3) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 1 0 (0.0) 1 (7.1) 0 (0.0) 0 0 0 (0.0) 0 (0.0) 1 (9.1) 0 (0.0)\n(3.1) (0.0) (0.0)\n3 1 (100.0) 6 (40.0) 1 (33.3) 1 (100.0) 1 (16.7) 1 (100.0) 15 0 (0.0) 8 (57.1) 0 (0.0) 2 0 2 (25.0) 0 (0.0) 4 (36.4) 1 (20.0)\n(46.9) (100. (0.0)\n0)\n4 0 (0.0) 7 (46.7) 1 (33.3) 0 (0.0) 5 (83.3) 0 (0.0) 9 1 (50.0) 2 (14.3) 1 (50.0) 0 1 4 (50.0) 1 (100.0) 3 (27.3) 4 (80.0)\n(28.1) (0.0) (100.\n0)\nSin dato 0 (0.0) 2 (13.3) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 5 1 (50.0) 1 (7.1) 0 (0.0) 0 0 2 (25.0) 0 (0.0) 2 (18.2) 0 (0.0)\n(15.6) (0.0) (0.0)\nProfilaxis = 0 (0.0) 4 (26.7) 1 (33.3) 1 (100.0) 3 (50.0) 1 (100.0) 14 0 (0.0) 4 (28.6) 1 (50.0) 0 0 0 (0.0) 0 (0.0) 6 (54.5) 0 (0.0)\nSi (%) (43.8) (0.0) (0.0)Capítulo 3 35\nRAN 10.00 (NA) 11324. 625.33 10.00 (NA) 4383.33 2.00 (NA) 614.7 15.00 2041.29 18965.0 1223 8290. 4079.75 200.00 5213.45 17084.0\n(mean 00 (551.02) (6919.93) 5 (7.07) (6325.9 0 0.00 00 (2556.8 (NA) (7587.8 0\n(SD)) (19844. (1193 7) (26707. (1148 (NA) 7) 2) (22734.\n71) .57) 42) 3.41) 38)\nNF = Si 1 (100.0) 6 (40.0) 2 (66.7) 1 (100.0) 2 (33.3) 1 (100.0) 28 2 12 1 (50.0) 0 0 2 (25.0) 1 (100.0) 4 (36.4) 1 (20.0)\n(%) (87.5) (100.0) (85.7) (0.0) (0.0)\nDuración 21.00 (NA) 8.67 7.50 (10.61) 31.00 (NA) 14.00 13.00 (NA) 24.75 20.50 32.75 10.00 NaN NaN 4.00 22.00 (NA) 12.50 17.00\nNF (mean (6.15) (8.49) (14.5 (2.12) (22.50) (NA) (NA) (NA) (0.00) (6.86) (NA)\n(SD)) 8)\nEpisodio 0 (0.0) 2 (13.3) 0 (0.0) 0 (0.0) 3 (50.0) 1 (100.0) 10 0 (0.0) 8 (57.1) 1 (50.0) 0 0 0 (0.0) 1 (100.0) 2 (18.2) 1 (20.0)\nde NF (31.2) (0.0) (0.0)\nprevios =\nSi (%)\nFactor de 0 (0.0) 10 1 (33.3) 0 (0.0) 4 (66.7) 0 (0.0) 5 0 (0.0) 0 (0.0) 1 (50.0) 1 1 7 (87.5) 0 (0.0) 5 (45.5) 2 (40.0)\nriesgo = Si (66.7) (15.6) (50.0) (100.\n(%) 0)\nRAN<500 0 (0.0) 3 (20.0) 1 (33.3) 1 (100.0) 2 (33.3) 1 (100.0) 26 2 14 1 (50.0) 0 0 0 (0.0) 0 (0.0) 4 (36.4) 2 (40.0)\n= Si (%) (81.2) (100.0) (100.0) (0.0) (0.0)\nTMO= Si 0 (0.0) 1 (6.7) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 1 (100.0) 2 0 (0.0) 1 (7.1) 1 (50.0) 0 0 0 (0.0) 0 (0.0) 3 (27.3) 0 (0.0)\n(%) (6.2) (0.0) (0.0)\nCorticoides 1 (100.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 1 (100.0) 7 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 1 0 0 (0.0) 1 (100.0) 1 (9.1) 1 (20.0)\n= Si (%) (21.9) (50.0) (0.0)\nCiclosporin 0 (0.0) 1 (6.7) 1 (33.3) 1 (100.0) 0 (0.0) 1 (100.0) 2 0 (0.0) 1 (7.1) 1 (50.0) 0 0 1 (12.5) 1 (100.0) 0 (0.0) 0 (0.0)\na_eq = Si (6.2) (0.0) (0.0)\n(%)\nInmunodefi 0 (0.0) 0 (0.0) 1 (33.3) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 0 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0)\nciencia = (0.0) (0.0) (0.0)\nSi (%)\nCVC = Si 1 (100.0) 12 3 (100.0) 1 (100.0) 5 (83.3) 1 (100.0) 16 2 8 (57.1) 2 2 1 5 (62.5) 0 (0.0) 8 (72.7) 3 (60.0)\n(%) (80.0) (50.0) (100.0) (100.0) (100. (100.\n0) 0)\nNP = Si 0 (0.0) 1 (6.7) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 0 (0.0) 2 (14.3) 1 (50.0) 0 0 0 (0.0) 0 (0.0) 1 (9.1) 0 (0.0)\n(%) (0.0) (0.0) (0.0)\nMucositis 0 (0.0) 3 (20.0) 1 (33.3) 0 (0.0) 0 (0.0) 1 (100.0) 8 0 (0.0) 4 (28.6) 0 (0.0) 0 0 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0)\n= Si (%) (25.0) (0.0) (0.0)\nECOG Eastern Cooperative Oncology Group, RAN: recuento absoluto de neutrófilos, NF: neutropenia febril, TMO: Trasplante de médula ósea, CVC: catéter venoso central, NP nutrición parenteral.Fungemias en pacientes con neoplasias hematológicas en Bogotá\n3.4 Recuento de neutrófilos\nEl recuento de neutrófilos para todo el grupo de pacientes tuvo una mediana de 260\ncélulas/mm3, con un IQR de 4540 y una DE de 11019,97.\nSe tuvieron en cuenta dos grupos de interés dada la heterogeneidad de las MH. Un grupo\nconformado por pacientes con leucemias (LLA, LMA, LPA y otras leucemias) y otro grupo\ndenominado Linfoma o MM (DLBCL, Folicular, Hodgkin, otros linfomas y MM).\nLa mediana del RAN del grupo de leucemias fue de 80 células/mm3, mientras que la mediana\nen el grupo de linfoma o MM fue de 2580 células/mm3. Se realizó una prueba de rangos con\nsigno de Wilcoxon con el fin de probar la hipótesis nula de que las dos poblaciones tenían\nun mismo comportamiento versus la alternativa que el RAN es diferente. El P-valor fue\ninferior a <0.01 lo cual indica que hay suficiente evidencia estadística para rechazar la\nhipótesis nula a favor de la alterna, es decir se puede concluir que el RAN en la población\nde leucemias es diferente en la población de linfoma o MM.\nEn la Figura No. 4 se puede apreciar la diferencia en el RAN de acuerdo al grupo\ndiagnóstico, se observan en ambos grupos algunos valores dispersos.\nFigura No. 4 Recuento de neutrófilos por grupo diagnósticoCapítulo 3 37\n3.5 Catéter venoso central e infección por dispositivo\nEl 67% de los pacientes tuvieron dispositivos intravenosos centrales. En su mayoría (90%)\nfueron dispositivos de acceso central únicamente 7/70 pacientes tuvieron dispositivo\ncentral de acceso periférico. Se documentó presencia de infección en casi la mitad de los\npacientes representados por 40% (28/70). En promedio la infección se presentó a los 14,7\ndías de inserción del mismo y el dispositivo fue retirado en la mitad de los pacientes con un\ntiempo promedio de 7,3 días.\n3.6 Comorbilidad asociada y presentación clínica\nEn general 44% (46 pacientes) no presentaron ninguna comorbilidad; en 56% se encontró\nalguna comorbilidad, HTA 20%, ICC 9% y diabetes mellitus 6%. Respecto a los dos grupos\nde interés en el grupo de linfoma/MM se identificó más morbilidades en relación con el\ngrupo de leucemia, 65% vs 47% respectivamente, siendo la HTA, ICC y la IRC casi dos\nveces más frecuente en la población de linfoma/MM, mientras que la DM fue más frecuente\nen el grupo de leucemias 7.5% vs 3.8% que en el grupo de linfoma/mieloma.\nCon relación a las manifestaciones clínicas la fiebre fue la presentación clínica más frecuente\nen la mayoría de los pacientes del grupo leucemia y del grupo linfoma/MM con un 98% y\n81.5% respectivamente. Seguida por manifestaciones respiratorias, en piel y la presencia de\nchoque séptico que se desarrolló en 11/51 pacientes del grupo leucemia y 20/54 pacientes\ndel grupo linfoma/MM.\nTabla No. 3 Comorbilidad y presentación clínica\nLeucemia Linfoma o MM\nN 53 52\nFiebre = Si (%) 52 (98.1) 42 (81.5)\nGastrointestinal = Si (%) 9 (17) 6 (11.5)\nRespiratorio = Si (%) 18 (34) 26 (50.0)\nChoque = Si (%) 11 (20.8) 20 (38.5)\nNeurológico = Si (%) 3 (5.7) 7 (13.5)\nPiel = Si (%) 18 (34) 19 (36.5)\nComorbilidad (%)\nDM 4 (7.5) 2 (3.8)\nHTA 6 (11.3) 15 (28.8)\nICC 3 (5.7) 6 (11.5)\nIRC 1 (1.9) 3 (5.8)\nNeumopatía 3 (5.7) 1 (1.9)\nNinguna 27 (52.8) 19 (34.6)\nOtra 7 (15.1) 8 (13.5)\nDM: Diabetes mellitus, HTA: hipertensión arterial, ICC: insuficiencia cardíaca crónica, IRC: insuficiencia renal crónica.38 Fungemias en pacientes con neoplasias hematológicas en Bogotá\n3.7 Diseminación orgánica\nLa diseminación orgánica se presentó en 61% de los pacientes, siendo más frecuente la\ndiseminación pulmonar en la mitad de los pacientes. Un tercio de los pacientes tuvieron\ndiseminación en piel, seguida en orden de frecuencia de diseminación hepática y a sistema\nnervioso central donde se incluyó afectación retiniana. Ver tabla No. 5\nTabla No. 4 Diseminación orgánica\nDiseminación orgánica Total n (%)\nNo 41 (39)\nSi 64 (61)\nPulmonar= Si (%) 51 (49)\nPiel = Si (%) 30 (29)\nHepática = Si (%) 7 (7)\nSNC = Si (%) 5 (5)\nBazo= Si (%) 3 (3)\nSPN= Si (%) 3 (3)\nOtra 5 (5)\nSNC: sistema nervioso central, SPN: senos paranasales, Otra: incluyo diseminación vascular y renal\n3.8 Microorganismo identificado\nRespecto al microorganismo identificado 98% correspondieron a levaduras y 2% a hongos\nmiceliales. El total de los hongos miceliales identificados correspondieron al género\nFusarium spp mientras el total de las levaduras 82% (86 pacientes) fueron por Candida\nspp y 18% por otras levaduras tales como Cryptococcus neoformans (9%) y Trichosporum\nasahii (3%). Con relación a la especie de Candida spp, 21% correspondió a Candida\nalbicans en contraste con un 61% que fueron Candida no albicans, cuya especie más\nfrecuente fue Candida tropicalis (28%) seguida de Candida parapsilosis 17% y Candida\nkrusei 12% como se puede apreciar en la Tabla No. 6 y Figura No. 5\nTabla No. 5 Microorganismo identificado\nMicroorganismo Número Porcentaje\n1 Candida tropicalis 29 27%\n2 Candida albicans 22 21%\n3 Candida parapsilosis 18 17%\n4 Candida kruzei 13 12%\n5 Cryiptococcus neoformans 9 8.5%\n6 Candida glabrata 3 2.8%\n7 Trichosporum asahii 3 2.8%\n8 Fusarium spp 2 1.9%\n9 Candida guillermondii 1 1%\n10 Cryptococcus laurentii 1 1%\n11 Geotrichum 1 1%\n12 Malassezia pachydermatis 1 1%\n13 Rhodotorula mucilaginosa 1 1%\n14 Otro 1 1%Capítulo 3 39\nFigura No. 5 Microorganismo identificado\n25\n20\nejatnecroP\n15\n10\n5\n0\nsnacibla atarbalg idnomrelliug iesurk sisolisparap silaciport snamrofoen iitnerual snamrofoen PPS muhcirtoeG sitamredyhcap ortO asonigalicum iihasa\nmuirasuF\nadidnaC muropsohcirT\nadidnaC adidnaC adidnaC sucocotpirC\nadidnaC adidnaC ococotpirC succocotpyrC aizessalaM alurotodohR40 Fungemias en pacientes con neoplasias hematológicas en Bogotá\n3.9 Tratamiento antifúngico\nLa mayoría de los pacientes, 85%, recibieron tratamiento antifúngico, el cual fue\nadministrado de manera precoz, es decir, en un tiempo <48 horas de inicio en 77% de los\npacientes. El antifúngico más utilizado fue una equinocandina, Caspofungina, en dos tercios\nde los pacientes (61%), seguido de orden de frecuencia de Anfotericina B en un 19%,\nVoriconazol 17% y fluconazol 16%. Con relación a las combinaciones de antifúngicos, la\ncombinación más utilizada fue Caspofungina+Voriconazol en 10/105 pacientes; en 8\npacientes se utilizó Anfotericina+Fluconazol y Caspofungina+Anfotericina en 5 pacientes.\nEn cuanto al perfil de susceptibilidad, se presentaron aislamientos resistentes a fluconazol\nen un 9.52% de los pacientes y resistencia a Voriconazol en un 1%. La mayoría de los\naislamientos fueron sensibles a la terapia indicada de acuerdo al antifungigrama.\n3.10 Complicaciones\nCon relación a las complicaciones presentadas, casi la mitad de los pacientes, 50 individuos\n(48%) ingresaron a UCI durante la fungemia, con una estancia en promedio de 12,9 días,\ncon requerimiento de soporte vasopresor en 84% de los pacientes y con soporte ventilatorio\nen 78%.\nPara finalizar, la estancia hospitalaria fue prolongada con un promedio de 43 días (en un\nrango de 5 a 146 días). La mortalidad en general se presentó en el 50% de los pacientes.Fungemias en pacientes con neoplasias hematológicas en Bogotá\n4 Capítulo 4. Resultados analíticos\n4.2 Curvas de supervivencia\n4.1.1 Sobrevida global\nFigura No. 6 Curva de Kaplan-Meier de sobrevida global\nDe acuerdo a la Curva de Kaplan-Meier de sobrevida global en pacientes con neoplasias\nhematológicas que presentaron fungemias, la mitad de la población después del día 20 se\nmurió con una mediana de supervivencia global de 37 días.42 Fungemias en pacientes con neoplasias hematológicas en Bogotá\n4.1.2 Sobrevida global por grupos de MH\nFigura No. 7 Curva de Kaplan-Meier de sobrevida global por grupos de MH\nComo se aprecia en la figura No. 7 la probabilidad de supervivencia al día 30 para los\npacientes con diagnóstico de leucemias fue del 59% con un IC de 46-76 y la probabilidad\nde sobrevida en el grupo de linfoma/MM fue del 41% con un IC 29-58, con valor de p=0.03\nestadísticamente significativo.43\n4.1.3 Sobrevida global por microorganismo\nTabla No. 6 Sobrevida por microorganismo\nMicroorganismo Mediana de sobrevida Sobrevida al día\n30\nCandida glabrata 2 33% (IC 0.06-1)\nCandida tropicalis 14 37% (IC 0.22-\n0.63)\nCryptococcus neoformans 17 ND\nFusarium spp 21 ND\nCandida albicans 22 46% IC 0.27-\n0.79)\nCandida krusei 37 69% IC 0.48-\n0.99)\nCandida parapsilosis 48 67% IC 0.46-\n0.96)\nCon relación a la sobrevida por microorganismo como se aprecia en la tabla No. 7 la mediana\nde sobrevida global fue menor para C. glabrata y C. tropicalis con medianas de sobrevida\nde 2 y 14 días respectivamente; en contraste con C. kruzei y C. parapsilosis que tuvieron\nmedianas de sobrevida de 37 y 48 días. Cuando se exploró la sobrevida al día 30 se encontró\nque 33% y 37% de los pacientes con C. glabrata y C. tropicalis presentaron el desenlace de\nmortalidad, a diferencia del 67% y 69% de los pacientes con aislamientos de C. parapsilosis\ny C. kruzei respectivamente\n4.2 Análisis de mortalidad global\n4.2.1 Análisis univariado\nTabla No. 7 Análisis univariado para mortalidad global\nVariable coeficiente HR z P-Valor\nEdad 0,015 1,015 2,022 0,043**\nGénero -0,389 0,67 -1,39 0,162\nDiagnóstico por grupos: 0,622 1,8629 2,175 0,029**\nlinfoma/MM\nECOG -0,0009134 1 -0,2 0,83\nIngreso a UCI 1,1465 3,1472 3,8 0,00014***44 Fungemias en pacientes con neoplasias hematológicas en Bogotá\nRAN < 500 -0,593 0,55 -2,12 0,03\nChoque séptico 0,9582 2,6 3,4 0,0006***\nCVC 0,3279 1,388 1,083 0,279\nMM: mieloma múltiple, ECOG: Eastern Cooperative Oncology Group, UCI: Unidad de Cuidado Intensivo, RAN: recuento absoluto de\nneutrófilos, CVC: catéter venoso central\n***significancia estadística mayor, **significancia estadística menor\nEl modelo de regresión de Cox de riesgos proporcionales para mortalidad global se describe\nen la Tabla No. 7. En el análisis univariado se incluyeron 8 variables de interés para el\nanálisis de la mortalidad global, resultando como factores de riesgo para el desenlace con\nsignificancia estadística: edad (HR 1,01 p=0.043), diagnóstico por grupo Linfoma/MM (HR\n1,86 p=0,029), ingreso a UCI (HR 3,14 p=<0.01) y choque séptico (HR 1,38 p=<0.01).\n4.2.2 Análisis multivariado\nCuando se utilizó el criterio de información de Akaike se encontró que el modelo más\nparsimonioso fue el modelo reducido descrito en la Tabla No. 8. Se encontró que el\ndiagnóstico por grupo linfoma/MM y el ingreso a UCI fueron las variables que se\nrelacionaron como factores de riesgo de mortalidad en fungemias con significancia\nestadística. Para el grupo diagnóstico un HR de 1.72 con un valor de p= 0.04 y para ingreso\na UCI HR 3.08 con una p=<0.01.\nTabla No. 8 Análisis multivariado para mortalidad global\nVariable coeficiente HR z P-Valor\nDiagnóstico por grupos: 0,583 1,792 2,039 0,04147***\nlinfoma/MM\nIngreso a UCI 1,128 3,089 3,749 0,00018***\nMM: mieloma múltiple, UCI: Unidad de Cuidado Intensivo\n***significancia estadística mayor\nEn el estudio de la calidad de ajuste del modelo se utilizó la prueba de residuos de\nSchoenfeld con intervalos de confianza y la representación log-log por terapia\ndescritas en la figuras No. 8 y 9 respectivamente. En ambos casos los resultados mostraron\nun ajuste adecuado a los datos.45\nFigura No. 8 Curva log-log por terapia\nFigura No. 9 Prueba de residuos de Schoenfeld46 Fungemias en pacientes con neoplasias hematológicas en Bogotá\n5 Conclusiones y recomendaciones\n5.1 Conclusiones\nLa infecciones fúngicas son un problema emergente. En las últimas dos décadas han\naumentado, con un cambio de paradigma, cuando fue evidente que hongos saprófitos\npodrían generar infecciones en huéspedes debilitados como es el caso de pacientes con\nneoplasias hematológicas(15–17). Se han publicado diferentes cohortes de pacientes con\nfungemias y/o candidemias en Latinoamérica y en el mundo observándose un cambio en la\nepidemiología y la etiología de las mismas(16–20).\nDentro de las características de nuestra población la mayoría fue menor de 50 años; sin\nembargo, con pobres estados funcionales, teniendo ECOG >3 sin otras comorbilidades\nadicionales. Este hallazgo es similar al encontrado en otros estudios realizados en neoplasias\nhematológicas (21–23) con poblaciones jóvenes con pobres estados funcionales. En la\nliteratura las fungemias se presentan con mayor frecuencia en neoplasias hematológicas con\nmanejos activos (inducción, recaída/refractario)(23), en concordancia con lo encontrado en\nesta serie los pacientes estaban en tratamiento activo principalmente con RCHOP y HCVAD\nesquemas de quimioterapia que se han relacionado con riesgo para desarollar infecciones\nfúngicas invasoras(24).\nLa incidencia de cada especie varía en diferentes poblaciones de pacientes y regiones\ngeográficas (10–12). En los diferentes estudios realizados en Norteamérica se han\nencontrado fungemias por C. no albicans con una prevalencia del 59-76% (13,15,30) siendo\nmás frecuentes los aislamientos por C. glabrata (6,25). A diferencia, en Latinoamérica en\nlos estudios publicados, Candida albicans es el principal agente infeccioso, seguido de\nCandida parapsilosis y Candida tropicalis(10–12). En nuestro estudio tipo cohorte\nretrospectiva se identificaron 105 aislamientos de fungemias en 5 centros de referencia\noncológica en Bogotá entre 2012-2019, la mayoría de los aislamientos correspondieron a\nlevaduras, de las cuales la más frecuente fue Candida no albicans 61%, con un cambio de\nla epidemiología descrita en Latinoamérica y Norteamérica, siendo la especie más frecuente\naislada Candida tropicalis, seguida de Candida parapsilosis y Candida krusei, la\nrepresentación de C. glabrata fue baja (2.8%) a diferencia de América del Norte.\nCon relación a los estudios realizados en Colombia estos hallazgos son similares a los\ndescritos en la cohorte realizada en el INC entre los años 1999-2009(1) con predominio de\ncandidemia por Candida tropicalis y contrastan con los resultados de candidemias en\npacientes hospitalizados en Bogotá donde se incluyeron 26% de pacientes con neoplasias\nhematológicas y cuyo principal aislamiento microbiológico fue de C. albicans en un\n66.4%(52). Lo que sugiere una relación de los pacientes con candidemia por C. tropicalis\nen contexto de neoplasia hematológica. En línea con la descripción de factores de riesgo47\npara candidemia por C. tropicalis como lo son: leucemia agudas, neutropenia y estancias\nprolongadas en UCI(53), características encontradas en la población de nuestro estudio.\nHay menos información respecto a hongos miceliales. Se ha descrito el aislamiento de\nmiceliales principalmente en pacientes con neoplasias hematológicas, siendo el principal\nresponsable Fusarium spp(32,33) . En nuestro estudio se encontraron miceliales en un 2%\nde los aislamientos todos por Fusarium spp.\nEn las diferentes publicaciones en pacientes con cáncer que desarrollan fungemias la\nneutropenia ha sido ampliamente reconocida como factor de riesgo, siendo de mayor riesgo\nel RAN así como duración de la misma(6,10,27–29). En nuestra cohorte estuvo presente en\n61% de los pacientes, siendo esta prolongada de 22 días y con RAN <500; en más de la\nmitad de los pacientes se encontró RAN menor de 500 en el grupo de leucemias vs.\nlinfomas/MM similar a lo encontrado en la literatura.\nEn este estudio más de la mitad de los pacientes tuvieron CVC, 40% de estos fueron\ninfecciones relacionadas con dispositivo y se retiró en la mitad de los pacientes. El retiro del\nCVC se considera una decisión individualizada teniendo en cuenta que sea la fuente de\ninfección, así como riesgos del procedimiento y que debe ir concomitante al uso de terapia\nantifúngica. No hay ensayos clínicos que hayan evaluado el retiro del CVC(54), sin\nembargo, se ha descrito aumento de mortalidad cuando no se retira y persistencia de\nfungemia(31–35)\nLa instauración de tratamiento antifúngico de manera precoz se ha relacionado con\ndisminución de la mortalidad en los diferentes estudios(36,37). Se ha descrito mortalidades\nsuperiores al 60% sin tratamiento antifúngico(38). En nuestro estudio el 85% de los\npacientes recibió tratamiento antifúngico y se instauró de manera precoz en el 77% de los\npacientes.\nEl perfil de resistencia global fue al fluconazol en 9% de los pacientes comparada con la\ncohorte realizada en el INC en la que se encontró que fue 11.59%. Lo anterior teniendo en\ncuenta estudios previos que reportan baja proporción de resistencia en los aislados de C.\nalbicans, C. parapsilosis y C. tropicalis, a diferencia de la resistencia global en C. krusei y\nen aumento en C. glabrata(29,29)\nEn los diferentes estudios publicados se ha descrito mortalidad global por fungemias en\nneoplasias hematológicas a los 30 días en un 32%-68%(6,16,21–23,39–42). Nuestro estudio\ntuvo resultados similares con una mortalidad global del 50%, en concordancia a la descrita\nen la cohorte realizada del INC cuya mortalidad reportada fue del 52.4%(1). La probabilidad\nde supervivencia al día 30 para los pacientes con diagnóstico de leucemia fue del 59% (IC\nde 46-76) y la probabilidad de sobrevida en el grupo de linfoma/MM del 41% (IC 29-58),\np=0.03.48 Fungemias en pacientes con neoplasias hematológicas en Bogotá\nEn el análisis univariado la edad (HR 1,01 p=0.043), diagnóstico por grupo Linfoma/MM\n(HR 1,86 p=0,029), ingreso a UCI (HR 3,14 p=<0.01) y choque séptico (HR 1,38 p=<0.01)\nestuvieron estadísticamente asociados con incremento de la mortalidad. En el análisis\nmultivariado el grupo diagnóstico (HR 1,72 p=0.04) y el ingreso a UCI (HR 3.08 p=<0.01)\nfueron las variables que se relacionaron como factores de riesgo de mortalidad en fungemias\ncon significancia estadística. Llamativamente el recuento de neutrófilos, el tratamiento\nprecoz, la profilaxis antifúngica y el retiro del CVC no se relacionaron con mortalidad como\nsi se ha descrito en diferentes estudios(10,12,21,23,43)\nDentro de las fortalezas del estudio se encuentran, en primer lugar se trata del primer estudio\nmulticéntrico de fungemias en neoplasias hematológicas realizado en nuestro medio, a pesar\nde ser un estudio retrospectivo las variables propuestas en el estudio se encontraron en la\nmayoría de los pacientes y se presentaron fungemias de brecha lo que se relaciona con el\ngrado de inmunosupresión por la enfermedad de base y los tratamientos administrados.\nEste estudio tiene diversas limitaciones: en primer lugar tiene un carácter retrospectivo por\nsesgo de información porque los datos se recolectaron de la historia clínica, en segundo lugar\nla presencia de datos faltantes principalmente en las variables ECOG y presencia de\nantifungigrama y tercero existe la presencia de efectos no controlables como comorbilidades\ny estado de la neoplasia hematológica que puede afectar el desenlace.\nEn conclusión, las fungemias son un problema relevante en pacientes con neoplasias\nhematológicas, por su alta morbimortalidad se debe conocer el perfil epidemiológico en\nestos pacientes y conocer los factores relacionados con mortalidad para implementar\nestrategias de diagnóstico y tratamiento temprano.\n5.2 Recomendaciones\nEs necesario conocer la epidemiología de las fungemias en pacientes con neoplasias\nhematológicas en Bogotá que permita proponer acciones de mejora en cuanto a disponer de\nlas herramientas en el laboratorio para el diagnóstico y para fortalecer los programas del\nuso apropiado de los antifúngicos utilizados para profilaxis y tratamiento. Por otra parte, se\nnecesitan estudios de tipo analítico que logren una aproximación con mayor precisión a los\nfactores de riesgo y factores protectores relacionados con mortalidad. A largo plazo aunar\nesfuerzos para\nesfuerzos para construir la red a nivel nacional para el diagnóstico, seguimiento y prevención\nde las infecciones fúngicas invasoras en pacientes con cáncer.Anexo: Tabla de variables\nNOMBRE DEFINICIÓN TIPO MEDIDA\nEdad Edad en años cumplidos Cuantitativa Discreta Tiempo en años cumplidos\nCualitativa Hombre=0\nSexo Sexo biológico de paciente dicotómica Mujer=1\nMunicipio de Lugar donde ejerce su\nProcedencia actividad principal Nominal Sitio de Procedencia\nDía/mes y año en que ingreso\nFecha de ingreso a la institución de salud Nominal Fecha en día, mes y año\nDía/mes y año en que egreso\nFecha de egreso a la institución de salud Nominal Fecha en día, mes y año\nTipo de neoplasia\nDiagnóstico oncológico diagnosticada Nominal Diagnóstico Patológico\nInducción =1\nConsolidación=2\nRecaída=3\nEstadio de neoplasia al Refractario=4\nmomento del diagnóstico de Activo=5\nEstadio al diagnostico IMI Cualitativa ordinal Remisión=6\nNecesidad de Quimioterapia\ndesde diagnóstico de Cualitativa No =0\nQuimioterapia patología oncológica dicotómica Si=1\nNecesidad de Radioterapia\ndesde diagnóstico de Cualitativa No =0\nRadioterapia patología oncológica dicotómica Si=1\n0=ECOG 0\n1=ECOG 1\n2=ECOG 2\n3=ECOG 3\nEscala de funcionalidad 4=ECOG 4\nECOG desarrollada por grupo ECOG Cualitativa ordinal 5=ECOG 5Fungemias en pacientes con neoplasias hematológicas en Bogotá\n50\nComorbilidades Presencia de otras patologías Nominal Nombre de otras patologías\nHaber recibido profilaxis Cualitativa No=0\nProfilaxis anti fúngica antifúngica dicotómica Si=1\nRecuento absoluto de Recuento de neutrófilos Cuantitativa discreta Número absoluto de neutrófilos\nneutrófilos (celulas/mm3)\nNeutropenia febril Recuento de <500\ncelulas/mm3 con fiebre\ndocumentada mayor a 38.3ºC o\n38ºC sostenida por más de una\nhora Cualitativa No=0\ndicotómica Si=1\nEpisodios de neutropenia Antecedente de otros episodios\nfebril previos de neutropenia febril Cualitativa No=0\ndicotómica Si=1\nTiene información de Información de tipo de\nprocesos infecciosos en infección en episodios de NF\nepisodios de NF previos previos\nCualitativa No=0\ndicotómica Si=1\nDuración de neutropenia Tiempo trascurrido de Cuantitativa discreta Duración de la NF en dias\nfebril neutropenia febril. completos.\nFactores del huesped Presencia de factores de riesgo Cualitativa ordinal Neutropenia de <500 durante más\npara IMI de 10 dias=1\nTrasplante alogénico de\nprogenitores hematopoyéticos=2\nCorticoides a dosis de ≥ 0,3\nmg/kg/día durante > de 3\nsemanas= 3\nInmunosupresores anti-linfocitos T\ncomo ciclosporina, anti-TNF,\nalemtuzumab o análogos\nnucleósidos durante los 3 meses\nprevios=4 Inmunodeficiencia\ngrave congénita (IDSC,Anexo A. Tabla de variables\n51\nenfermedad granulomatosa\ncrónica)=5\nManifestaciones clínicas Cualitativa ordinal Fiebre=1\npresentadas Síntomas gastrointestinales=2\nSintomas respiratorios= 3\nChoque séptico=4\nSíntomas neurológicos=5\nLesiones en piel=6\nManifestaciones clínicas\nSi había presencia de CVC\nCualitativa No=0\nPresencia de CVC dicotómica Si=1\nTipo de CVC Cualitativa ordinal Central=1\nAcceso periferico=2\nTipo de CVC\nDías transcurridos entre la Cuantitativa ordinal\nTiempo de colocación y colocación del catéter y la\nfungemia fungemia Días transcurridos\nRetiro de CVC después Si se retiro el CVC después de Cualitativa No=0\ndel aislamiento aislamiento dicotómica Si=1\nInfección por dispositivo Cumple definición de infección Cualitativa No=0\nvenoso por dispositivo venoso dicotómica Si=1\nDias transcurridos entre el Cuantitativa ordinal\nTiempo de retiro de CVC aislamiento y el retiro del CVC Días transcurridos\nPresencia de nutrición Si habia recibido nutrición Cualitativa No=0\nparenteral parenteral dicotómica Si=1\nPresencia de mucositis Cualitativa No=0\nPresencia de mucositis dicotómica Si=1\nTipo de microorganismo Genero y especie de\nMicroorganismo aislado aislado Nominal microorganismoFungemias en pacientes con neoplasias hematológicas en Bogotá\n52\nDía/mes y año en que se tomo\nFecha de la toma hemocultivo Nominal Fecha en día, mes y año\nProcedimiento quirúrgico Si se habia realizado cirugia Cualitativa No=0\nprevio dicotómica Si=1\nPiel=1\nPulmón=2\nSNP=3\nHígado=4\nBazo=5\nSi hubo diseminación Cerebro=6\nDiseminación orgánica orgánica, en que lugar fue Cualitativa ordinal Otro=7\nTratamiento antifúngico\nutilizado Antimicótico utilizado Nominal Nombre del antimicótico utilizado\nResistencia/sensibilidad\ndisminuida/sensibilidad\nanti fúngico Perfil de antifungigrama Nominal Presencia o no resistencia\nIngreso a UCI Requirió manejo en UCI Nominal dicotomica SI/NO\n(incluyendo unidad de cuidado\nintermedio o UCI)\nDías de estancia en UCI Duración de estancia en unidad Cuantitativa discreta Duración estancia en UCI días\nde cuidados criticos completos\nSoporte vasoactivo Uso de vasoactivo Nominal dicotomica Si/no\nSoporte ventilatorio Uso de VMNI o VMI Nominal dicotomica Si/no\nDías de estancia Número de días hospitalizado cuantitativa Discreta Número de días\nhospitalaria durante episodio de fungemia\nCualitativa Vivo=1\nEstado al egreso Condición final de paciente dicotómica Muerto=0Anexo A. Tabla de variables\n53\nDía/mes y año en que se tomo\nFecha de fallecimiento hemocultivo Nominal Fecha en día, mes y año\nFungemia=1\nCausa de mortalidad de Progresión de la MH=2\nCausa de la mortalidad acuerdo a la historia clínica Cualitativa ordinal Otra=3Bibliografía\n1. Cuervo-Maldonado SI, Bermúdez CD, Enciso L, Gómez-Rincón JC, Castillo JS,\nSánchez R, et al. Guía de práctica clínica para el diagnóstico y el tratamiento de las\ninfecciones bacterianas y micóticas en pacientes oncológicos mayores de 15 años con\nneutropenia febril posquimioterapia de alto riesgo. Rev Colomb Cancerol. octubre de\n2014;18(4):186-96.\n2. Colombo AL, Cortes JA, Zurita J, Guzman-Blanco M, Alvarado Matute T, de\nQueiroz Telles F, et al. Recomendaciones para el diagnóstico de la candidemia en América\nLatina. Rev Iberoam Micol. julio de 2013;30(3):150-7.\n3. Kullberg BJ, Arendrup MC. Invasive Candidiasis. Campion EW, editor. N Engl J\nMed. 8 de octubre de 2015;373(15):1445-56.\n4. Pagano L, Mayor S. 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Cochrane Database Syst Rev. 11 de julio de 2016;7:CD011195.58 Fungemias en pacientes con neoplasias hematológicas en Bogotá Título de la tesis o trabajo de investigación"}}},{"rowIdx":198,"cells":{"advisor":{"kind":"string","value":"Cortes Luna, Jorge Alberto"},"author":{"kind":"string","value":"González Castro, Elber"},"date":{"kind":"string","value":"2021"},"description":{"kind":"string","value":"Introducción: La pielonefritis aguda adquirida en la comunidad es frecuente y es producida con alta frecuencia de microorganismos resistentes como productores de beta-lactamasas de espectro extendido (m-BLEE). El objetivo fue evaluar diferencias en resultados clínicos para los antibióticos no activos vs activos, definidos por la susceptibilidad in vitro, en pacientes adultos con pielonefritis por m-BLEE.\r\nMateriales y métodos: se realiza bajo recomendaciones de la colaboración Cochrane, con búsqueda en Medline vía OVID, Embase, LILACS y la Biblioteca de la Colaboración Cochrane (Bases Cochrane Library y CENTRAL). Incluyó ensayos clínicos, estudios de cohorte, casos y controles en los cuales se haya evaluado la efectividad y seguridad del tratamiento antimicrobiano empírico no activo o activo para m-BLEE en pacientes adultos con pielonefritis adquirida en la comunidad. El desenlace primario fue la falla microbiológica y la falla clínica. PROSPERO (CRD42021242852)\r\nResultados: Se incluyeron 4 estudios de cohortes y no se identificaron ensayos clínicos controlados. 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Cortés, MD,DTMH\nMedicina Interna, Infectología, Medicina Tropical\nUniversidad Nacional de Colombia\nColaboradores:\nLaura Cristina Nocua Baez Especialista Medicina Interna\nCarolina Valderrama Epidemióloga\nUniversidad Nacional de Colombia\nFacultad de Medicina, Departamento de Medicina Interna\nBogotá D. C, Colombia\n2021A mi madre y mi hermano Aurelio , por\nenseñarme de la mejor manera: con el ejemplo.\nY Laurita por su inefable amorDeclaración de obra original\nYo declaro lo siguiente:\nHe leído el Acuerdo 035 de 2003 del Consejo Académico de la Universidad\nNacional. «Reglamento sobre propiedad intelectual» y la Normatividad Nacional\nrelacionada al respeto de los derechos de autor. Esta disertación representa mi\ntrabajo original, excepto donde he reconocido las ideas, las palabras, o materiales\nde otros autores.\nCuando se han presentado ideas o palabras de otros autores en esta disertación,\nhe realizado su respectivo reconocimiento aplicando correctamente los esquemas\nde citas y referencias bibliográficas en el estilo requerido.\nHe obtenido el permiso del autor o editor para incluir cualquier material con\nderechos de autor (por ejemplo, tablas, figuras, instrumentos de encuesta o\ngrandes porciones de texto).\nPor último, he sometido esta disertación a la herramienta de integridad académica,\ndefinida por la universidad.\nElber González Castro\nFecha 28/08/2021Agradecimientos\nA al sistema Nacional de Bibliotecas de la Universidad Nacional de Colombia\npor su ayuda la obtención de algunas referencias necesarias para la\nrealización de esta revisión sistemáticaVI\nResumen\nIntroducción: La pielonefritis aguda adquirida en la comunidad es frecuente y es\nproducida con alta frecuencia de microorganismos resistentes como productores\nde beta-lactamasas de espectro extendido (m-BLEE). El objetivo fue evaluar\ndiferencias en resultados clínicos para los antibióticos no activos vs activos,\ndefinidos por la susceptibilidad in vitro, en pacientes adultos con pielonefritis por m-\nBLEE.\nMateriales y métodos: se realiza bajo recomendaciones de la colaboración\nCochrane, con búsqueda en Medline vía OVID, Embase, LILACS y la Biblioteca de\nla Colaboración Cochrane (Bases Cochrane Library y CENTRAL). Incluyó ensayos\nclínicos, estudios de cohorte, casos y controles en los cuales se haya evaluado la\nefectividad y seguridad del tratamiento antimicrobiano empírico no activo o activo\npara m-BLEE en pacientes adultos con pielonefritis adquirida en la comunidad. El\ndesenlace primario fue la falla microbiológica y la falla clínica. PROSPERO\n(CRD42021242852)\nResultados: Se incluyeron 4 estudios de cohortes y no se identificaron ensayos\nclínicos controlados. No se encontró diferencia en la falla clínica entre los pacientes\ncon pielonefritis aguda adquirida en la comunidad m-BLEE tratados con antibióticos\nno activos vs activos con un OR de 1.47 IC 95% 0.65-3.11. 3 estudios evaluaron\nmortalidad sin encontrar diferencias significativas, OR 0.59 IC 95% 0.23-1.56.VII\nDiscusión y conclusión: No se encontraron diferencias en falla clínica o\nmicrobiológica, recurrencia, recidiva, estancia hospitalaria, ni mortalidad, entre el\nuso antibióticos no activos para pacientes adultos con pielonefritis aguda adquirida\nen la comunidad producida por m-BLEE vs aquellos con tratamiento activo. Se\nrequieren ensayos clínicos controlados que confirmen estos resultados.\nPalabras clave (DeCS)\nPielonefritis aguda; antibióticos; carbapenémicos; cefalosporinas; enterobacterias\nproductoras de betalactamasas de espectro extendido; farmacorresistencia\nmicrobiana.VIII\nSystematic review of the response to non-active\ntreatment in patients with acute pyelonephritis\nacquired in the community by extended-spectrum\nbeta-lactamase-producing microorganisms\nAbstract\nIntroduction: Acute community-acquired pyelonephritis is frequent and is\nproduced with high frequency by resistant microorganisms as producers of\nextended spectrum beta-lactamases (m-ESBL). The objective was to evaluate\ndifferences in clinical outcomes for non-active vs active antibiotics, defined by in\nvitro susceptibility, in adult patients with m-ESBL pyelonephritis.\nMaterials and methods: it is carried out under the recommendations of the\nCochrane collaboration, with a search in Medline via OVID, Embase, LILACS and\nthe Library of the Cochrane Collaboration (Bases Cochrane Library and CENTRAL).\nIt included clinical trials, cohort studies, and case-control studies in which the\neffectiveness and safety of non-active or active empirical antimicrobial treatment for\nm-ESBL has been evaluated in adult patients with community-acquired\npyelonephritis. The primary outcome was microbiological failure and clinical failure.\nPROSPERO (CRD42021242852)\nResults: 4 cohort studies were included and no controlled clinical trials were\nidentified. No difference was found in clinical failure between patients with acute\ncommunity-acquired pyelonephritis m-ESBL treated with non-active vs activeIX\nantibiotics with an OR of 1.47 95% CI 0.65-3.11. 3 studies evaluated mortality\nwithout finding significant differences, OR 0.59 95% CI 0.23-1.56.\nDiscussion and conclusion: No differences were found in clinical or\nmicrobiological failure, recurrence, relapse, hospital stay, or mortality, between the\nuse of non-active antibiotics for adult patients with acute community-acquired\npyelonephritis caused by m-ESBL vs those with active treatment. . Controlled\nclinical trials are required to confirm these results.\nMeSH terms\nAcute pyelonephritis; antibiotics; carbapenem; cephalosporins; Enterobacteriaceae\nextended-spectrum beta lactamases; Drug Resistance,Microbial.X\nTabla de contenido\nResumen ........................................................................................................................................ VI\nLista de figuras ........................................................................................................................... XII\nLista de tablas ........................................................................................................................... XIII\nLista de abreviaturas .............................................................................................................. XIV\nIntroducción .................................................................................................................................... 1\n1.Métodos ........................................................................................................................................ 2\n1.1 Diseño .............................................................................................................................................. 2\n1.2 Tipos de estudios: ........................................................................................................................ 2\n1.3 Tipos de participantes ............................................................................................................... 2\n1.4 Tipos de intervenciones ............................................................................................................ 3\n1.5 Tipos de desenlaces .................................................................................................................... 3\n1. Procedimiento ....................................................................................................................... 5\n2.1 Búsqueda de los estudios .......................................................................................................... 5\n2.2 Extracción de los datos .............................................................................................................. 5\n2.3 Evaluación del riesgo de sesgos .............................................................................................. 6\n2.4 Medidas del efecto de la intervención .................................................................................. 6\n2.5 Evaluación de la heterogeneidad ........................................................................................... 6\n2.6 Análisis de subgrupos ......................................................................................................... 7\n2.7 Análisis de sensibilidad ............................................................................................................. 7\n2.7 Consideraciones éticas ........................................................................................................ 7\n2. Resultados .............................................................................................................................. 8\n3.1 Resultados de la búsqueda ....................................................................................................... 8\n3.2 Estudios seleccionados .............................................................................................................. 9\n3.3 Desenlaces primarios ............................................................................................................... 13\n3.3.1 Falla clínica ............................................................................................................................................................... 13\n3.3.2 Falla microbiológica .............................................................................................................................................. 13\n3.4 Desenlaces secundarios ........................................................................................................... 14\n3.4.1 Recurrencia .............................................................................................................................................................. 14\n3.4.2 Recidiva ...................................................................................................................................................................... 14\n3.4.3 Días de estancia hospitalaria ............................................................................................................................ 14\n3.4.4 Mortalidad ................................................................................................................................................................. 15\n3. Discusión ............................................................................................................................. 16\n5.1 Conclusión .................................................................................................................................... 19\n5.2 Recomendaciones ...................................................................................................................... 19XI\n5. Bibliografía .......................................................................................................................... 20XII\nLista de figuras\nPag.\nFigura 1. Diagrama de flujo del PRISMA ............................................................................ 9\nFigura 2 Falla clínica del uso de tratamiento no activo vs activo para pielonefritis .......... 13\nFigura 3 Mortalidad del uso de tratamiento no activo vs activo para pielonefritis ............. 15XIII\nLista de tablas\nPag.\nTabla 1 Características de los estudios ................................................................ 11XIV\nLista de abreviaturas\nBLEE: betalactamasas de expectro extendido\nm-BLEE: microorganismos productores de BLEE\nPA: pielonefritis aguda\nTA: tratamiento apropiado\nTnA: tratamiento no apropiado\nITU: infección del tracto urinarios\nOR: Odds Ratio\nIC: Intervalo de Confianzas\nPROSPERO: Registro prospectivo internacional de revisiones sistemática1\nIntroducción\nLa infección del tracto urinario (ITU) (1) es una de las infecciones más frecuentes, siendo\nla incidencia anual global de pielonefritis aguda (PA) de 10.5 - 25.9 millones de casos (2).\nLos microorganismos más frecuentes causantes de ITU son las Enterobacterias, de estas\nla Escherichia coli y la Klebsiella pneumoniae son las de mayor incidencia. Su tratamiento\nse basa en el uso de antibióticos por un periodo corto, el cual se ha visto afectado por la\ncreciente resistencia bacteriana. Entre las resistencias más frecuentes en el ámbito\ncomunitario se encuentra las betalactamasas de espectro extendido (BLEE) (3). Se ha\ndocumentado una prevalencia de Escherichia coli con BLEE en ITU adquirida en la\ncomunidad de 33.5% hasta 37.2% y de Klebsiella pneumonia del 15.25% (4, 5).\nSe han descrito factores de riesgo para Enterobacterias productoras de BLEE en ITU\ncomo el uso de catéteres urinarios, el consumo previo de cefalosporinas de tercera\ngeneración, la vejiga neurogénica y un puntaje ≥ 6 en la escala de Tumbarello (6, 7). Si\nbien estas variables puede conllevar a identificar pacientes infectados por Enterobacterias\nproductoras de BLEE, no sirven para definir el mejor manejo antimicrobiano, siendo\nconsiderado previamente, los carbapenemicos como el manejo optimo. Pero, en los\núltimos años, evidencia creciente señala que antibióticos considerados no activos (con\nresistencia en antibiograma) ante estos microorganismos podrían obtener los mismos\nresultados clínicos favorables que los tratamientos activos (sensibles en antibiograma). Por\nlo cual se hace necesario una revisión sistemática que reúna la evidencia de estos\nestudios.\nEl objetivo de éste estudio fue describir la efectividad del tratamiento antimicrobiano\nempírico no activo vs el tratamiento antimicrobiano empírico activo para microorganismo\nproductores de BLEE en pacientes con pielonefritis adquirida en la comunidad a través de\nuna revisión sistemática de la literatura.2\n1. Métodos\n1.1 Diseño\nSe realizó una revisión sistemática de la literatura siguiendo las recomendaciones de la\ncolaboración Cochrane. El protocolo fue registrado en el Registro Prospectivo Internacional\nde Revisiones Sistemáticas de PROSPERO (CRD42021242852). Disponible en:\nhttps://www.crd.york.ac.uk/prospero/display_record.php?ID=CRD42021242852.\n1.2 Tipos de estudios:\nLa búsqueda incluyo Incluimos ensayos clínicos controlados, cuasi – experimentales,\nestudios de cohorte retrospectivos o prospectivos y estudios de casos y controles que\ntuvieron como objetivo estimar la efectividad del tratamiento antimicrobiano empírico activo\ny no activo (de acuerdo a la susceptibilidad antimicrobiana in vitro) para pacientes adultos\ncon infección de vías urinarias por microorganismos productores de BLEE adquirida en la\ncomunidad. No se limitó la búsqueda por fecha o estado de la publicación. Sólo se\nincluyeron estudios en idioma inglés y en español.\n1.3 Tipos de participantes\nSe incluyeron los estudios con pacientes adultos de ambos sexos con diagnóstico de ITU\npor microorganismos productores de BLEE adquirida en la comunidad. Se excluyeron los\nestudios con pacientes con enfermedad renal crónica estadio 4 o 5, con bacteriemia\nsecundaria a la ITU o absceso asociado documentado, antecedente de uso de catéteres\npermanentes y quienes tuvieron como criterio de ingreso al estudio un diagnóstico de ITU\nrecurrente o recidivante. Se aceptó la recidiva o recurrencia como un desenlace de los\nestudios incluidos.3\n1.4 Tipos de intervenciones\nElegimos los estudios con regímenes de terapia antibiótica empírica para pacientes adultos\ncon infección de vías urinarias adquirida en la comunidad, de acuerdo con las\nrecomendaciones de las guías de práctica clínica de Colombia 2015 (8), la Asociación\nEuropea de Urologia 2015 (9), las UK Guidelines NICE 2019 (10), la Asociación Canadiese\nde Urologia 2011 (11) y de la IDSA 2010 (12). Se considero tratamiento antibiótico no\nactivo: tratamiento farmacológico vigente para manejo de un cuadro infeccioso en un\npaciente con ITU, sin tener en cuenta el perfil de susceptibilidad del microorganismo\nresponsable. Tratamiento antibiótico activo fue considerado tratamiento farmacológico\nadministrado para manejo de una ITU, siguiendo el perfil de susceptibilidad del\nmicroorganismo responsable. Para el metaanálisis, incluimos solo los estudios con\ncomparaciones directas.\n1.5 Tipos de desenlaces\nLos resultados primarios fueron:\n• Falla clínica: persistencia de los síntomas urinarios o no modulación de los\nmarcadores de respuesta inflamatoria sistémica después de 72 horas de instaurado\nel tratamiento antimicrobiano\n• Falla microbiológica: urocultivo con aislamiento microbiológico persistente, tomado\nde una a dos semanas después de finalizado el tratamiento antimicrobiano.\nLos resultados secundarios fueron:\n• Recurrencia: aparición de 2 episodios de ITU en los últimos 6 meses o 3 episodios en\nlos últimos 12 meses. Esta puede ser recidiva o reinfección.\n• Recidiva: reaparición de síntomas en las primeras 2 semanas desde la aparente\ncuración, con persistencia del mismo microorganismo.\n• Reinfección: reaparición de síntomas desde la aparente curación, con aislamiento de4\ndiferente microorganismo.\n• Días de estancia hospitalaria: total de días que el paciente permanece en el hospital\npara tratamiento de la ITU o de sus complicaciones.\n• Mortalidad: número de pacientes que fallecieron debido al evento de pielonefritis\naguda de forma directa o por sus complicaciones.5\n2. Procedimiento\n2.1 Búsqueda de los estudios\nSe realizó la búsqueda en Bases de Datos electrónicas especializadas: Medline vía OVID,\nEMBASE , LILACS y la Biblioteca de la Colaboración Cochrane (Bases Cochrane Library\ny CENTRAL). Se emplearon términos MESH, EMTREE, DeCS, términos de texto libre y\noperadores booleanos. En las referencias que no se lograron obtener se indico contacto\nde autor mediante ResearchGate y mediante la ayuda del personal de Sistema Nacional\nde Bibliotecas de la Universidad Nacional. La última búsqueda se realizo en enero 2021.\nSelección de los estudios: Dos autores (EGC y LCNB) realizaron la selección de los\nartículos elegibles a través de la revisión de títulos y resúmenes forma independiente. Se\nconsideró un artículo elegible si al menos uno de los investigadores tomó la decisión de\nincluirlo. A continuación se realizó la revisión del texto completo por parte de dos\ninvestigadores de forma independiente (EGC y LCNB), en los casos en los que hubo\ndiscrepancia, se resolvió mediante discusión o se solicitó la revisión por un tercer\ninvestigador (MCV).\n2.2 Extracción de los datos\nPara cada uno de los estudios incluidos, dos investigadores de forma independiente (EGC\ny LCNB) realizaron la extracción de datos empleando un formato electrónico en Microsoft\nExcel diseñado para tal fin con la siguiente información: referencia bibliográfica, título de\nla publicación, nombre del primer autor, país donde se desarrolló el estudio, año de\npublicación del estudio, fecha de realización del estudio/recolección de datos, diseño del\nestudio, objetivo del estudio, tamaño de muestra del estudio, descripción de la población,6\ncriterios de inclusión – exclusión, descripción de la intervención, descripción del\ncomparador, resultados, número de eventos y total, métodos estadísticos utilizados y\nevaluación del riesgo de sesgos.\n2.3 Evaluación del riesgo de sesgos\nPara cada uno de los estudios incluidos, dos revisores de forma independiente (EGC y\nLCNB) evaluaron el riesgo de sesgo con herramienta con escala de Newscastle Ottawa\nmodificada de cohortes.\n2.4 Medidas del efecto de la intervención\nLos resultados dicotómicos se presentaron utilizando odds ratios (OR) con intervalos de\nconfianza (IC) del 95%. Los resultados continuos se presentaron utilizando la diferencia de\nmedias (DM) o la diferencia de medias estandarizada (DME), según los resultados medidos\ny los métodos empleados para su medición en cada estudio incluido. Se evaluó la\npertinencia de combinar los resultados en un meta análisis o de presentar los resultados\nen una síntesis narrativa.\n2.5 Evaluación de la heterogeneidad\nSe evaluó la heterogeneidad clínica analizando la variabilidad de los estudios entres los\nparticipantes, intervenciones, comparadores y forma de medición de los desenlaces. La\nheterogeneidad estadística se evaluó mediante la inspección visual del Forest Plot y las\npruebas estadísticas Chi2, I2 y TAU2.7\n2.6 Análisis de subgrupos\nSe propuso realizar un análisis de subgrupos teniendo la duración del tratamiento, edad,\nsexo y morbilidades de paciente (diabetes, enfermedad cardiovascular, enfermedad\nautoinmune, neoplasia, inmunosupresión, VIH (+)). Sin embargo, por las características de\nlos estudios incluidos e información aportada por autores no fue posible realizar dicho\nanálisis.\n2.7 Análisis de sensibilidad\nSe propuso realizar un análisis de sensibilidad restringido a los estudios sin alto riesgo de\nsesgos para evaluar la estabilidad de los hallazgos. No fue necesario realizar dado bajo\nriesgo de sesgos.\n2.7 Consideraciones éticas\nEl estudio, el protocolo, y todos los documentos relacionados con el estudio fueron\naprobados por el “Comité de ética de la facultad de Medicina de la Universidad Nacional”\nel dia 10 de julio de 2020 en el acta 011-093. El estudio se consideró una investigación sin\nriesgo, de acuerdo con el artículo 11 de la Resolución 8430 de 1993 expedida por el\nMinisterio de Salud de Colombia.8\n3. Resultados\n3.1 Resultados de la búsqueda\nSe identificaron un total de 3129 artículos: 3110 referencias mediante la búsqueda\nelectrónica en las bases de datos mencionadas y 19 referencias en Clinical Trials. Se\nrealizó una tamización inicial guiada por titulo y resumen, obteniendo 161 artículos\nelegibles para ser evaluados por texto completo. Hubo 14 artículos de los cuales no se\npudo obtener texto completo, a pesar de intentar contactar a autores de dos formas\ndiferentes, por lo que también fueron excluidos. Se eliminaron 2 referencias más por\ntratarse de un duplicado. De las 145 referencias restantes sometidas a tamización por texto\ncompleto fueron eliminadas: 16 por estar en idioma diferente al español o ingles, 6 por no\nser pielonefritis aguda, 5 por no ser pielonefritis adquiridas en la comunidad, 15 por no\ntratarse de Enterobacterias BLEE, 37 por no discriminar gérmenes BLEE y sus resultados,\n25 por no incluir tratamiento no activo, 32 por no ser un estudio comparativo y 5 por no ser\nun estudio primario. Finalmente se obtuvieron 4 estudios de cohortes que fueron incluidos\nen esta revisión sistemática (Asakura 2014 (13), Greenhouse 2017 (14), Kim 2019 (15),\nKitano 2020 (16)), como se representa en diagrama PRISMA (Figura 1).9\nFigura 1. Diagrama de flujo del PRISMA\n3.2 Estudios seleccionados\nTodos los estudios incluidos fueron de cohortes retrospectivos para un total de 438\nparticipantes. Dos de los estudios se realizaron en Japón (Asakura 2014 y Kitano 2019),\nmientras que uno se realizó en Israel (Greenhouse 2017) y uno en Corea del Sur (Kim\n2019). Ver características de los estudios tabla 1. Los cuatro estudios incluyeron población\npredominantemente femenina, siendo los hombres el 43% de la población total.10\nLa enfermedad crónica mas frecuentemente asociada fue la diabetes mellitus (reportada\nen 104 pacientes), seguida de la neoplasia (en 88 pacientes) y en tercer lugar la\nenfermedad cerebrovascular (81 pacientes).\nSi bien hubo una gran variedad de antibióticos en el grupo empírico no activo, la mayoría\nde antibióticos utilizados se trató de las cefalosporinas como ceftriaxona y cefuroxima,\nseguidos de quinolonas, especialmente ciprofloxacina. En cuanto al tratamiento activo la\nmayoría de antibióticos utilizados fueron la piperacilina+tazobactam y carbapenémicos. No\nse reportó la proporción o valor absoluto de pacientes que recibieron cada uno de los\nmedicamentos.11\nTabla 1 Características de los estudios\nEstudio País Tipo de Criterios Criterios de Total No. Definición\nEstudio de exclusión pacientes pacientes desenlaces\ninclusión por grupo primarios\nde\ninteres\nAsakura 2014 Japón Cohorte ≥18 ITU 90 TA:30 Cura clínica:\nretrospectivo años. complicada con estar vivo con\nPrimer otra infección resolución de\nepisodio todos los\nde ITU síntomas\nbasales 4\nsemanas\nTnA: 60\ndespués de la\nfinalización de la\nterapia\nGreenhouse Israel Cohorte ≥18 Bacteriuria 93 TA:43 Cura clínica al\n2017 retrospectivo años ITU asintomática, alta\nalta sin ITU baja, otra\notra infección,\nopción catéteres\nde urinarios\ninfección. avanzados,\nmalignidad\nactiva del tracto\nurinario.\nEmbarazadas,\nhospitalizados\nTnA: 50\n< 2 días y\ncultivo de\nEnterobacterias\nBLEE previo12\nKim 2019 Corea del Cohorte ≥18 años ITU que no 148 TA:101 Cura clínica:\nSur retrospectivo con PA sean PA o PA resolución de\ncombinados signos y\ncon otras síntomas de los\ninfecciones pacientes en 7\ndías o no\nreaparición de\nsignos y\nsíntomas\ndurante la\nduración del\ntratamiento\nantimicrobiano.\nTnA: 47 Cura\nmicrobiológica:\ncomo urocultivo\nnegativo a los 7\ndias.\nKitano 2019 Japón Cohorte Todos ITU recurrente, 107 TA:44 Mejoría clínica:\nretrospectivo casos de aislamiento Se cumplieron\nITU con hongos, dos criterios: (i)\nurocutlivo bacteriuria la fiebre y otros\ncon ≥105 asintomatica, signos vitales\nUFC/ml infección mejoraron, (ii) la\ndiferente ITU, documentación\npacientes en fin TnA: 63 de mejoria del\nde vida, casos cuadro por parte\ncon datos del equipo\nfaltantes primario.\nITU: Infección del tracto urinario\nPA: Pielonefritis aguda\nTA: tratamiento apropiado\nTnA: tratamiento no apropiado13\n3.3 Desenlaces primarios\n3.3.1 Falla clínica\nLos 4 estudios (Asakura 2014, Greenhouse 2017, Kim 2019, Kitano 2019) describieron\nresultados sobre falla clínica del tratamiento no activo vs el activo, sin embargo la definición\nde éste desenlace fue diferente en cada uno de ellos, Asakura 2014, indicó que este\ncorrespondia a la no desaparición de los sintomas basales a las 4 semanas de finalizado\nel tratamiento; Greenhouse 2017, habló de cura clínica al egreso sin una definición\nespecífica; Kim 2019, se refirió a este desenlace como la no resolución de signos y\nsíntomas a los 7 días de haber iniciado el tratamiento y Kitano 2019, se refirieron a mejoría\nclínica cuando la fiebre y otros signos vitales mejoraron y hubo documentación de la\nmejoria del cuadro por parte del equipo primario. Al comparar los resultados de los 4\nestudios no hubo diferencia entre el uso de tratamiento no activo vs activo, con un OR de\n1.47 [IC 95%, 0.69, 3.11]. Ver figura 2.\nFigura 2 Falla clínica del uso de tratamiento no activo vs activo para pielonefritis aguda por\nm-BLEE\n3.3.2 Falla microbiológica\nSólo uno de los estudios evaluó el desenlace de falla microbiológica, el realizado\npor Kim 2019, ésta fue definida como la presencia de urocultivo positivo a los 7 días14\nde iniciado el tratamiento. Se encontró que no hubo diferencia en éste desenlace\nentre los grupos, con un OR 1.25 [IC 95%, 0.35, 4.49].\n3.4 Desenlaces secundarios\n3.4.1 Recurrencia\nEl único estudio que mencionó el resultado de recurrencia fue el de Greenhouse 2017, en\nel que éste desenlace se definió como la aparición de una rehospitalización por ITU por\nmicroorganismo BLEE a los 30 y 60 días de haber finalizado el tratamiento, para éste\ndesenlace no hubo diferencia entre los grupos con un OR de 1.35 [IC 95%, 0.44, 4.17].\n3.4.2 Recidiva\nEl estudio de Greenhouse 2017, incluyó el desenlace de recidiva, que correspondió a la\npresencia del mismo microorganismo en el urocultivo como en la primera hospitalización,\npero no específicó las características de temporalidad del evento, para éste hallazgo\ntampoco hubo diferencia entre los grupos de estudio, con un OR de 1.67 [IC 95%, 0.51,\n5.42].\n3.4.3 Días de estancia hospitalaria\nDos de los estudios seleccionados en ésta revisión sistemática, el de Greenhouse 2017 y\nKim 2019, mencionaron el desenlace de días de estancia hospitalaria contados desde el\ningreso de los pacientes, respecto a éste resultado no hubo diferencia entre los grupos de\nestudio, en Greenhouse 2017, se encontró una duración de 5.24 días en el grupo de\ntratamiento no activo vs 8.7 días en el de tratamiento activo; en Kim 2019 se encontró una15\nduración de estancia hospitalaria de 11 días para los pacientes con tratamiento inapropiado\ny de 11 dias en quienes tuvieron tratamiento apropiado.\n3.4.4 Mortalidad\nEn 3 de los estudios incluidos en nuestra revisión sistemática se encontraron resultados\nsobre mortalidad (Asakura 2014, Greenhouse 2017, Kitano 2019), Asakura 2014 hizo la\nmedición de éste desenlace a los 14 días del inicio del tratamiento, Greenhouse 2017 a\nlos 30 días y Kitano 2019 no menciona la definición de éste desenlace; en éstos estudios\ntampoco hubo diferencia en la mortalidad entre el uso de tratamiento no activo vs activo\ncon un OR de 0.59 [IC 95%, 0.23, 1.56].\nFigura 3 Mortalidad del uso de tratamiento no activo vs activo para pielonefritis aguda por\nm-BLEE16\n4. Discusión\nEn esta revisión sistemática de la literatura, se identificaron 4 estudios observacionales, en\nlos que se encontró que no hay diferencia en la falla clínica y microbiológica, recurrencia,\nrecidiva, días de estancia hospitalaria o mortalidad entre pacientes expuestos al uso de\nantibióticos empíricos no activos vs aquellos con tratamiento activo para el manejo de la\npielonefritis aguda adquirida en la comunidad causada por microorganismos productores\nde BLEE. Las razones que explicarían nuestros resultados incluirían, entre otros, la baja\nmortalidad en general de la ITU adquirida en la comunidad en pacientes que requieren\nhospitalización, descrita usualmente por debajo del 10% (1), y la buena concentración en\norina de la mayoría de antimicrobianos, especialmente aquellos empleados en este tipo de\ninfecciones, para los cuales el efecto en ITU depende de la relación las concentraciones\nen los tejidos renales, en la orina y las concentraciones inhibitorias mínimas (17). Dadas\nlas altas concentraciones alcanzadas en orina usualmente, el parámetro farmacocinético\na lograr (área bajo la curva o tiempo de exposición por encima de la concentración\ninhibitoria mínima (CIM)) pueden estar muy por encima de lo esperado en otros tipos de\ninfección, especialmente aquellas del torrente sanguíneo. Adicionalmente, existe\nrelativamente poca información sobre el ajuste necesario para la CIM en orina, debido a\nque la mayoría de los datos farmacodinámicos se han extrapolado a las concentraciones\nsanguíneas, por lo que los valores reales de las CIM necesarias para lograr el efecto en la\norina pueden ser mayores, por lo que incluso con las dosis estándar utilizadas\nactualmente por medicamentos identificados in vitro como no activos se pueda lograr la\neliminación bacteriana y los desenlaces apropiados (18, 19).\nUn estudio de cohorte español publicado por Peña et al, mostró que la resistencia mediada\npor BLEE podría estar asociada a la mortalidad en el análisis multivariado, pero en aquellos\npacientes que no tenían infección urinaria (16% vs 6%, p= 0,02) (20). Otros autores han\nsugerido que pueden considerarse otras alternativas en pacientes con fuentes de bajo\nriesgo (21). Con éstos hallazgos y los de nuestra revisión sistemática, es válido\npreguntarse si realmente solo los carbapenémicos son la única opción para el tratamiento\nde betalactamasas, o si otros medicamentos como cefalosporinas de segunda o tercera\ngeneración, cefamicinas, belactámicos con inhibidores, aminoglucósidos o fluroquinolonas17\nson alternativas razonables, dado que su uso, incluso frente a la resistencia, parece no\nafectar los desenlaces clínicos de efectividad, estancia hospitalaria, mortalidad y\nrecurrencia. Es evidente que se requiere el desarrollo de ensayos clínicos controlados que\nevalúen la efectividad de antimicrobianos alternativos en estos escenarios.\nSe ha descrito que en pacientes con infecciones invasivas por bacterias productoras de\nBLEE, con presentación grave de la enfermedad como choque séptico, bacteriemia,\nmeningitis o neumonía asociado al ventilador, es necesario el uso de antibióticos\ncompletamente activos. En el estudio MERINO, se evaluó el uso de\npiperacilina/tazobactam (TZP) vs meropenem en pacientes con bacteriemia por\nEscherichia coli y Klebsiella pneumoniae resistente a ceftriaxona, con resultados\ninconclusos para el desenlace de mortalidad a 30 días(22). Teniendo en cuenta que es\nuno de los pocos ensayos aleatorizados y que la información presentada sigue siendo\ncontroversial por los grupos de pacientes, las dosis de medicamentos y el resultado final,\nhace falta mayor información para establecer cual es la mejor estrategia de tratamiento.\nJustamente una de las razones para la controversia generada en este estudio, es que la\nproporción de pacientes con foco urinario era inferior en el grupo de TZP, en comparación\nal grupo de carbapenémico, lo que podría haber favorecido los desenlaces de este último\ngrupo.\nSe han propuesto opciones frente al uso de carbapenémicos en estudios incluidos en la\nrevisión sistemática de Ten Doesschate et al, que incluyen antibióticos de amplio espectro\ncomo ceftazidima-avibactam, plazomicina, cefiderocol y ceftriaxona-sulbactam, con lo\ncuales se observa una seguridad y eficacia comparables con meropenem o ertapenem\npara el tratamiento de pielonefritis aguda(23). Sin embargo, sigue generando preocupación\nque las alternativas propuestas sean antimicrobianos con muy amplio espectro, con lo cual\nse puede seguir favoreciendo la generación de resistencia antimicrobiana y la presentación\nde efectos adversos como la colitis por Clostridium difficile. En estudios identificados por\nesta revisión, los antimicrobianos considerados no apropiados fueron moléculas más\nconocidas, como la ciprofloxacina o la combinación de beta-lactámicos con inhibidores.\nKim SH et al y Greenhouse I et al compararon estos medicamentos contra el tratamiento18\nactivo (14) (15), con los resultados mencionados, por lo que planteamos como alternativa\na carbapenémicos en pacientes con pielonefritis aguda adquirida en la comunidad por\nbacterias productoras de BLEE, la formulación de antibióticos como los mencionados, con\nel beneficio de ser usualmente de menor espectro y mucho más conocidos para la\ncomunidad médica en general, que las alternativas más novedosas que suelen ser\ncostosas, de menor disponibilidad en muchas partes del mundo y que pueden facilitar su\nuso por disponer de presentaciones orales en muchos casos. Lo apuntado por los estudios\nidentificados coincide con las recomendaciones de otros autores, como Tamma et al. (24),\nquienes sugieren otras opciones diferentes a carbapenémicos para enterobacterias BLEE,\nen infecciones como ITU que no sean invasivas, con el fin de disminuir el auge de la\nresistencia bacteriana a nivel mundial y aprovechar la buena concentración de algunos\nantimicrobianos en orina. Existe una controversia importante en la literatura científica sobre\nla mejor aproximación terapéutica a las infecciones por estos microorganismos(21, 25), lo\ncual refleja que se necesitan más estudios que definan la recomendación más adecuada.\nLas limitaciones de nuestra revisión sistemática incluyen el limitado número de estudios,\ncon muestras pequeñas, todos de tipo observacional. Esto a pesar de una estrategia de\nbúsqueda sistemática de la literatura adecuada. Una de las razones para descartar algunos\nestudios, es que no se limitaron a los pacientes con pielonefritis sino que incluían pacientes\ncon otras patologías y no era posible identificar los resultados para cada grupo. Otra\nlimitación es que, lamentablemente no fue posible contactar a cuatro autores para acceder\nal texto completo de estudios escritos en idioma japonés.19\n5.Conclusiones y recomendaciones\n5.1 Conclusión\nNo encontramos diferencias en la falla clínica, falla microbiológica, mortalidad, recurrencia,\nrecidiva y días de estancia hospitalaria entre el uso de antibióticos empíricos no activos vs\nactivos para el tratamiento de la pielonefritis aguda adquirida en adultos en la comunidad,\nocasionada por microorganismos productores de BLEE; esto abre la posibilidad de la\nformulación empírica de antibióticos no carbapenémicos como alternativa ante la sospecha\nde éstas infecciones, incluyendo antimicrobianos más conocidos y de menor espectro\ncomo cefalosporinas de segunda o tercera generación y quinolonas, lo que podría ayudar\na reducir el incremento en las tasas de resistencia bacteriana y preservar las nuevas\nalternativas para infecciones más graves.\n5.2 Recomendaciones\nSe recomienda la realización de estudios clínicos controlados para confirmar los\nhallazgos de la actual revisión sistemática de la literatura. De momento, se puede\nsugerir que en las pielonefritis aguda adquirida en la comunidad por m-BLEE se\npodría utilizar manejo empírico con tratamiento no activos. Estas conductas podrían\nfavorecer el uso adecuado de antibióticos y podría significar un nuevo parámetro a\ntener en cuenta en los protocolos de uso adecuado de antibióticos regionales y\nnacional.20\n6. Bibliografía\n1. Horcajada JP, Shaw E, Padilla B, Pintado V, Calbo E, Benito N, et al. Healthcare-\nassociated, community-acquired and hospital-acquired bacteraemic urinary tract infections\nin hospitalized patients: a prospective multicentre cohort study in the era of antimicrobial\nresistance. Clin Microbiol Infect. 2013;19(10):962-8.\n2. Johnson JR, Russo TA. Acute Pyelonephritis in Adults. N Engl J Med.\n2018;378(1):48-59.\n3. 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JAC Antimicrob Resist.\n2021;3(1):dlab013."}}},{"rowIdx":199,"cells":{"advisor":{"kind":"string","value":"Medina Velásquez, Yimy Francisco"},"author":{"kind":"string","value":"Rubio Rivera, Manuela"},"date":{"kind":"string","value":"2021-07-28"},"description":{"kind":"string","value":"Introducción: El déficit cognitivo pertenece a los síndromes neuropsiquiátricos asociados al lupus eritematoso sistémico. Requiere diagnóstico a través de batería neuropsicológica específica. Afecta la calidad de vida y predispone al desarrollo de demencia. En nuestro medio se desconoce la frecuencia de déficit cognitivo como manifestación de LES neuropsiquiátrico. Tampoco se conoce si existen condiciones determinantes para este. \r\nObjetivo: Definir la frecuencia y grado de déficit cognitivo en una cohorte de pacientes con LES y describir factores asociados. \r\nMetodología: Se realizó un estudio observacional tipo transversal con 94 pacientes con LES. Se estableció la presencia de déficit cognitivo a través de una prueba de tamizaje (MoCA test) y la confirmación diagnóstica con una batería de pruebas neuropsicológicas específicas en los pacientes con la prueba MoCA anormal. Se evaluó la calidad de vida a través del formulario LupusCol y la presencia de depresión con el inventario de Beck. Se realizó un análisis exploratorio de las variables y se establecieron diferencias. Se hizo un análisis multivariado para establecer las variables de asociación con el déficit cognitivo. \r\nResultados: De los 94 pacientes, 90 (95.7%) fueron mujeres. De los 94 pacientes, 43 (51.2%) presentaron algún grado de depresión. La mediana para la perdida de la calidad de vida fue del 21.03% (IQ 10.2 - 40.3). La prueba de tamizaje fue anormal en 35 (37.2%) de los pacientes. Se les aplicó a 31 (90%) las pruebas neuropsicológicas específicas y 11 pacientes (12.2%) presentaron déficit cognitivo. Se encontró una asociación de la presencia del déficit cognitivo con un mayor deterioro de calidad de vida (OR 1.05, IC 95% 1.01,1.09). \r\nConclusión: La frecuencia de déficit cognitivo es importante. Existe una asociación de déficit cognitivo con peores puntajes en calidad de vida. Además, se observó que la mitad de los pacientes presentó algún grado de depresión. 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Esta disertación representa mi trabajo original,\nexcepto donde he reconocido las ideas, las palabras, o materiales de otros autores.\nCuando se han presentado ideas o palabras de otros autores en esta disertación,\nhe realizado su respectivo reconocimiento aplicando correctamente los esquemas\nde citas y referencias bibliográficas en el estilo requerido.\nHe obtenido el permiso del autor o editor para incluir cualquier material con derechos\nde autor (por ejemplo, tablas, figuras, instrumentos de encuesta o grandes porciones\nde texto).\nPor último, he sometido esta disertación a la herramienta de integridad académica,\ndefinida por la universidad.\nManuela Rubio Rivera\nFecha 25/08/2021IV\nAgradecimientos\nA mis pacientes, quienes han sido mis mayores maestros, y que son la razón de ser\nde este camino llamado medicina.\nA mi familia, por su apoyo incondicional y por ser mi principal motivación.\nA la Universidad Nacional de Colombia, por abrirme sus puertas y formarme como\nprofesional y principalmente como ser humano.\nA mis colegas: estudiantes, compañeros de residencia y profesores, que de una u\notra manera han aportado conocimientos, vivencias, y experiencias para enriquecer\nmi vida académica y personal.V\nResumen\nFrecuencia, tipo y determinantes de déficit cognitivo en una\ncohorte colombiana de pacientes con lupus eritematoso\nsistémico\nIntroducción: El déficit cognitivo pertenece a los síndromes neuropsiquiátricos\nasociados al lupus eritematoso sistémico. 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Se hizo un análisis multivariado para\nestablecer las variables de asociación con el déficit cognitivo.\nResultados: De los 94 pacientes, 90 (95.7%) fueron mujeres. De los 94 pacientes,\n43 (51.2%) presentaron algún grado de depresión. La mediana para la perdida deVI\nla calidad de vida fue del 21.03% (IQ 10.2 - 40.3). La prueba de tamizaje fue anormal\nen 35 (37.2%) de los pacientes. Se les aplicó a 31 (90%) las pruebas\nneuropsicológicas específicas y 11 pacientes (12.2%) presentaron déficit cognitivo.\nSe encontró una asociación de la presencia del déficit cognitivo con un mayor\ndeterioro de calidad de vida (OR 1.05, IC 95% 1.01,1.09).\nConclusión: La frecuencia de déficit cognitivo es importante. Existe una asociación\nde déficit cognitivo con peores puntajes en calidad de vida. Además, se observó que\nla mitad de los pacientes presentó algún grado de depresión. La valoración integral\nde pacientes con LES debe incluir la evaluación del déficit cognitivo y la depresión\nque puede alterar su calidad de vida entre otros aspectos.\nPalabras clave (DeSC): déficit cognitivo, lupus, neurolupus, calidad de vida,\ndepresión.VII\nAbstract\nFrecuency, type and determinants of cognitive deficit in a\nColombian cohort of patients with SLE\nIntroduction: Cognitive deficit is part of the neuropsychiatric syndromes associated\nwith systemic lupus erythematosus. It requires diagnosis through a specific\nneuropsychological battery and affects the quality of life and predisposes to the\ndevelopment of dementia. In our setting, the frequency of cognitive deficit as a\nmanifestation of neuropsychiatric SLE is unknown. Determining conditions of it are\nunknown as well.\nObjective: To define the frequency and degree of cognitive deficit in a cohort of\npatients with SLE and to describe associated factors.\nMethodology: This was a cross-sectional observational study with 94 patients with\nSLE. The presence of cognitive deficit was established through a screening test\n(MoCA test). The diagnosis was confirmed through a battery of specific\nneuropsychological tests that were performed to patients with abnormal MoCA test.\nQuality of life was assessed using the LupusCol questionnaire and the presence of\ndepression with the Beck inventory. An exploratory analysis of the variables was\nperformed and differences were established. A multivariate analysis was performed\nto find the variables associated with the cognitive deficit.\nResults: Of the 94 patients, 90 (95.7%) were women. Of the 94 patients, 43 (51.2%)\npresented some degree of depression. The median for the loss of quality of life wasVIII\n21.03% (IQ 10.2 - 40.3). 35 (37.2%) patients had abnormal screening test. Specific\nneuropsychological tests were applied to 31 (90%) and of those, 11 patients (12.2%)\npresented a cognitive deficit. An association between cognitive deficit with a greater\ndeterioration in quality of life was found (OR 1.05, 95% CI 1.01,1.09).\nConclusion: The frequency of cognitive deficit is important. There is an association\nof cognitive deficit with worse scores in quality of life. In addition, it was found that\nhalf of the patients presented some degree of depression. The comprehensive\nassessment of patients with SLE should include the evaluation of cognitive deficit\nand depression, because of their impact in quality of life, among other clinical\naspects.\nKey words: Cognitive deficit, lupus, depression, quality of life.IX\nContenido\nResumen .......................................................................................................................... V\nAbstract .......................................................................................................................... VII\nLista de figuras ................................................................................................................ XI\nLista de tablas ................................................................................................................ XII\nAbreviaturas .................................................................................................................. XIII\nIntroducción ...................................................................................................................... 1\nCapítulo 1. Justificación y objetivos ................................................................................. 2\n1.1 Justificación ...................................................................................................................... 2\n1.2 Objetivos ........................................................................................................................... 2\n1.2.1 Objetivo general .......................................................................................... 2\n1.2.2 Objetivos específicos .................................................................................. 2\n1.3 Pregunta de investigación .............................................................................................. 3\nCapítulo 2. Marco teórico ................................................................................................. 4\n2.1 El lupus eritematoso sistémico ........................................................................................... 4\n2.2 Lupus y déficit cognitivo ....................................................................................................... 7\n2.3 Fisiopatología del déficit cognitivo en LES ....................................................................... 8\n2.4 Calidad de vida: LES y déficit cognitivo ............................................................................ 9\n2.5 LES y déficit cognitivo: manifestaciones clínicas .......................................................... 10\n2.6 Diagnóstico de déficit cognitivo en LES .......................................................................... 10\n2.7 Tratamiento del déficit cognitivo en LES ......................................................................... 12\nCapítulo 3. Materiales y métodos ................................................................................... 14\n3.1 Diseño del estudio .............................................................................................................. 14\n3.2 Población ............................................................................................................................. 14\n3.3 Tamaño de muestra ........................................................................................................... 15\n3.4 Criterios de inclusión .......................................................................................................... 15X\n3.5 Criterios de exclusión ......................................................................................................... 15\n3.6 Variables del estudio y definición de variables .............................................................. 16\n3.7 Procedimientos y recolección de la información ............................................................ 24\n3.7.1 Reclutamiento y recolección ........................................................................... 24\n3.7.2 Confidencialidad ............................................................................................. 25\n3.8 Análisis estadístico ............................................................................................................. 25\n3.9 Consideraciones económicas ........................................................................................... 26\n3.10 Consideraciones éticas ................................................................................................... 26\nCapítulo 4. Resultados y discusión ................................................................................. 27\n4.1 Resultados ........................................................................................................................... 27\n4.1.2 Análisis descriptivo ......................................................................................... 27\n4.1.3 Análisis bivariado............................................................................................ 29\n4.1.4 Regresión logística ......................................................................................... 31\n4.2 Discusión .............................................................................................................................. 32\nCapítulo 5. Conclusiones ................................................................................................ 35\nAnexos ........................................................................................................................... 36\nAnexo A. Formato de recolección de la información. .......................................................... 36\nAnexo B. Consentimiento informado ...................................................................................... 41\nAnexo C. Moca Test ................................................................................................................. 45\nAnexo D. Inventario de depresión de Beck (BDI-2) ............................................................. 46\nBibliografía ..................................................................................................................... 52XI\nLista de figuras\nFigura 1. Distribución de los pacientes según la presencia o no de déficit cognitivo. ........ 27XII\nLista de tablas\nTabla 1 Criterios clasificatorios para LES EULAR/ACR 2019 ......................................... 5\nTabla 2 Definiciones de caso para LNP por la ACR 1999 ............................................... 7\nTabla 3 Variables incluidas en el estudio y definición de estas. .................................... 16\nTabla 4 Características de la población......................................................................... 28\nTabla 5 Análisis bivariado ............................................................................................. 29\nTabla 6 Resultados de pruebas neuropsicológicas ....................................................... 30\nTabla 7 Regresión logística ........................................................................................... 32XIII\nAbreviaturas\nAbreviatura Término\nLES Lupus eritematoso sistémico\nACR Colegio Americano de Reumatología\nEULAR Liga Europea contra el Reumatismo\nMoCA Montreal Cognitive Assesment\nLNP Lupus neuropsiquiátrico\nANAS Anticuerpos antinucleares\nINF gamma Interferón gamma\nTNF Factor de necrosis tumoral\nIL Interleucina1\nIntroducción\nEl déficit cognitivo hace parte de los síndromes neuropsiquiátricos asociados al\nlupus eritematoso sistémico (1). Se trata de una manifestación insidiosa, usualmente\nsubclínica, y cuyo diagnóstico se dificulta por la variabilidad y poca estandarización\nen las pruebas usadas para su diagnóstico(2), también porque existen\ncomorbilidades confusoras que pueden generarlo adicional al lupus como tal.\nAdemás, el uso de medicamentos como corticoesteroides e inmunomoduladores\ntambién se han asociado a la presencia de déficit cognitivo (3). Precisamente por\nlas razones expuestas, los estudios para estimar la prevalencia de esta condición\npresentan heterogeneidad en su diseño metodológico y esto se refleja en resultados\nmuy variables, con datos de prevalencia de déficit cognitivo en pacientes lúpicos\nentre el 5% y el 80%(3). Los pacientes con lupus tienen 2.8 veces más riesgo de\npresentar esta condición según los reportes de un metaanálisis publicado\nrecientemente(2). Es difícil establecer si la presencia de déficit cognitivo en lupus es\nde tipo primario, es decir asociado a procesos inflamatorios y vasculares propios del\nlupus, o si es secundario a medicamentos usados en el lupus o a comorbilidades\ncomunes en este tipo de pacientes(4); sin embargo es claro que\nindependientemente de esto, el déficit cognitivo es una condición que afecta la\ncalidad de vida, principalmente en el ámbito socioeconómico(5), y se asocia a\nmayor progresión a demencia(6).En nuestro medio se desconoce la prevalencia, y\nen particular, en los pacientes atendidos en nuestra institución, no se disponen de\ndatos acerca de la frecuencia de déficit cognitivo asociado al lupus, y si existen\nfactores asociados y condiciones determinantes de este síndrome.2\nCapítulo 1. Justificación y objetivos\n1.1 Justificación\nEn la población de pacientes con lupus eritematoso sistémico, atendidos en el\nHospital Universitario Nacional de Colombia se desconoce la frecuencia de déficit\ncognitivo como manifestación de lupus neuropsiquiátrico. Tampoco se conoce si\nexisten condiciones determinantes de esta patología. Datos acerca de lo expuesto\npermitirían estrategias para abordar este problema desde el punto de vista\nfarmacológico y no farmacológico. Además, se incentivaría la producción científica\nacerca de este tema para posteriormente poder proponer terapias más directas y\nefectivas para este grupo de pacientes\n1.2 Objetivos\n1.2.1 Objetivo general\nDefinir la frecuencia, tipo y grado de déficit cognitivo en una cohorte de pacientes\ncon lupus eritematoso sistémico.\n1.2.2 Objetivos específicos\nDescribir los factores sociodemográficos, clínicos y paraclínicos asociados a\npresencia de déficit cognitivo en pacientes con lupus.\nEstablecer la presencia de déficit cognitivo en pacientes con lupus mediante prueba3\nde tamizaje (MoCA test) y pruebas neuropsicológicas específicas.\n1.3 Pregunta de investigación\n¿Cuál es la frecuencia, el tipo y grado, además de los factores asociados al déficit\ncognitivo, en una cohorte colombiana de pacientes con lupus eritematoso sistémico?4\nCapítulo 2. Marco teórico\n2.1 El lupus eritematoso sistémico\nEl lupus eritematoso sistémico es una enfermedad autoinmune, sistémica, con\npresentación clínica variable. Estas manifestaciones clínicas están mediadas a\ntravés de la producción y depósito de auto anticuerpos y complejos inmunes en\ndiferente órganos. Por su variabilidad clínica y su compleja fisiopatología, es una\nenfermedad difícil de definir y de clasificar (7). La Sociedad Americana de\nReumatología (ACR) y La Liga Europea contra el Reumatismo (EULAR) han\npropuesto unos nuevos criterios clasificatorios de la enfermedad, teniendo en cuenta\nlas debilidades y fortalezas de los publicados previamente en los años 2012 y\n1997(8)(9) y además considerando los avances logrados en los últimos años en el\nentendimiento de esta patología (Tabla 1).\nDentro de las manifestaciones clínicas del lupus eritematoso sistémico se encuentra\nel compromiso neuropsiquiátrico (LNP). Este incluye una gran variedad de\nmanifestaciones clínicas tanto a nivel del sistema nervioso central como periférico,\nlo cual complica su clasificación, diagnóstico y estimación de su prevalencia e\nincidencia(10).\nEl entendimiento acerca de los mecanismos fisiopatológicos que involucran al\nsistema nervioso ha avanzado en los últimos años, aumentando el interés acerca\nde este tema (11), sin embargo, el escenario aún es oscuro, reconociendo que aún\nhay aspectos desconocidos y no claros a nivel molecular, terapéutico y\nepidemiológico(12).5\nLa verdadera prevalencia del lupus neuropsiquiátrico es desconocida, y las\npublicaciones estiman un rango variable, entre 12% hasta el 95%, esto en parte a\nla heterogeneidad en la presentación clínica, como ya se mencionó anteriormente,\na las diferencias en el diseño de los estudios, y además a la dificultad para la\nclasificación y diagnóstico del compromiso neurológico en lupus, y al hecho de que\nestas manifestaciones son comunes en la población general y muchos de los\nfactores de riesgo para que ocurran hacen parte de las comorbilidades de los\npacientes con lupus, tales como hipertensión arterial, diabetes, hiperlipidemia, e\nincluso uso de corticoesteroides y algunos inmunomoduladores (11)(13).\nTabla 1 Criterios clasificatorios para LES EULAR/ACR 2019\n1. Criterio de entrada: presencia de anticuerpos antinucleares (ANAS) positivos en\ndilución igual o mayor a 1/80, en sustrato de células Hep 2 o test equivalente positivo\n2. Además criterios aditivos:\n• No tener en cuenta un criterio si hay una explicación más clara para este, distinta\nal LES.\n• Presencia de un criterio al menos en una ocasión es suficiente.\n• Se requiere al menos de la presencia de un criterio clínico.\n• No se requiere la presencia simultánea de los criterios.\n• Entre cada dominio, solo el criterio de mayor peso se puntúa.\nDominio constitucional Puntos\nFiebre 2\nDominio mucocutáneo\nAlopecia no cicatricial 2\nÚlceras orales 2\nLupus cutáneo subagudo o lupus discoide 4\nLupus cutáneo agudo 6\nDominio de artritis\nSinovitis en dos o más articulaciones o 6\ndolor en dos o más articulaciones con 30\nminutos o más de rigidez matutina\nDominio neurológico\nDelirium 2\nPsicosis 3\nConvulsión 56\nDominio de serositis\nDerrame pleural o pericárdico 5\nPericarditis aguda 6\nDominio hematológico\nLeucopenia 3\nTrombocitopenia 4\nAnemia hemolítica autoinmune 4\nDomino renal\nProteinurea mayor de 500 mg/24 horas 4\nNefritis lúpica clase II o V 8\nNefritis lúpica clase III o IV 10\nDominio de anticuerpos anti fosfolípido\nAnticardiolipina IgG mayor de 40 GPL o anti 2\nB2 glicoproteína IgG mayor de 40 unidades\no anticoagulante lúpico positivo\nDomino de proteínas del complemento\nComplemento C3 bajo o C4 bajo 3\nComplemento C3 y C4 bajo 4\nDominio de anticuerpos altamente\nespecíficos\nAnticuerpos anti DNA 6\nAnticuerpos anti Smith 6\nPaciente clasifica para lupus eritematoso sistémico con 10 o más puntos\nExisten varias clasificaciones para el lupus neuropsiquiátrico (LNP), desarrolladas\ncon la intención de agrupar sus manifestaciones según severidad, localización y tipo\nde presentación clínica. Una de las formas de abordarlo o enfocarlo es según la\nseveridad de este, considerando manifestaciones severas o mayores, y\nmanifestaciones no severas o menores. Como ejemplos de la primera se cuentan\nlos eventos vasculares, convulsiones o cuadros psicóticos, y de la segunda las\nalteraciones cognitivas y desordenes menores del ánimo (10). También es posible\nclasificarlo según la localización del compromiso, si es de tipo central o periférico, o\nsegún la manifestación presentada en focal y difuso(3).\nHasta ahora la más usada y aceptada tanto para clasificación de pacientes en7\nestudios clínicos como en el ámbito de atención al paciente, es la propuesta de la\nACR del año 1999, donde se dividen las manifestaciones neuropsiquiátricas del\nlupus en 19 síndromes (1). Dentro de los síndromes que afectan el sistema nervioso\ncentral, se incluye el déficit cognitivo. (Tabla 2)\nTabla 2 Definiciones de caso para LNP por la ACR 1999\nSistema nervioso central Sistema nervioso periférico\nMeningitis aséptica Síndrome de Guillain Barre\nEnfermedad cerebrovascular Neuropatía autonómica\nSíndrome desmielinizante Mononeuropatía\nCefalea Miastenia gravis\nDesordenes del movimiento Neuropatía craneal\nMielopatía Plexopatía\nDesordenes convulsivos Polineuropatía\nEstado confusional agudo\nTrastorno de ansiedad\nDéficit cognitivo\nDesordenes del ánimo\nPsicosis\nOtros eventos a considerar: Síndrome de encefalopatía posterior reversible, espectro de\ndesórdenes de neuropatía óptica, neuropatía de fibra pequeña.\n2.2 Lupus y déficit cognitivo\nEl déficit cognitivo hace parte de los síndromes de lupus neuropsiquiátrico\nestablecidos por la ACR, y hace parte de las manifestaciones más comunes dentro\ndel lupus neuropsiquiátrico. En la clasificación propuesta, se trata de una\nmanifestación a nivel del sistema nervioso central, de tipo difusa (1). Es una\nmanifestación insidiosa, comúnmente subdiagnosticada, con prevalencia variable\nreportada en los estudios, que va desde el 5% hasta el 80%, esto explicado porque\nsu evaluación no está estandarizada, por el diseño metodológico variable de los\nestudios que estiman su prevalencia y porque existen factores confusores que8\ndificultan su atribución directamente al lupus eritematoso sistémico (2)(3). Se ha\ndemostrado que el déficit cognitivo tiene impacto en la calidad de vida de los\npacientes(3)(14) y se asocia a desarrollo posterior de demencia(6).\nLa nomenclatura de la ACR lo define como un déficit significativo a nivel de\ncualquiera de los siguientes dominios: atención simple o compleja, razonamiento,\nfunciones ejecutivas, memoria, lenguaje, velocidad psicomotora y procesamiento\nvisual y espacial (1). Algunos estudios han reportado que dentro de todos estos\ndominios, los mayormente comprometidos en los pacientes con lupus son atención,\nmemoria y lenguaje (2).\nSi bien la nomenclatura de la ACR sitúa al déficit cognitivo como un síndrome\nneuropsiquiátrico propio del lupus (es decir, su génesis es debida a cambios\ninflamatorios y vasculares propios del lupus a nivel cortical), es una condición que\npuede ser generada también por comorbilidades que usualmente presentan los\npacientes con lupus, tales como hipertensión arterial, diabetes, depresión,\nenfermedad cerebrovascular, y por el uso de terapia con corticoesteroides a\ncualquier dosis, pero principalmente altas(13) (ver tabla 2) , y algunos\ninmunomoduladores como la ciclofosfamida (3). Una de las teorías de mecanismo\nde daño de los corticoesteroides es reducción de materia gris a nivel del hipocampo,\nllevando a atrofia de este, sobre todo en su uso a largo plazo(15).\nY aunque estos factores confusores deben tenerse en cuenta, Gisburg et al\ndemostró que independientemente de las comorbilidades, los pacientes con lupus\ntenían mayor déficit cognitivo (con diferencia estadísticamente significativa) al\ncompararse con pacientes con artritis reumatoide, independientemente de la edad,\nel uso de corticoide o la actividad de la enfermedad(16). Sin embargo, sin importar\nsi es primario al lupus como tal, o secundario a otras condiciones, cuando el paciente\ncon lupus presenta déficit cognitivo, se reporta alteración en la calidad de vida, y\nmayor progresión a demencia (6).\n2.3 Fisiopatología del déficit cognitivo en LES\nEn el lupus neuropsiquiátrico en general, y en el déficit cognitivo asociado a lupus9\nen particular, la fisiopatología y mecanismos de daño no son del todo entendidos\n(3).\nSe ha planteado el aumento de mediadores de inflamación como el interferón\ngamma (INF gamma), interleucina 6 y 8 (IL6 - IL8) y algunas proteínas de la familia\ndel factor de necrosis tumoral (TNF)(17)(18). Existen investigaciones que\ndemuestran que los pacientes con lupus y déficit cognitivo tienen aumento en la\ntranscripción de INF gamma a nivel de la microglía; el aumento de niveles de esta\ncitoquina genera una “poda sináptica”, al activar la microglía que fagocita neuronas\nen sinapsis, disminuyendo así la densidad de las sinapsis a nivel de la corteza frontal\n(17). Al parecer la IL6 y 8 median daño a nivel de astrocitos y neuronas (18).\nTambién se han asociado ciertos autoanticuerpos con el desarrollo de déficit\ncognitivo en los pacientes con lupus, entre estos se han propuesto la presencia de\nanti P ribosomal(19), anticuerpos antifosfolípidos, principalmente anticardiolipinas y\nanticoagulante lúpico(20), y anti DNA de doble cadena (21).\nSe han planteado dos modelos de lesión en lupus neuropsiquiátrico, y son la vía\nisquémica y la vía inflamatoria. En la primera existe afectación de los vasos de\ngrande y pequeño calibre por lesión directa de los anticuerpos, principalmente los\nantifosfolípidos, y complejos autoinmunes. Esto lleva a una posterior activación del\ncomplemento y lesión a nivel vascular, traduciéndose en eventos clínicos focales\ncomo accidentes cerebrovasculares, y difusos como la disfunción cognitiva. En la\nvía inflamatoria se presenta un aumento en la permeabilidad de la barrera\nhematoencefálica, y allí es cuando pueden encontrarse anticuerpos y complejos\ninmunes intratecales. Se aumentan las citoquinas proinflamatorias, como el\ninterferón gamma e interleucinas, cuyos mecanismos de daño ya se describieron, y\nesto lleva principalmente a manifestaciones neuropsiquiátricas difusas, como la\npsicosis, la confusión aguda y la disfunción cognitiva(22).\n2.4 Calidad de vida: LES y déficit cognitivo\nEs ampliamente conocido que los pacientes con lupus presentan menor calidad de\nvida al compararse con pacientes sanos y pacientes con otras enfermedades10\ncrónicas (14),pero además si estos pacientes presentan déficit cognitivo también se\nha asociado a menor calidad de vida(3)(23), incluyendo insatisfacción en el sitio de\ntrabajo e interacción social por motivos no físicos (16). Existen diferentes\nherramientas para medir la calidad de vida en los pacientes con lupus. En Colombia\ndisponemos de la herramienta LupusCol, escala diseñada y validada en población\ncolombiana, el cual es específico para la población con lupus eritematoso sistémico,\ncon todos los estándares recomendados para poder valorar calidad de vida,\nrealizados por expertos colombianos en el tema y con la participación de\npacientes(24).\n2.5 LES y déficit cognitivo: manifestaciones clínicas\nNo es claro si la presencia de déficit cognitivo se asocia o no a actividad lúpica, pues\nlos hallazgos en distintos estudios son discordantes(16)(10)(25). Se ha visto que su\nprevalencia es mayor en los que han tenido o presentan activamente otras\nmanifestaciones de lupus neuropsiquiátrico, principalmente en los últimos seis\nmeses, aunque tener déficit cognitivo no predice necesariamente posteriores\nmanifestaciones neuropsiquiátricas(15). También se ha demostrado la presencia de\ndéficit cognitivo en población con lupus y sin compromiso neuropsiquiátrico pero en\nmenores porcentajes (26). Con respecto a las manifestaciones clínicas del déficit\ncognitivo, estas raras vez son referidas de forma espontánea por el paciente(22),\nademás tienden a ser sutiles, pues prevalecen las formas leves y moderadas (13).\nEn esto radica la importancia de buscarlas activamente a través de pruebas\nneuropsicológicas, que permiten evaluar diferentes dominios neuropsicológicos.\n2.6 Diagnóstico de déficit cognitivo en LES\nLa cognición es la suma de los factores intelectuales de los cuales resulta el\npensamiento. Incluye la recepción del estímulo interno, el procesamiento de la\ninformación, el aprendizaje, el almacenamiento, y la expresión.\nParte de la amplitud en la prevalencia de los estudios que miden déficit cognitivo se\ndebe al uso no estandarizado de diferentes pruebas neuropsicológicas (6). Por esto\nla ACR propone una batería de pruebas que miden los dominios mencionados y11\npermiten homogeneizar el diagnóstico del déficit cognitivo, cuya confiabilidad y\nvalidez se han demostrado (27). Estas pruebas neuropsicológicas requieren tiempo\ny son difíciles de aplicar en la atención rutinaria del paciente, por lo cual se ha\npropuesto el MoCA test (Montreal cognitive assesment tool) como una herramienta\nde tamizaje para déficit cognitivo, inicialmente desarrollada para identificarlo en\npoblación geriátrica (28), y que ha sido validada para tamizar déficit cognitivo en\npacientes con lupus(29), dado que consta de una página, su aplicación requiere\nmenor tiempo, y su sensibilidad se estima entre el 85 al 90% y su especificidad entre\nel 53 al 87%(30). El punto establecido de corte en los estudios es de 26 puntos o\nmás para descartar déficit cognitivo, y en la población Colombiana se toma este\npunto de corte si la escolaridad es por lo menos primaria completa(31). Como se\ntrata de un método de tamizaje a los pacientes que tengan puntuaciones menores\na las establecidas se les debe aplicar la batería neuropsicológica(6).\nLas pruebas neuropsicológicas que se describirán a continuación evalúan los\ndominios de la cognición, la alteración en alguno de estos dominios o en el 20% o\nmás del total de la batería se considera presencia de déficit cognitivo(15), el tiempo\nde aplicación es de aproximadamente 40 minutos a una hora, según cada prueba,\nla escala de calificación, algunas se reportan en puntuaciones escalares y otras en\npuntuaciones “z”(32).\nPrueba de Aprendizaje y Memoria con Codificación Libre: En esta tarea se\npresenta una lista de 16 palabras (lista A), pertenecientes a 4 categorías\nsemánticas, durante 5 ensayos; se pide a la persona que evoque, de manera libre,\ntodas las palabras que recuerde de esta lista; posteriormente se presenta una lista\nde interferencia (lista B), y se brindan las claves semánticas como facilitación de la\nevocación; luego de una interferencia de 20 minutos, se solicita la evocación, libre y\ncon clave, de las palabras previamente estudiadas, y se presenta una lista con\npalabras distractoras y las palabras de las listas A y B, para realizar el\nreconocimiento de las palabras pertenecientes a la lista A. Esta prueba permite\nevaluar la capacidad de aprendizaje y evocación de información verbal. (32)\nCopia y evocación de la Figura Compleja de Rey-Osterrieth: Este instrumento\npermite evaluar la capacidad perceptiva visual, las praxias visuoconstructivas,12\nplaneación, secuenciación y memoria visual. Se solicita al participante que realice\nla copia de la figura, presentada de forma horizontal; para esto, cada minuto se\ncambia el color utilizado, con el fin de identificar la estrategia de copia, tres minutos\nluego de la copia, se pide a la persona que dibuje en una hoja blanca los detalles\nque recuerde de la figura (32).\nTrail Making Test: Esta prueba tiene dos versiones; la Forma A (sucesión de\nnúmeros en orden ascendente), permite evaluar velocidad de procesamiento y\natención sostenida, mientras que la Forma B (números en orden ascendente\nintercalados con letras en orden del abecedario) evalúa fundamentalmente\nflexibilidad mental y atención dividida(32).\nFluidez verbal semántica y fonológica En esta tarea se solicita al participante\nevocar palabras que correspondan a una categoría semántica o fonológica así, se\nevalúa la capacidad de búsqueda activa de información(32).\nPrueba de Stroop :En esta prueba se solicita al participante la lectura de tres\npáginas, que implican lectura (palabras que representan colores: azul, verde y rojo),\ndenominación (estímulos en tinta de color azul, verde y rojo) e inhibición\n(denominación de color de tinta azul, verde y rojo, en palabras que representan\ncolores: azul, verde y rojo); en cada página se mide el número de respuestas\ncorrectas y errores en 45 segundos(32).\nDígito-Símbolo: Esta tarea, que hace parte del índice de Velocidad de\nProcesamiento de las Escalas Wechsler de Inteligencia (WAIS IV), permite evaluar\nla velocidad de procesamiento y atención; consiste en una página en la que se\npresenta una clave de dígitos (0-9) con un símbolo correspondiente a cada uno; se\nsolicita al evaluado que reemplace tantos símbolos como le sea posible en una\ncuadrícula en la que aparecen dígitos, con casillas en blanco debajo; la tarea dura\n120 segundos, y se califica el número total de reemplazos correctos realizados(32).\n2.7 Tratamiento del déficit cognitivo en LES13\nNo hay recomendaciones claras en el tratamiento, dado que para muchos autores\naún es considerado un síntoma menor en lupus. Se han propuesto estrategias como\nidentificación de cualquier desencadenante o causa reversible, ajuste de posibles\nmedicamentos, y manejo de síntomas depresivos o ansiosos asociados (15). El\nmanejo de la actividad lúpica como tal, incluso si es paradójico, pero no puede\nnegarse el efecto benéfico de los corticoides a altas dosis e inmunomoduladores\npara manejo de las crisis lúpicas , las cuales pueden generar en el momento o\nsecuelarmente déficit cognitivo (13).\nCon respecto a tratamiento farmacológico directo, un ensayo aleatorizado\ncontrolado con memantina, no demostró mejoría significativa en los pacientes con\ndéficit cognitivo y lupus versus el grupo placebo(33). Se han planteado otras\nopciones terapéuticas teniendo en cuenta si hay mayor predominancia de la vía\nvascular o la inflamatoria. Con base en esto se ha propuesto el ácido acetil salicílico\npara la prevención de eventos cerebrovasculares en pacientes con lupus y\npresencia de anticuerpos antifosfolípidos, pero hasta ahora su eficacia no ha sido\nprobada(34).\nTeniendo en cuenta la fisiopatología expuesta, el manejo con citoquinas podría ser\nefectivo en el manejo del déficit cognitivo(22). El belimumab, bloqueador del blys,\nno se ha estudiado aún en lupus neuropsiquiátrico. Para el tratamiento del lupus se\nencuentra en estudio fase III el anifrolumab, anticuerpo monoclonal que se une al\nreceptor alfa/beta para interferón, sin embargo los pacientes con lupus\nneuropsiquiátrico fueron excluidos(22).\nEl manejo no farmacológico, con terapia de rehabilitación cognitiva ha mostrado\nresultados(35), al igual que manejo de rehabilitación de condiciones asociadas\ncomo el accidente cerebrovascular y la demencia(15). Como terapias futuras, existe\ninvestigación en modelos psico educacionales, donde los pacientes que participan\ny que logran introspección acerca de su déficit cognitivo mejoran en áreas como la\nmemoria y la habilidad para realizar actividades diarias que requieran de la función\ncognitiva(36).14\nCapítulo 3. Materiales y métodos\n3.1 Diseño del estudio\nEstudio observacional de tipo transversal\n3.2 Población\n-Pacientes con diagnóstico de lupus eritematoso sistémico atendidos en consulta\nexterna del Hospital Universitario Nacional de Colombia desde Enero 2016 a a abril\nde 2021.\n-Pacientes pertenecientes al registro de pacientes con lupus del servicio de\nreumatología Hospital Universitario Nacional de Colombia, recolectados entre\nagosto de 2016 hasta agosto de 2019.\n-Pacientes con déficit cognitivo: Pacientes que obtuvieron un puntaje en MoCA\ntest menor de 26 puntos y una alteración igual o mayor al 20% en el resultado de la\nbatería de pruebas neuropsicológicas.\n- Pacientes sin déficit cognitivo: Pacientes que obtuvieron un puntaje en MoCA\ntest igual o mayor a 26 puntos o que obtuvieron un puntaje menor a este, pero en el\nresultado de la batería de pruebas neuropsicológicas no hubo alteración o esta fue\nmenor al 20%.15\n3.3 Tamaño de muestra\nSe estimo una muestra de 87 pacientes para una proporción del 6%, con un error\naceptado de 5% y un nivel de confianza del 95%.\n3.4 Criterios de inclusión\nPacientes con diagnóstico de lupus eritematoso sistémico entre 18 y 64 años,\natendidos en consulta externa del Hospital Universitario Nacional desde enero hasta\nseptiembre del año 2020 o pertenecientes al registro de pacientes con lupus de la\nUniversidad Nacional de Colombia, recolectados entre agosto de 2016 hasta agosto\nde 2019.\n3.5 Criterios de exclusión\n- Antecedente personal de otras enfermedades neurológicas: Epilepsia primaria,\ntrastornos del espectro autista, trastornos del neurodesarrollo desde la edad\npediátrica, trastornos neurosensoriales, demencia por cualquier causa.\n- Pacientes que no firmen consentimiento informado para participar en el estudio.\n- Pacientes que no hayan completado educación primaria.\n- Pacientes que tengan incapacidad para leer y escribir.\n- Pacientes que se encuentren hospitalizados.\n- Historial de trastorno depresivo previo al diagnóstico de lupus.\n- Pacientes que en el momento de la valoración tengan actividad neuropsiquiátrica\naguda entendida como: presencia de cualquiera de los criterios del cuestionario\nBILAG para actividad neuropsiquiátrica en los últimos 6 meses (alteración del estado\nde conciencia, psicosis, estado confusional agudo, convulsiones, meningitis16\naséptica, accidente cerebrovascular, mielitis transversa o ascendente, mononeuritis\nmúltiple, neuropatía craneal o periférica, neuritis óptica, corea, ataxia cerebelosa,\ncefalea severa refractaria, depresión de origen orgánico)(37).\n3.6 Variables del estudio y definición de variables\nA continuación, se presentan las variables que se evaluaron en el estudio y la\ndefinición de cada una de estas.\nTabla 3 Variables incluidas en el estudio y definición de estas.\nVariable Tipo Nivel medición Valores Definición\nSociodemográficas\nAños\ncumplidos\nal\nmomento\nde la\nrecolección\nde\ninformació\nEdad Cuantitativa Discreta años cumplidos n\nInformado\npor el\nSexo Cualitativa Dicotómica 0= Hombre 1=mujer paciente\nMáximo\ntítulo\n0=Primaria completa educativo\n1=bachillerato obtenido al\nincompleto momento\n2=Bachillerato de la\ncompleto recolección\n2=Universitario de la\n4=Técnico/tecnólogo informació\nNivel educativo Cualitativa Ordinal 5= Postgrado n\nInformado\n0=Soltero 1=Casado por el\nEstado civil Cualitativo Nominal 2=Viudo paciente17\n0=Empleado o\nindependiente\n1=Desempleado\n2=Pensionado Ocupación\n3=Trabajo informal referida por\nOcupación Cualitativa Nominal 4=ama de casa el paciente\nVariables clínicas y de\nlaboratorio\nTiempo en\nmeses,\ntranscurrid\no desde\nque se\nrealizó el\nTiempo desde el diagnóstico\ndiagnóstico de lupus Cuantitativa Continua Meses al paciente\nPuntaje\nasignado\npor la\nescala de\nSLEDAI Cuantitativa Discreta puntos asignados SLEDAI\nsegún\nlaboratorio\ns\naportados,\nhistoria\nclínica y\nSLEDAI\nactual.\nIncluye\nhipertensió\nCompromiso renal por n\nlupus Cualitativa Dicotómica 0= Sí 1=No secundaria\nsegún\nlaboratorio\ns\naportados,\nhistoria\nclínica y\nCompromiso SLEDAI\nhematológico por lupus Cualitativa Dicotómica 0=Sí 1=No actual18\nsegún\nlaboratorio\ns\naportados,\nhistoria\nclínica y\nCompromiso SLEDAI\nmucocutáneo por lupus Cualitativa Dicotómica 0= Sí 1=No actual\nReferido\npor el\npaciente y\nque no sea\nagudo,\nsegún lo\nestablecido\nen criterios\n0= Sí de\nCompromiso neurológico Cualitativa Dicotómica 1=No exclusión\nSegún\nAnticuerpos anti-DNA 0=positivo reporte de\ndoble cadena Cualitativa Dicotómica 1=Negativo laboratorio\nNivel de\ncompleme\nnto C3\nreportado\nsegún\nreferencia\n0=Normal de\nComplemento C3 Cualitativa Dicotómica 1=Consumido laboratorio\nNivel de\ncompleme\nnto C4\nreportado\nsegún\nreferencia\n0=Normal de\nComplemento C4 Cualitativa Dicotómica 1=Consumido laboratorio\nValor\nreportado\nAnticuerpos IGM por el\nanticardiolipina Cuantitativa Discreta Valor reportado laboratorio19\nsegún\nreferencia\nde este\nValor\nreportado\npor el\nlaboratorio\nsegún\nAnticuerpo IGG referencia\nanticardiolipina Cuantitativa Discreta Valor reportado de este\nValor\nreportado\npor el\nlaboratorio\nsegún\nAnticuerpos IGG b2 referencia\nglicoproteina Cuantitativa Discreta Valor reportado de este\nValor\nreportado\npor el\nlaboratorio\nsegún\nAnticuerpos IGM b2 referencia\nglicoproteína Cuantitativa Discreta Valor reportado de este\nValor\nreportado\npor el\nlaboratorio\nsegún\nreferencia\nAnticoagulante lúpico Cuantitativa Discreta Valor reportado de este\nOtras escalas\nPuntaje de\n26 o mayor\nes\nconsiderad\no negativo\n0=positivo para déficit\nTest de MoCA Cuantitativa Discreta 1=Negativo cognitivo\nEscala de calidad de vida\nen lupus (Lupus col)20\nSin\ndepresión\nde 0-13\npuntos,\ndepresión\nleve:14-19\npuntos,\ndepresión\nmoderada:\n20-28\n0= No puntos,\n1= leve depresión\nInventario de depresión 2=moderada grave: 29-\nde Beck Cualitativa Categórica 3= severa 63 puntos\nBatería de pruebas\nneuropsicológicas\nPositiva\npara déficit\ncognitivo\nen\npuntuacion\nes z así:\nleve : entre\n-1,5 y -1.9.\n,\nmoderado:\n0= negativo iguales a -\nPrueba de Aprendizaje y 1= positivo leve 2, severo:\nMemoria con Codificación 2= positivo moderado menores a\nLibre: Cualitativa Categóricas 3= positivo severo -2\nPositiva\npara deficit\ncognitivo\nen\npuntuacion\nes z asi:\nleve : entre\n0= negativo -1,5 y -1.9.\nCopia de la Figura 1= positivo leve ,\nCompleja de Rey- 2= positivo moderado moderado:\nOsterrieth Cualitativa Categóricas 3= positivo severo iguales a -21\n2, severo:\nmenores a\n-2\nPositiva\npara déficit\ncognitivo\nen\npuntuacion\nes z así:\nleve : entre\n-1,5 y -1.9.\n,\nmoderado:\n0= negativo iguales a -\nEvocación de la Figura 1= positivo leve 2, severo:\nCompleja de Rey- 2= positivo moderado menores a\nOsterrieth Cualitativa Categóricas 3= positivo severo -2\nPositiva\npara deficit\ncognitivo\nen\npuntuacion\nes z asi:\nleve : entre\n-1,5 y -1.9.\n,\nmoderado:\n0= negativo iguales a -\n1= positivo leve 2, severo:\n2= positivo moderado menores a\nTrail Making Test Cualitativa Categóricas 3= positivo severo -2\nPositiva\npara déficit\ncognitivo\nen\npuntuacion\n0= negativo es z así:\n1= positivo leve leve : entre\n2= positivo moderado -1,5 y -1.9.\nFluidez verbal semántica Cualitativa Categóricas 3= positivo severo ,22\nmoderado:\niguales a -\n2, severo:\nmenores a\n-2\nPositiva\npara déficit\ncognitivo\nen\npuntuacion\nes z asi:\nleve : entre\n-1,5 y -1.9.\nmoderado:\n0= negativo iguales a -\n1= positivo leve 2, severo:\n2= positivo moderado menores a\nFluidez fonológica Cualitativa Categóricas 3= positivo severo -2\nPositiva\npara déficit\ncognitivo\nen\npuntuacion\nes z asi:\nleve : entre\n-1,5 y -1.9.\n,moderado:\n0= negativo iguales a -\n1= positivo leve 2, severo:\n2= positivo moderado menores a\nPrueba de Stroop Cualitativa Categóricas 3= positivo severo -2\nPositiva\npara deficit\ncognitivo\nen\npuntuacion\nes\n0= negativo escalares\nEscalas Wechsler de 1= positivo leve asi: leve :\nInteligencia IV: sección 2= positivo moderado iguales a 6,\ndígito símbolo Cualitativa Categóricas 3= positivo severo moderado:23\niguales a 5,\nsevero:\nmenores\nde 5\nAntecedent\ne referido\npor\npaciente o\nhistoria\nComorbilidades Cualitativa Dicotómica 0= Sí 1=No clínica\nAntecedent\ne referido\npor\npaciente o\nhistoria\nHipertensión primaria Cualitativa Dicotómica 0= Sí 1=No clínica\nAntecedent\ne referido\npor\npaciente o\nhistoria\nDiabetes Cualitativa Dicotómica 0= Sí 1=No clínica\nAntecedent\ne referido\npor\nEnfermedad paciente o\ncerebrovascular previo a historia\ndiagnóstico de lupus Cualitativa Dicotómica 0= Sí 1=No clínica\nAntecedent\ne referido\npor\npaciente o\nEnfermedad historia\ncardiovascular Cualitativa Dicotómica 0= Sí 1=No clínica\nAntecedent\ne referido\npor\npaciente o\nhistoria\nMedicamentos Cualitativa Dicotómica 0= Sí 1=No clínica24\nTratamient\no actual o\nen los\núltimos 6\nCiclofosfamida Cuantitativa Dicotómica 0= Sí 1=No meses\nDosis\nreferida por\n0=menos de 10 el paciente.\nmg/día Valores\n1= 11-30 mg/dia recomenda\n2= 31 mg/día o mas dos por la\nUso de esteroide Cualitativa Categórica 3= no literatura\n3.7 Procedimientos y recolección de la información\n3.7.1 Reclutamiento y recolección\nSe revisaron historias clínicas de los pacientes atendidos en servicio de consulta\nexterna u hospitalización del Hospital Universitario Nacional de Colombia o\npertenecientes al registro de pacientes con lupus del grupo de reumatología de la\nUniversidad Nacional de Colombia. A los pacientes que cumplían criterios de\nelegibilidad se les realizó contacto telefónico para invitarlos a participar en el estudio\ny se citaron a la primera sesión, la cual fue de tipo presencial o virtual. El investigador\nprincipal realizó el proceso de consentimiento informado (ver anexo) y si el paciente\naceptaba se continuaba con el proceso de recolección de datos (sociodemográficos,\nclínicos y paraclínicos) y aplicación del MoCA test, el LupusCol y el inventario de\ndepresión de Beck. Con respecto al MoCA test, este se aplicó a los pacientes por\nalgunos de los investigadores, capacitados previamente en la aplicación de la\nprueba, según lo estipulado en la normativa de la organización que provee el test.\nCon respecto a los paraclínicos, estos últimos fueron los que el paciente aportó,\nrealizados rutinariamente en su seguimiento de consulta externa de los últimos 6\nmeses, no se realizaron pruebas de laboratorio en el estudio.\nLos pacientes que obtuvieron un puntaje menor de 26 puntos en el MoCA test, se\ncitaron posteriormente para realización de batería de pruebas neuropsicológicas por25\nparte del grupo de neuropsicología del Hospital Universitario Nacional de Colombia.\nA los pacientes que obtuvieron un puntaje mayor o igual a 26 puntos en el MoCA\ntest no se les aplicaron pruebas neuropsicológicas. Los pacientes que obtuvieron\nuna alteración igual o mayor al 20% en las pruebas neuropsicológicas se\nconsideraron con déficit cognitivo.\nSe le entregó a cada paciente la interpretación de las pruebas y cuestionarios que\nse les aplicó por escrito, incluyendo recomendaciones para el médico tratante, en\ncaso de ser necesario, como remisión a servicio de neurología, psiquiatría o\npsicología.\n3.7.2 Confidencialidad\nSe tomaron las medidas necesarias para mantener el anonimato de los participantes\nen el estudio. El nombre del participante no apareció en ningún informe publicado ni\nen presentaciones de los resultados. Solo personal autorizado del estudio tuvo\nacceso a esta información.\n3.8 Análisis estadístico\nSe realizó un análisis descriptivo de las variables sociodemográficas, clínicas y\nparaclínicas de la población, y posteriormente un análisis bivariado comparando\ncaracterísticas entre los pacientes con déficit y sin déficit cognitivo. Para los\nestadísticos descriptivos se presentaron las variables cualitativas con frecuencias\nrelativas para describir las variables cualitativas y mediana con ranco intercuartílico\npara variables cuantitativas. Los análisis bivariados se llevaron a cabo por prueba\nexacta de Fisher y U-Mann-Whitney. Posteriormente se realizó un modelo de\nregresión logística multivariado que incluyó variables de interés relacionadas con el\ndéficit cognitivo. Dichas variables probablemente relacionadas con el desenlace en\nel modelo de regresión fueron seleccionadas mediante la metodología “backward”.\nSe reportaron los odd ratios ajustados (ORA), así como sus respectivos intervalos\nde confianza del 95%. En todos los análisis se utilizaron pacientes con datos\ncompletos. En esta regresión logística se controlaron las variables de confusión e\ninteracción.26\n3.9 Consideraciones económicas\nEste estudio contó con financiamiento a través de Convocatoria para el Apoyo a\nProyectos de Investigación, Creación Artística e Innovación de la Sede Bogotá de la\nUniversidad Nacional de Colombia – 2020. Código del proyecto: 51292.\n3.10 Consideraciones éticas\nEste estudio fue revisado, aprobado y monitoreado por el comité de Ética de la\nUniversidad Nacional de Colombia y del Hospital Universitario Nacional de\nColombia, y realizado bajo las Guías Internacionales para investigación Biomédica\nen Humanos, Declaración de Helsinki, enmienda 2008, ICH – Buenas Prácticas\nClínicas, la Ley Colombiana (Ley 29 de 1990 y Resolución 008430 de 1993). De\nacuerdo a esta última resolución, este estudio se considera una investigación de\nriesgo mínimo, dado que se aplicaron pruebas psicológicas que pudieron identificar\naspectos sensitivos en la conducta del paciente pero que no manipularon la\nconducta del sujeto.27\nCapítulo 4. Resultados y discusión\n4.1 Resultados\n4.1.2 Análisis descriptivo\nSe incluyeron 94 pacientes, a continuación, se describen algunas características de\ndicha población (tabla 4): 90 (95.7%) fueron mujeres. La mediana de edad fue de\n37 años (rango IQ 28 - 46), la mediana del tiempo de duración de la enfermedad fue\n9 años (rango IQ 4 - 16). De los 94 pacientes, 43 (51.2%) presentaron algún grado\nde depresión. La mediana para la perdida de la calidad de vida fue del 21.03% (IQ\n10.2 - 40.3). La prueba de tamizaje fue anormal en 35 (37.2%) de los pacientes. Se\nles aplicó a 31 (90%) las pruebas neuropsicológicas específicas y 11 pacientes\n(12.2%) presentaron déficit cognitivo (figura 1).\nFigura 1. Distribución de los pacientes según la presencia o no de déficit\ncognitivo.\nMoca igual o mayor\nSin déficit cognitivo\n26 puntos = 59\n94 pacientes 4 pacientes no\nasisten a pruebas\nneuropsicológicas\nMoca menor 26 Déficit\npuntos= 35 cognitivo=11\nPruebas\nneuropsicológicas =\n31\nSin déficit\ncognitivo= 2028\nTabla 4 Características de la población.\nVariable N=94 (100%)\nDemográficos\nMujeres 90 (95.7%)\nEdad, mediana (RIQ) 37 (28.0 - 46.7)\nNivel Educativo\n*primaria 3 (3.2%)\n*bachillerato incompleto 3 (3.2%)\n*bachillerato completo 15 (16.0%)\n*técnico/tecnólogo 22 (23.4%)\n*profesional 41 (43.6%)\n*postgrado 10 (10.6%)\nClínicas\n*Edad de aparición de la enfermedad , mediana (RIQ) 25 (18.25-31.5)\n*Duración de la enfermedad, mediana (RIQ) 9 (4.0-16.0)\n*Compromiso renal 53 (56.4%)\n*Compromiso hematológico 49 (52.1%)\n*Compromiso mucocutáneo 87 (92.6%)\n*Compromiso neurológico 13 (13.8%)\nUso de prednisolona\n*1 a 10 mg día 53 (56.4%)\n*11-30 mg día 7 (7.4%)\n*más de 31 mg día 2 (2.1%)\n*No uso 32 (34.0%)\nCiclofosfamida 3 (3.2%)\nHTA primaria 2 (2.1%)\nDM2 0 (0%)\nEnfermedad cerebrovascular previa al lupus 1 (1.1%)\nLupus Col puntaje (N=82) , mediana (RIQ) 21.3 (10.7-\n40.3)\nDepresión (Beck igual o mayor 13 puntos) (N=84) 43 (51.2%)\nSLEDAI 2K (79), mediana (RIQ) 6 (2-8)\nParaclínicas29\nC3 consumido (N=79) 28 (35.4%)\nC4 consumido (N=79) 24 (30.4%)\nAnti DNA positivo (N=79) 26 (32.9%)\nNeuropsicológicas\nMoCA test menor a 26 puntos 35 (37.2%)\nPruebas neuropsicológicas 31 (32.9%)\nDéficit cognitivo 11 (12.2%)\n4.1.3 Análisis bivariado\nUna vez establecido que pacientes presentaban déficit cognitivo y quienes no, se\ncompararon variables entre los dos grupos, a continuación, se expone el análisis\nbivariado, donde se encontraron algunas asociaciones posiblemente significativas\n(p menor de 0.05) como el nivel educativo, el compromiso hematológico y los\nmayores puntajes de compromiso calidad de vida en escala Lupuscol. (tabla 5).\nTabla 5 Análisis bivariado\nVariable Sin déficit Déficit cognitivo N= p\ncognitivo N= 79 11 (12.2%)\n(87.8%)\nDemográficos\nMujeres 76 (96.2%) 11 (100.0%) 1.0\nEdad , mediana (RIQ) 36 (27.500, 40 (28.500, 0.65\n46.500) 49.000)\nNivel Educativo 0.03\n*primaria 2 (2.5%) 1 (9.1%)\n*bachillerato incompleto 1 (1.3%) 2 (18.2%)\n*bachillerato completo 1 (1.3%) 2 (18.2%)\n*técnico/tecnólogo 19 (24.1%) 1 (9.1%)\n*profesional 37 (46.8%) 3 (27.3%)\n*postgrado 9 (11.4%) 1 (9.1%)\nClínicas\nEdad de aparición de la 25 (18.000, 30 (19.500, 0.29\nenfermedad, mediana (RIQ) 29.500) 38.500)\nDuración de la enfermedad, 9 (4.000, 6 (4.500, 0.5\nmediana (RIQ) 16.000) 11.000)30\nCompromiso renal 44 (55.7%) 7 (63.6%) 0.75\nCompromiso hematológico 40 (50.6%) 9 (81.8%) 0.06\nCompromiso mucocutáneo 74 (93.7%) 10 (90.9%) 0.55\nCompromiso neurológico 11 (13.9%) 2 (18.2%) 0.65\nUso de prednisolona\n*1 a 10 mg día 47 (59.5%) 4 (36.4%) 0.16\n*11-30 mg día 6 (7.6%) 1 (9.1%)\n*más de 31 mg día 1 (1.3%) 1 (9.1%)\n*No uso 25 (31.6%) 5 (45.5%)\nCiclofosfamida 2 (2.5%) 1 (9.1%) 0.32\nHTA primaria 2 (2.5%) 0 (0.0%) 1.0\nDM2 0 (0.0%) 0 (0.0%)\nEnfermedad cerebrovascular 0 (0.0%) 0 (0.0%)\nprevia al LES\nLupus Col puntaje (N=82), 21.02 (10.2- 40.34 (19.0- 0.09\nmediana (RIQ) 37.7) 50.0)\nDepresión(Beck igual o 37 (53.6%) 5 (45.5%) 0.74\nmayor 13 puntos) (N=84)\nSLEDAI 2K (79), mediana 6 (2.0-8.2) 8 (5.5-10.0) 0.15\n(RIQ)\nParaclínicas\nC3 consumido (N=79) 25 (37.3%) 2 (18.2%) 0.31\nC4 consumido (N=79) 21 (31.3%) 2 (18.2%) 0.49\nAnti DNA positivo (N=79) 22 (33.3%) 4 (36.4%) 1.00\nEn la aplicación de pruebas neuropsicológicas se realizaba medición de distintos\ndominios cognitivos, entre los que se incluía memoria verbal y auditiva, atención,\npraxias constructivas, fluidez verbal y funciones ejecutivas. Todos los pacientes que\npresentaron algún tipo de compromiso en las pruebas, este era a nivel de la memoria\nverbal o de las funciones ejecutivas. (tabla 6).\nTabla 6 Resultados de pruebas neuropsicológicas\nVariable Sin déficit cognitivo Déficit N total = 90 p\nN= 79 (87.8%) cognitivo N=\n11 (12.2%)31\nPrueba 20 (25.3%) 11 (100.0%) 31 (34.4%)\nneuropsicológica\n*Memoria verbal 3 (15.0%) 9 (81.8%) 12 (38.7%) 0.0005\n*Memoria visual 20 (100.0%) 11 (100.0%) 31\n(100.0%)\n*Atención 20 (100.0%) 11 (100.0%) 31\n(100.0%)\n*Fluidez verbal 20 (100.0%) 11 (100.0%) 31\n(100.0%)\n*Praxia 20 (100.0%) 11 (100.0%) 31\n(100.0%)\n*Función ejecutora 6 (30.0%) 6 (54.5%) 12 (38.7%) 0.2553\n4.1.4 Regresión logística\nLas variables de interés con posible relación con déficit cognitivo fueron incluidas en\nun modelo de regresión logística, donde se reportó que los mayores porcentajes de\npérdida en calidad de vida tenían relación estadísticamente significativa con la\npresencia de déficit cognitivo con un OR ajustado de 1.06 (IC 1.01-.11). Dentro de\nlas variables incluidas en la regresión logística que no mostraron asociación con\ndéficit cognitivo se encontraban puntaje de SLEDAI 2K, uso de prednisolona a\ndiferentes dosis, uso de ciclofosfamida y presencia de depresión. Variables\nclínicamente significativas como el perfil antifosfolípido (IgG e IgM ACA, IgG e IgM\nb2 glicoproteína y anticoagulante lúpico), no pudieron ser evaluadas en la regresión\nlogística dado que los pacientes que aportaron dichos laboratorios fueron pocos\n(N=14) y por lo tanto la validez de estos resultados no sería confiable. A\ncontinuación, se expone tabla de regresión logística incluyendo variables con\nresultados más significativos. (Tabla 7). Con respecto a la calidad de vida que fue\nla variable con relación estadísticamente significativa con la presencia de déficit\ncognitivo, se encontró que los dominios de calidad de vida en los que mayor\ncompromiso reportaban los pacientes eran fatiga, físico y carga para otros.32\nTabla 7 Regresión logística\nVariable OR crudo (95%IC) OR ajustado P (Wald's P(LR-\n(95%IC) test) test)\nEdad (años) 1.01 (0.96-1.07) 0.34 (0.1-1.19) 0.092 0.084\nDuración 0.97 (0.89-1.05) 2.84 (0.82-9.87) 0.1 0.093\nenfermedad\n(años)\nEdad aparición 1.03 (0.98-1.08) 3 (0.86-10.43) 0.084 0.077\nenfermedad\n(años)\nDepresión 0.72 (0.2-2.58) 0.16 (0.02-1.02) 0.052 0.038\nLupusCol total 1.03 (-,1.06) 1.06 (1.01-1.11) 0.014 0.009\n4.2 Discusión\nEn una población de 94 pacientes con lupus encontramos una prevalencia de déficit\ncognitivo del 12.2 %. Frecuencia que coincide con algunos reportes de la\nliteratura(2), aunque debe aclararse que la variabilidad es alta, pues se han usado\ndiferentes herramientas diagnósticas, y no todos los estudios han incluido aplicación\nde batería neuropsicológica, sino solo pruebas de tamizaje como escala de\nMinimental o MoCA test(23)(6)(5).\nEn nuestro estudio hubo una correlación aproximada de 3:1 entre MoCA test\nanormal y diagnóstico de déficit cognitivo por pruebas neuropsicológicas,\nevidenciando que la aplicación de este método de tamizaje no es suficiente para\nidentificar esta entidad y que es necesario la remisión a batería específica de\npruebas neuropsicológicas. Un estudio realizado por Pamfil y colaboradores en 2\ncentros Europeos demostró que solo el 27% de los pacientes con lupus y posible\ndéficit cognitivo eran remitidos a valoración por neuropsicología(38), sin embargo\ncada vez son más los estudios que incluyen esta herramienta diagnóstica específica\npara la búsqueda de déficit cognitivo(39).\nCon respecto a las variables asociadas a déficit cognitivo, evidenciamos que existe\nuna asociación significativa con peor calidad de vida. Dentro del cuestionario usado,33\nel cual está diseñado para pacientes con LES y está validado en Colombia(24), se\nevalúan varios dominios de la calidad de vida. Encontramos que los dominios de\nfatiga, compromiso físico y carga para otros fueron los mayormente comprometidos\nen los pacientes con déficit cognitivo. En el año 2017 un estudio chileno reportó\nasociación entre compromiso de la calidad de vida y la presencia de déficit cognitivo,\nprincipalmente con el compromiso a nivel de la función ejecutiva(40), hallazgos\nsimilares a nuestro estudio. A futuro deberá estudiarse si la intervención terapéutica\nen el déficit cognitivo puede impactar en mejoría en puntajes de calidad de vida.\nExisten condiciones propias del LES, y también asociadas a este, que pueden\ngenerar déficit cognitivo y que se han descrito en la literatura, como lo son el uso de\ncorticoesteroide(41), algunos inmunosupresores como la ciclofosfamida(22)(42), la\npresencia de depresión(43) y comorbilidades como la HTA y DM2(44). En este\nestudio no encontramos relación entre estas condiciones y la presencia de déficit\ncognitivo.\nLa relación de déficit cognitivo con la presencia de actividad lúpica, principalmente\na nivel neurológico, es controversial(45). En nuestro estudio no encontramos\nasociación con la actividad lúpica por escala de SLEDAI 2K pero cabe anotar que\nse excluyeron los pacientes con actividad neuropsiquiátrica aguda o con algún\nepisodio de neurolupus en los últimos 6 meses y la evidencia ha reportado que son\nestos los pacientes que mayor déficit cognitivo presentan(46).\nTambién se ha reportado que dentro de los autoanticuerpos que pueden estar\nrelacionados con déficit cognitivo se encuentran los anticuerpos\nantifosfolípidos(20)(47). En el presente estudio se pretendía que fueran una variable\nparaclínica para evaluar, sin embargo, solo 14 pacientes aportaron dichos\nexámenes y por lo tanto no se realizó regresión logística con estas variables, pues\npor el pequeño tamaño de la muestra, las posibles asociaciones no serían\nconfiables.\nDentro de los dominios cognitivos, los comprometidos en la población estudiada\nfueron memoria verbal y función ejecutiva, coincidiendo con los reportes de otros\nestudios(25)(48).34\nSi bien no hubo relación entre la presencia de depresión con déficit cognitivo,\nencontramos una frecuencia de esta del 51.2%, con una prevalencia reportada en\nla literatura entre 17 al 75%(49). La herramienta usada para diagnóstico de\ndepresión fue el inventario de depresión de Beck, con punto de corte de 13 puntos,\nel cual tiene una sensibilidad de 95.2% y una especificidad de 85.1 % en pacientes\ncon LES(50).\nDentro de las fortalezas de este estudio se encuentra que usamos una batería de\npruebas neuropsicológicas que abarcaba todos los dominios cognitivos y que\nademás cumplía las recomendaciones de la ACR para valoración neuropsicológica\nen pacientes con LES(27). Además, se intentó analizar la mayor cantidad de\nvariables que pudieran estar implicadas con el desarrollo de déficit cognitivo en la\npoblación evaluada. También, para la medición de calidad de vida, usamos una\nherramienta que es específica para pacientes con LES y además se encuentra\nvalidada en Colombia, dándole veracidad a nuestros resultados acerca de calidad\nde vida en lupus y su relación con déficit cognitivo.\nCon respecto a las debilidades de este estudio tenemos el tamaño de muestra, si\nbien es el calculado para una frecuencia de 6.5%, y esto se encuentra dentro de los\nreportes en la literatura, se ubica en los límites inferiores de prevalencia de déficit\ncognitivo en LES. Fue difícil la recolección de pacientes por el carácter prospectivo\ndel estudio y la coincidencia con la aparición con la pandemia SARS COV 2. Este\ntamaño de muestra tampoco permitió el ensamble de un estudio de casos y\ncontroles, y las características de este estudio transversal tienen menor poder\nestadístico.35\nCapítulo 5. Conclusiones\nLa prevalencia de déficit cognitivo en la población con lupus estudiada es\nsignificativa. Por tratarse de una condición subclínica es poco valorada en la\nevaluación de estos pacientes.\nEl déficit cognitivo en pacientes con LES se asocia a peores puntajes en escala de\ncalidad de vida.\nNo hay asociación entre déficit cognitivo y depresión en la población estudiada. Sin\nembargo la encontramos que la mitad de los pacientes cursan con algún grado de\ndepresión.\nEs importante implementar estrategias para poder evaluar déficit cognitivo,\ndepresión y calidad de vida en la consulta de los pacientes con LES y sensibilizar al\npersonal de salud acerca de la presencia y el impacto de estas condiciones en este\ntipo de pacientes.\nEn los pacientes con LES en quienes se sospecha déficit cognitivo debe realizarse\nremisión a pruebas neuropsicológicas para confirmar el diagnóstico.36\nAnexos\nAnexo A. Formato de recolección de la información.\nSección 1: Datos generales\nNombre y apellidos:\nDocumento de identidad:\nAños cumplidos:\nNivel educativo (por favor marque con una X su mayor nivel educativo alacanzado)\nPrimaria completa ____\nBachillerato incompleto ____\nUniversitario ____\nTécnico/Tecnólogo ____\nPostgrado ____\nOcupación (por favor marque con una X su estado laboral actual)37\nEmpleado o independiente ____\nDesempleado ____\nPensionado ____\nTrabajo informal ____\nLabores del hogar ____\nEstado civil (por favor marque con una X su estado civil actual)\nSoltero\nCasado\nViudo\nDivorciado\nTiempo desde el diagnóstico del lupus (por favor escriba año y mes desde que se\nle diagnóstico lupus eritematoso sistémico, si lo recuerda, de lo contrario tiempo\naproximado): _____________\nSección 2: Paraclínicos (Aportados por el paciente, para ser diligenciado por el\ninvestigador)\nAnticuerpos anti DNA doble cadena:\nPositivo ____\nNegativo ____38\nNo los aporta ____\nComplemento C3\nNormal ____\nConsumido ____\nNo los aporta ____\nComplemento C4\nNormal ____\nConsumido ____\nNo los aporta ____\nAnticuerpos IgM anticardiolipina\nValor reportado:\nNo los aporta ____\nAnticuerpos IgG anticardiolipina\nValor reportado:\nNo los aporta ____\nAnticuerpos IgM b2 glicoproteína39\nValor reportado\nNo los aporta ____\nAnticuerpos IgG b2 glicoproteína\nValor reportado\nNo los aporta ____\nAnticoagulante lúpico\nValor reportado\nNo lo aporta ____\nCálculo de SLEDAI (si cuenta con suficientes datos aportados por el paciente o\nhistoria clínica, calcule el puntaje. Recuerde que los paraclínicos deben ser del\núltimo mes)\nPuntaje SLEDAI ____\nSección 3: antecedentes patológicos (para ser diligenciado por investigador. Datos\naportados por paciente o por historia clínica)\nHipertensión arterial primaria\nSi ____\nNo ____\nDiabetes40\nSi ____\nNo ____\nEnfermedad cerebrovascular previo a diagnóstico de lupus\nSi ____\nNo ____\nEnfermedad cardiovascular\nSi ____\nNo ____\nSección 4: uso de medicamentos (para ser diligenciado por investigador. Datos\naportados por paciente o por historia clínica)\nTratamiento con ciclofosfamida en los últimos 6 meses\nSi ____\nNo ____\nTratamiento con prednisolona (si no tiene tratamiento con este medicamento\nmarque no, en caso de tenerlo indique el rango de dosis)\nNo ____\n7.5mg/día o menos ____\n7.6 mg/d hasta 30 mg/día ____41\n30.1 mg/día hasta 100 mg/día ____\nmás de 101 mg/d ____\nAnexo B. Consentimiento informado\nEl programa de Reumatología, perteneciente al departamento de Medicina Interna\nde la Universidad Nacional de Colombia, se encuentra realizando un estudio de\ninvestigación clínica, en los pacientes con diagnóstico de lupus eritematoso\nsistémico que asisten a consulta externa o que han estado hospitalizados en el\nHospital Universitario Nacional de Colombia.\nExiste información en la literatura médica de que los pacientes con lupus\neritematoso sistémico presentan frecuentemente déficit cognitivo (condición que\nafecta la atención, memoria, lenguaje, capacidad visual y de ubicación espacial,\nrazonamiento y habilidades psicomotoras) y que las manifestaciones clínicas son\nsutiles, por lo cual no es diagnosticado con frecuencia, para identificarlo se requiere\nuna batería de pruebas neuropsicológicas que deben ser aplicadas por personal\nentrenado. Se ha asociado además el déficit cognitivo a peor calidad de vida y la\npresencia de ciertos autoanticuerpos medidos en sangre.\n1.Realización\nEl estudio consiste en realizar inicialmente tres cuestionarios: El MoCA test, el\ncuestionario de calidad de vida en lupus (LupusCol) y el inventario de depresión de\nBeck. Según el puntaje obtenido en el primer cuestionario se podra requerir la\naplicación de pruebas adicionales, conocidas como pruebas neuropsicológicas, que\nconsisten en una serie de cuestionarios adicionales.\nAdemás, se tomarán datos de los laboratorios aportados por usted, que fueron\nrealizados en su seguimiento rutinario en consulta externa en el último mes.\nLos resultados de estos laboratorios y los resultados de los cuestionarios aplicados\nserán analizados por los investigadores y se realizará un informe de los mismos,\npara presentación en la unidad académica del programa de Reumatología y además42\nse redactará un artículo científico. En estos informes no se incluirán datos\npersonales.\n2.Beneficios:\nDentro de los beneficios planteados de esta investigación se encuentra poder\nobtener información acerca de su estado cognitivo y si hay relación de este con su\ndiagnóstico de lupus eritematosos sistémico. Esta información no se obtiene\nrutinariamente en su seguimiento de consulta externa, pues no se dispone del\ntiempo para la aplicación de las pruebas requeridas. Además, esta información será\ntransmitida a su médico tratante para que pueda establecer estrategias adicionales\nen su manejo médico. Además, este es un tema poco abordado e investigado por\nla comunidad científica, su participación contribuirá a ampliar nuestros\nconocimientos en esta entidad, que posteriormente podrán beneficiar a pacientes\ncon esta condición.\n3.Riesgos:\nEsta investigación, según la resolución 8430 de 1993 del Ministerio de Salud, por la\ncual se establecen las normas científicas, técnicas y administrativas para la\ninvestigación en salud, en su artículo 11 es catalogada como “Investigación de\nriesgo mínimo”, teniendo en cuenta que para obtener la información se realizarán\npruebas psicológicas donde se podrán identificar aspectos sensitivos de la conducta\npero donde no se manipulará la conducta del sujeto.\n4.Confidencialidad:\nSe guardará privacidad acerca de los registros que puedan identificarlo hasta donde\nnos permita la ley, usted no será identificado por nombre en ningún informe\npublicado ni en presentaciones de los resultados. Las autoridades regulatorias\ncolombianas tendrán acceso a los datos obtenidos bajo este estudio, para garantizar\nsu seguridad a través de la apropiada conducción de este estudio, de igual manera,\nlas entidades encargadas de realizar la monitoría y auditoría al estudio para certificar\nel seguimiento a las normas y la protección a los pacientes tendrán acceso a esta\ninformación.\n5.Financiamiento43\nUsted recibirá subsidio de transporte para asistir a las pruebas iniciales y las\nneuropsicológicas, que consta de $30.000 por cada asistencia.\nSu participación en el estudio es VOLUNTARIA, si decide NO participar en el\nestudio, su atención en el seguimiento en consulta externa del Hospital Universitario\nNacional (si aplica) no se verá afectada en NINGÚN aspecto y recibirá TODOS los\ncuidados que su condición requiera según las guías de manejo institucionales.\nEn cualquier momento usted puede retirar su consentimiento a participar en el\nestudio, sin que su tratamiento y seguimiento médico posterior se vea afectado (si\naplica). El investigador también podrá detener el estudio por razones médicas u\notrasrazones.\nEste proyecto es liderado por el Dr. Yimy Francisco Medina, médico internista ,\nreumatólogo,profesor de la Unidad de Reumatología de la Universidad Nacional de\nColombia y reumatólogo del Hospital Universitaro Nacional de Colombia y puede ser\ncontactado al correo electrónico yimy.medina@hun.edu.co y por Manuela Rubio\nRivera, médica internista ,estudiante de especialidad en Reumatología de la\nUniversidad Nacional de Colombia, que puede ser contactada en el\ncorreo mrubior@unal.edu.co.\n6.Aceptación:\nConfirmo que he comprendido completamente el texto del presente documento y se\nme han aclarado satisfactoriamente todas las dudas generadas y por lo tanto acepto\nparticipar.\nPor favor diligenciar los siguientes datos con letra clara:\nNombre del paciente : _____________________\nIdentificación: ____________________________44\nTeléfono de contacto: ______________________\nFirma o huella: ___________________________\nTestigo: ________________________________\nIdentificación: ___________________________\nTeléfono de contacto: _____________________\nFirma o huella: __________________________\nInvestigador : ___________________________\nIdentificación: ___________________________\nFirma: ________________________________45\nAnexo C. Moca Test46\nAnexo D. Inventario de depresión de Beck (BDI-2)\nNombre: Estado Civil: Edad: Sexo:\nOcupación: Educación: Fecha:\nInstrucciones: Este cuestionario consta de 21 grupos de afirmaciones. Por favor, lea\ncon atención cada uno de ellos cuidadosamente. Luego elija uno de cada grupo, el\nque mejor describa el modo como se ha sentido las últimas dos semanas,\nincluyendo el día de hoy. Marque con un círculo el número correspondiente al\nenunciado elegido Si varios enunciados de un mismo grupo le parecen igualmente\napropiados, marque el número más alto. Verifique que no haya elegido más de uno\npor grupo, incluyendo el ítem 16 (cambios en los hábitos de Sueño) y el ítem 18\n(cambios en el apetito).\nTristeza\n0 No me siento triste.\n1 Me siento triste gran parte del tiempo\n2 Me siento triste todo el tiempo.\n3 Me siento tan triste o soy tan infeliz que no puedo soportarlo.\nPesimismo\n0 No estoy desalentado respecto del mi futuro.\n1 Me siento más desalentado respecto de mi futuro que lo que solía estarlo.\n2 No espero que las cosas funcionen para mi.\n3 Siento que no hay esperanza para mi futuro y que sólo puede empeorar.\nFracaso\n0 No me siento como un fracasado.\n1 He fracasado más de lo que hubiera debido.47\n2 Cuando miro hacia atrás, veo muchos fracasos.\n3 Siento que como persona soy un fracaso total.\nPérdida de Placer\n0 Obtengo tanto placer como siempre por las cosas de las que disfruto.\n1 No disfruto tanto de las cosas como solía hacerlo.\n2 Obtengo muy poco placer de las cosas que solía disfrutar.\n3 No puedo obtener ningún placer de las cosas de las que solía disfrutar.\nSentimientos de Culpa\n0 No me siento particularmente culpable.\n1 Me siento culpable respecto de varias cosas que he hecho o que debería haber\nhecho.\n2 Me siento bastante culpable la mayor parte del tiempo.\n3 Me siento culpable todo el tiempo.\nSentimientos de Castigo\n0 No siento que este siendo castigado\n1 Siento que tal vez pueda ser castigado.\n2 Espero ser castigado.\n3 Siento que estoy siendo castigado.\nDisconformidad con uno mismo.\n0 Siento acerca de mi lo mismo que siempre.\n1 He perdido la confianza en mí mismo.\n2 Estoy decepcionado conmigo mismo.\n3 No me gusto a mí mismo.48\n8. Autocrítica\n0 No me critico ni me culpo más de lo habitual\n1 Estoy más crítico conmigo mismo de lo que solía estarlo\n2 Me critico a mí mismo por todos mis errores\n3 Me culpo a mí mismo por todo lo malo que sucede.\n9. Pensamientos o Deseos Suicidas\n0 No tengo ningún pensamiento de matarme\n1 He tenido pensamientos de matarme, pero no lo haría\n2 Querría matarme\n3 Me mataría si tuviera la oportunidad de hacerlo.\n10. Llanto\n0 No lloro más de lo que solía hacerlo.\n1 Lloro más de lo que solía hacerlo\n2 Lloro por cualquier pequeñez.\n3 Siento ganas de llorar pero no puedo.\n11 Agitación\n0 No estoy más inquieto o tenso que lo habitual.\n1 Me siento más inquieto o tenso que lo habitual.\n2 Estoy tan inquieto o agitado que me es difícil quedarme quieto\n3 Estoy tan inquieto o agitado que tengo que estar siempre en movimiento o\nhaciendo algo.\n12 Pérdida de Interés\n0 No he perdido el interés en otras actividades o personas.\n1 Estoy menos interesado que antes en otras personas o cosas.49\n2 He perdido casi todo el interés en otras personas o cosas.\n3.Me es difícil interesarme por algo.\n13. Indecisión\n0 Tomo mis propias decisiones tan bien como siempre.\n1Me resulta más difícil que de costumbre tomar decisiones\n2 Encuentro mucha más dificultad que antes para tomar decisiones.\n3 Tengo problemas para tomar cualquier decisión.\n14. Desvalorización\n0 No siento que yo no sea valioso\n1 No me considero a mi mismo tan valioso y útil como solía considerarme\n2 Me siento menos valioso cuando me comparo con otros.\n3 Siento que no valgo nada.\n15. Pérdida de Energía\n0 Tengo tanta energía como siempre.\n1. Tengo menos energía que la que solía tener.\n2. No tengo suficiente energía para hacer demasiado\n3. No tengo energía suficiente para hacer nada.\n16. Cambios en los Hábitos de Sueño\n0 No he experimentado ningún cambio en mis hábitos de sueño.\n1a. Duermo un poco más que lo habitual.\n1b. Duermo un poco menos que lo habitual.\n2a Duermo mucho más que lo habitual.\n2b. Duermo mucho menos que lo habitual\n3a. Duermo la mayor parte del día\n3b. Me despierto 1-2 horas más temprano y no puedo volver a dormirme50\n17. Irritabilidad\n0 No estoy tan irritable que lo habitual.\n1 Estoy más irritable que lo habitual.\n2 Estoy mucho más irritable que lo habitual.\n3 Estoy irritable todo el tiempo.\n18. Cambios en el Apetito\n0 No he experimentado ningún cambio en mi apetito.\n1a. Mi apetito es un poco menor que lo habitual.\n1b. Mi apetito es un poco mayor que lo habitual.\n2a. Mi apetito es mucho menor que antes.\n2b. Mi apetito es mucho mayor que lo habitual\n3a. No tengo apetito en absoluto.\n3b. Quiero comer todo el día.\n19. Dificultad de Concentración\n0 Puedo concentrarme tan bien como siempre.\n1 No puedo concentrarme tan bien como habitualmente\n2 Me es difícil mantener la mente en algo por mucho tiempo.\n3 Encuentro que no puedo concentrarme en nada.\n20. Cansancio o Fatiga\n0 No estoy más cansado o fatigado que lo habitual.\n1 Me fatigo o me canso más fácilmente que lo habitual.\n2 Estoy demasiado fatigado o cansado para hacer muchas de las cosas que solía\nhacer.\n3 Estoy demasiado fatigado o cansado para hacer la mayoría de las cosas que\nsolía hacer.\n21. Pérdida de Interés en el Sexo51\n0 No he notado ningún cambio reciente en mi interés por el sexo.\n1 Estoy menos interesado en el sexo de lo que solía estarlo.\n2 Estoy mucho menos interesado en el sexo.\n3 He perdido completamente el interés en el sexo.\nPuntaje Total:52\nBibliografía\n1. Liang MH, Corzillius M, Bae SC, Lew RA, Fortin PR, Gordon C, et al. The\nAmerican College of Rheumatology nomenclature and case definitions for\nneuropsychiatric lupus syndromes. Arthritis Rheum. 1999;42(4):599–608.\n2. Rayes H Al, Tani C, Kwan A, Marzouk S, Colosimo K, Medina-Rosas J, et al.\nWhat is the prevalence of cognitive impairment in lupus and which instruments are\nused to measure it? A systematic review and meta-analysis. Vol. 48, Seminars in\nArthritis and Rheumatism. 2018. p. 240–55.\n3. Kello N, Anderson E, Diamond B. Cognitive Dysfunction in SLE : a case for\ninitiating trials . Arthritis Rheumatol. 2019;71(9):1413–25.\n4. Waterloo K, Omdal R, Mellgren SI, Husby G. 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|---|---|---|---|---|---|---|---|
Vega Molina, Alejandro | Guerrero Gómez, Diego Armando | 2022 | El nódulo tiroideo (NT) es una entidad altamente frecuente que tiene en la ecografía el principal método diagnóstico. Se plantea la importancia de establecer el rendimiento diagnóstico comparativo de las principales escalas de clasificación ecográficas de NT (ACR TI-RADS 2017 y ATA 2015) en nuestro medio, estableciendo correlación diferencial con resultados citológicos y patológicos.
El presente trabajo corresponde a un estudio de validez diagnóstica de la ecografía para la detección de malignidad en nódulo tiroideo, de caracter retrospectivo realizado en un centro de referencia en Bogotá - Colombia en el que se incluyeron 667 pacientes sometidos a biopsia por aspiración con aguja fina -BACAF- con resultados citológicos (Bethesda). Algunos pacientes tenían múltiples nódulos para estudio, por lo que se incluyeron datos independientes para 998 NT. 151 pacientes fueron sometidos a manejo quirúrgico en la institución donde fue desarrollado el estudio en un seguimiento de 18 meses. Se utilizaron los resultados de citología y de patología de forma independiente como estándar de oro.
Se analizó el rendimiento diagnóstico de TI-RADS y ATA demostrando alta sensibilidad y valor predictivo negativo, sin diferencias estadísticamente significativas entre ambas clasificaciones al comparar con citología Bethesda ni con el resultado patológico.
De igual manera, se identificó alta especificidad de las categorías TI-RADS 5 y ATA de alta sospecha, comparable a la del sistema Bethesda, hallazgo que puede contribuir al enfoque terapéutico de los pacientes con discordancia radio-citológica, (alta sospecha ecográfica con citología negativa), en quienes podría plantearse indicación quirúrgica.
Adicionalmente se demostró que no existe relación entre el número de punciones en la BACAF y obtener muestra insatisfactoria -Bethesda I-, sin embargo, dicho desenlace si se correlaciona de manera estadísticamente significativa con el tamaño del NT, siendo más frecuente obtener muestra insatisfactoria en NT de menor tamaño. | Rendimiento diagnóstico de la ecografía para la detección de malignidad en nódulo tiroideo | Bogotá - Medicina - Especialidad en Radiología e Imágenes Diagnósticas | Facultad de Medicina | Rendimiento diagnóstico de la
ecografía para la detección de
malignidad en nódulo tiroideo
Diego Armando Guerrero Gómez
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Imágenes Diagnósticas
Bogotá, Colombia
2022Rendimiento diagnóstico de la
ecografía para la detección de
malignidad en nódulo tiroideo
Diego Armando Guerrero Gómez
Tesis o trabajo de investigación presentado como requisito parcial para optar al título de:
Especialista en Radiología e Imágenes Diagnósticas
Director:
Dr. Alejandro Vega Molina
Médico Radiólogo, Universidad Nacional de Colombia. Docente Departamento de
Imágenes Diagnósticas, Universidad Nacional de Colombia
Línea de Investigación:
Imágenes de cabeza y cuello
Grupo de Investigación:
Grupo de Investigación en Radiología e Imágenes Diagnósticas (GRID)
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Imágenes Diagnósticas
Bogotá, Colombia
2022A mi madre, familiares y amigos por su apoyo
permanente.
Somos lo que hacemos día a día. De modo
que la excelencia no es un acto sino un hábito.
Aristóteles.VI Rendimiento diagnóstico de la ecografía para la detección de malignidad en nódulo tiroideo
Declaración de obra original
Yo declaro lo siguiente:
He leído el Acuerdo 035 de 2003 del Consejo Académico de la Universidad Nacional.
«Reglamento sobre propiedad intelectual» y la Normatividad Nacional relacionada al
respeto de los derechos de autor. Esta disertación representa mi trabajo original, excepto
donde he reconocido las ideas, las palabras, o materiales de otros autores.
Cuando se han presentado ideas o palabras de otros autores en esta disertación, he
realizado su respectivo reconocimiento aplicando correctamente los esquemas de citas y
referencias bibliográficas en el estilo requerido.
He obtenido el permiso del autor o editor para incluir cualquier material con derechos de
autor (por ejemplo, tablas, figuras, instrumentos de encuesta o grandes porciones de
texto).
Por último, he sometido esta disertación a la herramienta de integridad académica, definida
por la universidad.
________________________________
Diego Armando Guerrero Gómez
Fecha 01/08/2022Agradecimientos
A mis familiares y amigos por su apoyo y cariño permanentes.
Al Dr. Alfonso Javier Lozano Castillo, por su apoyo en la elaboración del protocolo del
presente trabajo de investigación.
Al Dr. Dubán David Zuluaga Maldonado, por su apoyo epidemiológico y respaldo
académico.
Al Hospital Universitario Nacional de Colombia, la Universidad Nacional de Colombia y al
Departamento de Imágenes Diagnósticas de la Universidad Nacional de Colombia por
hacer posible el desarrollo del presente trabajo.Resumen y Abstract IX
Resumen
Rendimiento diagnóstico de la ecografía para la detección de malignidad en
nódulo tiroideo
El nódulo tiroideo (NT) es una entidad altamente frecuente que tiene en la ecografía el
principal método diagnóstico. Se plantea la importancia de establecer el rendimiento
diagnóstico comparativo de las principales escalas de clasificación ecográficas de NT
(ACR TI-RADS 2017 y ATA 2015) en nuestro medio, estableciendo correlación diferencial
con resultados citológicos y patológicos.
El presente trabajo corresponde a un estudio de validez diagnóstica de la ecografía para
la detección de malignidad en nódulo tiroideo, de caracter retrospectivo realizado en un
centro de referencia en Bogotá - Colombia en el que se incluyeron 667 pacientes
sometidos a biopsia por aspiración con aguja fina -BACAF- con resultados citológicos
(Bethesda). Algunos pacientes tenían múltiples nódulos para estudio, por lo que se
incluyeron datos independientes para 998 NT. 151 pacientes fueron sometidos a manejo
quirúrgico en la institución donde fue desarrollado el estudio en un seguimiento de 18
meses. Se utilizaron los resultados de citología y de patología de forma independiente
como estándar de oro.
Se analizó el rendimiento diagnóstico de TI-RADS y ATA demostrando alta sensibilidad y
valor predictivo negativo, sin diferencias estadísticamente significativas entre ambas
clasificaciones al comparar con citología Bethesda ni con el resultado patológico.
De igual manera, se identificó alta especificidad de las categorías TI-RADS 5 y ATA de
alta sospecha, comparable a la del sistema Bethesda, hallazgo que puede contribuir al
enfoque terapéutico de los pacientes con discordancia radio-citológica, (alta sospecha
ecográfica con citología negativa), en quienes podría plantearse indicación quirúrgica.
Adicionalmente se demostró que no existe relación entre el número de punciones en la
BACAF y obtener muestra insatisfactoria -Bethesda I-, sin embargo, dicho desenlace si seX Rendimiento diagnóstico de la ecografía para la detección de malignidad en nódulo tiroideo
correlaciona de manera estadísticamente significativa con el tamaño del NT, siendo más
frecuente obtener muestra insatisfactoria en NT de menor tamaño.
Palabras clave (DeCS): Ultrasonografía; Nódulo tiroideo; Biopsia con aguja fina;
Neoplasias de la Tiroides.Resumen y Abstract Contenido
Abstract
Diagnostic validity of ultrasonography in thyroid nodules
Thyroid nodule (TN) is a frequent entity that has in ultrasonography as its main diagnostic
method, therefore it's understood the importance of identifying the comparative diagnostic
validity of main malignancy risk classification (ACR TI-RADS 2017 and ATA 2015) in our
population.
This is a retrospective validity test performed in a reference center in Bogotá - Colombia
with 667 patients (998 TN) in whom fine-needle aspiration biopsy (FNAB) was performed.
151 patients underwent surgical management at the Hospital where the study was
developed in 18-months surveillance.
TI-RADS and ATA's diagnostic validity was determined, finding high sensitivity and
negative predictive value, with no statistically significant differences between them when
compared with Bethesda system cytology classification or pathological outcome.
Similarly, it was determined high specificity for TI-RADS 5 and ATA's high suspicion
category, comparable to Bethesda's one, a clinically useful finding that may contribute to
decision-making in patients with radio-cytological discordance (high ultrasonographic
suspicion with negative FNAB), in whom surgical indication could be considered.
Additionally, the relationship between the number of punctures in FNAB and unsatisfactory
cytology -Bethesda I- was ruled-out, however, it was demonstrated that Bethesda I is
related to lesser sizes of TN, being a more frequent outcome when no threshold size criteria
according to TI-RADS's indications is accomplished to indicate FNAB.
Keywords (MeSH): Ultrasonography; Thyroid nodule; Biopsy, Fine-Needle; Thyroid
NeoplasmsContenido XIII
Contenido
Pág.
Resumen ........................................................................................................................ IX
Lista de ilustraciones .................................................................................................. XIV
Lista de tablas .............................................................................................................. XV
Introducción .................................................................................................................... 1
1. Marco teórico ............................................................................................................ 3
2. Métodos y análisis estadístico ................................................................................ 7
2.1 Diseño del estudio y aspectos éticos .................................................................. 7
2.2 Control de sesgos .............................................................................................. 7
2.3 Consideraciones estadísticas ............................................................................. 8
3. Resultados .............................................................................................................. 11
3.1 Características generales ................................................................................. 11
3.2 Rendimiento diagnóstico .................................................................................. 12
3.3 Análisis de causalidad de muestra insatisfactoria (Citología Bethesda I) .......... 19
4. Discusión ................................................................................................................ 21
5. Conclusiones .......................................................................................................... 25
Bibliografía .................................................................................................................... 27Contenido XIV
Lista de ilustraciones
Pág.
Ilustración 1: Flujograma de pacientes incluidos. NT= Caso de nódulo tiroideo. HUN=
Hospital Universitario Nacional de Colombia. .................................................................. 12
Ilustración 2: Gráfica de curva ROC para TI-RADS y ATA, con respecto a citología
Bethesda como estándar de oro. .................................................................................... 18
Ilustración 3: Gráfica de curva ROC para TI-RADS, ATA y BETHESDA, con respecto a
la patología como estándar de oro. ................................................................................. 18Contenido XV
Lista de tablas
Pág.
Tabla 1: Distribución de casos de NT según TI-RADS y ATA, teniendo como comparador
sistema citológico Bethesda y reporte de patología. ....................................................... 13
Tabla 2: Caracterización ecográfica de pacientes operados. ......................................... 16
Tabla 3: Resultados de patología................................................................................... 16
Tabla 4: Rendimiento diagnóstico de TI-RADS, ATA uy Bethesda. ................................ 17
Tabla 5: Rendimiento diagnóstico de categorías de alto riesgo TI-RADS 5 y ATA de alta
sospecha (ATA 5). .......................................................................................................... 17
Tabla 6: Valor p en análisis comparativo del para área bajo la curva de rendimiento
diagnóstico para TI-RADS, ATA y Bethesda. ................................................................. 19
Tabla 7: Análisis de subgrupo: Causalidad de muestra insatisfactoria. .......................... 20Introducción
El nódulo tiroideo (NT) es una entidad altamente frecuente en nuestro medio, que tiene en
el abordaje ecográfico el principal método diagnóstico de tamizaje, que además resulta ser
el punto de partida en el camino para identificar el riesgo de malignidad asociado.
Existen diferentes estrategias de categorización del NT establecidas por asociaciones
médicas, siendo la clasificación TI-RADS del Colegio Americano de Radiología el más
utilizado por Médicos Radiólogos y la escala ATA de la Asociación Americana del Tiroides
la más ampliamente difundida en los médicos Endocrinólogos y cirujanos de cabeza y
cuello.
Se plantea la importancia de establecer el rendimiento diagnóstico de las diferentes
escalas de clasificación ecográficas de NT en pacientes adultos del Hospital Universitario
Nacional de Colombia (HUN), estableciendo correlación diferencial con resultados
citológicos y/o patológicos.1. Marco teórico
El término de nódulo tiroideo (NT) hace referencia a una lesión intratiroidea
radiológicamente distinta del parénquima que la rodea (1).
Los NT pueden ser detectados por el paciente, en examen físico médico o durante imagen
radiológica, más frecuentemente en ecografía.
Se reconoce que el 4-7% de la población general tienen NT palpable, el 30% NT detectable
por ultrasonido y en el 50% de los casos NT detectable en estudios post mortem (2-4).
La importancia de evaluar y diagnosticar el NT radica en la posibilidad de detectar de
manera temprana el cáncer de tiroides, que corresponde con cerca del 6.5% de casos de
NT (5). El porcentaje restante de casos de NT obedecen a causas benignas como bocio
multinodular, tiroiditis de Hashimoto, quistes coloideos o simples, adenomas foliculares o
adenomas de células de Hurthle.
Dentro de los principales factores de riesgo para desarrollar NT se encuentran el
pertenecer al sexo femenino, tener historia de tabaquismo y edad avanzada (6). Por su
parte, se considera que la prevalencia de cáncer tiroideo se ve aumentada cuando el NT
se presenta en niños, menores de 30 años, pacientes con historia de radiación en cabeza
y cuello o con historia familiar de cáncer de tiroides, así como pacientes mayores 60 años
(7).
La ecografía de tiroides debe realizarse en todos los pacientes con sospecha de NT con
el objetivo de confirmar la presencia de NT, caracterizar el riesgo de malignidad mediante
las escalas de clasificación ecográfica e indicar la realización de biopsia.
Dentro del protocolo ecográfico de la glándula tiroides se recomienda emplear ecógrafos
con transductores lineales de alta frecuencia, mayor a 10MHz, que brinden mejor
resolución anatómica al momento de caracterizar el NT.
Se han identificado diferentes características ecográficas que aumentan la sospecha de
cáncer de tiroides y permiten seleccionar los pacientes que sean candidatos a realización
de BACAF, los cuáles se encuentran contemplados en las diferentes estrategias de4 Rendimiento diagnóstico de la ecografía para la detección de malignidad en nódulo tiroideo Título de la tesis o trabajo de investigación
categorización ecográfica del NT establecidas por agremiaciones médicas, siendo el
sistema TI-RADS del Colegio Americano de Radiología y la estrategia ATA de la
Asociación Americana de Tiroides los métodos más utilizados en la actualidad.
El American College of Radiology (ACR), desarrolló el sistema de clasificación TI-RADS
(Thyroid Imaging Reporting and Data System) en el año 2009, con modificaciones
posteriores en 2012, 2015 y 2017. La clasificación TI-RADS actual (2017) tiene como
categorías a analizar la composición, ecogenicidad, forma, márgenes y presencia de focos
ecogénicos en el NT y asigna puntaje a diferentes opciones en cada una de las categorías
imagenológicas descritas, cuya sumatoria otorga una clasificación TI-RADS que va del 1 -
benigno- al 5 -altamente sospechoso-.
De igual manera, dentro de la clasificación TI-RADS se recomienda un umbral de tamaño
de NT para realización de biopsia según la clasificación ecográfica obtenida (8).
Por su parte, la Asociación Americana del Tiroides (American Thyroid Association) en sus
guías de manejo del paciente adulto con nódulo tiroideo del 2015 propone un sistema de
clasificación ecográfico basado en patrones con referencias imagenológicas y textuales
que sugieren analizar al momento de clasificar el NT que se identifique por ecografía.
La clasificación ATA tiene como principal limitante la presencia de nódulos sin
representación en las escalas establecidas y considerados como no clasificables (9).
Con base en las características ecográficas del nódulo y los aspectos clínicos del paciente,
se establece la indicación de realización de biopsia. La mayoría de biopsias de tiroides son
realizadas mediante aspiración con aguja fina (BACAF), procedimiento realizado con guía
ecográfica en el que se obtiene aspirado celular del contenido del NT que es extendido en
láminas de vidrio para posteriormente ser sometido a análisis citológico.
Existen diferentes técnicas de realización de BACAF, tales como biopsia con aguja fina por
capilaridad o por aspiración, usándose frecuentemente técnica mixta. La ATA recomienda
de elección la técnica por aspiración (10), sin embargo la presión negativa empleada en la
aspiración puede resultar en mayor daño tisular y sangrado que en la técnica de capilaridad
(11).
Se indica la realización de BACAF en todos los NT con características ecográficas
sospechosas, considerando diferentes umbrales de tamaño según el sistema de
clasificación ecográfico seleccionado.
Actualmente, se reconoce que existen ciertas características ecográficas que indican
BACAF de NT sin importar el tamaño del nódulo e incluyen la presencia de signos deCapítulo 1 5
extensión extratiroidea y co-existencia de ganglios cervicales anormales considerados
sospechosos de compromiso metastásico.
En términos generales, se reconoce que el rendimiento diagnóstico global de la BACAF
supera el 95%. (12).
El análisis citológico del extendido obtenido con la BACAF se realiza mediante el sistema
Bethesda que incluye 6 categorías con implicaciones diferentes en el manejo de los
pacientes (13).2. Métodos y análisis estadístico
2.1 Diseño del estudio y aspectos éticos
El presente trabajo corresponde a un estudio de validez de prueba diagnóstica de carácter
retrospectivo, con población de estudio que incluye adultos con NT sometidos a BACAF
en un centro de referencia de Bogotá, Colombia entre Abril de 2019 y Abril de 2020. Fueron
excluidos los casos de NT sin reporte citológico institucional. Se calculó una muestra de
242 pacientes con NT para detectar el rendimiento diagnóstico, dado un error máximo
admisible del 5%.
El protocolo elaborado contó con aval por el comité de ética del Hospital Universitario
Nacional de Colombia, tal como consigna el acta de dicho comité de Abril 2020.
2.2 Control de sesgos
Al incluir la totalidad de los pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión se
impacta en el control del sesgo de selección.
Los potenciales sesgos de medición se consideran controlados al emplear igual método
diagnóstico (ecografía), de registro citológico (sistema Bethesda) y de patología, lo que
posibilita la comparabilidad de los grupos; el no disponer de los datos relacionados con
estándar de oro (citología y patología según el caso) al momento de la realización de la
ecografía ni del registro de la información imagenológica contribuye adicionalmente al
control de los sesgos de medición. De igual manera, y teniendo en cuenta que la ecografía
es una prueba operador-dependiente, con potencial alta variabilidad inter-observador, se
acudió al uso de reportes estandarizados y con inclusión de escalas de clasificación (ACR
TI-RADS 2017 y ATA 2015) realizados por médicos Radiólogos con más de cinco años de
experiencia en el análisis de imágenes de la glándula tiroides.8 Rendimiento diagnóstico de la ecografía para la detección de malignidad en nódulo tiroideo
2.3 Consideraciones estadísticas
Dentro de las variables a analizar se plantearon como variables dependientes y principales
del estudio la presencia de diagnóstico ecográfico de nódulo tiroideo con riesgo de
malignidad (TI-RADS 4 y 5; ATA alta sospecha y sospecha intermedia) y reporte citológico
sugestivo de etiología neoplásica (Bethesda IV, V y VI) y reporte patológico confirmatorio
de malignidad.
Por otra parte, como variables independientes se reconocieron las encaminadas a
caracterizar la población como edad y género, así como las relacionadas con las
características ecográficas del NT, el tamaño del NT y el número de punciones realizadas
durante la BACAF.
Se tomó como fuente primaria de información el sistema de comunicación y archivado de
imágenes institucional (Synapse), cuya información fue consignada en el software
REDCap con posterior análisis en el paquete estadístico SPSS versión 21.
Las variables cualitativas se presentan como número absoluto y relativo en forma de
porcentaje. Las variables cuantitativas se presentan como media y valores extremos.
Se consideró diferencia estadísticamente significativa aquella con p menor o igual a 0.05.
Para identificar diferencias en las variables continuas se utilizó la prueba t de student para
varianzas iguales y se empleó la prueba de Levene para confirmar la igualdad de
varianzas. Para determinar diferencias en las variables cualitativas o categóricas se utilizó
la prueba de Chi cuadrado y para las variables cualitativas dicotómicas se utilizó la prueba
de Fisher.
Para la evaluación del rendimiento diagnóstico de las las escalas ecográficas TIRADS y
ATA, se calcularon los valores de sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo (VPP)
y negativo (VPN), así como razón de verosimilitud positiva (LR+) y negativa (LR-), teniendo
como estándar de oro el análisis de forma independiente con la clasificación citológica
Bethesda (n=723) y la confirmación patológica de malignidad en los pacientes intervenidos
quirúrgicamente (n= 151).
Para fines de los cálculos correspondientes con el rendimiento diagnóstico, se consideró
ecografía positiva -sospechoso de malignidad- el obtener un resultado ecográfico TI-RADS
4 y 5 así como ATA de sospecha intermedia y de alta sospecha (ATA 4 y 5,
respectivamente).Métodos y análisis estadístico 9
Adicionalmente, se analizó de manera aislada, el rendimiento diagnóstico específico para
las categorías ecográficas que representan alto riesgo de malignidad de forma
independiente (TI-RADS 4 y 5, ATA 4 –sospecha intermedia- y ATA 5 –alta sospecha-).
De igual manera, y en relación con el estándar de oro, se consideró citología sospechosa
de malignidad -positiva- a Bethesda IV, V y VI, en los pacientes sometidos a intervención
quirúrgica se consideró positivo todo reporte de patología maligna y pre-maligna.
Se calcularon adicionalmente los valores del área bajo la curva y se realizaron las gráficas
de curvas ROC (Receiver Operating Characteristic, por sus siglas en inglés). Para
identificar la presencia de diferencias estadísticamente significativas entre las curvas ROC
se utilizó el test de DeLong's.
Se realizó seguimiento a 18 meses de los pacientes incluidos y que fueron llevados a
intervención quirúrgica, con el objetivo de caracterizar en este subgrupo el rendimiento
diagnóstico de la ecografía en función de la patología -verdadero estándar de oro-.
De igual manera y teniendo como subgrupo adicional los pacientes con resultado
insatisfactorio en el BACAF -Bethesda I-, se analizó la probabilidad de presentar una
muestra insatisfactoria acorde con el tamaño del NT y el número de punciones realizadas
en la BACAF.3. Resultados
3.1 Características generales
Se incluyeron 667 pacientes con información de 998 NT sometidos a BACAF. El resultado
de la citología de 32 NT no fue procesado en el Hospital Universitario Nacional, por lo que
fueron excluidos del estudio. Para el análisis del rendimiento diagnóstico de la ecografía -
desenlace primario-, se excluyeron 243 NT por tener muestra insatisfactoria (Bethesda I),
sin embargo este subgrupo fue incluido en el análisis de causalidad de muestra
insatisfactoria que corresponde a objetivo secundario del estudio.
Para el desenlace primario se incluyeron 723 NT con citología, procedentes de 608
pacientes, con una media de edad de 51.34 años (Desviación estándar 13.8 años) y una
proporción de mujeres 88% y 12% hombres. El 49% de las punciones se realizaron en el
lóbulo tiroideo derecho, el 5% en el istmo tiroideo, el 45% en el lóbulo izquierdo y el 1% en
lóbulo piramidal.
En seguimiento hasta Octubre de 2021 -18 meses posterior a finalizado periodo de
inclusión de pacientes-, se operaron en el Hospital Universitario Nacional de Colombia 151
pacientes, de los cuales 84 tuvieron patología maligna (Ilustración 1).12 Rendimiento diagnóstico de la ecografía para la detección de malignidad en nódulo tiroideo Título de la tesis o trabajo de investigación
Ilustración 1: Flujograma de pacientes incluidos. NT= Caso de nódulo tiroideo. HUN=
Hospital Universitario Nacional de Colombia.
3.2 Rendimiento diagnóstico
Los casos de NT fueron analizados acorde a su clasificación ecográfica TI-RADS y ATA
(se asignó con fines de registro de información el número 1 a los casos ATA benigno, 2 a
los ATA de muy baja sospecha, 3 a los casos de baja sospecha, 4 a la sospecha intermedia
y 5 a la categoría ATA de alta sospecha), encontrando la distribución según citología y
patología -en el subgrupo de pacientes operados- que se muestra en la Tabla 1.Tabla 1: Distribución de casos de NT según TI-RADS y ATA, teniendo como comparador sistema citológico Bethesda y reporte de
patología.
DISTRIBUCIÓN DE CASOS DE NT SEGÚN TI-RADS Y ATA COMPARADO CON CITOLOGÍA
TI-RADS 1 (n=22, 2.2%) 2 (n=55, 6%) 3 (n=262, 27%) 4 (n=436, 45%) 5 (n=191, 20%) NC
Bethesda I II III IV V VI I II III IV V VI I II III IV V VI I II III IV V VI I II III IV V VI Total
n 7 14 0 0 0 1 14 38 2 0 1 0 60 163 21 9 8 1 117 202 30 21 46 20 45 19 19 8 42 58
966
%/categoría 31.8 63.6 0.0 0.0 0.0 4.5 25.5 69.1 3.6 0.0 1.8 0.0 22.9 62.2 8.0 3.4 3.1 0.4 26.8 46.3 6.9 4.8 10.6 4.6 23.6 9.9 9.9 4.2 22.0 30.4 0
ATA 1 (n=9, 0.9%) 2 (n=60, 6.3%) 3 (n=289, 30.2%) 4 (n=408, 42.7%) 5 (n=190, 19.9%) NC Total
Bethesda I II III IV V VI I II III IV V VI I II III IV V VI I II III IV V VI I II III IV V VI
966
n 7 2 0 0 0 0 8 47 2 0 2 1 72 173 26 9 8 1 108 186 24 20 47 23 46 21 20 8 40 55
%/categoría 31.8 63.6 0.0 0.0 0.0 4.5 25.5 69.1 3.6 0.0 0.0 1.8 22.9 62.2 8.0 3.4 3.1 0.4 26.8 46.3 6.9 4.8 10.6 4.6 23.6 9.9 9.9 4.2 22.0 30.4 10
DISTRIBUCIÓN DE CASOS DE NT SEGÚN TI-RADS Y ATA COMPARADO CON PATOLOGÍA
TI-RADS 1 (n=0, 0.0%) 2 (n=2, 1.3%) 3 (n=30, 19.8%) 4 (n=61, 40.4%) 5 (n=58, 38.4%) NC Total
PATOLOGÍA BENIGNO MALIGNO BENIGNO MALIGNO BENIGNO MALIGNO BENIGNO MALIGNO BENIGNO MALIGNO
151
n 0 0 2 0 28 2 35 26 2 56
%/categoría 0 0 100 0 93 7 57 43 3 97 0
ATA 1 (n=0, 0.0%) 2 (n=2, 1.3%) 3 (n=35, 23.2%) 4 (n=60, 39.7%) 5 (n=49, 32.5%) NC Total
PATOLOGÍA BENIGNO MALIGNO BENIGNO MALIGNO BENIGNO MALIGNO BENIGNO MALIGNO BENIGNO MALIGNO
151
n 0 0 2 0 30 5 29 31 5 44
%/categoría 0 0 100 0 86 14 48 52 10 90 5La mayoría de los pacientes fueron clasificados como TI-RADS 4 (45%) y ATA de
sospecha intermedia (42.7%). Es de resaltar que 10 de los casos de NT (1%) se
consideraron no clasificables según ATA, 9 de los cuales fueron catalogados como TI-
RADS 4 y 1 como TI-RADS 3, todos con reporte citológico benigno.
En 181 pacientes, se documentaron 215 nódulos (29% de los NT incluidos en análisis de
desenlace primario) con resultado citológico positivo (Bethesda IV, V o VI).
Por otra parte, en seguimiento a 18 meses, fueron operados en el Hospital Universitario
Nacional de Colombia un total de 151 pacientes, de los cuales 84 tenían patología maligna
y 67 patología benigna.
Se analizó la caracterización ecográfica de dichos pacientes identificando diferencia
estadísticamente significativa sugestiva de malignidad cuando el NT es hipoecoico, más
alto que ancho, de márgenes no lisos (con extensión extra-tiroidea, lobulados o
pobremente definidos) y con presencia de focos ecogénicos puntiformes; por su parte, se
demostró diferencia estadísticamente significativa y sugestiva de benignidad cuando el NT
es hiper-isoecoico, más ancho que alto y sin calcificaciones asociadas. No se identificó
diferencia estadísticamente significativa al analizar de manera comparativa la composición
ecográfica del NT -sólido vs mixto- en pacientes con patología benigna y maligna (Tabla
2).16 Rendimiento diagnóstico de la ecografía para la detección de malignidad en nódulo tiroideo Título de la tesis o trabajo de investigación
Tabla 2: Caracterización ecográfica de pacientes operados.
En los pacientes operados, el carcinoma más frecuente fue el papilar (96%) y la lesión
benigna más frecuente fue el adenoma tiroideo (51%) (Tabla 3).
Tabla 3: Resultados de patología.
Patología n %
Benigno
Adenoma (Hurthle, folicular, oncocítico) 34 51
Bocio (coloide, multinodular) 23 34
Tiroitidis linfocítica crónica 10 15
Total 67 100
Maligno y Pre-maligno
Carcinoma medular 1 1
Carcinoma oncocítico 1 1
Carcinoma papilar 81 96
NIFTP (pre-maligno) 1 1
Total 84 100Capítulo 3 17
Se calculó el rendimiento diagnóstico de TI-RADS y ATA teniendo como estándar de oro
la clasificación citológica Bethesda y la confirmación patológica de malignidad en los
pacientes intervenidos quirúrgicamente (Tablas 4 y 5). El rendimiento diagnóstico de
ambas escalas ecográficas es muy similar y los valores de AUC son prácticamente
idénticos. Las gráficas del área bajo la curva para TI-RADS, ATA y Bethesda se muestran
en las ilustraciones 2 y 3.
Tabla 4: Rendimiento diagnóstico de TI-RADS, ATA y Bethesda.
Estándar de oro: CITOLOGÍA (Bethesda): n=723
Test Comparador Sensibilidad Especificidad VPP VPN LR+ LR- AUC
TI-RADS 0.91 0.47 0.42 0.92 1.71 0.20 0.63
ATA 0.90 0.51 0.43 0.92 1.82 0.20 0.64
Estándar de oro: PATOLOGÍA: n=151
Test Comparador Sensibilidad Especificidad VPP VPN LR+ LR- AUC
TI-RADS 0.98 0.45 0.69 0.94 1.77 0.05 0.71
ATA 0.89 0.49 0.69 0.79 1.76 0.22 0.71
Bethesda 0.82 0.85 0.87 0.79 5.50 0.21 0.83
VPP: Valor predictivo positivo; VPN: Valor predictivo negativo; LR: Likelihood ratio (razón
de verosimilitud); AUC: Área bajo la curva.
Tabla 5: Rendimiento diagnóstico de categorías de alto riesgo TI-RADS 5 y ATA de alta
sospecha (ATA 5).
CITOLOGÍA (Bethesda)
Comparador Sensibilidad Especificidad VPP VPN LR+ LR-
TI-RADS 5 0.50 0.93 0.74 0.81 6.72 0.54
ATA 5 (alta sospecha) 0.48 0.92 0.72 0.81 5.94 0.57
PATOLOGÍA
Comparador Sensibilidad Especificidad VPP VPN LR+ LR-
TI-RADS 5 0.67 0.97 0.97 0.70 22.33 0.34
ATA 5 (alta sospecha) 0.52 0.93 0.90 0.58 7.02 0.51
VPP: Valor predictivo positivo; VPN: Valor predictivo negativo; LR: Likelihood ratio (razón
de verosimilitud).18 Rendimiento diagnóstico de la ecografía para la detección de malignidad en nódulo tiroideo Título de la tesis o trabajo de investigación
Ilustración 2: Gráfica de curva ROC para TI-RADS y ATA, con respecto a citología
Bethesda como estándar de oro.
Ilustración 3: Gráfica de curva ROC para TI-RADS, ATA y BETHESDA, con respecto a la
patología como estándar de oro.Capítulo 3 19
Cuando se comparan las escalas ecográficas, TIRADS y ATA, y la citología con respecto
al estudio de patología del espécimen posquirúrgico como estándar de oro, el rendimiento
diagnóstico de la citología parece ser superior al de las escalas ecográficas de TIRADAS
y ATA, sin embargo, los valores de p obtenidos del análisis comparativo de TI-RADS, ATA
y Bethesda, mediante sus áreas bajo la curva, no demuestran diferencias estadísticamente
significativas, lo que puede explicarse por el tamaño de muestra (Tabla 6).
Tabla 6: Valor p en análisis comparativo del para área bajo la curva de rendimiento
diagnóstico para TI-RADS, ATA y Bethesda.
Valor p
Análisis comparativo
Citología Patología
TI-RADS vs ATA 0.47 0.49
TI-RADS vs Bethesda - 0.22
ATA vs Bethesda - 0.22
3.3 Análisis de causalidad de muestra insatisfactoria
(Citología Bethesda I)
De igual manera, en el subgrupo de pacientes de causalidad de muestra insatisfactoria
como desenlace secundario, se identificó que la mayoría de los casos Bethesda I, no tenía
indicación de realización de BACAF (80.5% según criterios TI-RADS y 57% según criterios
ATA).
No se identificó relación estadísticamente significativa entre el número de punciones
realizadas en la BACAF y el obtener un resultado insatisfactorio en la citología.
Por su parte, se determinó que existe una diferencia estadísticamente significativa al
momento de comparar el tamaño del NT en los casos Bethesda I (14.33mm -4.3 a 77mm)
con respecto a los casos con resultado diferente a Bethesda I (23.46mm -5 a 95mm-), con
valor de p <0.001. Dicha diferencia se hace no significativa al analizar el subgrupo de casos
de NT con indicación de biopsia según TI-RADS y desenlace Bethesda I vs desenlace
diferente a Bethesda I, con valor de p de 0.3686 (Tabla 7).20 Rendimiento diagnóstico de la ecografía para la detección de malignidad en nódulo tiroideo Título de la tesis o trabajo de investigación
Tabla 7: Análisis de subgrupo: Causalidad de muestra insatisfactoria.
B ethesda I (n= 41) Diferente a Bethesda I (n= 202)
Criterio p
# Punciones (%)
1 24.40% 23.79%
2 73.20% 74.27% 0.458
3 o + 2.40% 1.94%
Tamaño (media en mm con extremos)
p
C riterio
Total 14.33 (4.3 - 77) 23.46 (5 - 95) <0.0014. Discusión
El presente estudio incluyó 998 casos de NT, de los cuales 723 fueron analizados en
función del desenlace primario (rendimiento diagnóstico de la ecografía para la detección
de malignidad en NT con respecto a clasificación citológica Bethesda), determinando
sensibilidad y especificidad para TI-RADS de 91% y 47% respectivamente, y para ATA de
90% y 51% respectivamente, sin identificar diferencias estadísticamente significativas al
analizar el área bajo la curva del rendimiento diagnóstico de ambas clasificaciones
ecográficas (valor p de 0.47).
De los 723 NT incluidos en el desenlace primario, en seguimiento a 18 meses, el 21% fue
sometido a manejo quirúrgico en el Hospital Universitario Nacional de Colombia. En dicho
subgrupo se analizó el rendimiento diagnóstico de TI-RADS y ATA en función de la
patología como estándar de oro, determinando sensibilidad y especificidad para TI-RADS
de 98% y 45% respectivamente, y para ATA de 89 % y 49% respectivamente, sin identificar
diferencias estadísticamente significativas al analizar el área bajo la curva del rendimiento
diagnóstico de ambas clasificaciones ecográficas (valor p de 0.49).
Al respecto, es variable la información disponible en la literatura, planteándose que el
rendimiento diagnóstico de cada clasificación ecográfica puede variar en función del grupo
poblacional analizado; por citar algunos ejemplos, en el 2019, Gao et.al identificaron que
en población China la clasificación TI-RADS ofrece mejor especificidad que ATA y KWAK-
TIRADS, sin embargo por su mayor sensibilidad, plantean que ATA presenta mejor
rendimiento diagnóstico global y mayor área bajo la curva (14).
Por su parte, Murat et.al, analizaron de manera comparativa diferentes escalas ecográficas
en población de Turquía, identificando tasa de detección de 59.93% para TI-RADS, 55.20%
para ATA y 51.25% para EU-TIRADS, sin aparentes diferencias significativas (15).
En Población Colombiana pocos estudios han evaluado el rendimiento diagnóstico
ecográfico para detectar malignidad en nódulos tiroideos. El estudio más representativo
fue realizado en 2018 en la ciudad de Bogotá por Gutiérrez et.al, quienes incluyeron 27122 Rendimiento diagnóstico de la ecografía para la detección de malignidad en nódulo tiroideo Título de la tesis o trabajo de investigación
pacientes con NT sometidos BACAF, en quienes se analizó el rendimiento diagnóstico de
cada criterio ecográfico (p.ej microcalcificaciones, composición, etc), sin reportar el
rendimiento diagnóstico global de la ecografía ni de las clasificaciones predictivas de
malignidad existentes (16).
A nuestro conocimiento, el presente es el primer estudio realizado en Colombia que evalúa
de manera comparativa el rendimiento diagnóstico de las escalas ecográficas TI-RADS y
ATA para la detección de malignidad en nódulo tiroideo teniendo como estándar de oro la
citología y la patología.
En nuestro estudio el 1% de los NT no fue clasificable mediante ATA, aspecto que debe
ser considerado al momento de seleccionar la escala ecográfica a utilizar en cada
institución. Con el objetivo de reducir esta incertidumbre diagnóstica se sugiere preferir la
utilización de TIRADS.
Adicionalmente, según como se describió en la Tabla 5, se analizó de manera aislada, el
rendimiento diagnóstico de las categorías ecográficas que representan alto riesgo de
malignidad, identificando alta especificidad para TI-RADS 5 y ATA de alta sospecha (ATA
5), comparable a la de la clasificación citológica Bethesda -con respecto a la patología-,
sin diferencia estadísticamente significativa, hallazgo no previamente descrito en la
literatura y que representa una gran importancia clínica al analizar casos de pacientes con
NT de alta sospecha ecográfica (TI-RADS o ATA de alta sospecha), con resultado
citológico Bethesda sugestivo de benignidad o no diagnóstico (categorías 1, 2 y 3),
escenario de potencial discordancia radio-citológica, en el que puede darse mayor peso a
la especificidad de la alta sospecha ecográfica al momento de definir la conducta
terapéutica y el eventual manejo quirúrgico a realizar.
Se reconoce como una de las limitantes del presente estudio el tener una alta proporción
(25%) de casos Bethesda I –muestra citológica insatisfactoria fruto del BACAF-, que en
parte obedece a la realización de la totalidad de las biopsias solicitadas al servicio de
Radiologia, incluyendo lesiones quísticas y de pequeño tamaño, por lo que se decidió
realizar análisis de subgrupo de dichos casos, con el objetivo de identificar los factores
relacionados con la BACAF que pueden asociarse con el tener una citología insatisfactoria.
De manera llamativa se identificó asociación entre el no cumplir umbral de tamaño para
indicación de realización de BACAF según TI-RADS y el presentar desenlace Bethesda I.
Al respecto se encontró diferencia estadísticamente significativa al momento de comparar
el tamaño del NT en los casos Bethesda I (14.33mm -4.3 a 77mm-) con respecto a los
casos con resultado diferente a Bethesda I (23.46mm -5 a 95mm-), con valor de p deCapítulo 4 23
<0.001; diferencia que se hace no significativa al excluir los casos Bethesda I que no tienen
indicación de biopsia según TI-RADS y comparar con respecto a los casos con desenlace
diferente a Bethesda I.
De igual manera se demostró que no existe diferencia estadísticamente significativa entre
el número de punciones y el obtener un desenlace Bethesda I.
En la literatura, diferentes autores han intentado establecer las potenciales causas o
asociaciones que explican el tener una muestra indeterminada (Bethesda I), sin determinar
en la mayoría de los casos con claridad una potencial justificación. Uno de los artículos
más relevantes al respecto fue publicado recientemente por Borges et. al, quienes
encontraron relación estadísticamente significativa entre los nódulos menores a 1 cm y el
desenlace citológico de Bethesda no diagnóstico (Bethesda I). Sin embargo, en dicha
publicación, encontraron también relación entre tener nódulo menor de 1 cm y presentar
categoría Bethesda sospechosa para malignidad (Bethesda V), hallazgo que atribuyen a
la probable indicación de realización de biopsia en nódulos pequeños cuando las
características ecográficas y/o clínicas son consideradas de alta sospecha (17).5. Conclusiones
- La estratificación ecográfica del riesgo de malignidad mediante clasificaciones ACR TI-
RADS 2017 y ATA-2015 tiene buen rendimiento diagnóstico con respecto a la citología
mediante sistema Bethesda (sensibilidad y especificidad para TI-RADS de 91% y 47%, y
para ATA de 90% y 51% respectivamente), y con respecto a la patología en los pacientes
operados (sensibilidad y especificidad para TI-RADS de 98% y 45%, y para ATA de 89 %
y 49% respectivamente), sin diferencias estadísticamente significativas entre ambas
clasificaciones ecográficas.
- En el presente estudio, el 1% de los NT se consideraron no clasificables mediante ATA,
aspecto que puede ayudar a seleccionar la clasificación TI-RADS sobre ATA, según las
consideraciones de cada institución.
- La alta especificidad de las categorías TI-RADS 5 y ATA de alta sospecha, comparable
a la del sistema Bethesda, hallazgo no previamente descrito en la literatura, contribuye al
enfoque terapéutico de los pacientes con discordancia radio-citológica, (alta sospecha
ecográfica con citología negativa), en quienes podría plantearse indicación quirúrgica. Este
hallazgo amerita caracterización en estudios diseñados para tal fin y en otros grupos
poblacionales.
- El desenlace citológico Bethesda I -insatisfactorio- se relaciona de manera
estadísticamente significativa con el tamaño del NT, siendo más frecuente cuando no se
cumplen las categorías de umbral de indicación de BACAF según TI-RADS.
No hay relación entre el desenlace citológico Bethesda I -insatisfactorio- y el número de
punciones realizadas durante la BACAF.Bibliografía
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Bethesda System nondiagnostic and suspicious for malignancy categories. Cytopathology.
2020;32(1):45-49. |
Lozano Castillo, Alfonso Javier | Donado Moré, Andrés Felipe | 2022-12-05 | Se realizó un análisis de costo-efectividad del uso de Tomografía Computarizada (TC) de cráneo simple comparado con Resonancia Magnética (RM) cerebral simple, en pacientes con crisis convulsiva hospitalizados en el Hospital Universitario Nacional de Colombia (HUN). El escenario de interés específico a evaluar fue definido como: crisis convulsiva de nueva aparición, sin antecedente de trauma. Este fue seleccionado debido, a que el Colegio Americano de Radiología (ACR, por sus siglas en inglés) ha estimado que la TC simple y la RM simple son igualmente adecuadas para el abordaje imagenológico inicial en este escenario clínico. Nuestro objetivo principal fue investigar cuál de estas modalidades resulta más costo-efectiva siendo empleada como imagen inicial en nuestro medio. El estudio fue llevado a cabo en un hospital de cuarto nivel, empleando una base de datos obtenida en forma retrospectiva, de pacientes que fueron atendidos en los servicios de hospitalización, unidad de cuidado intensivo (UCI) o unidad de cuidado intermedio, durante el período 2016-2021. La efectividad fue definida como la tasa de detección de hallazgos críticos: hemorragia intracraneal, isquemia aguda, neuroinfección, efecto de masa, desplazamiento de la línea media, hidrocefalia obstructiva o edema cerebral. Estos hallazgos indican la necesidad de modificar la conducta clínica. Los costos fueron calculados realizando un análisis ponderado de los costos aplicados por el hospital a cada pagador y, si se requerían segundos estudios de imagen diagnóstica, calculando un valor ponderado sumatorio de todas ellas, el cual aumentaba según la cantidad de segundos estudios realizados. Este valor calculado fue aplicado de forma general como el costo de un TC de cráneo simple y una RM cerebral simple. Finalmente, se calcularon la efectividad incremental, el costo incremental y la razón de costo/efectividad incremental (ICER, por sus siglas en inglés), la cual se derivó de dividir la tasa de costo incremental (numerador) entre la tasa de efectividad incremental (denominador) expresada en valor absoluto. La efectividad de la RM cerebral simple fue 28,13% (valor absoluto: 0,2813) y la de la TC de cráneo simple fue 21,75% (valor absoluto: 0,2175) y la efectividad incremental fue 6,38% (valor absoluto: 0,0638). Los costos fueron calculados a partir de las facturas generadas a los terceros pagadores. El costo promedio de una TC fue $183.958 y de una RM fue de $ 600.064, siendo mayor el costo para la RM cerebral simple, con un costo incremental de $416.106, a favor de la TC de cráneo simple. El ICER derivado de nuestro estudio fue de $ 5.188.347, lo cual implica que se incurre en un costo adicional de este monto por cada hallazgo crítico identificado al emplear RM cerebral simple comparado con TC de cráneo simple en el estudio de pacientes con crisis convulsiva de primera vez, sin antecedente de trauma. La capacidad de generalizar los resultados obtenidos a la población general es limitada, dado que fue realizado en un hospital de cuarto nivel sin servicio de urgencias, pero es aplicable a instituciones de igual nivel de complejidad en el país. (Texto tomado de la fuente) | Análisis de costo – efectividad diagnóstica del uso de Tomografía Computarizada comparada con la Resonancia Magnética, como primera modalidad diagnóstica en pacientes con crisis convulsiva, usuarios del Hospital Universitario Nacional de Colombia hasta el año 2021 | Bogotá - Medicina - Especialidad en Radiología e Imágenes Diagnósticas | Facultad de Medicina | Análisis de costo – efectividad diagnóstica del uso de
Tomografía Computarizada comparada con la
Resonancia Magnética, como primera modalidad
diagnóstica en pacientes con crisis convulsiva,
usuarios del Hospital Universitario Nacional de
Colombia hasta el año 2021
Andrés Felipe Donado Moré
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Radiología e Imágenes Diagnósticas
Bogotá, Colombia
5 de Diciembre de 2022Análisis de costo – efectividad diagnóstica del uso de
Tomografía Computarizada comparada con la Resonancia
Magnética, como primera modalidad diagnóstica en pacientes
con crisis convulsiva, usuarios del Hospital Universitario
Nacional de Colombia hasta el año 2021
Andrés Felipe Donado Moré MD.
Trabajo de grado presentado como requisito parcial para optar al título de:
Especialista en Radiología e Imágenes Diagnósticas
Tutor:
Alfonso Javier Lozano Castillo MD. MSc.
Colaboradores:
Ariel Iván Ruiz Parra MD. MEd., MSc.
Jorge Augusto Diaz Rojas QF., MSc., PhD.
Línea de Investigación en Neuroimágenes
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Radiología e Imágenes Diagnósticas
Bogotá, Colombia
5 de Diciembre de 2022Dedicatoria
A Dios.
A mis padres, Álvaro Jaime Donado Hurtado
(Q.E.P.D), mi inspiración, y Gloria Cecilia Moré
Montes, mi maestra del amor y la rectitud, quienes me
formaron como persona; a mi hermano, Álvaro Jaime
Donado Cortés, quien ha sido mi amigo y me ha
sostenido de forma incondicional, mi hermana Daniela
Andrea Donado Moré, mi hermana adorada, mi
hermano Luis Alberto De Moya Moré, amado, mis tíos
y tías, especialmente José Antonio Donado Hurtado,
quien me ha brindado su amor como un padre,
sobrinos y sobrinas.
A mi esposa Arianna Paz Reese, mi dulce
amor, quien me ayudó en los días buenos y en los
días malos, con su amor iluminando mi camino.
A la Universidad Nacional de Colombia, su
Facultad de Medicina y el Hospital Universitario
Nacional. A mis profesores, colegas, tecnólogos y
pacientes, quienes me han formado como médico y
especialista.
A todos ellos, mi amor y eterna gratitud.Declaración de obra original
Yo declaro lo siguiente:
He leído el Acuerdo 035 de 2003 del Consejo Académico de la Universidad Nacional.
«Reglamento sobre propiedad intelectual» y la Normatividad Nacional relacionada al
respeto de los derechos de autor. Esta disertación representa mi trabajo original, excepto
donde he reconocido las ideas, las palabras, o materiales de otros autores.
Cuando se han presentado ideas o palabras de otros autores en esta disertación, he
realizado su respectivo reconocimiento aplicando correctamente los esquemas de citas y
referencias bibliográficas en el estilo requerido.
He obtenido el permiso del autor o editor para incluir cualquier material con derechos de
autor (por ejemplo, tablas, figuras, instrumentos de encuesta o grandes porciones de
texto).
Por último, he sometido esta disertación a la herramienta de integridad académica, definida
por la universidad.
_______________________________
Andrés Felipe Donado Moré
Fecha 14 de septiembre del 20226 Análisis de costo – efectividad diagnóstica del uso de Tomografía
Computarizada comparada con la Resonancia Magnética, como primera
modalidad diagnóstica en pacientes con crisis convulsiva, usuarios del Hospital
Universitario Nacional de Colombia hasta el año 2021.
Agradecimientos
Agradecimientos a los doctores Ariel Iván Ruiz Parra MD., MEd., MSc., del
Departamento de Obstetricia y Ginecología, decano de la Facultad de Medicina de
la Universidad Nacional de Colombia en el período 2014-2018, y Jorge Augusto
Díaz Rojas QF., MSc., PhD., del Departamento de Farmacia, de la Facultad de
Ciencias de la Universidad Nacional de Colombia, quienes han aportado de forma
altruista sus conocimientos y experiencia en la ejecución de análisis de costo-
efectividad en salud, para contribuir al desarrollo de conocimientos en el área de
economía de la salud.Resumen y Abstract VII
Resumen
Análisis de costo – efectividad diagnóstica del uso de Tomografía Computarizada
comparada con la Resonancia Magnética, como primera modalidad diagnóstica en
pacientes con crisis convulsiva, usuarios del Hospital Universitario Nacional de
Colombia hasta el año 2021
Se realizó un análisis de costo-efectividad del uso de Tomografía Computarizada (TC) de
cráneo simple comparado con Resonancia Magnética (RM) cerebral simple, en pacientes
con crisis convulsiva hospitalizados en el Hospital Universitario Nacional de Colombia
(HUN). El escenario de interés específico a evaluar fue definido como: crisis convulsiva de
nueva aparición, sin antecedente de trauma. Este fue seleccionado debido, a que el Colegio
Americano de Radiología (ACR, por sus siglas en inglés) ha estimado que la TC simple y
la RM simple son igualmente adecuadas para el abordaje imagenológico inicial en este
escenario clínico. Nuestro objetivo principal fue investigar cuál de estas modalidades resulta
más costo-efectiva siendo empleada como imagen inicial en nuestro medio. El estudio fue
llevado a cabo en un hospital de cuarto nivel, empleando una base de datos obtenida en
forma retrospectiva, de pacientes que fueron atendidos en los servicios de hospitalización,
unidad de cuidado intensivo (UCI) o unidad de cuidado intermedio, durante el período 2016-
2021. La efectividad fue definida como la tasa de detección de hallazgos críticos:
hemorragia intracraneal, isquemia aguda, neuroinfección, efecto de masa, desplazamiento
de la línea media, hidrocefalia obstructiva o edema cerebral. Estos hallazgos indican la
necesidad de modificar la conducta clínica. Los costos fueron calculados realizando un
análisis ponderado de los costos aplicados por el hospital a cada pagador y, si se requerían
segundos estudios de imagen diagnóstica, calculando un valor ponderado sumatorio de
todas ellas, el cual aumentaba según la cantidad de segundos estudios realizados. Este
valor calculado fue aplicado de forma general como el costo de un TC de cráneo simple y
una RM cerebral simple. Finalmente, se calcularon la efectividad incremental, el costo
incremental y la razón de costo/efectividad incremental (ICER, por sus siglas en inglés), la
cual se derivó de dividir la tasa de costo incremental (numerador) entre la tasa de efectividad
incremental (denominador) expresada en valor absoluto. La efectividad de la RM cerebral
simple fue 28,13% (valor absoluto: 0,2813) y la de la TC de cráneo simple fue 21,75% (valorVIII Resumen y abstract
absoluto: 0,2175) y la efectividad incremental fue 6,38% (valor absoluto: 0,0638). Los costos
fueron calculados a partir de las facturas generadas a los terceros pagadores. El costo
promedio de una TC fue $183.958 y de una RM fue de $ 600.064, siendo mayor el costo
para la RM cerebral simple, con un costo incremental de $416.106, a favor de la TC de
cráneo simple. El ICER derivado de nuestro estudio fue de $ 5.188.347, lo cual implica que
se incurre en un costo adicional de este monto por cada hallazgo crítico identificado al
emplear RM cerebral simple comparado con TC de cráneo simple en el estudio de pacientes
con crisis convulsiva de primera vez, sin antecedente de trauma. La capacidad de
generalizar los resultados obtenidos a la población general es limitada, dado que fue
realizado en un hospital de cuarto nivel sin servicio de urgencias, pero es aplicable a
instituciones de igual nivel de complejidad en el país.
Palabras clave: (Costo-efectividad, Tomografía computarizada, Resonancia
Magnética, Convulsión).Resumen y Abstract IX
Abstract
Diagnostic cost-effectiveness analysis of the use of Computed Tomography
compared with Magnetic Resonance Imaging, as the first diagnostic modality in
patients with seizures, users of the National University Hospital of Colombia until
2021
A cost-effectiveness analysis of the use of Non-Contrast Head Computed Tomography (CT)
compared with Non-Contrast Brain Magnetic Resonance Imaging (MRI) was performed in
patients with seizures hospitalized at the National University Hospital of Colombia (HUN).
The scenario of specific interest to be evaluated was defined as: new-onset seizures, without
a history of trauma. This was selected because the American College of Radiology (ACR)
has estimated that Non-Contrast CT and Non-Contrast MRI are equally suitable for the initial
imaging approach in this clinical scenario. Our main objective was to investigate which of
these modalities is more cost-effective when used as the initial image in our environment.
The study was carried out in a fourth level hospital, using a database obtained
retrospectively, from patients who were treated in the hospitalization services, intensive care
unit (ICU) or intermediate care unit, during the period 2016-2021. Effectiveness was defined
as the detection of critical findings: intracranial hemorrhage, acute ischemia, neuroinfection,
mass effect, midline shift, obstructive hydrocephalus, or cerebral edema. These findings
indicate the need to modify clinical action. The costs were calculated by performing a
weighted analysis of the costs applied by the hospital to each payer and, if second diagnostic
imaging studies were required, calculating a weighted sum of all of them, which increased
according to the number of second studies performed. This calculated value was generally
applied as the cost of a Non-Contrast Head CT and Non-Contrast Brain MRI. Finally, the
incremental effectiveness, the incremental cost and the incremental cost/effectiveness ratio
(ICER) were calculated, which was derived by dividing the incremental cost rate (numerator)
by the incremental effectiveness rate (denominator) expressed in absolute value. The
effectiveness of Non-Contrast Head CT was 28.13% (absolute value: 0.2813) and that of
Non-Contrast Brain MRI was 21.75% (absolute value: 0.2175) and the incrementalX Resumen y abstract
effectiveness was 6.38%. (Absolute value: 0.0638). The costs were calculated from the
invoices generated to the third-party payers. The average cost of a CT was $183,958 and
an MRI was $600,064, with the cost being higher for Non-Contrast Brain MRI, with an
incremental cost of $416,106, in favor of Non-Contrast Head CT. The ICER derived from
our study was $5,188,347, which implies that an additional cost of this amount is incurred
for each critical finding identified when using Non-Contrast Brain MRI compared to Non-
Contrast Head CT in the study of patients with seizures first time, with no history of trauma.
The ability to generalize the results obtained to the general population is limited, given that
it was carried out in a fourth-level hospital without an emergency service, but it is applicable
to institutions of the same level of complexity in the country.
Keywords: (Cost-effectiveness, Computed Tomography, Magnetic Resonance,
Seizure)Contenido XI
Contenido
Resumen ........................................................................................................................................... VII
Abstract .............................................................................................................................................. IX
Lista de ilustraciones ........................................................................................................................ XIII
Lista de tablas ................................................................................................................................. XIV
Lista de Símbolos y Abreviaturas ..................................................................................................... XV
Introducción ....................................................................................................................................... 16
Capítulo 1: Marco teórico .................................................................................................................. 17
1.1 Uso apropiado de las imágenes. ............................................................................................. 17
1.2 Definición. ................................................................................................................................ 19
1.3 Contexto epidemiológico. ........................................................................................................ 19
1.4 Hallazgos críticos en neuroimágenes. .................................................................................... 20
1.5 Efectividad de las neuroimágenes. ......................................................................................... 20
Para nuestro estudio, adoptamos la definición de efectividad para las neuroimágenes como la
tasa de detección de hallazgos críticos. ....................................................................................... 20
1.5 Efectividad de las neuroimágenes en primera crisis convulsiva. ............................................ 20
1.6 Efectividad de las neuroimágenes en epilepsia refractaria. .................................................... 22
1.7 Costos de las neuroimágenes en crisis convulsiva. ............................................................... 23
1.8 Análisis de costo-efectividad ................................................................................................... 23
Capítulo 2: Problema de investigación, justificación y objetivos ....................................................... 25
2.1 Problema de investigación ...................................................................................................... 25
2.2 Justificación. ............................................................................................................................ 26
2.3 Objetivos (generales y específicos) ........................................................................................ 27
2.3.1 General ............................................................................................................................. 27
2.3.2 Específicos ....................................................................................................................... 27
Capítulo 3: Materiales y métodos ...................................................................................................... 28
3.1 Tipo de Estudio ....................................................................................................................... 28
3.2 Población seleccionada ........................................................................................................... 28
3.3 Métodos ................................................................................................................................... 28XII Contenido
3.3.1 Manejo de variables ......................................................................................................... 28
3.3.2 Recolección y procesamiento de datos. .......................................................................... 29
3.3.3 Análisis de sensibilidad .................................................................................................... 30
3.3.4 Horizonte temporal ........................................................................................................... 31
3.3.5 Perspectiva ....................................................................................................................... 31
3.3.6 Tasa descuento ................................................................................................................ 31
3.3.7 Análisis de efectividad ...................................................................................................... 32
3.3.8 Eventos generadores de costos ....................................................................................... 32
3.3.9 El costo de los estudios de imágenes diagnósticas ......................................................... 32
3.3.10 Limitaciones del diseño con respecto a los objetivos del proyecto................................ 32
3.4 Aspectos éticos ....................................................................................................................... 33
Capítulo 4: Resultados generales. .................................................................................................... 34
4.1 Hallazgos de la imagen diagnóstica inicial. ............................................................................. 34
4.2 Hallazgos críticos en la imagen inicial. ................................................................................... 37
4.3 Modificación de la conducta y necesidad de exámenes complementarios según la imagen
inicial. ............................................................................................................................................. 38
4.4 Hallazgos de la segunda imagen diagnóstica. ........................................................................ 40
4.5 Análisis de costos. ................................................................................................................... 44
4.5.1 Árbol de decisión de costo-efectividad. ............................................................................ 47
4.6 Análisis de costo-efectividad ................................................................................................... 48
Capítulo 5: Discusión ........................................................................................................................ 53
Capítulo 6: Conclusiones y recomendaciones .................................................................................. 57
6.1 Conclusiones ........................................................................................................................... 57
6.1.1 General ............................................................................................................................. 57
6.1.2 Específicos ....................................................................................................................... 57
6.2 Recomendaciones ............................................................................................................. 58
Anexo A. Carta de aceptación de la tesis por parte del comité de ética del Hospital Universitario
Nacional de Colombia. ...................................................................................................................... 59
Bibliografía ......................................................................................................................................... 61Contenido XIII
Lista de ilustraciones
Ilustración 1. Esquema del árbol de decisiones. .............................................................. 46
Ilustración 2. Árbol de costo-efectividad. .......................................................................... 47
Ilustración 3 Plano de costo efectividad. .......................................................................... 48
Ilustración 4. Diagrama de tornado. ................................................................................. 49
Ilustración 5. Análisis de sensibilidad. .............................................................................. 50
Ilustración 6. Gráfica de dispersión. ................................................................................. 51
Ilustración 7. Curva de aceptabilidad. .............................................................................. 52XIV Contenido
Lista de tablas
Tabla 1 Escenarios del ACR en Neuroradiología. ............................................................ 17
Tabla 2 Escenarios para la adquisición de neuroimágenes en crisis convulsivas. ........... 18
Tabla 3 Efectividad de la TC. ........................................................................................... 20
Tabla 4. Efectividad de la RM. ......................................................................................... 22
Tabla 5. Frecuencia de realización de las modalidades de imagen, número de pacientes
de cada género, procedencia de los pacientes, servicio solicitante, servicio tratante,
diagnóstico clínico que motivó la solicitud del examen, hallazgos imagenológicos y
hallazgos críticos identificados en la primera imagen. ...................................................... 34
Tabla 6. Relación entre detección de hallazgos críticos y género, tipo de imagen,
diagnóstico clínico y servicio tratante. .............................................................................. 37
Tabla 7. Frecuencia general de modificación de la conducta y según el tipo de modalidad
de imagen inicial; frecuencia general de realización de exámenes complementarios y
según el tipo de modalidad de imagen inicial. .................................................................. 38
Tabla 8. Frecuencia de TC y RM complementarios realizados, según el tipo de modalidad
de imagen diagnóstica inicial. .......................................................................................... 39
Tabla 9. Frecuencia de hallazgos críticos/no críticos en el segundo examen de imagen
diagnóstica, discriminados según los hallazgos del primer estudio de imagen diagnóstica
realizado. Se especifica con signo (+), los estudios con hallazgo crítico y con signo (- .... 40
Tabla 10 Frecuencia de hallazgos imagenológicos y hallazgos críticos en el segundo
examen, y cambio de la conducta con el segundo examen de imagen diagnóstica. ........ 41
Tabla 11. Correlación de hallazgos entre el primer y segundo exámenes de imagen
diagnóstica realizados. .................................................................................................... 43
Tabla 12. Costos de TAC y RM por EPS (descritas de forma anónima). .......................... 44
Tabla 13. Análisis de costo efectividad. ........................................................................... 48Contenido XV
Lista de Símbolos y Abreviaturas
Abreviatura Término
RM Resonancia Magnética
TC Tomografía Computarizada
EPS Entidad Promotora de Salud
ACR American College of Radiology
RM C+ Resonancia Magnética Contrastada
TC C+ Tomografía Computarizada Contrastada
PET-TC Tomografía por emisión de positrones-Tomografía Computarizada.
SPECT Single Photon Emision Computed Tomography
SISCOM Substraction Ictal Single Photon Emission Computed Tomography
coregistered with Magnetic Resonance
FDG 18-Fluoro-desoxi-glucosa
HUN Hospital Universitario Nacional de Colombia
$ Pesos Colombianos
USD Dólar estadounidense
€ Euro16 Introducción
Introducción
En un país con recursos limitados como el nuestro, es necesario optimizar la utilización de
los recursos mediante la selección de las estrategias más costo efectivas para la atención
en salud a la población general, lo cual permite racionalizar el uso de los recursos. A la
fecha, no se ha realizado un análisis económico completo en salud en relación con la
solicitud de TC o RM como imagen inicial en el contexto del estudio de pacientes con crisis
convulsivas. El presente estudio pretende contribuir a resolver dicha duda mediante un
análisis y modelamiento de los costos desde la perspectiva del tercer pagador en el
escenario del estudio de la crisis convulsiva de primera vez (nueva aparición) sin
antecedente de trauma.
La pregunta de investigación que se planteó en el presente estudio fue:
¿Comparativamente, cuál es el examen costo efectivo (TC o RM) en el estudio inicial de un
paciente con crisis convulsiva de primera vez, sin antecedente de trauma, en un ámbito
intrahospitalario?
La efectividad de las imágenes diagnósticas en este escenario está definida por la detección
de hallazgos críticos, que son aquellos que indican la necesidad de modificaciones en la
conducta, tales como hemorragia intracraneal, isquemia aguda, neuroinfección, efecto de
masa, desplazamiento de la línea media, hidrocefalia obstructiva o edema cerebral. Por su
parte, el costo de las imágenes diagnósticas para el tercer pagador en nuestro medio
depende del contrato celebrado específicamente con cada EPS y aseguradora.
Este trabajo tuvo como metodología la construcción de un modelo de análisis de costo-
efectividad con base en un árbol de decisiones, a partir del cual se calcularon los costos, la
efectividad y la razón de costo-efectividad de la TC de cráneo simple y la RM cerebral simple
cuando fueron empleados como primera modalidad de imagen diagnóstica en la población
hospitalizada en el HUN con el diagnóstico de primera convulsión, sin antecedente de
trauma, durante los años 2016-2021.17 Análisis de costo – efectividad diagnóstica del uso de Tomografía Computarizada comparada con
la Resonancia Magnética, como primera modalidad diagnóstica en pacientes con crisis convulsiva,
usuarios del Hospital Universitario Nacional de Colombia hasta el año 2021.
Capítulo 1: Marco teórico
1.1 Uso apropiado de las imágenes.
El ACR ha hecho múltiples revisiones para recomendar a los clínicos el examen radiológico
indicado en diferentes escenarios. En los “criterios apropiados”, existen 22 escenarios que
son relevantes para la neurología como especialidad y para la neuro radiología como
subespecialidad de interés (tabla 1) (1).
Tabla 1 Escenarios del ACR en Neuroradiología.
Escenarios propuestos por el ACR en Neuroradiología
*Cambio agudo del estado mental, delirio y nueva psicosis de inicio.
*Ataxia.
*Enfermedad cerebrovascular.
Dolor cervical o radiculopatía cervical.
*Neuropatía craneal.
*Demencia.
*Trauma craneoencefálico.
**Dolor de cabeza.
*Pérdida auditiva y / o vértigo.
Lumbalgia.
Manejo de fracturas de compresión vertebral.
*Trastornos del movimiento y enfermedades neurodegenerativas.
Mielopatía.
Masa del cuello / adenopatía.
Imágenes neuroendocrinas.
Órbitas, visión y pérdida visual.
Lesión penetrante en el cuello.18 Capítulo 1: Marco teórico
Escenarios propuestos por el ACR en Neuroradiología
Plexopatía.
*Convulsiones y epilepsia.
Enfermedad sino nasal.
Sospecha de trauma en la columna vertebral.
Síndrome del opérculo torácico.
Enfermedad de tiroides.
*Tinnitus.
*Escenarios que se refieren a imagen del cráneo. **Escenario de mayor interés para el
presente estudio.
La recomendación para la selección del mejor examen imagenológico se basa en el trabajo
realizado por diferentes grupos de investigación con base en revisiones de la literatura
médica y teniendo en la cuenta el rendimiento diagnóstico de cada examen, la costo-
efectividad de los estudios y los potenciales riesgos, tanto del propio examen, como de un
error diagnóstico. El ACR también ha advertido sobre la exageración en el uso de algunas
modalidades de imagen diagnóstica, por lo que recomienda tener en la cuenta los
lineamientos propuestos como un buen método para optimizar su uso. El ACR ha definido
qué neuroimágenes son apropiadas para el paciente que presenta crisis convulsiva en seis
escenarios clínicos diferentes, que se exponen en la tabla 2 (1).
Tabla 2 Escenarios para la adquisición de neuroimágenes en crisis convulsivas.
Variante Clínica Primera opción Segunda opción
Ataque de nueva aparición. No relacionado con TC/RM RM C+ (Podría ser
trauma. Imagen inicial. (Apropiadas) apropiada)
Ataque de nueva aparición. Historia de trauma. TC (Apropiada) RM C+ (Podría ser
Imagen inicial. apropiada)
Trastorno convulsivo conocido. Semiología TC/RM C+ RM/ PET-TC FDG
convulsiva sin cambios. (Podrían ser (Desacuerdo en
apropiadas) cuanto a: Podría
ser apropiada)19 Análisis de costo – efectividad diagnóstica del uso de Tomografía Computarizada comparada con
la Resonancia Magnética, como primera modalidad diagnóstica en pacientes con crisis convulsiva,
usuarios del Hospital Universitario Nacional de Colombia hasta el año 2021.
Trastorno convulsivo conocido. Cambio en la TC/RM/ RM C+ PET-TC FDG
semiología de las convulsiones o nuevo déficit (Apropiadas) (Podría ser
neurológico o ausencia de retorno a la línea de apropiada)
base neurológica previa.
Trastorno convulsivo conocido. Historia de RM/ RM C+ TC (Podría ser
tumor. (Apropiadas) apropiada)
Trastorno convulsivo conocido. Candidato RM/RM C+ TC
quirúrgico o planificación prequirúrgica. (Apropiadas) (Podría ser
apropiada)
1.2 Definición.
La Liga Internacional contra la Epilepsia (ILAE por sus siglas en inglés) define la epilepsia
como una enfermedad caracterizada por: 1. ≥2 convulsiones no provocadas, separadas por
˃24 horas. 2. Una convulsión no provocada y probabilidad de recurrencia similar al riesgo
posterior a ≥2 convulsiones no provocadas (riesgo general: ≥60%). 3. Diagnóstico de un
síndrome epiléptico (2).
1.3 Contexto epidemiológico.
En el análisis post-hoc de los datos obtenidos en el estudio EPINEURO (Estudio
Neuroepidemiológico Nacional, 2006), con seguimiento a 1 año de los pacientes con
epilepsia, se estimó que la prevalencia general fue de 11.3 por 1.000 (con excepción de la
región este –Santander y Norte de Santander-, donde la prevalencia fue mayor: 23 por
1.000). La epilepsia activa tuvo prevalencia de 10.1 por 1.000. Se encontró una ligera mayor
prevalencia en mujeres. El tipo más frecuente fue la epilepsia parcial con generalización
secundaria. El síndrome más frecuente fue la epilepsia parcial sintomática/criptogénica
(80%) (3).20 Capítulo 1: Marco teórico
La mayoría de las convulsiones durante una hospitalización son de nuevo inicio (64%), el
resto tienen antecedente de convulsiones y son recurrentes en 61%; el tipo más frecuente
es tónico-clónica generalizada (33%); las causas más frecuentes en pacientes con
convulsiones reucurrentes son los trastornos metabólicos (25%), mientras que en pacientes
con convulsiones no recurrentes, la causa más frecuente fue el ataque cerebrovascular
isquémico (17%) (4).
1.4 Hallazgos críticos en neuroimágenes.
Los hallazgos críticos en crisis convulsivas, definidos como aquellos que determinan
cambios en el manejo, son: hemorragia intracraneal, isquemia aguda, neuroinfección,
efecto de masa, desplazamiento de la línea media, hidrocefalia obstructiva y/o edema
cerebral (5).
1.5 Efectividad de las neuroimágenes.
Para nuestro estudio, adoptamos la definición de efectividad para las neuroimágenes como
la tasa de detección de hallazgos críticos.
1.5 Efectividad de las neuroimágenes en primera crisis
convulsiva.
A continuación se resumen los principales estudios que han evaluado la TC en primera
crisis convulsiva (5), (6), (7), (8), (9), (10), (11), (12), (13), (14), (15):
Tabla 3 Efectividad de la TC.
Autor Diseño del estudio Contexto Hallazgos críticos
en TC
(Positivos/Total)
Kotisaari et al. Retrospectivo Urgencias 12% (49/416)
Pathan et al. Retrospectivo Urgencias 2% (8/436)
Smith et al. Prospectivo Urgencias 57% (96/169)21 Análisis de costo – efectividad diagnóstica del uso de Tomografía Computarizada comparada con
la Resonancia Magnética, como primera modalidad diagnóstica en pacientes con crisis convulsiva,
usuarios del Hospital Universitario Nacional de Colombia hasta el año 2021.
Mower et al. Retrospectivo Urgencias 9% (81/875)
Das et al. Prospectivo Consulta 17% (17/100)
externa
Tardy et al. Retrospectivo Urgencias 15% (38/247)
Shoenenberger, Heim. Prospectivo Urgencias 17% (20/119)
Henneman et al. Retrospectivo Urgencias 41% (134/325)
Earnest et al. Retrospectivo y Urgencias 6% (16/259)
prospectivo
combinado.
Hopkins et al. Prospectivo Consulta 1% (3/375)
externa
Ramirez-Lassepas et Retrospectivo Hospitalizado 37% (148).
al.
Modificado de: Tranvinh E, Lanzman B, Provenzale J, Wintermark M (16).
La sensibilidad reportada para la TC en esta entidad es 58-84% y especificidad de 18-58%
(22). Existe asociación entre ciertos hallazgos asociados y la presencia de hallazgos críticos
por neuroimagen: cefalea (OR: 3.62; IC 95%:1.30-10.12), focalización motora (OR: 3.23; IC
95%: 1.58-6.62), antecedente de neoplasia (OR: 3.05; IC 95%:1.17-7.92) y alteración del
estado mental (OR: 2.27; IC 95%: 1.15-4.49) (5).
A continuación, se resumen los principales estudios que han evaluado RM en primera crisis
convulsiva. Estos estudios fueron realizados en resonadores de 1.5 Teslas (17), (18), (19),
(20), (21), (22).22 Capítulo 1: Marco teórico
Tabla 4. Efectividad de la RM.
Autor Diseño Contexto Proporción con
lesiones
potencialmente
epileptogénicas
Olszewska, Prospectivo Hospitalizado 40% (44/91)
Costello.
Hakami et al. Prospectivo Consulta externa 23% (177/764)
Liu et al. Prospectivo Consulta externa 24% (35/68)
King et al. Prospectivo Consulta externa 14% (36/263)
Pohlmann-Eden, Prospectivo Consulta externa 43% (72/166)
Schreiner
Kim et al. Retrospectivo Urgencias 15.9% (11/69)
Modificación de: Tranvinh E, Lanzman B, Provenzale J, Wintermark M (16).
La sensibilidad y especificidad de la RM es 30% superior de forma comparativa con la TC
(23). Se ha informado asociación entre el hallazgo de descargas epileptogénicas en
electroencefalograma y la presencia de alteraciones en RM (OR: 29.7; IC 95%: 1.79-493.37;
p:0.018). La topografía de las alteraciones en orden de frecuencia descendente fue: 1.
Hipocampo, tálamo, y corteza cerebral. 2. Corteza unilateral. 3. Tálamo y corteza ipsilateral.
4. Hipocampo bilateral (22).
1.6 Efectividad de las neuroimágenes en epilepsia
refractaria.
Aproximadamente 15-30% de las epilepsias son refractarias al tratamiento farmacológico
antiepiléptico, requiriendo tratamiento quirúrgico según la etiología. En este escenario la
RM es la modalidad de elección, ya que permite detectar el foco epileptogénico con mayor
precisión que la TC; cuando el diagnóstico es epilepsia del lóbulo temporal tiene
sensibilidad de 83-97% y especificidad de 74-94%; cuando el diagnóstico es esclerosis
hipocampal tiene sensibilidad de 41-100% y especificidad de 100%. El objetivo de las23 Análisis de costo – efectividad diagnóstica del uso de Tomografía Computarizada comparada con
la Resonancia Magnética, como primera modalidad diagnóstica en pacientes con crisis convulsiva,
usuarios del Hospital Universitario Nacional de Colombia hasta el año 2021.
neuroimágenes es delimitar la zona epileptogénica que será resecada, siendo la RM con
supermagneto de 3 Teslas, la imagen de elección porque aumenta de forma significativa la
relación señal/ruido, aumentando la tasa de detección de lesiones (65%) cuando se
compara con RM en supermagneto de 1.5 Teslas. Está indicada sobretodo en niños
menores de 2 años y adultos, crisis de inicio focal (por historia clínica, examen físico o
electroencefalograma) y refractariedad a la medicación antiepiléptica. Entre las lesiones
más frecuentemente destacadas están: heterotopias, displasia focal cortical, alteraciones
de la migración neuronal (lisencefalia) y esclerosis cortical mesial, entre otras (24).
1.7 Costos de las neuroimágenes en crisis convulsiva.
El costo relacionado con la adquisición de neuroimágenes (TC o RM) en USA puede
ascender hasta 28.000 – 84.000 USD por cada 100.000 habitantes al año (23). Se identificó
un estudio proveniente de Irlanda que informó costos de las neuroimágenes en la
evaluación de la crisis no convulsiva, con TC: 200 € y RM: 225 €. Estimaron que a un 8%
de los pacientes a los que se les hizo TC inicial, posteriormente se les realizó RM, sumando
180 € por la atención de cada paciente en promedio (25). No se identificaron análisis
económicos de costo-efectividad que evaluasen de forma apropiada TC y RM, solo un
estudio que evaluó otras modalidades de imagen: SPECT, SISCOM, PET-TC, RM
volumétrica, espectroscopia por RM, electroencefalografía de alta densidad, magneto-
encefalografía, imagen de fuente magnética e imágenes del tensor de difusión (26).
1.8 Análisis de costo-efectividad
Un análisis de costo efectividad es un método para cuantificar los beneficios y costos sobre
dos o más intervenciones, especialmente en el escenario donde tienen precios y
efectividades diferentes. Está diseñado para comprender el intercambio que ocurre entre
costos, riesgos y beneficios mediante una métrica singular llamado: relación de costo-
efectividad incremental (ICER). El costo incremental es el numerador del ICER,
representando los recursos adicionales incurridos al elegir la intervención A sobre la
intervención B. La efectividad incremental representa los desenlaces en salud adicionales
derivados del uso de la intervención A sobre la intervención B. Un valor de ICER bajo24 Capítulo 1: Marco teórico
sugieren que la intervención A tiene desenlaces positivos sobre la salud a expensas de un
costo adicional pequeño, asumiendo que la intervención A es más costosa y efectiva que
la intervención B. Si el ICER es negativo, puede ser resultante de un costo incremental
negativo (la nueva intervención es más costosa que la intervención existente) o una
efectividad incremental negativa (la nueva intervención es menos efectiva que la
intervención existente). La nueva intervención es interpretada como “dominante” si el costo
es inferior y es más efectivo que la intervención comparadora, siendo de mayor valor por el
precio; y es referido como “dominado” cuando el costo es superior y es menos efectivo que
la intervención comparadora, siendo una intervención de pobres resultados para el costo
(27).
En este estudio, el costo calculado para la TC y RM se deriva de un cálculo ponderado
tomando en cuenta la frecuencia relativa de pacientes atendidos pertenecientes a cada
EPS. Al realizar la sustracción del costo de la RM y la TC, se obtiene el costo incremental.
Por su parte, la efectividad se calculó como la tasa de detección de hallazgos críticos, y al
realizar la sustracción entre la efectividad de la TC y la RM se obtiene la efectividad
incremental. La tasa de costo-efectividad incremental (ICER) resulta de la relación entre el
costo incremental y la efectividad incremental; en este estudio, el ICER expresa el valor que
hay que pagar por la detección de cada hallazgo crítico adicional cuando se decide emplear
una de las modalidades de imagen en el estudio inicial de la crisis convulsiva de primera
vez, sin antecedente de trauma.25 Análisis de costo – efectividad diagnóstica del uso de Tomografía Computarizada
comparada con la Resonancia Magnética, como primera modalidad diagnóstica en
pacientes con crisis convulsiva, usuarios del Hospital Universitario Nacional de
Colombia hasta el año 2021
Capítulo 2: Problema de investigación,
justificación y objetivos
2.1 Problema de investigación
La RM tiene un costo superior al de la TC, con una efectividad que varía en un rango amplio
para ambas neuroimágenes, que en algunas situaciones no representa una diferencia
estadísticamente significativa (23). El ACR ha utilizado los resultados de revisiones
sistemáticas de la literatura y reuniones de consenso, para crear tablas y publicar artículos
que califican la pertinencia de un estudio de imágenes diagnósticas (1). Para la mayoría de
las indicaciones, el ACR considera que la RM resulta ser superior a la TC debido al mejor
rendimiento diagnóstico para confirmar o descartar un diagnóstico en una proporción mucho
más alta de pacientes. Específicamente en pacientes con crisis convulsivas, la TC y la RM
son igualmente apropiadas en tres de seis escenarios clínicos: 1. Ataque de nueva
aparición, no relacionado con trauma, en la que se quiera realizar una imagen inicial. 2.
Trastorno convulsivo conocido, con semiología convulsiva sin cambios. 3. Trastorno
convulsivo conocido, con cambio en la semiología de las convulsiones o nuevo déficit
neurológico o ausencia de retorno a la línea de base neurológica previa. Estos tres
escenarios se han identificado como críticos para el análisis de datos en la presente
investigación. Se reconoce a la TC como primera modalidad de imagen inicial en dos
escenarios y la RM en un escenario (28).
Por razones de costos y de disponibilidad, es común que en la práctica clínica se solicite
como examen inicial una TC y luego, si el resultado es “normal” solicitar una RM, para
confirmar que el paciente está sano. Por otro lado, cuando el resultado de la TC es
“anormal” también es frecuente que se solicite una RM para caracterizar mejor la naturaleza26 Capítulo 2: Problema de investigación, justificación y objetivos
del hallazgo de la TC. En el momento no hay estudios en nuestro medio que analicen la
costo-efectividad de estas prácticas, ni que comparen los costos y la efectividad de emplear
TC comparado con RM como primera imagen. Por esto, se realizó la pregunta de
investigación: Cuál es la modalidad de imagen diagnóstica costo-efectiva en el diagnóstico
de pacientes con crisis convulsiva, de nueva aparición, sin antecedente de trauma.
2.2 Justificación.
Tomando en cuenta que los recursos para la atención en salud son limitados en cualquier
medio, es conveniente obtener información sobre la costo-efectividad de las tecnologías en
salud, para optimizar el uso de los recursos. Por otro lado, los clínicos deben conocer cuáles
son los métodos apropiados para el abordaje diagnóstico más efectivo de diferentes
patologías, y particularmente de la crisis convulsiva.
Para obtener los resultados pertinentes, es necesario investigar si existen diferencias en la
solicitud de los estudios iniciales de imágenes de acuerdo con el sexo y edad del paciente,
la especialidad tratante y el servicio de hospitalización donde se encuentre el paciente, con
el fin de hacer análisis específicos ajustados a cada variable.
Por otro lado, de la revisión de la literatura se hace evidente que los costos de las imágenes
diagnósticas en otros países no son extrapolables a nuestro medio, como ocurre con la
mayoría de los análisis económicos en salud realizados en países desarrollados, por lo cual
resulta justificable la realización de esta investigación.
El presente estudio permite obtener información actualizada con base en la población
colombiana usuaria de un hospital de cuarto nivel, para conocer si es costo-efectivo el uso
de la TC como examen imagenológico inicial en pacientes con crisis convulsiva
hospitalizados, en comparación con la RM.27 Análisis de costo – efectividad diagnóstica del uso de Tomografía Computarizada
comparada con la Resonancia Magnética, como primera modalidad diagnóstica en
pacientes con crisis convulsiva, usuarios del Hospital Universitario Nacional de
Colombia hasta el año 2021
2.3 Objetivos (generales y específicos)
2.3.1 General
Estimar la costo–efectividad de emplear como primera prueba diagnóstica de imágenes la
TC simple de cráneo comparado con la RM cerebral simple en pacientes con crisis
convulsiva, de primera vez, sin antecedente de trauma, usuarios de los servicios de
hospitalización del HUN en un periodo comprendido entre los años 2016-2021.
2.3.2 Específicos
1. Describir las características demográficas de los pacientes atendidos en el HUN que
requirieron alguna neuroimagen del cráneo, para el estudio de crisis convulsiva de
primera vez sin antecedente de trauma, y estimar las probabilidades de que fuesen
sometidos a TC o RM como primera imagen diagnóstica.
2. Describir cuáles fueron los hallazgos críticos más frecuentes en las imágenes
diagnósticas realizadas en pacientes con crisis convulsiva de primera vez sin
antecedente de trauma, hospitalizados en el HUN.
3. Calcular la efectividad de la TC de cráneo simple y la RM cerebral simple en
pacientes con crisis convulsiva de primera vez, sin antecedente de trauma,
hospitalizados en el HUN.
4. Estimar los costos de la TC y la RM como aproximaciones imagenológicas iniciales
en el estudio de pacientes con primera crisis convulsiva de primera vez, sin
antecedente de trauma.
5. Estimar la razón de costo–efectividad incremental resultante de emplear como
primera imagen diagnóstica la TC comparada con la RM en el escenario planteado:
pacientes con primera crisis convulsiva de primera vez, sin antecedente de trauma.28 Capítulo 2: Problema de investigación, justificación y objetivos
Capítulo 3: Materiales y métodos
3.1 Tipo de Estudio
Análisis económico en salud: estudio de costo–efectividad.
3.2 Población seleccionada
Se estudió el grupo de pacientes hospitalizados en el HUN entre los años 2016 y 2021, a
quienes se les realizaron neuroimágenes (TC o RM) para el estudio de la crisis convulsiva,
de primera vez, sin antecedente de trauma. En ese periodo, tanto los servicios clínicos,
como el de imágenes diagnósticas se encontraban en funcionamiento pleno y ya se podía
tener acceso a la facturación completa de cada paciente.
3.3 Métodos
Se construyó una base de datos en Excel con las variables demográficas de los pacientes,
afiliación al Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSS), servicio y especialidad
que solicitaron los exámenes, indicaciones de los estudios, y necesidad e indicaciones de
estudios imagenológicos adicionales. Las variables fueron extraídas de las historias clínicas
de los pacientes, se hizo doble verificación por un residente del programa de radiología e
imágenes diagnósticas y se verificaron los datos extremos.
3.3.1 Manejo de variables
Las variables que se consideraron fueron: Nombre, Documento de identidad, EPS, Sexo,
Fecha de nacimiento, Edad, Día de ingreso, Día de egreso, Procedencia, Examen
imagenológico inicial, Servicio solicitante, Sitio de hospitalización (Hospitalización en piso,
en UCI o Unidad de Cuidado intermedios), Motivo de solicitud del examen y Diagnóstico
clínico, Hallazgo radiológico, Fecha y hora de solicitud, Fecha y hora de realización y Fecha
y hora de lectura.29 Análisis de costo – efectividad diagnóstica del uso de Tomografía Computarizada
comparada con la Resonancia Magnética, como primera modalidad diagnóstica en
pacientes con crisis convulsiva, usuarios del Hospital Universitario Nacional de
Colombia hasta el año 2021
3.3.2 Recolección y procesamiento de datos.
Para la recolección inicial de los datos, se incluyeron todos los pacientes hospitalizados
en el HUN que requirieron una neuroimagen (TC simple y RM simple) indicada crisis
convulsiva, de primera vez, sin antecedente de trauma, entre septiembre de 2016 hasta
abril de 2021. También se incluyeron en el análisis económico los segundos estudios de
TC simple y RM simple realizados durante la hospitalización.
Se analizó la distribución de las variables cuantitativas continúas utilizando la prueba de
Shapiro Wilk. Según la distribución de los datos se presentan medidas de tendencia central
y de dispersión apropiadas (media, desviación estándar y rango para las variables con
distribución normal, o mediana, rangos intercuartílicos y rangos para las variables
cuantitativas con distribución no normal). Se investigó la especialidad tratante, o el lugar
donde se encuentra hospitalizado el paciente, se relacionó esta variable con la elección del
examen imagenológico inicial. Se utilizaron pruebas de Chi cuadrado para comparación de
variables categóricas. Se emplearon pruebas paramétricas (T-Student y ANOVA) o no
paramétricas (Kruskal-Wallis) apropiadas para la comparación de las variables
cuantitativas, de acuerdo con su distribución. Estos análisis se realizaron utilizando el
aplicativo Stata versión 12 (Texas University) para Mac.
El cálculo de la razón costo-efectividad se hizo con base en el árbol de decisiones
construido con referencia al curso real de los pacientes, aplicando las probabilidades reales
obtenidas de la base de datos construida para este propósito y los costos específicos para
cada paciente.
Los costos de los exámenes de imágenes diagnósticas fueron calculados con base en las
facturas que el hospital expidió a las diferentes aseguradoras (entidades prestadoras de
salud, EPS) que en el sistema de salud de Colombia son las encargadas del pago de los
servicios. El costo sólo incluye el inherente al examen de imagen diagnóstica. Dado que los
costos de los estudios de imágenes y de la hospitalización en el sistema de salud actual30 Capítulo 3: Materiales y métodos
varían según la EPS, se tuvieron en cuenta estos datos para calcular un costo ponderado,
que se aplicó a todos los casos.
Se hizo el análisis económico con base en árboles de decisiones que se modelaron con el
aplicativo Tree Age versión 2020. La efectividad clínica se definió como el diagnóstico de
certeza establecido con el examen inicial. Los árboles de decisiones se construyeron de
acuerdo con la ruta clínica que siguieron los diferentes pacientes incluidos en el estudio.
Las probabilidades se calcularon con base en la misma ruta, de acuerdo con la revisión de
historias clínicas. Una vez construidos los árboles se realizó la simulación con mil
iteraciones siguiendo la metodología de Montecarlo, y se hizo el análisis de sensibilidad de
una vía estocástico, teniendo en cuenta los IC95% de las probabilidades. Se hizo un
diagrama de tornado para el análisis de las variables que influyen en incertidumbre del
modelo y se construyó la curva de aceptabilidad para analizar los escenarios donde se
sostienen las conclusiones.
Para la revisión de la bibliografía se realizó una búsqueda en las bases de datos: Medline
y National Institute for Health Research (NIHR). A continuación, se especifican las
estrategias de búsqueda empleadas en cada una de ellas:
-Medline: ("Seizures/diagnostic imaging"[Mesh] OR "Seizures/economics"[Mesh] OR
"Seizures/organization and administration"[Mesh] OR "Seizures/statistics and numerical
data"[Mesh] ). Resultados: 4973.
-NIHR: Seizures. Resultados: 1
Un único autor realizó la selección de los artículos por título y resumen. Posteriormente, se
realizó una búsqueda en bola de nieve, empleando las principales referencias bibliográficas
encontradas en los artículos seleccionados a través de la búsqueda primaria.
Las referencias bibliográficas fueron organizadas y citadas empleando el gestor de
referencias Zotero.
3.3.3 Análisis de sensibilidad
Se realizó el análisis de sensibilidad con base en el mínimo y el máximo valor que se factura
de acuerdo con los contratos que el HUN ha suscrito con cada asegurador y con base en
el rendimiento diagnóstico de los exámenes imagenológicos realizados. Este último se31 Análisis de costo – efectividad diagnóstica del uso de Tomografía Computarizada
comparada con la Resonancia Magnética, como primera modalidad diagnóstica en
pacientes con crisis convulsiva, usuarios del Hospital Universitario Nacional de
Colombia hasta el año 2021
estimó como la probabilidad real de hacer el diagnóstico de precisión sin necesidad de
hacer otras imágenes en el HUN, y calculando por el método binomial exacto el intervalo
de confianza del 95% de dichas probabilidades. Los límites del IC95% de las probabilidades
también se usaron para el análisis de sensibilidad.
Finalmente se llevó a cabo una simulación estocástica con 1.000 iteraciones, asumiendo
una distribución beta para las probabilidades de efectividad diagnóstica de la TC y de la
RM, utilizando la desviación estándar y el promedio para calcular los parámetros de la
distribución. Para resultados dicotómicos, como los que ocurren en el presente estudio para
la efectividad (diagnóstico sí vs. no, con una sola imagen) la literatura indica usar la
distribución beta. Para los costos se utilizó en la simulación una distribución gama usando
la desviación estándar y el promedio para calcular los parámetros de la distribución. La
literatura indica utilizar esta distribución para los costos.
3.3.4 Horizonte temporal
Se diseñó un horizonte temporal de cuatro meses.
3.3.5 Perspectiva
La perspectiva de este estudio de costo-efectividad es la del tercer pagador del Sistema
General de Seguridad Social colombiano.
3.3.6 Tasa descuento
No se aplicó una tasa de descuento porque el horizonte temporal del estudio es menor a
un año.32 Capítulo 3: Materiales y métodos
3.3.7 Análisis de efectividad
La efectividad diagnóstica se definió como el poder lograr el diagnóstico de la causa de la
crisis convulsiva de primera vez, sin antecedente de trauma, en pacientes hospitalizados
del HUN con el primer examen de imágenes diagnósticas.
La efectividad total adjudicada a cada una de las modalidades de imagen se calculó con
base en los árboles de decisión construidos.
3.3.8 Eventos generadores de costos
El evento generador de costo es únicamente el examen de imagen diagnóstica empleado.
La información para calcular los costos fue derivada de las facturas emitidas por el HUN a
las aseguradoras de los pacientes seleccionados para el estudio, que fueron hospitalizados
entre los años 2016 y 2021.
El costo total de cada una de las decisiones se calculó con base en los árboles de decisión
construidos, en los cuales se aplicaron las probabilidades reales calculadas a partir de la
experiencia real en el HUN y los costos asociados a cada decisión.
3.3.9 El costo de los estudios de imágenes diagnósticas
Se tomaron los costos con base en el valor pactado entre el HUN y cada
asegurador/pagador para la realización de TC de cráneo simple y RM cerebral simple. El
valor final atribuido a cada modalidad de imagen fue calculado como el promedio de los
costos cobrados a cada asegurador/pagador.
3.3.10 Limitaciones del diseño con respecto a los objetivos del
proyecto
La población de estudio pertenece a un hospital que es centro de referencia, con patologías
de alta complejidad y de alto costo en la mayoría de los casos. Esto puede causar sesgo
de selección y sesgo de referencia. Por otro lado, las tarifas de costos del hospital deben
ser comparadas con otros centros antes de poderlo extrapolar a otras poblaciones y al
cuidado en otros centros de salud de alta complejidad. Por las dificultades inherentes al
análisis de algunos costos indirectos se eligió la perspectiva del asegurador, la cual es una
perspectiva limitada en comparación con la perspectiva de la sociedad.33 Análisis de costo – efectividad diagnóstica del uso de Tomografía Computarizada
comparada con la Resonancia Magnética, como primera modalidad diagnóstica en
pacientes con crisis convulsiva, usuarios del Hospital Universitario Nacional de
Colombia hasta el año 2021
3.4 Aspectos éticos
Este estudio se considera una investigación sin riesgo de acuerdo con la resolución número
8430 de 1993 del Ministerio de Salud de Colombia, en la que se utilizaron datos de las
historias clínicas, de las bases de datos del HUN y de las facturas emitidas por el HUN y,
posteriormente se llevaron a cabo análisis estadísticos descriptivos y modelamientos
matemáticos probabilísticos. El estudio no modificó ninguna conducta clínica ya que se
realizó en forma retrospectiva, tiempo después del egreso de los pacientes. Todos los
resultados se muestran como estadísticas globales y en los mismos no se identifican
individualmente los pacientes.
Se realizó protección de datos mediante la presentación anónima de los estudios de imagen
diagnóstica que fueron evaluados. En el análisis de datos y en el trabajo final no se incluyó
información demográfica de carácter sensible. No se identificó a los sujetos de investigación
en ninguno de los acápites del estudio y se mantuvo la confidencialidad de la información
relacionada con su privacidad, acorde con lo estipulado en el artículo 15 de la resolución
número 8430 de 1993.
Acorde con lo estipulado en el manual metodológico del Instituto de Evaluación de
Tecnologías en Salud (IETS) el investigador principal, el tutor y los codirectores manifiestan
no presentar conflictos de interés para la realización de la presente investigación (29).
El estudio fue aprobado por el Comité de Ética e Investigaciones (CEI) del Hospital
Universitario Nacional de Colombia (HUN), identificado con ID-CEI: 2020-10-02, en el acta
CEI-HUN-ACTA-2020-12, con fecha del 01-febrero-2021 (ver anexo A).34 Capítulo 4: Resultados generales.
Capítulo 4: Resultados generales.
4.1 Hallazgos de la imagen diagnóstica inicial.
Los resultados de la primera imagen diagnóstica realizada se muestran en la tabla 5,
incluyendo la frecuencia con que se realizó cada modalidad, número de pacientes de cada
género, la procedencia de los pacientes, servicio solicitante, servicio tratante, diagnóstico
clínico que motivó la solicitud del examen, hallazgos imagenológicos y la descripción de los
hallazgos críticos identificados en la primera imagen.
Tabla 5. Frecuencia de realización de las modalidades de imagen, número de pacientes de
cada género, procedencia de los pacientes, servicio solicitante, servicio tratante,
diagnóstico clínico que motivó la solicitud del examen, hallazgos imagenológicos y
hallazgos críticos identificados en la primera imagen.
PEARSON
Variable Frecuencia Porcentaje Acumulado TC TOTAL Pr
ERM CHI2(1)
RM 106 62.4% 62.4
Modalidad TC 64 37.6% 100
Total 170 100.00%
34 6 1 95
F 95 55.88% 55.88%
35.79% 64.21% 100%
Género M 75 44.12% 100.00% 30 4 5 75 0 .0431 0.836
40% 60% 100%
64 1 0 6 170
Total 170 100.00%
37.65% 62.35% 100%
Bogotá 158 92.9% 92.94%
Chía 4 2.35% 95.88%
Pacho 2 1.18% 98.24%
Chaparral 1 0.59% 93.53%
Espinal 1 0.59% 96.47%
Procedencia
Mosquera 1 0.59% 97.06%
Sogamoso 1 0.59% 98.82%
Usme 1 0.59% 99.41%
Vélez 1 0.59% 100.00%
Total 170 100.00%
Neurología 70 41.18% 41.18%
Servicio
solicitante Medicina 41 24.12% 65.3%
general35 Análisis de costo – efectividad diagnóstica del uso de Tomografía Computarizada
comparada con la Resonancia Magnética, como primera modalidad diagnóstica en
pacientes con crisis convulsiva, usuarios del Hospital Universitario Nacional de
Colombia hasta el año 2021
Cuidado
26 15.29% 80.59%
crítico
Medicina
24 14.12% 94.71%
Interna
Neurocirugía 4 2.35% 97.06%
Oncología 3 1.76% 98.82%
Geriatría 1 0.59% 99.41
Ginecología
1 0.59% 1
y Obstetricia
Total 170 100.00%
136
Hospitalizaci 47 9 1
136 80.00% 80.00% 100.00
ón 33.09% 66.91%
%
34
Servicio 17 17
UCI 34 20.00% 100.00% 100.00 3,3576 0.067
tratante 50.00% 50.00%
%
170
64 1 06
Total 170 100.00 100.00
37.65% 62.35%
%
141
Crisis 48 9 3
141 82.94% 82.94% 100.00
convulsiva 34% 66%
%
17
Status 9 8
17 10.00% 92.94% 100.00
convulsivo 52.94% 47.6%
%
Ataque 5
3 2
cerebrovasc 5 2.94% 95.88% 100.00
60.00% 40.0%
ular %
Diagnóstico 3
Emergencia 2 1 7,0209 0.219
clínico 3 1.76% 97.64% 100.00
hipertensiva 66.67% 33.33%
%
3
Neuroinfecci 1 2
3 1.76% 99.4% 100.00
ón 33.33% 66.67%
%
1
1 0
Eclampsia 1 0.59% 1 100.00
100.00% 0.00%
%
170
64 1 06
Total 170 100.00% 100.00
37.64% 62.36%
%
Normal 70 41.18% 41.18%
Microangiop
13 7.65% 48.83%
atía
Secuelas 12 7.06% 55.89%
Hallazgo
imagenológi Cambios
co perictales 11 6.47% 66.36%
Hallazgo
11 6.47% 68.83%
incidental
Tumor intra-
10 5.88% 74.71%
axial36 Capítulo 4: Resultados generales.
Infarto
6 3.53% 78.24%
agudo
Involución 6 3.53% 81.77%
Edema
5 2.94% 84.71%
cerebral
Hemorragia
parenquimat 5 2.94% 87.65%
osa
Trombosis
5 2.94% 90.59%
venosa
Hemorragia
subaracnoid 4 2.35% 92.94%
ea
Infarto
2 1.18% 94.12%
subagudo
Absceso
1 0.59% 94.71%
cerebral
Displasia
1 0.59% 95.3%
cortical
Encefalitis 1 0.59% 95.89%
Enfermedad
es por 1 0.59% 96.48%
priones
Facomatosis 1 0.59% 97.07%
Hidrocefalia
1 0.59% 97.66%
obstructiva
Malformació
n
1 0.59% 98.25%
arteriovenos
a
Síndrome de
vasoconstric
1 0.59% 98.84%
ción cerebral
reversible
Tumor 1 0.59% 99.43%
Tumor extra-
1 0.59% 1
axial
Total 170 100.00%
Ninguno 124 72.94% 72.94%
Isquemia
13 7.65% 80.59%
aguda
Efecto de
12 7.06% 87.65%
masa
Hemorragia
11 6.47% 94.12%
intracraneal
Hallazgo
crítico Edema
5 2.94% 97.06%
cerebral
Neuroinfecci
4 2.35% 99.41%
ón
Hidrocefalia
1 0.59% 1
obstructiva
Total 170 100.00%37 Análisis de costo – efectividad diagnóstica del uso de Tomografía Computarizada
comparada con la Resonancia Magnética, como primera modalidad diagnóstica en
pacientes con crisis convulsiva, usuarios del Hospital Universitario Nacional de
Colombia hasta el año 2021
4.2 Hallazgos críticos en la imagen inicial.
En la tabla 6 se identifica la relación entre la detección de hallazgos críticos y el género,
tipo de imagen, diagnóstico clínico y servicio tratante.
Tabla 6. Relación entre detección de hallazgos críticos y género, tipo de imagen,
diagnóstico clínico y servicio tratante.
Hallazgo crítico (Si/No)
Características Total Pearson Chi Pr
No Si
F 70 25 95
(Número/%) 73.68% 26.32% 100.00%
54 21 75
Género M 0.806 0.0602
72.00% 28.00% 100.00%
124 46 170
Total
72.94% 27.06% 100.00%
76 30 106
RM (Número/%)
71.87% 28.13% 100.00%
Tipo de 50 14 64
TC (Número/%) 0.6820 0.409
imagen 78,25% 21,75% 100.00%
126 44 170
Total (Número/%)
72.94% 27.06% 100.00%
103 38 141
Crisis convulsiva
73.05% 26.95% 100.00%
13 4 17
Status convulsivo
76.47% 23.53% 100.00%
3 0 3
Neuroinfección
100.00% 0.00% 100.00%
Diagnóstico Ataque 2 3 5
44.008 0.493
clínico cerebrovascular 40.00% 60.00% 100.00%
Emergencia 2 1 3
hipertensiva 66.67% 33.33% 100.00%
1 0 1
Eclampsia
100.00% 0.00% 100.00%
124 46 170
Total
72.94% 27.06% 100.00%
Neurología 54 16 70 11,9023 0,10438 Capítulo 4: Resultados generales.
77.14% 22.86% 100.00%
32 9 41
Medicina General
78.05% 21.95% 100.00%
19 5 24
Medicina interna
79.17% 20.83% 100.00%
14 12 26
Cuidado Crítico
53.85% 46.15% 100.00 %
2 1 3
Oncología
Servicio
66.67% 33.33% 100.00%
tratante
1 0 1
Geriatría
100.00% 0.00% 100.00%
1 0 1
Ginecología y
obstetricia
100.00% 0.00% 100.00%
1 3 4
Neurocirugía
25.00% 75.00% 100.00%
124 46 170
Total
72.94% 27.06% 100.00%
4.3 Modificación de la conducta y necesidad de exámenes
complementarios según la imagen inicial.
En la tabla 7 se muestra la frecuencia de la modificación de la conducta, la relación entre el
tipo de modalidad de imagen inicial realizada y la modificación de la conducta, y la
frecuencia de exámenes complementarios.
Tabla 7. Frecuencia de modificación de la conducta y su relación con el tipo de modalidad
de imagen inicial; y la frecuencia de realización de exámenes complementarios y su relación
con el tipo de modalidad de imagen inicial.
Modificación de la
Variables Total
conducta
No Si
Frecuencia 128 42 170
Frecuencia de
modificación de la
conducta
Porcentaje 75.29% 24.71% 100.00%
Acumulado 75.29% 100.00%39 Análisis de costo – efectividad diagnóstica del uso de Tomografía Computarizada
comparada con la Resonancia Magnética, como primera modalidad diagnóstica en
pacientes con crisis convulsiva, usuarios del Hospital Universitario Nacional de
Colombia hasta el año 2021
77 29 106
RM
Modificación de la
conducta según la
72.65% 27.35% 100.00%
modalidad
51 13 64
TC
79.68% 20.31% 100.00%
Frecuencia 149 21 170
Frecuencia de
exámenes
complementarios
Porcentaje 87.6% 12.4% 100.00%
Acumulado 87.06% 100.00%
102 4 106
RM
96.22% 3.78% 100.00%
Frecuencia de 47 17 64
exámenes TC
73.43% 26.57% 100.00%
complementarios
según el tipo de 149 21 170
modalidad
diagnóstica
Total
87.64% 12.36% 100.00%
En la tabla 8 se muestra la frecuencia de TC y RM complementario realizados según el tipo
de modalidad de imagen diagnóstica inicialmente empleado.
Tabla 8. Frecuencia de TC y RM complementarios realizados, según el tipo de modalidad
de imagen diagnóstica inicial.
Modalidad TC RM Total
complementario complementaria (Número/%)
(Número/%) (Número/%)
TC 1 16 17
5.88% 94.12% 100.00%
RM 1 3 4
25% 75% 100.00%40 Capítulo 4: Resultados generales.
Total 2 19 21
9.5% 90.5% 100.00%
Pearson chi2 (1): 2.4702 PR: 0.116
4.4 Hallazgos de la segunda imagen diagnóstica.
En la tabla 9 se especifica el resultado de los segundos exámenes de imagen diagnóstica
de decisiones según el resultado del primer estudio, RM ó TC, según fuese positivo (+) o
negativo (-) para hallazgos críticos.
Tabla 9. Frecuencia de hallazgos críticos/no críticos en el segundo examen de imagen
diagnóstica, discriminados según los hallazgos del primer estudio de imagen diagnóstica
realizado. Se especifica con signo (+), los estudios con hallazgo crítico y con signo (-).
Tabla de Primer RM: + Primer RM: - Primer TC: + Primer TC: -
decisiones (total: 31) (total: 75) (total: 16) (total 48)
según primer
estudio
Segundo 1 / 31 (hallazgo 2 / 75 (hallazgo 1 de 16 15 de 48 (3
examen RM no crítico) no crítico) (hallazgo hallazgos
(total: 19) crítico) críticos de 15)
Segundo 0 / 31 (no 1 de 75 1 de 16 0 de 48 (no
examen TC aplica) (hallazgo no (hallazgo aplica)
(total: 2) crítico) crítico)
De esta forma, cuando el primer estudio fue una RM con hallazgos críticos, sólo se realizó
1 RM como segundo examen (1 de 31, 3,2%), sin identificar hallazgos críticos (0%). Cuando
el primer estudio fue una RM sin hallazgos críticos, se realizaron 2 RM como examen
complementario (2 de 75, 2,6%) y 1 TC como examen complementario (1 de 75, 1,3%), sin
identificar hallazgos críticos en ambas instancias (0%). Cuando el primer estudio fue un TC
con hallazgos críticos, se realizó 1 RM (1 de 16, 6,2%) y 1 TC (1 de 16, 6,2%) como examen
complementario, identificando hallazgos críticos en cada caso (1/1; 100%). Por último,
cuando el primer estudio fue un TC sin hallazgos críticos, se realizaron 15 RM (15 de 48,
31.25%), identificando hallazgos críticos en 3 (3 de 15, 20%). Hubo un paciente con RM
con hallazgo crítico, en quien se repitió una segunda RM para seguimiento. Hubo dos41 Análisis de costo – efectividad diagnóstica del uso de Tomografía Computarizada
comparada con la Resonancia Magnética, como primera modalidad diagnóstica en
pacientes con crisis convulsiva, usuarios del Hospital Universitario Nacional de
Colombia hasta el año 2021
pacientes con CT con hallazgo crítico, en quienes se repitieron un segundo TC, el cual era
para seguimiento y una RM, en la cual se confirmó el hallazgo positivo.
En la tabla 10 se muestra la frecuencia de hallazgos imagenológicos y la frecuencia de
hallazgos críticos en el segundo examen de imagen diagnóstica, así como el cambio en la
conducta en los pacientes a quienes se les realizó un segundo examen de imagen
diagnóstica.
Tabla 10 Frecuencia de hallazgos imagenológicos y hallazgos críticos en el segundo
examen, y cambio de la conducta con el segundo examen de imagen diagnóstica.
Variables Frecuencia Porcentaje Acumulado
Normal 7 33,30% 33.33%
Cambios peri-
4 19% 52.33%
ictales
Hallazgo
4 19% 71.33%
Hallazgo incidental
imagenológico Microangiopatia 2 9.5% 80.83%
en el segundo
Secuelas 2 9.5% 90.33%
examen
Edema cerebral 1 4.9% 95.23%
Tumor intra-axial 1 4.9% 100.00%
Total 21 100.00%
Hallazgo No 16 72.2% 72.2%
critico en
Si 5 27.8% 100.00%
segundo
examen Total 21 100.00%
No 15 71.4% 71.4%
Cambio de la
Si 6 28.6% 100.00%
conducta con
el segundo
examen Total 21 100.00%
La tabla 11 muestra los hallazgos del primero y del segundo examen de imagen diagnóstica
y se interpreta con el siguiente ejemplo: de los 13 pacientes en quienes el primer examen
fue normal, en 8 (61.54%) el segundo examen fue normal, en 3 (23.08%) el segundo mostró42 Capítulo 4: Resultados generales.
cambios peri-ictales, en 1 (7.69%) hallazgo incidental en el segundo examen y en otro
(7.69%) microangiopatía. En un caso en el que en el primer examen se encontró tumor
extra-axial (TC), en el segundo (RM) se caracterizó mejor como hallazgo incidental; esta
diferencia puede ser resultado del criterio del profesional a cargo (ejemplo a un tumor
hipofisiario puede llamársele tumor extra-axial o hallazgo incidental según el contexto
clínico, si causa o no síntomas o alteración del campo visual, entre otros aspectos claves
de la evaluación clínica).
Se identificó que la variable tiempo entre la solicitud y su realización no presentó una
distribución normal. La mediana de tiempo entre la solicitud del examen y su realización fue
de 307.5 minutos (Rango Inter-Cuartílico -RIC: 157 a 739 minutos, rango 15 – 8882
minutos). La mediana de tiempo desde la solicitud hasta la realización de la TC fue de 193
minutos (RIC: 69.5 – 356 minutos, rango 15 – 3895 minutos). La mediana del tiempo entre
la solicitud y la realización de la RM fue de 423 minutos (RIC: 216 – 1103, rango 15 - 8882
minutos).
Se realizó la prueba de Mann-Whitney para comparar las variables de tiempo de solicitud a
realización en TC y RM, identificando que existe una diferencia estadísticamente
significativa entre el tiempo de solicitud y tiempo de realización de TC y el tiempo de solicitud
y tiempo de realización de la RM (p = 0.0000), siendo significativamente mayor para la RM.
La mediana de tiempo entre la realización del examen y tiempo de lectura, no tuvo una
distribución normal. La mediana del tiempo entre realización y lectura fue de 956.5 minutos
(RIC: 350 – 1273 minutos, rango: 50 a 4585 minutos). La mediana de tiempo entre la
realización y lectura de la TC fue de 745 minutos (RIC: 256.5 – 1195 minutos, rango: 59 –
2715 minutos). La mediana del tiempo entre la realización de la RM y su lectura fue de
1015.5 minutos (RIC: 503 – 1287 minutos, rango: 50 – 4585 minutos). No hubo una
diferencia estadísticamente significativa entre las medianas del tiempo de realización y el
tiempo de lectura de la TC y de la RM (p = 0.0777).43 Análisis de costo – efectividad diagnóstica del uso de Tomografía Computarizada
comparada con la Resonancia Magnética, como primera modalidad diagnóstica en
pacientes con crisis convulsiva, usuarios del Hospital Universitario Nacional de
Colombia hasta el año 2021
Correlación de hallazgos en Cambio Edema Hallazgo Microangiopatía Normal Secuelas Tumor Total
el primer examen (fila) y peri-ictal cerebral incidental intraaxial
segundo examen
(columna).
Edema cerebral 0 1 0 0 0 0 0 1
(Número/%)
0.00% 100.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 100.00%
Hallazgo incidental 0 0 1 0 0 0 0 1
(Número/%)
0.00% 0.00% 100.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 100.00%
Hemorragia parénquima 1 0 0 0 0 0 0 1
(Número/%)
100.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 100.00%
Microangiopatia 0 0 1 1 0 0 0 2
(Número/%)
0.00% 0.00% 50.00% 50.00% 0.00% 0.00% 0.00% 100.00%
Normal 3 0 1 1 7 0 0 12
(Número/%)
23.08% 0.00% 7.69% 7.69% 53.8% 0.00% 0.00% 100.00%
Secuelas 0 0 0 0 0 2 0 2
(Número/%)
0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 100.00% 0.00% 100.00%
Tumor extra-axial 0 0 1 0 0 0 0 1
(Número/%)
0.00% 0.00% 100.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 100.00%
Tumor intra-axial 0 0 0 0 0 0 1 1
(Número/%)
0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 100.00% 100.00%
Total 4 1 4 2 8 2 1 22
(Número/%)
18.18% 4.55% 18.18% 9.09% 36.36% 9.09% 4.55% 100.00%
Pearson chi2(42) 87.3654 Pr = 0.000
Tabla 11. Correlación de hallazgos entre el primer y segundo exámenes de imagen
diagnóstica realizados.44 Capítulo 4: Resultados generales.
La concordancia (fuera del azar) con los hallazgos del segundo examen (índice kappa)
cuando se empleó TC como imagen inicial fue del 53.72% (SE: 0.2132), con significancia
estadística (P =0.0000). Por su parte la concordancia entre los hallazgos del segundo
examen cuando se empleó RM como primer examen fue del 33.33.
4.5 Análisis de costos.
Los costos cobrados a cada asegurador/pagador se muestran en la tabla 33.
Tabla 12. Costos de TAC y RM por EPS (descritas de forma anónima).
CUPS 879111 883101
TOMOGRAFÍA
RESONANCIA
COMPUTADA
MAGNÉTICA DE
DE CRÁNEO
CEREBRO
DESCRIPCION SIMPLE
EPS 1 156.398 589.902
EPS 2 160.124 603.958
EPS 3 157.213 592.977
EPS 4 172.895 652.128
EPS 5 160.124 603.958
EPS 6 164.977 622.260
EPS 7 153.331 578.335
EPS 8 164.977 622.260
EPS 9 507.000 2.603.500
En la ilustración 1, se muestra el árbol de decisiones, que explica el esquema que siguió el
análisis de costos con las correspondientes variables utilizadas. En este, se tomó el costo
total de los exámenes de imagen diagnóstica de la siguiente forma:
Brazo de la RM como examen inicial con hallazgo positivo (Hallazgo A+)
1. Examen inicial RM Hallazgo A+, sin segundo examen: Costo de la RM inicial.45 Análisis de costo – efectividad diagnóstica del uso de Tomografía Computarizada
comparada con la Resonancia Magnética, como primera modalidad diagnóstica en
pacientes con crisis convulsiva, usuarios del Hospital Universitario Nacional de
Colombia hasta el año 2021
2. Examen inicial RM Hallazgo A+, con segundo examen con hallazgo positivo
(Hallazgo A+2do examen): Costo de la RM inicial.
3. Examen inicial RM Hallazgo A+, con segundo examen con hallazgo negativo
(Hallazgo A-2do examen): Costo de la RM inicial y del segundo examen.
Brazo de la RM como examen inicial con hallazgo negativo (Hallazgo A-)
4. Examen inicial RM Hallazgo A-, sin segundo examen: costo de la RM inicial.
5. Examen inicial RM Hallazgo A-, con segundo examen Hallazgo A+2do examen:
costo de la RM inicial.
6. Examen inicial RM Hallazgo A-, con segundo examen Hallazgo A-2do examen:
costo de la RM inicial y del segundo estudio.
Brazo de CT con hallazgo positivo (Hallazgo A+)
7. Examen inicial CT Hallazgo A+, sin segundo examen: Costo del CT inicial.
8. Examen inicial CT Hallazgo A+, con segundo examen con hallazgo positivo
(Hallazgo A+2do examen): Costo del CT y del segundo examen.
9. Examen inicial RM Hallazgo A+, con segundo examen con hallazgo negativo
(Hallazgo A-2do examen): Costo de la RM inicial y RM del segundo examen.
Brazo de CT con hallazgo negativo (Hallazgo A-)
10. Examen inicial CT Hallazgo A-, sin segundo examen: Costo del CT inicial.
11. Examen inicial CT Hallazgo A-, con segundo examen con hallazgo positivo
(Hallazgo A+2do examen): Costo del CT y del segundo examen.
12. Examen inicial RM Hallazgo A+, con segundo examen con hallazgo negativo
(Hallazgo A-2do examen).
La efectividad fue medida como el mejor desenlace compuesto por hallazgo positivo con el
primer examen sin necesidad del segundo examen (identificado por el desenlace CostRM/1
y costCT/1.46 Capítulo 4: Resultados generales.
I lustración 1. Esquema del árbol de decisiones.47 Análisis de costo – efectividad diagnóstica del uso de Tomografía Computarizada
comparada con la Resonancia Magnética, como primera modalidad diagnóstica en
pacientes con crisis convulsiva, usuarios del Hospital Universitario Nacional de
Colombia hasta el año 2021
4.5.1 Árbol de decisión de costo-efectividad.
En la ilustración 2 se esquematiza el árbol de decisión de costo-efectividad. El método de
cálculo para su construcción es denominado valor esperado, que se obtiene al multiplicar
los resultados del desenlace (costos por el producto de las probabilidades de cada rama)
por el método Roll-Back. El análisis del árbol de costo-efectividad muestra el costo que se
pagaría al final del desarrollo de cada nodo de decisiones (círculos verdes sin relleno), al
final de cada brazo se muestra el valor correspondiente a cada tipo de decisión.
I lustración 2. Árbol de costo-efectividad.48 Capítulo 4: Resultados generales.
4.6 Análisis de costo-efectividad
Tabla 13. Análisis de costo efectividad.
Estrategia Costo Costo Efectividad Efectividad ICER
incremental ajustada al incremental
modelo
TC 183.958,9 0,1914
RM 600.064,4 416.105,5 0,2716 0,0802 5.188.347,347
Según la información de la tabla 13, emplear RM como imagen inicial en el diagnóstico de
crisis convulsiva de nueva aparición, sin antecedente de trauma, tiene un costo de
$5.188.347,3 para la detección de cada hallazgo crítico adicional comparado con el costo
incurrido al emplear TC como modalidad de imagen inicial. En el plano de costo-efectividad
(ilustración 3), se representa de forma gráfica el resultado obtenido, identificando que la TC
(círculo azul) es menos efectiva y menos costosa, y la RM es más efectiva y más costosa
(cuadrado rojo), por lo cual ninguna de las modalidades fue dominante (más efectiva y
menos costosa) ni dominada (menos efectiva y más costosa).
Ilustración 3 Plano de costo efectividad.
Las ilustraciones 4 y 5 muestran de forma diferente los resultados del análisis de
sensibilidad univariado, en forma de diagrama de tornado (ilustración 4), donde se muestra
que la variable que más impacta en los cambios del ICER es que la RM identifique hallazgos49 Análisis de costo – efectividad diagnóstica del uso de Tomografía Computarizada
comparada con la Resonancia Magnética, como primera modalidad diagnóstica en
pacientes con crisis convulsiva, usuarios del Hospital Universitario Nacional de
Colombia hasta el año 2021
positivos en el primer examen, sin necesidad de exámenes adicionales. En la curva de
sensibilidad (ilustración 5), se demuestra que a medida que se presenta aumento en la
probabilidad de tener un hallazgo positivo con la RM como primer examen y sin exámenes
complementarios, se obtiene disminución en el ICER (ejemplo con una probabilidad de 0,20
corresponde un ICER de $159.645.561,77 y con probabilidad de 0,38 se obtiene un ICER
de $2.355.543,78).
Ilustración 4. Diagrama de tornado.50 Capítulo 4: Resultados generales.
Ilustración 5. Análisis de sensibilidad.
En la gráfica de dispersión (ilustración 6), obtenida del análisis probabilístico de 1000
iteraciones empleando la metodología de Monte Carlo, se identificó que existe una51 Análisis de costo – efectividad diagnóstica del uso de Tomografía Computarizada
comparada con la Resonancia Magnética, como primera modalidad diagnóstica en
pacientes con crisis convulsiva, usuarios del Hospital Universitario Nacional de
Colombia hasta el año 2021
probabilidad de que el 24.2% de las RM fuesen costo-efectivas (círculos verdes) cuando se
empleó un umbral de disposición a pagar de $ 3.000.000.
Ilustración 6. Gráfica de dispersión.
Ilustración 6. Gráfica de dispersión.52 Capítulo 4: Resultados generales.
En la curva de aceptabilidad (ilustración 7) se puede apreciar que a valores de disposición
a pagar (Willingness To Pay -WTP-) inferiores a $500.000 la TC podría ser 100% costo-
efectiva y a medida que la disposición a pagar aumenta, la probabilidad de que la RM sea
costo-efectiva va incrementando y complementariamente la probabilidad de que la TC sea
costo-efectiva va disminuyendo; por ejemplo, con una disposición a pagar de $ 5.300.000,
tanto la RM como la TC tienen 50% de probabilidad de ser costo efectivas y solo a partir de
valores superiores a este límite, la RM empieza es la modalidad costo-efectiva.
Ilustración 7. Curva de aceptabilidad.
Ilustración 7. Curva de aceptabilidad de disposición a pagar para la TC y RM.53 Análisis de costo – efectividad diagnóstica del uso de Tomografía Computarizada
comparada con la Resonancia Magnética, como primera modalidad diagnóstica en
pacientes con crisis convulsiva, usuarios del Hospital Universitario Nacional de
Colombia hasta el año 2021
Capítulo 5: Discusión
En el presente estudio se encontró que la neuroimagen más frecuentemente realizada a
pacientes con crisis convulsiva de primera vez, sin antecedente de trauma, fue la RM
(63.53%), durante su hospitalización en el HUN. La mayoría de pacientes con el diagnóstico
fueron mujeres (55.88%), información corroborada en el estudio EPINEURO (3). No hubo
diferencias estadísticamente significativas según el género del paciente (p = 0.836), siendo
en ambos grupos más frecuente la solicitud de RM.
La procedencia de los pacientes de la población estudiada fue en su mayoría de Bogotá
(92.94%). Esto es esperable, ya que el HUN tiene sede en la ciudad de Bogotá. En el
estudio EPINEURO también fue la ciudad donde más convulsiones fueron reportadas,
probablemente debido a que es la ciudad con mayor número de habitantes del país (3).
Los diagnósticos clínicos principales registrados en la historia clínica como motivo de
solicitud del estudio de imagen diagnóstica fueron 82.9% por crisis convulsivas, 10% por
status convulsivo, 2.9% por ataque cerebrovascular, 1.7% por emergencia hipertensiva,
1.7% por neuroinfección y 0.5% por eclampsia. En el estudio EPINEURO (3), el diagnóstico
más frecuentemente reportado en el país fue convulsiones generalizadas, con un 36%. En
este estudio no se hizo discriminación por el subtipo específico de convulsión reportado,
aunque en su mayoría fueron del subtipo generalizadas.
No hay estudios comparativos para analizar la relación entre el servicio de atención del
paciente, el diagnóstico inicial y el tipo de neuroimagen solicitada.54 Capítulo 5: Discusión
Los hallazgos más frecuentes en las neuroimágenes fueron: examen normal en 41.1%,
microangiopatía en 7.65%, hallazgos secuelares en 7%, cambios peri-ictales en 6.4%,
hallazgos incidentales en 6.4%, tumor intra-axial en 5.8%, edema cerebral en 2.9%,
hemorragia parenquimatosa en 2.9% y trombosis venosa en 2.9%. En 72.9% no se
encontró un hallazgo crítico y en 27.9% hubo hallazgos críticos, de los cuales se encontró
isquemia en 7.65%, efecto de masa en 7.0%, hemorragia intracraneal en 6.4%, edema
cerebral en 2.94%, neuroinfección en 2.3% e hidrocefalia obstructiva en 0.6%. No hubo
diferencias en la distribución de hallazgos críticos según el género (p =0.806). En el estudio
de Hopkins et al, se documentaron hallazgos normales en 87.7%, atrofia (6.4%), tumor
(3.5%), isquemia (1.3%) y otros (0.7%) (14). En el estudio de King et al, se documentaron
los hallazgos críticos más frecuentes en RM en orden descendente: tumor, desorden del
desarrollo cortical, trauma, esclerosis hipocampal, angioma cavernoso e hidrocefalia (20).
Se encontraron hallazgos críticos en 21.7% de los casos cuando se empleó TC como
modalidad de imagen inicial y 28.1% cuando se empleó RM como imagen inicial, sin
presentar diferencias estadísticamente significativas (p = 0.409). Schoennenger y Heim
informaron una tasa de detección del 34% para la TC en casos de crisis convulsiva
generalizada (19). La ACR reportó una efectividad para la TC del 30% o menor (1). Hakami
et al reportaron lesiones epileptogénicas en 23% de los casos estudiados por RM (18). En
la revisión sistemática de Tranvinh et al, se reportó que la efectividad de las neuroimágenes
en primera crisis convulsiva es 1-57% para la TC de cráneo simple y 14-43% para la RM
cerebral simple (16).
Hubo modificación de conducta en 95.6% de los cuales presentaban hallazgos críticos en
la neuroimagen empleada. Por el contrario, la conducta no se modificó en ninguno de los
pacientes en los que no se encontraron hallazgos críticos. En general, el 75% de los
pacientes no presentó modificación de la conducta. De esto se deriva, que las imágenes
diagnósticas podrían relacionarse con modificaciones en la conducta clínica en
aproximadamente uno de cada cuatro pacientes. De los pacientes a los cuales se hizo TC
como examen inicial se modificó la conducta en 20.3% y de los que se hizo RM como
examen inicial se modificó la conducta en 27.3%, resultando en una diferencia
estadísticamente no significativa (p = 0.392). Estos resultados están de acuerdo con la
información publicada, encontrando que se pueden presentar modificaciones en la
conducta clínica en hasta 50% de los pacientes adultos tras la neuroimagen (23).55 Análisis de costo – efectividad diagnóstica del uso de Tomografía Computarizada
comparada con la Resonancia Magnética, como primera modalidad diagnóstica en
pacientes con crisis convulsiva, usuarios del Hospital Universitario Nacional de
Colombia hasta el año 2021
Se realizó RM complementaria al 26.56 % de pacientes a los que se les realizó TC inicial,
comparado con 1.8% de pacientes a los que se realizó RM como examen inicial, resultando
en una diferencia estadísticamente significativa a favor de la RM, ya que requiere menos
realización de segundos exámenes cuando se escoge como modalidad de imagen
diagnóstica inicialmente (P = 0.000). En el estudio de Magee JA et al, realizado en Irlanda,
se estimó que a 8% de los pacientes a lo que se hizo TC inicial se les realizó una RM como
segundo examen (25), mucho menor a la encontrada en nuestra población.
La medición de tiempos entre la solicitud y la realización del examen de imagen diagnóstica
y entre la realización y su interpretación es información original, sobre la cual no se
encontraron estudios comparativos.
La concordancia (fuera del azar) general entre los hallazgos del primero y el segundo
examen (índice kappa) fue del 53.72% (SE: 0.2132), que se considera una concordancia
moderada, y tuvo significancia estadística (P =0.0000). A este respecto, se ha descrito que
una concordancia (índice kappa) < 0: Concordancia menor a la supuesta; 0.01–0.20: Poca
concordancia; 0.21– 0.40: Concordancia justa; 0.41–0.60: Concordancia moderada; 0.61–
0.80: Concordancia sustancial; 0.81–0.99: Concordancia casi perfecta (30). Cuando se
analizaron solamente los pacientes a quienes se les hizo un segundo examen después de
la TC, se encontró una concordancia justa y cuando se analizó la concordancia de un
segundo examen después de haber empleado RM como primer examen hubo poca
concordancia (33.33%), lo cual puede deberse al poco número de segundos exámenes
practicados cuando se inició por RM, lo cual a su vez puede deberse al pequeño número
de casos en el estudio.
Los costos fueron calculados a partir de las facturas generadas a los terceros pagadores.
El costo promedio de una TC fue $183.958 y de una RM fue de $ 600.064. El costo
incremental por escoger la RM como modalidad de imagen inicial fue $416.106. Con
respecto a esto, se identificó un estudio proveniente de Irlanda que reportó costos de las
neuroimágenes en la evaluación de la crisis no convulsiva, identificando un costo para la
TC de 200 € y un costo para la RM de 225 €, y estimó que, por cada TC seguida de RM56 Capítulo 5: Discusión
como segundo examen, se incrementaba el costo en 180 € por la atención de cada paciente
en promedio (25).
El ICER obtenido implica un incremento en el costo de $5.188.347 por identificar un hallazgo
crítico adicional cuando se emplea RM comparado con el costo incurrido al emplear TC,
sobre lo cual no se identificaron estudios comparativos. De acuerdo al plano de costo
efectividad ninguna de las estrategias fue dominante ni dominada, porque una tuvo menor
costo pero no mayor efectividad (TC) y la otra tuvo mayor efectividad pero no menor costo
(RM). Según el análisis de sensibilidad, la variable que más afectó la incertidumbre del
modelo fue la detección de hallazgos críticos realizado empleando una RM como imagen
inicial, sin necesidad de exámenes complementarios, sobretodo cuando esta tuviese una
efectividad del 38%. Por lo anterior, bajo el escenario descrito en condiciones reales, se
puede considerar que la TC presenta una efectividad aceptable a expensas de un costo
considerablemente menor que la RM (27).
De acuerdo con el análisis de 1000 iteraciones, se encontró que, con una disposición a
pagar de $500.000 o menos por el uso de imágenes diagnósticas, la TC podría ser 100%
costo-efectiva en el diagnóstico correcto de pacientes con crisis convulsiva de primera vez,
sin antecedente de trauma, y esta probabilidad va disminuyendo, acompañado de un
aumento complementario en la probabilidad de que la RM sea costo-efectiva, conforme la
disposición a pagar va aumentado. Es así, que a valores superiores a $5.300.000 la RM
podría ser costo-efectiva. Esto se encuentra por encima del valor establecido como límite
de disposición a pagar de 3.000.000, que en las condiciones estudiadas, fue el costo
máximo que generalmente asumieron los terceros pagadores.57 Análisis de costo – efectividad diagnóstica del uso de Tomografía Computarizada
comparada con la Resonancia Magnética, como primera modalidad diagnóstica en
pacientes con crisis convulsiva, usuarios del Hospital Universitario Nacional de
Colombia hasta el año 2021
Capítulo 6: Conclusiones y recomendaciones
6.1 Conclusiones
6.1.1 General
1. La TC de cráneo simple podría ser costo-efectiva con una disposición a pagar
inferior a $5.300.000 cuando se emplea como primera modalidad de imagen
diagnóstica comparado con la RM cerebral simple en pacientes con crisis
convulsiva, de primera vez, sin antecedente de trauma, en la condiciones y modelo
utilizado.
6.1.2 Específicos
1. La mayoría de los pacientes con diagnóstico de crisis convulsiva de primera vez, sin
antecedente de trauma, atendidas en el HUN, fueron mujeres, sin diferencias
estadísticamente significativas, el sitio de procedencia más frecuentemente
atendido fue perteneciente a Bogotá, y el servicio de hospitalización más frecuente
fue neurología, con amplia diferencia. No hubo diferencia estadísticamente
significativa en la cantidad de TC y RM solicitadas por los diferentes servicios de
especialidades médicas para el escenario clínico de interés.
2. Los hallazgos críticos más frecuentes en las imágenes diagnósticas fueron isquemia
aguda, efecto de masa, hemorragia intracraneal, edema cerebral, neuroinfección
e hidrocefalia obstructiva, en orden descendente.
3. La efectividad de la TC de cráneo simple, medida como la proporción de casos en
los cuales identificó hallazgos críticos fue de 21.75%. La efectividad de la RM
cerebral simple, medida como la proporción de casos en los cuales identificó
hallazgos críticos fue 28.13%, para una efectividad incremental de 6,38% a favor
de la RM cerebral simple.
4. El costo promedio de una TC fue $183.958 y de una RM fue de $ 600.064, con un
costo incremental mayor para la RM para alcanzar un hallazgo positivo comparado
con una TC cuando era seleccionada como imagen diagnóstica inicial.58 Capítulo 6: Conclusiones y recomendaciones
5. La razón de costo-efectividad incremental (ICER) fue $ 5.188.347, que es el valor por
pagar para identificar un hallazgo crítico adicional cuando se decide emplear RM
como primera modalidad de imagen, comparado con la TC.
6.2 Recomendaciones
1. En hospitales de cuarto nivel, con disponibilidad de los dos tipos de modalidad de
imagen y con disposición a pagar del tercer pagador (EPS y/o aseguradora) de hasta
$5.300.000, se recomienda emplear TAC de cráneo simple como modalidad de
imagen inicial, en pacientes con crisis convulsiva de primera vez, sin antecedente
de trauma.
2. Debe tomarse precaución en la extrapolación de los resultados de este estudio,
dado que fueron calculados para el escenario descrito para un hospital de cuarto
nivel, sin servicio de urgencias.59 Análisis de costo – efectividad diagnóstica del uso de Tomografía Computarizada
comparada con la Resonancia Magnética, como primera modalidad diagnóstica en
pacientes con crisis convulsiva, usuarios del Hospital Universitario Nacional de
Colombia hasta el año 2021
Anexo A. Carta de aceptación de la tesis por
parte del comité de ética del Hospital
Universitario Nacional de Colombia.60 Anexo carta de aceptación de la tesis por parte del comité de ética del Hospital Universitario
Nacional de Colombia.61 Bibliografía
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30. Viera Anthony, Garrett Joanne. Understanding interobserver agreement: the kappa
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Lizarazo Marriaga, Juan Manuel | Ávila Guzmán, María Paula | 2020 | El Pacífico sur colombiano, donde se localiza el municipio de Francisco Pizarro, es una región que ha sufrido eventos sísmicos de gran magnitud acompañados de tsunami como los de Tumaco de 1906 y 1979. Salahonda es la cabecera municipal de Francisco Pizarro, tiene una población de aproximadamente 5,500 habitantes (DANE, 2018), sus viviendas son en su mayoría de madera, pero la información sobre las condiciones del municipio y la respuesta estructural ante los eventos naturales mencionados es muy limitada. Por eso, este trabajo que se enmarca en un proyecto mayor que adelanta la Universidad Nacional de Colombia con la DIMAR (Dirección General Marítima de Colombia), busca hacer un aporte desde la academia al entendimiento de una zona geográfica del país que ha sido históricamente olvidada por distintas instancias gubernamentales e incluso científicas.
El objetivo fundamental de este proyecto es evaluar la vulnerabilidad sísmica estructural de Salahonda y para cumplirlo se llevaron a cabo cuatro etapas principales: la evaluación de la amenaza, el ajuste del modelo de exposición, la selección de las curvas de fragilidad y la evaluación de daños, esta última como medida directa de la vulnerabilidad estructural.
La amenaza se modeló empleando el software libre Openquake, tanto por el método probabilista (PSHA) como por el método determinista, para los escenarios de los mencionados sismos de Tumaco de 1906 y 1979. En cuanto a la exposición, de Salahonda hay poca información sobre cartografía catastral por lo que se recurrió a información primaria como fotografías para ajustar el modelo de exposición. En la etapa de selección de curvas de fragilidad, se realizó una exhaustiva búsqueda de las curvas que, de acuerdo con los materiales, sistema estructural y técnicas constructivas, se asemejaran y representaran mejor la posible respuesta de las estructuras de Salahonda frente a eventos sísmicos. De estas, se seleccionaron las propuestas por HAZUS, que es un modelo de análisis de riesgos abierto, desarrollado por la Agencia Federal para el Manejo de Emergencias de Estados Unidos (FEMA).
Finalmente, en la evaluación de daños se obtuvieron colapsos teóricos en aproximadamente el 30% de las viviendas para el escenario probabilista, 20% y 17 % de colapsos para los escenarios de 1906 y 1979 respectivamente. Los resultados del escenario de 1979 se contrastaron con los casos reales, mediante entrevistas realizadas a habitantes del municipio que vivieron el evento. Ellos reportaron que pudieron salir de sus viviendas y que, aunque estas no sufrieron daños graves, la mayoría quedaron ladeadas o hundidas probablemente a causa de la licuación del suelo. Se concluye entonces, que los modelos permiten obtener resultados cercanos a las condiciones reales y como aspecto práctico, que la madera de la región, proveniente del manglar, es un material que tiene un buen comportamiento estructural frente a los sismos, incluso mejor que otras estructuras como mampostería simple y concreto no tecnificado, por lo cual es importante realizar mayores estudios de estos materiales propios de la región. (Texto tomado de la fuente) | Evaluación preliminar de la vulnerabilidad sísmica para el casco urbano del municipio Francisco Pizarro: Salahonda | Bogotá - Ingeniería - Maestría en Ingeniería - Estructuras | Facultad de Ingeniería | Evaluación preliminar de la vulnerabilidad sísmica para el
casco urbano del municipio Francisco Pizarro: Salahonda
María Paula Ávila Guzmán
Proyecto de Grado para optar al título de:
Ingeniera Civil
Director
Juan Manuel Lizarazo Marriaga, PhD.
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Ingeniería, Departamento de Ingeniería Civil y Agrícola
Bogotá, Colombia
2020A mis padres: María del Pilar y Guillermo.
A mi hermano José Luis.Agradecimientos
Le agradezco a todas las personas que han hecho parte de este trayecto. Mi familia en
primera instancia, por su apoyo y amor.
A mi director: Juan Manuel Lizarazo, por haberme guiado y colaborado en la ejecución del
presente proyecto.
Al grupo de trabajo “Estudios para la implementación de acciones para mitigar los efectos
por amenaza de tsunami y cambio climático en los municipios de Tumaco y Francisco
Pizarro (Salahonda), departamento de Nariño”, por la experiencia y los conocimientos
aportados. Así como a mis compañeros del proyecto, Cristian Arias y Miguel Rivas, que
me orientaron y me mostraron lo bonito de la investigación en equipo.
A los habitantes de Salahonda que contaron sus vivencias y testimonios del sismo de 1979
y a Willian Caicedo, estudiante de la UN, por colaborarme en la recolección de estos.
A todos mis profesores que compartieron sus conocimientos y buscan día a día que
Colombia sea un país mejor.
Finalmente, no podría dejar de agradecer a la Universidad que me abrió sus puertas y hoy
me permite presentar este trabajo: la Universidad Nacional de Colombia.Resumen
Evaluación preliminar de la vulnerabilidad sísmica para el casco urbano del
municipio Francisco Pizarro: Salahonda
El Pacífico sur colombiano, donde se localiza el municipio de Francisco Pizarro, es una
región que ha sufrido eventos sísmicos de gran magnitud acompañados de tsunami como
los de Tumaco de 1906 y 1979. Salahonda es la cabecera municipal de Francisco Pizarro,
tiene una población de aproximadamente 5,500 habitantes (DANE, 2018), sus viviendas
son en su mayoría de madera, pero la información sobre las condiciones del municipio y
la respuesta estructural ante los eventos naturales mencionados es muy limitada. Por eso,
este trabajo que se enmarca en un proyecto mayor que adelanta la Universidad Nacional
de Colombia con la DIMAR (Dirección General Marítima de Colombia), busca hacer un
aporte desde la academia al entendimiento de una zona geográfica del país que ha sido
históricamente olvidada por distintas instancias gubernamentales e incluso científicas.
El objetivo fundamental de este proyecto es evaluar la vulnerabilidad sísmica estructural
de Salahonda y para cumplirlo se llevaron a cabo cuatro etapas principales: la evaluación
de la amenaza, el ajuste del modelo de exposición, la selección de las curvas de fragilidad
y la evaluación de daños, esta última como medida directa de la vulnerabilidad estructural.
La amenaza se modeló empleando el software libre Openquake, tanto por el método
probabilista (PSHA) como por el método determinista, para los escenarios de los
mencionados sismos de Tumaco de 1906 y 1979. En cuanto a la exposición, de Salahonda
hay poca información sobre cartografía catastral por lo que se recurrió a información
primaria como fotografías para ajustar el modelo de exposición. En la etapa de selección
de curvas de fragilidad, se realizó una exhaustiva búsqueda de las curvas que, de acuerdo
con los materiales, sistema estructural y técnicas constructivas, se asemejaran y
representaran mejor la posible respuesta de las estructuras de Salahonda frente a eventos
sísmicos. De estas, se seleccionaron las propuestas por HAZUS, que es un modelo de
análisis de riesgos abierto, desarrollado por la Agencia Federal para el Manejo de
Emergencias de Estados Unidos (FEMA).
Finalmente, en la evaluación de daños se obtuvieron colapsos teóricos en
aproximadamente el 30% de las viviendas para el escenario probabilista, 20% y 17 % de
colapsos para los escenarios de 1906 y 1979 respectivamente. Los resultados del
escenario de 1979 se contrastaron con los casos reales, mediante entrevistas realizadas
a habitantes del municipio que vivieron el evento. Ellos reportaron que pudieron salir de
sus viviendas y que, aunque estas no sufrieron daños graves, la mayoría quedaron
ladeadas o hundidas probablemente a causa de la licuación del suelo. Se concluye
entonces, que los modelos permiten obtener resultados cercanos a las condiciones reales
y como aspecto práctico, que la madera de la región, proveniente del manglar, es un
material que tiene un buen comportamiento estructural frente a los sismos, incluso mejor
que otras estructuras como mampostería simple y concreto no tecnificado, por lo cual es
importante realizar mayores estudios de estos materiales propios de la región.
Palabras Clave: amenaza, exposición, fragilidad, daños, vulnerabilidad, Salahonda.
4Abstract
Preliminary assessment of seismic vulnerability in the urban area of the
Francisco Pizarro municipality: Salahonda
The Colombian South Pacific coast, where the municipality of Francisco Pizarro is located,
is a region that has suffered seismic events of great magnitude accompanied by tsunami
such as those of Tumaco in 1906 and 1979. Salahonda is the urban area of Francisco
Pizarro, it has a population of approximately 5,500 inhabitants, their houses are mostly
made of wood, but the information on the conditions of the municipality and the structural
response to the mentioned natural events is very limited. For this reason, this work, which
is part of a larger project carried out by the National University of Colombia with the DIMAR
(Maritime Management Office of Colombia) seeks to make a contribution from the academy
for a better understanding of a geographical area of the country that has historically been
forgotten by different governmental and even scientific entities.
The main objective of this project is to evaluate the structural seismic vulnerability of
Salahonda and to fulfill it, four main stages were carried out: hazard evaluation, adjustment
of the exposure model, selection of the fragility curves and evaluation of damage, this one
as a direct measure of structural vulnerability.
Hazard was modeled using Openquake free software, both by the probabilistic method
(PSHA) and by the deterministic method, for the scenarios of the aforementioned Tumaco
earthquakes of 1906 and 1979. Regarding the exposure, there is lack of information about
cadastral cartography from Salahonda, so primary information such as photographs was
used to adjust the exposure model. In the fragility curves selection stage, an exhaustive
search was carried out for the curves that according to the materials, structural system, and
construction techniques, would resemble and better represent the possible response of the
Salahonda structures to seismic events. From these, the ones purposed by HAZUS were
selected, which is an open risk analysis model, developed by the Federal Emergency
Management Agency of the United States (FEMA).
Finally, in the damage assessment, theoretical collapses were obtained in approximately
30% of the dwellings for the probabilistic scenario and 17% for the 1979 scenario. The
results of this scenario were contrasted with real cases, through interviews with inhabitants
of the municipality that lived the event. They reported that they were able to evacuate from
their homes and that, although they were not seriously damaged, most were lopsided or
sunken, probably due to the liquefaction of the soil. It is concluded then, that models allow
obtaining results close to the real conditions and as a practical aspect, that local wood
(mangrove) is a material that has good structural behavior against earthquakes, even better
than other structures such as simple masonry and non-engineering concrete structures ,
for which it is important to carry out further studies of these type of local materials.
Keywords: hazard, exposure, fragility, damages, vulnerability, Salahonda.
5Contenido
Resumen ........................................................................................................................... 4
Abstract ............................................................................................................................. 5
Lista de figuras .................................................................................................................. 8
Lista de tablas ................................................................................................................... 9
Introducción ..................................................................................................................... 10
1 Objetivos .................................................................................................................. 11
1.1 Objetivo general ............................................................................................... 11
1.2 Objetivos específicos ....................................................................................... 11
2 Marco Teórico .......................................................................................................... 12
2.1 Ubicación y características de Salahonda ........................................................ 12
2.2 Eventos sísmicos históricos ............................................................................. 15
2.2.1 Sismo de 1906 .......................................................................................... 15
2.2.2 Sismo de 1979 .......................................................................................... 15
2.3 Mecanismo focal .............................................................................................. 16
2.4 Conceptos asociados a la evaluación del riesgo sísmico ................................. 16
2.5 La probabilidad en la evaluación de daños estructurales.................................. 17
2.5.1 Curvas de fragilidad .................................................................................. 18
3 Metodología ............................................................................................................. 19
3.1 Modelación de la amenaza ............................................................................... 20
3.2 Metodología para selección de curvas de fragilidad ......................................... 22
3.3 Evaluación de daños ........................................................................................ 24
4 Evaluación de la amenaza ....................................................................................... 27
4.1 Escenarios de falla homogénea ....................................................................... 27
4.2 Análisis de amenaza sísmica probabilista ........................................................ 28
4.3 Mapas de amenaza .......................................................................................... 29
5 Exposición ................................................................................................................ 31
6 Fragilidad ................................................................................................................. 34
6.1 Aplicación de la metodología de selección de curvas ....................................... 34
6.2 Modelo de fragilidad ......................................................................................... 38
7 Vulnerabilidad .......................................................................................................... 41
7.1 Análisis de daños por eventos .......................................................................... 41
7.1.1 Sismo 1906 ............................................................................................... 41
7.1.2 Sismo 1979 ............................................................................................... 44
7.1.2.1 Método analítico ................................................................................. 44
67.1.2.2 Entrevistas ......................................................................................... 47
7.2 Análisis probabilista de daños .......................................................................... 47
8 Análisis general de resultados .................................................................................. 49
9 Conclusiones ............................................................................................................ 51
10 Recomendaciones ................................................................................................ 51
Referencias ..................................................................................................................... 53
A. Anexo A: Curvas de fragilidad consultadas .............................................................. 57
B. Anexo B: Entrevistas ................................................................................................ 67
7Lista de figuras
Figura 2-1: Ubicación de Francisco Pizarro-Salahonda .................................................. 12
Figura 2-2: Fuentes sísmicas para Colombia ................................................................. 13
Figura 2-3: Geología de Salahonda. ............................................................................... 13
Figura 2-4: Fotografía de construcciones palafíticas en Salahonda ................................ 14
Figura 2-5: Fotografía de viviendas de paneles de madera en Salahonda ..................... 15
Figura 2-6: Mecanismo focal de un sismo ...................................................................... 16
Figura 2-7: Curvas de fragilidad ..................................................................................... 18
Figura 3-1: Metodología para la evaluación de la vulnerabilidad en el proyecto ............. 20
Figura 3-2: Esquema general del proceso de cálculo de la amenaza por escenario en
Openquake ..................................................................................................................... 21
Figura 3-3: Esquema general del proceso de cálculo de la amenaza probabilista (PSHA)
....................................................................................................................................... 21
Figura 3-4: Metodología de selección de curvas de fragilidad ........................................ 22
Figura 3-5: Curva de fragilidad W1-Low Code ................................................................ 24
Figura 3-6: Modelo de entrevista .................................................................................... 26
Figura 4-1: Vs para diferentes profundidades. ................................................................ 29
Figura 4-2: Mapa de amenaza, escenario 1906 en términos de aceleraciones PGA ...... 30
Figura 4-3: Mapa de amenaza, escenario 1979 en términos de aceleraciones PGA ...... 30
Figura 4-4: Mapa de amenaza probabilista, TR = 475 años con aceleración en PGA .... 31
Figura 5-1: Modelo de exposición con ubicación de los puntos de fotografías ................ 32
Figura 5-2: Fotografías de Salahonda ............................................................................ 33
Figura 5-3: Tipología de vivienda en Salahonda ............................................................. 33
Figura 5-4: Modelo de exposición Salahonda ................................................................. 34
Figura 6-1: Curvas de fragilidad palafitos ....................................................................... 35
Figura 6-2: Curvas de fragilidad para estructuras de madera. ........................................ 36
Figura 6-3: Curvas de fragilidad para mampostería no reforzada ................................... 37
Figura 6-4: Curvas de Fragilidad construcciones de concreto, no tecnificados ............... 37
Figura 6-5: Curvas de fragilidad seleccionadas. Representación daño Leve .................. 38
Figura 6-6: Curvas de fragilidad seleccionadas. Representación daño Moderado .......... 39
Figura 6-7: Curvas de fragilidad seleccionadas- Representación daño Severo .............. 39
Figura 6-8: Curvas de fragilidad seleccionadas. Representación de Colapso. ................ 40
Figura 7-1: Daños para escenario de 1906 ..................................................................... 42
Figura 7-2: Colapsos por manzana, escenario 1906 ...................................................... 43
Figura 7-3: Estructura en la plaza central del pueblo, manzana que presentaría 100% de
colapso.. ......................................................................................................................... 43
Figura 7-4: Estado de daño predominante, escenario de 1906. ...................................... 44
Figura 7-5: Daños por escenario de 1979. ...................................................................... 45
Figura 7-6: Colapsos por manzana, escenario de 1979. ................................................. 45
Figura 7-7: Estado de daño predominante, escenario de 1979 ....................................... 46
Figura 7-8: Daños amenaza probabilista, TR=475 años ................................................. 48
Figura 7-9: Viviendas en colapso, PSHA TR=475 años .................................................. 48
Figura 7-10: Estado de daño predominante, PSHA TR=475 años .................................. 49
8Lista de tablas
Tabla 3-1: Descripción de la metodología para la selección de las curvas de fragilidad. 23
Tabla 3-2: Puntuación de acuerdo con el criterio ............................................................ 24
Tabla 3-3: Ejemplo de cálculo para la evaluación de daños ........................................... 25
Tabla 4-1: Características sismos de 1906 y 1979 ......................................................... 27
Tabla 4-2: Modelos de atenuación para escenarios de 1906 y 1979 .............................. 27
Tabla 4-3: Modelos de atenuación para cada fuente sísmica ......................................... 28
Tabla 4-4: Parámetros para los efectos de sitio .............................................................. 29
Tabla 6-1: Curvas de fragilidad seleccionadas ............................................................... 38
Tabla 6-2: Parámetros para definir estados de daño. ..................................................... 40
Tabla 6-3: Definición de estados de daño según HAZUS ............................................... 41
Tabla 7-1: Estado de daño predominante por manzana, escenario de 1906 .................. 44
Tabla 7-2: Estado de daño predominante por manzana, escenario de 1979 .................. 46
Abreviaturas
Abreviatura Término
DIMAR Dirección General Marítima de Colombia
FEMA Federal Emergency Management Agency
Proyecto de estudios para la implementación
de acciones para mitigar los efectos por
PATTS amenaza de tsunami y cambio climático en
los municipios de Tumaco y Francisco
Pizarro (Salahonda), departamento de
Nariño
9Introducción
El municipio de Francisco Pizarro, cuya cabecera municipal es Salahonda, se localiza al
sur de departamento de Nariño en la costa Pacífica Colombiana. Esta región hace parte
de la zona de confluencia de las Placas Nazca y Suramericana, en la cual se han registrado
numerosos sismos, entre ellos el de Tumaco de 1906 de magnitud Mw = 8.5 y el de 1979
de magnitud Mw = 8.3. (Poveda & Pulido, 2019a), ambos acompañados de tsunami y
causantes de desastres en términos de pérdidas de vidas humanas y daños materiales.
A partir de eventos ya ocurridos, se resalta la necesidad de identificar las zonas que, por
su ubicación, exposición o construcción son vulnerables ante eventos sísmicos futuros.
Esto con el fin de tomar decisiones para la prevención y gestión del riesgo. Actualmente la
Universidad Nacional junto con la DIMAR (Dirección General Marítima de Colombia),
adelantan el proyecto de “Estudios para la implementación de acciones para mitigar los
efectos por amenaza de tsunami y cambio climático en los municipios de Tumaco y
Francisco Pizarro (Salahonda), departamento de Nariño”. Como parte de este estudio se
requiere la evaluación de la vulnerabilidad sísmica de las viviendas de la zona y en esta
fase del proyecto se enmarca el presente trabajo.
Gran parte de las construcciones en Salahonda son de madera, algunas de tipo palafítico,
es decir con pilotes de madera hincados que sobresalen de la superficie del terreno y en
general están en la zona de cambio de marea. También hay viviendas de paneles, que
consisten en pórticos con muros de entramados de madera. Ambas tienen un sistema
estructural similar, la diferencia radica en la elevación con respecto al nivel del terreno. Sin
embargo, de la respuesta sísmica de estos sistemas constructivos propios de la zona hay
poca información, por lo cual en este trabajo se realiza la identificación de las curvas de
fragilidad que más se ajustan a las edificaciones del Salahonda.
La fragilidad, junto con la exposición de las edificaciones y la amenaza sísmica conforman
los insumos esenciales para evaluar los daños potenciales de las edificaciones. Estos tres
procesos se describen en la fase de metodológica del documento y posteriormente se
presentan los resultados de la modelación de cada uno de ellos. El presente trabajo consta
de ocho capítulos. En el primero se exponen los objetivos del proyecto. El segundo capítulo
es el Marco Teórico donde se describe la ubicación y características de Salahonda,
eventos sísmicos históricos, caracterización general de los sismos, conceptos asociados
a la evaluación de riesgo sísmico y la probabilidad en la evaluación del riesgo. En el
capítulo tres se presenta la Metodología que describe las etapas y procesos que se
realizan hasta la evaluación de daños. En el capítulo 4 se presentan los resultados y los
análisis de la Modelación de la amenaza, en el 5 se presentan los análisis de la exposición,
en el capítulo 6 se desarrolla el análisis de fragilidad, en el capítulo 7 se realizan los análisis
de vulnerabilidad, en el cual se incluyen los resultados de daños de la modelación de los
escenarios de los sismos de 1906 y 1979, así como del análisis probabilista. Finalmente,
en el octavo capítulo se presentan las conclusiones y recomendaciones del trabajo.
101 Objetivos
1.1 Objetivo general
Realizar la evaluación preliminar de la vulnerabilidad sísmica para el casco urbano del
municipio Francisco Pizarro: Salahonda.
1.2 Objetivos específicos
• Determinar las curvas de fragilidad que mejor se ajusten a las edificaciones de
Salahonda
• Desarrollar el modelo de exposición de las edificaciones de Salahonda.
• Evaluar el daño de las edificaciones debido a la amenaza sísmica.
112 Marco Teórico
2.1 Ubicación y características de Salahonda
El municipio Francisco Pizarro se ubica al suroccidente del departamento de Nariño y junto
con Tumaco integran la subregión del Pacífico Sur. La cabecera municipal recibe el nombre
de Salahonda y se localiza en las riberas del río Patía y el río Rosario, en sus
desembocaduras al Océano Pacífico. Limita al sur con el municipio de San Andrés de
Tumaco, al oriente con el municipio de Roberto Payán y al norte con el municipio de
Mosquera como se muestra en la Figura 2-1.
Figura 2-1: Ubicación de Francisco Pizarro-Salahonda
Fuente: Elaboración propia
Esta región del Pacífico Sur Colombiano está catalogada como un área de alta amenaza
sísmica por encontrarse en la zona de subducción de la placa de Nazca en el Pacífico
Colombo-Ecuatoriano y es allí donde se han presentado los sismos de mayor magnitud
en el país, como el sismo de 1906 de magnitud 8.5 Mw y el sismo de 1979 de magnitud
8.3 Mw (Poveda & Pulido, 2019a).
La zona de subducción se divide en una zona de contacto superficial denominada como
zona de interfaz y una zona más profunda denominada Zona de Benioff. Estas, junto con
12las fuentes corticales describen a grandes rasgos el ambiente tectónico de Francisco
Pizarro.
Figura 2-2: Fuentes sísmicas para Colombia
Fuente: (SGC & GEM, 2020)
La geología de la Salahonda está caracterizada predominantemente por depósitos
litorales. En la Figura 2-3 se observan principalmente dos formaciones: Q2p y Q2ib. La
primera es un depósito de Playas compuesto por arenas finas conglomeráticas
acumuladas por acción de las olas y las segundas corresponden a la formación Isla Barrera
y son arenas bien seleccionadas de grano medio a grueso acumulada por la migración en
la playa (SGC, 2002).
Figura 2-3: Geología de Salahonda.
Fuente: SGC (2002)
De acuerdo con algunas perforaciones realizadas por el Consorcio GHC (2020) el perfil
estratigráfico del suelo hasta una profundidad de seis metros, está compuesto
principalmente por una capa vegetal, seguido de arena con limos de densidad media a
alta.
13Con respecto a su población, al año 2018, en el municipio de Francisco Pizarro el DANE
contabilizó una población de 14,193 habitantes (DANE, 2018), de los cuales el 61.8 % se
ubica en la zona rural y el 38,2% (5,423 habitantes) en la cabecera municipal: Salahonda.
Su población es principalmente afrodescendiente (90.4%) y el 0.38 % es población
indígena.
Dada su cercanía al manglar, la principal materia prima de las edificaciones en Salahonda
es la madera. Estas pueden clasificarse en palafitos (ver Figura 2-4 ), los cuales están
elevadas con respecto al nivel del terreno y en zonas de marea variable y los paneles (ver
Figura 2-5) que se encuentran a nivel del terreno, las viviendas en su mayoría son
construidas bajo métodos tradicionales y sin mayores parámetros ingenieriles. Hay
algunas edificaciones en mampostería y concreto pero su proporción es menor con
respecto a las de madera.
Figura 2-4: Fotografía de construcciones palafíticas en Salahonda
Fuente: Fuente: PATTS (UNAL, 2020)
14Figura 2-5: Fotografía de viviendas de paneles de madera en Salahonda
Fuente: PATTS (UNAL, 2020)
2.2 Eventos sísmicos históricos
En el Siglo XX se presentaron dos sismos de gran magnitud e importancia en la zona, que
de hecho, son los mayores sismos que se han registrado en Colombia. El primero ocurrió
en 1906 y el segundo en 1979.
2.2.1 Sismo de 1906
Fue un terremoto ocurrido a las 10:36 de la mañana del 31 de enero de 1906, con epicentro
en la frontera entre Colombia y Ecuador(Instituto Geofísico-Escuela Politécnica Nacional,
2012) de magnitud Mw = 8.5. Los relatos indican que fue un terremoto de larga duración
y estuvo acompañado después de un evento de tsunami. Se estima que hubo alrededor
de 1500 víctimas fatales (Mejia, 2017).
2.2.2 Sismo de 1979
Hacia las 3 a.m del 12 de diciembre de 1979 ocurrió un sismo de magnitud Mw = 8.3 en el
Pacífico colombiano, en el suroeste de la costa de Tumaco. Causó la pérdida de al menos
450 vidas humanas, 1000 heridos, 3000 edificaciones destruidas y 2000 edificaciones
averiadas (Suárez Méndez et al., 2014).
Estuvo acompañado de un tsunami que alcanzó alturas de ola de hasta 3 metros en los
municipios costeros, generando gran destrucción en los municipios de Tumaco, El Charco,
Iscuandé, San Juan de la Costa y Olaya Herrera. En Salahonda los reportes indican que
hubo una sola víctima fatal (Chavez, 2019). Dentro de los reportes, se cuenta
principalmente con información de daños en Tumaco, donde indican que las viviendas que
más sufrieron daños fueron aquellas construidas en materiales rígidos (OSSO, 2003a) y
15específicamente en el sector de la Calle del Comercio, se encuentran datos que en esa
época aproximadamente el 50 % de las viviendas eran de concreto, de las cuales sufrieron
daños alrededor del 90 %; el 25 % sufrieron colapso total y el 75 % restante daños
considerables (OSSO, 2003b).
2.3 Mecanismo focal
Un sismo puede caracterizarse principalmente por su magnitud, su mecanismo focal y el
punto donde ocurrió, es decir el hipocentro. La magnitud se determina a partir de los
registros sísmicos y es función de la energía liberada por el sismo. El mecanismo focal
describe el tipo de falla, a partir de uno o más planos según sea el caso. Para describir un
plano de la falla, se parte primero por seleccionar un bloque como referencia, considerado
como el bloque fijo o “footwall”, que para el esquema que se presenta en la Figura 2-6
sería el bloque izquierdo, el bloque derecho que tendrá el movimiento relativo al footwall
se denomina bloque móvil o “hangingwall”. Hecho esto se tienen en cuenta tres ángulos:
- Strike o Rumbo: Define la orientación del plano con respecto al norte.
- Dip o Buzamiento: La orientación del plano con respecto a la horizontal.
- Rake o Dislocación: Ángulo desde el lineamiento hasta la dirección de movimiento
del bloque, permite identificar el tipo de falla.
Figura 2-6: Mecanismo focal de un sismo
Fuente: (UCSD, 2018)
2.4 Conceptos asociados a la evaluación del riesgo sísmico
Los impactos generados por un fenómeno natural pueden ser diferentes dependiendo de
las condiciones físicas y sociales de la zona donde ocurre. La amenaza, es decir, el
fenómeno natural por sí solo no siempre representa una condición de riesgo; se requiere
además identificar los elementos expuestos y su respuesta ante el evento.
Porter (2014) describe el riesgo como la relación entre la probabilidad de que se produzca
un evento y sus consecuencias negativas. Aunque no hay una definición unificada del
16término riesgo, este suele expresarse como el resultado de la combinación entre la
amenaza y la vulnerabilidad y comúnmente está asociado a una escala cuantitativa en
términos de pérdidas, por ejemplo, pérdidas humanas, económicas, ambientales, entre
otras.
Los términos y definiciones son variables, pero, para resumir los aspectos clave en la
evaluación de riesgo sísmico se tienen:
- Amenaza natural: Un fenómeno natural que representa una condición peligrosa y
puede ocasionar impactos negativos en las vidas humanas, la infraestructura y en
general las dinámicas del sector (UNISDR, 2009).
- Exposición: presencia de personas, medios de subsistencia, servicios
ambientales, recursos económicos y sociales, bienes culturales e infraestructura,
que por su localización pueden ser afectados por la manifestación de una amenaza
(Yamin et al., 2013).
- Fragilidad: Propensión de un elemento a superar umbrales de daño y no funcionar
satisfactoriamente en un estado límite, cuando se somete a una intensidad
sísmica(Erberik, 2015).
- Vulnerabilidad: considerada como la probabilidad de que ocurran consecuencias
inmediatas, por ejemplo, la probabilidad que las estructuras alcancen diferentes
estados de daño ante una amenaza dada (Faizian et al., 2006).
- Modelo de consecuencias: Porcentajes en términos de pérdidas asociados a
cada estado de daño. Con las curvas de fragilidad y el modelo de consecuencias,
se pueden construir curvas de vulnerabilidad que representen la tasa de pérdidas
en función de la intensidad.
2.5 La probabilidad en la evaluación de daños estructurales
Como de los eventos naturales y sus consecuencias no se tiene certeza absoluta, la
probabilidad juega un papel muy importante en la evaluación de los daños, pues se emplea
desde la definición de la amenaza, pasando por la clasificación de los elementos en una
tipología general y la asignación de una respuesta a estos elementos para una intensidad
de la amenaza. Todo esto implica que la evaluación de daños sea un proceso probabilista.
Partiendo por la evaluación de la amenaza, esta tiene principalmente dos enfoques: el
probabilista y el determinista. El enfoque determinista (DSHA por sus siglas en inglés)
propone una metodología para el diseño basado en escenarios, pues pretende evaluar un
sismo que produzca los efectos más severos o un movimiento que sea comparable con el
obtenido a partir de la metodología probabilista. Por su parte, con la metodología
probabilista (PSHA) se estima la probabilidad de experimentar cierto sismo para un periodo
de análisis específico, en su mayoría este corresponde con la vida útil de las estructuras.
(Bulajic & Manic, 2006).
Para ambas metodologías se emplean los mismos insumos, la diferencia radica en el
tratamiento de esta información. Los insumos son:
- Modelo de fuentes: Describe la geometría y ubicación de las fuentes sísmicas que
pueden afectar el sitio de interés.
17- Modelos de atenuación: Aproximar la respuesta de aceleración con respecto al
punto de ruptura. Dependen de las condiciones geológicas y geotécnicas de la
zona, el tipo de falla, la magnitud del sismo.
- Registros históricos: Con base en eventos históricos se pueden simular eventos
futuros, pues por medio de estocásticos, se pueden modelar variables como la
distribución de eventos y su magnitud, en el tiempo.
2.5.1 Curvas de fragilidad
Las curvas de fragilidad expresan la probabilidad de excedencia de estados de daño en
función de intensidades sísmicas. En la Figura 2-7 se expone una gráfica de curvas de
fragilidad, la variable independiente es la intensidad, de un sismo para este caso y la
variable dependiente es la probabilidad de exceder algún estado de daño. Así, cada curva
representa un estado de daño para una misma tipología, siendo ds1 el menor daño y por
ende el que tiene mayor probabilidad de excederse y ds4 el daño más grave, que tiene
menores probabilidades de superarse dada una intensidad.
Estas funciones de fragilidad pueden ser discretas o continuas y suelen representarse por
la función de distribución acumulada log-normal de la forma (Porter, 2015).
𝐹 (𝑥)=𝑃[𝐷 ≥𝑑|𝑋 =𝑥] 𝑑 ∈{1,2,…𝑛 }(2-1)
𝑑 𝐷
(𝑥)=𝜙(ln (𝑥/𝜃𝑑)
𝐹 ) (2-2)
𝑑 𝛽𝑑
Figura 2-7: Curvas de fragilidad
Fuente: (Rossetto et al., 2014)
𝑃[𝐴|𝐵] = probabilidad que 𝐴 sea verdadero dado que 𝐵 es verdadero.
𝐷: Estado de daño para un elemento, como un edificio, por ejemplo.
𝑑= Estado de daño particular de 𝐷.
𝑛 = número de estados de daño posibles.
𝐷
𝑋= excitación incierta, por ejemplo, aceleración espectral para un periodo determinado.
𝑥= Valor particular de 𝑋.
𝐹 (𝑥)= Función de fragilidad para el estado de daño d evaluado en 𝑥.
𝑑
𝜙 = Función de distribución acumulativa normal estándar.
𝑠
𝜃 = Media para el estado de daño d.
𝑑
𝛽 = Desviación estándar logarítmica para el estado de daño d.
𝑑
18Existen diferentes métodos para obtener las curvas de fragilidad: el método basado en
expertos, métodos empíricos, métodos analíticos y métodos híbridos(Nazri, 2018). La
obtención del primero consiste en aplicar a un panel de expertos, un cuestionario sobre los
posibles daños ante diferentes magnitudes de eventos sísmicos, sin embargo, resulta un
método muy subjetivo.
Las curvas empíricas se obtienen de caracterizar los estados de daño de las estructuras
luego de un determinado evento sísmico real, son apropiadas en tanto exponen los
verdaderos efectos de un sismo en las estructuras, pero así como el método basado en
expertos, puede llegar a ser subjetivo en el momento de clasificar las estructuras en
determinados estados de daño.
Los métodos analíticos requieren la generación de un modelo estructural, así como un
modelo de amenaza a partir de movimientos del suelo o espectros de respuesta; con ellos
se lleva a cabo un análisis no lineal para obtener la respuesta de la estructura frente a
diferentes niveles de intensidad de sismo. Este tipo de curvas tienen la ventaja que son
menos sesgadas, pero requieren mayores tiempos de computación. Finalmente, en los
métodos híbridos se cuenta con información post-evento que se emplea para calibrar un
modelo analítico que también se desarrolla para generar las curvas.
3 Metodología
El análisis conjunto de amenaza, exposición y fragilidad permite reconocer la sensibilidad
o vulnerabilidad de la zona ante el fenómeno dado. Siguiendo el planteamiento de Faizian
(2006), el impacto, en este caso enfocado hacia los daños, es considerando como una
forma de cuantificar la vulnerabilidad y resulta en un primer acercamiento a la evaluación
del riesgo. Para realizar esta última, se requiere también un modelo de consecuencias que
asocie el daño a una escala de pérdidas. Con base en esto, se presenta en la Figura 3-1
la metodología del presente proyecto.
19Figura 3-1: Metodología para la evaluación de la vulnerabilidad en el proyecto
Fuente: Elaboración propia
La amenaza se modeló empleando el software Openquake, por el método probabilista y
para dos escenarios deterministas que corresponden a los sismos de 1906 y 1979.
Seguida de la evaluación de la amenaza, se desarrolla el modelo de exposición el cual
consiste en la identificación y clasificación de las estructuras en tipologías características.
El modelo preliminar desarrollado por PATTS (UNAL, 2020), indica que hay cuatro
tipologías principales: palafitos, paneles de madera, mampostería y construcciones no
tecnificadas de concreto, esta información se verificó por medio de imágenes e información
adicional del Proyecto.
A cada tipología de estructura se le asocia una fragilidad, la cual permite junto con la
amenaza, describir la probabilidad de exceder estados de daño y posteriormente realizar
la evaluación de daños. En el numeral 3.2 se expone la metodología para la selección de
curvas de fragilidad, pues se requiere realizar un análisis exhaustivo de las curvas de
fragilidad que mejor se ajusten a la tipología de edificaciones de Salahonda para obtener
resultados de daños que se acerquen a la realidad.
Finalmente, con los tres insumos de amenaza, exposición y fragilidad, se realizó la
evaluación de la vulnerabilidad sísmica estructural en términos de daños en Salahonda.
3.1 Modelación de la amenaza
En el presente inciso, se expondrá el análisis por medio de la metodología basada en
escenario y la probabilista (PSHA). Se resalta que para la evaluación de amenaza por
escenarios se consideraron dos sismos ya ocurridos en la zona: el sismo de Tumaco de
1906 y el sismo de Tumaco de 1979, para simular sus efectos y también contrastar con lo
reportado en la literatura. Los tres casos se simularon a partir del software Openquake
20(GEM, 2020), el cual es un software libre desarrollado por el Global Earthquake Model y
está compuesto por un motor, un plataforma y herramientas que se utilizan para la
evaluación del riesgo.
Para la evaluación de estos escenarios en Openquake (Figura 3-2), se requiere brindarle
al programa los parámetros de ruptura del sismo y realizar un archivo de configuración en
el cual se incluyen los puntos en los cuales se evaluará la amenaza, efectos de sitio y
número de simulaciones.
Figura 3-2: Esquema general del proceso de cálculo de la amenaza por escenario en Openquake
Fuente: Adaptado de (GEM, 2020)
Los archivos requeridos para realizar la evaluación de amenaza sísmica probabilista en el
software Openquake (GEM, 2020) se presentan en la Figura 3-3.
Figura 3-3: Esquema general del proceso de cálculo de la amenaza probabilista (PSHA)
Fuente: Adaptado de (GEM, 2020)
- Árbol lógico de fuente sísmica: Incluye las fuentes que generarán los eventos
para la zona de estudio.
- Árbol lógico de modelos de atenuación: Contiene los modelos de atenuación
(GMPE) y el peso ponderado de cada uno
- Archivo de configuración: Dentro del archivo de configuración se indica el área
en la cual se realizará el análisis, el método empleado (PSHA para este caso), los
parámetros de condiciones de sitio que son:
21Vs30: Velocidad de onda en los primeros 30 metros del perfil
z1.0: indica la profundidad a la cual se alcanza una velocidad de onda S igual a 1
km/s.
z2.5: la profundidad a las cual Vs es mayor a 2.5 km/s.
Vs roca: La velocidad de onda que se considera ya es roca y no suelo.
Para la PSHA se agregan otros valores como probabilidades de igual excedencia
para espectros de amenaza uniforme, cuantiles, entre otros.
3.2 Metodología para selección de curvas de fragilidad
El procedimiento de selección de las curvas de fragilidad se llevó a cabo a partir de la
metodología propuesta por Rossetto et al. (2014), realizando algunas modificaciones.
La metodología de selección de curvas originalmente comprende calificación por
relevancia, con parámetros representativos de las curvas tales como estados de daño, tipo
de edificación e intensidad. En cuanto a la calidad de las curvas se considera la calidad
de los datos de entrada para la elaboración de las curvas, la racionalidad y la calidad de la
documentación (Figura 3-4).
Figura 3-4: Metodología de selección de curvas de fragilidad
Fuente: Rossetto et al. (2014)
En el presente estudio se tuvieron en cuenta únicamente los parámetros “representativos”
propuestos por Rosseto et al. (2014) al considerar que abarcaban la mayoría y los factores
más relevantes para la selección de las curvas. Una explicación detallada de los criterios
se resume en la Tabla 3-1.
22SELECCIÓN DE CURVAS DE FRAGILIDAD (Rossetto et al., 2014)
Atributo Criterio Condición Puntuación
1.1.1 1.1.1.1 Estados de A: Corresponde a los requerimientos del estudio
Estado de daño M: No corresponde a los requerimientos del
daño estudio, pero su armonización es posible.
B: No corresponde a los requerimientos del estudio
y su armonización no es posible.
.2 Tipo de Tipología de la A: La descripción cualitativa del tipo de edificación
estructura estructura y la región para la cual las curvas fueron obtenidas
es exactamente la misma a la requerida.
M: La tipología de edificación de la curva es un
subconjunto o incluye a clase requerida. Lo mismo
aplicado a la región.
B: La descripción cualitativa del tipo de edificación
y la región para la cual las curvas fueron obtenidas
es muy diferente a la requerida.
Variabilidad en las A: Múltiples edificaciones o propiedades
características de geométricas y de los materiales aleatorias.
la edificación M: Limitado número de edificaciones.
B: Una sola edificación
.3 Tipo de medida de A: Idéntica a la requerida para la aplicación
Intensidad intensidad M: Presenta una ecuación de conversión apropiada
B: No presenta ecuación de conversión
Niveles de A: Incluye los IM requeridos.
intensidad M: El nivel requerido es 20 % más grande o más
pequeño que el mínimo o máximo valor del rango
de IM.
B: No incluye los IM requeridos.
A: Movimiento del suelo: Se tiene en cuenta su
variabilidad y la base de datos en la ubicación de la
edificación. Nivel regional de los espectros:
Espectro tomado de registros existentes para el
área requerida y la variabilidad de los movimientos
del suelo es tenida en cuenta.
M: Movimiento del suelo: Se tiene en cuenta su
Movimientos del variabilidad y el registro sintético es compatible con
s suelo el espectro. Nivel regional de los espectros: Se
o
v tiene en cuenta un modelo de amenaza uniforme y
ita
la variabilidad de los movimientos del suelo.
tn
e L: Movimiento del suelo: La base de datos en la
s
e ubicación de la edificación no se relaciona. Nivel
r
p regional de los espectros: Espectro estándar. No
e
R se tiene en cuenta la variabilidad de movimientos
1
.1 del suelo.
n s
óo
ictn
A: 10% Por encima o por debajo del valor
ae
r a pv e s reportado.
m o B: 20% por encima o por debajo del valor reportado.
c
o C cir ó C:Más de 20% de diferencia con lo reportado.
n ts
.2 o ih
Tabla 3-1: Descripción de la metodología para la selección de las curvas de fragilidad.
Fuente: Adaptado de Rosseto et al ( 2014)
23La calificación se realiza cuantitativamente asignando un valor a cada criterio de
puntuación (Tabla 3-2) .Una vez realizada la calificación se suman los valores y las curvas
óptimas serán las de mayor puntuación.
Puntuación de la calificación Valor
Alto (A) 3
Medio (M) 2
Bajo (B) 1
Tabla 3-2: Puntuación de acuerdo con el criterio
Fuente: Adaptado de Rosseto et al ( 2014)
Adicional a esta clasificación, se incorporó el parámetro de similitud de resultados de los
daños reportados para el sismo de 1979 (OSSO, 2003b) y los obtenidos con las curvas, a
este nuevo parámetro se le denominó Comparación con hechos históricos de la región.
3.3 Evaluación de daños
• Método analítico
Para realizar la evaluación de daños por el método analítico se debe contar con dos
insumos: el primero es el valor de intensidad sísmica obtenido con el análisis de amenaza
y el segundo corresponde a las curvas de fragilidad para cada tipología de estructura.
Las curvas de fragilidad permiten calcular la probabilidad de que una o varias edificaciones
(dependiendo del nivel de análisis) superen un estado de daño ante la intensidad de un
evento. En el presente proyecto, las curvas de fragilidad empleadas se aplican a grupos
de edificaciones de cada tipología.
Se debe tener en cuenta que estas curvas contemplan probabilidades acumuladas y que
para calcular la probabilidad propia de un estado particular de daño se requiere calcular la
diferencia entre la probabilidad del estado de daño de interés y la probabilidad de exceder
del siguiente nivel de daño. Esto se explica mejor con el siguiente ejemplo.
Figura 3-5: Curva de fragilidad W1-Low Code
Fuente: Adaptado de HAZUS (FEMA, 2020)
24Para el ejemplo se tomarán las curvas de tipología paneles de madera (Ver Figura 3-5) y
un valor de intensidad PGA=0.43 g. Con este valor de intensidad se evalúan las
probabilidades de exceder los estados de daño (ver en la Tabla 3-9 -Probabilidad de
excedencia). En este caso, para un estado de daño leve, la probabilidad de excedencia es
del 88.7%, para un estado de daño moderado, la probabilidad de excedencia se reduce a
64.9% , para el estado de daño extensivo se tiene una probabilidad de 29.7 % y finalmente
para el colapso la probabilidad se reduce a 11.0 %. Como se mencionó anteriormente,
estas probabilidades son acumuladas porque las estructuras que se encuentren, en un
estado de daño superior al leve, ya han pasado por los estados de daños menores.
En la fila “Fórmula para calcular la probabilidad de cada estado de daño” de la tabla Tabla
3-3 se expresan las ecuaciones en términos de probabilidades para calcular la fracción
propia de cada estado de daño (p(D)), realizando la diferencia entre la probabilidad de
i
excedencia del estado de daño de interés P(D) y la probabilidad del estado de daño
i
siguiente P(D ) .
i+1
𝑝(𝐷𝑖)=𝑃(𝐷𝑖)−𝑃(𝐷 ) (3-1)
𝑖+1
Los valores propios de probabilidad se pueden asociar también al porcentaje de
estructuras que se encuentran en ese estado de daño. Por ello, luego de aplicar la
ecuación (3-1) se obtuvo que, el 11 % de las edificaciones se encuentran en colapso y este
valor es igual a la probabilidad de excedencia leída de la curva de fragilidad pues no hay
un estado de daño superior. Para el caso de extensivo la probabilidad fue del 18.7 %, para
daño moderado de 35.1 %, para daño leve 23.8 % y para no daño 11.3 %, estos
porcentajes deben sumar el 100 % y son los valores se encuentran en la última fila de la
Tabla 3-3 y pueden entenderse gráficamente a partir de la Figura 3-5.
EVALUACIÓN DE DAÑOS PARA HAZUS LOW CODE W1 - PGA=0.43 g
No daño Leve Moderado Extensivo Colapso
Probabilidad de excedencia 88.7% 64.9% 29.7% 11.0%
Fórmula para calcular la
probabilidad de cada estado de 1-P(Ds1)*100 P(Ds1)-P(Ds2) P(Ds2)-P(Ds3) P(Ds3)-P(Ds4) P(Ds4)
daño
Edificaciones en cada estado de
11.3% 23.8% 35.1% 18.7% 11.0%
daño (%)
Tabla 3-3: Ejemplo de cálculo para la evaluación de daños
Fuente: Elaboración propia
Así pues, dado el número de edificaciones del grupo que se está evaluando, se puede
determinar la cantidad que está en cada estado de daño.
25• Recopilación histórica
Con el fin de tener un mejor entendimiento de lo ocurrido en Salahonda para los eventos
pasados se realizaron entrevistas a las personas que vivieron el sismo de 1979. Por medio
de estudiantes de la Universidad Nacional de Colombia, habitantes de Salahonda, se pudo
llevar a cabo esta tarea.
Figura 3-6: Modelo de entrevista
Fuente: Elaboración propia
264 Evaluación de la amenaza
Como se mencionó en la sección de Metodología, la amenaza se modeló por medio del
software Openquake, que permite obtener valores de intensidad de la aceleración tanto
para escenarios deterministas como probabilistas. En los siguientes apartes, se expone
los parámetros de entrada al modelo propios para las condiciones de Salahonda.
4.1 Escenarios de falla homogénea
Los datos del hipocentro se obtuvieron de (Pulido et al., 2020) publicación en la cual se
desarrolla un modelo de slip o desplazamiento relativo de longitud de banda ancha para el
terremoto de Ecuador- Colombia en 1906 (también conocido como el sismo de Tumaco de
1906), elaborado a partir de intensidades sísmicas y datos del tsunami. Los demás
parámetros se obtuvieron de la modelación del slip para los escenarios de 1906, 1979 y el
peor escenario en la zona de subducción colombo-ecuatoriana. (Poveda & Pulido, 2019a),
Las características de estos sismos se describen en la Tabla 4-1.
Características Sismo 1906 Sismo 1979
Magnitud (Mw) 8.5 8.3
Rumbo 30 ° 30°
Buzamiento 15 ° 15°
Dislocación 118° 118°
Hipocentro Latitud -79.347° -79.276
Longitud 0.988° 1.555
Profundidad (km) 31 23.6
Tabla 4-1: Características sismos de 1906 y 1979
Fuente: (Poveda & Pulido, 2019b) y (Pulido et al., 2020)
Ambos sismos tienen un mismo mecanismo focal, pero el epicentro del sismo de 1906 está
un poco más alejado de Tumaco y Salahonda que el de 1979. No obstante, hay que tener
en cuenta que el sismo de 1979 fue más superficial y de menor magnitud que el de 1906.
Se realizaron 11000 simulaciones, de acuerdo con lo presentado por Arias (2021) por ser
el número óptimo de simulaciones para que la variación porcentual del modelo entre
grupos de simulaciones aumentándolas de 1000 en 1000, fuera menor al 5 %.
La fuente de estos sismos es de tipo interplaca (Pararas-Carayannis, 2012) y los modelos
de atenuación que mejor describen este tipo de región tectónica (SGC & GEM, 2020) son:
Tipo de región GMPE Peso del GMPE
tectónica
AbrahamsonEtAl2015SInter (N. Abrahamson
0.437
et al., 2016)
Subducción interplaca ZhaoEtAl2006SInterNSHMP2008 (Zhao et al., 0.348
2006)
MontalvaEtAl2016SInter (Montalva et al., 2017) 0.215
Tabla 4-2: Modelos de atenuación para escenarios de 1906 y 1979
Fuente:(SGC & GEM, 2020)
274.2 Análisis de amenaza sísmica probabilista
- Árbol lógico de fuente sísmica: Las fuentes a tener en cuenta para Salahonda
están de acuerdo al Modelo Nacional de Amenaza Sísmica para Colombia (SGC
& GEM, 2020) en el que se tienen fuentes de tipo cortical, la zona de Benioff y la
zona de interplaca. Específicamente se modeló con seis fuentes corticales tipo
área, cinco fallas corticales activas, la fuente de subducción sur interplaca y la zona
de Benioff.
- Árbol lógico de modelos de atenuación: Con base en (SGC & GEM, 2020) los
modelos de atenuación que mejor aproximan la aceleración para los eventos
sísmicos de la zona según cada región tectónica se presentan en la Tabla 4-3.
Tipo de región GMPE Peso del GMPE
tectónica
Cortical Idriss2014 (Idriss, 2014) 0.399
CauzziElAl2014 (Cauzzi et al., 0.389
2015)
AbrahamsonEtAl2014 (N. A. 0.211
Abrahamson et al., 2014)
Subducción AbrahamsonEtAl2015SInter (N. 0.437
interplaca Abrahamson et al., 2016)
ZhaoEtAl2006SInterNSHMP2008 0.348
(Zhao et al., 2006)
MontalvaEtAl2016SInter 0.215
(Montalva et al., 2017)
Subducción MontalvaEtAl2016SSlab
Benioff (Montalva et al., 2017) 0.424
AbrahamsonEtAl2015SSlab (N.
Abrahamson et al., 2016) 0.365
ZhaoEtAl2006SSlabNSHMP2014
(Zhao et al., 2006) 0.21
Tabla 4-3: Modelos de atenuación para cada fuente sísmica
Fuente:(SGC & GEM, 2020)
Archivo de configuración:
Producto de campañas de geofísica realizadas por el PATTS (UNAL, 2020), a
través de ensayos de microtremores se obtuvo la velocidad de onda S en la sección
superficial del perfil, que en los primeros 30 metros corresponde al Vs. Al lado
oriental del río Rosario, existe un cerro, formación rocosa que al parecer se va
profundizando a medida que se acerca a la playa. Por ello la velocidad de onda S
en Salahonda, que está más cerca a este cerro, es mayor que la velocidad de onda
S en el sector de La Playa.
28Parámetros Sector La Playa Sector Centro-
Salahonda
Vs roca (m/s) 1000 1000
Vs30 (m/s) 180 250
vs30≥ 1 km/s (z1.0) 180 m 180 m
vs30≥2.5km/s (z2.5) 5 km 5 km
Tabla 4-4: Parámetros para los efectos de sitio
Fuente: PATTS (UNAL, 2020)
El valor de Vs para roca se indicó igual a 1000 m/s como un valor intermedio para
lo reportado en el Título A de la NSR-10 (Ministerio de Ambiente, 2010) para perfiles
de roca de rigidez media. En cuanto a la profundidad a la cual se alcanza esta
velocidad, el valor estimado por el PATTS (UNAL, 2020) fue de aproximadamente
180 metros (z1.0). El valor z2.5 se obtuvo de los mapas presentados en la Figura
4-1, de la publicación de Poveda et al (2018), la cual propone una estructura de la
velocidad cortical superior y media de los Andes colombianos a partir de una
tomografía de ruido ambiental.
Figura 4-1: Vs para diferentes profundidades.
Fuente: (Poveda et al., 2018)
4.3 Mapas de amenaza
La amenaza se calculó en los centroides de cada manzana evaluada. El número de
manzanas permitió que se pudiera realizar este procedimiento con el nivel de detalle
indicado.
En la Figura 4-2 se presenta el mapa de amenaza para el escenario de 1906, del cual se
obtuvieron valores de PGA entre 0.465-0.48 g en la zona de La Playa y 0.48 a 0.60 g en
la zona de Salahonda.
29Figura 4-2: Mapa de amenaza, escenario 1906 en términos de aceleraciones PGA
Fuente: Elaboración propia
La Figura 4-3 presenta el mapa de amenaza para el escenario de 1979. Se evidencia una
zonificación del valor de intensidad, tal como se presenta también para el escenario de
1906. Resultando los mayores valores para la zona de Salahonda (0.45 g-0.465 g) y
menores para la zona de La Playa (0.435g-0.45 g).
Figura 4-3: Mapa de amenaza, escenario 1979 en términos de aceleraciones PGA
Fuente: Elaboración propia
30En el análisis probabilista (ver Figura 4-4) se obtiene un panorama más homogéneo que
para los escenarios de 1906 y 1979, resultando la mayoría de las manzanas en un intervalo
de intensidad de 0.608 a 0.616 mientras que algunas manzanas en la parte más occidental
reportan valores de 0.6 a 0.608 g. Esta es la modelación que mayores valores de
aceleración presentó.
Figura 4-4: Mapa de amenaza probabilista, TR = 475 años con aceleración en PGA
Fuente: Elaboración propia
5 Exposición
En la exposición se identifican los elementos, tipologías y ubicación. Para Salahonda se
clasificaron en cuatro tipologías constructivas, siguiendo la misma clasificación del
proyecto para Tumaco (Medina, 2019):
- Palafitos: Estructuras de pórticos y muros elaborados con madera. Presentan
pilotes que elevan la estructura principal, esto debido a que se encuentran en zonas
inundables.
- Paneles de madera: Tienen un sistema estructural similar al de los palafitos, pero
se encuentran construidos a nivel del terreno.
- Mampostería: Edificaciones en mampostería simple, sin confinamiento ni refuerzo.
Algunas viviendas presentan vigas de coronación.
- Pórticos de concreto: Sistema de pórticos de concreto reforzado con muros de
relleno en mampostería.
A partir de imágenes satelitales, ortofotos, contraste con mapas de inundación y fotografías
en el PATTS (UNAL, 2020) desarrolló un modelo preliminar de la exposición en Salahonda.
Dada la falta de cobertura de plataformas en la zona para corroborar la información (por
ejemplo, Google Street). En el presente trabajo, se contrastó la información con algunas
31fotografías georreferenciadas más recientes (Ver Figura 5-1 y Figura 5-2). Para hacer más
eficiente el proceso de evaluación de daños, las edificaciones se agruparon por manzanas,
tomando como base las manzanas censales del Marco Geoestadístico Nacional. Se
compatibilizó la información, realizando ajustes de algunos polígonos y añadiendo algunos
otros, para finalmente obtener los resultados presentados en la Figura 5-4.
Figura 5-1: Modelo de exposición con ubicación de los puntos de fotografías
Fuente: Elaboración propia
32Figura 5-2: Fotografías de Salahonda
Fuente: PATTS (UNAL, 2020)
Tipología de vivienda en Salahonda
37 2
666
870
Palafito Panel Mampostería Concreto
Figura 5-3: Tipología de vivienda en Salahonda
Fuente: Elaboración propia
33Figura 5-4: Modelo de exposición Salahonda
Fuente: Elaboración propia
6 Fragilidad
6.1 Aplicación de la metodología de selección de curvas
• Palafitos
Gran parte de las construcciones de Salahonda son de tipo palafítico o paneles de madera.
Sin embargo, curvas de fragilidad de la primera tipología de edificaciones están poco
documentadas en la literatura. En Anexo A: Curvas de fragilidad consultadas se presentan
algunas curvas encontradas, con su descripción y procedimiento de selección.
También, se realizó una gráfica para compilar las curvas encontradas cuyas unidades de
intensidad pudieran unificarse. Se adicionaron las curvas obtenidas por Rivas (2020)
desarrolladas para los palafitos de Tumaco como referencia para el estudio comparativo
(Figura 6-1).
34Figura 6-1: Curvas de fragilidad palafitos
Fuente: Adaptado de Villar-Vega et al. (2017), Rivas (2020), Naguit et al (2017) y Tingatinga et al (2019)
Algunas otras curvas como las de HAZUS (Fema & Hazus, 2012) cuya unidad de
intensidad se presentan en la Figura 6-2. Si bien estas curvas no están desarrolladas para
el contexto colombiano, la clasificación por método constructivo: Antes del código, permite
tener un acercamiento a lo que podría ser la construcción de los Palafitos, ya que estos no
siguen ningún código constructivo.
• Paneles de madera
Los paneles de madera difieren de los palafitos en su cimentación, la cual ya no es elevada
y no se encuentran en zonas inundables de marea. Al igual que en el caso de los palafitos,
se desarrolló la evaluación de las curvas en el Anexo A: Curvas de fragilidad consultadas.
En la Figura 6-2 se realizó la comparación de las curvas seleccionadas para palafitos y
para paneles de madera, obteniendo que las curvas de fragilidad para paneles de madera
presentan menores probabilidades de excedencia. Aunque ni los palafitos ni los paneles
siguen un código constructivo, las curvas seleccionadas para esta tipología son las de
HAZUS LOW CODE, para diferenciarlas de las curvas para palafitos, suponiendo que
estos últimos por su estructura de cimentación son más frágiles que los paneles.
35Curvas fragilidad estructuras de madera
1
0.9
0.8
a
ic
n0.7
e
d
e
c0.6
x
e
e d0.5
d
a
d0.4
ilib
a
b0.3
o
rP
0.2
0.1
0
0 0.2 0.4 0.6 0.8 1 1.2
Estados de daño PGA [g]
AUTOR
Leve
HAZUS PRECODE W1
Moderado
HAZUS LOW CODE W1
Severo
Colapso
Figura 6-2: Curvas de fragilidad para estructuras de madera.
Fuente: Adaptado HAZUS (2020)
• Estructuras de mampostería y concreto
Las estructuras de mampostería de la zona se catalogaron como no reforzada y sin
parámetros ingenieriles de construcción. Hay una gran variedad de curvas para este tipo y
características de construcción y suelen ser desarrolladas por métodos analíticos. Las
curvas consultadas y su puntuación para la selección se presentan en el Anexo A: Curvas
de fragilidad consultadas.
Para Colombia están desarrolladas las curvas de Acevedo et al. (2017), sin embargo, al
realizar la comparación de los valores de probabilidades de excedencia para un sismo
similar al de 1979, los estados de daño de estas curvas son mucho menores a los
reportados, mientras que las curvas de HAZUS presentan valores más similares a los
reportados.
36Curvas fragilidad mamposteria no reforzada.
1
0.9
a0.8
ic
n
e0.7
d
e
c x0.6
e
e d0.5
d
a d0.4
ilib
a0.3
b
o
rP0.2
0.1
0
0 0.5 1 1.5 2
PGA [g]
Estados de daño AUTOR
Leve Villar-VegaMaterial MUR/H:1
Moderado Acevedo. Material MUR/H:1
Extensivo HAZUS LOW CODE MURL
Colapso
Figura 6-3: Curvas de fragilidad para mampostería no reforzada
Fuente: Adaptado de Villar-Vega et al. (2017), Acevedo et al.(2017), HAZUS (2020)
Con respecto a las edificaciones en concreto, se encuentran aquellas que son construidas
con pocos parámetros ingenieriles y consisten en pórticos de concreto reforzado con
relleno de mampostería.
Curvas de fragilidad pórticos de concreto no tecnificados
1
0.9
a0.8
ic
n
e0.7
d
e
c x0.6
e
e d0.5
d
a d0.4
ilib
a0.3
b
o
rP0.2
0.1
0
0 0.2 0.4 0.6 0.8 1
PGA [g]
Estados de daño
AUTOR
Leve Villar-VegaLINF/DNO
Moderado Agudelo. LINF
Extensivo
HAZUS C3L LOW CODE
Colapso
Figura 6-4: Curvas de Fragilidad construcciones de concreto, no tecnificados
Fuente: Adaptado de Villar-Vega et al (2017), Agudelo et al (2009) y HAZUS (2020)
376.2 Modelo de fragilidad
Finalmente, para cada tipología de edificación se presentan en la Tabla 6-1 las curvas de
fragilidad seleccionadas:
# Nomenclatura
Edificación Descripción IM Documento Autor
Pisos (GEM)
Construcciones de menos de
460 m2, con sistema estructural
W+WLI/LWA
Palafitos 1 y no estructural de madera PGA
L/HBET:1,2
normalmente no ingenieriles.
No siguen código constructivo
Construcciones de menos de
460 m2, con sistema estructural
HAZUS 4.2
y no estructural de madera
Paneles de W+WLI/LWA Earthquake FEMA,
1 normalmente no ingenieriles. PGA
madera L/HBET:1,2 Model - HAZUS
Se plantea que siguen un
Technical (2020)
código constructivo para sismo
Manual
poco estricto.
Mampostería 1 a 3 Mampostería no reforzada MUR/H:1 PGA
Pórticos de concreto reforzado,
Pórticos de con relleno de mampostería. CR/LFINF/HB
1 a 3 PGA
concreto Estándares constructivos bajos ET:1,3
para efectos sísmicos
Tabla 6-1: Curvas de fragilidad seleccionadas
Fuente: Adaptado de HAZUS (FEMA, 2020)
Curvas fragilidad seleccionadas -Daño Leve
1
0.9
a ic0.8
n
e d0.7
e
c x0.6
e
e d0.5
d
a d0.4
ilib
a0.3
b
o
rP0.2
0.1
0
0 0.2 0.4 0.6 0.8 1
PGA [g]
AUTOR
PALAFITOS: HAZUS PRE CODE W1 PANELES HAZUS LOW CODE W1
MAMPOSTERÍA HAZUS LOW CODE URML CONCRETO HAZUS LOW CODE C3L
Figura 6-5: Curvas de fragilidad seleccionadas. Representación daño Leve
Fuente: Adaptado de HAZUS (FEMA, 2020)
38Curvas fragilidad seleccionadas-Daño Moderado
1
0.9
a ic0.8
n
e d0.7
e
c x0.6
e
e d0.5
d
a d0.4
ilib
a0.3
b
o
rP0.2
0.1
0
0 0.2 0.4 0.6 0.8 1 1.2
PGA [g]
AUTOR
PALAFITOS: HAZUS PRE CODE W1 PANELES HAZUS LOW CODE W1
MAMPOSTERÍA HAZUS LOW CODE URML CONCRETO HAZUS LOW CODE C3L
Figura 6-6: Curvas de fragilidad seleccionadas. Representación daño Moderado
Fuente: Adaptado de HAZUS (FEMA, 2020)
Curvas fragilidad seleccionadas -Daño Severo
1
0.9
a ic0.8
n
e0.7
d
e
c x0.6
e
e d0.5
d
a d0.4
ilib
a0.3
b
o
rP0.2
0.1
0
0 0.5 1 1.5 2
PGA [g]
AUTOR
PALAFITOS: HAZUS PRE CODE W1 PANELES HAZUS LOW CODE W1
MAMPOSTERÍA HAZUS LOW CODE URML CONCRETO HAZUS LOW CODE
C3L
Figura 6-7: Curvas de fragilidad seleccionadas- Representación daño Severo
Fuente: Adaptado de HAZUS (FEMA, 2020)
39Curvas fragilidad seleccionadas -Colapso
1
0.9
a ic0.8
n
e d0.7
e
c x0.6
e
e d0.5
d
a d0.4
ilib
a0.3
b
o
rP0.2
0.1
0
0 0.5 1 1.5 2
PGA [g]
AUTOR
PALAFITOS: HAZUS PRE CODE W1 PANELES HAZUS LOW CODE W1
MAMPOSTERÍA HAZUS LOW CODE URML CONCRETO HAZUS LOW CODE
C3L
Figura 6-8: Curvas de fragilidad seleccionadas. Representación de Colapso.
Fuente: Adaptado de HAZUS (FEMA, 2020)
Las curvas seleccionadas para todas las tipologías son las de HAZUS. Estas curvas fueron
desarrolladas por métodos analíticos, en las cuales a partir de un espectro de demanda
obtenido luego del análisis PESH (Potential Earth Science Hazards) se lleva a cabo el
análisis estático no lineal (pushover) de la estructura a partir del cual se desarrolla la curva
bilineal de capacidad de la estructura. Con esta curva, se establecieron los siguientes
parámetros para determinar los niveles de daño.
Nivel de Tipo de Valor de deriva en el umbral de daño
diseño construcción
Leve Moderado Severo Completo
sísmico (baja altura)
Bajo código W1 0.003 0.010 0.031 0.075
C3L,URML 0.003 0.006 0.016 0.044
Antes del
W1 0.003 0.008 0.025 0.060
código
Tabla 6-2: Parámetros para definir estados de daño.
Fuente: Adaptado de HAZUS (FEMA, 2020)
40Describiendo cada estado de daño como:
Estado de daño Descripción
Leve pequeñas en esquinas de aperturas de ventanas y puertas, así como
pequeñas fisuras en muros de mampostería.
Moderado Fisuras grandes en esquinas de aperturas de ventanas y puertas, fisuras
pequeñas
Severo Grandes fisuras en trayectorias diagonales sobre paneles de corte,
movimiento lateral permanente en entrepisos y en techo. Desplazamiento
de la estructura sobre su fundación y colapso parcial del primer piso.
Completo Grandes desplazamientos laterales en la estructura, posible colapso o en
inminente peligro de colapso debido a la falla de muros o a la falla del
sistema de resistencia ante cargas laterales. Algunas estructuras se han
desplazado a tal punto de encontrase fuera de la cimentación.
Tabla 6-3: Definición de estados de daño según HAZUS
Fuente: Adaptado de HAZUS (FEMA, 2020)
7 Vulnerabilidad
La vulnerabilidad por medio del análisis de daños, permiten obtener un acercamiento a las
consecuencias directas de un sismo y conocer en qué grado, los efectos no deseables
pueden ocurrir.
7.1 Análisis de daños por eventos
7.1.1 Sismo 1906
La mayoría de los puntos evaluados en este análisis reportaron valores de aceleración
media de alrededor de PGA = 0.5g, este valor ya en superficie. Se obtuvo que la mayoría
de las estructuras se encuentran en estado de daño moderado (34%) y la distribución de
41los daños leve (17%), severo (21%) y colapso (20%) es relativamente similar, como se
muestra en la Figura 7-1.
Daños escenario Sismo 1906
No daño
7%
Colapso
20% Leve
17%
Severo
22%
Moderado
34%
Figura 7-1: Daños para escenario de 1906
Fuente: Elaboración propia
En la Figura 7-2 se presenta la proporción de viviendas en estado de colapso por cada
manzana. Se observa que una única manzana está en el intervalo de 80 – 100 % de
viviendas colapsadas, esta corresponde a la manzana de la plaza del pueblo en la que hay
una sola construcción que se clasificó como mampostería y que corresponde a una tarima
(Figura 7-3), que al no tener confinamiento lateral posiblemente falle, pero por ser una
estructura liviana las consecuencias desfavorables son menores.
Hay un porcentaje mayor de colapsos (20-40%) en las viviendas a la rivera de los ríos. Las
construcciones en estas zonas son principalmente palafíticas, lo que las hace más frágiles
que las construcciones de madera hacia la parte central del pueblo e incluso algunas
manzanas del sector de La Playa.
42Figura 7-2: Colapsos por manzana, escenario 1906
Fuente: Elaboración propia
Figura 7-3: Estructura en la plaza central del pueblo, manzana que presentaría 100% de colapso..
Con respecto al daño predominante en cada manzana (Tabla 7-1), se observa en la Figura
7-4, que en la mayoría de las hay manzanas (67 manzanas, 87 % del total) el estado de
daño moderado es el que predomina. De las 8 manzanas en las que predomina el colapso,
la mitad corresponde a sectores con viviendas de materiales rígidos como mampostería o
concreto, la otra parte son manzanas con poca densidad de viviendas como las que se
encuentran en la orilla del río Rosario.
43Figura 7-4: Estado de daño predominante, escenario de 1906.
Fuente: Elaboración Propia
Escenario 1906
Estado de Número de manzanas con Manzanas con estado de
daño estado de daño predominante daño predominante (%)
Colapso 8 10.4%
Severo 2 2.6%
Moderado 67 87.0%
Tabla 7-1: Estado de daño predominante por manzana, escenario de 1906
Fuente: Elaboración propia
7.1.2 Sismo 1979
7.1.2.1 Método analítico
La mayoría de los puntos evaluados en este análisis reportaron valores de aceleración
media de alrededor de PGA = 0.45g. Se obtuvo que la mayoría de las estructuras se
encuentran en estado de daño moderado (35%) y la distribución de los daños leve (19%),
severo (21%) y colapso (17%) es relativamente similar, como se muestra en la Figura 7-5.
44Daños escenario Sismo 1979
No daño
8%
Colapso
17%
Leve
19%
Severo
21%
Moderado
35%
Figura 7-5: Daños por escenario de 1979.
El escenario de colapsos para el sismo de 1979 muestra un panorama homogéneo en el
que la mayoría de las manzanas se encuentran en el intervalo de 0-20% de colapsos. De
nuevo, la plaza del pueblo es la manzana que está en el porcentaje más alto de colapsos
(80-100%). En cuanto al intervalo de 20-40 % no hay un patrón claro, pero la mayoría de
las manzanas son las que están en las orillas de los ríos y tienen construcciones de tipo
palafítico.
Figura 7-6: Colapsos por manzana, escenario de 1979.
Fuente: Elaboración Propia
45El estado de daño por manzana que más se presenta en este escenario es el moderado
(67 manzanas, 87 % del total), lo cual concuerda también con la distribución de daños
presentada en la Figura 7-5 y adicionalmente es el mismo valor que se reportó para el
escenario de 1906. Sin embargo, a diferencia del otro escenario se tienen 3 manzanas con
daño predominante leve, pues en el de 1906 no hubo ninguna manzana que tuviera este
estado de daño predominante.
Con respecto a los colapsos, pese a que solo una manzana presentara porcentaje de
colapso entre 80- 100 %, hay algunas otras en las que el colapso representa la mayor
fracción de daño dentro de la manzana y estas particularmente son las que tienen
construcciones en materiales rígidos como la mampostería y el concreto.
Figura 7-7: Estado de daño predominante, escenario de 1979
Fuente: Elaboración Propia
Escenario 1979
Estado de Número de manzanas con Manzanas con estado de
daño estado de daño predominante daño predominante (%)
Colapso 7 9.1%
Moderado 67 87.0%
Leve 3 3.9%
Tabla 7-2: Estado de daño predominante por manzana, escenario de 1979
Fuente: Elaboración propia
467.1.2.2 Entrevistas
Se lograron recuperar ocho testimonios de habitantes de Salahonda o veredas aledañas
que vivieron el sismo de 1979 en la región (Ver Anexo B: Entrevistas). Esta recopilación
histórica es importante no solamente para validar o contrastar los resultados de daños
estructurales sino también para dar cuenta de la idiosincrasia de sus habitantes, cómo
fueron sus experiencias y a futuro, evaluar alternativas de mejora para la prevención y
atención de desastres.
Cuentan sus habitantes que en la noche del día 12 de diciembre de 1979, mientras se
encontraban durmiendo la mayoría de ellos, hubo un fuerte movimiento que sacudió
Salahonda. Como acto de fe, corrieron muchos hacia la iglesia y notaron que únicamente
la estatua del Señor de Mar se encontraba en pie, lo cual para ellos fue una señal. La
sacaron y la ubicaron en la plaza principal, y fue hasta ese punto, relatan, que llegó la ola
que inundó el pueblo como respuesta natural al terremoto que se presentó.
La ola, que nombran mejor como un aumento grande de marea o “puja” descontrolada, al
parecer entró por dos frentes al pueblo. El primero proveniente del Océano Pacífico hacia
el oriente e inundó principalmente el sector de La Playa. El segundo se presentó por el
aumento del nivel del agua del río Patía (debido al aumento del nivel del mar), que generó
su desbordamiento hacia el barrio La Playita, en la parte norte de Salahonda. Aunque
hubo viviendas dañadas por este aumento de nivel del agua, al parecer la ola no impactó
con tal fuerza como lo hizo en otros municipios como San Juan de la Costa, la costa de
Tumaco o el Charco y por ello los heridos y víctimas fatales en Salahonda fueron mucho
menores.
Las viviendas de los entrevistados que habitaban propiamente en Salahonda, todas eran
de madera y la mayoría de los relatos concuerdan en que sus casas no colapsaron,
pudieron salir de ellas, pero la mayoría quedaron “canteadas”, ladeadas o hundidas, pues
se abrieron grandes grietas en el suelo. Este fenómeno permite inferir que en Salahonda
se presentó licuación del suelo.
Algunos relatos de personas que no se encontraban propiamente en Salahonda sino en
veredas cercanas, narran la dificultad que hubo en la comunicación, el cierre de los pasos
naturales como esteros a causa del incremento del nivel de agua y los sedimentos y
materiales que impedían el paso. Así también, hay un relato conmovedor que menciona
personas ahogadas y niños desaparecidos, cuya causa es incierta, pudo ser por la ola o
por la falta de organización en la atención humanitaria luego del evento.
7.2 Análisis probabilista de daños
El análisis probabilista se simuló para un periodo de retorno de 475 años, en una ventana
de observación de 50 años. La mayoría de los puntos evaluados en este análisis reportaron
valores de aceleración media de alrededor de PGA = 0.6g. Se obtuvo que la mayoría de
las estructuras se encuentran distribuidas entre los daños moderado, severo y colapso
como se muestra en la Figura 7-8.
47Daños PSHA TR=475 años
No daño
2%
Leve
12%
Colapso
31%
Moderado
30%
Severo
25%
Figura 7-8: Daños amenaza probabilista, TR=475 años
Fuente: Elaboración propia
Los resultados de porcentajes de colapsos para el escenario probabilista se presentan en
la Figura 7-9 . Se observa que la mayoría de las manzanas presenta un porcentaje de
colapsos entre el 20-40 % y hay 14 manzanas en el intervalo de 40 -60 % de colapsos en
el área.
Figura 7-9: Viviendas en colapso, PSHA TR=475 años
Fuente: Elaboración propia
48Este escenario presenta resultados más desfavorables en términos daños. Se observa en
la Figura 7-10que en las manzanas que se encuentran en las riveras de los ríos, el estado
de daño predominante es el de colapso. Se resalta que estas son zonas de construcciones
palafíticas y que, aunque la madera tenga un buen comportamiento estructural, las uniones
y tipo de cimentación las hace más frágiles y propensas a colapsar que los paneles. La
mayoría de estos últimos, se ubican en las manzanas de la parte central de Salahonda, en
las zonas no inundables y por ello, estas en estas manzanas el daño predominante es el
moderado.
Figura 7-10: Estado de daño predominante, PSHA TR=475 años
Fuente: Elaboración Propia
8 Análisis general de resultados
Con la modelación de la amenaza, se obtuvieron valores de aceleración pico del terreno
(PGA) alrededor de 0.45 g, 0.48 g y 0.6 g para las modelaciones de 1979, 1906 y el
escenario probabilista respectivamente.
Referente al proceso de ajuste del modelo de exposición, se verificó que la mayoría de las
construcciones en Salahonda son de madera de uno y dos niveles, clasificadas entre
palafitos y paneles de madera y construidas sin mayores parámetros técnicos. Con base
en esto, los resultados están dominados por la respuesta estructural de las construcciones
mencionadas. Por ello, era de gran importancia encontrar curvas de fragilidad que
permitieran describir una respuesta cercana a la que tendrían estos elementos frente a un
sismo, pues propiamente para la región, están las curvas propuestas por Rivas (2020) para
49palafitos, pero no había otros estudios adelantados que permitieran realizar contrastes
adicionales
Una vez obtenida la amenaza, se realizó un proceso de retroalimentación para evaluar los
daños con las curvas desarrolladas para construcciones que se asemejaran a las de
Salahonda. De ahí se obtuvo que las curvas de fragilidad de HAZUS (FEMA, 2020) aunque
no son desarrolladas para la región de estudio, permiten obtener una respuesta semejante
a lo reportado de los daños del sismo de 1979. Además, HAZUS propone curvas para los
materiales estructurales de madera, mampostería y concreto, con diferentes niveles de
tecnificación en el diseño y construcción de las viviendas, criterio que también favoreció la
selección de estas curvas de fragilidad.
Como los daños dependen directamente de los niveles de intensidad, la mayor proporción
de colapsos se obtuvo para el análisis con mayor intensidad, en este caso el probabilista
con periodo de retorno 475 años, con porcentaje de colapsos igual al 31 %. Para el caso
de 1906 la proporción de colapsos fue menor, con un valor de 20 % y para el escenario de
1979 fue de 17 %.
Para el escenario de 1979 por el método analítico se obtuvo que el 17% de las
edificaciones colapsaron, el 21 % se encontraba en daño severo, había un 35 % de
edificaciones en daño moderado, 14 % en daño leve y el 8% sin daños. Con base en la
recopilación histórica la mayoría de las viviendas se pueden clasificar en un estado de
daño entre moderado y severo.
De los mapas de distribución de daños (Figura 7-4,Figura 7-7 y Figura 7-10) se puede
observar homogeneidad y ciertos patrones en la distribución de estos. La homogeneidad
se explica porque la mayoría de las construcciones de Salahonda son del mismo material:
madera y todas tienen procesos constructivos similares. En cuanto a los patrones, en
especial el análisis probabilista pero también el escenario de 1906, permiten identificar
que, a las riveras de los ríos, los daños son más severos, pues en estas zonas inundables
se encuentran los palafitos que son estructuras más frágiles que los paneles de madera.
509 Conclusiones
Se realizó la evaluación preliminar de la vulnerabilidad sísmica estructural de Salahonda
empleando métodos analíticos y se obtuvo que para los escenarios de 1906 y 1979, la
mayoría de las edificaciones quedaron en estado moderado de daño. En el análisis
probabilista, los mayores porcentajes de daño se obtuvieron para colapso y daño
moderado.
Las curvas de fragilidad seleccionadas para Salahonda fueron las reportadas por HAZUS,
las cuales presentan parámetros similares como el material y la tecnificación en la
construcción. Adicionalmente, los resultados obtenidos por el método analítico y la
recopilación histórica se asemejan, por lo que puede decirse que las curvas de fragilidad
seleccionadas sí son un buen acercamiento a la respuesta ante sismo.
La información del municipio Francisco Pizarro y particularmente Salahonda era limitada,
por lo cual se hizo necesaria la búsqueda de diferentes fuentes para ajustar el modelo de
exposición y las condiciones de Salahonda. Los resultados de esta búsqueda constituyen
un aporte para la comprensión de las características físicas de las viviendas del Municipio,
además permiten conocer los efectos sufridos por el sismo de 1979 como dato testimonial,
tanto desde el punto de vista de lo ocurrido como de la propia respuesta de la gente. En
general se logra reunir una serie de elementos que aportan a la identificación de sus
condiciones, para que sean profundizados nuevos estudios.
La comparación de las curvas de fragilidad seleccionadas (HAZUS) y la recopilación
histórica permite concluir que las construcciones de madera en comparación con
estructuras de mampostería simple y concreto de baja tecnificación presentan un mejor
comportamiento estructural para eventos sísmicos de gran magnitud.
10 Recomendaciones
La tendencia actual es construir edificaciones en concreto, sustituyendo construcciones en
otros materiales como la madera. Sin embargo, los resultados obtenidos en este trabajo,
tanto de la modelación como de los registros históricos consultados indican que para
eventos sísmicos fuertes la madera tiene un buen comportamiento por su flexibilidad. Por
ello, se recomienda profundizar y conocer más sobre las construcciones propias de la zona
para identificar las bondades y deficiencias en las técnicas constructivas y proponer
mejoras.
De acuerdo con la recopilación histórica, para posteriores análisis en Salahonda deben
tenerse en cuenta otros fenómenos como la licuación del suelo, pues esta fue la principal
causa de daño de las viviendas, según se pudo detectar en los relatos.
Existen varios métodos y softwares para evaluar la vulnerabilidad estructural de una zona,
el empleado en este trabajo fue Openquake y permitió obtener un acercamiento a los
posibles efectos de los sismos modelados. Sin embargo, tiene limitaciones como la
aproximación a un solo parámetro (Vs) para evaluar los efectos de sitio, por ello para
51trabajos futuros sería un buen ejercicio contrastar los resultados obtenidos con métodos
que incluyan más parámetros en el sector.
Se requiere desarrollar curvas que representen mejor los elementos, materiales y técnicas
constructivas propias de la zona, para así obtener resultados más cercanos a la
vulnerabilidad de Salahonda. Esto implica trabajos tanto de laboratorio, con materiales
propios de la región como de modelaciones numéricas.
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56Selección de curvas
A. Anexo A: Curvas de fragilidad consultadas
1. Relevancia 2. Comparación
con eventos
1.1 Representativos históricos
CURVAS DE FRAGILIDAD (Sismo de 1979)
.1
.2 Tipo de
Estado .3 Intensidad
estructura
de daño
a ím o n o x a T le v iN M I n ó ic a c ib U Consideraciones Documento Autor o ñ a d e d s o d a ts e d a íg o lo p iT y a ru tc u rts en ó ig e r d a d ilib a ira Vs a c its íre tc a ra M I e d o p iT e d s e le v iNd a d is n e tn I le d s o tn e im iv o Mo le u s la to T
E c
PALAFITOS-MADERA (W/HEX:1)
Tipo de curva: Analítica
Estados de daño: Tres (Leve, moderado,
colapso). En términos del porcentaje de
recuperabilidad de la estructura
Geometría: 3 geometrías consideradas, Seismic Fragility
Yangon, todas de un nivel de diferentes materiales. Analysis of Poorly
Myat et al
W 1 PGA Myanmar, Material: Propiedades de los materiales Built Timber 2 2 2 3 2 3 14
(2020)
Birmania especificadas en las condiciones iniciales. (+- Buildings in Yangon
20% para cada propiedad del material, en las Slum Areas
iteraciones)
Movimientos del suelo: 3 registros históricos
de acelerogramas, escalados para 30
intensidades de sismo, 270 iteraciones.
Tipo de curva: Analítica- Análisis estático no
lineal.
Estados de daño: Cuatro. En términos de la
capacidad de fluencia y capacidad última
Evaluación de la
asociado a la deriva.
vulnerabilidad de las
Geometría: Altura de pilares 4m y altura de
Nariño, viviendas de madera
W 1 Sa piso 3m. Dimensiones en planta de 5m de Rivas (2020) 3 3 3 3 2 3 17
Colombia en San Andrés de
ancho y 7,5 m de largo.
Tumaco ante cargas
Materiales: Madera de la zona ( Palma para
de sismo y tsunami
los pilares, Chaquiro aserrado para vigas y
columnas, y paneles de Nato).
Movimientos del suelo: Se empleó espectro
de respuesta NSR-10, suelo tipo E.Selección de curvas
A. Anexo A: Curvas de fragilidad consultadas
1. Relevancia 2. Comparación
con eventos
1.1 Representativos históricos
CURVAS DE FRAGILIDAD (Sismo de 1979)
.1
.2 Tipo de
Estado .3 Intensidad
estructura
de daño
a ím o n o x a T le v iN M I n ó ic a c ib U Consideraciones Documento Autor o ñ a d e d s o d a ts e d a íg o lo p iT y a ru tc u rts en ó ig e r d a d ilib a ira Vs a c its íre tc a ra M I e d o p iT e d s e le v iNd a d is n e tn I le d s o tn e im iv o Mo le u s la to T
E c
Tipo de curva: Heurística-Opinión de
expertos.
Estados de daño: 4 estados de daño. Development of
Geometría: Área menor a 5000 sqft seismic vulnerability
Tingatinga et
WN 1 PGA Filipinas Material: Estructura ligera de luces de curves of key 3 2 3 3 3 2 16
al (2019)
madera. Construidas con bajo código de building types in the
construcción Philippines
Movimientos del suelo: Varios eventos
sísmicos. No especifican la cantidad.
Tipo de curva:. Analítica- Análisis no lineal
time history.
Estados de daño: Cuatro. Con respecto al
desplazamiento espectral de cedencia y
último, definidos en términos de la deriva.
Geometría: Se especifica una altura de piso
Development of a
Sur América de 2.4 m y un solo nivel.
Fragility Model for
Sa (Ch, Col, Pe, Material: No especificado, materiales de Villar-Vega
UNK 1 the Residential 3 1 3 3 3 3 2 17
(0.3) Ven, Arg, pobre capacidad estructural usualmente et al (2017)
Building Stock in
Bol, Ec) madera y prácticas inadecuadas de
South America
construcción. Amortiguamiento elástico de
2%.
Movimientos del suelo: Originalmente 171
registros sísmicos, luego de escalados 300.
Metodología: Se obtuvieron 150 curvas de
capacidad.
58Selección de curvas
A. Anexo A: Curvas de fragilidad consultadas
1. Relevancia 2. Comparación
con eventos
1.1 Representativos históricos
CURVAS DE FRAGILIDAD (Sismo de 1979)
.1
.2 Tipo de
Estado .3 Intensidad
estructura
de daño
a ím o n o x a T le v iN M I n ó ic a c ib U Consideraciones Documento Autor o ñ a d e d s o d a ts e d a íg o lo p iT y a ru tc u rts en ó ig e r d a d ilib a ira Vs a c its íre tc a ra M I e d o p iT e d s e le v iNd a d is n e tn I le d s o tn e im iv o Mo le u s la to T
E c
Estados de daño: Tres y adicional uno de
no daño como en la metodología HAZUS.
Este no se incluye en las curvas de fragilidad.
Geometría: >7900 edificaciones diferentes
analizadas por metodología de elaboración de
la curva.
From Source to
Material: Estructuras con paredes de
Building Fragility:
contrachapado, yeso. tablero, bambú y otros
Sa Bohol, Post-Event
Empírica: materiales de madera. Los techos usan Naguit et al
W (0.3 Filipin Assessment of the 1 2 3 3 2 3 14
Post-evento madera, nipa, bambú, láminas de hierro (2017)
s) as 2013 M7.1 Bohol,
galvanizado (GI) u otra luz materiales El suelo
Philippines,
está hecho de madera, bambú, tierra o
Earthquake
concreto.
Movimientos del suelo: Evento sísmico M7.1
en Bohol, Filipinas 2013. Simulación de los
movimientos sísmicos (ecuaciones
predictivas y métodos estocásticos) en la
región de estudio
Tipo de curva: Anlítica.
W+W Estados de daño: Cuatro
LI/LW Geometría: Entramados de madera, área
AL/HB aprox 460 m2. Hazus 4.2 FEMA,
Estados
ET:1,2 1,2 PGA Material: Madera, construidos sin Earthquake Model HAZUS 3 1 3 3 3 3 2 18
Unidos
(GEM) parámetros ingenieriles. -Technical Manual (2020)
- PRE Movimientos del suelo: Espectro de
CODE respuesta obtenido luego del análisis PESH
(Potential Earth Science Hazards)
PANELES DE MADERA (W+WLI/HEX:1)
59Selección de curvas
A. Anexo A: Curvas de fragilidad consultadas
1. Relevancia 2. Comparación
con eventos
1.1 Representativos históricos
CURVAS DE FRAGILIDAD (Sismo de 1979)
.1
.2 Tipo de
Estado .3 Intensidad
estructura
de daño
a ím o n o x a T le v iN M I n ó ic a c ib U Consideraciones Documento Autor o ñ a d e d s o d a ts e d a íg o lo p iT y a ru tc u rts en ó ig e r d a d ilib a ira Vs a c its íre tc a ra M I e d o p iT e d s e le v iNd a d is n e tn I le d s o tn e im iv o Mo le u s la to T
E c
Tipo de curva: Analítica- Análisis no lineal,
pushover.
Estados de daño: Cuatro de acuerdo a la
metodología HAZUS en función de la deriva.
W+WL Study on the
Geometría: dos tipos de distribuciones en Liao et al
I/LFM 1 PGA Taiwan Fragility of Building 3 2 3 3 3 3 2 19
planta, no se especifican dimensiones, altura (2006)
(GEM) Structures in Taiwan
de piso 4.2, un nivel.
Material: Madera.
Movimientos del suelo: Se empleó el
espectro de demanda basado en código.
Tipo de curva: Analítica.
Estados de daño: Cuatro
W+WL Geometría: Entramados de madera, área HAZUS-MH 2.1
I/LWA aproximada de 460 m2. Technical Manual
Estados HAZUS
L/HBE 1,2 PGA Material: Madera, construidos sin parámetros (FEMA, HAZUS, 3 2 3 3 3 3 2 19
Unidos (2012)
T:1,2 ingenieriles. 2015) - Technical
(GEM) Movimientos del suelo: Espectro de manual
respuesta obtenido luego del análisis PESH
(Potential Earth Science Hazards)
60Selección de curvas
A. Anexo A: Curvas de fragilidad consultadas
1. Relevancia 2. Comparación
con eventos
1.1 Representativos históricos
CURVAS DE FRAGILIDAD (Sismo de 1979)
.1
.2 Tipo de
Estado .3 Intensidad
estructura
de daño
a ím o n o x a T le v iN M I n ó ic a c ib U Consideraciones Documento Autor o ñ a d e d s o d a ts e d a íg o lo p iT y a ru tc u rts en ó ig e r d a d ilib a ira Vs a c its íre tc a ra M I e d o p iT e d s e le v iNd a d is n e tn I le d s o tn e im iv o Mo le u s la to T
E c
Tipo de curva: Analítica- Análisis no lineal
time history
Estados de daño: Cuatro. Con respecto al
desplazamiento espectral de cedencia y
Development of a
último, definidos en términos de la deriva.
Sur América Fragility Model for
Geometría: Se especifica una altura de piso
W+W Sa (Ch, Col, Pe, the Villar-Vega
1 de 2.44 m y un solo nivel. 3 2 3 3 3 3 18
LI (0.3s) Ven, Arg, Residential et al (2017)
Material: Luces de madera. Amortiguamiento
Bol, Ec) Building Stock in
elástico de 2%.
South America
Movimientos del suelo: Originalmente 171
registros sísmicos, luego de escalados 300.
Metodología: Se obtuvieron 150 curvas de
capacidad.
Tipo de curva: Empírica- Post evento
Estados de daño: dos (moderado, mayor)
Fragility Curves For
Geometría: Diversas geometrías,
Buildings In Japan
aproximadamente 68,000 viviendas
PGA y Nishinomiya, Based On Damage Yamaguchi
W 1 contempladas. 1 2 3 3 3 3 15
PGV Japón Surveys After The (2000)
Material: Elementos de madera.
1995 Kobe
Movimientos del suelo: Terremoto de Kobe,
Earthquake
1995. A partir de este se estimaron los índices
de movimiento del suelo en la región.
61Selección de curvas
A. Anexo A: Curvas de fragilidad consultadas
1. Relevancia 2. Comparación
con eventos
1.1 Representativos históricos
CURVAS DE FRAGILIDAD (Sismo de 1979)
.1
.2 Tipo de
Estado .3 Intensidad
estructura
de daño
a ím o n o x a T le v iN M I n ó ic a c ib U Consideraciones Documento Autor o ñ a d e d s o d a ts e d a íg o lo p iT y a ru tc u rts en ó ig e r d a d ilib a ira Vs a c its íre tc a ra M I e d o p iT e d s e le v iNd a d is n e tn I le d s o tn e im iv o Mo le u s la to T
E c
Tipo de curva: Analítica, análisis estático no
lineal.
Estados de daño : Cuatro de acuerdo a
Performance
metodología HAZUS.
Nueva Assessment of Uma et al
W 1 Sd Geometría: 100 m2, altura de piso 2.5 m. 3 2 3 2 3 3 16
Zelanda Existing Buildings in (2008)
Material: Madera
New Zealand
Movimientos del suelo: Espectro de
respuesta de código de construcción de
Nueva Zelanda.
MAMPOSTERÍA SIMPLE (MUR)
Tipo de curva: Analítica- Análisis no lineal Development of a Villar-Vega et
time history Fragility Model for al (2017)
Estados de daño: Cuatro. Con respecto al the Residential
desplazamiento espectral de cedencia y Building Stock in
último definidos en términos de la deriva. South America
Sur América Geometría: Se especifica una altura de piso
1 a (Ch, Col, Pe, de 2.60 m y un nivel.
MCF PGA 3 2 3 3 3 3 1 18
3 Ven, Arg, Material: Mampostería confinada no ductil.
Bol, Ec) Amortiguamiento elástico de 10 %.
Movimientos del suelo: Originalmente 171
registros sísmicos, luego de escalados 300.
Metodología: Se obtuvieron 150 curvas de
capacidad. Modelo trilineal para contemplar la
interacción concreto y mampostería.
62Selección de curvas
A. Anexo A: Curvas de fragilidad consultadas
1. Relevancia 2. Comparación
con eventos
1.1 Representativos históricos
CURVAS DE FRAGILIDAD (Sismo de 1979)
.1
.2 Tipo de
Estado .3 Intensidad
estructura
de daño
a ím o n o x a T le v iN M I n ó ic a c ib U Consideraciones Documento Autor o ñ a d e d s o d a ts e d a íg o lo p iT y a ru tc u rts en ó ig e r d a d ilib a ira Vs a c its íre tc a ra M I e d o p iT e d s e le v iNd a d is n e tn I le d s o tn e im iv o Mo le u s la to T
E c
Tipo de curva: Analítica- Análisis no lineal Evaluation of the Acevedo et
time history. seismic risk of the al (2017)
Estados de daño: Cuatro en términos de la unreinforced
deriva masonry building
Geometría: 14 geometrías en planta stock in Antioquia,
diferentes. Un nivel con altura de piso 2.4 m Colombia
Antioquia,
MUR 1 PGA variación 5.55E-02 m. 3 3 3 3 3 3 0 18
Colombia
Material: Mampostería no reforzada,
construcción tipo informal.
Movimientos del suelo: 30 registros reales
obtenidos de la base de datos del PEER.
Escalados para 10 intensidades total de 300
movimientos.
Tipo de curva: Empírica. Post-evento FRAGILITY Khalfan, M.
Estados de daño: Dos (Moderado y colapso) CURVES FOR (2013)
Geometría: Diferentes geometrías analizadas RESIDENTIAL
Material: Mampostería de baja resistencia (2- BUILDINGS IN
Bantul,
MUR 1 PGA 6 MPa) no reforzada. DEVELOPING 1 2 3 3 3 3 15
Indonesia
Movimientos del suelo: Sismo de COUNTRIES
Yogyakarta, Indonesia (2006). Mapa de
movimientos del suelo obtenido del USGS.
63Selección de curvas
A. Anexo A: Curvas de fragilidad consultadas
1. Relevancia 2. Comparación
con eventos
1.1 Representativos históricos
CURVAS DE FRAGILIDAD (Sismo de 1979)
.1
.2 Tipo de
Estado .3 Intensidad
estructura
de daño
a ím o n o x a T le v iN M I n ó ic a c ib U Consideraciones Documento Autor o ñ a d e d s o d a ts e d a íg o lo p iT y a ru tc u rts en ó ig e r d a d ilib a ira Vs a c its íre tc a ra M I e d o p iT e d s e le v iNd a d is n e tn I le d s o tn e im iv o Mo le u s la to T
E c
Tipo de curva: Empírica-Post evento. Determination of Izanloo, F.,
Estados de daño: cuatro, de acuerdo a la Structural Fragility Yahyaabadi,
metodología HAZUS. Curves of Various A. (2018)
Geometría: Diversas geometrías en planta Building Types for
(Total de 200 edificaciones analizadas para Seismic
1 y diferentes tipología, aproximadamente 17 de Vulnerability
MURL Sd Irán 3 1 3 2 3 3 15
2 esta categoría ). Uno y dos niveles. Assessment in the
Material: Mampostería sin refuerzo, Sarpol-e Zahab City
construcción sin parámetros ingenieriles (pre-
código).
Movimientos del suelo: Sismo de Sarpol-e
Zahab (12 de noviembre de 2017)
Tipo de curva: Analítica- Análisis incremental Fragility Functions Carey et al
dinámico. for a Pervasive (2012)
Estados de daño: Cuatro en términos de la Unique Form of
deriva. Construction in a
Geometría: En planta 9m x 11 m. Dos niveles, Region with Very
altura de piso 2.4 m. High Potential for
1 y Trinidad y
MUR Sa Material: El primer nivel contiene columnas Social Losses 3 2 1 3 3 2 14
2 Tobago
de concreto y relleno de mampostería de
arcilla. El segundo nivel corresponde a
mampostería no reforzada.
Movimientos del suelo: Diez sismos reales
aleatorios obtenidos de PEER. Escalados
para 14 diferentes niveles de intensidad.
64Selección de curvas
A. Anexo A: Curvas de fragilidad consultadas
1. Relevancia 2. Comparación
con eventos
1.1 Representativos históricos
CURVAS DE FRAGILIDAD (Sismo de 1979)
.1
.2 Tipo de
Estado .3 Intensidad
estructura
de daño
a ím o n o x a T le v iN M I n ó ic a c ib U Consideraciones Documento Autor o ñ a d e d s o d a ts e d a íg o lo p iT y a ru tc u rts en ó ig e r d a d ilib a ira Vs a c its íre tc a ra M I e d o p iT e d s e le v iNd a d is n e tn I le d s o tn e im iv o Mo le u s la to T
E c
Tipo de curva: Analítica. Análisis estático no A procedure for Rota et al
lineal y análisis time history. deriving analytical (2008)
Estados de daño: Cuatro en términos de la fragility curves
deriva.
Geometría: En planta 17,7 x 14,3 m. Tres
MUR 3 PGA Italia niveles, altura total de 11.05 m. 3 2 1 3 2 3 14
Material: Muros en mampostería, piso en
concreto reforzado.
Movimientos del suelo: Originalmente 7
acelerogramas, los cuales fueron escalados
para diferentes intensidades.
Tipo de curva: Analítica.
Estados de daño: Cuatro
Geometría: No especificada
Material: Estructura en hormigón armado y
relleno en mampostería no reforzada. La
MUR Hazus 4.2 FEMA,
Estados resistencia al cortante de las columnas,
Low 1a3 PGA Earthquake Model HAZUS 3 2 3 3 3 3 2 19
Unidos después del agrietamiento del relleno,
Code -Technical Manual (2020)
puede limitar el comportamiento semidúctil
del sistema.
Movimientos del suelo: Espectro de
respuesta obtenido luego del análisis PESH
(Potential Earth Science Hazards)
65Selección de curvas
A. Anexo A: Curvas de fragilidad consultadas
1. Relevancia 2. Comparación
con eventos
1.1 Representativos históricos
CURVAS DE FRAGILIDAD (Sismo de 1979)
.1
.2 Tipo de
Estado .3 Intensidad
estructura
de daño
a ím o n o x a T le v iN M I n ó ic a c ib U Consideraciones Documento Autor o ñ a d e d s o d a ts e d a íg o lo p iT y a ru tc u rts en ó ig e r d a d ilib a ira Vs a c its íre tc a ra M I e d o p iT e d s e le v iNd a d is n e tn I le d s o tn e im iv o Mo le u s la to T
E c
PÓRTICOS DE CONCRETO CON RELLENO EN MAMPOSTERÍA- NO TECNIFICADOS (LINF/DNO)
Tipo de curva: Analítica- Análisi dinámico no Curvas de fragilidad Agudelo,J.,
lineal. para estructuras de López,R.
Estados de daño: Cuatro. Con respecto al pórticos de (2009)
desplazamiento espectral de cedencia y hormigón armado
último definidos en términos de la deriva. con paredes de
Geometría: 6 y 8 geometrías para pórticos de mampostería. Caso
CR/LI 1 y uno y dos niveles respectivamente. de estudio:
PGA Puerto Rico 2 2 2 3 3 2 14
FINF 2 Material: Pórticos de hormigón armado con Estructuras de 1 y 2
paredes en mampostería. Se tomaron niveles en Puerto
muestras de las propiedades mecánicas de Rico
los materiales,
Movimientos del suelo: Cinco registros
sísmicos, se escalaron para diferentes
intensidades.
Tipo de curva: Anlítica. HAZUS-MH 2.1 HAZUS
Estados de daño: Cuatro Technical Manual (2012)
Geometría: No especificada (FEMA, HAZUS,
CR/LF
Material: Estructura en hormigón armado y 2015) - Technical
INF/H
relleno en mampostería no reforzada. La manual
BET:1
Estados resistencia al cortante de las columnas,
,3 1a3 PGA 3 2 3 3 3 3 2 19
Unidos después del agrietamiento del relleno, puede
(GEM)
limitar el comportamiento semidúctil del
Pre-
sistema.
code
Movimientos del suelo: Espectro de
respuesta obtenido luego del análisis PESH
(Potential Earth Science Hazards)
66B. Anexo B: Entrevistas
Fecha Enero 13-2021 Nombre y apellido Jorge Enrique Banguera Rodríguez
2. Edad cuando ocurrió el sismo del 12 de diciembre 33 años
de 1979*
3. Lugar en el que se encontraba ( Por ejemplo centro Centro de Salahonda
de Salahonda, La Playa, etc)
4. Tipo de construcción en la que se encontraba.
Marcar con una x. Palafitos: Construcciones de madera, elevadas con respecto
al nivel del suelo, ubicadas principalmente en zonas
inundables.
x Madera: Construcciones de madera, elevadas poco o nada
con respecto al nivel del terreno. Ubicadas en zonas poco
inundables
Mampostería: Construcciones elaboradas únicamente con
ladrillos.
Concreto: Construcciones de concreto y ladrillos.
Otra, ¿cuál?
5. ¿Hubo posibilidad de evacuar? ¿Hubo alguna Pudo salir de su casa. Apenas pasó el temblor fue hacia la iglesia. Todos los
alerta por tsunami? santos estaban en el suelo menos el señor del Mar y lo pusieron en el centro
de la plaza. Se abrió una grieta en ese sector y hubo aviso por parte de otros
habitantes que venía la ola
6. ¿Resultó usted o algún familiar, herido por el El padre resultó herido
sismo?
7. ¿Qué ocurrió con su vivienda luego del sismo Quedó vencida. Hubo que hacerle reparaciones, tocó apoyarla con guadua.
8. ¿En qué estado de daño considera que quedó su
vivienda o lugar en el que se encontraba luego del No daño: No hubo daños en la vivienda.
sismo?
Respuesta: Moderado- Severo Daño leve: la vivienda sufrió algunos daños, pero no puso en
peligro vidas humanas y fueron daños reparables.
9. ¿En qué estado de daño considera que quedó su
vivienda o lugar en el que se encontraba luego del
tsunami?
x Daño moderado-severo: Hubo fisuras, zonas de la vivienda
caídas, colapso parcial.
Respuesta:
Colapso: La vivienda no se mantuvo en pie.
10. ¿Cómo fue su experiencia?, ¿Cómo quedó Salahonda Relata que no hubo casas caídas, solo una. Pero hubo muchas grietas que
después del sismo y después del tsunami? comente con los destrozaron el pueblo y los puentes.
detalles que quiera.Fecha Enero 13-2021 Nombre y apellido Visitación Banguera
2. Edad cuando ocurrió el sismo del 12 de diciembre 39 años
de 1979*
3. Lugar en el que se encontraba ( Por ejemplo centro Barrio La Playita
de Salahonda, La Playa, etc)
4. Tipo de construcción en la que se encontraba.
Marcar con una x. Palafitos: Construcciones de madera, elevadas con respecto
al nivel del suelo, ubicadas principalmente en zonas
inundables.
x Madera: Construcciones de madera, elevadas poco o nada
con respecto al nivel del terreno. Ubicadas en zonas poco
inundables
Mampostería: Construcciones elaboradas únicamente con
ladrillos.
Concreto: Construcciones de concreto y ladrillos.
Otra, ¿cuál?
5. ¿Hubo posibilidad de evacuar? ¿Hubo alguna Estaban todos dormidos. Pero pudieron evacuar de la vivienda.
alerta por tsunami?
6. ¿Resultó usted o algún familiar, herido por el NO
sismo?
7. ¿Qué ocurrió con su vivienda luego del sismo Quedó vencida, pero siguieron viviendo un tiempo. Y le hicieron arreglos.
8. ¿En qué estado de daño considera que quedó su
vivienda o lugar en el que se encontraba luego del No daño: No hubo daños en la vivienda.
sismo?
Respuesta: Moderado- Severo Daño leve: la vivienda sufrió algunos daños, pero no puso en
peligro vidas humanas y fueron daños reparables.
9. ¿En qué estado de daño considera que quedó su
vivienda o lugar en el que se encontraba luego del
tsunami?
x Daño moderado-severo: Hubo fisuras, zonas de la vivienda
caídas, colapso parcial.
Respuesta:
Colapso: La vivienda no se mantuvo en pie.
10. ¿Cómo fue su experiencia?, ¿Cómo quedó Salahonda Se abrieron muchas zanjas. Algunas casas del Barrio la Playita se fueron al
después del sismo y después del tsunami? comente con los suelo por la ola. A los que quedaron sin casa los reubicaron en el Barrio 12 de
detalles que quiera. diciembre
68Fecha Enero 13-2021 Nombre y apellido Segundo Silvano Yepes
2. Edad cuando ocurrió el sismo del 12 de diciembre 41 años
de 1979*
3. Lugar en el que se encontraba ( Por ejemplo centro Barrio La Playita
de Salahonda, La Playa, etc)
4. Tipo de construcción en la que se encontraba.
Marcar con una x. Palafitos: Construcciones de madera, elevadas con respecto
al nivel del suelo, ubicadas principalmente en zonas
inundables.
x Madera: Construcciones de madera, elevadas poco o nada
con respecto al nivel del terreno. Ubicadas en zonas poco
inundables
Mampostería: Construcciones elaboradas únicamente con
ladrillos.
Concreto: Construcciones de concreto y ladrillos.
Otra, ¿cuál?
5. ¿Hubo posibilidad de evacuar? ¿Hubo alguna Evacuaron hacia la plaza, después de un rato (Jorge Banguera) anunció que
alerta por tsunami? venía la ola
6. ¿Resultó usted o algún familiar, herido por el No
sismo?
7. ¿Qué ocurrió con su vivienda luego del sismo El maremoto hundió la vivienda. Pero todo lo demás de la estructura quedó en
pie, igual hubo que desbaratarla. Se formaron grietas
8. ¿En qué estado de daño considera que quedó su
vivienda o lugar en el que se encontraba luego del No daño: No hubo daños en la vivienda.
sismo?
Respuesta: Moderado- Severo Daño leve: la vivienda sufrió algunos daños, pero no puso en
peligro vidas humanas y fueron daños reparables.
9. ¿En qué estado de daño considera que quedó su
vivienda o lugar en el que se encontraba luego del
tsunami?
x Daño moderado-severo: Hubo fisuras, zonas de la vivienda
caídas, colapso parcial.
Respuesta: Colapso
Colapso: La vivienda no se mantuvo en pie.
10. ¿Cómo fue su experiencia?, ¿Cómo quedó Salahonda La mayoría de las casas quedaron hundidas. Las viviendas de La Playita
después del sismo y después del tsunami? comente con los quedaron destruidas por la ola, quedaron hundidas.
detalles que quiera.
69Fecha Enero 13-2021 Nombre y apellido Josefa Rivero
2. Edad cuando ocurrió el sismo del 12 de diciembre 10 años
de 1979*
3. Lugar en el que se encontraba ( Por ejemplo centro Salahonda centro
de Salahonda, La Playa, etc)
4. Tipo de construcción en la que se encontraba.
Marcar con una x. Palafitos: Construcciones de madera, elevadas con respecto
al nivel del suelo, ubicadas principalmente en zonas
inundables.
x Madera: Construcciones de madera, elevadas poco o nada
con respecto al nivel del terreno. Ubicadas en zonas poco
inundables
Mampostería: Construcciones elaboradas únicamente con
ladrillos.
Concreto: Construcciones de concreto y ladrillos.
Otra, ¿cuál?
5. ¿Hubo posibilidad de evacuar? ¿Hubo alguna Hubo alerta de la ola por parte de los que iban a trabajar al monte en la
alerta por tsunami? madrugada, que vieron que subía la marea.
6. ¿Resultó usted o algún familiar, herido por el La madre
sismo?
7. ¿Qué ocurrió con su vivienda luego del sismo La casa quedó ladeada, las puertas algunas quedaron cerradas, la ola no
alcanzó a llegar.
8. ¿En qué estado de daño considera que quedó su
vivienda o lugar en el que se encontraba luego del No daño: No hubo daños en la vivienda.
sismo?
Respuesta: Moderado- Severo Daño leve: la vivienda sufrió algunos daños, pero no puso en
peligro vidas humanas y fueron daños reparables.
9. ¿En qué estado de daño considera que quedó su
vivienda o lugar en el que se encontraba luego del
tsunami?
x Daño moderado-severo: Hubo fisuras, zonas de la vivienda
caídas, colapso parcial.
Respuesta: N.A
Colapso: La vivienda no se mantuvo en pie.
10. ¿Cómo fue su experiencia?, ¿Cómo quedó Salahonda Se abrieron muchas grietas, en la plaza explotó una pila de agua. La marea no
después del sismo y después del tsunami? comente con los alcanzó a llegar a su casa porque no estaba cerca a la orilla o bajamar.
detalles que quiera. Algunas casas quedaron destruidas. Cuenta que con el Señor del Mar la
marea bajó.
70Fecha Enero 13-2021 Nombre y apellido Delfina Hurtado Cortez
2. Edad cuando ocurrió el sismo del 12 de diciembre No aclara, al parecer un poco más de 19 años
de 1979*
3. Lugar en el que se encontraba ( Por ejemplo centro Majagual (Vereda de la zona)
de Salahonda, La Playa, etc)
4. Tipo de construcción en la que se encontraba.
Marcar con una x. Palafitos: Construcciones de madera, elevadas con respecto
al nivel del suelo, ubicadas principalmente en zonas
inundables.
x Madera: Construcciones de madera, elevadas poco o nada
con respecto al nivel del terreno. Ubicadas en zonas poco
inundables
Mampostería: Construcciones elaboradas únicamente con
ladrillos.
Concreto: Construcciones de concreto y ladrillos.
Otra, ¿cuál?
5. ¿Hubo posibilidad de evacuar? ¿Hubo alguna Una vecina le avisó del terremoto porque estaba muy dormida y ya todos los
alerta por tsunami? de la casa habían salido.
6. ¿Resultó usted o algún familiar, herido por el Un hijo desaparecido, pero no sabe si fue por la ola o desorden en la
sismo? organización de las ayudas humanitarias. El papá de una vecina se ahogó por
el tsunami.
7. ¿Qué ocurrió con su vivienda luego del sismo No sabe
8. ¿En qué estado de daño considera que quedó su
vivienda o lugar en el que se encontraba luego del No daño: No hubo daños en la vivienda.
sismo?
Respuesta: N.A Daño leve: la vivienda sufrió algunos daños, pero no puso en
peligro vidas humanas y fueron daños reparables.
9. ¿En qué estado de daño considera que quedó su
vivienda o lugar en el que se encontraba luego del
tsunami?
Daño moderado-severo: Hubo fisuras, zonas de la vivienda
caídas, colapso parcial.
Respuesta: N.A
Colapso: La vivienda no se mantuvo en pie.
10. ¿Cómo fue su experiencia?, ¿Cómo quedó Salahonda Relata que fue atendida en su vereda por parte de unos médicos que llegaron
después del sismo y después del tsunami? comente con los en helicóptero a ayudar y llevarse los enfermos. Luego de algunas curaciones
detalles que quiera. ella preguntaba por su hijo de 4 años, pero nadie daba respuesta, la trasladaron
a Salahonda para atenderla porque estaba enferma. La iban a llevar a Tumaco
a hospitalizarla, pero la familia no dejó. No volvió a la vereda donde se
encontraba su casa.
71Fecha Enero 14-2021 Nombre y apellido Elsa Martínez
2. Edad cuando ocurrió el sismo del 12 de diciembre 35 años
de 1979*
3. Lugar en el que se encontraba ( Por ejemplo centro Se encontraba en Guanaba (una vereda cercana) , pero vivía normalmente en
de Salahonda, La Playa, etc) La Playa.
4. Tipo de construcción en la que se encontraba.
Marcar con una x. Palafitos: Construcciones de madera, elevadas con respecto
al nivel del suelo, ubicadas principalmente en zonas
La casa de Guanaba era un rancho de paja. inundables.
La de La Playa era de madera.
x Madera: Construcciones de madera, elevadas poco o nada
con respecto al nivel del terreno. Ubicadas en zonas poco
inundables
Mampostería: Construcciones elaboradas únicamente con
ladrillos.
Concreto: Construcciones de concreto y ladrillos.
x Otra, ¿cuál?
5. ¿Hubo posibilidad de evacuar? ¿Hubo alguna El terreno en el que ella estaba era alto.
alerta por tsunami?
Relata la historia de los familiares que estaban en La Playa, escucharon el
ruido del agua y les avisó que venía la ola, salieron corriendo hacia Salahonda.
6. ¿Resultó usted o algún familiar, herido por el No
sismo?
7. ¿Qué ocurrió con su vivienda luego del sismo? La vivienda en La Playa se asentó. Todos alcanzaron a evacuar, quedó
torcida.
8. ¿En qué estado de daño considera que quedó su
vivienda o lugar en el que se encontraba luego del No daño: No hubo daños en la vivienda.
sismo?
Respuesta: Moderado- severo. Daño leve: la vivienda sufrió algunos daños, pero no puso en
peligro vidas humanas y fueron daños reparables.
9. ¿En qué estado de daño considera que quedó su
vivienda o lugar en el que se encontraba luego del
tsunami?
x Daño moderado-severo: Hubo fisuras, zonas de la vivienda
caídas, colapso parcial.
Respuesta: Moderado- severo.
Colapso: La vivienda no se mantuvo en pie.
10. ¿Cómo fue su experiencia?, ¿Cómo quedó Salahonda Luego del desastre siguieron viviendo en la casa, pero iban a dormir a “La
después del sismo y después del tsunami? comente con los Guardería”. A Salahonda llevaron personal de construcción desde Pasto para
detalles que quiera. arreglar las viviendas afectadas. Dice que gracias al Señor del Mar la afectación
no fue tan grave, algunas viviendas asentadas y canteadas.
72Fecha Enero 14-2021 Nombre y apellido Edita Castro
2. Edad cuando ocurrió el sismo del 12 de diciembre No recuerda
de 1979*
3. Lugar en el que se encontraba ( Por ejemplo centro Salahonda
de Salahonda, La Playa, etc)
4. Tipo de construcción en la que se encontraba.
Marcar con una x. Palafitos: Construcciones de madera, elevadas con respecto
al nivel del suelo, ubicadas principalmente en zonas
La casa de Guanaba era un rancho de paja. inundables.
La de La Playa era de madera.
x Madera: Construcciones de madera, elevadas poco o nada
con respecto al nivel del terreno. Ubicadas en zonas poco
inundables
Mampostería: Construcciones elaboradas únicamente con
ladrillos.
Concreto: Construcciones de concreto y ladrillos.
x Otra, ¿cuál?
5. ¿Hubo posibilidad de evacuar? ¿Hubo alguna N.A
alerta por tsunami?
6. ¿Resultó usted o algún familiar, herido por el No hubo alertas ni heridos
sismo?
7. ¿Qué ocurrió con su vivienda luego del sismo? La casa quedó bien
8. ¿En qué estado de daño considera que quedó su
vivienda o lugar en el que se encontraba luego del No daño: No hubo daños en la vivienda.
sismo?
Respuesta: Leve x Daño leve: la vivienda sufrió algunos daños, pero no puso en
peligro vidas humanas y fueron daños reparables.
9. ¿En qué estado de daño considera que quedó su
vivienda o lugar en el que se encontraba luego del
tsunami?
Daño moderado-severo: Hubo fisuras, zonas de la vivienda
caídas, colapso parcial.
Respuesta: N.A
Colapso: La vivienda no se mantuvo en pie.
10. ¿Cómo fue su experiencia?, ¿Cómo quedó Salahonda Relata que la ola no alcanzó a llegar a su casa.
después del sismo y después del tsunami? comente con los
detalles que quiera.
73Fecha Enero 14-2021 Nombre y apellido Gregoria Ruiz
2. Edad cuando ocurrió el sismo del 12 de diciembre 12 años
de 1979*
3. Lugar en el que se encontraba ( Por ejemplo centro Playa Bujío, Playa el Bajito.
de Salahonda, La Playa, etc)
4. Tipo de construcción en la que se encontraba.
Marcar con una x. Palafitos: Construcciones de madera, elevadas con respecto
al nivel del suelo, ubicadas principalmente en zonas
La casa de Guanaba era un rancho de paja. inundables.
La de La Playa era de madera.
x Madera: Construcciones de madera, elevadas poco o nada
con respecto al nivel del terreno. Ubicadas en zonas poco
inundables
Mampostería: Construcciones elaboradas únicamente con
ladrillos.
Concreto: Construcciones de concreto y ladrillos.
x Otra, ¿cuál?
5. ¿Hubo posibilidad de evacuar? ¿Hubo alguna Trataron de salir, pero las manglares se unían y donde antes era estero y se
alerta por tsunami? podía pasar, quedaron palos atravesados. La familia estaba en Salahonda y
fueron a buscarlos a los dos días.
6. ¿Resultó usted o algún familiar, herido por el No hubo alertas ni heridos
sismo?
7. ¿Qué ocurrió con su vivienda luego del sismo? La casa quedó ladeada, “se podía vivir”, no colapsó.
8. ¿En qué estado de daño considera que quedó su
vivienda o lugar en el que se encontraba luego del No daño: No hubo daños en la vivienda.
sismo?
Respuesta: Leve x Daño leve: la vivienda sufrió algunos daños, pero no puso en
peligro vidas humanas y fueron daños reparables.
9. ¿En qué estado de daño considera que quedó su
vivienda o lugar en el que se encontraba luego del
tsunami?
Daño moderado-severo: Hubo fisuras, zonas de la vivienda
caídas, colapso parcial.
Respuesta: Moderado- severo.
Colapso: La vivienda no se mantuvo en pie.
10. ¿Cómo fue su experiencia?, ¿Cómo quedó Salahonda Luego del movimiento salieron con algunos enseres hacia donde unos
después del sismo y después del tsunami? comente con los familiares. La tierra estaba agrietada, la casa de los familiares también se había
detalles que quiera. canteado y hundido. El padre y el hermano estaban trabajando en la madrugada
en la pesca y no se supo nada de ellos hasta el final del día que bajó la marea
y aparecieron. Se trasladaron a Salahonda y luego al río Patía.
74 |
Lorenzana Pombo, Pablo | Ríos Patiño, David | 2022-11-11 | Título: Caracterización del perfil clínico y farmacológico de los pacientes con epilepsia en estado de reclusión atendidos en un hospital de tercer nivel en Colombia. Introducción: El diagnóstico de epilepsia se asocia a un aumento en la mortalidad de 2 a 3 veces con respecto a la población general y confiere un importante grado de morbilidad. Su impacto en poblaciones vulnerables, como el caso de la población carcelaria ha sido poco estudiado en el mundo, de hecho en Colombia es un tema inexplorado, en parte porque la atención en salud no suele concentrarse en una sola institución. Se consideró pertinente proponer y ejecutar esta investigación conscientes de la falta de estudios disponibles, la necesidad de caracterizar la población con epilepsia en las cárceles y el impacto que esto representaría en las políticas de salud local y nacional.
Justificación: Independientemente del motivo de su detención, las personas privadas de la libertad se consideran vulnerables, dado que han sido separadas de su entorno habitual y carecen de libre albedrío. El diagnóstico de epilepsia en este contexto, es un factor adicional que puede deteriorar su calidad de vida si no se garantiza integralidad en la atención en salud, ésta implica no solo acceso al servicio, también oportunidad de ser atendido por el profesional idóneo, medicamentos y tecnología necesaria, y un adecuado seguimiento. En Colombia no existe un estudio de caracterización de la epilepsia en población privada de la libertad, por lo que desconocemos el impacto de la reclusión en el curso clínico de la enfermedad. En este sentido nuestro estudio es innovador y pionero en el reconocimiento de un problema con pertinencia e impacto sanitario y social. Los resultados del mismo serán los argumentos iniciales para modificar políticas públicas de ser pertinente. Objetivo: Caracterizar el perfil clínico y farmacológico de los pacientes en situación de reclusión con diagnóstico de epilepsia. Metodología: Se realizó un estudio descriptivo de corte transversal, a partir de la base de datos hospitalaria de pacientes en estado de reclusión atendidos en el servicio de neurología del Hospital Universitario de la Samaritana (HUS), durante el periodo comprendido entre enero de 2017 a noviembre de 2020. Se seleccionaron todas las historias clínicas de paciente mayores de 18 años de edad con diagnóstico de egreso de epilepsia realizado por un neurólogo. Para disminuir la probabilidad de omisiones o errores en la información cada residente investigador realizó la recolección de la información por separado. La presencia de eventos paroxísticos no epilépticos (EPNE) fue el único criterio de exclusión. El análisis estadístico se realizó en el programa “R” versión 4.0.4. Se hizo un análisis univariado de las características sociodemográficas, clínicas y de desenlace de los pacientes. Para las variables cuantitativas, se valoró la normalidad mediante métodos gráficos con histogramas, diagramas de cajas y bigotes y mediante la prueba estadística de evaluación de normalidad de Kolmogorov-Smirnov con corrección de Lilliefors. Dado que las variables cuantitativas no presentaban una distribución normal, se calculó la mediana y el rango intercuartílico para cada una de estas. En caso de que la variable tuviese una distribución simétrica, se calculó adicionalmente la media y la desviación estándar. Para las variables cualitativas se describieron las frecuencias absolutas y relativas y se presentaron mediante métodos gráficos.
Resultados: Se incluyeron 92 pacientes, el 95,7% fueron hombres con una media de edad de 35,6 años (DE: 12,83 R: 19-68). El 65% fueron valorados en consulta externa, la estancia promedio de hospitalización fue 4,15 días (DE: 6,12. R: 1-33 días) y 7 pacientes requirieron cuidado intensivo. El 75% tenían epilepsia focal, en 63,04% la etiología fue indeterminada y en 31,52% fue estructural. En 6 pacientes se documentó politerapia y el ácido valproico fue el medicamento más usado (59,78%); en 15,22% se reportó falta de adherencia y 81,52% tenían inadecuado control ictal; el status epilepticus se presentó en 5 pacientes. Se realizaron 31 registros electroencefalográficos, de los cuales 29% fueron anormales y 53 pacientes tenían una neuroimagen, de ellas 39.62% fueron anormales. Se diagnosticaron eventos paroxísticos no epilépticos en cinco pacientes y existía comorbilidad orgánica o psiquiátrica en 25% del total, además 17,39% usaban sustancias psicoactivas. Al egreso 93,47% no tuvieron discapacidad alguna y solo 45,65% cumplieron el control ambulatorio.
Conclusiones: El perfil clínico correspondió a hombres por su cuarta década de vida, con epilepsia focal y en la mayoría de los casos tratados. La frecuencia ictal, así como la politerapia, fue superior a lo documentado en otros estudios reportados en la literatura. (Texto tomado de la fuente) | Caracterización del perfil clínico y farmacológico de los pacientes con epilepsia en estado de reclusión atendidos en un hospital de tercer nivel en Colombia. | Bogotá - Medicina - Especialidad en Neurología Clínica | Facultad de Medicina | Caracterización del perfil clínico y
farmacológico de los pacientes con
epilepsia en estado de reclusión
atendidos en un hospital de tercer
nivel en Colombia.
David Ríos Patiño
Andrés Felipe Morcillo Muñoz
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina
Departamento de Medicina Interna
Bogotá D.C., Colombia
2022Caracterización del perfil clínico y
farmacológico de los pacientes con
epilepsia en estado de reclusión
atendidos en un hospital de tercer
nivel en Colombia.
David Ríos Patiño
Andrés Felipe Morcillo Muñoz
Trabajo de investigación presentado como requisito parcial para optar al título de:
Especialista en Neurología Clínica
Director:
Pablo Lorenzana Pombo
Profesor Titular de Neurología Clínica
Coinvestigadora:
Patricia Quintero Cusguen
Neuróloga Clínica - Hospital Universitario de la Samaritana
Asesora Estadística y Epidemiología
Natalia Losada Trujillo
Estudiante de Maestría de Epidemiología
Línea de Investigación: Epilepsia
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina
Departamento de Medicina Interna
Bogotá D.C., Colombia
2022Dedicatorias…
David:
A mi familia por su apoyo incondicional
A mi novia por estar en los momentos críticos
A Bogotá y a la Universidad Nacional de
Colombia por la oportunidad que me brindaron
Andrés:
A mi hermano gemelo Jorge por estar siempre.
A mi hermano Mauricio por su cariño.
A mis padres Henry y Rubiela por el apoyo.Agradecimientos
Agradecemos a los doctores:
Pablo Lorenzana por su ejemplo y sapiencia en el campo clínico y personal.
Patricia Quintero por motivarnos a tratar de mejorar la calidad de vida de los pacientes.
A los profesores Miriam Saavedra, William Fernández y Rodrigo Pardo por contribuir a
nuestra formación de una manera integral.VII
Resumen
Título: Caracterización del perfil clínico y farmacológico de los pacientes con epilepsia en
estado de reclusión atendidos en un hospital de tercer nivel en Colombia.
Introducción: El diagnóstico de epilepsia se asocia a un aumento en la mortalidad de 2
a 3 veces con respecto a la población general y confiere un importante grado de morbilidad.
Su impacto en poblaciones vulnerables, como el caso de la población carcelaria ha sido
poco estudiado en el mundo, de hecho en Colombia es un tema inexplorado, en parte
porque la atención en salud no suele concentrarse en una sola institución. Se
consideró pertinente proponer y ejecutar esta investigación conscientes de la falta de
estudios disponibles, la necesidad de caracterizar la población con epilepsia en las
cárceles y el impacto que esto representaría en las políticas de salud local y nacional.
Justificación: Independientemente del motivo de su detención, las personas privadas de
la libertad se consideran vulnerables, dado que han sido separadas de su entorno
habitual y carecen de libre albedrío. El diagnóstico de epilepsia en este contexto, es un
factor adicional que puede deteriorar su calidad de vida si no se garantiza integralidad
en la atención en salud, ésta implica no solo acceso al servicio, también oportunidad de
ser atendido por el profesional idóneo, medicamentos y tecnología necesaria, y un
adecuado seguimiento. En Colombia no existe un estudio de caracterización de la
epilepsia en población privada de la libertad, por lo que desconocemos el impacto de la
reclusión en el curso clínico de la enfermedad. En este sentido nuestro estudio es
innovador y pionero en el reconocimiento de un problema con pertinencia e impacto
sanitario y social. Los resultados del mismo serán los argumentos iniciales para modificar
políticas públicas de ser pertinente.
Objetivo: Caracterizar el perfil clínico y farmacológico de los pacientes en situación de
reclusión con diagnóstico de epilepsia.
Metodología: Se realizó un estudio descriptivo de corte transversal, a partir de la base
de datos hospitalaria de pacientes en estado de reclusión atendidos en el servicio de
neurología del Hospital Universitario de la Samaritana (HUS), durante el periodo
comprendido entre enero de 2017 a noviembre de 2020. Se seleccionaron todas las
historias clínicas de paciente mayores de 18 años de edad con diagnóstico de egreso de
epilepsia realizado por un neurólogo. Para disminuir la probabilidad de omisiones oVIII Caracterización del perfil clínico y farmacológico de los pacientes con epilepsia
en estado de reclusión atendidos en un hospital de tercer nivel en Colombia.
errores en la información cada residente investigador realizó la recolección de la
información por separado. La presencia de eventos paroxísticos no epilépticos (EPNE) fue
el único criterio de exclusión. El análisis estadístico se realizó en el programa “R” versión
4.0.4. Se hizo un análisis univariado de las características sociodemográficas, clínicas y
de desenlace de los pacientes. Para las variables cuantitativas, se valoró la normalidad
mediante métodos gráficos con histogramas, diagramas de cajas y bigotes y mediante la
prueba estadística de evaluación de normalidad de Kolmogorov-Smirnov con corrección
de Lilliefors. Dado que las variables cuantitativas no presentaban una distribución normal,
se calculó la mediana y el rango intercuartílico para cada una de estas. En caso de que la
variable tuviese una distribución simétrica, se calculó adicionalmente la media y la
desviación estándar. Para las variables cualitativas se describieron las frecuencias
absolutas y relativas y se presentaron mediante métodos gráficos.
Resultados: Se incluyeron 92 pacientes, el 95,7% fueron hombres con una media de edad
de 35,6 años (DE: 12,83 R: 19-68). El 65% fueron valorados en consulta externa, la
estancia promedio de hospitalización fue 4,15 días (DE: 6,12. R: 1-33 días) y 7 pacientes
requirieron cuidado intensivo. El 75% tenían epilepsia focal, en 63,04% la etiología fue
indeterminada y en 31,52% fue estructural. En 6 pacientes se documentó politerapia y el
ácido valproico fue el medicamento más usado (59,78%); en 15,22% se reportó falta de
adherencia y 81,52% tenían inadecuado control ictal; el status epilepticus se presentó en
5 pacientes. Se realizaron 31 registros electroencefalográficos, de los cuales 29% fueron
anormales y 53 pacientes tenían una neuroimagen, de ellas 39.62% fueron
anormales. Se diagnosticaron eventos paroxísticos no epilépticos en cinco pacientes y
existía comorbilidad orgánica o psiquiátrica en 25% del total, además 17,39% usaban
sustancias psicoactivas. Al egreso 93,47% no tuvieron discapacidad alguna y solo 45,65%
cumplieron el control ambulatorio.
Conclusiones: El perfil clínico correspondió a hombres por su cuarta década de vida, con
epilepsia focal y en la mayoría de los casos tratados. La frecuencia ictal, así como la
politerapia, fue superior a lo documentado en otros estudios reportados en la literatura.
Palabras clave: Epilepsia, reclusión, antiepilépticos, vulnerabilidad.IX
Abstract
Title: Characterization of the clinical and pharmacological profile of the inmate patients with
epilepsy in a high complexity in Colombia.
Introduction: Have epilepsy it´s associated with a two to threefold mortality excess in
regard with general population and confers an important load of morbidity. The epilepsy
impact on vulnerable populations as the convicted people is an unexplored topic, partially
because their attention is not concentrated in a single health center. We consider pertinent
to purpose and realize this research aware of the lack of available studies and the necessity
of characterize the population with epilepsy in prisons and the impact on local and national
health politics.
Purpouse: Regardless the cause of their arrest, the inmate persons have are considered
as vulnerable people because they have been separated from their usual environment and
free will. Have epilepsy in this context it´s an additional factor that could deteriorate their
quality of life if an appropriated attention is not guaranteed, which implies not only access
to the health care service but also the opportunity to be attended by the appropriate
professional, access to medicines, necessary technology and adequate medical follow-up.
In Colombia not exist any study about characterization of epilepsy in a convicted people
then we don’t know the impact of the reclusion in the clinical course of the disease. In this
way our study it´s innovative and pioneering in the acknowledgment of a relevant problem
with health and social impact. The results of our study are the initial arguments to modify
the public politics to be pertinent.
Objective: Describe the clinical and pharmacological profile of the patients with epilepsy in
a convicted situation.
Methods: A descriptive cross-sectional study was conducted based on the data base of
the inmates patients in the Hospital Universitario de la Samaritana by neurology service
between January 2017 to November 2020. Based on the administrative hospital record we
selected the clinical data of the convicted adult patients with epilepsy as a discharge
diagnostic made by a neurologist. To decrease the likelihood of omissions or mistakes in
the information each neurology resident performed the data collection separately. The
exclusion criteria be have non epileptic paroxistic events (NEPE) as unique diagnostic.
Statistical analysis was performed in the "R" program version 4.0.4. Univariate analysis of
sociodemographic, clinical and outcome characteristics of the patients was realized whichX Caracterización del perfil clínico y farmacológico de los pacientes con epilepsia
en estado de reclusión atendidos en un hospital de tercer nivel en Colombia.
be established by frequency and percentages tables. For quantitative variables, normality
was assessed using graphical methods with histograms, box plots and the Kolmogorov-
Smirnov normality test with Lilliefors correction. Given that the quantitative variables did not
have a normal distribution, the median and interquartile range were calculated for each
variable. If the variable had a symmetrical distribution, the mean and standard deviation
were also calculated. For qualitative variables, absolute and relative frequencies were
described and presented using graphical methods
Results: Ninety-two patients were included, 95.7% were men with a mean age of 35.6
years (SD: 12.83 R: 19-68). 65% had clinical assessment from external consultation. The
average hospitalization stay was 4.15 days (SD: 6.12. R: 1 - 33) and 7 patients required
intensive care. Seventy-five percent had focal epilepsy, in 63.04% the etiology was
undetermined and in 31.52% it was structural. Polytherapy was documented in 6 patients
and valproic acid was the most used drug (59.78%); 15.22% reported lack of adherence
and 81.52% had inadequate ictal control; status epilepticus was present in 5 patients.
Thirty-one electroencephalographic recordings were made, 29% were abnormal and 53
patients had neuroimaging of which 39.62% were abnormal. Non-epileptic paroxysmal
events were diagnosed in five patients and there was organic or psychiatric comorbidity in
25% of the total, in addition, 17.39% used psychoactive substances. At discharge, 93.47%
had no disability and only 45.65% complied with ambulatory control.
Conclusion: The clinical profile corresponded to men by their fourth decade of life, with
focal epilepsy and in most cases treated. The ictal frequency, as well as the polytherapy,
was higher than what it has been documented in other studies reported in literature.
Key words: Epilepsy, convicted, antiepileptic, vulnerability.XI
Contenido
Pág.
Lista de Figuras ............................................................................................................... XII
Lista de Tablas ............................................................................................................... XIII
Lista de Abreviaturas .................................................................................................... XIV
Introducción .................................................................................................................... 15
1. Justificación ............................................................................................................. 16
2. Pregunta de Investigación ...................................................................................... 17
3. Marco Teórico .......................................................................................................... 18
4. Objetivos ................................................................................................................... 25
4.1 Objetivo General ................................................................................................. 25
4.2 Objetivos Específicos ......................................................................................... 25
5. Metodología .............................................................................................................. 26
5.1 Tipo de Estudio ................................................................................................... 26
5.2 Lugar ................................................................................................................... 26
5.3 Población de Estudio .......................................................................................... 26
5.4 Muestra ............................................................................................................... 26
5.4.1 Criterios de Inclusión ....................................................................................... 27
5.4.2 Criterios de Exclusión ..................................................................................... 27
5.5 Protocolo de Recolección de la Información ...................................................... 27
5.6 Variables del Estudio .......................................................................................... 28
5.7 Calidad del Dato y Control de Sesgos ................................................................ 32
5.8 Análisis Estadístico ............................................................................................. 33
6. Consideraciones Éticas .......................................................................................... 34
7. Resultados ................................................................................................................ 35
8. Discusión .................................................................................................................. 46
9. Conclusiones ........................................................................................................... 53
10. Bibliografía……………………………………………………………………………....... 54XII Caracterización del perfil clínico y farmacológico de los pacientes con epilepsia
en estado de reclusión atendidos en un hospital de tercer nivel en Colombia.
Lista de Figuras
Pág.
Figura 7.1 : Gráfico de caja (Box-plot) de variable edad ................................................. 35
Figura 7.2 : Histograma de variable edad ........................................................................ 36
Figura 7.3 : Gráfico de caja (Box-plot) de días de hospitalización ................................... 37
Figura 7.4 : Histograma de días de hospitalización ......................................................... 37
Figura 7.5 : Distribución de pacientes por tratamiento administrado ............................... 40
Figura 7.6 : Frecuencia de presentación de crisis ........................................................... 41
Figura 7.7 : Anormalidades en Neuroimágen .................................................................. 43XIII
Lista de Tablas
Pág.
Tabla 5.1 : Variables del estudio ...................................................................................... 28
Tabla 7.1 : Caracteristicas sociodemográficas ................................................................. 38
Tabla 7.2 : Distribución de pacientes por frecuencia ictal ................................................ 42
Tabla 7.3 : Coomorbilidades de los pacientes privados de la libertad con epilepsia ....... 44
Tabla 7.4 : Distribución de pacientes por grado de discapacidad .................................... 45XIV Caracterización del perfil clínico y farmacológico de los pacientes con epilepsia
en estado de reclusión atendidos en un hospital de tercer nivel en Colombia.
Lista de Abreviaturas
Abreviatura Término
EPNE Eventos Paroxísticos No Epilépticos
INPEC Instituto Nacional Penitenciario y Carcelario
EEG Electroencefalograma
IILAE Liga Internacional Contra la Epilepsia
HUS Hospital Universitatio de la Samaritana
UCI Unidad de Cuidados Intensivos
VAP Valproato
CBZ Carbamazepina
FNT Fenitoina
FBT Fenobarbital
OXC Oxcabazepina.
LTG Lamotrigina
LEV Levetiracetam
GBP Gabapentina
VGB Vigabatrina
TPM Topiramato
BZD Benzodiacepina
LCS Lacosamida
VIH Virus de la Inmunodeficiencia Humana
HTA Hipertensión arterial
Síndrome de apnea e hipopnea obstructiva
SAHOS
del sueño
EPOC Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica
SPA Sustancia Psicoactiva15 Caracterización del perfil clínico y farmacológico de los pacientes con epilepsia
en estado de reclusión atendidos en un hospital de tercer nivel en Colombia.
1. Introducción
La epilepsia está asociada a un aumento en la mortalidad de 2 a 3 veces con
respecto a la población general y confiere un importante grado de morbilidad. Su
impacto en poblaciones vulnerables, como la población carcelaria ha sido poco
estudiado en el mundo, de hecho en Colombia es un tema inexplorado,
probablemente porque no es frecuente que un único centro de salud atienda un
número significativo de pacientes privados de la libertad. Se considera pertinente
proponer y ejecutar esta investigación ante la falta de estudios disponibles, la
necesidad de caracterizar la población con epilepsia en las cárceles y el impacto
que esto representaría en las políticas de salud local y nacional.XII Caracterización del perfil clínico y farmacológico de los pacientes con epilepsia
en estado de reclusión atendidos en un hospital de tercer nivel en Colombia.
2. Justificación
Independientemente del motivo de su detención, las personas privadas de la
libertad se consideran vulnerables, dado que han sido separadas de su entorno
habitual y no tienen libertad de decidir sobre asuntos importantes de su propia
vida. . El diagnóstico de epilepsia en este contexto, es un factor adicional que
puede deteriorar su calidad de vida si no se garantiza integralidad en la atención
en salud, ésta implica no solo acceso al servicio, también oportunidad de ser
atendido por el profesional idóneo, medicamentos y tecnología necesaria, y un
adecuado seguimiento. En Colombia no existe un estudio de caracterización de
la epilepsia en población privada de la libertad, por lo que desconocemos el impacto
de la reclusión en el curso clínico de la enfermedad; en este sentido nuestro estudio
es innovador y pionero en el reconocimiento de un problema con pertinencia e
impacto sanitario y social, los resultados del mismo serán los argumentos iniciales
para modificar políticas públicas, de ser pertinente.Pregunta de investigación 17
3. Pregunta de Investigación
¿Cuál es el perfil clínico y paraclínico de los pacientes con diagnóstico de epilepsia
que están en situación de privación de la libertad y que consultan a un hospital
de tercer nivel de la ciudad de Bogotá?Marco Teórico 18
4. Marco Teórico
La epilepsia es una enfermedad enigmática, que aún en la actualidad conserva
algo de la concepción divina atribuida por diferentes civilizaciones (egipcia,
mesopotámica, china, etc.). Con el paso de las décadas, su entendimiento ha
mejorado y con ello ha disminuido su estigma social (1–3).
La epilepsia es una enfermedad caracterizada por una predisposición continua a
la aparición de crisis epilépticas; actualmente la definición operativa es la publicada
en 2014 por la Liga Internacional Contra la Epilepsia (ILAE por sus siglas en Inglés)
la cual corresponde a cualquiera de las siguientes: 1) Al menos dos crisis no
provocadas o reflejas con separación mayor de 24 horas; 2) Una crisis no
provocada o refleja y una probabilidad de presentar una nueva crisis de al menos
60% en los próximos 10 años, o 3) Un diagnóstico de síndrome epiléptico (4,5)
Así mismo la epilepsia se clasifica actualmente en tres grandes grupos: 1) De inicio
focal, la cual puede ser sub-clasificada por su alteración o preservación del estado
de consciencia, así mismo se diferencia su bilateralización o no. 2) De inicio
Generalizado o 3) De inicio desconocido; los tres grupos tienen subgrupos
asociado al tipo de crisis motor o no motor (6,7).
La semiología de la epilepsia puede ser muy variable y actualmente se considera
una enfermedad de redes funcionales, en la que pueden coexistir manifestaciones
clínicas de diferentes lóbulos, y en la que es importante describir cronológicamente
cada uno de los signos y síntomas para llegar a una hipótesis diagnóstica correcta
(7).Marco Teórico 19
Las ayudas diagnósticas, si bien son un complemento valioso cuando hay duda
diagnóstica y aportan en la adecuada localización de las crisis, no logran un
rendimiento suficiente para reemplazar un adecuado ejercicio de anamnesis y
examen físico; esto sumado a la experiencia y experticia, permite un correcto
diagnóstico de la enfermedad(5).
En el mundo se ha abordado la epilepsia y otras enfermedades neurológicas en
grupos poblacionales especiales, entre ellos la población privada de la libertad. La
mayoría de los estudios de epilepsia datan del siglo pasado y aportan
principalmente información sociodemográfica y de clasificación de la enfermedad,
basada en paradigmas que han cambiado con el tiempo.
Un estudio español realizado en 2007 describió las características de los pacientes
privados de la libertad que asistían a consulta de Neurología en un periodo de 3
años, en total fueron 88 pacientes, la mayoría de ellos hombres; se evidenció que
los principales motivos de consulta fueron cefalea y crisis epilépticas, en cuanto a
los diagnósticos, el más frecuente fue la epilepsia con 20%, seguido de trastornos
psiquiátricos con 18%. Además documentó la inasistencia del 17% del total de las
consultas (8).
El primer estudio de epilepsia en población privada de la libertad data del siglo XIX,
en ese entonces se relacionó la enfermedad con importantes cambios del
comportamiento, en especial heteroagresión y conductas delictivas como el
homicidio (9); incluso se atribuyeron anormalidades electroencefalográficas a la
conducta de los prisioneros, que eventualmente creían que podrían explicar que
consumaran los crímenes (10).
Posteriormente, autores como J. Jensen, mostraron cohortes de pacientes con
diagnóstico de epilepsia, que aparentemente no tenían diferencias en la frecuencia
de conductas delictivas frente a la población general (11).20 Caracterización del perfil clínico y farmacológico de los pacientes con epilepsia
en estado de reclusión atendidos en un hospital de tercer nivel en Colombia.
En el año 1969, surgió el interés de investigadores como J.C. Gunn por estimar la
prevalencia de la epilepsia en población carcelaria, más que por buscar su
influencia en los delitos; en Inglaterra y Gales se llevó a cabo un estudio de
prevalencia por medio de encuestas a los médicos tratantes en las prisiones, el
cual reveló una cifra de 8,8 casos por cada 1000 habitantes (12), sin embargo en
estos pacientes hacían parte de dos categorías de certeza diagnostica, clasificados
como “epilépticos” o “dudosamente epilépticos”, por lo cual el mismo grupo de este
investigador reevaluó las cifras y definiendo los criterios diagnósticos de epilepsia
para ese entonces –tres o más ataques epilépticos durante los últimos dos años o
que antes de este tiempo estuvieran recibiendo medicamentos anticonvulsivantes-
, determinó una prevalencia de 7,1 casos por 1000 habitantes. Además precisó que
de este grupo de pacientes el 45% nunca había sido atendido en un hospital afuera
de la prisión, 73% nunca habían tenido un estudio de electroencefalografía y 11%
nunca habían tomado anticonvulsivantes (13).
En la década de los años ochenta, resurgió el interés en investigar la relación entre
epilepsia y cambios comportamentales, hubo una tendencia a estudiar el efecto de
antiepilépticos en individuos con conductas violentas con el fin de aminorar las
conductas de autoagresión o heteroagresión, y una preocupación emergente por
el creciente uso de la enfermedad en los procesos penales como justificación de
los acusados a sus acciones (14,15).
En 1984, Whitman S. y cols, fueron más allá y estimaron la prevalencia de la
epilepsia en una penitenciaría de Estados Unidos, se encontró una cifra de
2,4%, además documentaron que la etiología más frecuente fue el trauma
craneoencefálico, y trataron de identificar una relación estadística entre la
gravedad de los delitos y la violencia con el diagnóstico de epilepsia; sin embargoMarco Teórico 21
no hubo significancia estadística, con valores de 3,52 y 1,69 respectivamente con
p>0,005 para ambos (16).
En 1999 se realizó en Inglaterra la encuesta de evaluación de necesidades de los
pacientes presidiarios, el 11,1% reportaron un antecedente familiar de epilepsia ,
la mayoría de estos (84%) de primer grado. Adicionalmente determinaron que los
reclusos que tenían este antecedente familiar presentaban una mayor proporción
de síntomas ansiosos y depresivos (17).
Solo hasta el año 2002 se realizó una revisión sistemática de prevalencia de la
epilepsia en reclusos, con base en los estudios disponibles entre los años 1966 y
2001, por medio de búsquedas en las bases de datos Embase, PsycINFO y
Medline. Se incluyeron en total 7 publicaciones: 3 de Inglaterra, 2 de Estados
Unidos y un estudio en Nigeria y Canadá respectivamente; todos se basaron en la
entrevista clínica, sin información complementaria del examen físico o ayudas
diagnósticas. En total se obtuvo una muestra de 3111 pacientes y una prevalencia
de epilepsia del 1%. Sin embargo vale la pena mencionar que hubo heterogeneidad
en la definición de la enfermedad entre los estudios (18).
En el año 2008 fue publicado un estudio de auditoria del cuidado de los pacientes
con epilepsia en un centro de reclusión de Inglaterra; en este se encontró una
prevalencia del 2% y se evidenció un menor porcentaje de control ictal en relación
con la población no carcelaria (26,9% vs 53-61%), esto posiblemente debido a un
diagnóstico impreciso, asociado a una menor proporción de valoración por
especialista y dosis sub-terapéutica de los anticonvulsivantes usados (19).
En el año 2016, se publicaron 2 estudios importantes en cuanto a estos temas,
uno de ellos realizado en Francia, de tipo prospectivo en una de las prisiones más
grandes de Europa; se determinó una prevalencia de epilepsia de 5,9%, incluyendo
hombres, mujeres y menores de 18 años, y de 6% entre los mayores de edad;22 Caracterización del perfil clínico y farmacológico de los pacientes con epilepsia
en estado de reclusión atendidos en un hospital de tercer nivel en Colombia.
además este estudio evidenció una asociación importante entre historia de trauma
craneoencefálico y epilepsia, ya que se encontró hasta 3 veces más probabilidades
de tener la enfermedad en quienes tenían el antecedente traumático (20). Otra
investigación realizada en una prisión en Turquía documentó que el 40,5% de los
pacientes con epilepsia tenían comorbilidades psiquiátricas, las más comunes
fueron la depresión, ansiedad, trastornos de personalidad y abuso de sustancias,
algo similar a lo encontrado en población en general (21).
Un estudio reciente realizado en un solo centro de reclusión en Polonia, se reportó
que de 635 prisioneros, 45 (7,1%) tenían diagnóstico de epilepsia, de los cuales la
gran mayoría (86,7%) fueron diagnosticados previamente a su reclusión.
Característicamente los grupos de edad de mayor prevalencia fueron de 40 años
o mayores. Así mismo se asociaron otras variables propias de esta población, por
ejemplo que es más frecuente el diagnóstico en pacientes que sean reincidentes
en sus delitos; esta enfermedad resultó ser más prevalente en quienes no
trabajaban a diferencia de quienes sí lo hacían y no se encontraron diferencias
estadísticamente significativas en cuanto al tiempo de reclusión. En este estudio
en particular se realizó una asociación con la condición de dependencia al alcohol,
así entonces, estos pacientes tenían más de 4 veces la probabilidad de sufrir de
epilepsia en comparación de aquellos que no tenían dependencia al alcohol (22).
En Colombia se ha investigado la epilepsia en poblaciones de bajos ingresos,
como lo evidencia el estudio de Espinosa et al en Bogotá, en el que se identificó
dificultad en la clasificación etiológica de la epilepsia por la baja disponibilidad y
acceso a ayudas diagnósticas y algunas variaciones en la frecuencia de factores
de riesgo con respecto a otros estudios (23).
Por otro lado, la situación en salud en las cárceles de Colombia ha sido objeto de
múltiples investigaciones, tal como se muestra en una revisión sistemática reciente
que analizó la información de 31 publicaciones. Entre los hallazgos más relevantesMarco Teórico 23
se destaca el índice de deterioro y envejecimiento superior al 50% en las
instalaciones, problemas con el suministro de agua, iluminación y ventilación, así
como deficiente infraestructura para la atención médica y saturación en la atención
sanitaria. Además el hacinamiento es una constante y en ocasiones ha sido tan
alto como del 50%, según informes del año 2013 a raíz del cierre de varios
establecimientos por no cumplir con condiciones mínimas para garantizar los
derechos humanos (24); sumado a esto los problemas de salud
mental, problemas nutricionales, las enfermedades crónicas no transmisibles y
otros escenarios especiales como la atención de los adultos mayores, las mujeres
privadas de la libertad y sus hijos, así como la población sexualmente diversa,
representan dificultades permanentes (25).
El sistema carcelario y penitenciario de Colombia en el año 2020 contaba con 132
establecimientos y albergaba 124,188 personas concentradas principalmente
en el centro y occidente del país; el 67% eran hombres y según el INPEC había
un 19,9% de hacinamiento (26). Es importante destacar que a pesar de la
constante rotación de reclusos, se suele conservar un porcentaje cercano al 85%
de personas entre 25-49 años, población considerada económicamente activa y
que además proviene generalmente del sector más vulnerable de la sociedad, con
escasos recursos y bajo nivel educativo (25).
La Organización de las Naciones Unidas (ONU) afirma que muchas de las
personas que ingresan a los centros de reclusión ya tienen problemas de salud,
por lo que la cobertura y atención de calidad es vital para evitar mayor deterioro
durante la estancia en estas instituciones (27), dado que los problemas de
convivencia, abusos de poder, violencia y consumo de sustancias psicoactivas son
frecuentes y en parte explican que la ocurrencia de trastornos psiquiátricos sea
hasta siete veces mayor en las personas que se encuentran privadas de la libertad
que en la población general (28,29) .24 Caracterización del perfil clínico y farmacológico de los pacientes con epilepsia
en estado de reclusión atendidos en un hospital de tercer nivel en Colombia.
Por otro lado, las enfermedades crónicas no transmisibles en población carcelaria
únicamente se han explorado en un estudio realizado en Pereira, sin embargo éste
se concentró en enfermedades cardiovasculares y no en epilepsia. En total se
evaluaron 61 hombres con edad promedio de 48 años, hubo una prevalencia de
11% de enfermedad cardiovascular, y los factores de riesgo más importantes
fueron poca ingesta de vegetales (70%), obesidad central (66%), sedentarismo
(62%) y tabaquismo (54%) (30).
En cuanto al acceso a los servicios de salud de la población privada de la libertad
en nuestro país, un estudio realizado en el año 2014 en Medellín mostró que el
90,8% contaba con aseguramiento a una EPS con relación contractual con el
INPEC. El 9,2% restante pertenecía al Régimen Contributivo, o era No
Asegurado (31). En la actual organización del sistema de salud en las cárceles,
todas aquellas personas que no están afiliadas al Régimen Contributivo son
atendidas por entidades contratadas por la Unidad de Servicios Penitenciarios y
Carcelarios (25).
Con base en lo descrito, la epilepsia en población privada de la libertad representa
un escenario inexplorado en nuestro país y en Latinoamérica como lo constatamos
después de realizar dos búsquedas exhaustivas en la literatura entre los años 2020
y 2022 , usando los términos en español (epilepsia, prisión, prisioneros) y en inglés
(epilepsy, prisioners, convicted) tomando en cuenta las principales bases de datos
disponibles (Medline, EMBASE, Science Direct, Google Scholar y Scielo), y no se
encontraron estudios específicos de epilepsia en población privada de la libertad
en Latinoamérica.Objetivos 25
5. Objetivos
5.1 Objetivo General
Caracterizar el perfil clínico de los pacientes en situación de reclusión con diagnóstico de
epilepsia atendidos en el Hospital Universitario de la Samaritana entre 2016 y 2020.
5.2 Objetivos Específicos
• Descripción sociodemográfica de pacientes con diagnóstico de epilepsia en
situación de reclusión.
• Definir la proporción de pacientes con diagnóstico de epilepsia focal y
generalizada
• Documentar las etiologías específicas de la epilepsia en este grupo de
pacientes.
• Establecer el estado de adherencia a los medicamentos de tipo
anticonvulsivante.
• Comparar el perfil de formulación de antiepilépticos entre estos pacientes.
• Determinar la frecuencia de eventos paroxísticos no epilépticos en los
pacientes diagnosticados con epilepsia en estado de reclusión durante la
hospitalización.
• Describir los principales hallazgos imagenológicos y electroencefalográficos
de los pacientes.
• Establecer la frecuencia y oportunidad en los controles clínicos ambulatorios
con Neurología.26 Caracterización del perfil clínico y farmacológico de los pacientes con epilepsia
en estado de reclusión atendidos en un hospital de tercer nivel en Colombia.
6. Metodología
6.1 Tipo de Estudio
Observacional de Corte Transversal.
6.2 Lugar
Hospital Universitario de la Samaritana (HUS), Bogotá, Colombia.
6.3 Población de Estudio
Pacientes en estado de reclusión en una institución carcelaria con diagnóstico de
epilepsia que son atendidos por la especialidad de neurología en la consulta
externa y en los servicios de hospitalización o urgencias del HUS.
6.4 Muestra
Censo de base hospitalaria de la totalidad de pacientes en estado de reclusión con
diagnóstico de epilepsia, atendidos en HUS entre Enero de 2017- Noviembre
2020.Metodología 27
5.4.1 Criterios de Inclusión
A partir del registro administrativo hospitalario, se seleccionaron todas las
historias clínicas de pacientes en estado de reclusión mayores de 18 años de
edad con diagnóstico de egreso de epilepsia realizado por un neurólogo/a
5.4.2 Criterios de Exclusión
Tener únicamente diagnóstico de Eventos Paroxísticos No Epilépticos (EPNE).
5.5 Protocolo de Recolección de la Información
La recopilación de la información se realizó a partir de las historias clínicas de
los pacientes.
El departamento de estadística del Hospital Universitario de la Samaritana
filtró las historias clínicas grabadas con los siguientes diagnósticos CIE 10:
G400, G401, G402, G403, G404, G408, G409, G410, G411, G418, G419
Adicionalmente, se empleó una base de datos con las variables consideradas
para este estudio.
Cada residente realizó la recolección de la información por separado para
disminuir la probabilidad de omisiones o errores en la información
.28 Caracterización del perfil clínico y farmacológico de los pacientes con epilepsia
en estado de reclusión atendidos en un hospital de tercer nivel en Colombia.
5.6 Variables del Estudio
Las variables del estudio se enumeran, definen y clasifican en la Tabla 5.1.
Tabla 5.1: Variables del estudio
Variables
Nombre Variable Etiqueta Valor Descripción del Valor Tipo de Variable
Identificación Identificación Cualitativa
Sexo Sexo 1 Masculino Cualitativa
2 Femenino
Edad Edad Años Cuantitativa
Estado civil Estado civil 1 Casado Cualitativa
2 Soltero
3 Unión Libre
4 Separado
5 Viudo
6 Sin información
Nivel educativo Nivel Educativo 1 Primaria Cualitativa
2 Secundaria
3 Técnico
4 PregradoMetodología 29
5 Posgrado
6 Ninguno
7 Sin información
Población Población 1 Urbana Cualitativa
2 Rural
3 Sin información
Años de reclusión Años de reclusión Años Cuantitativa
Establecimiento Establecimiento Cuantitativa
Carcelario Carcelario
Epilepsia Epilepsia 1 Si Cualitativa
2 No
Tipo Tipo 1 Focal Cualitativa
2 Generalizada
3 Inicio desconocido
Clasificación Clasificación 1 Estructural/ Cualitativa
metabólica/infecciosa/in
2
mune
3
Indeterminada/desconoc
ida
Genética
Eventos paroxísticosE ventos paroxísticos no1 Si Cualitativos
no epilépticos epilépticos
2 No
Estructuralidad Estructuralidad Cualitativa
Tratamiento Tratamiento 1 Si Cualitativa30 Caracterización del perfil clínico y farmacológico de los pacientes con epilepsia
en estado de reclusión atendidos en un hospital de tercer nivel en Colombia.
anticonvulsivante 2 No
Medicamento Monoterapia 1 Si Cualitativa
anticonvulsivante Politerapia 2 No
Medicamento Acido valproico -VPA 1 Si Cualitativa
anticonvulsivante 2 No
Medicamento Carbamazepina CBZ 1 Si Cualitativa
anticonvulsivante 2 No
Medicamento Fenitoina -FNT 1 Si Caulitativa
anticonvulsivante 2 No
Medicamento Fenobarbital -FBT 1 Si Cualitativa
anticonvulsivante 2 No
Medicamento Oxcarbazepina 1 Si Cualitativa
anticonvulsivante 2 No
Medicamento Lamotrigina _LGT Si 1 Cualitativa
anticonvulsivante No 2
Medicamento Levetiracetam- LEV Si 1 Cualitativa
anticonvulsivante No 2
Medicamento Gabapentin- GBP Si 1 Cualitativa
anticonvulsivante No 2
Medicamento Vigabatrin- VGB Si 1 Cualitativa
anticonvulsivante No 2
Medicamento Topiramato -TPM Si 1 Cualitativa
anticonvulsivante No 2Metodología 31
Medicamento Benzodiazepinas Si 1 Cualitativa
anticonvulsivante No 2
Medicamento Lacosamida Si 1 Cualitativa
anticonvulsivante No 2
Adherencia Adherencia 1 Si Cualitativa
2 No
Suministro del Suministro del 1 Si Cualitativa
tratamiento tratamiento
2 No
Status Epilepticus Status Epilepticus 1 No Cualitativa
2 Si
Mortalidad Mortalidad 1 No Cualitativa
intrahospitalaria
2 Si
Discapacidad Escala de Rankin 0 0 Cualitativa
modificada
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
Uso de SPA 1 Si Cualitativa
SPA 2 No
Hospitalización Tiempo de Días
hospitalización
Cuantitativa
Estancia en UCI Estancia en UCI 1 Si Cualitativa
2 No32 Caracterización del perfil clínico y farmacológico de los pacientes con epilepsia
en estado de reclusión atendidos en un hospital de tercer nivel en Colombia.
Neuroimagen Neuroimagen 1 Si Cualitativa
2 No
Resultado Normal 1 Si Cualitativa
Neuroimagen
2 No
ElectroencefalogramEaEG/ 1 Si Cualitativa
/
Telemetría 2 No
Telemetría
Alteraciones en Alteraciones en EEG/ 1 Si Cualitativa
Electroencefalograma
Telemetría 2 No
/
Telemetría
Enfermedad Enfermedad sistémica 1 Si Cualitativa
sistémica asociada asociada
2 No
EEG: Electroencefalograma . VAP: Valproato. CBZ: Carbamazepina. FNT: Fenitoina. FBT:
Fenobarbital. OXC: Oxcabazepina. LTG: Lamotrigina. LEV: Levetiracetam. GBP: Gabapentina.
VGB: Vigabatrina. TPM: Topiramato. BZD: Benzodiacepina. LCS: Lacosamida.. CPNE: Crisis
paroxísticos no epilépticos UCI: Unidad de Cuidados intensivos
5.7 Calidad del Dato y Control de Sesgos
▪ Posibles errores:
o Error aleatorio: En lugar de una muestra de los pacientes, se buscó
estudiar toda la población carcelaria atendida en el HUS.
▪ Posibles sesgos:Metodología 33
o Sesgo de selección: Los pacientes atendidos en el HUS que son
población en condición de vulnerabilidad los hace propensos a estar
más representados en la población de pacientes con epilepsia. Se
aplicarán los criterios de inclusión y exclusión.
o Sesgo de información: por calidad de información obtenida en
relación a las características socio-culturales de los pacientes.
o Sesgo de confusión: Como se tratan un gran número de variables
puede existir una conclusión incorrecta cuando se obtiene un efecto
atribuido a una variable y no a otra, o en la magnitud del efecto de
dicha variable.
5.8 Análisis Estadístico
El análisis estadístico se efectuó en el programa “R” versión 4.0.4. Se realizó
un análisis univariado de las características sociodemográficas, clínicas y de
desenlace de los pacientes. Para las variables cuantitativas, se valoró la
normalidad mediante métodos gráficos con diagramas de cajas y bigotes e
histogramas y mediante la prueba estadística de evaluación de normalidad
de Kolmogorov-Smirnov con corrección de Lilliefors. Dado que las variables
cuantitativas no presentaban una distribución normal, se calculó la mediana
y el rango intercuartílico para cada una de estas variables. En caso de que
la variable tuviese una distribución simétrica, se calculó adicionalmente la
media y la desviación estándar. Para las variables cualitativas se
describieron las frecuencias absolutas y relativas y se presentaron mediante
métodos gráficos.34 Caracterización del perfil clínico y farmacológico de los pacientes con epilepsia
en estado de reclusión atendidos en un hospital de tercer nivel en Colombia.
Consideraciones Éticas
Éste estudio es clasificado de mínimo riesgo según la resolución 8430 de 1993,
por lo que no requirió consentimiento informado. Durante su desarrollo se
adoptaron los lineamientos referentes a la protección y seguridad de los
participantes, el manejo estricto de datos de identificación de los mismos y de la
participación de profesional idóneo para su ejecución durante todas sus fases.
La información recolectada de la historia clínica estuvo sujeta a las normas y
procedimientos de protección de datos vigentes y sólo podrá ser consultada a
través de los medios dispuestos por el Hospital Universitario de la Samaritana.
Las bases de datos de las historias clínicas consultadas se almacenaron en un
dispositivo externo (disco duro), una vez se reunieron los datos se entregaron a
los investigadores encargados del análisis y sistematización de los resultados,
quienes fueron los responsables de la administración y protección de los datos.
A cada historia Clínica consultada se le asignó un código que se asociará a su
respectiva información para asegurar el anonimato de los las historias revisadas.
Solo los investigadores principales tuvieron acceso a ella y conocieron los criterios
de asociación e identificación de los sujetos de estudio.Resultados 35
Resultados
Se analizó la información de 92 pacientes que cumplieron con los criterios de
inclusión; la información demográfica se detalla en la tabla 7.1.
La media de edad fue de 35,6 años y la mediana de 32 años, con una desviación
estándar de 12,8 años y un rango intercuartílico de 18 años. Para la evaluación de
la normalidad se verificó el sesgo de la variable, así mismo se evaluó mediante
métodos gráficos y mediante la prueba estadística de Kolmogorov-Smirnov con la
corrección de Lilliefors. La variable edad no tiene una distribución normal, sin
embargo, es una variable simétrica., (Figura 7.1 y 7.2).
Figura 7.1.36 Caracterización del perfil clínico y farmacológico de los pacientes con epilepsia
en estado de reclusión atendidos en un hospital de tercer nivel en Colombia.
Figura 7.2.
En cuanto al sexo de los pacientes, la mayoría eran hombres (95,7%) y solo se pudo
obtener información del estado civil de 35 individuos (38%) con predominio de la categoría
solteros con 14 (15,2%) casos. El nivel educativo alcanzado fue de secundaria en
44 (47,82%) de los pacientes y la procedencia previo al estado de reclusión fue
urbana en casi la totalidad de los pacientes (97,83%).
El 65% de los pacientes fueron valorados en el servicio de consulta externa, 32
ingresaron por el servicio de urgencias y requirieron hospitalización, la mediana de
días de hospitalización fue de 2 días con un rango intercuartílico de 0 días con un
mínimo de 1 día y máximo de 33 días, Para la evaluación de la normalidad se
verificó el sesgo de la variable, así mismo se evaluó mediante métodos gráficos y
mediante la prueba estadística de Kolmogorov-Smirnov con la corrección de
Lilliefors. La variable días de hospitalización no tiene una distribución normal. (Ver
figura 7.3 y 7.4). Se requirió ingreso a UCI en 7 pacientes (7,61%).Resultados 37
Figura 7.3
Figura 7.438 Caracterización del perfil clínico y farmacológico de los pacientes con epilepsia
en estado de reclusión atendidos en un hospital de tercer nivel en Colombia.
En cuanto al establecimiento carcelario de origen hubo un claro predominio de
Bogotá con 73,91%, seguido de Cundinamarca con 16,3%, y Caquetá con 3,26%.
Tabla 7.1 Características sociodemográficas.
Variable n (%) Media (DE) Rango
Sexo
Masculino 88 (95,7)
Femenino 4 (4,3)
Edad 35,6 (12,83) 19 – 68
Estado Civil
Casado 5 (5,43)
Soltero 14 (15,2)
Unión libre 7 (7,6)
Separado 5 (5,43)
Viudo 4 (4,34)
Sin información 57 (62)Resultados 39
Nivel Educativo
Primaria 11 (11,96)
Secundaria 44 (47,83)
Técnico 2 (2,17)
Pregrado 1 (1,09)
Posgrado 0 (0)
Ninguno 2 (2,17)
Sin información 32 (34,78)
Población
Urbana 91 (97,83)
Rural 1 (1,08)
Sin información 1 (1,08)
Establecimiento carcelario
de origen
Bogotá 68 (73,91)
Cundinamarca 15 (16,3)
Caquetá 3 (3,26)
Tolima 1 (1,08)
Quindío 1 (1,08)
Meta 1 (1,08)
Sin información. 3 (3,26)
Un total de 69 pacientes (75%) fueron diagnosticados con epilepsia focal, 10
(10,87%) generalizada, y en 13 pacientes (14,13%) no fue posible clasificarla. En40 Caracterización del perfil clínico y farmacológico de los pacientes con epilepsia
en estado de reclusión atendidos en un hospital de tercer nivel en Colombia.
la mayoría (63,04%) de los pacientes no se pudo determinar la etiología de la
epilepsia y en los que sí se pudo establecer, 29 pacientes (31,52%) tenían etiología
estructural y 5 genética (5,43 %).
De los 87 pacientes (94,56%) en tratamiento con medicamentos anticrisis, el
53,33% tenían politerapia, el ácido valproico fue el medicamento más usado con
59,78% seguido por carbamazepina y fenitoína con un 40,21% y 30,43%
respectivamente (ver figura 7.5). En 14 (15,22%) pacientes se reportó falta de
adherencia a los medicamentos, 8 pacientes (8,7%) reportaron falta de suministro
del medicamento.
Figura 7.5
Respecto a las manifestaciones clínicas, se encontró que la mayoría (75%) tuvieron
crisis epilépticas aisladas, 19,56% múltiples crisis en 24 horas y 5,44% presentaron
cluster -agrupación- de crisis (ver figura 7.6).Resultados 41
Figura 7.6
Además, se evidenció que 81.52% de los pacientes no tenían adecuado control
ictal en el último año previo al ingreso. La frecuencia ictal de los pacientes en el
último año se detalla en la tabla 7.2.42 Caracterización del perfil clínico y farmacológico de los pacientes con epilepsia
en estado de reclusión atendidos en un hospital de tercer nivel en Colombia.
Tabla 7.2 Distribución de pacientes por frecuencia ictal (crisis por año)
Frecuencia Ictal (anual) Frecuencia absoluta (n) Porcentaje
0 6 6,52
1 - 3 25 27,17
4 - 7 7 7,61
7 - 10 4 4,35
≥ 11 39 42,39
Sin Información 11 11,96
Se diagnosticaron 5 (5,34%) individuos con estado epiléptico y la misma cantidad
de pacientes tuvieron diagnóstico de eventos paroxísticos no epilépticos
documentados por videotelemetría.
En cuanto a los estudios paraclínicos realizados, hubo resultado de al menos una
neuroimagen en 53 (57,6%) pacientes, de estos 23 individuos contaban con TAC
de cráneo, 26 con resonancia cerebral y 5 con ambos estudios; el resultado fue
anormal en 21 (39.62%) de los casos, las anormalidades imagenológicas se
presentan en la figura 7.7.Resultados 43
Figura 7.7
Se realizaron 31 registros electroencefalográficos a 30 pacientes (1 paciente 1 EEG
y 1 video-EEG de 3 horas), de los cuales fueron anormales 9 (29%) (epileptiforme
focal 8, epileptiforme generalizada 1) y normales 22. Entre la duración de los
registros, 27 fueron EEG convencional (30 minutos), 1 videotelemetría de 2
horas, 1 videotelemetría de 3 horas, 1 videotelemetría de 4 horas y 1
videotelemetría 6 horas.
En 23 (25%) pacientes se presentaron al menos una comorbilidad orgánica o
psiquiátrica (ver tabla 7.3) y se documentó uso de sustancias psicoactivas en 16
(17,39%) pacientes.44 Caracterización del perfil clínico y farmacológico de los pacientes con epilepsia
en estado de reclusión atendidos en un hospital de tercer nivel en Colombia.
Tabla 7.3 Comorbilidades de los pacientes privados de la libertad con epilepsia
Comorbilidad N %
Psiquiátrica 11 11,9
Trastorno de personalidad 3 3,26
Depresión 3 3,26
Trastorno de ansiedad 2 2,17
Trastorno bipolar 1 1,08
Esquizofrenia 1 1,08
T. de estrés postraumático: 1 1,08
Orgánica 20 21,7%
Migraña 3 3,26
VIH 3 3,26
Neurosífilis 2 2,17
HTA 2 2,17
Neoplasia intracraneal 2 2,17
SAHOS 1 1,08
Hipotiroidismo 1 1,08
Toxoplasmosis cerebral 1 1,08
EPOC 1 1,08
Obesidad 1 1,08Resultados 45
Dislipidemia 1 1,08
Herpes zoster diseminado 1 1,08
CIDP 1 1,08
En la valoración de discapacidad al egreso, 86 (93,47%) pacientes no tuvieron ningún
grado de discapacidad, 2 (2,17%) pacientes con discapacidad leve, 3 (3,26%) con grado
moderado y 1 fallecido (ERm de 6), ver tabla 7.4.
Tabla 7.4 Distribución de pacientes por grado de discapacidad (ERm)
Discapacidad Porcentaje (%) Frecuencia absoluta
0 93,47 86
2 2,17 2
3 3,26 3
6 1,08 1
En cuanto al cumplimiento de control ambulatorio con el servicio de neurología solo se
presentó en 42 pacientes (45,65%).46 Caracterización del perfil clínico y farmacológico de los pacientes con epilepsia
en estado de reclusión atendidos en un hospital de tercer nivel en Colombia.
7. Discusión
En Colombia y Latinoamérica existe poca información científica acerca de la
situación de salud de la población privada de la libertad, más aún en referencia a
enfermedades crónicas no transmisibles, contrario a lo que ocurre en países como
Estados Unidos, donde se abordan y resuelven dificultades sobre condiciones
dermatológicas, hepatopatías, cáncer, entre otras. (32–34). En nuestro estudio
exponemos diferentes características de una subpoblación especial de
personas diagnosticadas con epilepsia, considerada vulnerable y poco descrita
en la literatura, con bibliografía en torno al tema que data en su mayoría del siglo
pasado (18,35).
En el presente estudio, el 65% de los pacientes fueron valorados en el servicio de
consulta externa, 32 ingresaron por el servicio de urgencias y requirieron
hospitalización con una mediana de 2 días y 7,61% requirieron ingreso a la Unidad
de Cuidados Intensivos.
La mediana de edad de los pacientes fue de 32 años, algo mayor a
lo reportado en Inglaterra y Gales en el año 1962 con pacientes en un rango de
15 a 24 años (12), o en el estudio de Whitman en Estados Unidos, con un intervalo
entre 24 a 29 años (15), pero fue menor a lo reportado por Stawińska-Witoszyńska
et al. en su reciente estudio en Polonia, con predominio de pacientes mayores de
50 años (22).Discusión 47
Hay un predominio del sexo masculino ((95,7%) lo cual está en consonancia con
publicaciones previas de este milenio como la de Atinoz et al, en Turquía que
reportó un 90,5% (21) y la de Medrano et al, en España con un 94,8% del total de
pacientes (8). Por supuesto, la diferencia de sexo en nuestro estudio obedece a
que la mayoría de centros penitenciarios albergan únicamente hombres y no
necesariamente evidencia el predominio del género masculino de la enfermedad
en la población general, algo que se ha atribuido a la mayor prevalencia de factores
de riesgo para epilepsia en hombres (36,37).
Las demás características sociodemográficas configuran una población en la que
predomina el estado civil soltero, con nivel educativo de secundaria y procedencia
urbana; además, aproximadamente tres cuartas partes de los establecimientos
carcelarios de donde provienen los pacientes se encuentran ubicados en la capital
colombiana.
La epilepsia focal fue el tipo de epilepsia más frecuente, tal como lo reportan dos
investigaciones en los años sesenta y ochenta con 50% y 59% respectivamente
(13,16), sin embargo en dichas publicaciones puede haber algunas imprecisiones
derivadas de los cambios en la clasificación de la epilepsia y las crisis con el paso
de los años , un detalle no menor, teniendo en cuenta que en los últimos 40 años
hemos tenido 5 clasificaciones y constantemente se reestructuran las
definiciones (38–40).
La etiología estructural representó el 31.5% de los casos, inferior a lo reportado
por Whitman et al. en 1981, con 50% (16), aunque en ambas investigaciones fue
la etiología más documentada. Con respecto a dicha serie tuvimos una mayor
proporción de epilepsias de causa desconocida (50% vs 63%) probablemente
debido a la baja disponibilidad de resultados de las ayudas diagnósticas solicitadas
por nuestro servicio, especialmente en consulta externa, sin tener una justificación
evidente, lo que nos dificultó la clasificación de la epilepsia. En cuanto al uso de
medicamentos anticrisis, en el presente estudio hubo un porcentaje
significativamente mayor de politerapia (53,3%) frente a lo reportado por otros48 Caracterización del perfil clínico y farmacológico de los pacientes con epilepsia
en estado de reclusión atendidos en un hospital de tercer nivel en Colombia.
autores (19), con un predominio en el uso de ácido valproico con casi el 60% de
los casos, medicamento de amplio espectro, de uso cotidiano en los servicios de
neurología por su fácil acceso y efecto estabilizador del ánimo.
Por otro lado, informaron falta de suministro de medicamentos en el 8,7% de los
casos, falta de adherencia en 15,22% y solo el 45,65% de los pacientes cumplieron
con el seguimiento ambulatorio. Con base en lo anterior, no fue posible determinar
si los pacientes con politerapia cursaban realmente con epilepsia
fármacorresistente, dado que en varias oportunidades se realizaron ajustes en la
dosis de los medicamentos cuyo impacto no se pudo establecer y tampoco la
necesidad de intervenciones adicionales como la valoración por un grupo de cirugía
de epilepsia, que como es conocido se podría reducir la proporción de los pacientes
con epilepsia refractaria a medicamentos o farmacorresistente a 5-10% si se
beneficiase de la valoración por parte de este grupo (41)
Con respecto a la presentación de la enfermedad, se encontró que la mayoría
(75%) tuvieron crisis epilépticas aisladas, y un pequeño porcentaje del total (5,34%)
tuvo diagnóstico de status epilepticus; sin embargo si solo tomamos la población
hospitalizada correspondería al 18,69% de este subgrupo, proporción que es
menor a la reportada por un estudio reciente en población alemana conducido
explícitamente para la búsqueda de pacientes con historia de estado epiléptico a lo
largo de la vida, encontrándose en un 34,6% de la totalidad de los pacientes
(42).Cabe resaltar que en las valoraciones en consulta externa no se preguntó
explícitamente por el antecedente de estado epiléptico, lo que explicaría en parte
el bajo porcentaje de ocurrencia de este fenómeno en nuestro grupo de pacientes,
ya que solo se estaría representando a la población hospitalizada.
Una gran proporción (81,52%) de los pacientes no tuvieron adecuado control ictal
en el año previo al ingreso, destacando que más de la mitad de este subgrupo
presentó al menos una media de una crisis mensual, cifra que contrasta con datos
que se conocen de la cohorte histórica de pacientes con epilepsia del estudio deDiscusión 49
Glasgow por el grupo de Kwan et al. que muestra que el 64% de los pacientes
valorados por primera vez alcanzó libertad de crisis en el primer año de tratamiento
farmacológico (43). Resaltamos que ante la naturaleza de nuestro estudio no fue
posible determinar el impacto real de las modificaciones que realizamos en el
tratamiento.
En la evaluación de comorbilidades, el 11,9% de los pacientes tuvo patología
mental, así entonces es sabido que la enfermedad mental y el consumo de
sustancias psicoactivas son más comunes entre la población privada de la libertad
con respecto a la población general (28,29). Las patologías psiquiátricas
presentadas en los pacientes de nuestro estudio se correlacionan con el trastorno
de personalidad, depresión y trastornos psicóticos que fueron documentadas en
una revisión sistemática de establecimientos carcelarios de países de
Norteamérica, Europa y Oceanía (35), y con el perfil identificado en una serie
Española, en la que sobresalieron la depresión y la ansiedad (8). Además el grupo
de Altinoz et al. identificó trastornos depresivos (18,5%), trastornos de ansiedad
(11%), y trastorno de personalidad (11%), como las patologías psiquiátricas más
frecuentes en pacientes reclusos con epilepsia en Turquía, en mayor porcentaje
respecto a lo evidenciado en nuestro estudio. Por otro lado, encontramos que
nuestros pacientes tenían un consumo de sustancias psicoactivas (17,39%)
similar al reportado por un estudio realizado en Polonia (20,9) en el que el alcohol
fue la principal sustancia. (22).
Respecto a las comorbilidades neurológicas, se presentaron en el 21,7% de los
pacientes, entre las que se encontraron la migraña, la neuro-sífilis, la
toxoplasmosis cerebral, neoplasias intracraneales y la polineuropatía
desmielinizante inflamatoria crónica (CIDP). Las comorbilidades sistémicas no
neurológicas se dividieron en varias categorías como la infecciosa (VIH, Herpes
zoster diseminado), vascular (HTA) metabólica (Obesidad, dislipidemia,
hipotiroidismo) y respiratoria (EPOC y SAHOS); esta variedad de patologías
concomitantes está acorde con el perfil reportado en una institución Alemana de
alta complejidad (42).50 Caracterización del perfil clínico y farmacológico de los pacientes con epilepsia
en estado de reclusión atendidos en un hospital de tercer nivel en Colombia.
La mayoría de los pacientes del presente estudio contaron con una neuroimagen
(57,6%), con un predominio de la resonancia cerebral, un mayor porcentaje
en comparación el estudio Polaco ya citado, que reporta que menos de 20% de
los pacientes tenían una tomografía de cráneo y solo 1 paciente tenía resonancia
cerebral (22). En nuestro caso el resultado de las imágenes diagnósticas fue
anormal en menos de la mitad de los pacientes (39,62%), destacando que la mayor
anormalidad reportada fueron las áreas de encefalomalacia con 11,9% del total de
los pacientes, asociándose con la etiología estructural de la epilepsia.
En relación a los estudios de electroencefalografía se evidenció una mayor
proporción de realización (32,6%) en comparación al 11,1% del estudio de
Stawińska-Witoszyńska (22); estos incluyen registros de duración variable, los de
tipo convencional (duración 30 minutos) fueron la gran mayoría con el 87% y los 4
restantes tenían una duración de 2, 3, 4 y 6 horas cada uno; además es de resaltar
que el 29% de la totalidad de los registros fueron anormales con un predominio de
hallazgos epileptiformes focales en relación a los de tipo generalizado, 8 vs 1
respectivamente. Además en 5,34% presentaron eventos paroxísticos no
epilépticos documentados por videotelemetría.
La discapacidad al egreso, medida a partir de la escala de Rankin modificada,
evidenció que casi la totalidad de los pacientes (95,65%) eran independientes
funcionalmente (grado 0, 1 y 2), 3,2% tenían discapacidad moderada y 1 paciente
murió durante la hospitalización, correspondiente al 1,08% de los pacientes. Esta
última cifra es inferior a la reportada en un estudio de cohorte realizado en China,
que evidenció un 2,9%, sin olvidar la diferencia de metodología entre ambos
estudios (44). En cuanto al cumplimiento de valoración de control ambulatorio se
presentó en menos de la mitad de los pacientes (45,65%).
El presente estudio, podría presentar limitaciones secundarias a la calidad de las
historias clínicas de la población estudiada y limitación inherente al tipo de estudio
realizado, de naturaleza observacional retrospectivo. Sin embargo, para el controlDiscusión 51
de esta limitación, dos médicos residentes de neurología se encargaron de revisar
las historias clínicas y de identificar inconsistencias en las mismas, para disminuir
el riesgo de sesgo de información.
Las posibles limitaciones se detallan así:
• Dada la naturaleza del tipo de estudio no permite hacer asociaciones
causales, ni calcular medidas de asociación. Adicionalmente, dado que es
un estudio de corte transversal no se logra controlar la confusión.
• No se pueden hacer generalizaciones ni inferencias porque la selección de
los pacientes fue arbitraria, no hubo una selección aleatoria, ni se realizó un
cálculo de tamaño de muestra.
• Sesgo de selección:
- Pérdidas de información de las historias clínicas.
- Los pacientes seleccionados puede que no tengan características
similares a los que quedaron por fuera de la muestra. Dado que los
sujetos de la muestra no son representativos de la población, pueden
haber diferencias entre los pacientes incluidos con respecto a la
población de la que los sujetos se extrajeron.
• Sesgo de información:
- Relacionado con la calidad de las pruebas con que se establece la
exposición y la enfermedad. Si las historias clínicas no eran de
calidad, puede haber un sesgo de información.
- Si no hubo un adecuado resumen de las historias clínicas.
- Sesgo temporal: No se sabe qué fue primero, si la exposición o la
enfermedad.
Además, hay sub-representación de la población de género femenino que no es
susceptible de modificación o control previo, ya que por razones administrativas y
contractuales hay más cantidad de pacientes procedentes de centros de reclusión
de solo género masculino.52 Caracterización del perfil clínico y farmacológico de los pacientes con epilepsia
en estado de reclusión atendidos en un hospital de tercer nivel en Colombia.
Finalmente es necesario resaltar que los resultados del presente estudio no aplican
para la población general, sino que aplican para la población en estado de reclusión
atendida en el Hospital Universitario de la Samaritana en el periodo comprendido
entre Enero de 2017 y Noviembre de 2020.53 Caracterización del perfil clínico y farmacológico de los pacientes con epilepsia
en estado de reclusión atendidos en un hospital de tercer nivel en Colombia.
8. 9. Conclusiones
El perfil clínico de los pacientes de nuestro estudio correspondió a hombres en la
cuarta década de la vida, solteros y procedentes de algún establecimiento
carcelario de la capital de Colombia, con epilepsia focal y en su mayoría bajo
politerapia. Cabe destacar que la frecuencia ictal así como politerapia fue mayor a
lo documentado en otros estudios reportados en la literatura.
La etiología indeterminada fue un rasgo predominante, probablemente en relación
a la falta de resultados de las ayudas diagnósticas solicitadas (neuroimagen y
electroencefalografía) en la totalidad de los pacientes, a pesar de que la proporción
de disponibilidad de resultados fue mayor a lo reportado en otras publicaciones.
Hay un perfil similar en cuanto a las comorbilidades neurológicas, sistémicas y
psiquiátricas que agrupadas se presentaron en casi un tercio de los pacientes.
Llama la atención que casi la mitad de los pacientes no cumplen con el control
ambulatorio con el servicio de neurología y que el no suministro de medicamentos
referido y la mala adherencia podrían contribuir a las dificultades en el adecuado
estudio y control de la epilepsia en esta población, lo cual plantea un reto para los
servicios de salud y los entes estatales. Se requiere una investigación dirigida a
dilucidar la razón de la mala adherencia y las dificultades de seguimiento,
incluyendo la realización de estudios paraclínicos y cumplimiento de control
ambulatorio en este grupo poblacional especifico.
Finalmente nuestro estudio es el primero de su naturaleza en Colombia y
Latinoamérica y describe un escenario ilustrativo de la epilepsia en una población
vulnerable.Bibliografía 54
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López Ramírez, Jorge Hernán | Castañeda Camacho, Héctor Andrés | 2022-10-05 | Fragilidad y características clínicas en pacientes muy ancianos con falla cardiaca aguda
Introducción: La principal causa de hospitalización en ancianos es la falla cardiaca aguda, con alta morbimortalidad, principalmente cuando coexiste con la fragilidad, cuya prevalencia se encuentra hasta en un 70%. El objetivo del presente estudio fue determinar la prevalencia de este síndrome geriátrico en pacientes muy ancianos hospitalizados por falla cardiaca.
Diseño: Estudio descriptivo de corte transversal.
Métodos: Se incluyeron pacientes > 80 años hospitalizados con diagnóstico de falla cardiaca durante un periodo de 7 meses. Se tamizó la fragilidad con la escala clínica de fragilidad, considerando frágiles a los pacientes con una CFS > 5. Se evaluaron otros síndromes geriátricos y se realizó una descripción de las características clínicas y sociodemográficas de la población.
Resultados: Se analizaron 123 pacientes, el promedio de edad fue 85.31 años ( DE 3.86). La prevalencia de fragilidad fue del 51.2% (IC95% 42% - 60%). Solo 22 % eran independientes en sus actividades básicas, 42.3 % cumplían con la definición de polifarmacia , 35 % tenía una alta carga de comorbilidad y 16.3 % cumplía con la definición de caedor recurrente. Las principales causas de descompensación identificadas fueron la exacerbación de EPOC y las infecciones como celulitis, sepsis abdominal y colecistitis aguda en un 22.8 %, seguido en un 17.07 % por el tromboembolismo pulmonar.
Conclusiones: La prevalencia de fragilidad en pacientes muy ancianos con falla cardiaca aguda es elevada, para mitigar los efectos deletéreos de este síndrome geriátrico se deben realizar intervenciones para el control de la multimorbilidad, estado físico y cognitivo, además de ofrecer un manejo médico acorde a las guías y objetivos terapéuticos individualizados y con un seguimiento clínico estrecho. (Texto tomado de la fuente) | Fragilidad y características clínicas en pacientes muy ancianos con falla cardiaca aguda | Bogotá - Medicina - Especialidad en Geriatría | Facultad de Medicina | Fragilidad y características clínicas
en pacientes muy ancianos con falla
cardiaca aguda
Héctor Andrés Castañeda Camacho
Universidad Nacional de Colombia
Departamento de Medicina interna
Especialidad Geriatría
Bogotá
2022Fragilidad y características clínicas
en pacientes muy ancianos con falla
cardiaca aguda
Héctor Andrés Castañeda Camacho
Tesis o trabajo de investigación presentado como requisito para optar al título de
Especialista en Geriatría
Director del trabajo de grado
Jorge Hernán López Ramírez
MD Internista-Geriatra, Docente, Universidad Nacional de Colombia
Instituciones participantes
Hospital Universitario San Rafael De Tunja
Universidad Nacional de Colombia
Departamento de Medicina Interna
Especialidad Geriatría
Bogotá, D.C.
2022Dedicatoria
A Dios por darme esta nueva oportunidad de aprendizaje y ofrecer lo mejor a mis
pacientes.
A mi familia en cabeza de mi Madre ,que con su maravilloso ejemplo me han alentado
constantemente en esta y otras etapas de mi vida.
A mi colega y prometida Astrid, que con su incondicionalidad, optimismo y
profesionalismo me impulsa a crecer a diario.
A mi hijo Gael, que me llena de alegría, esperanza y motivación en cada acción que hago
A los que ya no me acompañan, pero siempre llevo presentes en cada triunfoDeclaración de obra original
Yo declaro lo siguiente:
He leído el Acuerdo 035 de 2003 del Consejo Académico de la Universidad Nacional.
«Reglamento sobre propiedad intelectual» y la Normatividad Nacional relacionada al
respeto de los derechos de autor. Esta disertación representa mi trabajo original, excepto
donde he reconocido las ideas, las palabras, o materiales de otros autores.
Cuando se han presentado ideas o palabras de otros autores en esta disertación, he
realizado su respectivo reconocimiento aplicando correctamente los esquemas de citas y
referencias bibliográficas en el estilo requerido.
He obtenido el permiso del autor o editor para incluir cualquier material con derechos de
autor (por ejemplo, tablas, figuras, instrumentos de encuesta o grandes porciones de
texto).
Por último, he sometido esta disertación a la herramienta de integridad académica, definida
por la universidad.
________________________________
Nombre
Fecha 05/10/2022Agradecimientos
A mis docentes de la Universidad Nacional de Colombia e instituciones asociadas por sus
constante enseñanza y acompañamiento, especialmente al Dr Jorge Hernán López, la Dra.
Catalina Torres Espinoza y el Dr Heider Bautista, por incentivar el crecimiento y difundir el
quehacer de la Geriatria en nuestro país.
Al Dr José Ricardo Morera Afanador, Médico Internista y amigo, por su apoyo invaluable y
ser ejemplo integral de futuras generaciones médicas.
A la Universidad Nacional De Colombia y el Hospital Universitario San Rafael De Tunja por
brindar los mejores escenarios de formación médica y académica continua.Resumen/Abstract IX
Resumen
Fragilidad y características clínicas en pacientes muy ancianos con falla cardiaca
aguda
Introducción: La principal causa de hospitalización en ancianos es la falla cardiaca aguda,
con alta morbimortalidad, principalmente cuando coexiste con la fragilidad, cuya
prevalencia se encuentra hasta en un 70%. El objetivo del presente estudio fue determinar
la prevalencia de este síndrome geriátrico en pacientes muy ancianos hospitalizados por
falla cardiaca.
Diseño: Estudio descriptivo de corte transversal.
Métodos: Se incluyeron pacientes > 80 años hospitalizados con diagnóstico de falla
cardiaca durante un periodo de 7 meses. Se tamizó la fragilidad con la escala clínica de
fragilidad, considerando frágiles a los pacientes con una CFS > 5. Se evaluaron otros
síndromes geriátricos y se realizó una descripción de las características clínicas y
sociodemográficas de la población.
Resultados: Se analizaron 123 pacientes, el promedio de edad fue 85.31 años ( DE 3.86).
La prevalencia de fragilidad fue del 51.2% (IC95% 42% - 60%). Solo 22 % eran
independientes en sus actividades básicas, 42.3 % cumplían con la definición de
polifarmacia , 35 % tenía una alta carga de comorbilidad y 16.3 % cumplía con la definición
de caedor recurrente. Las principales causas de descompensación identificadas fueron la
exacerbación de EPOC y las infecciones como celulitis, sepsis abdominal y colecistitis
aguda en un 22.8 %, seguido en un 17.07 % por el tromboembolismo pulmonar.X Fragilidad y características clínicas en pacientes muy ancianos con falla cardiaca
aguda
Conclusiones: La prevalencia de fragilidad en pacientes muy ancianos con falla cardiaca
aguda es elevada, para mitigar los efectos deletéreos de este síndrome geriátrico se deben
realizar intervenciones para el control de la multimorbilidad, estado físico y cognitivo,
además de ofrecer un manejo médico acorde a las guías y objetivos terapéuticos
individualizados y con un seguimiento clínico estrecho.
Palabras claves: Anciano, falla cardiaca aguda, fragilidad.Resumen/Abstract XI
Abstract
Frailty and clinical features in very elderly patients with acute heart failure
Introduction: The main cause of hospitalization in the elderly is acute heart failure, with
high morbidity and mortality, mainly when it coexists with frailty, whose prevalence is up to
70%. The objective of the present study was to determine the prevalence of this geriatric
syndrome in very elderly patients hospitalized for heart failure.
Design: Descriptive cross-sectional study.
Methods: Patients > 80 years hospitalized with a diagnosis of heart failure for a period of
7 months were included. Frailty was screened using the clinical frailty scale, considering
frail patients with a CFS > 5. Other geriatric syndromes were evaluated and a description
of the clinical and sociodemographic characteristics of the population was made.
Results: 123 patients were analyzed; the average age was 85.31 years (SD 3.86). The
prevalence of frailty was 51.2% (95% CI 42% - 60%). Only 22% were independent in their
basic activities, 42.3% met the definition of polypharmacy, 35% had a high burden of
comorbidity, and 16.3% met the definition of recurrent faller. The main causes of
decompensation identified were COPD exacerbation and infections such as cellulitis,
abdominal sepsis, and acute cholecystitis in 22.8%, followed by pulmonary
thromboembolism in 17.07%.
Conclusions: The prevalence of frailty in very elderly patients with acute heart failure is
high, to mitigate the deleterious effects of this geriatric syndrome, interventions should be
carried out to control multimorbidity, physical and cognitive status, in addition to offeringXII Fragilidad y características clínicas en pacientes muy ancianos con falla cardiaca
aguda
appropriate medical management to the guidelines and individualized therapeutic
objectives, with a close clinical follow-up.
Keywords: Elderly, acute heart failure, frailty.Contenido XIII
Contenido
Pág.
Resumen ......................................................................................................................... IX
Abstract ........................................................................................................................... XI
Lista de tablas ............................................................................................................... XVI
Lista de figuras ............................................................................................................. XVII
Introducción ...................................................................................................................... 1
1. Justificación .................................................................................................................. 3
2. Marco teórico ................................................................................................................ 5
2.1 Introducción ............................................................................................................ 5
2.2 Epidemiología ......................................................................................................... 6
2.3 Manifestaciones clínicas de la falla cardiaca aguda en ancianos ............................ 7
2.4 Fragilidad y falla cardiaca aguda ............................................................................. 8
2.5 Herramientas para la identificación de fragilidad ..................................................... 9
2.6 Particularidades del diagnóstico de falla cardiaca aguda en el anciano ................ 11
2.7 Factores de mal pronóstico ................................................................................... 12
2.8 Retos comunes en el anciano con falla cardiaca aguda ........................................ 12
2.9 Tratamiento ........................................................................................................... 13
3. Objetivos .................................................................................................................... 21
3.1 Objetivo General ................................................................................................... 21
3.2 Objetivos específicos: ........................................................................................... 21
4. Pregunta de investigación: ......................................................................................... 23
5. Metodología................................................................................................................ 25
5.1 Diseño del estudio ................................................................................................ 25
5.2 Población blanco ................................................................................................... 25
5.3 Tamaño de muestra .............................................................................................. 25
5.4 Criterios de inclusión ............................................................................................. 25XIV Contenido
5.5 Criterios de exclusión: ........................................................................................... 25
5.6 Procedimientos y recolección de la información .................................................... 26
6. Variables del estudio y definición de variables ............................................................ 27
7. Análisis estadístico...................................................................................................... 39
8. Consideraciones Éticas ............................................................................................... 41
9. Conflicto de intereses .................................................................................................. 43
10. Cronograma de Actividades ...................................................................................... 45
11. Resultados ................................................................................................................ 47
12. Discusión .................................................................................................................. 57
13. Fortalezas del estudio ............................................................................................... 67
14. Limitaciones del estudio ............................................................................................ 69
16. Conclusiones ............................................................................................................ 71
Bibliografía ...................................................................................................................... 73XVI Contenido
Lista de tablas
Pág.
Tabla 1. Características clínicas falla cardiaca por grupo de edad.................................... 7
Tabla 2. Signos y síntomas de los ancianos con falla cardiaca aguda .............................. 8
Tabla 3. Desafíos del tratamiento en ancianos con falla cardiaca aguda ........................ 13
Tabla 4. Variables y definición ........................................................................................ 27
Tabla 5. Cronograma de actividades .............................................................................. 45
Tabla 6. Resumen de características demográficas ....................................................... 48
Tabla 7. Resumen de comorbilidades ............................................................................. 49
Tabla 8. Clasificación clínica hemodinámica ................................................................... 49
Tabla 9. Caracterización uso de medicamentos crónicos ............................................... 50
Tabla 10. Síndromes geriátricos de la población ............................................................ 51
Tabla 11. Causas de descompensación falla cardiaca ................................................... 54Contenido XVII
Lista de figuras
Pág.
Figura 1. Modelo de atención falla cardiaca aguda en ancianos, ................................... 14
Figura 2. Abordaje tratamiento según cifras tensionales ................................................ 15
Figura 3. Diagrama de flujo de recolección de datos ..................................................... 47
Figura 4. Distribución de la gravedad de la fragilidad..................................................... 52
Figura 5. Distribución de fragilidad según el género ...................................................... 53
Figura 6. Distribución de fragilidad por edad .................................................................. 53
Figura 7. Distribución de estrato socioeconómico en fragilidad ...................................... 54Introducción
El síndrome de falla cardiaca aguda constituye la principal causa de hospitalización en
pacientes ancianos > 65 años ,su prevalencia aumenta por encima de los 75 años (1),
representado hasta 3 millones de admisiones en el mundo con una mortalidad que excede
a la de una falla cardiaca crónica estable (2). A nivel local existen pocos estudios
descriptivos sobre la caracterización clínica de la población con esta patología (3).
Sumado a lo anterior ,es preciso identificar algunos factores de riesgo que son omitidos y
no intervenidos de manera óptima , y que representan mayor morbimortalidad en el
anciano con esta condición, entre ellos la fragilidad; un estado de vulnerabilidad que
conlleva a caídas, hospitalización y muerte. La fragilidad es un hallazgo frecuente en
pacientes de edad avanzada con falla cardiaca aguda, con una prevalencia estimada hasta
del 70 % en pacientes mayores de 80 años (4).
El objetivo de este estudio es determinar la prevalencia de fragilidad en pacientes muy
ancianos (>80 años) hospitalizados por falla cardiaca y describir la presencia de otros
síndromes geriátricos y características clínicas. Los alcances que se pretenden con este
estudio, es sensibilizar a la comunidad médica y estudiantil sobre la importancia de
identificar e intervenir la fragilidad, reconocer sus efectos deletéreos en el anciano,
especialmente en aquellos con diagnóstico de falla cardiaca aguda. Este trabajo invitara a
desarrollar nuevos estudios en el escenario de la falla cardiaca aguda, que permitan por
medio de otra metodología, encontrar asociaciones y otros factores de riesgo susceptibles
de intervención y prevención.1. Justificación
La tendencia evidenciada a nivel mundial en los últimos años es la reducción de grupos
jóvenes y el aumento de la población de ancianos, explicado por la disminución en la
fecundidad y aumento de la esperanza de vida, por lo cual se prevé que para las próximas
décadas exista un aumento hasta 3 veces de esta población. (5).
La razón por la cual se realizó el presente estudio es que a diario se están valorando más
ancianos con enfermedades crónicas como la falla cardiaca y otros factores relacionados
con morbimortalidad como la fragilidad, esta última para la cual existen pocos estudios
locales que evalúen su prevalencia en el ámbito hospitalario (6).
Es relevante hacer una búsqueda activa de la fragilidad en ancianos hospitalizados por
falla cardiaca y otras condiciones clínicas que ameriten una atención en unidades de
agudos, ya que su identificación permite la optimización del tratamiento, establecer
objetivos terapéuticos y de rehabilitación, o determinar la instauración de cuidados
paliativos tempranos y evitar medidas fútiles.
Así mismo, se quiere resaltar la importancia de contar con un servicio de Geriatría en los
diferentes niveles, en este caso la atención de agudos, para la toma de decisiones clínicas
y manejo de los pacientes ancianos con falla cardiaca y otras patologías frecuentes propias
del grupo etario.2. Marco teórico
2.1 Introducción
La población anciana está creciendo rápidamente a nivel mundial, de 461 millones de
personas mayores de 65 años en 2004, se estima un aumento hasta 2000
millones para el año 2050 (7). Para el 2030 se estima que casi la mitad de los recursos
médicos destinados para falla cardiaca se empleen en el tratamiento de pacientes mayores
de 80 años, población que además recibe un tratamiento médico subóptimo para esta
condición (8).
La falla cardiaca es un síndrome clínico caracterizado por una variedad de síntomas y
signos, como la disnea, ortopnea, edemas en miembros inferiores, ingurgitación yugular y
sobrecarga pulmonar, explicados por anomalías en la cardio estructura y su funcionalidad,
que finalmente conducen a una reducción del gasto cardiaco y elevación de la presión en
las cavidades cardiacas. Los pacientes con manifestaciones agudas o descompensación
que requieren admisión hospitalaria pueden cursas con factores de mal pronóstico , riesgo
de reingreso hospitalario y una mortalidad no despreciable después del alta (9).
La insuficiencia cardiaca aguda constituye la primera causa de hospitalización en
ancianos, especialmente en mayores de 75 años, siendo la edad el principal determinante
independiente para los diversos desenlaces asociados a esta entidad; la falla cardiaca
aguda tiene características clínicas diferentes en viejos y peores desenlaces respecto a
poblaciones jóvenes, siendo así que para este grupo etario representa una mortalidad de
4-7 % durante la atención inicial, en el seguimiento a 60-90 días del 7-11 % , con tazas de
nuevos ingresos hospitalarios hasta del 30 %. Por lo anterior la falla cardiaca aguda
representa un importante problema de salud pública y carga económica para el sistema
(10)(11).6 Fragilidad y características clínicas en pacientes muy ancianos con falla cardiaca
aguda
2.2 Epidemiología
Los pacientes principalmente afectados son hombres, con edad promedio de 70 años,
hasta el 75 % tienen antecedente de falla cardiaca previo a la descompensación y exhiben
una alta carga de comorbilidad por la presencia de otras enfermedades como la diabetes
mellitus (40 % en algunos registros) y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (20 %)
(9) . A nivel local, el estudio RECOLFACA evidencio que las tres comorbilidades más
frecuentes en pacientes con falla cardiaca aguda o descompensada eran la hipertensión
arterial (72.04%), la enfermedad coronaria (28.08 %) y la dislipidemia (25.74 %) (12).
Sin embargo, según el estudio, población y grupo etario analizado las características
demográficas y clínicas varían, especialmente en mayores de 75 años, donde las mujeres
son las principalmente afectadas, tienen mejor función ventricular izquierda (>40 %), la
primera causa de descompensación son las infecciones respiratorias, la mala adherencia
al manejo farmacológico y la presencia de arritmias como la fibrilación auricular(13) , las
comorbilidades predominantes son los trastornos neurocognitivos y la perdida de la
autonomía, con una mortalidad a 12 meses mayor del 20 % (12)(14).
Otro hecho que pudiera estar relacionado con la mayor prevalencia de falla cardiaca de
fracción eyección preservada y que las mujeres ancianas sean las principalmente
afectadas es que tienen menos prevalencia de enfermedad coronaria y más hipertensión
esencial , además de una mayor contractilidad y mejor calidad en la masa del ventrículo
izquierdo , con una tasa más baja de apoptosis y vasoconstricción mediada por
catecolaminas (15).
Cuando se compara pacientes con fracción de eyección reducida vs los pacientes con
fracción de eyección preservada , todas las causas de hospitalización y muerte son
explicadas principalmente por etiología no cardiovascular (metabólicas, infecciosas,
anemia, disfunción renal) (9)(10).Marco teórico 7
2.3 Manifestaciones clínicas de la falla cardiaca aguda en
ancianos
La presentación clínica de la falla cardiaca aguda en pacientes muy ancianos difiere
significativamente respecto a pacientes más jóvenes. Con el aumento de la edad, lo más
común es encontrar manifestaciones clínicas atípicas, diferente a los signos clásicos ya
citados, lo que puede retrasar un diagnóstico acertado. De hecho, muchos ancianos, no
reportan disnea debido a su estilo de vida sedentario, solo informan fatiga o debutan con
algún síndrome geriátrico como el delirium (14). En la tabla 1 y 2 se muestran algunas
diferencias por grupo de edad respecto a características epidemiológicas y clínicas.
Tabla 1. Características clínicas falla cardiaca por grupo de edad
Tomado y adaptado de referencia 14
Gran parte de los síntomas y signos clásicos pierden sensibilidad y especificidad en
presencia de otras patologías o comorbilidades crónicas , que junto algunos cambios
fisiológicos del envejecimiento contribuyen a la presentación clínica atípica. Entre los más
destacados se pueden citar la rigidez de la íntima o aterosclerosis endotelial, disminución
de la respuesta contráctil y de la capacidad de vasodilatación arterial, reducción de la taza
de filtración glomerular, del volumen pulmonar efectivo , de la capacidad de difusión de
oxígeno y la modificación de la regulación osmótica y sensación de sed. Estos cambios
pueden conducir a una falla cardiaca aguda por presencia de hipertensión, hipoxemia,
retención hidro salina, con mayor susceptibilidad de nefrotoxicidad ante una terapia médica8 Fragilidad y características clínicas en pacientes muy ancianos con falla cardiaca
aguda
optima. En la tabla 2 se resumen y explican algunos síntomas y hallazgos clínicos en falla
cardiaca (16).
Tabla 2. Signos y síntomas de los ancianos con falla cardiaca aguda
Tomado y adaptado de referencia 16
El paciente anciano que ingresa al servicio de urgencias con una falla cardiaca
descompensada presenta en general síntomas y signos más dramáticos , especialmente
la hipoxemia, la taquipnea y presencia de estertores, para algunos autores los edemas
periféricos no son tan acentuados en fase de descompensación(8).
2.4 Fragilidad y falla cardiaca aguda
La fragilidad se define como un síndrome multidimensional, en el cual existe una
disminución significativa de la reserva fisiológica, explicado por la presencia de numerosas
comorbilidades y pérdida de la homeostasis (17) . La fragilidad conlleva a un estado de
mayor vulnerabilidad ante una situación de estrés , aumentando la probabilidad de
desenlaces adversos, se describe principalmente en pacientes con enfermedad
cardiovascular y es considerada como la antesala de la discapacidad (18).
En ancianos con falla cardiaca aguda la fragilidad es un factor de riesgo independiente de
mortalidad a 30 días, inclusive en aquellos sin ningún grado de discapacidad o
dependencia leve (19). En el estudio de Martın-Sanchez et-al, la fragilidad fue un factor deMarco teórico 9
riesgo independiente de mortalidad a 30 dias en ancianos hospitalizados por falla cardiaca,
con un HR 2.5; 95% IC 1.0- 6.0; (p=0.047) (20). Mencionando que se excluyeron pacientes
con diagnóstico de demencia y dependencia funcional grave (Barthel < 40) , y que el 48.7
% tenían baja carga de comorbilidad medida por Charlson. Llamativamente era una
población con alto riesgo de mortalidad en presencia de fragilidad, a pesar de que el 85,3%
de la población tenía un Barthel >60, un alto porcentaje tenían baja carga de comorbilidad
y no había pacientes con trastorno neurocognitivo mayor.
El estudio FRAIL-HF , revelo la presencia de fragilidad hasta en un 70.2 % de ancianos ≥
80 años hospitalizados por esta condición ,sin diferencias respecto a la función sistólica
del ventrículo izquierdo (21). Dentro de las consecuencias de la fragilidad en el escenario
de la falla cardiaca aguda, están la mayor estancia hospitalaria, el riesgo de discapacidad
, re admisión (22) y mortalidad a corto plazo como ya se mencionó; pero también eventos
a largo plazo, con un aumento hasta de 2 veces en la mortalidad en el seguimiento a 12
meses (RR = 2.03; 95% CI = 1.18–3.48; p = 0.014), pues los ancianos frágiles fallecen al
año hasta en un 59 %, en comparación a un 29 % de los que no son frágiles (23).
Otros autores han encontrado, que la presencia de fragilidad está asociada a un aumento
de la mortalidad por todas las causas en ancianos con falla cardiaca aguda, inclusive en
el seguimiento hasta por 1.7 años (24).
Se han propuesto varios criterios para el diagnóstico de fragilidad; entre ellos, uno de los
más descritos es el fenotipo de fragilidad de Fried (25) . A nivel comunitario en Colombia
en el estudio de Gómez Montes et al (26), utilizando los criterios de Fried, encontró una
prevalencia de fragilidad del 12.5 % en personas mayores de 60 años y en el estudio SABE
en la ciudad de Bogotá se demostró una prevalencia del 9.4 % (27). En poblaciones
hospitalizadas en servicios de Medicina Interna se ha encontrado una prevalencia de
fragilidad hasta del 60 % (6).
2.5 Herramientas para la identificación de fragilidad
No existe una herramienta universal para el diagnóstico de fragilidad, y la mayoría tienen
diferencias sustanciales respecto a su capacidad para predecir resultados adversos(28) y10 Fragilidad y características clínicas en pacientes muy ancianos con falla cardiaca
aguda
hasta hace unos años su aplicación en enfermedades cardiovasculares y falla cardiaca
era limitada (29).
Existen dos modelos para conceptualizar la fragilidad y están fundamentados en diferentes
constructos, el primero va dirigido a identificar un síndrome biológico y el segundo a un
acumulo de déficits. La herramienta más utilizada para la identificación biológica hace
relación al fenotipo de Fried , basado en datos del estudio de salud cardiovascular, y
considera frágil a un anciano con 3 o más de los siguientes componentes: 1) agotamiento,
2) pérdida de peso involuntaria, 3) baja fuerza de prensión, 4) baja velocidad de la marcha
y 5) baja actividad física. La segunda herramienta (acumulo de déficits) hace referencia al
modelo derivado del estudio canadiense de salud y envejecimiento, donde se identifican
patologías, deficiencias de la cognición, estado de ánimo, movilidad, entre otras y que
traducen un mal estado de salud. El índice originalmente se componía de 70 medidas y
conceptualizaba la fragilidad como un proceso continuo de acumulo de discapacidad y
comorbilidad lo que se traduce en mayor vulnerabilidad (30) .
Es importante aclarar que para el fenotipo de fragilidad de Fried se deben revisar los
criterios originales para cada ítem de evaluación, y definir por ejemplo que es agotamiento,
baja velocidad de la marcha y fuerza de agarre anormal entre otros (30)(31).
Ambos modelos de detección de fragilidad han sido validados en grandes estudios, con
mayor aplicación en el ámbito investigativo y con frecuencia poco utilizados a la cabecera
del paciente , por lo cual se recomienda el uso de herramientas de tamizaje como la escala
clínica de fragilidad (32) .
Respecto a la escala clínica de fragilidad (CFS), clasifica a los ancianos según su
capacidad funcional, nivel de dependencia y comorbilidades. Un individuo con
dependencia limitada para las actividades instrumentales como las finanzas, el transporte,
labores del hogar, transporte y adherencia a medicamentos ya se clasifica como levemente
frágil y tiene una puntuación de 5 en la CFS, aquellos con una puntuación >4 son
clasificados como frágiles (33). Esta escala permite identificar a los individuos con alto
riesgo de mortalidad por falla cardiaca aguda y en otros escenarios como la falla cardiaca
crónica también representa una herramienta de detección simple con buen rendimientoMarco teórico 11
pronóstico respecto a otras herramientas más complejas en su aplicación, como el índice
de déficits o el fenotipo de fragilidad de Fried (34) .
No obstante, un resultado anómalo en esta escala obliga a una evaluación más detallada
del paciente por medio de la valoración geriátrica integral o el uso de las primeras
herramientas mencionadas (32) una vez el estado clínico del paciente lo permita (mejoría
de disnea, edemas, hipoxemia) para no falsear su interpretación, como podría ocurrir con
otros excelentes métodos de tamizaje de fragilidad como la velocidad de la marcha o la
batería corta de ejercicio (SPPB), que también predicen riesgo de mayores estancias
hospitalarias y mortalidad a largo plazo (15 meses) en ancianos en con falla cardiaca
aguda (30).
2.6 Particularidades del diagnóstico de falla cardiaca
aguda en el anciano
Como ya se mencionó el anciano puede tener manifestaciones atípicas de presentación
clínica y usualmente tienen una función sistólica preservada en el ecocardiograma
transtoracico respecto a pacientes jóvenes. En relación con los hallazgos paraclínicos
tienden a tener mayor elevación de la creatinina sérica y el nitrógeno ureico, consecuente
disminución de la taza de filtración glomerular. En el anciano los niveles de sodio tienden
a estar más elevados y los niveles de potasio más bajos ,y tanto en la atención hospitalaria
como al egreso los niveles de péptido natriurético son más elevados en esta población,
existiendo diferentes formas de interpretación del NT pro- BNP según el corte de edad (35)
Para los pacientes entre los 50-75 años el corte positivo del NT PRO BNP es de >900
pg/ml y para los pacientes >75 años el corte es >1800 pg/ml (36). Es de aclarar que tanto
el BNP como el NT pro-BNP son sensibles, pero no especificos para el diagnóstico de falla
cardiaca aguda. Para el BNP niveles menores de 100 pg/ml han demostrado una
sensibilidad y especificidad de 93.5% y 52.9% respectivamente, con una razón de
probabilidad negativa (LR-) de 0.2, y para el NT pro-BNP niveles menores de 300 pg/ml
tiene un LR- de 0.09. El diagnostico de falla cardiaca aguda en conclusión se establece12 Fragilidad y características clínicas en pacientes muy ancianos con falla cardiaca
aguda
con un nivel de BNP > 400 pg/mL o un nivel de NT-proBNP > 900 pg/mL teniendo las
consideraciones de ajuste por edad para este último (37).
2.7 Factores de mal pronóstico
Durante una falla cardiaca descompensada o aguda, dentro de las principales condiciones
que establecen mal pronóstico para el anciano durante la atención están: la edad > 75
años, la presencia de anemia, la necesidad de inotrópicos, terapia de reemplazo renal y
ultrafiltración, la permanencia > 6.5 dias en UCI y la presencia de hipertensión mal
controlada. No obstante la edad y la necesidad de inotropia son los factores que mejor
rendimiento pronóstico poseen (AUC 0.62 [0.50-0.74] Y AUC 0.56 [0.44 0.68] ) (38). En
relación a los paraclínicos, los péptidos natriuréticos muy elevados predicen mayor
mortalidad intrahospitalaria con un OR 3.463, 95% CI: 1.870–6.413, P < 0.001 (38)(39).
Adicionalmente el anciano con falla cardiaca que ingresa a rutas de atención más
complejas (unidad de cuidados intensivos, unidad geriátrica aguda, cardiología) ya tiene
un factor predictor de reingresos hospitalarios hasta 12 meses al alta, esto explicado por
el alto nivel de exigencia en su seguimiento y tratamiento clínico (40).
Otras variables que determinan riesgo durante la atención del anciano con falla cardiaca
aguda son: el antecedente de cardiopatía isquémica, Epoc, diabetes, asistencia a unidad
de diálisis para terapia de reemplazo renal, hipoxemia ,dificultad respiratoria , taquicardia
, hipotensión, signos electrocardiográficos de hipertrofia ventricular y QRS ensanchado, la
presencia de anemia y elevación de troponinas (41). A 90 dias de seguimiento los
principales factores de riesgo predictores de mortalidad están la presencia de EPOC,
compromiso renal y niveles elevados de troponina (1).
2.8 Retos comunes en el anciano con falla cardiaca aguda
En la tabla número 3 se resumen los desafíos comunes del tratamiento de pacientes
ancianos con insuficiencia cardíaca aguda, que debido a su mayor carga de comorbilidad
y mayor fragilidad a menudo enfrentan problemas específicos que no son usuales en otras
poblaciones (41).Marco teórico 13
Tabla 3. Desafíos del tratamiento en ancianos con falla cardiaca aguda
Tomado y adaptado de referencia (41)
2.9 Tratamiento
Aunque la mayoría de los registros existentes de falla cardiaca describen pacientes
ingresados a unidades de cardiología (incluyen población más joven), la realidad es que
alrededor del 75 % de los pacientes con esta condición por sus características globales
están destinados a la atención por Medicina Interna o Geriatría, el registro que mejor
representa la inclusión de población anciana es el registro ATHENA (42), donde la
población tenía un promedio de 65 años de edad ,abarcando pacientes hasta los 76 años
inclusive. De aquí que se deba establecer un abordaje terapéutico que solucione y resuelva
las necesidades específicas de los viejos, algunas dentro de los retos previamente
mencionados (en la figura 1 se resume el modelo de atención para esta población).
Es importante recalcar que, para la adecuada toma de conductas e intervenciones, todo
debe partir de una adecuada clasificación inicial del paciente y una valoración geriátrica
integral que respalde de manera más sólida la toma de decisiones a la cabecera del
paciente. Lo anterior, permitirá definir los objetivos terapéuticos de manera individualizada
(cuidados paliativos, traslado a unidad de cuidados intensivos, manejo en sala general).
Así, el paciente geriátrico candidato a manejo pleno, se debe beneficiar de las14 Fragilidad y características clínicas en pacientes muy ancianos con falla cardiaca
aguda
recomendaciones estipuladas en guías de manejo tanto para el tratamiento (evaluando su
tolerancia y efectos adversos), seguimiento clínico y paraclínico; estableciendo como
principal meta terapéutica un mejor control sintomático, calidad de vida y menos dias de
hospitalización; aquí la supervivencia como objetivo debe ser re evaluada sobre la
expectativa de vida y pronostico funcional del paciente (41)(42) , instaurando protocolos
tempranos de cuidados paliativos en aquellos pacientes que lo ameriten (43).
Sin embargo, muchos estudios coinciden en que existe una baja prescripción y
subdosificación de medicamentos en los ancianos en comparación con pacientes más
jóvenes con insuficiencia cardíaca aguda. Hecho a veces explicado por el ageismo, y en
otras ocasiones porque condiciones prevalentes en población muy anciana , como la alta
tasa de disfunción renal, hipotensión ortostática, edemas y polifarmacia, pueden limitar la
titulación óptima de medicamentos durante la hospitalización y al alta (8)(44)
Un método de clasificación para instaurar el tratamiento se fundamenta en las cifras
tensionales al ingreso, considerando que el uso de diuréticos y vasodilatadores está
supeditado al factor desencadenante y al mecanismo fisiopatológico principal, bien sea
cardiogénico o vascular (45) (figura 2)
Figura 1. Modelo de atención falla cardiaca aguda en ancianos,
Tomada y adaptada de referencia (42)Marco teórico 15
Figura 2. Abordaje tratamiento según cifras tensionales
Respecto al uso de diuréticos se recomienda su uso por vía endovenosa por el claro
impacto positivo en el control de la disnea y otros síntomas congestivos. No hay claridad
sobre la dosis optima ni el método de administración (infusión vs bolos) , sin embargo,
existen algunos datos que sugieren que dosis altas (> 160 mg/día de furosemida al día) se
asocian con mejor control de síntomas, signos congestivos y reducción de niveles de
péptidos natriuréticos, para algunos autores a costa de un empeoramiento transitorio de la
función renal y en general sin un impacto positivo en desenlaces como mortalidad por
todas las causas, duración de la estancia hospitalaria o trastornos hidroelectrolíticos
(45)(46).
En el ensayo DOSE-AHF que evaluó la dosificación en bolo versus infusión continua
diurética, como también altas dosis del medicamento (2.5 veces la dosis oral manejada
previamente) , no logro demostrar diferencias en la evaluación global de los síntomas o
cambios en la función renal, tampoco mejoría del gasto urinario y no se asoció con
disminución hospitalizaciones o mortalidad (47).
El estudio DRAIN (Diuretic Response in Advance Heart Failure: Bolus Intermittent vs
continuous Infusión) , también comparó las dos estrategias para la administración de
diurético, pero en población con algunos factores de riesgo para hipervolemia refractaria
(fracción de eyección <30 %,PAS ≤ 110 mmHg, wet score ≥ 12/18 y sodio sérico ≤ 135
mmol/l) . Se encontró que la infusión se asoció con alivio de los síntomas congestivos (25
% frente a 48 %, P = 0,04), con un aumento significativo de la diuresis (10 020 ± 3032
frente a 8612 ± 2984 ml, P = 0,04) y menor probabilidad de falla terapéutica (48).
En relación con los vasodilatadores como la nitroglicerina, el mejor escenario clínico para
su uso es la falla cardiaca descompensada por una crisis hipertensiva y edema agudo de
pulmón, donde se presenta una alteración en las resistencias vasculares (49), sin embargo16 Fragilidad y características clínicas en pacientes muy ancianos con falla cardiaca
aguda
se debe tener especial precaución en la población anciana por la prevalencia de
enfermedad valvular como la estenosis aortica e insuficiencia mitral graves que podrían
condicionar su uso (50). Si bien este grupo de medicamentos contribuye al alivio de
síntomas su impacto en desenlaces de mortalidad es nulo (51).
En el paciente con manifestaciones clínicas de hipoperfusión tisular (perfil frío), con bajo
gasto cardiaco, se ha comparado el uso de medicamentos como levosimendán, milrinone,
dobutamina , sin diferencias significativas en mortalidad. Respecto al uso de levosimendán
vs placebo hay datos de mejoría de los síntomas clínicos, a costa de mayor hipotensión,
arritmias cardíacas y un riesgo aumentado de muerte. Por lo tanto, el uso de inotrópicos
es generalmente desfavorable y su el papel esta ceñido principalmente al contexto de los
cuidados paliativos, donde los pacientes con insuficiencia cardíaca terminal tienen
opciones limitadas para ser subsidiarios de terapias avanzadas, y también se
considerarían como terapia puente a soporte mecánico circulatorio o trasplante cardiaco
(52).
En escenarios clínicos como falla cardiaca crónica (uso crónico de beta bloqueadores), y
falla cardiaca posoperatoria que evoluciona a choque cardiogénico se prefiere el uso de
levosimendán sobre milrinone. En pacientes con hipertensión pulmonar se optaría por
milrinone y levosimendán a costa de mayor hipotensión respecto a dopamina. En general
la primera línea en choque cardiogénico y recomendando una duración corta en su uso
esta la dobutamina y como vasopresor la norepinefrina (53).
Respecto a la terapia médica dirigida a objetivos, para el uso de fármacos como la
espironolactona en falla cardiaca aguda, el estudio ATHENA-HF intento demostrar la
eficacia y seguridad del medicamento comparando dosis de 100 mg vs 25 mg vs placebo,
no se encontró que las dosis altas de espironolactona durante 96 horas redujera niveles
de NT pro-Bnp, tampoco se impactó de manera positiva la mortalidad a 30 dias por todas
las causas o falla cardiaca, ni tampoco la tasa de re hospitalización o alteración en función
renal o niveles de potasio (54).
Respecto al grupo farmacológico de los inhibidores de neprilisina (sacubitril/valsartán) en
el contexto de falla cardiaca aguda, su inicio temprano previo al alta hospitalaria es seguro
y beneficioso (55). El estudio PIONEER-HF (Comparison of Sacubitril/Valsartán VersusMarco teórico 17
Enalapril on Effect on NT-proBNP inpatients Stabilized From an Acute Heart Failure
Episode) proporciono evidencia sobre la eficacia de sacubitril-valsartán respecto a una
reducción más significativa de péptidos natriuréticos, y en los análisis secundarios
derivados de este importante estudio se ha demostrado la menor taza de re ingresos
hospitalarios por descompensación de falla cardiaca (56). No obstante el grupo incluido en
este estudio eran pacientes con FEVI < 40 % y no estaban incluidos pacientes muy
ancianos (57) , por lo cual estos hallazgos no pueden ser generalizados a la población muy
anciana (>75 años) donde las condiciones clínica son diferentes , principalmente en
relación a la función ventricular izquierda.
El estudio TRANSITION intento evaluar la seguridad y tolerabilidad de sacubitril/valsartán
en pacientes con FEVI reducida antes del alta hospitalaria y posterior al egreso, con
seguimiento a 10 semanas, con tres grupos de comparación (IECA, ARAII, Sacubitril
valsartan). El desenlace primario fue el número de pacientes que lograron la dosis objetivo
al final de la semana 10 después de la aleatorización. La proporción de pacientes que
interrumpieron el medicamento debido a eventos adversos durante las 10 semanas de
seguimiento no mostro diferencias significativas respecto al grupo de IECA O ARA II,
demostrado así un resultado de seguridad (58). Sin embargo, las mismas observaciones
se deben resaltar respecto al grupo de ancianos del estudio PIONEER.
Aunque se escapa del objetivo de esta revisión, los inhibidores de neprilisina en falla
cardiaca crónica estable, con fracción de eyección < 40 % (estudio PARADIGM-HF) (59)
han demostrado un impacto positivo en reducción significativa de la incidencia de muerte
cardiovascular, hospitalización por insuficiencia cardíaca, y mortalidad por todas las
causas, con la limitante que no se incluyó población muy anciana. Para la efectividad de
estos inhibidores en pacientes con fracción de eyección > 45% y falla cardiaca crónica , el
estudio PARAGON HF (60), incluyo pacientes con mayor edad, 72.7±8.3 para el grupo de
intervención (Sacubitril–valsartán) y de 72.8±8.5 para el grupo control (valsartán), en los
desenlaces no se encontró una tasa significativamente más baja de hospitalizaciones
totales por falla cardiaca, como tampoco reducción de muerte por causas cardiovasculares.
En vista de lo anterior, aún queda por definir el beneficio de este grupo farmacológico en
población muy anciana con falla cardiaca aguda y crónica con fracción de eyección
preservada. Sin desconocer , los potenciales beneficios evidenciados de los inhibidores de18 Fragilidad y características clínicas en pacientes muy ancianos con falla cardiaca
aguda
neprilisina, de los cuales los pacientes muy viejos aún pueden ser candidatos desde que
exista un buen perfil de tolerancia al medicamento, por lo cual hoy día como
recomendación 2B se podrían llegar a utilizar en pacientes con fracción de eyección >50
%(61).
En relación con el uso de inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo
2 (iSGLT2), en el contexto de falla cardiaca aguda el estudio EMPA-RESPONSE-AHF,
estudio piloto multicéntrico, aleatorizado, controlado con placebo, doble ciego, de grupos
paralelos, donde se aleatorizaron a 80 pacientes con insuficiencia cardíaca aguda con y
sin diabetes para recibir 10 mg/día de empagliflozina o placebo durante 30 días. El
desenlace primario fue evaluar los cambios respecto a la evaluación de la disnea,
respuesta diurética, duración de la estancia hospitalaria y cambio porcentual del NT PRO-
BNP. El promedio de edad de los pacientes fue de 76 años y la función sistólica promedio
fue del 36 %. En el seguimiento no hubieron diferencias significativas vs el placebo, no
obstante, se encontró un adecuado perfil de seguridad y se redujo la incidencia de
empeoramiento u hospitalización por falla cardiaca o muerte a los 60 días (62).
El estudio SOLOIST-WHF evaluó el inicio temprano de Sotagliflozina (3 dias al ingreso o
3 dias al alta) vs placebo en pacientes con historia de diabetes y hospitalización por
insuficiencia cardiaca independiente de la fracción eyección . Este estudio excluyo
pacientes con insuficiencia cardiaca estadio D, síndrome coronario reciente, accidente
cerebrovascular, intervención coronaria percutánea o quirúrgica reciente y taza de filtración
glomerular menor a 30 ml/min. El desenlace primario fue evaluar el número de muertes de
causas cardiovasculares, hospitalizaciones y visitas a urgencias por insuficiencia cardiaca,
dentro de los desenlaces secundarios se evalúo calidad de vida . El tiempo promedio de
seguimiento fue 9.2 meses , el 97.1% completó el seguimiento, el promedio de edad en el
grupo de intervención fue de 69 años y en el grupo placebo de 70 años, el 79 % tenía una
función sistólica menor del 50 %. Respecto al desenlace primario se encontró un Hazard
ratio, 0.67 (95% CI, 0.52–0.85) P<0.001, no hubo diferencias en el cuestionario de Kansas
de calidad de vida, sin embargo, se encontró un Hazard ratio 0.64 (0.49 - 0.83) <0.001 en
reducción de hospitalización y visitas por urgencias por falla cardiaca descompensada (63).
Es importante aclarar que a pesar de estos beneficios encontrados en el contexto de falla
cardiaca aguda con el uso de ISGLT2, la población de ancianos > 80 años no esMarco teórico 19
considerada de manera amplia, y así mismo el mayor grupo de pacientes se encontraba
con FEVI reducida, entendiendo que en la población por encima de 75 años hospitalizados
por falla cardiaca aguda prima la función sistólica preservada.
En conclusión, debido a la heterogeneidad propia del envejecimiento y la exclusión de
pacientes muy ancianos de la mayoría de los estudios acá nombrados, el seguimiento y
tratamiento de la falla cardiaca en ancianos deben ser individualizado y siempre debe ir
acompañada de una valoración geriátrica integral para la toma de decisiones.3. Objetivos
3.1 Objetivo General
Determinar la prevalencia de fragilidad en pacientes ancianos de 80 años o más
hospitalizados por falla cardiaca en el Hospital Universitario San Rafael De Tunja, durante
el periodo comprendido entre el 1 de Julio de 2021 al 31 de Enero de 2022.
3.2 Objetivos específicos:
1. Determinar las características demográficas y clínicas de los pacientes de 80 años o
más, que ingresan al hospital universitario San Rafael de Tunja afectados por falla
cardiaca aguda durante el periodo comprendido entre 1 de Julio de 2021 al 31 de enero
de 2022.
2. Establecer las características funcionales de los pacientes de 80 años o más, que
ingresan al hospital universitario San Rafael de Tunja afectados por falla cardiaca
aguda durante el periodo comprendido entre 1 de Julio de 2021 al 31 de enero de 2022.
3. Documentar los posibles factores que participan en la descompensación de falla
cardiaca de pacientes de 80 años o más, que ingresan al hospital universitario San
Rafael de Tunja afectados por falla cardiaca aguda durante el periodo comprendido
entre 1 de Julio de 2021 al 31 de enero de 2022.4. Pregunta de investigación:
¿Cuáles son las características clínicas y la prevalencia de fragilidad de los pacientes de
80 años o más que ingresan al Hospital Universitario San Rafael De Tunja con diagnóstico
de falla cardiaca aguda en el periodo de tiempo comprendido entre 1 de Julio de 2021 al
31 de enero de 2022?5. Metodología
5.1 Diseño del estudio
Estudio de corte transversal
5.2 Población blanco
Adultos mayores de 80 años o más, hospitalizados por falla cardiaca aguda en el Hospital
Universitario San Rafael De Tunja, desde el 01 de Julio de 2021 hasta 31 de Enero de
2022.
5.3 Tamaño de muestra
Muestra a conveniencia no probabilística
5.4 Criterios de inclusión
Adultos mayores de 80 años o más, hospitalizados por falla cardiaca aguda.
5.5 Criterios de exclusión:
• Pacientes que no deseen firmar consentimiento informado para participar en el estudio26 Fragilidad y características clínicas en pacientes muy ancianos con falla cardiaca
aguda
• Historias clínicas con información inferior del 60% de los datos requeridos, o que no
registren el tamizaje de fragilidad por medio de la escala clínica de fragilidad.
• Pacientes duplicados en la base de datos
5.6 Procedimientos y recolección de la información
Posterior a aprobación del comité de investigación y de ética del Hospital Universitario San
Rafael De Tunja, los participantes fueron seleccionados a su ingreso a urgencias o sala
general con diagnóstico de falla cardiaca descompensada y edad mayor o igual a 80 años.
Previo diligenciamiento del consentimiento informado se estableció encuesta personal con
el paciente y familiar para diligenciar contenido y variables correspondientes a la
herramienta de recolección de datos, también aprobada por el comité de ética de la
institución en mención .
Para controlar la calidad de la información extraída, los coinvestigadores fueron
entrenados en el diligenciamiento y conocimiento de las diferentes variables de la
herramienta de recolección de datos, toda la Información complementaria fue obtenida a
partir de la historia clínica sistematizada del Hospital Universitario San Rafael De Tunja
accediendo al software Servinte®.
La información de las variables obtenidas de la historia clínica y encuesta fue registrada
por los investigadores en un formato de recolección físico y en el software Excel V2016.
Para controlar la calidad de la información extraída y verificar errores, se realizó doble
revisión de los datos diligenciados en el formato físico y el software Excel V2016. Se realizo
revisión semanal entre el investigador principal y los demás investigadores del control de
inconsistencias, para verificar la correcta digitación de los datos y adecuado
diligenciamiento del instrumento de EXCEL.6. Variables del estudio y definición de
variables
Tabla 4. Variables y definición
Definición Definición
Grupo de variable Variable Escala
conceptual operativa
Caracterización Sexo Caracterización Sexo definido por Nominal
sexual de historia clínica: dicotómica
nacimiento - Hombre (0)
- Mujer (1)
Estado Civil Relaciones de Estado civil Nominal
familia, definido por:
provenientes del
matrimonio o del 1:Soltero(a)
parentesco 2:Casado (a)
3:Viudo(a)
4:Divorciado(a)
5:Union libre
Identificación Número de Número de Razón
Identificación documento de
identidad.
Edad Tiempo de vida Definida por fecha Razón
de una persona de nacimiento a Cuantitativa
fecha al ingreso continua
del estudio,
medida en años.
Procedencia Lugar de Residencia Nominal
residencia permanente en:
- Rural (0)
- Urbano (1)
Ocupación Quehacer, 1: Hogar Nominal
actividad, labor, 2: Agricultura
trabajo, tarea, 3: Comerciante
obligación, 4: Pensionado
cometido, 5: Cesante sin
empleo, cargo. pensión
Estrato Clasificación Estrato Ordinal
socioeconómica socioeconómico28 Fragilidad y características clínicas en pacientes muy ancianos con falla cardiaca
aguda
Definición Definición
Grupo de variable Variable Escala
conceptual operativa
dado por nivel definido por
social historia clínica así:
- nivel 1
- nivel 2
- nivel 3
- nivel 4
- nivel 5
- nivel 6
Escolaridad Tiempo durante Nivel educativo Nominal
el cual se asiste a cursado y
un centro de aprobado:
enseñanza 1: Analfabeta
2: Primaria
incompleta
3: Primaria
completa
4: Bachillerato
incompleto
5: Bachillerato
completo
6:Tecnología
7: Universitarios
Variables clinicas Barthel Instrumento Puntaje de escala Ordinal
usado para de Barthel
valoración obtenido previo a
funcional en la hospitalización :
actividades
básicas de un -Independencia :
paciente barthel 100 (1)
-Dependencia
leve: barthel 60-99
(2)
-Dependencia
Moderada: 40-55
(3)
-Dependencia
severa: barthel 20-
35 (4)
-Dependencia
total: barthel <20
(5)
Caídas último Acontecimientos Caída recurrente Ordinal
año involuntarios que definida como
hacen perder el puntaje > 2 (1)
equilibrio y dar Caída no
con el cuerpo en recurrente < 2 (0)
tierra u otraDefinición de variables 29
Definición Definición
Grupo de variable Variable Escala
conceptual operativa
superficie firme
que lo detenga
Escala clínica Instrumento para Valoración de Ordinal
fragilidad evaluación de fragilidad medida
versión en fragilidad por escala clínica
español de fragilidad,
puntajes de 1-9
- No fragil (1-3)
-Vulnerable (4)
- Levemente fragil
(5)
- Moderadamente
fragil (6)
-Gravemente fragil
(7)
-Muy gravemente
fragil (8)
-Enfermedad
terminal (9)
Índice de Índice que Índice de Ordinal
comorbilidad de relaciona la comorbilidad por
Charlson mortalidad a escala de
largo plazo con Charlson
las 1: > 3 : alta carga
comorbilidades de comorbilidad
del paciente 0: < 3: baja carga
de comorbilidad
Antecedentes Enfermedad Trastorno Enfermedad Nominal
patológicos Pulmonar crónico pulmonar dicotómica
obstructiva caracterizado por obstructiva
crónica la obstrucción crónica
progresiva de las diagnosticada por
vías respiratorias síntomas y
inferiores y que espirometría. Se
causa dificultad consideran
para respirar aquellos con
antecedente de
exposición a
biomasa o
tabaquismo y uso
de oxígeno
domiciliario
Diabetes Enfermedad Hb A1c mayor de Nominal
Mellitus tipo 2 metabólica 6.5 gr/dl y/o PTOG dicotómica
caracterizada por positiva
aumento del nivel documentado en
normal de historia clínica30 Fragilidad y características clínicas en pacientes muy ancianos con falla cardiaca
aguda
Definición Definición
Grupo de variable Variable Escala
conceptual operativa
glucosa en la
sangre
Falla Cardiaca Enfermedad Historia de Nominal
cardiaca que edemas disnea, dicotómica
debilita la fuerza ortopnea y/o
de bombeo del diagnóstico de
corazón ICC
Enfermedad de Enfermedad Antecedente por Nominal
Chagas inflamatoria e historia clínica o dicotómica
infecciosa serología positiva,
causada por el con falla cardiaca,
parásito afección de colon
Tripanosoma o esófago
cruzi.
Enfermedad Enfermedad Historia de Nominal
coronaria cardiaca con revascularización dicotómica
compromiso de percutánea o
arterias quirúrgica de
coronarias y arterias coronarias
consecuente
compromiso en
la perfusión del
miocardio
Valvulopatía Enfermedad Diagnóstico Nominal
cardiaca propia de las médico, dicotómica
válvulas del intervención
corazón, que quirúrgica o
puede afectar la percutánea de
válvula mitral, válvula cardiaca.
aortica,
tricúspidea o
pulmonar.
Fibrilación Arritmia cardiaca Fibrilación Nominal
Auricular en la que las auricular dicotómica
valvular aurículas se diagnosticada por
contraen de historia clínica
forma irregular y
generan trombos
originada por
estenosis mitral
moderada a
severa, uso de
válvula protésica
en cualquier
posición.
Fibrilación Arritmia cardiaca Fibrilación Nominal
Auricular no en la que las auricular dicotómica
valvular aurículas seDefinición de variables 31
Definición Definición
Grupo de variable Variable Escala
conceptual operativa
contraen de diagnosticada por
forma irregular y historia clínica
generan
trombos, no
causada por
estenosis mitral
ni uso de válvula
protésica
Hipertensión Enfermedad Cifras tensionales Nominal
Arterial crónica documentadas por dicotómica
caracterizada por historia clínica
el incremento superior a 140/90
continuo de la en 2 o más
presión ocasiones
sanguínea por
encima de los
valores normales
Historia ECV Conjunto de Antecedente de Nominal
isquémica o trastornos ECV dicotómica
hemorrágico cerebrales documentada en
vasculares en las historia clínica
que el flujo
sanguíneo
cerebral
disminuye
Enfermedad Pérdida Antecedente de Nominal
Renal crónica Progresiva e Enfermedad dicotómica
irreversible en Renal Crónica
mediciones de documentada por
más de 3 meses historia clínica
de la función
renal con TFG
menor de 60
ml/minuto/1.73
m2
Enfermedad Enfermedad Paciente que se Nominal
Renal crónica renal crónica en encuentre en dicotómica
+ diálisis terapia de diálisis según
reemplazo renal historia clínica
Enfermedad Enfermedad que Enfermedad Nominal
Arterial oclusiva compromete Arterial oclusiva dicotómica
Crónica arteria y Crónica
endotelio de documentada por
extremidades historia clínica
Enfermedad de Enfermedad Enfermedad de Nominal
Alzheimer progresiva que Alzheimer dicotómica
afecta la documentada por
memoria y otras historia clínica32 Fragilidad y características clínicas en pacientes muy ancianos con falla cardiaca
aguda
Definición Definición
Grupo de variable Variable Escala
conceptual operativa
importantes
funciones
mentales
Enfermedad de Enfermedad Enfermedad de Nominal
Parkinson progresiva del Parkinson dicotómica
sistema nervioso documentada por
que afecta el historia clínica
movimiento
Cáncer Enfermedades Historia clínica Nominal
relacionadas con que registre dicotómica
el crecimiento neoplasia sin
desordenado importar
anormal de las comportamiento ni
células del lugar, solida o
cuerpo hematológica.
Antecedente de Terapia Uso de Nominal
quimioterapia empleada en el medicamentos dicotómica
tratamiento del onco especificos
cáncer para el tratamiento
del cáncer
Polifarmacia Consumo de Uso de 5 o más Nominal
medicamentos medicamentos se dicotómica
que se usan para define como
curar, tratar o polifarmacia.
prevenir una Polifarmacia>5
enfermedad medicamentos (1)
Uso de < 5
medicamentos (0)
Uso de beta Medicamentos Uso de activo de Nominal
bloqueadores para control de la beta bloqueadores dicotómica
frecuencia
cardiaca e
hipertensión
Uso de Medicamentos Uso activo de Nominal
diuréticos que aumentan la diuréticos dicotómica
diuresis,
controlan la
tensión arterial
Uso de anti- Medicamentos Uso activo de Nominal
hipertensivos para control de la antihipertensivos dicotómica
tensión arterial,
donde están los
IECAS, ARA II,
Calcio
antagonistas
Uso de digoxina Medicamento Uso de activo de Nominal
cronotrópico digoxina dicotómica
negativo,Definición de variables 33
Definición Definición
Grupo de variable Variable Escala
conceptual operativa
inotrópico
positivo utilizado
en falla cardiaca
y fibrilación
auricular
Uso de Medicamentos Uso activo de Nominal
antidiabéticos utilizados en el antidiabéticos dicotómica
orales control de la orales como
diabetes mellitus metformina,
tipo II IDPP4,
sulfonilureas,
ISGLT2
Uso de insulina Medicamento Uso activo de Nominal
tipo hormona de insulina dicotómica
aplicación
subcutánea
empleado en el
tratamiento de la
Dm I Y II.
Uso de AINES Grupo de Uso activo de Nominal
medicamentos AINES dicotómica
que bloquean La
vía de la cox,
utilizados en el
control de dolor e
inflamación
Uso de inhibidor Medicamentos Uso activo de Nominal
de bomba de que inhiben la inhibidor de dicotómica
protones secreción bomba de
gástrica en protones
enfermedad
acido péptica
Uso de Medicamentos Uso activo de Nominal
anticoagulantes utilizados para anticoagulantes dicotómica
prevención de como: dabigatran,
enfermedad apixaban,
tromboembólica rivaroxabán,
y tratamiento de Warfarina.
eventos
trombóticos
Uso de Medicamentos Uso activo de ASA Nominal
antiagregantes que inhiben la y clopidogrel dicotómica
agregación
plaquetaria,
utilizados como
prevención
primaria y
secundaria de34 Fragilidad y características clínicas en pacientes muy ancianos con falla cardiaca
aguda
Definición Definición
Grupo de variable Variable Escala
conceptual operativa
enfermedades
cardiovasculares
Uso de Medicamentos Uso activo de Nominal
antidepresivos para dolor antidepresivos dicotómica
crónico, trastorno
depresivo
Uso de Medicamentos Uso activo de Nominal
antipsicóticos antipsicóticos antipsicóticos dicotómica
para uso de
demencias o
esquizofrenia
Uso de Medicamentos Uso activo de Nominal
anticonvulsivant usados para anticonvulsivantes dicotómica
es prevenir y tratar
convulsiones
Uso de Medicamentos Uso activo de Nominal
estatinas hipolipemiantes estatinas dicotómica
en dislipidemia y
prevención
primaria y
secundaria de
algunas
enfermedades
Uso de Medicamentos Uso activo de Nominal
esteroides con efectos esteroides orales dicotómica
antinflamatorios o inhalados
e
inmunosupresión
Uso de Medicamentos Uso activo de Nominal
antineoplásicos utilizados para el antineoplásicos dicotómica
tratamiento y
control de
neoplasias y
algunas
enfermedades
autoinmunes
Uso de b2 Inhaladores de Uso activo de b2 Normal
agonista acción corta o agonista dicotómica
inhalado prolongada que inhalados
generan
broncodilatación
Uso de Inhaladores de Uso activo de Normal
anticolinérgicos acción corta o anticolinérgicos dicotómica
inhalados prolongada que inhalados
general
broncodilataciónDefinición de variables 35
Definición Definición
Grupo de variable Variable Escala
conceptual operativa
Uso de opioides Medicamentos Uso activo de Nominal
para control de opioides dicotómica
dolor
Uso de Medicamentos Uso activo de Nominal
benzodiacepina para uso de benzodiacepinas dicotómica
s trastorno de
ansiedad, del
sueño y agitación
Paraclinicos Nt Pro Bnp Antagonistas Niveles de Nt Pro Razón
naturales del Bnp medidos en
sistema renina- algún momento de
angiotensina- la hospitalización
aldosterona y del
sistema nervioso
simpático. Se
elevan
usualmente en
falla cardiaca.
Creatinina Compuesto Creatinina tomada Razón
orgánico en sangre al
Generado por ingreso de
parte de la urgencias medida
Degradación de por mg/dl
Creatina
Nitrógeno ureico Nitrógeno BUN tomado en Razón
circulante en sangre al ingreso
sangre en forma a urgencias en
de urea mg/dl
Hemoglobina Hetero proteína Hemoglobina Razón
de la sangre según
trasportadora de hemograma
Oxigeno tomada al ingreso
a urgencias
medida por gr/dl
Sodio sérico Elemento o Niveles de sodio Razón
electrolítico sérico al ingreso
medido en de urgencias
sangre medido en mmol o
meq/l.
Hemoglobina Valor de la Niveles medidos Razón
glicosilada fracción de durante la
hemoglobina con hospitalización
glucosa
adherida, sirve
para el
diagnóstico y
seguimiento de
diabetes,36 Fragilidad y características clínicas en pacientes muy ancianos con falla cardiaca
aguda
Definición Definición
Grupo de variable Variable Escala
conceptual operativa
TSH Hormona TSH tomada en Razón
estimulante de la sangre reportada
tiroides en historia
reciente medida
en uUI/ml
Ecocardiogram Examen de Realizad en Nominal
a imagen para hospitalización Dicotómica
diagnóstico de actual o 3 meses
función cardiaca antes del ingreso
Otras Anemia Condición en la Se define anemia Dicotómica
cual hay un nivel como niveles de
bajo de Hemoglobina < 12
hemoglobina, gr/dl en mujeres y
proteína <13 gr/dl en
encargada de hombres
transportar el
oxigeno
Hiponatremia Concentración Se define Dicotómica
anormalmente hiponatremia
baja de sodio en como valores
sangre menores a 135
mmol/litro
Sodio < 135
mmol/litro(1)
Sodio > 135
mmol/litro (0)
Clasificación El perfil Stevenson A: Ordinal
Stevenson hemodinámico ausencia de
para clasificación signos de
clínica de la falla congestión e
cardiaca aguda hipoperfusión
(“caliente y seco”).
Stevenson B: sin
signos de
hipoperfusión y
con signos de
congestión
(“caliente y
húmedo”).
Stevenson C:
signos de
hipoperfusión y
signos de
congestión (“frío y
húmedo”).
Stevenson L: con
signos de
hipoperfusión y sinDefinición de variables 37
Definición Definición
Grupo de variable Variable Escala
conceptual operativa
signos de
congestión (“frío y
seco”)7. Análisis estadístico
Las variables se describieron mediante medidas de tendencia central y dispersión, y según
la distribución se aplicó estadística paramétrica o no paramétrica.
Para las variables cualitativas nominales se usaron frecuencias expresadas con
porcentajes, para las categóricas se usaron tablas o barras. Para representar las variables
cuantitativas continuas se seleccionaron histogramas, gráficos de cajas y bigotes, y para
las discretas diagrama de barras.
Se utilizó la prueba de Chi cuadrado para evaluar diferencias entre variables dicotómicas
y la t de Student para variables continuas. Se consideró una diferencia significativa con un
nivel α=0,05.
El análisis estadístico fue realizado con el software R versión 4.0.5 usando la plataforma
RStudio Desktop 1.4.1106.8. Consideraciones Éticas
Este estudio fue formulado de acuerdo con la reglamentación ética vigente (Declaración
de Helsinki, Resolución 8430 de 1993) y se sometió a evaluación por el comité de ética del
Hospital Universitario San Rafael De Tunja. De acuerdo con la resolución 8430 Capitulo 1,
artículo 11 del Ministerio de la Protección Social de Colombia este estudio corresponde a
una investigación sin riesgo para los participantes, y no se realizó ningún tipo de
intervención ni modificación de las variables biológicas, fisiológicas, psicológicas o sociales
de los individuos que participan en el estudio.
Según las normas establecidas internacionalmente tenemos que este estudio se acopla a
los lineamientos de:
•Confidencialidad: de la información de las personas, con manejo de la base de datos
exclusivamente por los investigadores, sin incluir en la misma nombres u otros datos
personales, todo en el marco de la ley 1581 del 2012, de protección de datos personales;
reglamentado por el decreto 1377 de 2013; la base de datos que se obtuvo no será
utilizada, distribuida ni facilitada a entidades o sujetos diferentes a los del equipo
investigador. El coordinador de la investigación codifico a cada paciente para organizar y
salvaguardar la privacidad de los datos, así mismo dicha base tuvo un código de acceso
conocido por el investigador principal, las encuestas físicas fueron custodiadas y
guardadas bajo llave y se mantuvo acceso restringido a dispositivos digitales por el mismo
investigador principal.
•Respeto: por las personas, ya que nuestro estudio no vulnera la autonomía de ninguna
persona, y la participación en el mismo es totalmente voluntaria y consentida.42 Fragilidad y características clínicas en pacientes muy ancianos con falla cardiaca
aguda
•Beneficencia: teniendo en cuenta que nuestro estudio no hace daño a los participantes y
tendrá gran beneficio en el aporte al conocimiento, porque arrojará más información
respecto a la falla cardiaca en pacientes muy ancianos, esperando generar
recomendaciones al interior de la institución participante, de tal manera que se mejore la
atención de la población a la que se hace referencia en el estudio.
•Justicia y equidad: al dar a conocer los aportes de este estudio a la población general y
a las organizaciones o instituciones que hacen parte de los centros de recepción de
pacientes de este estudio.9. Conflicto de intereses
Los investigadores declaran que no existe ningún conflicto de intereses, que pudiera alterar
los resultados del estudio, más que el deseo por realizar un aporte al conocimiento en el
estudio y manejo de los pacientes con falla cardiaca aguda.10. Cronograma de Actividades
Tabla 5. Cronograma de actividades11. Resultados
Figura 3. Diagrama de flujo de recolección de datos
Se incluyeron 123 pacientes, la figura 3 describe el flujograma de la recolección de datos.
La edad promedio fue de 85.30 años (DE ± 3.85), la mayoría de los pacientes pertenecían
al género femenino en un 53.7%, siendo procedentes de área urbana el 68.29 %. El nivel
socioeconómico se caracterizó por ser de bajos recursos, siendo el 78.04% de estrato 1 y
2. La tabla 5 resume las demás características sociodemográficas de la población
estudiada.
Características clínicas:
La mayoría de los pacientes (96.7 % ) presentaban al momento de su ingreso al menos un
antecedente patológico, siendo la condición más frecuente la hipertensión arterial (74.8%),
seguida de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (66.7 %). La tabla 6 resume los
antecedentes patológicos identificados.48 Fragilidad y características clínicas en pacientes muy ancianos con falla cardiaca
aguda
La clasificación clínica hemodinámica de la falla cardiaca aguda en su mayoría
correspondió a Stevenson B (Caliente – húmedo) en un 80,5%. La tabla 7 resume la
distribución de la clasificación de falla cardiaca.
Tabla 6. Resumen de características demográficas
Datos demográficos Observaciones n:123 (%)
Estado civil
Soltero 20 (16.3)
Casado 51 (41.5)
Viudo 48 (39.0)
Divorciado 2 (1.6)
Unión libre 2 (1.6)
Procedencia
Rural 84 (68.3)
Urbano 39 (31.7)
Estrato
1 51 (41.5)
2 45 (36.6)
3 20 (16.3)
4 4 (3.3)
5 3 (2.4)
Ocupación
Hogar 64 (52.0)
Agricultura 11 (8.9)
Comerciante 2 (1.6)
Pensionado 7 (5.7)
Cesante sin pensión 39 (31.7)
Escolaridad
Analfabeta 13 (10.6)
Primaria incompleta 28 (22.8)
Primaria completa 51(41.5)
Bachillerato incompleto 25(20.3)
Bachillerato completo 1(0.8)
Tecnología 5 (4.1)Resultados 49
Tabla 7. Resumen de comorbilidades
Comorbilidades Observaciones n:123 (%)
Epoc 34 (27.65)
Epoc con oxigeno domiciliario 48(39.0)
Diabetes mellitus 34 (27.6)
Insuficiencia cardiaca 73 (59.3)
Enfermedad de Chagas 5(4.1)
Enfermedad coronaria 18 (14.6)
Valvulopatía 11 (8.9)
Fibrilación auricular valvular 1 (0.8)
Fibrilación auricular no valvular 26 (21.1)
Hipertensión esencial 92 (74.8)
Accidente cerebrovascular 7 (5.7)
Enfermedad renal crónica 22 (17.9)
Enfermedad renal con diálisis 3 (2.4)
Enfermedad arterial periférica 8 (6.5)
Enfermedad de Alzheimer 6 (4.9)
Enfermedad de Parkinson 1 (0.8)
Depresión 1 (0.8)
Neoplasia solida 9 (7.3)
Tabla 8. Clasificación clínica hemodinámica
Clasificación clínica hemodinámica Observaciones n=123 (%)
Stevenson A 13 (10,6)
Stevenson B 99 (80.5)
Stevenson C 10 (8.1)
Stevenson L 1 (0.8)
La mayoría de los pacientes (67.5 %) tenían una fracción de eyección conservada > 50 %,
la presencia de falla cardiaca con FEVI reducida se identificó en 24 pacientes (19.5%), de
estos el 33.3% se consideró tenía terapia médica optima previa al ingreso de urgencias (al
menos tenía manejo con IECA o ARA II , diurético y beta bloqueador).
Síndromes geriátricos:
Se identificó una elevada carga de comorbilidad en 43 pacientes (35%). La presencia de
polifarmacia se encontró en 52 pacientes (42.3%), el grupo de medicamentos
documentado con mayor frecuencia fueron los diuréticos (61%), seguidos de los
antagonistas del receptor de la angiotensina II (54,4%) y luego los beta bloqueadores50 Fragilidad y características clínicas en pacientes muy ancianos con falla cardiaca
aguda
(44.7%). La tabla 8 resume la distribución de los medicamentos identificados en los
pacientes incluidos en el estudio.
La funcionalidad se vio afectada en 96 pacientes (78 %) , registrándose algún grado de
dependencia básica para las actividades básicas de la vida cotidiana. La tabla 9 describe
la funcionalidad de la población estudiada y otros síndromes geriátricos. Como caedor
recurrente se registró el 16.3 %.
Tabla 9. Caracterización uso de medicamentos crónicos
Medicamentos de uso crónico O bservaciones n:123 (%)
Beta bloqueadores 55 (44.7)
IECA 18 (14.6)
ARA II 67 (54.5)
Diuréticos 75 (61.0)
Calcios antagonistas 29 (23.6)
Digoxina 3 (2.4)
Antidiabéticos orales 17 (13.8)
Insulinas 16 (13.0)
IBP 34 (27.6)
Anticoagulantes 28 (22.8)
Warfarina 1 (0.8)
Antiagregantes 18 (14.6)
Antidepresivos 7 (5.7)
Antipsicóticos 8 (6.5)
Anticonvulsivantes 5 (4.1)
Estatinas 40 (32.5)
Esteroides 10 (8.1)
B2 inhalado 32 (26.0)
Anticolinérgico inhalado 32 (26.0)
Opioides 1 (0.8)
Benzodiazepinas 2 (1.6)
Quimioterapia activa 2 (1.6)Resultados 51
Tabla 10. Síndromes geriátricos de la población
Síndromes geriátricos Observaciones n:123 (%)
Fragilidad (CFS)
1 1 (0.8)
2 10 (8.1)
3 15 (12.2)
4 34 (27.6)
5 28(22.8)
6 13 (10.6)
7 12 (9.8)
8 9 (7.3)
9 1 (0.8)
Polifarmacia 52 (42.3)
Carga de comorbilidad (Charlson)
>3 alta carga de comorbilidad 43 (35.0)
<3 baja carga de comorbilidad 80 (65.0)
Funcionalidad básica (Barthel)
Independencia (100) 27 (22.0)
Dependencia leve (60-99) 60 (48.8)
Dependencia Moderada (40-55) 22 (17.9)
Dependencia severa (20-35) 6 (4.9)
Dependencia total (<20) 8 (6.5)
Caídas
Caedor recurrente > 2 20 (16.3)
Caedor no recurrente < 2 103 (83.7)
No se identificaron diferencias significativas al estratificar a la población en octogenarios
respecto a nonagenarios para las variables de género, carga de morbilidad, polifarmacia y
caídas, ver tabla 10.52 Fragilidad y características clínicas en pacientes muy ancianos con falla cardiaca
aguda
Tabla 10: Género y síndromes geriátricos por grupo etario
Octogenarios n=105 Nonagenarios n=18 Valor de P
Mujeres 55 (52.4) 11 (61.1) 0.66
Charlson >3 37 (35.2) 6 (33.3) 0.97
Polifarmacia 45 (42.9) 7(38.9) 0.95
Caídas >2 17 (16.2) 3(16.7) 1
Fragilidad:
La prevalencia de Fragilidad (CFS > 5) fue de 51.2% (IC95% 42% - 60%), la figura 4,
describe la distribución de la severidad de la fragilidad en la población estudiada.
Figura 4. Distribución de la gravedad de la fragilidad
Se identificó que las mujeres de la población estudiada presentaban en mayor proporción
fragilidad en todos los niveles de severidad. La figura 5 describe la distribución de la
fragilidad según el género, en color azul las mujeres.Resultados 53
Figura 5. Distribución de fragilidad según el género
Adicionalmente, se identificó que la fragilidad se encuentra con mayor frecuencia en la
población más anciana, siendo estadísticamente significativa (p < 0.05) al comparar con
población no frágil (CFS <4), ver figura 6.
Figura 6. Distribución de fragilidad por edad
En relación con el estrato socioeconómico, los estratos 1 y 2 tenían mayor frecuencia de
fragilidad e inclusive ser vulnerables, ver figura 7.54 Fragilidad y características clínicas en pacientes muy ancianos con falla cardiaca
aguda
Figura 7. Distribución de estrato socioeconómico en fragilidad
Causas identificadas a la presencia de falla cardiaca aguda en adultos mayores de
80 años o más.
De las principales causas identificadas de descompensación se encontró la exacerbación
de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (Epoc) y la categoría otras que abarcaba
la infección de tejidos blandos, sepsis abdominal y la colecistitis aguda, ver tabla 11.
Tabla 11. Causas de descompensación falla cardiaca
Causa descompensación falla cardiaca Observaciones n:123 (%)
Epoc exacerbado 28 (22.8)
Otras 28 (22.8)
Tromboembolismo pulmonar 21 (17.1)
Arritmia cardiaca 21 (17.1)
Neumonía bacteriana 18 (14.6)
Falla renal aguda 18 (14.6)
Infeccion urinaria 8 (6.5)
Infarto agudo del miocardio sin elevación del st 7 (5.7)
Neumonía viral 4 (3.3)
No adherencia al tratamiento 4 (3.3)
No identificada 4 (3.3)
Valvulopatía 3 (2.4)
Emergencia hipertensiva 3 (2.4)
Infarto agudo del miocardio con elevación del st 1 (0.8)Resultados 55
Paraclinicos pronósticos
Solo en 50 pacientes (40.63%) se documentaron niveles de troponina, de estos, 33
pacientes (66%) tenían este biomarcador positivo. A 119 pacientes se le solicitó sodio
sérico al ingreso de urgencias, de estos solo 14 pacientes cursaron con hiponatremia
(11.7%) . Respecto al NT PRO-BNP solo en 53 pacientes (43.08 % ) se solicitó este
biomarcador, siendo positivo para el corte de edad en el 66.03 % de los pacientes. Para
la definición de anemia, 34 pacientes (27.64 %) registraron cifras de hemoglobina en rango
de anemia ( <12 gr/dl para mujeres y < 13gr/dl para hombres) y 12 pacientes tenían cifras
de hemoglobina > 16.5 gr/dl (9.7%). Se encontró que en 32 pacientes (26.0%) al ingreso
de urgencias tenían niveles de creatinina sérica > 1.3 mg/dl.12. Discusión
La mayoría de los ancianos que ingresan a los servicios de urgencia cursando con falla
cardiaca aguda son frágiles, con cifras estimadas entre un 50-70 % (33)(64). Dicha
condición se relaciona con peores desenlaces clínicos, mala funcionalidad y calidad de
vida, además de mayores tazas de hospitalización y mortalidad, con elevados gastos para
el sistema de salud (22)(65).
Nuestro estudio identificó que la prevalencia de fragilidad medida por la escala clínica de
fragilidad (CFS) basada del Canadian Study of Health and Aging (66), supera el 50% de
los ancianos que ingresan con esta condición. Nuestros hallazgos no distan respecto a lo
reportado por otros autores, aclarando que la prevalencia de fragilidad puede variar según
la herramienta de detección o tamizaje aplicada. Sin embargo, en el Addenbrooke's
Hospital, en Cambridge, Reino Unido, la escala de fragilidad clínica se aplica de forma
rutinaria para todos los pacientes de 75 años o más que ingresan en la unidad de fragilidad
y unidades de agudos, encontrando que hasta el 56.6 % de los ancianos hospitalizados en
estas unidades son frágiles (67), mencionando que no son unidades específicas de falla
cardiaca.
No obstante en el estudio FRAGILE HF , estudio prospectivo multicéntrico de cohorte, que
incluyo pacientes ≥ 65 años hospitalizados por falla cardíaca, encontró una prevalencia de
fragilidad física del 56.1 % y del 56.2 al 56.8 % para aquellos pacientes en el grupo de
edad de 80 a 85 años y > de 85 años respectivamente, especificando que en este estudio
se utilizó el fenotipo de Fried para identificar fragilidad (68).
En el estudio de Guillermo Llopis García et-al, estudio observacional de cohorte
prospectivo que incluyó a pacientes de >75 años con falla cardiaca aguda dados de alta
desde un servicio de urgencias, se identificó la presencia de fragilidad en el 57 % de la58 Fragilidad y características clínicas en pacientes muy ancianos con falla cardiaca
aguda
población aplicando el SPPB (Short Physical Performance Battery) con un puntaje <7 (18).
Felipe Díaz-Toro y colaboradores (69) identificaron fragilidad en pacientes ancianos
hospitalizados por falla cardiaca aguda en un 50.6 % de los casos utilizando los criterios
de Fried.
Es importante reconocer que la fragilidad es un concepto heterogéneo y para la cual se
han creado diversas herramientas para su identificación, lo cual puede explicar la
variabilidad en los resultados de los diferentes estudios (70)(71). Nuestro grupo de
investigación utilizó la escala clínica de fragilidad como herramienta de tamizaje por su fácil
aplicación a la cabecera del paciente, buen poder de tamizaje y capacidad para predecir
desenlaces adversos. Comparando las diferentes herramientas de fragilidad en los
servicios de urgencias, la CFS tiene un óptimo rendimiento para la identificación de esta
condición (AUC 0,83; IC 95 %: 0,77–0,88) respecto a otras excelentes herramientas como
el ISAR y el cuestionario PRISMA 7 (72).
Respecto al poder predictivo, en el estudio de Wallis et al, que incluyo a 7532 ancianos, el
75 % de esta población se tamizo para fragilidad con la escala clínica de fragilidad (CFS),
encontrando una prevalencia de fragilidad del 56.6 % y concluyendo que esta herramienta
resultó ser un buen predictor de muerte y transferencia a unidades geriátricas, sin
embargo, con bajo poder predictivo para reingreso a los 30 días (73) . Para Sze et al, la
identificación de la fragilidad por medio de la CFS en ancianos con falla cardiaca aguda y
FEVI < 40 % fue del 53 %, con un fuerte poder predictivo de mortalidad a 12 meses (33).
Para Kenji Kanenawae et al, en su estudio de cohorte prospectivo que incluyo 596
ancianos hospitalizados por falla cardiaca, se identificó la presencia de fragilidad en un
61.1 % por medio de la CFS >4 (este porcentaje pudo ser un poco menor con corte de
CFS >5), el desenlace primario se definió como muerte por todas las causas a los 2 años
de seguimiento. Se encontró que la CFS se asoció de forma independiente a muerte por
todas las causas, sin importar la estratificación por edad, género , índice de masa corporal
y FEVI (74).
Aunque la CFS es un instrumento útil y ampliamente aplicado en diferentes escenarios, se
debe complementar con pruebas de función física cuando la condición clínica del paciente
lo permita y la falla cardiaca este compensada.Discusión 59
Respecto al género, encontramos que las mujeres (figura 9, color azul) son más frágiles,
como lo han reportado otros autores en escenarios ambulatorios e independiente del
instrumento utilizado para su detección (75). En el contexto de falla cardiaca aguda, las
mujeres ancianas siguen siendo más frágiles que su contraparte masculina, al punto que
en este escenario clínico, el género femenino sumado a la edad >80 años, constituyen
factores de riesgo independientes asociados a declinación funcional aguda durante la
hospitalización y desenlaces adversos al alta (76). Sin embargo, es importante recalcar
que las mujeres son las principalmente afectadas por falla cardiaca luego de los 75 años,
por la mayor prevalencia de hipertensión y menor cardiopatía isquémica (más frecuente en
hombres y por debajo de los 75 años), lo que pudiera aumentar más el diagnóstico de
fragilidad en adultas muy mayores que se hospitalizan por descompensación de falla
cardiaca.
Encontramos que los pacientes frágiles procedían principalmente de estratos
socioeconómicos bajos , especialmente estratos 1 y 2; así mismo lo evidencio SL Szanton
et-al, en un estudio de corte transversal de 727 mujeres ancianas, encontrando que las
probabilidades de fragilidad aumentaron para aquellos con educación o ingresos bajos
(77). La literatura concluye entonces que la fragilidad es más prevalente en ancianos,
especialmente en los muy mayores y con un nivel socioeconómico bajo (78), como lo
evidenciamos también en nuestros resultados.
En relación con otros síndromes geriátricos, identificamos que la mayoría de los pacientes
tenía algún grado de dependencia básica medido por Barthel, y que solo el 22.0 % eran
independientes en sus funciones básicas. Se le brinda importancia a la funcionalidad
preingreso en escenarios de falla cardiaca aguda, donde un puntaje <60 representa un
peor pronóstico y aumento de mortalidad a 12 meses, especialmente en ancianos > 75
años. Además, se asocia de manera independiente a edad avanzada, diabetes, demencia,
institucionalización, una clase funcional más alta de la New York Heart Association (NYHA)
e índice de Comorbilidad de Charlson, así como a mayores niveles de péptido natriurético
auricular (79).
En nuestra población cerca del 30 % tenían un Barthel <60 al ingreso, sin embargo, esta
cifra pudo ser mayor para el corte <60, pues en el rango de barthel de 60-99 (dependencia
leve) encontramos la mayoría de los pacientes y varios pudieron estar en el valor exacto60 Fragilidad y características clínicas en pacientes muy ancianos con falla cardiaca
aguda
de 60. Datos derivados del estudio prospectivo RICA (80), que han incluido ancianos > 75
años (n: 2195) hospitalizados por falla cardiaca aguda con un promedio de edad de 83
años, el 21.7 % de la población registro un barthel al ingreso <60 , lo que podría hablar de
que aproximadamente 1 de cada 4 pacientes muy mayores hospitalizados por falla
cardiaca tiene una perdida considerable de su funcionalidad básica pre ingreso, con mayor
riesgo de desenlaces adversos solo por su perfil de funcionalidad. Aclarando, que según
la población analizada , los datos de funcionalidad preingreso pueden variar, como el
mismo registro RICA lo ha documentado en diferentes años de análisis, inclusive con
dependencia moderada hasta del 50 % (81); no obstante parece estar claro el importante
rol de la escala Barthel a la admisión de estos pacientes, tanto para mortalidad a corto
plazo (3 meses) (81) , como a 12 meses como ya se comentó.
En relación a la polifarmacia, al igual que para Pierre-Géraud Claret et -al (82) , los
medicamentos de mayor uso crónico fueron los antihipertensivos, especialmente el grupo
de los beta bloqueadores y diuréticos, para nosotros fue más relevante el uso de ARA II
respecto a los IECAS, posiblemente por el temor de la tos inducida por este último grupo
de medicamentos y la prevalencia de EPOC en la población de estudio . Finalmente, el
uso de antihipertensivos como fármacos frecuentes puede estar relacionado con la alta
prevalencia de hipertensión entre los ancianos con falla cardiaca crónica.
En nuestra investigación encontramos una prevalencia de polifarmacia al ingreso del
42.3%,resultados cercanos a los encontrados en el estudio TOPCAT que incluyo pacientes
con falla cardiaca y FEVI preservada, donde la polifarmacia (>5 medicamentos) estuvo
presente en un 37.5 % (83). Sin embargo, estos datos pueden variar según la definición
de polifarmacia , población de estudio y función sistólica, con rangos que pueden ir desde
un 17-99 % para la definición más común ( uso de >5 medicamentos) (84) . En el estudio
de Martin Sánchez et-al (20), encontró una prevalencia del 90.6 % bajo la definición del
uso de 5> medicamentos, para Ozan Unlu et-al (85), en pacientes >65 años admitidos
por falla cardiaca aguda, donde definió polifarmacia como el uso de >10 fármacos,
documento una prevalencia al ingreso del 42.0 %, y llamativamente este porcentaje
aumento al egreso hasta el 55 %.
De manera global, la presencia de polifarmacia es muy elevada en pacientes con falla
cardiaca, con tendencia a empeorar en pacientes con hospitalización porDiscusión 61
descompensación de esta patología, con el riesgo de mayores eventos adversos, bien sea
por interacciones medicamentosas o por efectos secundarios propios de un fármaco, con
aumento de re ingresos hospitalarios, fragilidad, mortalidad, caídas, y poca adherencia al
manejo crónico (86)(87)(88).
Es importante analizar, si con el advenimiento de las nuevas terapias farmacológicas que
han demostrado un impacto positivo para diversos desenlaces duros, entre ellos
mortalidad , especialmente en pacientes con FEVI <40 %, la polifarmacia aumente por la
necesidad de impactar en este y otros desenlaces, y es aquí donde individualizar cada
paciente mediante la valoración geriátrica integral, permite equilibrar el beneficio y
tolerancia de una terapia médica óptima vs sus efectos adversos (89).
Llamativamente, a pesar de que la prevalencia de polifarmacia en nuestro trabajo fue
elevada, solo el 33.3 % de los pacientes con fevi <40 % tenían los grupos farmacológicos
considerados como terapia médica óptima, quedando la incertidumbre si por la edad se
opta por no prescribir un tratamiento acorde a la función sistólica o solo obedece a
desconocimiento por parte del clínico de la función sistólica al momento de la valoración y
prescripción de medicamentos. Si es claro, que los ancianos siguen siendo
subrepresentados en grandes estudios, y que con el aumento de la edad existe una
tendencia a una menor prescripción de medicamentos recomendados por las guías, y si
se opta por ellos, se indican con dosis usualmente más bajas. Misma situación en el caso
de dispositivos, pues a mayor edad menor utilización de desfibriladores automáticos
implantables y dispositivos de terapia de resincronización cardiaca (90).
Lo que parece claro, es que los denominados cuatro fantásticos (beta bloqueadores,
inhibidores SGLT2, antagonistas de mineralocorticoides e inhibidores de neprilisina junto
a ARA II) en análisis de subgrupos de ancianos >75 años con fevi < 40 %, siguen
generando un impacto positivo en desenlaces duros, no obstante con mayor tendencia a
experimentar efectos adversos lo que pudiera limitar su adecuada titulación (91) . De aquí
la importancia de evaluar otros desenlaces como calidad de vida respecto al uso de estos
medicamentos en nuestra población muy anciana.
En mención a la comorbilidad, el 35.0% tenía alta carga, aclarando que para el cálculo del
Charlson no se incluyó la edad como ítem de puntuación, como si lo hacen otras escalas62 Fragilidad y características clínicas en pacientes muy ancianos con falla cardiaca
aguda
que miden este score. Nuestra población de estudio eran ancianos > 80 años , de entrada,
todos serian clasificados con alta carga de comorbilidad por criterio de la edad,
entendiendo así, que la edad por sí sola no implica comorbilidad en todas las ocasiones.
Para algunos autores la mayor carga de comorbilidad está presente en aquellos pacientes
con falla cardiaca crónica que se descompensa vs los que debutan con falla cardiaca de
novo, esto es explicado por la mayor prevalencia de cardiopatía isquémica y otras
comorbilidades en menores de 75 años (92). Para autores como Francesc Formiga et -al
(93), la prevalencia de alta carga de comorbilidad en > 65 años hospitalizados por falla
cardiaca aguda fue del 38.35 %, aclarando que el corte de Charlson para definir alta carga
de comorbilidad fue >2, y en nuestro estudio fue de >3.
En nuestra investigación se encontró menor concurso de patologías como el trastorno
neurocognitivo mayor (posible subregistro o identificación en el entorno ambulatorio),
neoplasia, cardiopatía isquémica y accidente cerebrovascular, lo que pudo disminuir el
resultado de la alta carga de comorbilidad registrada.
Respecto a los hallazgos demográficos encontramos resultados muy similares en lo
documentado por otros autores. Para Jonathan Franco et al (94) , en un estudio ecológico
multigrupo descriptivo, en 115 pacientes ancianos >80 años hospitalizados por
insuficiencia cardiaca aguda, encontró un promedio de edad de 83,9 años, el género
principalmente afectado fueron mujeres en un 60 %, hasta el 66% de la población tenía
una fracción de eyección preservada >50%, y respecto a otras comorbilidades también
identificó como las principales la hipertensión esencial, Epoc, diabetes mellitus y fibrilación
auricular en un 67.8 %, 26.1 %, 36.5 %, 40% respectivamente.
En el estudio FRAGILE HF, las comorbilidades más frecuentemente encontradas fueron
también la hipertensión esencial, EPOC, fibrilación auricular, cardiopatía isquémica y
diabetes mellitus, y en el subgrupo de pacientes mayores de 80 años predomino la fracción
de eyección preservada como lo evidenciamos en nuestra investigación .
Nuestra prevalencia de la EPOC fue más elevada posiblemente por el tipo de población
analizada, donde la exposición a biomasa y domicilio rural pudo ser un factor adicional
para el desarrollo de esta neumopatía, aclarando también, que gran parte de nuestraDiscusión 63
población no contaba con diagnóstico espirométrico al momento de su ingreso. El
diagnóstico de exacerbación de la EPOC tiende a ser empírico y sin criterios o definiciones
precisas, pudiendo confundirse con otras entidades como la falla cardiaca (95), lo que
podría sobrestimar este diagnóstico al ingreso de urgencias.
Es de resaltar que 1 de cada 4 ancianos hospitalizados por falla cardiaca coexisten con
EPOC (96), asociándose con re ingresos hospitalarios por falla cardiaca (96), pobre calidad
de vida (97) y mayor mortalidad intrahospitalaria (98). De aquí la relevancia de tratar
adecuadamente la EPOC en la atención aguda, al alta y en el seguimiento por su potencial
asociación pronóstica en ancianos con falla cardiaca (98).
Llamativamente encontramos menor prevalencia de cardiopatía isquémica respecto a lo
encontrado por Jonathan Franco et al, donde hasta el 41.7 % tenía este antecedente, como
también lo demostró Shih-Hsien Sung et-al en su estudio de descripción de variables
clínicas y desenlaces en ancianos >80 años con falla cardiaca descompensada (99),
encontrando que hasta el 24 % tenía antecedente de cardiopatía isquémica al ingreso. No
obstante, este hallazgo fue más relevante para ambos autores en los pacientes con
fracción de eyección <50 % , lo que seguiría reforzando que en ancianos la falla cardiaca
tiende a tener una función sistólica preservada y la etiología isquémica no es la
principalmente encontrada en este grupo etario.
En relación con los demás estudios encontramos menor prevalencia de fibrilación auricular,
desconocemos la posible existencia de eventos paroxísticos de esta arritmia no
identificados de manera ambulatoria o su baja búsqueda de forma activa en nuestra
población anciana de riesgo.
Para las causas de descompensación de falla cardiaca, en nuestra investigación
encontramos que la exacerbación de la EPOC, seguida de las causas infecciosas como
las celulitis, sepsis abdominal y neumonía fueron los principales descandenantes
identificados , haciendo una mención relevante a la presencia de tromboembolismo
pulmonar y la fibrilación auricular de respuesta rápida. Podemos tener algún sesgo en
relación con estos hallazgos, pues varios pacientes con falla cardiaca fueron manejados
de manera conjunta con el servicio de cirugia general, de ahí, que la sepsis abdominal y la
colecistitis aguda tuvieran una representación protagónica, y si analizamos por separado64 Fragilidad y características clínicas en pacientes muy ancianos con falla cardiaca
aguda
cada etiología dentro del grupo de otras causas de descompensación , estas no superan
al tromboembolismo pulmonar ni a la fibrilación auricular como factor directo de
agudización de falla cardiaca. En ancianos, sin embargo, las infecciones respiratorias y la
no adherencia al manejo farmacológico son entidades frecuentes de descompensación.
Respecto a otros autores y de manera global para la descompensación de falla cardiaca,
los síndromes coronarios agudos, las arritmias (en particular la fibrilación auricular), las
infecciones (especialmente de vía área), las crisis hipertensivas , la no adherencia a las
recomendaciones dietarías y manejo farmacológico son las causas principales de facilitan
una agudización de falla cardiaca, destacando que en un 40-50 % de los casos no se
identifica algún precipitante, y que hasta el 20 % obedece a la participación de múltiples
factores (100).
Haciendo mención de algunos factores pronósticos paraclínicos , bajo la definición de
anemia de la OMS (101), encontramos una prevalencia de anemia del 27.6 %. Para otros
autores, en pacientes con falla cardiaca estable, se estima su prevalencia entre el 30 % al
50 %, afectando negativamente la calidad de vida y supervivencia (102).
Sin embargo, como dato relevante, es importante recalcar que hasta el 40 % de los
pacientes con falla cardiaca, que por hemoglobina no entran en la definición de anemia o
no presentan alteraciones en el hemograma, tienen déficit de hierro; y esta cifra aumenta
hasta un 80 % en pacientes con falla cardiaca aguda (103), de ahí que se debe realizar
minuciosamente el diagnóstico de anemia ferropénica para definir intervenciones
tempranas (administración de hierro parenteral) que reduzcan el riesgo de futuras
descompensaciones de falla cardiaca, mejorar la capacidad de ejercicio, mejorar la calidad
vida y mitigar la mortalidad de manera global, tanto en pacientes con fracción de eyección
preservada como reducida (104).
Posiblemente en nuestra población la prevalencia de anemia definida por ferritina y
saturación de transferrina (ferritina < 100 μg/L o ferritina 100–300 μg/L y saturación de
transferrina < 20 %) (105) hubiera sido mayor vs al dato aislado de hemoglobina.
Respecto a la hiponatremia, encontramos una menor prevalencia , para otros autores como
Su Ling Tee et-al, esta cifra puede ser hasta del 20 % al momento de la admisión, siendoDiscusión 65
un predictor independiente de morbimortalidad , tanto en pacientes con descompensación
de falla cardiaca, como aquellos con falla cardiaca crónica estable (106). Del total de
pacientes hospitalizados por falla cardiaca,15-20 % desarrollan hiponatremia durante su
atención por el uso de diuréticos(107); de ahí la importancia en el seguimiento de este
trastorno hidroelectrolítico durante la estancia de estos pacientes.
En nuestra población esperábamos mayor prevalencia de hiponatremia por el uso amplio
de diuréticos, sin embargo, desconocemos el dato real del uso de tiazidas que serían los
fármacos principalmente implicados en el desarrollo de este trastorno hidroelectrolítico. Es
posible que por la edad de nuestros pacientes se tienda a prescribir menos este grupo
farmacológico. Para algunos autores la prevalencia de este trastorno hidroelectrolítico en
el entorno ambulatorio puede ser hasta del 14 % y por encima de los 70 años se aumenta
hasta cuatro veces el riesgo de desarrollarlo (108).
En relación con la función renal , tiene un gran impacto, tanto en la presentación clínica, el
tratamiento y en el pronóstico de los pacientes con falla cardiaca aguda. En el estudio
ADHERE (Acute Decompensated Heart Failure National Registry) se encontró que hasta
el 30 % de los pacientes cursaron con algún grado de disfunción renal, y en otros estudios
como el CHARM y el EMPHASIS-HF, la disfunción reportada fue del 36 y 33.4 %
respectivamente (109). En nuestra población la disfunción renal definida por valores de
creatinina > 1.3 mg/dl al ingreso fue del 26.01%. Aclarando que para el estudio CHARM se
excluyeron pacientes con creatinina > 3 mg/dl y que en el estudio EMPHASIS-HF se
incluyeron pacientes con disfunción sistólica fevi (función ventricular izquierda) < 35 %.
En nuestra población solo 3 pacientes estaban en terapia de reemplazo renal como
comorbilidad previa y desconocemos cual fue el criterio para definir enfermedad renal
crónica en los demás pacientes clasificados a esta condición, sin descartar posible
confusión con deterioro fisiológico de la función renal, que ocasionalmente se cataloga
como enfermedad renal crónica en el anciano. Como factor pronóstico, los niveles de
creatinina al ingreso, el desarrollo de falla renal aguda y para algunos autores la alteración
de la relación bun/creatinina se asocia con peores desenlaces (110)(111).
Desafortunadamente no se midieron niveles de troponina y NT PRO BNP en la totalidad
de la población, no obstante , se conoce que ambos biomarcadores definen pronóstico66 Fragilidad y características clínicas en pacientes muy ancianos con falla cardiaca
aguda
durante la hospitalización como al alta (112) , y en la medida de lo posible, se deberían
solicitar ante su disponibilidad, analizando sus resultados a la cabecera y condición clínica
del paciente.13. Fortalezas del estudio
Como fortaleza principal, este es, hasta la fecha, el primer estudio de fragilidad que se
realiza en población muy anciana hospitalizada por falla cardiaca aguda en el
departamento de Boyacá y Colombia. Debido a la importancia epidemiológica de esta
patología en ancianos y la presencia de fragilidad como factor de morbimortalidad, es
importante crear una atención más detallada ante las necesidades específicas de esta
población (función física, deterioro cognitivo, estado nutricional, red de apoyo). A futuro
con los datos y resultados aquí encontrados se podrán realizar estudios de cohorte que
permitan identificar otros factores de riesgo e intervenciones útiles en nuestros ancianos,
y así mitigar el impacto negativo que acarrea el diagnóstico de falla cardiaca aguda y
fragilidad.14. Limitaciones del estudio
El presente estudio presenta algunas limitaciones relevantes, al aplicar una escala de
tamizaje para la identificación de fragilidad puede existir algún grado de variabilidad en su
aplicación e interpretación, lo que puede repercutir en los resultados, sin embargo,
nuestros datos se asemejan a lo reportados por otros autores.
Dentro de las variables geriátricas no se tamizo trastorno neurocognitivo, síndrome
geriátrico de importante relevancia por su impacto clínico, pronostico y funcional.
No se discrimino la comorbilidad de Charlson por puntajes exactos , solo se categorizo en
alta y baja comorbilidad, lo que pudo influir en el análisis por grupos de edad o género.
La muestra a conveniencia puede influir en la validez externa del estudio y generalización
de la información.
Así mismo, por la eventualidad de la pandemia por covid-19, en la institución de
reclutamiento se establecieron zonas de aislamiento y direccionamiento de los pacientes
a otras sedes anexas al hospital, lo que pudo influir en un menor enrolamiento.16. Conclusiones
La prevalencia de fragilidad en pacientes ancianos con falla cardiaca es muy elevada, y
sus efectos deletéreos han sido bien identificados, inclusive en poblaciones con
independencia funcional, baja carga de comorbilidad y sin trastorno neurocognitivo. Por lo
cual es necesario implementar acciones y medidas encaminadas a identificar e intervenir
la fragilidad de manera oportuna, entendiendo que es una condición dinámica y en muchos
casos potencialmente reversible.
La presencia de otros síndromes geriátricos en el anciano con falla cardiaca aguda, como
la polifarmacia, la alta carga de comorbilidad, el síndrome de caídas recurrentes y la
dependencia funcional , representan un desafío para el clínico participe en la atención de
estos pacientes, pues no solo el impacto de la mortalidad debe ser un desenlace de interés,
también lo es el impacto en la calidad de vida, independencia y disminución de reingresos
hospitalarios. Por lo anterior, en una población que tiende a envejecer más, la investigación
clínica tiene que dar mayor participación y protagonismo a la población geriátrica.
La hipertensión sigue siendo la comorbilidad más relevante en pacientes muy ancianos
con falla cardiaca aguda, seguida de otras entidades como la EPOC, la diabetes y la
fibrilación auricular. Las mujeres son las principalmente afectada por encima de los 75
años y tienden a tener en su mayoría una función sistólica preservada.
Las principales causas de descompensación en pacientes muy ancianos con falla cardiaca
aguda siguen siendo las patologías respiratorias, entre ellas la exacerbación aguda de la
EPOC, constituyendo además un factor pronóstico, por lo cual se recalca la importancia
en su adecuado tratamiento en fase aguda y en el seguimiento.72 Fragilidad y características clínicas en pacientes muy ancianos con falla cardiaca
aguda
Finalmente, se resalta la importancia de este trabajo , por ser pionero a nivel local, y brindar
información relevante de esta patología tan frecuente en ancianos hospitalizados. Del
mismo modo, invita a la generación de otros estudios que permitan generar nuevo
conocimiento y datos propios que ayuden a la formulación de estrategias de manejo más
acordes a nuestra población.Bibliografía
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Medina Velasquez, Yimy Francisco | Cárdenas Sánchez, Henry Fabian | 2022-10-31 | La capilaroscopia es un procedimiento no invasivo que permite evaluar los capilares en el lecho capilar ungular, su principal indicación es la valoración del fenómeno de Raynaud en pacientes con sospecha de esclerodermia y otras enfermedades reumatológicas, hallazgos como formas anormales, número de capilares disminuidos, zonas de pérdida de capilares, capilares gigantes y microhemorragias indican patología de la microcirculación y un patrón esclerodermia. Estudios previos describen estas anormalidades en sujetos sanos. No existen reportes de hallazgos en población sana en Colombia. Se realizó un estudio observacional descriptivo de corte transversal usando un dispositivo DinoLite® a aumento de 200x en 101 voluntarios sanos utilizando las definiciones del grupo EULAR de estudio de la microcirculación. Se describe una densidad capilar de 8 capilares/milímetro, 99.52% de los capilares tuvieron una morfología normal, 0.48% anormal. Hallazgos anormales denominados no específicos como microhemorragias, capilares dilatados, formas anormales y densidad capilar disminuida se observaron en 67 de los participantes, a pesar de las anormalidades los flujogramas clasifican el patrón como categoría uno o no esclerodermia. No se encontraron megacapilares ni zonas avasculares en el presente trabajo. (Texto tomado de la fuente) | Patrón videocapilaroscópico en voluntarios sanos de una población colombiana | Bogotá - Medicina - Especialidad en Reumatología | Facultad de Medicina | Patrón videocapilaroscópico en
voluntarios sanos de una población
colombiana
Henry Fabián Cárdenas Sánchez
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Medicina Interna
Programa de Reumatología
Bogotá, Colombia
2022Patrón videocapilaroscópico en
voluntarios sanos de una población
colombiana
Henry Fabián Cárdenas Sánchez
Tesis o trabajo de investigación presentada como requisito parcial para optar al título de:
Especialista en reumatología
Director:
Yimy Francisco Medina Velásquez
Línea de Investigación:
Enfermedades de la microcirculación
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Medicina Interna
Programa de Reumatología
Bogotá, Colombia
2022Dedicatoria:
A Violeta y Andrea.
A mis padres.
A Orail Sánchez y Camilo Escobar, la luz de
sus nobles corazones brillará para siempre.Declaración de obra original
Yo declaro lo siguiente:
He leído el Acuerdo 035 de 2003 del Consejo Académico de la Universidad Nacional.
«Reglamento sobre propiedad intelectual» y la Normatividad Nacional relacionada al
respeto de los derechos de autor. Esta disertación representa mi trabajo original, excepto
donde he reconocido las ideas, las palabras, o materiales de otros autores.
Cuando se han presentado ideas o palabras de otros autores en esta disertación, he
realizado su respectivo reconocimiento aplicando correctamente los esquemas de citas y
referencias bibliográficas en el estilo requerido.
He obtenido el permiso del autor o editor para incluir cualquier material con derechos de
autor (por ejemplo, tablas, figuras, instrumentos de encuesta o grandes porciones de
texto).
Por último, he sometido esta disertación a la herramienta de integridad académica, definida
por la universidad.
________________________________
Henry Fabián Cárdenas Sánchez
Fecha 28/10/2022Agradecimientos
Al departamento de medicina interna de la universidad Nacional, a los docentes del
programa de reumatología, al personal del Hospital Universitario Nacional de Colombia y
Hospital Simón Bolívar perteneciente a la Subred Norte de servicios de salud de Bogotá,
sitios donde crecí como profesional y al profesor Carlos Jaime Velásquez docente de la
Universidad Pontificia Bolivariana que colaboró con sus valiosas opiniones.1
Resumen
Patrón videocapilaroscópico en voluntarios sanos de una población colombiana
La capilaroscopia es un procedimiento no invasivo que permite evaluar los capilares en el
lecho capilar ungular, su principal indicación es la valoración del fenómeno de Raynaud en
pacientes con sospecha de esclerodermia y otras enfermedades reumatológicas,
hallazgos como formas anormales, número de capilares disminuidos, zonas de pérdida de
capilares, capilares gigantes y microhemorragias indican patología de la microcirculación
y un patrón esclerodermia. Estudios previos describen estas anormalidades en sujetos
sanos. No existen reportes de hallazgos en población sana en Colombia. Se realizó un
estudio observacional descriptivo de corte transversal usando un dispositivo DinoLite® a
aumento de 200x en 101 voluntarios sanos utilizando las definiciones del grupo EULAR de
estudio de la microcirculación. Se describe una densidad capilar de 8 capilares/milímetro,
99.52% de los capilares tuvieron una morfología normal, 0.48% anormal. Hallazgos
anormales denominados no específicos como microhemorragias, capilares dilatados,
formas anormales y densidad capilar disminuida se observaron en 67 de los participantes,
a pesar de las anormalidades los flujogramas clasifican el patrón como categoría uno o no
esclerodermia. No se encontraron megacapilares ni zonas avasculares en el presente
trabajo.
Palabras clave: (capilaroscopia, esclerosis sistémica, voluntarios sanos).X
Abstract
Videocapillaroscopic pattern in healthy volunteers from a Colombian population
Capillaroscopy is a non-invasive procedure that allows evaluating the capillaries in the nail
capillary bed, its main indication is the assessment of Raynaud's phenomenon in patients
with suspected scleroderma and other rheumatological diseases, findings such as
abnormal shapes, decreased number of capillaries, avascular areas, giant capillaries, and
microhemorrhages indicate pathology of the microcirculation and a scleroderma pattern.
Previous studies describe these abnormalities in healthy subjects. There are no reports of
findings in a healthy population in Colombia. A cross-sectional descriptive observational
study was performed using a DinoLite® device at 200x magnification in 101 healthy
volunteers using the definitions of the EULAR microcirculation study group. A capillary
density of 8 capillaries/millimeter is described, 99.52% of the capillaries had a normal
morphology, 0.48% abnormal. Abnormal findings termed nonspecific such as microbleeds,
dilated capillaries, abnormal shapes, and decreased capillary density were observed in 67
of the participants, despite the abnormalities the flowcharts classify the pattern as category
one or not scleroderma. No megacapillaries or avascular zones were found in the present
study.
Keywords: (Microscopic angioscopy, systemic scleroderm, healthy volunteers).Contenido XI
Contenido
Pág.
Resumen ........................................................................................................................ IX
Lista de figuras ............................................................................................................. XII
Lista de tablas ............................................................................................................. XIII
1. Introducción ............................................................................................................. 1
1.1 Planteamiento del problema ................................................................................1
1.2 Justificación.........................................................................................................1
2. Marco de referencia ..................................................................................................... 3
2.1 Marco teórico ...........................................................................................................3
2.2 Marco referencial de población sana ........................................................................8
2.3 Concordancia en la videocapilaroscopia ................................................................12
3. Metodología ............................................................................................................... 14
3.1 Pregunta de investigación ......................................................................................14
3.2 Objetivo general .....................................................................................................14
3.3 Objetivos específicos .............................................................................................14
3.4 Tipo de estudio ......................................................................................................14
3.5 Criterios de inclusión ..............................................................................................15
3.6 Criterios de exclusión .............................................................................................15
3.5 Diseño del plan de muestreo..................................................................................15
3.5.1 Tamaño de muestra ........................................................................................ 15
3.5.2 Muestreo ......................................................................................................... 16
3.4 Método de recolección de datos ............................................................................16
3.4.1 Procedimiento de videocapilaroscopia............................................................. 16
3.5 Prueba piloto: .........................................................................................................17
3.6 Variables a tomar ...................................................................................................17
3.7 Recolección de datos .............................................................................................21
3.8 Análisis estadístico ................................................................................................22
4. Consideraciones bioéticas ....................................................................................... 23
5. Cronograma de actividades ...................................................................................... 24
6. Productos esperados ................................................................................................ 25
7. Presupuesto............................................................................................................... 26
8. Resultados ................................................................................................................. 27
9. Discusión ................................................................................................................... 35
10. Conclusiones ........................................................................................................... 40
Bibliografía .................................................................................................................... 42XII
Lista de figuras
Pág.
Figura 1: Procedimiento de videocapilaroscopia. .............................................................. 3
Figura 2: Diagrama de un capilar clásico con sus mediciones, a la izquierda mediciones
relevantes, a la derecha fotografía tomada con dispositivo DinoLite paciente del presente
estudio. Adaptado de Erlandsson (8). ............................................................................... 4
Figura 3: Morfología capilar considerada normal por grupo EULAR. Todo lo que se aleje
de las representaciones se considera anormal. ................................................................ 6
Figura 4: Variables dimensionales medidas por Ingegnoli DI=diámetro interno,
DE=diámetro externo, DA=diámetro apical (3). ................................................................. 9
Figura 5: Ejemplo de mediciones realizadas. .................................................................. 28
Figura 6: Microhemorragias hemosiderina a la izquierda. En la derecha microhemorragias
no hemosiderina por probable trauma reciente. .............................................................. 36
Figura 7: En la parte superior morfologías variables normales, capilares tortuosos,
cruzados y en horquilla con una densidad disminuida de 6 capilares. En la parte inferior
una imagen con densidad capilar normal. ....................................................................... 37Contenido XIII
Lista de tablas
Pág.
Tabla 1: Descripción de los hallazgos en sujetos sanos estudio de Ingegnoli (tabla
realizada con base a lo descrito en el estudio (3). .............................................................9
Tabla 2: Variables usadas ...............................................................................................19
Tabla 3: Cronograma de actividades. ..............................................................................24
Tabla 4: Presupuesto. .....................................................................................................26
Tabla 5: Índice de concordancia Kappa entre dos observadores experto con curso formal
y entrenamiento no formal ...............................................................................................27
Tabla 6: datos generales 101 participantes .....................................................................28
Tabla 7: Estadísticos de los capilares dilatados encontrados (mayores a 20 micrómetros):
........................................................................................................................................30
Tabla 8: Morfología de los capilares evaluados. ..............................................................30
Tabla 9: Visibilidad del plexo venoso por dedo. ...............................................................31
Tabla 10: Frecuencia de hallazgos inespecíficos observados en los 101 voluntarios sanos
........................................................................................................................................32
Tabla 11: Comparación de medias entre la variable sexo y las mediciones realizadas. ..32
Tabla 12: Comparación de medias para los voluntarios fumadores vs no fumadores para
las variables medidas de densidad capilar, diámetros apicales, de asa venosa, arterial
diámetro interno y distancia intercapilar...........................................................................33
Tabla 13: Comparación de las variables demográficas e instrumento de medición
reportados en los estudios de capilaroscopia en voluntarios sanos. ................................38
Tabla 14: Comparación de los resultados principales de los estudios de capilaroscopia en
población sana ................................................................................................................39XIV1
1. Introducción
1.1 Planteamiento del problema
Existen diversas técnicas para valorar la microcirculación a nivel del lecho ungular, la
videocapilaroscopia es una de ellas y se ha convertido en una herramienta diagnóstica
rutinaria en el campo de la reumatología para la valoración del fenómeno de Raynaud y
otras enfermedades como la esclerosis sistémica, si bien la literatura es amplia en describir
los hallazgos anormales relacionados con las enfermedad de tejido conectivo son pocos
los datos publicados en población sana y en población colombiana no se cuenta con dichas
descripciones.
1.2 Justificación
La observación del lecho capilar ungular es un área de creciente interés en la reumatología,
la videocapilaroscopia como técnica permite documentar unas variables cualitativas y otras
cuantitativas de los capilares (1). La definición de lo normal en el lecho ungular viene de
pocos estudios con el uso de equipos con rangos de aumento menores y sin la capacidad
de almacenamiento y procesamiento digital que ofrecen los videocapilaroscopios
modernos (1–3). La definición de “normal” en medicina es compleja siendo muchas veces
difícil determinar un límite entre lo que es patológico y lo que no, lo considerado normal en
una población determinada puede no serlo en otra, por lo anterior se requieren múltiples
observaciones en diversos grupos para llegar a dilucidar lo que es esperado como normal.
En la población colombiana sana no se ha descrito un patrón videocapilaroscópico, con
este proyecto se pretende llenar este vacío de conocimiento, los datos obtenidos
enriquecerán la práctica clínica del reumatólogo ya que le permitirán emitir un diagnóstico
capilaroscópico que se pueda contrastar con información de la población local lo cual a su
vez se traducirá en una mejor atención a los pacientes con enfermedades del tejido
conectivo que requieran de este estudio. También se debe aclarar que en la literatura2 Patrón videocapilaroscópico en voluntarios sanos de una población
colombiana
disponible se han descrito en personas sanas hallazgos que son considerados anormales
en videocapilaroscopia generalmente en proporciones bajas (1–4), por lo que el presente
trabajo permitirá dilucidar la frecuencia de estos hallazgos a nivel local. Por otro lado,
realizar este proyecto fortalecerá los conocimientos de la lectura de la videocapilaroscopia
en la población local y con esto beneficiar a los pacientes que sufren de fenómeno de
Raynaud y enfermedades reumáticas. La información generada con este trabajo se
divulgará a través de una publicación en la revista colombiana de reumatología.3
2. Marco de referencia
2.1 Marco teórico
La microcirculación se puede valorar a través de múltiples instrumentos como el
dermatoscopio, oftalmoscopio, estereomicroscopio, pero en el campo de la reumatología
se prefiere la valoración a través del videocapilaroscopio (5,6).
La videocapilaroscopia es una técnica diagnóstica no invasiva, consiste en la observación
de los capilares del lecho ungular en los dedos de las manos con el uso de aceite de
inmersión y un equipo con lentes que magnifican las imágenes a realizar, unido a software
que permite el almacenamiento, procesamiento digital además de, la medición de los
diferentes aspectos de los capilares (5,6). Ver figura 1.
Figura 1: Procedimiento de capilaroscopia. Con el uso de una gota de aceite en el
lecho ungular, se coloca la sonda en contacto directo con el dedo a examinar, las
imágenes se observan en una pantalla de computador mediante el software
incluido con el dispositivo (7). Imágenes del autor.
La razón por la que se escoge el lecho ungular es por la disposición paralela con relación
a la superficie de los capilares, lo que facilita su observación y caracterización (6), ya que
en el resto de áreas de los dedos la disposición es a 90 grados con respecto a la superficie4 Patrón videocapilaroscópico en voluntarios sanos de una población
colombiana
de la piel (8). La morfología típica capilar es en horquilla o en forma de “U” invertida, con
una porción aferente arterial (arteriola) más delgada y eferente venosa (vénula poscapilar)
más ancha ver figura 2.
Figura 2: Diagrama de un capilar clásico con sus mediciones, a la izquierda
mediciones relevantes, a la derecha fotografía tomada con dispositivo DinoLite
paciente del presente estudio. Adaptado de Erlandsson (8).
Como la imagen anterior muestra se pueden tomar varias mediciones como el ancho del
asa venosa y arterial, el diámetro apical (8), no todas estas mediciones tienen una
relevancia clínica significativa (como la longitud capilar no ejemplificada en la figura) y esta
relevancia ha cambiado a través del tiempo y con base en los estudios realizados.
Procedimiento de la videocapilaroscopia:
Para realizar el procedimiento en las manos o en los pies (si es que se desea valorar pies)
deben estar limpios, por lo que se recomienda realizar un lavado de manos previo. Al
realizar la videocapilaroscopia la mano debe quedar posicionada a nivel del corazón y se
aplica aceite vegetal en cada dedo examinado para mejorar la visibilidad. Se coloca
delicadamente el videocapilaroscopio sobre el lecho ungular a una magnificación de por lo
menos 200x para realizar la lectura. Se toman las imágenes de 1x1 mm de la mitad del
lecho ungular del dedo y se almacenan las imágenes para su análisis y mediciones
digitales en el software del aparato. El tiempo usual de un estudio es de 15 a 30 minutos
(5).5
Como consideraciones adicionales se deben recomendar al paciente no haber ingerido
bebidas con cafeína o fumado 4 a 6 horas antes del estudio, no haber manipulado sus
cutículas en los últimos 30 días por los microtraumas que pueden generar sobre la zona
observada (8).
Indicaciones de la videocapilaroscopia:
El interés por la observación de los capilares en reumatología inicia en los setentas cuando
mediante microscopios de campo amplio con magnificaciones de 12x se describen los
hallazgos típicos de la esclerosis sistémica: capilares anchos, zonas avasculares,
hemorragias y distorsión de la arquitectura típica (5). En los noventas con la aparición de
la videocapilaroscopia de alta magnificación 200x, se inició un auge por la aplicación del
procedimiento ya disponible (9).
La principal indicación es la valoración del fenómeno de Raynaud (7), que es un marcador
de isquemia de los dedos en respuesta a la exposición al frio, con un patrón clásico trifásico
de coloración blanca, azul y roja, pero también es aceptado un patrón bifásico que incluya
las fases de palidez (blanca) y cianosis (azul) (10). El fenómeno de Raynaud se clasifica
en primario cuando no tiene relación con patologías asociadas y secundario cuando se
asocia a enfermedades del tejido conectivo, principalmente con la esclerosis sistémica
(9,10).
Otras indicaciones son la valoración de la microvasculatura en pacientes con sospecha de
enfermedad reumatológicas, en donde se describen patrones de varias enfermedades
como las miopatías inflamatorias, artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico (9), pero
el patrón de la esclerosis sistémica es el más característico.
En condiciones no reumatológicas se han descrito alteraciones en hipertensión arterial,
diabetes mellitus, acromegalia, colangitis biliar primaria, entre otras entidades y el papel
de la videocapilaroscopia en este caso no pasa de ser objeto de investigación (11).
Patrón normal de la videocapilaroscopia:
Existen variables cualitativas y cuantitativas que se valoran en un estudio de
videocapilaroscopia, se observa la densidad o número de capilares, la morfología capilar6 Patrón videocapilaroscópico en voluntarios sanos de una población
colombiana
o forma de cada uno de los capilares, la dimensión de los capilares y la presencia o no de
hemorragias, cada variable tiene un rango de normalidad (5).
Se han reportado como patrones en personas sanas gran variedad de hallazgos
frecuentemente llevando a confusión en la interpretación de un estudio. Aunque la lectura
final de un estudio videocapilaroscópico no se basará en un parámetro por separado sino
la valoración de múltiples variables (5,6,12), aun así, se espera que los sujetos sanos
compartan múltiples características en común.
El grupo EULAR (European Alliance of Associations for Rheumatology) ha definido como
normal en morfología a los capilares en forma de horquilla, con uno o dos
entrecruzamientos o los capilares tortuosos (ondulados, pero no cruzados), todas las otras
formas son consideradas anormales (12). Mas adelante se da una descripción de los
hallazgos sobre morfología y mediciones en capilares en voluntarios sanos (estudios de
Ingegnoli, Andrade y Hoerth). En 2020 para minimizar la variabilidad en la lectura de los
estudios, establecieron la punta del capilar como un marcador reproducible para definir
que era “normal”, entonces se considera normales los capilares con puntas convexas en
forma de horquilla idealmente pero también se incluyen capilares cruzados y tortuosos
siempre que la punta sea convexa, por el contrario como anormales se dejaran todos
aquellos capilares con punta no convexa o que no se clasifiquen en las morfologías 1, 2 o
3 ver figura 3 (5).
Figura 3: Morfología capilar considerada normal por grupo EULAR. Todo lo que
se aleje de las representaciones se considera anormal.
Patrón de esclerosis sistémica:7
Un patrón de esclerodermia incluye la presencia de megacapilares (diámetro apical
≥50µm), la presencia de morfologías anormales, disminución de la densidad capilar y la
presencia de hemorragias (5). El patrón de esclerodermia se divide en los patrones
temprano, activo y tardío. El patrón temprano se define cuando existen megacapilares con
densidad capilar normal, el activo cuando hay megacapilares con disminución de la
densidad capilar (4 a 6 capilares por mm) con morfología anormal con o sin hemorragias,
y un patrón tardío cuando hay zonas avasculares es decir con densidades capilares ≤3
(12). Entonces un patrón se catalogaría como normal cuando la densidad sea igual o mayor
a 7 capilares por mm, con una morfología compatible, dimensión del asa de menos de 20
µm y sin microsangrados, ver figura 4.
Figura 4: Estandarización de la videocapilaroscopia según el grupo EULAR de
estudio de la microcirculación en enfermedades reumatológicas. Basado en Smith
(5).
Variable capilaroscópica Categoría 1 o patrón no Categoría 2 o patrón esclerodermia
esclerodermia *
Densidad capilar ≥7 Normal, disminuida o muy
(capilares por milímetro) disminuida en fase tardía
Diámetro apical Normal <20 µm Megacapilares >50µm presentes
(ausentes en fase tardía)
Morfología anormal Ausente Formas anormales
Hemorragias Ausentes Presentes en temprano y activa,
ausente en fase tardía
*Pueden estar presente anormalidades no específicas aisladas o en combinación en
patrón categoría 1 como: disminución de la densidad capilar, capilares dilatados (20 a
50µm), formas anormales, microhemorragias.
El significado del patrón temprano de esclerosis sistémica se resalta en el seguimiento de
estos pacientes dado que el 65% desarrollan una enfermedad clínicamente manifiesta a
los 5 años y 80% a los 10 años (13). Para simplificar la interpretación de la
videocapilaroscopia y generar mayor concordancia interobservador se creó el algoritmo de
“fast track” que consta de tres reglas simples que encasillarán el reporte en patrón
categoría 1 (normal o anormalidades no específicas, patrón no esclerodermia) o categoría
2 (patrón esclerodermia) (12), como se ve a continuación:8 Patrón videocapilaroscópico en voluntarios sanos de una población
colombiana
1. Si la densidad es mayor o igual a 7 capilares por mm y no hay megacapilares, NO es un
patrón de esclerosis sistémica. Se reporta como categoría 1: normal o anormalidades no
específicas.
2. Si la densidad es muy baja igual o menor a 3 capilares busque un patrón de esclerosis,
igual si hay megacapilares. La imagen corresponderá a un patrón categoría 2.
3. En todos los otros casos por descarte el patrón corresponderá a una categoría 1.
2.2 Marco referencial de población sana
A continuación, se mencionan los estudios más importantes de capilaroscopia en
población sana.
Andrade en 1990 reportó los hallazgos capilaroscópicos de 800 individuos sanos en Brasil,
realizó observaciones mediante técnica de estereomicroscopia a magnificación de 10 o
16x, todas realizadas por un mismo observador, la población sana 427 donantes de sangre
y 373 trabajadores o estudiantes de la escuela paulista de medicina, examinaron el 4 dedo
de la mano izquierda, se tomaron imágenes por microfotografía a 100x para detectar áreas
avasculares, papilas vacías, micropetequias, visibilidad del plexo y morfología capilar
además de la densidad capilar por milímetro, se evaluó la reproductibilidad eligiendo a 50
sujetos al azar para realizar dos valoraciones distintas aquellas características que no
alcanzaran el 80% de acuerdo se consideraron no reproducibles. El rango de edad de
pacientes fue de 17 a 77 años con mediana de 28 años, las características que se
encontraron reproducibles fueron micropetequias, anormalidades morfológicas y áreas
avasculares, encontraron anormalidades morfológicas en 34% de la población, pero pocas
por individuos, como hallazgos los megacapilares fueron excepcionales, no se encontraron
diferencias en género, y la visibilidad fue mejor en pacientes blancos (1).
Ingegnoli en 2013 enfatizó la escasa información que hay en población sana además de
la limitante de los datos aportados por estudios previos usando instrumentos con menos
calidad óptica que los actualmente disponibles, entonces mediante técnica de
videocapilaroscopia caracterizó los hallazgos de una población sana, los sujetos fueron
voluntarios de dos centros reumatológicos en Italia, tuvo como criterios de exclusión
síntomas o signos de enfermedad de tejido conectivo, historia de fenómeno de Raynaud,
uso de medicamentos que modifican la microcirculación (quimioterapéuticos, interferón,9
estrógenos, narcóticos, simpaticomiméticos, cocaína, ergotamina, clonidina), otras
condiciones que alteran los hallazgos (laborales, túnel carpiano, hipertensión arterial,
neuropatía) y trauma repetitivo (onicofagia, manicura reciente, labores de jardinería). El
aumento utilizado fue de 200x que es el actualmente estandarizado para reportes, las
imágenes obtenidas se evaluaron por un observador experto, se definieron capilares por
milímetro, distancia intercapilar, longitud del asa capilar, diámetros interno, externo y apical
del asa, la morfología capilar, la presencia de microhemorragias, visibilidad del plexo
venoso, y presencia de megacapilares (3).
Figura 4: Variables dimensionales medidas por Ingegnoli DI=diámetro interno,
DE=diámetro externo, DA=diámetro apical (3).
Ingegnoli realizó 4 imágenes por voluntario, 100 sujetos en su estudio, para un total de 400
imágenes, hicieron mediciones del total de capilares por mm, distancia intercapilar, longitud
del asa, diámetro del asa externo, interno y apical, así como la descripción morfológica,
visibilidad del plexo venoso subpapilar, presencia de microhemorragias y dilataciones. Tras
el análisis concluyen que se pueden clasificar las morfologías en seis grupos (1 a 6) y las
dimensiones en dos (a y b) (3).
Tabla 1: Descripción de los hallazgos en sujetos sanos estudio de Ingegnoli (tabla
realizada con base a lo descrito en el estudio (3).
Grupos por morfología Grupos según dimensiones:
1. capilares en forma de U de 2 a 5 por A. Longitud capilar corta, menor
milímetro con dos o menos distancia intercapilar y mayor número
capilares tortuosos por milímetro de capilares (82 sujetos)10 Patrón videocapilaroscópico en voluntarios sanos de una población
colombiana
correspondientes al 72% de los
pacientes.
2. Capilares en forma de U 5 o más por
milímetro
3. Capilares serpenteantes al menos
uno (2 casos)
4. Capilares cruzados más de cuatro por B. Menor número de capilares y mayor
mm (2 casos) distancia intercapilar (17 sujetos)
5. Microhemorragias al menos una (2
sujetos)
6. Capilares ramificados (Bushy) un
sujeto
Con base en lo anterior Ingegnoli planteó 3 patrones normales:
1. Normal donde hay 2 a 5 capilares por milímetro en forma de U y 2 o menos
tortuosos por milímetro correspondiente al grupo 1 de morfología
2. Normal perfecto donde hay 5 o más capilares por mm correspondiente a grupo 2.
3. Normal inusual donde se documenta al menos un capilar serpenteante o
ramificado, o al menos una microhemorragia o más de 4 capilares cruzados por
mm que correspondería a los grupos morfológicos 3, 4, 5 y 6.
Adicionalmente describió como mediana 7 capilares por milímetro y una longitud de 198
micrómetros, hubo poca reproductibilidad de la medida del ápex a pesar de magnificación
de 200x, la visibilidad del plexo venoso fue del 26%, como conclusión adicional menciona
que capilares ramificados (3).
Por otro lado, para Hoerth las alteraciones en capilares de sujetos sanos son frecuentes,
basado en un estudio que realizó en 120 voluntarios de 18 a 70 años en el que encontró
que 67% de los sujetos tenían cambios morfológicos, 48% microhemorragias y menos de
8 capilares se documentaron en 40% y 18% de los menores y mayores de 40 años
respectivamente. Entre las anormalidades morfológicas descritas están los capilares
tortuosos 43% y ramificados 47%(14), aunque se encontraron microhemorragias con
frecuencia probablemente estaban relacionadas con onicofagia y otros microtraumas (14).
Mas recientemente, en Guayaquil Ecuador, se realizó un estudio de capilaroscopia
mediante el uso de un equipo DinoLite a una magnificación de 100x en estudiantes de la
universidad de especialidades Espíritu Santo. Participaron 100 voluntarios sanos entre los
18 y 35 años, se excluyeron personas con enfermedad de tejido conectivo, uso de11
esmaltes, acrílicos o sustancias que disminuyeran la visualización del lecho ungular, se
permitió el uso de tabaco hasta dos horas antes del procedimiento. Como variables
incluyeron diámetro capilar (ectasias y megacapilares), capilares entrecruzados, tortuosos,
arborificados, zonas avasculares, hemorragias, morfología dominante, visibilidad del plexo
venoso subpapilar, cuticulitis y patrón de esclerodermia. Como resultados encuentran 86%
de alteraciones en la capilaroscopia: ectasias 62%, capilares entrecruzados 60%, capilares
tortuosos 59%. El plexo venoso subpapilar fue visible en 28% de los sujetos. Dividieron la
población en fumadores (14 voluntarios) y no fumadores, los hallazgos anormales fueron
más frecuentes en fumadores con capilares tortuosos en 91%, entrecruzados en 72%,
ectásicos en 64% y arborificados en 27%. Se encontraron 1 alteración en 45% de los
participantes, 2 alteraciones en 36% y 3 alteraciones en 18%. Documentaron una relación
entre el tabaquismo y la presencia de capilares arborificados (p<0.05 OR 7.54 IC95% 1,35-
42,11), concluyen que en población sana se presentan alteraciones como capilares
tortuosos y entrecruzados que son diferentes a las que se presentan en las colagenopatías,
como limitación de este estudio debe mencionarse que se realizó a una magnificación de
100x siendo 200x el estándar actual además el reporte de alteraciones en
videocapilaroscopia ha tenido varios cambios desde la publicación de dicho estudio (4).
Existe otro reporte en Nueva Delhi en el que se usó un capilaroscopio USB Dinolite
AM413ZT en 50 sujetos sanos (29 mujeres y 21 hombres) con una edad de 24 a 70 años
media 44 años reportan una densidad capilar media de 7,64 capilares/mm (rango de 6 a
10 capilares/mm), una mayor densidad en mujeres no estadísticamente significativa, no
encontraron variaciones de la densidad con la edad, encontraron capilares tortuosos en
22%, microhemorragias en 14%, capilares serpenteantes en 14%, dilataciones en 6%,
ramificados 4%, y capilares “raros” en 2%, una visibilidad del plexo venoso subpapilar en
40%, no encontraron áreas avasculares (15).
Finalmente hay reportes de estudios que usaron controles como Kabasakal en 1996 que
con un videomicroscopio estudio pacientes con lupus, esclerosis sistémica, enfermedad
del tejido conectivo indiferenciada y 38 controles sanos (2) y Chanprapaph que usando un
equipo DinoLite a 200x incluyo casos de dermatomiositis, lupus sistémico, esclerosis
sistémica y 108 controles (16)12 Patrón videocapilaroscópico en voluntarios sanos de una población
colombiana
Kabasakal examinó el 4 y 5 dedo de las dos manos de cada participante, tomaron
fotografía de 2 mm, describen una media de la longitud de los capilares de 215 µm
desviación estándar (DE) de 40, las asas capilares las definieron normales si median
<25µm, ligeramente anchas si median 1 a 3 veces lo normal, definitivamente anchas 4 a
10 veces normalidad, y gigantes más de 10 veces el tamaño normal. El patrón morfológico
más frecuente que describen son asas abiertas no cruzadas que corresponderían a
capilares en horquilla con 52%, seguido de tortuosos 40% y cruzados 8%, una densidad
capilar de 7.5 capilares milímetro, dos capilares dilatados dedo en controles, 15.8% de
sanos con más de dos capilares dilatados/dedo, microhemorragias en 5.2% de controles,
no encontraron capilares gigantes con la definición que usaron (2). El estudio de
Cranprapaph tomó 108 controles sanos población del sudeste asiático con una mediana
de edad de 35 años, 41 hombres 67 mujeres, describen capilares tortuosos en 88.8%,
ramificados en 3.7%, elongados en 3.7%, visibilidad del plexo venoso subpapilar del
13.8%, microhemorragias en 2.7%, capilares dilatados 25%, capilares desordenados
19.4%, áreas avasculares en 9.2% y una densidad capilar de 7.43±1.2 capilares/mm (16)
2.3 Concordancia en la videocapilaroscopia
Un aspecto importante en la capilaroscopia es la reproductibilidad de los hallazgos y es
algo que se describe desde los estudios de normalidad hasta los estudios donde se han
realizado esfuerzos en la estandarización de la lectura. Andrade en su estudio determino
la concordancia entre dos observadores para algunas variables y encontró concordancias
para presencia de áreas avasculares de 96%, microhemorragias de 72%, tamaño de asa
de 58%, densidad de 66% (1). Ingegnoli describe la concordancia Kappa de Cohen entre
observadores así: capilares en U 0.97 (0.95 a 1), asas tortuosas 0.86 (0.9 a 1), asas con
un cruce 0.99 (0.98-1), asas con dos cruces o mas 1, asas raras 1, asas serpenteantes 1,
asas ramificadas 1, microhemorragias 1, longitud capilar 1, diámetro externo 0.98 (0.98-
0.99), diámetro interno 0.87 (0.82-0.9), diámetro del ápex 0.67 (0.58-0.75), distancia
intercapilar 0.99 (0.98-0.99) (3). El algoritmo de Fast-Track que clasifica las imágenes en
patrón categoría 1 o no esclerodermia y categoría 2 o esclerodermia, encontró una
concordancia mediante kappa de Cohen en 30 imágenes de 1 para expertos, novatos (sin
experiencia) de 0.93 (0.9-0.96), moderadamente experimentados (<5 años en
capilaroscopia) 0.94 (0.89-0.98) y experimentados (>5 años de experiencia en13
capilaroscopia) 0.97 (0.92-1) (12). Otros estudios han tocado el tema de la reproductibilidad
del patrón esclerodermia. Boulon con un equipo videocapilaroscopio a 100x estableció la
concordancia usando 50 pacientes con fenómeno de Raynaud secundario y 50 controles
evaluando fotos del 2 al 5 dedo para patrón esclerodermia, 11 observadores diferentes
lograron una concordancia kappa de Cohen 0.86 ±0.01, comparado con el observador
referencia la concordancia fue de 0.92, la concordancia intraobservador para 7
observadores que realizaron la revisión dos veces fue de 0.92 (17). El mismo grupo
también evaluó la concordancia entre dos observadores para las clasificaciones en
esclerosis, encontraron una concordancia para las tres fases descritas por Cutolo de 0.49
(0.33 a 0.45) y 0.47 (0.29 – 0.66) para las dos de Maricq, además de esto encontraron que
tras reuniones de consenso la concordancia aumenta de forma importante para las mismas
clasificaciones a 0.69 (0.56-0.81) y 0.64 (0.5-0.77) la conclusión de los autores es que las
clasificaciones de esclerodermia tienen problemas de concordancia que mejoran con las
reuniones de acuerdo (18). La propuesta de clasificar los capilares morfológicamente en
normales (horquilla, tortuoso y cruzado) y anormales que usamos en el presente estudio
obtuvo concordancias de 0.62 para expertos, 0.76 para asistentes y 0.81 para novatos
cuando se tenían en cuenta los capilares clasificables, si se comparaban solo normales y
anormales las concordancias fueron de 0.51, 0.53 y 0.55 para expertos, asistentes y
novatos respectivamente, de este estudio se destaca que los novatos con un curso corto
de una hora lograron concordancias buenas y casi perfectas (19). De lo anterior podemos
resaltar que simplificar las definiciones y realizar reuniones para acuerdo en las lecturas
permite que se logren mejores concordancias entre observadores.14 Patrón videocapilaroscópico en voluntarios sanos de una población
colombiana
3. Metodología
3.1 Pregunta de investigación
Desde el grupo de investigación se plantea la pregunta:
¿Cuáles son las características de la videocapilaroscopia en un grupo de personas adultas
sanas de Colombia?
3.2 Objetivo general
Describir los hallazgos capilaroscópicos en un grupo de sujetos sanos utilizando la técnica
de videocapilaroscopia.
3.3 Objetivos específicos
• Caracterizar las variables sociodemográficas la población de voluntarios sanos
sometidos a videocapilaroscopia.
• Determinar las mediciones características de los capilares del lecho ungular
valoradas a través de la videocapilaroscopia en sujetos sanos.
• Determinar en las características morfológicas de los capilares del lecho ungular
valoradas a través de la videocapilaroscopia en sujetos sanos.
• Determinar las características de hemorragias y de hallazgos del lecho ungular en
la población estudiada.
• Determinar un patrón de capilaroscopia “normal” en la población estudiada.
• Determinar si existe hallazgos considerados anormales en la población de
voluntarios sanos y determinar su frecuencia.
3.4 Tipo de estudio
Se clasifica según manipulación: observacional, según desarrollo en el tiempo:
transversal y según la finalidad: descriptivo.15
3.5 Criterios de inclusión
Adultos de 18 o más años sanos que firmen el consentimiento informado
3.6 Criterios de exclusión
• La presencia de signos o síntomas que sugieran enfermedad del tejido conectivo.
• Historia de fenómeno de Raynaud.
• Uso de drogas que pueden modificar la microcirculación (es decir, agentes
quimioterapéuticos, interferón, estrógenos, narcóticos, agentes
simpaticomiméticos, cocaína, cloruro de polivinilo, ergotaminas, clonidina u otros
vasodilatadores).
• Enfermedades que potencialmente causen anomalías de microcirculación
sanguínea: neuropatía, síndrome del túnel carpiano, hipertensión arterial, diabetes
mellitus.
• Ocupaciones que potencialmente causen anomalías de microcirculación
sanguínea: manipulación de productos o alimentos en congelación, estrés
ocupacional repetitivo, como síndrome de vibración mano-brazo, síndrome de
martillo hipotenar.
• Sujetos con lesiones traumáticas periungulares repetitivas que pueden crear
artefactos (Es decir, manicura reciente, onicofagia).
3.5 Diseño del plan de muestreo
3.5.1 Tamaño de muestra
Con base en los estudios citados, en donde se observó una frecuencia de hallazgos de
alrededor de 27% y con una diferencia esperada del 12%, con un nivel de significancia del
5%, un poder de 80% y una prueba a dos colas, el tamaño de muestra que se computó fue
de 95 sujetos, cálculos realizados en STATA 13. Por tanto, se hizo el estudio en mínimo
100 sujetos sanos es decir 1600 imágenes para analizar de los 8 dedos por cada
voluntario, teniendo en cuenta las pérdidas en la obtención, recolección y procesamiento
en la información.16 Patrón videocapilaroscópico en voluntarios sanos de una población
colombiana
3.5.2 Muestreo
No probabilístico, por conveniencia, de sujetos que acepten ingresar al estudio de forma
consecutiva.
3.4 Método de recolección de datos
3.4.1 Procedimiento de videocapilaroscopia
Los voluntarios sanos se captaron en el Hospital Universitario Nacional de Colombia y
Subred de servicios integrada de servicios de salud Norte (Hospitales Simón Bolívar y
clínica Fray Bartolomé), se solicitó que aceptaran el estudio a aquellas personas que son
acompañantes o familiares de pacientes, pacientes como tal y personal de salud que
labora en la institución siempre que cumplieran con los criterios de elegibilidad, se explicó
en que consistía el estudio, los objetivos y procedimiento, se firmó el consentimiento
informado y se aplicaron los criterios de inclusión y exclusión.
Luego se realizó la videocapilaroscopia bajo las consideraciones que ya se habían
explicado previamente en el marco teórico, se realizó lavado de manos antes del
procedimiento tanto del voluntario sano como de quien realiza el procedimiento, se
utilizaron los elementos de protección por parte del operador careta o monogafas,
tapabocas convencional, bata desechable y guantes de manejo, el voluntario deberá portar
por lo menos tapabocas, las manos se ubicaron a la altura del corazón, se aplicó una gota
de aceite de inmersión (ricino o cutícula) para maximizar la translucidez de la capa de
queratina (6).
Entre cada paciente se realizó desinfección del equipo de videocapilaroscopia con limpieza
de sus superficies con paños con alcohol, la parte plástica en contacto con el dedo del
paciente al ser removible se lavó con jabón entre uso. Las superficies del consultorio y el
computador portátil que se utilizarán igualmente serán desinfectadas entre cada uso según
los protocolos de la institución.
En cada sujeto se valoraron 8 dedos (excluyendo solo los pulgares) dado que la
sensibilidad es mayor que valorar un número menor de dedos (5). Se realizó la
capilaroscopia del lecho ungular mediante un videocapilaroscopio equipado con una sonda
óptica de 200x modelo DinoLite® AF4115ZT con las 8 imágenes por sujeto, mínimo17
recomendado por Smith (5), capturadas, codificadas y almacenadas usando el software
DinoCapture versión 2.0 provisto por el fabricante, se realizó una calibración del equipo
según la recomendación del fabricante. Las imágenes fueron captadas y analizadas por
los investigadores, se emitió un diagnóstico capilaroscópico final por cada paciente usando
el diagrama de flujo Fast-Track en patrón no esclerodermia (categoría 1) que a su vez se
subdividió en normal o con cambios inespecíficos (como presencia de microhemorragias,
de capilares dilatados, de morfologías anormales o densidades disminuidas) y en patrón
esclerodermia (categoría 2) (12)
3.5 Prueba piloto:
La prueba piloto se realizó con 20 sujetos, con el fin de unificar el procedimiento, toma de
las imágenes, hacer las mediciones y realizar los ajustes o las modificaciones que dieron
lugar. Se clasificaron las imágenes y las mediciones por dos observadores (uno con
experiencia de 4 años en capilaroscopia certificado en curso EULAR y otro definido novato)
de forma independiente, se determinó la concordancia. Se tomó un valor de concordancia
aceptable igual o mayor a 0.7 para el kappa de Cohen y 0.9 para el coeficiente de
correlación de concordancia dependiendo del tipo de variable.
3.6 Variables a tomar
Variables cuantitativas (ver figura 2):
• Edad en años cumplidos
• Densidad capilar: número de capilares por milímetro.
• Diámetro interno: distancia entre asa venosa y arterial.
• Diámetro de la porción venosa.
• Diámetro de porción arterial.
• Ancho del ápex (porción apical).
• Ancho del capilar.
• Distancia intercapilar.
• Número total de capilares gigantes.
• Número total de capilares dilatados.18 Patrón videocapilaroscópico en voluntarios sanos de una población
colombiana
• Número total de capilares normales (en U, entrecruzados, tortuosos).
• Número total de capilares anormales (no clasificables como normal o bizarros y
ramificados incluye capilares no convexos)
• Número total de microhemorragias: manchas oscuras (depósitos de hemosiderina).
• Número de zonas avasculares: pérdida de dos o mas capilares contiguos.
Variables categóricas:
Informe en cada sujeto:
• Arquitectura capilar: alteración de la forma normal de los capilares.
0 = normal en total de capilares por mm,1 = leve desorganización: menos de 33% de
desorganización en el total de capilares, 2 = moderada desorganización: 33 a 66% del total
de capilares alterados, 3 = severa desorganización: >66% de desorganización del total de
capilares.
• Capilares dilatados (capilares con diámetro de asa > 20micrometros).
0 = ausentes,1 = menos de 33% del total de capilares/mm, 2 = entre el 33 y 66% del total
de capilares/mm, 3 = más del 66% del total de capilares/mm.
• Capilares gigantes (capilares con diámetro de asa >50 micrómetros)
0 = ausentes,1 = menos de 33% del total de capilares/mm, 2 = entre el 33 y 66% del total
de capilares/mm, 3 = más del 66% del total de capilares/mm.
• Microhemorragias:
0 = ausentes,1 = menos de 33% del total de capilares/mm, 2 = entre el 33 y 66% del total
de capilares/mm, 3 = más del 66% del total de capilares/mm.
Otras variables:
Variable nominal:
Binomial: sexo (hombre o mujer), tabaquismo activo: si, no.
Visibilidad del plexo venoso subpapilar: visible o no.19
Polaridad: los capilares se ven ordenados formando un semicírculo que acompaña a la
matriz de la uña: conservada, presente o ausente.
Concepto o diagnóstico capilaroscópico: categoría 1 (no patrón de esclerodermia: normal
o cambios específicos) o 2 (patrón de esclerodermia: temprano, activo o tardío) según el
flujograma Fast-Track (12).
Tabla 2: variables usadas.
Variable Tipo Definición Medición
Densidad capilar Cuantitativa Número de capilares por Conjunto de
milímetro valores: número
Discreta entero
Distancia Cuantitativa Distancia entre dos asas Micrómetros
intercapilar capilares
Continua
Diámetro interno Cuantitativa Distancia entre asa Micrómetros
venosa y arterial
Continua
Ancho capilar Cuantitativa Medida del diámetro de Micrómetros
(diámetro externo) toda el asa en la porción
Continua más distal
Diámetro de la Cuantitativa Medida del diámetro del Micrómetros
porción del asa asa arterial
arterial Continua
Diámetro de la Cuantitativa Medida del diámetro del Micrómetros
porción del asa asa venosa
venosa Continua
Ancho del ápex Cuantitativa Medida de porción Micrómetros
apical
Continua
Número de Continua Total de capilares Número entero
capilares normales normales por voluntario
Cuantitativa
Número de Continua Capilares con punta Número entero
capilares convexa con asas
tortuosos Cuantitativa irregulares sin forma
típica de horquilla20 Patrón videocapilaroscópico en voluntarios sanos de una población
colombiana
(variación de
normalidad)
Número de Continua
capilares
entrecruzados Cuantitativa
Número total de Cuantitativa Total de capilares Número entero
capilares anormales definidos por
anormales Discreta su punta con forma no
convexa
Microhemorragias Cuantitativa Número total de Número entero
totales microhemorragias
Discreta
Microhemorragias Cualitativa 0 = ausentes,1 = menos 0, 1, 2 o 3
categórica de 33% del total de
Ordinal capilares/mm, 2 = entre
el 33 y 66% del total de
capilares/mm, 3 = más
del 66% del total de
capilares/mm.
Número total de Cuantitativa Total de capilares Número entero
capilares dilatados dilatados
Discreta
Capilares Cualitativa 0 = ausentes,1 = menos 0, 1, 2, 3
dilatados de 33% del total de
categórica Ordinal capilares/mm, 2 = entre
el 33 y 66% del total de
capilares/mm, 3 = más
del 66% del total de
capilares/mm.
Total zonas Cuantitativa Zonas con perdida de Número entero
avasculares capilares ≥ 500µm
Discreta
Plexo venoso Nominal Visibilidad del plexo Visible o no visible
subpapilar venoso
Cualitativa
Polaridad Nominal Capilares se ven Conservada
ordenados formando un
Cualitativa semicírculo que Presente
acompaña a la matriz de
Ausente
la uña
Edad Cuantitativa Años cumplidos según Años
fecha de nacimiento21
Discreta
Sexo Cualitativa Condición orgánica que Femenino o
distingue hombres y masculino
Nominal mujeres
Diagnóstico Cualitativa Según algoritmo Fast Categoría 1 o
capilaroscópico Track en categoría 1 categoría 2
Nominal equivalente a normal o
categoría 2 patrón
esclerodermia
Pasatiempos o Cualitativa Los que indique Pintura o dibujo
hobbies paciente siempre que
Nominal requieran uso de manos Cocina
y habilidad manual
Tocar instrumento
musical
Videojuegos
Escritura
Costura y tejidos
Jardinería
Deportes
Tabaquismo Nominal Paciente que ha fumado Si
o no en la última semana
Cualitativa No
3.7 Recolección de datos
Se almacenaron los datos en la base REDCap (research electronic data capture), acceso
provisto por el Hospital Universitario Nacional de Colombia, clave que fue resguardada por
los investigadores, se elaboraron copias en Excel con el fin de realizar los respectivos
análisis y codificando con el fin de mantener anónimos los datos de identificación de los
pacientes. Las imágenes obtenidas no incluían datos personales para preservar la
identidad de los participantes. Luego de cada imagen codificada se le realizaron
posteriormente las mediciones y determinación de las variables mencionadas. Se utilizó
un instrumento para realizar el almacenamiento transitorio de las mediciones realizadas.22 Patrón videocapilaroscópico en voluntarios sanos de una población
colombiana
3.8 Análisis estadístico
Se realizaron las descripciones de distribución de frecuencias absolutas y relativas de las
variables. Se describió la media y la desviación estándar de las mediciones cuantitativas
continuas y discretas, la mediana y los rangos intercuartílicos para las variables ordinales.
La media y la desviación estándar en las variables cuantitativas normales y la mediana y
el rango intercuartílico en las variables de distribución no normal. Se realizó la prueba de
T y Mann-Whitney para determinar la relación de las medidas de los parámetros de las
mediciones de las variables continuas de acuerdo al caso si es la variable paramétrica o
no paramétrica respectivamente. Se realizó la prueba de Chi2 para determinar la relación
entre las variables nominales. Se realizó la concordación entre observadores con el índice
de kappa para las variables binomiales, kappa ponderado para las ordinales y el coeficiente
de correlación de concordancia para las cuantitativas.23
4. Consideraciones bioéticas
La participación de los individuos fue voluntaria, se abordaron los sujetos en la consulta
externa y áreas de hospitalización del Hospital Universitario Nacional de Colombia y
Subred Norte (Clínica Fray Bartolomé y Simón Bolívar), se captaron los voluntarios
personalmente por los investigadores a cargo del estudio en las áreas hospitalarias
mencionadas, pudieron participar acompañantes de pacientes sin condiciones
reumatologicas, familiares, personal del área de salud, trabajadores del hospital y
pacientes siempre que cumplan los criterios para incluirlos, se les explicó el procedimiento
a efectuar, los objetivos del estudio y se resolvieron las dudas pertinentes para la firma del
consentimiento informado. Una vez el voluntario firmaba el acta de consentimiento los
investigadores realizamos el procedimiento de videocapilaroscopia mediante el uso del
dispositivo DinoLite®, se almacenaron las imágenes obtenidas en medio digital y
posteriormente fueron analizadas, cada procedimiento de videocapilaroscopia tomó un
tiempo de aproximadamente 20 minutos. En clínica Fray Bartolomé y Hospital Simón
Bolívar, así como en el Hospital Universitario Nacional se realizó el procedimiento en un
consultorio, el consultorio se solicitó con la persona a cargo del área. El presente estudio
cumplió con los requisitos para investigación en humanos según la resolución 8430 de
1993 del ministerio de salud de Colombia y los principios de la declaración de Helsinki. Se
adoptaron las medidas y protocolos establecidos por el hospital universitario Nacional para
la atención de pacientes en servicios ambulatorios, en respuesta a la pandemia por SARS-
CoV2, se utilizaron en todo momento los elementos de protección como ya se describió.
La videocapilaroscopia al ser un procedimiento no invasivo no genera efectos deletéreos
en el paciente, la luz que emite es polarizada, es decir que no genera calor, por lo que se
consideró una investigación con riesgo mínimo. Se guardó la confidencialidad de los
sujetos participantes. Se sometió el protocolo al comité de las instituciones donde el
programa de reumatología realiza la consulta externa, fue aprobado por las dos
instituciones.24 Patrón videocapilaroscópico en voluntarios sanos de una población
colombiana
5. Cronograma de actividades
Tabla 3: cronograma de actividades.
Actividad Octubre Noviembre Diciembre Enero Febrero Marzo
Preparación de x
protocolo
Presentación a X x
comité de ética
Prueba piloto x
Informe parcial x
prueba piloto
Recolección de x x
datos
Análisis de x
datos
Elaboración x
informe final
Presentación x
informe
Elaboración de x
articulo
publicación25
6. Productos esperados
Se espera con el presente estudio ampliar los conocimientos en cuanto a descripción de
patrones de videocapilaroscopia en población sana, siendo el primer estudio que va a
describir patrones en población colombiana mediante el uso de un dispositivo de
videocapilaroscopia. Dado la importancia de los resultados se espera generar un
manuscrito para publicación en la revista colombiana de reumatología, igualmente se
espera generar un poster para publicación en congresos de la especialidad de
reumatología.
Se describe un patrón videocapilaroscopico “normal” para la población colombiana, al igual
que realizar una comparación con las descripciones previamente realizadas en la literatura
internacional.26 Patrón videocapilaroscópico en voluntarios sanos de una población
colombiana
7. Presupuesto
Para la realización del proyecto se cuenta con financiación de la sociedad colombiana de
reumatología a la que pertenecen los investigadores, declaramos no existen conflictos de
intereses en el presente estudio.
Tabla 4: presupuesto.
Item Valor Cantidad Subtotal
Personal
Honorarios 100.000 40 4.000.000
asesores
metodológicos
Honorarios 50.000 50 2.500.000
recolector de datos
Transportes de 20.000 30 600.000
investigadores
Total personal 7.100.000
Equipos y materiales
Capilaroscopio y 3.500.000 1 3.500.000
software de
capilaroscopia
Resma papel 15.000 3 45.000
Carpetas 5.000 5 25.000
Cartucho impresora 80.000 2 160.000
Lapiceros, lapices 10.000 1 10.000
Aceite para 61.000 1 61.000
videocapilaroscopia
Jabón de manos 27.900 1 27.900
Toallas de papel 50.000 1 50.000
Frascos de alcohol 9.000 2 18.000
Caja tapabocas 15.000 1 15.000
Paños 89.000 1 89.000
desinfectantes
clorox x 5 u
Total equipos y 4.900.000
materiales27
8. Resultados
Mediante videcopilaroscopio DinoLite se realizaron 110 capilaroscopias almacenándose
16 fotos por cada sujeto examinado, de estos estudios 9 se excluyeron del análisis final
por una mala visibilidad de la mayoría de las fotos realizadas que no permitían
completamente realizar mediciones, la mayoría de estos participantes excluidos tenían
factores de riesgo para trauma repetitivo en el lecho ungular (trabajo con objetos pesados,
bodegas, frecuentaban gimnasios con levantamiento de pesas).
Con las primeras 20 capilaroscopias se realizó un índice de concordancia (Kappa de
Cohen) entre dos observadores diferentes, uno entrenado formalmente (curso EULAR de
capilaroscopia) y otro con un entrenamiento no formal (entrenamiento por otro par durante
residencia) para las variables de densidad capilar, presencia de capilares dilatados,
megacapilares, zonas avasculares y formas anormales. Como se observa en la tabla 5 la
concordancia para las variables mencionadas fue casi perfecta, es de anotar que el
estadístico kappa no fue aplicable a la presencia de zonas avasculares y presencia de
megacapilares por cuanto en la muestra obtenida no hubo dichos hallazgos lo cual hace
no aplicable el estadístico, aun así, podemos mencionar que la concordancia observada
fue de 1.
Tabla 5: Índice de concordancia Kappa entre dos observadores experto con curso
formal y entrenamiento no formal
Variable Índice de concordancia
Densidad capilar normal 0,83 IC 95% (0,67-0,98)
Capilares dilatados 0,85 IC 95% (1,003-0,69)
Megacapilares No calculable*
Zonas avasculares No calculable*
Microhemorragias 1 IC 95% (1,15-0,84)
Morfologías anormales 0,91 IC 95% (1,06-0,75)
*En el 100% de la muestra examinada no hubo megacapilares ni zonas avasculares por lo
cual no es aplicable un estadístico, se puede mencionar que la concordancia observada
es de 1 entre los observadores.28 Patrón videocapilaroscópico en voluntarios sanos de una población
colombiana
Tabla 6: datos generales 101 participantes
Edad Mediana 28 años RIQ 10 (mínimo 20 máximo 62
años)
Hospital de reclutamiento Hospital Simón Bolívar n=62
Hospital Universitario Nacional n=39
Sexo Mujeres n=59, hombres n=42
Reporte de al menos un n=62
pasatiempo
Tabaquismo n=7
Los participantes fueron reclutados así, 62 en el hospital Simón Bolívar y 39 en el hospital
Universitario Nacional de Colombia. El rango de edad osciló entre 20 y 62 años con una
mediana de 28 años rango intercuartílico de 10. Se pidió a cada participante un breve
recuento de los pasatiempos que tenía, pasatiempos en los cuales pudiera existir algún
riesgo de microtrauma y alteración de las imágenes tomadas (deportes, múltiples
manualidades como cocina, jardinería), 62 participantes reportaron al menos 1
pasatiempo, 39 no reportaron ninguno, 7 de los participantes eran fumadores activos,
ninguno consumió tabaco previo a la obtención de las imágenes.
De las 1616 imágenes realizadas se analizaron 1611, las 5 no incluidas fueron descartadas
por temas de visibilidad que limitaban la valoración de todas las mediciones a realizar. En
total se valoraron 13224 capilares para morfología capilar. Se realizaron las mediciones
del asa arterial, venosa, diámetro apical, distancia intercapilar y diámetro interno de los
capilares mas representativos de cada fotografía y del diámetro apical de todos aquellos
sospechosos de ser dilatados.
Figura 5: Ejemplo de mediciones realizadas, imagen que muestra algunas de las
mediciones realizadas en el estudio como la distancia intercapilar, diámetro del asa
arterial, asa venosa, diámetro apical, diámetro interno y además de esto muestra
una morfología anormal en la parte superior izquierda encerrada en un óvalo con
un capilar bifurcado y en la parte inferior en el circulo microhemorragias
hemosiderina simples sin signo de la fumarola, además se observa un capilar
dilatado que mide 27,1 micrómetros.29
.
La densidad capilar tuvo una distribución normal con una media de 8,21 el valor mínimo
fue de 6,31 y máximo de 11,13 para el promedio por paciente, el valor mínimo observado
de densidad capilar en una sola foto fue de 4 y el máximo de 14, en cuanto al promedio
por estudio solo dos voluntarios tuvieron una densidad disminuida de 6 capilares/mm. La
densidad se encontró disminuida en 93 (5,7%) de las imágenes obtenidas, 46 para fotos
de mano derecha y 52 para fotos de manos izquierdas.
El diámetro apical del asa tuvo una distribución normal con media de 14,1 µm (DS 2,5) con
un valor mínimo de 9,5 y máximo de 19,1. La distancia intercapilar distribución normal con
media de 147 µm (DS 23), un valor mínimo de 96 y máximo de 204. El diámetro interno
una media de 11,8 µm (DS 1,9). El diámetro del asa arterial una media 10,8 µm (DS 1,4)
mínimo de 7,5 y máximo de 14,6. El diámetro del asa venosa una media 13,7 µm (DS 1,8)
mínimo de 9,5 y máximo de 18,9.
En 53 participantes se encontraron dilatados, en total 182 dilatados correspondientes a
1,7% del total de capilares evaluables en morfología, con una mediana 23 µm, valor mínimo
20,1 – máximo 35,9 µm, el máximo número de capilares dilatados en una misma
capilaroscopia fue de 19.30 Patrón videocapilaroscópico en voluntarios sanos de una población
colombiana
Tabla 7: Estadísticos de los capilares dilatados encontrados (mayores a 20
micrómetros).
Total capilares 182 de 10857
dilatados posibles de medir
Media 23,59
Mediana 23,3
Mínimo 20,1
Máximo 35,9
Percentiles
25 21
50 23,3
75 25,02
En total para la densidad se contaron 13224 capilares, de estos 10802 fueron normales en
morfología, dentro de esta categoría se incluyen los capilares con morfología en horquilla
que fueron 6391 (48,33%), tortuosos 1132 (8,56%) y cruzados 3279 (24,8%), la lente del
capilaroscopio en ocasiones no enfocó adecuadamente todo el milímetro a examinar por
lo cual hubo un numero de capilares en los cuales no fue evaluable su morfología, para
manejar dicho hallazgo se creó una categoría de morfología no valorable por limitaciones
en la visibilidad del capilar, se encontraron entonces 2363 capilares con morfología no
valorable que equivalen al 17,87% de los capilares evaluados, es de aclarar que si bien la
morfología no era completamente evaluable es probable que dado el contexto general de
la imagen evaluada estos capilares en general correspondieran capilares normales.
Capilares anormales del total de la muestra solo se encontraron 54 correspondiendo a
0,4% de los capilares evaluados. De estos capilares anormales la mayoría correspondían
a capilares con doble asa solo 8 de estos correspondieron a capilares con su asa no
convexa siendo por ende un hallazgo muy infrecuente en la muestra examinada.
Tabla 8: Morfología de los capilares evaluados.
Total Normal Forma de Forma Forma No Anormal
capilares (suma de Horquilla Tortuosa Cruzada valorable
horquilla por mala
tortuosa y visibilidad
cruzada)
13224 10802 6391 1132 3279 2363 53
100% 81,68% 48,33% 8,56% 24,8% 17,87% 0,4%31
También se recalcularon los porcentajes con base al total de capilares que fueron
clasificables en su morfología, los datos cambiaron de la siguiente manera: total de
capilares evaluados 10855 (100% de morfología clasificable), normales 99,46%, en
horquilla 58,84%, tortuosos 10,42%, cruzados 30,19% y anormales 0,48%.
Respecto a la presencia de microhemorragias se observaron en 16 de los 101 voluntarios,
el número mayor de microhemorragias observado fue de 13 en un mismo paciente y el
mínimo de 1, las microhemorragias a su vez se clasificaron como frescas o no
hemosiderina observadas en 6 pacientes (1, 4, 2, 1, 9 y 1 microhemorragias por cada
paciente), y hemosiderina en 13 pacientes (1, 4, 1, 1, 10, 5, 2, 10, 1, 2, 2, 1, 13 por
paciente).
En la presente muestra en la totalidad de las imágenes evaluadas si bien hubo disminución
de densidad capilar en 93 imágenes, no se documentaron zonas avasculares.
De los 808 dedos evaluados el plexo venoso fue visible en 259 correspondiendo a 32% de
visibilidad del plexo venoso, siendo los dedos 4 y 5 donde se obtuvieron 211 (81%) de
dichos hallazgos y por ende donde mejor visibilidad se encontró.
Tabla 9: Visibilidad del plexo venoso por dedo.
Índice Medio Anular Meñique Índice Medio Anular Meñique
derecho derecho derecho derecho izquierdo izquierdo izquierdo izquierdo
Dedos en 7 15 41 57 9 17 52 61
que fue
visible
El diagnostico capilaroscópico final se basó en el algoritmo fast-track por ende se clasificó
en categoría 1 o patrón no esclerodermia y categoría 2 o patrón esclerodermia, los 101
voluntarios se clasificaron en la categoría 1 (patrón no esclerodermia), a su vez se decidió
subdividir esta categoría en dos, “normal” cuando no existían anormalidades asociadas o
“cambios inespecíficos” si existían capilares dilatados, microhemorragias o capilares
anormales con esta subdivisión 34 capilaroscopias fueron normales y 67 tuvieron algún32 Patrón videocapilaroscópico en voluntarios sanos de una población
colombiana
cambio inespecífico sin llegar a cumplir criterios de para patrón esclerodermia. La siguiente
tabla muestra la frecuencia en que se observaron dichos cambios inespecíficos.
Tabla 10: Frecuencia de hallazgos inespecíficos observados en los 101 voluntarios
sanos.
Densidad Dilatados Megacapilares Microhemorragias Zonas Morfologías
disminuida avasculares anormales
2 53 0 16 0 33
Finalmente se realizaron análisis estadísticos inferenciales con los datos obtenidos, se
exploró si existían asociaciones o diferencias entre los grupos por sexo, registro de
pasatiempos, presencia de capilares dilatados, tabaquismo o morfologías anormales.
Se realizó un análisis para la variable sexo con los diámetros capilares medidos y la
presencia de capilares dilatados, con varianzas iguales se hizo una comparación de
medias de la cual obtenemos la siguiente tabla:
Tabla 11: Comparación de medias entre la variable sexo y las mediciones
realizadas.
SEXO N Media Sig bilateral
Promedio densidad capilar Hombre 42 7,8 p=0,000
Mujer 59 8,4
Promedio distancia intercapilar Hombre 42 158,1 p=0,000
Mujer 59 139,7
Promedio diámetro interno Hombre 42 12,4 p=0,010
Mujer 59 11,4
Promedio diámetro apical Hombre 42 14,8 p=0,017
Mujer 59 13,6
Promedio asa venosa Hombre 42 14,7 p=0,000
Mujer 59 13,1
Promedio asa arterial Hombre 42 11,5 p=0,000
Mujer 59 10,2
Encontramos entonces una diferencia entre los grupos por sexo, con una mayor densidad
capilar en mujeres, una menor distancia intercapilar en mujeres, y una tendencia mayor
diámetro interno, apical, de asa venosa y arterial en hombres que en mujeres.33
Se hizo una prueba U de Mann-Whitney para comparar la variable capilares dilatados de
distribución no normal con sexo de carácter nominal, encontrando que hay una diferencia
entre hombres y mujeres con una tendencia a observar más capilares dilatados en
hombres (p=0,01).
También se trato de establecer mediante una prueba U de Mann-Whitney la relación entre
capilares dilatados con tabaquismo sin encontrar diferencia entre los grupos (p=0,46). Para
comparar si el registro de pasatiempos con la presencia de capilares dilatados se realizó
un coeficiente de correlación de Spearman encontrando que no hay diferencia entre los
grupos (p=0,537). Para la comparación entre el grupo de personas que registraron
pasatiempos respecto al promedio de densidad capilar no hubo diferencia entre los grupos
p=0,66. Igualmente la presencia de microhemorragias totales hemosiderina o no
hemosiderina (recientes) no se relacionó con el reporte de pasatiempos p=0,56. No hubo
diferencias entre la comparación de edad con llegar a un diagnóstico capilaroscópico
normal con cambios inespecíficos p=0,54.
Para la variable tabaquismo (presente o no) se realizó una prueba de homogeneidad de
varianzas contra las variables de promedio de densidad capilar, distancia intercapilar,
diámetro interno, asa venosa, asa arterial y diámetro apical, se encuentran varianzas
iguales, posteriormente una prueba de comparación de medias obteniendo la siguiente
tabla:
Tabla 12: Comparación de medias para los voluntarios fumadores vs no fumadores
para las variables medidas de densidad capilar, diámetros apicales, de asa venosa,
arterial diámetro interno y distancia intercapilar.
TABAQUISMO N Media Sig
Promedio de densidad capilar No 94 8,2 µm p=0,22
Si 7 7,8 µm
Promedio de distancia intercapilar No 94 146,5 µm p=0,17
Si 7 158,9 µm
Promedio del diámetro interno No 94 11,8 µm p=0,65
Si 7 12,1 µm34 Patrón videocapilaroscópico en voluntarios sanos de una población
colombiana
Promedio del diámetro apical No 94 14,1 µm p=0,75
Si 7 13,8 µm
Promedio del asa venosa No 94 13,7 µm p=0,63
Si 7 14,1 µm
Promedio del asa arterial No 94 10,7 µm p=0,35
Si 7 11,3 µm
La tabla nos sugiere que a pesar de la pequeña representación de los pacientes fumadores
(n=7) hay una tendencia a observar en ellos una menor densidad capilar, mayor distancia
intercapilar, mayor tamaño del asa venosa y arterial pero curiosamente menor diámetro
apical, aunque sin lograr un nivel de significancia estadístico.
Para definir si había diferencias entre hombres y mujeres para la presencia de morfologías
anormales se realizó una prueba U de Mann-Whitney con un p=0,008 se concluye que hay
una diferencia entre los grupos observando mayor numero de formas anormales en
hombres que en mujeres.
Como se describió hubo dificultades en realizar una clasificación morfológica en el 100%
de los capilares observados por problemas en el enfoque con el capilaroscopio del 100%
del campo fotografiado, se trató de establecer si había diferencias entre el grupo de
voluntarios que reportó pasatiempos con respecto a tener mayor numero de capilares no
clasificables en su morfología, los datos se muestran en la tabla, si bien hubo una
tendencia a tener mayor cantidad de capilares no clasificables en el grupo que reportó
pasatiempos no se logró un nivel de significancia estadística p=0,6.35
9. Discusión
La videocapilaroscopia ha cobrado importancia al punto de ser incluida en los criterios
diagnósticos ACR/EULAR para el diagnóstico de esclerosis sistémica (17). El fenómeno
de Raynaud es frecuente encontrándose hasta en 20% de la población general (10), la
clasificación en primario o secundario no es 100% específica ni garantiza que en un futuro
no se desarrolle una enfermedad del tejido conectivo, de hecho un 12 a 20% de personas
catalogadas como Raynaud primario en el seguimiento pueden reclasificarse como
Raynaud secundario (20) por lo anterior consideramos importante los estudios en
población sana en especial usando dispositivos accesibles.
Las descripciones de valoraciones del lecho capilar ungular en voluntarios sanos son
escasas, creemos que esta es la primera valoración que se realiza en individuos sanos
latinoamericanos con la nomenclatura estandarizada por Smith y colaboradores en 2020
(5). Igualmente existen descripciones haciendo uso de dispositivos USB los cuales son
fácilmente accesibles y de menor costo que un videocapilaroscopio convencional, ya otros
autores han explorado la capacidad diagnóstica de estos instrumentos USB comparado
con un videocapilaroscopio tradicional encontrando rendimiento diagnóstico similar en
sujetos con patología (21), por lo que consideramos que el dispositivo de medición usado
es válido.
Si bien no era el objetivo primario del estudio es de resaltar que la correlación entre dos
observadores diferentes para diferenciar una densidad capilar disminuida, la presencia de
microhemorragias, megacapilares, zonas avasculares y morfologías anormales es casi
perfecta, lo cual en parte se debe a la simplificación que se ha realizado en la forma que
se interpreta el examen de videocapilaroscopia (12)
Se sabe que personas sanas pueden tener hallazgos anormales, reportando hasta 50%
de alteraciones menores (16,22), la densidad capilar reportada en general en los estudios
en población sana oscila entre 7 y 9 capilares milímetro (1,3,14), este estudio no se aleja
mucho de lo reportado previamente con una media de 8 capilares/mm, dos sujetos de la36 Patrón videocapilaroscópico en voluntarios sanos de una población
colombiana
muestra tuvieron densidad capilar promedio disminuida lo cual nos indica lo raro de dicho
hallazgo, la presencia de microhemorragias se reporta hasta en 60% de personas sanas
en la literatura (3,14), nuestro estudio reporta 15,8% y probablemente están relacionados
con microtraumas dado lo localizado de dicho hallazgos y la ausencia de otras variables
que hicieran considerar alguna patología. La frecuencia de capilares dilatados en sujetos
sanos varía según el estudio que se tome, para Andrade con el uso de un
estereomicroscopio se definen ectásicos 12% de los vasos (1), Ríos-Acosta encontró
dilataciones en 64% de su población con un capilaroscopio USB similar al que usamos
pero con un aumento de 100x (4), Jakhar documenta 6% de dilataciones en una muestra
de 50 voluntarios (15), Ingegnoli no reporta bien dicho hallazgo, nosotros encontramos
dilataciones en 52% de los sujetos (1,8% del total de capilares evaluados), son un hallazgo
infrecuente dado que siempre correspondieron en la escala semicuantitativa a menos del
33% de los capilares evaluados (categoría 1), además las dilataciones observadas en
nuestro estudio rara vez superan los 30 micrómetros lo que va en línea con el valor que
Trombetta y cols sugieren como umbral que predice el desarrollo de esclerosis sistémica
en pacientes con fenómeno de Raynaud (23)
Figura 6: Microhemorragias hemosiderina a la izquierda. En la derecha
microhemorragias no hemosiderina por probable trauma reciente.
No es usual que se reporten zonas avasculares en población sana (2), sin embargo
algunos estudios han detectado dicho hallazgo hasta en 9% (16), también hay datos
extrapolados de pacientes con Raynaud primario que refuerzan lo infrecuente de este
hallazgo (24), en este estudio se encontraron imágenes con densidad capilar disminuida37
sin llegar a configurar áreas avasculares como tal, lo mismo se puede decir de la presencia
megacapilares, Andrade reporta 0,3% de megacapilares (1), otras descripciones no
documentan megacapilares en sanos (4,15), este estudio está en línea con lo reportado y
no se encontró ningún capilar gigante.
El concepto de morfología anormal ha variado en la literatura por lo cual se han realizado
esfuerzos para estandarizar la interpretación de la forma de los capilares individuales (19),
se acepta que los capilares en horquilla, cruzados y tortuosos son variaciones de la
normalidad (5), en nuestro estudio entramos 0,4% de capilares con morfologías anormales
la mayoría de ellos capilares bifurcados, es de resaltar que en un mismo individuo pueden
verse varias morfologías incluso en una misma fotografía, otros reportes indican hasta 9%
de capilares “raros” (1,2), aunque, cabe aclarar que hay heterogeneidad en los reportes y
las definiciones usadas por cada estudio.
Figura 7: en la parte superior morfologías variables normales, capilares tortuosos,
cruzados y en horquilla con una densidad disminuida de 6 capilares. En la parte
inferior una imagen con densidad capilar normal.38 Patrón videocapilaroscópico en voluntarios sanos de una población
colombiana
Este estudio corrobora que es frecuente que se documenten hallazgos inespecíficos en la
videocapilaroscopia como dilataciones, microhemorragias, morfologías anormales e
incluso (menos frecuente) una densidad capilar disminuida en personas sanas, no se
espera encontrar ni zonas avasculares ni megacapilares (giants) y su presencia debe
inmediatamente alertar a considerar patología de la microcirculación (5,12).
Si bien se han realizado esfuerzos para efectuar una lectura estandarizada de la
capilaroscopia en la práctica clínica con la aplicación de flujogramas reproducibles como
el Fast-Track (12), sigue siendo un estudio operador dependiente, los investigadores aún
no han logrado un acuerdo en como reportar los estudios que se realizan en esta área a
pesar que esta incluida ya formalmente en los currículos de los residentes de reumatología
de Europa y Estados Unidos, lo anterior hace difícil que se puedan hacer comparaciones
entre diferentes estudios clínicos, Ingegnoli propuso tres áreas en las cuales deberían
crearse consensos para el reporte de estudios en videocapilaroscopia que son la
preparación del paciente, la descripción del dispositivo o instrumento utilizado y los detalles
del examen (por ejemplo indicar densidad capilar, dimensiones, formas anormales y
hemorragias) (25), se espera que un futuro estas iniciativas permitan que la variabilidad
entre los diferentes autores se reduzca.
Finalmente consideramos importante realizar un comparativo entre los estudios de
videocapilaroscopia desde el tamaño de muestra utilizado incluyendo en instrumento y los
principales hallazgos, siempre teniendo en cuenta que algunas de las definiciones han
cambiado a través del tiempo y que las definiciones de dilataciones en algunos estudios
se basaron en la comparación entre los capilares más que una medición formal.
Tabla 13: Comparación de las variables demográficas e instrumento de medición
reportados en los estudios de capilaroscopia en voluntarios sanos.
Estudio Muestra Instrumento Edad Hombre:mujer
Andrade 1990 800 Estereomicroscopio + 12-77 1:09
(Brasil) microfotografía 100x
Kabasal 1996 38 Videomicroscopio 20-71 0.8:1
(Reino Unido)
Hoert 2012 120 ND 18-70 0.9:1
(Austria)
Ingegnoli 2013 100 Videocapilaroscopio 18-80 0.7:1
(Italia)39
Rios-Acosta 2016 100 DinoLite 100x 21-38 0.7:1
(Ecuador)
Jakhar 2020 (India) 50 DinoLite AM413ZT 200x 24-70 1:1
Chanprapraph 108 DinoLite 200x 35±10 1:0.6
2021 (Tailandia)
Presente estudio 101 DinoLite AF4115ZT 20-62 0.7:1
200x
ND: no disponible/descrito.
Tabla 14: Comparación de los resultados principales de los estudios de
capilaroscopia en población sana
Estudio Densidad Dilataciones Hemorragias Gigantes Anormales Zonas Visibilidad
capilar avasculares de plexo
venoso
Andrade 1990 9.1 (7- 12% 60% 0.3% 2% (bizarre) 7% 54%
(Brasil) 12) (ectásicos) 7% Bushy
Kabasal 1996 7.5±1.3 ~15% 5.2% 0 Bushy ~20% ~50% ND
(Reino Unido)
Hoert 2012 ND ND 48% ND Ramificados ND ND
(Austria) 47%
Ingegnoli 7 ND 2% ND ND ND 31%
2013 (Italia)
Rios-Acosta ND 64% 0 0 5% Bushy ~5% 28%
2016
(Ecuador)
Jakhar 2020 7.6±1.1 6% 14% 0 2% 0 40%
(India) (6-10)
Chanprapraph 7.4±1.2 25% 2.7% 0 Bushy 3.7% 9.2% 13.8%
2021
(Tailandia)
Presente 8.2 (6.4- 51% 15.8% 0 0.48% 0 32%
estudio 11.1) capilares
32%
participantes
ND: no disponible/no descrito.40 Patrón videocapilaroscópico en voluntarios sanos de una población
colombiana
10. Conclusiones
• La correlación entre dos observadores diferentes uno con 4 años de experiencia en
capilaroscopia y certificado en curso EULAR de capilaroscopia y un observador
novato para las variables de densidad capilar, presencia de dilataciones,
microhemorragias y morfologías anormales es casi perfecta.
• La mayoría de individuos analizados fueron sujetos jóvenes con una media de edad
de 28 años en relación a la población blanco que eran voluntarios sanos. Si bien 9
pacientes cumplieron con los criterios de inclusión para el estudio la visibilidad de
sus fotografías fue inadecuada, la mayoría de estos sujetos tenían un factor de
riesgo laboral o exposiciones (levantamiento de objetos pesado) que limitó el
estudio.
• La densidad capilar promedio fue de 8 capilares/mm con un valor mínimo de 4 y
máximo de 14 capilares/mm en una misma foto, el voluntario con menor densidad
promedio tuvo 6 capilares/mm y el que mayor tuvo 11 capilares/mm, en 93
imágenes (5,7%) se observó una densidad capilar disminuida, el promedio para las
mediciones fue el siguiente: diámetro apical 14,1 µm (DS 2,5), distancia intercapilar
147 µm (DS 23), diámetro interno 11,8 µm (DS 1,9), asa arterial 10,8 µm (DS 1,4),
asa venosa de 13,7 µm (DS 1,8).
• La morfología capilar se evaluó en 13224 capilares de los cuales el 17,8% no fueron
clasificables por una visibilidad limitada de la fotografía, de las morfologías
normales la forma horquilla fue la más observada en 6391 capilares (48,3%)
seguida de cruzada 3279 (24,8%) y tortuosa 1132 (8,5%), se observaron formas
anormales en 0,4% de los capilares evaluados la mayoría de ellas bifurcadas. En
un mismo paciente es común encontrar varios tipos de morfología normal
predomina usualmente la forma en horquilla.
• La presencia de microhemorragias es un hallazgo frecuente documentado en 16
de 101 voluntarios examinados, la mayoría de ellas microhemorragias
hemosiderina, el máximo de microhemorragias en un paciente fue de 13 y el
mínimo de 1.
• Con base al flujograma Fast-Track el 100% de los voluntarios sanos fueron
clasificados como patrón categoría 1 o no esclerodermia, se encuentran cambios41
inespecíficos (densidad disminuida, dilataciones, morfologías anormales o
microhemorragias) en 67 de 101 voluntarios sin llegar a configurar un patrón
patológico.
• Existen hallazgos anormales en población sana principalmente presencia de
capilares dilatados documentados en más de la mitad de los participantes (n=53),
aun así, su presencia es infrecuente en cada fotografía y en todo caso
corresponden a la minoría de capilares evaluados, la media del diámetro de asa en
dilatados fue 23,3 µm muy cercana al valor normal, el capilar dilatado de mayor
tamaño midió 35,9 µm.
• Es infrecuente tener una densidad capilar promedio disminuida (<7 capilares/mm)
la cual se encontró solo en dos participantes.
• En sujetos sanos no hay zonas avasculares ni megacapilares.
• Si bien no era el objetivo del estudio se puede decir que hay una tendencia a
observar menor densidad capilar y más formas anormales en hombres que en
mujeres.
• Hubo una tendencia a observar menor densidad capilar en voluntarios que
reportaron tabaquismo activo sin lograr significado estadístico.42 Patrón videocapilaroscópico en voluntarios sanos de una población
colombiana
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colombiana
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Capillaroscopic Systemic Sclerosis Pattern. J Rheumatol [Internet]. 2016;43:599–606.
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for capillaroscopy in clinical research on musculoskeletal diseases: A systematic review
and international Delphi consensus. Rheumatology (United Kingdom). 2021 Mar
1;60(3):1410–8. |
Martínez Gutiérrez, Diana Carolina | Benavides Mazo, Jorge Eduardo | 2022 | Antecedentes:
Las lesiones del plexo braquial [LPB] causan severos déficits funcionales con implicaciones sustanciales para la salud mental y profundos impactos socioeconómicos. Debido a su común asociación con accidentes en motocicletas, se espera que la incidencia en Latinoamérica sea elevada, pero los datos en nuestra región son escasos.
Objetivo:
Describir la distribución de las LPB, las características de los pacientes y evaluar los desenlaces clínicos del manejo quirúrgico en adultos atendidos en un hospital de referencia en Colombia.
Métodos:
Este estudio ambispectivo, descriptivo e inferencial, incluyo pacientes evaluados entre enero de 2015 y junio de 2021. La información se obtuvo de los datos registrados en la historia clínica y la aplicación del cuestionario DASH.
Resultados:
Se incluyeron 44 pacientes con una edad media de 33 ± 13 años. El 95% hombres. El tiempo de evolución promedio hasta la cirugía fue 13,7 meses. El seguimiento medio fue de 38 ± 19 meses. Los accidentes en motocicleta causaron el 65,9% de todas las LPB. La afección del miembro superior derecho fue más frecuente (56,8%). El 36,4% de los pacientes presentaron politrauma. La LPB completa C5-T1 se observó en el 27,3%, seguida de la lesión alta extendida C5-C7 en el 22,7%. Las neurotizaciones fueron el procedimiento reconstructivo más utilizado. Respecto a los desenlaces clínicos funcionales, arcos de movimiento y fuerza, encontramos una mejoría postquirúrgica estadísticamente significativa en todos los grupos musculares (p < 0,01). Similar, en cuanto a la mejoría en la escala visual análoga de dolor (p < 0,0001). En promedio el 52,6 ± 10,9% de los pacientes alcanzaron una fuerza ≥ M3. La puntuación media del DASH postquirúrgico fue de 49,9 ± 20,8. El retraso en la intervención quirúrgica superior a 6 meses y la presentación de lesiones concomitantes se asociaron significativamente con peor pronóstico funcional, discapacidad y calidad de vida. 66% de los pacientes tuvieron una incapacidad total superior a 180 días, pero sólo un 27,3% cuenta con pensión por invalidez. Sólo 6 casos presentaron complicaciones.
Conclusiones
Las LPB son frecuentes en nuestro medio, la mayoría ocurren en hombres jóvenes en accidentes en motocicletas, quienes suelen acceder tardíamente a un manejo reconstructivo. A pesar de esto, observamos una mejoría significativa en los desenlaces clínicos de recuperación motora y reducción del dolor. Aunque, la percepción de discapacidad severa y pobre calidad de vida es persistente según lo medido con el DASH, evidencia de la común infravaloración de los desenlaces psicosociales en estos pacientes. Se requieren estudios más amplios y de carácter multicéntrico que corroboren nuestros hallazgos. (Texto tomado de la fuente) | Experiencia en el manejo quirúrgico de las lesiones de plexo braquial en un hospital de IV nivel en Latinoamérica | Bogotá - Medicina - Especialidad en Cirugía Plástica | Facultad de Medicina | Experiencia en el manejo quirúrgico
de las lesiones de plexo braquial en
un hospital de IV nivel en
Latinoamérica
Jorge Eduardo Benavides Mazo
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Cirugía
Especialidad en Cirugía Plástica
Bogotá, Colombia
2022Experiencia en el manejo quirúrgico
de las lesiones de plexo braquial en
un hospital de IV nivel en
Latinoamérica
Jorge Eduardo Benavides Mazo
Trabajo de investigación presentado como requisito parcial para optar al título de:
Especialista en Cirugía Plástica
Directora:
Dra. Diana Carolina Martínez Gutiérrez
Codirector:
Dr. David Fernando Duque Ropero
Línea de Investigación:
Cirugía de mano y Microcirugía
Grupo de Investigación:
PLASTICUN
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Cirugía
Especialidad en Cirugía Plástica
Bogotá, Colombia
2022Dedicatoria
A mi familia, principal cimiento para la
construcción de mi vida profesional. Su amor,
esfuerzo y apoyo incondicional han forjado en
mí el valor para seguir adelante siempre.
A Sandra y Martín, quienes son mi motivación
y mi luz, quienes han estado a mi lado incluso
en los momentos más complejos.
A mis profesores, que me han formado de
manera integral y de forma desinteresada han
compartido sus conocimientos. Su ejemplo me
incentiva a ser mejor cada día.Declaración de obra original
Yo declaro lo siguiente:
He leído el Acuerdo 035 de 2003 del Consejo Académico de la Universidad Nacional.
«Reglamento sobre propiedad intelectual» y la Normatividad Nacional relacionada al
respeto de los derechos de autor. Esta disertación representa mi trabajo original, excepto
donde he reconocido las ideas, las palabras, o materiales de otros autores.
Cuando se han presentado ideas o palabras de otros autores en esta disertación, he
realizado su respectivo reconocimiento aplicando correctamente los esquemas de citas y
referencias bibliográficas en el estilo requerido.
He obtenido el permiso del autor o editor para incluir cualquier material con derechos de
autor (por ejemplo, tablas, figuras, instrumentos de encuesta o grandes porciones de
texto).
Por último, he sometido esta disertación a la herramienta de integridad académica, definida
por la universidad.
________________________________
Jorge Eduardo Benavides Mazo
23/08/2022Resumen y Abstract VII
Resumen
Experiencia en el manejo quirúrgico de las lesiones de plexo braquial en un
hospital de IV nivel en Latinoamérica
Antecedentes:
Las lesiones del plexo braquial [LPB] causan severos déficits funcionales con
implicaciones sustanciales para la salud mental y profundos impactos socioeconómicos.
Debido a su común asociación con accidentes en motocicletas, se espera que la incidencia
en Latinoamérica sea elevada, pero los datos en nuestra región son escasos.
Objetivo:
Describir la distribución de las LPB, las características de los pacientes y evaluar los
desenlaces clínicos del manejo quirúrgico en adultos atendidos en un hospital de
referencia en Colombia.
Métodos:
Este estudio ambispectivo, descriptivo e inferencial, incluyo pacientes evaluados entre
enero de 2015 y junio de 2021. La información se obtuvo de los datos registrados en la
historia clínica y la aplicación del cuestionario DASH.
Resultados:
Se incluyeron 44 pacientes con una edad media de 33 ± 13 años. El 95% hombres. El
tiempo de evolución promedio hasta la cirugía fue 13,7 meses. El seguimiento medio fue
de 38 ± 19 meses. Los accidentes en motocicleta causaron el 65,9% de todas las LPB. La
afección del miembro superior derecho fue más frecuente (56,8%). El 36,4% de los
pacientes presentaron politrauma. La LPB completa C5-T1 se observó en el 27,3%,
seguida de la lesión alta extendida C5-C7 en el 22,7%. Las neurotizaciones fueron el
procedimiento reconstructivo más utilizado. Respecto a los desenlaces clínicos
funcionales, arcos de movimiento y fuerza, encontramos una mejoría postquirúrgica
estadísticamente significativa en todos los grupos musculares (p < 0,01). Similar, en
cuanto a la mejoría en la escala visual análoga de dolor (p < 0,0001). En promedio el 52,6VIII Trabajo Final Especialidad en Cirugía Plástica
± 10,9% de los pacientes alcanzaron una fuerza ≥ M3. La puntuación media del DASH
postquirúrgico fue de 49,9 ± 20,8. El retraso en la intervención quirúrgica superior a 6
meses y la presentación de lesiones concomitantes se asociaron significativamente con
peor pronóstico funcional, discapacidad y calidad de vida. 66% de los pacientes tuvieron
una incapacidad total superior a 180 días, pero sólo un 27,3% cuenta con pensión por
invalidez. Sólo 6 casos presentaron complicaciones.
Conclusiones
Las LPB son frecuentes en nuestro medio, la mayoría ocurren en hombres jóvenes en
accidentes en motocicletas, quienes suelen acceder tardíamente a un manejo
reconstructivo. A pesar de esto, observamos una mejoría significativa en los desenlaces
clínicos de recuperación motora y reducción del dolor. Aunque, la percepción de
discapacidad severa y pobre calidad de vida es persistente según lo medido con el DASH,
evidencia de la común infravaloración de los desenlaces psicosociales en estos pacientes.
Se requieren estudios más amplios y de carácter multicéntrico que corroboren nuestros
hallazgos.
Palabras clave: Lesión traumática del plexo braquial. DAHS. Nervio periférico.
Microcirugía. Funcionalidad. Discapacidad. Calidad de vida.Resumen y Abstract IX
Abstract
Experience in the surgical management of brachial plexus injuries in a fourth level
hospital in Latin America.
Background:
Brachial plexus injuries [BPI] cause severe functional deficits with substantial mental health
implications and profound socioeconomic impacts. Due to their common association with
motorcycle accidents, the incidence in Latin America is expected to be high, but data in our
region are scarce.
Objective:
To describe the distribution of the BPI and patient characteristics and evaluate the clinical
outcomes of surgical management in adults attended at a referral hospital in Colombia.
Methods:
This ambispective, descriptive and inferential study included patients evaluated between
January 2015 and June 2021. Information was obtained from data recorded in the clinical
record and the application of the DASH score.
Results:
44 patients were included with a mean age of 33 ± 13 years. 95% were male. The mean
time to surgery was 13.7 months. Mean follow-up was 38 ± 19 months. Motorcycle
accidents caused 65.9% of all BPI. Right upper limb involvement was more frequent
(56.8%). Polytrauma was present in 36.4% of patients. Complete BPI (C5-T1) was
observed in 27.3%, followed by extended high injury (C5-C7) in 22.7%. Nerve transfer was
the most frequently used reconstructive procedure. Regarding functional clinical outcomes,
arcs of motion, and strength, we found a statistically significant post-surgical improvement
in all muscle groups (p < 0.01). Similar, in terms of improvement in the visual analog scale
for pain (p < 0.0001). On average 52.6 ± 10.9% of patients achieved strength ≥ M3. The
mean post-surgical DASH score was 49.9 ± 20.8. Delay in surgical intervention longer than
6 months and the presentation of concomitant lesions were significantly associated withX Trabajo Final Especialidad en Cirugía Plástica
worse functional prognosis, disability, and quality of life. 66% of the patients had a long-
term disability of more than 180 days, but only 27.3% were retired. Complications were
presented in 6 cases.
Conclusions:
BPI are frequent in our environment, most of them occurring in young men in motorcycle
accidents, who usually have late access to reconstructive management. Despite this, we
observed a significant improvement in the clinical outcomes of motor recovery and pain
reduction. However, the perception of severe disability and poor quality of life is persistent
as measured by the DASH score, evidence of the common underestimation of psychosocial
outcomes in these patients. Larger, multicenter studies are needed to corroborate our
findings.
Keywords: Traumatic brachial plexus injury. DAHS. Peripheral nerve. Microsurgery.
Functionality. Disability. Quality of life.Contenido XI
Contenido
Pág.
Resumen ....................................................................................................................... VII
Lista de figuras ............................................................................................................ XIII
Lista de tablas ............................................................................................................. XIV
Lista de Símbolos y abreviaturas ................................................................................ XV
Introducción .................................................................................................................... 1
1. Justificación ............................................................................................................. 3
1.1 Pregunta de investigación .................................................................................. 3
2. Marco Teórico ........................................................................................................... 5
2.1 Anatomía ............................................................................................................ 5
2.2 Definición y epidemiología .................................................................................. 7
2.3 Etiología y fisiopatología..................................................................................... 7
2.4 Clasificación y manifestaciones clínicas ............................................................. 9
2.5 Tratamiento ...................................................................................................... 13
2.6 Evaluación postoperatoria ................................................................................ 19
3. Objetivos ................................................................................................................. 21
3.1 Objetivo general ............................................................................................... 21
3.2 Objetivos específicos ....................................................................................... 21
4. Metodología ............................................................................................................ 23
4.1 Tipo de estudio ................................................................................................. 23
4.2 Población ......................................................................................................... 23
4.3 Criterios de elegibilidad .................................................................................... 23
4.3.1 Criterios de inclusión ..................................................................................... 23
4.3.2 Criterios de exclusión..................................................................................... 23
4.4 Diseño muestral ............................................................................................... 24
4.5 Cálculo del tamaño de la muestra .................................................................... 24
4.6 Definición de variables ..................................................................................... 24
4.7 Recolección de la información .......................................................................... 27
4.7.1 Fuentes de información ................................................................................. 27
4.7.2 Instrumento de recolección ............................................................................ 27
4.7.3 Proceso de obtención de la información ........................................................ 27
4.8 Control de sesgos ............................................................................................ 27
4.9 Análisis estadístico ........................................................................................... 28XII Trabajo Final Especialidad en Cirugía Plástica
5. Consideraciones éticas ......................................................................................... 29
6. Resultados ............................................................................................................. 31
7. Discusión ................................................................................................................ 41
8. Conclusiones y recomendaciones ....................................................................... 44
8.1 Conclusiones .................................................................................................... 44
8.2 Recomendaciones ............................................................................................ 44
A. Anexo: Evaluación y aval comité de ética de investigación de la facultad de
medicina 47
B. Anexo: Evaluación y aval comité de ética en investigación del Hospital
Universitario Clínica San Rafael .................................................................................. 49
Bibliografía .................................................................................................................... 51Contenido XIII
Lista de figuras
Pág.
Figura 2-1 Anatomía del plexo braquial ........................................................................... 6
Figura 2-2 Mecanismo de lesiones traumáticas de plexo braquial en adultos .................. 9
Figura 2-3 Clasificación de Seddon y Sunderland ......................................................... 12
Figura 2-4 Escala de fuerza muscular del British Medical Research Council ................. 13
Figura 6-1 Etiología de las lesiones de plexo braquial. .................................................. 32
Figura 6-2 Tiempo de evolución entre la lesión y la cirugía............................................ 33
Figura 6-3 Distribución por raíces comprometidas. ........................................................ 34
Figura 6-4 Manejo reconstructivo................................................................................... 35
Figura 6-5 Correlación de los desenlaces de fuerza en la puntuación DASH. ............... 39Contenido XIV
Lista de tablas
Pág.
Tabla 6-1 Características demográficas. ......................................................................... 31
Tabla 6-2 Nivel de la lesión. ............................................................................................ 33
Tabla 6-3 Comparación de desenlaces prequirúrgicos y postquirúrgicos........................ 36
Tabla 6-4 Rango de puntuación DASH según tiempo de evolución. ............................... 36
Tabla 6-5 Fuerza postquirúrgica según tiempo de evolución. ......................................... 37
Tabla 6-6 Arco de movilidad postquirúrgica según tiempo de evolución. ........................ 37
Tabla 6-7 Comparación de desenlaces en pacientes con politrauma. ............................ 38
Tabla 6-8 Efecto de los desenlaces funcionales en la puntuación DASH. ....................... 38Contenido XV
Lista de Símbolos y abreviaturas
Abreviaturas
Abreviatura Término
BMRC British Medical Research Council
BPI Brachial plexus injury
HUCSR Hospital Universitario Clínica San Rafael
Consejo de Organizaciones Internacionales
CIOMS
de las Ciencias Médicas
Cm Centímetro
cols Colaboradores
DASH Disabilities of the arm, shoulder and hand
DE Desviación estándar
Etc Etcétera
HUCSR Hospital Universitario Clínica San Rafael
LPB Lesión del plexo braquial
Mm Milímetro
N° Número
OMS Organización mundial de la salud
POP/POST Postoperatorio o postquirúrgico
PRE Preoperatorio o prequirúrgico
VAS Escala Visual AnálogaIntroducción
El plexo braquial es una red nerviosa que se origina de las raíces cervicales y torácicas
superiores y que da lugar a los nervios periféricos de la extremidad superior. Las lesiones
del plexo braquial en adultos dan como resultado severos déficits funcionales como
parálisis, perdida de la sensibilidad y dolor incapacitante, al igual generan implicaciones
sustanciales para la salud mental y profundos impactos socioeconómicos 1. La
presentación clínica específica dependerá de las raíces o nervios involucrados y del grado
de lesión de cada estructura. La etiología más común ocurre de los accidentes de tránsito,
principalmente en motocicleta. Otras causas traumáticas incluyen las lesiones deportivas,
heridas por arma blanca, lesiones por proyectiles, sobrecarga o formas iatrogénicas por
malposición transoperatoria 2,3. Posibles causas no traumáticas son las neoplasias,
irradiación y anomalías congénitas 4,5.
Se estima que las lesiones del plexo braquial representan el 5% de todas las lesiones de
los nervios periféricos. La mayoría de los pacientes son hombres jóvenes en edad
productiva, entre los 15 y 30 años 6,7. En la literatura global se ha reportado una prevalencia
de alrededor del 1,2% en pacientes con politraumatismos, y una incidencia anual cercana
a los 1,75 casos por cada 100.000 personas 8,9. En Colombia no hay estadísticas oficiales
de la frecuencia de lesiones de plexo braquial, pero se ha descrito que más del 90% están
asociados con accidentes en motocicleta 10.
El tratamiento quirúrgico de las lesiones del plexo braquial ha cambiado de las artrodesis
del hombro, la fusión del codo y la tenodesis de los dedos en la época de la Segunda
Guerra Mundial, a una restauración funcional mucho mayor que ha sido posible gracias a
los avances en el entendimiento de la fisiología de las lesiones nerviosas y su reparación,
al igual que la evolución de la microcirugía 11. Si esta condición se trata de forma precoz,
idealmente dentro de los 6 meses posteriores al trauma, los resultados serán favorables
para la restauración funcional de la extremidad, tratamientos tardíos pueden conducir a2 Introducción
resultados limitados y posiblemente supeditados a cirugías paliativas, hasta la amputación
1.
En el país son pocos los centros especializados en el manejo de esta condición y se
realizan diferentes tipos de tratamiento sin existir un consenso o un algoritmo guía. En
cuanto a la producción científica, en el ámbito local solo existen series o reportes de casos
respecto a este tópico 10. De forma similar, es escaso el reporte de la experiencia a nivel
Latinoamericano, y en la mayoría de los estudios, los resultados quirúrgicos se evaluaron
solo mediante la recuperación motora o sensorial, que no siempre se correlaciona con el
estado funcional y la mejoría en la calidad de vida de los pacientes 12.1. Justificación
La lesión traumática del plexo braquial causa una disfunción sensorial y del movimiento
desde el hombro hasta las falanges en los dedos en las manos. Ocurre con mayor
frecuencia en adultos jóvenes, afectando de forma severa su capacidad para realizar
trabajos físicos, al igual que desempeñar las actividades de la vida diaria, con un trasfondo
significativo en menguar su bienestar psicosocial y económico 1,12,13. Las opciones para su
manejo quirúrgico incluyen la exploración temprana, neurólisis, injertos de nervio,
transferencias nerviosas, transferencias libres de músculos funcionales, transferencias
miotendinosas 1. Técnicas encaminadas a restaurar la sensibilidad protectora y la función
de diferentes grupos musculares para mejorar la flexión del codo, la estabilización y
abducción del hombro, la extensión y flexión de la muñeca y de los dedos, hasta lograr
movimiento antigravedad con cierta resistencia a la misma para mejorar las actividades de
la vida diaria 13.
El Hospital Universitario Clínica San Rafael (HUCSR), es un hospital de referencia nacional
en el manejo del trauma del miembro superior, con un servicio integrado de ortopedia,
cirugía de mano y microcirugía, en el cual en la última década se ha realizado con mayor
frecuencia el tratamiento del trauma del plexo braquial. Actualmente, tanto en el HUCSR
como a nivel nacional, no se cuentan con protocolos de manejo específico de estas
lesiones. Por otro lado, los pocos estudios disponibles solo evaluaron los resultados de
sus intervenciones en cuanto a recuperación motora 10, que no siempre se correlaciona
con la mejoría funcional y en calidad de vida de los pacientes 14.
1.1 Pregunta de investigación
¿Cuál es la experiencia y los desenlaces clínicos en el tratamiento quirúrgico de las
lesiones de plexo braquial en adultos atendidos en el HUCSR durante el periodo 2015-
2021?2. Marco Teórico
2.1 Anatomía
El plexo braquial es la extensión del sistema nervioso encargado de la sensibilidad y el
movimiento del miembro superior, está formado por las ramas anteriores de los nervios
espinales de 4 raíces cervicales C5 a C8 y una raíz torácica T1. Pueden presentarse
variaciones anatómicas, en el 28 a 62% de los casos con una contribución de C4,
denominándose plexo prefijado. Si la contribución es de T2 se considera postfijado y su
presentación oscila entre el 16 a 73% de los casos 11. Las raíces ventrales contienen fibras
motoras que salen de la médula espinal. Las raíces dorsales transportan fibras sensitivas
que provienen del ganglio de la raíz dorsal y entran en la médula espinal. Las raíces ventral
y dorsal se juntan más allá del ganglio y se convierten en el nervio espinal, del cual se
originan las ramas posteriores sensitivas para la musculatura paravertebral y las ramas
anteriores (mixtas: sensitiva-motora) que se unen y forman 3 troncos; superior, medio e
inferior del plexo braquial. Las 2 raíces superiores (C5, C6) se fusionan y forman el tronco
superior en el punto de Erb. La raíz C7 continúa como el tronco medio. Las 2 raíces
inferiores (C8, T1) se unen y forman el tronco inferior. Estos troncos se bifurcan en
divisiones anterior y posterior justo por encima de la clavícula. El cordón lateral está
formado por las divisiones anteriores de los troncos superior y medio, y el cordón medial
está formado por la continuación de la división anterior del tronco inferior. Las divisiones
posteriores de cada tronco se unen y forman el cordón posterior. El cordón posterior se
localiza posterior a la arteria subclavia. El término anatómico de estos 3 cordones designa
su asociación a la segunda parte de la arteria axilar. El cordón lateral se divide en dos
ramas terminales; el nervio musculocutáneo y la raíz lateral del nervio mediano que se
llama la contribución sensorial. El cordón medial se divide en el nervio cubital y la raíz
medial del nervio mediano, denominada, “contribución motora”. El cordón posterior se
divide en nervio radial y nervio axilar 15. Las raíces C5 a C7 dan contribuciones para formar
el nervio torácico largo, la raíz C5 da ramas para formar el nervio escapular dorsal. Del6 Trabajo Final Especialidad en Cirugía Plástica
tronco superior emergen los nervios supraescapular y subclavio, y da una contribución
para el nervio frénico. Del cordón posterior emergen los nervios subescapular superior e
inferior con el nervio toracodorsal entre ellos. El nervio pectoral lateral se origina del cordón
lateral y el nervio pectoral medial del cordón medial, existiendo una conexión entre ambos
nervios pectorales. Del cordón medial también se originan los nervios cutáneo braquial
medial y cutáneo antebraquial medial.
El plexo braquial discurre dentro del triángulo interescalénico delimitado por el músculo
escaleno anterior por delante, el músculo escaleno medio por detrás y el borde superior
de la primera costilla por abajo 16. Atraviesa el triángulo posterior del cuello, formado por la
clavícula inferiormente, el músculo trapecio lateralmente y el borde posterior del músculo
esternocleidomastoideo medialmente 17. Luego pasa lateralmente sobre la primera costilla
y entra en la axila para inervar el miembro superior 3. La anatomía clásica del plexo braquial
se ilustra en la figura 2-1.
Figura 2-1 Anatomía del plexo braquial
Fuente: Mayo Foundation for Medical Education and Research, Rochester, MN.Marco Teórico 7
2.2 Definición y epidemiología
Las lesiones del plexo braquial en adultos dan como resultado devastadores déficits
funcionales del miembro superior, con un espectro de parálisis, perdida de la sensibilidad
y dolor incapacitante, con implicaciones sustanciales para la salud mental y profundos
impactos socioeconómicos para los pacientes y sus familias 1,18. Se estima que las lesiones
del plexo braquial representan el 5% de todas las lesiones de los nervios periféricos. La
mayoría de los pacientes son hombres jóvenes en edad productiva, entre los 15 y 30 años
6,7. En la literatura global se ha reportado una prevalencia de alrededor del 1,2% en
pacientes con politraumatismos, y una incidencia anual cercana a los 1,75 casos por cada
100.000 personas 8,9. En Colombia no hay estadísticas oficiales de la frecuencia de
lesiones de plexo braquial, pero se ha descrito que más del 90% de los casos están
asociados con accidentes en motocicleta 10.
Narakas, tras su experiencia de 18 años con 1068 pacientes, expone la regla de los “siete
setenta” 19:
Aproximadamente el 70% fueron accidentes de tránsito.
De los cuales, el 70% eran motocicletas o bicicletas.
De los cuales, el 70% tenía politraumatismo.
De los cuales, el 70% fueron lesiones supraclaviculares.
De las lesiones supraclaviculares, el 70% tenía al menos una raíz avulsionada.
De las raíces avulsionadas, el 70% fueron inferiores C7, C8, T1.
Del 70 % de las raíces avulsionadas, el 70 % se asoció con dolor crónico.
2.3 Etiología y fisiopatología
La etiología principal de las lesiones de plexo braquial son los accidentes de tránsito,
típicamente en vehículos de dos ruedas, otras causas ocurren en accidentes laborales, por
la caída de un peso sobre el hombro, el atrapamiento del brazo por una máquina o la carga
excesiva de peso. También pueden presentarse por caídas con estiramiento del cuello,
principalmente en actividades deportivas. Otras causas son las agresiones con arma
blanca o arma de fuego, las lesiones iatrogénicas, ya sea deliberada, por la resección de
neoplasias que involucran el plexo, o de forma accidental, mientras se interviene en el
triángulo posterior del cuello 13.8 Trabajo Final Especialidad en Cirugía Plástica
El trauma cerrado es el mecanismo más común de las lesiones del plexo braquial en
adultos, y se asocian con tracción o con compresión 3. En esencia, cualquier lesión que
aumente la distancia entre los puntos relativamente fijos de la fascia prevertebral y la parte
media del antebrazo puede lesionar el plexo braquial. La tracción o la compresión pueden
provocar isquemia, que inicialmente daña la vasa vasorum. Las lesiones graves por
compresión pueden provocar hematomas intraneurales, que pueden comprimir el tejido
nervioso adyacente. En las lesiones causadas por tracción, el nervio puede seccionarse,
avulsionarse de la raíz o elongarse significativamente 20. La posición del paciente y la
ubicación del miembro superior cuando ocurre la lesión es el punto más importante para
entender el mecanismo. Si el miembro superior está en aducción, la mayor tensión y estrés
mecánico afectará a las raíces superiores. Uno de los casos es el accidente de motocicleta,
el paciente al ser arrojado de su motocicleta y tirado al suelo, generando que la cabeza y
el hombro vayan en direcciones opuestas, resultando en una extrema o violenta flexión de
la cabeza con una simultanea depresión del hombro, conducirá a un ensanchamiento
violento del ángulo hombro-cuello, y el plexo braquial superior se estira entre 2 puntos fijos
y se avulsiona. Dando como resultado la ruptura o estiramiento de las raíces superiores
(C5-C7), con un grado variable de afección de las raíces inferiores (C8, T1) según el grado
de energía del trauma. Por el contrario, cuando el brazo se abduce violentamente sobre la
cabeza, el miembro superior está elevado y la fuerza de tracción afecta al brazo o al tronco,
la lesión puede ocurrir comenzando con los elementos inferiores del plexo braquial y luego
extenderse a los elementos superiores. Lo que ocurre, por ejemplo, cuando alguien se
aferra a la rama de un árbol mientras cae 21. La figura 2-2 ilustra los mecanismos de lesión
más frecuentes.
Dada la estrecha relación de plexo braquial con los vasos subclavios, axilar y braquial, se
han descrito lesiones vasculares coexistentes hasta en el 28% de las lesiones del plexo
braquial en adultos 22.Marco Teórico 9
Figura 2-2 Mecanismo de lesiones traumáticas de plexo braquial en adultos
Fuente: Mayo Foundation for Medical Education and Research, Rochester, MN.
2.4 Clasificación y manifestaciones clínicas
Dado que el factor pronóstico más crucial se relaciona con la ubicación de la lesión de
acuerdo con el ganglio de la raíz dorsal, si la lesión es proximal se clasificará como
preganglionar y si se encuentra distal se denominará posganglionar. Una avulsión
preganglionar significa que los cuerpos celulares se extraen de la médula, lo que disminuye
la posibilidad de recuperación o reconstrucción quirúrgica, constituyendo las lesiones de
peor pronóstico. Estos se diferencian de las rupturas distales (lesiones por estiramiento
posganglionar) en las que los cuerpos celulares todavía están en continuidad con sus
axones, e implican que el nervio puede ser utilizado como fuente de axones 13.10 Trabajo Final Especialidad en Cirugía Plástica
Hallazgos que sugieren lesión preganglionar:
▪ Síndrome de Horner: interrupción de la cadena simpática, se caracteriza por
ptosis, miosis, anhidrosis de la mejilla y enoftalmos.
▪ Escápula alada medial: La pérdida del serrato anterior (nervio torácico largo)
conduce al aleteo medial (el borde inferior se eleva hacia medial)
▪ Escapula alada lateral: La pérdida de los romboides (nervio escapular dorsal)
conduce a un aleteo lateral (el borde medial superior cae hacia abajo y sobresale
lateral y posteriormente)
▪ Ausencia de signo de Tinel o sensibilidad a la percusión en el cuello
▪ Prueba de histamina normal (ganglio simpático C8-T1) respuesta triple intacta
(eritema, habón y calor)
▪ Hemidiafragma elevado (nervio frénico)
▪ La electromiografía puede mostrar pérdida de inervación de los paravertebrales
cervicales.
Hallazgos que sugieren lesión posganglionar:
▪ Se presenta con déficit motor (brazo inestable) y déficits sensoriales.
▪ La electromiografía muestra inervación preservada de los paravertebrales
cervicales.
▪ Prueba de histamina anormal, solo eritema y habón, pero NO calor.
Otro tipo de clasificación es por relación con la clavícula:
▪ Supraclavicular.
▪ Retroclavicular.
▪ Infraclavicular.
Según el nivel de las raíces comprometidas, se clasifican en:
La lesión alta (C5, C6, +/- C7), clásicamente descrita como Parálisis de Duchenne-Erb, es
la lesión más típica en las caídas sobre el hombro en adultos que sufren accidentes de
tránsito. Posee mejor pronostico, y se manifiesta clínicamente por un brazo en “posición
de camarero” con el brazo en aducción, el hombro en rotación interna, la mano en
pronación y el codo en extensión. La lesión de C5 genera compromiso del nervio radial con
paresia o parálisis del deltoides y el redondo menor. Compromiso del nervio
supraescapular que inerva los músculos supraespinoso e infraespinoso. El compromisoMarco Teórico 11
del nervio musculocutáneo dará debilidad del bíceps. Por otro lado, la lesión de la raíz C6
se manifestará con deficiencia del nervio radial con paresia o parálisis de los músculos
braquiorradial y supinador. El compromiso sensitivo de la cara externa del hombro, en
algunos casos, la franja externa del brazo, antebrazo y pulgar. Puede manifestar abolición
de los reflejos bicipital y estilorradial.
La lesión media (C7), clásicamente descrita como Remack. Su presentación aislada es
muy rara, en general secundaria a lesiones penetrantes o neoplasias. Clínicamente se
asemeja a una parálisis radial con déficit de extensión del codo, muñeca y dedos, pero sin
compromiso del Braquiorradial. A nivel sensitivo se manifiesta con hipoestesia o anestesia
de la zona dorsal central del antebrazo y la mano. El reflejo tricipital puede encontrarse
abolido.
La lesión inferior (C8, T1), clásicamente descrita como parálisis de Dejerine-Klumpke,
suele deberse a lesión por avulsión causadas por la abducción excesiva (persona que cae
desde una altura aferrándose a un objeto para salvarse). Otras causas incluyen
malformaciones congénitas como costillas cervicales, metástasis pulmonares con afección
a ganglios cervicales profundos inferiores. Con frecuencia asociada con una lesión
preganglionar y el síndrome de Horner, dado que de estas raíces surge la cadena
simpática cervical, por lo que tienen pobre pronóstico. Clínicamente el compromiso de los
nervios cubital y mediano se manifiesta con déficit de los flexores de la mano y los dedos
y de los músculos intrínsecos de la mano con hiperextensión de las metacarpofalángicas,
también puede darse el signo de “mano en garra”. La muñeca tiende a mantenerse en
extensión extrema debido a la ausencia de opositores a los extensores. A nivel sensitivo
la anestesia se extiende por el borde interno del brazo, antebrazo y la mano. Puede
presentarse abolición del reflejo cubito-pronador.
Lesión global (C5-T1) con peor pronóstico, conducen a un brazo flácido, con déficit motor
y anestesia global de la extremidad con arreflexia. En caso de avulsión radicular, se añade
la parálisis de los músculos paravertebrales, romboides y serrato mayor 3,13,21.
Clásicamente, las lesiones por tracción o estiramiento en el plexo darán como resultado
un espectro de lesiones del nervio periférico. Recordando la estructura del nervio periférico,
de a dentro hacia a fuera tendremos el axón, envuelto por la vaina de mielina, luego12 Trabajo Final Especialidad en Cirugía Plástica
tendremos la envoltura de tejido conectivo que se individualiza en forma de tres vainas que
organizan la estructura interna del tronco nervioso: endoneuro, perineuro y epineuro 23.
Con relación a esta disposición se establecen las clasificaciones de las lesiones descritas
por Seddon y Sunderland, que se muestran en la figura 2-3. 23,24:
Figura 2-3 Clasificación de Seddon y Sunderland
Fuente: Arch Neurocien Mex. Vol. 18, No. 3: 120-125; 2013)
En la neuropraxia (grado I) existe bloqueo temporal de la conducción manteniendo la
continuidad estructural, sin afección axonal ni degeneración walleriana distal. En la
axonotmesis (Grado II) existe lesión axonal asociada a degeneración walleriana distal
preservando el endoneuro y el perineuro, lo que permite dirigir la regeneración del axón
hasta el órgano blanco a una velocidad promedio de 1mm/ día; en ambos tipos de lesiones
existe posibilidad de recuperación espontánea. Los grados II a IV de axonotmesis difieren
entre sí por la integridad del tejido conectivo, teniendo el grado II mejor pronóstico que el
IV en cuanto a recuperación espontánea; el grado IV es similar a la neurotmesis, sólo que
el aspecto del nervio es en continuidad, ambos cabos nerviosos están unidos por tejido
cicatricial, pero no por tejido nervioso. La neurotmesis se refiere a la sección completa del
nervio con pérdida completa de la función y sin posibilidades de recuperación espontánea.
Existe un sexto grado de lesión denominado neuroma en continuidad que contiene distintos
componentes de las lesiones previas descritas 23,24,25.Marco Teórico 13
2.5 Tratamiento
Todo manejo inicial debe comenzar con una detallada historia clínica que precise el
mecanismo de lesión, el tiempo de evolución, que oriente el nivel de la lesión, las
prioridades de tratamiento y las posibles lesiones concomitantes. Posteriormente, realizar
un adecuado examen físico en el que se avaluaran los componentes motores y sensitivos
de cada grupo músculos inervado por el plexo braquial. La fuerza muscular es estimada
por el sistema de clasificación del British Medical Research Council en una escala de 0 a
5 grados como se muestra en la figura 2-4. La sensibilidad se evalúa por dermatomas y
discriminación de dos puntos. También debe confirmarse el signo de Tinel en la región
supraclavicular e infraclavicular, que puede ser un indicador del nivel de la lesión. Debemos
examinar los arcos de movilidad activa y pasiva del hombro, el codo, el antebrazo, la
muñeca y los dedos, así como los diferentes reflejos. Investigar la presencia de síndrome
de Horner. Se requiere la palpación de los pulsos radial y cubital para detectar lesiones
vasculares concomitantes. Indagaremos por la presencia de dolor y su intensidad de
acuerdo con una escala visual análoga. Además de los hallazgos clínicos, es importante
apoyarnos por estudios electrofisiológicos y radiológicos, como electromiografías,
neuroconducciones, resonancias magnéticas y mielografías, fundamentales para la toma
de decisiones 3.
Figura 2-4 Escala de fuerza muscular del British Medical Research Council
Fuente: Rev. inf. cient., v. 98, n. 6, p. 802-814, dic. 2019.
Si una electromiografía realizada 4 a 6 semanas después de la lesión nos muestra
unidades motoras activas, la aparición de potenciales precoces y la disminución del
número de potenciales de fibrilación, será un indicativo de recuperación y buen pronóstico
con un manejo conservador. Un manejo conservador estará fundamentado en el uso de
ortesis, cabestrillos y férulas, que estabilizaran el movimiento de la extremidad
comprometida. También se recomienda la fisioterapia intensa y guiada, con movimientos14 Trabajo Final Especialidad en Cirugía Plástica
pasivos diarios para evitar la rigidez articular, ejercicios para fortalecer la musculatura,
electroestimulación y terapias de desensibilización para mejorar el dolor y normalizar la
sensibilidad de la extremidad 26.
Seleccionar cuándo y a quien operar, siguen siendo dos de las decisiones más difíciles en
la cirugía de plexo braquial 27. El tiempo para la intervención quirúrgica depende del
mecanismo y clasificación de la lesión. La exploración inmediata y reparación primaria está
indicada en heridas abiertas con sección completa nerviosa, mientras que si solo se
presenta contusión nerviosa se prefiere diferir la intervención entre 3 a 6 semanas. Las
heridas por arma de fuego de baja velocidad deben tratarse de forma conservadora, dado
que en su mayoría producen neuropraxia. En cambio, las lesiones por arma de fuego de
alta velocidad requieren exploración quirúrgica. El momento exacto para llevar a cirugía a
los casos de trauma cerrado es controvertido. La exploración temprana entre 3 y 6
semanas, se indica en aquellos casos con alta sospecha de avulsión radicular o aquellos
confirmados con la presencia de pseudomeningoceles en resonancia magnética, dado que
la espera por reinervación espontanea es esencialmente inútil. En otras circunstancias,
toda lesión del plexo braquial que no muestre recuperación sustancial clínica y
electrofisiológica después de 3 meses de evolución merece ser explorada quirúrgicamente.
Dado que, si la señal nerviosa no se restablece en el tiempo suficiente, se producirá un
cambio irreversible en la placa motora terminal, lo que dejará sin función al musculo a
pesar de que le llegue un impulso nervioso 11. Por esta razón, se considera que el momento
óptimo de la intervención quirúrgica es de 3 a 6 meses después de la lesión. Los resultados
de cirugías retrasadas (6 a 12 meses) o tardías (>12 meses) a menudo son
decepcionantes, porque el tiempo que tarda el nervio en regenerarse hasta los músculos
objetivo es mayor que el tiempo de supervivencia de la placa motora terminal 27.
Es imperativo que el cirujano y el paciente entiendan que el objetivo de la reconstrucción
quirúrgica es restaurar la función motora y la sensibilidad protectora. No se restaurará la
función a los niveles previos a la lesión, ni tratará el dolor neuropático severo asociado con
las lesiones por avulsión. Mejorar la flexión del codo es la máxima prioridad, seguida de la
estabilidad, abducción y rotación externa del hombro. La restauración de la función a nivel
de la muñeca y de la mano es un gran reto, debido a la distancia desde el sitio de la lesión
y la lenta tasa de regeneración del nervio. El objetivo será lograr el movimientoMarco Teórico 15
antigravedad con cierta resistencia para mejorar la calidad de vida y la ejecución de las
actividades cotidianas de los pacientes con este tipo de lesiones 27.
En cuanto a las opciones de manejo quirúrgico, podríamos dividirlas en dos grandes
grupos de reconstrucción, primaria y secundaria. La reconstrucción primaria puede incluir
técnicas de reparación nerviosa directa o neurorrafia termino terminal, liberación de
adherencias neurales o neurólisis, interposición de puentes nerviosos o injertos de nervios
y transferencias nerviosas o neurotizaciones; también procedimientos a nivel de tejidos
blandos como transferencias tendinosas y colgajos libres de músculos funcionales. La
reconstrucción secundaria puede ser necesaria para mejorar la función e incluye a nivel de
tejidos blandos transferencias musculares y/o tendinosas, colgajos libres y capsulotomías.
En cuanto a procedimientos a nivel osteoarticular técnicas de artrodesis y osteotomías 27.
Los injertos de nervio se utilizan como puentes para lograr la reconexión de los nervios
rotos en una lesión postganglionar en la cual la brecha entre los cabos nerviosos es mayor
a 2cm o su reparación primaria es inviable por la tensión. Permite la regeneración de
axones por vías originales para reinervar múltiples músculos. El nervio sural es el donante
más utilizado y el resultado quirúrgico dependerá de una adecuada coaptación nerviosa
sin tensión, con una relación inversa en cuanto al tamaño del injerto. Los ejemplos más
comunes de interposición de injertos nerviosos son la coaptación de la raíz de C5 al nervio
supraescapular o al nervio axilar para la abducción del hombro. C6 al nervio
musculocutáneo para la flexión del codo. C7 al nervio tríceps o radial para la extensión del
codo y la muñeca 3.
Las neurotizaciones pueden utilizarse tanto en lesiones postganglionares como
preganglionares, tendiendo como objetivo reinervar el plexo braquial pero no en su
anatomía original, sino, mediante la transferencia de un nervio donante con función
prescindible a uno de los muñones distales del plexo roto, para obtener una función
nerviosa más ventajosa (nervio receptor) 28. Se pueden utilizar nervios intraplexo como
extraplexo. Las transferencias nerviosas intraplexo son el procedimiento de elección
cuando la lesión del plexo es parcial y por ende están disponibles axones que forman parte
del mismo plexo y se encuentran más cerca de los nervios receptores, ya que cualquiera
de los nervios donantes ofrece un número de axones mayor que la suma de los axones de
todos los nervios disponibles para realizar una transferencia nerviosa extraplexo juntos. En16 Trabajo Final Especialidad en Cirugía Plástica
las lesiones completas del plexo braquial, especialmente en los casos de avulsión
completa de todas las raíces, las neurotizaciones extraplexo son la única forma de
reparación nerviosa 29. A continuación, mencionaremos algunas de las transferencias más
comunes utilizadas en la actualidad:
Transferencias de nervio espinal accesorio: Este nervio puramente motor, es una de
las neurotizaciones más populares, utilizada para la reinervación del nervio
musculocutáneo y en mayor medida para el nervio supraescapular, buscando restablecer
la flexión del codo y la abducción y estabilización del hombro, respectivamente 29. Los
estudios de Terzis mostraron resultados buenos y excelentes en la mayoría de los casos
con la neurotización del nervio espinal accesorio al nervio supraescapular 22. En un
metaanálisis realizado por Merrel y cols 30, que evaluaron los resultados de las técnicas de
transferencias nerviosas para la restauración de la función del hombro, se encontró que en
73% de los casos los resultados fueron iguales o superiores a M3, con un éxito del 92%
en la neurotización del nervio supraescapular y del 69% en la del nervio axilar con el nervio
espinal accesorio. La principal ventaja de emplear el nervio espinal accesorio para
reinervación del nervio supraescapular es la falta de necesidad de un injerto interpuesto
en más del 75% de los casos, pudiéndose abordar por vía anterior supraclavicular o por
vía posterior dorso escapular 29.
Transferencia del nervio frénico: El uso de esta rama terminal del plexo cervical y nervio
motor puro ha sido ampliamente descrita, pero con mucha controversia debido a la posible
disminución de la capacidad vital pulmonar que puede generar. Songchaoren publicó una
recuperación motora útil de M3 o más en el 80% de las transferencias de nervio frénico al
nervio supraescapular, en el 74% al nervio musculocutáneo y en el 60% al nervio axilar 31.
Que muestra las ventajas de la reanimación motora con esta técnica, especialmente para
la abducción y estabilización del hombro y la flexión del codo.
Nervios intercostales: Los nervios intercostales son mixtos, motores y sensitivos, son
pequeños por lo que su carga axonal es limitada y generalmente hay que hacer uso de 2
o 3 de ellos (3º, 4º y 5º opcionalmente) para lograr reclutar suficientes axones para una
transferencia efectiva, sin la interposición de injertos nerviosos. Su uso más
frecuentemente descrito es la reanimación del bíceps con la neurotización al nervio
musculocutáneo 29. Durante los dos primeros años después de la transferencia nerviosa elMarco Teórico 17
bíceps se contraerá con los movimientos respiratorios (lo que se llama "brazo que respira").
Uno o dos años más tarde, se alcanza el control voluntario gradualmente, aunque el
músculo puede contraerse involuntariamente al toser o al estornudar 31. Al comparar los
resultados para la reanimación de la flexión del codo no supera al nervio espinal accesorio
ni al frénico 30.
Transferencia de la raíz C7 contralateral: La raíz C7 ha demostrado ser redundante
especialmente en relación con su función motora, debido a que los músculos a los que
inerva reciben también aportes de C8 y T1. Su sacrificio implica una parálisis muy débil del
tríceps, clínicamente no evidente. Siendo más común el déficit sensitivo que produce su
uso como nervio donante, por lo cual se sugiere el uso selectivo de su parte anterior para
evitar los trastornos sensoriales 29. Se requiere la interposición de injertos nerviosos
vascularizados o no para llegar a los nervios diana en el plexo lesionado. Los mejores
resultados de forma global mostraron un 20% de éxito para reinervar la función motora del
nervio mediano, mientras que los porcentajes publicados en cuanto a la recuperación
sensitiva del mismo nervio fueron mejores, del 50% 32.
Transferencia de la raíz C7 ipsilateral: Debido al gran número de axones dadores
disponibles, la raíz C7 (tronco medio) ipsilateral, parcialmente o en su totalidad, puede ser
considerada para realizar múltiples reinervaciones intraplexo. Su uso se prefiere en los
casos en que las raíces C5 y C6 están avulsionadas y el tronco medio está seccionado
distalmente pero la raíz C7 se encuentra indemne 33. Gu y cols, utilizaron la transferencia
de la raíz C7 ipsilateral para el manejo de lesiones de plexo braquial con avulsión de las
raíces C5 Y C6. Neurotizaron la división anterior y posterior del tronco superior con las
divisiones anterior y posterior del tronco medio ipsilateral, tras dos años de seguimiento,
sus pacientes presentaron una fuerza M4 para la flexión del codo. Aunque todos los
pacientes presentaron una pérdida de fuerza de los músculos más significativos
dependientes de la raíz C7 (dorsal ancho, tríceps, extensor común de los dedos) de un
grado en la escala BMRC a las 2 semanas de la intervención, estos músculos recuperaron
su fuerza normal a los 4-6 meses 34.
Transferencia de fascículos de nervio cubital: Descritas inicialmente por Oberlin y cols
35, son las técnicas más extendidas en la actualidad para la reinervación del bíceps. El
éxito de la transferencia de algunos fascículos del nervio cubital para el musculo flexor18 Trabajo Final Especialidad en Cirugía Plástica
carpi ulnaris para reinervar el bíceps y su posterior uso en el tratamiento de lesiones de las
raíces superiores C5, C6 Y C7, condujo a que la técnica se denominará Oberlin I. En esta
se puede seccionar hasta un 20% del nervio (uno a dos fascículos) sin generar morbilidad
significativa. Cuando la sección del nervio cubital se realiza adyacente a la rama del
musculocutáneo que inerva al bíceps es fácil realizar la neurotización sin necesidad de
injerto interpuesto 33. Se ha descrito tasas de éxito de reanimación del bíceps hasta del
95%, alcanzando fuerzas iguales o superiores a M3, con una reinervación de inicio precoz,
en promedio a los 3 meses postquirúrgicos, sin déficit significativo funcional de la mano 36.
Cuando a la transferencia de los fascículos del cubital para la rama del musculocutáneo
que se dirige al bíceps se suma la transferencia de otro nervio para la rama del
musculocutáneo que continua al braquial anterior, la técnica se denomina Oberlin II, siendo
hasta el momento la técnica con mayor tasa de éxito publicada en la literatura, hasta de
un 100% con una fuerza igual o superior de M4 37.
Transferencia del nervio pectoral medial: Este nervio motor con abundante número de
axones disponibles, en general es utilizado para reinervar al nervio musculocutáneo,
aunque también se ha utilizado para reinervar el nervio axilar y supraescapular. De forma
global, se estima que con esta transferencia se obtiene una recuperación funcional de la
flexión del codo y del deltoides en aproximadamente el 80-85% de los casos. Varios
autores afirman que esta técnica reporta resultados significativamente mejores para la
flexión del codo que la transferencia de los nervios intercostales y espinal accesorio. Su
uso estaría contraindicado cuando se presentan lesiones de las raíces C7 y C8, que
conducirían a parálisis significativa del musculo pectoral mayor 33.
Transferencias de ramas motoras del nervio radial: Las ramas motoras para la cabeza
larga, medial o lateral del tríceps, por su localización anatómica pueden transferirse sin
necesidad de injerto nerviosos para neurotizar el nervio axilar. En general se indica cuando
se presentan lesiones limitadas a las raíces C5 y C6 o tronco superior o en lesiones
aisladas del nervio axilar. Con mejores resultados cuando se realiza la transferencia de la
rama motora para la cabeza larga del tríceps para la rama anterior del nervio axilar para el
deltoides por un abordaje posterior, que permite reclutar mayor número de axones,
reportándose grados de fuerza alcanzados hasta de M4 con una abducción del brazo entre
70º y 160º, mejorando las subluxaciones glenohumerales sin alterar de forma importante
la función del tríceps 38.Marco Teórico 19
Transferencias de fascículos del nervio mediano: Como parte de la técnica Oberlin II,
la transferencia del fascículo motor extrínseco del mediano para neurotizar la rama para el
musculo braquial anterior, sinergista del bíceps y también rama del nervio musculocutáneo
33. Nath y Mackinnon también han abogado por el uso de parte del nervio mediano para
transferirlo a la rama motora del musculocutáneo para el bíceps o para el braquial,
juntamente con la transferencia del fascículo para el flexor carpi ulnaris del nervio cubital
al bíceps o al braquial. En su serie de 22 pacientes a los que se les realizó una
neurotización de la rama para el bíceps del musculocutáneo mediante transferencia de
fascículos del nervio mediano. De los 22 pacientes, 20 presentaron una fuerza igual o
superior a M4 a los 18 meses posteriores a la cirugía, sin déficits asociados a la sección
del nervio donante 39.
Cuando abordamos un paciente en estados tardíos o con lesiones totales del plexo
podemos recurrir a la reanimación de la flexión del codo y una pinza rudimentaria con el
uso de colgajos libres de músculos funcionales, que consiste en el trasplante de un
músculo y su pedículo neurovascular a una nueva ubicación para asumir una nueva
función. El músculo se inerva mediante la transferencia de un nervio motor donante
prescindible; la circulación se restablece al músculo a través de la anastomosis
microquirúrgica de la arteria y la vena a los vasos donantes (típicamente, con la arteria
toracoacromial y la vena cefálica). En un plazo de 6 a 9 meses, el músculo transferido
comienza a reinervarse y finalmente adquiere una función independiente. Estos trasplantes
también se indican como procedimiento de rescate ante una reconstrucción nerviosa
previa fallida. El colgajo libre de musculo gracilis es el más utilizado debido a su pedículo
neurovascular de base proximal, que permite una reinervación más temprana y la gran
longitud de su tendón, que llega hasta el antebrazo para la reanimación de la mano 27.
2.6 Evaluación postoperatoria
Respecto al seguimiento postoperatorio, se recomienda realizar evaluación clínica cada 3
meses durante los primeros 2 años y cada 6 meses después de este periodo, recordando
que la tasa de regeneración nerviosa es en promedio de 1mm por día, por lo cual este
seguimiento debe ser amplio. En cada visita posoperatoria se evaluará los resultados de
la reinervación, idealmente mediante medidas objetivas de los arcos de movilidad articular,
la fuerza y la sensibilidad en el área tratada. En estudios de reconstrucciones nerviosas20 Trabajo Final Especialidad en Cirugía Plástica
después de lesiones traumáticas de plexo braquial en adultos, la mayoría de los resultados
son presentados sólo en términos de recuperación motora de 0 a 5 según la escala de
British Medical Research Council. Las evaluaciones en cuanto a mejoría de dolor y el
impacto en las actividades de la vida diaria no son reportadas de forma rutinaria 14. Debido
a que la mejoría después de la cirugía no se puede evaluar adecuadamente utilizando solo
la calificación clínica de la fuerza muscular, se necesita una perspectiva más integral para
reflejar la recuperación funcional del paciente. En cuanto a la evaluación objetiva del dolor
la escala visual análoga (VAS) es la herramienta más aceptada a nivel global 40. Para la
evaluación del grado de discapacidad, el cuestionario DASH (Discapacidad del hombro,
brazo y mano) ha sido el cuestionario informado por el paciente más utilizado para la lesión
del plexo braquial, aunque esta herramienta rara vez se utiliza para describir los resultados
de su tratamiento quirúrgico, encontrando en nuestra revisión solo un estudio que reporta
esta medida en nuestra región 12, y ninguno a nivel nacional, a pesar de encontrarse
debidamente adaptada 41. La herramienta consta de 30 preguntas, 21 de los cuales están
relacionados a la movilidad, 6 a la severidad de los síntomas y 3 a factores psicológicos,
tarda en promedio 7 minutos para su aplicación. Cada elemento se clasifica en una escala
de cinco puntos. Los resultados van de 0 a 100, en la cual, una puntuación DASH más alta
refleja un mayor nivel de discapacidad y una puntuación igual o menor a 10 está dentro de
limites normales 42.
Lograr evaluar de forma holística los desenlaces del manejo quirúrgico de las lesiones del
plexo braquial favorecerá la toma decisiones ante este problema de salud.3. Objetivos
3.1 Objetivo general
Describir los desenlaces clínicos de las intervenciones quirúrgicas en el manejo de las
lesiones traumáticas del plexo braquial en los pacientes adultos atendidos en un hospital
universitario de IV nivel entre el periodo correspondiente de enero 2015 y junio de 2021.
3.2 Objetivos específicos
▪ Realizar un análisis descriptivo de las características demográficas y clínicas de la
población intervenida.
▪ Describir la funcionalidad postoperatoria mediante la aplicación de escalas funcionales
validadas como las escalas BMRC y el cuestionario DASH.
▪ Evaluar el rango de movimiento pre y post operatorio determinado con goniómetro.
▪ Describir el dolor pre y post operatorio con la escala VAS.
▪ Evaluar las diferencias de la funcionalidad, discapacidad y dolor postoperatorio entre
los pacientes llevados a las diferentes técnicas quirúrgicas de las lesiones de plexo
braquial.4. Metodología
4.1 Tipo de estudio
Estudio descriptivo ambispectivo de corte transversal en un único centro de seguimiento,
de los pacientes operados en un periodo de enero de 2015 a junio de 2021.
4.2 Población
La población de estudio fueron los pacientes adultos, con diagnóstico clínico de lesión de
plexo braquial, valorados, tratados y seguidos en el Hospital Universitario Clínica San
Rafael en el periodo de tiempo comprendido entre enero de 2015 y junio de 2021.
4.3 Criterios de elegibilidad
4.3.1 Criterios de inclusión
▪ Pacientes mayores de 18 años.
▪ Diagnóstico clínico de lesión traumática de plexo braquial, dado por un mecanismo
congruente y el déficit motor y/o neurosensorial.
▪ Sometidos a intervención quirúrgica en el HUCSR en el periodo comprendido entre
enero de 2015 y junio de 2021.
▪ Seguimiento postoperatorio documentado por un mínimo de 12 meses.
4.3.2 Criterios de exclusión
Pacientes con diagnóstico previo de lesión obstétrica de plexo braquial, síndrome doloroso
regional complejo, pacientes quienes no continuaron seguimiento postoperatorio en el
HUCSR, pacientes con insuficiente información en su historia clínica.24 Trabajo Final Especialidad en Cirugía Plástica
4.4 Diseño muestral
Muestreo no probabilístico por conveniencia, se seleccionaron todos los pacientes que
fueron llevados a cualquiera de las siguientes intervenciones quirúrgicas (exploración de
plexo braquial, neurólisis de plexo braquial, reconstrucción de plexo braquial con injerto de
nervio periférico, reconstrucción de plexo braquial con neurotización, reconstrucción de
plexo braquial con colgajo libre) en el periodo de tiempo de enero de 2015 a junio de 2021.
4.5 Cálculo del tamaño de la muestra
Se eligió esté método de muestreo, debido a que, en las estadísticas internas del servicio
de cirugía de mano de la unidad de ortopedia del HUCSR, se contaba con un registro de
aproximadamente 50 pacientes con el diagnóstico de lesión de plexo braquial, llevados a
las diferentes intervenciones quirúrgicas, para el tratamiento de dicha condición. Se
tomaron la totalidad de los pacientes intervenidos que cumplieron con los criterios de
selección.
4.6 Definición de variables
Nombre Definición Definición Operativa Tipo Escala de Relación Fuente Unidad
conceptual Variable medición variable de
medida
Sexo Cualitativa VI
Condición 1. Masculino Nominal Historia No
orgánica 2. Femenino dicotómica clínica aplica
Edad Edad en años Cuantitativa Razón VI Años
N° Años Historia
cumplidos clínica
Actividad Nominal Historia No
Ocupación 1.Activo Cualitativa VI
laboral politómica clínica aplica
2. Inactivo
3.Pensionado
Comorbilidad Cualitativa VI
Patologías 1. HTA Nominal Historia No
es previas
preexistentes 2. DM politómica clínica aplica
3. ER
4. EPOC
5. Otra
6. Más de un ítem
7. Ninguna
Nominal Historia No
Miembro Extremidad 1.Derecho Cualitativa VI
politómica clínica aplica
afectado superior con la
2.Izquierdo
lesión
3.AmbosMetodología 25
Nominal Historia No aplica
Etiología de Causa por la cual 1.Accidente en Cualitativa VI
politómica clínica
la lesión adquiere la lesión motocicleta
2.Otro accidente de
transito
3.Accidente laboral
4.Herida abierta
5. Otras
1.Avulsión Nominal Historia No aplica
Nivel de la Nivel estructural Cualitativa VI
2.Raíces politómica clínica
lesión en el que se
3.Troncos
presenta la lesión
4.Divisiones
5.Cordones
6.Ramas
7.Indeterminado
Razón Historia Meses
Tiempo de Tiempo Evolución en meses Cuantitativa VI
clínica
evolución transcurrido desde
la lesión hasta la
cirugía
Dolor PRE* 0-10 (escala VAS) Cuantitativa Razón VI Historia Numeros
Dolor cuantificado
clínica (0-10)
en escala VAS
preoperatorio
Arco de Historia Grados
Rango de Arcos de movilidad de Cuantitativa Razón VD
movilidad clínica (0-360)
movilidad articular miembro superior en
PRE*
en el preoperatorio grados
0-5 (Escala BMRC) Historia Números
Escala Escala BMRC de Cuantitativa Razón VI Clínica (0-5)
Fuerza fuerza muscular
Muscular en el preoperatorio
PRE*
Procedimient Cualitativa Nominal VI
Intervención 1.Neurolisis Historia No aplica
o quirúrgico politómica
quirúrgica clínica
2.Neurorrafia primaria
realizada
3.Injerto nervioso
4.Neurotizaciones
5.Colgajo libre
Tiempo de Meses de Cuantitativa VI
Seguimiento en meses Razón Historia Meses
seguimiento seguimiento
clínica
postoperator después de la
io cirugía
Complicaciones Cualitativa VI
Complicacio 1.Sangrado Nominal Historia No
hasta 6 meses
nes POP politómica clínica aplica
luego de la 2.Infección
intervención
Quirúrgica 3.Falla Material
4.Otra
5.Ninguna26 Trabajo Final Especialidad en Cirugía Plástica
Arco de Rango movilidad Arcos de movilidad de Razón Historia Grados
Cuantitativa VD
movilidad articular en el miembro superior en clínica (0-360)
POP ** postoperatorio grados
Escala Cuantitativa Razón VI Número s
Escala 0-100 (Escala DASH) Cuestion
DASH - (0-100)
discapacidad ario
POP**
miembro superior
postoperatorio
0-5 (Escala BMRC) Cuantitativa Razón VI
Escala Escala BMRC de Historia Número s
Fuerza fuerza muscular Clínica (0-5)
Muscular en el
postoperatorio
POP**
Dolor POP** 0-10 (Escala VAS) Historia Números
Dolor cuantificado Cuantitativa Razón VD
clínica (0-10)
en escala VAS
postoperatorio
Manejo dolor Historia No aplica
Manejo dolor 1.Paracetamol Cualitativa Nominal VI
POP** clínica
postoperatorio politómica
2.AINES
3.Opioides Débiles
4.Opiodes Fuertes
5.Otro
6. 1 y 2
7. 1 y 3
8. 1 y 4
9. 1 + 2 +Opioides
10.Ninguno
Rehabilitación Historia No aplica
Medidas para 1.Terapia Física Cualitativa Nominal VI
clínica
mejorar movilidad terapeuta politómica
POP
2.Terapia Física
autónoma
3.Otro
4.Ninguna
Incapacidad Historia Tiempo en
Tiempo en meses Tiempo en días Cuantitativa Razón VI
laboral Total clínica días
de incapacidad
POP
laboral POP
Reintervenció 1.Si Historia No aplica
Intervenciones Cualitativa Nominal VI
n 2.No clínica
adicionales en los dicotómic
primeros 6 meses a
POP
AINES: Antiinflamatorios no esteroideos, BMRC: British Medical Research Council, DM: Diabetes mellitus, EPOC:
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica, ER: Enfermedad renal, HTA: Hipertensión arterial, N°: número, POP:
Postquirúrgico, PRE: Prequirúrgico, VAS: Escala visual análoga, VD: Variable dependiente, VI: Variable independiente.
* = Previo hace referencia a la historia clínica registrada antes de la intervención quirúrgica, donde se toma la decisión de
llevar al procedimiento quirúrgico
** = Hace referencia al período POP comprendido entre 6 meses POP y 6 años POP.Metodología 27
4.7 Recolección de la información
4.7.1 Fuentes de información
La información se obtuvo de los datos registrados en la historia clínica y los cuestionarios
aplicados a los pacientes.
4.7.2 Instrumento de recolección
El instrumento de recolección fue previamente definido.
4.7.3 Proceso de obtención de la información
La información se obtuvo por parte de los investigadores a partir de la base de datos del
servicio de cirugía de mano, se realizó la revisión de las respectivas historias clínicas y
descripciones quirúrgicas. Se aplicó el cuestionario DASH de forma mixta, de manera
presencial en los pacientes que asistieron a control respectivo o vía telefónica para los
pacientes en domicilio apartado, toda previa autorización del paciente, sin requerimiento
de terceros para la toma de la información. Los datos se recopilaron y tabularon en el
instrumento de recolección.
4.8 Control de sesgos
Debido al tipo de estudio, puede haber un sesgo de información debido al diseño del
estudio, donde la mayoría de los datos son de carácter retrospectivo, tomados de la historia
clínica, donde el registro en la misma es realizado por los médicos, sin conocimiento del
presente estudio por lo cual parte de la información podría estar incompleta, ausente o
errada.
Debido a que algunos pacientes fueron operados hace varios meses o años, la evaluación
de la funcionalidad postoperatoria pudo estar afectada por otra circunstancia de salud o
patología local o sistémica.
Para mitigar los sesgos, el grupo de investigadores recibieron un entrenamiento en los
criterios de selección, variables a elegir, aplicación de los cuestionarios, etc. Así como la
interrogación de patologías no reportadas en la historia clínica, o condiciones de salud (por28 Trabajo Final Especialidad en Cirugía Plástica
ejemplo, trauma, patologías sistémicas, etc.) que puedan interferir con los resultados en
las escalas de funcionalidad.
4.9 Análisis estadístico
El análisis estadístico se realizó mediante la recolección y descripción de los datos, así
como una tabulación de estos que permitió su comparación. Se realizó un análisis
univariado en donde las variables cualitativas se ordenaron en frecuencias absolutas,
relativas y porcentajes.
Para las variables cuantitativas se realizaron pruebas de normalidad mediante la prueba
de Shapiro Wilk y de acuerdo con esta se describieron con medidas de tendencia central
(media y mediana) y medidas de dispersión (desviación estándar y rangos intercuartiles).
Posteriormente se realizó un análisis bivariado en donde se definieron las variables
dependientes como la escala de dolor VAS pre y postoperatorio y la de fuerza muscular
pre y postoperatorio, las cuales son variables cuantitativas.
Se realizó un análisis paramétrico a las variables de intervalo y razón, en las variables
donde la distribución de la población de la variable dependiente fue normal y la varianza
homogénea. Se compararon las variables prequirúrgicas y postquirúrgicas mediante una
prueba T pareada.
Se realizó un análisis no paramétrico para variables nominales y ordinales, y para las
variables de intervalo o de razón fueron previamente reducidas a categorías discretas para
poder aplicar los análisis. Se usaron la prueba exacta de Fisher y de chi cuadrado. Se
analizaron subgrupos en términos de politrauma, categorización de la puntuación DASH y
el tiempo de evolución mediante prueba de ANOVA o Kruskal-Wallis.
Para el análisis estadístico se utilizó el programa IBM SPSS Statistics, Versión 26.0.5. Consideraciones éticas
Es un proyecto de categoría B: “Riesgo mínimo”, de acuerdo con la resolución 8430 de
1993, debido a que es una investigación documental ambispectiva, y requiere la realización
de cuestionarios. Igualmente, al ser un estudio descriptivo, planteando una toma y registro
de datos de una manera sistemática y de manera objetiva, se pretende evitar los sesgos
relacionados con los investigadores y los dilemas éticos, que puedan surgir.
Al ser un estudio descriptivo, cuyo objetivo es registrar información epidemiológica,
características clínicas del paciente y la patología, no requiere el trato de datos personales
o que permitan identificar a cada uno de los pacientes estudiados (ej: nombre, N°
documento) de igual manera, tampoco generan un impacto negativo emocional o físico en
el paciente, ya que la obtención de los datos se obtuvo de las historias clínicas. Para la
realización de los cuestionarios, se estableció contacto telefónico iniciando por la solicitud
de autorización verbal por parte del paciente o en caso de presentarse a control se realizó
de manera presencial, sin que esto genera una incomodidad para los mismos, acorde con
la ley 1581 de 2012 que constituye el marco general de la protección de los datos
personales en Colombia.
Previo a su ejecución este protocolo fue avalado por los comités de ética en investigación
de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia y del HUCSR, ver
anexos A y B.
De igual modo, esta investigación al no ser un ensayo clínico no requiere una reflexión
referenciada en el documento de “Buenas prácticas clínicas” de la resolución 2378 de
2008, o las pautas éticas internacionales para la investigación biomédica de seres
humanos, preparadas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias30 Trabajo Final Especialidad en Cirugía Plástica
Médicas (CIOMS) y OMS en Ginebra 2002, O la declaración de la Asamblea médica
mundial planteadas desde 1964 en Helsinki.Resultados 31
6. Resultados
Este estudio de 47 pacientes 3 fueron perdidos en el seguimiento. 44 en total cumplieron
con los criterios de inclusión. La mayoría fueron hombres (95,45%). La edad promedio al
momento del trauma fue de 32,7 años, con rango de 18 a 61 años. El 79% de escolaridad
primaria o bachillerato. Las ocupaciones más frecuentes fueron la agricultura, la
conducción de vehículos de transporte terrestre y la construcción, en el 13,6%, 11,4% y
11,4% de los casos, respectivamente. La mayoría de los pacientes tenía dominancia
derecha (88,6%). La extremidad derecha fue la más afectada, en el 56,8% de los casos;
no se presentaron lesiones bilaterales. La mayoría de los pacientes no presentaban
comorbilidades al momento del trauma, ver tabla 6-1.
Tabla 6-1 Características demográficas.
Variable Promedio DE
Edad 32,7 13,036
Tiempo de evolución 13,7 12,5
Seguimiento 37,9 18,9
Variable n %
Sexo
Masculino 42 95,45
Femenino 2 4,55
Escolaridad
Primaria 15 34,09
Bachillerato 20 45,45
Técnico 7 15,91
Tecnológico 2 4,55
Antecedentes
Ninguno 22 50
Fractura Miembro superior asociada 8 18,18
Fractura miembro superior antigua 1 2,27
Luxación hombro 4 9,09
Lesión vascular asociada 4 9,09
Hipertensión pulmonar 1 2,27
Tabaquismo 2 4,55
Cirugía previa del plexo 2 4,5532 Trabajo Final Especialidad en Cirugía Plástica
Lateralidad
Derecha 39 88,64
Izquierda 5 11,36
Miembro afectado
Derecha 25 56,82
Izquierda 19 43,18
Ocupación
Agricultor 6 13,6
Conductor 5 11,4
Construcción 5 11,4
Vigilante 3 6,8
Otros 25 56,8
Respecto a la etiología, el 72,73% de las lesiones fueron producto de accidentes de
tránsito, de estas el 90,62% correspondientes a accidentes en calidad de motociclista y el
9,38% fueron accidentes en bicicleta. La segunda causa más frecuente fue la herida por
arma cortopunzante, en el 11,36%. El trauma cerrado fue el mecanismo más frecuente,
figura 6-1. El 36,4% de los casos se presentó politraumatismo, con fractura de la misma
extremidad en el 18,18%, la luxación de hombro y las lesiones vasculares se presentaron
cada una en el 9% de los casos, tabla 6-1.
Figura 6-1 Etiología de las lesiones de plexo braquial.Resultados 33
El tiempo promedio de evolución entre la lesión y el manejo reconstructivo fue de 13,7
meses, con un rango de 4 días a 5 años. La mayoría de los pacientes fueron intervenidos
después de los 12 meses (29,55%), seguido por los intervenidos entre los 9 a 12 meses
27,27% y entre los 6 a 9 meses (20,45%). Ver figura 6-2. El tiempo promedio de
seguimiento postoperatorio fue de 37,9 +/- 18,9 meses.
Figura 6-2 Tiempo de evolución entre la lesión y la cirugía.
En cuanto a la distribución por raíces comprometidas, las lesiones altas de C5-C6
representaron el 4,5%, las lesiones altas extendidas de C5 a C7 el 22,7%, las lesiones
bajas fueron menos frecuentes, en el 2,2% y las lesiones totales C5 a T1 fueron las más
comunes, en el 27,3% de los casos. De las lesiones postganglionares, las
supraclaviculares se presentaron en el 47,6%. De las lesiones distales, el compromiso del
nervio axilar y del cubital fueron los más observados. Ver tabla 6-2 y figura 6-3.
Tabla 6-2 Nivel de la lesión.
Variable n %
Preganglionar alta (C5C6) 2 4,55
Preganglionar alta extendida (C5C6C7) 10 22,73
Preganglionar baja (C8T1) 1 2,27
Preganglionar total (C5-T1) 12 27,27
Postganglionar supraclavicular 10 22,73
Postganglionar infraclavicular 3 6,82
Axilar 5 11,36
Cubital 1 2,2734 Trabajo Final Especialidad en Cirugía Plástica
Figura 6-3 Distribución por raíces comprometidas.
Como tratamiento reconstructivo primario, las neurotizaciones con o sin injerto nerviosos
fueron el procedimiento más utilizado, encontrando que la transferencia de la rama para el
tríceps del nervio radial para el nervio axilar y la transferencia del nervio espinal accesorio
para el nervio supraescapular fueron las más frecuentes para reanimar el hombro y la
técnica de Oberlin 1 para la reanimación de la flexión del codo. La transferencia libre del
musculo Gracilis se utilizó en el 13,5% de los casos como procedimiento primario.
Respecto al manejo secundario, 6 pacientes requirieron transferencia muscular libre y en
2 casos de transferencias miotendinosas. Figura 6-4.Resultados 35
Figura 6-4 Manejo reconstructivo.
Observamos una mejoría significativa en la función motora tanto en cada uno de los arcos
de movilidad como en el grado de fuerza en el postquirúrgico, p < 0,01. Tabla 6-3.
Encontrando que para la abducción del hombro el 40,9% de los casos alcanzaron una
fuerza M3 o superior, del mismo modo el 34,1% lo lograron para la rotación externa del
hombro, el 54,5% para la flexión del codo, el 63,6% para la flexión de muñeca, el 56,8%
en la extensión de muñeca, el 61,4% para la flexión de los dedos y el para la extensión de
los dedos el 56,8% de los pacientes.
Respecto al dolor paso de un promedio preoperatorio en la VAS de 6,34 +/- 2,01 a 2,7 +/-
2,06, una diferencia estadísticamente significativa, p < 0,0001, ver tabla 6-3.36 Trabajo Final Especialidad en Cirugía Plástica
Tabla 6-3 Comparación de desenlaces prequirúrgicos y postquirúrgicos.
Variable Pre Post p-valora
AM ABD HOMBRO 9.09 +/- 4.54 50.6 +/- 8.38 <0.0001
AM ROT EXTR HOMBRO 9.66 +/- 3.7 23.977 +/- 4.77 0,0012
AM FLEX CODO 25.45 +/- 8.7 78.29 +/- 10.14 <0.0001
AM PRONACION 15.34 +/- 5.05 49.20 +/- 6.35 <0.0001
AM SUPINACION 14.43 +/- 4.78 36.95 +/- 6.25 0,0001
AM FLEX MUÑECA 39.77 +/- 6.21 58.40 +/- 6.15 0,0003
AM EXT MUÑECA 27.27 +/- 4.84 36.25 +/- 5.02 0,0027
AM FLEX DEDOS 46.59 +/- 6.1 60.45 +/- 5.95 0,0016
AM EXT DEDOS 18.63 +/- 3.14 24.65 +/- 3.17 0,0039
F ABD HOMBRO 0.52 +/- 0.16 2.34 +/- 0.25 <0.0001
F ROT EXTR HOMBRO 0.52 +/- 0.17 1.7 +/- 0.28 <0.0001
F FLEX CODO 2.06 +/- 0.32 2.97 +/- 0.31 0,0001
F FLEX MUÑECA 2.06 +/- 0.31 3.13 +/- 0.33 0,0001
F EXT MUÑECA 1.93 +/- 0.32 2.72 +/- 0.35 0,0006
F FLEX DEDOS 2.25 +/- 0.31 2.97 +/- 0.31 0,0003
F EXT DEDOS 2.06 +/- 0.32 2.77 +/- 0.32 0,0005
DOLOR 6.34 +/- 2.01 2.7 +/- 2.06 <0.0001
AM= Arco de movilidad, ABD= Abducción, ROT= Rotación, EXTR= Externa, FLEX=
Flexión, EXT= Extensión. F= Fuerza.
a Analizado mediante la prueba T pareada.
El DASH postoperatorio tuvo una puntuación media de 49,92 +/- 20,76. Los pacientes que
se sometieron a cirugía más temprano mostraron una puntuación en el DASH
consistentemente más favorable de quienes se operaron de forma tardía. Cuanto mayor
fue el tiempo desde la lesión hasta la cirugía, mayor fue la puntuación DASH, lo que
significa que estos pacientes mostraron mayores niveles de discapacidad y afectación en
su calidad de vida. Tabla 6-4.
Tabla 6-4 Rango de puntuación DASH según tiempo de evolución.
Tiempo de evolución en meses. N (%)
DASH 1-3 3-6 6-9 9-12 >12 Total p-valor
<20 1 (50) 0 (0) 0 (0) 2 (16.67) 0 (0) 3 (6.82)
20-40 1 (50) 2 (25) 2 (22.22) 3 (25) 3 (23.08) 11 (25)
0,462
40-60 0 (0) 2 (25) 3 (33.33) 3 (25) 4 (30.77) 12 (27.27)
>60 0 (0) 4 (50) 4 (44.44) 4 (33.33) 6 (46.15) 18 (40.91)Resultados 37
El tiempo también fue un factor determinante para los desenlaces de fuerza y arco de
movilidad. Observamos que los pacientes que se operaron de forma tardía tuvieron menor
recuperación funcional, con una diferencia estadísticamente significativa en la fuerza para
la rotación externa del hombro (p = 0,006), los arcos de abducción y rotación externa del
hombro (p = 0,0026 y 0,0008, respectivamente). Ver tablas 6-5 y 6-6.
Tabla 6-5 Fuerza postquirúrgica según tiempo de evolución.
Tiempo de evolución en meses. N (%)
1-3 3-6 6-9 9-12 >12 Total p-valor
F ABD HOMBRO POST 2 (100) 3 (37.5) 3 (33.33) 7 (58.33) 3 (23.08) 18 (40.91) 0,174
F ROT EXT HOMBRO POST 2 (100) 2 (25) 2 (22.22) 8 (66.67) 1 (7.69) 15 (34.09) 0,006
F FLEX CODO POST 2 (100) 5 (62.5) 4 (44.44) 8 (66.67) 5 (38.46) 24 (54.55) 0,366
F FLEX MUÑECA POST 2 (100) 6 (75) 6 (66.67) 8 (66.67) 6 (46.15) 28 (63.64) 0,495
F EXT MUÑECA POST 2 (100) 4 (50) 5 (55.56) 8 (66.67) 6 (46.15) 25 (56.82) 0,6
F FLEX DEDOS POST 2 (100) 5 (62.5) 6 (66.67) 8 (66.67) 6 (46.15) 27 (61.36) 0,595
F EXT DEDOS POST 2 (100) 4 (50) 6 (66.67) 7 (58.33) 6 (46.15) 25 (56.82) 0,62
Tabla 6-6 Arco de movilidad postquirúrgica según tiempo de evolución.
Tiempo de evolución en meses. N (%)
1-3 3-6 6-9 9-12 >12 Total p-valor
180 48.12 33.88 66.25 29.61 50.7
AM ABD HOMBRO POST 0,0026
+/- 0 +/- 58.3 +/-36.72 +/- 65.61 +/- 23.4 +/- 55.66
AM ROT EXTR HOMBRO 90 13.75 17.7 40.41 9.23 23.97
0,0008
POST +/- 0 +/- 21.99 +/- 26.35 +/- 36.4 +/- 14.4 +/- 31.3
160 75.65 65.55 96.67 59.23 78.3
AM FLEX CODO POST 0,27
+/- 0 +/- 68.9 +/- 75.35 +/- 66.37 +/- 60.37 +/- 67.26
90 60 50 50.8 34.23 49.2
AM PRONACION POST 0,41
+/- 0 +/- 38.55 +/- 41 +/- 45.21 +/- 43.1 +/- 42.15
90 30 27.89 48.33 28.8 36.9
AM SUPINACION POST 0,26
+/- 0 +/- 34.74 +/- 41.9 +/- 43.24 +/- 42.6 +/- 41.5
90 63.75 57.7 60 49.23 58.4
AM FLEX MUÑECA POST 0,75
+/- 0 +/- 40.68 +/- 43.8 +/- 41.34 +/- 43.29 +/- 40.8
70 31.875 37.78 39.17 30 36.25
AM EXT MUÑECA POST 0,62
+/- 0 +/- 35.04 +/- 35.9 +/- 33.4 +/- 33.41 +/- 33.3
90 66.25 53.33 64.17 53.8 60.45
AM FLEX DEDOS POST 0,74
+/- 0 +/- 41.03 +/- 41.83 +/- 39.64 +/- 41.74 +/- 39.5
45 23.75 25.56 25.83 20.4 24.65
AM EXT DEDOS POST 0,67
+/- 0 +/- 22.95 +/- 23.1 +/- 20.76 +/- 21.06 +/- 21.09
Otro factor asociado con peor pronóstico funcional fue el politrauma. Los pacientes con
politraumatismo presentaron peores desenlaces en los arcos de movilidad a nivel del
hombro y para la pronación y supinación de antebrazo, con una significancia estadística (p
< 0,05). La fuerza para la abducción del hombro y la flexión de codo también fue menor en
los pacientes con politraumatismo, con una diferencia estadísticamente significativa (p =
0,024 y 0,002, respectivamente). Tabla 6-7.38 Trabajo Final Especialidad en Cirugía Plástica
Tabla 6-7 Comparación de desenlaces en pacientes con politrauma.
Politrauma
Pre Post p-valor
Variable (promedio +/- Desv. Estándar)
AM ABD HOMBRO 1.56 +/- 1.09 29 +/- 11.06 0,0001
AM ROT EXTR HOMBRO 1.875 +/- 1.875 9.37 +/- 4.22 0,017
AM FLEX CODO 10 +/- 10 61.5 +/- 15.34 0,21
AM PRONACION 5.625 +/- 5.625 27.8 +/- 9.4 0,009
AM SUPINACION 5.625 +/- 5.625 21.625 +/- 8.97 0,006
AM FLEX MUÑECA 40.9 +/- 10.39 45 +/- 10 0,65
AM EXT MUÑECA 23.125 +/- 8.2 26.26 +/- 8.2 0,14
AM FLEX DEDOS 48.75 +/- 10.56 50.62 +/- 10.8 0,21
AM EXT DEDOS 19.375 +/- 5.3 20 +/- 5.18 0,28
DOLOR 6.625 +/- 0.57 2.75 +/- 0.52 0,62
Variable. N (%)
FUERZA ABD HOMBRO 0 (0) 3 (18.75) 0,024
FUERZA ROT EXTR HOMBRO 0 (0) 3 (18.75) 0,105
FUERZA EXT DEDOS 6 (37.5) 8 (50) 0,65
FUERZA FLEX MUÑECA 6 (37.5) 7 (43.75) 0,072
FUERZA EXT MUÑECA 5 (31.25) 6 (37.5) 0,82
FUERZA FLEX DEDOS 6 (37.5) 6 (37.5) 0,99
FUERZA EXT DEDOS 6 (37.5) 6 (37.5) 0,99
FUERZA FLEX CODO 1 (6.25) 8 (50) 0,002
Los resultados del ANOVA unifactorial señala que a menor recuperación funcional en
términos fuerza y arcos de movilidad mayor será la puntuación en el cuestionario DASH,
ver tabla 6-8. Aunque no siempre una fuerza igual o mayor a M3 se correlacionara con una
percepción positiva en discapacidad y calidad de vida de los pacientes, medida por la
puntuación del DASH, principalmente cuando se presenta compromisos distales de la
extremidad. Figura 6-5.
Tabla 6-8 Efecto de los desenlaces funcionales en la puntuación DASH.
ANOVA de Un Factor
DASH / Variable F p-valor
AM ABD HOMBRO Fisher 14.434 < .001
AM ROT EXTR HOMBRO Fisher 11.251 < .001
AM FLEX CODO Fisher 5.208 0.004
AM PRONACION Fisher 1.330 0.278
AM SUPINACION Fisher 2.505 0.073
AM FLEX MUÑECA Fisher 1.356 0.270
AM EXT MUÑECA Fisher 1.013 0.397Resultados 39
AM FLEX DEDOS Fisher 1.461 0.240
AM EXT DEDOS Fisher 0.875 0.462
FUERZA ABD HOMBRO Fisher 7.937 < .001
FUERZA ROT EXTR HOMBRO Fisher 9.498 < .001
FUERZA EXT DEDOS Fisher 4.549 0.008
FUERZA FLEX MUÑECA Fisher 2.349 0.087
FUERZA EXT MUÑECA Fisher 1.636 0.196
FUERZA FLEX DEDOS Fisher 1.465 0.239
FUERZA EXT DEDOS Fisher 0.972 0.416
Figura 6-5 Correlación de los desenlaces de fuerza en la puntuación DASH.
Rango de discapacidad según puntuación DASH Leve: <20, Moderada: 20-40, Severa: 40-
60, Extrema: >60.
El 75% de los pacientes recibieron más de 30 sesiones guiadas de terapia física
postquirúrgicas. No encontramos relación entre el número de sesiones de terapia física y
los desenlaces primarios. Por otro lado, el 65,9% de los pacientes tuvieron más de 180
días de incapacidad total. Solo el 27,3% de los casos han recibido pensión por invalidez y
un 11,4% continúan en trámites de evaluación de su pérdida de capacidad laboral, menos
del 5% cuentan con un reintegro laboral efectivo y el restante se encuentran desempleados
o en trabajos informales.40 Trabajo Final Especialidad en Cirugía Plástica
En total 6 pacientes presentaron complicaciones, un caso de trombosis arterial y venosa
de colgajo libre, un caso de atelectasia, dos pacientes con lesión vascular intraoperatoria,
un caso de hematomas y uno de seroma. De estos solo dos casos requirieron
reintervención, para desbridamiento del colgajo libre y para el drenaje del hematoma.Discusión 41
7. Discusión
Este estudio de 44 casos de lesiones de plexo braquial es un reflejo de la situación actual
en nuestra institución, pero quizás sea solo un pequeño ejemplo de las cifras reales en
nuestro país, donde el acceso al manejo quirúrgico especializado de estas lesiones es
limitado, por lo tanto, un gran número de pacientes no son reportados.
La complejidad de patrones de las lesiones de plexo braquial y las diferentes modalidades
de tratamiento, han conducido a que en la literatura exista una amplia variabilidad en los
informes de los resultados en el manejo de estas lesiones. Sin embargo, la mayoría de los
estudios se centran en la recuperación motora, mientras que la evaluación de la
recuperación funcional y de la calidad de vida es poco frecuente 14, 43.
Similar a estudios previos en países en desarrollo, en nuestra población la mayoría de
lesiones se presentaron en hombres jóvenes como producto de accidentes en motocicletas
9,10,12. Por otro lado, el porcentaje de lesiones asociadas fue bajo comparado con lo
reportado en la literatura 19, 44. La mayoría de las lesiones asociadas se relacionaron con
compromiso de la cintura escapular. A pesar del bajo número, encontramos que el
politrauma se asoció de forma significativa con peor pronóstico motor y funcional,
concordante con otros reportes 45.
La lesión completa del plexo braquial (C5-T1) fue la más frecuente, lo cual típicamente se
asocia con peor pronóstico, seguida de la lesión alta extendida (C5-C7). Resultados
similares con estudios previos 44 46 47.
El tiempo promedio desde la lesión hasta la cirugía en nuestro estudio fue de 13,7 meses,
donde la mayoría de los pacientes (77,3%) fueron intervenidos de manera diferida o tardía
(más de 6 meses). En general, en los países desarrollados se acepta que el periodo entre
la lesión y la cirugía sea inferior a 6 meses, ya que el tiempo es crucial para restaurar la
función, reducir el dolor crónico y permitir que los pacientes alcancen una mejor
recuperación y reintegración laboral y social 48 49. Esta recomendación es difícil de aplicar
en nuestra región debido a las condiciones socioeconómicas, educativas y geográficas.
También en los casos de politrauma suele dejarse en segundo y tercer plano las lesiones42 Trabajo Final Especialidad en Cirugía Plástica
del plexo braquial, lo que hace frecuente la consulta tardía. Otro aspecto relevante en
nuestro país, son las dificultades con el aseguramiento. Por lo cual es claro, que las
lesiones de plexo braquial, en países en desarrollo, son un problema de salud pública 44.
La exploración y neurólisis junto con las transferencias nerviosas con o sin injerto fueron
el procedimiento más realizado en nuestra institución, concordante con lo expuesto por
Mackinnon en 2018 50. La transferencia muscular libre funcional también supero a la
reconstrucción con injertos nerviosos, lo cual puede ser explicable a la presentación tardía
de nuestros casos.
A pesar de nuestra alta tasa de intervenciones diferidas y tardías, nuestros resultados
mostraron una mejoría significativa tanto a nivel motor como funcional medido por el arco
de movilidad en cada grupo muscular. A pesar de esto, el porcentaje de pacientes que
lograron un recuperación M3 o superior es comparable con los resultados previos de Terzis
y cols 22. En contraste con estudios donde la mayoría de la población fue intervenida de
forma temprana nuestros resultados son inferiores 30, 31, 36, 37, 39, 51, 52. Aunque es llamativo
que a pesar del tiempo transcurriendo se alcanzaran resultados satisfactorios en un
importante número de pacientes.
En nuestro estudio logramos identificar como el tiempo para la reconstrucción es un factor
determinante del pronóstico motor, funcional, del dolor y la calidad de vida, aunque solo
con una significancia estadística para los desenlaces de fuerza efectiva para la rotación
externa del hombro y para los arcos de movilidad a este mismo nivel anatómico. En una
revisión sistemática de 2018, Martin y colaboradores, encontraron que el tiempo óptimo
para la cirugía es inferior a 6 meses, observaron en 569 pacientes, que el porcentaje de
recuperación motora efectiva disminuye de 89,7% en pacientes operados dentro de los
primeros 3 meses a 35,7% en los que se operaron de forma tardía, luego de 12 meses 48.
Nuestros hallazgos muestran una reducción postoperatoria significativa en la escala del
dolor. La importancia de mejorar el dolor radica en que su cronificación está relacionada
con menor calidad de vida, alteraciones con el funcionamiento físico, las relaciones
interpersonales, la vida profesional, la calidad del sueño y el estado de ánimo 44. La
discapacidad y la calidad de vida no se han evaluado ampliamente en los pacientes con
lesiones de plexo braquial. Históricamente, los profesionales de la salud hemos evaluadoDiscusión 43
los resultados del tratamiento de estas lesiones basados únicamente en la fuerza y el rango
de movimiento de la extremidad. Ahora, existe una creciente evidencia de que estas
variables no logran predecir por completo cómo un individuo puede usar su extremidad
durante el desempeño de las actividades diarias 43. El cuestionario DASH es la herramienta
más utilizada para evaluar la discapacidad y calidad de vida en los pacientes con lesiones
de plexo braquial. La puntuación media del cuestionario DASH postoperatorio en nuestra
población fue 49,9. Hallazgos similares a lo reportado en series previas 53, 54. Esta
puntuación puede traducirse en una discapacidad severa y evidencia que no siempre un
resultado optimo en variables de funciones corporales es sinónimo de una rehabilitación
integral suficiente para la reintegración social y laboral.
El relativo pequeño tamaño de nuestra muestra con un importante número de pacientes
intervenidos de forma tardía y la heterogeneidad de procedimientos limita la validez de
nuestro análisis estadístico. Sin embargo, dadas las condiciones de nuestra región y el
trasfondo social de estas complejas lesiones, consideramos que nuestro estudio
proporciona evidencia científica significativa sobre las características de estas lesiones, su
tratamiento y desenlaces bajo la realidad latinoamericana. A futuro, es necesario realizar
estudios a mayor escala y multicéntricos, que estudien diferentes modalidades de
tratamiento con herramientas clinimétricas estandarizadas.44 Trabajo Final Especialidad en Cirugía Plástica
8. Conclusiones y recomendaciones
8.1 Conclusiones
Las lesiones de plexo braquial son frecuentes en nuestro medio, la mayoría ocurren en
hombres jóvenes en accidentes de tránsito en motocicletas o asociados a la violencia. Su
impacto clínico es devastador y los costos para los sistemas de salud no son
despreciables. En nuestra población la mayoría de los pacientes recibieron un manejo
reconstructivo tardío, a pesar de esto, observamos mejoría significativa en los desenlaces
de recuperación motora, fuerza y arcos de movilidad, al igual una reducción importante en
la escala del dolor. Entre los factores pronostico, el politraumatismo se asocia con peores
resultados. La puntuación DASH postquirúrgica en nuestros pacientes fua alta y evidencia
la infravaloración de los desenlaces psicosociales, discapacidad y calidad de vida, en estos
casos. La incorporación de medidas de recuperación física sumado a la rehabilitación
percibida por los pacientes probablemente ayudará a proporcionar una comprensión más
completa de los efectos de las técnicas de reconstrucción del plexo braquial en estudios
futuros de carácter multicéntrico.
8.2 Recomendaciones
Nuestro trabajo corrobora la necesidad de brindar prioridad al manejo reconstructivo de los
pacientes con lesiones de plexo braquial, una cirugía temprana se traduce en mejores
desenlaces. Para esto se requiere mayor número de centros especializados con equipos
multidisciplinarios y un esfuerzo conjunto con las aseguradoras. Ponemos en evidencia las
falencias en la atención de la discapacidad, la salud mental y la calidad de vida definitiva
en la que terminan estos pacientes, por lo cual, es necesario realizar estudios a mayorConclusiones y recomendaciones 45
escala, multicéntricos, que estudien diferentes modalidades de tratamiento con
herramientas clinimétricas estandarizadas.que nos permitan una comprensión más integral
de los efectos de las técnicas de reconstrucción de las lesiones del plexo braquial.A. Anexo: Evaluación y aval comité
de ética de investigación de la
facultad de medicina
Ver en el siguiente enlace
https://drive.google.com/file/d/1v1smVAE5Ku3uCiU5Eyh1m7bCSNokjuoi/view?usp=shari
ngB. Anexo: Evaluación y aval comité
de ética en investigación del Hospital
Universitario Clínica San Rafael
Ver en el siguiente enlace
https://drive.google.com/file/d/1IlquFyRwfXruAEOjPXjMNLok9ZUXL5QI/view?usp=sharin
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doi:10.1097/PRS.0000000000005094 |
Donoso Donoso, Wilfredo | Velasquez Quiroga, Jonatan Andres | 2022-01-15 | Los síntomas del tracto urinario inferior (STUI) se presentan con frecuencia en la población adulta. Los viajes frecuentes al baño secundarios a los síntomas de vaciamiento y de llenado en pacientes con comorbilidades y de edad avanzada involucran el peligro de pérdida del equilibrio, caídas y lesiones graves. Esto puede perjudicar el funcionamiento motor posterior, la independencia, la calidad de vida y la supervivencia en los ancianos.
El objetivo fue evaluar la asociación entre la presencia de síntomas urinarios en el adulto mayor y el riesgo de caídas y fracturas mediante una revisión sistemática y metaanálisis para establecer posibles relaciones causales.
Realizamos una búsqueda sistemática de la literatura de artículos indexados en bases de datos (PubMed, Cochrane central, LILACS y EMBASE). Realizamos metaanálisis de efectos fijos de relación de probabilidades entre síntomas urinarios y caídas.
De 45 estudios encontrados 15 artículos de 8 países fueron incluidos en la revisión sistemática, dos de ellos relacionaban la presencia de fracturas y síntomas urinarios y ningún estudio evaluaba el impacto del tratamiento. 3 estudios fueron meta-analizados logrando establecer una relación en la presencia de síntomas urinarios y las caídas (OR 2.10, 95% CI 1.55 - 2,84, I2: 99%)
En conclusión, la presencia de síntomas urinarios en el adulto mayor se asocia un riesgo incrementado de caídas; esta asociación, desde la teoría, podría generar desenlaces óseos adversos en este grupo poblacional como fracturas. (Texto tomado de la fuente) | Síntomas de tracto urinario inferior, caídas y fracturas en el hombre adulto: Asociaciones y desenlaces clínicos. Revisión sistemática de la literatura y metaanálisis | Bogotá - Medicina - Especialidad en Urología | Facultad de Medicina | Síntomas de tracto urinario inferior,
caídas y fracturas en el hombre adulto:
Asociaciones y desenlaces clínicos.
Revisión sistemática de la literatura y
metaanálisis.
Jonatan Andrés Velásquez Quiroga
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Cirugía.
Unidad de Urología
Bogotá D.C. Colombia
Enero 2022Síntomas de tracto urinario inferior,
caídas y fracturas en el hombre adulto:
Asociaciones y desenlaces clínicos.
Revisión sistemática de la literatura y
metaanálisis.
Jonatan Andrés Velásquez Quiroga
Tesis presentada como requisito parcial para optar al título de:
Especialista en Urología
Director:
Dr. Wilfredo Donoso Donoso
Codirector (a):
Dr. David Castañeda Millán MD.
Dr. Juan Pablo Álzate MD.
Línea de Investigación:
Urología
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Cirugía.
Unidad de Urología
Bogotá D.C. Colombia
Enero 2022(Dedicatoria)
A mis padres, a mis pacientes, a mis colegas y
a mis profesores.Declaración de obra original
Yo declaro lo siguiente:
He leído el Acuerdo 035 de 2003 del Consejo Académico de la Universidad Nacional.
«Reglamento sobre propiedad intelectual» y la Normatividad Nacional relacionada al
respeto de los derechos de autor. Esta disertación representa mi trabajo original, excepto
donde he reconocido las ideas, las palabras, o materiales de otros autores.
Cuando se han presentado ideas o palabras de otros autores en esta disertación, he realizado
su respectivo reconocimiento aplicando correctamente los esquemas de citas y referencias
bibliográficas en el estilo requerido.
He obtenido el permiso del autor o editor para incluir cualquier material con derechos de
autor (por ejemplo, tablas, figuras, instrumentos de encuesta o grandes porciones de texto).
Por último, he sometido esta disertación a la herramienta de integridad académica, definida
por la universidad.
________________________________
Jonatan Andres Velásquez Quiroga
Fecha 10/01/2022VIII
Síntomas de tracto urinario inferior, caídas y fracturas en el hombre adulto: Asociaciones y
desenlaces clínicos. Revisión sistemática de la literatura y metaanálisis.
Agradecimientos
A nuestra alma mater, a nuestros profesores que con su ejemplo y desempeño nos indican
como ser mejores profesionales capaces de enfrentar nuevos retos.Resumen y Abstract IX
Resumen
Síntomas de tracto urinario inferior, caídas y fracturas en el hombre adulto:
Asociaciones y desenlaces clínicos. Revisión sistemática de la literatura y metaanálisis.
Los síntomas del tracto urinario inferior (STUI) se presentan con frecuencia en la población
adulta. Los viajes frecuentes al baño secundarios a los síntomas de vaciamiento y de llenado
en pacientes con comorbilidades y de edad avanzada involucran el peligro de pérdida del
equilibrio, caídas y lesiones graves. Esto puede perjudicar el funcionamiento motor
posterior, la independencia, la calidad de vida y la supervivencia en los ancianos.
El objetivo fue evaluar la asociación entre la presencia de síntomas urinarios en el adulto
mayor y el riesgo de caídas y fracturas mediante una revisión sistemática y metaanálisis
para establecer posibles relaciones causales.
Realizamos una búsqueda sistemática de la literatura de artículos indexados en bases de
datos (PubMed, Cochrane central, LILACS y EMBASE). Realizamos metaanálisis de
efectos fijos de relación de probabilidades entre síntomas urinarios y caídas.
De 45 estudios encontrados 15 artículos de 8 países fueron incluidos en la revisión
sistemática, dos de ellos relacionaban la presencia de fracturas y síntomas urinarios y ningún
estudio evaluaba el impacto del tratamiento. 3 estudios fueron meta-analizados logrando
establecer una relación en la presencia de síntomas urinarios y las caídas (OR 2.10, 95% CI
1.55 - 2,84, I2: 99%)
En conclusión, la presencia de síntomas urinarios en el adulto mayor se asocia un riesgo
incrementado de caídas; esta asociación, desde la teoría, podría generar desenlaces óseos
adversos en este grupo poblacional como fracturas.
Palabras clave: Caídas accidentales, síntomas del tracto urinario bajo, fracturas óseas,
Ancianos.X
Síntomas de tracto urinario inferior, caídas y fracturas en el hombre adulto: Asociaciones y
desenlaces clínicos. Revisión sistemática de la literatura y metaanálisis.
Abstract
Lower urinary tract symptoms, falls, and fractures in the Elderly: Associations and
clinical outcomes. Systematic literature review and meta-analysis.
Lower urinary tract symptoms (LUTS) occur frequently in the adult population. Trips to the
bathroom involving emptying and filling symptoms in elderly and comorbid patients
involve the danger of loss of balance, falls, and serious injury. This can impair later motor
function, independence, quality of life, and survival in the elderly.
The objective was to evaluate the association between falling urinary symptoms and
fractures through a systematic review and meta-analysis to establish a causal risk factor.
We carried out a systematic search of the literature for articles indexed in databases
(PubMed, LILACS and EMBASE). We performed a meta-analysis of fixed effects of the
odds ratio between urinary symptoms and falls.
Of 45 studies found, 15 articles from 8 countries were included in the systematic review,
two of them related the presence of fractures and urinary symptoms and no study evaluated
the impact of treatment. 3 studies were meta-analyzed, establishing a relationship in the
presence of urinary symptoms and falls (OR 2.10, 95% CI 1.55 - 2.84, I2: 99%)
In conclusion, the presence of urinary symptoms is associated with the risk of falling, which
can cause fractures in the elderly.
Keywords: Accidental falls, Lower urinary tract symptoms, Bone fracture and
Elderly.Contenido XI
Contenido
Pág.
Resumen ............................................................................................................................. IX
Lista de figuras .................................................................................................................XII
Lista de tablas ................................................................................................................. XIII
Lista de abreviaturas ..................................................................................................... XIII
Introducción .......................................................................................................................15
1. Capítulo 1: Metodología ...............................................................................................3
1.1 Criterios de inclusion y exclusión.............................................................................3
1.2 Métodos de búsqueda para identificar los estudios ……………………………….3
1.3 Recolección de datos y análisis .....………………………………………………..4
1.3.1 Selección de los estudios…………………………..…………….………………4
1.3.2 Extracción y manejo de datos......………………………………………………..4
1.3.3 Evaluación del riesgo de sesgo…………………………………...……………...5
1.3.4 Medidas del efecto……………………………………………………………….5
1.3.5 Evaluación de la heterogeneidad………………………………………………...5
1.3.6 Evaluación sesgo de reporte…………………………………………………..…6
1.3.7 Síntesis de datos…………………………………………………………………7
2. Capítulo 2: Resultados .................................................................................................7
2.1 STUI /IPSS y Caídas ...........................................................................................7
2.2 Nocturia y caídas .................................................................................................8
2.3 Vejiga hiperactiva y caídas ..................................................................................8
2.4 Incontinencia de urgencia y caídas……………………………………………..8
2.5 Incontinencia y caídas.………………………..………………………………..8
2.6 Metaanálisis…...………………………………………………………………14
2.7 Calidad de la evidencia………………………………………………………..14
3. Capítulo 3: Discusión..................................................................................................17
3.1 Conclusiones y recomendaciones ......................................................................20
A. Anexo: 1 Estrategia de Busqueda............................................................................235
Bibliografía .........................................................................................................................35XII Título de la tesis o trabajo de investigación
Lista de figuras
Pág.
Figura 2-1: Diagrama PRISMA. .................................................................................. 10Contenido XIII
Lista de tablas
Pág.
Tabla 2-1: Síntomas urinarios y caídas o fracturas. ...................................................... 11
Tabla 2-2: Metaanálisis……………..……………….....................................................14
Tabla 2-3: Riesgo de sesgo. ............................................................................................ 15
Tabla 2-4: Calidad de la evidencia. ................................................................................ 16XIV Título de la tesis o trabajo de investigación
Lista de abreviaturas
Abreviaturas
Abreviatura Término
STUI Síntomas del tracto urinario inferior
IPSS “International Prostate Symptom Score”
HPB Hiperplasia prostática Benigna
ICS “International Continence Society”
ICQ “Incontinence Questionnaire”
CAIFOS “Calcium Intake Fracture Outcome Study”
NSOK “National Survey of Older Koreans”
“Home Care International Residential
interRAI-HC
Assessment Instrument”Introducción
Los síntomas del tracto urinario inferior (STUI) se presentan con frecuencia en varones de
edad avanzada con prevalencias reportadas en la literatura de hasta 11.7% en varones
mayores de 40 años, incrementándose hasta el 30% en pacientes mayores de 70 años. (1)
De acuerdo con el consenso sobre terminología de la ICS (International Continence
Society), los STUI se dividen en tres grupos: síntomas de llenado, síntomas de vaciado y
síntomas postmiccionales. A pesar de que los síntomas de vaciado (dificultad para orinar,
flujo urinario débil e intermitente, goteo terminal) son los más prevalentes, habitualmente,
los pacientes con HBP manifiestan que los síntomas de llenado (frecuencia de micción,
nocturia, urgencia e incontinencia urinaria) son los más molestos. (2)
Estos síntomas, y de forma particular la nocturia constituye la principal causa de
interrupción del sueño en los varones adultos, lo cual se traduce en un efecto negativo
sobre su actividad diaria y también sobre su calidad de vida. Cuanto mayor es el número
de veces que debe levantarse un individuo a orinar por la noche, mayor es el impacto
negativo su calidad de vida.(3)
Los viajes nocturnos al baño y en general los síntomas de vaciamiento en pacientes con
comorbilidades y de edad avanzada involucran el peligro de pérdida del equilibrio, caídas
y lesiones osteomusculares graves. Esto puede perjudicar el funcionamiento motor
posterior, la independencia, la calidad de vida y supervivencia en los ancianos.(3,4)
Estos síntomas son considerados como tabú por algunos pacientes y en ocasiones, incluso
en la consulta urológica, el interrogatorio debe ser preciso para identificar síntomas que el
paciente considera vergonzantes.(5)
Las cifras de prevalencia de nocturia se estiman entre el 9% y el 16% de la población
adulta, sin embargo, es evidente que a mayor edad es mayor su prevalencia, pudiendo16 Título de la tesis o trabajo de investigación
llegar hasta el 32,4% en aquellos pacientes de 60 años o más. Y la prevalencia de poliuria
y nocturia en individuos con HBP asciende al 70%. (6)
En los adultos mayores, las caídas y sus lesiones asociadas amenazan la salud, la
independencia y la calidad de vida. Se estima que más de un tercio de los pacientes
mayores de 65 años que viven solos presentan una caída al año y se estima que si ocurre
en el baño presenta un riesgo dos veces y media mayor de resultar en una lesión
significativa comparado con caídas ocurridas en otros lugares de la casa o el exterior. (3)
En este sentido es necesario tener en cuenta que los síntomas urinarios también pueden
desencadenar otros eventos que pongan en riesgo de manera más inmediata la calidad y
expectativa de vida del paciente; de esta forma el adecuado enfoque de los síntomas
urinarios que alteran la calidad de vida pueden disminuir tanto el disconfort del paciente y
mejorar la calidad y expectativa de vida.(7)
Se debe tener en cuenta que los STUI hacen parte del conjunto de afecciones clínicas que
impactan de forma significativa al adulto mayor, y se han asociado con un sin número de
comorbilidades incluyendo la esfera cardiovascular y sexual. Sin embargo, hasta la fecha,
está por establecer la asociación entre síntomas urinarios y desenlaces en salud ósea
asociados con fragilidad, caídas y fracturas. (4)
El objetivo general por desarrollar se centra en determinar la relación entre la presencia de
síntomas del tracto urinario inferior y la incidencia de caídas o fracturas óseas en el adulto
mayor; de manera secundaria buscamos caracterizar los efectos negativos que generan
los STUI en los adultos mayores en relación con la salud ósea, además de determinar el
impacto del tratamiento médico o quirúrgico en la asociación entre STUI y caídas buscando
generar recomendaciones de cuidado médico transversal e integral en el paciente adulto
mayor.Capítulo 1 17
1. Metodología
Se realizó una revisión sistemática de la literatura utilizando los términos MeSH y Decs
como: “Aged”, “Elderly”, “Lower Urinary Tract Symptoms”, “Urological Manifestations”,
“Urination Disorders”, “Orthopedic Procedures”, “Accidental Falls”, “Falls”, “Accidents” y
“Prognosis”. Utilizando como limites el año de publicación (2000 - actualidad) y humanos.
La estrategia de búsqueda se muestra en el anexo 1.
Los resúmenes fueron seleccionados y revisados por dos de los autores (JV y DC) para
su inclusión; posterior al análisis de los estudios incluídos de ejecutó un metaanálisis. Se
incluyeron en el universo a evaluar todos los estudios encontrados durante la búsqueda
sistemática en bases de datos en inglés y español incluyéndose literatura gris, aplicándose
los criterios PRISMA para revisiones sistemáticas.
1.1 Criterios de inclusión y exclusión
Inclusión: Estudios tipo series de casos, estudios clínicos, revisiones sistemáticas,
metaanálisis ejecutados en adultos mayores en los que se describen desenlaces,
asociaciones o relaciones entre la presencia de síntomas de tracto urinario inferior y
marcadores de salud ósea como caídas, deterioro de clase funcional por limitación de la
movilidad, esguinces, luxaciones, fracturas óseas o necesidad de cirugía ortopédicas para
corrección de fracturas.
Exclusión: no cumplir los criterios de inclusión, estudios duplicados, no disponibilidad de
acceso al material de publicación completo.
1.2 Métodos de búsqueda para identificar los estudios
Por búsquedas electrónicas. Se identificaron los estudios que cumplían los criterios de
inclusión en español e inglés. Periodo de búsqueda desde el año 2000 hasta la vigencia,
sin importar su estado de publicación (publicado, no publicado, en prensa y en progreso).18 Título de la tesis o trabajo de investigación
Identificamos los estudios que cumplen los criterios de inclusión en inglés o español.
Se utilizó un conjunto de términos controlados y no controlados para “síntomas urinarios”
y “desenlaces ortopédicos”, con etiquetas de campo (título y resumen), operadores de
proximidad y operadores booleanos. Las estrategias de búsqueda se encontrarán en el
Anexo 1.
Específicamente se realizó la búsqueda en las siguientes bases de datos:
“The Cochrane Central Register of Controlled Trials” (CENTRAL, “Ovid platform”)
MEDLINE®, “Ovid platform”
MEDLINE® “In-Process & Other Non-Indexed Citations Ovid platform”:
MEDLINE® “Daily Update, Ovid platform”
EMBASE, “embase.com platform”
LILACS,” IAHx interface”
1.3 Recolección de datos y análisis
1.3.1 Selección de los estudios
Un autor evaluó los criterios de inclusión y exclusión de todos los títulos y resúmenes
encontrados en la estrategia de búsqueda, dicha valoración fue confirmada de manera
independiente por un segundo autor. Todos los estudios potencialmente relevantes fueron
evaluados en texto completo. Todo el proceso de selección se documentó en un diagrama
de flujo prisma. En caso de incertidumbre se decidió la inclusión de algunos estudios por
consenso de los autores.
1.3.2 Extracción y manejo de datos
Se diseñó un formato de extracción y un autor recolectó la siguiente información de cada
referencia:
• Diseño del estudio
• Año de publicación
• Participantes: característicasCapítulo 1 19
• Número de participantes en cada grupo
• Pérdidas en el seguimiento
• Cantidad de pacientes en cada brazo (intervención y control)
• Definición y frecuencia de los desenlaces en cada grupo
• Fuentes de financiación
1.3.3 Evaluación del riesgo de sesgo
Los autores independientemente evaluaron el riesgo de sesgo de los estudios incluidos
según los lineamientos de la colaboración Cochrane, la cual evalúa la generación de la
secuencia aleatoria, el ocultamiento, cegamiento, pérdida de pacientes, reporte selectivo
y otros sesgos.
1.3.4 Medidas del efecto
Los estudios fueron combinados de acuerdo con la disponibilidad de datos en un
metaanálisis, en caso contrario se realizó una síntesis narrativa. Para los datos dicotómicos
se utilizó un odds ratio con intervalos de confianza del 95%. Para los datos continuos se
utilizó una diferencia de medias o diferencia de medias estandarizada si se trata de
mediciones del mismo desenlace con herramientas diferentes.
1.3.5 Evaluación de la heterogeneidad
Se evaluó la heterogeneidad mediante una prueba de I2 y chi2, se consideró
heterogeneidad importante si esta es mayor a 40% en el I2 y el valor de p es menor 0.1 en
el chi2.
1.3.6 Evaluación sesgo de reporte20 Título de la tesis o trabajo de investigación
Ante la sospecha de sesgo de reporte se evaluó el efecto de los datos perdidos en el
metaanálisis mediante un análisis de sensibilidad. Este tipo de sesgo se refiere al reporte
preferencial de algunos hallazgos dentro de un ensayo dado que son estadísticamente
significativos y tienen mayor propensión a ser publicados o en su defecto se puede
presentar el sesgo de publicación cuando no es posible acceder a la información por no
estar publicada, fenómeno especialmente frecuente cuando los resultados de un estudio
son negativos.
1.3.7 Síntesis de datos
Utilizamos el software estadístico revman 5.3 y un metaanálisis de efectos fijos para
combinar los datos donde fue razonable asumir que los estudios estaban estimando el
mismo estudio subyacente; en caso contrario, con la sospecha de heterogeneidad clínica
en el que el efecto subyacente difiere entre los estudios, se utilizó un modelo de efectos
aleatorios. El resumen de efectos aleatorios fue tratado como el rango promedio del posible
efecto y se discute las diferencias entre los estudios.2. Resultados
En los 15 artículos elegibles se encontraron síntomas urinarios asociados con caídas de la
estrategia de búsqueda se plasma en el diagrama prisma (Figura 1) los resultados con
medidas de asociación se plasman en la Tabla 2-1:
2.1 STUI/IPSS/ y caídas
L. Marshall et al. y N. Noguchi et al. en el 2016 publicaron dos estudios de cohorte
prospectivos independientes, el primero en 5989 hombres americanos mayores de 65 años,
con un seguimiento desde el año 2000 al 2011, encontrando ausencia de asociación entre la
presencia de STUI bien sea leves, moderados o severos y fracturas no espinales; el segundo
estudio, cuyo análisis se ejecutó en 1390 hombres mayores de 70 años Australianos,
pertenecientes a la comunidad, con seguimiento a un año, si encontró asociación entre STUI
y la incidencia de caídas, estableciendo además una asociación entre el puntaje del IPSS y
síntomas urinarios de almacenamiento y caídas. (8,9)
Resultados concordantes son reportados por T. Hwang, et al, en el 2019 en un estudio
transversal donde se analizó una población de 101862 hombres surcoreanos reportados en
el “2011 Korean Community Health Survey.” encontrando una asociación entre la presencia
de STUI leves, moderados y severos con caídas en el interior y el exterior del hogar. (10)
J. K. Parsons et al. en el 2009 en un estudio de cohorte prospectivo con una población de
5872 hombres estadounidenses mayores de 65 años con un seguimiento de un año,
encontrando una asociación entre STUI moderados y severos con una a dos caídas. (11)22 Título de la tesis o trabajo de investigación
2.2 Nocturia y caídas
H. Nakagawa et al, en el 2010, también en un estudio observacional japonés con una
población analizada de 784 personas de 70 años o más pertenecientes a la comunidad,
encontrando una asociación entre nocturia y caídas con HR 2.02 (95% CI: 1.04, - 4.68);
Nocturia y fracturas con HR 2.01 (95% CI: 1.04, - 3.87) (12)
2.3 Vejiga hiperactiva y caída
K.Omae et, al. en el 2021, realizaron un estudio de cohorte prospectivo con una población
analizada de 577 adultos, de 75 años o más, pertenecientes a la comunidad y con seguimiento
de un año en Fukushima. Japón. Encontrando una asociación entre vejiga hiperactiva y
caídas dada por OR 1.99 (95% CI 1.31-3.01) (13)
2.4 Incontinencia de Urgencia y caída
Joy S H Teo et, al., en el 2006, condujeron un estudio retrospectivo transversal con 782
mujeres entre 75 y 86 años, pertenecientes al estudio CAIFOS, encontrando una asociación
entre la incontinencia de urgencia y caídas con un OR: 1.76 (95% CI 1.29 a 2.41) (14)
J. S. Brown et, al. en el 2000 publican un estudio observacional con una población analizada
de 6049 mujeres pertenecientes a la comunidad en Estados Unidos, encontrando una
asociación con un OR 1.34 (95% CI: 1.06, - 1.69), entre la incontinencia de urgencia y caídas
en pacientes sin fractura espinal. (15)
2.5 Incontinencia y caída
Otros estudios no especifican las características de la incontinencia, es así como J. Hasegawa
et, al. en el 2010 y A M Tromp et, al. en el 2001 publican estudios de cohorte prospectivos
que muestran asociación entre incontinencia y caídas; el primero en 1083 pacientes
ingresados al hospital de Nagoya, Japón, 755 de estos eran mujeres y el segundo en una
cohorte de 10 años de una muestra aleatoria de 10 municipios en los Países bajos con un
total de 1285 adultos mayores de 65 años, 655 de estos eran mujeres. (16,17)Error! Reference source not found. 23
M.Berardelli et, al. en el 2013 en Italia, clasificó los pacientes en dos grupos, frágil y pre
frágil, de acuerdo con las características geriátricas de estos, de esta manera reclutó entre el
2000 y el 2010, 270 pacientes.
En el primer grupo que tenían 65 a 89 años, 154 mujeres. Y 300 pacientes en el segundo
grupo, estos de 90 a 107 años, 169 mujeres, muestran asociación entre incontinencia y caídas
en ambos grupos. (18)
P J. Schlüter et, al. en Nueva Zelanda en el 2018, publica un estudio longitudinal con una
población analizada de 67289 adultos con edad mayor o igual a 65 años, 42032 mujeres,
evaluados con el instrumento “interRAI‐HC” encontrando una asociación entre mujeres y
hombres con incontinencia frecuente y ocasional con caídas. (19)
Nuevamente en el 2020, publica un estudio longitudinal con una población analizada de
93462 adultos con edad mayor o igual a 65 años, 57781 mujeres, evaluados con el mismo
encontrando una asociación entre mujeres y hombres con incontinencia y caídas. (20)
S. Moon et, al. en el 2020, publican en un estudio observacional transversal en el que
curiosamente no reportaron hombres con incontinencia y se analizó una población de 6134
mujeres con edad mayor o igual a 65 años, con datos reportados en el “National Survey of
Older Koreans 2017”. encontrando una asociación entre mujeres y hombres con
incontinencia y caídas, caídas frecuentes y caídas una vez al año. (21)
C. Hung, et, al. en el 2017 publica un estudio transversal con una población analizada de
871 hombres residentes en hogares geriátricos en Taiwán, encontrando una asociación entre
incontinencia y caídas recurrentes, más no entre incontinencia y caídas únicas (22)24 Título de la tesis o trabajo de investigación
Figura 2-1: Diagrama Prisma
n
ó Records identified through Additional records identified
ic
a database searching through other sources
c
if (n = 45) (n = 0)
i
t
n
e
d
I
Records after duplicates removed
(n = 45)
Systematic reviews (4)
and meta-analysis (1)
g
n
in
e
e
r
c
S Records screened Records excluded
(n = 45) (n = 5)
Full-text articles assessed Full-text articles excluded,
y for eligibility with reasons
t
ilib
(n = 40) (n = 25)
ig
ilE
Inclusion of population
Studies included in
younger than 65 years with no
qualitative synthesis
(n = 15 ) subgroup analysis (11)
No stipulated association
Full data
generated (10), other
d availability (3)
e
d association generated: GFR
u
Studies included in
lc and albuminuria (1) mortality
n quantitative synthesis
I
(2).
(meta-analysis)
No full text availability (1)
(n = 3)Error! Reference source not found. 25
Tabla 2-1: Síntomas urinarios y caídas o fracturas.26 Título de la tesis o trabajo de investigación
Tabla 2-1: ContinuaciónError! Reference source not found. 27
Tabla 2-1: Continuación28 Título de la tesis o trabajo de investigación
2.6 Metaanálisis
Tres artículos contaban con los datos necesarios para ser meta-analizados, T. Hwang, et al,
evaluaron una población exclusivamente masculina y P J. Schlüter, et al, tanto en el 2017
como en el 2019 evaluaron una población mixta. El riesgo de ocurrencia de caídas en el
tiempo fue mayor en pacientes con síntomas urinarios que en pacientes sin síntomas
urinarios como se muestra en la Tabla # (OR 1.68, 95% CI 1.26 - 2,23, heterogeneidad I2:
99% ) (10,19,20)
Tabla 2-2: Metaanálisis.
2.7 Calidad de la evidencia
El riesgo de sesgo de los estudios incluidos se plasma en las tablas 2-3 y 2-4.
En general se identificaron metodologías que incluían poblaciones similares expuestas a
síntomas urinarios y con medidas de exposición en relación con el evento de caer de manera
similar, aunque muchas veces subjetiva.
Se identificó un adecuado tratamiento estadístico de los datos de confusión y una adecuada
aleatorizaciónError! Reference source not found. 29
Tabla 2-3: Riesgo de sesgo.30 Título de la tesis o trabajo de investigación
Tabla 2-4: Calidad de la evidencia.Error! Reference source not found. 31
3. Discusión
En nuestro estudio realizamos una revisión sistemática entre la asociación de síntomas
urinarios y el riesgo de presentar caídas en el adulto mayor, a pesar de que los 15 estudios
varían en su diseño y metodología, eventos como la nocturia, un puntaje elevado de IPSS,
la presencia de vejiga hiperactiva y de incontinencia son los asociados a la presencia de
caídas. Las asociaciones son estadísticamente significativas y sólo un estudio dentro de la
literatura médica analizada no encontró asociación entre los síntomas urinarios y la
presencia de caídas.
Estos resultados están en concordancia con revisiones previas como las realizadas por N.
Noguchi, et al, en el 2016, quienes realizaron una revisión sistemática de seis artículos
únicamente en población masculina, encontrando evidencia de la asociación entre STUI y
la presencia de caídas en hombres de la comunidad con una asociación de leve a moderada
(23)
En general en los estudios incluidos, el ajuste de los factores de confusión influyó de manera
relevante el tamaño del efecto observado. En este sentido el estudio de Parsons et al, contaba
con una muestra grande en el contexto de un estudio de cohorte prospectivo, con un
seguimiento cercano y evaluando los síntomas obstructivos usando un cuestionario
validado, y ajustado las estimaciones de riesgo con una lista exhaustiva de factores de riesgo
de caídas previamente identificadas, indicando también la temporalidad y la frecuencia
urinaria. (11)
Esto es importante porque se describe que la sintomatología con relación a STUI, según
A.R.Herzog et al, puede cambiar dinámicamente con el tiempo describiendo hasta un 30%
anual de tasa de remisión, y una incidencia de hasta el 10% de asociación a incontinencia en
el contexto de urgencia. (24)
Este concepto abre las puertas a la presencia de sesgos, y las diferencias con relación al
marco temporal, la frecuencia de los síntomas o la importancia subjetiva que de un paciente32 Título de la tesis o trabajo de investigación
da a un síntoma en especial si es poco frecuente. En la mayoría de las ocasiones la
sintomatología registrada era subjetiva y registrada por los autores de acuerdo con
cuestionarios no sistematizados, a futuro es ideal la presencia de estudios que utilicen
cuestionarios como el IPSS o el ICQ, como una alternativa para obtener una valoración
objetiva. El diario miccional también puede proporcionar una evidencia más objetiva.
En esta misma línea, la Organización Mundial de la Salud define una caída como "un evento
que hace que una persona descanse inadvertidamente en el suelo o en el piso u otro nivel
inferior ". La mayoría de los estudios incluidos en esta revisión no definieron explícitamente
las caídas, adicionalmente, cuatro estudios evalúan de la presencia de caída única o
frecuente, dos estudios tienen en cuenta presencia de fracturas espinales o no espinales, un
estudio la presencia de caídas en el interior o en el exterior y uno evalúa la presencia de
caídas de acuerdo con la fragilidad de base del adulto mayor. (25)
Al no evaluar de manera adecuada las caídas se puede sobre estimar el número de caídas,
según A. Zecevic et al, las personas mayores pueden considerar simplemente perder el
equilibrio sin caer a un nivel inferior como una caída. Los estudios que valoraban la
frecuencia de caer con los síntomas urinarios encontraron asociaciones más fuertes con
caídas recurrentes que con el solo hecho de caer. (26)
De los pocos estudios que evaluaron la presencia de fracturas como desenlace uno no
encontró asociación entre la presencia de síntomas urinarios con la presencia de fracturas.
Como fue discutido es importante tener en cuenta que la sintomatología urinaria puede variar
en el tiempo. Por lo tanto, puede que no sea apropiado examinar la asociación entre síntomas
al inicio del estudio y un resultado como fracturas durante un seguimiento en especial si no
se está evaluando las características de la sintomatología el momento del evento, lo cual
aumenta en complejidad especialmente si el tiempo de seguimiento es prolongado. (27)
Nuestra revisión, aunque heterogénea dada la manera de evaluación de la sintomatología
urinaria y la presencia de caídas, mostró que en general la sintomatología urinaria que
aumenta la frecuencia urinaria se asocia con caídas tanto en hombres como mujeres, enError! Reference source not found. 33
concordancia con revisiones como la realizada por S. M. Szabo, et al. En el contexto de la
incontinencia se puede evaluar a futuro la cuestión de si la pérdida de orina contribuye de
forma adicional al riesgo de caídas más allá del sentido de urgencia únicamente. En este
sentido sería necesario recopilar datos para diferenciar entre sujetos con urgencia sin
incontinencia y aquellos con urgencia e incontinencia además de la severidad de esta. (28)
En cuanto al IPSS alto, parámetro evaluado en 4 estudios, fue evidente que no solo había la
presencia de síntomas de vaciamiento sino también de almacenamiento que al expresar
varios aspectos de la contractilidad de la vejiga y la salida de orina pueden generar el
aumento de la frecuencia urinaria y la presencia de caídas. Por lo tanto, el IPSS puede tener
potencial para evaluar el riesgo general de caídas relacionados con STUI, y aunque la
incontinencia no se incluye en el IPSS, debería tenerse en cuenta como un posible riesgo
adicional para la presencia de caídas
Ningún estudio que evaluó la asociación entre STUI y caídas determina los hechos que
precipitaron las caídas.
A nuestro conocimiento no hay otro estudio que valore la asociación de caídas en
poblaciones mixtas con sintomatología referida a un espectro amplio de síntomas tanto de
almacenamiento como de vaciamiento.
En cuanto al metaanálisis, el cual cuenta con la mejor evidencia disponible en cuanto a
caídas y fracturas en el adulto mayor con sintomatología urinaria, es evidente que existe un
riesgo aumentado en el tiempo para la presencia de caídas, lo cual es concordante con un
metaanálisis previo que evaluaba la asociación entre nocturia y caídas en una base etaria
más amplia que la analizada por nosotros. (29)
Hay limitaciones en nuestra revisión. Primero, los resultados incluyen una variedad de
síntomas urinarios en el contexto de personas frágiles y menos móviles que en comparación
con la población general pueden tener un mayor riesgo de caídas y fracturas. Algunos34 Título de la tesis o trabajo de investigación
estudios evaluaban personas previamente sanas sin embargo la mayoría tomaba la población
en general.
También existe una heterogeneidad importante en los datos analizados, esto debe mirarse en
el contexto de la necesidad de estudios más homogéneos, con definiciones de síntomas y
desenlaces estandarizadas y universales, y con objetivos claros para lograr mejores
resultados.
Adicionalmente, no se identificó la presencia de intervenciones médicas, quirúrgicas o
conductuales respecto de la patología urológica de base y su posible impacto en la reducción
de las caídas en las personas mayores que viven en la comunidad.
F.A. Batchelor en una revisión sistemática evaluó si el tratamiento de STUI disminuye las
caídas, en ese contexto encontraron dos ensayos controlados aleatorios en residentes de
hogares de ancianos: uno implementó un programa de intervención multidimensional que
incluía ir al baño impulsado y el ejercicio físico y el otro que prescribió un anticolinérgico.
El primero reportó una reducción significativa de las caídas, el segundo no mostró una
reducción en las caídas. (30)
3.1 Conclusión y recomendación
Se evidenció una relación positiva entre la presencia de síntomas de tracto urinario inferior
y el riesgo de caídas en el adulto mayor. Consideramos que los médicos y los pacientes
deben tener en cuenta que la presencia de síntomas urinarios se asocia al riesgo de caer, lo
que puede provocar fracturas y desenlaces en la salud no urológica de alto impacto
(discapacidad, limitación para la movilidad, aislamiento, postración); y que las
circunstancias de las caídas también deben ser exploradas para determinar las características
de las intervenciones multimodales que se deben incorporar para la prevención de caídas en
este grupo poblacional.A. Anexo 1: Estrategia de búsqueda
• La siguiente combinación de términos fue utilizada como estrategia de búsqueda en
todas las bases de datos:
((Aged[mesh] OR Elderly[all fields] OR Aged, 80 and over[mesh] OR Nonagenarian[all
fields] OR Octogenarian[ALL FIELDS] OR Centenarian[all fields]) AND (Lower Urinary
Tract Symptoms[Mesh] OR Lower Urinary Tract Symptom[ALL FIELDS] OR Urological
Manifestations[mesh] OR Urological Manifestation[all fields] OR Urination
Disorders[mesh] OR Urination Disorder[ALL FIELDS] OR Prostatism[mesh] OR
Polyuria[mesh] OR Polyurias[all fields] OR Nocturia[mesh] OR Nycturia[all fields] OR
Dysuria[mesh] OR Urinary Bladder, Overactive[mesh] OR Overactive Bladder[all fields]
OR Overactive Urinary Bladder[ALL FIELDS] OR Overactive Detrusor[all fields] OR
Urinary Retention[mesh] OR Urinary Retention[ALL FIELDS] OR Urinary Incontinence,
Urge[MESH] OR Urinary Urge Incontinence[ALL FIELDS] OR Urge Incontinence[ALL
FIELDS] OR weak stream[all fields] OR slow stream[all fields] OR INTERMITTENT
URINATION[ALL FIELDS] OR STRAIN TO VOID[ALL FIELDS]) AND (Orthopedic
Procedures[mesh] OR Orthopedic Procedure[ALL FIELDS] OR Orthopedic Surgical
Procedure[ALL FIELDS] OR Orthopedic Surgery[ALL FIELDS] OR Orthopedic
Rehabilitation Surgery[ALL FIELDS] OR Accidental Falls[mesh] Falls[ALL FIELDS]
OR Falling[ALL FIELDS] OR Accidental Fall[ALL FIELDS] OR Slip and Fall[ALL
FIELDS] OR Fall and Slip[ALL FIELDS] OR Accidents, Home[mesh] OR Home
Accident[all fields] OR Contusions[MESH] OR Contusion[ALL FIELDS] OR Bruise[all
fields] OR Accidental Injuries[mesh] OR Accident Injury[ALL FIELDS] OR Hip
Injuries[mesh] OR Joint Dislocation[mesh] OR Joint Dislocation[ALL FIELDS] OR
Luxatio Erecta[ALL FIELDS] OR Inferior Dislocation[ALL FIELDS] OR Joint
Subluxation[ALL FIELDS] OR Fractures, Bone[mesh] OR Broken Bone[all fields] OR
Bone Fracture[ALL FIELDS] OR Trauma, Nervous System[MESH] OR Nervous System
Trauma[ALL FIELDS] OR Nervous System Injury[ALL FIELDS] OR Craniocervical
Injury[ALL FIELDS] OR Frail Elderly[MESH] OR Frail Elders[ALL FIELDS] OR Old
Age Assistance[MESH])) AND (Prognosis/Broad[filter])36 Título de la tesis o trabajo de investigación
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https://www.auajournals.org/doi/10.1097/JU.0000000000000459 doi:
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https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/ajag.12047. doi:
doi: 10.1111/ajag.12047 |
Torres Espinosa, Catalina | Corzo Camacho, Mario Alberto | 2022-10-18 | El envejecimiento poblacional es una realidad, sin embargo, los principales retos que supone este fenómeno están aún por venir.
Los sistemas de salud por su parte requieren médicos expertos en la atención del paciente anciano, sin embargo, la gran cantidad de conocimientos y habilidades que contienen los programas médicos de pregrado limitan en gran medida la disponibilidad de tiempo de recursos dedicados al aprendizaje de la geriatría. El uso del aprendizaje basado en problemas (ABP) y las tecnologías de la información y la comunicación (TIC) se han usado como herramientas de aprendizaje con resultados positivos.
El objetivo del presente trabajo es la creación de un módulo educativo que permita la enseñanza de los cinco principales síndromes geriátricos por medio de ABP y tics, buscando que los estudiantes se apropien de los conocimientos de manera autodidacta permitiéndoles el desarrollo de nuevas habilidades que los faculten para resolver diversas problemáticas que aquejan a la población geriátrica. (Texto tomado de la fuente) | Construcción de un módulo educativo para la enseñanza de los grandes síndromes geriátricos por medio del uso de aprendizaje basado en problemas y tecnologías de la información y la comunicación | Bogotá - Medicina - Especialidad en Geriatría | Facultad de Medicina | Construcción de un módulo educativo
para la enseñanza de los grandes
síndromes geriátricos por medio del
uso de aprendizaje basado en
problemas y tecnologías de la
información y la comunicación
Mario Alberto Corzo Camacho
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Medicina Interna
Bogotá, Colombia
2022Construcción de un módulo educativo
para la enseñanza de los grandes
síndromes geriátricos por medio del
uso de aprendizaje basado en
problemas y tecnologías de la
información y la comunicación
Mario Alberto Corzo Camacho
Tesis o trabajo de investigación presentado como requisito parcial para optar al título de:
Especialista en Geriatría
Directora:
MD. Catalina Torres Espinosa
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Medicina Interna
Bogotá, Colombia
2022Declaración de obra original
Yo declaro lo siguiente:
He leído el Acuerdo 035 de 2003 del Consejo Académico de la Universidad Nacional.
«Reglamento sobre propiedad intelectual» y la Normatividad Nacional relacionada al
respeto de los derechos de autor. Esta disertación representa mi trabajo original, excepto
donde he reconocido las ideas, las palabras, o materiales de otros autores.
Cuando se han presentado ideas o palabras de otros autores en esta disertación, he
realizado su respectivo reconocimiento aplicando correctamente los esquemas de citas y
referencias bibliográficas en el estilo requerido.
He obtenido el permiso del autor o editor para incluir cualquier material con derechos de
autor (por ejemplo, tablas, figuras, instrumentos de encuesta o grandes porciones de
texto).
Por último, he sometido esta disertación a la herramienta de integridad académica, definida
por la universidad.
________________________________
Nombre: Mario Alberto Corzo Camacho
Fecha 05/10/2022Resumen y Abstract VII
Resumen
Construcción de un módulo educativo para la enseñanza de los grandes síndromes
geriátricos por medio del uso de aprendizaje basado en problemas y tecnologías
de la información y la comunicación
El envejecimiento poblacional es una realidad, sin embargo, los principales retos que
supone este fenómeno están aún por venir.
Los sistemas de salud por su parte requieren médicos expertos en la atención del paciente
anciano, sin embargo, la gran cantidad de conocimientos y habilidades que contienen los
programas médicos de pregrado limitan en gran medida la disponibilidad de tiempo de
recursos dedicados al aprendizaje de la geriatría. El uso del aprendizaje basado en
problemas (ABP) y las tecnologías de la información y la comunicación (TIC) se han usado
como herramientas de aprendizaje con resultados positivos.
El objetivo del presente trabajo es la creación de un módulo educativo que permita la
enseñanza de los cinco principales síndromes geriátricos por medio de ABP y tics,
buscando que los estudiantes se apropien de los conocimientos de manera autodidacta
permitiéndoles el desarrollo de nuevas habilidades que los faculten para resolver diversas
problemáticas que aquejan a la población geriátrica.
Palabras clave: Geriatría, educación médica, síndromes geriátricosVIII Construcción de un módulo educativo para la enseñanza de los grandes síndromes
geriátricos por medio del uso de aprendizaje basado en problemas y tecnologías de
la información y la comunicación
Abstract
Construction of an educational module for the teaching of major geriatric
syndromes through the use of problem-based learning and information and
communication technologies
Population aging is a fact, and the main challenges about this phenomenon are coming.
Health systems, require specialized doctors in caring elderly patients, however, the
knowledge and skills developed by undergraduate medical programs, limits the availability
of resources dedicated to learning geriatrics.
The use of Problem-Based Learning (PBL) and information and Communication
Technologies (ICT) have been used as learning tools with positive results.
The aim of this work is the creation of an educational module that allows the teaching of
the five main geriatric syndromes through PBL and ICT, seeking that student’s appropriate
knowledge in a self-learning way and develop new skills that empower them to solve
diverse problems that affect geriatric population.
Keywords: geriatrics, medical education, geriatrics syndromesContenido IX
Contenido
Pág.
Resumen .......................................................................................................................... VII
Abstract .......................................................................................................................... VIII
Introducción ...................................................................................................................... 1
1. Planteamiento del problema ....................................................................................... 3
2. Justificación ................................................................................................................. 5
3. Objetivos ....................................................................................................................... 7
3.1 Objetivo general ........................................................................................................ 7
3.2 Objetivos específicos ................................................................................................ 7
4. Marco teórico ................................................................................................................ 9
4.1 Los grandes síndromes geriátricos ........................................................................... 9
4.1.1 Inmovilidad ....................................................................................................... 12
4.1.2 Incontinencia urinaria ....................................................................................... 14
4.1.3 Deterioro cognitivo ........................................................................................... 17
4.1.4 Polifarmacia ..................................................................................................... 19
4.1.5 Caídas .............................................................................................................. 20
4.2 La educación medica .............................................................................................. 21
4.3 El aprendizaje basado en problemas ...................................................................... 23
4.3.1 El aprendizaje basado en problemas y la enseñanza de la medicina ............. 25
4.4 Las Tecnologías de la información y la comunicación (TIC) en la educación ........ 27
5. Metodología ................................................................................................................ 29
5.1 Fase de planeación ................................................................................................. 29
5.2 Fase de ejecución ................................................................................................... 30
5.2.1 Creación del módulo introductorio. .................................................................. 30
5.2.2 Casos problema ............................................................................................... 31
5.1.2.1 Pedro se ha caído ..................................................................................... 31
5.1.2.2 A Martha se le olvida todo ......................................................................... 33
5.1.2.3 Reinaldo está muy dormido ...................................................................... 35
5.1.2.4 Cecilia se siente mareada ......................................................................... 37Contenido X
6. Resultados .................................................................................................................. 39
7. Conclusiones .............................................................................................................. 43
Bibliografía ...................................................................................................................... 45Contenido XI
Lista de figuras
Pág.
Figura 4-1: Representación conceptual esquemática de las condiciones clínicas
definidas por los términos “enfermedad”, “síndrome” y “síndrome geriátrico” .................. 10
Figura 4-2: Diferentes modelos de aparición de los síndromes geriátricos. .................... 11
Figura 4-3: Diferentes momentos de actuación en el abordaje de los síndromes
geriátricos. ........................................................................................................................ 12
Figura 5-1: Estructura final del módulo. ........................................................................... 30
Figura 6-1: Captura de pantalla modulo introductorio ...................................................... 39
Figura 6-2: Captura de pantalla modulo introductorio. ..................................................... 40
Figura 6-3: Captura de pantalla modulo introductorio. ..................................................... 40
Figura 6-4: Captura de pantalla modulo introductorio. ..................................................... 41Contenido XII
Lista de tablas
Pág.
Tabla 4-1:Objetivos del ABP por medio de casos clínicos en el área de la geriatría ....... 26Introducción
Durante los últimos 200 años, sociedades humanas principalmente las de primer mundo,
han experimentado un aumento progresivo en expectativa de vida hasta el punto de
prácticamente duplicar el número poblacional. El acceso a agua potable, alimentos,
vivienda, el advenimiento de medidas higiénicas mejor estructuradas, las vacunaciones
sistemáticas, el acceso a antibióticos para el manejo de procesos infecciosos,
modificaciones en el estilo de vida y optimización de las condiciones en el periodo perinatal
se han asociado a una mayor sobrevida(1) y a un consecuente aumento de la población
anciana, y de acuerdo con las proyecciones para el año 2030 el número de personas de
60 años o más aumentara en un 56% en todo el planeta(2). Entre los años 2000 y 2020 el
segmento poblacional con mayor crecimiento en los Estados Unidos ha sido el de los
mayores de 65 años, en Uruguay entre los años 1990 a 2000, el índice de envejecimiento
poblacional aumentó en un 7.2%; en Argentina dicho índice ascendió un 14.3%; en Chile
un 33.33%; en Brasil 38.1%; y en México fue de 22.22%(3). En Colombia, para el año 1964
tenía un índice de envejecimiento poblacional de 10, en 2010 pasó a 34 y se proyecta que
para el año 2050, los mayores de 60 años representaran aproximadamente un 23% de la
totalidad de habitantes del país(4). Este aumento en la proporción de ancianos
desencadena un cambio en los patrones de salud y enfermedad debido a que los cambios
fisiológicos propios del envejecimiento predispongan a enfermar, siendo común que este
grupo poblacional sufra de una o más enfermedades.
Estos datos contrastan con la escasa inclusión de cátedras para la enseñanza de la
geriatría en las escuelas de formación médica ya que para el año 2015, sólo el 25% de las
universidades españolas la incluían esta asignatura en su pensum(5), y a nivel local, se ha
descrito un porcentaje similar de cerca del 20%(6), siendo imperativo un cambio que
permita a los futuros médicos recibir una formación integral en el abordaje y manejo del
adulto mayor, y adicional a ello, basados en las limitaciones de tiempo propias de las2 Introducción
rotaciones clínicas del pregrado en medicina, adoptar estrategias educativas virtuales
permiten abarcar las temáticas más relevantes de la geriatría de forma didáctica logrando
un aprendizaje significativo.
El aprendizaje basado en problemas (ABP) se presenta como una alternativa a la
enseñanza tradicional y consiste en permitir que los estudiantes asuman un papel activo
en la construcción y aplicación del conocimiento. El propósito del presente trabajo es la
creación de un material didáctico que facilite el aprendizaje de cinco de los más
importantes síndromes geriátricos por medio del ABP.1. Planteamiento del problema
La evolución continua de las ciencias médicas exige cada vez mayores conocimientos y
habilidades a los profesionales en formación, no se trata solo de ser un excelente clínico,
además, ser un excelente ser humano, docente, investigador y líder. Por esta razón, los
centros educativos que ofrecen programas de pregrado en medicina tienen que
seleccionar de manera meticulosa la forma en la que utiliza sus recursos docentes, sus
objetivos formativos y el tiempo que usa para cada uno de ellos.
Llama la atención que a pesar de conocer la magnitud e importancia de los retos que trae
consigo el envejecimiento poblacional, una importante cantidad de estudiantes de
medicina no reciben formación en geriatría. La Universidad Nacional de Colombia dentro
de la asignatura de Medicina Interna II desarrolla una rotación de geriatría con una duración
de 2 semanas, que incluye sesiones teóricas y prácticas. Reconociendo la limitante de
tiempo, el mayor interés por otras áreas del conocimiento, la fragmentación del
conocimiento y las dificultades al momento de aplicar los conocimientos aprendidos de
manera previa se hacen evidente durante el desarrollo de las actividades propias de la
rotación. Queda en evidencia una problemática que puede ser resuelta por medio de
innovación educativa. De acuerdo con los resultados positivos obtenidos con la
implementación de las TICS y del ABP en la formación medica, entre los que destacan la
adquisición activa y solida del conocimiento por parte del estudiante y una mayor
capacidad para la resolución de problemas clínicos, se plantea el desarrollo de material
didáctico basado en estas estrategias pedagógicas podría traer grandes beneficios
académicos para los estudiantes que cursen esta asignatura.2. Justificación
El envejecimiento de la población latinoamericana es una realidad, sin embargo, los
principales retos que supone este fenómeno están aún por venir, por ejemplo, los sistemas
de salud requieren la presencia de médicos con una sólida formación en geriatría que
garanticen una asistencia de calidad y con sentido humano a la población anciana.
La enseñanza de la geriatría en las diferentes facultades de medicina es muy heterogénea
en lo que respecta a metodología, contenidos, numero de sesiones prácticas y horas
catedra. Tradicionalmente la formación médica era en exceso dependiente de un docente
impartiendo una lección por medio de una clase magistral, estas sesiones tenían por
finalidad que el estudiante memorizara grandes cantidades de información sin tener en
cuenta el desarrollo de habilidades mucho más relevantes como la comunicación asertiva,
liderazgo, pensamiento crítico o la resolución de problemas(5). Dado que la educación
como una disciplina está en constante cambio, ha propuesto métodos alternativos de
enseñanza entre los cuales destaca el ABP que como principio básico busca desafiar al
estudiante a resolver una situación problema que sirve como medio para lograr un
aprendizaje significativo, y para ello, el docente debe asumir un rol de orientación
facilitando al estudiante el proceso educativo.
Existe experiencias previas del uso del ABP en el campo de la medicina y la geriatría. En
la facultad de medicina de la Universidad de Castilla La Mancha en Albacete, un grupo
docente desarrollo un curso de geriatría dirigido a estudiantes de pregrado por medio de
diez situaciones problemas, abarcando los temas fundamentales de la geriatría(5). En
Colombia, universidades como la Universidad de Nacional de Colombia, Universidad de
Antioquia, la Universidad del Norte de Barranquilla y la Universidad del Valle han
incursionado en el uso del ABP, y adicionalmente, en la Universidad Autónoma de
Bucaramanga se realizó un estudio piloto que sugiere que el ABP resulta en un mayor
desarrollo de competencias en el campo de la geriatría al compararse con un grupo6 Construcción de un módulo educativo para la enseñanza de los grandes
síndromes geriátricos por medio del uso de aprendizaje basado en problemas y
tecnologías de la información y la comunicación
control(7). De acuerdo con la información antes descrita y basados emergencia sanitaria
ocasionada por el Covid-19, se propone la creación de un curso virtual de geriatría
orientado a estudiantes de medicina de pregrado por medio del ABP, permitiendo el
desarrollo de competencias básicas para el abordaje y manejo de cinco de los más
prevalentes e importantes síndrome geriátricos.3. Objetivos
3.1 Objetivo general
Diseñar y crear una unidad didáctica que permita la enseñanza de cinco de los más
importantes síndromes geriátricos por medio de ABP.
3.2 Objetivos específicos
• Generar un material didáctico interactivo que permita un primer acercamiento a la
geriatría y a los cinco síndromes geriátricos seleccionados.
• Diseñar cuatro problemas clínicos que permitan al estudiante adquirir las competencias
deseadas.
• Definir las características, contenido y alcances de cada una de las sesiones virtuales
sincrónicas.
• Implementar módulo educativo dentro de la rotación de geriatría en el pregrado de
medicina de la Universidad Nacional de Colombia.4. Marco teórico
4.1 Los grandes síndromes geriátricos
En el año 1965, el doctor Bernard Isaacs estableció el término “gigantes de la geriatría”
para hacer referencia a un conjunto de cuatro entidades clínicas muy prevalentes en
población anciana: Inmovilidad, inestabilidad, incontinencia y deterioro del intelecto.
Durante los siguientes cincuenta años, la geriatría ha evolucionado y en la actualidad, la
comprensión de los "gigantes geriátricos" modernos son conocidos hoy en día como
síndromes geriátricos, avanzando de manera paralela con nuevas condiciones clínica
como la fragilidad, la sarcopenia, la anorexia del envejecimiento y el deterioro cognitivo(8).
El término síndrome incluye una constelación de signos y síntomas que de manera
conjunta permiten la caracterización de una anormalidad particular o de un estado de
enfermedad; en la práctica médica diaria se usa este término para describir una serie de
manifestaciones con una única causa subyacente que inicialmente no se conoce. De
manera distinta, denominamos síndrome geriátrico a una condición de salud que ocurre
cuando múltiples factores que afectan diversos órganos concurren en la manifestación de
un único cuadro clínico (Figura 1 y 2).10 Construcción de un módulo educativo para la enseñanza de los grandes
síndromes geriátricos por medio del uso de aprendizaje basado en problemas y
tecnologías de la información y la comunicación
Figura 4-1: Representación conceptual esquemática de las condiciones clínicas definidas
por los términos “enfermedad”, “síndrome” y “síndrome geriátrico”
Adaptado de: Inouye y Studenski et al. (J Am Geriatr Soc. 2007)
Una de las características más notables de los síndromes geriátricos es su frecuencia de
presentación. Existen reportes en los que se describe que 50% de los estadunidenses
mayores de 65 años se ven afectados al menos un síndrome geriátrico(5). En España, un
estudio desarrollado en un servicio de cardiología que incluyo pacientes más ancianos con
una media de edad de 81 años encontró una prevalencia del 60%(5). En México al evaluar
una población de 347 ancianos mayores de 80 años ingresados a un centro hospitalario
se evidencio que el 56.91% de la población evaluada aquejaban un síndrome geriátrico o
más(9).Capítulo 4 11
Figura 4-2: Diferentes modelos de aparición de los síndromes geriátricos.
Etiología Consecuencias Etiología en
multifactorial múltiples cascada
Varias causas Una causa Una causa
Un síndrome Varios síndromes Desencadena
geriátrico geriátricos otros
Tomado de: González Montalvo y Alarcón (Medicine 2003).
Se han descrito un grupo de factores causales comunes para diferentes síndromes
geriátricos como lo son la edad avanzada, el deterioro en el estado físico y/o cognitivo,
disminución en la fuerza de prensión, deficiencias sensoriales, alteración de la marcha y
la presencia de ansiedad, denotando la importancia de evaluar múltiples dominios de
manera integral teniendo en cuenta la presencia concomitante de otros síndromes(10).
Otra propiedad notable en estos síndromes es su capacidad para deteriorar la calidad de
vida y la independencia de los ancianos. Datos obtenidos de un estudio antes mencionado,
describen una relación directa entre la presencia de síndromes geriátricos y la dependencia
en actividades básicas de la vida diaria, en donde la presencia de un síndrome geriátrico
duplica el riesgo de dependencia funcional, la presencia de dos de ellos lo triplican, y
cuando coexisten tres de estos síndromes el riesgo se eleva a casi siete veces. Cabe
anotar que la dependencia funcional se relaciona con morbimortalidad, aumento en los
requerimientos de asistencia sanitaria y social, por tanto, es imperativo el desarrollo de
estrategias que permitan reducir su aparición y mitigar sus efectos lesivos. Dado que
muchas de estas afecciones se han normalizado llegándose a considerar como propias
del proceso de envejecimiento no son diagnosticadas ni tratadas de manera efectiva, razón
por lo cual, todo médico en especial los que desarrollan actividades de atención primaria,
deben estar entrenados en valoración geriátrica integral para evaluar de manera
sistemática la presencia de uno o múltiples síndromes geriátricos.12 Construcción de un módulo educativo para la enseñanza de los grandes
síndromes geriátricos por medio del uso de aprendizaje basado en problemas y
tecnologías de la información y la comunicación
Al momento de diseñar estrategias de intervención se debe tener en cuenta que muchos
de los procesos fisiopatológicos subyacentes a estas entidades son compartidos, por lo
que las medidas preventivas pueden incidir de manera positiva conjuntamente en varios
síndromes al mismo tiempo. Como punto final, cabe resaltar que en pacientes complejos
se hace necesaria la combinación de estrategias terapéuticas farmacológicas como no
farmacológicas reconociendo que las últimas han demostrado ser más efectivas en varias
patologías crónicas y posiblemente ofrezcan un impacto significativo en el manejo en este
tipo patologías tan comunes en los pacientes geriátricos(11). La figura 3 describe los
lineamientos generales propuestos para una adecuada intervención de estos pacientes.
Figura 4-3: Diferentes momentos de actuación en el abordaje de los síndromes geriátricos.
Una o varias causas
1) Prevención
primaria
3) Diagnostico
etiológico
2) Detección
precoz
Síndromes geriátricos
4) Tratamiento
6) Seguimiento
fisiopatológico
continuado
5) Prevención
terciaria Consecuencias negaDvas
Tomado de: González Montalvo y Alarcón (Medicine 2003).
4.1.1 Inmovilidad
Uno de los componentes mejor estudiados del envejecimiento exitoso es el de la función
física, que dada la relación directa que ésta tiene con la funcionalidad, su mantenimiento
se ha convertido en uno de los principales objetivos de la medicina geriátrica(12). Para
lograr su mantenimiento, es de vital importancia preservar la movilidad, entendiendo esta
última como la capacidad de desplazarse en el medio de una manera segura y fiable,
abarcando desde el poder moverse en la cama de manera autónoma hasta la capacidad
para salir del domicilio. De este modo, podemos definir el síndrome de inmovilidad deCapítulo 4 13
manera practica y sencilla como la declinación en la capacidad desarrollar actividades de
la vida diaria derivadas del detrimento de las funciones motoras.
Las dificultades para la movilidad son sumamente frecuentes en los pacientes añosos,
aumentan con la edad y pueden instaurarse de manera abrupta en relación con una
enfermedad aguda o de manera escalonada en el caso de enfermedades crónicas no
transmisibles. Se ha descrito que cerca del 18% de las personas de 65 años y
aproximadamente el 50% de los que tienen 75 años o más sufren esta condición(13).
Podemos categorizar los factores que facilitan la aparición de inmovilidad en aquellos
propios del paciente conocidos como intrínsecos y otros relacionados con factores
externos o extrínsecos. Dentro de los factores intrínsecos encontramos en primer lugar
algunos de los cambios fisiológicos asociados al envejecimiento: a nivel osteomuscular
está la disminución en la masa y fuerza muscular, además, el aumento en la latencia dé la
contracción muscular. En el aparato cardiovascular se presenta una disminución en el
gasto y la frecuencia cardiaca máxima que se alcanza durante el ejercicio, y a nivel
respiratorio, existe una pérdida de la elasticidad de la caja torácica y del parénquima
pulmonar; estos factores de manera combinada disminuyen la capacidad para realizar
ejercicio, siendo facilitadores del inmovilismo.
En segundo lugar, encontramos las enfermedades crónicas, entre las que se destacan
aquellas que afectan el sistema osteomuscular como, por ejemplo, las enfermedades
reumatológicas que cursan con artritis, la polimialgia reumática, la osteoartrosis y las
fracturas con sus respectivas secuelas. En el caso de enfermedad neurológicas sobresalen
los eventos cerebrovasculares con secuelas motoras o del equilibrio, el parkinsonismo y
las polineuropatías. La falla cardiaca, la angina, la enfermedad arterial oclusiva crónica y
la insuficiencia venosa forman parte de las patologías cardiovasculares que de manera
más usual limitan la movilidad. Es importante mencionar que los trastornos psiquiátricos
como la depresión, la ansiedad y trastornos neurocognitivos mayores avanzados,
indiferentemente de su etiología, menoscaban la movilidad. Finalmente, y no menos
importantes encontramos otras patologías diversas como la desnutrición, alteraciones de
los órganos de los sentidos, problemas de equilibrio, anemia y el miedo a caer.14 Construcción de un módulo educativo para la enseñanza de los grandes
síndromes geriátricos por medio del uso de aprendizaje basado en problemas y
tecnologías de la información y la comunicación
Los factores externos más importantes son los iatrogénicos secundarios a reacciones
adversas a medicamentos, sobreprotección por parte de familiares, arquitectónicos que
generan barreras físicas y el aislamiento social.
Hay que hacer especial mención de la hospitalización como el desencadenante por
excelencia del inmovilismo, allí se suman diversos factores que se potencian entre sí como
lo son la presencia de enfermedades no controladas, estados hipercatabólicos,
disminución en la ingesta de alimentos y líquidos, astenia, adinamia, dolor, extensos
tiempos de reposo en cama, uso de dispositivos invasivos, prescripción inadecuada de
fármacos e instituciones que no cuentan con la planta física o la disponibilidad del personal
necesario para la correcta atención de la población anciana.
Los efectos negativos de la inmovilidad afectan de manera sistémica al individuo, yendo
más allá del aparato cardiovascular y siendo más marcadas a medida que la inactividad
sea más intensa y duradera.
Para prevenir y tratar efectivamente la inmovilidad tenemos que reconocer la severidad y
el potencial de reversión ya que los objetivos terapéuticos son distintos de acuerdo con la
condición del paciente. Los principales protagonistas de este proceso son las medidas
nutricionales y la terapia física, recalcando el protagonismo del manejo multidisciplinario.
4.1.2 Incontinencia urinaria
El termino incontinencia urinaria hace alusión a las molestias generadas por una salida
involuntaria de orina, esta patología es altamente prevalente en los pacientes ancianos,
especialmente en los hospitalizados e institucionalizados, afectando en mayor medida a
las mujeres. No es extraño que muchos de los que la padecen eviten consultar, ya sea por
pudor, falsas creencias de que no existen tratamientos o por miedo a intervenciones
quirúrgicas, de este modo es de vital importancia que los médicos estemos sensibilizados
y busquemos de manera activa la incontinencia dado que esta se asocia con
complicaciones médicas, psicológicas, sociales, familiares, económicas y con una
disminución en la calidad de vida.Capítulo 4 15
Existen múltiples que pueden ser útiles para la evaluación de los paciente con
incontinencia, especialmente el International Consultation on Incontinence Questionnaire-
Short Form (ICIQ-SF), ya que consume poco tiempo y nos permite obtener información
clínica, efectos sobre calidad de vida y respuesta al tratamiento.
Se han descrito múltiples factores de riesgo entre los que destacan la edad ya que el
envejecimiento se asocia a cambios anatómicos y funcionales, el consumo de diuréticos,
hipnóticos, antipsicóticos, antidepresivos e inhibidores de la colinesterasa entre otros
fármacos, la obesidad, la multiparidad, antecedentes de cirugías pélvicas, diabetes,
enfermedad pulmonar, institucionalización y en el caso de los hombres la patologías y
cirugías prostáticas.
La incontinencia puede ser clasificada como aguda o transitoria cuando la duración es
menor de 4 semanas, en este caso es probable que exista una alteración funcional sin
anormalidades anatómicas.
Cuando la duración supera las 4 semanas nos enfrentamos a una incontinencia crónica
donde lo usual es que existan múltiples mecanismos desencadenantes interrelacionados.
Las causas más representativas incluyen: Delirium, medicamentos, retención urinaria,
restricciones ambientales, infecciones, inflamación, impactación fecal, inmovilidad, poliuria
y atrofia vaginal entre otras
Adicionalmente podemos clasificar la incontinencia en cuatro tipos: De esfuerzo, de
urgencia, mixta y funcional. La primera hace referencia a escapes de orina que se
relacionan con situaciones que aumentan la presión intraabdominal como la tos, la risa o
esfuerzos, la segunda es aquella que se ve precedida de un deseo miccional muy intenso
y la tercera es la combinación de las dos anteriores y la cuarta cuando existen barreras
físicas, dificultades para el traslado o para el uso del sanitario y/o dificultades en la
comunicación que no permiten que la persona haga uso del sanitario a tiempo. En
situaciones en las que se dan vaciamiento incompleto de la vejiga puede existir una
incontinencia por rebosamiento que es considerada por algunos autores como un quinto
tipo de incontinencia, en este caso los síntomas de presentación más usuales son la salida
constante de orina o al cambiar de posición, variación en la intensidad del chorro de orina,
aumento en la frecuencia urinaria diurna y nocturna.16 Construcción de un módulo educativo para la enseñanza de los grandes
síndromes geriátricos por medio del uso de aprendizaje basado en problemas y
tecnologías de la información y la comunicación
Como en muchas otras patologías la realización de una historia clínica adecuada es la
base para un correcto diagnóstico y manejo. Es de vital importancia conocer los
antecedentes médicos, quirúrgicos y farmacológicos, indagar por constipación, el tiempo
de evolución de los síntomas, frecuencia, intensidad, situaciones en las que se presentan
los escapes, numero de micciones diurnas y nocturnas. Para la obtención de estos datos
se sugiere la realización del llamado diario miccional por unos tres a cinco días.
En la valoración geriátrica se hará énfasis en la movilidad y presencia de deterioro
cognitivo. Al examen físico se deben tomar el peso y la talla, realizar un examen abdominal
en busca de masas o globo vesical, en las mujeres se debe evaluar la presencia de masas
pélvicas, realizar pruebas de esfuerzo con y de movilidad uretral por medio de la prueba
de Q-tip, visibilizar si existe atrofia vaginal o prolapsos, evaluación del tono del piso pélvico
por medio de examen digital. En el caso de los hombres es esencial un tacto rectal para
evaluar las características de la próstata. Por último, se debe efectuar un examen
neurológico básico prestando especial atención a la focalización, alteraciones sensitivas
perineales y al tono del esfínter anal.
No se suelen solicitar ayudas diagnosticas en la mayoría de los casos sin embargo algunos
autores sugieren realizar una ecografía de vías urinarias con medición de residuo post
miccional en todos los casos, adicionalmente en caso de que haya síntomas sugestivos de
infección se debe realizar uroanálisis con urocultivo. La urodinamia es un examen costoso
que tiene utilidad limitada en la mayoría de los casos no obstante cobra especial relevancia
en el estudio de la incontinencia por rebosamiento.
Existen un numero de medidas generales que aplican a todos los pacientes: Primero
control de peso en el caso que exista sobrepeso y obesidad, segundo suspender, cambiar
o modificar posología de los medicamentos que pudieran facilitar la incontinencia, tercero
modificar consumo de alimentos con capacidad de estimular el musculo detrusor o
aumentar el volumen de diuresis tales como café, té o bebidas alcohólicas, evitar la ingesta
de grandes cantidades de líquido en una sola toma, cuarto establecer un patrón miccional
cada 2 a 3 horas durante el día independiente de si existe deseo miccional o no y quinto
ejercicios para fortalecimiento del piso pélvico. En el caso de las mujeres con atrofia vaginal
se indican estrógenos tópicos y en el caso de los hombres con hipertrofia prostática seCapítulo 4 17
indica manejo especifico con alfa antagonistas y/o inhibidores de la enzima 5 alfa reductasa
según corresponda. Lo más recomendado es instaurar las medidas antes mencionadas
por al menos 6 meses antes de tomar otras decisiones terapéuticas. En caso de que no
haya respuesta en caso de que se trate de una incontinencia de urgencia o mixta se
pudiera iniciar un b3 agonista o un anticolinérgico, sino hay respuesta o se trate de otro
tipo de incontinencia la recomendación es referir a los servicios de ginecología, urología
y/o geriatría de acuerdo con la situación clínica de cada paciente(14,15).
4.1.3 Deterioro cognitivo
Es bastante claro que con el paso de los años nuestros órganos van sufriendo alteraciones
anatómicas y funcionales que nos predisponen a desarrollar ciertos tipos de
enfermedades. Es importante enfatizar que estos cambios no son homogéneos en todos
los seres humanos, por tanto, existe una variabilidad importante de estos. Otro hecho a
resaltar es que estas modificaciones no son sinónimo de enfermedad sino obedecen a un
proceso natural, de este modo, términos como “Demencia senil” no tienen cabida en el
léxico medico ya que normalizan la demencia como algo propio de la población anciana.
El cerebro es un órgano posmitótico, exceptuando ciertas áreas como el hipocampo no
existe neurogénesis, por el contrario, con el paso del tiempo vamos perdiendo neuronas
progresivamente y por ende existe una merma en el peso del encéfalo paulatinamente
(16).
Desde el punto de vista funcional lo más usual es encontrar disminución en: La velocidad
del procesamiento, atención, adquisición de nueva información, habilidades
visuocontruccionales (combinar varias partes para generar un todo coherente, por ejemplo,
armar un mueble modular), y adicionalmente, en la formación de conceptos, abstracción y
la flexibilidad mental. Por otra parte, hay habilidades que se mantienen estables como lo
son la memoria inmediata y el lenguaje, incluso en algunos casos el vocabulario podría
mejorar. Es de vital importancia recalcar que ninguno de estos cambios debe generar
dificultades en el funcionamiento diario, de ser así, estaremos frente a una situación
patológica que requiere una evaluación médica juiciosa y un tratamiento médico de
acuerdo con el diagnóstico establecido(17).18 Construcción de un módulo educativo para la enseñanza de los grandes
síndromes geriátricos por medio del uso de aprendizaje basado en problemas y
tecnologías de la información y la comunicación
El deterioro cognitivo subjetivo y el deterioro cognitivo leve son condiciones intermedias
entre los cambios fisiológicos y la demencia. El primero agrupa un grupo de personas con
quejas cognitivas, pero en quienes al realizar una valoración objetiva no se evidencian
anormalidades(18). El segundo grupo corresponde a individuos que tienen déficit
cognitivos objetivos que no son suficientes para ser catalogados como una demencia, pero
tampoco son cambios asociados al envejecimiento, la importancia de este radica en que
existe un riesgo considerable de progresión a demencia(19). En la práctica geriátrica dada
la frecuencia de presentación de estas patologías, las herramientas de cribado más usadas
en nuestro medio son el Mini mental, el MOCA Test, cuestionario de Pfeiffer y el Mini-Cog.
La demencia es un trastorno insidioso en el que encontramos una alteración que involucra
uno o más dominios cognitivos (aprendizaje y memoria, lenguaje, función ejecutiva,
atención compleja, perceptivo-motora y cognición social). Estas deficiencias
desencadenan un deterioro del nivel de funcionamiento previo lo suficientemente grave
como para interferir con el funcionamiento diario y la independencia. Una vez
consideramos que nuestro paciente está cursando con una demencia tenemos que
descartar potenciales causas reversibles por lo que se sugiere la toma de una serie de
ayudas diagnosticas básicas como una neuroimagen, un perfil tiroideo y unos niveles de
vitamina b12.
Es importante mencionar que la depresión puede comportarse como una causa secundaria
de demencia o como parte de un pródromo, razón por la cual su presencia requiere unas
evaluaciones secuenciales.
Existen unas características típicas de cierto tipo demencias, sin embargo, cabe aclarar
que en un importante número de casos la presentación clínica no es usual por lo que se
hace necesario un seguimiento clínico y posiblemente una valoración neuropsicología que
nos brinde una caracterización más exacta de los déficits cognitivos y de su severidad.
Dentro de las medidas terapéuticas no farmacológicas efectivas encontramos el ejercicio
físico, psicoterapia, la musicoterapia, la aromaterapia, la danzaterapia y la adecuada
educación de familiares y cuidadores. Este tipo de intervenciones son las preferidas dada
la ausencia al momento de terapias farmacológicas efectivas que modifiquen la historiaCapítulo 4 19
natural de la enfermedad y la ausencia de reacciones adversas. Dentro de la terapia
farmacológica encontramos medicamentos anti-colinesterasa que han mostrado alguna
utilidad en la enfermedad de Alzheimer, la demencia mixta y la demencia con cuerpos de
lewy. La memantina antagonista del receptor de NMDA tiene indicación aprobada
únicamente en la enfermedad de Alzheimer. Lamentablemente los efectos beneficiosos de
estas moléculas son limitados y sus potenciales efectos adversos son frecuentes situación
que limita su uso especialmente en paciente con alta carga de enfermedad y con
polifarmacia. Por último, hay tenemos que reconocer la alta prevalencia de síntomas
neuropsiquiátricos en los pacientes con demencia, dichos síntomas afectan de manera
seria la calidad de vida de pacientes y cuidadores. Por este motivo de manera típica se
hace necesaria la introducción al esquema de manejo diversos psicofármacos de acuerdo
con el perfil sintomático de cada persona.
4.1.4 Polifarmacia
Al momento de prescribir un medicamento a una persona anciana debemos tener en
cuenta que este grupo poblacional esta especialmente predispuesto a desarrollar efectos
adversos, esta susceptibilidad se asocia estrechamente a los cambios propios del
envejecimiento de los órganos. Esta situación se traduce en modificaciones en la
farmacocinética y la farmacodinamia sumados a una mayor propensión a enfermar y por
tanto a requerir múltiples medicamentos que en un momento determinado presentaran
interacciones farmacológicas.
La polifarmacia hace referencia al uso concomitante de múltiples medicamentos al mismo
tiempo, la mayoría de los estudios clínicos usan una definición netamente numérica
haciendo referencia al uso de 5 o más moléculas concurrentemente. Desde una
perspectiva cualitativa otros estudiosos del tema consideran que la polifarmacia hace
referencia a la administración de medicamentos que no están clínicamente indicados.
Desde esta concepción del problema nace el termino medicamento potencialmente
inapropiado que hace referencia al uso de una molécula cuando sus beneficios potenciales
se ven sobrepasados por los riesgos(20).
En la práctica clínica diaria podemos encontrar un tipo de paciente especial con presencia
de la denominada polifarmacia apropiada haciendo referencia a aquel paciente complejo,20 Construcción de un módulo educativo para la enseñanza de los grandes
síndromes geriátricos por medio del uso de aprendizaje basado en problemas y
tecnologías de la información y la comunicación
comórbido en el que según la mejor evidencia disponible necesita de diversos tratamientos
al mismo tiempo, por lo que no podemos asociar el concepto de polifarmacia con mala
praxis.
La importancia de la polifarmacia para el clínico recae en su alta frecuencia y en sus efectos
negativos sobre desenlaces en salud, cerca de 40% de los ancianos que viven en la
comunidad toman 5 o más medicamentos al día, situación que posiblemente sea más
intensa en pacientes institucionalizados, hospitalizados o con demencia, dada su alta
carga sintomática y de enfermedad.
Si hablamos de los efectos deletéreos tenemos que saber que una de cada 10
hospitalizaciones en mayores de 65 años es debida a reacciones adversas, además se ha
visto implicada en deterioro funcional, desarrollo de delirium, deterioro cognitivo, caídas y
malnutrición(21,22).
Existen diversas herramientas que nos ayudan a determinar si estamos frente a una
prescripción inadecuada, existen herramienta explicitas como los criterios de Beers, los
criterios de START (screening tool to alert to right treatment) y STOPP (screening tool of
older people’s prescriptions) estas aproximaciones tienen criterios rígidos que las hacen
más rápidas y sencillas de usar pero no tienen en cuenta la complejidad de los pacientes,
por otro lado existen otras opciones catalogadas como implícitas entre las que destaca el
Medication Appropriateness Index que consumen más tiempo y dependen en mayor
medida de la experticia(23).
4.1.5 Caídas
No es inusual encontrar personas que afirmen que el caer es propio de los ancianos sin
embargo existe evidencia científica derivada de estudios en población anciana sana que
demuestra lo contrario, por esta razón muchos de los pacientes que consultan por esta
causa no son valorados de manera apropiada. Si bien el caer no es una enfermedad
propiamente dicha las caídas recurrentes representan un serio problema para la saludCapítulo 4 21
pública, ya que su ocurrencia está relacionada con una mayor morbilidad y mortalidad lo
que origina unos importantes costes para familiares y para los sistemas de salud.
Podemos definir caída como el efecto de llegar a permanecer en forma no intencionada en
la tierra, el piso u otro nivel más bajo(22). Según datos estadísticos provenientes de
población norteamericana el 27.5% de los adultos mayores de 65 años que viven en la
comunidad reporto al menos una caída durante el año 2018, de esta población el 10.2%
presento lesiones secundarias a la caída, estos porcentajes aumentan con la edad y es
son más frecuentes en población del género femenino(24). Esta problemática es
especialmente seria en población institucionalizada donde cerca de la mitad presentan una
caída cada año(25) y su presencia se ha asociado de manera consistente con
traumatismos a diferentes niveles y de diferente intensidad, deterioro funcional,
institucionalización y mayor uso de asistencia médica. Existe una entidad nosológica
íntimamente ligada a las caídas que requiere especial atención; el miedo o temor a caer,
que hace referencia a una reducción de la confianza en la capacidad para evitar caerse en
el momento en el que realiza tareas cotidianas de bajo riesgo, su relevancia radica en la
diminución de la autosuficiencia que conlleva a dependencia funcional y todo lo que esta
implica.
Para el correcto abordaje de esta afección requiere indagar sobre los síntomas previos, el
mecanismo de la caída, uso de medicamentos, la evaluación detenida de los órganos de
los sentidos, funcionamiento del aparato osteomuscular, la marcha, el equilibrio, la función
cognitiva y las conductas de riesgo, concomitantemente tenemos que evaluar el entorno
buscando irregularidades en las superficies donde habita en afectado, la presencia de
tapetes, objetos que se puedan comportar como obstáculos y la adecuada iluminación. Las
intervenciones terapéuticas deben ir encaminadas a la intervención multidisciplinaria de
los factores causales que hayan sido identificados(26,27).
4.2 La educación medica
Desde los albores de la historia de la humanidad, siempre han existido individuos que han
asumido la labor de cuidar la salud de otros. Brujos, magos, sanadores, chamanes y
curanderos han ejercido por largo tiempo y de manera empírica esta noble labor. Los22 Construcción de un módulo educativo para la enseñanza de los grandes
síndromes geriátricos por medio del uso de aprendizaje basado en problemas y
tecnologías de la información y la comunicación
aprendices se formaban al lado un tutor experimentado quien trasmitía su conocimiento de
manera directa. Al inicio la formación médica no difería grandemente de esta metodología,
el medico en entrenamiento asistía a un hospital y bajo la mentoría de un experto evaluaba
enfermos planteando diagnósticos y opciones terapéuticas de acuerdo con su criterio,
enfocándose principalmente en la realización de una excelente historia clínica y un
exhaustivo examen físico. La utilización de este modelo usado por los europeos en los
siglos XVI y XVII fue conocido como “medicina francesa”. Este paradigma fue el
predominante hasta entrado el siglo XX, de ahí en adelante han sucedido un sinnúmero
de modificaciones en los métodos para instruir a los estudiantes de medicina, generando
una gran diversidad de programas de formación en pregrado.
Existen dos momentos especialmente importantes para la educación médica que vale la
pena resaltar, el primero de ellos es la aparición del denominado “Informe Flexner” de
1910, en el que se invitaba a que los planes de estudios médicos tuviesen una clara división
entre fase inicial donde se desarrollaban conocimientos en ciencias básicas, seguido por
otro dedicado a los estudios y entrenamiento en habilidades clínicas. La propuesta de
Flexner se centró en el rol del médico en el tratamiento de la enfermedad, enfatizando que
la calidad de una escuela se relaciona de manera directa con la calidad de los clínicos que
produce, premisa que hoy en día es ampliamente aceptada en el gremio de la salud.
Consideró también que era necesaria una unificación de las ciencias básicas y las ciencias
clínicas por medio del aprendizaje activo, por ese motivo, es de vital la generación continua
de estrategias pedagógicas novedosas capaces de preparar médicos en competencias
analíticas y de resolución de problemas muy sólidas.
En nuestro territorio, la propuesta curricular fue impulsada principalmente por la
Universidad del Valle durante el desarrollo del primer seminario de educación médica en
Colombia en 1957 y en el primer congreso departamental de hospitales en 1959.
Han existido grupos de académicos que han planteado modelos alternos, el primero y más
conocido fue planteado en los años sesenta por la Universidad de McMaster en Canadá́,
en donde el objetivo principal es que los estudiantes fortalezcan de manera paralela su
razonamiento, conocimiento y trabajo en equipo mediante la solución de problemas,
formulando preguntas, unificando datos y desarrollando hipótesis mediante la defensa deCapítulo 4 23
puntos de vista y opiniones, de tal manera que estén capacitados de realizar propuestas
claras y fundamentadas. La aplicación de este método a la educación médica se realiza
principalmente por medio de casos problema los cuales estimulan la curiosidad y la
búsqueda individual del conocimiento teniendo como objetivo final la formulación de
hipótesis diagnósticas y terapéuticas por parte de los estudiantes, en este caso el docente
se comporta como un tutor que guía el proceso y resuelve dudas.
El segundo momento para destacar es la Conferencia Mundial de Educación Médica
llevada a cabo en Edimburgo – Escocia en agosto de 1993, allí se sugirieron entre muchas
otras propuestas la incorporación de recursos comunitarios en los programas de formación,
buscando que los contenidos curriculares obedecieran a las prioridades en salud,
promoviendo la educación longitudinal a lo largo de la vida e introduciendo aprendizajes
activos y tutorías que promuevan el aprendizaje autodirigido(28). Con el paso de los años
las universidades fueron integrando muchos de estos conceptos al modelo Flexeriano
dándole mayor importancia a la salud pública, la promoción de la salud y la prevención de
la enfermedad. Llama la atención que este modelo siga vigente en gran parte de las
escuelas de medicina del mundo y en especial en las latinoamericanas a pesar de haber
sido duramente criticado en diferentes escenarios académicos (29,30). Se podría decir que
de cierto modo este modelo se ha interiorizado a tal nivel en la conciencia colectiva de los
educadores médicos que no se concibe otra forma de enseñar, muchas veces sin ser
conscientes que la inclinación por este paradigma(31,32).
4.3 El aprendizaje basado en problemas
Las estrategias de aprendizaje pueden ser consideradas como una secuencia de
actividades conscientes e intencionales controladas por el sujeto que aprende, que van
encaminadas a guiar un proceso educacional determinado. En este proceso intervienen
múltiples factores como: las singularidades de los aprendices, las propiedades de los
materiales de aprendizaje, los requisitos y criterios de las tareas propuestas, el tipo de
estrategia de conocimiento y la forma en que el estudiante la hace efectiva.
Las sociedades actuales son mucho más complejas, globalizadas y multiculturales,
requiriendo que los procesos educativos evolucionen y pasen de impartir una instrucción24 Construcción de un módulo educativo para la enseñanza de los grandes
síndromes geriátricos por medio del uso de aprendizaje basado en problemas y
tecnologías de la información y la comunicación
o transmitir conocimiento a favorecer el desarrollo de múltiples habilidades personales,
sociales y académicas por medio de estrategias de aprendizaje variadas(33), quedando
claro que la estrategia docente expositiva es insuficiente para tales fines. El filósofo de la
educación, John Dewey, resaltó lo trascendental de aprender por medio de la experiencia
en el cual los estudiantes al experimentar el mundo real estimulan su pensamiento, lo que
resulta en la adquisición de saberes y habilidades cognitivas de alto nivel que le permitan
plantear soluciones; y a su vez, comprobar sus propios conocimientos. Por esta misma
línea, Jerónimo Bruner un gran constructivista que vivió en el siglo XX, describió que para
él es fundamental extender el aprendizaje más allá de la sola información, dando mayor
preponderancia a la búsqueda de propósitos significativos como aprender a aprender y
aprender a resolver problemas. A su vez, Vigotsky destacó lo fundamental de la existencia
de espacios en los que los estudiantes intercambien y comparen ideas con otros. El ABP
recoge muchos de estos principios promoviendo aprendizajes que se cimientan en que el
estudiante experimente situaciones similares a las que se verá enfrentado en su quehacer
profesional y para las cuales no está preparado, de este modo es estimulado a adquirir
nuevas habilidades, a apropiarse de manera autónoma de diversos conocimientos que
finalmente lo faculten para resolver las problemáticas planteadas. Entonces, si tenemos en
cuenta que el proceso de aprendizaje en gran medida es guiado por el problema, la
selección de un problema suficientemente relevante, motivador y con la complejidad
optima precisa especial atención. Adicionalmente es perentorio que, al momento de
presentar el problema seleccionado ante el grupo de estudiantes, quede completamente
claro desde el inicio la necesidad de profundizar conocimientos antes de intentar darle
solución(34,35).
Desde su creación como un método novedoso, el ABP se ha expandido a diferentes
regiones de mundo, algunas universidades por ejemplo, han planteado una serie de pasos
alternos para la implementación de la secuencia didáctica del ABP, entre estas propuestas
destacan el método de los siete saltos (seven jumps) de la Universidad de Lindburg en
Holanda, el método de las ocho tareas o pasos publicado en el Journal of PBL (ABP); el
plan de los nueve eventos del ABP de la Academia de Matemáticas y Ciencias de Illinois,
y el método de las cinco fases del ABP de la Facultad de Medicina de la Universidad de
Queen en Canadá. Al revisar cada una de estas propuestas se resalta el papel central del
método científico y las grandes similitudes en las propuestas donde de manera general seCapítulo 4 25
realiza una presentación y posterior análisis del problema, generación y discusión de
hipótesis, profundización teórica y discusión final(36).
4.3.1 El aprendizaje basado en problemas y la enseñanza de la
medicina
El ABP es una metodología educativa moderna muy valiosa para la educación médica ya
que logra la integración armónica de múltiples teorías y estrategias del aprendizaje. La
creencia popular es errada al suponer que es superior el escuchar un monologo de un
conocedor compartiendo un poco de su sabiduría, que el hecho de adquirir herramientas
académicas que permitan responder una serie de preguntas formuladas por un docente o
desenvolverse en situaciones problemas, las cuales son la aproximación más cercana al
ejercicio profesional; además, la capacidad de resolver problemas no es una habilidad
innata o pasiva sino una destreza activa adquirida y relacionada estrechamente con el
pensamiento reflexivo. Se hace necesario entonces enfrentarse a dificultades, cometer
errores y aprender de ellos para finalmente lograr las aptitudes suficientes para develar
potenciales soluciones.
En el ámbito médico, el ABP fortalece el razonamiento y juicio clínico, favorece el
autoaprendizaje, la búsqueda continua de nuevos saberes, el trabajo en equipo y la
integración de los conocimientos básicos, clínicos y psicosociales. Además, cuando los
procesos formativos se centran alrededor de problemas de salud, el estudiante vislumbra
la importancia que tienen estos aprendizajes para su futuro desempeño profesional(37).
La puesta en práctica del ABP como estrategia de aprendizaje durante la formación médica
ha dejado en claro que para los alumnos entrar en contacto con casos clínicos y pacientes
de manera precoz permite encontrar utilidad a los conocimientos haciéndolos sentir más
satisfechos y motivados, asimismo, consiguen integrar las ciencias básicas y clínicas
facilitando a aprendizajes más profundos, mejor retención de los contenidos y una mayor
habilidad de llevar los conocimientos básicos a la práctica clínica. Algunos autores han
contrastado los resultados en diferentes pruebas de desempeño de estudiantes formados
en ambientes donde se aplica ABP con otros que han sido instruidos de manera tradicional
encontrando mejores resultados en los primeros (38–43), de este modo, podemos concluir
que las ventajas de la ABP trascienden lo meramente teórico demostrando su utilidad en26 Construcción de un módulo educativo para la enseñanza de los grandes
síndromes geriátricos por medio del uso de aprendizaje basado en problemas y
tecnologías de la información y la comunicación
el campo de la practica educativa. Los objetivos principales del ABP por medio de casos
clínicos se muestran en la tabla 1(44).
Es bien sabido que la enseñanza de la geriatría plantea grandes retos para docentes y
estudiantes por igual, este fenómeno obedece en gran medida a que la salud de los
ancianos se ve afectada concurrentemente por problemas en múltiples esferas de su ser,
por lo que su correcta atención exige la integración de diferentes áreas del conocimiento
de manera coordinada. En España, un grupo de estudiantes de la Facultad de Medicina
del a Universidad de Castilla-La Mancha recibieron su curso de geriatría basado en ABP
encontrando que al finalizar este proceso formativo ellos no sólo habían mejorado su nivel
de conocimiento de la especialidad, sino que, tenían además las habilidades suficientes
para diferenciar cuáles pacientes tenían pronostico rehabilitatorio favorable y cuales se
beneficiarían de una valoración y manejo por geriatría. Esto pone en manifiesto que se
obtiene un cambio en el conocimiento y se logra una transformación del proceso de
atención del paciente anciano. A nivel latinoamericano, trabajos realizados en Perú y
Colombia han mostrado resultados positivos a favor del ABP que ratifican su utilidad en
países en vía de desarrollo(45,46).
Tabla 4-1:Objetivos del ABP por medio de casos clínicos en el área de la geriatría
Objetivos centrados en el paciente
Demostrar la capacidad de identificar y comprender problemas clínicos
Demostrar la capacidad de aplicar y analizar problemas clínicos en geriatría
Practicar el análisis de problemas complejos en adultos mayores
Sintetizar e interpretar la información clínica
Objetivos centrados en el alumno adulto
Para ayudar a identificar áreas de fortaleza y debilidad
Para ayudar a fomentar el aprendizaje autodirigido
Fomentar la motivación en el aprendizaje y la práctica
Mejorar las habilidades interpersonales necesarias para ejercer en entornos
interdisciplinarios
Mejorar las habilidades interpersonales necesarias para trabajar con pacientes y sus
familias
Traducido de: Owens, Padula y Hume (Educational Gerontology 2014).Capítulo 4 27
4.4 Las Tecnologías de la información y la comunicación
(TIC) en la educación
Lo avances vertiginosos en las diferentes ramas del conocimiento han ido modificando
progresivamente la forma en la que nos relacionamos y vivimos, en la actualidad tenemos
acceso ilimitado e inmediato a todo tipo de información, es por este motivo que algunos
autores han denominado la sociedad actual como “sociedad del conocimiento”. Las TIC
son un grupo de recursos y herramientas que tienen la finalidad de administrar y distribuir
esta información a través de elementos tecnológicos, y que han ido evolucionando de a
poco, convirtiéndose en un instrumento educativo revolucionario y necesario que da origen
a nuevos ambientes de aprendizaje donde el estudiante se convierte en protagonista, y en
los que el uso del tiempo y la flexibilidad son cruciales, dejando a un lado el paradigma
tradicional que requiere su presencia física en una aula por largos periodos de tiempo(47).
Los docentes no podemos ser ajenos a este cambio por lo que debe aprender a integrar
las TIC en la educación, estructurando ambientes de aprendizaje colaborativos, de calidad
y respondan a las necesidades y expectativas de los alumnos(48). Estudios realizados en
estudiantes universitarios, reportan que el uso estas herramientas educativas mejoran los
niveles de conocimiento, comprensión y aplicación de los conceptos, produciendo
igualmente un mayor grado de satisfacción(49).
La coyuntura planteada por la pandemia de SARS CoV-2 ha hecho notar que la
implementación de nuevas tecnologías a los procesos formativos era insuficiente, dejando
en claro un alto grado de dependencia de la presencia física dentro de las aulas
universitarias(50). Estudiantes pertenecientes a las universidades Justo Sierra y Facultad
de medicina de la UNAM que estaban cursando su rotación de geriatría participaron en un
estudio donde fueron divididos en dos grupos. Uno de ellos debía cursar una unidad
temática tradicional y el otro una unidad bajo el modelo constructivista apoyado en TIC, al
evaluar los resultados los autores encontraron que los estudiantes del segundo grupo
desarrollaron niveles más altos de competencias en “toma de decisiones”, “resolución de
problemas” e “historia clínica”(51). Estos resultados son alentadores y nos invitan a poner
en marcha proyectos que acerquen las nuevas tecnologías a la enseñanza de la geriatría.5. Metodología
5.1 Fase de planeación
Como paso inicial, se recopiló información por medio de una búsqueda bibliográfica en
bases de datos europeas, latinoamericanas y norteamericanas, filtrando por idioma
español e inglés, usando diferentes combinaciones de las siguientes palabras clave:
“common geriatric conditions”, “geriatric syndromes”, “síndromes geriátricos”. De acuerdo
con la información obtenida sumada a la experiencia del servicio de geriatría del Hospital
Universitario de Colombia, se decidió incluir en el material didáctico los cinco síndromes
geriátricos más relevantes en la formación de un médico general.
Posteriormente, se realizó una segunda búsqueda en los mismos idiomas y bases de datos
usando la combinación de palabras clave: “problems based learning”, “problems based
learning in medicine”, problems based training in medicine”, “geriatric training in problems
based training y “problem-based learning in geriatrics”, “aprendizaje basado en problemas”,
“aprendizaje basado en problemas en medicina” y “aprendizaje basado en problemas en
geriatría”. Con base a esta información, se definió la estructura del módulo acorde a los
lineamientos básicos de esta estrategia de aprendizaje.
En un tercer momento se replanteó la realización de sesiones presenciales dada la
contingencia asociada a la pandemia de SARS CoV-2, como potencial solución se
consideró el uso de las TIC como estrategia alternativa, razón por la cual se realizó una
tercera búsqueda de características similares usando las palabras clave: “tic educación
médica”, “tecnologías educación médica”, “e-learning educación médica”, medical
education, “educational technology y Communication and information technology in
medical education”. Notando la utilidad demostrada en las diferentes investigaciones
publicadas y la compatibilidad entre el ABP y las TIC, se decidió utilizar estas dos30 Construcción de un módulo educativo para la enseñanza de los grandes
síndromes geriátricos por medio del uso de aprendizaje basado en problemas y
tecnologías de la información y la comunicación
herramientas educativas conjuntamente. La estructura final del módulo se muestra de
manera detallada en la figura 4.
Figura 5-1: Estructura final del módulo.
Primera • Bienvenida y presentación del tutor y de los
sesión estudiantes
virtual • Socialización e instrucciones para el desarrollo
sincrónica la ac5vidad
Segunda • Visualización porpartedelosestudiantesdel
sesión material introductorio a la geriatría y a los
virtual diferentes síndromes geriátricos
asincrónica • Lectura de los casos problema
Tercera • Discusión de dudas y aclaraciones pertinentes
sesión en lo relacionado a los casos problema
virtual • Presentación de la información y las fuentes
sincrónica consultadas por parte de los estudiantes
• Socialización de las respuestas obtenidas por
Cuarta
cada uno de los estudiantes
sesión
• Espacio para discutir los diferentes puntos de
virtual
vista
sincrónica
• Retroalimentación ysolución dedudasfinales
5.2 Fase de ejecución
5.2.1 Creación del módulo introductorio.
Una vez se finalizó la revisión de la literatura científica se inició la construcción una
presentación en Microsoft PowerPoint que contienen los conceptos básicos que servirán
como introducción al módulo de geriatría. Posteriormente, se ejecutó una búsqueda de
elementos gráficos rediseñando los contenidos de manera que fueran visualmente más
atractivos e interactivos. En una segunda revisión se decidió añadir unas pistas de audio
que buscan complementar información presentada de manera esquemática.Capítulo 5 31
Subsecuentemente se importaron, reacomodaron y animaron los diferentes componentes
en el software Articulate 360. El resultado final fue revisado por la asesora de tesis quien
expresó que existían algunas imprecisiones por lo que se realizaron las correcciones
pertinentes. La versión final incluye una sección inicial que hace énfasis en la importancia
de la geriatría y cinco secciones adicionales con nociones básicas de los cinco síndromes
geriátricos seleccionados: Inmovilidad, incontinencia urinaria, deterioro cognitivo,
polifarmacia y caídas.
5.2.2 Casos problema
Al finalizar la fase de introducción, el estudiante encontrará un enlace de descarga que
contiene un documento en formato PDF en el cual el estudiante va a encontrar cuatr casos
clínicos problema seguidos de un cuestionario con interrogantes que invitan a realizar una
valoración integral teniendo en cuenta los factores propios de la enfermedad y sus
repercusiones a nivel personal social y familiar, estos casos representan de manera
fidedigna la complejidad ligada a la atención de población anciana. Para el desarrollo de
esta actividad se hace necesaria la profundización del conocimiento de manera autónoma.
En la fase final de la actividad se abrirán espacios de discusión y retroalimentación con los
docentes y residentes del programa de posgrado en geriatría.
5.1.2.1 Pedro se ha caído
Pedro es un hombre de 78 años, casado y con 3 hijos, natural de Curití, residente en
Bucaramanga, optómetra y empresario, es propietario de varias ópticas y siempre ha sido
catalogado por quienes lo conocen como un hombre muy enérgico e inteligente. En el
momento está jubilado, aunque continúa dedicando gran parte de su tiempo a la
supervisión de sus negocios.
Es hipertenso desde hace 20 años por lo que viene recibiendo losartan 100 mg al día,
hidroclorotiazida 25 mg al día y metoprolol tartrato 50 mg vo cada dia. Según lo referido
por su esposa le gusta tomarlos todos juntos después del desayuno. Además de su
hipertension ha cursado con episodios depresivos a repetición, por lo que su médico de
atención primaria le formulo fluoxetina 20 mg vo cada dia y amitriptilina 25 mg vo cada
noche este último con la intención de que concilie mejor el sueño.32 Construcción de un módulo educativo para la enseñanza de los grandes
síndromes geriátricos por medio del uso de aprendizaje basado en problemas y
tecnologías de la información y la comunicación
Asiste a consulta de medicina general en vista de que desde hace unos meses viene
presentando episodios descritos por el como “De repente como que no tengo fuerzas, se
me nubla la visión y me caigo al suelo”. Hasta el momento ha tenido dos caídas en el baño
sin mayores repercusiones. Su esposa agrega que piensa que estos eventos están
relacionados con un aumento de peso y falta de ejercicio. Durante esta consulta un medico
general sin entrenamiento en geriatría toma la tensión arterial en su brazo derecho con
una lectura de 130/80 mm hg sentado y realiza un examen físico muy básico en el que los
únicos hallazgos relevantes son unas equimosis en rodillas y un abundante panículo
adiposo en el examen abdominal. De acuerdo con su análisis del caso considera que es
posible que curse una dislipidemia, solicita un perfil metabolico y da una cita de control en
un mes.
Días después Pedro consulta al servicio de urgencias debido a que tuvo un nuevo episodio
que resulto en una caída por las escaleras. Recibe manejo analgésico y se toman algunas
imágenes que descartan fracturas por lo que es dado de alta. Asiste a su consulta días
después de su última caída, usted lo nota muy ansioso, su hijo quien lo acompaña refiere
que no quiere caminar por miedo a una nueva caida, no sale de la casa y dejo sus negocios
a cargo de su hijo mayor, trae resultados de los laboratorios solicitados previamente que
son normales excepto por unos triglicéridos elevados de 250 mg/dl.
Cuestionario
Pregunta 1. De acuerdo a su criterio medico cual o cuales son los factores y de que
manera han contribuido a que pedro presenta caidas a repeticion
Pregunta 2. Que respondería al acompañante del paciente si este le dijera que piensa que
la causa de las caídas que ha presentado su padre es su avanzada edad
Pregunta 3. De acuerdo a sus sospechas diagnosticas como complementaria el
interrogatorio y el examen fisico de pedro
Pregunta 4. ¿Cuál o cuáles medicamentos retiraria?Capítulo 5 33
Pregunta 5. ¿Cuáles son las indicaciones aprobadas y los efectos adversos mas
importantes de los fármacos empleados por pedro?
Pregunta 6. ¿Cuales serian las intervenciones no farmalogicas que consideraria instaurar
en el caso de pedro?
Este caso clínico busca sensibilizar los estudiantes sobre la importancia que tienen las
caídas recurrentes como un fenómeno patológico con serios efectos negativos sobre la
salud de ancianos, haciendo énfasis en que para su correcto abordaje clínico tenemos que
entender que no es usual encontrar un único mecanismo causal, que lo más típico es
encontrar múltiples factores interrelacionados resaltando la prescripción inadecuada de
medicamentos con efectos sobre el sistema nervioso central, el desacondicionamiento
físico y el ortostatismo. Por esta misma línea su tratamiento requiere un abordaje amplio
que va más allá de lo farmacológico involucrando diferentes actores del sistema sanitario
y a sus propios familiares.
5.1.2.2 A Martha se le olvida todo
Martha es una mujer de 68 años, casada, pensionada vive sola con su esposo de 80 años
quien sufre graves afecciones cardiacas, su única hija reside en el exterior, pero se
comunica diariamente via telefonica. Recientemente Martha fue hospitalizada por una
infección urinaria complicada, asiste a su consultorio 15 días después de ser egresada
para un control medico. La paciente niega nuevos episodios febriles o síntomas urinarios.
Su esposo quien la acompaña expresa su preocupación dado que durante los primeros
días de hospitalización Martha tuvo comportamientos inusuales “Era como si viera cosas,
no reconocía a las personas ni donde estaba, y unas horas después ya estaba bien”. Al
interrogatorio el medico obtiene la siguiente informacion:
Antecedentes patológicos: diabetes mellitus tipo 2, dislipemia, hipertensión arterial,
fumadora 1 paquete al día desde hace 30 años
Tratamiento farmacológico: Enalapril 20 mg vo cada día, amlodipino 10 mg vo cada día,
atorvastatina 40 mg vo cada día, metformina 850 mg vo cada 12 hrs, sertralina 50 mg vo
cada día.34 Construcción de un módulo educativo para la enseñanza de los grandes
síndromes geriátricos por medio del uso de aprendizaje basado en problemas y
tecnologías de la información y la comunicación
Revisión por sistemas La paciente afirma que le cuesta trabajo recordar citas, siente menos
claridad mental, se le dificulta concentrarse y actividades como ir al banco la ponen
ansiosa. No reporta alteraciones para actividades básicas de la vida diaria. Su
acompañante complementa informacion comentando. “Ella era mas activa, era capaz de
resolver cualquier problema, pero ahora se enreda, se le olvida todo y le tiene miedo a
hacer diligencias, ahora ultimo ya no sale sola, le formularon un medicamento para eso
hace 3 meses, pero no le ha servicio de nada”
La paciente niega otros sintomas sin embargo su esposo añade que desde hace años
viene presentando una salida involuntaria de orina, que el asocia a los esfuerzos fisicos.
Al examen fisico le llama la atencion la presencia de un prolapso genital total con
resequedad a nivel vaginal y salida de orina con la tos.
Cuestionario
Pregunta 1. Según su criterio, ¿cuáles son los principales problemas que presenta Martha
al momento de la consulta? (Describa al menos 3)
Pregunta 2. Al finalizar la consulta recibe una llamada de la hija de Martha , ella le expresa
su preocupación y pregunta si su madre está sufriendo de una “demencia senil”, ¿qué le
respondería y cuáles serían sus argumentos?
Pregunta 3. ¿Solicitaría alguna ayuda diagnostica para el estudio del componente
cognitivo? explique sus razones?
Pregunta 4. ¿Existe alguna relación entre los antecedentes patológicos de Martha y sus
quejas de memoria?
Pregunta 5. De acuerdo con los criterios DSM-V, ¿estaría usted de acuerdo con un
diagnostico de un trastorno neurocogntivo mayor?, explique sus razones.Capítulo 5 35
Pregunta 6.¿Cuál sería su propuesta diagnostica y terapéutica para la salida involuntaria
de orina?
Pregunta 7. ¿Cree usted que la situación medica del esposo de Martha y el hecho que de
que hija viva en el exterior son relevantes para el abordaje de este caso, justifique su
respuesta
Este segundo caso toca en primera instancia el deterioro cognitivo que por muchos años
ha sido normalizado como un cambio propio del envejecimiento acuñando el termino
“Demencia senil”, desconociendo que se trata de una afección devastadora que muchas
veces se presenta de manera insidiosa, resaltando la presencia de síntomas del estado de
ánimo que puede ser una causa tratable de deterioro cognitivo como consecuencia de un
proceso neurodegenerativo y la aparición de delirium que obliga a descartar deterioro
cognitivo. Se pregunta de manera directa por el proceso diagnóstico como método para
enfatizar la presentación clínica usual, el compromiso funcional y la necesidad de descartar
causas secundarias. Como segundo punto se toca el tema de la incontinencia urinaria,
donde es el esposo el que describe la presencia de escapes de orina recordando que
muchas veces por pudor los pacientes no expresan de manera espontánea algunas
problemáticas de salud, siendo vital la búsqueda activa por medio de la revisión por
sistemas. En el aspecto de manejo una vez se profundice en la búsqueda de información
el estudiante encontrara que el manejo de esta patología igualmente requiere de un
abordaje multidisciplinario. Para finalizar el caso se indaga sobre la importancia en la red
de apoyo una esfera que frecuentemente es pasada por alta y que es vital en el proceso
terapéutico de los ancianos.
5.1.2.3 Reinaldo está muy dormido
Reinaldo es un hombre anciano de 89 años, viudo, previamente trabajaba como mecanico
automotriz, tiene antecedente de enfermedad de Alzheimer desde hace 10 años, desde
ese momento ha venido presentando un deterioro funcional progresivo que lo ha llevado a
permanecer en cama desde hace 2 años, su cuidadora actual es su hija quien es la menor
de tres hijos, usted es llamado para realizar una atencion domiciliaria dado que Reinaldo
se encuentra muy somnoliento desde hace 12 hrs, al interrogatorio su hija refiere “ya no
se que mas hacer, es muy dificil cuidarlo, yo tengo otras cosas que hacer, no solo cuidarlo,36 Construcción de un módulo educativo para la enseñanza de los grandes
síndromes geriátricos por medio del uso de aprendizaje basado en problemas y
tecnologías de la información y la comunicación
me estoy enfermando yo tambien, mire que venia muy agresivo, no dormia y estaba
alucinando, el psiquatra le habia formulado unas pastillas pero como que no le servian, fui
a la farmacia y me vendieron unas gotas de haloperidol le di 15 gotas que fue lo que me
recomendaron y se puso asi”
En la ultima nota de su medico tratante se describe que viene recibiendo memantina 20
mg vo cada dia, escitalopram 20 mg vo cada dia, quetiapina 25 mg vo cada 8 hrs. Al
parecer viene presentando multiples alteraciones conductuales que han dificultado su
cuidado. En la revision por sistemas su familiar refiere que deja la comida en la boca
durante largos peridos de tiempo y en algunas oportunidades logra pasar los alimentos. Al
examen fisico somnoliento, alertable, extremidades hipotroficas con rigidez en
extremidades con dolor a la movilizacion ademas nota un eritema a nivel intertrocanterico.
Cuestionario
Pregunta 1. ¿Cómo se define sobrecarga del cuidador y porque evaluar su presencia es
importante?
Pregunta 2. ¿Qué otros actores del sistema de salud involucraria en la atencion de este
paciente y cuales serian sus propuestas de intervencion para ellos?
Pregunta 3. Durante el examen fisico impresiona que reinaldo tiene dolor, ¿quq
herramienta o herramientas utilizaria para evaluar mejor la presencia del mismo?
El tercer caso pone al estudiante frente a un paciente con enfermedad neurodegenerativa
avanzada con sintomatología neuropsiquiátrica mal controlada quien desarrollo en delirium
hipoactivo, la intención de esta actividad es resaltar las importantes diferencias que plantea
la atención de un paciente con inmovilismo crónico donde los principales objetivos de
manejo son el control sintomático, favorecer la calidad de vida y disminuir la sobrecarga
del cuidador. Para tal fin el estudiante reforzara la importancia del manejo multidisciplinario
dando un protagonismo especial a la activación de redes de apoyo social, familiar y
sanitarias.Capítulo 5 37
5.1.2.4 Cecilia se siente mareada
Cecilia es una mujer anciana de 80 años viuda quien vive con una cuidadora sus hijos
viven fuera de la ciudad pero estan muy pendietes del bienestar de su madre, es
independiente para su autocuidado sin embargo ha presentado eventos que ella misma
describe como sensacion de "Abombamiento" y mareo, por este motivo sus familiares
consideraron pertinente que estuviera acompañada por Maria quien se desempeña como
su cuidadora, como antecedentes importantes es hipertensa, diabetica y sufre de
osteoartrosis de cadera y rodillas de manera bilateral. De manera reciente ha venido
presentando disnea y disminucion en su capacidad funcional. A la revision por sistemas
reporta insomnio de mantenimiento. Consulta a su medico de atencion primaria quien
solicita estudios basicos entre los que destaca un electrocardiograma con una fibrilacion
auricular, un ecocardiograma con fraccion de eyeccion conservada y una estenosis aortica
leve, finalmente unos niveles de BUN y creatinina normales. Asiste a su consulta para una
revaloracion. Refiere estar consumiendo los siguientes medicamentos.
1. Losartan 100 mg vo cada 12 hrs
2. Amlodipino 10 mg vo cada 12 hrs
3. Hidroclorotiazida 25 mg vo cada mañana
4. Furosemida 40 mg vo cada dia (Indicada por edema de miembros inferiores)
5. Metformina 1000 mg vo con el almuerzo
6. Metoclopramida tab 10 mg vo con el almuerzo (Indicada por nauseas)
4. Quetiapina 50 mg vo cada noche (Indicada para manejo del insomnio)
5. Dimenhidrato 50 mg vo cada dia (Indicado para su mareo)
6. X-Ray Dol 1 capsula vo cada dia (Automedicado por dolor articular)
7. Duo Decadron 1 ampolla mensual IM (Indicada por dolor articular persistente)
Cuestionario
Pregunta 1. ¿Qué es una cascada de prescripción?
Pregunta 2. ¿Cuáles medicamentos consideraria modificar o retirar y por que?
Pregunta 3. ¿Cuál es su opinion sobre el uso de Ray Dol y del Duo Decadron en esta
paciente?38 Construcción de un módulo educativo para la enseñanza de los grandes
síndromes geriátricos por medio del uso de aprendizaje basado en problemas y
tecnologías de la información y la comunicación
Pregunta 4. ¿A que grupo farmacologico y que indicaciones tiene la quetiapina?
Pregunta 5. De acuerdo con las guias de manejo actuales, ¿Usted le iniciaria algun manejo
farmacologico adicional a cecilia ?
En este segmento final ponemos a consideración el caso de una paciente anciana quien
recibe múltiples medicamentos muchos de ellos indicados para tratar efectos adversos de
otras medicaciones, fenómeno que es conocido como “cascada de la prescripción”, sobre
la base de esta situación hipotética el estudiante deberá explorar la importancia de conocer
las indicaciones de los medicamentos, sus potenciales efectos adversos y como el uso de
varios medicamentos de manera concomitante puede aumentar su frecuencia e intensidad.
Por el contrario, la paciente tiene indicación de anticoagulación la cual no ha sido iniciada,
reconociendo que la prescripción inadecuada de medicamentos no solo incluye el uso de
medicamentos que no son necesarios sino también la omisión de moléculas que si tienen
una indicación.6. Resultados
Al finalizar las fases de búsqueda de información, de planeación y de ejecución se logró
articular una actividad educativa que facilita la enseñanza de los grandes síndromes
geriátricos por medio de las TIC y del ABP. A continuación, se muestran algunas capturas
de pantalla que muestran el aspecto definitivo del módulo introductorio en que el estudiante
recibirá información básica sobre la relevancia de la geriatría, la valoración geriátrica
integral y los cinco síndromes geriátricos seleccionados. Al final de esta actividad se
encuentra un enlace que contiene los casos clínicos previamente expuestos para ser
desarrollados de manera individual o grupal de acuerdo con las disposiciones del docente
a cargo. Vale la pena recordar que al finalizar esta fase se realizará una sesión guiada por
los residentes del programa de posgrado en la que se dará espacio para resolución de
dudas y para la retroalimentación de las propuestas desarrolladas por los estudiantes.
Figura 6-1: Captura de pantalla modulo introductorio40 Construcción de un módulo educativo para la enseñanza de los grandes
síndromes geriátricos por medio del uso de aprendizaje basado en problemas y
tecnologías de la información y la comunicación
Figura 6-2: Captura de pantalla modulo introductorio.
Figura 6-3: Captura de pantalla modulo introductorio.Capítulo 5 41
Figura 6-4: Captura de pantalla modulo introductorio.
Consideraciones éticas
En base a los principios establecidos en Declaración de Helsinki, Reporte Belmont, Pautas
CIOMS, Política de Privacidad y Confidencialidad de la Información, y en la Resolución
008430 de Octubre 4 de 1993 del Ministerio de Salud de la República de Colombia, y en
cumplimiento con los aspectos mencionados con el Articulo 6 de dicha Resolución, esta
investigación está considerada como “Investigación sin riesgo” de acuerdo al Artículo 10
de la Resolución 008430/93, dado que no se tomara ningún tipo de información clínica y
no se realizara ningún tipo de contacto o intervenciones sobre sujetos de investigación.
Este proyecto solo se llevará a cabo una vez se obtengan las respectivas autorizaciones
por parte del Comité́ de Ética en Investigación de la universidad nacional de Colombia.
Además, se aclara que el investigador principal no tiene conflictos de intereses ni se
recibirá ningún tipo de financiación externa.7. Conclusiones
En el curso de las últimas décadas la sociedad humana ha logrado importantes avances
en diversas áreas del conocimiento, este crecimiento ha permitido conseguir: Mejores
condiciones de vida, Intervenciones preventivas y terapéuticas más efectivas que impactan
y modifican la historia natural de la enfermedad. Estos cambios han desencadenado
aumento sustancial en la expectativa de vida y en la cantidad de personas ancianas. Por
este motivo hoy más que nunca los médicos deben tener una sólida formación en geriatría
enfocada en la prevención y manejo de las patologías que con mayor frecuencia afectan a
este grupo poblacional. Teniendo en cuenta los extensos contenidos de los programas de
pregrado y las ventajas que nos ofrece el aprendizaje basado en problemas (ABP) y las
tecnologías de la información y la comunicación (TIC) se desarrolló un módulo educativo
que desarrolla cinco síndromes geriátricos seleccionados por su especial importancia. Este
módulo cuenta con dos grandes divisiones, la primera una sección introducción que busca
dotar al estudiante de una base teórica que sirva como puente para un segundo momento
donde el estudiante deberá desarrollar una búsqueda individual de información para
desarrollar unos cuestionamientos asociados a unos casos clínicos hipotéticos, esta fase
final será acompañada de manera activa por los residentes del programa de
especialización de geriatría quienes al final realizara una sesión de correr en la que se
aclaran dudas y se retroalimentara a los participantes afianzando los saberes obtenidos
durante el desarrollo de esta actividad formativa.Bibliografía
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Montoya Cárdenas, Rubén Danilo | Salazar Villarreal, Sandra Karina | 2022-06-20 | El 12 de diciembre de 2019, en la ciudad de Wuhan (República Popular de China) se comenzaron a presentar una serie de casos de una neumonía viral en humanos, algunos de los cuales evolucionaron a condiciones críticas, debido a una nueva cepa viral de Coronavirus denominado (SARS-CoV2) que proviene de un patógeno zoonótico. Los hallazgos radiológicos pueden ser útiles en el tamizaje temprano en los pacientes con sospecha de COVID-19, y pueden ayudar también en la evaluación de la severidad y extensión de la enfermedad. Las imágenes de tórax juegan un papel muy importante en la evaluación en los pacientes pediátricos con COVID19. Se destaca la radiografía de tórax, que es una prueba sencilla, asequible y utilizada para el abordaje de los pacientes con síntomas respiratorios. El objetivo de este trabajo es caracterizar y determinar si existe una relación entre los hallazgos radiológicos en las imágenes de tórax en los pacientes pediátricos con diagnóstico de Covid-19 y desenlaces clínicos como hospitalización, estancia hospitalaria prolongada y mortalidad. Se realizo un estudio observacional retrospectivo analítico donde se incluyeron pacientes pediátricos con prueba positiva para COVID-19 y que se les haya realizado una imagen radiológica de tórax en el Hospital de la Misericordia, en el periodo tiempo comprendido entre marzo y diciembre de 2020, en la ciudad de Bogotá. Se encontró que el vidrio esmerilado y las consolidaciones en conjunto con algunas características clínicas están relacionadas con la mortalidad de los pacientes pediátricos con COVID-19. (Texto tomado de la fuente). | Caracterización de los hallazgos radiológicos de toráx en pacientes con diagnóstico de COVID-19 en la población pediátrica de la Fundación Hospital de la Misericordia durante el periodo comprendido entre marzo y diciembre de 2020 | Bogotá - Medicina - Especialidad en Radiología Pediátrica | Facultad de Medicina | CARACTERIZACIÓN DE LOS HALLAZGOS RADIOLÓGICOS DE TÓRAX EN
PACIENTES CON DIAGNÓSTICO DE COVID-19 EN LA POBLACIÓN PEDIÁTRICA DE
LA FUNDACIÓN HOSPITAL DE LA MISERICORDIA DURANTE EL PERIODO
COMPRENDIDO ENTRE MARZO Y DICIEMBRE DE 2020
SANDRA KARINA SALAZAR VILLARREAL
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de medicina, Posgrado radiología pediátrica
Bogotá D.C Colombia
2022CARACTERIZACIÓN DE LOS HALLAZGOS RADIOLÓGICOS DE TÓRAX EN
PACIENTES CON DIAGNÓSTICO DE COVID-19 EN LA POBLACIÓN PEDIÁTRICA DE
LA FUNDACIÓN HOSPITAL DE LA MISERICORDIA DURANTE EL PERIODO
COMPRENDIDO ENTRE MARZO Y DICIEMBRE DE 2020
SANDRA KARINA SALAZAR VILLARREAL
Tesis o trabajo de investigación presentada(o) como requisito parcial para optar al título
de:
Radióloga Pediatra
Director (a):
Doctor, Rubén Danilo Montoya, Radiólogo Pediatra
Codirector (a):
Doctor Andrés López, Radiólogo Pediatra, Epidemiólogo
Línea de Investigación:
Radiologia Pediatrica
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de medicina, Departamento de Imágenes Diagnósticas
Posgrado Radiología Pediátrica
Bogotá D.C, Colombia
2022(Dedicatoria o lema)
Dedico está tesis a mis padres que han sido
durante toda mi vida mi apoyo, a mi esposo que tuvo
que realizar el papel de padre y madre, a mis hijos por
siempre esperarme para atravesar la puerta, a mis
compañeras de Fellow que me animaron siempre, a
los Doctores Lopez, Lozano, Montoya y
especialmente Dra. Henao que siempre me tendieron
una mano amiga y a Dios que permitió que pudiera
terminarla.Declaración de obra original
Yo declaro lo siguiente:
He leído el Acuerdo 035 de 2003 del Consejo Académico de la Universidad Nacional. «Reglamento
sobre propiedad intelectual» y la Normatividad Nacional relacionada al respeto de los derechos de
autor. Esta disertación representa mi trabajo original, excepto donde he reconocido las ideas, las
palabras, o materiales de otros autores.
Cuando se han presentado ideas o palabras de otros autores en esta disertación, he realizado su
respectivo reconocimiento aplicando correctamente los esquemas de citas y referencias
bibliográficas en el estilo requerido.
He obtenido el permiso del autor o editor para incluir cualquier material con derechos de autor
(por ejemplo, tablas, figuras, instrumentos de encuesta o grandes porciones de texto).
Por último, he sometido esta disertación a la herramienta de integridad académica, definida por la
universidad.
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Nombre: Sandra Karina Salazar Villarreal
Fecha 20 /Junio /2022Contenido 1
CONTENIDO
RESUMEN 4
ABSTRACT 5
TÍTULO DEL PROYECTO 6
LÍNEA TEMÁTICA 6
LUGAR DE EJECUCIÓN 6
DURACIÓN 6
INVESTIGADORES 6
1. IDENTIFICACIÓN DEL PROBLEMA 7
1.1. Formulación del Problema 8
2. MARCO CONCEPTUAL 9
3. JUSTIFICACIÓN 11
4. OBJETIVOS 14
4.1. Objetivo Principal 14
4.2 Objetivos Específicos 14
5. MARCO TEÓRICO 15
5.3. Epidemiología 15
5.4.3. Factores de riesgo: hospitalización, cuidado intensivo y mortalidad 16
5.4. Pruebas diagnósticas 18
Infección COVID-19 con manifestaciones graves en niños y adolescentes 19
Factores de riesgo 21
Presentación clínica 21
Radiografía de Tórax (RXT) 22
5.8.1.1. Clasificación típica 24
5.8.1.2. Clasificación indeterminada 24
1Contenido 2
5.8.1.3. Clasificación atípica 24
5.8.1.4. Clasificación de resultados de CXR negativa 24
5.8.2. TC de tórax 24
6. METODOLOGÍA 30
6.1. Tipo y Diseño del Estudio: 30
6.2. Población 30
6.3 definición de variables 30
6.4 criterios de inclusión y exclusión 33
6.5 procedimientos para la recolección de información, instrumentos a utilizar y métodos para el
control de calidad de los datos. 33
6.6. Análisis de datos 34
6.6.1 Métodos y modelos de análisis de los datos según tipo de variables 34
6.6.2 Programas a utilizar para análisis de datos 35
6.7. Cronograma 35
6.8. Presupuesto 35
6.9. Aspectos éticos 36
6.10. Clasificación de riesgo 37
7. PRESENTACIÓN DE RESULTADOS 37
8. ANÁLISIS 42
9. CONCLUSIONES 44
10. REFERENCIAS 45
2Contenido 3
Lista de Tablas
Tabla 1: Hallazgos imagenológicos 35
3Contenido 4
Resumen
El 12 de diciembre de 2019, en la ciudad de Wuhan (República Popular de China) se comenzaron
a presentar una serie de casos de una neumonía viral en humanos, algunos de los cuales
evolucionaron a condiciones críticas, debido a una nueva cepa viral de Coronavirus denominado
(SARS-CoV2) que proviene de un patógeno zoonótico.
Los hallazgos radiológicos pueden ser útiles en el tamizaje temprano en los pacientes con
sospecha de COVID-19, y pueden ayudar también en la evaluación de la severidad y extensión
de la enfermedad. Las imágenes de tórax juegan un papel muy importante en la evaluación en
los pacientes pediátricos con COVID19. Se destaca la radiografía de tórax, que es una prueba
sencilla, asequible y utilizada para el abordaje de los pacientes con síntomas respiratorios.
El objetivo de este trabajo es caracterizar y determinar si existe una relación entre los hallazgos
radiológicos en las imágenes de tórax en los pacientes pediátricos con diagnóstico de Covid-19
y desenlaces clínicos como hospitalización, estancia hospitalaria prolongada y mortalidad.
Se realizo un estudio observacional retrospectivo analítico donde se incluyeron pacientes
pediátricos con prueba positiva para COVID-19 y que se les haya realizado una imagen
radiológica de tórax en el Hospital de la Misericordia, en el periodo tiempo comprendido entre
marzo y diciembre de 2020, en la ciudad de Bogotá.
Se encontró que el vidrio esmerilado y las consolidaciones en conjunto con algunas
características clínicas están relacionadas con la mortalidad de los pacientes pediátricos con
COVID-19.
Palabras Clave: COVID-19, Imagen del Tórax, Radiografía del Tórax, Población
pediátrica.
4Contenido 5
Characterization of chest radiological findings in patients diagnosed with COVID-
19 in the pediatric population of the Hospital de la Misericordia Foundation during
the period between March and December 2020
Abstract
On December 12, 2019, in the city of Wuhan (People's Republic of China), a series of cases of
viral pneumonia in humans began to appear, some of which evolved to critical conditions, due to
a new viral strain of Coronavirus. called (SARS-CoV2) that comes from a zoonotic pathogen.
Radiological findings can be useful in early screening of patients with suspected COVID-19, and
can also help in the evaluation of the severity and extent of the disease. Chest imaging plays a
very important role in the evaluation of pediatric patients with COVID19. Chest radiography stands
out, as it is a simple, affordable test used for the management of patients with respiratory
symptoms.
The objective of this work is to characterize and determine if there is a relationship between
radiological findings in chest images in pediatric patients diagnosed with Covid-19 and clinical
outcomes such as hospitalization, prolonged hospital stay and mortality.
An analytical retrospective observational study was carried out, including pediatric patients with
a positive test for COVID-19 and who had undergone a radiological image of the chest at the
Hospital de la Misericordia, in the period between March and December 2020, in the city of
Bogota.
Ground glass and consolidations in conjunction with some clinical features were found to be
related to mortality in pediatric patients with COVID-19.
Key Words: COVID-19, Chest imaging, Chest Radiography, Pediatric patients.
5Contenido 6
Título del Proyecto
Línea temática
Estudio de corte transversal analítico.
Especialidad: Radiología e Imágenes Diagnósticas Pediátricas.
Lugar De ejecución
Fundación Hospital de la Misericordia, ubicado en la ciudad de Bogotá D.C, Colombia, Sur
América, Av. Caracas #1-65.
Duración
La duración de la investigación será de ocho meses, comprendidos entre agosto del 2020 y
marzo de 2021.
Investigadores
Investigador principal: Sandra Karina Salazar Villarreal, Medica Radióloga – Universidad Militar
Nueva Granada, residente de la especialización en Radiología Pediátrica, Universidad Nacional
de Colombia, Facultad de Medicina Humana. Teléfono 3005532620 mail:
[email protected]
Co-investigador: Rubén Danilo Montoya Cárdenas, Medico Radiólogo Pediatra y profesor de la
Universidad Nacional de Colombia, Radiólogo Pediatra en la Fundación Hospital de la
Misericordia. Teléfono: 3142993288 mail: [email protected]
Asesor Metodológico de Tesis: Andrés Fernando López Cadena, Medico Radiólogo Pediatra
Universidad Nacional de Colombia, Entrenamiento avanzado en Neuroradiología Fundación
Santa Fe de Bogotá, Epidemiólogo, Líder del servicio de Radiología en la Fundación Hospital de
la Misericordia. Teléfono: 3102311689, mail: [email protected]
6Contenido 7
1. IDENTIFICACIÓN DEL PROBLEMA
La pandemia del Covid-19 se asocia con un elevado grado de contagio en todo el mundo, graves
repercusiones en los sistemas de salud y afectaciones considerables en la salud de las
poblaciones que incluso puede llegar a causar la muerte. Por tanto, la sospecha diagnóstica
precoz, el diagnóstico temprano y el conocimiento de las ayudas diagnósticas, incluyendo las
imágenes, son de vital importancia para mejorar el conocimiento sobre la repercusión
epidemiológica, y un claro discernimiento sobre los factores y síntomas que se asocian con la
enfermedad. Aunque el COVID-19 afecta predominantemente a la población adulta,
recientemente los casos de pacientes pediátricos infectados y adultos jóvenes han venido
incrementándose (1). Además, aunque los pacientes pediátricos tienen más probabilidades de |
tener un curso clínico más leve, tienen la misma probabilidad que los adultos de infectarse y, por
lo tanto, desempeñan un papel importante en la transmisión continua de la enfermedad (1,2).
A pesar de los casos pediátricos cada vez más reportados y su posible papel en la propagación
de la enfermedad, la literatura publicada sobre infecciones pediátricas por COVID-19 es limitada,
particularmente en lo que respecta a las manifestaciones de imagen de la neumonía pediátrica
del COVID-19. Dado que la presentación clínica no específica las repercusiones de esta
enfermedad, es probable que los estudios de imagen desempeñen un papel importante en el
diagnóstico de los pacientes pediátricos afectados. La falta de información publicada puede
generar inquietud e incertidumbre diagnóstica para los radiólogos pediátricos y generales, tanto
para identificar hallazgos sugestivos de COVID-19 como para determinar el uso apropiado de
imágenes para la población pediátrica con sospecha de infección con COVID-19.
Por tanto, se deben tener en cuenta factores como la sensibilidad y la especificidad de los
exámenes radiológicos, la disponibilidad y la precisión de las pruebas de RT-PCR, además de
las consideraciones de dosis de radiación al tomar decisiones con respecto a las imágenes en
pacientes pediátricos con sospecha de infección por COVID-19 (3).
A la mayoría de los pacientes pediátricos que tienen dificultad respiratoria, se les realizará alguna
modalidad de imagen diagnóstica, entre ellas la radiografía de tórax. En el caso del Covid 19, la
imagen radiográfica del tórax puede establecerse como un insumo importante para orientar
procesos de toma de decisión y para mejorar la efectividad del diagnóstico y tratamiento. Por
otro lado, el análisis y el entendimiento de los hallazgos en COVID-19 es importante para la
7Contenido 8
experiencia de los radiólogos pediátricos y generales, y para el adecuado manejo del cerco
epidemiológico que se desencadena ante el diagnóstico positivo de esta enfermedad. Lo anterior
con la finalidad de promover el bienestar del paciente, su familia, el personal de salud y la
comunidad general.
1.1. Formulación del Problema
¿Cuáles son los hallazgos radiológicos útiles para el diagnóstico y para predecir desenlaces
desfavorables de los pacientes pediátricos con diagnóstico de COVID-19 a los cuales se les
realizó alguna imagen radiológica del tórax, en la Fundación Hospital de la Misericordia, durante
el periodo comprendido entre marzo y diciembre de 2020?
8Contenido 9
2. MARCO CONCEPTUAL
Los coronavirus en humanos (HCoV) comúnmente causan enfermedades leves del tracto
respiratorio superior, pero pueden conducir a enfermedades más graves y difusas. Puede haber
una variedad de signos y síntomas, y las infecciones pueden variar en gravedad desde el
resfriado común y el dolor de garganta hasta infecciones laríngeas o traqueales más graves,
como la bronquitis y la neumonía (4). Entre los siete coronavirus que afectan a los humanos, el
(SARS)-CoV, el (MERS)-CoV y el COVID-19 representan posibles enfermedades potencialmente
mortales en todo el mundo. En adultos, pueden causar neumonía severa que evoluciona en el
síndrome de dificultad respiratoria y falla multiorgánica con una alta tasa de mortalidad (5).
Los niños parecen ser menos susceptibles a desarrollar una enfermedad clínica grave y
presentan síntomas leves e inespecíficos, similares a otras infecciones respiratorias típicas de la
infancia. Sin embargo, algunos niños, como los bebés, los adolescentes o aquellos con
enfermedades subyacentes pueden ser pacientes de mayor riesgo y requieren de un mayor
cuidado en los procesos de prevención, diagnóstico y tratamiento por parte de los médicos (4).
El Covid 19 se propagó rápidamente, predominantemente a través de la transmisión de persona
a persona a través de gotitas respiratorias, aerosoles o contacto directo, y fue declarado una
pandemia por la Organización Mundial de la Salud el 11 de marzo de 2020 (5).
En el informe del 31 de agosto de del 2021 en Colombia se habían reportado 4.909.086 casos
confirmados de COVID-19, de estos casos 538.839 fueron en edad pediátrica (comprendida
entre los 0 a los 19 años) que equivale al 10.9 % de los casos en Colombia, en Bogotá los casos
de Coronavirus para este mismo corte fueron 1.441.190 que equivale al 29.4% del total de casos
y de estos en edad pediátrica de 70296 que equivale al 4.88% (6).
Las imágenes en general no están indicadas en pacientes con sospecha de enfermedad por
COVID19 con características clínicas leves, a menos que estén en riesgo de enfermedad
progresiva. La imagen está indicada en un paciente con COVID-19 que presente un
empeoramiento del estado respiratorio. En un entorno con recursos limitados, la generación de
imágenes es indicada para la clasificación médica de pacientes sospechosos de tener COVID-
19 que se presentan con características clínicas moderadas a severas, y que además tienen una
probabilidad alta pretest de la enfermedad (7).
La radiografía simple de tórax es con frecuencia el primer estudio de imagen en la evaluación de
un paciente pediátrico que presenta fiebre, tos o disnea. Sin embargo, la literatura actual que
9Contenido 10
describe los hallazgos de COVID-19 en radiografía simple es relativamente muy baja debido a
los datos limitados. Lo anterior puede establecerse como una limitación importante, ya que la
radiografía simple puede evaluar la respuesta al tratamiento y/o la progresión de la enfermedad
y puede ser muy beneficiosa en los pacientes con COVID-19 que tengan hallazgos positivos en
radiografía inicial y/o en casos de deterioro clínico (3).
10Contenido 11
3. JUSTIFICACIÓN
La pandemia del COVID-19 es actualmente una de las grandes causas de morbimortalidad en el
mundo, con casos que van desde personas asintomáticas, síntomas leves y otros con patología
complicada que puede conllevar a la muerte; los casos que resultan en la muerte del paciente se
generan principalmente en personas con comorbilidades como la hipertensión, diabetes,
obesidad y antecedente de patología oncológica, entre otros (8).
La prevalencia en Colombia hasta Agosto 31 de 2021 fue de 4.909.086 casos confirmados, de
estos 538.839 casos en la población pediátrica entre 0-19 años que equivale al 10.9%, con una
tasa de mortalidad general de 2.55% y en la población pediátrica una tasa de mortalidad de
0.05%; sin embargo en Colombia las estadísticas se realizan en pacientes sintomáticos, no se
ha realizado ninguna prueba masiva para detectar casos positivos en personas asintomáticas en
la población pediátrica y de ahí la inexactitud inherente sobre esta enfermedad. Además, los
datos existentes en la población pediátrica son escasos y probablemente subestiman la
verdadera incidencia de esta patología, debido a factores como el aislamiento preventivo, la
protección de los padres ante la enfermedad y la falta de pruebas en pacientes asintomáticos.
Si bien en algunos estudios se reporta una evolución más benigna de la enfermedad en la edad
pediátrica, se reporta, por ejemplo, que la población pediátrica parece estar afectada en menor
proporción que los adultos, con solo 2% de los casos descritos en edades inferiores a 20 años
(8). Por otro lado, se observa también que, si bien los niños tienen la misma probabilidad de
infectarse del COVID 19 que los adultos, son menos propensos a ser sintomáticos o desarrollar
síntomas severos (9). Generalmente, en los pacientes con edad pediátrica los síntomas que más
se presentan son la fiebre y la tos (8).
Este estudio contribuirá al análisis de los pacientes sospechosos de COVID-19 y poder
determinar el patrón radiológico más frecuente encontrado en pacientes positivos para la
enfermedad, los hallazgos radiológicos más frecuentes asociados a mayor estancia hospitalaria
o a desenlace fatal, describir la sintomatología, también determinar las comorbilidades en la edad
pediátrica de los pacientes que padecieron la patología y la tasa de mortalidad en la población
pediátrica de la Fundación Hospital de la Misericordia que resume un panorama parcial de
11Contenido 12
nuestro país ya que recibe pacientes de todas las regiones de Colombia y que es el primer centro
pediátrico de referencia oncológica del país.
En conjunto, el desarrollo de la investigación puede ayudar a establecer un panorama más
integral y claro en torno al desarrollo del COVID 19 en pacientes pediátricos, además de proponer
nuevas posibilidades para orientar mejores esquemas de diagnóstico y tratamiento a partir del
uso de las imágenes del tórax. Todo esto con el fin de tener datos epidemiológicos que
fortalezcan el conocimiento de los médicos y de los radiólogos sobre el comportamiento
radiológico de la enfermedad en la población pediátrica, y transmitir los resultados de estos
hallazgos para realizar una lectura ecuánime ante la sospecha de infección por COVID-19 y la
evolución de esta enfermedad.
La investigación sobre los hallazgos radiológicos de las imágenes del tórax en la población
pediátrica contribuye también al generar información sobre la afectación de esta patología a nivel
pulmonar, y aumentar la sospecha diagnóstica ante un patrón radiológico determinado. También
se realiza una correlación semiológica radiológica entre los hallazgos, teniendo en cuenta las
complicaciones, el desenlace o la estancia hospitalaria, ya que en el país las muestras PCR
pueden tardar entre tres y catorce días, situación que afecta de manera considerable el
diagnóstico y el tratamiento efectivo.
Por tanto, los resultados de la investigación generan un aporte importante en el desarrollo de
nuevos enfoques que ayuden a realizar un diagnóstico, tratamiento oportuno y un cerco
epidemiológico adecuado, para disminuir el riesgo de complicación y el factor de contagio. El
seguimiento de los pacientes sospechosos o positivos con imágenes radiológicas de tórax ayuda
a determinar la estabilidad o las complicaciones de esta patología a nivel pulmonar.
La buena asequibilidad de la radiografía de tórax en el país y la baja dosis de radiación, la hace
una excelente herramienta de ayuda diagnóstica para la población pediátrica ante las
enfermedades pulmonares (10). El entendimiento de los hallazgos radiológicos para el COVID19
ayudará al médico general, radiólogos, radiólogos pediatras y otras especialidades a tener un
mejor entendimiento del compromiso pulmonar. También permitirá enfocarse en los segmentos
y distribución en donde es más frecuente encontrar hallazgos relacionados con la infección por
el COVID-19, y mejorará la identificación de los signos radiológicos relacionados con desenlace
desfavorable como mortalidad y estancia hospitalaria prolongada. En conjunto, es posible aportar
12Contenido 13
al médico tratante información rápida y relevante para el enfoque oportuno y efectivo del
tratamiento.
Los resultados del estudio se publicarán para que la comunidad científica tenga un referente para
el estudio de la infección por COVID-19 mediante imágenes radiológicas de tórax. Por ello, es
clave describir los hallazgos semiológicos radiológicos más frecuentes, la distribución de los
diferentes segmentos pulmonares comprometidos, los signos semiológicos asociados con
desenlace fatal, las comorbilidades más frecuentes encontradas con el COVID-19, el
comportamiento en el paciente oncológico y la sintomatología. Si el estudio concluye un patrón
radiológico frecuente se podrá enfocar la lectura de las imágenes de tórax ante la sospecha de
infección por COVID-19, para fortalecer el diagnóstico y para conocer posibles riesgos de
complicación en los pacientes positivos.
13Contenido 14
4. OBJETIVOS
4.1. Objetivo Principal
Analizar y describir los hallazgos radiológicos útiles para el diagnóstico y asociados a desenlace
desfavorable en los pacientes pediátricos de la fundación Hospital de la Misericordia con prueba
positiva para COVID-19 a los cuales se les realizo imagen radiológica del tórax, durante el tiempo
comprendido entre marzo y diciembre de 2020
4.2 Objetivos Específicos
● Determinar las características de los patrones radiológicos hallados en la población con
COVID 19.
● Analizar las características sociodemográficas de la población de estudio.
● Describir las variables clínicas de los pacientes con COVID-19 que conforman la
población de estudio.
● Describir los síntomas presentados por pacientes pediátricos que tuvieron un diagnóstico
positivo de Covid-19.
● Determinar la relación entre los hallazgos radiológicos y los desenlaces como mortalidad
y estancia hospitalaria
● Determinar la relación entre las características clínicas y los desenlaces como la
mortalidad y estancia hospitalaria.
● Analizar en conjunto los patrones radiológicos y las características clínicas con los
desenlaces como la mortalidad y estancia hospitalaria.
14Contenido 15
5. MARCO TEÓRICO
La enfermedad por coronavirus de 2019 (COVID-19) se originó en la ciudad de Wuhan de la
provincia de Hubei en China. En enero del 2020 fue declarada emergencia sanitaria de
preocupación internacional (11). El virus se propagó rápidamente en todo el mundo,
transmitiéndose principalmente a través de microgotas de Flügge (12), y generando severos
impactos socioeconómicos en el mundo, con más de 185 millones de casos confirmados y 4
millones de fallecidos para julio de 2021 (13). En Colombia, se han presentado más de un millón
de casos confirmados y más de 5 mil muertes reportadas (14).
5.3. Epidemiología
5.3.1. Distribución por grupos etarios
El SARS-CoV-2 afecta predominantemente a adultos, específicamente grupos de mayor edad.
Aunque los niños suelen tener un riesgo de exposición menor que los adultos, y se les realizan
menos pruebas diagnósticas, pueden también contagiarse niños de cualquier edad, incluso
durante el período neonatal (15). Según el primer estudio multicéntrico realizado en Europa en
2020 los niños representan del 1% al 8% de todos los casos confirmados por laboratorio de
COVID-19, considerando la siguiente distribución porcentual: 7% en recién nacidos, 29% en
menores de 1 año, 10% en el segundo año de vida, 11% entre 2 y 5 años, 16% entre 5 y 10 años,
y 34% entre 10 y 18 años (15).
Estas cifras se correlacionan con uno de los informes publicados en China, en el cual se
menciona que en una revisión de 72,314 casos, menos del 1% eran menores de 10 años, siendo
la mediana de 7 años, con un 18% de los casos en menores de 1 año y un 23% en niños de entre
1 y 5 años (16).
Según lo reportado por el resumen científico de los CDC (Centros para Control y Prevención de
Enfermedades) de COVID-19, para el caso de Estados Unidos, se notificaron en edades
15Contenido 16
escolares alrededor de 1,2 millones de pruebas positivas para SARS-CoV-2 entre marzo y
diciembre de 2020, distribuidas de la siguiente manera: 38.3% en Escuela secundaria (de 14 a
17 años); 25,7% en Escuela primaria (de 5 a 10 años), 18,6% en Escuela intermedia (de 11 a 13
años); y 17.4% en Preescolar (de 0 a 4 años) (17).
Para el caso de Colombia, según lo reportado hasta el 09 de mayo del 2021 por el Instituto
Nacional de Salud, se han presentado 3.002.758 casos confirmados, de los cuales 9.871 se
presentaron en menores de 1 año (87.878 en el grupo de 1 a 9 años, y 204.214 en el grupo de
10 a 19 años). Se evidencia, por tanto, una mayor proporción de contagio en este último grupo
etario (10). Sin embargo, el número de casos confirmados por laboratorio de infección por SARS-
CoV-2 en niños, notificados a los CDC, probablemente esté subestimado dada la alta proporción
de casos leves y asintomáticos en los que es posible que no se realicen las pruebas diagnósticas
(17).
5.4.3. Factores de riesgo: hospitalización, cuidado intensivo y mortalidad
En cuanto a mortalidad, de los 77.854 fallecidos por alguna complicación derivada de COVID-19
en Colombia, se han presentado 49 defunciones tanto en menores de 1 año, como en el grupo
de 1 a 9 años. La mayor tasa de mortalidad de la población pediátrica se presenta entre los 10 a
los 19 años, con un total de 96 defunciones, según lo reportado hasta el 09 de mayo del 2021
por el Instituto Nacional de Salud en Colombia (10)
La COVID-19 a menudo se presenta como una enfermedad asintomática o más leve en los niños
y con un mejor pronóstico que los adultos. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que puede
presentarse en sus formas graves en menores de 1 año, y existe una creciente evidencia de que
los niños con comorbilidades (en particular pacientes médicamente complejos) pueden tener un
mayor riesgo de hospitalización y cuidados intensivos (10). Sin embargo, dichos factores de
riesgo se describen más adelante.
El estudio de Hobbs determinó la tasa semanal de hospitalización en 8 por 100.000 habitantes
relacionada con COVID-19 entre niños menores de 18 años en Estados Unidos, con la tasa
acumulada más alta entre los niños menores de 2 años (24,8 por 100.000 habitantes). Entre los
niños que fueron hospitalizados con COVID-19, a fines de julio de 2020, aproximadamente el
33% requirió cuidados intensivos y el 6% requirió ventilación mecánica invasiva (18).
16Contenido 17
Leidman menciona un estudio retrospectivo, desarrollado por Maldonado, con 2143 pacientes
pediátricos infectados con COVID-19 en China. Los pacientes más graves fueron menores de un
año y solo se registró una muerte en esta cohorte (un niño de 14 años). Los casos de
enfermedades graves representaron el 5% de todos los niños infectados, y el 0,6% de esta
población progresó a SDRA y/o insuficiencia multiorgánica (19).
Asimismo, en la descripción de casos de Fernández-Sarmiento sobre infección severa y cuidado
crítico, menos del 2% de los casos requirieron cuidados intensivos pediátricos, generalmente por
sepsis asociada o SDRA. Los grupos de riesgo, según esta descripción, eran pacientes con
comorbilidades, especialmente inmunosupresión (17).
En el estudio de Graff y Colaboradores, se observó el caso de 454 niños y jóvenes con una
mediana de edad de 11 años (límite superior 23 años) infectados con SARS-CoV-2. Casi la mitad
(45%) tenían al menos una condición comórbida. Los tipos más comunes de comorbilidades
fueron enfermedades pulmonares, gastrointestinales, endocrinas, neurológicas y psiquiátricas.
También se evidenciaron condiciones de inmunodeficiencia e historia de parto prematuro. Se
evidenció también que diagnósticos específicos de asma, apnea obstructiva del sueño,
requerimiento inicial de oxígeno y diabetes o prediabetes se asociaban significativamente con la
hospitalización (20).
Adicionalmente, la obesidad resultó en más del doble de probabilidades de admisión; y la
obesidad severa aumentó en casi 5 veces las probabilidades. De los 211 niños con datos de IMC
disponibles, el 45% tenían sobrepeso, el 30% se clasificó como obeso y el 11% se consideró
obesidad grave (20).
En el mismo estudio, respecto a los factores de riesgo asociados al ingreso hospitalario
sintomático, no hubo diferencias de sexo o raza/etnia. Pero en cuanto a la edad, se encontró una
distribución bimodal entre los que requerían ingreso, con lactantes de 0 a 3 meses y los adultos
jóvenes > 20 años que tuvieron más probabilidades de requerir ingreso (20).
Dentro de las condiciones comórbidas que se asociaron a la necesidad de ventilación mecánica
invasiva, se encontraron la obesidad y el asma. La necesidad de vigilancia en unidad de cuidados
intensivos se asoció con la apnea obstructiva del sueño comórbida (20).
En Europa se realizó un estudio multicéntrico de niños y adolescentes con COVID-19, de los
cuales 145 de ellos (representando el 25%) tenían comorbilidades. Las afecciones más comunes
17Contenido 18
fueron la enfermedad pulmonar crónica, seguidas de neoplasias malignas, trastornos
neurológicos, cardiopatía congénita, anomalías cromosómicas y enfermedad renal crónica (16).
En la población pediátrica, la presentación más leve de COVID-19 puede explicarse por el hecho
de que los niños tienen una respuesta inmune al virus del SARS-CoV-2 diferente a los de los
adultos y los virus comunes en la mucosa del sistema respiratorio, limitando su crecimiento (21).
Adicionalmente, el estado inmunológico juega un papel importante en la modificación de su
riesgo de infección por SARS-CoV-2. Los niños tienen una respuesta inmune innata más activa
y un sistema respiratorio más saludable que los adultos, especialmente los niños menores de 10
años. También responden con un recuento linfocítico normal o alto en respuesta a la infección
por SARS-CoV-2, a diferencia de los adultos, que responden con un recuento linfocítico
disminuido (18).
Sin embargo, el factor principal de la baja incidencia de COVID-19 en niños está relacionado con
la inmadurez dependiente de la edad de los receptores de la enzima convertidora de angiotensina
2 (ACE2), y su distribución y función diferente en comparación con los adultos. Estos receptores
sirven como un sitio de unión para el SARS-CoV-2 y una puerta de entrada al interior de la célula
mediante la unión de las proteínas de las espigas virales a los receptores ACE2 (18).
5.4. Pruebas diagnósticas
Las herramientas de diagnóstico iniciales en niños con sospecha de infección por SARS-CoV-2
son las mismas que se usan para los adultos: rastrear el historial de contacto con cualquier
individuo infectado, y realizar pruebas confirmatorias de laboratorio.
Considerando la contagiosidad del virus, se recomienda que la prueba sea realizada a niños con
síntomas sugestivos de COVID-19 en adición a: 1) Una afección subyacente que puede
aumentar el riesgo de enfermedad grave; 2) Exposición en persona conocida a un caso de
COVID-19 confirmado por laboratorio en los 14 días anteriores; 3) Presentación con enfermedad
grave (nueva necesidad de oxígeno suplementario o mayor necesidad desde el inicio; nueva o
mayor necesidad de ventilación invasiva o no invasiva); y 4) Manifestaciones clínicas del
síndrome inflamatorio multisistémico en niños (22).
El Gold standard, en este caso, es la prueba de amplificación de ácido nucleico realizada
mediante la prueba de reacción en cadena de la polimerasa con transcripción inversa en tiempo
18Contenido 19
real (RT-PCR). Mediante esta prueba se realiza la detección del ácido nucleico del SARS-CoV-
2 a partir de una muestra recolectada mediante hisopado de nariz y garganta (22).
Las pruebas de detección rápida de antígenos, también realizadas mediante frotis de nariz y
garganta, se usan idealmente en casos pre-sintomáticos y asintomáticos tempranos, hasta 5 días
después del inicio de los síntomas. Estas pruebas ofrecen múltiples beneficios como tiempos de
respuesta más cortos, técnicas más fáciles y costos reducidos, especialmente en situaciones con
capacidad limitada de prueba de RT-PCR. Sin embargo, tienen menor sensibilidad y
especificidad que la RT-PCR, razón por la cual los resultados positivos deben confirmarse con
RT-PCR (22).
Infección COVID-19 con manifestaciones graves en niños y adolescentes
Desde inicios de la pandemia se creía que los niños y adolescentes constituían únicamente una
pequeña proporción de casos de COVID-19. Las estadísticas de diferentes países mostraron que
los casos pediátricos representaban alrededor del 2.1-7.8% de los casos totales (34,37). Algunos
otros reportaban que tan solo el 2-6% de los niños presentaban manifestaciones severas (23).
Sin embargo, se cree que debido al gran porcentaje de asintomáticos se subdiagnosticó el
número de casos clínicamente silenciosos o leves, lo cual provocó que la disponibilidad y validez
de los métodos de prueba actuales en esta población fuera poco estudiada y se genera
incertidumbre frente al manejo y pronóstico (20). Este panorama cambió al recibir reportes del
Servicio Nacional de Salud británico (NHS) en abril de 2020, que reportaban niños escolares y
adolescentes con síntomas similares a enfermedades ya conocidas como el síndrome de
activación de macrófagos (SAM), enfermedad Kawasaki (EK), síndrome del shock toxico (SST)
y la linfohistiocitosis hemofagocítica secundaria (SHLH) (24-28).
Riphagen et al. describieron por primera vez una serie de casos con 8 niños previamente
asintomáticos; 75% de ellos previamente sanos que presentaron un shock con severa respuesta
inflamatoria sistémica, disfunción ventricular y afectación multiorgánica. Le siguieron otros
informes de pacientes pediátricos con enfermedad de Kawasaki (EK) y síndrome similar a la EK,
frecuentemente complicados por una importante disfunción cardíaca (24-28).
Como respuesta a este problema emergente, el Royal College of Pediatrics and Child Health
(RCPCH), Centers for Disease Control and Prevention (CDC) y la Organización Mundial de la
Salud (OMS) sugieren identificar estos casos como una nueva afección, incluyendo la
19Contenido 20
enfermedad de Kawasaki, el síndrome de choque de la enfermedad de Kawasaki y el síndrome
de shock tóxico. En conjunto, se denomina síndrome inflamatorio multisistémico en niños (MIS-
C, en inglés) o síndrome inflamatorio multisistémico pediátricos temporalmente asociado a SARS
CV 2 (PMIS-TS, en inglés) (24).
20Contenido 21
Factores de riesgo
Siguen existiendo datos limitados en torno a la presentación clínica y características
epidemiológicas y factores de riesgo para desarrollar esta enfermedad en los niños con
MIS-C (24).
Los factores de riesgo para desarrollar una enfermedad grave entre los niños infectados
por el SRAS-CoV-2 incluyen la edad, la carga viral y las comorbilidades crónicas.
Previamente se ha estudiado la relación de los coronavirus con las enfermedades
inflamatorias sistémicas. Por ejemplo, la EK es una de las principales causas de cardiopatía
adquirida en la infancia, y se cree que se desencadena por una respuesta a un agente
infeccioso en personas genéticamente predispuestas. En el 2005, Esper et al., informaron
de una posible asociación del coronavirus New Haven con la enfermedad de Kawasaki. Sin
embargo, cinco estudios posteriores mostraron resultados negativos para esta asociación
(24).
Presentación clínica
Los niños suelen presentar fiebre persistente, astenia, erupción eritematosa polimorfa
difusa, conjuntivitis no purulenta y síntomas gastrointestinales. Otros síntomas comúnmente
informados son los cambios en las mucosas y el edema periférico. En contraste con los
adultos, raramente se encuentran presentes la odinofagia y los síntomas respiratorios (25).
Aunque las comorbilidades se han asociado a una mayor gravedad de la enfermedad tanto
en adultos como en niños con COVID-19 grave, su papel sigue presentando poca claridad.
En un reciente estudio, incluyendo pacientes con edades entre 1 y los 16 años con una
media de 10 años, se informó que la mayoría estaban previamente sanos (41/45), y algunos
solo tenían una afección crónica de base, como asma o trastornos autoinmunes. Surge
como una de las conclusiones la posible asociación con obesidad (25).
En estos pacientes por ecocardiografía se identificó que el 28% de ellos presentó una
fracción de eyección del ventrículo izquierdo < 50%; el 88% hipocinesia global del ventrículo
izquierdo y solo un paciente presentó miocardiopatía de Takotsubo. Resulta interesante que
ninguno de los pacientes notificados tenía una cardiopatía congénita conocida o una
enfermedad cardiovascular preexistente. La mayoría de los pacientes tuvieron una
21Contenido 22
recuperación de la función ventricular, pero entre el 6% y el 14% de los pacientes tenían
una disfunción persistente al alta (37%) (25).
Varias series de casos han descrito una elevada proporción de ascendencia africana e
hispana en casos severos (23). En una serie de casos del Reino Unido, Italia, Francia y
Suiza, las edades de los niños afectados (n = 70) oscilaban entre los 2 y los 16 años, y la
mayoría no tenía comorbilidades subyacentes. La mayoría tuvo fiebre durante 4 días, y los
síntomas de presentación más comunes fueron síntomas gastrointestinales (84%),
incluyendo vómitos, dolor abdominal y/o diarrea.
Radiografía de Tórax (RXT)
Las RXT son con frecuencia la primera imagen solicitada en la evaluación de un paciente
pediátrico de quien se sospecha neumonía. En el caso de COVID-19, aunque se disponen
de datos limitados, la literatura disponible sugiere que la RXT es menos sensible que la
tomografía computarizada (TC) para identificar los hallazgos de imagen asociados con
COVID-19. En un estudio de nueve adultos con COVID-19, las RXT mostraron una
consolidación en parches bilateral con opacidad en vidrio esmerilado de patrón periférico e
inferior en 3/9 casos (33,3%); mientras que la TC de tórax mostró hallazgos patológicos en
8/9 casos (88,9%) (29).
En otro estudio que incluyó a los 9 pacientes antes mencionados más 8 casos de adultos
adicionales, la RXT tuvo una sensibilidad del 25% y una mediana de especificidad de 90%
para identificar opacidades pulmonares identificadas en la TC de tórax (29).
Un estudio similar informó RXT sin hallazgos patológicos en 2/5 (40%) y opacidades en
vidrio esmerilado en 3/5 (60%) pacientes adultos. Se encontró que los 5/5 (100%) pacientes
tenían predominio periférico opacidades en vidrio esmerilado en TC. La RXT secuencial en
los 3 casos positivos mostró progresión inicial seguida de una mejoría en 2/3 (66,7%) de
los pacientes, lo que sugiere que la RXT puede ser útil para evaluar la evolución de la
enfermedad (30).
Según información publicada sobre el rendimiento de la RXT en neumonía por COVID-19,
existe aún en menor volumen en la población pediátrica. Dentro de los pocos estudios,
existe una serie de casos con 10 pacientes pediátricos que observó opacidades en parches
unilaterales en 4/10 (40%) casos (31).
22Contenido 23
Según consenso de expertos, se han observado opacidades unilaterales y bilaterales en el
COVID-19 pediátrico, aunque las opacidades bilaterales son más típicas. También se
recomienda considerar a la RXT esencial en esta población de pacientes, debido a la
sensibilidad que tienen los niños a la radiación de los niños, además de usar con precaución
la TC (32).
El informe estructurado sugerido por consenso de expertos para los hallazgos de la RXT
en pacientes pediátricos con COVID-19 divide las manifestaciones de imagen en 4
categorías distintas: típicas, indeterminadas, atípicas y negativas (tabla 2). Tal
recomendación surge a partir de literatura en adultos y experiencia de los expertos.
Tabla 1: Clasificación hallazgos en RXT.
Fuente: Imagen tomada de (32)
23Contenido 24
5.8.1.1. Clasificación típica
La clasificación típica de los hallazgos de RXT implica hallazgos sugestivos de neumonía
por SAR-CoV-2; es decir, opacidades y/o consolidaciones bilaterales en vidrio esmerilado
periférico y / o subpleural. En este caso, los hallazgos son sugestivos de COVID-19. Sin
embargo, otras neumonías víricas o atípicas también han de ser tomadas en cuenta (32).
5.8.1.2. Clasificación indeterminada
La clasificación de hallazgos indeterminados de RXT incluye hallazgos que se han
observado en neumonía por SARS-CoV-2, pero son menos específicos que los del grupo
típico, como opacidades unilaterales no segmentarias/lobulares en vidrio esmerilado o
consolidativas o multifocales en vidrio esmerilado/consolidadas sin ninguna en particular
distribución. Las características típicas de la neumonía viral y la enfermedad reactiva de las
vías respiratorias pequeñas, como el engrosamiento y opacidades peribronquiales, también
se incluyen en este grupo y se han observado con más frecuencia en los casos pediátricos
(32).
5.8.1.3. Clasificación atípica
La clasificación de los hallazgos atípicos de RXT se reserva para los hallazgos que se
observan con poca frecuencia en la neumonía por SARS-CoV-2, y sugieren considerar un
diagnóstico alternativo. Los hallazgos de la CXR para este grupo incluyen consolidación
unilateral segmentaria o lobar sugestiva de neumonía bacteriana. Se destaca también una
distribución central de las opacidades parenquimatosas, una consolidación redonda con o
sin broncograma aéreo, derrame pleural y linfadenopatía (32).
5.8.1.4. Clasificación de resultados de CXR negativa
La clasificación de resultados negativos se utiliza para describir una RXT sin evidencia de
neumonía. Sin embargo, dada la sensibilidad limitada, se sugiere incluir una en el reporte
una declaración al respecto (32).
5.8.2. TC de tórax
Los hallazgos de la TC de tórax observados en adultos con neumonía por SARS-CoV-2
más comúnmente descritos son opacidades en vidrio esmerilado multifocales bilaterales
periféricas y/o subpleurales, de predominio en lóbulo posterior o inferior (33).
24Contenido 25
Aunque la literatura en pacientes pediátricos es más reducida, los pacientes pediátricos
tienden a mostrar menos severidad en los hallazgos de imágenes en comparación con los
adultos. Un estudio que evaluó los hallazgos de la TC en 98 pacientes positivos para
COVID-19 en múltiples grupos de edad, encontró que los pacientes pediátricos (<18 años)
tenían un número total menor de lesiones pulmonares y un tamaño más pequeño de
lesiones pulmonares en comparación con los adultos (34). Otro estudio comparó los
hallazgos de TC en 14 pacientes pediátricos con 47 adultos, todos con infecciones de
COVID-19 confirmadas. Se encontró que los pacientes pediátricos tenían una tasa
significativamente menor de hallazgos de TC positivos; menor número de lóbulos
pulmonares afectados y menor puntuación pulmonar semicuantitativa general (35).
En los pacientes pediátricos con hallazgos de TC positivos, los hallazgos más comunes son
vidrio esmerilado periférico y/o subpleural bilateral y/o opacidades consolidativas a menudo
en los lóbulos inferiores de los pulmones (34). El signo del “halo”, que describe una
consolidación focal con un borde de opacidad en vidrio deslustrado circundante, se ha
informado hasta en un 50% (10/20) de los casos, y puede ayudar a reducir los diagnósticos
diferenciales cuando está presente (36).
Según consenso de expertos, se han observado tres fases de evolución en los casos
pediátricos de COVID-19 que muestran el signo del “halo”. En primer lugar, se observa al
comienzo de la evolución de la enfermedad (fase temprana). Posteriormente se observa
vidrio esmerilado (fase progresiva); y eventualmente se convierte en opacidades de
consolidación (fase desarrollada) (23). El engrosamiento peribronquial y la inflamación a lo
largo del haz broncovascular se observan con mayor frecuencia en la población pediátrica
en comparación con los adultos (26). Por otro lado, el derrame pleural y las linfadenopatías
son raros (35, 36).
En otro estudio con seis pacientes pediátricos que se sometieron a TC de seguimiento
dentro de las 0,5-2 semanas de la presentación, 2 (33,3%) demostraron una resolución
completa de la neumonía, y 3 (50%) demostraron una resolución parcial de la consolidación.
Finalmente, 3 (50%) pacientes demostraron una banda fibrosa residual (36).
El informe estructurado recomendado por consenso de expertos para la evaluación
pediátrica de TC de tórax en casos de sospecha de neumonía COVID-19 se divide en las
25Contenido 26
mismas cuatro categorías descritas para RXT (típica, indeterminada, atípica y negativa)
(33), como se muestra en la tabla 3.
Tabla 2: Reporte estructurado TC de tórax
Fuente: Tomada de (32)
El consenso de expertos no recomienda considerar TC como método de diagnóstico de
entrada, sino que se sugiere reservarlo para situaciones clínicas específicas, por ejemplo,
para descartar tromboembolismo pulmonar, para pacientes con deterioro clínico y para
evaluar progreso de la enfermedad y secuelas (32). También emiten recomendaciones para
solicitud de imágenes diagnósticas según el escenario clínico que se esté enfrentando (32).
Finalmente, recomiendan tener en cuenta epidemiología del área, factores de riesgo para
26Contenido 27
desarrollo de enfermedad severa y riesgos de exposición a radiación. Dentro de las
recomendaciones según escenario clínico se encuentran las siguientes:
a. Enfermedad leve: Se presentan con síntomas clínicos leves como fiebre, tos y
rinorrea. Se debe realizar diagnóstico con RT PCR como primer paso. Considerando
que el curso de la enfermedad en población pediátrica suele ser leve, no se recomienda
la obtención de imágenes para la mayoría de los pacientes en el grupo leve al momento
de la presentación. Sin embargo, para los pacientes con comorbilidades subyacentes
que los ponen en riesgo de progresión de la enfermedad, se recomienda la obtención
de imágenes de tórax para referencia y para evaluar diagnósticos alternativos. No se
recomienda TC en el momento de presentación, pero se puede considerar en
escenarios clínicos específicos (32).
b. Enfermedad moderada-severa: presentan signos clínicos de compromiso
respiratorio más grave, que incluyen disnea o hipoxemia, o síntomas como dolor en el
pecho, taquicardia, hipotensión o alteración del estado mental. La prueba RT PCR es
la prueba de detección inicial recomendada. Independientemente del resultado de esta,
se recomienda la RXT para la evaluación inicial del paciente. La TC de tórax también
se puede considerar en este grupo si el resultado afecta la toma de decisiones clínicas,
pero no debe servir como examen de detección para evaluar el estado de COVID-19
(32).
Tabla 3: Descripción de los hallazgos en imágenes.
Hallazgo Descripción Relación con el
COVID 19
Opacidad intersticial Se genera debido a la posición parcial En pacientes con
del espacio aéreo, lo cual genera como COVID19 se
resultado engrosamiento intersticial, puede observar la
también asociado al colapso de los opacidad
alveolos y aumento del volumen de la intersticial en la
sangre capilar. periferia, aunque
en el transcurso
de la enfermedad
27Contenido 28
pueden
extenderse hasta
la región hiliar.
Opacidad alveolar Se presenta una ocupación total del En pacientes con
exudado en los alvéolos. Gracias a la COVID19 las
radiografía de tórax, es posible afectaciones en
observar opacidades homogéneas, los alvéolos es
que también pueden estar asociadas a multifocal. En
un broncograma aéreo. este sentido, la
radiografía de
tórax podría
ayudar a
diferenciar el
COVID con las
neumonías
bacterianas, en
las cuales se
involucra
generalmente un
solo segmento
pulmonar.
Opacidades intersticio En la imagen se puede observar un Este hallazgo se
alveolar infiltrado intersticial al cual se agregan correlaciona con
opacidades alveolares el COVID19, en
casos moderados
y graves.
Efusión pleural La imagen permite identificar una Generalmente,
opacidad homogénea inferior en los en los casos
senos costofrénicos laterales moderados no se
presenta una
efusión pleural.
Sin embargo, se
puede presentar
28Contenido 29
un derrame
pleural en la
segunda semana
de evolución, en
pacientes que se
han complicado.
Prominencia hiliar Se desarrolla como una patología de Estos hallazgos
tipo linfático o vascular. Se destaca son poco
principalmente el tromboembolismo frecuentes en
pulmonar pacientes con
Covid, pero
pueden
establecerse
como unos de los
peores
pronósticos de la
evolución de la
enfermedad. Se
pueden presentar
en etapas
avanzadas de la
enfermedad en
pacientes que no
han logrado tener
una evolución
favorable.
Fuente: Elaboración propia con base en (3); y (4)
29Contenido 30
6. METODOLOGÍA
6.1. Tipo y Diseño del Estudio:
Estudio observacional retrospectivo-
Corte transversal con componente analítico
6.2. Población
Pacientes pediátricos (0-18 años) con reporte positivo para COVID-19 a los cuales se les
realizó imagen radiológica del tórax en la Fundación Hospital de la Misericordia de la ciudad
de Bogotá D.C.
6.3 definición de variables
A continuación, se presentan las variables de la investigación.
Tabla 4: Variables
VARIABLE DEFINICIÓN DEFINICION ESCALA DE
OPERATIVA MEDICIÓN
EDAD Duración de la Razón
existencia de un
individuo en años
SEXO Condición orgánica que F= femenino, Nominal
distingue a los hombres de las M=masculino dicotómica
mujeres.
FIEBRE Fenómeno patológico que se Si = si Cuantitativa
manifiesta por elevación de la presenta el
temperatura normal del cuerpo síntoma y su
y mayor frecuencia del pulso y valor en
la respiración, 37.8° o >. grados.
No= si está
ausente
TOS Movimiento convulsivo y Si = si Nominal
sonoro del aparato respiratorio presenta el
de las personas. síntoma.
30Contenido 31
No= si está
ausente
RINORREA Salida de fluidos por las fosas Si = si Nominal
nasales, provocada por un presenta el
incremento de las secreciones síntoma.
de moco. No= si está
ausente
DIFICULTAD Es una afección que involucra Si = si Nominal
RESPIRATORIA una sensación de dificultad o presenta el
incomodidad al respirar o la síntoma.
sensación de no estar No= si está
recibiendo suficiente aire. ausente
DESATURACION Saturación mínima desciende Si = si su Nominal
por debajo del 90% de la saturación de
saturación de oxígeno de la oxígeno está
hemoglobina. por debajo de
90%.
No = si se
encuentra en
90% o menos.
OBESIDAD Estado patológico que se SI o NO Nominal
caracteriza por un exceso o
una acumulación excesiva y
general de grasa en el cuerpo.
Basado en el índice de masa
corporal.
DIARREA Es un cambio en las Si = si Nominal
evacuaciones intestinales que presenta el
causa heces más blandas que síntoma.
lo normal. No= si está
ausente
CEFALEA Dolor de cabeza. Si = si Nominal
presenta el
síntoma.
No= si está
ausente
CANCER Es un proceso de crecimiento y Si = si Nominal
diseminación incontrolados de presenta el
células. Puede aparecer antecedente ,
prácticamente en cualquier que tipo de
lugar del cuerpo. cáncer de
órgano
blando, u
órgano solido
No= si no
tiene el
antecedente
VIDRIO ESMERILADO Se define como una opacidad o 0 = no tiene Ordinal
área de tenue aumento de la 1 = <25%
densidad pulmonar de 2= 25-50%
distribución a menudo 3= 70-75 %
parcheada y geografica, que no 4 =>75%
se asocia al borramiento de las
31Contenido 32
estructuras vasculares que Basado en
contiene Radiographic
Assessment of
Lung Edema
(RALE) score
CONSOLIDACIÓN Es una región (normalmente 0 = no tiene Ordinal
compresible) de tejido 1 = <25%
pulmonar que se llena de 2= 25-50%
líquido en lugar de aire. La 3= 70-75 %
afección se caracteriza por 4 =>75%
induración (hinchazón o Basado en
endurecimiento del tejido Radiographic
normalmente suave) de un Assessment of
pulmón normalmente aireado. Lung Edema
Se considera un signo (RALE) score
radiológico ver anexo
DERRAME PLEURAL Es una acumulación de líquido 0= está Ordinal
entre las capas de tejido que ausente el
recubren los pulmones y la hallazgo
cavidad torácica. 1 = si está
presente y es
leve
2= si está
presente y es
moderado
3= velamiento
del hemitórax
completo
ATELECTASIA Es el colapso de una parte o, Si = si Nominal
con menor frecuencia, de todo presenta el
el pulmón. hallazgo,
localización.
No= si está
ausente el
hallazgo
LINFADENOPATIA Es el término para la Si = si Nominal
inflamación de los ganglios presenta el
linfáticos hallazgo.
No= si está
ausente el
hallazgo
HOSPITALIZACIÓN Período de tiempo que una 0= No requirió Ordinal
persona enferma o herida pasa hospitalización
en un hospital hasta obtener el 1= si requirió
alta médica. un día.
2= si requirió
dos
3= si requirió
tres y así
hasta el día
puntaje 8
32Contenido 33
ESTANCIA Clasificándose como Si= si fue igual Nominal
PROLONGADA prolongada a o superior a 9
aquella que sobrepasa el días de
estándar: mayor o igual a 9 hospitalización
días considerado para un No= si fue
hospital de tercer nivel. menor a 9
días de
MORTALIDAD Cantidad de personas que Si = si falleció Nominal
mueren en un lugar y en un el paciente
período de tiempo No= no
determinados en relación con falleció el
el total de la población a paciente
estudio.
COMORBILIDAD es la ocurrencia simultánea de Si= si está Nominal
dos o más enfermedades en presente y
una misma persona que tipo.
No= si no está
presente
Fuente: Elaboración propia
6.4 criterios de inclusión y exclusión
Criterios de Inclusión:
● Todos los pacientes pediátricos con prueba positiva para COVID-19 intra o
extrainstitucional a las cuales se les realizo imagen radiológica de tórax (radiografía
y/o tomografía de tórax) en el periodo comprendido entre marzo y diciembre de 2020
en la fundación Hospital de la Misericordia.
Criterios de exclusión:
● Pacientes que no tengan el reporte de la prueba para COVID-19.
● Pacientes que tengan prueba previa positiva para COVID-19. Por antecedente de
COVID-19.
6.5 procedimientos para la recolección de información, instrumentos a utilizar
y métodos para el control de calidad de los datos.
El listado de los pacientes positivos para COVID-19 se le solicitó al grupo de epidemiología
de la institución, y se verificó en el programa PACs Hiruko si los pacientes fueron sometidos
a imágenes radiológicas de tórax.
Se realizó la lectura completa de la historia clínica que se encuentra en el sistema
33Contenido 34
intrainstitucional y se extraerán datos como edad, género, síntomas, antecedentes,
comorbilidades, estancia hospitalaria, evolución y desenlace de la enfermedad.
Posteriormente, se revisó en la plataforma de imágenes Hiruko mediante documento, la
lectura y la descripción de los hallazgos radiológicos basados en la declaración del
consenso de expertos internacionales sobre imágenes de tórax en el manejo de pacientes
pediátricos con COVID-19 (3); y la clasificación basada en Radiographic Assessment of
Lung Edema (RALE) score (61). Luego se procedió a depurarla con los criterios de inclusión
y se pasarán los datos a una hoja de cálculo de Excel.
Igualmente, se verificó que la totalidad de los datos consignados sean válidos, estén
completos y tengan consistencia interna, reportando y corrigiendo inmediatamente
cualquier error de digitación que se pudiese haber presentado para su posterior análisis en
el paquete estadístico SPSS.
6.6. Análisis de datos
6.6.1 Métodos y modelos de análisis de los datos según tipo de variables
Se realizó un análisis univariado, para variables cualitativas se presentarán frecuencias y
proporciones, para las variables cuantitativas se utilizarán medidas de tendencia central y
dispersión de acuerdo con la distribución de las variables; usando media y desviación
estándar para variables con distribución normal.
Se aplicó el teorema de distribución central para asumir normalidad en las variables que así
lo requirieron.
Posteriormente se realizó un análisis de la asociación de las variables mediante un análisis
bivariado entre las diferentes variables. Se establecerán los valores de P y se tomarán como
significativos aquellos menores a 0.05. Prueba t de Student para las variables cuantitativas
y tablas 2 x 2 para variables cualitativas realizando chi cuadrado o test de Fisher según
correspondiera.
Para el análisis multivariado se realizó una regresión logística tomando como variables
independientes mortalidad, hospitalización y estancia hospitalaria prolongada.
34Contenido 35
6.6.2 Programas a utilizar para análisis de datos
Se realizó una base de datos en la hoja de cálculo de Excel y posterior a su revisión y
validación se exporto a el paquete estadístico SPSS donde se analizaron los datos.
6.7. Cronograma
Tabla 5: Cronograma
ACTIVIDADES/MESES 1 2 3 4 5 6 7 8
Elaboración de Anteproyecto
Aprobación del Anteproyecto X
Realización de protocolo X
Aprobación del protocolo por los comités de X X
ética e investigación.
Recolección de datos X X X X
Diligenciamiento de base de Datos X X X X
Análisis de Datos y resultados X X
Conclusiones y presentación X
Fuente: Elaboración propia
6.8. Presupuesto
Este proyecto no necesita ser financiado por la Fundación Hospital de la Misericordia, ya
que todos los gastos lo asumen los investigadores.
Tabla 6: Presupuesto.
Rubro Cantidad Valor individual Total
individual
Horas dedicadas 60 $ 20000 $ 1.200.000
por el investigador
35Contenido 36
Horas dedicadas 30 $130.000 $ 3.900.000
por asesor temático
Horas dedicadas 30 $130.000 $3.900.000
por el asesor
metodológico.
Horas dedicadas 120 $20.000 $2.400.000
por el investigador
para organización y
análisis de datos
Horas dedicadas 30 $ 100.000 $ 3.000.000
por los
investigadores para
redacción de la
publicación
Papelería - - $30.000
Costos de la $ 3.000.000
publicación (incluida
traducción al idioma
ingles)
Memoria USB 20 gb $20.000
Software paquete $ 1.000.000
estadístico
TOTAL $ 18.450.000
Fuente: Elaboración propia
6.9. Aspectos éticos
Se seguirán los principios básicos de la ética biomédica que supone obligaciones
especiales respecto a las personas y las comunidades, respetando la intimidad y la
confidencialidad personal e institucional en todo momento. Esta investigación será realizada
teniendo en cuenta la Resolución 8430 de 1993 del ministerio de Salud, el Código de
Núremberg, el reporte de Belmont y la declaración de Helsinki. En especial, se acogerán
las disposiciones vigentes respecto al manejo de historias clínicas, privacidad y recolección
de datos clínicos. Esta investigación es clasificada con riesgo mínimo, con pertinencia
institucional y social debido a la generación de conocimientos en el campo médico.
36Contenido 37
6.10. Clasificación de riesgo
Este estudio se clasifica como riesgo: menor que el mínimo.
7. PRESENTACIÓN DE RESULTADOS
En total se recolectaron 441 pacientes los cuales fueron positivos para COVID -19 y se les
realizo imagen del tórax ya sea radiografía o tomografía computarizada. 229 (52%) de los
pacientes fueron hombres y el promedio de edad fue de 191.5 meses (DS 178.7 meses),
en años el promedio de edad fue de 15.9 años. 419 pacientes (95%) presentaron síntomas,
siendo el más común fue fiebre en el 77% de los pacientes, seguido de tos en el 53%; 42
pacientes (10%) tenían antecedente de cáncer y 138 (31%) alguna otra comorbilidad. Tabla
7.
Tabla 7: características sociodemográficas y clínicas.
N = 441 Recuento %
Femenino 212 (48)
Genero
Masculino 229 (52)
Fiebre 338 (77)
Tos 232 (53)
Rinorrea 208 (47)
Dificultad respiratoria 97 (22)
Desaturación 85 (19)
Obesidad 3 (1)
Diarrea 78 (18)
Cefalea 46 (10)
Cáncer 42 (10)
Comorbilidad 138 (31)
Como principal hallazgo radiológico se encontró la presencia de vidrio esmerilado en 43
pacientes (10%), 14 pacientes (3%) presentaron consolidaciones multilobares. La mayoría
de los pacientes 311 (71%) tenían un patrón radiológico no COVID, 99 (22%) patrón
indeterminado, 19 (4%) atípico y 12 (3%) típico, tabla 8.
37Contenido 38
Tabla 8: Hallazgos imagenológicos
N= 441 Recuento %
Derrame pleural 8 (2)
Atelectasia 21 (5)
Vidrio esmerilado 43 (10)
No 414 (94)
Consolidació Segmentaria 8 (2)
n Lobar 5 (1)
Multilobar 14 (3)
No COVID 311 (71)
Indeterminado 99 (22)
Patrón
Atípico 19 (4)
Típico 12 (3)
Como desenlaces se observó que 290 pacientes (66%) fueron hospitalizados, 106
pacientes (24%) presentaron estancia prolongada y 17 (4%) fallecieron.
En el análisis bivariado para las variables radiológicas (tabla 9), encontramos que existe
una diferencia estadísticamente significativa en los pacientes que presentaron atelectasias
se hospitalizaron más (valor de p 0.035); los pacientes que presentaron vidrio esmerilado
se hospitalizaron más (valor de p < 0.001), tuvieron estancia prolongada (valor de p < 0.001)
y presentaron más mortalidad (valor de p 0.003); se observó una diferencia
estadísticamente significativa para los grupos de consolidaciones al comprarlo con
hospitalización (valor de p 0.013), estancia prolongada y mortalidad (valor de p < 0.001);
igualmente se observó una diferencia entre los grupos de patrones radiológicos y
hospitalización, estancia prolongada y mortalidad (valor de p < 0.001).
38Contenido 39
39Contenido 40
Tabla 9: análisis bivariado entre los hallazgos en imágenes y variables de desenlaces.
HOSPITALIZACION ESTANCIA PROLONGADA MORTALIDAD
No (N=151) Si (N=290) Valor No (N=335) Si (N=106) Valor No (N=424) Si (N=17) Valor
de p de p de p
Recuento % Recuento % Recuento % Recuento % Recuento % Recuento %
ATELECTASIA No 148 (98) 272 (94) 0.035* 321 (96) 99 (93) 0.307 404 (95) 16 (94) 0.571*
Si 3 (2) 18 (6) 14 (4) 7 (7) 20 (5) 1 (6)
VIDRIO No 150 (99) 248 (86) < 312 (93) 86 (81) <0.001 387 (91) 11 (65) 0.003
ESMERILADO 0.000*
Si 1 (1) 42 (14) 23 (7) 20 (19) 37 (9) 6 (35)
Consolidación No 149 (99) 265 (91) 0.013 322 (96) 92 (87) <0.001 406 (96) 8 (47) <0.001
Rx
Segmentaria 2 (1) 6 (2) 6 (2) 2 (2) 6 (1) 2 (12)
Lobar 0 (0) 5 (2) 3 (1) 2 (2) 4 (1) 1 (6)
Multilobar 0 (0) 14 (5) 4 (1) 10 (9) 8 (2) 6 (35)
PATRON RX No Covid 132 (87) 179 (62) < 0.001 258 (77) 53 (50) <0.001 307 (72) 4 (24) <0.001
Indeterminado 17 (11) 82 (28) 61 (18) 38 (36) 89 (21) 10 (59)
Atipico 2 (1) 17 (6) 10 (3) 9 (8) 16 (4) 3 (18)
Tipico 0 (0) 12 (4) 6 (2) 6 (6) 12 (3) 0 (0)
*Test de Fisher
40Contenido 41
En el análisis multivariado se encontró relación entre las variables tos, dificultad respiratoria,
desaturación y comorbilidad con hospitalización (tabla 10).
Tabla 10: Regresión logística de hospitalización
Variables B Sig. Exp(B) R2
Tos -0.902 0.000 0.406
Dificultad respiratoria 1.574 0.001 4.824
Desaturación 2.297 0.003 9.940 0.31
Comorbilidad 1.131 0.000 3.100
Constante 0.459 0.015 1.583
Las variables fiebre, tos, rinorrea, dificultad respiratoria, cáncer y comorbilidad están
relacionadas con estancia prolongada (tabla 11).
Tabla 11: Regresión logística de estancia hospitalaria prolongada.
Variables B Sig. Exp(B) R2
Fiebre 0.788 0.019 2.199
Tos -0.971 0.001 0.379
Rinorrea -0.949 0.002 0.387
Dificultad respiratoria 1.410 0.000 4.095 0.35
cáncer 0.905 0.033 2.472
Comorbilidad 1.239 0.000 3.453
Constante -1.985 0.000 0.137
Las variables dificultad respiratoria, cáncer, vidrio esmerilado, consolidaciones y edad están
relacionadas con mortalidad (tabla 12).
Tabla 12: Regresión logística de mortalidad.
Variables B Sig. Exp(B) R2
Dificultad respiratoria 2.428 0.001 11.335
Cáncer 2.476 0.001 11.889
Vidrio esmerilado 2.063 0.004 7.868
0.5
Consolidación rx 0.914 0.000 2.493
Edad (meses) 0.005 0.015 1.005
Constante -7.128 0.000 0.001
41Contenido 42
8. ANÁLISIS
El análisis que se ha planteado ha permitido caracterizar los hallazgos radiológicos en los
pacientes pediátricos de la fundación Hospital de la Misericordia con prueba positiva para
COVID-19 y a los cuales se les haya realizado estudio radiológico de tórax, durante el
tiempo comprendido entre marzo y diciembre de 2020. Como hallazgo principal se encontró
que el vidrio esmerilado y las consolidaciones diagnosticados por radiografía de tórax o
tomografía computarizada de tórax en conjunto con la dificultad respiratoria, antecedente
de cáncer y la edad en pacientes con covid-19 son variables que podrían predecir
mortalidad.
Los hallazgos en imágenes no contribuyen en la predicción de hospitalización ni en la
predicción de estancia hospitalaria prolongada, para estos desenlaces solo fueron
significativas variables clínicas, sin embargo como ya se describió algunos hallazgos en
imágenes influyen en la mortalidad de los pacientes pediátricos con COVID-19, por lo que
podría sugerir que puede existir un sesgo de selección en el momento de evaluar la
severidad de los pacientes, por lo que podríamos estar hospitalizando y dejando en estancia
hospitalaria prolongada a pacientes que no lo necesitan, se necesitan más estudios para
corroborar esta hipótesis.
Como principales hallazgos imagenológico se encontró que el vidrio esmerilado y las
consolidaciones fueron los más prevalentes, concordante con la literatura. (37),.
En el análisis multivariado se observó que la edad (a mayor edad) contribuye en la
mortalidad de los pacientes, hallazgo que se correlaciona en adultos y algunos estudios en
pacientes pediátricos donde se observa una correlación entre el aumento de la edad y el
aumento de la gravedad de los hallazgos, de acuerdo con la sintomatología informada en
los niños (38)
De los pacientes pediátricos de este estudio, 17 fallecieron (3.85%). Este 3,85% sería uno
de los primeros datos sobre mortalidad de menores de edad en Colombia de pacientes
confirmados con COVID-19, que entrarían en comparación con los datos del DANE (39)
que resalta que la mortalidad de menores de dos años es de 2,5 por cada 100 mil
habitantes, mientras que para los 5 a 9 años es de 0,5, para los 10 a 14 es de 0,6 y de 15
a 19 de 1,9. Los datos acá encontrados estarían muy por encima de lo señalado por el
42Contenido 43
DANE (39). Esto podría deberse al subdiagnosticado en el país, o a que en nuestra
población tenemos pacientes crónicamente enfermos, con cáncer y otras comorbilidades.
Como principal limitación es que este estudio fue realizado en una sola institución por lo
que se deberían validar estos datos antes de extrapolarlos. Otra limitación es el tamaño de
la muestra puesto que solo 17 pacientes fallecieron por lo que estudios con un mayor
numero de pacientes fallecidos podrían mostrar otras relaciones con variables clínicas o
radiológicas. Este fue un estudio retrospectivo por lo que no se estandarizó el tratamiento
médico de los pacientes.
43Contenido 44
9. CONCLUSIONES
Las opacidades en vidrio esmerilado y las consolidaciones como hallazgos radiológicos al
momento del diagnóstico en conjunto con algunas variables clínicas podrían ser indicadores
de severidad en pacientes pediátricos con covid-19 dado que están en relación con
mortalidad.
En nuestra población mortalidad fue del 4%, siendo mas alta de lo reportada en otras series
y por el DANE, esto se puede explicar a las comorbilidades de nuestros pacientes.
Se necesitan más estudios para determinar el rol de los hallazgos en imágenes como
indicadores de severidad en especial para determinar la necesidad de hospitalización y
estancia hospitalaria prolongada, para así poder reducir riesgo de infecciones
intrahospitalarias y costos.
44Contenido 45
10. REFERENCIAS
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48Contenido 49
49 |
Torres Espinoza, Catalina | La Rotta Morales, Diego Mauricio | 2022 | Introducción: la pandemia por la COVID-19 ocasionada por SARS-CoV-2, afectó de
manera particular a las personas mayores dada su vulnerabilidad y alta carga de
enfermedad, que generó un impacto importante en términos de morbilidad, mortalidad y
secuelas en este grupo poblacional.
Objetivo: caracterizar clínica y sociodemográficamente a la población adulta mayor
hospitalizada en un centro de alta complejidad posagudo tras ser hospitalizados por la
COVID-19.
Pacientes y métodos: estudio observacional retrospectivo y descriptivo. Se realizó un
análisis descriptivo de las variables sociodemográficas y clínicas de los pacientes
hospitalizados de 60 años o más en la Clínica Sociedad de Enfermeras Profesionales con
diagnóstico confirmado de COVID-19 entre enero 1 de 2020 y diciembre 31 de 2021.
Resultados: un total de 41 pacientes mayores de 60 años fue incluido. El 65% eran
hombres, con una media de edad de 69,6 años. El 68% tenía enfermedad cardiovascular,
el 41% enfermedad pulmonar y el 34% diabetes Mellitus tipo 2. Las complicaciones más
frecuentes durante la hospitalización previa en la Unidad de Cuidado Intensivo fueron la
neumonía grave y el síndrome de distrés respiratorio del adulto en el 100% de los casos.
El 100% de los pacientes ingresaron con dependencia funcional, sin embargo, el 36% tuvo
una mejoría en la capacidad durante el periodo del observación estudio. La tasa de
densidad de incidencia de mortalidad entre estos pacientes fue de 10,8 por 100
personas/mes. Ninguna persona con recuperación funcional falleció Conclusiones: los pacientes adultos mayores que ingresan a las unidades de cuidado
posagudo después de ser hospitalizados por la COVID-19 presentan una gran morbilidad,
discapacidad y mortalidad. (Texto tomado de la fuente) | Caracterización de adultos mayores en una unidad de cuidado post agudo de alta complejidad tras ser hospitalizados por COVID-19 en la ciudad de Bogotá | Bogotá - Medicina - Especialidad en Geriatría | Facultad de Medicina | Caracterización de adultos mayores
en una unidad de cuidado postagudo
de alta complejidad tras ser
hospitalizados por COVID-19 en la
ciudad de Bogotá
Diego Mauricio La Rotta Morales
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Medicina Interna
Especialidad Geriatría
Bogotá, D. C.
Colombia
2022Caracterización de adultos mayores
en una unidad de cuidado postagudo
de alta complejidad tras ser
hospitalizados por COVID-19 en la
ciudad de Bogotá
Diego Mauricio La Rotta Morales
Tesis o trabajo de investigación presentada(o) como requisito parcial para optar al título
de:
Especialista en Geriatría
Director del trabajo de grado
Catalina Torres Espinosa
MD Geriatra, Universidad Nacional de Colombia
Instituciones participantes
Sociedad de Enfermeras Profesionales SEP S.A.S.
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Medicina Interna
Especialidad Geriatría
Bogotá, D. C.
Colombia
2022Dedicado a mi hija, a mis padres y hermanos.Declaración de obra original
Yo declaro lo siguiente:
He leído el Acuerdo 035 de 2003 del Consejo Académico de la Universidad Nacional.
«Reglamento sobre propiedad intelectual» y la Normatividad Nacional relacionada al
respeto de los derechos de autor. Esta disertación representa mi trabajo original, excepto
donde he reconocido las ideas, las palabras, o materiales de otros autores.
Cuando se han presentado ideas o palabras de otros autores en esta disertación, he
realizado su respectivo reconocimiento aplicando correctamente los esquemas de citas y
referencias bibliográficas en el estilo requerido.
He obtenido el permiso del autor o editor para incluir cualquier material con derechos de
autor (por ejemplo, tablas, figuras, instrumentos de encuesta o grandes porciones de
texto).
Por último, he sometido esta disertación a la herramienta de integridad académica, definida
por la universidad.
________________________________
Diego Mauricio La Rotta Morales
Fecha 30/05/2022Agradecimientos
A la Dra. Catalina Torres y al Dr. Jorge Hernán López, docentes del programa de Geriatría
de la Universidad Nacional de Colombia por su asesoría y guía durante estos años como
residente.
A Esmeralda Gutiérrez, gerente de la Sociedad de Enfermeras Profesionales (SEP) por su
apoyo dentro de su institución para llevar a cabo este estudio.
A Natalia Losada Trujillo, maestrante en Epidemiologia de la Universidad Nacional y a los
docentes del área de Epidemiologia de la Universidad por su apoyo para la asesoría
metodológica, estadística y de revisión del presente documento.Resumen y Abstract IX
Resumen
Caracterización de adultos mayores en una unidad de cuidado postagudo de alta
complejidad tras ser hospitalizados por COVID-19 en la ciudad de Bogotá
Introducción: la pandemia por la COVID-19 ocasionada por SARS-CoV-2, afectó de
manera particular a las personas mayores dada su vulnerabilidad y alta carga de
enfermedad, que generó un impacto importante en términos de morbilidad, mortalidad y
secuelas en este grupo poblacional.
Objetivo: caracterizar clínica y sociodemográficamente a la población adulta mayor
hospitalizada en un centro de alta complejidad posagudo tras ser hospitalizados por la
COVID-19.
Pacientes y métodos: estudio observacional retrospectivo y descriptivo. Se realizó un
análisis descriptivo de las variables sociodemográficas y clínicas de los pacientes
hospitalizados de 60 años o más en la Clínica Sociedad de Enfermeras Profesionales con
diagnóstico confirmado de COVID-19 entre enero 1 de 2020 y diciembre 31 de 2021.
Resultados: un total de 41 pacientes mayores de 60 años fue incluido. El 65% eran
hombres, con una media de edad de 69,6 años. El 68% tenía enfermedad cardiovascular,
el 41% enfermedad pulmonar y el 34% diabetes Mellitus tipo 2. Las complicaciones más
frecuentes durante la hospitalización previa en la Unidad de Cuidado Intensivo fueron la
neumonía grave y el síndrome de distrés respiratorio del adulto en el 100% de los casos.
El 100% de los pacientes ingresaron con dependencia funcional, sin embargo, el 36% tuvo
una mejoría en la capacidad durante el periodo del observación estudio. La tasa de
densidad de incidencia de mortalidad entre estos pacientes fue de 10,8 por 100
personas/mes. Ninguna persona con recuperación funcional falleció.X Caracterización de adultos mayores en una unidad de cuidado postagudo de alta complejidad tras ser
hospitalizados por COVID-19 en la ciudad de Bogotá
Conclusiones: los pacientes adultos mayores que ingresan a las unidades de cuidado
posagudo después de ser hospitalizados por la COVID-19 presentan una gran morbilidad,
discapacidad y mortalidad.
Palabras clave: anciano, COVID-19, SARS-COV-2, cuidado posagudo, rehabilitación
geriátrica, COVID prolongado, posCOVID.Abstract XI
Abstract
A descriptive study of hospitalized elderly in a high complexity post-acute care unit
after COVID-19 hospitalization in Bogota.
Background: COVID-19 pandemic derived from the SARS-CoV-2 infection, have been
particularly important in the elderly given their high vulnerability and high morbidity, which
generated a huge impact in terms of morbidity, mortality and disability in this population.
Objective: The study is focused on describing the clinical and sociodemographic
characteristics in an inpatient elderly population in a post-acute care unit after being
hospitalized with COVID-19
Patients and methods: This is a descriptive retrospective study. We did the analysis of
the sociodemographic and clinical variables of the hospitalized patients 60 years or older
admitted to the Clínica Sociedad de Enfermeras Profesionales with the previous confirmed
diagnosis of COVID-19 between January 1 of 2020 and December 31 of 2021.
Results: A total of 41 patients were included. 65% of patients were male them were men
with a mean age 69,6 years. Cardiovascular comorbidities affected 68% of patients, 41%
of them had previous pulmonary disease, 34% were affected by type 2 Diabetes Mellitus.
The most prevalent complications during the stay in the intensive care units were a severe
pneumonia and the acute respiratory distress syndrome which affected 100% of patients.
100% of the patients were admitted with total functional dependency, at discharge 36% of
them had better functional performance compared to the beginning of the study. The
mortality incidence rate was 10,8 per 100 persons/month. None of the person which
recovered their functionality diedXII Caracterización de adultos mayores en una unidad de cuidado postagudo de alta complejidad tras ser
hospitalizados por COVID-19 en la ciudad de Bogotá
Conclusion: Elderly people which are admitted to post-acute care units after being
hospitalized with COVID-19 showed high morbidity, disability and mortality.
Keywords: Elderly, COVID-19, Post-Acute Care, Geriatric rehabilitation, Prolonged
COVID, POSTCOVIDContenido XIII
Contenido
Pág.
Resumen ........................................................................................................................ IX
Lista de figuras ............................................................................................................. XV
Lista de tablas ............................................................................................................. XVI
Lista de abreviaturas .................................................................................................. XVII
Introducción .................................................................................................................... 1
1. COVID-19 en las personas mayores ....................................................................... 3
1.1 Impacto de la COVID 19 en las personas mayores ............................................ 3
2. Marco teórico ............................................................................................................ 5
2.1 COVID-19 en el anciano..................................................................................... 5
2.2 Impacto del COVID-19 en la persona mayor ...................................................... 6
2.3 Desenlaces tras hospitalizaciones por el COVID-19 en población general ......... 6
2.4 Desenlaces específicos en el adulto mayor posCOVID-19 ................................. 8
2.5 Comorbilidades en pacientes con COVID-19 severo que requieren
hospitalización .............................................................................................................. 8
2.6 Factor de riesgo para mal desenlace en personas mayores en larga estancia ... 9
2.6.1 Complicaciones neurológicas en persona mayor ........................................... 10
2.6.2 Trayectoria de rehabilitación tras falla respiratoria ......................................... 10
2.7 Factores asociados a recuperación funcional ................................................... 11
2.8 Uso y costos de las unidades de mediana y larga estancia .............................. 12
2.9 Síntomas en personas hospitalizadas en unidades de posagudos ................... 12
2.10 Fragilidad en pacientes con en cuidado posagudo ........................................... 13
2.11 Resultados del proceso de rehabilitación ......................................................... 13
2.12 Series de caso en hogar geriátrico ................................................................... 14
2.13 Series de caso en medianas estancias de rehabilitación .................................. 15
2.14 Series de caso en instituciones de cuidado posagudo ..................................... 15
2.15 Cohortes de seguimiento a largo plazo tras hospitalización ............................. 16
3. Objetivos ................................................................................................................. 17
3.1 Objetivo general ............................................................................................... 17
3.2 Objetivos específicos ....................................................................................... 17
4. Metodología ............................................................................................................ 18
4.1 Tipo de diseño de investigación ....................................................................... 18
4.2 Población y muestra ......................................................................................... 18XIV Caracterización de adultos mayores en una unidad de cuidado posagudo de alta complejidad tras ser
hospitalizados por COVID-19 en la ciudad de Bogotá
4.3 Criterios de inclusión ......................................................................................... 18
4.4 Criterios de exclusión ........................................................................................ 18
4.5 Método de muestreo ......................................................................................... 19
4.6 Cálculo de tamaño de muestra ......................................................................... 19
4.7 Proceso de recolección y manejo de la información .......................................... 19
4.8 Tabla de variables ............................................................................................. 19
4.9 Análisis estadístico ........................................................................................... 22
5. Consideraciones éticas ......................................................................................... 23
5.1 Calificación de riesgo del estudio ...................................................................... 23
5.2 Obtención de consentimiento informado ........................................................... 23
5.3 Métodos de minimización de riesgos principales en el sujeto de investigación . 23
6. Cronograma de actividades .................................................................................. 25
7. Presupuesto ........................................................................................................... 27
8. Resultados ............................................................................................................. 28
8.1 Hallazgos sociodemográficos............................................................................ 28
8.2 Hallazgos antropométricos y nutricionales al ingreso ........................................ 29
8.3 Multimorbilidad y carga de enfermedad de la población .................................... 30
8.4 Funcionalidad ................................................................................................... 31
8.5 Uso de dispositivos tipo gastrostomía y traqueostomía ..................................... 34
8.6 Complicaciones previas en unidad de cuidado intensivo................................... 35
8.7 Complicaciones derivadas del inmovilismo, lesiones por presión ...................... 36
8.8 Polifarmacia y uso de medicamentos durante cuidado posagudo ..................... 37
8.9 Otras condiciones de alta prevalencia en la persona mayor ............................. 37
8.10 Tiempo de estancia ........................................................................................... 37
8.11 Hallazgos en cuanto a la mortalidad ................................................................. 38
8.12 Análisis bivariado .............................................................................................. 40
8.12.1 Comparación entre índice de Barthel inicial y al final de la hospitalización .... 40
8.12.2 Comparación entre peso inicial y peso al final de la hospitalización en la
unidad de cuidado posagudo ................................................................................... 40
8.12.3 Comparación entre el número de medicamentos iniciales y al final de la
hospitalización ......................................................................................................... 41
9. Discusión ................................................................................................................ 42
10. Conclusiones ......................................................................................................... 46
10.1 Conclusiones y recomendaciones ..................................................................... 46
11. Bibliografía ............................................................................................................. 48Contenido XV
Lista de figuras
Pág.
Figura 8-1: Distribución de frecuencia de pacientes por quinquenio. ....................... 28
Figura 8-2: Distribución de frecuencia de pacientes por categoría de índice de masa
corporal al ingreso. ......................................................................................................... 29
Figura 8-3: Distribución de frecuencia de pacientes por índice de Barthel al inicio de
la hospitalización. ........................................................................................................... 31
Figura 8-4: Distribución de frecuencia de pacientes por índice de Barthel al final de la
hospitalización. 32
Figura 8-5: Distribución de frecuencia del número de días de estancia. .................. 37
Figura 8-6: Boxplot de distribución de la estancia. ................................................... 38
Figura 8-7: Distribución de frecuencia de mortalidad por grupo de IMC al ingreso. .. 39Contenido XVI
Lista de tablas
Pág.
Tabla 8-1: Características clínicas descriptivas de los pacientes del estudio. ............. 30
Tabla 8-2: Proporción de cambio en funcionalidad por índice de Barthel. ................... 32
Tabla 8-3: Trayectorias de funcionalidad durante la hospitalización. .......................... 33
Tabla 8-4: Proporción de uso de dispositivos de traqueostomía y gastrostomía al
ingreso y egreso de la hospitalización. ............................................................................ 34
Tabla 8-5: Descripción de complicaciones durante estadía en unidad de cuidado
intensivo. 35
Tabla 8-6: Proporción de supervivencia según trayectoria funcional. .......................... 39Contenido XVII
Lista de abreviaturas
Abreviatura Término
UCI Unidad de cuidado intensivo.
SEP Sociedad de Enfermeras Profesionales.
aHR Adjusted Hazard Ratio.
IMC índice de masa corporal.
Batería corta de desempeño físico (Short
SPPB Physical Performance Battery).
SDRA Síndrome de distrés respiratorio del adulto.
PCR Proteina C Reactiva.
OR Odds Ratio.
SNF Skilled Nursing Facility.
Volumen espirado máximo en el primer
FEV1 segundo.
Capacidad de difusión de dióxido de
DLCO carbono.
BRASS Escala de medición de funcionalidad.
Unidad de rehabilitación hospitalaria
IRF (Inpatient Rehabilitation Facility).
Unidad de Cuidado Posagudo(Post Acute
PACF Care Facility).Caracterización de adultos mayores en una unidad de cuidado postagudo de alta complejidad tras ser
hospitalizados por COVID-19 en la ciudad de Bogotá
Introducción
La población mundial y colombiana tiene un proceso de envejecimiento acelerado que
plantea retos particulares para la sociedad y el sistema de salud, estos últimos deben
generar nuevas estrategias para ajustar sus procesos actuales a las necesidades
particulares de la población mayor (1). Estos sistemas se vieron confrontados con la
aparición de una pandemia que llevó al límite la capacidad de funcionamiento de los
sistemas de salud (2).
En Colombia, el 6 de marzo de 2020 se realizó la declaración por parte del Ministerio de
Salud del primer caso de COVID-19 en el país (3). Desde entonces, se han presentado
múltiples picos de casos de que han llevado a una importante morbilidad y mortalidad
asociado a la dinámica de pandemia por el SARS-COV-2. Para el día 30 de mayo de 2022
se registró en total 6.103,455 casos confirmados de COVID-19, 5.934.231 casos
recuperados, 139.854 fallecidos.
Analizando particularmente la dinámica en la población anciana, se han presentado
930.269 casos en mayores de 60 años (15,24%). De los fallecidos, 102.799 (73,50%)
fueron personas con 60 años de edad o más (4). Esto muestra la desproporción entre el
número de afectados y la gravedad de la enfermedad en este grupo poblacional.
La pandemia por SARS-CoV-2 ha sido un evento de gran importancia para la salud pública
e individual de los adultos mayores, siendo estos quienes han tenido mayor impacto en la
mortalidad y en la morbilidad asociada a la infección por SARS-CoV-2 frente a otros grupos
poblacionales (5).Los estudios científicos disponibles se han enfocado, específicamente,
en el periodo agudo de la enfermedad, en la eficacia y seguridad de las estrategias de
vacunación (6), en el uso de medicamentos modificadores del curso de enfermedad (7),
en el síndrome posCOVID (8) entre otros; sin embargo, es escasa la información posterior
a los episodios agudos de hospitalización en escenarios de enfermedad grave que2 Introducción
requieren internación previa hospitalaria con y sin estancias en unidades de cuidados
intensivos.Caracterización de adultos mayores en una unidad de cuidado postagudo de alta complejidad tras ser
hospitalizados por COVID-19 en la ciudad de Bogotá
1. COVID-19 en las personas mayores
1.1 Impacto de la COVID 19 en las personas mayores
En un reciente metaanalisis se demostró el impacto que tiene el COVID-19 sobre los
adultos mayores. Dada las características inmunológicas, de comorbilidad, síndromes
geriátricos y de funcionalidad particulares al anciano, se considera un grupo de alto riesgo
dada la alta frecuencia de complicaciones, la severidad de las manifestaciones y la alta
mortalidad. Se describe una tasa de fatalidad hasta del 10,5% por caso, con un aumento
del riesgo de muerte de 1,5 veces respecto a la población más joven, por cada 5 años
adicionales que tenga la persona a partir de los 60 años.
Las personas mayores con COVID-19 tienen una mayor probabilidad de ser hospitalizados
y requerir cuidados en la unidad de cuidado intensivo, mayores tiempos de internación
hospitalaria y de duración general de la enfermedad. También las neumonías por SARS-
COV-2 tienden a ser más severas, asociase más frecuentemente al síndrome de distrés
respiratorio del adulto y la hospitalización general a complicarse por lesión renal aguda,
lesión hepática, choque séptico y por el síndrome de disfunción multiorgánica respecto a
poblaciones más jóvenes (9).
1.2 Justificación
En el censo nacional de 2018 realizado por el Departamento Administrativo Nacional de
Estadística – DNE, el 13,5% de la población colombiana era mayor de 60 años (10) y de
los 930.269 casos de COVID-19 en mayores, se registraron 139.854 fallecidos.
Adicionalmente, hasta el 89% de las muertes hospitalarias y el 40% en los hogares se
presentan en personas mayores (11), demostrando un impacto tan significativo en términos
de mortalidad y hospitalización respecto a poblaciones más jóvenes (4).4 Caracterización de adultos mayores en una unidad de cuidado postagudo de alta complejidad tras ser
hospitalizados por COVID-19 en la ciudad de Bogotá
Sin embargo, reconocemos que no solamente el problema agudo y hospitalario relata la
historia completa del curso de la enfermedad. Ya se ha descrito de manera amplia y
minuciosa las consecuencias en salud de aquellos sobrevivientes de COVID que volvieron
a la comunidad (12). Sin embargo, hay escasa información de aquellos que requirieron
continuar su recuperación (13) en unidades de mediana y larga estancia, e incluso de
modalidades no presenciales para la rehabilitación y atención (14) de los que no se
rehabilitaron, particularmente, para la población más envejecida.Caracterización de adultos mayores en una unidad de cuidado postagudo de alta complejidad tras ser
hospitalizados por COVID-19 en la ciudad de Bogotá
2. Marco teórico
2.1 COVID-19 en el anciano
El COVID-19 afectó de manera desproporcionada a la población de personas mayores
que, siendo heterogéneos en su estado funcional, de robustez o fragilidad, comorbilidad y
desempeño cognitivo, presentó una mayor mortalidad y morbilidad respecto a poblaciones
más jóvenes y menos enfermas (5). También es importante acotar que el egreso
hospitalario no marcó el fin del requerimiento de cuidados en salud, y una proporción
significativa de adultos mayores requirió continuar con un cuidado posagudo, ya sea que
hubiere tenido una hospitalización intensiva o tradicional. Esta emergencia sanitaria
generada por la pandemia, llevó a una gran presión en el uso de recursos de salud
tradicionales, de recurso humano no solamente a nivel hospitalario, sino sobre toda la red
de prestación de salud (se han realizado modelaciones matemáticas que permiten modelar
la demanda de cuidado posagudo con respecto a la casuística de COVID-19) (15).
La pandemia obligó a una reestructuración profunda y para la cual no estaba preparado el
sistema de salud y que requirió de la adaptación de los sistemas sanitarios, las
organizaciones y los profesionales para atender a los pacientes en el escenario agudo y
en el poshospitalario (16). Adicionalmente, la alta demanda de casos tras la
hospitalización, llevó a generar guías por sociedades científicas que apoyaban y daban
una orientación a los puntos más importantes a tener en cuenta en esta población en su
cuidado posagudo, adicionando que los pacientes adultos mayores requieren un tiempo
prolongado y una proceso multidisciplinario y complejo para su rehabilitación (17).
Sin embargo, se resalta que el cuidado posagudo, no es la única estrategia disponible, hay
ejemplos en los que se intenta disminuir tasas de reingreso poshospitalario por COVID-19
(tan altas del 20% al mes) con metodologías como el seguimiento remoto mediante
dispositivos de internet de las cosas médicas y la telemedicina (18).6 Caracterización de adultos mayores en una unidad de cuidado postagudo de alta complejidad tras
ser hospitalizados por COVID-19 en la ciudad de Bogotá
También es de resaltar cómo los sistemas de alerta temprana mediados por tecnología,
ayudaron a la gestión oportuna y ordenada de los pacientes en los centros hospitalarios y
los centros de cuidado posagudo (19).
2.2 Impacto del COVID-19 en la persona mayor
El COVID-19 genera una gran carga de morbilidad en los pacientes hospitalizados, como
un resultado de una inflamación crónica persistente, la secuela de daños orgánicos
moderados a severos en diferentes niveles de la economía, el desacondicionamiento
físico, el aislamiento social, el desacondicionamiento cognitivo marcado y el deterioro
nutricional. Todos estos factores generan un escenario de alta complejidad durante las
hospitalizaciones (20).
Esto planteó la necesidad de organizar servicios posCOVID-19 no solo para los pacientes
ambulatorios que sobreviven a la infección, sino para los pacientes hospitalizados con
necesidades complejas de cuidado y rehabilitación tras el episodio agudo de
hospitalización (21).
2.3 Desenlaces tras hospitalizaciones por el COVID-19 en
población general
En un estudio en población general de sobrevivientes a la etapa aguda del COVID-19, se
halló lo siguiente:
Comorbilidades: se encuentran que las enfermedades más prevalentes eran:
hipertensión en 55%, enfermedad coronaria y enfermedad cerebrovascular en 32%,
diabetes en 31%. Se encontró una menor probabilidad de tener EPOC, enfermedad
hepática, enfermedad renal crónica, malignidad y enfermedad gastrointestinal; todas estas
con proporciones menores al 9%.
Complicaciones hospitalarias por COVID-19: como complicaciones en escenario crítico,
se describió el SDRA, choque séptico, falla multiorgánica, lesión renal aguda, lesión7
miocárdica, miopatía y neuropatía del paciente critico como las complicaciones más
frecuentemente asociadas a la hospitalización por COVID-19.
A nivel cardiaco: estos pacientes más frecuentemente estuvieron en UCI con SDRA,
lesión renal, alteraciones electrolíticas, hipoproteinemias y alteraciones de la coagulación.
Es de resaltar que tener lesión cardiaca se asoció a mayor mortalidad. En el seguimiento
tras la hospitalización, se evidenció la persistencia de taquicardia, el fallo de bomba
cardiaca y de la elevación de marcadores cardiacos hasta cuatro semanas posteriores al
evento agudo.
A nivel cerebral: la gama de manifestaciones a nivel neurológicas es amplia y compleja.
La morbilidad es tan amplia que hasta una tercera parte de los pacientes tuvieron en el
seguimiento condiciones neurológicas. Esto incluyó: cefalea, alteración de la conciencia,
convulsiones y la anosmia. Es importante resaltar que con frecuencia hay secuelas
secundarias a complicaciones neurológicas graves como los accidentes
cerebrovasculares, encefalitis y neuropatías asociadas al COVID-19.También se describió
una disminución de hasta 1,5 desviaciones estándar en desempeño cognitivo respecto a
población comparadora, en particular en aquellos que requirieron cuidado crítico, esta
puede estar presente en el 70 a 100% de pacientes al egreso y puede persistir en 46-80%
al año.
• Otros sistemas orgánicos:
o Se encuentra una frecuencia importante de lesión renal aguda sobre todo
en pacientes críticos con SDRA y ventilación mecánica.
o Bucal: pérdida de piezas dentales
o Otorrinolaringológico: estenosis traqueal, disfonía, pérdida auditiva
neurosensorial, tinitus.8 Caracterización de adultos mayores en una unidad de cuidado postagudo de alta complejidad tras
ser hospitalizados por COVID-19 en la ciudad de Bogotá
o Osteoneuromuscular: osificación heterotópica, miopatía, lesiones de plexo
nervioso, neuropatía compresiva por atrapamiento perineal y ulnar,
osteoporosis y necrosis a vascular femoral.
o Tejido blando: contracturas, capsulitis adhesiva, lesiones por presión.
o Psicológicas: se ha descrito estrés postraumático en 22 a 24%, depresión
en 26 a 33%, ansiedad generalizada del 38 al 44%. Por tanto, se evidencia
una gran prevalencia de síntomas psiquiátricos en la población en cuidado
posagudo (22), (23).
2.4 Desenlaces específicos en el adulto mayor
posCOVID-19
En esta serie italiana de 165 pacientes que estudia los productores de persistencia y
síntomas de COVID-19 se encontró una población de 165 pacientes con edad promedio
de 73 años, con hospitalizaciones promedio de 76 días. Un tercio de los pacientes tenían
al menos un síntoma y 46,3% con tres o más síntomas, los más frecuentes fueron: disnea
en 51,5%, dolor articular en 22,2% y tos en el 16,7%. Unos de los marcadores que
predicen la persistencia de síntomas tras la resolución aguda del cuadro es la presencia
de fatiga durante el episodio agudo del COVID-19. La tos, la disnea y el número de
síntomas fueron más frecuentes al egreso, todas ellas con significativa estadística. Es
importante resaltar que se mantuvieron las tendencias en la frecuencia de síntomas al
egreso al hacer estratificación por grupos de edad (24).
2.5 Comorbilidades en pacientes con COVID-19 severo
que requieren hospitalización
En un metaanálisis realizado en 13.624 pacientes mayores de 60 años que requirieron
manejo hospitalario por infección severa secundaria a COVID-19, se describieron los
siguientes hallazgos en pacientes en China y fuera de China.9
En los datos chinos se encuentra que el 68% de ellos tenía más de una comorbilidad. La
hipertensión se presenta en 68%, la diabetes mellitus en 22%, enfermedad cardiovascular
en el 14%, enfermedad pulmonar crónica en el 7%, malignidad en el 5%, enfermedad renal
en un 4% y enfermedad hepática en 2%.
En los datos de pacientes mayores por fuera de China se encontró que el 84% tenían más
de una comorbilidad, el 57% tenía hipertensión, 22% diabetes mellitus, 26% enfermedad
cardiovascular, 13% malignidad, 8 % enfermedad pulmonar crónica, 6% enfermedad renal
y 4% enfermedad hepática (25).
2.6 Factor de riesgo para mal desenlace en personas
mayores en larga estancia
En esta serie de personas mayores de tipo observacional, se realizó seguimiento a 13.312
pacientes con edad media de 79,5 años. Como un primer hallazgo, se encontró tres veces
más mortalidad en poblaciones que no son blancas respecto a las blancas (26).
En otro gran estudio longitudinal con más de 482.323 residentes con edad promedio de
82,7 años, 67,8% de mujeres y 79,6% de raza blanca, se hospitalizó al 19,2% tras el
episodio de COVID-19 en unidad de larga estancia. De estos pacientes, falleció el 27,2%
y se evidenció un mayor riesgo de muerte con los siguientes factores de riesgo:
• Índice de masa corporal (IMC) si tiene IMC 45 vs. IMC 18.5-25 (HR 1,19 95% CI,
1,19-1,35 ).
• Sexo masculino (aHR, 1,32; 95% CI, 1,29-1,35).
• Raza negra (aHR, 1,28; 95% CI, 1,24-1,32), raza hispánica (aHR, 1,20; 95% CI,
1,15-1,26), o asiática (aHR, 1,46; 95% CI, 1,36-1,57).
• Deterioro funcional previo (aHR, 1,15; 95% CI, 1,10-1,22).
• Enfermedad renal (aHR, 1,21; 95% CI, 1,18-1,24).10 Caracterización de adultos mayores en una unidad de cuidado postagudo de alta complejidad tras
ser hospitalizados por COVID-19 en la ciudad de Bogotá
• Diabetes (aHR, 1,16; 95% CI, 1,13-1,18).
• Aumento de mortalidad con la edad 90 años contra 65-70 años (aHR, 2,55; 95%
CI, 2,44-2,67).
• Deterioro cognitivo (aHR, 1,79; 95% CI, 1,71-1,86).
• Discapacidad (aHR, 1,94; 1,83-2.05) (27).
2.6.1 Complicaciones neurológicas en persona mayor
En esta serie se evalúan los paciente con complicaciones neurológicas y sus
particularidades. Como hallazgos notables se evidenció un requerimiento más
frecuentemente de ingreso a centros de hospitalización subaguda, mayor mortalidad,
mayor deterioro funcional y mayor estancia hospitalaria durante el episodio agudo de
COVID-19 respecto a pacientes sin estas complicaciones. En términos porcentuales, las
personas sin complicación neurológica ingresaron a unidades de larga estancia con una
frecuencia de 8% y aquellos con complicaciones neumológica requirieron el 25,9% de los
casos el ingreso a unidades de cuidado posagudo (Claflin et al., 2021).
2.6.2 Trayectoria de rehabilitación tras falla respiratoria
En otra serie adicional en pacientes que ingresaron a unidades de posagudos tras falla
respiratoria hipoxémica, se encontró una población de 184 pacientes con edad promedio
de 44 años, 52% masculina con, al menos, dos comorbilidades en el 43% de los casos.
Se realizaron pruebas funcionales objetivas mediante el SPPB con un puntaje de 3,02 +/-
3,87. Se encontró un desempeño normal en solamente el 12%, bajo en el 65%, intermedio
en el 13% y severamente comprometido en el 10%. Los predictores más importantes para
predecir el pobre desempeño funcional fueron: la discapacidad previa, el uso de ventilación
mecánica invasiva y no invasiva, la presencia de dos 2 o más comorbilidades y el deterioro11
cognitivo previo. Como protector para una mejor trayectoria de recuperación funcional se
encontró la ausencia de comorbilidades (29).
2.7 Factores asociados a recuperación funcional
En una cohorte retrospectiva que comparó 73 adultos mayores con una edad promedio de
83 años, 57% femenino y con índice de fragilidad de 0,31 de base previo a la enfermedad,
se buscaron los factores que predijeran un egreso a casa. Acá se hizo una comparación
en las trayectorias de recuperación en pacientes con COVID-19 y sin COVID-19. En
general, las estancias promedio fueron de 23 días en el escenario posagudo y con un
egreso a comunidad del 73,8% del total de los pacientes con COVID-19.
Como hallazgo particular, se encontró una relación estadísticamente significativa en la
posibilidad de volver a la comunidad en los pacientes con COVID-19 cuando existe una
trayectoria de recuperación funcional medida por el índice de Barthel modificado. También,
una mayor probabilidad de egreso a la comunidad, en aquellos pacientes sin COVID-19
en los que se presentó una mejoría de la funcionalidad durante la fase de rehabilitación.
En este estudio en particular se evidenció una menor probabilidad de egreso a la
comunidad en aquellos que tienen índices de fragilidad más altos.
Para resaltar en este estudio es la cuantificación del tiempo promedio de terapia física para
llegar a estos desenlaces que, en el caso particular de este grupo de pacientes, tuvo una
mediana de 451 minutos un tiempo promedio de 410 minutos de terapia ocupacional
(también menor que en los no COVID-19) y un cambio promedio de 35 puntos en los
índices de funcionalidad durante el periodo de estancia en escenario posagudo (30).12 Caracterización de adultos mayores en una unidad de cuidado postagudo de alta complejidad tras
ser hospitalizados por COVID-19 en la ciudad de Bogotá
2.8 Uso y costos de las unidades de mediana y larga
estancia
En un análisis de 975.179 egresos hospitalarios en personas mayores entre el año 2019 y
2020 por Instituto Nacional de Envejecimiento de los Estados Unidos, se caracterizó la
demanda de servicios de larga estancia en ese país en el periodo más álgido de la
pandemia por COVID-19 . Se mostró que el 54% de personas mayores egresó a casa o
con capacidad de autocuidado, 20-21% con cuidados domiciliarios, 14% a unidades
especializadas de cuidados de enfermería y, aproximadamente, 5% a unidades de
rehabilitación.
A pesar de un uso amplio de estas unidades, se evidenció una contracción del uso de
cuidados posagudos entre 2019 y 2020, lo cual se adjudicó al menor número de casos de
COVID-19 tras la implementación de medidas preventivas y vacunación, el uso de otros
modelos de atención poshospitalaria, la quiebra y cierre de instituciones de larga estancia
(por la muerte de sus usuarios y las bajas tarifas canceladas por sus pagadores).
Adicionalmente, citaron costos 19,9 millones de dólares/mes en unidades de cuidado
especializado de enfermería, 16,6 millones de dólares/mes en cuidado domiciliario, 26
millones de dólares/mes en hospitalización en unidades de rehabilitación intrahospitalaria.
Todas las tendencias de gasto en estos tres modelos de cuidado disminuyeron en el
periodo de observación (31).
2.9 Síntomas en personas hospitalizadas en unidades de
posagudos
En un estudio prospectivo observaciones de 127 pacientes en unidad posaguda, con una
medición realizada en el 139 tras la primer PCR positiva, se halló que los síntomas más
frecuentes fueron fatiga, 88%; ansiedad, 76%; disnea, 76% y dolor en el 73% de los casos.
No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre pacientes con y sin
hospitalización previa en el contexto de la COVID-19 (32).13
2.10 Fragilidad en pacientes con en cuidado posagudo
Una serie de enfermería de 271 con una edad mediana de 77 años, con dependencia total
para actividades básicas, arrojó: 72% con dificultad para la movilización, 34% encamados,
43% con déficit sensorial, 56% con más de cinco comorbilidades y 65% con consumo de
más de cinco medicamentos.
En los pacientes se evaluó la fragilidad mediante la escala BRASS y el SPPB, con estas
se determinó que el 32,2% tiene un nivel leve de fragilidad, 41,1% un nivel intermedio y
26,7% un nivel alto.
Los factores que más predijeron la fragilidad fueron la edad (OR 10,72), el número de
comorbilidades (OR 4,02), déficit cognitivo (OR 3,86) y el puntaje total del SPPB menor al
50% del predicho (OR 12,05).
Adicionalmente se evidencia un egreso a la comunidad de 49% del total de los pacientes
(33).
2.11 Resultados del proceso de rehabilitación
En una serie pequeña de 23 pacientes que se hospitalizaron en un IRF, con una edad
promedio de 57 años, 30% femenino, con 13% sin comorbilidades, 87% de pacientes con
ventilación mecánica y estancias hospitalarias con promedio de 32 días y en la unidad de
19 días, se encontró lo siguiente:
Al ingreso con una disfunción pulmonar en 87% de los pacientes, síntomas relacionados
con síndrome posintensivo y síntomas neuropsiquiátricos en 85% de estos.
A nivel pulmonar se dio mejoría en la FEV1, capacidad vital forzada, capacidad pulmonar
total y DLCO con medidas de significancia estadística. En términos de desempeño físico14 Caracterización de adultos mayores en una unidad de cuidado postagudo de alta complejidad tras
ser hospitalizados por COVID-19 en la ciudad de Bogotá
se dio una mejoría importante a la caminada de 6 minutos con una mejoría promedio en la
capacidad de marcha de 137 metros respecto al ingreso.
Es de resaltar los tiempos y la modalidad de intervención para el grupo de este estudio. Se
realizaron sesiones grupales para el entrenamiento de músculos respiratorios y para
resistencia y fuerza. Se adelantaron entrenamientos individuales para terapia de la
respiración, terapia de percepción de la movilidad y la respiración, lenguaje, ocupacional,
neuropsicología, nutrición y terapia pasiva. El programa que más tiempo de intervención
tuvo fue el de fortalecimiento y resistencia muscular con un promedio de 441 minutos de
intervención; terapia ocupacional, 42 minutos; lenguaje, 39 minutos; movilidad, 240
minutos; entrenamiento de músculo respiratorio, 224 minutos.
Al final de la intervención, hay que destacar que más de 3/4 partes de los pacientes
continuaba con estos síntomas, sin embargo en una proporción importante se dio una
trayectoria de rehabilitación funcional (34).
2.12 Series de caso en hogar geriátrico
En una serie de 350 pacientes con edad promedio de 79 años, 49% mujeres, con un tiempo
de seguimiento de 185 días que ingresaron a cuidado posagudo por COVID-19 en una
NSF, el 82% tuvieron egreso a la comunidad, de estos el 81% a casa, 7% a viviendas
asistidas y 2% a hoteles. Su estancia media fue de 38 días.
Dentro de los factores que limitaron el egreso (y es uno de los pocos estudios que ha
descrito esto), se encuentra el requerimiento de oxígeno, la negación para vivir en un sitio
de larga estancia, el no deseo de recibir cuidado domiciliario y el no deseo de las familias
de recibir a familiares con COVID-19. A nivel de los NFS la falta de personal fue un factor
limitante para cumplir los ciclos de tratamiento y cuidado (35).15
2.13 Series de caso en medianas estancias de
rehabilitación
En una serie de 320 pacientes con COVID-19 con edad promedio de 61,9 años, 40,95
blancos en siete centros IRF, se realizó una caracterización de la morbilidad mediante
códigos administrativos, siendo los más frecuente la debilidad y el paciente médicamente
complejo, con complicación neurológica o pulmonar.
Tuvieron una estancia hospitalaria de 24,5 días y una estancia en centro de rehabilitación
de 15,2 días. Como dato relevante, se reportó un mayor porcentaje de egreso a casa en
casos por COVID-19 frente a otros grupos de pacientes hospitalizados en el centro.
También mayor recuperación funcional en casos de infección por SARS-COV-2 respecto
a casuística prepandemia (36). Se realizó una valoración funcional mediante The Self-Care
CARE Items, una herramienta que se provee por parte del Medicare. En este caso se
encontró una mayor capacidad funcional al egreso de los centros en estudio respecto a
poblaciones no intervenidas (37).
2.14 Series de caso en instituciones de cuidado
posagudo
Aquí se describen los hallazgos de un estudio brasilero de pacientes en PACF (Post Acute
Care Facility) tras una hospitalización por COVID-19 severo. Se realizó la caracterización
de 100 pacientes entre abril de 2020 y abril de 2021, provenientes de 12 hospitales
diferentes. Se hizo la valoración funcional de pacientes a través del índice de Barthel a la
admisión, al egreso y con un seguimiento telefónico. También se realizó una evaluación
de la calidad de vida mediante la escala HADS y el EQ-5D_3L.
El estudio arrojó una población con edad promedio de 65 años, 63% masculinos, índice de
Charlson de 2,5 puntos en promedio, 86% eran independientes antes de la hospitalización.
La estancia promedio fue de 32 días, 91% fue admitido a cuidado intensivo, 79% recibió16 Caracterización de adultos mayores en una unidad de cuidado postagudo de alta complejidad tras
ser hospitalizados por COVID-19 en la ciudad de Bogotá
ventilación mecánica y 3% circulación extracorpórea. Al ingreso a la unidad 41% tenía
traqueostomía, 52% gastrostomía, 635 necesitaba oxígeno suplementario y 5% estaba en
ventilación mecánica. Su estancia promedio en PACF fue de 28 días, 9% requirió reingreso
hospitalario y 12% falleció durante su estancia en el centro.
Como dato interesante del estudio, del 45% de pacientes que tenían un rol laboral activo
previo a la hospitalización, 42% pudieron retornar al trabajo. Adicionalmente, al momento
del ingreso el 88% era severamente dependientes y al egreso 26% lo era; y en el
seguimiento apenas el 12% continuaba con la dependencia severa por índice de Barthel
(38)
2.15 Cohortes de seguimiento a largo plazo tras
hospitalización
En una serie de 836 pacientes con edad promedio de 69 años, predominantemente
blancos e hispánicos, 40% con limitaciones para hablar en inglés de manera adecuada, se
encontró que 77% inicialmente vivían en casa y 13% provenían de largas estancias. Un
tercio tuvo hospitalización en UCI y de estos el 85% requirió intubación. La estancia
promedio hospitalaria fue de ocho días y la mediana de la estancia 14 días.
Los siguientes son los hallazgos más relevantes:
• Tras la hospitalización, el 50% egresó a sitio de vivienda.
• 16% requirió continuar con cuidados domiciliarios en casa.
• 31% tuvo egreso a unidad de cuidado posagudo.
• 17% recibió el cuidado en unidades de larga estancia.
• 10% en unidades con cuidados especiales de enfermería.
• 4% en unidades de internación para la rehabilitación.
•17
3. Objetivos
3.1 Objetivo general
Describir las características clínicas y sociodemográficas de los pacientes de 60 años o
más hospitalizados en una unidad de cuidado posagudo de alta complejidad tras ser
hospitalizados en la Unidad de Cuidados Intensivos por COVID-19 en el periodo
comprendido del 1 de enero del 2020 al 31 de diciembre del 2021 en la ciudad de Bogotá,
Colombia.
3.2 Objetivos específicos
1. Describir las características sociodemográficas de los pacientes de 60 años o más
hospitalizados en una unidad de cuidado posagudo de alta complejidad posterior a
ser hospitalizados por COVID-19 en la Unidad de Cuidados Intensivos.
2. Describir las características antropométricas, funcionalidad, frecuencia de
comorbilidades, uso de medicamentos y causa de muerte de los pacientes de 60
años o más hospitalizados en una unidad de cuidado posagudo de alta complejidad
posterior a ser hospitalizados por COVID-19 en la Unidad de Cuidados Intensivos.
3. Identificar el tiempo promedio de estancia hospitalaria en una unidad de cuidado
posagudo de alta complejidad de los pacientes de 60 años o más posterior a ser
hospitalizados por COVID-19 en la Unidad de Cuidados Intensivos.
4. Describir la trayectoria funcional de los pacientes durante el periodo de estancia en
el centro de cuidado posagudo en términos del índice de Barthel .18 Caracterización de adultos mayores en una unidad de cuidado postagudo de alta complejidad tras
ser hospitalizados por COVID-19 en la ciudad de Bogotá
4. Metodología
4.1 Tipo de diseño de investigación
Estudio de corte transversal.
4.2 Población y muestra
Todos los pacientes de 60 años o más hospitalizados en la Clínica Sociedad de
Enfermeras Profesionales S.A.S. (en adelante SEP) con diagnóstico confirmado por
historia clínica de COVID-19. Se utilizó para el estudio la totalidad de los pacientes que
cumplieron con los criterios de inclusión en el periodo comprendido entre el 1 de enero de
2020 y el 31 de diciembre de 2022
4.3 Criterios de inclusión
• Hombres y mujeres de 60 o más años.
• Pacientes hospitalizados en SEP tras haber sido hospitalizados en una unidad de
cuidado intensivo por COVID-19 grave entre el 1 de enero de 2020 y diciembre de
2021.
4.4 Criterios de exclusión
• Pacientes en los que no se contara con la información requerida en las historias
clínicas.19
4.5 Método de muestreo
No aplica. Se revisó la totalidad de las historias clínicas que cumplían los criterios de
inclusión en el periodo de tiempo indicado en el presente estudio.
4.6 Cálculo de tamaño de muestra
No aplica. Se incluyó totalidad de la población que cumpliera con los criterios de inclusión
en el período de tiempo considerado para el estudio y que decidan participar.
4.7 Proceso de recolección y manejo de la información
Las bases de datos utilizadas en este estudio fueron construidas a partir de las historias
clínicas provenientes de la clínica SEP S.A.S y recolectan únicamente la información
descrita en el protocolo. Se realizó un procedimiento de anomización y encriptación del
único dato sensible recolectado que fue la cedula de ciudadanía. De conformidad con la
regulación de protección de datos personales, se implementaron las herramientas digitales
necesarias para garantizar estándares necesarios de anonimidad y recopilación de bases
de datos en línea a través de la plataforma SurveyCTO®. V2.71.
La información recolectada fue únicamente manejada por el equipo investigador y no fue
consultada por ninguna entidad o persona externa al grupo antes nombrado.
4.8 Tabla de variables
Variable Definición Tipo de variable Unidades
Edad Número de años Cuantitativa Años
cumplidos discreta
Sexo Sexo Cualitativa Masculino,
dicotómica femenino
Diabetes Antecedente de Cualitativa 1 - Sí
diabetes dicotómica 0 - No
Enfermedad Antecedente Cualitativa nominal 0 - Hipertensión
cardiovascular enfermedad 1 - Infarto de
cardiovascular miocardio
2 - Falla cardiaca
3 - Valvulopatía20 Caracterización de adultos mayores en una unidad de cuidado postagudo de alta complejidad tras
ser hospitalizados por COVID-19 en la ciudad de Bogotá
4 - Enfermedad
arterial periférica
5 - Accidente
cerebrovascular
Enfermedad Antecedente de Cualitativa nominal 0 - EPOC
Pulmonar enfermedad 1 - Asma
pulmonar 2 - Enfermedad
pulmonar intersticial
3 - Hipertensión
pulmonar
4. Tuberculosis
pulmonar
Enfermedad renal Antecedente de Cualitativa 1 - Sí
crónica enfermedad renal dicotómica 0 - No
crónica
Cáncer Antecedente de Cualitativa nominal 0 - Pulmonar
cáncer 1 - Renal
2 - Hepático
3 - Próstata
4 - Mama
5 - Piel
6 - Hematológico
7 - Cerebral
8 - Gástrico
VIH Antecedente de VIH Cualitativa 1 - Sí
dicotómica 0 - No
Fecha de ingreso DD_MM_AAAA Cuantitativa Carácter de
discreta formato
“DD/MM/AAAA”
Fecha de egreso DD_MM_AAAA Cuantitativa Carácter de
discreta formato
“DD/MM/AAAA”
Días a la muerte DD_MM_AAAA Cuantitativa Días
continua
Barthel Inicial y Funcionalidad por Cuantitativa 0 dependencia total
final escala de Barthel discreta - 100
independencia total
FIM Funcionalidad por Cuantitativa Escala de 18 a 126.
escala FIM discreta 18 dependencia
completa, 126
independencia
completa
Índice de masa Categoría de Cualitativa ordinal 1 - Desnutrición
corporal estado nutricional al severa
ingreso 2 - Desnutrición
moderada
3 - Desnutrición
leve21
4 - Peso
insuficiente
5 - Normopeso
6 - Sobrepeso
7 - Obesidad GI
8 - Obesidad GII
9 - Obesidad GIII
Peso Peso de paciente al Cuantitativa Kilos
ingreso continua
Talla Talla en metros al Cuantitativa Metros
ingreso continua
Polifarmacia Numero de Cuantitativa Número de
medicamentos discreta medicamentos
Traqueotomía al Presencia de Cualitativa 1 - Sí
ingreso y egreso traqueostomía dicotómica 2 - No
Gastrostomía al Presencia de Cualitativa 1 - Sí
ingreso y egreso gastrostomía dicotómica 2 - No
Lesión por Presencia de lesión Cualitativa 1 - Sí
presión por presión dicotómica 2 - No
Complicaciones Diagnóstico de Cualitativa nominal 1 - Neumonía grave
en UCI complicación en 2 - SDRA
periodo de UCI 3 - Paro cardiaco
4 - Lesión renal
aguda
5 - Neumotórax
6 - Estenosis
subglótica
7 - Traqueítis
8 - Neuropatía del
paciente critico
9 - Bacteriemia
10 - Diarrea
11 - Trombosis
venosa profunda
12 - Infección de
vías urinarias
13 - Anemia
14 - Delirium
15 - Hemorragia de
vía digestiva
16 - Fibrilación
auricular
18 - Encefalopatía
hipoxicoisquémica
19 -
Tromboembolismo
pulmonar22 Caracterización de adultos mayores en una unidad de cuidado postagudo de alta complejidad tras
ser hospitalizados por COVID-19 en la ciudad de Bogotá
20 - Fistula
traqueoesofágica
20 - Pansinusitis
21 - Shock séptico
Causa de muerte Causa de la muerte Cualitativa nominal 1 - Respiratoria
2 - Cardiovascular
3 - Infecciosa
4 - Renal
5 - Sistema
nervioso central
4.9 Análisis estadístico
El análisis estadístico se realizó en el programa estadístico R versión 4.0.4. Se hizo un
análisis univariado de las características sociodemográficas, clínicas y de desenlace de los
pacientes mayores de 60 años hospitalizados en la unidad de cuidado posagudo en el
periodo comprendido entre el 1 de enero de 2020 y el 31 de diciembre de 2021.
Para las variables cuantitativas se valoró la normalidad mediante métodos gráficos con
diagramas de cajas y bigotes e histogramas y mediante la prueba estadística de evaluación
de normalidad de Kolmogorov-Smirnov con corrección de Lilliefors.
Para las variables cuantitativas con distribución normal se calculó la media y la desviación
estándar y para las variables con una distribución diferente a la normal se calculó la
mediana y el rango intercuartílico.
Para las variables cualitativas se describieron las frecuencias absolutas y relativas y se
presentaron mediante métodos gráficos. Adicionalmente se realizó un análisis bivariado de
las variables continuas que tenían mediciones en dos momentos diferentes, para lo cual
se usó la prueba de ranking signados de Wilcoxon para evaluar la diferencia estadística
de las medianas de estas variables.23
5. Consideraciones éticas
5.1 Calificación de riesgo del estudio
De acuerdo con la Resolución 08430 de 1993 del Ministerio de Salud, la investigación se
considera sin riesgo, dado que el estudio emplea técnicas y métodos de investigación
documentales retrospectivos de las historias clínicas. Únicamente se utilizará el número
de cédula como identificador y será excluido de la base de datos que se entregará al
epidemiólogo para el análisis estadístico. Los datos serán procesados en computadores
ubicados en la Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud por los investigadores
estadísticos del proyecto y ninguna persona externa tendrá acceso a los mismos
5.2 Obtención de consentimiento informado
Dado lo anterior y de acuerdo con el parágrafo 1 del artículo 16 de la Resolución 08430 de
1993, un estudio sin riesgo no requiere de consentimiento informado.
5.3 Métodos de minimización de riesgos principales en el
sujeto de investigación24 Caracterización de adultos mayores en una unidad de cuidado postagudo de alta complejidad tras
ser hospitalizados por COVID-19 en la ciudad de Bogotá
La información obtenida como resultados de la revisión de las bases de datos y las historias
clínicas, será manejada únicamente por el equipo investigador, almacenada en bases de
datos que se manejarán en los equipos de cómputo y servidores de SEP y del grupo
investigador.
Se generará un código identificador único al sujeto participante para asegurar la
anonimización de la información. La información será custodiada por el investigador
principal, el tutor del trabajo de grado y el epidemiólogo. Se guardará la información en una
carpeta oculta, velando que la información recopilada solo sea conocida por estas
personas y sea manejada dentro de la organización, evitando la exposición de datos que
identifiquen personalmente a los pacientes y sus datos sensibles.25
6. Cronograma de actividades
Actividad Mes 1 Mes 2 Mes 3 Mes 4
Búsqueda de X X X X
literatura.
Presentación y X X
aceptación al
Comité de
Investigaciones y
de Ética.
Recolección de X
datos.
Proceso de X
verificación y
digitación de la
información.26 Caracterización de adultos mayores en una unidad de cuidado postagudo de alta complejidad tras
ser hospitalizados por COVID-19 en la ciudad de Bogotá
Análisis X
estadístico de los
datos.27
7. Presupuesto
Todos los gastos del estudio serán cubiertos por el autor de esta investigación quien
declaro no tener algún conflicto de interés para la presente investigación.28 Caracterización de adultos mayores en una unidad de cuidado postagudo de alta complejidad tras
ser hospitalizados por COVID-19 en la ciudad de Bogotá
8. Resultados
8.1 Hallazgos sociodemográficos
Se analizó una población total de 41 pacientes hospitalizados de 60 años o más durante
el periodo de enero de 2020 y diciembre 31 de 2021. La población estuvo compuesta por
27 hombres (65,86%) y 14 mujeres (34,15%).
Los pacientes tenían una edad media de 69,6 años y una desviación estándar de 6,35
años. El paciente más joven tenía 60 años y el mayor 83 años.
Figura 8-1: Distribución de frecuencia de pacientes por quinquenio.29
8.2 Hallazgos antropométricos y nutricionales al ingreso
Se encontró una talla al ingreso con una media de 162,4 con una desviación estándar de
7,49 cm. Una talla mínima de 148 cm y una talla máxima de 179 cm. Al ingreso los registros
de peso arrojaron una media de 72,42 kg, desviación estándar de 14,57 kg, peso mínimo
de 38 kg y máximo de 100 kg. Para el final del periodo de observación se encontró un peso
con una mediana de 58 kg, con una diferencia intercuartílica de 11,75 kg con un peso
máximo de 89 kg.
Figura 8-2: Distribución de frecuencia de pacientes por categoría de índice de masa
corporal al ingreso.
En el diagrama de barras se registró un 21,05% por debajo del peso normal, un 18,42%
en peso normal y 60,52% por encima del peso normal ajustado para la persona mayor30 Caracterización de adultos mayores en una unidad de cuidado postagudo de alta complejidad tras
ser hospitalizados por COVID-19 en la ciudad de Bogotá
8.3 Multimorbilidad y carga de enfermedad de la
población
Tabla 8-1: Características clínicas descriptivas de los pacientes del estudio.
Antecedente Valor absoluto (%)
Enfermedad cardiovascular 28 (68,29%)
• Hipertensión • 26 (92,8%)
• Falla cardiaca • 6 (21,42%)
• Infarto agudo de miocardio • 4 (14,28%)
• Valvulopatía • 3 (10,71%)
• Enfermedad arterial periférica • 3 (10,71%)
• Enfermedad cerebrovascular • 2 (7,14%)
Enfermedad pulmonar 17 (41,46%)
• EPOC • 15 (88,23%)
• EPID • 2 (11,76%)
• Asma • 0 (0%)
• Hipertensión pulmonar • 1 (5,8%)
• Tuberculosis pulmonar • 2 (11,76%)
Diabetes Mellitus tipo 2 14 (34,14%)
Enfermedad renal crónica 4 (9,75%)
Cáncer 3 (7,31%)
• Hematológico • 1 (33,33%)
• Gástrico • 1 (33,33%)
• Mama • 1 (33,33%)
Trastorno neurocognitivo mayor 1 (2,43%)
VIH 0 (0%)
Inmunosupresión 1 (2,43%)
Se encuentra una proporción de antecedentes cardiovasculares de 68,29% y una
proporción de hipertensión en el 92,8% de los pacientes con antecedentes
cardiovasculares; y 41,46% de enfermedades pulmonares con frecuencia de EPOC en el
88,23% de los casos. En la tercera patología más frecuente está como antecedente la31
Diabetes Mellitus tipo 2, afectando al 34,14%, El resto de las comorbilidades estudiadas
tuvo una frecuencia menor al 10%.
8.4 Funcionalidad
Durante la realización del estudio se pretendió tener la medida del índice de Barthel basal
como referencia para evaluar el impacto funcional que tuvo la enfermedad y el curso
hospitalario sobre la capacidad de los pacientes, sin embargo, durante el análisis de la
historia hubo un subregistro muy significativo de estos datos por lo cual no pudo ser
analizado.
Figura 8-3: Distribución de frecuencia de pacientes por índice de Barthel al inicio de la
hospitalización.
En cuanto al Barthel inicial se evidenció que el 100% de los pacientes al ingreso tenían un
Barthel con una dependencia moderada o peor. El 79,48% ingresó con una dependencia32 Caracterización de adultos mayores en una unidad de cuidado postagudo de alta complejidad tras
ser hospitalizados por COVID-19 en la ciudad de Bogotá
funcional total, el 12,82% con una dependencia grave y el 7,69% con una dependencia
funcional moderada.
Figura 8-4: Distribución de frecuencia de pacientes por índice de Barthel al final de la
hospitalización.
En cuanto al Barthel final se evidenció una mayor dispersión en los datos. El 54,05% tenían
una dependencia funcional total, el 16,21% una dependencia grave, el 8,1% una
dependencia moderada, el 16,21% una dependencia leve y el 5,40 % una independencia
funcional total. Seis pacientes en total, que representan el 16,21%, de la población tuvo un
índice de Barthel al final mayor a 90 puntos.
Tabla 8-2: Proporción de cambio en funcionalidad por índice de Barthel.
Cambio respecto a Barthel de ingreso Número
Aumentó 14/38 (36,84%)
Igual respecto al ingreso 24/38 (63,15%)
Peor respecto al ingreso 0 (0%)33
Se evidenció una mejoría en el índice de Barthel durante el periodo hospitalario en 33,21%
de la población. Esta mejoría se presentó en 7,89% que pasó de dependencia total a
dependencia grave, un 5,26 % pasó de dependencia total a dependencia moderada,
10,52% de dependencia total a dependencia leve, 7,89% de dependencia total a
independencia funcional, 2,63% de dependencia grave a dependencia leve y un 2,63%
que pasó de dependencia funcional moderada a dependencia funcional leve.
Tabla 8-3: Trayectorias de funcionalidad durante la hospitalización.
Trayectoria funcional por Índice de Número y porcentaje
Barthel del ingreso respecto al egreso
Dependencia funcional total a dependencia 22 (57,89%)
funcional total.
Dependencia funcional total a dependencia 3 (7,89%)
funcional grave.
Dependencia funcional total a dependencia 2 (5,26%)
funcional moderada.
Dependencia funcional total a dependencia 4 (10,52%)
funcional leve.
Dependencia funcional total a 3 (7,89%)
independencia funcional.
Dependencia funcional grave a 1 (2,63%)
dependencia funcional grave.
Dependencia funcional grave a 1 (2,63%)
dependencia funcional leve.
Dependencia funcional moderada a 1 (2,63%)
dependencia funcional moderada.
Dependencia funcional moderada a 1 (2,63%)
dependencia funcional leve.
En el grupo de no mejoría de la trayectoria funcional, el 57,89% correspondió a pacientes
con dependencias totales, el 2,63% en pacientes con dependencia funcional grave que34 Caracterización de adultos mayores en una unidad de cuidado postagudo de alta complejidad tras
ser hospitalizados por COVID-19 en la ciudad de Bogotá
continuaron con el mismo nivel de dependencia y 2,63% de pacientes que iniciaron con
dependencia moderada y continuaron con la misma dependencia moderada .
La otra medida que se utilizó fue el FIM en el cual se encuentra una mediana de 18 puntos
con un rango intercuartílico de 4,5 puntos al ingreso. Sin embargo, en el FIM al final de la
hospitalización existió un subregistro muy importante, por lo cual no será tenido en cuenta
para el análisis.
8.5 Uso de dispositivos tipo gastrostomía y
traqueostomía
Tabla 8-4: Proporción de uso de dispositivos de traqueostomía y gastrostomía al
ingreso y egreso de la hospitalización.
Dispositivos Valor absoluto (%)
Traqueostomía al ingreso 35 (85,36%)
Traqueostomía al egreso 26 (63,41%)
Gastrostomía al ingreso 30 (73,16%)
Gastrostomía al egreso 21 (51,21%)
Al ingreso a la unidad de cuidado posagudo el 85,36% de los pacientes tenían
traqueostomía y se encontró una reducción de 21,95% durante su tiempo de
hospitalización. De similar manera, el 73,16% ingresaron con gastrostomía y se dio una
reducción del 21,95% en el uso de este dispositivo.35
8.6 Complicaciones previas en unidad de cuidado
intensivo
Tabla 8-5: Descripción de complicaciones durante estadía en unidad de cuidado
intensivo.
Complicaciones en unidad de cuidado Frecuencia (%)
intensivo
Neumonía grave. 41 (100%)
SDRA. 41 (100%)
Neuropatía del paciente crítico. 24 (58,53%)
Anemia. 22 (53,65%)
Bacteriemia. 19 (46,34%)
Paro cardiorrespiratorio. 17 (41,46%)
Encefalopatía hipóxico isquémica. 16 (39,02%)
Estenosis subglótica. 14 (34,14%)
Traqueítis infecciosa. 14 (34,14%)
Lesión renal aguda. 11 (26,82%)
Infección de vías urinarias. 10 (24,39%)
Trombosis venosa profunda. 6 (14,63%)
Hemorragia de vías digestivas. 6 (14,63,%)
Choque séptico. 5 (12,19%)
Neumotórax. 4 (9,75%)
Tromboembolismo pulmonar agudo. 4 (9,75%)
Delirium. 3 (7,31%)
Diarrea. 2 (4,87%)
Fibrilación auricular. 1 (2,43%)
Fistula traqueoesofágica. 1 (2,43%)
Pansinusitis. 1 (2,43%)
Se encuentra una gran carga de complicaciones desde la unidad de cuidado intensivo
previas al ingreso a la unidad de cuidado posagudo.36 Caracterización de adultos mayores en una unidad de cuidado postagudo de alta complejidad tras
ser hospitalizados por COVID-19 en la ciudad de Bogotá
A nivel respiratorio, la totalidad de la población fue afectada por neumonía grave asociada
a SARS-CoV-2 y tuvo como complicación el SDRA. Se presentó la estenosis subglótica en
el 34,14%, el neumotórax en 9,75% y la fístula traqueoesofágica en el 2,43%. También es
de resaltar la alta frecuencia de parada cardiaca en el 39,02%,con una consecuente
encefalopatía hipóxico-isquémica secundaria en el 94,11% de esta población. Hay una alta
prevalencia de la neuropatía del paciente critico (58,53%) y delirium en el 7,31%.
A nivel infeccioso, la bacteriemia se presentó en 46,34%, la traqueítis infecciosa en
34,14%, la infección de vías urinarias en 2,.39%, la diarrea 4,87% y la pansinusitis en
2,43%,el diagnostico de choque séptico fue descrito en el 12,19%.
A nivel de complicaciones hematológicas, hemorrágicas y trombótica, se presentó anemia
en el 53,65% de la población y la hemorragia de vías digestivas en el 14,63%. Como
complicaciones trombóticas se encontró que el 14,69% fue afectado por trombosis venosa
profunda y el 9,75% por tromboembolismo pulmonar.
8.7 Complicaciones derivadas del inmovilismo, lesiones
por presión
Como condición geriátrica asociada al inmovilismo, se encontró una referencia de lesiones
por presión durante la estancia hospitalaria en 31 de los pacientes, lo cual representa una
afectación del 75,6% de la población.37
8.8 Polifarmacia y uso de medicamentos durante
cuidado posagudo
En cuanto al número de medicamentos se encontró, al inicio de la hospitalización en la
unidad de cuidado posagudo, que hubo una mediana de seis medicamentos con una
diferencia intercuartílica de tres medicamentos, el rango en este caso fue de 5 a 13
medicamentos. Para el final de la hospitalización en la unidad de cuidado posagudo hubo
una media de 6,9 medicamentos con una desviación estándar de 3,4 medicamentos. El
rango en este caso fue de 4 a 13 medicamentos.
8.9 Otras condiciones de alta prevalencia en la persona
mayor
En el protocolo se describe la búsqueda de fragilidad y de deterioro cognitivo como
condiciones geriátricas relevantes para este estudio, sin embargo, hay un subregistro muy
alto para estas variables por lo cual no serán tenidas en cuenta para los resultados.
8.10 Tiempo de estancia
Figura 8-5: Distribución de frecuencia del número de días de estancia.38 Caracterización de adultos mayores en una unidad de cuidado postagudo de alta complejidad tras
ser hospitalizados por COVID-19 en la ciudad de Bogotá
La estancia hospitalaria tiene una mediana de 59 días con una diferencia intercuartílica de
101,2 días. La estancia más rápida fue de 1 día y la estancia máxima fue de 588 días. La
mortalidad en este grupo ocurrió en 19 pacientes (46,34%).
Figura 8-6: Boxplot de distribución de la estancia.
8.11 Hallazgos en cuanto a la mortalidad
Se registraron 19 fallecimientos entre los 41 pacientes estudiados para una proporción del
46,34%. La tasa de densidad de incidencia de mortalidad fue de 10,8 por 100
personas/mes, con un intervalo de confianza del 95% de 6,52 a 16,9 por 100
personas/mes.
En cuanto al tiempo desde el ingreso a fallecimiento, se encontró una mediana de 46 días
con una rango intercuartílico de 164,5 días. El fallecimiento más rápido se registró al primer
día de ser hospitalizado y el fallecimiento más tardío fue al día 490.39
Al realizar el análisis de supervivencia por la trayectoria funcional, se halló una mortalidad
del 45,94% en el grupo que no tuvo cambios hacia la recuperación y una supervivencia del
16,21% en el mismo grupo. Se encontró que el 100% de aquellos que tuvieron una
recuperación funcional sobrevivieron durante el periodo de hospitalización descrito en el
estudio
Tabla 8-6: Proporción de supervivencia según trayectoria funcional.
Trayectoria funcional Número y porcentaje de fallecidos
Supervivientes en grupo sin cambio en 6 (16,21%)
trayectoria funcional.
Fallecidos en grupo sin cambio en 17 (45,94%)
trayectoria funcional.
Supervivientes en grupo con cambio en 14 (100%)
trayectoria funcional.
Se encontraron cuatro fallecimientos en los grupos de peso por debajo del peso normal,
tres en el grupo de normopeso y nueve en el grupo por encima del peso regular.
Figura 8-7: Distribución de frecuencia de mortalidad por grupo de IMC al ingreso.40 Caracterización de adultos mayores en una unidad de cuidado postagudo de alta complejidad tras
ser hospitalizados por COVID-19 en la ciudad de Bogotá
Para el análisis de las causas de mortalidad no hay una descripción clara de la etiología
del fallecimiento, se describió que en 82,35% hubo paro cardiorrespiratorio, un
fallecimiento por hipoxemia 5.88% y un 5.88% que tiene parada respiratoria como
consecuencia de un choque séptico por infección de tejido blando asociado a lesiones por
presión. Sin embargo, no es posible determinar en la mayoría de los casos la causa que
lleva al paro cardiaco.
8.12 Análisis bivariado
8.12.1 Comparación entre índice de Barthel inicial y al final
de la hospitalización
Se utilizó la prueba de ranking signados de Wilcoxon para comparar el Barthel inicial con
el Barthel final. Con un nivel de significación de 0,05, hay evidencia estadística para
rechazar H0, dado que el valor p es menor a α, por lo tanto la mediana del Barthel inicial y
final son diferentes. Esto quiere decir es que hay una evidencia estadística de que el
Barthel inicial y el final son diferentes entre el inicio y el final de la hospitalización en la
unidad de cuidado posagudo.
8.12.2 Comparación entre peso inicial y peso al final de la
hospitalización en la unidad de cuidado posagudo
Se utilizó la prueba de ranking signados de Wilcoxon para comparar el peso inicial con el
peso final. Con un nivel de significación de 0,05, hay evidencia estadística para rechazar
H0, dado que el valor p es menor a α, por lo tanto, hay evidencia estadística para decir que
hay una variación en la mediana del peso entre el inicio y el final de la hospitalización en
la unidad de cuidado posagudo.41
8.12.3 Comparación entre el número de medicamentos
iniciales y al final de la hospitalización
Se utilizó la prueba de ranking signados de Wilcoxon para comparar el número de
medicamentos iniciales y el número de medicamentos finales. Con un nivel de significación
de 0.05, no hay evidencia estadística para rechazar H0, dado que el valor p es mayor a α,
por lo tanto, no hay diferencia entre la mediana del número de medicamentos inicial y final
entre el principio y el final de la hospitalización en la unidad de cuidado posagudo.42 Caracterización de adultos mayores en una unidad de cuidado postagudo de alta complejidad tras
ser hospitalizados por COVID-19 en la ciudad de Bogotá
9. Discusión
En el presente estudio se encuentra una población gravemente enferma y discapacitada
al momento de entrar a la unidad de cuidado posagudo. Se evidencia que múltiples de los
factores de riesgo reconocidos en estudios previos para mal desenlace funcional, de
morbilidad y mortalidad se encuentran presentes en la población estudiada y tienen
distribuciones similares respecto a otros estudios en poblaciones de mediana y larga
estancia similares (26).
Se puede determinar que la frecuencia de patologías como la neumonía grave (100%), el
SDRA (100%), la neuropatía del paciente critico (58,.53%), la encefalopatía
hipoxicoisquémica (39,02%), la estenosis subglótica (34,14%), la alta carga de infecciones
respiratorias, urinarias, gastrointestinales y las complicaciones hematológicas frecuentes,
generaron un escenario que justifica la alta carga de discapacidad, la alta carga alostática
experimentada por los pacientes, el requerimiento de uso de dispositivos para la nutrición
por vía de alimentación artificial alterna y el uso de dispositivos para la protección de la vía
aérea. También se relacionó con el bajo potencial de rehabilitación presentado por la
población y el alto riesgo de muerte durante el proceso de estancia en la unidad de cuidado
posagudo.
Mas de la mitad de los pacientes presentó alguna condición cardiovascular previa, siendo
las más frecuentes la hipertensión y la falla cardiaca. También es muy frecuente el
antecedente de enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Desde las patologías
metabólicas, una tercera parte, aproximadamente, presentaba diabetes mellitus tipo 2
como antecedente. Cabe resaltar la baja frecuencia de comorbilidades como la43
enfermedad renal y la enfermedad hepática en la serie de este estudio, teniendo 0% de
pacientes con enfermedad hepática previa y 9,75% con antecedente de enfermedad renal.
Respecto a series particulares en pacientes ancianos hospitalizados por COVID-19, se
evidenció que en esta serie, los pacientes tienen una alta de comorbilidad, tienen más
frecuentemente hipertensión, diabetes y enfermedad cardiovascular respecto a
poblaciones chinas y no chinas reportadas en la literatura (25). Adicionalmente, en ambos
casos, impresiona la baja frecuencia de delirium, una condición altamente presente en
escenarios de unidad de cuidado intensivo y larga estancia, que para la serie de este
estudio fue de apenas el 7,31%, lo que puede ser un subregistro (39). También fue baja la
frecuencia de síndromes geriátricos, dado que no fueron buscados de manera sistemática
por el equipo sanitario de la institución. Esto genera un sesgo en cuanto a estos síndromes
que son de alta prevalencia y de gran impacto para la persona mayor
En este caso, el uso de dispositivos de nutrición y de protección de la vía aérea fueron
utilizados con mayor frecuencia respecto a otros estudios (38). Esto puede corresponder
a la alta gravedad que tuvieron los pacientes al momento de llegar, quienes presentaron
una alta frecuencia de encefalopatía hipoxicoisquémica, neuropatía del paciente crítico y
desacondicionamiento físico severo que, posiblemente, dificultaron el proceso de
rehabilitación a nivel del aparato respiratorio y deglutorio. Respecto a otros estudios, es
importante anotar que hay una mejor articulación en otros países y sistemas de salud que
permitían una mayor eficiencia en los traslados y se reconoce las unidades de mediana
estancia y larga estancia como sitios en donde los pacientes pueden continuar su proceso
de cuidado o rehabilitación según sea el caso, herramientas que en el entorno de este
estudio no están disponibles, sino para la atención de la baja complejidad (31).
Respecto a las estancias hospitalarias se encuentra una variación importante respecto a
las poblaciones de los estudios. Para los pacientes del presente trabajo, la mediana fue de
59 días, mientras en otros las estancias en este tipo de unidades fueron de 15 y 23 días
en centros de rehabilitación con protocolos especializados (30, 40), 32 días en centros de
cuidado posagudo (34), 38 días en centros con cuidados especializados de enfermería
(35). Esto puede estar relacionado en que el centro donde se realiza el estudio esta más
especializado en el cuidado crónico que en los procesos formales de rehabilitación,44 Caracterización de adultos mayores en una unidad de cuidado postagudo de alta complejidad tras
ser hospitalizados por COVID-19 en la ciudad de Bogotá
adicionado a la imperiosa necesidad de adaptación a un nuevo esquema de pacientes, la
alta carga y síndrome de burnout experimentado por los prestadores de salud y el
desconocimiento de las mejores estrategias para el cuidado y rehabilitación del paciente
posCOVID dada naturaleza de aparición de la pandemia y la escasa información en este
grupo de pacientes.
En cuanto a la mortalidad de este estudio fue de 46,34%, esto en contraste con otros donde
se encontraron mortalidades de 27% y 12% (27, 38). Como un resultado particular del
presente estudio y dada la importante relevancia que para la geriatría tiene la funcionalidad
y la valoración multidimensional, dado su alto desempeño para predecir desenlaces
negativos en las personas mayores (41), es llamativo el hallazgo de supervivencia total en
el grupo de pacientes que tuvieron recuperación funcional, así fuera escasa durante su
hospitalización. Adicionalmente, cuatro pacientes ingresaron con una dependencia
funcional total y su egreso los cuatro lo hicieron con una funcionalidad suficiente para
volver a vivir en la comunidad.
Como limitaciones del estudio existe la posibilidad del sesgo de información, de selección
y de mala clasificación. No se encontró información en la historia clínica de variables de
raza y estadio socioeconómico que podrían haber sido relevantes para el presente estudio.
Adicionalmente no se pudieron recolectar algunas variables como el FIM al final de la
hospitalización, el Barthel basal y la fragilidad, ya que no se encontraban registradas dentro
de las historias clínicas. Por otro lado, la no disponibilidad de datos, aunque fue escasa,
afectó la mayoría de las variables clínicas recolectadas. También se destaca que el bajo
número de pacientes en el periodo de observación mayores de 60 años, limita la posibilidad
del análisis estadístico. Para mitigar algunas de estas limitaciones, un médico residente de
Geriatría, revisó las historias clínicas con miras a identificar las posibles inconsistencias y
disminuir el riesgo de sesgo.
Es necesario que se profundice con estudios adicionales que recojan la información de
manera prospectiva para incluir variables geriátricas relevantes a la población de personas
mayores. En esta instancia sería adecuado evaluar trayectorias funcionales a través de
instrumentos más sensibles para el desempeño físico, trayectorias de fragilidad y
desempeño cognitivo. Además, sería importante determinar las prevalencias de síndromes
geriátricos durante el periodo hospitalario. Se sugiere, entonces, realizar estudios45
secundarios de este grupo de pacientes que permitan establecer análisis más diversos y
profundos a través de las metodologías estadísticas aplicables.46 Caracterización de adultos mayores en una unidad de cuidado postagudo de alta complejidad tras
ser hospitalizados por COVID-19 en la ciudad de Bogotá
10. Conclusiones
10.1 Conclusiones y recomendaciones
Al mejor del conocimiento del autor, este es el primer estudio descriptivo que busca evaluar
las condiciones de salud y de trayectoria en los pacientes que egresan gravemente
enfermos y discapacitados a unidades de mediana y larga estancia para continuar su
proceso de rehabilitación y cuidado por COVID-19. Esta información será fundamental para
socializar y sensibilizar al cuerpo de salud en que los retos planteados por el COVID-19 no
terminan con el egreso hospitalario.
Se puede concluir que los sobrevivientes a las hospitalizaciones por SARS-CoV 2, tienen
una alta carga de morbilidad, discapacidad y mortalidad tras padecer cuadros graves de la
COVID-19. Este panorama dificulta la atención en los sitios de cuidado tras la
hospitalización en el escenario de rehabilitación y cuidado crónico, dado que la complejidad
de estos pacientes es alta y que las características de las personas mayores son muy
heterogéneas.
Las conclusiones deben contemplar las perspectivas de la investigación que son
sugerencias, proyecciones o alternativas que se presentan para modificar, cambiar o incidir
sobre una situación específica o una problemática encontrada; estas pueden presentarse
como un texto con características argumentativas, resultado de una reflexión acerca del
trabajo de investigación.47
Se plantea, por ende, la realización de estudios adicionales que permitan generar mayor
cantidad de muestras para establecer asociaciones estadísticas más fuertes. Se deja
planteada como una hipótesis de muchísimo interés, la trayectoria funcional hacia la
rehabilitación como un marcador muy importante de pronóstico.
Se propone la realización de diseños prospectivos en pacientes que continúan llegando a
las unidades de rehabilitación por el COVID-19 que permitan establecer una medición más
precisa de las variables relevantes para este grupo poblacional.48 Caracterización de adultos mayores en una unidad de cuidado postagudo de alta complejidad tras
ser hospitalizados por COVID-19 en la ciudad de Bogotá
11. Bibliografía
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Contreras Villamizar, Kateir Mariel | Espinel Pachón, Cristian Felipe | 2022-08-16 | Introducción: El trasplante renal es la terapia de reemplazo renal ideal para la enfermedad renal
crónica avanzada, dado su impacto en la reducción de mortalidad y costos comparado con
diálisis. En Colombia es necesario establecer registros propios sobre supervivencia del paciente,
costos y factores pronósticos a largo plazo en pacientes post-trasplante renal.
Objetivo: Determinar la tasa de supervivencia del paciente, los costos en la atención en salud y
sus factores asociados a 5 años en pacientes post-trasplante renal pertenecientes al régimen
contributivo en Colombia.
Materiales y métodos: Estudio de cohorte retrospectivo utilizando registros administrativos en
salud, incluyó 1437 pacientes trasplantados renales pertenecientes al régimen contributivo,
desde 1 enero de 2013 hasta 31 diciembre de 2014. Se realizaron análisis para determinar a 5
años: 1) supervivencia del paciente, 2) costos directos desde la perspectiva del tercer pagador y
3) factores asociados; mediante regresiones de Poisson, regresiones lineales y modelos de
regresión multivariada multinivel, respectivamente.
Resultados y conclusiones: La tasa de supervivencia del paciente a 1 año fue 95.2% y a 5
años 79.82%. Los factores asociados a mayor mortalidad a 5 años fueron la edad (comparado
con 18-29): 60-69 años (HR 4.15, [IC 95% 2.39; 7.20], p<0.001), ≥70 años (HR 6.79, [IC 95%
3.51; 13.12], p<0.001); y el índice de comorbilidad de Charlson (ICC) (comparado con ≤3): 4-5
puntos (HR 2.04, [IC 95% 1.56; 2.67], p<0.001), 6-7 puntos (HR 1.54, [IC 95% 1.04; 2.27], p=0.02)
y ≥8 puntos (HR 2.25, [IC 95% 1.35; 3.76], p=0.002). La mediana de costos a 5 años
postrasplante renal fue 122,059 millones de COP (promedio anual de 24,412 millones de COP).
El ICC ≥4 y pertenecer a las regiones geográficas Atlántica, Oriental y Pacífica se asociaron a
mayores costos; mientras que ser trasplantado en el 2014 se asoció a menores costos a 5 años
en comparación con el año previo. (Texto tomado de la fuente) | Factores asociados a la supervivencia a 5 años y los costos en la atención de pacientes con trasplante renal en Colombia | Bogotá - Medicina - Especialidad en Medicina Interna | Facultad de Medicina | Factores asociados a la supervivencia a
5 años y los costos en la atención de
pacientes con trasplante renal en
Colombia
Cristian Felipe Espinel Pachón
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Medicina Interna
Bogotá, Colombia
2022Factores asociados a la supervivencia a
5 años y los costos en la atención de
pacientes con trasplante renal en
Colombia
Cristian Felipe Espinel Pachón
Tesis o trabajo de investigación presentada como requisito parcial para optar al título de:
Especialista en Medicina Interna
Directora:
Dra. Kateir Mariel Contreras Villamizar, MD
Especialista en Medicina Interna y Nefrología
Especialista en Epidemiología Clínica
Profesora Asociada Departamento de Medicina Interna
Codirector (a):
Dr. Giancarlo Buitrago Gutiérrez, MD, MsC, PhD
Magíster en Epidemiología Clínica
Magíster en Economía
Doctorado en Economía
Profesor Asociado - Departamento de Cirugía
Línea de Investigación:
Trasplante renal
Grupo de Investigación:
Instituto de Investigaciones Clínicas – Facultad de Medicina
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Medicina Interna
Bogotá, Colombia
2022A mis padres que garantizaron mi formación en un
ambiente de aprendizaje y amor, a mi hermano por ser
ejemplo de convicción y fortaleza, a mi novia por ser mi
apoyo y permitirme ser el suyo en los momentos hermosos
y difíciles de la vida; y a la vida misma por permitirme
estudiar en la Universidad Nacional de Colombia, donde los
verdaderos galenos se forman del complemento y no de la
dicotomía entre el buen médico y el médico bueno.Declaración de obra original
Yo declaro lo siguiente:
He leído el Acuerdo 035 de 2003 del Consejo Académico de la Universidad Nacional.
«Reglamento sobre propiedad intelectual» y la Normatividad Nacional relacionada al respeto de
los derechos de autor. Esta disertación representa mi trabajo original, excepto donde he
reconocido las ideas, las palabras, o materiales de otros autores.
Cuando se han presentado ideas o palabras de otros autores en esta disertación, he realizado
su respectivo reconocimiento aplicando correctamente los esquemas de citas y referencias
bibliográficas en el estilo requerido.
He obtenido el permiso del autor o editor para incluir cualquier material con derechos de autor
(por ejemplo, tablas, figuras, instrumentos de encuesta o grandes porciones de texto).
Por último, he sometido esta disertación a la herramienta de integridad académica, definida por
la universidad.
________________________________
Nombre: Cristian Felipe Espinel Pachón
Fecha: 16 de agosto de 2022Agradecimientos
A la Dra. Kateir Contreras por su dedicación, acompañamiento, y tutoría durante el proceso de
realización del presente trabajo de investigación.
Al Dr. Giancarlo Buitrago por sus conocimientos, experiencia, compromiso y enseñanzas en el
desarrollo del apartado estadístico y metodológico del presente trabajo de investigación.
Al personal administrativo y docentes de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de
Colombia vinculados en algún momento en el proceso de desarrollo del trabajo de investigación
por sus aportes y recomendaciones.
A mi familia por su apoyo y amor incondicional.Resumen – Abstract X
Resumen
Factores asociados a la supervivencia a 5 años y los costos en la atención de pacientes
con trasplante renal en Colombia
Introducción: El trasplante renal es la terapia de reemplazo renal ideal para la enfermedad renal
crónica avanzada, dado su impacto en la reducción de mortalidad y costos comparado con
diálisis. En Colombia es necesario establecer registros propios sobre supervivencia del paciente,
costos y factores pronósticos a largo plazo en pacientes post-trasplante renal.
Objetivo: Determinar la tasa de supervivencia del paciente, los costos en la atención en salud y
sus factores asociados a 5 años en pacientes post-trasplante renal pertenecientes al régimen
contributivo en Colombia.
Materiales y métodos: Estudio de cohorte retrospectivo utilizando registros administrativos en
salud, incluyó 1437 pacientes trasplantados renales pertenecientes al régimen contributivo,
desde 1 enero de 2013 hasta 31 diciembre de 2014. Se realizaron análisis para determinar a 5
años: 1) supervivencia del paciente, 2) costos directos desde la perspectiva del tercer pagador y
3) factores asociados; mediante regresiones de Poisson, regresiones lineales y modelos de
regresión multivariada multinivel, respectivamente.
Resultados y conclusiones: La tasa de supervivencia del paciente a 1 año fue 95.2% y a 5
años 79.82%. Los factores asociados a mayor mortalidad a 5 años fueron la edad (comparado
con 18-29): 60-69 años (HR 4.15, [IC 95% 2.39; 7.20], p<0.001), ≥70 años (HR 6.79, [IC 95%
3.51; 13.12], p<0.001); y el índice de comorbilidad de Charlson (ICC) (comparado con ≤3): 4-5
puntos (HR 2.04, [IC 95% 1.56; 2.67], p<0.001), 6-7 puntos (HR 1.54, [IC 95% 1.04; 2.27], p=0.02)
y ≥8 puntos (HR 2.25, [IC 95% 1.35; 3.76], p=0.002). La mediana de costos a 5 años
postrasplante renal fue 122,059 millones de COP (promedio anual de 24,412 millones de COP).
El ICC ≥4 y pertenecer a las regiones geográficas Atlántica, Oriental y Pacífica se asociaron a
mayores costos; mientras que ser trasplantado en el 2014 se asoció a menores costos a 5 años
en comparación con el año previo
Palabras clave: Colombia, Trasplante renal, Supervivencia, Costos, Factores de riesgoResumen – Abstract X
Abstract
5-year Patient survival, health care costs, and related factors in patients with renal
transplant in Colombia
Introduction: Kidney transplantation is the optimal renal replacement therapy for end-stage
chronic kidney disease, improving both mortality and costs compared with dialysis. In Colombia,
data covering long-term patient survival, health care costs, and related factors are needed in
kidney transplant recipients.
Objective: Determine patient survival rates, health care costs, and related factors at 5 years in
patients with kidney transplant in Colombia.
Materials y methods: Retrospective cohort study using administrative health care records,
including 1,437 kidney transplant recipient patients from 1 January 2013 to 31 December 2014
included in Colombia´s contributory regime. Analysis were done to determine at 5 years: 1) patient
survival, 2) direct health care costs from a third-payer perspective and 3) related factors; using
Poisson regressions, linear regressions, and multilevel multivariate regression models,
respectively.
Results and conclusions: Patient survival rates were 95.2% and 79.82% at 1-year and 5 years,
respectively. Mortality-related factors at 5 years were age (reference 18-29 years): 60-69 (HR
4.15, [IC 95% 2.39; 7.20], p<0.001), ≥70 (HR 6.79, [IC 95% 3.51; 13.12], p<0.001); and
comorbidity Charlson index (CCI) (reference ≤3 points): 4-5 (HR 2.04, [IC 95% 1.56; 2.67],
p<0.001), 6-7 (HR 1.54, [IC 95% 1.04; 2.27], p=0.02) and ≥8 (HR 2.25, [IC 95% 1.35; 3.76],
p=0.002). The Median 5 years cost was COP 122,059 million (annual average COP 24,413
million). CCI ≥8 and Atlantic, Oriental and Pacific geographic regions were related to higher costs;
while kidney transplantation in 2014 was related to lower costs
Keywords: Colombia / Kidney transplantation / Survival / Costs / Risk factors.Contenido
Contenido
Pág.
Resumen X
Lista de figuras XI
Lista de tablas XII
Lista de abreviaturas XIII
1. Formulación del problema
1.1. Introducción 1
1.2. Justificación 2
1.3. Pregunta de investigación 2
2. Marco teórico
2.1. Búsqueda de la información 3
2.2. Marco conceptual 4
2.2.1. Enfermedad renal crónica 4
2.2.2. Enfermedad renal crónica avanzada 5
2.2.3. Terapia de reemplazo renal 6
2.2.4. Trasplante renal 6
2.3. Estado del arte 7
2.3.1. Prevalencia e incidencia 7
2.3.2. Mortalidad 8
2.3.3. Costos 10
3. Objetivos
3.1. Objetivos generales 12
3.2. Objetivos específicos 12
4. Metodología
4.1. Diseño 13
4.2. Población 13
4.3. Criterios de inclusión 13
4.4. Criterios de exclusión 14
4.5. Tamaño de muestra 14
4.6. Fuentes de información 14
4.6.1. Base para el estudio de suficiencia de la UPC 14
(Unidad de Pago por Capitación)
4.6.2. Base de datos única de afiliación del sistema (BDUA) 16
4.6.3. Estadísticas vitales (DANE) 16
4.7. Variables 17Contenido
4.7.1. Variables de desenlace 17
4.7.2. Variables de control 17
4.7.3. Variable de exposición 18
4.8. Procedimientos y recolección de datos 18
4.9. Análisis estadístico 19
4.10. Consideraciones éticas 20
5. Resultados
5.1. Descripción de la población 21
5.2. Supervivencia del paciente 23
5.3. Costos directos 38
6. Discusión
6.1. Tasa de supervivencia del paciente a 5 años y factores asociados 47
6.2. Costos en la atención en salud a 5 años y factores asociados 51
7. Conclusiones y limitaciones
7.1. Conclusiones 56
7.2. Fortalezas y limitaciones del estudio 56
7.3. Recomendaciones 57
7.4. Derechos de autor 57
8. BibliografíaLista de figuras XI
Lista de figuras
Pág.
Figura 5-1: Mapa de distribución de regiones geográficas de Colombia
según tasa de supervivencia a 5 años de pacientes con trasplante renal
realizado entre el periodo 2013-2014 en el régimen contributivo en Colombia. ………………………….28
Figura 5-2: Curvas de supervivencia cruda del paciente a 5 años con trasplante
renal realizado entre el periodo 2013-2014 en el régimen contributivo en
Colombia por categoría de edad (posterior a regresión bivariada). ………………………………………..30
Figura 5-3: Curvas de supervivencia cruda del paciente a 5 años con trasplante
renal realizado entre el periodo 2013-2014 en el régimen contributivo en
Colombia por sexo (posterior a regresión bivariada). ………………………………………………………..30
Figura 5-4: Curvas de supervivencia cruda del paciente a 5 años con trasplante
renal realizado entre el periodo 2013-2014 en el régimen contributivo en
Colombia por categoría de puntaje de índice de comorbilidad de Charlson
(posterior a regresión bivariada). ………………………………………………………………………………31
Figura 5-5: Curvas de supervivencia cruda del paciente a 5 años con trasplante
renal realizado entre el periodo 2013-2014 en el régimen contributivo en
Colombia por región geográfica (posterior a regresión bivariada). …………….…………………………..31
Figura 5-6: Curvas de supervivencia ajustada del paciente a 5 años con trasplante
renal realizado entre el periodo 2013-2014 en el régimen contributivo en
Colombia por categoría de edad (posterior a regresión multivariada). …………………...………………..33
Figura 5-7: Curvas de supervivencia ajustada del paciente a 5 años con trasplante
renal realizado entre el periodo 2013-2014 en el régimen contributivo en
Colombia por sexo (posterior a regresión multivariada). …………………………………...………………..34Lista de figuras XI
Pág.
Figura 5-8: Curvas de supervivencia ajustada del paciente a 5 años con trasplante
renal realizado entre el periodo 2013-2014 en el régimen contributivo en
Colombia por categoría de puntaje de índice de comorbilidad de Charlson
(posterior a regresión multivariada). …………………………….……...………………………………………34
Figura 5-9: Curvas de supervivencia ajustada del paciente a 5 años con trasplante
renal realizado entre el periodo 2013-2014 en el régimen contributivo en
Colombia por región geográfica (posterior a regresión multivariada) …....……...………………...............35
Figura 5-10: Mapa de distribución de regiones geográficas de Colombia
según mediana de costos de la atención en salud a 5 años de pacientes con
trasplante renal realizado durante el periodo 2013-2014 pertenecientes al régimen
contributivo en Colombia (perspectiva del tercer pagador - sistema de salud). ……………………….…..41Lista de tablas XII
Lista de tablas
Pág.
Tabla 2-1: Criterios diagnósticos de la guía de práctica clínica para la
evaluación y manejo de la ERC KDIGO 2012……………………………………………………….………..4
Tabla 2-2: Clasificación de la ERC basado en TFG según las guías
KDIGO 2012. ……………………………………………………………………………………………............5
Tabla 2-3: Clasificación de la ERC basado en grado de albuminuria
según las guías KDIGO 2012…………………………………………………………………………………..5
Tabla 5-1: Características sociodemográficas y clínicas de pacientes
con trasplante renal realizado durante el periodo 2013-2014
pertenecientes al régimen contributivo en Colombia………………………………………………………...21
Tabla 5-2: Tasa de supervivencia al año y a los 5 años de pacientes
con trasplante renal realizado entre el periodo 2013-2014 en el régimen
contributivo en Colombia por edad, sexo, índice de comorbilidad de
Charlson, EPS, región geográfica y año del trasplante (regresión de Poisson)………………...………..23
Tabla 5-3. Comparación de tasas de supervivencia al año y a los 5 años de
pacientes con trasplante renal realizado entre el periodo 2013-2014 en el
régimen contributivo en Colombia por categorías de edad (regresión de Poisson)……………………...26
Tabla 5-4. Comparación de tasas de supervivencia al año y a los 5 años de
pacientes con trasplante renal realizado entre el periodo 2013-2014 en el
régimen contributivo en Colombia por sexo (regresión de Poisson)……………………………………….26
Tabla 5-5. Comparación de tasas de supervivencia al año y a los 5 años de
pacientes con trasplante renal realizado entre el periodo 2013-2014 en el
régimen contributivo en Colombia por categorías de índice de comorbilidad
de Charlson (regresión de Poisson)…………………………………………………………………………....27Lista de tablas XII
Pág.
Tabla 5-6. Comparación de tasas de supervivencia al año y a los 5 años de
pacientes con trasplante renal realizado entre el periodo 2013-2014 en el
régimen contributivo en Colombia por regiones geográficas (análisis bivariado
por regresión de Poisson)………………………………………………………………………………............27
Tabla 5-7: Análisis crudo de supervivencia a 5 años en pacientes con
trasplante renal realizado durante el periodo 2013-2014 pertenecientes al
régimen contributivo en Colombia (regresión bivariada de Cox). …………………………………………..29
Tabla 5-8: Análisis ajustado de supervivencia a 5 años en pacientes con
trasplante renal realizado durante el periodo 2013-2014 pertenecientes al
régimen contributivo en Colombia (regresión multivariada de Cox). ……………………………………….32
Tabla 5-9: Test de proporcionalidad basado en residuos de Schoenfeld…………………………............35
Tabla 5-10: Análisis ajustado de supervivencia a 5 años en pacientes con
trasplante renal realizado durante el periodo 2013-2014 pertenecientes al
régimen contributivo en Colombia (modelo de regresión multivariada multinivel
efectos aleatorios por IPS ). …………………………………………………………………………………….36
Tabla 5-11: Parámetro theta………………………………………………………..…………………………..37
Tabla 5-12: Costos de la atención en salud a 5 años de pacientes con
trasplante renal realizado durante el periodo 2013-2014 pertenecientes
al régimen contributivo en Colombia por edad, sexo, índice de comorbilidad
de Charlson, EPS, región geográfica y año del trasplante (regresión lineal)………………….…………..38
Tabla 5-13: Análisis de costos de la atención en salud a 5 años de pacientes
con trasplante renal realizado durante el periodo 2013-2014 pertenecientes al
régimen contributivo en Colombia por edad, sexo, índice de comorbilidad de
Charlson, EPS, región geográfica y año del trasplante (regresión lineal bivariada
ajustada por tiempo de supervivencia)……………………………………………………………….………..42
Tabla 5-14: Análisis de costos de la atención en salud a 5 años de pacientes
con trasplante renal realizado durante el periodo 2013-2014 pertenecientes al
régimen contributivo en Colombia (regresión lineal multivariada - no multinivel)…………………………43Lista de tablas XII
Pág.
Tabla 5-15: Análisis de costos de la atención en salud a 5 años de pacientes
con trasplante renal realizado durante el periodo 2013-2014 pertenecientes al
régimen contributivo en Colombia (regresión lineal multivariada - multinivel
con intercepto aleatorio por IPS)………………………………………………………………………………..44
Tabla 5-16: Análisis comparativo: primer modelo (no multinivel) vs segundo
modelo (multinivel - intercepto aleatorio por IPS)………………………………………………………….....45Lista de abreviaturas XIII
Lista de abreviaturas
Abreviatura Término
CAC Cuenta de Alto Costo
COP Pesos colombianos
ERC Enfermedad renal crónica
ERCA Enfermedad renal crónica avanzada
EUA Estados Unidos de América
KDIGO Kidney Disease Improving Gobal Outcomes
SGSSS Sistema General de Seguridad Social en Salud
TFGe Tasa de filtración glomerular estimada
TRR Terapia de reemplazo renal
TxR Trasplante renal
US $ Dólares estadounidenses
ICC Índice de comorbilidad de CharlsonCapítulo 1 - Formulación del problema 1
Capítulo 1 – Formulación del problema
1.1. Introducción
La ERC es una entidad altamente prevalente, afecta 1 de cada 10 personas a nivel global, cifra
en ascenso por el aumento en la esperanza de vida de la población en general y producto de la
optimización del manejo y seguimiento de la enfermedad en los últimos 30 años (1). Diferentes
sociedades y colaboraciones nacionales e internacionales han hecho esfuerzos para reducir la
probabilidad de progresión a ERCA sin embargo, la incidencia global de diálisis y trasplante renal
se ha incrementado en un 43.1% y 34.4% respectivamente durante el periodo 1990-2017 según
datos del Global Burden Disease Collaboration (2).
El TxR se reconoce actualmente como la modalidad de TRR ideal en pacientes con ERCA
susceptibles según los criterios y jurisprudencia nacional e internacional, dado que provee
mejores desenlaces a largo plazo comparado con la diálisis en cuanto a morbimortalidad (3). El
número de trasplantes (incluyendo donantes vivos y cadavéricos) es cada vez mayor y las tasas
de supervivencia del paciente y del injerto aumentan cada año (4). Respecto a los costos, según
datos obtenidos de registros nacionales de países de alto ingresos el TxR es 1.1 a 6 veces y 2.3
a 2.9 veces menos costoso que la diálisis en cuanto gastos directos al sistema de salud e
indirectos por discapacidad, respectivamente (5).
La ERC no sólo es una enfermedad frecuente, también representa un alto costo para los sistemas
de salud, costo que aumenta de forma geométrica para las categorías 4 y 5. Varios países deCapítulo 1 - Formulación del problema 2
diferentes latitudes y niveles de ingreso cuentan con registros nacionales para el diseño de
intervenciones que impacten en morbi-mortalidad optimizando los recursos en salud.
1.2. Justificación
En Colombia, la CAC a partir del año 2008 inició el reporte de la ERC ante la expedición de la
Resolución 4700 de 2008 (6). En dicho registro se incluye un apartado para la población con
TxR, donde anualmente se reportan datos de incidencia, prevalencia, mortalidad, tratamiento
inmunosupresor e indicadores de seguimiento de interés en esta población. Las tasas de
supervivencia del paciente a 5 años si bien están reportadas en este reporte, su valor específico
en la población perteneciente al régimen contributivo es desconocido al igual que los costos.
Conocer estos desenlaces es fundamental para la identificación de los eventos de interés a largo
plazo y, por ende, una mejor planeación de intervenciones individuales y colectivas con el fin de
impactar no sólo en desenlaces clínicos sino económicos. La tasa de supervivencia del paciente
a 5 años es la forma más usual de reporte de dichos desenlaces en registros nacionales de
pacientes en TxR pertenecientes a países de altos, medianos o bajos ingresos.
Para el año 2020 cerca del 76% de los pacientes post-TxR en Colombia estaban afiliados al
régimen contributivo del SGSSS, es de vital importancia establecer los costos al sistema de salud
derivados de esta modalidad de TRR en los pacientes afiliados a este régimen y al ser la ERC
una patología de alto costo, su atención está cubierta por el sistema de salud colombiano. Por lo
anteriormente expuesto, se justifica la realización de este estudio, el cual permitirá caracterizar
los pacientes descritos, la distribución geográfica, la supervivencia del paciente a largo plazo y
los costos que genera al sistema de salud colombiano.
1.3. Pregunta de investigación
¿Cuál es la tasa de supervivencia a 5 años, los costos hospitalarios y los factores asociados en
una cohorte de pacientes post-trasplante renal pertenecientes al régimen contributivo en
Colombia trasplantados entre 2013 y 2014?Capítulo 2 – Marco teórico 3
Capítulo 2 – Marco teórico
2.1. Búsqueda de la información
La búsqueda de la información se realizó en las siguientes bases de datos electrónicas con la
posterior identificación de los artículos de interés:
- PUBMED
- Cochrane Database of Systematic Reviews
- LILACS (Biblioteca Virtual en Salud – BVS)
-Portales virtuales de instituciones nacionales e internacionales especializadas en ERC y/o TxR.
Se diseñó una estrategia de búsqueda genérica con los términos clave “Survival”, “Costs”, “Risk
Factors” “End-stage renal disease”, “Renal replacement therapy” y “Kidney transplantation”. La
estrategia de búsqueda estuvo compuesta por vocabulario en términos MeSH y lenguaje libre
limitado al campo de títulos o abstract [tw]; con las abreviaturas, variaciones ortográficas y
plurales incluidas mediante el operador (*). La búsqueda tuvo restricción a los idiomas inglés y
español.
También se realizó una búsqueda manual “en bola de nieve” mediante la revisión de las
listas de referencias bibliográficas de los artículos seleccionados. Finalmente se buscóCapítulo 2 – Marco teórico 4
información adicional en las bases de datos electrónicas y portales virtuales a consideración
de los directores del proyecto con base en su experticia y experiencia en búsquedas previas.
2.2. Marco conceptual
2.2.1. Enfermedad renal crónica
La ERC se define como la presencia de anormalidades en la estructura o función renal por
más de tres meses, con implicaciones inherentes a la salud del individuo (7). Dichas
anormalidades corresponden a al menos uno de los criterios diagnósticos establecidos por
KDIGO en el 2012 (Tabla 2-1).
Tabla 2-1: Criterios diagnósticos de la guía de práctica clínica para la evaluación y manejo
de la ERC KDIGO 2012.
Marcadores de daño renal Albuminuria >30 mg/g o >30 mg/24h
Anormalidades en sedimento urinario
Anormalidades electrolíticas u otras
debido a desórdenes tubulares
Anormalidades detectadas por histología
Anormalidades estructurales detectadas
por imágenes
Antecedente de trasplante renal
TFG TFG <60 ml/min/1.73 m2 (categoría G3a-
G5)
Las guías KDIGO 2012 además recomiendan clasificar la ERC basada en su etiología y
categorías según TFGe y albuminuria (Tabla 2-2, Tabla 2-3).Capítulo 2 – Marco teórico 5
Tabla 2-2: Clasificación de la ERC basado en TFG según las guías KDIGO 2012.
Categoría TFG (ml/min/1.73 m2) Descripción
G1 ≥90 Normal o alta
G2 60-89 Levemente disminuida
G3a 45-59 Leve a moderadamente disminuida
G3b 30-44 Moderada a severamente disminuida
G4 15-29 Severamente disminuida
G5 <15 Falla renal – ERCA
Tabla 2-3: Clasificación de la ERC basado en grado de albuminuria según las guías KDIGO
2012.
Categoría Tasa de excreción Relación albuminuria Descripción
de albúmina creatinuria (mg/g)
(mg/24h)
A1 <30 <30 Normal a levemente
elevada
A2 30-300 30-300 Moderadamente
elevada
A3 >300 >300 Severamente
elevada
2.2.2. Enfermedad renal crónica avanzada
La ERCA corresponde a la última categoría de la ERC y se define como el daño renal severo e
irreversible (estimado por el grado de proteinuria y la reducción de la TFG a <15 ml/min/m2) que
impide mantener la homeostasis bioquímica, hidroelectrolítica y hormonal del organismo (8). LosCapítulo 2 – Marco teórico 6
pacientes afectados requieren inicio de TRR (diálisis o TxR) para suplir dichas funciones, o bien
pueden optar para ingresar a un programa de cuidados paliativos (9).
2.2.3. Terapia de reemplazo renal
Existen diferentes modalidades de TRR en el contexto de pacientes con ERCA. La diálisis
corresponde a un procedimiento artificial que permite suplir la función de remoción de desechos
y exceso de agua mediante principios de difusión y convección, sin embargo, no reemplaza las
funciones endocrinas o metabólicas del órgano (10). El TxR logra suplir la totalidad de funciones
del riñón y por ello es la TRR de elección en pacientes con ERCA que sean candidatos idóneos
según estándares nacionales e internacionales (11,12)
2.2.4. Trasplante renal
El TxR corresponde a la TRR ideal, mediante la cual un riñón de un donante vivo / cadavérico es
transferido quirúrgicamente a un receptor. Las guías KDIGO 2020 (12) actualmente recomiendan
que todos los pacientes con ERC categorías G4-G5 (TFGe <30 ml/min/m2) susceptibles de
progresar a ERCA deben ser informados y educados sobre la posibilidad de ingresar a un
programa de TxR independientemente de su estatus socioeconómico, edad, género o etnia. Los
pacientes con TFG <20ml/min/1.73 m2 SC, deben ser remitidos a centros especializados, para
ser estudiados y de ser aptos, ingresar a la lista de espera, con miras a la realización de TxR
anticipado. En caso de pacientes con ERCA ya en diálisis, se recomienda remitir a centros
especializados en caso de estabilidad médica y según los criterios / jurisprudencias nacionales
e internacionales vigentes.
Según el donante, el tipo de TxR se divide en cadavérico y vivo. En décadas previas esta
clasificación inicialmente pretendía estandarizar las rutas, criterios y evaluación de los posibles
candidatos con el fin de garantizar un mayor número de pacientes trasplantados, sin embargo
estudios realizados en Norteamérica y Europa en la década de los 90s establecieron que tanto
la supervivencia del paciente como la del injerto a 5 años eran de un 10-20% mayor en aquellos
receptores de donante vivo versos cadavérico (13).Capítulo 2 – Marco teórico 7
Actualmente con la estandarización de programas de TxR alogénico (entre dos miembros no
idénticos de la misma especie), los pacientes receptores del trasplante deben recibir terapia
inmunosupresora multimodal crónicamente, siendo de elección la combinación de fármacos
inhibidores de la calcineurina (ciclosporina o tacrolimus) + un antiproliferativo (micofenolato
mofetil) + corticosteroides (prednisolona o prednisona) (14). Su adecuación por parte del
nefrólogo tratante es fundamental dado que son medicamentos con ventana terapéutica
estrecha, la sub-dosificación aumenta el riesgo de rechazo agudo/crónico del injerto y la
sobredosificación el riesgo de infecciones y la incidencia de algunos tipos de cáncer (15).
El TxR provee mejores desenlaces a largo plazo comparado con la diálisis en cuanto morbi-
mortalidad (3). El número de trasplantes tanto de donante vivo como cadavérico es cada vez
más frecuente y las tasas de supervivencia paciente e injerto, si bien con variaciones geográficas,
aumentan cada año (4).
2.3. Estado del arte
2.3.1. Prevalencia e incidencia
La ERC es una entidad altamente prevalente. Para el año 2017 a nivel global cerca de 700
millones de personas vivían con esta enfermedad según datos del Global Burden of Disease
Collaboration; estimando una prevalencia neta del 9.1%, 0.07% en ERC estadio 5, 0.041% en
diálisis y 0.011% en TxR. Durante el periodo 1990-2017 la prevalencia global aumentó un 29.3%
probablemente secundario a una mayor expectativa de vida de esta población (2), siendo
fundamental la optimización del manejo y seguimiento de factores de riesgo predisponentes y
perpetuadores como la hipertensión arterial, diabetes mellitus y albuminuria (16).
Por otro lado, en pacientes con ERCA la disponibilidad de modalidades de TRR también aumentó
durante el mismo periodo. La incidencia global de diálisis y TxR tuvo un incremento del 43.1% yCapítulo 2 – Marco teórico 8
34.4% respectivamente, aunque con amplias variaciones dependiendo la situación geográfica
producto de las limitaciones de acceso en países de bajos y medianos ingresos (2).
En Latinoamérica, según el Registro Latinoamericano de Diálisis y Trasplante Renal de la
Sociedad Latinoamericana de Nefrología e Hipertensión arterial (SLANH) para el año 2018 (17)
la prevalencia de pacientes en TRR se encuentra en constante aumento pasando de 119 por
millón de población (pmp) en 1991 a 810 pmp. La modalidad de TRR más frecuente fue la
hemodiálisis con 544 pmp, seguido de la diálisis peritoneal y el TxR, ambos equiparables con
cerca de 100 pmp hasta el año 2010 con posterior disminución del primero y aumento del último
hasta alcanzar prevalencias de 73 pmp y 193 pmp para el 2018, respectivamente. En los últimos
30 años la tasa de TxR en Latinoamérica se ha quintuplicado pasando de 4 pmp en 1987 a 20
pmp en 2010, cifra que ha permanecido estable hasta la actualidad.
En Colombia, la CAC a partir del año 2008 inició el reporte de la ERC ante la expedición de la
Resolución 4700 de 2008 (6). Para el año 2020 la tasa de incidencia de ERC en el país fue de
3.05 casos por 1000 habitantes, cifra con tendencia al descenso en los últimos 5 años para una
prevalencia de 1.7 casos por cada 100 habitantes (18). Respecto a pacientes en TRR, se
reportaron a la CAC 4.281 casos nuevos para una incidencia de 8.58 casos por 100.000
habitantes y prevalencia de 86.45 casos por 100.000 habitantes (esta última cifra con tendencia
al ascenso). La modalidad de TRR con mayor número de casos fue la hemodiálisis (n=25.121),
seguido de la diálisis peritoneal (n=9.390), TxR (n=7.755) y por último terapia médica no dialítica
(n=847). La incidencia de pacientes post-TxR reportada para ese año fue de 11.95 casos por
millón de habitantes para una prevalencia de 155.46 casos por millón de habitantes siendo el
58.84% hombres y el promedio de edad de 48.8 años.
2.3.2. Mortalidad
Según datos del Global Burden Disease Collaboration para el año 2017 1.2 millones de personas
con ERC fallecieron y 1.4 millones de muertes adicionales por enfermedad cardiovascular fueron
atribuidas a deterioro de la función renal, representando un 7.6% de las muertes cardiovasculares
y 4.6% por cualquier causa para el 2017. La tasa de mortalidad estandarizada por edad a nivelCapítulo 2 – Marco teórico 9
global se mantuvo estable desde 1990, sin embargo en áreas geográficas específicas como
Latinoamérica central y Norteamérica ha aumentado más del 50% (2). Si bien en el reporte se
posiciona como la causa número 12 de muerte global para dicho año, en las áreas
latinoamericanas denominadas “Andina” y “Central” la ERC escala posiciones significativamente
hasta alcanzar el quinto y segundo puesto, respectivamente.
En pacientes con ERCA establecida, el riesgo de mortalidad aumenta a medida que disminuye
la TFG y/o aumenta la proteinuria (7). La enfermedad cardiovascular aporta cerca del 50% de
las muertes, seguido de las infecciones con un 25% y la falta de adherencia/adecuación de la
diálisis con un 15-25%. Existen múltiples factores que impactan en la supervivencia de pacientes
en diálisis siendo los clásicos factores de riesgo cardiovascular (19), hábitos dietarios (20) y
función renal residual (21) determinantes ampliamente descritos; sin embargo, deben destacarse
factores socioeconómicos tales como el país/región, tipo de aseguramiento médico e ingresos
(2).
En pacientes con ERCA, según datos del United States Renal Data System para el año 2017 las
tasas de mortalidad ajustada para ERCA, diálisis y pacientes trasplantados fue de 134, 165 y 29
por 1000 pacientes año. Por modalidad de diálisis hubo una reducción del 27% y 42% en la
mortalidad de pacientes en hemodiálisis y diálisis peritoneal durante el periodo 2001-2017. Por
otro lado, en pacientes con TxR también hubo una reducción significativa de la tasa de mortalidad
ajustada en un 41% (22).
En Colombia según datos de la CAC, para el año 2020 se informaron 5151 personas con ERCA
fallecidas para una tasa de mortalidad de 10.33 casos por 100.000 habitantes, perteneciendo el
49.29% al régimen contributivo y el 45.8% al subsidiado. Durante el periodo de estudio la tasa
de mortalidad para TRR y específicamente TxR se calculó en 8.9 casos por cada 100.000
habitantes y 2.77 casos por millón de habitantes, respectivamente (18). Cabe destacar que en
los últimos 5 años la prevalencia de pacientes en TxR viene en aumento mientras que la
incidencia y la mortalidad han permanecido estacionarias.Capítulo 2 – Marco teórico 10
La tasa de mortalidad de los pacientes post-TxR ha tendido al descenso en las últimas décadas.
La optimización de intervenciones individuales (donante y receptor) y colectivas (centros
especializados y políticas públicas) a lo largo del proceso de trasplante garantizan mejores
desenlaces en salud y costos del sistema (4). Adicionalmente en varios países, incluyendo
Colombia, es obligatorio el registro de pacientes con diagnóstico de ERC (incluido TxR) (17),
permitiendo un seguimiento estrecho de indicadores tanto de salud (complicaciones quirúrgicas,
incidencia de cáncer y rechazo al injerto, infecciones oportunistas, función renal a largo plazo,
etc) como de costos y, con ello, diseñar intervenciones eficaces y sostenibles para el sistema de
salud particular de cada país (18).
2.3.3. Costos
La evaluación económica de una enfermedad debe considerar no sólo los costos directos
(bienes, servicios y recursos empleados durante el proceso de atención una entidad específica)
sino también los indirectos (pérdida de la productividad por discapacidad, absentismo o
presentismo).
Los datos de la Global Burden Disease Collaboration para el año 2017 (2) muestran que a nivel
global cerca de 36 millones de años de vida ajustados por discapacidad se perdieron secundarios
a ERC, aportando la nefropatía diabética cerca de un tercio de dicho valor y concentrando la
mayor carga de la enfermedad los 3 quintiles más bajos de índice socio-demográfico (áreas
geográficas correspondientes a Oceanía, África Sub-Sahariana y Latinoamérica).
Indiscutiblemente, los costos tanto directos como indirectos aumentan a medida que se deteriora
la función renal alcanzando una relación geométrica en las categorías 4 y 5 de la enfermedad
(especialmente aquellos en TRR) (5,23)
En 2010, 2.6 millones de personas recibieron TRR a nivel mundial, cifra proyectada a duplicarse
para el año 2030, con Latinoamérica alcanzando la tercera posición luego de Asia y
Norteamérica. En la revisión sistemática de Liyanage et. al. (24) se estimó que el número de total
de pacientes que necesitaban esta intervención era cerca de 5 millones (modelo conservador),
lo que sugiere que alrededor de 2.4 millones de personas fallecieron prematuramente por faltaCapítulo 2 – Marco teórico 11
de acceso. En este estudio es de resaltar que las regiones con niveles de ingreso altos y alto-
medianos abarcan el 92.8% de los pacientes en TRR a nivel mundial, explicando las enormes
brechas de acceso en las regiones de Asia y África donde 1.9 y 0.4 millones de personas no
lograron acceder al tratamiento.
La modalidad de TRR influye en los costos. Según una revisión sistemática realizada por
Elshahat et. al. realizada principalmente en países de Norteamérica y Europa (5), los costos
directos de la hemodiálisis correspondieron de 1.1 a 1.8 veces los de la diálisis peritoneal, siendo
la hemodiálisis intrahospitalaria hasta 2 veces más costosa que la domiciliaria. Respecto al TxR,
los costos directos e indirectos fueron 1.1 a 6 y 2.3-2.9 veces menos costosos comparados con
los de diálisis; existiendo amplia variación de país a país, siendo al año de US$ 14.067 - 31.115
en Europa y US$ 34.343 - 80.876 en Estados Unidos. Cabe resaltar que los costos de atención
durante el primer año post-TxR renal fueron significativamente mayores respecto a los años
subsecuentes, disminuyendo de forma dramática. El trasplante renal no sólo se asoció a menores
costos directos, sino también a mayor calidad (EQ-5D score de 0.82-0.83) y expectativa de vida
respecto a otras modalidades de TRR. Por último, otra revisión sistemática publicada por Yang
et. al. (25) cuyo objetivo era determinar la costo-efectividad de diferentes modalidades de TRR
se observó que el TxR fue la TRR más costo efectiva seguida de la diálisis peritoneal y por último
la hemodiálisis, sin embargo, no fue posible un análisis estadístico cuantitativo debido a las
variaciones en el diseño y perspectiva de los estudios incluidos.
En Colombia, del total de los casos reportados con TxR a la CAC para el año 2020 (18) el 98.04%
estaban afiliados a los regímenes contributivo o subsidiado, perteneciendo un 75.93% al
contributivo y el 22.11% al subsidiado. Del total de casos fallecidos, 99 pertenecían al régimen
contributivo (71.74%) y 35 al subsidiado (25.36%). En un estudio realizado por Roselli et al. (26)
el cual evalúo los costos, utilidad y efectividad del TxR comparado con terapia dialítica en adultos
con ERCA en Colombia desde la perspectiva del sistema de salud; se estimó que el costo del
paciente trasplantado a 5 años fue de US$ 76,718 y el de diálisis US$ 76.891, reducido este
último valor en parte por el aumento de la mortalidad, pero llegando a US $91,440 si el paciente
en diálisis no fallecía antes de los 5 años. Si bien el costo al año post-TxR fue de US $33,108 vs
US $21,488 de la diálisis, después del del segundo año el TxR fue la TRR más costo efectiva
con un cociente de costo efectividad incremental de US $11,788.Capítulo 3 – Objetivos 12
Capítulo 3 – Objetivos
3.1. Objetivos generales
- Determinar la tasa de supervivencia a 5 años y los factores asociados en pacientes post-
trasplante renal pertenecientes al régimen contributivo en Colombia que fueron
trasplantados entre 2013 y 2014.
- Determinar los costos en la atención en salud a 5 años y sus factores asociados en
pacientes post-trasplante renal pertenecientes al régimen contributivo en Colombia que
fueron trasplantados entre 2013 y 2014.
3.2. Objetivos específicos
- Determinar las características clínicas y demográficas de los pacientes post-trasplante
renal en el régimen contributivo en Colombia que fueron trasplantados entre 2013 y 2014.
- Determinar las diferencias geográficas en mortalidad y costos en pacientes post-
trasplante renal pertenecientes al régimen contributivo en Colombia que fueron
trasplantados entre 2013 y 2014.Capítulo 4 – Metodología 13
Capítulo 4 – Metodología
4.1 Diseño
Estudio retrospectivo de cohortes en pacientes con trasplante renal pertenecientes al régimen
contributivo en Colombia, que fueron trasplantados entre el 2013 y 2014.
4.2 Población
La cohorte la conformaron todos los pacientes mayores de 18 años con diagnóstico de ERC que
tuvieran un TxR funcional, afiliados al régimen contributivo en salud en Colombia y que fueron
trasplantados entre el 1 de enero del 2013 y el 31 de diciembre del 2014.
4.3 Criterios de inclusión
- Pacientes mayores de 18 años con diagnóstico de ERC con un TxR funcional
pertenecientes al régimen contributivo.
- Pacientes afiliados a alguna de las EPS que reporta información completa al Ministerio
de Salud y Protección Social para el estudio de suficiencia de la Unidad por Capitación
durante el período 2011-2019.Capítulo 4 – Metodología 14
4.4 Criterios de exclusión
- Pacientes post-TxR que salieran del régimen contributivo en los 30 días posteriores a la
realización del trasplante.
4.5 Tamaño de muestra
Se incluyeron a todos los pacientes del régimen contributivo que cumpliesen con los criterios de
inclusión.
4.6 Fuentes de información
Se utilizaron registros administrativos en salud que permitieran conformar las cohortes
mencionadas a partir de la identificación de todos los sujetos que cumpliesen con los criterios de
elegibilidad, así como cada una de las variables que se describirán más adelante. Las fuentes
fueron las siguientes:
4.6.1 Base para el estudio de suficiencia de la UPC (Unidad De Pago
por Capitación)
UPC: Es el valor anual que se reconoce por cada uno de los afiliados al SGSSS para cubrir las
prestaciones del Plan Obligatorio de Salud (POS), en los regímenes contributivo y subsidiado.
La UPC-Subsidiada (UPC-S) es el valor reconocido para cubrir el POS subsidiado y también es
referida como UPC plena o subsidio pleno.Capítulo 4 – Metodología 15
Esta base de datos contiene la información reportada por las Entidades Promotoras de Salud
(EPS) del régimen contributivo, de todas las atenciones en salud prestadas durante un año
calendario y pagadas con recursos asociados a la UPC para todos sus afiliados. Cada atención
en salud es caracterizada con la siguiente información:
- Identificador de individuo (anonimizada).
- Edad.
- Sexo.
- EPS.
- Fecha de atención.
- Ciudad de atención.
- Tipo de atención: medicamento o procedimiento.
- Caracterización del tipo de atención: ATC para medicamentos, y códigos unificados para los
procedimientos y servicios.
- Cantidad de medicamentos o días de estancia.
- Diagnóstico relacionado (CIE-10).
- Costo de la atención pagado por la EPS al prestador.
- Identificador del prestadorCapítulo 4 – Metodología 16
4.6.2 Base de datos única de afiliación al sistema (BDUA)
La BDUA corresponde a la base de datos que contiene la información de los afiliados plenamente
identificados a los distintos regímenes del SGSSS. Esta base de datos se diseñó con el objetivo
de realizar la compensación de los afiliados a cada una de las EPS, por lo que corresponde a la
fuente de información más actualizada con relación a los afiliados al SGSSS. Contiene
información demográfica de cada afiliado al sistema, así como información relacionada con el
estado de afiliación.
4.6.3 Estadísticas vitales (DANE)
El Departamento Nacional de Estadísticas (DANE) consolida la información de defunciones,
lo cual corresponde a la codificación de causas de muerte, validación y procesamiento, a
partir de los certificados de defunción físicos o digitales diligenciados por médicos. En
general el DANE presenta información del país por área y sexo, según departamento de
ocurrencia y residencia, sitio de defunción, edad del fallecido, nivel educativo y causas de
muerte; estos datos son básicos para construir perfiles epidemiológicos, calcular indicadores
como tasa bruta de mortalidad, tasa de mortalidad infantil, tasas específicas de mortalidad,
con el fin de determinar las características y la estructura de la mortalidad. La información
de los certificados de defunción será obtenida a través del Registro Único de Afiliados
(RUAF).Capítulo 4 – Metodología 17
4.7 Variables
4.7.1 Variables de desenlace
Las dos variables de desenlace principales fueron la tasa de supervivencia global del paciente y
los costos al sistema de salud a 5 años.
- Supervivencia a 5 años: A partir de los datos de estadísticas vitales se identificó si el
paciente murió dentro de los 5 años posteriores al trasplante.
- Costos a 5 años: Se identificaron los costos desde la perspectiva del tercer pagador
(sistema de salud). Se identificaron los costos correspondientes al costo total que las EPS
pagaron a las IPS donde se realizó el procedimiento quirúrgico, tratamiento y seguimiento
post-TxR hasta los 5 años de seguimiento o antes si el paciente fallecía.
4.7.2 Variables de control
Se identificaron algunas variables sociodemográficas y clínicas, que servirán de predictores de
cada uno de los desenlaces. Estas variables serán identificadas a partir de la información de los
servicios de salud consumidos hasta un año antes del trasplante. Se identificaron como variables
de control las siguientes:
- Edad.
- Sexo.
- EPS en el momento del trasplante.
- Municipio de la IPS donde se realiza la cirugía.Capítulo 4 – Metodología 18
- Tipo de afiliado: cotizante o beneficiario.
- Rango de ingreso del cotizante.
- Comorbilidades: todas las relacionadas con el índice de Charlson.
4.7.3 Variable de exposición
La variable de exposición principal fue el TxR. Se identificaron todos los pacientes con ERCA
con o sin diálisis previa que fueron llevados por primera vez a TxR por medio del siguiente código
CUPS:
- 556200 TRASPLANTE DE RIÑON DE DONANTE SOD
4.8 Procedimientos y recolección de datos
A partir de la información de la base de suficiencia de UPC se identificaron los CUPS
relacionados con el TxR. Así mismo, se identificaron los CUPS relacionados con los
procedimientos, exámenes y valoraciones solicitados por 5 años durante el seguimiento de post-
TxR. También se identificaron los códigos de Clasificación Anatómica-Terapéutica (ATC) de los
medicamentos utilizados (inmunosupresores, antihipertensivos, antidiabéticos, estatinas, etc)
durante el seguimiento post-trasplante. Se identificó la mortalidad con la información de la base
de estadísticas vitales y las comorbilidades con la información de servicios consumidos hasta un
año antes del trasplante renal. Las bases de datos se construyeron a partir de SQL server.Capítulo 4 – Metodología 19
4.9 Análisis estadístico
Se realizó una descripción de la población de la cohorte, incluyendo características clínicas y
sociodemográficas de todos los pacientes del estudio. Se utilizó estadística descriptiva para
presentar la información. Las variables categóricas se presentaron como frecuencias relativas o
absolutas. Las variables continuas fueron resumidas en medias de dispersión y tendencia central
utilizando las medidas adecuadas, de acuerdo con las características paramétricas o no de cada
una de ellas.
Se identificaron las tasas de supervivencia mediante regresión de Poisson y los costos mediante
regresiones lineales desde la perspectiva del tercer pagador. Todas las medidas de desenlace
fueron presentadas para la cohorte por regiones geográficas y EPS. Se realizaron mapas de
Colombia con la tasa de supervivencia del paciente y la mediana de costos de atención durante
5 años. Todos los pacientes fueron seguidos desde el momento del trasplante hasta 5 años
después o la muerte. Los costos de atención fueron deflactados a pesos colombianos del año
2019.
Para identificar los factores asociados a cada una de las variables de desenlace, se realizaron
modelos de regresión multivariada multinivel. Para la tasa de supervivencia del paciente a 5 años
se utilizaron modelos de supervivencia de fragilidad compartida (ie. efectos aleatorios de IPS),
mientras que para los costos de atención se utilizaron modelos de regresión lineal multinivel con
intercepto aleatorio por IPS. Los costos se linealizaron mediante una función logarítmica. El nivel
a utilizar fue la IPS, con controles de municipio y año como variables dummy. Las variables
predictoras para incluir en los modelos se identificaron a partir de la literatura, de la experticia y
de la significancia estadística de las asociaciones bivariadas. Todos los modelos se evaluaron a
partir de pruebas de bondad de ajuste. Los análisis fueron ejecutados con Stata 17®.Capítulo 4 – Metodología 20
4.10 Consideraciones éticas
Adoptando la normatividad colombiana para la investigación en seres humanos, resolución 8430
de 1993, en la cual se clasifican los estudios de investigación según las categorías de riesgo
citadas en el artículo 11 de dicha resolución, este estudio se clasifica como: Sin riesgo. Este
documento fue sometido a revisión y aprobación por el Comité de Investigaciones y Ética de la
Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia.
Este estudio se realizó de acuerdo con el protocolo, buenas prácticas clínicas y otras
regulaciones de privacidad pertinentes y las regulaciones del INVIMA que regulan la ejecución
de los estudios clínicos y los principios éticos que tienen su origen en la Declaración de Helsinki.
Es un estudio retrospectivo, por lo tanto, no se realizaron procedimientos que afecten la salud
y/o pronóstico de los sujetos de investigación. Toda la información fue obtenida a partir de los
registros clínicos. Se garantiza la confidencialidad de la información obtenida. Las bases de datos
se salvaguardan en el Instituto de Investigaciones Clínicas de la Facultad de Medicina de la
Universidad Nacional de Colombia.
Los investigadores tienen las habilidades técnicas requeridas para realizar el estudio. Durante la
preparación de una presentación oral, póster o manuscrito únicamente se podrá acceder a los
datos sin identificación para su revisión. No se compartirá información que permita la
identificación de alguna población.Capítulo 5 – Resultados 21
Capítulo 5 – Resultados
5.1. Descripción de la población
En el periodo de tiempo 2013-2014, 1437 pacientes con ERCA recibieron un TxR como
modalidad de TRR dentro del régimen contributivo en salud en Colombia. La Tabla 5-1 presenta
las características sociodemográficas y clínicas de la población.
Tabla 5-1: Características sociodemográficas y clínicas de pacientes con trasplante renal
realizado durante el periodo 2013-2014 pertenecientes al régimen contributivo en Colombia.
Característica Total No. (%)
Edad (años)
18-29 186 (12.94)
30-49 593 (41.27)
50-59 385 (26.79)
60-69 230 (16.01)
≥70 43 (2.99)
Sexo
Hombre 829 (57.73)
Mujer 607 (42.27)Capítulo 5 – Resultados 22
Índice de comorbilidad de Charlson (puntaje)
≤3 971 (67.57)
4-5 302 (21.02)
6-7 115 (8.00)
≥8 49 (3.41)
Entidad Promotora de Salud (EPS)
1 326 (22.69)
2 388 (27.00)
3 302 (21.02)
4 91 (6.33)
5 63 (4.38)
6 267 (18.58)
Región Geográfica
Atlántica (Caribe) 101 (7.03)
Bogotá D.C. 663 (46.14)
Central 266 (18.51)
Oriental 140 (9.74)
Pacífica 264 (18.37)
Otros departamentos 3 (0.21)
Cirugía de trasplante – Año
2013 673 (46.83)
2014 764 (53.17)
Total 1437 (100)Capítulo 5 – Resultados 23
La mayoría (41.27%) se encontraban en el grupo de edad entre los 30-49 años, 57.73% eran
hombres, 67.57% tenía un Índice de comorbilidad de Charlson menor o igual a 3, 46.14% de los
trasplantes fueron realizados en la región geográfica de Bogotá D.C, y la mayoría de las cirugías
de trasplante renal (53.17%) fueron realizadas en el año 2014.
5.2. Supervivencia del paciente
Tabla 5-2: Tasa de supervivencia al año y a los 5 años de pacientes con trasplante renal
realizado entre el periodo 2013-2014 en el régimen contributivo en Colombia por edad, sexo,
índice de comorbilidad de Charlson, EPS, región geográfica y año del trasplante (regresión de
Poisson)
Característica Pacientes vivos / Total Pacientes vivos / Total
(Tasa al año %) (Tasa a los 5 años %)
Edad
18-29 182 / 186 (97.85) 170 / 186 (91.40)
30-49 568 / 593 (95.78) 515 / 593 (86.85)
50-59 369 / 385 (95.84) 300 / 385 (77.92)
60-69 213 / 230 (92.61) 141 / 230 (61.30)
≥70 36 / 43 (83.72) 21 / 43 (48.84)
Sexo
Hombre 782 / 829 (94.33) 647 / 829 (78.05)
Mujer 585 / 607 (96.38) 499 / 607 (82.21)Capítulo 5 – Resultados 24
Índice de comorbilidad de Charlson
≤3 941 / 971 (96.91) 833 / 971 (85.79)
4-5 279 / 302 (92.38) 201 / 302 (66.56)
6-7 104 / 115 (90.43) 81 / 115 (70.43)
≥8 44 / 49 (89.80) 32 / 49 (65.31)
Entidad Promotora de Salud (EPS)
1 310 / 326 (95.09) 276 / 326 (84.66)
2 372 / 388 (95.88) 296 / 388 (76.29)
3 290 / 302 (96.03) 242 / 302 (80.13)
4 85 / 91 (93.41) 69 / 91 (75.82)
5 61 / 63 (96.83) 50 / 63 (79.37)
6 250 / 267 (93.63) 214 / 267 (80.15)
Región Geográfica
Atlántica 96 / 101 (95.05) 82 / 101 (81.19)
Bogotá D.C. 629 / 663 (94.87) 509 / 663 (76.77)
Central 252 / 266 (94.74) 220 / 266 (82.71)
Oriental 134 / 140 (95.71) 114 / 140 (81.43)
Pacífica 254 / 264 (96.21) 220 / 264 (83.33)
Otros 3 / 3 (100) 2 / 1 (66.67)
departamentosCapítulo 5 – Resultados 25
Cirugía de trasplante – Año
2013 639 / 673 (94.95) 556 / 673 (82.62)
2014 729 / 764 (95.42) 591 / 764 (77.36)
Total 1368 / 1437 (95.20) 1147 / 1437 (79.82)
La tasa de supervivencia del paciente al año para toda la cohorte fue del 95.20% y a los 5 años
del 79.82%, (Tabla 5-2). La tasa de supervivencia del paciente tanto al año como a los 5 años
disminuyó a medida que la categoría de edad aumentaba, con un rango del 91.40% para la
categoría entre los 18-29 años y del 48.84% para la categoría de edad ≥70 años en el
seguimiento a 5 años (Tabla 5-2) (IRR mortalidad 5.94, [IC 95% 3.12; 11.32], p<0.001) (Tabla 5-
3). De igual forma, la tasa a 5 años descendió a medida que el puntaje del índice de
comorbilidades de Charlson se incrementaba, con un rango del 85.79% para puntajes ≤3 y del
65.31% para puntajes ≥8 (Tabla 5-2) (IRR mortalidad 2.44, [IC 95% 1.47; 4.04], p=0.001) (Tabla
5-5). La tasa de supervivencia del paciente fue similar en hombres y mujeres (78.05% vs 82.21%)
(Tabla 5-2) (IRR mortalidad 0.81, [IC 95% 0.63; 1.02], p=0.08) (Tabla 5-4). Respecto a región
geográfica la tasa al año no presentó grandes variaciones, sin embargo a los 5 años la tasa en
Bogotá D.C. (76.77%) fue menor en comparación con las demás regiones geográficas (>80%)
(Tabla 5-2, Figura 5-1) aunque sin diferencias estadísticamente significativas (Tabla 5-6).Capítulo 5 – Resultados 26
Tabla 5-3. Comparación de tasas de supervivencia al año y a los 5 años de pacientes con
trasplante renal realizado entre el periodo 2013-2014 en el régimen contributivo en Colombia por
categorías de edad (regresión de Poisson).
Mortalidad al año Mortalidad a los 5 años
Característica IRR (IC 95%) Valor p IRR (IC 95%) Valor p
18-29 Ref. Ref.
30-49 1.96 (0.68; 5.63) 0.21 1.52 (0.89; 2.61) 0.12
50-59 1.93 (0.64; 5.78) 0.23 2.56 (1.50; 4.37) 0.001
60-69 3.43 (1.15; 10.21) 0.02 4.49 (2.64; 7.65) <0.001
≥70 7.56 (2.21; 25.85) 0.001 5.94 (3.12; 11.32) <0.001
Tabla 5-4. Comparación de tasas de supervivencia al año y a los 5 años de pacientes con
trasplante renal realizado entre el periodo 2013-2014 en el régimen contributivo en Colombia por
sexo (regresión de Poisson).
Mortalidad al año Mortalidad a los 5 años
Característica IRR (IC 95%) Valor p IRR (IC 95%) Valor p
Hombre Ref. Ref.
Mujer 0.63 (0.38; 1.06) 0.08 0.81 (0.63; 1.02) 0.08Capítulo 5 – Resultados 27
Tabla 5-5. Comparación de tasas de supervivencia al año y a los 5 años de pacientes con
trasplante renal realizado entre el periodo 2013-2014 en el régimen contributivo en Colombia por
categorías de índice de comorbilidad de Charlson (regresión de Poisson).
Mortalidad al año Mortalidad a los 5 años
Característica IRR (IC 95%) Valor p IRR (IC 95%) Valor p
≤3 Ref. Ref.
4-5 2.46 (1.43; 4.24) 0.001 2.35 (1.82; 3.04) <0.001
6-7 3.09 (1.55; 6.17) 0.001 2.08 (1.42; 3.02) <0.001
≥8 3.30 (1.28; 8.51) 0.013 2.44 (1.47; 4.04) 0.001
Tabla 5-6. Comparación de tasas de supervivencia al año y a los 5 años de pacientes con
trasplante renal realizado entre el periodo 2013-2014 en el régimen contributivo en Colombia por
regiones geográficas (análisis bivariado por regresión de Poisson).
Mortalidad al año Mortalidad a los 5 años
Característica IRR (IC 95%) Valor p IRR (IC 95%) Valor p
Atlántica Ref. Ref.
Bogotá D.C. 1.03 (0.40; 2.64) 0.94 1.23 (0.76; 1.98) 0.38
Central 1.06 (0.38; 2.95) 0.90 0.91 (0.53; 1.56) 0.75
Oriental 0.86 (0.26; 2.83) 0.81 0.98 (0.54; 1.78) 0.96
Pacífica 0.76 (0.26; 2.23) 0.62 0.88 (0.51; 1.51) 0.65
Otros 6.71e- NA 0.99 1.77 (0.23; 13.23) 0.57
departamentos 06Capítulo 5 – Resultados 28
Figura 5-1: Mapa de distribución de regiones geográficas de Colombia según tasa de
supervivencia a 5 años de pacientes con trasplante renal realizado entre el periodo 2013-2014
en el régimen contributivo en Colombia.
Para establecer los posibles factores asociados a la supervivencia del paciente a 5 años en la
cohorte, se realizó en primera instancia un análisis crudo mediante modelo de regresión bivariada
de Cox entre la supervivencia a 5 años y las variables de interés, para cada una de las variables
(Tabla 5-7), obteniendo gráficas de supervivencia cruda a 5 años para edad (Figura 5-2), sexo
(Figura 5-3), ICC (Figura 5-4) y región geográfica (Figura 5-5).Capítulo 5 – Resultados 29
Tabla 5-7: Análisis crudo de supervivencia a 5 años en pacientes con trasplante renal realizado
durante el periodo 2013-2014 pertenecientes al régimen contributivo en Colombia (regresión
bivariada de Cox).
Característica HR (IC 95%) Valor p
Edad
18-29 Ref.
30-49 1.57 (0.91; 2.68) 0.1
50-59 2.74 (1.60; 4.67) <0.001
60-69 5.35 (3.14; 9.12) <0.001
≥70 7.85 (4.12; 14.96) <0.001
Sexo
Hombre Ref.
Mujer 0.79 (0.62; 1.00) 0.053
Índice de comorbilidad de Charlson
≤3 Ref.
4-5 2.63 (2.04; 3.41) <0.001
6-7 2.31 (1.59; 3.37) <0.001
≥8 2.75 (1.66; 4.55) <0.001
Región geográfica
Bogotá D.C. Ref.
Atlántica 0.80 (0.50; 1.29) 0.37
Central 0.72 (0.52; 1.00) 0.056
Oriental 0.79 (0.52; 1.19) 0.27
Pacífica 0.69 (0.49; 0.97) 0.03
Otros departamentos 1.61 (0.22; 11.56) 0.63Capítulo 5 – Resultados 30
Figura 5-2: Curvas de supervivencia cruda del paciente a 5 años con trasplante renal realizado
entre el periodo 2013-2014 en el régimen contributivo en Colombia por categoría de edad
(posterior a regresión bivariada).
Figura 5-3: Curvas de supervivencia cruda del paciente a 5 años con trasplante renal realizado
entre el periodo 2013-2014 en el régimen contributivo en Colombia por sexo (posterior a
regresión bivariada).Capítulo 5 – Resultados 31
Figura 5-4: Curvas de supervivencia cruda del paciente a 5 años con trasplante renal realizado
entre el periodo 2013-2014 en el régimen contributivo en Colombia por categoría de puntaje de
índice de comorbilidad de Charlosn (posterior a regresión bivariada).
Figura 5-5: Curvas de supervivencia cruda del paciente a 5 años con trasplante renal realizado
entre el periodo 2013-2014 en el régimen contributivo en Colombia por región geográfica
(posterior a regresión bivariada).Capítulo 5 – Resultados 32
Posteriormente se ejecutó el análisis multivariado mediante modelo de regresión de Cox entre la
supervivencia a 5 años y todas las variables de interés, para cada una de las variables sin tener
en cuenta la IPS donde fue atendido del paciente (Tabla 5-8), obteniendo gráficas de
supervivencia ajustada a 5 años para edad (Figura 5-6), sexo (Figura 5-7), ICC (Figura 5-8) y
región geográfica (Figura 5-9).
Tabla 5-8: Análisis ajustado de supervivencia a 5 años en pacientes con trasplante renal
realizado durante el periodo 2013-2014 pertenecientes al régimen contributivo en Colombia
(regresión multivariada de Cox).
Característica HR (IC 95%) Valor p
Edad
18-29 Ref.
30-49 1.48 (0.86; 2.54) 0.15
50-59 2.25 (1.31; 3.89) 0.003
60-69 4.14 (2.39; 7.18) <0.001
≥70 6.70 (3.47; 12.94) <0.001
Sexo
Hombre Ref.
Mujer 0.97 (0.76; 1.24) 0.86
Índice de comorbilidad de Charlson
≤3 Ref.
4-5 2.05 (1.57; 2.68) <0.001
6-7 1.54 (1.04; 2.28) 0.02
≥8 2.25 (1.35; 3.74) 0.002Capítulo 5 – Resultados 33
Región geográfica
Bogotá D.C. Ref.
Atlántica 1.04 (0.64; 1.69) 0.86
Central 0.76 (0.54; 1.07) 0.12
Oriental 0.94 (0.62; 1.43) 0.79
Pacífica 0.76 (0.54; 1.09) 0.14
Otros departamentos 2.38 (0.32; 17.26) 0.39
Cirugía de Trasplante – Año
2013 Ref.
2014 1.13 (0.87; 1.45) 0.33
Figura 5-6: Curvas de supervivencia ajustada del paciente a 5 años con trasplante renal
realizado entre el periodo 2013-2014 en el régimen contributivo en Colombia por categoría de
edad (posterior a regresión multivariada).Capítulo 5 – Resultados 34
Figura 5-7: Curvas de supervivencia ajustada del paciente a 5 años con trasplante renal
realizado entre el periodo 2013-2014 en el régimen contributivo en Colombia por sexo (posterior
a regresión multivariada).
Figura 5-8: Curvas de supervivencia ajustada del paciente a 5 años con trasplante renal
realizado entre el periodo 2013-2014 en el régimen contributivo en Colombia por categoría de
puntaje de índice de comorbilidad de Charlson (posterior a regresión multivariada).Capítulo 5 – Resultados 35
Figura 5-9: Curvas de supervivencia ajustada del paciente a 5 años con trasplante renal
realizado entre el periodo 2013-2014 en el régimen contributivo en Colombia por región
geográfica (posterior a regresión multivariada).
Todos los modelos Cox cumplen con el supuesto de proporcionalidad. A continuación, el
resultado del test de proporcionalidad basado en residuos de Schoenfeld (Tabla 5-9). No se
rechaza la hipótesis nula de no proporcionalidad.
Tabla 5-9: Test de proporcionalidad basado en residuos de Schoenfeld.
χ2 Df Prob>χ2
Test Global 12.95 14 0.5305
Adicionalmente, se realizó un modelo multinivel de supervivencia de fragilidad compartida (i.e,
efectos aleatorios por IPS) (Tabla 5-10). El valor p del theta (Tabla 5-11) indica que no era
necesario incluir el nivel de IPS, por lo tanto el modelo final es el multivariado Cox previo (Tabla
5-8).Capítulo 5 – Resultados 36
Tabla 5-10: Análisis ajustado de supervivencia a 5 años en pacientes con trasplante renal
realizado durante el periodo 2013-2014 pertenecientes al régimen contributivo en Colombia
(modelo de regresión multivariada multinivel - efectos aleatorios por IPS ).
Característica HR (IC 95%) Valor p
Edad
18-29 Ref.
30-49 1.48 (0.86; 2.54) 0.15
50-59 2.26 (1.31; 3.89) 0.003
60-69 4.15 (2.39; 7.20) <0.001
≥70 6.79 (3.51; 13.12) <0.001
Sexo
Hombre Ref.
Mujer 0.98 (0.77; 1.25) 0.90
Índice de comorbilidad de Charlson
≤3 Ref.
4-5 2.04 (1.56; 2.67) <0.001
6-7 1.54 (1.04; 2.27) 0.02
≥8 2.25 (1.35; 3.76) 0.002
Región geográfica
Bogotá D.C. Ref.
Atlántica 1.09 (0.65; 1.81) 0.73
Central 0.81 (0.56; 1.18) 0.28
Oriental 1.01 (0.65; 1.57) 0.93
Pacífica 0.83 (0.56; 1.25) 0.39
Otros departamentos 2.45 (0.33; 17.93) 0.37Capítulo 5 – Resultados 37
Cirugía de Trasplante – Año
2013 Ref.
2014 1.08 (0.83; 1.40) 0.55
Tabla 5-11: Parámetro theta.
theta (ϴ) chibar2 Prob>chibar2
Test LR 0 0.72 0.198
En el análisis multivariado por regresión de Cox (Tabla 5-8) se observa que, comparado con la
categoría de edad entre los 18-29 años, los hazard ratios (HRs) de las categorías superiores a
50 años son mayores de 1 indicando que el aumento en la edad es un factor pronóstico asociado
a menor supervivencia (≥70 años HR 6.70, [IC 95% 3.47; 12.94], p<0.001). De igual forma,
comparado con la categoría de índice de comorbilidad de Charlson ≤3 puntos, los HRs de las
categorías correspondientes a puntajes >3 son superiores a 1 indicando que un mayor grado de
comorbilidades medida por esta escala se asocia a menor supervivencia (puntaje ≥8 HR 2.25,
[IC 95% 1.35; 3.74], p=0.002). Respecto a las variables correspondientes al sexo (mujer HR 0.97,
[IC 95% 0.76; 1.24], p=0.86), región geográfica (Central HR 0.76, [IC 95% 0.54; 1.07], p=0.12) y
año de la cirugía de trasplante (2014 HR 1.13, [IC 95% 0.87; 1.45], p=0.33) no se encontraron
diferencias estadísticamente significativas.Capítulo 5 – Resultados 38
5.3. Costos directos
En el periodo de tiempo 2013-2014, la mediana de costos de costos en la atención en salud a
los 5 años postrasplante renal en la cohorte fue de 122.059 millones de COP ( (RIQ 126.368, US
$37,179) (Tabla 5-12), correspondiente a un promedio anual de de 24.412 millones de COP (US
$7,436).
Tabla 5-12: Costos de la atención en salud a 5 años de pacientes con trasplante renal realizado
durante el periodo 2013-2014 pertenecientes al régimen contributivo en Colombia por edad,
sexo, índice de comorbilidad de Charlson, EPS, región geográfica y año del trasplante (regresión
lineal).
Característica Media en millones de COP Mediana en millones de COP
(DE) (rango intercuartílico)
Edad
18-29 136.602 (84.521) 125.680 (120.298)
30-49 126.488 (83.705) 117.004 (115.261)
50-59 145.323 (94.004) 134.655 (140.429)
60-69 133.203 (81.414) 130.735 (138.124)
≥70 96.108 (58.808) 90.624 (92.075)
Sexo
Hombre 131.601 (84.954) 118.648 (125.584)
Mujer 135.140 (87.827) 124.853 (127.251)Capítulo 5 – Resultados 39
Índice de comorbilidad de Charlson
≤3 127.779 (81.181) 117.949 (117.229)
4-5 141.120 (91.581) 134.176 (142.524)
6-7 138.146 (90.880) 122.501 (137.071)
≥8 174.598 (118.809) 182.963 (162.457)
Entidad Promotora de Salud (EPS)
1 186.279 (74.457) 185.371 (81.438)
2 68.433 (45.587) 56.590 (47.635)
3 169.087 (89.794) 156.890 (105.105)
4 78.611 (55.215) 64.506 (50.409)
5 134.993 (77.835) 128.809 (97.006)
6 139.074 (81.620) 123.104 (104.582)
Región Geográfica
Atlántica 177.716 (73.936) 178.287 (88.569)
Bogotá D.C. 97.534 (78.655) 65.235 (97.749)
Central 155.894 (89.516) 137.478 (91.870)
Oriental 166.513 (69.811) 162.789 (89.209)
Pacífica 164.732 (78.499) 157.588 (108.003)
Otros 83.513 (22.261) 71.048 (38.939)
departamentosCapítulo 5 – Resultados 40
Cirugía de trasplante – Año
2013 150.726 (83.988) 141.158 (110.908)
2014 117.403 (85.156) 94.016 (124.511)
Total 133.009 (86.202) 122.059 (126.368)
La categoría de edad que reportó mayores costos a 5 años fue entre los 50-59 años (mediana
134.655 millones de COP, RIQ 140.429) y la que menos aquellos ≥70 años (mediana 90.624
millones de COP, RIQ 140.429), sin embargo es importante resaltar que estos costos no están
ajustados por el tiempo de supervivencia lo cual explica por qué las categorías de edad más
avanzadas (60-69 años y ≥70 años) representan menores costos al sistema de salud a 5 años
(mayor riesgo de morir durante el periodo de observación según los resultados de la Tabla 5-8).
Por otro lado, a medida que el puntaje del índice de comorbilidades de Charlson se incrementaba
de igual forma lo hacían los costos a 5 años, pasando de una mediana de 117.949 millones de
COP (RIQ 140.429) con puntajes ≤3 a 182.963 millones de COP (RIQ 162.457) con puntajes ≥8.
Las mujeres representaron mayores costos durante el periodo de observación respecto a los
hombres (124.853 vs 118.648 millones de COP), mientras que aquellos pacientes trasplantados
en el 2014 representaron menores costos al sistema de salud respecto al año previo (94.016 vs
141.158 millones de COP). Respecto a la región geográfica, la región Atlántica reportó la mayor
mediana de costos al sistema de salud a 5 años con 178.287 millones de COP (RIQ 88.569) en
contraparte a la región de Bogotá D.C. la cual reportó la mediana de costos más baja con 65.235
millones de COP (RIQ 97.749), como se observa en la Figura 5-10.Capítulo 5 – Resultados 41
Figura 5-10: Mapa de distribución de regiones geográficas de Colombia según mediana de
costos de la atención en salud a 5 años de pacientes con trasplante renal realizado durante el
periodo 2013-2014 pertenecientes al régimen contributivo en Colombia (perspectiva del tercer
pagador - sistema de salud).
Para establecer los posibles factores asociados a los costos a 5 años desde la perspectiva del
tercer pagador (sistema de salud) en la cohorte, se realizó en primera instancia el análisis
bivariado de costos mediante un modelo de regresión lineal ajustada por tiempo de supervivencia
entre los costos totales y las variables de interés, para cada una de las variables (Tabla 5-13).Capítulo 5 – Resultados 42
Tabla 5-13: Análisis de costos de la atención en salud a 5 años de pacientes con trasplante renal
realizado durante el periodo 2013-2014 pertenecientes al régimen contributivo en Colombia por
edad, sexo, índice de comorbilidad de Charlson, EPS, región geográfica y año del trasplante
(regresión lineal bivariada ajustada por tiempo de supervivencia).
Características Coeficiente (IC 95%) Valor p
Edad
18-29 Referencia
30-49 -7.91 (-21.63; 5.80) 0.25
50-59 14.08 (-0.52; 28.70) 0.05
60-69 10.01 (-6.31; 26.33) 0.22
≥70 -20.12 (-48.06; 7.80) 0.15
Sexo
Hombre Referencia
Mujer 1.61 (-7.16; 10.38) 0.71
Índice de comorbilidad de Charlson
≤3 Referencia
4-5 22.90 (12.06; 33.75) <0.001
6-7 19.46 (3.36; 35.55) 0.018
≥8 56.78 (32.94; 80.61) <0.001
Región geográfica
Bogotá D.C. Referencia
Atlántica 79.69 (63.52; 95.87) <0.001
Central 56.37 (45.37; 67.36) <0.001
Oriental 68.15 (54.06; 82.23) <0.001
Pacífica 65.16 (54.13; 76.19) <0.001
Otros departamentos -6.46 (-94.09; 81.17) 0.88Capítulo 5 – Resultados 43
Cirugía de Trasplante – Año
2013 Referencia
2014 -31.94 (-40.47; -23.41) <0.001
Posteriormente se realizaron dos análisis multivariados ajustados por el tiempo de supervivencia,
mediante regresiones entre los costos totales y todas las variables de interés obteniendo dos
modelos: 1) primera regresión sin modelo multinivel (lineal) (Tabla 5-14) y 2) segunda regresión
con modelo multinivel con intercepto aleatorio por IPS (efectos mixtos) (Tabla 5-15). En la Tabla
5-16 se observa que para el análisis multivariado de costos el nivel de IPS es significativo, por lo
tanto el modelo final es el segundo o multinivel (Tabla 5-15).
Tabla 5-14: Análisis de costos de la atención en salud a 5 años de pacientes con trasplante renal
realizado durante el periodo 2013-2014 pertenecientes al régimen contributivo en Colombia
(regresión lineal multivariada - no multinivel)
Característica Coeficiente (IC 95%) Valor p
Edad
18-29 Referencia
30-49 -3.97 (-16.41; 8.46) 0.53
50-59 13.59 (0.09; 27.10) 0.04
60-69 9.74 (-5.49; 24.99) 0.21
≥70 -16.24 (-41.70; 9.21) 0.21
Sexo
Hombre Referencia
Mujer 3.03 (-5.01; 11.09) 0.46Capítulo 5 – Resultados 44
Índice de comorbilidad de Charlson
≤3 Referencia
4-5 22.40 (12.38; 32.43) <0.001
6-7 24.85 (9.91; 39.80) 0.001
≥8 63.30 (41.60; 85.00) <0.001
Región geográfica
Bogotá D.C. Referencia
Atlántica 78.60 (62.57; 94.63) <0.001
Central 52.78 (41.87; 63.68) <0.001
Oriental 66.45 (52.69; 80.21) <0.001
Pacífica 61.96 (50.88; 73.04) <0.001
Otros departamentos -10.21 (-95.54; 75.11) 0.81
Cirugía de Trasplante – Año
2013 Referencia
2014 -17.09 (-25.27; -8.90) <0.001
Tabla 5-15: Análisis de costos de la atención en salud a 5 años de pacientes con trasplante renal
realizado durante el periodo 2013-2014 pertenecientes al régimen contributivo en Colombia
(regresión lineal multivariada - multinivel con intercepto aleatorio por IPS)
Característica Coeficiente (IC 95%) Valor p
Edad
18-29 Referencia
30-49 -0.25 (-11.62; 11.11) 0.96
50-59 11.13 (-1.22; 23.49) 0.07
60-69 7.24 (-6.69; 21.17) 0.30
≥70 -17.84 (-41.06; 5.36) 0.13Capítulo 5 – Resultados 45
Sexo
Hombre Referencia
Mujer 2.57 (-4.79; 9.95) 0.49
Índice de comorbilidad de Charlson
≤3 Referencia
4-5 22.62 (13.45; 31.78) <0.001
6-7 25.47 (11.83; 39.12) <0.001
≥8 53.25 (33.30; 73.20) <0.001
Región geográfica
Bogotá D.C. Referencia
Atlántica 36.21 (17.05; 55.37) <0.001
Central 11.77 (-4.64; 28.18) 0.16
Oriental 23.36 (7.63; 39.10) 0.004
Pacífica 26.83 (4.61; 49.06) 0.01
Otros departamentos -53.30 (-132.33; 25.71) 0.18
Cirugía de Trasplante – Año
2013 Referencia
2014 -13.61 (-22.11; -5.11) 0.002
Tabla 5-16: Análisis comparativo: primer modelo (no multinivel) vs segundo modelo (multinivel -
intercepto aleatorio por IPS)
chibar2 Prob>chibar2
Test LR 207.07 <0.001Capítulo 5 – Resultados 46
En el segundo modelo multivariado (Tabla 5-15) se observa que una tendencia en “U invertida”
(ascenso y descenso) en los coeficientes para las 4 categorías de edad en comparación con la
categoría entre 18-29 años: asociación a menores costos entre los 30-59 años (Coef. -0.25, [IC
95% -11.62; 11.11], p=0.96), mayores costos entre los 50-59 años (Coef. 11.13, [IC 95% -1.22;
23.49], p=0.07) y 60-69 años (Coef. 7.24, [IC 95% -6.69; 21.17], p=0.30), y menores costos en
≥70 años (Coef. -17.84, [IC 95% -41.06; 5.36], p=0.13); aunque ninguna asociación fue
estadísticamente significativa al igual que las mujeres en comparación con los hombres (Coef.
2.57, [IC 95% -4.79; 9.95], p =0.49). Por otro lado, comparado con la categoría de índice de
comorbilidad de Charlson ≤3 puntos, los coeficientes de las categorías correspondientes a
puntajes >3 se incrementan a medida que aumenta la categoría de puntaje pasando de un
coeficiente de 22.62 ([IC 95% 13.45; 31.78], p<0.001) para puntajes entre 4-5 hasta finalmente
un coeficiente de 53.25 ([IC 95% 33.30; 73.20], p<0.001) para puntajes ≥8, indicando que un
mayor grado de comorbilidades medida por esta escala se asocia a mayores costos a 5 años
alcanzando la significancia estadística. Respecto a la región geográfica, las regiones Oriental
(Coef. 23.36, [IC 95% 7.63; 39.10], p=0.004), Pacífica (Coef. 26.83, [IC 95% 4.61; 49.06], p=0.01)
y Atlántica (Coef. 36.21, [IC 95% 17.05; 55.37], p<0.001) en comparación con la región de Bogotá
D.C se asociaron a mayores costos a 5 años siendo los coeficientes estadísticamente
significativos. Finalmente es de resaltar que los pacientes trasplantados en el 2014 se asociaron
a menores costos a 5 años en comparación con el año previo (Coef. -13.61, [IC 95% -22.11; -
5.11], p=0.002).Capítulo 6 – Discusión 47
Capítulo 6 – Discusión
6.1. Tasa de supervivencia del paciente a 5 años y factores
asociados
La enfermedad renal crónica avanzada es una entidad clínica en aumento, cada día demandando
el ingreso de más pacientes a terapia de reemplazo renal siendo el trasplante renal la modalidad
de elección (1,3). La incidencia global de pacientes con trasplante renal se ha incrementado un
34.4% durante el periodo 1990-2017 según datos del Global Burden Disease Collaboration (2),
por lo que establecer datos clínicos y económicos propios de cada país es una prioridad.
A partir de registros administrativos obtenidos del régimen contributivo de un país con cobertura
universal en salud, este estudio estableció en una cohorte de pacientes adultos post-trasplante
renal que la tasa de supervivencia del paciente al año fue de 95.20% y a los 5 años de 79.82%.
La tasa de supervivencia del paciente obtenida en este estudio es similar a la de otros realizados
en nuestro medio al año pero inferior a los 5 años. La CAC en su Reporte de la Situación del
Trasplante renal en Colombia para el año 2015 (27) estimó tasas del 97.3% al año y del 89.7%
a los 5 años, por otro lado Sánchez et. al (28) en una cohorte histórica de pacientes con ERCA
que recibieron algún tipo de TRR desde el 2009 hasta el 2014 (datos registrados en la base
nacional de la CAC) estimó tasas similares al año (98%) y a los 5 años (92%) post-TxR; sin
amplias variaciones extendiendo el periodo de inclusión de pacientes hasta el 2019 según datos
de Colombiana de Trasplantes publicados por Pinto et. al. (90.6% a 5 años) (29). LaCapítulo 6 – Discusión 48
representatividad de la población general de trasplantados en Colombia de estos estudios es
mayor al no excluir los pacientes según su estado de afiliación al SGSSS y tener periodos de
inclusión de pacientes más extensos, sin embargo nuestro estudio determinó el desenlace de
supervivencia a partir de datos de las estadísticas vitales del DANE por lo que la fiabilidad de la
fuente de información es mayor.
En Colombia, el TxR es la TRR ideal dada su reducción en mortalidad a largo plazo en
comparación con la diálisis. En el estudio realizado por Sánchez et. al. (28) el TxR se posicionó
con un 8% como la TRR con menor mortalidad general a 5 años seguido de la hemodiálisis
(34.5%), manejo médico (40%) y la diálisis peritoneal (41%). En nuestra cohorte si bien la
supervivencia a 5 años del paciente post-TxR fue menor comparada con las estimadas con base
a datos obtenidos a partir de registros de la CAC, el beneficio vs diálisis o manejo médico es
ampliamente mayor.
En Colombia, la tasa de supervivencia del paciente al año es similar a la de regiones de altos
ingresos, pero disminuye hasta ser comparable a la de países de medianos/bajos ingresos a los
5 años. En Estados Unidos (EUA), según datos del reporte anual para el 2014 del OPTN/SRTR
- Kidney (Organ Procurement and Transplantation Network / Scientific Registry of Transplant
Recipients) (30) se estimó que la tasa de supervivencia del paciente al año fue del 97% (donante
cadavérico) y del 98.7% (donante vivo), mientras que a los 5 años fue del 86.1% (donante
cadavérico) y del 93.1% (donante vivo). En Europa, en el reporte anual para el 2013 del
ERA/EDTA (European Renal Association and the European Dialysis and Transplant Association)
las tasas de supervivencia del paciente fueron similares a las obtenidas en EUA, obteniendo
tasas al año del 96% (donante cadavérico) y del 98.6% (donante vivo), y a los 5 años del 87.1%
(donante cadavérico) y del 94.3% (donante vivo) (31) Por último, las tasas en Australia y Nueva
zelanda son las más altas según el 38° reporte anual para el año 2015 del ANZDATA (32)
(Australia and New Zealand Dialysis and Transplant Registry, informando tasas al año del 98%
(donante cadavérico) y del 99% (donante vivo), y a los 5 años del 90% (donante cadavérico) y
del 95% (donante vivo). En China, según datos del reporte de Desarrollo en Trasplante de
órganos 2015-2018 (33) la tasa al año fue del 96.7% (donante cadavérico) y del 98.8% (donante
vivo), y a los 3 años del 95.6% (donante cadavérico) y del 98.2% (donante vivo), mientras queCapítulo 6 – Discusión 49
en Japón para el 2015 (34) se reportaron tasas al año del 97.8% (donante cadavérico) y del
99.1% (donante vivo) y a los 5 años del 93.4% (donante cadavérico) y del 97.2% (donante vivo).
En cuanto a países en desarrollo, las tasas de supervivencia del paciente son variables. En
Oriente Próximo, Ghelichi-Ghojogh et. al. (35) publicó una revisión sistemática y metaanálisis de
86 artículos que incluyó pacientes con trasplante renal en Irán hasta el año 2018, documentando
tasas inferiores al promedio internacional tanto al año (91.27%) como a los 5 años (81.17%). Por
otro lado en países del sudeste asiático, Javeson et. al. (36) en un estudio unicéntrico realizado
en Filipinas el cual incluyó pacientes post-TxR entre el 2002-2007 reportó una tasa de
supervivencia al año del 91% y a los 5 años del 86%, mientras que en Tailandia para el año 2019
la Sociedad de Trasplante del país (37) reportó una tasa al año entre el 97.2% (donante
cadavérico) y 99.4% (donante vivo), y los 5 años entre 89.5% (donante cadavérico) y 96.7%
(donante vivo). Por último en Kenia Hassan et. al. (38) publicó que en pacientes post-TxR de
donante vivo entre 1988-2011 la tasa de supervivencia al año fue de 77.8% al año vs 63.1% a
los 5 años, sin embargo incluyó sólo 45 pacientes por lo que su representatividad a nivel nacional
es limitada.
En Latinoamérica, Brasil es el primer país en la región y el segundo a nivel global en número
absoluto de trasplantes renales según datos del IRODAT 2019 (International Registry in Organ
Donation and Transplantation) (39). Según datos del Registro Brasileño de Trasplantes 2020 (40)
tasa de supervivencia del paciente al año fue del 94% (donante cadavérico) y del 97% (donante
vivo), mientras que a los 5 años fue del 88% (donante cadavérico) y del 94% (donante vivo). Por
su parte en Argentina según el Registro de Diálisis Crónica y Trasplante 2019 (41) la tasa de
supervivencia del paciente al año fue del 90% (donante cadavérico) y del 98% (donante vivo),
mientras que a los 5 años fue del 80% (donante cadavérico) y del 95% (donante vivo).
La supervivencia del paciente post-trasplante renal ha aumentado en las últimas décadas (4).
Dentro de los factores que se asocian a mayor mortalidad se encuentran la edad (42–44), sexo
masculino (42,44), raza negra (42), deterioro de la TFGe (42–45), índice de perfil del donante
renal KDPI >85% (46), donante cadavérico (42,43), tabaquismo (42), hipertensión arterial
(42,47), diabetes mellitus (42,43,47), enfermedad cardiovascular (42–44,47), índice deCapítulo 6 – Discusión 50
comorbilidad de Charlson elevado (48,49), infección (43,50), terapia inmunosupresora (50) y
cáncer (43).
Mediante el modelo de regresión multivariado, en el presente estudio se identificaron como
variables independientes asociadas a menor supervivencia del paciente post-trasplante renal a
los 5 años: 1) edad entre los 50-59 años, 60-69 años y ≥70 años y 2) un ICC entre 4-5 puntos,
6-7 puntos y ≥8 puntos. La edad, el ICC y el incremento tanto en años como en puntaje
respectivamente son factores pronósticos asociados a menor supervivencia en pacientes post-
TxR de manera consistente en la literatura. En el estudio de Arend et. al. (42) se encontró que
para las categorías de edad entre los 50-60 años y ≥ 60 años el riesgo relativo de muerte después
del año post-TxR fue de 1.7 y 1.5 respectivamente, en el estudio de Abeling et. al. (43) la edad
también se asoció a mayor mortalidad al año con un HR de 1.048, similar a los hallazgos de Wyld
et. al. (44) documentando HRs de 3.07 para muerte cardiovascular y 2.81 para muerte no
cardiovascular para la categoría de edad ≥55 años. Respecto al ICC, Wu et. al. (48) determinó
que en pacientes post-TxR un puntaje ≥5 se asoció a mayor mortalidad con un HR de 2.88,
mientras que Erlandsson et. al. (49) documentó que un ICC ≥7 se asoció a mayor mortalidad a
10 años con un HR de 4.6.
En nuestro estudio no encontramos diferencias dependiendo el sexo a diferencia de otros
estudios (11., 32.). En el análisis bivariado si bien la tendencia fue determinar la variable mujer
como posible factor pronóstico asociado a mayor supervivencia a 5 años (HR 0.79, [IC 95% 0.62;
1.00], p=0.053), al ajustar por las demás variables en el análisis multivariado se perdió la
asociación (HR 0.97, [IC 95% 0.76; 1.24], p=0.86) lo que según este estudio establece las
variables de edad e ICC como posibles factores confusores que deben ser tenidos en cuenta en
futuros estudios en nuestro medio.
Existe amplia variación tanto en las tasas de supervivencia como en el grado de asociación de
los factores pronósticos reportados en los estudios según el tamaño de muestra, metodología en
la estimación de supervivencia, periodo de ejecución, tipo de donante o número de
complicaciones post-TxR por lo que es necesario estudios a futuro que permitan ajustar estasCapítulo 6 – Discusión 51
posibles variables confusoras con el fin de establecer comparaciones más precisas entre
diferentes regiones a nivel global.
6.2. Costos en la atención en salud a 5 años y factores
asociados
La optimización de los factores dependientes del donante y políticas públicas, las intervenciones
inmunológicas y no inmunológicas en los candidatos pretrasplante y el seguimiento postrasplante
han resultado en una mejoría progresiva y equitativa de diferentes desenlaces clínicos de interés
en el paciente post-Txr en diferentes regiones del mundo (4), y de igual forma ha generado interés
si estos resultados también son extrapolables al ámbito económico. Los costos tanto directos
como indirectos aumentan a medida que se deteriora la función renal, alcanzando una relación
geométrica en las categorías 4 y 5 de la enfermedad renal crónica explicado en gran medida por
los gastos asociados a las diferentes modalidades de terapia de reemplazo renal (5,23).
A partir de registros administrativos obtenidos del régimen contributivo de un país con cobertura
universal en salud, este estudio estableció en una cohorte de pacientes adultos post-trasplante
renal que la mediana de costos de costos en la atención en salud a los 5 años fue de 122.059
millones de COP correspondiente a un promedio anual de de 24.412 millones de COP (US
$7,436 para el 2019).
Este estudio reporta valores menores en comparación con otros realizados en nuestro medio.
Alvis-Zakzuk et. al. (51) buscó estimar la carga económica de la enfermedad renal crónica en
Colombia para el periodo 2015-2016, estimando que el costo directo anual en pacientes post-
trasplante renal fue de COP $48,000.000 (US$17,490 para dicho año). En otro estudio realizado
por Roselli et al. (26) el cual evalúo los costos, utilidad y efectividad del trasplante renal
comparado con terapia dialítica en adultos con ERCA en Colombia desde la perspectiva del
sistema de salud en 2012, se estimó que el costo del paciente trasplantado a 5 años fue de US$
76,718 (137.938 millones COP) y el de diálisis US$ 76.891 (138.250 millones COP) , reducidoCapítulo 6 – Discusión 52
este último valor en parte por el aumento de la mortalidad pero llegando a US $91,440 si el
paciente en diálisis no fallecía antes de los 5 años. Si bien el costo al año post.TxR fue de US
$33,108 (59.528 millones COP) vs US $21,488 (38.635 millones COP) de la diálisis, después
del del segundo año el TxR fue la TRR más costo efectiva con un cociente de costo efectividad
incremental de US $11,788 (21.194 millones COP) . Se considera que la diferencia en los costos
anuales reportados en Colombia por estos 2 estudios en contraste a los obtenidos en el presente
estudio radica en 2 aspectos: 1) fueron estudios de carga económica y/o costo-efectividad que
utilizaron modelos de Markov para simular la historia natural de la enfermedad en vez de estimar
los costos de forma retrospectiva a 5 años, pudiendo sobreestimarlos y 2) estiman los costos al
primer año post-TxR los cuales incluyen los costos peri-trasplante junto con la mayor tasa de
complicaciones post-TxR.
Los costos directos anuales en Colombia fueron menores a la de países de altos ingresos y
similar a la de países de medianos/bajos ingresos. En la revisión sistemática publicada por
Elshahat et. al. (5) se estimaron en pacientes postrasplante renal pertenecientes a Europa los
costos directos anuales obteniendo valores anuales en el rango entre los US$14,067 y
US$80,876, sin embargo dos fenómenos reducían drásticamente los costos: 1) en Inglaterra al
excluir los costos asociados a diálisis de mantenimiento y la cirugía de trasplante los costos en
el primer año se redujeron hasta los US$15,381 y 2) en Reino Unido y Suecia los costos anuales
al año postrasplante (US$37,321 y US$73,661) fueron mayores en comparación con los años
siguientes (US$1742 y US$13,667). En Canadá según datos publicados por Koto et. al (52) los
gastos directos anuales fueron de US$59,071, siendo los gastos superiores en aquellos
pacientes receptores de donante cadavérico en comparación con donante vivo (US $59,564 vs
US $56,891). Por otra parte en EUA (53) se reportaron los costos anuales más altos a nivel global
con un valor de US $ 334.000 repartidos de la siguiente forma: atención 30 días pretrasplante
(US $23,200), obtención del trasplante (US $84,400), admisión hospitalaria para el trasplante
(US $119,600), servicio médico durante el trasplante (US$ 20,500), atención postrasplante
(US$66,800) y medicamentos postrasplante (US$19,800).
En países de medianos y bajos ingresos, los costos directos anuales son menores. En el estudio
de Salamzadeh et. al. (54) realizado en pacientes post trasplante renal en Irán durante el 2011-
2012, se estimó un costo directo anual de US$6,329 en donde el 50% del valor correspondió a
gastos relacionados con la hospitalización inicial para el trasplante, 26% en el tratamiento deCapítulo 6 – Discusión 53
efectos adversos y 23% en lo correspondiente los agentes inmunosupresores. En Palestina
Younis et. al. (55) documentó que el costo anual directo posterior al trasplante renal en esta
región fue de US$9,809, sin embargo los costos relacionados con la cirugía de trasplante
ocuparon el 56% de dicho valor.
En Latinoamérica, Torales et. al. en colaboración con la Organización Panamericana de la Salud
publicaron en 2021 una evaluación económica comparativa sobre terapias de reemplazo renal
en Argentina, Costa Rica y Uruguay (56), documentando que, al igual en países de altos
ingresos, en los 3 países los costos anuales al año post-trasplante eran sensiblemente mayores
en comparación con los años siguientes (aproximadamente más de US$20,000 vs menos de
US$5,000).
Las variaciones en los costos asociados al TxR se pueden agrupar según el tiempo en: 1) Costos
peri-trasplante (desde el ingreso al programa de trasplante hasta el egreso hospitalario
correspondiente a la cirugía de trasplante), 2) Costos primer año post-TxR y 3) Costos años
subsecuentes post-TxR (5,53,57,58); y según el tipo de atención en salud en: 1) Costos
relacionados con el trasplante y 2) Costos no relacionados con el trasplante (4,58,59).
El factor pronóstico más importante que impacta en los costos relacionados con el trasplante a
través del proceso de atención del TxR es el deterioro de la TFGe medida de diferentes formas
dependiendo el estudio: tiempo en diálisis antes del trasplante (57), función retardada del injerto
(57), rechazo agudo o crónico del injerto (60), pérdida del injerto (61,62) o bien retorno a diálisis
o necesidad de retrasplante (5). En una revisión sistemática sobre modelos de predicción de
pérdida del injerto en pacientes post-TxR publicada por Kaboré et. al. (59) se describieron cerca
de 40 factores asociados al receptor, trasplante y donante que predecían dicho desenlace.
Durante el primer año post-TxR la principal causa de pérdida del injerto corresponde a problemas
técnicos y complicaciones vasculares (41%), seguido por rechazo agudo (17%) y
glomerulonefritis (3%); luego del primer año las principales causa fueron el rechazo crónico
(63%), y glomerulonefritis (3%) (4). Por otro lado, los factores pronósticos que impactan en los
costos no relacionados con el trasplante son aquellos asociados a la morbimortalidad (49,58,63)
los cuales ya fueron discutidos en el Capítulo 6.1 del presente documento. Durante el primerCapítulo 6 – Discusión 54
año post-TxR la principal causa de muerte con injerto funcional fue enfermedad cardiovascular
(31%), seguido por infecciones (31%) y cáncer (7%); luego del primer año el orden cambia
pasando cáncer al primer lugar (29%), luego enfermedad cardiovascular (23%) y último
infecciones (12%) (4).
Mediante el modelo de regresión multivariado multinivel, en el presente estudio se identificaron
como variables independientes asociadas mayores costos en la atención del paciente post-
trasplante renal a los 5 años: 1) ICC entre 4-5 puntos, 6-7 puntos y ≥8 puntos y 2) pertenecer a
la región geográfica Atlántica, Oriental o Pacífica; mientras que haber sido trasplantado en el
2014 se identificó como variable independiente asociada a un menor costo a 5 años. En
conocimiento de los autores este es el primer estudio en reportar el ICC como factor pronóstico
asociado a mayores costos post-TxR a largo plazo.
El puntaje de ICC es un factor pronóstico asociados a mayores costos en pacientes post-TxR
durante la fase peritrasplante. Machnicki et. al. (64) determinó en una cohorte de pacientes
receptores de trasplante renal de donante cadavérico entre 1995-2022 en donde Medicare fue el
principal pagador de la hospitalización correspondiente al TxR que por cada comorbilidad
adicional del ICC el tiempo de hospitalización se incrementaba un 2.94% y los costos US $471,
siendo la hepatopatía crónica moderada o severa (US $2,928), el VIH (US $2,535), úlcera péptica
(US $1,409), falla cardíaca (US $1,079) y diabetes mellitus (US $894) las comorbilidades que
más aportaban a los costos.
En nuestro estudio no encontramos diferencias dependiendo la edad, sin embargo los
desenlaces respecto a costos son controversiales en la literatura. Tanto en el análisis bivariado
como en el multivariado multinivel se observó una tendencia en “U invertida” (ascenso y
descenso) en los coeficientes para las 4 categorías de edad en comparación con la categoría
entre 18-29 años: asociación a menores costos entre los 30-49 años (Coef. -0.25, [IC 95% -
11.62; 11.11], p=0.96), mayores costos entre los 50-59 años (Coef. 11.13, [IC 95% -1.22; 23.49],
p=0.07) y 60-69 años (Coef. 7.24, [IC 95% -6.69; 21.17], p=0.30), y menores costos en ≥70 años
(Coef. -17.84, [IC 95% -41.06; 5.36], p=0.13); aunque ninguna asociación fue estadísticamente
significativa. Helanterä et. al. (57) analizó los factores de riesgo asociados a mayores costosCapítulo 6 – Discusión 55
durante el primer año post-TxR en una cohorte de 338 pacientes trasplantados documentando
un OR para función retardada del injerto y alto grado de sensibilización (cPRA >80%) de 2.63 y
2.54 respectivamente en el análisis multivariado, sin embargo la edad del receptor no se asoció
a mayores costos en el modelo univariado con un OR de 0.99 por ende no ingresó al análisis
multivariado. Por otro lado Pourfarziani et. al. (65) en una cohorte de pacientes post-TxR en Irán
estableció que las reingresos definidos como prolongados y costos fueron más frecuentes en
pacientes ≥60 años (35.5%) vs pacientes <60 años (22.9%) con una p=0.003.
En Colombia existen variaciones importantes en los costos a 5 años por regiones geográficas,
año del trasplante y por IPS, reflejado no sólo en los resultados del análisis multivariado sino
también en la necesidad de incluir el nivel de IPS para el modelo multinivel. Al incluir en el análisis
multivariado el ICC disminuye la probabilidad de que dichas variaciones sean producto de costos
no relacionados con el trasplante, sin embargo son necesarios futuros estudios que incluyan
variables que impacten en los costos relacionados con el trasplante los cuales ya fueron
discutidos en el presente capítulo. Existe amplia variación en los costos en la atención en salud
y grado de asociación de los factores pronósticos reportados en los estudios según la
metodología en la estimación de costos, ingresos por país/región, periodo de ejecución, número
de complicaciones post-TxR o de comorbilidades del receptor por lo que es necesario estudios
a futuro que permitan ajustar estas posibles variables confusoras con el fin de establecer
comparaciones más precisas entre diferentes regiones a nivel global.Capítulo 7 – Conclusiones y recomendaciones 56
Capítulo 7 – Conclusiones y recomendaciones
7.1. Conclusiones
La tasa de supervivencia del paciente post-TxR en el régimen contributivo en Colombia
trasplantado en el periodo 2013-2014 al año fue del 95.2%, similar a las tasas de supervivencia
reportadas por países de altos ingresos, pero a los 5 años disminuye hasta el 79.82% similar a
las reportadas por países de medianos/bajos ingresos. La edad ≥50 años y un puntaje de índice
de comorbilidad de Charlson ≥4 son factores pronósticos asociados a menor supervivencia a 5
años post-TxR en la cohorte. Respecto a costos, la mediana de costos en la atención en salud
del paciente post-TxR desde la perspectiva del tercer pagador (sistema de salud) fue de 122.059
millones de COP (US $37,179) con un promedio anual de 24.412 millones de COP (US $7,436)
siendo similar al de países de medianos/bajos ingresos. Un puntaje de índice de comorbilidad de
Charlson ≥4 o pertenecer a las regiones geográficas Atlántica, Oriental o Pacífica son factores
pronósticos asociados a mayores costos a 5 años post-TxR en la cohorte, mientras que haber
sido trasplantado en el año 2014 es un factor pronóstico asociado a menores costos.
7.2. Fortalezas y limitaciones del estudio
En conocimiento de los autores, este es el primer estudio en determinar la tasa de supervivencia
y los costos a 5 años en una cohorte de pacientes post-TxR pertenecientes al régimen
contributivo en Colombia y los factores pronósticos asociados a estos desenlaces como son la
edad, el índice de comorbilidad de Charlson, la región geográfica o el año del trasplante. Además,Capítulo 7 – Conclusiones y recomendaciones 57
se utilizaron como fuentes de información los registros administrativos en salud correspondientes
a las bases de datos de la UPC – BDUA – DANE para garantizar la fiabilidad de los datos.
Las limitaciones del estudio se enmarcan en el carácter retrospectivo del mismo además de la
representatividad de la muestra respecto a la población general de pacientes con trasplante renal
en Colombia, dado que nuestro estudio excluyó a aquellos 1) no afiliados al SGSSS
correspondiente al régimen contributivo y 2) que no fueran trasplantados durante el periodo entre
el 2013 y el 2014. Por otro lado, no se tuvieron en cuenta los costos indirectos relacionados con
la atención de estos pacientes ni se incluyeron variables en las regresiones que estuviesen
directamente relacionadas con el deterioro de la función renal.
7.3. Recomendaciones
Futuros estudios son necesarios en nuestro medio para establecer tanto la supervivencia como
los costos de los pacientes afiliados al régimen subsidiado, además de fijar variables de
desenlace relacionadas con costos indirectos (pérdida de la productividad por discapacidad,
absentismo o presentismo). Finalmente se recomienda incluir variables en las regresiones que
representen deterioro de la función renal como son: TFGe, albuminuria, lesión renal aguda,
función retardada del injerto, rechazo agudo/crónico del injerto, pérdida del injerto, diálisis de
soporte temporal, retorno a diálisis indefinida o necesidad de retrasplante.
7.4. Derechos de autor
Según el Comité Nacional de Propiedad Intelectual en el marco de los parámetros fijados en el
Acuerdo 35 de 2003 del Consejo Académico: “Reglamento de Propiedad intelectual de la
Universidad”, y en la Circular 01 de 2020 sobre el derecho de autor en relación con trabajos de
grado, trabajos finales, tesis y monografías en la Universidad Nacional de Colombia; los
estudiantes de pregrado y posgrado como realizadores de la creación intelectual se consideran
autores de sus obras creadas como parte de sus compromisos académicos con la Universidad.
Siendo los autores los mismos investigadores del presente proyecto de investigación, éstos sonCapítulo 7 – Conclusiones y recomendaciones 58
y se les reconoce como los titulares originarios de los derechos morales y patrimoniales de su
obra. Las situaciones en las cuales la Universidad es titular de los derechos de autor se aclara
en los casos y términos relacionados en el artículo 16 del Acuerdo 35 de 2003 del Consejo
Académico y las normas que lo modifican, adicionan y sustituyen.Bibliografía 59
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2007 May [cited 2022 Jul 28];39(4):981–3. Available from:
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17524868/ |
Mora Pabón, Guillermo | Bastidas Narváez, Andrea Milena | 2022-08-15 | Introducción. Actualmente, los dispositivos electrónicos cardiovasculares implantables se convirtieron en el pilar fundamental del tratamiento de pacientes con arritmias, sin embargo, una de las complicaciones asociadas a su uso consiste la infección, su presencia es equivalente a mayor morbilidad y mortalidad. El objetivo principal de este estudio es evaluar el desempeño pronóstico del score PADIT, escala diseñada para identificar a pacientes con riesgo de infección.
Métodos. Se realizó un estudio observacional con componente analítico de cohorte retrospectiva en pacientes atendidos en los últimos 6 años en el servicio de electrofisiología. En el Hospital Universitario Clínica San Rafael se atendieron 3745 pacientes portadores de dispositivos electrónicos implantables cardiacos en el periodo descrito. En el estudio se recogió datos de 1780 pacientes, teniendo en cuenta los criterios de inclusión y exclusión.
Resultados. De los pacientes incluidos 953 (54%) fueron de género masculino y 827 (46%) de femenino, la edad predominante fue mayor de 69 años; se encontraron diferentes variables relacionadas con infección, como la edad (p=0,01), el antecedente de insuficiencia cardiaca (p=0,007), el ingreso hospitalario reciente (p=0,000), el tipo de intervención (p=0,013), entre otros. Al realizar el índice de Youden, se encontró con un índice de confianza del 95%, que el score PADIT tiene un área bajo la curva mayor a 0,5 en las tres puntuaciones de riesgo (bajo, moderado y alto).
Conclusiones. Se concluye que el score PADIT tiene desempeño regular en la predicción de infección en la población analizada.
(Texto tomado de la fuente) | Evaluación pronóstica del score PADIT para la predicción de infección asociada a dispositivos cardíacos implantables en población colombiana | Bogotá - Medicina - Especialidad en Medicina Interna | Facultad de Medicina | Evaluación pronóstica del score
PADIT para la predicción de infección
asociada a dispositivos cardíacos
implantables en población
colombiana
Andrea Milena Bastidas Narváez
Universidad Nacional de Colombia
Facultad Medicina, Departamento de Medicina Interna
Bogotá D. C., Colombia
2022Evaluación pronóstica del score
PADIT para la predicción de infección
asociada a dispositivos cardíacos
implantables en población
colombiana
Andrea Milena Bastidas Narváez
Estudiante Posgrado de Medicina Interna
Universidad Nacional de Colombia
Trabajo de grado presentado como requisito parcial para optar al título de:
Especialista en Medicina Interna
Director:
Guillermo Mora Pabón MD, MSc
Especialista en Cardiología y Electrofisiología.
Profesor Titular
Departamento Medicina Interna
Asesor Metodológico:
Ingrid Tatiana Rojas Ruiz
Especialista en Epidemiología
Co investigador:
Andrea Lorena García Moncayo MD
Universidad Nacional de Colombia
Facultad Medicina, Departamento de Medicina Interna
Bogotá D. C., Colombia
2022Dedicatoria:
A Dios primero por darme la fuerza y perseverancia para alcanzar mis
sueños, a mi familia que son mi motor y mi vida.Declaración de obra original
Yo declaro lo siguiente:
He leído el Acuerdo 035 de 2003 del Consejo Académico de la Universidad Nacional.
«Reglamento sobre propiedad intelectual» y la Normatividad Nacional relacionada al
respeto de los derechos de autor. Esta disertación representa mi trabajo original, excepto
donde he reconocido las ideas, las palabras, o materiales de otros autores.
Cuando se han presentado ideas o palabras de otros autores en esta disertación, he
realizado su respectivo reconocimiento aplicando correctamente los esquemas de citas y
referencias bibliográficas en el estilo requerido.
He obtenido el permiso del autor o editor para incluir cualquier material con derechos de
autor (por ejemplo, tablas, figuras, instrumentos de encuesta o grandes porciones de
texto).
Por último, he sometido esta disertación a la herramienta de integridad académica, definida
por la universidad.
Andrea Milena Bastidas Narváez
Fecha: 15/08/2022Evaluación pronóstica del score PADIT para la predicción de infección asociada a dispositivos cardíacos XVI
implantables en población colombiana. 2022
Agradecimientos
A la Universidad Nacional de Colombia, por ser la fuente de crecimiento
profesional y humano, por el gran aporte a la formación pública y de
calidad en el país.
Al Hospital Universitario Nacional de Colombia, al Hospital Universitario
Clínica San Rafael y Servicio de Cardiología por sus enseñanzas
diarias, por permitirme trabajar en este proyecto en beneficio de la
comunidad.
Al profesor Guillermo Mora Pabón por la oportunidad, dedicación y
compromiso.
A la asesora epidemiológica Ingrid Tatiana Rojas por su dedicación y
enseñanzas.
A los demás docentes del programa de Medicina Interna de la
Universidad Nacional de Colombia por su acompañamiento en todo este
proceso, su calidad humana y excelencia académica.
8Evaluación pronóstica del score PADIT para la predicción de infección asociada a dispositivos cardíacos XVI
implantables en población colombiana. 2022
Contenido
Resumen ......................................................................................................... 11-12
Lista de Figuras……………………………………………………………………….….14
Lista de Tablas………………………………………………………………………..….15
Introducción .......................................................................................................... 16
1.
Justificación ............................................................... 17-18
2.
Pregunta de investigación ............................................ 19
3.
Marco teórico ............................................................ 20-35
Definición y epidemiología ........................................................................ 20-24
Fisiopatología ............................................................................................ 24-25
Diagnóstico ................................................................................................ 26-29
Tratamiento ............................................................................................... 29-30
Factores de riesgo identificados asociados a infección de CIED .............. 31-33
Escalas de riesgo de infección asociada a CIED ...................................... 33-35
4.
Objetivos .......................................................................... 36
Objetivo general .............................................................................................. 36
Objetivos específicos ..................................................................................... 36
5.
Metodología ............................................................... 37-40
Diseño del estudio ......................................................................................... 37
Población de referencia .................................................................................. 37
Sitio de Investigación………………………………………………………………37
Muestra .......................................................................................................... 38
Criterios de elegibilidad ............................................................................ 38-39
Variables del estudio ...................................................................................... 39
Método para el control de calidad .................................................................. 40
Análisis estadístico ........................................................................................ 40
6.
Consideraciones éticas ................................................ 41
9Evaluación pronóstica del score PADIT para la predicción de infección asociada a dispositivos cardíacos XVI
implantables en población colombiana. 2022
7.
Resultados……………………………………………… 42-51
Características demográficas y clínicas…………………………………… 43-48
Curvas ROC…………………………………………………………………… 48-50
8.
Discusión…………………………………………………51-53
9.
Limitaciones…………………………………………… 53-54
10.
Conclusiones…………………………………………… 54
11.
Referencias……………………………………………55-59
Anexos
Tabla de variables ............................................................................................ 60-69
10Evaluación pronóstica del score PADIT para la predicción de infección asociada a dispositivos cardíacos XVI
implantables en población colombiana. 2022
Resumen
Evaluación pronóstica del score PADIT para la predicción de infección
asociada a dispositivos cardiacos implantables en población colombiana.
Introducción. Actualmente, los dispositivos electrónicos cardiovasculares
implantables se convirtieron en el pilar fundamental del tratamiento de pacientes
con arritmias, sin embargo, una de las complicaciones asociadas a su uso consiste
la infección, su presencia es equivalente a mayor morbilidad y mortalidad. El
objetivo principal de este estudio es evaluar el desempeño pronóstico del score
PADIT, escala diseñada para identificar a pacientes con riesgo de infección.
Métodos. Se realizó un estudio observacional con componente analítico de cohorte
retrospectiva en pacientes atendidos en los últimos 6 años en el servicio de
electrofisiología. En el Hospital Universitario Clínica San Rafael se atendieron 3745
pacientes portadores de dispositivos electrónicos implantables cardiacos en el
periodo descrito. En el estudio se recogió datos de 1780 pacientes, teniendo en
cuenta los criterios de inclusión y exclusión.
Resultados. De los pacientes incluidos 953 (54%) fueron de género masculino y
827 (46%) de femenino, la edad predominante fue mayor de 69 años; se
encontraron diferentes variables relacionadas con infección, como la edad (p=0,01),
el antecedente de insuficiencia cardiaca (p=0,007), el ingreso hospitalario reciente
(p=0,000), el tipo de intervención (p=0,013), entre otros. Al realizar el índice de
Youden, se encontró con un índice de confianza del 95%, que el score PADIT tiene
un área bajo la curva mayor a 0,5 en las tres puntuaciones de riesgo (bajo,
moderado y alto).
Conclusiones. Se concluye que el score PADIT tiene desempeño regular en la
predicción de infección en la población analizada.
Palabras clave: Infección, dispositivos cardiacos implantables, factores de riesgo,
score PADIT
11Evaluación pronóstica del score PADIT para la predicción de infección asociada a dispositivos cardíacos XVI
implantables en población colombiana. 2022
Abstract
Prognostic evaluation of the PADIT score for the prediction of infection
associated with Implantable cardiac devices in the Colombian population.
Introduction. Currently, implantable cardiovascular electronic devices have
become the mainstay of treatment for patients with arrhythmias, however, one of the
complications associated with their use is infection, their presence is equivalent to
increased morbidity and mortality. The main objective of this study is to evaluate the
prognostic performance of the PADIT score, a scale designed to identify patients at
risk of infection.
Methods. An observational study with an analytical component of a retrospective
cohort was carried out in patients treated in the last 6 years in the electrophysiology
service. At the Hospital Universitario Clinical San Rafael, 3,745 patients with cardiac
implantable electronic devices were treated in the period described. The study
collected data from 1,780 patients, taking into account the inclusion and exclusion
criteria.
Results. Of the patients included, 953 (54%) were male and 827 (46%) female, the
predominant age was over 69 years; different variables related to infection were
found, such as age (p=0.01), history of heart failure (p=0.007), recent hospital
admission (p=0.000), type of intervention (p=0.013), among others. When
performing the Youden index, it was found with a confidence index of 95%, that the
PADIT score has an area under the curve greater than 0.5 in the three risk scores
(low, moderate and high).
Conclusions. It is concluded that the PADIT score has regular performance in
predicting infection in the analyzed population.
Keywords. Infection, implantable cardiac devices; risk factors, PADIT score.
.
12Evaluación pronóstica del score PADIT para la predicción de infección asociada a dispositivos cardíacos XVI
implantables en población colombiana. 2022
13Evaluación pronóstica del score PADIT para la predicción de infección asociada a dispositivos cardíacos XVI
implantables en población colombiana. 2022
Lista de figuras
Figura No. 1. Distribución de pacientes en el estudio: evaluación pronóstica del
score PADIT para la predicción de infección asociada a dispositivos electrónicos
cardiacos implantables (CIED).
Figura No. 2. Curvas ROC para diferentes categorías de riesgo del score PADIT.
Figura No. 3. Curvas ROC para puntuación de riesgo general del score PADIT.
14Evaluación pronóstica del score PADIT para la predicción de infección asociada a dispositivos cardíacos XVI
implantables en población colombiana. 2022
Lista de Tablas
Tabla No. 1. Terminología de los diferentes escenarios clínicos discutidos.
Tabla No. 2. Criterios internacionales de infección por dispositivos electrónicos
cardiacos implantables (CIED) 2019.
Tabla No. 3. Desenlace infección versus variables demográficas y clínicas.
Tabla No. 4. AUC Reglas de decisión para desenlace original.
Tabla No. 5. Rendimiento pronóstico de score PADIT para desenlace original
(Infección).
15Evaluación pronóstica del score PADIT para la predicción de infección asociada a dispositivos cardíacos XVI
implantables en población colombiana. 2022
Introducción
Las infecciones asociadas a dispositivos cardiacos implantables representan mayor
morbilidad, tasa de hospitalización, mortalidad y mayores costos.
La identificación de factores de riesgo, la creación de escalas de predicción, su
estandarización, evaluación de su rendimiento y su aplicación se propone como una
estrategia preventiva para mitigar este problema.
En Colombia existen pocos estudios al respecto, poca información de un problema
de trascendencia internacional, destacando que la epidemiología local difiere de las
estadísticas mundiales. Por lo tanto, este estudio pretende solucionar alguno de los
ítems señalados; a partir de los factores de riesgo identificados más representativos
resumidos en las escalas de predicción de infección, se pretende evaluar su
rendimiento en población colombiana con el objetivo posterior de brindar
recomendaciones para su aplicación y estimular posteriores estudios que
complementen las conclusiones obtenidas en el proceso de tratar de solucionar este
problema.
16Evaluación pronóstica del score PADIT para la predicción de infección asociada a dispositivos cardíacos XVI
implantables en población colombiana. 2022
1.
Justificación
En el mundo moderno los dispositivos electrónicos cardiovasculares implantables
se convirtieron en el pilar fundamental del tratamiento de pacientes con arritmias
mortales, sin embargo, una de las complicaciones más importantes asociadas a su
uso consiste la documentación de infección, su presencia es equivalente a mayor
morbilidad y mortalidad.
A nivel internacional, se han estudiado e identificados diversos factores de riesgo
de infección en pacientes usuarios de estos dispositivos; en relación algunos con
características propias de cada paciente como comorbilidades, uso de
corticosteroides, antecedentes de infección previa del dispositivo, neoplasia
maligna, fiebre antes de la implantación, anticoagulación oral, entre otros (Polyzos
KA, 2015) (Hossein Sadeghi, 2018); otros factores relacionados con el
procedimiento y el dispositivo utilizado, como la presencia de hematoma
postoperatorio, reintervención, sustitución/revisión del dispositivo, falta de profilaxis
antibiótica, duración del procedimiento y colocación de dos o más derivaciones entre
los más comunes (Sohail MR U. D., 2007), (Polyzos KA, 2015), (Suarez, 2019).
Esta identificación de factores de riesgo y la creciente necesidad de estrategias
preventivas que impacten los desenlaces asociados a infección de dispositivos
electrónicos cardiacos implantables (CIED), ha permitido la creación de escalas de
predicción de riesgo, como score CIED-AI y score PADIT entre las más
representativas, con limitaciones y ventajas que serán posteriormente descritas (H,
2019), (Jorge, 2019). Estas escalas tienen como uno de sus objetivos la aplicación
y su validación en diferentes entornos con la consecuente implementación de
medidas preventivas, que reduzcan las estadísticas de infección y por lo tanto, sus
consecuencias negativas.
17Evaluación pronóstica del score PADIT para la predicción de infección asociada a dispositivos cardíacos XVI
implantables en población colombiana. 2022
En Colombia, en un estudio (Rosso, 2016) se logró identificar algunos datos
epidemiológicos y factores de riesgo; aunque se trató de pocos pacientes, los
resultados fueron similares a los datos descritos en estudios internacionales.
Sin embargo, la escasa información en nuestro país de una patología de tal
complejidad e importancia, además teniendo en cuenta la diferencia significativa en
factores socioeconómicos, la flora local y el perfil de resistencia antimicrobiana en
comparación a estudios internacionales, enfatiza la importancia de reconocer
tempranamente a pacientes con riesgo de infección asociada a CIED y por lo tanto
evaluar la aplicación y el rendimiento de las escalas de riesgo de infección en
nuestra población, siendo el score PADIT (H, 2019) el más representativo, además
de otros factores de riesgo analizados en otras escalas de riesgo, propuestas en
estudios internacionales; con la intención adicional de promover mayores estudios
en Colombia con el fin de proponer estrategias preventivas, sobre todo en el grupo
de pacientes con alto riesgo de infección, que logre impactar sus desenlaces
clínicos.
18Evaluación pronóstica del score PADIT para la predicción de infección asociada a dispositivos cardíacos XVI
implantables en población colombiana. 2022
2.
Pregunta de Investigación
¿Cuál es el rendimiento pronóstico del score PADIT para la predicción de infección
asociada a CIED en pacientes atendidos en el Hospital Universitario Clínica San
Rafael (HUCSR), entre enero de 2015 y diciembre de 2021?
P (población): Pacientes mayores de 18 años atendidos en el servicio de
electrofisiología del HUCSR portadores de CIED.
I (intervención): Aplicación del score PADIT en los pacientes seleccionados.
C (comparador): No aplica.
O (resultados): Infección asociada a CIED según los criterios diagnósticos
estandarizados internacionales.
T (tiempo): enero 2015 - diciembre 2021
19Evaluación pronóstica del score PADIT para la predicción de infección asociada a dispositivos cardíacos XVI
implantables en población colombiana. 2022
3.
Marco Teórico
Definición y Epidemiología
Tradicionalmente, los dispositivos electrónicos cardíacos implantables (CIED),
incluidos los marcapasos (PPM), los desfibriladores automáticos implantables (DCI)
y los dispositivos de terapia de resincronización cardíaca (TRC) con o sin capacidad
de desfibrilación (TRC-D o TRC-P, respectivamente), tienen incluidos generadores
de pulsos para proporcionar el estímulo eléctrico y cables transvenosos o
epicárdicos para enviar el estímulo al corazón (M, 2019).
Sin embargo, se han desarrollado nuevos dispositivos adicionales que funcionan
eficazmente sin el requisito de un sistema de cables transvenoso o epicárdico.
Los marcapasos sin cables se colocan por vía transcutánea directamente dentro del
corazón, mientras que los DCI subcutáneos implantables funcionan eficazmente en
un bolsillo sin conexión directa al corazón. (M, 2019)
Las infecciones por CIED generalmente se consideran en dos categorías: infección
de bolsillo e infección sistémica. Estas categorías no son mutuamente excluyentes
y las dos formas pueden coexistir. (C., 2018). Según el último consenso europeo
(Carina, 2020), se establece además la definición para infección incisional
superficial. Estas definiciones son importantes en términos de impacto clínico,
tratamiento y pronóstico.
Un enfoque alternativo para la clasificación de la infección por CIED es el modo de
infección (primaria o secundaria). La infección primaria ocurre cuando el dispositivo
y / o el bolsillo son la fuente de la infección; esta es la forma más común de infección
por CIED y se produce como resultado de la contaminación en el momento de la
implantación de CIED. La infección secundaria ocurre cuando los cables (y, a veces,
20Evaluación pronóstica del score PADIT para la predicción de infección asociada a dispositivos cardíacos XVI
implantables en población colombiana. 2022
el dispositivo y el bolsillo) se siembran debido a una bacteriemia de una fuente
remota. (Klug D L. D., 1997)
Según las últimas definiciones en el último consenso (Carina, 2020), una infección
incisional superficial afecta solo la piel y el tejido subcutáneo sin comunicación con
el bolsillo, por lo tanto no se clasifica dentro del grupo de infecciones de dispositivos
electrónicos cardíacos implantables.
La infección de bolsillo se define como una infección limitada al bolsillo,
correspondiente a la bolsa subcutánea que contiene el generador de impulsos y el
segmento subcutáneo de los cables, pero no el segmento transvenoso de los
cables. Estos pacientes generalmente tienen hemocultivos negativos y no hay
evidencia de vegetación ni afectación de las válvulas en el ecocardiograma
transesofágico (ETE) (Chua JD, 2000). Puede producirse una extensión de la
infección de la bolsa de CIED con compromiso de los cables intravasculares, lo que
lleva a una infección sistémica
Por otra parte, la infección sistémica por CIED se refiere a la infección que afecta la
porción transvenosa del cable (con afectación del endocardio contiguo o la válvula
tricúspide) o un electrodo epicárdico (con afectación del epicardio). La infección
sistémica por CIED puede ocurrir con o sin compromiso del bolsillo del generador.
Los pacientes con infección sistémica generalmente tienen hemocultivos y / o
vegetación positivos en la ETE. (Baddour Larry M., 2010)
Tabla 1. Terminología de los diferentes escenarios clínicos discutidos
Término Definición
Infección Infección documentada con afectación sólo a la piel y tejido
superficial celular subcutáneo. No hace parte de la definición de infección
CIED.
21Evaluación pronóstica del score PADIT para la predicción de infección asociada a dispositivos cardíacos XVI
implantables en población colombiana. 2022
Infección de Infección que afecta a la bolsa subcutánea que contiene el
bolsillo generador de impulsos y el segmento subcutáneo de los cables,
pero no el segmento transvenoso de los cables.
Infección Infección que afecta la porción transvenosa del cable (con
sistémica afectación del endocardio contiguo o la válvula tricúspide) o un
electrodo epicárdico (con afectación del epicardio). Se pueden
encontrar dos escenarios clínicos:
• Sin evidencia de vegetación en derivaciones o válvulas
cardíacas en ETE
• Con evidencia de vegetación en derivaciones y/o válvulas
cardiacas con o sin embolismo séptico
La verdadera incidencia de la infección por CIED es difícil de determinar debido a la
falta de un registro completo o de informes obligatorios.
En una revisión que incluyó 21 estudios de receptores de CIED con seguimiento
variable, la tasa de infecciones osciló entre el 0,8 y el 5,7 por ciento (Eggimann P,
Pacemaker and defibrillator infections. In: Infections Associated with Indwelling
Medical Devices, Waldvogel FA, Bisno AL (Eds), 2000). Los datos también sugieren
que el uso cada vez mayor de CIED se ha asociado con una mayor incidencia de
infección del dispositivo (Dai M, 2019), (Greenspon AJ, 2011).
En otro estudio observacional, se estudió la incidencia de infección entre 97.750
pacientes que se sometieron a un total de 128.045 procedimientos de implantación
o reemplazo (100.374 marcapasos, 16.718 desfibrilador automático implantable,
4630 terapia de resincronización cardíaca-PPM (TRC-P) y 6323 procedimientos de
terapia de resincronización con desfibrilador (TRC-D)) en Dinamarca entre 1982 y
2018. Después de 566.275 dispositivos-años de vigilancia, se identificaron los
siguientes riesgos de infección (Olsen T, 2019):
• PPM: 1,2 % de riesgo de por vida
• DCI: 1,9 % de riesgo de por vida
22Evaluación pronóstica del score PADIT para la predicción de infección asociada a dispositivos cardíacos XVI
implantables en población colombiana. 2022
• TRC-P: 2,2 % de riesgo de por vida
• TRC-D: 3.4 % de riesgo de por vida
Las tasas de infección fueron más bajas durante la implantación inicial, con tasas
de infección de 1,5 a 3 veces más altas durante los procedimientos de revisión o
reemplazo.
Por otra parte, los datos de la muestra nacional de pacientes hospitalizados de los
Estados Unidos de 1993 a 2008 indican una incidencia general de infección del
1,6%; las tasas se mantuvieron estables hasta 2004, momento en el que se observó
un aumento significativo de la incidencia (Greenspon AJ, 2011), (Hui-Chen Han,
2021). Entre 2000 y 2012, la incidencia anual media de infección por CIED en esta
base de datos fue del 2,06 % por paciente-año (Joy PS, 2017).
En una cohorte de más de 200.000 pacientes inscritos en un registro CIED, el 1,7
% (3390 pacientes) desarrolló una infección dentro de los seis meses posteriores a
la implantación; la incidencia fue mayor entre los pacientes sometidos a sustitución
del generador de impulsos que entre los sometidos a la implantación inicial (Prutkin
JM, 2014).
Los pacientes admitidos por infección por CIED experimentan un aumento de la
mortalidad (en comparación con los pacientes no infectados admitidos para
procedimientos relacionados con CIED) según la naturaleza del dispositivo
infectado (3,9 a 9,6 %) (Sohail MR H. C.-F., 2011). Otro estudio que incluyó a 416
pacientes ingresados con infección por CIED observó tasas de mortalidad del 5,5 y
el 14,6 por ciento a los 30 días y 1 año después del ingreso, respectivamente. (Le
KY, 2011)
En Colombia, según un estudio realizado en la ciudad de Cali, donde se analizaron
alrededor de 22 pacientes en el periodo de 2006 hasta 2015, se encontró una
incidencia de infección para los cardio resincronizadores y los cardiodesfibriladores
implantables del 4.6%, la mortalidad observada fue del 23% (5 de 22 casos), acorde
a las estadísticas mundiales. (Rosso, 2016)
23Evaluación pronóstica del score PADIT para la predicción de infección asociada a dispositivos cardíacos XVI
implantables en población colombiana. 2022
Aunque la mayoría de las infecciones se encuentran limitadas al bolsillo del
generador también se puede observar endocarditis infecciosa, ya sea por
compromiso del electrodo o valvular, en el 10% de los casos. (Baddour Larry M.,
2010), (Morishita A, 2001).
1. Fisiopatología
2.
La fuente más común de infección del bolsillo es la contaminación perioperatoria
con la flora cutánea, que puede provocar una infección aguda o de aparición tardía.
Esto se ilustró en un estudio prospectivo que incluyó a 103 pacientes a los que se
les implantó un marcapasos electivo (Da Costa A L. H., 1998): los cultivos
(obtenidos del bolsillo del generador de impulsos antes y después de la inserción)
produjeron bacterias del 48% y el 37% de las muestras, respectivamente; los
organismos eran predominantemente estafilococos coagulasa negativos. Se
desarrolló una infección posterior por PPM en cinco pacientes (4,8%).
Staphylococcus schleiferi (una especie coagulasa negativa) causó tres de estas
infecciones a los 4,16 y 29 meses después de la implantación, respectivamente.
Según la tipificación molecular, los aislados de S. schleiferi recuperados en la
inserción y en el momento de la infección parecían idénticos. (Da Costa A L. H.,
1998). La infección del componente intravascular de un sistema CIED (que se
manifiesta como una vegetación similar a una endocarditis) ocurre principalmente
en la porción intracardíaca del cable a lo largo de la aurícula derecha, la válvula
tricúspide o el punto de contacto del ventrículo derecho. Ocasionalmente, se pueden
observar vegetaciones en el cable a medida que atraviesa la vena cava superior
hacia la aurícula derecha. Estas infecciones pueden seguir intravascularmente a lo
largo del cable del dispositivo desde la bolsa subcutánea y el componente del
dispositivo o pueden surgir por siembra bacteriémica desde un sitio remoto (Arber
N, 1994), (Cacoub P, 1998). La siembra del CIED por bacteriemia afecta
principalmente al cable intracardíaco y es causada con mayor frecuencia por S.
aureus. (Arber N, 1994)
24Evaluación pronóstica del score PADIT para la predicción de infección asociada a dispositivos cardíacos XVI
implantables en población colombiana. 2022
Actualmente, la forma más común sigue siendo la contaminación de los cables y /
o generador de impulsos durante la implantación o manipulación posterior. (Da
Costa A L. H., 1998)
La contaminación y la colonización bacteriana subsiguiente dan como resultado una
infección de bolsillo que puede extenderse a lo largo de la porción intravascular de
los cables y progresan a una infección sistémica. (RO, 2001)
El segundo mecanismo es una infección del torrente sanguíneo. La siembra puede
ocurrir durante la bacteriemia causada por una infección distante. (Uslan DZ, 2007)
La patogenia de las infecciones por dispositivos puede estar relacionada con el
hospedador, el dispositivo o el microorganismo. Los microorganismos aislados con
mayor frecuencia han sido bacterias gram-positivas (70-90%), especialmente
coagulasa negativos (37,6% de los aislados) y Staphylococcus aureus (30,8%), que
son mucho más propensos a adherirse a material no biológico que otros.
Staphylococcus aureus es la causa más común de bacteriemia e infecciones de
bolsillo tempranas. (Hussein AA, 2016), (Sandoe JA, 2015).
La respuesta del huésped a la colocación del cable intravenoso puede brindar
protección contra la siembra bacteriémica tardía. Aproximadamente una semana
después de la colocación, la parte del cable en contacto con la vena íntima se
incorpora parcialmente a la pared de la vena mediante tejido conectivo y una
cubierta endotelial. La proliferación de tejido fibroso en algunos sitios de la vena
cava y la aurícula derecha da como resultado una unión fibrótica del electrodo de
estimulación a estos puntos (JN, 1994).
La cubierta endotelial puede proteger el plomo contra la adherencia de bacterias y
la posterior infección durante episodios de bacteriemia. Si bien son protectores,
estos cambios dificultan la extracción posterior de los cables de estimulación.
(Spittell PC, 1992).
25Evaluación pronóstica del score PADIT para la predicción de infección asociada a dispositivos cardíacos XVI
implantables en población colombiana. 2022
3. Diagnóstico
4.
Se debe sospechar el diagnóstico de infección de bolsillo cuando hay inflamación
que recubre el dispositivo implantado (que incluye eritema, hinchazón, calor, dolor
y sensibilidad), drenaje purulento de la bolsa, deformación de la bolsa, adherencia
o erosión del dispositivo a través de la piel, en ausencia de síntomas sistémicos.
(Bongiorni MG, 2018)
El diagnóstico de infección de bolsillo de CIED aislada se establece por la presencia
de una o más de estas manifestaciones en el contexto de hemocultivos negativos y
ETE negativo. Si el generador o los cables proximales están expuestos, el
dispositivo debe considerarse infectado, independientemente de los resultados de
la microbiología. (Knigina L, 2010)
En ausencia de signos clínicos de inflamación local, no se justifica la aspiración
percutánea de la bolsa; el rendimiento diagnóstico es generalmente bajo y existe un
riesgo potencial de introducción de microorganismos.
En el contexto de un tratamiento previo con antibióticos, la infección del bolsillo
puede ser evidente desde el punto de vista clínico, pero los hemocultivos y los
hemocultivos locales pueden ser falsamente negativos. En ausencia de una terapia
antimicrobiana previa, las tinciones de gram negativas o el cultivo del drenaje
pueden indicar una infección debida a un organismo inusual (micobacterias,
hongos, etc.); en tales casos, la detección puede requerir una evaluación utilizando
técnicas especiales de cultivo. (Nagpal A, 2015)
En pacientes con infección manifiesta del bolsillo, se debe cultivar el líquido
purulento que drena y extraer hemocultivos (al menos dos o tres conjuntos) con el
objetivo de descartar infección sistémica. En el momento de la extracción del
dispositivo, se deben cultivar los hisopos de bolsillo y el tejido. (Nagpal A, 2015)
Por otra parte, el diagnóstico de infección sistémica por CIED y endocarditis
infecciosa sin infección local puede ser más desafiante. Los síntomas pueden ser
26Evaluación pronóstica del score PADIT para la predicción de infección asociada a dispositivos cardíacos XVI
implantables en población colombiana. 2022
inespecíficos (fiebre, escalofríos y sudores nocturnos) (Klug D L. D., 1997), (Cacoub
P, 1998), (Esquer Garrigos Z, 2020).
Los pacientes con infección por CIED pueden presentar afectación embólica con
compromiso de diferentes sistemas. Los criterios de Duke modificados (Li JS, 2000)
y los criterios de la ESC 2015 (Habib G, 2015) para el diagnóstico de endocarditis
infecciosa son la base para el diagnóstico de infección sistémica por CIED. Para
aumentar la sensibilidad de diagnóstico, el consenso europeo (EHRA) (Carina,
2020) desarrolló en el 2019 criterios modificados para la infección por CIED (Tabla
2).
En pacientes con ETE no diagnóstico o en quienes no se puede realizar ETE, una
modalidad de imagen alternativa (como la tomografía por emisión de positrones con
flúor-18 fluorodesoxiglucosa (18F-FDG-PET / CT) o la tomografía computarizada
por emisión de fotón único de glóbulos blancos autólogos radiomarcados con CT
(SPECT / CT)) puede identificar evidencia de infección por CIED o endocarditis. La
elección de una modalidad de diagnóstico en particular se guiará por la
disponibilidad y la experiencia locales. (Erba PA, 2018)
Tabla 2. Criterios internacionales de infección por CIED 2019 (Carina, 2020)
Infección del generador / bolsillo de CIED: el bolsillo del generador muestra hinchazón,
eritema, calor, dolor y secreción purulenta ó deformación de la bolsa, adherencia y
amenaza de erosión ó exposición del generador o de los cables proximales.
"Definitivo” CIED/EI: presencia de dos criterios mayores o uno mayor más tres criterios
menores
"Posible" CIED/EI: presencia de un criterio mayor más un criterio menor o tres criterios
menores
“Descartado” CIED/EI: pacientes que no cumplieron con los criterios de EI mencionados
Criterios mayores:
27Evaluación pronóstica del score PADIT para la predicción de infección asociada a dispositivos cardíacos XVI
implantables en población colombiana. 2022
Microbiología A. Hemocultivos positivos para microorganismos típicos
encontrados en la infección por CIED y/o EI (estafilococos
coagulasa negativa, Staphylococcus aureus)
B. Microorganismos compatibles con EI de dos hemocultivos
separados:
-Estreptococos viridans, Streptococcus gallolyticus
(Streptococcus bovis), grupo HACEK, S. aureus ó
-Enterococos adquiridos en la comunidad, en ausencia de un
foco primario.
C. Microorganismos compatibles con EI de hemocultivos
persistentemente positivos:
- Mayor o igual a 2 hemocultivos positivos de muestras de sangre
extraídas con más de 12 horas de diferencia; ó
- Los tres o la mayoría mayor o igual a 4 hemocultivos separados
(la primera y la última muestras extraídas con más de 1 hora de
diferencia); ó
- Hemocultivo positivo único para Coxiella burnetii o título de
anticuerpos IgG de fase I > 1:800
Imágenes positivas A. Ecocardiograma (incluido ICE) positivo para:
para infecciones I. Infección del CIED:
por CIED y/o EI - Infección de bolsillo / generador
- Vegetación del cable
II. Afectación valvular cardiaca:
- Vegetaciones
- Absceso, pseudoaneurisma, fístula intracardíaca
- Perforación o aneurisma valvular
- Nueva dehiscencia parcial de la prótesis valvular
B. [18F] FDG PET/CT (se debe tener precaución en caso de
implantes recientes) o detección de WBC SPECT / CT
radiomarcada de actividad anormal en el sitio del bolsillo /
generador, a lo largo de los cables o en el sitio de la válvula
28Evaluación pronóstica del score PADIT para la predicción de infección asociada a dispositivos cardíacos XVI
implantables en población colombiana. 2022
C. Fuga paravalvular definida por TC cardíaca
Criterios menores:
A. Predisposición como una afección cardíaca predisponente (por ejemplo, regurgitación
de la válvula tricúspide de nueva aparición) o uso de drogas inyectables
B. Fiebre (temperatura > 38 ° C)
C. Fenómenos vasculares (incluidos los detectados solo por imágenes): émbolos
arteriales importantes, embolias pulmonares sépticas, aneurismas infecciosos
(micóticos), hemorragia intracraneal, hemorragias conjuntivales y lesiones de Janeway
D. Evidencia microbiológica: hemocultivo positivo que no cumple un criterio importante
como se indicó anteriormente o evidencia serológica de infección activa con organismo
compatible con EI o cultivo de bolsillo o cultivo del cable (extraído por bolsillo no infectado)
CIED: dispositivo electrónico cardíaco implantable; ICE: ecocardiografía intracardíaca; EI: endocarditis
infecciosa. Traducido del consenso internacional, European Heart Rhythm Association (EHRA) 2019. (Carina,
2020)
5. Tratamiento
6.
El tratamiento exitoso de las infecciones asociadas a CIED definidas (sistémicas y
localizadas) requiere la eliminación completa de todas las partes del sistema y el
hardware transvenoso, incluidos los puertos vasculares. El momento de la
extracción del dispositivo debe ser realizado tan pronto sea posible después del
diagnóstico; se ha comprobado que un aumento en el intervalo de tiempo de
extracción se asocia a mayor mortalidad (Kusumoto FM, 2017), (Lebeaux D, 2014).
La extracción transvenosa percutánea es el método de primera elección, ya que las
complicaciones mayores y la mortalidad son significativamente menores en
comparación con los abordajes quirúrgicos abiertos. (Patel D, 2015), (Rusanov A,
2010).
En pacientes con infección sistémica por CIED y vegetaciones con tamaño mayor a
20 mm aproximadamente, se puede optar por extracción quirúrgica abierta (Habib
29Evaluación pronóstica del score PADIT para la predicción de infección asociada a dispositivos cardíacos XVI
implantables en población colombiana. 2022
G, 2015) (Peacock JE, 2018) o aspiración percutánea con circuito extracorpóreo
veno-venoso con filtro (Schaerf RHM, 2016).
En caso de infecciones de los sistemas CIED con cables epicárdicos, se recomienda
la extracción completa del cable. (Rusanov A, 2010) (Starck CT, 2018)
Para la infección de bolsillo localizada sin una afectación definida del cable
epicárdico distal, se puede optar por dejar la porción distal cortando el cable con
una incisión alejada del bolsillo del dispositivo. (Kusumoto FM, 2017) (Mulpuru SK,
2013)
Por lo tanto, el tratamiento definitivo de la infección por CIED es la eliminación
temprana y completa de todas las partes del sistema, considerándose la terapia
antibiótica como un complemento. Se realizará un tratamiento antimicrobiano
dirigido según los cultivos obtenidos (Peacock JE, 2018) (Baddour LM C. Y., 2012)
(DeSimone DC, 2019). En el caso de endocarditis con CIED, con evidencia de
hemocultivos positivos y presencia de vegetaciones sobre cables o válvulas o
procesos embólicos secundarios, las recomendaciones siguen las pautas para la
endocarditis infecciosa con duración total del tratamiento de al menos cuatro
semanas (Carina, 2020) (Baddour Larry M., 2010) (Baddour LM W. W., 2005).
Si el ETE realizado después de la extracción del dispositivo no muestra signos de
vegetación valvular, los hemocultivos de seguimiento son negativos, existe mejoría
clínica y no hay abscesos pulmonares, se puede optar por tiempo menor de
duración de tratamiento antibiótico, incluso puede ser suficiente al menos dos
semanas después de la extracción del dispositivo (Tarakji KG, 2010).
En el caso de no ser posible la extracción completa del dispositivo, la terapia
antibiótica a largo plazo se debe continuar durante al menos cuatro a seis semanas,
siguiendo las recomendaciones de endocarditis de válvula protésica. (Tan EM,
2017) (Peacock JE, 2018). Si se planea una terapia antibiótica oral, la terapia con
antibióticos debe elegirse de acuerdo con el resultado del cultivo (Nakajima I, 2021)
(Peacock JE, 2018).
30Evaluación pronóstica del score PADIT para la predicción de infección asociada a dispositivos cardíacos XVI
implantables en población colombiana. 2022
Factores de riesgo identificados asociados a infección de CIED
Se han realizado varios trabajos con el objetivo de identificar los principales factores
de riesgo asociados a la infección de CIED, con el objetivo de optimizar medidas
seguras que impacten en la prevención de infecciones asociadas a dispositivos.
El factor de riesgo más claramente identificado y causal es la manipulación reciente
del dispositivo (p. Ej., Dispositivo recién implantado o, más aún, revisión del
dispositivo o cambio de generador), en particular en pacientes que requieren un
cambio de dispositivo debido a una infección por CIED (Eggimann P, 2000).
Otros factores de riesgo destacados incluyen el número de procedimientos previos,
la falta de profilaxis con antibióticos en el momento de la implantación y el
hematoma posterior al procedimiento. (Duval X, 2004)
Los dispositivos que han estado colocados durante períodos de tiempo más
prolongados tienen menos probabilidades de infectarse de forma secundaria en el
contexto de la bacteriemia (Klug D B. M., 2007). Aproximadamente del 63 al 77%
de las infecciones ocurren dentro de un año, y del 23 al 37% ocurren después de
un año (Sandoe JA, 2015) (Sohail MR U. D., 2007).
De acuerdo a un metaanálisis (Polyzos KA, 2015) que involucró alrededor de
206.176 pacientes, se identificaron los factores relacionados con el hospedador; los
predictores de infección más significativos incluyeron diabetes mellitus (odds ratio
(OR) = 2,08), enfermedad renal terminal (OR = 8,73), EPOC (OR = 2,95), uso de
corticosteroides (OR = 3,44), antecedentes de infección previa del dispositivo (OR
= 7,84), neoplasia maligna (OR = 2,23) e insuficiencia cardíaca congestiva (OR =
1,65). Otros factores importantes del hospedador incluyeron clase funcional ≥2 (de
acuerdo a NYHA), fiebre antes de la implantación, anticoagulación oral, puente de
heparina y trastornos cutáneos crónicos.
En cuanto a los factores relacionados con el procedimiento, el hematoma
postoperatorio (OR = 8,46), reintervención por desprendimiento del cable (OR =
6,37), sustitución/revisión del dispositivo (OR = 1,98) , falta de profilaxis antibiótica
31Evaluación pronóstica del score PADIT para la predicción de infección asociada a dispositivos cardíacos XVI
implantables en población colombiana. 2022
(OR = 0,32), marcapasos temporal (OR = 2,31), cambio de generador (OR = 1,74),
operador sin experiencia (OR = 2,85) y la duración del procedimiento (diferencia de
medias ponderada (DMP) = 9,89) fueron todos predictores significativos de infección
por dispositivos (Polyzos KA, 2015).
Entre las características relacionadas con el dispositivo, el bolsillo generador
abdominal (OR = 4,01), la presencia de derivaciones epicárdicas (OR = 8,09), la
colocación de dos o más derivaciones (OR = 2,02) y el sistema bicameral (OR =
1,45) fueron los predictores más asociados con infección por dispositivos (Polyzos
KA, 2015).
En otros estudios realizados para identificar otros factores de riesgo, (Hossein
Sadeghi, 2018) (Suarez, 2019) se han propuesto como factores de riesgo
importantes el tipo de dispositivo utilizado, puesto que el uso de
cardioresincronizador y cardiodesfibrilador se asocia a mayor riesgo de infección
que el uso de marcapasos. En un estudio (Hossein Sadeghi, 2018), la implantación
de un DCI o TRC-D fueron predictores importantes de infección (OR = 16; intervalo
de confianza (IC) del 95%, 4,14–61,85; P = 0,0001).
La mayor tasa de infección asociada con los DCI, especialmente los TRC-D,
probablemente se relacione con tiempos de procedimiento más prolongados, la
presencia de múltiples derivaciones, la mayor incidencia de reintervención temprana
por complicaciones del electrodo ventricular izquierdo y la mayor incidencia de
comorbilidades asociadas. (Hossein Sadeghi, 2018)
Adicionalmente, la presencia de un marcapasos transvenoso temporal en el
momento de la implantación del dispositivo permanente aumentó el riesgo de
infección del dispositivo en más de cinco veces (Suarez, 2019). Por lo tanto, un
marcapasos temporal debe implantarse solo cuando no existan alternativas viables
y debe retirarse lo antes posible para reducir el riesgo de infección (Muhammad
Irfan, 2020).
32Evaluación pronóstica del score PADIT para la predicción de infección asociada a dispositivos cardíacos XVI
implantables en población colombiana. 2022
Se identificaron, además, otros factores de riesgo que no se habían publicado con
anterioridad; un índice de masa corporal bajo, menor de 20 kg / m2 (OR = 1,03) y el
uso de povidona yodada en lugar de clorhexidina alcohol para la antisepsia tópica
(OR = 4,4) (Hossein Sadeghi, 2018). En cuanto a este último punto, algunas
investigaciones previas (Darouiche RO, 2010 ) concuerdan con estos hallazgos,
pero estos estudios se han realizado en cirugías limpias y contaminadas, como
operaciones colorrectales, biliares y ginecológicas, y en procedimientos de catéter
intravascular.
Escalas de riesgo de infección asociada a CIED
Como se ha discutido anteriormente, la infección por dispositivos electrónicos
cardíacos implantables es una complicación importante que generalmente requiere
la extracción del dispositivo, con gran impacto en morbilidad, mortalidad e impacto
económico.
Con el objetivo de mitigar los daños potenciales asociados a esta infección, se han
diseñado algunos estudios que proponen escalas de riesgo para la identificación
oportuna de pacientes con alto riesgo.
El score PADIT (H, 2019), estudio diseñado a partir de una base de datos de 19.603
pacientes pertenecientes al estudio PADIT (Krahn Andrew D., 2018 ) (Ensayo para
la prevención de infecciones por dispositivos), estudio prospectivo en pacientes
usuarios de CIED, en 28 centros, principalmente en población canadiense que
buscó evaluar la eficacia de manejo antibiótico incremental vs manejo antibiótico
convencional, reportándose hospitalización por infección en 177 (0,90%) dentro de
1 año de seguimiento, con reducción de hospitalización por infección con la terapia
antibiótica incremental, pero sin significancia estadística. A partir de esta base de
datos, considerada la base de datos más grande realizada en pacientes portadores
de CIED, se utilizó un modelo de predicción logística multivariable para identificar
los predictores independientes y desarrollar una puntuación de riesgo para infección
relacionada con el uso de estos dispositivos, por lo tanto, finalmente se propone el
33Evaluación pronóstica del score PADIT para la predicción de infección asociada a dispositivos cardíacos XVI
implantables en población colombiana. 2022
score PADIT, con una estadística C corregida de 0,704 (intervalo de confianza del
95%: 0,660 a 0,744).
Para su cálculo se suma los puntos asignados para cada predictor:
- (P) Número de procedimientos previos (1 punto por un procedimiento, 4 puntos
por mayor o igual a dos procedimientos)
- (A) Edad (1 punto por edades de 60 a 69 años, 2 puntos por edad <60 años)
- (D) Deterioro de función renal (1 punto)
- (I) Inmunodeprimido (3 puntos)
- (T) Tipo de procedimiento (2 puntos para DCI, 4 puntos para TRC y 5 puntos para
revisión / reemplazo).
La puntuación mínima de riesgo es 0 para pacientes sin cualquier factor de riesgo,
y la puntuación máxima de riesgo es de 15. Se clasifican a los pacientes en grupos
de riesgo bajo (0 a 4), intermedio (5 a 6) y alto (mayor o igual a 7) con tasas de
hospitalización de 0,51%, 1,42% y 3,41%, respectivamente. (H, 2019)
Se identifican ciertas ventajas, como score propuesto en un estudio prospectivo,
alto número de pacientes y estudio multicéntrico. Dentro de sus limitaciones, no se
tiene en cuenta la terapia anticoagulante ni la antiagregación en el perioperatorio,
no se tienen en cuenta otros factores de riesgo importantes como: historial de
infección previa asociada a dispositivo y duración de la intervención; el tiempo de
seguimiento fue sólo de un año y no se especificó el tipo de infección. (H, 2019)
Otra escala propuesta corresponde al score CIED-AI (Jorge, 2019), escala que se
diseña a partir de un estudio retrospectivo de casos y controles realizado entre
enero de 2009 y diciembre de 2015, en pacientes usuarios de CIED. Se identificaron
en total 33 infecciones relacionadas con el uso de estos dispositivos. Se
seleccionaron como controles a 99 pacientes. Se identificaron como factores de
riesgo independientes el índice de Charlson (OR=1,33; IC 95%, 1,07-1,67), la
anticoagulación oral (OR=3,51; IC95%, 1,44-8,54), la revisión o el reemplazo de un
dispositivo anterior (OR=2,75; IC95%, 1,12-6,71) y la presencia de más de 2 cables
34Evaluación pronóstica del score PADIT para la predicción de infección asociada a dispositivos cardíacos XVI
implantables en población colombiana. 2022
(OR=3,42; IC 95%, 1,25-9,37). Se generó una escala de riesgo predictivo y se
denominó CIED-AI (índice de Charlson, más de 2 cables/electrodos,
revisión/reemplazo del dispositivo, anticoagulación oral e infección previa). Esta
escala presentó un área bajo la curva receiver operating characteristic de 0,79 (IC
95%, 0,71-0,88).
Se trata de una escala con puntuación de 0 a 26, en donde puntuaciones mayores
a 18 predicen riesgo de infección hasta del 21%. (Jorge, 2019)
Como ventajas descritas, se trata de una escala fácil de aplicar, se tienen en cuenta
variables significativas identificadas en estudios internacionales como infección
previa y anticoagulación oral, no consideradas en el score PADIT (H, 2019) (Jorge,
2019).
Sus limitaciones consisten principalmente en que se trata de un estudio
retrospectivo, realizado en un sólo centro, pocos pacientes y no se incluyeron otras
variables significativas como duración de la intervención descritas en otros estudios
(Polyzos KA, 2015).
Existen otras escalas, como la realizada por Mittal. (Mittal Suneet, 2014 ). Se
incluyeron las siguientes variables: reexploración temprana del bolsillo, sexo
masculino, diabetes, insuficiencia cardíaca, hipertensión y tasa de filtración
glomerular menor de 60 ml/min. Se definieron tres grupos: riesgo bajo (puntuación
de 0 a 7; riesgo del 1% de infección), riesgo medio (puntuación 8 a 14; riesgo del
3,4% de infección) y de alto riesgo (puntuación mayor o igual a 15; riesgo del 11,1%
de infección).
Sin embargo, se presentan limitaciones importantes, como la no inclusión de
pacientes usuarios de marcapasos y tiempo de seguimiento de tan solo seis meses
(Mittal Suneet, 2014 ).
35Evaluación pronóstica del score PADIT para la predicción de infección asociada a dispositivos cardíacos XVI
implantables en población colombiana. 2022
4.
Objetivos
Objetivo General
Evaluar el desempeño pronóstico del score PADIT para la predicción de infección,
a un año, asociada a CIED en pacientes atendidos en el Hospital Universitario
Clínica San Rafael entre enero de 2015 y diciembre de 2021
Objetivos Específicos
▪ Describir las características clínicas y demográficas de los pacientes
incluidos durante el periodo de estudio.
▪ Estimar un modelo logístico predictivo del score PADIT para la predicción de
infección asociada a CIED.
▪ Determinar la calibración y discriminación del score PADIT para la predicción
de infección asociada a CIED
36Evaluación pronóstica del score PADIT para la predicción de infección asociada a dispositivos cardíacos XVI
implantables en población colombiana. 2022
5.
Metodología
Diseño del estudio
Estudio observacional analítico de cohorte retrospectiva
Población de referencia
Todos los pacientes mayores de 18 años portadores de dispositivos electrónicos
implantables cardiacos (CIED) los cuales incluyen tanto implantes de novo como las
de revisión o reemplazo de dispositivos cardiacos implantables, en las que se
incluye marcapasos permanentes, desfibriladores automáticos implantables y
dispositivos de terapia de resincronización cardiaca atendidos en el servicio de
electrofisiología del Hospital Universitario Clínica San Rafael en el periodo
correspondiente a primero de enero de 2015 hasta el 31 de diciembre de 2020. Esta
es una entidad de alta complejidad con servicios de urgencias, hospitalización,
clínicos quirúrgicos, cuidado crítico, unidad renal, hemodinámica y electrofisiología.
Definición de Caso: Paciente que es portador de un dispositivo electrónico cardíaco
implantable (CIED) y presentó una infección asociada al uso CIED en el periodo
descrito.
La infección relacionada con un CIED se definirá según los criterios modificados de
infección relacionada con un CIED del consenso EHRA 2019 (Carina, 2020). Se
incluyeron las infecciones locales (infección del bolsillo) y las sistémicas
(endocarditis).
Sitio de investigación
Hospital Universitario Clínica San Rafael
37Evaluación pronóstica del score PADIT para la predicción de infección asociada a dispositivos cardíacos XVI
implantables en población colombiana. 2022
Tamaño de la Muestra
La muestra se constituye con una cohorte retrospectiva.
Para el cálculo del tamaño de muestra se utilizó fórmula de Freeman ajustada: [n =
10 * (k + 1)] que indica que el número de sujetos en un estudio con regresión
logística debe ser superior a 10 * (k + 1), donde k expresa el número de covariables
y la constante de 10 se refiere a que se cuente con al menos 10 sujetos con el
evento de interés en la cohorte en estudio. Es decir, el tamaño de la muestra debe
ser diez veces el número de parámetros a estimar más uno (Ortega Calvo Manuel,
2002).
Muestra de casos: n = 10 * (5 +1) = 60.
Con una incidencia esperada del 3,4% (10, 13), se requiere revisar 1764 registros
clínicos de pacientes sometidos a CIED.
Criterios de elegibilidad
Criterios de Inclusión
▪ Pacientes con edad igual o mayor a 18 años atendidos en electrofisiología y que
porten un dispositivo cardíaco implantable (CIED).
▪ Pacientes a quienes la implantación del dispositivo cardíaco implantable (CIED)
se haya realizado en el hospital Universitario Clínica San Rafael.
▪ Pacientes que porten el dispositivo cardíaco implantable (CIED) y cumplan con
seguimiento por un año.
▪ Diagnóstico de infección asociada al uso de CIED según los criterios, the novel
2019 international CIED infection criteria (Carina, 2020).
Criterios de Exclusión
▪ Pacientes con infección superficial (Infección documentada con afectación sólo
a la piel y tejido celular subcutáneo.
38Evaluación pronóstica del score PADIT para la predicción de infección asociada a dispositivos cardíacos XVI
implantables en población colombiana. 2022
▪ Pacientes con infección asociada a un CIED sin datos para calcular los scores.
▪ Pacientes con pérdida en el seguimiento (remisión a otras instituciones).
▪ Historia Clínica deficiente y/o incompleta.
Variables del estudio
▪ Variables del paciente: Identificación, Edad, sexo, nivel educativo, índice de
charlson (valor), tabaquismo activo, alcohol, hipertensión, diabetes mellitus,
EPOC, insuficiencia cardiaca, cardiopatía Isquémica, fibrilación auricular, válvula
protésica, insuficiencia renal crónica, insuficiencia hepática, obesidad,
inmunosupresión, cáncer activo, infección previa de CIED, endocarditis previa,
ingreso hospitalario reciente (90 días previo a la intervención), tratamiento con
corticoides, anticoagulación oral, tratamiento antiagregante plaquetario,
creatinina.
▪ Variables relacionadas con la intervención y con el dispositivo: fecha de
intervención, lugar de procedimiento (Unidad de electrofisiología -Quirófano),
tipo de dispositivo cardíaco implantable (MPP, DCI, TRC), tipo de intervención
(novo, reintervención o reemplazo), reemplazo de batería, reemplazo de
electrodo, dispositivo temporal previo, número de electrodos (1, 2 o ≥ 3),
electrodo ventricular izquierdo, hematoma posintervención, días de
hospitalización posintervención, intervención durante el ingreso hospitalario,
profilaxis antibiótica (si - no), fecha de diagnóstico de Infección de dispositivo,
infección de bolsillo (si -no), infección sistémica asociada a CIED, infección mixta
(si - no), síntomas (fiebre, inflamación local, alteración de la función renal),
cultivos positivos, hemocultivos positivos, tipo de microorganismo aislado, perfil
de resistencia del microorganismo aislado, antecedentes de endocarditis,
infección previa relacionada con CIED, revisión/ reemplazo del dispositivo,
anticoagulación, número de intervenciones.
▪ Variables relacionadas con las escalas: Resultado score PADIT (escala
predicts cardiac device infection: riesgo bajo de 0 a 4, intermedio de 5 a 6 y alto
mayor o igual a 7).
39Evaluación pronóstica del score PADIT para la predicción de infección asociada a dispositivos cardíacos XVI
implantables en población colombiana. 2022
Métodos para el control de calidad
Control de sesgo y error: Se pueden presentar los siguientes sesgos de
información:
▪ Sesgos de medición: Para controlar el sesgo del observador en la recolección
de los datos, se realizará instrucción previa a la persona encargada de la
recolección de datos sobre el uso del instrumento y la forma de diligenciarlo.
Para controlar el sesgo en el instrumento utilizado para la recolección de datos,
este se construyó con base en las variables ya definidas previamente en las
escalas internacionales avaladas sobre la predicción de infección en CIED
Análisis Estadístico
En el análisis univariado para las variables cualitativas se reportan proporciones y
para las variables cuantitativas se reportan medidas de tendencia central media,
desviación estándar y para las variables que no siguen distribución normal se
reporta medianas y cuartiles 1 y 3. En el análisis bivariado para las variables
cualitativas se construirán tablas de contingencia y prueba de asociación con el
estadístico de Ji2, para las variables cuantitativas se utilizará t de Student para la
comparación de promedios y para las variables que no siguen distribución normal
se reporta U Mann Whitney para la comparación de medianas.
Para el análisis multivariado se estimará un modelo de regresión logística binaria al
cual se ingresarán las variables predictivas ya validadas en la escala PADIT.
Para determinar la calibración de cada modelo se llevará a cabo prueba de bondad
de ajuste de Hosmer y Lemeshow. Para evaluar la capacidad discriminativa del
modelo se calculará el área bajo la curva (ROC) con el estadístico C.
40Evaluación pronóstica del score PADIT para la predicción de infección asociada a dispositivos cardíacos XVI
implantables en población colombiana. 2022
6.
Consideraciones éticas
El presente estudio respetará la norma internacional de la Declaración de Helsinki
y durante el desarrollo del mismo no se realizará ninguna intervención en las
variables demográficas y fisiológicas de los participantes, por lo cual este trabajo de
investigación se considera sin riesgo según la resolución No. 8430 de 1993 de la
legislación colombiana y del Comité de Ética al cual será sometido a revisión.
La manipulación y revisión de la información de los participantes será realizada
exclusivamente por los investigadores del estudio y se mantendrá absoluta
confidencialidad respecto a la identidad y estado de salud, además no se
mencionarán nombres del personal de la salud a cargo de los mismos. El estudio
estará bajo la ley de tratamiento de datos personales 1581 de 2012 garantizando la
reserva de la información, inclusive después de finalizada la investigación.
Este protocolo será sometido a aprobación del Comité de ética del Hospital
Universitario Clínica San Rafael y solo una vez se realice la aprobación por éste se
iniciará la recolección de datos.
41Evaluación pronóstica del score PADIT para la predicción de infección asociada a dispositivos cardíacos XVI
implantables en población colombiana. 2022
7.
Resultados
Durante el periodo de tiempo desde el primero de enero de 2015 hasta el 31 de
diciembre de 2021 se revisaron historias clínicas de pacientes portadores de
dispositivos electrónicos implantables cardiacos atendidos en el servicio de
electrofisiología del Hospital Universitario Clínica San Rafael, se incluyeron en el
estudio pacientes que cumplían con los criterios de inclusión y exclusión,
recolectando un total de 1780 pacientes, de los cuales 40 correspondían con
pacientes infectados.
En total, fueron excluidos 1965 pacientes, 1058 no cumplieron con criterios de
inclusión y 907 cumplieron con criterios de exclusión, su distribución se detalla en
la figura 1.
Figura 1. Distribución de pacientes en el estudio: evaluación pronóstica del score PADIT
para la predicción de infección asociada a CIED
Abreviaturas: CIED: dispositivo electrónico cardíaco implantable; HUCSR: Hospital Universitario Clínica San Rafael
42Evaluación pronóstica del score PADIT para la predicción de infección asociada a dispositivos cardíacos XVI
implantables en población colombiana. 2022
Características sociodemográficas y clínicas
Las características, la descripción de los pacientes incluidos, sus comorbilidades y
su frecuencia de presentación en cada uno de los elementos analizados se detallan
en la tabla 3.
De los pacientes incluidos, 953 (54%) fueron de género masculino y 827 (46%) de
femenino, la edad predominante fue mayor de 69 años con el 64% de los pacientes,
la arritmia predominante consistió en bloqueo auriculo ventricular concordante con
el tipo de dispositivo más utilizado, marcapasos permanente.
El análisis bivariado de las variables independientes categóricas vs la variable
dependiente desenlace (infección) se detalla, igualmente, en la tabla 3.
Tabla 3. Desenlace infección versus variables demográficas y clínicas.
INFECCIÓN ASOCIADA A CIED
Si No
VARIABLE Valor de pa
FA (n) FR (%) FA (n) FR (%)
<50 7 6,30% 105 93,80%
50 - 59 6 3,30% 177 96,70%
EDAD (años) 0,01
60 - 69 9 2,60% 343 97,40%
> 69 18 1,60% 1115 98,40%
Masculino 25 2,60% 928 97,40%
SEXO 0,25
Femenino 15 1,80% 812 98,20%
Básica 4 50,00% 4 50,00%
Media 5 33,30% 10 66,70%
NIVEL EDUCATIVO 0,000
Universitaria 1 11,10% 8 88,90%
Sin información 30 1,70% 1718 98,30%
DNS 6 1,40% 419 98,60%
BAV 19 2,70% 690 97,30%
TIPO DE ARRITMIA CARDIACA 0,532
Taquicardia ventricular 3 3,00% 98 97,00%
Otra 12 2,20% 533 97,80%
FC FEVI reducida 14 2,30% 586 97,70%
TIPO DE ENFERMEDAD Síncope cardioinhibitorio 19 2,10% 893 97,90% 0,863
Otra 7 2,60% 261 97,40%
Si 1 6,30% 15 93,80%
TABAQUISMO ACTIVO 0,278
No 39 2,20% 1725 97,80%
ALCOHOLISMO Si 0 0,00% 4 100,00% 0,761
43Evaluación pronóstica del score PADIT para la predicción de infección asociada a dispositivos cardíacos XVI
implantables en población colombiana. 2022
No 40 2,30% 1736 97,70%
Si 28 2,10% 1293 97,90%
HIPERTENSIÓN ARTERIAL 0,538
No 12 2,60% 447 97,40%
DIABETES MELLITUS SIN Si 6 2,50% 237 97,50%
0,802
AFECCIÓN ORGÁNICA
No 34 2,20% 1503 97,80%
DIABETES MELLITUS CON Si 4 14,80% 23 85,20%
0,000
AFECTACIÓN ÓRGANO DIANA
No 36 2,10% 1717 97,90%
Si 6 3,40% 170 96,60%
EPOC 0,273
No 34 2,10% 1570 97,90%
Si 28 3,20% 846 96,80%
INSUFICIENCIA CARDIACA 0,007
No 12 1,30% 894 98,70%
Si 8 1,60% 502 98,40%
CARDIOPATÍA ISQUÉMICA 0,221
No 32 2,50% 1238 97,50%
ENFERMEDAD VASCULAR Si 0 0,00% 25 100,00%
0,445
PERIFÉRICA
No 40 2,30% 1715 97,70%
ENFERMEDAD CEREBRO Si 3 3,50% 82 96,50%
0,414
VASCULAR No 37 2,20% 1658 97,80%
Si 0 0,00% 5 100,00%
DEMENCIA 0,734
No 40 2,30% 1735 97,70%
ENFERMEDAD TEJIDO Si 1 7,10% 13 92,90%
0,215
CONECTIVO No 39 2,20% 1727 97,80%
Si 8 2,70% 285 97,30%
FIBRILACIÓN AURICULAR 0,542
No 32 2,20% 1455 97,80%
Si 5 6,00% 78 94,00%
VÁLVULA PROTÉSICA 0,017
No 35 2,10% 1662 97,90%
Biológica 2 4,80% 40 95,20%
TIPO DE VÁLVULA PROTÉSICA Mecánica 4 9,50% 38 90,50% 0,397
No aplicae 34 2,00% 1662 98,00%
Si 4 5,50% 69 94,50%
INSUFICIENCIA RENALb 0,057
No 36 2,10% 1671 97,90%
Si 1 20,00% 4 80,00%
ENFERMEDAD HEPÁTICA LEVE 0,007
No 39 2,20% 1736 97,80%
ENFERMEDAD HEPÁTICA
No 40 2,20% 1740 97,80% -
MODERADA-SEVERA
Si 0 0,00% 1 100,00%
ULCERA PÉPTICA 0,879
No 40 2,20% 1739 97,80%
Si 0 0,00% 1 100,00%
HEMIPLEJIA 0,879
No 40 2,20% 1739 97,80%
Si 0 0,00% 45 100,00%
TUMOR SIN METÁSTASIS 0,303
No 40 2,30% 1695 97,70%
44Evaluación pronóstica del score PADIT para la predicción de infección asociada a dispositivos cardíacos XVI
implantables en población colombiana. 2022
TUMOR SÓLIDO CON
No 40 2,20% 1740 97,80% -
METÁSTASIS
LEUCEMIA No 40 2,20% 1740 97,80% -
LINFOMA No 40 2,20% 1740 97,80% -
SIDA No 40 2,20% 1740 97,80% -
Bajo (0) 4 4,00% 97 96,00%
Medio (1 a 2) 18 5,80% 290 94,20%
ÍNDICE DE CHARLSONc 0,000
Elevado (3 a 4) 14 1,80% 775 98,20%
Muy alto (5 o mayor) 4 0,70% 578 99,30%
Si 2 5,90% 32 94,10%
OBESIDAD 0,149
No 38 2,20% 1708 97,80%
Si 1 11,10% 8 88,90%
INMUNOSUPRESIÓNd 0,072
No 39 2,20% 1732 97,80%
Si 2 33,30% 4 66,70%
INFECCIÓN PREVIA 0,000
No 38 2,10% 1736 97,90%
Si 11 3,50% 307 96,50%
ANTICOAGULACIÓN ORAL 0,108
No 29 2,00% 1433 98,00%
TRATAMIENTO Si 14 2,20% 620 97,80%
ANTIAGREGANTE 0,934
No 26 2,30% 1120 97,70%
PLAQUETARIO
INGRESO HOSPITALARIO Si 23 38,30% 37 61,70%
0,000
RECIENTE No 17 1,00% 1703 99,00%
Clorhexidina 9 1,30% 695 98,70%
DESCOLONIZACIÓN 0,026
Ninguno 31 2,90% 1045 97,10%
Si 40 2,30% 1709 97,70%
PROFILAXIS ANTIBIÓTICA 0,394
No 0 0,00% 31 100,00%
Cefazolina 30 2,20% 1355 97,80%
Vancomicina 4 2,90% 132 97,10%
TIPO DE PROFILAXIS
0,236
ANTIBIÓTICA
Cefazolina y vancomicina 2 1,10% 178 98,90%
Otro 4 5,10% 75 94,90%
MPP 24 2,10% 1104 97,90%
TIPO DE DISPOSITIVO
DAI 7 1,80% 372 98,20% 0,423
CARDÍACO IMPLANTABLE
TRC 9 3,30% 264 96,70%
Novo 25 2,40% 1011 97,60%
TIPO DE INTERVENCIÓN Reintervención 10 1,50% 660 98,50% 0,013
Modificación 5 6,80% 69 93,20%
De batería 2 1,40% 140 98,60%
REVISION/REEMPLAZO De electrodo 1 5,00% 19 95,00% 0,001
De dispositivo temporal 3 12,00% 22 88,00%
45Evaluación pronóstica del score PADIT para la predicción de infección asociada a dispositivos cardíacos XVI
implantables en población colombiana. 2022
Cambio a dispositivo más
7 1,30% 541 98,70%
avanzado
No aplicaf 26 2,50% 1018 97,50%
2 18 1,70% 1065 98,30%
NÚMERO DE ELECTRODOS /
3 o más 11 3,90% 272 96,10% 0,065
CABLES
1 11 2,70% 403 97,30%
ELECTRODO VENTRICULAR Si 8 3,10% 251 96,90%
0,323
IZQUIERDO
No 32 2,10% 1489 97,90%
HEMATOMA POST Si 3 30,00% 7 70,00%
0,000
INTERVENCIÓN No 37 2,10% 1733 97,90%
1 13 1,45% 880 98%
NÚMERO DE INTERVENCIONES
≥2 5 0,81% 610 99,18% 0,034
PREVIAS
0 22 8,33% 242 91,66%
Si 27 100,00% 0 0,00%
INFECCIÓN DE BOLSILLO -
No 13 0,70% 1740 99,30%
Si 20 100,00% 0 0,00%
INFECCIÓN SISTÉMICA -
No 20 1,10% 1740 98,90%
Si 7 100,00% 0 0,00%
INFECCIÓN MIXTA -
No 33 1,90% 1740 98,10%
Fiebre 11 100,00% 0 0,00%
Inflamación local 19 100,00% 0 0,00%
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Deterioro de función renal 5 100,00% 0 0,00% -
Y/O PARACLÍNICAS
Otros 5 100,00% 0 0,00%
No aplica 0 0,00% 1740 100,00%
CULTIVOS DE BOLSILLO O Si 16 100,00% 0 0,00%
-
CABLE POSITIVO
No 24 1,40% 1740 100,00%
Si 16 100,00% 0 0,00%
HEMOCULTIVOS POSITIVOS -
No 24 1,40% 1740 98,60%
1 4 100,00% 0 0,00%
2 9 75,00% 0 0,00%
NÚMERO DE HEMOCULTIVOS
-
POSITIVOS 3 o más 5 100,00% 0 0,00%
Ninguno / No aplica 22 1,30% 1740 100,00%
Staphylococcus aureus 11 100,00% 0 0,00%
Staphylococcus
4 80,00% 0 0,00%
epidermidis
Cándida 1 100,00% 0 0,00%
MICROORGANISMO AISLADO -
Enterobacterias 2 100,00% 0 0,00%
Enterococos 1 100,00% 0 0,00%
Otro 6 100,00% 0 0,00%
Ninguno 15 0,90% 1740 100,00%
46Evaluación pronóstica del score PADIT para la predicción de infección asociada a dispositivos cardíacos XVI
implantables en población colombiana. 2022
Sensible 14 92,90% 0 0,00%
SUSCEPTIBILIDAD Resistente único 4 100,00% 0 0,00%
-
ANTIMICROBIANA
Multirresistente 7 100,00% 0 0,00%
No aplica 15 0,90% 1740 100,00%
Vivo 33 1,90% 1735 98,10%
DESENLACE MORTALIDAD -
Muerto 7 58,30% 5 41,70%
Elaboración y Fuente Propia.
Abreviaturas: DNS: disfunción nodo sinusal; BAV: bloqueo auriculo ventricular; FC: falla cardiaca; FEVI: fracción de eyección ventrículo
izquierdo; DAI: Desfibrilador automático implantable; TRC: Terapia de resincronización cardíaca; CIED: dispositivo electrónico cardíaco
implantable; MPP: marcapasos permanente; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
a: estadístico calculado Chi-cuadrado de Pearson; b: definida como una tasa de filtración glomerular estimada (TFGe) <30 ml/min; c: sistema
de evaluación de la esperanza de vida a los diez años; d: Inmunosupresión: terapia que suprime la resistencia a la infección (quimioterapia,
radiación, esteroides a largo plazo o en dosis altas recientes) o tener una enfermedad lo suficientemente avanzada como para suprimir la
resistencia a la infección (Leucemia, linfoma, Infección por VIH); e,f: resultados no incluidos en el análisis estadístico bivariado.
Este análisis bivariado mostró variables estadísticamente significativas para el
desenlace de infección, sugiriendo que son factores que se asocian a infección
relacionada con CIED.
Las variables encontradas con significancia estadística (p < 0.05) son las siguientes:
- Edad mayor de 69 años (p valor: 0,01)
- Insuficiencia cardiaca (p valor: 0,007)
- Ingreso hospitalario reciente (p valor: 0,000)
- Tipo de intervención (p valor: 0,013)
- Revisión/reemplazo, cambio a dispositivo más avanzado (p valor 0,001)
- Índice de Charlson (p valor 0,000)
- Descolonización, ninguno (p valor 0,026)
- Número de intervenciones previas (p valor 0,034)
- Diabetes mellitus con afectación de órgano diana (p valor: 0,000)
- Válvula protésica (p valor: 0,017)
- Enfermedad hepática leve (p valor: 0,007)
- Infección previa (p valor: 0,000)
- Hematoma post intervención (p valor: 0,000)
Con respecto al nivel educativo, la mayoría de resultados se encuentran en el ítem
“sin información”, por lo tanto, no es posible su análisis.
En las variables, tipo de válvula protésica y revisión/reemplazo, se excluyó la
categoría “no aplica” y se realizó el análisis estadístico con los demás ítems
incluidos en estas variables, con el objetivo de disminuir confusión y resultados
errados.
47Evaluación pronóstica del score PADIT para la predicción de infección asociada a dispositivos cardíacos XVI
implantables en población colombiana. 2022
Las últimas nueve variables incluidas en la tabla 1, excepto la variable “desenlace
mortalidad”, corresponden sólo con pacientes diagnosticados con infección
relacionada con CIED, por lo tanto, no se realiza análisis estadístico bivariado.
En estos pacientes infectados, se encontró que la infección de bolsillo fue la
infección más frecuente, el Staphylococcus aureus consistió en el germen más
comúnmente aislado y la inflamación local fue la manifestación clínica más habitual.
Durante el estudio se encontró que 12 pacientes murieron, 7 infectados, durante el
tiempo definido para la investigación.
Curvas ROC
Por otra parte, se realizó análisis multivariado de las variables que componen el
score PADIT con realización de curvas ROC para el desenlace original. De este
modo, el gráfico 1 detalla las curvas ROC de las puntuaciones categorizadas como
baja, intermedia y alta según lo calculado en el score PADIT, con AUC de 0,644 (IC
95% 0,562 - 0,727); AUC de 0,621 (IC 95% 0,539 - 0,703); y AUC de 0,638 (IC 95%
0,555 - 0,721), respectivamente (tabla 4).
Figura 2. Curvas ROC para diferentes categorías de score PADIT
Curva ROC para puntuación baja en Curva ROC para puntuación intermedia en score
score PADIT (0-4) PADIT (5-6)
48Evaluación pronóstica del score PADIT para la predicción de infección asociada a dispositivos cardíacos XVI
implantables en población colombiana. 2022
Curva ROC para puntuación alta en
score PADIT (≥7)
La figura 2 corresponde con la curva ROC de la puntuación general del score PADIT
para el desenlace de infección con AUC de 0,594 (IC 95% 0,503 - 0,685).
Figura 3. Curva ROC para puntuación general en score PADIT
49Evaluación pronóstica del score PADIT para la predicción de infección asociada a dispositivos cardíacos XVI
implantables en población colombiana. 2022
Tabla 4. AUC Reglas de decisión para desenlace original
Intervalo de confianza 95%
Regla de decisión Área Error estándar p
Límite inferior Límite superior
Puntuación baja en score PADIT 0,644 0,042 0,002 0,562 0,727
Puntuación intermedia en score PADIT 0,621 0,042 0,009 0,539 0,703
Puntuación alta en score PADIT 0,638 0,042 0,003 0,555 0,721
Puntuación general en score PADIT 0,594 0,046 0,042 0,503 0,685
Finalmente, se calculó el rendimiento pronóstico del score PADIT en términos de
sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo; se
estimó como prueba positiva puntaje intermedio y alto según lo obtenido en el score
analizado, y como prueba negativa el resultado puntaje bajo, posteriormente se
analizó por separado y se estimó su rendimiento, resultados se detallan en la tabla
5.
50Evaluación pronóstica del score PADIT para la predicción de infección asociada a dispositivos cardíacos XVI
implantables en población colombiana. 2022
Tabla 5. Rendimiento pronóstico de score PADIT para desenlace original (infección)
Valor Valor
Combinaciones según el
Sensibilidad Especificidad predictivo predictivo
puntaje de score PADIT
positivo negativo
Prueba positiva: puntaje
intermedio y alto 50% 71% 4% 98%
Prueba negativa: puntaje bajo
Prueba positiva: puntaje alto
26% 90% 5% 98%
Prueba negativa: puntaje bajo
Prueba positiva: puntaje
intermedio 39% 77% 3% 98%
Prueba negativa: puntaje bajo
8.
Discusión
El objetivo de mitigar los daños potenciales de infección asociada a CIED que
representa alta carga de morbilidad, mortalidad y costos, ha llevado a desarrollar
varias escalas de predicción de riesgo de infección, sin embargo, hasta el momento
no se dispone de una escala estandarizada que se recomiende de forma rutinaria
para identificar a los pacientes de alto riesgo; la importancia de estas escalas
consiste en su utilidad para médicos y pacientes en la toma de decisiones
compartidas sobre la terapia con dispositivos y el manejo perioperatorio que impacte
directamente en la reducción de infección. (Jorge, 2019) (H, 2019)
Este estudio se enfoca en el score PADIT, que se basó en un gran conjunto de datos
prospectivos con una muestra significativa de pacientes, convirtiéndose en una
escala prometedora (H, 2019). Los estudios de infección asociada a CIED son
escasos en población colombiana, este es el primero realizado con este objetivo.
51Evaluación pronóstica del score PADIT para la predicción de infección asociada a dispositivos cardíacos XVI
implantables en población colombiana. 2022
En relación a la población analizada, los pacientes portadores de CIED están
distribuidos principalmente en la edad mayor a 69 años, la arritmia con mayor
frecuencia identificada fue bloqueo auriculo ventricular con el 39,83% del total de
pacientes, por lo tanto el tipo de dispositivo más utilizado fue el marcapasos
permanente, en concordancia con los datos epidemiológicos internacionales (Jorge,
2019) (Krahn Andrew D., 2018 ), en donde las anomalías de la conducción cardiaca
son más frecuentes en los adultos mayores (Kusumoto Fred M, 2019) y el tipo de
dispositivo más frecuente utilizado es el marcapasos. Es importante destacar el
aumento del uso de los demás dispositivos en los últimos años en relación al
aumento de la enfermedad coronaria y por consiguiente de la falla cardiaca con
FEVI disminuida, así como también el aumento de la experiencia y capacitación de
los profesionales e instituciones (Hui-Chen Han, 2021).
Adicionalmente, en el estudio se encontraron datos importantes que ayudan a un
mayor conocimiento de esta población en el país; se encontró que la comorbilidad
más frecuentemente encontrada fue la hipertensión arterial, con una frecuencia del
74,2% de los pacientes, seguida de la insuficiencia cardiaca en un 49,10%, la
fibrilación auricular en un 16,4% y la diabetes mellitus con o sin afectación orgánica
en un 15,16%, consistiendo en comorbilidades con alto impacto cardiovascular.
En los pacientes infectados, el Staphylococcus aureus y el Staphylococcus
epidermidis representan los gérmenes más comúnmente encontrados, siendo de
estas bacterias la cepa sensible la más frecuente, datos concordantes con
estadísticas nacionales e internacionales (Rosso, 2016) (Hussein AA, 2016)
(Sandoe JA, 2015).
En cuanto a las variables descritas con significancia estadística para el desenlace
primario, se encontraron diferentes variables asociadas a infección; aquellas que
hacen parte del score PADIT, la edad y el número de intervenciones previas, se
asociaron al desenlace, sin embargo, se requiere medidas de asociación tipo Odds
ratio (OR) para su identificación como factores de riesgo y/o factores protectores,
igualmente aplicable para las otras variables asociadas encontradas.
52Evaluación pronóstica del score PADIT para la predicción de infección asociada a dispositivos cardíacos XVI
implantables en población colombiana. 2022
Por lo tanto, este estudio pretende promover estudios posteriores con este objetivo
y la posible propuesta de nuevas escalas de predicción de riesgo de infección.
Con respecto al desempeño pronóstico del score PADIT y su capacidad predictiva
para infección, siendo el objetivo principal de este estudio, se elaboraron curvas
ROC tanto para las variables cualitativas categorizadas en riesgo bajo, intermedio
y alto, así como también para el resultado general obtenido, encontrando AUC todas
por debajo de 0,75, concluyendo un desempeño regular en la predicción de
infección en la población analizada. Al compararlo con estudios internacionales (H,
2019) (Fozia Z Ahmed & Bloom, 2021), el rendimiento pronóstico obtenido es más
bajo, posiblemente por diferencias consistentes en su metodología, principalmente
tipo de estudio y tamaño de la muestra. Sin embargo, es importante destacar, que
en esta población analizada el rendimiento fue bastante regular, resultados que
deberán tenerse en cuenta en la aplicabilidad de este score.
Finalmente, se evalúa el rendimiento pronóstico del score PADIT en términos de
sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo (VPP) y valor predictivo negativo
(VPN), encontrando un VPN alto, dato que debe tenerse en cuenta en la toma de
decisiones clínicas al momento de realizar esta escala.
Los datos obtenidos mediante el análisis estadístico permiten determinar una
prevalencia 2,2% de infecciones asociadas a CIED en la población colombiana,
resultado acorde a estadísticas nacionales y algunas internacionales (Eggimann P,
2000) (Olsen T, 2019) (Rosso, 2016).
9.
Limitaciones
La principal limitación de este estudio se presenta en la diferencia temporal y
metodológica del mismo con respecto a los estudios originales, ya que la puntuación
de riesgo PADIT se basó en un gran conjunto de datos prospectivos sujetos a
criterios de inclusión/exclusión y este estudio se basó en un análisis retrospectivo,
53Evaluación pronóstica del score PADIT para la predicción de infección asociada a dispositivos cardíacos XVI
implantables en población colombiana. 2022
lo que puede llevar a diferencias importantes en los resultados de la población
colombiana estudiada.
Otra limitación fue que el tamaño de la muestra es significativamente menor en
comparación al número de pacientes seleccionados para el score PADIT, por lo cual
la capacidad predictiva calculada del score en estos dos estudios puede verse
comprometida y ser consistentemente diferente.
Se identificaros diferentes variables con asociación significativa con infección, sin
embargo, no se calcularon medidas de asociación para caracterización como
factores de riesgo y/o protectores, se recomienda continuar con estudios posteriores
para este objetivo.
10.
Conclusiones
El desempeño pronóstico del score PADIT y su capacidad predictiva para infección
en CIED fue regular, tanto al analizarlo por categorías de riesgo, como el puntaje
general, no obstante, su valor predictivo negativo (VPN) fue alto para la población
colombiana estudiada.
La prevalencia de 2,2% de infección asociada a CIED documentadas en el estudio
fue concordante a otras investigaciones.
Las infecciones por Staphylococcus aureus y Staphylococcus epidermidis
representaron el mayor porcentaje en un 38% de los aislamientos microbiológicos,
la susceptibilidad bacteriana sensible se encontró en un 56% de los casos.
Se deben realizar estudios nacionales para la identificación de factores de riesgo y
el análisis tanto de este score como de otras escalas descritas en la literatura para
la predicción de infección asociada a CIED siguiendo medidas de asociación tipo
Odds ratio (OR).
54Evaluación pronóstica del score PADIT para la predicción de infección asociada a dispositivos cardíacos XVI
implantables en población colombiana. 2022
11.
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59Evaluación pronóstica del score PADIT para la predicción de infección asociada a dispositivos cardíacos XVI
implantables en población colombiana. 2022
Anexos
Cuadro Operativo de variables
Tipo de
Variable Definición Resultado Naturaleza Escala
variable
Número asignado a
IDENTIFICACIÓN Número Cuantitativa Nominal Independiente
cada paciente
Edad del paciente, 1. < 50
en años, al 2. 50-59
EDAD Cualitativa Ordinal Independiente
momento del 3. 60-69
implante 4. > 69
Sexo del paciente al 1. Masculino
SEXO Cualitativa Nominal Independiente
nacer 2. Femenino
1. Sin educación
2. Básica
Grado de instrucción
NIVEL EDUCATIVO 3. Media Cualitativa Ordinal Independiente
académica
4. Universitaria
5. Sin información
Fecha en la que se
FECHA DE
hizo el diagnóstico
DIAGNÓSTICO DE dd/mm/aa Cualitativa Nominal Independiente
de inicial de la
ARRITMIA CARDIACA
arritmia cardiáca
Clase de Arritmia
cardiáca que 1. DNS
TIPO DE ARRITMIA requiere de un 2. BAV
Cualitativa Nominal Independiente
CARDIACA dispositivo cardíaco 3. TAQ VENT
implantable para su 4. OTRA
control
Enfermedad
1.FC FEVI
diagnosticada que
REDUCIDA
TIPO DE requiere de un
2. SÍNCOPE Cualitativa Nominal Independiente
ENFERMEDAD dispositivo cardíaco
CARDIOINHIBITORIO
implantable para su
3. OTRA
control
1. Si
TABAQUISMO ACTIVO Factor de Riesgo Cualitativa Nominal Independiente
2. No
60Evaluación pronóstica del score PADIT para la predicción de infección asociada a dispositivos cardíacos XVI
implantables en población colombiana. 2022
1. Si
ALCOHOL Factor de Riesgo Cualitativa Nominal Independiente
2. No
HIPERTENSIÓN Enfermedad 1. Si
Cualitativa Nominal Independiente
ARTERIAL Preexistente 2. No
Pacientes con
insulina o
hipoglicemiantes
DIABETES MELLITUS orales pero sin
1. Si
SIN AFECCIÓN complicaciones Cualitativa Nominal Independiente
2. No
ORGÁNICA tardías (no incluye
los tratados
exclusivamente con
dieta)
Evidencia de
retinopatía,
neuropatía o
DIABETES MELLITUS
nefropatía. Incluye 1. Si
CON AFECTACIÓN Cualitativa Nominal Independiente
antecedentes de 2. No
ÓRGANO DIANA
cetoacidosis o
descompensación
hiperosmolar
Enfermedad 1. Si
EPOC Cualitativa Nominal Independiente
preexistente 2. No
INSUFICIENCIA Enfermedad 1. Si
Cualitativa Nominal Independiente
CARDIACA preexistente 2. No
Evidencia en la
historia clínica de
hospitalización por
CARDIOPATÍA IAM, se excluyen los 1. Si
Cualitativa Nominal Independiente
ISQUÉMICA cambios 2. No
electrocardiográficos
sin antecedentes
médicos
Incluye claudicación
intermitente,
ENFERMEDAD
intervenidos de by- 1. Si
VASCULAR Cualitativa Nominal Independiente
pass periférico, 2. No
PERIFÉRICA
isquemia arterial
aguda y pacientes
61Evaluación pronóstica del score PADIT para la predicción de infección asociada a dispositivos cardíacos XVI
implantables en población colombiana. 2022
con aneurisma de
aorta (torácica o
abdominal) de más
de 6 cm. de
diámetro
Pacientes con
accidente vascular
ENFERMEDAD cerebral y mínimas 1. Si
Cualitativa Nominal Independiente
CEREBRO VASCULAR secuelas o 2. No
accidente isquémico
transitorio
Pacientes con
evidencia en la
1. Si
DEMENCIA historia clínica de Cualitativa Nominal Independiente
2. No
deterioro cognitivo
crónico
Incluye lupus,
polimiositis,
enfermedad mixta,
ENFERMEDAD TEJIDO 1. Si
polimialgia Cualitativa Nominal Independiente
CONECTIVO 2. No
reumática, arteritis
células gigantes y
artritis reumatoide
FIBRILACIÓN Enfermedad 1. Si
Cualitativa Nominal Independiente
AURICULAR Preexistente 2. No
Enfermedad 1. Si
VáLVULA PROTÉSICA Cualitativa Nominal Independiente
Preexistente 2. No
1.Biológica
TIPO DE VáLVULA Enfermedad
2.Mecánica Cualitativa Nominal Dependiente
PROTÉSICA Preexistente
3.No aplica
Incluye pacientes en
INSUFICIENCIA RENAL diálisis o con 1. Si
Cualitativa Nominal Independiente
CRÓNICA creatinina > 3mg/dl 2. No
de forma repetida
Sin evidencia de
ENFERMEDAD hipertensión portal 1. Si
Cualitativa Nominal Independiente
HEPÁTICA LEVE (incluye hepatitis 2. No
crónica)
62Evaluación pronóstica del score PADIT para la predicción de infección asociada a dispositivos cardíacos XVI
implantables en población colombiana. 2022
Con evidencia de
ENFERMEDAD hipertensión portal
1. Si
HEPÁTICA (ascitis, varices cualitativa nominal Independiente
2. No
MODERADA-SEVERA esofágicas o
encefalopatía)
Pacientes con
diagnóstico y
tratamiento 1. Si
ULCERA PEPTICA Cualitativa Nominal Independiente
completo por úlcera 2. No
(incluye hemorragia
digestiva alta)
Evidencia de
hemiplejia o 1. Si
HEMIPLEJIA Cualitativa Nominal Independiente
paraplejia por 2. No
cualquier causa
Pacientes con
cáncer pero sin
metástasis
TUMOR SIN documentadas. 1. Si
Cualitativa Nominal Independiente
METÁSTASIS Excluir si han 2. No
pasado más de 5
años desde el
diagnóstico
TUMOR SÓLIDO CON Enfermedad 1. Si
Cualitativa Nominal Independiente
METÁSTASIS preexistente 2. No
Incluye leucemia
mieloide crónica,
leucemia linfoide
crónica, policitemia 1. Si
LEUCEMIA Cualitativa Nominal Independiente
vera, otras 2. No
leucemias crónicas
y toda leucemia
aguda
Incluye linfomas,
enfermedad de 1. Si
LINFOMA Cualitativa Nominal Independiente
Waldestrom y 2. No
mieloma
63Evaluación pronóstica del score PADIT para la predicción de infección asociada a dispositivos cardíacos XVI
implantables en población colombiana. 2022
No incluye
1. Si
SIDA DEFINIDO (a) portadores Cualitativa Nominal Independiente
2. No
asintomáticos
1. Bajo (0)
Índice de sobrevida 2. Medio (1 a 2)
ÍNDICE DE CHARLSON Cualitativa Ordinal Dependiente
a 10 años 3. Elevado (3 a 4)
4. Muy Alto (≥5)
Enfermedad 1. Si
OBESIDAD Cualitativa Nominal Independiente
Preexistente 2. No
INMUNOSUPRESIÓN Enfermedad 1. Si
Cualitativa Nominal Independiente
(b) Preexistente 2. No
INFECCIÓN PREVIA O
ENDOCARDITIS
Enfermedad 1. Si
INFECCIOSA Cualitativa Nominal Independiente
Preexistente 2. No
RELACIONADA CON
CIED
Tratamiento con
ANTICOAGULACIÓN reductores de la 1. Si
Cualitativa Nominal Independiente
ORAL coagulación de la 2. No
sangre
Tratamiento con
TRATAMIENTO inhibidores de
1. Si
ANTIAGREGANTE ciclooxigenasa o Cualitativa Nominal Independiente
2. No
PLAQUETARIO antagonistas de
receptores ADP
Existencia de
INGRESO
hospitalización 90 1. Si
HOSPITALARIO Cualitativa Nominal Independiente
días previo a la 2. No
RECIENTE
intervención
Fecha del primer
FECHA DE procedimiento
dd/mm/aa Cualitativa Nominal Independiente
INTERVENCIÓN relacionado con un
CIED
Medidas de control 1. Mupirocina nasal
destinadas a reducir 2. Lavado de piel con
DESCOLONIZACIÓN Cualitativa Nominal Independiente
la transmisión del clorhexidina
SARM 3. Ninguno
64Evaluación pronóstica del score PADIT para la predicción de infección asociada a dispositivos cardíacos XVI
implantables en población colombiana. 2022
Tratamiento
PROFILAXIS 1. Si
antibiótico previo al Cualitativa Nominal Independiente
ANTIBIÓTICA 2. No
procedimiento
1. Cefazolina
2. Vancomicina
TIPO DE PROFILAXIS Nombre del
3. Cefazolina y Cualitativa Nominal Independiente
ANTIBIÓTICA Antibiótico
vancomicina
4. Otro
Sitio dónde se 1. Unidad de
LUGAR DE
realiza el Electrofisiología Cualitativa Nominal Independiente
PROCEDIMIENTO
procedimiento 2.Quirófano.
Pequeño dispositivo
electrónico que se
TIPO DE DISPOSITIVO emplea para corregir 1. MPP
CARDÍACO algún trastorno del 2. DAI Cualitativa Nominal Independiente
IMPLANTABLE ritmo cardiaco o en 3. TRC
el tratamiento de
alguna enfermedad
Procedimiento por 1.Novo.
TIPO DE
primera vez o 2.Reintervención Cualitativa Nominal Independiente
INTERVENCIÓN
posterior 3.Modificación
1. De batería
Procedimiento
2. De electrodo
relacionado con
3. De dispositivo
algún cambio,
temporal
REVISION/REEMPLAZO revisión o Cualitativa Nominal Independiente
4. Cambio a
modificación del
dispositivo más
dispositivo
avanzado
electrónico
5. No aplica
Número de
NÚMERO DE electrodos eléctricos 1. 2
ELECTRODOS / que detecta la 2. ≥3 Cuantitativa Numérica Independiente
CABLES actividad propia del 3. 1
corazón
ELECTRODO Electrodo ubicado
1. Si
VENTRICULAR en el ventrículo Cualitativa Nominal Independiente
2. No
IZQUIERDO izquierdo
HEMATOMA POST Hematoma posterior 1. Si
Cualitativa Nominal Independiente
INTERVENCIÓN al procedimiento 2. No
65Evaluación pronóstica del score PADIT para la predicción de infección asociada a dispositivos cardíacos XVI
implantables en población colombiana. 2022
FECHA DE
Fecha en la cual se
DIAGNÓSTICO DE
confirma la infección dd/mm/aa Cualitativa Nominal Independiente
INFECCIÓN DE
de CIED
DISPOSITIVO
Infección que solo
afecta la bolsa
subcutánea que
contiene el
INFECCIÓN DE 1. Si
generador de Cualitativa Nominal Independiente
BOLSILLO 2. No
impulsos y el
segmento
subcutáneo de los
cables del CIED
Infección que afecta
la porción
transvenosa del
INFECCIÓN SISTÉMICA cable (con
POR CIED (Endocarditis afectación del
1. Si
relacionada con el endocardio contiguo Cualitativa Nominal Independiente
2. No
dispositivo y/o o la válvula
vegetación por plomo) tricúspide) o un
electrodo epicárdico
(con afectación del
epicardio)
Infección del bolsillo
1. Si
INFECCIÓN MIXTA y sistémica por Cualitativa Nominal Independiente
2. No
CIED
Alteración 1.Fiebre. *
manifiesta del 2.Inflamación local **
MANIFESTACIONES
organismo que 3.Deterioro de la
CLÍNICAS Y/O Cualitativa Nominal Independiente
evidencia la Función Renal.***
PARACLÍNICAS
existencia de una 4.Otros
enfermedad 5. No aplica
Identificación de
CULTIVOS DE
microorganismo 1. Si
BOLSILLO O CABLE Cualitativa Nominal Independiente
positivo en el bolsillo 2. No
POSITIVO
o cable
66Evaluación pronóstica del score PADIT para la predicción de infección asociada a dispositivos cardíacos XVI
implantables en población colombiana. 2022
Identificación de
HEMOCULTIVOS 1. Si
microorganismo Cualitativa Nominal Independiente
POSITIVOS 2. No
positivo en sangre
1. 1
NÚMERO DE Número de
2. 2
HEMOCULTIVOS hemocultivos en Cuantitativa Numérica Independiente
3. ≥3
POSITIVOS sangre positivos
4. No aplica
1.Staphylococcus
aureus
2.Staphylococcus
epidermidis
3.Corynebacterium
spp
4.Cutibacterium acnes
5.Cándida spp
Tipo de 6.Pseudomonas
Microorganismo aeruginosa
MICROORGANISMO
identificado en los 7.Serratia Cualitativa Nominal Independiente
AISLADO
cultivos- 8.Coxiella burnetii
hemocultivos 9. Gram negativos del
grupo HACEK****
10.Enterobacterias
11.Streptococcus
(viridans –
gallolyticus- bovis)
12.Enterococos
13.Otro
14. Ninguno
Grado de 1.Sensible
SUSCEPTIBILIDAD Mecanismo de 2.Resistente único
Cualitativa Ordinal Independiente
ANTIMICROBIANA resistencia a 3.Multirresistente
Antibiótico 4.No aplica
Número de
Intervenciones
NÚMERO DE 1. 1
previas relacionadas
INTERVENCIONES 2. ≥2 Cualitativa Numérica Independiente
con dispositivos
PREVIAS 3. 0
cardiacos
implantables
67Evaluación pronóstica del score PADIT para la predicción de infección asociada a dispositivos cardíacos XVI
implantables en población colombiana. 2022
SCORE CARDIAC Medición del riesgo
1.Definitivo
IMPLANTABLE de infección de
2.Posible
ELECTRONIC DEVICE- dispositivos Cualitativa Ordinal Dependiente
3.Descartado
ASSOCIATED cardiacos
4.No aplica
INFECTION (CIED-AI) implantables
Medición del riesgo
SCORE PREDICTS
de infección de 1. Bajo (0 a 4)
CARDIAC DEVICE
dispositivos 2. Intermedio (5 a 6) Cualitativa Ordinal Dependiente
INFECTION (PADIT) -
cardiacos 3. Alto (≥7)
INTERVALOS
implantables
SCORE PADIT (VALOR Cálculo de score
Número Cuantitativa Ordinal Dependiente
CALCULADO) PADIT
Estado final al
DESENLACE tiempo de 1.Vivo
Cualitativa Nominal Independiente
MORTALIDAD seguimiento del 2. Muerto
estudio
Desenlace de
DESENLACE 1. Si
infección según los Cualitativa Nominal Independiente
INFECCIÓN 2. No
criterios CIED-EI
Abreviaturas:
DNS: disfunción nodo sinusal
BAV: bloqueo auriculoventricular
TAQ VENT: taquicardia ventricular
FC: falla cardiaca
FEVI: fracción de eyección ventrículo izquierdo
DAI: Desfibrilador automático implantable
TRC: Terapia de resincronización cardíaca
CIED: dispositivo electrónico cardíaco implantable
MPP: marcapasos permanente
ADP: adenosín difosfato
SARM: Staphylococcus aureus resistente a la meticilina
IAM: infarto agudo de miocardio
68Evaluación pronóstica del score PADIT para la predicción de infección asociada a dispositivos cardíacos XVI
implantables en población colombiana. 2022
Definiciones:
(a): Actualmente este parámetro implica una menor mortalidad que cuando se publicó este índice.
(b): Inmunosupresión: terapia que suprime la resistencia a la infección (quimioterapia, radiación,
esteroides a largo plazo o en dosis altas recientes) o tener una enfermedad lo suficientemente
avanzada como para suprimir la resistencia a la infección (Leucemia, linfoma, Infección por VIH)
* Temperatura mayor a 38°C
** Dolor, eritema, secreción purulenta.
*** Definida como una tasa de filtración glomerular estimada (TFGe) <30 ml/min
****Grupo HACEK: Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Ekinella y Kingella
69Evaluación pronóstica del score PADIT para la predicción de infección asociada a dispositivos cardíacos XVI
implantables en población colombiana. 2022
70 |
Lara Dorado, Juan Abel | Reyes Sandoval, Manuel Fabian | 2013-07-05 | El presente trabajo pretende abordar el caso de la quiebra corporativa del Grupo Interbolsa S.A, producto de los malo manejos administrativos, financieros y jurídicos en búsqueda de retornos de flujos de efectivo de corto plazo en el manejo de la estrategia empresarial de la economía financiarizada, ocasionando la caída en el precio de sus acciones, la pérdida en el valor de sus activos financieros y consecuencias que terminaron en repercusiones financieras y económicas para los stackeholders. Por lo tanto el presente trabajo cuestiona desde un punto de vista contable y una visión crítica el modelo de gobierno de empresa de la nueva arquitectura financiera internacional utilizado por las compañías que cotizan en los mercados de capitales como Interbolsa, revisando la contextualización de los grupos económicos en Colombia, el entorno regulatorio a nivel económico y jurídico y utilizando las metodologías a nivel internacional de la OCDE, CAF o el IFC en la valoración del cumplimiento de los principios de gobierno corporativo (GC) según la información recopilada de esta firma comisionista. Para finalmente analizar el rol desempañado por accionistas, la junta directiva, asesores contables, financieros y tributarios, los organismos de control tanto privados como públicos y la revisoría fiscal en el fracaso de esta compañía, a pesar de legitimar el cumplimiento legal de los lineamientos de la Superfinanciera, Supersociedades y la AMV en la implantación del GC y su vinculo sistemático, el cual falló y por lo que se concluye un cambio en pensamiento del contable en constituir un sujeto de análisis y aseguramiento del bienestar social en el el control de las empresas, fuera del enfoque financiero. (Texto tomado de la fuente) | Una perspectiva crítica desde la contabilidad al modelo de gobierno de empresa de la nueva arquitectura financiera internacional: Un estudio de caso a partir del escándalo corporativo del grupo Interbolsa S.A en Colombia | Bogotá - Ciencias Económicas - Contaduría Pública | Facultad de Ciencias Económicas | UNA PERSPECTIVA CRITICA DESDE LA
CONTABILIDAD AL MODELO DE GOBIERNO DE
EMPRESA DE LA NUEVA ARQUITECTURA
FINANCIERA INTERNACIONAL: UN ESTUDIO DE CASO
A PARTIR DEL ESCANDALO CORPORATIVO DEL
GRUPO INTERBOLSA S.A EN COLOMBIA
Manuel Fabián Reyes Sandoval
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Ciencias Económicas
Escuela de Administración de empresas y Contaduría pública
Programa curricular de Contaduría pública
Bogotá D.C, Colombia
2013UNA PERSPECTIVA CRITICA DESDE LA
CONTABILIDAD AL MODELO DE GOBIERNO DE
EMPRESA DE LA NUEVA ARQUITECTURA
FINANCIERA INTERNACIONAL: UN ESTUDIO DE CASO
A PARTIR DEL ESCANDALO CORPORATIVO DEL
GRUPO INTERBOLSA S.A EN COLOMBIA.
Manuel Fabián Reyes Sandoval
Trabajo de monografía presentado como requisito parcial para optar al título
de:
Contador Público
Director:
C.P Juan Abel Lara Dorado
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Ciencias Económicas
Escuela de Administración de empresas y Contaduría pública
Programa curricular de Contaduría pública
Bogotá D.C, Colombia
2013AGRADECIMIENTOS Y DEDICATORIA
Dedico la realización de este trabajo, el cual significa un paso importante en la
culminación de mis estudios y el avance en mi proyecto de vida.
A DIOS
Por haberme dado la salud, la fortaleza, la bondad y el amor para llegar hasta donde
estoy.
A MI MADRE ANA GRACIELA
Por ser la mujer que me dio la vida, la persona que me escucho y me apoyo en
aquellas situaciones en las cuales pasé por dificultades y en donde sus palabras
significaron una voz de aliento para salir adelante y llegar hasta donde estoy
actualmente.
A MI PADRE MANUEL IGNACIO
Quien más allá de ser la persona quien me brindo todo el apoyo económico para la
realización de mis estudios, también representa quien me dio consejos para afrontar
los retos de la vida, además de ser un gran ejemplo para mi formación como ser
humano.
A MI HERMANO ANDRES FELIPE
Quien es esa persona que constituye mi alma gemela, con el que he compartido
buenos momentos y he aprendido mucho de él.
A MIS MAESTROS
Al profesor Juan Abel Lara quien más allá de ser el director de este trabajo, constituyó
esa persona de quien me brindó su apoyo, su confianza, sus enseñanzas y de la cual
puedo decir que más que un maestro, es también un gran ser humano.
Al profesor Efrén Danilo Ariza y la profesora Nohora Edith García, de quienes aprendí
grandes cosas durante el tiempo que compartí con ellos durante mi estadía en la
universidad.
A MIS AMIGOS Y AMIGAS
Que no quiero nombrarlos, pero que saben quiénes son, por estar conmigo en los
buenos y malos momentos conmigo, de quienes aprendí de cada uno de ellos grandes
cosas, en donde me brindaron todo su apoyo, aportándome cada uno de ellos, con su
granito de arena, para poder cumplir mis metas.Declaración de obra original
Yo declaro lo siguiente:
He leído el Acuerdo 035 de 2003 del Consejo Académico de la Universidad Nacional.
«Reglamento sobre propiedad intelectual» y la Normatividad Nacional relacionada al
respeto de los derechos de autor. Esta disertación representa mi trabajo original,
excepto donde he reconocido las ideas, las palabras, o materiales de otros autores.
Cuando se han presentado ideas o palabras de otros autores en esta disertación, he
realizado su respectivo reconocimiento aplicando correctamente los esquemas de
citas y referencias bibliográficas en el estilo requerido.
He obtenido el permiso del autor o editor para incluir cualquier material con derechos
de autor (por ejemplo, tablas, figuras, instrumentos de encuesta o grandes porciones
de texto).
Por último, he sometido esta disertación a la herramienta de integridad académica,
definida por la universidad.
________________________________
Manuel Fabián Reyes Sandoval
05/07/2013UNA PERSPECTIVA CRITICA DESDE LA CONTABILIDAD AL MODELO DE
GOBIERNO DE EMPRESA DE LA NUEVA ARQUITECTURA FINANCIERA
INTERNACIONAL: UN ESTUDIO DE CASO A PARTIR DEL ESCANDALO
CORPORATIVO DEL GRUPO INTERBOLSA S.A EN COLOMBIA.
RESUMEN
El pasado 2 de agosto de 2012 el grupo INTERBOLSA S.A, la firma comisionista más
grande e importante de Colombia, experimento una gran caída en el precio de sus
acciones, haciendo que el valor de sus activos se desvalorizarán y evidenciando otros
problemas de índole administrativos y contables, que ocasionaron grandes
repercusiones financieras y económicas para sus accionistas y la sociedad. Por ello la
Superintendencia Financiera y la Superintendencia de Sociedades, mediante la
resolución número 1795 del 2 de noviembre de 2012 y la resolución 1812 del 9 de
noviembre de 2012, declararon la intervención y posterior liquidación forzosa de la
firma comisionista de bolsa, que de algún modo, divergen las múltiples razones, por
las cuales se busca una explicación, a la quiebra de esta importante empresa. Por lo
tanto, en este trabajo, se pretende abordar dicho escenario, desde la indagación y
cuestionamiento desde un punto de vista contable al modelo de gobierno de empresa
de la firma comisionista, en donde los distintos roles desempañados por sus
accionistas, la junta directiva, asesores contables, financieros y tributarios y los
organismos de control tanto privados como públicos; son el conjunto de agentes que
se relacionaron con la empresa, los cuales su inter-relacionamiento, hacen que el
fracaso en la aplicación del conjunto de estándares internacionales a nivel de gobierno
corporativo, la gestión de riesgos y la regulación legal y fiscal colombiana, se hayan
convertido en la cúspide de la liquidación de este importante grupo comisionista en el
mercado de valores de Colombia, Latinoamérica y Estados Unidos.
PALABRAS CLAVES: Grupo INTERBOLSA S.A, grupos económicos, estados
financieros consolidados, economía política de la regulación, gobierno corporativo,
contabilidad del valor accionarial, poder constitutivo de la contabilidad.CRITICAL PERSPECTIVE FROM THE MODEL OF GOVERNMENT ACCOUNTING
COMPANY OF NEW INTERNATIONAL FINANCIAL ARCHITECTURE: A CASE
STUDY FROM THE CORPORATE SCANDAL INTERBOLSA SA GROUP IN
COLOMBIA.
ABSTRACT
On August 2, 2012 INTERBOLSA Group SA, the largest brokerage firm and important
of Colombia, experienced a big drop in its stock price, causing the value of its assets
and showing devaluated other problems of an administrative and accounting, which
caused great financial and economic implications for shareholders and society. So the
Financial Supervision and the Superintendence of Corporations, by resolution number
1795 November 2, 2012 and 1812 November 9,2012, declared the intervention and
subsequent forced liquidation of the stock brokerage firm, which somehow diverge
many reasons why sought an explanation, the bankruptcy of this important endeavor.
Therefore, in this work is to address this space, since the inquiry and questioning from
an accounting perspective to corporate governance model of the brokerage firm, where
the different roles defrosting by its shareholders, the board, financial advisors, financial
and tax enforcement agencies and private and public, are the set of agents that were
associated with the company, which its inter-relationship, make the failure to implement
the international standards set level corporate governance, risk management and legal
and tax regulation Colombian, have become the pinnacle of the settlement of this
important commission in the stock market in Colombia, Latin America and the United
States.
KEY WORDS: INTERBOLSA S.A group, Economic groups, consolidated financial
statements, political economy of regulation, corporate governance, shareholder value
accounting, power to establishing accounting.CONTENIDO
INDICE DE CUADROS
INTRODUCCION GENERAL
1. Capítulo I: Los grupos económicos en Colombia: alcances legales,
económicos y contables
INTRODUCCION
1.1 La constitución de un escenario dominante a partir de 1970 hasta los
comienzos del siglo XXI en la conformación de los grupos económicos en
Colombia…………………………………………………………………………...pg. 1
1.2 La regulación jurídica, contable y económica de los grupos económicos en
Colombia……………………………………………………………………….......pg.8
1.3 El nacimiento de un gigante en el mercado de valores de Colombia
denominado grupo INTERBOLSA S.A y su constitución hasta la
actualidad……………………………………………………………………… pg.11
1.3.1 Reseña histórica……………………………………………………… ……pg.11
1.3.2 Objeto social…………………………………………………………………pg.12
1.3.3 Entidades que conforman el grupo INTERBOLSA S.A…………………pg.13
1.3.4 Órganos de gobierno-Junta directiva y alta dirección………………… pg.18
2. Capítulo II: El escenario corporativo del grupo Interbolsa S.A bajo la
regulación económica del mercado de valores en Colombia
INTRODUCCION
2.1 El funcionamiento de la economía política de la regulación del mercado de
valores en Colombia y la actividad corporativa del Grupo INTERBOLSA
S.A…………………………………………………………………………………pg.22
2.1.1 El ámbito regulatorio nacional y su institucionalidad…………………… pg.24
2.1.2 El ámbito regulatorio internacional y su institucionalidad………………pg.29
2.1.2.1 El ámbito brasileño…………………………………………………………pg.29
2.1.2.2 El ámbito panameño……………………………………………………......pg.31
2.1.2.3 El ámbito norteamericano…………………………………………………pg.32
2.2 La regulación bursátil y sus incidencias en el desarrollo de la contabilidad en
Colombia y a nivel internacional………………………………………………. pg.37
3. Capítulo III: Evaluación del modelo de gobierno corporativo del grupo
Interbolsa S.A bajo las metodologías IFC, OCDE y la CAF
INTRODUCCION
3.1 Código de buen gobierno corporativo……………………………..................pg. 40
3.2 Evaluación del cumplimiento del estándar internacional de gobierno corporativo
de la OCDE en el Grupo INTERBOLSA S.A…………………………… … pg.433.2.1 Estructura de propiedad……………………………………………………pg.43
3.2.2 Estructura de la administración de la sociedad…………………… ……pg.45
3.2.3 Operaciones vinculadas……………………………………………………pg.48
3.2.4 Sistemas de control de riesgos……………………………………………pg.49
3.2.5 Stackeholders……………………………………………………………… pg.51
3.3 Aplicación de la metodología IFC en la evaluación del modelo de empresa de
INTERBOLSA S.A……………………………………………………… ……pg.52
3.3.1 La matriz de progresión de INTERBOLSA S.A…………………………pg.52
3.3.2 Cuestionario de aplicación de prácticas de gobierno corporativo…… pg.56
3.4 Aplicación del programa de la CAF en la evaluación de buenas prácticas de
gobierno corporativo de INTERBOLSA S.A…………………………………pg.58
4. Capítulo IV: La caída del grupo Interbolsa S.A y sus consecuencias vistas
a partir de una postura contable.
INTRODUCCION
4.1 Un análisis a partir desde las posturas metodológicas de la teoría contable al
comportamiento de la relación principal - agente en el caso INTERBOLSA
S.A…………………………………………………………………………………pg.63
4.2 El papel desempeñado por la firma Grant Thornton Ulloa –Garzón y el caso
INTERBOLSA S.A: Se repite la historia………………………………………pg.70
4.3 Críticas al modelo de gobierno de la empresa basado en las finanzas del Grupo
INTERBOLSA S.A………………………………………………………………pg.74
5. Capítulo V: Reflexiones hacia un nuevo desempeño para la profesión
contable: status quo de la legitimación del poder del valor accionarial vs
un poder constitutivo frente al ámbito económico y social del país.
INTRODUCCION
5.1 Una visión contable a las consecuencias económicas y sociales del descalabro
corporativo de INTERBOLSA S.A………………………………………………pg.81
5.2 Hacia un nuevo poder constitutivo de la contabilidad a partir de las lecciones
del caso INTERBOLSA S.A……………………………………………………pg.85
6. CONCLUSIONES………………………………………………………………pg.89
7. BIBLIOGRAFIA…………………………………………………………………pg.92
8. ANEXOS…………………………………………………………………………pg.96INDICE DE CUADROS
NUMERO DE CUADRO TITULO
1 Principales grupos financieros a
mediados de los años setenta-Cifras de
pesos de 1975 y millones de dólares
2 Principales grupos financieros a
principios de siglo XXI-Cifras de pesos de
2002 y millones de dólares
3 Clasificación de los grupos económicos
según nivel de ganancias a 2011
4 Clasificación de los grupos económicos
según nivel de ingresos a 2011
5 Clasificación de los grupos económicos
según valoración de activos a 2011
6 Clasificación de las entidades que
conforman el grupo INTERBOLSA S.A
7 Organigrama del grupo INTERBOLSA
S.A a 2012
8 Cuadro de cumplimiento normativo
general del GRUPO INTERBOLSA S.A
9 Cuadro de cumplimiento normativo
especifico según entidades que
conforman el GRUPO INTERBOLSA S.A
10 Cuadro regulatorio del mercado de
valores de Brasil
11 Cuadro regulatorio de la bolsa de valores
de PANAMA
12 Cuadro regulatorio del mercado de
valores en Estados Unidos
13 Participación porcentual accionarial a
noviembre de 2012 en el Grupo
INTERBOLSA S.A
14 Principales accionistas de INTERBOLSA
S.A a noviembre de 2012
15 Sesiones celebradas hasta la fecha por la
junta directiva
16 Cuantía de ingresos de entidades que
conforman el grupo INTERBOLSA S.A
17 Resumen de margen EBITDA 2010-2011
de entidades del grupo INTERBOLSA
S.A
18 Inversiones del grupo INTERBOLSA S.A
en Private Equity
19 Resumen de atributos de gobierno
corporativo nivel 1
20 Resumen de atributos de gobierno
corporativo nivel 2
21 Resumen de atributos de gobierno
corporativo nivel 3
22 Resumen de atributos de gobierno
corporativo nivel 4NUMERO DE CUADRO TITULO
23 Resumen de resultados por niveles
24 Resumen de atributos de GC por
resultados porcentuales
25 Ilustración grafica de los porcentajes de
cumplimiento en atributos de GC
26 Variación de activos de la sociedad
INTERBOLSA S.A entre el año 2010 y el
año 2011
27 Esquema financiero de INTERBOLSA
variación años 2010-2011
28 Comportamiento de la acción de
INTERBOLSA S.A 2011-2012
29 Principales perjudicados por el escándalo
corporativo de INTERBOLSA S.A
30 Relación financiera en la administración y
la contabilidadINTRODUCCION GENERAL
Para el mundo del hoy del siglo XXI, el creciente aumento del papel que ha tenido las
finanzas en el modo de gestionar a las organizaciones, en donde la legitimación y la
búsqueda en el cumplimiento del objetivo básico financiero por parte de los
organismos de dirección y de control de las organizaciones, ha implicado desde ya
varios años la separación entre la propiedad y el control, en cuanto a que se han dado
múltiples discusiones a partir de las escuelas de pensamiento económica, contables
y de administración. Por ende, las diferentes transformaciones que ha sufrido el
medio económico, han suscitado el dominio del sistema capitalista, el cual ha pasado
por una mediatización industrial a una mediatización de la financiarizacion; en la que
el ascenso en la negociación de derivados financieros, la administración basada en
riesgos, el establecimiento de un sistema de control interno de protección de los
riesgos y la protección de los derechos de propiedad, se convierten en los nuevos
referentes, en la dinámica empresarial de las empresas a nivel mundial.
Dado el contexto anterior, la administración basada en las finanzas ha sido la cúspide
fundamental, bajo la cual se han dado varias circunstancias como la crisis del petróleo
de 1970, la crisis de las entidades bancarias europeas de los noventas, la crisis de los
activos suprime de los Estados Unidos en el año 2001, la crisis hipotecaria de ese
mismo país en el 2008, y la más reciente crisis financiera de 2011 en Europa como en
Norteamérica. Han determinado un creciente cuestionamiento en el poder del modelo
de mercado imperante en el sistema económico mundial, el cual adicionalmente la
quiebra de grandes corporaciones como ENRON, TYCO CORPORATION, AIG y
Lethman Brothers; son el claro ejemplo, de la evidencia que el papel desempeñado no
solo por los organismos de dirección(accionistas), de administración (juntas directivas
y gerentes) sino también los organismos de control (contables, revisores fiscales, el
estado), se reduce a una simplicidad en la legitimación de cada uno de esos roles, en
la que el cumplimiento de las disposiciones regulatorias legales y normativas de la
gobernanza mundial, se vuelven insuficientes y sus comportamientos con respecto a
la sociedad y las mismas organizaciones, se ponen en juego en una balanza, en la
que el peso del interés individual bajo un enfoque economicista, pesa más que el
sentido ético-moral característico de los seres humanos.
En base a lo anterior, Colombia no ha sido ajena a este contexto, por el contrario cada
día se evidencia más la aparición de estas situaciones, como lo es el caso más
reciente de la quiebra del Grupo INTERBOLSA S.A, la cual estuvo permeada por un
conjunto de factores que llevaron a su liquidación como: operaciones fraudulentas por
parte de los directivos, lavado de activos, nexos con narcotraficantes, participación de
funcionarios del gobierno del expresidente Juan Manuel Santos en asuntos bursátiles
de la empresa, desinformación por parte de los accionistas de las operaciones de la
organización, negligencia por parte de las firmas de auditoría y de revisoría fiscal
relacionadas con la empresa y de los organismos del estado como la
Superintendencia Financiera y el autorregulador del mercado de valores; los cuales
significaron la desaparición de la firma comisionista más grande del país, en el
mercado de valores de Colombia y con participaciones en los mercados de capitales
de Brasil, Panamá, Estados Unidos e incluso de Europa.A partir del contexto descrito anteriormente, se ha planteado abordar en el presente
trabajo como parte de una labor investigativa el siguiente eje problemico: ¿Cuáles
fueron las incidencias de la relación existente entre rol de la contabilidad y el modelo
de gobierno de empresa en el descalabro financiero, contable, económico y social del
grupo INTERBOLSA S.A?
Por lo tanto se plantea a raíz de la problemática planteada en el presente texto se
tiene como objetivo general:
Analizar desde un punto vista contable, el desarrollo del modelo de empresa, y
su relacionamiento con la quiebra del grupo INTERBOLSA S.A en Colombia.
Y como objetivos específicos:
Evaluar el sistema de gobierno de la empresa (gobierno corporativo) según la
metodología IFC y el estándar internacional de gobierno corporativo de la
OCDE del Grupo INTERBOLSA S.A
Analizar el papel desempeñado por parte de los organismos de dirección,
administración y de control, en el modelo de gobierno de empresa del Grupo
INTERBOLSA S.A
Indagar a partir desde un punto de vista contable, las implicaciones que
tuvieron los informes financieros para los demás stackeholders como el estado,
la sociedad, los empleados, y los accionistas.
Presentar una reflexión crítica a partir de la quiebra del grupo INTERBOLSA
S.A en Colombia, sobre el desempeño del profesional contable, en el desarrollo
de la ciencia contable y la generación de nuevos retos para los mismos.
Como parte del contenido del presente escrito, el lector podrá apreciar cinco capítulos
en los cuales se esbozan de la siguiente manera:
El primer capítulo hace referencia a la presentación del conjunto de normas legales y
normativas desde lo jurídico, contable y lo económico, que regulan los grupos
económicos en Colombia, así como la conformación de holding, para fines
económicos. En este aparte, se especifica además en exponer los principales grupos
empresariales en Colombia, los cuales son medidos por la cantidad de activos, nivel
de ingresos y valoración de sus activos en el año correspondiente, los cuales se han
conformado, dadas las nuevas condiciones interpuestas por el mercado, en donde el
aumento de la competitividad empresarial, las tecnologías de información y la
globalización hacen que las empresas entren en procesos de fusión o escisiones con
el fin de hacer frente a la nueva dinámica corporativa del entorno económico. Y por
último se expone la conformación y la naturaleza del grupo INTERBOLSA S.A en
Colombia, y su relacionamiento con el medio económico, el cual hace que hasta el año
2012 se haya consolidado como la firma comisionista más importante del país y una
de las grandes de Latinoamérica.
En el segundo capítulo, se tratara el tema referente a la regulación del mercado de
valores, sus órganos de intervención y relacionamiento, sus incidencias desde una
perspectiva de la legitimación en las actividades desarrolladas por el grupo
INTERBOLSA S.A y el relacionamiento entre ámbito de la regulación vs el desempeño
del profesional contable en Colombia. Lo cual dará como apertura para elentendimiento del fracaso del modelo de empresa del Grupo INTERBOLSA S.A,
llevado a cabo por los órganos de dirección y el papel desempeñado por los órganos
de fiscalización de esencia externa, en su rol de inspección, vigilancia y sancionatorio
hacia las empresas de esta naturaleza.
Continuando, en el tercer capítulo se abordara principalmente la evaluación del
modelo de gobierno de empresa (gobierno corporativo) del grupo Interbolsa S.A, a
partir de dos enfoques. Uno de ellos es la metodología propuesta por la International
Finance Corporation (IFC) en la que se procede a evaluar el sistema de gobierno
corporativo mediante la elaboración una matriz de progresión, que nos permitirá
establecer el nivel de cumplimiento de dichas medidas por parte de la empresa tratada
en el presente trabajo. Y como segundo enfoque se tiene el estándar internacional de
gobierno corporativo de la Organización para la cooperación y el desarrollo económico
(OCDE), el cual se busca evaluar y analizar, la estructura de propiedad, el sistema de
control interno, la forma en que los órganos de administración y dirección toman las
decisiones y el papel desempeñado por los cómitres de auditoría, dentro del grupo
Interbolsa S.A.
Como cuarto capítulo, se procede a analizar a partir de la evaluación del modelo de
gobierno de la empresa del capítulo anterior, las consecuencias que tuvo la liquidación
forzosa del Grupo INTERBOLSA S.A mediante las resoluciones 1795 del 2 de
noviembre de 2012 y 1812 del 9 de noviembre de 2012 por parte de la
Superintendencia Financiera, vistos a partir desde un análisis contable. Bajo el cual se
pone en duda el actuar de los contables y órganos de fiscalización dentro de este
grupo económico, el ámbito de legitimación de la regulación del mercado de valores en
Colombia, y el desempeño de los órganos de dirección y administración bajo la
dualidad existente entre la empresa y la sociedad. Llegando a establecer que el caso
INTERBOLSA S.A es la representación del fracaso del modelo de gestión de las
organizaciones de la economía de mercado.
Luego se procede con el capítulo quinto, en el cual se aborda la cuestión desde una
perspectiva crítica y reflexiva a raíz de la quiebra del grupo INTERBOLSA S.A. En
donde se presenta una serie de reflexiones acerca de la esencia ontológica de la
relación empresa y contabilidad, en contra de mantener el lineamiento de status quo,
en el actual escenario de la gestión de las organizaciones, basadas en la lógica de la
economía financiarizada y una contabilidad basada en el valor accionarial. Por lo tanto
se debate acerca del papel de la contabilidad como agente de transformación frente a
la desigualdad, la alta concentración del ingreso en unas pocas manos, la degradación
medioambiental, la reducción en el bienestar social, que ponen en duda el papel de los
principales reguladores del estado colombiano y sobretodo la perdida en la confianza
pública de la profesión contable.
Finalmente el trabajo se termina con la presentación de una serie de conclusiones,
que ayudarán al lector a entender la incidencia contable, financiera, política y social de
la quiebra del Grupo INTERBOLSA S.A, para el futuro ontológico y epistémico de la
contabilidad en Colombia.1. Capítulo I
INTRODUCCION
La materialización de un modelo de economía financiarizada, en donde el dominio de
los mercados de capitales, el crecimiento en la competencia empresarial, la
globalización, el auge en las tecnologías de la información y la gestión del riesgo,
conllevó a que exista una transformación en las estructuras empresariales del siglo
XXI, en donde fenómenos como las fusiones, combinaciones y escisiones entre
empresas, es cada vez más imperante en el medio ambiente externo, y en el cual
Colombia no escapa a dicha realidad. En los últimos años, la economía colombiana,
ha experimentado casos en los cuales la conformación a partir de los años ochenta y
principios de los noventa de varios grupos económicos, quienes absorben otras
entidades en base a la adopción de una estrategia corporativa que les permita
subsistir a la fuerte presión del medio empresarial internacional, en el cual la lógica
economicista de carácter financiero, es cada vez más relevante y en el cual, el
concepto de empresa, se acomoda más al juego de ganar-ganar del mundo capitalista.
1.1 La constitución de un escenario a partir de 1970 hasta los comienzos
del siglo XXI en la conformación de los grupos económicos en
Colombia.
La forma en que se han constituido en nuestro país los grupos económicos, ha tenido
que ver principalmente con los constantes hechos en el panorama económico y las
fluctuaciones del entorno empresarial, las cuales se han materializado por las
variaciones en las diferentes estructuras organizacionales, financieras, productivas,
tecnológicas y laborales de cada una de las empresas. Pero dicho contexto, no ha sido
ajeno el conjunto de transformaciones que ha evidencia el país en el período
comprendido desde los años setentas, hasta la actualidad, en donde los cambios
políticos, económicos y sociales, han marcado el nuevo referente contextual, en la
conformación de los conglomerados empresariales en Colombia.
En este sentido, dentro de nuestro análisis, desde una perspectiva histórica, se puede
identificar como un primer momento la década de los años setenta. En la cual el
momento económico del país se caracterizaba por el alto volumen en la producción
industrial, el auge de la violencia guerrillera y del narcotráfico, los apoyos económicos
internacionales, el movimiento conocido como el “paro cívico colombiano”, y el
aumento en la inflación; marcaron diferencias en el mundo empresarial en la cual
algunos empresarios colombianos aprovecharon las circunstancias para realizar
estrategias empresariales con el fin de afrontar el gran reto del momento que se vivía
en la economía colombiana y ajustándose a las nuevas condiciones del mercado lo
cual constituyo un factor predominante en la gestión organizacional.
A raíz del escenario descrito, se empezaron a conformar varios grupos económicos
como el grupo Santodomingo, El grupo Ardila Lulle, Grupo cafetero, Grupo Bogotá,
Grupo Suramericana, Grupo Grancolombiano; entre otros, los cuales surgen a partir
de una relación acción-reacción de los cambios del entorno empresarial y estos
responden tomando decisiones desde el órgano de dirección (aquellos que poseen el
capital), transformando la composición interna de la empresa, realizando fuertes
1inversiones en activos fijos y títulos valores de otras compañías. Adicionalmente a ello,
según un estudio acerca de la evolución que han tenido los grupos económicos en los
últimos años en Colombia (Silva Colmenares, 2004) sostuvo que la magnitud de los
conglomerados en nuestro país hacia el año de 1975, que de las 100.000 empresas
inscritas en las cámaras de comercio, poseían activos por cerca de $330.000 millones,
de los cuales eran controlados por los diez grupos empresariales, que eran
controlados por no más de 50 personas. Dicha información se puede constatar en el
siguiente cuadro, elaborado por el profesor Julio Silva Colmenares, en el donde se
muestra el valor de los activos poseídos en 1975 por los principales grupos
económicos en Colombia:
CUADRO # 1
Principales grupos financieros a mediados de los años setenta
Cifras en pesos de 1975 y millones de dólares
ACTIVOS CONTROLADOS
TOTAL %
DE EN PESOS EN RELACION
GRUPO ACTIVOS COLOMBIANOS US$ PIB
Cafetero $ 71.300 $ 43.800 1,33 11,54
Bogotá $ 58.600 $ 38.300 1,16 10,09
Suramericana $ 57.700 $ 30.800 934,00 8,12
Grancolombiano $ 43.600 $ 24.200 738,00 6,41
Santodomingo $ 73.100 $ 19.300 585,00 5,08
Ardila Lulle $ 38.800 $ 8.100 246,00 2,13
Oligarquía Vallecaucana $ 26.000 $ 7.000 212,00 1,84
SUBTOTAL $ 171.500 5.204,00 45,21
Rockefeller(Banco de comercio) $ 37.300 $ 14.900 452,00 3,93
Morgan $ 19.700 $ 9.300 282,00 2,45
First National Citybank $ 20.900 $ 8.800 267,00 2,32
TOTAL $ 204.500 6,21 53,95
Fuente: cuadro elaborado por Julio Silva Colmenares, presentado en su libro “El gran capital en Colombia”
En el presente cuadro, se puede evidenciar el avance gradual que han tenido la
conformación de los primeros grupos económicos en Colombia con relación a su
participación en el producto interno bruto, en base a que como sostuvo (Silva
Colmenares, 2004) el crecimiento de las inversiones de capital extranjero
especialmente de Estados Unidos y Europa, han hecho que la competitividad
empresarial haya en aumento y lo cual exige una respuesta inmediata por parte de las
empresas colombianas.
A partir de la década de los noventa, la tecnoestructura de las empresas colombianas,
específicamente el de los conglomerados económicos, comienza a transformarse en la
manera en que se articula el manejo de nuevas estrategias empresarial a nivel
organizacional, como respuesta al contexto económico en el cual la apertura del
neoliberalismo, caracterizado por la inserción a la economía global, los cambios
regulatorios en los distintos sectores económicos, la bonanza en la inversión
extranjera directa y los ajustes en la estructura del estado. Componen las nuevas
condiciones del medio, en el cual los conglomerados económicos se deben articular en
la consecución de los objetivos misionales para sobrevivir en el mercado. En este
sentido, para el caso de nuestro país, el referente regulatorio será tocado más
2adelante del presente trabajo, pero que se quiere abordar por su manifestación en el
marco de la nueva constitución política de 1991, en la que la materialización de los
derechos económicos como la defensa de la propiedad privada, el libre desarrollo
económico y la libre iniciativa empresarial, propios del estado social de derecho,
pasan el pilar fundamental en la conformación del escenario dominante para la
transformación financiera-económica de los grupos económicos Colombianos. En este
nuevo espacio organizacional, es inminente la evolución de la estrategia administrativa
tomada por cada uno de los agentes participantes en este nuevo medio. Entre ellos
cabe resaltar varias formas de toma de decisiones que influyeron en el crecimiento de
los conglomerados económicos en Colombia, entre los cuales se destacan:
La integración vertical y horizontal
Cambios en los modelos costeo de bienes y servicios
Nuevas estructuras a nivel de la organización en la dirección
La toma de decisiones basadas en las finanzas
En base a lo dicho, teniendo en cuenta los aportes del profesor Silva Colmenares, es
notorio destacar una tendencia de los principales grupos económicos, en la forma de
materializar la estrategia corporativa en el crecimiento de sus negocios. La cual
consiste en el aumento de la participación y la innovación en otros sectores de
inversión. Destacando el caso de los grupos Santodomingo o el grupo Ardila Lulle;
quienes empezaron a realizar inversiones en sectores como las telecomunicaciones,
los alimentos, medios de comunicación, deportes y en general del sector de servicios;
en donde los holdings se acercaban aproximadamente en el 90% de participación en
cada una de las empresas en las que se realizaban las participaciones. En este
sentido, este contexto se puede evidenciar en el cuadro que a continuación se
presentara, elaborado por profesor (Silva Colmenares, 2004) en cual se muestra la
evolución en el valor de los activos por parte de los ya constituidos y nuevos grupos
económicos integrados en la dinámica económica, en los que se destaca el
surgimiento del grupo Sarmiento Angulo en el sector financiero, El Grupo Sanford en el
sector de la papelería y útiles escolares, El grupo Carvajal en el sector de los
alimentos, entre otros que se destacan en el sector alimentos, los servicios financieros
y las inversiones:
3CUADRO # 2
Principales grupos financieros a principios de siglo XXI
Cifras en pesos de 2002 y en millones de dólares
ACTIVOS CONTROLADOS
TOTAL DE EN PESOS EN % RELACION
GRUPO ACTIVOS COLOMBIANOS US$ PIB
Suramericana $ 42.377.693 $ 32.798.242 11.448,00 15,7
Santodomingo $ 32.957.202 $ 22.805.341 7.960,00 10,91
Sarmiento Angulo $ 24.422.535 $ 21.990.598 7.676,00 10,52
Ardila Lulle $ 16.400.972 $ 7.790.159 2.719,00 3,72
Bolívar $ 5.745.142 $ 5.745.142 2.005,00 2,75
Sanford $ 1.997.550 697,00 0,95
Carvajal $ 1.694.466 591,00 0,81
Superior $ 1.176.873 411,00 0,56
Casa editorial El Tiempo $ 770.360 269,00 0,37
Inversiones Mundial $ 434.763 152,00 0,21
TOTAL $ 97.203.494 33.928,00 46,5
Fuente: cuadro elaborado por Julio Silva Colmenares, presentado en su libro “El gran capital en Colombia”
En comparación al año de 1975, se aprecia el incremento en el valor de los activos de
los grupos económicos ya constituidos y la aparición de nuevos grupos, como es el
caso del grupo suramericana, quien con el Grupo Santodomingo constituyen los
grupos más importantes e influyentes del país en ese momento.
Como un tercer escenario en la constitución en la dinámica de los conglomerados
económicos en Colombia, se puede destacar la transformación del medio ambiente
externo, caracterizada por (Cabuya, 1999) quien sostuvo:
“Estamos asistiendo a un mundo cada vez más independiente, más abierto, más
globalizado, un mundo de múltiples relaciones simultaneas en todos los planos. Esto
es la planetarizacion de todas las actividades y dimensiones del ser humano: valores,
cultura, tecnología, conocimientos, información, hábitos de consumo, etc. Enmarcada
en procesos de cambio en las formas y patrones de acumulación de capital a nivel
mundial” (pg. 146)
Para ello, la nueva tecnoestructura del siglo XXI se esquematiza con la apertura de la
globalización, los mercados de capitales, las tecnologías de la información, la
administración basada en los riesgos, los estándares internacionales de la nueva
gobernanza corporativa y el incremento en la competitividad empresarial; haciendo
que para el caso colombiano, muchas empresas y especialmente los grupos
económicos se tornen hacia nuevos estilos de dirección y organización, haciendo que
se constituya la evolución de la estrategia que permitan afrontar las nuevas
condiciones del medio (Romero y Garzón, 2009). Por lo tanto, en la economía
colombiana, experimenta la aparición de nuevos grupos económicos, que en
comparación de los grupos conformados a principios del siglo XX, se puede decir que
existe la tendencia a la constitución de conglomerados de empresas en nuevos
sectores como el del comercio al por mayor y menor, el aumento de los servicios
financieros, la construcción y el aeronáutica, entre otros. Adicionalmente, también se
puede evidenciar en este nuevo marco económico, la influencia que tuvo la inversión
extranjera en nuestro país, con respecto a su participación en la estructura de
4propiedad de cada uno de estos conglomerados de empresas colombianas. Bajo este
relacionamiento, a continuación se muestra los nuevos grupos económicos
conformados hasta el año 2011, ordenándolos según su cuantía de ingresos,
ganancias y valoración de activos, en un estudio de la Superintendencia de
sociedades:
CUADRO # 3
Clasificación de los grupos económicos según nivel de ganancias a 2011
CIFRAS EN
ITEM GRUPO EMPRESARIAL MILLONES DE $
1 Amov Colombia: $ 1.140.000
2 Grupo Aval $ 1.110.000
3 Sociedades Bolívar $ 799.559
4 SAB Colombia $ 682.244
5 Carbe Parklake $ 474.622
6 Almacenes Éxito $ 390.021
7 Cementos Argos $ 379.755
8 Grupo de Inversiones Suramericana $ 376.707
9 Aerovías del Continente Americano $ 336.056
10 Cristalería Peldar $ 275.556
11 Grupo Nutresa $ 255.649
12 Inversiones Argos $ 235.165
13 Colombiana Kimberly y Colpapel $ 201.320
14 Adminegocios $ 200.975
15 Inproico $ 178.718
Fuente: Cuadro elaborado de datos tomados del artículo de la revista Dinero “Los grupos económicos nadaron en sus
utilidades de 2011”, según el estudio realizado por la Superintendencia de sociedades.
CUADRO # 4
Clasificación de los grupos económicos según nivel de ingresos a 2011
CIFRAS EN
ITEM GRUPO EMPRESARIAL BILLONES DE $
1 Amov Colombia $ 11,52
2 Proenergía Internacional $ 10,38
3 Grupo de Inversiones Suramericana $ 9,39
4 Almacenes Éxito $ 8,84
5 Grupo Aval $ 5,87
Fuente: Cuadro elaborado de datos tomados del artículo de la revista Dinero “Los grupos económicos nadaron en sus
utilidades de 2011”, según el estudio realizado por la Superintendencia de sociedades.
5CUADRO # 5
Clasificación de los grupos económicos según valoración de activos a 2011
CIFRAS EN
ITEM GRUPO EMPRESARIAL BILLONES DE $
1 Grupo Aval $ 111,5
2 Sociedades Bolívar $ 42,26
3 Grupo de Inversiones Suramericana $ 32,30
4 Inversiones Argos $ 25,39
5 Cementos Argos $ 16,78
Fuente: Cuadro elaborado de datos tomados del artículo de la revista Dinero “Los grupos económicos nadaron en sus
utilidades de 2011”, según el estudio realizado por la Superintendencia de sociedades.
Teniendo en cuenta los tres cuadros presentados, se puede destacar la divergencia
que existe en la clasificación entre los distintos grupos empresariales, en sentido de
que algunos sobresalen por el monto de sus ingresos y ganancias y otros por la
valoración de sus activos. En este aparte, es notorio ver específicamente como el
auge del sistema financiero ha ayudado a consolidar la hegemonía empresarial del
grupo Sarmiento Angulo, quien debido a su expansión en este sector, lo ha ayudado a
cambiar no solo producto de las nuevas inversiones de capital y participación en la
estructura de propiedad de otras empresas financieras, convirtiéndose en el Grupo
Aval, como el principal empresario del sector financiero en Colombia y el cual
propende expandirse a hacia la banca centroamericana. Otro de los aspectos a tener
en cuenta dentro del análisis en la transición de consolidación de los grupos
económicos en Colombia, es en cuanto a la composición patrimonial con la que
surgieron los holdings empresariales en Colombia. En un estudio (Parra, 2004)
sostuvo que lo más destacado en la conglomeración de matrices y subordinadas
inscritas en los registros mercantiles, fue la transición desde los aportes de capital
familiares hacia un capital expresado en títulos valores, en base a que la separación
entre propiedad y control ha evolucionado, hasta el punto en que la nueva tendencia
de las organizaciones empresariales ha sido su gestión de manera separada.
Basándose en esta afirmación, el profesor Parra también destaca, la participación que
han tenido los conglomerados (matrices y subordinadas) en la generación de empleo
en nuestro país, en donde hacia el año de 1997, contribuyeron a la creación del 49%
del empleo en Colombia, además de que dentro de su estudio, también se destaca
una clasificación de los grupos empresariales, según ámbito de control y vigilancia de
las superintendencias, como representantes de la supervisión y regulación del estado
en la economía. Para ello, se puede decir que cerca del 72% de las matrices son
vigiladas por la Superintendencia de Sociedades y el 28% por la Superintendencia
Financiera, en la cual el 89% del conjunto de matrices son de carácter nacional y el
otro 11% de carácter extranjero, quienes cerca de principios del siglo XXI controlaban
más de 2052 empresas en todo el país1. Sin embargo más allá del ámbito económico,
bajo el cual se expresa la dinámica de los conglomerados en Colombia, es notorio
resaltar el comentario realizado por (Silva Colmenares, 2004) quien sostuvo:
1 Datos extraídos del estudio realizado en el año 2004 por el profesor Bernando Parra, denominado
“Seminario de gestión de los grupos económicos en Colombia”
6“Hoy como ayer, la altísima concentración del capital no solo nos confirma que el país
sigue teniendo unos pocos pero verdaderos dueños, con la consiguiente concentración
del ingreso, mientras en el otro lado de la moneda más de la mitad de la población
padece la enfermedad social de la pobreza y su síndrome más grave, la miseria.
Colombia fue durante el siglo XX un modelo de sociedad excluyente y atrasada, con
una economía cerrada y monopolizada” (pg.27)
Bajo este marco, es divergente la relación existente entre la esencia ontológica de los
grupos empresariales en Colombia y el bienestar de la sociedad. En vista de que en
términos generales se pueda decir que la unión de estos holdings empresariales en
base al monto de su patrimonio, valoración de activos y el nivel de utilidades, son
dueñas de la mitad del producto interno bruto colombiano. Bajo el ámbito de que
medidas como el aumento de la inversión extranjera en la participación de sus
estructuras de propiedad, los créditos con la banca internacional, la flexibilicen laboral
y la relación capital/trabajo, constituyen el nuevo marco en la gestión administrativa en
el funcionamiento de estas empresas.
Con el nuevo escenario de los grupos económicos, más adelante veremos de cómo la
estructura jurídica, contable, económica y social del estado colombiano, ha respondido
a este nuevo medio ambiente externo, en el cual las normas jurídicas y
reglamentarias, son la expresión de la materialización en la regulación de los
conglomerados empresariales en Colombia, llegando a transformar las bases legales y
dando origen a nuevos enfoques en el ámbito regulatorio colombiano.
1.2 La regulación jurídica, contable y económica de los grupos
económicos en Colombia
Con la influencia del cambio del entorno económico sobre la dinámica empresarial en
Colombia, el crecimiento en la conformación de los grupos económicos y sus holdings
en varias empresas colombianas, la estructura regulatoria del estado tuvo que
manifestarse mediante normas de tipo jurídico, legal, contable y económico; a fin de
ejercer una regulación y un control sobre aquella nueva estrategia, que surge por parte
del sector empresarial como respuesta a las nuevas condiciones del medio ambiente
externo.
A partir de la expedición del decreto 410 de 1970, denominado código de comercio, la
incidencia legal en consecuencia del surgimiento de los conglomerados económicos y
del boom en la creación de empresas en Colombia, se debe iniciar por citar el artículo
25 de la norma mercantil, la cual nos define el concepto de empresa como:
“Se entenderá por empresa toda actividad económica organizada para la producción,
transformación, circulación o custodia de bienes o para la prestación de servicios.
Dicha actividad se realizara a través de uno o más establecimientos de comercio”
(pg.41)
Sin duda se interpone una primera manifestación en materia regulativa a la actividad
comercial, desarrollada por individuos de forma natural o en forma jurídica, en la cual
se esquematizaría en el concepto de la empresa. A partir de lo relacionado con la
regulación legal de los grupos económicos en Colombia; como materialización
regulativa de carácter legal en este aspecto, la ponencia presentada en la cámara de
7representantes del proyecto de ley 119 de 1993, que por consiguiente dio origen a la
ley 222 de 1995. En esta normativa, se puede encontrar el artículo 26, por el cual se
modifican los artículos 260 y 261 del código de comercio, en el que nos habla del
concepto de subordinación entre sociedades, manifestándonos lo siguiente:
“Una sociedad será subordinada o controlada cuando su poder de decisión se
encuentre sometido a la voluntad de otra u otras personas que serán su matriz o
controlante, bien sea directamente, caso en el cual se denominara filial o con el
concurso o por intermedio de las subordinadas de la matriz, en cuyo caso se
denominara subsidiaria”
Bajo el artículo citado anteriormente, se evidencia el nacimiento jurídico-legal de los
conglomerados empresariales en Colombia. Es notorio destacar la sujeción de la
palabra “subordinación” dentro de la normativa, bajo la cual se da origen a la relación
matriz-subordinada, teniendo en cuenta el concepto de empresa brindado por el
código de comercio. A partir de esta relación empresarial, el artículo 27 de la misma
ley, nos aclara los parámetros a tener en cuenta para comprender la existencia de la
subordinación entre una y otra empresa. Por lo tanto, en ese artículo se destacan tres
criterios legales y jurídicos, para establecer una relación matriz- filial:
1. El 50% o más del capital, debe pertenecer de forma directa o indirecta a través
de sus subordinadas.
2. La matriz y las subordinadas tiene el derecho conjuntamente de emitir
derechos de voto, que incidan mayoritariamente en la toma de decisiones por
parte de los órganos de dirección (asamblea de accionistas o juntas de socios).
3. La matriz y las subordinadas, mediante controlo directo o indirecto, ejerce
influencia sobre las decisiones tomadas por parte de los órganos de
administración (juntas directivas y representante legal).
El artículo anterior es específico en determinar las condiciones bajo las cuales se
entiende que hay subordinación. Sin embargo en este aparte es importante resaltar
dos aspectos. El primero de ellos es el predominio de la concepción legalista y jurídica
en dicha clasificación, no se tiene en cuenta la esencia económica de la dinámica
empresarial de los conglomerados empresariales, tal y como se expresa en la
normatividad internacional de la NIC 28: inversiones en asociadas, la cual contempla
una clasificación distinta teniendo en cuenta el grado de influencia con respecto a la
participación en el capital de estas empresas de acuerdo a (Patiño, 2009). Como
segundo aspecto, se resalta que hay que hacer la distinción entre lo que es la unidad
de empresa y grupo empresarial, la cual se diferencian principalmente en que la
unidad de empresa tiene en cuenta la actividad económica que se realiza y que está
regulada con el código de comercio; en cambio el grupo empresarial no se realiza
dicha distinción, en la que como se expresa anteriormente, existe una integración
vertical y horizontal constituida por holdings en las estructuras de propiedad de las
empresas que la constituyen2.
Con la incorporación del término “GRUPO EMPRESARIAL” es necesario considerar
que existe un control desde la parte legal y jurídica en la composición de la propiedad
2 Esta definición es dada, según documento tomado de la página web de la Universidad Nacional de
Colombia, con título “Gestión de grupos económicos”
8entre una entidad y otra, catalogando la mediación matriz-subordinada. En base a ello,
el artículo 28 de la ley 222 de 1995, nos habla acerca del concepto de grupo
empresarial, sosteniendo que:
“Habrá grupo empresarial cuando además del vínculo de subordinación, exista entre
las entidades unidad de propósito y dirección.
Se entenderá que existe unidad de propósito y dirección cuando la existencia y
actividades de todas las entidades persigan la consecución de un objetivo determinado
por la matriz o controlante en virtud de la dirección que ejerce sobre el conjunto, sin
perjuicio del desarrollo individual del objeto social, o actividad de cada una de ellas.
Corresponderá a la Superintendencia de Sociedades, o en su caso a la de Valores o
Bancaria, determinar la existencia del grupo empresarial cuando exista discrepancia
sobre los supuestos que lo originan. “
A su vez, esta misma normatividad nos habla de las directrices en cuanto al control y
supervisión hacia este tipo de sociedades. En este caso se puede apreciar como el
artículo 29 exige a los administradores tanto de sociedades matrices como las
subordinadas, a presentar los informes pertinentes ante las asambleas de accionistas
de las respectivas compañías, dando así a una nueva manifestación de tipo
económica y contable en el tratamiento de los conglomerados empresariales.
Adicionalmente el articulo 30 presenta la obligatoriedad de los grupos económicos en
Colombia a registrase en el registro mercantil de las correspondientes cámaras de
comercio y al mismo tiempo otorga facultades a la Superintendencia de Sociedades y
a la Superintendencia Financiera (solo aquellas empresas vigiladas por esta entidad) a
realizar la pertinente inspección y control de la dinámica empresarial desde el ámbito
jurídico, legal, económico y contable de estas sociedades empresariales. Sin embargo
hay que tener en cuenta de que solo se ha tratado el tema de la constitución y avance
de los grupos económicos, pero en lo que tiene que ver con la liquidación de estas
sociedades. Al igual que para las otras empresas, la ley 1116 de 2006 “Régimen de
insolvencia empresarial”, nos trata específicamente del proceso que se debe llevar a
cabo, cuando una sociedad posee incapacidad de pago de sus obligaciones o por
otras decisiones de carácter subjetivo y objetiva, tenga que desaparecer o
reestructurarse en su existencia jurídica. En este sentido, cabe resaltar de esta
normatividad dos artículos esenciales: Uno es el artículo 12, el cual nos trata el tema
referente a las matrices, subordinadas y las sociedades extranjeras; en su
relacionamiento con el proceso de reorganización en su mediación con los aspectos
legales en su mediación con el agente denominado el promotor, para el cumplimiento
de las obligaciones formales de la sociedad. El otro artículo es el 61 de la misma ley,
la cual nos trata específicamente del proceso de liquidación, cuando la sociedad (en
este caso la matriz o la subordinada) se ve forzada a realizar la correspondiente
liquidación de sus obligaciones y a desaparecer como persona jurídica; es decir nos
trata dos momentos en los cuales interviene la relación matriz-subordinada, en el
escenario de la ampliación de la esencia empresarial de los grupos económicos en
Colombia.
Otra de las incidencia en la apertura de los grupos económico en Colombia es la
cuestión contable y económica. En el que la expresión mediante la ley 222 de 1995, en
su artículo 35, a presentar adicionalmente de los estados financieros individuales
contemplados en el artículo 34 de la misma ley, a la sociedad matriz controlante
presentar estados financieros consolidados que reflejen la situación financiera y
económica del conglomerado, el estado de flujos de efectivo, el estado de cambios en
el patrimonio y el estado de cambios en la situación financiera. Contabilizando las
inversiones en dichas empresas, bajo el método de participación patrimonial. Pero la
remisión de este artículo, nos lleva a preguntar ¿Qué es un estado financiero
9consolidado? Dicho interrogante es respondido, citando el artículo 23 del decreto 2649
de 1993 y la circular externa 041 de 2006 para entidades vigiladas por la
Superintendencia Financiera, las cuales nos definen que es un estado financiero
consolidado, donde se sostiene que:
“Son estados financieros consolidados aquellos que presentan la situación financiera,
los resultados de las operaciones, los cambios en el patrimonio y la situación
financiera, así como los flujos de efectivo, de un ente matriz y sus subordinadas o un
ente dominante y sus dominados, como si fueren una sola entidad”
A partir de lo expresado anteriormente, son notorias las diferencias existentes entre la
normatividades colombiana en dicho aspecto y la legislación internacional,
contempladas por las IFRS3, en donde en un estudio realizado por (Patiño, 2007)
sostiene que las bases de medición contables son desactualizadas, haciendo que sea
incomparable la información y en donde el régimen legal colombiano, desconoce la
realidad económica de los grupos económicos, en cuanto a su tratamiento contable.
A raíz del contexto contable tratado, también existen tratamientos contables por parte
de dos organismos de inspección y control de las sociedades. Por un lado la
Superintendencia Financiera expresa el concepto interno del 24 de marzo de 2006 y
la ley 45 de 1990 “estatuto orgánico del sistema financiero” y a su vez la
Superintendencia de Sociedades expresa la circular conjunta No. 009 y 013 del 19 de
Diciembre de 1996 y la Circular 5 del 6 de abril del 2000, referente a la consolidación
de estados financieros.
En base a dichas regulaciones, vistas desde un concepto desde la contabilidad.
Significan la apertura de un nuevo campo de actuación para el profesional contable, en
donde la aplicación de nuevos métodos de proceso contable y análisis contable en la
preparación y presentación de estados financieros de los grupos económicos en
Colombia, obedecen a la continuidad del referente de la empresa para la contabilidad,
y en la cual lo contable prosigue con status quo en su ser ontológico, mediante la
legitimación legal de sus funciones de control y revelación, a su vez de que la partida
doble (pilar fundamental de la ciencia contable) sirva para la contabilización de la
información del valor de cambio corporativo (Ariza, 2010).
1.3 El nacimiento de un gigante en el mercado de valores de Colombia
denominado grupo Interbolsa S.A y su constitución hasta la actualidad
Bajo el escenario descrito anteriormente, nuestro estudio desde los enfoques legal,
jurídico, económico y lo contable y la dinámica de los grupos económicos en
Colombia. Podemos incluir dentro del presente trabajo, el caso del GRUPO
INTERBOLSA S.A, el constituye del referente primordial sobre el cual durante este
texto se analizara desde la perspectiva del modelo de gobierno de empresa que tenía
hasta antes de su liquidación forzosa y el cual es motivo de discusión a raíz de su
semejanza con la caída de este grupo empresarial tan importante en el mercado de
valores de Colombia. Pero cabria saber para los propósitos de este trabajo: ¿Cómo se
conformó El Grupo Interbolsa S.A? ¿Quienes participaron en su constitución? Y
¿Cómo llego a convertirse en la sociedad más importante comisionista de bolsa en la
bolsa de valores de Colombia?
3 Sigla en inglés para The International Financial Reporting Standars
101.3.1 Reseña histórica
El surgimiento de este conglomerado de empresas empieza en 1990 en la ciudad de
Medellín, con Rodrigo Jaramillo, un ingeniero químico, quien se hacía en esa época
sin conocer la dimensión y el alcance del mercado de los comisionistas de bolsa y la
negociación de títulos valores en un mercado bursátil como lo fue en ese entonces la
bolsa de valores de Medellín. Durante los primeros años, la empresa iniciaba por
realizar las labores comunes de cualquier empresa para empezar a consolidarse
dentro del mercado nacional. El estudio del medio empresarial, la búsqueda de
clientes que quisieran invertir en el conjunto de instrumentos ofertados por los
mercados de capitales, el recaudo de comisiones y la creación de productos para su
posterior reinversión, se convirtieron en el pan de cada día de este empresario paisa.
Quien luego hacia mediados de los años noventa, conoce por medio de su hijo Tomas
Jaramillo al señor Juan Carlos Ortiz, un viejo conocido en la bolsa de valores de
Bogotá, quien tras su salida y fuerte vínculo con el hijo de Rodrigo Jaramillo, decide
invertir en la sociedad, innovando con un fuerte sello corporativo y con esta nueva
inyección de capital, Rodrigo y Juan empezaron realizar inversiones en el mercado
accionario, sin conocer el riesgo sistemático del entorno bursátil colombiano,
convirtiéndose uno de los fuertes apostadores en los TES4. Bajo este escenario,
aparece un fuerte inversionista al ver el tan anhelado éxito de estos jugadores. Su
nombre era Víctor Maldonado, presidente de FOTOJAPON, quien entra a la sociedad
con una inversión cercana al 30%.
A partir de la entrada de Maldonado, la historia de Rodrigo Jaramillo entra en un nuevo
ambiente, en el cual la sociedad empieza a invertir en otros mercados como los fondos
Premium de capital, bajo el cual se buscaban capitales colombianos para invertirlos en
instrumentos financieros de Colombia. En este sentido, Rodrigo Jaramillo y sus socios,
se convertían después de la fusión de las bolsas de valores de Bogotá, Medellín y de
Occidente en la Bolsa de valores de Colombia, en una de las empresas comisionistas
de bolsa más importantes para ese entonces.
Con ello hacia el año 2006, mediante la escritura pública 2392 de la notaria 2 de
Medellín del 30 de mayo, se daba nacimiento a una nueva sociedad que marcaría los
hilos en el juego de la bolsa y se convertiría en la firma comisionista de bolsa más
importante de Colombia, su nombre era “INTERBOLSA COMISIONISTA DE BOLSA
S.A”. En donde a partir del siguiente gráfico, se muestra la composición en la
estructura de propiedad, bajo la cual se conforma este conglomerado:
4 Sigla para denotar los títulos de inversión del Banco de la Republica
11ILUSTRACION # 1
PARTICIPACION EN LA ESTRUCTURA DE
PROPIEDAD DEL GRUPO INTERBOLSA S.A
AÑO 2004
Victor Maldonado, familia y
asociados
30%
37% Rodrigo Jaramillo y familia
Ex-empleados de Inversionistas
15% de Colombia S.A
15%
Juan Carlos Ortiz
3%
Otros accionistas
Fuente: grafico elaborado, según datos del artículo “La verdad sobre la comisionista INTERBOLSA”, documento
obtenido www.semana.com
Bajo la nueva esencia corporativa, la sociedad Interbolsa S.A, adquiere en el año 2007
la participación mayoritaria de su competidor de inversionistas de bolsa, llegando a
conformar el imperio de empresas que poseía hasta finales del año 2012. Asimismo
aportando con más del 20% de su participación en la bolsa de valores de Colombia, y
consolidándose como una de las firmas comisionistas más importantes del país junto a
Valores BANCOLOMBIA, Corredores asociados y Correval.
1.3.2 Objeto social
El objeto social de la compañía se encuentra la inversión en tres tipos de mercado:
Servicios financieros: componen la intermediación y administración de
portafolios y actividades en sectores como el de seguros, inmobiliario y
financiero.
Private equity: componen inversiones de mediano plazo
Mercados de capitales: componen la realización de inversiones de corto plazo
en portafolios de todo el mundo.
Además de ser autorizado por la Superintendencia Financiera de Colombia, mediante
la resolución 512 del 8 de marzo de 2008, para realizar las siguientes operaciones.
Administración de portafolios de terceros
Realización de contratos de corresponsalía
Operaciones de corretaje
Asesorías en el mercado de capitales
Operaciones por cuenta propia
Administración de valores
Operaciones en el mercado cambiario
Realización de contratos de comisión
12Adicionalmente mediante su participación en varias de sus filiales, este grupo también
realiza actividades en la financiación de inmuebles del sector inmobiliario, la
intermediación en el mercado de seguros y la realización programas de nutrición
infantil de niños de escasos recursos, como parte de su responsabilidad social
empresarial.
1.3.3 Entidades que conforman el grupo Interbolsa S.A
CUADRO #6
Clasificación de las entidades que conforman el grupo Interbolsa S.A
EMPRESA DESCRIPCION
GRUPO INTERBOLSA S.A-Matriz Constituye la sociedad conformada por
Rodrigo Jaramillo, Juan Carlos Ortiz y
Víctor Maldonado, entre los muchos
socios que llegaron hacia el año 2007.
INTERBOLSA ADMINISTRADORA DE NIT: 811.015.227-2
INVERSION Descripción:
Desarrolla actividades previstas por ley
para las sociedades administradoras de
inversiones y en particular recibir en
dinero, suscripciones del público, con el
fin de constituir y administrar fon de
inversión.
Participación propietaria: 94.99%
Forma de adquisición:
Adquisición mediante documento privado
# 01694553 del 21 de julio de 2008 del
libro IX en la ciudad de Medellín.
INTERBOLSA SEGUROS NIT: 890.918.468-3
Descripción:
Ofrece seguros a través de su propia
organización como agencia y a nombre
de varias compañías, promoviendo la
celebración de contratos de seguro y
obteniendo la renovación de los mismos.
Participación propietaria: 80%
Forma de adquisición:
Adquisición mediante documento privado
#01694661 del 8 de agosto de 2011del
libro IX en la ciudad de Medellín.
13ACERCASA NIT: 900.424.527-4
Descripción:
La sociedad se constituyó en el 2011
como parte de la alianza con el Deutsche
Bank Alemán. Realiza otorgamiento de
créditos con recursos propios a personas
naturales y jurídicas para la adquisición
de inmuebles.
Participación propietaria: 95%
Forma de adquisición:
Adquisición mediante documento privado
#01694661 del 8 de agosto de 2011del
libro IX en la ciudad de Medellín.
FUNDACION INTERBOLSA NIT: 900.030.493-0
Descripción:
Como parte de la RSC, Interbolsa S.A
crea esta entidad sin fines de lucro, para
la consecución y materialización de
mecanismos y programas que propendan
por el mejoramiento de las condiciones
de vida de las personas que se
encuentran en situación de
vulnerabilidad.
Participación propietaria: 100%
Forma de adquisición:
Adquisición mediante documento privado
# 01694553 del 21 de julio de 2008 del
libro IX en la ciudad de Medellín.
INTERBOLSA BRAZIL Descripción:
Participación societaria en instituciones
financieras y demás instituciones
autorizadas a funcionar por el banco
central de Brasil.
Participación propietaria: 100%
Domicilio: ciudad de Sao Paulo
Forma de adquisición:
Adquisición mediante documento privado
#01694661 del 8 de agosto de 2011del
libro IX en la ciudad de Medellín.
INTERBOLSA PANAMA Descripción:
Realización de todos los actos y
contratos propios de una casa de valores
según lo previsto en la legislación
panameña, así como el desarrollo de
actividades en su objeto social
secundario.
Participación propietaria: 100%
14Domicilio: ciudad de Panamá
Formas de adquisición:
Adquisición mediante documento privado
# 01694553 del 21 de julio de 2008 del
libro IX en la ciudad de Medellín.
INTERBOLSA ESTADOS UNIDOS
1. INTERBOLSA USA HOLDINGS
Descripción:
Actividad de inversión en sociedades o empresas de cualquier sector económico, bajo
cualquier forma asociativa y en general realizar inversiones en territorio estadounidense
o en el exterior.
Participación patrimonial: 100%
Domicilio: Delaware
2. INTERBOLSA SECURITIES LLC
Descripción:
Participa en el mercado de valores de los Estados Unidos bajo todas las posibilidades
permitidas por la licencia Broker-Dealer, por cuenta propia y por cuenta de terceros.
Participación patrimonial: 100%
Domicilio: Delaware
3. INTERBOLSA INVESTMENT MANAGEMENT
Descripción:
Participa en el mercado de valores de los Estados Unidos bajo todas las posibilidades
permitidas por la licencia Registered Investment Adviser, ofreciendo un alto nivel de
asesoramiento a inversionistas privados e institucionales.
Participación patrimonial: 100% de forma indirecta
Domicilio: Delaware
4. INTERBOLSA REALTY INVESTORS
Descripción:
Actividad de inversión en bienes raíces, sociedades o empresas de cualquier sector
económico, de cualquier forma asociativa y en general realizar inversiones en territorio
estadounidense o el exterior.
15Participación patrimonial: 100% de forma indirecta
Domicilio: Florida
OTRAS ENTIDADES
1. INTERBOLSA INTERNATIONAL HOLDINGS
Descripción:
La sociedad tiene plena facultad para desarrollar cualquier objeto no prohibido por la ley
de sociedades de las Islas Vírgenes Británicas, especialmente realizar inversiones en
compañías, comprar y vender valores y realizar cualquier tipo de negocio jurídico lícito.
Participación patrimonial: 60 %
Domicilio: Road Town
2. INTERBOLSA CARIBBEAN MERCHANT HOLDINGS
Descripción:
La sociedad tiene la facultad para desarrollar cualquier objeto no prohibido por la ley de
sociedades de Islas Vírgenes Británicas, especialmente en compañías, comprar y
vender valores y realizar cualquier tipo de negocio jurídico licito.
Participación patrimonial: 100% de forma indirecta
Domicilio: Road Town
3. INTERBOLSA INVESTMENT LTD
Descripción:
La sociedad tiene la facultad para desarrollar cualquier objeto no prohibido por la ley de
sociedades de Islas Vírgenes Británicas, especialmente en compañías, comprar y
vender valores y realizar cualquier tipo de negocio jurídico licito.
Participación patrimonial: 100% de forma indirecta
Domicilio: Road Town
4. INTERBOLSA EMERGING MARKETS
Descripción:
La sociedad tiene la facultad para desarrollar cualquier objeto no prohibido por la ley de
sociedades de Islas Vírgenes Británicas, especialmente en compañías, comprar y
vender valores y realizar cualquier tipo de negocio jurídico licito.
Participación patrimonial: 100% de forma indirecta
5. ISV SERVICIES GROUP
Descripción:
Realizar todo tipo de operaciones comerciales, vender servicios y prestarlos, entre otras
actividades.
16Participación patrimonial: 100% de forma indirecta
Fuente: cuadro elaborado de datos de la página web: www.interbolsa.com y con datos extraídos de la biblioteca de la
Cámara de comercio de Bogotá
En lo relacionado con el cuadro anterior, podemos evidenciar más detallado la
conformación de este imperio del mercado bursátil colombiano:
ILUSTRACION # 2
*Fuente: datos tomados de la página web del grupo Interbolsa S.A, y pagina web del diario la república.
1.3.4 Órganos de gobierno-junta directiva y alta dirección
Dado el consolidado de entidades del Grupo INTERBOLSA SA dicho conglomerado
dentro de su imagen de buena corporación legitima a las dinámicas del mundo
empresarial liberal. A continuación, se presenta su organigrama de la sociedad, la
composición de la junta directiva, la alta dirección, los órganos de gobierno
corporativo.
17CUADRO # 7
Organigrama del grupo Interbolsa S.A para 2012
ASAMBLEA
Revisor fiscal y
GENERAL D E
contralor
ACCIONISTAS
normativo
Comité de auditoría, comité
JUNTA DIRECTIVA
de gobierno corporativo,
comité de nominación y
compensación.
PRESIDENCIA
Director de Secretaria
auditoria general
Gerente
Gerente de
técnico
mercadeo
Director de prevención
Director de
del lavado de activos y
comunicaciones
financiación del
terrorismo
Vicepresidente Vicepresidente Vicepresidente
internacional financiero de servicios
corporativos
UNIDADES DE NEGOCIOS
JUNTA DIRECTIVA
PRINCIPALES SUPLENTES
Jorge Arabia Watemberg Carlos Emilio Torres Villaveces
José Rafael Saravia Pinilla Julia María Villamil Botero
Luis Fernando Restrepo Jaramillo Gustavo Adolfo Gómez Castañeda
Alfredo Ramos Bermúdez Álvaro Andrés Cámara Suarez
18COMITÉ DE AUDITORÍA
De acuerdo con lo establecido en los estatutos de la compañía, dicho comité se
encarga de verificar y cumplir el programa de auditoría interna. Así mismo de tiene a
su cargo la evaluación de las áreas de la empresa, la supervisión con sus vinculados,
los parámetros de revelación de información privilegiada.
(MIEMBROS)
Andrés Peñate - Daniel Feged - Luis Miguel García
COMITÉ DE NOMINACION Y COMPENSACION
Asiste a la junta directiva, en aspectos relativos a la contratación y remuneración de
los representantes legales y demás ejecutivos de la sociedad.
(MIEMBROS)
Fidel Duque
Luis Germán Mesa
Santiago Sarmiento
COMITÉ DE GOBIERNO CORPORATIVO
Propone las políticas para la empresa y fija sus directrices de gestión de la misma.
(MIEMBROS)
Fidel Duque
Luis Fernando Jaramillo
Ignacio Maldonado
ALTA DIRECCION
PRESIDENTE Y REPRESENTANTE LEGAL: Rodrigo Jaramillo Correa
DIRECTOR DE AUDITORIA: Diego Álzate
SECRETARIA GENERAL: Ruth Upegui
GERENTE DE MERCADEO: Beatriz Bustamante
DIRECTOR DE COMUNICACIONES: Doris Pineda
GERENTE TECNICO: Juan Felipe Ruiz
DIRECTOR PRLAFT: Esteban Tobón
VICEPRESIDENTE FINANCIERO: Jorge Arabia Wartenberg
VICEPRESIDENTE DE SERVICIOS CORPORATIVOS: Gloria Beatriz Giraldo
19FILIAL MIEMBRO CARGO
INTERBOLSA S.A Comisionista de bolsa Álvaro Tirado Quintero Presidente
INTERBOLSA S.A Administradora de
inversión Mauricio Infante Niño Presidente
INTERBOLSA S.A Panamá Jorge Eduardo Vélez Vélez Gerente General
INTERBOLSA S.A Seguros Daniel Arango Botero Gerente General
INTERBOLSA S.A Brasil Ofir Elías Filho Presidente
Rafael José Benavente
INTERBOLSA S.A USA Cáceres Presidente
Carlos Emilio Torres
ACERCASA Villaveces Presidente
Directora
Fundación INTERBOLSA Angélica Gómez Andrade Ejecutiva
REVISORIA FISCAL
PRINCIPAL SUPLENTE
GRANT THORNTON ULLOA GARZON & Luis Alejandro Torres Barragán
ASOCIADOS.
DELEGADA:
Ulfany Castillo López
CONTRALOR NORMATIVO
PRINCIPAL SUPLENTE
KPMG LTDA Shirley Andrea Pulido Pérez
DELEGADA:
Erika Patricia Manigua Rivera
AGENTES INTERVENTORES Y LIQUIDADORES DELEGADOS POR EL
GOBIERNO
EXTINCION DE LA PERSONERIA MANEJO DE OPERACIONES DE
JURIDICA Y RESPONSABLE ANTE CREDITO Y BURSATILES EN
LOS STACKEHOLDERS PROCESO DE EXTINCION
Ignacio José Arguello Andrade BANCOLOMBIA S.A
*Nombrado bajo la resolución 009 del 5
de noviembre de 2012 de la
Superintendencia Financiera de
Colombia.
Teniendo en cuenta la composición empresarial del grupo Interbolsa S.A tomada de la
cámara de comercio y de su página web oficial, dicho conglomerado se ha destacado
por la realización de diversas inversiones entre las que se encuentran:
Acciones y títulos valores de Fabricato(Repos)
Fondos Premium Curazao
Emisión de bonos por $120.000 millones de pesos, sin poseer clientes que
respalden operaciones de cobertura.
El desvió de recursos de la Fundación INTERBOLSA S.A
20 Transacciones con las empresas de seguros SURA he ING
Operaciones de crédito por más de $20.000 millones de pesos con el banco
BBVA (una de las causantes para su liquidación forzosa).
En donde la toma de decisiones por parte de Rodrigo Jaramillo, hasta que entonces
representante legal de la firma, realiza inversiones y prestamos financieros con el
banco BBVA, a fin de continuar su expansión bursátil, y en la cual la incidencia de una
administración basada en las finanzas y la función negligente por parte de los
organismo de fiscalización; trajeron como consecuencia a la falta de liquidez para el
respaldo de las operaciones de este conglomerado, lo cual que obligo a que esta
corporación a cerrar sus puertas de personería jurídica. Tema en el cual nos
centraremos en el capítulo 3.
212. Capítulo segundo
INTRODUCCION
Para un adecuado funcionamiento de los mercados de valores como parte del
cumplimiento en el logro de una estabilidad financiera a nivel internacional en un
modelo de economía financiarizada, la economía política de la regulación se presenta
como patrón de relacionamiento entre la empresa y el medio económico bursátil
mediante la expresión de regulaciones normativas. En base a ello, la necesidad
controlar, inspeccionar y fiscalizar el funcionamiento de los mercados de capitales, se
ha interpuesto como una condición establecida por los entes internacionales en este
campo, a fin de proteger los derechos de propiedad de los inversionistas, la reducción
en las asimetrías de la información, la gestión de beneficios, la titularización de activos
financieros y la mediación entre propiedad y control. Teniendo en cuenta la nueva
dinámica de los mercados de capitales a nivel mundial, la expedición normatividades
se convierte en el seguimiento del patrón de legitimación, hacia el cumplimiento de los
mandatos internacionales en materia bursátil. Por lo tanto en este capítulo, se
presentara al lector, los alcances e implicaciones que tuvieron en materia legal y
contable, el cambio en el medio ambiente económico a partir de la consolidación del
mercado de capitales en Colombia, como parte del escenario bajo el cual el grupo
INTERBOLSA S.A se desenvuelve en su quehacer corporativo.
2.1 el funcionamiento de la economía política de la regulación del
mercado de valores en Colombia y la actividad corporativa del grupo
Interbolsa S.A
A partir de la apertura de la actividad bursátil en Colombia de principios y mediados del
siglo XX en Colombia, esquematizadas en las bolsas de Valores de Bogotá, Medellín y
de Occidente y la consolidación de los indicios de la actividad bancaria. El cambio de
modelo económico hacia una corriente neoliberal trajo consigo grandes cambios en la
dinámica económica, en donde la evolución de estos mercados hacia una serie de
transacciones y sucesos complejos llevaría a la necesidad de regularizar estas
actividades por medio de estándares internacionales, los cuales se materializarían en
la legitimación de cumplimiento y control por medio instituciones estatales de orden
nacional. Por ello, el Banco para pagos internacionales (BIS) creado 1923, órgano de
supervisión bancaria y financiera a nivel mundial, emite mediante su comité de Basilea
en 1975, el estándar internacional Basilea I, cuyas exigencias se encaminarían a la
exigencia de capitales mínimos a las entidades bancarias, el cambio de rol para los
órganos de supervisión bancaria y financiera en cada país, la cobertura de riesgos y la
disciplina de mercado. Dado dicho escenario, el cumplimiento de los propósitos de
este estándar internacional se combinaría en Colombia con el conjunto de
transformaciones políticas, económicas, culturales y sociales que hicieron que entre
1886 y 1991 el estado colombiano pasara a optar por un nuevo eje ontológico desde
un referente político, bajo el cual la transición de un estado de derecho hacia un
estado social de derecho (ESD) traería transformaciones en relación a la apertura de
nuevos los roles para el nuevo estado colombiano, en donde el cambio de
constitucionalismo implicaría la aceptación de nuevos derechos fundamentales,
políticos, económicos y sociales, estructura orgánica del estado y unos alcances
22regulatorios y de legitimación legal en materia económica, materializadas en la nueva
constitución política de 1991. A partir de dicho escenario, para cuestiones del presente
trabajo, nos centraremos en la parte regulativa económica del ESD 5 en Colombia.
En la nueva constitución política, son inminentes las múltiples manifestaciones
políticas y dogmáticas que se le otorgan al estado colombiano en materia económica.
En donde exige a los distintos estamentos del estado un rol para la legitimación legal y
jurídica en materia económica. Y específicamente para el tema tratado en relación al
medio ambiente externo al que se enfrentaba el Grupo INTERBOLSA S.A, cabe
resaltar el artículo 335 de la carta constitucional, que sostiene un primer acercamiento
al papel del ESD en la economía, en donde se sostiene:
“Las actividades financiera, bursátil, aseguradora y cualquier otra relacionada con el
manejo, aprovechamiento e inversión de los recursos de captación, son de interés
público y solo pueden ser ejercidas con previa autorización del estado, conforme a la
ley, la cual regulara la forma de intervención del gobierno en estas materias y
promoverá la democratización del crédito”
Teniendo en cuenta lo que nos expresa la carta política, es notorio destacar varias
características:
La inclusión del sentido “publico” en las actividades financiera, bursátil,
aseguradora y de la captación y colocación de recursos.
Reconocimiento del ámbito jurídico, político y económico de dichas actividades.
El papel del estado en la economía y en el funcionamiento de la dinámica
bursátil, financiera y aseguradora en el país.
Por lo tanto, la constitución política de Colombia de 1991, instruye al estado un rol
intervencionista bajo el cual en una concepción neoliberal y de apertura económica,
las actividades económicas mencionadas anteriormente, se disponen a la lógica del
funcionamiento de las corporaciones en Colombia. Sin embargo, en la carta política,
se contemplan dentro de la parte orgánica del ESD, su relacionamiento con la
regulación económica a la que se refiere este constitucionalismo. Por lo tanto se
destaca el artículo 150, el cual nos habla de las funciones que tiene el congreso de la
república, materializadas por medio de leyes, resaltando el numeral 19 el cual nos
sostiene:
“Dictar las normas generales y señalar en ellas los objetivos criterios a los cuales debe
sujetarse el gobierno para los siguientes efectos:
Literal D:
Regular las actividades financiera, bursátil, aseguradora y cualquier otra relacionada
con el manejo, aprovechamiento, e inversión de los recursos captados por el público.”
A su vez, en la misma carta política se resalta en materia de regulación económica, el
artículo 189 referente a las funciones del presidente de la república, especificando en
su numeral 24 en cual sostiene:
5 ESD: estado social de derecho
23“Ejercer, de acuerdo con la ley, la inspección, vigilancia y control sobre las personas
que realicen actividades financiera, bursátil, aseguradora y cualquier otra relacionada
con el manejo, aprovechamiento o inversión de recursos captados del público. Así
mismo, sobre las entidades cooperativas y las sociedades mercantiles”
En base a lo expresado anteriormente, es notorio señalar que la constitución política
exige un relacionamiento entre ESD y dinámica económica liberal, bajo la cual el
estado se concibe en el escenario de la apertura económica, caracterizadas por la
consolidación inicial de la globalización, la inversión extranjera directa, el desarrollo
corporativo financiero y la institucionalización de la actividad financiera, bursátil,
aseguradora y captación de recursos del público.
En este sentido la nueva dinámica de los mercados comienza a estructurarse hacia
nuevos fines en donde el marco de actuación para el mundo empresarial se traslada
hacia la búsqueda de los objetivos de la teoría económica neoclásica, referentes a la
maximización del valor, la reducción de los costes de transacción, el equilibrio del
mercado, pero cuestionados desde el ordenamiento constitucionalista colombiano,
bajo el cual persiste el papel de legitimación legal y jurídica de regulación por parte del
estado. Teniendo en cuenta las características de este medio ambiente externo, bajo
el cual el modelo neoliberal se consolida en cada uno de los países a nivel mundial,
sin exceptuar Colombia, el ESD materializa los lineamientos de la constitución política,
en materia regulativa en las actividades mencionadas, mediante expresiones
normativas, expedidas por instituciones creadas por ley, encardas de vigilar,
inspeccionar y fiscalizar las conductas ontológicas del mundo corporativo financiero,
bursátil, asegurador y de captación de recursos del público.
Sin embargo, dichas expresiones normativas y de tipo dogmáticas, llegarían a tener
implicaciones de tipo jurídico, comercial y contables, en sentido de que la
transformación del medio económico, hace que la dinámica empresarial tenga que ser
regulada y exigir nuevos parámetros de cumplimiento con el fin de lograr el correcto
funcionamiento de estos mercados.
Por lo tanto, la transformación económica del país, hace que inicie un auge en la
apertura de un mercado denominado de valores, en donde intervienen un conjunto de
agentes económicos y se transan bienes de capital, activos financieros, productos y
servicios financieros e instrumentos de cobertura. A su vez de que teniendo en cuenta
el surgimiento del Grupo INTERBOLSA S.A, dicho escenario es el referente
constitutivo para el estudio de la dinámica de funcionamiento de este grupo
empresarial, bajo el cual la función en materia regulativa del ESD bajo sus instancias
de aplicación, influyen en el comportamiento de esta comisionista de bolsa, debido a
que las expresiones normativas de las instituciones regulatorias del mercado de
valores y financiero, tengan alcances den el desarrollo de las actividades de la razón
social de este conglomerado y se delimiten a una espacialidad nacional e
internacional.
2.1.1 El ámbito regulatorio nacional y su institucionalidad
A partir del papel de regulador del ESD en materia financiera, bursátil, aseguradora y
de captación de recursos del público. Es inevitable la presencia de instituciones que
actúan en nombre del estado, que cumplen el papel de inspeccionar, vigilar y controlar
24el funcionamiento del mercado de valores y Colombia y la actividad financiera. Por
ello, a partir de la ley 45 de 1923 bajo la cual se crea la Superintendencia Bancaria, en
concordancia a los aportes de la comisión del banco mundial bajo la denominación de
la misión Kemerer, Colombia inicia la regulación de las actividades bancarias he
hipotecarias de la dinámica económica liberal. Adicionalmente hacia los años setenta,
el auge de los mercados de capitales en nuestro país indujeron a una manifestación
institucionalista por parte del estado, haciendo que se cree por medio de la ley 32 de
1979 la Superintendencia de Valores. A raíz de los sucesos de la crisis bancaria de
1982 y la creación en 1985 del fondo de garantías de las instituciones financieras
(FOGAFIN), la crisis de las corporaciones de ahorro y vivienda de 1998; llevaron al
país a adoptar una nueva panorámica en la regulación del sector financiero y
bursátiles, llegando por medio de la ley 964 de 2005 a fusionar la Superintendencia de
valores y bancaria, en la creación de una nueva institución de legitimación jurídica
denominada la Superintendencia Financiera.
Bajo la Superintendencia financiera como autoridad en la regulación de los mercados
de capitales y financieros de Colombia, la expresión de mandatos normativos se
involucra en la mediatización hacia la lógica del capital financiero, en la cual la
protección de los inversionistas, el correcto funcionamiento de los mercados de
capitales y la defensa de los derechos de propiedad, se convierten en los pilares
fundamentales de la economía política de la regulación colombiana del mercado de
valores. Dentro de este escenario, las actividades desarrolladas por el Grupo
INTERBOLSA S.A se ensanchan bajo los alcances de estas disposiciones normativas,
en las que la idea de negocio del señor Rodrigo Jaramillo en la incursión y
consolidación de su personería jurídica en los mercados de capitales de Colombia. Por
lo tanto, se han expedido una serie de ordenamientos normativos que regulan el
conjunto de actividades desarrolladas por este grupo económico, que a continuación
se describen, dada los alcances de su desarrollo de la razón social:
CUADRO # 8
Cuadro de cumplimiento normativo general del GRUPO INTERBOLSA S.A
NORMAS DE CARÁCTER GENERAL
Regulación de las bolsas de valores, el mercado público de valores, los
Ley 27 de depósitos centralizados de valores y las acciones preferenciales y sin
1990 derecho a voto.
Ley 45 de Regulación de la intermediación financiera, la actividad aseguradora y otras
1990 disposiciones
Ley 35 de Regulación de las actividades financiera, bursátil, aseguradora y de
1993 captación de recursos por parte del gobierno nacional
Decreto
663 de
1993 Estatuto orgánico del sistema financiero
Ley 795 de
2003 Modificación de algunas normas del estatuto orgánico del sistema financiero
Ley 964 de Regulación en el manejo y aprovechamiento de recursos captados al público
2005 por parte del gobierno nacional
Ley 1328
de 2009 Disposiciones en materia financiera, de seguros, y del mercado de valores.
25NORMAS DE CARÁCTER GENERAL
Ley 1116
de 2006 Por la cual se establece el régimen de insolvencia empresarial
Fuente: cuadro elaborado de datos propios.
CUADRO # 9
Cuadro de cumplimiento normativo especifico según entidades que conforman el
GRUPO INTERBOLSA S.A
EMPRESA DEL GRUPO INTERBOLSA NORMATIVIDAD QUE LO REGULA
S.A
INTERBOLSA administradora de Boletín Jurídico de la
inversiones Superintendencia Financiera de
Colombia.
Boletín del ministerio de hacienda
y crédito público: capitulo
Superintendencia Financiera de
Colombia referente al
normatividad general.
Circular contable y financiera
#100 de 1996 de la
Superintendencia Financiera de
Colombia.
Circular única de la Bolsa de
valores de Colombia
Circular única del mercado
electrónico colombiano
INTERBOLSA Seguros Boletín Jurídico de la
Superintendencia Financiera de
Colombia.
Boletín del ministerio de hacienda
y crédito público: capitulo
Superintendencia Financiera de
Colombia referente al
normatividad general.
Circular contable y financiera
#007 de 1996 de la
Superintendencia Financiera de
Colombia.
Decreto 2555 de 2010
Decreto 2558 de 2007
Decreto 666 de 2003
Decreto 206 de 1999
Decreto 1222 de 2003
Decreto 1866 de 1992
Decreto 2080 de 2000
Decreto 3086 de 1997
Decreto 2360 de 1993
Decreto 1161 de 1994
Circulares externas de la
Superintendencia Financiera de
Colombia
FUNDACION INTERBOLSA S.A Ley 22 de 1987
26 Ley 28 de 1981
ACERCASA S.A Ley 549 de 1999
Fuente: cuadro elaborado de datos propios
En base a las regulaciones anteriormente mencionadas y en vista de que cada una de
ellas es de obligatorio cumplimiento por parte del Grupo INTERBOLSA S.A, dado que
se establece una relación entre ámbito jurídico y desarrollo económico de la empresa.
Por ello la economía política de la regulación en Colombia predispone un tratamiento
legal y jurídico a la dinámica de los mercados de capitales y a sus diferentes
modalidades. En ello, se ve como manifestación a partir de la apertura de un ESD, el
decreto 663 de 1993, el cual se denomina “Estatuto Orgánico del Sistema financiero”.
Nace como una primera manifestación regulatoria en la cual se organiza la
composición del sistema financiero colombiano, prescribe nuevos funciones para la
Superintendencia bancaria (hoy Superintendencia financiera), las actividades
denominadas financieras y los aspectos sancionatorios y en materia contable
institucional, para estos entes financieros. Sin embargo, especificando hacia el medio
de los mercados de valores, el surgimiento de la ley 964 de 2005, se establece y se
posiciona como el referente legal en la regulación bursátil en Colombia. En ella
establece el alcance de la aplicación de dicha ley, la fusión de las superintendencias
de valores y bancaria en la Superintendencia financiera, como máximo órgano de
control, inspección y fiscalización los agentes participantes en la Bolsa de Valores de
Colombia y de reconocimiento por parte del IOSCO6 (máximo órgano de control y
vigilancia de las bolsas de valores a nivel mundial), los requisitos para participar en
estos mercados, los mecanismos de participación y cotización y transabilidad de títulos
valores y el régimen sancionatorio para dichos agentes bursátiles.
En complemento hacia la institucionalidad colombiana en los mercados de valores, la
normativa contempla también facultades legales de autorregulación a entes de orden
privado para el cumplimiento de funciones de expedición de normas, la supervisión y
ejercicio de la disciplina- sancionatoria y certificación de los intermediarios de valores.
Lo cual, la ley de valores de Colombia crea a un organismo encargado de dichas
funciones, denominado el autorregulador del mercado de valores (AMV), ente vigilado
por ordenamientos estatales de la Superintendencia Financiera y los cuales ambas
instituciones deben cooperar simultáneamente en el logro de la función pública en el
control del mercado bursátil colombiano (Ariza-Marín, 2006).
Con la institucionalidad regulativa, la ley 964 de 2005 se manifiesta como parte del
poder de legitimación jurídica del estado social de derecho y se sostiene mediante los
siguientes ejes característicos de legitimación de la lógica anglosajona:
Esencia normativista en la dinámica económica de los mercados de capitales
en Colombia
Aumento en la disciplina de mercado
Centralización de la información bursátil y contable
Estabilidad financiera de los mercados de capitales
Defensa de los derechos de propiedad
Protección al inversionista bursátil
6 IOSCO: International organization of securities commissions.
27 Centralización del rol control en una sola institución publica
Cumplimiento de las disposiciones normativas en regulación bancaria y bursátil
de la gobernanza mundial.
Por lo tanto dicha ley expone una serie de parámetros de cumplimiento normativo y
adicionalmente se mencionan como requisitos para que un agente económico pueda
participar en el mercado de valores de Colombia los siguientes:
Inscripción de títulos valores ante la Superintendencia financiera, mediante el
registro nacional del mercado de valores.
Para los agentes que realicen funciones de intermediación financiera, su
inscripción en el registro nacional de profesionales del mercado de valores.
Reporte tanto de agentes como de entidades vigiladas y que realicen
operaciones bursátiles, de información contable y de los títulos valores en el
Sistema integrado de información del mercado de valores (SIMEV)
Mantenimiento de capitales mínimos. Para la salvaguardar la protección del
patrimonio de los inversionistas.
En esta premisa y relacionándolo con las actividades realizadas por la comisionista
INTERBOLSA S.A, se puede evidenciar a continuación mediante el siguiente cuadro,
en el cual según datos del Sistema integrado de información del mercado de valores
(SIMEV) de la Superintendencia financiera, que este conglomerado cumplía con todas
sus obligaciones legales en un ámbito de legitimación jurídica:
ILUSTRACION # 3
Fuente: datos obtenidos del sistema integrado de información del mercado de valores (SIMEV) en la página web
www.superfinanciera.gov.co
En el cual, los alcances de la regulación bursátil colombiana se esquematizan en las
actividades de las operaciones del Grupo INTERBOLSA S.A tanto en sus actividades
realizadas en la bolsa de valores de Colombia, sino que a su vez traería implicaciones
28desde los campos de actuación hacia los profesionales contables, desde una
perspectiva local e internacional.
2.1.1 El ámbito regulatorio internacional y su institucionalidad
Los alcances de la visión empresarial del señor Rodrigo Jaramillo no tenían límite.
Hacia el año 2008 debido al éxito que habían tenido desde entonces las actividades de
cada una de las empresas que conformaban el Grupo INTERBOLSA S.A en los
mercados de valores, el de seguros y el inmobiliario en Colombia. La idea de expandir
el conglomerado bursátil no parecía desapercibida para Jaramillo y su socio Ortiz. Por
ello, esta firma comisionista de bolsa empezó a incursionar en mercados de capitales
extranjeros, como:
La bolsa de valores de Sao Paulo
La bolsa de valores de Panamá
La bolsa de valores de Estados unidos
Haciendo que el cumplimiento de nuevas regulaciones por fuera de la frontera bursátil
local, se conviertan en el patrón de conducta hacia el camino prospero en los nuevos
campos de actuación de los negocios de la actividad comisionista en el exterior, que
años siguientes se verían caer.
2.1.1.1 El ámbito brasileño
A partir del éxito de la visión de negocio corporativo en el mercado de valores de
Colombia, el Grupo INTERBOLSA S.A empezó a vivir un boom bursátil en el año
2007, en donde su aumento en la participación de las estructuras de propiedad de
empresas como Fabricato, Easy Fly, La bolsa mercantil de Colombia, entre otras
empresas; hicieron que, de este conglomerado, uno de los más importantes e
influyentes en los mercados de capitales de Colombia. A partir de dicho momento, se
consideró como una gran estrategia corporativa, con propósito de expandir aún más el
nicho de mercado, la necesidad de expandir su ámbito de negocio internacionalmente.
En el año 2010, INTERBOLSA S.A adquiere la empresa comisionista FINABANK, una
de las más importantes en el mercado de valores brasileño. Con ello, la ampliación de
la tecnoestructura empresarial de este conglomerado colombiano, daba apertura hacia
su debut en los mercados bursátiles más grandes de Latinoamérica, en el BOVESPA.
Bajo este marco, el BOVESPA (bolsa de valores de Sao Paulo) se abre como un
primer escenario de apertura para INTERBOLSA S.A, en los mercados de valores del
Brasil. Dicho mercado se ubica en la cuidad más importante de Brasil y se caracteriza
por ser uno de los más importantes a nivel mundial debido a que es un país muy
diverso en la realización de inversiones y a la fluctuación de altos títulos valores, los
cuales se calculan en 1.227 millones de reales brasileños diariamente. Con el pasar de
los años, y la transformación del medio económico, el mercado de capitales en Brasil,
ha incurrido en la adecuación de la economía política de la regulación, siguiendo las
directrices del IOSCO, exigiendo al conjunto de empresas listadas, el cumplimiento de
estándares relativos al control interno, la auditoría financiera, información financiera y
gobierno corporativo.
29El BOVESPA, está regulado desde el año 1960 por la comisión de valores, órgano de
carácter estatal y reconocido por el IOSCO y el instituto iberoamericano del mercado
de valores del Brasil. Dicha institución exige la inscripción en un registro de valores y
el cumplimiento de una serie de parámetros en cuanto a la revelación de información
contable como corporativa, para todos aquellos que deseen incursionar en dicho
mercado. Por lo tanto el conglomerado INTERBOLSA S.A, se acogió bajo esta
regulación, en donde debido al desarrollo de su actividad comisionista de bolsa en la
compra y venta de títulos valores.
A continuación, se muestra los registros de la comisión de valores del BOVESPA, de
este grupo empresarial y el conjunto de normatividades a las cuales se deben cumplir
por parte de los participantes en este nicho de mercado:
ILUSTRACION #4
INTERBOLSA DE BRASIL LTDA CCTVM
Dirección: AV. Brigadeiro Faria Lima 1663 5O. CAMINAR
Barrio: Jardim Paulistano
Ciudad: SAO PAULO
UF: SP
CEP: 01452-001
TEL: 4083-4202
CNPJ: 00.169.331/0001.50
Fecha de inscripción: 11/08/1994
Capital Contable: 9,042,014.94
Fecha Valor neto: 31/12/2011
Ubicación: FUNCIONAMIENTO NORMAL
Fuente: Cuadro elaborado de datos extraídos de la página web de la comisión de valores (CVM).
CUADRO # 10
Cuadro regulatorio del mercado de valores de Brasil
NORMATIVIDAD AMBITO DE APLICACION
Creación de la comisión de valores mobiliarios y rige el
Ley 6.385 de 1976 mercado de valores
Ley 10.303 de 2001 Oferta pública de valores
Recomendaciones para adopción de medidas de gobierno
Ley 10.411 de 2002 corporativo
Instrucción 361 de 2002
de la CVM Instrucciones para la oferta pública de acciones (OPAs)
Fuente: Cuadro elaborado de datos obtenidos de la página web del instituto iberoamericano de mercado de valores
2.1.1.2 EL ÁMBITO PANAMEÑO
Otro de los ámbitos comprendidos de la espacialidad del mundo corporativo bursátil
del grupo INTERBOLSA S.A, es el mercado de valores de la república de Panamá. La
incursión de la firma comisionista de Rodrigo Jaramillo se dio en el año 2005, debido a
su éxito en el aumento de participación del mercado bursátil de la bolsa de valores de
Medellín, que posteriormente se fusionó con las bolsas de valores de Bogotá y de
30occidente, creando la Bolsa de valores de Colombia, donde INTERBOLSA S.A logro
cerca del 20% de participación en el mercado de capitales colombiano. En el 2008, se
hizo legal su inscripción ante la cámara de comercio de Medellín, en donde se
oficializo el inicio de una idea de cobertura en el nicho centroamericano.
Este mercado fue específicamente en la bolsa de valores de Panamá, cuya sede es la
ciudad de Panamá y está caracterizado principalmente por ser de tendencia actual,
dado que en los últimos años, la región centroamericana se ha destacado por el
aumento en las transacciones de oferta y demanda de títulos valores, presentándose
estas parte del mundo como un país estratégico y rentable para la tecnoestructura
corporativa liberal de las principales firmas comisionistas de bolsa, viéndose como una
estrategia corporativa en la que trayendo a (Hernández, 2010a) las firmas buscan la
minimización de los costes de transacción a través de nodos de contratos con
terceros.
En este mercado, la creación en el año de 1990 de la comisión nacional de valores de
Panamá como órgano dependiente de la superintendencia del mercado de valores, se
presenta dentro del esquema de la economía política de la regulación, como órgano
de inspección, vigilancia, control y fiscalización de los agentes económicos
participantes en los mercados bursátiles panameños, así mismo como del correcto
funcionamiento de estos nichos de la economía financiarizada.
INTERBOLSA S.A incursiona en este mercado como una sociedad dedicada a la
inversión en bienes inmobiliarios, que se transan en el mercado público de valores de
Panamá, el cual consiste en la inversión en activos fijos para arrendarlos a un tercero,
mediante una tasa de interés superior que permita el retorno del capital por encima de
su costo promedio. En el siguiente cuadro, se puede apreciar, el registro poseído por
parte de la bolsa de valores de Panana, que da cuenta de la actividad económica de
este grupo económico, en esta zona del continente:
31ILUSTRACION # 5
Fuente: extraído de la página web de la bolsa de valores de Panamá
En el podemos apreciar que al igual que en muchos otros países donde se negocian
títulos valores en mercados públicos, es de exigencia un registro nacional de valores
para poder participar en este mercado, además de cumplir una serie de regulaciones
de ámbito económico, legal, y contable, para el mundo bursátil. A continuación se
muestran las principales regulaciones que se interrelaciona con la actividad económica
de INTERBOLSA S.A con la legislación del mercado de valores de Panamá:
CUADRO # 11
Cuadro regulatorio de la bolsa de valores de PANAMA
NORMATIVIDAD AMBITO DE APLICACION
Ley 67 de 2011 Creación de la Superintendencia del mercado de valores
Decreto-ley 1 de Creación de la comisión nacional de valores y regulación del mercado de
1999 valores en Panamá
Ley 6 de 2002 Transparencia en el mercado de valores de Panamá
Ley 11 de 2002 Reformas al decreto-ley 1 de 1999
Fuente: Cuadro elaborado de datos obtenidos de la página web del instituto iberoamericano de mercado de valores.
2.1.1.3 EL ÁMBITO NORTEAMERICANO
Otro espacio del mercado bursátil de los cuales hizo parte la comisionista de bolsa
INTERBOLSA fue en los Estados Unidos. A raíz del avance del éxito de la idea de
negocio de Rodrigo Jaramillo en el juego de la bolsa, hacia el año 2010 se incursiono
como una de las últimas jugadas de este grupo económico en los mercados de
capitales norteamericano. En él se establecieron dos líneas de negocio bursátil para
su participación he interacción con la principal y más importante bolsa de valores a
nivel mundial. Una de ellas mediante la creación de INTERBOLSA SECURITIES como
una comisionista de bolsa, he INTERBOLSA INVESTMENT MANAGEMENT creada
como sociedad administradora de inversiones en títulos valores y ADRs, ubicándose
ambas partes en la ciudad de Miami.
Dentro de este mercado se establecen dos instituciones independientes de origen
estatal para la vigilancia, supervisión, control y fiscalización de los participantes y del
32correcto funcionamiento de los mercados de valores estadounidenses. Por un lado la
SEC (comisión del mercado de valores) 7y el FINRA (financial Industry regulatory
authory), además de la existencia de una serie de instituciones que cumplen la función
de auto-reguladoras de origen privado, pero que el ordenamiento regulatorio las
faculta para ejercer inspección y control sobre las actividades financieras y bursátiles
del medio norteamericano. Para lo cual, al igual que muchas de las otras bolsas de
valores a nivel mundial, la exigencia de un registro nacional, es indispensable para su
participación en este mercado, por lo que a continuación se muestra su identificación
ante la SEC:
ILUSTRACION # 6
Fuente: datos obtenidos de la página web de la securities and Exchange commission
Debido a la influencia de la institucionalidad norteamericana en los mercados de
capitales, el cumplimiento por parte de INTERBOLSA de un conjunto de disposiciones
normativas, constituyen el poder referente en la legitimación legal para su estabilidad y
confianza en el medio bursátil norteamericano. Por ello, a continuación se presentan el
conjunto de normas a exigidas para las personas naturales y jurídicas que transan
operaciones en un mercado público, como es el de la bolsa de valores de Miami:
7 Sigla traducida al español de Securities and Exchange commission
33CUADRO #12
Cuadro regulatorio del mercado de valores en Estados Unidos
NORMATIVIDAD AMBITO DE AMPLICACION
Dobb-Frank act Reforma al Wall Street y protección al consumidor financiero
Reforma a la contabilidad pública de empresas, fraudes corporativos y
Sarbanes-Oxley act protección al inversionista
Gramm -Leach Bliley
act Regulación en la modernización de los servicios financieros
34-69077 act Regulación para los sistemas de valores y su integridad
Regulación del capital, margen y segregación de los distribuidores de canje
basados en valores y principales basados en la seguridad de los
34-68660 act participantes swaps y requisitos de capital para los corredores de bolsa.
34-66910 act Responsabilidad financiera de los corredores de bolsa
34-66058 act Conflictos de intereses en los procesos de bursatilización
34-66057 act Prohibiciones para negociantes de instrumentos de cobertura
34-65543 act Registro de corredores de canje basados en valores y operaciones de Swap
33-9244 act Respaldo de operaciones bursátiles bajo activos
34-64676 act Reportes de información de corredores de bolsa
34-64603 act Retención del riesgo de crédito
33-9233 act Estándares para los comités de compensación
34-63576 act Registro de asesores municipales
33-9117 act Valores respaldados con activos
33-9086 act Facilitar las nominaciones del director de los accionistas
34-60997 act Regulación de intereses de no-comercio
34-59748 act Modificaciones al reglamento de regulación de mercado (SHO)
33-9005 act Preparación de información financiera bajo US-GAAP
33-8976 act Regulación de anualidades indexadas y contratos de seguros
33-8949 act Divulgación de información de las sociedades gestoras de inversiones
Divulgación de información a acerca de la inversión de compañías de
34-57306 act inversiones registradas
Regulación del control interno sobre la información financiera de sociedades
33-8889 act gestoras de inversiones
Reglamentación del sistema integral EDGAR de presentación de
33-8859 act información de las sociedades de inversiones
34-56160 act Reglamento para las propuestas de los accionistas
Presentación de información financiera en IFRS sin conciliación a los US-
33-8818 act GAAP, para casos especiales
33-8811 act Definición de una deficiencia significativa
33-8766 act Prohibición de fraudes
Informes de la administración sobre el control interno frente autoridades
33-8762 act federales
33-8617 act Términos para la presentación de informes periódicos
34-51019 act Organismos reguladores autónomos
33-8401 act Regulación del sistema EDGAR
34Aplicación por primera vez de los estándares internacionales de información
33-8397 act financiera (IFRS)
Presentación de informes de situación de cartera para sociedades gestoras
33-8396 act de inversiones
IA-2209 act Código de ética para las sociedades de inversiones
Informes a los accionistas y reportes de estado de cartera de las sociedades
33-8164 act gestoras de inversiones
33-8154 act Fortalecimiento de los requisitos para la independencia de los auditores
33-8151 act Inspección de los registros pertinentes a auditorias
33-8150 act Aplicación de normas de conducta para abogados
Revelación de hechos por fuera del balance general, obligaciones
33-8144 act contractuales y pasivos contingentes
33-8119 act Reglamentación para los certificados de los analistas bursátiles
34-46300 act Regulación de presentación de informes anuales y trimestrales
Marco para la mejora de la calidad de la información financiera a través del
33-8109 act mejoramiento del proceso de supervisión del proceso de auditoria
33-8098 act Aplicación y discusión de políticas contables
33-8041 act Reglamento para la calificación de comprador calificado
Custodia de los activos de la compañías de inversión en el depósito de
IC-25266 act valores
Regulación de la metodología de capitalización bursátil y valoración en
34-44475 act dólares de las negociaciones
34-43085 act Reglamento para la divulgación de la comercialización de opciones
Presentación electrónica de datos de transacción de cambio por parte de las
34-42741 act comisionistas bolsa
34-42484 act Privacidad de la información financiera del consumidor financiero
34-42354 act Presentación información financiera complementaria
34-42259 act Reglamentación en la presentación de información privilegiada
Reglamentación de los requisitos de privilegio para la negociación por fuera
34-42209 act de la cotización
34-41987 act Reglamentación en la divulgación de los comités de auditoria
Regulación para los acuerdos de recompra y devolución de valores en
IC-24050 act operaciones de adquisición de valores subyacentes
33-7659 act Reglamento para la oferta de valores
Reglamentación en la presentación de ofertas públicas sin información
34-41110 act especifica
Regulación del comercio transfronterizo de ofertas públicas de adquisición,
33-7611 act combinación de negocios y ofertas de derechos
33-7606A act Reglamentación en la oferta de valores
33-7549 act Regulación en la información financiera por segmentos
34-39884 act Regulación de las bolsas de valores y sistemas alternativos de negociación
34-39455 act Regulación del capital neto
34-39454 act Tratamiento para los derivados extrabursátiles
3534-39093 act Reglamentación a las enmiendas de propuestas hechas por los accionistas
Reglamentación del formulario para el registro de las sociedades gestoras
33-7398 act de inversiones
34-38164 act Revelaciones en plan ingles
33-7250 act Políticas de contabilidad para el tratamiento de derivados
33-7242 act Calculo de los rendimientos de los fidecomisos de inversión
Regulación para la custodia de los activos de compañías por fuera de
IC-21259 act Estados Unidos
Reglamentación para las solicitudes de interés antes de una oferta pública
33-7188 act inicial
Divulgación de información por parte de asesores de inversiones sobre
34-35375 act operaciones de divisas
Reglamentación sobre las cuotas de inscripción de las sociedades gestoras
33-7133 act de inversiones
Fuente: Cuadro elaborado de datos obtenidos de la página oficial de la comisión de valores (SEC)
Dentro de la normatividad del mercado bursátil norteamericano, la constitución de la
economía política de la regulación y su institucionalidad, se sostienen bajo la
perspectiva histórica del fracaso del modelo de gestión liberal de las corporaciones, los
fracasos corporativos, la inestabilidad de los mercados de valores y la evolución del
medio económico hacia un eje de financiarizacion. Adicionalmente la exigencia en la
presentación de información financiera bajo las normas de contabilidad
estadounidenses (US-GAAP8), informes de control interno, información acerca de
carteras, información segmentada, informes de gobierno corporativo y la tenencia de
comités de auditoría; se caracterizan bajo una lógica anglosajona, en la que la
protección al inversionista bursátil y la idea bajo la cual (Baker, 2009) sostiene que la
legitimación de la autoridad regulatoria en el modelo neoliberal se encamina al
fortalecimiento de los mercados de capitales, se convergen hacia el logro de la
estabilidad de los mercados financieros del capitalismo moderno.
En este escenario, la Superintendencia financiera de Colombia se ha pronunciado a
partir de que empresas como ECOPETROL, BANCOLOMBIA, ISAGEN,
INTERBOLSA, BAVARIA, entre otras, hayan aumentado su participación en los
mercados de capitales extranjeros, especialmente el estadounidense, en donde para
el conjunto de agentes económicos que deseen realizar la titularización de títulos
valores en este mercado, exista la exigencia en el cumplimiento de la ley Sarbanes –
Oxley (Ley de fraudes corporativos, contables y protección al inversionista), en donde
dicha institución colombiana se pronuncie al respecto y considera su aplicación de
manera opcional, tal y como se contempla mediante el concepto 2009081931-001 del
11 de diciembre de 2009, el cual sostiene:
“ La Ley Sarbanes - Oxley (SOX) es una ley estadounidense que entró en vigor el 30
de Junio de 2002, después de su aprobación por el Congreso de los Estados Unidos,
con la cual se le dio fuerza de ley al denominado “Act de 2002”.
8 Siglas en inglés para denotar Los principios de Contabilidad Generalmente Aceptados en los Estados
Unidos
36La citada ley aplica para todas las empresas que cotizan en la Bolsa Nueva York y
señala los requisitos que las mismas deben cumplir para poder operar en territorio y
mercado estadounidense.
Por lo tanto, al tratarse de una reglamentación extranjera que no forma parte del
ordenamiento jurídico colombiano no resulta de obligatoria observancia en el país,
frente al mercado colombiano. Cosa distinta si la entidad colombiana pretende
negociar títulos en el mercado estadounidense, caso en el cual seguramente deberá
acreditar el cumplimiento de la misma de cara a ese mercado y a sus autoridades.
De otra parte, en relación con su segunda inquietud, nos permitimos informarle que
esta Superintendencia no ha emitido ningún documento, instructivo o circular con
relación a dicha ley. “
Para el caso del Grupo INTERBOLSA S.A, quien negocia con títulos valores, bonos,
acciones, ADRs, bienes raíces y fidecomisos en este escenario bursátil. Lo obliga a
cumplir esta normatividad y la mencionada en el cuadro anterior, en la que cumple una
función de legitimidad frente a un conjunto de entes reguladores, en pro de su
crecimiento como empresa y mantenimiento financiero y económico al largo plazo.
Sin embargo, la influencia de la economía política de la regulación internacional y
nacional, guiados por el poder legítimo e ideológico de las directrices de orden
supranacional, no solo implicaron la materialización económica y jurídica en la
estructura corporativa del grupo INTERBOLSA S.A. Sino que, a su vez, traerían la
expansión material hacia los ámbitos del desarrollo profesional y académico en la
contabilidad, tanto en el campo nacional como el campo internacional.
2.2 La regulación bursátil y sus incidencias en el desarrollo de la
contabilidad en Colombia y a nivel internacional
La esfera de la economía política de la regulación, ha evolucionado paralelamente con
los cambios del modelo económico, a partir del cual, la expresión de normatividades
se ha expresado en la defensa de los derechos de propiedad, el fortalecimiento de la
propiedad económica y la expansión de la corporación, bajo un mundo de economía
liberal. El escenario económico, ha influenciado aspectos económicos, sociales y
políticos, pero también ha tenido significancia sobre el campo de la contabilidad. A raíz
de que el Grupo INTERBOLSA S.A desarrollaba no solo actividades bursátiles y
financieras en Colombia, sino también en Estados Unidos, Panamá y Brasil;
implicarían que este conglomerado corporativo tuviera que reorientar su estrategia
administrativa en pro del seguimiento de los lineamientos en legitimar su acción de
acatamiento de disposiciones normativas y ámbitos de vigilancia, control y
fiscalización de entes institucionales de orden territorial. Sin embargo, el seguimiento
de estas directrices y conjunto de normas en la regulación de los mercados de
capitales, llevaría a que la contabilidad tuviera transformaciones, en concordancia a la
definición de su entidad contable (la empresa), bajo dos tendencias fundamentales:
Sistemas información
Profesional de la contaduría publica
37En la descripción hecha en 1964, el profesor Richard Mattesich, nos esbozaba desde
una perspectiva histórica, el conjunto de transformaciones que tuvieron los
lineamientos de la investigación contable, para sus desarrollos académicos y
profesionales durante la segunda mitad del siglo XX. Para la descripción de dicha
dinámica, (Villegas, 2010) citando a (Martin, 2003) sostuvo:
“Las diferentes aplicaciones de la contabilidad, como herramientas tecnológicas y
técnicas con base teórica que intervienen en la representación, medición y control de
procesos transaccionales y económicos, han evolucionado al vaivén del cambio de las
organizaciones, especialmente empresariales” (pg.79)
Especialmente para el tratamiento del presente trabajo, cuando se habla de
aplicaciones de la contabilidad, nos centraremos en una denominación de sistemas
de información. Como ya se ha mencionado, el conjunto de condiciones cambiantes
de las empresas, en donde la necesidad de capitalización y las transformaciones en
los modos de producción de bienes o prestación de servicios, hacen que el
surgimiento de nuevos mercados, alteren las condiciones presentes del medio
ambiente externo. La relación contabilidad-empresa hace que la re- expresión de estas
nuevas condiciones, en donde el traspaso de un capitalismo industrial a un capitalismo
financiero otorguen nuevas reglas para los sistemas de información en la micro-
contabilidad. Es por ello que a partir de dichos conjunto de sucesos económicos, el
profesor (Villegas, 2010) sostuvo:
“Cada conjunto de modelos contables empresariales ha surgido y evolucionado en
diferentes momentos históricos del desenvolvimiento empresarial, respondiendo a
cambios, presiones, respuestas y relaciones particulares” (pg.79)
En Colombia la década de los años noventa, la transición hacia la corriente neoliberal,
tuvo repercusiones en la dinámica empresarial, dado el aumento en la conformación
de grupos económicos (entre ellos INTERBOLSA S.A), el fortalecimiento de los
holdings existentes, el auge de las bolsas de valores a principios de siglo XX y la
apertura hacia nuevos mercados, fundamentan los cambios para la contabilidad
financiera, desde sus sistemas de información con la expresión de disposiciones
normativas como la ley 222 de 1995, la ley 964 de 2005, el decreto 663 de 1993, la ley
1116 de 2006, entre otras, se materializaron en:
La apertura de nuevos procedimientos contables para la valoración de activos,
pasivos y patrimonio.
Nuevas metodologías contables para el tratamiento de la entidad-empresa. Ej.,
el esquema matriz-subordinadas.
Aparición de nuevos reportes financieros. Ej. los estados financieros
consolidados.
Contabilidad basada en las disposiciones regulativas bursátil y financiera de
instituciones de orden jurídico en el marco colombiano
Creación de planes de cuentas por sectores económicos
Origen del decreto 2649 de 1993 y la reestructuración del ámbito dogmático de
la legislación tributaria.
Estas materializaciones dentro del ámbito de la contaduría pública en Colombia, se
esquematizaron en la transformación de los sistemas de información, dirigidos hacia
38organismos estatales, público en general, inversionistas, clientes y acreedores;
hicieran cobrar el sentido de lo público en la información contable (Ariza, 2010)
En relación a este primer aparte, como otra de las implicaciones de la economía
política de la regulación, de ámbito de aplicación en la relación al desarrollo económico
del Grupo INTERBOLSA S.A, se encuentra el profesional contable. Con la distinción
vista anteriormente del profesor Mattesich, la espacialidad regulatoria colombiana e
internacional, hacen que la ampliación de los horizontes en el desarrollo profesional
del contable, este encaminado hacia el cumplimiento de dos objetivos:
Eficiencia, eficacia y la productividad de las organizaciones
Cumplimiento del ámbito normativo exigido por las instituciones de regulación
bursátil y financiero
Dichos ejes, hacen que el campo de actuación del contable se torne hacia un campo
de legitimación frente a los distintos usuarios de la información, en la que las
facultades de fe pública sobre sus actos y la emisión de dictámenes sobre estados
financieros otorgadas por la ley 43 de 1990 hacen que el contador público sea fuente
de confianza pública frente a la sociedad, el estado y las empresas. Bajo este marco,
el espacio de desarrollo bursátil bajo el cual actuaba la firma comisionista
INTERBOLSA, hacía que en base al cumplimiento de un conjunto de disposiciones
normativas nacionales y extranjeras, las cuales el profesor (Ariza, 2010) sostuvo:
“El nuevo marco jurídico y los tribunales son instancias para resolver litigios, que le
garanticen al capital financiarizado las condicione, la operatividad y los productos que
aseguren su reproducción ampliada” (pg.113)
En este sentido, la incidencia de la economía política de la regulación colombiana y
extranjera, amplia nuevos campos de actuación para el profesional contable como:
Control interno basado en riesgos
Sistema de control interno ayudando a legitimar la estrategia corporativa
Sistema de gobierno corporativo
Inclusión en los comités de auditorias
Conocimientos de estándares internacionales de información financiera como
US-GAAP he IFRS.
Ampliación del campo de actuación en la revisoría fiscal
Aseguramiento de la información
En estos nuevos campos de actuación para el profesional contable, no solo
pertenecientes al Grupo INTERBOLSA S.A, sino que la nueva esfera de la tendencia
empresarial del país, se transformaría para influenciar en la nueva orbita de la
contaduría pública en Colombia. En donde acorde a (Sunder, 2003) la contabilidad
cumple la función de ser un agente garante en el cumplimiento de contratos entre los
distintas partes interesadas en la firma comisionista y como parte de la legitimación en
el cambio del paradigma de la utilidad en los años setenta, esquematizados en la
escuela del neopositivismo inductivo, el cual el profesor (Tua, 1994) sostuvo que su
principal hipótesis consistía en que la información contable debe estar ceñida bajo la
hipótesis de la eficiencia de los mercados en pro del adecuado funcionamiento de los
contratos inmersos en la teoría de la agencia y la teoría contractual. El cumplimiento
39de los contratos, implicaría que el conjunto de agentes pertenecientes a los órganos
de dirección y administración del grupo INTERBOLSA S.A, deberían garantizar su
poder de confianza empresarial, la adopción de medidas de gobernabilidad
corporativa, materializados en lo llamado “Gobierno corporativo”.
La adopción de un sistema de gobierno corporativo, se presenta como parte de la
transformación estructural y económica de las empresas, debido a los cambios del
entorno económico, seguidos de una gobernanza mundial, y bajo los cuales los
contables se adhieren a este nuevo sentido ontológico, en defensa de la estabilidad
del modelo liberal.
403.Capítulo tercero
INTRODUCCION
La operación de los mercados de capitales, ha estado permeada por las recientes
crisis económicas de Asia, Estados Unidos y Europa, que han puesto en desequilibrio
su propia estabilidad financiera internacional, materializadas por la alta volatilidad en
los precios de las acciones, la presencia de activos financieros riesgosos y la
especulación sobre el valor de los bienes transables en estos espacios, que hacen que
exista desconfianza por parte de los inversionistas y se lleve a cuestionar la eficiencia
y la actuación ética de los participantes del mundo bursátil. Dicha situación ha sido
objeto de tratamiento de los principales organismos de la gobernanza mundial, entre
ellos más específicamente de gobierno corporativo, emitidos por la Organización para
la cooperación del desarrollo económico (OCDE), emitiendo estándares de gobierno
corporativo de aplicabilidad internacional (incluyendo Colombia), que busquen reducir
las asimetrías de la información entre inversor-dirección como parte del cumplimiento
de la teoría de la agencia y la mejora en la gestión de las organizaciones.
Imponiéndose como un requisito más, para que las empresas del entorno económico,
puedan participar en los mercados bursátiles, en forma de la búsqueda de nuevas
formas de financiación y grados de apalancamiento, que les permita mejorar la
eficiencia y eficacia operacional.
3.1 Código de buen gobierno corporativo
La contextualización anterior, no ha sido alejada para la realidad económica y
financiera de Colombia, la cual pasa por una bonanza del mercado de valores, a los
cuales la inversión extranjera a depositado grandes cantidades de capitales y los
cuales las grandes empresas del entorno colombiano han accedido en su
conformación de una estrategia transfronteriza, que les permita avanzar en su
competitividad empresarial y el cumplimiento de los objetivos misionales.
En este sentido, para la empresa de análisis del presente trabajo, no ha sido ajeno
dicho panorama. El Grupo INTERBOLSA S.A, como parte de su desarrollo de su
objeto social, participa no solo en las bolsa de valores de Colombia en la transabilidad
de activos financieros y la administración de inversiones, sino que además interactúa
con bolsas de valores de otros países como Estados Unidos, Brasil y Panamá, en la
compra y venta de otros tipos de activos o títulos valores, que hacen que la razón
fundamental para la adopción de buenas prácticas de gobierno corporativo se
materialice en el aseguramiento de los retornos de capital hacia los accionistas,
llevando a cabo una mejor gestión empresarial basada en la reducción de asimetrías
de información entre principal y agente a fin de crear un buen ambiente de inversión
en los mercados de capitales(García, Cortez y Rodríguez, 2009).
El grupo INTERBOLSA S.A como matriz del conglomerado económico, establece
como objetivo la implementación políticas de buen gobierno corporativo de forma
permanente, seria y transparente, que deben seguir las entidades de este grupo.
Basándose en la prescripción de principios de rectitud, honestidad y cumplimiento de
las disposiciones normativas, dada su relación con la comunidad y el país.
El código de buen gobierno incluye diversos aspectos (Ver cuadro #12) como:
41 Gobierno de la sociedad, misión, visión, entidades que conforman el grupo,
valores corporativos, derechos de los accionistas, reglamento de la junta
directiva, los comités pertenecientes a la junta directiva, divulgación de
información)
Sistema de control interno
Reglamento para el manejo de los conflictos de interés
Cumplimiento de las disposiciones de gobierno corporativo
Sistema integral de control de riesgos financieros
Código de ética
Código de conducta
Política de contratación de proveedores
Procesos de auditoría interna
ILUSTRACION #7
Fuente: imagen extraída de la página web de INTERBOLSA S.A
Inicialmente se tratan temas respectivos al conocimiento del conglomerado.
Posteriormente se desglosan las distintas directrices exigidas como componente de la
estructura de gobierno corporativo, el cual INTERBOLSA S.A adopta bajo dos vías:
Legal: exigencia por parte de la Superintendencia Financiera de Colombia
mediante la ley 964 de 2005 y organismos de supervisión del mercado de
valores de Brasil, Panamá y estados Unidos.
Mercantil: dada las asimetrías de la información en la relación principal-agente,
en pro de la búsqueda del objetivo corporativo.
42Como aspectos a resaltar dentro de los componentes adoptados en el buen gobierno
de la empresa, caben la tenencia de:
Código de conducta y de ética: Su inclusión en el gobierno corporativo de la
entidad, caben en esencia en pro de establecer una buena relación entre
directivos, empleados y demás órganos con la organización.
Política de contratación de proveedores: se desarrolla como el establecimiento
de un conjunto de normas, principios y parámetro que deben cumplir los
proveedores de bienes y servicios del grupo INTERBOLSA S.A
Sistema integral de control de riesgos financieros: de acuerdo a los estatutos y
a las exigencias regulatorias de los mercados de valores, la junta directiva
debe propender por el adecuado manejo de los riesgos existentes en la
ejecución de actividades financieras, asociándose con los comités de auditoría
y de gobierno corporativo. Este aparte se analizara más adelante.
Manual de conflictos y divulgación de la información: en este manual se busaca
optimizar, detectar, prevenir y administrar los eventos de conflictos entre
grupos de interés y la corporación. Adicionalmente, se contempla los alcances
de la información en cuanto a su contenido y acceso por cada una de las
partes interesadas.
Sistema de control interno. De acuerdo a la circular externa número 014 de
2009 de la Superintendencia Financiera de Colombia, la cual obliga a las
entidades vigiladas por este organismo a implantar, mejorara y evaluar
constantemente en sus organizaciones, el sistema de control interno integral.
Para el caso de INTERBOLSA S.A, se muestra en su página web, la definición,
los objetivos, alcances, la política de control interno, principios y estructura de
control, según las directrices nacionales e internacionales, en pro de la
administración eficiente de los riesgos.
Basados en los literales anteriores, estas prácticas se encuentran dentro del ámbito de
actuación del grupo INTERBOLSA S.A, reguladas nacionalmente mediante la
resolución 275 de 2001 de la Superintendencia Financiera de Colombia, la ley 964 de
2005 y la circular externa 55 de 2007 de la SFC, referente a la encuesta código país. A
su vez, en el espacio internacional, la exigencia de las prácticas de buen gobierno son
promovidas desde sus principios hasta el establecimiento de directrices de valuación
de las mismas, como parte del aseguramiento en la reducción de asimetrías de
información, que distorsionan en la obtención de los retornos de capital de los
accionistas, en búsqueda de una confianza inversionista confiable de carácter
empresarial. Estas instituciones representan la lógica neoliberal de los mercados de
capitales, y entre los cuales se destacan: El banco mundial, la OCDE (Organización
para la cooperación del desarrollo económico), IFC (International Finance Corporation)
y la CAF (Corporación andina de fomento). Las metodologías de evaluación de estas
prácticas, de la OCDE, IFC y CAF; serán objeto de atención en el presente trabajo, en
relación a la quiebra corporativa del Grupo INTERBOLSA S.A.
433.2 Evaluación del cumplimiento del estándar internacional de
gobierno corporativo de la OCDE en el grupo Interbolsa S.A
La OCDE como principal institución neoliberal en defensa de los derechos de
propiedad de los accionistas, emite un estándar internacional de gobierno corporativo,
como componente de la nueva arquitectura financiera internacional, que busca dar una
respuesta de carácter liberal a las crisis económicas mundiales, expidiendo mayores
exigencias y controles a las medidas bajo las cuales se controlan y administran las
organizaciones. En este sentido se impone como requisito universal, el cumplimiento
de estándar, con el fin de que las corporaciones puedan participar en los mercados de
capitales mundiales, como parte de la búsqueda de niveles de apalancamiento de
capital financiero. Para el presente trabajo, se buscará principalmente recoger algunos
de los aspectos de esta regulación internacional, en la evaluación de metodológica de
los componentes adaptados de buen gobierno por parte del Grupo INTERBOLSA S.A.
3.2.1 La estructura de propiedad
La estructura del Grupo INTERBOLSA S.A, se puede desglosar de la siguiente
manera:
NUMERO DE ACCIONISTAS A DICIEMBRE DE 2011: 1.260 accionistas
NUMERO DE ACCIONES ORDINARIAS: 1.260 ACCIONES
NUMERO DE ACCIONES PRIVILEGIADAS: 0 acciones
NUMERO DE ACCIONES CON DIVIDENDO PREFERENCIAL SIN DERECHO DE
VOTO: 0 ACCIONES
CAPITAL AUTORIZADO
Valor:$3.000.000.000 millones de pesos
Número de acciones: 15.000.000 millones
Valor nominal. $200 pesos C/U
CAPITAL SUSCRITO
Valor:$3.000.000.000 millones de pesos
Número de acciones: 15.000.000 millones
Valor nominal. $200 pesos C/U
CAPITAL PAGADO
Valor:$3.000.000.000 millones de pesos
Número de acciones: 15.000.000 millones
Valor nominal. $200 pesos C/U
Fuente: datos obtenidos del certificado de existencia y representación legal de INTERBOLSA S.A.
Documento recuperado el 13 de febrero de 2013.
Bajo este marco, la participación porcentual en la propiedad accionarial de
INTERBOLSA S.A, se especifica así:
44CUADRO #13
Participación porcentual accionarial a noviembre de 2012 en el Grupo INTERBOLSA
S.A
ACCIONISTA IDENTIFICACION % ACCIONARIO
INTERBOLSA S.A 800.103.498-9 94.99
INTERBOLSA PANAMA 900.220.920-1 5%
S.A
Rodrigo Jaramillo Correa 8.244.971 0.00002
Alejandro Martínez Uregui 79.502.327 0.00002
Carlos Alberto Estrada 70.075.993 0.00002
Montoya
Fuente: cuadro elaborado de datos obtenidos de documentos recuperados de la biblioteca de la Cámara de Comercio
de Bogotá
De acuerdo al cuadro anterior, a continuación se muestra los principales accionistas
del Grupo INTERBOLSA S. A, que conforman el 94.99% de los derechos de propiedad
accionarial:
COMPOSICIÓN ACCIONARIAL:
Personas jurídicas: 71.90% del total de acciones
Personas naturales: 28.10% del total de acciones
CUADRO # 14
Principales accionistas de INTERBOLSA S.A a noviembre de 2012
Fuente: cuadro tomado de la página web del home de INTERBOLSA S.A
45Mediante la modificación realizada el 30 de mayo de 2008 a la escritura pública 2.392
de la notaria segunda de Medellín. En la cual se autoriza la escisión de la antigua
INTERBOLSA S. A, conforme al artículo 30 de la ley 222 de 1995, en la cual se existe
la transición hacia un grupo empresarial INTERBOLSA .SA, en la cual se incorporaron
como entidades filiales a: INTERBOLSA comisionista de bolsa, INTERBOLSA
Panamá, INTERBOLSA sociedad administradora de inversión, INTERBOLSA sociedad
administradora de inversión tricapital pathers, fundación INTERBOLSA he
INTERBOLSA Futures Inc.
3.2.2 Estructura de la administración de la sociedad
La junta directiva del Grupo INTERBOLSA S.A, según lo expresado en los estatutos
de la sociedad:
“Un órgano de gestión al cual compete en general la conducción de los negocios
ordinarios, y por tanto, el cumplimiento de tareas de carácter estratégico y de
organización, de verificación de la existencia y efectividad de controles internos que
permitan un adecuado seguimiento al funcionamiento de la Sociedad y,
adicionalmente, la función de vigilancia integral de ésta”
Dada la composición especificada en el capítulo I, la Junta directiva a noviembre de
2012, se compone de la siguiente manera:
Número de miembros de la junta directiva 8 (4 principales y 4 suplentes), el
presidente asiste a las sesiones de la
junta directiva, con derecho a voz, pero
sin derecho a voto.
Número de miembros independientes 4 miembros
Número de miembros integrantes de la 0 miembros, los miembros del Comité de
junta directiva que pertenecen al comité Auditoría son independientes a la junta
de auditoria directiva
Número de miembros integrantes de la 0 miembros, los miembros del Comité de
junta directiva que pertenecen al comité Nominación y Compensación son
de nominación y compensación independientes a la junta directiva
Número de miembros integrantes de la 1 miembro: Luis Fernando Jaramillo.
junta directiva que pertenecen al comité Ignacio Maldonado-ex miembro de la
de gobierno corporativo junta directiva en el año 2011
Además de lo anterior, la junta directiva ha tenido la siguiente transición desde el 30
de mayo de 2008, día de la autorización ante la cámara de comercio de Medellín y la
superintendencia financiera de Colombia, el proceso de escisión de la sociedad.
COMPOSICION DE LA JUNTA DIRECTIVA AÑO 2008
Junta directiva nombrada En el año 2008:
PRINCIPALES SUPLENTES
Fidel Duque Ramírez* Lyana Ximena Latorre Sabogal
Lina María Echeverry Pérez* Alfredo Ceballos Ramírez
José Rafael Saravia Pinilla José Santiago Sarmiento Varela
Luis Germán Meza Restrepo Alejandro Martínez Iregui
Juan Carlos Echeverry Garzón Tomas Jaramillo Botero
46*Miembros independientes
COMPOSICION DE LA JUNTA DIRECTIVA AÑO 2009
La composición de la junta directiva continúa sin ninguna novedad significativa, en
comparación al año 2008.
COMPOSICION DE LA JUNTA DIRECTIVA AÑO 2010
PRINCIPALES SUPLENTES
Fidel Duque Ramírez* Lyana Ximena Latorre Sabogal
Mario Pacheco Cortez Lina María Echeverry Pérez
Luc Gerard José Rafael Saravia Pinilla
Luis Germán Meza Restrepo José Santiago Sarmiento Varela
Juan Carlos Echeverry Garzón Rodrigo Jaramillo Correa
*Lina María Etcheverry Pérez: pasa de miembro principal a miembro suplente y es
reemplazada por Mario Pacheco Cortez.
*José Rafael Saravia Pinilla: pasa de miembro principal a miembro suplente y es
reemplazado por Luc Gerard.
*Alejandro Martínez Iregui: es removido por decisión de la asamblea de accionistas
celebrada en marzo de 2010.
*Juan Carlos Echeverry Garzón: presenta renuncia ante la asamblea de accionistas,
debido a que es nombrado como ministro de hacienda y crédito público por el
presidente Juan Manuel Santos.
COMPOSICION DE LA JUNTA DIRECTIVA AÑO 2011
PRINCIPALES SUPLENTES
Andrés Mauricio Peñate Fidel Duque Ramírez
Daniel Feged Mora Santiago Sarmiento Varela
Luis Miguel García Peláez Luis Germán Meza Restrepo
Luis Fernando Jaramillo Correa Ignacio Maldonado Escobar
*Luis Germán Meza Restrepo: pasa de miembro principal a miembro suplente y es
reemplazado por Luis Miguel García, quien a su vez por decisión de la junta directiva,
conforma es miembro del comité de auditoría.
*Fidel Duque Ramírez: pasa de miembro principal a miembro suplente, a su vez por
decisión de la junta directiva es miembro del comité de nominación y compensación y
de gobierno corporativo. Es reemplazado por Andrés Mauricio Peñate.
COMPOSICION DE LA JUNTA DIRECTIVA AÑO 2012
PRINCIPALES SUPLENTES
Jorge Arabia Watemberg Carlos Emilio Torres Villaveces
José Rafael Saravia Pinilla Julia María Villamil Botero
Luis Fernando Restrepo Jaramillo Gustavo Adolfo Gómez Castañeda
Alfredo Ramos Bermúdez Álvaro Andrés Cámara Suarez
47Decisiones tomadas por la junta directiva:
Aprobación de línea de crédito con BANCOLOMBIA por un valor de COP
$70.000 millones
Medidas para el aseguramiento del trato equitativo de los accionistas
Aprobación de estados financieros del año 2012
Constitución de la sociedad ACERCASA
Aprobación del reglamento de suscripción de acciones
Conformación de Rodrigo Jaramillo Correa como presidente y representante
legal del grupo INTERBOLSA S.A
Divulgación de la encuesta código país correspondiente al año 2011
Designación de los miembros del comité de auditoría, comité de gobierno
corporativo y comité de nominación y compensación.
Aprobación Constitución de la sociedad fiduciaria
Aprobación de emisión de ADR de primer nivel del BANK OF NEW YORK
MELLON
Inversión en sociedad colombiana de seguros por COP $5.000 millones para
adquirir el 80% de participación accionarial.
Autorización de emisión de bonos por COP $20.000 millones, con concepto
favorable según resolución 0254 de 2010 de la Superintendencia Financiera de
Colombia.
Adquisición de la sociedad brasileña Títulos e valores mobiliarios LTDA,
cambiando su razón social a INTERBOLSA S.A Do Brasil.
Aval de pagarés 001, 003, 004, 005,007 con la sociedad inversora TGP1 y ASY
FLY LTDA donde INTERBOLSA S.A posee participaciones de capital.
Autorización de la constitución e inversión en la sociedad INTERBOLSA
SECURITIES INC, por un monto de USD $150.000
Aprobación de una inversión de COP $37.500 millones en la sociedad
COLTEJER S.A
Autorización para la inversión en la adquisición del 51 % de participación
accionarial de la sociedad brasileña FINABANK
Autorización para enajenar acciones ordinarias de la Organización
internacional de ingeniería por un valor de COP $39.624 millones
CUADRO # 15
Sesiones celebradas hasta la fecha por la junta directiva
2008 2009 2010 2011 2012
Escisión mar-19 ene-28 feb-24 feb-24
mar-28 may-07 feb-12 mar-10 may-02
abr-17 feb-23 abr-28 jul-11
jun-27 may-25 may-26 ago-17
jul-03 jul-06 jul-01 oct-12
jul-25 jul-21 sep-23 nov-01
ago-21 oct-04 oct-01 nov-02
sep-22 oct-28
10 sesiones 2 sesiones 8 sesiones 7 sesiones 7 sesiones
483.2.3 Operaciones vinculadas
La junta directiva, con pleno concepto del comité de auditoría, revisa y aprueba los
estados financieros de la sociedad con corte a 31 de diciembre de 2011, al mismo
tiempo que el informe y dictamen de la revisoría fiscal. A su vez, el comité de auditoría
reviso y aprueba la planeación, la ejecución y los resultados del plan de auditoría
interna, presentado para el ejercicio del año 2012.
Por otro lado, la junta directiva no realizo modificación alguna a las políticas contables
que se manejan al interior del grupo INTERBOLSA S.A y sus asociadas.
Durante el ejercicio del año 2011, la sociedad INTERBOLSA S.A no celebro contratos
significativos con accionistas ni los administradores. Solo se celebraron aquellos que
resultaron de la relación laboral y miembros de la junta directiva.
En cuanto a los resultados de las entidades que conforman el grupo INTERBOLSA
S.A, se presentan a continuación:
CUADRO # 16
Cuantía de ingresos de entidades que conforman el grupo Interbolsa S.A
DENOMINACION ENTIDAD DEL TIPO DE TIPO DE INGRESOS
SOCIAL GRUPO RELACION OPERACIÓN (cifras en
miles de
millones de
pesos)
Grupo INTERBOLSA Societaria Comisionista $10.555
INTERBOLSA S.A S.A de bolsa
Administradora de INTERBOLSA Societaria Administradora $34.802
inversiones S.A de inversiones
Seguros INTERBOLSA Societaria Administración $2.462
S.A de seguros
Acercasa INTERBOLSA Societaria Administración $4.605
S.A de hipotecas
Panamá INTERBOLSA Societaria Comisionista $2.701
S.A de bolsa
Brasil INTERBOLSA Societaria Comisionista $1.841
S.A de bolsa
Estados Unidos INTERBOLSA Societaria Comisionista $2.401
S.A de bolsa
Fuente: cuadro elaborado de datos tomados del informe de gestión del grupo INTERBOLSA S.A del año 2011
Adicionalmente la Fundación INTERBOLSA S.A la otorgación de programas de
nutrición infantil a más de 3.341 niños y niñas entre 1 y 15 años de estratos bajos de
las ciudades de Bogotá, Soacha, Medellín y Cali.
49Para ilustrar mejor el aporte de cada una de las empresas que conforman el grupo
conglomerado, se puede ver en el cuadro a continuación el EBITDA9 aportado durante
el año 2001 a la sociedad:
CUADRO # 17
Resumen de margen Ebitda 2010-2011 de entidades del grupo Interbolsa S.A
MARGEN EBITDA
Sociedad INTERBOLSA S.A 2011 2010
Comisionista de bolsa 16% 27%
Administradora de inversión 32% 35%
Administradora de seguros 28% 27%
Brasil 32% 30%
Panamá 19% 43%
USA 20% 18%
ACERCASA 20% 13%
Fuente: Cuadro elaborado de datos obtenidos del informe de gestión 2011 de INTERBOLSA S.A
OTRAS OPERACIONES:
El grupo INTERBOLSA S.A posee hasta la fecha el siguiente cuadro de inversiones
constituyentes de su objeto social:
ILUSTRACION # 18
Fuente: datos tomados del informe de gestión de 2011 de INTERBOLSA S.A
INVERSIONES EN PORTAFOLIOS DE TESORERIA: el trading fue creado en año
2011. Con el fin de gestionar la inversión en portafolios en los mercados de acciones,
títulos de renta fija, commodities, dividas y derivados. Llegando a obtener ingresos
superiores a (INTERBOLSA, 2011) $25.250 millones de pesos.
3.2.3 Sistema de control de riesgos
El grupo INTERBOLSA S.A se encuentra expuesto a diversos tipos de riesgos
financieros, que impiden de alguna manera el cumplimiento de los objetivos
corporativos y la estrategia empresarial.
9 Sigla en inglés para denotar el índice de medición de rendimiento financiero earnings before interests,
taxes, depreciations and amortizations
50En este sentido, la junta directiva es consciente de este hecho, ha llevado a cabo
como parte de la gestión de la sociedad, un conjunto de acciones que han permitido
mitigar, reducir y controlar los riesgos presentes en la organización. Para ello se ha
establecido el siguiente eje de control de riesgos:
Sistema Integral de control de riesgos financieros.
El grupo INTERBOLSA S.A cuenta con un SICRF10 acorde a los objetivos estratégicos
de la administración, las mejores prácticas de gobierno corporativo y modelos,
herramientas y metodologías de las directrices internacionales, que permitan combatir
los riesgos del mercado de valores de Colombia y del mundo (INTERBOLSA,
2011).Estos riesgos podrían ser:
Riesgos de crédito
Riesgos de liquidez
Riesgos de operación
Riesgos de cobertura
Riesgos de incumplimiento
Riesgos de gobierno corporativo
Riesgos de mercado (riesgo de la tasa de interés y riesgo de cambio)
Riesgo país
Riesgo sistémico
Del mismo modo, este sistema tiene como misión “Garantizar que los sistemas de
gestión y control de los diferentes tipos de riesgos en las filiales del Grupo
INTERBOLSA cumplan con las exigencias normativas vigentes y las mejores prácticas
implementadas en la industria” (INTERBOLSA, 2011)
Y la visión “asegurar que la Alta Dirección de las compañías del Grupo tenga a su
disposición una visión integral del perfil de los diferentes riesgos asumidos y que éstos
estén acordes con los niveles de tolerancia aprobados por los órganos competentes”
(INTERBOLSA, 2011).
A partir de los lineamientos anteriores, el SICRF se subdivide en dos ramas de
administración:
GERENCIA DE RIESGOS DIRECCION DE PREVENCION DEL
FINANCIEROS RIESGO DE LAVADO DE ACTIVOS Y
FINANCIACION DEL TERRORISMO
Gerente de riesgos financieros: Álvaro Director de PRLAFT: Esteban Tabón
Camaro
Este departamento administrativo lidera Este departamento administrativo está
la gestión de riesgos financieros a los que encargado de la administración del riesgo
se encuentra expuesto el grupo y sus relacionado con el lavado de activos y la
filiales, mediante la fijación de financiación del terrorismo, en cuanto a
lineamientos y directrices para la que la sociedad sea utilizada para el
identificación, medición y monitoreo de cumplimiento de dichas actividades
los mismos. ilegales.
10 Sigla para mencionar Sistema Integrado de control de riesgos financieros
51El sistema integral de control de riesgos financieros, a su vez establece dentro de su
ámbito de aplicación, la interconexión con otras áreas de la sociedad, que cumplen
funciones de dirección y control de la sociedad, en pro de la búsqueda de buenas
prácticas de gobierno de la empresa para los accionistas. Por un lado los órganos de
dirección, representados por la junta directiva y sus 52comités, quienes son los
responsables de velar por una adecuada gestión de la sociedad, diseñando controles y
tomando las medidas necesarias, reglamentadas bajo principios de buen gobierno
corporativo, para llevar a cabo una adecuada gestión de la sociedad. Por otro lado los
órganos fiscalizadores, quienes tienen la responsabilidad de vigilar y fiscalizar la
efectividad de los controles internos que la dirección ha establecido para la
administración de la organización. Esta relación se puede ver en la siguiente grafica
am continuación:
ILUSTRACION # 9
ORGANOS DE
ORGANOS DE
DIRECCION:
Sistema FISCALIZACION:
inte gral de
Junta directiva:
control de *Revisoría Fiscal
*Comité de auditoria riesgos
*Contraloría
financieros
normativa
*Comité de gobierno
corporativo
3.2.4 Stackeholders
Como parte del establecimiento de un código de buen gobierno corporativo por parte
del órgano de dirección de la sociedad, en relación con las directrices internacionales
que rigen en dicha materia, el establecimiento de buenas relaciones con cada una de
las partes interesadas que estrechan un vínculo contractual con la organización, se
convierte en un factor fundamental para el adecuado funcionamiento de la sociedad. El
grupo INTERBOLSA S.A ha llevado a cabo el desarrollo de su actividad económica,
respetando el papel que cumplen cada uno de los stackeholders participantes del
conglomerado financiero. En este sentido, en el cuadro siguiente se mostraran los
principales grupos de enteres de INTERBOLSA S.A:
52ILUSTRACION #10
Revisoría fiscal
Acreedores y contralor
Empleados
SEC, FINRA, comisión
de valores de Brasil,
Administradores INTERBOLSA S.A
comisión de valores de
Panamá
Accionistas
Superintendencia
Público en Financiera de
Proveedores
general Colombia
La esquematización anterior de las partes interesadas, se materializa principalmente
en el establecimiento de códigos de ética, de conducta, políticas de contratación,
reglamentos para los accionistas y políticas de divulgación de información tanto
privilegiada como no privilegiada y oficinas de resolución de conflictos de interés; que
permitan llevar una adecuad relación entre cada una de las partes vinculadas con la
sociedad, en cumplimiento de los principios de gobierno corporativo establecido
internacionalmente por la OCDE.
3.3 Aplicación de la metodología IFC en la evaluación del modelo de
empresa de Interbolsa S.A
Una de las instituciones que se ha encargado de promover la aplicaciones de buenas
prácticas de gobierno corporativo, para aquellas sociedades que deseen participar en
los mercados de capitales a nivel mundial, es la Corporación financiera internacional
11(IFC). Se creó en el año 1950, producto de la creación en 1946 del banco mundial y
del fondo monetario internacional, como instituciones de orden neoliberal para la
dirección de los estamentos económicos y financieros a nivel mundial, y cuyo CEO
actual de esta corporación es Jin Yong Cai. IFC se compone de 184 países miembros,
y consolida como objetivo primordial ontológico “facilitar que las empresas e
instituciones financieras en mercados emergentes creen empleos, generen ingresos
fiscales, mejoren el gobierno corporativo y el desempeño medioambiental y
contribuyan a las comunidades locales” (IFC, 2012a). Lo cual para el cumplimiento de
este objetivo, establece una serie de parámetros para la otorgación de créditos
supranacionales para estas empresas, que deseen ampliar su estructura financiera en
los mercados de capitales del mundo, imponiendo la adopción de prácticas de buen
gobierno corporativo y estableciendo metodologías de evaluación del cumplimiento de
estas prácticas corporativas. Estos métodos de evaluación se convierten como un
referente neoliberal, bajo los cuales representa una transformación ontológica-
profesional a nivel interdisciplinar de las profesiones liberales de las ciencias
económicas en el mundo. Por lo tanto para el grupo INTERBOLSA S.A, es de
11 Sigla traducida al español de International Financial Corporation
53aplicabilidad estas metodologías internacionales, las cuales se mencionan a
continuación:
La matriz de progresión
El cuestionario de gobierno corporativo
Como parte del desarrollo de la actividad bursátil y financiera de este conglomerado
económico en Colombia.
3.3.1 La matriz de progresión de Interbolsa S.A
La matriz de progresión como una metodología de evaluación del gobierno corporativo
de la IFC, se encuentra divida en cinco subtemas, los cuales fueron evaluados para el
grupo INTERBOLSA S.A de acuerdo a las prácticas de buen gobierno corporativo
adoptadas por esta sociedad (VER ANEXO # 1). La información con la que fueron
evaluadas estas prácticas son: los estatutos de la sociedad, el código de buen
gobierno, reglamento de los accionistas y la junta directiva, los informes de gestión, el
código de conducta y ética, el manual de conflictos de intereses y uso de información
privilegiad, estados financieros del año 2011, informes del revisor fiscal y los comités
de auditoría y de gobierno corporativo, otros documentos disponibles en la página web
de la compañía y de la cámara de comercio de Bogotá, la encuesta código país de la
Superintendencia Financiera de Colombia.
Para su evaluación se utilizó la siguiente metodología de calificación:
0:Deficiente
1:Malo
2:Regular
3:Aceptable
4.Sobresaliente
5:Excelente
Así mismo se estableció una escala de cumplimiento para la medición del
cumplimiento de las prácticas de buen gobierno corporativo, de la siguiente manera:
ESCALA DE CUMPLIMIENTO
Excelente 81%-100%
Bueno 61%-80%
Aceptable 41%-60%
Regular 21%-40%
Deficiente 0%-20%
Estableciendo esta metodología de evaluación, después de evaluar el grado de
cumplimiento de prácticas de buen gobierno corporativo, utilizando la matriz de
progresión para el Grupo INTERBOLSA S.A, se obtuvieron los siguientes resultados:
54CUADRO # 19
Resumen de atributos de gobierno corporativo nivel 1
NIVEL 1
PONDERACION Puntaje Puntaje Grado de
ATRIBUTO máximo Obtenido cumplimiento
A. Compromiso con el Gobierno Corporativo 20% 15 15 20%
B. Estructura y funcionamiento del directorio 20% 15 15 20%
C. Ambiente y control de procesos 20% 5 5 20%
D. Transparencia y revelación 20% 15 13 17%
E. Trato a los accionistas minoritarios 20% 15 15 20%
TOTAL 100% 65 63 97%
CUADRO # 20
Resumen de atributos de gobierno corporativo nivel 2
NIVEL 2
PONDERACION Puntaje Puntaje Grado de
ATRIBUTO máximo Obtenido cumplimiento
A. Compromiso con el Gobierno Corporativo 20% 10 9 18%
B. Estructura y funcionamiento del directorio 20% 10 10 20%
C. Ambiente y control de procesos 20% 15 15 20%
D. Transparencia y revelación 20% 15 13 17%
E. Trato a los accionistas minoritarios 20% 20 15 15%
TOTAL 100% 70 62 90%
CUADRO # 21
Resumen de atributos de gobierno corporativo nivel 3
NIVEL 3
PONDERACION Puntaje Puntaje Grado de
ATRIBUTO máximo Obtenido cumplimiento
A. Compromiso con el Gobierno Corporativo 20% 10 10 20%
B. Estructura y funcionamiento del directorio 20% 15 13 17%
C. Ambiente y control de procesos 20% 10 10 20%
D. Transparencia y revelación 20% 20 13 13%
E. Trato a los accionistas minoritarios 20% 20 15 15%
TOTAL 100% 75 61 85%
55CUADRO # 22
Resumen de atributos de gobierno corporativo nivel 4
NIVEL 3
PONDERACION Puntaje Puntaje Grado de
ATRIBUTO máximo Obtenido cumplimiento
A. Compromiso con el Gobierno Corporativo 20% 10 7 14%
B. Estructura y funcionamiento del directorio 20% 5 4 16%
C. Ambiente y control de procesos 20% 5 3 12%
D. Transparencia y revelación 20% 5 2 8%
E. Trato a los accionistas minoritarios 20% 5 4 16%
TOTAL 100% 30 20 66%
CUADRO # 23
Resumen de resultados por niveles
RESUMEN DE RESULTADOS
Grado de
calificación Resultado
NIVEL 1 97% Excelente
NIVEL 2 90% Excelente
NIVEL 3 85% Excelente
NIVEL 4 66% Bueno
De acuerdo a los resultados obtenidos, podemos decir lo siguiente, especificando por
cada componente de la evolución del gobierno corporativo del Grupo INTERBOLSA
S.A:
Compromiso con el gobierno corporativo:
En este ítem la compañía obtuvo una calificación excelente en los tres primeros
niveles de valoración, debido a que tiene establecido dentro de su organización un
código de buen gobierno corporativo, de acuerdo al cumpliendo las directrices legales
de la Superintendencia Financiera de Colombia y otros organismos supervisores del
mercado de valores en el exterior. Pero en el nivel cuarto, se reduce el calificativo
dado a que la aplicación de buenas prácticas de buen gobierno corporativo, se
practica solo por obligaciones legales ante las autoridades competentes del mercado
de capitales de carácter legitimo por la naturaleza de sociedad, la cual es de
reconocimiento nacional e internacional, y de interés público, pero no se aplica de
manera voluntaria, como un valor agregado para la organización.
Estructura y funcionamiento del directorio:
En este aspecto la sociedad, responde a las directrices internacionales y nacionales,
contemplando en sus estatutos y código de buen gobierno corporativo y la tenencia de
códigos de ética y de conducta, en la modelación del directorio administrativo. Así
mismo existe la tenencia de miembros independientes en la junta directiva, y el
establecimiento de comités dependientes de la misma, que cumplen funciones
estratégicas de y de control sobre las operaciones, riesgos y controles de la
56organización. Por lo tanto según la calificación echa en la matriz, se puede ubicar al
Grupo INTERBOLSA S.A en el nivel cuarto, a pesar de que esta se reduce en este
nivel, dado a que faltan algunas cosas por mejorar, pero que no son significativas.
Ambiente y control de procesos:
En este ítem, la sociedad se puede ubicar en el nivel tercero, dado a que se cuenta
con un sistema de control interno ajustado a la normatividad nacional. A su vez de que
se cuenta con un área de auditoría interna, encarga de las funciones de control de las
operaciones de la organización, así de cómo un comité de auditoría dependiente de la
junta directiva, encargado de supervisar y monitorear el programa de auditoría interna.
Adicionalmente de contar por expreso mandatos legal, de con revisoría fiscal, la cual
cumple el papel de fiscalizar todos los movimientos de la compañía, y de ser
informados a la dirección y a los accionistas. Pero en el nivel cuarto, se presenta una
reducción de su calificación, dado a que no se cumple en totalidad con las normas
internacionales de auditoría, por parte de la revisoría fiscal, el comité de auditoría y la
auditoría interna, la cual no se ve reflejada en sus informes anuales.
Transparencia y revelación:
En este punto relacionado con la revelación y presentación de información hacia el
conjunto de partes interesadas (accionistas, clientes, acreedores, el estado,
empleados, público en general, entre otros), la sociedad presenta varias dificultades
en este aspecto. En el calificativo de la matriz de progresión, se puede ubicar en el
nivel tres, dado a que se cuenta con una política dentro de sus estatutos y código de
buen gobierno corporativo la revelación de información hacia los accionistas y demás
partes interesadas. Pero se presentan deficiencias, en cuanto a la presentación de la
información en cuanto a que en la página web de la compañía, donde no se revelan
los estados financieros con sus notas respectivas, pero es sustentado por un
adecuado informe de gestión, evidenciando el incumplimiento de los estamentos
legales, además de contar con sanciones anteriores interpuestas por la
Superintendencia de financiera de Colombia, por violaciones a las regulaciones del
mercado de valores en este sentido. A su vez, la información tanto financiera y no
financiera, se realiza de manera obligatoria, sin representar valor agregado para la
sociedad, y solo se presenta de manera completa para las autoridades de supervisión,
y no para el resto de los usuarios de la misma.
Trato a los accionistas minoritarios:
En este último atributo, referente a las medidas que opta la sociedad en pro de
garantizar el trato equitativo entre los accionistas, se puede decir que el Grupo
INTERBOLSA S.A se posiciona con un nivel alto de buenas prácticas de gobierno
corporativo, en el tercer nivel, en el cual la materialización de estas medidas en los
estatutos de la sociedad y su código de buen gobierno, contemplan el trato equitativo
con los accionistas minoritarios, garantizándoles los mismos derechos que los otros
accionistas, en las asambleas, reuniones y de más atributos que fija la ley. Pero a su
vez presenta deficiencias, que le impiden alcanzar el cuarto nivel en lo relacionado a
este atributo, debido a que si bien se tiene establecido un conjunto de medidas de
gobierno para este ítem, no son las más optimas, dado a que poseen falta de mayor
divulgación, evidenciando problemas de asimetrías de información entre los
57accionistas, y no se incorporan a la sociedad como un generador de valor para la
organización, sino que se optan por cuestiones legales.
3.3.2 Cuestionario de aplicación de prácticas de gobierno corporativo
Luego de haber realizado la matriz de progresión, se continúa evaluando las prácticas
de buen gobierno corporativo adoptas por INTERBOLSA S.A, siguiendo la
metodología establecida de la IFC. En este sentido se procedió a aplicar el
cuestionario de gobierno corporativo basado en riesgos (VER ANEXO #2), el cual
consta de cinco atributos iguales a la matriz de progresión, pero especificando en cada
uno de ellos el riesgo al cual se expone la sociedad al no contemplar medidas que
permita n cumplir con el aspecto de buenas prácticas de gobierno. Estos atributos son
los siguientes:
ATRIBUTO RIESGO PRINCIPAL
1.Compromiso con el GC La empresa y sus accionistas no han
demostrado un compromiso para la
implementación de políticas y prácticas
de alta calidad de gobierno corporativo.
2. Funcionamiento y estructura de la JD El cuerpo de dirección no está a la altura
de la supervisión de la estrategia, la
gestión y el desempeño de la compañía.
3.Transparencia y revelación La información financiera de la compañía
no está revelando fielmente ni
oportunamente la representación de las
transacciones económicas y sus
recursos.
4. Ambiente y control de procesos La dirección del riesgo y los controles son
insuficientes para garantizar la gestión
racional de los activos de la empresa y el
cumplimiento de los reglamentos
pertinentes.
5.Trato a los accionistas minoritarios Los derechos de los accionistas
minoritarios de la compañía son
inadecuados o abusados.
Por lo tanto, después de realizar este cuestionario, podemos decir lo siguiente:
Compromiso con el gobierno corporativo:
Con respecto a este atributo, no se identifica falencia alguna, dado a que la sociedad
contempla medidas de buen gobierno acordes a la Superintendencia Financiera de
Colombia, y a los supervisores internacionales de los mercados de valores del exterior,
de sus negocios por fuera del país.
Estructura y funcionamiento del directorio:
En este atributo el funcionamiento de la junta directiva del grupo INTERBOLSA S.A, no
representa mayores riesgos significativos a pesar de que se han obtenido sanciones
por la no observancia de las disposiciones legales en la realización de las
operaciones. Dado a que poseen estamentos de control para sus actuaciones dentro
de los estatutos, el reglamento interno de la junta directiva y el código de ética y
58conducta. Además de ello, la JD cumple con las disposiciones legales que las rigen,
dada la naturaleza de la actividad económica de la organización, contemplando la
creación de los comités previstos para garantizar el buen funcionamiento de las
prácticas de buen gobierno corporativo.
Ambiente y control de procesos:
La sociedad cuenta con un comité de auditoría establecido por la ley 964 de 2005 y los
estatutos, dependiente de la junta directiva, encargado de monitorear, supervisar y
aprobar el programa de auditoría interna, además de revisar y analizar los estados
financieros. También se tiene un área de auditoria interna, una de gestión de riesgos y
una revisoría fiscal, permitiendo la armonización de un sistema de control interno para
las operaciones de la organización, siguiendo los parámetros legales para este fin. Por
lo tanto no se contempla riesgo alguno en este ítem. A pesar de que la sociedad ha
sido objeto de sanciones, se han reestructurado los controles pertinentes, para reducir
y mitigar estos riesgos.
Transparencia y revelación:
En este ítem, se contempla el riesgo descrito anteriormente relativo a este atributo de
evaluación de gobierno corporativo. Si bien la sociedad releva y presenta los estados
financieros pertinentes, estos se presentan de acuerdo al decreto 2649 de 1993 para
Colombia y bajo IFRS e US-GAAP para sus operaciones en el exterior. Sin embargo
estos solo se preparan y se presentan para los accionistas y las autoridades de
supervisión del mercado de valores, pero en la página WEB solo se revela dichos
estados financieros sin sus notas respectivas y acompañados de su informe de gestión
correspondiente, lo cual hace que la información se enfoque para el conjunto de
usuarios que conforman las partes interesadas. A su vez, la sociedad ha sido objeto
de sanciones por parte de la Superintendencia Financiera de Colombia, por el
incumplimiento en el reporte de informes financieros a dicha entidad, haciendo que
esto represente riesgos para la continuidad de sus operaciones y la pérdida de la
confianza por parte de los accionistas.
Trato a los accionistas minoritarios:
Por último, en este atributo, la sociedad contempla el conjunto de medidas adoptadas
para garantizar la equidad entre los accionistas, respetando sus derechos dentro de la
organización, sin representar riesgos de desconfianza, que afecten la volatilidad y la
composición de los derechos de propiedad de los usuarios que requieren la
información.
3.4 Aplicación del programa de la CAF en la evaluación de buenas
prácticas de gobierno corporativo de Interbolsa S.A
Como otra de las metodologías para la evaluación de las prácticas de gobierno
corporativo del Grupo INTERBOLSA S.A, se establece el evaluador de la Corporación
andina de fomento (CAF), utilizado información propia de los estatutos de la sociedad,
la encuesta código país de la Superintendencia Financiera de Colombia, el código de
buen gobierno corporativo y otros reglamentos normativos.
59De los resultados obtenidos (VER ANEXOS #3, 4, 5, 6,7 Y 8) se tiene como áreas de
evaluación las siguientes:
Derechos y Trato equitativo a los accionistas
Asamblea general de accionistas
El directorio
Información financiera y no financiera
Resolución de controversias
De las cuales se obtuvieron los siguientes porcentajes de cumplimiento:
CUADRO #24
Resumen de atributos de GC por resultados porcentuales
AREA DE EVALUACUION CUMPLIMIENTO
Derechos y trato equitativo a los 89.52%
accionistas.
Asamblea general de accionistas 83.40%
El directorio 93.04%
Información financiera y no financiera 77.17%
Resolución de controversias 100%
CUADRO # 25
Ilustración grafica de los porcentajes de cumplimiento en atributos de GC
Fuente: Cuadros elaborados de datos tomados del evaluador de gobierno corporativo de la CAF.
Lo cual nos indica, que el Grupo INTERBOLSA S.A cumple en totalidad con las
medidas en general de buenas prácticas de gobierno corporativo, según la evaluación
metodológica de la Corporación andina de fomento. En la primera área se hace
referencia a los derechos y tratos de los accionistas, en la cual la sociedad tuvo una
calificación notable en esta área, destacándose medidas pertinentes para este ítem
como la oficina del accionistas y la dedicación de capítulos en los estatutos y la
60tenencia de un código de buen gobierno corporativo, para el tratamiento de esta
temática. En la segunda área relativa a la asamblea de accionistas, a pesar de que se
obtuvo una calificación notable, se identifica una falencia en este capo, en cuanto a los
mecanismos de participación de los accionistas en la celebración de las distintas
reuniones, en donde se toman decisiones de gran importancia sobre la sociedad y del
comportamiento del capital. En este sentido, la falta de medidas como votos
electrónicos, reconocimiento de otras facultades a la asambleas de accionistas, y la
representación de las acciones en los votos, se constituyen como las principales
causantes para la presencia de riesgos relativos a la dinámica accionarial de la
empresa, que pueden significar conflictos de intereses y perdidas en la confianza
inversionista para el apalancamiento de las operaciones de la sociedad.
En la tercera área relacionada con el directorio, se obtuvo una calificación excelente,
sin detectarse alertas algunas que impliquen su materialización en riesgos pertinentes
sobre la compañía. En este sentido, la composición de la junta directiva, sus atributos
y funciones, y el cumplimiento de las regulaciones legales y normativas que las rigen,
se convirtieron en los pilares de constitución de la dirección corporativa y el
establecimiento de controles, para garantizar los retornos de capital a los accionistas y
el crecimiento operativo de la sociedad. En la cuarta área atribuida a la revelación y
presentación de información financiera y no financiera, la sociedad obtuvo su menor
calificación, que si bien no es baja, si representa un riesgo para la organización, dado
a que se detectaron alarmas dentro de la evaluación. Estas amenazas tienen que ver
con la preparación y presentación de la información financiera bajo la normatividad
contable nacional e internacional, debido a que esta solo se presenta de manera
completa a los accionistas y los organismos de supervisión de los mercados de
valores, pero en la página web aparece incompleta (estados financieros sin sus notas),
para su consulta por parte de otros usuarios de la información. Lo cual hace que la
información sea un privilegio, y solo esté al alcance de los tenedores del capital, y no
de la sociedad, de quienes también están interesados en saber cómo está la
compañía en términos económicos y financieros. A pesar de que en la página web se
publican los informes correspondientes como: el de auditoría interna, el del comité de
auditoría y de gobierno corporativo, el de riesgos y el de gestión; por lo que hace que
las cifras contables no sean comprendidas, y se preste para riesgos de asimetrías de
la información, que lleven a una mala toma de decisiones. A su vez, no se evidencia
una supervisión y/o intervención por parte de los organismos de dirección ni de los
organismos de supervisión, que permitan corregir esta debilidad. Adicionalmente, el
Grupo INTERBOLSA S.A, cuenta con algunas sanciones relativas a la revelación
oportuna y relevante de sus operaciones, por parte de la Superintendencia Financiera
de Colombia, sustentando esta área de evaluación, y bajo la cual no ha existido
respuesta alguna por parte de las autoridades pertinentes.
En el último punto relativo a la resolución de controversias, el Grupo INTERBOLSA
S.A, obtuvo una calificación total del 100%, evidenciando que las medidas
materializadas en los estatutos de la sociedad, el código de ética y de conducta y el
código de buen gobierno corporativo adoptado por los accionistas y la junta directiva,
ha dado resultado para la solución de los principales conflictos que ha tenido la
sociedad con partes interesadas, y que de algún modo no implican la materialización
61de riesgos, que afecten el buen nombre de la compañía y de la continuidad de su
operación.
De modo general, después de evaluar las medidas de gobierno corporativo utilizando
el evaluador de la CAF representado en cada una de las cinco áreas anteriormente
mencionadas. INTERBOLSA S.A tuvo una calificación del 91.63%, el cual si se ubica
en el rango de cumplimiento descrito con anterioridad, podemos decir que la sociedad
se ubica en un nivel de excelencia en el cumplimiento y adopción de medidas de
gobierno corporativo, que faciliten una mejor dirección y control de la compañía. Bajo
esta lógica, se destaca de la importancia de tener una buena estructura de gobierno
corporativo, dado a que (Lubrano y Bernal, 2002) sostuvieron que representan una
gran oportunidad para ayudar al desarrollo económico de un país, dar una señal de
confianza al mercado de valores colombiano y armonizar procesos de inversión en
economías emergentes. Por lo que la adopción y el cumplimiento de estas medidas,
para el caso del grupo INTERBOLSA S.A, se corrobora bajo las siguientes razones:
Reducción de los costos de capital
Mayores niveles de apalancamiento para el financiamiento de inversiones y
operaciones.
Cumplimiento de disposiciones legales y normativas de los organismos de
supervisión de los mercados de capitales a nivel nacional e internacional.
Presiones del medio externo expresados mediante la competitividad
empresarial y mantenimiento en el mercado de valores.
Sostenimiento de la estructura de propiedad y captación de nuevos recursos.
Asegurara los retornos de capital para los accionistas.
Mantenimiento del nombre de la sociedad y asegurar su continuidad operativa.
Dadas las razones anteriores, se destaca la importancia que tuvo para el Grupo
INTERBOLSA S.A el establecimiento de buenas prácticas de gobierno corporativo,
acorde a la lógica neoliberal de las directrices internacionales (OCDE, CAF, IFC,
Banco mundial, FMI) que permitieron su crecimiento en los últimos 4 años. Sin
embargo como se verá más adelante, no siempre la adopción de un buen gobierno
corporativo, significa que una compañía prospere económicamente y responda a las
demandas financieras del mercado y del medio. Por ello, dentro de este marco cabria
realizarse el siguiente cuestionamiento: ¿Por qué si el Grupo INTERBOLSA S.A tenía
un nivel excelente de buenas prácticas de gobierno corporativo fue liquidada
forzosamente por parte de la Superintendencia Financiera de Colombia? En nuestro
siguiente capítulo, daremos un debate crítico, a partir desde un punto de vista
contable, de las razones por las cuales pudo a ver fallado la estructura de gobierno
corporativo de la sociedad, y que factores contribuyeron a su fracaso.
62CAPITULO CUARTO
INTRODUCCION
El modelo de gobierno de empresa evaluado en el capítulo anterior, nos demuestra
claramente que INTERBOLSA S.A cumple con las disposiciones legales que rigen en
materia de aplicación de buenas prácticas de buen gobierno corporativo, como
respuesta a la competitividad empresarial en un mundo de economía financiarizada,
bajo la cual exige gran acumulación de capital para su mantenimiento. Sin embargo
existe una dualidad incongruente en la implantación de estas prácticas, diferenciando
entre lo que es el cumplimiento ficticio de legitimación legal-jurídica ante los órganos
supervisores y la cuestión en práctica real, económica y material de las medidas de un
buen corporativo, para el cual en el caso de INTERBOLSA S.A se evidencia
claramente, llegando al punto de su liquidación forzosa por parte de la
Superintendencia Financiera de Colombia. A partir de este contexto, en este capítulo
se analizará desde una perspectiva contable bajo tres miradas lógicas, entre las que
se encuentran la relación contabilidad-teoría de la agencia, el rol del control y la
fiscalización y la dinámica entre gestión-contabilidad, las explicaciones que llevaron a
que el modelo de gobierno corporativo de este conglomerado fracasara y terminara
como consecuencia con la quiebra de este grupo económico.
Mediante las resolución 1795 del 2 de noviembre de 2012 expedida por parte de la
Superintendencia Financiera de Colombia, la cual ordena la toma de posesión de los
bienes de la sociedad INTERBOLSA S.A y su investigación por parte de este
organismo; y a su vez la resolución 1812 del 7 de noviembre de 2012 expedida
también por la SFC, que ordena la liquidación forzosa en materia económica y
jurídica del grupo conglomerado INTERBOLSA S.A, por presentar índices insolventes
de liquidez, malversación del patrimonio de los accionistas e incumplimiento de las
obligaciones contractuales con terceros. Dada la intervención en el escenario de la
economía política de la regulación en materia financiera y bursátil, el estado
colombiano representado en la SFC interviene a esta firma comisionista de bolsa,
quien dado los problemas mencionados anteriormente, es liquidada para afrontar los
líos en materia jurídica, económica y contable de sus actuaciones, las cuales se
representaban en el órgano de dirección. Sin embargo, dado a que se ha repasado
que INTERBOLSA S.A, constituía una de las corporaciones más importantes en
materia bursátil en Colombia, su desaparición como persona jurídica traería la
aparición de grandes consecuencias en el ámbito de los mercados de capitales de
Colombia y Latinoamérica. Este caso, nos lleva a plantear la cuestión de que este
descalabro corporativo se dio en un marco desde los postulados de la teoría de la
agencia en donde el establecimiento de buenas prácticas de gobierno corporativo que
mediaran la relación principal (accionistas) y agente (administradores), presentaran
fallas estructurales, llevando a que la dirección realizara actos fraudulentos e ilegales,
en perjuicio de la sociedad.
Por lo tanto manejando esta relación, existen varios ejes problemicos en los cuales
nos concentraremos, bajo los cuales representan una visión contable al modelo de
gobierno de empresa llevado por INTERBOLSA S.A, para su análisis y posterior critica
63en el presente trabajo. A continuación se muestra en el siguiente gráfico, las posibles
razones vistas desde una postura contable, del fracaso corporativo de este grupo
conglomerado:
ILUSTRACION # 11
Principales causas de la quiebra corporativa de Interbolsa S.A
*Asimetrías en la
Problemas entre
información en los
principal y agente
contratos.
(teoría de la agencia y
teoría contractual) *Conflictos de
intereses entre
accionistas y
dirección.
Liquidación
de
Negligencia en la función
INTERBOLSA
de fiscalización y del
S.A
control contable
Enfoque financiero dominante en
la relación administración-
contabilidad
A partir de esta visión, a lo largo de este capítulo se analizarán cada uno de estos
ejes, los cuales nos llevaran cada uno de los papeles desempeñados por los
principales implicados con este conglomerado, y que permearon el fracaso del modelo
de gobierno corporativo de INTERBOLSA S.A.
4.1 Un análisis a partir desde las posturas metodológicas de la teoría
contable al comportamiento de la relación principal - agente en el caso
Interbolsa S.A
Como se veía en la descripción de nuestro capitulo anterior, la constitución de buenas
prácticas de gobierno corporativo, guiados por la OCDE como máxima instancia
internacional en la emisión de estándares que guíen a las empresas que participan en
los mercados de valores, a dirigir y controlar la gestión organizacional de las
corporaciones, en pro de la búsqueda de un escenario garante de confianza y
transparencia, que aseguren el correcto funcionamiento de los mercados, garantice los
64retornos del capital a los accionistas y genere valor agregado a la organización.
Estableciéndose un escenario de desconfianza, en donde (Stiglitz, 2012) sostuvo:
“Sin confianza, los acuerdos mercantiles basados en el mutuo acuerdo de que los
detalles complejos se resolverán más adelante ya no son factibles. Sin confianza, cada
participante de un acuerdo mira a su alrededor para ver cómo y cuándo le van a
traicionar las personas con las que está tratando. Para protegerse contra este tipo de
resultados, los individuos gastan energía y recursos en contratar un seguro, en
elaborar planes de contingencia y en adoptar medidas que garanticen que, en caso de
que les traicionen, las consecuencias sean limitadas” (pg.177)
La desconfianza se vuelve el motor fundamental en la existencia de las buenas
prácticas de gobierno corporativo basados en una gestión del control interno,
buscando un cambio en la gestión empresarial, los rendimientos financieros de corto
plazo, que eviten asimetrías de la información entre los accionistas y el cuerpo de
dirección, logre la maximización del valor accionarial (Peralta y García, 2010). Sin
embargo en el este estudio de caso, establecemos como primer pilar fundamental
causante de la quiebra de INTERBOLSA S.A, la relacionada con los problemas de
agencia entre principal y agente, dentro de lo que se establece como la teoría de la
agencia y la teoría contractual.
En INTERBOLSA S.A se evidencia claramente quien es el principal y quien es el
agente. Por un lado tenemos al principal, en este acaso están los accionistas, tanto
personas jurídicas como personas naturales, quienes depositan sus expectativas en la
dirección, entregándoles su patrimonio, con el fin de que este sea administrado
correctamente en la actividad económica de la sociedad, a fin de obtener retornos de
ese capital, materializados en dividendos. Y por otro lado tenemos al agente, que se
expresa en el cuerpo de dirección de INTERBOLSA S.A, representado en la junta
directiva, el comité de auditoría, el comité de gobierno corporativo, el comité de
compensación y nominación, el presidente del grupo empresarial, los presidentes de
las filiales y vicepresidentes financiero y de gestión de riesgos. Quienes cumplen el rol
realizar un conjunto de medidas necesarias a fin de llevar a cabo la operación de la
sociedad en materia financiera, económica y jurídica, a fin de generar valor agregado a
sus operaciones que permitan asegurar los retornos de capital para los accionistas, es
decir su papel fundamental se resumen a administrar el patrimonio de los
inversionistas. Estos dos roles se conjugan mediante un contrato explicito, en un
escenario de tiempo y espacio denominado la firma, bajo la cual la separación entre la
propiedad y el control propios de la teoría de la agencia y la teoría contractual, hacen
que existan costos de agencia en este relacionamiento. Sin embrago en esta
dinámica se debe incluir a la contabilidad como garante en el cumplimiento de dicho
contrato, inmerso bajo una lógica neoclásica en la práctica.
Bajo este primer eje de análisis, se desprenden dos subdivisiones que componen este
gran aspecto de causa en la quiebra corporativa de estudio. Y una de ellas se
relaciona con las asimetrías de la información. La cual quiere decir que los accionistas
y el conjunto de cuerpo de la dirección manejan una información de tipo imperfecta,
dentro de un espacio y tiempo, denominado el mercado de valores, a nivel interno de
la sociedad. Existen varios tipos de asimetrías de la información, las cuales se ven a
continuación:
65 Asimetría de la información
Asimetría de control
Asimetría del aseguramiento
Para nuestro caso, se tomara la asimetría de la información como el engranaje en la
lógica causa-efecto de las otras asimetrías. En la postura contable, como parte de los
desarrollos de los años sesentas, que tuvo que ver con los nuevos desarrollos en la
investigación empírica en contabilidad, el cambio en el paradigma de la utilidad, nos
trae consigo el pilar de enfoque anglosajón de la utilidad de la información contable
para la toma de decisiones. En este sentido, el profesor Jorge Tua Pereda nos
muestra como parte de este nuevo desarrollo en contabilidad, la escuela del
neopositismo inductivo, la cual sostiene como hipótesis fundamental la relación entre
los diversos grupos de los usuarios y el papel que en ellas desempeña la información
financiera y la elaboración de una teoría positiva que permita el desarrollo de una
normalización contable adecuada (Tua, 1994). De allí se desprende todo el conjunto
de análisis que tiene que ver con el caso del Grupo INTERBOLSA S.A, en donde el
manejo de los costos de agencia se vuelve el eje fundamental de la corriente
neoliberal en los mercados de capitales. Para ello debemos se incluye a la
contabilidad, la cual cumple dos roles importantes dentro de la sociedad:
Ser un instrumento de defensa de los derechos de propiedad de los accionistas
Ser herramienta de control y generación de valor agregado a los interese de los
administradores.
Es decir la información contable se dinamiza en cumplimiento de estos dos papeles,
que si bien en un escenario optimo, la contabilidad se legitima en estos dos aspectos,
en el estudio del caso se ve que no fue así. La balanza de roles entre principales y
agentes, se dirige específicamente hacia los administradores (agentes), quienes
logran que sus intereses se cumplan por encima de los principales (accionistas). Bajo
este escenario, descubrimos la segunda subdivisión del problema de agencia y
contractual entre principal-agente, el cual se deriva en un conflicto de intereses y que
va a estar fuertemente vinculado con las asimetrías de la información presentes en
este estudio. De esta dinámica y teniendo en cuenta los nuevos desarrollos en
investigación empírica en contabilidad, resaltamos una segunda escuela del
comportamiento agregado de los mercados o de la información contable para el
mercado de valores, la cual expone como hipótesis fundamental de que la información
financiera expresada mediante cifras contables incide en las variables bursátiles,
materializándose en cuestiones de eficiencia del mercado y en donde el valor
intrínseco involucra toda la información disponible de los mercados de capitales,
materializados en los precios de las acciones, destacando el trabajo realizado por
Gonedes y Dopuch en 1974 en el desarrollo de esta escuela contable citados por
(Tua, 1994).
A partir de la exposición de estas dos escuelas contables, en el estudio del caso de
INTERBOLSA S.A, la divergencia en la relación entre los accionistas de firma
comisionista de bolsa y el conjunto del cuerpo de la dirección, se puede evidenciar
claramente en los siguientes cuadros, donde se muestran la situación financiera
medida en bajo indicadores financieros:
66CUADRO # 26
Variación de activos de la sociedad Interbolsa S.A entre el año 2010 y el año 2011
$ 2.000.000
s
o
s $ 1.800.000
e
p $ 1.600.000
e d $ 1.400.000
s $ 1.200.000
e
n $ 1.000.000
o
llim $ 800.000
$ 600.000
n
e $ 400.000
o t $ 200.000 VALOR 2010
n
o $ -
M VALOR 2011
$ (200.000)
Activos
Fuente: cuadro elaborado con datos propios
CUADRO # 27
Esquema financiero de Interbolsa variación años 2010-2011
ANALISIS FINANCIERO INTERBOLSA S.A 2010-2011
INDICADORES DE LIQUIDEZ 2010 2011 VARIACION
Capital de trabajo $ 395.285 $ 388.070 -2%
Razón corriente $ 1,25 $ 1,30 4%
INDICADORES DE ENDEUDAMIENTO 201 0 20 11 VARIACION
Razón de endeudamiento 83,6% 80,1% -4%
Concentración pasivo de corto plazo 92,6% 91,3% -1%
Concentración pasivo de largo plazo 7,4% 8,7% 18%
Apalancamiento financiero 156,0% 166,4% 7%
INDICADORES DE RENTABILIDAD 201 0 20 11 VARIACION
Margen bruto 31,2% 27,8% -11%
Rentabilidad de los ingresos 20,5% 16,6% -19%
ROA 3,2% 3,8% 20%
ROI 12,9% 11,4% -11%
Utilidad por acción $ 207,54 $ 198,46 -4%
Fuente: cuadros elaborados de datos propios
Bajo los cuadros presentados, destacamos la importancia de los que es el manejo de
la información como componente fundamental en la relación entre principal-agente
presente en INTERBOLSA S.A. Recapitulando las evaluaciones que se hicieron bajo
la metodología de la IFC en el capítulo anterior, en donde se obtuvo como en los ejes
de evaluación de la transparencia y revelación de la información y comportamiento del
directorio, como aspectos en los cuales los resultados se divergían con respecto a los
otros matices evaluadores, vemos que el manejo de la información y su revelación no
solo se encamina en una política de reservación, sino que la dinámica entre intereses
de los accionistas y la administración, influyeron en que la información contable no
reflejó la verdadera situación de la sociedad, llevando a que muchos accionistas vieran
la desaparición de su patrimonio invertido. Como ya se mencionó anteriormente, la
67naturaleza ontológica de las buenas prácticas de gobierno corporativo se enmarca en
el aseguramiento de los rendimientos de capital para los accionistas, bajo una gestión
del control interno. En este caso, podemos decir en principio que las medidas
adoptadas por parte de la junta directiva y el rigor de asesoramiento de sus comités,
no permitieron cumplir este objetivo, sino decir que la estructura de control interno de
la sociedad fracaso y en circunstancias que no se modularon los riesgos pertinentes
para salvaguardar el capital de los inversionistas de la sociedad. Decisiones como la
compra de las acciones de Fabricato mediante repos, el préstamo bancario hecho con
BBVA, la inversión activos del fondo Premium de Curazao de Tomas Jaramillo y Juan
Carlos Ortiz, las inversiones hechas en derivados financieros de compañías
extranjeras, la evasión de impuestos, entre otras cosas, son cuestiones informativas
que el cuerpo de dirección sabia y que los accionistas nunca se habían percatado de
la situación de sus inversiones. Analizando esta situación, en el informe de gestión
presentado en la última asamblea de accionistas celebrada en el mes de marzo del
año 2012, (INTERBOLSA, 2011) revela y afirma que el conjunto de órganos de
dirección llevo a cabo una buena gestión, en realizando importantes inversiones en
activos financieros, atribuyendo el buen desempeño de sus filiales, y el manejo
adecuado de los conflictos de interés y a una correcta administración del riesgo por
parte de la administración. Estas decisiones hicieron que los accionistas respiraran en
un ambiente de confianza ficticia, sin tener mayor información de la verdadera
situación de la sociedad, y en donde los órganos de control guardaban silencio y eran
participes de este escenario utópico.
En el siguiente cuadro, el último comportamiento de las acciones de INTERBOLSA
S.A, antes su liquidación:
CUADRO # 28
Comportamiento de la acción de INTERBOLSA S.A 2011-2012
Fuente: cuadro obtenido del artículo de prensa “Descalabro bursátil” de la revista dinero.
Teniendo en cuenta la gráfica anterior, y revisando los postulados de la escuela
contable del comportamiento agregado de los mercados, destacamos que el precio de
las acciones no refleja toda la información contable, pues dado a que los estados
financieros de la compañía muestran otra situación, influenciada por los intereses de la
dirección que primaron por encima de los intereses de los accionistas.
68El lavado de activos, la aparición de socios de dudosa reputación como SUMO S.A, el
no reconocimiento en el medio empresarial de los mercados de capitales en Italia del
empresario Alessandro Corridoti quien figuraba como el accionista mayoritario de
FABRICATO y se relacionó con la compra de las operaciones de Repos con
INTERBOLSA S.A, la emisión de un bono por COP $1.200.000.000 para financiar
operaciones y la cuestión de fondos de inversión en activos financieros en los
mercados de capitales del exterior, el cual carecía de existencias legales en la
normatividad bursátil y la cual fue objeto de desvió de recursos captados del público,
especialmente los obtenidos de los aportes de pensiones hechos a la firma de fondos
de pensiones de ING. Son otros de los escándalos que se entrelazaron en la dinámica
entre principal y agente dentro de esta corporación. Es evidente que adicionalmente a
las asimetrías de la información das entre los inversionistas y los órganos de dirección,
se le suma otras fallas como:
Fallas en los controles internos de la sociedad.
Negligencia de las áreas de gestión de riesgos
Fallas en la política de revelación de información financiera a los usuarios de la
misma
En un estudio realizado por (Aguilera, 2002) basado en el proceso de liquidación de
algunas entidades del sector financiero durante los inicios del siglo XX en Colombia,
nos ilustra varias causantes bajo las cuales la Superintendencia Bancaria (hoy
Superintendencia Financiera de Colombia), en las que se esbozan en tres ejes:
asimetrías de la información, incrementos en apalancamiento financieros y el manejo
inadecuados del riesgo de crédito. Acompañados de varias situaciones que se
relacionan con la gestión empresarial de estas compañías, basadas en una dinámica
de la teoría de la agencia entre principal y agente, como:
Dependencia de los flujos de caja en inversiones de alto riesgo
Realización de proyectos de inversión son respaldo financiero
Incertidumbres en los retornos de capital
Altas tasas en el manejo de las provisiones de cartera
Retiro de rubros de valorizaciones en los informes financieros
Desvió de recursos en cuentas bancarias ficticias
Omisión en la revelación de los estados financieros de hechos ficticios
Deudas con el fisco (impuesto al patrimonio, impuesto de renta y retención en
la fuente)
Gestión inadecuada de la cartera
Por lo tanto teniendo en cuenta estas circunstancias, la economía política de la
regulación dio respuesta a través de su institucionalización en la Superintendencia
Bancaria (Hoy Superintendencia Financiera de Colombia), basados en los estándares
internacionales emitidos por la banca internacional materializada en el BIS (Bank
International Settlements) expresados en el estándar Basilea número I. En este
sentido, la imposición de nuevos criterios para las entidades del sector financiero se
basó en dos cuestiones:
Gestiones administrativas y financieras que permitan un adecuado
mantenimiento mínimo de capital.
69 Exigencia de patrimonios líquidos mínimos para los accionistas.
INTERBOLSA S.A presento estos mismos problemas como causantes de su
liquidación forzosa, mediante las cuales la presentación de estas deficiencias hicieron
que este conglomerado financiero, perdiera credibilidad ante los accionistas y el
mercado de capitales colombiano, y acorde a (Gaviria, 2002) quien sostiene que la
falta de un adecuado sistema de control interno, las fallas en las regulaciones del
sistema financiero, las deficiencias de la información financiera y contable y los
desconocimientos en las disposiciones legales en materia contable y tributaria,
hicieron que muchas instituciones del sector financiero fueran intervenidas por la
Superintendencia Bancaria de Colombia entre los años 1998 y 2002.
Para el estudio de nuestro caso, INTERBOLSA S.A ha recibido varias sanciones en
contra de ex miembros de juntas directivas, representantes legales y en contra de la
sociedad misma, llevando a al pago de cuantías monetarias y la imposición por parte
de la Superintendencia Financiera de Colombia inhabilidades para el ejercicio de sus
cargos. Estas sanciones se relacionan con las siguientes causales:
La no documentación de algunas operaciones como la constitución de la
sociedad Inversores de Colombia S.A
Ilegalidad documental en la designación de apoderados.
Operaciones bursátiles no documentadas por la junta directiva.
No registro de contingencias en la contabilidad del desarrollo de sus
operaciones bursátiles.
Violaciones al régimen cambiario y aduanero
Incumplimientos de los procedimientos legales del sistema nacional de
negociación de la Superintendencia de Valores para la negociación de activos
financieros en la bolsa de valores de Colombia.
Las fallas del modelo de gobierno de empresa, basado en una gestión empresarial del
control interno, se presentan como una falencia rezagada en donde las respuestas de
la economía política de la regulación han sido ineficientes, en conexión de que, a
pesar de los aumentos en las exigencias de la regulación, la existencia de asimetrías
en los contratos que establecen la relación entre principales y agentes dentro de
INTERBOLSA S.A, estuvo también permeada por parte de los contables, los auditores,
la revisoría fiscal y los miembros del cuerpo de dirección, los cuales influyen bajo la
imposición de sus propios interés en la búsqueda de la maximización de sus
utilidades.
4.2 El papel desempeñado por la firma Grant Thornton Ulloa –garzón y el
caso Interbolsa S.A: se repite la historia
Uno de los roles que se analizaran y que hicieron parte del escándalo corporativo de
INTERBOLSA S.A., es el que tiene que ver con el desempeño profesional, ético y
legítimo de los órganos de fiscalización, revisoría fiscal y la contraloría normativa.
La revisoría fiscal de INTERBOLSA S.A viene siendo ejercida desde el año 2008 por la
firma Grant Thorthon Ulloa & Garzón, nombrada mediante el acta del día 28 de marzo
de 2008 de la asamblea de accionistas celebrada después del proceso de escisión
vivido por esta sociedad. Esta firma se especializa en la prestación de servicios de
70auditoría interna y externa, revisoría fiscal, asesorías tributarias y outsourcing
contable, llegando a ser a principios de los años noventa como una de las grandes
firmas de auditoría más reconocidas por debajo de las cuatro grandes
(Delloite&Touche, KPMG, Ernest&Young y PriceWaterHouseCoopers). La
normatividad colombiana, exige mediante las siguientes reglamentaciones y para el
caso de INTERBOLSA S.A la tenencia obligatoria de la figura de revisoría fiscal:
Ley 43 de 1990-articulo 13
Código de comercio-Articulo 203
Decreto 663 de 1993(Estatuto Orgánico del sistema financiero)-Articulo 77
Ley 190 de 1995-articulo 80
Con fines de ser un garante de control en el aseguramiento en el cumplimiento de los
intereses para el estado, los accionistas y la sociedad en general, dentro de la
empresa. Su enfoque Keynesiano materializado en la confianza pública de sus actos,
la fe pública y la fiscalización, hace que esta institución posee una gran
responsabilidad frente a su papel en las sociedades. Sin embrago hoy en día, su
institucionalidad se ha visto permeada por los crecientes escándalos corporativos a
nivel mundial, que hacen que el desprestigio profesional, la perdida de la confianza
pública y su reestructuración ontológica, sean las respuestas de la corriente neoliberal
para su total desaparición. En un estudio acerca de la naturaleza de esta institución,
(Peña, 2010) sostuvo:
“Las debilidades que se observan en el ejercicio de la revisoría fiscal generalmente
son el fruto del desconocimiento de su deber ser, de la negligencia en su estudio y la
profundización en el objeto de creación y la normatividad que la rige” (pg.7)
Adicionalmente a este comentario, cabe resaltar que el fenómeno de la transmutación
financiera de las firmas en los Estados Unidos de la década de los noventa conocida
como el “mercado de los limones”, en donde el sentido financiero predomino a que los
servicios de consultoría empresarial se sobrepusieran a los servicios de auditoría,
control y aseguramiento de la información contable, tuvieron alta influencia en los
cambios de roles ontológicos en las actuales firmas de profesionales contables que
prestan estos servicios de orden de las profesiones liberales, caracterizadas por su
independencia mental, la contraprestación de un servicio y el derecho a una
remuneración. También la carencia de valores éticos en la profesión y la deficiente
formación académica en las universidades, aumentan en mayor proporciona cada día
esta figura tienda a su desaparición.
El papel desempeñado por Grant Thornton Ulloa & Garzón en INTERBOLSA S.A, nos
ayuda a entender mejor esta situación de crisis ontológica de la revisoría fiscal en
Colombia. Por un lado podemos observar que en el dictaminen presentado a la
asamblea de accionistas del año 2012 (del periodo contable del año 2011) se sostiene
lo siguiente:
71Fuente: Imagen del dictamen de la revisoría fiscal de INTERBOLSA S.A, documento recuperado el 15 de marzo de
2013, en www.interbolsahome.com
También se expresa en este dictamen el cumplimiento de las disposiciones legales de
la Superintendencia Financiera de Colombia relativas a:
la administración de los riesgos de mercado, de crédito, de liquidez, de
operación y de lavado de activos y financiación del terrorismo.
El establecimiento de un adecuado sistema de control interno
Manejos contables y financieros de las inversiones realizadas en los mercados
de valores de Colombia.
Respeto a las reglas legales y jurídicas de emisión y colocación de títulos
valores en los mercados de valores de Colombia.
Adicionalmente se afirma en el dictamen el cumplimiento de las leyes 789 de 2002,
828 de 2003 y 1438 de 2011 correspondientes a la realización de los pagos a los
aportes de parafiscales y de seguridad social.
Pero al comparar estas afirmaciones con la situación legal, jurídica, económica y
financiera de INTERBOLSA S.A, nos damos cuenta de que existe una incongruencia
en el pensar-decir-hacer de la organización trayendo el postulado dado por (Etkin,
1994) en donde la diferencia de intereses propios de la teoría de la agencia, vuelven a
ser el pilar fundamental de esta situación. La presentación de las asimetrías en este
contrato entre accionistas y revisoría fiscal (principal-agente) son el ímpetu para que la
información presentada a los inversionistas se basaran en la materialidad ficticia,
engañosa y anti-ética, como la que ocurrió con la firma Arthur Andersen en el
escándalo corporativo de ENRON. Los dictámenes emitidos por parte de la firma de
revisoría fiscal de INTERBOLSA S.A, se caracterizaron por ser el escudo perfecto en
la defensa de sus interés propios, en los cuales el afán por el enriquecimiento
financiero analizados bajo un enfoque coste-beneficio financiero, fueron más
influyentes que en la prestación de un servicio con carácter social, ético, democrático,
legítimo y de calidad, que evidenciara la real situación de la sociedad comisionista de
bolsa. Es decir se actuó bajo una racionalidad fundamental, en la que importo más
legitimar el poder del fascismo financiero expresado en las instituciones de orden
neoliberal como la Superintendencia Financiera de Colombia, las agencias
calificadoras de riesgos y las corporaciones financieras colombianas, en el
mantenimiento de la tecnoestructura empresarial de la economía financiarizada. Por lo
tanto hechos como:
La falta de liquidez para respaldar las actividades de operación, financiación he
inversión.
72 Las fallas documentales del sistema de control interno
Las decisiones burocráticas, corruptas y de engaño tomadas por el órgano de
administración expresados en la junta directiva, los comités asesores y el
representante legal (repos, fondos Premium)
La utilización del objeto social de INTERBOLSA S.A para actividades delictivas
La errónea política de revelación de información financiera y no financiera para
el conjunto de usuarios de la información financiera y contable.
Incumplimientos en el pago de impuestos a la DIAN
Los cuales pasaron por desapercibidos y fueron materializados en los informes
entregados a los accionistas quienes bajo el poder influyente de la forma de la
revisoría fiscal, se permearon de confianza pública en las cifras y hechos de la
representación de los hechos celebrados por la administración, garantizando la
transparencia, la legalidad, y eficiencia de las operaciones bursátiles de INTERBOLSA
S.A. Pero no solo los accionistas fueron víctimas de las asimetrías en los contratos de
agencia, la cual más allá de ser un asimetría de información, pasa a de ser una
asimetría del control, en donde usuarios de la información como los clientes,
acreedores, bancos, el estado, público en general, entre otros, quienes basaron su
confianza en la garantía de los informes certificados y dictaminados por la revisoría
fiscal. En el siguiente cuadro se evidencia el monto y quiénes son los que
principalmente fueron afectados por las actividades de INTERBOLSA S.A respaldadas
por la Grant Thotnthon Ulloa & Garzón.
CUADRO # 29
Principales perjudicados por el escándalo corporativo de Interbolsa S.A
MONTO PERDIDO
ITEM EMPRESA (Cifras en millones de pesos)
1 Alianza Fiduciaria S.A 87.000
2 Consorcio Grupo Hatovial 29.668
3 Universidad Santo Tomas 19.690
4 Asesores en Valores S.A 18.600
5 BBVA 16.690
6 Omya Andina S.A 13.056
7 FIDUCOR 12.965
8 Mansarovar Energy Colombia 9.670
9 Seguros del Estado 9.602
10 Grupo Magnolio Cía. 8.920
Fuente: cuadro elaborado de datos extraídos del artículo de prensa “El top de los tumbados por
INTERBOLSA S.A”
Adicionalmente a los anteriores usuarios mencionados, también se involucran a la
DIAN acorde a la revista (Dinero, 2013) afirmando que este conglomerado posee
reclamaciones por cerca de COP $4.179 millones de pesos representados por falta de
pagos en la retención en la fuente he impuesto al patrimonio. El Banco de la republica
aparece también dentro de la lista de los perjudicados por parte de INTERBOLSA S.A,
quien reclama la suma de COP $112 millones de pesos relativos a la falta de pago de
cuantías de comisión al sistema nacional de negociación, del cual se negocian las
transacciones de deuda pública. A su vez se destacan organizaciones sin ánimo de
73lucro de carácter religioso, universidades, fundaciones y centros de salud e
investigación.
La firma Grant Thornton Ulloa & Garzón debía informar de esta situación, dado a que
su esencia ontológica se basa en la transparencia, la confianza pública y la
fiscalización.
Otro de los implicados con el rol de fiscalización es la firma Ernest & Young, quien
hacia el año 2010, asumió la auditoria de los fondos premium de inversión creados por
Juan Carlos Ortiz y Tomas Jaramillo, en los cuales se alcanzaron a movilizar recursos
captados del público y de los accionistas por más de COP $1.200 millones de pesos,
los cuales se utilizaron en inversiones en activos de alto riesgo, repos de Fabricato y
en fondos de pensiones, los cuales al momento de estallar esta burbuja bursátil, se
encuentran en incertidumbre, dineros por más de COP $500 millones de pesos. Lo
cual hace pensar que al igual que la firma Grant Thornton Ulloa & Garzón, actuó de
forma negligente, anti-ética, faltando a los deberes de la profesión contable, y
sobretodo que su reputación no se vio manchada por este error corporativo.
Finalmente la firma KPMG una de las cuatro grandes, también hace parte del
descalabro bursátil de INTERBOLSA S.A, la cual se venía desempeñando como
contralor normativo de este conglomerado bursátil. Esta figura es creada mediante la
ley 964 de 2005 de regulación en materia financiera y bursátil, expresándose
específicamente en su artículo 21 de su creación y naturaleza de legitimación jurídica,
en la que la ley asigna el rol de vigilar el cumplimiento de las disposiciones normativas
y legales en materia bursátil, financiera y jurídica en las operaciones de la firma
comisionista de bolsa. Sin embargo, su desempeño también negligente, puesto que
INTERBOLSA S.A manifestaba en sus informes de gestión y los estados Financieros
la garantía de haber cumplido con todos los mandatos legales y estatutarios que rigen
en su materia. Pero en la realidad económica, esto no fue así, como mencionamos
anteriormente, el SIMEV (sistema integral de información dl mercado de valores) de la
Superintendencia Financiera de Colombia, se ve que existen registros por parte de
esta institución de sanciones en contra de esta sociedad y de algunos de sus
allegados, por incumplimientos en las reglamentaciones legales, pero que solo se les
ha dado un castigo mínimo, frente a los grandes perjuicios ocasionados en materia
social, económica, jurídica y jurídica en el país.
Como se mencionó antes, el rol de la fiscalización presente en la dinámica de la teoría
de la agencia presente en INTERBOLSA S.A, se encamina en uno de los pilares
explicativos en las fallas del modelo de gobierno corporativo de este conglomerado, el
cual se esquematizado por el dominio del enfoque financiero de un modelo neoliberal,
que rige en las organizaciones, y que el papel de intervención del estado no es ajeno a
él.
4.3 Críticas al modelo de gobierno de la empresa basado en las finanzas
del grupo Interbolsa S.A
El modelo estándar de gobierno corporativo a nivel internacional, está basado en cinco
principios fundamentales:
Derechos de propiedad de los accionistas
74 Trato equitativo a los accionistas
Stackeholders (partes interesadas)
Juntas directivas
Transparencia y revelación de la información
La relación principal-agente, como parte de la teoría de la agencia, implica unos costos
contractuales, los cuales median y estrechan la relación entre uno y otros agentes. En
donde la organización es la expresión más clara de un nodo de contratos según
manifiesta en su estudio (Hernández, 2010b). Bajo ese esquema en que la relación
entre los (accionistas) principal y agente (junta directiva y representantes legales), esta
mediada por un contrato, el cual debe ser asegurado y garantizado por la contabilidad
(Sunder, 2003). En este sentido la concreción de cada uno de los intereses propios por
cada uno de ellos, dinamizaran en la necesidad de que exista un modelo de gobierno
corporativo, que permita dirigir y controlar estas actuaciones, en la búsqueda de una
gestión empresarial y una información altanamente confiable que proteja los derechos
de propiedad de los accionistas y garantice los retornos de capital de sus inversiones.
Sin embargo los factores que influyen en el medio ambiente externo son altamente
fluctuantes, y son grandes retos a los que la organización debe enfrentar y los cuales
pueden afectar los intereses de cada uno de los cuales se centran en un solo
propósito de orden de la teoría económica neoclásica; en la búsqueda de la
maximización de sus utilidades.
El cambio hacia una economía financiarizada en donde aún predomina el enfoque
neoclásico, difiere en que para asegurar el cumplimiento y el logro de cada uno de los
intereses de la mediación de la teoría de la agencia mediados por un contrato explicito,
llevan a que el ascenso de las finanzas en la transformación del modo de gestionar a
las organizaciones, para dar respuesta a la competitividad empresarial y a la
generación de valor, en cada una de las acciones que componen su estructura
patrimonial, en la lógica de los mercados de capitales. Por ello, se enmarca un
concepto al que denominaremos el objetivo básico financiero, el cual se basa
principalmente en la obtención de flujos de caja en el corto plazo, para apalancar las
operaciones de financiación, operación he inversión de una empresa. Y esa
consecución de flujos de retornos sobre los activos expresados en liquidez, son los
que van a ayudar a que el precio de las acciones de una organización se cotice a la
alza dentro de una operatividad bursátil y estableciendo los parámetros de medición
de la eficiencia y eficacia de una gestión empresarial. Simultáneamente los sistemas
de información financieros como medios de expresión de la contabilidad, son los que
van a dar garantía en el cumplimiento del OBF12, en la medición, clasificación,
presentación, revelación y control de activos financieros y títulos valores de los
mercados de capitales. Por lo tanto para la administración como para la contabilidad,
en enfoque financiero como parte de los avances interdisciplinarios de ramas como la
economía, la estadística y las matemáticas, hacen que exista una nueva dinámica
contractual de la teoría de la agencia presentes en una sociedad, como se verá a
continuación:
12 Objetivo básico financiero
75CUADRO # 30
Relación financiera en la administración y la contabilidad
FINANZAS DE MERCADO
Administración Contabilidad del
empresarial basada valor accionarial
en las finanzas
Fuente: Cuadro elaborado de datos propios
La administración basada en las finanzas se encamina básicamente en una gestión
que tome las medidas necesarias en la búsqueda de flujos de caja en el corto plazo,
como parte de un OBF. Este modelo empresarial fue uno de los pilares que llevaron a
la ruina de ENRON, WORLDCOM, TYCO, Lethamn Brothers, AIG; y para el caso en
Colombia de INTERBOLSA S.A. La junta directiva de esta sociedad, tomaba las
decisiones, eso sí respaldadas por las actas correspondientes de reunión, sin
percatarse de los riesgos que podrían llegar a suceder en función de realizar
especulaciones bajo el amparo de la ley, en donde la negociación de activos
financieros y títulos valores en mercados riesgosos y de poca confianza, con respaldo
del capital de los accionistas, llevaron a que una mala gestión sin pensar los eventos
futuros, concentrara la mayoría de sus activos en inversiones de corto plazo y de
largo plazo, sin disponer de un respaldo de liquidez que permitiera a la sociedad
responder por sus pasivos corrientes en este lapso de tiempo. Es decir se evidenció
una negligencia administrativa, en donde predominio la búsqueda del dinero a por
cualquier medio, de modo fácil y en el menor tiempo posible en los mercados de
capitales, cuyas características son que: son riesgosos, tienen incertidumbre y son
especulativos a pesar de la fuerte intervención de una economía política de la
regulación materializada en instituciones estatales. Estas acciones hechas por el
consejo de administración, también estuvo soportada por el comité de auditoría, el
comité de gobierno corporativo y el comité de nominación y compensación; quienes en
sus informes manifestaron total respaldo en las decisiones de la operación de la
comisionista de bolsa y sus filiales, sin importan si se alteraban y existiera negligencia
en el sistema de control interno, ni las medidas de buen gobierno corporativo que
fueron la respuesta de los accionistas en un contrato de agencia, para el
aseguramiento en el manejo de sus recursos invertidos, pero que no garantizarían la
acumulación de capitales necesarios para el óptimo funcionamiento del modelo de
inversión del sistema capitalista de enfoque neoliberal.
En relación con la administración basada en las finanzas, se describe la inclusión del
tema contable. La contabilidad ha experimentado un avance en sus concepciones,
principios, axiomas, teorías y postulados a lo largo de la segunda mitad de siglo XX y
la cual significó la inclusión de una malla curricular que permitió el desarrollo de nueva
investigación empírica materializada en la transformación del paradigma de la utilidad.
76La nueva tendencia de enfoque anglosajón se esquematizaría en la utilidad de la
información para la toma de decisiones, cambiando el rol ontológico de la contabilidad
hacia la producción de información estratégica para los mercados de capitales con
tendencia neoliberal (Gómez, 2009). Es decir que la nueva dinámica de la cadena
informacional exigidos por el fascismo financiero de las instituciones del medio
ambiente bursátil, ayudaran a que los planteamientos teóricos, metodológicos y
axiomáticos de la contabilidad sean transformados para el logro de la estabilidad de
estos mercados. Por lo tanto el paso de una contabilidad dinámica (medición al costo
amortizado y costo histórico) a una contabilidad estática (medición a valor de mercado)
seria en anclaje que revele la fuerte incidencia de las finanzas empresariales sobre las
nuevas formas de gestionar los sistemas de información contables (Aglietta, 2009).
Así mismo (Aglietta, 2009) sostuvo:
“La contabilidad de empresa es un instrumento al servicio de la eficiencia de los
mercados de capitales, debe su dinamismo a la afirmación de las finanzas de
mercado” (pg.168)
En este sentido, el establecimiento de una nueva metodología de medición de los
activos, pasivos y patrimonio de la corporación, se encaminarían hacia la constitución
de un escenario de los mercados eficientes, bajo el cual la medida de valor de
mercado sería la mejor herramienta para la revelación y el control del valor de las
acciones, sin cambios más profundos seria la denominación de una contabilidad del
valor de cambio (Ariza, 2010).
Dentro del escenario de INTERBOLSA S.A, lo contable jugó un papel clave para el
logro de los intereses propios de los agentes, manejando las fuertes asimetrías de la
información, de control y de aseguramiento entre administración y accionistas. Por lo
tanto la omisión de partidas de valorizaciones, la sobreestimación de las provisiones,
la errónea revelación de la cartera de los activos financieros, la sobrevaloración de las
inversiones en los fondos Premium y reps y la adquisición de obligaciones bancarias
para la demostración de fuertes índices de liquidez; se convirtieron en las hazañas de
la magia de las finanzas para que el conjunto de los órganos de administración
cumplieran con sus interés personales. A su vez la especulación también fue
determinante en esta situación, dado que la contabilidad fue utilizada para demostrar
la fuerte rentabilidad de las inversiones hechas en los mercados de valores, sin
representar riesgos, y los cuales las medidas de control interno y de gobierno
corporativos fueron invisibles a esta dinámica.
El alcance de la administración basada en las finanzas y de la contabilidad del valor
accionarial hacia el escenario óptimo de la estructura neoliberal de la economía, en la
hipótesis de los mercados eficientes, en donde los mercados de capitales serian el
mejor referente para que las acciones y el conjunto de títulos valores negociados en
este ámbito, reflejaran toda la información disponible para los accionistas,
administradores, comisionistas de bolsa, intermediarios financieros, público en general
y el gobierno; para la toma de decisiones para cada uno de ellos, como usuarios de la
información. Sin embargo como se ha visto estas relaciones se establecen mediante
un contrato, propio de la teoría de la agencia en la mediación entre principal y agente,
pero los cuales se presentaron riesgos que llevaron a que existieran asimetrías en
77dichos contratos y los cuales llevaron al perjuicio y la liquidación corporativa de
INTERBOLSA S.A. Bajo este escenario (Hernández, 2010) nos describe tres tipos de
riesgos que se presentan en los contratos de agencia, pero los cuales dos de esos
riesgos se materializaron en nuestro estudio de caso del fracaso corporativo de
INTERBOLSA S.A:
Selección adversa: Este riesgo tiene que ver con la información disponible
que las partes poseen frente a la otra parte. Para el caso INTERBOLSA S.AS,
los accionistas a pesar de que conocían al conjunto de cuerpo de la
administración, nunca percataron que sus expectativas estaban basadas en la
incertidumbre y el riesgo, pero las acciones realizadas por la junta directiva, el
presidente y los contables, estrecharon una “cortina de humo” que impidió un
control del capital sobre quienes estaban obteniendo beneficios propios.
Riesgo moral: este riesgo es el más relevante y el causante de la quiebra de
INTERBOLSA S.A, el cual se asocia con la falta de información pórtate de los
principales a las acciones realizadas por los agentes. Las operaciones de
repos, la información en fondos Premium de alto riesgo, el lavado de activos,
la deficiente gestión de beneficios del capital invertido, el incumplimiento de los
deberes tributarios, entre otros, fueron actos que los accionistas nunca
percataron en quienes depositaron la confianza para administrar sus
patrimonios y los cuales eran disfrazados en los informes contables, avalados
por la economía política de la regulación, las instituciones de fiscalización, los
contables y la administración, presentando en síntesis una falla del sistema de
gobierno corporativo de la empresa.
A partir de ello, los estándares de la nueva gobernanza mundial de la nueva
arquitectura financiera internacional, se esquematizaron en el mundo de la información
como herramienta para lograr la transparencia y la confianza empresarial de los
mercados de capitales. En este sentido los accionistas dueños del capital en medio de
la incertidumbre y el riesgo bajo los cuales sus capitales se gestionarían por parte de
los agentes, empiezan a exigir mayor información financiera y no financiera y
estructuras de gobierno corporativo basados en la administración de riesgos, con el fin
de asegurar la adecuada gestión de beneficios y los retornos del capital invertido. Bajo
este esquema INTERBOLSA S.A se divide en dos mundos paralelos:
El mundo ficticio de la contabilidad financiera y la administración del
riesgo: caracterizado por la ilustración de un escenario optimo a para la
sociedad, el estado y los accionistas en donde el cumplimiento de cada uno de
los contratos entre INTERBOLSA S.A y stackeholders (partes interesadas) se
basaba en la legalidad y la confianza pública, los cuales eran avalados por la
revisoría fiscal, la administración y la estructura de gobierno corporativo la cual
describe un mundo perfecto, bajo el cual la existencia de fuertes sistemas de
control interno, de administración de riesgos, de la estructura de la junta
directiva, el trato equitativo a los accionistas minoritarios; funcionaban a la
perfección, pero que su materialización se reducía a una simple especificada
en papel de legitimación jurídica y amparado bajo la economía política de la
regulación expresadas en la institucionalidad de la Superintendencia Financiera
de Colombia y el Autorregulador del mercado de valores.
78 Mundo real de la bursatilidad colombiana: la economía financiarizada
expresada en los mercados de capitales, la dinámica de los activos financieros
y la toma de decisiones bajo la ideología de las finanzas de mercado en base a
los criterios de la ingeniería económica, la expansión de los negocios
financieros fuera de la esfera de la economía colombiana; constituyen el
avance de la globalización en el desarrollo de las actividades del mercado
bursátil de INTERBOLSA S.A. La nueva gestión empresarial de las
organizaciones esquematizada en la estructura de gobierno corporativo, como
respuesta a la competitividad global del mundo de las corporaciones, y en
donde la incongruencia potencial entre operaciones bursátiles y el desarrollo
social, económico, político y ambiental decadente del país.
Ambos mundos en los cuales INTERBOLSA S.A interactúa y muestra, son conectados
principalmente por la contabilidad, la cual con sus acciones dejan grandes
consecuencias sociales, políticas, económicas y ambientales en la sociedad; en
expresión del máximo afluente de poder por parte de los administradores, quienes ven
en la contabilidad un instrumento de dominación y usufructo para el logro de los
intereses particulares. En este sentido, el rol del contable va más allá de un simple
aseguramiento de intereses basados en una gestión de beneficios, en la cual (Gómez,
2002) sostuvo:
“La contabilidad permite intervenir sobre acciones de otros, transformarlos y dirigirlos
hacia fines específicos. Con estas cifras se cierran hospitales, se despiden empleados,
se disminuyen salarios, se venden y compran empresas baratas o caras, se quiebran
fondos de empleados y se premian inversionistas especuladores” (pg.159)
Incluyendo también al cuerpo fiscalizador representados en la revisoría fiscal, la
contraloría normativa y el autorregulador del mercado de valores; materializados en los
códigos de buen gobierno del modelo de gestión empresarial conducido bajo el
fascismo financiero de la nueva arquitectura financiera internacional.
La decadencia corporativa del grupo INTERBOLSA S.A estuvo en marcada por el
comportamiento anti-ético de:
las juntas directivas y sus comités asesores (auditoria, gobierno
corporativo y nominación y compensación): como máxima expresión de
poder en la organización, tomaron decisiones bajo incertidumbre, de modo
especulativo y sin medir el riesgo que ello causaría para los accionistas y la
sociedad. No se cercioraron en diseñar una verdadera política de riesgos, de
divulgación de información transparente, fiable y completa para el conjunto de
usuarios y no existía una verdadera distinción de roles. Solo se demostró la
legitimación en cumplir una manifestación jurídica, pero no la prevalencia de la
esencia económica, social y financiera (Orozco, 2013).
Los contables: elaboraron y presentaron informes financieros y contables
erróneos, los cuales sirvieron para legitimar el cumplimiento de estamentos
legales, pero no reflejaron la verdadera situación económica, financiera y
social de la corporación.
Auditores internos y directores de riesgos: diseñaron un sistema de control
interno bajo la legitimación jurídica rezagada de la legislación colombiana, la
79cual no se tuvo en cuenta los riesgos que conlleva la operación del mercado
bursátil de INTERBOLSA S.A, los cuales no se establecieron procedimientos y
procesos de cumplimiento, en donde predominio más la racionalidad financiera
que la racionalidad lógica colectiva.
La revisoría fiscal: no cumplió con sus funciones establecidas por ley, dado
que como institución de aseguramiento de los intereses de la sociedad, los
accionistas y principal delegado del estado en las empresas. Su esencia
ontológica enmarcada en la confianza pública, la fe pública y la fiscalización de
las operaciones, fueron dominadas por el anclaje financiero y racionalista
funcional; lo cual hizo que los accionistas y demás usuarios de la información
confiaran y en la firma Grant Thorthon Ulloa & Garzón el aval de los informes
contables y financieros, en los cuales se basaron para la toma de decisiones
sin percatarse de la verdadera situación de desequilibrio financiero,
económico, jurídico y social de INTERBOLSA S.A.
Contraloría normativa: llevada a cabo por la firma KPMG, no cumplió con sus
funciones previstas en el artículo 22 de la ley 964 de 2005, la cual le exige el
aseguramiento en que las sociedades vigiladas por la Superintendencia
Financiera de Colombia cumplan con todas las disposiciones legales en la
realización y funcionamiento de sus operaciones bursátiles. Por lo tanto esta
firma, no denuncio los fraudes legales que se estaban cometiendo,
ocasionando que los stackeholders (partes interesadas) avalaran sus
decisiones en el comportamiento ficticio de INTERBOLSA S.A
El autorregulador del mercado de valores: no cumplió con sus roles de
vigilancia encomendadas por la ley 964 de 2005, en donde predomino su
negligencia basada en la rentabilidad financiera, que el cumplimiento de la
legalidad, como expresión del papel del estado en el control de las actividades
financieras, bursátiles y de captación de recursos del público.
Dichos implicados en la quiebra corporativa de INTERBOLSA S.A, son la
materialización del fracaso del modelo de gobierno de empresa de este conglomerado
financiero, bursátil y de captación y colocación de recursos, a la cual la economía
política de la regulación otorgo de manera legal tanto poder para sus actuaciones en
los mercados y sus relaciones con la sociedad. La inclusión de una estructura de
gobierno corporativo se dio en este grupo económico como respuesta a la
normatividad legal del estado, para su participación en los mercados de capitales de
Colombia, EE.UU y Latinoamérica, y no se interpretó como una herramienta de
incremento de valor agregado en las operaciones de INTERBOLSA S.A, la cual a
pesar de que las metodologías de la OCDE, la IFC y la CAF de orden neoliberal
establecieron que este sistema era cumplido de manera significativa por la
comisionista de bolsa más importante de Colombia, no se enfocó principalmente en la
búsqueda de mejoras en la gestión de beneficios, la disminución de las asimetrías (de
información, control y aseguramiento), la mejora en los sistemas de información
contables y financieros en por la revelación de una información más social, económica
y financiera acordes a la realidad, la reducción de los conflictos de interés, el
cumplimiento de sus obligaciones con el estado y el resurgir de la confianza y el
prestigio en el comportamiento de las corporaciones financieras, como agentes de
transformación en la mejora de las condiciones económicas, sociales,
medioambientales y políticas del país.
805. Capítulo quinto
INTRODUCCION
La quiebra corporativa del grupo INTERBOLSA S.A trajo consigo grandes
consecuencias de tipo económico, financiero, político, jurídico y social para el país,
amenazando con la estabilidad financiera de los mercados de valores en Colombia y
mundiales propios de la tecnoestructura de la economía financiarizada de orden
neoliberal. El conjunto de prácticas de operación, financiación he inversión hechas por
la junta directiva y avaladas por la contabilidad, la revisoría fiscal, el comité de
auditoría, el comité de gobierno corporativo, el comité de nominación y compensación
y la supervisión estatal, caracterizadas por la corrupción, el fraude empresarial, la
deficiente gestión de los beneficios y los ineficientes sistemas de información
contables y financieros, dejaron ver el fracaso del modelo de gobierno corporativo de
la firma comisionista de bolsa más importante del país, como respuesta a la corrección
de las asimetría de control, información y de aseguramiento entre inversionistas y
administradores. Por lo tanto, en este capítulo abordaremos las principales
consecuencias vistas desde una visión contable desde descalabro bursátil y la posible
reflexión en cuanto a los nuevos retos y desafíos de la profesión contable en
Colombia.
5.1 Una visión contable a las consecuencias económicas y sociales del
descalabro corporativo de Interbola S.A
Sin duda alguna el descalabro bursátil del grupo INTERBOLSA S.A, se argumenta
claramente por parte de (DINERO, 2013) quien sostuvo:
“El principal efecto de este colapso bursátil es la desconfianza que se genera hacia el
mercado de valores, pues se trata de explicar la quiebra de uno de los principales
jugadores justo cuando todo parecía marchar bien” (pg.29)
Sin embrago la palabra desconfianza trae consigo múltiples explicaciones en las
cuales basamos el estudio de caso propios de la realidad colombiana. Las razones
que llevaron a que la estructura de gobierno corporativo como respuesta para el
aseguramiento de los retornos de capital de las inversiones de los accionistas y el
control de la gestión empresarial de los administradores basados en control interno,
tuvieron sus cauces en la junta directiva, los contables, el revisor fiscal y la
fiscalización estatal, los cuales constituyen un referente más para la transformación de
la literatura contable.
La discrepancia de la cadena informacional descrita en el capítulo anterior, nos deja un
cuestionamiento crítico acerca de preguntarnos ¿Cuál fue el rol de la contabilidad en
este escándalo corporativo? En respuesta hay que partir de que la ciencia contable
construye a partir de la empresa, como referente en la constitución de la entidad
contable del referente del ámbito público (Ariza, 2010). Por lo que los escándalos
corporativos vistos desde una perspectiva histórica han hecho que la contabilidad haya
cobrado mayor prestigio, confianza y ser una herramienta de control por parte del
estado a las actividades mercantiles, financieras y bursátiles de las corporaciones del
sistema capitalista. En este sentido la confianza pública, se materializa
81específicamente en delegar las funciones de supervisión y de fiscalización a
instituciones privadas materializadas en la auditoria, para el caso colombiano la
revisoría fiscal, las cuales dada su operación bajo la lógica de la racionalidad
financiera propios del neoliberalismo, descuidaron su rol ontológico pasando de las
labores de inspección y control al papel de la consultoría empresarial (Sunder, 2003).
Por ello, el profesor (Mattessich, 2004) en su análisis del caso ENRON como pilar del
fracaso de modelo gestión corporativo de la lógica anglosajona, nos describe la
dinámica entre administradores-contables y firma de auditoría (Arthur Andersen),
participes de los actos de corrupción, fraude, desfalcos financieros, malos manejos en
la gestión de beneficios y la falsificación de la información contable y financiera de
carácter público, mediados por una cultura del engaño, el enfoque coste-beneficio
financiero y el predominio de los intereses particulares por encima de los interés
colectivos y el bienestar de una sociedad. Por lo tanto aspectos como:
El engaño a los accionistas a través de los informes contables de la situación
de liquidez de la empresa.
El exceso de apalancamiento financiero para respaldar las operaciones
financieras y bursátiles.
La ocultación e pasivos
El incumplimiento de deberes tributarios
La manipulación en el precio de las acciones en los mercados de capitales
Las inversiones en activos financieros de alto riesgo para la especulación
bursátil.
Las prácticas de lavados de activos en la empresa
Los beneficios de las debilidades de control por parte de la economía política
de la regulación.
La complejidad financiera de las operaciones.
Constituyeron el papel dominante de las finanzas de mercado sobre el rol de los
sistemas de información contables (estados financieros, informes de gestión,
información no financiera) mostraban el espejismo de la rentabilidad financiera de los
mercados de capitales, y las cuales INTERBOLSA S.A se convirtió en el espejo
colombiano corporativo de los fraudes empresariales del modelo de la economía
financiarizada.
Dichos actos a su vez, tienen otro protagonista, expresado por la firma Grant Thorthon
Ulloa & Garzón, quien en su papel de fiscalización de las operaciones de la empresa y
como garante del aseguramiento de los intereses de los accionistas, el estado y la
sociedad, que al igual que la firma auditoría de ENRON, Arthur Andersen, fueron
prestigiosas, y las cuales basaron sus actos en burlar a los usuarios de la información
(stackeholders-partes interesadas), quienes ven a esta institución como la fuente de la
confianza pública sobre la situación económica, financiera, social y jurídica de la
corporación, la cual es permeada bajo una ideología dominante de los mercados de
capitales neoliberales (Baker, 2009). Por lo tanto no se advirtió de la verdadera
situación de la entidad, ocasionando la mala toma de decisiones por parte de los
inversionistas, el estado y la sociedad general, que trajeron consecuencias sobre la
economía colombiana.
82Adicionalmente el papel de la fiscalización estatal fue negligente, dado a que la
economía política de la regulación expresada en leyes, decretos, resoluciones y
circulares para la defensa de los derechos de propiedad en materia de las actividades
bursátiles, fueron tardías por la deficiente gestión de la Superintendencia Financiera
de Colombia y el Autorregulador del mercado de valores; quienes como instituciones
de representación del estado colombiano en el control en los mercados de valores
nacionales, actuaron tardíamente en el fracaso de la normatividad societaria para la
fiscalización de actos de fraude corporativos.
En este sentido, esta dinámica caracterizada por las asimetrías de control,
información y aseguramiento propios entre principales y agentes, relación que conlleva
a la presencia de riesgos contractuales, riesgos que no fueron controlados, mitigados
o eliminados por parte de la aplicación real una estructura de gobierno corporativo
basado en un sistema de control interno de dirección de las organizaciones, que de
algún modelo su fracaso deja entre ver el dominio de la cultura colombina en la gestión
empresarial caracterizados por la búsqueda de rendimientos financieros de corto
plazo, la realización de menores esfuerzos, compromiso con la revelación de
información útil, veraz, fidedigna y comprensible para los stackeholders (partes
interesadas) y sobre todo el poder de la normatividad del sistema jurídico inequitativo
de castigar a los buenos y no a quienes verdaderamente causan los daños que
perjudican el bienestar de la sociedad.
Estos actos dejaron como parte de la dinámica de INTERBOLSA S.A graves
perjuicios para:
Los inversionistas: perdieron sus capitales invertidos, dado a que confiaron
en una eficiente gestión de beneficios por parte de la junta directiva, pero que
dada las asimetrías del contrato de agencia, no sabían de la verdadera
situación de la corporación, lo cual hizo a que sus patrimonios se fueran como
agua entre las manos. A su vez algunos de ellos son investigados por la
fiscalía general de la nación en delitos como lavado de activos a través de los
fondos premium, enriquecimiento ilícito, falsificación de documento
manipulados y se estudian la intervención por parte de la Supersociedades y la
Superfinanciera de los negocios asociados a estas inversiones.
Los clientes: depositaron sus capitales para que INTERBOLSA S.A los
administrara y garantizara posteriormente los retornos de liquidez
correspondientes sobre estos, pero la búsqueda de flujos de efectivo al corto
plazo, hicieron a que la junta directiva tomara malas decisiones de inversión
como los repos, el lavado de activos a través de los fondos Premium y la
transnacionalización de capitales, caracterizados en los mercado de capitales
que son riesgos, especulativos y comprendidos de incertidumbre, llevando a
que perdieran estos recursos captados del público en estos mercados de
capitales, violando la legislación normativa en este campo.
Los acreedores: expresados en los bancos, acreedores y prestamistas
internacionales, quienes ayudaron a apalancar financieramente las
operaciones de inversión de INTERBOLSA S.A, pero que dado a que estas
inversiones que se realizaron bajo el cumplimiento del objetivo básico
financiero, los capitales se invirtieron en activos financieros de mercados de
capitales de alto índice de riesgo, sin pasar por controles y los cuales contaron
83con el aval de la junta directiva, los contables y la revisoría fiscal y trajo como
consecuencia el incumplimiento de los contratos de préstamo (por montos
superiores a los COP $20.000 millones de pesos con BBVA), amenazando la
situación de liquidez de estas entidades.
Los contables: prepararon información financiera engañosa, violando la
normatividad colombiana de la verdadera situación del conglomerado, llevando
a que esta información fuera creíble ante otras partes interesadas y
ocasionando la mala toma de decisiones, que trajeron como consecuencia de
tipo jurídico (investigaciones por falsificación en documento privado) la pérdida
de prestigio, la desconfianza en su quehacer profesional y la implementación
de nuevas medidas por parte del estado y las instituciones de la nueva
gobernanza mundial, que amenazan con la desaparición de esta profesión y su
sentido ontológico en el ámbito de lo público.
Los órganos de fiscalización: representados en las firmas Grant Thorthon
Ulloa & Garzón (revisoría fiscal), KPMG (contraloría normativa) y Ernest &
Young (auditoria de los fondos premium), quienes debido a sus acciones de
negligencia, anti-éticas, desconocimiento de la normatividad contable,
tributaria, financiera y profesional he incumplimiento de sus funciones
constadas en la legislación mercantil; pierden prestigio, la confianza pública y
el sentido ontológico de la profesión; los cuales se permean de una ideología
de carácter neoliberal en la legitimación de su autoridad contable (Baker,
2009).
El estado: esta institución pierde desde doble sentido. Uno desde la
institucionalidad de control y vigilancia de las actividades financiera, bursátil y
de captación y colocación de recursos del público, expresados mediante la
Superintendencia Financiera de Colombia y el autorregulador del mercado de
valores, los cuales pierden credibilidad dada a que sus acciones fueron
negligentes y estuvieron permeadas de corrupción y fraudes a nivel implícito.
Del otro lado se pierde también por el lado impositivo y la financiación, dado a
que INTERBOLSA S.A dejo de pagar impuestos relativos al patrimonio,
retención en la fuente y movimientos a los gravámenes financieros, que
significan perdidas en los ingresos tributarios que deja de percibir el estado y
por otra parte esta comisionista de bolsa era una de las firmas de mayor
teneduría de bonos TES, el cual con la desaparición jurídica de este
conglomerado financiero y bursátil, se pierde una fuente de financiación para
afrontar y respaldar las erogaciones correspondientes del gasto público.
Este conjunto de agentes propios de una administración empresarial de los
stackeholders (partes interesadas) basados por tener en cuenta las fuerzas ajenas del
mercado que afectan a las organizaciones y los individuos, tanto los intereses morales,
políticos, legales y tecnológicos, al igual que los factores económicos (Weiss, 2000),
no se evidenciaron en la gestión de beneficios en INTERBOLSA S.A como parte de un
enfoque ganar-ganar en la relación entre principal y agentes de la teoría de la agencia.
Adicionalmente más allá de los usuarios de la información mencionados
anteriormente, también hubieron otros afectados por la quiebra corporativa de esta
forma comisionista de bolsa, los cuales no son reconocidos por la economía política de
la regulación, amparada bajo la ideología liberal de los mercados de capitales. Estos
otros stackeholders (partes interesadas) son la población civil, los desempleados, el
84medio ambiente (recursos naturales), la juventud, las amas de casa, entre otros,
quienes ven como sus derechos sociales, económicos y ambientales son acotados por
el predominio en la defensa de los derechos de propiedad a los que el estado sale en
defensa en un mundo neoliberal de orden de la lógica del fascismo financiero. Y
problemas como la pobreza extrema, la indigencia, la hambruna, el deterioro de los
recursos naturales, el conflicto armado, entre otros son dejados de lado por responder
a la legitimación del dominio financiero del mundo corporativo, materializados en la
atención de la descomposición empresarial de INTERBOLSA S.A. A su vez, también
hacen parte del conjunto del bienestar colectivo al cual la economía política de la
regulación debe proteger y como deber esencial del estado social de derecho, no
hicieron parte del interés público al cual debe ir dirigida la información financiera y no
financiera presentada por los órganos de dirección, los profesionales contables y
avalados por la revisoría fiscal, pero que solo se consolidan en la defensa de intereses
particulares y en alcanzar la estabilidad financiera de la corporación.
Con el contexto empresarial de la lógica de la economía financiarizada, cabría
cuestionarse sobre ¿Cuál es el futuro de la profesión contable en este ámbito? ¿Qué
les espera al conjunto de stackeholders (partes interesadas) propios del interés
público? ¿Cuál debe ser la respuesta ideal para evitar nuevos escándalos corporativos
que afecten el desarrollo y el prestigio de las profesiones liberales?¿hasta cuándo
llegara el alcance de la absurda inequidad de clases sociales en nuestro país, que
hacen que mientras unos poseen recursos producto de las actividades anti-éticas en
fraudes corporativos y la legislación colombiana parece pasiva frente a ellos, mientras
miles y miles de nosotros seguimos siendo ignorados por el estado, recortando
nuestros derechos sociales y amenazando nuestro bienestar general? En síntesis
¿Qué reflexión nos debe dejar la quiebra corporativa de INTERBOLSA SA en materia
social, contable, económica y jurídicamente en nuestro país?
5.2 Hacia un nuevo poder constitutivo de la contabilidad a partir de las
lecciones del caso Interbolsa S.A
El escándalo corporativo del grupo INTERBOLSA S.A nos deja entre ver de que la
firma comisionista de bolsa más importante e influyente de Colombia, fue simplemente
una caja pandora la cual constituyo una bomba de tiempo para la sociedad
colombiana, alimentada de los actos fraudulentos de la junta directiva, los contable, la
auditoría interna, los comités asesores de la administración, la revisoría fiscal, los
órganos fiscalizadores y el mismo estado, dejando grandes consecuencias
económicas, financieras, jurídicas y sociales para el país.
En este punto nos centraremos en indagar el rol del profesional contable en la relación
entre principal-agente, dadas las asimetrías presentadas en esta dinámica, que hizo
que ocurriera dicho desastre corporativo. (Sunder, 2003) sostuvo que dentro de la
teoría de la agencia y contractual, la principal función de la contabilidad es garantizar
el cumplimiento de los contratos en la organización. Es decir los contables deben velar
porque los retornos de los accionistas se cumplan, la administración realice una
adecuada gestión de beneficios y que la sociedad cumpla con sus deberes tributarios,
legales y sociales, mediante la elaboración de información financiera y no financiera.
Sin embargo esta información se enmarca en el enfoque anglosajón dominante de la
economía financiarizada, la cual prevalece por encima de todo al inversionista bursátil,
85quien busca refugio en los estándares internacionales de la nueva gobernanza
mundial, que permitan reducir las asimetrías y el paradigma de la desconfianza, que
afecten un óptimo retorno de su inversión en la sociedad. Por lo tanto la tendencia del
contable en el mundo de hoy se sustenta en (Villegas, 2009) quien sostiene que el
nuevo rol del profesional contable ya no es en legitimar la normatividad contable en los
informes financieros, es decir dedicar tiempo en ratificar si el dato encaja o no a la
lógica de la contabilidad del valor de cambio, sino que por el contrario esto es
necesario, pero la nueva tendencia es en gastar más tiempo en producir información
estratégica que responda a reducir las asimetrías de la información, el control y el
aseguramiento en la relación principal-agente. Pero esta información materializada en
las diferentes ramas de la contabilidad como la de gestión, financiera, tributaria, entre
otras, constituyen la defensa de los principales postulados de la teoría económica
neoclásica por (Beattie, 1994). Por ello, información complementaria financiera, de
gobierno corporativo, de valor agregado, medioambiental, social, de derechos
humanos, de derechos laborales y de cumplimiento de derechos humanos, es el
nuevo referente ontológico del que hacer contable. Sin embrago a pesar de que la
exigencia de mayor información bajo estándares de la nueva gobernanza mundial,
como respuesta a las crisis financieras, (Mattessich, 1964) sostuvo que la contabilidad
se basa en bases de coste histórico irrelevantes, dado que solo se describe hechos
pasados y no es útil para la predicción de hechos futuros. Además no tiene en cuenta
los costos de oportunidad en los informes contables. En este sentido, relacionándolo al
caso de INTERBOLSA S.A, la contabilidad fue utilizada como instrumento para el
dominio de interés entre principal y agente, en donde para el principal la contratación
de servicios laborales para obtener retornos de capital y para los agentes maximizar
los niveles de ingresos y producción, se convirtieron en dos puntos de choque, para
que los informes financieros y contables tuvieran tendencias funcionalistas he
interpretativas, y no una perspectiva crítica con el medio social (Chua, 2009).
Por lo tanto el gran escándalo corporativo de INTERBOLSA S.A como la mayor firma
comisionista más importante de Colombia, revelo información, permeada bajo una
ideología de poder neoliberal, que mediante sus cifras, no representaban los
verdaderos hechos reales como:
Las imperfecciones del mercado de capitales
La distribución inequitativa de los ingresos
La fluctuación de los derechos de propiedad
Es decir, la contabilidad fue solo un discurso, que solo sirvió para la legitimación de un
sistema de gobierno corporativo de papel jurídico y no de trascendencia real. Lo cual,
la junta directiva, los contables, la revisoría fiscal, la auditoría interna, los gestores del
riesgo y los supervisores del estado, legitimaron un sistema contable y financiero,
mediante el cual, (Villegas, 2009) sostuvo:
“La información contable que proveen las firmas para los mercados abiertos se
posiciona como un insumo importante para la valoración empresarial y mantener
posibilidades competitiva, no importa si las cifras son reales, o si se reside en ellas u
alto porcentaje de ficción; todo indica que al inversor solo le interesa la rentabilidad
que aparece manifiesta como opción en el juego de la bolsa” (pg.242)
86Haciendo que la estructura de buen gobierno de la empresa, fracasara y no fuera
eficaz para combatir y gestionar los riesgos de asimetrías de información, control y
aseguramiento, que la economía política de la regulación no enfrento eficientemente y
que hicieron que la Superintendencia Financiera de Colombia interviniera y ordenara
su liquidación jurídica.
Finalmente después de este escándalo corporativo, cabe preguntarse. ¿Cuáles serán
los nuevos retos para la contabilidad en este escenario dominante? ¿Cuál debe ser la
relación entre la contabilidad y la gestión de los problemas económicos, sociales y
políticos del país?
La caja de pandora de INTERBOLSA S.A dejo entre ver varios aspectos:
Las deficiencias de las estructuras de gobierno corporativo de las empresas
colombianas, la cual solo son de índole legal y ficticio.
La negligencia de la supervisión estatal en materia bursátil y financiera en
actuar de manera eficiente y eficaz ante estas situaciones.
Los desconocimientos de la normatividad contable, tributaria y económica de
las empresas colombianas.
Las actuaciones anti-éticas y anti-profesionales de los contables, revisores
fiscales, auditores internos y directores de riesgos, que solo hacen que la
profesión cada vez se desprestigie más, pierda la confianza pública en sus
actuaciones y exista la necesidad de delegar sus funciones a otras
profesiones.
El dominio de la gestión tecnócrata en las organizaciones en la búsqueda de
flujos de caja en corto plazo que hagan de servidumbre al dominio del valor
accionarial en cumplimiento de las expectativas de los inversionistas en la
maximización de su capital.
La deficiente gestión de beneficios salpicada por interés políticos, financieros;
mientras que el país vive la pandora de la desigualdad social, la pobreza, la
degradación medioambiental, y la inequidad en la tierra.
Actualmente la respuesta de las autoridades pertinentes, ha sido el aumentar
estrictamente la regulación bursátil y financiera para las entidades que participan
en estos mercados en pro de la búsqueda de una ficticia eficiencia de los
mercados de capitales, pero el cuestionamiento que debería hacerse es de que,
sirve tanta regulación si las actuaciones de los CEO (gerentes), juntas directivas,
los contables, la revisoría fiscal, la auditoría interna y los supervisores estatales,
continua con la panacea de la idolología fundamentalista de enfoque
financiarizado, obedeciendo las leyes del fascismo financiero de la gobernanza
mundial. Por lo tanto, desde el punto de vista contable, dado a que la información
como agente fundamental en el aseguramiento en el cumplimiento de los contratos
entre principal-agente, debe rescatar su papel constitutivo, en donde debe darse
una revolución informacional, en donde la información exigida por la
institucionalidad internacional de la nueva arquitectura financiera internacional,
cumpla un rol de servir a la dinámica social, la cual revele cifras de mayor
relevancia para todos los stackeholders (partes interesadas) de una organización,
que permita tomar decisiones para combatir la inequidad social , la pobreza, la
contaminación ambiental, el conflicto armado, resaltando la función social de la
87contabilidad, en pro de construir un sistema de gobierno corporativo que esté
ligado al compromiso social y no a la racionalidad financiera de los mercados de
capitales. En síntesis se necesita que en medio de la relación principal-agente, en
donde (Garay, 2004) sostuvo:
“Desarrollarse un verdadero contrato social alrededor de la inclusión social, de la
lucha contra la pobreza y el crecimiento con el concurso activo de las políticas
públicas y en estricta consulta con los requerimientos de la estabilidad y los ajustes
macroeconómicos” (pg.25)
Lo cual la contabilidad debe tornarse hacia un enfoque post-keynesiano (Bezemer,
2012), en el que a través de los informes contables permita una adecuada gestión
de beneficios, una mayor equidad social, un compromiso con el medio ambiente y
la eficiencia de un régimen de mercado (Garay, 2004), que en ultimas permita
rescatar el sentido público de la contabilidad, su verdadero rol ontológico de
carácter social y como un a ciencia legitima, profesional, con autonomía, científica
y comprometida con la sociedad, que revitalice su esencia ética, su actuación
académica y profesional en el ámbito laboral, la creencia en la FE PUBLICA de sus
actos y de evitar su deshumanización de la confianza pública de la lógica
financiera.
886. CONCLUSIONES
Después de realizar el estudio del escándalo corporativo de la firma comisionista de
bolsa más importante de Colombia, podemos decir que a partir del análisis de su
estructura de gobierno corporativo, el cual al haber culminado este trabajo, decimos
que dicho sistema presento deficiencias en cuanto a su aplicabilidad, involucrando
varios actores como: los miembros de la junta directiva, el comité de auditoría, el
comité de gobierno corporativo, el comité de nominación y compensación, la firma de
revisoría fiscal, la firma auditoria de los fondos Premium, la firma de la contraloría
normativa, los contables, directores de riesgos, los auditores internos y los
supervisores estatales; quienes en cada uno de ellos, el desempeño de sus roles
incidieron de manera directa e indirecta, con el fracaso de las medidas de buen
gobierno corporativo, que ocasionaron la desaparición jurídica de este conglomerado,
dejando consecuencias financieras, económicas, sociales y políticas en los mercados
de valores y por su supuesto a la sociedad colombiana. Luego se puede concluir como
producto del desarrollo de trabajo lo siguiente:
La adopción de buenas prácticas de gobierno corporativo en las empresas
colombianas, y específicamente en aquellas vigiladas por la Superintendencia
Financiera de Colombia, se realiza en base a cumplir las disposiciones legales
y como requisito para el acceso a nuevas fuentes de financiación para el
cumplimiento de metas corporativas, como lo son los mercados de valores.
En base a lo anterior, existe en las organizaciones que participan en los
mercados de capitales, un modelo de gobierno corporativo ficticio que
representa una visión de cumplimiento y legitimación normativa ante los
stackeholders (partes interesadas) y un gobierno corporativo real, el cual se
basa en información errónea para la toma de decisiones y no representa la
verdadera situación económica y financiera de las empresas.
INTERBOLSA S.A se consolido en el siglo XX como la firma comisionista de
bolsa más importante de Colombia, desde su fundación en 1990 y su posterior
proceso de escisión en el año 2008, la cual transformo a esta sociedad de ser
una simple empresa de tradición gerencial colombina a ser un conglomerado
económico influyente en la tecnoestructura de la economía financiarizada
colombiana, con matices neoliberales.
INTERBOLSA S.A realizaba operaciones financieras, bursátiles, hipotecarias y
de captación y colocación de recursos del público, que hacen que la existencia
de una economía política de regulación sea exigente para la incursión en estas
actividades y una institucionalización fiscalista de carácter neoliberal.
La adopción de buenas prácticas de gobierno corporativo por parte de
INTERBOLSA S.A se debe al ajuste a las disposiciones normativas de la
Superintendencia Financiera de Colombia, y otras instituciones como el FINRA,
la SEC, la comisión de valores mobiliarios de Brasil y la comisión de valores de
Panamá, para que este conglomerado pueda participar en los mercados de
capitales de estos países.
Utilizando las metodologías de la gobernanza mundial como la IFC, la OCDE y
la CAF para evaluar el alcance y grado de cumplimiento, se pudo obtener que
INTERBOLSA S.A obtuvo una calificación del 91.36% de aplicación de
prácticas de gobierno corporativo, que hacen ver que la sociedad es buen
89nicho para la inversión, la transparencia, la confianza, y la nulidad de riesgos;
para el conjunto de stackeholders (partes interesadas), pero que se consolidan
en un mundo ficticio esquematizado por el fascismo financiero de la
tecnoestructura neoliberal.
En INTERBOLSA S.A se evidencio la relación principal-agente, la cual estuvo
permeada por asimetrías de la información, de control y de aseguramiento, que
hicieron que las actuaciones de los agentes (juntas y directivas y comités)
fueran poco éticas, en donde se utilizó los sistemas de información contables y
las firmas de auditoría y de fiscalizaciones, para realizar actos que estuvieran
por encima de los controles internos de la sociedad, la cual era basada en
riesgos, pero de manera ficticia.
La exigencia de la gobernanza mundial de un estilo de gestión basado riesgos,
fue el imperativo para que los accionistas ejercieran presión sobre la junta
directiva para la adopción de estándares internacionales en contabilidad,
control interno, auditoria y de gobierno corporativo, en búsqueda de asegurar
los retornos de capital para los accionistas, constituyendo la estructura de buen
gobierno de INTERBOLSA S.A, pero que el cual solo se esquematizo en la
legitimación jurídica y no en la representación real, que hizo que las
actuaciones de los agentes, ocasionaran su fracaso en la sociedad.
La adopción de buenas prácticas trae consigo retos para el profesional
contable, en donde su rol ontológico se plasma en la producción de información
financiera y no financiera, que den respuesta al conjunto de stackeholders
(partes interesadas) usuarios de la información, pero que las actuaciones anti-
éticas de los contables, hizo que la contabilidad fuera un instrumento para la
manipulación y alteración de las cifras contables, las cuales no representaron
la situación real económica y financiera de la sociedad, haciendo que los
únicos beneficiarios de esta situación fuera la junta directiva, dado a que les
permitió esconder sus actos fraudulentos y corruptos, comprometiendo el
capital de los accionistas y ocasionando repercusiones sociales, económicas y
financieras para el país.
Asimismo la labor de la revisoría fiscal y la contraloría normativa se
caracterizaron por ser negligentes, ineficientes y anti-éticos, dado que no
cumplieron sus funciones previstas por ley, siendo su ser ontológico el velar
por los intereses del estado, la sociedad y el público en general; pero que la
racionalidad fundamentalista financiera hizo que, los informes contables se
acreditaran de forma errónea y engañosa, esquematizando el poder de la FE
PUBLICA, la confianza pública y el rol fiscalizador de la profesión, al servicio de
los interés particulares y de la lógica financiarizada.
El caso INTERBOLSA S.A estuvo dominado a su vez por una administración
basada en las finanzas y una contabilidad del valor accionarial, que
simplemente se reducen a la búsqueda afanada de flujos de efectivo, que
permitan elevar y manipular el precio de las acciones, para afianzar el
lineamiento de la nueva gestión empresarial en las organizaciones
colombianas, que permitieron cumplir los interés de los agentes, permeado por
las asimetrías y perjudicando a los principales y a la sociedad en general.
Desde los postulados contables, este caso, es uno más de la tecnoestructura
neoliberal, en nuestro país, el cual así como desde la perspectiva histórica la
contabilidad y la auditoria fueron un instrumento de control, confianza pública
90y respuesta a estas crisis, también en la actualidad pierden su prestigio, su
confianza y su rol profesional, haciendo que la economía política de la
regulación tenga que exigir nuevos estándares de cumplimento, mayores
funcione para los mismos y la traslado de su eje ontológico hacia otras
profesiones de carácter neoliberal (ej. Economista encargados de la parte
tributaria y financiera, administradores de empresas encargados de la auditoria,
el gobierno corporativo y la elaboración de nuevos informes financieros y no
financieros, he ingenieros industriales encargados de la contabilidad de costos
y de gestión).
El caso de INTERBOLSA S.A dejo consecuencias para la economía
colombiana, y para el conjunto de stackeholders que hicieron parte de esta
firma comisionista, dejando a la deriva la aparición de nuevas regulaciones
para el control y fiscalización de las actividades bursátiles, financieras y de
captación y colocación de recursos por parte de las comisionistas de bolsa,
exigiendo mayores garantías en los capitales, patrimonios mínimos y
transparencia en la información.
Actualmente por este escándalo corporativo se enfrentan muchos litigios en
materia jurídica en delitos como lavado activos, enriquecimiento ilícito, falsedad
en documentos privados, violación a las disposiciones legales mercantiles y
civiles, mala gestión empresarial (ley 222 de 1995), violación a la ética
profesional (caso de los contables y los revisores fiscales), que salpican a
importantes jugadores de los mercados de valores, personalidades políticas,
empresas de reconocimiento nacional, que evidencian la magnitud de esta
quiebra y que dadas las acciones investigativas, la caja de pandora de
INTERBOLSA S.A parece no tener un fondo.
Por último, y específicamente desde una postura contable, este escándalo,
salpico de un manera directa a manera profesional y ontológica a la
contabilidad, puesto que nos lleva a cuestionar la esencia de lo público en la
profesión, el rol que nos compete y nuestra relación con lo social, lo cual en
este caso la información contable y las actuaciones de los contables, la
auditoria y la revisoría fiscal, sirvieron como mecanismos de defensa de interés
individuales, pero que se dejó de lado nuestra relación con los verdaderos
problemas del país, a los cuales la contabilidad debe servir y aporta para su
solución.
Por lo tanto más allá de si valar o desvirtuar la afirmación del procurador general de la
nación, en decir que INTERBOLSA S.A “fue una pirámide de estrato seis”, lo que se
puede decir es que con ello, si no exigen mayores controles a la hora de realizar estas
operaciones financieras, bursátiles y captación y colocación de recursos del público, si
no exige un mayor compromiso social a estas firmas y si las actuaciones de los
contables, revisores fiscales, administradores y auditores no se hacen con mayor
ética, profesionalismo y responsabilidad; más allá de que si en este escándalo el
imperativo fuera de los conflictos de intereses entre principal y agente, el cual se
constituye como un riesgo inherente; lo cual desde el caso y visión desde lo contable,
la contabilidad se exige mejores actuaciones de los profesionales contables, que nos
ayuden a evitar “una vergüenza menos y una libertad más” para la profesión contable.
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95ANEXOS
96ATRIBUTOS NIVEL 1: PRACTICAS NIVEL 2: MEDIDAS NIVEL 3: NIVEL 4: LIDERAZGO
ACEPTABLES DE ADICIONALES PARA CONTRIBUCIONES
GOBIERNO CORPORATIVO GARANTIZAR UN BUEN IMPORTANTES A LA
GOBIERNO CORPORATIVO MEJORA DEL GOBIERNO
CORPORATIVO A NIVEL
NACIONAL
Descripción Calif. Descripción Calif. Descripción Calif. Descripción Calif.
A. Compromiso con el La sociedad cumple 5.0 INTERBOLSA S.A 5.0 La sociedad cuenta 5.0 La sociedad es 3.0
gobierno las formalidades posee un código de con un adecuado reconocida en el
corporativo básicas de ética y de conducta código de gobierno medio público, y dada
funcionamiento del aprobado por la junta corporativo, acorde a las actividades
gobierno corporativo. directiva en su los lineamientos de la económicas de su
sesión del 17 de Superintendencia objeto social, hace
septiembre de 2009, Financiera de que por medio de
el cual hace parte Colombia y los regulaciones legales
del código de buen organismos y del mercado, se
gobierno de la internacionales, los adopten buenas
empresa. cuales son revelados prácticas de gobierno
para su libre consulta corporativo.
en su página web.
La sociedad cuenta 5.0 La sociedad ha 4.0 De acuerdo a los 5.0 La captación de 4.0
con un código de delegado en su JD la estatutos de la recurso del público,
gobierno corporativo función de aprobar y sociedad y el código así como de su
que contempla los controlar los códigos de buen gobierno administración, hacen
derechos de los de ética y conducta y corporativo, necesaria la adopción
accionistas, los de gobierno INTERBOLSA S.A y revelación de
órganos de gobierno corporativo, Los cuenta con un comité buenas prácticas de
(junta directiva y cuales son de gobierno gobierno corporativo.
1comité y auditoría asesorados por la corporativo, el cual se
interna), políticas de creación de unos compone de tres
revelación de comités miembros, en los
información y la dependientes de la cuales dos de ellos
resolución de JD. son independientes.
conflictos. El cual Los asuntos de
está disponible para gobierno corporativo
su consulta en la son presentados en
web y por medio de las sesiones de la
las autoridades. junta directiva.
La sociedad cuenta 5.0
con su respectivo
código de ética y de
conducta, el cual
está disponible en la
web.
B. Estructura y La junta directica se 5.0 De los nueve 5.0 INTERBOLSA S.A 5.0 INTERBOLSA S.A 4.0
funcionamiento del reúne por lo menos miembros de la junta cuenta según las además de contar
directorio una vez al mes. Sus directiva, tres de disposiciones legales con un departamento
decisiones son ellos son y normativas de la de auditoría interna,
deliberadas entre los independientes, sociedad, con un comité de auditoría y
miembros y los representando una comité de auditoría, el comité de gobierno
cuales son votadas participación del cual está integrado corporativo, cuenta
bajo términos de 33%, acordes a la lo por tres miembros, en además con un
igualdad. dispuesto en la ley donde dos de ellos comité de nominación
964 de 2005. son miembros y compensación con
independientes. miembros
independientes.
2La sociedad cuenta 5.0 Las sesiones de la 5.0 La junta directiva está 4.0
con un reglamento junta directiva, se conformada por
interno de celebran una vez al miembros
funcionamiento de la mes, contando con independientes y
junta directiva, el los términos de miembros de los
cual contempla, un antelación y accionistas.
tiempo suficiente aprobación
para las labores de pertinentes. Así
supervisión y gestión mismo su
de la compañía. composición, es
De acuerdo a los 5.0 A d e c u a d a para De acuerdo a los 5.0
estatutos, la junta cumplir sus estatutos de la
directiva cuenta con funciones de gestión sociedad, la junta
miembros y supervisión de la directiva es elegida
independientes y su sociedad. por un periodo de dos
composición puede años, con
ser consultada en la posibilidades de
página web. remoción o
permanencia en el
cargo por un periodo
más.
C. Ambiente y control INTERBOLSA S.A 5.0 INTERBOLSA S.A 5.0 La sociedad cuenta 5.0 La sociedad cuenta 3.0
de procesos cuenta tanto para su cuenta tanto para la con un programa de tanto para su matriz
matriz como para sus matriz como para auditoría interna, el como para sus
filiales, con un sus filiales, con un cual es elaborado por filiales, con un
sistema de control sistema de control el director de sistema integral de
interno, el cual interno, de acuerdo a auditoría, y revisado, control de riesgos
contempla objetivos, los estándares monitoreado y financieros, el cual se
principios, nacionales e aprobado por el compone de una
procedimientos internacionales y comité de auditoría. gerencia de riesgos
guiados por la ajustados a las financieros y una
eficiencia, eficacia y manifestaciones dirección de
economía legales de la prevención de lavado
operacional, la Superintendencia de activos y
administración del Financiera de financiación del
riesgo, dentro de su Colombia. terrorismo
código de buen
3gobierno corporativo.
Dicho código es
supervisado por el
comité de auditoría,
el área de auditoría
interna y aprobado
por la junta directiva.
La sociedad cuenta 5.0 La función de la 5.0
con un área de auditoría interna es
auditoría interna, la independiente y el
cual se rige bajo las supervisada por el
normas de auditoría comité de auditoría.
colombianas y he
internacionales.
La junta directiva 5.0
supervisa las labores
de la auditoría
interna mediante el
comité de auditoría.
4D. Transparencia y La sociedad de 5.0 La sociedad 4.0 La sociedad no da a 0.0 La sociedad pública 2.0
revelación acuerdo a sus INTERBOLSA S.A, conocer informes trimestralmente
estatutos, el código presenta todos sus correspondientes a boletines para sus
de buen gobierno y a estados financieros las remuneraciones accionistas, con
las disposiciones de acuerdo al de los miembros de la información financiera
legales; prepara sus decreto 2649 de junta directiva y de la y contable sobre la
estados financieros 1993, decreto 2650 alta dirección. matriz y sus filiales,
acordes a la de 1993, ley 222 de así como informes de
legislación contable 1995 y inversiones
colombiana he pronunciamientos de estratégicas.
internacional para la Superfinanciera
sus negocios en el para el orden Pero no se revela
exterior. nacional. Y bajo los información no
US-GAAP, he IFRS financiera para el
para sus negocios acceso del público a
en el exterior. dichos datos, sino
que son realizados
solo para las
A pesar de que la 3.0 Los estados 4.0 La sociedad revela 4.0 autoridades de
sociedad elabora los financieros de la dentro del informe de supervisión en el
estados financieros sociedad en gestión, su exterior.
Bajo la legislación concordancia con las cumplimiento en la
contable colombiana disposiciones implantación de
e internacional, esta legales, son buenas prácticas de
se elabora solo para revisados gobierno corporativo.
los organismos periódicamente por
supervisores del el comité de La sociedad tiene 4.0
estado y los auditoría y como política la
inversionistas, pero aprobados para su rotación de sus
los estados presentación por la auditores externos de
financieros están junta directiva. Así acuerdo a su
disponibles en la web mismo dichos desempeño, y por
para el público, pero informes son decisión de la junta
sin sus notas auditados y directiva.
respectivas, fiscalizados por la
adicionando el revisoría fiscal,
respectivo informe de acordes a los
gestión principios de
correspondiente. auditoría
5generalmente
aceptados en
Colombia, la técnica
de interventoria de
cuentas y las normas
internacionales de
auditoría.
La sociedad 5.0 Los documentos 5.0 La sociedad revela 5.0
contempla en sus tales como actas de como parte del
estatutos y su código asambleas de cumplimiento del
de buen gobierno accionistas, de principio de la
corporativo, el reuniones de la junta revelación de
cumplimiento del directiva, entre otros, información
artículo 48 de la ley están disponibles en transparente de GC,
222 de 1995, el cual la web, para todos se pone a disposición
los accionistas los usuarios que en su página web, las
poseen el derecho deseen consultarlas. convocatorias a las
de inspección de asambleas,
libros y demás reglamento de los
documentos con 15 accionistas y la junta
días de antelación a directiva, los
la celebración de la miembros que
asamblea general de componen la JD y sus
accionistas. comités, los estados
financieros, el informe
de gestión, entre
otros documentos de
interés.
E. Trato a los De acuerdo a los 5.0 La sociedad cuenta 5.0 Los estatutos y el 5.0 Los estatutos de la 3.0
accionistas estatutos de la con un reglamento código de buen sociedad se
minoritarios sociedad, los interno de la gobierno corporativo encuentran acordes a
accionistas asamblea de de la sociedad las disposiciones
minoritarios cuentan accionistas, que contempla legales.
con tratos justos he permite a los propenden por un Adicionalmente a ello,
igualitarios, al igual accionistas proponer tarto equitativo entre se ha diseñado he
que poseen el puntos en el orden los accionistas, implantado un código
derecho de tener voz del día que diseñando y de buen gobierno
y voto en las consideren promoviendo las corporativo, que está
6asambleas, del necesarios, siempre medidas pertinentes relacionado con los
mismo modo de que cuando este cuente de orden legal y estatutos y las
ellos son informados con la votación normativa para este normas legales.
con antelación del requerida. fin.
programa a tratar en También se cuenta
las asambleas. en su página web con
un ABC del accionista
de INTERBOLSA S.A
En los estatutos de 5.0 No se cuenta con la 0.0 La sociedad no ha 0.0
INTERBOLSA S.A, política de contemplado medidas No se contempla el
se contemplan los acumulación de para los cambios de uso de votos
derechos y deberes votos, dado a que se control con respecto a electrónicos en la
de los accionistas cuenta con la oficina sus accionistas. toma de decisiones
acordes a las del inversionista, en las asambleas.
disposiciones para casos de
legales, así mismo resolución de
se cuenta con un intereses.
reglamento interno
para las asambleas
de accionistas, las
cuales cobijan a
todos los accionistas,
sin importar su
porcentaje de
participación
accionarial en la
sociedad.
Los accionistas 5.0 En los estatutos y el 5.0 Los estatutos de la 5.0
cuentan con código de buen sociedad y el código
información completa gobierno corporativo, de buen gobierno
y oportuna, que se evidencia la corporativo
circula a través de la política respectiva contemplan los
oficina del accionista para la divulgación derechos que pueden
y los medios de de información, así ejercer los accionistas
comunicación como del manejo en la sociedad.
7nacionales, acerca respectivo para los
de la cantidad de conflictos de interés.
acciones emitidas,
así de su porcentaje
de participación en la
sociedad.
La sociedad cuenta 5.0 La sociedad decreta y 5.0
con el código de paga los
buen gobierno correspondientes
corporativo, la oficina dividendos
del inversionista y correspondientes del
los estatutos, que período, con
dan solución a los aprobación de la
problemas de asamblea de
revelación de las accionistas.
buenas prácticas
entre cada uno de
los accionistas.
8910111213ANEXO # 3: EVALUADOR DE BUENAS PRACTICAS DE GOBIERNO CORPORATIVO DE LA CAF
INFORME GLOBAL
14ALARMAS CAF
15SEMAFORO DE MEDIDAS
161718INFORMES RESUMIDOS POR AREAS
1920INFORME RESUMIDO POR AREAS
2122232425REPORTES DE CALIFICACION POR AREAS
2627 |
Mora Pabón, Guillermo | Moreno Socha, Javier Andrés | 2022-06-29 | El Hospital Universitario Nacional de Colombia (HUN), junto a la Universidad Nacional de Colombia, se han posicionado como un centro de referencia asistencial y académica, con proyección a formar clínicas o centros de excelencia; en la búsqueda de este objetivo, es indispensable el desarrollo de estándares clínicos basados en la evidencia (ECBE), que son documentos realizados con la mejor evidencia médica disponible y que permiten una adecuada y estandarizada atención de los pacientes.
La enfermedad cardiovascular representa la principal causa de muerte a nivel mundial, y una de las principales en Colombia; la detección temprana de la enfermedad aumenta las oportunidades de tratamiento oportuno, disminuyendo la morbimortalidad y los costos económicos y humanos asociados a esta. En 2019 se atendieron 281 personas con IAM el Hospital Universitario Nacional de Colombia (HUN), para un total de 1742 días de estancia hospitalaria, razón por la cual el IAM se considera una enfermedad de importancia en el hospital.
Este ECBE busca Identificar las indicaciones para el diagnóstico y tratamiento de los pacientes con IAM atendidos en el HUN, para facilitar la atención de los pacientes. (Texto tomado de la fuente) | Estándar clínico basado en la evidencia: Diagnóstico y tratamiento del paciente con infarto agudo de miocardio en el Hospital Universitario Nacional de Colombia | Bogotá - Medicina - Especialidad en Medicina Interna | Facultad de Medicina | Estándar Clínico Basado en la
Evidencia:
Diagnóstico y tratamiento del paciente
con infarto agudo de miocardio en el
Hospital Universitario Nacional
de Colombia
Javier Andrés Moreno Socha
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Medicina Interna
Bogotá, Colombia
2022Estándar Clínico Basado en la
Evidencia:
Diagnóstico y tratamiento del paciente
con infarto agudo de miocardio en el
Hospital Universitario Nacional
de Colombia
Javier Andrés Moreno Socha
Trabajo de grado presentado como requisito parcial para optar al título de:
Especialista en Medicina Interna
Director:
Doctor Guillermo Mora Pabón
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Medicina Interna
Bogotá, Colombia
2022Declaración de obra original
Yo declaro lo siguiente:
He leído el Acuerdo 035 de 2003 del Consejo Académico de la Universidad Nacional.
«Reglamento sobre propiedad intelectual» y la Normatividad Nacional relacionada al
respeto de los derechos de autor. Esta disertación representa mi trabajo original, excepto
donde he reconocido las ideas, las palabras, o materiales de otros autores.
Cuando se han presentado ideas o palabras de otros autores en esta disertación, he
realizado su respectivo reconocimiento aplicando correctamente los esquemas de citas y
referencias bibliográficas en el estilo requerido.
He obtenido el permiso del autor o editor para incluir cualquier material con derechos de
autor (por ejemplo, tablas, figuras, instrumentos de encuesta o grandes porciones de
texto).
Por último, he sometido esta disertación a la herramienta de integridad académica, definida
por la universidad.
________________________________
Nombre
Javier Andrés Moreno Socha
Fecha 09/08/2022Agradecimientos
A la Universidad Nacional de Colombia, a mis docentes, amigos y a todos aquellos que
inspiraron a generaciones de médicos a ser mejores personas y mejores profesionales.
A mi familia por su apoyo incondicional y ayuda invaluable durante toda mi formación.Resumen
Estándar Clínico Basado en la Evidencia: Diagnóstico y tratamiento del paciente con
infarto agudo de miocardio en el Hospital Universitario Nacional de Colombia:
El Hospital Universitario Nacional de Colombia (HUN), junto a la Universidad Nacional de
Colombia, se han posicionado como un centro de referencia asistencial y académica, con
proyección a formar clínicas o centros de excelencia; en la búsqueda de este objetivo, es
indispensable el desarrollo de estándares clínicos basados en la evidencia (ECBE), que
son documentos realizados con la mejor evidencia médica disponible y que permiten una
adecuada y estandarizada atención de los pacientes.
La enfermedad cardiovascular representa la principal causa de muerte a nivel mundial, y
una de las principales en Colombia; la detección temprana de la enfermedad aumenta las
oportunidades de tratamiento oportuno, disminuyendo la morbimortalidad y los costos
económicos y humanos asociados a esta. En 2019 se atendieron 281 personas con IAM
el Hospital Universitario Nacional de Colombia (HUN), para un total de 1742 días de
estancia hospitalaria, razón por la cual el IAM se considera una enfermedad de importancia
en el hospital.
Este ECBE busca Identificar las indicaciones para el diagnóstico y tratamiento de los
pacientes con IAM atendidos en el HUN, para facilitar la atención de los pacientes.
Palabras clave: (Diagnóstico, Tratamiento, Infarto Agudo del Miocardio, Síndrome
Coronario Agudo).8 Título de la tesis o trabajo de investigación
Abstract
Evidence-Based Clinical Standard: Diagnosis and treatment of patients with acute
myocardial infarction at the National University Hospital of Colombia
The National University Hospital of Colombia (HUN), together with the National University
of Colombia, have positioned themselves as a care and academic reference center, with a
projection to form clinics or centers of excellence; In pursuit of this objective, the
development of evidence-based clinical standards (ECBE) is essential, which are
documents made with the best available medical evidence and that allow adequate and
standardized patient care.
Cardiovascular disease represents the leading cause of death worldwide and one of the
main ones in Colombia; early detection of the disease increases the opportunities for timely
treatment, reducing morbidity and mortality and the economic and human costs associated
with it. In 2019, 281 people with AMI were treated at the National University Hospital of
Colombia (HUN) for a total of 1742 days of hospital stay, which is why AMI is considered a
significant disease in the hospital.
This ECBE seeks to identify the indications for the diagnosis and treatment of patients with
AMI treated at the HUN, to facilitate patient care.
Keywords: (Myocardial infarction, Diagnosis, Therapeutics, Cardiovascular stroke,
heart Attack).Código: IN-EC-04 · Vigencia: 29 junio 2022 · Versión: 001
Estándar Clínico
Basado en la Evidencia:
Diagnóstico y tratamiento del
paciente con infarto agudo
de miocardio en el Hospital
Universitario Nacional de ColombiaBogotá, Colombia • 2022
Código: IN-EC-04 · Vigencia: 29 junio 2022 · Versión: 001
Estándar Clínico
Basado en la Evidencia:
Diagnóstico y tratamiento del
paciente con infarto agudo
de miocardio en el Hospital
Universitario Nacional de Colombia
Instituto de
Investigaciones
Clínicas¡Advertencia!
Este documento contiene la versión preliminar del Estándar clínico
basado en la evidencia: diagnóstico y tratamiento del paciente con
infarto agudo de miocardio en el Hospital Universitario Nacional de
Colombia. Si usted como lector/consultor/autor encuentra alguna in-
consistencia o considera que se debe realizar alguna modificación, por
favor remitir la recomendación al correo [email protected].
Su sugerencia deberá contener la ubicación específica del cambio en
el documento, así como su justificación de este. Una vez recibida,
será evaluada por el equipo desarrollador. De ser aceptada, su nom-
bre y filiación aparecerán en los agradecimientos en la versión final
de este documento.
Equipo Estándares Clínicos Basados en la Evidencia
Hospital Universitario Nacional de Colombia
Universidad Nacional de Colombia
2022Estándar Clínico
Basado en la Evidencia:
Diagnóstico y tratamiento del paciente
con infarto agudo de miocardio en el
Hospital Universitario Nacional
de Colombia
Hospital Universitario Nacional de Colombia
Dirección de Investigación e Innovación
Proceso de Atención en Hospitalización
Proceso de Atención en Patología y Laboratorio Clínico
Proceso de Atención en Radiología e Imágenes Diagnósticas
Proceso de Atención en Servicio Farmacéutico
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina
Instituto de Investigaciones Clínicas
Departamento de Medicina Interna
Departamento de Patología
Facultad de Enfermería
Departamento de Enfermería
Facultad de Ciencias
Departamento de FarmaciaEstándar Clínico Basado en la Evidencia:
Diagnóstico y tratamiento del paciente con infarto agudo de
miocardio en el Hospital Universitario Nacional de Colombia
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Proceso de Atención en Patología y Laboratorio Clínico
Proceso de Atención en Radiología e Imágenes Diagnósticas
Proceso de Atención en Servicio Farmacéutico
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Facultad de Medicina
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Departamento de Medicina Interna
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Facultad de Enfermería
Departamento de Enfermería
Facultad de Ciencias
Departamento de Farmacia
Diseño y diagramación
Daniela Martínez Díaz
Proceso de Gestión de las Comunicaciones
Hospital Universitario Nacional de Colombia
Primera edición
Bogotá, ColombiaAUTORES Guillermo Mora Pabón. Profesor titular, Departamento de Medici-
na Interna, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colom-
bia. Cardiólogo y coordinador, Servicio de Cardiología, Hospital Uni-
versitario Nacional de Colombia.
Javier Moreno Socha. Médico, residente de tercer año de la espe-
cialidad en medicina interna, Facultad de Medicina, Universidad Na-
cional de Colombia.
Rodrigo Pardo Turriago. Profesor titular, Departamento de Medici-
na Interna e Instituto de Investigaciones Clínicas, Facultad de Medi-
cina, Universidad Nacional de Colombia.
Hernando Gaitán Duarte. Profesor titular, Departamento de Obste-
tricia y Ginecología e Instituto de Investigaciones Clínicas, Facultad
de Medicina, Universidad Nacional de Colombia.
Javier Amaya-Nieto. Candidato a magíster en epidemiología clíni-
ca, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia. Médi-
co, Dirección de Investigación e Innovación, Hospital Universitario
Nacional de Colombia.
Jaime David Navarro Cárdenas. Médico, Instituto de Investigaciones
Clínicas, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia.
Carmelo José Espinosa Almanza. Docente y director, Especialidad en Me-
dicina Interna, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia.
Médico internista e intensivista, Servicio de Medicina Interna y Atención
en Cuidado Crítico, Hospital Universitario Nacional de Colombia.
Sugeich Melendez Rhenals. Profesora auxiliar, Departamento de
Medicina Interna, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de
Colombia. Médico internista, Servicio de Medicina Interna, Hospital
Universitario Nacional de Colombia.
Harold Betancourt Pérez. Químico farmacéutico, Programa de on-
cología, Servicio de Farmacia, Hospital Universitario Nacional de
Colombia.
Lorena Marcela Quintero Sacipa. Docente ocasional, Facultad de
Enfermería, Universidad Nacional de Colombia. Enfermera especia-
lista en cuidado cardiorrespiratorio, Servicio de Atención en Cuida-
do Crítico, Hospital Universitario Nacional de Colombia.
Ángel Yobany Sánchez Merchán. Profesor asociado, Departamento
de Patología, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colom-
bia. Patólogo anatómico y clínico y director, Servicio de Laboratorio
Clínico y de Patología, Hospital Universitario Nacional de Colombia.
William Ríos. Cirujano cardiovascular, jefe del servicio de Cirugía
Cardiovascular, Hospital Universitario Nacional de Colombia.Diego José Ardila Ardila. Profesor asociado, Departamento de Me-
dicina Interna, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Co-
lombia. Cardiólogo intervencionista, Servicio de Cardiología, Hospi-
tal Universitario Nacional de Colombia.
Anamaría Vargas Cáceres. Ingeniera industrial y analista sénior de
investigación, Dirección de Investigación e Innovación, Hospital
Universitario Nacional de Colombia.
Romar Baquero Galvis. Estudiante de doceavo semestre de medici-
na, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia.
Paula González-Caicedo. Candidata a magíster en epidemiología
clínica, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia.
Fisioterapeuta, Servicio de Atención en Cuidado Crítico. Metodólo-
go de investigación, Dirección de Investigación e Innovación, Hospi-
tal Universitario Nacional de Colombia.
Giancarlo Buitrago. Profesor asociado y director, Instituto de Inves-
tigaciones Clínicas, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de
Colombia. Director, Dirección de Investigación e Innovación, Hospi-
tal Universitario Nacional de Colombia.CONTRIBUCIONES Coordinación clínica: Guillermo Mora Pabón y Javier Moreno Socha.
DE LOS AUTORES
Coordinación metodológica: Javier Amaya-Nieto, Jaime David Na-
varro Cárdenas, Rodrigo Pardo Turriago, Hernando Gaitán, Paula
González-Caicedo, Romar Baquero Galvis y Giancarlo Buitrago.
Definición de alcance y objetivos: Guillermo Mora Pabón, Javier Mo-
reno Socha, Javier Amaya-Nieto y Jaime David Navarro Cárdenas.
Revisión sistemática de guías de práctica clínica: Guillermo Mora
Pabón, Javier Moreno Socha, Rodrigo Pardo Turriago, Hernando Gai-
tán Duarte, Javier Amaya-Nieto, Jaime David Navarro Cárdenas y
Giancarlo Buitrago.
Algoritmo clínico preliminar: Guillermo Mora Pabón, Javier More-
no Socha, Carmelo José Espinosa Almanza, Diego José Ardila Ardila,
Javier Amaya-Nieto, Jaime David Navarro Cárdenas, Paula Gonzá-
lez-Caicedo, Anamaría Vargas Cáceres y Romar Baquero Galvis.
Acuerdo interdisciplinario: Guillermo Mora Pabón, Javier Moreno
Socha, Carmelo José Espinosa Almanza, Sugeich Meléndez Rhenals,
Harold Betancourt Pérez, Lorena Marcela Quintero Sacipa, Ángel
Yobany Sánchez Merchán y William Ríos.
Algoritmo clínico final: Guillermo Mora Pabón, Javier Moreno
Socha, Diego José Ardila Ardila, Javier Amaya-Nieto, Paula Gon-
zález-Caicedo, Romar Baquero Galvis, Anamaría Vargas Cáceres y
Giancarlo Buitrago.
Revisión y edición: Guillermo Mora Pabón, Javier Moreno Socha,
Javier Amaya-Nieto, Paula González-Caicedo, Anamaría Vargas Cá-
ceres, Romar Baquero Galvis y Giancarlo Buitrago.TABLA DE
CONTENIDO12 1. Abreviaturas
14 2. Definiciones
18 3. Introducción
21 4. Alcance
23 5. Objetivos
25 6. Metodología
31 7. Diagramas de flujo y puntos de control
70 8. Implementación del estándar clínico basado en la evidencia y
evaluación de la adherencia
72 9. Impacto esperado del estándar clínico basado en la evidencia
74 10. Actualización del estándar clínico basado en la evidencia
76 11. Referencias
82 12. AnexosÍNDICES
ÍNDICE DE TABLAS
28 Tabla 1. Guías de práctica clínica identificadas en la búsqueda de la
literatura que cumplieron los criterios de elegibilidad para el desa-
rrollo del estándar clínico basado en la evidencia.
68
Tabla 2. Indicadores propuestos para la medición de los puntos de
control.
ÍNDICE DE FIGURAS
26 Figura 1. Metodología del proceso secuencial de desarrollo del es-
tándar clínico basado en la evidencia para el diagnóstico y trata-
miento de pacientes con infarto agudo de miocardio en el Hospital
Universitario Nacional de Colombia.
32 Figura 2. Diagrama de flujo para el diagnóstico y tratamiento del
paciente con infarto agudo de miocardio en el Hospital Universita-
rio Nacional de Colombia.
33 Figura 3. Sección 1 del diagrama de flujo: enfoque diagnóstico y
clasificación del paciente con infarto agudo de miocardio en el Hos-
pital Universitario Nacional de Colombia.
38 Figura 4. Sección 2 del diagrama de flujo: tratamiento médico del pa-
ciente con infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST.
44 Figura 5. Sección 3 del diagrama de flujo: tratamiento intervencio-
nista del paciente con infarto agudo de miocardio con elevación del
segmento ST con duración de síntomas menor a 12 horas.
49 Figura 6. Sección 4 del diagrama de flujo: tratamiento intervencio-
nista del paciente con infarto agudo de miocardio con elevación del
segmento ST con duración de síntomas mayor a 12 horas.
53 Figura 7. Sección 5 del diagrama de flujo: tratamiento médico y tra-
tamiento intervencionista del paciente con infarto agudo de mio-
cardio sin elevación del segmento ST.
61 Figura 8. Sección 6 del diagrama e flujo: tratamiento post intervención
coronaria percutánea del paciente con infarto agudo de miocardio.
63 Figura 9. Sección 7 del diagrama de flujo: vigilancia del paciente con
infarto agudo de miocardio en la unidad de cuidados intensivos.1
ABREVIATURASAHRQ Agency for Healthcare Research and Quality
ARAII Antagonistas de los receptores de angiotensina II
ARM Antagonistas de los receptores de mineralocorticoides
ASA Ácido acetilsalicílico
BRD Bloqueo de rama derecha
BRI Bloqueo de rama izquierda
CENETEC Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud - México
cTnI Troponina cardíaca I
ECBE Estándar clínico basado en la evidencia
ECG Electrocardiograma
ACV Accidente cerebrovascular
FEVI Fracción de eyección del ventrículo izquierdo
GIN Guidelines International Network
GPC Guía de práctica clínica
GRACE Global Registry of Acute Coronary Events - Registro global para eventos coronarios agudos
HNF Heparina no fraccionada
HUN Hospital Universitario Nacional de Colombia
IAM Infarto agudo de miocardio
IAMCEST Infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST
IAMSEST Infarto agudo de miocardio sin elevación del segmento ST
IC Intervalo de confianza
ICP Intervención coronaria percutánea
IECA Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina
IETS Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud
NE Nivel de evidencia
NICE National Institute for Health and Clinical Excellence
LSR Límite superior de referencia
OMS Organización Mundial de la Salud
OPS Organización Panamericana de la Salud
PAD Presión arterial diastólica
PAS Presión arterial sistólica
SC Subcutáneo
SCA Síndrome coronario agudo
SIGN Scottish Intercollegiate Guidelines Network
TFG Tasa de filtración glomerular
UCI Unidad de cuidados intensivos
UI Unidades internacionales
VD Ventrículo derecho
WHOLIS Sistema de Información de la Biblioteca de la Organización Mundial de la Salud2
DEFINICIÓN DE
TÉRMINOSDiagnóstico y tratamiento del paciente con infarto agudo de miocardio en el Hospital Universitario Nacional de Colombia 2. DEFINICIÓN DE TÉRMINOS
Adaptación de recomendaciones: grado en el que una interven-
ción basada en evidencia es modificada por un usuario durante su
adopción e implementación para ajustarla a las necesidades de la
práctica clínica o para mejorar su desempeño según las condiciones
locales (1).
Algoritmo: procedimiento expresado como una serie de pasos que
permite solucionar un problema específico en un tiempo y espacio
determinados. Debe cumplir los siguientes atributos: tener una en-
trada y una salida, no presentar ambigüedad en los pasos plantea-
dos, el procedimiento debe terminar después de un determinado
número de pasos y cada instrucción debe estar debidamente expli-
cada como para que pueda ser ejecutada sin problema (2).
Arteriografía electiva: angiografía coronaria que se realiza luego
de 48 horas del evento (infarto reciente) (3).
Diagrama de flujo: representación gráfica de un algoritmo. Usual-
mente es utilizado en el área de la salud para describir el proceso
de atención integral de pacientes con determinada condición o en-
fermedad. Esta herramienta ha sido reconocida como la más útil en
el área de la salud; además, es utilizada por instituciones guberna-
mentales para mejorar los procesos de atención en salud (4).
Diagrama PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic
Reviews and Meta-Analyses): diagrama que permite describir el
flujo de información durante las fases de búsqueda y revisión de
la evidencia. Este diagrama facilita identificar el número de regis-
tros identificados, aquellos excluidos y los finalmente incluidos,
así como las razones para las exclusiones (5).
Infarto agudo de miocardio (IAM): daño miocárdico definido por
elevación de las concentraciones de troponina cardíaca I (cTnI). El
IAM puede ser secundario a daño cardíaco no isquémico; además,
puede ocurrir como consecuencia de muchas condiciones cardíacas
o puede estar asociado a una enfermedad no cardíaca, por lo que es
necesario considerar varios criterios clínicos para su identificación,
incluyendo signos de isquemia miocárdica aguda asociada a daño
‹• Tabla de contenido � 15Diagnóstico y tratamiento del paciente con infarto agudo de miocardio en el Hospital Universitario Nacional de Colombia 2. DEFINICIÓN DE TÉRMINOS
miocárdico, el cual es evidenciado en la elevación de niveles de bio-
marcadores (cTnI) por encima del límite superior de normalidad
del percentil 99 y es agudo si hay un aumento o reducción de los
valores de cTnI (6).
Infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST: pa-
cientes con signos clínicos compatibles con síndrome coronario
agudo (SCA), evidencia de isquemia miocárdica aguda y elevación
del segmento ST en al menos dos derivaciones contiguas por más
de 20 minutos (3).
Infarto agudo de miocardio sin elevación del segmento ST: pa-
cientes con signos clínicos de SCA y evidencia de isquemia miocár-
dica, pero que no presentan elevación persistente del segmento ST
por más de 20 minutos o en los que se evidencian otros cambios
electrocardiográficos como depresión transitoria o permanente del
segmento ST, inversión o aplanamiento de las ondas T, o en los que
no se observan cambios en el electrocardiograma (ECG) (7).
Intervención coronaria percutánea de emergencia: arteriografía
con intervención coronaria percutánea (ICP) indicada en pacien-
tes con insuficiencia cardíaca o choque cardiogénico, así como en
aquellos con síntomas de isquemia miocárdica recurrente o reoclu-
sión arterial posterior a la terapia fibrinolítica (3).
Intervención coronaria percutánea de rescate: ICP realizada lo an-
tes posible luego de una terapia fibrinolítica fallida (3).
Intervención coronaria percutánea primaria: ICP que se realiza
sin tratamiento fibrinolítico previo y con un balón o un stent, o
cualquier otro dispositivo aprobado para este procedimiento, en la
arteria culpable del infarto (3).
Intervención coronaria percutánea temprana: angiografía coro-
naria con ICP que se realiza en las primeras 24 horas posteriores a
una terapia fibrinolítica exitosa (3).
Puntos de control del estándar clínico basado en la evidencia
(ECBE): aspectos trazadores de cada uno de los procesos de aten-
ción en salud que se abordan en el ECBE, que son de vital impor-
tancia para el seguimiento de la adherencia al proceso y que permi-
ten diseñar estrategias específicas de implementación.
Síndrome coronario agudo: El SCA es un término que se usa para
describir un grupo de afecciones asociadas con la isquemia mio-
cárdica, entre las que se incluyen el paro cardíaco, inestabilidad
eléctrica del corazón o la inestabilidad hemodinámica con choque
cardiogénico, así como complicaciones mecánicas como la insufi-
‹• Tabla de contenido � 16Diagnóstico y tratamiento del paciente con infarto agudo de miocardio en el Hospital Universitario Nacional de Colombia 2. DEFINICIÓN DE TÉRMINOS
ciencia de la válvula mitral grave o simplemente puede tratarse de
dolor torácico que cede de forma espontánea. El síntoma principal
en este síndrome es el dolor torácico, que por lo general es opresi-
vo, pero que también puede presentarse de manera frecuente como
sensación de quemazón o pesadez. En ocasiones, los pacientes con
SCA presentan síntomas equivalentes al dolor torácico como la dis-
nea, dolor en el epigastrio y dolor en el brazo izquierdo (7).
Terapia anti-isquémica: tratamiento dirigido a limitar el tamaño
del IAM y reducir la carga de trabajo del miocardio (3).
Terapia antitrombótica: tratamiento utilizado para detener la for-
mación de trombos, así como para prevenir y tratar las complica-
ciones de los trombos (3).
‹• Tabla de contenido � 173
INTRODUCCIÓNDiagnóstico y tratamiento del paciente con infarto agudo de miocardio en el Hospital Universitario Nacional de Colombia 3. INTRODUCCIÓN
L
as enfermedades cardiovasculares son la principal causa de
muerte en el mundo (8). En 2019, la enfermedad coronaria is-
quémica fue la principal causa de muerte a nivel mundial (16 %
del todas las muertes), observándose un aumento dramático entre
el número de muertes globales por esta condición entre el año 2000
y el año 2019 (2 millones vs. 8,9 millones de muertes (8). Ahora
bien, a pesar del aumento en el número de casos de infarto, en re-
giones como Europa se ha observado una reducción en la tasa de
mortalidad por cardiopatía isquémica durante las últimas tres dé-
cadas (3); no obstante, se ha descrito que para 2001, cerca del 30 %
de las muertes en el mundo fueron atribuibles a las enfermedades
cardiovasculares, y que aproximadamente el 80 % de estas muertes
ocurrieron en países de bajos y medianos ingresos (9).
Igualmente, según el estudio NAVIGATOR (10), la mortalidad car-
diovascular en América Latina es mayor en comparación con Nor-
teamérica, por lo que se ha planteado que la elevada mortalidad en
estos países puede estar relacionada con la inequidad en salud y las
dificultades en el acceso a los servicios de salud que enfrentan las
poblaciones con menos recursos, lo cual se asocia con el aumento
de la frecuencia de enfermedades cardiovasculares (9). En Colom-
bia, las enfermedades cardiovasculares fueron la principal causa de
muerte en 2010 (13,03 %) (12). Al respecto, según Gaviria et al.
(12), para 2011 hubo 29.000 muertes por enfermedad coronaria
isquémica en el país, en su mayoría hombres, siendo el tabaquismo
el principal factor de riesgo.
Los factores de riesgo para el desarrollo de infarto agudo de mio-
cardio (IAM) incluyen condiciones como la dislipidemia, la hiper-
tensión arterial, la diabetes mellitus tipo 2 y la obesidad, problemas
de salud cuya prevalencia ha venido aumentando en la población
general y que, al estar asociados con el estilo de vida, pueden ser
revertidos o controlados con tratamientos oportunos (13).
Luego del descubrimiento de los biomarcadores cardíacos de alta
sensibilidad, el concepto de IAM se redefinió partiendo de un enfo-
que clínico y bioquímico (14). Así, el IAM se define como la presencia
‹• Tabla de contenido � 19Diagnóstico y tratamiento del paciente con infarto agudo de miocardio en el Hospital Universitario Nacional de Colombia 3. INTRODUCCIÓN
de daño miocárdico detectado por la elevación de las concentracio-
nes de troponina cardíaca I (cTnI) (valores elevados con al menos 1
valor por encima del límite superior de referencia [LSR] del percentil
99), junto con síntomas y/o signos de isquemia miocárdica (15). Esta
definición, conocida como la cuarta definición universal del IAM,
destaca que, si bien la evidencia bioquímica de daño miocárdico es
un requisito indispensable para el diagnóstico de IAM, en sí mismo
el daño miocárdico es una afección que puede ocurrir como conse-
cuencia de muchas condiciones cardíacas como la miocarditis o de
enfermedades sistémicas como la insuficiencia renal o la sepsis (16).
Una vez realizado el diagnóstico de IAM, el tratamiento tempra-
no del paciente implica la realización simultánea de varias inter-
venciones, a saber: modulación del dolor; evaluación y soporte
hemodinámico; terapia de reperfusión con ICP primaria o terapia
fibrinolítica, terapia antitrombótica para prevenir la retrombosis
o la trombosis aguda del stent, y la terapia con betabloqueantes
para prevenir la isquemia miocárdica recurrente y las arritmias
ventriculares potencialmente mortales (3). Además, existen te-
rapias farmacológicas que han demostrado tener un beneficio a
largo plazo en el pronóstico de estos pacientes, tales como el uso
de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA)
para prevenir el remodelado ventricular izquierdo (17) y el uso
de estatinas (18) y anticoagulantes en presencia de trombo ven-
tricular izquierdo o fibrilación auricular crónica para prevenir la
necesidad de embolización (19).
En 2019 se atendieron 281 personas con IAM el Hospital Uni-
versitario Nacional de Colombia (HUN), para un total de 1742
días de estancia hospitalaria, razón por la cual el IAM se consi-
dera una enfermedad de importancia en el hospital. La atención
integral de estos pacientes en el HUN involucra los servicios
asistenciales de medicina interna, cardiología, cuidado inten-
sivo, farmacia, radiología y enfermería. Teniendo en cuenta lo
anterior, estandarizar el tratamiento de esta enfermedad en el
HUN es de gran relevancia, por lo que este ECBE busca disminuir
la variabilidad en el de diagnóstico y tratamiento del paciente
con IAM en el HUN a partir de un enfoque interdisciplinario ba-
sado en la mejor evidencia disponible.
‹• Tabla de contenido � 204
ALCANCEDiagnóstico y tratamiento del paciente con infarto agudo de miocardio en el Hospital Universitario Nacional de Colombia 4. ALCANCE
E
ste ECBE busca elaborar un diagrama de flujo del diagnós-
tico y tratamiento de pacientes adultos con IAM atendi-
dos en el área de hospitalización y la unidad de cuidado
intensivo (UCI) del HUN con base en la mejor evidencia clínica
disponible.
Las recomendaciones emitidas en este ECBE están dirigidas a los
profesionales de la salud involucrados en la atención de estos
pacientes en el HUN, tales como médicos generales, médicos
internistas, cardiólogos (ya sea especializados en cardiología
clínica, electrofisiología o cardiología intervencionista), médi-
cos especializados en cuidado crítico, enfermeros, farmaceutas,
laboratoristas clínicos y cirujanos cardiovasculares. También
podrá ser utilizado tanto por docentes y estudiantes de ciencias
de la salud (pregrado y postgrado) de la Universidad Nacional
de Colombia que se encuentren realizando sus prácticas clínicas
en el HUN. Finalmente, puede ser utilizado por personal admi-
nistrativo de la institución para la toma de decisiones relaciona-
das con el manejo de esta condición.
‹• Tabla de contenido � 225
OBJETIVOSDiagnóstico y tratamiento del paciente con infarto agudo de miocardio en el Hospital Universitario Nacional de Colombia 5. OBJETIVOS
5.1. OBJETIVO Identificar las indicaciones para el diagnóstico y tratamiento de los
GENERAL pacientes con IAM atendidos en el HUN mediante el desarrollo de
un ECBE.
5.2. OBJETIVOS • Identificar las áreas asistenciales del HUN involucradas en el
ESPECÍFICOS diagnóstico y tratamiento de los pacientes con IAM.
• Identificar recomendaciones basadas en la evidencia para el
diagnóstico y tratamiento de pacientes con IAM.
• Generar un consenso entre las áreas asistenciales involucradas so-
bre el diagnóstico y tratamiento de pacientes con IAM en el HUN.
• Elaborar un diagrama de flujo para el diagnóstico y tratamiento
de pacientes con IAM atendidos en el HUN.
• Identificar puntos de control para la implementación y evalua-
ción del ECBE.
• Presentar los lineamientos para la difusión e implementación
del ECBE.
‹• Tabla de contenido � 246
METODOLOGÍADiagnóstico y tratamiento del paciente con infarto agudo de miocardio en el Hospital Universitario Nacional de Colombia 6. METODOLOGÍA
E
l ECBE se desarrolló mediante un proceso secuencial de
siete fases: i) conformación del grupo desarrollador; ii) de-
finición del alcance y los objetivos del ECBE; iii) revisión
sistemática de guías de práctica clínica (GPC); iv) elaboración
del algoritmo preliminar; v) establecimiento de un acuerdo in-
terdisciplinario; vi) elaboración del algoritmo final, y vii) revi-
sión y edición del ECBE (Figura 1).
Figura 1. Metodología del proceso secuencial de desarrollo del estándar clínico basado en
la evidencia para el diagnóstico y tratamiento de pacientes con infarto agudo de miocardio
en el Hospital Universitario Nacional de Colombia.
Conformación del
grupo desarrollador
Revisión sistemática Definición de alcance
de GPC y objetivos
Elaboración de la propuesta preliminar: Acuerdo
diagramas de flujo y “puntos de control” interdisciplinario
Reunión de elaboración
Lectura y extracción de la Revisión y edición del
evidencia de las GPC ECBE
Tabla comparativa de
recomendaciones
‹• Tabla de contenido � 26Diagnóstico y tratamiento del paciente con infarto agudo de miocardio en el Hospital Universitario Nacional de Colombia 6. METODOLOGÍA
El grupo desarrollador del ECBE estuvo conformado por expertos
en cardiología, epidemiología clínica y medicina interna. Todos los
miembros diligenciaron los formatos de divulgación de conflicto de
intereses. Una vez constituido, el grupo interdisciplinario estableció
los objetivos y el alcance del ECBE. En la etapa de revisión de la lite-
ratura se realizaron búsquedas sistemáticas en diferentes bases de
datos (Medline, Embase y LILACS) y organismos desarrolladores y
compiladores de GPC utilizando lenguaje controlado para identifi-
car las GPC que respondieran al objetivo y alcance planteados. ver
el Anexo 1 para más información sobre las estrategias de búsqueda.
El proceso de tamización y selección de la evidencia se realizó te-
niendo en cuenta los siguientes criterios de elegibilidad estableci-
dos por el grupo desarrollador:
6.1.1. CRITERIOS • GPC sobre el diagnóstico y tratamiento del IAM en adultos hos-
DE INCLUSIÓN pitalizados o admitidos a UCI.
• GPC con una evaluación de la calidad global mayor a seis según
el instrumento AGREE II o con un puntaje mayor a 60 % en los
dominios de rigor metodológico e independencia editorial.
• GPC publicadas en inglés o español y con acceso a texto completo.
• GPC publicadas en los últimos cinco años.
6.1.2. CRITERIOS • GPC sobre el diagnóstico y tratamiento del IAM en población
DE EXCLUSIÓN pediátrica.
• GPC sobre el diagnóstico y tratamiento del IAM en a gestantes.
• GPC sobre el diagnóstico y tratamiento del IAM en pacientes
con angina inestable.
La tamización de la evidencia se realizó mediante la revisión del
título, resumen y texto completo de los documentos identificados
en las búsquedas sistemáticas. Este proceso fue realizado de ma-
nera independiente por dos miembros del grupo desarrollador; las
discrepancias fueron resueltas por un tercer integrante. La calidad
de las GPC seleccionadas se evaluó de manera independiente por
dos integrantes del grupo desarrollador (un experto clínico y un
experto metodológico); para esta evaluación se utilizó el instru-
mento AGREE II (20).
‹• Tabla de contenido � 27Diagnóstico y tratamiento del paciente con infarto agudo de miocardio en el Hospital Universitario Nacional de Colombia 6. METODOLOGÍA
El proceso de tamización y selección de las GPC se resume en el
diagrama PRISMA (Anexo 3). Finalmente, después de aplicar los
criterios de elegibilidad se incluyeron los documentos descritos en
la Tabla 1. Para más información sobre las búsquedas sistemáticas
de la literatura realizadas, ver el Anexo 1.
Tabla 1. Guías de práctica clínica identificadas en la búsqueda de la literatura que cumplieron con
los criterios de elegibilidad para el desarrollo del estándar clínico basado en la evidencia.
Grupo
Id Nombre de la GPC País o región Idioma Año
desarrollador
National Institute
GPC1 Acute coronary syndromes (21). for Health and Care Reino Unido Inglés 2020
Excellence (NICE)
Instituto de
Guía de Práctica Clínica para el Evaluación
GPC2 Colombia Español 2017
Síndrome Coronario Agudo (22). Tecnológica en Salud
(IETS)
Diagnóstico y Tratamiento del
Instituto Mexicano
Síndrome Coronario Agudo sin
GPC3 del Seguro Social México Español 2018
Elevación del Segmento ST -
(IMSS)
GPC-IMSS-191-18 (23).
Scottish
Intercollegiate
GPC4 Acute coronary syndrome (24). Escocia Inglés 2016
Guidelines Network
(SIGN)
2019 Canadian Cardiovascular
Society/Canadian Association
of Interventional Cardiology
Guidelines on the Acute
GPC5 CMA infodatabase Canadá Inglés 2019
Management of ST-Elevation
Myocardial Infarction: Focused
Update on Regionalization and
Reperfusion (25).
‹• Tabla de contenido � 28Diagnóstico y tratamiento del paciente con infarto agudo de miocardio en el Hospital Universitario Nacional de Colombia 6. METODOLOGÍA
2020 ESC Guidelines for the
management of acute coronary
syndromes in patients presenting
without persistent ST-segment
elevation: The Task Force for the European Society of
GPC6 Unión Europea Inglés 2020
management of acute coronary Cardiology (ESC)
syndromes in patients presenting
without persistent ST-segment
elevation of the European
Society of Cardiology (ESC) (7).
2017 ESC Guidelines for the
management of acute myocardial
infarction in patients presenting
with ST-segment elevation: The
Task Force for the management European Society of
GPC7 Unión Europea Inglés 2017
of acute myocardial infarction Cardiology (ESC)
in patients presenting with
ST-segment elevation of the
European Society of Cardiology
(ESC) (3).
GPC: guía de práctica clínica; CPG: clínical practice guideline.
En cuanto a la elaboración de la propuesta preliminar del ECBE, en
primer lugar, se elaboró la tabla de extracción de información utili-
zando un sistema de dominios (explicado en el Anexo 5). En segun-
do lugar, se extrajo la evidencia contenida en las GPC seleccionadas
(los niveles de evidencia y grados de recomendación utilizados por
cada una de las 7 GPC seleccionadas se encuentran en el Anexo 4).
Finalmente, se identificaron las áreas asistenciales del HUN involu-
cradas en el proceso de atención de pacientes con IAM y se elaboró
el diagrama de flujo preliminar para el diagnóstico y tratamiento de
estos pacientes en el HUN.
En la fase del acuerdo interdisciplinario se designaron represen-
tantes de las áreas asistenciales involucradas en la atención del
paciente con IAM, a quienes se les envió la versión preliminar del
algoritmo para que lo evaluaran antes de asistir a la reunión de
consenso. En la reunión participaron los representantes de los si-
guientes servicios/áreas asistenciales del hospital: i) medicina in-
terna, ii) cardiología, iii) cuidado crítico, iv) enfermería v) laborato-
rio clínico, vi) farmacia y vii) cirugía cardiovascular. El líder clínico
del ECBE estuvo a cargo de la presentación de los diagramas de
‹• Tabla de contenido � 29Diagnóstico y tratamiento del paciente con infarto agudo de miocardio en el Hospital Universitario Nacional de Colombia 6. METODOLOGÍA
flujo y la reunión fue moderada por un representante de la Direc-
ción de Investigaciones e Innovación.
Se presentaron siete secciones del ECBE, así como una sección adi-
cional sobre a los puntos de control, y posteriormente se realiza-
ron las votaciones correspondientes para cada una. Las secciones
cuatro y cinco requirieron de dos rondas de votaciones: en la sec-
ción cuatro se obtuvo un rango de votación entre 1 y 9 en la pri-
mera ronda de votación, razón por la que se realizaron los cambios
sugeridos, y en la segunda ronda de votación se obtuvo un rango
de votación entre 8 y 9, lo que permitió establecer un consenso
total a favor de las recomendaciones realizadas en dicha sección.
En lo que respecta a la sección cinco, en la primera ronda se obtu-
vieron votaciones con puntuaciones entre 3 y 9, por lo que, luego
de realizar los ajustes sugeridos, en la segunda ronda se obtuvo un
rango de votación entre 8 y 9, es decir un consenso total a favor
de las recomendaciones de la sección. Los resultados de las siete
votaciones (incluida la sección de puntos de control), permitieron
establecer la existencia de un consenso total a favor de utilizar las
recomendaciones para el diagnóstico y tratamiento del paciente
con IAM en el HUN contenidas en los diagramas de flujo presenta-
dos; los resultados adicionales de este ejercicio están disponibles
en el Anexo 1. Luego, el equipo desarrollador unificó las sugeren-
cias realizadas por los representantes de los servicios asistenciales
en el marco del consenso interdisciplinario y, con base en estas,
elaboró la versión final del ECBE. Finalmente, se realizó la revisión
de estilo, edición y diagramación del documento y, de esta forma,
obtuvo la versión final del ECBE.
‹• Tabla de contenido � 307
DIAGRAMAS
DE FLUJO Y
PUNTOS DE
CONTROLEstándar clínico basado en la evidencia: diagnóstico y tratamiento del paciente con 7. DIAGRAMA DE FLUJO Y
infarto agudo de miocardio en el Hospital Universitario Nacional de Colombia
PUNTOS DE CONTROL
7.1. DIAGRAMA
DE FLUJO
Diagnóstico y tratamiento del paciente con infarto agudo de miocardio en el Hospital Universitario Nacional de Colombia
Figura 2. Diagrama de flujo para el diagnóstico y tratamiento del paciente con infarto agudo de
miocardio en el Hospital Universitario Nacional de Colombia.
Paciente con
sospecha clínica
de IAM
Diagnóstico de IAM
Paciente con diagnóstico
SECCIÓN 1
de IAM (CIE-10: I21)
Clasificación del IAM
Tratamiento médico y Tratamiento médico y
SECCIÓN 2, 3 Y 4 tratamiento intervencionista tratamiento intervencionista SECCIÓN 5
del IAMCEST del IAMSEST
Tratamiento post ICP SECCIÓN 6
Vigilancia médica en UCI
Egreso
Abreviaturas CIE-10: Clasificación Internacional de Enfermedades; Décima revisión
IAMCEST: Infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST
‹• Tabla de contenido
IAMSEST: Infarto agudo del miocardio sin elevación del segmento ST
ICP: Intervención Coronaria Percutánea
UCI: Unidad de Cuidado Intensivo
� 32Diagnóstico y tratamiento del paciente con infarto agudo de miocardio en el Hospital Universitario Nacional de Colombia 7. DIAGRAMA DE FLUJO Y
PUNTOS DE CONTROL
Figura 3. Sección 1 del diagrama de flujo: enfoque diagnóstico y clasificación del paciente con in-
farto agudo de miocardio en el Hospital Universitario Nacional de Colombia.
SECCIÓN 1
Paciente con
sospecha
clínica de
IAMA
Realizar ECG de 12 derivaciones, con
interpretación en los primeros 10 minutos del
contacto médicoB (CUPS: 895100)
¿Presenta elevación
Sí del segmento ST en No
ECG seriadosC?
Paciente con diagnóstico de Paciente con sospecha
IAMCEST (CIE-10: I210-I213) de IAMSEST
Dirige a la sección 2:
Iniciar tratamiento
Tratamiento médico del
antiisquémicoD
paciente con IAMCEST
Solicitar primera troponina
Solicitud de troponina I
I ultrasensible a las 0 horas
ultrasensible
(CUPS: 903440)
Resultado de
la troponina I
Positiva Negativa
ultrasensibleE a
las 0 horas
Solicitar segunda troponina
I ultrasensible a las 3 horas
¿Positiva o muy (CUPS: 903440)
Muy positiva Positiva
positiva?
Resultado de
Solicitar segunda troponina
la troponina I
I ultrasensibleE a las 3 horas
ultrasensibleE a
(CUPS: 903440)
las 3 horas
Positiva
‹• Tabla de contenido
Delta de las
Delta ≥ 20 % Delta < 20 % Negativa
troponinas
¿El paciente
persiste con
Sí No
sospecha clínica
de IAMA?
Solicitar troponina I
ultrasensibleF a las 6 horas
(CUPS: 903440)
Suspender
tratamiento
¿Tercera
Paciente con diagnóstico de antiisquémico
troponina con
Sí No
IAMSEST (CIE-10: I214) delta > 20 %? y buscar
diagnósticos
diferenciales
Dirige a la sección
5: Tratamiento
médico y tratamiento
intervencionista del
paciente con IAMSEST
Abreviaturas CIE-10: Clasificación Internacional de Enfermedades; Décima
Revisión.
CUPS: Código único de procedimientos en salud.
ECG: Electrocardiograma.
IAM: Infarto agudo de miocardio.
IAMCEST: Infarto agudo de miocardio con elevación del seg-
mento ST.
IAMSEST: Infarto agudo de miocardio sin elevación del seg-
mento ST.
� 33Diagnóstico y tratamiento del paciente con infarto agudo de miocardio en el Hospital Universitario Nacional de Colombia 7. DIAGRAMA DE FLUJO Y
PUNTOS DE CONTROL
INFORMACIÓN A. Síntomas y signos clínicos sugestivos de infarto agudo de
ADICIONAL miocardio:
Se considera que un paciente tiene una condición clínica sugesti-
va de IAM cuando presenta dolor retroesternal irradiado a hom-
bros, mandíbula y/o epigastrio, o en caso de haber sido admitido
al hospital debido a un paro cardiorrespiratorio (recomendación
de expertos) (7). Este ECBE solo deberá usarse en pacientes que
hayan tenido síntomas sugestivos de IAM por menos de 24 horas
de evolución. Si el paciente es remitido desde otra institución y se
pueden verificar los niveles de troponinas (i.e. que los valores y los
puntos de corte estén disponibles), la atención del paciente dentro
del flujo del algoritmo deberá iniciar según la interpretación de los
resultados de la prueba de troponina. En caso contrario se deberá
solicitar la prueba de troponina al ingreso de acuerdo con el tiempo
de evolución de los síntomas.
B. Realización de electrocardiograma en pacientes con sos-
pecha de infarto agudo de miocardio:
Se recomienda realizar un ECG de 12 derivaciones dentro de los 10
minutos posteriores al primer contacto médico con el paciente y
que un médico con experiencia en la interpretación de esta prue-
ba la interprete inmediatamente (nivel de evidencia [NE]: B; ESC)
(23); (NE: 4; SIGN) (24); (NE: bajo; GRADE) (25); (NE: B; ESC) (7);
(NE: B; ESC) (3).
Se debe considerar el uso de derivaciones adicionales de la pared
torácica posterior (V7-V9) en pacientes con alta sospecha de IAM
de la pared posterior (oclusión circunflejo) (NE: C; ESC) (23); (NE:
bajo; GRADE) (25); (NE: C; ESC) (7); (NE: C; ESC) (3).
Se debe considerar el uso de derivaciones precordiales derechas
adicionales (V3R y V4R) en pacientes con infarto de miocardio (IM)
de la pared inferior para identificar un IAM de ventrículo derecho
(VD) concomitante (NE: C; ESC) (23); (NE: bajo; GRADE) (25); (NE:
C; ESC) (7); (NE: C; ESC) (3).
C. Elevación del segmento ST:
Se considera que un paciente tiene IAM con elevación del segmen-
to ST (IAMCEST) si se observa una elevación del segmento ST ≥ 2,5
mm en hombres menores de 40 años, ≥ 2 mm en hombres de 40 o
más años en al menos dos derivaciones contiguas o una elevación ≥
1,5 mm en las derivaciones V2-V3 o ≥ 1 mm en otras derivaciones
‹• Tabla de contenido � 34Diagnóstico y tratamiento del paciente con infarto agudo de miocardio en el Hospital Universitario Nacional de Colombia 7. DIAGRAMA DE FLUJO Y
PUNTOS DE CONTROL
en las mujeres (en ausencia de hipertrofia del ventrículo izquierdo
o bloqueo de rama izquierda [BRI]).
Se recomienda realizar ECG seriados en intervalos de 15 a 30 mi-
nutos cuando los hallazgos del ECG inicial no permitan llegar a un
diagnóstico y el paciente continúe presentando síntomas o cuando
la sospecha clínica de IAM es alta (NE: C; AHA) (23); (NE: C; ESC)
(7); (NE: C; ESC) (3).
Los hallazgos electrocardiográficos atípicas equivalentes a IAM-
CEST en pacientes con síntomas compatibles con isquemia mio-
cárdicas son:
• Bloqueo de rama:
* Criterios que se pueden emplear para mejorar la precisión
en el diagnóstico del IAMCEST en casos de BRI:
» Elevación concordante del segmento ST ≥ 1 mm en
derivaciones con complejo QRS positivo.
» Depresión concordante del segmento ST ≥ 1 mm en
V1 - V3.
» Elevación discordante del segmento ST ≥ 5 mm en
derivaciones con complejo QRS negativo.
» La presencia de bloqueo de rama derecha (BRD)
puede dificultar el diagnóstico de IAMCEST.
• Ritmo ventricular con marcapasos:
* Durante la estimulación del VD, el ECG también evidencia
BRI y los criterios arriba mencionados también son aplica-
bles para diagnosticar al paciente con IAM durante la esti-
mulación; sin embargo, son menos específicos.
• Infarto agudo de miocardio de la pared posterior aislado:
* Depresión aislada del segmento ST ≥ 0,5 mm en las deriva-
ciones V1-V3 y elevación del segmento ST (≥ 0,5 mm) en
las derivaciones de la pared torácica posterior V7-V9.
• Isquemia miocárdica causada por oclusión del tronco común
o enfermedad coronaria multivaso:
* La depresión del segmento ST ≥ 1 mm en 8 o más deriva-
ciones de superficie, junto con la elevación del segmento
ST en aVR o V1, indican obstrucción del tronco común de
la arteria coronaria izquierda (o equivalente) o enfermedad
grave de tres vasos.
‹• Tabla de contenido � 35Diagnóstico y tratamiento del paciente con infarto agudo de miocardio en el Hospital Universitario Nacional de Colombia 7. DIAGRAMA DE FLUJO Y
PUNTOS DE CONTROL
D. Tratamiento farmacológico:
Se puede iniciar el tratamiento (ver Sección 2) anti-isquémico con
ácido acetilsalicílico (ASA) inhibidores del P2Y12, un anticoagulan-
te y estatina en pacientes con sospecha clínica de SCA antes de
contar con el reporte de laboratorio de los niveles de cTnI (reco-
mendación de expertos).
E. Pruebas de Troponina cardíaca I (cTnI) (0 y 3 horas):
La elevación dinámica de las concentraciones de cTnI por encima
del percentil 99 en individuos sanos indica IAM. Se debe tener en
cuenta que para determinar que hay elevación dinámica es necesa-
rio contar con datos de niveles de cTnI de dos pruebas realizadas
en un intervalo de tres horas (recomendación de expertos) (6).
• Una prueba cTnI ultrasensible positiva se define como un valor
de cTnI por encima del LSR del percentil 99 hasta cinco veces el
valor del percentil 99 (recomendación de expertos) (6).
• Una prueba cTnI ultrasensible muy positiva se define como un
valor de cTnI > cinco veces el valor del LSR percentil 99 (reco-
mendación de expertos) (6).
• Una prueba cTnI ultrasensible negativa se define como un valor
de cTnI ≤ LSR del percentil 99 (recomendación de expertos) (6).
La variación analítica y biológica conjunta de los análisis de las tro-
poninas ultrasensibles es de un 50 a 60 %. Cuando los valores son
positivos, la variación analítica es menor y se puede usar un índice
del 20 % para determinar que los niveles de las cTnI son adecuados
para el contexto clínico. Por esta razón se utiliza el delta de tropo-
ninas de ≥ 20 % (recomendación de expertos) (6).
El protocolo de realizar dos pruebas de cTnI en un intervalo de 3
horas (0 y 3 horas) aplica solo para pacientes con diagnóstico intra-
hospitalario IAM, no para pacientes remitidos al HUN.
Al respecto, Wildi et al. (26), en un estudio realizado en 2.727 pa-
cientes con síntomas y signos sugestivos de IAM sin elevación del
segmento ST (IAMSEST) atendidos en el servicio de urgencias y que
buscaba medir el desempeño del protocolo de 0 y 3 horas para
descartar IAM comparando el uso de pruebas cTnI ultrasensibles
con pruebas cTnI no ultrasensibles, encontraron que, en cuatro en-
sayos de cTnI ultrasensibles, el protocolo de cero horas descartó
correctamente el 99,8 % (95% IC: 98,7 %-100 %), 99,6 % (95 % IC:
98,5 %-99,9 %), 100 % (95 % IC: 97,9 %-100 %) y el 100 % (95 %
‹• Tabla de contenido � 36Diagnóstico y tratamiento del paciente con infarto agudo de miocardio en el Hospital Universitario Nacional de Colombia 7. DIAGRAMA DE FLUJO Y
PUNTOS DE CONTROL
IC: 98,0 %-100 %), respectivamente, de los pacientes con sospecha
clínica de IAM que asistieron al servicio de urgencias después de
más de 6 horas desde el inicio del dolor torácico. Por su parte, el
protocolo de tres horas descartó adecuadamente el 99,9 % (95 %
IC: 99,1 %-100 %), 99,5% (95 % IC: 98,3%-99,9 %), 100 % (95 % IC:
98,1%-100 %) y el 100 % (95 % IC: 98,2 %-100 %) de los pacientes
con sospecha clínica de IAM que fueron al servicio de urgencias
antes de que pasaran 6 horas desde el inicio del dolor de pecho
(recomendación de expertos) (26).
F. Tercera prueba de cTnI (6 horas):
Se debe solicitar una tercera prueba de cTnI a las seis horas si las
dos primeras mediciones de cTnI no son concluyentes y la condi-
ción clínica del paciente aún es sugestiva de IAM (NE: B; ESC) (7).
Al respecto, Bjurman et al. (27), en un estudio realizado en Suecia
en 1178 pacientes y en el que se hizo seguimiento de los cambios
en los niveles de cTnI mediante el uso de pruebas ctnI ultrasensi-
bles, encontraron que en la mortalidad en los pacientes con una
variabilidad < 20 % en las 2 primeras mediciones de troponinas
fue igual que en aquellos con variabilidad o cambio ≥ 20 %, lo que
sugiere que la presencia de pequeños cambios en los niveles de
troponinas medidos con pruebas ultrasensibles pueden no ser úti-
les para descartar el diagnóstico de IAMSEST, por lo que se reco-
mienda realizar una tercera prueba ultrasensible de cTnI si aún hay
sospecha clínica de IAM (recomendación de expertos) (27).
‹• Tabla de contenido � 37Diagnóstico y tratamiento del paciente con infarto agudo de miocardio en el Hospital Universitario Nacional de Colombia 7. DIAGRAMA DE FLUJO Y
PUNTOS DE CONTROL
Figura 4. Sección 2 del diagrama de flujo: tratamiento médico del paciente con infarto agudo de
miocardio con elevación del segmento ST.
SECCIÓN 2
Viene de la sección 1: Enfoque diagnóstico y
clasificación del paciente con IAM
Paciente con diagnóstico de IAMCEST
(CIE-10: I210-I213)
Cálculo de escala
Calcular escala de GRACEG
de GRACE
Iniciar ácido acetilsalicílicoH, Inicio de
anticoagulanteI, estatinasJ tratamiento médico
No ¿Tiene Sí
dolor?
Iniciar betabloqueadorK o nitratosL
¿Persiste
Sí
con dolor?
Iniciar opioides para No
tratamiento del dolorM
¿Tiempo desde
el inicio de los
síntomas menor a
Sí 12 horas? No
‹• Tabla de contenido
Dirige a la sección 3: Dirige a la sección 4: Tratamiento
Tratamiento intervencionista médico y tratamiento
del paciente con IAMCEST, intervencionista del paciente con
con evolución de los síntomas IAMCEST, con evolución de los
menor a 12 horas síntomas mayor a 12 horas
Abreviaturas CIE-10: Clasificación Internacional de Enfermedades;
Décima Revisión.
GRACE: Registro global de eventos coronarios agudos
IAMCEST: Infarto agudo de miocardio con elevación
del segmento ST
� 38Diagnóstico y tratamiento del paciente con infarto agudo de miocardio en el Hospital Universitario Nacional de Colombia 7. DIAGRAMA DE FLUJO Y
PUNTOS DE CONTROL
INFORMACIÓN G. Escala GRACE:
ADICIONAL
La escala GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events - Re-
gistro global para eventos coronarios agudos) es una escala que
permite predecir el riesgo de mortalidad y reinfarto a seis meses
luego de tener un IAM. Para calcular el puntaje en este instrumento
se necesitan los siguientes datos: edad, frecuencia cardíaca, pre-
sión arterial sistólica (PAS), niveles creatinina sérica, ECG, niveles
de cTnI, clasificación de Killip y condición clínica sugestiva de IAM
(ver literal A) (recomendación de expertos) (28,29).
Rango de puntuación en Riesgo de mortalidad
la escala de GRACE a 6 meses (%)
0 - 87 0 - 2
88 - 128 3 - 10
129 - 149 10 - 20
150 - 173 20 - 30
174 - 182 40
183 - 190 50
191 - 199 60
200 - 207 70
208 - 218 80
219 - 284 90
≥ 285 99
- Clasificación de Killip:
La clasificación de Killip es un sistema que permite cuantificar la
severidad de la insuficiencia cardíaca en pacientes con IAM y pre-
decir el riesgo de mortalidad a 30 días. Como se mencionó arriba,
esta clasificación es necesaria para el cálculo de la puntación en la
escala GRACE (recomendación de expertos) (30,31).
Clasificación de Killip
Mortalidad a Mortalidad intra-
Clase Signos
30 días (%) hospitalaria (%)
I Sin signos de congestión 2 - 3 < 6
II S3 y estertores a la auscultación 5 - 12 < 17
III Edema pulmonar agudo 10 - 20 38
IV Choque cardiogénico 10 - 20 81
‹• Tabla de contenido � 39Diagnóstico y tratamiento del paciente con infarto agudo de miocardio en el Hospital Universitario Nacional de Colombia 7. DIAGRAMA DE FLUJO Y
PUNTOS DE CONTROL
H. Ácido acetilsalicílico:
En pacientes con IAM se debe iniciar la administración de este me-
dicamento con una dosis de carga de 300 mg oral (masticado), y
luego se debe implementar una dosis de mantenimiento de 100
mg/día (NE: alta; GRADE) (22); (NE: A; ESC) (23); (NE: 1++, SIGN)
(24); (NE: A; ESC) (25), (NE: A; ESC) (6); (NE: A; ESC) (3).
El ASA no debe utilizarse en pacientes con: (recomendación de ex-
pertos) (32):
• Hipersensibilidad al ASA u otros salicilatos o a cualquier com-
ponente de este fármaco.
• Antecedentes de asma inducida por la administración de salici-
latos o agentes con acción similar, en particular antiinflamato-
rios no esteroideos.
• Úlceras gastrointestinales agudas.
• Diátesis hemorrágica.
• Insuficiencia renal grave.
• Insuficiencia hepática grave.
• Insuficiencia cardíaca grave.
• Pacientes en tratamiento con metrotexato a dosis de 15 mg/
semana o más.
• Mujeres en el último trimestre del embarazo.
I. Terapia con anticoagulantes:
Administrar heparina no fraccionada (HNF) de la siguiente manera en
caso de que el paciente sea llevado a ICP: bolo intravenoso de 70 a 100
UI/kg cuando no se contemple la administración de anti-GPIIb/IIIa, o
bolo intravenoso de 50 a 70 UI/kg en combinación con un anti-GPIIb/
IIIa (NE: A; ESC) (7); (NE: A; ESC) (3). Administrar enoxaparina de la si-
guiente forma en caso de que el paciente reciba tratamiento fibrinolíti-
co: bolo intravenoso de 0,5 mg/kg y continuar dosis de mantenimiento
de 1 mg/kg subcutáneo (SC) cada 12 horas (se debe considerar ajustar
la dosis en pacientes mayores de 75 años o con tasa de filtración glo-
merular (TFG) < 30 ml/min/m2 (NE: A; ESC) (6); (NE: A; ESC) (3).
La enoxaparina no debe usarse en pacientes con (33):
• Hipersensibilidad a la enoxaparina sódica, la heparina o sus de-
rivados, incluyendo otras heparinas de bajo peso molecular, o a
los componentes de la fórmula.
‹• Tabla de contenido � 40Diagnóstico y tratamiento del paciente con infarto agudo de miocardio en el Hospital Universitario Nacional de Colombia 7. DIAGRAMA DE FLUJO Y
PUNTOS DE CONTROL
• Antecedentes de trombocitopenia inducida por heparina y me-
diada por el sistema inmunitario en los últimos 100 días o en
presencia de anticuerpos circulantes.
• Sangrado mayor activo y condiciones con alto riesgo de hemo-
rragia incontrolada incluyendo enfermedad vascular cerebral
hemorrágica reciente.
J. Estatinas de alta intensidad:
Administrar atorvastatina a una dosis de 40-80 mg vía oral una vez
al día o rosuvastatina 20-40 mg vía oral una vez al día (NE: alta;
GRADE) (22); (NE: A; ESC) (23); (NE: 1++, SIGN) (24); (NE: A; ESC)
(7); (NE: A; ESC) (3). La dosis se puede ajustar a un intervalo de
cuatro semanas hasta una dosis máxima de 80 mg/día (recomen-
dación de expertos) (34).
El uso de estatinas está contraindicado en pacientes con (recomen-
dación de expertos) (34):
• Hipersensibilidad a los componentes de este tipo de fármacos.
• Enfermedad hepática activa o en pacientes con elevación per-
sistente de las enzimas hepáticas sin explicación alguna.
• Pacientes en periodo de la lactancia.
• Gestantes.
K. Betabloqueadores:
Los betabloqueadores pueden usarse en pacientes con dolor torá-
cico para controlar los síntomas. Administrar succinato de meto-
prolol a una dosis de 100-200 mg/día. En cuanto al tratamiento de
mantenimiento después de un IAM, se ha demostrado que el tra-
tamiento oral a largo plazo con succinato de metoprolol en dosis
diarias de 200 mg reduce el riesgo de muerte (incluyendo muerte
súbita) y el riesgo de reinfarto (también en pacientes con diabetes
mellitus tipo 2) (recomendación de expertos) (35).
No se debe administrar succinato de metoprolol a pacientes con hi-
potensión, insuficiencia cardíaca aguda (edema pulmonar, hipoper-
fusión o hipotensión), bloqueo auriculoventricular o bradicardia gra-
ve (NE: alta; GRADE) (22); (NE: A; ESC) (23); (NE: 1++, SIGN) (24);
(NE: A; ESC) (25), (NE: IA; ESC) (3), síndrome de seno enfermo (a
menos que se haya implantado un marcapasos permanente), altera-
ciones severas de la circulación arterial periférica o hipersensibilidad
‹• Tabla de contenido � 41Diagnóstico y tratamiento del paciente con infarto agudo de miocardio en el Hospital Universitario Nacional de Colombia 7. DIAGRAMA DE FLUJO Y
PUNTOS DE CONTROL
conocida a cualquier componente del producto o a cualquier otro
betabloqueador (recomendación de expertos) (35).
La administración de succinato de metropolol debe iniciarse antes
del alta, principalmente en pacientes con insuficiencia cardíaca o
fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) ≤ 40%, siem-
pre que no haya contraindicaciones como insuficiencia cardíaca
aguda o PAS < 120 mmHg (NE: alta; GRADE) (22); (NE: A; ESC) (3).
L. Nitratos:
Los nitratos intravenosos pueden ser útiles durante la fase agu-
da del IAM en pacientes con hipertensión o insuficiencia cardíaca,
siempre que no haya hipotensión, IAM del VD o se hayan adminis-
trado inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5 en las últimas 48 ho-
ras (NE: alta; ESC) (22); (NE: A; ESC) (23); (NE: A; ESC) (7). Se debe
considerar la disponibilidad de estos fármacos en el hospital, pre-
vio a su prescripción. Si el paciente se encuentra en el servicio de
hospitalización se debe usar isonitrato de isosorbide; si está en la
UCI, se puede usar nitroglicerina intravenosa a una tasa de infusión
inicial de 5-10 mcg/min, la cual puede aumentarse gradualmente 5
a 20 mcg/min en intervalos de 10 minutos. La dosis no debe exce-
der 400mcg/min (recomendación de expertos) (36).
Respecto el dinitrato de isosorbide, la dosis inicial sublingual no
debe ser mayor a 5 mg, pues en ocasiones puede presentarse hi-
potensión severa. La dosis recomendada es de 5 a 20 mg por vía
oral dos o tres veces al día. Su administración debe iniciarse con la
dosis mínima eficaz y debe ajustarse según sea necesario. El uso de
nitratos está contraindicado en pacientes que estén en tratamien-
to con sildenafil, ya que puede ocurrir un choque por hipotensión
extrema al combinarse sildenafil con nitratos (recomendación de
expertos) (37).
M. Opioides:
Se debe considerar el uso de opioides para aliviar el dolor (NE: A;
ESC) (6).
Administrar morfina intramuscular o subcutánea en una dosis de 5
a 20 mg (iniciando con un máximo de 10 mg) cada 4 horas según
se requiera, o intravenosa a una dosis de 4-10 mg diluidos en 4-5
ml de agua inyectable, administrados en forma lenta. En caso de
dolor severo se puede administrar mediante infusión intravenosa.
La administración de este fármaco para el manejo del dolor debe
‹• Tabla de contenido � 42Diagnóstico y tratamiento del paciente con infarto agudo de miocardio en el Hospital Universitario Nacional de Colombia 7. DIAGRAMA DE FLUJO Y
PUNTOS DE CONTROL
iniciarse con dosis bajas e irse incrementando paulatinamente has-
ta lograr controlarlo, seleccionando como dosis de mantenimiento
la dosis mínima con la que se logró modular. En todo caso, es ne-
cesario estar muy atento a la aparición de efectos adversos como
depresión respiratoria, para lo cual se debe administrar naloxona
(recomendación de expertos) (38).
La morfina está contraindicada en pacientes con (recomendación
de expertos) (38):
• Hipersensibilidad.
• Depresión respiratoria.
• Cólico biliar.
• Enfermedad hepática aguda.
• Uso de inhibidores de monoaminooxidasa hasta dos semanas
previas a la administración de morfina.
• Traumatismo craneal.
• Hipertensión intracraneal idiopática.
• Estados convulsivos.
• Intoxicación aguda por alcohol o delirium tremens.
‹• Tabla de contenido � 43Diagnóstico y tratamiento del paciente con infarto agudo de miocardio en el Hospital Universitario Nacional de Colombia 7. DIAGRAMA DE FLUJO Y
PUNTOS DE CONTROL
Figura 5. Sección 3 del diagrama de flujo: tratamiento intervencionista del paciente con infarto
agudo de miocardio con elevación del segmento ST con duración de síntomas menor a 12 horas.
SECCIÓN 3 Viene de la sección 2: Tratamiento
médico del paciente con IAMCEST
Paciente con diagnóstico de IAMCEST
(CIE-10: I210 - I213), con evolución de
síntomas menor a 12 horas
Solicitar valoración por
Hemodinamia
(Código 787)
Inicio de
tratamiento médico
¿Es posible
realizar ICP
Sí primaria No
antes de 120
minutos?
Realizar ICPO primaria
Iniciar clopidogrelN
(CUPS: 372202)
Iniciar terapia
fibrinolíticaP
Realizar ICPO de ¿Cumple
rescate No criterios de
(CUPS: 372202) reperfusiónQ?
Sí
Continuar
tratamiento médico
instaurado
Realizar ICPO
temprana
(CUPS: 372202)
Trasladar paciente a UCIR
Dirige a la sección 6:
Tratamiento post ICP
‹• Tabla de contenido
Abreviaturas CIE-10: Clasificación Internacional de Enfermedades; Décima
Revisión.
IAM: Infarto agudo de miocardio
IAMCEST: Infarto agudo de miocardio con elevación del seg-
mento ST
ICP: Intervención coronaria percutánea
� 44Diagnóstico y tratamiento del paciente con infarto agudo de miocardio en el Hospital Universitario Nacional de Colombia 7. DIAGRAMA DE FLUJO Y
PUNTOS DE CONTROL
INFORMACIÓN N. Clopidogrel:
ADICIONAL
Administrar una dosis de carga de 300 - 600 mg y una de manteni-
miento de 75 mg/día (NE: alta; GRADE) (22); (NE: A; ESC) (23); (NE:
1++, SIGN) (24); (NE: A; ESC) (25), (NE: IA; ESC) (3). El clopidogrel
se puede administrar con o sin alimentos, pues no hay evidencia
de diferencias significativas en su absorción ni en la biodisponibili-
dad de su metabolito activo. Su administración puede iniciarse en
cualquier momento antes de la ICP, pero se recomienda que esta se
haga por lo menos con cinco horas de antelación. No obstante, en
caso de ser necesario, el tratamiento puede iniciarse en las prime-
ras horas posteriores a la ICP siguiendo el mismo régimen de dosis
arriba descrito (recomendación de expertos) (39).
Este medicamento no debe utilizarse en pacientes con (recomen-
dación de expertos) (39):
• Hipersensibilidad a este producto o a cualquiera de sus com-
ponentes.
• Sangrado patológico activo (p. ej., úlcera péptica o hemorragia
intracraneal).
• Insuficiencia hepática severa.
• Mujeres en lactancia.
O. Intervención coronaria percutánea:
Antes de realizar la ICP, al menos se debe haber realizado catete-
rismo cardíaco (Código Único de Procedimientos en Salud [CUPS]:
372202; cateterismo cardíaco del lado izquierdo del corazón). Al
momento de solicitar la ICP, también se debe solicitar la valoración
por el Servicio de Hemodinamia (código 787).
Existen diferentes momentos para la realización de la ICP (reco-
mendación de expertos) (7):
• ICP primaria: ICP realizada en las primeras 12 horas desde el
inicio de los síntomas y dentro de los primeros 120 minutos
desde el primer contacto médico.
• ICP de rescate: ICP que se realiza cuando el tratamiento fibri-
nolítico no es exitoso.
• ICP temprana (electiva): ICP que se realiza en las primeras 24
horas desde el ingreso del paciente a la institución.
• ICP de emergencia: ICP que se realiza cuando el paciente está
inestable hemodinámicamente.
‹• Tabla de contenido � 45Diagnóstico y tratamiento del paciente con infarto agudo de miocardio en el Hospital Universitario Nacional de Colombia 7. DIAGRAMA DE FLUJO Y
PUNTOS DE CONTROL
• ICP fallida: ICP en la que es imposible repermeabilizar el vaso y
el diámetro de la estenosis es > 30 % o tiene un grado de flujo
≤ 2 post dilatación según la escala de trombólisis en infarto de
miocardio (TIMI). En caso que esto ocurra, el hemodinamista
definirá la posibilidad de tratamiento quirúrgico y la necesidad
de que el paciente sea valorado por el equipo de cirugía cardio-
vascular (recomendación de expertos) (40).
• ICP exitosa: ICP en la que se logra la permeabilidad del vaso
con una reducción de la estenosis residual a < 20 % (recomen-
dación de expertos) (41).
P. Terapia fibrinolítica:
Cuando la terapia fribinolítica es la estrategia de reperfusión, se re-
comienda iniciar este tratamiento cuanto antes tras el diagnóstico de
IAMCEST, preferiblemente en el contexto pre-hospitalario (NE: IA;
ESC) (3). Igualmente, se recomienda usar un agente específico de fi-
brina, es decir, tenecteplasa, alteplasa o reteplasa (NE: IA; ESC) (3).
• Alteplasa (tPA): bolo intravenoso de 15 mg, después bolo de 0,75
mg/kg en 30 minutos (hasta 50 mg), y luego bolo de 0,5 mg/kg
durante 60 min (hasta 35 mg) (recomendación de expertos).
• Tenecteplasa (TNK tPA): se recomienda reducir la dosis a la mi-
tad en pacientes de 75 o más años. Se debe administrar un bolo
intravenoso único según el peso (recomendación de expertos):
• 30 mg (6.000 UI), peso < 60 kg.
• 35 mg (7.000 UI), peso entre 60 y < 70 kg; 40 mg (8.000 UI),
peso entre 70 y < 80 kg; 45 mg (9.000 UI), peso entre 80 y <
90 kg, y 50 mg (10.000 UI), peso ≥ 90 kg.
El tratamiento fibrinolítico tiene las siguientes contraindicaciones
(recomendación de expertos):
• Absolutas (en caso de existir cualquiera de las siguientes con-
diciones su uso está totalmente contraindicado):
* Hemorragia intracraneal previa o accidente cerebrovascu-
lar (ACV) de origen desconocido en cualquier momento.
* ACV isquémico en los últimos seis meses.
* Antecedente de tumor cerebral o intrarraquídeo, aneurisma
o malformación arteriovenosa, o antecedente de neurociru-
gía (en los dos últimos meses) o trauma craneoencefálico
reciente (último mes).
‹• Tabla de contenido � 46Diagnóstico y tratamiento del paciente con infarto agudo de miocardio en el Hospital Universitario Nacional de Colombia 7. DIAGRAMA DE FLUJO Y
PUNTOS DE CONTROL
* Traumatismo/cirugía/lesión craneal importante y reciente
(en las últimas seis semanas).
* Hemorragia gastrointestinal (melenas) o marcada hematu-
ria en el último mes.
* Trastorno hemorrágico conocido (diátesis hemorrágica).
* Derrame pericárdico confirmado por ecografía abdominal
focalizada para trauma abdominal o ecografía FAST (focu-
sed abdominal sonography for trauma).
* Disección aórtica.
* Reacción alérgica previa a fármacos fibrinolíticos
* Punciones no compresibles en las últimas 24 horas (p. ej.,
biopsia hepática, punción lumbar).
* Maniobras de resucitación cardiopulmonar traumáticas o
prolongadas (> 10 minutos).
• Relativas (valorar el riesgo/beneficio del tratamiento):
* Menos de 10 minutos de reanimación cardiopulmonar, o
parada cardíaca presenciada.
* Choque cardiogénico.
* Accidente isquémico transitorio en los últimos seis meses.
* Tratamiento anticoagulante oral (se debe considerar una
contraindicación absoluta en caso de tener un índice inter-
nacional normalizado [INR] > 1,7).
* Retinopatía hemorrágica.
* Inyección intramuscular en los últimos siete días.
* Sangre oculta en heces.
* Gestación o primera semana posparto.
* Hipertensión refractaria (PAS > 180 mmHg o presión arte-
rial diastólica [PAD] > 120 mmHg no) no controlable con
tratamiento.
* Enfermedad hepática o renal avanzada.
* Embarazo, hasta una semana tras el parto.
* Endocarditis infecciosa.
* Úlcera péptica activa.
* Reanimación prolongada o traumática.
‹• Tabla de contenido � 47Diagnóstico y tratamiento del paciente con infarto agudo de miocardio en el Hospital Universitario Nacional de Colombia 7. DIAGRAMA DE FLUJO Y
PUNTOS DE CONTROL
Q. Criterios de reperfusión:
Se considera que el tratamiento fibrinolítico fue exitoso cuando
hay resolución en la elevación del segmento ST mayor al 50 % a los
60-90 min, y desaparición del dolor de pecho (recomendación de
expertos). Las arritmias por reperfusión posterior a procedimien-
tos de revascularización no siempre indican permeabilidad del vaso
y reperfusión. La oclusión vascular de las arterias coronarias y la is-
quemia cardíaca pueden causar varias arritmias, las cuales pueden
no ser diferenciadas de las arritmias por reperfusión (recomenda-
ción de expertos) (42).
R. Monitorización:
Estos pacientes se deben monitorizar en la unidad de cuidado in-
tensivo (UCI) durante las 24 horas posteriores a la ICP o al inicio
de los síntomas. Se debe considerar el traslado temprano a UCI, es
decir, antes de la ICP, si la condición clínica del paciente lo ameri-
ta, así como una monitorización más prolongada en pacientes con
riesgo moderado-alto de arritmias cardíacas, es decir, aquellos con
uno o más de los siguientes criterios:
• Inestabilidad hemodinámica.
• Arritmias importantes.
• FEVI < 40%.
• Reperfusión fallida.
• Estenosis coronarias críticas en vasos importantes.
• Complicaciones relacionadas con la ICP.
Posterior al egreso de la UCI, se debe monitorizar al paciente de 24
a 48 horas más en el servicio de hospitalización (NE: B; ESC) (3).
‹• Tabla de contenido � 48Diagnóstico y tratamiento del paciente con infarto agudo de miocardio en el Hospital Universitario Nacional de Colombia 7. DIAGRAMA DE FLUJO Y
PUNTOS DE CONTROL
Figura 6. Sección 4 del diagrama de flujo: tratamiento intervencionista del paciente con infarto agudo
de miocardio con elevación del segmento ST, con duración de síntomas mayor a 12 horas.
SECCIÓN 4
Viene de la sección 2:
Tratamiento médico del
paciente con IAMCEST
Paciente con diagnóstico de IAMCEST(CIE-10:
I210 - I213), con evolución de síntomas
mayor a 12 horas
Solicitar valoración
por Hemodinamia
(Código 787)
¿Paciente
No hemodinámicamente Sí
inestableS?
Realizar ICPO de
¿Posibilidad de
emergencia
realizar ICP antes
de 24 horas? (CUPS: 372202)
No Sí
Realizar ICPO
Iniciar inhibidor Trasladar paciente
temprana
P2Y12T a UCIR
(CUPS: 372202)
Dirige a la sección 6:
Tratamiento post ICP
Abreviaturas CIE-10: Clasificación Internacional de Enfermedades; Décima
Versión.
CUPS: Código único de procedimientos en salud
IAMCEST: Infarto agudo de miocardio con elevación del seg-
mento ST
ICP: Intervención coronaria percutánea
‹• Tabla de contenido
� 49Diagnóstico y tratamiento del paciente con infarto agudo de miocardio en el Hospital Universitario Nacional de Colombia 7. DIAGRAMA DE FLUJO Y
PUNTOS DE CONTROL
INFORMACIÓN O. Intervención coronaria percutánea:
ADICIONAL
Antes de realizar la ICP, al menos se debe haber realizado cateteris-
mo cardíaco (CUPS: 372202; cateterismo cardíaco del lado izquier-
do del corazón). Al momento de solicitar la ICP, también se debe
solicitar la valoración por el Servicio de Hemodinamia (código 787).
Existen diferentes momentos para la realización de la ICP: (reco-
mendación de expertos) (7):
• ICP primaria: ICP realizada en las primeras 12 horas desde el
inicio de los síntomas y dentro de los primeros 120 minutos
desde el primer contacto médico.
• ICP de rescate: ICP que se realiza cuando el tratamiento fibri-
nolítico no es exitoso.
• ICP temprana (electiva): ICP que se realiza en las primeras 24
horas desde el ingreso del paciente a la institución.
• ICP de emergencia: ICP que se realiza cuando el paciente está
inestable.
• ICP fallida: ICP en la que es imposible repermeabilizar el vaso y
el diámetro de la estenosis es > 30 % o tiene un grado de flujo ≤
2 post dilatación según la escala TIMI. En caso que esto ocurra,
el hemodinamista definirá la posibilidad de tratamiento quirúr-
gico y la necesidad de que el paciente sea valorado por el equi-
po de cirugía cardiovascular (recomendación de expertos) (40)
• ICP exitosa: ICP en la que se logra la permeabilidad del vaso
con una reducción de la estenosis residual a < 20% (recomen-
dación de expertos) (41).
S. Paciente hemodinámicamente inestable:
En pacientes con más de 12 horas desde el inicio de los síntomas, la
ICP primaria está indicada como estrategia de reperfusión en presencia
de síntomas continuos que sugieran isquemia cardíaca, inestabilidad
hemodinámica o arritmias potencialmente mortales (NE: B; ESC) (3),
es decir, pacientes con dolor torácico persistente, hipotensión (PAS <
90 mmHg), alteración del estado de la conciencia, disnea, taquicardia,
bradicardia, síndrome post-paro cardíaco, edema pulmonar agudo y/o
choque cardiogénico (recomendación de expertos).
‹• Tabla de contenido � 50Diagnóstico y tratamiento del paciente con infarto agudo de miocardio en el Hospital Universitario Nacional de Colombia 7. DIAGRAMA DE FLUJO Y
PUNTOS DE CONTROL
T. Inhibidores P2Y12:
La evidencia sugiere usar los siguientes inhibidores del receptor
plaquetario P2Y12 (NE alta; GRADE) (22); (NE A; ESC) (23); (NE
alta, GRADE) (24); (NE A; ESC) (25), (NE A; ESC) (3):
• Prasugrel: dosis de carga de 60 mg oral, seguida de dosis de
mantenimiento de 10 mg/día. Para pacientes con peso cor-
poral ≤ 60 kg se recomienda una dosis de mantenimiento de
5 mg/día. Su uso está contraindicado en pacientes con an-
tecedente de ACV o ataque isquémico transitorio; además,
en pacientes ≥ 75 años o con peso corporal < 60 Kg debe
emplearse una dosis de 5 mg/día si el tratamiento se consi-
dera necesario.
• Ticagrelor: dosis de carga de 180 mg oral, seguida de dosis de
mantenimiento de 90 mg 2 veces al día. No se debe administrar
prasugrel y ticagrelor a pacientes con antecedente de ACV he-
morrágico, ni en aquellos en tratamiento con anticoagulantes
orales o con enfermedad hepática moderada o grave. El uso de
ticagrelor puede causar disnea transitoria.
• Clopidogrel: este medicamento solo debe utilizarse en pacien-
tes en los que el uso de prasugrel o ticagrelor está contraindi-
cado o que serán llevados a tratamiento adyuvante antes de
recibir terapia fibrinolítica. Dosis de carga de 600 mg oral, se-
guida de dosis de mantenimiento de 75 mg/día. Es aconsejable
esperar 3 a 7 días tras suspender la administración de estos
inhibidores P2Y12 antes de realizar la revascularización (por lo
menos 3 días en el caso del ticagrelor, 5 días para clopidogrel y
7 días para prasugrel).
R. Monitorización:
Estos pacientes se deben monitorizar en la UCI durante las 24 ho-
ras posteriores a la ICP o al inicio de los síntomas. Se debe con-
siderar el traslado temprano a UCI, es decir, antes de la ICP, si la
condición clínica del paciente lo amerita, así como una monitori-
zación más prolongada en pacientes con riesgo moderado-alto de
arritmias cardíacas, es decir, aquellos con uno o más de los siguien-
tes criterios:
• Inestabilidad hemodinámica.
• Arritmias importantes.
• FEVI < 40%.
‹• Tabla de contenido � 51Diagnóstico y tratamiento del paciente con infarto agudo de miocardio en el Hospital Universitario Nacional de Colombia 7. DIAGRAMA DE FLUJO Y
PUNTOS DE CONTROL
• Reperfusión fallida.
• Estenosis coronarias críticas en vasos importantes.
• Complicaciones relacionadas con la ICP.
Posterior al egreso de la UCI, se debe monitorizar al paciente de 24
a 48 horas más en el servicio de hospitalización (NE: B; ESC) (3).
‹• Tabla de contenido � 52Diagnóstico y tratamiento del paciente con infarto agudo de miocardio en el Hospital Universitario Nacional de Colombia 7. DIAGRAMA DE FLUJO Y
PUNTOS DE CONTROL
Figura 7. Sección 5 del diagrama de flujo: tratamiento médico y tratamiento intervencionista del
paciente con infarto agudo de miocardio sin elevación del segmento ST.
SECCIÓN 5
Viene de la Sección 1:
Enfoque diagnóstico del
paciente con IAM
Paciente con diagnóstico de IAMSEST
(CIE-10: I214)
Cálculo de escala
Calcular escala de
de GRACE
GRACEG
Iniciar ácido
Inicio de
acetilsalicílicoH,
tratamiento médico
anticoagulanteI,
estatinasJ
¿Tiene
No Sí
dolor?
Iniciar betabloqueadorK
y nitratosL
¿Persiste con
dolor?
Sí
No
Iniciar opioidesM
‹• Tabla de contenido
Solicitar
valoración por
Hemodinamia
(Código 787)
¿Paciente
hemodinámicamente No
inestableS?
Sí
¿Presenta criterios de
alto riesgoU?
ICPO de
emergencia
Sí No
(CUPS:) 372202
Realizar ICPO
ArteriografiaV
temprana
electiva
(CUPS: 372202)
Trasladar
paciente a UCIR
Dirige a la sección 6:
Tratamiento post ICP
Abreviaturas CIE-10: Clasificación Internacional de Enfermedades; Décima
Revisión.
IAMSEST: infarto agudo de miocardio sin elevación del seg-
mento ST
ICP: intervención coronaria percutánea
� 53Diagnóstico y tratamiento del paciente con infarto agudo de miocardio en el Hospital Universitario Nacional de Colombia 7. DIAGRAMA DE FLUJO Y
PUNTOS DE CONTROL
INFORMACIÓN G. Escala GRACE:
ADICIONAL
La escala GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events - Regis-
tro global para eventos coronarios agudos) una escala que permite
predecir el riesgo de mortalidad y reinfarto a seis meses luego de
tener un IAM. Para calcular el puntaje en este instrumento se ne-
cesitan los siguientes datos: edad, frecuencia cardíaca, presión ar-
terial sistólica (PAS), niveles creatinina sérica, ECG, niveles de cTni,
clasificación de Killip y condición clínica sugestiva de IAM (ver lite-
ral A) (recomendación de expertos) (28,29).
Rango de puntuación en la Riesgo de mortalidad a 6
escala de GRACE meses (%)
0 - 87 0 - 2
88 - 128 3 - 10
129 - 149 10 - 20
150 - 173 20 - 30
174 - 182 40
183 - 190 50
191 - 199 60
200 - 207 70
208 - 218 80
219 - 284 90
≥ 285 99
Clasificación de Killip:
La clasificación de Killip es un sistema que permite cuantificar la
severidad de la insuficiencia cardíaca en pacientes con IAM y pre-
decir el riesgo de mortalidad a 30 días. Como se mencionó arriba,
esta clasificación es necesaria para el cálculo de la puntación en la
escala GRACE (recomendación de expertos) (30,31).
Clasificación de Killip
Clase Signos Mortalidad a Mortalidad
30 días (%) intrahospitalaria (%)
I Sin signos de congestión 2 - 3 < 6
II S3 y estertores a la auscultación 5 - 12 < 17
III Edema pulmonar agudo 10 - 20 38
IV Choque cardiogénico 10 - 20 81
‹• Tabla de contenido � 54Diagnóstico y tratamiento del paciente con infarto agudo de miocardio en el Hospital Universitario Nacional de Colombia 7. DIAGRAMA DE FLUJO Y
PUNTOS DE CONTROL
H. Ácido acetilsalicílico:
En pacientes con IAM se debe iniciar la administración de este me-
dicamento con una dosis de carga de 300 mg masticado y luego
se debe implementar una dosis de mantenimiento de 100 mg/día
(NE: alta; GRADE) (22); (NE: A; ESC) (23); (NE: 1++, SIGN) (24);
(NE: A; ESC) (25), (NE: A; ESC) (7); (NE: A; ESC) (3).
El ASA no debe utilizarse en pacientes con: (recomendación de ex-
pertos) (33):
• Hipersensibilidad al ASA u otros salicilatos o a cualquier com-
ponente de este fármaco.
• Antecedentes de asma inducida por la administración de salici-
latos o agentes con acción similar, en particular antiinflamato-
rios no esteroideos.
• Úlceras gastrointestinales agudas.
• Diátesis hemorrágica.
• Insuficiencia renal grave.
• Insuficiencia hepática grave.
• Insuficiencia cardíaca grave.
• Pacientes en tratamiento con metrotexato a dosis de 15 mg/
semana o más.
• Mujeres en el último trimestre del embarazo.
I. Terapia con anticoagulantes:
Administrar HNF de la siguiente manera en caso de que el paciente
sea llevado a ICP: bolo intravenoso de 70 a 100 UI/kg cuando no se
contemple la administración de anti-GPIIb/IIIa, o bolo intravenoso
de 50 a 70 UI/kg en combinación con un anti-GPIIb/ IIIa (NE: A;
ESC) (7); (NE: A; ESC) (3). Administrar enoxaparina de la siguiente
forma en caso de que el paciente reciba tratamiento fibrinolítico:
bolo intravenoso de 0,5 mg/kg y continuar dosis de mantenimiento
de 1 mg/kg SC cada 12 horas (se debe considerar ajustar la dosis en
pacientes mayores de 75 años o con TFG < 30 ml/min/m2 (NE: A;
ESC) (7); (NE: A; ESC) (3).
La enoxaparina no debe usarse en pacientes con (33):
• Hipersensibilidad a la enoxaparina sódica, la heparina o sus de-
rivados, incluyendo otras heparinas de bajo peso molecular, o a
los componentes de la fórmula.
‹• Tabla de contenido � 55Diagnóstico y tratamiento del paciente con infarto agudo de miocardio en el Hospital Universitario Nacional de Colombia 7. DIAGRAMA DE FLUJO Y
PUNTOS DE CONTROL
• Antecedentes de trombocitopenia inducida por heparina y me-
diada por el sistema inmunitario en los últimos 100 días o en
presencia de anticuerpos circulantes.
• Sangrado mayor activo y condiciones con alto riesgo de hemo-
rragia incontrolada incluyendo enfermedad vascular cerebral
hemorrágica reciente.
J. Estatinas de alta intensidad:
Administrar atorvastatina a una dosis de 40-80 mg vía oral una vez
al día o rosuvastatina 20-40 mg vía oral una vez al día (NE: alta;
GRADE) (22); (NE: A; ESC) (23); (NE: 1++, SIGN) (24); (NE: A; ESC)
(26); (NE: A; ESC) (3). La dosis se puede ajustar a un intervalo de
cuatro semanas hasta una dosis máxima de 80 mg/día (recomen-
dación de expertos) (34).
El uso de estatinas está contraindicado en pacientes con (recomen-
dación de expertos) (34):
• Hipersensibilidad a los componentes de este tipo de fármacos.
• Enfermedad hepática activa o en pacientes con elevación per-
sistente de las enzimas hepáticas sin explicación alguna.
• Pacientes en periodo de la lactancia.
• Gestantes.
K. Betabloqueadores:
Los betabloqueadores pueden usarse en pacientes con dolor torá-
cico para controlar los síntomas. Administrar succinato de meto-
prolol a una dosis de 100-200 mg/día. En cuanto al tratamiento de
mantenimiento después de un IAM, se ha demostrado que el tra-
tamiento oral a largo plazo con succinato de metoprolol en dosis
diarias de 200 mg reduce el riesgo de muerte (incluyendo muerte
súbita) y el riesgo de reinfarto (también en pacientes con diabetes
mellitus tipo 2) (recomendación de expertos) (35).
No se debe administrar succinato de metoprolol a pacientes con hipo-
tensión, insuficiencia cardíaca aguda (edema pulmonar, hipoperfusión
o hipotensión), bloqueo auriculoventricular o bradicardia grave (NE:
alta; GRADE) (22); (NE: A; ESC) (23); (NE: 1++, SIGN) (24); (NE: A;
ESC) (25), (NE: IA; ESC) (3), síndrome de seno enfermo (a menos que
se haya implantado un marcapasos permanente), alteraciones severas
de la circulación arterial periférica o hipersensibilidad conocida a cual-
‹• Tabla de contenido � 56Diagnóstico y tratamiento del paciente con infarto agudo de miocardio en el Hospital Universitario Nacional de Colombia 7. DIAGRAMA DE FLUJO Y
PUNTOS DE CONTROL
quier componente del producto o a cualquier otro betabloqueador
(recomendación de expertos) (35).
La administración de succinato de metropolol debe iniciarse antes
del alta, principalmente en pacientes con insuficiencia cardíaca o
FEVI ≤ 40%, siempre que no haya contraindicaciones como insufi-
ciencia cardíaca aguda o PAS < 120 mmHg (NE alta; GRADE) (22);
(NE A; ESC) (3).
L. Nitratos:
Los nitratos intravenosos pueden ser útiles durante la fase agu-
da del IAM en pacientes con hipertensión o insuficiencia cardíaca,
siempre que no haya hipotensión, IAM del VD o se hayan admi-
nistrado inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5 en las últimas 48
horas (NE: alta; ESC) (22); (NE: A; ESC) (23); (NE: A; ESC) (7). Se
debe considerar la disponibilidad de estos fármacos en el hospital.
Si el paciente se encuentra en el servicio de hospitalización se debe
usar isonitrato de isosorbide; si está en la UCI, se puede usar ni-
troglicerina intravenosa a una tasa de infusión inicial de 5-10 mcg/
min, la cual puede aumentarse gradualmente 5 a 20 mcg/min en
intervalos de 10 minutos. La dosis no debe exceder 400mcg/min
(recomendación de expertos) (36).
Respecto el dinitrato de isosorbide, la dosis inicial sublingual no
debe ser mayor a 5 mg, pues en ocasiones puede presentarse hi-
potensión severa. La dosis recomendada es de 5 a 20 mg por vía
oral dos o tres veces al día. Su administración debe iniciarse con la
dosis mínima eficaz y debe ajustarse según sea necesario. El uso de
nitratos está contraindicado en pacientes que estén en tratamien-
to con sildenafil, ya que puede ocurrir un choque por hipotensión
extrema al combinarse sildenafil con nitratos (recomendación de
expertos) (37).
M. Opioides:
Se debe considerar el uso de opioides para aliviar el dolor (NE: A;
ESC) (7).
Administrar morfina intramuscular o subcutánea en una dosis de 5
a 20 mg (iniciando con un máximo de 10 mg) cada 4 horas según
se requiera, o intravenosa a una dosis de 4-10 mg diluidos en 4-5
ml de agua inyectable, administrados en forma lenta. En caso de
dolor severo se puede administrar mediante infusión intravenosa.
‹• Tabla de contenido � 57Diagnóstico y tratamiento del paciente con infarto agudo de miocardio en el Hospital Universitario Nacional de Colombia 7. DIAGRAMA DE FLUJO Y
PUNTOS DE CONTROL
La administración de este fármaco para el manejo del dolor debe
iniciarse con dosis bajas e irse incrementando paulatinamente has-
ta lograr controlarlo, seleccionando como dosis de mantenimiento
la dosis mínima con la que se logró modularlos. En todo caso, es
necesario estar muy atento a la aparición de efectos adversos como
depresión respiratoria, para lo cual se debe administrar naloxona
(recomendación de expertos) (38).
La morfina está contraindicada en pacientes con: (recomendación
de expertos) (38):
• Hipersensibilidad.
• Depresión respiratoria.
• Cólico biliar.
• Enfermedad hepática aguda.
• Uso de inhibidores de monoaminooxidasa hasta dos semanas
previas a la administración de morfina.
• Traumatismo craneal.
• Hipertensión intracraneal.
• Estados convulsivos.
• Intoxicación aguda por alcohol o delirium tremens
O. Intervención coronaria percutánea:
Antes de realizar la ICP, al menos se debe haber realizado cateteris-
mo cardíaco (CUPS: 372202; cateterismo cardíaco del lado izquier-
do del corazón). Al momento de solicitar la ICP, también se debe
solicitar la valoración por el Servicio de Hemodinamia (código 787).
Existen diferentes momentos para la realización de la ICP: (reco-
mendación de expertos) (7):
• ICP primaria: ICP realizada en las primeras 12 horas desde el
inicio de los síntomas y dentro de los primeros 120 minutos
desde el primer contacto médico.
• ICP de rescate: ICP que se realiza cuando el tratamiento fibri-
nolítico no es exitoso.
• ICP temprana (electiva): ICP que se realiza en las primeras 24
horas desde el ingreso del paciente a la institución.
• ICP de emergencia: ICP que se realiza cuando el paciente está
inestable.
‹• Tabla de contenido � 58Diagnóstico y tratamiento del paciente con infarto agudo de miocardio en el Hospital Universitario Nacional de Colombia 7. DIAGRAMA DE FLUJO Y
PUNTOS DE CONTROL
• ICP fallida: ICP en la que es imposible repermeabilizar el vaso y
el diámetro de la estenosis es > 30 % o tiene un grado de flujo ≤
2 post dilatación según la escala TIMI. En caso que esto ocurra,
el hemodinamista definirá la posibilidad de tratamiento quirúr-
gico y la necesidad de que el paciente sea valorado por el equi-
po de cirugía cardiovascular (recomendación de expertos) (40)
• ICP exitosa: ICP en la que se logra la permeabilidad del vaso
con una reducción de la estenosis residual a < 20% (recomen-
dación de expertos) (41).
R. Monitorización:
Estos pacientes se deben monitorizar en la UCI durante las 24 ho-
ras posteriores a la ICP o al inicio de los síntomas. Se debe con-
siderar el traslado temprano a UCI, es decir, antes de la ICP, si la
condición clínica del paciente lo amerita, así como una monitori-
zación más prolongada en pacientes con riesgo moderado-alto de
arritmias cardíacas, es decir, aquellos con uno o más de los siguien-
tes criterios:
• Inestabilidad hemodinámica.
• Arritmias importantes.
• FEVI < 40%.
• Reperfusión fallida.
• Estenosis coronarias críticas en vasos importantes.
• Complicaciones relacionadas con la ICP.
Posterior al egreso de la UCI, se debe monitorizar al paciente de 24
a 48 horas más en el servicio de hospitalización (NE: B; ESC) (3).
S. Paciente hemodinámicamente inestable:
En pacientes con más de 12 horas desde el inicio de los síntomas,
la ICP primaria está indicada como estrategia de reperfusión en
presencia de síntomas continuos que sugieran isquemia cardíaca,
inestabilidad hemodinámica o arritmias potencialmente mortales
(NE: B; ESC) (3), es decir, pacientes con dolor torácico persistente,
hipotensión (PAS < 90 mmHg), alteración del estado de la concien-
cia, disnea, taquicardia, bradicardia, síndrome post-paro cardíaco,
edema pulmonar agudo y/o choque cardiogénico (recomendación
de expertos).
‹• Tabla de contenido � 59Diagnóstico y tratamiento del paciente con infarto agudo de miocardio en el Hospital Universitario Nacional de Colombia 7. DIAGRAMA DE FLUJO Y
PUNTOS DE CONTROL
U. Criterios de alto riesgo:
Los criterios de alto riesgo son (NE: A; ESC) (7):
• Diagnóstico de IAMCEST
• Cambios dinámicos nuevos o presumiblemente nuevos en el
segmento ST/T en ECG posteriores (sintomático o silente: asin-
tomático).
• GRACE ≥ 140 puntos.
• Choque cardiogénico o paro cardíaco.
V. Arteriografía:
La angiografía coronaria se debe realizar en la mayoría de estos pa-
cientes, salvo aquellos que: i) rechacen el cateterismo y ii) aquellos
en los que se evidencie una FEVI conservada (≥ 50 %), sin com-
promiso estructural, en el ecocardiograma transtorácico. En estos
pacientes se realizará una estratificación no invasiva y se podrá im-
plementar un tratamiento médico ambulatorio.
La arteriografía se debe solicitar de la siguiente manera: angiografía
coronaria con cateterismo izquierdo con ST en cara inferior (CUPS
876122) (recomendación de expertos).
‹• Tabla de contenido � 60Diagnóstico y tratamiento del paciente con infarto agudo de miocardio en el Hospital Universitario Nacional de Colombia 7. DIAGRAMA DE FLUJO Y
PUNTOS DE CONTROL
Figura 8. Sección 6 del diagrama de flujo: tratamiento post intervención coronaria percutánea del
paciente con infarto agudo de miocardio.
SECCIÓN 6
Viene de la sección 4:
Viene de la sección 3:
Tratamiento médico y tratamien- Viene de la sección 5:
Tratamiento intervencionista
to intervencionista del paciente Tratamiento médico y
del paciente con IAMCEST, con
con IAMCEST, con evolución de tratamiento intervencionista de
evolución de los síntomas menor
los síntomas mayor a 12 horas IAMSEST
a 12 horas
Paciente con diagnóstico de IAMCEST Paciente con diagnóstico de IAMSEST
(CIE-10: I210 - I213), posterior a ICP (CIE-10: I214), posterior a ICP
¿Paciente con
Sí revascularización
completa?
No
¿Cumple criterios Solicitar valoración por
para intervención Sí cirugía cardiovascular
quirúrgicaW? (Código 130)
No
¿Paciente
Continuar candidato a
No
tratamiento segundo tiempo
médico de ICPX?
Sí
Realizar
Dirige a la sección 7: Realizar procedimiento
Vigilancia del paciente procedimiento en y continuar
en UCI 48 - 72 horas cuidados post
quirúgicos
Abreviaturas CIE-10: Clasificación Internacional de Enfermedades; Décima
Revisión
‹• Tabla de contenido
IAMCEST: Infarto agudo de miocardio con elevación del seg-
mento ST
IAMSEST: Infarto agudo de miocardio sin elevación del seg-
mento ST
ICP: Intervención Coronaria Percutánea
� 61Diagnóstico y tratamiento del paciente con infarto agudo de miocardio en el Hospital Universitario Nacional de Colombia 7. DIAGRAMA DE FLUJO Y
PUNTOS DE CONTROL
INFORMACIÓN W. Criterios para intervención quirúrgica:
ADICIONAL
Los pacientes que cumplan con al menos uno de los siguientes cri-
terios deberán ser llevados a cirugía: i) enfermedad coronaria de
tres vasos principales, ii) enfermedad de tronco coronario (equi-
valente), o iii) revascularización incompleta por cualquier motivo
(recomendación de expertos).
X. Paciente candidato a segundo tiempo de intervención co-
ronaria percutánea:
Se considerará que un paciente es candidato a un segundo tiempo de
ICP cuando así se establezca en el primer tiempo de IPC o cuando el
cirujano cardiovascular así lo determine luego de valorar al paciente.
‹• Tabla de contenido � 62Diagnóstico y tratamiento del paciente con infarto agudo de miocardio en el Hospital Universitario Nacional de Colombia 7. DIAGRAMA DE FLUJO Y
PUNTOS DE CONTROL
Figura 9. Sección 7 del diagrama de flujo: vigilancia del paciente con infarto agudo de miocardio en la unidad de
cuidados intensivos.
SECCIÓN 7
Viene de la sección 4:
Viene de la sección 3:
Viene de la sección 5:
Tratamiento médico y tratamien-
Tratamiento intervencionista
Tratamiento médico y tra-
to intervencionista del paciente
del paciente con IAMCEST, con
tamiento intervencionista
con IAMCEST, con evolución de
evolución de los síntomas menor
del IAMSEST
los síntomas mayor a 12 horas
a 12 horas
Paciente con diagnóstico de IAMCEST Paciente con diagnóstico de IAMSEST
(CIE-10: I21.0-I21.3), con requerimiento de (CIE-10: I21.4), con requerimiento de
vigilancia en UCI vigilancia en UCI
Iniciar IECAY y
betabloqueadorK (si no se
ha iniciado)
Solicitar ecocardiograma
transtorácico
(CUPS: 881235)
¿FEVI ≤
40 %?
Sí
No
Iniciar ARMZ
Realizar
¿Presenta
tratamiento de
complicaciones Sí
complicaciones
asociadasAA?
específicas
No
Iniciar rehabilitación
cardíacaAB
(CUPS: 933601)
‹• Tabla de contenido
Egreso del
pacienteAC
Abreviaturas ARM: Antagonista del receptor de mineralocorticoides
CIE-10: Clasificación Internacional de Enfermedades; Décima
Revisión.
CUPS: Código único de procedimientos en salud
FEVI: Fracción de eyección del ventrículo izquierdo
IAMSEST: Infarto agudo de miocardio sin elevación del seg-
mento ST
ICP: Intervención coronaria percutánea
IECA: Inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina
� 63Diagnóstico y tratamiento del paciente con infarto agudo de miocardio en el Hospital Universitario Nacional de Colombia 7. DIAGRAMA DE FLUJO Y
PUNTOS DE CONTROL
INFORMACIÓN K. Betabloqueadores:
ADICIONAL
Los betabloqueadores pueden usarse en pacientes con dolor torá-
cico para controlar los síntomas. Administrar succinato de meto-
prolol a una dosis de 100-200 mg/día. En cuanto al tratamiento de
mantenimiento después de un IAM, se ha demostrado que el tra-
tamiento oral a largo plazo con succinato de metoprolol en dosis
diarias de 200 mg reduce el riesgo de muerte (incluyendo muerte
súbita) y el riesgo de reinfarto (también en pacientes con diabetes
mellitus tipo 2) (recomendación de expertos) (35).
No se debe administrar succinato de metoprolol a pacientes con hi-
potensión, insuficiencia cardíaca aguda (edema pulmonar, hipoper-
fusión o hipotensión), bloqueo auriculoventricular o bradicardia
grave (NE: alta; GRADE) (22); (NE: A; ESC) (23); (NE: 1++, SIGN)
(24); (NE: A; ESC) (25), (NE: IA; ESC) (3), síndrome de seno enfer-
mo (a menos que se haya implantado un marcapasos permanente),
alteraciones severas de la circulación arterial periférica o hipersen-
sibilidad conocida a cualquier componente del producto o a cual-
quier otro betabloqueador (recomendación de expertos) (35).
La administración de succinato de metropolol debe iniciarse antes del
alta, principalmente en pacientes con insuficiencia cardíaca o FEVI ≤
40%, siempre que no haya contraindicaciones como insuficiencia cardía-
ca aguda o PAS < 120 mmHg (NE alta; GRADE) (22); (NE A; ESC) (3).
Y. Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina
(IECA):
Iniciar la administración de IECA dentro de las primeras 24 horas
después del IAM, especialmente en pacientes con disfunción ven-
tricular izquierda, insuficiencia cardíaca, diabetes mellitus tipo 2 o
antecedente de IAM. Se sugiere iniciar el tratamiento con enalapril
en una dosis de 5 o 10 mg una vez al día hasta lograr una dosis de
mantenimiento de hasta 40 mg/día. En pacientes que estén recibien-
do algún diurético, la administración de enalapril puede iniciarse con
una dosis de 2,5 mg/día (recomendación de expertos) (43).
El uso de IECA está contraindicado en los siguientes casos (reco-
mendación de expertos) (43):
• Estenosis bilateral de la arteria renal.
• Estenosis de la arteria renal de riñón único.
• Insuficiencia renal grave.
• Hipotensión arterial sistémica.
‹• Tabla de contenido � 64Diagnóstico y tratamiento del paciente con infarto agudo de miocardio en el Hospital Universitario Nacional de Colombia 7. DIAGRAMA DE FLUJO Y
PUNTOS DE CONTROL
Igualmente, debe tenerse en cuenta que los IECA no deben prescri-
birse conjuntamente con diuréticos ahorradores de potasio debido al
riesgo de hipercalemia; además, el uso de estos agentes en pacientes
con renina muy elevada puede producir una importante respuesta hi-
potensora con oliguria o azoemia. Finalmente, estos inhibidores deben
administrarse con precaución en pacientes con daño hepático o renal.
En caso de haber contraindicación para el uso de IECA, se puede
administrar un antagonista de los receptores de angiotensina (ARA
II), preferiblemente valsartán (NE: alta; GRADE) (22); (NE: A; ESC)
(23); (NE: 1++, SIGN) (24); (NE: A; ESC) (7); (NE: A; ESC) (3).
Z. Antagonistas de los receptores de mineralocorticoides
(ARM):
Se recomienda usar ARM en pacientes con FEVI ≤ 40 % e insufi-
ciencia cardíaca o diabetes mellitus tipo 2 tratados con un IECA y
un betabloqueador, siempre que no tengan insuficiencia renal o hi-
perpotasemia (NE: alta; GRADE) (22); (NE: A; ESC) (23); (NE: 1++,
SIGN) (24); (NE: A; ESC) (7); (NE: A; ESC) (3).
AA. Complicaciones asociadas al infarto agudo de miocardio:
Las posibles complicaciones asociadas a tener un IAM son (reco-
mendación de expertos) (3) (7):
• Arritmias potencialmente letales.
• Complicaciones mecánicas como regurgitación de la válvula
mitral severa, ruptura de cuerdas tendinosas, ruptura del sep-
tum interventricular y ruptura de la pared libre del ventrículo.
• Pericarditis (síndrome de Dressler).
• Insuficiencia cardíaca aguda.
• Disfunción ventricular.
AB. Rehabilitación cardíaca:
Antes del egreso del paciente (en caso de considerar alta médi-
ca), es necesario iniciar la rehabilitación cardíaca intrahospitalaria
(CUPS: 933601), solicitud que debe contemplar también la con-
sulta de primera vez por especialista en medicina física y rehabi-
litación (CUPS: 890264), incluyendo los datos clínicos relevantes
(recomendación de expertos).
La rehabilitación cardíaca es importante para los pacientes con IAM, ya
que estos se benefician de la realización regular de ejercicio aeróbico
‹• Tabla de contenido � 65Diagnóstico y tratamiento del paciente con infarto agudo de miocardio en el Hospital Universitario Nacional de Colombia 7. DIAGRAMA DE FLUJO Y
PUNTOS DE CONTROL
supervisado, por lo cual se deben someter a una evaluación individua-
lizada que permita establecer un plan de atención e intervención es-
pecífico acorde a sus necesidades particulares con el fin de mejorar su
calidad de vida y disminuir los ingresos hospitalarios (recomendación
de expertos).
AC. Egreso del paciente:
El egreso del paciente puede ser a sala de hospitalización general o
a su hogar; esto dependerá de su evolución clínica.
‹• Tabla de contenido � 66Diagnóstico y tratamiento del paciente con infarto agudo de miocardio en el Hospital Universitario Nacional de Colombia 7. DIAGRAMA DE FLUJO Y
PUNTOS DE CONTROL
7.2. PUNTOS DE 7.2.1. DEFINICIÓN DE LOS PUNTOS DE CONTROL
CONTROL
Los puntos de control para el ECBE se definieron teniendo en cuen-
ta momentos claves dentro del proceso integral de atención del
paciente con IAM. Estos puntos de control fueron elegidos de for-
ma conjunta teniendo en cuenta las opiniones del equipo desarro-
llador y se presentan a continuación.
1) Realización de prueba de cTnI ultrasensible de control a todos los
pacientes con sospecha de IAMSEST (Sección 1: enfoque diagnós-
tico y clasificación del paciente con IAM): este punto de control
se considera de gran importancia, ya que este examen es fun-
damental para el diagnóstico y clasificación adecuados de
los pacientes con SCA, es decir, este es un momento crítico
dentro del proceso diagnóstico de los pacientes con esta con-
dición. Este punto de control también se seleccionó tenien-
do en cuenta que esta prueba se debe realizar en todos los
pacientes con sospecha clínica de IAM para poder ofrecerles
un tratamiento integral. En la Tabla 2 se presenta el indicador
planteado para medir este punto de control.
2) Cumplimiento en el tratamiento médico a todo paciente con IAM
(Sección 2: tratamiento médico del paciente con IAMCEST y Sec-
ción 5: tratamiento médico y tratamiento intervencionista del pa-
ciente con IAMSEST): este punto de control es importante de-
bido a que todo paciente con IAM debe ser tratado con ASA
en combinación con un anticoagulante, pues este tratamien-
to se ha asociado a un mejor desenlace en aquellos pacientes
que no reciben este tratamiento (NE: A; ESC) (7); (NE: A; ESC)
(3). Además, este punto de control constituye un momento
crítico en el tratamiento adecuado de estos pacientes. El in-
dicador propuesto para la medición de este punto de control
se presenta en la Tabla 2.
3) Realización de angiografía coronaria en todos los pacientes con
IAM (Sección 3: tratamiento intervencionista del paciente con
IAMCEST con duración de síntomas menor a 12 horas; Sección 4:
‹• Tabla de contenido � 67Diagnóstico y tratamiento del paciente con infarto agudo de miocardio en el Hospital Universitario Nacional de Colombia 7. DIAGRAMA DE FLUJO Y
PUNTOS DE CONTROL
tratamiento intervencionista del paciente con IAMCEST con dura-
ción síntomas mayor a 12 horas y Sección 5: tratamiento médi-
co y tratamiento intervencionista del paciente con IAMSEST):
este punto de control se considera importante porque la an-
giografía coronaria se debe realizar en todos los pacientes con
IAM, pues la realización de este procedimiento se ha asociado
con mejores desenlaces en estos pacientes. Además, este pun-
to de control constituye un momento crítico en el tratamiento
de los pacientes con esta condición. En la Tabla 2 se puede ob-
servar el indicador planteado para la medición de este punto
de control.
4) Registro en la historia clínica de la escala GRACE en todos los pa-
cientes con diagnóstico confirmado de IAMCEST (Sección 2: trata-
miento médico del paciente con IAMCEST y Sección 5: tratamiento
médico y tratamiento intervencionista del paciente con IAMSEST):
este punto de control se considera importante debido a que
permite estimar la mortalidad a seis meses del paciente con
IAM al ingreso y, de esta forma, tener un punto de partida en
cuanto a su pronóstico. En la Tabla 2 se presenta el indicador
propuesto para medir este punto de control.
7.2.2. TABLA DE INDICADORES PROPUESTOS PARA LA ME-
DICIÓN DE LOS PUNTOS DE CONTROL
En la Tabla 2 se presentan los indicadores propuestos para desa-
rrollar los procesos de implementación y vigilancia de los puntos
de control definidos en la sección 7.2.1. (Indicadores propuestos
para los puntos de control).
Tabla 2. Indicadores propuestos para la medición de los puntos de control.
Nombre Definición Fórmula
Proporción de pacientes
1. Realización de con sospecha de IAMSEST #Pacientes con sospecha IAMSEST con cTnI 0 y 3 h
prueba de cTnI con prueba cTnI a las 0 y 3 #Pacientes con sospecha IAMSEST
horas desde el ingreso
Proporción de pacientes
#Pacientes con IAM en tratamiento con
2. Tratamiento con diagnóstico de
ASA y antocoagulante)
médico del IAM en los que se inicia
#Pacientes con IAM
paciente con IAM tratamiento con (ASA) y
anticoagulante
‹• Tabla de contenido � 68Diagnóstico y tratamiento del paciente con infarto agudo de miocardio en el Hospital Universitario Nacional de Colombia 7. DIAGRAMA DE FLUJO Y
PUNTOS DE CONTROL
Nombre Definición Fórmula
Proporción de pacientes
3. Tratamiento
#Pacientes con IAM llevados a
con diagnóstico de IAM
con angiografía coronariografía
en los que se realiza
coronaria #Pacientes con IAM
angiografía coronaria
Proporción de pacientes
con diagnóstico de #Pacientes con diagnóstico de IAMCEST o
4. Cálculo de la IAMSESTcon reporte de la escala GRACE en
IAMCEST o IAMSEST
historia clínica
puntuación de
en los que se tiene una
escala GRACE #Pacientes con diagnostico de
puntuación en la escala
IAMCEST o IAMSEST
GRACE
‹• Tabla de contenido � 698
IMPLEMENTACIÓN
DEL ESTÁNDAR
CLÍNICO BASADO
EN LA EVIDENCIA Y
EVALUACIÓN DE LA
ADHERENCIAEstándar clínico basado en la evidencia: diagnóstico y tratamiento del paciente con 8. IMPLEMENTACIÓN DEL ECBE
infarto agudo de miocardio en el Hospital Universitario Nacional de Colombia Y EVALUACIÓN DE LA ADHERENCIA
P
ara el proceso de implementación del ECBE y evaluación de
la adherencia se desarrollarán diferentes actividades que se
describen de forma general en este apartado. La primera ac-
tividad será la creación de un equipo interdisciplinario conforma-
do por los miembros del grupo desarrollador y representantes de
las áreas administrativas y clínicas del HUN que puedan apoyar el
proceso de implementación. Es importante mencionar que se dará
prioridad al personal del área de tecnologías de la información del
HUN en lo que respecta a la constitución del equipo encargado de
la implementación.
Una vez conformado el equipo de implementación del ECBE, se
realizarán reuniones que permitan identificar las barreras y facilita-
dores del proceso de implementación en la institución. Posterior-
mente, se utilizarán dos enfoques para abordar las posibles accio-
nes de implementación del ECBE. El primero tendrá como objetivo
la difusión del diagrama de flujo del ECBE y sus puntos de control.
Algunas de las actividades contempladas en este enfoque incluyen
charlas educativas presenciales y pregrabadas a cargo de los líderes
clínicos de cada ECBE, así como la difusión de información sobre el
ECBE mediante las redes sociales del HUN y las carteleras ubicadas
en los diferentes servicios. El objetivo del segundo enfoque será
desarrollar estrategias administrativas utilizando tecnologías de la
información y el software de historia clínica para generar avisos in-
teractivos o mensajes de recordatorio que refuercen las actividades
educativas arriba planteadas.
Finalmente, el proceso de evaluación de la adherencia al ECBE ten-
drá tres componentes: i) evaluación de conocimiento sobre el ECBE,
donde se contempla el uso de encuestas válidas y transparentes que
serán desarrolladas en diferentes ámbitos clínicos para medir el gra-
do de conocimiento del personal acerca del ECBE; ii) evaluaciones de
impacto, en el cual se contemplará, según la disponibilidad de recur-
sos destinados, realizar actividades relacionadas con los desenlaces
clínicos, los desenlaces reportados por pacientes y los desenlaces en
términos de costos asociados a la implementación; iii) evaluaciones de
adherencia: para este componente se utilizarán principalmente fuen-
tes de información administrativa; no obstante, en algunos casos de
prioridad para el hospital se utilizarán estudios adicionales que per-
mitan evaluar la adherencia de manera focalizada.
Se aclara que el proceso de implementación será desarrollado en
etapas adicionales a las del proceso de desarrollo que permitan iden-
tificar las mejores alternativas de implementación para este ECBE.
‹• Tabla de contenido � 719
IMPACTO
ESPERADO DEL
ESTÁNDAR
CLÍNICO
BASADO EN LA
EVIDENCIADiagnóstico y tratamiento del paciente con infarto agudo de miocardio en el Hospital Universitario Nacional de Colombia 9. IMPACTO ESPERADO DEL ECBE
E
ste ECBE tiene múltiples propósitos a mediano y largo plazo,
los cuales se logarán a medida que se completen las fases de
implementación y actualización.
• Disminuir la variabilidad en el diagnóstico y tratamiento de pa-
cientes adultos con IAM atendidos en el servicio de hospitaliza-
ción y la UCI del HUN.
• Mejorar los desenlaces en salud de los pacientes adultos con
IAM atendidos en el servicio de hospitalización y la UCI del HUN.
• Optimizar el uso de recursos en el proceso de atención de pa-
cientes adultos con IAM admitidos al servicio de hospitalización
y la UCI del HUN.
• Mejorar los desenlaces reportados por los pacientes adultos con
IAM atendidos en el servicio de hospitalización y la UCI del HUN.
• Proporcionar una herramienta pedagógica basada en la mejor
evidencia disponible a los docentes y estudiantes de las faculta-
des de ciencias de la salud de la Universidad Nacional de Colom-
bia en lo que respecta al diagnóstico y tratamiento de pacientes
con IAM.
• Posicionar al HUN como una institución de salud referente en
la región en lo que respecta al tratamiento integral de pacientes
con IAM.
‹• Tabla de contenido � 7310
ACTUALIZACIÓN
DEL ESTÁNDAR
CLÍNICO
BASADO EN LA
EVIDENCIADiagnóstico y tratamiento del paciente con infarto agudo de miocardio en el Hospital Universitario Nacional de Colombia 10. ACTUALIZACIÓN DEL ECBE
L
a actualización del ECBE se realizará según las recomendacio-
nes establecidas en el manual de desarrollo de ECBE del HUN
(IN-MN-04. Desarrollo de estándares clínicos basados en la
evidencia en el Hospital Universitario Nacional de Colombia). De
esta manera, el grupo desarrollador determinó el tiempo máximo de
actualización teniendo en cuenta los siguientes aspectos: i) el volu-
men de la evidencia disponible en la actualidad; ii) la disponibilidad
de nueva evidencia relacionada con el tema que pueda influenciar la
toma de decisiones en el proceso de atención integral de pacientes
con esta enfermedad; iii) la calidad de la evidencia disponible en el
momento de desarrollo del ECBE, y iv) la disponibilidad de recursos
institucionales para la implementación y actualización del ECBE.
De esta forma, el grupo desarrollador determinó que el ECBE para
el diagnóstico y tratamiento del paciente con IAM en la institución,
debe actualizarse máximo entre tres y cinco años, ya que se espera
que en este período se publique nueva evidencia sobre el diagnós-
tico y tratamiento de esta condición y, por tanto, se requiera hacer
cambios en el proceso de atención de estos pacientes.
‹• Tabla de contenido � 7511
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‹• Tabla de contenido � 8112
ANEXOSDiagnóstico y tratamiento del paciente con infarto agudo de miocardio en el Hospital Universitario Nacional de Colombia ANEXOS
ANEXO 1
VERSIÓN COMPLETA
DE LA METODOLOGÍA
DEL ESTÁNDAR
CLÍNICO BASADO EN LA
EVIDENCIA (ECBE).
METODOLOGÍA El ECBE se desarrolló mediante un proceso secuencial de siete fa-
ses: i) conformación del grupo desarrollador; ii) definición del al-
cance y los objetivos del ECBE; iii) revisión sistemática de GPC; iv)
elaboración del algoritmo preliminar; v) acuerdo interdisciplina-
rio; vi) elaboración del algoritmo final, y vii) revisión y edición del
ECBE. Cada una de estas etapas se describe a continuación:
i) CONFORMACIÓN DEL GRUPO DESARROLLADOR
El grupo desarrollador estuvo conformado por expertos en car-
diología, epidemiología clínica y medicina interna que se reu-
nieron de forma virtual para determinar las directrices meto-
dológicas, técnicas y temáticas respecto al desarrollo de las
recomendaciones del ECBE. El grupo estuvo constituido por un
líder metodológico con experiencia en el desarrollo de están-
dares clínicos, un profesional de la salud con experiencia en el
desarrollo de procesos de medicina basada en evidencia, un re-
sidente de medicina interna de tercer año y un especialista en
cardiología con experiencia en el tratamiento de pacientes con
diagnóstico de IAM. Todos los miembros del grupo desarrolla-
dor aceptaron participar en el proceso de desarrollo del están-
dar y diligenciaron y firmaron el respectivo formato de conflic-
to de intereses, de acuerdo con la normatividad vigente para el
desarrollo de ECBE.
ii) DEFINICIÓN DE ALCANCE Y OBJETIVOS
Esta actividad representa el componente principal del ECBE, y sue-
le ser objeto de las evaluaciones de calidad en este tipo de docu-
mentos (1,2). En esta etapa se plantearon tanto el alcance, como
los objetivos para el desarrollo del ECBE a partir de preguntas
trazadoras como: i) ¿por qué se hace?, ii) ¿para qué se hace?, iii)
¿quiénes lo usarán?; iv) ¿a quiénes se dirige?; v) ¿qué problema o
condición de salud se quiere delimitar?, vi) ¿qué pregunta de salud
específica se quiere abordar? (3).
‹• Tabla de contenido � 83Diagnóstico y tratamiento del paciente con infarto agudo de miocardio en el Hospital Universitario Nacional de Colombia ANEXOS
En lo que respecta al alcance, el equipo desarrollador estuvo a
cargo de su formulación teniendo en cuenta los siguientes com-
ponentes: i) población objetivo: población en la que se aplicarán
específicamente las recomendaciones del ECBE; ii) poblaciones
especiales a las que pueda aplicarse el ECBE (equidad en salud):
poblaciones indígenas, comunidad afrodescendiente, poblaciones
rurales, etcétera; iii) aspecto de la enfermedad o condición que se
piensa abordar en el ECBE: tratamiento, diagnóstico, prevención,
seguimiento, etcétera; iv) aspectos de la enfermedad que no serán
incluidos en el ECBE: tratamiento, diagnóstico, prevención, segui-
miento, etcétera; v) contexto de atención en salud: consulta exter-
na, hospitalización, cirugía, unidad de cuidado intensivo, etcétera;
vi) especialidades, áreas/servicios asistenciales involucrados en la
implementación del ECBE: quiénes deberán utilizar las recomenda-
ciones establecidas en el ECBE.
Los objetivos se establecieron teniendo en cuenta que estos deben
describir de forma clara y concreta la finalidad del ECBE. De esta
forma, los objetivos se formularon considerando las actividades de
revisión de la literatura, las áreas asistenciales involucradas y el
consenso interdisciplinario al que se ha de llegarse como producto
final del ECBE. En la formulación de los objetivos también se inclu-
yeron la identificación de puntos de control y los lineamientos para
la difusión e implementación del ECBE.
iii) REVISIÓN SISTEMÁTICA DE GPC
Se realizaron búsquedas sistemáticas en diferentes bases de da-
tos para identificar GPC que respondieran al objetivo y alcance del
ECBE. En la revisión de la literatura solo se consideraron documen-
tos publicados en los últimos cinco años en revistas científicas o
documentos técnicos encontrados como literatura gris calificados
como GPC basadas en la evidencia que reportaran indicaciones o
recomendaciones relativas al diagnóstico y tratamiento del IAM.
Teniendo en cuenta lo anterior, se diseñaron estrategias de bús-
queda electrónica altamente sensibles con el objetivo de recuperar
documentos que cumplieran con los criterios antes descritos. Las
búsquedas se realizaron el 3 de marzo de 2021 en las siguientes
bases de datos:
1) Desarrolladores:
a) Ministerio de Salud y Protección Social – Colombia
b) National Institute for Health and Clinical Excellence
(NICE) – Reino Unido
‹• Tabla de contenido � 84Diagnóstico y tratamiento del paciente con infarto agudo de miocardio en el Hospital Universitario Nacional de Colombia ANEXOS
c) Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud (IETS) – Colombia
d) Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) – México
e) Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) – Escocia
f) Organización Panamericana de la Salud (OPS)
g) Sistema de Información de la Biblioteca de la OMS
(WHOLIS)
h) Australian Clinical Practice Guidelines
i) Organización Mundial de la Salud (OMS)
j) Biblioteca Guía Salud - España
k) Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ)
2) 2. Compiladores:
a) Guidelines International Network (G-I-N)
b) CPG Infobase: Clinical Practice Guidelines (CMA infoda-
tabase)
3) Bases de datos de revistas científicas:
a) Medline
b) LILACS
c) Embase
También se realizaron búsquedas en asociaciones nacionales e in-
ternacionales de cardiología y medicina interna. Para la realización
de las búsquedas, primero se identificaron los términos clave (len-
guaje natural) correspondientes a la condición de salud o área de
interés a abordarse en el ECBE. Luego, se construyó una estrategia
de búsqueda de base compuesta por vocabulario controlado (tér-
minos MeSH, Emtree y DeCS) y lenguaje libre (variaciones ortográ-
ficas, plurales, sinónimos, acrónimos y abreviaturas).
A partir de la estrategia de búsqueda de base se crearon estrategias
de búsqueda para las diferentes bases de datos consultadas, utili-
zando, cuando fue posible, expansión de términos, identificadores
de campo (título y resumen), truncadores y operadores booleanos
y de proximidad. Para cada búsqueda se generó un reporte que ga-
rantizara su reproducibilidad y transparencia. Se descargaron to-
dos los archivos con extensión RIS o los documentos en formato
PDF para consolidar todos los resultados en una sola base de datos
y, de esta forma, realizar los procesos de tamización y selección
de los estudios y de evaluación de la calidad de la evidencia. Las
tablas de reporte de las estrategias de búsqueda de la evidencia se
pueden consultar en el Anexo 2.
‹• Tabla de contenido � 85Diagnóstico y tratamiento del paciente con infarto agudo de miocardio en el Hospital Universitario Nacional de Colombia ANEXOS
DEFINICIÓN DE LOS CRITERIOS DE ELEGIBILIDAD
Antes de iniciar el proceso de tamización y selección de la eviden-
cia, el grupo desarrollador estableció criterios de elegibilidad bien
definidos. Este proceso estuvo a cargo del líder clínico y el líder
metodológico del grupo, con la colaboración del resto de integran-
tes. La sección alcance y objetivos fue el insumo principal para de-
finir estos criterios, los cuales se presentan a continuación:
Criterios de inclusión
• GPC sobre el diagnóstico y tratamiento del IAM en adultos hos-
pitalizados o admitidos a UCI.
• GPC con una evaluación de la calidad global mayor a seis según
el instrumento AGREE II o con un puntaje mayor a 60 % en los
dominios de rigor metodológico e independencia editorial.
• GPC publicadas en inglés o español y con acceso a texto com-
pleto.
• GPC publicadas en los últimos cinco años.
Criterios de exclusión
• GPC sobre el diagnóstico y tratamiento del IAM en población
pediátrica.
• GPC sobre el diagnóstico y tratamiento del IAM en a gestantes.
• GPC sobre el diagnóstico y tratamiento del IAM en pacientes
con angina inestable.
TAMIZACIÓN DE LAS GPC IDENTIFICADAS EN LAS BÚSQUEDAS
Y EVALUACIÓN DEL RIESGO DE SESGO EN LAS GPC INCLUIDAS
Tamización de las GPC identificadas en la búsqueda de la literatura.
La tamización de la evidencia se realizó mediante la revisión del
título, resumen y texto completo de los documentos identificados
en las búsquedas sistemáticas. Este proceso fue realizado de mane-
ra independiente por el residente de medicina interna y un miem-
bro del equipo metodológico; las discrepancias fueron resueltas
por un tercer integrante del grupo desarrollador (líder metodoló-
gico): hubo tres documentos en los que hubo desacuerdo sobre su
inclusión, los cuales finalmente fueron excluidos luego de haber
sido analizados por el tercer revisor. Los estudios sin acceso a texto
completo fueron excluidos. El proceso de tamización y selección
de la evidencia, así como el número de referencias evaluadas en
cada etapa del proceso, se describe en el Anexo 3.
‹• Tabla de contenido � 86Diagnóstico y tratamiento del paciente con infarto agudo de miocardio en el Hospital Universitario Nacional de Colombia ANEXOS
Evaluación de la calidad
La calidad de las GPC seleccionadas fue evaluada con el instru-
mento AGREE II, una herramienta diseñada para calificar la cali-
dad metodológica de las GPC que consta de seis dominios, cada
uno con diferentes ítems, en los que se puede obtener una pun-
tuación entre 1 y 7, donde 1 es el nivel más bajo (calificación “muy
en desacuerdo”) y 7, el más alto (calificación “muy de acuerdo”).
Después de evaluar todos los ítems de cada dominio, se calcula el
porcentaje obtenido sobre una base de 100 % (4). La calidad de la
evidencia se evaluó de forma independiente por dos miembros del
grupo desarrollador: un representante del grupo clínico y uno del
grupo metodológico.
Decisión sobre la inclusión de GPC para el desarrollo del ECBE
En las búsquedas iniciales se recuperaron 1.178 registros. Luego
de remover duplicados (n=10), se identificaron un total de 1.168
estudios, de los cuales 1156 fueron excluidos en la etapa de revi-
sión de títulos y resúmenes. Después, de los 12 documentos en los
que se realizó lectura de texto completo, 7 GPC fueron selecciona-
das para evaluar su calidad con el instrumento AGREE II (4). Final-
mente, ninguna de las 7 GPC fue excluida en la etapa de evaluación
de la calidad metodológica, Las GPC seleccionadas se presentan
en la Tabla 1. El proceso de búsqueda, tamización y selección de la
evidencia se resume en la figura PRISMA disponible en el Anexo 3.
Las referencias excluidas en las etapas de lectura de texto comple-
to y evaluación de la calidad, así como los resultados de la evalua-
ción de la calidad metodológica de las 7 GPC incluidas, se pueden
consultar en el Anexo 5.
Tabla 1. Guías de práctica clínica identificadas en la búsqueda de la literatura que cumplieron los
criterios de elegibilidad para el desarrollo del estándar clínico basado en la evidencia.
Grupo de
Id Nombre de la GPC País o región Idioma Año
desarrollador
National Institute
GPC1 Acute coronary syndromes (5). for Health and Care Reino Unido Inglés 2020
Excellence (NICE)
Instituto de Evaluación
Guía de Práctica Clínica para el
GPC2 Tecnológica en Salud Colombia Español 2017
Síndrome Coronario Agudo (6).
(IETS)
‹• Tabla de contenido � 87Diagnóstico y tratamiento del paciente con infarto agudo de miocardio en el Hospital Universitario Nacional de Colombia ANEXOS
Grupo de
Id Nombre de la GPC País o región Idioma Año
desarrollador
Diagnóstico y Tratamiento del
Síndrome Coronario Agudo sin Instituto Mexicano del
GPC3 México Español 2018
Elevación del Segmento ST - Seguro Social (IMSS)
GPC-IMSS-191-18 (7).
Scottish Intercollegiate
GPC4 Acute coronary syndrome (8). Guidelines Network Escocia Inglés 2016
(SIGN)
2019 Canadian Cardiovascular
Society/Canadian Association
of Interventional Cardiology
Guidelines on the Acute
GPC5 CMA infodatabase Canada Inglés 2019
Management of ST-Elevation
Myocardial Infarction: Focused
Update on Regionalization and
Reperfusion (9).
2020 ESC Guidelines for
the management of acute
coronary syndromes in patients
presenting without persistent
ST-segment elevation: The Task
European Society of
GPC6 Force for the management of Unión Europea Inglés 2020
Cardiology (ESC)
acute coronary syndromes in
patients presenting without
persistent ST-segment elevation
of the European Society of
Cardiology (ESC) (10).
2017 ESC Guidelines for
the management of acute
myocardial infarction in patients
presenting with ST-segment
elevation: The Task Force for European Society of
GPC7 Unión Europea Inglés 2017
the management of acute Cardiology (ESC)
myocardial infarction in patients
presenting with ST-segment
elevation of the European
Society of Cardiology (ESC) (11).
CPG: clinical practice guideline; GPC: Guía de práctica clínica.
‹• Tabla de contenido � 88Diagnóstico y tratamiento del paciente con infarto agudo de miocardio en el Hospital Universitario Nacional de Colombia ANEXOS
Elaboración de las tablas comparativas de la evidencia
Para esta actividad, el grupo desarrollador se reunió y determinó
de forma conjunta los dominios de la enfermedad de interés para
el ECBE y sobre los que se debía obtener información a partir de las
GPC seleccionadas luego de los procesos de búsqueda y de tamiza-
ción y selección de la evidencia. El término dominio se definió como
los aspectos puntuales de la enfermedad que debían ser incluidos
en el ECBE, a saber; i) cómo realizar el diagnóstico; ii) las medidas
iniciales del tratamiento hospitalario; iii) los servicios asistencia-
les involucrados en la atención del paciente; iv) los medicamentos
o procedimientos que deben utilizarse para el tratamiento de la
enfermedad; v) el tiempo de hospitalización recomendado; vi) las
medidas de egreso, y vii) el tiempo de seguimiento.
Una vez establecidos los dominios, para la elaboración del diagra-
ma de flujo se creó una tabla comparativa de la evidencia en la
cual se definió la información a incluir para cada dominio, a saber:
i) puntos de control de posible utilidad, ii) recomendaciones res-
pecto al diagnóstico y tratamiento de la enfermedad, y iii) áreas/
servicios asistenciales involucrados en el proceso de atención inte-
gral de la enfermedad. Esta actividad fue realizada por uno de los
expertos clínicos del grupo desarrollador, con acompañamiento de
los expertos metodológicos y previa realización de capacitaciones
impartidas por el equipo metodológico al grupo de expertos clíni-
cos. La evaluación de los diferentes grados de evidencia de las reco-
mendaciones reportadas en cada GPC se realizó con la herramienta
específica establecida en cada ECBE. En el Anexo 4 se describen los
sistemas de evaluación de la calidad de la evidencia utilizados en la
evaluación de las GPC incluidas en este ECBE.
iv) ELABORACIÓN DEL ALGORITMO PRELIMINAR
Para la elaboración del algoritmo preliminar, el equipo elaborador
revisó conjuntamente las recomendaciones extraídas de las GPC
para cada uno de los dominios de la enfermedad planteados. Tam-
bién se socializó la calidad de la evidencia y el grado de recomen-
dación para cada una de las recomendaciones descritas por las GPC
seleccionadas. Finalmente, para la elaboración de los diagramas
de flujo se hicieron reuniones virtuales y presenciales con una du-
ración aproximada de dos horas cada una, en las que se discutió
sobre el algoritmo de diagnóstico y tratamiento de la enfermedad.
En estas reuniones participó el experto clínico y un experto meto-
dológico con formación en la elaboración de diagramas de flujo.
‹• Tabla de contenido � 89Diagnóstico y tratamiento del paciente con infarto agudo de miocardio en el Hospital Universitario Nacional de Colombia ANEXOS
v) DESARROLLO DE UN ACUERDO INTERDISCIPLINARIO:
Para lograr el acuerdo interdisciplinario se realizaron varias activi-
dades. Primero se identificaron las áreas asistenciales o servicios
clínicos involucrados en el proceso de atención integral del pacien-
te con IAM. Luego, la lista de áreas o servicios asistenciales se pre-
sentó ante los miembros del Comité de Generación de Estándares
Clínicos Basados en la Evidencia (la unidad de gobernanza del pro-
ceso), quienes se encargaron de avalar la lista y de complementarla
en caso de considerarlo pertinente. Posteriormente, se envió una
comunicación a los coordinadores o jefes de estas áreas asistencia-
les solicitándoles la designación oficial de un representante encar-
gado de asistir a la reunión de consenso. Una vez informados los
representantes designados, se les envió la versión preliminar del
ECBE y un formato de sugerencia de cambios, el cual se les solicitó
diligenciar y enviarlo en un plazo no mayor a cinco días hábiles;
una vez transcurrido este plazo, se analizaron las todas sugerencias
presentadas y se realizaron los cambios pertinentes.
En la reunión de consenso, realizada el 26 de febrero del 2022,
participaron representantes de los siguientes servicios o áreas asis-
tenciales de i) medicina interna, ii) cardiología, iii) cuidado crítico,
iv) enfermería v) laboratorio clínico, vi) farmacia, y vii) cirugía car-
diovascular. La información contenida en los diagramas de flujo del
ECBE y los puntos de control fueron presentados en ocho seccio-
nes (siete secciones del ECBE y una sobre los puntos de control)
y se utilizó una escala tipo Likert de 1 a 9 para evaluar el grado
de acuerdo en cada sección, donde 1 correspondió a “Muy en des-
acuerdo” con la sección y 9, a “Completamente de acuerdo”. Para
determinar si había consenso en las respuestas a cada una de las
ocho preguntas, la escala se dividió en tres zonas de puntuación:
(i) de 1 a 3, ii) de 4 a 6 y iii) de 7 a 9.
Utilizando como referencia el rango de la votación entre 1 y 9, se
consideró que hubo “consenso total” cuando la puntuación mayor
y la menor se encontraron en una sola zona de la escala, y “consen-
so parcial” cuando la puntuación mayor y la menor se ubicaron en
dos zonas consecutivas de la escala. Por el contrario, se consideró
que no hubo consenso (i.e. “no consenso”) cuando el rango de la
puntuación obtenida en la ronda de votación se encontró en las
tres zonas de la escala (Figura 1) (12). Para cada una de las pregun-
tas se aceptó un máximo de tres rondas de votación en caso de no
existir un consenso total. Una vez presentadas las ocho secciones
del ECBE, incluyendo los puntos de control, se realizaron las vota-
ciones correspondientes mediante la respuesta a ocho preguntas
‹• Tabla de contenido � 90Diagnóstico y tratamiento del paciente con infarto agudo de miocardio en el Hospital Universitario Nacional de Colombia ANEXOS
(una para cada sección). Las secciones cuatro y cinco requirieron
dos rondas de votaciones: en la sección cuatro se obtuvieron vota-
ciones con puntuaciones entre 1 y 9 y 8 y 9 en la primera y segunda
ronda, respectivamente, es decir, al final de la segunda ronda de
votación, se logró un consenso total a favor de las recomendacio-
nes de esta sección. Por su parte, en la sección 5 se obtuvieron vo-
taciones con puntuaciones entre 3 y 9 y 8 y 9 en la primera y segun-
da ronda, respectivamente, es decir, al final de la segunda ronda de
votación se obtuvo un consenso total a favor. Los resultados de las
siete votaciones permitieron establecer la existencia de un consen-
so total a favor de utilizar las recomendaciones para el diagnóstico
y tratamiento del paciente con IAM en el HUN contenidas en los
diagramas de flujo presentados, tal como se evidencia en la Tabla
2. Igualmente, con base en las sugerencias realizadas en la reunión
de consenso se creó una nueva sección relativa al tratamiento post
ICP del paciente con IAM (Sección 6).
Figura 1. Escala tipo Likert utilizada en la reunión de consenso (12).
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Completamente En desacuerdo Ni de acuerdo ni De acuerdo Completamente
en desacuerdo en desacuerdo en acuerdo
A continuación, se presentan las preguntas realizadas por sección y
los resultados obtenidos.
Pregunta #1: ¿Cuál es su grado de acuerdo frente a la Sección 1
- Diagrama de flujo del enfoque diagnóstico y clasificación del pa-
ciente con IAM?
Pregunta #2: ¿Cuál es su grado de acuerdo frente a la Sección 2 - Dia-
grama de flujo del tratamiento médico del paciente con IAMCEST?
Pregunta #3: ¿Cuál es su grado de acuerdo frente a la Sección 3
- Diagrama de flujo del tratamiento intervencionista del paciente
con IAMCEST con duración de síntomas menor a 12 horas?
Pregunta #4: ¿Cuál es su grado de acuerdo frente a la Sección 4
- Diagrama de flujo del tratamiento intervencionista del paciente
con IAMCEST con duración de síntomas mayor a 12 horas?
Pregunta #5: ¿Cuál es su grado de acuerdo frente a la Sección 5 -
Diagrama de flujo del tratamiento médico y tratamiento interven-
cionista del paciente con IAMSEST?
‹• Tabla de contenido � 91Diagnóstico y tratamiento del paciente con infarto agudo de miocardio en el Hospital Universitario Nacional de Colombia ANEXOS
Pregunta #6: ¿Cuál es su grado de acuerdo frente a la Sección 7 –
Diagrama de flujo de la vigilancia del paciente con IAM en la UCI?
Pregunta #7: ¿Cuál es su grado de acuerdo frente a los puntos de
control planteados?
Para las tres primeras secciones se recibieron seis respuestas co-
rrespondientes a los servicios de i) medicina interna, ii) cardiología,
iii) cuidado crítico, iv) enfermería v) laboratorio clínico y vi) farma-
cia. Por su parte, para las secciones 4 a 8 se obtuvo una respuesta
adicional (representante del servicio de cirugía cardiovascular). En
la Tabla 2 se muestran resultados obtenidos.
Tabla 2. Resultados de las votaciones realizadas en la reunión de consenso.
PREGUNTA # Votantes 1 a 3 4 a 6 7 a 9 Mediana Rango
1. Pregunta #1: sección diagnósti-
co y clasificación del paciente con 6 0 % 0 % 100 % 9 8 ; 9
IAM
2. Pregunta #2: sección tratamiento
6 0 % 0 % 100 % 8,5 8 ; 9
médico del paciente con IAMCEST
3. Pregunta #3: sección tratamiento
intervencionista del paciente con
6 0 % 0 % 100 % 9 7 ; 9
IAMCEST con duración de síntomas
< 12 horas.
4. Pregunta #4: sección tratamien-
to intervencionista del paciente
7 14 % 0 % 86 % 9 1 ; 9
con IAMCEST con duración de sín-
tomas > 12 horas, ronda uno
5. Pregunta #5: sección tratamien-
to intervencionista del paciente
7 0 % 0 % 100 % 9 8 ; 9
con IAMCEST con duración de sín-
tomas > 12 horas, ronda dos
6. Pregunta #6: sección tratamien-
to médico y tratamiento interven-
7 14 % 14 % 72 % 9 3 ; 9
cionista del paciente con IAMSEST,
ronda uno
7. Pregunta #7: sección tratamien-
to médico y tratamiento interven-
7 0 % 0 % 100 % 9 8 ; 9
cionista del paciente con IAMSEST,
ronda dos
‹• Tabla de contenido � 92Diagnóstico y tratamiento del paciente con infarto agudo de miocardio en el Hospital Universitario Nacional de Colombia ANEXOS
PREGUNTA # Votantes 1 a 3 4 a 6 7 a 9 Mediana Rango
8. Pregunta #8: sección vigilancia
7 0 % 0 % 100 % 9 8 ; 9
paciente con IAM en la UCI.
9. Pregunta #9: sección puntos de
7 0 % 0 % 100 % 9 8 ; 9
control.
vi) ELABORACIÓN DEL ALGORITMO FINAL
Para la elaboración de la versión final del ECBE, el equipo desa-
rrollador se reunió y unificó las sugerencias emitidas en la fase de
consenso, y, con base en estas, modificó el algoritmo preliminar del
documento, además de la información adicional referida para cada
aspecto del algoritmo por ampliar. En este sentido, el equipo meto-
dológico se encargó de resumir los resultados de las votaciones rea-
lizadas en el consenso y de ajustar la sección metodológica del ECBE.
vii) REVISIÓN Y EDICIÓN
Como actividad final del proceso, se realizó la revisión estilo y dia-
gramación del documento y, de esta forma, se obtuvo la versión
final del ECBE. Posteriormente se envió el documento a los parti-
cipantes del consenso interdisciplinario para una última revisión.
‹• Tabla de contenido � 93Diagnóstico y tratamiento del paciente con infarto agudo de miocardio en el Hospital Universitario Nacional de Colombia ANEXOS
ANEXO 2
TABLAS DE REPORTE DE
LAS ESTRATEGIAS DE
BÚSQUEDA UTILIZADAS
Bases de datos: Medline
Tipo de búsqueda Guías de práctica clínica
Base de datos Medline
Plataforma Pubmed
Fecha de búsqueda 03/05/2021
Rango de fecha de búsqueda Últimos 5 años
Restricciones de lenguaje Ninguna
Otros límites Ninguno
Estrategia de búsqueda (((((adult[MeSH Terms]) OR (adults[Other Term]) AND (y_10[Filter])) AND
(((((((((((((“myocardial infarction”[MeSH Terms]) OR (Infarctions, Myocardial[Title/
Abstract])) OR (Myocardial Infarctions[Title/Abstract])) OR (Cardiovascular
Stroke[Title/Abstract])) OR (Cardiovascular Strokes[Title/Abstract])) OR (Stroke,
Cardiovascular[Title/Abstract])) OR (Strokes, Cardiovascular[Title/Abstract])) OR
(Myocardial Infarct[Title/Abstract])) OR (Infarct, Myocardial[Title/Abstract])) OR
(Infarcts, Myocardial[Title/Abstract])) OR (Myocardial Infarcts[Title/Abstract]))
OR (Heart Attack[Title/Abstract])) OR (Heart Attacks[Title/Abstract]) AND
(y_10[Filter]))) AND (((((((((((((Diagnosis[MeSH Terms]) OR (Diagnoses[Title/
Abstract])) OR (Diagnose[Title/Abstract])) OR (Diagnoses[Title/Abstract]
AND Examinations[Title/Abstract])) OR (Examinations[Title/Abstract] AND
Diagnoses[Title/Abstract])) OR (Postmortem Diagnosis[Title/Abstract])) OR
(Diagnoses, Postmortem[Title/Abstract])) OR (Diagnosis, Postmortem[Title/
Abstract])) OR (Postmortem Diagnoses[Title/Abstract])) OR (Antemortem
Diagnosis[Title/Abstract])) OR (Antemortem Diagnoses[Title/Abstract])) OR
(Diagnoses, Antemortem[Title/Abstract])) OR (Diagnosis, Antemortem[Title/
Abstract]) AND (y_10[Filter]))) AND ((((((Therapeutics[MeSH Terms]) OR
(Therapeutic[Title/Abstract])) OR (Therapy[Title/Abstract])) OR (Therapies[Title/
Abstract])) OR (Treatment[Title/Abstract])) OR (Treatments[Title/Abstract])
AND (y_10[Filter]))) AND (((Practice Guideline[MeSH Terms]) OR (Clinical
Practice Guideline[Title/Abstract])) OR (Clinical Guidelines[Title/Abstract]) AND
(y_10[Filter]))
Referencias obtenidas 97
Referencias sin duplicados 97
‹• Tabla de contenido � 94Diagnóstico y tratamiento del paciente con infarto agudo de miocardio en el Hospital Universitario Nacional de Colombia ANEXOS
Bases de datos: Embase
Tipo de búsqueda Guías de práctica clínica
Base de datos EMBASE
Plataforma ELSEVIER
Fecha de búsqueda 03/06/2021
Rango de fecha de búsqueda Últimos 3 AÑOS
Restricciones de lenguaje Ninguna
Otros límites Ninguno
Estrategia de búsqueda
#19 #18 AND [embase]/lim NOT ([embase]/lim AND [medline]/lim)
#18 #14 NOT #15 AND [2019-2021]/py
#17 #14 NOT #15
#16 #14 AND #15
#15 ‘child’/exp OR child
#14 #3 AND #11 AND #12 AND [2017-2021]/py
#13 #3 AND #11 AND #12
‘heart infarction’/exp OR ‘heart infarction’ OR ‘heart
infarction*’:ab,ti OR ‘cardiovascular stroke*’:ab,ti OR ‘myocardial
#12 infarct*’:ab,ti OR ‘heart attack*’:ab,ti
#11 #4 OR #5 OR #6 OR #7 OR #8 OR #9 OR #10
#10 (disease* NEAR/2 management*):ab,ti
#9 therap*:ab,ti OR treatment*:ab,ti
#8 ‘disease management’/exp
#7 ‘therapy’/exp
#6 examination*:ab,ti
#5 diagnos*:ab,ti
#4 ‘diagnosis’/exp
#3 #1 OR #2
#2 (guideline* NEAR/2 (clinical OR practice)):ab,ti
#1 ‘practice guideline’/exp OR ‘practice guideline’
Referencias obtenidas 1065
Referencias sin duplicados 1060
‹• Tabla de contenido � 95Diagnóstico y tratamiento del paciente con infarto agudo de miocardio en el Hospital Universitario Nacional de Colombia ANEXOS
Bases de datos: LILACS
Tipo de búsqueda Guías de práctica clínica
Base de datos LILACS
Plataforma Portal Regional de la BVS
Fecha de búsqueda 05/05/2021
Rango de fecha de búsqueda Últimos 5 años
Restricciones de lenguaje Ninguna
Otros límites Ninguno
Estrategia de búsqueda (mh:(infarto de miocardio )) OR (síndrome coronario agudo) AND (adulto)
AND ((guia de practica clinica) OR (protocolo))
Referencias obtenidas 7
Referencias sin duplicados 6
Compiladores: Guidelines International Network (GIN)
Tipo de búsqueda Guías de práctica clínica
Compilador GIN
Plataforma GIN
Fecha de búsqueda 03/05/2021
Rango de fecha de búsqueda Últimos 5 años
Restricciones de lenguaje Ninguna
Otros límites Ninguno
Estrategia de búsqueda Acute coronary sindrome, myocardial infarct
Referencias obtenidas 2
Referencias sin duplicados 2
Compiladores: Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ)
Tipo de búsqueda Guías de práctica clínica
Compilador AHRQ
Plataforma AHRQ
Fecha de búsqueda 03/05/2021
Rango de fecha de búsqueda Últimos 5 años
Restricciones de lenguaje Ninguna
Otros límites Ninguno
Estrategia de búsqueda Acute coronary sindrome, myocardial infarct
Referencias obtenidas 0
Referencias sin duplicados 0
‹• Tabla de contenido � 96Diagnóstico y tratamiento del paciente con infarto agudo de miocardio en el Hospital Universitario Nacional de Colombia ANEXOS
Compiladores: CMA infodatabase
Tipo de búsqueda Guías de práctica clínica
Compilador CMA infodatabase
Plataforma CMA infodatabase
Fecha de búsqueda 03/05/2021
Rango de fecha de búsqueda Últimos 5 años
Restricciones de lenguaje Ninguna
Otros límites Ninguno
Estrategia de búsqueda Acute coronary sindrome, myocardial infarct
Referencias obtenidas 2
Referencias sin duplicados 2
Compiladores: Guía Salud España
Tipo de búsqueda Guías de práctica clínica
Compilador Guía Salud España
Plataforma Guía Salud España
Fecha de búsqueda 03/05/2021
Rango de fecha de búsqueda Últimos 5 años
Restricciones de lenguaje Ninguna
Otros límites Ninguno
Estrategia de búsqueda Acute coronary sindrome, myocardial infarct
Referencias obtenidas 0
Referencias sin duplicados 0
Desarrolladores: Ministerio de Salud y Protección Social (MSPS)
Tipo de búsqueda Guías de práctica clínica
Desarrollador MSPS
Plataforma MSPS
Fecha de búsqueda 03/05/2021
Rango de fecha de búsqueda Últimos 5 años
Restricciones de lenguaje Ninguna
Otros límites Ninguno
Estrategia de búsqueda Acute coronary sindrome, myocardial infarct
Referencias obtenidas 1
Referencias sin duplicados 1
‹• Tabla de contenido � 97Diagnóstico y tratamiento del paciente con infarto agudo de miocardio en el Hospital Universitario Nacional de Colombia ANEXOS
Desarrolladores: National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE)
Tipo de búsqueda Guías de práctica clínica
Desarrollador NICE
Plataforma NICE
Fecha de búsqueda 03/05/2021
Rango de fecha de búsqueda Últimos 5 años
Restricciones de lenguaje Ninguna
Otros límites Ninguno
Estrategia de búsqueda Acute coronary sindrome, myocardial infarct
Referencias obtenidas 1
Referencias sin duplicados 1
Desarrolladores: Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud (IETS)
Tipo de búsqueda Guías de práctica clínica
Desarrollador IETS
Plataforma IETS
Fecha de búsqueda 03/05/2021
Rango de fecha de búsqueda Últimos 5 años
Restricciones de lenguaje Ninguna
Otros límites Ninguno
Estrategia de búsqueda Acute coronary sindrome, myocardial infarct
Referencias obtenidas 1
Referencias sin duplicados 1
Desarrolladores: Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS)
Tipo de búsqueda Guías de práctica clínica
Desarrollador IMSS
Plataforma IMSS
Fecha de búsqueda 03/05/2021
Rango de fecha de búsqueda Últimos 5 años
Restricciones de lenguaje Ninguna
Otros límites Ninguno
Estrategia de búsqueda Acute coronary sindrome, myocardial infarct
Referencias obtenidas 1
Referencias sin duplicados 1
‹• Tabla de contenido � 98Diagnóstico y tratamiento del paciente con infarto agudo de miocardio en el Hospital Universitario Nacional de Colombia ANEXOS
Desarrolladores: Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN)
Tipo de búsqueda Guías de práctica clínica
Desarrollador SIGN
Plataforma SIGN
Fecha de búsqueda 03/05/2021
Rango de fecha de búsqueda Últimos 5 años
Restricciones de lenguaje Ninguna
Otros límites Ninguno
Estrategia de búsqueda Acute coronary sindrome, myocardial infarct
Referencias obtenidas 1
Referencias sin duplicados 1
Desarrolladores: Organización Panamericana de la Salud (OPS)
Tipo de búsqueda Guías de práctica clínica
Desarrollador OPS
Plataforma OPS
Fecha de búsqueda 03/05/2021
Rango de fecha de búsqueda Últimos 5 años
Restricciones de lenguaje Ninguna
Otros límites Ninguno
Estrategia de búsqueda Acute coronary sindrome, myocardial infarct
Referencias obtenidas 0
Referencias sin duplicados 0
Desarrolladores: WHOLIS
Tipo de búsqueda Guías de práctica clínica
Desarrollador WHOLIS
Plataforma WHOLIS
Fecha de búsqueda 03/05/2021
Rango de fecha de búsqueda Últimos 5 años
Restricciones de lenguaje Ninguna
Otros límites Ninguno
Estrategia de búsqueda Acute coronary sindrome, myocardial infarct
Referencias obtenidas 0
Referencias sin duplicados 0
‹• Tabla de contenido � 99Diagnóstico y tratamiento del paciente con infarto agudo de miocardio en el Hospital Universitario Nacional de Colombia ANEXOS
Desarrolladores: Australian Clinical Practice Guidelines (AHRQ)
Tipo de búsqueda Guías de práctica clínica
Desarrollador AHRQ
Plataforma AHRQ
Fecha de búsqueda 03/05/2021
Rango de fecha de búsqueda Últimos 5 años
Restricciones de lenguaje Ninguna
Otros límites Ninguno
Estrategia de búsqueda Acute coronary sindrome, myocardial infarct
Referencias obtenidas 0
Referencias sin duplicados 0
Desarrolladores: GPC Australia
Tipo de búsqueda Guías de práctica clínica
Desarrollador GPC Australia
Plataforma GPC Australia
Fecha de búsqueda 03/05/2021
Rango de fecha de búsqueda Últimos 5 años
Restricciones de lenguaje Ninguna
Otros límites Ninguno
Estrategia de búsqueda Acute coronary sindrome, myocardial infarct
Referencias obtenidas 0
Referencias sin duplicados 0
Desarrolladores: Organización Mundial de la Salud (OMS)
Tipo de búsqueda Guías de práctica clínica
Desarrollador OMS
Plataforma OMS
Fecha de búsqueda 03/05/2021
Rango de fecha de búsqueda Últimos 5 años
Restricciones de lenguaje Ninguna
Otros límites Ninguno
Estrategia de búsqueda Acute coronary sindrome, myocardial infarct
Referencias obtenidas 0
Referencias sin duplicados 0
‹• Tabla de contenido� 100Diagnóstico y tratamiento del paciente con infarto agudo de miocardio en el Hospital Universitario Nacional de Colombia ANEXOS
ANEXO 3
DIAGRAMA PRISMA
Registros identificados en las búsquedas en bases
de datos electrónicas
n= 1178
Embase (1060), Medline (n=97), LILACS (n=7), GIN
Registros identificados en las
n(=2), AHRQ (n=0), CMA infodatabase n(=2), Guía Sa-
búsquedas complementarias
lud (n=0), MSPSS (n=1), NICE (n=1), IETS (n=1), IMSS
(n=1), SIGN (n=1), OPS (n=0), WHOLIS (n=0), Australia n= 0
(n=0), WHO (n=0)
Referencias identificadas
n= 1178 Registros duplicados
N = 10
Referencias después de
remover duplicados
n= 1168
GPC excluidas por no cumplir los criterios
de selección (revisión título y resumen)
n= 1156
GPC evaluadas a
texto completo
n= 12 GPC excluidas por no cumplir los criterios de elegi-
bilidad en la lectura de texto completo (n= 5)
La población no corresponde (n=1)
El aspecto a evaluar no corresponde (n=1)
GPC elegidas para evaluación
de la calidad No es una GPC (n=3)
n= 7
GPC excluidas por baja calidad
metodológica (n = 0)
GPC seleccionadas
n = 7
Adaptado de The PRISMA Statement (13).
‹• Tabla de contenido� 101Diagnóstico y tratamiento del paciente con infarto agudo de miocardio en el Hospital Universitario Nacional de Colombia ANEXOS
ANEXO 4:
SISTEMAS DE
GRADACIÓN DE
LA EVIDENCIA
UTILIZADOS
EN EL ECBE
Escala de clasificación de la calidad de la evidencia del Sistema GRADE (Grading of Recommen-
dations, Assessment, Development and Evaluation).
Clasificación de la calidad de la evidencia en el sistema GRADE
Calidad de la evi- Diseño del estudio Disminuir la calidad si Aumentar la calidad si
dencia científica
Alta ECA Limitación en el diseño: Asociación:
Moderada
Importante (-1) • Evidencia científica de una
Baja Estudios
asociación fuerte (RR>2 o
Muy importante (-2)
observacionales
<0,5 basado en estudios
Muy baja Otros tipos de Inconsistencia (-1) observacionales sin factores
estudio de confusión) (+1).
Evidencia directa: Alguna
(-1) incertidumbre Evidencia científica de
una asociación muy fuerte
Gran (-2) incertidumbre
(RR>5 o <0,2 basado en
acerca de que la
estudios sin posibilidad de
evidencia sea directa
sesgos) (+2)
Datos imprecisos (-1)
Gradiente dosis-respuesta
Sesgo de notificación: relevante (+1)
Alta probabilidad (-1) Todos los posibles factores
de confusión podrían
haber reducido el efecto
observado (+1)
ECA: ensayo clínico aleatorizado; RR: riesgo relativo.
‹• Tabla de contenido� 102Diagnóstico y tratamiento del paciente con infarto agudo de miocardio en el Hospital Universitario Nacional de Colombia ANEXOS
Implicaciones de la fuerza de la recomendación en el sistema GRADE
Implicaciones de una recomendación fuerte
Pacientes Clínicos Gestores/planificadores
La inmensa mayoría de las La mayoría de los pacientes La recomendación puede
personas estarían de acuerdo deberían recibir la intervención ser adoptada como política
con la acción recomendada y recomendada. sanitaria en la mayoría de
únicamente una pequeña parte las situaciones.
no lo estarían
Implicaciones de una recomendación débil
La mayoría de las personas Reconoce que diferentes Existe necesidad de un debate
estarían de acuerdo con la opciones serán apropiadas para importante y la participación de
acción recomendada pero un diferentes pacientes y que el los grupos de interés
número importante de ellas no. profesional de la salud tiene que
ayudar a cada paciente a llegar a
la decisión más consistente con
sus valores y preferencias.
✓ Recomendación basada en la experiencia clínica y el consenso del grupo desarrollador
En ocasiones el grupo desarrollador se percata de que existe un as-
pecto práctico importante que es necesario destacar y para el cual,
probablemente, no hay ningún tipo de evidencia científica que lo
soporte. En general, estos casos están relacionados con algún as-
pecto del tratamiento considerado como buena práctica clínica y
que nadie cuestionaría normalmente y, por tanto, son valorados
como puntos de “buena práctica clínica”. Estos puntos no son una
alternativa a las recomendaciones basadas en la evidencia científi-
ca, sino que deben considerarse solo cuando no haya otra forma de
destacar dicho aspecto.
• Adaptado de Aguayo et al. (14).
Escala de clasificación del nivel de evidencia SIGN (Scottish Intercollegiate Guidelines Network)
Niveles de evidencia
1++ Metanálisis, revisiones sistemáticas de ECA o ECA de alta calidad con muy bajo riesgo de sesgo
1+ Metanálisis, revisiones sistemáticas o ECA bien realizados con bajo riesgo de sesgo
1- Metanálisis, revisiones sistemáticas o ECA con alto riesgo de sesgo
‹• Tabla de contenido� 103Diagnóstico y tratamiento del paciente con infarto agudo de miocardio en el Hospital Universitario Nacional de Colombia ANEXOS
Niveles de evidencia
2++ Revisiones sistemáticas de alta calidad de estudios de cohortes o de casos y controles o de
cohortes
Estudios de casos y controles o estudios de cohortes de alta calidad con un muy bajo riesgo de
confusores o sesgo y una alta probabilidad de que la relación sea causal
2+ Estudios de cohortes o de casos y controles bien realizados con un bajo riesgo de confusores o
sesgo y una probabilidad moderada de que la relación sea causal
2- Estudios de casos y controles o de cohortes con un alto riesgo de confusión o sesgo y un
riesgo significativo de que la relación no sea causal.
3 Estudios no analíticos, por ejemplo, informes de casos, series de casos.
4 Opinión de experto
Recomendaciones
Algunas recomendaciones se pueden hacer con más certeza que otras. La redacción utilizada en las
recomendaciones de esta guía denota la certeza con la que se hace la recomendación (la “fuerza” de la
recomendación).
La fuerza de una recomendación tiene en cuenta la calidad (nivel) de la evidencia. Aunque es más
probable que la evidencia de mayor calidad se asocie más con recomendaciones sólidas que la
evidencia de menor calidad, un nivel específico de calidad no conlleva automáticamente a una fuerza
de recomendación en particular.
Otros factores que se tienen en cuenta al formular recomendaciones incluyen la relevancia para el
National Health Service en Escocia, aplicabilidad de la evidencia publicada en la población objetivo, la
coherencia del conjunto de pruebas y el equilibrio de beneficios y daños de las opciones.
R Para recomendaciones “sólidas” sobre intervenciones que “deberían” utilizarse, el grupo
de desarrollo de la guía confía en que, para la gran mayoría de personas, la intervención (o
intervenciones) generará más beneficios que daños. Para recomendaciones “sólidas” sobre
intervenciones que “no deberían” utilizarse, el grupo de desarrollo de la guía confía en que,
para la gran mayoría de personas, la intervención (o intervenciones) producirá más daños que
beneficios.
R Para las recomendaciones “condicionales” sobre intervenciones que deben “considerarse”, el
grupo de desarrollo de la guía confía en que la intervención generará más beneficios que daños
en la mayoría de pacientes. Por lo tanto, es más probable que la elección de la intervención
varíe según los valores y las preferencias de una persona, por lo que el profesional sanitario
deberá dedicar más tiempo a discutir las opciones disponibles con el paciente.
Puntos de buena práctica clínica
✓ Las mejores prácticas recomendadas basadas en la experiencia clínica del grupo desarrollador
de la guía.
‹• Tabla de contenido� 104Diagnóstico y tratamiento del paciente con infarto agudo de miocardio en el Hospital Universitario Nacional de Colombia ANEXOS
Adaptado de SIGN 50 A guideline developer’s handbook (15).
Escala de clasificación del nivel de evidencia de la European Society of Cardiology (ESC)
Niveles de evidencia
Nivel de evidencia A Información derivada de múltiples ensayos clínicos aleatorizados o
metanálisis
Nivel de evidencia B Información derivada de un único ensayo clínico aleatorizado o
estudios grandes no aleatorizados
Nivel de evidencia C Consenso de opinión de expertos/estudios pequeños, estudios
retrospectivos
Clase de la re- Definición Redacción sugerida para
comendación la recomendación
Clase I Evidencia o consenso general de que un Se recomienda/está
tratamiento o procedimiento es beneficioso, útil o indicado
efectivo
Clase II Evidencia conflictiva y/o opiniones divergentes
acerca de la utilidad o eficacia de un tratamiento o
procedimiento
Clase IIa El peso de la evidencia o la opinión está a favor de Debe considerarse
su utilidad o eficacia.
Clase IIb La utilidad o la eficacia está peor establecida por Podría considerarse
la evidencia o la opinión
Clase III Evidencia o acuerdo general de que un No se recomienda
tratamiento o procedimiento específico no es
útil o efectivo, y que en algunos casos podría ser
peligroso.
Adaptado de Governing Policies and Procedures for the Writing of
ESC Clinical Practice Guidelines (16).
‹• Tabla de contenido� 105Diagnóstico y tratamiento del paciente con infarto agudo de miocardio en el Hospital Universitario Nacional de Colombia ANEXOS
ANEXO 5: Este anexo se encuentra disponible en un archivo comprimido
adicional y contiene la siguiente información:
DOCUMENTOS
ADICIONALES • Compilado de referencias - fase de tamización de la evidencia.
• Evaluaciones de la calidad de las GPC seleccionadas según el
instrumento AGREE II.
• Tabla comparativa de extracción de la información de las GPC
seleccionadas.
‹• Tabla de contenido� 106Diagnóstico y tratamiento del paciente con infarto agudo de miocardio en el Hospital Universitario Nacional de Colombia ANEXOS
REFERENCIAS 1. Vallejo-Ortega MT, Sánchez-Pedraza R, Feliciano-Alfonso JE,
García-Pérez MJ, Gutiérrez-Sepúlveda MP, Merchán-Chaverra RA.
Manual Metodológico para la elaboración de protocolos clínicos
en el Instituto Nacional de Cancerología. Bogotá: Instituto Nacio-
nal de Cancerología; 2018. ISBN:978-958-8963-15-0.
2. Harrison MB, Graham ID, van den Hoek J, Dogherty EJ, Carley
ME, Angus V. Guideline adaptation and implementation plan-
ning: a prospective observational study. Implementation Sci.
2013;8(1):49. doi: 10.1186/1748-5908-8-49.
3. Colombia, Ministerio de la Protección Social (Minprotección).
Guía metodológica para la elaboración de Guías de Atención
Integral en el Sistema General de Seguridad Social en Salud co-
lombiano. Bogotá D.C.: Minprotección; 2010.
4. Brouwers MC, Kerkvliet K, Spithof K. The AGREE reporting
checklist: A tool to improve reporting of clinical practice guide-
lines. BMJ. 2016;352:i1152. doi:10.1136/bmj.i1152.
5. United Kingdom. National Institute for Health and Care Excel-
lence (NICE). Acute coronary syndromes. London: NICE; 2020.
6. Colombia. Ministerio de Salud y Protección Social (Minsalud).
Guía de práctica clínica para El Síndrome Coronario Agudo
Sistema General de Seguridad Social en Salud – Colombia. Guía
Completa GPC-2013-17. 3rd. ed. Bogotá D.C.: Minsalud; 2017.
7. Mexico. Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS). Diag-
nóstico Y Tratamiento De Síndrome Coronario Agudo Sin El-
evación Del Segmento ST - GPC-IMSS-191-18. Mexico D.F.:
IMSS; 2018.
8. Scotland. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN).
SIGN 148: Acute coronary syndrome: A national guideline. Ed-
inburg: SIGN; 2016.
9. Wong GC, Welsford M, Ainsworth C, Abuzeid W, Fordyce CB,
Greene J, et al. 2019 Canadian Cardiovascular Society/Canadi-
an Association of Interventional Cardiology Guidelines on the
Acute Management of ST-Elevation Myocardial Infarction: Fo-
cused Update on Regionalization and Reperfusion. Can J Cardi-
ol. 2019;35(2):107-132. doi: 10.1016/j.cjca.2018.11.031.
‹• Tabla de contenido� 107Diagnóstico y tratamiento del paciente con infarto agudo de miocardio en el Hospital Universitario Nacional de Colombia ANEXOS
10. Collet J-P, Thiele H, Barbato E, Barthélémy O, Bauersachs J,
Bhatt DL, et al. 2020 ESC Guidelines for the management of
acute coronary syndromes in patients presenting without per-
sistent ST-segment elevation. Eur Heart J. 2021;42(14):1289-
1367. doi: 10.1093/eurheartj/ehaa575.
11. Ibanez B, James S, Agewall S, Antunes MJ, Bucciarelli-Ducci C,
Bueno H, et al. 2017 ESC Guidelines for the management of
acute myocardial infarction in patients presenting with ST-seg-
ment elevation: The Task Force for the management of acute
myocardial infarction in patients presenting with ST-segment
elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur
Heart J. 2018;39(2):119-77. doi: 10.1093/eurheartj/ehx393.
12. Kirkley A, Griffin S, Whelan D. The development and valida-
tion of a quality of life-measurement tool for patients with
meniscal pathology: the Western Ontario Meniscal Evaluation
Tool (WOMET). Clin J Sport Med. 2007;17(5):349-56. doi:
10.1097/JSM.0b013e31814c3e15.
13. Page MJ, McKenzie JE, Bossuyt PM, Boutron I, Hoffmann TC,
Mulrow CD, et al. The PRISMA 2020 statement: an updated
guideline for reporting systematic reviews. BMJ. 2021;372:n71.
doi:10.1136/bmj.n71.
14. Aguayo-Albasini JL, Flores-Pastor B, Soria-Aledo V. Sistema
GRADE: clasificación de la calidad de la evidencia y gradu-
ación de la fuerza de la recomendación. Cirugía Española.
2014;92(2):82-8. doi: 10.1016/j.ciresp.2013.08.002
15. Scotland. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). SIGN
50: A guideline developers’ handbook. Edinburg: SIGN; 2008.
16. Belgium. European Society of Cardiology (ESC). Governing Pol-
icies and Procedures for the Writing of ESC Clinical Practice
Guidelines. Brussels: ESC; 2017.
‹• Tabla de contenido� 108Diagnóstico y tratamiento del paciente con infarto agudo de miocardio en el Hospital Universitario Nacional de Colombia ANEXOS
La medicina actual utiliza como pilar fundamental la medicina basada
en la evidencia. Esta estrategia se fundamenta en el uso de la mejor
evidencia disponible, la experiencia clínica y las perspectivas de los
pacientes para generar documentos que contengan recomendaciones
pertinentes en cuanto al diagnóstico y tratamiento integral de una
enfermedad o evento de interés en salud. Dentro de los documentos
que aportan a esta estrategia se encuentran las guías de práctica
clínica, los protocolos o guías clínicas, procedimientos, manuales,
instructivos, entre otros, siendo las primeras la herramienta más
frecuentemente reconocida por la comunidad académica.
Las guías de práctica clínica tienen una gran acogida a nivel
internacional e incluso nacional, pero su implementación a nivel
local o institucional suele enfrentar varios obstáculos. Por ende, el
Hospital Universitario Nacional de Colombia ha venido trabajando,
en colaboración con el Instituto de Investigaciones Clínicas de la
Universidad Nacional de Colombia, en el proceso de desarrollo de
Estándares Clínicos Basados en la Evidencia (ECBE). Este proceso
ha tenido como objetivo principal diseñar y establecer una ruta de
elaboración de documentos que guíen el actuar del profesional de
la salud, utilizando un enfoque integral e interdisciplinario. De esta
manera, este documento representa el resultado del arduo trabajo del
equipo clínico y metodológico de la institución. Por otro lado, este
ECBE también representa un punto de referencia en lo que respecta al
mejoramiento continuo de la institución.
‹• Tabla de contenido� 109 |
Llanos, Héctor | Botero Páez, Sofía | 1984 | El trabajo pretende ser, un aporte dentro del proceso que los
indígenas guambianos han denominado como la necesidad de "recuperar las historia". (1) Acopiando fundamentalmente la información escrita encontrada
en archivos y bibliotecas la autora traza las líneas generales de la situación y sociedad que encontraron y describieron los españoles en el primer momento de la Conquista, trabajan alrededor de un eje social denominado por ella los pubeneses.
Trazado este esbozo, se detalla y profundiza en el impacto su frido por esta sociedad indígena y las diferentes respuestas de lucha contra el invasor presentados hasta finales del siglo XVIII. (Texto tomado de la fuente) | Tras el pensamiento y pasos de los taitas guambianos. Intentos de aproximación a su historia, siglos XVI - XVII - XVIII | Bogotá - Ciencias Humanas - Pregrado en Antropología | Facultad de Ciencias Humanas | UNIVERSINDAACDIN OALD EC OLOMBIA
FACULTDAEDC IENCIHAUSM ANAS
DEPARTNATMOE DE ANTROPOLOGIA
TRASE LP ESNAMIENYT OP ASODSE L OST AITAGSU AMABNIOS.
Intentdoesa proximacai sSunh istorisai,g loXsV I
XVII- XVIII.-
Presentapdoor :S OFIBAO TERPOA EZ
BogotáD,. E.1,9 84RESUMEN
Elt rabajpor eetndes er,u na portdee ntrdoe lp rocesqo� �l os
indígengausab mianohsa nd enominacdoom ol an ecesiddaed" re
cuperalra sh istioar".( 1)
Acopianfduon damteanlmenltaei nformaceis5cnr itean contrada
ena rchivyo bsi bliotelcaaa su tortar azlaa s língeeanse ra
lesd el as ituaciy5 sno ciedqaude e ncontrayr doens cribieron
lose spñaoleesn e lp rimemro mentdoel aC onquisttraa,b ajan
�º
alreddoerd eu ne jes ociadle nominapdoroe llal osp ubene�
ses.
Trazadeos tee sbozos,ed etallya p rofundeinze al i mpactsou
fridpoo re sta sociienddaídg eyn ala sd iferentreess puestas
del uchcao ntreal i nvasoprr esentahdaosst fai naledse ls i
gloX VIII.
(1)Sib ienn os onl osg uabminaosl osú nicoisn dígeneamsp e
ñadoesn t alp royectEon.l aa ctualidad iénsdtíogse nas
see ncunetranu bicadose ler ne sguarddeoG uambímau nici
piod e SilvDieap,a rtamednetlCo a uca.RESUMEN
TITULO: TRASE LP ENASMIENTYO P ASODSE L OST AITAS
�UABMIANOSI.n tentdoesa proximacai s6un
historisai,g loXsV I-XVII-XVIII.-
ALUMNA: Sof!Bao terPoá ez
DIRECTOR:H éctoLrl anos
Deparmteantdoe A ntropolog!a
Bogot,D,. .E 1984TABLAD E CONTENIDO
Pags.
-Reflexioan measn erdae I ntroduccion l
-Ap�ntMeest odológicos 20
CAPITUIL O
SIGLXOV I
-Llegaddeal i nvasoCro.m ienlzaad estruc
pión- comienlzaar esisten-ccioam ienza
lal ucha' 34Pags.
46
-Losp ubenenses
-sut erritorio 48
-Mirancdoom ov ers uo rganizacpioólní
ticay social 56
-sur iquezya e conomía 74
-sug entye costumbres 80
-LosP aece-sl osP ijao-sl osG uamibanos 85
CJ.PITUILIO
SIGLOXSV IIy XVIII
101
-Elt iempdoe l as upervivencia
-Yd ec ómoc ontinualbaia n vasiyó lno q ue 107
vaq uedando.
-Basedse l asn uevarse lacion(eTse.ó ricas
136
y reales)-Contradicciyo nneuse vfaosr madse l ucha.
(losp leitos) 153
-Finlaizae ls iglXoV III 195
-ANEXOS 204
-BIBLIOGRAFIAREFLEXIONAE MSAN EAR DEI NTRODUCCION
Intentaod aptaramlep eso<l elt iempyo f ormaqsu ee xi
gel au niversidaaúdnn, o estoy muy dseelga ulrcaa nce
y signicfaidod eu nar upturcao ne lla.
Aunquneo l op areaz cas implvei sat,e ste traebsatjáo
indisolublelmiegnatde_o am ie xperienec iian formdee
trabajdoe c ampoe,s s uc ontinuidMaudc.h moe t émoq ue
nop uedeav itasre rr epetitiva.
Alm ismtoi empqou ee scribaíqau ély, l uegmoi entras
caíaa lv acíaop loilladdoe lC entrdoe D ocumeanctión,
comencaé p reguntarmem ucchoiann sistenacciear cdae2.
lav alideyz a lcanc(ep arnao h abladre " utilidad")
deu nt rabajcoo moe lq uee scribMíi.i nformdee t ra
bajod ec ampoob viamennota ep orteal ementao lsa c o
munidaedne lc onocimiednets oí m ismam;\ trabajeon
y paral ac omuindadp arecíhaa bersaeg otadeolm ismo
díae nq ues alíd ee lla.
Porq uém it rabajnoo s irvióf?a,l tdae e lementcoosn
ceptualseosb reel p arentespceon saraolng unoesl,l os
mismotsa mbiépne nsarqoune r ealmenntoee ntendeíl p �
raq uéd ee stap articulianrv estciigóany quep ore llo
nop odínai o rientarnliad esarrollaardleac uaqamente;
totaqlu ea pesadre l ad edicacicóonnq ues eguyí si
goe studianednoc,o ntruanrar azóyn formdae c ontinui
dadp araa,h or�aí ,r ealizuanra i nveisgtaciósno bre
elp arentesyc sou sr elacioneenls ac omunidmaedf ,u e
y sigusei endiom psoible(. B lp roblefmuan damental
ques ed iscutneo e st antloa r elacisóonl idarsiian o
elc ómov incullaari nvestigaciónf,o rptaarlae cye r
desarrolelsaarr elación).3 •
Quiznáo s eac orrecetsoc ribeinre stet ono,( tnoom uy
bajoq ues ólop retenddees cribiimrá genceosm os e v an
sucediendo, iqmuáegd einsetsa nciaacne rcandiom,á ge
nesq ueh ab}anq,u ed ejapne nsar)p,a rac ontinucaorn
tanddoe lp rocesdoe e ste trabajo",j.upsiatfriac a r"
el porquléo estoeys cribienudnop ,o cop araq uel a -
cróincad eli ntentdoe e stablecuenrar elación distin
tac onl osp uebloisn dígenpause dsae rs eguidas is ye
quierceo ntinuaudnap ,o co para oyr sdietsneamrta izar,
den uevuon p ocop arao íro travso ce s.
Ala frontea ri nterpreetlap re nsamieyn nteoc esaiddes
delm ovimienitnod ígeyn da el osc ompañerhoesi ,d oc �
minandpoo rc aminodsi vesrosc onc onstantaelst iabjo s;
séq uem isr eflexioyn esr ecuensteor ásnu fiicenteps�
ram ostralro sb aches.
Tampocsoé s is eac orrecctoom enzraerc onocieqnudeno o
ses ii enguan a "teoríoa "p ardale a h istoriEas.p osi
bled efinirelnat érminaobss olutopsi?e nsqou en o,q ue
éstas óloe sp osibldee finiral lao l argdoe lt raabjo.4.
Esl oq uep retendSoi.n e mbargloa,p regunptaar an o
sotroqsu edaq:u ée sl ah istoriaM?á st ardhea bla ré
del an aturaledzela a sf uenteys d el osp roblempars�
piosd elt emat ratadloo,s c ualetsa mbiévna nd etermi
nandloo sp rimerroess ulta dos.
Ent odalsa so casionqeuse h ev isitaldaoc omunid ad,
aparecpeo com enoqsu ed eb ultuon ap reocupacimóann ,i
festadeanm ultitduedc· o mentariloasn ,e cesiddae d
"recuperadceil óanh istorial"ah ,i storcioam ou nd e
rechoE.n m uchaosc asionecso,n versadnedm oa nermau y
cercancao nl osc ompañerpolsa,n eaámbosh aceurn ac a r
tillpaa ral osn iñosu,n ac artilcloan tanldaoh isto
riag uamabni•a• •" escrietnal engua,ensepñoarnd oas o
trosm ismo s".
Paral osg umabianolsa h istoreisat áí ntimamernetle �
cionadcao ns ut erritoreisom ,á s,p areciesrearq u e
lah istorisau,h istorifau,e rlaa d es ut errito rio,
lad els aqueyo e xpropiacdieós nu t erritorEinoe .s
tes entidroe cuperlaarh istortiaam biésni gnifitce a
nerl ap osibiliddear de cuperealrt errito rio:s.
"• •h• ayq uienesse q uiereanp artapre ros inc ono
ceru nah istornioas ep uedhea ce•r•� "
Y esah istoripai,e nsayn s abelno sg uabmianosf,u er�
gistrayd ag uardaednal osa rchiveossp afioleesn,l os
archivbolsa ncos.
Esa síc omoa pesadre l osp roblemya asn guisatss urgi
dasa partidre li nformdeet rabajdoe c ampop,a raers
imposiblneos, i gnifinción guna runpitd uirsapr esión
trabajeanre lA rchivCoe ntradle lC aucbau scandloa
historGiuaa bmiana.
Luegdoe p ocom áso menousn m esd et rabajcoo ntínuo
y agotadeosrc ribao u nc ompafiedreol ac omunidad.
(transcribo):
PopayáJnu,l i1o5 d e 1.982
EstimaFdloo ro:
Esperqou ea lr ecibdoe l ap resenttoed op arau steyd6.
suss ereqsu er�deosst éb ien.
Hoyh acey am ásd ev einted ías qeuset oeyn P opayáyn
habípae nsadqou ep odríeas caparhmaes tlaa c omuindad,
peroc omos iemprpeo rp roblemdaesp latya tiempnoo
mef uep osibleM.e e ncontrcéo nS egundhoi,c imousna
citap,e roa lf inanlo n ose ncornatmoys noh ablamos
nada. Mañana saBloggoo typá qa uriae raop roveclhoa r
cerca qeuset opya rae scribailrg unalsí naes.N oe scri
bod ircetamenatleC abildpoo rquseé q ueu stesda brá
serm ejor intérqpureey toe.
Haya lgunacso sas qhueee s tadpoe nsanyd oq ueq uiero
comentcaorn r especat ol as olidariyd adal a" invse
tigaci6ens"t;o e sa lgoq uem ep reocumpuac hyo pien
soq uee sas aliddae bes erc onjtuan.
Tratanddeoo rganizmaire xpeernicidau rantleo sm e
sesq uee stuveen l ac omudnaid,y paraq uee stae xpe
riencinao q uedarsao lop aram í,e scribuín i nforme,
informeex presamepnatreal oss olidariyoasq ,u ep en
sabaq uee stei nformneoa porrtíaan adan uevao lac �
munidapde,r oq ueb uscaba posibuinlc iotnaorc imien
tos obrlea c omunidqaudep ermitfao rtalecye arg ili
zarl ar elaci6n.
Eli nformees tád ividiednod osp artesl:a p rimer-a
cuentya expolnaesi deays experiencqiuaecs o mparti
mosd uratnel asr eunionetsr,a bajocsh,a rlaest,c .,7.
las egundpaa rtees u nad escprciiódne c omov íl ac o
munid ad.
Fues oloh astaah oraa,q uíe nP opayáqnu,e s em eo cu
rrióq ues eríian teresaqnutees ec onoiceray anali za
rar unqufeu erpao ru np equPfigOr updoe COmpafieryo s,
esq uep ors uf ormya contenindoot endíras entidpo�
ralag ran�a yorídae l osc ompafierqousi,z ásse af áci l
hacerllol egar a tdreaC vaél•si• •
Mientreassc ribeísat ei nformceo ntinpueén sanedno
lase xpectatidveal sa c omunidya sdo brteo doe nc óm o
podecro laborpaarr al lenarlarse,c ordanldoq ou eh a
blamoasc ercdae l ai mportandceil aa R ECUPERACDIEO N
LAH ISTORyI At enienedlot iempmoe v inea Popayáa n
investigeane rl a rchivAou.n quhea ym uchacso saqsu e
esn ecesarainoa lizya rp ensamrá sd espacihoa,y y a
algunacso saqsu em ep areceinm portantes:
Lop rimero, (anuonm quuyie m portanetseq )u ee la rchi
vom ep arecimóu chísimmeon orsi coe ni nformacdieó- n
loq uep ensabeas,u nm ard ep apeledso ndmeu chavse -
cest uvel ai mpresimóánsd ee stapre scanqduoe l eyen
do.C larqou et ambiéens táe lp robledmeaq uey on os�
bíam uyb ienq ué buscar,h ubcireerosa i don ecesario
hablamrá sc ono trocso mpafiersoosl idaripoasr aa cla-
rarm ás,p er•o• •a síq uet odoe l tiempeos tuvlee yen-
doy escribietnoddool or elacioncaodnol osc ompafie-
ros .B.
Laf echmaá st empraqnuae e ncontersé1 647e nd onde
seh abldae S anF elipye S antiadgeoG uambíeas,u n
hechqou ee ne sta éploocsag uamabnioss ee xtendían
hastUas endad;e sdees taf echhaa stmaá so meno1s7 80
lai nformaceisóa nb unndtaep eroc asic one xclsuivi
dade nr eferencai lao st ribtuos,e stos ee xplicfaa
cilmnetey aq uee lp rincipal inptoerrn éos d,e cir el
únicoq,u et eníalno se spañoleersae lp odeern rique
cersae costdae l osi ndígesn.aA lgoq ues altaa sim
plev istdae l ad ocumentaceisóq nu,e d esdeel p rinc!
piol osg uambiaonpouss ienr fouertree t,;istenaclip a�
god el ost ributoess,e stal ap rimerfao rmdae l ucha
quee ncontrreég istr ada.
Unac osaq uem el lamlóa a tencifóune q uel osP ijaos
noa parecpeonr n ingunpaa rt•e• d•e finitivampeanrtae
conifrmaor corregliarc reencdieaq uee lt errtiorio
guambiafnuoet ierrdae Pijaos se nelcaea sriqtuae o
logía.
Tampoceon contré ningunad eml eans cuipóune smtiag �r
cióng uambiadnealP erúa,l c ontrarpiioe nsqou ee l
territoraicot uaels taba habdietsaddteoi empomsu y
antigupoosr l osc ompañer os.
Ene stea rchivnoo e ncontrnéi ngúpnl eitdoe tierr as
conl osb lancoys d esd1e8 00l ai nformacsioóbnr -e
Guambisaeh acem uy,mueys casa(,d urtaen laé pocdae9.
l a I n d e p e n d e n lc ai Ra e yp ú b l i l c a a s p r e co u p a c i s o o n n e s
otras.)
C r e qo u e e s d e n t r d o e l a c o m u n id do an e esdd p u e d ee n
, c o n t rl aa r h i s t o r im aá s r e c i e n t q e u i¡ z nseá l o s m i t o s ,
oyendcoo na tecnióna losm ayoressi,g uéindoll�a,p is
taa losc uentoys l ash istoriapsi,e nsqou ee stoe s
posiblhea cerlyo q ues ólop uedehna cerlloo sm ismos
compafieryoasq ,u ee sn ecesarpiaor ae llod ominalra
lengugau ambiayn qau en os ep ierdalno sd etall•e•s•
Existeel p robledmeaq uee sm uyd if!ciulb icacro n
exactitluodsl ugaremse ncionaednol so sd ocumenyt os
sabear quéc orerspondaecnt ualmente.
Porc artoa personalmternattea rdée h acerlseasb �r
lasc osaqsu ev ayasnu rgiendo.
Tuvee ld esagraddeoc onoceerl f amosdoi ccionaqruieo
hizol ap olic!cao nl ac olaboracdieóT nu mfiiá,c omo
pensqéu ey al oc onoc!ean,v iuén oq uel ogrcéo ns-e
guira,l c ompafieJreos úAsn toniLoa.c omunidad cono
cee sto?
Haym uchadsu days todoe stáp oro rganizaers,c ribo
paran op erdeerl h iloP.o rf avosra ludae s uf amilia
y demácso mpafierdoems i p arte.
Fraternalmente: (Firma)10.
P i e n s q o u e e s t ca a r t an n o e c e s a i t n i n og tú rn co o m e n
t a r i oy q u e r e f l e cj oa n c l a r i d ae dl á n i m oe i d e a sc o n
ques ec omienza.
N o f u e f á c i lh a c e r es ne t e n d ee rn l o q u e s e m e o c u r r e
llamaerl " mediaoc ad�micmou"c,h moe noasr maurn p r�
yectcoo herenstoen,o trav ezl os" reglamenqtuoise"
nesd ea lgunmaa nernao s olom eo bligaan o rdenair
deass,i n oq uet ambi�pne rmitqeune e step royec-to
sea" acogidyo c"o mienac se era yuaddae ns ue labora
ción.( VerA nexoN oº 1)
Peroe sl ai deae sbozaad a loisn dígenya psr ofundiz�
dac one llolsa q uet omaf uerzya a vanza.
Transcridbemo i d iaridoe c ampo.D iciembdree 1 982
"• •E•l c ompafiegroob eardnorl uegdoe h ablacro nt odo
el" cuerpdoe lC abildnoo"s d ice•:•"l• o q uee stamos
pensanndooe sp arah oyn om ás,s in oe sp arae lf u
tur•o• e•n sefianednol enguapsr opialsoq ueh emopse �
did•o• n•o n egalra p alabrqau ee sd en osotr•o•sn• e ce
sitamos estpuadriaco asm bi•a•r"•11.
Estoy conciente de que todo estudio C o cualquier co
sa que se haga), implica una elecci6n - mejor dicho
elecciones - que concientemente o no, implican a su
vez una perspectiva del tema tratado, determinando
una orientación, mi elecci6n sobre el tema no fue i�
conciente, pero a lo largo de su desarrollo ha�'ido
surgiendo nuevas preguntas, problemas, significados,
paradas y avances en la reflexión y en la relación
con la comunidad, que constantemente han cambiado,si
no la elección primera, s! la manera de tratarla, de
interpretarla.
De nuevo enfrentarse ante el trabajo de escribir -que
es más bien un problema-, no es fácil. Y comenzar a
hacerlo, much!simo menos, ya que de un lado está el
firme convencimiento de que esta investigaci6n solo.
tiene sentido en la medida que pueda servir a la co
munidad, y por el otro el de saber que no escribo p�
ra los ind!genas, no es por medio de la palabra es-
crita que los guambianos adquieren conocimiento, "no
tenemos escrito pero tenemos en el corazón esas ideas ••• "
La palabra escrita no produce, aún es incapaz de desa-
rrollar el conocimiento dentro de la comunidad, ésta
se ha convertido en un arma pero también en un feti
che que al desvalorizar maneras propias de conocimie�
to aliena, a la vez que gana prestigio dentro de la
comunidad.12 •
E s t a p a r a d o j a s e h a c e m u c h o m á s c o m p l e j a c u a n d o n o s
e n f r e n t a m o s a l p r o b l e m a d e l a p a l a b r a e s c r i t a y l a
historia.
El afán de los c�mpañeros por buscar la historia es
crita, papeles que demuestren sus derechos a las tie
y
rras, no es nuevo, motivado por el movimiento nece
sidades de la lucha actual, (aunque sí reavivado por
ella). cuentan los guambianos que "Taita Luciano Mue
las muri6 pensando y llorando• ••" El taita Luciano -
viajaba en secreto a Quito, dicen los indígenas que a
pleitear y buscar los títulos de las tierras del res
guardo. Taita Luciano hizo cuatro viajes a Quito, los
dos primeros solo y los otros dos acompañado de Celes
tino Calambás, el viaje se hacía a pie y duraba un p�
co más de seis meses. Taita Luciano gan6 el pleito,
pero los papeles fueron robados y entregados al terr�
teniente por otro indígena de la comunidad: José Anto
nio Tumiña. Los guambianos todavía no perdonan esta
y
traici6n. Taita Luciano muri6 por ello pensando llo
rando.
Desde la llegada de los conquistadores los documentos
escritos se han convertido en símbolos de validez y
verdad.
y
Entender esto avanzar, implic6 tambi�n a la vez "de�
cubrir" que los guambianos tienen una muy particular13.
manera de expresarse, de relacionar, una manera dis
tinta de contar las cosas, de manejar y producir el
conocimiento, de transmitir la historia. Un lenguaje
m!tico - propio vivo, una profunda tradición históri
ca, contrario a lo que yo misma hab!a planteado en el
trabajo de campo ( pagº 22-23).
Una vez más, igual que siempre,serán los compañeros
quienes me ayuden a expresarme mejor. Transcribo de
mi diario de campo:
"Septiembre 13 de 1.983
.o.Otra vez aqu!, frente al ¡fuego, la compañera Agus
tina me habla ••• Comienza contándome de un niño, "como
una culebra", "los cristianos dicen ángel" ••• se re
fiere a cómo se formaron las peñas que conducen al pa
ramo "punto Corrales"• •• una culebra que saliendo (en
trando) de la leguna de Juan Tama "como unated dice
Juan Calambas", que "como cortando queso avanza, lle
vando agua y arrastrando piedra, formando el r!o, al
parecer esto sucede en la noche, al amanecer se o!an
grand!simos ruidos •••" como si el cielo se fuera a caer",
truenos y piedras cayendo •••a l amanecer, el niño, muy
lindo, canta y danza en la mitad, ella me explica que
el agua y las piedras van adelante y que "el niño, el
culebra" va en la mitad y el agua arrastrando todo y
hombres que intentan cogerlo con lazos de cuero tam-14 •
bién son arrastrados, arrastra animales y chozas, de
lejos sus ojos parecen "velas" alumbran como carros,
como velas" ••• en el año 50 también sucedió pero "�as
chiquito", de noche se o!an truenos y estaba muy oscu ro
por Tierradentro, pero no llqv{a, al amanecer fueron a
ver y el r!o se hab!a llevado algunos animales ••• en las
visiones de los cristianos será un ángel ••• "
La compañera me explica que el punto Juan Tama es como "una
laguna", es donde "el animal va a esconderse
de la gente •••"
Octubre 6 de 1.983
Un compañero al hablar de "más o menos" como los "cuentos"
tienen algo de "realidad", menciona a Juan Tama y cómo la
gente dice que se volvió niño y que abrió los caminos y
cañones que vimos hoy (tres chorreras) y que fuero� los Paeces
quienes lograron agarrarlo con la -zos ••• no recuerdo por
que interrumpinos la conversa -ción ••• hablan en lengua,
luego yo no quiero insistir ••• una inmensa emoción me
embarga,,,quiero gritar! ••• "
Muchas cosas se me ocurren, por ejemplo el hecho de
que un personaje histórico (1) tan importante para los
paeces, tenga importancia y explicación dentro de las
(1) Reconocido como "histórico" por los blancos y como
real por los ind!genas luego que se descubren docu
mentas escritos que prueban su existencia y muestran
su trayectoria.15.
tradiciones guambianas, llama con fuerza mi atención
acerca de la profundidad y mecanismos de la tradición
e historia propios de estosº Otra de esas tantas co
sas "antropológicamente" presentida, adquiere un cuer
po r�al �l que me es imposible ignorar, desconozco la
manera del lenguaje mítico, sus códigos, sus símbolos,
su lógica, pienso: es necesario retomar, revalorar, -
rescatar el lenguaje mítico. En estos términos vuelvo
a preguntarme qué sentido tiene escribir? cuál es la
utilidad de mi trabajo y cuál su validez? tengo der�
cho a intervenir en el proc�so de su "recuperación"
de la historia? no es esto integracionista? realmente
se está intentando cambiar algo?
Sigo reflexionando• •• releo mis notas:
Octubre de 1.983
••• Nos vamos la semana entrante. La Marta duerme, es
tá enferma, tose, aquí todo está tibio• ••
Hicimos una reunión de evaluación de esta primera pro�
pección, sólo nos falta hacer la topografía. Nos reuni
mos el equipo de compañeros nombrados por el Cabildo,
el gobernador, Marta y yo. Nosotras pens�bamos en una
reunión muy informal, los compañeros la prepararon de
manera "muy formal", se prepararon y organizaron "pu�
tos", no quisieron que se hiciera al aire libre, lla-16.
maron al gobernador, comprometieron •musiqueros", etc.,
etc.
Luego de largas discusiones en lengua (Marta las defi
ne como: por diez minutos de español dos horas en gua�
biano) creímos necesario aclarar que nosotras no tenía
mos nada particularmente preparado y que sólo quería -
mos hablar con ellos para oír sus puntos de vista so
bre el trabajo, cómo lo habían visto y cómo podríamos
mejorarlo y continuarlo, discuten entre ellos y nos -
preguntan cómo es Que vemos ahora la historia guambi�
na• ••" ahora que han visto y recorrido •••" recalcamos
el carácter de primer paso en el proceso que lleva es
te tipo de investigación (los compañeros han estado -
constantemente pendientes del trabajo, su participa -
ción en las discusiones, sus preguntas nos habían he
cho estar seguras de que habían entendido muy bien que
este trabajo se plantea a largo plazo •••) realmente
en la reunión de hoy fue igual pero ••• discuten entre
sí e insisten en su pregunta y nosotras en la respue�
ta que dimos.
Un compañero vuelve a preguntarme sobre la existencia
"verdadera pero lejos" de los pijaos. Pijaos y tácti-
ca del blanco son palabras que puedo diferenciar va -
rias veces. Después es Marta quien pregunta de manera
directa qué opinan, qué piensan• ••o tra larga discusión
"interna" y la misma respuesta la dan varios compañeros,17.
" • • • s i c o m p a ñ e r a s e s m u y i m op r t a n t e • • • n o s a b ! a m o s q u e
e r a i m p o r t a n t e • • • a h o r a t e n e om s q u e d e c i r l e a l a c o m u
n i d a d q u e e s i m p o r t a n t e s • • • • L u e g o p l a n e a m o s e l t r a b a
j o d e D i c i e m b r e , p a r a p o d e r rt a b a j a r y a c o m p a ñ a r e n U
s e n d a l o s c o m p a ñ e r o s p i e n s a n d i s f r a z a r s e d e " e s t u d i a �
t e s " . N o s o f r e c e n a g u a r d � � n et , l o s m u s i q u e r o s t a r d a n
en llegar, Marta está perdiendo la voz, yo estaba ca�
sada, los compañeros nos invitan a quedarnos, siento
que no puedo participar si comienzan a tomar, decidi
mos irnos. Por el camino Marta me dice que piensa que
finalmente los compañeros no dijeron nada sobre el tr�
bajo, yo le contesto que me parece que esa es su mane
ra de evaluar, de aprobar, que pienso que sienten as! •
••• No insistimos sobre el tema ••• se acaba la vela".
Y al releer, sigo descubriendo, comienzo a "descubrir"
que los Guambianos tienen una necesidad histótica de
aprender y conocer la historia de otra manera. La ne
cesidad de desmitificar las maner� de la historia blan
ca, necesidad de reafirmarse en su historia de una ma
nera conciente. En otras oportunidades he palpado la
necesidad de armas blancas contra el enemigo, la nece
sidad de formas de luchas diferentes.
Entender esto y retroceder para avanzar, no quita mis
dudas, al contrario, pero ahora confluyen en otro sen
tido: pero qué tipo de historias? con qué categor!as?18 .
qué fenómenos? lo que yo encuentro no corresponde exac-
tamente a sus expectativas, con cuál metodología de
transmisión?
"Interpretar" la información es otro problema. Para qué?
enmarcada dentro de qué? Pienso: El "marco teórico" no
lo puedo dar yo, entre otras cosas simplemente porque
ellos lo tienen y yo lo desconozco, su "mitología".
Interpretar quiere decir que cada cosa que se lea ten-
ga su peso y su sitio dentro de una teoría? Y traducirla,
(palabra que me gusta más), pienso que en el momento so-
lo significaría ayudar a “cbolnasne”c,go u isre un mito
hace necesario definir prioridades, compromisos.
Los indígenas ante los blancos se expresan con los idio-
mas de los blancos, con idiomas ajenos. Siendo ésta una
imposición y una manera de anular su ser indígena, a tra-
vés de ellos sólo se puede expresar la relación de domi-
nación que se da. Un idioma ajeno , brutalmente impuesto,
por ende respetar o conocer el conocimiento del “otro”.
Es así como se ha asumido que l os indígenas no tienen
“pensamiento ab”,s tcroanccteoptos y mucho menos marcos
Teóricos. No ha sido muy distinto cuando ha sido el blan-
co quin ha intentado aprender los idiomas de los indí-
genas, la relación mayor y general de dominación contí-
nua se sigue mliad iveanldiod e“z o no de su pensamien-
to” a partir de concepciones ajenas a ellos, pareciera19.
quep aral osb lancolso ú nicqou er esultdae e sto es
unm eroe jercictieoó rico.
Tampochoa yu nar espues"tnau evaa"lp robleqmuae s ig-
�
1
nificlaa t ransmisdieóln6 onocimieEnltc oa.n adle c o
municaciquóenh emovse niduot ilziandoe,l d iálogsoi,
guep arecignnodseo lm ejorE.s tav eze ld iálogeos tá
enriqueciddeon ,u estrpaat re,p orl ai nvestigación,un
diálogqou ea unuqee nc adap artsee t ransfordmem ea ne
rad istinttiae nuen m ismoob jetivyo e,n � lc adau no
pone mleoj or sdíem ismo.
Sigo.escribdieesnddueon ap erspectbilvaan cae,s d ecir
enl aq uep rimacna tegorítaesm poralye ess pacialve�s
loradapso rn osotrosse,r ác orry dee stoq ueh ablemos
conl osc ompañerqouse,t alecsa tegorínaoes x istapn�
rae lloos pierdainm portanecsiu an p robleqmuae p or
elm omentsoe s aled en uestrmaaan ose,s tamosse gusr o
que,a lm enoesn u np rimemro mentsoe,r ásnu s dirigen
tesq uienetsr ansmitirs•ealne,c cionya roárnd enarán
del am ejomra nerpaa ral ac omunidlaadi nformacrieó n
cibida.
Elt rabajaop enacso mienyz ae sa pasionante!APUNTEMSE TODOLOGICOS
Inclu!ers ta!s! neaasp artdee lt extpor opianmteed i
cho,t ienceo moú nicfai nalidaando taort roass pcetos
y consideraciqounehe asn m arcadnou estrtor abajo,nos
parecqeu en or emarcarploodsr !haa cearp arecceorm o
aribtrariaolsg unodse n uestrpolsa nteamienAtlois.
gualq ueu na" teoríae"l,m an del asf uentye st rat.!.
;/°
mientdoe lt emas ei ránh acienedxop ersosa lol argo
delt rabajo.
Lai rrupciódnel ai nvasieósnp añola determriun�ó una
turah istórifcuan datmaelnp aral ass ociedaidnesd íge
nas.E nl ag ranm ayor!dael osc asodse struyyó c,u an-21.
dom enoasl terpór ofundamepnrtoec,e seocso nómicos,
poltíicoys socialperso piodse s ociedaddeisf enrtees
y completamaejnetnea asl " mundbol ancoC"oºn l al le
gadad ee stos invascoormeise,n uznac aminhoi stórico
elc uals,e r econozoc nao ,l ase ngloba dednetu rno
proceshoi sótric"ou niversaol "a lm enorse conocido
comot al- quep retandye e,n m ucohsc asolso l ogra,
homogeniyz caorl ectivipzoarlr a f uerzeac onomíya s
sociedades.
Sine mbarlgaos s ociedadiensd ígenaacsta ulesn osd e
muestruanna c ontinuihdiasdt óripcrao piac;o ntinui
dadq uea suv ezs et ransforcmoans tantemelnotsme e;
canismdoese stat ransfmoarciósno na horfau ndanmteal
mentdei stintomso,t ivadeonss u gran mapyoorlr aí a
violenceijae rcida deelse dxet eirord es uc omunidad.
Ene stac ontinuisdead de sarrolyl maantn ieneenl emen
tosf undamaelnetse nl av idad ee stasso ceidadesl,o s
cualelse sp ermitseuns tentuanrai dentidpardo picao n
laq ues eo poneyn r elacioncaonnl os" blancos".22.
Parae lc asop articulquaer n osi nteresca6,m os e de
sarrolelsat ac ontinduaid?c,o nq ue elementoEss?a .
quí, en eset punto, dondeeo briam portanceilap robl�
mad e lasf uenteesn,e lm omenthoa blaremsoosl ame�te
i)
de lasq ue hemocso snultadyo t raabjadol;a sf uentes
escritas.
Duratnea l90m �sd e tress iglolso sG nicopse rsonajes
que se preocupaproornc ooncery describliars s ocie
dadesq uec oqnuistarloonse spaoñlesf ureonl osc ro
nistasy, a lgunofsu ncionaraidmoisn istratievnvoias
dosp orl ac oroneas pecialmpeanrta�t alf in.E lt es
timonidoe jadpoo rl osc ronistalsoc, o sniderammouys
valiospoo,r r icoy en innumerabalsepse ctGonsi co.
LewisH .M organh,a ceu ns iglo� intetipzoós treiores
volGmeesnd edicoasda lac ríticdea losd ocumnetosde
jadopso rl osc ronistas:
"• ••L osc onqsutiadoreess pañolqeuse se apoderaron
del puebdleo M éjicsoo stuviearcoenr cdae lg obierno
azte-23.
ca,l at eor!ear rónedae q uee rau nam onaríqaua náloga,
enp untoess encialae sl,a se xistenteensE uro•p•a•
Estao piniófnu ea cogidean g eneraplo rl ose scritores
españoldeesl osp rimertoise mpossi,n i nvestigmairn u
ciosamenltaee structuyr par incipidoesls istemsao -
ciala ztecaE.s tec oncepetror óneeon gnedróu nat ermi
nologínaoc oncoarndtec ons usi nstituciolnaeq su, e
ha viciadloa n arracihóins tóriccaas it anc ompletame�
tec omos if uera uinnav encicóanl cul•a•d•aL ash isto
riasd el aA mériceas pañomlear ecefnee nc uantsoe r e
fierean l osh echodse loess pañolye sal osh echoys
caractercíasstp iersonaldeesl osi ndiose nyt odoc ua �
tot engrae lacicóonn s usa rmasi,m plemenyt uotse nsi
lios, manufacvteusrtaisd,oa sl,i mentacyi cóons adse
caráctseirm ilaPre.r oe nt odol oq uer especat al as�
ciedayd g obierinnod ios,u r égimen soyc pilaalnd e-
vidac arececna sip orc ompledteov alorp,o rqunea daa
prendiernoinn ada conocniie dreou nn on i doet ro".
(LewiHs. M argan1,9 72p,a g.1 79)
Ademádse c onsidaerre stac ríticiag ualmente vpá�l ida
ralag ranm ayorídae p osteriores esy ctreiotroí sa s
i
sobrlea ss ociedadiensd ígenaasn,o tamos oetlreoms-e r
tos:24.
Los españoles llegaron al territorio que nos interesa
varios años después de haber conocido, destruido y co�
quistado muchos otros pueblos indígenas, en nuestro
-
caso los del Perú, los Incas particularmente, los e ro
nistas, al comparar los regímenes encontrados aquí con
el de los Incas, sólo encuentran "Behetrias". (1)
Consideramos importantes los criterios de cercanía y
temporalidad referidos a los cronistas y a los hechos y
cosas que describieron, gran parte de la información
que éstos obtuvieron provino de informantes, para nues
tro caso ninguno de ellos indígena. Así mismo, el pa
pel político que jugaron los cronistas en la tarea de
"justificar" la conquista nos parece muy grande, por
-ejemplo, por todas partes encuentran "caníbales", la
información al respecto no nos merece ninguna confiabi
lidad.
(1) Utilizado el término de Behetria como sinónimo de
una organización política incipiente-simple. Ver
Uribe, 1975, pag. 40 Llanos 1981, pag. 58.
125.
Igualmenntoes,e si mposibelleu dierl h echdoe q u e
todol oe scritpoo rl ose spañolseosb rees tar eigón,
lof uec asiu nad écaddae spuédse h aberlpae netrado.
Preguntarqnuoées l ementionsc aipfouse roinm puteoss
aquíp orl ose spañolenosn ,o sp arecpecµ- tinentpea
raa nalizlaors m ást emprandoosc umentos,s ípp e� ro
rae la nálisdiest odal ai nformacpioósnt erioLro.s
españolqeuse a quí llegairnotne,n tardoens deel p r i
merm omentroe solveelrg ravper obleqmuae l ess ign i
ficabalno sd iferentiedsi omaisn dígenaism,p onie ndo
unal engu"ag eneralla"q ,u ee scogierfounel a" len
guad eli nga"E.s tam uyn otoritae ndencsieah acep r�
senteen l ag ranm ayorídae l osd ocmuentost:é rmin os
y conceptqousc hualso se ncontramos trardeuaciendo
lidadedsi versaasl,t:e ranfdoon emadsen ombreys t op �
nímicos.
Consideratmaomsb iéenl h echdoe l au tilizacipóonr,
partdee l ose spañoleys a,l m enodsu rantleo sp rime
rosa ñosd,e i nstituciionndesí geneanss up rovec ho,
lesf uei mposibelleu diars pectdoess uo rganización26.
y
situcaióne,s tos eh acep articularmneonttoer ieon
lad ivisión geogyr aádfmiicnai straqtuievs ae c rea:
y
Lam uyh eetrcg�neam uyg rand"eG obernacdieóP no pa
yán"m,u yp rontsoe d ivideen s ectormeusy b iend eli
mitadoPsa,s toA,l maguePro,p ayáPnu,e blodse lV alle
delC aucaI,n diodse · faC ordillOecrac identAanls,e r
ma,C aramanAtram,a e,t c.e,s ton osp ermitseo rtear
dea lgunmaa nerlaa t erribdlief iculqtuaeds e� rese�
ta,t antoe nl osc ronistacso,m oe nl ad ocumentación
coloniaeln,l ad elimitacdieót ne rritoreisopse cífi-
cos.
y
Otradsi visionqeuse e stablecleonsc onquistadores
colonidzoarenso sr esultmaáns c omplejaess,e lc aso
y
del oq uel lamaron "puepbrloovsi ndias".
Esc omúanc eptalra d enominacdieóp nu eblcoo nl aa
cepcióqnu el ed ierolno se spañoles:
"Sabideos q ue" puebloh"a,b landdeoi ndiosq,u ería
y
decitrr ibou cacicazgop,o re xtensilóant ierra
perteneciean itset •e• • ("K athleReonm oli1,9 74p,a g
379)s,i na vanzaern l asi mplicaciyo nseisg nificado27.
queé stpou dietrean er.
Sabideos t ambiqéune l ose spañoluetsli izarcorni te
riost erritoriayl neos" étnicopsa"r al ad ivisiYó n
reparticdieós nu se ncomienedsaa ss,í c omoe nn umero
sosc asosu,n am ismeat nirae sulsteór r epartiedna
trev arioesn comendecroosnst,i tuyénedsosteeo n u n
mecasnmiom ásd ed estrucción.(1)
Port enemre noism plicoanceisp olíticya esc onómicas
nosp arecmee nocso nflictliavd ai visiqóunes ee sta
bleceen " provincias"; RKoamtohlnlioe ses ni gudei -
ciend"o•:• •y que" provincsiiag"n icfaibae lt erri
toriooc upapdoor u nn úmerdoe g rupoasf ineys d el a
mismlae ngua("K.a thleReonm ol1i9,7 4p,a g.3 79).
Considerqaumeoe ss tae sl aa cepciqóuneu tilizaron
cronistya psr imervoiss idtoaresl,u ego ldade e struc
(1)VéasCeo lmenar1e9s7,8 p,a g.2 57- 261.28.
ción, divisiy6 n diversas modifqiuceas cuiforniees
rone stasso ceidadesl,a u tilizacid6ene stet érmino
seh aced em anermau yd iverspaor e mplaedosy admini�
tradores1g eneenr aslu s ignific(acdoom eol d eo tros
términoss)et, e ndrqáu ed educia rp artidre lc onetx
tod eld ocumentToé.r mincoosm o" tribyu ss ubtbruis",
utiilzadopso rn umerosaoustr oesc onsultadnoost ,i e
nenc abidean e ll enguaqjuee u tliizamossu,c argia
deol6gincoasp aerced emasiado-pesada.
Lad esseperanetsec aséy'I,. p ocav arieddaedl al lamada
"másf r!ay menovso luntaridsotcau"m entaacdimóinn is
trativnao so frceea únm ásl imitadpaoss ibiliddaed es
inferisro brlea ss ociedadiensd íegnase,x epcihóen
cha dlea sv isitaqsu,e s ec onvierteenvn a liosdoos
cumentqouse supeernam nu cheol o dioscoa ráctpearr a
elq uef uerocno ncebiddaess,a fonratduamenat ael gu
nasd ee llasso lot enemos acicnedrsieoc to�odter os
ques uponemmousyi mportanatpeesn atse nemorse efren
cias.29.
Haya lgo quer esaltya e nr ealidsaedi mponee n lad �
cumentaci1ó nla tenarze sistceian ofrecipdoar e stas
sociedadael sd ominioe spañosle,r áe state ndenciuan
ejeq ue� �eraranu estrtor abajo.
Esa síc omo nuestrpol and ee xposicrieósnu ltsai mple:
luegdoe i ntentraerc onstrluaís ro ciedaidn dígeqnuae
encontralroosne spañoels, nosi nteresmaa rcaerl i m
patco,l ast ransrfmocaionessu fridapesr,o f undamen ta!
menet las difereenstr espuestdaasd apso rl osn úcleos
indíegnasq uel ograrsoonb revri.v Einl am ediddae l o
posible seug:moesl o rdencr onológdiecl oo sa conteci
mientoys a unquneo d esacrtamolsa u tilidadd el ac om
paraciróens rtingimos lai nformaciaólná reaq uen os
intereseax clusivamenEtnef.r entaadnotsee lp rboleam
deq uel os indígenlaosd ecsooncen" tdoo"r especdteo
nuestrhai storicaa,t egoríapser,s onajeetcs.,, e tc.,
la preguntqau en osh aecmose sm ásQ UED ECIR?q uec ó
mo deicr.
Esu n problemquae n osr esultmuay d ifíciyl quea fron30.
tamodse u nam aneraap arentemfeánctiel a: p artri de
nuestrrae laciyó ne xperiendciirae cta cocno mlpoas_
ñerose,s cribimdoesc,i molso q uep ensamionst eresa
mása losi ndígenas. loEc srteoe movsa lideon u np ri
merm omentpoe,r oi nsfuicienyt eh astfaa lsmoi rando
mása largop laoz. Pore l momentpol anteamloas d is-
cusióni,n sistimeonqs u es eh acen ecesardieof inir
prioridades.
Explicaers,t udiya rd ea lgunmaa nerean tendlears o
ciedacdo lonianlo,e se ne step recision stanotbej �
tod e nuesitnrtoe rélsa,s abemoisn dsioulblemenltie
gadaa losi ndígenadse,t erminapnatreae llso.C onl a
manerdae p resentlaors d oucmentoisn tentamdoesj arla
filtrairr,l ac oncoiendsoe sgadamean tvee,c enso sa
saltlaa p reoucpaciódne l an ecesiddaede stec onoci
mientpoa ral osc ompañerionsd ígenapse¡r oi gual pen
samoqsu eu nar ecopilacei iónnv estigaecnie ósnt es en
tido, smeugyu ramesnutreg ircáu andloa sn ecesidades
y relacicóonn l ac omunidlaodh agaenx plícito.31.
Lasi nformacionesl ass oibtruea cic6onl oniqaule s e
desprenddeeen stodso cumentnoosss erádne u tilidad
enl am edidean q uen osp ermittarna zairm ágenqeuse
conciernaa nnu estro in terés.
Paran osotreolsd ocumenntooc onstituuynme e diqou e
compurebat eora!s,o quen osp ermitseu stenteasrq ue
masa nteriormdeinsteeñ adoAs v.e ceess t odol oc on
trariol,ad ocumentancois6v na s ugirienhdiop 6te sis
o esquemaqsu,e ,d adolso sp roblemiansh erentelsa sa
fuenteess rcitast,e ndráqnu ev ersree chazadcoosm,p l�
mentadomsa,t izadoo csor roboradpoosre studieo si n
vestigacieonno etsr aásr easa:r queologgíeao,g raf ía,
etnogra fía,
Quizásse c onsidedreem asia"dfor agoslaa"m anerdae
presentlaors d ocumentporse,f erimcoosrr eerl r iesgo
y haceérn fasiesn e li nteréys r iquezmaú ltipdlee
lag ranm ayor!dae e llosc,o nseirdamonse cesarcioon
servasru c ontextpoe,r derlo podría al lmeavlarnos
interpreltaai rn formacoi,ól no quee sp eora, des-32.
tru!rlPaa.r an ostorose ld ocumenmtuoe strnao,s p er
mitev ers ituacioennel sa sq ued eo tram anernao p �
demoess taprr esenteSsec. o nvieratseí l ad ocumenta
cióne nt estigqou es inq uerenro sh abla.
Intentamtoasm biédne,e stam anerap,r esentcaornl a
mayonri tidepzo siblleo sd ocumentao lso sc ompañse,r o
enfrentaralnotses uc omplejiyd saidm plezaa s,u l e�
guajeo,f recerlleaps o sibiliddeau dn al ecturpar o-
piae nl aq ues usc oncepcionceast eygí oarsp uedapn�
nerseen e jercicio.
Hasteal m omentloa i nvestaicgiósne h ar ealizafduon
damentalmeenn:t e
ArchivCoe ntradle lC auc(aA .e.e.A)r,c hivHoi stórico
NaciondaelB ogot(áA NH/B)A,r chivNoa ciondaelH isto
riad eQ uito( AN/HQ),y Archivdoe lB ancCoe ntradle l
Ecaudor.
Enn ingúmno mentpor etendehmaobse arg otadloab Úsq�u33.
da,a lc ontrariao ,m edidqau el ai nvestigaacviaónn
za,s eh acen ecesaricoa,d av ez,r eleedro cumteonsy a
consultadAossí.,a únn oh ayn inguncaa bidaa l asc o n
clusnieos .
Enc adau nod ee stoasr chiveosst ápno rr evisar los
y
protocolnoost arialleasb;o pro rc uyam agnitufda l
tad ec onomciientsoo breel á rean on osa trevima os
abordaern u np rimemro mentsoa,b emodse l ar iquezya
y
potenciqaulet ieneens tofso ndoso troasú nn oc on
sultados.
Trazaduan ai magegne neraplr,i meers boznoe cesa rio
( y quep retensdeer e stet rabajoe)l,p lanteamiento
dep roblemya psr eguntmaásse- specífisceagsu ram ente
harán ecesarliaac onsuletnaa rchivyo sfu entes mu
chom ásl ocales.
Pore lm omentaov ancemcoosnl oq uey at enemos.CAPITULIO
SIGLÓ XVI
LLEGDAA DELI NVASOCRo.m ienlzaad estrucci-ó cno mien-
zal ar �sistenc-i cao imenzlaa l ucah.
Elu nviersdoe l os invaso reespsañolenso t uv oespa-
ciop arae lu niverspoa,r al o suniversqousee ncontr!_
ron enA méricsau,a smobrof uem enogsr aned ques ua n
siedadde o ro, ques u incomprenssiuós na.l vajissmoo-
brepasmóu cholsí miteAsh.o rah,o yq uizálsa t écnica
del os blancohsa yaa largasduou niverspeor,o i gual
loh a idoe strechandhoom,o genizahnodyo,t, o davínao,
haye spacoi paraot ro sunivershoosy,, t odavíac,o nti-35.
núas ua ctitusda lvea.j
1535A.m pudiya s uss oldadmoasn dadpoosr S ebastián
deB elalzcaárs onl osp rimereossp añolqeuse p enetra-
. '
rone nt ierradsel osq uel ueglol amar"álno sp uebios
sujetoas l ac iudadde P opayán".
"
Esteh ombrsee d icet eníuan c aráctfeerr ozi,n -
capadze c ompasicóonne ld esgracipaudeob laom erica
no.C uéntaqsuee B elalcáezansr u v iajqeu es iguidóe
cercaal d eA mpudinao,n ecesimtáós d eg uíaq uee l
rastrdoe p avesays s angrqeu ef ued ejandsou t enien
tep ord ondqeu ierqau ep asó"(. A rroyo1,9 07p,a g.8 1)
sonl osm ismoess apñoleqsu ienenso sc uentaans í:
"• •P•e roa penacsa minadcaisn cuenlteag uadse sdQeu i
to,s eh alldóe ntrdo� l ost érmindoesl c aciquPeo pa
yán,c uandsou sc apitandeesl osp astoys p atiasn,o
ticiosaonst icipadamenltaee ntdrea ddae l ose spañ�
lest eniencdoon vocayd aar madsau g entel,e s alieron
ale ncuen•t•r"•o (LucaFs. d e Piedrahita,p1a8g8.71 6,) .36.
"
Eral af uerzdae e step rinicpado,
QueP opayátnen ípao rs egura,
une spaciofsuoe rtreo deado
Deg uadubnaast ivays e spesura
Dec ercaq,u et enía cada lado
·�obrcei nucentpaa soesn a nchu•ra
••D•e lc ercaddoi gos alefnu era
cantiddaedt resm ilh ombreasr mados,
A find e lest omaurn al adera,
Conp osutrasg allardya lso zanas,
Pavesedsa,r d,ol�anzays m acan•a s
••D•e b ijar ubricadlaassp ersonas,
Alardye e scuadrnóonm ali ntruto,
Y cargaddaesd ardomsi lm ujeres
ques erívane ne stomse nesrtee•s
••A•ñ ot reintya c incdoe l ae ra,
Conm ásu nm ily cincvoe cecsi ento.
Allíp uesr eformaldaab adnera,
Dejaroan l osi ndioesl asiento,
Fueropnu esa lc ompádse e staf rontera
Continuoa snudd escubrimiento,
Hallarcouna trloe guadse lc ercado
Elp uebloP opayácno nmemor•a•d"•o
(Juadne C astellan1o8s5,0 p,a g.4 58).37.
" ••• son muy guerreros y tan carniceros y caribes como
los de la provincia de Arma Pozo y Antiochia, ••• pr�
curándose la muerte unos a otros con sus guerras y -
con los españoles la tuvieron grande, sin querer e -
1
tar por la paz que prometieron luego que por ellos -
fueron conquistados, antes llegó a tanto su dureza,
que se dejaban morir por no sujetarse a ellos, creye�
do que con la falta de mantenimiento dejarían la tie
rra ••• " (Cieza de León, 1886,pa g. 383)
. .
.
A esta desventura sobrevino, como es de ordina-
rio una fiera peste que repentinamente mataba a los
hombres ; acrecentabase el daño con ver que los in -
dios repartidos en cuadrillas como salteadores, para
aprisionarse y comerse unos a otros, ocupaban los mon
tes y llanos, y se representada sy barbaridad por los
españoles, oían decir que con sembrar los campos sal
drían de tantas calamidades, respondían que les era
menos penoso consumirse y espultarse unos a otros,
que vivir muriendo debajo del dominio español• ••
(Lucas F. de Piedrahita, 1881,pa g. 79)38.
LlegadSoer ranao Popayádni ól an uevdae l os ucedido
alc apitáJnu and eA mpudiqau,e g obernablaat ierra,
y éstei rritaddeol atrevimideentteor,m isnaól iarl
castigcoo ns esentian fa�tye csa ballyo asl gunopse -
rrosb ravos(,1 )q uee ranl asa rmaqsu em ásp revale
c!anc ontrlao si ndi•o•s•" L(u caFs. d eP iedrahita,
1881,p ag.2 07).
Fuea s!c omoh albaroyn contarloons c ronistaEsn.
cuestionaqruieso e r ealizapraa rai nvestipgoarr
susc r!menye dse smanaelsA delantaSdeob astidáen
Belalcázeanrc,o ntraemsocsa lofnrtieasd etallecso,n
éll ai mageqnu eq ueremoofsr ecesrel lenaa lav ez
ques eh acem ásc ompleyj aam pliay,aq ued eu nl ado
habldae l asm uy diverssaist uacioenneq su ee ncentra
ronl ose spñaoleas lass ociedaidnesd !genya lsa sd i
(1)Y esq uea demádse l ac arnel,o sp erroast acaron
lar elacidóenl osi nd!egnasc one lm undaon imal,
quizáfsu eroéns tolso sp rimereonsr ompedre m a
nerap rofunsduac osmogon!a.39.
ferentes respquueeps otrae sn deo freecriony, pore l
otrol adol as eridee c �nflictqousec omenzabenatnr e
lose spañolmeiss mopso re lp oderp,o re l repartimie�
toy administradceil óonc onquist ado.
SebastidáenB elalcázfaurej uzgadyo c ondenadpoe,r o
luegloo grdae mostrsauri nocencainat el ac oronal,o
grandmea nteneyra n op ara, 1s inop ara shuisj oys
descendielnotsed se rcehosc oncedidpoorsl ac oro na
sobrlea st ierraes i nd!gencaosn quistsa.dL oeámos:
"Instruccdieól no q uee ll icenciaBduoe nOoi dodre
laR ealA udiencdieal N uevRoe niod eG ranadya j uez
der esidencqiuaev aa lap rovincdieaP opayápna ra
tomaarl a delantaBdeol alcáyz aras ust enientye s
oficialdeesl oq ueh ad ei nquireinrl ad ichrae si
-----
dencieas l os iguiente
Primeramecnotmeos eh anh abideon l ost ratamientos
losi nidosy quem alotsr atamienlteoshs a h echo el
dichaod elantaBdeol alcáyz asru st enientye osf icia
les40.
Items ie sv erdaqdu eh ac ausdae l osm alotsr atamie�
tosq uee ld ichaod elaandtoh izoa losi ndiodse l a
provincdieaT ambasge alzaroyn m atarocni nceos pa
ñoleys pore stam uerteel d ichaod elantamdaot óg ran
cantiddaedi ndioys o trohsi zoe sclaveo hsi zou n-
hierrdoe u nae seq uel esh izop oner deys puésse v en
-----
dÍan por etsaclleasv os
Items ie sv erdaqdu ee standaol zadolso si ndiodse
Páezq uee nl ap rovincdieaP opayálne s. hizgou erra
y matóm uchnoú merdoe e lloys ao trohsi zoe sclavos
Itemq uee sc osac omúenn l ad ichgao bernacqiuóenc e
benl osp errocso nl osi ndios vyi vmoast amnu chodse
---
ellos
Items ie sv erdaqdu es ia lgtme spañomla tabaa a lgún
indilou egloo h acíacnu artoasl t ali ndimou ertloo
poníaenn s uc ocinya l od ea quellcaa rnheu mancae b�
hana losp erroys l oc onsenteíla d ichgoo berna_d_o _r
Items ie sv erdaqdu ee ld ichgoo bernadcoorn sentía a
unc aciqulel amadPoe ted es ur epartimieqnuteco a da
semana fau elsaep r ovincial osdM ea niyoys a lláa sal41•
tasel osi ndioys l osq uev eníaan p asaurn r íoq u e
sed icer íoG randye t omadolso sl leva.baas up obla-
cióny losm atabya c omey hacef iestcao ne llo_s_ _
Itemq uee ld ichgoo beardnorp usoe nc ab��dae s u s
hijoesl d ichroe partiiemntyo lot enísaa bidqou e
-------
sel oh abíadne q uitapro ro rdenanzas
Items ie sv erdaqdu eu nM igueMlu ñotze niendteeg o
bernadpoorr e ld ichaod elantaqduoeh echuon p errao
unc aciquqeu et enípao re ncomienPdoar toaleegnrl ea
provincdieaC artagpoo rquneo l ed ijod ed ondsea ca
bane lo rol osi ndiodse l ad ichpar ovinceilac ual
-----
perrmoa tóa ld ichcoa ciquye l oc omió
Itemq uee ld ichtoe nienMtieg ueMlu ñoqzu em atóo tro s
quinccea ciqudeess tyréundolseuss p oblazotnoemsá ndo
lese lo troy ao tromsu choisn diodse l osC arbalye s
elg obernaldooar p rboóy tomóp orb ienl oc ualp as ó
-----
enl ap rovincdieaC artago
Itemq uee ld ichtoe nienMtieg ueMlu ñotze niente cua�
dof uea lap rovincdieaA rmaq uel ai bana poblahra
biendvoe niddoe p azl osi ndioys d adoa estee lo r o42.
des ervidpaadr as um ajesteands eñadle p aze ld icho
tenienltees q uisoldea ro trot ributdoe lo roe nm u
chac antidya d ae stac aussae a rmarolno sd ichoisn
diosy ae sta capuesrad isóu m ajestdaeds usq uin-
----
tosm ásd e0 ienm ilp esos
Itemq uee ld ichgoo bernaddeosrp uéqsu es ea lzaron
losd ichoisn doisl esd iog rang uerrcao ne spañoles
e indioys c onsenta! lao si ndiocso miesceanr nheu
----
manad el os otrionsd ioqsu em atabacno ntrarios
Itemq uee ld ichtoe nienMtueñ ohza d adoc ausa( a)
ques eh ayamnu ertmou choisn dioqsu en oh ayc uento
Itemq uee lc aptiánG Ómez Herneasnt daenzc arnicero
queh anm uerteon l ap rovincdieaA nsermmau chcaa n
tidadde i ndioes i ndiays n iñoys hah echoot romsu
chosm alotsr atamientos
Itemc ontrAal onsMoa droñecdaop itádneA ntochhaa
-----
hechmou chomsa lotsr atamienat looss i ndios.43.
Itemq uee steM adroñesdaoc óa estasse pultuyr aost ro
deq uen od ioa loso ficlieasr ealedse lr eyn inguna
------
cosa
Itemq uee ste Madroñedom uclhloeisbn óo locso nc argas
y despuélso sd iop ore sclavao ls ose spaño_l_e_s_ _
Itemq uem ásd ed ocientionsd ioqsu es acarocno nc ar
gase ld ichMoa droñendoov olvierao snu t ierrvae in
ted ee llos polroqsume a taroenn e lv iajye conc o
-----
lleras
----
Itemq ueL uisB ernaelm aplós ietue otro indios
Itemq uee ld ichgoo bernadyo rs ust enientheasnm uer
tom uchoess pañolye hsa nd adop aloys cuchilladas
porl ac aray hechoot rodse saugisados.
Itemq uee ld ichgoo bernadmoart óa Jorge Robyl ead o
-----
otramsu chsa personsaosb rsee guro44.
Itemq uel ac ajad es um ajesthaads idot anc omún
parae ld ichgoo bernadcoorm os i fuersauy ap ropia._
Itemf raudheisz oe nl ah aciendrae alc uandqou izior
alP erúe ns ocorrdoe ll icenciaLdaGo a sea
Items uh ijod elg obernadyo ort rofsu eroan C artago
y mataromnu choisn dios.
Itemd elm alt ratamieqnuteo hiaz loo si ndiodse l
-----
repartimiednedt oon C ristóbdaell aP eña.
Itemi nquiesriae sv erdaqdu ee ld ichgoo bernador
desrtuyól osi ndios Qduei teon c antiddaedq uince
----
mild ee llos.
Itemi nquiearsaí m ismdoe l osm alotsr atamienqtuoes
eld icho goberhniazdoeo nrQ uitao losi ndioys c omo
los destprouryqou neo l eq uisierdoenc idre lt esoro
-------
de• ••( ilegible).
Itemi nquiesria e sv erdaqdu ee nviadeolv isor ey45.
BlascoN ÚñeBze laa pedisro corrcoo ntrPai zarreol
dichgoo bernadBoern alcazeasrt andeol v isor eye n
Quitoc onc iertapsr oviiosnerse alenso l oh izoa ntes
ély susc riadohsa cíabnur lasd e ély del asd ichas
----
proviciones ••"•
(AGI/QSu it2o0 I I.T ira3 ,c onsultaedneo l B anc o
Centradle lE cuado r).
Imágenseism ilarseesr epitieryo mnu litplicareonn
elc ontinenetnet ,o doe l" nuevmou nod";f ueroens -
tasl asp rimerbaast alldaes l at erribgluee rrqau e
significó una ctórsamgiecdpaia ar al ass ocieda des
indígeneals c;o miendzeos ud estrucción.
Nosotrnooss d etendrepmaorsam iradre c erceal p r �
cesos ufridpoo rl osP ubenseens .46.
LOSP UBENENSES
Paral a literatuersat,u dioe sh istordieal osb lancos,
losp ubenenseens r ealidanod existeens,t e� ombrsee
1)
encuentcroan vertiedno u nap alabrmaá ss inc ontenido
ni singificacióEn.ng enerayl d e manerpao rd emásv a
gay etéresae losa socicao mo• losa ntiguohsa bitan
tesd e last ierraqsu ec orresponad epno rl o menousn a
granp arted el valle tedmep Ploapdaoy ána,ú nl lamado
Pubepno rl osi ndígenas.
Lam áse xpresmae ncióan� e llosn osl a ofreceel ero-
nistaJ uand eV elasceon 1789:
"• ••E ne staú ltima provitnocdiaav,in ao reconocida
als ur, cruyéog ulsoe llamabPao payáyn ,e rad e los
másr icosy poderosdoes a quellopsa ísest,u von o p�
cao pocisiyó rne sistencSiua d.o mion ieram ediano;
máss uc onfederaccioónln a sn acionevse cinatso,d as
ferocelso, habían pueens utno e staddoe obstinada
defen•s•a•" (Velasc1o9,7 8p,a g.3 28,T omoI I}.47.
suc onclusie5scn o nsidercaodmao" extremya s"u o bra
comof uentsee cudnari"aa l aq ueh ayq uec onsiderar
conm uchcaa utela("Ra ppapo;r 1t979,p ag.4 9),a lp �
recenro p ensablaon m ismhoi storiaddoerl easr egi5n,
a finaledse ls iglXoI Xy princidpeiloX sX ,q uienes
tomarodnem anerpao com enoqsu el iteraslu a fircmia5n:
"• •c•o mponílaann aci5vna riatsr ibsu cuyojse felsl e
vabaenl t ítuldoe c airbensetso,d osso metidoo ssi s e
quierceo nfdeeradobsa jol aa utroidadde u ns eñoor
yasguecnu yar esidencia oe rcaeo lrp tuee bldoe P ube•n• •
lac onfederaci5np otroe bnjíeat por incipraels istai r
sue nemigcoo mG•n• "• (Arroy1o90,7 , pag8 5)
Y quen osotrsoesp amonso m ás.
Esa síc omoi,n tentraerc onstrausipre ctdoes- 1q0u e
fues us ociedaidm,p liceal a copidoe u nam uyd ifícil
y divresai nformaciS5anb.e moqsu ep ore lm omenteos -
tei ntentqou edareáne lc ampodse l ash ipótesiasu,n
noc ontamcoosn e lementsousf icienptaersad esrarolla�
lasy sustentardleanst rdoe n uestrrae alidad.48.
Sine mbrago nosp aercen ecesaryi voa ildoi rb uscan-
doy amplianldasop reguntaisrd, e limitapnrodboel ma
ticasm,a rcandcaom niosq uen os olog uíennu estor tr�
bajoe nr elacid6irne ctcao nl osc ompafieripnsd íegnas ,
sinoq uep ermitiarna mpliandyo enrqiuecnideol av i
si6nf rnetea nuestrpar opihais toria.
�a primerpaa tred en uestrhai pótespilsa nteqau el a
sociedqaude h emodse nominaldoosp ubenenseesst,a ba
conformaedna t iempopsr ehispánpiocrol so q ue lose s
pafiolellsa maro"nl ospu ebloys p rovinciassu jetoas
la ciudadd e Popayánc"o1n fomarndoé stosu,n c onjunto
sociailn terrelacipoonlaíditoc a,ec onóimca y cultu
ralmenteN.o p roponemuonsc onujntoc ompaccteor rado,
homgoéneo,p eros i unc onujntoq uee nr elacicóonn -
otromsa netníau nai dnetidapdro piaq ue losd iferen
ciaba.
SU TERRITORIO
El cronistCai ezdae L eónd urantleo sa fios1 553 a 1550,49 .
viajdóe sdOer abhaa steal C uzcaol p asayr conocer
"lso puebloys s efioressuj etso a lac iudadde P opayán",
nosd ejóe lt esitmonimoá s compyl etteom pradneoe
llose,l c aminqou es iguiyó l af ormcao m,olod escri
,
be,n osp ermitaeh oraa nosotrroesc onstraupíarr tes
deu nar utad,e u nar edd ec aminopsr ehispániqcuoes
suponemdoesg rani mportancSiuar .i cad escripc-ión
noso freceel e sbozdoe e stas ociedd,a siguiensduos
huellaisn tentadreomna rcar lílmoist edse s ut erri-
torio:
"• ••D el ac iudadde C ali (delaq uea cabdae t ratar)
hayv eintidloesg u•a•sp• a sandeol r íog randqeu ee sta
del ac iudadde P opayácna torclee guass,ep asap or
unac iénagqau ed urap ocom ásd eu nc uartdoe l egua,
lac ualp asadae,l c amineos m uyb uenhoa stqau e se
llegaa unr ioq ues el lamdae l aso vej•a•s•; luego
sec aminpao ru nal osaq ued uras eisl egualsl anya �
muy buendae a ndary, e ne lr ematdee e llas ep asau n
rio qhuaep orn ombrPei enda•m•o•A lap artoer iental
y y
estal ap rovincdieaG uambiao tromsu chopsu eblos
caciqu•e•sp• a sadeos ter iod eP iendasmeop asao tro
rioq ues el lama P•l•a•zm aa sa delansteep asae lr io
gran•d•ec• i ncoo seisl eguadse e lla( deP opayacno)so.
mienzaunn osv alleqsu ed el am ismcao rdillesrea ha
cen• ••de unosi ndioqsu es e llamacno conucoys d;e e�
tosy de otrop ueblqou ee staj untqou el lamaCno traa• • •
De estas ierrdae l os cocon•u•c•ot sa mbi�ens taj unto
a estosi ndioost rop ueblqou es el lamcao taray, m á s
adelantael medidoí a,l ap rovincdiea G uanaca H•a••
ciae l oriente elsat pár ovincdiea G uachicomnuye p �
bladam,á sa delanthea yo tros pueyb lporso vincipaosr
estap artea l sure stae l puebldoe Cochesquyi loa L�
gunillya e l pueblqou el lamadne l asB arranc•a•sm• a s
adelantees t9 otrop uebldoe indioys u n rio qsueed i
ce lasJ untasy; a delantees tao troq uel lamadne lo s
Capitanye sl ag ranp rovincdiea l osM asteleys l apo
blaciódne Patíqau es ee xtienpdoer u n hermoso v•a•l•l e
Haciae l poninetee stal a provincdiea B ambya otro s
pobladocso ntratuanno sc ono tro•s• "• (C iezdae León ;
1886p,a gs.3 40-38 1).
Lal ecturqau eh acemodse C ieznao sm arcac uatrgor an
dess ectorequse e np rincippiaor ececno rresponad er
sectoregse ográfieccoosl ógicamednitfee renteesl: d e
Orientee,l deO ccidenteel, d el a "SierrNae vadad"e
losC oconucyo esl de Patí a.lfUiL.A
,_ ./)é
Z:
1Jt:
3· be <.4
'/· Oé -13 ,,. Hye,,,; C.B//1/,4
{ � d r e:
,ul-v,,./ o!,_/ otÍ._ ..,,,-,.,.,,;/., e:,,,-1,,
f'
Ctv¿_,,_.
/'¡p,rn,i),) .
/.'
_./51•
Igualmennotseh acep ensaern s ectormeasr cadpoosr u n
sistemvai alq uep areciefrlau ídre P opayánno;s otros
sabemoqsu el osc aminocso mucnain,p eroq uet ambiépn�
dieran-estar marcando ddiifeverinsciioanse.s ,
DonT hoámsL ópez prviimseirt adodreP opayá(n1 559),
dem anersai stemátdiicvai dleo s" pueblionsd ígena-s"
deP opayáenn c uatrgor ande"sp roivncisa" :
-DeP opayáenn,l aq ue inclluoyspe u eblodse C oconuco,
ZunzulMaa,l vazPao,l indayr Pai sabarrToo,t oroA,m ba
lo,P ienmdua,G uambiSao,c omiyt aA mablo,C heroP,i en-
damu,C hixitaXoe,x eT,i mbiyo C alos e.
-Pueblodse l ap rovincaiea C hesquiLoa:L agunilPliaa,
gua,L aG uaazbaraC,h apaX,a ndeya G uambaT,a nquiym a
BarrancPaosm,e yo laC haquiyr aZ onzoco pas.
-Pueblodsel ap rovincdieal am ontañya E spandyE:s pa�
dyy Ponia.52.
-ProvincidaesB ambya Ceinya provincidaeCs e ina:
CenyaB,a mbap,r ovincidaeGs u avays p ueblodse l o s
capitanIessm itya P alaceC.A GI/SQ.u ito 6T0a.m bién
enF riede1:9 61p,a g.2 29 )
Cadau nod el osp ueblomse ncionacdoorsr espoingduea !
mentae unae ncomienda¡ cohnesmeorsv aadlot ,r anscri
bir,e lo rdeyn relacioneenst rpeu ebloqsu ee lv isi
tadoers tablecaem¡b onso s pareicmepno rtantyeas- ,
qued eu nl adon osd anl ai dead es us ituacigóeno grá
fica croens pecat oP opayáyn ,d elo tron os vmaons -
trandloa s ituacisóonc iaqlu es ee stác reand(o . Ver
AnexNoo .2 ) .
Cincuenta-maañsot sa rdeemn l av isitaq uer ealizara
elv isitadgoern eraAlr menteryo Hse nao, sigue apare
ciendcoo moc onstanl�aem enciódne l os" pueblorse"
lacionaddoesm anerdai rectcao nP opayáens,t oa lm e
nose ns usl ímiteysa,q uec onl ac reacidóenn uevas
encoimendasa,p aercenr egistrados "pnuueebvlooss ".
Sinh acerleox plícidteol am ismmaa nerae,s tev isita
dorc onserlvaad ivisiyó onr deqnu ey ar egistrara don53.
ThomaLso pe z:
-Lap rimersaa lidlaa r ealizaa " lap rovincidae G uam
bia"y a los�uebldoes: X ambalGou,a mbiYaa,m btiara o
y PisotarMaa,l vanzAam,b alyo U sendaT,o toroB,e nchi
cay NoviraPoo,il ndaraP,i sabaryr Poi sojeE.ne st a
mismsaa lidvai sit"al osp ueblodse lc ontordneoP opa
y�n"m encionanEdlod :e P uellandseiB uenavisXtoal, o
mitoC,a lomitloo,si ndiodse P iotomdoeR íoB lancoy,
losd eP uelembyi Noi nichip ulo.
-"Segunsdaal idhaa stCah apa"d,o ndvei sitya n ume ra
losi ndiodse T imbiyo C hapya losd eP iaguya U ndu
laluqe .
ATercesraal idaa P uraced"o,n dvei sitya n umerlao s
indígendaeslp uebldoe P uracyé S anP edrod eC ubaldoe
losC ocounco s.
-Suc uartsaa lidlaa h acea lv alldee lP atídao nde
sonv isitadloossi ndiodse lp uebldoe C eniaP,i ngua
ta,B ambea Ispan dy.54.
Seq uedasni nt asar",y a s!m ismpoo r visiptaarraa ca
barc ont odoe ld istritoe sdteac iudade"l,p uebldoe
Cajibiyo l,o sd eT oniaC,e rrlilosX,e limya s usm inas
(AGI/QSu.i t9o, C onsultaednoe la rchivdoe lB ancCoe n
�
trald elE cuadoVre.r A nexNoo . 2)
Lar ealideasdp aciya ls ociadle e stas divisdieo nes
ningunmaa nernao sp arece cansiue axlc lusievnatmed e
terminapdoard istanciya/soa spectgoeso grácfois.P or
elm omentro$ ltamoost roh echo, elsopsa ñoldeesm an�
rai nmediauttai lizareosnt a" divisiy6 nl"a c onserva
ronp aras up ropia organiazdamciin6inas ttirva.
Noh emolso grado ubeincm aarp aasc tualmeusc hodse l os
lugraesm encionaednol so sa nteriso droecumenttoasm,p �
cop odemoosl vidaqru ee nl am ayor!dae l osc asolso s-
desplazamiehnutmoasn otsa mbiédne splazlaant oponimia.
Sine mbargtor azalro sl ímitedse s ut erritoreine os te
momentnoo,s a yudaa formarnuonsai dead el aa plitud
dele spacieon q uee stabaynb icadeosst o"sp ueblose"s,
tas ociedad.
Esa s!q ueu bicamao lso sP ubenensseisg,u ienad Coi e-SS.
za,( caduan ad el asl eguamse niconadpao rC iezeaq uiv�
lea 8.859.m2e troisn foarcmiótno maddae Arguto1,9 77,
pag1 8.E stam edidqau es eu tilizadruár antger anp arte
del ac olo�ia coicnocnib daes tanptree cisicóonnl as
distanciaacsta ulesp,o rl om enoesn trlea sg randecsi �
dades)e,n trlea se stribacidoenl easc ordilrlaeO cci
dentayl C entraslo,b rées tas,u sl ímiteess tarímaanr
cadopso rl osp áramodse M orays GuanacaSse.h aceu n
tantmoá si ncierttroa zalrí miteasl nortye sur,a l
nortleo st razamsoosb reel a ctuarli oM ondomyo ,a l
surn osg uiamopso rl osa ctualreiso sC apitalye Gsu a
chicono.
Porr eferceinasq,u en o hemolso gradcoo nfmiarre nl os
mapadse q ued isponem(oqsu,i zpáosr p roblemdaese sca
la)s abemodse " puntosn"o,m bredse f incase,tc .,q ue
conservnaonm bremsu ya ntiguopso,r e jemplGou azabara,
serímau yi nteresante selgaup iirsltaea lat opoinmia
y confiarrmé stop,e ros erámnu ys eguramente estudios
arquoelógiclooss q uep uedaanm pliaor r educilro sl í
miteqsu en osootsrp roponemos.56.
MIRANDCOO MOV ERS UO RGANIZAN CISOOCIAPLO LYI TI CA
Trazadeol e sbozmoá sg eneradle s ut erritormiuoc,h í
simapsr eguntsausr genp,o re jemplcou,á le ras uo rga
nizaciiónnt erna?
Unas egundpaa rtdee n uestrhai póteseissl ad eq ue
lasd ivisnieosd ee steg rant erritorqiuoe,n osd ejan
verl osd ocumentroesf,l ejuanna o rganizaceisótna bl�
cidae nm itade(s4 ),co nb asee nv ínculdoesp arente�
coy reciprocidad.
A riesgdoe p arecedre masiaidmoa ginativos, dispersos
y desordenapdroesf,e rimaovsa nzaerne stah ipótesis
enr elación con-otros temas.
Yah abíammoesn cionaqduoen on osp arecpeo siblied e�
tificaurn idadéetsn icagsu,i ándonosl opq ourel os
espafiollelsa mar"opnu ebldoesi ndioss"i,n e mbargo
estae sl aa firmaócnqi uep revalece:57.
"• •E•l p uebldoe i ndiosf"u el au nidabd( sicuati liza
dap orl ose spañolpeasr ai dentifilcaasrd iferen tes
etnicapsr ehispan•i•ce•as st on oq uierdee ciqru ec ad a
pueblcoo nsttuiy óuns istae mindependideenl toes d e
másp ueblovse cino�si.g úpna recfeu el oc ontr''.lro io,
seaq uee ntreel lohsu boa lianzfaasm iliarye asf ini
dadecsu lturalceosm ol al enguya a lgunonse xopso lí
tico•s• "• ( Llanos1,9 81p,a g.1 5 )
LosÚ ltimoesl ementdoese staa. f.i..rmac inóonsh acepne n
sarq ues erínae cesarrieod efineilrc oncepdteo" et
nia"N.o sotrsoisn d efinirlnoo,sa cercamao ess tec o n
cepttoe nieon ednc uentlaa so posiocnie sy diferenc ias
cultaulres p,olíticea isn cluseoc onómiceanst rger an
deso pequeñgorsu pohsu man os.
Igualmennotsep arecqeu ea ceptaers tet ipod ea firma
cionesn,o sl levaa penslaarss ociedadperse hisp(nicas
comor eflejdoe l as ituacidóenl asc omuidnadesi ndí g�
nash oye nd ía,m icrogrupaoiss ladoqsu,eu np ocop o r
"naturaleszoani" n capacdeesh aceor concebeinrm u n
doe nr elaicónc ono tro s.58•
Y ene stab úsqueddeae lemteonsd ea nálisisc onyo ci
mientdoe l ass ociedadiensd ígeneans quneo se ncentra
mos,t ambiécnr eemonse cseariorse visatre siys concl�
�sieneas l asq ueh anl legadcoo nnotadhoiss toriadores
modernoqsu,es intetizaalng unos aspdeecl taov si si6n
y actituqdu es et ienfer entae l oss ociedadiensd íge
nas,t omamoess tee jemplpoo rquaef ecteal á reag eográ
ficaq uen osi nteresa:
"• •l•a sc onsidaecrioneys d atoqsu eh emopsr esentado
nosl leav al ac onviccidóeqn u ec one xepcidóenl g ru
poc hibhca,l osi ndígenqauseh abitabealnt erritorio
del aN uevGar anadean l a épocpar ehistórniocp ao seían
efectivdoesm ográfidceog sr anm agnityu dde nsidd.aT �
niendeon c uenteas taf actoyr o trorsa sgosso cio-cul
turaletso,d oesl lopso dríacna talogacrosmeop ueblos
naturalDeess.d eel p untdoe v istpao líticpor,e sent�
banu nm osaicdoe g rupopse queñqouse v ivíaenn e stado
crónicdoe querar s .egúlno a testigulaonsp rimeros cr�
nistadse l ac onuqistya cone J®pciódne u nosp ocso,c�
moe l Tairdoenl aa CostAat lántiyc eal Q uimbadyea
la CodrillerCae ntracla,s it odotse níaunn p oblaemni
tod ipsersoS.u e conomyí as uh abitatta mpoceor ans u
ficientes ppraorpai ciealrd esarroldlego r andecso n
glomreadohsu manoHsa.s tdao ndlel egalna si nvestiga-
,'.59.
cioneasc tulaesp arecqeu en ingundoe e llocso noci6
lat écinca dela bonyo cone xcepcid6enl osa rhuaco
del a SierrNae vdaay del osQ umibayase,n trqeu eines
laa rqueolohgaíp ao dideos tablelceaer x istceinad e
algos emjeantael c ultiveon t errazassu,a gricultuka
era rudmientaryi as ed espl�zacboanl osp ropiopsu e-
blosq uev ivíaenn e stadpoe rmanee dnetm ovilidad.
susa limnetosm ásg eneraleersa ne lm aízy lay ucaa,
losc ualesse agregalbaap apaen lasz onaasn dinays
ena lgunolsa q utnoya u nasp ocalse gumbrcoemso e l
pimienyt ol osc ubiosP.a rap roveerdseec arnper acti-
cabalna c azay lap escap,e ron oc onocierloonsa ni
maledso mséticopsa rat alf in.C asit odolso sd el a
zonac entradle lp aísl,o sd elV alldee lM agdalenay,
losg rupossi tuadeonsl ac ordillecrenat rayl occi
dentaplr acticalbaaa nn tropofaq�uieaa ,u nqufeu era
porm otivorist ualeusn,i daa une stadpoe rmanednet e
guerral,i mtiab adeh echeol c recimiendteol ap obla
ci6ny excluílaae xisetncidae g randegsrp uosh uma
nos".( Jaramiull.,o1 974p,a gs1,4 0-1L.os subarya
doss on nuestros)º
Estudiaorsq ueol6ghiaccoesan h orai nsosteniblaels
gunasd el asa firmaciodneelps á rrafaon teriosra;b e
mo squet endremqousee speraotrr osp,a rac ontinuar
revaluanedsotas tesitsa,m biésne l ed ebecna mbiar
lasp reguntqauses eh acean losc ronistarse,p lantear
losp rbolems.a60.
Numeorsose studiroesa lizadeones l Perúy Ecuaodr,s �
brel ao rganizacdieól na ss oicedadepsr ehispánicas,e�
pecailmentlea sr elacionacdoanes l T awantins(uayn-u
tesy despudéeés s te)n,o sh acemni raerl m odeloor g�
nizatiivmop lcíitoe ne llasb,a sadeon l oq ueJ ohnM u
rral lameól " modelaon din.o S"ib iene stee stáb asado
eni mperatievcoosl ógicnoesc,e sidya adc ecsoa recur
sosd istribu{vderotsi caelnmtel,a sr elaciond.ere es ci-
procidad seqc uree aenn t ornao ellos sroenl aciones
der ecipriodcadb asadean r egímendeesp arentesac o,
suv ezo rganizaednom si tade(s1.)
Pore lm omentnoo c reemodsei nteréash ondar emná s
estoass pectossi,ne mbargeon contraqmuoese stadsi -
visioneqsu,er esultiadne aledse,l t erritoryi loo s
principiqousel asc reayn lass ustentasnon,p osilbes
dee ncontraa trr avédse e stoess tudioesn,l osa ctua
lesi ndígengausa mbianos.
(1)Veánster abajdoesM urr1a. 980S,al ome1n9 80
Watche1l9 76ºfil.
Sip roponemyo esn contramuonsac, o ntinuihdiasdt órica
entrleo sa ctualiensd ígenya lsa ss ociedadperesh ispá
nicas(,c ontinuiqduaeid r emotsr atanddeom ostraern
estet rabajoe)n,c ontraymáolsi dcoo mom étoddoe a pro-
ximaciaó snu h istoryi ao rganizacpiróenh ispánbiuc�a ,
care nl osi ndígendaesh oyl ose lementdoese sac onti
nuidads,e guisru p rocesdoe t ransformayc miaórnc aar
partidre a llíl íneadse c onocimieyn etxop licación.
Esa síc omod iverseolse mentaodsq uierseing nificación
paran ues�rtor abajLoo.s g uamibanoasc tuales piensan
sut erritoroirog aznaidop orp rincipieocso lógicaols
to-bajao ,s uv ezm asuclino-efneimncoo nj erarquídaen
mayoar menorp,r incipiaopsl icadnooss oloa lt errit�
rios inoa lasr elacionseosc ialcerse adaesn él.
Insinuábaemnoe sl t rabajdoe c amploo se jesq uep are
cíanm arcaerl a ctual resguealur ndoof :o mradop or
lasv eredaCsa cieq-uCampayn eal o trop ore lS aldao-
BujiosL-asD eliciaAsú.n l ai nformaceisód ne masiado
fragmentaer iinac ompleptear,oa lh abladre e stoes
jes,i nclussoe s ugiereenn,c adau nod e losl ugares62•
mencionadeossp,e cizaalciioneensl ap roduccia6gnr !
colay artesanal:
Caciqumea:cs ulin-ob ajo-mayor-tmeam!pzl-ado
CampanFae:m neino-almteon-or-clelbao-frío
El SaladoA:l farroes-teñid•o•r•e•s
MichambMeé:d ic•o•s• (•1 )
Ahorad,e t odoe stos olod ac uentlaa t radicio6rna l;
lasc ondciioneasc tualyeasn ol op ermitoe nl oh acen
innecesario.
Igualmenat leo,s p rincipioorsg anizatyi vsous proc�
soh istóriscool ot endremaocsc esao t ravédse l at ra
dicióonr als,i endeos teu nt rabajqou ea penacso men
zamoas afrontaVro.l vienad nou estrhai pótesilsa,s
relacionqeusel osg uambianaocst ualeesst ablecye n
(1)Estodsa tonso c orresponad uenna i nvsetigación
sistemátriecaal izadan uedset rpaa rtem,á sb ien
esa lc ontrariaop,e nanso sp lanteamloais m por
tanciya u regnciad et rabajeanre stes entido.63.
mantienceonnl oss ectorceásl idosso nu nag uíaq ue
nosp areciem portante.
Tratanddeoa vanzavro lvamao lso sd ocumentcoosl onia
les:
Dentrdoe lc onjundteom arcapdoorl osp ubenensheasy,
unn úcledoe p articuliamrp oarntciaq,u izárse saltada
aúnm ásp orl asm otivacioyn oebsj etiveossp ecíficos
den uestrian vestigaci6n:
"• •H•a cilaa p artdee O rienttei ene( comdoi jel)a p r�
vincidae G uambipao,b laddae m uchgae ntey, o trap ro
vinciqau es ed iceG uamzya o trop ueblqou es el lama
Malvasya P olindayr Paa lacye T embiyo C olazya o tros
pueblossi,n e stosh,a ym uchocso marcanao esl los, to
dosl osc ualeess tábni enp oblad••o•s" C(i ezdae L eón,
1886p,a g.3 83).
Estee se ln úcleqou en ostorosp or" comodidacdo"m•e �
zaremoas l lamaerl d el osg uambianyo asb1a rcartí�a
d o s l o s p u e b l oq su e d o n T h o m a s L o p e z n o m b r ó c o m o d e
la" provincdieaP "o payán.64.
Todav!ean 1 607A,r menteryo Hsen aon osd emarceas ten !
cleoc onm uchdoe tallaeu,n queev identemreendtuec ido
aúns is ólot enemoesnc uentlao e specificpaodrdo o n
ThomaLso pezP.o rp roporcionaortnroosd� a todse i nte-
1)
résn osd etendreemnol sa i nformacqiuóenn oso frece
Armenteryo Hse nao:
" Al margenP)r imersaa lidaa G uambia
••A• lap rovincdieaG uambiqau ee stas ietlee guas de
ella( deP opayádno)n dvei sityo n umerpoo rl ae nco
mienddae doFnr ancisdceoB elalcazmaern olro si ndios
del osp ueblodse· A ,mb alyo G uambiya d espuélso sd e-
YambitaraPoi soyt acroan t odossu sc aciquye sm ando
nesp rincipaliensd,i oes i ndiacsh icoys g radnesp or
susp arcialidayd heasy -llsoesx oys edadenso mbres
sobrenombyr oefsi ciocso nt oda distiyn cciaólni dad
det ributarrieosse rvadmoushc,a chomsu jereys m ucha
chase nq ueh alloóc hocienyt onso ventaan imassa lvo
errodre c uentceo mom ása rticulayd eas pecíficamente
sep odrváe re nl at ablqau ei rac one sta.
Y volviéndhoascei laa d ichcai udavdi nov isitanyd o
numeranednol ad ichfao rmeal p uebldoe C ocomidteo
lae ncomienddeJa u and eA mpudiya q ueh uboc ient-olfUiL.A
/S.3'!.
( .So,/,,: ..,..,�/"""" /'/ot7.o-vt7
.l)"f" / ¿ ,�i �......65.
cincuenyt sai etaen imacso nl asq ued erramadpao sr
otrapsa rteys l uegloo sd eM alvazabAamlbaa lyo U se n
dad el ae ncomiended dao nL orenzPoa zM aldonaedn o
queh uboc uatrioecntadsi ecisieatnei mays e ld e Tot o
rod eJ uand eA ngulCoa bezdae V acac onc iento trein
tay tresa nimays e ld eP olindadreal ad eD iegdoe
Alvaracdoon c ientsoe tentya s ietaen imays e ld e Pi
sabardoe l ad eM artidne l aR aizra conc ientyo s eis
animays f inalmevnitest ioy numerloo si ndiodse l o s
subirbidoesP ichabyo d espuédse P isogdee l ae nco-
mienddae .doAnn dredse lC ampoS alazacro nt recientas
y cincuenyt cau atraon imasC.o nl oq uev olviaó l a
dichcai udadde P opayádno ndaes ím ismhoi zoo tradsi
versassal idaas visitayr n umeralro si ndiQdse l os
pueblodses uc ontor•n•o •
(Alm árgenI)n diodse lC ontordneo P opayán:
Ques one ld eP uellandseiB uenVai·stdae l ae ncomi en
dad elc apitáPne drdoe V elascyo Z uñigqau ee stán
cuartdoe l egudae l ad ichcai udayd t ienter ecien tos
y setentya c uatraon imays e ld e Xolomidteol ae nc o
mienddae A ntonidoe A legrícao nc ientyo o chentaan i
masy lad eC olomidteoS ebastiMáunñ oczo nc ientyo
cuarenatnai masl oysd eP iotomdoe R ioB lancdoe l a
deR odrigdoe C uadrocso nc iencuenyt dao sa nimays
lasd eP uelembyi Noi nichipduell oa d eL opze Orti z
deT abuadcao no chentya n uevaen im•a•s"•
(AGI/QSu.i t9o. T ira1 3.C onslutadeon e la rchivdoe l
BancCoe ntradle lE cuado r).66.
Popayácno,m os ectogre ogfriácod el oq ueh oyc orres
pondae lac iudade,s i nmediatambeonrtrea ddoe l av i
dap ropidae e stoisn dígenaessa, l líd ondleo sc on
quistadosreea ss ientapna,r adójica�eesnttee hecho
;t \
realzsau i mportancpiiae,r dseu a ntigufau ncióyn s i�
nificacipóenr,oc ontinúa consesruvc aanrdáoc tdeer
"centro".
Enl ar etasqau er ealizadroanP edrdoe H inojo(s1a5 96)
alr eglamenltoasrt ributoosr,d enqau es eanc iento
cinceuntam itayolso sq uev ayaan serviar l ac iudad
deP opayáens,t �dse berísaenr d e" las cuaptrroov in
ciasy vicaríamsá"s c ercanaa se lla:
-DeG uambihaa bríadne e nviarcsuea renmtiat ayodse,
Piendacmuóa rentdee,C hisquitorse intya s ietye de
Coconuctorse intya o cho.( Padill1a9,7 7p,a g.9 1)
Desdeel primer mdoems eune tnot radeal,c onquista
dorS ebastidáenB elalcázsaehr a ce" duefidoe p arte
des ust ierrays s usi ndígenaess,t ep rivilegfiuoe67.
compartiednuo n p rimemro mentpoo rl ac orona. Este
hechnoo si ndicad,e u nl adol ar iquezdae sust ie
rrasy , delo trol,a p osibiidladq uet uviereosnt os
indígaesnd eu nt ratamieunntt oa ntmoá s" suavee"�,
toa lm enopso r padretl ea c oronac,o mos ucedieón
alugnoss ectoriemsp ortantesP erdúye lE cuadoCro.m
parandloa sc ifraqsu eh asta emsotmee nttoe nesm,ohay
otroh echqou er esaltasru:a ltad ensiddaedm ogr.afi
ca,e nr elcai6nc onl osr estant"epsu eblyo psr ovin
ciasd eP opaáyn",s ib iene stacsi frasl asc onsidera
mosm uyt ardíapsa raq uen oss eans ignificatdiev as
las ituacipórne hispánniocsap ,a recdee ternmainteen
procesdoesa dapctiaóny respuestpao steorries.( Ve r
AnexNoo .2 )
Ademádse l ose lementyoasa notadoesx,i steont ro s
quen osp ermitseuns tentqauree sten úclecoo nstit uyó
unau nidapdo líticcau,l turya elc onmóica .
Aunqulea i nformacliiónng uístqiuceat eneomse sm u y
pocah,a bladre u nau nidaldi nguístsiech aa cep osi-68.
blee n relaciaó ne sten úcleoe,n d ondsee h acen oto
rial ar ecurrenciean,u ne spacicoo nseirdabldee l a
partícubliaoe nl at erminacdieós nu st oponímicos.
Timbio, GuamgCuaajmibbiioPo,i, s imob,i�¡enebMiooj,i
::.\
bio,e tc.e,t c.
Elh istoriaAdrorro yor,e firi�ndao lsoes p ubenenses
nosd ice:
"• •L•o sl ugareqsu eo cupabsaenp uedecno nocepro rque
susn ombretse rminpaonr l or egulaern l as ilabbai o,
quee ns ui diomsai ngiifcabat,o dae lg, guaq uec orre,
riosa,r royofsu,e n�e•s• •" A(r royo1,9 07,p ag.8 6)
Ene la ctuaild iomdae l osg uambianloasp ,a labruat i
!izadpaa ra desieglna agru ae,s l ap aalbrab i1l os
mismosp,r eguntapdoorse ls ingificaddeol ap alabra
Popayianf,i rman":P opays&anl ed erecheon l engu•a• •
poq uierdee cipra ja•,• m•e jor didcohsco a sadse p a
ja,q uiere ddeocsic ra sadse p aj•a• •"
(Aguamboicat ubrdee 1 .981v,e rt ambiéJno séM aría
Arboled1a9;6 6p, ag.4 ).69.
Hemoesn contraodtor an otorirae currenecsitaav ezl a
del os" apelliddoess "u sc aciquye sp rincipalCeas:
lambasT,e nebueMlas,e guallGiu,a llemuesTcoamyb,e ,
-
etc.",a pell_i,d o.�t·a�m biqécunoe n tinúan")csaimepnadro
tidopso rl osg uamibanoasc tualesl,o l aar gdoe lt ra
bajoi remonso tandcoo moe sq ueé stas ep resentuan,i
doa estoo,t ro heicnhtore .esanetne : llai stdae c a
ciqueys p rincipaqlueesn oso frecAer menteyr oHse nao
(y a laq ues oloh emotse nidaoc cesion direcdteos,a
fortunadameenntceo)n,t raqmuoesl am ayorídael osa
pellidcoosr responidgeuna lmenatln eo mbrdee l ugares;
peroq uee na lgunocsa�s olsa c orresponde�nnctiraee l
"aplelidod"e lc aciquye e ln ombrdee ll ugra nos ed a,
alc ontrarsieon osp resentmauny i nteresanrteelsa cio
nes:
JoanC axetteen p rincipdaelY chitono
GabrieTli mboi deX olomito
AlonsPoi agudae T imbio
FrancisPcuon idae P iagua
CristóbPaalt idae Z atey
MartíCna yndae P unai (Llano1s9,8 1p,a gs6.3 -4)70.
Podedre limitcaorna lgunpar ecisiyó cne rtezlaa u ni
dadq uea notábamcoosm od el osg uambiannoosn ,o sa yu
daa espeicficaern s usr elaciocnoesn ldoesm ásO.t ra
vezl ar elacimóáns n !tica.p�oad emovse re nr elación
a suo rganizacpioó!lnt ica:
En lasp rimeracsró nicays d ocumenctoolso anliesh,a y
dos eltemoesqn ue se presye qnuteaa pna recdeenb ulto:
Primerloa,f igurdae u nc aciqu"em uyp rinpcaily man
dón" en toda deell osáp ruebae nens"eesl;c aicqueP �
payán"f,i gurqau es ev em atizaa cduandion mediatname
tes en osh abldae s u" hermaenloc aciquCea lambás":
"• •A•n tedse l legaar C udninamarecsat aboatr ap rovi�
ciaf ertidle m antenimienyt roisc ae nm inrealedse
oro,s ujetaa d osh ermanPoosp ayáyn C alamb•á•"s•
(LucaFs. d eP iedrahi1t8a8,1 p,a g.7 8).
Lar elacidóene steC alambcáosn l a" provincdei Gau am
bia"s,e e ncuentrsau fciientemednotceue mntada.71.
Segundeon,p osteripoerr oi nmediadtoac umentacsieó n,
atribuay ec ada" puebluon"c aciquye p ricn�paleqsu,é
relacihóanb íean trleo sp rimeryo lso ss egundos?,cuá
le�s e rna susf uncione,s q?u ét ipod ep odeard quirían
y cómos el legabaa é l?
Parae lá read e" Popayyá snu sa nexosp"a rticularmente
seh ah abladdoel os" cacizcgaosc"o mom odeleox plica-
tivod es uo rgnaizacisóonc iayl p olíticpaa,r an oso-
trosn o resultan muy clcaararacst elraíss tiqcuaes
sustteanne stem odelom¡o delopsr esentapdaorsao tras
áreas andsienh aasc eenx tenvsois.V eamousn as íntesis
moderndae e llos:
"···D esdeel p untdoe v itsad eu na" exposiciidóena l-
típica("i dea-typiDsacrhset ellusnegg)úM na xW eber
(19731:9 0-19l5a)p oblacidóenl as ierrdae lE cuador
estaboar gainzadean " sefiorío(sc"h iefdoms)
Cadas efiorieos tabian tegrapdoor v ariaasl deadse u na
mimsah ablaG.o bernacbaad aa ldeeal jefed elg rupdoe
parentesmcáosi mportayn tceo moe l jefed ele stadfoi
gurabeal q ueg obernalbaaa ldemaá sg randeL.o sj efes72.
del osd iferentreasn gocso nstitulíaac na pas oci al
del os" nobleas l"a cupaelr teecníapno rh erenc ia.
Suboirndadaa e lloess tablaa " gentceo úmn"q uef orm �
balam ayordíeal ap oblaciNóonb.l eys g entceo mú n�,
t,
estabeannl azadpoosru ns istegmraa dudaelr edistri
bución bideen eys d elc ontrdoell am anod eo braH.a
bíae specisatlaist alecso moc omerciaynt aerst esanos.
Lac lase somcáisab laj a laf ormabiandni viducousy a
libertpaedr soneaslt abrae stringeisdd ae,c ipro r p e�
sonacsu yap osicisóonc iaelr ap arec iad lao qeune
t�rmineousr opepoosd ríamcoasl ifaircd e" siervoo ess
clavo•s•�"• (Obere1m. 981p,a ga4.8 -9L,o ss ubraya-
doss onn usetros).
Noe ss 6loe lp ocor igocro nq ues eu tliizalno sc on
ceptos,p reolb lefmuan damenqtuaell e v emoas e ste
tipo tdeeo ríaess,e lt ranspamseoc ánidceoe squemas
hist6rinceotsa men"tbel ancoosc"c,i dentalelsa , en
explicacdieól na ss ociedapdreesh ispaásn.iE cstuo n!
doa que pensqaumeno ost enemionsf ormacsiuófni c ien
te,n osi mpidea doptcaura lquideere al lasN,o n os i�
terespao, re lm omentuob,i caxneonls a d iscusidóe n73.
sie stasso ciedadheasb íaanl canzaudnos istemeas ta-
talizaod o" env lasd e• ••"
Igualn o podemodse japra sapro ra ltol am uys ugesti-
va afimracinó deq uel osp ubenencsoenss tituulnaan
confederna.c ió
Perot odavlpar eferiqmouse darsn coonl a spregntuas.
Má sadleantec,u andaob ordemaolgsu nosa spectodse l a
relacidóene stoisn dígneasc ono trasso cideadesl,a
decsripcóinn o sólos ee nrqiuceerá,s inoq uel ograre
mosp erciboitrr oesl ementosd el manejdoe s usr ela
cionepso líticas.
En eli nstantvee,a moasl ugnosa spectodse s ur iquzea·
y ecoonmía.V olvamao slo sc ronsitas.74.
SUR IQUEZYA E CONOMIA
"• •T•i enees tac iudadde P opaymáunc hoys m uya nchos
-
términolso,sc ualeess tán pobdleam duoysg rand�pe use
blo•s• •y siempre 1e0s1ct'aá mnp oys vegsaesm brados
dem aicesy sec omenzaab sae mbrtarri goe,l c uals e
daráe ng ranc antidpaodr s ert ierraap arejapdaar a-
elloE.n o trapsar tse delr einsoe d am aiza cuatroo
cincmoe ess,d e manqeureah aceanl a ñod oss ementeras.
Ene step ueblnoo s es iembsrian ou nav ezc adaa ñoy
vienensae c ogelro sm aicepso rm ayyo juniyo l ost ri
gosp orj uliyo a gostcoo moe nE spa•ñ•aH• a ym uchaasr
boleddaesf rutaleessp ecialmdeenl toesa guacatoe s
perasd,e q uee stahsa ym uchays m uys abro•s•a•se l
sitidoe l ac iudaeds tae nu nam esam uya ltae nm uy
buena sienteol,m áss anoy eld em ejotre mplqeu eh ay
ent odal ag obernacdieóP no payyá na úne nl am ayo-r
parte Pdeerl•ú • •h aye ne llam uyg randceass as hechas
dep ajae,s tac iudadde P opayeásnc abezya p rincipal
det odalsá sc iudadqeuse t engdoe scri•p•tH•oa ym uchos
volcanoe bso cadse f uegpoo rl oa ltod el as ierrdae,l
unos ale acgaulai endteel q ueh acesna ly esc osad e
very oíre la rteq ues eh acel,o c ualt engpor ometi
dod arr azóenn e stao brad,e m uchafsu entdeesa dmi
racióqnu eh aye ne stapsr ovinc•i•a•Es n e stamsi smas
provinchiaaysd el asm ismacso midya sf rutaqsu et i�
nenl asd emáqsu eq uedaant rá(sP atisaa)l vqou en o75.
hayl asp almadse l osp ixibameáss c ogegnr anc antidad
aep apaqsu es onc omot urmadse l at ier•r•a• T odaess
tasn acioneesst án pobleandt aiser rasf értilye sa bu�
danteys p oseegnr anc antiddaedo rob ajoy dep oca
le•y• •a sím jsmsoa bemoqsu eh aym uchayse rbap�r obceho
sasy dañosaesn a quellpaasr t•e•s• Fluaep rovinccioa
marcanaa e stac iudalda m ásp obladqau eh uboe nlama
yor pardteelP erúy, sif uersau jetayd as eñoeradap or
losi ngafsu erlaa m ejoyr másr icaa loq uet odocsr ee•n•"
(Ciezdae L eón1,8 86p,a ga3.8 1-4)
"• •L•l egadpou esB elalcazaa lra c ortdee Popayácno,m o
dijimoys h,a biéndoesnec ontraednlo a h ermosudreau n
valleq,u e desde allu!n adh eal satsac abecerdaesl -
rioG randsee d ilatapboar e spacidoe c atorclee guas,
abudnantneo m enodse ª rroyoys riosd espeñaddoels o s
andeqsu ed ev istoscaaspm iñays vegaqsu ee nl am ulti
tudd ee stanciya hsu ertaess tabapnu blicanldafo e rti
lidadde lp aí•s• e•n e stea sientpou esq uee ligipóa ra
dar un dilraetfardeos ac sou g entceo nl aa bundancia
dem aizy carnqeu ed ióa sus contornniop so,d ídae s
canzapro re lc ontinuo desaseonsq iueel goop onía-n
losi ndi•o•s•" (LucaFs. d eP iedrahi1t8a8;1 p,a g.77)
11• • •P opayátni enmeu chamsi nas.odreo e ns ust érminos
y comarcpao;r queen l ap rovincqiuael lamadne C his
quioh,a ym uchamsi nays muchoor o,y enG uauniya e n76.
loq uel lamaCna lotyo e nF elimya e no trapsa rtessa
cany haym uchoe,s t ierrdae m uyb ient emplea,s íe l
sitidoo ndeel p uebleos tác on muccohmaa rcdaee lla
y muys anay cogesaeq uít rigoy, p aral asd emasse mi
llast ienebnu enatsi erracsr,i am uchogsa nadoys e,n
las ierrqau ee stas obrlea c iudad, enlar cieo G ran
de dlea M agdalenqau,ev iertae l ap artdee Timana,
quee sa lad el ase spalddaesP opay•á•n"•
( RelacionGeeso griácfasd eI ndias1,8 97T,o moI II,
pag2 64).
Todae stai nforcmiaóna, nuestrpoa recetri,e ndae m ar
caru nc onjunteon,e lc uall osn umeros"opsu eblyo s
provincinaosp "a recemna rcadri ferencpiraosf undas,
pore lc ontrarliaog ranm ayorídael asa firmaciones
seh aceenx tensivaa tso doe l" distrito".
Intentraerc onstrausípre ctdoesl ae conompírae his
pánicdae e stas ociedando,e st arefaá cieln b asea
lad ocunmteaciócno nq uec ontamoasd,e mádse l osc r�
nistasl,a i nformacqiuóenn oso frecelno sp rimeros
visitadonroee ss muchay, é stae stác ompletamente
sesgadpao rl ase xigenciya nse cesidaddeel so se s�p77.
ñoles, estos especifican un poco más el tipo de pro
ductos con que contaban, aunque no con la riqueza de su
producción ya que la cantidad de los tributos se
9e
especificaba de acuerdo al número indígenas.
En la primera transacción realizada para la zona por
don Thomas Lopez en 1559 es notoria la "uniformidad" de
los tributos exigidos por los españoles, las po-
quísimas variaciones están dadas en las sementeras que
estos deben hacer a los españoles y que varían de a
cuerdo a diferencias climáticas, en cada una de las
"provincias", en esta ocasión los productos exigidos
fueron:
Mantas de algodón, algodón hilado, alpargatas, cabes
tros, cinchas, (productos estos realizados en cabuya)
cabuya, "loza de toda suerte", chaquiras, esteras de
caña, la sal de Coconuco representa un importante ren-
glón en los tributos de esta "encomienda". También se
exigen gallinas, maíz, fríjoles, caña dulce, trigo,
cebada y papasº (AGI/S Quito 60. Ver También Friede
1961, pags. 228-247).78.
Enl ar etasqau er elaizardao nP edrdoe H inojodsiae z
añosd esupés( 1569s)e,p rohibeelt ributeone specie
y sei mplanltaam ita. Psaorlau cioenalar b astecimie�
tod ep roductnoesec sarioas l ac iudade,lv isitador
mandoar ganizuanr " tianguoi sm"e rcadsoe manaall c ual
losi ndígenatse ndríqaune l levasru sp roductdoesl a
sigu�enm�aen era:
-Del av icarídae G uamiba:a lgodóhni lado, jáqcuaimas,
bestrocsi,n chapse,r dicecso,n ejolso,z ap,e tacagsa,
llinas, pesncaabdooys, a jos.
-Del av icarídae P iendamauv:e sp,e scadloo,z ac,a bu
yay lasc osaqsu es eh acedne e llay algdóhni lado.
-Del av icarídae C oconucgoasl:l inalso,z ac,a buyya
lasc osaqsu es eh acedne e llay algodóhni lado.
-Del av icarídae Chisquioasv:e sc,a buyay, l asc osas
ques eh acedne e llay algodóhni lado.79.
-Del av icar!daeE spandya:v esc,a buyya i asc osaqsu e
seh acedne e lla.( Padill1a9,7 7p,a gs8.8 - 91)
Muys egurameennt �ep ocapsr ehsipánicalso,si nd!genas
del os sectorest efnr!iatonis e rarso porl om enorsé ...:a
cionecso ns ectorceásl idoys a s!o bten!ealna lgodó-n,
otrap osibilipduaddoh aber seildi on tercamdbiiroe cto
o centralizSaedro!.ia n teresacnotneo cer ecsótmoois n -
d!genalos a dquirieproosnt eriormpeanrtate ri butarl,o
grraonc onservsaursv !nculcoosn l oss ectorceásl idos?
Eno trolsu gareelsc otninenteel a lgodóenr ap roporcio
nadop orl ose spañolee hsi ladpoo rl osi nd!genas.
En lugacroemsoG uamby! aC oconucloa,e coonm!ap ropia
del osi nd!gensaesd ebivóe rm ás profundamaefnetcet a
da ( poo rl om enodse m anera diferdeandtoqe u,e)s us
tierrafsu erolna sú nicapsr odtuocradse lt rigtor aído
porl ose spañosl eyt ana preciapdoore llose,l t rigsoi em
pref ueu n producetsoc asyo c ostoseon P opaáyn.ªº·
DonP edrdoe H inojoscao,n s ur etastaa mbiérne lgame�
tay restrinlgaep roduccide6m na !ze nt ierra"sd e"
lose ncomendetrroast,a nddeoq ueé stonso p resionarán
aúnm ása losi nd!gencaosn e lm onopoldieot ani mpor
tantper oducto�
Luegdoe e star etasah,a bladre u nae conomi!nad !gena
ene stricsteon tidnoo,n ose sp osiblDee.s puédsee �
tasd isposiciolnoessa ,s pectdoesl ae conomi!nad !ge
naq uel ogramcoosn oceers,t aráinn disolublelmiegn�t e
dosa lad istribucdie6s nu f uerzdae t rabajaoh,o ra
explotayd maa nejaddeaa cuerdao l osi nteresefso,r
mase institucidoenl eoss b lancos.
Peroc ontinueym aovsa ncemuonsp ocop ara mirar:
SU GENTEY SUSC OSTUMBRES:
Muy,m uyp ocacso sanso sd icelno sc ronistapse,r o
aúnm enopso steriodroecsu mentoasc)e,r ca ldoesh a
bitantdeesl t erritorqiuoeh emodse marcapdaor al os81.
Pubennseesd,e su vida des u cosmogonl!oas,e spaño-
1
les en unp rimemro mnetot uvierqoune e nrfentaras e
suf uerz,a pore llol osl lmaaorn:c arnicercoasn,! ba-
lesg uerrreos
"
Andadne snduosy descalzossi,nt raemrá sq ue al-
gunapse queñsa mantays e njaezadcoosns usj oysa de oro,
lasm ujeresan danc ubiertcaosno trapse queñamsa nt•s
de algodóyn t raena susc uellocso llraes deu nasm ox
quita-sd eo r ofinoy deb ajom uy gaalnas y vistsoas• ••
algnuos song rnadesag oreroys hechice•r•o•s
Ena lgunapsa rtesse h anv ist oídolso,a unqutee mlpo
nic asa de adoracinóon s abemoquse l at enganh,a blan
cone ld emoniyo p ors u consejhoa cemnu chacso sacso n-
formae loq ues el esm anda,n o tienecno nocimieden to
lai nmortaliddealda nimean teranmtee más creenq ue
susm ayoretso rnaan v iviry, a lgunotsi ene(n s egún
mei nformarodne) l as animadse losq uem uerene ntrna
en losc uerpodse l osq uen acena; l osd ifnutosl es
hacehno ndays g rnadess epulturya esn,it erraan l os
señorecso na lgunadse s us mujereys haceinad,y con
muchmoa ntenimiye ndteos uv inoe,n a lgunapsa rtes
les quemahna stal os converteinrc enizay, e no tars82 •
nom ásd eh astqau edaerl c uerpsoe c•o• "• (1)
(Ciezdae L eón,1 886p,a g.3 84)
"• •I• nnumerabjloeysa fsa nfarronas,
de l oro aquel latnio llama puot
con pecots braazletes y coronas
ques ons egGcna peruzdaesl ut•o• "•
(Juadne C astellan1o8s5,0 p,a g.4 58)
Otrocsr onistyaasn osh abialnla madloa atencisóon
bres us grandecsa sadse t echopsa jizoess,C astella
nosq uienno so frecmeá sd etalles:
. . .
Y todas untuocsaas ería,
Mass olap ajac ubrlea m adera
y estrelluansa c asaq uet eína
cuatrocieensttoasn tpeosr h ilera
tang ruesqou ec adac ualq uen op odía
(1)Un poaclom argenn,o sp arecmeuy interesaanntoe
tar,l a" similitduedc "r eenciasq,u es obrlea -
"inmoarltidadd"e la lmat ienelno sg uabmianohso y
end ía,y loq uen osr efirieCriae za.83.
poru na oyt rap artreo deado
serd ed ose spañolaebsr azado.
Catorcheo rconye sc ualquiera
elm ayoqru ep roducleans f lorestas,
admiraci�6,nu sablaa c umbrera,
porv erspeo capsl antacso moe sta.
Casa decsíeardn e b orrachera,
dondseo líacne lebrsaurs f iest•a•s•"
(Juadne C astellan1o8s5,0 p,a g.4 58).
Comos iemprsee,r álno sm ismoisn dígenqausi enemse
jors epaenx presars inyt etizsauhr i storilaa,d e
susa ntepasados:
"
diceqnu eh emovse indod elP erúp,e ron o• ••y o
enm is entidcor eoq ueh aym uchahsu ell•a•sb• a teitas
dep iedrae,r amopsu ebloysao rganiza•d•io•ns t ercam
biabamsoosl amenptoer c omestib•l•se•es m brabammaoísz ,
papa-chiangau,ca atep,i ñan,a ran•j•a•t ambi�n tenía
mosr eligi6dne,s dees ash oraysa e ramopsu ebloosr g�
niazdo,s civiliza•d•o•"s
(Compañseerñoo gro bernadGoura,m bíDai,c iembdree
1982).84.
Muyp ocoesl ementmoáss r ecogelno sd ocumentcoosn sul
tadosa,c ercdae l av idad ee stas ocieda(d q uep udié
ramopsr esumciorm op rehispánioc qouse,a lm enonso sa y�
daraan reconstreuníe rl m omentdoel al legaddae li nva
sor.)
Solon osf altpao rt rataurn a spectdoe p articuliamr
portancisau,r elacicóonn o trasso cieddeas,c ono tros
gruposY.a n os habl!laa madloa a tencióenl,q uef ueran
"capitaPnaesst osy Pastiaqsu"i eneasv isaraa lno sh a
bitantdees P opayásno brlea l legaddae l ose spañoles,
esteh echnoo se videncuinaar elacieósnt erchac onl os
mismos.
Estudioasr queóoglicorse alizadeonsP opayánno sl le-
vanm ásl ejosa,t estiguarnedloa cionceosnl a Costa,r�
lacionaelsp arerc edet ipoc omercia(l1.)
(1)véasCeu ibllos1,9 59.85.
Elc ontacto estabcloenlc oisdP oa ceesn osr eveloat ras
maneradse r elación.
LOSP AEC&S- LOS PIJAO-S LOSG UAMBIANOS
Muyt empranyo r ápidol ose spañolsee sdi erocnu enta
del conflicetnot rpea eceys guabmiaons ( Pubeennses),
comoe nm ucahso trapsa rtessu,p �eronu tilizeasrte
conflicat sou favor.
Det odal ad ocumentaccioónns ultasde dae sprendlea
existneciade dos (?)g randegsr uporsel acionoasdc on
Popayálno:s p ubneesnes habitasn tdees us tierralso�s
paecess,u sv ecinomsa spróximaolsn ororienetstea1s
dos sociedadpreesse ntaryo np resentnainv eledes d es�
rrolldoi efrentes, und istinmtaoen jod e la producción
y delt erritorpiaor;al osp aecesa,l p areceers,t e m�
nejoi mplicabtaa mbéinl am oivlidayd, s egúnl osc ro
nista,s ela ccesao d eterminapdroosd uctmoesd ianltae
gurera.P aral o sotrosl,a p roducciiómnp licafbuan da
mentalmeunntaea gricultuirnat ensiyv easp ecializada
en la medidean queu nc ontrovler ticalde la produc
ción loe xige.86.
Dee stad iferencciiear tsae,a n cuasleeasns use spe
cifidadee hsi storirae,s ulntoós ólou naa guda riva
lidaedn treel lass,i noq uep ostermieotnred eterminó
una diferreenstpeu esatlea s pañoNlo.s abemcoosn c er
� J
tezac ómos er ealziól a" pacificacitóont"a clo yn qui�
tad el osp ubenensseisne, m bartgood op arecien dicar
queé stae rau ad efiniteinv1 a5 70.
"• •H•e rnáMno irllor eferhíaab eern contruandi on dio
quel levabpaa rac omesri etmea nodse h ombreast,a das
a unc ordeEls.t anddioe zo docem uhcachoqsu,e n op �
sabadne n uevaeñ ose nu nm aizadli,e rovne intien dios
cone lloys d espedazsaedl ooss c omie•r•o•no trossu ce
soss emejansteev si eroenn e stao casióenn,q uep asa-
rond e cincuentlao sc moimli dyo sd ec ienm ill os que
mureirond ep estsei nq ueb astase r•e•m"•e dio
(Lucasd eFP .i edrahi1t8a8,1 p,a g.7 9)
Enl ad écaddae l oss etenyt al as iguienltaep ,r eocu
paciópnr incipdaell o se spañolpeasr eccioón sisteinr
lap acificacdei ónl poase ceeEn.1 588l,o se spañoles
pideqnu es eh agau nf uerteen G uambd!aan dcoo moj us
tificación:87.
"• •e•l c uals itieos l ejodse l as alidqau et ienelno s
indiodse P a,zp ore lp árampoa rav enihra h acedra ño
a los inddieol sa p rovincdieaG uambiya A mbalqou e
sony estáenn l af rontedreal osd ichoisn diso Paéz
porl oc uall ep arecceo nvean qíuee nl ad ichpar ovin
ciad eG uambiean,l ap artqeu em ás donvseenh gaag a
unf uertdeo ndsei l osi ndiopsa ecevsi niesseenp u
diecfea vorecaelrs acerdodteea quella docet rai na
lose spañolqeusea llís ueleans istier al osi ndios
comarcanqousep ora llíh ubiereen e li nteriqoure p u�
dand ara visao sum erc•e•d� "
(Arbole1d9a6,6 p,a g2 69)
Ese lc ronisFtraa yP edrAog uadqou ienno so frece una
muyr icad escripcdieól na r ivalideandt rleo sd osg r�
pos,a lav ezn oso frecmeú ltipldeest alldeesc omo
,stae ram anejapdoar l osi ndígenya cso mol of uep or
lose spañoleqsu,i záess taf uel aÚ ltimgau errlaib ra
dap orl osp ubenensye qsu ea pesadre le spañoflu,e
#
propial,a m anercao mol ap elearnoons p ermei tdecirlo.
Descocneomoesn q u,t ,rminsoesd al aa lianzean tre
indígenya ess pañoledse,s coneomcosl ost érmindoess u
rupturpao,r e lm omentsoo lon osq uedrae tomaern d eta
llel ac rónica:88.
"
y mandqóu el osi ndiodse d onF rancisdceo B elal-
cazarc,u yoc aciquep ryi ncipearlal lamadeon l engua
propiCaa lambya re nl ae spañodloan D iego hpaobre r
sidob autizapdroo veyedseel osi ndioqsu ef uesemne
nestepra ram eter mya liozs d emamsa ntenimieyn tos
bastimienetnoP sa ézs,o brleo c uale lp ropigoo bern!!.
dorh ablcóo nd onF rancisdceoB elalcazya rad onD ie
go,s uc aciquqeu ee rai ndidoe m uchraa zóyn autori
dady muyt emidyo o bedeciddeos uss ujetoes i ndios
quep asabadne d osm il,l osc ualehsi ciercoans oe nt o
dol oq uee lg obenradoqru izyo lesr ogó, qpuoere ste
caciquye s uss ujetoesr anl osi ndioqsu ep orv iasd e
deP opayáens tabamná sc ercanao sl at ierrya p oblazo
nesd el osP a�zy, ens un iñez( ded onD iegoh}a bía
estadroe tiraednoe llap ort emodre lose spañoles
queh abíapno bladaoq uelltai erray, t enínao tiac iy
conocimiednett oo dolso si ndioqsu ee ne llah abía.
Juand e Olmoc onl osd emáess pañolye cso saqsu ee lg o
bernadloerd ió, vsoel viaó e ntrapro rl at ierrya p �
blazódne e stec aciqudeo nD iegob,i enp roveíddeot o
dol on ecesaripoo,r quCea lambqaure s ed ecídao nD ie
go,l ed iÓc uatrociecnatragsa dse m aízq,u e cacdaar
gae ram edia y cuatrocieinntdoiso qsu es el as
llevaseYn t.o mandeol p ropicoa ciquoet romsu choisn
diosd eg uerrcao nsoi,gs ee ntrcóo nJ uand e Olmoa
lac iudadde Paéz aay udarlao ssu jetayr p aicficar
cona utoridya gde nteq,u ee ram uchaa,q uellroesb el-89.
desy obsitnadoisn di•o•s•
Hizoe lc aciquuen p articular praelsc eanptiet aDno
mingLoo zandoe m aízc,a rneryo sp uercos quee np ara
aquelltai errtae n tant rabajotsioe mpsoe t enípao r
dem uchvoa loyr prec•i•o•
Aceto( sics)u c aciqudeo,n D iegCoa lambqaure a lt iem
podel ap artidsae d ioe ne lp ieu nam alah eridaan
dandpoo re lp ueblo eqsuteu vmou ym alpo
Tomoe lc apitáLno zancoo ne stag entlea v iad e Talaga
�
tantpoo rv erl ass epultuyr arsi cotse rratenientes
quea llíl eh abían dqiucehh oa bíac,o mop orc astigar
a aquellroesb eldqeuse c ont antoab stinachiaóbni an
sustentaladg ou err•a• •l osi ndioasm igodse C alambar
y conb arbarcaru eldadl osm atabaan m acanazyo lsa �
zadass,i nr espetaa rm ujer an cir iatudrean inguna
edadn ig ,nerqou ef ues•e• •
Hecheas tad estrucceinól no l lansoe s ubierloons e s
pañoleas l ap oblazdóenu np rinciplalla madPoa squín,
quee satbap uestean u na ltod ondsee a ljoaroanl gunos
diasy porc ausdae l asa guasse d etuviereonnl ,o s
cualelso si ndiodse l at ierrtar abaraolng unapse leas
enG uamabsi,q uea sís ed ecílaa p oblazdóenl c acique
donD iego( de)d ondeer ann aturales aqiunedlilooss;90.
y comoe nn úmeroe nya rmays soltuderc au erpolso s
unosy loso trofsu eseing ualehsa,c íangsrea nd año,
aunqulea sm ásd el asv ecelsl evablaonp eorl ose ne
migo1s porquceo moe ntrlea g enet deG uambivai niese
uni ndipor inicpall lamaddoo nP ero (sqiucee) n l u-
gard ed onD iegloo sm andabya e stab arbarfou esmeu y
españolatdroa,í ac onsigdoe c ontinuunoa rcabubzi en
proveíddeol asm unicionneesc esiaars,e lc ualt iraba
y mandabmau yb ien.
Losi ndiodse e stapso blazon•e•ts roa tareonnt rseí d e
confederacrosnle o se spañoles mapnoodr e d onD iego,
caciqudee G uamibaq uee ne lp ueblhoa bíqau edadeon fer
mo,a quieenl lomsu chtoi empaon tecso nocípaonr h a
berlo teennis duot ierrau,s ary gozadre a quellpaa z
pudeiseny cone llaa tajatra ni nnurmaebledca ñoqsu e
cadad íal esv eníana cuestays ;a s!l ee nvianr toodos
losm ásp rincipamleenss ajeraols doDni egpoa raq ue
lose spañolye ssu c apitásnea sentalsaep az.Y como
estep rincipeanla lgunmaa nerqau isiegsrea tificaa r
losP aéze lb eneficqiuoee n otrot iempsoe l eh abía
hecheon a quelltai errat,o mol am anoe n enle goc•i•o•
hizo qsueee scribiecsaernt aasl c apitaDno mingLoo z�
nop araq uen o,p asandaod elanctoen l ag uerrqau ei ba
haciendsoe,v ovliesael puebdloon,d teo dos lions-
diosd el at ierrlae sv endríaa ns erviyr r econo•c•e•r
Encargároenssteo ess pañolesl oqd uee a quecla cique91.
donD iegloe sr ogóy, ponienldaom anoe ne lloe,n de
rezarounn as untuocsean ao comiday, p arae stee fec
tom andhóa ceern s ua lojamienqtuoee, r aa lgoa part�
dod elp ueblou,n am uyl argraa madlaa c uala dorndoe
diversbaosr duraásr,b olevse rdeys �pjarovsi vodse
muyd iverscoosl oreys g éneroys l oh izop onetra ne n
concierqtuoep arec!sae ro rdenaddeoh ombrdee c uiro
soy agudo ingenLiloe g•a•dl•aa h orad elc onviteel,
propicoa ciqufeu ea llamaarl c apitáLno za•n•o• y vol
viendocsoen e lloas sur ama•d•a• Y acabadeol c onvite,
porf rutdae p ostrhei zod onD iegqou es ee chaclea m �
sam ucah cantiddaedp escadsoe coq ueh abíhae chtor aer
des ut ierraq,u ee ne stap rovinceisac osam uye stima
dap orn oh aberlnoi matarseen el•l•a• E lc ostyo gasto
dee stac omidap,o rh abershee chcoo ná nimtoa nt enaz
comos uelesne rl osd el osi ndiosn,o f uet ane scasa
menthee chcoo mos ep ensóp,o rqueen s olov inos eg as
tóe steb árbarmoá sd es etentpae sodse b uen •o•r•oy
ene stolsu garesse t ienpeo rc osag eneroys ad eg ran
largueezlad are nl osc onvitaebsu ndandceiv ai nod e
Espafiap,o rn oc ogersnei h acerseen e stapra rt•e•s•"
(Aguad1o9,3 1p,a gs3.7 6-388)
Muchmoá st ardes,e r ecoguen av ersióPna ezd ee ste
conflic�voe,r sióqnu es upnoemomsu chmoá sa ntigua
quel ar ecogipdoar l ac rónicqau,i záesn e llas ee n92.
cuentrael god e la explicacidóenl as imiliteuxdis ten
te entrelo st oponímidceo sJ ambal,ó r elacionado di
rectamentceo nt erritoriPoa éz,y Amb�lóe,n t errito-
rioG uam�bano.
Al pareceers tec onflicftuoe t and eterminapnatrea
losu nosc omop aral oso tros:
"
y me sirvaan m i pore ncomienqduae m e ha dado
el conseinmtientdoe dichoc aciqudeo nJ uanT amaq ue
•nd ichja urisdiccidóen s u pueblhoa tenidmou chos
indioqsu et eníaont rasl enguanso comol asm iasy
dicenq uel ese stuvierhoanc iendgou erra peyr jui
ciosa loso troisn diodse donJ uanT amaq ues e pu
sieroenn guerrya l osd ichos inddei odosn J uanT a
mase pusoa defenrdseec oni ndioys lesg anól ac a
bezad eld ichoC amilgya rq ueq uedarosni ne l dicho
CalambaDsi.c ed onJ uanT am•a• q•u ep ora cudiar con
quistasre a brazarcoonn trdao nJ uanT amae l dicho
caciquCea lambya ss usi ndiodse d onJ uanT amas ed e
fendiyó lesg anól a guerrac,o ns usi ndiodse Calam
bas sqeu edarosinn c aciquye l osh a desterraddoon
JuanT amaq,u es eh anr etiraddoe stel adod elp áramo
a hacer svuisv iendpaosr l a queb1adlal amaddae Pien
damaq ues egúnsi gnificdao nJ uanT amas egún persua
do quees tána nomrbee ns ust ierrays c omoe ncamen-93 .
deropsr ocuraqruseee np oblasd ouqee staanl s ond e
campnaaq ues ea cabadne c onqiustra a losd ichoisn
diosd ec alamsb ayq ues es ujetena mip ore ncomienda
dee lloys quee stná sujetosa lc aciqued onJ uanT ama
y Calambsaesn ombrCaal ambasp aar quec onozcqau e
l:,)
leg anól ag uerraal d ichCoa lamsb aYd onJ uanT ama
set itulsai emprdee Calambhaass at susb isnietqouse
nos ep ierdlaa i nittulacidóenc alambaqsu ed oye n
títulpoa rar esguarddeoe lloqsu es ond en aciónl,i �
piosd es angrye l impiodse h ijose hijasd e lase s
trellaess d ee dadd es etentañao s. oDn JuanT amay
Calambeassc asadcoo nd omaMa ríaMo nidguagucaa cica
princilp daelp uebldoe G uilay ussh ijosd onJ osé
Tamay Calambqause s eár siemprceal ambaYs l osg obe�
naras iemprpeo rs erd en acimioe lnitmpioys n obles
quem andyoo c omoe ncomend.e urQeom uyb ienh ec'o no
cidoe ld ichpou eblo Vidteo ncyo e stadcoo ne ld icho
caciqudeo nJ uanT amay Calambya lso sd ichoisn diodse
mie ncomienyd_ea s tuvceo ne lloqsu e ese lp uebleon u n
cerryo áms hagoe se n unp eñónd ondeh acelra c apilla
Y casad ed onJ uanT amat enílaa c oronaq ued ec omoe l
reyg ratitduedm onarcya c onoclea c asad elc uraq ue
esát elm aestrdoo nM ataísV illaearl estec omoc ien
ciae staríeal a ño dem ils etecnitoesy dosq uee sta
bae ne dadd eo choañ osp ocom ás o menosc onociéndome
signifidcoónJ uanT amaq uee ne l caminroe ald es alir
a estac iudayde ndaol d ichpou elbo deV itoncsoe h a
cía unal eguaq uee sa lp ied elp áramo dee stel adod e94.
Popayáqnu ee st resa ñosp uebllol amadPoi tayyó Q ui
chaya leansm ismatsi erradse V itoncqou eq uierepn�
blare ne stadsi chatsi erradse P itayyp Q uicha•y•a"•
(A..ee.P rotco9loNso tarlieas,1 883t,o moI I)
Tambiédne scnoocemolsa sr elacioneenst rPea eceys P i
jaosa,l p arecefru eu na relacidóena lianzaa p artir
de lac onquisetsap añoyl ac ontreal losA. t ravédse
lad oucmenatciólno se spañolleossu nificbaanj ol os
mismoesp ítetobsá:r barocsa,r ibecsa,r nicse,rl oos
uniifcna porqupea eceys p ijaolsu charuonna m ism-a
guerraa,l m ismtoi empoc,o ntreal m ismo enemigo.
Igualmendetsec onocniodsae sl ar elacieónnt rpei
jaosy guamibanos( punbeensesh)u;b oe ntreel loasl
gunar elacipórneh ispániccuaa lquiqeureae stah aya
sidon?i c rónicnaisd ocumentnoossh abladne e llo.
Tradicioancetsu aldeesl osg uamibanosn,o m encionan
a los paecese nceommiog onso;sh abladne l osp ijaos
hoyt odavísae t emes up resenciFau.el ar elacidóen95.
convvienciaa l aq ues ev ierofno rzadloasq uet rans
forml5a t radici5lna?q uet ransfoerlmm 5i toe?s cu
chemos:
". . .
DO�AM ANUELYA PIJAO( MámaM anuelCaa ramaya)
Ellae stáp aradean u nap iedral;l evean l am anor ama
del echerao l a queh aceg irary, l aa compañgaant oy
perrao susp iesV.i gillao sc aminoqsu ep artedse s u
tierrya q uel levana Popayáan P, uarcé,a TimanMái.
ral ejoys dice:B ebebebebqeupes, i gnifiqcuaeu nos
hombreqsu eh ablaans íy av ieneyn l ev aa dañasru s
maticadsea jí.
Sonl osP ijaqou et ieneunn c apitáand ornacdoon c o
sasd eo rod esdlea c abezam:e dalldaeso ro, zarci
llosd eo ro,y colleasry pulesrasd eo ro.L osd emás
también viaednoerndn oas,p eroe se lc apitáenl q ue
másb rilla.
Yal legaraolnp ueblecidetT ou niya m ataroan t odos
losc ristianSoesl .e sc omierloanc arnqeu et enía
saly seb ebiersouns angrtea mbiésna ladap,o rl o
quet odoqsu edarboonr rachoPse.r od espuéssi guieron.
Yal legabna janddoel asl omasa, l ast ierradse l os
Guambiyaa;t raelna nzays r amadse r omerildleop á-96.
ramoy,a v ana comenru estrgae ntea, d añanru estras
siembrya s ad estruníure stros ranchos.
Peroa llás,o bruen ap iedras,i gudeo ñaM anuelaag,i
tandsou r amad el echeryo d icienadhoo rpao rm uchas�
vecesm:u im belm1u i mbmeuli;m bell,o q ueq uierde�
cirm atad ef railejómna,ta d ef railejómnat,a d e frai
lejónY. e ntoncaelsp odedre l asv oceess osm alopsi
jaoss ei banv olvienmdaot adse f railejaó mne didqau e
queríabna jar.
Aunquhea yo troqsu ec uentaqnu ed oñaM anuelcau,a ndo
ens up land eN uyabasleca parecielroosnp ijaao co
mersleo sc ristianpoosn,í gau aracua h ondean trlea s
dosl omasl,e m etímau chas pieyd cruaasn deol loess
tabacne rclae d abav ueltays 1 09 ibam atandaos ía
pedradas.
Talvedze a mbamsa nerassa lvdóo ñaM anuelaa s up ueblo.
y -esp ore soq uee ne l paramoo, s eae nl ass abanas,
sev ed el ejocso mos ih ombrecsa minaran.
Nov enq uel osf railejoqnueesd aron parae chiodmos
bres porque hmoamlbofrsue esr on"?
(VersidóenH ernánddeezA lba1,9 49,p ag.1 15-6)97.
En1 570e,l V irreTyo leddoi ctuón as eridee n ormas
y
quep retenedriond,e u nl adou nifromizarc ontrolar
y
elt ributdoel osi ndígencaosn quistadopso,re l-
�·
otros entalra sb ai=:epsa rar ealizlaars " rlxlcuciones"
o despalzamimeanstiovsod se i ndígenaa sl ugardees
y
fácialc cesoc ontropla ra leossp añoles.
Si.bieensc asis egurqou el at otaaln iqiulacióqnu e
sufrierloonsi ndígendaesls urd elt erritordieom ar
cadoc omod el osp ubenensleosf ,u ee np artpeo re l
trabajfoo rzadeonl asm inasl;a p oltíicad er educ
cióna fectaó l osp ube�endseem sa nermae nopsr ofun
daq uea losP aecesP.o re ncontradresnet rdoe s um is
mot erritorlioos,t rasladqouse shei cierao nl asm i
nas dPea lacéJ,e limlaa T etae,t c.p,e rmitíaennl ,a
mayorídae l osc asocso nservlaorsl azocso ns usl ug�
resd eo rígenN.of uea síp aral osp aecesl;u egdoe
lasg uersr ade" pacificóanc"fi ueornt rasladacdoomso
mitayoys e sclavao ms uyd iverslousg arefsu erdae s u
territorEisot.o tsr asladcoosmn ezadopso cod espués
del as egundmai tadde ls iglXoV I,c ontinuadruorna nte98.
Todoe ls iglXoV IIf.u eroinn numerablloests r asla dos
masivodse i ndígenpaase ceas l ase ncomiendtea" dP o
payáyn sus anexdoasn"d,co u entdae e lloen contarmos
hoyi nnurmaebler¡-e,gs uardopsa eceesn e &taá rea.
Aunquneo sv emorse ducidao tsr abajúanri ca�ente con
lasc ifraqsu en osd anl osv isitadosroebsr leo st ri
butarioesn l as egundmai tadde ls iglXoV I,é stanso s
musetraenl c olapsdoe mográfqiuceos ufrierloons P u-
benneses. VerA nexNoo . 2)
Sen osh acec lar�o� em uchoass pectdoess u anitgua
manerdae v iviqru edardoens truidlooss¡p o cosn ú
cleoqsu eq uedaroenn,s ug ranm ayroíae stuviereonn
lai mpobsiilidadde c ontinusaursr elacioneelsc ;o
merciop,o re jemplcoo,m enzaó h acersae t r8vésd e
lose spañoleéss,t oism psuierofno rmays m odelosd e
mer�adqou ei ncluíeannt roet racso salsa u tilización
deld ineryo e l" enedudep ereptuod"e l osi ndígenas.
Not erminaedlos iglXoV I,s ei mponíaa l osi ndíge
nasl ac omprdae "ropdae l at ierrat"r,a íddae l os99.
obrajedse lE cuadoers,t a" comprsae"h acícau andeol
encomendpeargoa beal t rabajdoe lm itayeon e sepcie;
éstei mpoan ílosp roductyo cso stodse a cuerdao s u
inter.é s
contribualya ói slamiednete os tonsú cleolsa,e ncar
nizadr�i validqaudes ec reóe ntreen conmdeero(s p or
lat ierrea i ndígenadse)s deel c omiendzeol ac on-
quistac oyl onilaa,i ncapaciddealde stadeos pañol
parah acecru mplilars l eyes, caosmíol asd iviiso-
nest erritorieaslteasb lecicdoanls a se ncomiendas.
Otracsa usadse e stah ecatomybaeh ans ido� dentifi
cadasl:a g uerrau,n ag uerrcao na rmays reglacso m
pletamee ndtesconocipdaarsal osi ndígenlasa,se pi
demiasl,o st rabajfoosr zadyo sl osd esplazamientos.
Fuea síc omoe lu niverfsíos icdoe l osi ndígensaes
volvimóu y,m uye strechmou,y ,m uyp equeño.
Hastaaq uíp,o re lm omentnou,e strion tentdoe a rmar
unai magedne l oq uef uey vierolno se spañoleens
els iglXoV Id el as ociedqaude h emodse nominaldoos100.
pubenenseDse. n ingunmaa nereas tai magenl a pensamos
completpae,r on osa proximnao,s p ermitien tuírn,o s
trazac aminopsa rac ontinuar.CAPITULO I I
SIGLOSX VII y XVIII
ELT IMEPOD EL A SUPERVIVENCIA
Param ásd el a segundmai tadd els igloX VII,c onta
mosc onc asin ingunian forcmiaóne¡s ton osd ab ase
parap reguntardneo qsu é manceornat inturóa nsc-u
rriendeol t iempoe,l t iempdoe t odosl osd !as,e l
tiempdoe loss obrevivienQtueést .i pod e conteci
mientomsa rcaroens et iempoC?ó mos e explicaryo n
racionalizalar lolne gaddae estosi nvasores?102.
Indígendae so trolsu gasr epensa�qoun e elt imepo se
habívau el t"olcoo",p arao tro sestai nvaisóns ec on
virtieón elf inadle unc icl yo ene lc omienzdeo
otro,d ee sten uevo ciclcoo ntabasnu st radiciones.
Paral ose spañoleels t iempop arecdee tenerslel,a ma-
ron a estes igl "oel sigldoe l aq uietudP"a.r al os
pubenensneoss abemocosn c ertezsau;p omnoe squee ste
tiempcoo nstituunyt ói emop de reacomodamiento.
Diezmaldaag ra nmayorídae l ap obliaócn,e xisót ien
Popayádnu,r antlea sp riemrasd écadadse l ac olonia,
lo quep udi�ramlloasm aurn " excedednet tei erras",
este" excedenteen"t,r oetracso sasp,e rmitai ól os
indígenuansa islamie,n etstoav ezv oluntaruinoa ,i s
lamiendteo l osb lancos:
" unr í oque hap orn ombrPei ednamoL.a sr ivreas de
ester íoy todal al omaf uep rimreom uy poblada de
gentel,a q ue haq uedaddoe laf uridae lag urera se
haa partaddeo l ao rilldael caminoa, d odnep ien san
quee stámná s seguro•s• "•
( Ciezdae L eón1,8 86p,a g.3 82)103.
"
Duratnel ag uerrdae l osm ild ía•s• •c omoen 1500,
getnesv eínan robanodset odo,l ag entes ed efedni aes-
condiendeons eel m ont•e• •s el levaabns usa nimal-i
to•s• "•
( Compañera gumabiaan, septmibered e 1.983)
Durantee stel apsdoe r eacomodamieyn at poe,s adre
las precioneejser cidapdor el cobrdoe l ost ribtuos
y las agobianteexsi gencidaes" t rabajpoe rsonal",e�
tos núcleoisn dígenlaosg ramnan tenaurn ac ontinuidad
quen osotrcoosn siderafmuonsd amentalimdeenotle5 gica.
Nadaen los documentocso nslutaods nosp ermitseu po
ner quel a acci5dne l ai glesihaa yalo gradaof ectar
profundamenesttea i mprotantísibmaas ed ec ontinuidad,
supervivencyi ad esarroldleeo s tonsú cleoisn dígenas.
Al conocearl gunoass pectdoesl aa ctuaclo msogonía
de losg uambiannooss,d amocsu entdae la fuerzya v i-
gencidae sus propiacsre enciasa,n otamoys p ensamos
loq ue NathaWna tcheeln s ul ibrsoo br ela visi5nd e
losi ndígendaels Perúf rentae l ac onquisetsap añola:104.
" •V•i•s iódne l osv encidoVse?r deardamenvteen cidos?
si,c iertamesnits ee t ratdae l as uertdee l asa r
masy del as ituacicóonl oniaPle.r os abemoqsu el as
rebeliones indígenas remvuiysd tiefne refnotremsa s
segúenl c ontexetn·q ,uoe s ed esarrollLaonsA� r.'a uca
nosa doptacni retose lementdoesl ac ultureaulr opea
comou n instrumednetc oo mbatpeo,r qulea r elativa
debiliddaedl ose spañoleensC hile,lpeesr mitpeo r
asíd ecirleos tel ujoE.n c ambiloo si ndiodse lP erú
manifiestuannai ntensa fideal siudt arda diciósn�;
gurmaentpeo rquree sulta impo(ssiabllveeon l oi ma
ginaricou)a lquioetrr af ormdae r ebelióAnh.o rbai en
desdeel c omiendzeos ur evuelMtaan cIon cai ndiceal
sentiddoe e staf idelidapdr,e cisamelnatr ee sisten
ciaa le spañorle,s istencia ppoarsc iivear toc,o nl a
fuerzdae l a inercpiear,oe su naf uerzqau eridya -
cultivaduan,ai nercidae fendifdear omzentel,a t ra
dicióens a quíe lm edidoe lr echazuon,r echazsoi -
lenciosoob,s tinadroe,n ovaednoc adag eneraciYó n.
enl am edidean q uel osr astrodse l aa ntigucai vili
zacióInn cah ana travezaldooss iglohsa stnau estros
díasp,o demos dqeuceii rn cluseos tet ipod er ebe-
lióne,s ap raxiism posiblheat, r iunfaednoc ierta
maneraL.o sv encidcoosn siguaesníe ns ud errotuan a
emocoinantvei ctoria".
( Wachte1l9;7 6p,a g3.2 .r)105.
Losg uamabniosa doptaroand,e másc,o mot ácticdae fensi
va,u na lejamiednetnot rdoe s up ropitoe rritorcioo,
menzanadsoí ulne ntpor ocesdoe a rrinncaomientqou,e
a lol argdoe l oss iglosse v l,fóo rzaddoe m uyd iver-
:,
sasm aneras.
" •D•O•� AM ANUELCAA RAMAY(AM.á mMaa nuelCaa ramaya)
Lav iejCaa yetaensat áh ablanldaoh istordieal am u�
jerq ueh as idom adrdee e stag entdee G uambidae,l a
quev ienelno sq ueh oye xisteyn l aq uev ariavse ces
salvaó sup ueblod;e l aq uep arat odoys conr espe
toe sl aM ámaM anuela.
DoñaM anuelCaa ramavyiav ía llorpaunedsol ,o sc on-
quistadoyraes se a cercabaa qnu itarslues t ierrays
sembrados.
Yas ubelno ss oldadoasr,m adosp eyl udopso,r s up r�
pioc aminoe:n tonceelsl ac ogimóu chpoa stol,l amaó
susc uyeos curíeqsu ee rann egroys g randeys acom
pañaddae lm aridyo l osh ijosse f uea lap �ñaq uee s
tae ncimdae lp land eN uyalbaecn,l ah acienqduae -
llamalna s elvya hoym ientaSsa nF ernando.106.
Yal osc onquistadvoarne s a cogpearrlabo asu tizar
los,c uandeol laa brilóa p uertdae l al omay entró
cons um aridoy su�c uyes, cerralnap duoesret aan
tesd eq uel osh ijos pudieran ppeonreqtulreoa sr ,
españolyeasl osh abíacno gidpoa rad arlebsa utismo.
Esosm uhcachosp,o breci,t aolsc omer esnae ll b au
tismyo comon unclaa h abíapnr boadoq,u edaruonna
semansai nd esoesd eb ocadpoo rqulee ss upof eay t�
dos esdoísa sp asarovno mtiandoh,a stqau ey aa pren
dieroan g ustarc osacso ne ls abo�re s ald elr eino
y sel lamabapno,r quaes íl esp usieronT,o mbyé Tu
miñap ora pelliaduon que nraedciuee redlan ombrdee
cadau no.
Muchoasñ osd espuédse e sac onquisutnah ,o mbrqeu e� a
sabaj untao Nuyabaucnlj uevessa ntdoe n ochecita,ca�
sados ed urmióc ercdae l ap eñay a esod el asd oce-
desperptoór u nr uidcoo mod ep uertqau es ea briera.
Eral ap uertdae l ap eñay pore llas alieruonnh ombrye
unam ujere,l lat raíean e lb razuon m anojdoe pasto y
llamabdai cien"dtoo vat,o vat,o vat,o va"S.a lieruon
nosc uyeesn filad etrádse e llap arac omerE.r aM ama
Manuelqau eh abísaa lidao v ers usa nimalelso,sq ue-
tenícau andvoi vói pore sep lana ntedse q uel legaran
lose spañoles.107.
Después la peña volvió a cerrarse y sonaba conforme
suena una puerta muy grande cuando se cierra.
Los cuyes hasta hace pocos años existieron bajo las
grandes piedras que hay en la hacienda, junto a la
loma donde se entró doña Manuela cuando los hombres
conquistadores los iban a coger para darles la sal
al bautizarlos como cristianos".
(Versión de Hernández de Alba, 1949, pag. 111-2)
Los documentos nos dan cuenta de su continuidad como
indígenas, está marcada en su posterior e incalsable
resistencia, la cual, como veremos en muchas ocasiones, se
hizo, se hace concreta.
Y DE CÓMO CONTINUABA LA INVASIÓN Y LO QUE VA QUEDANDO
A falta de una información específica para gran parte del
siglo XVII sobre los pueblos y territorio que hemos
denominado de los pubenenses, intentaremos pro fundizar
en algunos elementos de las políticas y ac-108.
ción de los colonos, que nos permitan inferir sobre
la situación de los ind!genas, a la vez que nos ayudan
a comprender mejor el proceso y contexto en que se -
inscriben situaciones y documentos que veremos más a-
delante:
" ••• Todos los habitantes y las tierras del estado con
quistado pasaron a ser materia de disponibilidad del
estado conquistador, encarnado en el rey de Espafia. De
este modo los indios se consideraron vasallos libres,
de la corona a quien deb!an pagar un tributo en recono
cimiento del derecho de sefior!o que ejerce el rey so-
' .
bre sus súbditos. Se ordena que una vez reducidos a -
obediencia y vasallaje "sirvan y den tributo en reco
nocimiento del sefior!o y servicio que como nuestros
súbditos y vasallos deben".
(Cru�, 1941, pag. 56).
Antes de avanzar, creemos necesario apuntar sobre la
gran dificultad, mejor la imposibilidad de analizar
la acción del estado espafiol en las colonias americ�
nas únicamente a través de la legislación indiana. Es
sistemática, aparentemente absoluta, la contradicción
entre el estado espafiol y su proyecto de mantención
y control de las colonias expansionistas pensado -109.
a largpol azyo losi nteresiensd ividuael eisn media
tosd e losc onquistadocroelso nyi zadaosreenst ados
enA méricqau,i enesl ala a rgya enl ap ráctiscea
impsuieronU.n e studidoe llae gislaciinódni annao s
sintetiezsat as ituación:
"Todeas taa vanzadísliemgai slaccihóonc coo ntrlao s
interesiensm ediatdoels o s encomenyd ceornotsr laa
corrupciaódnm intirsativLaa.e sclavitfuudee le pi
logod et odoe sef racasloe gislativo".
(Cruz1,9 41p,a g.6 0)
Sine mbargeox itsieropnr emisbaáss icacsop martidas
quep ermitieqruoens ei niciaurnaj uegloe gaqlu e
posibililtaóe xplotaciirórna ciondaellt rabajion
dígenaa t ravédse i nstitucicoonmeosl ae ncomienda,
lam ita,e lc oncierteot,c .
Lae ncomienldaam ,i tay elc onciertfou,e rodni sti�
tasf ormajsu rídicqauses ed ieroan l ae xplotación
delt rabajion dígensai,g nifipcaór ae lloost rad e
lasc ausalceess ug igantemscoar talid(aldu ego de110.
lag uerrya d el asp estesl)l,e vaó lose spañeosl y
susd escendieanltm eosn opolyi coo ntrodlel at ie
rray mediodse p rodcuicón.( 1 )
Lasp remisqause m encionábsaeme oxsp reseannd o s
ideafsu nadmentalye qsu ec onstiyteurolna b ased e
lal egislacpiaórnal osp ueblodse I ndiasL:a "·c iv i
lizació(nl"é asOeb ediencyi �aa sallajye e)l c obr o
del ost ributoEsl.c obrdoe l ost ributsoesb asa ba
enl an ecesiddaedq uel osi ndígensaes" reduj ese
a puebloys "l uegoor denadeonse staf ormae,l c obr o
nos ec omplicayr síear írae ltaivamenf�áec ilp;e r o
comoy aa lguieann otab"aS:e t ropezacboanu nad ifi
cultayd e sq uee nA mérichaa bímau chacsl asedse
indios(".C ruz1,9 41p,a gs5.6 7-) A pesadre l a s
inmensdaisf icultaudneasa, b rumadmoaryoar íad ei n
(1)"• •P•o re stacsa rtaqsu edcal arqou el ose ncomen
deroesr anl osq ue dominablaonsm ediodse p ro
duccióanl,m enolso sa grícolays q,u ec ualquier
otrov ecindoe penddíiar ectoa i ndriectamendtee
ellosl,o q uen oe stát an claro ese spl oar que
cartdae lo bispsoe a firmqau el osi ndiosse s us
tentabtaanm biédne l ass ementedreal so se ncomen
derosc,u andeon r ealidcaadd ac omunidiandd ígen�
debícau ltivsaurp ropimoa ízp aral oc ual dispo
níad el ast ierracso munaliensd ígenoa rse sgua�
do•s• "• (LÓpezA .,1 977p,a g.2 26)111.
dÍgenasse r esisteinóm ultitdued f ormaasl p royecto
españolla,c olonia bassuav biad ae ne lt rabajion d í
genay, estosse n egabaan p roporcion arlo.
"Ahorbai enn,o h ad eo lvidarqsueee lp robletmean ía
tambiéunn f ondeoc onómiyc roe alistya q,u ee lm ismo
estadhou bod ec onvseerrcdee qupea ral av idad el os
colonoesr an ecesareilot rabajdoe l osi ndiosp,o r
lo culaals i nstitucicorneeasd a-se ntreel lalsa e n
comien-dan op uedeinn terpretcaormsoef ormapsr ot e�
torassi nf inalidad económicean.l asCi unasntdiot u
cionesso cialdees indisaesl ogrvae nceerl a para to
moraclo nq ues er ecubrepna,r ap enetreanrs uv erda
deram édula leyg saelr ,e ducae l ímitejsu stolsa a
firmacidóenq uel asl eyeisn dianfause rotno dapsr o
gramaisn cumplidboasj,ol osc ualesse d esarroluln oa
práctiacbau sivya c ruels,e e ncuenturnas istemlae
gald em atimze dioq,u er esultó precidsealme enn-te
cuentrdoel asd osc orrient-elsa t eoríya l ap rácti
ca• •• "( ZabaSlial vio1,9 73p,a ga2.1 2- 3)
Elc ódigdoe l eyepsr oporcioorndóe nanzpaorsl asc ua
less el eso rganizapbaar a" sub uenv ivir".112.
"Elm otivyo o rigedne l ase ncomien dfausee, lb ie n
espirityu atle mpordaell osi ndiosy, s ud octriyn a
ensefianezna1 osa rtículyo psr eceptdoesn uestr-a
santfae c atólicya q,u el ose ncomendelroosts u vies en
a suc argyo defenedsiena susp ersonya sh acien•d•a"•s
(Recopiladceil óans l eyedse l osR eionsd el asI ndia s,
TomoI I,T it.I XL eyI )
Elm antenimideenl taoi glesieanl asc olonieasst uvo
eng ranm edidaa c argdoe l ose ncomendeérsotso;ds e l
tributqou ep ercib ídaenbí asnaca urnp orcentpaajrea
elm anteneinmti ode lcurad octrineNrooe .n trare ma os
especiafrie cnl asr azonepse,r od esdeel p rimemro
menteol c lersoe c onvirteinóu np oderorsiov adle
lose ncomendeyraof su,e rcao mou sufructuadreil oas
manod e obrai ndígenoa e,n e xcpecionalceass oesn s u
defensaE.l o portuyn oh ábimla nejdoe s ui nvestidu
ray fueruan idaol p odeyr riquezqau es ustentaba
lai glesilao,g arronh acedre lc leruon ae litqeu e
compitdieói guaal iguaclo nl ae litdee e ncome n-de
rosy admisntirador es.
Cone stoesl ementgoesn eralceosm om arco, vecaomno s113.
másd etenimoi eanltgunadsel asi nstictiuonemsá sd e-
terminantes:
Lose spañolteosm aropno sesidóenl ast ierasa merica
�
nasp or" derechdoe c onquistEas"t.e" derechnoo"s o
lamentees plenamreanttief icapdorol ac oronas,i no
quea demásé,s tac onvirteinóu nm edinoo rmadle r e
compean eslo torgamiednete on comiendas.
"• •c•o ncluimaoqsu !l ad esrcipciólne gla del as enoc
miendaLsa.i nstitucicóonni sst!ean r esumeenn,e l
goced eu ni mpuestqou el a coroncae d!aa lo spartic�
larese spañolenos s,u ponídae rechnoisn gunfuoe rad e
lap ercepcideólnt ributnoi,t oleraebnag eneraqlu e
se incluyereann é stes ervicipoesr sonalEelsb .e nefi
ciariqou edabsau ejtoa diverscaasr garse ligiosas,mi
litare,s civileys e conómi•c•a"•s
(ZabaSlial vi1o9,37 ,p ag.2 14)
Teóricamesnetn ee ecsitlaa auotrizacidóenlr eyp ara
encomen,dparárcticamenctuea lquiceorn quistaednoocr
miendaco no sinf acultpaadr ae llod,a doq uel egla
mentneo s onh erdeitariaéss,ats sed ana losa mig os114.
o seq uitaan l ose nemigos.
Mientrlaasp oblacieósnp añofluae p ocay lat ierrdae
jadap orl osi ndígenmause rtocso nsideralbolsei 1n dí
gena!se ncomendpauddoise rgoonz ahra stcai ertpou nto
des ust ierraysa,q uee stasse e ncontrarbeasng uarda
das porl eyeqsu el ash acíainm presicptriblee si na
lienables.
"Enl ac apitulación queS eobbatsiteidn�eenB elalc�zar
el3 1d em ayod e1 540p,a rad escubrr tiierradse P opa-
yán,s e lec oncecfea cultpaadr aq ue:
Ansim ismpoo·d aihsa celra e ncomieyn drae partimiento
y
del osi ndiodse l ad ichtai errap rovincpioarse l
tiempqou ef uerneu estrvao lutnady guardanldaosi ns
truccioneys o rdenanzqauseo ss er�dna das"
( Zabala1,9 73p,a g.7 92)
Muy proenltt or ibutsoe t ruecean s ervicpieor sonal
trabajdoi recteon lase mpresdaesl e ncomendecruoa,�
dos urglea p rotestdaa,d olso si ncreíbdleessm andees
�stosr,e spondiearloeng anqduoe e l "servicsiuop"l ía
elt ributo.11.5
.
..
Eno trac artfae chadean C alie,l 20d ed iciembre
de1 544q,u el levRóo daas la cortdee cíBae lalcázar:
"Porla so rdenanzraesa ledse V .M.a,g ornau evamtee n
hech,a smandqau el o sgobernadonroep su edatne neirn -
diosl,o cuale ne stat ierar creoq uen o se podrícao m
padecesre,g úlna c areaz dee llays elp ocos alariyo
ayuddae c osat deV .M.c,o molo tengoe xperimentado,
porqusei a lgunoisn diopsa ram ih et omadov,i endloa
pdbrezad el osc onqutiasdoresy, l oq ueh aV ..M han
servidho� lorse partiyd eon coemndadeon e llo, sy qu�
dándomyoe s inn ingunmousc hodsí asa netsd eq uea mi
noticivai niesleans o rdeannzadse v .• M .y cons olamen
tee l salarioyo nom e (hep)o didsou stentaers,p ecial
menthea ibendoh echog astosd el asa rmadaas m ic osta
parala pacificacdieól na st ierrays p rovinciqause
hasat agorsae hanr evleadod,e l osc ualeqsu edeom p�
fiadoe nc antiddaedm ásd ev einticimnicloc astella
nos,c omoa todose s púbilcoy notoripoo,r ( lop)o r
lo ques uplicao V .M .humielmdent eo, me del ibertad
parat omairn dioasl guonsq uem ea yudena salvadre a l
gunan eceisdado, mem andes efialasra laricoo mpete•n•"t e
( Zabala1,9 7, 3pag.7 94-5)
Así el" servicpieor saoln"s ec onvieretnel oq uel os
indígenlalasm aro"ens clavipteurdp etual"o,sv ejame-116.
nesy maltraamtientporso dudcoi sentoensc ,hacesnu r
giru nac rónicpaa vorodseal am anrea comol ose spañ�
less ea fianzabeanln a sc olonias.
Del ap rimertaa sacihóenc h a·de los" pueblsousj etos
a lac iudadde P opayánr"e,a lizapdoard onT homaLso
pez( 1559t)o mmaos comoe jempleolp uebldoe C oconuco,
pa�av eru np ocom áse nd etalleel t ipoy formdae im -
posicidóenl ost ributos:
"Ene lp uebldoe C oconuecnoc omeand doalc apitaPne dro
deV elascvoi,v e4n6 0i ndiotsr iburtiaos a, excepción
comod ijimo·sd,el osc aciquedse,l osm ayoredse6 0-
añosd,e l osm enoredse 1 4y lasm ujereEsl.t ributo
ques el esi mponceo nsisetne:
400m antadse a lgodódne d osp iernacsa,d au nad ed os
varays medidae l argyo tresc uartadsea nchcoa da
piernay, 4 50k ilodse c haquirya 4s5 0g allina1s5,
libradse a lgodóhni lado4,0 p aredse a lpargat2a0s ,
jáquimcaosn s usc abestryo 2s0 c inchatso dadse c a
buya4, reatadse l anao algodó1n0,a rrobadsec abu-
yae np elo4,0 p iezadse l ozad et odas uertye 1 0e s-
teradse c añad,e a rtey tamañqou el ass uelehna cer117.
y 10p etacapso re ncuera4r0,a rrobadse s ald eld icho
pueblyo 8a rtesays o chol adrilldoesr azonabtlaem a
ño,3 0b ateas3, f anegadse n abosy dosf anegadse a
jos".E ste tribsuet poa gareán d osv ecesc ada año por
SanJ uany porn avidadA.d emásse t raeráanl encomende
ro8 00c argadse l eñaa nualmenetnet resv eces seys e�
braráenn s ue stanci3a f anegadse m aíz,b arbechándolo
el encomendecroons usb ueyeys entree lm aízf anegya
mediad e fríjoleEsn.s u propipou eblloo si ndiosse m
brarápna rae le ncomendedorsof anegadse maíz,d osf a
negasd ep apa8, fanegadse t rigo2, fanegadse cebada,
pretsándoleasq uello sb ueyepsa rae l barbechEol.t ri
butoq ued ebíapna galro si ndioqsu eh abitabtaenr re-
nosa grestesse,a ñadcei ertnoú merdoe t ablacse rra
das,r ebajanodtor orse ngol•e•s•"
(Fried1e9,6 1p,a gs2.2 8-22V9e.r t ambiéAnG /SQ uito
60)
El tributsoe entrae gale ncomendae rtor avédse lc a
ciqueq,u ieand emádse éstod ebídaa ru n treso cuatro
porc ientdoe losv aroneasd ultopsa ral os" servicios"
dele ncomendero.
Intentancdoon trollaar d esastrodzias miunciódne los
indígenasse, e stableucnes istemdae e xplotacidóeln
trabajion dígendae,n ominaldao m ita.118.
"Lap oblaciaómne ricarneag istraubnfa uertdee scenso
ene lm ismmoo menteon q ues ee xpandílaans a ctivida
desd el os coloLnaossd .i ficultaddeelrs e partdoe
lam anod eo braa dquriiríaans íl am ayoarg udezAa.
firmGai bsoqnu ee ne sem omenthoi stórilcros i nsti
tucinoesl aboraldeesl osp rimeraoñso sn ob astaban
ya,p uesm uchotse rratenntieesn,o e ncomenderos, de
mandabmaann od eo brap aras use mpres•a•s•
Enc onsecuenlcoisea n comendecroomse nzarao pne rder
elc ontroslo brleo si ndioas p esadre t odas ur esis
tenciaa l asl eyensu evadse 1 542y elg obiertneor
minói mplantoa unnds iste�dae t rbaajof orzadboa jo
controplú blicoo s,e a,e lr epartimileanbtoor a(lm i
ta)• •• "
( Goznalez1,9 74p,a gs5.3 2-33)
Lam itac onsisetnee lr epartimipeenrtioó didceoi n
diosde stinadao tsr abajeanrb eneficdieou na moe n
lasl aboredse lc ampod,e l asm inasd,e l ai ndustria
y ene ls ervicdioom éstico.119.
Lam itae sd eo rigeinn díge•n•a"• (1)
( Cruz1,9 4 , pags5.9 -62)
!
"Lam itae su nai nstituccioóolnn iael implicaba pa
rau ng rupdoe i ndiosc,l ano tribeul d ebedre t ra
bajaorb ligatoriaemneu nnt e lapdseot erminapdoor,
turnyo medianrteem uneraceinód ni nereon c iertas
laboreesc onómiciamsp ortanetsepse cialmeennlt ae
explotacdieóm ni nas".
(Tirad1o9,7 9p,a g.3 4)
"Elr epartimileanbtoor aslu ponílaa r educción. Re
sultpao rt antion comprensqiubell ea p olítiicna
tensdae e stablecimideenr teod uccionetsu veiral u-
(1)Noq ueremporso fundieznae rl lop eron osotros
discutimeolsc ,a ráctienrd ígeqnuae s el ea tri
huyea lam itaN.o n egamoqsu el ose spañolaeis�
larayn deformaruanrn a sgdoe lm odeloor ganiza
tivoi ncar,e latiavlot rabajcoo munitar(iy oa,
quee llos milsomh oisc iereoxnp reseon n umero
sosd ocumentpoesr)oe stea islamieyn dteo forma
ciónh aceq ued esdeel p rimeirn stanetset er asgo
pierdsau s ignificac(iróens;u ltarreídau ndante
habladre l ae videnptéer diddae s uf uncióinn)
cluos entrleo sm ismos indídgeel noascs u ales
fuet omado este rasgo. unAc tarriábcutíiernrl e
dígenaa l asm itaism puesteanst rpeu eblocso m-
pletamenatjee noas l aa dministraicnicóann o s
parecqeu en ot iensee ntidpoa,r ae llolsa sm itas
not ieneenn a bslouton ingúonr igenni s ignifica
ciónp ropios,lqeuseh iciersains eq uiermee nos
odiosdai chian stitución.120.
garp recisamednurtaen tlea primera demlis tiagdl o
XVIy lap rimae rdels iglXoV II ".
(González, p1a9g7.45,3 3).
Hah abíammoesn cionaqduoe,l ar etazqau er ealizara
donP edrdoe H inojoesna1 569s ignifipcaór aP opa
yán,l ad esparicdieólnt ributenoe speciye l ai m
plantacdieól na m ita:
"Parpar oveedre l efiay yerbah,a ceerd ificiyo s
otraosb rasH,i nojomsaan dqóu eh ubeisene nl ac iu
dadd eP opayá1n5 0m itayodse biéndopsaeg aar cad a
uno1 pesod eo roc adam es,m ásl ac omidPaa.r ae vi
taro fensays v ejaiconeas losm itaoyss eo rdenqóu e
elo ficidoe r epartirlhoasc,e rlvoesn iyr pagarf,u �
sed el osa lcalsd oerdinaridoels a c iudads,ei sm e
sese lu noy seism esse elo tr•o• "•
" Ademádse l osm itayosH,i nojocsrae ycóo nvenie-nte
queh ubieseen P opayáinn dioosf ciialese,s pecial
mente albafciairlpeisn,t ersoass,t rezsa,p ateros,h�
rreros,tejelraodsr,i llercoasrr,e teropsl,ateryo s
mecánicoLsa.sn ormaqsu er egiríeanne ld esemp efio
ded ichoosf iciosse,r íalna sq uel osm ismoosf icia
lese stablecileirbarne men"tsei,nq uel ose ncomen
derotse ngaenn e stoe ntradnai s alida".121.
Loso ficiodes p apgaayerog,a ñáyn - arreirod ebían
serr eumnerasd.o Losp apagayerpoors g,u ardaurn a
sementercoab,r arní aochop esodse o roa losg aña
nesd el abosre l esp agaraí unp esoca dam e,s mas
la comidaE.st em isom salaridoe bídaa rsae losc ar
pinteroys c arreterqouseh icierlaans carreteras,
arad oys demása derezpoasr al a labor.A lo sarrie
rosp ors ero ficimoá s trabajosseol esd aríuan oy
meidop esoca dam es,m asl ac omidat,e nienaddoe más
derechao s era doctrinayd cous radoesn s use nferme
dades.
Enc uantaol s ervicoirod inardieoc asam,a ndeal
vistiadoqru es ed ea losc aballeriyzeorsb,a teros
y leñadores,v edsotsi ddoesm antya camiseta cada
año.A lasi ndiacso dineralsa,v anderas, labranderas
y paanderasd,o sv estiddoesa naco, liqyu cihduam be.
Tantao lasi ndiacso moa losi ndiosh,a bíqau ed ar
lesd ec omerc,u rarldoess use nfermedayd aedso ctri
narles".Y p orc uanteon e ld ard el osd ichovse sti
dosh aym ucheon gañpoo rs erd ed iferentperse cioys
valor1,a t alp agas eh agaa ntel aj usticyi a av is
tad ee llas,o p enad el op agaort rav ez".
(Padill1a9,7 7p,a gs9.0 -92L.o ss ubryaadosso nn ues
tros).122.
Enl oc onsuldtoap orn osotronso,h emoesn contrado
referenceixapsr essaosb reel t raslamdaos ivdoe m i
tayopsu benesn,sp earae lt rabajdoe l asm inas, da
da1lae xistencdieea l laesn s ut erritorio, fue se
guroq uel oh uboE.s tet raslafduoe n efastpoa rai �
numerabilnedsí genya cso munidadAelsmg:au ers uv e
cinof,u eu ne jempldoe e lloE.n d ocumentqousev e
remomsá sa delante, encoinntdríagmeoncsao sn certs-
dose nt alt rabajo.
Lat asaicóny ordenanzqause,e stableciAerrmae nte
rosy Henaeon 1 607n ol evantarqounej adse e ncomen
deronsi d ea utoridadceoss,ar ealmenetxet rañpau e�
toq uef uen ormqau et odav isitfau eraac ogida rc�o n
celop orl osg rupodso minantdeeslá reaq ued ebía ser
visitadVai.e ndloa so rdenanzdaees s tav isitadpour�
dec omprendelrasr ea zódne p orq uéf uerobni ena cogl
das ploors e ncomenderos:
"Armenteyr Hoesn acoo nsintein5c iertmoo doe ls ervi
ciop ersonaall,p ermitqiure l osi ndiotsr abjaaraenn
lass ementerdaess u se ncomendeyr opso;ro trap arte123.
noh ayn oticidaess ancioniemsp uestaa nsi ngúenn
comendedreoa híq uea ñosm ást ardées toqsu isieran
quel aso rdenanzcaosn tinuaernav ni go(r1 634)"
(LÓpeAz� 1977p,a g.2 23)
.
Cuandeon 1 638f uer ealizaldaav isitdae S anI si
droM anriqusee,c reóu na·nuetvaas ap,o rqulea a n
terio(r l ad eA rmenteros):
••N•o s eh ac umplindaod ac,o ntinualnodsod ichos
indioesn e ls ervicpieor sonoabll igándoyl aopsr e-
miándoldoesl am ismfao rm•a• •y dee lla( lat asa)
nos ec onsigueilóe fectyo r emediqou es ep retendió
poneern l ose xcesoys v iolencicaosm etidpaosrl os
dichoesn comendedreon su;e vaol lía delanhtaen s ido y
alp resenstoen m ása graviadmoosl,e stayd ovse j�
dosy careciddoest odal ibertya db uent ratamie•n•t•o
ocupadeonsl asl aboreys b eneficdieol ash acie-n
dasy cosapse rtenecieanlts eesr vicyi og ranjerías
del osd ichoesn comendeqruoesl ,e sh af altadtoi em -
poy lugapra raa cudiar l ass uyapsr opiays s usten -
tod es usf amilia(sI "n formdee lv isitadAoGrI /S
Quit6o8 ,c itadpoo rL ÓpeAz. ,1 977p,a g.2 23-4)124.
Estam ismaau tornao sd ice:
"Sine mabrgot,a mbiéSna nI &idrMoa nriqpueer mitió
els ervicpieor sonals uec ni ertaos pectyoa,q ue
lom ismqou eA rmentercoonss iWtqiuóel ose ncomen
deropsu dierdains pondeerl osi ndiopsa rah acelra s
sementereasst,os ep erimtió" enc onsdieraciqóune
lam ayopra rte ldaess eemnteraos t odasp,a rae l
sustento comúhna,c elnlo asse ncomendeproorss ,e r
losd ueñodse l as tieryr taesn emru yp ocaos ninguna
losd emávse cinopso,r n oh abetre nido haaqsutíai n
diosc onq uec ultirvlaass inq uel oi mpiddae s er los
encomendeqruoesn ,o sel esd ans uifcinetesi ndiops�
rae lb enfeicidoe l asd ichass us haciendas"
( LÓpez A.,p ag.2 24)
Enl ad ocunmteaciósne h aced ifílc idiferencilaar ,
mitap ropiamente ddeilcs hear,v icpieor sonalla,d i
ferencriaad icareínae lh echdoe q uec one l" servi
ciop ersonasle"s uplireílat ributeon,t antqou e
lar eumneracidóand ap ore lt rabajdoel osm itayos,
proporcionaar líoasi ndígenealsd inernoe cesario
parap agaerl t ributyo m anteneirnsdee pendiente.
Puestaass íl asc osase,n e step unthoa yd osa spee-125.
�
tosq ueq ueremos reslaalm tuayrt :a rdí(ay a unn o
completa) incordpeol roasci inódní geneanse ls iste
mae conómidceol os" blaonsc"( por ejetmopdlopo a r�
cei ndicaqru ee lm anejdoe ld inereos m uyt ardíoy)
lau tilizacqiuóend ee lloh icierloons s ectorneos
indígenas.
"Aq ued ichoisn diohsa nr espondiednmo u chas ocasio
nesq uee llomse josre h ayasni vriendaol d icheon co
menderpoo rr azódne q uep ors up obreinaop uedepna
gare lt ributeon p latya qued ichcou rat ienceu atro
rozadse t rigyo otrod em aízy quel asb eneficcioan
losi ndiodse d ihcop ueblyo e nt ierradse l osd ichos
indio•s• • ("1 )( NAH/D,PopayC&anj,aN o.2 1,1 700)
(1)"• •A•d em&lso sv icariyo sp rovinciaclaemsb iaan
losd octrinecroonst inuamdeenm taen erqau ee nu na ño
puedhea behra sta cudaotcrtor ineryo csa,ad unoe n
elb revtei empqou eé stat ratdae s acalro m ásp osi
ble".
"Tambioébnl igaan l osi ndioas q ueh icierfaine stas
particulayr ceosf radíya se,n e staesl c aciqudee be
ríao freceurn b anqueatled octrinero,gcausytoos-s
erans ufragadpoorsl osi ndígenaass;ím ismsoe l es
obligaab ap agadro sy tresp esodse l.i mosneansl as
misass,e q uedabcaonn l osb ienedse d ifuntoys c,o �
cluyeel v isitadotro doess toasb usoesr anc ometidos
porl osd octrinenroos so lo porqquuies riaene nriqu�
cerssei nop orqu"et ieneqnu ep agalra m itadde le sti
pendiao l osp rovinciailnecsl,u sloo sd eE spañac,o n
loc uall aú nicsao lucieósnp ediary udaa Dios"D.e
bidoa todaess tavse jacioyn east ropellao lso sq ue
losi ndioesr ans ometidloosú ,n icqou ep odíahna cer
erae scapaar "l osm onteos ao trapsa rtedso ndees
t€nl ibredse o precione(sL"ó.p eAz. ,1 977p,a g.2 38-9)
Citandeol I nformdee lV isitadSoarn I sidrMoa nrique.
Quit2o1 1 639)126.
Ademádse l oq uem encioenlad ocumentfou,e n ormeal
quel ose spañolpeasg araenlt rabajdoe l osi ndígenas
ene specisee;p agabpar eferliebmentceo nc ocas,a l,
carnye "ropdae l at ierraL"o.s p recioqsu et omanb a
estos produccotmooys a,l od ejabavne rl asd isposi
cionedse d onP edrHoi nojosear,a ne stablecisdeos
gGne la rbitrdieol p agador espealñ" oeldn;e udpee r
petuo"t,a mbiéfnu et radicioennaP lo payán.
Antedse q uet erminalraap rimermai tadde ls iglXoV II
elO idodre l aR ealA udineciad eQ uityo visitad·org e
neradle l ap rovincdieaP opayádno nD iegod eI nclan
Valdésd,i ctuan al argsae ridee d isposici"o npeasra
elb uent ratamiednetl oo sn aturaleess"m ;u yi ntere
santoeb serveanre llase xpresaldoosse sfuerzdoes
lac orona rpeodru ciar l av idac ivilizaad lao si ndí
genasp,e ron on osd etendremeons ello. dEisstpaoss i
cienecso ntarcoonn u nae ncarnizoapdoas icipóonrp a�
ted el ose ncomdeenrosy,a q uee nu nod es usi tem-s
prohbíeq ues ed escuendteelt rabajdoe l osi ndígenas,
elc ostdoe lt ribut:o127.
"• •• pYo rquiem porttae nerre mediao q uel ose ncome�
derocso nl am anod e serlnoo s es irvadne s ua utori
dad dleo si ndiodse s use ncomienddaess,c ondtoae nn
este� ervicliooq uel osd ichoisn diohsa nd ep agar
lesp orr azódne lt ributcoo,n traviniae tnadnot a-s
prohiicbionedse o rdenzaansy cédularse aleqsu eh ablan
dee step articulparri,v ándoploerse lm ismhoe chdoe
sus encomiendas.
Ordenyo m andqou ed ea qu!e na delanntien gúenn comen
deros es irvdae l osi ndiodse s ue ncomien.ddae scantan
doe ne set tributloo ss erviciqoused ebepna garleus ,
otradse udaus o bligiaocneqsu ec ond ichoean comen-de
rosh ayacno ntraípdeon ad ep rivacidóens ue ncomienda
enq uep ore lm ismhoe chion curran".
(Olan1o9 10A,p éndiNcoe. 1 ,p ag.9 )
Lasc ontinuparso testya rse clamacidoenl eoss e ncomen-
deroys gobernador laac notreo nac,o ntrlaa so rdenan
zas de Inclan Valdaé sé stmaao veixepreodni r c"éu na
dulae l2 3d em ayod e 1671p,o rl aq ues er evocalbaa
prohibicdieóq nu el osi ndiotsr abajareanln a ss emen
teradse l ose ncomender(o LsÓ"p.e Az. ,1 977p,a g.2 28)
Totaqlu em ientrhausb oe ncomienednaP so payáenl,s er
vicipoe rsoncaoln tinuó.128.
Elr égimednec oncierttoasm biépnr oveymóa,n od e
obrae stable eplat rraa bajdoe l ash aciendya ess
tanciadse l osb lancoAsu.t orecso moM argariGtoan
záles( 1974i)d,ne tificealnc oncierctoon l am ita:
. )
"• •s•i stemdae t rabajfoo rzadcoo,m oy a hemoisn di-
cador ecibieón troet rolso sn ombredse m itac,u ate
quily concie•r•t•"o
Nosostrcoosm partilmaot se sidse q ues onf ormajsu
rídicadsi stintas.
"Aboliodfoi cialmeenlts ee rvicpieor sonal,p assóe
a unan uevcao ncepcidóenlt rabajion dígenEal.2 4
den oviembdree1 601s,e e xpidiuón ar eali nstruc
ciónq uei mponíeal a lquilveorl untardieol osi n
diosc onq uien mejor le•s• •" pagase
(LÓpeAz. ,1 977p,a g.2 29)
Porl oq uea travédse l osd ocumenthoesm opso dido
conocedre e stes istema, vceómmoons u evanmtee,l a
formlae gaeln q ues e concertlaobsta rna baadjores,
proporciao lnoós p atronuonsd ocumenptaor aj usti
ficayr defendleare xplotacqiuóens ee jrecías o
brel osi ndígaesn:129.
"Conciert(oA.lm argen)
Enl ac iudadde Popayáan v einticidnícaosd elm esd e
octubrdee m ils eiscienyt noso ventya d os añaonst e
mid onF rancisHcuoe rtaddeol A guilTae niendteeG o
y y
bernadorJ usticMiaay oern l uga�re s um ajetsad
antet esitgoss ucsritopso rf altdae e scrinboap úbli
coy reald onG onzalPoa g,g obernaddoelr o si ndios
y des up arcialiddealdp uebldoe G uabmiae nc onfor
midadde la utod ee stapsa rtehsa p artehsi zoy para
efectdoe q uel osc onciertdoesl osi ndiogsa ñane-s
quee ld icheon coemnderdoo nA gustíFne rnánddeezB �
!alcáztaire npee didoesnc onofrmiadd delm antenimien-
toq uep ar adicheof ectop resenatnot em id ihcot e-
nietneg eenralde·l señoori dovri sitadgoern eraalc
tualde estapsr ovciinas= mainfestpor esen teel sdi
choG obernadFoerr anndoU lluneAl,of nsoU lulne,S eba�
tiánT enebueJalc,i ntToo mbeF,r ancisMcaos iguallic,
DomingPoi nzo,M anueYla lliy a BaltazMáarm bion -
diosd el� ichop ueblyo r epartimiae nqtuioe ensc erti-
ficod ecirspeo rl o scontenidyo dsi jeroqune c oncerta
y y
ban concertaproorng añanesl abrdaoredse l ase s
tanciadse Moxibioc one ld ihcod onA gustíFne rnandez
de Belalcázpoarrt iepmod eu na ñoq ueh a dec orreyr
contarsdee dseh oyd íad el af echdae e stee na delan
tep orp reicoy cuatníad ev eintp�a tacondees a ocho
realeqsu ee ld ihcod onA gustíFne rnándleezsh ad e
dary pagarp ors u trbaajop ersonaa lsu satisfacción
dándoels de comesre gúnc omos ee xpreas en la rea lo�
denanzqau •e• p•o ney seo bservean ta ljuriiscdcióyn130.
unab ulad el a satnac ruzadaa c adau noy estando
presenetled ichdoo nA guts!nF ernánddeezB elaálc
zara quiecne rtifiacloe pt(os ice)l d ichcoo ncier
toe n lac onformiqduaedv ad elcardaoy oblgiae n
formaco n sup ersonya b ieensa cumplisru t enorc on
podeqru ed ioa lasj usticiadse s u1� ajestaandt e
quienesse r epresentpaidriee ndsou c upmlimiteona
cuyos es omet•e• •y losd ichoisn diosse o blgian-
pore lc onsiguiean gtuea rdapro rs up artey cumplir
loq uea cadau no tocao bliágndosea elloco n sus-
personya sa s!l oj uraro lnosu nosy loso troys lo
firmo conmigeol dichdoo nA gsut!nF ernánddeezB e
lalcázya rp ort odolso sd ichoisnd iosqu en os upie
ronf irmaurn od el ost estgiosq uel of ueropnr eesn
te sFrancisAcnot oniBoe rnay! A lxeandrdoe Garcochea
vecinodse e st adicha ciudad�.
FIRMAS"
(ANH/PQ�.p ayánC,a jaN o.1 4,1 697).
Nosotrdoests acamolsa participaciódne lg obeardnor
ind!gecnoam om ediadeonre stet ipod ec otnratos.
1686".• •d•i goqu e est aciudads eh allpaa deciendo
det odav ! adec alamidadqeuse s eh ane xperimentado
ded osa ñosco ntinuadao ess tap arte,a s!e n lap es-131.
tilneciag eneraqlu ec osnumitóa ntpaa rted ev ecisn o
y naturalceosm oe lh ambrye c arestdíeam antenim ie�
toq ues obrev•i•n"•o
i
(ANH/PQo.p ayátJC,a jaN o.8 � 168 6)
Paral as eguan mditadde ls iglXoV IIn,o se ncontra
mosc onu nas itucainó quen oe sd en ing�u nmaneraa
lentador�aia, 1� pestey hambruqnuae m encioneal
documenatnot erri,oa gregamolso m uyd izemadaq ues e
encornatbal ap oblaciiónníd gena,y lasd ivision-es
ques eh aíbanh echcoo ne ll a.
Ene ld omentqou ee scriiebrad onG erónidmeoB errí o,
sobrmee diaasn ata(s1 )e ncontmroasl as íntesidse
estas ituaci ón:
(1)Impuest"oL.o se mplaedosc iviledseí banp agar
a lac orona mliat adde l oq uer eciebriane l
primearñ o,p orc ocneptdoe s ueldogsa,je sY
demáesm oulmentoosb tednoise ns ue mvle.o
(Triado1,9 79p,a g.1 02)132.
"• •D•o nB ernardidneoU billoTsh esoreOrfoi ciaRle al
pors um ajestdaedl aR ealH acienyd ac ajadse e sta
ciudadde Popayáyn s usp rovincidoaysr azódne l os
encomendeqruoehs a ye nl aj urisdiccdieóe ns tad i-
�c hac iudayd l ad eC alotyo d el o quei mportlaans
mediaasn ataqsu ep agaroan l ost impoqsu es el es
proveyelraosne ncomienyd raes partimiedneti ons
diose nc onformiddeal do m andadpoo ré l• ••e nl a
formsai guie•n•t•"e
S0tarad7o nN icoláds� G aviriya G abmoae na ñod e
1636p agón oventya s eisp ataconye dso sr ealepso r
lam ediaan atdae l ae ncomienddeal osi ndiodse S o-
taray RioB lanc"oc onforam lea t azaa ntiguqau e
ahorcao rrae razódne c incpoe soys unr ealp orc a-
daa fiod el osi ndioqsu et uvie•r•e• "
Timbiod:on C ristóbdaelM osqueerlaa ñod e 1658p,�
gat reintya n uevpea taconpeosrl am ediaan atdae
cuarenyt dao si ndioúst iledse l ae ncomienddeTa im
bio.
PiaguaA:n dreCso bod eF iguereolaa ñod e 1655p,a
gac ientcoa torcpea taconpeosrl am ediaan atdae -
trientay seisi ndiodse l osr epartiiemntodse P ia
nia,E spandyy P iagua.133.
SanI sidroD:i egod eV elascNoo guereal a ñod e1 656,
pagas etnetay dosp ataconye ssi etree alepso rl a
mediaan atdae v eintidionsd iodse l a encomiended a
SanI sidrdoe l osR obles.
CoconucoA:ñ od e1 667s, ep agan doscineonvteonsty a
unp ataconye csu atrroe alepso rl a mediaan atdae -
ochentya o choi ndiodse C oconuyc oC ubalo.
PandiguanDdoo:nL ucaHsu rtaddoe lA guilae,l a ñod e
1658,p agao chentya s eisp ataconpeosrv eintisiete
indiodse l a encomienddeaP anidguando.
GuambiDao:n M ath!aVsa caL adr5dne Guevareal, a ño
de 1659,p agac uarentya c oncpoa taconpeosr l a me
diaa natdae c atorcien diodse lp uebldoe G uambia.
PuracéD:o ñaJ uanaL azom ujedre d onJ osepHhu rta-
do,e la ñod e1 659p agad oscienttorse cpea tacones
porl am ediaan atad el ae ncomienddeaP uracé.
JulumitDoo:m aM artaH urtadmou jedre d onM arcoTsr u-
jilloe la ñod e1 661,p agac uarenyt at resp atacones
y medipoo rl a mediaa natdae t recien diodse lr epa�
timiendteoJ ulumito.134.
Tunai: Agust!Cno bod eF iguear eola ñod e 1665p,ag a
novean ty dosp aatconeys seisr ealesp orl a medai
anatad ev eintiocihnod iodse l osr eaprtimiendtoes
Jelia my Tunai.
CajibioD:o nI ñigLou acs deV ealscoe la ñod e1 667
paag ochean ty nuevpea taconeys tres reayl meesd io
porl a medai anata dev eintisieitned iodse l os re
partimiendteo Psu elenyj ea Cjibio.
Polianrda: DonG regordieoB onial lpaga treian ty
cincpoa taconye ssi etree alesp or a lmedai anata de
catorcien diodse lp ueblod e Polianrda.
Piagua:D onD iegIog nacidoe Aquinageal añod e 1672
pagav einticipnactoac oensy cuatrroe alepso rl a me-
dia anatdae diienzd iodse lp uebldoe P iagua.
Caluse: Añod e 1672ap arecepna gadocsu arenat y un
pataconepso rl a medai anata de diezy seisi ndios
del a encomiendedC a hapay Caluse.
Punia:D onP edrSoa lazaBre tancuerl,a ñod e1 672,
pagad ocep ataconye ss iesy mediroe alepso rl am e -
diaa natad ec incion diodse l a encomiednedC a oche
enguye Puni.a135.
Ambal:oD onP edrLoe ónd eM erae la ñod e 1682p aga
treintya o chop ataconye tsr esr ealepso rl am edia
anatdae l ost ributdoess ietien diodse S ambalyo
Usenda.
Totor:o D oña IsadbeeM lo squeyr aF iguervoiau da,
ela ñod e1 677 pvaegian ticipnactoa conye csi nco
realepso rl am edia andaetd ai ezi ndiodse lp ueblo
deT otoro.
ChapaD:o nF rancisHcuor taddoe lA guileal a ñod e
1679p,a gac incuenyt oac hop ataconseise te reales
y emdiop orl am ediaan atdae v eintitres indios del
puebldoe Chapa.
CajeteD:o nD iegNoi etPoo lod e Salazaelra ñod e
1680p,a gav eintitrpeast acondeossr ealeys ' medio
porl am ediaan atdae o choi ndioqsu es el ee ncomen
daroenn p rimervai dad elp uebldoe C ajete.
GuambiDao:n M anuedle B elalcázealra ,ñ od e 1684,
pagat resecnitoys cincuenyt uan p ataconceisn co
realeys m edipoo rl am ediaan atdae c iento setenta
y sietien di•o•s• " losc ientcoi ncion diodse lp u�
blod eG uambiPai,s otayr aJ ambalyó l,o ss etenta
y dosi ndiodse l ap rovincdieaP a�z".
(ANH/QP.o payáCna,j aN o.1 0,1 689)136.
Quizálsa sc ifr aqsuen osp roporcieosntaed ocumen to:
18e ncomendeortorso,ts a ntopsu eblyo se ncomiendas,
pagadodsu rantuen l apsdoe c uraentaañ os,16p8a8t a
coneys 57r ealesn,o s eand en ingunmaa nercai fr as
"exactasp"e,r od eu nl adon osd ani nformacsioóbnr e
lat endencdiead escensaoc eleraddeol ap oblac ión
indíge(nqau ae estaasl turansoh abísai doc ontro
ladod en ingunmaa neray) ,u nidao estol ag rand i�
persióens pacieanlq ues ee ncontrabDaenlo. t rol a-
dop odemovse ru np ocos obrlea p articipac"ioófni
cialq"u et eínanl osi ndígenfarse ntae l aR ealH a
ciendap,ar ticipacoifóinic alq uen uncrae flejeól
verdadegrroa ddoe e xpltoacióan q uef uerosno meti
dosl osi ndígenas.
BASEDSE L AS "NUERVEASL"A CION(E TSe óricya sR eales)
Enm edidoe e stas ituacióyn m,u y segurammoetnit-e13•7
vadapso rella (1),s ec realna sd isposicioqnuee s
en 1602d,i ctardáo nP edrdoe S alceydo F uemnayor,
y quel ose ncomendecroonss idera"ddoenm asiarido
gurosaes i mpracticabdlaedsoq" ue afetcabaen inter
veníasnu si ntereseEsn.e llapso demoasp reciuanra
valiossaí ntestiesó ricdae lasr elacionqeues se
estableceínatnr ei ndígenya esn coemnderose,s tsa
disposiciojnaemsáf su erocnu mplidaa csa balidd,a
lose nocmendersoisg uieraoctnua ndod e acuerdao -
susi nteresemásxi,m ec uandeol g obieryn ol aj usti-
ciae rana dministrpaod roesl lomsi smos.
Sine mbragom iremose stadsi sposiciocnoends e tnei
mientoe,l lasse rálna base de múltiepsly posterio
resc onflictenotsr ei ndígenya esn coenmderos:
(1)"Esg randlea i mportanqcuieal ea tribuyMeonr ner
y Gibsona lad ismniucóind el ap oblaciiónnd ígeenna
lass ucesivraeso rientacidoenl easd istribucdieó n
lam anod e obraa borígye ns usr espectiavrorse glos
institucionGailbesso.en s e nfáticcuoa nddoi ceq ue
"las ecuencdiea l as institucdieot nreasb ajaog ríco
la - encomienrdeap,a rmtiientoe,m plepor ivadpou-e�
dene ntendercsoem ou na justper ogresiav uon s umi
nistreon d escendseom anod e ob•r•a•"( Gonflaez,
1974p,a g.5 32)138.
"• ••O rdenom ayn dqou et odolso si ndiodse l aj uris
dicciónd el ad ichcai udadde Popayádne l osú tiles
seráq ue lat ercipaa rtpea rag añanedse l ash acien
dasd elc ampoo,v ejeros, porqbuaeqruoesr,oc sa,b re
ros,t ejeroasr,r ieryo sy eguerizo}oss,c ualerse
partireál p rbtectdoern aturaleenst rleo sv ecinos
quet uiverehna ciendeanse lc ampsoi np referai r
nadies,i noc oni gualdsaidn a tenderr eas pectloos
cualh aráe ld ichcoo rregicdaodra aañ qou ien han
dea cudilro sd ichovse cinoas p edilro sd ichoisn
dios...e lr estdoe l ag ruesa de indios para los
(ilegibploer)l os noventac odnícaesdi deonsl a-
confirmacdieós nu a ltezas uyt azay porqueen e l
tiempdoe l ass ementerasi,edrebsehys c osechdaes
los triyg moasí cemsá sq uee nt iempaol gunsoe n�
cesitdae s um ásn úmerdoe gentqeu es e ocupdee -
elloso=r denyo m andqou ee lc orregidqouree s o -
fuerdee l osn aturaldeese stad ichcai udahda gaq ue
losi ndioúst iletsr ibutareixocse ptuandoq uel os
estuvieroecnu padeonsl aso bligacioyn meisn iste
riosq ue querdeafne ridaocsu daan l asd ichasse men
teradse t rigyo macíesp ors ust iempao l ass iem
brasd,e shribeesy cosechya sn om ásp orc uantloa
brevedeande stomsi nisteryi noosl a excedean t o
dosd ee llodse más sedtee ntdaí asa la ñoy porc a
dau nd ía del osq uea sís eo cupelno sd ichoisn -
diose nd ichsoe rvicsieol esh ad ep agapro rs u -
traabjom ediroe ald ep lataa cadau noy de comer139.
todol on ecesarcioond eclaracdieóq nu en od eben
sero bligadeonsd ichassi embrya sd eshierbleoss
indioqsu en ot uvierdeine zy ochoa ñosn il osq ue
pasaradne c iencuenntial asi ndiassa lvean l as
cosechdaesl osd ichotsr igoys m aízs ie lloqsu i
sieredne s uv oluntya dn oc ona preminoi v iolen
ciaa losc ualelse sp aguepno rs ut rabajloo m i�
moquea lost ributaryi ossel esd éd ec ome•r• •
incluyéndeonse el lolso sq ueh asta etsiteem p-o
hans alidol aasm itadse l ap rovincdieaP áezy
Guanac�aasl gaenn c adaa ñoe nl osd osm esedse -
Mayoy Junisoe d yi stribueynatnr leo sv ecinodse
lad icha ciduedP aodp ayápna rae ls ervicio de las
iglesiraesp arodse l os conveyn dteol sa sc asadse
losv ecino•s• •
Sep rohíbqeu el osi ndioes i ndiassi rvaenn l os
ingenidoesa zúcayr t rapichedse m ield el asp ue�
tasa dent•r•o• Y porc uantloo si ndiodse I ndulal
gueq uec omunmenltlea maenl p uebldoe lR eyN ues
troS eñor,s iemprsee h ane jercitaedns oa caorr o
paras um ajestaldo c ualh ac esadao c ausdae h a
bera delgazayd doe caecildaos m inadse o rod e -
Chisqupioor c uyar azóan cesadsou b eneficyi ho�
biéndodsaed oe na dmisntiracilóons d ichoisn dios
a diferentpeesr soncaosn e lp retexdteoa segurar
lost ributsoesh an hallvaedjoa doys h ant rabaja
doc ong randeex ceos en lost ejaredse d ichcai u
dadd e Popayálnl evándodleol sa rgdai stancyi ma�
diantlea d ichaad miinstrcaióny suc ontinturoa ba140.
jog ozad e sul ibertya ds e sirvedne e llocso mos i
fueserne partiddeo sa puntamiednet qou es e me die
ronr epetidqause j• a•s•
Ordenyo m andqou el osi ndiodse lp ueblod eG uambia
del ae ncomienddead onM anuedle B elalcáztaern gan
lao bligacidóehn a cetra mbocsu biertdoesp ajay
embarradeonms a lbaa=z y losi ndiodse P olinda-ra
otrodso st ambocso nl osd eP isabayr Too toreon
Polindadreal oc ualc uidarláons c aciquye sg ob�r
nadoreds� d ichosp uebloys e lc orregiddoenr a tura-
le•s• •Y asím ismloo si nidosd eA mbalóT,u niya e�
rrilloys C ajibitoe ngaonb ligacdieóh na ceyr te
nera deerzadeol p uentdee lr ioP iendacmaom indoe
lac iudadd eC ali= y losi ndiodse lp ueblod eC o
baloy Puracdée lp uebldoe SanI sidrtoe ngaonb li
gaciódne haceerl p uented ea pied elp asore al-
delr ioc auac= Losi ndiodse lp ueblod eT imbiyo -
Piagutae ngaonb ligacidóehn a ceurn p uentdee a -
caballeon e lp asod elr ioQ uinca=s sleosi ndios de
Sotaryá RioB lanoc puenteesne lr ioG uachinco•o ••
= y losi ndiodse Pisogye P isotatreán gaon
bligacidóent eneard erezaldaae ntraddae e stac iu-
dadd esdeel p 'uendteel r ioC auchaa stean traern
elal= Y losi ndiosd elp uebldoe P uelenyj leo sY �
naconacsri olloys forasteyr oUsl umityo C axette
tengaonb ligacidóetn e neard erezaedlo C amion de
estac iudahda steal r iod eA ntóMno re•n•o• Y cui-141.
daráa s!m ismoq uel osi ndiodse P aniquitteán gan
cuidaddoe a derezlaarm ontañuedlealc aminroe al
del al omad e Sabrospoa rab ajaarl r ioB lancoy=
losd e Chapya Caluceel c aminqou eh ayd eA ntó-n
Morenhoa stlaa p uentecidlellar ioC alucéY= t am
biénd esdee� r !od eQ uilcasye l osd ichoisn di os
delp ubelod eT imbicoo nl osp aeceqsu ee stápnr e
sentepso bladeonse ls itidoe H atoF ri•o• •"
(ANH/PQo.p ayáCna,j aN o.5 1,1 73 2)
Contrasdtoac none stas ituacicóonm,lp etándoleal ,
testamenqtuoed ejardao ñaM anuelFae rnánddeezB e
lalcázya re li nventardeis ou sb ienesn,o sd ani m a
genr eald el am angitudde s ur iquezya l am ane ra
deo rganaiczióyn admiinstraciqóunet eníean a qu �
llaé pocad,i bujándaoss!ep ocoa pocol ai mage n,
lasb asedse l as oceidqaude s eh ab!fao rmadqou, e
se estabdae sarroll ando.
"• •T•e stamendtedo o ñaF rancisMcaan ueldae B elal
cázayr Aragónv,e cindae e stac iudadde P opay án
hijal egítidmeal c apitádno nS ebastidáenB elal cá
zary domaM arídae V egay Arag•ó•n •
1 0 I t e m D. e c l a rq ou e e l i n d u l tq ou e h i z od o n S e b a s
t i á nd e P a s t r a y n aC a b r e rc ao n t a d mo ar y o dr e • • •
q u e f u e d e e s t a rs e a l e c s a j a ds e l a e n c o m i e nq du ae
p o s e eo n e l p u e b l G o u a m b iy a s u s a n e j o g s a s t lé a142.
canitdadq uec onsta•r•a•
19-ItemD eclarpoo rm isb ieneusn ae stancqiuae p �
seoe ne lr iod eC auccao nl osa perodse b ueyeso,
vejays maízq ues ee stác �9ined•o• •
20-ItemM.a sd eclarpoo rm isb ieneesl g anadvoa cu
noy yeguaqsu es eh allaenn e lh atoy puestdoe N �
virrdoe e staj uridsiccióhne rradcoo nm uy errdoe
clarqou el ast ierraesn q ue estádni chogsa nados
nos onm áss inod ed ichmoi h ijod onA gustíFne rnán-
dez.
21-Ma sdeclarpoo rm isb ienes last ierradse H ato
Viejqou ef uerodne m isp arde sconforam le osi ns
trumentqoused ee llatse gno.
22-Madse clarpoo rm isb ieneesl t rigqou es eh alla-
ree nl asc asaqsu ep oseeon e lp uestdoe G uamb•i•a•
asíd el oq uee stáp resenetned ichatsr ojacso mo
estal oq ue qiere(s ic)es tep resenatñeo e nl as
dehesadse ld ichpou ebldoe G uambciao nm ásl asr �
jasq ues onc uatryo d emáhse rramienatgausi,n ches
y hachays u nar omanqau et odoe stáa cargdoe P as-
cualM elerom,a oyrdomdoe la dichhaa cien•d•a•
itemy declarpoo rm isb ieneesl m olinyo d emáhse
rramienatdaesr entqeuset engeon e ld ichsoi tidoe
Guambciao nm ásn uevmeu laasp arejadpaasr ae lb ene-
ficidoe l a dichhaa ceind•a• •143.
25-Itemd eclarpoo rm isb ienelsa sc asays trojas
cone lp edazdoe t ierrian cluseond ichas casas has
tae lr iod eP iendaqmuóe p orl ol argyo porl oan
chol aq uebraddeaM olinloi nderaos ím ismpoo re l
otro lcaodnoe lc horrilqluoeb ajay corrdee l a
falda dceerlr qou ee ntraa dichroi ód eP iendamó
segúqnu el oh ep oseídpoo rm ío.
26-Itemm asd eclarpoo rm isb ienesu ns oladre t ie
rrasq uet engyo poseeon l ao trab anddae lr íoM o
iinoq uel inad cont ierradse lM esón.º.
27-Itemd eclarpoo rm isb ienedsi ezb arraqsu ee s
táne np odedre ld ichmoi h ijod el asm inaqsu epo
seee nP alace.
28TI temd eclarqou ey oh icet ratcoo ne ld ichmoi
hijod onA gustíFne rnánddeezq uel ed aríaal gunos
indiopsa ral al abodre m inaqsu et ienceo nt alq ue
todolso sa ñosm eh abídae d art rescienot cousa tro
cientopsa tacosn ceonforam lea c antiddaedi ndios
quet rabajaseendn i chamsi nalsi brse det odocso s
tosy pagod ed octrinya hse rraemnitacso nc alidad
asím ismdoe q ues ic onl osd ichoisn diossa care
algíonr oo neon l asd ichamsi namse h abídae a cu
dire nl a cantirdeafde ri•d•a•144.
34-Itemd eclarqou ee l doctodre R essMao ntoypar es
bítercou rab eneficidaedlop uebldoe G uambíya s us
anejosse l ee stáenb iendpaor ted el ose stipendios
de losi ndiodse d ichpou eblmoa ndsoe l ea justeyn
liquidceune ntacso nforam el asm emorilaisb ramteons
y vecinoquse p arane nm ip oder.
35-Itemd eclarqou el osi ndioqsu eh ans ervidyo
estásni rvideon deg añaneosv,e jeromso,l ineroys ,
trilladoarseísd el ae stancdieaC auccao moe nl a
dichhaa cienddea G uambisael ese stád ebiensduo
trabajdoe d osa ñosm andqou es eana justadlaass-
cuentas.
36-ItemM andqou ee sm iv oluntaddem isb ienesse
saquter escienptaotsao cnesd eo chor ealeys s er e
partadne e sta manceirean=p ataconae lso si ndios
queh ans ervidot rdiel ladoernel sa d ichhaa cien
dad eG uambia-deelsa dñeo d ec incuenyt uan oh as
tae ld eo chentcao nforlmees p udireet ocaarl n ú
merod ee lloos as ush eredereonsc asod eq uea l
gunof altrae• ••
(ANH/PQo.p ayáCna,j aN o.9 ,1 685( 7.))145.
Del anterior documento hemos omitido transcribir,
lo que no tiene relación directa ni con el área ni
ind!genas que nos .interesa, as! mismo omitimos to
do aquello de lo que vamos a encontrar mayor espe-
:.
cificidad en el inventario, igualmente, aunque no
deja de tener mucho interés el inventario de mue -
bles, ornamentos, efigies, útiles y herramientas,
nos limitaremos a transcribir lo referente a tie-
rras y ganado, demostrativos de la inmensa riqueza
de la encomienda y su encomendera. Se toma diez -
d!as h�cer el inventario:
11
En Guambia a diez y ocho del mes de julio en la
estancia y casas de morada que fueron de doña Fran
cisca Manuela de Belalcázar y Aragón difunta• •• "
En Guambia: Una casa cubierta de paja cubierta con
su corredor, sala, despensa, un cuerto afuera toda
con sus accesorios.
Otra casa con tres aposentos, sala, co�redor y huer
ta.
Casa que sirve de cocina con tres cuartos, corredor y146.
unc uarteon e lc orredor.
Unac apillcao ns uh uera t
Hornpoa rap any unm oli no
16a rrobays n uevlei brasd el anam,á s2 8a rrobays
19l ibradse l anas ucia.
18f anegadse t rigyo tresa lmduest rilla do
2 fanegadse m a!z .
Unat rojvai ejqau ee stáenn G uambilaa n uevcao n
trigeon l aq uee stásne mbradomsá so meno4s0 f a
negas.
Más1 23a rrobadse h arinya 1 20l ibradse t arse( si c)
Sailenddoe G uambilaa N uevaa Guambilaa V iejdai s-
tancidae u nal egudae c aimno".( Enp osteridoorc u
menteon contrreamoess tar eferencrieal:a cionaan do
Guambilaa v iejcao nU sen•d•a)•
2 trojadse t rigcoo nm áso meno2s0 0f anegacso n
suc asay bujpiaor at rillalsa,o trat rojcao nm ás
o meno5s0 f anegadse t rigo( ambaesn e spigaé)s,t a
tambiécno ns ub ujio.
Visitadse o josp orl ass ementerdaest rigyo tie-147.
rras arapdoarss e mbraers tea ño," ques onu nal egua
pocom áso menoosr illadse lr iod eG uambairar iba
unap artye otraqsu ee stásne mbradeasst ea ñoe stán
del ap artdee l asc asadse � oradqau ee stafsu reon
d,,lea d ichdai funtya l osa radodse l ao trap arte
delp ueblol"o,s q uee stásne mbradsoosn :
Unao jaq uee stáj untaol M oli•n•ot• o dasc ond oscien
tasf anegamsa so menos.
Lasl abranzqausee stádne GuambliaaV iejaa Guam
bial aN ueva de la ppauretbel cood ne1 l7 0f anegas
máso menos.
Ene lr odedoe l asO vejasse isl eguadse a quí:
"• •y• pregunat loo sc aciquye sse mbraedsoc ruánto
habr!sae mbraednod ichrao zad ijeroqnu e una fane
gad es embradu(r dae m aízy) lac antidlaadh echa
ronq ues ec oger!dainj erocni en fanegas poco más
o menos"
9 enjarmdaesl anav iejatse jidaesn G uambia
18c osteasl del anav iejos
18b ueyemsa nsos148•
Ene stes itidoe G uamb�a:
43y eguacsh icays g randes
7 caballmoasn sos
21p otrosse rreromsu,l amsa nsays u nm ulo
Otray eguhaa lladean l ast ierradsed onP edrLoe ón
942O vejas
94C abras
2 Almudedse q uinua
HatoV iejdoe N ovirayo e stancidaesC auca:
"• •c•o nt odossu ss aladoys a brevadeyr opso rl au na
partt�i enel inderloass t ierradse P aniquiyt láa s
dividlea q uebraddeaP aniquity áp,o rl ao trah asta
el Cofrqeu ed icelni ndcao nt ierradse X eblaay por
lao trad eA rrini(as icl)i ndacno nt ierradse d on
MathíaDsa zay porl ad ea bajcoo nt ierradse N ovirao
lasq uev idee ld íat reintya u nod e julivoi niendo
de Guambiaa e stes itidoe N ovir•a•o"•
30y eguasm,a st recyee guas
3 muletos149.
1 burro
3 caballmoasn sos
76r eses
7 cerdos
DeN oviraao l ae stancdieal C auchaa yd osl eguas
y alíl sep onep or inventario:
Unac asac ons alay dosc uartos
Maso trac asaq ues irvdee t roja
Maso trac asac ond osd es usa posentuotsi lizados
paraa lmancaert rigo
Unat rojcao no chof anegadse sembraddeut rrai go
Unac asaq ues irvdee c ocina con su horno y huerta
Unac apillcao ns uh uerta
Unao jad es embradduerm aa í•z• •( end ondeen tró
ochof anegays s ec ogerácnu atcrioentaos q uinientas_
Ladoa rribpao re lc amindoe l asO llera(sC:a mino
reala lo trol adod elr íoC auca)150.
22b ueyes
EnP opayaCna:s acsu biertdaest ejac ons us puertas,
cerradurvaesn,t anya sl lav•e•s"• papeletsí,t ulos
entroet rousn od el ast ierradse lt rigdoe G uamb•i•"a
(ANH/PQo payáCna,j aN o.9 ,1 685)
Ene stem ismdoo cumensteog uiddoess cubrieansdpoe c
tosd em uchion treés:
"• •Y• s el op edíy habiéndolleoí droe conopcoír é l
quel asc láusulqausee nm ip resceinah abílae ído
dichtae stadosreah abíapnu esto en conltorq uae de
enm ip resenchiaab ídae clar•a•d•oy enc onsecuencia
seh abípau esteon d ichtoe stamendteola rrendamien
tod el osi ndiodse T uniqau eh at endioy tieneel
dichdoo nA gustíFne rnanddeezl ae ncomienddeaG uam
b!•a• y• nod eclarlaa d ichtae stadournaa .aprtidcao
piosqau ee sd ed oscientfaasn egadsem a!zq uel eh a
dadoe nc adaa ñod el osv eintidaoñso sm encionados
y y
parae la vio sustentdoe l asm inas cuadrilldea s
negrodse ls usod ichcoo nm ásd el oq uec adau na ño
percibdee u nar ozaq ueh acelno si ndiodse G uambia
ene lr iod el aso vejaqsu ei mportuan ap artiddae
masd eo chom ilp esos.
(ANH/PQo.p ayaCna,j aN o.9 1685)
1151.
Luegdoe lag uerra de conuqistau,n odel osf acotres
másn ocivoas l ass ociedadiensd ígenlao sc onstituyó
el trabajeon l asm inasn,o sool por lo duroy dehs�
manizaddeol trabajol,o quec ausión numerabmlueesr
tes,s inop or la rupturqau er epresentcaobnla a fa-
miliya lac omunidealdt raslamdaosi vo dei ndígenas
a lasz ona msineras(.1 )
A peasrd e lam uy temprainnat roduccdieól an mano
de obra esclavean P opayá(n2,) é stan o logrsóu tsi
tu!r enn ingúmno meon telt rabajion dgíenare lacio
nadoc on lasm ina syaf uereas et directoo in directo
(trabaajgor ícoplaar as ustentlaarsc uadrillas).
(1)VerJ aramilul.o1 ,9 74p,a gs1.3 0-13y7,
Colmenar1e9s7,8 p,a ga2,3 5-261.
(2)"Hac1i5a4 3p,o re jemplBoe lalzcaárp edíaau tori
zaciórne alp arai ntroducciiern e sclavmoáss p �
rat rabajeanrl asm inays parean toncmeusc hos
negros lavoarboea nnP opayán.a."
(Palacios, p1a9g7.38 0,7 )152.
Nil osP ubeennseesn g eneranlil osg uambiaenno s
particullaorg rarsouns terrased ee stas ituación,
yaq uec omol oa notabeal a utor":L ae xplotacdieó n
-
metalepsr ecioseonsA méricsaei mpuspoo ru �an ece
sidaedn eld esrarolldoe l ase conom!eaurso pe•a•s•"
(Colmenar19e7s8,,p ag.23 6)
"
delp uebldoe G umabiay Pisotaar láo ss eis
díasd elm esd ej ulidoe l añop asaddoe s eicsientos
ochentya t resh allyé estáenn e l ejercicyi loa bor de
minasl osi ndiossig �ienteAsl:o nsAon daluDzi,�
go AnchimiscJauya,nG ucahetaA,c hoA,n dreGsu are
gualliP,e drAon chciuscayD,i egAon chimuscai,
Se�astGiuáanc hetDái,e gNoo vimuscFaayb,i aYna landa,
Francisecror eHraA,g ustíTnu nubalqau,e a sisteenn l a
rozad el aso vejaqsu eh acelno si ndiodse Gumabiaq ue
lasm i nasq ue teníanno mue(zs ic)y ene lh atoy
traipche
deM ojividoe lc apitádonn A gustíFne rnánddeezB elal
cázahra llna asím ismpoo rr azódne losc aciqueesst ar
ene le jercicdieov aqueryo ost rolso si ndioqsu es i
guen=N icoláPsa choF,r acniscGou esgallMiicg,u eOlñ �
ta,A gustíLna cticoAsn,d ersN omtea,M arcoMsu elasJ,�
seph MuelasL,á zarMou leas,R odrigPoi ramuscCaryi,s tó
balP iramuscMaiyg,u eNlo naF,a biaCnh iramuscBaalyr,�
zarA nbaaym ay, asím ismcoe rtifiqcuoea cabadlaa
numeraciróenf eriednae l puebldoe G uamb•i•a"•
(ANH/QP.o paány,C ajaN o.9 , 1685)153
CONTRADICCIYO NNUEESV AFSO RMADSE L UCHA( LosP leitos)
Los"caciqyu persi ncipaleessq "u izáesl e lemenmtáos
importandteel av iday funcionamipernotpoi doe l as
ahor"ac omunidaidnedsíe gnas"y, u nod e lopso quísimos
elementosé stdoeqs u es el ogrfai ltraar l osd ocumen
tos,d eu nam anerua o traa paercenc oni nsistenac ia
travédse l ad oucmentaciNóons.¡ delantaruenmp oosc o
a lai nformacqiuóenn osp roporciodnoacnu mentqouse
miraremcoosn detenimmiáesna tdoe lantye l,a c ual-
nosa yudaa sustnetara lgunoesl ementqousep lantea
bamocso moh ipóteseinse lt rabajdoec ampoe,n e l -
cualp resentábaemla ocst ua"lc abilmdáox imaau tori
dad"d elr esguarddeoG uamab ciomou ne jea rticulador
del ac-omunidaad t,r avédse lc uals em ueveen i nte
granl asd istintpaasr teqsu el ac omponen.
Els istemeas pañoult iliznóo,p udof uncionsari,n
la" colaboracdieól no"s " jefesl"o caleess,t ojsu ga
ronf undamentalumnep natpee dle i ntermediaerni os
lae xaccidóenl t ributSoi.n e mbargloa,i mportancia
deé stopsa ral am antenciy ófnu ncionami�enntteor no
del asc oumnidadesse,e videncdieam uyd iversmaas154.
nerasN.o sp reguntahmaosst qau ép unteos tau tiliza
ciónq uee jecrierolno sb lancodse sdeel p rimemro
mentoa,l teró,transyf/oorf maóv orecliaóc onserva
cióny desarroldleeo s tai nstituciDóenn .u P.vloa
arbitrardiiav isieósnt ablecpiodra lraesd ucciones,
encomienyd raesp artimiennotsod si ficulpteann sar
quee leemntodse s uo rganizacpioólní tipcrae hispá
nical ograrmoann teneras pee,s adre l asi mposicio
nesy transfocrimoanessu fridas.
Loc ierteos q uec adau nad ee stadsi visionees" sa d
ministrapdoar"u nc aciquye a lgunopsr inicpalesq,u e
evidenmteentneo s iemprfeu eroinm puestpoosrl ose s
pañoles.
Destaamcos huenc hqou en osp arecseu mamenitmep or
tantep:a raf inaledse ls iglXoV IIy todoe lX VIII
(hasta deosntdaem osse gurose)l,p uebldoe " SanF e
lipey SantiadgeoG uambias"e,e ncontraobrag aniza
doe nc uatrpoa rcialidacdaedsau, n ad ee lla"sp erte
necientae u"n c aciquye a susp rincipalpeosre, j e�
plo,e nl asn umeraciodneei sn dígenas tribduet arios155.
losa ños1 719-17s2e4p resenta:
-Lap arcialiddead do nP ascuaCla lambcaosn 2 6i ndí
genatsr ibutarios.
-Lap arcialiddead do nL uisC alambCaasn terCoa cique
con1 4i ndígentarsi baurtios.
-Lap arcialiddead do nA ndreTso mbceo n5 0i ndígenas
tribtuari.o s
-Lap arcialiddead do nG onzalPaoe ( Pagc)o n5 6i n
dígenatsr ibutari(oAs..e .Ceo.l oniCa..I Is ig,3122)
Inclusao m anerdae h ipóstiess eríaav enutradsou ge
rirq uee stao rganizaceinó" np acrialidadreesp"r od�
ce ( cont ransformacoibovnieasse )lm odelqou en os
presteanbalna s" proivnciasd"e ls iglXoV I?
Laf uerzcao nq uea parecene lp ya peqlu ej uegacna
ciqueys p rincipalneossp, e rmitaefni rmaqru ef ue
a trav�dse e llos lqouesi ndígenlaass,c omunidades,156.
sea firmaryo lno grarmoann tenseurf uerzya c onti
nuidahdi stórica.
Lai mageqnu eq ueremos prescerneteoamsrq ,u ed efini
tivamensteec omplectuaa ndo leeelmm oesm orieanl
viadpoo rl osi ndígendaesT imbioD.en uevaop arecen
losi ndígencaosm oa gentedse s up ropihai storidae,
nuevloo sd ocumenqtuoesl ograrcoonn servarnsoes,
permitaepnr oximaran sousv iday fuerzaa, p esadre
la "tragedcióasi mca"q ues ufrieron.
"• ••M uyp oderosseoñ orA:n dreGsu allichaoL,u si Guz
mány JacintCoh imbombui indpiuoesb ldoe Tlid em bio
de lean comienddeal capidtoánCn r istóbdaelM osqu�
ra,h allándoonporsi midaopsu rdaosy vejadopso re l
servicpieor soneanlq uen ost ieneyn e nl ast ierras
delc otnorndoe n uestro pupeobrll aos h aciendqause
tienedni chonsu estreonsc omendetrroast doe v acas
porquerdaesy eguaasr iadse m ulast,r apicehnel as
tierradse t odolso si ndiodse ld ichnou estrpou eblo
de indiinofsi eldeesl osP aézl osc ualenso sh acen
notabldeasñ ohsu rtándolnaossc añasd ulcesp,l áta
nosy hortalizdeal so sq uen oss ustentameolsc o
múnd e losi ndiodse ld ichnou estrpou eblqou e eesñ
elp untqou es el lamQau licasqeu es onl osc alientes157.
a dondtee nemonsu estrsou stenptaor ecqeu ec onl a
manod e taeln comendye reon comendfeuerraa d e lo
referindoos h aq uitadnou estrhaisj anso s olop ara
su servisciinoot ambi�pna rap resentarcloamsoe s
clavos csoomnMo e lchoCrhaa pacaraPteet,r onLao nga,
y Mar!Cah apacaraa dtief erentpeesr sondaess pobla�
dod ichnou estrpou eblcoo ntravinileansdo or denan
zasr ealeys p arac onsegueinra delanntoes p onen
nuevomsa yordomeossp añolleoss c ualenso st ienen
apuradhoasc iéndotnroasb ajeanrl osd esmontaersa dos
vaquer!�ansg uardalra sr ozadse l osp apagaydoess de
elm esd em ayoh astlaa sc osechpaosr e lm esd ea gos
tos embradre,s yerbya ern contrcaarñs a dulcepsa ra
elt rapicyh em olienddaesm ielh aciéndonos ac argar
nuestrhoosm broas ,l osv iejorse servadeonhs o rtale
nosy otroesn d ichtor apicyh em olienddaesm ielq ue
no saledne elp orh aberlnoosm bratdroa pichesrions
ques epamolso q ueg anamodsa ndonao se ntender -que
cone sop agmaosl ost ributaolsr eyn uestrsoe ñoyr
quee stamotsa zadoys o bligadao tso d·o1 0q uel leva
mosr eferiyd eos tot ans ucesivaem qeunetn ot enemos
d!asd ed escanqsuoe n ia únp odemoasc udiar l ad oc
trincar istiapnoarv olevrnodse l osd omingyo sf ies
tasp arap odehra cenru estrsaesm enterpaasr an uestro
sustenptoor qudee h acelro c ontrarnioost iened i
chon uestreon comendqeureoe ns um ismcaa sac,á rcel
y cepoc onm ásy otrapsr isionqeuse n osp rendye
otrat rasquiyl mao lestcao nd iferentceass tigos.158 .
Otros ip orh aberslel evaddoi osa nuestrcoa ciq ue
dee stav idaa lao tray not ener qunioésan m pa re
pedimoqsu ienno sg obierpnaer ecpeo rt enerneons
mayosru jeócnin on osh aq ueridnoo mbraerls eño r
corregi�dcorre staerm praentadyo � unadcoo nd icho
nuestro encomye ansdíeh raonn ombrayd hoa s idoa
uni ndimoi tayqou en osotrnoosq ueremqouse n osg �
biernuen m itayhoa biéncdaoc icaas l asq uec onoce
mosp orn uestrsaesñ orapsu ess onh ijalse gíti mas
den uestrcoa ciqudeo nL ázarCoa lambtausv op orh i
josl eg!timao dso ñaB eatriaz d oma Gregya r aia
domaP oloniqau ec adau nap ors íp udiergao berndair
ferentgeosb ierntousv op orh ijobsa stardao dso nS e
bastiáyn ad onA gustíyn p orqupee dimoqsu eu nod e
estoos dee stacsa cicalse gtíimanso sg obiersnio
quierpao re lb ueng obeirnoq uet uvos up ueblyo
nuestrcoa ciquoe epna god es us ervicqiuoe f ue
grandea ntel ad ichnau estrean comendlearsah ad es
terradloa sd ichansu estrcaasc icaqsu itándolloess
serviciyo mso lestándsoilnas se rc ulpaddaesn ing�
nac osas olop orh aberlpee didnoo sotrdoasr p ord i�
culpqau el osh ijobsa stardsoosnd el ac orona real
y acassoe aa síp ors erG tilp araq uen osg obie�ne
y tengamaossí q uienno sf avorezyc dae fiensduap li
camoas V.A.p ore la mord eD iosp arae vitamru cahs
quiebraqsu es en osd eclarneu estrgoo bernadsuo -r
hijoo hijaq uec onc ualquierlaa c daes ad en uestro
caciquqeu eD iosp erdonees taremao tso domsu yc on
formeys m uyc ontentdoesc laranpdorou nar ealp rovi
ciónd eV .A.c onf uerzdae s obrcea rtya queh ad i-159.
chas nuestras ncoa csileca asms a ltratye nd estie
rrenq ues in osotrtousiv ésemoasl guncau lpnao sc as
tiguemná sa yna( sicq)u ea nuestrcaasc icaqsu es o
loe sted esconsuheals oi doc auspaa rap onrenose n
caminyo e charnao sl os pideesV .A.p idienqduoe n os
�
�seaa mparyo patrocpionrie ol a mord eD iosp orc ua�
tot enemorse feriqduoe s olon oso cupaenn a rrieros
paral asm inadse G elimya l aT etay Quinamadyeod on-
dev olvemeonsf ermdoesf ríoys c alentudreaq su es e
hanm uertcoua troi ndiolsl amadAontso niGor andeA,n -
dresL andiQ,ui bitPie drCoh anquiyt Moa rtiLn� ngyo
pore stoh orronro p asea delanyt peo rt odol oc ua al
V.A.p edimoys s uplicaqmuoesn osm irecno no jos
dep iedayd n osp ongya v ivameonss ur ealc oronpaa ra
quep aganldoos t ributao Vs. A.v ivamoesne ld icho
nuestrpou eblsoi ne ncomdeenronsi m ayordom-os
concediéndolsaed neomso rdae t antoasñ osd et raboaj
queV .A,n osc oncedpeo rq ued el oc ontrarsieo
despoblalroásnp ocoqsu eh emoqsu edadcoo mot ambi�n
nosc oncedVa. A.s ur ealp rovisid6enc larándgoon-o s
bernadqoure e sd ej usticqiuae p edimoys j uramoas
estac ruzn os erd em aliciy ae nl on ecesa•r•i•o
FIRMAS"
(ANH/PQo.p ayáCna,j Nao .a ,1 686)160.
Posterrieosd ocumenntoossd ana entendqeure s e fa
llóe np rimerians tanciaa f avodre losi ndígendaes
Timbiot,a mbiésna besm oquea pesadre e stef allnoa
dac ambió�,u ndamental"mseunsct aec icacso"ri tin-ua
rons iendmoa ltratadvaesj,a days n or econocidaa s,
pesadre e llod urantael gom ásd e2 0a ños( hastdao �
des abemolso)s i ndígendaesT imbicoo ntinualruon
chandop(eas ar ldoed isminous!y d atomizadcoosn)
lasú nicfao rmdae l uchqau el ese rap osibleen e se
momentmoe,m orialaentse l aR ealA udiencia, los plei
�, como dilcoesni ndígenhaosyd !a:" Lal uchpao r
v!asl egales"
1697C.o mienzdoesls iglXoV IIIp1o re stoasñ osc o
mienza (npoasroat rousn)l argyo sonadpol eiteon
trei ndígenas, encoym elnaid gelreossi Aal.p are
cerc omienczuaa nod losi ndígendaesG uambiean vían
a laR ealA udienciuan m emorieanlc ontrdae s u" cu
rad octirneroc"o nT homadse lC ampSoa lazaers,t or
tuoslaa m enercao mou nosy otrosse a cusadne s er161.
quieneisn ducean l osi nd!genaa rse belarsae ;e sto
contribueylqe u el osi ndíngaes,p arap resentsaurs
quejast,u vierqaune h acerlpoo ri nterdmieod el" pr�
tectodre n aturaleys p"a,r ae scr�birploorsm edio
�)
deu ne scriboaon
Ayerc omoh y,s eu tliizarosnu sl uchadse l am anera
masc onveniean lteo ss ectorceosn trariyo asj enos
a losi ndígenaEsng. e neraslu s lucyh palse itofsu�
rone ntorpecicduoasn dnoo b loqueayd oasn uladoas ,
pesadre e stos,u si deays aspiraciloongersaf ni l
trarsee,x presarys leo groanro noh acerlpaoss ¾bles,
realesd,e jarohnu ella.
" •D•o•n G onzalPoa gg obenradodre l pueblo de Guambia
ene stag obernacdieóP no payadno nE stebaCna lambas
y doñaF abianPaa ct odopsr incipaploersn osotryo s
porl osd emáisn diodse n uestrpou eblpou estoas los
realepsi esd eV .A.b uscanrdeoc ursao l asv ejacio
nesy agravioes i njsuticiaqsu eh emorse cibiddeo-
losj ueces eclesiádsete isctoacs i udad y es�t amos r
cibienddaom ocsu enta a cVo.mAoh. a biensdeog uoi d
porn uestrpor otectcoaru scao ntreal d octodro nT ho
masd elC ampSoa lazaarn tee ls eñoorb ispyo p rose-162 .
guideon ellap ora sisten dceilap rovirs doonF ran
cisc oJaiverd e SalazBaert ancdueru ddoe ldichcou -
ray alq ue pedmioss ea bstuvieys pea soa ld ean-
donM iguedle R esaa sím ismsou deudcoa usanedno
la susetntacidóe ne stac asuam uchs ae insanables
nulidadleoss u nosy loso troJsu,eecsp otqueel o-
hispo examilnoós t estigpoosrs íy su noatrion o
sabiendol a lengumaa tersnian nobmra rintéreptre
ni habershea llanduoe srtop rotectsoirn f irmaral _
gugundaes l as razonye sd ebienedcoh ra del puesto
alc uraa síl a averiguaccoimóosn e l ep idipóo r-
que teníai ntimidaad loossf eilgresiensdi o spara
que declaralsiebnr emenntoel ,oh izon i lop re-n
dióp arat omalra c onefsóins inole inicoi descar-
goss in antse habreles acadloos cargoys e lp rovi-
sorq ueriéndosulbos analra sn ulidadveosl viaó e xa-
minalro st estgiosy aunqunuee str'op rotecctuona do
lee ntregalroosna utso alegóe stays o tarsn uldia-
des• •n•o sc ondenrao nenm ultas,de siterorsy cost•o•s"•
(AHN/Q .PopayáCna,j aN o .14,1 697)
En lac ausqau es iguierloonsi ndíengasd e Guabmia
contrsau c urado ctirnero¡e llosson quienerses ult�
ronc astigadloossf ,i rmtaen sfuerocnon denadoPse: -
droP ino a desteirrop erptueo,S ebastiCaalna mbas
esm ultadcoon diezp ataconye dosn G onzlaoP agc on163.
lam itadde l osc ostosP.o rp resiódne l osi nd!genas,
mást ardeel p rotectdoern aturalpeisd eq uee staps�
nass eanr evocadya asd uce:
"• •L•a s umap obresya l om ásd igndoe r eparaers q ue
donE stebaCna lambpaosr m erod eclaransteel ec onde
nen uestrsae ñor!ean d iezp ataco•n•el•sa d olencia
quep adecGer egorPiaog m ucahchoq uee stáp resente
ene stac iudada, c ausdae l ac a!dqau el ed ióe l
caballeoh q uea madrinalbaasm ulacsh ucardaesl d i
chod on ThodmealsC amp•o• •e lp ocov alimiendteo
misp art•e•sº y quen ingunsoa bel al engudae li nga
quea costumbar haanb lacra sil osm ási ndiodse e s
tasp artensi l am atern(a d ele spañoly) n,o h abie�
doi ntérprerteeq uisittaone sencicaolm oe ld erecho
disponye q uet ambiécna usnau lidasde p odrpár esu
mirq uel osi ndiodsi jeraunn ac osay pore lm ismo
señoorb ispsoe e ntendieoster ay sep usiespeo rd e
claarció•n•º "
(ANH/PQo.p ayáCna,j aN o.1 4,1 697L.o ss ubrayados
sonn uestros).
Casid em anerpaa ralela:
"• •E•l p rotectgoern eradle l osn aturaldeeslp ueblo
deG uambiean l aG obernacdieóP no payán dqiuceee =s164.
tai nformadpoo rc artdae l asp ersonraesl igiosqause
mejorc rdyan( sicd)e l ae nseñanyz dao ctridneal os
indioys d es um ismcou raq ues ue ncomeenrdod onM a
nuesF ernánddeezB elalcázlaorst ieneen p erpetua
servidburmep orqulee sc obrsau t ribFteons ervicio
persondaelt odoe la ñoc onrtae xpresos manldea tos,
yesy ciduladse s um ajest•a•d"•
(ANH/Q. PopCaayjáaNn o,.1 4,1 697)
Y ese lm inistdroon A lonsHou rtaddoe lA gulia,t io
ded onM anuedle B elalcáz"aprr,e ístbervoe cindoe
lac iudda",q uielno d efiendael,c uraa cusnadoa l
protectdoern aturaldeess er" parienetneg rados
prohibiddoesé "s tey agrega:
"• •d•e lc ualp resumiednedlod ichcou raq uee ld icho
encomendaelreon taeb ian ducíaa l osd ichoisn dios
capitula•n•te•el sd icho ccuornae lo dioq ueh a con
cebidyo f laqueyz dae bilidnaadt uradle l osi ndios
junto eclot ne moqru el et ienien dcuea lgunocso mo
hai ndudcoia losq ueh af ormadeox cesoqsu en ih a
cometindioh a podidcoo metedri cheon comendero •••
y pors id ijerqeu es acaa suse ncomendaod looss
envíaa distinttoesm plerse presenat Vó. A.n oh a
be�s ucdeidot alc asos inoe lp rivilegqiuoet iene
lad ichdao ñaJ osefHau rtaddoev uestrvoi sitoard165.
generadle a quellpar ovincpiaar aq ued ed ichpou eb lo
de Guabmias ed enp arae lb eneficyi loa bodre l ah a
cienddae t rapicqhuee t ieneen M ojibidoo,c ei ndios
comod eli nstrumeqnuteop resenctoon l am ismsao lem
nidacdo nstaar reagdloa laso rdenanzdaesl,c uals o
loh au sadod oso tresv eceesn c incaoñ oss inq u e
ene llosse h ayac onecbideox ce•s•o"•
(ANH/PQo.p ayáCna,j aN o.1 4,1 69 7)
El" priviglieo"a lq ues er eifered onA ntoniGoa rc !a
dióp iea incontabaltersoe pllopso rp artdee l ose n
comenrdoesd eG uambicao ntrlao si ndígenaass!,m ism o
estes ec onvirteinóe lc aballidteob atallfaav ori to
del ose ncomdeenro s.
S i g u i e nc do on l a s a c su a c i o n d e e s l o s i n d ! ng ae s c o n t r a
ele ncomendBeerloa lcázya sru f amiliya e,n l osm ú l
t i p l e " s a u t o s r " e , c u s ao cn ie sy p e t i c i o nq eu es s e s u s
c i t a in n c a n s a b rl se se g u i m e o n s c o n t r da ed to a l l d e e s
l a r e l a c i e ó nn t r ie n d í g e n y a e s n c o m e n d e q r u o e ns o s
a m lp í a ns u d e s c r i p c i s ó i n g , u d e e f e n d i e e n l d t o i o d e
d o n A g su t ! nF e r n á n d d e e z B e l a l c á z a r :166.
n Quel esc obreel tributeon s ervicpieor son al
det odolso sa ñose sl ap rimeriam postuyr faa lse
dadq ueh ani nformaadso!e ld ichcou rae sp ues
quielno so cupean l osd ichos minisqtueers iuoe sn
comendesrionp oderlhoa cer• :•
Deq ues acaa loisn dioas distintteomsp lepsa ra
sus erviciod eo yt rapse rsoneassa s!m ismo iumn a
posturfaa ls•a• •( hacmee nciódne lp rivilegio conc�
didoo• )•e nq ues el osc oncedpea rae l servidcei o
puertaasf uerdae d ichtar apicyh eq uee nm ásd ec i.!l_
coa ñosq ue sleo sh ac oncedisdool od oso tres ve
cesl osh ap odidcoo nsegupiorr qusee l osh ae mbara
zadoe ld ichcou rap ors usp ropiacso nvenienceil as,
cualh abientdroa ídao l ac iudadde P opayálno sr e
servadoms,uyc hachdoesd ichpou eblpoa rac ercacro n
paredessuc asa• ••y quee lt emple ddieclh tor api
ched eM ojibieos c ontrarailod eG uambiya a ln atu
rald el osi ndiosc,o nstlao c onrtaripoo rl ai nfor
macióqnu et engpor esent•a•d•ya sie le nconmdeero
saca paerlsa e rvicdieos uf amiliaal gunacsh inas
o indioqsu en op asadne d oso tress ona quell-as
ques eh allaenn s up ueblhou érfanpaasr aa doctrina�
lasy enseñarlcaosm oc ons•t•a• y lad ichsau m adre
queh a administrlaadd oi chean comiendsae gúyen l
amor,vnotlaudy cariñqou el et ienelno si ndioasn
test uvierpeonr p ropicao nvneienciqau ee ld icho
encomendteurvoi esseuc asay contihnaubai tación167.
end ichpou eblon oyl at iensei nod istandteem ás
dem edilae gudae é lc onu nc audalorsiood ep orm �
dio( riPoi enda•m•o•)P idoy suplicqou ee nc onsid�
racióan loa legadsoe sirvad em andasru spender
cualquideers pacqhuoe s eh ayam andaddoe spachcaorn
trae ld ichó'>encomenyd seire os tuviedsees pachado
ques er ec' o •J•a•n
(ANH/QP.o payabC,a jaN o.1 4,1 697)
Igualmean tmee didqau ee lp leitaov anzas,e v and e-
velandpor oblemmausc hmoá sp rofundoys p,e nsamno�s
sotrosq,u ev eradderocsa usantdeesl asc ontradiccio
nese ntrien dígenya "sb lancosl"a,p osesidóenl a
tierraY.a e ld ocumento anntoesrl iood re jaba ver,
losi ndíegnass eq uejadne q uee le ncomeenrdov iva
ens ust ierraPsa.r ae stem omentsoe h acen otoriuon
incremendtelo a p oblacibólna ncdae l az onaa,s íc o
mou nd escenssiog nificaetnil vaop roduccimóinn e
ra,( 1)t antdoe t odal ag obernaccioómnoe specífic�
mentlea d el az onad eP opayáEnn.e stacso ndiciones
esf ácil supuonnaem ra yoprr esiósno brlea t ierray,
unq uerearf ianzaresnee l lap orp artdee u nosy de
otros.
(1)VerC olmenar1e9s7,8 p,a gs2.4 1-254.168.
Ene la ñod e 1698e,l s eñro Marquédse N evaregso,
bernadyo rc apitágne neradle Poapyánr,e alizuan a
vist"aa d ichsoi tidoe G uambiad"o,nM anueFle rn an
dezd e Belalcsáezq aure jdae q ue" porm alay enem i
gav oluntaa ldo se nocmende•r•o"•s f ueq uer eali zó
lav iistay sacód isposicioan feasv odre l osi ndí-
gena s:
"• •e•l s eñoMra rquégso bernadgoern eratli eneen emi
gac ontrlaa f amilidae l osc abalrloesH urtad(ofsa
milidae l am adrdee B elalcáz•a•r•y) a sím ismcoe r
tificqou eh abiensduos eñoría aildp ou ebldoe G ua m
bian ih izoc itaciaó nl ose ncomendenrios se h izo
'
edictoy, queh abienldaos umarísao loc onstsae p e�
quizaó donM anuedle B elalc�zya nro a donM atías
Dazan ia donP edrLoe ónd e Meernac oemnderoqsu e
tienesnu sr epa;timieennte olsm ismpou eblyo q ue
dei day vueltdau rmiión mediastuos eñoríaal pue
blod eP aniquiyt nao s eh izoe nl af ormdae visita
nie no trop uebldoe l osi nmedioasta l dichdoe G uam
bian ie no tron ingundoe l osd el aj urisdiccdieó n
esta ci•u•d•ay d a sím ismoc eritficqou ee ne lp ue
blod eH ambalao d ondseu s eñoriya e ls eñohra bit�
ronv enítao dolso sd íasd eo choq uee stvuimo•s• •
Certifiqcuoe s us eñorí(aM arqudéesN evarepsr)o v�
yóu na utod elc uald ejót estimonailoc orregidor
enq ueo rdenya m andqau ep enad ed osm ilp esodse169.
oron os es aqueinn dionsi m uchachaolss itidoe M o
jibi•o• •
••u•n m andamiednetlos eñodro nP edrdoe S alcedyo
Fuenmoaryv isitadgoern eral qmuaine?nsO e d iesen
docei ndiocs� ncertaddeop sa drócno ntinupoasr ae l
dichsoi tidoe M ojibicoo ntreal s eñomra estrdeo n
AlfonsHou rtadcoo misardieols antoof icieon q ue
sua lteaz mandsae l ed eno trodso cei ndiodse l a
provincdiea P aezp arae lc ultivdoel ast ierradse
Pandiguo•a •nº d constaans ím ismoot ropsu tnoss egún
ordenanzya ass ím ismcoe rtifiqcuoea unc uaedrno
antigudoe la uto de hteaczhapa o re ls eñovri sita
dord ond iegdoe A rmetneroqsu ed ichdoo nS ebastián
mem otsró,c onstqau ed onG onzalSea masmai c acique
reabuedleol q uea sím ismsoe l lamdao nG onzalqou e
es goberndaedG oura mbyí ac aciqueen , 1s en omina
end icho cuaddeerU nsoe ndya n od eG uambiealc ual
dichod eU sendcae rtiicfós egúens n otorieos tamos
del eguya medidai standteel V alldee G uambiaa
dondaeh oreas tápno bladyo sp orh abérmesleoñ alado
losi ndiodse ld ichpou ebldoe sduen a ltoc uandfou í
con ssue ñoírae ls eñoMra rqu,s.Yº pºo rl ot ocante
a losi ndioqsu eh ablaenn s ui diomian terpreetlo
dichAol ejanddreoP azy dijero•n•=•d ijoJ osepGha
rridpor otectdoerl osn atrualeqsu ea brat iempdoe
treso cuatraoñ osp ocom áso menos.pºo.r c ausdae l170.
dichcou rah abíyan siad(os ica} d ichion didoe clár�
see ontrdao nM anuedle B elalcázsauer n conmdeeryo
quep orh abersees cusaddioc hion didoe claracsoen
trad onM anuedle B elalcazsaue rn comendye qruoe
porh abersees csuadod ichion diloo a zotyó lom e
tióe nu nc epoy quel am ujedre d icho indioa fue
solicitlaard efnesad es um aridpoo rc uyo motivo
donT homays p orh abedri chlol amadlaa R ucas eh a
bíao rgiinadloa p risióyn a zoteasl zou ng arrote
y led iód ep aloqsu el eh izot resh eridaesn l ac a
bezaººyº. asmíi smdoi ceq ueo troi ndilol amadAog u�
tínC himadne lp uebldoe G uamb•i•ap• o rqulee h abía
respondiqduoen op odímae ntiern c ontrdae s ue nco
mendero ceolgp iróe texptaor al av engandzeam an
darr ezayrn fraguantem(esnitcae}l i ndiqou iesne
tuvoe nl aso racionye qsu ep ore llol oa zotyó que
eld ichpor otectloers v iol osa zoteqsu ea sup ar�
cers eríanh astvae in•t•e• .
Y dijoq uec omop rotecthoarb rtái empdoe d osa ños
seh allaó lasp agaqsu es ue ncomendheirzool iqui
dandloa sc uentacso nc adau nod el osd ichoisn dios
y algunos eldleo qsu edarao nd ebear dicheon comen
derop orl ad emasíqau e habeínl aa r opaq ues el es
dióy ques el esr emitae l ac ertificaqcuieóh nu
bierdea doe lc orregidordoi•c•eqY u ee nm uchaosc �
sionelsl amaol d ichcoo mop rotectyo pro rs um ano171.
iór opaa algunoisn dioys q ued ichpor otectaosre nt�
balasp artiddaess ul etra eelnl ibrdoe cuentas que
parae llot iendei chdao ñaJ ose•f•aY• diceq uel osi n
diosd elp uebldoe G uambiya s usa nexosso los eo cupan
ene la ñod es embralro sd eG uambitar igyo losd el a�s·
OlleraMsa ízy quea cabaddaesh acelra ss emeenrtass e
dand ev agahra stlaa d esyeryb ah echqau edadne v agar
hastlaa sc osechya sq uer egulanldoost rest iemposse
ocupasno lod osm eseys mediaol a ñoy not ieneont ro
ejercicailog unoy= q uel osq uec ortamna edraq ues on
gañanesso np orv íad ec oncierctaod añeryo qsu eg a
nanv eintpee sopso rs ut rabajyo ,q ue dicmihnoi ste
rios eo frece pmouacys v eceesl h acerl,o q uec omo
protectqoure h as idoy estet iempdoe c incaoñ osa
esperimentqaudelo o si ndiomsá sb ient ratadosq uey
vane na umentsoo nl osd ichodse lp uebldoe G uambia
y ques ee xcedeennc onvenienac itaosd olso sd emás
indiodse l ase ncmoiendadse e stap rovinciqau e•s •e•
hav istqou ed onM anuedle B elaálzcarn ot rata am al
losi ndionsi l osm ayordomtoasm pocsoe gúlno q ues e
daa entendpeorr qupeo rl og eneraaln tedse b uenqou e
es eld ichdoo nM anuenlo l e hacecna sod ichoisn dios
quienelse s irvevno luntamreinatye ques es abeq ue
lesp agas ut rabajyo q ued ee llot iendeo ñaJ osefa
Hurtado certif•i•c•"a ción
(ANH/PQo.p ayáCna,j aN o.2 1 , 1700)172.
A pesadre q ueo bviamenntose o nl asd eclaraciones
del osi ndígenlaassq ues et ranscriebnee nl d ocu
menton,o l ograreo..s nc onddeerl t odol as ituaci-ón
realp,e roa únh aym as :
"• •Y• quel oq ued eclareos q ueh abíamnu ertcou atro
indiodse l ap rovincdieaP áezd,o sd ee llodse c ur
sosh abiéndocloegsi dloa c alentudreae lloesn e l
sitidoe M ojibiyo n od e frioys calenturya so tro
dep ulmonqíuae l ap adecíya q ueh abéindosied oa
sut ierrmau rieóc handsoa ngrpeo rl ab ocay quep or
lap estdee c ursoesn l ao casiósne m urieól d icho
indidoe ld ichaoc haqueen s ust ierrays n oe nd icho
sitidoe M ojibiyo a ñadqeu ec uandhoi zod ichdae c+�
raciósnu s eñoríeal s eñoMra qruésl ea jutsól ac ue�
tay led ijoq ues ue ncomendleer doe bíya quey endo
este incdoinos u quipsoe a justdóe c uentacso ns u
amoy al os entadeol t rabajdoe u nasp uertays v en
tanaqsu eh abíhae chqou edeós te indio dterbeisendo
pataco•n•e"•s
(ANH/PQo.p ayáCna.j aN o.2 1,1 70 0)173.
DonM anueclo ntin"Gpar esentatnedsot"i gionsd !genas
a suf avord,e l asv ersionmeasn ejadpaosr u nosy -
otrosl;o ú niccoi ertqou eq uedsao nl osm uretosl,o s
azotesl,o sg olpeys q uel osi ndígensaesr ebelayn
reclamsaunt ierra:
"• ••Y queh abi�ndoo! dop regonara uutnod es us efio
ríae ne lp uebldoe g umabíah abíadni hcol osm ási n
diosp rincipayl oetsr odse ld ichpou eblqou ee llos
nop edíanni q ueríatni erraqsu es abíaenr and es ofia
JosefHau ratdom aded ed onM anuedle Belaálzcary d�
másh erederdoesd onA gsutínd e Belaclázasri nol as
queh abíatne nidpoo rs uyassi emp•r•e•
Y queh an oíddeoc iqru el ast ierraesn q ues iembra
sue ncomeod eirnmediatalap su ebldoe l ao trab anda
delr ioh ans idoy sond eld icheon comeenrdoy sus
p�dres deelst diee mpdoe ñ aupqau ee n esctoan side
raciósni emprhea n sembernae dlol ays losi ndioesn
lasd e la obtarnad qau es onm uchalsa st ierraqsu e
pudireans embragrr ann úmerdoe indios csoemv oe y
see xperimenta.
Y diceq ued ichsou c urat iene curaotzraods e t rigo
enU sendya u naj untaol p ueblyo q uel asb eneficia
conl osi ndiost ribtuariorse servadyo asl gunav�s
cesl levdae l osi ndioys q uel osd omingqouse h a
vistqou ea ntedse e ntraar m isal leva loas i ndios174.
alb eneficdieol ar ozaq uet iened ichcou rae ne l
puebloq uyet ienaes ím ismeon d ichpou ebldoi cho
curaa lgunavsac ays que ahloarsah al levadao U
sendya quel ast rojays c asaqeu et ieneel d icho
c�rae ne lh atol ash ah echcoo nl osi ndiorse serva
dos• •o
Y dicqeu ed esdtei empaon tiguooy ód eciqru el as
tierradse e stab anddae l rioh astGau ambilaaV ieja
sond ele ncomendye rol adse l ao trab andlaa sh an
tenidloo si ndiohsa stqas en•d•a•
(ANH/Q. PoCpaajyaaNn o,.2 1,1 700)
"• •E•l p rotectdoerl osn aturalepso rd onS antiago
Tamucsayg obeardnord elp uebldoe C ajibieon j uri�
disccidóenl ac iudadde P opay•á•nq• u e dicihno- s
diost ieneenn p oseciónp royp ieddaedt iempion me
moriauln ae stancqiuae l lamaCna lachcaopm prada
porF ernanNdaov aloMsu scay cacqiuqefu uee d eld i
chop uebloq uielno h abídae jadao l osi ndiodse e l
quee stáanm paradpoosre lv isitaddoera quellpar �
vinciya q uep orh abevre nidao t otadlo minacyi ón
acabmaientpou ess olos ec omponheo ye lp uebldoe
losc incion diorse feridyo hsa lladlooss d osd ee
llosm uyv iejoys e nfermyo sl osd emáism posibilit�
dosp arab eneficidairc heas tanc•i•a•" A(r gumteons
del osb landopsa raa poderardsele a e stancia).
(ANH/PQo.p ayáCna,j aN o.2 5,1 705)175.
"• •E•l a gentdee l ap rotectugreníeraa ld el osn atu
ralepso rA ntoon iCollaguasyo consorntaetsua rle s
delp ubelod eG umagopo•l•op• o rt ierranso mbraddaes
Chuluamebnto é rmniosd elp ueblo Gudaem b•i•ah• a r esul
taod nueavmentdei choisn dioasl egansdeor a lgnuast i�
rrasp ropiya so traqsu e ven�iersounsp adreys a bu �
loss inl icencdieae staR eaAlu deinciya e np ejruicio
dee llo•s• t•i erreansq uec onn otordieos pjoos eh an
introducMiadunoe l,P edryo A gustMíner ah ijodse le �
pitná PedrLoe ónM er•a• L•a sd ichast ierrasA mdbea ló
sec omprendend eCl hasu lua•m•b•yo enl ad icha loma
esq uev aa lad eU sen•d•a"•
(ANH/PQo.p ayáCna,j Nao .3 4,1 715)
Ayerc omoh oy,e ncotnramoisn disolublelmiegnatdaeo
lar eivnidicacidóens usd erechpoosrl at ierruan,a
.
�
luchpao rs ua utnoomípao lítiyc eac onom ica.
Veamocso mos ee xprseóé stean e ls iglXoV IIIA. l a
muertdee l ose nocmenrdoes,s ec osnideraqbuael a s
encomiendhaasb !aqnu deado" vacays s"e c omnezab an
largoys e ncairznadopsl ietopsa ral ograsru a dju
dicacióEnn.e lc asoq uee ncontrarmeoefsr idao l os
inídgenadse A mbalao l am uertdee d onP edrLoe ón
Meras,e t ardó algdoe d miáesza ñose ns ern ueva men
tea djudic ada.176.
Als ern otificaddoonsJ oaqu!Cna lambacsa,c iquper i�
cipal del pueblo de Ambalo, don Sebastián causai al
calde delm ismo y a Fabián Morocho y a Esteban Tene
buel indios "del dicho puebloº sobre la adjudicación
de esta encomienda en manos de don Juan Alvarez de
Uria, los ind!genas responden:
"• ••P et ici on. (a l margen)
El cacique y demás indios principales del reparti-
miento de los pueblos de Ambalo de esta jurisdicción
por nosotros y por los demás indios de esta encomie�
da decimos que el presente escribano nos notificó un
auto proveído por V.M. y una real provisión despach�
da por ••• en que mandsae de posesidóenl a adminis
tración de dicha encomienda a Juan Alvarez de Uria
pagando la media anata y afianzando con persona lega,
llana y abonada a satisfacción de los oficiales rea
les de los tributos• ••
Con toda humildad pedimos que se sirva su alteza de
no darnos por administrador al dicho Juan Alvarez
porque justamente nos recelamos de que hemos de t�
ner mal trato por la mala condición que tiene como
es público y notorio• •• y si lo dicho y represent�177.
don ob astpaa raq uee ld ichdoo nM artisne an uest ro
administrtaednodrr láu gaerl q uep ors erl ibretse
nemoosp ciópna ran os erviarl d ichJou anA lvarenzi
a otron ingunsoi noa quienefsu erneu setr avolunt•a• d•
Y comol a fuerzdae s ud eseyo declaracnioób na st a,
see xponelna sr azoneisn mediatqauses et ienen:
"• •y• hap rohibiyd por etenqduee l osd ichoisn dios
deA mballoe s irvaenn s usr ocerídaest rigyo otra s
cosacso ntrsau v oluntpaadr ad evengcaorn e ls ervi
ciop ersonqaule c omot ale ncomenddeircoel ep erte n�
ce•n• •
Sinoq uep ore lt iempqou ee ld ichJou anA lvareezs
tuvoe ne ld ichpou eblvoe inttia ntodsí asv ivien do
enl ac asad elc aciquper incipcaolns ush ombr•e•s •
losd espobyl óa huyenctoós aq ues ea trasaceenns u s
�
sementerpaosr queer at iempdoe s usr oseri•a•s•m e
dijeroqnu ee nd osp etacaesn q uee stabaap rision ado
JuanC ausaiin didoe c ihor epartimieesnttaob aina s
herrami�nqtuaees l d ichJou anA lvarehza bílal eva do
parah acelra r oecrí aquep retendyí qau ea sím ism o
víq uee nviabaa b uscadre d íay den ochye taya( si c}
perseguiad looss d ichoisn di•o•sl• l amarvoino lenta
mentael c aciquper incipdaeld ichpou eblao d ondeel178.
dichJou anA lvaresza cándodleou nr etireon q uee s
tabay tratdoe persuaddierq luoes aliesceo nt oda
sug entae serviryl en ol op udoc onesguipro rqu-e
luegqou eh alloóc asióenl d ichcoa ciqusee v olvó i
a hui•r• •: :. ,
Y eno trao casióenn e ld ichtoi emploo sd ichomso
zosc ogierao nu ni ndidoe ld ichpou ebllol amado
JuanC ausayi l ol levarao enn tregaralldo i cho •••
quielno p usop reseon d os cadedneah sie rrop en-
dientedse d osp etac•a•s •
(ANH/Q. PopCaayjáaNn o,.2 9,1 70 6)
A pesadre l as�obviaacso modacidoense usd eclar-a
cióne,l t estimonqiuoen osd ejareal c urad octri n�
rod eG uambieane stec ason,o sp resendteat alles
dei nnegabvlael oern e lc onocimiednetl oa v idaq u e
ene sem omentlol evablaons i ndígena"ss:i endloo s
másd ee llofsu gitivosd"e,l aa ctituy dr azoneesn
sup elea :
"• •Y• quee stabacna nsaddoess erviar l ose ncome nde
rosq uel osh abíadne struiyd qou es oloq ueríasne rv ir
a sum ajest•a•dm•e h anr eferildoos d ichoisn dioys179 •
losd oldadqouse s eh allarporne senqtuee e ld icho
maestrdee c ampdoo nJ oesphd eV elascloe sd ijoq ue
supiesqeune J uanA lvareezr as ue ncomendye qruoe
asís alierao nr ozapra rat rigqou eh ayl est raíha�
rramientlaessd a.rícao cay lesr eglarpílaa taa que
respdoinerodni choisn dioqsu en op odíqau ee llops�
garíatnr iboust• •y• asím ismcoe rtifiqcuoel osd i
chosi ndiodse A mbalo desdpeuq éusem urisóu e nco
menderdoo nP edrLoe ónd eM erac one la liviyo d es
cansqou et ienens,i endloo sm ásd ee llofsu gitivos
lost engjou ntoys p obladao ss ond ec ampana inmedi�
tosa lp uebldoe G uambicao nl ad istancuinaa sc asas
deo traqsu ep ermitleans s ementerqauesh anm enester
pors erl at ierreas teri(l! )y aunquees v erdaqdu e
en loss olaredse lp uebltoi enepno cacsa salsa sd e
máss es iguecno ntinuamheanctieea l s itidoe C amusa
des uertqeu ed el ac asad elc aciquae l aso trapsr i
meradse ld icho sihtaibor tár esc uadrapso com áso
meno•s• y• parah acemrá sc asaesn l oss olareqsu ee s
tánd esembaraznaodt oise nenni ngúinm pedimepnotro
quec omot engcoe rtificgaodzoa dne l al ibertaaudn
quec on eclo ntrapedselo o sd isturobsqi ue sobre el
servicpieor sonsaele stásni guiendYo a=u nquees -
verdaqdu ee lc apitádno nM artídne T ovasre h ah e
chou na rozad et rigqou ed istmaá sd el eguya media
delp uebleos toh as idop orquleo sm ismoisn diohsa n
queridyo p ore lb uent ratqou el esh am ostrapduoe s
ademádse p agarlae sr ealp ord ías alienbdioe nt ar-180.
del esh ad adoc arnec,o cad eb aldye herramientas
paral asr oceríya sl esh as upliddoi nerpoa ral a
pagad el ost ribut•o•sy• porf inp aram ayoarb un d�
mientcoe rtifiqcuoed esdqeu ev inod eQ uiteol d i
choJ uanA lvaredze U rian oh es abidnoi e ntend ido
�)
ques eh ayah echdoi ligencia adlego urndaea n jun-
tarl osi ndioqsu ee stáanu senteense lr iod el a
Platya enl asO vejays e no trapsa rtse tenienedno
sup odelra s numeraceinoq nueecs o nstlao d ich•o• "•
(ANH/PQo,p ayáCna,j aN o.2 9,1 706)
Yah abíammoesn cioon aqduel af ormacidóenl as ocie
dadp ayane"sbal anceas"t uvyo e stái,n dioslubleme�
tel igadaa l av idad el osi ndígenaEsnp. l eiteon
tabladeon ter donJ osepFhe rnánddeezB elalcá-zar
prebsíteryo e ld octodro nF ernanddeoA rbolepdoar
elc uratdoe G uambiéas,t ot omau nm atidze v erdad,
difícidleh allaern o trodso cumentiogsu;a lmente,
nosp ermitdee scubrciórm os ei bans olucionalnadso
contradiccionese lc elnetrryoe l ose ncomende-ros
porl ast ierrays t rabajdoe l osi ndíegnas.
BelalcáAzlaerg a:181.
"• •q•u el osd eudodse lose ncomendesreoasnc uradse
suse ncomiendsaisne, m bar gdoe,s ere ld ichod o nFe-r
nandod eudcoe rcandoe le ncomendeder odi chop ueblo
y del an ecesidya dc ostumbreejse mplaqreusee ne ste
obispahdao h abidyo ha yparaqu el osd eudodse l os
encomendersoesa nc uradse s use �c�mienyd paasr aqu e
estoc onsteen l ad ichRae alA udienchiaad e servir
vuestrmae rceyd l os uplicdae certificcaorm ode pr�
senteel c uar delp uebldoe Paniquietlam inistdroon
Antonidoe Mosquesriae ndhoi jod ed onA ntoniMoo squ�
raF igueroeanc,o meenrdod e dichop uebloh aibendsoi
do anteceedntemencutrea d elp ueblod eC aldonaos í
mismeon comienddeald ichdoo nC ristóbdael M osquesrua
pardey ell icenciaddoonM arcodse lC amphoa s ido
curae n tiempdoe estel itigidoe lp ueblod eG uaancas
encomienddead on Antrondieol C ampos up rimhoe rmano
y ell icenciaFdroa ncisdceo z úñigVae lascqou ea tres
añosm urifóu ec uar delp uebldoe S anI sidreonc oimen -
da a do nCalrosd e Velascsoi ednod euddoe l ose nco
mende�qoues esd e justicyi ae llame de V.M.p idoy
supli•c•o"•
(ANH/QP,o payáCna,j aNo . 34,1 71 5)
Elc argnoa turalmesnetl ee c oncedaelr" deduo"d e
Belalcazar.
Enr elaciódni rectcao nl osp roblemaquse y ah emos
venidcoo nocienyd op,o ruqe laf uerzya unió dnel os182.
encomendeyr eolsc leron,o bastpaa rad etenesr,leol
afiod e1 732s e" iniciao"t r ogranp leiteonc abezado
estav ezp ord on "ThomaPsr eitod eT obary vecnidario
deP opayásno brmei tasy enc ontrad el osi ndios".
Básicamenltoesi ndígenasse a cdgean l asd isposici�
nes qued ictardaon Pedrdoe S alcedyo qu ey ac onoce
mos,d ada lsasa cusaciodneel so si ndígenya lso g r�
ved el as ituaicó,n lose ncomend epriodseqnu eé stas
ser evoqueLna.p iedrad et oques,e gú lno sencomedne-
ro,s lac ontsituyee ls alarisoi, n embargloa �m isams
raznoesq uee xponeésnt osn,o sh abladne o trso múlti
plesa sepcto squee stabaenn j uegot,a ntdoe p artdee
los indígencaosm od el adod el ose nocmenderos.
Losi ndígenfausna dmentalmecnotnet,i núnaeng ándose
a asistiar l asm itass,e n iegaan s eguitrr abajánd�
lea losb lancoesn d esmerdod es ust ierrays f amilias:
".Y.Porqdueve u eltsai noy halló ssuebsmr adodse te
rioradcoosm o sdoenp apam,a ízy trigo porm ulcohso s
ganadobsu,e yeys y egua(sd elosb lancoqsu)e t ienen
estoisn dios necedseis duac do tidiaansai stencpiaa-183.
rar eforzlaars c ercays l ografrr utopsa ral am anu
tenci5dne s usp obrefsa mili•a•s•" (1)
Asím ismcoo moe lh abeprr eseol d ichAon ayaa los
caciq�s msáisnc ausqau ee lh abeorb edeciyd poo r
quen of uerotna nb reveas r ecibilra sh erramientas
losa trevaersonc onc adenalsl,e vanad ou nod ee llos
presao Popa�•á•n• param ortificaral coasd ap aso
eng ravísidmaoñso ys perjuiciqoused ee llas en os
siguecno mod osq uet ienecna usadeonsl ah acienda
deG uambiqau ep orh abemra ndaddoes ua uotridaad
losi ndioqsu en ot rabajnainh icierlaans m itapsr �
venidapso rs um ajestya de ns uR ealA udiencdiea-
Quitcoo mol oe jecutarsoedn e jarodnes embratrr es
añosl ost rigosm,a íceys p apaasc ostumbrcaodmoos
tambi�sne p erdilóa m ayopra rtdee l aso vejaqsu e
sec ayerolno st rojeys l asc asadse v ivien•d•a•"
Unag ranp artdee ls alaridoe l osi ndígeneasst aba
dadoe nc ocay elr estod elm antenimtioae lnq ue
obliglaa l ey,c uandsoe l esd a,e si ncompleLtoos.
(l)Elg anaod del osb lancodse strulyoes s embrados
del osi ndígenas.184.
indígeneanst roet racso sapsi deqnu es el esq uit e
lar aciódne a limentyo qsu es ea umentseu s alario¡
elm ontdoe ls alaripoa gadao l osi ndígenadsen, i n�
gunam anercau brían,i s iquielraas e xigencidaesl
tributloo,s e ncomendearloesg an:
"• •V•. A.s,e h as ervidmoa ndaqru el osi ndioqsu es e
repartiepraernae lb eneficdieo lahsa cienddaesd i
chac iudadde P opayásne lepsa guedno sr ealecsa da
díay quel osh acendadyo dse mápse rsonaa sq uienes
ser epartieren inmdiitoass e a dfei anceennl asr ea
lesc ajalso st ributqouse d ebierleons i ndi•o•s•
(hablancdoom od ebos)e h ad es ervir Va. Ar.e,v ocar
y supliyr e nmendya rq uee ne lp untdoe ls alarisoe
guardelna so rdenanzhaesc hapso •r• •y declaran-do
cone xpersop ronunciamienqtuoel oeshl a cendada os
quienesse r eparnt leosi ndionso t ieneonb ligación
algundae p agalro st ributpoosr qulea o bligaci-ón
delt ributeos p ersonalíesniem lai ndio trib•u•t•a rio
Todol oc uals oloe se nc uantao l an atrualezdae l a
obligacipóenr sonalídseilmt ar ibutqou ee nc uantao
losi naonvenieqnuteet sr ajerlaa p ráctidceae sta
providentcainat ao losi ndiocso mo lao sh acendados
fuerainn tolera•b•l•es si rviéonsdeV .A.dme t eneprr �
sentqeu el asm itaesn l as ciuddeaP do payánno p asan
den oventdaí ase,s n ecesaraihoo rcao nsdieraqru ee n185.
ele spacidoe e llonso s ep uedpee nsaqru ee ne le s
pacidoe e lloas losi ndiosse l esd el oq uep ara su
mantneimiennteoc esitya tna mbiépna ras ush ijoys
famili•a•sp• r incipalmceunatned loo si ndiosso nd e -
talc ondiciqóunen os uje,tas,nu g asto laam edida d�
loq ueg anasni nop orqupeo rs un ecesideandt ierro,
casamienyt doe máfsu ncionoe pso rs un aturaplr ofu
sióne ns usb ebidassi embrhea nd em antenqeure s e
l�sa delanetlej ornaqlu ea lc abod el osn ovent-a
díasy a shea nc omidyo bebildooq ueh ang ana•d•o•
y esta denuodp au ede compceonnse alrj ornaqlu eg �
nane nn oventdaí ase s necesario decirc oque puede
brarl ibremendteeli ndidoe q uee sten os ep uedce�
brare np latpao rquree gluarmenntiel ag uardanni
lat ienen ilnodsi ocso nq ues el eh ad ed arf acul
tadp araq uel or etengcao ntr�au v oluntya dm uchas
vececso np risionpeasr ar ecaudlaors t ribut•o•s•
Lost ributhoass taaq uís eh anc obradeon P oapyáenn
iam ismfao rmqau ee nl asd emápsa rtedse lr eincoo
rriendao c argdoe l osc orregidocraecsi,q uye so fi
cialerse alenso c onsthaa steal m oemtneont odal a
causraa zóanl gunnai f undamenqtuoep idac onn ece
sidald ai ntroduccdieóu nn an ovedacdo mo e•s•t•ya
quen op orf avroecersae l osi ndiosse d esatienda a
lose spañolneiss ed e lugaqru esa u h acienyd a cha
grass ea trac•e•n•186•
Ques oloe stáenx imidos sedrevli cdieol am ital os
hijomsa yoredse l osc aciqupersi ncipapleerson ol o s
segundnoish ijoa lgundoe l osm andonneiss egund as
person•a•ss• e h ao bservahdaos ta aeqnul ía j ursidic
ciónd eP opayácno ntrcau yac ost�burec onsiigeuron
conm anif).'essutrar epci(ósni cp)r ovisidóene sta-
RealA udeinciaal gunoisn diodse lp uebldoe tunia
aleganqduoe h abienednod icho puebloy dediisei zn
diost ributardiiozes d ee stoos loso nces en iegan
als ervicdieol am itaa legansdeor d escendiednet es
• 11
.caciq•u•e•s
(ANH/PQo.p ayáCna,j aN o.5 2,1 73 2)
Esa losc aciquecso,m or esponsabdleeh sa cecru m
plirl am itaa, quienesse l osa menazcao np enad e
"cincueanztoat eys u nm esd ec árecls in oo bliga
rena losi ndiossu ss ujetoas q uec umplacno ne s
tao bligacióan p"e,s adre e stol osi ndígencaosn
tinúasni ns aliar cumplicro nl asd ispsoiciones.
Esa síc omoe lc abilddoe P opayápna rac astigea�r
taa ctiturde beldoer denqau eC ayetaTnoom beS,a n
tiagPoa gy Gregor�ieon ebuesle,a nd etenidoesn,
carceladyo rse cibadno cea zotecsa dau no:187.
"• •y• estando presdeinctheoissn diosse l esd i5a
entendleorq uee rad esobligaccoin5 n apercibimien
tod em ayorepse nays asím ismmoa ndarao nd onJ uan
deB elaclazalre sd ea realc adau ndipoo rd ía,p or
decidri choisn diosse rledse m ásu tilidadr eeall
y nol ar aci5ans íl oa cordaryo mna ndar•o•n"•
(Llano1s9,7 8p,a g.9 0 )
Seisa ñosm ást arddee e stadsi sposicieosne elsm i s
mor ey quiinetne rvieenleg ,i ro qtuoem ae step lei
to,v uelvae h ablarndoesl ai mportandceil ao sc aci
quesy princailpese,n l av idad el osi ndígenya dse
los mecaniqsumefo usn cionapbaarnas ue lecci5n.
Leámocso nd etneimien to:
ELR E Y
"• •P•r esideyn tOei doredsem iR ealA udiencdieal a
ciudadde S anF rancisecnol ap rovincdieaQ uitoH.�
biéndovsies teon m ic onsejdoe l asI ndiausn ar epre
sentacid5end onF rancisdceoM ontoyya C ortéAsl gu�
cilm ayodre l ac iudadde P opayácno nl osi nstrumen
tosq uea compasñoab rlea t ropelei ai ndeocroscoa s-188.
tigo qmuaeno d ejecutealrc abildsoe culadre a que
llac iudade nl asp ersondaesl c aciquye p rincipa
lesd elp uebldoe G uambicoan m otivdoe l aq uejqau e
diód onJ uand eB elalcázsaorb rneo q uereers toisn
diosp roseguliarm itac omol oe stabm�a ndadyo ;t e
niéndose preqJueeln otse matlroast amienrtiogs,oy r
excesoqsu es ee jectuanc one llosr,e sultlaons p er
juiciodse r etiraras lea sm ontañya sd esamparlaors
puebloesn d etrimendtemo iR ealH acien•d•a•r esuel
vor eimtiro(sc omloo h agoc)o �idae l ac itadrae pr �
sentaciaó fni nq uea verigueloiq su es obrseu c on
texthou bierhea bidyo q uee ne lc asod eh allarasl e
gúna gravicoo ntrlao si ndioesn s usp ersonoa sb ie
nes,l er eforméyi csa stiguésiesv eramean ltoes a c
toreys cómplicdeesé l,s egúens tá presipdoir1d �o
yesy repetidraesa lecsé dulas, dándomceo nc- uenta
autodse l oq uee jecutareénil sa p rimeroac asión
ques eo frezca.
Dee lP ardao veintisediefs e brerdoe m ils etecien
tosy treintya n ueve.
Yoe lR ey"
(ANH/CQ.a jaN o.5 9,1 739)
Elc abildsoe d efiende aleqguaeln odsoc aciquye s
prinicpaleasz otadnooss onv erdaderos descendientes
dec aciquye s gobernadores:189.
"• •Y• pore li nfromeq ueh izod en oh allarcsaec iques
y
donessu ficiees nptarae stem inisteproiroq uleo s
qued ebíasnu cedeern e stocsa rgoesr anm enorenso m
bróa lgunopsa rientseusy opsa raq uee jrecies eenn
dichocsa cicaz•g•o•s
Peroa tendiensdioe mprqeu ef uesedne a quellsaa ngre
noblceo moe stáp robadloof ueropno rh abre sidod es
cendiendteeas q uellcoasic que asntigudoesd ichpou �
blod eG uamb•i•a•r esultian negabelleg raddoe e xce
soq uec ometierdoinc hocsa pitulaernee sl c astigion -
nominiodseod icohs caciqu•e•s•
Nis es atisfadceec ontrarailoc asoq uet ieneej em
plificaedlof iscaplr otectroerf eripdoor e la utor
regníco(lsai cq)u es ucedieón l ac iudadde lC uzco
enq uem andcóo rtalra m anoa le spañoqlu ei rroglóa
gravien juridae l ab ofetaad au nc aciquceo nl ad i
ferencqiuae s ep onec one lp resenatfei rmanqduoe
paraa quéhlu bos uficiernatez ópno rl aa troizn ju
riaq ued icheos pañoclo meticóo ntrqau iegno zabdae
privilegy iqou en os eh abíaanl zadpor esenptoer l a
mismsau putea sressitencia,desobe dyi seendciicai•ó•n•
Y siendloa m entdee s um ajseta dy susv irreyeesse l
ques el ec onservaeqnu ellmoiss mofsu eroys p rivile
giosq ueg ozaroenn t iempdoe l ag entili•d•a•td i enen190.
tieneenx pedidtaasnr epetidcaésd ulasm ody ernamente
unaq ued eclarqau et odolso sc aicqueys sush ijo-s
debesne ra dmitidao tso dolso sh onores,empyl edoisg
nidades lqousee s pañolneosb l•e•s•
Lac ulpqau eh ac ometiddioc hocsa pitulatroedso lso s
excesoqsu ec ometieól j uezA naycau andpoa sóa lp ue
blod eG uamab iap oneern e jecucieólnr eaprtimiento
dee stamsi tase,x trayean daoq uellpoosb recso nt an
granv iolencqiuaed ejandsou sc asasm,u jerees h ijos
y seem�terapse rdidlaoss a rrancdóe e llacso ng ran
violencyi mau choasz otepsa rar educirallos se rvicio
ded ichamsi ta•s• •
Der evocasru,p liyr e nmenddairc hsae ntencaibas ol
viendeon t odoa misp artesd,e clarahnadboe cru mpli
doc ons uo bilgacióyn n oh abeirn curriednoc ulpaal
gunay ad onF rancisMcoon tao yporf alltoe meraryi o
calumnuanhtaeb eyir n formasdion istramaeln• t•e•q ue
nos abeq uep ersonaal gunhaa gam alotsr atoas l osi �
diosy quea ntessa beq uea lgunapse rsonnaosm bradas
delc abildeon d ichdae claraclioósnt ratabni enq ue
soloa oídod eciqru es ind ara utoqru eu nap ersona
ecleássitictar atmaa la losi ndiodse l ash aciendas
ded onJ uand eB elelca•z•ap•ro ro trol ados eq uiere
inclimindairc ienqduoe p rocediear coanr tigcaorn -
azoteas caciqeusetsae su nap roposicqiuóenn os e
hap odidpor obaern t odoe lp roceso,q,u,ep arae llo191.
trael av isitqau eh izod onD iegIon cla(n1 67•7•)•
enq uep onep orc abezaal c aciquper incipdaoln B al
tazaCra lambalsu,e geol c acicazgo perat eesnteac e
famil•i•a• d eq uee stad esnudeol p rocescou andeol
apelliqduoe s eu surpoa s e comunipcoar o tromse �
diosq uen os eanl an atulr adescende•n•ca•iu an que
estoisn diouss ene la pelliTdoom bper incipalmente
cuan•d•os• e e stát ratanednot re indiosq ueinetre
nese st anf ácitlo maarp elliadjoe ndoe jandeol d e
sud escendenscoilaop orqusei rvean o tr•o• •
Cuandeon l av isitdae d onD iegIon clasno los ep one
porp rincipya nlo p orc aciquqeu en adai nportaer�a
tai nterpretalcoiq óune s e hallean e lp roceseos
quel ar ealp rovisidóen 125e nq ued onL uisT om
boye la ñod es eiscienotcohse ntya d osr epresento
a V.A.q,u es iendo descenddeid eonntL eo renzToo m
boyc aciquper incipdaelG uamab isel eo bligaab a
hacer mliat ar ealp rovisipóanr al ibrardseee llay
V.A.t,e nienpdroe senqtuee l ar elacidóenl i ndiop �
diersee ri ncierctoam ov erdaderamleonf tuee ,p ue•s• •
no pore stos ei ncurreinóp enay másc uandeos tef ue
elm odod ec ontenlears ublevacidóel no si ndioys l a
inobedienac lioas m andatdoesV .A.c onl at emplanza
ques e ejecuteós tec astigqou ee ra ncabezadse l am i -
sióny que dep orf uezras e quierehna cedre scendien_
tesd ec aciquceusa ndnoi han legitimasud os ucesión
en elt roncqou es e dicedne fendfeure c aciqunei n o
mandóyn c uanod losr egidorneos e stáonb ligadaossa192.
berl osp rviilegois de la noblezya el masf recuente
modod ec orregiar l osi ndiosso nl osa ztoe •s• •que
habiendom andadVo. A �quel osi ndiossir vieralan mi-
ta noh ay razóanl gnuaq ue puedhao nestlaarc omi
sióno sublevaciócno nq ueq uisiernoeng arsae s u
cumplimientaov ezdáonset odosl osi ndiolsa s uges
tiónd elo ficialr eald e Popayaqnue cont anteom pe
ñoc omos ev ioe n estaR ealA udienac iresistliaós
mitays deo trapse rsonasq u edieronf omentoa esta
inquinidsea dr esiisetrone n el todoa obedecleor
mandadpoo rV .A.q uef u elap rime riantnesióhna sta
quee l cabildao q ues ec ometisóu incumplinmtio-e
prcoedicóo nl a debideaf icaceina e step untyo en
toncecso mprimiyda otso maropnor pretexetlos aal-
.
"
ri•o• •
(ANH/PQo.p ay,a CnajaN o. 59,1 739)
No conocemos cualh ayas idoel finadle estep leito
enp articulanro,c r eemo squel asc ossa hayanca m
biado,p eroes oe s algoq uep ore lm omentnoo n osi n-
teresa demasidao,s abemoqsu el asc ontradicciyo nes
la pugna continuoan r:
"Se dio proivdenc ieanl a juntnao mrbadap aral ap �
cificacidóenl osa lbortoos del añod eo chentya u no
••p•a raq u evolviesen lo sindi oas lo spubelosu yos193.
resguardnoos se h abíaenn ajen•a•d"•o
(ANHC.a ciquee sI ndiosT.o moL XXVf .1 032)
Tantpoo rl ar iquezdae l osd ocumentcoosm,op orl a
formean q uel os presentamao lsa, v ezq uec onocemos
procesyo ssi tuacionmeushc,í simaisn cóigtnass ea
brene nt ornao ellasS.a bemoisnd ispenstarbalbea
jary _profundeinza alrug nasd ee llaesn n uestr os
próximtorsa bajos.
Une jemp liomportanlto ec,on stitu yteodal ap roble
máticrae lacion caodnae lr égimedne r esguardtoas n,
determina ennt leas vid ade lo sindíge nean slosp ró-
ximo ssiglos.
Estap roblemátaipcean assih as idom encioneand lao s
documenqtuo esh emotsr abajoar; ddadoq u elos resgu a�
do sso ntierra rseconociddeal so sindígenadse,s d -e
las egundmai tadde ls igl XoVI ( lac oronrae cono ce194 .
sobrael gunotse rreneolsd erechion alienadbell eo s
indígenaa dsi sfrutsaursp ropiatsi erras(.! )e nco n
tramolso sr esguardeosst rechamreenltaec ionaadl os
régimedne e ncomiendcausamno d estaas finaledse l-
siglXoV IIsIo nd efinitivamente suprriemsidas, los
guardotso maunn a vital impoerntl aanm cainat ención
del asc omunidaidnedsí genaSsi.e ndeos tom ateripa�
rat odou nt rabajnoo,n osa delantemtoesr,m ine mos
conl oq uet enemos:
".En1 720e,l v irredye S antFa€ i nformaab sau m age �
tadd el oc onvenieqnutees eríqau itatro talmelnta es
encomienddealsV irreinastoob,r teo dol asd eP opay án,
"ya losb enem€riqtuoesq uisieVr.aM .g ratificdaar r,
pensiódne termineandl aa sc ajase"n v ezd ee ncomien
das•
••• pAe sadre e llod,e bidoq uaeh uboc oncesidóene n
comienddausr antteo doe lp rimecru artdo� s igloXVIII,
esp robabqluee e stuiveraenn m anodse p articulahraess
tab iena vanzaedsot es iglo(. L ÓpeAz. ,p ag.2 20 )195.
FINALIEZLAS IGLXOV II•I• •
Elp esod el ai nformacai lóanq uet enemoasc cespoa
raa ñosp osterioar leoss y av istosc,a ef undamenta�
menteen l argalsi stadse·d eudortersi butarieon s,
numeracionqeusen osm uestrqaune e ld escendseol a
poblaciiónnd ígena conti(nV uearAb nae.x Noo .2 )
Enc artqau ee nviareal v irredye S antFaé a DonG a s
parJ ovellanos un"i cnofno rmdee lg obernaddeoP ro
payáenn q ues ed ac uentdae h abetre rminaldaov isi
tay dec uantsoe h a obserevnae dlol •a• "•, f echa da
en 179l8o,g ramaopsr ecioatrr a imapgaenno rámidceal
estadeon q ues ee ncontratbaannt loo si ndígencaosm o
losb lancoesn a quémlo mentmoi,r em os:
"• •L•a c iudadde P opayáensl ac apitaclu,y on umero
sov ecindasriionc omercaicot ivnoi a plicaciaóln
cultivdoe li nmediactaom peos e nl am ayopra rtmeu y
pobl•e• •
Hei nducirdeoep tidavse ceas variovse cinolsap o
sibiliddaedq uee stable¡ocbarna gecso moe nl ap r�196.
vincidae Q uitcou yop rincipeisod ec ortcoo styo
tenienpdroo porciopnaersa a dquirir muchos algodo
nesy seguriddeap dr ontvae ntdae t ejidoys p uesd e
losc omuneqsu e puefdaebnr icasre,p robeeenn e l-
díad el ai nmediaptrfo vincdieaQ uition virtiendo
alc omerceinoa lgo mdaesd oscientosp emsiolcs u
yoc audaqlu eadríar epartiednoe lp ropipoa ísn o
hap roducindion gúenf ectpoo r snua turaclu asiin
vensibnleeg ligencnieag,a ciaó nl oq uee sú tily
faltdae p atrioti•s•m•o
Losm oradordeesl osp ueblodse jurisdicceinól na
mayopra rtien diovsi vecno nb astandties presións,e
ocupacno nb astanntieg ligendceil aa sp recislaasb �
resd elc amppoa raa dquirir csoomleos tibclueysos �
brantceo mercieanne stac apitaclo nb astanetsec a
sea,p orl oq uec uestamnu cheos tofsr utoys e se l
únicaor bitrcioon q ues ubsisten.
Laboraenn e step artidcoi ncmoi nadse o rop orc ua
drilladse n egrocso nr egulaurti lidadde l osd ue-
ñosv ecinodse esctiau d•a•d•
Enl og enerallo si ndiodse e stap rovincsiea hayan
tantoo masr ústicqouse c uandsoe c onquistayr on
enc asi todsousb sistleons v iciodse p erezae,m -
briaguye czo nsigeunitessi nh abeard optaednoe i
fondeol m ayor núdmee erlol os nuessatgrraa drae -197.
ligi•ó•nv• i ven dmiusyp erseonss usp arroqu•i•a•ss in
destrucíorm ov uestrmaa gesttaide nmea ndadloo sd i
versoisd iomaqsu es ubsistpeonn,e ers culeasy quei �
distintamveinvtaeen n treel logse ntelsi brepsa gán
doleasr rendamiednetlot se rrendoe s usr esguar•d•o•s
Des ur elaci"óenn q uem ainfiestpao rm enoerl n ombre
y númerdoe l osp uebloys s itiocso mprendiednoc sa da
partiddoe l osd iezy seisq uec omponieanp rovincyi a
gobierdneoP opayánt"o,m amossol amentleo sd el" par
tidod"e P opayán:
"
Popayápnu,e bloys s istiodses uJ urisdicción:
Anacon a:s Dependiednetlec uartod eP opayáans íc o-
moe lv ecindarsiiot uadeon� 1r ioC auca.
PoblazóCnu:r ateon q ues ona nejolso sp ueblodse S a�
taB árbra,P uelenyj Jeu lumittood olso si ndioys a l-
�
gunolsi bres.
Purac:é C uratyo s ua nejCoo conuco.
Paniqui:t Cau ratyo s usa nejolso sp ueblodse T otoro,
Polirnád,N ovirayo C,a libidoe lq ued ependeel s itio
deO vejas.198.
Guambi aC:uratqou es ec ompondee c incpoa rcialida
desd ei ndioqsu ev ivíadni spersyo esn e ld íaa sí
comol osd eP aniquisteah allarne nuidos.
Tunia:C uratoq ues eh af ormaliz asduop oblaciyó n
lad eC ajibicou yop ueblyo s itidoe M ojibisoo ns us
anejos.
SanA ntoni oC:uraton,u evpao blaciyó cno mprendterre s
real edse mina ssituad ean ssu inmedióanc ,iSant Latcí a
y Quiclase .
Pati aE:st eaura tloo compon leon ssiti odse Contad or,
Yarumi tEor,radu yr aMojan edse poc apoblac iyó dno s
real edse mina dse or oco nsei shacien ddae scapmo .
Tamb o:compo neest ecura tloo spuebl odse Piagu a,
Zarazl ,Chap aA,lt ode lReyy Pandigua nTdood.o dse
indi oesn lo squ eha yalgun olsibre su,n amin ade or o
y sei shacien ddae scamp o.
Timbi o:C.ura tyo puebl odse iJdi odse lqu eso nanej os
el ri oBlan cyo siti doe Antó Mnore ncoo ndo shacien das
de camp noumeros otsien ecnad afunda daal (rot oe)n
lo slibr• e•s •
El núme rdoe alma dse est ajurisdic ceis ódne 18.71 4.
especifi cdae dlaa sigiuent meaner a(:so ltoomam os
la de Popayá n):199.
EstadEoc lesiástico
secular9e3s,r egualres6 7,l ego1s8 ,r eligios9a6s.
Blanocs:
Hombrecsa sado6s3 9,s olteryo sp arbul1o.s4 68m,u jeres
casada6s6 5,s olterya psa rbul1a.s6 66
Indios
Hombrecsa sado8s8 0,s olteryo sp arbul1o.s2 27m,u je
resc asada8s8 1,s olterya psa rbul1a.s5 25.
Libredse v ariocso lores
Hombrecsa sado1s. 033s,o lteryo sp arbul1o.s9 97m,u
jerecsa sada9s9 5,s olterya sp arbul2a.s5 30.
Esclavos
Hombrecsa sado3s3 9,.soltye rpoasr bul7o9s6 :m ujeres
casada3s5 9,s olterya psa rbulas 1.440.
NOTAQ:u ee lp resenetset adsoe h ah echoc onp ocae xac
titupdo rl am uchdai spersidóeln o sv ecindaripoosr,
quel ose ncargaddeolsp orm enoqru ed ebeinm pend-er
consdierablter abajnoo,h aya rbitripoasr ag ratfii
carloys p orquaeú ne ntre las gmeenntoresús s itcass e200.
creeq uee le mpadronamiveand tiroi gdioa impediarl
gunac aptacióny muchooscu ltanc uantpou edeenl n ú-
meor dea lmas que haye ns usc asapse r osegúenl com-
putof ormadpoor noticiays v istean v ariso puebols
del a concurrciean a algunapsú bilcasf uniconesse
consdiear quet endreás tap rovinciuan ochop orc ien-
tom ás dea lmsa de lasq ues ee xpresaPno.p ayátnr es
deD iciembrdeem ils etecioesn yt noventya s iete,
DiegAon toniNoi teo.( Rúbrica).
(ColecciVóanc aGsa lincSoe,ir eP atrontao,V ol. 23,
documenNtoo.2 7.A rchivoC onventdoe S antoD omingo,
Quit)o.
Enm edidoe las ituaciósno ciayl a dministraqtuiev a
nos mostraerlaa nteriodorc umentom,a sp articulram�
te nose sp osiblaep reicarc omo,a l finalizeasrt e-
mismsoi glsoe t omans istemátimceadsi das:
"• •P•a ram ejoralar conducyt ap olbaci6dne l osi n
diosi nmediatao asqu ellcai ud•a•d• c omoy a vieneel
tiempdoe q ues er ealiceel a rreglod el osp ueblo•s• •
sec omeznará estep ore l curatod eG uabmi•a • •
Diez y siete dem arzo dem ils eteicentonso ventya
tres= hallándovseer iicfaday trazadeol plan dep �201.
blaciópna raq ues er eduzcaa e llal osi ndiodse e ste
pueblqou e viv!aens pairdcoss ino rdedne s ociednaid
polic!ya e stantfeo rmadlaap lazya demarcadlaass-
cuadracso n cercaqsu es eh anl evantapdroo porciona!
menteen c adau nad ee llasl,a sc asays huertas nece
sariapsa raq ues ef ormeen b ueno rdelna r educc•i•ó•n
elq uec uidará queeli nmediatamleenvtaen tdeesl ac o
munidaldo si ndiolsa sc asadse marcadpaasr a� ose sta
blecimtioesnp úblicose ndsee ñanzcao,r recciyó anl i
viod el osm imsosi ndioasr reglándeonst eo doa las
instrucciqouneess e h anc omnuica•d•o•
Estad ebev erificaernst ee rrenpor oporcionya vdeon ta
josoa las aluyd losu sosy neceisdadedse l av idap,�
rop orl asc icrunsatnciadse lp uebldoe G uambinao h ay
necesiddaed elegir siottirqoou ee lm ismqou ed onde
actualmeenstteál evantaldaai glesipau ese ld isfruta
lasm ásf elicepsr oporcioqnueejs u tnany reúnecnu an
toso bjetodse ben teneenrc suee ntean l ar educcipóonr
laa bundancdieaa guays monteys t ierras ladber anza
cuyae xtensiyó tní tulosset raean lav istpaa rar eco
nocesru c itadyo � remov•e•r•"
(ANH/C aciquee s IndioTso.m oL XXVf.. 1 046)
Hastaaq uée,s n ecesaor piarayr escgoemoasr bitraria
mentees tem omentDoe.n uevmou hcasp reguntsausr gen,
enr elaciaó nm ulttiudd ea spectoIsg.u aqlu e eclo -202.
mienzod e este escritpoar an osotrloas p rgeuntpar i�
cipal sigusei endo:
Quée s lah istorai paral osg uambiancousá, le s la
historidae l osg uabmianosi¡n coproarndosu sm itosa
"nuestrhai"s toriinat entamsoosl aemnter espetsaur
propieos paciop,o re lm omentnoo l o comperndemoas
cabalidadm,á sb iens oloi nutímos.
Y en relacióan l a primerparg euntau,n as egunda:
Es posiblcoen losm ínmiose lementopsl anteadao lso
largod ee stet rbaaoj,d esmitifilac ahri storbilaa nca?
RECUPERLAARh i storiGau amabnia?M ejo arbriru nc amino
parae llo?
La historai es el territo•r•i•oa lgov ital-tangible
único-vivtioddoo lso sd !ast,r ansformtaoddoo lso s días
•••
cóom sej untaanl líl osa contiemcientocsu?á lefsu eron,
son,s erálno s más importantye esl ?t iempoe?n cuán-
to tiempo?M amaM anuelaaú ne stá enecrrada q,uerrsáa203.
liru nd ía?Q.u éc osas podrá coqnutiarénnoelssa?e s
cucharán?
Escribeís tet rabajpoe nsantdood oe lt iempoq,u em e
gustarímau ch!siqmuoel oc onocierlaonsg uabmianos
quen os abelne erl,o e scribpíe nsanqduoe podsreíra
útilq uel osg uabmianosse l oc ontraana losg uambi�
nos.c ómoh?a lbandos.é q uea ntedse e lloh abrá que
dara lgunoost ropsa sosq,u izámsu chosa,d entryo a
fuerdae s ut erritoraidoe,n tryo a fuerdae s uh isto
ria,h ayt iempoa,p enahse mocso menz•a•d•o
" •P•e•r ot enemoqsu es erm uyc larosi,r emopsa soa
pas•o• h•a ym uchocsa minoesne stem omen•t•o•"
(GubaimanoS,e ptiemdber1 e. 982.)ANEXON o.1
PROYECPTAOR AR EALIZEALR, TRABADJEGO R ADO
TITULO":A promxaicoinesa laH istorGiuaa mbia na,
sigloXsV I-XVII-XV.III"
INTRODUCC ION:
Nuestro obdjeee tsot udiloo c onstitueylpe r oce so
hist6riaccoa eciyd doe sarrollpaodrlo a s ociedad
guambiaennas usd iferentmeosm enthoiss tóri cos.
Nosp roponoesm,d entrdoe lc ontexdteol ah istor ia
regionadle,l ah istormiáas g enreal,e studiadre,t a
llary profundieznal ra h istorpiaar ticuldaee rs t a
soiceda d.Llamnau estraat enciólna,i mportandceie as taz ona ,
enr elacicóonn o traásr ease,x plorarelmaop so sibi
lidadde e stablecpearr entesccoonsr egionye sm ode
losl lamadaonsd in os.
Laa rqueolocgoínas ideqruaee staz onaf ormpaa rt e
deu ná reac ulturmaulc hmoá sv astat,a ntaol n ort,e
comoa ls ur .
Susc aracterístsioccaisa laecst uaelsl ap lanteca�n
mou naz onal ímitdee ll lamad"oM odelAon dindoe M u-
rra" .
OBJETIVGOESN ERALYE ESS PECIFI COS
Antee lv astyo ricop anoraqmuae s en osa, br,en, o
sen ose scaplaa m ultpiliciddaede lementyo dsi sc i
plinaqsu en oss eránne cesarieonse stet rabajeol,
quep lanteadmoesb erdáe sarrollaar lsaer gpol azyo,
enl am ediddae l o posiblceo,m ot rabajdoee quip o.Porl ot antos,e n osh acen eecsaridoi vidilra si n
vestigaceinó vna riaest apasd,e lasc ualeess tep r�
yectroe presenutnaai niciaEln.e lm omento, n uestro
objetipvroi ncipeasll ar econstruccai póanr,t idre
fuenteess critadse,l p roceshoi stóridceol as ocie
dadg uambiad�uar antleo ss igloXsV I,XVyI IX VIII.
Nosc entraremeonsa spectqouse c onsideraemjoess-
fundeanmtaledse lm ismo,s aaeb r:
-Delimitaecsipóanc iya ls ociadle l al lamadpar o
vincidae G uambiean e ls iglXoV I,y segumiientdoe
lat ransformadceis óuns f ronterbaasj oe lr égim en
colonial.
-Identificadceiló ns istdeemo ar gaznaiciópno lítaic
ene lm omentdoe l ac onquisyt dae s us transformaci�
nesa ntel ai mposicidóenc abilddoest ipoc oloni al.
-Deteccdieól na p roblemáteiccoan ómiqcuaes ep re
sentaa, p artidre ls iglXoV I,b ajod iferentaessp e�
tos,r elaciondeesp roduccidóins,t ribución,d e pago
tributorse,l acioneenst rmei ta-enecnodmai-cioenrcto,
etc.e,t c.-Análisdieslm ovimiendteom ográfyi cos ucsa usas,co
y
mo factdeoc ra mbisoo ciale conmóico .
Set ratardáe e stablecneirv eleys f ormdae r elación
entreel losb,u scanadqou elleolse emntoqsu es eh an
y
manteniddoe sarrollpaedro�,i tiendhoanbolsa ard n
hoyd el os" guabmiano s".
Esperamqousee stet rabajpou edpar oduchiirp ótesqiuse
seanc orroboracdoanis � vestigaciaornqeuse ológiecn as,
generanlo sp roponemqousel osr esultaddoese stee stu
diop uedasne ru sadocso njuntamceonnto et radsi scipli
nas,d esduen ap erspecteitvnao histórica.
Ademácso nsideramos ébsátsapi rciam eraap roxima ción
yaq uep ensamnooss a yudareánl ad elimitaceisópna
, ,
cialy temátidceap roblempaasr ticuladreei sm port a�
ciae ne tapafsu turadsen uestrtor aba jo.
ESTADAOC TUADLE L AI NVESTIGACieN:
Llano(s1 981u)b iclaa p rovincdieaG uambiean e ls i
gloX VIc omoc orrespondi"emnádsoo m enoas lae xten-siónt erritordiealla ctuamlu nicipdieoS ilvia".
Unam iradad entrdoe lc úmuldoe estudiroesa lizados
paral ar egióany udaa crearnuonsa i dead ee lla,del
ambiente reiennat notrena o laz onay delt emae sp�
cíficqou en osi nterespae,r os onm ucha�sá sl asp r�
guntays p roblemqausen osp lanteya np oacso ninug
nar espuestUan.o de pluoesb lomsá sg randeys c ohe
ciondaod e codoe ls urocceindtec olombiacnoon,u n
territorpiaos oo bligaddeoi nnumerabrluetsa sc,o n
unae coonmíai mportanqtueea bastecmee rcadobsl an-
cos,a parecpeo com enoqsu ep erdiddoe ntrdoe lc on
textsoo cio-polítdiecl oa r egións,u rantleo ss i-
glosq uen osi nteresan.
-
Esn otorilaa f altdae e studidoest ipo atnohistóri
co,c onstituyénednoú snei ceax cepcidóenll ibrdoe
Llano(s1 981s)o brleo sc acicazdgoePs o payáéns,t e
textloo c onsiderabmáossi cpoa ran uestrtor abajo.
Desdoet raó pticap,e rov aliospoasr an osotrpoosr
serú nicosl,o sl ibrodse O tero( 1952-6c8o)n stitu
yenu na porteU.n ae xtraordiniamraigae dne la mbi entep ol!tidceol ar egióan m ediaddoesl s iglXoV I,n os
lao freceel l ibr"oV idya luchadse d onJ uand elV a
ll•e• "• deF iede( 1961A)u.t orecso moA rbodlae (1966),
Arroyo (19C5u5e)r,vM oá rque(z1 955M)o,s que(r1a 866),
Trimbo(r1n9 49e)t,c .a,l p roporcionadrantoosds e t �
poh istóriceon,l am ayroíad el osc asonso sp ermiten
a los cronistas, lopsr ecfuearliemcsoo,sn sultdair-
rectmaente.
Esl amentablalf ea ltdae e studidoest ipoa rqueol6gi
co, andteeh sa bearv nazadmoá se nl ai nvestigación,
non osa trevemaoust ilizlaarsi nvestciigoanerse ali-
zadapso rL ehman(n1 953y) C ubillos (19I5g8u-a9l)-.
mentneo sa bstenempoosre lm oment(op,e nsamqouse
aúnn ot enemossu ficniteei nformacidóenc )r iticar
oadoptatre oríacso mol asd eT rimboor nh ipótesis
comol asd eC uervMoa rquez.
METODOLOGIA
Intetnamoesn marcnaure strtor abajdoe ntrdoe l asp rá�
ticays problemátdiecl aasa tnohistobruisac,a mdois-lucidalra a ccióhni stóridceae stas ocied ad.
A llal egaddae l osc onquistadeosrpeasñ olefsl,o re
cíano fenecígarna nd iversiddaeds ocideadesC.o n
lal legaddae é stoss,e i niciuón g rany desastr oso
procesdoe c onfrontacdieótne,r minapnrdooc eshois�
tóricos distyi cnotnotsr adictorioss íp eenrt ore
indioslublemelnitgea doQsu.e remcoosn oceers ep ro
cesoe,s tablecneirv eledse p articipacsiuóp ne,s o
específpicaor aé stas ociedasdu,se lementdoesr e�
puestya a daptacyi óenn g enerarle,c onstreuli- r
procestor atanddeor escatlaarp erspectiinvdaí ge
nad elm ismo.
Retomamloosd ichop or Frank S(a1l9o8m0óc)nu ando
afirmqau el ae tnohistoersi "•a • u•n intentdoe c om
'l
prendeerl s ignificaqduoet ieneel c ambihoi stóri-
cod entrdoe u ns istemcau lturaajle n•o• •"
Consittuyuen p odesrooe stímuplaor an osotrolsa,p �
sibiliddaedc onfrontnaure stsr iontentyo se ventua
les resultcaodnlo osq uer ecuerdlaonq uee llopsi e �sand es ím ismodse,l ah istoryi ad el uni verso.
Ene lm omenntuoe stprrai ncipfaule ntdee i nforma
cións erálno sc ronistya lsa d ocuemntaciaódnm in i�
trativjau,d iciaolf,i ciaelt,c .q,u en osp roporcio
nanl osa rchivcoosl onialYeasn .u merosaoust or-es
hanl lamaldaoa tencisóonb rlea n ecesiddaedu n.a -
crítidcoac umenat éasla tsf uentes; cuavluqeulier
taa lp asadcou,a lquiceorn frontaccoinó" na lgod"i
ferenat el oc onocidao l,o p ropiiom,p liecnat re
otras comsiarsa,re ,x plotalra,sp oteinaclidady es
realidaddeel sa p ropihaer encicau lturasli,g nif ica
miraar t ravédse e ll a.
Estofu ec iertpoa ra lcoosn qutiasdorye sc oloniza
doreess pañolye lso e sc ierthoo yp aran osotroEsl .
autoers pañroelc onstreunyb óa sea sup ropicau lt �
raloq uev ió,l ai nforimóanco frceidap ori nforma�
teso pora quellqouse l osc onoecrionL.a i nform-a
cióna sír econstrtuiíednaqe u ev ern os oloc onl a s
sociedaedsepse cífiscianso,t ambicéonn u nam ane ra
particudleav re ra lass ociedaidnedsí genas, maneraquea suv ezn osh abldae l af antasídae,la sombro,
lai ncomprenys,im óunc havse celsa r epugnancia que
provoceól e ncuentcroonu n" nuevmou nod".E stos e
y
hacep artilcaurmenctiee rtoa gudeon r eferencai a
losc ronistaEssd. i ferenetles esgod adoa lad oc�
mentacioófni ciadle bidao l an ecesidfaudn cional
dela paratcoo loniaEln.a mbocsa sosse h acen ecesa
riou na nálisdiesl universo peo ildíetoilcóog ico
des usa utoretsr,a tanddeoe stableceenrq uém edi
y
daa fectsau so bservoanceis sun ecesiddaede xpr�
sarlacso ne lf ind et ransforfmueanrt ehsi stóricas
enf uentedse l ah istoria.
Lai nvestigalcairó ena lizarefmuonsd eanmtalmente,
ene lA rchivHoi stóriNcaoc iondaelB ogotáe,n e lq ue
haremousn ar evisieóxnh austdievl ao ss iguientfeosn
dos:
A n e x o C , a c i q u e e sI n d i o sC ,o r r e o s , C o n t r Ca ub a n d o s ,
rasy ObispoHsi,s torCiiav ilE,c lseiásticMai,l icia
y M a r i n aM ,i s c e l á n P e o a b , l a c i o n e s v R a e r a i lA a u s d , i e �
c i a ,T e m p o r a l i d a T d i e e s r , r a T s r , i b u t o V s i , r r e y e I s n , -dicedse l aR ichmopnadr ae lA rchivdoe lC arnerdoe
Popayá(ni nformes).
Ademáesn e lA rchivCoe ntradle lC aucaA,r chisv oy
Notaríraesg ionaldeesP iendaym óS ilvia.
AcademCioal ombiadneHa i storia
AcademiCao lombiadneH ai storEical esitáisca
Lai nformacsieóo nr ganizeanrf ái chasc,o nt rese
jesp ricnipalecsr:o nológiec.os,p acyi atle mátoi.c
CRONOGRAMA
BIBLIOGRAFIAANEXON o.2
Númerdoe t ributarsieogsú lna v isitdae d onT homas
López1,5 59:
PUEBLO TRIUBTARIOS ENCOMENDERO
Coocnuco 460 Pedrdoe V elasco
Malvaza 300 GonzalGoa rc!a
Polindayr Pai sabaro1 8() Hijad eA lvarado
Totoro 100 Isabedle T orres
Ambalo 240 Del ac orona
Piendamu Del ac oron(aA nti 8 6
guad eS ebastidáen
Belalcázar)
Guambia,Socomita
FrancisdceoB ela°l
y
Ambalo cázar. 9 3 2Chero 120 BartolodmeeG odoy
Piendua m 160 Francisdcea A révalo
Chibixitao 125 CapitáAnr évaldoe
Collazos
Xexe 150 DiegFoa rías
Timbio 200 PedrMoa nso
Calose 20 Hijod eP edrCoa pero
TOTAL3 .204
Provniciad eC hsiquio
Lal aguinlla CapitáDni egDoe lgado 2 4 5
Piagua 170 CapitáDni egVoi llavi
cencio
LaG uazabara 250 Del aC orona
Chaap,Xandye aGu amba 115 Hijod eS ebastiQ�uni �
tero.
Tanquiyn Baa �raansc 104 Hijod eP edrCoe pero
Poneyo LaC haquira 155 Garcídae O liva
Zenzella 175 FrancisdceoA rév�lo
Sotaryá Z onzocopas 70 CapitáPne drdoe C olla
zos
TOTAL 1.284Pueblodsel ap rovincdi�al aM ontafiya E spandy
Espandy 1.500 CapitáDni egdoe V illa
vicencio
Ponya 300 Pedrdoe l aM ota
TOTAL 1.800
ProvincdiaeBs a mbla Ceinya ProvincideaC se yna:
Ceyna 660 Hijod eS ebastiQáuni n-
tero
Bamba 250 Pedrdoe Mota l a
Bamba 150 Hijad eT orresm,e nor
ProvincdieaG uavays
pueblos 450 PedrMoa sno
Puebldoe l osC apitanes1 50 MelchoLró peOzr tiz
Puebldoe l osc apitanes1 90 Hijo PedrCoe pero d e
Ismyta 32 BatrolomGéo doy
Palace 150 Hijod eB artoloOmrét iz
TOTAL 2.032
Parau ng rant otadle 8 .320.Esteg ranto taln,o coincicdeo ne l dadop orL lanos
(1981y) P dilla (19772)1.i ndígentarsi butarisoes
atribuyaelnp ueblo de Mestatee,n comienddea B arto-
loméG odoy, enl ap rovincdiea B ambay Ceinay, del
cual Fridee afir:m a"• •p•o re stare n guerra, quedan
sint asarl osp ueblodse rap rovinac ide Bambay Cei -
na: Mestate encomendaa dBoa rtoloGmoéd o,y Tonye ne�
mendadoa DiegoF risa, Patie ncomendaad For anciscdoe
Caiced,p Guatyo Yonie ncomnedadoas lac orona •••
" F(riede1,9 16,p ag.2 30)
NGmerdoe "animass"e gGnl a tasacni 6de Aremnteroys
Henao1,6 07.
PUBELO TRIBUTARIEONSC OMENDERO
,(Primesraal idaa s ietlee guadse P opayán)
Xambalyo G uambia
Xambitarya Poi sotara 890 Francisdceo B elal
cázar, menor
MalbazzAam,b alyo Usenda4 16 Lorenzdoe P az M.
Cocomito 157 Juand e AmpudiaTotoro 133 Juand eA ngulo
y
BenchicaNo vriao 117 CristóbMaols quera
Polindara 177 Diegdoe A lvarado
Pisabaro 106 Martidne l aR ainzar
Pichabyo P isoge 354 Andrédse lC ampSo.
PuellandseiB uenavist3a7 4 Pedrdoe Velasco
Xolomito 180 Antonidoe A legíra
Calomito 140 SebastiáNnú ñez
Piatomdo& -RíoB lanco 152 Rodrigdoe Q uadros
Pueelmbiy Ninichipulo8 9 LópeOzr tidze T .
3.185
(Segunda saa sliiedtale e gausd eP opayán)
Timbiyo C hapa 988 CatalidneaG uzmán
PedrCoe peroY, P e
drod eC olla!l':(")S
Piagua 643 Diego DelSgalaado
zary Franscciod e
Figueroa.
Undulalgue 306 Del aC orona
TOTAL 1.947(Terrcaes alidaa Puracé,l egau ad5s e P opayán)
Puracé 468 Agust!Anr ais
SanP edro Cdueb alo
del osC oconucos 814 Pedrdoe V elascyo
zúñiga
TOTAL1 .282
(CuarStaal idaa,l V alldee lP at!a)
Santioa dgel a Cruz
(lel eguadse P opa
Yán) 56 Diegdoe H errera
Ceina 407 MelchoQru intePr.o
Piagua
(27L eguadse P opa
Yán) 304 Felipdee H ererray
MelchoQru intero
Bamba 358 JuanA ngluoC abezdae
( a3 0l eguadse P op!!. Vaca
y á n )
Ispandy
(12l eguadse P opayan3)2 3 FrancisFciog ueroa
TOTAL1 .443Parau ng rant otadle 7.81"7a nimas".
NOTAL:a r elacitóanm biéinn cluyaen,t edse s ut ercera
salida" cai ertionsd iovsa gabundos".
"• •h•a ni doy vanv istiandyo numerancdieor toisn-dios
vagabunqduoesd em uchoasñ osa estap artree sideenn
ellay ens usc ontornsoisnr econoccearc iqunei e nco
menderqou es onm itmausn osc,r iollyo sy anaconaost ros
quep ora ndaarl gunodse e lloasu sentye s� trorse sidir
end iverspaasr tenso e stáanc abaddoest raenri v isit•a•r
y y
ques ond oscientasse tentat resá nim•a•s"•
Igualmeenntl ea r eferencqiuaed e estam ismtaa sación,
haceM ariLau isLaó pez( 1977n)o,i ncluyleo sp ueblos
deX ambalGou,a mbiya P isotarnai,e lp uebldoe Pisoge.
y
Poblacitórni burtiaad e losp ueblosr epartimientos
ind!genadse P opayá1n7,9 8.
Chapa 3 Altod elR ey 13
Piagua 34 Zarzal 13Timbio 12 Sotará 27
AntóMno reno 21 Julumito 24
Puelenje 5 Poblazón 33
9
Puracé 81 Sta.B árbara
Polnidara 30 Totoro 31
Calibio 33 Cajibio 15
Guamb.ia 121 Tunia 17
6
Mojibio 33 Anaconas
"• ••Y dentrdoe lasg oteradse estac iudad9:
TOTAL 805:r¡
I
BIBLIOGRAFIA
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ción.E ditoriPaolr ruaM,é xico,1973. |
Alfonso Hernández, Gladys | Ortiz Martinez, Oscar Andres | 2022-08 | Resumen
Evaluación mediante la Simulación Clínica del Desarrollo de Competencias
Transversales en Estudiantes de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia
La educación médica actual en la Universidad Nacional de Colombia se basa en un
sistema constructivista en el que el estudiante, a través de un proceso de aprendizaje
independiente, se encarga de construir su propio conocimiento y el docente se convierte
en un guía para lograr este cometido. Por tanto, a medida que avanza en su proceso de
aprendizaje, desarrolla distintas competencias profesionales, de tipo específico, propias
de su profesión o de tipo transversal, comunes a diversas profesiones de Ciencias de la
Salud. Las transversales incluyen capacidades de liderazgo, trabajo en equipo,
resolución de problemas, conciencia situacional y comunicación asertiva, entre otras.
Se ha demostrado que la simulación clínica como estrategia de aprendizaje, permite el
desarrollo progresivo de habilidades no técnicas relacionadas con competencias
transversales y hay evidencia de que estas disminuyen la morbimortalidad de los
pacientes y reducen el error médico.
Esta investigación se realizará como un estudio de caso, con enfoque alternativo y
triangulación de datos. Busca evaluar mediante la Simulación Clínica el desarrollo de
competencias transversales para la atención del paciente adulto en Urgencias, en
estudiantes de Pregrado de la Universidad Nacional de Colombia, dos semanas y seis
meses después de haber cursado una asignatura de urgencias que incluye prácticas
basadas en simulación y cuál es su apreciación sobre el rol de la simulación en su
formación médica.
Este documento describe la prueba piloto de esta investigación.
Palabras clave: Simulación clínica, Educación médica, competencias técnicas,
competencias no técnicas. | Evaluación mediante la Simulación Clínica del Desarrollo de Competencias Transversales en Estudiantes de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia | Bogotá - Medicina - Especialidad en Medicina Interna | Facultad de Medicina | Evaluación mediante la Simulación
Clínica del Desarrollo de
Competencias Transversales en
Estudiantes de Medicina de la
Universidad Nacional de Colombia
Prueba Piloto
Oscar Andrés Ortiz Martínez
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Medicina Interna
Bogotá, D.C., Colombia
2022Evaluación mediante la Simulación
Clínica del Desarrollo de
Competencias Transversales en
Estudiantes de Medicina de la
Universidad Nacional de Colombia
Prueba Piloto
Oscar Andrés Ortiz Martínez
Trabajo de investigación presentado como requisito parcial para optar al título de:
Especialista en Medicina Interna
Directora e investigadora secundaria: Gladys Alfonso Hernández
MSc. En Educación del Programa Maestría en Educación, Pedagogía y Docencia
Universitarias con énfasis en Ciencias de la Salud, Universidad Nacional de Colombia
Línea de Investigación:
Evaluación
Grupo de Investigación:
Grupo de Apoyo Pedagógico y Formación Docente (GAPFD)
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Medicina Interna
Bogotá, D.C., Colombia
2022A mi esposa, por su apoyo y tolerancia
A mis padres, que me enseñaron a perseverar
para lograr mis metasDeclaración de obra original
Yo declaro lo siguiente:
He leído el Acuerdo 035 de 2003 del Consejo Académico de la Universidad Nacional.
«Reglamento sobre propiedad intelectual» y la Normatividad Nacional relacionada al
respeto de los derechos de autor. Esta disertación representa mi trabajo original, excepto
donde he reconocido las ideas, las palabras, o materiales de otros autores.
Cuando se han presentado ideas o palabras de otros autores en esta disertación, he
realizado su respectivo reconocimiento aplicando correctamente los esquemas de citas y
referencias bibliográficas en el estilo requerido.
He obtenido el permiso del autor o editor para incluir cualquier material con derechos de
autor (por ejemplo, tablas, figuras, instrumentos de encuesta o grandes porciones de
texto).
Por último, he sometido esta disertación a la herramienta de integridad académica, definida
por la universidad.
OSCAR ANDRÉS ORTIZ MARTÍNEZ
Nombre
Fecha: 31/07/2022Agradecimientos
Dra. Gladys Alfonso, MSc en Educación, Coordinadora del Laboratorio Hospital de
Simulación Clínica UNAL, Profesora asociada del programa de Medicina Interna, por su
grandioso aporte, paciencia y empeño en la realización de este trabajo.
Dr. Edgar Peñaranda, MSc en Educación, Profesor Asociado del Programa de Medicina
Interna, Docente de áreas críticas Urgencias y UCI.
Dra. Claudia Cifuentes, MSc en Dirección y Gestión de Instituciones Educativas,
Coordinadora del Laboratorio de Simulación de la Universidad El Bosque.
Dra. Adriana Gil, Administradora en Salud, Profesora y Coordinadora del Laboratorio de
Simulación y gestión del riesgo Facultad de Medicina Universidad de Antioquía.
Dr. Rubén Torres, MSc en Educación, Profesor de Simulación Clínica Universidad de
Antioquia.
Por su tiempo y colaboración en la realización de este trabajo.IX
Resumen
Evaluación mediante la Simulación Clínica del Desarrollo de Competencias
Transversales en Estudiantes de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia
La educación médica actual en la Universidad Nacional de Colombia se basa en un
sistema constructivista en el que el estudiante, a través de un proceso de aprendizaje
independiente, se encarga de construir su propio conocimiento y el docente se convierte
en un guía para lograr este cometido. Por tanto, a medida que avanza en su proceso de
aprendizaje, desarrolla distintas competencias profesionales, de tipo específico, propias
de su profesión o de tipo transversal, comunes a diversas profesiones de Ciencias de la
Salud. Las transversales incluyen capacidades de liderazgo, trabajo en equipo,
resolución de problemas, conciencia situacional y comunicación asertiva, entre otras.
Se ha demostrado que la simulación clínica como estrategia de aprendizaje, permite el
desarrollo progresivo de habilidades no técnicas relacionadas con competencias
transversales y hay evidencia de que estas disminuyen la morbimortalidad de los
pacientes y reducen el error médico.
Esta investigación se realizará como un estudio de caso, con enfoque alternativo y
triangulación de datos. Busca evaluar mediante la Simulación Clínica el desarrollo de
competencias transversales para la atención del paciente adulto en Urgencias, en
estudiantes de Pregrado de la Universidad Nacional de Colombia, dos semanas y seis
meses después de haber cursado una asignatura de urgencias que incluye prácticas
basadas en simulación y cuál es su apreciación sobre el rol de la simulación en su
formación médica.
Este documento describe la prueba piloto de esta investigación.
Palabras clave: Simulación clínica, Educación médica, competencias técnicas,
competencias no técnicas.X Evaluación mediante la Simulación Clínica del Desarrollo de Competencias Transversales en
Estudiantes de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia
Prueba Piloto
Abstract
Evaluation through Clinical Simulation of the Development of Transversal
Competencies in Medical Students of the National University of Colombia
Current medical education at the National University of Colombia is based on a
constructivist system in which the students, through an independent learning process, are
responsible for building their own knowledge and the teacher becomes a guide to achieve
this goal. Therefore, as they progress in their learning process, they develop different
professional skills, specific to medical the profession or transversal, common to various
Health Sciences professions. The transversal ones include leadership skills, teamwork,
problem solving, situational awareness and assertive communication, among others.
It has been shown that clinical simulation as a learning strategy allows the progressive
development of non-technical skills related to transversal skills, and there is evidence that
these reduce patient morbidity and mortality and reduce medical error.
This research will be carried out as a case study, with an alternative approach and data
triangulation. It seeks to evaluate, through Clinical Simulation, the development of
transversal skills for the care of adult patients in the Emergency Department, in
undergraduate students at the National University of Colombia, two weeks and six months
after having completed an emergency course that includes practices based on simulation
and which is their appreciation of the role of simulation in their medical training.
Keywords: Clinical simulation, medical education, technical skills, nontechnical
skills.XI
Contenido
Pág
Resumen ……………………………………………………………………………….. I X
Abstract ………………………………………………………………………………… X
Contenido ……………………………………………………………………………… XI
Lista de figuras ……………………………………………………………………….... XIII
Lista de tablas ………………………………………………………………………….. XIV
Introducción …………………………………………………………………………… 1
1. Capítulo 1. Delimitación del Problema ………………………………………. 5
1.1. Antecedentes ……………………………………………………………... 5
1.2. Justificación ……………………………………………………………….. 15
1.3. Pregunta de investigación ……………………………………………….. 22
1.4. Objetivo Principal ……………………………………………………….... 22
1.5 Objetivos específicos …………………………………………………….. 22
2. Capítulo 2. Marco teórico………………………………………………………. 25
2.1. El proceso enseñanza-aprendizaje …………………………………….. 25
2.1.1. Conductismo ………………………………………………………. 26
2.1.2. Psicología cognitiva ………………………………………………. 27
2.1.3. Aprendizaje social ...………………………………………………. 28
2.1.4. Constructivismo …………………………………………………… 28
2.1.5. Constructivismo Social …………………………………………… 29
2.1.6. Aprendizaje Experiencial …………………………………………. 30
2.1.7. Inteligencias múltiples …….……………………………………… 30
2.1.8. Aprendizaje situado y Comunidad Práctica …………….……… 31
2.1.9. Aprendizaje y Habilidades del Siglo XXI ……...………………... 31
2.2. Aprendizaje en Ciencias de la Salud …………………………………… 32
2.3. Evaluación del Proceso de Aprendizaje en Ciencias de la Salud … 36
2.4. Evolución de los Procesos de Evaluación …………………………… 37
2.4.1. Evaluación de primera generación…………………………….. 37
2.4.2. Evaluación de segunda generación…………………………… 38
2.4.3. Evaluación de tercera generación………………………….….. 38
2.4.4. Evaluación de cuarta generación………………………………. 39
2.5. Competencias y Habilidades en Ciencias de la Salud ……………... 39
2.6. Evaluación de Competencias Profesionales ………………………… 43
3. Capítulo 3. Métodos de Evaluación Afines con el Enfoque de 47
Competencias ……………………………………………………………………
3.1. Observación ……………………………………………………………… 47
3.2. Entrevista ………………………………………………………………… 48
3.3. Proyectos ………………………………………………………………… 48
3.4. Aprendizaje Basado en Problemas (ABP) …………………………… 49
3.5. Estudio de casos ………………………………………………………... 50
3.6. Simulaciones …………………………………………………………….. 50
3.7. Rúbricas ………………………………………………………………… 51
3.8 Portafolio o Carpeta de Aprendizaje ………………………………… 52
3.9 Exámenes escritos ……………………………………………………… 53XII Evaluación mediante la Simulación Clínica del Desarrollo de Competencias Transversales en
Estudiantes de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia
Prueba Piloto
4. Capítulo 4. La Simulación Clínica y su Papel en el Aprendizaje en 55
estudiantes de Medicina ………………………………………………………
4.1. Desarrollo de la Simulación Clínica Moderna ……………………….. 56
4.2. Objetivos y clasificación de la Simulación Clínica …………………... 59
4.3. Estándares básicos de la simulación clínica …….…………………… 60
4.4. Limitaciones de la Simulación Clínica ………………………………… 63
4.5. Cultura de Seguridad del Practicante y la Práctica Médica ………… 64
4.6. Fundamentos de la Seguridad Asistencial …………………………… 65
4.7. Gestión de recursos de crisis y atención en salud …………………… 66
4.8. Simulación Clínica y habilidades no técnicas ………………………… 68
4.9. Escalas de Valoración de Habilidades no Técnicas …………………. 69
5. Capítulo 5. Marco conceptual ………………………………………………… 73
5.1. Metodología ……………………………………………………………… 73
5.1.1. Tipo de estudio …………………………………………………… 73
5.1.2. Población de estudio …………………………………………….. 73
5.1.3. Criterios de inclusión …………………………………………….. 73
5.1.4. Criterios de exclusión ……………………………………………. 73
5.1.5. Emplazamiento y realización …………………………………… 74
5.1.5.1. Realización de la Prueba Piloto………………………………. 75
5.1.5.2. Metodología de la Prueba Piloto……………………………… 76
5.1.5.3. Metodología de la Investigación……………………………… 78
5.2. Materiales y métodos …………………………………………………… 79
5.2.1. Instrumentos ……………………………………………………… 79
5.2.2. Recolección de información …………………………………….. 80
5.2.3. Análisis de datos …………………………………………………. 8 1
5.2.4. Consideraciones éticas y confidencialidad ……………………. 83
5.2.5. Propiedad intelectual …………………………………………….. 84
6. Capítulo 6. Resultados prueba piloto y discusión ……………………… 85
6.1. Resultados de la recolección de datos basada en videos ………… 85
6.2. Resultados de la recolección de datos basada en la encuesta de 87
apreciación Estudiantil ……………………………………………………
6.3 Validez de contenido y opinión de expertos sobre compresión de la 90
Escala de Ottawa …………………………………………………………
6.4 Discusión ………………………………………………………………….. 92
7. Conclusiones y recomendaciones …………………………………………… 99
7.1. Conclusiones ……………………………………………………………… 99
7.2. Recomendaciones ……………………………………………………….. 100
A Anexo 1. Consentimiento informado encuesta de apreciación Estudiantil… 102
B Anexo 2. Planilla de juicio de Expertos de Escobar y Cuervo (2008) ……… 104
C Anexo 3. Escala de Ottawa original de Zamudio et al. (2021) ………………. 105
D Anexo 4. Encuesta de apreciación estudiantil sobre simulación …………… 1 06
E Anexo 5. Elementos y materiales disponibles en el Laboratorio de 110
Simulación Campus Santa Rosa UNAL.
Bibliografía 116XIII
Lista de figuras
Número Nombre de la figura Pág.
de la
figura
Fig. 2-1 Curva de adquisición de habilidades de Dreyfus y Dreyfus… 36
Fig. 2-2 Componentes de las competencias…………………………… 41
Fig. 2-3 Pirámide de Miller modificado de Miller GE………………….. 44
Fig. 4-1 Modelo de Debriefing estructurado en tres fases y asistido 62
por video (AVD)…………………………………………………..
Fig. 5-1 Triangulación…………………………………………………….. 82XIV
Lista de tablas
Número Nombre de la tabla Pág.
de la
tabla
Tabla 2-1. Características de una práctica deliberada…………………... 34
Tabla 2-2. Características comunes de las competencias………………. 40
Tabla 2-3. Competencias genéricas según proyecto Tuning…………… 42
Tabla 4-1 Técnicas de Simulación………………………………………… 56
Tabla 4-2. Cronología de las bases de la simulación clínica moderna… 58
Tabla 4-3 Niveles de fidelidad de los dispositivos de simulacion clínica 59
Tabla 4.4 Clasificación de los simuladores clínicos según las 60
herramientas utilizadas………………………………………….
Tabla 4-5 Estándares de buena práctica en simulación (INACSL)……. 61
Tabla 4-6 Escalas de Valoración de Habilidades no Técnicas………… 70
Tabla 4-7 Escala de Calificación Global de Gestión de Recursos de 72
Crisis de Ottawa…………………………………………………
Tabla 6-1 Desempeño general de los estudiantes al aplicar la Escala 85
de Ottawa…………………………………………………………
Tabla 6-2 Clasificación del desempeño según habilidades no técnicas. 86
Tabla 6-3 Dificultades encontradas en el Desarrollo de casos clínicos 87
y videos
Tabla 6-4 Resultados de encuesta de apreciación sobre Simulación 88
Clínica
Tabla 6-5 Validación de contenido de la encuesta de apreciación 91
sobre la Simulación Clínica
Tabla 6-6 Opinión de expertos sobre facilidad de evaluar y 92
comprensión con la escala de OttawaIntroducción
Se da inicio al informe de la Prueba Piloto del trabajo de investigación titulado
“Evaluación mediante la Simulación Clínica del Desarrollo de Competencias
Transversales en Estudiantes de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia”.
Este trabajo se origina en la época de pandemia ocasionada por el SARS CoV2/
CoVID19, declarada para Colombia en marzo del 2020. La contingencia dada, obligó a
cambiar los paradigmas de la enseñanza, el aprendizaje y la evaluación de los
estudiantes del planeta.
La Universidad Nacional de Colombia no fue ajena a este problema, pues de
manera abrupta se nos informó desde los centros de práctica hospitalaria, que sería
imposible recibir a los estudiantes de pregrado por los riesgos para su salud y su vida.
Se volcaron todos los esfuerzos iniciales hacia una educación virtual, con los
problemas asociados con la teleeducación de tipo e-learning, un método para el cual no
estábamos preparados ni los docentes, ni los dicentes, acostumbrados a una educación
en Ciencias de la Salud eminentemente presencial.
Fue así como con la decanatura del Dr. José Ricardo Navarro, la Vicedecanatura
académica del Dr. José Fernando Galván, se inició un rápido proceso de formación
docente en temas de virtualidad, como una manera de llegar a los estudiantes, de una
manera mejor planificada.
La virtualidad vino para quedarse, pero con el transcurso de los días, se hizo
conciencia acerca de la importancia para nuestros estudiantes, de iniciar prácticas de
algún tipo, que los ayudaran a desarrollar las competencias requeridas para su
actuación como médicos generales.
Lejos de los pacientes, lejos de los centros hospitalarios, para los estudiantes de
sexto semestre de Medicina, se recurrió inicialmente a invitarlos a realizar examen de
los parientes, familiares y amigos a su alcance. Con ayuda de la Vicedecanatura
Académica y la Vicedecanatura de Investigación y Extensión de la Universidad Nacional
de Colombia, se realizaron videos y guías que orientaban a los estudiantes de sexto2 Evaluación mediante la Simulación Clínica del Desarrollo de Competencias Transversales en
Estudiantes de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia
Prueba Piloto
semestre (Medicina Interna I) para que conocieran al adulto normal, que realizaran
videos y en compañía de sus docentes los pudieran revisar desde la virtualidad y recibir
la retroalimentación posible en estos escenarios. Esto se complementó con las
revisiones y acompañamiento de los docentes, que trabajaron de manera conjunta con
los estudiantes para desarrollar las actividades teóricas y prácticas posibles, de la mejor
manera.
Para séptimo semestre (Medicina Interna II), los estudiantes tenían un problema
adicional, pues debían comenzar a examinar, ya no personas normales, sino pacientes
con afecciones propias de la Medicina Interna, personas sujetas de cuidado presentes
en los hospitales, pero no había acceso a ellos; el problema era aún más marcado en
los Servicios de Urgencias, pues dada la pandemia, el acceso de los estudiantes estuvo
prohibido de manera prolongada.
Desde la Jefatura del Departamento de Medicina Interna, en cabeza del Doctor
Jorge Alberto Cortés, se tomó la decisión de iniciar prácticas en el Laboratorio Hospital
de Simulación Clínica del Campus Santa Rosa. Desde una metodología semipresencial,
se iniciaron las prácticas con pacientes simulados, buscando ayudar al estudiante a
cumplir con el objetivo principal de ser capaz de abordar al paciente adulto que consulta
al Servicio de Urgencias, de una manera sistemática, en los diez primeros minutos de
su llegada, poder determinar situaciones que amenazan la vida y hacer el enfoque
adecuado y plantear el tratamiento inicial.
Pero teníamos el problema del déficit de profesores con formación en
simulación; de esta manera, el Departamento de Medicina Interna invitó a los residentes
de la Especialidad, para colaborar en las prácticas y procedió a la contratación de
docentes ocasionales para tal fin.
En la actualidad, ya los estudiantes han podido, paulatinamente, regresar a las
prácticas hospitalarias, con un aforo disminuido, pero con la oportunidad de
complementar lo que viven en los centros de práctica, con lo que aprenden en el
Laboratorio de Simulación.
El Doctor Oscar Andrés Ortiz Martínez, investigador principal de esta
investigación, aceptó la invitación inicial y desde este momento ha estado ligado a las
prácticas del Laboratorio, ayudando en la formación de estudiantes de pre y posgrado.
Aceptó el reto de ser docente del área, de formarse en simulación y en docencia,
con base en su estudio autónomo y las orientaciones de la investigadora secundaria deEvaluación mediante la Simulación Clínica del Desarrollo de Competencias Transversales en 3
Estudiantes de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia
Prueba Piloto
este trabajo. Ha realizado un trabajo constante y serio para aportar a la formación de
nuestros estudiantes.
Posteriormente, aceptó el reto adicional de evaluar mediante la simulación
clínica, el desarrollo de competencias de tipo transversal de nuestros educandos, pues
basados en la preocupación que nos generaba esta la nueva manera de desarrollar la
asignatura, considerábamos que era indispensable valorar lo que hacemos y desde una
perspectiva autoevaluativa, estar dispuestos a mejorar nuestra labor docente.
A lo antedicho se agrega que, es nuestra preocupación ayudar a los estudiantes
de pregrado, en el desarrollo del liderazgo que debe tener un médico general en nuestro
país, así como la capacidad para un desempeño idóneo en áreas críticas; al revisar la
literatura, se encuentra que las fallas en el desarrollo de habilidades no técnicas y
competencias transversales, puede tener importancia al valorar morbimortalidad de los
pacientes, por lo que es grande nuestra responsabilidad con los estudiantes en este
aspecto.
Este caso, peculiar del Departamento de Medicina Interna de la Universidad
Nacional de Colombia, es de tipo intrínseco, pues se da al interior de este
Departamento. Pero no dudamos que, si lo hacemos con el rigor necesario, podemos
realizar aportes al proceso educativo de enseñanza/aprendizaje/evaluación de los
estudiantes de nuestra institución, e invitar a la reflexión a otras instituciones
universitarias que han pasado, sin duda alguna, por situaciones similares en esta época
de pandemia.
El objetivo principal, será determinar si las competencias transversales
desarrolladas por los estudiantes de séptimo semestre de la Universidad Nacional de
Colombia, que rotan por instituciones hospitalarias de primer, segundo y tercer nivel de
complejidad y, que complementan sus prácticas con la rotación de dos semanas por el
Laboratorio Hospital de Simulación Clínica, pueden evidenciarse dos semanas y seis
meses después de terminar y aprobar la asignatura de Medicina Interna II -Especialidades,
Urgencias.
La metodología de la investigación será de tipo mixto, dado que, sobre un fondo
eminentemente cualitativo, se evaluará el desarrollo de las competencias con base en una
rúbrica, se validará la información a través de la triangulación y la saturación de datos,
pero, además, se harán encuestas de satisfacción y se utilizarán instrumentos de medición,4 Evaluación mediante la Simulación Clínica del Desarrollo de Competencias Transversales en
Estudiantes de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia
Prueba Piloto
que deberán ser sometidos a validación y cuyos resultados deberán analizarse desde lo
cuantitativo.
Con los resultados preliminares de esta prueba piloto que aquí ponemos en
consideración, esperamos mejorar las fallas que nos permitan avanzar en la siguiente fase
del estudio, para lograr los objetivos de la investigación.
Los investigadores,
Oscar Andrés Ortiz Martínez.
Gladys Alfonso Hernández.Evaluación mediante la Simulación Clínica del Desarrollo de Competencias Transversales en Estudiantes de
Medicina de la Universidad Nacional de Colombia
Prueba Piloto
1. Capítulo 1. Delimitación del Problema
1.1 Antecedentes
El modelo clásico de educación médica enciclopedista, centrado en el acopio de
información y posterior evaluación de conocimientos, con una relación docente/discente
de tipo vertical, donde el alumno adoptaba un rol de receptor pasivo y el docente era
considerado como el protagonista del acto educativo, dado que era quien más conocía
los temas (Pinilla, 2011), ha sido superado lentamente en las últimas décadas, dejando
de lado el proceso centrado en el docente y en los temas.
En la actualidad, la mayoría de los centros educativos están trabajando para
transformar sus métodos de formación hacia un modelo centrado en el estudiante, de tipo
constructivista, en el que se hacen más explícitos los objetivos de aprendizaje a alcanzar
y evaluar (Díaz, del Moral y Maestre, 2015). Ya la memoria dejó de ser protagonista y el
estudiante debe trabajar en su desarrollo y la construcción del propio conocimiento. El
docente, quien es un guía del proceso, va implementando estrategias para el aprendizaje
independiente, ayudando al discente en un proceso de aprendizaje profundo, sobre cómo
aprender a aprender con autonomía y cómo construir sus propios significados a medida
que va aprendiendo. Pero este modelo requiere flexibilidad del currículo y un estímulo
constante para el aprendizaje autónomo y la educación sostenible una vez que el
profesional se gradúa (Pinilla, 2011; Pinilla, 2012).
Por otra parte, la evaluación en el método constructivista se moderniza, virando a
una negociación colectiva entre docente y dicente, considerando al estudiante como un
sujeto/persona, con un punto de vista multirreferencial, en un proceso influenciado por los
aspectos personal, social, histórico y cultural de los actores del acto educativo y los
escenarios de los procesos de formación (Pinilla, 2013).6 Evaluación mediante la Simulación Clínica del Desarrollo de Competencias Transversales en
Estudiantes de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia
Prueba Piloto
El papel del docente cambia en el modelo constructivista, ya no es solo transmisor
de conocimientos, su papel es más complejo, pues debe guiar y acompañar al educando
en sus actividades de formación y asistenciales, mientras se van desarrollando las
competencias del futuro profesional y va adquiriendo más responsabilidades (Díaz et al.,
2015; Pinilla, 2013).
Existen múltiples definiciones de competencias. Pinilla (2012), afirma que es la
“capacidad desarrollada mediante un proceso, que integra y moviliza los componentes
para una acción, que requiere operaciones mentales complejas para generar una
solución específica, consciente y oportuna para cada situación” (p.62). En ese sentido
Pinilla (2013), además las define como
… el conjunto de conocimientos, habilidades, actitudes y comportamientos, que
permiten un desempeño adecuado en una determinada área y que además
tienen la capacidad de irse perfeccionando como un proceso dinámico y
longitudinal en el tiempo y que pueden ser nucleares (específicas de cada
profesión) y genéricas o transversales a diferentes profesiones (las que son
comunes a los profesionales de Ciencias de la Salud) (P.62).
Tobón (2008), desde una perspectiva del Pensamiento Complejo, concibe las
competencias como:
Procesos complejos en los cuales los individuos actúan de forma creativa ante
problemas de su vida cotidiana, con el fin de darles solución; para lo cual integra
el saber ser, el saber conocer y el saber hacer, considerando su contexto, las
necesidades personales los procesos de incertidumbre, con autonomía
intelectual, conciencia crítica, creatividad y espíritu de reto, asumiendo las
consecuencias de los actos y buscando el bienestar humano (p.29).
Zabala (2008), analiza varias definiciones de competencias generadas en el ámbito
educativo, después de lo cual concluye que:Evaluación mediante la Simulación Clínica del Desarrollo de Competencias Transversales en 7
Estudiantes de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia
Prueba Piloto
La competencia ha de identificar aquello que necesita cualquier persona para
dar respuesta a los problemas que se enfrentará a lo largo de la vida. Por tanto,
competencia consistirá en la intervención eficaz en diversos contextos de la vida
a través de acciones en las que se movilizan, al mismo tiempo y de manera
interrelacionada, componentes actitudinales, procedimentales y conceptuales
(p.13).
El Ministerio de Salud Pública y Protección Social (Minsalud) y la Academia Nacional de
Medicina, por su parte, en el documento sobre el trabajo conjunto de “Perfiles y
Competencias Profesionales en Ciencias de la Salud” (2016), indica que:
Las competencias profesionales expresan el conjunto de conocimientos,
habilidades y destrezas, aptitudes y actitudes para la actuación o desempeño
idóneo en escenarios reales de salud, así mismo describen las capacidades de
realizar determinadas acciones o actividades y que pueden ser medibles y
evaluables (p.41).
En relación con la definición de competencia, para este trabajo se adoptarán las
definiciones de Pinilla (2013) y del trabajo de Minsalud y la Academia Nacional de
Medicina (2016), pues se relacionan mejor con el objetivo principal planteado en la
investigación y describen las competencias esperadas en los estudiantes de pregrado de
Medicina, pero, además, definen que se es competente cuando se demuestra la
idoneidad en escenarios reales y que las capacidades pueden ser medidas y evaluadas.
Para ser competente en las profesiones de las Ciencias de la Salud, se requiere
mucho más que adquirir habilidades y desarrollar las destrezas hasta alcanzar la
idoneidad, pues como dice Pinilla (2013), demanda la capacidad de usar operaciones
complejas y buscar soluciones a los problemas. Pero si nos centramos en las
habilidades, algunos han clasificado su adquisición por medio de una curva ascendente,
como el modelo de Dreyfus & Dreyfus (1980), en relación con la experiencia, pero
también con el grado de maestría que adquiera cada persona. Para estos autores, el8 Evaluación mediante la Simulación Clínica del Desarrollo de Competencias Transversales en
Estudiantes de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia
Prueba Piloto
desempeño del estudiante va cambiando en el transcurso de su formación. Este puede ir
desde el novato, quien apenas inicia su proceso de aprendizaje, pasando por
competente, proficiente, experto y maestro. Este último, el maestro, que se asimila a lo
que para Pinilla es el profesional graduado y competente, capaz de solucionar problemas
e incluso innovar y dar soluciones inéditas (Pinilla, 2015), para Dreyfus & Dreyfus (1980)
es quien adquiere el máximo nivel de conocimiento y habilidades, es capaz de
abstraerse, dar una respuesta inmediata e inconsciente pero acertada y es capaz de ir
más allá de la situación.
Pero, aunque se considera que la experiencia es fundamental para aprendizaje del
adulto (andragogía), poder desarrollar competencias en profesionales de las Ciencias de
la Salud, puede ser más complejo, si se tiene en cuenta que además va a requerir una
reflexión rigurosa y, a veces, procesos evolutivos desde prácticas repetitivas para iniciar
con la adquisición de habilidades, hasta el camino que lleva al desarrollo de las
destrezas. Es decir, tener experiencia no equivale necesariamente a ser experto. Así, el
adulto debe practicar y practicar hasta alcanzar todo su potencial, pero no solo debe
practicar sino reflexionar en la manera en que lo hace. De estas reflexiones se desprende
el concepto de Ericsson (2004), sobre la práctica deliberada, que requiere planear con el
alumno el proceso de aprendizaje, definir objetivos y metas; el estudiante deberá revisar
sus propias capacidades y límites, pero además reflexionar en lo que hace, cómo lo hace
y por qué lo hace así y no de otra manera. Es decir, la práctica deliberada involucra una
actividad que se debe realizar de manera repetitiva pero reflexiva (Curran, 2011).
Desafortunadamente, aunque en la actualidad hay muchos intentos por formar con
base en el desarrollo de competencias, aún hay un desfase con la evaluación, que no
siempre es de tipo formativo, sino que tiende a ser muy de tipo sumativo y valorando los
conocimientos más que la manera como ellos son usados por el estudiante para
solucionar problemas. Las Ciencias de la salud no son ajenas a este problema. Por tanto,
cuando en estos sistemas el estudiante “aprueba” una asignatura, si la evaluación no es
adecuada, planteará dudas acerca de si el futuro profesional es capaz de atender de
manera idónea al paciente a su cargo (Díaz et al., 2015). Lo anterior adquiere relevancia
dado que la formación de los estudiantes de Medicina y de postgrados clínicos está
encaminada a brindar una atención integral a sus pacientes y los errores puedenEvaluación mediante la Simulación Clínica del Desarrollo de Competencias Transversales en 9
Estudiantes de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia
Prueba Piloto
significar la ocurrencia de eventos graves e incluso mortales o que ocasionen secuelas
irrecuperables (Aranaz et al., 2011a; Aranaz et al., 2011b).
Por otro lado, desde la publicación del informe del Comité de Calidad del Cuidado
de la Salud en América del Instituto de Medicina realizada en el 2000, titulado “Errar es
humano”, se puso de manifiesto que la actual atención en salud no es tan segura como
se pensaba, pues un elevado número de personas fallecen como consecuencia de
errores evitables, incluso produciéndose más muertes por esta causa que las muertes
producidas por accidentes de tránsito, el cáncer y el VIH [Institute of Medicine (US)
Committee on Quality of Health Care in America, 2000; Makary & Daniel, 2016].
Similares resultados se encontraron en el estudio IBEAS, publicado en 2011 y
realizado para valorar prevalencia de eventos adversos en hospitales de Latinoamérica,
incluyendo hospitales acreditados y en vía de acreditación de nuestro país, en donde se
puso de manifiesto la ocurrencia de eventos adversos sobre todo en las áreas de cuidado
crítico, quirófanos y urgencias, mostrado además que el 60 al 80 % de estos eventos
eran prevenibles (Aranaz et al., 2011a). Este estudio mostró, además, que la mayoría de
los errores o eventos adversos se presentaron en áreas con situaciones especiales, por
ejemplo, una situación que configuraba una amenaza vital para el paciente, una
condición clínica rápidamente cambiante, contar con escasa información sobre el
paciente y la situación, la sobrecarga de tareas del personal asistencial, la conciencia de
irreversibilidad de las acciones y la necesidad de tomar decisiones rápidas (Aranaz et al.,
2011a). Este estudio llama la atención sobre factores que influyen directamente en el
desempeño de las actividades y cuya mezcla facilita la aparición de eventos adversos,
incluso entre personal cualificado y altamente motivado; entre ellos están el componente
de activación emocional y la interacción personal en ambientes de presión (Aranaz et al.,
2011b).
Por otro lado, cada vez se ha demostrado con mayor evidencia, que algunos
factores del comportamiento humano y del trabajo en equipo son elementos
fundamentales al momento de resolver eventos adversos. Es decir, el conocimiento
teórico y la aplicación de competencias técnicas de manera adecuada en escenarios de
estrés, no son suficientes para un buen desempeño. Así quedó demostrado en el estudio
del Instituto Americano de Medicina (Institute of Medicine [US] Committee on Quality of10 Evaluación mediante la Simulación Clínica del Desarrollo de Competencias Transversales en
Estudiantes de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia
Prueba Piloto
Health Care in America, 2000), en el que se encontró que la mayoría de los errores son
producto de fallas en el trabajo en equipo y específicamente, que hasta a un 70% de
ellos son debidos a una comunicación inadecuada entre el equipo de trabajo.
Dado lo antedicho, se comprende el concepto sobre que, las competencias
transversales (habilidades no técnicas) son apoyo fundamental para las capacidades
técnicas destinadas a resolver problemas o crisis, expuesto por Kohn, Corrigan y
Donaldson en el año 2000, en el informe citado (Institute of Medicine [US] Committee on
Quality of Health Care in America, 2000).
El concepto de competencias transversales como habilidades no técnicas, tiene su
origen en el área de la aviación comercial y militar en donde la frecuencia con la que se
presentaban los accidentes aéreos, en las décadas de los 50 y 60, obligó a evaluar las
fallas que se estaban cometiendo (Casal, 2016). Inicialmente muchas de estas tragedias
se consideraron ocasionadas por problemas mecánicos de las aeronaves. Pero con el
tiempo, como fue muy evidente en el accidente de 1977 que describen Casal (2016) y
Bragg, copiloto sobreviviente del avión de Panam (BBC News, 2017), se pudo establecer
que el error humano era la causa de un gran número de estos eventos.
Investigadores de este caso particular opinaron que el uso de terminologías no
estandarizadas, llevaron a confusiones, que, por errores de transmisión entre los aviones
y la torre de control, algunas comunicaciones no fueron recibidas, que todos hablaban al
mismo tiempo por lo que sus audios se bloqueaban mutuamente, que el piloto del avión
que ocasionó el desastre no escuchó e hizo caso omiso a la información aportada por el
copiloto y el ingeniero de vuelo, entre otros. Todo lo antedicho obligó a cambiar la cultura
de los pilotos y a tomar medidas contundentes en cuanto a la formación, entrenamiento,
aprendizaje y evaluación de competencias para su aplicación en momentos de crisis por
los miembros de los equipos de aviación, es decir, cambió en forma definitiva su forma
de hacer las cosas y de comunicarse (BBC News, 2017).
Con este contexto, a finales de los años setenta aparece el concepto de Gestión de
Recursos de Cabina (Cockpit Resource Management, CRM), como programa de
entrenamiento de las tripulaciones aéreas (Maurino,1999). Con el tiempo y en la
actualidad se conoce como Gestión de Recursos de la Tripulación (Crew Resource
Management, CRM). El CRM supone una nueva forma de trabajo en equipo para lasEvaluación mediante la Simulación Clínica del Desarrollo de Competencias Transversales en 11
Estudiantes de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia
Prueba Piloto
tripulaciones aéreas y se refiere básicamente al manejo óptimo de los recursos
disponibles en términos de tecnología de la aeronave, tripulación de vuelo, cabina de
pasajeros, control de tráfico aéreo y ayudas a la navegación (Maurino,1999).
Extrapolando estos elementos al área de la salud, el CRM es adaptado al concepto
de Crisis Resource Management (Gestión de Recursos en Crisis), inicialmente en
escenarios de Anestesia y luego en otras especialidades (Rall & Dieckmann, 2005a; Rall
& Dieckmann, 2005b). En un proyecto de auditoría que se hizo en Reino Unido (The
Royal College of Anaesthetists and Difficult Airway Society, 2011), se buscó determinar,
en escenarios de Anestesia relacionados con áreas críticas de Urgencias y Cuidado
Crítico, qué era lo que sucedía con la dinámica del manejo de la vía aérea, sobre todo, la
vía aérea difícil. En sus resultados encontraron varios problemas al momento de atender
pacientes críticos, que hacían referencia a la dificultad para pedir ayuda, a la
comunicación deficiente, a problemas para el trabajo en equipo y dificultades en el
uso adecuado de recursos tecnológicos (Cook, Woodall & Frerk, 2011; Jeffrey &
Michael, 2012; The Royal College of Anaesthetists and Difficult Airway Society, 2011).
Por su parte Mark et al. (2015), en su trabajo sobre equipos de respuesta en vías
aéreas difíciles, realizado en Reino Unido, demostraron que la falta de comunicación, la
falta conciencia de la situación del paciente y la comunicación deficiente, eran errores
comunes en situaciones de crisis, resultando en eventos adversos para las personas
sujetos de cuidado.
Con lo antedicho, se comprende la necesidad de desplegar e implementar
herramientas para desarrollar el proceso de enseñanza-aprendizaje-evaluación de este
tipo de competencias transversales. La simulación clínica es una de estas herramientas,
que ha demostrado ser una estrategia y un elemento útil en los procesos de enseñanza-
aprendizaje, ya que permite estandarizar las prácticas y la experiencia estudiantil, al
combinar diferentes teorías del aprendizaje, además proveen un escenario propicio para
desarrollar diversas capacidades, que se considera van a poder aplicarse en escenarios
reales (Casal, 2016).
Los modelos estandarizados de simulación permiten formar redes conceptuales y
desarrollar aptitudes relacionadas con la atención clínica de los pacientes, pero además12 Evaluación mediante la Simulación Clínica del Desarrollo de Competencias Transversales en
Estudiantes de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia
Prueba Piloto
permiten el desarrollo de capacidades y habilidades no técnicas (García et al., 2019; Rall
& Dieckmann, 2005a; Rall & Dieckmann, 2005b).
Por otra parte, la simulación consciente el uso de escenarios para el desarrollo de
casos complejos, situaciones repetitivas, casos frecuentes e infrecuentes, casos raros,
en un entorno seguro para docente, dicente y paciente, como Lewis, Strachan & Smith
(2012) que mostraron la capacidad de desarrollar competencias transversales con ayuda
de la simulación clínica, brindando a los participantes un entorno de en un ambiente
seguro y controlado, en el cual los errores son oportunidades de aprendizaje, ya que se
puede repetir la actuación o se puede corregir el error en tiempo real y sin el miedo a
comprometer la seguridad del paciente.
A nivel regional, García et al. (2019), valoró entre otros, la adquisición de
capacidades no técnicas, en un estudio sobre entrenamiento basado en simulación
clínica de eventos críticos en equipos de anestesia; el estudio no encontró mejora de las
competencias no técnicas de los participantes del estudio, resultado que pudo estar
influenciado por error de selección, ya que los participantes eran anestesiólogos expertos
y con amplia experiencia en situaciones de crisis.
En nuestro país, Díaz, Salazar, Montoya, Cimadevilla y Díaz (2018), en su revisión
sobre habilidades no técnicas en pacientes críticos con vía aérea difícil, concluyeron que
tanto las habilidades técnicas como las no técnicas en escenarios de crisis deben ser
entrenadas de manera frecuente y que la gestión de recursos como parte de las
habilidades no técnicas, son esenciales para la atención adecuada de los pacientes.
Además, afirman que la simulación clínica de alta fidelidad es una potente herramienta
para enseñar, aprender y desarrollar habilidades tanto motoras como de resolución de
crisis. Este mismo autor y su grupo, especializado en la Simulación Clínica de alta
eficiencia en el eje cafetero de nuestro país, enfatizan sobre la importancia de las
habilidades no técnicas, sobre todo en la enseñanza, entrenamiento y formación en
reanimación cardiopulmonar básica y avanzada, uno los escenarios en donde más es
aplicada la simulación clínica (Díaz, 2016).
A nivel local, Pachón (2017) en su revisión sobre la simulación clínica como
estrategia de aprendizaje para disminuir eventos adversos en Enfermería, concluye queEvaluación mediante la Simulación Clínica del Desarrollo de Competencias Transversales en 13
Estudiantes de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia
Prueba Piloto
La simulación clínica en la práctica de enfermería configura una excelente
estrategia de aprendizaje, complementa los métodos tradicionales y genera
escenarios de reflexión, desarrollo de pensamiento crítico, estimula el trabajo en
equipo, promueve el liderazgo y fortalece la participación activa del estudiante y
profesional (p.29).
Rodríguez, Rojas y Yaver (2020), describen el impacto de la simulación clínica en el
desarrollo de competencias psicomotoras en estudiantes de postgrado de Enfermería y
Medicina, en escenarios de las Unidades de Cuidado pediátrico y neonatal. En su trabajo
indican la importancia de la simulación clínica como método de aprendizaje y desarrollo
de competencias técnicas y no técnicas; además, concluyen, que la simulación debe ser
un método de enseñanza en los programas de formación de pregrado y postgrado de
Medicina y Enfermería.
En cuanto a la experiencia personal, el investigador principal de este trabajo de
investigación ha tenido la oportunidad de participar en la formación de estudiantes de
pregrado y postgrado mediante la simulación, en temas relacionados con la reanimación
básica y avanzada, la atención de pacientes con infección por SARS CoV-2/COVID-19,
enfoque y tratamiento de arritmias cardiacas, realización de procedimientos como el
abordaje de la vía aérea, toma de gases arteriales, paso de sondas gástricas, sondas
vesicales masculina y femenina. Con base en guías previamente diseñadas y rúbricas de
evaluación del desempeño, se ha podido orientar a los estudiantes en el desarrollo inicial
de competencias para la atención de pacientes en situaciones críticas.
Pero uno de los puntos cruciales en la formación y entrenamiento de las
capacidades, en especial de carácter no técnico, es su evaluación. Se han desarrollado
modelos para facilitar la evaluación de las habilidades no técnicas, que incluyen
indicadores de comportamientos observables; estos utilizan escalas de distinto tipo y
como ya se comentó, son derivados de la Medicina de Aviación comercial (Maurino,
1999), con énfasis en la valoración de competencias transversales y la evaluación del
trabajo en equipo. Ejemplo de estas escalas son las de Ottawa Crisis Resource
Management Global Rating Scale (Kim, Neilipovitz, Cardinal, Chiu, & Clinch, 2006) y
otras que se mencionan a continuación.14 Evaluación mediante la Simulación Clínica del Desarrollo de Competencias Transversales en
Estudiantes de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia
Prueba Piloto
Con el paso de los años y con el desarrollo de la educación por medio de la
simulación clínica en estudiantes de Enfermería y Medicina, se desarrollaron otras
escalas aplicadas a la educación Médica, como la Team Strategies and Tools to Enhance
Performance and Patient Safety [TeamSTEPPS] (Aebersold & Tschannen, 2013), del
Departamento de Defensa de los Estados Unidos con la Agencia para la Investigación y
Calidad, la cual evalúa cuatro competencias: liderazgo, supervisión de la situación,
comunicación y apoyo mutuo.
Otra escala muy usada es la de alto rendimiento en equipo de la Universidad de
Mayo, The Mayo High Performance Teamwork Scale [MHPTS] (Malec et al., 2007). Esta
escala ofrece varias ventajas, pues puede dar una medida de habilidades no técnicas
breve y práctica, ha sido sometida a estudios de fiabilidad y validez, la pueden usar
estudiantes que estén desarrollando actividades de trabajo en equipo y además
consciente la autoevaluación de la formación en CRM, es decir, invita a la reflexión y
autoevaluación del desempeño.
Existen otras escalas más específicas en las actividades médicas como
Observational Teamwork Assessment for Surgery [OTAS (Aebersold & Tschannen,
2013), que evalúa el trabajo en equipo en grupos quirúrgicos, The Anaesthetists' Non-
Technical Skills [ANTS], usada para valorar las competencias no técnicas en
Anestesiología y The Teamwork Activity Inventory in Nursing Scale [TAINS] (Flin et al.,
2003). Esta escala fue desarrollada por Tanaka y Takeo en 2009 y validada
posteriormente en Japón. Es utilizada para evaluar las habilidades no técnicas de
profesionales en Cuidado Crítico y Cardiovascular.
Haber podido desarrollar instrumentos para valorar los comportamientos
profesionales y las interacciones de los individuos con el grupo de trabajo, como se ha
hecho en los escenarios de enseñanza médica, es muy importante porque permite realizar
una evaluación formativa integral, que se enfoque no solo en las competencias específicas,
como ha sido lo tradicional, sino en hacer explícitas las competencias transversales y las
habilidades no técnicas.
Además, poder usar escalas que contienen indicadores observables, permite hacer
estudios de confiabilidad y validez, lo que además admite ampliar su uso en diversos
escenarios, como los de Urgencias.Evaluación mediante la Simulación Clínica del Desarrollo de Competencias Transversales en 15
Estudiantes de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia
Prueba Piloto
La aplicación de estos instrumentos en el área de la simulación en Ciencias de la
Salud implica todavía un esfuerzo arduo y complejo, en la medida que requiere formación
docente y comprensión de los escenarios, determinación clara de los objetivos de
formación a evaluar y la construcción de programas de enseñanza y evaluación de las
habilidades no técnicas en escenarios de crisis como la reanimación cardiopulmonar y la
atención del paciente crítico en los servicios de Urgencias.
Familiarizarse con estas técnicas de enseñanza y con sus instrumentos de
evaluación, esenciales para la práctica profesional, ha sido un reto para el área de la
salud. Está en manos de los formadores e instituciones educativas y de salud, reconocer
su potencial para contribuir al proceso de enseñanza de estos elementos, así como
prepararse para su correcto y efectivo uso.
1.2 Justificación
El programa de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia, en su plan de
estudios y específicamente en la asignatura de Medicina Interna II, especialidades,
identificada con el código 2018017, incluye una rotación por el servicio de Urgencias de
Instituciones de primero, segundo y tercer nivel de complejidad. Pero además realizan
prácticas en el Hospital Laboratorio de Simulación Clínica, ubicado en el campus Santa
Rosa. A continuación, la investigadora secundaria de este estudio resume la rotación.
La intencionalidad formativa de la rotación se relaciona con el desarrollo en el
estudiante de capacidades de actuación como médico general, para
Abordar al paciente adulto que consulta a un Servicio de Urgencias en los 10
primeros minutos, de forma sistemática e integral, con énfasis en la capacidad
de reconocer situaciones que amenazan la vida y requieren atención prioritaria,
que incluyen, aunque no están limitadas a la reanimación cardiopulmonar,
estabilización respiratoria y hemodinámica, entre otras (Alfonso, 2022).
Durante la rotación por las instituciones hospitalarias, los discentes tienen rol de
“estudiante de pregrado” como parte del equipo de salud, valorando pacientes adultos16 Evaluación mediante la Simulación Clínica del Desarrollo de Competencias Transversales en
Estudiantes de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia
Prueba Piloto
que acuden a los servicios, evolucionando en el servicio de Observación de Urgencias a
los pacientes que están en estudio y tratamiento antes de definirse el egreso o la
hospitalización, revisan pacientes con médicos generales y/o especialistas de Medicina
Interna y Emergencias, observan la realización de procedimientos y, si hay oportunidad,
participan en las reanimaciones de los pacientes en paro cardiaco o respiratorio,
ayudando con la realización de compresiones y el registro de actividades. Siempre están
acompañados por sus docentes, los médicos del convenio y los médicos residentes del
Departamento de Medicina Interna de primer y/o tercer año, que rotan en las instituciones
de segundo y tercer nivel. No está contemplado que sean líderes de la atención del
paciente, ni que tomen decisiones de manera autónoma, pero durante su paso por las
instituciones hospitalarias, van observando de cerca la actuación de los líderes de estos
escenarios y comprendiendo el rol de los diferentes profesionales de las Ciencias de la
salud (Minsalud y la Academia Nacional de Medicina, 2016).
En la rotación por el Laboratorio Hospital de Simulación Clínica, cada estudiante
recibe una información que incluye una Guía de cada una de las prácticas (Alfonso,
2022), con introducción, intencionalidad formativa y objetivos a desarrollar, metas de
aprendizaje, preguntas orientadoras para búsqueda bibliográfica por parte del estudiante,
información sobre metodología y recursos de las prácticas, así como la bibliografía sobre
las lecturas recomendadas, links de videos y páginas de internet, que pueden servirles
en la rotación. Se anexan, además, las rúbricas de evaluación de cada práctica y una
muestra de la plantilla que se utilizará para la evaluación, con la explicación
correspondiente (Alfonso, 2020; Alfonso, 2021).
Cada estudiante participa en 5 talleres, que versan sobre la atención del paciente
en diversas situaciones que requieren la reanimación cardiopulmonar básica
extrahospitalaria, el uso de dispositivos de oxigenación y abordaje de la vía aérea
avanzada, reanimación del paciente con paro sin pulso intrahospitalario, tratamiento de
arritmias cardiacas y casos clínicos.
En cada práctica se realiza un conversatorio inicial y una preparación (Prebriefing)
para la práctica, un desarrollo de la práctica con énfasis inicial en el desarrollo de
habilidades y destrezas, un desarrollo de casos clínicos de integración relacionados conEvaluación mediante la Simulación Clínica del Desarrollo de Competencias Transversales en 17
Estudiantes de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia
Prueba Piloto
la práctica programada (Briefing) y cada uno de ellos se acompaña de una evaluación
continua y formativa.
Es decir, se espera que en cada práctica los estudiantes trabajen de manera
autónoma para formar redes conceptuales que se afianzan durante el conversatorio
inicial. Posteriormente, con base en la simulación se realizan demostraciones y se
verifica por observación directa y práctica deliberada, la adquisición de habilidades y el
desarrollo de las destrezas requeridas en cada práctica. Finalmente, bajo la supervisión
de docentes e instructores capacitados en simulación clínica, con metodología de juego
de roles, se desarrollan casos simulados en escenarios ambulatorios para la primera
práctica y en escenarios de Urgencias y Hospitalización para las otras cuatro sesiones.
Durante estas prácticas simuladas los estudiantes se inician en el desarrollo de
competencias como médicos generales, las cuales son de tipo técnico y no técnico.
Como líderes del equipo, estas competencias se asimilan para este estudio a las
competencias de tipo académico -incipientes-, que como médicos generales deberán
demostrar en un futuro en su vida profesional. Ellas están basadas no solo en los
conocimientos teóricos necesarios, sino en la serie de actividades y aptitudes que se
deberán fomentar para que tengan una idea clara de la atención del paciente en
urgencias desde el ingreso, valoración inicial, enfoque diagnóstico y determinación de
acuerdo con los algoritmos y conceptos básicos -con base en un enfoque sistemático y
organizado- de la necesidad de realizar intervenciones inmediatas, oportunas y
pertinentes, en los casos en los que está amenazada la vida del paciente (Pinilla, 2012).
Además, es importante en la rotación que el estudiante haga empatía con el
paciente y con cada uno de los profesionales de la salud que le acompañan en el
abordaje del paciente crítico, por lo que cada estudiante va rotando por diferentes roles
no solo como líder, sino como encargado de la vía aérea, persona que realiza
compresiones, quien monitorea y desfibrila al paciente, quien toma el acceso venoso y
quien registra las actividades del equipo. Según disponibilidad, hay también un terapeuta
respiratorio y un supervisor que revisa la calidad de la reanimación y la atención del
paciente. El estudiante debe ajustar los papeles de los compañeros, de acuerdo con la
disponibilidad de personal en el momento de desarrollarse cada caso, lo que lo capacita
para hacer ajustes de acuerdo con el talento humano disponible en un momento dado.18 Evaluación mediante la Simulación Clínica del Desarrollo de Competencias Transversales en
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Prueba Piloto
Por su parte, la evaluación es un proceso que acompaña de manera continua a
cada práctica y va desde la observación directa por parte del docente e instructores
(heteroevaluación), así como la realizada entre pares (coevaluación), la autoevaluación
que se promueve en todas las sesiones ya sea como retroalimentación inmediata y
reflexiva o a través de Debriefing. A través de ella se obtiene información del proceso y
avances de cada estudiante.
La rúbrica de evaluación contempla que, si el estudiante no llega a las metas de
aprendizaje esperadas, se revisa si se requiere profundizar en la teoría, repetir las
habilidades o repetir el desarrollo de los casos en esa sesión o en otra sesión
reprogramada (Alfonso, 2020). Cada estudiante conoce el resultado de la evaluación y
firma constancia al final de cada práctica.
En estas sesiones prácticas se contempla que el estudiante, definido primeramente
como novato para esta investigación, inicie el desarrollo de competencias no solo
específicas del médico general, sino competencias de tipo transversal. De tal forma,
dentro de las prácticas se enfatiza en las capacidades del médico general de
desempeñarse con liderazgo, trabajar en equipo, apropiar técnicas de comunicación
asertiva con el paciente, con los familiares y con el equipo de trabajo en salud, que para
las prácticas y debido al juego de roles que se desarrolla en las sesiones, está
compuesto por sus compañeros de sesión. Además, deberán capacitarse para la toma
de decisiones bajo presión, gestión y resolución de crisis, reconocimiento y utilización de
recursos disponibles que favorecen el desempeño, como el uso de flujogramas,
infografías, tarjetas de medicamentos, electrocardiogramas y otros paraclínicos,
búsquedas bibliográficas basadas en internet y favorecidas por el uso de dispositivos
electrónicos durante las prácticas. Al final de las prácticas se espera que el estudiante,
en el escenario simulado, sea capaz de, con base en datos aportados por el docente y
los qu él mismo busca durante el examen, de identificar el estado de gravedad, la
estabilidad o inestabilidad hemodinámica y que pueda, tomar decisiones con base en el
análisis de datos.
Se espera que el estudiante comprenda que estas herramientas no solo son
aplicables en este tipo de ambientes, sino que les serán útiles también en el futuro, a lo
largo de su carrera profesional. A medida que el semestre transcurre, muchos de losEvaluación mediante la Simulación Clínica del Desarrollo de Competencias Transversales en 19
Estudiantes de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia
Prueba Piloto
estudiantes ya han pasado por la práctica en hospitales y han observado a sus
residentes y docentes actuando en el rol de líder, lo cual es muy conveniente para la
comprensión de lo que se espera de ellos con las prácticas en el Laboratorio. Además,
cada una de las rotaciones ayuda en la estructuración de este médico general en
formación, con experiencias que se comparten en la parte del conversatorio inicial de las
prácticas.
Es notable, por ejemplo, que, en una de las instituciones de convenio, los
estudiantes están teniendo oportunidad de asistir a unos talleres de reanimación básica,
donde se inician en la realización de la activación del sistema de emergencias y el inicio
de compresiones, por ejemplo. No todos los estudiantes del semestre tienen estas
prácticas.
Se tiene una rúbrica de desempeño general para todas las prácticas (Alfonso, G.
2020), que contempla datos sobre control de lectura, habilidades y destrezas e
integración en el desarrollo de casos clínicos simulados.
Para la práctica de reanimación básica hay además una rúbrica específica que
incluye desde asegurar la escena, hasta el uso del desfibrilador externo automático
(DEA), ajustada a época de pandemia (Alfonso, 2022). Se hace énfasis en que sean
capaces de liderar el trabajo con la comunidad, dar las órdenes claras a quien les
ayudará a despejar el área, a traer el DEA y a continuar con las compresiones, por
ejemplo.
En los talleres de vía aérea se realiza una demostración general del instructor, una
práctica por parejas para que el estudiante practique las órdenes de alistar y alcanzar los
elementos de la vía aérea y que aprenda a colocar cada uno de ellos; finalmente,
deberán ser capaces de integrar los conceptos en la atención de un paciente en paro
respiratorio, con énfasis en la posibilidad de que el paciente sea víctima de intoxicación
por opiáceos, o de un ataque cerebrovascular.
En los siguientes talleres, el estudiante trabaja en equipo, lidera la actuación de
todos, es capaz de dar órdenes frente a un paciente que acude a Urgencias y es víctima
de un paro cardiaco, arritmia cardiaca o tiene un caso clínico de Urgencias inesperado,
para que aprenda a manejar la incertidumbre. Se desarrolló una guía específica de casos20 Evaluación mediante la Simulación Clínica del Desarrollo de Competencias Transversales en
Estudiantes de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia
Prueba Piloto
clínicos, diseñada entre los docentes de la asignatura en 2021 (Alfonso y Martínez,
2021).
Luego de cada caso se realiza un Debriefing, con cuatro partes, donde primero se
le solicita que relate cómo se sintió; segundo, se solicita que resuma el caso con énfasis
en lo que estuvo bien realizado por él y su equipo; tercero, a través de preguntas
sencillas se indaga por las acciones que se pueden mejorar o en las que el docente notó
dificultades del estudiante. Estas preguntas permiten al docente conocer por qué el
estudiante actuó de una manera y no de otra y así puede planificar la ayuda. Luego entre
todos se analiza lo que se puede mejorar y lo que nos ha enseñado el caso. Es
importante anotar que se ha observado de manera informal, en las sesiones de paro,
arritmias y casos clínicos, que el estudiante que pasa de líder primero tiene menor
desempeño que los demás; se nota cómo todos van mejorando durante la práctica; se
les hace caer en cuenta de las bondades de la simulación y cómo aprenden de los
errores de los compañeros y eso permite que lo hagan cada vez mejor.
Por parte de los docentes, se considera que durante la asignatura los estudiantes
avanzarán del estado inicial de novato y que al final serán competentes para las
actividades desarrolladas en el escenario simulado.
En este nivel de práctica inicial y teniendo en cuenta que lo practicado en
simulación no es lo mismo que cada estudiante hace en la práctica hospitalaria, hay
consciencia de la imposibilidad de llevarlos a un nivel de competencia superior
(idoneidad) en séptimo semestre, pues para llegar a él, cada cual requerirá de la
integración de este semestre con los que cursarán posteriormente, con prácticas en
escenarios de Urgencias en los semestres ulteriores, prácticas durante el año de
internado y la verificación del docente correspondiente, a través de una evaluación
auténtica del desempeño en escenarios reales, de la idoneidad del estudiante como
médico general (Díaz Barriga, 2006a).
Es decir, se espera que en el escenario simulado el estudiante que llega con
algunos conocimientos, al terminar la asignatura pueda demostrar -en el escenario
simulado-, el desarrollo de competencias académicas obtenido con ayuda de la
simulación y lo observado de sus mentores en la práctica hospitalaria real. El estudiante
se familiarizará con los roles de un equipo de salud, con el tipo de recursos disponibles yEvaluación mediante la Simulación Clínica del Desarrollo de Competencias Transversales en 21
Estudiantes de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia
Prueba Piloto
su adecuada utilización, pero además comprenderá cómo puede poner en práctica lo que
va aprendiendo en cada semestre y cómo influyen las circunstancias y el nivel en el que
deba actuar, al momento de tomar decisiones. Hasta aquí, el resumen de la
investigadora secundaria.
Pero dado el nivel académico, la valoración del desempeño del estudiante, no se
puede apreciar en casos reales, pues está comenzando a desarrollar competencias
académicas, que una vez se perfeccionen, se convertirán en las competencias
profesionales, que le permitirán desempeñarse de manera idónea en situaciones reales.
Entonces, para esta asignatura se concibe que si el estudiante aprobó significa que
pudo demostrar en el escenario simulado, el desarrollo de las competencias académicas
esperadas o habilidades técnicas y no técnicas, datos que se confirman por la
observación directa y acompañamiento docente y por la evaluación a través de rúbricas,
como ya se explicó.
Teniendo en cuenta el papel de las competencias transversales en la calidad de la
atención, su capacidad para evitar el error humano y disminuir mortalidad (Institute of
Medicine [US] Committee on Quality of Health Care in America, 2000), se comprende la
importancia de comenzar temprano la formación en este aspecto. Surge en este
momento la pregunta de si estas competencias desarrolladas en los estudiantes de
séptimo semestre con ayuda de la simulación se podrían reproducir un tiempo después
de haber cursado la asignatura.
A pesar de que múltiples trabajos a nivel local, nacional e internacional reconocen
las bondades de la simulación clínica en cuanto a su aporte en el desarrollo de
competencias académicas y habilidades de distinto tipo, no es claro si las competencias
transversales y habilidades no técnicas desarrolladas en el marco de la simulación con
determinados casos clínicos, son reproducibles cuando se somete al estudiante a un
caso similar o distinto al escenario inicial, pasado un tiempo después de culminar la
rotación de Urgencias en Simulación.
Por otro lado, se desconoce la apreciación de los estudiantes sobre la calidad de
las prácticas y escenarios disponibles en el Laboratorio de Simulación, del
acompañamiento docente y sus opiniones sobre la influencia de la rotación en el
desarrollo de las competencias transversales y capacidades no técnicas relacionadas22 Evaluación mediante la Simulación Clínica del Desarrollo de Competencias Transversales en
Estudiantes de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia
Prueba Piloto
con liderazgo, conciencia situacional, comunicación asertiva, gestión de crisis y uso
adecuado de recursos disponibles.
Con lo antedicho, vemos necesario responder las inquietudes planteadas mediante
la realización de este trabajo de investigación.
1.3 Pregunta de investigación
¿Las competencias transversales desarrolladas en la asignatura de Urgencias son
perdurables en un escenario simulado en los estudiantes de séptimo semestre de la
Universidad Nacional de Colombia?
1.4 Objetivo principal
Evaluar mediante la simulación clínica el desarrollo de las competencias
transversales para la atención del paciente adulto en urgencias, en los estudiantes de
pregrado de la carrera de Medicina, dos semanas y seis meses después de haber
cursado la asignatura de Medicina Interna II especialidades – Urgencias (Código
2018017).
1.5 Objetivos específicos
▪ Valorar el desarrollo de las competencias transversales, en los escenarios
simulados de urgencias, en los estudiantes de séptimo semestre dos
semanas y 6 meses después de terminada la rotación de Urgencias en el
Laboratorio de Simulación Clínica.
▪ Conocer las apreciaciones de los estudiantes de séptimo semestre sobre
las prácticas y los escenarios de simulación, el papel de la simulación en el
desarrollo de competencias transversales y habilidades no técnicas.
▪ Conocer las apreciaciones de los estudiantes de séptimo semestre sobre el
aprendizaje de competencias específicas para el enfoque del pacienteEvaluación mediante la Simulación Clínica del Desarrollo de Competencias Transversales en 23
Estudiantes de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia
Prueba Piloto
adulto en el Servicio de Urgencias, desarrolladas mediante la simulación
clínica.
▪ Terminar la prueba piloto del presente trabajo como requisito para optar por
el título de Médico Internista del investigador principal.24 Evaluación mediante la Simulación Clínica del Desarrollo de Competencias Transversales en
Estudiantes de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia
Prueba PilotoEvaluación mediante la Simulación Clínica del Desarrollo de Competencias Transversales en 25
Estudiantes de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia
Prueba Piloto
2. Capítulo 2. Marco teórico
2.1 El proceso enseñanza-aprendizaje
De acuerdo con la Real Academia Española (RAE), se define el aprendizaje como
“Acción y efecto de aprender algún arte, oficio u otra cosa” (RAE., s.f.) y desde el punto
de vista de la Psicología, lo refiere como la “…adquisición por la práctica de una
conducta duradera” (RAE, s.f.).
Por su parte, el vocabulario estructurado de los Descriptores de Ciencias de la
Salud (DeCS, 2017) se refiere el aprendizaje como un “… Cambio relativamente
permanente en el comportamiento que es resultado de experiencias o prácticas
pasadas”.
En relación con la Educación superior, estas definiciones pueden ser
insuficientes, porque no se trata solamente de adquirir conocimientos o recordarlos, ni
solo realizar prácticas de técnicas y procedimientos; se trata de un proceso más
complejo que requiere introspección del estudiante y un anclaje en estructuras
mentales que es importante conocer. Esto lo explica Ausubel (1983) en su “Teoría del
aprendizaje significativo”, quien afirma que, para aprender una cosa, se requiere que
el individuo tenga unos conocimientos previos acerca de lo que aprenderá, que luego,
ellos sean modificados por otros conocimientos y experiencias nuevos y que, luego
de un proceso de asimilación, podrá modificar su comportamiento. Si a esta teoría se
suma la de la “Zona de desarrollo próximo”, descrita por Vigotsky y resumida por Ivic
(1994), la cual describe que el desempeño de un sujeto mejora en relación con los
compañeros que están a su alrededor, se comprende, no solo la importancia de las
experiencias en simulación, sino el valor y significado del trabajo en equipo.
Para muchos autores resulta difícil definir el aprendizaje y conjugar en una sola
definición aspectos como la causa, los procesos y los resultados; en este sentido es
válido revisar la definición de Schunk (2012), quien en su libro sobre teorías del
aprendizaje refiere que “El aprendizaje es un cambio perdurable en la conducta o en la26 Evaluación mediante la Simulación Clínica del Desarrollo de Competencias Transversales en
Estudiantes de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia
Prueba Piloto
capacidad de comportarse de cierta manera, el cual es resultado de la práctica o de otras
formas de experiencia” (p.3), pues hace explícito que el aprendizaje implica un cambio,
requiere que sea perdurable en el tiempo y ocurre por medio de la experiencia
(Skinner,1954).
Por otra parte, la enseñanza, que es definida por la RAE como la “… Acción y
efecto de enseñar, …Sistema y método de dar instrucción”, …Ejemplo, acción o suceso
que sirve de experiencia, … Conjunto de conocimientos, principios, ideas, etc., que se
enseñan a alguien” (RAE., s.f.) y que para los descriptores de Ciencias de la Salud se
refiere al “Proceso educacional de instrucción” (DeCS, 2017), tiene como propósito
construir un adecuado proceso de aprendizaje en el cual se puedan transmitir al alumno
los conceptos, habilidades y actitudes para facilitar los cambios que conlleva el
aprendizaje. Pero cuando se contempla el proceso de enseñanza-aprendizaje, se deberá
verificar si en verdad se cumplieron las metas de aprendizaje, por lo que este proceso va
siempre ligado a la evaluación (Pinilla, 2013).
Si se tiene en cuenta que una teoría es una “hipótesis cuyas consecuencias se
aplican a toda una ciencia o parte muy importante de ella” (RAE., s.f.) aunque no se
hayan demostrado, se han descrito diferentes teorías de aprendizaje que describen cómo
es que se lleva a cabo este proceso de aprendizaje. En este sentido, el estudio de dichos
procesos, descrito y profundizado en el Siglo XX, involucra distintos conceptos y teorías
de las cuales las más representativas son el conductismo, la psicología cognitiva, el
aprendizaje social, el constructivismo, el constructivismo social, el aprendizaje
experiencial, las inteligencias múltiples, el aprendizaje situado, el aprendizaje y
habilidades del siglo XXI. Se repasará brevemente cada concepto para poder apropiar lo
necesario para la comprensión de la presente investigación.
2.1.1 Conductismo.
Exponentes: J.B. Watson, I.P. Pavlov, B.F. Skinner, E.L. Thorndike (Red
Educativa Mundial [REDEM], 2018).Evaluación mediante la Simulación Clínica del Desarrollo de Competencias Transversales en 27
Estudiantes de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia
Prueba Piloto
Esta teoría del aprendizaje se originó a inicios del siglo XX. Se fundamenta en
que se aprende cuando hay un cambio de comportamiento dado por la asociación de
estímulo y respuesta. Para la adquisición de conocimientos se genera un estímulo, luego,
el esfuerzo y la asociación entre los estímulos que ofrece el ambiente genera una
respuesta a ellos. En la fase inicial no concibe el papel del pensamiento ni del raciocinio.
Si los estímulos necesarios para lograr los cambios comportamentales se intensifican,
hay un efecto positivo de recompensa -el refuerzo-. Sus efectos sobre la respuesta
esperada son más duraderos cuando se usa el ejercicio y la repetición (Fernández y
Tamaro, 2004).
Una variante del conductismo denominada “conductismo operante” proponía que
si se recompensa al estudiante cuando sus conductas son correctas, ellas se refuerzan y
permiten que sean recurrentes, es decir, al final se puede controlar la presencia de
comportamientos deseados de manera parcial (Skinner, 1954). La aplicación más
importante de esta teoría está representada en la teoría de la “enseñanza programada”
en donde bajo condiciones controladas se dirige el proceso de aprendizaje del
estudiante.
Pávlov fue un famoso representante de esta teoría, pues describió la ley sobre el
reflejo condicionado (Todes,1997).
Aunque en simulación se realizan actividades repetitivas durante la práctica
deliberada, la diferencia está en que se hace una reflexión y se comprende por qué se
hace una cosa (Curran, 2011), aspecto desconocido en el conductismo.
2.1.2 Psicología Cognitiva.
Exponentes: F. Barlett y J. Bruner (REDEM], 2018).
El estudiante como procesador de información. Esta teoría del aprendizaje se
basa en los modelos cibernéticos, pues aparece el computador a finales de 1950 y se
piensa que el ser humano, al igual que el procesador, puede hacer operaciones28 Evaluación mediante la Simulación Clínica del Desarrollo de Competencias Transversales en
Estudiantes de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia
Prueba Piloto
complejas; entonces, es un receptor de información, capaz de procesarla y guardarla en
la memoria (Lave, 1990; Todes, 1997). Con base en esta teoría se iniciaron métodos de
capacitación basados en conferencias y lectura de libros, pues consideraban que el
proceso era meramente mental y el conocimiento se formaba pasivamente (REDEM,
2018).
2.1.3 Aprendizaje Social.
Exponente: A. Bandura (REDEM, 2018).
En esta teoría el contexto social juega un papel determinante para el aprendizaje,
pues considera que el estudiante sufre un modelado, que parte de la observación, pasa
por la imitación y desde ahí se facilita el proceso de aprendizaje. Por tanto, es esta
teoría, el ambiente en donde se desenvuelve el estudiante influye en su comportamiento
y a su vez, él ayuda a modelar a otros recíprocamente, dando origen a la expresión de
“determinismo reciproco” (Bandura, 1977). La observación de las conductas y el
comportamiento de otras personas son elementos que se toman como modelos para el
aprendizaje. En ella la atención, la retención la motivación y reproducción son
fundamentales (Todes,1997).
Podría encontrarse similitud en la teoría de la Zona de desarrollo próximo de
Vygotsky (Ivic, 1994), según la cual la interacción con pares o con docentes, puede
facilitar el aprendizaje y mejorar los resultados; la diferencia es que, para Vygotsky, la
interacción no se limita a la imitación, sino implica mejor reflexión y capacidad de
solucionar problemas, primero en compañía y luego de manera independiente. En
simulación, el trabajo con pares permite desarrollar competencias para trabajo en equipo,
fundamental para la resolución de crisis en áreas críticas (DeVita, Schaefer, Lutz, Wang y
Dongilli, 2005).
2.1.4 Constructivismo.Evaluación mediante la Simulación Clínica del Desarrollo de Competencias Transversales en 29
Estudiantes de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia
Prueba Piloto
Exponentes: J. Piaget y J. Bruner (REDEM, 2018).
Esta teoría emerge entre 1970 y 1980. Se considera que el estudiante deja de
ser un receptor pasivo de información, que va llenando progresivamente su cerebro con
conocimientos, sino que él mismo construye su conocimiento con ayuda y guía del
docente. En la interacción con el ambiente, el estudiante sufre un proceso de
reorganización de ideas, que le permite interpretar datos y dar sentido al conocimiento
que va apropiando.
Entonces, se produce una interacción entre el estudiante y su docente, quien en una
relación horizontal pasa a ser un guía, quien por medio de elementos como el dialogo, la
discusión y el contraste de ideas y en un trabajo conjunto, consiguen los resultados
productivos esperados en el aprendizaje (Ortiz, 2015; Pinilla, 2011).
2.1.5 Constructivismo Social.
También llamado Socio-constructivismo.
Exponentes: Vygotsky, Rogoff, Lave (REDEM, 2018).
Descrita a finales del siglo XX; sus autores sugieren que el conocimiento y el
aprendizaje requieren de la interacción del individuo y de un contexto o situación
determinada; por tanto, el contexto y la cultura son elementos que intervienen en el
conocimiento y su uso. Surge como crítica a las teorías constructivistas previas y a la
psicología cognitiva, dado que ellas no toman en cuenta ni el entorno ni la interacción con
las personas, como parte del aprendizaje y la cognición (Ortiz, 2015).
En esta teoría es importante la concepción acerca del constructivismo social como
una ayuda al estudiante, para organizar y transformar el nuevo conocimiento por medio
de la creación de estructuras cognitivas que requieren de la creatividad, la capacidad
crítica y la personalización del proceso de aprendizaje; todo esto, al final, va a permitir al
educando enfrentar situaciones de la vida diaria (Grennon y Brooks, 1999).30 Evaluación mediante la Simulación Clínica del Desarrollo de Competencias Transversales en
Estudiantes de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia
Prueba Piloto
2.1.6 Aprendizaje experiencial.
Exponente: C. Rogers (REDEM, 2018).
Surge hacia 2013. Esta teoría considera que las experiencias propias y ajenas
son el centro del proceso de aprendizaje y que, las experiencias significativas aún las
cotidianas, cambian los niveles de conocimiento y del comportamiento.
Rogers (en Rogers y Stevens, 2013), sugiere que el aprendizaje experimental es
un “aprendizaje por iniciativa propia”, que se da más como un hecho espontáneo, una
inclinación del ser humano a aprender, en la que al tener es estudiante experiencias
significativas en ambientes tranquilos, obtiene mejores resultados. El estudiante es el
principal actor del proceso, se involucra de manera más activa; aquí el profesor también
es un facilitador del conocimiento, siendo la iniciativa propia la herramienta fundamental
para aprender (REDEM, 2018).
2.1.7 Inteligencias múltiples.
Exponente: H. Gardner (REDEM, 2018).
El autor de la teoría sostiene que la inteligencia se basa en la reunión de distintos
elementos o habilidades, como la lógico-matemática, la lingüística, la musical, espacial,
de la cinética corporal, la inter e intrapersonal (Macias y Amaris,2002).
La inteligencia para Gardner (1993), comprende una gran variedad de
capacidades humanas, talentos, habilidades, destrezas que pueden ser aplicadas en
distintos campos y no solamente en los campos tradicionales de los números y las letras;
estas habilidades le permiten al ser humano desarrollarse en diversos campos y poner en
práctica sus conocimientos.Evaluación mediante la Simulación Clínica del Desarrollo de Competencias Transversales en 31
Estudiantes de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia
Prueba Piloto
2.1.8 Aprendizaje situado y Comunidad Práctica.
Exponentes: J. Lave, E. Wenger, T. Sergiovanni (REDEM, 2018).
Esta teoría se basa en la relación del conocimiento, el aprendizaje y las
comunidades (Dale, 2012). Afirma que el proceso de aprendizaje es más eficaz si se da
en las comunidades, pues promueven interacciones como la cooperación, la resolución
de problemas, la compresión y las relaciones sociales, todo lo cual contribuye a la
adquisición del conocimiento.
Para Sergiovanni (2001), los resultados de esta relación aprendizaje - comunidad
en el escenario social y académico será más productiva cuando los escenarios de
aprendizaje se conviertan además en comunidades de enseñanza, donde las personas
acudan por iniciativa propia y no por obligación. Además, concibe que los escenarios de
trabajo son también escenarios propicios para el aprendizaje, dada la posibilidad de
interacción comunitaria y práctica situada.
2.1.9 Aprendizaje y Habilidades del Siglo XXI.
Exponentes: United States Department of Education, Partnership for 21st Century
Skills, MacArthur Foundation (REDEM, 2018).
Se trata de definir las habilidades y aptitudes que van a permitir al ser humano
moderno desempeñarse adecuadamente en los terrenos laboral y social.
Las habilidades del Siglo XXI están relacionadas con los conocimientos, las
capacidades, los hábitos, las actitudes y las emociones que permiten al individuo
desempeñarse de manera adecuada en su entorno normal y se habla de que el
estudiante requiere desarrollar habilidades en creatividad, innovación, pensamiento
crítico y resolución de problemas (Dede, 2009).32 Evaluación mediante la Simulación Clínica del Desarrollo de Competencias Transversales en
Estudiantes de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia
Prueba Piloto
Este Siglo XXI está influenciado por la tecnología y la exigencia de su
conocimiento y uso para poder desenvolverse en los escenarios actuales. La información
es excesiva y de muchos tipos y características, que requieren un sujeto con habilidades
como el pensamiento crítico y la comunicación interpersonal, para poder dar uso
adecuado a tanta información, seleccionar, controvertir y verificar su veracidad, para
aplicarla eficiente y eficazmente en su vida diaria (Dede, 2009; The Glossary of
Education Reform, 2016).
Para la Unesco, las habilidades “blandas” deben desarrollarse en los estudiantes
del presente siglo, a saber; aprender a ser, saber conocer, aprender a hacer y aprender a
vivir juntos y hablan de la necesidad de confiar en los estudiantes y darles herramientas
para la comunicación verbal y escrita de las ideas, la búsqueda de resolución de
problemas, el desarrollo del pensamiento crítico, la creatividad y el razonamiento
(Henríquez y Sotomayor, 2020; The Glossary of Education Reform, 2016).
2.2 Aprendizaje en Ciencias de la Salud
En la enseñanza de la medicina basada en un modelo clásico, el profesor es el
centro del proceso, el estudiante es un receptor pasivo de información, en un proceso
monótono en el que las actividades se desarrollan según el programa académico
establecido, con la necesidad de asistir a clases, seminarios y pasantías por los servicios
hospitalarios y ambulatorios, siguiendo el cronograma de acuerdo con el nivel de la
carrera. En este modelo, la evaluación es intermitente y sumativa y el estudiante obtiene
su titulación tras la acumulación de créditos y la evaluación final (Díaz et al., 2015).
Ya en el actual sistema de enseñanza basado en un modelo constructivista, se espera
que el estudiante pase a ser parte fundamental del proceso educativo y con el
acompañamiento profesoral vaya adquiriendo habilidades, desarrollando destrezas,
progresando en el desarrollo de las competencias profesionales, que se verifican deEvaluación mediante la Simulación Clínica del Desarrollo de Competencias Transversales en 33
Estudiantes de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia
Prueba Piloto
manera continua en procesos de evaluación formativa, realizada por docentes que
favorecen el aprendizaje integral (Pinilla,2013).
Como ya se comentó, las competencias comúnmente se definen como los
conocimientos, habilidades, actitudes y comportamientos generales y específicos
necesarios para el desempeño de una profesión clínica y se agrupan por los distintos
ámbitos de actuación (Roca et al., 2007).
Ahora bien, en la formación de estudiantes de medicina, para el desarrollo integral
de las competencias, no solo se habla de las habilidades y capacidades, sino que para
consolidar el aprendizaje se requiere la práctica o la experiencia, que involucra además
una reflexión estricta; en muchos de estos procesos, como en los que se requieren para
desarrollar competencias para el desempeño en áreas críticas, se necesita la repetición,
como base para un aprendizaje eficiente, lo que concuerda con la teoría del aprendizaje
experiencial (Díaz et al, 2015).
Se habla en estos casos, de la práctica deliberada, que no es más que una
repetición reflexiva de la actividad a dominar. Esta práctica debe estar bien estructurada,
tener objetivos y metas claros, pero además debe ajustarse al nivel del dicente en
formación. Ericsson (2004) propone unos elementos básicos de la práctica deliberada,
para aprovechar esta herramienta al máximo, a favor del estudiante, como se ve en la
Tabla 2-1.34 Evaluación mediante la Simulación Clínica del Desarrollo de Competencias Transversales en
Estudiantes de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia
Prueba Piloto
Tabla 2-1: Características de una práctica deliberada
Práctica deliberada
1. Estudiantes muy motivados
2. Objetivos de aprendizaje claros
3. Nivel apropiado de dificultad
4. Práctica repetitiva y focalizada
5. Evaluación rigurosa
6. Feedback (retroalimentación) de vías educativas (simulador, profesor, etc.)
7. Monitorización y corrección disponible
8. Evaluación y actividades de enriquecimiento
9. Avanzar a la siguiente unidad
Fuente: Adaptada de Ericsson (2004).
De la misma forma, Dreyfus y Dreyfus (1980) clasificaron el nivel de aprendizaje y la
adquisición de habilidades y desarrollo de competencias, en una curva de tipo
ascendente en relación con la experiencia y el grado de maestría que adquiere el
educando, dividiendo este proceso en 5 etapas, a saber:
1. Novato.
2. Principiante avanzado.
3. Competente.
4. Proficiente.
5. Experto.
La etapa de novato comprende a un estudiante que inicia su proceso de aprendizaje, sin
experiencia, por lo que su actuación se basa en el seguimiento de las instrucciones del
instructor o docente a cargo de su proceso; el estudiante no es capaz de ser creativo ni
tomar decisiones, debido a su falta de experiencia; para Carracio et al., (2008) en estaEvaluación mediante la Simulación Clínica del Desarrollo de Competencias Transversales en 35
Estudiantes de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia
Prueba Piloto
etapa el estudiante tiene poca capacidad para filtrar o priorizar información, le es muy
difícil sintetizar o alcanzar un nivel de generalización.
Posterior al nivel de novato Dreyfus y Dreyfus (1980), proponen un estadio de
principiante avanzado, en el que el estudiante ya se ha visto expuesto y ha practicado
formas de aplicar el conocimiento impartido, conoce el proceso y sus elementos. Puede
ordenar información y seguir normas, decidir lo relevante con base en la experiencia;
utiliza el razonamiento analítico y el reconocimiento de patrones para resolver problemas,
siendo capaz de abstraer de manera concreta y específica la información más general
sobre un problema (Carracio et al. 2008).
Para ser competente, es decir, estar en el siguiente nivel, se pueden requerir
varios años de estudio. Con base en su experiencia previa y el conocimiento adquirido, el
estudiante ya es capaz de reconocer patrones recurrentes, adquiere cierto sentido de
responsabilidad porque está más inmerso en el proceso (Díaz et al., 2015).
Luego se avanza al nivel de proficiente, en el cual el estudiante, por su
experiencia y la práctica de diversas situaciones, adquiere una visión más global de las
mismas, reconoce los patrones más comunes, incluso de manera intuitiva; sin embargo,
frente a problemas más complejos y poco comunes, aún requiere utilizar el razonamiento
metódico y analítico (Dreyfus & Dreyfus, 1980).
El ultimo nivel de formación es de maestro o experto. Aquí el profesional ya no
requiere reglas o instrucciones ya que puede aplicarlas de manera inconsciente ante
cualquier situación y contexto; está capacitado para realizar análisis rápidos y para
resolver problemas poco comunes; aunque generalmente no se reconoce a sí mismo
como experto, sus compañeros de trabajo si lo ven como tal.
La Figura 2-1 que se muestra a continuación, resume lo antedicho:36 Evaluación mediante la Simulación Clínica del Desarrollo de Competencias Transversales en
Estudiantes de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia
Prueba Piloto
Figura 2-1. Curva de adquisición de habilidades de Dreyfus & Dreyfus.
Fuente: Adaptada de Dreyfus & Dreyfus (1980).
2.3 Evaluación del Proceso de Aprendizaje en Ciencias
de la Salud
Los procesos de aprendizaje y enseñanza requieren del desarrollo de elementos de
evaluación integral, capaces de valorar de manera adecuada el desempeño de los
estudiantes y evidenciar cómo desarrollan sus conocimientos, habilidades y actitudes,
que al final se convertirán en competencias profesionales usadas para la atención del
paciente y su comunidad (Pinilla, 2013).
En la actualidad, se busca que los procesos de evaluación se centren en el
evaluado, pero además hacen participe al otro integrante del proceso educativo, es decir,
al tutor o docente, logrando así un cambio hacia una relación horizontal de trabajo en
equipo, que permite alcanzar los objetivos que se proponen al inicio del proceso de
enseñanza-aprendizaje (Pinilla, 2013; Reyes, 2001).Evaluación mediante la Simulación Clínica del Desarrollo de Competencias Transversales en 37
Estudiantes de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia
Prueba Piloto
La evaluación educativa en Ciencias de la Salud lleva muchos años de contante cambio;
inició en los Estados Unidos, en los años 30, con valoraciones que eran sinónimo de
medición, prueba o examen; el objetivo no pasaba de asignar números o calificaciones
obtenidas de procesos que implicaban la realización de exámenes, que muchas veces
eran de tipo test, medían conocimientos, que en muchas ocasiones se relacionaban con
lo dicho en las clases magistrales por los docentes (Pinilla, 2013). Calificaban o
descalificaban al estudiante por su producto, pero no se detenían en el proceso.
Entonces, el estudiante era solamente un repetidor de conceptos, desligados de
cualquier análisis (Reyes, 2001).
2.4 Evolución de los procesos de evaluación
A través del tiempo la concepción de evaluación ha cambiado; se ha trabajado para
que sea un proceso más elaborado, con un estudiante mejor informado acerca de lo que
se espera de él; así, la evaluación moderna, deberá ser realizada por profesionales
consientes del modelo pedagógico que aplican y de la mejor manera de evaluar de
acuerdo con sus paradigmas de formación. Se resumen a continuación las generaciones
de evaluación descritas por Guba y Lincoln en 1989, con las características que
diferencian cada generación.
2.4.1. Evaluación de primera generación
Etapa caracterizada por el uso de prueba de evaluación (test); el profesor o tutor
es la autoridad, en una relación netamente vertical; él decide qué enseñar y qué evaluar.
Los estudiantes demuestran sus competencias marcando una casilla como respuesta a
preguntas que generalmente les exigen recordar datos o hechos. Un ejemplo de estos
métodos fueron las pruebas (test) de “rendimiento” o “inteligencia” aplicados hacia 1916 a
los soldados en la Primera Guerra Mundial (Guba & Lincoln, 1989; Pinilla, 2013; Reyes,
2001).38 Evaluación mediante la Simulación Clínica del Desarrollo de Competencias Transversales en
Estudiantes de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia
Prueba Piloto
En la actualidad aún existen métodos de evaluación de este tipo, sobre todo en
las pruebas de selección múltiple aplicadas a estudiantes en donde la memoria toma un
papel fundamental al momento de valorar sus capacidades.
2.4.2. Evaluación de segunda generación
Después de la Primera Guerra Mundial los procesos de evaluación tuvieron
algunos cambios, pues se consideró importante no solo considerar los datos
memorísticos y al estudiante como un objeto, sino que el profesor se propone analizar los
logros alcanzados por el educando.
En esta época, el profesor sigue con un papel protagónico, pues no solamente
realiza pruebas de evaluación, sino analiza los logros alcanzados o no alcanzados por el
estudiante. Identifica fortalezas y debilidades se sus estudiantes (Pinilla,2013).
Durante esta generación Tyler introduce el termino “objetivos de aprendizaje”, es
el profesor quien define qué deben aprender los estudiantes. Cambian entonces los
procesos de aprendizaje basados en planes de mejoramiento y revisión, proceso de
evaluación de logros, que contribuyó al mejoramiento curricular (De la Garza, 2004; Guba
& Lincoln, 1989; Pinilla, 2013; Reyes, 2001).
2.4.3. Evaluación de tercera generación
Se mantiene el modelo de la enseñanza y evaluación tradicional, basada en
exámenes y test que tenían como principal función evidenciar los errores que podía
cometer el estudiante: El profesor, aparte de ver estos errores y valorar las fortalezas y
debilidades como en la segunda generación, debía juzgar y dictaminar por qué el
estudiante cometía esos errores, para ayudar a superarlos por medio de
retroalimentación. Se deja la nota en segundo plano y la calificación como parte
fundamental del proceso de evaluación (Sanmarti, 2007). De esta forma, el evaluador
asume un papel de juez, pero manteniendo sus funciones técnicas y descriptivas de las
otras dos generaciones (Guba & Lincoln, 1989; Pinilla, 2013; Reyes, 2001).Evaluación mediante la Simulación Clínica del Desarrollo de Competencias Transversales en 39
Estudiantes de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia
Prueba Piloto
2.4.4. Evaluación de cuarta generación
Este tipo de evaluación es significativamente diferente a las generaciones
anteriores, porque los procesos están basados en diseños que involucran la negociación
como parte fundamental de la relación estudiante-docente; en una relación horizontal se
favorece el diálogo, la posibilidad de concertar, hacer acuerdos, revisar entre docente y
dicente las causas de fallas en el proceso de aprendizaje y, entre los dos, realizan planes
de mejora y acuerdan los pasos a seguir para avanzar en la formación estudiantil (Guba
& Lincoln, 1989; Reyes, 2001; Pinilla, 2013).
Este modelo brinda una visión integral del estudiante tanto en lo cuantitativo, lo
cualitativo y como persona; el estudiante puede interactuar con su docente para
concertar el avance del proceso de aprendizaje de manera más individualizada
planteando el cumplimiento de objetivos en determinados tiempos según los acuerdos a
los que se hallan llegado, además de la resolución de los conflictos que se generen
durante el proceso (Reyes, 2001; Pinilla, 2013).
2.5 Competencias y Habilidades en Ciencias de la Salud
Cuando hablamos de competencias en el área de la salud es importante recordar el
concepto de competencias. Para el autor clásico Kane (1992).
Un profesional es competente a medida que usa los conocimientos, las
habilidades, las actitudes y el buen juicio asociados a su profesión, con la
finalidad de desarrollarla de manera eficaz en aquellas situaciones que
corresponden al campo de su práctica (P.165).
Otros autores como Martínez (2005), se refieren a las competencias como:
Capacidades internas, destrezas, habilidades, dominio, prácticas o experticia
alcanzada por el aprendiz, por lo que precisa de una enseñanza centrada en el40 Evaluación mediante la Simulación Clínica del Desarrollo de Competencias Transversales en
Estudiantes de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia
Prueba Piloto
estudiante y de una evaluación que no tenga en cuenta sólo los conocimientos
de los contenidos curriculares, sino del saber hacer procedimental (P.15.)
Las competencias profesionales entonces, pueden ser de dos tipos: competencias
transversales o genéricas y competencias específicas o especializadas de cada profesión
(MinSalud y Academia Nacional de Medicina, 2016; Olarte y Pinilla, 2016).
Las competencias transversales, tienen que ver con la formación de cualquier estudiante
en sentido genérico, son comunes en casi todas las profesiones, por lo que se deben
desarrollar independientemente del tipo de profesión.
Las competencias específicas son propias de cada profesión concreta: métodos, técnicas
y aplicación de conocimientos, habilidades y actitudes relevantes de las distintas áreas
disciplinares, con el fin resolver problemas de la profesión con idoneidad (Pinilla, 2013).
De la misma forma, las competencias comparten atributos que les permiten ser
identificadas, tal como se observa en la Tabla 2-2.
En el escenario de la enseñanza de la medicina, las competencias profesionales son las
que le permiten el desempeño en su práctica profesional diaria. En resumen, es lo que el
Profesional, al culminar su carrera, debe ser capaz de saber, hacer y ser (Durante et
al.,2011).
Tabla 2-2. Características comunes de las competencias
Pregunta Característica
¿Qué se debe hacer? Especifica la tarea o actividad a realizar
¿A qué o a quién se dirige la acción? Indica qué o quién recibe la acción, el objeto
¿Para qué lo debe hacer? Precisa la función o el propósito de la actividad a
desarrollar
¿En qué ambientes y contextos deberá actuar? Señala las circunstancias y situaciones en las cuales un
individuo deberá desempeñar las tareas
¿Cómo debe hacerlo? Especifica los criterios de una buena ejecución a la vez
que establece la manera de proceder y lo que debe
evitarse
Fuente: Adaptado de Durante et al. (2011).Evaluación mediante la Simulación Clínica del Desarrollo de Competencias Transversales en 41
Estudiantes de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia
Prueba Piloto
Ahora bien, las competencias tienen unos componentes importantes que es
necesario considerar a la hora de describirlas o definirlas, como se observa en la Figura
2-2.
Figura 2-2. Componentes de las competencias
Habilidades del
pensamiento
Habilidades y
Conocimiento destrezas
psicomotrices
Competencia
Actitudes y Aptitudes
valores medicas
Fuente: Adaptado de Durante et al. (2011)
Tratando de unificar los conceptos sobre el aprendizaje basado en competencias,
el proyecto Tuning de Europa, Tuning Educacional Structures in Europe, propone “afinar
las estructuras educativas de Europa”. A nivel de Latinoamérica, el proyecto “Alfa Tuning
“ (2004,2007), que mantiene el mismo sentido que el de Europa, propone algunos
elementos con el fin de mejorar o “afinar” las estructuras educativas de América Latina,
teniendo además como meta la identificación y el intercambio de información para
mejorar la colaboración entre instituciones de educación de este continente (University of
Deusto 2004,2007).
Este proyecto propuso el desarrollo de perfiles profesionales en términos de
competencias genéricas y específicas de cada área de estudio, incluyendo las42 Evaluación mediante la Simulación Clínica del Desarrollo de Competencias Transversales en
Estudiantes de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia
Prueba Piloto
profesiones médicas, basados en la aplicación de cuatro líneas de acción: 1)
competencias genéricas y específicas, 2) Enfoques de enseñanza, aprendizaje y
evaluación, 3) Créditos académicos y 4) calidad de los programas.
Describiendo específicamente las competencias genéricas o transversales, este
proyecto las divide en tres grupos principales: instrumentales, sistémicas e
interpersonales, como se muestra en la Tabla 2-3.
Tabla 2-3. Competencias genéricas según proyecto Tuning
Competencias genéricas
Toma de decisiones.
Resolución de problemas.
Capacidad de organización y planificación.
Capacidad de análisis y síntesis.
Instrumentales
Comunicación oral y escrita en lengua nativa.
Capacidad de gestión de la información.
Conocimientos de informática relativos al ámbito de estudio.
Conocimiento de una lengua extranjera.
Compromiso ético.
Trabajo en equipo.
Habilidades en las relaciones interpersonales.
Trabajo en un equipo de carácter interdisciplinar.
Interpersonales
Razonamiento crítico.
Trabajo en un contexto internacional.
Reconocimiento a la diversidad y la multiculturalidad.
Motivación por la calidad.
Adaptación a nuevas situaciones.
Creatividad.
Aprendizaje autónomo.
Sistémicas
Iniciativa y espíritu emprendedor.
Liderazgo.
Conocimiento de otras culturas y costumbres.
Sensibilidad hacia temas medioambientales
Desarrollo sostenible en Salud Pública
Fuente: Adaptado de Final Report – Tuning Latin America Project (2004-2007).
A nivel nacional, el Ministerio de Salud Pública y la Academia Nacional de
Medicina en el año 2016, publican un estudio que demoró cerca de diez años en suEvaluación mediante la Simulación Clínica del Desarrollo de Competencias Transversales en 43
Estudiantes de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia
Prueba Piloto
elaboración y que concluye con la elaboración de los Perfiles y Competencias de los
Profesionales de las Ciencias de la Salud.
En relación con los perfiles de los médicos generales, se definen un grupo de
competencias específicas -las que el médico general debe alcanzar al momento de
terminar su carrera-, que definen el desempeño que debe alcanzar para poder recibir su
título como profesional en Medicina. Estas competencias están enfocadas en la
Promoción de la salud, Prevención de la enfermedad, Diagnóstico, Tratamiento y
Rehabilitación de los pacientes (MinSalud y Academia Nacional de Medicina, 2016).
2.6 Evaluación de Competencias Profesionales
A pesar de los múltiples desafíos que implica la evaluación por competencias para
los estudiantes que cursan profesiones relacionadas con la salud, esto debido a la
persistencia de elementos heredados de sistemas de evaluación y de enseñanza ya
caducos; se han venido estableciendo nuevas técnicas e instrumentos de evaluación de
las competencias.
La evaluación por competencias profesionales actualmente basa sus cimientos en
los elementos de evaluación de cuarta generación, de manera que la evaluación se
realiza de manera comprensiva, respondiendo a las necesidades del estudiante usando,
además herramientas como la hetero evaluación, la autoevaluación, la autorregulación y
la coevaluación (Pinilla, 2013).
Los instrumentos de evaluación se pueden clasificar en métodos orales o escritos,
en directos o indirectos según si valoran la práctica profesional real o no y según si
evalúan competencias profesionales de manera integral o habilidades y actitudes por
separado (Olarte y Pinilla, 2016).
Como lo propone Pinilla (2013) este tipo de evaluación es distinta a las
evaluaciones estandarizadas, masivas o de gran escala; se propone entonces, una
evaluación abierta en donde el evaluado conozca los criterios con los que se le va a44 Evaluación mediante la Simulación Clínica del Desarrollo de Competencias Transversales en
Estudiantes de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia
Prueba Piloto
evaluar, que sea consciente de las metas que se pretenden alcanzar y cuáles son las
competencias profesionales por desarrollar.
Por otra parte, las competencias profesionales pueden irse perfeccionando a
medida que el estudiante va adquiriendo conocimiento y va aplicando de manera
progresiva y práctica este conocimiento en sus actividades profesionales Pinilla (2013),
esto puede ser esquematizado en la pirámide de Miller (1990) que representa la manera
como el estudiante desarrolla competencias profesionales desde la base del
conocimiento teórico hasta la práctica profesional real y las formas como estas
competencias pueden ser evaluadas Figura 2-3.
Figura 2-3. Pirámide de Miller modificado de Miller GE
Fuente: Modificada de Miller GE (1990)
Como se esquematiza en la Figura, la escala está compuesta por cuatro niveles;
fue diseñada por Miller en 1990, para ejemplificar la manera como se podrían enseñar los
procedimientos a estudiantes de áreas quirúrgicas; con el tiempo, se ha podido
extrapolar a diversos escenarios en los que se permiten distintos instrumentos yEvaluación mediante la Simulación Clínica del Desarrollo de Competencias Transversales en 45
Estudiantes de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia
Prueba Piloto
estrategias didácticas y de evaluación formativa. En el primero, el estudiante que va a
una práctica, debe no tanto aprender teoría, sino formar redes conceptuales y apropiar
conceptos básicos para comprender la complejidad final de una práctica dada. Estos,
pueden ser evaluados por medio de pruebas de primera generación, como los test
escritos u orales, pero también se puede hacer que el estudiante escriba ensayos o haga
talleres y demuestre su comprensión del tema a revisar.
El segundo nivel tiene que ver con el conocimiento aplicado, el ‘‘saber cómo’’ o la
integración de la información obtenida en el primer nivel, incluyen en el caso específico
de la educación de procedimientos en Medicina, con el razonamiento clínico, la toma de
decisiones, la invitación a que el estudiante vaya imaginando los procesos; se pueden
evaluar con la realización de talleres, de casos clínicos, de ejemplos en los que el
estudiante pueda imaginar el desempeño y desarrollo de una práctica dada; aquí pueden
conocer las rúbricas y listas de chequeo, por ejemplo, para que sepan lo que se espera
de ellos en la práctica posterior (Miller, 1990).
El tercer nivel el estudiante es capaz de “demostrar cómo” (Miller, 1990), en un
ambiente simulado, por medio de prácticas que son supervisadas por sus docentes, o en
exámenes prácticos en entornos controlados y preferiblemente estandarizados; el
estudiante es capaz de demostrar su desempeño operacional y sus habilidades
mentales; aquí, las rúbricas, listas de chequeo y portafolios, sirven a la hora de realizar la
evaluación formativa.
Ya en el último nivel, el estudiante será evaluado en su desempeño en casos
reales, en las prácticas hospitalarias, por ejemplo. Es allí, en el escenario situado en la
realidad, donde se puede hacer una evaluación auténtica del desempeño y también se
concibe el uso de estrategias e instrumentos de evaluación utilizados en el tercer nivel
(Miller,1990).46 Evaluación mediante la Simulación Clínica del Desarrollo de Competencias Transversales en
Estudiantes de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia
Prueba PilotoEvaluación mediante la Simulación Clínica del Desarrollo de Competencias Transversales en 47
Estudiantes de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia
Prueba Piloto
3. Capítulo 3. Métodos y Técnicas de
evaluación afines con el enfoque por
competencias
Existen muchos métodos o elementos metodológicos que permiten realizar una
valoración adecuada de las competencias. En la actualidad no solamente se dispone de
métodos novedosos que han surgido en los últimos años, acordes con los cambios en los
sistemas de enseñanza, sino que, además, algunos autores ponen de manifiesto que
muchos de los métodos de evaluación antiguos, usados incluso en los años 90, tienen
vigencia y pueden ser válidos para algunos escenarios de valoración de competencias;
pero, al mismo tiempo, otros métodos han venido resurgiendo (Olarte, 2016; Diaz
Barriga, 2006).
3.1 Observación
La observación, como método de valoración, puede ser usada por docente y
dicente. Por un lado, mediante la observación el estudiante obtiene la mayor cantidad de
datos sobre determinado tema, persona u objeto, llegando a un conocimiento profundo
sobre ellos y su entorno (Moreno, 2012).48 Evaluación mediante la Simulación Clínica del Desarrollo de Competencias Transversales en
Estudiantes de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia
Prueba Piloto
Pero por otro, la observación permite al docente conocer el nivel de dominio que
tiene un educando para determinada competencia, sus dificultades y sus dudas; con esta
información, el tutor puede desarrollar actividades de retroalimentación para resolver
estas dudas y mejorar el dominio de la competencia. El escenario ideal será aquel en que
el docente revise que las actividades de observación cumplan con algunos requisitos
como lo son la planificación, definición clara y precisa de objetivos y sistematización,
entre otros, con lo cual se puede mejorar la fiabilidad y validez de lo observado (Moreno,
2012; Diaz Barriga, 2006).
3.2 Entrevista
El diálogo, en las entrevistas, es un método útil para evaluar competencias,
porque aporta al docente datos que de otra manera no puede obtener con facilidad.
Tiene características como la confidencialidad o delicadeza que pueden representar un
obstáculo para el entrevistado (Moreno, 2012), pero que si se promueve un ambiente
informal, genera confianza con el estudiante entrevistado, permitiendo establecer una
relación menos vertical entre estudiante y docente. De esta manera, gracias al mutuo
entendimiento de las partes, un docente cuidadoso puede llegar a conocer las
dificultades y retos que tiene el estudiante frente a la tarea o al desarrollo de cierta
competencia (Casanova, 1999).
Se puede realizar de manera estructurada, semiestructurada o abierta y
generalmente se realiza de manera oral.
3.3 Proyectos
El aprendizaje basado en proyectos, muy utilizado en la actualidad, fue descrito
por Kilpatrick (1918), quien fue alumno de Dewey y formó parte de los progresistas de la
educación de principios del Siglo XX. Se describe como una actividad compleja en la que
el proceso de enseñanza se planifica en distintas etapas, a saber, una propuesta inicial,Evaluación mediante la Simulación Clínica del Desarrollo de Competencias Transversales en 49
Estudiantes de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia
Prueba Piloto
unas actividades de planificación, la ejecución del proyecto y finalmente, la evaluación.
Con la información recaudada se intenta resolver el problema o duda planteados al inicio
del proyecto (Cardona, Vélez y Tobón, 2014). Tiene la ventaja de poder realizarse en
forma individual o grupal, además, consciente la relación con algún tipo de práctica, en el
laboratorio, por ejemplo; por otro lado, se pueden desarrollar dentro o fuera del aula
(Moreno, 2012).
Con esta estrategia, además, el estudiante desarrolla competencias en lo
relacionado con la selección de información, su organización, el análisis y al final,
muestra capacidad de síntesis e interpretación que le llevara a establecer una conclusión
del tema en cuestión (Cardona et al., 2014). Por otra parte, no menos importante, este
método estimula en los estudiantes otro tipo de habilidades relacionadas con la crítica, la
comunicación interpersonal, la construcción de identidad al ser capaces de debatir y
defender sus propios puntos de vista con sus compañeros o con el docente o tutor
(Hernández, 2000).
3.4 Aprendizaje basado en problemas (ABP)
El ABP es un método de evaluación claramente constructivista, pues, a partir de
un problema bien planeado por el cuerpo docente, pero bajo la supervisión de un tutor,
se realiza una búsqueda de soluciones posibles, para las cuales el estudiante debe
obtener datos, analizarlos en relación con el contexto en el cual se plantea el problema
(Moreno, 2012). El trabajo que promueve, además, puede ser grupal y no solo permite la
resolución del problema planteado, sino que en el proceso de su resolución fomenta la
adquisición de nuevos conocimientos, la formación de redes conceptuales sólidas, de
valores, actitudes y habilidades, que aplicadas de manera individual o en grupo preparan
al estudiantado para la resolución de problemas reales. (Martínez y Cravioto, 2002).
Los pasos para desarrollar este método van de una reflexión inicial sobre el
problema, a realizarse de forma individual o grupal; se identificaran las necesidades y50 Evaluación mediante la Simulación Clínica del Desarrollo de Competencias Transversales en
Estudiantes de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia
Prueba Piloto
objetivos de aprendizaje; luego, se promueve el trabajo individual, autodirigido, en busca
de información; finalmente, se promueve la realización de un análisis y síntesis de los
temas estudiados y la generación de la respuesta al problema planteado al inicio del
proceso. En esta fase es importante que el docente ayude al proceso del estudiante para
obtener una autoevaluación y una coevaluación de pares, que con la heteroevaluación,
permiten un proceso justo y de formación integral. De esta forma, otra ganancia es la de
promover el desarrollo de capacidades de autocrítica entre los estudiantes (Moreno,
2012).
3.5 Estudio de casos
Es una técnica de evaluación que permite al docente valora la capacidad del
estudiante de resolver situaciones específicas, que por lo general son reales o muy
similares a situaciones reales, que pueden adaptarse al entorno del estudiante (Moreno,
2012).
Aunque se confunde con los proyectos y el ABP, realmente es diferente y debe
cumplir con requisitos indispensables como son: tratar de que los casos se apeguen lo
más posible a la realidad y a contextos familiares para el alumno, lo que le permita
entender de manera adecuada el caso a resolver; además, la información necesaria para
la resolución del caso no se suministra en su totalidad e incluso, se busca que datos que
son relevantes para el caso sean buscados y reconocidos por el estudiante como parte
del proceso evaluativo; finalmente, da pie para que la resolución del caso con una
respuesta adecuada, muchas veces pueda ser múltiple con el uso de un solo caso, pues
lo realmente importante es el proceso utilizado para llegar a la resolución del caso
(Castelló, Monereo y Gómez, 2009).
3.6 SimulacionesEvaluación mediante la Simulación Clínica del Desarrollo de Competencias Transversales en 51
Estudiantes de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia
Prueba Piloto
En la actualidad la simulación de alta fidelidad es uno de los métodos de
aprendizaje más utilizados para el desarrollo de competencias tanto técnicas como no
técnicas en distintas áreas del conocimiento. Las Ciencias de la Salud han sido de las
más beneficiadas con este método de enseñanza-aprendizaje y también porque
consciente diversos tipo de evaluación.
La Medicina y Enfermería, entre otras disciplinas, la utilizan ampliamente desde
antes del siglo pasado.
Para la simulación, los avances tecnológicos juegan un papel fundamental de los
procesos de aprendizaje, ofreciendo escenarios cada vez más reales y sofisticados a los
alumnos (Gaba, 2007); la simulación además, en Ciencias de la Salud, permite al
estudiante valorar el desarrollo de competencias de distinto tipo, con el beneficio
adicional de la posibilidad de repetir en un escenario sin riesgo para los pacientes.
Así mismo la simulación permite la realización de diversas actividades de
evaluación, como la autoevaluación, la coevaluación y la retroalimentación, con la que se
ayuda a los estudiantes a corregir los errores que se pudieron presentar y tener una
participación más activa en el proceso de enseñanza-aprendizaje (Corvetto et al., 2013).
3.7 Rúbricas
Las rúbricas son herramientas de evaluación del desempeño del estudiante, lo
valoran por niveles de calidad de una competencia global o particular; acepta que el
docente descomponga la competencia en partes, de acuerdo con los descriptores
escogidos y de esta manera la evaluación puede identificar aspectos que deben
trabajarse más que otros (Gatica y Uribarren, 2013; Moreno, 2012).
Una de las ventajas es que esta estrategia e instrumento de evaluación, capacita al
estudiante para que desde el inicio sepa lo que se espera de él, conociendo las
características específicas de la competencia a evaluar; como valoran la ejecución de la
tarea, facilitan el aprendizaje por su carácter retroalimentador, formativo e incluso,
autoevaluativo, orientando el nivel de progreso de cada estudiante (Pinilla, 2013).52 Evaluación mediante la Simulación Clínica del Desarrollo de Competencias Transversales en
Estudiantes de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia
Prueba Piloto
Según su contenido pueden clasificarse en comprensivas (holísticas o globales) y
analíticas; las primeras, valoran de manera general la competencia que se quiere
desarrollar, sin requerir un listado de niveles específico; las segundas en cambio -las
analíticas- valoras un concepto en particular, por niveles de desempeño, descrito en los
descriptores (Gatica y Uribarren, 2013; Moreno, 2012; Olarte y Pinilla, 2016).
3.8 Portafolio o carpeta de aprendizaje
El portafolio es un instrumento y una estrategia de evaluación muy valioso; En él, el
estudiante puede consignar una serie de documentos o evidencias, con los cuales
demuestra cómo ha construido su aprendizaje durante las actividades formativas. En él,
el estudiante es protagonista activo de su propio proceso de aprendizaje (Olarte y Pinilla,
2016).
Por medio de este método, en el caso específico de los estudiantes de medicina,
por ejemplo, según las indicaciones del docente, el estudiante reúne el material
académico necesario para cumplir con los objetivos de la rotación o asignatura;
posteriormente, en sesiones conjuntas con el docente, ese material es valorado por los
dos, docente y estudiante, para evidenciar los avances, las dudas, el trabajo del
educando; así, deja determinar si cumple con los criterios planteados desde el inicio de la
asignatura (Pinilla, 2013).
La utilización del portafolio como forma de valoración de competencias, ofrece
múltiples ventajas, por ejemplo, motiva y estimula al estudiante en la búsqueda y análisis
de información de manera continua; además, desde el inicio se conocen los criterios con
los que se evaluarán los estudiantes; por sus características innovadoras, participativas,
dinámicas y creativas, muestra el trabajo del estudiante y sus compañeros, sus
capacidades de análisis y resolución de problemas, así como permite al docente conocer
al estudiante y saber por qué actuó de cierta manera o cómo realizó la tarea (Olarte y
Pinilla, 2016; Moreno, 2012).Evaluación mediante la Simulación Clínica del Desarrollo de Competencias Transversales en 53
Estudiantes de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia
Prueba Piloto
3.9 Exámenes Escritos
Moreno (2012), se refiere a los exámenes escritos como una herramienta muy
controvertida, antigua, que consiste en la realización y aplicación de cuestionarios
escritos con preguntas abiertas o de selección múltiple. Pueden permitir al docente tener
una idea de los conocimientos teóricos del estudiante, lo que está de acuerdo con la
educación en el modelo pedagógico tradicional; sin embargo, el autor considera que,
aunque su uso es bastante limitado como elemento para evaluar competencias, su uso
no debería ser abandonado del todo, pues bien realizado, puede ser una herramienta útil
en los procesos de enseñanza y aprendizaje para valorar algunas competencias menos
complejas o de bajo nivel taxonómico de aprendizaje (Moreno, 2012).
Ejemplos de un buen uso de los exámenes escritos es su aplicación en el ABP y en
el estudio de casos, porque permite escenarios específicos en la enseñanza de las
Ciencias de la Salud, como la Medicina, pues en esta profesión, el conocimiento teórico
es base fundamental para una buena práctica clínica. Realizados con cuidado, si se
seleccionan por ejemplo casos clínicos basados en escenarios reales, el estudiante,
además de adquirir conocimiento teórico, puede desarrollar competencias necesarias
para la resolución de este tipo de problema, como el razonamiento clínico y el
pensamiento crítico.54 Evaluación mediante la Simulación Clínica del Desarrollo de Competencias Transversales en
Estudiantes de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia
Prueba PilotoEvaluación mediante la Simulación Clínica del Desarrollo de Competencias Transversales en 55
Estudiantes de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia
Prueba Piloto
4. Capítulo 4. La Simulación Clínica y su Papel
en el Aprendizaje en estudiantes de
Medicina
Existen muchas definiciones del término simulación. En general, se trata de una
técnica basada en la experiencia o el ensayo que se realiza con ayuda de un modelo, en
el que se recrea un evento real de la manera más fiel y controlada posibles. En Ciencias
de la Salud es muy importante la posibilidad de dar acompañamiento y seguridad para
los pacientes, los estudiantes (Casal, 2016; Corvetto et al, 2013) y el propio docente.
David Gaba (2007), quien es considerado por muchos como el padre de la
simulación clínica, define a la simulación como “una técnica, no una tecnología, para
sustituir o ampliar las experiencias reales con experiencias guiadas, a menudo de
inmersión en la naturaleza, que evocan o reproducen aspectos sustanciales del mundo
real de una manera totalmente interactiva” (p.126).
La simulación médica o clínica de manera específica, se relaciona con las
distintas modalidades utilizadas para recrear escenarios clínicos reales, para capacitar o
evaluar a estudiantes tanto de pregrado o postgrado de carreras relacionadas con la
salud de las personas; estas modalidades pueden incluir entrenadores de tareas,
realidad virtual, pacientes estandarizados, pacientes virtuales y simuladores de alta-56 Evaluación mediante la Simulación Clínica del Desarrollo de Competencias Transversales en
Estudiantes de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia
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media-baja fidelidad (Dávila, 2004). Las distintas técnicas y tipos de simulación, así como
de simuladores, se describen en la tabla 4-1.
Tabla 4-1 Técnicas de Simulación
Nivel
Nivel Nivel Nivel 2 Nivel Nivel 4 Nivel 5
0 1 3
Técnica de Simulaciones Simuladores Simuladores Pacientes Simuladores de Simuladores de
simulación escritas de baja de pantallas estandarizad fidelidad alta fidelidad y
fidelidad, part computacional os intermedia y maniquíes de
task trainers es, maniquíes de tamaño real
y maniquíes simuladores tamaño real no totalmente
básicos virtuales y totalmente interactivos
simuladores interactivos
quirúrgicos
Habilidades Cognitivas Psicomotoras Cognitivas Psicomotoras Parcialmente Interactivas,
que se pasivas interactivas , cognitivas e interactivas, psicomotoras,
logran interpersonal psicomotoras, cognitivas e
es cognitivas e interpersonales
interpersonales
Uso Manejo y Práctica de Manejo clínico Igual que Igual que nivel Igual que nivel 4
habitual diagnóstico habilidades de habilidades nivel 2 3 Habilidades
de pacientes cognitivas Realización en
Evaluación de examen procedimientos
físico, Entrenamiento
diagnóstico y de simulación
manejo de “full-scale”
pacientes
Fuente: Adaptado de Alinier, Medical Teacher, (2007)
La simulación clínica ofrece ventajas sobre los métodos de enseñanza
tradicionales y sobre la enseñanza en escenarios reales, pues permite a los estudiantes
hacer cosas que son imposibles en la vida real, sin riesgos para los pacientes y sin
presión para lograr la eficiencia; permite la realización de pausas y el reinicio de la sesión
cuando se desee; además, permite continuar con la simulación hasta el final a pesar de
la ocurrencia de errores, lo que da oportunidad de realizar procesos de retroalimentación
posteriores (Corvetto et al.,2013; Rall et al., 2014).
4.1 Desarrollo de la simulación clínica moderna
La historia de la simulación tiene sus orígenes desde la aparición del hombre en
la sociedad: se ve en ejemplos como el de simulación clínica del Siglo XVIII en Francia,Evaluación mediante la Simulación Clínica del Desarrollo de Competencias Transversales en 57
Estudiantes de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia
Prueba Piloto
en donde se popularizó el uso de muñecos de trapo para la enseñanza del oficio de
parteras, a nivel rural (Ortiz,1999).
Con el desarrollo de las profesiones asociadas al cuidado de la salud,
especialmente la enfermería, aparecen las primeras prácticas en la que se usa la
simulación como herramienta de enseñanza y aprendizaje. El uso de maniquíes de tamaño
real para simular la atención básica del paciente adulto fue común hacia 1900. Con el paso
de los años y el avance de la tecnología estos dispositivos se fueron modernizando hasta
el día de hoy, donde se dispone de dispositivos cada vez más similares a la realidad
(Casal, 2016). Por otra parte, el aporte del Ejercito de los Estados Unidos fue fundamental.
El desarrollo de los simuladores de vuelo sentó las bases para la simulación moderna tal
como la conocemos en la actualidad (Casal, 2016).
La simulación clínica moderna se ha visto influenciada en su desarrollo por otras
ciencias, los avances en Bioética y la declaración de Helsinki en 1964 al prohibir la
experimentación en seres humanos y el desarrollo de políticas de seguridad y derechos
de los pacientes, impulsa a la simulación clínica como herramienta de amplio uso para la
enseñanza de las ciencias a fines con la salud del ser humano. El desarrollo tecnológico
y electrónico actual ha permitido que los dispositivos de simulación sean cada vez más
fieles a los escenarios reales (Corvetto et al., 2013).
Para tratar de resumir la cronología del desarrollo de la simulación clínica hasta nuestra
época, se pueden revisar los datos que se resumen en la tabla 4-2.58 Evaluación mediante la Simulación Clínica del Desarrollo de Competencias Transversales en
Estudiantes de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia
Prueba Piloto
Tabla 4-2 Cronología de las bases de la simulación clínica moderna
Año Avances
Antigüedad Creación de modelos de barro con las enfermedades de los pacientes, para la enseñanza
(parálisis, de Bell, enfermedades que, por pudor, impedían exponer partes del cuerpo).
Siglo III antes Súsruta: usó melones para enseñar a hacer incisiones y modelos de humano en lino para enseñar
de Cristo a hacer vendajes.
Siglo XVIII En Paris, Grégoire padre e hijo diseñan simulador: el Fantasma, hecho de una pelvis humana y un
niño muerto, para enseñar técnicas obstétricas, así disminuyeron mortalidad.
1927 Edwin A. Link comercializa el Blue Box o Link Trainer, para entrenamiento de pilotos.
1958 – 1960 Asmund Laerdal, médicos anestesiólogos y un fabricante de muñecos, diseñan a Resusci Anne,
para el desarrollo de habilidades psicomotoras en reanimación.
Finales de los Abrahamson y Denson en la Universidad de Harvard: Crean a SimOne, primer simulador de
Anestesia que da datos de pulsos, frecuencias cardiaca y respiratoria, asistido por computador.
60
1972 Biblioteca Nacional de Medicina ofrece patrocinio y el libre acceso a las simulaciones médicas de
la Universidad del Estado de Ohio, General de Massachusetts, el Hospital y la Universidad de
Illinois.
1973 La reanimación cardiopulmonar (RCP) se introduce en la formación de la American Heart
Association (AHA) y la Cruz Roja
1975 Primera descripción del Examen Clínico Objetivo Estructurado (ECOE), tipo de evaluación de
competencias basada en estaciones de simulación.
1980 al 2000 Se crean diferentes simuladores con base en los computadores, tanto en Europa (simulador de
anestesia de Leiden, el PAT Sim y el simulador de anestesia SOPHUS), como en Estados Unidos
(Stanford CASE -Comprehensive Anaesthesia Simulation Environment-, que fue el primero en
comercializarse), Anesthesia Simulator 2.0©, ACLS Simulator 3.0© y Critical Care Simulator©.
1995 Primera Conferencia de la Universidad de Rochester sobre Simulación de un paciente humano.
1999 PediaSim© es creado por la casa comercial METI
1999 Kohn, Corrigan & Donaldson emiten un informe donde dan a conocer gastos en mortalidad y
económicos, basados en errores humanos prevenibles: “To Err is Human: Building a Safer Health
System”.
Inicia la era de la Seguridad del Paciente y la Simulación inicia papel preponderante al permitir
práctica antes de exponer al profesional al paciente real.
2000 Primer encuentro Internacional de Simulación Médica. Laerdal crea SimMan©.
2003 David Gaba recibe el premio por la Excelencia e Innovación en la Educación de la Anestesia,
ofrecido por la Sociedad de Educación en Anestesia.
Nace el primer centro de simulación en América Latina con enfoque multidisciplinario para áreas
médicas y quirúrgicas: Centro de Desarrollo de destrezas médicas (CEDDEM).
2012 Desarrollan Neuro Touch, un simulador que permite el entrenamiento de la microcirugía craneal.
2000 en Se desarrollan simuladores de baja, media, alta fidelidad, simulación virtual, realidad aumentada,
que han ayudado en la enseñanza de pre y posgrado de diferentes profesiones de las Ciencias de
adelante
la Salud.
Creación de los investigadores (Ortiz y Alfonso) con base en: Casal, 2016; Institute of Medicine [US]
Committee on Quality of Health Care in America, 2000; Neri-Vela, 2017; Sandoval y Mireles, 2018.Evaluación mediante la Simulación Clínica del Desarrollo de Competencias Transversales en 59
Estudiantes de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia
Prueba Piloto
4.2 Objetivos y clasificación de la simulación clínica
Como herramienta fundamental en la formación de competencias en estudiantes
de medicina, la simulación clínica puede implementarse como el paso previo al contacto
con pacientes reales, útil en contextos que implican alto riesgo para el paciente; en este
sentido, Ziv, Wolpe, Small y Glick (2003) resumen los siguientes objetivos y beneficios
del uso de la simulación: facilita el acceso a los profesionales a procedimientos y
escenarios médicos reales, permite la adquisición de habilidades y destrezas técnicas y
no técnicas, disminuye el tiempo necesario en la curva de aprendizaje, mejora los
estándares de seguridad para el paciente y disminuye el error médico (Ziv et al.,2003).
Por otra parte, la simulación clínica también se puede clasificar según el grado de
exactitud o fidelidad que ofrecen los dispositivos en relación con lo que se quiere simular
en la realidad (Casal, 2016; Dávila, 2013), como se explica en la Tabla 4-3.
Tabla 4-3. Niveles de fidelidad de los dispositivos de simulación clínica
Grado de Fidelidad Características
Baja Fidelidad Imitan una parte del organismo (task part simulators)
Para prácticas en habilidades y procedimientos clínicos básicos
invasivos y no invasivos
Más económicos
Portátiles
Manejo sencillo
Fidelidad intermedia: Combinan dispositivos informáticos de poca complejidad con
elementos que simulan una parte anatómica específica
Utilizados para reanimación cardiopulmonar
El instructor puede manejar variables, como funciones
fisiológicas básicas
Fidelidad alta Programas computarizados complejos en hardware y software
para mejorar realismo
Manejan múltiples variables fisiológicas
Escenarios realistas
Tamaño real
Permiten desarrollo de habilidades y competencias para el
enfoque y tratamiento de paciente en situaciones críticas como
código azul, código rojo, resucitación y cardiología de
emergencia.
Escenarios de unidades de cuidados intensivos, urgencias,
anestesiología y salas de cirugía.
Adaptado de Centella y Hornero, 2017; Dávila, 2013.60 Evaluación mediante la Simulación Clínica del Desarrollo de Competencias Transversales en
Estudiantes de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia
Prueba Piloto
Sin embargo, no es suficiente con el uso de simuladores de alta fidelidad, es la
misma experiencia de simulación la que debe tener una fidelidad psicológica o funcional,
es decir, debe tratar de transferir emociones como si se tratase de escenarios reales
(Maran y Glavin,2003). Como comentan Centella y Hornero (2017), este efecto de
fidelidad psicológica se puede lograr con distintas herramientas, como un actor, por
ejemplo, que puede lograr alto grado de realismo sin la necesidad de dispositivos
complejos o tecnológicos, como lo muestra la Tabla 4-4.
Tabla 4-4. Clasificación de los simuladores clínicos según las herramientas
utilizadas
Tipo de simulador Característica y usos
Simuladores de baja tecnología Reproducen una parte del organismo
Para desarrollar y evaluar competencias básicas
Pacientes simulados – paciente Representados por actores entrenados o pacientes reales
estandarizado Ayudan a entrenar y evaluar habilidades de comunicación,
realización de historia clínica, examen físico: útiles en
Medicina interna y Psiquiatría, por ejemplo.
Simuladores virtuales en pantalla Utilizan multimedia
Ayudan al entrenamiento en trabajo en equipo
Mejoran la toma de decisiones
Permiten evaluar conocimientos
Simuladores de tareas complejas Alta fidelidad auditivo-táctil -visual
Permiten representación tridimensional espacio anatómico
Para desarrollar y evaluar habilidades manuales y toma de
decisiones
Simuladores de paciente completo Maniquíes de tamaño real manejados por computador
Simulan anatomía y fisiología deseadas
Entrenamiento y evaluación de preparación para situaciones
complejas
Adaptado de Centella y Hornero, 2017.
4.3 Estándares básicos de la simulación clínicaEvaluación mediante la Simulación Clínica del Desarrollo de Competencias Transversales en 61
Estudiantes de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia
Prueba Piloto
Las prácticas basadas en simulación clínica requieren preparación estructurada y
ordenada para cumplir con los objetivos planteados, que de solidez y fortaleza a los
procesos y garantice los resultados esperados (International Nursing Association for
Clinical Simulation and Learning [INACSL], 2016).
La INACSL (2016), establece unos estándares básicos que facilitan la efectividad
de la experiencia basada en simulación clínica y están resumidos en la Tabla 4-5.
Tabla 4-5 Estándares de buena práctica en simulación (INACSL)
Estándares de buena práctica en simulación
Valoración de la Establecer la necesidad de una experiencia basada en simulación bien
necesidad diseñada.
Construir objetivos Determinar objetivos amplios y específicos según las necesidades para
medibles. poder medir y evaluar los resultados esperados
Establecer el formato Estructurar un propósito, teoría y modalidad de la experiencia
de la simulación
Diseño de escenario Proporcionar el contexto para la experiencia
de simulación
Fidelidad Crear la percepción de realismo requerida según la fidelidad disponible
Enfoque facilitador Centrarse en el participante y regirse por los objetivos, el conocimiento del
participante o el nivel de experiencia y los resultados esperados.
Prebriefing La preparación para la práctica, para sentar las bases de la experiencia e
identificar expectativas de los participantes
Debriefing Sesión de evaluación formativa que enriquezca el aprendizaje, contribuya a
la consistencia de las experiencias para participantes y facilitadores.
Evaluación Fomentar el desarrollo personal y profesional y ayudar a los participantes a
avanzar hacia la consecución de objetivos, por medio de la evaluación
multidimensional de los participantes, los facilitadores, la experiencia, el
centro y el equipo de apoyo
Materiales y recursos Proporcionar materiales de preparación y recursos para que se facilite
cumplir con los objetivos y el logro de los resultados esperados de la
experiencia
Ensayo Ensayar la experiencia para asegurar que cumple con el propósito previsto
Adaptada de INACSL, 2016.
En las prácticas basadas en simulación, es muy importante el uso de tecnología
disponible, porque se ha demostrado, por ejemplo, que revisar los videos permite al62 Evaluación mediante la Simulación Clínica del Desarrollo de Competencias Transversales en
Estudiantes de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia
Prueba Piloto
estudiantado un mejor análisis de lo ocurrido en la práctica y una mejor reflexión; Zhang,
Mörelius, Goh, y Wang (2020), recomiendan la recolección de información del estudiante
a través de videos, para mejorar el momento del Debriefing.
Zhang et al. (2020) proponen un modelo de Debriefing Asistido por Video (Video
Assisted Debriefing, VAD), en el cual, en un proceso estructurado en tres fases optimizan
la experiencia; estas son la primera, de preparación, la segunda, de transformación y la
tercera, de consolidación, como se puede observar en la Figura 4-1.
Figura 4-1 Modelo de Debriefing estructurado en tres fases y asistido por video
(VAD)
Preparación (Primera fase):
Aclara objetivos... Da reglas básicas ... Muestra el
escenario
Transformación (Segunda fase)
Luego del intermedio y charla con los compañeros... se
resaltan sentimientos y emociones... revisan parte
seleccionada de videos... contextualizan...
decontextualizan... recontextualizan
Consolidación (Tercera fase)
Resumen 2 a 3 puntos de apendizaje... Revisan de
manera pragmática cómo transformar en acciones los
mensajes finales para llevar a casa
Traducido y adaptado de Zhang et al. (2020)Evaluación mediante la Simulación Clínica del Desarrollo de Competencias Transversales en 63
Estudiantes de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia
Prueba Piloto
4.4 Limitaciones de la simulación clínica
Revisando la literatura, se encuentran limitaciones que no son ajenas al entorno
nacional y local, pues se evidencia, que a pesar de las ventajas demostradas que ofrece
la simulación clínica en la formación de estudiantes de las Ciencias de la Salud, aún no
es posible obtener todo el aprovechamiento adecuadamente, por diferentes factores,
como que la herramienta no forma parte del currículo de las instituciones educativas, no
se le da la importancia real que ha mostrado, no se obtienen los recursos necesarios
para su implementación en pregrado y postgrado, entre otras empeorada la situación por
los altos costos que representa la inversión en medios físicos, dispositivos tecnológicos
de última generación y en el entrenamiento específico de los docentes, aspectos que
algunas instituciones no están dispuestas a asumir (Casal, 2016).
Por otra parte, la metodología de enseñanza de la simulación clínica requiere gran
cantidad de tiempo en relación con otros métodos de enseñanza; además, el número de
estudiantes por sesión es limitado para el mejor aprovechamiento. Otra limitante es la
falta de realismo por no disponer de buenos simuladores, por ejemplo, los de alta
fidelidad, lo que puede afectar el desempeño de los estudiantes en las experiencias.
Por último, hay un aspecto muy importante sobre el que a veces no se reflexiona:
a pesar de ser un ambiente irreal, puede generar cierto grado de ansiedad en los
estudiantes, sobre todo al inicio del contacto con estos escenarios; el hecho de estar bajo
observación y evaluación constante durante el desarrollo de las actividades, puede
representar un problema para algunos educandos (Casal, 2016; Corvetto et al., 2013).
Finalmente, siempre se debe hacer consciencia al estudiantado, que, a pesar de
todas las ventajas demostradas (Dávila, 2013), la evidencia sobre el beneficio clínico real
que ofrece la simulación es muy escasa, es decir, que un docente que evalúa al
estudiante y ve un buen desempeño, no puede garantizar que lo hará igual de bien en la
vida real (Casal, 2016; Corvetto et al., 2013).64 Evaluación mediante la Simulación Clínica del Desarrollo de Competencias Transversales en
Estudiantes de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia
Prueba Piloto
4.5 Cultura de Seguridad del Paciente y la Práctica
Médica
El principio fundamental de la atención medicina actual es primero no hacer,
“Primum Non Nocere”. Eeste principio forma parte de las competencias que desarrolla un
profesional de la salud que tienen que ver con el profesionalismo, la ética y la
responsabilidad, que implican el compromiso explícito en su actuar médico de no causar
daño a su paciente, pero tampoco dejar de actuar solo por temor a hacer daño (Gifford,
1977).
A pesar de lo anterior y debido a la complejidad de la atención Medica en los
escenarios actuales, en donde las relaciones médico-paciente son cada vez más
complejas y difíciles, las grandes jornadas laborales, la gran carga de pacientes, trámites
burocráticos, la limitación en los recursos y los propios factores humanos propios del
profesional, pueden llevarlo a errores o eventos adversos, que no son algo extraño.
Desde la declaración en el año 2000, del Institute of Medicine [US] Committee on
Quality of Health Care in America, de la cantidad de muertes y costos que se atiruían al
error médico, en detrimento de la calidad de atención para el paciente, se inciió una
campaña para asegurar la calidad de la atención de los pacientes. Entonces, a pesar de
los problemas descritos anteriormente, la atención del paciente y su seguridad se hacen
fundamentales en la asistencia médica diaria y son un reflejo de la calidad de la atención
(Rocco y Garrido, 2017).
La “Seguridad del Paciente”, descrita como el intento consciente de evitar lesiones
causadas por la asistencia, es una condición obligatoria previa para la realización de
cualquier actividad clínica y supone el desarrollo de procesos encaminados a reducir la
probabilidad de aparición de fallos del sistema, además de disminuir los errores de las
personas y trabajar para aumentar la probabilidad de detectarlos cuando ocurren y
mitigar sus consecuencias (Organización Mundial de la Salud [OMS], 2019)_
Para evitar que las personas cometan errores hay que situarlas en un entorno a
prueba de errores en el que los sistemas, las tareas y los procesos estén bien
diseñados (8). Por tanto, es necesario centrarse en el sistema que permite queEvaluación mediante la Simulación Clínica del Desarrollo de Competencias Transversales en 65
Estudiantes de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia
Prueba Piloto
se produzca el daño para que haya una mejora, la cual solo puede producirse en
un entorno abierto y transparente en el que prevalezca una cultura de seguridad.
Se trata de una cultura en la que se concede gran importancia a las creencias,
los valores y las actitudes en materia de seguridad y que es compartida por la
mayoría de las personas en el lugar de trabajo (OMS, 2019).
En este sentido, la simulación entra a ser un imperativo ético, pues permite trabajar por la
calidad de atención y la seguridad para el paciente, al formar talento en salud idóneo,
capaz de disminuir error humano y mitigar daños (Quirarte y Muñoz, 2013).
4.6 Fundamentos de la Seguridad Asistencial
Según Rocco y Garrido (2017), las líneas del pensamiento básicas de las teorías
actuales de seguridad del paciente incluyen, por un lado, la teoría del error de Reason, que
predice que a pesar de las medidas y esfuerzos que se hagan por evitar los errores, estos
sucederán porque somos humanos; por tanto, los procesos de seguridad deben
encaminarse a la disminución de la probabilidad de ocurrencia de estos errores,
promoviendo conductas que disminuyan y detecten posibles factores de riesgo. Por otro
lado, está la teoría es la Cultura de Seguridad, según la cual, instituciones de salud y sus
trabajadores son los encargados de desarrollar prácticas que mejoren la seguridad de los
pacientes, pero requieren que se tome el error como oportunidad de aprendizaje y no como
algo que tiene carácter punitivo (Rocco y Garrido,2017).
Como ya se ha comentado, la relevancia de los sistemas de seguridad del paciente
se vio impulsada por los resultados de diversos estudios realizados sobre este problema,
como el informe del Instituto de Medicina de los Estados Unidos, “To Err is Human “,
publicado en 1999-2000 por Kohn et al, en el Institute of Medicine [US] Committee on
Quality of Health Care in America (2000), que se basó en la revisión de más de 3000
historias clínicas, luego de la cual se tabularon datos, encontrando 3.7% de eventos66 Evaluación mediante la Simulación Clínica del Desarrollo de Competencias Transversales en
Estudiantes de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia
Prueba Piloto
adversos, de los cuales aproximadamente el 58% eran evitables y 13.6% resultaron en
muerte.
Por otra parte, en Latinoamérica la situación es peor; con el estudio IBEAS
(Prevalencia de efectos adversos en Hospitales de Latinoamérica), publicado en 2011,
que incluyó a 11379 pacientes de 58 hospitales de 5 países de Iberoamérica, se encontró
una tasa de eventos adversos del 10.5%, de los cuales 60% se consideraron evitables y
6% de muertes evitables (Aranaz et al., 2011a; Aranaz et al., 2011b).
En la actualidad múltiples iniciativas como la WHA72.6 derivada de la 72.a
Asamblea Mundial de Salud realizada en el año 2019 y, teniendo como antecedente la
WHA55.18 del 2002, reconocen la importancia de la seguridad del paciente como un
elemento fundamental y la base de la prestación de una atención de la salud de calidad.
Por tanto, hacen un llamado a los estados miembros de la OMS y la OPS a promover y
favorecer la seguridad del paciente e incorporarla a las políticas de salud de cada región,
esto con el apoyo de organizaciones de tipo académico, civil y privadas (OMS, 2009;
OMSa, 2019; OMSb, 2019).
A nivel nacional, el Ministerio de Salud Pública (2010), por la resolución 1446 del
2006, establece la obligatoriedad para los actores del Sistema Obligatorio de Garantía de
calidad, la vigilancia de eventos adversos; establece los lineamientos para la
implementación de la política de seguridad del paciente, con un enfoque centrado en el
paciente, en la cultura de seguridad y en una alianza entre el paciente, su familia y el
personal a cargo de su cuidado para garantizar una atención segura y de calidad
(Ministerio de Salud y Protección Social [Minsalud], s.f.).
4.7 Gestión de recursos de crisis y atención en salud
Como se comentó en los antecedentes, la gestión de recursos en escenarios de
crisis aplicado a la atención médica, deriva del concepto de Gestión de Recursos de
Cabina (Cockpit Resource Management, CRM), usado primero en programas deEvaluación mediante la Simulación Clínica del Desarrollo de Competencias Transversales en 67
Estudiantes de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia
Prueba Piloto
entrenamiento en pilotos de combate. Con el tiempo, el concepto adquiere el nombre de
Gestión de Recursos de la Tripulación (Crew Resource Management, CRM); se basa en
el trabajo en equipo aplicado a las tripulaciones aéreas militares y comerciales, al
manejo óptimo de los recursos disponibles en términos de tecnología de la aeronave,
tripulación de vuelo, cabina de pasajeros, control de tráfico aéreo y ayudas a la
navegación, para prevenir y actuar ante los posibles errores o crisis que se puedan
presentar (Maurino,1999; Muñoz, 2018).
La aplicación y extrapolación de las estrategias basadas en la gestión de recursos
en escenarios de crisis en el campo de la salud, comienza en Anestesiología. Gaba y su
equipo (2010) adaptaron el concepto de CMR de la aviación a las actividades y
competencias de los anestesiólogos. Las aplicaron en el entrenamiento regular utilizando
la simulación clínica para el desarrollo de habilidades técnicas y no técnicas,
desarrollando sus propias listas de chequeo y escalas de evaluación (Gaba, 2010).
En la actualidad la gestión de recursos en escenarios de crisis es aplicado en
ambientes de urgencias, salas de reanimación, quirófanos y unidades de cuidados
intensivos entre otras (Cheng, Donoghue, Gilfoyle y Eppich, 2012).
Haerkens et al (2015) realizan un estudio en el que concluyen que existe una
asociación real entre la implementación de un entrenamiento estructurado y basado en
CRM para el manejo de recursos en situaciones de crisis y la disminución de las
complicaciones en el paciente crítico, por reducción de la incidencia de paro cardiaco,
mejoría de la calidad de la reanimación cardiopulmonar avanzada y reducción de la tasa
de mortalidad.
La formación de profesionales de la salud basada en CRM, busca mejorar fallas en
la atención con base en el desarrollo de habilidades no técnicas de distinto tipo,
Considera que se puede mejorar la efectividad y la seguridad en la atención de los
pacientes en escenarios de crisis, si se estandariza aspectos de la atención y se tiene en
cuenta el fallo individual de los participantes en el proceso, no para reprobar, sino para
ayudar a resolver problemas, tomar decisiones adecuadas, mejorar liderazgo y
comunicación, retroalimentar a todo el equipo involucrado sobre las soluciones para
evitar la ocurrencia de errores (Haerkens et al., 2015).68 Evaluación mediante la Simulación Clínica del Desarrollo de Competencias Transversales en
Estudiantes de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia
Prueba Piloto
4.8 Simulación Clínica y habilidades no técnicas
La simulación clínica como parte del proceso enseñanza-aprendizaje permite el
desarrollo de distintos tipos de habilidades y competencias, pero cuando se le suma a
esta los elementos del CRM, se pueden crear escenarios simulados en donde sea
posible la evaluación de habilidades técnicas y habilidades no técnicas (competencias
académicas transversales), como el trabajo en equipo, el liderazgo, el uso adecuado de
recursos, la comunicación asertiva entre otras; estas son esenciales para el buen
funcionamiento de un equipo de trabajo y más aún, en equipos de áreas críticas de
salud, en donde la seguridad del paciente y la posible presentación de eventos adversos
pueden depender en gran medida del desempeño de todos los implicados en la atención
del paciente critico (Cheng et al., 2012).
Por otra parte, Gedeit (2005), propone que los múltiples beneficios que ofrece
la simulación clínica, por la posibilidad de repetición de los ejercicios, entre otros,
disminuye evidentemente el riesgo potencial de mala práctica en pacientes reales y
tranquiliza al estudiante; ello llama “un método basado en el error, la retroalimentación y
la adquisición de habilidades” (Gedeit, 2005).
Basados en lo anterior, aunque discutible en algunos casos, se podrían valorar los
resultados del proceso de aprendizaje basado en la simulación de distintas maneras,
entre ellas, la supervivencia del simulador como una medida de resultado del desempeño
del equipo sanitario (DeVita et al., 2005). Esto es discutible, si recordamos que la
medicina va por medios y no por resultados, es decir, en la vida real y en simulación, no
siempre el éxito del proceso termina con la sobrevida del paciente.
Otro de los elementos a evaluar en los métodos de aprendizaje basado en el CRM
y la simulación clínica, podría ser el desempeño por parte de los estudiantes en cuanto al
uso habilidades no técnicas, fundamentales para la obtención de un resultado favorable
en los ejercicios de simulación. Para ello serviría el uso de herramientas ya validadas
como rúbricas o listas de chequeo que permitan tener una idea adecuada del desempeño
de los estudiantes en cuanto a estas competencias.Evaluación mediante la Simulación Clínica del Desarrollo de Competencias Transversales en 69
Estudiantes de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia
Prueba Piloto
4.9 Escalas de Valoración de Habilidades no Técnicas
Existen en la actualidad varias escalas que permiten la valoración de las
habilidades transversales en diferentes escenarios de atención en salud. La mayoría de
estas escalas son adaptaciones de las escalas usadas en los procesos de CRM que se
usan también en la aviación comercial y militar, que luego se ajustaron a la atención en
salud. En la Tabla 4-6 se hace un resumen de algunas de ellas y sus componentes.70 Evaluación mediante la Simulación Clínica del Desarrollo de Competencias Transversales en
Estudiantes de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia
Prueba Piloto
Tabla 4-6 Escalas de Valoración de Habilidades no Técnicas
Escala Origen y fecha de publicación Componentes
OTTAWA GRS Universidad de Ottawa • Liderazgo
Ottawa Crisis Departamento de Cuidados • Resolución de problemas
Resource Intensivos y Departamento de • Conocimiento de la situación
Management Global Anestesiología Publicada en • Utilización de recursos
Rating Scale 2006. • Comunicación
Team STEPPS Estrategias de equipo y • Liderazgo
(Team Strategies and herramientas para mejorar el • Supervisión de la situación
Tools to Enhance rendimiento y la seguridad del • Comunicación
Performance and paciente. • Mutuo apoyo.
Patient Safety) Departamento de Defensa de
Estados Unidos, en
colaboración con la Agencia
para Investigación y Calidad.
Publicada en 2006.
(MHPTS) Escala de alto rendimiento en Compuesta por 16 ítems que valoran
The Mayo High equipo de la Universidad de los siguientes elementos.
Performance Mayo. • Liderazgo
Teamwork Scale Centro Multidisciplinario de • Comprensión por parte de
Simulación Clínica y Escuela de cada uno de los integrantes
Medicina de la Clínica Mayo, del equipo de su rol
Rochester, MN. USA • Comunicación adecuada
Publicada en 2007. • Uso de recursos y listas de
chequeo
• Petición de ayuda o apoyo
ANTS Sistema de habilidades no • Conciencia de la situación
Anaesthetists’non- técnicas en Anestesia • Toma de decisiones,
technical Skills Colegio Real de Anestesiólogos • Gestión de tareas
del Reino Unido • Trabajo en equipo
Publicada en 2004
OTAS -S Evaluación observacional del • Comunicación:
Observational trabajo en equipo en cirugía. • Coordinación:
Teamwork Escuela de Medicina del • Cooperación /apoyo
Assessment for Imperial College London. • Liderazgo:
Surgery Publicado en 2006. • Supervisión /Conciencia de
la Situación:
Fuente: Adaptado de Casal, 2016; Kim et al., 2006; Malec et al., 2007; Flin et al., 2010.Evaluación mediante la Simulación Clínica del Desarrollo de Competencias Transversales en 71
Estudiantes de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia
Prueba Piloto
Para efectos de este trabajo se utilizará la escala de calificación global de gestión
de recursos de crisis de Ottawa, (Ottawa Crisis Resource Management Global Rating
Scale) desarrollada y validada en la Universidad de Ottawa por Kim et al. (2006), la cual
evalúa habilidades necesarias para la atención de pacientes críticos y basada en el
modelo de CMR, califica en una escala de 1 a 7 la resolución de problemas, la
conciencia situacional, liderazgo, utilización de recursos y las habilidades de
comunicación (Kim et al., 2006).
En Colombia existe una versión validada al castellano realizada por Zamudio,
González, López y Casas (2021) en la que después de un riguroso proceso se logra
realizar su traducción al castellano, pero además, después de ser aplicada a estudiantes
de Medicina, Médicos residentes y especialistas calificados, líderes de escenarios
clínicos y encargados de tomar decisiones críticas en salud, se obtuvo una adecuada
consistencia interna, una adecuada confiabilidad Inter observador y validez del constructo
(Zamudio et al., 2021). En la Tabla 4-7 se describe cada uno de sus dominios,
descriptores y puntajes de evaluación.72 Evaluación mediante la Simulación Clínica del Desarrollo de Competencias Transversales en
Estudiantes de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia
Prueba Piloto
Tabla 4-7 Escala de calificación global de gestión de recursos de crisis de Ottawa
(Ottawa Crisis Resource Management Global Rating Scale)
DESEMPEÑO GENERAL
1-2 3-4 5-6 7
Novato: Novato avanzado: Competente: Claramente superior:
Todas las habilidades del Muchas habilidades del MRSC La mayoría de habilidades del Pocas, si acaso algunas,
MRSC requieren mejoras requieren mejoría moderada MRSC requieren mínima habilidades del MRSC
significativas mejoría requieren mejoría
I. HABILIDADES DE LIDERAZGO
1-2 3-4 5-6 7
Pierde el control y la calma Pierde el control y la calma Conserva la calma y el control Permanece en calma durante
durante la mayor parte de frecuentemente durante la crisis, durante la mayor parte de la toda la crisis; toma decisiones
la crisis; incapaz de tomar retarda, inclusive requiriendo crisis; toma decisiones seguras rápidas y seguras; siempre
decisiones seguras; no indicaciones, la toma de con poco retraso; usualmente mantiene la perspectiva global
mantiene la perspectiva decisiones; rara vez mantiene la mantiene la perspectiva global
global perspectiva global
II. RESOLUCIÓN DE PROBLEMAS
1-2 3-4 5-6 7
Incapaz de implementar la Evaluación ABC incompleta o Evaluación ABC satisfactoria; Aplica completa y rápidamente
evaluación ABC sin lenta; la mayor parte del tiempo, sin indicaciones; la mayoría de el ABC sin indicaciones;
indicación directa; utiliza usa manejo secuencial a menos las veces usa manejo siempre usa manejo
manejo secuencial a pesar que reciba indicaciones; concurrente con mínimas concurrente; considera las
de la indicación; no considera poco las alternativas indicaciones; considera algunas alternativas más probables
considera ninguna alternativas durante la crisis durante la crisis
alternativa durante la crisis
III. CONCIENCIA SITUACIONAL
1-2 3-4 5-6 7
Persiste en error de Evita el error de fijación sólo con Evita errores de fijación con Evita cualquier error de fijación;
fijación, a pesar de indicación; rara vez reexamina y mínimas indicaciones; reexamina y revalúa
repetitivas indicaciones; no revalúa la situación sin recibir reexamina y revalúa la situación constantemente la situación sin
reexamina ni revalúa la indicaciones; rara vez anticipa frecuentemente con mínimas necesidad de indicaciones;
situación a pesar de probables eventos indicaciones; usualmente anticipa eventos probables
repetitivas indicaciones; no anticipa probables eventos constantemente
logra anticipar probables
eventos
IV. UTILIZACIÓN DE RECURSOS
1-2 3-4 5-6 7
Incapaz de usar Capaz de usar recursos con Capaz de usar recursos con Capaz de utilizar recursos con
efectivamente los recursos mínima efectividad; solamente moderada efectividad; prioriza máxima efectividad; prioriza las
físicos y humanos; no prioriza las tareas o pide ayuda tareas y/o pide ayuda cuando se tareas y pide ayuda
prioriza tareas ni pide cuando se requiere, con requiere, con mínimas tempranamente y sin
ayuda cuando se requiere, indicaciones indicaciones indicaciones
a pesar de indicaciones
V. HABILIDADES DE COMUNICACIÓN
1-2 3-4 5-6 7
No se comunica ni Se comunica ocasionalmente Se comunica la mayoría de Se comunica siempre de
reconoce los aportes del con el recurso humano, pero de veces de manera clara y manera clara y concisa con el
recurso humano; nunca manera poco clara y vaga; concisa con el recurso humano; recurso humano; estimula y
usa comunicación ocasionalmente escucha, pero escucha retroalimentación del escucha la retroalimentación del
verbal/no verbal rara vez interactúa con el recurso humano; generalmente recurso humano; siempre utiliza
direccionada. recurso humano; rara vez usa utiliza comunicación verbal/no comunicación verbal /no verbal
comunicación verbal /no verbal verbal direccionada direccionada
direccionada
Fuente: Transcripción de la tabla en español de Zamudio et al., 2021.Evaluación mediante la Simulación Clínica del Desarrollo de Competencias Transversales en 73
Estudiantes de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia
Prueba Piloto
5. Capítulo 5. Marco conceptual
5.1 Metodología
5.1.1 Tipo de estudio
Estudio de caso descriptivo e intrínseco, paradigma de investigación alternativo o
mixto con triangulación de datos.
5.1.2 Población de estudio
Estudiantes de pregrado de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de
Colombia, que han cursado y aprobado la rotación de simulación urgencias, inscrita
dentro de la asignatura de Medicina Interna II (Código 2018017) en el período 2022-2.
Dado el tamaño de la población (finita), para efectos de la investigación la muestra estará
compuesta inicialmente por la totalidad de la población que cumpla con los criterios de
inclusión; sin embargo, se irán realizando análisis de datos y si se encuentra saturación
de los mismos, podrá limitarse en algún momento el número de los participantes.
5.1.3 Criterios de inclusión
Estar matriculado como estudiante activo de la Universidad Nacional de Colombia y
haber cursado la asignatura de urgencias en el periodo 2022-1. Haber realizado las
prácticas de Urgencias en el Laboratorio Hospital de Simulación Clínica.
5.1.4 Criterios de exclusión
Rechazo por parte del estudiante para ser parte del estudio.
Restricciones para poder acudir al laboratorio de simulación, por ejemplo, de tipo
médico o por aislamiento en el contexto de la pandemia de COVID-19.74 Evaluación mediante la Simulación Clínica del Desarrollo de Competencias Transversales en
Estudiantes de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia
Prueba Piloto
No haber cursado en su totalidad y aprobado la asignatura de urgencias del
programa de medicina interna II (código 2018017).
Haber cursado estudios previos como estudiante de las Ciencias de la Salud o en
alguna carrera en la que, en escenarios reales o simulados, haya desempeñado rol de
líder.
Haber estado a expuesto a escenarios de crisis como líder o participante de un
equipo de salud.
5.1.5 Emplazamiento y realización
La población de estudio estará constituida por estudiantes de Medicina de séptimo
semestre, (2022-02) quienes hayan realizado actividades de simulación clínica, como
parte del currículo del Programa de Medicina, asignatura de Medicina interna II,
Especialidades (Código 2018017) Urgencias, actividades que se vienen realizando en el
Laboratorio Hospital de Simulación Clínica, campus Santa Rosa, de la Facultad de
Medicina de la Universidad Nacional de Colombia.
Ellos habrán realizado el proceso de enseñanza/evaluación/aprendizaje, según el
calendario y los objetivos de la asignatura de urgencias, la cual está basada en
escenarios hospitalarios, que se complementan con el uso de la simulación clínica como
herramienta de aprendizaje. Para el trabajo en simulación se tienen desarrolladas Guías
de las prácticas con un modelo constructivista (con objetivos, preguntas orientadoras,
metodología, bibliografía e instrumentos de evaluación formativa), que se adjuntan en los
anexos del documento final de la investigación. Las sesiones de casos clínicos de las
prácticas serán guiadas por un experto facilitador y a cada una de ellas se les realizará el
respectivo Debriefing, de acuerdo con lo programado en el plan de la práctica.
El estudio, según las especificaciones de la investigación cualitativa,
específicamente para este estudio de caso y de enfoque mixto, se divide en 3 fases
principales.
En la primera, llamada fase preactiva, que ya culminó, se definieron los objetivos
principal y secundarios, se realizó el planteamiento general del problema y la pregunta deEvaluación mediante la Simulación Clínica del Desarrollo de Competencias Transversales en 75
Estudiantes de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia
Prueba Piloto
investigación, la búsqueda bibliográfica y la presentación del Proyecto inicial del mismo al
Comité asesor del Departamento de Medicina Interna.
En la segunda fase, denominada interactiva, se revisó el estado del arte de la
literatura, la búsqueda, elaboración y validación de algunos instrumentos, socialización a
expertos de los instrumentos, presentación de anteproyecto y aprobación por parte del
comité de ética. Esta fase incluye además, una prueba piloto, que se describirá con más
detalle más adelante y de la que se presentarán los resultados en este trabajo.
Según el cronograma actual, incluye además la presentación de texto para
publicación en revista indexada. La segunda fase incluye además la recolección de datos
de agosto a diciembre de 2022 02, con elaboración de videos y aplicación de rúbrica de
evaluación y la realización de encuesta de apreciación de los participantes del estudio,
Antes de la tercera fase, se harán los ajustes necesarios en los escenarios y
logística, de acuerdo con los resultados de la prueba piloto.
Luego, considerando los resultados y las recomendaciones de la prueba piloto, una
vez inicie semestre académico, dos semanas y seis meses después de que los
estudiantes hayan terminado su rotación de Urgencias- Simulación y previa firma del
consentimiento informado, se harán las simulaciones y grabaciones en video con todos
los participantes del estudio que cumplan los criterios de selección, la aplicación de los
instrumentos. Dicha recolección estará ajustada a la agenda académica de las
Universidad Nacional de Colombia, modificada de acuerdo con la pandemia por COVID-
19.
En la tercerea fase, posactiva, una vez terminada la recolección de información,
que será en junio de 2023, se analizarán datos, se sacarán conclusiones y se dará el
informe final, el cual se dejará en documento del repositorio de la Universidad y además
se publicará en Revista indexada.
5.1.5.1. Realización de la Prueba Piloto.
Objetivos de la Prueba Piloto:
• Evaluar la posibilidad de desarrollar las actividades propuestas en el proyecto de
investigación.76 Evaluación mediante la Simulación Clínica del Desarrollo de Competencias Transversales en
Estudiantes de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia
Prueba Piloto
• Examinar la aplicabilidad de los instrumentos del proyecto de investigación en una
muestra de participantes voluntarios que no participarán en el estudio.
• Analizar los videos realizados a los participantes voluntarios de la prueba piloto.
• Identificar los problemas y fallas en el proceso de la prueba piloto, corregirlos antes
de llevar a cabo las simulaciones con los participantes del estudio.
5.1.5.2. Metodología de la Prueba Piloto.
Previa firma de un consentimiento informado, obtenido de 5 participantes
voluntarios seleccionados a partir de los estudiantes que cursaron séptimo
semestre en 2021-01 y que no participarán en la siguiente fase del estudio, se
desarrollaron sendos casos clínicos, los cuales se asignaron al azar. Se realizó un
Prebriefing en el que se les explicaron los objetivos del estudio y se les dio a
conocer la información del consentimiento informado, con espacio para aclarar
dudas.
Mediante una estrategia de juego de roles, cada estudiante desarrolló la
función de líder de los demás estudiantes presentes durante el desarrollo del caso
clínico; los demás estudiantes realizaron las tareas asignadas por el líder.
Los casos clínicos fueron desarrollados en condiciones de simulación clínica
de alta fidelidad, escenarios a los que ya los estudiantes han estado expuestos
previamente durante el desarrollo de la Asignatura de Urgencias-Simulación. Para
su resolución utilizaron los conocimientos y competencias desarrollados en las
simulaciones previas. Cada caso tuvo una duración de 8 minutos
aproximadamente.
Dada la investigación, no se realizó la sesión de Debriefing después de cada
caso, como es lo acostumbrado, sino que al final del ejercicio se hizo sesión de
agradecimiento, retroalimentación y resolución de dudas.
Las fueron guiadas por un experto facilitador.
Se realizó un registro mediante grabación de video en tiempo real de cada una de
las sesiones realizadas para posterior revisión, análisis y aplicación del instrumento
principal de evaluación del proyecto.Evaluación mediante la Simulación Clínica del Desarrollo de Competencias Transversales en 77
Estudiantes de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia
Prueba Piloto
Cada video fue revisado por aparte por cada uno de los investigadores, quienes
aplicaron la Escala de calificación global de gestión de recursos de crisis de Ottawa
(Ottawa Crisis Resource Management Global Rating Scale), que es el instrumento de
evaluación del proyecto y clasificaron a los estudiantes según los resultados, tal como se
hará en el estudio.
Los dos investigadores revisaron cada video en sesión conjunta, en busca de fallas
en la preparación de los escenarios y el desarrollo de los casos.
Se seleccionó un video de los 5 disponibles, para enviarlo a los expertos invitados
a participar en el estudio. Se les instó a revisarlo, diligenciar la Escala de Ottawa y clasificar
al estudiante.
Previa firma de un consentimiento informado, obtenido de 7 participantes
voluntarios seleccionados a partir de los estudiantes que cursaron séptimo semestre en
2021-01 y que no participarán en la siguiente fase del estudio, se realizó un conversatorio
y previa firma de consentimiento informado, se les aplicó una encuesta de apreciación
estudiantil sobre el papel de la simulación en su formación y la satisfacción con las
prácticas y escenarios que experimentaron mientras cursaron la asignatura de Medicina
Interna II-Urgencias en Simulación. Se recogieron los datos de la encuesta, se tabularon y
analizaron los datos.
Previa socialización con los expertos en reunión por Google Meet, para explicar
objetivos del trabajo y hacer presentación de los instrumentos, a cada uno se le enviaron
las 32 preguntas de la encuesta y una planilla de juicio de expertos de Escobar y Cuervo
(2008), para que emitieran un concepto sobre la claridad, suficiencia, coherencia y
relevancia de cada pregunta en relación con las agrupaciones o dominios, que incluían
liderazgo, trabajo en equipo, conciencia situacional, resolución de problemas, uso de
recursos, comunicación asertiva, apreciación sobre el desarrollo de competencias de tipo
específico en la asignatura (capacidad para brindar atención al paciente) y sobre los
escenarios, simuladores e instructores. Además, se les solicitó que revisaran un video de
la prueba piloto, aplicaran la escala de Ottawa y además contestaran preguntas sobre la
comprensión de los ítems de la escala. A vuelta de correo, cada experto entregó formato
en que diligenció la planilla de expertos, calificando el desempeño del estudiante y dando
opiniones y sugerencias (Anexo 1).78 Evaluación mediante la Simulación Clínica del Desarrollo de Competencias Transversales en
Estudiantes de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia
Prueba Piloto
5.1.5.3. Metodología de la investigación.
Posterior al momento de haber cursado y aprobado la asignatura, previa firma de
un consentimiento informado, en comunicación con representante estudiantil del
semestre 2022 02, cada estudiante que acepte participar en el estudio diligenciará la
encuesta de apreciación estudiantil, en sesión a realizar por correo electrónico con ayuda
del Programa Google Form, al terminar la asignatura y aprobarla, siempre que se
cumplan criterios de inclusión y se descarten los de exclusión. Los datos se guardarán,
manteniendo la privacidad del estudiante.
Posterior al momento de haber cursado y aprobado la asignatura, previa firma de
un consentimiento informado, se hará una sesión de Prebriefing o preparación, que
incluirá repaso de los recursos con que cuenta el Laboratorio, repaso de aspectos
teóricos de la patología que se verá en las prácticas, sin dar indicaciones de actuación
sino solo los cognitivos necesarios para poder tomar decisiones sin que la falta de
conocimientos pueda sesgar la actuación. Cada estudiante asistirá a dos prácticas
realizadas así: la primera 2 semanas después de terminar la rotación y la segunda a los 6
meses de la primera valoración.
En ellas se realizará la evaluación de las competencias transversales de la
siguiente manera: Se conformarán grupos de trabajo de 5 a 7 estudiantes. En cada grupo
se desarrollarán 1 caso clínico por cada participante, mediante la estrategia de juego de
roles. Cada estudiante deberá participar como líder y asignar roles a su equipo. Los
casos clínicos serán desarrollados en condiciones de simulación clínica de alta fidelidad,
escenarios a los que ya los estudiantes han estado expuestos previamente, para cuya
resolución utilizarán los conocimientos y competencias desarrollados en las simulaciones
previas. Se tomará un video del caso, que se clasificará y guardará según codificación de
los investigadores, para mantener privacidad de los datos.
Las sesiones serán guiadas por un experto facilitador. No se realizará Debriefing,
como en la práctica de la rotación, sino que al final de la sesión se darán
agradecimientos, se hará retroalimentación y se aclararán dudas sobre lo sucedido en la
misma.Evaluación mediante la Simulación Clínica del Desarrollo de Competencias Transversales en 79
Estudiantes de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia
Prueba Piloto
El video será sometido a evaluación de expertos, quienes diligenciarán la Escala de
Ottawa, valorarán el desempeño del estudiante y la enviarán a los investigadores para
guardar la información, de acuerdo con codificación preestablecida.
Los casos clínicos se asignan de manera aleatoria, hacen parte de los temas
desarrollados durante la rotación de Urgencias y se encuentran descritos en la guía de
casos clínicos elaborada para el desarrollo de la rotación por parte de los Docentes de la
Universidad Nacional de Colombia.
Los casos para desarrollar serán:
1. Abordaje del paciente con paro sin pulso.
2. Abordaje del paciente con síntomas y signos de dificultad respiratoria.
3. Abordaje del paciente con arritmias en urgencias.
4. Abordaje del paciente con Síndrome coronario agudo.
5. Abordaje del paciente con Sepsis en urgencias.
6. Abordaje del paciente intoxicado en urgencias.
7. Abordaje del paciente con ataque cerebrovascular (ACV) en Urgencias.
5.2. Materiales y métodos
5.2.1 Instrumentos
a) Tabla de Ottawa.
La rúbrica que se aplicará a cada uno de los participantes del estudio y con la que
se valoró a los participantes de la Prueba Piloto, fue elaborada y validada en la
Universidad de Ottawa (Kim et al., 2006), denominada Ottawa Crisis Resource
Management Global Rating Scale (CRM-GRS) o Escala de Calificación Global de
Gestión de Recursos de Crisis de Ottawa, de la cual ya existe una validación en
castellano realizada en Colombia por Zamudio et al. (2021), como se mostró en la Tabla
4-7 y cuyo original en Español se ve en el (Anexo 2). Esta rúbrica tiene un componente
global que permite clasificar el desempeño del estudiante como novato, novato
avanzado, competente y muy superior; además, la escala se evalúa dominios en relación
con competencias transversales de:80 Evaluación mediante la Simulación Clínica del Desarrollo de Competencias Transversales en
Estudiantes de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia
Prueba Piloto
• Liderazgo.
• Resolución de problemas.
• Conciencia situacional.
• Utilización de recursos.
• Comunicación.
b) La encuesta.
Se aplicará una encuesta validada y corregida a partir de esta prueba piloto, para
determinar la apreciación estudiantil acerca del papel de la simulación clínica en el
desarrollo de sus competencias transversales y genéricas, así como la valoración de los
escenarios de simulación, las sesiones, los instructores y el acompañamiento. La
encuesta de 28 preguntas, basada en un modelo tipo Likert, se hará llegar a los
participantes del estudio (Anexo 3).
5.2.2 Recolección de información
a) Para la Prueba Piloto la recolección se realizó a partir de:
• El Consentimiento informado de los voluntarios para la sesión de simulación
y para diligenciar la encuesta.
• La grabación en video de los líderes de los casos clínicos (5 voluntarios).
• La aplicación de las rúbricas para evaluar a los estudiantes con base en los
videos.
• Recolección de datos de la encuesta a los 7 voluntarios.
• La recolección de información de los expertos sobre la Escala de Ottawa y
sobre datos de la planilla para validar la encuesta.
• Recolección de información basada en los videos, para detectar fallas y
aspectos a mejorar.
b) Para la investigación, la recolección de datos se hará a partir de:
• El Consentimiento informado de los voluntarios a participar en la
investigación; encuesta y sesión de simulación.
• La grabación en video de los líderes participantes en la investigación, durante
desarrollo de casos clínicos.Evaluación mediante la Simulación Clínica del Desarrollo de Competencias Transversales en 81
Estudiantes de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia
Prueba Piloto
• La aplicación de las rúbricas para evaluar a los estudiantes con base en los
videos.
• Recolección de datos de la encuesta a los participantes del estudio.
• Recolección de los datos surgidos del análisis estadístico de las encuestas.
5.2.3 Análisis de datos
a) Para la Prueba Piloto:
El análisis de los datos cuantitativos obtenidos por medio de Escala de Ottawa y la
encuesta de apreciación estudiantil, se presentan como promedios y porcentajes.
Para validar la encuesta a partir de la información de los expertos, que diligenciaron
la planilla de juicio de expertos de Escobar y Cuervo (2008), se aplicó la W de Kendall a
los datos, como estadístico para obtener el grado y fuerza de concordancia de los
expertos y completar la validez de contenido de la encuesta. Se utilizó el programa de
software SPSS 21.
Así mismo, los datos cualitativos consignados como registros narrativos y
descriptivos se someten a triangulación teniendo en cuenta las revisiones bibliográficas
descritas en el marco teórico de este documento, los datos cuantitativos obtenidos al
aplicar los instrumentos como la escala de Ottawa y la encuesta de percepción
estudiantil, las opiniones de los expertos y la experiencia de los investigadores.
El método de triangulación forma parte de la metodología cualitativa y ayuda a
validar los hallazgos. Consiste en compilar y realizar el análisis de informaciones desde
diferentes ángulos para su comparación y confrontación. Este método, según Álvarez-
Gayou (2003) se basa en escuchar las diferentes voces de los actores de la
investigación, controlar y cruzar datos de diferentes fuentes, como la información de los
sujetos, los resultados de la aplicación de instrumentos, la revisión de la literatura y
compilación documental, combinándolos de tal forma que el investigador pueda
acercarse a la realidad. Esto se resume en la Figura 5-1.82 Evaluación mediante la Simulación Clínica del Desarrollo de Competencias Transversales en
Estudiantes de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia
Prueba Piloto
Figura 5-1 Triangulación
Fuente: El autor de la investigación (2022)
En la prueba piloto, se revisó la literatura, se recolectaron datos aplicando dos
instrumentos, se analizaron los datos obtenidos y con ellos se plantean maneras de
modificar los escenarios y desarrollar las prácticas de la mejor manera, para poder
valorar la actuación de los estudiantes en la investigación, sin sesgos, dejando que
actúen naturalmente, como lo hicieron en sus práctica, pero permitiendo que el aspecto
cognitivo no interfiera en la manera de evidenciar las habilidades no técnicas que ya
hayan desarrollado.
La unidad de análisis (qué se está estudiando) de la Prueba Piloto es doble: por un
lado, la detección de las fallas en el desarrollo de las sesiones que puedan interferir en la
investigación, a través de la observación y la opinión de expertos, de los estudiantes y de
los investigadores. Por otro, la validez de los instrumentos a utilizar y la facilidad de uso
de la escala de Ottawa.
b) Para la investigación:
Se darán datos generales de la población estudiada en relación con número de
participantes, edad, género, entre otros.Evaluación mediante la Simulación Clínica del Desarrollo de Competencias Transversales en 83
Estudiantes de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia
Prueba Piloto
El análisis de los datos cuantitativos obtenidos por medio de Escala de Ottawa y la
encuesta de apreciación estudiantil, se presentarán como promedios y porcentajes,
clasificando el desempeño de los estudiantes en la práctica y contrastándolo con la
apreciación estudiantil de satisfacción en relación con los escenarios simulados.
Los datos anteriormente obtenidos, se analizarán a la luz de los datos cualitativos
consignados como registros narrativos y descriptivos, tal como se hizo en la prueba
piloto; ellos se someterán a triangulación, teniendo en cuenta las revisiones
bibliográficas descritas en el marco teórico de este documento, los datos cuantitativos
obtenidos al aplicar los instrumentos como la escala de Ottawa y la encuesta de
percepción estudiantil, las opiniones de los expertos y la experiencia de los
investigadores.
La unidad de análisis de esta investigación es la evidencia de habilidades no
técnicas, de los estudiantes participantes en la investigación; esta evidencia se
fundamentará en los actores del proceso educativo, desde la apreciación estudiantil del
papel de la simulación en el desarrollo de estas habilidades (resultados de encuestas), la
observación de las habilidades en un escenario simulado con el concepto de expertos
(valoración de videos) y las opiniones de los investigadores. La triangulación permitirá
obtener la respuesta a la pregunta de investigación y si se obtiene la saturación de datos,
que ayudará a su validez, dará pie a interrumpir el estudio y limitar el número de
participantes (Álvarez-Gayou, 2003).
5.2.4 Consideraciones éticas y de confidencialidad
El proyecto se lleva a cabo con estudiantes de pregrado de la Facultad de Medicina
de séptimo semestre. Teniendo en cuenta la normatividad vigente en cuanto a estudios
de investigación clínica, dados por la resolución 8430 de 1993, este trabajo se clasifica
como un estudio sin riesgo ético, ya que no se realizan intervenciones directas en
pacientes ni en los estudiantes, no se usan datos de historias clínicas, no se usan los
nombres de los participantes, ni se divulga información o elementos confidenciales de los
mismos.84 Evaluación mediante la Simulación Clínica del Desarrollo de Competencias Transversales en
Estudiantes de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia
Prueba Piloto
Previo al inicio del estudio los estudiantes firman un consentimiento informado que
se anexa en este protocolo de investigación.
5.2.5 Propiedad intelectual
Conforme a lo estipulado en el Acuerdo 035 de 2003, por el cual se expidió el
reglamento de Propiedad Intelectual de la Universidad Nacional de Colombia, todas las
ideas expresadas en las investigaciones divulgadas por la Universidad o manifestadas
por sus funcionarios, docentes o estudiantes, son de exclusiva responsabilidad de sus
autores y no comprometen el pensamiento oficial de la institución.
La propiedad intelectual de los productos obtenidos de la presente investigación
pertenece a la Universidad Nacional de Colombia. Una vez finalizada la investigación
(publicación del artículo), se hace el reconocimiento a las instituciones participantes.Evaluación mediante la Simulación Clínica del Desarrollo de Competencias Transversales en 85
Estudiantes de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia
Prueba Piloto
6. Capítulo 6. resultados de prueba piloto
6.1 Resultados de la recolección de datos basada en
videos
Se realizo grabación en video a 5 estudiantes voluntarios quienes no van a
participar en la siguiente fase del estudio. Con los 5 estudiantes se obtuvo datos de
saturación en cuanto a uno de los objetivos de la prueba piloto que era encontrar fallas
solucionables en el proceso de elaboración de los videos y en la aplicación de la escala.
Los participantes fueron masculinos en un 42.9 % y femeninos en un 57.1%, con
un promedio de edad de 23.5 años y un promedio de tiempo desde la finalización de su
rotación en Urgencias-Simulación de 9.1 semanas.
Al aplicar la escala de Ottawa a cada de los estudiantes y realizar un promedio en
cuanto a su desempeño general se obtuvo un puntaje de 3.3 que clasifica el desempeño
de los 5 estudiantes en novato avanzado como se describe en la Tabla 6 -1.
Tabla 6-1 Desempeño general de los estudiantes al aplicar la escala de Ottawa
Participante Puntaje Clasificación
E01 3 Novato avanzado
E02 5.19 Competente
E03 3.79 Novato avanzado
E04 1.28 Novato
E05 3.38 Novato avanzado
Total 3.3 Novato avanzado86 Evaluación mediante la Simulación Clínica del Desarrollo de Competencias Transversales en
Estudiantes de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia
Prueba Piloto
Al analizar por cada una de las habilidades que mide la escala, se encontró que
los dominios en donde mayor puntaje obtuvieron los estudiantes que se evaluaron fueron
los de “habilidades de comunicación” y “liderazgo” y en donde obtuvieron el menor
puntaje fue en el dominio de “conciencia situacional” como se puede observar en la
Tabla 6-2.
Tabla 6-2 Clasificación del desempeño según habilidades
Habilidad Puntaje Clasificación
Liderazgo 3.8 Novato Avanzado
Resolución de problemas 3 Novato Avanzado
Conciencia situacional 2.8 Novato Avanzado
Utilización de recursos 3 Novato Avanzado
Comunicación 4.6 Novato Avanzado
En cuanto a las dificultades encontradas en el desarrollo de los casos clínicos y
en la realización de los videos, estas se clasificaron según el tipo de dificultad. Se dan
algunas recomendaciones para corregirlas como se describe en la Tabla 6-3.Evaluación mediante la Simulación Clínica del Desarrollo de Competencias Transversales en 87
Estudiantes de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia
Prueba Piloto
Tabla 6-3 Dificultades encontradas en el desarrollo de casos clínicos y videos
Tipo de Descripción Medidas para corregirlo
dificultad
Logística Problemas con el enfoque del video Uso de dos cámaras o cámara móvil para
No se tiene registro de detalles importantes enfoque a elementos específicos
como el ritmo, calidad de compresiones o uso
de tarjetas de medicamentos.
Escenario Falta de uso de algunos elementos de la vía Revisión previa al inicio de simulación de
aérea disponibles en el laboratorio. elementos disponibles.
Problemas con la creación del escenario de Rotulación de elementos de vía aérea y
alta fidelidad por fallas en simulador SimMan ubicación de estos en un sitio de común
2G conocimiento para todo el equipo.
Insistir en reparación de simulador
SimMan 2G
Planificación Aporte de información excesiva al inicio del Aporte de información inicial de manera
caso clínico progresiva
Cambios y evolución acelerada del caso Optimización del recurso audiovisual
clínico, que no permiten un análisis adecuado Evitar el cierre del caso de manera
del caso por parte del estudiante. abrupta
Acompañamiento Falta de instrucciones a estudiantes por temor Se darán indicaciones para orientar el caso
al sesgo. en la medida que la escala de evaluación
lo permite.
Errores Errores conceptuales en lo que tiene que ver Mejorar el Prebriefing, repasando
conceptuales con datos técnicos que los estudiantes aspectos teóricos de las patologías
desconocían o no tenían claros.
relacionadas con los casos.
Relacionar al estudiante con los elementos
disponibles en el laboratorio de
simulación.
Estandarizar los casos clínicos
6.2 Resultados de la recolección de datos basado en la
encuesta de apreciación Estudiantil
Se aplico encuesta de apreciación tipo Likert sobre la simulación clínica a 7
estudiantes voluntarios quienes respondieron 28 preguntas sobre su apreciación de la88 Evaluación mediante la Simulación Clínica del Desarrollo de Competencias Transversales en
Estudiantes de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia
Prueba Piloto
simulación clínica y otros aspectos relacionados con esta herramienta, organizadas en
grupos según el dominio con que se relacionaba cada pregunta en el siguiente orden: a)
preguntas de habilidades no técnicas (liderazgo, uso de recursos, conciencia situacional
y comunicación), b) preguntas sobre competencias específicas, c) preguntas sobre
escenarios, instructores y equipos de simulación. Los resultados resumidos de esta
encuesta aparecen en la Tabla 6-4.
Tabla 6-4 Resultados de encuesta de apreciación sobre Simulación Clínica
Ítems Promedio de las respuestas de los 7
participantes
Liderazgo 4.47
Resolución de problemas 4.75
Conciencia situacional 3.9
Uso de recursos 4.92
Comunicación 3.71
Competencias específicas 4.42
para brindar Atención al
paciente
Escenarios 4.42
Equipos 4.42
Instructores 4.95
Escala de calificación tipo Likert, 1 a 5, siendo 1 (muy en desacuerdo), 2 (en desacuerdo),
3 (ni en acuerdo, ni en desacuerdo), 4 (de acuerdo) y 5 (muy de acuerdo).
Por otra parte, los estudiantes respondieron preguntas abiertas sobre su
apreciación de la simulación clínica a continuación presentamos las respuestas que
dieron los estudiantes a estas preguntas:Evaluación mediante la Simulación Clínica del Desarrollo de Competencias Transversales en 89
Estudiantes de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia
Prueba Piloto
Pregunta 1: ¿Qué aspectos positivos destaca de las prácticas de simulación clínica
realizadas?
Respuesta 1:
“La intensidad horaria no es extenuante y permite tomarse el tiempo para profundizar
lo esperado en los temas “.
Respuesta 2:
“Permiten apropiarse de situaciones críticas de mucho estrés y en las que se requiere
una actuar rápido”.
Respuesta 3:
“El método de enseñanza, el liderazgo que se trabaja, el tener en cuenta las situaciones
de riesgo a las que nos podemos ver enfrentados, la importancia del trabajo conjunto y
de la adecuada comunicación grupal en beneficio de solucionar los problemas clínicos de
nuestros pacientes fueron de gran importancia ya que a pesar de que es un entorno
simulado, fue muy real”.
Respuesta 4:
“Ayudan a establecer bases para la práctica clínica, involucran a todos como un equipo y
ejemplifican correctamente los escenarios de urgencias, construyendo confianza en
nuestras capacidades y facilitando la identificación de rutas de emergencia”.
Respuesta 5:
“Que los temas tratados son de mucha importancia para las situaciones que pueden
ocurrir en urgencias. Además, que las prácticas realizadas generan cierta semejanza a
una situación real y logran generar una cantidad de estrés suficiente para comprender y
familiarizarse ese tipo de problemas que pueden ocurrir en la vida profesional”.
Respuesta 6:
“Los temas que se abordaron fueron los más adecuados en el contexto de ponerlos en
práctica en urgencias hospitalarias, los elementos como desfibriladores, elementos para
manejo de la vía aérea avanzada, y demás recursos que son frecuentemente necesarios90 Evaluación mediante la Simulación Clínica del Desarrollo de Competencias Transversales en
Estudiantes de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia
Prueba Piloto
en la práctica diaria, lo que hace más fácil su identificación, utilización y en general la
comprensión del tema, además contribuye con el manejo de situaciones de emergencia
en las cuales lo primero es mantener la capacidad para ser líder”.
Respuesta 7:
“La paciencia del instructor, haber rotado siempre por todos los roles, la variedad de
casos”.
Pregunta 2. ¿Qué sugerencias o aspectos se podrían mejorar en las prácticas de
simulación clínica realizadas?
Respuesta 1:
“Adquirir más equipos para simulación”
Respuesta 2:
“Sería bueno poder simular la canalización de vías periféricas”
Respuesta 3:
“Recomendar ver videos de YouTube previo a la práctica ya que para muchos de
nosotros el visualizar previamente con antelación lo que debemos hacer nos facilita la
práctica en cada uno de los casos que se puedan presentar, ya que hay muy buen
material disponible. Así mismo ampliar el horario destinado para las prácticas ya que
en muchas ocasiones se tenía que apresurar porque el otro grupo ya iniciaba”.
Respuesta 4:
“De pronto se podría realizar más prácticas, así se repitan temas, durante las dos
semanas que dura la rotación”.
6.3 Validez de contenido y opinión de expertos sobre
comprensión de la escala de Ottawa
Se realizo un análisis de 32 ítems de la encuesta de apreciación sobre la
simulación clínica. Se adicionaron 4 preguntas a las que habían contestado los
estudiantes que fueron 28. Se envió la información a 4 expertos. Uno de ellos fueEvaluación mediante la Simulación Clínica del Desarrollo de Competencias Transversales en 91
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Prueba Piloto
descartado ya que no lleno la planilla de juicio; finalmente 3 expertos aplicaron la
planilla de Escobar y Cuervo (2008) para la validación de contenido de la encuesta.
Cuando se aplicó el Coeficiente de concordancia W de Kendall a la encuesta se
encontró que hay concordancia significativa entre los rangos asignados por los
jueces en las categorías suficiencia, claridad y relevancia con un nivel de significancia
de (0.001, 0.000 y 0.002 respectivamente) aunque con una fuerza de concordancia
(Valor W) débil (0.218, 0.347 y 0.195 respectivamente) no se encontró concordancia
significativa en la categoría coherencia, (nivel de significancia 0.014 y valor de W 0.134).
Estos datos se resumen en la Tabla 6-5.
Tabla 6-5 Validación de contenido de la encuesta de apreciación sobre la
Simulación Clínica
Suficiencia Claridad Conciencia Relevancia
W Kendall 0 .2 18 0.347 0.134 0.195
Sig Asintot * 0.001 0.000 0.014 0.002
*Significancia Asintótica: nivel de significancia estadística P. < 0.05
En cuanto a la valoración sobre la facilidad de evaluar y compresión de los
dominios de la Escala de Ottawa, 4 expertos, después de analizar un video de
simulación y aplicar la escala al líder del ejercicio que aparece en el video, dieron su
opinión sobre cada dominio que compone la escala, como esta resumido en la Tabla
6-6.92 Evaluación mediante la Simulación Clínica del Desarrollo de Competencias Transversales en
Estudiantes de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia
Prueba Piloto
Tabla 6-6 Opinión de expertos sobre facilidad de evaluar y comprensión con la
escala de Ottawa
Desempeño Liderazgo Resolución de Conciencia Utilización Comunicación
Experto situacional
general problemas recursos
Experto 1 Comprensible Comprensible Comprensible Comprensible Comprensible Comprensible
Experto 2 No No Comprensible Comprensible Comprensible Comprensible
Comprensible comprensible
Experto 3 Comprensible No Comprensible Comprensible Comprensible No
comprensible comprensible
Experto 4 Comprensible Comprensible Comprensible Comprensible Comprensible Comprensible
6.4 Discusión
La realización de la prueba piloto como parte de este proyecto de investigación y en lo
que tiene que ver con la recolección de información por medio de los videos, nos
permitió darnos cuenta de múltiples dificultades al momento de realizar las
grabaciones y en el desarrollo de los casos clínicos. En cuanto a los videos, aunque su
calidad en general es buena, se requiere tener vista de otros ángulos en los cuales se
pueda observar de manera adecuada el ritmo del desfibrilador, la calidad de las
compresiones y de la ventilación asistida, así como verificar si la persona encargada de
medicamentos usa las tarjetas de manera adecuada. Esto se podría hacer con el uso de
una segunda cámara o realizando tomas con una cámara móvil tratando de intervenir lo
menos posible en las actividades de los participantes en el caso clínico para no
entorpecer su desarrollo.
En relación con el escenario realista preparado para la simulación, fue evidente la
presencia de algunos recursos disponibles en la práctica que no fueron utilizados por el
líder ni por los miembros del equipo de manera adecuada. Es el caso de los elementos
de oxigenación (cánulas, mascaras con reservorio, máscaras de Venturi), así como los
elementos para permeabilizar la vía aérea y la lista de elementos para el abordaje de la
vía aérea avanzada. Se considera necesario dar a los participantes un tiempo previo a laEvaluación mediante la Simulación Clínica del Desarrollo de Competencias Transversales en 93
Estudiantes de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia
Prueba Piloto
práctica e invitarlos para que revisen los recursos disponibles, recuerden su ubicación en
el carro de paro, recuerden la localización de los flujogramas y listas que se utilizan en
las prácticas de manera rutinaria; esto además se podría corregir mejorando el
Prebrefing, tal como se realizó en el trabajo original de Kim et al. (2006) y otros trabajos
previos, en donde en sesiones previas a los ejercicios de simulación, los estudiantes
participantes son reunidos para recibir instrucciones sobre el escenario de simulación y
los recursos del mismo (Casal, 2016; Kim, et al., 2006).
Referente a los simuladores de alta fidelidad se encontró una dificultad en la
creación del escenario de alta fidelidad relacionada con el daño en el simulador SimMan
2G que se venía usando en las prácticas de arritmias y casos clínicos, dada la posibilidad
de mostrar los signos vitales del paciente en el monitor y la oportunidad del estudiante de
verificar la presencia de respiración espontánea. En este sentido se realizó la solicitud de
reparación del simulador y se está a la espera de que se haga efectiva. Entre tanto, se
encontró una aplicación que por medio del uso de una tableta, permitirá mostrar a los
estudiantes los signos vitales iniciales y los cambios a medida que el caso continúe.
En cuanto a la planificación y desarrollo de los casos clínicos, se notó que hubo
fallas relacionadas con la exposición preliminar por parte del instructor al estudiante. Se
considera que se aportó información excesiva, sin que hubiera ayudas audiovisuales
como monitores, que permitieran al estudiante percibir el caso en su fase inicial. Además,
se comprometió la oportunidad del estudiante de ser él mismo quien solicite la
información que considere más relevante para atender al paciente simulado y que vaya
tomando decisiones en relación con los datos obtenidos en cada momento, como se
hace en las prácticas durante el semestre. Esto interfiere con la conciencia situacional,
pues dificulta la percepción inicial del caso, la evaluación y análisis de datos y la
siguiente toma de decisiones, por lo que deberá solucionarse para la fase de
investigación con los participantes del estudio (Casal, 2016; Dávila, 2013; Kim et al,
2006).
La reflexión en relación con lo sucedido permite inferir que se pudo deber a un
error de comunicación entre la tutora y el investigador principal en el momento de94 Evaluación mediante la Simulación Clínica del Desarrollo de Competencias Transversales en
Estudiantes de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia
Prueba Piloto
planificar los casos, dado que estos eran diferentes a los que se habían desarrollado
durante el semestre y al momento de revisarlos se hizo énfasis en la redacción más que
en la manera de exponerlos a los estudiantes. Para las sesiones que se realicen durante
la investigación, se irán proporcionando los datos al estudiante de manera progresiva, tal
como se hace rutinariamente. De igual manera, se presentarán los signos vitales iniciales
del paciente por medio de recursos audiovisuales.
Otro inconveniente observado en la prueba piloto se relacionó con el tiempo
utilizado en cada caso clínico y la manera de terminarlo. Por una parte, los cambios que
se mostraron al estudiante se hicieron en algunas oportunidades de manera acelerada, lo
que pudo incidir en dificultades para demostrar la conciencia situacional, es decir que el
estudiante. que estaba apenas ubicándose en una situación dada, debía enfrentarse a
otra situación inesperada sin que hubiera tenido tiempo de ubicarse de manera adecuada
en la primera. Por otra parte, se observó que en alguna oportunidad el caso terminó de
manera favorable, aunque muy abrupta, Esto concuerda con lo que describe INACLS
(2016), que anota la importancia de realizar las experiencias basadas en simulación, de
manera bien diseñada, que tengan definidos claramente los objetivos, centrados en el
estudiante y con un rol facilitador del docente, que promueva que en verdad se
produzcan avances que puedan ser evaluables de manera satisfactoria.
En lo que tiene que ver con el acompañamiento brindado por el instructor en los
casos de las pruebas piloto, no se hizo de manera adecuada principalmente por el temor
al sesgo que puede implicar la intervención de los instructores en el caso clínico. Al
evaluar la escala de Ottawa se observa que ella permite dar indicaciones al estudiante y
es incluso una herramienta de la cual dispone el instructor para valorar el desempeño del
estudiante, tal como se hizo en el estudio piloto de validación inicial de la Escala de
Ottawa, en donde actores capacitados fueron usados para hacer el papel de enfermeros
o terapeutas y en el caso de que el estudiante evaluado requiriera algún tipo de
orientación para avanzar en el caso, ellos dan las indicaciones en forma de señales e
intervenciones constructivas, como por ejemplo, la observación repetida de algún signo
vital anómalo o algún síntoma importante que pueda darle al estudiante una idea de loEvaluación mediante la Simulación Clínica del Desarrollo de Competencias Transversales en 95
Estudiantes de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia
Prueba Piloto
que tiene que hacer (Kim, et al., 2006). Por tanto, se concluye, que se darán indicaciones
al estudiante para orientar el desarrollo del caso tal como se ha venido haciendo de
manera regular, teniendo cuidado de dar las indicaciones a manera de intervenciones
constructivas o con preguntas que permitan al estudiante y su equipo reflexionar y tomar
decisiones. Otra opción es entrenar a un estudiante, por ejemplo un interno, que esté
presente en el juego de roles, pero que sin que los estudiantes lo sepan, esté haciendo
las indicaciones que ayuden al estudiante líder del caso.
Por otra parte, se presentaron errores conceptuales en el desarrollo de los casos
clínicos, algunas intervenciones no fueron las adecuadas por parte de los estudiantes
con fallas en las competencias específicas. La falta de claridad en algunos conceptos
técnicos necesarios para la atención de los pacientes en escenarios críticos, pudo influir
en el desarrollo de sus habilidades no técnicas. Para tratar de solucionar este problema
se propone realizar una estandarización de los casos clínicos que se les van a presentar
a los estudiantes y enriquecer el Prebriefing con datos que sirvan a los estudiantes
durante el desarrollo de los caos. Es decir, tal como se hizo en los trabajos de Zim et al.
(2006) y Zamudio et al. (2021), se podrían realizar reuniones de manera virtual en las
que se expongan los conceptos técnicos y teóricos sobre la atención de los pacientes y
sobre las patologías que se van a tratar en los casos clínicos, esto sin riesgo de sesgo ya
que lo que se quiere evaluar en los videos son las habilidades no técnicas.
El desempeño general de los estudiantes, evaluados con la escala de Ottawa, los
clasificó como “novato avanzado” con un promedio general de 3.3 puntos. El descriptor
en que obtuvieron el máximo puntaje fue el de “habilidades de la comunicación”, con un
promedio de 4.6 puntos y el descriptor con menor puntaje fue en el descriptor “conciencia
situacional” con un promedio de 2.8 puntos. Esto está de acuerdo con lo esperado en un
nivel incipiente de desarrollo de las habilidades no técnicas, dado que es el primer
semestre en el cual los estudiantes de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia
tienen oportunidad de desempeñarse como líderes de la reanimación y la atención del
paciente de Urgencias, en el escenario simulado. Podría interpretarse como un avance,96 Evaluación mediante la Simulación Clínica del Desarrollo de Competencias Transversales en
Estudiantes de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia
Prueba Piloto
si se considera que ya no son solamente novatos. Lo anterior está de acuerdo con la
teoría del desarrollo progresivo de habilidades descrito y el aprendizaje para la maestría,
descritos por Dreyfus & Dreyfus (1980) y enfatizados en el trabajo de Díaz-Guío et al.
(2015).
Además, en las prácticas hospitalarias, ellos aprenden observando modelos
apropiados de sus docentes, residentes y médicos de los convenios docencia/servicio,
pero no se contempla que ellos puedan en esos escenarios, demostrar las competencias
transversales ya desarrolladas. Es decir, el escenario simulado les permite demostrar las
habilidades no técnicas, pero solo en escenarios reales y con el transcurso de otros
semestres, llegarán a la idoneidad del médico general (Díaz Barriga, 2006).
En la encuesta de apreciación sobre la simulación clínica se encontró un buen
nivel de satisfacción de la simulación como herramienta para desarrollar habilidades no
técnicas y técnicas; además de satisfacción con los escenarios e instructores. Resultados
similares se describieron en el trabajo de Astudilla et al., (2017) en donde se demuestra
como la simulación clínica es una herramienta que favorece el aprendizaje significativo y
da satisfacción al estudiante, Por otra parte, como lo concluye Casal (2016), la
simulación permite el desarrollo de habilidades técnicas como no técnicas. Otro punto
importante son los múltiples beneficios que ofrece la simulación en el proceso de
enseñanza- aprendizaje como son la seguridad del paciente y del propio estudiante, la
capacidad de repetición de los ejercicios, el beneficio de la retroalimentación como
elemento de la evaluación formativa que dan valor al aprendizaje (INACSL, 2016).
Se evidencio con base en la encuesta insatisfacción con el desarrollo de
habilidades de comunicación y conciencia situacional, datos que se correlacionan con la
opinión de los expertos en relación con las dificultades de la simulación para emular el
entorno Biopsicosocial. Sin embargo, hay contradicción entre el análisis de los resultados
de la encuesta y las opiniones abiertas de los estudiantes que consideran haber
desarrollado habilidades en el ambiente simulado para resolver problemas de pacientes
en urgencias y bajo estrés y que también se correlacionan con los fallos en la coherencia
en algunas preguntas de la encuesta relacionadas con la conciencia situacional.Evaluación mediante la Simulación Clínica del Desarrollo de Competencias Transversales en 97
Estudiantes de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia
Prueba Piloto
Lo anterior puede estar relacionado a que las preguntas sobre conciencia
situacional se enfocaron inicialmente al aspecto del entorno social y cultural en donde se
desenvuelven los casos clínicos simulados y no al verdadero fundamento que tiene la
conciencia situacional que según Wickens (1995) se relaciona con la continua extracción
de información sobre determinado entorno o situación, su integración con los
conocimientos previos para poder hacerse a una idea mental coherente mediante el uso
de la percepción, el análisis y antelación del futuro. Por lo tanto, es necesario replantear
algunas preguntas de la encuesta de apreciación y adicionar otras enfocadas en la
valoración de la verdadera conciencia situacional de los estudiantes.
Los resultados de la validación de calidad por medio de la plantilla de juicio de
expertos de Escobar-Pérez y Cuervo-Martínez (2008) y en la que participaron al final 3
expertos, obtuvo una buena concordancia Inter observador en la mayoría de las
categorías. Esto muestra que en general, la encuesta está bien diseñada y puede
servir para identificar las apreciaciones de los estudiantes. Se revisarán las preguntas
para modificar y cambiar las que mostraron mayor problema, específicamente en la
categoría de coherencia, en las que no se logró significancia estadística (nivel de
significancia 0.014 y valor de W 0.134), relacionado como se anotó, sobre todo, con
las preguntas de conciencia situacional. Al respecto, se revisaron una a una las
preguntas de la encuesta, se revisaron las de este dominio, se retiraron algunas que
se vieron insuficientes para valorar el ítem y se adicionaron otras que tienen más
relación con esta dimensión. En el Anexo 3 se muestra la encuesta definitiva.
En los datos obtenidos de 4 expertos en cuanto a la aplicabilidad y facilidad de
evaluación por medio de la escala de Ottawa se observa en las anotaciones, que se
presentan dificultades por algunos de los expertos para quienes los descriptores no
eran completos y no abarcaban todas las habilidades no técnicas a la hora de evaluar,
lo que puede influir en este aspecto; se revisa la tabla, la literatura de base de su
validación y el método del que surgió la tabla. Incluso se revisaron otras escalas de
evaluación de competencias no técnicas. Se considera que las bases de la
construcción de la tabla son sólidas y comprenden la mayoría de las habilidades no98 Evaluación mediante la Simulación Clínica del Desarrollo de Competencias Transversales en
Estudiantes de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia
Prueba Piloto
técnicas que han demostrado, cuando están ausentes, que pueden aumentar la
mortalidad y morbilidad de los pacientes. Se planea hacer un glosario más amplio que
acompañe la Escala y facilite a los expertos su interpretación; si ella sigue siendo
incompleta, se planea realizar talleres con base en videos, con los expertos, para
ampliar la instrucción sobre las habilidades no técnicas y el uso de la escala de Ottawa
para mejorar su comprensión y facilitar su uso.Evaluación mediante la Simulación Clínica del Desarrollo de Competencias Transversales en 99
Estudiantes de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia
Prueba Piloto
7 capitulo 7. Conclusiones y
recomendaciones
7.1 Conclusiones
Se termina la Prueba Piloto que precede a esta investigación.
Se encuentran fallas solucionables para la elaboración del entorno de simulación
que facilite la recolección de datos a través de videos.
Se valoran 5 estudiantes con la Escala de Ottawa, pudiendo clasificarse de
acuerdo con su desempeño y obteniendo satisfacción en la correlación de los
resultados de la Escala con la opinión de los investigadores principal y secundario.
Se obtienen datos de validez de contenido de la Encuesta de apreciación
estudiantil sobre el papel de la simulación en su formación médica.
Se encuentran las causas de la falta de coherencia en la encuesta, relacionadas
con la conciencia situacional, se retiran preguntas, se adicionan otras, se modifica la
encuesta de acuerdo con estos hallazgos.
Dado lo antedicho, se considera que…
Se deberán hacer ajustes para la investigación, en cuanto a los errores
relacionados con la recolección de información a través de video, que pueden
realizarse en el Prebriefing o preparación para la práctica: mejorar la claridad
conceptual sobre las patologías de los pacientes que atenderán, recordarles la
disponibilidad de los recursos del Laboratorio
Se harán mejoras a los escenarios de alta fidelidad, mostrando datos del
monitoreo de manera continua, utilizando simuladores en buen estado, brindando la
información de manera secuencial, que no interfiera con la conciencia situacional
adecuada.100 Evaluación mediante la Simulación Clínica del Desarrollo de Competencias Transversales en
Estudiantes de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia
Prueba Piloto
Se debe tener claridad conceptual por parte del docente investigador para dar
coherencia al desarrollo de los casos y mejorar el acompañamiento estudiantil.
En relación con los instrumentos de evaluación, se deberá mejorar el glosario
que acompaña la tabla, para mostrar lo que significa y abarca cada ítem; se mejorará
la comprensión de los expertos en relación con el uso de la Escala de Ottawa con la
realización de talleres para verificar la correcta manera de usar la tabla y clasificar a
los estudiantes.
La encuesta en general se válida para lo que se creó, pero deben hacerse
ajustes a algunas preguntas, retirar algunas e introducir otras que mejoren la
coherencia, sobre todo en el dominio de la “conciencia situacional”
7.2 Recomendaciones
El campo de la simulación clínica ha tenido un evidente avance en los últimos
años; el fenómeno de la pandemia por SARS -COV 2 y considerar que la formación a
través de la virtualidad solamente es insuficiente para los estudiantes de las Ciencias
de la Salud, permitió ampliar el uso previo y la adaptación de esta herramienta de
aprendizaje y enseñanza para los estudiantes de Medicina de la Universidad Nacional
de Colombia, situada en escenarios similares a los reales.
La evidencia muestra que el desarrollo de habilidades no técnicas en los
profesionales de las Ciencias de la Salud, puede mejorar la calidad de atención del
paciente al disminuir el error médico y la morbimortalidad asociadas. Con ello
parecería que la simulación se convierte en ese imperativo ético que asegura que un
paciente es atendido por un profesional que tiene formación en lo que le va a hacer y
de alguna manera conoce el paso a paso para un actuar idóneo.
Dado que se ha podido demostrar que la simulación clínica sí promueve el
desarrollo de habilidades no técnicas y que distintos tipos estrategias de enseñanza y
evaluación son posibles en los escenarios simulados, se debe fortalecer estaEvaluación mediante la Simulación Clínica del Desarrollo de Competencias Transversales en 101
Estudiantes de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia
Prueba Piloto
estrategia para mejorar la calidad para el paciente y la educación de calidad para el
estudiantado.
Familiarizarse con la evaluación estudiantil a través de herramientas que han
demostrado su fiabilidad y validez de contenido, forma parte de lo que debe trabajar
un Laboratorio de Simulación bien estructurado, para permitir experiencias de
simulación que sean cada vez mejores, capaces de valorar la utilidad de lo que hacen
y el beneficio real de los educandos.
Pero, dado que vemos que el campo de la simulación va creciendo de la mano
de la tecnología, se requiere trabajar de manera integrada entre las directivas
universitarias y los docentes, para promover la formación docente en este aspecto y
fortalecer esta herramienta y estrategia de formación, que ampliamente consciente la
educación de tipo constructivista, con métodos de evaluación formativa diversos, que
no solo dan satisfacción al educando sino le brindan seguridad al él, al paciente y al
docente.
Pero al lado de la tecnología y los recursos económicos altos que se requieren
para crear ambientes de alta fidelidad, sigue siendo importante implementar
investigaciones que traten de responder las pregunta acerca de la posibilidad de que
lo aprendido en simulación sí pueda reproducirse en escenarios reales y si las
habilidades técnicas y no técnicas que se pretenden desarrollar con esta estrategia
pueden reproducirse y cuánto tiempo pueden perdurar.102 Evaluación mediante la Simulación Clínica del Desarrollo de Competencias Transversales en
Estudiantes de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia
Prueba Piloto
Anexo 1: Consentimiento informado para encuesta de
apreciación estudiantil.
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PARTICIPACIÓN EN ESTUDIO DE TRABAJO DE GRADO
UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA
FACULTAD DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE MEDICINA INTERNA
Fecha de aceptación comité de ética: 24 de marzo de 2022
Acta de evaluación N°. 005-039
Fecha: ________________________________________________
Yo ____________________________________________________, mayor de edad, identificado con
CC. N.º _____________de ______________ acepto libre y voluntariamente participar del trabajo de investigación
titulado: “Evaluación mediante la simulación clínica del desarrollo de competencias transversales, en
estudiantes de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia”, realizado por el Dr. Oscar Andrés Ortiz Martinez,
Médico Residente del Programa de postgrado de la especialidad en Medicina Interna de la Universidad Nacional de
Colombia, dirigido por la docente Gladys Alfonso Hernández, Profesora asociada del Programa de Medicina Interna de la
Universidad Nacional de Colombia.
Se me ha explicado claramente que el objetivo principal del estudio es: Evaluar mediante la simulación clínica el
desarrollo de las competencias transversales para la atención del paciente adulto en urgencias, dos semanas y
seis meses después de haber cursado la asignatura de Medicina Interna II especialidades – Urgencias (Código
2018017).
Se me ha explicado que los pasos para el cumplimiento de los objetivos incluyen la necesidad de asistir al Laboratorio
Hospital de Simulación Clínica, Campus Santa Rosa, en dos oportunidades de acuerdo a citación de los investigadores,
con el fin de participar en actividades prácticas similares a las realizadas durante la asignatura, en las cuales se hará juego
de roles y en las que participaré de acuerdo con la solicitud de los investigadores.
Durante las prácticas autorizo ( ) No autorizo ( ) que se realice grabación en video de las actividades desarrolladas en
la sesión, el cual será utilizado como parte de la evaluación objeto del estudio. La información será conocida inicialmente
por los miembros del Comité asesor del Departamento de Medicina Interna de la Facultad de Medicina de la UniversidadEvaluación mediante la Simulación Clínica del Desarrollo de Competencias Transversales en 103
Estudiantes de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia
Prueba Piloto
Nacional de Colombia. Los resultados de la presente investigación se informarán a la comunidad científica a través de
publicaciones en revistas indexadas de carácter médico y/o educativo, a nivel nacional e internacional. Además, tengo
derecho a solicitar los resultados de este estudio a Oscar Andrés Ortiz Martínez, con datos de contacto al final de este
documento.
Recibí una explicación sobre la posibilidad de retirarme del estudio en cualquier momento, sin repercusión alguna. La
información de la investigación será manejada de manera anónima y confidencial y los resultados obtenidos serán única y
exclusivamente para este fin investigativo. Sé que los beneficios de este trabajo incluyen la posibilidad de graduación del
investigador principal, así como realizar valoración de las actividades planeadas en la asignatura, en su relación con el
cumplimiento de las metas de aprendizaje y el desarrollo de competencias académicas en estudiantes de pregrado, para
su mejor desempeño en urgencias.
En ningún momento habrá remuneración económica. Se me ha informado que el estudio no tiene riesgo de ocasionar
problemas a nivel físico, moral, mental, emocional o social, ni ahora ni a futuro. La evaluación realizada durante el estudio
tiene objetivos únicamente investigativos.
A su vez, me informaron que se utilizarán todas las normas de bioseguridad pertinentes, seré tratado con equidad-igualdad
y respeto, se me responderá a cualquier duda que se me presenté en cualquier momento de la investigación.
Después de haber leído y recibido explicación de manera suficiente sobre lo anterior, yo acepto participar en el estudio.
En constancia firmo:
_________________________
Nombre completo: ___________________________________________________ CC N.º __________________
Huella en caso de no poder firmar:
Testigo:
Nombre completo _____________________________________________________CC N.º __________________
Huella en caso de no poder firmar:
FIRMA DE LOS INVESTIGADORES:
______________________________ _________________________________
Oscar Andrés Ortiz Martinez Gladys Alfonso Hernández
CC N.º 87029202 CC N.º 51554548
Correo [email protected] Correo [email protected]
Médico Residente de 3er año Medicina Interna Profesora Asociada departamento de Medicina Interna
Firmado en la ciudad de __________________ a los _______ días, del mes de ________________ del año 2022.104 Evaluación mediante la Simulación Clínica del Desarrollo de Competencias Transversales en
Estudiantes de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia
Prueba Piloto
Anexo 2: Planilla de juicio de Expertos de Escobar y
cuervo (2008)
ASPECTOS PARA EVALUAR EN CADA PREGUNTA O DOMINIO
CATEGORÍA CALIFICACIÓN INDICADOR
SUFICIENCIA 1. No cumple con el criterio. Los ítems no son suficientes para medir la dimensión.
Los ítems que 2. Bajo Nivel. Los ítems miden algún aspecto de la dimensión pero no corresponden con
pertenecen a una misma la dimensión total.
dimensión bastan para
3. Moderado nivel. Se deben incrementar algunos ítems para poder evaluar la dimensión
obtener su medición.
completamente.
4. Alto nivel. Los ítems son suficientes.
CLARIDAD 1 No cumple con el criterio. El ítem no es claro
El ítem se comprende 2. Bajo Nivel. El ítem requiere bastantes modificaciones o una modificación muy grande
fácilmente, es decir, su en el uso de las palabras de acuerdo con su significado o por la ordenación
sintáctica y semántica de las mismas.
son adecuadas.
3. Moderado nivel. Se requiere una modificación muy específica de algunos de los términos del
ítem.
4. Alto nivel. El ítem es claro, tiene semántica y sintaxis adecuada.
COHERENCIA 1. No cumple con el criterio. El ítem no tiene relación lógica con la dimensión.
El ítem tiene relación 2. Bajo Nivel. El ítem tiene una relación tangencial con la dimensión.
lógica con la dimensión 3. Moderado nivel. El ítem tiene una relación moderada con la dimensión que está midiendo.
o indicador que está
4. Alto nivel. El ítem se encuentra completamente relacionado con la dimensión que está
midiendo.
midiendo.
RELEVANCIA 1. No cumple con el criterio El ítem puede ser eliminado sin que se vea afectada la medición de la
El ítem es esencial o dimensión
importante, es decir 2. Bajo Nivel El ítem tiene alguna relevancia, pero otro ítem puede estar incluyendo lo
debe ser incluido. que mide éste.
3. Moderado nivel. El ítem es relativamente importante.
4. Alto nivel. El ítem es muy relevante y debe ser incluido.
¿Hay dimensión que hace parte del constructo y no fue evaluada? ¿Cuál?
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________*Para los
casos de equivalencia semántica se deja una casilla por ítem, ya que se evaluará si la
traducción o el cambio en vocabulario son suficientes.Evaluación mediante la Simulación Clínica del Desarrollo de Competencias Transversales en 105
Estudiantes de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia
Prueba Piloto
Anexo 3: Escala de Ottawa original del estudio de
Zamudio et al. (2021)106 Evaluación mediante la Simulación Clínica del Desarrollo de Competencias Transversales en
Estudiantes de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia
Prueba Piloto
Anexo 4: Encuesta de apreciación Estudiantil sobre el
papel de la simulación en su formación.
UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA
PROGRAMA DE ESPECIALIDAD EN MEDICINA INTERNA
Trabajo de grado para optar por el título de especialista en Medicina Interna.
“Evaluación mediante la simulación clínica del desarrollo de competencias
transversales, en estudiantes de Medicina de la Universidad Nacional de
Colombia’’
Investigador principal: Dr. Oscar Ortiz.
Directora de trabajo de grado/investigadora secundaria: Dra. Gladys Alfonso.
Encuesta sobre la apreciación de las prácticas con Simulación
Clínica
Codificación dentro del estudio (espacio para ser llenado por el investigador):
___________
Edad: ____________
Género (respuesta opcional): M _______ F ______ Otro ______
Semestre que cursa en la actualidad: _________
Tiempo en semanas desde que terminó rotación urgencias simulación: __________
Respetados estudiantes:
Reciban un cordial saludo. Por medio de la presente encuesta, estamos
complementando la información para la investigación titulada: “Evaluación mediante el
desarrollo de competencias transversales, en estudiantes de Medicina de la
Universidad Nacional de Colombia”, cuyo objetivo principal es “Evaluar mediante la
simulación clínica el desarrollo de las competencias transversales para la atención del
paciente adulto en urgencias, dos semanas y seis meses después de haber cursado la
asignatura de Medicina Interna II especialidades – Urgencias (Código 2018017)”. Sus
apreciaciones son muy importantes para nosotros. Agradecemos su colaboración.Evaluación mediante la Simulación Clínica del Desarrollo de Competencias Transversales en 107
Estudiantes de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia
Prueba Piloto
Según sus apreciaciones en cada pregunta, responda colocando una X en la casilla
correspondiente, según las siguientes opciones:
1 (muy en desacuerdo), 2 (en desacuerdo), 3 (ni en acuerdo, ni en desacuerdo), 4
(de acuerdo) y 5 (muy de acuerdo):
ÍTEMS PUNTAJE
1 2 3 4 5
1 . E sen g pe en ñe ora cl, d mu ora ln ídte rl .a s prácticas de simulación me sentí satisfecho con mi
d e m o e
2. Los ejercicios de simulación han mejorado mi capacidad de tomar decisiones,
s obre todo en escenarios simulados de crisis.
3. Pienso que los ejercicios de simulación me han permitido mejorar mi capacidad de
a utocontrol y manejo del estrés.
4. La simulación clínica me ha permitido adquirir habilidades para trabajar en
e quipo.
5. Considero que la práctica de simulación me ayudó a comprender y desarrollar mi
f unción como líder de un equipo.
6. Me preocupé por mi seguridad y la seguridad de mi equipo de trabajo, durante los
e jercicios simulados.
7. Considero que los temas tratados en los casos clínicos fueron apropiados para mi
nivel de conocimiento teórico actual y mi capacidad de solucionar problemas del
p aciente adulto en el Servicio de Urgencias.
8. Pienso que las habilidades desarrolladas durante los ejercicios de simulación
p ueden ser reproducibles en escenarios reales.
9. Considero que los escenarios de simulación clínica creados para la rotación son
apropiados para desarrollar mis competencias como Médico General en escenarios
r eales de urgencias.
10. Considero que el enfoque sistemático y ordenado me puede ayudar en
situaciones reales a identificar los problemas de los pacientes y buscarles
s oluciones pertinentes y oportunas
11. A partir de los ejercicios de simulación, ha mejorado mi comprensión de los
d iferentes contextos sociales y culturales de la población de nuestro país.
12. A partir de los ejercicios de simulación, ha mejorado mi comprensión sobre
diferencias en la atención, de acuerdo con el nivel de complejidad del servicio de
s alud.
13. En las prácticas de simulación, he sido capaz de identificar y priorizar los
o bjetivos de atención de los pacientes críticos en el servicio de Urgencias.
14. Considero que la simulación me permitió comprender la importancia de revalorar
constantemente al paciente adulto en el Servicio de Urgencias, para detectar
cambios por mejoría o empeoramiento que requieren cambios inmediatos de enfoque
y tratamiento
15. Considero que las prácticas de simulación me ayudaron a comprender la
importancia de la ayuda de los compañeros del equipo y profesionales de otras
disciplinas en la atención del paciente en urgencias, para disminuir errores, corregir
a cciones y mejorar la calidad de la atención.108 Evaluación mediante la Simulación Clínica del Desarrollo de Competencias Transversales en
Estudiantes de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia
Prueba Piloto
16. Después de los ejercicios realizados, tengo en cuenta y respeto más las
o piniones de mis compañeros.
17. Considero que las prácticas de simulación me ayudaron a comprender la
importancia de usar ayudas como flujogramas, algoritmos, listas de chequeo e
i nternet, en la atención del paciente crítico en urgencias.
18. La simulación clínica me permitió desarrollar capacidades de comunicación
verbal con el equipo de trabajo y con mis compañeros (órdenes claras,
p ersonalización de la orden, circuito cerrado de comunicación, entre otros).
19. La simulación clínica me permitió desarrollar capacidades de comunicación
escrita a través del registro de actividades y consignación de datos en la historia
c línica
20. La simulación clínica me ha permitido mejorar mis habilidades comunicativas con
el paciente (persona-sujeto de cuidado) y sus familiares (dar información veraz,
c ompleta, solicitar consentimientos, tener empatía).
21. La práctica me permitió identificar, en un escenario simulado, mis capacidades
p ara atender al paciente crítico que acude a urgencias.
22. La práctica me permitió identificar, en un escenario simulado, aspectos que debo
m ejorar en la atención del paciente crítico que acude a urgencias.
23. La simulación clínica me ha permitido ser consciente de mis capacidades al
m omento de realizar una intervención médica.
24. La simulación clínica me ha permitido ser consciente de mis limitaciones al
m omento de realizar una intervención médica.
25. Mis capacidades para interrogar y realizar una anamnesis dirigida al problema del
p aciente crítico en urgencias, ha mejorado con los ejercicios de simulación clínica.
26. Considero que los escenarios de simulación clínica creados para la rotación son
apropiados para desarrollar mis competencias como Médico General en escenarios
r eales de urgencias.
27. Los escenarios donde se realizó la simulación evocaron la realidad de los
p acientes de nuestro entorno social.
28. Los equipos usados en la simulación fueron adecuados para reproducir un
e ntorno real de atención de un paciente crítico.
29. Considero que la experiencia con el simulador ha aumentado mi seguridad y
c onfianza.
30. El acompañamiento por parte de los instructores fue permanente y adecuado
durante las prácticas de simulación.
31. Durante los ejercicios de simulación los instructores estuvieron prestos a
r esolver mis dudas y preguntas.
32. El trato recibido por parte de los instructores fue respetuoso y adecuado durante
l os ejercicios de simulación y la retroalimentación.
En general, ¿la experiencia con la simulación clínica satisfizo sus expectativas en
relación con los objetivos de la rotación?
Sí ____ No ____Evaluación mediante la Simulación Clínica del Desarrollo de Competencias Transversales en 109
Estudiantes de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia
Prueba Piloto
Explique su
respuesta_______________________________________________________
_______________________________________________________________________
__
Qué aspectos positivos destaca de las prácticas de simulación clínica realizadas:
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
________
Qué sugerencias o aspectos se podrían mejorar en las prácticas de simulación clínica
realizadas:
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
________
Agradecemos su atención y colaboración,
Oscar Andrés Ortiz Gladys Alfonso Hernández
Médico residente de Medicina Interna Profesora asociada de Medicina
interna110 Evaluación mediante la Simulación Clínica del Desarrollo de Competencias Transversales en
Estudiantes de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia
Prueba Piloto
Anexo 5: Elementos y materiales disponibles en el
Laboratorio de Simulación Clínica Campus Santa Rosa
Universidad Nacional de Colombia.
Identificación del sitio
AlgoritmosEvaluación mediante la Simulación Clínica del Desarrollo de Competencias Transversales en 111
Estudiantes de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia
Prueba Piloto
Listado de elementos de vía aérea
Elementos de vía aérea112 Evaluación mediante la Simulación Clínica del Desarrollo de Competencias Transversales en
Estudiantes de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia
Prueba Piloto
Elementos de vía aérea
Pizarra para registroEvaluación mediante la Simulación Clínica del Desarrollo de Competencias Transversales en 113
Estudiantes de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia
Prueba Piloto
Trazos de electrocardiogramas para ejemplos
Libro ejemplos de trazados electrocardiográficos114 Evaluación mediante la Simulación Clínica del Desarrollo de Competencias Transversales en
Estudiantes de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia
Prueba Piloto
Tarjetas para simulación de medicamentos y cronometro
Simulador de alta fidelidad Modelo ALSEvaluación mediante la Simulación Clínica del Desarrollo de Competencias Transversales en 115
Estudiantes de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia
Prueba Piloto
Desfibrilador Marca Welch Allyn
Desfibrilador marca Shiller116 Evaluación mediante la Simulación Clínica del Desarrollo de Competencias Transversales en
Estudiantes de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia
Prueba Piloto
Referencias bibliográficas
Aebersold, M., & Tschannen, D. (2013). Simulation in nursing practice: the impact on
patient care. Online Journal of issues in nursing, 18(2), 6. DOI:
10.3912/OJIN.Vol18No02Man06
Alfonso, G (2022). Guías de las prácticas de simulación para estudiantes de Séptimo
Semestre de la Universidad Nacional de Colombia, Medicina Interna II –
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Prueba Piloto
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Medicina de la Universidad Nacional de Colombia
Prueba Piloto |
Gómez Rincón, Julio Cesar | Martínez Pérez, Yuliana Andrea | 2022-08-08 | Introducción
El SARS-CoV-2 es el nuevo coronavirus causante de la COVID-19, declarada pandemia por la Organización Mundial de Salud (OMS). Su veloz propagación creó la necesidad de desarrollar pruebas diagnósticas moleculares (PCR, antígeno), genómicas y serológicas que permitieron identificar rápidamente los casos para mitigar la transmisión y tomar las medidas necesarias.
Entre la población de alto riesgo para adquirir y transmitir la infección a los pacientes en particular a los inmunosuprimidos se encuentra el personal de la salud por lo que desde el grupo de salud y seguridad en el trabajo del INC y con el apoyo de la Dirección General y de la subdirección administrativa se identificó la necesidad de garantizar la seguridad de los funcionarios y de la atención a los pacientes del Instituto por lo que surgió la necesidad de realizar pruebas diagnósticas para covid a los funcionarios con el objetivo de estimar la prevalencia de la infección por SARS-CoV-2/COVID-19 y los factores asociados a su presencia desde el primer sujeto reclutado por un tiempo de 4 meses en el personal asistencial asintomático del área de la salud del Instituto Nacional de Cancerología de Colombia.
Materiales y métodos
Estudio transversal de prevalencia de periodo y de asociación. A los funcionarios asintomáticos para COVID-19 se practicó la prueba de detección de antígeno para SARS-CoV2 de manera consecutiva por siete tomas de acuerdo al resultado de esta, según los lineamientos del Ministerio de Salud y Protección Social de Colombia y la estrategia de vigilancia en salud pública. Además, se realizó una encuesta desarrollada por los investigadores para caracterizar a la población. Las variables de interés se diligenciaron en RedCap y el análisis estadístico se realizó en R – Project versión 4.1.1
Resultados
Se incluyeron 602 funcionarios del Instituto Nacional de Cancerología. Con una mediana de edad de 39 años (RIC: 17), 28.2 % hombres, 25.1% refirieron antecedentes personales, la ocupación más frecuente fue enfermero/a o auxiliar de enfermería 27.2%, seguido de administrativo 17.9% y médico 15%, el 40% restante correspondió a estudiantes, instrumentadores quirúrgicos, nutricionistas, radioterapeutas, psicología, imágenes diagnósticas y servicios generales; 33.2 % tuvo contacto estrecho con un caso probable o confirmado de SARS-CoV-2/COVID-19, siendo hospitalario en el 78.5 %; 56.2% no tuvo continuidad la participación del estudio, la mayoría por periodo de vacaciones. La prevalencia fue de 3.65 casos por 100 funcionarios/colaboradores a riesgo (IC 95% [2.30-5.48]) y de 6.81 casos por 100 funcionarios al incluir los eventos de positividad fuera del estudio (IC95% [4.93-9.12]). De los 22 casos positivos dentro del estudio 68.2% se habían vacunado. Ninguna de las variables consideradas presentó asociación estadísticamente significativa con la presencia de infección. No obstante, se evidenció una tendencia de la variable ocupación enfermero/a-auxiliar de enfermería (OR = 1.03, IC95% [0.36-2.83]), servicio diagnóstico/apoyo (OR = 1.88, IC95%[0.63-5.62]), servicio hospitalización (OR = 1.11, IC95% [0.35-3.42]), contacto con caso positivo (OR = 1.75, IC95% [0.71-4.03]) y requerimiento de cuarentena (OR = 1.88, IC95% [0.43-5.77]) como posibles factores de riesgo.
Conclusión
La prevalencia de la COVID-19 fue mayor en la primera toma, momento en que Colombia se encontraba en el segundo pico de la infección y no se disponía de la vacuna. Adicionalmente la prevalencia durante todo el estudio fue menor a la reportada en el personal de la salud, probablemente asociado con el adecuado uso de los elementos de protección personal. Las variables evaluadas no se asociaron con la presencia de infección. Sin embargo, se identificó poca participación del personal asistencial de la salud, lo que probablemente tiene efectos sobre la prevalencia y el poder estadístico. Por otro lado este hecho indica que se deben mejorar las estrategias de información, comunicación y educación sobre seguridad y salud en el trabajo. (Texto tomado de la fuente) | Prevalencia de la infección por SARS-CoV-2/COVID- en el personal asistencial del área de la salud del Instituto Nacional de Cancerología de Colombia | Bogotá - Medicina - Especialidad en Medicina Interna | Facultad de Medicina | Prevalencia de la infección por SARS-
CoV-2/COVID- en el personal asistencial
del área de la salud del Instituto Nacional
de Cancerología de Colombia
Yuliana Andrea Martínez Pérez
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Medicina Interna
Bogotá, Colombia
2022Prevalencia de la infección por SARS-
CoV-2/COVID- en el personal
asistencial del área de la salud del
Instituto Nacional de Cancerología de
Colombia
Yuliana Andrea Martínez Pérez
Estudiante de posgrado de Medicina Interna
Universidad Nacional de Colombia
Trabajo de grado presentada(o) como requisito parcial para optar al título de:
Especialista en Medicina Interna
Director
Julio Cesar Gómez Rincón,MD
Especialista en Infectología
Co-directora
Sonia Isabel Cuervo Maldonado, MD, MSc
Especialista en Infectología
Magíster en Educación
Profesora Titular Departamento de Medicina Interna
Co-investigadores
Carolina Wiesner, MD
Ricardo Sánchez Pedraza, MD
Katherine García Guzmán, MD
Alba Lucía Combita, PhD Ciencias BiomédicasIV Prevalencia de la infección por SARS-CoV-2/COVID- en el personal asistencial del
área de la salud del Instituto Nacional de Cancerología de Colombia
Línea de Investigación:
Epidemiología descriptiva y sistemas de vigilancia del cáncer
Grupo de Investigación:
GREICAH Grupo de Investigación en Enfermedades infecciosas en cáncer y alteraciones
hematológicas
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Medicina Interna
Bogotá, Colombia
2022A mis padres, mi hermano y toda mi familia,
que me sostuvieron en todos los momentos
difíciles.
A Gisselle Rodríguez, Milton Arias y mis
amigos de residencia, que hicieron de Bogotá
un hogar.
A la Universidad Nacional de Colombia que me
abrió las puertas, sin ella este sueño no se
hubiera hecho realidad.Declaración de obra original
Yo declaro lo siguiente:
He leído el Acuerdo 035 de 2003 del Consejo Académico de la Universidad Nacional.
«Reglamento sobre propiedad intelectual» y la Normatividad Nacional relacionada al
respeto de los derechos de autor. Esta disertación representa mi trabajo original, excepto
donde he reconocido las ideas, las palabras, o materiales de otros autores.
Cuando se han presentado ideas o palabras de otros autores en esta disertación, he
realizado su respectivo reconocimiento aplicando correctamente los esquemas de citas y
referencias bibliográficas en el estilo requerido.
He obtenido el permiso del autor o editor para incluir cualquier material con derechos de
autor (por ejemplo, tablas, figuras, instrumentos de encuesta o grandes porciones de
texto).
Por último, he sometido esta disertación a la herramienta de integridad académica, definida
por la universidad.
Yuliana Andrea Martínez Pérez
Fecha 03/06/2022Agradecimientos
Agradecimientos especiales a las personas que hicieron posible la realización de este
proyecto. Pues fue resultado del esfuerzo de la subdirección administrativa médica y del
grupo de salud y seguridad en el trabajo del Instituto Nacional de Cancerología, que con
el fin de brindar protección a los funcionarios al igual que a los pacientes, colaboraron en
la materialización de este estudio.
Dra. Carolina Wiesner, directora general del Instituto Nacional de Cancerología
Dr. Juan José Pérez, Sub Director Administrativo del Instituto Nacional de Cancerología
Dra. Lina María Trujillo, Sub Directora Médica del Instituto Nacional de Cancerología
Erika Poveda, Coordinadora Salud y Seguridad en el trabajo del Instituto Nacional de
Cancerología
Profundo agradecimiento al grupo GREICAH, a la doctora y maestra Sonia Isabel Cuervo
Maldonado y a la Dra. Katherine García Guzmán, quienes me apoyaron de manera
constante durante la realización de este trabajo.Contenido IX
Resumen
Prevalencia de la infección por SARS-CoV-2/COVID- en el personal asistencial del
área de la salud del Instituto Nacional de Cancerología de Colombia
Introducción
El SARS-CoV-2 es el nuevo coronavirus causante de la COVID-19, declarada pandemia
por la Organización Mundial de Salud (OMS). Su veloz propagación creó la necesidad de
desarrollar pruebas diagnósticas moleculares (PCR, antígeno), genómicas y serológicas
que permitieron identificar rápidamente los casos para mitigar la transmisión y tomar las
medidas necesarias.
Entre la población de alto riesgo para adquirir y transmitir la infección a los pacientes en
particular a los inmunosuprimidos se encuentra el personal de la salud por lo que desde
el grupo de salud y seguridad en el trabajo del INC y con el apoyo de la Dirección General
y de la subdirección administrativa se identificó la necesidad de garantizar la seguridad de
los funcionarios y de la atención a los pacientes del Instituto por lo que surgió la necesidad
de realizar pruebas diagnósticas para covid a los funcionarios con el objetivo de estimar
la prevalencia de la infección por SARS-CoV-2/COVID-19 y los factores asociados a su
presencia desde el primer sujeto reclutado por un tiempo de 4 meses en el personal
asistencial asintomático del área de la salud del Instituto Nacional de Cancerología de
Colombia.
Materiales y métodos
Estudio transversal de prevalencia de periodo y de asociación. A los funcionarios
asintomáticos para COVID-19 se practicó la prueba de detección de antígeno para SARS-
CoV2 de manera consecutiva por siete tomas de acuerdo al resultado de esta, según los
lineamientos del Ministerio de Salud y Protección Social de Colombia y la estrategia de
vigilancia en salud pública. Además, se realizó una encuesta desarrollada por losX Prevalencia de la infección por SARS-CoV-2/COVID- en el personal asistencial Título de la tesis o trabajo de investigación
del área de la salud del Instituto Nacional de Cancerología de Colombia
investigadores para caracterizar a la población. Las variables de interés se diligenciaron
en RedCap y el análisis estadístico se realizó en R – Project versión 4.1.1
Resultados
Se incluyeron 602 funcionarios del Instituto Nacional de Cancerología. Con una mediana
de edad de 39 años (RIC: 17), 28.2 % hombres, 25.1% refirieron antecedentes personales,
la ocupación más frecuente fue enfermero/a o auxiliar de enfermería 27.2%, seguido de
administrativo 17.9% y médico 15%, el 40% restante correspondió a estudiantes,
instrumentadores quirúrgicos, nutricionistas, radioterapeutas, psicología, imágenes
diagnósticas y servicios generales; 33.2 % tuvo contacto estrecho con un caso probable
o confirmado de SARS-CoV-2/COVID-19, siendo hospitalario en el 78.5 %; 56.2% no tuvo
continuidad la participación del estudio, la mayoría por periodo de vacaciones. La
prevalencia fue de 3.65 casos por 100 funcionarios/colaboradores a riesgo (IC 95% [2.30-
5.48]) y de 6.81 casos por 100 funcionarios al incluir los eventos de positividad fuera del
estudio (IC95% [4.93-9.12]). De los 22 casos positivos dentro del estudio 68.2% se habían
vacunado. Ninguna de las variables consideradas presentó asociación estadísticamente
significativa con la presencia de infección. No obstante, se evidenció una tendencia de la
variable ocupación enfermero/a-auxiliar de enfermería (OR = 1.03, IC [0.36-2.83]),
95%
servicio diagnóstico/apoyo (OR = 1.88, IC [0.63-5.62]), servicio hospitalización (OR =
95%
1.11, IC [0.35-3.42]), contacto con caso positivo (OR = 1.75, IC [0.71-4.03]) y
95% 95%
requerimiento de cuarentena (OR = 1.88, IC [0.43-5.77]) como posibles factores de
95%
riesgo.
Conclusión
La prevalencia de la COVID-19 fue mayor en la primera toma, momento en que Colombia
se encontraba en el segundo pico de la infección y no se disponía de la vacuna.
Adicionalmente la prevalencia durante todo el estudio fue menor a la reportada en el
personal de la salud, probablemente asociado con el adecuado uso de los elementos de
protección personal. Las variables evaluadas no se asociaron con la presencia de
infección. Sin embargo, se identificó poca participación del personal asistencial de la salud,
lo que probablemente tiene efectos sobre la prevalencia y el poder estadístico. Por otro
lado este hecho indica que se deben mejorar las estrategias de información, comunicación
y educación sobre seguridad y salud en el trabajo.Contenido XI
Palabras clave: COVID-19, SARS-CoV-2, personal de la salud, pruebas serológicas
de COVID-19
Abstract
Prevalence of SARS-CoV-2/COVID-infection in healthcare personnel in the health
area of the National Institute of Cancerology of Colombia
Introduction
SARS-CoV-2 is the new coronavirus that causes COVID-19, declared a pandemic by the
WHO. Its rapid spread created the need to develop molecular (PCR, antigen), genomic,
and serological diagnostic tests that allowed rapid identification of cases to mitigate
transmission and take the necessary measures.
Among the population at high risk for acquiring and transmitting the infection to patients,
particularly immunosuppressed patients, are health personnel, so from the INC work health
and safety group and with the support of the General Directorate and the administrative
deputy directorate identified the need to guarantee the safety of the Institute's officials and
patient care, which is why the need arose to perform diagnostic tests for COVID 19 on
officials with the aim of estimating the prevalence of the disease. SARS-CoV-2/COVID-19
infection and to identify the factors associated with its presence from the first subject
recruited for a period of 4 months in the asymptomatic care staff of the health area of the
National Institute of Cancerology of Colombia.
Materials and methods
Cross-sectional study of period prevalence and association. Asymptomatic workers for
COVID-19 underwent the antigen detection test for SARS-CoV2 consecutively for seven
shots according to its result, according to the guidelines of the Colombian Ministry of Health
and Social Protection and the public health surveillance strategy. In addition, a survey
developed by the researchers was carried out to characterize the population. The variablesXII Prevalencia de la infección por SARS-CoV-2/COVID- en el personal asistencial Título de la tesis o trabajo de investigación
del área de la salud del Instituto Nacional de Cancerología de Colombia
of interest were filled out in RedCap and the statistical analysis was performed in R – Project
version 4.1.1
Results
Six hundred and two health workers from the National Institute of Cancerology were
included. With a median age of 39 years (IQR: 17), 28.2% were men, 25.1% reported
personal history, the most frequent occupation was nurse or nursing assistant 27.2%,
followed by administrative 17.9% and medical doctor 15%, the remaining 40%
corresponded to students, surgical technicians, nutritionists, radiotherapists, psychologist,
diagnostic imaging and general services; 33.2% had close contact with a probable or
confirmed case of SARS-CoV-2/COVID-19, being hospitalized in 78.5%; 56.2% did not
continue to participate in the study, most of them due to vacations. The prevalence was
3.65 cases per 100 employees/collaborators at risk (95% CI [2.30-5.48]) and 6.81 cases
per 100 employees when including positivity events outside the study (95% CI [4.93-9.12]).
Of the 22 positive cases within the study, 68.2% had been vaccinated. None of the variables
considered presented a statistically significant association with the presence of infection.
However, there was evidence of a trend in the variable occupation nurse/nursing assistant
(OR = 1.03, 95% CI: [0.36-2.83]), diagnosis/support service (OR = 1.88, 95% CI: [0.63-
5.62] ), hospitalization service (OR = 1.11, 95% CI: [0.35-3.42]), contact with a positive case
(OR = 1.75, 95% CI: [0.71-4.03]) and quarantine requirement (OR = 1.88, 95% CI: [ 0.43-
5.77]) as possible risk factors.
Conclusion
The prevalence of COVID-19 was higher in the first shot, when Colombia was at the second
peak of the infection and the vaccine was not available. Additionally, the prevalence
throughout the study was lower than that reported in health personnel, probably associated
with the proper use of personal protection elements. The variables evaluated were not
associated with the presence of infection. However, little involvement of health care
personnel was identified, which probably has effects on prevalence and statistical power.
On the other hand, this fact indicates that information, communication and education
strategies on safety and health at work should be improved.
Keywords: COVID-19, SARS-CoV-2, health personnel, COVID-19 serological testingContenido XIII
Contenido
Pág.
1. Capítulo 1. Marco teórico ....................................................................................... 20
1.1 El SARS-CoV-2 y la COVID-19 .........................................................................20
1.1.1 Virología del SARS-CoV-2 ............................................................................. 20
1.1.2 Inmunopatología ............................................................................................ 22
1.2 Pruebas diagnósticas y de cribado ....................................................................24
1.3 Vacuna COVID-19.............................................................................................31
1.4 COVID-19 en el personal de la salud ................................................................32
2. Capítulo 2. Metodología ......................................................................................... 35
2.1 Definiciones.......................................................................................................35
2.2 Objetivos ...........................................................................................................37
2.2.1 Objetivo primario ............................................................................................ 37
2.2.2 Objetivos secundarios.................................................................................... 37
2.3 Definición de sujetos de estudio ........................................................................37
2.4 Criterios de inclusión .........................................................................................37
2.5 Criterios de exclusión ........................................................................................38
2.6 Tamaño de muestra ..........................................................................................38
2.7 Consideraciones éticas .....................................................................................38
2.7.1 Consideraciones ambientales ........................................................................ 40
2.8 Sitio de investigación .........................................................................................40
2.9 Descripción de las intervenciones .....................................................................41
2.9.1 Enrolamiento de los participantes y toma de la muestra ................................ 41
2.9.2 Detección de antígenos para SARS-CoV2 ..................................................... 42
2.9.3 Archivos de datos y sistematización .............................................................. 44
2.9.4 Bioseguridad .................................................................................................. 44
2.10 Aseguramiento y control de la calidad ...............................................................44
2.11 Análisis estadístico por cada objetivo ................................................................45
3. Resultados .............................................................................................................. 47
3.1 Características sociodemográficas y clínicas de los participantes .....................47
3.2 Prevalencia de la infección por SARS-CoV-2 y variables asociadas a su
presencia .....................................................................................................................49
4. Discusión y recomendaciones .............................................................................. 55
4.1 Discusión ..........................................................................................................55
4.2 Conclusión ........................................................................................................61
4.3 Recomendaciones.............................................................................................61Contenido XIV
Lista de figuras
Pág.
Figura 1-1. Partícula viral del SARS-CoV-2……………………………………………. Pág. 21
Figura 1-2. Respuesta inmune del SARS-CoV-2……………..……………………….. Pág. 24
Figura 1-3. Respuesta inmunológica y pruebas de detección ……………………….. Pág. 26
Figura 1-4. Resultados de exactitud diagnóstica y concordancia para la prueba de
antígeno……………………………………………..……………..…………..………….. Pág. 28
Figura 1-5. Algoritmo para el uso de pruebas diagnósticas en COVID-19………….. Pág. 30
Figura 2-1. Enrolamiento de los participantes y detección de antígenos……………. Pág. 42
Figura 3-1. Distribución por ocupación de los participantes….…………..…………... Pág. 46
Figura 3-2. Cribado de los funcionarios por cada toma…..…..……………………... Pág. 50
Figura 3-3. Resultado de ajuste de regresión logística univariado (no ajustado), teniendo
en cuenta el desenlace de presencia de infección por SARS-CoV-2/COVID-19…... Pág. 53
Figura 3-4. Distribución de las causas de descontinuación del cribado……..…….. Pág. 54Contenido XV
Lista de tablas
Pág.
Tabla 1. Características sociodemográficas y clínicas de funcionarios y colaboradores del
Instituto Nacional de Cancerología…………………………………………………….. Pág. 46
Tabla 2. Características sociodemográficas y clínicas de funcionarios y colaboradores del
Instituto Nacional de Cancerología, considerando el resultado de la prueba para SARS-
CoV-2/COVID-19……………………………………..………………………………….. Pág. 51Contenido XVI
Abreviaturas
Abreviatura Término
ACE-2 Enzima convertidora de angiotensina 2
ARL Aseguradora de riesgos laborales
ARN Ácido ribonucleico
CDC Centers for Disease Prevention and Control
COVID-19 Coronavirus disease 2019
ECDC Europan Centre for Disease Prevention and Control
EPS Empresa prestadora de servicios en salud
ICTV International Committee of Taxonomy of Viruses
INC Instituto Nacional de Cancerología de Colombia
INS Instituto Nacional de Salud
IFN Interferon
OMS Organización Mundial de la Salud
OPS Organización Panamericana de la Salud
PAMPs Patrones moleculares asociados a patógenos
RIC Rango intercuartilo
rt-PCR Reacción en cadena de la polimerasa en tiempo real
SARS-CoV-2 Severe acute respiratory syndrome coronavirus 2
VPN Valor predictivo negativo
VPP Valor predictivo positivoIntroducción
El nuevo SARS-CoV-2, capaz de causar tanto infecciones leves del tracto respiratorio alto
(81%) como infecciones severas del tracto respiratorio bajo (14%) (1), es responsable del
brote de COVID-19, identificada por primera vez en China en diciembre de 2019 y
declarada por la OMS como pandemia en marzo del 2020 dado su rápida propagación a
nivel mundial (2). Así, con el fin de tomar medidas que disminuyan la transmisión de la
enfermedad, a partir del conocimiento de la especie viral a la que está genómicamente
relacionado (SARS-CoV 2003), se desarrollaron pruebas diagnósticas para la pronta
detección de los infectados (1)(3).
De acuerdo a la Organización Panamericana de la Salud (OPS), el 19 de febrero de 2020
se notificaron mundialmente 49.070 casos confirmados por laboratorio con 1.383 muertes.
De estos, 1.716 de los casos (3.5%) y seis de las muertes (0.4%) correspondían a
trabajadores de la salud (4). Sorprendentemente un día después, la China Joint Mission
reportó sólo en este país 2.055 casos confirmados de trabajadores de la salud con una
mortalidad del 1.1% (5). Otro trabajo en 476 hospitales de este país, cuando aún no se
había superado la pandemia, documentó que los casos confirmados por laboratorio de
trabajadores de la salud no eran despreciables, pues ascendían al 5.7% de la población
infectada (6). Siendo Hubei, el epicentro del brote, el lugar que aportó más casos (88%)
(4)(5). Lo anterior hizo necesario, con el fin de mantener la salud de este personal y la
fuerza laboral, generar políticas de protección que lograron reducir la tasa de infección a
2.68% en un mes (6).
Según el boletín del INS para el 5 de agosto del 2020, 5.447 personas diagnosticadas con
COVID-19 correspondían a trabajadores de la salud, lo que representó un 1.37% de la
población nacional con esta infección para esa fecha, siendo Bogotá la ciudad más
afectada. Además, de acuerdo al informe, 472 fueron sintomáticos, 42 fallecieron y 80%
de las infecciones se asociaron a la prestación de servicios (7). De esta manera, el INSPrevalencia de la infección por SARS-CoV-2/COVID- en el
personal asistencial del área de la salud del Instituto Nacional de
Cancerología de Colombia
reportó que la mayor fuente de infección en esta población se asoció a la prestación,
seguido de los casos importados y por último comunitarios (7).
Para mediados de 2020, se cuenta para la identificación de casos con la reacción en
cadena de la polimerasa en tiempo real (RT-PCR) y prueba de detección de antígenos, las
cuales han evidenciado una buena sensibilidad y especificidad hasta los 11 primeros días
del inicio de síntomas o del contacto con personas sintomáticas para la identificación de
los casos (7)(8); y, con las pruebas rápidas basadas en detección de anticuerpos, que si
bien no identifican infección aguda debido a su baja sensibilidad, son de importancia
epidemiológica porque estiman la seroprevalencia geográfica(9).
Teniendo en cuenta lo anterior, los lineamientos del INS y del Ministerio de Salud y
Protección Social se evaluaron los criterios para el uso de pruebas diagnósticas y de
tamizaje en los trabajadores de la salud, definidos como “profesionales de la salud y
trabajadores que lleven a cabo funciones de tipo administrativo, de aseo, vigilancia y de
apoyo que presten servicios en las diferentes actividades de prevención, diagnóstico y
atención del SARS-CoV-2/COVID-19, de vigilancia epidemiológica y protección familiar”
(10). Al respecto, manifiestan que, dado el riesgo intrínseco de la labor, son las personas
con priorización en la toma de muestras en caso de presentar síntomas o de ser contacto
estrecho asintomático de un caso confirmado o sospechoso, independiente de la presencia
o no de factores de riesgo o el estado de vacunación, indicando entonces la toma de RT-
PCR o de detección de antígenos.
Sumado a lo expuesto, el 28 de octubre de 2020 se publicó la recomendación de la EDCD
(Europan Centre for Disease Prevention and Control) sobre estrategias de prueba de
COVID-19, incluyendo el uso de pruebas rápidas de antígenos y exponen que la prueba
rápida de antígenos ofrece algunas ventajas sobre la RT-PCR, a saber: accesibilidad,
rapidez en la obtención del resultado y alta especificidad al compararla con la RT-PCR
(entre 80.2-100%) (11); además que los valores predictivos de la prueba depende de la
prevalencia de la enfermedad en una población, este centro avala el uso de pruebas
rápidas de antígeno como método de tamizaje en trabajadores de la salud, debido a que
ésta se considera una población con prevalencia de alta a muy alta 10 a >30%, caso en
el cual la prueba tendría un alto VPP (11).Prevalencia de la infección por SARS-CoV-2/COVID- en el personal
asistencial del área de la salud del Instituto Nacional de Cancerología de
Colombia
Por lo mencionado el ECDC recomienda el uso de pruebas rápidas de antígeno para
evaluar la presencia de infección en el personal de la salud independiente de los síntomas
si la positividad esperada es >10%, pues el riesgo de no detectar todos los casos o de
tener resultados falsos negativos, está balanceado por la posibilidad de realizar pruebas
seriadas. Ya que la identificación de estos casos es primordial para el control de la
transmisión del virus (11). Adicionalmente, el ministerio de salud de Colombia resalta la
importancia de completar simultáneamente actividades en el marco del Sistema de Gestión
Seguridad y Salud en el Trabajo, manteniendo una comunicación constante entre el
trabajador y el empleador (10).
El INC es el hospital público de cuarto nivel más grande del país que atiende pacientes
con cáncer y cuenta con personal idóneo y especializado en el diagnóstico, tratamiento,
prevención y control del cáncer; además, es un centro académico de referencia que recibe
mensualmente personal de la salud en formación proveniente de diferentes universidades
del país. Teniendo en cuenta lo expuesto sumado a: 1. La posibilidad de transmisión de
las personas asintomáticas, 2. La presencia de casos terciarios 3. El contacto que este
personal tiene a diario con pacientes que en el INC son inmunosuprimidos por su
enfermedad de base o por los tratamientos que reciben sean o no casos confirmados para
SARS-CoV-2 y que 4. El pico de infección era esperado para junio de 2020 y posiblemente
con la extensión en la duración de este segundo pico en el país(12), se justifica la
realización de pruebas rápidas en esta población y la realización de un estudio transversal
analítico, con el fin de estimar la prevalencia de la infección e implementar medidas que
fomentaran la salud no solo del personal asistencial, sino también la de sus familias y los
pacientes. Se propone entonces, en el marco del programa de salud ocupacional,
siguiendo con los lineamientos tanto del ministerio de salud como del INS (8) (13), la
realización de pruebas rápidas de antígeno al personal asistencial del área de la salud del
instituto, para conocer la prevalencia de la infección por SARS-CoV2/COVID-19 en esta
población que permitiera implementar medidas que mejorarán las condiciones de trabajo
y evaluaran posibles factores asociados a la COVID-19. Esta información podría aportar al
conocimiento sobre el comportamiento epidemiológico del virus en una población
específica y ser de utilidad en el futuro en el escenario de otras pandemias.Prevalencia de la infección por SARS-CoV-2/COVID- en el
personal asistencial del área de la salud del Instituto Nacional de
Cancerología de Colombia
1. Capítulo 1. Marco teórico
1.1 El SARS-CoV-2 y la COVID-19
Finalizando el año 2019 se identificaron brotes de neumonía por un patógeno no
identificado en Wuhan – China; teniendo en cuenta la presentación clínica, los resultados
de laboratorio y los hallazgos en las imágenes de tórax, se consideró que el causante de
esta neumonía era un virus. Tras analizar más de 80.000 casos confirmados por
laboratorio, se encontró que estas fueron causadas por un nuevo coronavirus llamado
2019-nCoV. Posteriormente, el 20 de febrero de 2020, la OMS anunció un formato
estándar de Coronavirus Diseases–2019 (COVID-19) para designar a la enfermedad
causada por este patógeno recién descubierto. El mismo día, el Comité Internacional en
taxonomía de los virus (ICTV) nombró a este coronavirus, SARS-CoV-2 (14).
Desde entonces se continuó expandiendo, por ello en marzo del 2020, debido a su rápida
propagación a nivel mundial la OMS declara esta infección como pandemia (2), y un
problema serio de salud pública, pues sumado a los anteriormente mencionado, se carecía
del conocimiento en el manejo clínico específico, lo cual trajo como resultado miles de
casos graves y muertes a nivel mundial.
1.1.1 Virología del SARS-CoV-2
El SARS-CoV-2 es un Betacoronavirus de la familia Coronaviridae de RNA monocateriano
de rápida transmisión persona a persona cuya infección causa COVID-19. Tras realizar el
estudio epidemiológico de los primeros casos se identificó que la mayoría de estos se
asociaban a la exposición en el mercado local de mar de Huanan, donde el Centro de
Control de Enfermedades de China aisló el SARS-CoV-2 en especímenes ambientales
(14).
En diciembre 30 del 2019, se aisló por primera vez en muestras de lavado broncoalveolar
de tres pacientes del Hospital Jinyintan de Wuhan. Después del análisis de secuencia y el
árbol evolutivo, el SARS-CoV-2 se consideró como miembro de los β -CoV (15).Prevalencia de la infección por SARS-CoV-2/COVID- en el personal
asistencial del área de la salud del Instituto Nacional de Cancerología de
Colombia
La familia CoVs es una clase de virus de ARN monocatenario envuelto que puede causar
enfermedades respiratorias, entéricas, hepáticas y neurológicas. Esta familia se divide
serológica y genotípicamente en cuatro subfamilia: α, β, γ y δ. Las infecciones humanas
por CoV son causadas por las subfamilias α, β – CoV; a esta última pertenecen los SARS
coronavirus (SARS-CoV) y los MERS coronavirus (MERS-CoV). Los estudios han
comprobado que el SARS-CoV2 comparte el 79% de las secuencia genómica con el
SARS-CoV (14), posibilitando los avances en la comprensión de la interacción patógeno-
hospedero.
La partícula viral es de forma ovalada-redondeada con un diámetro de 60-100 nm. Su
genoma, similar al de otros β – CoV, tiene un tamaño de 29.9Kb que codifica proteínas no
estructurales, además proteínas estructurales: Posee una nucleocápside compuesta por
ARN genómico y una proteína fosforilada de nucleocápside (proteína N). Esta se
encuentra dentro de la bicapa de fosfolípidos, está cubierta por el recortador de la
glicoproteína spike (proteína S) y la hemaglutinina esterasa (HE). La proteína de
membrana (proteína M) y la proteína de envoltura (proteína E), se localizan entre las
proteínas S en la envoltura viral (14) (Figura 1-1). Siendo esta última la que permite la
entrada del virus a la célula por medio de la enzima convertidora de angiotensina 2 humana
(ACE2).
Figura 1-1. Partícula viral del SARS-CoV-2
Nombre de la fuente: Jin Y, Yang H, Ji W, Wu W, Chen S, Zhang W, et al. Virology,
epidemiology, pathogenesis, and control of covid-19. Viruses. 2020;12(4):1–17Prevalencia de la infección por SARS-CoV-2/COVID- en el
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Cancerología de Colombia
La enzima convertidora de angiotensina 2 humana (ACE2) es una proteína de membrana
tipo I expresada en el pulmón, el riñón, el corazón y el intestino, que se asocia con
enfermedades cardiovasculares. Sin embrago, además de clivar la angiotensina I para su
conversión, también provee un sitio de unión directo para la proteína S del SARS-CoV-2
(14), de este modo la ACE2 es un receptor funcional usado por el SARS-CoV 2 para entrar
a la célula. Este proceso es desencadenado por la subunidad S1 de la proteína S, que al
cambiar su conformación en su dominio de unión al receptor (RBD), entra en un rearreglo
estructural que lleva a la fusión de la membrana viral con la membrana celular del
hospedero.
La proteína S del virus se encuentra en una conformación prefusión estable; al unirse por
medio de la subunidad S1 al receptor de la célula del hospedero, desestabiliza el trímero
de prefusión, lo cual resulta en el desprendimiento de la subunidad S1 y la transición de la
subunidad S2 a una conformación posterior a la fusión de conformación para acoplarse a
al receptor del hospedero (14). Sin embargo, se desconoce si el SARS-CoV-2 infecta
cualquier célula inmune pues solo un pequeño porcentaje de los monocitos/macrófagos
residentes en el pulmón expresan el receptor de ACE2, por lo que se plantea la posibilidad
de que existan otros receptores, u otros modos de entrar a la célula (16).
1.1.2 Inmunopatología
El dominio de unión de la proteína S usa el receptor de la ACE2 para infectar las células
del tracto respiratorio, y posterior a un periodo de incubación que varía entre 3 a 7 días,
causa en 80% de los pacientes infecciones leves (tos, fiebre, adinamia, etc.) o
asintomática, en el 15% severas y en el 5% críticas (16).
Los estudios sugieren que existe un rol protector tanto de la respuesta inmune mediada
por célula como de la inmunidad humoral. En la mayoría de los trabajos los pacientes
diagnosticados con esta infección desarrollaron linfopenia (89.2%), neutrofilia (74.3%) y
trombocitopenia (24.3%). Además estos pacientes presentaban inflamación sistémica alta,
aumento de la proteína C reactiva (100%), de la deshidrogenasa láctica (93.2%), del
dímero D (97.1%) y de citoquinas proinflamatorias como la IL-6, IL-2, IL-7, IL-10, G-CSF,Prevalencia de la infección por SARS-CoV-2/COVID- en el personal
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Colombia
IP-10, MCP-1, MIP-1A, y TNFα, por lo que esta respuesta inmune recibió el nombre de
“tormenta de citoquinas o síndrome de liberación de citoquinas”, factor importante en la
patogénesis de la COVID-19 (16).
Las proteínas S y N del virus, son las más inmunogénicas y abundantemente expresadas
durante la infección. Para iniciar la respuesta antiviral, el sistema inmune innato reconoce
estructuras moleculares que se producen por la invasión del virus (patrones moleculares
asociados a patógenos, PAMPs). La interacción de estos patrones, que en el caso del
SARS-CoV-2 corresponden a ssRNA viral o dsRNA, con los receptores endosómico de
RNA, TLR8 y TLR7, lleva a la activación de vías de señalización y factores de transcripción
que se requieren para activar la respuesta inflamatoria, entre ellos la producción de
interferón tipo I (IFN-α e IFN-β), el cual es importante para la respuesta inmune antiviral y
es capaz de suprimir la replicación y diseminación vial en estadios tempranos de la
infección (16)
Por otro lado, la respuesta inmune humoral juega un rol protector al limitar la infección en
estadios tardíos y prevenir la reinfección. El SARS- CoV-2 induce la producción de
anticuerpos IgG contra la proteína N, que se pueden detectar en suero a los cuatro días
tras el inicio de la enfermedad, y es positiva en la mayoría de pacientes al día catorce.
Adicionalmente, se ha detectado que el pico de IgM específica se alcanza después del
noveno día de enfermedad (16). Se observó además que la excreción viral y su replicación
activa es muy alta en el tracto respiratorio alto durante la primera semana de síntomas, e
induce anticuerpos IgG contra la proteína N que pueden detectarse al cuarto día del inicio
de la enfermedad y seroconversión cercana al 100% al decimocuarto día (17) (Figura 1).
Adicionalmente se detectaron anticuerpos IgM específicos en el noveno día con
conversión a IgG a las dos semanas (16) (Figura 1-2)Prevalencia de la infección por SARS-CoV-2/COVID- en el
personal asistencial del área de la salud del Instituto Nacional de
Cancerología de Colombia
Figura 1-2. Respuesta inmune del SARS-CoV-2.
Nombre de la fuente: Biopanda. COVID-19 Rapid Antibody test [Internet]. 2020 [cited 2022 Apr
17]. Disponible en:
https://www.biopanda.co.uk/php/products/rapid/infectious_diseases/covid19.php
1.2 Pruebas diagnósticas y de cribado
Teniendo en cuenta el comportamiento inmunológico del virus, se han desarrollado
pruebas moleculares, genéticas y serológicas para diagnosticar la infección/enfermedad
(Figura 1-3)
Reacción en cadena de la polimerasa en tiempo real con transcriptasa reversa (RT-
PCR)
Esta prueba se usa de manera rutinaria en muestras de secreción respiratoria durante los
episodios de infecciones respiratorias agudas con el fin de detectar el virus causante de la
enfermedad. La RT-PCR es una prueba molecular que se basa en la detección de ácidos
nucleicos, fundamentándose en la amplificación del genoma del virus, algunos dirigidos a
la identificación de las regiones del gen ORF1b y N del SARS-CoV-2 (10) (18) (19). Por loPrevalencia de la infección por SARS-CoV-2/COVID- en el personal
asistencial del área de la salud del Instituto Nacional de Cancerología de
Colombia
que se considera la prueba recomendada para realizar el diagnóstico, el seguimiento
epidemiológico y la evaluación de las intervenciones (10).
Al ser capaz de detectar la presencia del virus sin tener reacción cruzada con otros agentes
virales, los estudios han demostrado que tiene alta especificidad (99%), sensibilidad (80%)
y confirma COVID-19 (18) (19).
Adicionalmente, se encuentran estudios que han evidenciado la presencia de ARN viral en
etapas presintomáticas, entre dos a tres días antes. Sin embargo como lo anotan los
lineamientos colombianos para el uso de pruebas diagnósticas, la sensibilidad de la prueba
aumenta a partir del quinto día de la enfermedad, además esta varía de acuerdo al
huésped, los síntomas, la severidad del cuadro, la carga viral, el origen y calidad de la
muestra (esputo 97.2%, saliva 62,3%, aspirado nasofaríngeo y de garganta 73,3%),
mientras que la especificidad del 99% durante los primeros catorce días desde el inicio de
la infección (10) (20). Además, se ha reportado positividad prolongada de la prueba en
muestras respiratorias con un rango entre trece a veintinueve días (21).
Por lo mencionado, después del día diez de enfermedad, un resultado negativo de esta
prueba, en el contexto de una alta sospecha clínica, implica la necesidad de repetir la
prueba.
Uno de los sistemas que opera con esta tecnología es la plataforma BD MAX®, que utiliza
las técnicas recomendadas por la OMS y los CDCs, con un límite de detección para SARS-
CoV-2 de 0.432 GE/μL usando ARN de la cepa USA-WA1/2020: al ser automatizada
ejecuta hasta 24 pruebas simultáneas, reduce el tiempo de diagnóstico (en menos de tres
horas) y evita errores, posibilitando así la detección temprana de los casos, lo que permite
rápido tratamiento y reducir la posibilidad de transmisión (22).Prevalencia de la infección por SARS-CoV-2/COVID- en el
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Figura 1-3. Respuesta inmunológica y pruebas de detección
Nombre de la fuente: Saavedra Trujillo CH. Resumen: Consenso colombiano de atención,
diagnóstico y manejo de la infección por SARS-COV-2/COVID-19 en establecimientos de atención de
la salud - Recomendaciones basadas en consenso de expertos e informadas en la evidencia. Infectio.
2020;24(3)
Prueba rápida
Es un método serológico cualitativo que detecta antígenos o anticuerpos IgM/IgG usando
muestras de sangre, saliva o fluidos nasales. Dada la dinámica inmunológica del virus, se
indica para las personas sintomáticas después del día 10 de la infección. Su baja
sensibilidad impide que sea recomendada para realizar diagnóstico.Prevalencia de la infección por SARS-CoV-2/COVID- en el personal
asistencial del área de la salud del Instituto Nacional de Cancerología de
Colombia
Pruebas basadas en antígenos
Son un método diagnóstico alternativo, aunque menor que la RT-PCR, de acuerdo a la
literatura, tienen buena sensibilidad y especificidad. Estas pruebas detectan proteínas de
la nucleocápside, incluso al haber menos de 1000 copias del virus. Dada la dinámica
inmunológica del virus, tiene mejor rendimiento en infección temprana (hasta once días
desde el inicio de los síntomas), además se ha demostrado que la sensibilidad es mayor
en pacientes con cargas virales más elevadas, es decir en pacientes sintomáticos
tempranos (23).
Estas pruebas tienen gran utilidad en los lugares que por condiciones territoriales, no se
encuentra disponible la RT-PCR, anotando que los casos sintomáticos con prueba
negativa que persistan sintomáticos, requieren de realización de la RT-PCR para confirmar
el resultado (10).
La prueba “STANDARD Q TM COVID-19 Ag Test Biosensor” está basada en la detección
de antígenos; esta fue sometida a validación secundaria y verificación del desempeño en
el país al compararla con la RT-PCR en 300 muestras. Encontraron que con la RT-PCR
30 positivas y 270 negativas, mientras que con la prueba de antígenos 25 fueron positivas
y 275 negativas. Al analizar por subgrupos sintomáticos (menos de 11 días de inicio de los
síntomas) y asintomáticos (con menos de 11 días de exposición), se encontró que (Figura
1-4): la prueba de antígenos tiene alta especificidad al compararla con la prueba molecular,
con sensibilidad del 100% en muestras nasofaríngeas en pacientes con menos de 11 días
de síntomas y del 64% en pacientes asintomáticos con menos de 11 días de exposición,
por lo que la concordancia de las dos pruebas es alta en algunos escenarios (24)Prevalencia de la infección por SARS-CoV-2/COVID- en el
personal asistencial del área de la salud del Instituto Nacional de
Cancerología de Colombia
Figura 1-4. Resultados de exactitud diagnóstica y concordancia para la prueba antígeno
Nombre de la fuente: Instituto Nacional de Salud. Validación secundaria y verificación del
desempeño de la prueba “STANDARDTM Q COVID-19 Ag Test Biosensor” [Internet]. 2020
[cited 2021 Aug 12]. Available from: https://www.ins.gov.co/pruebas de antgenos/1. Informe
de validación STANDARDTM Q COVID-19 Ag Test Biosensor.pdf
Algunas de estas pruebas cumplen con los estándares definidos (25)(26) para usarse en
ciertos escenarios como asintomáticos con o sin factores de riesgo que hayan estado en
contacto estrecho con un caso confirmado, estudios de vigilancia epidemiológica o para
inferir la seroprevalencia en un área determinada (4).
Por lo anterior la prueba de detección de antígenos es usada en ciertos escenarios:
personas sintomáticas durante los primeros 11 días de enfermedad, poblaciones con
limitaciones territoriales y personas asintomáticas con o sin factores de riesgo con menos
de 11 días de exposición (24), porque ha demostrado en algunos estudios sensibilidad del
93% y especificidad del 100% para detección de infección temprana (23).Prevalencia de la infección por SARS-CoV-2/COVID- en el personal
asistencial del área de la salud del Instituto Nacional de Cancerología de
Colombia
De acuerdo con lo descrito y como se mencionó previamente ECDC recomienda el uso de
pruebas rápidas de antígeno para evaluar la presencia de infección en el personal de la
salud independiente de los síntomas si la positividad esperada es >10%, pero el riesgo de
no detectar todos los casos o de obtener resultados falsos negativos, se balancea cuando
existe la posibilidad de realizar pruebas seriadas y reiterando que la identificación de estos
casos es primordial para el control de la transmisión del virus (11).
En Colombia la estrategia en vigilancia en salud pública (13), siguiendo los lineamientos
del Ministerio de Salud y Protección Social (8), avala el uso de la RT-PCR y las pruebas
antigénicas para la detección de casos, incluso asintomáticos.
El siguiente algoritmo, tomado del consenso Colombiano (1), resume las recomendaciones
para el diagnóstico por el laboratorio de los casos sospechosos y asintomáticos con
contacto estrecho (Figura 1-5).Prevalencia de la infección por SARS-CoV-2/COVID- en el
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Figura 1-5. Algoritmo para el uso de pruebas diagnósticas en COVID-19
Nombre de la fuente: Ministerio de salud y protección social de Colombia. Lineamientos para el uso de pruebas diagnósticas
de sars-cov-2 (covid-19) en Colombia ministerio de salud y protección social Bogotá, abril de 2020. 2020;2:1–15Prevalencia de la infección por SARS-CoV-2/COVID- en el personal
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Colombia
1.3 Vacuna COVID-19
La vacunación, junto con las medidas no farmacológicas, son la clave para controlar las
pandemias. A finales del 2020 se reportaron varios ensayos fase III sobre la eficacia de
las vacunas, los cuales llevaron a la aprobación o no de ellas, las siguientes fueron
reportadas como eficaces y aprobadas para su uso en humanos: Pfizer–BioNTech,
Moderna, AstraZeneca–University of Oxford, Johnson & Johnson, Gamaleya, Sinovac
Biotech, Sinophar y Bharat Biotech (27). Estas usan diferentes plataformas, RNAm, vector
viral, virus inactivo o subunidades de proteínas virales.
Se han conducido diferentes estudios comparando la relación entre la eficacia y los
anticuerpos neutralizantes in vitro de acuerdo a la plataforma de vacunación usada. Estos
datos sugirieron mayor respuesta de anticuerpos con vacunan RNAm y la subunidad de
proteína Novavax que con las de vector viral y virus inactivo (27). Con una eficacia
reportada entres 60%-94%, pero es de anotar que debido a los diferentes diseños de los
estudios, el desenlace, las poblaciones evaluadas y la prevalencia de las variantes de
SARS-CoV-2 no fue posible realizar estudios cabeza-cabeza para comparar las diferentes
plataformas entre sí. En general la eficacia encontrada es la siguiente (27):
** Plataforma de RNAm, Pfizer y Moderna, eficacia 95% y 94% respectivamente para
COVID-19 sintomática y RT-PCR positiva a los 24 meses de seguimiento, con efectiva del
100% para prevenir enfermedad severa.
** Plataforma vector viral, AstraZeneca dos dosis y Johnson & Johnson, eficacia 81% y
66% respectivamente para COVID-19 sintomática y RT-PCR positiva a los 24 meses de
seguimiento, con efectiva la primera del 100% para prevenir hospitalización y del 85.4% la
segunda para enfermedad severa.
** Plataforma con virus inactivo, Sinovac Biotech, eficacia entre 50.7% - 78% dependiendo
del país para COVID-19 sintomática confirmada a los 12 meses de seguimiento, 100% de
eficacia para hospitalización y enfermedad sintomática.Prevalencia de la infección por SARS-CoV-2/COVID- en el
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Con respecto a la COVID – 19, para comienzos de 2021 se disponía en el país de algunas
de las vacunas aprobadas y recomendadas por las agencias y organizaciones
internacionales; por lo que para el primer semestre de 2021, durante las cinco primeras
etapas de la vacunación, el porcentaje de cobertura de la población general y del personal
de la salud era del 37.8% (28)
1.4 COVID-19 en el personal de la salud
La propagación global del SARS-CoV-2 aumentó dramáticamente desde su aparición en
diciembre de 2019. Por ello se hizo necesario aplicar medidas que permitieran identificar
y tratar los casos para mitigar la transmisión. Varias pruebas de laboratorio han sido
recomendadas para el diagnóstico de COVID-19. Pero teniendo en cuenta que existen
escenarios en los que se requiere optimizar el tiempo para la toma de decisiones, se
desarrollaron pruebas de antígenos, que son de utilidad en algunas circunstancias.
Con respecto a la RT-PCR, un estudio realizado en Alemania en trabajadores de un
hospital, demostró que el 100% de los resultados fueron positivos en los primeros cinco
días de enfermedad (cuando los síntomas eran leves o prodrómicos) disminuyendo el
porcentaje de detección después del quinto día de infección (17). De igual manera, también
se usó para la tamización en trabajadores de la salud asintomáticos: en un hospital de
Londres utilizando esta prueba encontraron una prevalencia del 7.1% de COVID-19
asintomática (29), adicionalmente el 3% de los trabajadores de los hospitales universitarios
de Cambridge tuvieron la prueba positiva y estaban asintomáticos (30).
Por otro lado, los estudios realizados con pruebas de detección de antígenos, han
encontrado resultados discrepantes. Uno de ellos evalúo la prueba BIOCREDIT COVID-
19 Ag test comparada con la RT-PCR y el cultivo viral en 8 pacientes, hallaron que las
pruebas fueron positivas en 11.1% y 45.7% respectivamente, por lo que se recomienda el
uso de las dos pruebas Antígeno y RT-PCR (31)(30). Sin embargo, en otro estudio que
incluyó 127 muestras mostró sensibilidad de 93.3% y especificidad del 100%, con una
exactitud diagnóstica del 96.1% y un coeficiente Kappa de 0.9, con sensibilidad mayor enPrevalencia de la infección por SARS-CoV-2/COVID- en el personal
asistencial del área de la salud del Instituto Nacional de Cancerología de
Colombia
aquellos con alta carga viral, por lo que se propuso esta prueba como una herramienta
útil para el diagnóstico de COVID-19 (23).
De estos estudios se concluye que las pruebas diagnósticas disponibles se recomiendan
para aplicar en ciertos escenarios, entre ellos la vigilancia epidemiológica en poblaciones
de riesgo, como los trabajadores de la salud.
Investigadores de Países Bajos, realizaron pruebas moleculares en trabajadores de la
salud de nueve hospitales con síntomas leves sin nexo epidemiológico. Hallaron una
prevalencia del 4.1% infección por SARS-CoV-2 en esta población(31). Adicionalmente, la
China Joint Mission reportó que aproximadamente el 5.7% de los trabajadores de la salud
tenían diagnóstico de COVID-19, la mayoría por exposición comunitaria (5). Sin embargo,
en Estados Unidos sí se reportó el alto riesgo ocupacional, pues 43 trabajadores de la
salud resultaron positivos luego de tener contacto con un caso hospitalario confirmado
(32).
Un estudio transversal realizado en el 2020 en un hospital de Madrid en 2.590 de los 2.919
trabajadores del hospital, encontró que 31.6% de ellos fueron positivos para IgG sin
diferencia en edad, sexo o antecedentes de enfermedades previas. De estos, 48.5% no
reportaron síntomas; y en quienes tenían RT-PCR previa positiva, 90.8% fueron
seropositivos para IgG. Adicionalmente los análisis de regresión logística multivariada,
evidenciaron que la seropositividad se asoció con la profesión, médicos (OR 2.37, CI95%
1.61–3.49), enfermeras (OR 1.67, CI95% 1.14–2.46), auxiliares de enfermería (OR 1.84,
CI95% 1.24–2.73), trabajadores en áreas de hospitalización de casos de COVID-19 (OR
1.71, CI95% 1.22–2.40), áreas de no COVID-19 (OR 1.88, CI95% 1.30–2.73) y urgencias
(OR 1.51, CI95% 1.01–2.27); por lo que concluyeron que la seroprevalencia en
trabajadores de la salud es alta y contribuye a la transmisión de la infección (33). Este
hallazgo fue concordante con los resultados de otro trabajo en un hospital pediátrico de la
misma ciudad, donde encontraron prevalencia serológica (IgM y/o IgG) del 17.2% y del
15.5% IgG positiva, en 33.8% eran asintomáticos, un porcentaje mayor que el de la
población general en España (34).Prevalencia de la infección por SARS-CoV-2/COVID- en el
personal asistencial del área de la salud del Instituto Nacional de
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En Colombia, con el objetivo de estimar la seroincidencia acumulada de IgG contra SARS-
CoV-2 en los trabajadores de salud asintomáticos del Hospital departamental de
Villavicencio, se realizó un estudio observacional analítico longitudinal en una cohorte
aleatoria de 105 trabajadores de los 756. Encontraron una prevalencia inicial de 9.52%, y
una seroincidencia acumulada en 42 días de 12.38%, además constataron que trabajar en
las áreas de hospitalización, medicina crítica y urgencias, fueron factores de riesgo
asociados (35).
Son pocos los estudios en Colombia que usan las pruebas existentes para evaluar la
prevalencia en el personal asistencial. Siguiendo los lineamientos de tamizaje establecidos
por el ministerio de salud y el INS (8) (13), amerita investigar al respecto para caracterizar
a esta población que tiene riesgo inherente de contagio.Prevalencia de la infección por SARS-CoV-2/COVID- en el personal
asistencial del área de la salud del Instituto Nacional de Cancerología de
Colombia
2. Capítulo 2. Metodología
2.1 Definiciones
Personal asistencial de la salud: Personal asistencial del área de la salud (médicos,
enfermeros, fisioterapeutas, nutricionistas, auxiliares de enfermería, instrumentadores/as
quirúrgicos, psicólogos, terapeutas respiratorios, técnicos de radioterapia, técnicos de
imágenes diagnósticas, camilleros, personal administrativo que no labore en modalidad de
teletrabajo, estudiantes de postgrado del área de la salud y personal asistencial vinculados
al INC con empresas tercerizadas).
Detección de Antígenos para SARS-CoV2: Prueba de antígeno que busca proteínas del
virus, esta prueba se realiza a través de hisopado naso faríngeo.
Infección Respiratoria Aguda Leve (equivalente Enfermedad Similar a la Influenza):
Caso sospechoso. Persona con fiebre cuantificada > 38 °C y tos (previo o durante la
consulta o la visita domiciliaria), no > de 7 días de evolución, que no requiera manejo
intrahospitalario, servicios de urgencias u observación. Este tipo de caso requiere de
sintomatología respiratoria, si el caso no tiene, NO es caso.
Caso asintomático: Esta definición incluye los trabajadores asintomáticos durante
tamizajes ocupacionales. Estos casos se notifican como Cód - 346
Infección Respiratoria Aguda leve o moderada por virus nuevo, con manejo
domiciliario: Persona con un cuadro clínico sospechoso o asintomático asociado a una
prueba rápida positiva o una RT-PCR no concluyente para la identificación de SARS-CoV-
2/ COVID-19
Infección Respiratoria Aguda Leve (equivalente Enfermedad Similar a la Influenza):
Caso confirmado por laboratorio. Caso sospechoso que cumple con alguno de los
siguientes criterios: RT-PCR positivo para SARS-CoV-2 en pacientes con < de 14 días
desde la fecha de inicio de síntomas. En los casos que la RT-PCR sea negativa, puedePrevalencia de la infección por SARS-CoV-2/COVID- en el
personal asistencial del área de la salud del Instituto Nacional de
Cancerología de Colombia
evaluarse la confirmación de un caso que manifiesta síntomas hace 11 días o más con
prueba serológica positiva de anticuerpos IgM/IgG > 11 días desde la fecha del inicio de
síntomas).
Caso asintomático confirmado: caso probable que cumple con alguno de los siguientes
criterios: RT-PCR para SARS-CoV-2 en pacientes con < de 14 días desde la fecha de la
última exposición no protegida con caso confirmado para COVID-19. Con la evidencia
disponible no se recomienda el uso de pruebas serológicas en población asintomática
excepto que la indagación se establezcan periodos sintomáticos previos.
Contacto estrecho en el personal de la salud: Cualquier trabajador en triaje, consulta,
salas de procedimientos, observación u hospitalización con exposición no protegida:
-Trabajador de la salud que no utilizó respirador de alta eficiencia N95 o superior durante
la atención del caso confirmado de COVID-19 en procedimientos que generan aerosoles
(por ejemplo: reanimación cardiopulmonar, intubación, extubación, broncoscopia,
endoscopia, terapia con nebulizador, inducción de esputo, procedimientos que estimulan
el reflejo de la tos).
-Trabajador del ámbito hospitalario que realizó atención clínica (examen físico, obtención
de muestras, aspirado de secreciones, etc.) o atención al usuario (personal administrativo)
a pacientes confirmados de COVID-19 y no utilizó los elementos de protección personal
completos y adecuadamente.
Las exposiciones del personal sanitario también incluyen contacto a menos de dos metros
por más de 15 minutos con un caso de COVID-19 o contacto con material potencialmente
infeccioso de COVID-19 y no usó de los elementos de protección personal completos y
adecuadamente.
Exposición no protegida: Exposición sin todos los elementos de protección personal
(guantes, gorro, tapabocas, monogafas o pantalla facial completa, bata manga larga
antifluido) a secreciones respiratorias de caso confirmado para COVID-19 o inadecuada
higiene de manos posterior al contacto directo con secreciones respiratorias de caso
confirmado para COVID-19.Prevalencia de la infección por SARS-CoV-2/COVID- en el personal
asistencial del área de la salud del Instituto Nacional de Cancerología de
Colombia
Cribado incompleto: Participante que inicia pero por cualquier motivo no completa las 7
pruebas de cribado.
2.2 Objetivos
2.2.1 Objetivo primario
Estimar la prevalencia de la infección por SARS-CoV-2/COVID-19 desde el primer sujeto
reclutado por un tiempo de 4 meses en el personal asistencial asintomático del área de la
salud del Instituto Nacional de Cancerología de Colombia.
2.2.2 Objetivos secundarios
Caracterizar desde el punto de vista sociodemográfico a los sujetos participantes
en el estudio.
Establecer factores asociados con presencia de infección por SARS-CoV-2 en el
personal asistencial del área de la salud en el Instituto Nacional de Cancerología
de Colombia.
2.3 Definición de sujetos de estudio
Personal asistencial del área de la salud asintomático del Instituto Nacional de
Cancerología de Colombia
2.4 Criterios de inclusión
Personal asistencial del área de la salud (médicos, enfermeros, fisioterapeutas,
nutricionistas, auxiliares de enfermería, instrumentadores/as quirúrgicos, psicólogos,
terapeutas respiratorios, técnicos de radioterapia, técnicos de imágenes diagnósticas,
camilleros, personal administrativo que no labore en modalidad teletrabajo, estudiantes dePrevalencia de la infección por SARS-CoV-2/COVID- en el
personal asistencial del área de la salud del Instituto Nacional de
Cancerología de Colombia
postgrado del área de la salud y personal asistencial vinculados al INC con empresas
tercerizadas), asintomáticos para infección por SARS-CoV-2/COVID-19 en modalidad de
trabajo presencial.
2.5 Criterios de exclusión
Personal asistencial del área de la salud que no deseen participar en el estudio
2.6 Tamaño de muestra
No se considera realizar cálculo del tamaño de la muestra dado que se plantea una
aproximación censal.
2.7 Consideraciones éticas
El presente estudio transversal de prevalencia de periodo y de asociación, se realizó en el
personal asistencial asintomático del área de la salud en el INC quienes firmaron
consentimiento informado para participar voluntariamente y para donación de muestras
clínicas para estudios futuros. Como la muestra que se tomó fue por hisopado
nasofaríngeo esta investigación se clasificó como “investigación con riesgo mínimo” de
acuerdo con las pautas expuestas en el artículo 11 de la resolución 8430 de 1993 expedida
por el Ministerio de Salud.
En consonancia con el artículo 8 de dicha resolución y con el artículo 23 de la declaración
de Helsinki, la información suministrada por los pacientes es de carácter confidencial y los
resultados obtenidos en el estudio se emplearán únicamente con fines científicos, sólo será
manejada por los investigadores pertenecientes al proyecto de investigación y no será
compartida con terceros. Finalmente, se recordará que la participación en el estudio es
voluntaria, no generará beneficios adicionales más allá de la obtención de conocimiento
que puede ser generalizable a la población de características similares a la población de
estudio y que en cualquier momento los participantes pueden retirarse del estudio y sePrevalencia de la infección por SARS-CoV-2/COVID- en el personal
asistencial del área de la salud del Instituto Nacional de Cancerología de
Colombia
proporcionarán los datos de la persona(s) encargada (s) del reclutamiento de los pacientes
en caso de que dudas adicionales deban ser resueltas.
Se considera el presente estudio cumple con los criterios para solicitud del consentimiento
informado al comité de ética, de acuerdo a lo expresado en las pautas número 9 y 10 del
Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS), dado que
se trata de una investigación de carácter observacional descriptiva sin riesgo para los
sujetos incluidos en ella, y aunado a que la necesidad de incluir un consentimiento
informado limitaría la cantidad y calidad de datos que se pudiesen obtener.
La identidad de los individuos participantes en el estudio se mantuvo anónima y su
identificación en las bases de datos fue codificada. Para garantizar la confidencialidad de
los datos, en el momento de la inclusión de los pacientes al estudio se les asignó un código.
Este proyecto se encuentra ajustado a la normatividad internacional: Declaración de
Helsinki, código de Nüremberg, Informe de Belmont y las pautas establecidas en el
Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias médicas (CIOMS) que fueron
la base para la resolución de los dilemas éticos que se presentaran durante la
investigación. La conducción del estudio se realizó de acuerdo con las normas de Buenas
Prácticas Clínicas (BPC) y Resolución Nº 008430 de 1993 expedida por el Ministerio de
Salud de Colombia.
El nivel de riesgo ético en el que se clasificó el estudio de acuerdo al Artículo 11 de la
Resolución Nº 008430 de 1993 expedida por el Ministerio de Salud de Colombia fue
Investigación con riesgo mínimo, debido a que fue un estudio prospectivo en el que la
obtención de información se realizó a través de un cuestionario diseñado por los
investigadores y debido a que no se generó en el paciente intervención, ni modificación a
su tratamiento médico establecido; la muestra de hisopado nasofaríngeo se utilizó para
realizar la prueba de antígenos de SARS-CoV2 y el sobrante de la muestra se almacenó
para estudios futuros.Prevalencia de la infección por SARS-CoV-2/COVID- en el
personal asistencial del área de la salud del Instituto Nacional de
Cancerología de Colombia
Se garantizó la confidencialidad de los pacientes incluidos y se suprimieron aquellas
variables relacionadas con la identidad de los sujetos de investigación (Ley Estatutaria
1581 de 2012 y Decreto Nacional 1377 de 2013). También se garantizó que los
investigadores tuvieran la competencia técnica requerida para este estudio y de las
herramientas necesarias para el cuidado y utilización de los datos de investigación. El
protocolo fue presentado para su revisión y aprobación por parte de los Comités de ética
del INC y de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia.
2.7.1 Consideraciones ambientales
Las muestras nasofaringeas y los residuos biosanitarios que se generaron durante el
procesamiento de las muestras en el Laboratorio de Microbiología del INC fueron
segregados y tratados de acuerdo al Decreto 351 del 19 de febrero de 2014 emitido por el
Ministerio de Salud y Protección Social y de acuerdo a las guías establecidas por la OMS.
2.8 Sitio de investigación
El estudio se llevó a cabo en las instalaciones del Instituto Nacional de Cancerología. Se
escogió un área con todos los elementos de protección y de bioseguridad para la toma de
muestras y para la aplicación de la encuesta. Para los casos que fueron positivos se
diligenció la ficha de notificación del evento. Las muestras se transportaron hasta el sitio
en el laboratorio clínico definido para tal fin. Previo al inicio del estudio se redactaron los
manuales de procedimientos para la recolección y transporte de muestras,
almacenamiento y procesamiento de muestras de antígeno para SARS CoV2.Prevalencia de la infección por SARS-CoV-2/COVID- en el personal
asistencial del área de la salud del Instituto Nacional de Cancerología de
Colombia
2.9 Descripción de las intervenciones
2.9.1 Enrolamiento de los participantes y toma de la
muestra
Por medio de los canales de información del INC (correo electrónico, boletín informativo)
se enviaron mensajes a los 1.363 funcionarios dando a conocer el estudio y sus objetivos,
a su vez se invitó al personal asistencial a participar voluntariamente. Aquellos que
expresaron la voluntad de participar fueron citados telefónicamente en un día y hora fijos
para asistir al lugar de toma de muestra, esto con el fin de evitar aglomeraciones y ajustar
el procedimiento a los horarios de los participantes, en total 602 funcionarios. Tras verificar
el cumplimiento de los criterios de inclusión dejaron manifiesta su participación mediante
la firma del consentimiento informado, tanto de participación como de donar las muestras
en caso de requerirse. Paso a seguir, se diligenció el formato de recolección de datos
elaborado por los investigadores, y se tomó la temperatura a los participantes.
Posteriormente se procedió a la toma de las muestras de hisopado nasofaríngeo para
detección de antígenos contra SARS-CoV-2.
A partir de la fecha a la que asistieron a la primera toma de la muestra se planearon las
fechas siguientes para la toma de muestra cada quince días hasta que la prueba fuera
positiva o hasta completar los 4 meses de seguimiento (figura 3-1).Prevalencia de la infección por SARS-CoV-2/COVID- en el
personal asistencial del área de la salud del Instituto Nacional de
Cancerología de Colombia
Figura 2-1. Enrolamiento de los participantes y detección de antígenos
2.9.2 Detección de antígenos para SARS-CoV2
Se realizó la prueba de antígeno “STANDARDTM Q COVID-19 Ag Test Biosensor”
que busca proteínas del virus a través de hisopado naso faríngeo (figura 3-1).
La muestra se tomó de la siguiente manera:
1. Se pidió al participante que sonara su nariz con el fin de limpiar el exceso de secreciones
que pudieran dificultar la toma de la muestra.
2. Se introdujo el escobillón a través del piso de las fosas nasales (izquierda o derecha)
hasta llegar a la nasofaringe, donde se dejó el escobillón unos segundos y acto seguido
se retiró con movimientos de rotación.Prevalencia de la infección por SARS-CoV-2/COVID- en el personal
asistencial del área de la salud del Instituto Nacional de Cancerología de
Colombia
3. El escobillón fue introducido en el tubo de recolección, el cual fue empacado en una
bolsa de bioseguridad.
Los resultados de la prueba se enviaron previa autorización de los participantes a través
del correo electrónico personal.
Aquellas personas con resultado positivo y después de determinar el tipo de contacto, se
remitieron a la EPS sí el contacto no fue asociado a la atención en salud, o a la ARL en
caso de que se identificara contacto estrecho con un paciente positivo, para continuar con
el manejo pertinente y se enviaron para aislamiento por 10 días (al igual que a sus
contactos estrechos, según la definición previa del INS). A cada una de estas personas se
les hizo seguimiento para tener información pertinente sobre el bienestar de la persona, su
entorno familiar y para garantizar la seguridad del espacio institucional
Por otro lado, aquellos con resultado negativo, se citaron telefónicamente en un día y
horario fijos cada 15 días para realización de la prueba de antígenos por tres y medio
meses de acuerdo a los lineamientos del INS para vigilancia activa y como se describió
arriba se procedió según los resultados de la prueba. En caso de no asistir a alguna de las
citaciones para toma de la muestra, sin importar el motivo, se consideró cribado incompleto
y no se citó para toma de muestras posteriores.
A las personas que no completaron el tiempo propuesto de los 4 meses cada quince días
se realizó contacto telefónico para que mediante una encuesta sistematizada se
identificaran cuáles eran las razones para no continuar en el estudio. Lo anterior con el fin
de determinar si tuvieron o no una prueba positiva, RT-PCR o prueba de detección de
antígenos, por fuera de la realizada en el estudio, con el fin de conocer con mayor
aproximación la verdadera prevalencia de la infección por SARS COV 2 en el personal
asistencial del área de la salud asintomáticos del Instituto Nacional de Cancerología de
Colombia, y evaluar los factores asociados a la presencia de infección. Además, se
preguntó a estos participantes el motivo por el cual no continuaron con el cribado, así como
su estado de vacunación.Prevalencia de la infección por SARS-CoV-2/COVID- en el
personal asistencial del área de la salud del Instituto Nacional de
Cancerología de Colombia
2.9.3 Archivos de datos y sistematización
La información se extrajo de las encuestas; esta fue manejada por el coordinador operativo
en acompañamiento del co-investigador de la institución. De la encuesta se extrajeron las
variables de interés y fueron sistematizadas electrónicamente en el programa Red Cap.
Para garantizar la confidencialidad de la información solo tuvieron acceso el equipo de
investigadores quienes en la preparación de la carpeta del investigador firmaron un
acuerdo de confidencialidad.
2.9.4 Bioseguridad
La investigación se realizó por profesionales con conocimiento y experiencia en el área de
salud, e investigación que permitieron garantizar el cuidado y la integridad del ser humano
bajo la responsabilidad de la institución. Se contó con los recursos humanos y materiales
necesarios que garantizaron la seguridad tanto del investigador como del participante. Las
pruebas se realizaron con el equipo de protección personal necesario, incluyendo guantes
no estériles, máscara de protección y tapabocas quirúrgico/N95. Adicionalmente se llevó
a cabo el lavado y desinfección de manos antes y después de la toma de cada muestra.
2.10 Aseguramiento y control de la calidad
La coordinadora operativa digitalizó las variables del estudio en la plataforma RedCap.
Previo al análisis, otro investigador buscó discrepancias las cuales se resolvieron
consultando el formato de recolección y la ficha de notificación si era necesario. La
información de los participantes fue estrictamente confidencial solo teniendo acceso a la
misma los investigadores que contaban con la firma del acuerdo de confidencialidad,
adicionalmente se le asignó un código para el estudio suprimiendo los datos de
identificación. Se cumplieron todos los criterios de buena práctica de investigación clínica.
El servicio de Monitoria del INC E.S.E verificó la calidad de dato y avaló los datos recogidos
garantizando su validez y confiabilidad.Prevalencia de la infección por SARS-CoV-2/COVID- en el personal
asistencial del área de la salud del Instituto Nacional de Cancerología de
Colombia
2.11 Análisis estadístico por cada objetivo
Estimar la prevalencia de la infección por SARS-CoV-2/COVID-19 desde el primer
sujeto reclutado por un tiempo de 4 meses en el personal asistencial del área de la
salud, sintomático o asintomático, del Instituto Nacional de Cancerología de
Colombia.
Se determinó la prevalencia como una proporción (numerador = número de casos,
denominador = población total) y su precisión se determinó con intervalos de confianza del
95%, utilizando métodos basados en distribuciones binomiales o Poisson, dependiendo
del número de eventos.
Caracterizar desde el punto de vista sociodemográfico a los sujetos participantes
en el estudio.
Se aplicaron técnicas de estadística descriptiva teniendo en cuenta las características de
las variables; en este caso se utilizaron porcentajes para variables categóricas y medias
con desviaciones estándar o medianas con rangos intercuartílicos para describir variables
continuas (la selección de medias o medianas dependió de la simetría de las variables).
Adicionalmente se utilizaron herramientas gráficas para complementar el análisis
descriptivo (diagramas de caja para variables continuas y diagramas de barras para
variables categóricas).
Establecer factores asociados con presencia de infección por SARS-CoV-2 en el
personal asistencial del área de la salud en el Instituto Nacional de Cancerología
de Colombia.
Se realizaron modelos multivariables para desenlaces categóricos (regresión logística
binomial o Poisson, dependiendo del número de eventos detectados) donde la variable
dependiente fue la presencia de infección de acuerdo al resultado de la prueba dePrevalencia de la infección por SARS-CoV-2/COVID- en el
personal asistencial del área de la salud del Instituto Nacional de
Cancerología de Colombia
antígeno. Para la construcción del modelo se consideraron las siguientes variables
independientes: sexo, edad, ocupación, trabajo en otras instituciones de salud diferentes
del INC, lugar de contacto, tipo de contacto, presencia de síntomas, duración de los
síntomas, diagnósticos de patologías presentes en el momento del examen, ocupación,
servicio, cuarentena, contacto estrecho con caso positivo, localidad de residencia,
uso/suministro de elementos de protección personal, retiro del proyecto y positividad en el
tiempo de estudio. El número de variables estuvo restringido por el número de eventos
detectados teniendo en cuenta la recomendación de conformar modelos con al menos 10
eventos por cada variable independiente que se incluya en los mismos. La selección del
mejor modelo de predicción se efectuó con métodos automáticos stepwise con
probabilidad de retiro de variables del 20%. Sobre los modelos finales se efectuaron
pruebas de especificación, se evaluaron multicolinearidad y se efectuó diagnóstico de
valores influyentes. Excepto para el caso de construcción automática de modelos, los
niveles de significación para pruebas de hipótesis fueron del 5%.Prevalencia de la infección por SARS-CoV-2/COVID- en el personal
asistencial del área de la salud del Instituto Nacional de Cancerología de
Colombia
3. Resultados
3.1 Características sociodemográficas y clínicas de los
participantes
En total, se incluyeron en el estudio 602 funcionarios y colaboradores del Instituto Nacional
de Cancerología. La tabla 1 presenta las principales características de la cohorte. La edad
mediana fue de 39 años (RIC: 17), la cual osciló entre los 18 y los 66 años. El 71.8 % (432)
eran mujeres. En su mayoría, tenían régimen contributivo (597, 99.2 %). El 27.4 % había
viajado a áreas de circulación del virus en el territorio nacional o internacional en los últimos
14 días antes de la toma de la muestra. El 39.2 % (236) estaban vacunados contra la
influenza estacional.
Tabla 1. Características sociodemográficas y clínicas de funcionarios y colaboradores
del Instituto Nacional de Cancerología.
Característica n = 602
Edad Mediana [RIC] 39.0 [17.0]
Sexo, n (%) Femenino 432 (71.8)
Masculino 170 (28.2)
Tipo de régimen, n (%) Contributivo 597 (99.2)
Subsidiado 5 (0.80)
Viajes nacionales/internacionales, n (%) Si 165 (27.4)
No 437 (72.6)
Antecedente vacuna influenza, n (%) Si 236 (39.2)
No 364 (60.5)
Sin dato 2 (0.30)
Antecedentes personales, n (%) Si 151 (25.1)
No 451 (74.9)
Trabaja en hospital diferente al INC, n (%) Si 71 (11.8)
No 531 (88.2)
Requerimiento de cuarentena previo al estudio,
Si 48 (8.00)
n (%)
No 554 (92.0)
Contacto estrecho con caso confirmado, n (%) Si 200 (33.2)
No 402 (66.8)
Contacto estrecho sin medidas de protección, n
Si 35 (5.80)
(%)
No 567 (94.2)
Porcentaje de tiempo de uso de las medidas de
0-10 % 1 (0.20)
protección, n (%)
31-50 % 7 (1.20)
51-70 % 5 (0.80)Prevalencia de la infección por SARS-CoV-2/COVID- en el
personal asistencial del área de la salud del Instituto Nacional de
Cancerología de Colombia
70-90 % 159 (26.4)
> 90 % 430 (71.4)
Porcentaje de tiempo de suministro de las
0-10% 28 (4.70)
medidas de protección, n (%)
11-30% 5 (0.80)
31-50% 19 (3.20)
51-70% 19 (3.20)
70-90% 102 (16.9)
> 90 % 429 (71.3)
Prueba previa al estudio, n (%) Si 482 (80.1)
No 120 (19.9)
Seguimientos, n (%) Si 495 (82.2)
No 107 (17.8)
RIC: Rango intercuartílico
Con relación a los antecedentes personales, 25.1%(151) presentó alguna comorbilidad,
asma 11.3%(17), asma + otros 4%(6), cáncer 3.30%(5), obesidad 2.60%(4), cáncer + otros
2%(3), asma + obesidad + otros 1.3%(2), obesidad + otros 0.70%(1), VIH 0.70% (1),
enfermedad cardiaca 0.70%(1); 73.5%(111) presentaron otros tipos de comorbilidad. La
ocupación más frecuente fue enfermero/a o auxiliar de enfermería 27.2%(164),
administrativos 17.9%(108), médico 15%(90), estudiante 3.80%(23), instrumentador
quirúrgico 1.70%(10), nutricionista 1,70%(10), técnicos de radioterapia 1.50%(9), técnicos
Figura 3-1. Distribución por ocupación de los participantes
35.00%
29.90%
30.00% 27.20%
25.00%
20.00% 17.90%
15%
15.00%
10.00%
3.80%
5.00% 1.70% 1.70% 1.50%
0.50% 0.50% 0.30%
0.00%Prevalencia de la infección por SARS-CoV-2/COVID- en el personal
asistencial del área de la salud del Instituto Nacional de Cancerología de
Colombia
de imágenes diagnosticas 0.50%(3), camillero 0.50% (3), psicólogos 0.30%(2); 29.9%(180)
presentaron otros tipos de ocupaciones (Figura 3-1).
El 11.8 %(71) indicó que labora en una institución diferente al INC. Durante el último mes
antes de la realización de la prueba 8% (48) manifestó haber requerido cuarentena. El 33.2
% (200) tuvo contacto estrecho con un caso probable o confirmado de SARS-CoV-
2/COVID-19, siendo hospitalario en el 78.5 % (157/200). El 5.80 % (35) indicó tener un
contacto estrecho con un caso probable o confirmado de COVID-19 sin medidas de
protección, siendo comunitario en el 71.4% de estos casos (25/35). El 98.8 % (595)
manifestó tener conocimiento sobre el uso de las medidas de protección personal.
En cuanto al porcentaje aproximado de las veces que utilizan las medidas de protección,
el 71.4% indicó su uso el 100 % de las veces. El 71.3% de los funcionarios y colaboradores
señaló que el porcentaje de las veces en que le suministraron los elementos de protección
personal fue del 100%.
En el caso de las variables de laboratorio, 80.1% (482) se habían realizado una prueba
para SARS-CoV-2/COVID-19, de los cuales el 94.4% (455) se tomaron una prueba RT-
PCR; 5.60% (27) se realizó una prueba rápida con resultado “negativo” en todos los casos.
3.2 Prevalencia de la infección por SARS-CoV-2 y
variables asociadas a su presencia
Para la prueba de antígeno basal o inicial, se encontró que el 1.83% (11) tuvieron resultado
positivo para SARS-CoV-2/COVID-19, mayor a las tomas posteriores, todas menores a
1%. De los 602 funcionarios y colaboradores, el 82.2 % (495) tuvieron al menos un
seguimiento (estos variaron entre uno y siete), más de la tercera parte tuvo siete
seguimientos 36.2% (218), seguido de uno y de dos seguimientos 12.3%(74) y 12,1%(73),
respectivamente (figura 3-2). Teniendo en cuenta lo anterior, la prevalencia global fue de
3.65 (IC 95%: [2.30-5.48]) casos por 100 funcionarios/colaboradores a riesgo. De los 22Prevalencia de la infección por SARS-CoV-2/COVID- en el
personal asistencial del área de la salud del Instituto Nacional de
Cancerología de Colombia
casos positivos, 68.2% (15) se habían vacunado (de estos, el 46.7%(7) con dos dosis y
53.3%(8) con una dosis).
Figura 3-2. Cribado de los funcionarios por cada toma
Diez y nueve funcionarios/colaboradores tuvieron resultado positivo para SARS-CoV-
2/COVID-19 fuera del estudio de los 20 a los que se les pudo realizar seguimiento fuera
del estudio. Por lo tanto, la prevalencia del resultado de la prueba PCR-RT durante todo el
seguimiento (incluyendo los eventos de positividad encontrados en el seguimiento fuera
del estudio) fue de 6.81 (IC95%: [4.93-9.12]) casos por 100 funcionarios/colaboradores a
riesgo.
La tabla 2 presenta las características sociodemográficas y clínicas según el resultado de
la prueba de antígeno para SARS-CoV-2/COVID-19. La edad mediana de los
funcionarios/colaboradores con resultado positivo fue de 38.5 años (RIC: 12.5). Por otro
lado, en los casos con resultado negativo, la edad mediana fue de 39.0 años (RIC: 18.0).Prevalencia de la infección por SARS-CoV-2/COVID- en el personal
asistencial del área de la salud del Instituto Nacional de Cancerología de
Colombia
De los casos con viajes nacionales/ internacionales en los últimos 14 días antes de la toma
de la prueba, solo 3%(5) tuvieron resultado positivo; para los participantes con
antecedentes personales, 2.00% (3) presentaron resultado positivo. Con relación a otros
lugares de trabajo diferentes del INC, contacto estrecho con caso probable o confirmado
para SARS-CoV-2/COVID-19 y requerimiento de cuarentena en el último mes, 1.40 % (1)
en el primer caso, 5%(10) en el segundo y el 6.20%(3) en el tercer caso, tuvieron resultado
positivo con la prueba de antígeno. A un nivel de significancia α = 0.05, no se encontraron
diferencias estadísticamente significativas entre las variables de relevancia clínica y el
resultado de la prueba de antígeno para la detección de SARS-CoV-2 (positivo vs
negativo).
Tabla 2. Características sociodemográficas y clínicas de funcionarios y colaboradores del
Instituto Nacional de Cancerología, considerando el resultado de la prueba para SARS-CoV-
2/COVID-19.
Positivo Negativo p-valor
Característica
(n = 22) (n = 580)
Edad Mediana [RIC] 38.5 [12.5] 39.0 [18.0] 0.735†
Sexo, n (%) Femenino 18 (4.20) 414 (95.8) 0.343¶
Masculino 4 (2.40) 166 (97.6) 0.574‡
Servicio, n (%) Administrativo 7 (3.30) 203 (96.7)
Cirugía 1 (1.30) 75 (98.7)
Cuidados
1 (2.60) 38 (97.4)
intensivos/urgencias
Diagnostico/apoyo 7 (6.10) 108 (93.9)
Hospitalización 6 (3.70) 156 (96.3)
Ocupación, n (%) Administrativo 9 (4.20) 207 (95.8) 0.754
Enfermero/a o
auxiliar de 7 (4.30) 156 (95.7)
enfermería
Laboratorio/apoyo 3 (3.60) 80 (96.4)
Médico/a 3 (2.10) 137 (97.9)
Viajes nacionales/internacional, n (%) Si 5 (3.00) 160 (97.0) 0.808¶
No 17 (3.90) 420 (96.1)
Antecedentes personales, n (%) Si 3 (2.00) 148 (98.0) 0.315¶
No 19 (4.20) 432 (95.8)
Trabaja en otra institución, n (%) Si 1 (1.40) 70 (98.6) 0.498¶
No 21 (4.00) 510 (96.0)
Contacto estrecho, n (%) Si 10 (5.00) 190 (95.0) 0.215§
No 12 (3.00) 390 (97.0)
Requerimiento de cuarentena, n (%) Si 3 (6.20) 45 (93.8) 0.401¶
No 19 (3.40) 535 (96.6)
RIC: Rango intercuartílico
†: Prueba de rangos con signos de WilcoxonPrevalencia de la infección por SARS-CoV-2/COVID- en el
personal asistencial del área de la salud del Instituto Nacional de
Cancerología de Colombia
¶: Prueba exacta de Fisher
§: Prueba 𝛘𝟐
‡: Test de Fisher-Freeman-Halton
La figura 3-3 presenta el resultado del ajuste univariado mediante regresión logística,
estableciendo la posible asociación entre la positividad de la prueba de antígeno en la
detección de SARS CoV2/ COVID-19 en funcionarios/ colaboradores y algunos factores
predictores de interés. Ninguna de las variables consideradas presento una asociación
estadísticamente significativa con el desenlace de interés (p-valor > 0.05). No obstante, se
evidencia una tendencia de la variable ocupación enfermero/a-auxiliar de enfermería (OR
= 1.03, IC [0.36-2.83]), servicio diagnóstico/apoyo (OR = 1.88, IC [0.63-5.62]), servicio
95% 95%
hospitalización (OR = 1.11, IC [0.35-3.42]), contacto con caso positivo (OR = 1.75, IC
95% 95%
[0.71-4.03]) y requerimiento de cuarentena (OR = 1.88, IC [0.43-5.77]) como posibles
95%
factores de riesgo (OR > 1). Aunque no se evidenciaron asociaciones estadísticamente
significativas, se ajustó una regresión logística multivariada teniendo en cuenta la
metodología de Hosmer y Lemeshow (predictores con un p-valor < 0.25) y que el número
de variables estará restringido por el número de eventos detectados teniendo en cuenta la
recomendación de conformar modelos con al menos 10 eventos por cada variable
independiente que sea considerada. Así, para el análisis multivariado con el modelo de
regresión logística y con 22 eventos de interés, fueron incluidas como variables
antecedentes personales y contacto con caso positivo, obteniéndose un OR = 0.46, IC
95%
[0.11-1.40] en el primer caso y un OR = 1.69, IC [0.70-3.98] en el segundo
95%Prevalencia de la infección por SARS-CoV-2/COVID- en el personal
asistencial del área de la salud del Instituto Nacional de Cancerología de
Colombia
respectivamente. Sin embargo, como en el ajuste univariado, la asociación no fue
estadísticamente significativa.
Figura 3-3. Resultado de ajuste de regresión logística univariado (no ajustado), teniendo
en cuenta el desenlace de presencia de infección por SARS-CoV-2/COVID-19
Con relación al seguimiento de resultado de prueba PCR RT fuera del estudio, el 3.30%
(20) fueron seguidos fuera del estudio, el 16.9% (102) no contestó y el 79.7% (480) no
pudieron ser seguidos después de la finalización del estudio. En 26.1% (157) de los
funcionarios/colaboradores se logró determinar la causa o justificación de la no realización
de una prueba PCR-RT fuera del estudio, y de estos, las causas asociadas
correspondieron a vacaciones en el 29.3% (46) de los participantes, con resultado positivo
para COVID-19 fuera del estudio en 20.4% (32), 16.6 % (26) por horario laboral, el 15.3%Prevalencia de la infección por SARS-CoV-2/COVID- en el
personal asistencial del área de la salud del Instituto Nacional de
Cancerología de Colombia
(24) por finalización del contrato / rotación, no deseo de la realización de la prueba en el
6.40%(10), no contestó la llamada para citación 5.10%(8), olvido en 4.50%(7) e
incapacidad/aislamiento en 2.50%(4) (figura 3-4).
Figura 3-4. Distribución de las causas de descontinuación del cribado
35.00%
29.30%
30.00%
25.00%
20.40%
20.00%
16.60%
15.30%
15.00%
10.00%
6.40%
5.10% 4.50%
5.00% 2.50%
0.00%
De los 602 participantes del estudio, 82.2 %(495) tuvieron seguimientos. Con relación a la
perdida de seguimiento se evidencio que entre el primer momento en que se inició la toma
de la prueba COVID-19 hasta el último seguimiento, hubo una pérdida del 56.2% (278).Prevalencia de la infección por SARS-CoV-2/COVID- en el personal
asistencial del área de la salud del Instituto Nacional de Cancerología de
Colombia
4. Discusión y recomendaciones
4.1 Discusión
El SARS-CoV-2 es un Betacoronavirus de la familia Coronaviridae de RNA monocateriano
de rápida transmisión persona a persona cuya infección causa COVID-19. Desde su
aparición se propagó a nivel mundial de tal manera que fue proclamado pandemia por la
OMS. Gracias al conocimiento de su comportamiento inmunológico se desarrollaron
pruebas capaces de detectar los casos de infección con alta especificidad y aceptable
sensibilidad. Entre ellas se encuentran las pruebas de antígenos, las cuales al optimizar el
tiempo en que se obtiene el resultado, son de utilidad en ciertos escenarios porque permite
la toma rápida de decisiones. Uno de ellos es la tamización en el personal de la salud,
población en la que se puede esperar alta prevalencia de la infección, por lo que se avaló
el cribado con pruebas seriadas de antígenos por los lineamientos colombianos para el
uso de pruebas diagnósticas, la OMS y organizaciones como el ECDC (8) (11) (36), con el
fin de mitigar la transmisión, por ende garantizar mayor seguridad en el área de trabajo y
en la atención a los pacientes.
Los primeros análisis epidemiológicos de la pandemia reportaron una prevalencia en el
personal de la salud del 3.5% (4). Correspondiendo en China, el epicentro de la pandemia,
al 5.7% de los casos confirmados de COVID-19 (6). Para la fecha en que se realizó el
estudio en Colombia, de acuerdo al boletín del INS, el 1.37% de la población infectada
correspondía a trabajadores de la salud, siendo la mayoría de los casos sintomáticos y
asociándose el 80% a la prestación de servicios (7).
Nuestro estudio realizó cribado seriado con la detección de antígeno de SARS-CoV-2 en
602 trabajadores de la salud del INC, con una mediana de edad de 39 años, 28.2%
hombres y 25.1% con comorbilidades. En su mayoría personal de enfermería, seguido de
administrativos y médicos. Esta población tuvo características sociodemográficas similares
a las encontradas en otros estudios, una revisión sistemática y meta-análisis que incluyó
119,883 pacientes trabajadores de la salud, evidenció un promedio de edad de 38.37 años,
78.6% mujeres y la prevalencia de comorbilidades del 18.4% (37). Además en unPrevalencia de la infección por SARS-CoV-2/COVID- en el
personal asistencial del área de la salud del Instituto Nacional de
Cancerología de Colombia
departamento de salud de España 28.4% era personal de enfermería, 16.1%
administrativo y 23.3% médicos (38), este último muestra mayor participación de personal
médico al compararlo con la participación del personal médico en el INC.
Con respecto a la prevalencia de la infección por SARS-CoV-2 en el INC, esta fue de 3.65
(IC [2.30-5.48]) casos por 100 funcionarios/colaboradores a riesgo durante los 4 meses
95%
de cribado, siendo mayor durante la primera toma, 1.83 %, periodo en cual Colombia se
encontraba en el segundo pico de la pandemia (diciembre del 2020) y aún no se contaba
con la vacunación en el país. Esta prevalencia es similar a la reportada por la OPS en los
primeros estudios epidemiológicos (4). Sin embargo, es de anotar que al incluir los eventos
de positividad que se encontraron en el seguimiento por fuera del estudio, la prevalencia
asciende al 6.81% (IC95% [4.93-9.12]) casos por 100 funcionarios/colaboradores a riesgo.
Mayor a la prevalencia reportada en Colombia por el INS y mayor a la hallada en China
(7)(6), teniendo en cuenta que estas últimas incluían también personal de la salud
sintomático para COVID-19.
Por otro lado, la prevalencia encontrada en el INC fue menor a la descrita en un estudio
transversal realizado en el Hospital Departamental de Villavicencio, Colombia, anotando
que en este último realizaron pruebas serológicas de anticuerpos, a través de ELISA
indirecto. Los investigadores realizaron un estudio observacional analítico longitudinal en
una muestra representativa aleatoria de 105 de los 756 trabajadores de salud del hospital
asintomáticos y sin antecedente de COVID-19; realizaron detección de anticuerpos contra
SARS-CoV-2 cada 21 días, en tres oportunidades, midieron IgG anti-SARS-CoV-2 en
suero: encontraron una seroprevalencia inicial de 9,52% (IC 95 % 5,25-16,65) y
seroincidencia acumulada durante 42 días de 12,38 % (IC 95 % 7,38-20,04) (35).
Otro estudio transversal realizado en el Hospital Universitario San Ignacio de Bogotá, tuvo
el objetivo de determinar la seroprevalencia y la seroincidencia de la infección por SARS-
CoV-2 en internos, residentes y médicos que laboraban en dicha institución en el momento
del estudio. Realizaron la detección de anticuerpos IgG/IgM contra SARS-CoV-2, basales,
a las dos semanas y al mes de la primera prueba. Incluyeron 351 participantes
independientemente de la presencia de síntomas. Hallaron una prevalencia basal dePrevalencia de la infección por SARS-CoV-2/COVID- en el personal
asistencial del área de la salud del Instituto Nacional de Cancerología de
Colombia
2.28% 95%CI 1.16-4.43% (39). Menor a la encontrada en nuestro estudio en un tiempo de
4 meses, pero mayor a la hallada en el INC durante el primer cribado, 1.83 %.
Investigadores de Países Bajos, realizaron pruebas moleculares en trabajadores de la
salud de nueve hospitales con síntomas leves sin nexo epidemiológico, la prevalencia de
la infección por SARS-CoV-2 fue de 4,1% en esta población(31). Otros estudios
transversales en Europa que determinaron la presencia de anticuerpos IgG frente a
SARS-CoV-2 en el personal de la salud estimaron en un hospital de España una
prevalencia global de presencia de anticuerpos IgG frente a SARS-CoV-2 del 6,6%
(IC95%: 5,8-7,3%) (incluyendo personal sanitario y no sanitario) (38) , y otro en un hospital
del Reino Unido en personal de la salud asintomático, una prevalencia de punto de 2.4%
y global de 24.4% (40).
Al comparar la prevalencia encontrada en nuestro estudio contra la informada en algunos
trabajos, se constató que la del INC es menor. Al evaluar características
sociodemográficas de los participantes se evidenció que la mayoría (71.4%) usó >90% de
las ocasiones los elementos de protección personal y estos fueron aportados en >90% de
las ocasiones en las que se necesitaban (lo cual no se constató en algunos boletines de
monitoreo de las condiciones de bioseguridad en el trabajo, donde se reportó por el 58%
de los encuestados que las instituciones no brindaron elementos de protección personal
(41)); lo anterior, sumado al tipo de pacientes que se atiende en el INC (que hacen
necesario el uso de medidas de protección al tratarse de pacientes inmunosuprimidos),
podría explicar la menor prevalencia de COVID-19 en la institución. Además de los casos
positivos, el 68.2% fueron vacunados durante el cribado. En este punto se debe tomar en
consideración que el país se encontraba en la primera etapa de la vacunación, que
correspondía a las personas mayores de 80 años y al talento humano en salud involucrado
en la atención de pacientes (28), nuestro trabajo incluyó también a otro tipo de
funcionarios, algunos no involucrados en la atención de pacientes. Sin embargo, se
encuentran estudios que al caracterizar las intenciones de vacunación contra SARS-CoV-
2 en el personal de la salud, encontraron que hasta el 23.1% dudaban de esta y el 3.9%
estaban en contra de ella (42). Se debería evaluar entonces si no alcanzar el 100% de
vacunación en la institución se relaciona con estos aspectos.Prevalencia de la infección por SARS-CoV-2/COVID- en el
personal asistencial del área de la salud del Instituto Nacional de
Cancerología de Colombia
Es de anotar también que al evaluar la prevalencia por punto en nuestro estudio, como se
mencionó previamente, se evidencia que esta fue mayor en la primera, cuando no se
contaba con la vacunación, la cual se inició en el INC en febrero de 2021, antes del tercer
pico de la infección (abril-julio del 2021) (43), durante el cual la prevalencia por punto no
ascendió, este hecho pudo ser consecuencia de la vacunación, ameritaría entonces
desarrollar estudios para sustentar esta hipótesis.
Por otro lado, se resalta que la prevalencia (considerando las limitaciones del estudio por
la pérdida de participantes) fue menor al 10%; menor a la proporción de positividad de
pruebas de antígenos esperada por el ECDC en el personal de la salud
independientemente de la presencia o no de síntomas, siendo esta la justificación para
recomendar el tamizaje seriado con esta prueba. Sin embargo, es de anotar también que
la prevalencia en el INC fue mayor a la de algunos estudio (31) (38), esto concuerda con
lo reportado en una revisión sistemática y meta-análisis realizada por Jabs et al. la cual
evidenció que la proporción de positividad varió entre 0-14.3%, concluyendo que esta
heterogeneidad puede ser explicada por el perfil epidemiológico local y los factores que
rodean la toma de la muestra. No obstante, la alta prevalencia en algunos estudios indica
que el tamizaje para determinar la infección por SARS-CoV-2 puede ser particularmente
importante en regiones geográficas y en periodos de la pandemia con alta incidencia de la
infección; considerando también el costo-beneficio de su realización con el inicio de la
vacunación (44). Lo mencionado concuerda con la recomendación del ECDC de realizar
tamización con pruebas de antígenos en lugares en los que se espera una proporción de
positividad mayor o igual al 10% (11).
Así mismo, se han evaluado factores que pueden estar en relación con la presencia de
COVID-19 en el personal de salud, población considera de alto riesgo para adquirir la
infección, por ende perpetuar la transmisión. Con respecto a esto, el estudio realizado en
el hospital de Villavicencio encontró como factores asociados a la seropositividad sexo
masculino y el área de Hospitalización (RR ajustado 3,34 IC 95 % 1,98-5,86), la obesidad
en el área de Medicina Crítica (RR ajustado 10,98 IC 95 % 1,41-85,98) y el sexo femenino
en el área de Urgencias (RR ajustado 2,15 IC 95 % 1,12-4,31) (35). Otros estudiosPrevalencia de la infección por SARS-CoV-2/COVID- en el personal
asistencial del área de la salud del Instituto Nacional de Cancerología de
Colombia
encontraron como único factor asociado con la presencia de anticuerpos IgG frente a
SARS-CoV-2 ser médico OR 2,9 (IC95%: 1,0-8,0) (38).
En concordancia con los anteriores resultados el trabajo realizado en un hospital
universitario de España encontró que el servicio de trabajo y la ocupación se asociaron
con la presencia de seropositividad: ser médico (OR 2.37, CI95% 1.61–3.49), enfermero/a
(OR 1.67, CI95% 1.14–2.46), auxiliar de enfermería (OR 1.84, CI95% 1.24–2.73), área de
hospitalización en área COVID-19 (OR 1.71, CI95% 1.22–2.40) y no COVID-19 (OR 1.88,
CI95% 1.30–2.73) y urgencias (OR 1.51, CI95% 1.01–2.27) (33). Adicionalmente Shields
et al. Hallaron que el trabajo en cuidados intensivos se asoció con menor presencia de
seropositividad comparado con el trabajo en otras áreas de hospitalización (OR: 0.28, 95%
CI 0.09-0.78, p=0.02) (40).
De otra parte, Ariza et al. no encontraron factores que estuvieran significativamente
asociados a la presencia de infección en un hospital universitario de Bogotá (39). Este
último resultado concuerda con el de nuestro estudio, donde las variables analizadas no
se asociaron de manera estadísticamente significativa a la presencia de infección; sin
embargo se acota que se evidenció que ciertas variables: el contacto con caso positivo, el
requerimiento de cuarentena, la ocupación enfermero/a-auxiliar de enfermería, el trabajo
en hospitalización o en el servicio de diagnóstico/apoyo mostraron una tendencia a
asociarse con la presencia de infección, todos con OR >1 no estadísticamente significativo.
Adicionalmente el trabajo en el área de cirugía y cuidados intensivos evidenció una
tendencia a asociarse a menor presencia de COVID-19. Estos hallazgos de nuestro
estudio, si bien no fueron estadísticamente significativos, concuerdan con lo reportado en
otros trabajos. No obstante, se acota que probablemente la falta se significancia estadística
es consecuencia de los pocos eventos de infección por SARS-CoV-2.
Por otra parte, como ya se mencionó, el boletín del INS reportó que la mayor parte de los
casos en trabajadores de salud se relacionaron con contacto con un caso positivo en el
área de trabajo (7). Nuestro trabajo no concuerda con lo anterior, se encontró que laPrevalencia de la infección por SARS-CoV-2/COVID- en el
personal asistencial del área de la salud del Instituto Nacional de
Cancerología de Colombia
mayoría de los participantes no tuvo contacto estrecho con un caso confirmado, esto aplicó
también para los 22 casos positivos durante el cribado. Adicionalmente la mayoría de estos
casos ocurrieron intrahospitalariamente, pero solo el 5% sin uso de medidas de protección,
contrario a los casos de exposición comunitaria, donde la mayoría no usó medidas de
protección. Además, no se encontró asociación estadísticamente significativa entre el
contacto y la presencia de infección, aunque sí una tendencia hacia la asociación positiva
como ya se mencionó. Con lo anterior, como lo citan algunos autores, se puede plantear
la hipótesis de que la exposición al virus se encuentra vinculada principalmente con la vida
personal de los trabajadores sanitarios, porque el uso de medidas de protección tiene lugar
durante el horario laboral.
Sin embargo, en Estados Unidos sí se reportó el alto riesgo ocupacional, pues 43
trabajadores de la salud resultaron positivos luego de tener contacto con un caso
hospitalario confirmado (32). Por ello, algunos han abierto el debate sobre la calificación
de la COVID-19 como enfermedad profesional (45).
Por otro lado, nuestro estudio planteó la realización de cribado seriado por tres y medio
meses cada 15 días en caso de resultado negativo, lo cual es una ventaja sobre otros
trabajos encontrados, ya que permitió evaluar la prevalencia de la COVID-19 en los
funcionarios del INC en diferentes puntos de la pandemia, anotando que si bien la mayoría
de los participantes tuvo al menos un seguimiento, más de la mitad, el 56.2% de los
participantes, no completaron el cribado propuesto, sin embargo se rescata que se
contactó telefónicamente (en la medida de los posible) a estos funcionarios con el fin de
tener mayor aproximación a la verdadera prevalecía y dilucidar el motivo por el cual no
continuaron la realización de las pruebas; en su mayoría, de los que pudieron contactarse
(26.1% de los que no continuaron el cribado), argumentaron estar en periodo de
vacaciones. Pero se debe tener en cuenta que fueron pocos los participantes en los que
se pudo obtener está información, y estas cifras pueden plantear como hipótesis que la
baja participación de los funcionarios en este estudio se pudiera deber a la incomodidad
que implica la realización de la prueba y quizá la preocupación de requerir aislamiento en
caso de prueba positiva, con las implicaciones que esto conlleva. Es de anotar que durante
el estudio no se reportaron efectos secundarios relacionados con la toma de la muestra.Prevalencia de la infección por SARS-CoV-2/COVID- en el personal
asistencial del área de la salud del Instituto Nacional de Cancerología de
Colombia
Nuestro estudio presenta limitaciones, pues más de la mitad de los participantes no
continuaron el cribado, si bien se contactó telefónicamente a estas personas, solo se
obtuvo respuesta de una proporción pequeña de ellos, lo que puede subestimar la
prevalencia de la infección. Sumado a lo anterior se tuvieron pocos casos de positividad,
lo cual puede disminuir el poder de las pruebas estadísticas.
4.2 Conclusión
La prevalencia de la COVID-19 en los trabajadores del área de salud del INC fue mayor
en la primera toma, momento en que Colombia se encontraba en el segundo pico de la
infección y no se contaba con la vacuna. Adicionalmente la prevalencia durante todo el
estudio fue menor a la reportada en el personal de la salud en otros estudios,
probablemente asociado con el adecuado uso de los elementos de protección personal.
Las variables evaluadas no se asociaron a la presencia de infección, pero variables como
servicio diagnóstico/apoyo, servicio hospitalización, contacto con caso positivo y
requerimiento de cuarentena tuvieron tendencia hacia la asociación con la presencia de
infección. Por otro lado, se halló baja participación del personal asistencial de la salud, lo
que implica mejorar las estrategias de concientización sobre seguridad y salud en el
trabajo. Además este hecho es una limitación de nuestro estudio porque puede tener efecto
sobre la verdadera prevalencia y el poder de las pruebas estadísticas.
Se resalta la importancia de determinar el comportamiento epidemiológico de la COVID-
19 en determinada población, pues esto permite evaluar su situación con respecto a la
infección, implementar medidas para mitigarla y evaluar los resultados de estas medidas.
4.3 Recomendaciones
El personal de la salud es una población de riesgo para adquirir y perpetuar la transmisión
de una infección declarada pandemia. Las estrategias en el ámbito de la seguridad y salud
en el trabajo de las instituciones, junto con las políticas de salud pública, son de vital
importancia para cortar la cadena de transmisión, por ende, es necesario garantizar la
salud de los trabajadores de la salud, sus familias y los pacientes, que en instituciones
como el INC pueden estar inmunosuprimidos. Por estas razones es importante seguir lasPrevalencia de la infección por SARS-CoV-2/COVID- en el
personal asistencial del área de la salud del Instituto Nacional de
Cancerología de Colombia
recomendaciones con respecto a la tamización de esta población en riesgo, teniendo en
cuenta el contexto de cada región, así como la disponibilidad y uso de los elementos de
protección personal. En concordancia con ello se deben implementar medidas que
garanticen la participación de los trabajadores de la salud en los procesos de seguridad y
salud en el trabajo, con el fin de velar por su bienestar y el de los pacientes en situaciones
de pandemia.
A. Anexo: Formato de recolección
de datos
Seroprevalencia de la infección por SARS-CoV-2/COVID- en el personal asistencial del área de la salud del Instituto Nacional
de Cancerología de Colombia
FORMATO DE RECOLECCIÓN DE DATOS
I. MODULO DE IDENTIFICACIÓN
2. Sexo: Femenino ☐
1. Secuencial: ______
Masculino ☐
Colombia ☐ Otro ☐
3. Edad: 4. Nacionalidad:
Cual:
7. Tipo de régimen de
__________
5. ARL salud 8. Localidad de residencia 9. Barrio de residencia
_
No
6. EPS __________ Contributivo ☐ asegura ________________ ________________
_ Subsidiado ☐ do ☐ No dato ☐ No dato ☐Prevalencia de la infección por SARS-CoV-2/COVID- en el personal
asistencial del área de la salud del Instituto Nacional de Cancerología de
Colombia
Excepci
Especial ☐
ón
☐
Indeter
minado
☐
II. ANTECEDENTES
10. Viajes nacional
11. Viaje Internacional
Sí ☐ No ☐
10.1 Cual:____________ Sí ☐ No ☐ Cual:______________
12. Antecedente vacuna contra influenza
Sí ☐ No ☐
No Dato ☐
12.1 Fecha de ultima vacunación contra influenza
DD/MM/AAAA.
No Dato ☐
Asma Desnutrición
14. Ocupación
☐ ☐
Epoc Obesidad Técnicos de
Nutric
13. Técnicos de Admi imágenes
☐ ☐ Médico/a Psicología ionist
Antecedente radioterapia nistra diagnósticas
s personales VIH Fumador ☐ ☐ ☐ a tivo☐ ☐
☐
Sí ☐ No ☐ ☐
Enfermedad Tuberculosis Instrume
☐ Enfermero/a
cardiaca ☐ ☐ Fisiotera Estudiante o auxiliar de ntador/a Camille Otro☐
peuta quirúrgic ro
Cáncer ☐ ☐ enfermería o ☐ Cual:
Otros:___________ ☐ ___
☐ ☐
14.3.Hospital de procedencia
Sí ☐ No ☐
14.1 Servicio: 14.2 Universidad
______________________ _________________________ Cual_ _______
15. Trabaja en hospital diferente al INC 16. Ha requerido cuarentena
Sí ☐ No ☐ Sí ☐ No ☐
15.1 Cual:_______________ 16.1 Fecha de finalización:________________
17.1 Lugar:
17.2 Tipo de contacto:
17. Contacto estrecho con un caso Comunidad ☐ Paciente ☐
confirmado o probable de COVID-19 Hospitalario/INC ☐
Trabajador de la salud ☐
Sí ☐ No ☐ Hospitalario diferentes al INC ☐ Vecino/Familiar con el que convive
☐
No Dato ☐Prevalencia de la infección por SARS-CoV-2/COVID- en el
personal asistencial del área de la salud del Instituto Nacional de
Cancerología de Colombia
Desconocido ☐
18.2 Tipo de contacto:
18.1 Lugar
Paciente ☐
18. Contacto estrecho con un caso Comunidad ☐
confirmado o probable de COVID-19 Trabajador de la salud ☐
Hospitalario/INC ☐
sin medidas de protección personal
Vecino/Familiar con el que convive
Sí ☐ No ☐ Hospitalario diferentes al INC ☐ ☐
No Dato ☐
Desconocido ☐
19. Conocimiento de los 20. Uso de las medidas de 21. Suministro de los elementos de
elementos/medidas de protección protección incluida higiene de protección por personal por parte de
personal manos la institución
Sí ☐ No ☐
19.1 Cuales:
0-10%: ☐ 0-10%: ☐
Mascarilla ☐
Guantes ☐ 11-30% ☐ 11-30% ☐
31-50% ☐ 31-50% ☐
Visor ☐
Gorro ☐ 51-70% ☐ 51-70% ☐
70-90% ☐ 70-90% ☐
Bata ☐
100% ☐ 100% ☐
Polainas ☐
Otro: ________________
III. CLINICAS
22. Diagnóstico de COVID-19 Sí ☐ No ☐
23.1 Días de inicio de síntomas: _____
23. Síntomas actualmente Sí ☐ No ☐
23.2 Fiebre Sí ☐ No ☐ 23.2.1 Fecha de inicio de fiebre: DD/MM/AAAA.
23.3 Tos: Sí ☐ No ☐ 23.3.1 Fecha de inicio de Tos: DD/MM/AAAA.
23.4.1 Fecha de inicio de Dificultad respiratoria:
23.4 Dificultad respiratoria Sí ☐ No ☐
DD/MM/AAAA.
23.5 Odinofagia Sí ☐ No ☐ 23.5.1 Fecha de inicio de Odinofagia: DD/MM/AAAA.
23.6 Fatiga o adinamia Sí ☐ No ☐ 23.6.1 Fecha de inicio de Fatiga o adinamia: DD/MM/AAAA.
23.7 Síntomas gastrointestinales Sí ☐ No ☐
23.7.1 Fecha de inicio de síntomas gastrointestinales
Cual:__________ DD/MM/AAAA.
23.9 Anormalidad en Radiografía de Tórax
Infiltrado alveolar o neumonía ☐
23.8 Presencia de clínica inusual: Sí ☐ No ☐ Infiltrados intersticiales ☐
Ninguno ☐
No se realizó ☐
23.10 Uso de antibiótico en la última semana 24. Estado de salud:Prevalencia de la infección por SARS-CoV-2/COVID- en el personal
asistencial del área de la salud del Instituto Nacional de Cancerología de
Colombia
Sí ☐ No ☐ Buena ☐
Cual: _________
Mala ☐
IV. LABORATORIO
Resultado prueba Prueba rápida Prueba RT-PCR
25.1.2 25.1.1.3 24.1.2.3
25. Prueba 25.1.1.1 25.1.2.2
25.1 Tipo de .1 25.1.1.2 Fecha de Fecha de
previa Prueba Fecha
prueba RT- Fecha de toma resultado de resultado de la
Rápida de toma
PCR la prueba prueba
Positiv
25.1.1 Prueba Positiva ☐ a ☐
Sí ☐
rápida ☐ Negativa ☐ Negati DD/MM/AAA DD/MM/A
DD/MM/AAAA. DD/MM/AAAA.
No ☐ 25.1.2 RT-PCR Pendiente va☐ A. AAA.
☐ Pendi
☐
ente ☐
26.1 Resultado prueba Antígeno INC
26. Fecha de toma de Prueba Antígeno INC
Positiva ☐
DD/MM/AAAA.
Negativa☐
V. SEGUIMIENTO
27. Numero 27.1 Fecha de toma de Prueba Antígeno INC 27.2 Resultado prueba INC
1 DD/MM/AAAA. Positiva ☐ Negativa ☐
2 DD/MM/AAAA. Positiva ☐ Negativa ☐
3 DD/MM/AAAA. Positiva ☐ Negativa ☐
4 DD/MM/AAAA. Positiva ☐ Negativa ☐
5 DD/MM/AAAA. Positiva ☐ Negativa ☐
6 DD/MM/AAAA. Positiva ☐ Negativa ☐
7 DD/MM/AAAA. Positiva ☐ Negativa ☐
VI. PRUEBA ADICIONAL
28. Vacunación COVID Sí ☐ No ☐ No sabe ☐
28.1 Cuantas dosis:
28.1.1 1 ☐ Fecha de vacunación: DD/MM/AAAA
28.1.2 2 ☐ Fecha de vacunación: DD/MM/AAAA
29. Seguimiento de resultado de prueba PCR RT fuera del estudio
Sí ☐ No ☐ No contesto ☐
29.1 Positivo ☐ Negativo ☐
30. Justificación de la no continuación en el estudio.
Sí ☐ No ☐
30.1 Cual
______________________________________________________________________________Prevalencia de la infección por SARS-CoV-2/COVID- en el
personal asistencial del área de la salud del Instituto Nacional de
Cancerología de ColombiaB. Anexo: Consentimiento para
donación de muestras68 Título de la tesis o trabajo de investigación70 Título de la tesis o trabajo de investigación
C. Anexo: Consentimiento
informado de participaciónBibliografía 7172 Título de la tesis o trabajo de investigaciónBibliografía 73
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Peñaranda Parada, Édgar Alfonso | Cabrera Agudelo, Paula Andrea | 2022 | El objetivo del presente estudio fue definir los costos directos del lupus eritematoso sistémico (LES) asociados a la estancia hospitalaria y sus predictores. Se realizó un estudio de costo enfermedad de pacientes con diagnóstico de LES, cuantificando los costos con una técnica de micro costeo de abajo hacia arriba. Se incluyeron un total de 346 pacientes (456 ingresos hospitalarios) desde agosto del 2016 hasta abril del 2022. Predominó el sexo femenino con una mediana de edad de 37 años y una mediana de tiempo de evolución de la enfermedad de 24 meses. El 26,32% tuvo ingreso a la unidad de cuidados intensivos y el 21% tuvo reingreso hospitalario, con una mortalidad total del 4,6%. Los pacientes ingresaron por flare o exacerbación lúpica (71,87%), infección (33,85%), eventos trombóticos (10,55%), descompensación de patología crónica por daño de la enfermedad (14,25%) y eventos adversos (8,13%). Los índices de actividad fueron altos y muy altos en un 61,86%. En los ingresos predominó el compromiso renal (34,56%), hematológico (18,35%) y neurológico (14,07%). Los costos asociados a la estancia hospitalaria en pacientes hospitalizados con LES fueron de COP $17.200.000 en promedio (DS $36.400.000) con una mediana de COP $7.197.262 (RIQ COP $2.600.000). Las variables predictoras de costos fueron: educación, tiempo de evolución de la enfermedad y diagnóstico de novo, índice de cronicidad de la enfermedad, la presencia de nefropatía lúpica, tipo y días de estancia hospitalaria, compromiso de órgano principal, reingreso a los 30 días, flare lúpico, condición de egreso y uso tanto de plasmaféresis como de Rituximab. (Texto tomado de la fuente) | Costos hospitalarios directos y sus predictores en la atención del Lupus Eritematoso Sistémico, en un hospital de Bogotá | Bogotá - Medicina - Especialidad en Medicina Interna | Facultad de Medicina | Costos hospitalarios directos y sus
predictores en la atención del Lupus
Eritematoso Sistémico, en un hospital
de Bogotá
Paula Andrea Cabrera Agudelo
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Medicina Interna
Bogotá, Colombia
2022Costos hospitalarios directos y sus
predictores en la atención del Lupus
Eritematoso Sistémico, en un hospital
de Bogotá
Paula Andrea Cabrera Agudelo
Tesis o trabajo de investigación presentada(o) como requisito parcial para optar al título
de:
Especialista en Medicina Interna
Director:
Dr. Édgar Alfonso Peñaranda Parada
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Medicina Interna
Bogotá, Colombia
2022A mis padres, hermanas y Mauricio.Declaración de obra original
Yo declaro lo siguiente:
He leído el Acuerdo 035 de 2003 del Consejo Académico de la Universidad Nacional.
«Reglamento sobre propiedad intelectual» y la Normatividad Nacional relacionada al
respeto de los derechos de autor. Esta disertación representa mi trabajo original, excepto
donde he reconocido las ideas, las palabras, o materiales de otros autores.
Cuando se han presentado ideas o palabras de otros autores en esta disertación, he
realizado su respectivo reconocimiento aplicando correctamente los esquemas de citas y
referencias bibliográficas en el estilo requerido.
He obtenido el permiso del autor o editor para incluir cualquier material con derechos de
autor (por ejemplo, tablas, figuras, instrumentos de encuesta o grandes porciones de
texto).
Por último, he sometido esta disertación a la herramienta de integridad académica, definida
por la universidad.
________________________________
Nombre: Paula Andrea Cabrera Agudelo
Fecha 02/08/2022Agradecimientos
Al Dr. Édgar Peñaranda Parada, Profesor Asistente del departamento de Medicina Interna
de la Universidad Nacional, por su acompañamiento continuo y sus invaluables
enseñanzas.
A Natalia Losada, médica y estudiante de la Maestría de Epidemiología de la Universidad
Nacional de Colombia, por su incansable asesoría epidemiológica. Por su contribución a
la realización del análisis estadístico.Resumen y Abstract 6
Resumen
Costos hospitalarios directos y sus predictores en la atención del Lupus
Eritematoso Sistémico, en un hospital de Bogotá
El objetivo del presente estudio fue definir los costos directos del lupus eritematoso
sistémico (LES) asociados a la estancia hospitalaria y sus predictores. Se realizó un
estudio de costo enfermedad de pacientes con diagnóstico de LES, cuantificando los
costos con una técnica de micro costeo de abajo hacia arriba. Se incluyeron un total de
346 pacientes (456 ingresos hospitalarios) desde agosto del 2016 hasta abril del 2022.
Predominó el sexo femenino con una mediana de edad de 37 años y una mediana de
tiempo de evolución de la enfermedad de 24 meses. El 26,32% tuvo ingreso a la unidad
de cuidados intensivos y el 21% tuvo reingreso hospitalario, con una mortalidad total del
4,6%. Los pacientes ingresaron por flare o exacerbación lúpica (71,87%), infección
(33,85%), eventos trombóticos (10,55%), descompensación de patología crónica por daño
de la enfermedad (14,25%) y eventos adversos (8,13%). Los índices de actividad fueron
altos y muy altos en un 61,86%. En los ingresos predominó el compromiso renal (34,56%),
hematológico (18,35%) y neurológico (14,07%). Los costos asociados a la estancia
hospitalaria en pacientes hospitalizados con LES fueron de COP $17.200.000 en promedio
(DS $36.400.000) con una mediana de COP $7.197.262 (RIQ COP $2.600.000). Las
variables predictoras de costos fueron: educación, tiempo de evolución de la enfermedad
y diagnóstico de novo, índice de cronicidad de la enfermedad, la presencia de nefropatía
lúpica, tipo y días de estancia hospitalaria, compromiso de órgano principal, reingreso a
los 30 días, flare lúpico, condición de egreso y uso tanto de plasmaféresis como de
Rituximab.
Palabras clave: Costo enfermedad, Lupus Eritematoso Sistémico, predictores.Contenido 7
Abstract
Direct medical costs and their predictors in the care of Systemic Lupus
Erythematosus, in a hospital in Bogotá
The objective of the study was to define the inpatient costs of Systemic Lupus
Erythematosus (SLE) and its predictors. We develop a cost illness study of patients
diagnosed with SLE, with a detailed clinical description. Costs were quantified using a
bottom-up micro-costing technique through the hospital's billing system. A total of 346
patients (456 hospital admissions) were included from August 2016 to April 2022. The
female sex prevailed with an age of 37 years and a disease time duration of 24 months.
26,32% had admission to the intensive care unit and 21% readmission, with a mortality rate
of 4,6%. Patients were admitted due to lupus flare (71,87%), infection (33,85%), thrombotic
events (10,55%), decompensation of underlying chronic pathology (14,25%), adverse
event (8,13%). Activity rates were high and extremely high in 61,86% of the admissions.
Renal involvement (34,56%), hematological (18,35%) and neurological (14,07%) was
common. The costs associated with hospital stay in hospitalized patients with SLE were
COP $17.200.000 on average (SD $36.400.000) with a median of COP $7.197.262 (IQR
COP $2.600.000). The predictive variables of costs were education, time of evolution of
the disease and de novo diagnosis, chronicity index, the presence of lupus nephritis, type
and days of hospital stay, main organ involvement, readmission after 30 days, lupus flare,
discharge condition and use of both plasmapheresis and Rituximab.
Keywords: inpatient costs, Systemic Lupus Erythematosus, predictors.Contenido 8
Contenido
Pág.
1. Lupus eritematoso sistémico como enfermedad crónica de alto costo .............. 3
1.1 Contextualización clínica .................................................................................... 3
1.2 Costos y LES ..................................................................................................... 4
2. Estudios económicos y su importancia ................................................................. 7
2.1 Métodos económicos ......................................................................................... 7
2.2 Tipos de evaluaciones económicas .................................................................... 8
2.3 Estudios de costo enfermedad ........................................................................... 8
2.4 Tipos de costos ................................................................................................ 10
3. Aspectos metodológicos ....................................................................................... 11
3.1 Justificación ...................................................................................................... 11
3.2 Pregunta de investigación ................................................................................ 12
3.3 Objetivos .......................................................................................................... 12
3.3.1 Objetivo general............................................................................................. 12
3.3.2 Objetivos específicos ..................................................................................... 12
3.4 Materiales y métodos ....................................................................................... 13
3.4.1 Diseño ........................................................................................................... 13
3.4.2 Población y lugar ........................................................................................... 13
3.4.3 Criterios de inclusión ..................................................................................... 13
3.4.4 Criterios de exclusión..................................................................................... 13
3.4.5 Tamaño de muestra y tipo de muestreo ......................................................... 13
3.4.6 Recolección de la información ....................................................................... 14
3.5 Caracterización de la población........................................................................ 14
3.5.1 Características demográficas ......................................................................... 14
3.5.2 Características clínicas .................................................................................. 15
3.6 Evaluación económica ..................................................................................... 18
3.6.1 Tipo de estudio de costos .............................................................................. 18
3.6.2 Costos médicos directos ................................................................................ 18
3.6.3 Identificación del evento generador de costo ................................................. 18
3.6.4 Cuantificación del evento generador de costo ............................................... 19
3.6.5 Valoración del evento generador de costo ..................................................... 20
3.6.6 Unidad de medida .......................................................................................... 20
3.7 Consideraciones bioéticas ................................................................................ 21
4. Resultados .............................................................................................................. 23Contenido 9
4.1 Resultados clínicos .......................................................................................... 23
1.1 Resultados de costos ....................................................................................... 38
1.2 Modelo lineal generalizado mediante el uso de ecuaciones de estimación
generalizada ............................................................................................................... 40
5. Discusión ................................................................................................................ 43
6. Conclusiones y recomendaciones ........................................................................ 50
6.1 Conclusiones .................................................................................................... 50Contenido 10
Lista de figuras
Pág.
Figura 4-1: Edad de los pacientes 23
Figura 4-2: Tiempo de evolución de la enfermedad 25
Figura 4-3:Días de estancia hospitalaria 26
Figura 4-4: Tiempo de evolución de los síntomas 27
Figura 4-5: SLEDAI 2K 28
Figura 4-6: Distribución de costos. 39Contenido 11
Lista de tablas
Pág.
Tabla 3-1: Variables sociodemográficas. 14
Tabla 3-2: Variables clínicas 15
Tabla 3-3: Categorización de eventos generadores de costos. 19
Tabla 4-1: Características demográficas 24
Tabla 4-2: Características de la estancia hospitalaria 26
Tabla 4-3: Causas de hospitalización 27
Tabla 4-4: Compromiso de órgano principal 28
Tabla 4-5: Severidad del flare lúpico 29
Tabla 4-6: Compromiso de órgano principal en flare lúpico 29
Tabla 4-7: Dominios del flare lúpico 30
Tabla 4-8: Síntomas en los flares lúpicos 31
Tabla 4-9: Descripción clínica de infecciones 33
Tabla 4-10: Descripción de eventos trombóticos 34
Tabla 4-11: Manejo farmacológico 34
Tabla 4-12: Índice de daño SLICC/ACR 35
Tabla 4-13: Compromiso orgánico crónico 36
Tabla 4-14: Nefropatía lúpica 37
Tabla 4-15: Número de eventos trombóticos 37
Tabla 4-16: Comorbilidades autoinmunes 38
Tabla 4-17: Otras comorbilidades 38
Tabla 4-18: Costos por tipo de servicio 39
Tabla 4-19: Modelo lineal generalizado mediante el uso de ecuaciones de estimación
generalizada 41Contenido 12Introducción
El Lupus Eritematoso Sistémico (LES) es una enfermedad autoinmune de carácter
multisistémico y con un amplio rango de manifestaciones clínicas, que afecta
predominantemente población joven femenina. Su comportamiento es variable, con
épocas de exacerbación aguda que requieren intervenciones multimodales
agresivas (1,2). Como consecuencia de la inflamación sostenida y no controlada,
además de los efectos adversos farmacológicos, muchos pacientes acumulan, a lo
largo de los años daño crónico incapacitante e irreversible (1–3). Se ha demostrado
que el LES aumenta de manera considerable la mortalidad y reduce la expectativa
de vida de los pacientes que la padecen cuando se les compara con la población
general (3,4).
El LES genera una importante carga en morbimortalidad, con un alto impacto
económico tanto para los sistemas de salud como para la sociedad (3,4). En
consecuencia, los sistemas de salud, que cuentan con recursos limitados para las
amplias necesidades de la población, requieren metodologías que les permitan un
uso racional y eficiente de los recursos (3,4).
En la literatura están reportados estudios de costo enfermedad en Norte América
(5–12), Europa (13–17), Asia (18–22), Australia (23), además de revisiones
sistemáticas internacionales (24,25), siendo escasa la evidencia para países en
desarrollo de América Latina y en especial para Colombia (26–28). En el contexto
colombiano se requieren estudios de costo enfermedad, especialmente para
patologías complejas de alta carga, que evalúen las variables clínicas y
económicas y su impacto en un sentido integral, para orientar los recursos del
sistema de salud hacia los mejores desenlaces posibles.Introducción 2
El presente análisis es un estudio de costo enfermedad, que emplea métodos de
la evaluación económica en salud para tener una aproximación al consumo de
recursos dentro de la atención hospitalaria del LES, desde la perspectiva de tercer
pagador, enmarcada en una caracterización clínica detallada que permita definir
sus predictores.
Dado lo anterior, sería esta la base para la creación de una clínica de LES
enmarcada en un modelo de excelencia para la atención dentro del ámbito
hospitalario. Desde la perspectiva de país, este estudio es el primer eslabón para
la creación de evidencia sobre el costo de tecnologías en salud innovadoras dentro
de un marco de sostenibilidad, que guíen políticas en salud que maximicen los
impactos positivos y minimicen los costos. Finalmente, todos los esfuerzos tienen
como objetivo impactar positivamente en los desenlaces clínicos de los pacientes,
mejorando su calidad de vida y reduciendo la carga de la enfermedad.1. Lupus eritematoso sistémico como
enfermedad crónica de alto costo
1.1 Contextualización clínica
El LES es una enfermedad crónica de carácter autoinmune que afecta el tejido conectivo
(1,2). Tiene un origen multi-genético y multifactorial con compromiso sistémico de tipo
heterogéneo y perfiles inmunológicos diferenciales que definen unas manifestaciones
clínicas diversas, con curso clínico, severidad y pronósticos distintivos (1,2).
Epidemiológicamente, a nivel global tiene una incidencia que varía desde 0,3 a 31,5 por
100.000 personas por año y una prevalencia desde 3,2 a 517,5 casos por 100.000
personas por año, afectando predominantemente a la población entre los 19 y 45 años,
raza no blanca y mujeres (1). Se estima que en Colombia entre el 2012 y 2016 se
identificaron 41.804 casos, estimando una prevalencia de 8,77 casos por 10.000
habitantes (29). Afectó en mayor medida a mujeres en edad fértil, con una prevalencia
concentrada en el grupo entre los 45 y 49 años y una razón mujer: hombre de 8,07:1 (29).
El LES compromete el sistema inmune en su totalidad. Las células B y T hiper reactivas
producen anticuerpos dirigidos contra los antígenos antinucleares (1,2); de esta manera,
el depósito de inmunocomplejos impide la degradación de desechos apoptóticos, lo que a
su vez desencadena una activación inmunológica sistémica sostenida o intercalada
durante las exacerbaciones lúpicas (1,2). La acumulación progresiva del daño es función
de la actividad propia de la enfermedad en estadios iniciales, donde la inflamación genera
compromiso orgánico progresivo en el tiempo que cambia irreversiblemente la integridad
y función del órgano afectado; ello sumado a los efectos del tratamiento y comorbilidades
en estadios avanzados de la enfermedad (malignidad, aterosclerosis e infecciones) tienen
correlación directa con la alta morbimortalidad (1,2).Lupus eritematoso sistémico como enfermedad crónica de alto costo 4
Las manifestaciones clínicas usualmente inician entre los 26 y los 38 años, con un amplio
abanico de posibilidades que incluyen desde compromiso cutáneo hasta falla orgánica que
amenaza la vida; pasando por afección articular, fatiga, disfunción cognitiva, enfermedad
renal crónica en varios estadios, trombosis catastrófica, complicaciones durante el
embarazo y enfermedad cardio y cerebrovascular (1,2).
Por su complejidad, las estrategias empleadas para reducir la carga inflamatoria requieren
una aproximación multidisciplinar a través de blancos terapéuticos diversos, dentro de los
que se incluyen antiinflamatorios no esteroides (AINES), antimaláricos, inmunosupresores,
citotóxicos y terapia biológica en casos refractarios (1,2). Se requiere un diagnóstico
temprano, estratificación de la severidad, definición e identificación del aumento de la
actividad, que en su conjunto guíen el uso adecuado de los fármacos y demás tecnologías
en salud para la inducción rápida de la remisión, la prevención de las exacerbaciones y el
control de las comorbilidades (1–3).
Los avances en el tratamiento inmunosupresor multimodal de estos pacientes, incluyendo
el advenimiento de fármacos biológicos, han logrado mejorar sustancialmente la sobrevida
a diez años de los pacientes con esta patología, pasando de 63,2% en 1950 hasta llegar
al 95% en la era moderna (1). Sin embargo, la terapia continúa siendo inefectiva y limitada
para frenar los cambios longitudinales continuos e inexorables de la enfermedad, que
llevan a un aumento en la mortalidad, de hasta cinco veces con respecto a la población
general y una reducción en su sobrevida de 12 años (2,3).
Se reconoce que factores como la raza negra e hispana, la pobreza, el bajo nivel educativo,
la falta de aseguramiento en salud, el pobre soporte social y la baja adherencia al
tratamiento; así como de factores exposicionales, ambientales y laborales profundizan los
desenlaces negativos de la enfermedad (3).
1.2 Costos y LES
Las diversas manifestaciones físicas y neurocognitivas tienen repercusión en la
morbimortalidad, estatus funcional, discapacidad, calidad de vida relacionada con la salud
y desempeño del trabajo remunerado y no remunerado. Todo ello impone una importanteLupus eritematoso sistémico como enfermedad crónica de alto costo 5
carga tanto sobre los pacientes como en el sistema de salud y la sociedad en general,
implicando un alto consumo de recursos.
La media de costos anuales directos por paciente va desde US $2.214 a US $16.875; para
pacientes con LES severo el costo varía entre US $13.869 y US $56.882 con un máximo
de US $71.334 para enfermos con nefritis lúpica (3); en el caso colombiano el costo directo
por año por paciente es de US $2.355 anuales (26).
El LES es una enfermedad de alto costo relacionada con hospitalizaciones frecuentes por
incremento de la actividad de la enfermedad, el daño crónico acumulado y complicaciones
propias de la terapia (4). Se estima que cada año hasta un 24% de los pacientes requiere
hospitalización (6). En Estados Unidos se reportan 140.000 admisiones hospitalarias
anualmente, 45% de éstas fueron readmisiones, ocupando el LES el sexto lugar dentro de
las causales de rehospitalización (6). Se estima que el costo de hospitalización por
paciente con LES en Estados Unidos representa el 50% de los costos directos, con un
valor aproximado entre US $20.934 y US$ 51.808,41. Estos costos son directamente
proporcionales a la severidad de la enfermedad, disfunción orgánica, exacerbaciones,
altos índices de actividad, duración de la enfermedad y uso de corticoides. Los costos de
los pacientes con nefritis lúpica exceden seis veces los costos que la población general,
mientras que los costos en pacientes con LES severo son tres veces superiores a los del
LES leve (6).
A pesar de la dificultad metodológica para cuantificar los costos indirectos, se estima que
estos gastos derivados de la pérdida o disminución de la productividad son responsables
de una proporción importante del impacto económico del LES, con un costo medio indirecto
anual entre US $2.239 y US $35.540 (3,5). Los costos indirectos pueden ser hasta cuatro
veces mayores en comparación a los costos directos, reconociendo que la enfermedad
afecta preferencialmente a las mujeres en edad laboralmente activa (3). Además, se
calcula que entre el 15 y 51% de los pacientes no son laboralmente activos después de 2
a 15 años del diagnóstico, con niveles de empleabilidad del 17 al 47% menores,
comparado con la población general (5). Ahora, en caso de permanecer laboralmente
activos, las exacerbaciones lúpicas y las lesiones orgánicas disminuyen su productividad,
aumentando el ausentismo y presentismo (5). Estas mismas limitaciones ademásLupus eritematoso sistémico como enfermedad crónica de alto costo 6
comprometen su desempeño en actividades de la vida diaria, afectando también el trabajo
no remunerado (3,5).
La pérdida laboral contribuye a aumentar los costos indirectos e intangibles a través de la
disminución de la socialización, pérdida de la autoestima, capacidad reducida para dar
apoyo económico a personas dependientes, acceso limitado a beneficios empresariales
como aseguramiento en salud e incapacidad para ahorro pensional (3). Desde la
perspectiva humanística, estudios previos han descrito que la calidad de vida asociada a
la enfermedad es pobre en pacientes con LES, incluso comparado con otras enfermedades
reumáticas, pues tienen salud física y mental, vitalidad, funcionamiento social y emocional
reducidos (3).2. Estudios económicos y su importancia
2.1 Métodos económicos
La evaluación económica adopta métodos y principios de la medicina basada en la
evidencia, la economía, la epidemiología clínica, la estadística, la investigación clínica, la
farmacología y las ciencias sociales para el análisis de los costos y los beneficios clínicos
(30,31). Así mismo, establece la relación entre los resultados positivos y negativos de una
intervención en términos económicos y en salud, para la priorización de diversas
tecnologías en salud dentro de la práctica clínica, basándose en el concepto de una
prescripción costo efectiva (30,31).
Esta área del conocimiento surge como consecuencia de la escasez de recursos
disponibles para satisfacer la creciente demanda de servicios de salud (30). El
envejecimiento poblacional, la cronificación de la enfermedad, la innovación en tecnologías
y el mayor acceso a los servicios de salud, aumentan la demanda y ponen un reto a los
sistemas de salud, las instituciones prestadoras, los investigadores y el personal de salud
(30).
Los métodos económicos evalúan los resultados obtenidos y los medios necesarios para
lograrlos, teniendo en cuenta el costo de oportunidad, beneficio al que se renuncia cuando
los recursos se direccionan a otra iniciativa. Además, son una herramienta para gestionar
los recursos hacia aquellas intervenciones con mayores beneficios terapéuticos con la
inversión empleada (30,31). Esto implica la búsqueda de iniciativas con máximo beneficio,
asumiendo una inversión aceptable y un costo oportunidad mínimo con el menor impacto
sobre el sistema, las instituciones y la sociedad (30,31).
Se define el desarrollo de nuevas opciones de tratamiento en términos de valores
terapéuticos añadidos frente a opciones ya existentes, y si ese valor se justifica en términosEstudios económicos y su importancia 8
de eficiencia y costo de oportunidad para su incorporación. Este análisis implica como
condición basal eficacia y seguridad al menos equivalentes y, por tanto, dicha eficiencia es
el paso final en la investigación clínica (30,31).
2.2 Tipos de evaluaciones económicas
Existen evaluaciones económicas parciales que se limitan al análisis de los costos o los
resultados de las intervenciones (30). En contraste, los estudios completos comparan
múltiples alternativas terapéuticas en términos de costo y beneficio (30). Ahora, Mientras
el costo siempre se mide en unidades monetarias, el beneficio tiene diferentes unidades
de medida de las cuales dependerá el tipo de estudio a realizar (30).
Estudios parciales:
▪ Costo enfermedad en los que se cuantifican los costos relacionados con una
patología índice (30).
▪ Análisis de impacto presupuestario en los que se cuantifican costos relacionados
con la introducción de tecnologías terapéuticas (30).
Estudios completos:
▪ Costo efectividad donde el desenlace se mide en resultados clínicos de interés (30).
▪ Costo utilidad donde el desenlace mide la expectativa y calidad de vida en una
variable compuesta llamada año de vida ajustado por calidad ganado (30).
▪ Costo beneficio donde los resultados clínicos se traducen en términos monetarios
(30).
▪ Costo consecuencia en los que se miden desenlaces monetarios y clínicos (30).
2.3 Estudios de costo enfermedad
Los estudios de costos son un tipo de estudio económico específico parcial que
proporcionan una mirada detallada a la carga de la enfermedad sobre la sociedad, los
sistemas de salud y las comunidades (30).
Los investigadores reconocen, identifican, miden y valoran la importancia de un proceso
de enfermedad específico, para ofrecer información relevante en términos de los recursosEstudios económicos y su importancia 9
empleados y su distribución, así como la obligación impuesta tanto a nivel social como
individual (30).
Lo anterior, incluye el impacto en términos de incidencia/prevalencia, morbimortalidad,
longevidad, calidad de vida, aspectos financieros como gastos directos e indirectos, que
resultan de la pérdida de productividad, muerte prematura o discapacidad derivada de la
enfermedad (30). Esta información permite definir las mejores estrategias para abordar un
problema de salud en términos clínicos, hospitalarios y comunitarios y así reducir costos
(30).
Estos estudios se pueden desarrollar desde múltiples perspectivas: social, sistemas de
salud, administradores, pagadores, gobiernos y pacientes (30). Esta dependerá del agente
que hará uso de la información generada para la toma de decisiones (30).
Los enfoques esenciales para la estimación de costos incluyen: incidencia y prevalencia
(30). El primero hace referencia a la recolección de datos desde el inicio de la enfermedad
hasta su desenlace; en contraste, el último define a los costos generados en un lapso
establecido (30).
La metodología para la estimación de costos directos de arriba hacia abajo en la que se
estiman los gastos del sistema de salud como totalidad y luego se analiza su distribución
por grupos de patologías (30). En contraposición, la metodología de abajo hacia arriba
hace el cálculo del gasto a partir de los costos unitarios (30).
Por último, para la aproximación a los costos indirectos se pueden aplicar diversos
métodos, a nombrar el de capital humano y de fricción de costos como los más utilizados
(30). En el método del capital humano define la pérdida económica de cada individuo a
través de las ganancias futuras que deja de aportar de acuerdo con su salario como medida
de productividad laboral (30).
Sin embargo, se deben reconocer las limitaciones de dichos estudios, dado que, al ser de
carácter parcial, no se incluye comparador ni desenlaces de importancia, por tanto, suEstudios económicos y su importancia 10
utilidad para la toma de decisiones es cuestionada. Sus métodos son variables y en
algunos casos difícilmente comparables (30).
A pesar de ello, los estudios de costos de enfermedad son elementos vitales para valorar
la realidad económica en salud en vista de que establecen las bases para la evaluación e
implementación de diversas tecnologías en salud. Tienen un impacto positivo para generar
políticas en salud pública y así mismo permiten optimizar el uso de recursos hospitalarios,
reducir de los costos de atención en salud, cerrar desigualdades en el sector y afectar
positivamente los resultados en salud de los pacientes (30).
2.4 Tipos de costos
Los costos de la enfermedad pueden ser categorizados en directos, indirectos e intangibles
(30). Los costos directos, a su vez, se dividen en costos médicos y no médicos; estos
comprenden costos directos cuantificables destinados a la prevención, diagnósticos y
tratamiento de la enfermedad índice, así como la rehabilitación y cuidados paliativos (30).
En contraste, los no médicos son aquellos gastos del bolsillo del paciente o su
familia/amigos, no financiados por el sistema de salud. Están en relación con transporte,
cambios de infraestructura en el hogar, cuidados informales y aquellos destinados para
trámites legales (30).
Los costos indirectos hacen referencia a las pérdidas económicas asociadas a la
disminución de la capacidad productiva del individuo derivada de la baja actividad laboral,
tanto remunerada como no remunerada, como en el hogar y cuidado de los hijos, bien sea
por incapacidad o muerte prematura. También, se incluye la pérdida productiva de
familiares y allegados involucrados (30).
Por último, los costos intangibles son los concernientes a la pérdida de bienestar y la
disminución de la calidad de vida que impactan tanto al paciente como a su grupo familiar
e incluyen factores tales como el dolor, sufrimiento, ansiedad y preocupación (30).3. Aspectos metodológicos
3.1 Justificación
Por su complejidad y baja incidencia, el impacto global del LES permanece pobremente
entendida. Estudios de costo enfermedad han sido desarrollados al largo del mundo,
especialmente en países desarrollados de Norte América (5–12), Europa (13–17), Asia
(18–22) y Australia (23). Sin embargo, la carga socioeconómica de la enfermedad en
países en desarrollo no está claramente dilucidado, como poca información disponible (26–
28).
El presente estudio es necesario y pertinente para la elaboración de un marco descriptivo
y cuantitativo sobre el impacto socioeconómico de la enfermedad, en términos de costos
directos en el contexto hospitalario, para así, definir políticas institucionales para la
atención de estos pacientes, en el entorno de la creación de una Clínica de LES.
El LES dentro de las enfermedades reumatológicas presenta la mayor disparidad en
desenlaces de acuerdo con la calidad en atención y su integración en el sistema de salud
(3). Dentro del sistema, la calidad en la atención implica la identificación de factores
potencialmente modificables que están asociados a la mejoría en los desenlaces en salud
(32). Esto incluye cuidados preventivos, monitorización específica de morbilidad asociada
y autocuidado efectivo en todo el espectro de la enfermedad en un marco de atención no
fragmentado (32).
Es así, como la Clínica de Lupus ofrece un marco normativo que permite estandarizar la
atención encaminada a la mejoría continua, la organización de un modelo financiero, una
infraestructura tecnológica y capital humano altamente especializado que permita dar y
recibir atención coordinada con parámetros basados en evidencia. Esto ha demostrado
potencial para reducir hospitalizaciones, disminuir costo y mejorar la calidad del cuidadoAspectos metodológicos 12
en patologías crónicas como el LES, lo que trae beneficio directo a los pacientes, el hospital
y los aseguradores en salud (32).
A nivel país, el estudio brinda un marco de referencia propio a las particularidades del
contexto colombiano, permitiendo un mejor entendimiento de nuestras dinámicas
económicas y retos, para adaptar las respectivas recomendaciones.
Se requieren estudios económicos como herramienta para la asignación informada y
eficiente de recursos en salud y por tanto para la financiación de tecnologías en salud que
maximicen los beneficios (30). Los análisis económicos de patologías crónicas de alto
impacto como el LES tienen valor y son requeridos para la toma de decisiones clínicas y
para la formulación de políticas en salud, que permitan cerrar la brecha entre la
disponibilidad tecnológica y económica, reduciendo el impacto social e individual de la
patología (30).
3.2 Pregunta de investigación
¿Cuáles son los costos médicos directos y sus predictores en pacientes hospitalizados
por LES en el Hospital Universitario Nacional de Colombia (HUN)?
3.3 Objetivos
3.3.1 Objetivo general
Identificar los costos directos médicos y sus predictores en pacientes hospitalizados con
diagnóstico de Lupus Eritematoso Sistémico en el Hospital Universitario Nacional.
3.3.2 Objetivos específicos
▪ Realizar un análisis descriptivo de las características clínicas y sociodemográficas
de los pacientes hospitalizados por LES en el HUN
▪ Identificar los costos directos médicos derivados de la estancia hospitalaria de
pacientes con diagnóstico LES en el HUN.
▪ Describir la contribución de cada tipo de costo al valor total de recursos
consumidos.Aspectos metodológicos 13
▪ Identificar los predictores del costo de la enfermedad.
3.4 Materiales y métodos
3.4.1 Diseño
Estudio observacional retrospectivo económico, tipo costo enfermedad.
3.4.2 Población y lugar
Pacientes hospitalizados con diagnóstico de LES en el HUN entre el 01 de agosto de 2016
y 28 de abril de 2022.
3.4.3 Criterios de inclusión
Pacientes con diagnóstico establecido de LES hospitalizados en el HUN en el periodo
comprendido entre el 01 de agosto de 2016 y 28 de abril de 2022 que contaran con
cuatro o más criterios SLICC 2012 (Systemic Lupus International Collaborating Clinics) o
tuvieran diagnóstico histopatológico de nefritis lúpica.
3.4.4 Criterios de exclusión
▪ Pacientes con diagnóstico de LES hospitalizados en el HUN que no se tuviesen
disponibilidad de la historia clínica en el sistema electrónico institucional.
▪ Paciente con diagnóstico de LES hospitalizados en HUN por causas no
relacionadas.
▪ Paciente con diagnóstico de LES hospitalizados en HUN para infusión de
medicamentos.
3.4.5 Tamaño de muestra y tipo de muestreo
Se hizo la recolección de los pacientes mediante muestreo por conveniencia de manera
consecutiva hasta alcanzar el tamaño de muestra.Aspectos metodológicos 14
Para el cálculo de tamaño de muestra se realizó un análisis para una prueba de R cuadrado
para regresiones lineales múltiples. El R cuadrado utilizado se identificó en la literatura de
estudios similares al presente, con una estimación de 0.08, un alpha de 0.05, un poder de
0.8 para15 variables y un tamaño de muestra de 230 pacientes. Además, se realizó un
análisis de sensibilidad en el que se varió el número de covariables a ajustar y el R
cuadrado ajustado, ya que otros estudios reportaron un R cuadrado mayor. Se calculó un
tamaño de muestra de 156 pacientes con el menor número de variables a ajustar y el
mayor R cuadrado ajustado y 283 pacientes para el escenario opuesto.
3.4.6 Recolección de la información
Se identificaron las variables pertinentes para desarrollar el estudio de costo enfermedad
en las historias clínicas disponibles del sistema electrónico (HOSVITAL) del HUN y los
datos financieros de la institución.
3.5 Caracterización de la población
3.5.1 Características demográficas
Para la caracterización demográfica se identificaron las variables definidas en la tabla 3-
1.
Tabla 3-1: Variables sociodemográficas.
Variable Definición Escala medición Nivel operativo
Edad en años cumplidos según calculado a partir de la
Cuantitativa
Edad fecha de nacimiento hasta el día del ingreso a la Valor absoluto
continua
hospitalización.
Cualitativa
Género Género sexo escrito en el documento de identidad. Masculino o femenino
dicotómica
Básica primaria
Básica secundaria
Posgrado
Media técnica
Escolaridad Cualitativa Media académica
Nivel educativo alcanzado.
nominal No definido
Prescolar
Profesional
Técnica profesional
TecnológicaAspectos metodológicos 15
Tabla 3-1: (Continuación)
Variable Definición Escala medición Nivel operativo
Tipo de afiliación al sistema de seguridad social en Cualitativa Subsidiado
Régimen de afiliación
Colombia. nominal Contributivo
Aliansalud
Compensar
Sura
Sanitas
Unisalud
Cualitativa Salud Total
EPS Empresas promotoras de salud.
nominal Nueva EPS
Medisalud
Servisalud San José
Capital salud
Coomeva
Famisanar
3.5.2 Características clínicas
Para la caracterización clínica de la enfermedad se incluyeron las siguientes variables
definidas en la tabla 3-2.
Tabla 3-2: Variables clínicas
Variable Definición Escala medición Nivel operativo
Exacerbación lúpica
Constitucional
Renal
Músculo esquelético
Mucocutáneo
Pulmonar
Cardiovascular
Neuropsiquiátrico
Hematológico
Gastrointestinal
Infecciones
Motivo de hospitalización Causa principal que justifica la estancia hospitalaria. Cualitativa nominal Respiratoria
Urinaria
Cutánea
Gastrointestinal
Neurológica
Evento trombótico
Arterial
Venoso
Evento adverso
Descompensación de patología crónica
Otra
Definida como un compromiso activo en los dominios
renal, neurológico, cardiovascular o respiratorio,
definido por el índice de actividad British Isles Lupus Cualitativa
Severidad Leve o severa
Assessment Group (BILAG) y requerimiento de dicotómica
prednisolona o equivalente de >7.5 mg/día y/o
inmunosupresores.Aspectos metodológicos 16
Tabla 3‑2: (Continuación).
Variable Definición Escala medición Nivel operativo
Tiempo transcurrido desde el diagnóstico de la Cuantitativa
Duración de la enfermedad Valor absoluto (meses)
enfermedad. continua
Tiempo desde el inicio de la Cuantitativa
Tiempo transcurrido desde el inicio de la recaída. Valor absoluto (días)
recaída continua
Índice de actividad de la enfermedad valorada a través Cuantitativa
Actividad Valor absoluto
SLEDAI 2K. continúa
General/constitucional
Fiebre
Pérdida de peso
Adenopatías
Mucocutáneo
Alopecia
Fotosensibilidad
Rash malar
Lupus subagudo/crónico
Livedo reticularis
Fenómeno Raynaud
Úlceras mucosas
Vasculitis
Oculares
Xeroftalmia
Epiescleritis/escleritis
Neurológico
Cefalea lúpica
Convulsiones
Síndrome confusional
Depresión
Vasculitis
Accidente cerebrovascular
Neuropatía
Musculoesquelético
Artralgias
Mialgias
Compromiso orgánico durante la exacerbación lúpica.
Dominio con actividad Cualitativa nominal Miositis
Definir si solo usar criterios de SLEDAI 2K.
Artritis
Cardiovascular
Derrame pericárdico
Miocarditis
Respiratorias
Derrame pleural
Hemorragia pulmonar
Neumonitis lúpica
Renal
Síndrome nefrótico
Lesión renal aguda
Enfermedad renal crónica
GNRP
Nefritis lúpica
Hematológico
Leucopenia
Trombocitopenia
Anemia hemolítica
Anemia
Leucocitosis
Linfopenia
Microangiopatías trombóticas
Trombocitopenia
Digestivas
Xerostomía
Serositis peritoneal
Diarrea crónicaAspectos metodológicos 17
Tabla 3‑2: (Continuación).
Variable Definición Escala medición Nivel operativo
Systemic Lupus International Collaborating Clinics
Nivel de daño de la Cuantitativa
[SLICC]/American College of Rheumatology [ACR] Valor absoluto
enfermedad discreta
Damage Index [SDI] score
Ocular
Neuropsiquiátrico
Renal
Afectación de órgano definido por los criterios de
Pulmonar
Systemic Lupus International Collaborating
Cardiovascular
Dominios con daño de la Clinics/American College of Rheumatology.
Cualitativa nominal Gastrointestinal
enfermedad
Malignidad
Musculoesquelético
Vascular periférico
Endocrino
Piel
Nefritis lúpica Diagnóstico histopatológico Cualitativa nominal Clase I, II, III, IV, IV
Número de eventos trombóticos venosos (trombosis Cuantitativa
Eventos trombóticos Valor absoluto
venosa profunda y tromboembolismo pulmonar) discreta
Síndrome antifosfolípido
Síndrome de Sjögren
Enfermedades autoinmunes Esclerosis sistémica
Enfermedades del tejido conectivo asociadas a LES. Cualitativa nominal
asociadas Miopatía Inflamatoria
Vasculitis por ANCA
Hepatitis autoinmune
Cualitativa
Readmisiones Readmisiones antes de 30 días posterior al egreso. Sí o no
dicotómica
Cualitativa
Diagnóstico de novo Pacientes con diagnóstico previo de LES. Sí o no
dicotómica
Cualitativa
Adherencia al tratamiento Adherencia a tratamiento ambulatorio. Sí o no
dicotómica
Antimaláricos
Corticoides
< 7.5 mg
> 7.5mg - < 30mg
> 30mg
Biológicos
Rituximab
Cualitativa Inmunomoduladores
Tratamiento Manejo farmacológico.
dicotómica Azatioprina
Ciclofosfamida
Ciclosporina
Leflunomida
Micofenolate mofetil
Metotrexate
Plasmaféresis
Inmunoglobulina
Estancia en la unidad de cuidados intensivos o Cualitativa
Tipo de estancia UCI o pisos
hospitalización general. dicotómica
Cualitativa
Condición de egreso Estado al momento del egreso hospitalario. Vivo o muerto
dicotómicaAspectos metodológicos 18
3.6 Evaluación económica
3.6.1 Tipo de estudio de costos
De acuerdo con el marco de horizonte temporal, se realizó un estudio basado en
prevalencia retrospectiva, en la cual se midieron los costos generados por los ingresos
hospitalarios de un grupo de pacientes con diagnóstico de LES durante el periodo
comprendido entre el 01 de agosto del 2016 y 28 del abril de 2022.
La perspectiva utilizada dentro del proceso de costeo fue la del tercer pagador de salud o
las empresas aseguradoras.
Se tuvieron en cuenta costos totales, en los que se identificaron tanto costos generados
por la enfermedad como por comorbilidad y edad por cada ingreso hospitalario, sin
población control.
3.6.2 Costos médicos directos
Se aplicó la técnica de microcosteo de abajo hacia arriba, con una valoración de los costos
generados por cada paciente recopilado en estudio, de acuerdo con los recursos
consumidos en el periodo de hospitalización.
3.6.3 Identificación del evento generador de costo
Se tomaron los pacientes identificados y seleccionados en la base de datos, para la
cuantificación de todos los eventos generadores de costos de mayor relevancia. En la tabla
3-3 se clasifican los eventos generadores de costo incluidos en el presente estudio, de
acuerdo con lo reportado por la literatura en estudios económicos en población similar (33).Aspectos metodológicos 19
Tabla 3-3: Categorización de eventos generadores de costos.
Evento generador Definición Ejemplo
Medicina interna
Reumatología
Costo de valoración y seguimiento
Salario de los profesionales Neurología
intrahospitalario por especialidades médico-
sanitarios Infectología
quirúrgicas.
Nefrología
Neumología
Biopsia
Diálisis
Procedimientos médico-
Procedimientos invasivos realizados. Implantación de líneas centrales
quirúrgicos
Toracentesis
Paracentesis
Electroencefalogramas
Pruebas diagnósticas complementarias, Potenciales evocados
Pruebas complementarias
excluyendo imágenes o pruebas bioquímicas. Electromiografías
Electrocardiogramas
Tomografías
Resonancias
Exámenes radiológicos Ayudas diagnósticas imagenológicas.
Ecografías
Radiografías
Bioquímicas generales
Hemograma
Función renal
Pruebas hepáticas
Proteinuria en 24 horas
Pruebas de química sanguínea realizadas
Pruebas bioquímicas Bioquímica de inmunidad
durante estancia hospitalaria.
Anti-ENAs
Anti-dsDNA
Complemento
Perfil antifosfolípido
Bioquímicas especializadas
Antimaláricos
Corticoides
Biológicos
Fármacos empleados en el manejo de
Inmunomoduladores
Medicamentos exacerbaciones en el transcurso de la
Inmunoglobulina
hospitalización.
Plasmaféresis
Analgésicos
Antibióticos
Días de estancia hospitalaria Días totales de estancia hospitalaria. Días totales de hospitalización
Unidad de glóbulos rojos o plaquetas
Soporte transfusional Recursos consumos en terapia transfusional. Procesamiento
Transfusión
Terapia respiratoria
Terapia física
Terapias Manejo de rehabilitación integral.
Terapia ocupacional
Fonoaudiología
Material de sutura
Consumo de todo tipo de materiales y
Jeringas
Insumos recursos para la prestación del servicio de
Sondas
salud.
Medios de contraste
3.6.4 Cuantificación del evento generador de costo
Se cuantificó el número de cada uno de los eventos generadores de costos identificados
en el sistema electrónico de facturación del hospital.Aspectos metodológicos 20
3.6.5 Valoración del evento generador de costo
Se utilizó como fuente de información para el costo de los eventos generadores las tarifas
precisadas por el HUN.
3.6.6 Unidad de medida
Se tomó como unidad de medida el peso colombiano (COP). Se realizó un ajuste temporal,
a partir de la inflación presente desde el 2016 al 2022, para ajustar los costos de cada año
a los costos actuales. Se escogió como año base el 2022 y se transformaron todos los
valores al valor monetario de dicho año, de acuerdo con el Índice de Precios al Consumidor
(IPC) para el año correspondiente del ingreso hospitalario.
Además, se realizó la conversión de COP a dólares americanos (USD) de acuerdo con el
promedio de la Tasa Representativa del Mercado (TRM) en los meses de mayo y junio,
con un valor COP $3.884,72.
1.1 Análisis de datos
La tabulación de la información se realizó bajo la matriz de información en Excel que
incluyó la información de las variables previamente definidas. La matriz fue importada al
programa Stata (34), para su posterior análisis estadístico.
Inicialmente se realizó un análisis univariado de las variables sociodemográficas, clínicas
y de desenlace de los pacientes. Para las variables cuantitativas, se valoró la normalidad
mediante métodos gráficos con diagramas de cajas y bigotes e histogramas y la prueba
estadística Shapiro Wilk de evaluación de normalidad. En caso de que la variable tuviese
una distribución normal o que fuera una variable simétrica, se calculó la media y la
desviación estándar, y en tanto contara con una distribución diferente a la distribución
normal se calculó la mediana y el rango intercuartílico. Para las variables cualitativas se
describieron las frecuencias absolutas y relativas.
Adicionalmente, se realizó un análisis disgregado de los costos asociados a la atención de
los pacientes con LES. Se ejecutó un análisis de datos en panel, dada la presencia deAspectos metodológicos 21
medidas repetidas y de autocorrelación. Se efectuó un modelo lineal generalizado
mediante el uso de ecuaciones de estimación generalizada, usando una distribución
gamma, una función de enlace log y una correlación intercambiable.
Para la selección de variables se estableció inicialmente un modelo con todas las variables
recolectadas que tuvieron una importancia clínica en costos según la percepción de los
investigadores. Se eliminaron las variables que tuvieran correlación con otras variables,
según el contexto clínico y por valores de VIF mayores de 5. Se excluyeron de manera
progresiva las variables que en el modelo tuviesen valores p mayores a 0,2 valorando
continuamente el modelo de regresión mediante los valores de los coeficientes y los
valores p. Una vez descartadas las variables con valores p mayores a este valor, se
eliminaron aquellas variables con valores p mayores a 0,15 y después aquellas con valores
p mayores a 0,05, repitiendo los pasos descritos anteriormente.
Si se consideraba que la variable tenía relevancia clínica o en costos en el contexto de los
pacientes con LES y no debía ser eliminada, se preservó en el modelo, así como aquellas
variables categóricas en la cual al menos una categoría tuviese un valor p menor a 0,05.
Posterior a la selección de variables se obtuvo un modelo reducido con las variables
predictoras de los costos totales asociados a la atención de los pacientes hospitalizados
por LES en el HUN.
3.7 Consideraciones bioéticas
De acuerdo con el artículo 11 de la resolución 8430 del 4 de octubre de 1993 del Ministerio
de Salud de Colombia o el documento que lo reemplace (en discusión por el Congreso
Nacional), por el cual se establece las normas científicas, técnicas y administrativas para
la investigación en salud, se estipula estudios de investigación sin riesgo a estudios que
emplean métodos de investigación documental en los que no se realiza ningún tipo de
intervención a la población estudiada. El presente estudio al ser un estudio observacional
retrospectivo no presenta riesgo para la salud de las personas y por tanto tiene mínimos
conflictos éticos.Aspectos metodológicos 22
Para la extracción y análisis de datos de historia clínica se contó con el aval tanto del
comité de ética de la Universidad Nacional de Colombia como del Hospital Universitario
Nacional de Colombia.4. Resultados
4.1 Resultados clínicos
Para la descripción clínica del presente análisis se incluyeron 356 pacientes, que cumplían
con los criterios SLICC 2012 de lupus eritematoso sistémico o tenían diagnóstico
histopatológico de nefritis lúpica, en el margen temporal establecido entre agosto de 2016
hasta abril de 2022, correspondiente a un total de 456 ingresos hospitalarios. Se
excluyeron sólo ingresos hospitalarios por motivos no relacionados, especialmente
hospitalizaciones por motivos quirúrgicos o para aplicación de medicamentos.
El sexo femenino fue predominante, representando el 83,37%, con una razón mujer a
hombre de 5:1. La mediana de edad de los pacientes en el momento del ingreso al HUN
fue de 37 años con un rango intercuartílico de 26.91, con un mínimo de 16 años y un
máximo de 83 años como se muestra en la figura 4-1.
Figura 4-1: Edad de los pacientes
El 98,55% de los pacientes fueron nacionales y el 1,45% (n=5) extranjeros. El 94,96% de
los pacientes atendidos pertenecían al régimen contributivo y sólo el 2,63% al subsidiado,Resultados 24
siendo el principal asegurador Sanitas en un 76,54%, seguido de Sura con un 7,24% y
Compensar con un 5,92%.
El nivel educativo en gran proporción fue básica secundaria y profesionales, constituyendo
el 36,13% (n=125) y 25,14% (n=87) respectivamente, seguido de nivel técnico (14,15%) y
en menor medida por no definido (11,27%), básica primaria (7,8%), y tecnológica (4,05%).
Muy pocos pacientes estuvieron en el límite inferior o superior de escolaridad: tres
pacientes con preescolar y dos pacientes con posgrado. Las características
sociodemográficas de los pacientes se muestran en la tabla 4-1.
Tabla 4-1: Características demográficas
Variable No. (%)
Mujer 285 (82.37)
Tipo de seguridad social
Contributivo 433 (94.96)
Subsidiado 12 (2.63)
Otro 11 (2.41)
Asegurador
Sanitas 349 (76.54)
Sura 33 (7.24)
Compensar 27 (5.92)
Aliansalud 12 (2.63)
Nueva EPS 9 (1.97)
Salud total 8 (1.75)
Otras 18 (3.94)
Nivel educativo
Básica secundaria 125 (36.13)
Profesional 87 (25.14)
Técnica 49 (14.15)
No definido 39 (11.27)
Básica primaria 27 (7.80)
Tecnológica 14 (4.05)
Preescolar 3 (0.87)
Posgrado 2 (0.58)
La mediana del tiempo de evolución de la enfermedad para el momento del ingreso fue de
24 meses (IQR 70), con un tiempo máximo de 43 años (516 meses) y un mínimo de un
mes para el diagnóstico de novo, que fue el caso de 114 (32.95%) pacientes como se
denota en la figura 4-2.Resultados 25
Figura 4-2: Tiempo de evolución de la enfermedad
El 73.68% (n=336) de los ingresos transcurrieron en pisos, mientras que 26.32% (n=120)
presentaron estancia en la unidad de cuidados intensivos. La mortalidad en el presente
estudio fue del 4,6%, para un total de 19 pacientes fallecidos.
El número de ingresos hospitalarios por pacientes fue de un ingreso mínimo y seis ingresos
como máximo, presentando la gran mayoría un ingreso hospitalario (78,32%); seguido por
un 15,32% (n=53) de los casos que tuvieron dos ingresos hospitalarios. En menor medida
los pacientes tuvieron tres o más ingresos hospitalarios (6,36%) y tan solo dos pacientes
con 5 o 6 ingresos. El 9,43% (n=43) de los pacientes reingresaron antes de los 30 días
después del egreso. La mediana de estancia hospitalaria en días por ingreso fue de 9, con
un máximo de 370, teniendo la gran mayoría de pacientes estancias menores a 20 días
como se observa en la figura 4-3. En la tabla 4-2 se describen las características de la
estancia hospitalaria.Resultados 26
Figura 4-3: Días de estancia hospitalaria
Tabla 4-2: Características de la estancia hospitalaria
Variable No.
Tipo de estancia
Pisos 336 (73.68)
UCI 120 (26.32)
Condición de egreso
Vivo 386
Muerto 19 (4.6)
Número de ingresos por paciente
1 271 (78.32)
2 53 (15.32)
3 12 (3.47)
4 8 (2.31)
5 1 (0.29)
6 1 (0.29)
Reingreso a los 30 días 43 (9.43)
Total de ingresos hospitalarios 456
La mediana del tiempo de evolución de síntomas fue de 8 días, con un rango intercuartílico
de 16 días, con un mínimo de 0 y un máximo de 360 días como se consigan en la figura 4-
4. Los motivos de hospitalización, como se detalla en la tabla 4-3, fueron múltiples y no
excluyentes en muchos de los casos, siendo el motivo más frecuente el flare o
exacerbación lúpica para un 71,87% (n=327) de los casos, seguido de procesos
infecciosos para un 33,85% (n=154). En proporciones similares los pacientes presentaron
eventos trombóticos o descompensación de patologías crónicas como resultado del daño
acumulado de la enfermedad, representando un 14,25% (n=65) y 10,5% (n=48)Resultados 27
respectivamente. Por último, el 8,13% (n=37) presentaron eventos adversos y otros
motivos de hospitalización, lo que incluyó cefaleas tensionales y hemorragias de vías
digestivas. En 15 (3,28%) ingresos los pacientes tuvieron concurrentemente flare lúpico,
infección y enfermedad trombótica.
Figura 4-4: Tiempo de evolución de los síntomas
Tabla 4-3: Causas de hospitalización
Causa de hospitalización No. (%)
Flare lúpico 327 (71.87)
Infección 154 (33.85)
Evento trombótico 48 (10.55)
Descompensación de patología crónica 65 (14.25)
Efecto adverso 37 (8.13)
Otro 32 (7.02)
Respecto al compromiso de órgano, como se describe en la tabla 4-4, el principal afectado
fue el renal con un 28,51% (n=130) de los pacientes, seguido por el hematológico y el
sistema nervioso casi en la misma medida, con un 13,60% (n=62) y 13,16% (n=60)
respectivamente. El sistema cardiovascular (9,43%) y mucocutáneo (9,21%) también se
vieron frecuentemente comprometidos. En menor medida se alteraron el sistema
respiratorio, osteomuscular, gastrointestinal y seroso; fue inusual encontrar afectación
ocular, constitucional y ginecológica como órgano blanco principal.Resultados 28
Tabla 4-4: Compromiso de órgano principal
Órgano blanco principal No. (%)
Renal 130 (28.51)
Hematológico 62 (13.60)
Nervioso 60 (13.16)
Cardiovascular 43 (9.43)
Mucocutáneo 42 (9.21)
Respiratorio 36 (7.89)
Osteomuscular 31 (6.8)
Gastrointestinal 22 (4.82)
Serosas 19 (4.17)
Ocular 3 (0.66)
Ginecológico 3 (0.66)
No adherencia 3 (0.66)
Constitucional 2 (0.44)
El SLEDAI 2K total para los 456 ingresos hospitalarios fue de 8 como mediana, con rango
intercuartílico de 15 y con un mínimo de 0 y un máximo de 47, con una distribución no
normal como se detalla en la figura 4-5.
Figura 4-5: SLEDAI 2K
La distribución de severidad de acuerdo con el SLEDAI 2K para los pacientes
hospitalizados por flare lúpico se detalla en la tabla 4-5. Uno de cada tres ingresos
hospitalarios (34,95%) presentó una alta o muy alta (27,05%) severidad de la enfermedad.
Aproximadamente uno de cada cuatro ingresos tuvo una actividad leve (17,02%) o
moderada (19.45%) de la enfermedad. Por último, cinco ingresos por flare lúpico tuvieronResultados 29
SLEDAI 2K de 0. Ahora, con respecto a la severidad definida como un compromiso activo
en los dominios renal, neurológico, cardiovascular o respiratorio con requerimiento de
prednisolona o equivalente de >7.5 mg/día y/o inmunosupresores, 255 ingresos (77,51%)
fueron clasificados como severos.
Tabla 4-5: Severidad del flare lúpico
SLEDAI 2K categorizado No. (%)
Sin actividad (SLEDAI=0) 5 (1.52)
Actividad leve (SLEDAI=1 - 5) 56 (17.02)
Actividad moderada (SLEDAI=6 - 10) 64 (19.45)
Actividad alta (SLEDAI=11 - 19) 115 (34.95)
Actividad muy alta (SLEDAI≥20) 88 (26.91)
Severidad No. (%)
Leve 74 (22.63)
En el compromiso de órgano principal durante los flares lúpicos, como se expone en la
tabla 4-6, predominó el renal con 113 pacientes (34,56%); seguido del hematológico con
60 (18,35%) y neurológico con 46 (14,07%) de los pacientes afectados. Los sistemas
mucocutáneo y musculoesquelético condicionaron el ingreso en 27 (8,26%) y 30 (9,17%)
pacientes respectivamente.
Tabla 4-6: Compromiso de órgano principal en flare lúpico
Órgano No. (%)
Renal 113 (34.56)
Hematológico 60 (18.35)
Nervioso 46 (14.07)
Mucocutáneo 27 (8.26)
Osteomuscular 26 (7.95)
Serosas 19 (5.81)
Respiratorio 12 (3.67)
Cardiovascular 11 (3.36)
Musculoesquelético 4 (1.22)
Gastrointestinal 3 (0.92)
Constitucional 2 (0.61)
No adherencia 2 (0.61)
Ocular 2 (0.61)
Uno de cada tres pacientes tuvo daño renal y/o articular, para un 32,02% y 28,51%
respectivamente, como se describe en la tabla 4-7. El sistema hematológico (22,59%),Resultados 30
mucocutáneo (21,05%) y seroso (18,20%) también se vieron deteriorados con moderada
frecuencia, mientras que fue menos habitual definir afectación neuropsiquiátrica, pulmonar
o constitucional.
Tabla 4-7: Dominios del flare lúpico
Síntomas del flare No. (%)
lúpico
Constitucionales 36 (7.89)
Renal 146 (32.02)
Articular 130 (28.51)
Mucocutáneo 96 (21.05)
Seroso 83 (18.20)
Neuropsiquiátrico 51 (11.18)
Pulmonar 26 (5.70)
Hematológico 103 (22.59)
Las manifestaciones clínicas por sistemas se detallan en la tabla 4-8. Para los síntomas
constitucionales, los pacientes manifestaron fiebre (17,11%) y en menor magnitud pérdida
de peso y adenopatías. El compromiso musculoesquelético fue preponderante,
especialmente a nivel articular; siendo las artralgias y artritis habituales (39,04% y 27,41%,
respectivamente). En contraste, el muscular fue infrecuente, afectando a 43 pacientes
(9,43%).
Las alteraciones cutáneas fueron variadas e incluyeron: alopecia, fotosensibilidad,
Raynaud y vasculitis. Las más frecuentes fueron: el rash malar (12,72%) y las úlceras
orales y nasales (13,86%). En contraposición, las manifestaciones oculares fueron
excepcionales en el estudio, con pocos casos de xeroftalmia, escleritis/epiescleritis, vitritis
y neuritis óptica.
Dentro de la afectación tanto pulmonar como cardiaca, lo habitual fue la presencia de
compromiso seroso, tanto derrame pleural (16,67%) como pericárdico (10,75%).
Problemas cardiovasculares y pulmonares serios, haciendo referencia a miocarditis y
hemorragia alveolar fueron singulares, con siete (1,54%) y 14 (3,07%) casos
respectivamente.Resultados 31
El deterioro renal se manifestó como nefritis en el 30,48% de los casos. El síndrome
nefrótico y la lesión renal aguda fueron también marcadores de daño renal en el 11,40% y
13,82%. Menos común, se encontraron 29 (6,36%) casos de glomerulonefritis rápidamente
progresiva.
Se describió reiteradamente compromiso a nivel del sistema hematológico por citopenias
de alguna de las líneas celulares: anemia (30,26%), leucopenia (17,98%) y
trombocitopenia (13,63%). Los compromisos severos fueron más escasos, haciendo
referencia a 45 casos de anemias hemolíticas, y excepcionales para cuatro casos de
microangiopatías trombóticas.
Además, fue insólito encontrar compromiso neurológico, que se presentó en el siguiente
orden de frecuencia; convulsiones, síndrome confusional agudo, vasculitis, neuropatía,
cefalea, psicosis y depresión, con prevalencias entre el 4,82% como máximo hasta 0,88%
como mínimo.
Por último, las manifestaciones gastrointestinales fueron raras, siendo la más prevalente
la diarrea con siete casos (1,54%), cinco (1,10%) casos de xerostomía y cuatro (0.88%) de
hepatitis autoinmune.
Tabla 4-: Síntomas en los flares lúpicos
Órgano afectado No. (%)
Síntomas constitucionales
Pérdida de peso 30 (6.58)
Fiebre 78 (17.11)
Adenopatías 15 (3.29)
Otra 7 (1.54)
Musculoesquelético
Artralgias 178 (39.04)
Artritis 125 (27.41)
Mialgias 43 (9.43)
Miositis 8 (1.75)Resultados 32
Tabla 4-8: (Continuación).
Órgano afectado No. (%)
Mucocutáneo
Alopecia 41 (8.99)
Fotosensibilidad 40 (8.77)
Rash malar 58 (12.72)
Lupus subagudo/crónico 16 (3.51)
Livedo reticularis 1 (0.22)
Úlceras 63 (13.86)
Fenómeno de Raynaud 18 (3.95)
Vasculitis 29 (6.36)
Otra 23 (5.04)
Ocular
Xeroftalmia 8 (1.75)
Escleritis/epiescleritis 3 (0.66)
Vitritis 1 (0.22)
Neuritis óptica 2 (0.44)
Otra 1 (0.22)
Pulmonares
Derrame pleural 76 (16.67)
Hemorragia alveolar 14 (3.07)
Neumonitis lúpica 8 (1.75)
Otra 3 (0.66)
Cardiovascular
Derrame pericárdico 49 (10.75)
Miocarditis 7 (1.54)
Otra 2 (0.44)
Renales
Síndrome nefrótico 52 (11.40)
Lesión renal aguda 63 (13.82)
GNRP 29 (6.36)
Nefritis lúpica 139 (30.48)
Otra 3 (0.66)
Neurológica
Síndrome confusional 10 (2.19)
Vasculitis 10 (2.19)
Psicosis 5 (1.10)
Convulsiones 22 (4.82)
Neuropatía 10 (2.19)
Cefalea 9 (1.97)
Depresión 4 (0.88)Resultados 33
Tabla 4-8: (Continuación).
Gastrointestinal
Xerostomía 5 (1.10)
Serositis 3 (0.66)
Diarrea 7 (1.54)
Enteropatía perdedora de proteínas 1 (0.22)
Hepatitis autoinmune 4 (0.88)
Otra 5 (1.10)
Hematológicas
Anemia hemolítica 45 (9.87)
Anemia 138 (30.26)
Leucopenia 82 (17.98)
Leucocitosis 6 (1.32)
Linfopenia 160 (35.09)
Trombocitopenia 62 (13.63)
Microangiopatía trombótica 4 (0.88)
Las infecciones también fueron motivo recurrente de hospitalización, afectando a 156 de
los (34,21%) ingresos; de los cuales, la infección respiratoria fue la más prevalente con un
total de 60 ingresos (13,16%), seguido por las infecciones del tracto urinario para 43
ingresos (9,43%). La frecuencia de bacteriemias, infecciones de piel y tejidos blandos y
gastrointestinales fueron similares (6,36%, 6,58% y 6,15%, respectivamente). Las
infecciones neurológicas en cambio fueron escasas con sólo 4 ingresos. Los tipos de
infección encontrados en el estudio se describen en la tabla 4-9.
Tabla 4-9: Descripción clínica de infecciones
Tipo de infección No. (%)
Respiratoria 60 (13.16)
Gastrointestinal 28 (6.14)
Urinaria 43 (9.43)
Piel y tejidos blandos 30 (6.58)
Neurológica 4 (0.88)
Bacteriemia 29 (6.36)
Otra 8 (1.75)
Los eventos trombóticos se presentaron en 54 pacientes (11,84%), como se enumera en
la tabla 4-10. Las oclusiones arteriales fueron un 2,63% (12 casos total, incluyendo
trombosis de la retina, mesentérica, infartos de miocardio y cerebrales) y las venosas unResultados 34
10,95% de los ingresos, distribuidas en proporciones casi iguales para embolia pulmonar
como trombosis venosa profunda (5,26% vs. 5,7%, respectivamente).
Tabla 4-10: Descripción de eventos trombóticos
Episodios trombóticos No. (%)
Arterial 12 (2.63)
Embolismo pulmonar 24 (5.26)
Trombosis venosa profunda 26 (5.70)
Las intervenciones farmacológicas se describen en la tabla 4-11. Los corticoides fueron la
intervención terapéutica más empleada, alcanzando un uso del 90.13%, que fueron en
análoga proporción dosificados por vía oral o intravenosa (50% vs. 40.13%). Las dosis
aplicadas fueron comúnmente > 7.5 mg/día (80,7%) y > 30 mg/día (55,04%). Los
antimaláricos, como la cloroquina e hidroxicloroquina, fueron el segundo fármaco con
mayor uso dentro del estudio con un 80,04% (n=365).
Para los inmunomoduladores, el uso de ciclofosfamida fue preponderante con un 24,84%
(n=113), seguido por la azatioprina y el micofenolato (20,8% y 13,41%, respectivamente).
En menor frecuencia se utilizó el metotrexato y menos comúnmente la ciclosporina. Otras
terapias descritas fueron la inmunoglobulina y la plasmaféresis (2,42% vs. 2,64%).
Finalmente, de las terapias biológicas disponibles sólo se recurrió al Rituximab en 19
ingresos (4,18%).
Tabla 4-11: Manejo farmacológico
Fármacos No. (%)
Corticoides
Ninguno 45 (9.87)
Oral 228 (50.00)
Pulsos 183 (40.13)
Dosis de prednisolona
Ninguna 44 (9.65)
< 7.5 mg día 44 (9.65)
7.5 - 30 mg día 117 (25.66)
> 30 mg 251 (55.04)
Antimaláricos 365 (80.04)Resultados 35
Tabla 4-11: (Continuación).
Fármacos No. (%)
Inmunomoduladores
Ciclofosfamida 113 (24.84)
Micofenolato 61 (13.41)
Azatioprina 95 (20.88)
Metotrexate 36 (7.91)
Ciclosporina 2 (0.44)
Inmunoglobulina 11 (2.42)
Plasmaféresis 12 (2.64)
Otro 7 (1.54)
Rituximab 19 (4.18)
El compromiso crónico se detalla en las tablas 4-12 y 4-13. El 65,03% de los pacientes no
exhibieron daño crónico, medido con el índice de daño mediante la escala SLICC/ACR.
Los pacientes que ostentaron compromiso crónico en su gran mayoría tuvieron puntajes
de uno, dos o tres: 15,61% (n=54), 8,09% (n=28) y 7,51% (n=26) respectivamente. Fueron
inusuales los índices de daño elevados (>4) con un total de 13 pacientes.
El principal órgano afectado por compromiso crónico fue el pulmonar con 84 pacientes
(24,29%); esto dado por la alta incidencia de hipertensión (10,40%) y fibrosis pulmonar
(4,34%). El compromiso renal y cardiovascular (13,59% vs. 13,3%) estuvieron presentes
en frecuencias equiparables. En proporción similar, a nivel renal el marcador de daño fue
la proteinuria > 3.5 gramos/24 horas, la disminución de tasa de filtración glomerular < 50%
y la enfermedad renal crónica estadio terminal. Por último, los órganos afectados de
manera crónica con menor frecuencia fueron el neurológico y musculoesquelético.
Tabla 4-12: Índice de daño SLICC/ACR
Índice No. (%)
0 225 (65.03)
1 54 (15.61)
2 28 (8.09)
3 26 (7.51)
4 7 (2.02)
5 3 (0.87)
6 3 (0.87)Resultados 36
Tabla 4-13: Compromiso orgánico crónico
Compromiso de órgano No. (%)
Cardiovascular 46 (13.3)
Pericarditis 4 (1.16)
Infarto agudo del miocardio
1 8 (2.31)
2 1 (0.29)
Cardiomiopatía 21 (6.07)
Enfermedad valvular 12 (3.47)
Compromiso renal, No. (%) 47 (13.59)
1 (proteinuria > 3.5 gramos/24 horas o disminución de TFG < 50%) 23 (6.65)
2 (proteinuria > 3.5 gramos/24 horas y disminución de TFG < 50%) 2 (0.58)
3 (enfermedad renal estadio terminal) 22 (6.36)
Pulmonar 84 (24.29)
Pulmón encogido 2 (0.58)
Fibrosis pulmonar 15 (4.34)
Hipertensión pulmonar 36 (10.40)
Infarto pulmonar 4 (1.16)
Neurológico 27 (7.81)
Accidente cerebrovascular
1 12 (3.47)
> 2 2 (0.58)
Mielitis transversa 1 (0.29)
Alteración cognitiva o psicosis mayor 4 (1.16)
Convulsiones con requerimiento de terapia > 6 meses 8 (2.31)
Musculoesquelético 16 (4.64)
Artritis erosiva o deformante 1 (0.29)
Trombosis venosa con inflamación, ulceración o estasis venosa 4 (1.16)
Pérdida significativa de tejido por enfermedad vascular periférica 1 (0.29)
Necrosis avascular 5 (1.45)
Osteoporosis con fractura o colapso vertebral 5 (1.45)
Endocrino/exocrino 6 (1.74)
Diabetes 2 (0.58)
Insuficiencia pancreática con requerimiento de reemplazo enzimático o pseudoquiste 1 (0.29)
Como se detalla en la tabla 4-14, la nefropatía lúpica afectó a la mitad de los pacientes
tanto durante la estancia o previo al ingreso hospitalario. Los hallazgos histopatológicos
fueron desconocidos en un 14,45% (n=50); para los pacientes con histopatología
documentada, la clase IV fue sobresaliente con 91 pacientes (26,30%) comprometidos.
Subsiguientemente, los pacientes revelaron nefropatía clase V (347%) y III (2,60%).Resultados 37
Inusuales fueron la nefropatía clase IV/V, III/IV y II, con frecuencias del 1,73%, 0,87% y
0,58% respectivamente.
Tabla 4-14: Nefropatía lúpica
Clase No. (%)
Clase II 2 (0.58)
Clase III 9 (2.60)
Clase III/IV 3 (0.87)
Clase IV 91 (26.30)
Clase IV/V 6 (1.73)
Clase V 12 (3.47)
Desconocido 50 (14.45)
Sin nefritis 173 (50%)
La enfermedad tromboembólica se manifestó como trombosis venosa profunda en 49
paciente y en 35 como embolismo pulmonar, siendo la gran mayoría eventos únicos. Pocos
pacientes presentaron tres o más eventos trombóticos y hasta un máximo de 5 eventos
como se detalla en la tabla 4-15.
Tabla 4-15: Número de eventos trombóticos
Enfermedad tromboembólica No. (%)
Trombosis venosa profunda 49 (14.16)
1 31 (8.96)
2 17 (4.91)
3 1 (0.29)
Embolismo pulmonar 35 (9.83)
1 28 (8.09)
2 4 (1.16)
3 1 (0.29)
5 1 (0.29)
El 34,84% de los pacientes padecían algún tipo de comorbilidad autoinmune (n=124),
principalmente el síndrome antifosfolípido (22,54%), seguido de síndrome de Sjögren
(8,38%). En menor medida se encontró artritis reumatoide, esclerosis sistémica, vasculitis
ANCA y hepatitis autoinmune como comorbilidades, lo que se describe en la tabla 4-16.Resultados 38
Tabla 4-16: Comorbilidades autoinmunes
Patologías autoinmunes No. (%)
Comorbilidades autoinmunes 124 (34.84)
Síndrome antifosfolípido 78 (22.54)
Síndrome de Sjögren 29 (8.38)
Artritis reumatoide 14 (4.05)
Esclerosis sistémica 10 (2.89)
Vasculitis ANCA 3 (0.87)
Hepatitis autoinmune 3 (0.87)
La hipertensión estuvo presente en 105 pacientes (30,35%). Las comorbilidades
adicionales, excluyendo patologías autoinmunes e hipertensión arterial, fueron inusuales,
dado que un 62,72% (n=217) de los pacientes no presentaron ningún tipo de enfermedad
adicional como se relata en la tabla 4-17. Los pacientes que manifestaron comorbilidades,
en su gran mayoría fue sólo una en el 25,43% de los casos, mientras que un mayor número
de patologías (dos hasta 6) fue excepcional. Respecto a la adherencia, el 93,93% de los
pacientes tomaba sus medicamentos en casa.
Tabla 4-17: Otras comorbilidades
Número de comorbilidades No. (%)
0 217 (62.72)
1 88 (25.43)
2 24 (6.94)
3 10 (2.89)
4 4 (1.16)
5 2 (0.58)
6 1 (0.29)
Hipertensión arterial 105 (30.35)
1.1 Resultados de costos
Los costos asociados a la estancia hospitalaria en pacientes internados con LES fueron
de COP $17.200.000 en promedio (DS $36.400.000) con una mediana de COP $7.197.262
COP (RIQ COP $2.600.000), con un mínimo de COP $325.703 máximo de COP
$385.000.000, como se muestra en la figura 4-6.Resultados 39
Figura 4-6: Distribución de costos.
Los medicamentos fueron el costo más elevado representando el 30% del total, seguido
por el costo de hospitalización con un 19%. Los insumos y las pruebas bioquímicas
tuvieron un gasto intermedio similar de 14% y 13% respectivamente. Por último, en menor
medida los costos estuvieron representados por los procedimientos, el soporte
transfusional, las imágenes y el salario de los profesionales de salud, como se muestra en
la tabla 4-18.
Tabla 4-18: Costos por tipo de servicio
Tipo de servicio Costo %
Medicamentos $ 2.272.688.896 30
Costo de hospitalización $ 1.463.502.976 19
Insumos $ 1.085.910.528 14
Pruebas bioquímicas $ 1.003.803.584 13
Procedimientos $ 531.415.776 7
Soporte transfusional $ 506.132.064 7
Imágenes $ 407.811.936 5
Salario $ 336.949.568 4
Terapias $ 63.103.880 1
Pruebas complementarias $ 17.465.090 0,2
Total $ 7.688.784.298 100Resultados 40
1.2 Modelo lineal generalizado mediante el uso de
ecuaciones de estimación generalizada
A continuación, se presentan los resultados del modelo lineal mediante el uso de
ecuaciones de estimación generalizada usando una distribución gama, una función de
enlace log y una correlación cambiable con datos en panel, que dada la presencia de
medidas repetidas y de la presencia de autocorrelación se utilizaron para la identificación
de los predictores de costos directos médicos de los pacientes con diagnóstico de LES
atendidos en hospitalización en el HUN.
Las variables que predicen los costos de atención de los pacientes con LES, como se
detalla en la tabla 4-19, fueron: educación, tiempo de evolución de la enfermedad y
diagnóstico de novo, índice de cronicidad de la enfermedad, la presencia de nefropatía
lúpica, tipo (UCI o pisos) y días de estancia hospitalaria, compromiso de órgano principal,
reingreso a los 30 días, flare lúpico, condición de egreso (vivo o fallecido) y uso tanto de
plasmaféresis como de Rituximab.
Respecto a las variables sociodemográficas, el nivel de escolaridad fue el único predictor
identificado, con un costo total de atención 58,2% menor en las personas con posgrado
comparadas con las personas con educación de básica primaria, ajustado por el resto de
las variables.
El tiempo de evolución de la enfermedad y el diagnóstico de novo fueron dos variables que
tuvieron consecuencias dispares en los costos de los pacientes hospitalizados con LES.
Por cada día adicional de evolución de la enfermedad, el costo total de la atención del
paciente hospitalizado por LES en el HUN disminuyó un 0,09%, mientras que el costo total
de atención de los pacientes con diagnóstico de novo de LES fue 39% mayor, ajustado por
el resto de las variables.
La carga de la enfermedad, dada por el índice de cronicidad de SLICC/ACR, también fue
predictora de los costos, dado que por cada punto adicional de la escala aumentó en 8%
el costo total de atención, ajustada por el resto de las variables. La presencia de nefropatía
lúpica, tanto como marcador de actividad como de cronicidad, aumentó los costos en un
22% en comparación con los pacientes sin nefropatía lúpica, ajustada por el resto de las
variables.Resultados 41
Las características de estancia hospitalaria identificadas como variables predictoras de los
costos estuvieron en estrecha relación con la hospitalización en la unidad de cuidados
intensivos, los días totales de hospitalización, la condición de egreso (vivos o fallecidos) y
los reingresos. El ingreso a la unidad de cuidados intensivos aumentó los costos en un
75% comparada con los pacientes que permanecieron en pisos, ajustado por el resto de
las variables. Además, por cada día adicional de estancia tanto en pisos como en UCI el
costo total de atención aumentó un 4%, ajustado por el resto de las variables.
El costo de pacientes que reingresaron a los 30 días fue 24% mayor con respecto a los
que no, mientras que para los pacientes que egresaron vivos es un 44,4% menor en
comparación con los pacientes que egresan muertos, ajustado por el resto de las variables.
Las características clínicas que impactaron mayormente los costos estuvieron en relación
tanto con el motivo de hospitalización como con el órgano afectado y las terapias
instauradas. El flare lúpico incrementó los costos en un 43%; mientras que, para
compromiso orgánico, los pacientes con afectación osteomuscular fueron 36,93% menos
costosos en comparación a los pacientes con compromiso renal, ajustado por el resto de
las variables.
Las terapias inmunomoduladoras instauradas que fueron variables predictoras de mayor
costo fueron la plasmaféresis y el Rituximab, incrementando el valor de la hospitalización
un 78% y 107% respectivamente, ajustado por el resto de las variables.
Tabla 4-19: Modelo lineal generalizado mediante el uso de ecuaciones de estimación
generalizada
Costo exp (b) p-value [95% intervalo de
confianza]
Sexo 0.983 0.842 0.831 - 1.163
Edad 1.002 0.285 0.998 - 1.007
Tipo de estancia
UCI 1.753 0 1.482 - 2.072
Nivel educativo
Básica secundaria 1.064 0.623 0.83 - 1.364
Posgrado 0.417 0.023 0.197 - 0.885
Media técnica 0.982 0.917 0.69 - 1.396
Media académica 1.277 0.324 0.786 - 2.077
No definido 1.128 0.421 0.841 - 1.515
Prescolar 0.888 0.683 0.502 - 1.57Resultados 42
Tabla 4-19: (Continuación.)
Profesional 1.049 0.729 0.801 - 1.374
Técnica profesional 1.087 0.6 0.795 - 1487
Tecnológica 0.925 0.642 0.667 - 1.284
EPS
Compensar 1.173 0.495 0.742 - 1.853
Sura 1.47 0.089 0.943 -2.29
Sanitas 1.285 0.196 0.879 - 1.879
Otras 1.52 0.089 0.938 - 2.464
Mucocutáneo 0.925 0.546 0.717 - 1.192
Musculoesquelético 0.631 0.001 0.476 - 0.835
Nervioso 1.098 0.39 0.887 - 1.36
Ocular 1.412 0.368 0.666 - 2.99
Respiratorio 1.246 0.117 0.946 - 1.64
Serosas 0.808 0.204 0.581 - 1.123
Tiempo de evolución de la enfermedad 0.999 0.033 0.998 - 1
Reingreso a los 30 días 1.238 0.046 1.004 - 1.528
Tiempo de evolución del flare 0.998 0.053 0.996 - 1
Flare lúpico 1.433 0 1.193 - 1.721
Infección 1.144 0.078 0.985- 1.329
Índice de cronicidad SLICC/ACR 1.081 0.002 1.028 - 1.136
Nefritis lúpica 1.221 0.015 1.04 - 1.432
Diagnóstico de novo 1.394 0 1.185 - 1.641
Condición al egreso 0.556 0.001 0.396- 0.78
Inmunoglobulina 1.498 0.082 0.951 - 2.361
Plasmaféresis 1.781 0.007 1.173 - 2.706
Terapia biológica 2.071 0 1.462 - 2.934
Estancia 1.041 0 1.038 - 1.045
Constante 3528342.7 0 1806801.6 - 6890187.85. Discusión
El LES es un patología compleja y multisistémica con una alta carga de enfermedad
acumulada, dada por exacerbaciones agudas y actividad inflamatoria persistente, por lo
tanto, con un alto impacto económico para el sistema de salud (35). El presente estudio
evaluó los costos médicos directos asociados a la hospitalización de pacientes lúpicos y
sus predictores, justificado en la escasez de información al respecto, especialmente en
países en desarrollo como Colombia.
Se incluyeron 346 pacientes, correspondientes a 456 ingresos hospitalarios, mujeres en
su gran mayoría, con una mediana de edad de 37 años. Las variables demográficas fueron
similares con estudios de costo enfermedad a nivel internacional con un promedio de edad
de 40 años y una representación porcentual de mujeres entre 88,4% y 100% (24).
Una diferencia encontrada fue el tiempo de evolución de la enfermedad, que en otras
cohortes epidemiológicas varió entre 8.6 y 13.7 años, a diferencia de los dos años de
evolución de la presente población (24). En ese sentido, uno de cada tres pacientes tuvo
diagnóstico de novo. La carga de la enfermedad medida con el índice de cronicidad de
SLICC/ACR, así como el número de comorbilidades, excluyendo la hipertensión arterial y
el síndrome antifosfolípido, fueron bajas en comparación con el índice de cronicidad hasta
de 1,8 reportado en la literatura (24). Esto se traduce en costos directos ligados a la
agudización clínica y en mucha menor medida a la cronicidad y comorbilidad para el
presente análisis.
Respecto a las características clínicas de las exacerbaciones lúpicas en el presente trabajo
fueron elevadas las tasas de afectación de órganos que amenazaban la vida. En ese orden
de ideas, el compromiso renal (34,56%), hematológico (18,35%) y neurológico (14,07%)
estipularon ingresos hospitalarios en proporciones elevadas. Las exacerbaciones de
origen mucocutáneo y articular fueron poco frecuentes, siendo motivo de ingreso en 8,26%
y 9,17% respectivamente, en contraste con el contexto ambulatorio donde estas
prevalecen (36). Consecuentemente, la valoración de las exacerbaciones tanto conDiscusión 44
SLEDAI 2K como BILAG, resultaron en altos índices de severidad para el 61,86% de los
ingresos.
Los costos médicos directos asociados a la estancia hospitalaria de pacientes con LES en
el HUN fueron de COP $17.200.000 (USD $4.427,6) en promedio (DS COP $36.400.000)
con una mediana de COP $7.197.262 (USD $1.852,71) (RIQ $2.600.000 COP), con una
variabilidad, siendo tan baja como COP $325,703 (USD $83,84) y hasta de COP
$385.000.000 COP (USD $99.106,24).
Los anteriores costos son elevados cuando se les compara con indicadores económicos
nacionales; tanto así que el gasto de una hospitalización para un paciente con LES
representa el 83% de producto interno bruto per cápita, que para el 2020 fue de USD
$5.332,77 (37). Si se toma como referencia el gasto en salud per cápita para el 2019, que
de acuerdo con el Banco Mundial fue de USD $495,33, el costo de un ingreso hospitalario
en pacientes lúpicos fue 8.93 veces superior (38). Por último, el valor de un ingreso
hospitalario por LES representa 17,37 y 18,54 veces la unidad de pago por capitación, que
es el valor anual reconocido por el gobierno por cada uno afiliados al sistema, para el
régimen contributivo (COP $989.712), y subsidiado (COP $927.723) respectivamente (39).
En los estudios internacionales se ha reportado una utilización de recursos médicos
directos para la atención en LES entre USD $2.214 a US$16.875 (mediana de USD $2.056
- $3.049), siendo el de manejo intrahospitalario el más elevado, que en promedio fue entre
USD $960 y $7.013 (24,25). De acuerdo con lo reportado por Zhu et al. (21) los pacientes
con exacerbaciones lúpicas tienen costos intrahospitalarios entre USD $2.425 hasta
$11.737 en promedio (mediana de $3.469 USD) al año, alcanzando costos tan elevados
como USD $26.680 USD (mediana de USD $15.385 USD) por ingreso hospitalario según
lo reportado por Anandarajah et al. (6); es decir, que el gasto se concentra en la población
que requiere hospitalización, representando el ingreso hospitalario en este estudio entre
90% y 60% de los costos médicos directos anuales reportados para la atención de
pacientes con lupus a nivel internacional, tomando como referencia las medianas. Además,
el costo promedio en este análisis constituyó el 53,38% del costo máximo del manejo
intrahospitalario anual por exacerbaciones lúpicas. Dichos valores además resultan
elevados si se considera que un porcentaje no despreciable de los pacientes tienen
múltiples ingresos (21,68%).Discusión 45
El costo de los pacientes hospitalizados con LES en otras cohortes es alto respecto a
población control, con un aumento sostenido y significativo en el tiempo. Li et al. (9) en un
seguimiento de costos directos totales de la enfermedad a cinco años, definieron un costo
al primer año de USD $16.089, con un incremento anual del 16%, logrando valores hasta
de USD $23.860, siendo USD $3.800 y $8.200 más costosos en comparación con
pacientes referencia sin LES emparejados de acuerdo con un puntaje de propensión (9).
Ahora, la información para el contexto colombiano es limitada, con información de estudios
disponibles con una importante variabilidad metodológica no comparable, pero
complementaria. Matoma et al. (27) realizaron una aproximación teórica tipo caso de los
costos en el ámbito colombiano durante 18 meses de acuerdo con el tipo de protocolo
aplicado para el tratamiento de la nefritis lúpica. Los costos generados se estimaron en
COP $137.021.665 (USD $35.271,95) para el protocolo NIH y COP $68.329.189 (USD
$17.589,21) para el protocolo Eurolupus (27). El análisis de los resultados del trabajo de
Matoma et al. (27), refleja el costo total que pueden alcanzar los pacientes incluidos en el
presente estudio, dado que se puede comparar la gravedad del compromiso orgánico tipo
nefritis lúpica, alcanzando valores incluso más elevados para afectación de los sistemas
neurológico y hematológico severo tipo microangiopatías trombóticas. De esta estimación,
se concluye que los costos de pacientes lúpicos severos en Colombia son muy elevados
con respecto pacientes sin compromiso renal.
Prada et al. (26) midieron los costos directos anuales, tanto intrahospitalarios como
ambulatorios del LES en el sistema de salud colombiano, que en promedio total fueron de
USD $2.355, siendo el costo para el manejo intrahospitalario de USD $1.395. Esto
demostró un costo inferior al calculado tanto para el presente análisis como para los
estudios de referencia internacionales.
El costo médico directo intrahospitalario reportado en este análisis se considera alto
referente a la literatura nacional y equiparables con la internacional. Esto en relación con
características de la población en términos de severidad, compromiso de órgano blanco y
el impacto multisistémico de la patología. Se incluyeron pacientes en el contexto
intrahospitalario exclusivamente, con ingresos por patologías autoinmunes de alta
complejidad.Discusión 46
Se ha definido en la literatura médica que los costos de LES están determinados por
características clínicas, dado por el grado de actividad, severidad y cronicidad como reflejo
de la inflamación total de la enfermedad (24,25). Se ha demostrado que el compromiso,
tanto agudo como crónico de órganos mayores está asociado al incremento tanto de costos
directos como indirectos (24,25).
Se reconoce que las exacerbaciones lúpicas no sólo son un motivo importante de
hospitalización, que en el presente estudio fue de 71,87%, sino que son un factor decisivo
en los desenlaces clínicos, el daño acumulado, la morbimortalidad y por tanto los costos
directos (21).
Los pacientes que tienen exacerbaciones lúpicas incurren en costos tres veces más
elevados si se les contrasta con pacientes quienes vienen en remisión, dado por el
incremento en las valoraciones ambulatorias, pruebas diagnósticas, número de visitas a
urgencias, manejo intrahospitalario y días de estancia hospitalaria (21). Asimismo, los
pacientes con exacerbaciones severas, de múltiples órganos o con compromiso renal o
neuropsiquiátrico generan mayor gasto que aquellos pacientes con compromiso de órgano
único o leve (21). Esta tendencia se mantuvo en esta población donde el flare lúpico fue
un predictor de costos, incrementándolos en un 43% comparado con procesos infecciosos
o eventos trombóticos.
El grado de severidad de la exacerbación clínica, medido a través de la hospitalización en
unidad de cuidados intensivos, estancias prolongadas, condición de egreso vivo o
fallecido, reingreso a los 30 días y uso de terapia inmunosupresora de alta intensidad, fue
predictor de mayores costos intrahospitalarios. La estancia en la unidad de cuidados
intensivos aumentó los costos en un 75%, mientras que por cada día adicional de estancia
el valor proporcional fue un 4% mayor. Los costos también se incrementaron en pacientes
que reingresaron en un 24% y para los que fallecieron en un 44,4%.
Las terapias inmunosupresoras predictoras de alto costo fueron la plasmaféresis y la
terapia biológica con Rituximab, incrementando el valor en un 78% y 107%
respectivamente. Esto se puede atribuir a la severidad de la exacerbación, dado que la
indicación clínica de estos tratamientos se limita a compromiso orgánico serio en pacientes
críticos. En la interpretación se debe considerar el alto costo intrínseco de estas terapias,
especialmente la biológica, como factor decisivo directo en el incremento de los costos.Discusión 47
Se debe resaltar que en el presente estudio no se encontró que el grado de actividad de
la enfermedad medido a través de las escalas SLEDAI 2K y BILAG, como un factor
predictor de costo según el puntaje de la escala misma, esto ajustado tanto para la variable
continua como categorizada. Un comportamiento similar se demostró en el estudio de Zhu
(21), donde no se encontraron diferencias estadísticamente significativas en los costos
entre los pacientes con exacerbaciones leves en comparación con las severas. Este
hallazgo puede reflejar la incapacidad de las escalas para identificar y categorizar de
manera precisa la severidad de la enfermedad. El SLEDAI 2K por ejemplo, no puntúa para
pacientes con compromiso hematológico, que es un promotor de costos por el grado de
severidad y uso de terapia inmunosupresora de alta intensidad. Por otra parte, la severidad
definida por BILAG tiende a sobreestimarla en términos de ajuste de terapia y uso de
corticoides a altas dosis, lo cual fue frecuente en caso de compromisos orgánicos leves a
moderados, lo que no se vería reflejado en los costos.
La fluctuación característica del LES hace que sea insuficiente la medición de la actividad
en un momento único como el reflejo exacto y preciso del proceso de la enfermedad. Por
tanto, se requiere la cuantificación de los costos en los episodios de remisión y
exacerbación como mejor marcador de severidad de la actividad; además, sería este el
fundamento del principio de costo efectividad en términos de lo que cuesta mantener al
paciente controlado vs en actividad.
Es de remarcar que la presencia de nefritis lúpica resulta buen marcador de actividad y
cronicidad, estando asociado a una mayor inversión de recursos (9,10,21). Pelletier et al.
(10) compararon la utilización de recursos en salud de pacientes con nefritis lúpica,
definiendo que estos enfermos se hospitalizan más, tienen estancias hospitalarias
prolongadas, usan más ayudas diagnósticas y tienen mayor número de infusiones
intravenosas. Los costos de las nefritis lúpicas fueron 252% y 146% superiores respecto a
los pacientes que no tenían daño renal (9). Li et al. (9) precisaron que los pacientes con
nefritis lúpica cuestan el doble al primer año, siendo más costosos los pacientes con
enfermedad renal terminal, que llegan a superar los USD $106.982 anuales. En
contraposición, los pacientes sin nefritis lúpica costaron entre 17 y 30% menos (9).
En el presente estudio, a través del modelo multivariado, se observó el compromiso renal
como predictor de costos. Las exacerbaciones osteomusculares presentaron un gastoDiscusión 48
36,93% menor con respecto a los pacientes con afección renal. Asimismo, la presencia
actual o histórica de nefropatía lúpica aumentó los costos en un 22%. Lo anterior es de
remarcar dada su alta prevalencia en la muestra analizada, con 50% de los pacientes
afectados.
En cuanto al daño acumulado, resultado tanto de las exacerbaciones lúpicas como de la
actividad inflamatoria persistente, no sólo se asocia a peores desenlaces clínicos sino a un
aumento significativo del costo (12). Bell et al. en un estudio manifestaron que las
exacerbaciones lúpicas antes del daño crónico instaurado fueron menos severas
comparadas con las exacerbaciones posterior a ello. Esto denotaría que la severidad
clínica y la carga de enfermedad como daño acumulado, se relaciona con un mayor uso
de recursos (12).
Yeo et al. (23) evaluaron el nivel de actividad de la enfermedad y su relación con los costos,
encontrando un aumento del 41.7% del gasto en caso de compromiso de órgano definido
por el índice de cronicidad SLICC/ACR; en contraste, mantener más del 50% del tiempo
con baja actividad de la enfermedad tuvo una reducción de los costos del 25,9% (23). La
carga de la enfermedad, dada por el índice de cronicidad de SLICC/ACR, también fue un
predictor de los costos en este estudio, dado que por cada punto adicional de la escala
aumentó en 8% el costo total de atención.
Respecto al tiempo de evolución de la enfermedad los estudios han definido datos
contradictorios (22); en algunos casos como en la presente investigación, a mayor tiempo
de evolución de la enfermedad menores los costos médicos. Es decir, que por cada día
adicional desde el inicio de la enfermedad, el costo total de la atención del paciente
hospitalizado por LES disminuyó un 0,09%, mientras que el costo total de atención de los
pacientes con diagnóstico de novo de LES fue 39% mayor comparado con los pacientes
que ya tenían diagnóstico.
La asociación inversa entre duración de la enfermedad y costos pudiera estar explicada
por el elevado consumo de recursos en relación con exacerbaciones lúpicas y altos niveles
de actividad, que afectan a pacientes más jóvenes con una duración más corta desde el
debut de la patología. En contraste, los pacientes con diagnóstico previo ya son
beneficiarios de terapia inmunosupresora que limita la actividad de la enfermedad.Discusión 49
Definiendo las variables predictoras de costos, los estudios de costo enfermedad son el
fundamento para el diseño y planificación de intervenciones costo efectivas en un marco
de excelencia para el cuidado clínico. En el presente análisis resalta que las
exacerbaciones lúpicas, así como el daño orgánico crónico suponen un enorme costo. En
ese sentido, el objetivo máximo de la Clínica de LES sería lograr el control de la
enfermedad, reduciendo la inflamación crónica residual y previniendo nuevas
exacerbaciones, a través de un seguimiento clínico cercano e intervenciones terapéuticas
multimodales, que demuestren beneficio clínico y económico.
Cabe resaltar que el presente análisis tuvo limitaciones, puesto que incluir sólo los costos
directos asociados a la estancia hospitalaria excluyó los costos indirectos e intangibles,
que como se ha confirmado por la literatura también son importantes, superando incluso
los costos directos.
Adicionalmente, el estudio se vio limitado por la presencia de un sesgo de selección, dado
que, al haber incorporado pacientes con mayor severidad, sobreestimó los costos y por
tanto se alejó de la realidad cotidiana de otros centros hospitalarios de menor complejidad
que no son sitios de referencia. Dada las condiciones sociodemográficas, clínicas y
terapéuticas particulares resulta difícil predecir la generalización de estos hallazgos a otras
poblaciones con LES, que incluyen una diversidad de perfiles clínicos con disparidades
raciales, económicas y sociales.6. Conclusiones y recomendaciones
6.1 Conclusiones
Dado todos los análisis precedentes, se concluye que los pacientes con LES se
hospitalizan de manera frecuente tanto por exacerbaciones lúpicas como por procesos
infecciosos, eventos trombóticos y descompensación de patología crónicas resultado del
daño de la enfermedad. Característicamente, las exacerbaciones lúpicas fueron de alta
severidad con un compromiso orgánico vital para los sistemas renal, hematológico y
neurológico. El uso de recursos intrahospitalarios asociados fue elevado, con una alta
carga sobre el sistema de salud y la economía nacional.
A pesar de la imprecisión de los costos en la literatura internacional, introducida por
diferencias metodológicas y reflejada en una manifiesta variabilidad, la comparación de los
costos reportados son equiparables y representan una proporción elevada de los costos
directos del manejo intrahospitalario de las exacerbaciones lúpicas.
Se ha definido que los costos de LES están determinados por características clínicas en
relación con la severidad y cronicidad como reflejo de la magnitud de la actividad
inflamatoria total (24,25). Esta correlación se mantuvo en el presente estudio y pudo
evidenciarse que las variables que predicen los costos de pacientes hospitalizados con
LES ajustadas por el resto de las variables fueron: el flare o exacerbación lúpica, la mayor
carga y la severidad de la enfermedad, medidas por tipo de compromiso orgánico, estancia
en UCI, reingreso, uso de terapia inmunomoduladora agresiva y el fallecimiento.
El análisis no evidenció correlación entre los predictores de costo y el grado de actividad
de la enfermedad o índice de severidad medidos por escalas; esto puede ser reflejo de la
complejidad de dicha patología, su carácter multisistémico, fluctuante y compromiso
crónico inexorable, con una imposibilidad de las escalas clínicas para reproducir laConclusiones y recomendaciones 51
complejidad de dichas interacciones (4,6,25). La valoración integral de los costos en LES
representa un reto mayor, por lo que la medición de los recursos consumidos y el impacto
económico de forma estática resultan en una visión parcial que apenas se acerca a la
realidad (25).
Reconociendo estas limitaciones, los estudios de costo enfermedad son una herramienta
valiosa como primera aproximación en la búsqueda de intervenciones costo efectivas, que
demuestran que controlar la actividad de la enfermedad en términos de número de
exacerbaciones lúpicas y la inflamación continua residual, reduce la alta carga económica
atribuible al daño acumulado y al compromiso de órganos mayores.Bibliografía
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UPC-para-2022.aspx |
Mendoza Pulido, Juan Camilo | Duarte Ramirez, Sebastián Camilo | 2022 | En el presente trabajo de investigación se describen las características (valores de
referencia, exactitud diagnóstica y correlaciones con otras pruebas electrofisiológicas) de
la respuesta electrofisiológica conocida como potencial premotor del nervio mediano
registrado en el segundo lumbrical (PMP-2L), se realizó un estudio descriptivo
observacional transversal en pacientes remitidos al laboratorio de electrofisiología clínica
de un centro de referencia de la ciudad de Bogotá, Colombia (Centro De Investigación En
Fisiatría y Electrodiagnóstico CIFEL) para confirmación electrofisiológica de síndrome de
túnel del carpo (STC); Durante 8 meses se recolectó una muestra total de 190 pacientes,
al realizar el análisis de correlación de la clasificación de Rempel con el PMP-2L no se
demostró correlación posterior al análisis post hoc, por otro lado se encontró una
asociación débil y positiva con el Factor 2 del Boston Carpal Tunnel Questionnaire (F2-
BCTQ), al realizar la correlación del PMP-2L y las pruebas convencionales para evaluación
del nervio mediano se encontraron correlaciones positivas con significancia estadística, al
realizar la evaluación de promedios del PMP-2L según los grupos Padua, posterior a un
análisis posthoc se demostró diferencias significativas en el grupo Padua 0 y los demás
grupos (p<0.01). Se usaron 3 definiciones operativas al momento de definir valores de
corte de latencia y amplitud del PMP-2L (Padua 0, Padua 0 y Rempel> 1; Padua 0 y
CSI<1.0) con resultados de latencia en 1.8ms y 1.9ms; y de límite inferior amplitud del
PMP-2L en 29.6 uV, 29.7uV y 30.6uV. Se logró describir las características de la respuesta
electrofisiológica PMP-2L en población colombiana con sospecha clínica de STC, dentro
de ellos los límites de normalidad para amplitud y latencia al inicio del potencial, y
correlaciones con las pruebas electrofisiológicas más usadas en la práctica de
electrofisiología del Departamento de Medicina Física y Rehabilitación de la Universidad
Nacional. (Texto tomado de la fuente) | Potencial premotor del nervio mediano registrado en el segundo lumbrical y su evolución natural en pacientes con síndrome del túnel del carpo | Bogotá - Medicina - Especialidad en Medicina Física y Rehabilitación | Facultad de Medicina | Potencial premotor del nervio
mediano registrado en el segundo
lumbrical y su evolución natural en
pacientes con síndrome del túnel del
carpo
Sebastián Camilo Duarte Ramírez MD,
Jaime Andrés Rosas Jaimes MD
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Medicina Física y Rehabilitación
Bogotá, Colombia
2022Potencial premotor del nervio
mediano registrado en el segundo
lumbrical y su evolución natural en
pacientes con síndrome del túnel del
carpo
Sebastián Camilo Duarte Ramirez MD,
Jaime Andrés Rosas Jaimes MD.
Trabajo de investigación presentado como requisito parcial para optar al título de:
Especialista en Medicina Física y Rehabilitación
Director:
Dr. Juan Camilo Mendoza Pulido
Médico especialista en Medicina Física y Rehabilitación, Profesor asistente
Departamento de Medicina Física y Rehabilitación Universidad Nacional de Colombia
Línea de Investigación:
CIFEL
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Medicina Física y Rehabilitación
Bogotá, Colombia
2022A mi madre, mi hermana, mi padre y a la
familia que escogí. Gracias por mostrarme el
camino.
Jaime A. Rosas.
Especialmente dedicado a mi madre, quien me
ha acompañado y apoyado en cada momento
de mi vida e hizo posible la realización de este
trabajo con su motivación y amor continuos.
Camilo Duarte Ramirez.Declaración de obra original
Yo declaro lo siguiente:
He leído el Acuerdo 035 de 2003 del Consejo Académico de la Universidad Nacional.
«Reglamento sobre propiedad intelectual» y la Normatividad Nacional relacionada al
respeto de los derechos de autor. Esta disertación representa mi trabajo original, excepto
donde he reconocido las ideas, las palabras, o materiales de otros autores.
Cuando se han presentado ideas o palabras de otros autores en esta disertación, he
realizado su respectivo reconocimiento aplicando correctamente los esquemas de citas y
referencias bibliográficas en el estilo requerido.
He obtenido el permiso del autor o editor para incluir cualquier material con derechos de
autor (por ejemplo, tablas, figuras, instrumentos de encuesta o grandes porciones de
texto).
Por último, he sometido esta disertación a la herramienta de integridad académica, definida
por la universidad.
________________________________ ________________________________
Sebastián C. Duarte Jaime A. Rosas
Fecha 18/07/2022Resumen y Abstract 5
Resumen
Potencial premotor del nervio mediano registrado en el segundo lumbrical y su
evolución natural en pacientes con síndrome del túnel del carpo
En el presente trabajo de investigación se describen las características (valores de
referencia, exactitud diagnóstica y correlaciones con otras pruebas electrofisiológicas) de
la respuesta electrofisiológica conocida como potencial premotor del nervio mediano
registrado en el segundo lumbrical (PMP-2L), se realizó un estudio descriptivo
observacional transversal en pacientes remitidos al laboratorio de electrofisiología clínica
de un centro de referencia de la ciudad de Bogotá, Colombia (Centro De Investigación En
Fisiatría y Electrodiagnóstico CIFEL) para confirmación electrofisiológica de síndrome de
túnel del carpo (STC); Durante 8 meses se recolectó una muestra total de 190 pacientes,
al realizar el análisis de correlación de la clasificación de Rempel con el PMP-2L no se
demostró correlación posterior al análisis post hoc, por otro lado se encontró una
asociación débil y positiva con el Factor 2 del Boston Carpal Tunnel Questionnaire (F2-
BCTQ), al realizar la correlación del PMP-2L y las pruebas convencionales para evaluación
del nervio mediano se encontraron correlaciones positivas con significancia estadística, al
realizar la evaluación de promedios del PMP-2L según los grupos Padua, posterior a un
análisis posthoc se demostró diferencias significativas en el grupo Padua 0 y los demás
grupos (p<0.01). Se usaron 3 definiciones operativas al momento de definir valores de
corte de latencia y amplitud del PMP-2L (Padua 0, Padua 0 y Rempel> 1; Padua 0 y
CSI<1.0) con resultados de latencia en 1.8ms y 1.9ms; y de límite inferior amplitud del
PMP-2L en 29.6 uV, 29.7uV y 30.6uV. Se logró describir las características de la respuesta
electrofisiológica PMP-2L en población colombiana con sospecha clínica de STC, dentro
de ellos los límites de normalidad para amplitud y latencia al inicio del potencial, y
correlaciones con las pruebas electrofisiológicas más usadas en la práctica de
electrofisiología del Departamento de Medicina Física y Rehabilitación de la Universidad
Nacional.
Palabras clave: Potencial premotor, Electrodiagnóstico, Síndrome de túnel del carpo6 Potencial premotor del nervio mediano registrado en el segundo lumbrical y su evolución natural en pacientes con
síndrome del túnel del carpo
Abstract
Premotor potential of the median nerve recorded in the second lumbrical and its
natural history in patients with carpal tunnel syndrome
This research paper describes the characteristics (reference values, diagnostic accuracy
and correlations with other electrophysiological tests) of the electrophysiological response
known as median nerve premotor potential recorded in the second lumbrical (PMP-2L).A
cross-sectional observational descriptive study was performed in patients referred to the
clinical electrophysiology laboratory of a reference center in the city of Bogota, Colombia
(Centro De Investigación en Fisiatría y Electrodiagnóstico CIFEL) for electrophysiological
confirmation of carpal tunnel syndrome (CTS); A total sample of 190 patients was collected
for 8 months, a correlation analysis of the Rempel classification with the PMP-2L was
performed, and no correlation was demonstrated after a post hoc analysis, at the same
time we found a weak and positive association with Factor 2 of the Boston Carpal Tunnel
Questionnaire (F2-BCTQ) , besides performing the correlation of the PMP-2L and
conventional tests for evaluation of the median nerve were we found positive correlations
with statistical significance. When evaluating averages of PMP-2L according to the Padua
groups, after post-hoc analysis, significant differences were demonstrated in the Padua 0
group and the other groups (p<0.01). Three operational definitions were used when
defining PMP-2L latency and amplitude cut-off values (Padua 0, Padua 0, and Rempel> 1;
Padua 0 and CSI<1.0) with cut off values for onset latency in 1.8ms and 1.9ms; and lower
limit for PMP-2L amplitude 29.6 uV, 29.7uV and 30.6uV. In this study we describe the
characteristics of the electrophysiological response PMP-2L in Colombian population with
clinical suspicion of STC, within them the normal limits for amplitude and onset, and
correlations with the electrophysiological tests most used in the electrophysiology practice
of the Department of Physical Medicine and Rehabilitation of the National University.
Keywords: (Premotor action potential, Electrodiagnosis, Carpal Tunnel Syndrome)Contenido 7Contenido 8
Contenido
Pág.
1. Marco teórico ............................................................................................................ 2
1.1 Epidemiología .................................................................................................... 2
1.2 Clínica ................................................................................................................ 2
1.3 Evaluación electrofisiológica .............................................................................. 4
1.3.1 Potencial premotor ........................................................................................... 6
2. Problema ................................................................................................................... 8
2.1 Planteamiento del problema de investigación ..................................................... 8
2.2 Pregunta de investigación .................................................................................. 8
2.3 Hipótesis ............................................................................................................ 8
3. Objetivos ................................................................................................................... 9
3.1 General .............................................................................................................. 9
3.2 Específicos ......................................................................................................... 9
4. Materiales y métodos ............................................................................................. 11
4.1 Tipo y Diseño general del estudio .................................................................... 11
4.2 Criterios de inclusión ........................................................................................ 11
4.3 Criterios de exclusión ....................................................................................... 11
4.4 Evaluación clínica............................................................................................. 11
4.5 Estudios electrofisiológicos .............................................................................. 12
4.6 Definiciones operativas .................................................................................... 14
4.7 Tamaño de muestra ......................................................................................... 14
4.8 Instrumentos .................................................................................................... 14
4.9 Variables .......................................................................................................... 14
4.10 Recolección y procesamiento de datos (capacitación, codificación y validación)
18
4.11 Análisis estadístico ........................................................................................... 18
4.12 Consideraciones éticas .................................................................................... 19
4.13 Recurso humano .............................................................................................. 19
4.14 Cronograma ..................................................................................................... 20
4.15 Presupuesto ..................................................................................................... 20
5. Resultados ................................................................................................................. 21
5.1 Características generales de los pacientes ........................................................... 21
5.2 Diferencias entre las latencias de PMP-2L según clasificación de Rempel ........... 23Contenido 9
5.3 Correlación entre la latencia de PMP-2L y los síntomas evaluados con F2 del
BCTQ ......................................................................................................................... 25
5.4 Correlación entre la latencia del PMP-2L y la latencia de los potenciales sensitivos
y motores del nervio mediano ..................................................................................... 26
5.5 Correlaciones entre el potencial premotor del nervio mediano y las diferentes
severidades según la clasificación electrofisiológica de STC de Padua et al. ............. 27
5.6 Valores normales de latencia y amplitud de PMP-2L ............................................ 29
5.7 Puntos de corte entre valores normales y anormales de latencia del PMP-2L ...... 30
5.8 Sensibilidad y especificidad del PMP-2L ............................................................... 31
6. Discusión ................................................................................................................... 32
7. Conclusiones ............................................................................................................. 36Contenido 10
Lista de figuras
Figura 1. Gráfica de cajas y bigotes de la latencia del PMP-2L según la clasificación
clínica de Rempel ......................................................................................................... 24
Figura 2. Correlación entre Latencia PMP-2L y F2 BCTQ .......................................... 25
Figura 3. Latencia PMP-2L y Padua ............................................................................ 28
Figura 4. Gráfica de E-norm de latencia del PMP-2L ................................................. 30Contenido 11
Lista de tablas
Tabla 1. Clasificación Electrofisiológica de STC ......................................................... 5
Tabla 2. Variables ......................................................................................................... 14
Tabla 3. Cronograma .................................................................................................... 20
Tabla 4. Presupuesto ................................................................................................... 20
Tabla 5. Características de la muestra estudiada ...................................................... 21
Tabla 6. Latencia promedio de pruebas electrofisiológicas del nervio mediano ..... 22
Tabla 7. Latencia PMP-2L según el grupo Rempel ..................................................... 23
Tabla 8. Persistencia de PMP-2L en relación a demás técnicas neurofisiológicas de
acuerdo a la clasificación de Padua. .......................................................................... 26
Tabla 9. Correlación entre la latencia PMP-2L y la latencia de los potenciales
convencionales ............................................................................................................ 27
Tabla 10. Latencia PMP-2L en diferentes grupos de Padua ...................................... 27
Tabla 11. Valores normales de latencia del PMP-2L .................................................. 29
Tabla 12. Valores normales de amplitud del PMP-2L ................................................. 29
Tabla 13. Valores normales de latencia de PMP-2L obtenidos mediante el método E-
norm .............................................................................................................................. 30
Tabla 14. Valores de sensibilidad y especificidad de la latencia del PMP-2L de
acuerdo al punto de corte de latencia y la definición de sano .................................. 3112 Título de la tesis o trabajo de investigación
Lista de Símbolos y abreviaturas
Abreviaturas
STC Síndrome de túnel del carpo
PMP-2L Potencial premotor del nervio mediano registrado en el segundo lumbrical
CMAP Potencial de acción motor compuesto
SNAP Potencial de acción sensitivo
BCTQ Boston Carpal Tunnel Questionnaire
NC neuroconducción
EMG electromiografía
CSI Índice Sensitivo CombinadoIntroducción
El síndrome de túnel del carpo (STC) es la neuropatía por atrapamiento más común en el
mundo, el uso de estudios electrofisiológicos como parte del apoyo diagnóstico hace parte
de las competencias del médico fisiatra en el ámbito clínico para determinación de la
severidad de este y tomar decisiones clínicas que beneficien de manera temprana a los
pacientes que presenten esta situación de salud. (1,3,4).
La respuesta electrofisiológica conocida como potencial premotor del nervio mediano
registrada en el segundo lumbrical (PMP-2L) es una deflexión negativa que se presenta
antes del potencial de acción motor (CMAP) del segundo lumbrical, si bien existen estudios
sobre el origen de dicha respuesta y su posible utilidad y rendimiento diagnóstico, no hay
estudios que describan las características (valores de referencia, exactitud diagnostica y
correlaciones con otras pruebas electrofisiológicas) en población con STC en nuestro país.
(15).
En el presente trabajo de investigación describimos las características (valores de
referencia, exactitud diagnostica y correlaciones con otras pruebas electrofisiológicas)
electrofisiológicas del PMP-2L en pacientes remitidos para confirmación diagnóstica de
STC mediante técnicas de electrofisiología y la relación del PMP-2L con diferentes
herramientas como el Boston Carpal Tunnel Questionnaire (BCTQ), la clasificación gráfica
de Rempel et al, y las clasificaciones electrofisiológicas usadas por el grupo de
Electrofisiología Clínica del Departamento de Medicina Física y Rehabilitación de la
Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia.
Se tomó una muestra por conveniencia de pacientes que asistieron al Centro De
Investigación En Fisiatría y Electrodiagnóstico remitidos para evaluación electrofisiológica
confirmatoria de STC, previa firma de consentimiento informado, se dio paso a tomar las
diferentes variables descritas y una vez terminado dicho estudio se recopilaron los datos
para su análisis estadístico.1. Marco teórico
1.1 Epidemiología
El síndrome de túnel del carpo (STC) es un fenómeno caracterizado por signos y síntomas
desencadenados por el atrapamiento del nervio mediano a través de su paso por la
estructura anatómica volar de la muñeca conocida como túnel del carpo, actualmente es
considerada como la principal causa de neuropatía periférica en el mundo y se estima que
hasta un 10% de la población general en algún momento de su vida presentará dicha
entidad (Padua L 1).
La prevalencia general dependerá de los criterios usados para definir el síndrome, ya
sean criterios clínicos (14.4%) o electrofisiológicos (2.7%), a su vez como lo reportó Bland
et al en su estudio de 2 poblaciones en el Reino unido la incidencia del STC es altamente
variable, entre 35 a 180 /100.000 habitantes de acuerdo al género y su área geográfica.
(1, Bland JD 2)
1.2 Clínica
Se reconocen ampliamente factores de riesgo asociados para el desarrollo de STC tales
como la diabetes mellitus, el hipotiroidismo, el sobrepeso, el estado de gestación, además
se pueden encontrar descritas asociaciones débiles al desarrollo de la enfermedad como
las tareas manuales repetitivas como el uso de los teclados de computación (1).
El síndrome se presenta inicialmente como parestesias o disestesias intermitentes de
predominio nocturno que progresan hasta su presentación diurna progresando en los
cuadros más severos a atrofia y debilidad de la musculatura tenar asociada a limitación
funcional, los pacientes además pueden experimentar dolor o síntomas no necesariamente
limitados a la región somatotópica del nervio mediano, los cuales podrían ser explicadosCapítulo 1 3
por procesos de sensibilización central o compromiso concomitante de otros nervios
terminales como el nervio ulnar, actualmente la mayoría de autores consideran la
clasificación clínica como el estándar de oro para el diagnóstico del STC (1, Doughty CT
3 -Aizenberg DJ 4).
Existen diferentes herramientas para la aproximación diagnóstica desde el punto de vista
clínico, las pruebas de evocación clásicas como el signo de Tinel (síntomas sensitivos a la
percusión del nervio mediano a su paso por el túnel del carpo), la prueba de Phalen
(síntomas sensitivos en el área de inervación del nervio mediano secundario a una flexión
de muñeca por 60 segundos), o la prueba de Flick (disminución de los síntomas posterior
a la agitación de las manos) se pueden usar como apoyo a la sospecha clínica teniendo
en cuenta la variabilidad en sus capacidades diagnóstica. (Tinel: Sensibilidad: 42-85%
Especificidad: 54-98%; Phalen S:38-100% E:55-100%; Flick S: 93% E 96%). (1,4)
Clasificaciones basadas en diagramas o preguntas guiadas al área de presencia de
síntomas, como las descritas por Katz (1990) o la modificación realizada por Rempel et al.
(1998) son usadas principalmente en estudios epidemiológicos para definición de caso,
presentan una excelente confiabilidad interobservador (k=0.93) y una buena confiabilidad
test retest (k=0.52), sumado a esto se han descrito como predictores de anormalidad en
los estudios de neuroconducciones (NC) motores y sensitivos encontrando Odds Ratio de
hasta 5.3 cuando los pacientes señalan principalmente el tercer dedo en el diagrama de la
mano.(Rempel 5-Calfee 6).
Los cuestionarios de apoyo diagnóstico son otra herramienta útil, como el Boston Carpal
Tunnel Questionnaire (BCTQ) (Levine 1993) o cuestionario de Boston, una escala
de reporte de percepción de la enfermedad que mide la severidad de los síntomas y la
limitación funcional que ocasiona, es el cuestionario más usado para evaluar cambio
posterior a las intervenciones en STC, dado su libre acceso, excelente confiabilidad inter
e intraobservador, además de que se encuentra validado para su uso en lengua española,
(Oteo A 7)4 Potencial premotor del nervio mediano registrado en el segundo lumbrical y su evolución natural en pacientes
con síndrome del túnel del carpo
Cabe resaltar que en un estudio realizado por el grupo de Electrofisiología Clínica del
Departamento de Medicina Física y Rehabilitación de la Facultad de Medicina de la
Universidad Nacional de Colombia en el que mediante un análisis factorial del BCTQ
evaluaron las diferentes dimensiones subyacentes del cuestionario y su relación con los
estudios de NC al dividir el cuestionario en 3 factores: Factor 1 Estado funcional (F1),
contenido en el cuestionario funcional del BCTQ, Factor 2 (F2): síntomas sensitivos,
basado en las preguntas de presencia, frecuencia e intensidad de adormecimiento,
hormigueos y despertares secundarios a dichos síntomas, y Factor 3 (F3): Dolor,
relacionado con la presencia, intensidad y frecuencia del síntoma, encontrando una fuerte
correlación con las anormalidades en los estudios de NC, siendo esta una herramienta
para la determinación clínica rápida en contexto de los estudios epidemiológicos sobre
STC (Ortiz 2011 8).
1.3 Evaluación electrofisiológica
Los estudios de electrodiagnóstico en especial las NC de la mano, en los cuales se evalúan
parámetros como la latencia al pico y al inició de potenciales sensitivos y motores
respectivamente, y la electromiografía (EMG) de aguja convencional, son usados
principalmente como apoyo al clínico en el momento de descartar diagnósticos
diferenciales de STC como la radiculopatía cervical o diferentes polineuropatías, una vez
descartadas por el estudio electrofisiológico, este permitirá determinar la presencia o
severidad del atrapamiento del nervio mediano a través del túnel del carpo (1, Zivkovic 9)
Autores clásicamente referenciados en el tema como Bland et al y sociedades científicas
como la AANEM (Asociación Estadounidense de Medicina Neuromuscular y
Electrodiagnóstico ) han descrito sistemas de clasificación basados en los hallazgos al
electrodiagnóstico para el STC, en la población colombiana basados en el estudio
realizado por Ortiz et al se han adaptado dichos valores a la clasificación de Padua et al y
al día de hoy son usados como el estándar por el grupo Electrofisiología Clínica del
Departamento de Medicina Física y Rehabilitación de la Facultad de Medicina de la
Universidad Nacional de Colombia.( Padua 10- Bland 11-Stevens 12 -Ortiz 2009 13)Capítulo 1 5
Robinson L. (2000) describe el uso del Índice sensitivo combinado (CSI) usando de manera
escalonada y con buen rendimiento diagnóstico tres pruebas sensitivas comparativas
teniendo en cuenta que, en la población de su estudio, puntajes de corte de dicho índice
≥0.9 aumentaban la sensibilidad, de esta manera ayudando a optimizar la cantidad de
estudios, de acuerdo al criterio del clínico en el laboratorio de electrofisiología, sin perder
sensibilidad en los casos intermedios. (Robinson L. 22)
Tabla 1. Clasificación Electrofisiológica de STC
Severidad Bland et al. 2000 Severidad Padua et al.
(Criterios de Canterbury) (Valores de: Ortiz et al 2009)
Normal Neuroconducciones normales Normal Neuroconducciones normales
Muy Leve Anormalidad en pruebas Incipiente Anormalidad limitada a la prueba
segmentarias-comparativas comparativa en el 4º dedo (diferencia
únicamente. mediano – cubital ≥0,8 ms)
Leve velocidad de conducción sensitiva Leve Velocidad de conducción sensitiva del
anormal dedo-muñeca) y nervio mediano al 2º dedo anormal
latencia motora distal normal (< (diferencia mediano-cubital de los dedos
4.5 ms en APB). 2º y 5º ≥ 0.8 ms
Moderado potencial de acción sensitivo Moderado Anormalidad en prueba convencional
preservado en el segundo dígito y sensitiva y anormalidad en latencia
latencia motora distal anormal. motora (diferencia mediano – cubital
menor a 6,5 ms ≥1,5 ms
Grave Potencial de acción sensitivo Severo Ausencia de respuesta sensitiva,
ausente y latencia motora distal >4.5 latencia motora prolongada
y < 6.5 ms (en APB).
Muy Grave Latencia motora del mediano igual o Extremo Ausencia de respuesta sensitiva y
mayor a 6,5 ms motora6 Potencial premotor del nervio mediano registrado en el segundo lumbrical y su evolución natural en pacientes
con síndrome del túnel del carpo
Extremo Ausencia de respuesta sensitiva y
motora del nervio mediano
1.3.1 Potencial premotor
Por primera vez descrito por Simpson en 1964, esta respuesta electrofisiológica
caracterizada como una deflexión negativa previa al potencial de acción motor compuesto
(CMAP) registrado sobre la eminencia tenar, inicialmente se consideraba como una
respuesta netamente motora proveniente de las fibras cercanas a la placa neuromuscular,
posterior a esto y basados en estudios de pacientes con Esclerosis Lateral Amiotrófica
(ELA) y ataxia de Friedreich, Lambert en 1969 propone que su origen proviene de fibras
sensitivas y en 1989 Dumitru, mediante un diseño experimental comprueba que el
potencial premotor es originado de fibras nerviosas sensitivas del primer dedo estimuladas
de manera antidrómica, provenientes específicamente del nervio mediano a través del
túnel del carpo y no de su rama cutánea palmar. (Dumitru-14)
El origen del potencial premotor del segundo lumbrical (PMP-2L) es explicado en estudios
electrofisiológicos experimentales más recientes, realizados por Takahashi et al (2007) y
Masako et al (2011) en los cuales se concluye que dicho potencial es resultado de la suma
de un potencial de campo cercano al electrodo de registro del 2do lumbrical y un potencial
de campo lejano que viaja secundario a estimulación de las fibras sensitivas en la base del
segundo dedo. (Takahashi 15, Masako 16)
Basado en el origen del PMP-2 L algunos autores han teorizado la posibilidad de su uso
en el diagnóstico de STC, dado que al momento de la prueba comparativa del primer
interóseo palmar y el segundo lumbrical se podría llegar a obtener el PMP-2L, y dado su
origen en fibras sensitivas del segundo dedo se podría correlacionar con el compromiso
inicial de dichas fibras, Therimadasamy (2007) usando una escala paralela a la de Bland
et al, implementando puntos de corte del PMP-2L, encontró valores predictivos positivos
similares a la de las pruebas comparativas convencionales, y Kodama (2012-2016)
encontró una correlación entre la velocidad de conducción del PMP-2L y la velocidad delCapítulo 1 7
potencial sensitivo (SNAP) del segundo dedo ( r = 0.91), latencia del PMP-2L y severidad
del STC ( r = 0.66) y la amplitud con diferentes valores de SNAP siendo la mayor con la
del 4to dedo (r = 0.45) (Therimadasamy 17 , Kodama 2012 18)
Además, Kodama et al, (2016) realizan un estudio para determinar la utilidad diagnóstica
del PMP-2L encontrando una sensibilidad mayor en todos los grupos de diagnóstico,
inclusive superior a la prueba de latencia del cuarto dedo. 19
Basados en los estudios e información previamente presentada, nuestro trabajo se
encuentra encaminado a describir las características de dicha respuesta electrofisiológica
(PMP-2L) en una muestra que incluiría pacientes con criterios clínicos y paraclínicos de
STC, y consideramos que el uso de las herramientas previamente descritas, ayudarán a
dilucidar las posibles correlaciones entre las características del PMP-2L y diferentes
herramientas clínicas y paraclínicas, además de evaluar en nuestra muestra de población
Colombiana el rendimiento diagnóstico de dichas variables, y fomentar la investigación y
la descripción de respuesta electrofisiológicas poco estudiadas.2. Problema
2.1 Planteamiento del problema de investigación
En la actualidad existen diversas pruebas neurofisiológicas que permiten confirmar y
establecer la severidad del STC. Es de interés académico y posiblemente clínico, describir
las características neurofisiológicas del PMP-2L en diferentes grados de severidad de daño
del nervio mediano por su atrapamiento en el túnel del carpo. La identificación de estas
características (valores de referencia, exactitud diagnóstica y correlaciones con otras
pruebas electrofisiológicas) pueden ser útiles como complemento o como medida
independiente al establecer la severidad neurofisiológica del daño del nervio mediano.
2.2 Pregunta de investigación
¿Cuáles son las características de la respuesta electrofisiológica PMP-2L del nervio
mediano en población remitida para confirmación electrofisiológica de STC?
2.3 Hipótesis
La latencia del PMP-2L tiene características similares a las encontradas en las pruebas
sensitivas convencionales usadas en la clasificación de Padua, y podría ser aplicado como
sustituto o complemento de estas.3. Objetivos
3.1 General
Describir las características electrofisiológicas del PMP-2L en personas con diferentes
severidades de STC evaluado por medio de diferentes instrumentos (Padua, CSI, Rempel).
3.2 Específicos
− Establecer las diferencias en las latencias de PMP-2L según la clasificación de
Rempel.
− Establecer la correlación entre la prolongación de la latencia del PMP-2L y el
aumento en la magnitud de los síntomas evaluados con las preguntas F2 del BCTQ.
− Determinar de acuerdo con la latencia del potencial premotor su correlación con la
latencia de los potenciales sensitivos y motores del nervio mediano medidos
mediante técnicas convencionales.
− Describir las correlaciones entre el potencial premotor del nervio mediano y las
diferentes severidades según la clasificación electrofisiológica de STC de Padua et
al.
− Definir valores de "normalidad" de latencia y amplitud del PMP-2L con base a
resultados obtenidos de individuos a quienes se les documenten
neuroconducciones normales y tengan una sospecha clínica de STC muy baja.
− Proponer puntos de corte entre valores normales y anormales de latencia del PMP-
2L utilizando el método E-norms.10 Potencial premotor del nervio mediano registrado en el segundo lumbrical y su evolución natural en pacientes
con síndrome del túnel del carpo
− Estimar la sensibilidad y especificidad de PMP-2L para la confirmación
neurofisiológica de STC.4. Materiales y métodos
4.1 Tipo y Diseño general del estudio
Se realizó un estudio descriptivo observacional transversal de personas que asistieron
para realización de estudios electrofisiológicos confirmatorios de STC al Centro De
Investigación En Fisiatría y Electrodiagnóstico CIFEL, Bogotá, Colombia, entre el 1 de junio
del 2021 y el 30 de abril de 2022.
4.2 Criterios de inclusión
Personas mayores de 18 años que asistieron al laboratorio de electrofisiología clínica para
confirmación de STC.
4.3 Criterios de exclusión
Personas con al menos una de las siguientes características:
● Antecedente de cirugía de liberación del nervio mediano en la muñeca.
● Sospecha de polineuropatía.
● Antecedente de lesión traumática de nervio mediano.
● Antecedente de diabetes mellitus, hipotiroidismo, Artritis reumatoide u otras
condiciones asociadas con neuropatía periférica.
4.4 Evaluación clínica
Previa firma de consentimiento informado (Anexo 1) se obtuvieron datos demográficos y
clínicos que incluyen la edad, el género, la ocupación, la dominancia manual, mano
sintomática y duración de síntomas en meses.12 Potencial premotor del nervio mediano registrado en el segundo lumbrical y su evolución natural en pacientes
con síndrome del túnel del carpo
A todos los pacientes se les aplicó un formulario estructurado (Anexo 2) que incluye las
cuatro preguntas del Factor 2 del BCTQ dado su alta correlación con alteraciones en los
estudios de electrodiagnóstico, además se les indicó señalar la ubicación de síntomas por
medio de una representación gráfica de la mano más sintomática y se clasificó de acuerdo
con el estudio realizado por Rempel et al. (5,8)
El formulario fue aplicado por un médico residente del departamento de Medicina Física y
Rehabilitación de la Universidad Nacional de Colombia, posterior a lo cual se les realizaron
los estudios electrofisiológicos.
4.5 Estudios electrofisiológicos
Se registraron potenciales de acción nerviosa por medio de electrodos de superficie con
estimulación percutánea, se realizaron estudios de neuroconducción utilizando las técnicas
convencionales (vientre muscular tendón). El estudio se realizó en ambas manos y se
obtuvieron los datos de la mano sintomática, en caso de que ambas manos se encontraran
sintomáticas, se obtuvieron los datos de la mano más sintomática.
Neuroconducciones motoras: Se evaluaron las neuroconducciones del nervio mediano y
cubital estimulando en la muñeca a 8cm del electrodo de registro, el electrodo de registro
se colocó sobre el vientre muscular del músculo abductor pollicis brevis y músculo abductor
digiti minimi, respectivamente. El electrodo de referencia se colocó 3cm distal, sobre el
tendón del músculo. Se midieron los tiempos de latencia distal.
Evaluación del potencial premotor: Se evaluaron las neuroconducciones del nervio
mediano y cubital de acuerdo con la prueba del segundo lumbrical/ primer interóseo palmar
según Preston y Logigian (20). Se midieron los tiempos de latencia distal del CMAP de
dichos músculos/nervios. Para el registro del potencial premotor, se realizó la captación de
la señal en un protocolo de nervio mediano sensitivo, realizando un cambio de filtros para
ajustarse a la banda de registro de un potencial motor, lográndose de esta manera una
mayor precisión en la determinación de la latencia al inicio y la amplitud. Se determinó la
presencia o ausencia del potencial premotor definido como la presencia de una deflexión
negativa previa al potencial de acción motor compuesto del nervio mediano con registro enCapítulo 4 13
el segundo lumbrical de mínimo 20uV, si estaba presente se midió la amplitud del potencial
y el tiempo de latencia al inicio. con unos parámetros de 100 uV de ganancia y 2ms de
barrido, o la latencia de inicio marcada automáticamente por el software para el CMAP del
segundo lumbrical en caso de superposición con el PMP-2L. (18,19)
Neuroconducciones sensitivas: Se obtuvieron los siguientes potenciales de acción
sensitivos:
- Prueba convencional: Se evaluaron las neuroconducciones del nervio mediano y
cubital estimulando en la muñeca a 14cm del electrodo de registro, el electrodo de
registro se colocó en la mitad de la falange proximal del segundo y quinto dedo
para los nervios mediano y cubital respectivamente. El electrodo de referencia se
colocó en la falange distal del segundo y quinto dedos para los nervios mediano y
cubital respectivamente. Se midieron los tiempos de latencia al pico.
- Índice sensitivo combinado (CSI) o índice de Robinson: Se evaluaron las
neuroconducciones del nervio mediano y cubital estimulando en la muñeca a 14cm
del electrodo de registro, el electrodo de registro se colocó en la mitad de la falange
proximal del cuarto dedo. El electrodo de referencia se colocó en la falange distal
del cuarto dedo. Se evaluaron las neuroconducciones del nervio mediano y radial
estimulando en la muñeca y sobre el borde radial a 10cm del electrodo de registro
respectivamente, el electrodo de registro se colocó en la mitad de la falange
proximal del primer dedo. El electrodo de referencia se colocó en la falange distal
del primer dedo. Se evaluaron las neuroconducciones del nervio mediano y cubital
estimulando en la palma a 8cm del electrodo de registro, el electrodo de registro se
colocó en la muñeca en el recorrido de los nervios mediano y cubital, el electrodo
de referencia se ubicó proximal al electrodo de registro.
Para las pruebas comparativas, se calculó la diferencia entre el tiempo de latencia al pico
del nervio mediano con respecto al nervio cubital o radial (Latencia nervio mediano -
Latencia nervio cubital o radial), posteriormente se realizó el cálculo respectivo del índice
combinado sensorial mediante la sumatoria de las tres diferencias obtenidas previamente
(22).14 Potencial premotor del nervio mediano registrado en el segundo lumbrical y su evolución natural en pacientes
con síndrome del túnel del carpo
4.6 Definiciones operativas
Caso de STC: cualquier definición clínica de Rempel y confirmación neurofisiológica de
atrapamiento (Padua ≥ 1).
Ausencia de STC: persona con resultados electrofisiológicos normales (negativos para
STC) y cualquier grado de probabilidad según Rempel.
4.7 Tamaño de muestra
Se obtuvo la muestra por conveniencia.
4.8 Instrumentos
Se utilizaron los equipos de electrodiagnóstico disponibles en la institución, que incluyen
un equipo de neuroconducciones y electromiografía Cadwell Sierra Summit, Cadwell Sierra
Summit de 12 canales y Cadwell Sierra Wave.
4.9 Variables
Las variables clínicas se recolectaron mediante el formato de recolección de información
(Anexo 2.) en el que se recolectaron datos de información y caracterización del paciente,
la presencia o no de antecedentes que excluían su participación en el estudio, además se
usaron las preguntas F2 del BCTQ, además mediante el auto reporte en un dibujo de la
mano se caracterizó la probabilidad clínica de presentar STC mediante los criterios de
Rempel et al.
Tabla 2. Variables
Variable Definición Nivel de Clase de Codificación Categoriza Dependiente o
medición variable ción Independiente
Género Género Cualitativa Nominal género 1 Independiente
masculino
2 femenino
Edad Edad Cuantitativa Continua Edad Independiente
cumplida
en añosCapítulo 4 15
Ocupación Actividad o Cualitativa Nominal ocupación 1 oficina Independiente
trabajo
2 hogar
3 otros
Latencia al pico del potencial ms Cuantitativa Continua med_sens_2 Dependiente
sensitivo del nervio mediano
registrado 2do dedo
Latencia al pico del potencial ms Cuantitativa Continua med_sens_4 Dependiente
sensitivo del nervio mediano
registrado 4to dedo
Latencia al inicio del potencial ms Cuantitativa Continua med_apb Dependiente
motor del nervio mediano
registrado en el APB
Latencia al inicio del potencial ms Cuantitativa Continua med_lumb Dependiente
motor del nervio mediano
registrado en el 2do lumbrical
Latencia al pico del potencial ms Cuantitativa Continua uln_sens_5 Dependiente
sensitivo del nervio ulnar
registrado 5to dedo
Latencia al pico del potencial ms Cuantitativa Continua uln_sens_4 Dependiente
sensitivo del nervio ulnar
registrado 4to dedo
Latencia al inicio del potencial ms Cuantitativa Continua uln_adm Dependiente
motor del nervio ulnar
registrado en el ADM
Latencia al inicio del potencial ms Cuantitativa Continua uln_io Dependiente
motor del nervio ulnar
registrado en el primer
interóseo palmar
Presencia del potencial se definirá Cualitativa Dicotómica amp_Pmp Presente: 1 Dependiente
premotor del nervio mediano la 2L Ausente:
registrado en el 2do lumbrical presencia 99
del
potencial si
presenta
una
amplitud
mínima de
20 uV
Latencia al inicio del potencial (ms) Cuantitativa Continua lat_Pmp-2L Dependiente
premotor del nervio mediano Latencia de
registrado en el 2do lumbrical inicio
marcada16 Potencial premotor del nervio mediano registrado en el segundo lumbrical y su evolución natural en pacientes
con síndrome del túnel del carpo
automática
mente por
el software
para el
CMAP del
segundo
lumbrical
en caso de
superposici
ón con el
PMP-2L.
Amplitud del potencial uV Cuantitativa Continua amp_prem Dependiente
premotor del nervio mediano
registrado en el 2do lumbrical
Latencia al pico del potencial ms Cuantitativa Continua Med_sens_1 Dependiente
sensitivo del nervio mediano
registrado 1er dedo
Latencia al pico del potencial ms Cuantitativa Continua Rad_sens_1 Dependiente
sensitivo del nervio radial
registrado 1er dedo
Latencia al pico del potencial ms Cuantitativa Continua Med_sens_p Dependiente
sensitivo del nervio mediano alm
con técnica ortodrómica
estimulando en palma
Latencia al pico del potencial ms Cuantitativa Continua uln_sens_pa Dependiente
sensitivo del nervio ulnar con lm
técnica ortodrómica
estimulando en palma
Índice combinado de Sumatoria Cualitativa Dicotómica csi 1: Dependiente
Robinson de las Puntaje<1.
diferencias 0
entre las 2: Puntaje≥
latencias 1.0
de las
pruebas al
1er y 4to
dedo y
pruebaCapítulo 4 17
ortodrómic
a con
estimulació
n en palma
Clasificación gráfica de Grado de Cualitativa Nominal Rempel 1: Dependiente
Rempel probabilida Clásico/Pr
d auto obable:
reportada Parestesia
por el Dolor y/o
paciente Neuropátic
según o Mínimo 2
Rempel et dedos (1-2-
al., los 3)
autores de
2: Posible:
este
Parestesia
documento
s Dolor y/o
adicionaron
Neuropátic
un nuevo
o SOLO 1
apartado
dedo (1-2-
para
3)
aquellos
pacientes
3:
que no
Improbable
cumplan
: No
con los
síntomas
criterios
en 1-2-3
clásicos.
dedo
Severidad de Neuropatía Padua Cualitativa Ordinal Padua 0: normal Dependiente
1:
incipiente
2: leve
3:
moderado
4: severo
5: extremo18 Potencial premotor del nervio mediano registrado en el segundo lumbrical y su evolución natural en pacientes
con síndrome del túnel del carpo
4.10 Recolección y procesamiento de datos
(capacitación, codificación y validación)
La recolección de datos fue llevada por los investigadores principales además de otros
Residentes de Medicina Física y Rehabilitación de la Universidad Nacional de Colombia y
Profesionales asociados al área de Electrodiagnóstico del Centro de Investigación en
Fisiatría y Electrodiagnóstico. La codificación y manejo de base de datos se llevó a cabo
en un documento de Excel en la plataforma Drive de Google asociada a la cuenta oficial
de la Universidad Nacional de Colombia de los investigadores principales, en la cual se
alimentarán los datos obtenidos mediante los formatos de recolección de datos, para el
análisis de datos se usó el programa informático SPSS.
4.11 Análisis estadístico
Se describirán las latencias promedio de PMP-2L y su variabilidad según las definiciones
de PRESENCIA/AUSENCIA de STC y las categorías de Padua. En caso de ausencia de
PMP-2L, se asignará de manera arbitraria la latencia más prolongada encontrada en la
muestra + 1.0ms. Adicionalmente se utilizará el método de E-norms para establecer el
corte entre valores normales y anormales de latencia del PMP-2L. (21)
Se compararon estos promedios por medio de pruebas paramétricas o no paramétricas
según correspondía. Y se ajustó para múltiples comparaciones. Esto responde a la
hipótesis de la prolongación de PMP-2L en función de la severidad.
Se estableció la correlación bivariada entre latencia sensitiva de PMP-2L y (1) latencia
sensitiva al 4to, (2) latencia sensitiva al 2do, (3) latencia motora al APB y (4) puntaje CSI
(>1.0). Esto con el fin de establecer si el daño de las fibras sensitivas y motoras que se
evalúan con las pruebas convencionales tiene un comportamiento similar al daño de las
fibras sensitivas a las que corresponde PMP-2L.
Dadas las características ordinales de BCTQ, se establecerá la relación entre el puntaje
total de F2 y las latencias de PMP-2L por medio de la prueba de Tau de Kendall.Capítulo 4 19
4.12 Consideraciones éticas
El desarrollo del presente estudio se realizó teniendo en cuenta los principios éticos del
Código de Nuremberg, Reporte de Belmont y la Declaración de Helsinki. Según la
Resolución 8430 de 1993, Art. 11, el presente estudio se considera como una investigación
con riesgo mínimo.
La población a estudio de este trabajo se tomó a conveniencia en la Unidad de
Electrodiagnóstico del Centro de Investigación en Fisiatría y Electrodiagnóstico para tal
actividad el equipo de investigadores define el Documento 1. Consentimiento
informado, como acta de inicio para la participación de las actividades previamente
descritas en este protocolo en calidad de participante, sin conferir obligatoriedad en la
participación o seguimiento de las actividades o responsabilidad económica sobre las
intervenciones a realizar.
4.13 Recurso humano
Se conto con el apoyo de:
Residentes de Medicina Física y Rehabilitación de la Universidad Nacional de Colombia
1. Docentes del área de Medicina Física y rehabilitación del Centro de Investigación
en Fisiatría y Electrodiagnóstico.
2. Profesionales asociados al área de Rehabilitación del Centro de Investigación en
Fisiatría y Electrodiagnóstico.
Los participantes del proyecto son:
1. Investigadores Principales: Sebastián Camilo Duarte Ramirez MD. Jaime Andrés
Rosas Jaimes MD.
2. Investigadores Asociados: Juan Camilo Mendoza Pulido MD.20 Potencial premotor del nervio mediano registrado en el segundo lumbrical y su evolución natural en pacientes
con síndrome del túnel del carpo
4.14 Cronograma
Tabla 3. Cronograma
febrero marzo abril mayo
Actividad/Fase 2021 2021 2021 2021 Junio 2021 – mayo 2022 Junio 2022
Desarrollo del
trabajo de
investigación
Revisión
bibliográfica
Redacción del
documento final
Recolección de
datos
Análisis Estadístico y
epidemiológico
Redacción de
Informe final
Presentación de
resultados
4.15 Presupuesto
El tiempo de los investigadores fue cubierto por el tiempo de estudio y/o trabajo en la
Universidad Nacional de Colombia y en el Centro de Investigación en Fisiatría y
Electrodiagnóstico.
El presupuesto de papelería, transporte, adquisición de software y bibliografía necesaria,
entre otros, fue asumido por los respectivos investigadores.
Los estudios de electrodiagnóstico fueron cubiertos por el sistema de salud ya que hace
parte del proceso de diagnóstico del paciente.
Tabla 4. Presupuesto
Papelería 80.000 COP
Transporte y gastos varios 500.000 COP
Compra de bibliografía y software para análisis de datos 120.000 COP
Total 700.000 COPCapítulo 4 21
5. Resultados
5.1 Características generales de los pacientes
Durante 8 meses se realizó la recolección de pacientes remitidos a la consulta de
electrodiagnóstico para confirmación electrofisiológica de STC, en total cumplieron criterios
de inclusión 190 de ellos, quienes en su mayoría pertenecían al género femenino (76%),
con una media de edad de 48 años, se reportó además sintomatología en ambas manos
(62%) de más de 6 meses de evolución (56,8%) (Tabla 5. Características de la muestra
estudiada).
Tabla 5. Características de la muestra estudiada
Número de pacientes (%)
Total (N) 190 (100)
Género (Femenino) 145 (76)
Edad
● <40 58 (30.5)
● 40-60 90 (47.4)
● >60 42 (22.1)
Ocupación
● Hogar 56 (29)
● Oficina 49 (26)
● Otros 85 (45)
Dominancia
● Derecha 174 (92)
● Izquierda 16 (8)
Tiempo de síntomas
● <6m 82 (43.2)
● 6-12m 54 (28.4)
● >12m 54(28.4)
Mano sintomática
● Derecha 48 (25)
● Izquierda 25 (13)22 Potencial premotor del nervio mediano registrado en el segundo lumbrical y su evolución natural en pacientes
con síndrome del túnel del carpo
● Ambas 117 (62)
Al agrupar la muestra de acuerdo con la clasificación de Padua, encontramos que aquellos
catalogados como normales (Padua 0) corresponden al 51% de la muestra total, presentan
valores absolutos de latencia en los estudios convencionales de neuroconducción
concordantes con los valores de referencia para la población colombiana (13). En la tabla
6 se pueden observar los promedios de las latencias según la clasificación Padua para
cada una de las pruebas electrofisiológicas del nervio mediano.
Tabla 6. Latencia promedio de pruebas electrofisiológicas del nervio mediano
Sensitivas Motoras
Padua N PMP-2L
2 dedo 4 dedo 1 dedo Palmar APB lumb
3.11 3.15 2.56 1.89 3.13 2.84 1.44
0 97
(0.27) (0.30) (0.28) (0.28) (0.36) (0.36) (0.22)
3.52 3.78 3.04 2.36 3.46 3.13 1.84
1 16
(0.35) (0.50) (0.38) (0.25) (0.56) (0.44) (0.31)
3.78 4.2 3.22 2.48 3.58 3.22 2.08
2 4
(0.13) (0.42) (0.22) (0.13) (0.38) (0.94) (0.25)
4.17 4.49 3.39 2.73 4.58 3.67 2.13
3 39
(0.47) (0.85) (0.55) (0.36) (0.62) (0.67) (0.32)
4.88 4.03 3.15 6.32 5.12 3.08
4 26 NR
(0.56) * (0.80) (0.57) (1.55) (1.48) (0.93)
6.80
5 8 NR NR NR NR NR NR
(0.00)
Promedios de latencia y en paréntesis la desviación estándar. Los valores están descritos en
milisegundos (ms).
En el grupo Padua 4 no se registró respuesta en 13/26 al 2 dedo, 17/26 al 1 dedo, 2/26 lumb.
En el grupo Padua 5 se presentó persistencia del lumb en 2/6 pacientes.
2 dedo: neuroconducción sensitiva del nervio mediano registrado en segundo dedo
4 dedo: neuroconducción sensitiva del nervio mediano registrado en cuarto dedo
1 dedo: neuroconducción sensitiva del nervio mediano registrado en primer dedo
palmar: neuroconducción sensitiva del nervio mediano ortodrómica estimulando en la palma
APB: neuroconducción motora del nervio mediano registrado en el Abductor pollicis brevis
lumb: neuroconducción motora del nervio mediano registrado en el segundo lumbrical
PMP-2L: latencia al inicio del potencial premotor registrado en el segundo lumbrical
NR: sin respuestaCapítulo 4 23
5.2 Diferencias entre las latencias de PMP-2L según
clasificación de Rempel
En la Tabla 7. Latencia PMP-2L según el grupo Rempel; se observa la distribución de
pacientes del estudio según el reporte de la clasificación de Rempel, al mismo tiempo que
se informa la cantidad total y el porcentaje por subgrupo de quienes presentaron respuesta
para el PMP-2L.
Tabla 7. Latencia PMP-2L según el grupo Rempel
Pacientes con respuesta
REMPEL N Media MIN MAX
de PMP-2L (%)
1.78
1 121 87 (72%) 0.9 4.6
(0.57)
1.52
2 18 16 (89%) 1.1 2.2
(0.31)
1.55
3 51 47 (92%) 1.1 2.3
(0.29)
Promedios de latencia y en paréntesis la desviación estándar. Los valores están descritos en
milisegundos (ms).
la columna de pacientes con respuesta de PMP-2L muestra la cantidad de pacientes y su
porcentaje de acuerdo con el grupo de Rempel, a su vez se muestran los valores mínimo
y máximo de latencia para cada grupo.
Para Rempel 1 y 3 no se encontró distribución normal (Shapiro-Wilk para Rempel 1: W =
0.87013, p<0.01; Rempel 3: W = 0.9331, p<0.01); no se probó normalidad para Rempel 2
por el tamaño de la muestra.
Se realizó una prueba de Kruskal-Wallis para determinar la diferencia en los promedios de
latencias del PMP-2L entre los tres grupos de Rempel. Se encontró significancia
estadística (X2 = 7.1201, p=0.02), sin embargo, en el análisis post hoc y al ajustar los
valores p mediante el método de Bonferroni, no se demostró diferencias estadísticamente
significativas entre los grupos Rempel para los valores de latencia del PMP-2L. (Figura 1.
Gráfica de cajas y bigotes de la latencia del PMP-2L según la clasificación clínica de
Rempel).24 Potencial premotor del nervio mediano registrado en el segundo lumbrical y su evolución natural en pacientes
con síndrome del túnel del carpo
Figura 1. Gráfica de cajas y bigotes de la latencia del PMP-2L según la clasificación
clínica de RempelCapítulo 4 25
5.3 Correlación entre la latencia de PMP-2L y los
síntomas evaluados con F2 del BCTQ
Se realizó una correlación tau de Kendall para determinar la relación entre la latencia del
PMP-2L y los síntomas evaluados con el Factor 2 del BCTQ. Hubo una asociación débil y
positiva entre la latencia del PMP-2L y los síntomas evaluados con F2 del BCTQ, lo que
fue estadísticamente significativo, τ = 0.219, p<0.01 (Figura 2. Correlación entre
b
Latencia PMP-2L y F2 BCTQ).
Figura 2. Correlación entre Latencia PMP-2L y F2 BCTQ26 Potencial premotor del nervio mediano registrado en el segundo lumbrical y su evolución natural en pacientes
con síndrome del túnel del carpo
5.4 Correlación entre la latencia del PMP-2L y la latencia
de los potenciales sensitivos y motores del nervio
mediano
Se estableció la persistencia de las respuestas neurofisiológicas de PMP-2L, comparado
con la persistencia de las respuestas del nervio mediano evaluado con las demás técnicas
neurofisiológicas. Se encontró persistencia de todas las respuestas en los grupos Padua
1 y 2; para Padua 3 se confirmó la persistencia del PMP-2L en un 69% de pacientes, para
Padua 4 en un 19% de pacientes y para Padua 5 no se encontró este potencial en ningún
paciente (Tabla 8. Persistencia de PMP-2L en relación con demás técnicas
neurofisiológicas de acuerdo con la clasificación de Padua).
Tabla 8. Persistencia de PMP-2L en relación con demás técnicas neurofisiológicas
de acuerdo con la clasificación de Padua.
Padua N 4 dedo 2 dedo 1 dedo palmar PMP-2L APB lumb
1 16 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
2 4 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
3 39 100% 100% 97% 95% 69% 100% 100%
4 26 0% 50% 100% 38% 19% 100% 92%
5 8 0% 0% 0% 0% 0% 0% 25%
Nota: Los valores indicados en la tabla representan el porcentaje de pacientes con persistencia
de cada potencial del nervio mediano (sensitivo o motor) para cada grupo de severidad
electrofisiológica según Padua.
2 dedo: neuroconducción sensitiva del nervio mediano registrado en segundo dedo
4 dedo: neuroconducción sensitiva del nervio mediano registrado en cuarto dedo
1 dedo: neuroconducción sensitiva del nervio mediano registrado en primer dedo
palmar: neuroconducción sensitiva del nervio mediano ortodrómica estimulando en la palma
APB: neuroconducción motora del nervio mediano registrado en el Abductor pollicis brevis
lumb: neuroconducción motora del nervio mediano registrado en el segundo lumbrical
PMP-2L: latencia al inicio del potencial premotor registrado en el segundo lumbrical
Se realizó una correlación tau de Kendall para determinar la relación entre la latencia del
PMP-2L y la latencia de los potenciales sensitivos y motores del nervio mediano mediante
técnicas convencionales. Hubo una asociación fuerte y positiva entre la latencia del PMP-
2L y la latencia de los potenciales sensitivos y motores del nervio mediano mediante
técnicas convencionales, lo que fue estadísticamente significativo (Tabla 9. Relación
entre la latencia PMP-2L y la latencia de los potenciales convencionales).Capítulo 4 27
Tabla 9. Correlación entre la latencia PMP-2L y la latencia de los potenciales
convencionales
Prueba 4 dedo 2 dedo 1 dedo palmar APB lumb
τ 0.708 0.775 0.691 0.702 0.664 0.613
b
τ : Tau de Kendall
b
2 dedo: neuroconducción sensitiva del nervio mediano registrado en segundo dedo
4 dedo: neuroconducción sensitiva del nervio mediano registrado en cuarto dedo
1 dedo: neuroconducción sensitiva del nervio mediano registrado en primer dedo
palmar: neuroconducción sensitiva del nervio mediano ortodrómica estimulando en la palma
APB: neuroconducción motora del nervio mediano registrado en el Abductor pollicis brevis
lumb: neuroconducción motora del nervio mediano registrado en el segundo lumbrical
PMP-2L: latencia al inicio del potencial premotor registrado en el segundo lumbrical
5.5 Correlaciones entre el potencial premotor del nervio
mediano y las diferentes severidades según la
clasificación electrofisiológica de STC de Padua et al.
Se realizó una prueba de Kruskal-Wallis para determinar si había diferencias en los
promedios de latencias del PMP-2L entre los diferentes grupos de Padua. Las latencias
del PMP-2L fueron significativamente diferentes desde el punto de vista estadístico entre
los diferentes grupos de Padua (X2 = 84.16, p <0.01). Posteriormente se realizó un análisis
post hoc que demostró diferencias estadísticamente significativas en los valores de
latencia del PMP-2L entre Padua 0 y los demás grupos de Padua (p<0.01); sin embargo,
no se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos anormales,
entre Padua 1 y 2 (p=0.447), entre Padua 1 y 3 (p=0.167), entre Padua 1 y 4 (p= 0.098),
entre Padua 2 y 3 (p=0.994), entre Padua 2 y 4 (p=0.513) y entre Padua 3 y 4 (p=0.449).
(Tabla 10. Latencia PMP-2L en diferentes grupos de Padua) (Figura 3. Latencia PMP-
2L y Padua).
Tabla 10. Latencia PMP-2L en diferentes grupos de Padua
Padua n Promedio Rango
1.44
0 97 0.9 - 2.0
(0.22)
1 16 1.84 1.5 - 2.728 Potencial premotor del nervio mediano registrado en el segundo lumbrical y su evolución natural en pacientes
con síndrome del túnel del carpo
(0.30)
2.08
2 4 1.8 - 2.4
(0.25)
2.13
3 39 1.6 - 2.7
(0.32)
3.08
4 26 2.3 - 4.6
(0.93)
5 8 NR NR
Promedios de latencia y en paréntesis la desviación
estándar. Los valores están descritos en
milisegundos (ms).
NR: sin respuesta
Figura 3. Latencia PMP-2L y PaduaCapítulo 4 29
5.6 Valores normales de latencia y amplitud de PMP-2L
Para calcular los valores normales de latencia y amplitud del PMP-2L a partir de los datos
obtenidos de personas sanas, se establecieron 3 definiciones operativas de persona sana:
Padua 0 (electrofisiológicamente sana); Padua 0 y Rempel> 1 (electrofisiológicamente
sana con probabilidad clínica según diagrama de síntomas de Rempel diferente a
clásico/probable); Padua 0 y CSI<1.0 (electrofisiológicamente sana por criterios Padua
más Índice Combinado Sensorial). (Tabla 11. Valores normales de latencia del PMP-2L)
(Tabla 12. Valores normales de amplitud del PMP-2L).
Tabla 11. Valores normales de latencia del PMP-2L
Promedio Lat PMP-2L P2.5 P50 P97.5
Padua 0 1.44 (0.22) 1.1 1.4 1.9
Padua 0 y Rempel >1 1.45 (0.21) 1.1 1.4 1.8
Padua 0 y CSI<1.0 1.41 (0.20) 1.1 1.4 1.8
Promedios de latencia y en paréntesis la desviación estándar. Los valores están descritos en
milisegundos (ms)
CSI: Índice sensitivo combinado
P2.5: percentil 2.5
P50: percentil 50
P97.5: percentil 97.5
Tabla 12. Valores normales de amplitud del PMP-2L
Promedio Amp PMP-2L P2.5 P50 P97.5
Padua 0 82.5 (41.4) 29.7 77.6 189.3
Padua 0 y Rempel >1 75.7 (39.6) 30.8 68.8 177.2
Padua 0 y CSI<1.0 85.9 (42.3) 29.6 79.5 192.1
Promedios de latencia y en paréntesis la desviación estándar. Los valores están descritos en
microvoltios
CSI: Índice sensitivo combinado
P2.5: percentil 2.5
P50: percentil 50
P97.5: percentil 97.530 Potencial premotor del nervio mediano registrado en el segundo lumbrical y su evolución natural en pacientes
con síndrome del túnel del carpo
5.7 Puntos de corte entre valores normales y anormales
de latencia del PMP-2L
Se tomaron 149 registros de pacientes con presencia del PMP-2L; se aplicó el método E-
norm para calcular el punto de corte de normalidad del valor de latencia del PMP-2L. (Tabla
13. Valores normales de latencia de PMP-2L obtenidos mediante el método E-norm).
(Figura 4. Gráfica de E-norm de latencia del PMP-2L).
Tabla 13. Valores normales de latencia de PMP-2L obtenidos mediante el método E-
norm
Media DE MIN MAX P2.5 P97.5
1.68 0.48 0.9 4.6 0.72 2.64
Promedios de latencia y en paréntesis la desviación estándar. Los valores están descritos en
milisegundos (ms)
P2.5: percentil 2.5
P50: percentil 50
P97.5: percentil 97.5
Figura 4. Gráfica de E-norm de latencia del PMP-2LCapítulo 4 31
5.8 Sensibilidad y especificidad del PMP-2L
Se encontraron diversos valores de sensibilidad y especificidad de acuerdo con la
definición empleada de sano (Padua 0, Padua 0 y Rempel >1, Padua 0 y CSI>1) y de
acuerdo con el punto de corte empleado para definir prueba positiva y negativa (1.8ms vs
1.9ms). (Tabla 14. Valores de sensibilidad y especificidad de la latencia del PMP-2L
de acuerdo con el punto de corte de latencia y la definición de sano).
Tabla 14. Valores de sensibilidad y especificidad de la latencia del PMP-2L de
acuerdo con el punto de corte de latencia y la definición de sano
PUNTO DE CORTE
PADUA 0 PADUA 0 Y REMPEL >1 PADUA 0 Y CSI>1
DE LATENCIA
S: 56.5% [47.8% -
S: 80.7% [71.2% - 88.1%] S: 74.1% [64.5% - 82.1%]
64.9%]
1.8ms
E: 98.2% [89.7% -
E: 95.9% [89.8% - 98.9%] E: 100% [95.8% - 100%]
99.9%]
S: 52.9% [44.2% -
S: 77.4% [67.6% - 85.5%] S: 67.3% [57.4% - 76.2%]
1.9ms 61.5%]
E: 95.9% [91.4% - 99.4%] E: 100% [93.2% - 100%] E: 100% [95.8% - 100%]
NOTA: Los valores entre corchetes representan un intervalo de confianza del 95%. ms: milisegundos32 Potencial premotor del nervio mediano registrado en el segundo lumbrical y su evolución natural en pacientes
con síndrome del túnel del carpo
6. Discusión
El presente trabajo de investigación se propuso describir las características (valores de
referencia, exactitud diagnostica) de la respuesta electrofisiológica PMP-2L y su relación
con algunos herramientas clínicas y electrofisiológicas que se utilizan en la actualidad
(Padua, Rempel, BCTQ) en pacientes con STC. Dado que desde una perspectiva
fisiológica ya se conoce que esta respuesta proviene de fibras sensitivas del nervio
mediano, (15) consideramos pertinente evaluarla en esta población dado que las fibras
sensitivas y las de conducción rápida se ven afectadas de manera temprana en el STC. A
su vez encontramos pertinente este trabajo dado que, en el contexto de la práctica clínica
diaria de la consulta de electrofisiología, el STC es la neuropatía por atrapamiento más
común en el miembro superior.
Al realizar el análisis de la respuesta PMP-2L en pacientes con STC se observó una pobre
correlación entre las variables clínicas evaluadas (factor 2 del BCTQ y la clasificación de
Rempel) y los valores de latencia del potencial premotor. Estos hallazgos coinciden con el
estudio realizado por Chan et al. 2007 (23) quienes analizaron 215 pacientes con STC,
evaluando la correlación entre los hallazgos electrofisiológicos, la severidad de los
síntomas y las limitaciones funcionales relacionadas con el STC; encontrando que no había
relación estadísticamente significativa entre la severidad electrofisiológica y la severidad
clínica. En otro estudio realizado por Gursoy et al. 2013 (24) investigaron la relación entre
la presencia de dolor neuropático medido por la escala LANSS y los hallazgos
electrofisiológicos en pacientes con STC, se observó que el dolor dominado por
mecanismos neuropáticos (evaluados en el F2 del BCTQ) no estaba relacionado con la
severidad electrofisiológica en el STC.
En relación a la asociación entre el PMP-2L y las variables electrofisiológicas más usadas
para el estudio de los pacientes con STC, se encontró una correlación positiva fuerte con
significancia estadística entre la latencia del PMP-2L y la latencia de las pruebas
convencionales del nervio mediano, esto demuestra que a medida que se prolongan los
valores de latencia del mediano, se prolongan los valores de latencia del PMP-2L; tal y
como lo hizo Therimadasamy et al 2007 (17) quienes examinaron 102 manos yCapítulo 4 33
determinaron la relación entre la latencia del PMP-2L y valores de latencia, amplitud y
velocidad de conducción de algunas pruebas convencionales del nervio mediano,
encontrando una correlación negativa fuerte entre la prolongación de la latencia del PMP-
2L y la velocidad de conducción del estudio sensitivo del nervio mediano registrado en el
3er dedo, y una correlación fuerte positiva con la prolongación de la latencia del mismo
estudio sensitivo.
Además, se realizó una correlación con la latencia de los potenciales y no con otras
medidas electrofisiológicas (amplitud o velocidad de conducción). Cabe resaltar que las
correlaciones encontradas fueron entre las latencias al inicio del PMP-2L y la latencia al
inicio y al pico de los CMAP y SNAP respectivamente de las pruebas convencionales, sin
que resultase en discordancias al momento su interpretación, dado que el uso de la
latencia al inicio requería mayor control sobre las variables técnicas al momento de tomar
el estudio, y tomando en cuenta lo descrito por Lew et al 2005 (25), se evalúan así la fibras
rápidas de un potencial sensitivo, las cuales posiblemente estarían afectadas en fases
iniciales del STC. Asimismo, al seguir las recomendaciones de Kasius et al 2014 (26)
quienes compararon el uso de la latencia al inicio y al pico de pruebas sensitivas
convencionales para el diagnóstico de STC encontrando una buena concordancia y
correlación entre las diferentes técnicas.
Al momento de evaluar el PMP-2L entre los pacientes con clasificación electrofisiológica
“sana” (Padua 0) y enferma (Padua >1) se encontraron diferencias estadísticamente
significativas; sin embargo, no hubo diferencias entre los grupos de Padua anormales
(Padua>1) esto podría estar relacionado con la distribución y baja cantidad de población
recolectada en algunos grupos de severidad electrofisiológica (Padua >1), lo cual incide
como un factor negativo al momento de realizar el análisis de resultados del presente
estudio.
Por otra parte, se propusieron valores de normalidad del PMP-2L (latencia y amplitud) para
nuestra población, para lo cual se tomaron los valores obtenidos de aquellos pacientes con
neuroconducciones normales y con sospecha clínica de STC muy baja, además, se
establecieron 3 definiciones operativas de persona sana: Padua 0 (electrofisiológicamente34 Potencial premotor del nervio mediano registrado en el segundo lumbrical y su evolución natural en pacientes
con síndrome del túnel del carpo
sano); Padua 0 y Rempel> 1 (electrofisiológicamente sano con probabilidad clínica según
diagrama de síntomas de Rempel diferente a clásico/probable); y Padua 0 y CSI<1.0
(electro fisiológicamente sano por criterios Padua más Índice Combinado Sensorial); lo
anterior tomando en cuenta que a la fecha el diagnóstico de STC continúa siendo clínico y
toda la población evaluada en este estudio fue remitida por sospecha clínica de dicha
entidad; esto arrojó unos valores de límite superior de normalidad de latencia del PMP-2L
en 1.8ms y 1.9ms; y de amplitud del PMP-2 L límite inferior en 29.6 uV, 29.7uV y 30.6uV.
Además, se estimó el punto de corte de normalidad del valor de latencia del PMP-2L por
medio del método E-norms encontrando un punto de corte en 2.64ms; Resaltando la
amplia diferencia con los valores previamente expuestos.
Finalmente, se estimó la sensibilidad y especificidad del PMP-2L para la confirmación
electrofisiológica de STC; al utilizar como punto de corte para la latencia del PMP-2L un
valor de 1.8ms y definiendo ausencia/presencia de enfermedad desde una perspectiva
electrofisiológica (clasificación de Padua); Reiteramos que el “estándar de oro” para
diagnóstico de STC continúa siendo una sumatoria de la historia clínica y el examen físico,
sin embargo, para este estudio y desde el punto de vista operativo, resultó complejo definir
la presencia/ausencia de enfermedad con solamente la clasificación de diagrama de
Rempel, de esta manera encontramos una sensibilidad del 80.7% y una especificidad del
95.9% del PMP-2L para diagnóstico de STC.
Estos hallazgos favorecen el uso de la latencia del potencial premotor en conjunto con
otros protocolos de electrodiagnóstico para aquellos pacientes que presentan dicha
disociación clínico-electrofisiológica. Autores como Kodama et al 2014 (27) han encontrado
sensibilidades equivalentes entre la prueba de diferencia motora del segundo lumbrical y
primer interóseo y cada uno de los protocolos para diagnóstico de STC, ya que el PMP-2L
una prueba subproducto de dicho estudio, y basado en escalas de severidad usando
valores de PMP-2L como la de Therimadasamy et al 2007 , los autores dejamos abierta la
posibilidad a próximos trabajos para el desarrollo de una subescala de dicha respuesta
(PMP-2L) usando los valores de normalidad encontrados en el presente trabajo.Capítulo 4 35
Se requieren de más estudios para determinar el uso del PMP-2L en la práctica cotidiana,
como un signo electrofisiológico temprano que muestra lesión de fibras rápidas sensitivas.
Dentro de las limitaciones del estudio, se encuentran el pequeño tamaño muestral en
algunos grupos de severidad electrofisiológica (Padua 1, 2 y 5), la recolección y análisis
de múltiples variables que puede aumentar el error, la ausencia de sanos asintomáticos
teniendo en cuenta que todos los pacientes incluidos en el estudio asistieron al laboratorio
de electrofisiología con sospecha clínica de STC, y en ese contexto, resulta complejo
definir ausencia de enfermedad desde el criterio neurofisiológico cuando existe una
sospecha clínica, por tanto los resultados deben usarse teniendo en cuenta dichos
problemas metodológicos.36 Potencial premotor del nervio mediano registrado en el segundo lumbrical y su evolución natural en pacientes
con síndrome del túnel del carpo
7. Conclusiones
En conclusión, con el presente trabajo logramos describir las características de la
respuesta electrofisiológica PMP-2L en población colombiana con sospecha clínica de
STC, dentro de ellos los límites de normalidad para amplitud (24-192mV) y latencia al inicio
del potencial (1.8-1.9ms), como percentiles de normalidad para los mismos y sus
correlaciones con las pruebas electrofisiológicas más usadas así como el rendimiento
diagnóstico de la prueba (S: 80.7% E:95.9%) en la práctica de electrofisiología del
Departamento de Medicina Física y Rehabilitación de la Universidad Nacional.A. Anexo 1: Consentimiento informado
general
POTENCIAL PREMOTOR DEL NERVIO MEDIANO REGISTRADO EN EL SEGUNDO LUMBRICAL Y SU
EVOLUCIÓN NATURAL EN PACIENTES CON SÍNDROME DEL TÚNEL DEL CARPO
Número Secuencial: ____
CONSENTIMIENTO INFORMADO GENERAL
Iniciales del sujeto: ____ C.C. _________________
INFORMACIÓN PARA EL PACIENTE
Objetivo: Describir las características electrofisiológicas del potencial premotor del nervio mediano
registrado en el segundo lumbrical (PMP-2L) en personas con diferentes severidades de STC evaluado por
medio de diferentes instrumentos (Padua, CSI, Rempel).
Justificación: Mediante este formato se desea solicitar su consentimiento para participar en una
investigación que tiene como objetivo describir la evolución de la respuesta neurofisiológica denominada
“PMP-2L” en personas con diferentes grados de severidad diagnosticados con síndrome de túnel del carpo.
SU PARTICIPACIÓN ES ABSOLUTAMENTE VOLUNTARIA Y NO AFECTARÁ SU ATENCIÓN MÉDICA
Procedimientos del estudio: Para este estudio no se realizarán toma de muestras adicionales a las que su
médico tratante ha ordenado. Los datos que queremos adquirir serán obtenidos a través de la evaluación de
mediciones electrofisiológicas de los miembros superiores. Debido a lo anterior, si acepta participar en este
estudio NO será sometido a más intervenciones invasivas o mínimamente invasivas de las que recibiría si no
acepta participar. El estudio tiene una duración de 6 meses. Su participación inicia a partir de la firma del
presente consentimiento informado, teniendo en cuenta que usted tiene la completa libertad de retirarse
del estudio en el momento que disponga, sin tener que dar explicaciones o cuenta de su decisión y continuará
con su evaluación regular dentro de la institución de la salud. Su participación en este estudio no plantea
ningún riesgo presente o a futuro para usted.
Beneficios: Si usted acepta participar no recibirá un beneficio directo de los resultados de esta investigación.
Los resultados de este estudio nos ayudarán a conocer algunos parámetros electrofisiológicos presentes en
personas con su condición.
Confidencialidad: Sólo el investigador principal y sus colaboradores sabrán que usted está participando en
el estudio. Los registros que se hagan se harán identificándose sólo con un código y no con el nombre. Si los
resultados de este estudio son publicados, usted no será identificado por el nombre.38 Potencial premotor del nervio mediano registrado en el segundo lumbrical y su evolución natural en pacientes
con síndrome del túnel del carpo
Personas a contactar: preguntas, aclaraciones e información: En caso de dudas, preguntas o requerir
aclaraciones, podré consultar los teléfonos de los investigadores principales: Dr. Sebastián Camilo Duarte:
3124394406 Dr. Jaime Andres Rosas 3165066145, allí podré solicitar información actualizada obtenida
durante el estudio; y en caso de dudas relacionadas con los aspectos éticos del estudio puedo comunicarme
con el presidente del Comité de Ética de la Investigación del Centro de Investigación en Fisiatria y
Electrodiagnóstico, _________________________________.
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Para la realización del presente estudio autorizo al personal médico del Centro de Investigación en Fisiatría
y Electrodiagnóstico para utilizar la información de mi historia clínica para que se le realicen los estudios
necesarios para el cumplimiento de los objetivos de este trabajo. Autorizo informar los resultados clínicos de
este estudio a las instituciones científicas designadas por los investigadores principales y a las entidades que
participan en esta investigación, lo mismo que a los investigadores que participan en este estudio para que
los resultados se publiquen en revistas de interés científico y se puedan presentar en congresos científicos
siempre y cuando se conserve la confidencialidad relacionada con mi nombre.
Después de haber leído y entendido lo anterior, acepto voluntariamente participar en este estudio firmando
este formulario de consentimiento informado y recibiendo una copia posterior al diligenciamiento.
ACEPTO PARTICIPAR EN ESTE ESTUDIO: SI___ NO___
________________________________ ____________________________
Nombre del paciente Firma del paciente o Huella
________________________________ ___________________________
Dirección o teléfono Documento de identidad
________________________________
Fecha
________________________________ ____________________________
Nombre del testigo 1 Firma del testigo 1
________________________________
Parentesco
Persona quien dirige el consentimiento informado:
________________________________ ____________________________
Nombre FirmaB. Anexo 2: Formato de recolección de
datos
FORMATO DE RECOLECCIÓN DE DATOS
Nombre: No Identificación:
Género: M F Edad: Fecha del examen D: M: A:
Marque con una X:
Ocupación: Oficina Hogar Otros Mano Dominante: D: I:
Tiene UD alguna de las siguientes enfermedades:
Diabetes: Artritis Reumatoide: Hipotiroidismo: Neuropatía: Accidentes en la mano:
Antecedente de cirugía de liberación del túnel del carpo: Si: No:
Las siguientes preguntas se refieren a sus síntomas durante un periodo normal de 24 horas durante las
últimas 2 semanas:
1- ¿Tiene usted adormecimiento (pérdida de la sensación) en su mano?
1 2 3 4 5
No Leve Moderada Grave Muy Grave
2- ¿Tiene usted sensación de hormigueos en su mano?
1 2 3 4 5
No Leve Moderada Grave Muy Grave
3- ¿Cómo de grave es el adormecimiento (pérdida de la sensación) o los hormigueos, por la NOCHE?
1 2 3 4 5
No tengo en la Leves en la noche Moderados en la Graves en la Muy Graves en la
noche noche noche noche
4- ¿Con qué frecuencia le despertó el adormecimiento u hormigueo en la mano durante una noche
normal en las últimas 2 semanas?
1 2 3 4 5
No me despierta Me despierta una Me despierta Me despierta Me despierta
vez 2-3 veces 4-5 veces Mas de 5 veces40 Potencial premotor del nervio mediano registrado en el segundo lumbrical y su evolución natural en Título de la tesis o trabajo de investigación
pacientes con síndrome del túnel del carpo
Cuál es la mano que presenta los síntomas: 1) Derecha: 2) Izquierda 3) Ambas:
Desde hace cuánto tiempo en MESES presenta los síntomas:
Coloree en el dibujo en que DEDOS y partes de la mano presenta los síntomas.
DATOS DEL ESTUDIO DE ELECTRODIAGNÓSTICO
Lateralidad del estudio: D I
LATENCIA:
Sensitiva Mediano 2do dedo: _________ Sensitiva Ulnar 5to dedo: ________
Sensitiva Mediano 4to dedo: _________ Sensitiva Ulnar 4to dedo: ________
Sensitiva Mediano 1er dedo _________ Sensitiva Radial 1er dedo ________
Sensitiva Mediano Palma ___________ Sensitiva Ulnar Palma ___________
Motora Mediano APB: _____________ Motora Ulnar ADM __________
Motora Mediano 2Lum: _____________ Motora Ulnar IO: __________
Potencial premotor 2 Lum: ___________ Si AUSENTE: () = (99)
AMPLITUD
Potencial premotor 2 Lum: ___________ Si AUSENTE: () = (99)
PADUA Marque con una X
0: Normal
1: Muy Leve: Prueba 4to dedo
2: Leve: Prueba 2do dedo
3: Moderado: Prueba Motor
4: Severo: Ausencia Sensitivo
5: Muy Severo: Ausencia Motor
Valoración del dibujo basado en Criterios clínicos de Rempel et.alB. Anexo B: Formato de recolección de datos 41
1: Clásico/Probable: Parestesia Dolor y/o Neuropático Mínimo 2 dedos (1-2-3)
*se tolera si presenta síntomas en palma o muñeca
2: Posible: Parestesias Dolor y/o Neuropático SOLO 1 dedo (1-2-3)
3: Improbable: No síntomas en 1-2-3 dedo
4: Indeterminado: Otros patrones de presentación (Dorso de la mano/ toda la mano)Bibliografía
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Gutiérrez Ramírez, Miguel Ángel | Huertas Romero, Nelsy Rocío | 2022-07 | Introducción: La rehabilitación del paciente con amputación por trauma militar se ha enfocado en lograr la máxima funcionalidad, explorando otros aspectos de la calidad de vida de forma subjetiva. Objetivo: Evaluar la funcionalidad y la calidad de vida de los pacientes adultos con amputación traumática de extremidades inferiores usuarios de prótesis, que asisten a la consulta de prótesis y amputados. Metodología: Este es un estudio descriptivo prospectivo de corte transversal; donde se incluyeron 72 pacientes mayores de 18 años con amputación traumática de extremidades inferiores, que asistieron a la consulta de prótesis y amputados del Hospital Militar Central, entre los años 2020 y 2021. Se aplicaron en un mismo tiempo los cuestionarios: PEQ - MS, WHOQOL-BREF y SF-36 V 1.0 RAND y se les realizaron las pruebas físicas: 2-MWT, L-TEST y TUGT. Resultados: Se incluyeron 72 pacientes, en su totalidad hombres. Se encontró que 70,8% presentaban nivel de amputación transtibial. El lado más frecuente de amputación fue la extremidad inferior derecha en el 58,3% de los casos, con un tiempo promedio de 12 años (DE 5,0) desde el evento de la amputación, solo un paciente presentaba como comorbilidad asociada remplazo de cadera. El cuestionario WHOQOL-BREF permitió dilucidar una calidad de vida optima con puntajes promedio por encima de 68,5 (DE 16,1); También se evidenció un estado de salud favorable con puntajes promedio por encima de 65,5 (DE 36,9) en el cuestionario SF-36 V 1.0 RAND y una adecuada movilidad en relación con valores promedio de 8,3 en la escala especifica PEQ – MS. Los resultados estimados en promedio para las pruebas funcionales fueron: TUGT 7,68 (DE 1,74), L-TEST 17,86 (DE 3,39) y 2MWT: DR 143,13 (DE 28,4) y VM 1,18 (DE 0,23), evidenciando una funcionalidad optima a nivel general; Se encontraron los puntajes más altos para los niveles de amputación transtibial seguido del nivel transfemoral en las tres pruebas aplicadas. Conclusiones: Los pacientes con amputación traumática de extremidad inferior presentan una calidad de vida optima, siendo el estado de salud favorable, además de presentar tanto movilidad como funcionalidad adecuada; Estos resultados son una primera aproximación a las características funcionales de los adultos amputados en nuestra comunidad y pueden servir de base para definir conductas terapéuticas. (Texto tomado de la fuente) | Evaluación de la funcionalidad y la calidad de vida de pacientes adultos con amputaciones traumáticas y usuarios de prótesis de extremidades inferiores en el Hospital Militar Central | Bogotá - Medicina - Especialidad en Medicina Física y Rehabilitación | Facultad de Medicina | Evaluación de la funcionalidad y la calidad de
vida de pacientes adultos con amputaciones
traumáticas y usuarios de prótesis de
extremidades inferiores en el Hospital Militar
Central
Nelsy Rocío Huertas Romero
Universidad Nacional De Colombia
Facultad De Medicina, Departamento de Medicina Física y Rehabilitación
Bogotá, Colombia
2022IV Funcionalidad y calidad de vida en amputados por trauma militar
Evaluación de la funcionalidad y la calidad de
vida de pacientes adultos con amputaciones
traumáticas y usuarios de prótesis de
extremidades inferiores en el Hospital Militar
Central
Nelsy Rocío Huertas Romero
Trabajo de investigación presentado como requisito parcial para optar al título de:
Especialista en Medicina Física y Rehabilitación
Director:
Miguel Ángel Gutiérrez Ramírez. MD
Especialista en Medicina Física y Rehabilitación
Asesor Metodológico:
Juan Camilo Mendoza Pulido. MD
Especialista en Medicina Física y Rehabilitación y Magister en Epidemiología
Línea de Investigación:
Órtesis y Prótesis
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina
Departamento de Medicina física y Rehabilitación
Bogotá, Colombia
2022VDedicatoria
A mi hijo Andrés Félipe, el motor de mi vida y mi más grande inspiración.
A mi esposo Yefry Andrés, mi gran amigo y compañero de vida, por su paciencia,
sus consejos y apoyo incondicional.X Funcionalidad y calidad de vida en amputados por trauma militar
Declaración de obra original
Yo declaro lo siguiente:
He leído el Acuerdo 035 de 2003 del Consejo Académico de la Universidad Nacional.
«Reglamento sobre propiedad intelectual» y la Normatividad Nacional relacionada al
respeto de los derechos de autor. Esta disertación representa mi trabajo original, excepto
donde he reconocido las ideas, las palabras, o materiales de otros autores.
Cuando se han presentado ideas o palabras de otros autores en esta disertación, he
realizado su respectivo reconocimiento aplicando correctamente los esquemas de citas y
referencias bibliográficas en el estilo requerido.
He obtenido el permiso del autor o editor para incluir cualquier material con derechos de
autor (por ejemplo, tablas, figuras, instrumentos de encuesta o grandes porciones de
texto).
Por último, he sometido esta disertación a la herramienta de integridad académica, definida
por la universidad.
Nelsy Rocio Huertas Romero
08/06/2022Agradecimientos
Al Hospital Militar Central, centro de referencia para pacientes amputados y a su personal,
quienes aportaron a la recolección de la información y brindaron los espacios para realizar
este proyecto. Al Doctor Juan Camilo Mendoza Pulido, Fisiatra del Instituto Roosevelt y
Docente del departamento de Medicina Física y Rehabilitación de la Universidad Nacional
de Colombia. Al Doctor Miguel Ángel Gutiérrez, Fisiatra del Instituto Roosevelt y Docente
del departamento de Medicina Física y Rehabilitación de la Universidad Nacional de
Colombia.XIIIXIV Funcionalidad y calidad de vida en amputados por trauma militar
Resumen
Evaluación de la funcionalidad y la calidad de vida de
pacientes adultos con amputaciones traumáticas y
usuarios de prótesis de extremidades inferiores en el
Hospital Militar Central
Objetivo: Evaluar la funcionalidad y la calidad de vida de los pacientes adultos con
amputación traumática de extremidades inferiores usuarios de prótesis, que asisten a la
consulta de prótesis y amputados.
Metodología: Este es un estudio descriptivo prospectivo de corte transversal; donde se
incluyeron 72 pacientes mayores de 18 años con amputación traumática de extremidades
inferiores, que asistieron a la consulta de prótesis y amputados del Hospital Militar Central,
entre los años 2020 y 2021. Se aplicaron en un mismo tiempo los cuestionarios: PEQ -
MS, WHOQOL-BREF y SF-36 V 1.0 RAND y se les realizaron las pruebas físicas: 2-MWT,
L-TEST y TUGT.
Resultados: Se incluyeron 72 pacientes, en su totalidad hombres. Se encontró que 70,8%
presentaban nivel de amputación transtibial. El lado más frecuente de amputación fue la
extremidad inferior derecha en el 58,3% de los casos, con un tiempo promedio de 12 años
(DE 5,0) desde el evento de la amputación, solo un paciente presentaba como
comorbilidad asociada remplazo de cadera. El cuestionario WHOQOL-BREF permitió
dilucidar una calidad de vida optima con puntajes promedio por encima de 68,5 (DE 16,1);
También se evidenció un estado de salud favorable con puntajes promedio por encima deXV
65,5 (DE 36,9) en el cuestionario SF-36 V 1.0 RAND y una adecuada movilidad en relación
con valores promedio de 8,3 en la escala especifica PEQ – MS.
Los resultados estimados en promedio para las pruebas funcionales fueron: TUGT 7,68
(DE 1,74), L-TEST 17,86 (DE 3,39) y 2MWT: DR 143,13 (DE 28,4) y VM 1,18 (DE 0,23),
evidenciando una funcionalidad optima a nivel general; Se encontraron los puntajes más
altos para los niveles de amputación transtibial seguido del nivel transfemoral en las tres
pruebas aplicadas.
Conclusiones: Los pacientes con amputación traumática de extremidad inferior presentan
una calidad de vida optima, siendo el estado de salud favorable, además de presentar
tanto movilidad como funcionalidad adecuada; Estos resultados son una primera
aproximación a las características funcionales de los adultos amputados en nuestra
comunidad y pueden servir de base para definir conductas terapéuticas.
Palabras clave: calidad de vida, funcionalidad, amputación, miembros inferioresXVI Funcionalidad y calidad de vida en amputados por trauma militar
Abstract
Evaluation of the functionality and quality of life of adult
patients with traumatic amputations and users of lower
extremity prostheses at the Central Military Hospital
Objective: To assess the functionality and quality of life of adult patients with traumatic
lower limb amputation, prosthesis users, attending the prosthetic and amputee
consultation.
Methodology: This is a prospective descriptive cross-sectional study; where 72 patients
over 18 years of age with traumatic amputation of lower extremities, who attended the
prosthesis and amputee consultation of the Central Military Hospital, between the years
2020 and 2021 were included. The following questionnaires were administered at the same
time: PEQ - MS, WHOQOL-BREF and SF-36 V 1.0 RAND and the physical tests: 2-MWT,
L-TEST and TUGT.
Results: Seventy-two patients were included, all of them men. It was found that 70.8%
presented transtibial amputation level. The most frequent side of amputation was the right
lower extremity in 58.3% of the cases, with a mean time of 12 years (SD 5.0) from the
amputation event, only one patient had hip replacement as an associated comorbidity. The
WHOQOL-BREF questionnaire elucidated an optimal quality of life with mean scores
above 68.5 (SD 16.1); A favorable health status was also evidenced with mean scores
above 65.5 (SD 36.9) in the SF-36 V 1.0 RAND questionnaire and adequate mobility in
relation to mean values of 8.3 in the specific PEQ - MS scale.
The estimated average results for the functional tests were: TUGT 7.68 (SD 1.74), L-TEST
17.86 (SD 3.39) and 2MWT: DT 143.13 (SD 28.4) and WS 1.18 (SD 0.23), showing anXVII
optimal functionality at a general level; The highest scores were found for the transtibial
amputation levels followed by the transfemoral level in the three tests applied.
Conclusions: Patients with traumatic lower extremity amputation present an optimal
quality of life, being the health status favorable, in addition to presenting both mobility and
adequate functionality; These results are a first approximation to the functional
characteristics of adult amputees in our community and can serve as a basis for defining
therapeutic behaviors.
Key words: quality of life, functionality, amputation, lower limbs.XIX
Contenido
Pág.
Resumen ...................................................................................................................... XIV
Lista de figuras ............................................................................................................ XXI
Lista de tablas ............................................................................................................ XXII
Lista de Símbolos y abreviaturas ............................................................................. XXIII
Introducción .................................................................................................................... 1
1. Marco Teórico ........................................................................................................... 4
2. Planteamiento del problema .................................................................................... 9
3. Justificación de la investigación ........................................................................... 10
4. Objetivos ................................................................................................................. 11
4.1 Objetivo general ............................................................................................... 11
4.2 Objetivos .......................................................................................................... 11
5. Metodología ............................................................................................................ 12
5.1 Tipo y diseño general del estudio ..................................................................... 12
5.2 Población ......................................................................................................... 12
5.3 Selección y tamaño de la muestra .................................................................... 13
5.4 Criterios de inclusión y exclusión ...................................................................... 13
5.5 Definición de las variables ................................................................................ 14
5.6 Mediciones e instrumentos a utilizar ................................................................. 16
5.6.1 WHOQOL-BREF ............................................................................................ 17
5.6.2 Cuestionario de salud SF - 36 versión 1.0 RAND .......................................... 17
5.6.3 Prosthetic Evaluation Questionnaire-Mobility Subscale (PEQ- MS) ............... 20
5.6.4 Test de marcha con tiempo fijo de 2 minutos (2-MWT) .................................. 20
5.6.5 Test de ejecución Time Get Up and Go (TUGT) ............................................ 21
5.6.6 Test de ejecución L Test of Functional Mobility (L-TEST) .............................. 21
5.7 Métodos de recolección de la información ........................................................ 21
6. Resultados .............................................................................................................. 23
7. Discusión ................................................................................................................ 23
8. Conclusiones y recomendaciones ........................................................................ 33
8.1 Conclusiones .................................................................................................... 36XX Funcionalidad y calidad de vida en amputados por trauma militar
8.2 Recomendaciones ............................................................................................ 36
A. Anexo: Nombrar el anexo A de acuerdo con su contenido ................................ 39
Bibliografía .................................................................................................................... 39XXI
Lista de figuras
Pág.
Figura 1: Dimensiones cuestionario WHOQOL–BREF según nivel de amputación TF, TT
y DR………………………………………………………………………………………………28
Figura 2: Puntajes Cuestionario SF- 36 V 1.0 RAND según nivel de amputación TF, TT y
DR…………………………………………………………………………………………………30
Figura 3: Resultados Cuestionario PEQ_MS según nivel de amputación TF, TT y DR…31XXII Funcionalidad y calidad de vida en amputados por trauma militar
Lista de tablas
Pág.
Tabla 1. Definición de variables .................................................................................... 144
Tabla 2. Recodificación de elementos ............................................................................ 19
Tabla 3. Promediación de elementos para formar escalas ............................................. 19
Tabla 4. Características de los pacientes con amputación traumática de extremidad inferior
(n 72) ………...…………………………………………………………………………………. 25
Tabla 5. Estadísticos descriptivos de las dimensiones del WHOQOL-BREF (0-100) por
nivel de amputación ……………………………………………………………………………26
Tabla 6. Percepción general de la calidad de vida (n 72) ................................................ 27
Tabla 7. Percepción general de la salud (n 72) ……… ................................................... 27
Tabla 8. Resultados de las dimensiones del cuestionario SF- 36 V 1.0 RAND por nivel de
amputación. .................................................................................................................. 199
Tabla 9. Estadísticos descriptivos del cuestionario SF- 36 V 1.0 RAND por nivel de
amputación. .................................................................................................................... 30
Tabla 10. Estadísticos descriptivos del cuestionario PEQ- MS ..................................... 191
Tabla 11. Estadísticos descriptivos para las Pruebas funcionales TUGT, L_TEST y
2MWT ........................................................................................................................... 192XXIII
Lista de Símbolos y abreviaturas
Abreviatura Termino
% Porcentaje
Del inglés Prosthetic Evaluation Questionnaire-Mobility
PEQ- MS Subscale (Cuestionario de evaluación protésica- subescala de
movilidad)
2MWT Del ingles Two-minute walk test (test de marcha de 2 minutos)
TUGT Timed Up and Go Test
L-TEST Test de ejecución L Test of Functional Mobility
WHOQOL-BREF Escala de calidad de vida de la OMS versión abreviada
SF-36 V 1.0 Cuestionario de salud SF - 36 versión 1.0 RAND
RAND
TF Transfemoral
TT Transtibial
DR Desarticulado de rodilla
MAP Mina antipersonal
DF Dimensión Física
DPs Dimensión Psicológica
DRs Dimensión de Relaciones sociales
DA Dimensión de Ambiente
SSWS Del ingles, self selected walking speed (velocidad
autoseleccionada para caminar).XXIV Funcionalidad y calidad de vida en amputados por trauma militarIntroducción
Debido al contexto de conflicto armado que ha vivido Colombia entre los siglos XX y XXI,
el país registra el sexto lugar en el mundo con mayor cantidad de víctimas en la población
general y el segundo lugar en número de víctimas de la Fuerza Pública afectadas por
Minas Antipersonal -MAP- y Remanentes Explosivos de Guerra -REG: granadas, morteros,
balas- (1). Estos artefactos explosivos además de causar lesiones corporales, también
causan daños en la esfera psicosocial, generando entornos discapacitantes a los cuales
se ven enfrentados tanto los sobrevivientes como el grupo familiar.
Según estadísticas de la situación actual de MAP y de Municiones Sin Explotar -MUSE-,
al corte del 31 de enero de 2022 se registraron 12.152 víctimas por ambas condiciones,
de las cuales el 60% corresponde a 7.286 casos pertenecientes a personal de la Fuerza
Pública y el 40% restante que contabiliza 4.866 personas corresponde a víctimas de la
población civil, siendo los hombres mayores de 18 años -65,59%- el grupo demográfico
más afectado en Colombia (2). Así mismo, los territorios con el mayor número de víctimas
registrado desde 1990 hasta la actualidad son los departamentos de Antioquia -2.628
casos-, Meta -1.146 registros- y Nariño con 1.043 eventos documentados (2).
Los individuos que sufren amputación de sus extremidades ven afectada su calidad de
vida y dependiendo del nivel de amputación se presenta un mayor compromiso en su
funcionalidad (3). La amputación traumática en el contexto militar tiene como actores
principales en su gran mayoría sujetos jóvenes con edades entre los 26,4 y 29,7 años de
acuerdo a datos obtenidos previamente en el Hospital Militar Central de Bogotá (3,4). En
estas edades es donde se logra el pico de máxima capacidad laboral, por lo tanto estas
personas después de presentar una amputación traumática de sus extremidades sufren
como consecuencia deterioro en su calidad de vida tanto en aspectos psicosociales, como2 Funcionalidad y calidad de vida en amputados por trauma militar
en su actividad laboral dado por factores que impactan el retorno laboral y que son
derivadas de complicaciones como dolor crónico y mala cicatrización a nivel del muñón.
El abordaje de la rehabilitación en los pacientes con amputación por trauma militar se ha
enfocado en lograr la máxima funcionalidad, derivado de una adecuada adaptación
protésica con miras a proporcionar un funcionamiento corporal más efectivo, permitiendo
de forma consecuente una mejor calidad de vida. Sin embargo, al considerar el carácter
multidimensional que engloba el concepto calidad de vida, entendida esta como "la
percepción que un individuo tiene de su lugar en la existencia, en el contexto de la cultura
y del sistema de valores en los que vive y en relación con sus objetivos, expectativas,
normas y preocupaciones" (5), se debe analizar con herramientas que permitan hacer un
acercamiento lo más objetivo posible para conocer el impacto medible del proceso de
rehabilitación en los diferentes ámbitos de la calidad de vida de las personas a las que se
dirigen los programas de rehabilitación.
Usualmente, para evaluar la funcionalidad en los pacientes con amputación de
extremidades inferiores en el ámbito clínico se utilizan medidas de capacidad funcional
como el Time Up and Go Test -TUG-, el Test de ejecución L Test y el test de marcha en 2
minutos -2MWT-. La calidad de vida se determina mediante cuestionarios genéricos como
la escala de calidad de vida de la OMS en su versión abreviada -WHOQOL/BREF- y el
cuestionario de salud SF-36 versión 1.0 RAND, así como herramientas específicas para el
paciente amputado mediante el cuestionario de evaluación protésica en la subescala de
movilidad PEQ-MS.
Es así como nace la necesidad de hacer una aproximación para describir y analizar las
dimensiones de la calidad de vida de pacientes que asisten a un programa de rehabilitación
en un centro hospitalario militar en la ciudad de Bogotá. Específicamente, el objetivo de
este trabajo fue evaluar la funcionalidad y la calidad de vida de los pacientes con
amputación traumática de extremidades inferiores. Para ello, se propone caracterizar a la
población, considerando su calidad de vida a partir de herramientas estandarizadas y
compararlo con los resultados obtenidos de las pruebas funcionales 2MWT, TUG y L-
TEST.3
Se desarrolló un estudio descriptivo de corte transversal, con recolección prospectiva,
obtenido a partir de la información recolectada de los cuestionarios y pruebas físicas
aplicadas en el Hospital Militar Central, en la ciudad de Bogotá, entre los años 2020 a 2021.
A la unidad de prótesis y amputados de consulta externa de la institución asistieron pacientes
adultos con amputación de extremidades inferiores, a quienes se les aplicó los cuestionarios:
WHOQOL-BREF, SF - 36 V 1.0 RAND y PEQ-MS; se realizó las pruebas físicas: 2MWT, L-
TES y el TUGT.
Este estudio pretende determinar las características funcionales y de calidad de vida de la
población adulta con amputación traumática de extremidades inferiores derivada de
trauma militar, con la intensión de aportar información a los trabajadores de la salud que
están involucrados en el proceso de rehabilitación del paciente amputado, para ayudar a
definir intervenciones terapéuticas con un enfoque multidimensional en conjunto con la
valoración funcional. Adicionalmente se busca establecer asociaciones entre la
funcionalidad y la calidad de vida desde parámetros objetivos y reproducibles para
proporcionaran algunas bases teóricas y estadísticas con miras al desarrollo de futuras
investigaciones en otro tipo de poblaciones afectadas por situaciones de amputación de
extremidades.4 Funcionalidad y calidad de vida en amputados por trauma militar
1. Marco Teórico
La evaluación integral del paciente amputado amerita incluir la calidad de vida como
medida de resultado, este abordaje ha sido utilizado principalmente en la investigación
clínica, con el fin de mejorar la calidad en la atención, la salud y de forma consecuente
incidir de forma positiva en la vida de los pacientes. Dentro del abordaje de la rehabilitación
de los pacientes con amputaciones, es importante considerar una adecuada adaptación
protésica con miras a proporcionar un funcionamiento corporal más efectivo. Sin embargo,
la función no debe considerarse de forma aislada a otros aspectos de la calidad de vida
(4).
Las medidas de calidad de vida pretenden de forma complementaria evaluar de una
manera integral los efectos que tiene una prótesis en la vida del individuo; de esta forma
son útiles en objetivar, identificar y priorizar cuestiones de relevancia clínica, que en
muchas ocasiones son pasados por alto o evaluadas de forma subjetiva. Además, su
utilidad recae en demostrar cambios relacionados con las intervenciones a largo plazo (4).
La calidad de vida engloba un concepto multidimensional que ha recibido múltiples
conceptualizaciones, sin tener una definición consensuada hasta el momento, lo que
abarca aspectos físicos, psicológicos y de funcionamiento evaluados desde una
percepción subjetiva. Por estas razones, se han hecho aproximaciones para intentar medir
y valorar estas dimensiones a través de diversos instrumentos, donde se destacan los
cuestionarios autoadministrados con supervisión de personal experto (4).
En esta línea, la Organización Mundial de la Salud (OMS 1998) define la calidad de vida
como "la percepción que un individuo tiene de su lugar en la existencia, en el contexto de
la cultura y del sistema de valores en los que vive y en relación con sus objetivos,
expectativas, normas y preocupaciones" (4). Esta definición hace mención de aspectos5
como la salud física, el estado psicológico, el nivel de independencia, las relaciones
sociales y las relaciones con su ambiente (5).
Con base en esta definición, uno de los instrumentos de evaluación genérica para evaluar
la calidad de vida en diferentes escenarios culturales es el cuestionario WHOQOL-100,
validado en español y traducido a más de 50 lenguas. Esta herramienta evalúa de forma
detallada aspectos individuales de la calidad de vida, sin embargo, requiere mucho tiempo
para ser diligenciado (6).
Por esta razón, se desarrolló una versión abreviada denominada WHOQOL-BREF que
contiene un total de 26 preguntas agrupadas en 4 dimensiones: salud física, psicológica,
relaciones sociales y ambiente. Cada ítem tiene 5 opciones de respuesta ordinales tipo
Likert, tomando como tiempo de referencia para las respuestas las dos semanas previas
al momento de la aplicación del instrumento (6).
Otro instrumento genérico que es utilizado ampliamente en investigaciones de corte
epidemiológico es el cuestionario en salud SF-36, se compone de 8 dimensiones que
incluyen la función física, rol físico, dolor corporal, salud general, vitalidad, función social,
rol emocional y salud mental, evaluadas en 36 ítems; adicionalmente incluye una medida
compuesta de un solo ítem que proporciona una indicación de cambio percibido en la
salud, que no se utiliza para puntuar ninguno de los ocho ítems; las ocho escalas forman
dos grupos distintos relacionados con la salud física y mental de las personas. Se puntúa
en una escala de 0 a 100 (7).
Existen escalas específicas para amputados pero la mayoría de estas están desarrolladas
en inglés y se diseñaron en contextos de países anglosajones. Una de estas, el Prothesis
Evaluation Questionnaire (PEQ), desarrollada para personas con amputaciones de
miembro inferior, evalúa la calidad de vida respecto al uso de la prótesis. El PEQ es un
instrumento autoadministrado, consta de 82 preguntas, 42 de ellas se agrupan en 9
escalas que evalúan de forma independiente dimensiones concretas -deambulación,
apariencia, frustración, respuesta percibida, salud del miembro residual, carga social,
ruidos, utilidad, bienestar-, los 40 restantes evalúan otros aspectos (8).6 Funcionalidad y calidad de vida en amputados por trauma militar
La subescala dedicada a la movilidad: Prosthetic Evaluation Questionnaire-Mobility
Subscale (PEQ- MS), estima la capacidad del individuo respecto a su movilidad básica
teniendo como punto de referencia el uso de la prótesis en el último mes previo al
diligenciamiento del cuestionario. Comprende ítems relacionados con la capacidad de
deambulación (8 preguntas) y de transferencias (5 preguntas), cada uno de los cuales es
valorado mediante una escala numérica de 0 -10 (8, 9). El tiempo estimado para contestar
el cuestionario es de 5 minutos, donde las puntuaciones más altas indican mayor
movilidad.
Una de las dimensiones relevantes en el campo de la rehabilitación es la asociación entre
movilidad en los pacientes amputados y su influencia en la calidad de vida. Dentro de los
aspectos a evaluar en la movilidad, se destaca la exploración de la marcha mediante
medidas cuantitativas que valoran aspectos como la velocidad y la distancia, además de
ofrecer información indirecta sobre la capacidad funcional del individuo (10).
En este sentido, algunas pruebas brindan información sobre la deambulación con
dispositivos protésicos durante la rehabilitación de individuos que han sufrido amputación
de extremidades inferiores (10). Estos test de marcha tienen dentro de sus características
la sencillez en su aplicación, no requieren de personal cualificado para su desarrollo y
tienen buena validez, siendo reproducibles sus resultados. Existen múltiples pruebas
consideradas como eficientes para ser aplicadas en pacientes amputados (10), dentro de
las que se destacan:
El test de marcha con tiempo fijo de 2 minutos (2-MWT) es una versión simplificada del 12-
MWT que se utiliza en la valoración de pacientes con enfermedades respiratorias. Valora
la habilidad para caminar, determinando el progreso de la capacidad de resistencia
utilizando el dispositivo protésico. Estudios previos han demostrado una alta correlación
del 2-MWT con el 12-MWT (r = 0,86) (11). Adicionalmente, Brooks et al., concluyen que se
trata de un test sensible a los cambios producidos por la rehabilitación y concluye que el
efecto aprendizaje sospechado fue relevante (10).
Para la realización del test se le pide al paciente que camine a una velocidad confortable
durante 2 minutos alrededor de dos marcas dispuestas a 25 metros de distancia entre
ellas, registrando el número de metros que recorre en ese tiempo. Una de las desventajas
al realizar en entorno ambulatorio es la dificultad de contar con la distancia adecuada sin
distracciones que altere los resultados (10).7
Test de ejecución Time Get Up and Go (TUGT), desarrollado inicialmente para estudiar la
alteración del equilibrio en pacientes ancianos. Valora componentes de la movilidad básica
(equilibrio, transferencias, giros y capacidad de deambulación) durante la marcha. Según
Podsiadlo et al, puede predecir la capacidad de deambular por exteriores de forma
independiente y segura y se considera que refleja la capacidad de deambulación por
interiores. El paciente inicia el test sentado en una silla con reposabrazos, se incorpora al
bípedo, camina a velocidad confortable hasta una línea marcada a 3 m, gira 180◦ y camina
de vuelta hacia la silla y se sienta de nuevo, se registra el tiempo en segundos que tardó
en completar la prueba (10).
Test de ejecución L Test of Functional Mobility (L-TEST), es una versión modificada del
TUGT, requiere un mayor nivel de habilidad, incorpora giros en ambos sentidos,
transferencia de sedente a bípedo y la distancia total recorrida es de 20 metros. Excelente
fiabilidad intra e interobservador y menor efecto techo que el TUGT, resultando más
sensible a los cambios en los pacientes amputados (11-12).
La prueba inicia con el paciente incorporado al bípedo desde una silla sin reposabrazos,
camina 10 metros (en forma de L, 3 × 7 m) a velocidad confortable, gira 180◦ y regresa
hasta la posición en sedente, se registra el tiempo que demora en completar la prueba
(generalmente el doble del TUGT) (12).2. Planteamiento del problema
Centrados en el contexto local de la rehabilitación del paciente con amputación por trauma
militar, esta población en su gran mayoría está conformada por pacientes jóvenes, en
quienes tradicionalmente el proceso de rehabilitación se ha enfocado en lograr la máxima
funcionalidad, explorando otros aspectos de la calidad de vida de forma subjetiva.
Otro aspecto a destacar es que los estudios realizados en países anglosajones incluyen
en su mayoría pacientes con amputaciones secundarias a etiología vascular y oncológica,
sin embargo, en nuestro medio en el contexto del conflicto armado se encuentra el trauma
militar como una de las causas frecuentes de amputación.
Se pretende saber si otros aspectos que hacen parte de las dimensiones de la calidad de
vida pueden estar influyendo en el proceso de rehabilitación, esto mediante la aplicación
de medidas y escalas estandarizadas, de una forma sistemática lo que además podría
facilitar la atención y seguimiento de este grupo de pacientes en el proceso de
rehabilitación integral, ampliando la perspectiva que conlleva dicho proceso, por esta
razón, la pregunta de investigación que se plantea en este proyecto es:
¿Cómo es la funcionalidad y la calidad de vida de los pacientes adultos con amputación
traumática de extremidades inferiores usuarios de prótesis, en el Hospital Militar Central?10 Funcionalidad y calidad de vida en amputados por trauma militar
3. Justificación de la investigación
La calidad de vida de acuerdo con la definición de la Organización Mundial de la Salud se
considera como “completo estado de bienestar físico, mental y social, y no sólo la ausencia
de enfermedad”. Por lo tanto, el abordaje de la enfermedad y la discapacidad requiere una
aproximación al proceso psicosocial que implica la adaptación a un miembro artificial,
dadas las exigencias físicas, emocionales, socioculturales y económicas que conlleva el
uso de estos dispositivos, aspectos que inciden en el logro o no de la adaptación.
Como parte de ese proceso, el objetivo de la intervención rehabilitadora es alcanzar la
máxima funcionalidad en el paciente y esta se determina a través de mediciones con
instrumentos confiables y específicos, junto con escalas que de forma sistemática y
objetiva facilitaran la atención y seguimiento de los pacientes amputados.
El Hospital Militar Central cuenta con un centro especializado en la atención de pacientes
que han sufrido amputaciones, este centro cuenta con un grupo interdisciplinario que
brinda atención integral en todos los procesos de la atención.
Los resultados de este estudio permitirán describir la calidad de la atención desde un punto
de vista holístico, integrando mediciones hasta ahora no realizadas en nuestro país a este
grupo especial de pacientes, y que tiene una connotación especial por las causas de la
amputación y el estado actual de postconflicto.
Los recursos científicos del grupo de prótesis y amputados dan garantía de la realización
del estudio y de la adecuada divulgación de los resultados.11
4. Objetivos
4.1 Objetivo general
Caracterizar la funcionalidad y la calidad de vida de pacientes adultos con amputación
traumática de extremidades inferiores usuarios de prótesis, que asisten a la consulta
de prótesis y amputados en el Hospital Militar Central, entre los años 2020 y 2021.
4.2 Objetivos
1. Describir las características clínicas de la población a estudio.
2. Determinar la calidad de vida de los pacientes amputados de extremidades
inferiores mayores de 18 años, usuarios de prótesis que hacen parte del programa
de Prótesis y amputados del Hospital Militar Central.
3. Determinar el estado funcional de la población a estudio.5. Metodología
El abordaje metodológico se realizará utilizando técnicas que incluyen la recolección de
datos de forma prospectiva mediante aplicación de encuestas y cuestionarios
autoadministrado y de la aplicación de test que nos permitan categorizar la funcionalidad
de la marcha, tomando como fuente principal una muestra de pacientes que cumplan con
criterios de inclusión y no cuenten con los criterios de exclusión del Hospital Militar Central
en la ciudad de Bogotá D.C., mediante la utilización como instrumento de evaluación: la
escala SF-36, la WHOQOL-BREF, la subescala de movilidad del cuestionario PEQ-MS y
los hallazgos en las pruebas físicas TUGT, L-TEST y 2-MWT, para pacientes con
amputación traumática de extremidades inferiores.
5.1 Tipo y diseño general del estudio
Estudio descriptivo de corte transversal
5.2 Población
- Población de referencia: Pacientes con amputación traumática de miembros
inferiores.
- Población blanco: Paciente adultos con amputación traumática de miembros
inferiores en Colombia.Capítulo 6 13
- Población de estudio: Pacientes adultos (edad ≥ 18 años) con amputación
traumática de miembros inferiores del hospital militar central que deseen
participar de forma voluntaria, previa aceptación del consentimiento informado.
5.3 Selección y tamaño de la muestra
Estudio de características exploratorias que busca describir los hallazgos en la calidad de
vida de los pacientes incluidos en el programa de prótesis y amputados no se pretende
comprobar una hipótesis estadística por lo que no se calcula tamaño de la muestra.
El muestreo será sistemático (no probabilístico) de todos los pacientes incluidos en el
programa que asistan al centro de atención.
5.4 Criterios de inclusión y exclusión
- Criterios de inclusión:
• Pacientes mayores de 18 años
• Pacientes con amputación traumática de extremidad inferior que asista al programa
de prótesis y amputados del HMC.
• Pacientes con consentimiento informado firmado.
- Criterios de exclusión:
• Pacientes con doble amputación de extremidades inferiores.
• Pacientes con amputación de extremidad inferior que se encuentran con socket de
prueba.
• Pacientes con amputación de etiología no traumática de cualquier extremidad.
• Pacientes con antecedente de alteración cognitiva y/o sensorial que impida el
seguimiento de instrucciones.14 Funcionalidad y calidad de vida en amputados por trauma militar
5.5 Definición de las variables
A continuación, se describen las variables incluidas en el estudio.
Tabla 1. Definición de variables
Variable Definición operativa Naturaleza de Escala de
la variable medición
Edad Edad en años cumplidos al Cuantitativa Continua
momento del procedimiento
Sexo Determinado de acuerdo con lo Cualitativa Nominal
registrado en el documento de
identificación. Masculino –
Femenino
Escolaridad Hace referencia a los estudios Cualitativa Nominal
del paciente. Se divide en 4
categorías: ninguno, primarios,
medios, universitarios.
Estado civil Hace referencia a la condición Cualitativa Nominal
de una persona según el
registro civil en función de si
tiene o no pareja y su situación
legal respecto a esto. Se divide
en: soltero, separado, casado,
divorciado, en pareja, viudo.Capítulo 6 15
Variable Definición operativa Naturaleza de Escala de
la variable medición
2MWT Test de marcha en 2 minutos. Cuantitativa Continua
Evalúa la distancia recorrida en
metros para un tiempo fijo.
TUGT Timed up and go test. Evalúa el Cuantitativa continua
tiempo en segundos para
completar la prueba.
L-TEST Test de ejecución L Test. Evalúa Cuantitativa continua
el tiempo en segundos para
completar la prueba.
WHOQOL-BREF Instrumento genérico de Cualitativa Ordinal
evaluación de la calidad de vida.
Aborda 4 dimensiones: salud
física, psicológica, relaciones
sociales y ambiente
SF-36 versión Instrumento genérico de Cualitativa Ordinal
1.0 RAND evaluación de la calidad de vida.
Aborda 8 dimensiones: función
física, rol físico, dolor corporal,
salud general, vitalidad, función
social, rol emocional y salud
mental
PEQ- MS Instrumento especifico de Cualitativa Ordinal
evaluación de la calidad de vida.
Corresponde a la subescala
dedicada a la movilidad del
cuestionario PEQ. Comprende
ítems relacionados con
deambulación y transferencias.16 Funcionalidad y calidad de vida en amputados por trauma militar
Variable Definición operativa Naturaleza de Escala de
la variable medición
Tiempo de uso Se refiere al tiempo durante el Cuantitativa continua
de la última cual el paciente permanece con
prótesis la prótesis en meses y horas al
día.
Nivel de Describe el sitio anatómico por Cualitativa Ordinal
amputación el que se amputa un segmento
de la extremidad. Incluye:
desarticulado de cadera,
Transfemoral, desarticulado de
rodilla, transtibial, Syme,
amputación parcial del pie.
Tiempo desde la Hace referencia al tiempo Cuantitativa continua
amputación transcurrido desde el
procedimiento de amputación.
Meses
Comorbilidades Hace referencia a la presencia Cualitativa Nominal
asociadas de enfermedades adicionales.
5.6 Mediciones e instrumentos a utilizar
Dentro de los instrumentos utilizados para la recolección y registro de la información, se
encuentran los formularios genéricos de evaluación de la calidad de vida: WHOQOL-BREF
y SF-36 versión 1.0 RAND y el cuestionario específico para pacientes amputados mediante
la subescala dedicada a la movilidad: PEQ- MS, los cuales se describen a continuación:Capítulo 6 17
5.6.1 WHOQOL-BREF
Instrumento genérico, corresponde a la versión abreviada que evalúa la calidad de vida,
contiene un total de 26 preguntas agrupadas en 4 dimensiones: salud física, psicológica,
relaciones sociales y ambiente. Cada ítem tiene 5 opciones de respuesta ordinales tipo
Likert, tomando como tiempo de referencia para las respuestas las dos semanas previas
al momento de la aplicación del instrumento.
Es un cuestionario autoadministrado, sin embargo, si la persona a evaluar no es capaz de
leer o escribir por razones de educación, cultura o salud puede ser entrevistada.
Respecto a la puntuación, cada dominio se determina de forma independiente, utilizando
la puntuación media de los elementos que conforman dichos dominios.
Sin embargo, no todos los ítems se puntúan de forma directa, hay que recodificar de forma
inversa parte de las puntuaciones; Se debe tener en cuenta que la pregunta 1 que indaga
sobre la percepción general de la calidad de vida y la pregunta 2 sobre la percepción
general de la salud de una persona, se examinan por separado.
Este proceso permite que las puntuaciones de la escala abreviada sean comparables con
las puntuaciones utilizadas en el WHOQOL-100; Las puntuaciones de los cuatro dominios
denotan la percepción de la calidad de vida de un individuo en cada dominio en particular,
a mayor puntuación mejor es el perfil de calidad de vida de la persona evaluada.
5.6.2 Cuestionario de salud SF - 36 versión 1.0 RAND
El cuestionario en salud SF-36, se compone de 8 dimensiones que incluyen la función
física, rol físico, dolor corporal, salud general, vitalidad, función social, rol emocional y salud
mental, evaluadas en 36 ítems; adicionalmente incluye una medida compuesta de un solo
ítem que proporciona una indicación de cambio percibido en la salud, que no se utiliza
para puntuar ninguno de los ocho ítems; las ocho escalas forman dos grupos distintos18 Funcionalidad y calidad de vida en amputados por trauma militar
relacionados con la salud física y mental de las personas. Se puntúa en una escala de 0 a
100.
En este estudio se utilizará el cuestionario SF-36 versión 1.0 desarrollada por la
corporación RAND como parte del Medical Outcomes Study; Los 36 elementos que se
presentan en esta encuesta son idénticos al MOS SF-36 descritos por Ware en 1992, sin
embargo, el procedimiento de puntuación difiere y este consiste en dos pasos:
a. los valores numéricos precodificados se recodifican según la clave de puntuación (tabla.
2) y b. los elementos de la misma escala se promedian juntos para crear las 8 puntuaciones
de escala (tabla. 3).
Los datos faltantes (elementos en blanco), no se tienen en cuenta al calcular las
puntuaciones de la escala, el puntaje final representa entonces el promedio de todos los
elementos de la escala que respondió el encuestado, a mayor puntuación más favorable
el estado de salud.
Tabla 2. Recodificación de elementos
Número de artículos Cambiar la categoría de Al valor recodificado de:
respuesta original *
1, 2, 20, 22, 34, 36 1 → 100
2 → 75
3 → 50
4 → 25
5 → 0
3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12 1 → 0
2 → 50
3 → 100
13, 14, 15, 16, 17, 18, 19 1 → 0
2 → 100
21, 23, 26, 27, 30 1 → 100
2 → 80
3 → 60
4 → 40
5 → 20Capítulo 6 19
Número de artículos Cambiar la categoría de Al valor recodificado de:
respuesta original *
6 → 0
24, 25, 28, 29, 31 1 → 0
2 → 20
3 → 40
4 → 60
5 → 80
6 → 100
32, 33, 35 1 → 0
2 → 25
3 → 50
4 → 75
5 → 100
Tabla 3. Promediación de elementos para formar escalas
Escala Numero de Después de recodificar
ítems según la Tabla 1,
promedie los siguientes
elementos
Función física 10 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Limitación de roles debido a la salud física 4 13 14 15 16
Limitación de roles debido a problemas 3 17 18 19
emocionales
Energía/fatiga 4 23 27 29 31
Bienestar emocional 5 24 25 26 28 30
Función social 2 20 32
Dolor 2 21 22
Salud general 5 1 33 34 35 3620 Funcionalidad y calidad de vida en amputados por trauma militar
5.6.3 Prosthetic Evaluation Questionnaire-Mobility Subscale
(PEQ- MS)
El PEQ es un instrumento autoadministrado, consta de 82 preguntas, 42 de ellas se
agrupan en 9 escalas que evalúan de forma independiente dimensiones concretas.
En el presente estudio se utilizará la subescala dedicada a la movilidad: Prosthetic
Evaluation Questionnaire-Mobility Subscale (PEQ- MS), la cual estima la capacidad del
individuo respecto a su movilidad básica teniendo como punto de referencia el uso de la
prótesis en el último mes previo al diligenciamiento del cuestionario. Comprende ítems
relacionados con la capacidad de deambulación (8 preguntas) y de transferencias (5
preguntas), cada uno de los cuales es valorado mediante una escala numérica de 0 -10;
las puntuaciones más altas indican mayor movilidad.
El cálculo de la puntuación de la subescala de movilidad se realiza obteniendo la media
aritmética de las puntuaciones de las preguntas que componen dicha escala en función
del número de preguntas a las que el individuo haya respondido, si responde a 5 preguntas
de una escala de 6 ítems, hay que asegurarse de dividir por 5 a la hora de calcular su
tamaño, siendo necesario que al menos la mitad de las preguntas de una escala estén
respondidas, una respuesta diferente a NR, y redondeándose al alza si el número de
preguntas respondidas es impar. Cualquier pregunta dejada en blanco puntúa como NR y
se considera como un dato perdido.
Se plantea adicionalmente la realización de tres pruebas físicas, consideradas como
eficientes para ser aplicadas en pacientes amputados:
5.6.4 Test de marcha con tiempo fijo de 2 minutos (2-MWT)
Valora la habilidad para caminar, determinando el progreso de la capacidad de resistencia
utilizando el dispositivo protésico; Para la realización del test se le pide al paciente que
camine a una velocidad confortable durante 2 minutos alrededor de dos marcas dispuestasCapítulo 6 21
a 25 metros de distancia entre ellas, registrando el número de metros que recorre en ese
tiempo, a mayor distancia recorrida mejor será su habilidad para la marcha.
5.6.5 Test de ejecución Time Get Up and Go (TUGT)
Valora componentes de la movilidad básica (equilibrio, transferencias, giros y capacidad
de deambulación) durante la marcha; El paciente inicia el test sentado en una silla con
reposabrazos, se incorpora al bípedo, camina a velocidad confortable hasta una línea
marcada a 3 m, gira 180◦ y camina de vuelta hacia la silla y se sienta de nuevo, se registra
el tiempo en segundos que tardó en completar la prueba.
5.6.6 Test de ejecución L Test of Functional Mobility (L-TEST)
Valora componentes de la movilidad con mayor nivel de habilidad, incorpora giros en
ambos sentidos, transferencia de sedente a bípedo y la distancia total recorrida es de 20
metros; La prueba inicia con el paciente incorporado al bípedo desde una silla sin
reposabrazos, camina 10 metros (en forma de L, 3 × 7 m) a velocidad confortable, gira
180◦ y regresa hasta la posición en sedente, se registra el tiempo que demora en completar
la prueba.
5.7 Métodos de recolección de la información
Mediante los cuestionarios autoadministrados: WHOQOL-BREF, SF -36 y PEQ-MS que
se aplicarán personalmente y bajo supervisión de los investigadores, de igual forma se
aplicarán las pruebas físicas: 2-MWT, TUGT, L-TEST a cada uno de los pacientes
realizando el registro correspondiente.22 Funcionalidad y calidad de vida en amputados por trauma militar
5.8 Análisis estadístico
Las medidas de tendencia central y dispersión se presentan en términos del tipo de
variable: promedio y DE para variables cuantitativas, mediana y rango intercuartílico para
las variables ordinales. Se describen los valores discretos en términos de frecuencias
absolutas y relativas.
Para el análisis de los puntajes de las pruebas y de las encuestas, se presentan los
resultados para toda la muestra y por grupos: amputación transfemoral, desarticulación de
rodilla, amputación transtibial y SYME. Para el análisis de la diferencia de los puntajes de
las pruebas y las encuestas entre los grupos, se utilizará un estadístico de comparaciones
entre grupos de acuerdo a la distribución de las variables, con análisis post hoc
dependiendo del resultado. Se define una significancia estadística p<0.05.Capítulo 6 23
Resultados
6.
Características de los pacientes
6.1
Se realiza un estudio con 72 pacientes, siendo en su totalidad hombres. La edad promedio
fue 36.7 años (DE 6.5). Todos los pacientes tenían algún grado de escolaridad, siendo
media en el 59.7%; La mayoría de los pacientes están casados (40.3%) y la causa de la
amputación en el 97.2% de los casos fue debido a lesiones por explosión de minas
antipersonal (MAP).
Se encontró que el nivel de amputación más frecuente fue transtibial 70.8% seguido del
nivel transfemoral en un 18.0%. El lado más frecuente de amputación fue la extremidad
inferior derecha en 58.3% de los casos. Se evidenció para el grupo de participantes un
tiempo promedio de 12 años (DE 5,0) desde el evento de la amputación.
Respecto a las comorbilidades asociadas solo se presentó un caso por remplazo de cadera
izquierda. Las características generales de los pacientes se presentan en la tabla 4.24 Funcionalidad y calidad de vida en amputados por trauma militar
Tabla 4. Características de los pacientes con amputación traumática de extremidad
inferior (n 72).
Edad a 36.7 años (6.5) [23-57]
Escolaridad b
Primaria 12 (16.7)
Media 43 (59.7)
Universitarios 17 (23.6)
Estado civil b
Soltero 15 (20.8)
Separado 5 (6.9)
Casado 29 (40.3)
En pareja 23 (31.9)
Causa de la amputación b
Militar (MAP) 70 (97.2)
Aplastamiento 1 (1.4)
Accidente de tránsito 1 (1.4)
Nivel de amputación b
Desarticulado de cadera -
Transfemoral 13 (18.0)
Desarticulado de rodilla 6 (8.3)
Transtibial 51 (70.8)
Desarticulado de tobillo (Syme) 2 (2.8)
Amputación parcial del pie -
Extremidad amputada b
Derecha 42 (58.3)
Izquierda 30 (41.7)
Tiempo desde la amputación 12 años (5,0) [1-20]
Comorbilidades b
Ninguna 71 (98.6)
Remplazo de cadera izquierda 1 (1.4)
MAP: Mina antipersonal
a Promedio (DE) [min-max]
b Frecuencia (%)Capítulo 6 25
6.2 Calidad de vida en pacientes amputados
En las tablas 5 a 7 se muestran los resultados de los puntajes obtenidos en los
cuestionarios de calidad de vida.
Los resultados obtenidos para el instrumento de evaluación genérica de calidad de vida
WHOQOL-BREF (tabla 5), muestran a nivel global un promedio alto en los puntajes
obtenidos, destacando en su orden la dimensión de salud psicológica y de relaciones
sociales tanto a nivel general como para cada uno de los tres niveles de amputación; el
promedio global con menor puntaje fue el dominio de salud ambiental con 68,5 puntos;
Sobre la percepción general de la calidad de vida (tabla 6), evaluada de forma
independiente en la pregunta 1 de este cuestionario el 54,2% de individuos la considera
“Muy buena” y respecto a la percepción general de la salud el 45,8% de los participantes
consideraron sentirse “muy satisfechos” (tabla 7). Se presentan los datos obtenidos para
las 4 dimensiones del cuestionario por nivel de amputación en la figura 1.26 Funcionalidad y calidad de vida en amputados por trauma militar
Tabla 5. Puntajes de WHOQOL-BREF Según Dimensiones
Dimensió Promedio Mínimo Q1 Median Q3 Máximo
n (DE) b a
DF 71,7 (18,5) 38,0 56,0 69,0 88,0 100,0
DPs 79,6 (15,0) 31,0 69,0 81,0 94,0 100,0
Global
DRs 76,1 (20,2) 19,0 69,0 75,0 100,0 100,0
DA 68,5 (16,1) 31,0 56,0 69,0 81,0 100,0
DF 65,5 (18,8) 44,0 50,0 69,0 81,0 100,0
DPs 80,5 (14,8) 56,0 69,0 81,0 94,0 100,0
Transfemoral
DRs 74,1 (17,8) 50,0 69,0 75,0 75,0 100,0
DA 68,9 (17,8) 38,0 56,0 69,0 81,0 100,0
DF 74,1 (18,4) 38,0 59,5 75,0 91,0 100,0
DPs 79,4 (15,4) 31,0 69,0 81,0 94,0 100,0
Transtibial
DRs 76,8 (20,8) 19,0 69,0 75,0 100,0 100,0
DA 68,8 (16,1) 31,0 56,0 69,0 81,0 100,0
DF 64,7 (14,4) 44,0 57,8 63,0 76,5 81,0
DPs 81,3 (11, 8) 63,0 76,5 81,0 90,8 94,0
Desarticulad
o rodilla DRs 75,0 (21,7) 44,0 60,8 78,0 90,8 100,0
DA 67,0 (17,0) 38,0 63,0 69,0 75,0 88,0
b Promedio (DE)
DF: Dimensión física, DPs: Dimensión Psicológica, DRs: Dimensión de relaciones sociales, DA: Dimensión de ambiente
Tabla 6. Percepción general de la calidad de vida (n 72)
Muy mala Regular Normal Bastante Muy buena
buena
- 2 (2,8%) 20 (27,8%) 11 (15,2%) 39 (54,2%)
Tabla 7. Percepción general de la salud (n 72)
Muy Un poco Lo normal Bastante Muy satisfecho
insatisfecho insatisfecho satisfecho
- 2 (2,8%) 23 (32%) 14 (19,4%) 33 (45,8%)Capítulo 6 27
Figura 1. Dimensiones WHOQOL-BREF según nivel de amputación.
DF DPs
TF TF
TT TT
DR DR
30,0 45,0 60,0 75,0 90,0 105,0 30,0 45,0 60,0 75,0 90,0 105,0
Mediana Cuartil 3 Mediana Cuartil 3
DRs DA
TF TF
TT TT
DR DR
15,0 30,0 45,0 60,0 75,0 90,0 105,0 30,0 45,0 60,0 75,0 90,0 105,0
Mediana Cuartil 3 Mediana Cuartil 3
TF: transfemoral, TT: transtibial, DR: desarticulado de rodilla; DF: dimensión física, DPs:dimensión
Psicológica, DRs: dimensión de relaciones sociales, DA: dimensión de ambiente.
En relación a los resultados obtenidos mediante el cuestionario genérico de evaluación de
la calidad de vida SF-36 V 1.0 RAND, se evaluaron las 8 dimensiones (tabla 8) y se
encontró un puntaje promedio de 76,4 (DE 16,4) puntos de forma global para esta escala;
Respecto al puntaje promedio por nivel de amputación (tabla 9), se encuentran valores
más altos para el nivel transtibial 78.0 (DE 15.6), seguido del nivel desarticulado de rodilla
75.4 (DE 16.0) y finalmente el nivel transfemoral 70.3 (DE 19.5).
Teniendo en cuenta la cantidad de individuos por grupos de amputación, así como el tipo
de variables, no se probó normalidad y se decidió usar la prueba no paramétrica de Kruskal
Wallis para la comparación de puntajes entre los grupos de amputación. No se encontró
diferencia significativa entre los grupos (p-valor=0.418), lo que representa un estado de28 Funcionalidad y calidad de vida en amputados por trauma militar
salud favorable independiente del nivel de amputación para la población encuestada, como
se observa en la figura 2.
Tabla 8. Resultados por dimensión cuestionario SF- 36 V 1.0 RAND según nivel de
amputación.
Dimensión Global Transtibial Desarticulado Transfemoral
Rodilla
Función física 74,3 (21,5) 77,4 (19,5) 64,2 (22,0) 66,5 (27,5)
Limitación de roles 65,6 (36,9) 65,2 (37,8) 75,0 (36,1) 61,5 (40,3)
debido a la salud
física
Limitación de roles 76,9 (33,9) 76,5 (33,5) 88,9 (27,2) 69,2 (39,6)
debido a problemas
emocional
Energía/fatiga 74,8 (17,6) 77,2 (16,5) 67,5 (24,6) 69,6 (17,3)
Bienestar emocional 81,7 (16,4) 84,2 (15,3) 70,7 (16,1) 78,5 (18,1)
Función Social 80,6 (20,3) 81,4 (20,1) 77,1 (12,3) 77,9 (26,1)
Dolor 75,0 (23,1) 78,5 (21,3) 63,3 (25,6) 65,0 (27,1)
Salud General 82,8 (26,9) 83,5 (25,7) 96,8 (47,6) 73,8 (18,4)
Total 76,4 (16,4) 78,0 (15,8) 75,4 (16,0) 70,3 (19,5)
Promedio (DE)Capítulo 6 29
Tabla 9. Puntajes SF- 36 V 1.0 RAND según nivel de amputación.
Fa Promedio (DE) Mínimo Q1 Mediana Q3 Máximo
b
Global 72 76,4 (16,4) 34,1 67,1 80,3 89,3 100,0
Transfemoral 12 70,3 (19,5) 34,0 52,9 80,1 84,4 91,0
Transtibial 51 78,0 (15,6) 37,0 67,5 81,2 90,5 100,0
Desarticulado 7 75,4 (16,0) 46,0 73,7 79,0 84,0 92,0
Rodilla
Figura 2. Puntajes SF- 36 V 1.0 RAND según nivel de amputación.
Cuestionario SF-36 (V 1.0 RAND) segun nivel de amputación
TF
TT
DR
25,0 35,0 45,0 55,0 65,0 75,0 85,0 95,0 105,0
Mediana Cuartil 3
La tabla 10 muestra los valores promedio del cuestionario PEQ para la subescala de
movilidad, el puntaje a nivel global fue de 8,3 (DE 1,71); Se compararon los valores
promedio según nivel de amputación y se encontró que el nivel transtibial tiene puntajes
más altos con un promedio de 8,4 (DE 1,56), seguido del nivel transfemoral con un
promedio de 8.0 (DE 2.12) y por último el nivel desarticulado de rodilla con un promedio
de 7.9 (DE 1.65); La figura 3 muestran los datos graficados según nivel de amputación.30 Funcionalidad y calidad de vida en amputados por trauma militar
No se encontró diferencia significativa entre los grupos (p-valor=0.517), al usar la prueba
no paramétrica de Kruskal Wallis. Estos resultados indican una adecuada movilidad
independiente del nivel de amputación, para la población encuestada.
Tabla 10. Puntajes cuestionario PEQ- MS según nivel de amputación.
Fa Promedio (DE) Mínimo Q1 Median Q3 Máxim
b a o
Global 72 8,3 (1.71) 2,9 2,9 8,7 9,6 10,0
Transfemoral 12 8,0 (2.12) 3,0 6,8 8,7 9,8 10,0
Transtibial 51 8,4 (1.56) 3,0 7,7 8,8 9,5 10,0
Desarticulad 7 7,9 (1.65) 5,4 7,1 8,0 9,0 9,9
o Rodilla
a: F frecuencia
b: DE: desviación estándar
Figura 3. Resultados Cuestionario PEQ_MS según nivel de amputación.
PEQ_MS según nivel de amputación
TF
TT
DR
2,0 3,0 4,0 5,0 6,0 7,0 8,0 9,0 10,0
Mediana Cuartil 3Capítulo 6 31
6.3 Funcionalidad en pacientes amputados
En la tabla 11. se muestran los resultados de los puntajes obtenidos en las pruebas
funcionales aplicadas.
Los resultados obtenidos muestran puntajes promedio de 7.68 segundos en la prueba de
TUGT y de 17.86 segundos para la prueba L-TEST, con una velocidad de marcha
promedio de 1.18 m/s.
Tabla 11. Puntajes TUGT, L_TEST y 2MWT según nivel de amputación.
Prueba Promedio (DE) Mínimo Máximo
TUGT a 7,68 (1,74) 5,30 12,7
L-TEST a 17,86 (3,39) 10,87 29,10
Global
2 MWT b 143,13 (28,4) 74,0 226,0
TUGT a 9,18 (1,64) 6,37 12,10
L-TEST a 20,39 (4,12) 15,97 29,10
Transfemoral
2 MWT b 120,54 (18,97) 96,0 158,0
TUGT a 7,12 (1,29) 5,30 9,90
L-TEST a 16,79 (2,26) 10,87 22,03
Transtibial
2 MWT b 149,51 (25,5) 74,0 190,0
TUGT a 9,82 (2,06) 7,37 12,70
Desarticulado L-TEST a 22,58 (3,21) 19,43 27,83
Rodilla
2 MWT b 119,83 (13,89) 100,0 132,0
TUGT: Timed Up and Go Test, L-TEST: Test de ejecución L of Functional Mobility, 2 MWT: Two-minute walk test.
a: valores en segundos.
b: valores en metros.32 Funcionalidad y calidad de vida en amputados por trauma militar
Los resultados obtenidos para la prueba de TUGT muestra valores promedio de 7,12 (DE
1,29) segundos para el nivel transtibial y de 9,18 (DE 1,64) segundos para el nivel
transfemoral y de 9,82 (DE 2,06) segundos para el nivel desarticulado de rodilla. El test de
Dunn Post-Hoc indicó que hay una diferencia estadísticamente significativa (p < 0,000030)
entre los niveles transtibial – transfemoral y entre transtibial-desarticulado de rodilla, pero
no hay diferencia significativa (p= 0,712) entre los niveles transfemoral – desarticulado de
rodilla.
Con respecto a la prueba de funcionalidad L-TEST, se encontraron valores promedio de
16,79 (DE 2,26) segundos para el nivel de amputación transtibial, seguido de valores
promedio de 20,39 (DE 4,12) segundos para el nivel transfemoral y finalmente 22.58 (DE
3.21) segundos para el nivel de desarticulado de rodilla. El test de Dunn Post-Hoc indicó
que hay una diferencia estadísticamente significativa (p- valor = 0,000036) entre los niveles
transtibial – transfemoral y entre transtibial-desarticulado de rodilla, por el contrario, no hay
diferencia significativa (p=0,195) entre transfemorales y desarticulado de rodilla.
Por otra parte, los resultados obtenidos para el test de marcha con tiempo fijo de 2 minutos,
muestra para la variable distancia recorrida valores promedio de 149.51 (DE 25.5), 120.54
(DE 18,97) y 119,83 (13,89) metros correspondientes a los niveles de amputación
transtibial, transfemoral y desarticulado de rodilla respectivamente. El test de Dunn Post-
Hoc indicó que hay una diferencia estadísticamente significativa (p- valor = 0,000061) entre
los niveles transtibial – transfemoral y entre transtibial-desarticulado de rodilla, sin
embargo, no se encuentra diferencia significativa (p= 0,984) entre transfemorales y
desarticulado de rodilla.7. Discusión
Evaluar la funcionalidad y la calidad de vida en los pacientes adultos con amputación
traumática de extremidades inferiores que son usuarios de prótesis, motiva el presente
trabajo, permitiendo caracterizar a la población específicamente en el contexto militar por
lesión secundaria a MAP. Se encuentra que el nivel de amputación más frecuente es
transtibial 70,8% seguido del nivel transfemoral en un 16,7% y el lado más frecuente de
amputación es el derecho en 58,3% de los casos. Estos resultados coinciden con estudios
previamente realizados en el mismo centro de referencia (3).
Los instrumentos genéricos permiten ver una calidad de vida optima con puntajes altos en
las dimensiones evaluadas, destacando en el cuestionario WHOQOL-BREF la dimensión
de salud psicológica y de relaciones sociales para los tres niveles de amputación del mismo
modo que (13). Estos autores evidencian en sus resultados que no existe una diferencia
evidente en la calidad de vida al evaluar los cuatro dominios de dicho instrumento y
destacan puntajes superiores para el dominio de la salud psicológica y física. El
cuestionario WHOQOL-BREF además aporta información sobre la percepción general de
calidad de vida considerada en más de la mitad de los participantes como "muy buena" y
además afirman sentirse "muy satisfechos" respecto a su percepción general de salud.
De igual forma los resultados obtenidos mediante el instrumento genérico SF-36 V 1.0
RAND, indican un estado de salud favorable independiente del nivel de amputación. Se
destaca que tanto para el nivel de amputación transfemoral como transtibial, la dimensión
de limitación de roles debido a la salud física presenta el puntaje más bajo. Igualmente, la
dimensión de bienestar emocional muestra el mayor puntaje para estos dos grupos, lo que
refleja mínimas limitaciones físicas y mentales en las actividades de la vida diaria. Estos34 Funcionalidad y calidad de vida en amputados por trauma militar
hallazgos guardan relación con lo hallado por Akarsu y colaboradores, quienes al
“comparar la calidad de vida y la funcionalidad de los pacientes con amputaciones
bilaterales versus unilaterales de las extremidades inferiores” (14), encuentran las
puntuaciones más altas en la dimensión emocional en el grupo de amputados unilateral.
Sin embargo, estos mismos autores también encuentran puntajes altos en las dimensiones
de roles físicos y función física para el mismo grupo de amputación.
El grado de funcionalidad del paciente con amputación traumática de extremidades
inferiores se ha descrito en otros trabajos (3), mediante la aplicación del instrumento
especifico PEQ, donde encuentran que los pacientes con amputación transtibial obtuvieron
los mejores promedios en todos los ítems del instrumento utilizado, en comparación con
los pacientes con amputación transfemoral. Estos resultados son consistentes con los
resultados encontrados en el presente estudio, al evidenciar los puntajes más altos en los
niveles de amputación más distales. Sin embargo, no se encuentran diferencias
significativas en los puntajes para estos dos niveles de amputación, lo que indica una
adecuada movilidad independiente del nivel de amputación.
Solo dos pacientes presentan como nivel de amputación desarticulación de tobillo o tipo
SYME; este nivel de amputación al igual que el nivel transtibial con muñón largo tiende a
presentar una velocidad autoseleccionada para caminar (SSWS), entendida esta como la
que cada individuo siente confortable para la marcha espontanea, muy similar a la del
individuo sin amputación, lo que conlleva un menor costo energético de la marcha (15).
Una revisión sistemática (16), ha identificado que en la valoración de la marcha y de
aspectos de la movilidad como la velocidad y las habilidades ambulatorias el TUGT, L-Test
y la prueba con tiempo fijo de 2 minutos (2-Minute Walk Test) proporcionan información
esencial sobre la deambulación con dispositivo protésicos dada la sencillez y practicidad
al momento de aplicarlos en el ámbito clínico. Para el caso de los resultados aquí
mostrados, al aplicar dichas pruebas se encuentra una funcionalidad optima a nivel
general, evidenciando los puntajes más altos para los niveles de amputación transtibial
seguido del nivel transfemoral y por último el desarticulado de rodilla. De forma similar para
las tres pruebas se encuentran diferencias estadísticamente significativas entre el nivel35
más proximal y distal, lo que indica que el nivel de amputación influye en dichas pruebas
siendo menor para los niveles más distales, así como el nivel de desarticulación de rodilla
desde la funcionalidad tiende a comportarse similar a los resultados reportados para el
nivel de amputación transfemoral.36 Funcionalidad y calidad de vida en amputados por trauma militar
8. Conclusiones y recomendaciones
8.1 Conclusiones
Se encuentra que los pacientes con amputación de extremidades inferiores asociado a
trauma secundario a MAP, tienen en general una calidad de vida optima, la cual es
independiente del nivel de amputación.
De igual manera se identifica una asociación entre la funcionalidad y el nivel de
amputación, al mostrar que a niveles más distales de amputación hay mejor desempeño
funcional.
8.2 Limitaciones
Este estudio explora la calidad de vida y funcionalidad en un centro de referencia de
atención para trauma militar, por lo cual la muestra correspondió en su totalidad a
participantes del género masculino. Esto limita conocer dichas características en otro tipo
de población. Así mismo, por ser un estudio de corte transversal, solo se ven los hallazgos
en un momento específico sin que se puedan valorar los cambios en el tiempo.
Adicionalmente, se resalta que para el caso de las pruebas funcionales aplicadas
específicamente el test de marcha de 2MWT hay dificultades para ser aplicadas en
espacios estándar de consulta médica debido a que requiere un corredor con una distancia
de 25 metros, herramienta sin posibilidades de disponibilidad masiva.37
8.3 Recomendaciones
El uso sistemático de medidas que valoren de forma objetiva la calidad de vida y la
funcionalidad en el paciente amputado de extremidades inferiores es cada vez más
importante en el ámbito de la salud. Por una parte, permiten valorar y monitorizar la
evolución del paciente, esto con el fin de determinar los objetivos terapéuticos y el
tratamiento a realizar y, por otra, determinar el impacto de un programa de tratamiento y
valorar su costo-efectividad, así como su eficiencia. Aunque estos últimos aspectos no se
evaluaron en este trabajo, deben ser tenidos en cuenta para futuras investigaciones.
Los resultados obtenidos en este estudio proporcionan algunos elementos conceptuales y
datos estadísticos con miras al desarrollo de futuros trabajos para considerarse en otro tipo
de poblaciones afectadas por situaciones de amputación de extremidades inferiores
independientes al contexto militar.Anexo A: Escala WHOQOL-BREF
Antes de empezar con la prueba nos gustaría que contestara unas preguntas generales
sobre usted: haga un círculo en la respuesta correcta o conteste en el espacio en
blanco.
Sexo: Hombre Mujer
¿Cuándo nació? Día Mes Año
¿Qué estudios tiene? Ninguno Primarios Medios Universitarios
¿Cuál es su estado civil? Soltero /a Separado/a Casado/a
Divorciado/a En pareja Viudo/a
¿En la actualidad, está enfermo/a? Sí No
Si tiene algún problema con su salud, ¿Qué piensa que es?
___________________________________________________Enfermedad/Problem
a
Instrucciones: Este cuestionario sirve para conocer su opinión acerca de su calidad
de vida, su salud y otras áreas de su vida. Por favor conteste todas las preguntas. Si
no está seguro/a de qué respuesta dar a una pregunta, escoja la que le parezca más
apropiada. A veces, ésta puede ser la primera respuesta que le viene a la cabeza.
Tenga presente su modo de vivir, expectativas, placeres y preocupaciones. Le pedimos
que piense en su vida durante las dos últimas semanas. Por ejemplo, pensando en
las dos últimas semanas, se puede preguntar:
Nada Un Moderado Bastante Totalmente
poco
¿Obtiene de otras personas el
apoyo que necesita? 1 2 3 4 540 Funcionalidad y calidad de vida en amputados por trauma militar
Rodee con un círculo el número que mejor defina cuánto apoyo obtuvo de otras
personas en las dos últimas semanas. Si piensa que obtuvo bastante apoyo de otras
personas, usted debería señalar con un círculo el número 4, quedando la respuesta de
la siguiente forma:
Nada Un Moderado Bastante Totalmente
poco
¿Obtiene de otras personas el
apoyo que necesita? 1 2 3 4 5
Recuerde que cualquier número es válido, lo importante es que represente su opinión
Por favor, lea la pregunta, valore sus sentimientos y haga un círculo en el número de
la escala que represente mejor su opción de respuesta.
Muy Regular Normal Bastante Muy
mala buena buena
1 ¿Cómo calificaría su
calidad de vida? 1 2 3 4 5
Muy Un poco Lo Bastante Muy
insatisfecho/a insatisfecho/a normal satisfecho/a satisfecho/a
¿Cómo de
2 satisfecho/a 1 2 3 4 5
esta con su
salud?
Las siguientes preguntas hacen referencia al grado en que ha experimentado ciertos
hechos en las dos últimas semanas.
Nada Un Lo Bastante Extremadamente
poco normal
¿Hasta qué punto piensa
3 que el dolor (físico) le 1 2 3 4 5
impide hacer lo que
necesita?
¿En qué grado necesita de
4 un tratamiento médico para 1 2 3 4 5
funcionar en su vida diaria?
¿Cuánto disfruta de la vida?
5 1 2 3 4 5
¿Hasta qué punto siente
6 que su vida tiene sentido? 1 2 3 4 5
¿Cuál es su capacidad de
7 concentración? 1 2 3 4 5
¿Cuánta seguridad siente
8 en su vida diaria? 1 2 3 4 5
¿Cómo de saludable es el
9 ambiente físico a su 1 2 3 4 5
alrededor?41
Las siguientes preguntas hacen referencia a si usted experimenta o fue capaz de hacer
ciertas cosas en las dos últimas semanas, y en qué medida.
Nada Un Lo Bastante Totalmente
poco normal
¿Tiene energía suficiente para la vida
10 diaria? 1 2 3 4 5
¿Es capaz de aceptar su apariencia
11 física? 1 2 3 4 5
¿Tiene suficiente dinero para cubrir
12 sus necesidades? 1 2 3 4 5
¿Dispone de la información que
13 necesita para su vida diaria? 1 2 3 4 5
¿Hasta qué punto tiene oportunidad
14 de realizar actividades de ocio? 1 2 3 4 5
¿Es capaz de desplazarse de un
15 lugar a otro? 1 2 3 4 5
Las siguientes preguntas hacen referencia a si en las dos últimas semanas ha sentido
satisfecho/a y cuánto, en varios aspectos de su vida
Muy Un poco Lo Bastante Muy
insatisfecho/a insatisfecho/a normal satisfecho/a satisfecho/a
¿Cómo de
16 satisfecho/a está 1 2 3 4 5
con su sueño?
17 ¿Cómo de
satisfecho/a está 1 2 3 4 5
con su habilidad
para realizar sus
actividades de la
vida diaria?
18 ¿Cómo de
satisfecho/a está 1 2 3 4 5
con su
capacidad de
trabajo?
19 ¿Cómo de
satisfecho/a está 1 2 3 4 5
de sí mismo?
20 ¿Cómo de
satisfecho/a está 1 2 3 4 5
con sus
relaciones
p ersonales?
Muy Un poco Lo Bastante Muy
insatisfecho/a insatisfecho/a normal satisfecho/a satisfecho/a42 Funcionalidad y calidad de vida en amputados por trauma militar
21 ¿Cómo de
satisfecho/a esta 1 2 3 4 5
con su vida
sexual?
22 ¿Cómo de
satisfecho/a esta 1 2 3 4 5
con su el apoyo
que obtiene de
sus amigos/as?
23 ¿Cómo de
satisfecho/a esta 1 2 3 4 5
de las
condiciones del
lugar donde
vive?
24 ¿Cómo de
satisfecho/a esta 1 2 3 4 5
con el acceso
que tiene a los
servicios
sanitarios?
25 ¿Cómo de
satisfecho/a esta 1 2 3 4 5
con los servicios
de transporte de
su zona?
La siguiente pregunta hace referencia a la frecuencia con que usted ha sentido o experimentado
ciertos sentimientos en las dos últimas semanas.
Nunca Raramente Moderadamente Frecuentemente Siempre
26 ¿Con qué
frecuencia tiene 1 2 3 4 5
sentimientos
negativos, tales
como tristeza,
desesperanza,
ansiedad, o
depresión?
¿le ha ayudado alguien a rellenar el cuestionario?
¿Cuánto tiempo ha tardado en contestarlo?
¿Le gustaría hacer algún comentario sobre el cuestionario?
Gracias por su ayuda43
Anexo B: Cuestionario de salud SF - 36 Versión 1.0
RAND
INSTRUCCIONES: Las preguntas que siguen se refieren a lo que usted piensa sobre su salud. Sus
respuestas permitirán saber cómo se encuentra usted y hasta qué punto es capaz de hacer sus
actividades habituales.
Conteste cada pregunta tal como se indica. Si no está seguro/a de cómo responder a una pregunta,
por favor conteste lo que le parezca más cierto.
1. En general, usted diría que su salud es:
(marque un solo número)
Excelente ....................................................................... 1
Muy buena ..................................................................... 2
Buena ............................................................................ 3
Regular........................................................................... 4
Mala ............................................................................... 5
1. ¿Cómo calificaría usted su estado general de salud actual, comparado con el de hace un
año?:
(marque un solo número)
Mucho mejor ahora que hace un año............................................... 1
Algo mejor ahora que hace un año................................................... 2
Más o menos igual que hace un año ............................................... 3
Algo peor ahora que hace un año..................................................... 4
Mucho peor ahora que hace un año ................................................ 5
3. Las siguientes preguntas se refieren a actividades o cosas que usted podría hacer en un día
normal. Su salud actual, ¿le limita para hacer esas actividades o cosas? Si es así, ¿cuánto?
(marque un solo número por cada pregunta)
Sí, Sí, No, no
ACTIVIDADES me me me
limita limita limita
mucho un nada
poco44 Funcionalidad y calidad de vida en amputados por trauma militar
a. Actividades intensas, tales como correr, levantar objetos 1 2 3
pesados, o participar en deportes agotadores.
b. Actividades moderadas, tales como mover una mesa, empujar 1 2 3
una aspiradora, trapear, lavar, jugar fútbol, montar bicicleta.
c . Levantar o llevar las bolsas de compras. 1 2 3
d . Subir varios pisos por la escalera. 1 2 3
Sí, Sí, No, no
ACTIVIDADES me me me
limita limita limita
mucho un nada
poco
e. Subir un piso por la escalera. 1 2 3
f . Agacharse o arrodillarse o ponerse en cuclillas 1 2 3
g . Caminar más de un kilómetro (10 cuadras) 1 2 3
h . Caminar medio kilómetro (5 cuadras) 1 2 3
i . Caminar cien metros (1 cuadra) 1 2 3
j . Bañarse o vestirse. 1 2 3
4. Durante las 4 últimas semanas, ¿ha tenido alguno de los siguientes problemas en su trabajo o
en sus actividades cotidianas, a causa su salud física?
(marque un solo número por cada pregunta)
SI NO
1 2
a. ¿Ha disminuido usted el tiempo que dedicaba al trabajo u otras actividades?
b . ¿Ha podido hacer menos de lo que usted hubiera querido hacer? 1 2
c. ¿Se ha visto limitado/a en el tipo de trabajo u otras actividades? 1 2
d. ¿Ha tenido dificultades en realizar su trabajo u otras actividades (por ejemplo, le 1 2
ha costado más esfuerzo)?
5. Durante las 4 últimas semanas, ¿ha tenido usted alguno de los siguientes problemas con su
trabajo u otras actividades diarias normales a causa de algún problema emocional (como sentirse
deprimido/a o ansioso/a)?
(marque un solo número por cada pregunta)
SI NO
1 2
a . ¿Ha disminuido el tiempo que dedicaba al trabajo u otras actividades?
b ¿Ha podido hacer menos de lo que usted hubiera querido hacer? 1 2
c. ¿Ha hecho el trabajo u otras actividades con menos cuidado de lo usual? 1 245
6. Durante las 4 últimas semanas, ¿en qué medida su salud física o sus problemas emocionales
han dificultado sus actividades sociales normales con su familia, amigos, vecinos u otras
personas?
(marque un solo número)
Nada en absoluto............................................................................ 1
Ligeramente.................................................................................... 2
Moderadamente ............................................................................. 3
Bastante ......................................................................................... 4
Extremadamente ............................................................................ 5
7. ¿Cuánto dolor físico ha tenido usted durante las últimas cuatro semanas?
(marque un solo número)
Ninguno ...................................................................................... 1
Muy poco .................................................................................... 2
Poco ............................................................................................ 3
Moderado .................................................................................... 4
Mucho …...................................................................................... 5
Muchísimo …............................................................................... 6
8. Durante las 4 últimas semanas, ¿cuánto ha dificultado el dolor su trabajo normal (incluyendo
tanto el trabajo fuera del hogar como las tareas domésticas)?
(marque un solo número)
Nada en absoluto .................................................................................... 1
Un poco ................................................................................................... 2
Moderadamente ...................................................................................... 3
Bastante .................................................................................................. 4
Extremadamente ..................................................................................... 5
9. Las siguientes preguntas se refieren a cómo se siente usted y a cómo le han salido las cosas
durante las últimas cuatro semanas. En cada pregunta, por favor elija la respuesta que más se
aproxime a la manera como se ha sentido usted. ¿Cuánto tiempo durante las últimas cuatro
semanas...
(marque un solo número por cada pregunta)
siempre Casi Muchas Algunas Solo Nunca
siempre veces veces algunas
vez
a se ha sentido lleno/a de 1 2 3 4 5 6
v italidad?
b ha estado muy 1 2 3 4 5 6
n ervioso/a?
c se ha sentido con el 1 2 3 4 5 6
ánimo tan decaído/a que
nada podría animarlo/a?
d se ha sentido tranquilo/a y 1 2 3 4 5 6
s ereno/a?
siempre Casi Muchas Algunas Solo Nunca
siempre veces veces algunas
vez
e ha tenido mucha energía? 1 2 3 4 5 646 Funcionalidad y calidad de vida en amputados por trauma militar
f se ha sentido 1 2 3 4 5 6
desanimado/a y triste?
g se ha sentido agotado/a? 1 2 3 4 5 6
h se ha sentido feliz? 1 2 3 4 5 6
i se ha sentido cansado/a? 1 2 3 4 5 6
10. Durante las últimas cuatro semanas, ¿cuánto tiempo su salud física o sus problemas
emocionales han dificultado sus actividades sociales (como visitar amigos, parientes, etc.)?
(marque un solo número)
Siempre ........................................................................................... 1
Casi siempre ................................................................................... 2
Algunas veces ................................................................................. 3
Casi nunca....................................................................................... 4
Nunca .............................................................................................. 5
11. ¿Cómo le parece cada una de las siguientes afirmaciones?
(Marque un número en cada línea.)
Totalmente Bastante No Bastante Totalmente
C ierta cierta sé f alsa F alsa
a Me parece que me enfermo más 1 2 3 4 5
fácilmente que otras personas.
b Estoy tan sano/a como cualquiera 1 2 3 4 5
c Creo que mi salud va a empeorar 1 2 3 4 5
d Mi salud es excelente 1 2 3 4 5
Gracias por contestar a estas preguntas47
Anexo C: PEQ (Cuestionario de Evaluación de la
Prótesis).
Instrucciones
Al leer cada pregunta, recuerde que no hay ninguna respuesta correcta o incorrecta. De
su opinión sobre el tema y haga una marca en cualquier lugar de un extremo a otro de la
línea para demostrar su opinión. Si se utiliza diferentes prótesis para diferentes actividades,
por favor, elija la que más a menudo utilice y conteste a todas las preguntas como si solo
utilizara dicha prótesis.
EJEMPLO ¿Qué importancia tiene para usted el tomar café por la mañana?
o comprobar - No he tomado café por la mañana en las últimas cuatro semanas.
Este ejemplo demuestra que para la persona que contestó a estas preguntas, el café de
la mañana es muy importante para ella. También piensa que el café que ha estado
tomando últimamente no era bueno.
Si esta persona no hubiera tomado café en las últimas cuatro semanas, habría señalado
“o comprobar” en vez de marcar el número entre “HORRIBLE” y “EXCELENTE”, Como
en el ejemplo, es mejor que ponga en el número una “X” o “O” Por favor conteste a todas
las preguntas.
GRUPO 4:
Esta sección es acerca de su capacidad para moverse.
A. Durante las cuatro últimas semanas ¿Cómo ha sido su capacidad para andar con
la prótesis?
B. Durante las cuatro últimas semanas ¿Cómo ha sido su capacidad para andar por
espacios cerrados usando su prótesis?
C. Durante las últimas cuatro semanas. ¿Se ha sentido capaz de subir escaleras
usando la prótesis?48 Funcionalidad y calidad de vida en amputados por trauma militar
D. Durante las cuatro últimas semanas ¿Se ha sentido capaz de bajar escaleras
usando su prótesis?
E. Durante las últimas cuatro semanas. ¿Se ha sentido capaz de subir una rampa o
calle empinada con su prótesis?
F. Durante las últimas cuatro semanas. ¿Se ha sentido capaz de bajar una rampa o
una calle empinada con su prótesis?
G. Durante las cuatro últimas semanas ¿Se ha sentido capaz de andar por aceras y
calles usando su prótesis?
H. Durante las últimas cuatro semanas, ¿Cuál ha sido su capacidad para caminar
sobre superficies resbaladizas (por ejemplo; un suelo recién fregado, sobre nieve,
con lluvia), usando su prótesis?
I. Durante las últimas cuatro semanas. ¿Cuál ha sido su capacidad para entrar y
salir de un automóvil usando su prótesis?
J. Durante las últimas cuatro semanas ¿Cuál ha sido su capacidad para sentarse y
levantarse de una silla con un asiento elevado? (por ejemplo, una silla de
comedor, una silla de cocina, una silla de oficina).49
K. Durante las últimas cuatro semanas. ¿Cuál ha sido su capacidad para sentarse y
levantarse de una silla baja y/o blanda (por ejemplo, un sofá hondo)?.
L. Durante las últimas cuatro semanas. ¿Cuál ha sido su capacidad para sentarse y
levantarse de la taza del baño?
M. Durante las últimas cuatro semanas. ¿Cuál ha sido su capacidad para ducharse o
bañarse con seguridad?
NOTAS FINALES:
Si alguna de las siguientes situaciones le han sucedido en las últimas cuatro semanas, por favor,
marcar y dar una breve descripción:
Un problema médico grave (el suyo) ___
Un cambio notable en el dolor ___
Un grave problema personal (el suyo) ___
Un problema grave en la familia ___
Otro gran cambio que se haya producido en su vida ___
Por favor, comparta con nosotros cualquier otra cosa sobre usted o su prótesis que usted piense
que sería útil para nosotros (continuar en el reverso de esta página si necesita más espacio).
GRACIAS.50 Funcionalidad y calidad de vida en amputados por trauma militar
Bibliografía
1. Centro Nacional de Memoria Histórica, Fundación Prolongar. La Guerra Escondida.
Minas Antipersonal y Remanentes Explosivos en Colombia [Internet]. Bogotá: Legis
S.A.; 2017 [consultado 2022 Mar 7]. Disponible en:
https://centrodememoriahistorica.gov.co/wp-content/uploads/2020/01/la-guerra-
escondida.pdf
2. Oficina del Alto Comisionado para la Paz de Colombia. Estadísticas de Asistencia
Integral a las Víctimas de MAP y MUSE [Internet]. Bogotá: Presidencia de la
República de Colombia; 2022 [consultado 2022 Mar 7]. Disponible en:
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doi:10.1016/j.rh.2010.09.006 |
Gómez Villegas, Mauricio | Villegas Rodríguez, Sergio | 2021 | Los holdings financieros grupo AVAL, BOLÍVAR Y SURA han sido protagonistas en los procesos de concentración del capital financiero en Colombia y América Latina. Fruto de fusiones y adquisiciones, sobre todo a partir de la crisis de finales del siglo XX, estos grupos han expandido las fronteras de sus actividades e intensificado las dinámicas de extracción y acumulación de rentas. En estudios previos se ha hecho hincapié en que el vínculo entre el sector privado empresarial y las dinámicas de la desigualdad económica se materializa en la concentración de ingresos y la distribución de excedentes que privilegian a ciertas capas sociales. Asimismo, se ha señalado que el estudio del gobierno corporativo permite analizar y comprender los intereses y mecanismos bajo los cuales se orientan las decisiones de las empresas en cuanto a la distribución, o concentración, de sus excedentes. Por ello, el objetivo de este trabajo es analizar las implicaciones que ha tenido la transformación del gobierno corporativo de los principales holdings financieros en Colombia en la distribución de sus excedentes entre el 2000 y el 2020. En el trabajo se sistematizan y evalúan los estudios recientes sobre la desigualdad en el ingreso y la riqueza, y se sintetizan las transformaciones del gobierno corporativo de los holdings financieros. Mediante un diseño metodológico cuantitativo, una estrategia de investigación de estudio de caso múltiple y el apoyo de estadística descriptiva se muestra que ha existido una elevada apropiación de los excedentes de los holdings financieros entre el 2000 y el 2020 por parte de personas jurídicas domiciliadas en Colombia que, por años, han ejercido control sobre cada holding y que pueden considerarse como algunas de las entidades más ricas del país. Esto guarda relación directa con los procesos de concentración y desigualdad económica estructural. (Texto tomado de la fuente) | Gobierno corporativo de los holdings financieros en Colombia: análisis de la distribución de los excedentes de los grupos Aval, Bolívar y Sura (2000-2020) y sus implicaciones en la desigualdad | Bogotá - Ciencias Económicas - Pregrado en Contaduría Pública | Facultad de Ciencias Económicas | Gobierno corporativo de los holdings
financieros en Colombia: análisis de la
distribución de los excedentes de los
grupos Aval, Bolívar y Sura (2000-2020) y
sus implicaciones en la desigualdad
Sergio Villegas Rodríguez
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Ciencias Económicas
Escuela de Administración y Contaduría Pública
Bogotá, Colombia
2021Gobierno corporativo de los holdings
financieros en Colombia: análisis de la
distribución de los excedentes de los
grupos Aval, Bolívar y Sura (2000-2020) y
sus implicaciones en la desigualdad
Sergio Villegas Rodríguez
Monografía presentada como requisito parcial para optar al título de:
Contador público
Director (a):
Ph.D. Mauricio Gómez Villegas
Línea de Investigación:
Contabilidad financiera
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Ciencias Económicas
Escuela de Administración y Contaduría Pública
Bogotá, Colombia
2021Agradecimientos
Al profesor Mauricio Gómez por su entrega, acompañamiento,
dedicación y valiosas enseñanzas en mi proceso de formación
A Mateo Bedoya por su gran amistad, escucha, apoyo
e incondicional disposición en este camino
A mis amigos Santiago Ardila y Brayan Villalba por su bella
compañía y la sensatez que siempre ha acompañado
nuestras conversaciones y encuentros
A mis amigos y amigas que han hecho posible del Colectivo
ese bello espacio para cultivar el pensamiento, el sentir
y para pensar y luchar por una sociedad más justa:
Santiago Malaver, Laura Rodríguez, Fredy Chaves, Jesenya Rubiano,
Luz Barrios, Julieth Pulido, Santiago Arias, Victoria Rodríguez,
Ángela Chica, Mayra Zambrano, Angélica Ortíz,
Vanessa Longas, Jhean K. Acevedo,
Laura Forero, Jhonatan Cuervo
A mis amigas y amigos de AsecuvaResumen
Gobierno corporativo de los holdings financieros en Colombia: análisis de la distribución
de los excedentes de los grupos Aval, Bolívar y Sura (2000-2020) y sus implicaciones en la
desigualdad
Los holdings financieros grupo AVAL, BOLÍVAR Y SURA han sido protagonistas en los procesos de
concentración del capital financiero en Colombia y América Latina. Fruto de fusiones y
adquisiciones, sobre todo a partir de la crisis de finales del siglo xx, estos grupos han expandido las
fronteras de sus actividades e intensificado las dinámicas de extracción y acumulación de rentas. En
estudios previos se ha hecho hincapié en que el vínculo entre el sector privado empresarial y las
dinámicas de la desigualdad económica se materializa en la concentración de ingresos y la
distribución de excedentes que privilegian a ciertas capas sociales. Asimismo, se ha señalado que el
estudio del gobierno corporativo permite analizar y comprender los intereses y mecanismos bajo
los cuales se orientan las decisiones de las empresas en cuanto a la distribución, o concentración,
de sus excedentes. Por ello, el objetivo de este trabajo es analizar las implicaciones que ha tenido la
transformación del gobierno corporativo de los principales holdings financieros en Colombia en la
distribución de sus excedentes entre el 2000 y el 2020. En el trabajo se sistematizan y evalúan los
estudios recientes sobre la desigualdad en el ingreso y la riqueza, y se sintetizan las
transformaciones del gobierno corporativo de los holdings financieros. Mediante un diseño
metodológico cuantitativo, una estrategia de investigación de estudio de caso múltiple y el apoyo
de estadística descriptiva se muestra que ha existido una elevada apropiación de los excedentes de
los holdings financieros entre el 2000 y el 2020 por parte de personas jurídicas domiciliadas en
Colombia que, por años, han ejercido control sobre cada holding y que pueden considerarse como
algunas de las entidades más ricas del país. Esto guarda relación directa con los procesos de
concentración y desigualdad económica estructural.
Palabras clave: excedentes económicos, desigualdad económica, gobierno corporativo, holdings
financieros, sector financiero.Abstract
Corporate governance of financial holding companies in Colombia: analysis of the
distribution of surpluses of the Aval, Bolivar and Sura groups (2000-2020) and its
implications for inequality
The financial holding groups AVAL, BOLÍVAR and SURA have been protagonists in the processes of
concentration of financial capital in Colombia and Latin America. As a result of mergers and
acquisitions, especially since the crisis of the late twentieth century, these groups have expanded
the frontiers of their activities and intensified the dynamics of rent extraction and accumulation.
Previous studies have emphasized that the link between the private business sector and the
dynamics of economic inequality is materialized in the concentration of income and the distribution
of surpluses that privilege certain social strata. It has also been pointed out that the study of
corporate governance makes it possible to analyze and understand the interests and mechanisms
that guide the decisions of companies in terms of the distribution, or concentration, of their
surpluses. Therefore, the objective of this academic work is to analyze the implications that the
transformation of corporate governance of the main financial holding companies in Colombia has
had on the distribution of their surpluses between 2000 and 2020. The paper systematizes and
evaluates recent studies on income and wealth inequality and synthesizes the transformations in
the corporate governance of financial holding companies. Through a quantitative methodological
design, a multiple case study research strategy and the support of descriptive statistics, it is shown
that there has been a high appropriation of the surpluses of financial holding companies between
2000 and 2020 by legal entities domiciled in Colombia that, for years, have exercised control over
each holding company and that can be considered as some of the richest entities in the country.
This is directly related to the processes of concentration and structural economic inequality.
Keywords: surpluses, economic inequality, corporate governance, financial holdings, financial
sector.V
Contenido
Pág.
Introducción ............................................................................................................................... 1
1. Capítulo 1. La desigualdad económica en perspectiva ......................................................... 3
1.1 El caso de los países ricos .................................................................................................... 4
1.1.1 Concentración del ingreso y la riqueza en los países ricos ............................................. 4
1.1.2 Discusiones fiscales y tributarias en los países ricos ...................................................... 8
1.2 El caso de América Latina .................................................................................................... 9
1.2.1 Concentración del ingreso y la riqueza en América Latina .......................................... 10
1.2.2 Discusiones fiscales y tributarias en América Latina .................................................... 12
1.3 El caso de Colombia .......................................................................................................... 13
1.3.1 Concentración del ingreso y la riqueza en Colombia ................................................... 14
1.3.2 Discusiones fiscales y tributarias en Colombia ............................................................. 15
1.4 Comentarios finales del capítulo ....................................................................................... 17
2. Capítulo 2. Las transformaciones del gobierno corporativo ............................................... 19
2.1 Aproximación teórica al gobierno corporativo ................................................................. 20
2.2 La regulación de los holdings financieros en Colombia .................................................... 22
2.3 Gobierno corporativo de los holdings financieros en Colombia y sus principales
accionistas ..................................................................................................................................... 26
2.3.1 Holding financiero grupo AVAL ...................................................................................... 26
2.3.2 Holding financiero grupo SURA ...................................................................................... 29
2.3.3 Holding financiero grupo BOLÍVAR ................................................................................. 34
2.4 Aspectos de convergencia y divergencia en el gobierno corporativo de los holdings
financieros ..................................................................................................................................... 38
2.4.1 Puntos de convergencia ............................................................................................... 38
2.4.2 Puntos de divergencia .................................................................................................. 39
2.4.3 Alcance de la interpretación del gobierno corporativo ................................................ 40
2.5 Comentarios finales del capítulo ....................................................................................... 41
3. Capítulo 3. La distribución de los excedentes de los holdings financieros .......................... 43
3.1 Diseño metodológico ........................................................................................................ 43
3.2 Resultados ......................................................................................................................... 46
3.2.1 Holding financiero grupo AVAL ...................................................................................... 46VI
3.2.2 Holding financiero grupo SURA ...................................................................................... 50
3.2.3 Holding financiero grupo BOLÍVAR ................................................................................. 54
3.3 Implicaciones del gobierno corporativo en la distribución de los excedentes de los
holdings financieros entre el 2000 y el 2020 ................................................................................ 58
3.4 Comentarios finales del capítulo ....................................................................................... 61
4. Conclusiones ..................................................................................................................... 63
A. Anexo A: Gobierno corporativo de los holdings financieros ............................................... 66
Holding financiero grupo AVAL ...................................................................................................... 66
Holding financiero grupo SURA ...................................................................................................... 69
Holding financiero grupo BOLÍVAR .................................................................................................. 72
B. Anexo B: Estimación de los excedentes económicos generados y distribuidos de los holdings
financieros ................................................................................................................................ 75
Holding financiero grupo AVAL ...................................................................................................... 75
Holding financiero grupo SURA ...................................................................................................... 78
Holding financiero grupo BOLÍVAR .................................................................................................. 80
Bibliografía ............................................................................................................................... 82VII
Lista de figuras
Pág.
Figura 1-1: Evolución de la riqueza pública para los países ricos entre el 2000-2019 ........................ 7
Figura 2-1: Participación de excedentes distribuidos en el total de excedentes del holding financiero
grupo AVAL 2000 - 2020 ..................................................................................................................... 29
Figura 2-2: Participación de excedentes distribuidos en el total de excedentes del holding financiero
grupo SURA 2000 - 2020 ..................................................................................................................... 33
Figura 2-3: Participación de excedentes distribuidos en el total de excedentes del holding financiero
grupo BOLÍVAR 2000 - 2020 ................................................................................................................. 37
Figura 2-4: Participación de excedentes distribuidos en el total de excedentes de los holdings
financieros AVAL, SURA y BOLÍVAR 2000 - 2020 ..................................................................................... 39
Figura 3-1: Distribución de los excedentes según el tipo de accionista del holding financiero grupo
AVAL 2000 - 2020 ................................................................................................................................ 47
Figura 3-2: Distribución de los excedentes según el domicilio de los accionistas del holding financiero
grupo AVAL 2000 - 2020 ..................................................................................................................... 49
Figura 3-3: Distribución de los excedentes según el tipo de accionista del holding financiero grupo
SURA 2000 - 2020................................................................................................................................ 51
Figura 3-4: Distribución de los excedentes según el domicilio de los accionistas del holding financiero
grupo SURA 2000 - 2020 .................................................................................................................... 53
Figura 3-5: Distribución de los excedentes según el tipo de accionista del holding financiero grupo
BOLÍVAR 2000 - 2020 ........................................................................................................................... 55
Figura 3-6: Distribución de los excedentes según el domicilio de los accionistas del holding financiero
grupo BOLÍVAR 2000 - 2020 ................................................................................................................. 57
Figura 3-7: Distribución agregada de los excedentes según el tipo de accionista de los holdings
financieros AVAL, SURA y BOLÍVAR 2000 - 2020 ..................................................................................... 59
Figura 3-8: Distribución agregada de los excedentes según el tipo su el domicilio de los accionistas
de los holdings financieros AVAL, SURA y BOLÍVAR 2000 – 2020 ........................................................... 60VIII
Lista de tablas
Pág.
Tabla 1-1: Niveles de desigualdad de los países ricos según su coeficiente de Gini 2000-2018 ......... 4
Tabla 1-2: Concentración del ingreso y la riqueza de las capas sociales del top 1% y 10% en los países
ricos 2000 – 2018 ................................................................................................................................ 5
Tabla 1-3: Niveles de desigualdad de los países de América Latina según su coeficiente de Gini 2000
- 2019 .................................................................................................................................................. 9
Tabla 1-4: Concentración del ingreso de las capas sociales del top 1% y 10% en América Latina 2000
– 2019 ................................................................................................................................................ 11
Tabla 1-5: Niveles de desigualdad en Colombia según su coeficiente de Gini y distribución en las capas
sociales bajas, medias y altas 2000 – 2019 ....................................................................................... 13
Tabla 2-1: Regulación de los holdings financieros en Colombia ....................................................... 23
Tabla 3-1: Fases del diseño metodológico ........................................................................................ 44
Tabla 3-2: Excedentes apropiados por las principales 10 personas jurídicas accionistas del holding
financiero grupo AVAL 2000 – 2020 ................................................................................................... 48
Tabla 3-3: Principales accionistas del grupo AVAL y tipo de entidad según su patrimonio 2019 ...... 50
Tabla 3-4: Excedentes apropiados por las principales 10 personas jurídicas accionistas del holding
financiero grupo SURA 2000 - 2020 .................................................................................................... 52
Tabla 3-5: Principales accionistas del grupo SURA y tipo de entidad según su patrimonio 2019 ...... 54
Tabla 3-6: Excedentes apropiados por las principales 10 personas jurídicas accionistas del holding
financiero grupo BOLÍVAR 2000 - 2020 ............................................................................................... 56
Tabla 3-7: Principales accionistas del holding financiero grupo SURA y tipo de entidad según su
patrimonio 2019 ................................................................................................................................ 581
Introducción
Los estudios sobre la desigualdad han mostrado la tendencia creciente de la concentración
del ingreso y la riqueza en diferentes países del mundo y la importante participación del
sector privado empresarial en las dinámicas de apropiación del excedente económico
(Piketty, 2014; Saez & Zucman, 2019; Saez, 2017; Alvaredo et al, 2018). Para la región
latinoamericana los resultados son aún más desalentadores, pues estas tendencias en el
proceso de concentración se agudizan con las bajas tarifas efectivas de tributación para las
capas sociales más ricas y la ineficiente capacidad institucional del Estado para corregir las
inequidades por medio de impuestos y transferencias a la población (De Rosa, Flores &
Morgan, 2020; Atkinson, 2015). En Colombia, algunas investigaciones han confirmado estos
patrones, mientras señalan la problemática preminencia del sector financiero en el goce de
beneficios tributarios, su elevada concentración del ingreso y la riqueza, y las delicadas
implicaciones en el bienestar social que ello provoca (Alvaredo & Londoño, 2014; Garay &
Espitia, 2019).
La reestructuración del sector financiero en Colombia a partir de la crisis de finales de la
década de 1990 tuvo entre sus características: una alta concentración de las actividades del
sector bancario, de seguros y de pensiones en pocas entidades; el establecimiento de
fuertes barreras de entrada por parte de grupos financieros que impedían la competencia
con entidades nacionales y extranjeras; una ventajosa posición oligopólica que les ha
permitido la captura de rentas financieras a través de altos márgenes de intermediación y
una elevada concentración de títulos de deuda pública (Misas, 2019; Villabona, 2015).
Entidades como los grupos AVAL, SURA y BOLÍVAR han sido protagonistas en estos procesos de
concentración y centralización del capital financiero en Colombia y América Latina, pues, a
partir de fusiones y adquisiciones (Silva-Colmenares, 2004, 2020), no solo han expandido
las fronteras de sus actividades y profundizado los mercados financieros en los que
participan, sino que han intensificado las dinámicas de despojo, acumulación y extracción
de rentas.
Actualmente, en Colombia estas entidades se encuentran estructuradas jurídicamente en
la figura de holdings financieros. Sobre ellas recaen distintas normas, algunas relacionadas
con incentivos tributarios bajo el Régimen de Compañías Holding; supervisión de los
márgenes adecuados de capital, gestión de riesgos y gobierno corporativo bajo la Ley de
Conglomerados Financieros 1870 de 2017; tratamientos contables para el reconocimiento
de inversiones y distribución de utilidades bajo las circulares emitidas por la
Superintendencia Financiera; remuneraciones a los miembros de la junta directiva bajo las
prescripciones del código de comercio y, en general, las normas aplicables a emisores por2
ser entidades inscritas en la Bolsa de Valores de Colombia. Estos marcos normativos, junto
con las formas de control de la organización, serán relevantes en tanto definen la
orientación del gobierno corporativo, las interdependencias de los grupos de interés
(Aglietta & Rebérioux 2009; Stout, 2012) y las implicaciones en el destino de los excedentes
generados.
Pregunta de investigación
Considerando (i) la importancia que han cobrado los principales holdings financieros en
Colombia en los últimos 20 años y los excedentes que han generado por su operación y
expansión, (ii) su relación con el aumento de la desigualdad por la concentración del ingreso,
la riqueza y la profundización de las dinámicas financieras regionales, y (iii) las
transformaciones en las formas de control organizacional y los marcos normativos que
definen su gobierno corporativo, conviene preguntarse ¿qué implicaciones ha tenido la
transformación del gobierno corporativo de los principales holdings financieros en
Colombia en la distribución de sus excedentes entre el 2000 y el 2020?.
Objetivo general
• Analizar las implicaciones que ha tenido la transformación del gobierno corporativo
de los principales holdings financieros en Colombia en la distribución de sus
excedentes entre el 2000 y el 2020.
Objetivos específicos
• Sistematizar y evaluar las conclusiones de los estudios recientes sobre la
desigualdad en el ingreso y la riqueza para los países ricos, América Latina y
Colombia.
• Sintetizar las transformaciones de los marcos normativos y las formas de control de
los principales holdings financieros entre el 2000 y el 2020.
• Estimar los excedentes generados y distribuidos por los principales holdings
financieros entre el 2000 y el 2020.
Metodología
El diseño metodológico de este trabajo se estructura a partir de un posicionamiento
cuantitativo que permite sintetizar y analizar datos, agregar información para hallar
patrones y regularidades, así como medir variables y plantear estimaciones. Como
estrategia de investigación, se llevó a cabo un estudio de caso múltiple de los tres
principales holdings financieros en Colombia (Silva-Colmenares, 2020). Finalmente, el
análisis de los datos se lleva a cabo mediante métodos de la estadística descriptiva. En el
capítulo 3 se detallan la metodología, las fuentes de información y los criterios y métodos
usados.3
1. Capítulo 1. La desigualdad económica en
perspectiva
Los factores asociados a las diversas trayectorias de la desigualdad económica en el mundo
son múltiples y están vinculados a condiciones sociales e históricas concretas. Si bien
actualmente la tendencia a la concentración del ingreso y la riqueza por parte de las capas
sociales más privilegiadas de la población es creciente, debe tenerse en cuenta que las
manifestaciones de la desigualdad tienen implicaciones y causas diferenciadas
geográficamente. La desigualdad económica estimada en los países ricos, por ejemplo,
difiere entre aquellos que históricamente han impulsado políticas públicas robustas para
incrementar el bienestar general de su población y aquellos que, por el contrario, han
limitado la injerencia del aparato institucional del Estado en la puesta en marcha de estos
planes. Asimismo, hay una marcada distinción entre los países ricos y los países de regiones
como América Latina en los que su trasegar histórico ha estado marcado por la
subordinación económica, la violencia política y la injusticia social (CEPAL, 2016; Blackwell &
Duarte, 2011).
Por ello, el objetivo de este capítulo es sistematizar y evaluar algunas de las conclusiones
de los estudios recientes sobre la desigualdad en el ingreso y la riqueza para los países ricos,
América Latina y Colombia. Dadas las múltiples aristas del tema, la orientación presentada
en la problematización de este trabajo y la intención de sistematizar aspectos concretos
que puedan ser contrastados entre sí, las discusiones serán caracterizadas en dos ejes
específicos. Primero, se esbozará brevemente la dimensión de la concentración del ingreso
y la riqueza haciendo énfasis en los hogares y las empresas. Esto permite obtener una
radiografía de los niveles de concentración de las capas sociales más ricas de la población y
de la forma de apropiación de los excedentes del sector privado empresarial en algunos
países. Segundo, se presentarán de manera sintética algunas de las discusiones centrales
que se han abordado respecto al ámbito de la fiscalidad y la tributación en el campo de los
estudios de la desigualdad económica. Esto contribuye a develar el rol de la tributación
regresiva en la profundización de las desigualdades.4
1.1 El caso de los países ricos
En la tabla 1-1 se presentan datos de seis países ricos representativos que fueron
seleccionados con base en su Producto Interno Bruto (PIB) per cápita anual y organizados
según su coeficiente de Gini para los años 2000 y 2018. Los países más desiguales para el
2000, teniendo como referencia un coeficiente de Gini mayor a 30 puntos, fueron Estados
Unidos, Reino Unido y Francia, y los menos desiguales fueron Finlandia, Noruega y
Dinamarca. Según esta medida, para el 2018 todos los países presentaron un incremento
en la desigualdad. Los mayores cambios los presenta Dinamarca y Reino Unido cuyo
coeficiente de Gini aumentó en más de cuatro puntos mientras que Finlandia y Noruega lo
hicieron en menos de medio punto y Francia y Estados Unidos en poco más de un punto.
Tabla 1-1: Niveles de desigualdad de los países ricos según su coeficiente de Gini 2000-
2018
Coeficiente de Gini (%)
País
2000 2018
Estados Unidos 40.1 41.4
Reino Unido 32.0 34.1
Francia 31.1 32.4
Finlandia 27.2 27.3
Noruega 27.4 27.6
Dinamarca 23.8 28.2
Fuente: Elaboración propia con base en Banco Mundial (2021),
FMI (2021) y WIID (2021).
Si bien los datos presentados dan indicios de la evolución en la estructura de la desigualdad
de los países ricos seleccionados, estos se quedan cortos en precisar, por ejemplo, las
transformaciones al interior de las diferentes jerarquías económicas frente a la distribución
del ingreso y la riqueza, las apropiaciones de los sectores económicos a lo largo del tiempo
o la especificidad del tipo de ingresos percibidos por los hogares. Estas limitaciones de los
indicadores sintéticos como el coeficiente de Gini, han sido discutidas en el campo
académico de la desigualdad económica y sus críticas han impulsado debates y desarrollos
de mediciones más concretas, así como iniciativas de investigación y difusión de estudios
académicos como el World Income Inequality Database, World Inequality Database,
Luxembourg Income Study, Income and living conditions in Europe y Chartbook of Economic
Inequality cuyas aproximaciones han permitido ampliar la comprensión del problema.
1.1.1 Concentración del ingreso y la riqueza en los países ricos
La concentración del ingreso y la riqueza por parte del top 10% ha aumentado en muchos
países del mundo a velocidades diferentes a partir de 1980 y, pese a que el comportamiento5
desde el 2000 ha sido relativamente estable, las tasas de concentración se han mantenido
en niveles elevados (Alvaredo et al, 2018). Como se puede observar en la tabla 1-2, entre el
2000 y 2018 en los países ricos seleccionados de Europa la concentración del ingreso osciló
entre el 30 y el 35% con leves variaciones entre los dos períodos. Para Estados Unidos
superó el 42% en el 2000 y el 45% en el 2018, lo que lo constituye en uno de los países ricos
más desiguales del mundo. Por su parte, la concentración del ingreso del top 1% ha tenido
trayectorias disímiles. En los países seleccionados, entre el 2000 y 2018, únicamente
aumenta para Estados Unidos y Reino Unido cerca de dos puntos. Por su parte, para
Finlandia y Noruega la disminución es de dos puntos en promedio, mientras que para
Francia y Dinamarca es de menos de medio punto.
Tabla 1-2: Concentración del ingreso y la riqueza de las capas sociales del top 1% y
10% en los países ricos 2000 – 2018
Concentración del ingreso (%) Concentración de la riqueza (%)
País Top 1% Top 10% Top 1% Top 10%
2000 2018 2000 2018 2000 2018 2000 2018
Estados
Unidos 17.3 18.9 42.6 45.5 32.0 34.9 67.9 70.7
Reino
Unido 11.3 12.7 35.1 35.1 18.5 19.9* 50.1 51.9*
Francia 10.3 9.9 31.7 32.1 28.1 18.7* 57.1 50.6*
Finlandia 12.4 10.1 32.9 32.8 12.1 13.3 43.7* 45.2
Noruega 12.2 10.4 31.5 30.9 18.5 20.1 50.1* 51.5
Dinamarca 11.5 11.2 30.1 31.6 - 26.6 - 63.9
* Los datos más recientes presentados son del 2017.
Fuente: Elaboración propia con base en WID (2021) y WIID (2021).
Una característica cualitativa de la concentración del ingreso por parte de las capas más
ricas de la población es el incremento en la participación de las rentas financieras sobre el
total de los ingresos. Para Estados Unidos, se ha mostrado cómo, cada vez más, los
dividendos constituyen el ingreso representativo de los percentiles superiores de la
distribución, pues, tiempo atrás, los salarios y los títulos de renta fija eran los que tenían
una mayor ponderación (Piketty, Saez & Zucman, 2018; Saez & Zucman, 2016). Si bien para
el Reino Unido y Francia la tendencia es similar, ésta se atenúa por la participación creciente
que aún conservan los salarios y que se endilga a las altas remuneraciones percibidas por
los ejecutivos o los órganos directivos de las compañías (Piketty, 2014). Entre los países
nórdicos no se observa un patrón común; mientras que en Dinamarca cerca del 60% del
ingreso percibido por el 1% más rico en el 2015 correspondía a salarios, en Finlandia, este
tipo de ingreso oscilaba entre el 30% y el 35% y la mayor participación la tenían los ingresos
derivados del capital como intereses y dividendos (Søgaard, 2018; Pareliussen et al, 2018).
Las estimaciones para la desigualdad en la riqueza indican que los sectores
demográficamente más pequeños han concentrado una proporción abrumadoramente alta6
de riqueza en los últimos años. Una particularidad que ha llamado la atención en las
investigaciones, es que la concentración de la riqueza no necesariamente en todos los
países tiene una relación directa con la concentración del ingreso (Skopek et al, 2014;
Zucman, 2016). Dinamarca, por ejemplo, cuyos niveles de ingreso del top 10% han sido
particularmente bajos entre los países europeos, presenta una concentración de la riqueza
para el 2018 cercana al 64% en este mismo decil –cifra cercana al 71% estimada para ese
año en Estados Unidos–. Este caso en particular puede explicarse por las altas deudas de
los daneses que ocupan los niveles de distribución más bajos, la disminución de la propiedad
en finca raíz y el elevado gasto en bienes suntuarios apalancado por préstamos de los
sectores más ricos (Skopek et al, 2014).
Las dificultades para estimar la concentración de la riqueza por la escasez de los datos y la
poca investigación al respecto ha suscitado la emergencia de distintas hipótesis y
aproximaciones teóricas. Algunos de los factores que pueden explicar los altos niveles de
desigualdad en la riqueza son: a) la elevada concentración del ingreso, para aquellos países
que presentan una relación directa entre estas dos variables; b) la globalización financiera
y la creciente innovación financiera, cuyos beneficios son apropiados por las capas sociales
más ricas; c) las bajas tarifas de tributación en las herencias, que mantienen intactos los
patrimonios entre las sucesiones generacionales; d) la tendencia decreciente en el ingreso
real percibido por las capas sociales más bajas, cuyas consecuencias son la baja capacidad
de ahorro y el incremento en los niveles de endeudamiento; e) la alta propensión a
consumir y no ahorrar, asociada a grupos etarios jóvenes o variables culturales específicas
del contexto; f) la incidencia de las élites en los órganos de gobierno y su impacto en la
orientación de las políticas estatales; g) los elevados niveles de deuda de los gobiernos, que
limita las posibilidades de redistribución y corrección de las desigualdades por la restricción
en los recursos y los condicionamientos de los acreedores; entre otros factores sociales,
políticos e institucionales (Alvaredo et al, 2018; Piketty, 2014; Skopek et al, 2014).
Un tema central en los estudios de la desigualdad es el análisis de la evolución de la riqueza
pública y privada, en donde, el incremento de esta última a partir de las reformas de la
década de 1970, ha tenido un aumento significativo en varios países (Alvaredo et al, 2018).
En la figura 1-1 se observa la evolución entre el 2000 y 2019 de la riqueza pública para los
países ricos seleccionados. Mientras Estados Unidos, Reino Unido y Francia presentan
tendencias decrecientes –incluso negativas para los dos primeros– Noruega, Finlandia y
Dinamarca presentan tendencias crecientes o relativamente estables desde principios de
siglo. La evolución de la riqueza pública para los primeros 3 países se observa en el panel
(a) y para los 3 últimos en el panel (b). Factores como la transferencia de la propiedad de
activos públicos a manos privadas, el aumento en los precios de los títulos de deuda pública
y de los bienes inmuebles, y los incrementos en el ahorro nacional en combinación con las
bajas tasas de crecimiento demográfico, pueden explicar en parte el comportamiento
general de la apropiación de la riqueza pública por parte de privados en los países ricos
(Alvaredo et al, 2018).7
Figura 1-1: Evolución de la riqueza pública para los países ricos entre el 2000-2019
Fuente: Elaboración propia con base en WID (2021).
Este es un tema medular en los estudios de la desigualdad económica porque se reconoce
que el rol de los Estados es fundamental para la corrección de las tendencias en las
desigualdades y la mitigación de sus impactos en la sociedad. El caso del aumento de la8
riqueza pública en Noruega es representativo al respecto. Este se origina en un contexto de
transformación de las políticas económicas en donde se decide reinvertir los excedentes
que por años habían sido generados en los sectores económicos dedicados a la explotación
de recursos naturales y destinarlos a la financiación del gasto público en salud, educación y
protección social (Alvaredo et al, 2018). Pese a las políticas que se han implementado en los
países nórdicos para la provisión de bienes y servicios públicos a la población, como
estrategia encaminada a disminuir las brechas en la desigualdad y la pobreza, algunos
estudios han identificado la necesidad de robustecer las políticas de integración de otros
grupos como los migrantes, o de reorientar las transferencias a grupos etarios específicos
atendiendo sus necesidades concretas (Aaberge, Langørgen & Lindgren, 2018; Calmforse &
Roine, 2018).
1.1.2 Discusiones fiscales y tributarias en los países ricos
Dado el amplio espectro de discusiones alrededor de los temas fiscales y tributarios en la
literatura sobre la desigualdad económica, es necesario sintetizar al menos tres de los más
relevantes.
Primero: la tributación de las personas naturales con mayores ingresos. Las particularidades
del ingreso que concentra el top 1% en los países ricos reclama esfuerzos fiscales en los que
se graven sus rentas percibidas por la tenencia de títulos financieros y aquellas ganancias
derivadas del capital. Por su parte, en términos de progresividad y equidad resulta
imprescindible que los ingresos de las clases trabajadoras no asuman las cargas fiscales de
la evasión y los tratamientos preferenciales de los más ricos, como, por ejemplo, se observa
con preocupación en Estados Unidos (Saez & Zucman, 2019). De igual manera, la propiedad
de títulos financieros, la tenencia de tierras o inmuebles y el disfrute de grandes herencias
por parte del top 10% y 1% exige por parte de los Estados mayores cargas tributarias de las
que actualmente se registran para los países europeos y en particular para Estados Unidos
(Bastani & Waldenström, 2020).
Segundo: las tarifas de tributación de las personas jurídicas. Desde el 2000 se observa una
tendencia general en la disminución de las tasas impositivas de las personas jurídicas en
distintas regiones del mundo (OCDE, 2019). Las reformas llevadas a cabo por los gobiernos
recientes y sus aspiraciones para disminuir la tributación de las empresas han sido drásticas.
En Estados Unidos, el gobierno de Trump disminuyó la tasa de tributación de 35% a 21%
mientras “el presidente francés Emmanuel Macron se comprometió a reducir el impuesto
de sociedades del 33% al 25% entre 2018 y 2022” y en el Reino Unido se “pretendía llegar
al 17% en 2020” (Saez & Zucman, 2019, p.71) incluso cuando la tasa promedio para el 2018
en países de la OCDE era del 24% (OCDE, 2019). Se ha insistido en que la tributación de estas
entidades es clave para disminuir la desigualdad, así como el control fiscal sobre sus
ganancias no realizadas, en tanto que allí está la principal fuente de ingresos de los sectores
privilegiados (Bastani & Waldenström, 2020).9
Tercero: la necesidad de estudiar la evasión fiscal y las implicaciones de los paraísos fiscales
en la desigualdad. Se estima que la riqueza alojada en estas jurisdicciones asciende al 10%
del PIB global y que, tanto los individuos de las capas sociales más ricas como las grandes
corporaciones, tienen una importante responsabilidad en su incremento que data
aproximadamente desde 1970 (Alvaredo et al, 2018). La estrechez de los datos disponibles
y las dificultades para crear lazos de cooperación e intercambio de información financiera
entre las naciones, han dificultado la obtención de fuentes precisas que contribuyan a llevar
a cabo investigaciones económicas más profundas sobre el tema. Con la información
obtenida de algunos acuerdos y con los datos disponibles de los Panama Papers, Paradise
Papers, los Offshore Leaks y los Bahamas Leaks, se ha podido aportar desde el campo de
estudios de la desigualdad económica a la comprensión de la evasión fiscal en los paraísos
fiscales y a la estimación de su magnitud e impactos a las finanzas públicas (Saez & Zucman,
2019; Zucman, 2015).
1.2 El caso de América Latina
En la tabla 1-3 se presentan los índices de desigualdad de algunos países de América Latina
para los años 2000 y 2019. En general, se observa una reducción importante del índice de
Gini entre los países de la región. Un caso representativo es Ecuador, cuya disminución es
cercana a 11 puntos; también, Chile y Argentina muestran caídas del índice de un poco más
de 8 puntos. Esto ha suscitado el interés de los investigadores del campo académico de la
desigualdad económica, pues, la tendencia va en contravía de la observada en otras
regiones del mundo como Europa o Norte América en donde los índices de desigualdad se
han incrementado para este mismo período.
Tabla 1-3: Niveles de desigualdad de los países de América Latina según su coeficiente de
Gini 2000 - 2019
Índice de Gini (%)
País
2000 2019
Brasil 59.0* 53.4
Panamá 56.6 49.8
Ecuador 56.4 45.7
Chile 52.8 44.4**
Argentina 51.1 42.9
Bolivia 61.6 41.6
Perú 49.1 41.5
Uruguay 42.9 39.7
Fuente: Elaboración propia con base en Banco Mundial (2021).
*Datos del 2001. ** Datos del 2018.
Como se mencionó en el apartado anterior, es necesario ahondar en estimaciones más
desagregadas para comprender cómo se ha comportado la distribución de la riqueza y el
ingreso para las diferentes capas sociales en algunos países de la región. Los datos para los10
países de América Latina son aún más limitados que para los países europeos o Estados
Unidos. Esto tiene importantes implicaciones en los análisis sobre la estructura de la
desigualdad y la comparabilidad inter-temporal de la información entre regiones. Para
América Latina, por ejemplo, los datos de concentración de la riqueza son aún escasos y las
estimaciones que se tienen al respecto deben evaluarse con precaución. Se han hecho
esfuerzos valiosos para agregar datos de diversas fuentes y construir indicadores y
estadísticas del tema en iniciativas como Socio-Economic Database for Latin America and
The Caribbean, World Income Inequality Database u organismos como la Comisión
Económica para América Latina y el Caribe.
1.2.1 Concentración del ingreso y la riqueza en América Latina
América Latina ha sido durante años una de las regiones más desiguales del mundo a pesar
de registrar importantes disminuciones en las últimas décadas. Es entre el 2002 y el 2014
donde los investigadores coinciden en ubicar los mayores descensos en los índices de
desigualdad para los países de la región, y, a partir del 2015, donde se observa una ruptura
de la tendencia y un crecimiento sostenido de los niveles de concentración de ingreso y
riqueza (Moreira, 2019; CEPAL, 2019a). Algunas explicaciones que se han dado respecto a la
disminución de la desigualdad son: a) parte de los excedentes generados por la explotación
de recursos naturales, cuyo precio ascendía entre el 2002 y 2014, se canalizaron a las capas
más pobres de la población en forma de transferencias; b) el aumento general del empleo
y del salario mínimo creció, pero a un mayor nivel en los estratos medios y bajos; y c) la
expansión de políticas sociales progresistas durante los gobiernos del giro a la izquierda
contribuyeron a aumentar el consumo de las capas sociales medias y bajas e incrementar
la inserción en los sistemas de protección social (Moreira, 2019; Amarante & Colace, 2018).
A pesar de las políticas implementadas entre el 2000 y 2014 para mejorar las condiciones
de vida de las capas medias y bajas en América Latina, la estructura de la desigualdad del
ingreso se mantuvo prácticamente inalterada. Entre el 2000 y el 2014 la concentración del
top 10% osciló entre el 54% y 56% y en el mismo período para el top 1% estuvo entre el 22%
y el 25%. Para el 2019 el ingreso que concentró el top 10% fue aproximadamente del 55%
mientas que el top 1% concentró el 25% (WID, 2021). Al desagregar los datos por países,
puede observarse que no todos tienen la misma trayectoria. En la tabla 1-4 se presenta la
concentración del ingreso de los percentiles más altos para algunos países de América
Latina entre el 2000 y 2019. En Ecuador y Argentina, la disminución en estas capas sociales
fue de las mayores en la región y los aumentos para las bajas y medias fue considerable. En
cambio, en Brasil y Chile la concentración del top 1% y 10% aumentó y, junto a Colombia y
Costa Rica, fueron los países con las tasas de concentración más bajas para el 50% con
menores ingresos en el 2019.11
Tabla 1-4: Concentración del ingreso de las capas sociales del top 1% y 10% en América
Latina 2000 – 2019
Concentración del ingreso
País Top 1% Top 10%
2000 2019 2000 2019
Brasil 25.1 27.7 54.5 59.3
Panamá 21.6 20.2 52.5 48.5
Ecuador 16.7 11.6 46.8 37.6
Chile 27.2 27.8 58.2 60.4
Argentina 19.0 14.7 49.0 42.0
Bolivia 21.6 20.2 52.5 48.5
Perú 23.1 23.7 57.5 56.6
Uruguay 18.4 18.0 47.0 42.0
Fuente: Elaboración propia con base en WID (2021).
No hay que perder de vista que la relación existente entre la concentración del ingreso por
parte del sector privado y el aumento de la desigualdad, como fue señalado en el apartado
anterior, es determinante en las dinámicas de enriquecimiento de las capas sociales
actualmente más privilegiadas. Así pues, sobre la desigualdad del ingreso en Brasil, para
cifras del 2017, han señalado Alvaredo et al (2018) que:
…debido a una gran concentración de las ganancias de las empresas, y los ingresos del capital, la
participación en el ingreso nacional del 10% más alto hoy en día alcanza 55% y este valor no ha
cambiado de manera significativa durante los últimos 20 años (p.60).
Por su parte, Shorrocks et al (2019) estiman que el top 1% de Chile y Brasil concentran un
porcentaje cercano al 38% y 49% de la riqueza total de los hogares, respectivamente. En
Brasil, el porcentaje de activos financieros sobre el total de la riqueza asciende al 49% y en
Chile supera el 55% (Shorrocks et al, 2019b). De igual manera, algunos estudios han
señalado que para la región hay una fuerte correlación entre el desarrollo del sistema
financiero y la desigualdad de la riqueza (Bogliacino & Rojas, 2018; Gómez et al, 2019).
Se ha argumentado que las desigualdades, tanto económicas como de capacidades y
oportunidades, tienen estrechas relaciones entre sí y su profundización puede aumentar la
pobreza, ampliar las brechas entre clases sociales e incluso generar pérdidas de eficiencia
económica (CEPAL, 2018, 2019a). Al respecto, dos situaciones de la realidad social
latinoamericana son ilustrativas. Primera, las condiciones de pobreza de un porcentaje
importante de familias asentadas en los territorios rurales son más agudas que aquellas que
viven en las zonas urbanas, esto dificulta la posibilidad de acceder a mercados de consumo,
desarrollar proyectos productivos para generar empleo o acceder a servicios públicos de
salud y educación que incrementen el bienestar y permitan desarrollar mejores capacidades
productivas. Segunda, una alta tasa de inserción laboral de los sectores más pobres en
actividades con baja calificación y remuneración frena las posibilidades de aumentar el12
ahorro, el consumo y la capacidad de acceder a espacios de cualificación que permitan en
el mediano y largo plazo una mayor estabilidad laboral (CEPAL, 2019b).
1.2.2 Discusiones fiscales y tributarias en América Latina
Al igual que en el apartado anterior, para América Latina al menos tres discusiones sobre
los temas fiscales y tributarios pueden sintetizarse por su relevancia en los estudios de la
desigualdad. Primero: la baja tributación del impuesto de renta en las personas naturales.
Se ha señalado que el recaudo de este tributo en la región procede principalmente de las
personas jurídicas y que las constantes reformas al sistema no han modificado
estructuralmente las condiciones para que las personas naturales contribuyan más, de
forma progresiva, y en una mayor proporción (Reyes, 2017; Clifton et al, 2018). Este
impuesto puede contribuir positivamente a la redistribución del ingreso y a la disminución
de la desigualdad si recae en las capas sociales más privilegiadas (Amarante & Jiménez,
2016). No obstante, algunas dificultades identificadas para su recaudo son: a) la reducción
paulatina de las tarifas máximas; b) la estrechez de la base gravable por los altos niveles de
deducciones y exenciones –en donde son representativos los tratamientos preferenciales a
las rentas de capital–; y c) los elevados índices de evasión y morosidad cuya recurrencia
aumenta los costos del sistema (Jiménez & Podestá, 2017; Gómez & Rossignolo, 2017).
Segundo: las consecuencias de los altos incentivos tributarios a las personas jurídicas. Una
tendencia general de los países de la región es la variedad de incentivos a los que pueden
acceder las empresas. El diseño del sistema tributario determina que las entidades pueden
aplicar ciertos tratamientos tributarios diferenciales dependiendo del sector económico en
el que desarrollen sus actividades o de la zona geográfica en la que se ubiquen. Como han
señalado CEPAL & Oxfam (2019), algunos beneficios se traducen en la disminución de tasas
nominales para períodos prolongados de tiempo, aplicación de regímenes preferenciales
para industrias específicas o exenciones por ubicarse en zonas francas o con elevados
tratamientos tributarios especiales. Esto puede acarrear al menos dos inconvenientes con
implicaciones en la desigualdad: por un lado, la disminución en el recaudo puede limitar la
capacidad del Estado para proveer bienes y servicios públicos, proteger el medio ambiente
o incentivar el empleo mediante el gasto; y, por otro lado, los costos fiscales de aplicar
algunos incentivos tributarios, como el incremento en los costos de administración y
cumplimiento o la nociva competencia fiscal entre jurisdicciones, en ocasiones superan los
beneficios y pueden limitar la puesta en marcha de programas sociales que atenúen las
dinámicas de la desigualdad (CEPAL & Oxfam, 2019).
Tercero: el rol de las élites en las reformas del sistema y las posibilidades de contrarrestar
su poder mediante los movimientos sociales. Desde la economía política de la tributación
se insiste en la necesidad de develar las tramas del poder que subyacen a las reformas y
proyectos tributarios en los países de la región, mediante el estudio de los actores
involucrados –como las élites políticas y económicas, los legisladores o los grupos sociales
opositores–, y los mecanismos instrumentales o estructurales de los que se valen para
impulsar los cambios en el sistema –como el uso de medios de comunicación, la13
organización entre grupos de influencia o el amparo en autoridades con experticia técnica–
(Flores-Macías, 2019). Fairfield (2019) amplía esta perspectiva mediante el estudio de casos
concretos para algunos países de la región. En el 2014, por ejemplo, se impulsó en Chile una
reforma que pretendía que el top 1% contribuyera más al recaudo fiscal; no obstante, la
oposición de la élite y su influencia en los medios de comunicación condujo a un cambio en
la percepción por parte de la ciudadanía en la que logró que esta última pensara que la
carga impositiva iba a recaer en mayor medida sobre las capas sociales medias y bajas. Con
esta argucia, las élites lograron que amplios grupos sociales se movilizaran en contra de la
reforma.
1.3 El caso de Colombia
En la tabla 1-5 se presentan el índice de desigualdad para Colombia según su coeficiente de
Gini y la distribución del ingreso para las capas sociales bajas, medias y altas. Siguiendo la
tendencia presentada en el apartado anterior, en Colombia hubo una disminución de la
desigualdad medida por el índice de Gini de más de 7 puntos entre 2000 y el 2019. De igual
manera, hubo una ligera desconcentración del ingreso para el top 10% y 1%, cuya
implicación directa fue una participación más alta en los ingresos totales de las clases bajas
y medias.
Tabla 1-5: Niveles de desigualdad en Colombia según su coeficiente de Gini y distribución
en las capas sociales bajas, medias y altas 2000 – 2019
Indicador (%) 2000 2019
Gini 58.7 51.3
Top 0 - 50% 9.3 12.0
Top 50 - 90% 37.4 39.4
Top 10% 53.3 48.6
Top 1% 23.0 20.1
Fuente: Elaboración propia con base en Banco Mundial (2021)
y WID (2021).
A pesar de los descensos en este período, cuyas cifras deben tomarse como límites
inferiores por las dificultades de medir y obtener datos al respecto (Alvaredo & Gasparini,
2015), el panorama de la desigualdad en el país continúa siendo preocupante. En general,
Colombia se sitúa como uno de los países más desiguales de la región junto con Brasil, Perú
y Chile. Estas problemáticas, y su relación con las condiciones estructurales de violencia,
corrupción y captura de las instituciones del Estado, intensifican las brechas sociales y
aumentan la pobreza en sus diversas manifestaciones.14
1.3.1 Concentración del ingreso y la riqueza en Colombia
El ingreso de las personas naturales se encuentra altamente concentrado y su característica
para las capas sociales superiores es que deriva, en mayor proporción y con un aumento
gradual en la distribución, de rentas de capital y no laborales (Alvaredo & Londoño, 2014;
Garay & Espitia, 2019, 2020; Alvaredo & Gasparini, 2015). Alvaredo & Londoño (2014)
muestran que los ingresos del top 1% para el 2010 estaban constituidos por un 40% de
rentas laborales y un 30% de rentas de capital y arrendamientos; por su parte, para el
0.001% más alto, los ingresos por este último concepto constituían alrededor del 90% del
total. Para el 2017, según el trabajo de Garay & Espitia (2020), el top 10%, 1% y 0.1% de las
personas naturales que declararon renta –a quienes denominan ricos, superricos y súper
superricos, respectivamente– reportaron muy bajos niveles de ingresos laborales sobre el
total de ingresos percibidos; así, para el top 10%, estos fueron el 16.5%; para el top 1%,
fueron aproximadamente 3.9% y para el top 0.1% la participación rondó el 1.7%.
Para estimar la riqueza de las personas naturales, Garay & Espitia (2020, 2019) analizan el
patrimonio bruto y el patrimonio líquido de los declarantes de renta para el 2017. Los
autores señalan que, mientras la riqueza identificada para el top 10% corresponde a un
53.4% del total, la riqueza que concentran las capas bajas, o los 5 primeros deciles de la
distribución, es equivalente a un 11.1%. Por su parte, el 1% más rico concentra cerca del
24.9% de la riqueza y el 0.1% más rico aproximadamente el 13.1%. Estas estimaciones del
ingreso y la riqueza para las personas naturales tienen ciertas limitaciones como: a) los
datos usados para los cálculos son de las declaraciones de renta presentadas por las
personas naturales y, al no estar en la regulación una norma que obligue a una mayor parte
de la población a presentarla, se genera un sesgo hacia los grupos de ingreso medio y alto
que dificulta tener una visión sobre las capas sociales de menores ingresos; b) los altos
índices de elusión y evasión dificultan mediciones más precisas; y c) la poca información
sobre qué compone cada categoría declarada, por ejemplo: el patrimonio bruto, tiene
costos sobre la minuciosidad de los análisis (Alvaredo & Londoño, 2014; Garay & Espitia,
2019).
Dos aspectos centrales para abordar analíticamente la desigualdad en el ingreso de las
personas jurídicas son: a) los sectores económicos que concentran la mayor proporción de
ingresos; y b) el ingreso concentrado por el top 10%, 1% y 0.1%, discriminado por sus
características cualitativas. Respecto al primer punto, los sectores económicos con mayor
participación para el 2017 en el total de ingresos fueron: comercio, transporte y alojamiento
(26.2%), actividades financieras mobiliarias y de seguros (18.6%), manufactura (16.6%),
actividades de la administración pública y enseñanza, asistencia social y atención en salud
(13.5%) (Garay & Espitia, 2019). Respecto al segundo punto, es relevante señalar que la
participación de los ingresos financieros sobre el total de ingresos es creciente entre las
distribuciones más altas. Así, para ese mismo año, el top 10% tuvo una participación en este
rubro del 12.7% aproximadamente; para el top 1% fue del 15.7% y para el top 0.1% giró
alrededor del 23.7%. Esto significa que las personas jurídicas con mayores ingresos15
dependen cada vez menos de sus actividades operacionales y más de sus rentas financieras1
(Garay & Espitia, 2020).
Estos rasgos del ingreso de las personas jurídicas, y las características de la riqueza que a
continuación se presentan, definirían para las entidades más ricas del país un atributo
central según Garay & Espitia (2020, 2019): su orientación rentística financiera. Los autores
afirman que aquellos sectores económicos con mayor concentración de la riqueza para el
2017 fueron: actividades financieras mobiliarias y de seguros (44.7%), comercio, transporte
y alojamiento (11.8%), actividades de la administración pública, enseñanza, asistencia social
y atención en salud (11.4%) y manufactura (8.0%). Por su parte, la desigualdad en los deciles
más elevados de la distribución fue manifiesta: el top 10% concentró el 95.4% del
patrimonio bruto; para el top 1% la cifra fue cercana al 86.7% y para el top 0.1% fue
aproximadamente el 76.7%. Se puede afirmar que la participación directa o indirecta del
sector financiero en la riqueza, tanto para las personas jurídicas ricas, superricas y súper
superricas, lo erige como “quizás el de mayor poder patrimonial en el país” (Garay & Espitia,
2020, p.75).
Silva-Colmenares (2004, 2020) ha documentado la dinámica de concentración de los
diferentes sectores económicos en Colombia y ha demostrado que la forma mediante la
cual se han constituido los grandes grupos financieros del país, ha sido a través de las
complejas operaciones de fusiones y adquisiciones de otras entidades que por años han
llevado a cabo. Esto ha permitido que grupos como SURA, BOLÍVAR y AVAL tengan actualmente,
además de unos grandes patrimonios, una representativa diversificación de sus portafolios
de inversión en sectores como la banca comercial, los fondos de pensiones, el sector de
construcción y el de seguros –por mencionar algunos– en los que han podido establecer
una robusta estrategia de extracción de rentas financieras sobre diversos sectores de la
población. De igual manera, es relevante señalar que, mediante el establecimiento de
fuertes barreras de entrada y una elevada concentración de la banca en el país, las
entidades de este sector han garantizado un control considerable sobre el mercado y una
creciente generación de excedentes de la mano de altas tasas de intermediación. Como
señala Villabona (2015), esto tiene profundas implicaciones en el desarrollo industrial del
país por la obstaculización creciente en el acceso al financiamiento.
1.3.2 Discusiones fiscales y tributarias en Colombia
Dado que los temas considerados por la literatura sobre los problemas del sistema
tributario en Colombia son muy amplios (Espitia et al, 2017), se sintetizarán, como en los
apartados previos, tres temas puntuales vinculados con las dinámicas de la desigualdad
esbozabas anteriormente. Primero, las bajas tarifas efectivas del impuesto de renta a las
1 Garay & Espitia (2020) precisan que, si bien la participación del sector financiero en el total de ingresos es
alta, su influencia no desvirtúa la afirmación de la relevancia que tienen los ingresos financieros para los otros
sectores.16
personas naturales y su sesgo a quienes concentran un mayor ingreso. Garay & Espitia
(2019) estiman que para el 2017, el top 10% tenía una tarifa nominal cercana al 10.2%, sin
embargo, la tarifa efectiva fue aproximadamente el 3.9%. De igual manera, para el top 1%
la tarifa nominal era del 22.8% y la tarifa efectiva alcanzó apenas un 3.8%. La brecha para
el top 0.1% es aún más amplia, mientras la tarifa nominal ascendía al 28.5%, la tarifa efectiva
alcanzó apenas un 2.7%. Puesto que el ingreso que concentran estos sectores es
primordialmente de rentas no laborales, de rentas de capital y de dividendos, el camino
para una tributación progresiva debe pasar por la eliminación de los tratamientos
preferenciales que permiten las drásticas disminuciones entre las tasas nominales y
efectivas (Garay & Espitia, 2020; Alvaredo & Londoño, 2014).
Segundo, las bajas tarifas efectivas del impuesto de renta para las personas jurídicas y el
trato preferente en algunos sectores económicos. Para el 2017, se estima que las personas
jurídicas del top 10%, 1% y 0.1% tenían tarifas nominales que oscilaban entre el 31% y el
35%; sin embargo, sus tarifas efectivas giraron en torno al 3.7% y el 4.5% debido a las altas
deducciones, exenciones y descuentos recibidos (Garay & Espitia, 2019). Es importante
resaltar que, si bien hay una alta heterogeneidad en los impuestos efectivamente pagados
entre los diversos sectores económicos, hay sesgos en los tratamientos que benefician unas
actividades sobre otras. Por ejemplo, algunos estudios señalan que el sector financiero y
bancario ha tenido unas bajas tarifas efectivas de tributación durante años, pese a su
limitado valor agregado en la economía y al poco empleo que generan (Villabona &
Quimbay, 2017). De igual manera, actividades como la minería, la manufactura y los
servicios de información y comunicaciones, tuvieron aportes marginales mediante el pago
del impuesto de renta para el 2016 y 2017 (Garay & Espitia, 2020; Castañeda & Villabona,
2020).
Tercero, el gasto tributario que implican los sesgos en la tributación para las personas de
mayores ingresos. Villabona & Quimbay (2017) estiman que un total de 349.6 billones de
pesos fueron los beneficios tributarios entre el 2000 y el 2015, de los cuales, el sector
financiero y bancario sumaron cerca de 125.5 billones, el sector comercio alcanzó un monto
cercano a 58.2 billones y el sector minero se privilegió con aproximadamente 41.6 billones.
Respecto a las personas naturales, Garay & Espitia (2020) afirman que para el 2017 el gasto
tributario aumentó a 7.9 billones de pesos y el 51.9% correspondió a beneficios del top 10%.
Estos ingresos que deja de percibir el Estado, sin tener en cuenta la proporción para nada
insignificante que supondrían los gastos de evasión y elusión tributaria, permitirían una
mayor capacidad de redistribución del ingreso y la riqueza mediante la focalización del gasto
público en bienes y servicios orientados a los sectores más pobres y con menos
oportunidades. Así pues, una política fiscal estructurada en criterios de progresividad,
equidad y justicia contribuiría, no solo a un mayor bienestar social, sino a una mayor
eficiencia económica (Comisión Académica de Reforma Tributaria Estructural CARTE, 2017).17
1.4 Comentarios finales del capítulo
Las dinámicas de la desigualdad económica en el ingreso y la riqueza son crecientes en
muchos países del mundo y se han intensificado por la exacerbada concentración en las
capas sociales más privilegiadas. Una característica común del desarrollo de la desigualdad
es la tendencia de los grupos más ricos a la concentración del ingreso proveniente de los
activos financieros. Cabe destacar que el sector privado empresarial ha concentrado
progresivamente el ingreso y la riqueza en proporciones más aceleradas que el sector
público, contribuyendo a que este último en algunos países posea un estatus deficitario
ocasionado por el desprendimiento de sus activos y sus altos niveles de endeudamiento.
Algunos temas abordados en la literatura sobre la desigualdad económica en el ingreso y la
riqueza quedan por fuera de la presentación de este capítulo, pero vale la pena
mencionarlos sucintamente para comprender que los estudios en este campo académico
son más amplios y variados. Entre ellos están: los estudios en clave de raza y género de la
concentración en el ingreso; los análisis de las implicaciones de la era digital en la
profundización de la desigualdad; y los estudios de la relación entre la movilidad social y la
concentración de la riqueza (Alvaredo & Gasparini, 2015; Calmforse & Roine, 2018).
Aunque es un poco prematuro concluir sobre los impactos de la pandemia de la COVID-19 en
las dinámicas de concentración y desigualdad en distintas regiones del mundo, algunos
estudios han llamado la atención sobre sus repercusiones a corto y mediano plazo, y
vaticinan sobre las consecuencias que puede tener en la intensificación de la desigualdad y
la concentración de la riqueza y el ingreso. Shorrocks et al (2020), señalan que las capas
sociales más ricas tuvieron pérdidas importantes en los primeros momentos por las bruscas
caídas en los precios de los títulos financieros; sin embargo, los impactos se aminoraron por
la relocalización de la inversión en otros instrumentos y sectores económicos. Asimismo,
hacen hincapié en que las consecuencias sobre las minorías, las mujeres y la mano de obra
poco calificada a largo plazo pueden ser profundas por las condiciones estructurales de la
desigualdad en las que han estado sumidas. Por su parte, el informe de la CEPAL (2021)
coincide con algunos de estos planteamientos para América Latina, y destaca que podrían
observarse escenarios de desigualdad similares o más profundos a los de hace más de 15
años.19
2. Capítulo 2. Las transformaciones del gobierno
corporativo
Parte del rol del sector privado en las dinámicas de la desigualdad pasa por la posibilidad de
concentrar una importante porción de ingresos y de distribuir sus excedentes de forma
desigual privilegiando a ciertas capas sociales. Es por esto que se hace relevante analizar las
formas mediante las cuales se estructura el gobierno corporativo de las organizaciones para
comprender de forma más amplia los intereses y mecanismos bajo los cuales se orientan
las decisiones de las empresas en torno al destino y distribución de sus excedentes. Como
se presentó en el capítulo anterior, las dinámicas de la concentración en Colombia se han
incrementado en el sector financiero de forma importante, surgiendo de esta manera
actores como los conglomerados y los holdings financieros. Asimismo, se destaca que los
grupos AVAL, SURA y BOLÍVAR se han consolidado como entidades relevantes en el sector
financiero colombiano y latinoamericano por la extensión de sus operaciones y la
diversificación de sus inversiones. En la medida en que estas entidades tienen un rol
significativo en el sector y la manera en que distribuyen sus excedentes a ciertas capas
sociales es determinante en las discusiones de las dinámicas de las desigualdades
económicas, se justifica una aproximación analítica de la evolución de su gobierno
corporativo.
Por lo anterior, el objetivo de este capítulo es sintetizar las transformaciones del gobierno
corporativo de los holdings financieros en el periodo de estudio a través de la evaluación de
los marcos normativos bajo los que se estructuran, las formas de control y los mecanismos
mediante los cuales definen la distribución de sus excedentes. Para ello, el capítulo se
estructura en cinco secciones. En la primera se esbozan teóricamente los aspectos a tener
en cuenta para una evaluación del gobierno corporativo de las entidades. En la segunda se
sintetizan los marcos normativos que aplican a los holdings financieros estudiados. En la
tercera se evalúa, a partir de evidencia empírica entre el 2000 y el 2020, la forma en que se
ha transformado el gobierno corporativo del grupo AVAL, SURA y BOLÍVAR. En la cuarta se
resumen analíticamente los aspectos de convergencia y divergencia del gobierno
corporativo de los holdings estudiados y las limitaciones centrales del marco de referencia
para el estudio de organizaciones de esta naturaleza. Y, por último, en la quinta sección, se
presentan unos comentarios finales como síntesis de los aspectos abordados a lo largo del
capítulo.20
2.1 Aproximación teórica al gobierno corporativo
La diversidad empírica de las formas de gobierno corporativo reclama una evaluación de la
regulación en cada contexto que permita identificar los límites y alcances de los agentes en
la gestión de las organizaciones. Si bien pueden existir distancias entre las prescripciones
normativas y las prácticas, la evaluación de las formas jurídicas y su aplicación concreta
contribuye a entender tanto los objetivos a través de los cuales las organizaciones son
dirigidas, como las diferencias entre distintos contextos (Aglietta & Rebérioux, 2009).
Conviene caracterizar tres tipos de normas al respecto: a) las que regulan la información
financiera y el mercado de valores; b) aquellas que definen las relaciones entre los agentes
de la entidad; y c) las que delimitan la participación de los trabajadores en los órganos de
dirección. Esta caracterización permite identificar las reglas que definen las emisiones de
títulos, la divulgación de información, el rol de los organismos de control, el poder de la
asamblea de accionistas, las responsabilidades de los agentes, la composición de los
órganos de dirección, entre otros.
Aglietta & Rebérioux (2009) señalan que el gobierno corporativo puede analizarse a partir
de la evaluación de tres parámetros. El primero es la dispersión existente entre los
propietarios de las acciones de la organización. Algunas entidades se caracterizan por tener
una elevada dispersión de sus títulos, combinada con altas tasas de autofinanciamiento y
emisiones poco recurrentes de nuevas acciones. En ocasiones, los accionistas de estas
entidades se identifican porque transan los títulos al vaivén de las expectativas sobre su
rendimiento en el muy corto plazo. Por el contrario, existen organizaciones en las que la
propiedad de sus títulos se encuentra altamente concentrada en grupos mayoritarios que
les permite ejercer una mayor influencia en la orientación de las operaciones de la entidad.
La evaluación de cuán dispersas o concentradas están las acciones de una organización
definirá su forma de control. Asimismo, señalan los autores que es importante identificar y
evaluar las características del endeudamiento de las entidades, puesto que, a través de las
exigencias sobre el pago de las obligaciones, pueden establecerse mecanismos y
restricciones sobre el uso y destino de los excedentes generados.
La forma de control que se ejerce en las organizaciones tiene implicaciones en la estructura
de sus órganos directivos. Este es el segundo parámetro que conviene evaluar en el
gobierno corporativo de las entidades y definirá el estilo de gobierno de la organización. En
las entidades con una propiedad accionaria dispersa, pero orientadas al crecimiento, será
característica la relativa estabilidad de los cuerpos directivos en tanto que el rol de los
gerentes y su conocimiento sobre las operaciones es crucial para determinar la orientación
de los procesos. Por su parte, en organizaciones con propiedad accionaria dispersa, pero en
donde el objetivo de los accionistas es la comercialización de sus títulos en aras de
maximizar los rendimientos en el corto plazo o de llevar a cabo transacciones hostiles de
fusiones y adquisiciones entre entidades, la estructura de los órganos directivos no será
sólida y existirá una alta rotación del personal fruto de la consolidación de élites
profesionales de gerentes que circulan entre las corporaciones. En entidades donde prima
la concentración de la propiedad accionaria, el rol de los accionistas será más activo en el21
gobierno de la organización bien sea a través de las remuneraciones a la gerencia o en la
participación de los espacios de deliberación.
El uso y destino de los excedentes generados estará determinado por las interdependencias
de los accionistas y el equipo directivo de la organización. Este es el punto central a evaluar
en el tercer parámetro y definirá la naturaleza del control sobre la organización. Las
entidades cuya forma de control está determinada por una propiedad accionaria dispersa y
que tienen un estilo de gobierno estable, se caracterizan por una elevada reinversión de los
excedentes y un crecimiento solvente y sostenido. Aquellas entidades que cuentan con una
forma de control en la que predomina la dispersión de los accionistas y que cuentan con un
estilo de gobierno poco estructurado y que no perdura en el tiempo, tienen como
característica la extracción de los excedentes fuera de la entidad mediante diversas
estrategias como “opciones de compra de acciones, paracaídas de oro, asignaciones
preferenciales de títulos en las fusiones adquisiciones” (Aglietta & Rebérioux, 2009, p.118).
En las organizaciones que tienen una forma de control determinada por la concentración
de las acciones en pocos grupos y un estilo de gobierno subordinado a sus objetivos, es
característica la garantía de la maximización y estabilidad de los retornos sobre los aportes.
En síntesis, la forma de control, el estilo de gobierno y la naturaleza del control, determinan
el tipo de gobierno corporativo predominante en una organización y la figura del capitalismo
con la que se identifica. El capitalismo corporativo es aquel en el que prima la dispersión de
la propiedad accionaria y existe una importante sujeción de la organización a las
restricciones dadas por la deuda; asimismo, la estructura directiva perdura en el tiempo y
es determinante el crecimiento interno dado por la reinversión de los excedentes. El
capitalismo patrimonial se caracteriza por una alta concentración de las acciones en pocos
grupos que detentan un control directo y por la existencia de inversores institucionales,
como fondos de pensiones o compañías de seguros, con intereses a largo plazo y sin un
control mayoritario; también, se asocia con una alta injerencia de los accionistas en los
órganos de dirección para garantizar los retornos más elevados posibles sobre sus aportes.
Finalmente, el capitalismo carnívoro es aquel en el que hay una elevada dispersión de los
accionistas; es determinante la extracción de excedentes en beneficio de la maximización a
corto plazo y cuenta con una estructura directiva inestable.
Es importante tener presente que la reducción de la idea de accionista a un solo tipo de
sujeto, cuyo único fin es la maximización del beneficio financiero, es tan limitada para
explicar la realidad organizacional que sólo un viraje hacia perspectivas más comprensivas
sobre el gobierno corporativo puede subsanar las falencias teóricas y empíricas de ese
modelo y contribuir a una problematización más holista del problema (Stout, 2012a;
Aglietta & Rebérioux, 2009). Stout (2012a), mediante la tipificación de algunos accionistas,
encuentra que existen diversas tensiones que pueden caracterizar el amplio espectro de los
inversores dependiendo de sus intereses y objetivos particulares. Así, algunos de estos
pueden ser: a) los especuladores de corto plazo contra los inversores de largo plazo; b) los
que tienen una preferencia inmediata por la liquidez contra aquellos que la sacrifican y
contractualmente bloquean la posibilidad de retirar su capital; c) los que invierten en22
organizaciones en donde conocen de antemano que sus fondos contribuirían al
cumplimiento de compromisos adquiridos contra los que toman el control de las entidades
para evitar que estas asuman ciertas obligaciones, entre otros.
2.2 La regulación de los holdings financieros en Colombia
Siguiendo la clasificación Aglietta y Rebérioux (2009), un primer conjunto de normas
corresponde a las que tienen por objeto regular la información financiera y el mercado de
valores en el que las organizaciones llevan a cabo sus actividades. En el 2017 se emite la Ley
1870, cuyo fin es dictar los lineamientos para fortalecer la supervisión y la regulación de los
conglomerados financieros. Dos definiciones son medulares en esta ley: a) conglomerado
financiero, y b) holding financiero. El primero “es un conjunto de entidades con un
controlante común que incluya dos o más entidades nacionales o extranjeras que ejerzan
una actividad propia de las entidades vigiladas por la Superintendencia Financiera de
Colombia [SFC]” (Congreso de la República de Colombia, 2017, Art. 2); y el segundo es
aquella “persona jurídica o vehículo de inversión que ejerza el primer nivel de control o
influencia significativa sobre las entidades que conforman un conglomerado financiero”
(Congreso de la República de Colombia, 2017, Art. 3). La noción que adopta la norma de
control sobre una entidad se materializa en: a) concentrar más de la mitad de las acciones
ordinarias; b) tener mayoría en la junta directiva; y c) ejercer influencia en las decisiones.
Teniendo en cuenta que el artículo 4 de la ley en mención establece que es la SFC quien
lleva a cabo las funciones de vigilancia e inspección de los holdings y conglomerados
financieros, se expiden Circulares Externas (CE) que determinan el rol de la entidad
supervisora en 4 aspectos. Primero, mediante la CE 014 de 2018 se imparten las
instrucciones para acreditar los holdings financieros domiciliados o constituidos en el
exterior. Segundo, a través de la CE 012 de 2019 se definen las instrucciones para
determinar el nivel adecuado de capital de los conglomerados. Tercero, la expedición de la
CE 013 de 2019 permite prescribir las disposiciones del Marco de Gestión de Riesgos (MGR).
Y cuarto, por medio de la CE 030 de 2020 se fijan los criterios para determinar los límites de
concentración de riesgos de los conglomerados. Las facultades conferidas a la SFC para
supervisar los holdings financieros y vigilar a los conglomerados tienen como propósito
garantizar un seguimiento continuo y un control de las entidades circunscritas a estas
figuras jurídicas para prevenir riesgos e inestabilidades financieras dados los amplios
alcances de sus operaciones (SFC, 2019).
Estas entidades deben preparar su información financiera de acuerdo a las normas
establecidas en la Ley 1314 de 2009, reglamentadas por el Decreto Único 2420 de 2015 y
demás normas que lo modifican. Pese a los requerimientos fijados en esta regulación, en
materia de reconocimiento de las participaciones en subsidiarias y de la clasificación y
valoración de las inversiones, los holdings financieros deben atender a las excepciones
determinadas por el artículo 35 de la ley 222 de 1995 y por la CE 100 de 1995,
respectivamente. La primera norma determina que "las inversiones en subordinadas deben
contabilizarse en los libros de la matriz o controlante por el método de participación23
patrimonial” (Congreso de la República de Colombia, 1995, Art. 35). Por su parte, la segunda
norma establece objetivos y criterios específicos para la contabilización, valoración y
clasificación de las inversiones que son aplicables a los estados financieros separados. De
igual manera, es importante recalcar que estos últimos estados financieros son los que
deben tenerse en cuenta para decretar y calcular la distribución de dividendos a los
accionistas (Congreso de la República de Colombia, 1995).
La Ley 964 expedida en 2005 estableció un conjunto de normas para regular las actividades
del mercado de valores, entre las que se determinaron los criterios de intervención del
gobierno y se definieron los roles de las entidades de control y vigilancia. De igual manera,
estableció el Sistema Integral de Información del Mercado de Valores (SIMEV) cuya función
es permitir el registro de las entidades emisoras en el mercado de valores, el suministro de
información sobre los títulos emitidos y la inscripción de los agentes intermediaros de las
operaciones en el mercado. Además de acatar estas normas, los holdings deben atender las
disposiciones del Decreto 2555 de 2010 en donde se expide la regulación del sector
financiero, asegurador y otras normas relacionadas con el mercado de valores. Uno de los
temas definidos por esta norma son los requisitos para la oferta pública de valores en los
mercados primarios y secundarios, que comprenden aspectos como: la inscripción en bolsa
de los títulos y las reglas relacionadas con las distintas modalidades de emisión. En la
sección 1 de la tabla 2-1 se presenta una síntesis de la regulación mencionada.
Tabla 2-1: Regulación de los holdings financieros en Colombia
Norma Propósito
Sección 1: Regulación de la información financiera y el mercado de valores
Circular externa 100 de 1995 y 034 de Presentar las instrucciones en relación con la clasificación,
2014 valoración y contabilización de inversiones.
Indicar que las participaciones en subsidiarias deben
Ley 222 de 1995 (Art. 35) reconocerse en los estados financieros separados por el método
de participación.
Dictar las normas para regular las actividades de manejo e
Ley 964 de 2005 inversión de recursos captados del público que se efectúen
mediante valores.
Definir el SIMEV*, su objetivo, alcance y deberes y
Ley 964 de 2005 (Art. 7)
responsabilidades del gobierno nacional.
Regular los principios y normas de contabilidad e información
Ley 1314 de 2009 y decretos
financiera y de aseguramiento de información aceptados en
reglamentarios
Colombia
Dictar las normas en materia del sector financiero, asegurador y
Decreto 2555 de 2010
del mercado de valores.
Decreto 2555 de 2010 (Art. 5.1.1.1.3 y Definir las responsabilidades de los agentes inscritos en el
5.3.3.1.2) RNAMV*.
Expedir el DUR* de las Normas de Contabilidad, de Información
Decreto 2420 de 2015
Financiera y de Aseguramiento.
Ley 1870 de 2017 y decretos Dictar las normas para fortalecer la regulación y supervisión de
reglamentarios los conglomerados financieros y su entidad de control.24
Presentar las instrucciones de la SFC* para la acreditación de los
Circulares externas 030 de 2020, 013 de
holdings financieros y generalidades sobre los niveles
2019, 012 de 2019 y 014 de 2018 SFC*
adecuados de capital
Sección 2: Regulación que define las relaciones entre los agentes de la organización
Establecer la prohibición de adquirir acciones por parte de los
Código de comercio (Art. 404)
administradores y las sanciones correspondientes.
Definir los temas relacionados con la asamblea general y los
Ley 222 de 1995 (Sección IV)
acuerdos entre accionistas
Reglamentar las acciones sin derecho a voto y sin dividendo
preferencial para las sociedades por acciones, los derechos que
Ley 222 de 1995 (Sección III)
otorga, su reglamento de aprobación y situaciones
excepcionales.
Definir la composición de las juntas directivas de los emisores
Ley 964 de 2005 (Art. 44)
de valores.
Regular la elección de los miembros independientes de las
Decreto 3923 de 2006
juntas directivas de los emisores de valores.
Sección 3: Regulación que define la participación de los empleados en los órganos directivos de la entidad
Definir la composición de las juntas directivas de los emisores
Ley 964 de 2005 (Art. 44) de valores y la posibilidad de los empleados de participar como
miembro independiente.
Establecer que no pueden ser consideradas como oferta pública
Decreto 2555 de 2010 (Art. 6.1.1.1.1) de acciones las emisiones dirigidas a personas contratadas
laboralmente por la entidad.
* Superintendencia Financiera de Colombia (SFC), Decreto Único Reglamentario (DUR), Sistema Integral de Información del Mercado de
Valores (SIMEV) y Registro Nacional de Agentes del Mercado de Valores (RNAMV).
Fuente: Elaboración propia.
De igual manera, atendiendo a la clasificación de Aglietta y Rebérioux (2009), un segundo
conjunto de normas corresponde a las que tienen por objeto definir las relaciones entre los
agentes de la organización. La Ley 964 de 2005 estableció que las juntas directivas de los
emisores de valores “se integrarán por un mínimo de cinco (5) y un máximo de diez (10)
miembros principales, de los cuales cuando menos el veinticinco por ciento (25%) deberán
ser independientes” (Congreso de la República de Colombia, 2015, Art. 44). Allí mismo se
determinó que los representantes legales de las entidades no pueden fungir como
presidentes de las juntas y que se puede prescindir de la figura de suplentes en este órgano
de dirección. Mediante el decreto 3923 de 2006 se dictaron las normas relacionadas con la
elección de los miembros independientes de las juntas directivas, en donde se señala que
se deben llevar a cabo dos votaciones en la asamblea de accionistas u órgano que haga sus
veces “una de ellas para elegir a los miembros independientes exigidos legal o
estatutariamente, y otra para la elección de los miembros restantes” (Congreso de la
República de Colombia, 2006, Art. 1).
En la tercera sección de la Ley 222 de 1995 se reglamentan las acciones con dividendo
preferencial sin derecho a voto. Al menos cuatro temas definidos por esta norma son
centrales: a) las sociedades por acciones que las emitan deben asegurarse que estas no
representen más del 50% del capital suscrito; b) deben ser aprobadas por la asamblea25
general de accionistas, salvo que se delegue esta función a la junta directiva; c) tienen
derecho a disfrutar de un dividendo mínimo fijado en el reglamento de suscripción y no
podrán votar en la asamblea general; y d) en caso de no recibir dividendos porque la entidad
obtuvo pérdidas en el ejercicio, y si el organismo de vigilancia y control encuentra que hubo
irregularidades, estos accionistas podrían obtener derechos políticos. Por su parte, en la
cuarta sección de la Ley 222 de 1995 se dictan las disposiciones relacionadas con las
asambleas de accionistas, como el quorum necesario para deliberar por los socios o
apoderados en la asamblea, que debe ser de la mitad más una de las acciones suscritas, y
la excepción de tomar decisiones con una cantidad menor acciones representadas si se trata
de la reprogramación de una asamblea que no tuvo quorum suficiente.
En general, los holdings financieros deben acatar las normas dispuestas en el Código de
Comercio, salvo que se especifique lo contrario. Un artículo de este código que tiene
implicaciones directas sobre la participación de los directivos en los títulos de la entidad es
el 404 que prohíbe a los administradores enajenar o adquirir acciones. El artículo prescribe
que:
Los administradores de la sociedad no podrán ni por sí ni por interpuesta persona, enajenar o adquirir
acciones de la misma sociedad mientras estén en ejercicio de sus cargos, sino cuando se trate de
operaciones ajenas a motivos de especulación y con autorización de la junta directiva, otorgada con
el voto favorable de las dos terceras partes de sus miembros, excluido el del solicitante, o de la
asamblea general, con el voto favorable de la mayoría ordinaria prevista en los estatutos, excluido el
del solicitante (Congreso de la República de Colombia, 1971, Art. 404).
Quienes infrinjan esta norma perderán el cargo y la entidad involucrada será multada por
la Superintendencia de Sociedades. En la sección 2 de la tabla 2-1 se presenta una síntesis
de la regulación mencionada sobre este segundo conjunto de normas.
Por último, un tercer conjunto de normas, con base en la clasificación de Aglietta y
Rebérioux (2009), corresponde a las que tienen por objeto definir las relaciones entre los
empleados en los órganos de dirección de la organización y la participación en sus títulos
valores. La Ley 965 de 2005 en su artículo 44 precisa que no pueden ser miembros
independientes de la junta directiva quienes sean empleados o directivos de la entidad
emisora o de sus filiales, controlantes o subsidiarias; tampoco, quienes controlen la mayor
parte de los derechos de voto, o aquellos que reciban “alguna remuneración diferente a los
honorarios como miembro de la junta directiva, del comité de auditoría o de cualquier otro
comité creado por la junta directiva” (Congreso de la República de Colombia, 2005, Art. 44).
El artículo 6.1.1.1.1 del Decreto 2555 de 2010 señala que la emisión de títulos valores
cuando es ofrecida a las personas con quienes una entidad tiene un contrato de trabajo
vigente o hacen parte de la junta directiva, no serán consideradas ofertas públicas de
valores y deberán constar por escrito en el contrato bajo la figura de beneficios a
empelados. En la sección 3 de la tabla 2-1 resume el propósito estas normas.26
2.3 Gobierno corporativo de los holdings financieros en Colombia
y sus principales accionistas
Teniendo en cuenta la síntesis teórica de la primera sección, en este apartado se presenta
una aproximación analítica a los tipos de gobierno corporativo que caracterizan a los
holdings financieros AVAL, SURA y BOLÍVAR entre el 2000 y el 2020. Para ello, se describe la
forma de control, mediante la identificación de la dispersión o concentración en la
propiedad de las acciones y las características del endeudamiento de las entidades. De igual
manera, se describe el estilo de gobierno, a través de la descripción de las juntas directivas
y la relación de sus integrantes con los accionistas mayoritarios. Y, finalmente, se evalúa la
naturaleza del control, teniendo en cuenta la participación de los excedentes distribuidos a
los accionistas sobre el total de excedentes generados en el período de estudio. La evidencia
empírica que se tiene en cuenta para la estructuración de este apartado se encuentra en el
anexo A y el anexo B ubicados al final del documento. En el anexo A se presentan los datos
de la forma de control y el estilo de gobierno, y en el anexo B los datos de los excedentes
generados por los holdings en el periodo de estudio.
2.3.1 Holding financiero grupo AVAL
Entre el 2000 y el 2020 la propiedad accionaria del grupo AVAL se caracterizó por estar
altamente concentrada en pocas personas jurídicas. Pueden distinguirse tres periodos
según las emisiones de acciones y los cambios en el número total de accionistas. En un
primer periodo, que data del 2000 hasta finales del 2006, la entidad sólo contaba con
acciones ordinarias en el mercado y los accionistas habían disminuido de 40 mil para el
primer año a 34 mil para el último. Mientras las personas naturales eran cerca del 98% del
total de accionistas, apenas controlaban en promedio el 8% de las acciones. Es importante
resaltar que, mientras entre el 2000 y el 2002 las cinco personas con el mayor número de
acciones controlaban el 56% de los títulos, del 2003 al 2006 pasaron a controlar cerca del
80%. En estos mismos dos períodos hubo una mayor concentración de los diez mayores
accionistas de la entidad, pues, entre el 2000 y el 2002 controlaban alrededor del 85% de
las acciones y entre el 2003 y el 2006 la proporción había aumentado al 94%.
En un segundo periodo, que va del 2007 hasta finales del 2010, la entidad aún contaba sólo
con acciones ordinarias en el mercado. Finalizando el 2007, había emitido un poco más de
616 mil títulos, lo que derivó en un aumento de un 48% en el número total de accionistas.
De esta manera, el grupo AVAL pasó de tener 34 mil accionistas en el segundo semestre del
2006 a 66 mil en el 2007. No obstante, si bien este período se caracterizó por el importante
aumento en los tenedores de títulos, al final del 2010 las dinámicas de concentración
disminuyeron a 51 mil los accionistas totales de la entidad. Aunque fue un período corto,
en estos años hubo una relativa estabilidad en el número de personas naturales que poseían
los títulos del grupo y se presentó un incremento en su participación total respecto a los
años anteriores. Aproximadamente el 96% de los accionistas eran personas naturales y
controlaban alrededor del 11% de las acciones de la entidad. Las cinco personas con el27
mayor número de acciones pasaron a controlar el 72% del total en el segundo semestre del
2010 y para los diez mayores accionistas su participación disminuyó en promedio al 88%.
En un tercer periodo, que data del 2011 hasta finales del 2020, el grupo AVAL contaba, ya no
sólo con acciones ordinarias en el mercado, sino con un importante número de títulos
preferenciales. Durante el primer semestre del 2011 la entidad emitió 3.6 millones de
acciones con dividendo preferencial que significaron la llegada de casi 84 mil nuevos
accionistas. Al segundo semestre del 2020, el grupo tenía en circulación 15 mil millones de
acciones ordinarias y 7 mil millones de acciones preferenciales. Finalizando el 2020, la
entidad contaba con un poco más de 64 mil accionistas, de los cuales 36 mil poseían
acciones ordinarias y 28 mil acciones preferenciales. Las personas naturales para este tercer
periodo eran aproximadamente el 95% del total de accionistas y su participación para el
2020 fue cercana al 7%. El principal accionista de la entidad controlaba el 30% de las
acciones ordinarias y al final del 2020 su participación se incrementó al 40%, en un marcado
contraste con los incrementos de los demás accionistas mayoritarios.
En resumen, hubo una baja dispersión de la propiedad accionaria entre el 2000 y el 2020.
Las acciones se concentraron primordialmente en las personas jurídicas y una característica
central fue la conformación de grupos mayoritarios. Los diez principales accionistas fueron:
• Adminegocios S.A.S • Aminversiones S.A.
• Actiunidos S.A • Intrassets Trading S.A.
• El Zuque S.A. • Inverprogreso S.A.
• Inversiones Escorial S.A. • Rendifin S.A
• Socineg S.A. • Inversegovia S.A
Estas entidades al 2020 controlaban alrededor del 94% de las acciones ordinarias del
holding. Todas, excepto Inversegovia S.A., hacen parte del sector financiero.
Un aspecto característico de la entidad en este período fue su bajo nivel de endeudamiento
y la particularidad de sus acreedores. Entre el 2000 y el 2006, el índice de endeudamiento
fue en promedio del 11%; por su parte, entre el 2007 y el 2010 ascendió aproximadamente
al 22%, y entre el 2011 y el 2020 disminuyó al 9%. El índice fue bajo respecto a el promedio
del sector real y del sector financiero (Supersociedades, 2008, 2012, 2020). Las obligaciones
del grupo se concentraron fundamentalmente en: a) préstamos de partes relacionadas –en
donde los accionistas mayoritarios y los bancos del grupo tuvieron una importante
participación–; b) los dividendos por pagar –que tenían la mayor ponderación dentro de los
pasivos corrientes–; y c) los bonos a corto y largo plazo que había emitido la entidad en el
mercado –que para el 2017 había hecho seis emisiones y en el 2019 el grupo suscribió un
nuevo programa de emisión– (AVAL, 2004, 2006, 2011, 2015, 2019).
En síntesis, la concentración de la propiedad accionaria y las características del
endeudamiento definen para el grupo AVAL una forma de control con dos ejes centrales.
Primero, las emisiones de títulos ordinarios y preferenciales como estrategia de financiación
del capital de trabajo y apoyo para la expansión de las actividades del holding no han28
significado una pérdida de control por parte de las entidades que han tenido las mayores
participaciones desde el 2000, pues, en cada emisión, estas organizaciones han mantenido,
e incluso incrementado, un nivel mínimo de participación mediante la compra de títulos.
Segundo, los bajos niveles de endeudamiento y la presencia de acreedores vinculados al
holding, bien sea como accionistas o entidades subordinadas, no supone restricciones
importantes sobre las decisiones de los directivos en la orientación de las operaciones de la
entidad, en tanto se establece una afinidad de intereses y no hay elevados riesgos de
insolvencia (Aglietta & Rebérioux, 2009). Dada esta forma de control, resulta relevante
analizar qué estilo de gobierno ha caracterizado al holding en el periodo de estudio y cómo
se han distribuidos los excedentes generados.
Entre el 2002 y el 2020 hubo 19 elecciones de juntas directivas2. Hasta el 2005, estos
órganos estaban compuestos por cinco miembros principales y sus respectivos suplentes; a
partir de allí, por un cambio en la regulación que exigía la incorporación de integrantes
independientes, la composición de las juntas tuvo siete miembros tanto principales como
suplentes. Las juntas conformadas tuvieron tres características en el periodo de estudio: a)
la relativa estabilidad de sus integrantes; b) la movilidad de los directivos en los cargos de
principal y suplente; y c) la relación de los integrantes con las entidades sobre las que ejerce
control el holding y las personas jurídicas con la mayor participación accionaria. El vínculo
entre los integrantes de las juntas y los principales accionistas del grupo AVAL ha sido
estrecho. De los diez accionistas mayoritarios presentados anteriormente, nueve son
personas jurídicas cuya gerencia ha estado en manos de tres personas que hicieron parte
de la junta del grupo AVAL, y que son entidades integrantes del grupo empresarial
conformado como persona natural por Luis Carlos Sarmiento Angulo. Este último, si bien no
posee directamente acciones del holding, indirectamente controla el 98% de los títulos
(AVAL, 2021)
En la figura 2-1 se presenta la evolución de los excedentes generados por el holding del
2000 al 2020 y la porción distribuida por la entidad en los tres periodos delimitados. Pese a
los impactos en los resultados del grupo por la crisis financiera de final del siglo XX, el
periodo comprendido entre el 2000 y el 2006 se caracterizó por una alta tasa en la
distribución de excedentes. Para el cierre del año 2002, por ejemplo, las pérdidas superaron
los 3 mil millones de pesos y las retribuciones a los accionistas alcanzaron un 2500% con 79
mil millones distribuidos. Es importante resaltar que, en general, entre el 2000 y el 2020 la
distribución a los accionistas estuvo por encima del umbral del 50% y se procuró, con
algunas excepciones en los últimos años, que en cada periodo los excedentes entregados
fueran similares o superiores a los del año precedente con independencia de los resultados
obtenidos. Esta distribución de excedentes que garantizó un retorno relativamente estable
a los accionistas y la conformación de órganos directivos con integrantes vinculados a las
2 La información del 2000 y 2001 no está disponible en el SIMEV.29
entidades con mayor participación accionaria, han definido la naturaleza del control y el
estilo de gobierno del holding.
Figura 2-1: Participación de excedentes distribuidos en el total de excedentes del holding
financiero grupo AVAL 2000 - 2020
Fuente: Elaboración propia con base en el RNVE y actas de distribución de dividendos.
En conclusión, el gobierno corporativo del holding financiero grupo AVAL entre el 2000 y el
2020 se caracterizó por: a) tener una forma de control en donde hubo bajos niveles de
endeudamiento y prevaleció la concentración de la propiedad accionaria sobre la dispersión
de los títulos; b) contar con un estilo de gobierno en el que los integrantes de los principales
órganos directivos estaban vinculados con los accionistas mayoritarios y las entidades
subsidiarias del holding; y c) garantizar un nivel de retribuciones a los propietarios de los
títulos en el que se definió una naturaleza del control tendiente a mantener el capital
financiero de los accionistas. Esto permite identificar el gobierno corporativo del grupo AVAL
con una figura patrimonial del capitalismo, en donde la marca del poder de los accionistas
se materializa en la garantía de las retribuciones constantes sobre sus aportes de capital y
en la injerencia en los órganos de control y en los espacios de deliberación de la entidad
(Stout, 2012a; Aglietta & Rebérioux, 2009).
2.3.2 Holding financiero grupo SURA
En comparación con el grupo AVAL, el grupo SURA tuvo entre el 2000 y el 2020 un número
menor de accionistas y los niveles de concentración de las acciones, tanto ordinarias como
preferenciales, fueron más bajos. Pueden distinguirse cuatro periodos según el30
comportamiento en el número de propietarios de los títulos y las decisiones de emisión de
acciones por parte de la entidad. El primer periodo, que data del 2000 hasta finales del
2005, se caracterizó por una tendencia creciente en el número de accionistas y de acciones
ordinarias. Las acciones pasaron de 244 mil a 457 mil y el número de propietarios de los
títulos pasó de 2 mil a 10 mil en estos 5 años. En promedio, las personas naturales
representaron cerca del 89% de los accionistas totales y concentraron alrededor del 14% de
las acciones. Es importante resaltar que la concentración de títulos de los primeros cinco
accionistas osciló entre el 43% y el 56%. Por su parte, la concentración de los primeros diez
accionistas estuvo entre el 60% y el 67%.
El segundo periodo, que data del 2006 hasta finales del 2010, tuvo como característica un
máximo histórico en el número de accionistas ordinarios y una concentración más profunda
de los títulos por parte de los primeros diez accionistas. El número de accionistas totales
aumentó significativamente entre el 2005 y el 2006, pues, al finalizar este último año
ascendían a 16 mil las personas naturales y jurídicas propietarias de los títulos. No obstante,
esta cantidad no se mantuvo en el tiempo. Una disminución del 53% entre el 2006 y el 2010
derivó en que el número total de los accionistas fuera un poco más de 7 mil al final del
periodo. El incremento en los títulos ordinarios de la entidad fue leve. Las acciones pasaron
de 457 mil a 469 mil por una emisión en el 2008. El promedio de personas naturales
propietarias de las acciones se mantuvo en un 89%, pero la proporción de títulos que
concentraron disminuyó al 11%. La concentración de títulos de los cinco principales
accionistas osciló entre el 54% y el 62% y la participación de los diez principales pasó del
69% en el 2006 al 80% en el 2010.
El tercer periodo, que data del 2011 hasta finales del 2016, tuvo como características una
emisión de acciones preferenciales, un estancamiento de acciones ordinarias y una
acelerada concentración de títulos. La emisión de 106 millones de acciones preferenciales
significó la llegada de 15 mil nuevos accionistas. Junto con los propietarios de títulos
ordinarios, el número total de accionistas ascendía a un poco más de 23 mil. No obstante,
la concentración de los títulos fue pronunciada, pues, al final del 2016, tan sólo 4 mil
personas tenían en su poder acciones ordinarias de la entidad y cerca de 6 mil eran dueñas
de los títulos preferenciales. En promedio, las personas naturales eran el 88% de los
propietarios de las acciones y controlaban tan sólo el 6% de los títulos. Los cinco principales
propietarios de acciones ordinarias controlaron en promedio el 60% de los títulos y los diez
principales pasaron de controlar el 76% en el 2011 al 72% en el 2016. Por su parte, los cinco
principales accionistas preferenciales pasaron de controlar el 36% en el 2011 al 48% en el
2016. La participación de los diez principales accionistas de estos títulos fue del 57% tanto
para el 2011 como para el 2016.
Por último, el cuarto periodo, que data del 2017 hasta finales del 2020, se caracterizó por
un aumento en las acciones preferenciales y un incremento en el número de accionistas
con títulos ordinarios. En el 2017 se emitieron alrededor de 6 millones de acciones
preferenciales que aumentó el número de estos títulos a 112 millones. De esta forma, la
entidad al final del 2020 tuvo en circulación alrededor de 582 millones de acciones de las31
cuales 469 millones fueron ordinarias. Los accionistas ordinarios pasaron de 4 mil en el 2017
a casi 8 mil en el 2020. El número de accionistas totales al finalizar el 2020 fue de un poco
más de 14 mil, de los cuales el 85% fueron personas naturales que controlaron apenas el
5% de los títulos. En el 2017 los cinco principales accionistas ordinarios controlaron el 60%
de los títulos y al final del 2020 controlaron el 58%. Por su parte, los diez principales
propietarios de títulos ordinarios pasaron de controlar un 73% en el 2017 a un 69% en el
2020. La participación de los cinco primeros accionistas preferenciales osciló entre el 50% y
el 52% en este periodo, y para los diez accionistas preferenciales fue entre el 60% y 62%.
En resumen, hubo una baja dispersión de la propiedad accionaria entre el 2000 y el 2020.
Las acciones se concentraron primordialmente en las personas jurídicas y una característica
central fue la conformación de grupos mayoritarios con participaciones cruzadas con el
grupo SURA. Los diez principales accionistas fueron:
• Grupo Argos S.A. • Fdo. Bursátil Ishares Colcap
• Cementos Argos S.A. • Alkosto S.A.
• Grupo Nutresa S.A. • Fdo. de Pensiones Horizonte Moderado
• Fdo. de Pensiones Protección Moderado • Fdo. de Pensiones Colfondos Moderado
• Fdo. de Pensiones Porvenir Moderado • Celsia S.A. E.S.P
Los principales accionistas de SURA fueron entidades del sector financiero cuyas inversiones
estuvieron principalmente a los sectores de infraestructura, energía y alimentos. De igual
manera, hubo una importante participación de los principales fondos de pensiones del país
cuyo interés se centró en la tenencia de los títulos preferenciales.
Debe destacarse el bajo nivel de endeudamiento de SURA y la particularidad de sus
acreedores y obligaciones financieras para los primeros 14 años del periodo de estudio. En
general, el índice de endeudamiento fluctuó entre el 2% y el 5% salvo en dos momentos: a)
entre el 2000 y el 2002, que en promedio fue del 20%, por la reorganización de la entidad
luego de la crisis financiera; y b) en el 2011, que ascendió aproximadamente a un 13%,
debido al apalancamiento con una de sus filiales para adquirir los activos de ING Group. Las
obligaciones en estos años fueron principalmente dividendos, provisiones para el pago de
obligaciones tributarias, y obligaciones financieras con subordinadas. Desde el 2015 hasta
el 2020 el promedio de endeudamiento de la entidad fue del 18%. Una parte importante de
estas obligaciones correspondió a los dividendos y pasivos tributarios como en los años
anteriores. Sin embargo, para este periodo las obligaciones financieras con la banca
nacional e internacional tuvieron un peso importante en el tipo de deudas de la entidad, así
como los bonos a largo plazo, los derivados y los arrendamientos financieros (SURA, 2006,
2011, 2012, 2015, 2021).
En síntesis, la concentración de la propiedad accionaria y las características del
endeudamiento definen para el grupo SURA una forma de control con tres ejes centrales.
Primero, al igual que el grupo AVAL, las emisiones de títulos ordinarios y preferenciales no
han significado una pérdida de control por parte de las entidades que han tenido las
mayores participaciones desde el 2000. Segundo, estos accionistas mayoritarios son a la vez32
parte del portafolio de inversiones del holding y se configura así una dinámica cerrada en la
circulación de los excedentes generados por las entidades. Y tercero, los bajos niveles de
endeudamiento y la presencia de acreedores vinculados al grupo SURA, no suponen altas
restricciones sobre las decisiones de los directivos, en tanto existe una afinidad de intereses
y los riesgos de insolvencia no son elevados (Aglietta & Rebérioux, 2009). A partir de esta
breve caracterización de la forma de control del holding financiero SURA, conviene analizar
qué estilo de gobierno lo ha caracterizado y cómo se han distribuidos los excedentes
generados en el periodo de estudio.
Entre el 2004 y el 2020 hubo 11 elecciones de juntas directivas3. A diferencia del grupo AVAL,
las juntas del grupo SURA tienen un período de duración de dos años. Hasta el 2006 las juntas
se conformaban por 5 miembros principales y 5 suplentes, y es a partir del 2007 en donde
se eliminan estos últimos cargos y se amplía a 7 integrantes el órgano directivo. Las juntas
conformadas tuvieron dos características en el periodo de estudio: a) la relativa estabilidad
de sus integrantes; y b) la relación de los integrantes con las entidades sobre las que ejerce
control el holding y las personas jurídicas con la mayor participación accionaria. Al igual que
el grupo AVAL, el vínculo entre los integrantes de las juntas y los principales accionistas de
SURA ha sido estrecho, pues, las participaciones cruzadas entre los accionistas mayoritarios
del holding han derivado en el movimiento de los directivos entre las diferentes juntas o
cargos de dirección de las entidades. Ejemplo de ello son los directivos de los grupos Argos,
Nutresa y las compañías Cementos Argos y Celsia quienes han ejercido funciones en
diferentes cargos en estas entidades: como miembros de las juntas, representantes legales
o presidentes.
En la figura 2-2 se presenta la evolución de los excedentes generados por SURA y la
participación de los excedentes distribuidos a los accionistas entre el 2000 y el 2020. En los
primeros años, los bajos resultados contrastaron con las altas tasas de distribución a los
accionistas. En el 2000, por ejemplo, mientras la organización generaba unos 31 mil
millones de excedentes, la distribución a los accionistas superó los 29 mil millones. Por su
parte, para el 2001, se distribuyeron excedentes cercanos al 119% de lo generado en ese
año. Es importante destacar que, entre el 2000 y el 2020, las disminuciones en los
excedentes generados por el holding no impactaron en mayor medida las distribuciones a
los accionistas; es decir, se procuró que la distancia de un año a otro no tuviera altas
variaciones y se mantuviera relativamente constante el retorno a los accionistas. Por
ejemplo, la disminución de los excedentes en el 2020 respecto al año anterior fue cercana
al 38% y la distribución solo cayó en un 5%. Estas dinámicas en la distribución constante de
los excedentes, que han estado debajo del umbral del 50% en los últimos años, y la
presencia de integrantes vinculados a las entidades con mayor participación accionaria, han
definido la naturaleza del control y el estilo de gobierno del holding.
3 La información del 2000 al 2003 no está disponible en el SIMEV.33
Figura 2-2: Participación de excedentes distribuidos en el total de excedentes del holding
financiero grupo SURA 2000 - 2020
Fuente: Elaboración propia con base en el RNVE y actas de distribución de dividendos.
En conclusión, el gobierno corporativo del holding financiero grupo SURA entre el 2000 y el
2020 se caracterizó por: a) tener una forma de control en donde hubo una combinación de
bajos niveles de endeudamiento con una concentración de la propiedad accionaria cuyos
principales propietarios fueron grandes fondos de pensiones y entidades del portafolio de
inversiones del holding; b) contar con un estilo de gobierno en el que los integrantes de los
principales órganos directivos estaban vinculados a los accionistas mayoritarios y a las
entidades subsidiarias del holding; y c) garantizar un nivel de retribuciones a los propietarios
de los títulos en el que se definió una naturaleza del control tendiente a mantener el capital
financiero de los accionistas sin perjuicio de la capitalización de la entidad en algunos años.
Esto permite identificar el gobierno corporativo del grupo SURA con una figura patrimonial
del capitalismo, aunque menos profunda que en el grupo AVAL, en donde la marca del poder
de los accionistas se materializa en la garantía de las retribuciones constantes sobre sus
aportes de capital y en la injerencia de los accionistas en los órganos de control y en los
espacios de deliberación de la entidad (Stout, 2012a; Aglietta & Rebérioux, 2009).34
2.3.3 Holding financiero grupo BOLÍVAR
El grupo BOLÍVAR se distancia en gran medida de los grupos AVAL y SURA en relación con el
número total de accionistas que ha tenido entre el 2000 y el 2020 y por no haber emitido
hasta el momento acciones preferenciales. No obstante, pueden distinguirse tres periodos
según las decisiones que han tomado respecto a sus acciones ordinarias y al leve aumento
en el número total de sus accionistas. El primer periodo, que data del 2000 hasta finales del
2008, tuvo un promedio de 294 accionistas, de los cuales aproximadamente el 92% eran
personas naturales que controlaron entre el 34% y el 51% de los títulos –salvo en el 2001
que controlaron el 92% y en el 2004 que controlaron el 66%–. Es importante resaltar que,
fruto de un estudio en el que se indicó que se estaba castigando la liquidez de los accionistas
minoritarios (BOLÍVAR, 2005), hubo una readquisición de aproximadamente 1.1 millones de
acciones en el 2005 y quedaron en circulación cerca de 16 millones de títulos. Los cinco
accionistas mayoritarios controlaron aproximadamente el 55% de las acciones en esos ocho
años y los diez principales tenedores de títulos concentraron en promedio el 65%.
En el segundo periodo, que data del 2009 hasta finales del 2015, hubo un fraccionamiento
de acciones en el que se redujo su valor nominal en una relación de 1 a 5, lo que multiplicó
el número de títulos de 15 a 78 millones. Esta decisión se tomó debido a las observaciones
recibidas de otro estudio de valoración de la entidad en el que se afirmó, entre otras cosas,
que “la acción . . . no ha llegado a tener en los últimos 8 años un volumen de operaciones
que llegue ni al 1% de las acciones en circulación . . . lo cual conlleva un castigo por iliquidez”
(BOLÍVAR, 2009, p.4). Sin embargo, estas decisiones no tuvieron un impacto significativo en
el número de accionistas o en la concentración de los títulos, pues, el promedio de
accionistas fue de 292, los cinco mayores accionistas controlaron el 52% de los títulos al
final del 2015 y los diez principales controlaron el 64% al final del mismo año. Un cambio
notable fue la participación de las personas naturales. En el 2009 eran el 89% de los
accionistas y controlaban el 34% de las acciones, y para el 2015 eran el 85% y controlaban
tan solo el 21% de los títulos.
El tercer periodo, que data del 2016 hasta finales del 2020, se caracterizó por un incremento
sostenido de los accionistas, una disminución en la participación de las personas naturales
y una leve caída de la concentración de los cinco y diez principales accionistas del grupo. En
el 2016, el número de accionistas fue de 324 y para el 2020 fue de 868. De igual manera,
para el primer año las personas naturales eran cerca del 79% de accionistas y controlaban
el 21% de las acciones, y para el 2020 eran el 83% y la proporción de títulos que controlaban
disminuyó al 16%. Los cambios en la concentración de acciones por parte de los principales
accionistas del grupo BOLÍVAR no fueron sustanciales. Para el 2020 los cinco mayores
accionistas concentraron el 51% de títulos frente a un 52% del 2016. Por su parte, para los
diez primeros accionistas hubo una disminución de un punto porcentual entre el 2016 y el
2020, que significó la caída en la concentración de un 64% a un 63%.
En resumen, hubo una baja dispersión de la propiedad accionaria entre el 2000 y el 2020,
las acciones se concentraron primordialmente en las personas jurídicas y la forma de control35
tuvo como característica la conformación de grupos mayoritarios de propietarios de los
títulos. Los diez principales accionistas fueron:
• Universidad Externado de Colombia • El Pencil S.A.S.
• Jotacortes S.A.S. • A Cortes S.A.S.
• Ingenieros Toro y Cía. • Inversiones GCDT S.A.S.
• Fundación Bolívar Davivienda • Fdo. Empleados Grupo Seguros Bolívar
• Alberto Cortes e Hijos S.C.A • Eugenia Bustamante de Dumit
El principal accionista del grupo BOLÍVAR entre el 2000 y el 2020 fue la Universidad Externado
de Colombia cuya participación osciló entre el 24% y el 27%. De igual manera, se destaca la
presencia de un gran número de accionistas cuya actividad principal se orienta a las
actividades del sector financiero.
Al igual que en los grupos anteriores, el nivel de endeudamiento del grupo BOLÍVAR fue
relativamente bajo. Entre el 2000 y el 2008 el endeudamiento de la entidad osciló entre el
4% y el 8%. Entre el 2009 y el 2015 el índice de endeudamiento ascendió al 14% fruto del
aumento de las obligaciones con instrumentos financieros derivados y por la primera
emisión de bonos de la entidad en el 2014. Entre el 2016 y el 2019 el endeudamiento del
grupo tuvo una disminución significativa y fue en promedio del 6%. En el 2020 el
endeudamiento se incrementó al 12% principalmente por los títulos de deuda emitidos ese
año. En general, las características de las obligaciones financieras del grupo BOLÍVAR fueron:
a) préstamos con entidades subordinadas; b) obligaciones financieras con bancos
nacionales, principalmente del mismo grupo, e internacionales; y c) obligaciones por los
títulos de deuda emitidos. Un aspecto a resaltar es que las dinámicas de endeudamiento
del grupo mediante la emisión de títulos de deuda en el mercado financiero fueron más
limitadas respecto al grupo SURA y AVAL (BOLÍVAR, 2011, 2013, 2015, 2018, 2021).
En síntesis, la concentración de la propiedad accionaria y las características del
endeudamiento definen para el grupo BOLÍVAR una forma de control con dos ejes centrales.
Primero, a diferencia de los holdings financieros grupo AVAL y SURA, el promedio de
accionistas ordinarios del grupo BOLÍVAR es considerablemente bajo y los títulos se han
concentrado mayoritariamente en personas jurídicas. Al igual que los grupos anteriores,
algunos de los principales accionistas de BOLÍVAR son entidades del sector financiero; no
obstante, a diferencia de ellos, la mayor porción de títulos ha sido concentrada por una
universidad privada y no hubo en el periodo de estudio participaciones cruzadas con los
accionistas. Segundo, se puede afirmar que los bajos niveles de endeudamiento y la
presencia de acreedores vinculados al grupo BOLÍVAR, no suponen altas restricciones sobre
las decisiones de los directivos, en tanto existe una afinidad de intereses y los riesgos de
insolvencia no son elevados (Aglietta & Rebérioux, 2009). Teniendo en cuenta esta breve
descripción de la forma de control del holding financiero BOLÍVAR, es importante analizar qué
estilo de gobierno caracterizó al grupo y cómo se han distribuido los excedentes.36
Entre el 2003 y el 2020 hubo 10 elecciones de juntas directivas4. Al igual que el grupo SURA,
las juntas conformadas tuvieron un periodo de dos años. A partir del 2015, el grupo BOLÍVAR
mediante una reforma estatutaria eliminó los cargos de directivos suplentes y amplió la
junta directiva a 7 integrantes. Las juntas conformadas tuvieron tres características en el
periodo de estudio: a) la relativa estabilidad de sus integrantes; b) la movilidad de los
directivos en los cargos de principal y suplente; y c) la relación de los integrantes con las
entidades sobre las que ejerce control el holding y las personas jurídicas con la mayor
participación accionaria. Al igual que los holdings financieros grupo AVAL y SURA, para el
grupo BOLÍVAR ha existido un estrecho vínculo entre los miembros de las juntas directivas y
los principales accionistas del grupo y las entidades vinculadas al holding. De igual manera,
es importante resaltar que los integrantes de estos órganos directivos han participado en
diferentes cargos en las entidades vinculadas al grupo BOLÍVAR, bien sea como
representantes legales, miembros de las juntas o presidentes.
En la figura 2-3 se presenta la evolución de los excedentes generados por el grupo BOLÍVAR y
la participación de los excedentes distribuidos a los accionistas entre el 2000 y el 2020. Se
observa un crecimiento sostenido de los excedentes hasta el 2019 y una caída de cerca de
194% para el 2020. Al igual que en los holdings financieros analizados previamente, en los
primeros años del siglo hubo una alta tasa de distribución a los accionistas del grupo que
llegó a superar el 100% de los excedentes generados para el 2000 y el 2001. En general,
entre el 2000 y el 2020, la distribución de los excedentes fue creciente. Se destaca que, a
partir del 2007, los excedentes distribuidos no superaron en ningún año el 15% de los
excedentes generados e incluso en algunos años no alcanzaron el 10%, lo que significó una
amplia capitalización de la entidad. Es importante resaltar que, pese a la drástica caída en
la generación de excedentes para el 2020, en este año se mantuvo el retorno a los
accionistas comparado con el 2019 y ello implicó que la proporción de excedentes
distribuidos fuera aproximadamente del 27% de lo generado al final del año.
4 La información del 2000 al 2002 no está disponible en el SIMEV.37
Figura 2-3: Participación de excedentes distribuidos en el total de excedentes del holding
financiero grupo BOLÍVAR 2000 - 2020
Fuente: Elaboración propia con base en el RNVE y actas de distribución de dividendos.
En conclusión, el gobierno corporativo del holding financiero grupo BOLÍVAR entre el 2000 y
el 2020 se caracterizó por: a) tener una forma de control en donde hubo bajos niveles de
endeudamiento y prevaleció la concentración de la propiedad accionaria sobre la dispersión
de los títulos; b) contar con un estilo de gobierno en el que los integrantes de los principales
órganos directivos estaban vinculados con los accionistas mayoritarios y las entidades
subsidiarias del holding; y c) garantizar un nivel de retribuciones a los propietarios de los
títulos, pero priorizando la capitalización de la entidad en donde el mayor porcentaje de
excedentes generados no se distribuían. Esto permite identificar el gobierno corporativo del
grupo BOLÍVAR con una figura mixta del capitalismo. Por un lado, una figura patrimonial
mucho menos profunda que en los holdings financieros AVAL y SURA, en donde se
garantizaron retribuciones constantes sobre los aportes de capital y hubo una alta
concentración de los títulos ordinarios y juntas directivas vinculadas con los mayores
accionistas. Por otro lado, una figura corporativa en la que se priorizó la capitalización de la
entidad mediante una fuerte restricción de las tasas de distribución de excedentes.38
2.4 Aspectos de convergencia y divergencia en el gobierno
corporativo de los holdings financieros
Dadas las particularidades organizacionales de cada holding y sus diversas trayectorias
históricas, resulta preciso mencionar algunos puntos de convergencia y divergencia sobre
las transformaciones del gobierno corporativo que estas entidades han tenido entre el 2000
y el 2020. De igual manera, es importante tener en cuenta que el análisis sobre la forma en
que las organizaciones distribuyen sus excedentes no es equivalente entre entidades del
sector real y entidades del sector financiero. Es por ello que resulta relevante precisar el
alcance de una interpretación del gobierno corporativo para este tipo de organizaciones, así
como el alcance de las categorías de capitalismo corporativo, patrimonial y carnívoro en el
contexto de estos holdings financieros. Teniendo en cuenta lo anterior, a continuación se
presentan a modo de síntesis los puntos de convergencia y divergencia del gobierno
corporativo de los holdings AVAL, SURA y BOLÍVAR entre el 2000 y el 2020, y el alcance de la
interpretación de las categorías mencionadas en aras de ampliar la comprensión del
problema estudiado.
2.4.1 Puntos de convergencia
El primer punto de convergencia de estos holdings financieros es la forma jurídica bajo la
que se encuentran estructurados y las normas sobre la preparación de información
financiera que les aplican. Uno de los aspectos más relevantes es la forma mediante la cual
reconocen los ingresos por sus participaciones en las entidades subsidiarias o asociadas y el
tipo de información mediante el cual se apoyan para la distribución de sus excedentes.
Respecto al reconocimiento de las participaciones, este se lleva a cabo mediante el método
de participación para las subsidiarias y, en algunos casos, por el método del costo para las
entidades asociadas. Esto ha permitido a los holdings extraer rentas financieras de distintos
sectores por la diversificación que tienen en sus portafolios de inversión y por el control o
influencia que ejercen sobre sus participadas. Por su parte, respecto al tipo de información
sobre el que distribuyen sus excedentes, es importante mencionar que ha sido a través de
la información de los estados financieros separados el medio por el cual se ha determinado
la distribución en cada periodo.
El segundo punto de convergencia es que, pese al número total de accionistas, ha existido
una alta concentración de la propiedad accionaria en pocas entidades. El tercer punto de
convergencia, vinculado con lo anterior, es que ha sido importante la participación de los
representantes de estas organizaciones en los órganos directivos de los holdings
financieros. El cuarto punto de convergencia es que los holdings han procurado garantizar
a los accionistas un nivel constante de retribuciones, aunque las magnitudes entre
entidades han sido disímiles. Frente a estos elementos, Stout (2012b) y Aglietta & Rebérioux
(2009) coinciden en reconocer que las posibilidades de influencia de los accionistas en las
decisiones de las juntas directivas de una organización están en gran medida determinadas
por la dispersión existente entre los propietarios de los títulos. Esto implica que la
orientación por parte de la gerencia hacia la maximización de los beneficios financieros39
“puede funcionar bien siempre que el accionista en cuestión sea un individuo o un grupo
pequeño, y la corporación sea esencialmente una empresa cerrada” (Stout, 2012b, 110).
2.4.2 Puntos de divergencia
El primer punto de divergencia es la magnitud de los excedentes distribuidos y generados
por los holdings entre el 2000 y el 2020. Como se presentó en la sección previa, la
participación de los excedentes distribuidos respecto a los excedentes generados por los
holdings ha cambiado en el tiempo y no ha sido igual para todas las entidades estudiadas.
En la figura 2-4 se presenta la comparación de estos excedentes por cada holding.
Figura 2-4: Participación de excedentes distribuidos en el total de excedentes de los
holdings financieros AVAL, SURA y BOLÍVAR 2000 - 2020
Fuente: Elaboración propia con base en el RNVE y actas de distribución de dividendos.
En términos agregados, el grupo AVAL ha sido la entidad que más excedentes ha generado y
distribuido en el periodo de estudio. El monto de excedentes generados asciende a cerca
de 33 billones y los excedentes distribuidos corresponden a 19 billones y medio. Los
excedentes generados por los grupos SURA y BOLÍVAR son un poco más de 14 y 11 billones,
respectivamente, y los excedentes distribuidos corresponden a cerca de 5 billones para el
primer grupo y 1.2 billones para el segundo. En términos relativos, los excedentes40
distribuidos respecto a los excedentes generados por grupo son: cerca del 60% para AVAL,
aproximadamente el 35% para SURA, y un 11% para BOLÍVAR.
El tipo de accionistas y su forma de articulación con los holdings es un aspecto en el que hay
cierta ambivalencia en tanto que convergen en algunas características y divergen en otras.
En general, los principales accionistas de los holdings AVAL y SURA son entidades del sector
financiero; no obstante, una característica central de los accionistas de SURA es que son
grandes fondos de pensiones y conglomerados financieros con inversiones en el sector real.
Asimismo, la articulación de los holdings con estas entidades ha sido distinta. Mientras los
accionistas del grupo AVAL han participado como acreedores de la entidad y hacen parte del
grupo empresarial de Luis Carlos Sarmiento Angulo, los accionistas del grupo SURA son al
mismo tiempo parte de su portafolio de inversiones y se configura de esta manera una
dinámica cruzada de participaciones en donde circulan internamente los excedentes de las
organizaciones. Los principales accionistas del grupo BOLÍVAR son, por un lado, entidades del
sector financiero, y por otro lado entidades que formalmente se estructuran bajo la figura
de organizaciones sin fines de lucro como la Universidad Externado de Colombia, la
Fundación Bolívar Davivienda y el Fdo. de Empleados del Grupo Seguros Bolívar.
2.4.3 Alcance de la interpretación del gobierno corporativo
En general, el gobierno corporativo de los holdings estudiados puede identificarse más con
las figuras del capitalismo patrimonial y corporativo antes que con la figura del capitalismo
carnívoro. Este último se observa en contextos en donde los mercados bursátiles tienen
características específicas y en el que priman las formas de control no concentradas de los
títulos; como han señalado Aglietta y Reberioux “el control por el mercado bursátil sólo se
ve en mercados muy líquidos. Se requiere que el número de accionistas sea muy grande,
disperso y preocupado solo por la maximización de su portafolio” (2009, p.117). La baja
profundidad del mercado bursátil en Colombia, frente al de Estados Unidos o Francia, y la
alta concentración de la propiedad accionaria, permiten afirmar que los holdings
financieros no se identifican con esta figura extrema del capitalismo más depredador que
sí tiene lugar en otros contextos. Ahora bien, respecto a las figuras patrimonialista y
corporativista del tipo de gobierno de los holdings, es preciso señalar el alcance que tiene
cada una en relación con la distribución de los excedentes, la capitalización de la entidad y
el sector en concreto del que hacen parte.
En la figura del capitalismo corporativo, el fin ulterior de la organización es lograr un
crecimiento solvente mediante la capitalización de sus excedentes y una irrigación de los
recursos hacia la inversión en capacidad productiva. Por su parte, en la figura del
capitalismo patrimonial, domina la ubicación de los recursos en inversiones que permitan
un crecimiento sostenido mientras se maximizan las retribuciones a los propietarios de los
títulos. Al evaluar estos parámetros en el sector financiero, es importante tener en cuenta
que una baja distribución de los excedentes no implica una reinversión en capacidad
productiva del sector real sino una relocalización de los recursos en otras inversiones –como
títulos de deuda, recompra de acciones o instrumentos financieros derivados– o la41
ampliación de su operación según su objeto social. Para el sector financiero en general, y
para estos holdings financieros en particular, este ha sido el móvil mediante el cual han
logrado el nivel de expansión y concentración de las actividades financieras tanto en el país
como en América Latina luego de la crisis de final del siglo XX (Misas, 2019). De igual manera,
como se observa en el anexo B, es relevante resaltar que la mayor porción de utilidades no
retenidas se constituye como reservas para futuras distribuciones.
2.5 Comentarios finales del capítulo
Uno de los roles del sector privado empresarial en las dinámicas de la desigualdad está
asociado a la concentración de ingresos y a la distribución de excedentes a las capas sociales
más privilegiadas. Las entidades del sector financiero colombiano, como los holdings grupo
AVAL, SURA y BOLÍVAR, se han consolidado como organizaciones relevantes en el contexto
nacional y latinoamericano tanto por la diversificación de sus inversiones en distintos
sectores económicos como por la extensión de sus operaciones. Ello justifica el estudio del
gobierno corporativo de estas entidades para ampliar la comprensión de los intereses y
mecanismos bajo los cuales orientan sus decisiones sobre el destino y la distribución de los
excedentes que generan. Para esto fue necesario abordar analíticamente el gobierno
corporativo a partir del estudio de: a) la regulación de la información financiera y de las
normas que definen las relaciones entre los agentes de la entidad y b) de los parámetros de
la forma de control de la organización, el estilo de gobierno que establecen las partes
interesadas y la naturaleza del control que recae sobre la entidad. La conjunción de estos
parámetros indica la figura del capitalismo con la que se identifican los holdings, que
pueden ser de un tipo patrimonial, corporativo o carnívoro.
A partir de la evaluación de estos aspectos del gobierno corporativo en los holdings
financieros analizados, se establecen una serie de convergencias, divergencias y
limitaciones. Los principales puntos de convergencia son: el tipo de información financiera
mediante la cual reconocen sus inversiones y distribuyen sus excedentes; la alta
concentración de la propiedad accionaria; la participación de los representantes o directivos
de las entidades accionistas en los cuerpos directivos de los holdings; y el nivel constante
de excedentes distribuidos que se ha garantizado a los accionistas. Los principales puntos
de divergencia son: la magnitud de los excedentes distribuidos a los accionistas por cada
holding; el tipo de accionistas mayoritarios y su objeto social central; y la articulación entre
los holdings y los accionistas mayoritarios. Una limitación en el análisis del gobierno
corporativo de los holdings financieros estudiados es su plena identificación con una figura
concreta del capitalismo abordada por la literatura de referencia; esto se debe a la dificultad
de extrapolar sin matices las conclusiones de las dinámicas organizacionales del sector real
con el sector financiero. No obstante, se destacan las particularidades del proceso de
expansión y concentración de sus actividades que coinciden con algunas características de
las figuras del capitalismo sintetizadas.43
3. Capítulo 3. La distribución de los excedentes de los
holdings financieros
Como se presentó en el capítulo anterior, los excedentes generados y distribuidos por los
holdings financieros estudiados entre el 2000 y el 2020 han sido disimiles y las trayectorias
de la transformación de su gobierno corporativo han tenido convergencias y divergencias
relevantes. El presente capítulo tiene como objetivo presentar las estimaciones de los
excedentes generados y la forma en la que han sido distribuidos en el periodo de estudio
para cada holding. Para ello, se estructura el capítulo en cuatro apartados. En el primero se
presenta el diseño metodológico del capítulo. En el segundo se exponen los resultados
obtenidos. En el tercero se señalan las implicaciones que ha tenido la transformación del
gobierno corporativo de los principales holdings financieros en Colombia en la distribución
de sus excedentes entre 2000 y 2020. Y, en el cuarto, se presentan unos breves comentarios
finales sobre los temas abordados en el capítulo.
3.1 Diseño metodológico
El diseño metodológico de este apartado se estructuró a partir de un posicionamiento
cuantitativo que permitió: a) sintetizar y caracterizar datos monetarios y no monetarios; b)
agregar información para hallar patrones y regularidades; c) establecer y medir variables; y
d) comparar y analizar estimaciones. Como estrategia de investigación, se llevó a cabo un
estudio de caso múltiple de los tres principales holdings financieros en Colombia. Esto es
convergente con el objetivo de una investigación orientada a analizar un fenómeno
contextual específico como la concentración y distribución del excedente económico de
unas organizaciones particulares.
Los criterios de evaluación para seleccionar las entidades fueron: a) que estuvieran
estructuradas jurídicamente bajo la figura de holding financiero ante la SFC; b) que los
holdings estuvieran domiciliados en Colombia; c) que la magnitud de sus inversiones
financieras y los activos controlados por la entidad fueran representativos en el contexto
local; y d) que la información financiera reportada a la SFC estuviera bajo la figura de holding.
El análisis de los datos se llevó a cabo mediante métodos de estadística descriptiva. A
continuación, se presentan las fuentes de datos de información financiera de las entidades
bajo análisis:44
• Los informes y anexos financieros reportados por las entidades en el Registro
Nacional de Valores y Emisores RNVE.
• Las actas anuales de distribución de dividendos reportadas por las entidades en el
Sistema Nacional de Valores y Emisores SIMEV.
• Las bases de datos del Registro Único Empresarial RUES y la Dirección de Impuestos
y Aduanas Nacionales DIAN.
• El informe anual de las empresas más grandes del país en el 2019 de la
Superintendencia de Sociedades Supersociedades.
Como se observa en la tabla 3-1, el diseño metodológico del trabajo comprendió 4 fases
que fueron: a) selección; b) sistematización; c) homogeneización; y d) estimación y
agregación. En la primera fase se evaluaron los criterios para seleccionar los holdings
financieros a estudiar. En Colombia hay identificados 13 conglomerados con sus respectivos
holdings financieros como vehículos de inversión. 7 de ellos están domiciliados en Colombia
– AVAL, SURA, BOLÍVAR, Fundación Grupo Social, Coomeva, Skandia y Credicorp Capital – y 3 de
ellos reportan su información bajo el concepto 142 de holdings financieros a la SFC – AVAL,
SURA y BOLÍVAR – (SFC, 2021; Circulares externas 0154, 0155, 0156 de 2019). Estos tres grupos
son representativos en el contexto local por el monto de activos que controlan y la amplitud
de sus inversiones, no solo en el sector financiero, sino también en el sector real (Silva-
Colmenares, 2020; AVAL, 2021; SURA, 2021; BOLÍVAR, 2021).
Tabla 3-1: Fases del diseño metodológico
Fase Actividades Fuentes utilizadas
Información reportada por la SFC
(2021).
Identificar los holdings financieros en
Circulares externas 0154, 0155 y
Colombia.
0156 de 2019.
Evaluar los activos controlados por
Estados financieros a 2020 de los
Selección los holdings y su representatividad en
holdings financieros (AVAL, 2021a;
el contexto local.
SURA 2021; BOLÍVAR 2021).
Identificar la información financiera
Literatura sobre el rol de los grupos
reportada a la SFC.
económicos en Colombia (Silva-
Colmenares, 2020).
Sintetizar nombres y documentos de
identificación de los principales Informes y anexos financieros
accionistas de cada entidad así como reportados por las entidades en el
el tipo y número de acciones Registro Nacional de Valores y
poseídas en cada periodo por Emisores RNVE.
entidad. Actas anuales de distribución de
Identificar el número total de dividendos reportadas por las
Sistematización
accionistas por tipo de acción, su entidades en el Sistema Nacional de
ubicación y su personalidad jurídica. Valores y Emisores SIMEV.
Identificar los excedentes generados 161 documentos distribuidos así:
en cada periodo, su forma de - 76 del grupo AVAL.
distribución y precio pagado por - 43 al grupo BOLÍVAR.
acción. - 42 al grupo SURA.45
Las bases de datos del Registro Único
Filtrar, corregir y homogeneizar datos
Empresarial RUES y la Dirección de
cualitativos.
Impuestos y Aduanas Nacionales
Indexar las cifras a precios de 2020.
DIAN.
Examinar, comparar y corregir
Información histórica agregada del
Homogeneización diferencias sobre el número total de
IPC presentada por el Banco de la
acciones entre los datos reportados a
República (2021).
la SFC por las entidades y su
Literatura sobre correcciones
información financiera de
monetarias (Anderson, Sweeney &
distribución de excedentes.
Williams, 2008).
Calcular los excedentes distribuidos a Informe anual de las empresas más
cada accionista teniendo en cuenta grandes del país en el 2019 de la
su participación accionaria en cada Superintendencia de Sociedades
Estimación y agregación periodo. Supersociedades.
Identificar y clasificar a las empresas Literatura sobre la desigualdad en el
más grandes del país con base en el ingreso y la riqueza en Colombia
tamaño de su patrimonio. (Garay & Espitia, 2020).
Fuente: Elaboración propia.
En la fase de sistematización se tomaron los informes y anexos financieros reportados por
las entidades en el RNVE y se organizaron cronológicamente los principales accionistas por
tipo de acción y la información general sobre acciones y accionistas. Esto permitió identificar
a) nombres y documentos de identificación de los principales accionistas de cada entidad;
b) tipo y número de acciones poseídas en cada periodo por entidad; y c) número total de
accionistas por tipo de acción, su ubicación y su personalidad jurídica. En total se
sistematizaron 80 documentos de los cuales 38 correspondieron al grupo AVAL, 21 al grupo
BOLÍVAR y 21 al grupo SURA.
De igual manera, en esta fase se organizó cronológicamente la información de las actas de
dividendos reportadas por las entidades al SIMEV y esto permitió identificar: a) excedentes
generados y distribuidos por periodo; b) forma de distribución de las excedentes y precio
pagado por acción; y c) número total de acciones sobre las que se distribuyeron los
excedentes. Se sistematizaron 81 documentos de los cuales 38 correspondieron al grupo
AVAL, 22 al grupo BOLÍVAR y 21 al grupo SURA5.
En la fase de homogeneización hubo dos momentos. En el primero, se filtró la información
anual o semestral correspondiente a cada entidad y con las bases de datos del RUES y la DIAN
se homogeneizaron los nombres de las personas naturales y las razones sociales de las
personas jurídicas. Esto se debe a que las entidades cambiaron su razón social en algunos
años y para las personas naturales se encontró que los datos tenían diferencias
ortotipográficas que dificultaban un análisis agregado. En el segundo momento, se hizo una
corrección monetaria de los excedentes generados y distribuidos con base en la
información histórica agregada del IPC que presenta el Banco de la República (2021). Las
5 La diferencia en el número de documentos sistematizados del grupo AVAL respecto a los grupos SURA y BOLÍVAR
se debe a que el primer holding distribuyó dividendos de forma semestral hasta el 2016.46
cifras se indexaron a precios del 2020 mediante una corrección de la base en la serie de
datos (Anderson, Sweeney & Williams, 2008).
Por último, en la fase de estimación y agregación, se calcularon los excedentes distribuidos
a cada accionista teniendo en cuenta su participación accionaria en cada periodo, el tipo de
títulos que poseían y el precio pagado por acción. De igual forma, siguiendo las categorías
acuñadas por Garay & Espitia (2019) y la base de datos de las empresas más grandes del
país para el 2019 de la Supersociedades, se identificaron las 1.000 entidades más grandes
según el tamaño de su patrimonio como las empresas ricas, las 100 más grandes como las
superricas y las 10 más grandes como las súper superricas, excluyendo a los 3 holding
estudiados.
3.2 Resultados
A continuación, se presentarán los resultados de la estimación de los excedentes
distribuidos a los accionistas de los holdings financieros entre en el 2000 y el 2020. Para
cada holding se presentarán 5 elementos: a) un breve recuento de sus inversiones; b) la
discriminación de los excedentes por tipo de persona a la que son distribuidos –persona
natural o jurídica–; c) la discriminación de sus excedentes distribuidos por el domicilio del
accionista –Colombia o en el extranjero–; d) una caracterización de los principales
accionistas como entidades ricas, superricas o súper superricas según el tamaño de su
patrimonio y su ubicación en el top de entidades ricas del país; y e) una síntesis final de los
resultados presentados. Los datos fuente de esta sección se encuentran en el anexo B.
3.2.1 Holding financiero grupo AVAL
Las principales inversiones del holding financiero grupo AVAL se encuentran en los bancos
Bogotá, Occidente, Popular y AV Villas, en la Corporación Financiera Colombiana
(Corficolombiana), en la Sociedad Administradora de Fondos de Pensiones y Cesantías
Porvenir, y en las entidades financieras Grupo Financiero BAC Credomatic y Multi Financial
Group Inc. de Centroamérica (AVAL, 2020). Fruto de la expansión internacional de los últimos
años, actualmente el holding ejerce control en entidades ubicadas no solo en Colombia sino
también en Barbados, Bahamas, Panamá, Islas Caimán, Islas Vírgenes Británicas, Nassau,
Nicaragua, Guatemala, Estados Unidos, entre otros países (SFC, 2019a). Las operaciones de
las filiales y subsidiarias del grupo AVAL también se han centrado en los sectores de energía
y gas, infraestructura, hotelería y agroindustria. Estas dinámicas de expansión nacional e
internacional han generado un crecimiento sostenido de los excedentes, como se presentó
en el capítulo anterior, de la mano de una intensa apropiación por parte de pocas entidades.
Entre el 2000 y el 2020 el holding financiero grupo AVAL generó excedentes cercanos a 33
billones de pesos, de los cuales el 60%, equivalentes a más de 19 billones, fueron
distribuidos a los accionistas. Como se observa en la figura 3-1, aproximadamente el 92%
de los excedentes distribuidos fueron apropiados por personas jurídicas. Al desagregar este
92%, que son un poco más de 18 billones, se encuentra que el 83% fue apropiado por los47
10 más grandes accionistas del grupo. Esto implica que tan sólo 10 personas jurídicas entre
el 2000 y el 2020 se apropiaron de más del 76% del total de excedentes distribuidos por el
holding. Esto es una cifra cercana a 15 billones de pesos. Si se tiene en cuenta que el
promedio de accionistas del grupo en el periodo de estudio fue un poco más de 62 mil, se
podría concluir que aproximadamente el 76% de los excedentes distribuidos fueron
apropiados por el 0.00016% de los tenedores de títulos de la entidad.
Figura 3-1: Distribución de los excedentes según el tipo de accionista del holding financiero
grupo AVAL 2000 - 2020
Fuente: Elaboración propia con base en información del RNVE.
Al desagregar los excedentes que han sido apropiados por parte de las personas jurídicas
con mayor participación accionaria – es decir, desagregar el 83% – se encuentra que la
concentración es aún más alta. En la tabla 3-2 se presentan los excedentes distribuidos a
los 10 principales accionistas y se observa que tan sólo 2 de ellos, Adminegocios y
Actiunidos, se apropiaron aproximadamente del 50%, que es equivalente a casi 9 billones
de pesos. Esto significa que 2 personas jurídicas se apropiaron del 46% del total de
excedentes distribuidos por el grupo AVAL entre el 2000 y el 2020. Respecto a las personas
naturales, se encuentra que quienes se apropiaron de la mayor parte de los excedentes
fueron Luis Carlos Sarmiento Angulo y Manuel Guillermo Jara Albarracín. El primero fue
hasta el 2012 la persona natural con mayor participación accionaria de la entidad6; el
6 A partir del 2012 el grupo declara que Luis Carlos Sarmiento Angulo no posee ninguna acción como persona
natural (AVAL, 2013, 2016, 2019).48
segundo, por su parte, desde el 2003 ha sido accionista del grupo con títulos ordinarios y
preferenciales. El monto de excedentes apropiados por los 2 supera el 46% del total de
excedentes distribuidos a personas naturales y asciende a cerca de 712 mil millones de
pesos.
Tabla 3-2: Excedentes apropiados por las principales 10 personas jurídicas accionistas del
holding financiero grupo AVAL 2000 – 2020
Excedentes Participación
Razón social
(millones) %
Adminegocios S.A.S 5.362.332 29,9%
Actiunidos S.A. 3.595.445 20,0%
El Zuque S.A. 1.102.321 6,1%
Inversiones Escorial S.A. 1.014.993 5,7%
Socineg S.A. 899.664 5,0%
Aminversiones S.A. 868.255 4,8%
Intrassets Trading S.A. 837.807 4,7%
Rendifin S.A 551.917 3,1%
Inversegovia S.A 371.579 2,1%
Inverprogreso S.A. 306.485 1,7%
Total personas jurídicas 17.938.198 100,0%
Total excedentes distribuidos 19.466.074
Fuente: Elaboración propia con base en información del RNVE.
Al evaluar la distribución de los excedentes y su relación con la ubicación de los accionistas
se encuentra que la mayor proporción fue apropiada por personas, bien sea jurídicas o
naturales, domiciliadas en Colombia. En la figura 3-2 se observa que tan solo el 3% de los
excedentes distribuidos fueron apropiados por entidades o personas naturales domiciliadas
en el exterior. Mientas esta cifra asciende a los 543 mil millones de pesos, los accionistas
domiciliados en Colombia se apropiaron de aproximadamente 19 billones que equivalen al
97% de los excedentes distribuidos. Una evaluación más detallada de los excedentes
apropiados por los accionistas domiciliados en el país permite develar el grado de
concentración de los principales accionistas del holding. Los 10 mayores tenedores de
títulos se apropiaron del 79% de los excedentes que son alrededor de 15 billones de pesos.
Los principales accionistas domiciliados en el exterior fueron Shares And Business Inc,
Multiassets Investments S.A., Vanguard Emerging Markerts Stock Index Fund., Davispolk &
Wardell, Vanguard Total International Stock Index Fund, y su apropiaron de excedentes fue
cercana a 327 mil millones.49
Figura 3-2: Distribución de los excedentes según el domicilio de los accionistas del holding
financiero grupo AVAL 2000 - 2020
Fuente: Elaboración propia con base en información del RNVE.
Es posible identificar como superricas a las principales entidades accionistas del grupo AVAL.
Como se mencionó previamente, Adminegocios ha sido la entidad con mayor proporción
de acciones del holding financiero y la organización que más se apropió de excedentes entre
el 2000 y el 2020. Para el 2019, como se observa en la tabla 3-3, la entidad se ubicó en la
posición número 11 de las más grandes empresas del país y contó con un patrimonio
superior a los 7 billones de pesos (Supersociedades, 2020). Esto hace que sea tanto el
accionista mayoritario del grupo AVAL con el patrimonio más elevado como la organización
más cercana a la frontera entre las empresas superricas y las súper superricas de Colombia
con más títulos del holding. Las entidades Actiunidos, El Zuque, Socineg, Rendifin y
Amininversiones se encuentran entre las 50 empresas más ricas del país con un patrimonio
entre 3 y 6 billones y medio. La empresa más pequeña de estos accionistas mayoritarios
ricos del grupo AVAL es Inversiones Escorial. Su patrimonio asciende a 1 billón y medio y
ocupa el puesto número 69 entre las entidades más grandes del país (Supersociedades,
2020).50
Tabla 3-3: Principales accionistas del grupo AVAL y tipo de entidad según su patrimonio
2019
Patrimonio 2019 Tipo de entidad
Razón social
(millones) (posición en el Top 1.000)
Adminegocios S.A.S. 7.772.531 Superrica (11)
Actiunidos S.A. 6.578.708 Superrica (15)
El Zuque S.A. 4.878.878 Superrica (22)
Socineg S.A. 3.711.465 Superrica (30)
Rendifin S.A. 3.945.305 Superrica (34)
Aminversiones S.A. 2.995.854 Superrica (40)
Inversiones Escorial S.A. 1.569.404 Superrica (63)
Fuente: Elaboración propia con base en información de las 1.000 empresas más grandes del país (Supersociedades, 2020).
En conclusión, los excedentes distribuidos por el holding financiero grupo AVAL entre el 2000
y el 2020 tuvieron cuatro características. Primera, la mayor porción fue apropiada por
personas jurídicas domiciliadas en Colombia pertenecientes al grupo económico que
configuró como persona natural Luis Carlos Sarmiento Angulo. Segunda, los excedentes
distribuidos a las personas naturales también tuvieron un grado importante de
concentración y una porción importante fue apropiada por Luis Carlos Sarmiento Angulo
quien, además de tener el control de las principales sociedades accionistas de la entidad,
ha sido representante legal del holding, presidente y miembro principal de la junta directiva.
Tercera, no fue representativa la apropiación de excedentes por parte de entidades
domiciliadas fuera de Colombia y los principales accionistas hicieron parte del sector
financiero. Y cuarta, los mayores accionistas del grupo AVAL no solo se han apropiado de una
porción significativa de los excedentes distribuidos por el holding entre el 2000 y el 2020
sino que hacen parte de las entidades superricas del país por el tamaño de su patrimonio.
3.2.2 Holding financiero grupo SURA
Las principales inversiones del holding financiero grupo SURA se encuentran en
Bancolombia, Grupo Argos, Grupo Nutresa, SURA Asset Management y la compañía de
seguros Suramericana. Al igual que el grupo AVAL, fruto de la expansión internacional de los
últimos años, el holding ejerce control e influencia significativa en entidades ubicadas en
Colombia, Uruguay, Perú, Panamá, México, Chile, Argentina, España, República Dominicana
y otros países (SFC, 2019b). Las operaciones de las entidades subsidiarias y asociadas al
grupo SURA comprenden un amplio espectro. Por un lado, están aquellas especializadas en
el sector de la prestación de servicios bancarios, en la industria de seguros e inversión
inmobiliaria, y en la gestión de fondos de pensiones, ahorro e inversión. Por otro lado, se
encuentran las que tienen como enfoque principal la inversión en los sectores de
infraestructura, energía, servicios de logística y procesamiento de alimentos. El crecimiento
de los excedentes que ha generado la diversificación del portafolio de inversión del holding
ha estado acompañado de una intensa apropiación por parte de sus entidades vinculadas y
de los grandes fondos de pensiones del país.51
Entre el 2000 y el 2020 el holding financiero grupo SURA generó excedentes de un poco más
de 14 billones de pesos, de los cuales el 35%, equivalentes a cerca de 5 billones, fueron
distribuidos a los accionistas. Como se observa en la figura 3-3, aproximadamente el 92%
de los excedentes distribuidos fueron apropiados por personas jurídicas. Al desagregar este
92%, que son un poco más de 4 billones y medio, se encuentra que el 65% fue apropiado
por los 10 más grandes accionistas del grupo. Esto implica que tan sólo 10 personas jurídicas
entre el 2000 y el 2020 se apropiaron de aproximadamente el 60% del total de excedentes
distribuidos por el holding. Esta cifra ronda los 3 billones de pesos. Si se tiene en cuenta que
el promedio de accionistas del grupo en el periodo de estudio fue de un poco más de 11
mil, se podría concluir que cerca del 60% de los excedentes distribuidos por SURA fueron
apropiados por el 0.0009% de los tenedores de títulos de la entidad.
Figura 3-3: Distribución de los excedentes según el tipo de accionista del holding financiero
grupo SURA 2000 - 2020
Fuente: Elaboración propia con base en información del RNVE.
Al desagregar los excedentes que han sido apropiados por parte de las personas jurídicas
con mayor participación accionaria – es decir, desagregar el 65% – se encuentra que la
concentración es aún más alta. En la tabla 3-4 se presentan los excedentes distribuidos a
estos 10 principales accionistas y se observa que 3 de ellos, Grupo Argos, Nutresa y
Cementos Argos, se apropiaron aproximadamente del 41%, equivalente a casi 2 billones de
pesos. Esto significa que 3 personas jurídicas se apropiaron del 37% del total de excedentes
distribuidos por el grupo SURA entre el 2000 y el 2020. Dentro de estas 10 personas jurídicas,
se encuentran los fondos de pensiones de modalidad moderada Protección, Porvenir
Colfondos y Horizonte que se han apropiado de un poco más de 800 mil millones
correspondientes al 17% del total de excedentes distribuidos. Si se tienen en cuenta estos52
fondos de pensiones en sus diferentes modalidades –moderado, mayor riesgo, retiro
programado y conservador–, los fondos de cesantías y otros fondos como Skandia, ING, y
PFZW de países bajos, como puede observarse en el anexo B, se encuentra que entre el 2000
y 2020 en total este tipo de inversores se apropiaron de un poco más de 1 billón de pesos
correspondientes al 21% del total de excedentes distribuidos.
Tabla 3-4: Excedentes apropiados por las principales 10 personas jurídicas accionistas del
holding financiero grupo SURA 2000 - 2020
Excedentes Participación
Razón social
(millones de pesos) %
Grupo Argos S.A. 870.954 19,1%
Cementos Argos S.A. 541.898 11,9%
Grupo Nutresa S.A. 436.361 9,6%
Celsia S.A. E.S.P. 123.957 2,7%
Alkosto S.A. 59.771 1,3%
Fondo Bursatil Ishares Colcap 86.301 1,9%
Fdo. de Pensiones Obligatorias Protección Moderado 316.023 6,9%
Fdo. de Pensiones Obligatorias Porvenir Moderado 313.670 6,9%
Fdo. de Pensiones Obligatorias Colfondos Moderado 127.591 2,8%
Fdo. de Pensiones Obligatorias Horizonte Moderado 69.695 1,5%
Total personas jurídicas 4.561.629 100,0%
Total excedentes distribuidos 4.932.482
Fuente: Elaboración propia con base en información del RNVE.
Al evaluar la distribución de los excedentes y su relación con la ubicación de los accionistas
se encuentra que la mayor proporción fue apropiada por personas, bien sea jurídicas o
naturales, domiciliadas en Colombia. En la figura 3-4 se observa que tan solo el 11% de los
excedentes distribuidos fueron apropiados por entidades o personas naturales domiciliadas
en el exterior. Mientas esta cifra asciende a los 584 mil millones de pesos, los accionistas
domiciliados en Colombia se apropiaron de aproximadamente 4.3 billones que equivalen al
89% de los excedentes distribuidos. Una evaluación más detallada de los excedentes
apropiados por los accionistas domiciliados en el país permite develar el grado de
concentración de los principales accionistas del holding. Los 10 mayores tenedores de
títulos se apropiaron del 68% de los excedentes que son alrededor de 3 billones de pesos.
Los principales accionistas domiciliados en el exterior fueron UBS AG London Branch,
Invesco Developing Markets Fund, Harbor International Fund, Abu Dhabi Investment
Authority y Norges Bank-CB New York, y la apropiaron de excedentes fue cercana a 169 mil
millones.53
Figura 3-4: Distribución de los excedentes según el domicilio de los accionistas del holding
financiero grupo SURA 2000 - 2020
Fuente: Elaboración propia con base en información del RNVE.
Es posible identificar como superricas y súper superricas a los principales accionistas del
grupo SURA según se observa en la tabla 3-5. Como se mencionó previamente, el Grupo
Argos ha sido la entidad con mayor proporción de acciones del holding financiero y la
organización que más se apropió de excedentes entre el 2000 y el 2020. Para el 2019 se
ubicó en la cuarta posición de las más grandes empresas del país y contó con un patrimonio
superior a los 16 billones de pesos. Esta ubicación permite afirmar que es una de las
entidades súper superricas del país junto con el Grupo Nutresa y Cementos Argos. Si bien
estas dos últimas entidades para el 2019 tuvieron un patrimonio menor, su patrimonio
superó los 8 billones de pesos y se ubicaron en la novena y décima posición,
respectivamente. Celsia y Alkosto, por su parte, pueden catalogarse como empresas
superricas. La primera, para el 2019 se ubicó en la posición número 20 entre las empresas
ricas del país con un patrimonio de 5 billones de pesos; y la segunda, con un patrimonio de
1.8 billones, se ubicó en la posición número 55.54
Tabla 3-5: Principales accionistas del grupo SURA y tipo de entidad según su patrimonio
2019
Patrimonio 2019 Tipo de entidad
Razón social
(millones) (posición en el Top 1.000)
Grupo Argos S.A. 16.172.697 Súper superrica (4)
Grupo Nutresa S.A. 8.743.081 Súper superrica (9)
Cementos Argos S.A. 8.330.786 Súper superrica (10)
Celsia S.A. E.S.P. 5.113.384 Superrica (20)
Alkosto S.A. 1.887.932 Superrica (55)
Fuente: Elaboración propia con base en información de las 1.000 empresas más grandes del país (Supersociedades, 2020).
En conclusión, los excedentes distribuidos por el holding financiero grupo SURA entre el 2000
y el 2020 tuvieron tres características. Primera, la mayor porción fue apropiada por
personas jurídicas domiciliadas en Colombia que, por un lado, tienen una participación
cruzada con el holding y, por otro lado, hacen parte de los grandes fondos de pensiones del
país. Segunda, no fue representativa la apropiación de excedentes por parte de entidades
domiciliadas fuera de Colombia –aunque fue superior a la presentada por el grupo AVAL– y
los principales accionistas hicieron parte del sector financiero. Tercera, los mayores
accionistas del grupo SURA, además de apropiarse de una porción significativa de los
excedentes distribuidos por el holding entre el 2000 y el 2020, hacen parte de las empresas
superricas y súper superricas del país por el tamaño de su patrimonio. La forma de control
cruzada de estas entidades con el grupo SURA ha derivado en una menor circulación de los
excedentes hacia entidades externas y una mayor concentración entre las entidades del
holding.
3.2.3 Holding financiero grupo BOLÍVAR
Las principales inversiones del holding financiero grupo BOLÍVAR se encuentran en las
entidades Inversiones Bolívar, Compañía de Seguros Bolívar, Multinversiones Bolívar,
Seguros Bolívar, Inveranagrama, Constructora Bolívar, Banco Davivienda y desde el 2011 en
SURA Asset Management por su participación como coinversionista en la adquisición de la
Administradora de Pensiones y Cesantías ING. El alcance internacional del grupo no ha sido
tan amplio con el de AVAL y SURA; sin embargo, ejerce control sobre entidades en distintos
países como Costa Rica, El Salvador, Honduras y Panamá (SFC, 2019c). Las operaciones de
las subsidiarias y entidades asociadas del grupo se enfocan en diferentes sectores como: a)
servicios financieros, inversión inmobiliaria, seguros y pensiones; b) servicios y actividades
de construcción y urbanización; y c) servicios de salud y actividades de comercio, seguridad
privada, publicidad y servicios públicos. Como se presentó en el capítulo anterior, el grupo
ha capitalizado gran parte de los excedentes que ha generado entre el 2000 y el 2020; no
obstante, por las dinámicas de concentración accionaria, los excedentes han sido
apropiados en gran medida por la Universidad Externado y entidades del sector financiero.
Entre el 2000 y el 2020 el holding financiero grupo BOLÍVAR generó excedentes que superaron
los 11 billones de pesos, de los cuales el 11%, equivalentes a cerca de 1.2 billones, fueron
distribuidos a los accionistas. Como se observa en la figura 3-5, aproximadamente el 73%55
de los excedentes distribuidos fueron apropiados por personas jurídicas. Al desagregar este
73%, que son cerca de 910 mil millones, se encuentra que el 83% fue apropiado por los 10
más grandes accionistas del grupo. Esto implica que tan sólo 10 personas jurídicas entre el
2000 y el 2020 se apropiaron de aproximadamente el 60% del total de excedentes
distribuidos por el holding. Esta cifra supera los 751 mil millones de pesos. Si se tiene en
cuenta que el promedio de accionistas del grupo en el periodo de estudio fue de 337, se
podría concluir que cerca del 60% de los excedentes distribuidos por BOLÍVAR fueron
apropiados por el 0.03% de los tenedores de títulos de la entidad.
Figura 3-5: Distribución de los excedentes según el tipo de accionista del holding financiero
grupo BOLÍVAR 2000 - 2020
Fuente: Elaboración propia con base en información del RNVE.
Al desagregar los excedentes que han sido apropiados por parte de las personas jurídicas
con mayor participación accionaria – es decir, desagregar el 83% – se encuentra que la
concentración es aún más alta. En la tabla 3-6 se presentan los excedentes distribuidos a
estos 10 principales accionistas y se observa que 2 de ellos, la Universidad Externado y
Jotacortes, se apropiaron aproximadamente del 50%, equivalente a cerca de 451 mil
millones de pesos. Esto significa que 2 personas jurídicas se apropiaron del 36% del total de
excedentes distribuidos por el grupo BOLÍVAR entre el 2000 y el 2020. Respecto a las personas
naturales, se encuentra que en total los excedentes totales distribuidos fueron
aproximadamente 338 mil millones. Los mayores excedentes fueron apropiados por
Eugenia Bustamante de Dumit, María Inés Mc Allister de Cortes, Daniel Cortes Mc Allister,
Carlos A. Cortes Evans y Adriana Cortes Evans, y el monto ascendió a cerca de 74 mil56
millones de pesos. Esto equivale al 22% de los excedentes distribuidos a las personas
jurídicas y a cerca del 6% del total de excedentes distribuidos entre el 2000 y el 2020.
Tabla 3-6: Excedentes apropiados por las principales 10 personas jurídicas accionistas del
holding financiero grupo BOLÍVAR 2000 - 2020
Excedentes Participación
Razón social
(millones de pesos) %
Fundación Universidad Externado de Colombia 340.728 37,4%
Jotacortes S.A.S. 110.192 12,1%
Fundación Bolívar Davivienda 62.917 6,9%
Ingenieros Toro Y Cía. 60.658 6,7%
Alberto Cortés e Hijos S.C.A 44.679 4,9%
El Pencil S.A.S. 32.961 3,6%
A Cortés S.A.S. 29.369 3,2%
Inversiones GCDT S.A.S. 25.134 2,8%
Fdo. Empleados del Grupo Seguros Bolívar 24.017 2,6%
Inversiones PTC S.A.S. 19.432 2,1%
Total personas jurídicas 909.981 100,0%
Total excedentes distribuidos 1.248.057
Fuente: Elaboración propia con base en información del RNVE.
Al evaluar la distribución de los excedentes y su relación con la ubicación de los accionistas
se encuentra que la mayor proporción fue apropiada por personas, bien sea jurídicas o
naturales, domiciliadas en Colombia. En la figura 3-6 se observa que tan solo el 0.2% de los
excedentes distribuidos fueron apropiados por entidades o personas naturales domiciliadas
en el exterior. Mientas esta cifra asciende a 2 mil millones de pesos, los accionistas
domiciliados en Colombia se apropiaron de aproximadamente 1.2 billones que equivalen al
99.8% de los excedentes distribuidos. Al igual que en los grupos AVAL y SURA, una evaluación
más detallada de los excedentes apropiados por los accionistas domiciliados en el país
permite develar el grado de concentración de los principales accionistas del holding. Los 10
mayores tenedores de títulos se apropiaron del 60% de los excedentes que son alrededor
de 750 mil millones de pesos.57
Figura 3-6: Distribución de los excedentes según el domicilio de los accionistas del holding
financiero grupo BOLÍVAR 2000 - 2020
Fuente: Elaboración propia con base en información del RNVE.
Por la naturaleza de las entidades y el tamaño de su patrimonio, los principales accionistas
del grupo BOLÍVAR no se encuentran en el informe de las empresas más grandes del país de
la Superintendencia de sociedades (2020). Sin embargo, conviene caracterizarlas para tener
una idea del tamaño de su patrimonio y de la distancia que existe respecto a los principales
accionistas de los holdings AVAL y SURA. Como se observa en la tabla 3-7, la Universidad
Externado es la entidad con el mayor patrimonio de los principales accionistas del holding.
Al 2018 su patrimonio ascendía a 3 billones de pesos y, según el Observatorio de la
Universidad Colombiana OUC (2019), es la universidad privada más grande de Colombia
superando a la Pontificia Universidad Javeriana, la Universidad Pontificia Bolivariana y la
Universidad de los Andes cuyo patrimonio está entre 991 mil millones y 1.2 billones. Podría
afirmarse que es una de las universidades súper superricas del país. El patrimonio de la
Fundación Bolívar Davivienda es de 439 mil millones de pesos y los otros tres accionistas
más grandes del holding –Jotacortes, Alberto Cortes e Hijos, e ingenieros Toro y Cía.– tienen
un patrimonio entre 1.1 y 8.7 mil millones; es decir, muy reducido respecto a los accionistas
mayoritarios de los otros holdings financieros.58
Tabla 3-7: Principales accionistas del holding financiero grupo SURA y tipo de entidad según
su patrimonio 2019
Patrimonio 2019
Razón social
(millones)
Fundación Universidad Externado de Colombia* 3.217.147
Fundación Bolívar Davivienda 439.082
Jotacortes S.A.S. 8.788
Alberto Cortes e Hijos S.C.A 3.456
Ingenieros Toro y Cía. 1.135
* Cifras del 2018.
Fuente: Elaboración propia con base en Supersociedades (2021), Fundación Bolívar (2020) y OUC (2019).
En conclusión, los excedentes distribuidos por el holding financiero grupo BOLÍVAR entre el
2000 y el 2020 tuvieron cuatro características. Primera, la mayor porción de excedentes fue
apropiada por personas jurídicas domiciliadas en Colombia y, respecto a los grupos AVAL y
SURA, los excedentes distribuidos a las personas naturales fueron los más altos en términos
relativos. Segunda, una de las más grandes universidades privadas del país por el tamaño
de su patrimonio fue la entidad que se apropió de la mayor cantidad de excedentes
distribuidos por el holding. Tercera, no fue representativa la apropiación de excedentes por
parte de entidades domiciliadas fuera de Colombia. Y cuarta, los mayores accionistas del
grupo BOLÍVAR, a diferencia de los holdings AVAL y SURA, no hacen parte de las entidades ricas,
superricas o súper superricas del país.
3.3 Implicaciones del gobierno corporativo en la distribución de
los excedentes de los holdings financieros entre el 2000 y el
2020
En síntesis, las implicaciones que ha tenido la transformación del gobierno corporativo de
los principales holdings financieros en Colombia en la distribución de sus excedentes han
sido:
• Una elevada apropiación por parte de personas jurídicas.
• Una distribución localizada en entidades domiciliadas en Colombia.
• Una alta apropiación por parte de las entidades que ejercen control sobre la
organización.
• Una apropiación centrada en las entidades más ricas del país.
Un análisis agregado de los 3 holdings financieros permite evidenciar la magnitud de estas
implicaciones sobre la apropiación de los excedentes entre el 2000 y el 2020. En la figura 3-
7 se observa la apropiación agregada de los excedentes según el tipo de accionistas de estos
holdings. Los excedentes totales distribuidos fueron un poco más de 25 billones y medio de
los cuales el 91% fueron apropiados por las personas jurídicas; es decir, cerca de 23 billones
y medio. Como se presentó en la sección previa, los 10 principales accionistas de cada
holding se apropiaron de una parte importante de los excedentes distribuidos. Al agregar59
sus participaciones, se encuentra que los excedentes apropiados ascienden a un poco más
de 18 billones –equivalentes al 79% de los excedentes distribuidos a las personas jurídicas;
esto quiere decir que 30 entidades se apropiaron del 73% del total de excedentes
distribuidos entre el 2000 y el 2020 por parte de los holdings financieros AVAL, SURA y BOLÍVAR.
Figura 3-7: Distribución agregada de los excedentes según el tipo de accionista de los
holdings financieros AVAL, SURA y BOLÍVAR 2000 - 2020
Fuente: Elaboración propia con base en información del RNVE.
Los excedentes distribuidos fueron apropiados principalmente por entidades o personas
naturales domiciliadas en Colombia. Como se observa en la figura 3-8, tan solo el 4% de los
excedentes distribuidos los apropiaron entidades o personas naturales domiciliadas en el
extranjero y aproximadamente el 96% fueron apropiados por entidades domiciliadas en el
país. Estos excedentes distribuidos en Colombia ascienden a 24 billones y medio. Al evaluar
cuántos de esos excedentes fueron apropiados por los 30 accionistas principales, se observa
que fueron aproximadamente 18 billones y medio, que corresponden al 76%. Esto indica
que tan sólo 30 entidades se apropiaron del 73% del total de excedentes distribuidos por
los holdings entre el 2000 y el 2020.60
Figura 3-8: Distribución agregada de los excedentes según el tipo su el domicilio de los
accionistas de los holdings financieros AVAL, SURA y BOLÍVAR 2000 – 2020
Fuente: Elaboración propia con base en información del RNVE.
Como se ha presentado a lo largo del capítulo, los principales accionistas de cada holding
se han apropiado de una importante porción de los excedentes distribuidos. Los dos
principales accionistas del grupo AVAL – Actiunidos y Adminegocios – se apropiaron del 46%
de excedentes distribuidos por este holding. Por su parte, Grupo Argos y Cementos Argos
se apropiaron del 29% del total de excedentes de SURA; y la Universidad Externado de
Colombia y Jotacortés se apropiaron del 36% de los excedentes totales distribuidos por el
grupo BOLÍVAR. En términos agregados, esto significa que 6 entidades se apropiaron del 42%
de los excedentes distribuidos por los holdings AVAL, SURA y BOLÍVAR entre el 2000 y el 2020.
Finalmente, una de las implicaciones más relevantes que ha tenido la transformación del
gobierno corporativo de los holdings financieros en la distribución de sus excedentes ha
sido que la apropiación se ha concentrado en las entidades que actualmente pueden
calificarse como las más ricas del país por el tamaño de su patrimonio. Los accionistas del
grupo AVAL pueden ser clasificados como empresas superricas; los del grupo SURA como
superricas y súper superricas; y para el grupo BOLÍVAR se podría considera a la Universidad
Externado como una entidad súper superrica por tener el patrimonio más elevado dentro
de las universidades privadas del país.61
3.4 Comentarios finales del capítulo
En este capítulo se presentaron las estimaciones de los excedentes generados por los
holdings financieros AVAL, SURA y BOLÍVAR, y la forma en la que han sido distribuidos entre el
2000 y el 2020. El diseño metodológico se estructuró a partir de un posicionamiento
cuantitativo, mediante una estrategia de investigación de estudio de caso múltiple y un
análisis de datos soportado en métodos de estadística descriptiva. Asimismo, el diseño
metodológico comprendió cuatro fases determinadas por actividades específicas y fuentes
de datos concretas. Las fuentes consultadas, sistematizadas y analizadas fueron Los
informes y anexos financieros reportados por las entidades en el Registro Nacional de
Valores y Emisores RNVE; las actas anuales de distribución de dividendos reportadas por las
entidades en el Sistema Nacional de Valores y Emisores SIMEV; las bases de datos del Registro
Único Empresarial RUES y la Dirección de Impuestos y Aduanas Nacionales DIAN; y el informe
anual de las empresas más grandes del país en el 2019 de la Superintendencia de
Sociedades Supersociedades.
Los resultados por cada holding se presentaron según: a) el tipo de persona a la que son
distribuidos los excedentes; b) el domicilio de los accionistas; y c) el tamaño del patrimonio
de los accionistas y su ubicación en el top de entidades ricas, superricas o súper superricas
del país. El análisis de concentración y distribución de los excedentes generados entre el
2000 y el 2020 de los holdings financieros AVAL, SURA y BOLÍVAR permite concluir al menos
cuatro aspectos centrales. Primero, que ha existido una elevada apropiación por parte de
las personas jurídicas sobre las personas naturales. Segundo, que la distribución de los
excedentes se ha caracterizado por estar dirigida principalmente a entidades con domicilio
en Colombia antes que a entidades domiciliadas en el extranjero. Tercero, que ha existido
una alta apropiación por parte de las entidades que ejercen y han ejercido durante años el
control de la organización. Y cuarto, que la apropiación de los excedentes se ha llevado a
cabo por parte las entidades más ricas del país.63
4. Conclusiones
El objetivo de este trabajo fue analizar las implicaciones que ha tenido la transformación
del gobierno corporativo de los holdings financieros SURA, BOLÍVAR y AVAL en Colombia en la
distribución de sus excedentes entre el 2000 y el 2020. Para ello, se evaluaron las
conclusiones de los estudios recientes sobre la desigualdad en el ingreso y la riqueza para
los países ricos, América Latina y Colombia, y se encontró que una característica común de
la desigualdad en las distintas regiones es la tendencia de las capas sociales ricas a la
concentración de los ingresos derivados de la tenencia de activos financieros. Asimismo,
que el sector privado empresarial en general ha visto un aumento considerable de la
concentración de la riqueza y el ingreso, mientras el sector público ha tenido que recurrir al
endeudamiento y, fruto de las políticas impulsadas desde la década de 1970, a la
transferencia de sus activos a los privados. Un aspecto central de las dinámicas de la
desigualdad en el mundo, es que el sector financiero, en particular, ha expandido sus
operaciones y, aprovechando el uso de las tecnologías de la información y las innovaciones
financieras, ha podido desarrollar una robusta estrategia de extracción de rentas de
diversos sectores.
De igual manera, en este trabajo se sintetizaron las transformaciones de los marcos
normativos y las formas de control de los principales holdings financieros en Colombia entre
el 2000 y el 2020. Se encontró que los principales puntos de convergencia entre estos
holdings fueron la forma jurídica bajo la que se encuentran estructurados y las normas que
les son aplicables respecto a la preparación y presentación de la información financiera
junto con la forma jurídica prescrita para la distribución de sus excedentes. También se
encontró que ha existido una alta concentración de la propiedad accionaria en pocas
entidades que definen la estructuración de los órganos directivos e impactan en la
perdurabilidad de sus miembros. Asimismo, un hallazgo del trabajo es que los holdings han
procurado garantizar a los accionistas un nivel constante de retribuciones, aunque con
magnitudes diferenciadas en el período de estudio. En general, se puede afirmar que estas
entidades se identifican con un gobierno corporativo en donde la marca del poder de los
accionistas se ha materializado en la garantía de las retribuciones constantes sobre sus
aportes de capital y en la injerencia de los accionistas en los espacios de deliberación.
Finalmente, al estructurar el diseño metodológico del trabajo a partir de un
posicionamiento cuantitativo, una estrategia de estudio de caso múltiple y el uso de
métodos de la estadística descriptiva, fue posible estimar los excedentes generados y64
distribuidos por los principales holdings financieros en el periodo de estudio. A partir de allí,
se encontró que las implicaciones centrales que ha tenido la transformación del gobierno
corporativo de estas entidades han sido una elevada apropiación de los excedentes por
parte de las personas jurídicas. Ello da cuenta de cómo los tratamientos preferenciales
sobre la tributación de los dividendos por parte de estas personas (Garay & Espitia, 2019)
han sido claves para estructurar la estrategia de concentración de la propiedad accionaria
de los holdings financieros en las entidades que ejercen el control sobre la organización.
Asimismo, se destaca que la distribución de los excedentes ha estado localizada en
entidades domiciliadas en Colombia y que estas se ubican entre las entidades más ricas del
país por el tamaño de su patrimonio.
Algunos de los hallazgos son congruentes con las dinámicas actuales de la desigualdad
económica. Por ejemplo, la elevada concentración de la tenencia de títulos financieros ha
posibilitado a ciertas entidades asirse a porciones considerables de los excedentes
distribuidos por los holdings financieros del país. Esto no es menor cuando se hace una
lectura transversal de la concentración de la riqueza por parte de estas entidades y se
encuentra que sus patrimonios las ubican como las más ricas de Colombia. Como han
señalado Garay & Espitia (2019), las características de las inversiones de las entidades del
sector financiero y el origen de sus ingresos develan el carácter rentístico de su forma de
operar. La forma patrimonialista característica del gobierno corporativo de estas entidades
holding junto con la reinversión de los excedentes no distribuidos en instrumentos
financieros o en capacidad instalada para llevar el objeto social de sus subsidiarias, ha
conducido a la sobresaliente expansión de estas organizaciones en el territorio nacional y
en América Latina. Al respecto, una característica central de la estrategia de los holdings
para su expansión ha sido la financiación mediante el mercado de valores en donde
rápidamente las acciones de las ofertas públicas han terminado en manos de los accionistas
principales.
Un aporte de este trabajo es la estimación de la magnitud y distribución de los excedentes
económicos generados por los principales holdings financieros en Colombia entre el 2000 y
el 2020. Mediante el uso de diferentes fuentes de información contable y financiera se pudo
establecer un diálogo sobre el problema de la distribución de los excedentes y su relación
con el gobierno corporativo de las organizaciones. Ello es relevante en la medida en que son
aspectos que están en la base de las discusiones del campo académico de la desigualdad
económica en donde la contabilidad y el proceso de investigación pueden contribuir a
problematizar y ampliar la perspectiva sobre el modo en que las entidades concentran,
captan y distribuyen los excedentes que generan fruto de la apropiación de las rentas de
otros sectores (Zucman, 2019; Tweedie & Hazelton, 2019; Alvaredo & Londoño, 2014). De
igual manera, un aporte relevante ha sido el diálogo establecido con la investigación
nacional reciente que analiza, desde la economía política, la forma en la que se concentra
la riqueza por parte de las organizaciones; esto ha permitido entablar discusiones a partir
de las categorías analíticas propuestas por los autores para ampliar la comprensión sobre
la estructura de la desigualdad en el país y el rol de los más ricos y poderosos (Garay &
Espitia, 2019).65
Algunas de las limitaciones de este trabajo están en la profundización de las discusiones de
la fiscalidad y la tributación de las principales entidades del sector financiero colombiano.
Una integración analítica de tal problema con el acervo empírico sistematizado en este
documento permitiría estimar cuánto se ha dejado de percibir en materia de impuestos
entre el 2000 y el 2020 por parte de los principales accionistas de los holdings financieros.
Otra limitación del trabajo es el alcance del marco teórico del gobierno corporativo. La
complejidad del sector financiero en Colombia y las particularidades de la financiarización
en países en los que el mercado de capitales es significativamente reducido, y la
concentración del mercado es tan alta, plantea desafíos importantes sobre los análisis de
estas organizaciones, su estructura financiera y las implicaciones de sus interdependencias
(Aglietta & Rebérioux, 2009). Finalmente, además de las líneas de trabajo que pueden
desprenderse de las limitaciones presentadas, una dirección que podría tomarse para
futuras investigaciones es analizar cómo se ha estructurado el gobierno corporativo en las
entidades de otros sectores económicos y en qué medida los accionistas se han apropiado
de los excedentes generados.66
A. Anexo A: Gobierno corporativo de los
holdings financieros
Holding financiero grupo AVAL
Figura A: Evolución de los accionistas del grupo aval 2000 - 2020
Fuente: Elaboración propia con base en información del RNVE.67
Figura B: Endeudamiento del grupo aval 2000 - 2020
Fuente: Elaboración propia con base en los estados financieros reportados al RNVE.
Figura C: Evolución de las acciones del grupo aval 2000 - 2020
Fuente: Elaboración propia con base en información del RNVE.68
Figura D: Participación de los miembros de las juntas directivas del grupo aval 2000 - 2020
Fuente: Elaboración propia con base en actas de la junta directiva.
Tabla A: Tabla representantes o gerentes de los principales accionistas del grupo aval
NIT Razón social o nombre GE LCSA* Gerente / Representante legal CIIU
Luis Carlos Sarmiento Angulo / Héctor
830113598 Adminegocios S.A.S Sí
Vesga Perdomo 7490
830113601 Actiunidos S.A Sí Gabriel Mesa Zuleta (Sadinsa SA) 6494
900104079 El Zuque S.A. Sí Gabriel Mesa Zuleta (Sadinsa SA) 6494
900257179 Inversiones Escorial S.A. Sí Gabriel Mesa Zuleta (Sadinsa SA) 6494
900104080 Socineg S.A. Sí Gabriel Mesa Zuleta (Sadinsa SA) 6494
900104081 Aminversiones S.A. Sí Gabriel Mesa Zuleta (Sadinsa SA) 6494
830113603 Rendifin S.A Sí Gabriel Mesa Zuleta (Sadinsa SA) 6494
830113600 Inversegovia S.A Sí Mauricio Cárdenas Müller 4799
*Grupo Económico Luis Carlos Sarmiento Angulo.
Fuente: Elaboración propia con base en base de datos de RUES y Registro de Cámara y Comercio CCB (2020).
Tabla B: Reseña de las filiaciones de los principales directivos del grupo aval
Héctor Vesga Perdomo: Se ha desempeñado como Gerente de la Organización Luis Carlos Sarmiento Angulo Ltda. y
Director Ejecutivo de la Fundación Luis Carlos Sarmiento Angulo. Ha pertenecido a las siguientes Juntas Directivas: Banco
de Occidente, Seguros de Vida Alfa S.A., Seguros Alfa S.A., Grupo Aval Acciones y Valores S.A. y Organización Luis Carlos
Sarmiento Angulo Ltda. (Aval, 2007).69
Mauricio Cárdenas Müller: Ha sido miembro de la Junta Directiva de Grupo Aval desde 2015. Anteriormente, se
desempeñó como miembro principal desde 2010 hasta 2014, y como miembro suplente desde el año 2002 hasta 2010.
Cárdenas Müller ha actuado como asesor de Luis Carlos Sarmiento Angulo desde 2004. Es miembro de las Juntas
Directivas de Seguros Alfa SA y de Seguros de Vida Alfa SA desde 2014 en donde también se desempeñó desde 2002
hasta 2010; de la Fundación para el Futuro de Colombia - Colfuturo desde 2007, de Porvenir desde el año 2008, y de la
Casa Editorial El Tiempo desde 2011 (AVAL, 2016).
Gabriel Mesa Zuleta: Presidente de Sadinsa S.A. Ha pertenecido a las siguientes Juntas: Banco Popular, Seguros Alfa
S.A., Seguros de Vida Alfa S.A. y Grupo Aval Acciones y Valores S.A. Se ha desempeñado como Secretario General de la
Presidencia de la República y como Presidente de Telecom (AVAL, 2017).
Alejandro Figueroa Jaramillo: Ha pertenecido a las siguientes Juntas Directivas: Grupo Aval Acciones y Valores S.A.
desde marzo de 1999; Porvenir S.A. desde diciembre de 1991; Corporación Financiera Colombiana S.A. desde agosto de
1998; Fundación Grupo Aval desde 2011; Banco de Bogotá Panamá y Asociación Bancaria de Colombia. Igualmente es
director de BAC Credomatic Inc. y Credomatic International Corporation desde diciembre de 2010 (AVAL, 2017).
Efraín Otero Álvarez: Ha pertenecido a las siguientes Juntas Directivas: Porvenir S.A. desde septiembre de 1995,
Corporación Financiera Colombiana S.A. desde agosto de 1998, Grupo Aval Acciones y Valores S.A. desde marzo de
1999, Banco de Occidente Panamá desde julio de 2006 y Fundación Grupo Aval desde 2011 (AVAL, 2017).
Fuente: Elaboración propia con base en la información reportada por el holding ante la SFC.
Holding financiero grupo SURA
Figura E: Evolución de los accionistas del grupo sura 2000 - 2020
Fuente: Elaboración propia con base en información del RNVE.70
Figura F: Evolución de las acciones del grupo sura 2000 - 2020
Fuente: Elaboración propia con base en información del RNVE.
Figura G: Endeudamiento del grupo sura 2000 - 2020
Fuente: Elaboración propia con base en los estados financieros reportados al RNVE.71
Figura H: Participación de los miembros de las juntas directivas del grupo sura 2000 - 2020
Fuente: Elaboración propia con base en actas de la junta directiva.
Tabla C: Tabla representantes o gerentes de los principales accionistas del grupo sura
NIT Razón social o nombre Gerente / Representante legal CIIU
890900266 Grupo Argos S.A. Jorge Mario Velásquez Jaramillo 6613
890100251 Cementos Argos S.A. Juan Esteban Calle Restrepo 4363
890900050 Grupo Nutresa S.A. Carlos Ignacio Gallego Palacio 6613
811030322 Celsia S.A. E.S.P. Jorge Mario Velásquez Jaramillo 7010
Fuente: Elaboración propia con base en la información reportada por el holding ante la SFC.
Tabla D: Reseña de las filiaciones de los principales directivos del grupo aval*
José Alberto Vélez Cadavid: Ha sido representante legal de Grupo Argos S.A. y miembro de la junta
directiva de Celsia S.A. E.S.P. Bancolombia S.A. Cementos Argos S.A.(Sura, 2017)
Carlos Enrique Piedrahíta Arocha: Ha sido represntante legal de Grupo Nutresa S.A. y miembro de las
juntas directivas de Grupo Argos S.A. y Bancolombia S.A. (Sura, 2017)
Juan Guillermo Londoño Posada: Ha sido representante legal de Celsia S.A. E.S.P. (Sura, 2017)
* Es importante tener presente que una de las características del grupo sura es que tiene una participación cruzada con sus accionistas.
Fuente: Elaboración propia con base en la información reportada por el holding ante la SFC.72
Holding financiero grupo BOLÍVAR
Figura I: Evolución de los accionistas del grupo bolívar 2000 - 2020
Fuente: Elaboración propia con base en información del RNVE.
Figura J: Evolución de las acciones y accionistas del grupo bolívar 2000 - 2020
Fuente: Elaboración propia con base en información del RNVE.73
Figura J: Endeudamiento del grupo bolívar 2000 - 2020
Fuente: Elaboración propia con base en los estados financieros reportados al RNVE.
Figura K: Participación de los miembros de las juntas directivas del grupo bolívar 2000 –
2020
Fuente: Elaboración propia con base en actas de la junta directiva.74
Tabla E: Tabla representantes o gerentes de los principales accionistas del grupo bolívar
NIT Razón social o nombre Gerente / Representante legal CIIU
860014918 Fund. Universidad Externado de Colombia Juan Carlos Henao Pérez (Rector hasta 2021). IES
860033230 Jotacortes S.A.S. José́ Alejandro Cortés Osorio* 6613
860010706 Ingenieros Toro y Cía (Viñedo AIN) Pedro Toro Cortés 6613
860076173 Fundación Bolívar Davivienda Fernando Cortés Mcallister 9499
900256834 Alberto Cortes e Hijos S.C.A (Quievi S.A.S) Alberto Cortés Osorio 6613
830017486 El Pencil Sas / Elvinger Comercial SAS Escobar Jaramillo Marta Lucia 6613
900544347 A Cortes S.A.S. José́ Alejandro Cortés Osorio* 6613
900577582 Inversiones Gcdt S.A.S. Pedro Toro Cortés (Sp)
* Miguel Kotal suplente
Fuente: Elaboración propia con base en base de datos de RUES
Tabla F: Reseña de las filiaciones de los principales directivos del grupo aval
José Alejandro Cortés Osorio: Ingresó a la Compañía de Seguros Bolívar S.A. en 1955. Desempeñó varios cargos
como Actuario, Gerente Administrativo y de Inversiones y Vicepresidente Técnico. En 1968 fue designado
Presidente de la Sociedad de Capitalización y Ahorros Bolívar S.A., en ese entonces matriz de Bolívar. Se
desempeñó como Presidente de la matriz del Grupo desde su creación hasta marzo de 2011, cuando se retiró de la
Organización (Bolívar, 2020)
Juan Carlos Henao Pérez: se desempeñó como rector de la Universidad Externado de Colombia desde el 1o de
mayo de 2012 (Bolívar, 2020)
Miguel Cortés Kotal: Presidente de la compañía desde el 2011 (Bolívar, 2020).
Fernando Cortés Mcallister: Fue el Vicepresidente de Responsabilidad Social del Grupo Bolívar. Se desempeñó
como Director Ejecutivo de la Fundación Bolívar-Davivienda (Bolívar, 2020).
Martha Hinestrosa Rey: Se ha desempeñado como Secretaria General de la Universidad Externado de Colombia
(Bolívar, 2020)
Fuente: Elaboración propia con base en la información reportada por el holding ante la SFC.75
B. Anexo B: Estimación de los excedentes
económicos generados y distribuidos de
los holdings financieros
Holding financiero grupo AVAL
Tabla G: Excedentes generados, distribuidos y reservas del grupo aval 2000 - 2020
Año - S Excedentes generados° Excedentes distribuidos° Otras reservas°
2000-1 - 25.037.886.205 - 25.037.886.205
2000-2 1.424.120.499 58.478.776.972 142.412.051
2001-1 16.380.382.324 108.646.486.885 1.638.099.374
2001-2 32.000.134.660 152.105.081.639 -
2002-1 - 6.763.314.416 169.267.287.415 6.763.314.416
2002-2 650.759.181.346 186.194.016.156 -
2003-1 128.027.340.079 182.773.266.848 -
2003-2 225.150.939.666 190.719.930.624 -
2004-1 273.472.009.968 188.305.700.390 -
2004-2 304.178.853.319 210.902.384.437 -
2005-1 356.276.085.971 215.534.640.508 -
2005-2 446.950.465.615 244.272.592.575 -
2006-1 467.249.179.110 247.550.302.908 -
2006-2 448.638.442.825 281.949.155.450 -
2007-1* 408.153.280.846 286.258.148.549 -
2007-2 522.059.877.223 317.216.003.562 302.691.482
2008-1 477.608.259.472 308.491.071.339 -
2008-2 671.155.973.875 323.662.763.373 -
2009-1 571.385.681.475 333.411.427.846 -
2009-2 594.169.741.013 353.242.590.841 -
2010-1 664.839.434.048 366.451.272.626 -
2010-2* 666.742.447.943 459.054.345.855 -
2011-1 806.651.211.580 539.357.485.690 -
2011-2 924.194.668.181 554.767.699.567 -
2012-1 976.516.586.274 601.718.998.220 3.113.979.949
2012-2 1.084.394.386.801 631.804.948.131 -
2013-1 1.075.378.764.985 641.949.880.525 -
2013-2* 1.015.640.296.478 730.494.691.657 1.078.214.056
2014-1* 1.177.728.995.704 820.732.493.401 1.188.383.318
2014-2 1.723.770.484.504 829.281.789.463 156.323.509
2015-1 1.323.257.749.995 784.735.146.894 -
2015-2 1.301.053.228.968 784.735.146.894 -
2016-1 1.426.075.434.299 742.089.245.881 -
2016-2 1.193.567.632.982 1.484.178.491.762 -76
2017 2.177.922.437.168 1.163.946.359.025 -
2018 3.045.997.528.927 1.410.121.013.959 -
2019 3.080.298.662.375 1.358.498.086.666 -
2020 2.399.001.330.460 1.203.174.926.586 -
Total 32.626.270.030.336 19.466.073.651.118 39.421.304.358
°Cifras indexadas a precios de diciembre de 2020 con base en datos del Banco de la República (2021).
*Se ha tomado el número de acciones del trimestre siguiente dado que los de la fecha no coinciden con las actas de dividendos ni los
estados financieros presentados por la entidad.
Fuente: Elaboración propia con base en información del RNVE.
Tabla H: Excedentes distribuidos del grupo aval por tercer 2000 - 2020
Tercero / Concepto Excedentes distribuidos
Total Acciones 19.466.073.651.118
Total Acciones Ordinarias 15.191.977.466.682
Adminegocios S.A.S 5.362.331.515.025
Total Acciones Preferenciales 4.274.096.184.436
Actiunidos S.A 3.595.445.010.759
El Zuque S.A. 1.102.321.454.586
Inversiones Escorial S.A. 1.014.993.276.450
Otros Accionistas Preferenciales 967.709.834.562
Socineg S.A. 899.663.623.478
Aminversiones S.A. 868.255.325.391
Intrassets Trading S.A. 837.806.534.670
Jpmorgan Chase Bank Na Fbo Holders Of Dr (Grupo Aval Adr Program) 671.639.726.652
Rendifin S.A 551.916.885.790
Otros Accionistas Ordinarios 442.048.915.714
Luis Carlos Sarmiento Angulo 391.157.006.439
Inversegovia S.A 371.579.436.255
Jara Albarracin Manuel Guillermo 317.489.523.347
Inverprogreso S.A. 306.485.007.860
Shares And Business Inc 198.939.856.086
Negocios y Bienes S.A.S 187.023.723.538
Seguros de Vida Alfa S.A 175.949.999.222
Copertradeco S.A 90.927.137.958
Negocios y Acciones Ltda 84.314.198.858
Accinegocios Ltda 83.801.973.906
Amicalucci S. A 83.668.607.498
Fdo. Bursatil Ishares Colcap 82.762.517.226
Andiferbote S.A 82.214.314.677
Sosacol S.A 67.499.313.585
Velez Trujillo Ines Helena 59.437.833.658
Fdo de Pensiones Obligatorias ProtecciónModerado 58.592.306.185
Acciones y Aportes Ltda 50.821.621.969
Multiassets Investments S.A. Panama 50.634.227.229
Administraciones Inmobiliarias S.A 39.080.944.302
Davispolk & Wardell Estados Unidos 37.535.623.433
Acciones y Participaciones Ltda 27.032.264.162
Vanguard Emerging Markerts Stock Index Fund 22.838.203.096
Fdo. de Pensiones Proteccion 22.787.780.450
Patrimonios Autonomos Fiduciaria Colpatria 22.694.778.003
Fdo. de Pensiones Obligatorias Horizonte Moderado 17.127.281.538
Abu Dhabi Investment Authority Jp Morgan 15.738.746.582
Vanguard Total International Stock Index Fund 15.709.079.805
Fdo. de Pensiones Obligatorias Porvenir Moderado 15.257.628.584
Moreno Barbosa Jaime 15.040.143.937
Rendiacciones S.A 14.977.327.682
Fdo. Bursatil Horizons Colombia Select de S&P 14.265.021.472
Fdo. de Pensiones Obligatorias Colfondos Moderado 14.183.158.548
Ing Pensiones Obligatorias Fdo. Moderado 11.448.688.144
Inversiones Trafalgar Ltda 7.510.084.993
Fdo. de Pensiones Obligatorias Porvenir Mayor Riesgo 6.201.365.346
Blackrock Institutional Trust Company N.A 5.993.759.852
Skandia Fdo. de Pensiones Obligatorias-Moderado 5.983.811.32877
Ishares Msci Emerging Markets Etf 5.934.902.464
Proestudios Ltda 5.767.052.178
Fdo. de Pensiones Obligatorias Protección Retiro 4.836.058.290
Fdo. de Pensiones Obligatorias Protección Mayor Riesgo 4.835.261.520
Cubides Olarte Henry 4.485.452.241
Comvalores S.A 4.333.082.374
Afinvar Ltda 4.042.714.762
Ishares Core Msci Emerging Markets Etf 3.817.444.051
Norges Bank 3.780.000.000
Canada Pension Plan Investment Board 3.628.494.561
Fiduciaria Fiducor S.A 3.439.344.615
Inversiones Restrepo Correa y Cia S En C "En Liquidación" 2.737.458.643
Marcela Jhonson Garcia 2.521.428.864
Fidelity Investment Trust Emerging Markets Fund 2.203.622.717
Luis Carlos Sarmiento Angulo y Cia Ltda 1.724.891.993
Seguros de Vida Suramericana S.A 1.712.257.117
Carlos Alberto Riveros Tovar 1.638.831.684
Global X Msci Colombia Etf 1.466.396.980
Celsia Colombia S.A. E.S.P. 1.348.827.397
Capirrendi S.A. 1.088.752.969
Maquiser Ltda 1.087.232.713
Ivan Felipe Mejia Cabal 852.907.372
Bonilla Bernat Gustavo 785.832.889
Carvajal Ibanez Eudoro 710.392.529
Grupo Aval Acciones y Valores S.A 684.863.250
Seguros Alfa S.A 645.251.890
Caja de Auxilios y Prestaciones de la Acdac 613.835.874
Induvalores S.A.S 512.695.015
Grupo Argos S.A 484.438.807
Nancy Stella Alvarez Jurado 471.602.389
Axa Colpatria Seguros de Vida S.A 401.613.826
Zapata Walliser Luis Guillermo 376.539.697
Mansarovar Energy Colombia Ltd 325.151.121
Fdo. Fidelity Investment Trust Latin America Fund 316.118.739
Compañia de Seguros Bolivar S.A. 310.473.108
Carbonell Mac Causland Antonio 294.691.618
Banco Btg Pactual Sa Cayman Branch 269.788.218
Skandia Fdo. de Pensiones Voluntarias 268.423.065
Casies S.A.S 241.498.049
Fdo. de Inversión Colectiva Abierto Seguridad Bolivar 195.939.651
Vallevalores S.A 184.669.102
Fdo. de Inversion Colectiva Abierto Renta Acciones 184.496.356
Vargas Gutierrez Natalia 157.417.903
Inversiones Megeve Capital Colombia Ltda 148.437.849
Tiedemann Global Emerging Markets Lp 140.167.194
Hurtado Villegas Augusto 137.770.067
Compañía de Negocios Alfa S. A 134.889.737
Inversiones Unidas Paez y Cia Sca 111.960.805
Saldarriaga Moreno Juan 96.502.794
Entrehogar S.A.S 86.950.097
Fdo. de Cesantias Horizonte 83.845.204
Carvajal Molina Abel 78.379.086
Industrias y Envases S.A 77.769.826
Carvajal Molina Andres 77.020.253
Nelson Martelo y Cia. S En C En Liquidacion 69.017.322
Fdo. Mutuo de Inversion Social Fonsocial En Liquidación 53.118.116
Santamaria Hermida Carlos Enrique 51.510.532
Fdo. de Inversion Colectiva Accion 48.517.206
Inversiones San Gabriel S.A.S. 40.431.005
Mineros S.A. 37.515.693
Jaramillo Restrepo Ignacio 16.302.488
Papel y Toner Ltda 15.025.773
Fdo. de Empleados del Banco de Occidente Entidad de Economia Solidaria 13.973.936
Fuente: Elaboración propia con base en información del RNVE.78
Holding financiero grupo SURA
Tabla I: Excedentes generados, distribuidos y reservas del grupo sura 2000 - 2020
Año Excedentes generados° Excedentes distribuidos Reservas° Otras reservas° Reservas de readquisición
2000 76.489.272.712 71.401.681.319 201.969.102.986 26.814.883.291 -
2001 74.266.535.044 88.315.156.720 176.843.734.329 - -
2002 241.426.808.171 103.103.160.800 298.476.851.130 - -
2003 575.380.582.474 115.976.087.701 716.990.168.536 - -
2004 553.076.938.173 120.920.451.361 1.099.465.350.214 10.610.168.959 -
2005 1.706.420.555.595 161.094.623.446 2.955.880.088.416 673.850.085 -
2006 573.613.161.634 166.773.088.712 3.234.888.926.501 1.719.876.080 -
2007 406.001.824.341 172.679.997.666 3.291.598.868.673 2.440.913.298 -
2008 412.571.400.842 178.616.914.707 3.288.215.183.375 2.493.438.395 -
2009 660.805.923.140 186.222.548.448 469.398.262.332 5.185.112.360 -
2010 999.892.821.787 195.336.617.476 797.734.829.226 6.821.375.085 -
2011 460.650.016.770 343.533.456.579 107.425.524.622 9.691.035.569 -
2012 738.021.469.849 354.996.920.083 377.618.784.231 5.405.765.535 -
2013 1.036.495.991.448 338.737.357.868 691.792.570.232 5.966.063.348 -
2014 859.367.096.441 310.552.814.340 543.058.734.630 5.755.547.472 -
2015 867.306.014.916 314.309.525.477 547.006.710.904 5.989.778.535 -
2016 946.478.018.334 318.082.884.590 622.730.865.673 5.664.268.070 -
2017 821.774.816.398 328.089.782.638 821.774.816.398 5.985.761.453 -
2018 684.138.275.605 337.628.454.697 692.049.275.605 6.091.470.000 -
2019 947.277.739.587 374.945.595.162 953.146.207.795 6.161.891.618 304.855.491.329
2020 579.968.585.356 351.165.252.463 586.032.335.356 6.275.981.250 -
TOTAL 14.221.423.848.616 4.932.482.372.252 22.474.097.191.165 119.747.180.404 304.855.491.329
°Cifras indexadas a precios de diciembre de 2020 con base en datos del Banco de la República (2021).
Fuente: Elaboración propia con base en información del RNVE.
Tabla J: Excedentes distribuidos del grupo sura por terceros 2000 - 2020
Tercero / Concepto Excedentes distribuidos
Total Acciones 4.932.482.372.252
Grupo Argos S.A. 870.954.360.771
Cementos Argos S.A. 541.898.055.734
Grupo Nutresa S.A. 436.361.338.102
Fdo de Pensiones Obligatorias Protección Moderado 316.023.729.258
Fdo. de Pensiones Obligatorias Porvenir Moderado 313.670.323.775
Fdo. de Pensiones Obligatorias Colfondos Moderado 127.591.522.248
Celsia S.A. E.S.P. 123.957.295.662
Fdo. Bursatil Ishares Colcap 86.301.108.358
Colombiana de Comercio Sa Corbeta y/o Alkosto Sa 59.771.757.361
Fdo. de Pensiones Obligatorias Horizonte Moderado 69.695.684.043
Skandia Fdo. de Pensiones Obligatorias Moderado 50.035.074.685
Ubs Ag London Branch 53.348.828.379
Valores Nacionales S.A.S 64.476.186.901
Fundación Fraternidad Medellin 49.297.472.275
Invesco developing Markets Fund 36.162.089.180
Ing Pensiones Obligatorias Fdo. Moderado 44.932.798.013
Fundación Grupo Argos 32.422.511.361
Harbor International Fund 33.314.706.347
Vanguard Emerging Markerts Stock Index Fund 30.179.738.014
Abu Dhabi Investment Authority 24.621.223.239
Fdo. de Pensiones Proteccion 26.087.838.458
Norges Bank-Cb New york 21.445.378.877
Vanguard Total International Stock Index Fund 16.236.708.11779
Fdo. de Pensiones Obligatorias Protección Mayor Riesgo 14.267.597.423
Fdo. de Cesantias Porvenir 14.378.414.823
Colclinker S.A. 22.077.813.048
Fdo. de Pensiones Obligatorias Porvenir Mayor Riesgo 10.402.237.901
Cementos El Cairo S.A. 20.819.422.920
Estrevalk Ltda En Liquidacion 13.218.247.351
Fdo. de Pensiones Obligatorias Protección Retiro Programado 10.326.116.957
Fdo. Bursatil Global X Colombia Select de S&P 9.558.541.264
Ishares Msci Emerging Markets Etf 11.218.317.346
Compania de Inversiones La Merced S.A. 18.915.371.562
Fdo. de Cesantias Proteccion 9.674.877.079
Dimensional Emerging Markets Value Fund 8.372.591.917
Blackrock Institutional Trust Company N.A. 9.313.534.553
Stichting depositary Apg Emerging Markets Equity Pool 9.591.833.412
Cementos Paz del Rio S A Cpr S A 14.243.094.711
Inversiones Reacol S A 13.338.812.705
Inversiones E Industria S.A. 11.853.931.719
Cementos Rioclaro S.A. 12.867.853.432
Cementos del Valle S.A. 12.827.546.609
Fidelity Funds Sicav 8.093.043.550
Industria Colombiana de Cafe S.A.S. 10.893.635.856
Tolcementos S.A. 10.243.111.990
Patrimonios Autónomos Fiduciaria Bancolombia S A Sociedad Fiduciaria 9.035.586.941
Jara Albarracin Manuel 9.115.303.722
Tropical Coffee Company S.A.S. 10.259.815.265
Ishares Core Msci Emerging Markets Etf 4.534.828.544
Fundación Suramericana 6.041.732.651
Industrias Alimenticias Noel S.A. 7.350.213.803
Fdo. de Pensiones Obligatorias Colfondos Mayor Riesgo 3.380.106.692
Fdo. de Pensiones Obligatorias Porvenir Conservador 3.193.077.124
Munchener Ruckversicherungs Ge 4.431.883.066
Valkiria S.A. "En Liquidación" 4.550.063.816
Fdo. de Inversion Colectiva "Serfinco Aic Ecopetrol" 3.519.106.802
Alianza Fiduciaria S.A. Fideicomisos 3.874.148.931
Morgan Stanley Investment Funds 3.384.064.968
In Valkiria y Cia S. En C. 4.300.876.241
Compañía Colombiana de Tabaco S.A.S. 5.780.476.395
Fdo. Mutuo de Inversion de Empleados Suramericana. Fdo.sura 3.051.922.473
Fdo. Fidelity Investment Trust Latin America Fund 3.071.961.020
Ishares Edge Msci Min Vol Emerging Markets Etf 2.403.565.270
Fundación Sofia Perez de Soto 3.238.817.016
Batuvalk Ltda. 2.629.555.441
Sub Templeton developing Markets Trust 3.264.418.032
Fdo. de Pensiones Obligatorias Protección Conservador 1.274.473.017
Fdo. Emerging Markets Growth Fund 1.894.270.857
Moreno Barbosa Jaime 1.673.516.652
Celsia Colombia S.A E.S.P. 1.063.648.320
Jasicaros S.A.S 1.021.444.075
Stichting Pensioenfonds Zorg En Welzijn 1.502.775.192
SubFdo. Templeton Emerging Markets Series A Series Of Temp Institutional Funds Inc 1.719.070.505
Fdo. de Inversión Colectiva Abierto Renta Acciones 1.182.055.103
Alianza Fiduciaria S.A. 1.162.741.514
Bancolombia S.A. 1.171.914.627
Cubides Olarte Henry 933.825.683
Antioqueña de Inversiones S.A. 859.682.703
The Tell Found 843.160.294
Fdo. Especial Porvenir de Retiro Programado 533.547.605
Third Avenue Global Value Fund Lp 754.390.643
Capital Group Emerging Markets Growth Fund (Lux) 790.404.946
Inversiones Maple S.A. 646.064.283
Fdo. de Inversión Colectiva "Serfinco Aic Grupo Sura" 471.452.634
Botero de Palacio Maria Nhora 556.139.97580
Compañía Reaseguradora de Colombia S A 534.564.059
Fuente: Elaboración propia con base en información del RNVE.
Holding financiero grupo BOLÍVAR
Tabla K: Excedentes generados, distribuidos y reservas del grupo bolívar 2000 - 2020
Año Excedentes generados° Excedentes distribuidos° Reservas° Otras reservas°
2000 7.408.057.021 11.620.531.171 139.672.721.094 -
2001 2.266.755.689 12.953.723.927 116.793.778.042 -
2002 19.402.355.683 14.451.347.001 - 4.951.008.683
2003 36.232.062.589 17.798.831.857 127.585.792.282 -
2004 91.499.781.437 30.790.419.744 181.637.510.269 -
2005 186.817.684.467 37.644.156.737 242.302.004.767 3.712.464.736
2006 149.767.246.217 39.329.158.944 340.629.635.941 5.159.628.241
2007 165.290.601.471 43.435.076.560 444.145.181.997 4.881.826.597
2008* 298.909.978.845 44.711.110.807 618.298.161.689 52.891.117.479
2009 597.206.411.882 59.070.262.528 533.504.362.557 4.631.786.798
2010 592.334.062.489 62.710.497.603 1.634.856.659.624 11.488.631.722
2011 584.970.681.947 65.710.359.829 2.095.323.081.659 11.075.469.222
2012 593.672.160.406 70.557.102.678 2.568.504.751.408 10.811.531.070
2013 594.917.088.423 76.033.756.934 3.038.639.438.167 10.606.334.842
2014 879.961.146.324 81.344.359.022 3.727.478.115.064 10.232.084.394
2015* 992.172.698.845 71.209.730.130 920.962.968.715 9.583.645.656
2015a 16.073.434.132 - -
2016 1.424.074.520.262 91.041.908.863 1.333.032.611.440 9.062.828.912
2017 1.216.889.303.576 48.814.882.358 1.168.074.421.217 8.706.562.113
2018 1.176.973.958.002 111.064.201.803 1.121.441.857.100 8.438.400.000
2019 1.332.932.407.293 120.844.032.688 1.260.316.171.296 20.323.699.422
2020 445.655.621.505 120.847.965.953 384.267.318.962 20.000.000.000
Total 11.389.354.584.373 1.248.056.851.268 21.997.466.543.291 206.557.019.885
°Cifras indexadas a precios de diciembre de 2020 con base en datos del Banco de la República (2021).
*Se ha tomado el número de acciones del trimestre siguiente dado que los de la fecha no coinciden con las actas de dividendos ni los
estados financieros presentados por la entidad.
a. La entidad aprobó y pago dos actas de distribución de dividendos para este año.
Fuente: Elaboración propia con base en información del RNVE.
Tabla L: Excedentes distribuidos del grupo bolívar por terceros 2000 – 2020
Tercero / Concepto Excedentes distribuidos
Total Acciones 1.248.056.851.268
Fundación Universidad Externado de Colombia 340.727.691.857
Otros Accionistas Ordinarios 254.821.746.001
Jotacortes S.A.S. 110.191.703.145
Fundación Bolivar Davivienda 62.917.119.917
Ingenieros Toro y Cia 60.658.108.356
Alberto Cortes E Hijos S.C.A 44.679.306.145
El Pencil Sas / Elvinger Comercial Sas 32.960.795.010
A Cortes S.A.S. 29.368.891.324
Inversiones Gcdt S.A.S. 25.134.293.567
Fdo Empleados del Grupo Seguros Bolivar Adebol 24.016.689.394
Atardecer B.V 20.833.822.843
Bustamante de Dumit Eugenia 20.418.461.040
Inversiones Ptc S.A.S. 19.432.032.425
Mc Allister de Cortes Maria Ines 19.207.003.375
Inversiones Ctc S.A.S. 16.848.916.290
Cartasuna S.A.S. 14.435.683.838
Inversiones Amtc S.A.S. 14.400.316.599
Inversiones Jptc S.A.S. 14.042.067.55281
Cortes Mc Allister Daniel 13.109.574.089
Solante S.A.S. 13.093.625.238
Inversiones Aetc S.A.S. 12.743.297.358
Cortes Evans Carlos A 10.486.178.474
Cortes Evans Adriana 10.486.178.474
Inversiones Gtc S.A.S. 10.057.889.372
Fundación El Libertador 10.006.475.918
Rojas Cardenas Mario Fernando Efraín 9.640.377.618
Cortes Osorio Jose Alejandro 9.113.639.524
Cortes Mc Allister Fernando 8.267.198.764
Acortes S.A.S 8.126.000.333
Cortes Mc Allister Mariana 7.814.073.888
Inversiones Matezza S.A.S. 7.184.585.364
Cortes Osorio Alberto 7.032.944.148
Cortes Mc Allister Maria Ines 6.346.024.793
Patrimonios Autonomos Administrados Por Fidudaviv 6.287.630.199
Cortes Mc Allister Laura 5.756.337.340
Cortes Kotal Miguel 5.162.396.971
Daniel Cortesosorio y Cia Ltda 4.720.525.827
Gomez de Pardo Luz Stella 3.797.837.128
Cartera Colectiva Abierta Seguridad Bolivar 2.980.351.292
Seguridad Compañia Administradora de Fondos de Inversion S A 2.393.739.352
Inversora 2025 S A 1.228.148.433
Rojas Cardenas Fernando 822.678.428
Institución Universitaria Colombo Americana 784.109.425
Santamaria de Vargas Clara 554.799.788
Cortes Macallister Laura 101.881.053
Fuente: Elaboración propia con base en información del RNVE.82
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supervisión de los conglomerados financieros y los mecanismos de resolución de entidades
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régimen de procesos concursales y se dictan otras disposiciones. Congreso de la República.
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Ortiz Corredor, Fernando | Leal Verdugo, Camilo Adolfo | 2022-06 | Introducción: El MUNIX es una técnica que estima las unidades motoras con mayor reproducibilidad, rapidez y facilidad que los métodos MUNE previos. Se basa en la obtención de un potencial motor (CMAP) y patrones de interferencia por electromiografía de superficie. Son pocos los estudios que demuestran sus valores de referencia, ninguno aplicado a población latinoamericana. Objetivo: Establecer los valores de referencia del MUNIX y del MUSIX en una muestra de adultos sanos, su relación con variables antropométricas y comportamiento entre músculos. Metodología: Estudio descriptivo, corte transversal, con recolección prospectiva de datos. Se realizaron dos tomas por cada músculo (APB, ADM, EDB, TA, FDI) no consecutivas por el mismo evaluador siguiendo el protocolo actualizado de registro de MUNIX (2018). Se estableció un coeficiente de correlación intraclase entre las tomas de cada músculo. Para el análisis se realizó un promedio de los datos. La correlación de variables se realizó por coeficiente de correlación de Pearson y tau (𝝉) de Kendall de acuerdo al tipo de distribución. Se realizó la prueba de Friedman y ANOVA para determinar si hay diferencias estadísticas significativas entre valores de MUNIX y MUSIX y análisis post hoc para determinar los músculos implicados. Resultados: Se recolectaron 82 registros y los datos se presentan en medias, desviación estándar y rango para las variables electrofisiológicas. Se encontró una relación directamente proporcional del MUSIX APB con la edad e inversamente proporcional de MUNIX APB con la edad. APB y ADM no presentan diferencias significativas en el número de unidades motoras medidas por MUNIX y MUSIX. Discusión: La prueba MUNIX y MUSIX tiene resultados similares a los descritos en la literatura para otras poblaciones. Presentan buena a excelente reproducibilidad de los datos. No todos los músculos tienen resultados equiparables de número y tamaño de unidades motoras. Conclusiones: Se obtuvieron los valores de referencia de MUNIX, MUSIX, índice de preservación tenar y mano dividida. APB y ADM son los músculos con menores diferencias electrofisiológicas. (Texto tomado de la fuente). | Valores de referencia del índice del número de unidades motoras (MUNIX) y del índice de tamaño de unidades motoras (MUSIX) en una población colombiana de adultos sanos | Bogotá - Medicina - Especialidad en Medicina Física y Rehabilitación | Facultad de Medicina | VALORES DE REFERENCIA DEL ÍNDICE DEL
NÚMERO DE UNIDADES MOTORAS (MUNIX) Y DEL
ÍNDICE DE TAMAÑO DE UNIDADES MOTORAS
(MUSIX) EN UNA POBLACIÓN COLOMBIANA DE
ADULTOS SANOS
Camilo Adolfo Leal Verdugo
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina
Departamento de Medicina Física y Rehabilitación
Bogotá, Colombia
2022VALORES DE REFERENCIA DEL ÍNDICE DEL NÚMERO DE
UNIDADES MOTORAS (MUNIX) Y DEL ÍNDICE DE TAMAÑO DE
UNIDADES MOTORAS (MUSIX) EN UNA POBLACIÓN
COLOMBIANA DE ADULTOS SANOS
Camilo Adolfo Leal Verdugo
Tesis o trabajo de investigación presentado como requisito parcial para optar al título de:
Especialista en Medicina Física y Rehabilitación
Director: Fernando Ortiz Corredor
MD Especialista Medicina Física y Rehabilitación
Codirector: Camilo Mendoza Pulido
MD Especialista Medicina Física y Rehabilitación
Grupo de investigación Fisiatría, electrodiagnóstico y enfermedades neuromusculares
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina
Departamento de Medicina Física y Rehabilitación
Bogotá, Colombia
2022Declaración de obra original
Yo declaro lo siguiente:
He leído el Acuerdo 035 de 2003 del Consejo Académico de la Universidad Nacional.
«Reglamento sobre propiedad intelectual» y la Normatividad Nacional relacionada al
respeto de los derechos de autor. Esta disertación representa mi trabajo original, excepto
donde he reconocido las ideas, las palabras, o materiales de otros autores.
Cuando se han presentado ideas o palabras de otros autores en esta disertación, he
realizado su respectivo reconocimiento aplicando correctamente los esquemas de citas y
referencias bibliográficas en el estilo requerido.
He obtenido el permiso del autor o editor para incluir cualquier material con derechos de
autor (por ejemplo, tablas, figuras, instrumentos de encuesta o grandes porciones de
texto).
Por último, he sometido esta disertación a la herramienta de integridad académica, definida
por la universidad.
________________________
Nombre: Camilo Adolfo Leal Verdugo
Fecha 19/06/2022Agradecimientos
A Carolina Gomez y Cristian Rojas por su empeño en sacar adelante este trabajo y su
aporte incondicional en cada uno de los pasos.
A Fernando Ortiz y Camilo Mendoza, docentes y médicos especialistas en Medicina Física
y Rehabilitación de la Universidad Nacional de Colombia, como director y codirector de
este trabajo, por sus consejos y asesorías durante la realización de este trabajo.Resumen 5
Resumen
Valores de referencia del índice del número de unidades motoras (MUNIX) y del
índice de tamaño de unidades motoras (MUSIX) en una población colombiana de
adultos sanos
Introducción: El MUNIX es una técnica que estima las unidades motoras con mayor
reproducibilidad, rapidez y facilidad que los métodos MUNE previos. Se basa en la
obtención de un potencial motor (CMAP) y patrones de interferencia por electromiografía
de superficie. Son pocos los estudios que demuestran sus valores de referencia, ninguno
aplicado a población latinoamericana.
Objetivo: Establecer los valores de referencia del MUNIX y del MUSIX en una muestra de
adultos sanos, su relación con variables antropométricas y comportamiento entre
músculos.
Metodología: Estudio descriptivo, corte transversal, con recolección prospectiva de datos.
Se realizaron dos tomas por cada músculo (APB, ADM, EDB, TA, FDI) no consecutivas
por el mismo evaluador siguiendo el protocolo actualizado de registro de MUNIX (2018).
Se estableció un coeficiente de correlación intraclase entre las tomas de cada músculo.
Para el análisis se realizó un promedio de los datos. La correlación de variables se realizó
por coeficiente de correlación de Pearson y tau (𝝉) de Kendall de acuerdo al tipo de
distribución. Se realizó la prueba de Friedman y ANOVA para determinar si hay diferencias
estadísticas significativas entre valores de MUNIX y MUSIX y análisis post hoc para
determinar los músculos implicados.
Resultados: Se recolectaron 82 registros y los datos se presentan en medias, desviación
estándar y rango para las variables electrofisiológicas. Se encontró una relación
directamente proporcional del MUSIX APB con la edad e inversamente proporcional de
MUNIX APB con la edad. APB y ADM no presentan diferencias significativas en el número
de unidades motoras medidas por MUNIX y MUSIX.6 Valores de referencia MUNIX y MUSIX en población colombiana
Discusión: La prueba MUNIX y MUSIX tiene resultados similares a los descritos en la
literatura para otras poblaciones. Presentan buena a excelente reproducibilidad de los
datos. No todos los músculos tienen resultados equiparables de número y tamaño de
unidades motoras.
Conclusiones: Se obtuvieron los valores de referencia de MUNIX, MUSIX, índice de
preservación tenar y mano dividida. APB y ADM son los músculos con menores diferencias
electrofisiológicas.
Palabras clave: MUNIX, MUSIX, valores de referencia, unidades motoras, índice de
preservación tenar, índice de mano divididaAbstract 7
Abstract
Reference values of the motor unit number index (MUNIX) and the motor unit size
index (MUSIX) in a Colombian population of healthy adults.
Introduction: The MUNIX is a technique that estimates motor units with greater
reproducibility, fast and ease than previous MUNE methods. It is based on obtain a muscle
action potential (CMAP) and interference patterns by surface electromyography. There are
few studies that demonstrate their reference values, none applied to the Latin American
population.
Objective: To establish the reference values of the MUNIX and the MUSIX in a sample of
healthy adults, their relationship with anthropometric variables and behavior between
muscles.
Methodology: Descriptive, cross-sectional study, with prospective data collection. Two
non-consecutive shots were performed for each muscle (APB, ADM, EDB, TA, FDI) by the
same evaluator following the updated MUNIX registration protocol (2018). An intraclass
correlation coefficient was established between the shots of each muscle. For the analysis,
an average of the data was performed. The correlation of variables was performed by
Pearson's correlation coefficient and Kendall's tau (𝝉) according to the type of distribution.
The Friedman test and ANOVA were performed to determine if there are significant
statistical differences between MUNIX and MUSIX values and post hoc analysis to
determine the muscles involved.
Results: 82 records were obtained, and data are presented as means, standard deviation
and range for electrophysiological variables. A directly proportional relationship was found
between MUSIX APB and age and an inversely proportional relationship between MUNIX
APB and age. APB and ADM do not present significant differences in the number of motor
units measured by MUNIX and MUSIX.
Discussion: The MUNIX and MUSIX tests have similar results to those described in the
literature for other populations. They exhibit good to excellent data reproducibility. Not all
muscles have comparable results in the number and size of motor units.8 Valores de referencia MUNIX y MUSIX en población colombiana
Conclusions: The reference values of MUNIX, MUSIX, thenar preservation index and split
hand were obtained. APB and ADM are the muscles with the least electrophysiological
differences.
Keywords: MUNIX, MUSIX, reference values, motor units, thenar preservation
index, split hand indexContenido 9
Contenido
Pág.
1. Introducción 14
1.1. Método MUNIX 16
2. Identificación y formulación del problema 23
3. Justificación 25
4. Objetivos 26
4.1. Objetivo general 26
4.2. Objetivos específicos 26
5. Metodología 27
5.1. Tipo de estudio 27
5.2. Población objetivo 27
5.3. Cálculo del tamaño de la muestra 27
5.4. Criterios de inclusión 28
5.5. Criterios de exclusión 28
5.6. Definición de variables 28
5.7. Aspectos técnicos de método MUNIX 30
5.8. Método de recolección 32
5.9. Análisis estadístico 33
6. Resultados 34
7. Discusión 42
7.1. Aspectos generales y técnicos 42
7.2. Análisis y comparación de resultados 42
7.3. Fortalezas del estudio 44
7.4. Limitaciones del estudio 45
8. Conclusiones 46
9. Consideraciones éticas 4710 Valores de referencia MUNIX y MUSIX en población colombiana
10. Conflicto de intereses 48
11. Bibliografía 49
A. Anexo: Consentimiento Informado 54Contenido 11
Lista de figuras
Pág.
Figura 6-1: Correlación MUNIX APB y edad 37
Figura 6-2: Distribución de datos de CMAP 38
Figura 6-3: Distribución de datos MUNIX 39
Figura 6-4: Distribución de datos MUSIX 40Contenido 12
Lista de tablas
Pág.
Tabla 1-1: Valores referencia CMAP, MUNIX, MUSIX 19
Tabla 1-2: Valores de referencia de otras publicaciones 20
Tabla 5-1: Definición de variables 29
Tabla 6-1: Características de la población estudiada 34
Tabla 6-2: Coeficiente de correlación intraclase entre las tomas realizadas para cada
variable por músculo evaluado 35
Tabla 6-3: Valores de referencia para CMAP, MUNIX y MUSIX de los músculos
evaluados 35
Tabla 6-4: Correlación entre variables 36
Tabla 6-5: Análisis post hoc de MUNIX y MUSIX para los diferentes músculos
evaluados 41Contenido 13
Lista de Símbolos y abreviaturas
Símbolos
Símbolo Término
°C Grados centígrados
Abreviaturas
Abreviatura Término
ADM Abductor Digiti Minimi
AH Abductor Hallucis
APB Abductor Pollicis Brevis
BB Biceps Brachii
CMAP Potencial de acción motor compuesto
E1 Electrodo activo
EDB Extensor Digitorum Brevis
FDI First Dorsal Interosseous
ICMUC Recuento de unidades motoras ideales
MPS-MUNE Estimación de unidades motoras por estimulación multipunto
mseg Milisegundo
MUAP Potencial de unidad motora
MUNE Estimación del número de unidades motoras
MUNIX Índice del número de unidades motoras
MUSIX Índice de tamaño de las unidades motoras
mV Milivoltio
SIP Patrón de interferencia
SMUP Potencial de unidad motora individual
TA Tibialis anterior
TR Trapezius
µV Microvoltio14 Valores de referencia MUNIX y MUSIX en población colombiana
1. Introducción
Los estudios de electrodiagnóstico son herramientas fundamentales para el diagnóstico y
estimación de severidad de diversas patologías que involucran de manera predominante
al sistema nervioso periférico, dentro de las que se encuentran neuropatías hereditarias y
adquiridas, miopatías y enfermedades de la unión neuromuscular. En algunos casos
permite hacer inferencias sobre la posibilidad del diagnóstico de patologías que
comprometen el sistema nervioso central (Varma, 2013).
Una unidad motora se define como la estructura conformada por el soma neuronal
localizado en el asta anterior de la médula espinal, junto con su axón, el cual se encarga
de inervar un grupo de fibras musculares (Varma, 2013). Es precisamente la
despolarización de esta unidad motora lo que permite el registro del potencial de acción
de unidad motora (MUAP) en electromiografía usando un electrodo lineal concéntrico.
Fisiológicamente se han descrito diversos tipos de unidades motoras catalogadas así:
unidades motoras tipo S, FR y FF. Estas difieren principalmente en el umbral de
reclutamiento, en la resistencia a la fatiga y en el costo metabólico de su activación, siendo
las de menor umbral el tipo S con alta resistencia a la fatiga y elevado costo metabólico.
Por el contrario, las unidades tipo FF son descritas con características opuestas (Disorders
of Voluntary Muscle, 2010).
De forma general, los estudios de neuroconducción motora y sensitiva se basan en el
registro y medición de potenciales de acción, mientras la electromiografía tiene en cuenta
las señales eléctricas del músculo en el reposo y durante la contracción muscular. Los
resultados de estos estudios se ven influenciados en patologías crónicas de pérdida de
unidades motoras, ya que en los primeros el potencial de acción muscular compuesto
(CMAP) puede afectarse debido al proceso de reinervación y la electromiografía detectará
cambios por denervación, pero estos usualmente no se correlacionan con el grado deIntroducción 15
pérdida axonal (Bromberg & Brownell, 2008) por lo que la sensibilidad de estos estudios
para detectar esas modificaciones es menor (Bromberg, 2007).
Por esta razón, siendo parte de las estrategias de electrodiagnóstico, la técnica de
estimación del número de unidades motoras (MUNE) fue desarrollada con el fin de
proporcionar datos cuantitativos y permitir realizar una aproximación objetiva de estos
cambios. Esta técnica tiene en cuenta la relación entre el potencial de acción muscular
compuesto (CMAP) y el promedio del potencial de unidad motora superficial (SMUP),
relacionando estos hallazgos con la patología que se está sospechando (Bromberg &
Brownell, 2008). Los registros realizados por estas nuevas técnicas no se ven influenciados
por la reinervación colateral (Bromberg & Brownell, 2008), como ocurre con herramientas
de electrodiagnóstico convencionales previamente mencionadas, lo que determina que los
métodos MUNE evalúen de forma objetiva los cambios en las unidades motoras durante
un periodo de tiempo y cuantificar su pérdida.
La técnica electrofisiológica MUNE inició con las primeras descripciones realizadas en
1971 por McComas y colaboradores, motivados por el interés de establecer un estudio
que permitiera realizar seguimiento cuantitativo a los pacientes que presentaban pérdida
progresiva de las unidades motoras (Sica & McComas, 2003). Con los primeros métodos
MUNE fue posible documentar la reducción del número de unidades motoras a medida
que avanzaba la edad de los sujetos evaluados, encontrando reducción de más del 50%
en comparación a los registros realizados en los pacientes durante la segunda y tercera
década de la vida (Bromberg, 2004).
Posteriormente se fueron haciendo modificaciones a la forma de recolección de los datos,
especialmente se ajustó la forma de captar los potenciales de unidad motora individual
(SMUPs) y la manera como se presentan los resultados. Para obtener mayor
reproducibilidad del estudio y mejores condiciones para la toma de los registros, se
implementaron técnicas como estimulación de múltiples puntos, y a su vez se
implementaron métodos que incluyeron modelos estadísticos para el análisis de los datos
y la interpretación de los mismos (Gooch et al., 2014).16 Valores de referencia MUNIX y MUSIX en población colombiana
Los estudios MUNE han permitido generar datos importantes relacionados con la
progresión de diversas enfermedades neuromusculares, adicionalmente, el uso de
diversos tipos de terapias farmacológicas ha despertado un interés mayor por el uso de
estos estudios y así poder evaluar la respuesta a los mismos (Arasaki et al., 1997; Shefner
& Gooch, 2003). Usualmente los músculos evaluados por la mayoría de las técnicas MUNE
se encuentran ubicados en la región distal de las extremidades y se busca idealmente que
sean inervados por un solo nervio (Bromberg & Brownell, 2008; Carvalho et al., 2018).
Al evaluar al paciente hay algunas variables a tener en cuenta en el momento de realizar
el estudio y definir que método se va a utilizar. Dentro de esas está la comodidad para el
paciente asociado a la tolerabilidad de este durante el estudio, posibilidades de tener un
software específico para algunos métodos y el tiempo de duración del estudio (Shefner &
Gooch, 2003). Por otro lado, aquellos métodos que son dependientes de la estimulación
de los axones se pueden ver afectados por la temperatura corporal y por la impedancia de
los tejidos adyacentes. Sumado a esto, el efecto de la edad va a tener un impacto
considerable sobre el registro con cualquier método MUNE (Carvalho et al., 2018).
1.1 Método MUNIX
El método de estimación del índice del número de unidades motoras (MUNIX) es una
técnica que se empezó a implementar a partir del año 2004, basada en la posibilidad de
encontrar una opción que permitiera arrojar la estimación de las unidades motoras con
mayor reproducibilidad, rapidez y facilidad, por lo que a través de algunos cambios con
respecto a la obtención de los datos se estableció esta nueva alternativa (Fatehi et al.,
2018).
Para realizar el cálculo del índice de unidades motoras (MUNIX) se usa un modelo
matemático implementado desde hace más de 10 años, con los datos de amplitud del
CMAP y del patrón de interferencia obtenido con electrodos de superficie. A diferencia de
las otras técnicas MUNE, en esta no se usa la medición promedio del SMUP ni requiere
utilizar electrodos invasivos para el evaluado (Gooch et al., 2014).Introducción 17
En este método se registra el CMAP cambiando la posición del electrodo activo, buscando
el lugar donde se pueda registrar con mayor amplitud. Adicionalmente, el patrón de
interferencia con EMG de superficie (SIP) se va registrando mientras el evaluado realiza
contracción isométrica del músculo que se está evaluando. Posterior a obtener estos datos,
a través de un modelo que tiene en cuenta el área del CMAP y los registros SIP obtenidos,
se realiza el cálculo MUNIX. Esta técnica de manera puntual depende de la cooperación
del paciente y del nivel de cognición del examinado, pero a pesar de esto, actualmente se
considera como el método más eficiente en cuanto al tiempo de duración del estudio y al
tipo de estimulación (Carvalho et al., 2018).
Cabe resaltar que algunos estudios de medición de valores de referencia para MUNIX
muestran una correlación negativa con la edad y los reportados para MUSIX (índice de
tamaño de las unidades motoras) presentan correlación positiva de predominio en
músculos como el abductor digiti minimi (ADM) y bíceps braquial (BB) (Cao et al., 2020;
Carvalho et al., 2018), adicionalmente este método ha sido usado en músculos proximales
y distales encontrándose confiabilidad de los resultados interevaluador (Ahn et al., 2010;
Gooch et al., 2014), y se ha considerado como una herramienta que puede apoyar el
seguimiento de pérdida de unidades motoras en estudios prospectivos, aunque se ha
usado para evaluar cambios en las unidades motoras de forma transversal de acuerdo a
lo reportado en la literatura (Escorcio-Bezerra et al., 2016). Así mismo presenta una mejor
reproducibilidad intraobservador para el conteo de unidades motoras en el paciente sano,
comparado con otras técnicas como la estimación de unidades motoras por estimulación
multipunto (MPS-MUNE) y sin diferencias estadísticamente significativas entre lateralidad
o dominancia corporal (Boekestein et al., 2012; Escorcio-Bezerra et al., 2016).
Para realizar la estimación del MUNIX por cada músculo evaluado se debe contar con un
software complementario, el cual incluye el modelo matemático y a través de los datos a
continuación mencionados, se puede arrojar el resultado correspondiente. Primero se
realiza la medición del CMAP a través de la estimulación supramáxima del nervio
correspondiente para el músculo que se está evaluando en una posición determinada y
con temperatura mayor a 31.8°C. Para obtener este registro, se requiere variar la posición
del electrodo activo (E1) para lograr el CMAP con máxima amplitud, por lo que las guías
sugieren modificar el lugar de registro de 3 a 5 veces(Nandedkar et al., 2018).18 Valores de referencia MUNIX y MUSIX en población colombiana
Segundo, se hace la medición de los SIP a través de la activación voluntaria del músculo
evaluado durante una contracción isométrica. Se recomienda una amplitud del registro
durante la electromiografía de superficie mayor a 200 mV. Se indica al evaluado que debe
aumentar de forma progresiva el nivel de fuerza durante cada registro, durante los
intervalos de la medición se deja el músculo en reposo durante 5 a 10 segundos. La
duración de cada registro debe ser de 500 mseg(Nandedkar et al., 2010, 2018).
Para finalizar, el programa utiliza el área y la amplitud del CMAP junto a los registros SIP
para hacer el recuento de unidades motoras ideales (ICMUC), valores que serán utilizados
para disponer de manera gráfica la medición realizada y posteriormente arrojar el registro
MUNIX correspondiente al músculo que se está evaluando junto al registro del índice de
tamaño de las unidades motoras (MUSIX). Derivado del MUNIX, el MUSIX se ha propuesto
como otro método para el seguimiento de las unidades motoras en enfermedades
motoneuronales, y se obtiene de una división de la amplitud del CMAP entre el valor de
MUNIX(Bostock et al., 2019).
El MUSIX tiene la posibilidad de detallar el proceso de reinervación al presentar un
aumento en su valor, debido a que la motoneurona incrementa su área al crear nuevas
redes axonales en las fibras musculares que han perdido inervación, reflejando un
aumento en su tamaño, logrando que el valor MUSIX se eleve y al mismo tiempo impacta
de forma negativa en el MUNIX, lo cual puede revelar información importante del curso
natural de cada patología y la respuesta a tratamientos(Alix et al., 2019; Gunes et al., 2021;
Kaya et al., 2013; Nandedkar et al., 2010). Aunque se ha observado una relación
directamente proporcional entre los valores de CMAP y MUNIX durante la toma del registro
en un mismo músculo al variar la ubicación de los electrodos, el MUSIX no se ve afectado
frente a las variaciones del CMAP.
Así mismo, la técnica MUSIX presenta adecuada correlación inter e intraobservador,
evaluando principalmente músculos como Abductor Pollicis Brevis (APB), Biceps Brachii
(BB), Tibialis anterior (TA) y Abductor Hallucis (AH); aunque no de similar manera en
Abductor Digiti Minimi (ADM) ni en Extensor Digitorum Brevis (EDB)(Alix et al., 2019).Introducción 19
En la última década se han desarrollado dos guías de manejo. La más actualizada fue
publicada en 2018, donde realizan algunos ajustes a las variables que se registran con el
método para poder optimizar los valores obtenidos e igualmente favorecer la
reproducibilidad del estudio (Nandedkar et al., 2018).
A pesar de su reproducibilidad, el MUNIX ha presentado cuestionamientos debido a su
variabilidad según el potencial de acción motor del músculo registrado, ya que esta es la
base para el cálculo de la estimación, sin embargo, existen ajustes a la técnica y
especificaciones para la ubicación de los electrodos de registro, obteniendo mediciones
seriadas del mismo músculo, basado en la actualización metodológica dada en 2018 con
el fin de corregir estos inconvenientes (Escorcio-Bezerra, Abrahao, et al., 2017; Escorcio-
Bezerra, Oliveira, et al., 2017).
Respecto a la variación intraindividual se encontró como límite superior para la sumatoria
de MUNIX en registros de dos músculos en 22%, MUNIX en 3 músculos en 18% y MUNIX
en 4 músculos 15%. Finalmente, una variación de la sumatoria de 2 o más músculos en el
registro MUNIX de hasta el 20% puede interpretarse como un cambio significativo
relacionado con la enfermedad o con el tratamiento que recibe el paciente (Delmont et al.,
2020).
Los valores de referencia para CMAP, MUNIX y MUSIX se han descrito de la siguiente
manera según los autores originales Nandedkar, Barkhaus y Stålberg(Nandedkar et al.,
2010):
Tabla 1-1: Valores referencia CMAP, MUNIX, MUSIX (Nandedkar et al., 2010)
Medida Promedio (desviación estándar) Rango Normalidad
CMAP (mV) 10.4 (2.2) 5.8 - 14.8 >5.5
MUNIX 158 (40) 91 - 247 >80
MUSIX 68 (13) 48 - 92 <10020 Valores de referencia MUNIX y MUSIX en población colombiana
Así mismo, posteriormente otros autores han realizado publicaciones al respecto, con los
siguientes resultados:
Tabla 1-2: Valores de referencia de otras publicaciones
Estudio Muestra Edad Promedios y desviación
(años) estándar
MUNIX MUSIX
TA: 174 +/- 40.8
APB: 197 +/-
Escorcio-Bezerra, et 21
60 +/- 9.5 56.6
al (2017) personas
ADM: 196 +/-
46.3
(5-95 percentil)
(5-95 percentil)
TA: 38.7 - 62.7
TA: 69.2 - 195.2
APB: 44.0 -92.3
APB: 78 - 247
66 49 +/- ADM: 47.5 -
Neuwirth, et al (2011) ADM: 95.3 -
personas 18.1 97.5
241.8
BB: 36.5 - 50.4
BB: 82.9 - 292.8
AH: 41.8 -
AH:69 - 419.8
120.9
Higashihara, el al 35.7 +/- ADM: 219 +/- ADM: 53.7 +/-
15
(2018) 10.5 66.1 16.6
(rango)
(rango) APB: 30.1 -
APB: 88 - 338 101.4
ADM: 91 - 247 ADM: 37.1 -
49.3 +/-
Cao, et al (2020) 150 BB: 91 - 257 119.3
17.4
TA: 66.5 - 220-5 BB: 26.1 - 91.2
TR: 80.0 - 265.0 TA: 22.7 - 89.6
TR: 26.2 -
104.4Introducción 21
TA: 175 +/- 44
33 <50 APB:254 +/-70
Escorcio-Bezerra, et ADM: 197 +/-41
al (2016) TA: 166 +/-29 TA: 45 +/-4.6
18 >50 APB:189 +/-58 APB:54 +/-9.7
ADM: 195 +/-44 ADM: 54 +/-7.3
FDI: 57.9 +/-
FDI: 251 +/- 8 2.4
Li, X., et al. (2015) 26 33 +/- 12
APB: 213 +/- 11 APB:55.2 +/-
1.5
Boekestein, et al
24 62 (49-78) APB: 121 +/- 31 APB: 71 +/- 13
(2012)
TA: 174 +/- 41
Escorcio-Bezerra, et
21 60 +/- 9.5 APB: 197 +/- 56
al (2017)
ADM:197 +/- 46
TA: 118 +/-36 TA: 48 +/-8
APB:168 +/- 68 APB:61 +/- 16
Delmont, et al (2020) 118 23-76 ADM:145 +/- 41 ADM:71 +/- 15
DELTOID: 251 DELTOID: 46
+/- 103 +/- 11
Stein, et al (2016) 20 21 - 31 ADM: 152 +/- 66
TA:Tibialis anterior, APB:Abductor Pollicis Brevis, ADM:Adductor Digiti Minimi,
BB:Biceps Brachialis, AH:Abductor Hallucis, TR:Trapezius, FDI: First Dorsal
Interosseous
Se han propuesto relaciones entre los valores de MUNIX de diferentes músculos de la
mano, entre estos, el Índice de mano dividida y el Índice de preservación tenar para ser
aplicados en patologías de compromiso motoneuronal como Esclerosis Lateral Amiotrófica
y Atrofia Muscular Espinal respectivamente, ya que permiten diferenciar los pacientes con
estas patologías de los pacientes control, por lo cual resultan como herramientas
diagnósticas (Günther et al., 2019).
El Índice de Mano Dividida se obtiene de la siguiente manera (Günther et al., 2019):22 Valores de referencia MUNIX y MUSIX en población colombiana
𝑀𝑈𝑁𝐼𝑋 𝐴𝑃𝐵 𝑥 𝑀𝑈𝑁𝐼𝑋 𝐹𝐷𝐼
𝑀𝑈𝑁𝐼𝑋 𝐴𝐷𝑀
El Índice de Preservación Tenar se obtiene así (Günther et al., 2019):
𝑀𝑈𝑁𝐼𝑋 𝐴𝑃𝐵
𝑀𝑈𝑁𝐼𝑋 𝐴𝐷𝑀 + 𝑀𝑈𝑁𝐼𝑋 𝐹𝐷𝐼
Establecer valores de referencia en la población colombiana con esta técnica de conteo
de unidades motoras, permitirá conocer la normalidad en pacientes sin patología y así
usarlos posteriormente en la población con patologías susceptibles de ser estudiadas de
esta manera.23
2. Identificación y formulación del problema
Las técnicas de electrofisiología son fundamentales para la emisión de un diagnóstico
relacionado con patologías del sistema nervioso central y periférico. Usualmente se ha
trabajado con técnicas convencionales aceptadas a lo largo del tiempo como las
neuroconducciones y la electromiografía, las cuales han permitido un abordaje integral de
los pacientes, desde la determinación del tipo de lesión, cuantificación y así mismo como
biomarcadores de patologías motoneuronales, utilizando la estimación de unidades
motoras.
Actualmente se resalta el uso de técnicas de diagnóstico cuantitativas como los métodos
MUNE, por medio de las que se obtiene información que permite realizar estimaciones
objetivas de los cambios en las unidades motoras. Desde el año 2003 se planteó la
posibilidad de implementar técnicas que posibilitaron emitir datos más confiables y con
menor variabilidad interobservador, por lo que a través de diversos algoritmos matemáticos
se establece la posibilidad de hacer estimaciones con valores convertidos en índices, es
ahí cuando empieza a utilizarse los métodos para la medición del índice de número y
tamaño de unidades motoras (MUNIX y MUSIX, respectivamente).
En Colombia, no se cuenta con información que permita estimar los valores normales de
los índices previamente mencionados, teniendo de momento el parámetro de umbrales
únicamente, como límite para diferenciar pacientes con patología motoneuronal de los que
no la presentan, siendo estos extrapolados desde estudios internacionales, desconociendo
la variabilidad clínica de los pacientes, así como los diferentes grados de presentación
fenotípica de las patologías a las que se puede aplicar dicha estimación.
Así mismo, el MUNIX presenta una relación directa con el CMAP, siendo este último el eje
principal de su estimación, por lo cual ha sido objeto de críticas y ajustes al protocolo de
toma de registro, como es mejorar la ubicación de electrodos activos, promediar varias
tomas del mismo músculo, las cuales fueron recogidas para reducir la variabilidad de la
prueba.24 Valores de referencia MUNIX y MUSIX en población colombiana
La relación de la edad con estas variables ha sido abordada en pocos estudios y muestran
el comportamiento descrito en la introducción del presente trabajo, siendo esta una
determinación importante si se quieren establecer valores de referencia de la técnica en la
población, ya que no se puede desconocer el proceso biológico de envejecimiento y su
efecto sobre las unidades motoras.
Debido a lo anterior, teniendo en cuenta la utilidad de la técnica de estimación de unidades
motoras, así como las observaciones descritas y el estado del arte de la misma, se
pretende establecer ¿Cuáles son los valores de referencia del índice del número de
unidades motoras (MUNIX) y del índice de tamaño de unidades motoras (MUSIX) en una
muestra de adultos sanos, su relación con la edad, peso, talla y sexo?25
3. Justificación
Establecer valores de referencia en la aplicación de recursos paraclínicos es fundamental
para poder definir parámetros y así informar valores normales o patológicos en los
resultados de una prueba. En electrofisiología esta consideración presenta similar
importancia, y así mismo en las pruebas de estimación de unidades motoras los valores
de referencia serán el punto de partida para darle aplicabilidad en el campo clínico.
Sumado a lo anterior, llevar a cabo investigaciones de normalidad en las pruebas MUNIX
y MUSIX, presenta una alta factibilidad de lograrse pues son pruebas con bajo umbral de
dolor, de fácil ejecución por los sujetos de estudio, con alta reproducibilidad, e igualmente
con la posibilidad de realizarlos ágilmente, en corto tiempo y principalmente con buena
tolerancia por parte de los sujetos de investigación.
En esta investigación se obtuvieron los valores de referencia de los métodos MUNIX y
MUSIX, también se establecieron los mejores músculos para evaluar, teniendo en cuenta
los que arrojaron menor variabilidad, es decir, los músculos donde se mostró mejor
confiabilidad para realizar el estudio en los pacientes y permitir una ejecución óptima y
confiable de la prueba en la práctica clínica.
Lo anterior permite utilizar nuevas herramientas benéficas para los pacientes, las cuales
irán encaminadas a entregar información clínica efectiva y veraz, siendo importante para
pacientes con enfermedades motoneuronales, pues permite mejorar la interpretación de
las diversas presentaciones clínicas e igualmente puede ser utilizada para realizar apoyo
diagnóstico en patologías relacionadas que involucren al sistema nervioso periférico.26
4. Objetivos
4.1. Objetivo general:
Establecer los valores de referencia del índice del número de unidades motoras (MUNIX)
y del índice de tamaño de unidades motoras (MUSIX) en una muestra de adultos sanos.
4.2. Objetivos específicos:
● Determinar los valores de referencia del índice del número de unidades motoras
(MUNIX) en una muestra de adultos sanos.
● Determinar los valores de referencia del índice de tamaño de unidades motoras
(MUSIX) en una muestra de adultos sanos.
● Determinar los valores de referencia para los índices de mano divida y de
preservación tenar en una muestra de adultos sanos.
● Describir la relación entre el índice del número de unidades motoras (MUNIX) y el
índice de tamaño de unidades motoras (MUSIX) con el potencial de acción motor
compuesto (CMAP).
● Describir la relación entre el índice del número de unidades motoras (MUNIX) y el
índice de tamaño de unidades motoras (MUSIX) con la edad.
● Describir la relación entre el índice del número de unidades motoras (MUNIX) y el
índice de tamaño de unidades motoras (MUSIX) con el peso.
● Describir la relación entre el índice del número de unidades motoras (MUNIX) y el
índice de tamaño de unidades motoras (MUSIX) con la talla.
● Describir la relación entre el índice del número de unidades motoras (MUNIX) y el
índice de tamaño de unidades motoras (MUSIX) con el sexo.27
5. Metodología
5.1. Tipo de estudio
Se trata de un estudio descriptivo, corte transversal, con recolección prospectiva de datos,
que se llevó a cabo en el servicio de Electrofisiología del Instituto Roosevelt, durante el
periodo comprendido entre mayo de 2021 y abril de 2022.
5.2. Población objetivo
Mayores de 17 años de edad sanos.
5.3. Cálculo del tamaño de la muestra
1. Se define la proporción de cobertura (q) de los valores de referencia con relación a
la población de la que se hará la estimación (de referencia): q=0.95.
2. Se definen las tolerancias (δ1 y 2) para las desviaciones de q a la derecha y a la
izquierda: δ=0.04; entonces se acepta que q pueda estar entre 0.91 y 0.99. Para
este tipo de estudios se entiende que q coincide con la especificidad de la prueba
(MUNIX).
3. Se define la probabilidad de confianza que se refiere a la probabilidad que la
estimación de q cumpla con los δ definidos: β=0.9.
4. Cao et al. 2019 indican que MUNIX solamente tiene distribución normal para biceps
brachii, MUNIX y MUSIX para el resto de músculos no tienen distribución normal.
Debería usarse una aproximación no paramétrica.
5. Existe una fórmula exacta y una fórmula de aproximación, n ≈ q(1-q)(Z2/δ)^2 (esto
es lo mismo que en la imagen que sigue)28 Valores de referencia MUNIX y MUSIX en población colombiana
Reemplazando en la ecuación
n ≈ 0.95(1 - 0.95)(1.644/0.04)^2
n ≈ 81 (tamaño muestral)
5.4. Criterios de inclusión
● Personas mayores de 17 años de edad.
5.5. Criterios de exclusión
● Personas con síntomas como: paresias, hipoestesias, plejias, disestesias,
parestesias.
● Personas con signos motoneuronales (espasticidad, hipertonía, hiperreflexia o
hiporreflexia, reflejos patológicos).
● Personas con diagnóstico previo de neuropatías, enfermedades motoneuronales,
polineuropatías, enfermedades desmielinizantes, enfermedades del sistema
nervioso central, enfermedades intrínsecas de las fibras musculares o placa
neuromuscular.
● Personas con atrofia de los músculos seleccionados para el estudio.
● Personas con antecedentes de enfermedades musculoesqueléticas de etiología
inflamatoria (artritis reumatoidea).
● Personas con antecedentes de diabetes tipo 1 y tipo 2.
● Personas con amputaciones bilaterales.
5.6. Definición de variablesMetodología 29
Tabla 5-1: Definición de las variables
Definición Naturaleza de la Escala de
Variable
operativa variable medición
Edad en años
cumplidos al
Edad Cuantitativa Continua de razón
momento del
procedimiento
Sexo biológico,
características
Sexo Cualitativa Nominal
biológicas de los
genitales
Peso en kilogramos
Peso al momento del Cuantitativa Continua
procedimiento
Estatura en metros
Talla al momento del Cuantitativa Continua
procedimiento
Potencial de acción
motor compuesto al
CMAP Cuantitativa Continua
momento del
registro
Índice del número
de unidades
MUNIX Cuantitativa Continua
motoras al momento
del registro30 Valores de referencia MUNIX y MUSIX en población colombiana
Índice del tamaño
de unidades
MUSIX Cuantitativa Continua
motoras al momento
del registro
Relación del valor
de MUNIX de los
músculos APB,
ADM y FDI para
Índice de mano
diferenciar Cuantitativa Contínua
dividida
pacientes con
Esclerosis Lateral
Amiotrófica de los
pacientes sanos
Relación del valor
de MUNIX de los
músculos APB,
ADM y FDI para
Índice de
diferenciar Cuantitativa Contínua
preservación tenar
pacientes con
Atrofia Muscular
Espinal de los
pacientes sanos
5.7. Aspectos técnicos de método MUNIX
Primero se realiza la medición del CMAP a través de la estimulación supramáxima del
nervio correspondiente para el músculo que se está evaluando. La literatura recomienda
que la extremidad se encuentre en una sola posición y los músculos deben estar relajados,
la guía de manejo igualmente hace énfasis en la importancia de mantener la temperatura
en la extremidad por encima de 31,8°C (Nandedkar et al., 2018).Metodología 31
Para obtener este registro, se requiere variar la posición del electrodo activo (E1) para
lograr el CMAP con máxima amplitud, por lo que las guías sugieren modificar el lugar de
registro de 3 a 5 veces. La recomendación anterior permitirá que la amplitud del CMAP
obtenida sea parte de una estimación real y objetiva del número de unidades motoras en
el músculo evaluado (Nandedkar et al., 2018).
Segundo, se hace la medición de los SIP a través de la activación voluntaria del músculo
evaluado durante una contracción isométrica. La recomendación es que la amplitud del
registro durante la electromiografía de superficie sea superior a 200 mV. Se indica al
evaluado que debe aumentar de forma progresiva el nivel de fuerza durante cada registro,
durante los intervalos de la medición se deja el músculo en reposo durante 5 a 10
segundos. Recomiendan que se ejerza resistencia al movimiento evitando que el
examinador toque directamente la extremidad del paciente, por lo que se puede usar una
barrera que bloquee la conducción (Nandedkar et al., 2018). Las guías de manejo iniciales
indicaban que el tiempo de ventana durante el registro del patrón de interferencia debería
ser entre 100 ms y 500 ms (Nandedkar et al., 2010).
Para finalizar el registro, se utiliza el área y la amplitud del CMAP junto a los registros SIP
para hacer el recuento de unidades motoras ideales (ICMUC), valores que serán utilizados
para disponer de manera gráfica la medición realizada y posteriormente arrojar el registro
MUNIX correspondiente al músculo que se está evaluando junto al registro del índice de
tamaño de las unidades motoras (MUSIX), siendo el dato obtenido en este último el tamaño
de unidades motoras. Derivado del MUNIX, el MUSIX se ha propuesto como otro método
para el seguimiento de las unidades motoras en enfermedades motoneuronales, y se
obtiene de una división de la amplitud del CMAP entre el valor de MUNIX (Bostock et al.,
2019).
En la última década se han desarrollado dos guías de manejo. La más actualizada fue
publicada en 2018, donde realizan algunos ajustes a las variables que se registran con el
método para poder optimizar los valores obtenidos e igualmente favorecer la
reproducibilidad del estudio (Nandedkar et al., 2018). Dentro de las recomendaciones se
encuentran:32 Valores de referencia MUNIX y MUSIX en población colombiana
● Evaluar el registro obtenido del CMAP, no se recomienda usar registros con
amplitud inferior a 0,5 mV.
● Tener en cuenta el tiempo de ventana durante la obtención de los registros SIP ya
que se prefiere superior a 300 ms (recomiendan en lo posible 500 ms).
● Registrar idealmente un número de 20 o más SIP para realizar los cálculos,
tomando las medidas con niveles de fuerza diferentes.
● Evaluar la calidad de la señal obtenida durante los registros de los SIP.
● Excluir los SIP que involucren movimientos de temblor o con modificaciones de la
línea de base.
5.8. Método de recolección
Las estrategias que se utilizaron para controlar la toma de datos fueron la realización de
todas las mediciones en una sola ocasión para evitar fugas de pacientes, un investigador
por cada sujeto de estudio tomó las mediciones (2 registros por músculo), se
documentaron las variables indicadas por cada músculo y se realizó un promedio de los
resultados por músculo. Para lograr agilidad en el estudio y comodidad para el paciente e
investigador estos registros fueron tomados en hemicuerpo derecho, teniendo en cuenta
que las variables lateralidad y dominancia no afectan los resultados de las
mediciones(Boekestein et al., 2012; Higashihara et al., 2018; Li et al., 2015).
Para la toma de los datos el electrodo E1 (activo) se ubicó en el vientre muscular y por
estímulo supramáximo se buscó el CMAP de mayor amplitud para realizar el registro, se
obtuvieron 20 patrones de interferencia por músculo para el cálculo de MUNIX y MUSIX
de 500 milisegundos cada uno, abarcando contracciones leves, moderadas e intensas. El
electrodo E2 (referencia) se ubicó en la superficie ósea más cercana, siguiendo los
montajes técnicos de neuroconducciones descritos en la literatura(Delmont et al., 2020)
para cada músculo a evaluar. El evaluador realizó su determinación del punto óptimo de
E1 al momento de hacer las mediciones.Metodología 33
La toma de datos se realizó en el equipo Viking Nicolet EDX para todos los pacientes, a
través del software destinado para el cálculo del MUNIX y MUSIX disponible en el mismo.
Los datos obtenidos se registraron en hojas de cálculo virtuales.
Cada uno de los pacientes firmó un consentimiento informado para la realización del
procedimiento; se adiciona el formato correspondiente en el Anexo A.
5.9. Análisis estadístico
Las variables continuas se presentan en promedios y desviaciones estándar, con valores
mínimos y máximos; para las variables electrofisiológicas se realizó un promedio entre las
dos tomas realizadas en cada paciente. Se realizó un coeficiente de correlación intraclase
para medir la concordancia entre los registros de MUNIX de cada uno de los músculos
evaluados.
Para determinar la distribución de las variables se realizó la prueba Shapiro-Wilk, test de
normalidad, previamente con identificación y eliminación de valores atípicos (>3 DE o < 3
DE). La correlación de variables se realizó utilizando el coeficiente de correlación de
Pearson y tau (𝝉) de Kendall para las que presentaron distribución normal y no normal
respectivamente. Posteriormente se realizó la prueba de Friedman y ANOVA para
determinar si hay diferencias estadísticamente significativas entre los valores del MUSIX y
MUNIX de los músculos evaluados, respectivamente. Finalmente, por análisis post hoc se
establecen los músculos que determinan estas diferencias. Se consideró un valor de
p<0.05 cómo significancia estadística.34
6. Resultados
Se revisaron 82 registros de las personas que participaron en el estudio durante los años
2021 y 2022. El rango de participantes comprende edades desde los 18 hasta los 78 años
de edad, de los cuales el 47.6% (n=39) fueron hombres y el 52, 44% (n=43) mujeres.
Dentro de los valores registrados se identificaron ausencias en el registro de la toma en 5
muestras para el músculo EDM y en una muestra para el músculo TA.
Las características de la población estudiada se muestran en la tabla 6-1.
Tabla 6-1: Características de la población estudiada
Características de la población
Promedio Desviación estándar Rango
Edad (años) 41,38 15,84 18 - 78
Peso (kg) 66,91 11,6 46 - 98
Talla (cm) 164 10 142 - 186
IMC (kg/m2) 24,7 3,27 18,43 - 32,03
IMC: índice de masa corporal
Por cada variable electrofisiológica de los músculos evaluados se realizaron dos
mediciones, se establecieron coeficientes de correlación intraclase para medir la
concordancia entre los registros, mostrando una buena a excelente reproducibilidad
intraoperador de los datos (tabla 6-2). Para la presentación de los valores de referencia del
MUNIX, MUSIX, índice de mano dividida e índice de preservación tenar, se promediaron
las dos tomas de cada variable por paciente. Los valores se presentan en promedios,
desviación estándar, valor mínimo y valor máximo (tabla 6-3).Resultados 35
Tabla 6-2: Coeficiente de correlación intraclase entre las tomas realizadas de MUNIX por
músculo evaluado
Coeficiente de correlación intraclase de los registros por músculo
ICC IC 95%
APB 0.94 0.91 - 0.96
ADM 0.91 0.86 - 0.94
FDI 0.94 0.90 - 0.96
TA 0.77 0.69 - 0.86
EDB 0.94 0.91 - 0.96
ADM: Abductor Digiti Minimi; APB: Abductor Pollicis Brevis; CMAP: Potencial de acción motor
compuesto; EDB: Extensor Digitorum Brevis; FDI: First Dorsal Interosseous; ICC: Coeficiente de
correlación intraclase; IC 95%: Intervalo de confianza 95%; TA: Tibial anterior
Tabla 6-3: Valores de referencia para CMAP, MUNIX y MUSIX de los músculos evaluados
Valores de referencia para CMAP, MUNIX y MUSIX de los músculos evaluados
Promedio (DE) Rango
APB CMAP (mV) 12.3 (3.4) 4.8 – 21.5
MUNIX 189.5 (69.2) 66.5 – 341
MUSIX 71.2 (25.1) 44 - 163.5
ADM CMAP (mV) 10.7 (2.4) 5.3 – 17.7
MUNIX 168.9 (54.5) 60.5 – 301
MUSIX 68.2 (17.1) 36.5 – 109
FDI CMAP (mV) 14.6 (3.3) 8.7 – 21.3
MUNIX 237.8 (75.3) 103.5 - 429.5
MUSIX 65.9 (16.9) 41.5 - 112
TA CMAP (mV) 5.1 (1.8) 1.8 – 9.3
MUNIX 103.3 (44.2) 21.5 - 225
MUSIX 52.4 (17.4) 23.5 - 129
EDB CMAP (mV) 7.2 (2.6) 1.3 – 13.4
MUNIX 111.4 (44.4) 20 - 254.5
MUSIX 68.9 (21.4) 20 - 169.5
Índice de mano dividida 321.5 (211,3) 16.7 – 1317,38
Índice de preservación tenar 0.49 (0.21) 0.06 – 1.2736 Valores de referencia MUNIX y MUSIX en población colombiana
ADM: Abductor Digiti Minimi; APB: Abductor Pollicis Brevis; CMAP: Potencial de acción motor compuesto;
DE: desviación estándar; EDB: Extensor Digitorum Brevis; FDI: First Dorsal Interosseous; MUNIX: Índice
del número de unidades motoras; MUSIX: Índice de tamaño de las unidades motoras; TA: Tibial anterior
Se encontraron 8 valores atípicos de MUNIX en los músculos APB, ADM y FDI. Las
correlaciones de variables se establecieron entre la edad e IMC con MUNIX y MUSIX
utilizando los estadísticos descritos (tabla 6-4). Se encontró una relación estadísticamente
significativa entre MUNIX y MUSIX del músculo APB con la edad, pero con direcciones de
asociación diferentes. MUNIX APB y edad tienen un coeficiente de correlación negativo
(figura 6-1) y MUSIX APB y edad un coeficiente de correlación positivo.
Tabla 6-4: Correlación entre variables
Correlaciones entre variables
Edad IMC
MUNIX (p-valor)
APB -0.3 (0.0001*) -0.161 (0.169)
ADM -0.129 (0.109) -0.226 (0.052)
FDI -0.130 (0.107) -0.208 (0.075)
TA -0.088 (0.281) -0.011 (0.924)
EDB -0.062 (0.461) -0.033 (0.787)
MUSIX (p-valor)
APB 0.245 (0.002*) 0.113 (0.15)
ADM 0.152 (0.059) 0.1 (0.207)
FDI 0.103 (0.205) 0.117 (0.144)
TA 0.029 (0.724) 0.024 (0.764)
EDB 0.053 (0.526) 0.129 (0.12)
ADM: Abductor Digiti Minimi; APB: Abductor Pollicis Brevis; EDB: Extensor Digitorum Brevis; FDI: First
Dorsal Interosseous; IMC: Índice de masa corporal; MUNIX: Índice del número de unidades motoras;
MUSIX: Índice de tamaño de las unidades motoras; TA: Tibial anterior; *relaciones estadísticamente
significativasResultados 37
Figura 6-1: Correlación MUNIX APB y edad
Se realizó una representación gráfica comparativa de los datos obtenidos de las variables
electrofisiológicas (CMAP, MUNIX, MUSIX) entre los músculos evaluados (figura 6-2, 6-3,
6-4)38 Valores de referencia MUNIX y MUSIX en población colombiana
Figura 6-2: Distribución de datos de CMAP (μV)Resultados 39
Figura 6-3: Distribución de datos MUNIX40 Valores de referencia MUNIX y MUSIX en población colombiana
Figura 6-4: Distribución de datos MUSIX
Por la prueba de Friedman y ANOVA se determinó que hay diferencias estadísticamente
significativas entre los valores del MUSIX y MUNIX de los músculos evaluados,
respectivamente. Por análisis post hoc se establecen los músculos que determinan estas
diferencias (tabla 6-5)Resultados 41
Tabla 6-5: Análisis post hoc de MUNIX y MUSIX para los diferentes músculos evaluados
Análisis post hoc de MUNIX y MUSIX para los diferentes músculos evaluados (p-valor)
MUNIX
APB FDI TA EDB
ADM 0.208* p<0.0001 p<0.0001 p<0.0001
APB - 0.0004 p<0.0001 p<0.0001
FDI - - p<0.0001 p<0.0001
TA - - - 1.00*
MUSIX
APB FDI TA EDB
ADM 1.00* 1.00* p<0.0001 1.00*
APB - 0.56* p<0.0001 1.00*
FDI - - p<0.0001 0.63*
TA - - - p<0.0001
ADM: Abductor Digiti Minimi; APB: Abductor Pollicis Brevis; EDB: Extensor Digitorum Brevis; FDI: First
Dorsal Interosseous; MUNIX: Índice del número de unidades motoras; MUSIX: Índice de tamaño de las
unidades motoras; TA: Tibial anterior; *sin diferencias significativas
Lo anterior permite establecer que entre APB y ADM no hay diferencias estadísticas en el
número de unidades motoras medidas con MUNIX, lo mismo ocurre entre TA y EDB. No
obstante, entre estos últimos músculos con los primeros si hay diferencia. Respecto a
MUSIX, de los 5 músculos evaluados, en 4 (APB, ADM, FDI, EDB) no hay diferencias
estadísticas en el tamaño de las unidades motoras, sólo TA presenta diferentes valores
respecto al resto de músculos evaluados.42
7. Discusión
7.1. Aspectos generales y técnicos
El presente estudio representa una aproximación a los valores normales de los índices
MUNIX y MUSIX en población colombiana y latinoamericana. Así mismo es el primer
estudio específico sobre valores de referencia de los índices de preservación tenar y de
mano dividida, obtenidos a partir de los registros del MUNIX.
7.2. Análisis y comparación de resultados
A continuación, se describen los hallazgos electrofisiológicos y se comparan con los otros
estudios publicados. La población de estudio que se utilizó en esta ocasión es mayor que
la de la mayoría de los estudios que establecen valores de normalidad, usualmente
poblaciones menores a 30 individuos (Boekestein et al., 2012; Escorcio-Bezerra, Abrahao,
et al., 2017; Escorcio-Bezerra et al., 2016; Escorcio-Bezerra, Oliveira, et al., 2017;
Higashihara et al., 2018; Li et al., 2015; Stein et al., 2016). Hay dos estudios con
poblaciones mayores a 100 personas (Cao et al., 2020; Delmont et al., 2020).
Los estudios con muestras menores de 30 personas muestran valores de referencia
promedio de MUNIX mayores que los obtenidos en nuestro registro (Boekestein et al.,
2012; Escorcio-Bezerra, Abrahao, et al., 2017; Escorcio-Bezerra et al., 2016; Escorcio-
Bezerra, Oliveira, et al., 2017; Higashihara et al., 2018; Li et al., 2015; Stein et al., 2016).
El estudio de Neuwirth, et al (Neuwirth et al., 2011) presenta una muestra, media y
desviación estándar cercana a la nuestra, muestra sus datos en rangos, encontrando una
distribución más estrecha entre rango mínimo y máximo comparado con este trabajo.
Cao, et al (Cao et al., 2020) y Delmont, et al (Delmont et al., 2020) tienen las muestras más
grandes reportadas en la literatura, presentan los resultados de los músculos, TA, APB y
ADM con rangos y medidas de tendencia central respectivamente, encontrando valores
similares a los obtenidos en este estudio.Discusión 43
Las diferencias que se establecen con los estudios revisados podrían estar relacionadas
con el tamaño muestral de los mismos y por ser realizados bajo el anterior protocolo de
registro de MUNIX (Boekestein et al., 2012; Escorcio-Bezerra, Abrahao, et al., 2017;
Escorcio-Bezerra et al., 2016; Escorcio-Bezerra, Oliveira, et al., 2017; Higashihara et al.,
2018; Li et al., 2015; Stein et al., 2016), este estudio y los dos que presentan mayores
muestras poblacionales (Cao et al., 2020; Delmont et al., 2020) encuentran similitud en los
resultados y tienen el mismo protocolo actualizado (Nandedkar et al., 2018), lo que permite
recomendarlo para realizar tomas y registros de MUNIX y MUSIX en la práctica clínica.
Nandedkar, et al (Nandedkar et al., 2010) establecieron los puntos de corte para considerar
un valor de MUNIX y MUSIX como normal, cuando el primero es mayor de 80 y el segundo
menor a 100. En nuestro estudio los valores promedio y las desviaciones estándar cumplen
con estos indicadores, sin embargo, hay registros individuales que cruzan estos límites; en
los músculos TA y EDB los registros son más propensos a tener bajos valores de MUNIX
(figura 6-3).
Estos puntos de corte establecidos (Nandedkar et al., 2010) fueron obtenidos en músculos
de la mano. Los resultados del presente estudio en los músculos APB, ADM y FDI son
compatibles con esta apreciación, no así los músculos de los miembros inferiores (TA,
EDB). Se realizó el análisis estadístico entre los valores de MUNIX y MUSIX de los
diferentes músculos, para determinar si hay diferencias significativas entre ellos, ya que se
observaban valores diferentes de las pruebas entre músculos de los miembros superiores
e inferiores (tabla 6-5).
Lo anterior establece que entre APB y ADM no hay diferencias estadísticas en el número
de unidades motoras medidas con MUNIX, lo mismo ocurre entre TA y EDB; no obstante,
entre estos últimos músculos con los primeros si hay diferencia (figura 6-3), siendo mayor
en músculos de los miembros superiores que de los miembros inferiores. Respecto a
MUSIX, de los 5 músculos evaluados, en 4 (APB, ADM, FDI, EDB) no hay diferencias
estadísticas en el tamaño de las unidades motoras, sólo TA presenta diferentes valores
respecto al resto de músculos evaluados (figura 6-4).44 Valores de referencia MUNIX y MUSIX en población colombiana
Los puntos de corte anteriormente mencionados (Nandedkar et al., 2010) fueron
realizados basándose en músculos de la mano, lo que explica que los valores en músculos
de miembros inferiores siendo normales puedan estar por debajo de estos umbrales. Esto
permite poner atención en cuáles deben ser los músculos a utilizar para tomar
determinaciones clínicas y realizar seguimiento cuando se realiza toma del MUNIX y
MUSIX.
La correlación de MUNIX y MUSIX con el IMC no se ha presentado en estudios previos,
en el presente se observa que no hay una asociación entre esta variable antropométrica y
los resultados electrofisiológicos. Respecto a la edad sólo se encontró asociación con
MUNIX y MUSIX de APB, siento inversamente proporcional la primera (figura 6-1), y
directamente proporcional la segunda (tabla 6-4). Este comportamiento ha sido descrito en
estudios previos(Cao et al., 2020) demostrando la utilidad de estas dos pruebas para
reflejar procesos de denervación (MUNIX) y reinervación (MUSIX)(Alix et al., 2019; Gunes
et al., 2021; Kaya et al., 2013; Nandedkar et al., 2010).
El coeficiente de correlación intraclase entre las dos tomas realizadas del MUNIX en cada
uno de los músculos muestra una reproducibilidad desde buena (ICC TA: 0.77) a excelente
(ICC APB, ADM, FDI, EDB >0.9) (tabla 6.2). Resultados similares han sido encontrados en
los estudios previos(Cao et al., 2020; Delmont et al., 2020), demostrando la
reproducibilidad de la prueba y los resultados que genera el seguimiento al protocolo
actualizado de toma del registro(Escorcio-Bezerra, Oliveira, et al., 2017).
7.3. Fortalezas del estudio
Realizar este estudio con el mismo equipo de registro, en la misma institución, con el
mismo protocolo y con evaluadores con similar experiencia en la toma del registro de
MUNIX y MUSIX, es una ventaja técnica respecto a los estudios reportados, donde se
realizaron las tomas en diferentes instituciones con protocolos y equipos diferentes.
Las muestras tomadas reflejan la reproducibilidad de la prueba, siendo buena a excelente
(ICC >0.75) y además presenta la primera aproximación en la literatura a los valores deDiscusión 45
referencia de los índices derivados del uso del MUNIX, índice de preservación tenar, índice
de mano dividida, obteniendo valores cercanos a los demostrados en el estudio de prueba
inicial de los mismos (Günther et al. 2019).
7.4. Limitaciones del estudio
La obtención de valores de referencia de pruebas electrofisiológicas en pacientes
voluntarios sanos presenta varias limitaciones, la disponibilidad de individuos de edades
por encima de 60 años sin comorbilidades descritas en los criterios de exclusión es
reducida en nuestra población, ya que las patologías que excluyen son de alta prevalencia
en nuestro medio.
Se presentó un predominio de jóvenes en la muestra, a pesar de tener incluso pacientes
de hasta 78 años de edad. Esto puede sesgar la presentación de los resultados y las
asociaciones estadísticas en algunas variables, siendo el músculo APB el único con
asociación significativa con la edad.46
8. Conclusiones
El presente estudio presenta los valores de referencia para los índices electrofisiológicos
MUNIX, MUSIX, de preservación tenar y de mano dividida para la población colombiana a
partir de una muestra de individuos sanos.
Los valores propuestos en este estudio pueden ser utilizados como guía en la práctica
clínica y de investigación para determinar valores anormales en esta población.
Se demuestra la buena reproducibilidad del método MUNIX para el conteo de unidades
motoras y refleja la concordancia entre valores de diferentes músculos, como el APB y
ADM, los cuales pueden ser considerados como los músculos de referencia para el
diagnóstico y seguimiento clínico; además el número de unidades motoras establecidas
por este método son mayores en músculos de la mano que de los miembros inferiores.47
9. Consideraciones éticas
El desarrollo del presente estudio se realiza teniendo en cuenta los principios éticos del
Código de Nuremberg, Reporte Belmont y la Declaración de Helsinki. Según la resolución
8430 de 1993, artículo 11, el presente estudio se considera como una investigación con
riesgo mínimo.
Para este estudio se requiere de un consentimiento informado, el cual se adjunta como
anexo A.
El trabajo fue puesto a consideración del Comité de Ética en Investigación del Instituto
Roosevelt de la ciudad de Bogotá, donde se realizó la investigación y contó con su
aprobación; así mismo fue puesto a consideración y fue aceptado por el Comité de Ética
de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia48
10. Conflictos de intereses
Los investigadores no expresan ningún conflicto de intereses en la realización de este
trabajo.49
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M. (2011). Motor Unit Number Index (MUNIX): reference values of five different
muscles in healthy subjects from a multi-centre study. Clinical Neurophysiology:
Official Journal of the International Federation of Clinical Neurophysiology, 122(9),
1895–1898.Bibliografía 53
Shefner, J. M., & Gooch, C. L. (2003). Motor unit number estimation. In Physical Medicine
and Rehabilitation Clinics of North America (Vol. 14, Issue 2, pp. 243–260).
https://doi.org/10.1016/s1047-9651(02)00130-4
Sica, R., & McComas, A. (2003). Review of MUNE over 30 years. In Motor Unit Number
Estimation (MUNE): Proceedings of the First International Symposium on MUNE (pp.
1–14). https://doi.org/10.1016/s1567-424x(02)55001-7
Stein, F., Kobor, I., Bogdahn, U., & Schulte-Mattler, W. J. (2016). Toward the validation of
a new method (MUNIX) for motor unit number assessment. Journal of
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Electrophysiological Kinesiology, 27, 73–77.
Varma, S. (2013). Electromyography and neuromuscular disorders: Clinical-
electrophysiologic correlations, 3rd Edition edited by David C.Preston and Barbara
E.Shapiro, 664 pp., Elsevier Saunders, 2012, $199. In Muscle & Nerve (Vol. 48, Issue
2, pp. 308–308). https://doi.org/10.1002/mus.2389454
A. Anexo: Consentimiento informado
Consentimiento informado para la realización de electromiografía dentro del marco
de la investigación: “Valores de referencia del índice del número de unidades
motoras (MUNIX) y del índice de tamaño de unidades motoras (MUSIX) en una
población colombiana de adultos sanos.”
Bogotá, Dia ____ mes ____ año ______
Yo ________________________________________ identificado con cédula de
ciudadanía ________________ autorizo al Doctor Fernando Ortiz y a los asistentes
asignados por el Instituto Roosevelt a realizarme un estudio de conteo de unidades
motoras mediante la técnica MUNIX, sabiendo que:
1. Es un estudio que busca contar las unidades motoras, las cuales son la unión
entre los nervios y los músculos en el cuerpo, con el fin de establecer valores de
referencia para la población colombiana.
2. En el examen se realizan varios estímulos eléctricos en algunas zonas del
antebrazo y pierna derecha en el trayecto de los nervios a evaluar. No se utilizarán
agujas ni otros elementos invasivos durante el examen. Adicionalmente se le pedirá la
realización de movimientos para ver la activación de los músculos estudiados.
3. El examen puede ser molesto o generar dolor que suele ser leve y no existe riesgo
de otros efectos secundarios.
4. Este examen permite a los médicos conocer estado actual del número de unidades
motoras sin embargo no tiene utilidad diagnóstica ni pronóstica.
5. El resultado del examen me será informado inmediatamente se realice y puedo
solicitar una copia impresa del mismo
6. La investigación va a ayudar a establecer valores normales en población
colombiana.
7. Al ser su participación voluntaria es importante recordar que la información que
sea recogida y brindada por usted estará bajo confidencialidad suya y del equipo
investigador, preservando el derecho a su confidencialidad y protección de datos pues
serán codificados los mismos como anónimos, con libre decisión para su retiro cuando
bien lo requiera, siguiendo las normas internacionales establecidas.Bibliografía 55
8. Cuando bien lo requiera le será entregada información actualizada del estado del
presente estudio, en retribución a su participación al presente estudio de manera
voluntaria y sin retribución económica establecida.
9. En caso de requerir información del presente estudio se puede dirigir a Camilo
Adolfo Leal Verdugo, investigador principal del presente estudio, a través del correo
electrónico [email protected], o si desea información adicional para resolver
inquietudes en relación a la participación como sujeto de investigación puede dirigirse
al Comité de Ética en Investigación del Instituto Roosevelt a través del correo
electrónico [email protected]
Declaro que comprendo la información que se me ha brindado por parte del investigador y
que acepto de manera voluntaria participar en la investigación.
_______________________ _______________________
Paciente o cuidador. Testigo 1.
CC CC
__________________________ ________________________
Investigador principal. Testigo 2
CC CC |
Ruíz Ospina, Edicson | Rodríguez Sierra, Mónica Alexandra | 2022-06-01 | Caracterización funcional y genética de una población de pacientes con diagnóstico de parálisis cerebral y resonancia magnética cerebral normal en una institución de Bogotá En parálisis cerebral (PC) usualmente hay anormalidades estructurales cerebrales, sin embargo, hasta en el 10% puede encontrarse resonancia cerebral normal. Este grupo de pacientes esta pobremente caracterizado. En PC se han descrito “banderas rojas” que indican la necesidad de una búsqueda de una etiología genética subyacente. Objetivo: Caracterizar a una población de Bogotá con diagnóstico de PC de tipo discinético, atáxico e hipotónico y resonancia normal. Realizar un panel genético para trastornos por neurotransmisores en este grupo de pacientes. Describir los hallazgos de resonancia cerebral utilizando el sistema MRICS. Resultados: Se incluyeron 195 pacientes con PC, 33 con resonancia cerebral normal. Los pacientes con resonancia normal presentaron una mejor función motora gruesa que el grupo con resonancia anormal GMFCS nivel IV y V (70.59%, vs 85.09%, p =0.04). No hubo diferencias estadísticamente significativas en otras variables. En 21 pacientes a los que se les realizo el estudio genético no se encontraron variantes patogénicas o probablemente patogénicas. Se aplico el Sistema MRICS para clasificar los hallazgos encontrados en resonancia siendo de fácil aplicación; el hallazgo más frecuente fueron las lesiones de sustancia blanca 77(41,2%). Conclusiones: Los pacientes con PC y RMN cerebral normal presentaron un compromiso motor menos severo. No se demostraron mutaciones patogénicas o probablemente patogénicas en el grupo de pacientes estudiados. El sistema MRICS pudo ser aplicado adecuadamente con resultados similares a los previamente descritos en la literatura. (Texto tomado de la fuente). | Caracterización funcional y genética de una población de pacientes con diagnóstico de parálisis cerebral y resonancia magnética cerebral normal en una institución de Bogotá | Bogotá - Medicina - Especialidad en Medicina Física y Rehabilitación | Facultad de Medicina | Caracterización funcional y genética de
una población de pacientes con
diagnóstico de parálisis cerebral y
resonancia magnética cerebral normal en
una institución de Bogotá
Mónica Alexandra Rodríguez Sierra
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Medicina Física y rehabilitación
Bogotá, Colombia
2022Caracterización funcional y genética de una
población de pacientes con diagnóstico de
parálisis cerebral y resonancia magnética cerebral
normal en una institución de Bogotá
Mónica Alexandra Rodríguez Sierra
Tesis o trabajo de investigación presentada(o) como requisito parcial para optar al
título de:
Especialista en Medicina Física y Rehabilitación
Director:
Especialista Medicina física y Rehabilitación. Edicson Ruiz Ospina
Asesor:
Especialista Medicina Física y rehabilitación. Fernando Ortiz Corredor
Grupo de Investigación:
Rehabilitación en parálisis cerebral
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de medicina. Departamento de Medicina Física y Rehabilitación
Ciudad, Colombia
2022Declaración de obra original
Yo declaro lo siguiente:
He leído el Acuerdo 035 de 2003 del Consejo Académico de la Universidad Nacional.
«Reglamento sobre propiedad intelectual» y la Normatividad Nacional relacionada
al respeto de los derechos de autor. Esta disertación representa mi trabajo original,
excepto donde he reconocido las ideas, las palabras, o materiales de otros autores.
Cuando se han presentado ideas o palabras de otros autores en esta disertación, he
realizado su respectivo reconocimiento aplicando correctamente los esquemas de
citas y referencias bibliográficas en el estilo requerido.
He obtenido el permiso del autor o editor para incluir cualquier material con derechos
de autor (por ejemplo, tablas, figuras, instrumentos de encuesta o grandes porciones
de texto).
Por último, he sometido esta disertación a la herramienta de integridad académica,
definida por la universidad.
Mónica Alexandra Rodríguez Sierra
Nombre
01/06/2022
FechaResumen y Abstract 5
Resumen
Caracterización funcional y genética de una población de pacientes con
diagnóstico de parálisis cerebral y resonancia magnética cerebral normal en
una institución de Bogotá
En parálisis cerebral (PC) usualmente hay anormalidades estructurales cerebrales,
sin embargo, hasta en el 10% puede encontrarse resonancia cerebral normal. Este
grupo de pacientes esta pobremente caracterizado. En PC se han descrito
“banderas rojas” que indican la necesidad de una búsqueda de una etiología
genética subyacente.
Objetivo: Caracterizar a una población de Bogotá con diagnóstico de PC de tipo
discinético, atáxico e hipotónico y resonancia normal. Realizar un panel genético
para trastornos por neurotransmisores en este grupo de pacientes. Describir los
hallazgos de resonancia cerebral utilizando el sistema MRICS.
Resultados: Se incluyeron 195 pacientes con PC, 33 con resonancia cerebral
normal. Los pacientes con resonancia normal presentaron una mejor función motora
gruesa que el grupo con resonancia anormal GMFCS nivel IV y V (70.59%, vs
85.09%, p =0.04). No hubo diferencias estadísticamente significativas en otras
variables. En 21 pacientes a los que se les realizo el estudio genético no se
encontraron variantes patogénicas o probablemente patogénicas. Se aplico el
Sistema MRICS para clasificar los hallazgos encontrados en resonancia siendo de
fácil aplicación; el hallazgo más frecuente fueron las lesiones de sustancia blanca
77(41,2%).
Conclusiones: Los pacientes con PC y RMN cerebral normal presentaron un
compromiso motor menos severo. No se demostraron mutaciones patogénicas oprobablemente patogénicas en el grupo de pacientes estudiados. El sistema MRICS
pudo ser aplicado adecuadamente con resultados similares a los previamente
descritos en la literatura.
Palabras clave: Parálisis cerebral, imagen por resonancia magnética, genética.Resumen y Abstract 7
Abstract
Functional and genetic characterization of a population of patients diagnosed
with cerebral palsy and normal brain MRI in an institution in Bogota
In cerebral palsy (CP) there are usually structural brain abnormalities, however, up
to 10% may have normal brain MRI. This group of patients is poorly characterized.
In PC, "red flags" have been described that indicate the need to search for an
underlying genetic etiology.
Objective: To characterize a population of Bogotá diagnosed with dyskinetic, ataxic
and hypotonic type CP and normal MRI. Perform a genetic panel for neurotransmitter
disorders in this group of patients. Describe brain MRI findings using the MRICS
system.
Results: 195 patients with CP were included, 33 with normal brain MRI. Patients with
normal MRI had better gross motor function than the group with abnormal GMFCS
level IV and V MRI (70.59%, vs 85.09%, p =0.04). There were no statistically
significant differences in other variables. In 21 patients who underwent the genetic
study, no pathogenic or probably pathogenic variants were found. The MRICS
System was applied to classify the findings found in resonance, being easy to apply;
the most frequent finding was white matter lesions 77 (41.2%).
Conclusions: Patients with CP and normal brain MRI presented less severe motor
involvement. No pathogenic or probably pathogenic mutations were demonstrated in
the group of patients studied. The MRICS system could be properly applied with
results like those previously described in the literature.
Keywords: Cerebral Palsy, Magnetic Resonance Imaging, GeneticsContenido 9
Contenido
Pág.
Resumen ................................................................................................................ 5
Abstract.................................................................................................................. 7
Lista de figuras .................................................................................................... 10
Lista de tablas ..................................................................................................... 11
Lista de Abreviaturas .......................................................................................... 12
1.Introducción...................................................................................................... 13
2.Objetivos ........................................................................................................... 17
3. Materiales y métodos ...................................................................................... 18
4. Resultados ....................................................................................................... 22
5.Discusion .......................................................................................................... 28
6.Conclusiones .................................................................................................... 33
7.Financiación y conflicto de intereses ............................................................. 34
8.Referencias ....................................................................................................... 35Lista de figuras 10
Lista de figuras
Pág.
Figura 4-1 Diagrama de flujo de participantes..……………………………………. 22
Figura 4-2. Distribución de pacientes de acuerdo con la resonancia, al nivel funcional
GMFCS y al puntaje de la escala GMFM-66 (Mediana, IC 95%)………………… 26
Figura 4-3 Frecuencia de comorbilidades por grupos de RMN cerebral: Epilepsia,
Hipoacusia, Neumonías, Déficit visual, Escoliosis Luxación de caderas………… 26Lista de tablas 11
Lista de tablas
Pág.
Tabla 3-1. Genes incluidos en el panel genético por NSG…………… …………... 20
Tabla 4-1. Distribución según tipo de compromiso motor y resultado de RMN
cerebral……………………………………….…………………………………………... 23
Tabla 4-2. Características funcionales en los grupos de RMN cerebral normal y
anormal……………………………………………………………………….…………... 24
Tabla 4-3. Antecedentes en los grupos de RMN cerebral normal y anormal……... 25
Tabla 4-4. Comorbilidades en los grupos de RMN cerebral normal y anormal…... 25
Tabla 4-5. Prevalencia de hallazgos con el sistema de clasificación MRICS…….. 27Lista de abreviaturas 12
Lista de abreviaturas
Abreviaturas
Abreviatura Término
PC Parálisis cerebral
GMFCS Gross Motor Functional Classification System
HINE Hammersmith Infant Neurological Examination
RMN Resonancia magnética nuclear
NGS Secuenciación de nueva generación
MRICS MRI classification system
CFCS Communication Function Classification System
MACS Manual Ability Classification System
GMFM 66 Gross Motor Function Measure 66
CNV Variantes en número de copia
EPS Entidad promotora de salud
VUS Variante de significado inciertoIntroducción 13
1.Introducción
La parálisis cerebral (PC) según la definición propuesta por Bax 2005 se define como
un grupo de trastornos permanentes del desarrollo del movimiento y la postura que
causan limitación de la actividad, que se atribuyen a alteraciones no progresivas que
ocurren en el cerebro fetal o infantil en desarrollo(1). Los trastornos motores suelen
ir acompañados de alteraciones de la sensación, la percepción, la cognición, la
comunicación, la conducta, la presencia de epilepsia y de problemas
musculoesqueléticos secundarios(1). La prevalencia de la parálisis cerebral es de
2·0–3·5 por 1000 nacidos vivos en países desarrollados. La prevalencia de PC esta
inversamente asociada con la edad gestacional y el peso al nacer (2). A nivel
nacional no se cuentan con datos exactos de la prevalencia de esta entidad, sin
embargo para el boletín de discapacidad del año 2020 se reportaron 1.319.049
personas con discapacidad identificadas y localizadas en el registro del Ministerio
de Salud y Protección Social, esta cifra equivale al 2,6% de la población total
nacional y de este porcentaje el 15% y el 8% corresponden a jóvenes y niños
respectivamente(3). La PC es la primera causa de discapacidad física en la
infancia(4). Una de las principales causas de PC es la lesión isquémica hipóxica,
que es el resultado de una disminución en el suministro de sangre y oxígeno al
cerebro (5). La alteración del cerebro en desarrollo puede aparecer prenatal cuando
ocurre en el útero, perinatal cuando se origina alrededor del parto o en el periodo
postnatales o incluso en la primera infancia siendo comúnmente aceptado hasta la
edad de 2 años(6)(7). En una revisión sistemática se encontró que los 10 factores
de riesgo con mayor significancia para el desarrollo de PC fueron las anomalías
placentarias, defectos congénitos mayores y menores, bajo peso al nacer, aspiración
de meconio, parto por cesárea instrumentada/de emergencia, asfixia al nacer,
convulsiones neonatales, síndrome de dificultad respiratoria, hipoglucemia e14 Introducción
infecciones neonatales(8). La PC se puede clasificar según el tipo de alteración
motora y la distribución de dicha anormalidad: espástica (hemipléjica, diplejica
cuadriplejica), disquinetica (coreatetoide distonica),hipotónica y mixta, esta se ha
complementado con un sistema de clasificación funcional, el Gross Motor Functional
Classification System (GMFCS) (6). Se recomiendan complementar la clasificación
de las alteraciones motoras con otros componentes adicionales: la asociación de
otras alteraciones no motoras (ej. Epilepsia, alteración visual o auditiva) la
distribución anatómica, los hallazgos radiológicos en resonancia o tomografía
cerebral y la causa y tiempo de presentación de la PC (ej PC postnatal por
meningitis)(1).
El diagnostico de PC inicia con la sospecha clínica por los hallazgos al examen físico,
los antecedentes y factores de riesgo presentes y se han desarrollado herramientas
para detectar tempranamente la PC, las 3 con la mejor validez predictiva en niños
menores de 6 meses son: el análisis cualitativo de los movimientos generales de
Prechtl (Sensibilidad: 98%), el Hammersmith Infant Neurological Examination (HINE)
(Sensibilidad: 90%) y la resonancia magnética nuclear (RMN) cerebral (Sensibilidad
86-89%)(9); en esta ultima los hallazgos que son particularmente sugestivos de alto
riesgo de PC incluyen la lesión de la sustancia blanca, la lesión de las estructuras
profundas de la sustancia gris como los ganglios basales, la hemorragia y las
malformaciones del desarrollo cerebral(10), se encuentran hallazgos anormales en
estas imágenes en aproximadamente un 90% de los casos(11), es decir que
aproximadamente un 10% de paciente con PC tiene una RMN normal(12). En la
literatura se han descrito diferencias clínicas de los pacientes con PC y resonancia
normal, sin embargo, los datos son limitados y aún se requiere investigación en el
área.
Con el advenimiento de nuevas técnicas de diagnóstico genético se ha abierto una
puerta para un diagnóstico más específico a pacientes con un diagnóstico de PC.
Los estudios publicados son heterogéneos con respecto a los pacientes a los cuales
se les hacen estudios genéticos (niños con PC, PC con neuroimágenes normal, PC
con características clínicas atípicas) y las pruebas genéticas realizadas. En términos
generales se ha encontrado que aproximadamente el 30% de los casos de PC se
establece una etiología genética de base (13–17). Existe controversia en la literatura
con respecto al papel que juega el estudio genético en los pacientes con PC y debeIntroducción 15
establecerse el beneficio clínico o de predicción del pronóstico que se pudiera
obtener de estos estudios(18). Por lo anterior, algunos autores han propuesto
“banderas rojas” para considerar la realización de estudios genéticos, buscando
escenarios clínicos donde estos estudios tengan más utilidad. Dentro de las
“banderas rojas” se encuentran: El hallazgo de resonancia magnética cerebral
normal, ausencia de historia de lesión perinatal, hipotonía o ataxia, regresión de hitos
del desarrollo, historia familiar positiva de PC entre otras, en este grupo de pacientes
con PC se debe sospechar una etiología genética de la entidad y estaría indicada la
búsqueda de dicha etiología (19)(20)(21). La estrategia apropiada de estudios
genéticos dependerá de la edad del paciente, la presentación clínica y los hallazgos
en las neuroimágenes. Cuando la clínica o los hallazgos radiológicos no son
específicos se pueden utilizar estrategias diagnosticas como la hibridación genómica
comparativa, test basados en secuenciación de nueva generación (NGS) con
paneles multigenes o la secuenciación completa del exoma o genoma(22). Un
ejemplo de panel multigenes es el que estudia genes asociados a trastornos por
neurotransmisores; estas son condiciones clínicas que pueden imitar la
sintomatología de parálisis cerebral y la gran mayoría de pacientes que padecen de
estas fueron previamente diagnosticados con parálisis cerebral, adicional a esto, en
la actualidad se ofrecen nuevos manejos modificadores de la enfermedad para
algunas de estas enfermedades que han ampliado el entendimiento de la misma y
han modificado la calidad de vida de los pacientes.(22)
En la literatura del país, se encuentran estudios previos caracterizando las variables
clínicas en pacientes con PC encontrando características similares a lo reportado en
estudios de otros países (23)(24). Vargas 2015 describe los hallazgos de resonancia
magnética cerebral de 67 pacientes con PC, sin embargo en este estudio no se
describen pacientes con RMN normal(25). Páez 2015 describe la prevalencia de
enfermedad genética en una población discapacitada del área rural de Anapoima
Colombia, donde se incluyeron pacientes con diagnóstico de PC, se detectaron 5
casos de enfermedad monogénica, 9 casos de enfermedad cromosómica (Trisomía
21), sin embargo no se pudo realizar estudios genéticos especializados en los
pacientes de este estudio(26).
Son pocos los estudios que han evaluado las diferencias en la presentación de los
pacientes con RMN cerebral normal y teniendo en cuenta las banderas rojas16 Introducción
descritas en PC se considera que podría ser de utilidad la realización de estudios
genéticos en pacientes que cumplan con 1 o más de estas características para
aumentar la probabilidad de hallar una alteración genética, por lo cual se plantea la
caracterización de un grupo de pacientes que tengan PC de tipo disquinetico,
hipotónico y atáxico y que tengan resonancia magnética cerebral normal y la
realización un panel genético de genes relacionados a trastornos por
neurotransmisores a este grupo de pacientes.Objetivos 17
2.Objetivos
2.1. Primario
Caracterizar la presentación clínica, funcional y antecedentes perinatales en una
población de pacientes con diagnóstico de PC discinética, atáxica o hipotónica con
RMN cerebral normal y compararlo con pacientes con PC y RMN cerebral anormal,
atendidos en una institución hospitalaria de referencia de Bogotá, Colombia.
Describir los hallazgos de la realización de un panel genético de genes relacionados
a trastornos por neurotransmisores en una población de pacientes con diagnóstico
de PC discinética, atáxica o hipotónica con RMN cerebral normal.
2.2. Secundarios
Describir los hallazgos imagenológicos de los hallazgos de la RMN cerebral en los
pacientes estudiados utilizando el sistema MRI classification system (MRICS).Materiales y métodos 18
3. Materiales y métodos
3.1 Tipo de estudio
Estudio observacional analítico de corte transversal.
3.2 Criterios de Inclusión:
Pacientes menores de 18 años, que tengan diagnóstico de PC de tipo discinética,
atáxica o hipotónica por especialistas en el área (neurólogo pediatra o fisiatra de la
institución) que cuenten en la historia clínica con el reporte del resultado de RMN,
atendidos entre enero del 2009 y marzo del 2021 en el instituto Roosevelt de Bogotá,
Colombia.
Para la realización del panel genético se incluyeron los pacientes que cumplan los
criterios de inclusión anteriores, que tengan resultado de resonancia magnética
definida como normal y que tengan 16 años o menos al momento del estudio.
Además para la inclusión se requirió la correspondiente firma de consentimiento
informado para la realización del estudio genético por parte de padres o tutor legal.
3.3. Criterios de exclusión:
En caso de que el padre o tutor legal del paciente no firme el consentimiento
informado para la realización del estudio genético, el paciente será incluido
solamente en el componente descriptivo clínico y no se le realizará estudio genético.Materiales y métodos 19
Para el estudio genético se excluyeron aquellos pacientes que no pudieron ser
contactados por cualquier causa, pacientes fallecidos o que no fuese posible tomar
la muestra sanguínea para el estudio genético.
3.3. Extracción de datos
Se reviso las bases de datos del instituto Roosevelt el cual es un centro de experticia
y referencia nacional. Se extrajeron de las bases de datos e historia clínica las
variables de interés y el resultado de la RMN. Se definió como RMN cerebral anormal
de acuerdo con lo descrito por Himmelmann 2017(sistema MRICS) los siguientes
hallazgos(27)
A. Malformaciones
B. Lesión de sustancia blanca predominante
C. Lesión de sustancia gris predominante
D. Varios (ejemplos: atrofia cerebelosa, atrofia cerebral, mielinización retardada,
ventriculomegalia)
Se definió como RMN normal aquellas que no presentaron los hallazgos anteriores
o que hayan sido clasificada como normal por el médico especialista tratante en los
casos que no se contaba con la descripción completa del informe. En los casos
donde se encontró un hallazgo fuera de los criterios de anormalidad previamente
descritos se realizó por el grupo investigador de manera individual su clasificación.
Para la caracterización se tomó de los pacientes las siguientes variables:
antecedente de ventilación mecánica, edad gestacional, exanguinotransfusión,
ictericia neonatal, cesárea, GMFCS, Communication Function Classification System
(CFCS), Manual Ability Classification System (MACS), puntaje Gross Motor Function
Measure 66 (GMFM 66), presencia de epilepsia, alteración auditiva, alteración
visual, déficit cognitivo, gastrostomía, alteración de caderas, escoliosis, ortesis y
ayudas para la marcha.20 Materiales y métodos
Se incluyeron a los pacientes que tengan RMN normal y edad de 16 años o menos
al momento del estudio para la realización del panel genético “secuenciación + CNV
(variantes en numero de copia) mediante NGS en genes relacionados con trastornos
de neurotransmisores”, el cual evalúa 27 genes (Tabla 3-1); el laboratorio Gencell
Pharma, fue el encargado de la toma de las muestras y la realización del estudio
genético. Los pacientes fueron contactados vía telefónica y a través de plataformas
digitales y se realizó la firma por parte de los padres o tutor legal del consentimiento
informado.
Se utilizará el sistema MRICS para clasificar los hallazgos de las resonancias
cerebrales de los pacientes del estudio.
Tabla3-1. Genes incluidos en el panel genético por NSG
ABAT DBH GLDC PCBD1 PTS SPR
ALDH5A1 DDC GLRA1 PHGDH QDPR TH
ALDH7A1 GAD1 GLRB PNPO SLC25A22
AMT GCH1 GPHN PSAT1 SLC6A3
ARHGEF9 GCSH1 MAOA PSPH SLCA5
3.4 Análisis de resultados
Se determinaron las prevalencias de pacientes con las características de interés y
se realizó el cálculo de intervalos de confianza del 95%. Para determinar la
normalidad de las distribuciones de datos se aplicó la prueba D'Agostino & Pearson.
En los casos en que los datos no siguieron una distribución normal se calcularon
mínimos, máximos, medianas y rangos intercuartiles y se llevaron a cabo pruebas
no paramétricas: Mann-Whitney U. Para la comparación de proporciones en las
diferentes comorbilidades se utilizó el chi-cuadrado.Materiales y métodos 21
3.5 Consideraciones éticas:
Según la resolución Nº 008430 de 1993 del ministerio de salud la caracterización de
la población de este estudio cumple los requisitos para considerarse una
investigación sin riesgo, mientras que los pacientes a quienes se les realizara el
panel genético cumplen con los requisitos de una investigación con riesgo mínimo
ya que requiere la toma de una muestra de sangre venosa para la realización del
panel genético por lo que para estos sujetos se contó con toma de consentimiento
informado cumpliendo los requisitos establecidos en la resolución Nº 008430 de
1993 del ministerio de salud que incluye un consentimiento para la participación en
el proyecto de investigación y consentimiento informado para la toma de la muestra
de sangre venosa. Este estudio cumplió con los postulados de declaración de
Helsinki. Este trabajo fue aprobado por el comité de ética de la Facultad de Medicina
de la Universidad Nacional de Colombia y por el comité de ética en investigación del
Instituto Roosevelt.
Además, una vez recibido los resultados del panel genético se contactó a todos los
acudientes de pacientes para informar y realizar asesoría de los resultados del
examen, se determinó que los pacientes con resultado anormal del panel genético
tendrían una cita por especialista en genética (parte del grupo investigador), los
pacientes que tuvieran un resultado negativo del panel genético se realizaría entrega
y asesoría del resultado por parte de un médico general (parte del grupo
investigador) por modalidad de telemedicina y adicional a esta valoración a los
pacientes que tuvieran dentro de los hallazgos una variante de significado incierto
se indicaría continuar seguimiento por parte de especialista en genética a través de
su entidad promotora de salud (EPS).Resultados 22
4. Resultados
En total 195 pacientes cumplieron con los criterios de inclusión para el estudio. En
esta población se hizo la descripción clínica planteada. Para el estudio genético, 27
pacientes cumplieron con los criterios de inclusión. Tuvieron que ser excluidos 6
pacientes debido a la imposibilidad de ser contactados. Ver Figura 4-1.
Figura 4-1 Diagrama de flujo de participantes.Resultados 23
4.1. Caracterización de la población de pacientes con RMN
normal
Del total de 195 pacientes, 33 (16.9%) fueron clasificados en el grupo de resonancia
magnética normal, siendo principalmente pacientes con parálisis cerebral discinética
(81,8%), 162 pacientes fueron clasificados en el grupo de resonancia magnética
anormal, siendo principalmente pacientes con parálisis cerebral discinética (85,8%)
Tablas 4-1.
Tabla 4-1. Distribución según tipo de compromiso motor y resultado de RMN
cerebral
Las Tabla 4-2, 4-3 y 4-4 resumen las características funcionales, antecedentes y
comorbilidades de ambos grupos de pacientes. Al realizar el análisis de las variables
clínicas de interés, con relación al perfil de funcionalidad entre ambos grupos se
encontró una diferencia estadísticamente significativa en la función motora gruesa,
la Figura 4-2 (A) muestra que en los pacientes con resonancia cerebral anormal es
mayor la proporción de pacientes con escala GMFCS nivel IV y V comparado con
pacientes con resonancia cerebral normal (85.09% vs 70.59%, p =0.04). De igual
manera, en los pacientes con resonancia cerebral normal es mayor la proporción de
pacientes con escala GMFCS nivel I, II y III comparado con pacientes con resonancia
cerebral anormal (29.41% vs 14.38%, p =0.04).
La Figura 4-2(B) muestra que el puntaje GMFM-66 es significativamente más alto
en los pacientes con resonancia normal (p=0,0359). Al hacer la comparación de24 Resultados
antecedentes médicos y comorbilidades en los dos grupos de pacientes, la Figura
4-3 muestra la frecuencia de comorbilidades según la presencia de una resonancia
cerebral normal o anormal. Solo el déficit visual, más frecuente en los pacientes con
RNM anormal, estuvo cercano a la significancia estadística (p=0,05).
Tabla 4-2. Características funcionales en los grupos de RMN cerebral normal y
anormalResultados 25
Tabla 4-3. Antecedentes en los grupos de RMN cerebral normal y anormal
Tabla 4-4. Comorbilidades en los grupos de RMN cerebral normal y anormal26 Resultados
Figura 4-2. Distribución de pacientes de acuerdo con la resonancia, al nivel funcional
GMFCS y al puntaje de la escala GMFM-66 (Mediana, IC 95%)
A B
1 5 0 5 0
I,II,III
IV ,V 4 0
aicneucerF 1 0 0 66-MFMG
3 0
2 0
5 0
1 0
0 0
R N M n o r m a l R N M a n o r m a l R N M n o r m a l R N M a n o r m a l
Figura 4-3 Frecuencia de comorbilidades por grupos de RMN cerebral: Epilepsia,
Hipoacusia, Neumonías, Déficit visual, Escoliosis Luxación de caderas
100 150 100
No No No
80 Sí Sí 80 Sí
a ci neucerF 6 40 a ci neucerF10 50 a ci neucerF 6 40
0 0
0
20 20
0 0 0
RNM normal RNM anormal RNM normal RNM anormal RNM normal RNM anormal
Epilepsia Hipoacusia Neumonías
150
No
Sí 150 No 200 No
a ci neucerF10 50 Sí neucerF1 15 00 Sí
a ci neucerF1 50 00 a ci
0 0
50
0
RNM normal RNM anormal 0 0
Déficit visual RNM normal RNM anormal RNM normal RNM anormal
Escoliosis Luxación de caderasResultados 27
4.2 Estudios genéticos en pacientes con PC y RMN
cerebral normal
De los 21 pacientes que hicieron parte de este grupo, se encontraron los siguientes
hallazgos: 18 pacientes tuvieron un resultado negativo de los 27 genes analizados,
en 3 pacientes se encontraron variantes de significado incierto (VUS). En ninguno
de los 21 pacientes se detectaron variantes patogénicas o probablemente
patogénicas.
4.3. Características imagenológicas de pacientes con
PC y RMN cerebral anormal
Se aplicó el sistema de clasificación MRICS propuesto por Himmelmann 2017 (27)
a 154 pacientes con reporte anormal de RMN cerebral y se incluyeron los 33
pacientes del grupo de RMN cerebral normal , los restantes 8 pacientes no contaban
con una descripción suficiente de los hallazgos imagenológicos para ser clasificados
en alguna de las categorías del MRICS por lo que fueron excluidos del análisis. El
principal hallazgo imagenológico anormal encontrado en el grupo analizado de
pacientes fueron las lesiones predominantes en sustancia blanca MRICS B (41,2%),
seguido por las lesiones predominantes en sustancia gris MRICS C (19,8%) Tabla
4-5.
Tabla 4-5. Prevalencia de hallazgos con el sistema de clasificación MRICS
Total n(%) MRICS A MRICS B MRICS C MRICS D MRICS E
187 (100%) 14(7,5%) 77(41,2%) 37(19,8%) 26 (13,9%) 33(17,6%)Discusión 28
5.Discusión
En esta investigación se incluyeron un total de 195 pacientes, de estos
principalmente correspondieron a pacientes con parálisis cerebral discinética. De los
pacientes incluidos 33 (16.9%) presentaron una RMN cerebral normal, este
porcentaje es similar a lo reportado previamente en la literatura, por ejemplo en una
revisión sistemática donde se incluyeron 42 estudios se encontró un 17% de
neuroimágenes normales(28).
Respecto a las características clínicas de la población estudiada, se encontró una
mayor severidad del compromiso motor en comparación con estudios realizados en
otros países, por ejemplo en dos trabajos de Himmelmann realizados en Europa se
encontró una menor severidad del compromiso motor (Nivel GMFCS I 32 y 51%,
GMFCS II 29 y 14%, en el 2006 y 2011 respectivamente)(29,30). Sin embargo en
los estudios realizados en población colombiana se ha encontrado una distribución
similar de la severidad del compromiso motor, siendo más frecuentes los niveles
GMFCS IV (12,5-16,7%) y V (38,3-62,5%)(25)(23).
Al analizar las comorbilidades, se encontró una prevalencia total de 47,8% de
epilepsia y 78,9% de pacientes con déficit cognitivo, 32,5% de déficit visual, 23,2%
de hipoacusia, 39,9% de escoliosis, en comparación a las prevalencias reportadas
en la literatura de 15-55% para epilepsia, 30-50% para déficit cognitivo, 10-100%
para déficit visual, 30-40% de alteración auditiva, 20% de escoliosis(31)(32).Discusión 29
La prevalencia incrementada de mayor severidad de compromiso motor, de la
presencia de déficit cognitivo y de escoliosis podría estar relacionada con las
características propias de la población tratada en la institución ya que, al ser un
centro de referencia a nivel nacional, se direccionan de diferentes zonas del país los
pacientes con una mayor complejidad.
En relación a los antecedentes la prevalencia de meningitis 5,6%, ventilación
mecánica 48,9%, edad gestacional menor de 37 semanas 44%, ictericia 58%, fueron
similares a las reportadas en otra cohorte de pacientes de Colombia: meningitis
3,3%, ventilación mecánica 41,7%, nacimiento pretérmino 55,3%, excepto para la
ictericia 33%(25), esta última probablemente en relación a que se incluyeron
principalmente pacientes con PC de tipo discinético.
Al comparar las características de los pacientes con RMN cerebral normal vs
anormal, solamente se encontró una diferencia estadísticamente significativa para
la severidad del compromiso motor grueso, siendo menor en los pacientes con RMN
cerebral normal.
Los estudios en este aspecto han mostrado resultados heterogéneos, por ejemplo
Himmelmann en el 2011 encontró que un 88% de los pacientes con neuroimagen
normal fueron GMFCS nivel I o II, siendo más leve el compromiso motor que en los
pacientes con RMNN anormal(30). En otro estudio, Benini 2013 reporto en su
cohorte de pacientes que 42% de los niños con RMN cerebral normal presentaron
un mayor grado de discapacidad funcional (GMFCS IV-V) en comparación con 33%
(GMFCS IV-V) de pacientes con RMN cerebral anormal(33) y en otros estudios no
se han encontrado diferencias estadísticamente significativas, Numata 2013
encontró una mayor prevalencia de epilepsia en el grupo de pacientes con RMN
cerebral anormal (8% vs 42%) (11)(34).
En 21 pacientes se realizó un panel genético para trastornos por neurotransmisores,
no se encontraron pacientes con variantes patogénicas o probablemente
patogénicas en este grupo de pacientes, sin embargo, teniendo en cuenta las
características de la población incluida en este estudio (pacientes con PC
discinética, atáxica o hipotónica con RMN cerebral normal) no se puede descartar
una condición genética solamente con el estudio genético realizado como parte de
esta investigación. Se podrían realizar a futuro estudios en esta población, utilizando30 Discusión
técnicas más amplias como por ejemplo la secuenciación completa del exoma, dado
que con estos métodos de laboratorio en otras poblaciones se han variantes
patogénicas o probablemente patogénicas en hasta un 62% de los pacientes(16)
Debe tenerse en cuenta que los 3 pacientes con hallazgo de variantes de significado
incierto requieren seguimiento ya que con el aumento del uso de técnicas de estudio
genético avanzadas en un futuro algunas de estas variantes podrían llegar a cambiar
su clasificación.
Desde su descripción en el año 2017 son varios los autores que han utilizado el
sistema MRICS para clasificar los hallazgos de resonancia magnética en pacientes
con PC; este presenta unas ventajas importantes, es de fácil aplicación, no requiere
ser realizado por un experto en imágenes diagnósticas, se puede aplicar de manera
retrospectiva utilizando los registros clínicos del paciente y tiene una buena
confiabilidad Inter observador llegando hasta 0.8 cuando se evaluaban los reportes
de las imágenes, en estos estudios la prevalencia de hallazgos varía de 8,1-18,7%
para MRICS A, 35,4-57,3% para MRICS B 14,1-32,6% para MRICS C, 7,9-12,5%
para MRICS D y 7-13,6% para MRICS E, siendo en todos los estudios el mas
frecuente MRICS B seguido de MRICS C (27,35–38). En el trabajo actual también
se encontró una mayor prevalencia de hallazgos clasificados como MRICS B
seguido de MRICS C y los porcentajes de prevalencia fueron similares a los
reportados por otros autores, excepto por la prevalencia de hallazgos normales en
nuestro grupo 17,6%, esto puede deberse a la inclusión principalmente de pacientes
con PC discinética en los cuales ya se ha descrito en estudios anteriores una mayor
prevalencia de hallazgos normales en RMN cerebral (11,33).
Este estudio es el primer acercamiento para describir las diferencias entre los
pacientes con diagnóstico de PC con resonancia magnética cerebral normal en el
país. Se encontró como hallazgo de importancia menor severidad en el compromiso
motor en los pacientes con RMN cerebral normal, aunque no se encontraron otras
variables con diferencias estadísticamente significativas. Llama la atención una
tendencia a una mayor prevalencia de déficit visual y de niveles MACS IV y V en el
grupo de pacientes con RMN cerebral anormal, sin embargo, probablemente por
falta de tamaño muestral, no se logró demostrar significancia estadística.Discusión 31
Los beneficios de la realización de estudios genéticos en pacientes con PC aún
están por establecerse. Debe tenerse en cuenta que para buscar una medicina de
precisión se debe investigar en los aspectos genéticos y moleculares de la
enfermedad.
Dentro los posibles beneficios de los estudios genéticos se encuentra el impacto de
poder diagnosticar condiciones que ahora o en el futuro podrían tener tratamiento y
mejoría del pronóstico. Tampoco hay que desconocer la importancia para el paciente
y su grupo familiar de conocer el diagnóstico y pronóstico de una enfermedad
genética, para poder establecer planes terapéuticos a largo plazo, además la familia
del paciente se puede beneficiar de consejería genética. Sin embargo, los estudios
genéticos tienen unas limitantes importantes, como su alto costo, poca disponibilidad
y que aún se está estableciendo que subgrupos de pacientes con PC se benefician
de este tipo de estudios.
No se conoce otros trabajos donde el sistema de clasificación MRICS se haya
aplicado en el país; el MRICS aplicado en los pacientes con RMN cerebral anormal
arrojo resultados similares a los descritos en trabajos anteriores, fue de fácil
aplicación utilizando los registros de las historias clínicas lo que soporta que puede
ser aplicado en población colombiana lo que a futuro podría facilitar los estudios de
correlación con los hallazgos clínicos y el perfil de funcionalidad en nuestra
población.
Dentro de las fortalezas de este trabajo, está el importante número de pacientes
incluidos. Además, se pudieron analizar múltiples variables clínicas e
imagenológicas dado que el Instituto Roosevelt cuenta con bases de datos de alta
calidad. A conocimiento de los autores, este es el primer estudio de pacientes con
PC a quienes se les explora mutaciones genéticas en nuestro país. Como se ha
descrito por algunos autores, la selección correcta de los pacientes a los que se les
realiza estudio genético permite encontrar con mayor frecuencia mutaciones de
mayor relevancia clínica. En este estudio se seleccionó un subgrupo de pacientes
en los cuales puede tener mayor impacto hacer estudio genético (pacientes con
RMN normal y variables de PC discinética, hipotónica y atáxica). Dentro de las
limitaciones de este trabajo, está que se limitó a pacientes con PC de tipo discinético,
hipotónico y atáxico y no incluyó pacientes con PC espástica, lo cual limita la validez32 Discusión
externa de los datos obtenidos. Es un estudio retrospectivo que se limita a los datos
consignados en las historias clínicas y bases de datos. No se contó con las
neuroimágenes completas por lo que el análisis se realizó con los reportes de los
estudios. El tamaño muestral de pacientes con PC y RMN cerebral normal y
candidatos a estudio genético fue limitado, sin embargo, esto es esperable debido a
la menor prevalencia de este subgrupo de pacientes. En este trabajo se aplicó un
panel genético que evaluaban únicamente genes asociados a trastornos por
neurotransmisores por lo cual no se pudieron excluir otras alteraciones genéticas
imitadoras de la PC; para la realización del estudio genético otra limitante fue la
imposibilidad de contactar algunos pacientes principalmente por el tiempo
transcurrido entre la atención inicial y la realización de este estudio y en quienes no
se contó con datos de contacto actualizados. Debe tenerse en cuenta que la
población estudiada puede estar seleccionada debido a una mayor severidad de PC,
dado que el Instituto Roosevelt donde se realizó el estudio es un centro de referencia
de pacientes de alta complejidad de todas las áreas del país.Conclusiones 33
6.Conclusiones
Se caracterizó la población de pacientes con PC y RMN cerebral normal encontrando
como único hallazgo estadísticamente significativo que tenían un compromiso motor
menos severo que los pacientes con RMN anormal.
No se demostraron mutaciones patogénicas o probablemente patogénicas para
genes relacionados a trastornos de los neurotransmisores en los pacientes con PC
y RMN normal en esta muestra de pacientes
El sistema MRICS de clasificación de resonancia cerebral en pacientes con PC pudo
ser aplicado con facilidad, encontrando que lo más frecuente fueron lesiones de
sustancia blanca (MRICS B).34 Financiación y conflicto de intereses
7.Financiación y conflicto de intereses
Para la toma de las muestras y el panel genético se contó con la financiación del
laboratorio PTC Therepeutics.
El Dr. Édison Ruiz ha sido speaker para BIIB Colombia, PTC Laborathories, Sanofi
Genzyme y ha sido consultor como representante para la ACMFR en el IETS para
evaluación y seguimiento de nuevas moléculas en enfermedades huérfanas de la
infancia.Referencias 35
7.Referencias
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Acta Paediatr Int J Paediatr. 2020;109(12):2783–8. |
Ortiz Corredor, Fernando | Parra Durán, Fabián Andrés | 2022-07-09 | Introducción: La exploración del PAMC MScanFit es un método MUNE novedoso que cuantifica el número de unidades motoras, es reproducible, sensible al cambio, preciso y toma un corto tiempo. Objetivo: estimar el número de unidades motoras en el musculo abductor corto del pulgar, usando el método MScanFit en personas adultos sanos de Colombia. Metodología: se realizaron registros en el abductor corto del pulgar en individuos sanos, se determinó la normalidad en la distribución de los datos con la técnica D'Agostino & Pearson. Para la presentación de la estadística descriptiva se calcularon valores mínimos, máximo, mediana, rango intercuartil, percentiles 3 y 97. Resultados: En total se evaluaron 109 individuos, la mediana de la edad fue 29 años (mínimo=18, máximo=49); el valor MUNE fue de (mediana: 103 UM) en el APB, con un error (mediana: 7,4%) y un porcentaje de paso máximo: 17% (mediana: 3,3%). Se encontraron correlaciones de la edad frente al número de UM y paso % sin significancia estadística. Conclusión: es el primer estudio que ofrece valores de corte y normalidad para la estimación del número de unidades motoras (MUNE), para la población adulta joven colombiana. (Texto tomado de la fuente). | Estimación del número de unidades motoras del abductor corto del pulgar mediante el método exploración del potencial de acción muscular compuesto (MScanFit) en adultos sanos: valores de referencia | Bogotá - Medicina - Especialidad en Medicina Física y Rehabilitación | Facultad de Medicina | Estimación del número de unidades
motoras del abductor corto del pulgar
mediante el método exploración del
potencial de acción muscular
compuesto (MScanFit) en adultos
sanos: valores de referencia
Fabián Andrés Parra Durán
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Medicina Física y Rehabilitación
Bogotá, Colombia
2022Estimación del número de unidades
motoras del abductor corto del pulgar
mediante el método exploración del
potencial de acción muscular
compuesto (MScanFit) en adultos
sanos: valores de referencia
Fabián Andrés Parra Durán
Trabajo de investigación presentada(o) como requisito parcial para optar al título de:
Especialista en Medicina Física y Rehabilitación
Director:
Dr. Fernando Ortiz Corredor
Especialista en Medicina Física y Rehabilitación
Asesor Metodológico:
Dr. Juan Camilo Mendoza Pulido
Especialista en Medicina Física y Rehabilitación y Magister en Epidemiología
Línea de Investigación:
Electrodiagnóstico y Enfermedades Neuromusculares
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Medicina Física y Rehabilitación
Bogotá, Colombia
2022Dedicatoria
A mis padres y hermanos quienes con su
apoyo me ha permitido llegar aquí.Declaración de obra original
Yo declaro lo siguiente:
He leído el Acuerdo 035 de 2003 del Consejo Académico de la Universidad Nacional.
«Reglamento sobre propiedad intelectual» y la Normatividad Nacional relacionada al
respeto de los derechos de autor. Esta disertación representa mi trabajo original, excepto
donde he reconocido las ideas, las palabras, o materiales de otros autores.
Cuando se han presentado ideas o palabras de otros autores en esta disertación, he
realizado su respectivo reconocimiento aplicando correctamente los esquemas de citas y
referencias bibliográficas en el estilo requerido.
He obtenido el permiso del autor o editor para incluir cualquier material con derechos de
autor (por ejemplo, tablas, figuras, instrumentos de encuesta o grandes porciones de
texto).
Por último, he sometido esta disertación a la herramienta de integridad académica, definida
por la universidad.
________________________________
Fabián Andrés Parra Durán
Fecha: 01/06/2022Agradecimientos
A los docentes Fernando Ortiz y Juan Camilo Mendoza por su apoyo y enseñanzas, al
Instituto Roosevelt por la disponibilidad de instalaciones y equipos para realizar esta
investigación.
Agradecimiento especial a Sanjeev D. Nandedkar, Ph.D. por su valiosa colaboración y
apoyo en la realización de esta investigaciónContenido IX
Resumen
Estimación del número de unidades motoras del abductor corto del pulgar
mediante el método exploración del potencial de acción muscular compuesto
(MScanFit) en adultos sanos: valores de referencia
Introducción: La exploración del PAMC MScanFit es un método MUNE novedoso que
cuantifica el número de unidades motoras, es reproducible, sensible al cambio, preciso y
toma un corto tiempo.
Objetivo: estimar el número de unidades motoras en el musculo abductor corto del pulgar,
usando el método MScanFit en personas adultos sanos de Colombia.
Metodología: se realizaron registros en el abductor corto del pulgar en individuos sanos,
se determinó la normalidad en la distribución de los datos con la técnica D'Agostino &
Pearson. Para la presentación de la estadística descriptiva se calcularon valores mínimos,
máximo, mediana, rango intercuartil, percentiles 3 y 97.
Resultados: En total se evaluaron 109 individuos, la mediana de la edad fue 29 años
(mínimo=18, máximo=49); el valor MUNE fue de (mediana: 103 UM) en el APB, con un
error (mediana: 7,4%) y un porcentaje de paso máximo: 17% (mediana: 3,3%). Se
encontraron correlaciones de la edad frente al número de UM y paso % sin significancia
estadística.
Conclusión: es el primer estudio que ofrece valores de corte y normalidad para la
estimación del número de unidades motoras (MUNE), para la población adulta joven
colombiana.
Palabras clave: MScanFit, exploración del PAMC, unidades motoras, MUNE,
excitabilidad axonalX Estimación del número de unidades motoras del abductor corto del pulgar
mediante el método exploración del potencial de acción muscular compuesto
(MScanFit) en adultos sanos: valores de referencia
Abstract
Estimation of the number motor units of abductor pollicis brevis by the compound
muscle action potential scan (MScanFit) method in healthy adults: reference values
Introduction: The PAMC MScanFit scan is a novel MUNE method that quantifies the
number of motor units, is reproducible, sensitive to change, accurate, and takes a short
time.
Objective: to estimate the number of motor units in the abductor pollicis brevis muscle,
using the MScanFit method in healthy adults from Colombia.
Methodology: recordings were made in the abductor pollicis brevis in healthy individuals,
normality in the distribution of the data was determined with the D'Agostino & Pearson
technique. For the presentation of descriptive statistics, minimum, maximum, median,
interquartile range, 3rd and 97th percentiles were calculated.
Results: A total of 109 individuals were evaluated. The median age was 29 years
(minimum=18, maximum=49); the MUNE value was (median: 103 MU) in the APB, with an
error (median: 7.4%) and a percentage of maximum passage: 17% (median: 3.3%).
Correlations of age against the number of MU and step % were found without statistical
significance.
Conclusion: it is the first study that offers cut-off and normality values for the estimation of
the number of motor units (MUNE), for the Colombian young adult population.
Keywords: MScanFit, CMAP scan, motor units, MUNE, axonal excitabilityContenido XI
Contenido
Pág.
Resumen ........................................................................................................................ IX
Lista de figuras ............................................................................................................ XIII
Lista de tablas ............................................................................................................. XIV
Lista de Símbolos y abreviaturas ................................................................................ XV
1. Marco teórico .......................................................................................................... 16
1.1 Introducción ...................................................................................................... 16
1.2 Exploración del potencial de acción muscular compuesto ................................ 19
1.3 Interpretación ................................................................................................... 21
1.3.1 Análisis observacional ................................................................................... 21
1.3.2 Análisis cuantitativo ....................................................................................... 23
1.3.3 Índice D50 ..................................................................................................... 23
1.3.4 MScanFit ....................................................................................................... 24
▪ Confiabilidad y reproducibilidad .................................................................... 26
1.4 Aplicación clínica .............................................................................................. 27
1.5 Número de unidades motoras .......................................................................... 30
1.6 Otras aplicaciones clínicas ............................................................................... 31
1.7 Excitabilidad axonal .......................................................................................... 33
2. Justificación ........................................................................................................... 35
3. Identificación y formulación del problema ........................................................... 37
4. Objetivos ................................................................................................................. 38
4.1 Objetivo general ............................................................................................... 38
4.2 Objetivos específicos ....................................................................................... 38
5. Metodología ............................................................................................................ 39
5.1 Tipo de estudio ................................................................................................. 39
5.2 Enfoque del estudio .......................................................................................... 39
5.3 Población ......................................................................................................... 39
5.4 Criterios de inclusión ........................................................................................ 40
5.5 Criterios de exclusión ....................................................................................... 40
5.6 Técnicas de recolección de datos .................................................................... 41
5.7 Procedimientos de recolección de datos .......................................................... 42XII Estimación del número de unidades motoras del abductor corto del pulgar
mediante el método exploración del potencial de acción muscular compuesto
(MScanFit) en adultos sanos: valores de referencia
5.7.1 Protocolo ....................................................................................................... 42
▪ Preparación del paciente ............................................................................... 42
▪ Grabación de la exploración del potencial de acción muscular compuesto .... 44
▪ Análisis de la exploración del potencial de acción muscular compuesto ........ 45
5.8 Manejo de variables .......................................................................................... 46
5.9 Análisis de resultados ....................................................................................... 47
6. Resultados ............................................................................................................. 48
7. Discusión ................................................................................................................ 54
8. Conclusiones ......................................................................................................... 59
9. Referencias bibliográficas..................................................................................... 60
10. Anexos .................................................................................................................... 67
10.1 Anexo 1. Consentimiento informado ................................................................. 67Contenido XIII
Lista de figuras
Pág.
Figura 1-1: Curva sigmoidea (amplitud (mV) vs Intensidad (mA)) en un paciente sano
....................................................................................................................................... 20
Figura 1-2: Curvas sigmoideas obtenidas mediante el programa MScanFit en paciente
sano ............................................................................................................................... 25
Figura 5-1: Posición de la mano y localización de los electrodos ................................ 43
Figura 6-1: Correlación de la edad con el número de unidades motoras .................... 51
Figura 6-2: Correlación de la edad con el porcentaje de paso .................................... 51Contenido XIV
Lista de tablas
Pág.
Tabla 1-1: Estudios que han aplicado el método MScanFit en el APB ........................ 28
Tabla 1-2: Resumen de estudios que aplicaron MScanFit en otros músculos. ............ 29
Tabla 1-3: Número de unidades del musculo APB reportado por diferentes estudios. 30
Tabla 5-1: Categorización de variables. ...................................................................... 46
Tabla 6-1: Características de los individuos................................................................ 48
Tabla 6-2: Valores normales y puntos de corte del número de unidades motoras. ..... 50
Tabla 6-3: Valores normales y puntos de corte de los parámetros de excitabilidad
axonal. ............................................................................................................................ 52Contenido XV
Lista de Símbolos y abreviaturas
Abreviaturas
Abreviatura Término
APB Abductor pollicis brevis
AME Atrofia Muscular Espinal
PAMC Potencial de acción muscular compuesto
MUNE Motor Unit Number Estimation
CMAP Compound muscle action potential
SMUP Surface Motor Unit Potential
MPS Multiple-Point Stimulation
MUNIX Motor Unit Number Index
ELA Esclerosis Lateral Amiotrófica
mV Milivoltios
mA Miliamperios
MUAP Motor Unit Action Potentials
ROC Receiver Operating Characteristic
ALSFRS-R Amyotrophic Lateral Sclerosis Functional Rating Scale – Revised
CIDP Chronic Inflammatory Demyelinating Polyneuropathy
UM Unidad Motora16 Estimación del número de unidades motoras del abductor corto del pulgar
mediante el método exploración del potencial de acción muscular compuesto
(MScanFit) en adultos sanos: valores de referencia
1. Marco teórico
1.1 Introducción
La estimación del número de unidades motoras es una técnica electrofisiológica que se
empezó a desarrollar hace 50 años, cuando McComas y sus colaboradores en 1971
introdujeron el método incremental (McComas et al., 1971). MUNE consiste básicamente
en obtener la amplitud máxima del potencial de acción muscular compuesto y dividirlo en el
promedio de la amplitud de los potenciales de unidad motora de superficie registrados
durante la estimulación incremental (ver Ecuación ( )). (Bromberg & Brownell, 2008).
𝑀𝑈𝑁𝐸 = 𝐴𝑚𝑝𝑙𝑖𝑡𝑢𝑑 𝑑𝑒𝑙 𝑃𝐴𝑀𝐶 / 𝐴𝑚𝑝𝑙𝑖𝑡𝑢𝑑 𝑝𝑟𝑜𝑚𝑒𝑑𝑖𝑜 𝑑𝑒 𝑆𝑀𝑈𝑃 (1.1)
Los potenciales de unidad motora de superficie (SMUP), se obtiene al realizar estímulos a
intensidades progresivas y submáximos; cada incremento en la amplitud del potencial
corresponde a una unidad motora adicional (Gooch et al., 2014).
El promedio de amplitud de los potenciales de unidad motora de superficie (promedio de
SMUP), se calcula dividiendo la mayor amplitud submáximo alcanzada sobre el número de
estímulos aplicados al nervio motor. Con el denominador definido, se usa la fórmula de la
ecuación (1-1) para establecer una aproximación al número de unidades motoras (de
Carvalho et al., 2018).Contenido 17
Sin embargo, el método incremental presentó dificultades en su aceptación, esto obedece
a que la unidad motora no posee un umbral de disparo determinado, sino que oscila en un
intervalo probabilístico de respuesta frente a un estímulo, además las unidades motoras
tiene umbrales de disparo que pueden superponerse, dando una combinación de
respuestas variables, fenómeno llamado alternancia (Hales et al., 2004) (Ridall et al.,
2006), (Daube, 1995), (Blok et al., 2007). Lo anterior deja en desventaja el método
incremental, por que tiende a sobreestimar el número de unidades motoras (Bromberg &
Brownell, 2008).
Posteriormente se desarrollaron métodos como la estimulación de múltiples puntos o
multipunto (MPS), (Doherty & Brown, 1993) y promediación activados por picos (Bromberg,
1993), los cuales superaron el problema de la alternancia, sin embargo, no tuvieron muy
buena aceptación, ya que el primero no era aplicable a músculos proximales y el segundo
usa una aguja de electromiografía, lo cual genera incomodidad en el paciente, no obstante,
este segundo método se puede realizar tanto en músculos distales como proximales
(Gooch et al., 2014).
Con la necesidad de superar las limitaciones del pasado, se introdujo un nuevo grupo de
métodos basado en análisis estadísticos y matemáticos, los cuales emplea algoritmos
complejos, tales como la distribución de Poisson (Daube, 1995), (Lomen-Hoerth &
Slawnych, 2003) y el análisis bayesiano (Ridall et al., 2006), (Robert D. Henderson et al.,
2007). Se le atribuye ventajas como ser automatizado, estandarizado y tiene en cuenta el
fenómeno de alternancia. (Gooch et al., 2014).
Los métodos estadísticos también cuenta con una desventaja dado que requieren un
software especial, los cuales realizan cálculos complejos que pueden tardar mucho tiempo,
lo que puede limitar su uso y aplicación en el entorno clínico (Gooch et al., 2014), (Murtazina
et al., 2018). Además, no están disponibles en todos los equipos de electrodiagnóstico.
Página | 1718 Estimación del número de unidades motoras del abductor corto del pulgar
mediante el método exploración del potencial de acción muscular compuesto
(MScanFit) en adultos sanos: valores de referencia
Recientemente, se han desarrollado dos métodos MUNE que han demostrado superar las
limitaciones de sus predecesores y ser prometedores para su uso en el escenario clínico,
uno se denomina índice de número de unidades motoras (MUNIX), y el otro método es la
exploración del potencial de acción muscular compuesto MScanFit MUNE (Stålberg et al.,
2019).
El índice de número de unidades motoras (MUNIX), fue introducido en el 2004 (S. D.
Nandedkar et al., 2004). Consiste en analizar el patrón de interferencia registrado sobre la
superficie de un músculo en la medida que el paciente ejerce contracciones isométricas
progresivas, y por medio de análisis matemáticos, usando el área y la potencia del CMAP,
se obtiene un índice para aproximarse al número de unidades motoras (S. D. Nandedkar et
al., 2010). También supone un cambio en el paradigma semántico al hablar de índice y no
de estimación de unidades motoras (de Carvalho et al., 2018).
Actualmente MUNIX es la técnica más aceptada y usada en muchos centros con el fin de
monitorizar la progresión de enfermedades degenerativas como la Esclerosis lateral
amiotrófica (ELA) (Neuwirth et al., 2011), (S. D. Nandedkar et al., 2011), (Neuwirth et al.,
2010). Además, ofrece la ventaja de ser más sencillo, no causa incomodidad en el paciente
y brinda resultados de manera instantánea (Neuwirth et al., 2018).
Por otro lado, se desarrolló el método MScanFit, en el que a partir de una exploración
completa del potencial de acción de muscular compuesto, o curva estimulo-respuesta (Blok
et al., 2007), se simulan las respuestas obtenidas (amplitud) durante la estimulación
(intensidad) detallada (Bostock, 2016). Esto se logra mediante un software, que analiza
las respuestas, y nos ofrece una estimación del número de unidades motoras. (Anna B.
Jacobsen et al., 2018).Contenido 19
1.2 Exploración del potencial de acción muscular
compuesto
La exploración del potencial de acción muscular compuesto (Exploración-PAMC) o CMAP-
Scan en inglés, es una técnica electrofisiológica novedosa y complementaria a los estudios
de electrodiagnóstico convencionales (Visser & Blok, 2009).
El principio básico del método de exploración PAMC consiste en el registro no invasivo de
la activación de unidades motoras en respuesta a estímulos submáximos, progresivos y
sucesivos sobre un nervio motor (Blok et al., 2007). Las unidades motoras poseen un
umbral determinado de activación. Cuando se aplica un estímulo desde una intensidad
mínima se obtiene una respuesta umbral, es decir, la activación de una unidad motora. (R.
D. Henderson et al., 2006). A medida que se aumenta la intensidad del estímulo, se
producirá la activación de más unidades motoras hasta alcanzar la máxima respuesta, el
cual se consigue cuando el PAMC no cambia su amplitud significativamente (Visser & Blok,
2009).
Al finalizar la exploración, se obtiene una gráfica con forma de curva sigmoidea denominada
estimulo-respuesta o intensidad-amplitud que se ilustran en la ¡Error! No se encuentra el
origen de la referencia.. (R. D. Henderson et al., 2006), (Maathuis et al., 2011), (Maathuis
et al., 2012), (Maathuis et al., 2013). Esta curva detallada se convierte en una
representación gráfica de todas las unidades motoras que integran el potencial de acción
de muscular compuesto (R. D. Henderson et al., 2006).
Inicialmente la exploración PAMC no tenía mayor utilidad en el escenario clínico. Sin
embargo se demostró que proporciona información importante sobre aspectos de
excitabilidad axonal, reinervación (Maathuis et al., 2011) y sirve como herramienta para
estimar el número de unidades motoras (Maathuis et al., 2013). Los datos de la exploración
son la base para aplicar análisis matemáticos tales como la distribución de Poisson (Daube,
Página | 1920 Estimación del número de unidades motoras del abductor corto del pulgar
mediante el método exploración del potencial de acción muscular compuesto
(MScanFit) en adultos sanos: valores de referencia
1995), análisis bayesiano (Ridall et al., 2006) y más recientemente el MScanFit MUNE
(Bostock, 2016).
Figura 1-1: Curva sigmoidea (amplitud (mV) vs Intensidad (mA)) en un paciente sano
Nombre de la fuente: Propio
La amplitud del PAMC nos brinda información del número de axones funcionales (Galvez-
Jimenez et al., 2021). En presencia de lesiones que generan pérdida de unidades motoras,
las fibras musculares sufren el fenómeno de denervación, el cual se evidencia en una
disminución del tamaño o amplitud del PAMC (Murtazina et al., 2018). Sin embargo, el
brote colateral de axones provenientes de unidades motoras cercanas origina procesos de
reinervación de esas fibras musculares conservando la fuerza (Maathuis et al., 2013). (S.
D. Nandedkar et al., 2010), (Robert D. Henderson & McCombe, 2017). Por consiguiente,
no se producirá un cambio detectable en la amplitud del PAMC (Daube, 2006), (Visser &
Blok, 2009), (Van Dijk et al., 2010).Contenido 21
Por lo anterior, el PAMC de una neuroconducción convencional no se considera un buen
marcador de seguimiento, dado que la fuerza se conserva hasta con un 50% de las
unidades motoras funcionales restantes (Robert D. Henderson & McCombe, 2017). Por lo
tanto, la exploración de PAMC se convierte en el marcador sensible para la detección y
seguimiento de la pérdida de unidades motoras y de los procesos de reinervación (B. T.H.M.
Sleutjes et al., 2014), (Sirin et al., 2019).
1.3 Interpretación
La exploración PAMC suministra información importante de las unidades motoras (Maathuis
et al., 2011). El análisis de la exploración PAMC puede hacerse de dos formas: la primera
es de carácter visual usando los resultados de la curva amplitud vs intensidad y la segunda
requiere el uso de un programa externo usando como base los datos obtenidos durante la
exploración (Blok et al., 2007).
1.3.1 Análisis observacional
La interpretación de la exploración PAMC de carácter observacional, se realiza evaluando
aspectos como la morfología de la curva, la presencia de pasos y el tamaño del paso
(Maathuis et al., 2011). Un paso se define como la diferencia grande consecutiva de los
PAMC calculados por algoritmos complejos por parte del equipo de electrodiagnóstico (Blok
et al., 2007), (Visser & Blok, 2009), (R. D. Henderson et al., 2006).
Página | 2122 Estimación del número de unidades motoras del abductor corto del pulgar
mediante el método exploración del potencial de acción muscular compuesto
(MScanFit) en adultos sanos: valores de referencia
Los pasos se parametrizan así:
1. Tamaño del paso: puede ser absoluto o relativo; como porcentaje máximo del
PAMC.
2. Número de pasos: cantidad de pasos en toda la exploración.
3. Porcentaje del paso: es la amplitud acumulada de todos los pasos y se expresa
como porcentaje de la amplitud del PAMC máximo.
Los dos parámetros a tener en cuenta es el número de pasos y el porcentaje de paso, dado
que son los que brinda información sobre la perdida de unidades motoras (Visser & Blok,
2009), el tamaño y la reinervación de las unidades funcionales restantes (R. D. Henderson
et al., 2006), (Maathuis et al., 2011), (Maathuis et al., 2013).
En presencia de enfermedad con pérdida de unidades motoras, el número de pasos
aumenta, lo que conlleva al aumento en el porcentaje de paso del PAMC. Además, la
morfología de la curva pasa de ser sigmoidea a discontinua o en escalera (R. D. Henderson
et al., 2006), (B. T.H.M. Sleutjes et al., 2014), (S. D. Nandedkar et al., 2022).
Los pasos pueden aparecer en pacientes sanos, el porcentaje de paso puede ser normal
hasta el 15% o en algunos pacientes puede ser aún mayor, sin embargo, aún no están
establecidos valores de referencia por musculo ni edad (Blok et al., 2007), (Visser & Blok,
2009).
La cuantificación de pasos y porcentaje de paso demostró ser de gran utilidad para el
seguimiento de enfermedades con pérdida de neuronas motoras (Maathuis et al., 2013).
Sin embargo, el proceso se realiza de forma manual, requiere mucho tiempo y es propenso
al sesgo del evaluador (B. T.H.M. Sleutjes et al., 2014).Contenido 23
1.3.2 Análisis cuantitativo
El análisis observacional de la exploración PAMC proporciona información sobre el número
y el tamaño de las unidades motoras funcionales. Sin embargo, considerar este proceso
como absoluto resulta inadecuado (B. S. D. Nandedkar & Ph, n.d.). Además, el análisis de
los pasos se hace de manera manual por lo cual requiere mucho tiempo y puede volverse
subjetivo (B. T.H.M. Sleutjes et al., 2014).
Por lo tanto, se han desarrollado metodologías de carácter cuantitativo y automatizado. Los
dos métodos propuestos dependen de los datos obtenidos de la exploración para ser
analizados por softwares externos al equipo de electromiografía. Estos programas ejecutan
cálculos complejos con el fin de estimar el número de unidades motoras (B. T.H.M. Sleutjes
et al., 2014). Entre esos tenemos al índice D50 y al MScanFit. (Bostock, 2016).
1.3.3 Índice D50
El índice D50 es un método automatizado que analiza los pasos obtenidos en la
exploración; básicamente se ordenan las amplitudes obtenidas en orden descendente;
luego se calcula las diferencias entre amplitudes consecutivas; los resultados se ordenan
en forma descendente de mayor a menor, y a continuación se suman las amplitudes en el
mismo orden hasta obtener el valor del 50% de la amplitud del PAMC (B. T.H.M. Sleutjes
et al., 2014).
Página | 2324 Estimación del número de unidades motoras del abductor corto del pulgar
mediante el método exploración del potencial de acción muscular compuesto
(MScanFit) en adultos sanos: valores de referencia
Los pasos más grandes en la exploración son el reflejo de unidades motoras de gran
tamaño y que han llevado a cabo procesos de reinervación (Sirin et al., 2019). Por lo tanto,
las diferencias extensas en cuanto a la amplitud de unidades motoras consecutivas, arrojará
un valor D50 bajo (Boudewijn T.H.M. Sleutjes, Bystrup Jacobsen, et al., 2021). Por el
contrario, en pacientes con unidades motoras normales, las diferencias consecutivas serán
bajas lo que se reflejará en un valor D50 alto (Boudewijn T.H.M. Sleutjes et al., 2020).
Igualmente el valor D50 se ha usado como un marcador de progresión de enfermedad (B.
T.H.M. Sleutjes et al., 2014). Además, la exploración PAMC es una herramienta esencial
para calcular el índice, que lo convierte en un marcador potencial en el desarrollo de nuevos
fármacos (Boudewijn T.H.M. Sleutjes et al., 2020), (Boudewijn T.H.M. Sleutjes, Bystrup
Jacobsen, et al., 2021).
1.3.4 MScanFit
El programa MScanFit fue desarrollado por el Dr. Bostock en el año 2016. A partir de los
datos importados de la curva estimulo-respuesta del equipo de electromiografía, permite la
comparación de la exploración obtenida del paciente frente a la originada por el software.
(Bostock, 2016).
Este nuevo programa realiza una emulación de la curva de exploración-PAMC a partir de
los datos grabados y extraídos del equipo de electromiografía, a la vez que permite realizar
ajustes secuenciales, con el fin de disminuir las diferencias y mejorar la precisión entre el
escaneo registrado y el modelo matemático (A. B. Jacobsen et al., 2017), (Anna B.
Jacobsen et al., 2018).Contenido 25
En la ¡Error! No se encuentra el origen de la referencia. se observan dos curvas, la de
color negro (izquierda) es la obtenida durante la exploración propia del paciente y la de color
magenta (derecha) es la emulada por el programa informático MScanFit.
Figura 1-2: Curvas sigmoideas obtenidas mediante el programa MScanFit en paciente
sano
Nombre de la fuente: Propio
Lo novedoso de la técnica a diferencia de métodos MUNE previos fue superar limitaciones
tales como la subjetividad durante el procedimiento, sesgo en el muestreo de unidades
motoras, la invasividad y el tiempo excesivo para ejecutar los análisis de los datos (A. B.
Jacobsen et al., 2017), (Anna B. Jacobsen et al., 2018), (Sørensen et al., 2022). Además
es de fácil aplicación y preciso, con un error en la estimación en promedio del 7% (Bostock,
2016).
Página | 2526 Estimación del número de unidades motoras del abductor corto del pulgar
mediante el método exploración del potencial de acción muscular compuesto
(MScanFit) en adultos sanos: valores de referencia
El tiempo promedio usado para la realización de la exploración son 6 minutos (A. B.
Jacobsen et al., 2017), (Anna B. Jacobsen et al., 2018). El análisis por el software MScanFit
toma en promedio 3 minutos (Bostock, 2016). El procedimiento total puede completarse
entre 10 a 20 minutos aproximadamente (Zong, Lu, Chen, Deng, et al., 2022), (Zong, Lu,
Chen, Xie, et al., 2022).
Como cualquier técnica no está exenta de limitaciones, como la cantidad y el nivel elevado
en la intensidad de los estímulos (Visser & Blok, 2009); el ruido de la línea de base
generado por movimientos del paciente; el error absoluto inherente al proceso de ajustes
secuenciales durante el modelado estadístico (Anna B. Jacobsen et al., 2018); no se
pueden realizar exploraciones en músculos proximales. Además, los programas tanto para
la exploración como para el análisis externo de los datos, no están disponibles en los
entornos de atención clínica (Stålberg et al., 2019). Sin embargo, MScanFit promete ser
una herramienta valiosa para la detección y seguimiento de pacientes con enfermedades
neuromusculares (Stålberg et al., 2019).
▪ Confiabilidad y reproducibilidad
MScanFit ha demostrado ser una técnica con muy buena reproducibilidad tanto entre
evaluadores e intraevaluadores, con un coeficiente de variación promedio de 12.3% mucho
menor comparado con técnicas como el MUNIX (A. B. Jacobsen et al., 2017). Sin embargo
en un estudio reciente, el coeficiente de variación fue de 13.3% (Sørensen et al., 2022),
pero se mantuvo inferior al reportado para MUNIX del 21.5% (A. B. Jacobsen et al., 2017).
Además, se demostró una excelente concordancia con valores de coeficiente de correlación
intraclase 0,99. (A. B. Jacobsen et al., 2017).Contenido 27
Otro estudio evaluó la reproducibilidad de MUNIX y el MScanFit en tres músculos de la
mano (abductor corto del pulgar, primer interóseo dorsal y abductor del dedo meñique). En
el musculo abductor corto del pulgar usando MScanFit se encontró un coeficiente de
variación de 12.9% y coeficiente correlación intraclase de 0.86. Con respecto a MUNIX se
obtuvo un 15.4% y 0.73 respectivamente. Lo anterior establece muy buena reproducibilidad
para ambos métodos (Higashihara et al., 2020).
Asimismo, MScanFit logro tener una mayor sensibilidad para distinguir a pacientes con
sospecha de E.L.A. y sujetos sanos, con valores de sensibilidad del 92,5% y especificidad
de 80,7% (Anna B. Jacobsen et al., 2018).
MScanFit también se comparó con la amplitud del PAMC como herramienta para diferenciar
pacientes sanos y sospechosos de E.L.A. Los resultados fueron mejores para MScanFit
con área bajo la curva en graficas ROC de 0,90 frente a la amplitud del PAMC el cual
alcanzó 0,84 (Anna B. Jacobsen et al., 2018).
1.4 Aplicación clínica
La aplicación clínica que se espera tenga su mayor potencial, es en la detección e
identificación temprana de pacientes con enfermedades de la neurona motora como la
Esclerosis Lateral Amiotrófica (ELA) (A. B. Jacobsen et al., 2017), (Gunes et al., 2021).
Así se demostró en un estudio en el cual comparan el análisis cuantitativo del potencial de
acción de unidad motora MUAP, frente a tres diferentes métodos MUNE (MPS, MUNIX y
MScanFit). Los resultados evidencian una sensibilidad del 68% para MScanFit en detectar
anomalías en el músculo abductor corto del pulgar, frente al análisis cuantitativo MUAP,
Página | 2728 Estimación del número de unidades motoras del abductor corto del pulgar
mediante el método exploración del potencial de acción muscular compuesto
(MScanFit) en adultos sanos: valores de referencia
teniendo en cuenta parámetros como la duración con un 36% y la amplitud con un 40% (A.
B. Jacobsen et al., 2018).
Igualmente, su utilidad como medida de seguimiento en la esclerosis lateral amiotrófica fue
probado en un estudio, en el cual se comparó tres métodos MUNE (MPS, MUNIX y
MScanFit) con la escala de calificación funcional de E.L.A. revisada (ALSFRS-R) y la
amplitud PAMC. Los resultados que se obtuvieron con un seguimiento a 8 meses, demostró
que MScanFit presentó una disminución promedio mayor que los otros métodos MUNE y la
amplitud PAMC, no así frente a la escala funcional (Anna Bystrup Jacobsen et al., 2019).
Lo anterior demuestra que MScanFit es sensible para detectar la pérdida de unidades
motoras y la progresión de la enfermedad (Gunes et al., 2021), (Anna Bystrup Jacobsen et
al., 2019). Hasta ahora, la exploración PAMC MScanFit se ha estudiado en músculos
distales principalmente el abductor corto del pulgar. En la Tabla 1-1 se resumen los
estudios.
Tabla 1-1: Estudios que han aplicado el método MScanFit en el APB
Autor, año Musculo registrado
(A. B. Jacobsen et al., 2017)
(Garg et al., 2017)
(Farschtschi et al., 2017)
(A. B. Jacobsen et al., 2018) Abductor corto del pulgar (APB)
(Sirin et al., 2019)
(A. G. Kristensen et al., 2019)
(Higashihara et al., 2020)Contenido 29
Tabla 1-1 (Continuación)
Autor, año Musculo registrado
(Kesim-Sahin et al., 2020)
(Schneider et al., 2021)
(Sørensen et al., 2022) Abductor corto del pulgar (APB)
(Stikvoort García et al., 2022)
(S. D. Nandedkar et al., 2022)
También se ha estudiado en otros músculos. En la Tabla 1-2 se resumen los estudios y
músculos registrados.
Tabla 1-2: Resumen de estudios que aplicaron MScanFit en otros músculos.
Autor, año Músculo registrado
(Higashihara et al., 2020)
(Zong et al., 2020) Primer interóseo dorsal
(Zong et al., 2021)
(Sirin et al., 2019)
(Higashihara et al., 2020)
(Kesim-Sahin et al., 2020) Abductor del dedo meñique
(Gunes et al., 2021)
(Sørensen et al., 2022)
(Zong, Lu, Chen, Xie, et al., 2022) Ancóneo
(Zong, Lu, Chen, Deng, et al., 2022) Segundo lumbrical de la mano
(Li et al., 2018)
Abductor del primero dedo del pie
(Witt et al., 2020)
(R. S. Kristensen et al., 2019)
(Witt et al., 2020)
Tibial anterior
(A. G. Kristensen et al., 2020)
(Sørensen et al., 2022)
(Habeych et al., 2020). Nasalis
Página | 2930 Estimación del número de unidades motoras del abductor corto del pulgar
mediante el método exploración del potencial de acción muscular compuesto
(MScanFit) en adultos sanos: valores de referencia
1.5 Número de unidades motoras
En las enfermedades neuromusculares es imperativo evaluar de manera cuantitativa el
número de unidades motoras. Se han propuesto varios biomarcadores que de manera
eficaz puedan usarse en ensayos clínicos, entre ellos está el uso del MUNE (Robert D.
Henderson & McCombe, 2017).
Los valores de MUNE en pacientes sanos es variable y depende de: la técnica utilizada, la
edad y el músculo explorado (Stålberg et al., 2019).
Con las técnicas recientes como la exploración PAMC MScanFit se han obtenido valores
de corte en el músculo abductor corto del pulgar en sujetos sanos. El primero incluyó 20
personas con edades entre los 44-76 años, promedio de 65.5 años, 7 mujeres y 13
hombres, encontrando valores con una mediana de 111 (71-166), con un punto de corte de
75,5 para distinguir pacientes sanos y pacientes con enfermedad (A. B. Jacobsen et al.,
2017). En la Tabla 1-3 se resumen los estudios que han aplicado el método MScanFit
sobre el musculo abductor corto del pulgar en sujetos sanos, con el respectivo valor de
corte.
Tabla 1-3: Número de unidades del musculo APB reportado por diferentes estudios.
Autor, año MUNE N sujetos Edad Músculo
(A. B. Jacobsen et al., 2017) 111.1 (71.5-166.8) 20 65 (44–76) APB
(Farschtschi et al., 2017) 110 18 38 (20 a 67) APB
(Garg et al., 2017) 93 ± 36 30 55 ± 16 APB
(A. B. Jacobsen et al., 2018) 106.5 (67–193) 22 63.5(40–76) APBContenido 31
Tabla 1-3 (Continuación)
Autor, año MUNE N sujetos Edad Músculo
(Sirin et al., 2019) 116.9 ± 33.4 21 46,0 ± 13,5 APB
(A. G. Kristensen et al., 2019) 117.8 (5.1) 38 60 (33 - 76) APB
(Higashihara et al., 2020) 110 ± 6 15 35,3 ± 7,3 APB
(Kesim-Sahin et al., 2020) 118.5 ± 29.9 54 41,9 (26 - 67) APB
(Schneider et al., 2021) 92 (67, 120) 15 39,67 (21 - 63) APB
(Sørensen et al., 2022) 99.6 ± 19.6 6 37,3 (26 - 47) APB
(S. D. Nandedkar et al., 2022) 115 ± 33.6 20 51 ± 15 APB
(Stikvoort García et al., 2022) 86 (41-176) 24 52 (30 - 71) APB
Hasta el momento todos los métodos MUNE desde su introducción en la década de 1970,
han intentado establecer una herramienta para estimar la pérdida de unidades motoras y
ser aplicable en los entornos clínicos. Sin embargo su implementación es difícil dado la
premura del tiempo y la cantidad de pacientes, que presiona al equipo clínico en aras de
obtener resultados rápidos, confiables, reproducibles y útiles para el diagnóstico y
tratamiento (de Carvalho et al., 2018).
1.6 Otras aplicaciones clínicas
MScanFit ha sido probado en otras patologías tales como la parálisis facial, en el cual
demostró ser una técnica confiable para estimar el número de unidades motoras en
músculos faciales como el Nasalis, también podría usarse como marcador pronóstico que
ayude a guiar los tratamientos (Habeych et al., 2020).
Página | 3132 Estimación del número de unidades motoras del abductor corto del pulgar
mediante el método exploración del potencial de acción muscular compuesto
(MScanFit) en adultos sanos: valores de referencia
Otra patología en que se ha usado MscanFit es en la neuropatía motora multifocal con el
fin cuantificar el grado de perdida axonal y determinar su progresión. (Garg et al., 2017).
Las neuroconducciones convencionales no son sensibles en detectar cambios por el
proceso de reinervación que ocurre en la unidad motora. (Robert D Henderson &
McCombe, 2017). MscanFit es una alternativa fiable para monitorear la enfermedad y
determinar su respuesta al tratamiento (Stikvoort García et al., 2022).
La polineuropatía diabética es una complicación de origen microvascular que afecta primero
a las fibras sensitivas (Feldman et al., 2019). Sin embargo, se ha demostrado que las fibras
motoras suelen estar afectadas de manera paralela la cual no puede ser detectada por los
estudios electrofisiológicos convencionales (A. G. Kristensen et al., 2019). Por lo tanto,
MScanFit demostró ser una herramienta con mayor sensibilidad para detectar la perdida
axonal en presencia de reinervación (A. G. Kristensen et al., 2020).
En la neurofibromatosis tipo 2 demostró también su utilidad tanto para el diagnóstico como
para su seguimiento (Farschtschi et al., 2017).
Recientemente se usó para pacientes con transecciones nerviosas agudas, resaltando su
valor para la detección y monitoreo del grado de perdida de unidades motoras, después de
lesiones nerviosas agudas (Kesim-Sahin et al., 2020).
En paciente con lesión medular crónica se usó para determinar la perdida de unidades
motoras funcionales como posible causa de la degeneración transináptica y planificar las
intervenciones en rehabilitación (Witt et al., 2020), (Zong et al., 2021).Contenido 33
1.7 Excitabilidad axonal
La exploración del PAMC también brinda información de la excitabilidad axonal, estudios
previos han planteado su utilidad como herramienta diagnóstica para comprender los
mecanismos fisiopatológicos que ocurren cuando se lesiona las fibras nerviosas
mielinizadas (Burke et al., 2001), (Kiernan et al., 2000).
Los parámetros que se usan para evaluar la excitabilidad axonal se relacionan con la
intensidad del estímulo: (Maathuis et al., 2012)
1. S0: nivel de intensidad en la que se alcanza una respuesta mínima predefinida como
de 50 microvoltios.
2. S10: nivel de intensidad en la que se registra el 10% de la amplitud PAMC máximo.
3. S50: nivel de intensidad en la que se registra el 50% de la amplitud PAMC máximo.
4. S90: nivel de intensidad en la que se registra el 90% de la amplitud del PAMC
máximo.
5. S100: nivel de intensidad en la que se alcanza el valor máximo del PAMC
6. Ancho de rango absoluto: la diferencia entre el nivel de estímulo mínimo y máximo
(S100-S0)
7. Ancho de rango relativo: la diferencia entre el nivel de estímulo mínimo y máximo,
dividido en el nivel de intensidad al 50% (S100-S0) /S50.
Como regla general se ha establecido que el ancho de rango absoluto es igual o menor al
valor umbral (Blok et al., 2007), (R. D. Henderson et al., 2006), (Visser & Blok, 2009).
En el síndrome de Guillain-Barré, el ancho de rango absoluto aumenta, lo cual sugiere una
mayor intensidad en el estímulo para activar los axones, es decir, cuando se produce el
daño de algunos axones estos serán menos excitables, esto conduce a que la intensidad
Página | 3334 Estimación del número de unidades motoras del abductor corto del pulgar
mediante el método exploración del potencial de acción muscular compuesto
(MScanFit) en adultos sanos: valores de referencia
del estímulo S100 sea mayor, siendo el nivel umbral o S0 normal. Asimismo, si todos los
axones están lesionados esto ocasionará que todos los parámetros de intensidad de
estímulo aumenten (Blok et al., 2007), (Maathuis et al., 2011), (Drenthen et al., 2021).
Otra forma de analizar los cambios en la excitabilidad axonal es observando dos
parámetros: el primero es el desplazamiento de la curva, y el segundo la inclinación de la
pendiente. Entonces, si la curva se desplaza hacia la derecha indica menor excitabilidad,
y una curva con menor inclinación también nos indica menor excitabilidad y disfunción del
nervio motor (Drenthen et al., 2013).
En una publicación reciente se plantea el uso de la exploración PAMC como una
herramienta clínica diagnóstica de uso temprano y rápido para detectar anomalías
electrofisiológicas en pacientes con síndrome de Guillain-Barre, comparando los estudios
de neuroconducciones convencionales en los cuales solo son evidentes algunas anomalías
leves después de la primera semana (Drenthen et al., 2021).
La exploración PAMC proporciona un diagnóstico temprano e incluso, ayuda para
diferenciar los diferentes tipos de lesión ya sea entre axonal (amplitud baja y rango de
intensidad de estímulo normal) y desmielinizante (amplitudes normales y rangos de
intensidad de estímulo aumentados), con el objetivo de guiar la monitorización y el inicio
del tratamiento (Drenthen et al., 2013), (Drenthen et al., 2021).
Adicionalmente se usó el método como medida de desenlace y seguimiento para paciente
con diagnóstico de polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica (CIDP) ya que
detectó cambios a lo largo del tiempo, sin que estos se reflejaran en los estudios de
electrodiagnóstico convencional (Okhovat et al., 2021).Contenido 35
2. Justificación
Las enfermedades neuromusculares en la población adulta llevan a un marcado deterioro
de su funcionalidad y calidad de vida; principalmente la esclerosis lateral amiotrófica cuyo
impacto genera gran carga de tipo social y económico tanto para el paciente, los familiares
y el sistema de salud (Pagnini et al., 2010), (Quinn & Elman, 2020).
Los estudios de electrodiagnóstico constituye una herramienta esencial para el diagnóstico
y seguimiento de estos pacientes, sin embargo tiene varias limitaciones que restringen su
uso como marcador de seguimiento (Daube, 2006).
La necesidad de biomarcadores confiables, reproducibles, sensibles al cambio y de fácil
implementación, ha llevado a desarrollar métodos sencillos y prácticos para ser usados en
el entorno clínico, que permitan detectar la enfermedad tempranamente y hacer
seguimiento para observar la respuesta frente a los nuevos tratamientos e intervenciones
(Vucic & Rutkove, 2018).
En la actualidad existen técnicas MUNE que tiene varias desventajas como la subjetividad,
el uso de una muestra representativa y la colaboración del paciente. El método de
exploración PAMC MScanFit - MUNE elimina la subjetividad, permite explorar todas las
unidades motoras del musculo examinado, y además posee una buena sensibilidad para
Página | 3536 Estimación del número de unidades motoras del abductor corto del pulgar
mediante el método exploración del potencial de acción muscular compuesto
(MScanFit) en adultos sanos: valores de referencia
detectar casos tempranos cuando por lo estudios convencionales no se observan
anormalidades (Stålberg et al., 2019).
La interpretación de la información obtenida depende en gran parte de la precisión del
método y que se cuente con valores de referencia específicos para cada músculo en la
población adulta. En este caso el músculo más accesible y que sufre mayor afectación en
enfermedades neurodegenerativas es el abductor corto del pulgar principalmente en la
esclerosis lateral amiotrófica (Wilbourn, 2000), (Kuwabara et al., 2008), (Eisen & Kuwabara,
2012).
La recomendación es que cada laboratorio de electrofisiología desarrolle sus propios
valores de referencia, ya que existen variables como la edad, peso, talla y género que
influyen en los datos obtenidos. Asimismo, existe diferencias en las características de la
población adulta colombiana, con respecto a los sujetos incluidos en las investigaciones
internacionales (Dillingham et al., 2016).
Hasta el momento no existen publicaciones relacionadas con los valores de referencia en
población adulta sana, los reportes en cuanto a valores normales, se obtuvo de muestras
poblacionales pequeñas, lo que dificulta su extrapolación a la población colombiana (Garg
et al., 2017), (A. B. Jacobsen et al., 2017), (Higashihara et al., 2020).
Por lo anterior, es primordial contar con estudios locales en población adulta sana, que
puedan usarse en el diagnóstico y seguimiento de enfermedades neuromusculares
principalmente la esclerosis lateral amiotrófica, y así constituirse como una guía para otros
laboratorios de electrofisiología del país.Contenido 37
3. Identificación y formulación del problema
Los valores del número de unidades motoras en personas sanas presentan una amplia
variabilidad entre los individuos, ya que depende de factores como la edad, el sexo, la talla
y el método MUNE usado. (de Carvalho et al., 2018).
En Colombia se hace diagnóstico, tratamiento y seguimiento a pacientes con enfermedades
neuromusculares como la atrofia muscular espinal (AME) y la esclerosis lateral amiotrófica
ELA. Como medida de resultado se ha usado una amplia batería de exámenes el que se
destaca el uso del electrodiagnóstico con sus técnicas MUNE. Sin embargo, aún no se
cuenta con valores de referencia para la población adulta sana con registro en el musculo
abductor corto del pulgar, ni tampoco contamos con estudios previos en donde se use la
nueva técnica de exploración del potencial de acción muscular compuesto MScanFit.
Por lo anterior surge la pregunta de investigación:
¿Cuáles son los valores de referencia de la estimación del número de unidades motoras en
el músculo abductor corto del pulgar usando el método de exploración PAMC MScanFit, en
un grupo de población sana mayor de 18 años?
Página | 3738 Estimación del número de unidades motoras del abductor corto del pulgar
mediante el método exploración del potencial de acción muscular compuesto
(MScanFit) en adultos sanos: valores de referencia
4. Objetivos
4.1 Objetivo general
Determinar los valores de referencia del número de unidades motoras en el músculo
abductor corto del pulgar en mayores de 18 años, mediante el método de exploración del
potencial de acción muscular compuesto MScanFit.
4.2 Objetivos específicos
• Establecer los valores normales del número de unidades motoras en el musculo
abductor corto del pulgar mediante el método MScanFit.
• Establecer los valores normales de la excitabilidad axonal mediante el método de
exploración del potencial de acción muscular compuesto.
• Establecer el porcentaje de error en la estimación del número de unidades motoras
mediante el método MScanFit.Contenido 39
5. Metodología
5.1 Tipo de estudio
Analítico, descriptivo, con recolección prospectiva de datos.
5.2 Enfoque del estudio
Cuantitativo
5.3 Población
Adultos mayores de 18 años sanos que asistieron al Instituto Roosevelt de la ciudad de
Bogotá – Colombia, debido a que es el único sitio que cuenta con disponibilidad del equipo
y el programa para realizar el estudio. Se recolectó la mayor cantidad de individuos en un
rango amplio de edades, tanto hombres como mujeres, con el fin de obtener una muestra
representativa.
Página | 3940 Estimación del número de unidades motoras del abductor corto del pulgar
mediante el método exploración del potencial de acción muscular compuesto
(MScanFit) en adultos sanos: valores de referencia
5.4 Criterios de inclusión
• Adultos mayores de 18 años sanos.
• Adultos que expresen el deseo de participar y den su autorización
5.5 Criterios de exclusión
Se excluyeron los individuos donde se sospechó algún grado de pérdida de unidades
motoras, o lesión de nervio periférico por condiciones tales como:
• Intolerancia a la glucosa
• Diabetes
• Abuso de alcohol
• Insuficiencia renal
• Disfunciones de la glándula tiroides
• Neoplasias malignas
• Trastornos neurodegenerativos
• Radiculopatía en el nivel C8-T1
• Síndrome del túnel de carpoContenido 41
5.6 Técnicas de recolección de datos
La exploración del potencial de acción muscular compuesto se realizó con el sistema de
electromiografía Nicolet™ Viking EDX software de Synergy EDX / Viking EDX (Natus
Neurology, Middleton, Wisconsin). Se usaron dos electrodos de disco en acero inoxidable
de 10 mm para el registro, un electrodo de tierra y un electrodo de barra bipolar con discos
chapados en oro de 9 mm, con espaciado de 30 mm para la estimulación.
Se realizó inicialmente una neuroconducción convencional con el fin de ubicar
adecuadamente el electrodo de registro y obtener la amplitud máxima. Los parámetros de
registro óptimos fueron: Ganancia 5mV/div, barrido 2ms/div, filtro de baja frecuencia 2Hz,
filtro de alta frecuencia 10KHz.
La exploración se realizó con el programa de 500 pasos descendentes del software Synergy
EDX / Viking EDX. Se aplicaron 500 estímulos sobre el nervio mediano en la muñeca con
el respectivo registro sobre el músculo abductor corto del pulgar. Los ajustes óptimos para
el estímulo fueron: duración de 0,1 ms y una frecuencia de 2 Hz, lo anterior para evitar
incomodidad en el paciente (Maathuis et al., 2012).
Para el análisis se exportaron los datos en un archivo “.DAT” en dos columnas, la primera
de intensidad y la segunda de amplitud. Lo anterior como requisito para ser procesado por
el programa MScanFit.exe que hace parte del programa QTRACW del autor (Institute of
Neurology, University College London, distribuido por Digitimer Ltd en www.digitimer.com).
El software se encuentra disponible para descarga gratuita en el sitio FTP de la University
College London (Host: 144.82.46.62, Nombre de usuario: QtracW, Contraseña:
Hg32wK5e).
Página | 4142 Estimación del número de unidades motoras del abductor corto del pulgar
mediante el método exploración del potencial de acción muscular compuesto
(MScanFit) en adultos sanos: valores de referencia
El programa está instalado en el equipo de electrodiagnóstico para usarse en una
computadora con sistema operativo Windows 10 del Instituto Roosevelt.
Los anteriores equipos están disponibles para su uso en el servicio de Medicina Física y
Rehabilitación – Electrodiagnóstico del instituto Roosevelt, Bogotá – Colombia.
5.7 Procedimientos de recolección de datos
5.7.1 Protocolo
La estimación del número de unidades motoras consistió en tres pasos (Anna B. Jacobsen
et al., 2018) :
▪ Preparación del paciente
a. Se evaluó a los pacientes para descartar antecedentes de trastornos del
sistema nervioso, en especial neuropatías periferias y síndrome de túnel del
carpo
b. Se le explicó el procedimiento al paciente sobre el motivo del estudio y todos
firmaron su autorización llenando el consentimiento informado.
c. Se procedió a colocar el paciente en decúbito supino, con la mano apoyada
sobre una almohada, se limpió el área tenar de la mano y el antebrazo con
alcohol para eliminar impurezas y disminuir las impedancias.Contenido 43
d. Se colocó el electrodo de registro activo sobre el músculo abductor corto del
pulgar y el electrodo de referencia sobre la articulación metacarpofalángica
del pulgar, se fijaron con cinta adhesiva Micropore® (Figura 5-1)
e. Se colocó el electrodo de tierra en el dorso de la mano, fijado con cinta
adhesiva Micropore®.
f. Se conectaron los electrodos al preamplificador
g. Se localizó el electrodo de barra a 8cm del electrodo de registro activo, sobre
el trayecto del nervio mediano entre los tendones del musculo Palmar mayor
y flexor radial del carpo. (Figura 5-1)
h. Se conectó el electrodo de barra al adaptador del estimulador.
i. Se fijaron los dedos con cinta adhesiva para disminuir el ruido y evitar
artefactos por el movimiento.
j. Se realizó una estimulación convencional para optimizar la posición del
electrodo activo.
Figura 5-1: Posición de la mano y localización de los electrodos
Nombre de la fuente: Propio, Negro: registro activo; Rojo: registro referencia; Verde: Tierra; Azul:
barra de estimulación.
Página | 4344 Estimación del número de unidades motoras del abductor corto del pulgar
mediante el método exploración del potencial de acción muscular compuesto
(MScanFit) en adultos sanos: valores de referencia
▪ Grabación de la exploración del potencial de acción muscular compuesto
La exploración tiene dos modos, el primero es configuración y la segunda exploración
(B. S. D. Nandedkar & Ph, n.d.).
a. Se eligió el programa de exploración de 500 estímulos descendente.
b. En modo configuración el sistema aumenta gradualmente la intensidad
desde el nivel cero hasta que se registra la primera respuesta
considerada nivel umbral, en este caso S10
c. La intensidad aumenta desde nivel umbral hasta obtener la respuesta
máxima.
d. Se le pidió al paciente que este lo más tranquilo y relajado para evitar
artefactos y ruido durante el registro.
e. Luego se seleccionó el modo exploración, el sistema inicia
automáticamente desde el nivel máximo de intensidad para descender
progresivamente hasta el nivel mínimo, a la vez que registra la respuesta
en amplitud.
f. Se obtuvo una gráfica con forma de curva sigmoidea de intensidad-
amplitud.
g. La exploración termino automáticamente y se generó el informe con la
gráfica y el cuadro de datos con la información de los pasos, niveles de
estimulación S10, S90 y la amplitud máxima.Contenido 45
▪ Análisis de la exploración del potencial de acción muscular compuesto
Para el análisis de la exploración se usó el programa MScanFit.exe
a. Se extrajeron los datos del equipo de electrodiagnóstico para ser
depurados por medio de macros de Microsoft Word y obtener dos
columnas, la primera intensidad frente a segunda de amplitud.
b. Los datos de las dos columnas se guardaron en archivo de Microsoft
Excel.TXT
c. A partir de la tabla Excel del archivo.TXT se cambió la extensión a un
archivo.DAT que contiene la exploración del potencial de acción
muscular compuesto, fue un archivo de texto en un formato estándar de
2 columnas, con la intensidad del estímulo en mA en una columna y la
amplitud en mV en otra columna.
d. Se usó el programa MScanFit.exe, el cual generó a partir de los datos un
modelado estadístico similar al obtenido durante la exploración.
e. El programa generó un modelo preliminar con la estimación del número
de unidades motoras y el porcentaje de error.
f. Secuencialmente se hicieron ajustes para obtener el mínimo error y se
escogió el mejor.
Todo el proceso anterior se realizó en el servicio de Electrodiagnóstico del servicio de
Medicina Física y Rehabilitación del instituto Roosevelt en la ciudad de Bogotá – Colombia.
Página | 4546 Estimación del número de unidades motoras del abductor corto del pulgar
mediante el método exploración del potencial de acción muscular compuesto
(MScanFit) en adultos sanos: valores de referencia
5.8 Manejo de variables
Tabla 5-1: Categorización de variables.
Naturaleza de Escala de
Variable Definición operativa
la variable medición
Edad en años cumplidos al momento Continua de
Edad Cuantitativa
del procedimiento razón
1=Masculino
Sexo Masculino o femenino Cualitativa
2= femenino
Estimación de unidades motoras
Continua de
Unidades Motoras después del modelado estadístico Cuantitativa
razón
con el programa MScanFit
Amplitud máxima alcanzada después
Amplitud máxima Cuantitativa Milivoltios
de la exploración
Nivel de intensidad que se alcanza el
S10 10% de amplitud del potencial Cuantitativa Miliamperios
máximo
Nivel de intensidad que se alcanza el
S90 90% de amplitud del potencial Cuantitativa Miliamperios
máximo
Ancho de rango Diferencia entre el nivel S10 y S90 Cuantitativa Miliamperios
Milivoltios
Pendiente de la Relación entre la amplitud total del
Cuantitativa
curva PAMC frente al rango de intensidad
Miliamperios
Numero de pasos durante toda la Continua de
Numero de pasos Cuantitativa
exploración razón
Relación de la amplitud acumulada
Porcentaje de paso de todos los pasos, frente a la Cuantitativa Porcentaje
amplitud del potencial máximo
Error de estimación Error generado entre los datos
del programa obtenidos durante la exploración y Cuantitativa Porcentaje
MScanFit modelado estadísticoContenido 47
5.9 Análisis de resultados
Se determinó la normalidad en la distribución de los datos con la técnica D'Agostino &
Pearson. Se encontró que a excepción de la amplitud del PAMC todas las demás variables
no seguían una distribución normal de los datos. Para la presentación de la estadística
descriptiva se calcularon valores mínimos, máximo, mediana, rango intercuartil, percentiles
3 y 97.
Para comparar el número de unidades motoras entre individuos de sexo masculino y
femenino se utilizó la prueba U de Mann-Whitney.
Para buscar correlaciones entre la edad y los resultados obtenidos con la exploración del
PAMC se llevó a cabo un análisis de Spearman. Se estableció como significativo un valor
de p>0,05
Página | 4748 Estimación del número de unidades motoras del abductor corto del pulgar
mediante el método exploración del potencial de acción muscular compuesto
(MScanFit) en adultos sanos: valores de referencia
6. Resultados
En total se evaluaron 109 individuos, 42 de sexo masculino (38,5%) y 67 de sexo femenino
(61,5%). La mediana de la edad fue 29 años (mínimo=18, máximo=49); (percentil 25= 26,5
percentil 75=35,5) (Tabla 6-1). Los estudios de neuroconducción del nervio mediano fueron
normales para todos los sujetos. Se exploraron manos dominantes como no dominantes,
igualmente se exploró tanto el lado derecho como el izquierdo. Todos los sujetos
completaron las exploraciones PAMC y toleraron bien el procedimiento. Ninguno de los
sujetos refirió dolor durante o después del procedimiento.
Tabla 6-1: Características de los individuos
Datos demográficos
Individuos (N) 109
Sexo
Masculino N (%) 42 (38,5)
Femenino N (%) 67 (61,5)
Edad (años)
Mínimo 18,00
25% Percentil 26,50
Mediana 29,00
75% Percentil 35,50
Máximo 49,00Contenido 49
El tiempo para completar la exploración PAMC tomo cerca de 15 a 20 minutos incluyendo
el procesamiento de datos por parte del programa MScanFit.exe.
El valor del número de unidades motoras (MUNE) derivado del programa MScanFit osciló
entre 65 -177 (Mediana: 103; IC del 95%: 95 – 114), la amplitud máxima del PAMC fue de
6.3 mV a 21,9 mV (Mediana: 12.6 mV; IC del 95%: 11,7 – 13,8) (Tabla 6-2) (Tabla 6-3).
El error de ajuste entre el modelo estadístico y la exploración del paciente fue de 2,90% a
11,3% (mediana: 7,40%; IC del 95%: 6,50 – 8,00), porcentaje de error similar al obtenido
por (Bostock, 2016). Sin embargo, en algunas de nuestras exploraciones el error fue
superior al 10%, como lo reportado por (S. D. Nandedkar et al., 2022) (Tabla 6-2).
No se encontró una diferencia significativa en el número de unidades motoras entre los
individuos de sexo femenino y masculino (p=0,2). Tampoco se observaron diferencias en
el número de unidades motoras entre el lado derecho e izquierdo (p=0,8).
El número de pasos fue de 0 a 4 (mediana: 1; IC del 95%: 1 – 1), y el porcentaje de paso
fue de 0% a 17.2% (mediana: 3,30%; IC del 95%: 3,1 – 4.4), valores similares a los
reportados en otros estudios (B. T.H.M. Sleutjes et al., 2014), (Maathuis et al., 2011),
(Maathuis et al., 2012) (Tabla 6-2).
Los resultados de las variables medidas con la exploración del PAMC MScanFit se
presentan en la Tabla 6-2.
Página | 4950 Estimación del número de unidades motoras del abductor corto del pulgar
mediante el método exploración del potencial de acción muscular compuesto
(MScanFit) en adultos sanos: valores de referencia
Tabla 6-2: Valores normales y puntos de corte del número de unidades motoras.
Pasos (N) Paso (%) Unidades (N) Error (%)
Mínimo 0 0,00 65 2,90
25% Percentil 0 0,00 89 5,85
Mediana 1 3,30 103 7,40
75% Percentil 2 8,20 127,5 9,15
Máximo 4 17,20 177 11,30
Rango Intercuartil 4 17,20 112 8,40
3% Percentil 0 0,00 70,6
97% Percentil 3,7 16,26 172,6
95% CI de mediana
Lower confidence limit 1 3,10 95 6,50
Upper confidence limit 1 4,40 114 8,00
Media 1,02 4,73 109,1 7,31
Desviación estándar 1,04 4,92 27,02 2,05
Media de error estándar 0,09 0,47 2,58 0,19
Lower 95% CI of mean 0,83 3,79 103,9 6,92
Upper 95% CI of mean 1,22 5,66 114,2 7,70
Nombre de la fuente: propio
Con respecto a la correlación de la edad frente al número de unidades motoras se encontró
que, a mayor edad, el número de unidades fue menor. Sin embargo, esta correlación no
fue estadísticamente significativa (r=-0,1; 95% IC=-0,29 a 0,08) (Figura 6-1).Contenido 51
Figura 6-1: Correlación de la edad con el número de unidades motoras
2 0 0 2 0
sedadinu
1 5 0 1 5
%spetS
ed 1 0 0 1 0
oremúN
5 0 5
0 0
0 2 0 4 0 6 0 0 2 0 4 0 6 0
E d a d E d a d ( a ñ o s )
Nombre de la fuente: propio
Con respecto a la correlación de la edad frente al porcentaje de paso (paso %) se encontró
que, a mayor edad, aumentó el porcentaje de paso sin que esta correlación alcanzara la
significancia estadística (r=0,1; 95% IC= -0,05 a 0,3) (Figura 6-2).
Figura 6-2: Correlación de la edad con el porcentaje de paso
2 0 0 2 0
sedadinu
1 5 0 1 5
%spetS
ed 1 0 0 1 0
oremúN
5 0 5
0 0
0 2 0 4 0 6 0 0 2 0 4 0 6 0
E d a d E d a d ( a ñ o s )
Nombre de la fuente: propio
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mediante el método exploración del potencial de acción muscular compuesto
(MScanFit) en adultos sanos: valores de referencia
Se obtuvo los parámetros de las intensidades de estímulo de cada escaneo que incluyó el
S10, S90, ancho de rango absoluto (S90-S10) y la pendiente de la curva. La intensidad de
estímulo umbral (S10) fue de 6,62 mA a 44,32 mA (mediana: 15,18 mA; IC del 95%: 14,01
– 17,02), la intensidad de estímulo máximo (S90) fue de 8,70 mA a 80,32 mA (mediana:
21,06 mA; IC del 95%: 18,76 – 22,61), el ancho de rango absoluto fue de 1,75 mA a 48,11
mA (mediana: 4,92 mA; IC del 95%: 4,20 – 5,42), lo anterior cumple la regla propuesta
donde el ancho de rango absoluto es igual o menor al valor umbral (S10) (Blok et al., 2007),
(Maathuis et al., 2011) (Tabla 6-3).
Otro aspecto importante para destacar es que se obtuvo valores de la pendiente de la curva
que osciló de entre 0,4 mV/mA y 8,1 mV/mA (mediana: 2,1 mV/mA; IC del 95%: 1,6 - 2,49)
cuyo valor es igual al reportado en una cohorte de sujetos sanos (Drenthen et al., 2013)
(Tabla 6-3).
Tabla 6-3: Valores normales y puntos de corte de los parámetros de excitabilidad axonal.
PAMC S10 S90 Rango Pendiente
(mV) (mA) (mA) (mA) (mV/mA)
Mínimo 6,30 6,62 8,70 1,75 0,4
25% Percentil 10,30 11,37 15,73 3,42 1,4
Mediana 12,60 15,18 21,06 4,92 2,1
75% Percentil 16,05 20,31 27,10 7,10 3,2
Máximo 21,90 44,32 80,32 48,11 8,1
Rango 15,60 37,70 71,62 46,36 7,7
3% Percentil 6,72 7,42 10,44 1,88 0,5
97% Percentil 18,77 32,98 47,29 15,91 6,6
95% CI de mediana
Lower confidence limit 11,70 14,01 18,76 4,20 1,6
Upper confidence limit 13,80 17,02 22,61 5,42 2,4Contenido 53
Tabla 6-3: (Continuación)
PAMC S10 S90 Rango Pendiente
(mV) (mA) (mA) (mA) (mV/mA)
Media 13,03 16,86 23,15 6,28 2,43
Desviación estándar 3,51 7,16 11,03 5,42 1,56
Media de error estándar 0,33 0,68 1,05 0,51 0,14
Lower 95% CI of mean 12,37 15,50 21,05 5,25 2,13
Upper 95% CI of mean 13,7 18,22 25,24 7,31 2,72
Nombre de la fuente: propio.
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mediante el método exploración del potencial de acción muscular compuesto
(MScanFit) en adultos sanos: valores de referencia
7. Discusión
El enfoque de este estudio fue probar un nuevo método MUNE denominado exploración del
potencial de acción muscular compuesto MScanFit en sujetos sanos. El estudio se
convierte en el primer acercamiento para la obtención de valores de referencia en la
población local. Además, incluye la mayor cantidad de sujetos sanos a nivel
latinoamericano y mundial.
La exploración del PAMC es una herramienta electrofisiológica que proporciona información
del número de unidades motoras y la excitabilidad axonal (Maathuis et al., 2011). Además,
no es invasivo y no causa dolor en el individuo (Maathuis et al., 2012). Estudios previos
demostraron su uso en enfermedades de la neurona motora como la esclerosis lateral
amiotrófica (R. D. Henderson et al., 2006) y la atrofia muscular espinal (Boudewijn T.H.M.
Sleutjes et al., 2020). También es útil en las neuropatías periféricas como en el síndrome
de Guillain-Barré (Drenthen et al., 2021), la polineuropatía desmielinizante inflamatoria
crónica (Okhovat et al., 2021) y la neuropatía motora multifocal (Stikvoort García et al.,
2022).Contenido 55
MScanFit es un novedoso programa que analiza las exploraciones del PAMC de forma
automatizada, objetiva y cuantifica las unidades motoras (Bostock, 2016). Estudios
anteriores han demostrado una buena reproducibilidad, sensibilidad en la detección de
pérdida de unidades motoras y un tiempo corto para completar el procedimiento (Anna B.
Jacobsen et al., 2018), (A. B. Jacobsen et al., 2018). Igualmente, los resultados muestran
mayor capacidad de discriminar individuos sanos y sospechosos de ELA (A. B. Jacobsen
et al., 2017).
En las exploraciones del PAMC de cada individuo se aplicó los parámetros de estimulación
óptimos (500 estímulos de forma descendente, duración 0,1ms, frecuencia 2Hz)
recomendados por (Maathuis et al., 2012), con el objetivo de estandarizar los valores de
referencia y obtener resultados reproducibles en los diferentes centros de atención clínica
del país (Boudewijn T.H.M. Sleutjes, Ruisch, et al., 2021).
El valor de estimación del número de unidades motoras (MUNE) obtenidas en nuestro
estudio es consistente al reportado en los grupos control de estudios previos (A. B.
Jacobsen et al., 2017), (Farschtschi et al., 2017), (Garg et al., 2017), (A. B. Jacobsen et al.,
2018), (Sirin et al., 2019), (A. G. Kristensen et al., 2019), (Higashihara et al., 2020), (Kesim-
Sahin et al., 2020), (Schneider et al., 2021), (Sørensen et al., 2022), (S. D. Nandedkar et
al., 2022), (Stikvoort García et al., 2022). El rango de MUNE nuestro fue (65 – 177) muy
similar al rango normal (72 – 167) reportado por (A. B. Jacobsen et al., 2017) autores del
método. Nuestras grabaciones reportaron un error variable, obteniendo una mediana de
7,4%, acorde al establecido por el autor del programa (Bostock, 2016). Sin embargo, en
algunos sujetos el error alcanzó más del 10%. Además, concordamos con (S. D. Nandedkar
et al., 2022) al encontrar similares hallazgos durante el modelado estadístico.
Página | 5556 Estimación del número de unidades motoras del abductor corto del pulgar
mediante el método exploración del potencial de acción muscular compuesto
(MScanFit) en adultos sanos: valores de referencia
Los resultados derivados de la exploración del PAMC como el número de pasos y el
porcentaje de paso (paso %) son indicadores de pérdida de unidades motoras cuando estos
están aumentados (Visser & Blok, 2009), (Maathuis et al., 2013), (B. T.H.M. Sleutjes et al.,
2014). En los individuos de nuestro estudio, el número de pasos máximo fue 4 con un
porcentaje de paso máximo del 17%, el cual es consistente con el encontrado en una gran
cohorte de sujetos sanos por (B. T.H.M. Sleutjes et al., 2014), cuyo valor de corte < 18%
permitió discriminar entre normales y anormales. Igualmente nuestro reporte es similar al
mencionado por (Visser & Blok, 2009) y (Maathuis et al., 2012) cuyo valor máximo alcanzó
el 15% y 15,9% respectivamente. Un estudio realizado por (Okhovat et al., 2021) en el que
aplicó la exploración PAMC a pacientes con CIDP encontró porcentaje de paso del 28,6%
y después de recibir tratamiento el porcentaje de paso disminuyó a 13,4%. Por lo tanto,
podemos asegurar que usando estos valores de corte se logra detectar a sujetos con algún
grado de pérdida de unidades motoras.
El número de unidades motoras parece mostrar una tendencia a disminuir con la edad
(Hepple & Rice, 2016), y esa tendencia parece aumentar después de los 60 años con
reducciones mayores del 50% en la región tenar (Gooch et al., 2014). En un estudio
realizado por (McNeil et al., 2005), encontraron reducciones del 40% de unidades motoras
del tibial anterior en adultos de entre los 25 y 65 años aproximadamente. En nuestro estudio
hubo una correlación entre la edad y el número de unidades, el cual mostró una disminución
de estas a mayor edad. Sin embargo, no se encontró una significancia estadística, lo
anterior podría explicarse por la presencia de una gran cantidad de sujetos jóvenes.
Igualmente se evidencia un aumento en el porcentaje de paso (paso %) a medida que
aumenta la edad lo que refleja procesos de denervación asociado al envejecimiento. Sin
embargo, no logró una significancia estadística, también corresponde a que no se incluyó
en la muestra sujetos con edades mayores.Contenido 57
Respecto a los parámetros de excitabilidad axonal, el equipo de electromiografía
proporcionó automáticamente los resultados, estos incluyen las intensidades de estímulo
S10, S90, rango absoluto (S90-S10) y la pendiente. Se ha comprobado en estudios previos
que la excitabilidad del nervio periférico se encuentra disminuida en patologías como el
síndrome de Guillain-Barré (Blok et al., 2007), (Drenthen et al., 2021). A diferencia de
estudios previos, encontramos una variabilidad importante en relación al nivel de intensidad
umbral (S10) y máximo (S90), lo anterior puede explicarse por el hecho de que se usaron
parámetros diferentes al nuestro como S0, S50 y S100 (Drenthen et al., 2013), (Drenthen
et al., 2021), igualmente otros estudios utilizaron S5, S50 y S95 (Maathuis et al., 2011),
(Maathuis et al., 2012), (Sirin et al., 2019). Sin embargo, podemos afirmar que el ancho de
rango absoluto (S90-S10) promedio de nuestro estudio, cumple con la regla, cuyo valor
debe ser menor o igual al valor umbral (S10) en sujetos sanos (Blok et al., 2007), (Visser &
Blok, 2009), (R. D. Henderson et al., 2006). Además es consistente con los valores hallados
por (Maathuis et al., 2012), (Drenthen et al., 2013), (Sirin et al., 2019), (Drenthen et al.,
2021) en sus cohortes de sujetos sanos. Por el momento no podemos afirmar que los
parámetros de intensidad de estímulo (S10 y S90) puedan usarse como referencia debido
a la falta de estandarización. Pero sugerimos usar el ancho de rango absoluto (S90-S10)
como recurso para discriminar individuos normales de pacientes con síndrome Guillain-
Barré, y junto con la amplitud del PAMC clasificar el tipo de variante como axonal o
desmielinizante (Drenthen et al., 2021).
Finalmente, queremos resaltar un parámetro adicional y es el valor de la pendiente, cuyo
calculo lo realiza el equipo de electromiografía de manera automática. Este dato se ha
considerado sensible pero no específico (Drenthen et al., 2013). Aunque su rango fue
amplio, encontramos que en sujetos sanos el valor promedio fue igual (2,1 mV/mA) al
obtenido por (Drenthen et al., 2013), este parámetro es igual de útil en el diagnóstico de
síndrome Guillain-Barré para distinguir la variante axonal respecto a desmielinizante.
Página | 5758 Estimación del número de unidades motoras del abductor corto del pulgar
mediante el método exploración del potencial de acción muscular compuesto
(MScanFit) en adultos sanos: valores de referencia
Una limitación de nuestro estudio fue el bajo muestreo de individuos adultos mayores, y
esto se evidenció en la falta de significancia estadística en las correlaciones de la edad
frente a la perdida de unidades motoras y el aumento en el porcentaje de paso, tampoco se
incluyó niños, debido a la complejidad del procedimiento y a lo extenuante que podría
resultar.Contenido 59
8. Conclusiones
Este estudio ofrece valores de corte y normalidad para la estimación del número de
unidades motoras (MUNE), para la población adulta colombiana, a partir de una muestra
significativa de pacientes, mediante la aplicación de un método novedoso, confiable y
sensible al cambio (MScanFit).
Los puntos de corte propuestos en este estudio pueden utilizarse como guía para
determinar el número de unidades motoras anormales en esta población, haciéndolos muy
útiles en la evaluación de los pacientes con sospecha de enfermedad neuromuscular.
Además, ofrece valores de corte y normalidad para los parámetros de excitabilidad axonal
para la población adulta. Igualmente podrá usarse en pacientes con sospecha de síndrome
de Guillain barre y diferenciar sus variantes para guiar su tratamiento y rehabilitación.
Página | 5960 Estimación del número de unidades motoras del abductor corto del pulgar
mediante el método exploración del potencial de acción muscular compuesto
(MScanFit) en adultos sanos: valores de referencia
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Página | 6364 Estimación del número de unidades motoras del abductor corto del pulgar
mediante el método exploración del potencial de acción muscular compuesto
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Página | 6566 Estimación del número de unidades motoras del abductor corto del pulgar
mediante el método exploración del potencial de acción muscular compuesto
(MScanFit) en adultos sanos: valores de referencia
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Journal of Neural Engineering, 17(1). https://doi.org/10.1088/1741-2552/ab57ccContenido 67
10. Anexos
10.1 Anexo 1. Consentimiento informado
Consentimiento informado para la realización de neuroconducciones dentro del
marco de la investigación: “Estimación del número de unidades motoras del
abductor corto del pulgar mediante el método exploración del potencial de acción
muscular (MScanFit) compuesto en adultos sanos: valores de referencia.”
Bogotá, Dia ____ mes ____ año ______
Yo ________________________________________ identificado con cédula de
ciudadanía ________________ autorizo al Doctor Fernando Ortiz y a los asistentes
asignados por el Instituto Roosevelt a realizarme un estudio de estimación de número de
unidades motoras mediante la técnica exploración del potencial de acción muscular
compuesto (MscanFit), sabiendo que:
1. Es un estudio que busca estimar las unidades motoras activas en un individuo sano
con el fin de establecer valores normales en población colombiana.
2. En el examen se realizan 500 estímulos eléctricos en algunas zonas del antebrazo
derecho en el trayecto del nervio mediano. No se utilizarán agujas ni otros
elementos invasivos durante el examen.
3. El examen puede ser molesto o generar dolor que suele ser leve y no existe riesgo
de otros efectos secundarios.
4. Este examen permite a los médicos conocer estado actual del número de unidades
motoras, sin embargo, no tiene utilidad diagnóstica ni pronóstica.
5. El resultado del examen me será informado inmediatamente se realice y puedo
solicitar una copia impresa del mismo.
6. La investigación va a ayudar a establecer valores normales en población
colombiana.
7. Al ser su participación voluntaria es importante recordar que la información que sea
recogida y brindada por usted estará bajo confidencialidad suya y del equipo
investigador, preservando el derecho a su confidencialidad y protección de datos
Página | 6768 Estimación del número de unidades motoras del abductor corto del pulgar
mediante el método exploración del potencial de acción muscular compuesto
(MScanFit) en adultos sanos: valores de referencia
pues serán codificados los mismos como anónimos, con libre decisión para su retiro
cuando bien lo requiera, siguiendo las normas internacionales establecidas.
8. Cuando bien lo requiera le será entregada información actualizada del estado del
presente estudio, en retribución a su participación al presente estudio de manera
voluntaria y sin retribución económica establecida.
9. En caso de requerir información del presente estudio se puede dirigir a Fabián
Andrés Parra Durán, investigador principal del presente estudio, a través del correo
electrónico [email protected], o si desea información adicional para resolver
inquietudes en la relación a la participación como sujeto de investigación puede
dirigirse al Comité de Ética en Investigación del Instituto Roosevelt.
Declaro que comprendo la información que se me ha brindado por parte del investigador y
que acepto de manera voluntaria participar en la investigación.
Firmas:
Paciente TESTIGO:
C.C. C.C.
INVESTIGADOR: Testigo
C.C. C.C. |
Gutiérrez Ramírez, Miguel Ángel | Sánchez Espitia, Daniel Alexander | 2022 | El estudio compara la función física y el nivel de confort de los pacientes con amputación transtibial unilateral, quienes previamente venían en uso de un sistema de socket de fabricación manual por técnicos con alta experticia y con certificación ISPO II. A estos pacientes se le fabricaron dos sockets, uno de ellos sería un socket de contacto total de fabricación manual por un técnico experto y el otro un socket moldeado a presión hidrostática (PCAST); Esta última técnica ayuda a reducir la dependencia de la experticia del técnico que actualmente se requiere para la fabricación de los sockets y el ajuste correcto que estos requieren a la hora de ser adaptados al paciente. Es un estudio observacional longitudinal de antes y después que se realizó en pacientes adultos mayores de 18 años con amputación transtibial unilateral, quienes previamente habían sido protetizados y asisten a la consulta del servicio de prótesis para cambio de socket del Hospital Militar Central en la ciudad de Bogotá, todos ellos eran usuarios de prótesis modular con socket de contacto total y suspensión por pin y traba con un tiempo de uso mayor un año. Posterior a la fabricación de los sockets, se realizó la selección de los componentes de alta tecnología y la alineación protésica correspondiente. Se realizaron pruebas funcionales (TUGT, 2MWT, L test) y evaluaciones mediante cuestionarios de satisfacción (PEQ-MS) y calidad de vida (SF-36 RAND 1.0) posterior a un periodo de aclimatación y entrenamiento de las nuevas prótesis. Se registro además la preferencia de los pacientes por cada socket al final de la evaluación. Se realizo el análisis comparativo descriptivo no paramétrico mediante la aplicación del estadístico de Friedman de datos relacionados de las variables temporales de la marcha, calidad de vida y satisfacción con la prótesis. Así como la correlación de Tau B de Kendall y Rho de Spearman entre la PSI y la diferencia de la distancia recorrida en el test de marcha en 2 minutos (2MWT) . Se encontró una diferencia significativa en las medidas de movilidad, capacidad funcional y confort percibido (X2r de 9 con una P de 0,0027). Los resultados mostraron mayor desempeño por parte de la prótesis con socket de fabricación manual dado por el técnico de mayor experticia, comparado con el socket PCAST. Se encontró una correlación directa inversamente proporcional entre la presión hidrostática ejercida por parte del sistema y la diferencia en la distancia recorrida (Tau B de Kendall de 0,857 y Rho de Spearman de 0,941). Estudios posteriores se requieren para establecer si la interfaz es una variable importante en el momento de la fabricación del socket, además de determinar el desempeño de la presión con el fin de mejorar el desempeño del sistema PCAST. (Texto tomado de la fuente). | Evaluación comparativa del desempeño funcional y satisfacción de los pacientes con amputación transtibial unilateral con el uso de hidrosockets en el Hospital Militar Central | Bogotá - Medicina - Especialidad en Medicina Física y Rehabilitación | Facultad de Medicina | EVALUACIÓN COMPARATIVA DEL DESEMPEÑO FUNCIONAL Y SATISFACCIÓN
DE LOS PACIENTES CON AMPUTACIÓN TRANSTIBIAL UNILATERAL CON EL
USO DE HIDROSOCKETS EN EL HOSPITAL MILITAR CENTRAL
DANIEL ALEXANDER SÁNCHEZ ESPITIA
MÉDICO RESIDENTE DE CUARTO AÑO DE MEDICINA FÍSICA Y REHABILITACIÓN
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Medicina Física y Rehabilitación
Bogotá DC, Colombia
2022EVALUACIÓN COMPARATIVA DEL DESEMPEÑO FUNCIONAL Y
SATISFACCIÓN DE LOS PACIENTES CON AMPUTACIÓN
TRANSTIBIAL UNILATERAL CON EL USO DE HIDROSOCKETS
EN EL HOSPITAL MILITAR CENTRAL
Daniel Alexander Sánchez Espitia
Trabajo de investigación presentada como requisito parcial para optar al título de:
Especialista en Medicina Física y Rehabilitación
Director:
Miguel Angel Gutierrez Ramirez, MD
Médico especialista en Medicina Física y Rehabilitación
coordinador del servicio de Prótesis y Amputados
Hospital Militar Central
Codirector:
Juan Camilo Mendoza Pulido, MD
Médico especialista en Medicina Física Y Rehabilitación
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Medicina Física y Rehabilitación
Bogotá DC, Colombia
2022A mi madreResumen y Abstract VI
Declaración de obra original
Yo declaro lo siguiente:
He leído el Acuerdo 035 de 2003 del Consejo Académico de la Universidad Nacional.
«Reglamento sobre propiedad intelectual» y la Normatividad Nacional relacionada al
respeto de los derechos de autor. Esta disertación representa mi trabajo original, excepto
donde he reconocido las ideas, las palabras, o materiales de otros autores.
Cuando se han presentado ideas o palabras de otros autores en esta disertación, he
realizado su respectivo reconocimiento aplicando correctamente los esquemas de citas y
referencias bibliográficas en el estilo requerido.
He obtenido el permiso del autor o editor para incluir cualquier material con derechos de
autor (por ejemplo, tablas, figuras, instrumentos de encuesta o grandes porciones de
texto).
Por último, he sometido esta disertación a la herramienta de integridad académica, definida
por la universidad.
________________________________
Daniel Alexander Sánchez Espitia
12/05/2022Resumen y Abstract VII
Resumen
EVALUACIÓN COMPARATIVA DEL DESEMPEÑO FUNCIONAL Y SATISFACCIÓN
DE LOS PACIENTES CON AMPUTACIÓN TRANSTIBIAL UNILATERAL CON EL USO
DE HIDROSOCKETS EN EL HOSPITAL MILITAR CENTRAL
El estudio compara la función física y el nivel de confort de los pacientes con amputación
transtibial unilateral, quienes previamente venían en uso de un sistema de socket de
fabricación manual por técnicos con alta experticia y con certificación ISPO II. A estos
pacientes se le fabricaron dos sockets, uno de ellos sería un socket de contacto total de
fabricación manual por un técnico experto y el otro un socket moldeado a presión
hidrostática (PCAST); Esta última técnica ayuda a reducir la dependencia de la experticia
del técnico que actualmente se requiere para la fabricación de los sockets y el ajuste
correcto que estos requieren a la hora de ser adaptados al paciente.
Es un estudio observacional longitudinal de antes y después que se realizó en pacientes
adultos mayores de 18 años con amputación transtibial unilateral, quienes previamente
habían sido protetizados y asisten a la consulta del servicio de prótesis para cambio de
socket del Hospital Militar Central en la ciudad de Bogotá, todos ellos eran usuarios de
prótesis modular con socket de contacto total y suspensión por pin y traba con un tiempo
de uso mayor un año. Posterior a la fabricación de los sockets, se realizó la selección de
los componentes de alta tecnología y la alineación protésica correspondiente. Se
realizaron pruebas funcionales (TUGT, 2MWT, L test) y evaluaciones mediante
cuestionarios de satisfacción (PEQ-MS) y calidad de vida (SF-36 RAND 1.0) posterior a
un periodo de aclimatación y entrenamiento de las nuevas prótesis. Se registro además la
preferencia de los pacientes por cada socket al final de la evaluación.VIII EVALUACIÓN COMPARATIVA DEL DESEMPEÑO FUNCIONAL Y SATISFACCIÓN DE LOS
PACIENTES CON AMPUTACIÓN TRANSTIBIAL UNILATERAL CON EL USO DE HIDROSOCKETS
EN EL HOSPITAL MILITAR CENTRAL
Se realizo el análisis comparativo descriptivo no paramétrico mediante la aplicación del
estadístico de Friedman de datos relacionados de las variables temporales de la marcha,
calidad de vida y satisfacción con la prótesis. Así como la correlación de Tau B de Kendall
y Rho de Spearman entre la PSI y la diferencia de la distancia recorrida en el test de
marcha en 2 minutos (2MWT) .
Se encontró una diferencia significativa en las medidas de movilidad, capacidad funcional
y confort percibido (X2r de 9 con una P de 0,0027). Los resultados mostraron mayor
desempeño por parte de la prótesis con socket de fabricación manual dado por el técnico
de mayor experticia, comparado con el socket PCAST. Se encontró una correlación directa
inversamente proporcional entre la presión hidrostática ejercida por parte del sistema y la
diferencia en la distancia recorrida (Tau B de Kendall de 0,857 y Rho de Spearman de
0,941). Estudios posteriores se requieren para establecer si la interfaz es una variable
importante en el momento de la fabricación del socket, además de determinar el
desempeño de la presión con el fin de mejorar el desempeño del sistema PCAST.
Palabras clave: Hidrosocket, hidrocast, amputación transtibial, prótesis, socket.Resumen y Abstract IX
Abstract
COMPARATIVE EVALUATION OF FUNCTIONAL PERFORMANCE AND
SATISFACTION OF PATIENTS WITH UNILATERAL TRANSTIBIAL AMPUTATION
WITH THE USE OF HIDROSOCKETS AT THE CENTRAL MILITARY HOSPITAL
The study compares the physical function and comfort level of patients with unilateral
transtibial amputation, who previously used a socket system manufactured by highly skilled
technicians with ISPO II certification. These patients had two sockets manufactured, one
of them would be a total contact socket manually manufactured by an expert technician
and the other hydrostatic pressure molded socket (PCAST); This last technique helps to
reduce the dependence on the technician's expertise that is currently required for the
manufacture of the sockets and the correct adjustment that these require when being
adapted to the patient.
This is a before and after longitudinal observational study that was carried out in adult
patients older than 18 years with unilateral transtibial amputation, who had previously been
prosthetized and attend the prosthesis service for socket change of the Central Military
Hospital in Bogotá, Colombia; all of them were users of modular prostheses with total
contact socket and suspension by shuttle lock with a time of use greater than one year.
After the manufacture of the sockets, the selection of the high-tech components and the
corresponding prosthetic alignment was carried out. Functional tests (TUGT, 2MWT, L test)
and evaluations using satisfaction questionnaires (PEQ-MS) and quality of life (SF-36
RAND 1.0) were performed after a period of acclimatization and training of the new
prostheses. The preference of the patients for each socket was also recorded at the end of
the evaluation.X EVALUACIÓN COMPARATIVA DEL DESEMPEÑO FUNCIONAL Y SATISFACCIÓN DE LOS
PACIENTES CON AMPUTACIÓN TRANSTIBIAL UNILATERAL CON EL USO DE HIDROSOCKETS
EN EL HOSPITAL MILITAR CENTRAL
A non-parametric descriptive comparative analysis was performed by applying the
Friedman statistic of data related to the temporal variables of gait, quality of life and
satisfaction with the prosthesis. As well as the correlation of Kendall's Tau B and
Spearman's Rho between PSI and the distance covered in the 2-minute walk test (2MWT).
A significant difference was found in measures of mobility, functional capacity, and
perceived comfort (X2r of 9 with a P of 0.0027). The results showed greater performance
by the prosthesis with the manually manufactured socket given by the most experienced
technician, compared to the PCAST socket. A direct inversely proportional correlation was
found between the hydrostatic pressure exerted by the system and the difference in the
distance covered (Kendall's Tau B of 0.857 and Spearman's Rho of 0.941). Further studies
are required to establish if the interface is an important variable at the time of socket
fabrication, in addition to determining the pressure performance to improve the
performance of the PCAST system.
Keywords: Hidrosockets, hidrocast, socket, transtibial amputation, prosthesisContenido XI
Contenido
Pág.
Resumen ....................................................................................................................... VII
Lista de figuras ............................................................................................................ XIII
Lista de tablas ............................................................................................................. XIV
Lista de Símbolos y abreviaturas ................................................................................... 1
Introducción .................................................................................................................... 1
Marco teórico ................................................................................................................... 3
Objetivos e hipótesis .................................................................................................... 11
2.1 General ............................................................................................................ 11
2.2 Específicos ....................................................................................................... 11
2.3 Hipótesis .......................................................................................................... 11
3. Metodología ............................................................................................................... 12
3.1. Tipo y diseño general del estudio ......................................................................... 12
3.2. Población ............................................................................................................. 12
3.3 Criterios de selección ............................................................................................ 13
3.4. Definición de Variables ........................................................................................ 13
3.5. Estrategias para suprimir los errores de validez ................................................... 14
3.6. Selección de la muestra ....................................................................................... 15
3.7. Mediciones e instrumentos por utilizar ................................................................. 15
3.7.1. Cuestionario de Salud SF - 36 Versión1.0 RAND ........................................... 15
3.7.2. Prosthetic Evaluation Questionnaire-Mobility Subscale (PEQ- MS) ................ 17
3.7.3. Test de marcha con tiempo fijo de 2 minutos (2-MWT) ................................... 18
3.7.4. Test de ejecución Time Get Up and Go (TUGT) ............................................. 18
3.7.5. Test de ejecución L Test of Functional Mobility (L-TEST) ............................... 18
3.8. Metodología de la intervención ............................................................................ 18
3.9. Métodos de recolección de la información ........................................................... 20
4. Resultados ................................................................................................................. 21
4. Discusión ................................................................................................................ 31
5. Conclusiones y recomendaciones ........................................................................ 35
5.1 Conclusiones .................................................................................................... 35
5.2 Recomendaciones ............................................................................................ 35XII EVALUACIÓN COMPARATIVA DEL DESEMPEÑO FUNCIONAL Y SATISFACCIÓN DE LOS
PACIENTES CON AMPUTACIÓN TRANSTIBIAL UNILATERAL CON EL USO DE
HIDROSOCKETS EN EL HOSPITAL MILITAR CENTRAL
6. Bibliografía ............................................................................................................. 37Contenido XIII
Lista de figuras
Pág.
Figura 1: Esquema genérico del sistema PCAST ............................................................. 4
Figura 2: El sistema PCAST soporta el 50% del peso corporal del paciente. ................... 5
Figura 3 Molde negativo tomado con el Sistema PCAST. .............................................. 19
Figura 4 Molde positivo tomado con el sistema PCAST ................................................. 19
Figura 5 Socket en Thermolyn Clear .............................................................................. 20
Figura 6 Alineación ......................................................................................................... 20
Figura 7 Distancia recorrida en 2MWT ........................................................................... 24
Figura 8 Velocidad de la Marcha en 2MWT .................................................................... 24
Figura 9 TUGT ............................................................................................................... 25
Figura 10 L Test ............................................................................................................. 25
Figura 11 SF36 Rand 1.0 ............................................................................................... 26
Figura 12 PEQ-MS ......................................................................................................... 27
Figura 13 Presión ejercida por el sistema PCAST .......................................................... 27
Figura 14 Grafico de Concordancia entre la presión y la diferencia en la distancia
recorrida en 2MWT ......................................................................................................... 28Contenido XIV
Lista de tablas
Pág.
Tabla 1 Definición de Variables ....................................................................................... 14
Tabla 2 Recodificación de elementos .............................................................................. 16
Tabla 3 Promediación de elementos para formar escalas .............................................. 17
Tabla 4 Valores demográficos ......................................................................................... 21
Tabla 5 Pruebas funcionales ........................................................................................... 22
Tabla 6 SF36 RAND 1.0 ................................................................................................. 23
Tabla 7 PEQ - MS ........................................................................................................... 23Lista de Símbolos y abreviaturas
Abreviaturas
Abreviatura Término
2MWT Test de marcha en 2 minutos
HMC Hospital Militar Central
ISPO Sociedad Internacional de Prótesis y Ortesis
PCAST Pressure Casting
PEQ Cuestionario de Evaluación protesica
PTB Patellar Tendon Bearing
TUGT Timed Up And Go Test
SF-36 Short Form 36Introducción
La funcionalidad y movilidad del paciente amputado transtibial es dependiente de la
satisfacción que presenta con el uso de su prótesis, donde en mayor medida participa la
adaptación al socket, el cual es el componente rígido que soporta el muñón y se adapta a
las estructuras de este. Existen diferentes formas de fabricar un socket, en la actualidad la
técnica manual sigue siendo la más utilizada. En el Hospital Militar Central se cuenta con
la disponibilidad del sistema de presión hidráulica (PCast) el cual genera un molde del
socket de contacto total, el cual en estudios previos se muestra como una opción válida
para la elaboración de sockets en pacientes con amputación transtibial unilateral.
Los sistemas PCAST se han documentado desde el año 1991 como una alternativa de
construcción de sockets que se fundamentan en el principio de fluidos de Pascal, en la
cual la distribución de presión de un fluido se realiza de forma uniforme en el recipiente
que lo contiene, por lo tanto, la presión del fluido en el sistema se distribuye en la superficie
de contacto con el yeso y el muñón aplicando una carga uniforme en todo el tejido.1,5
En Latinoamérica, no se ha realizado estudios que evalúen el desarrollo de estos sistemas,
a su vez que no hay estudios que documenten la adaptación, con la realización de pruebas
funcionales y el confort de la prótesis teniendo en cuenta el uso de interfases de silicona,
copolímero o poliuretano, por lo cual este es el primer estudio que evalúa la aplicación de
estos sistemas asociado al uso de interfases de alta tecnología y su comparación con la
realización de los sockets por técnica manual por técnicos protesistas certificados (ISPO
II).Marco teórico
El socket o encaje es el componente de la prótesis de adaptación a las estructuras del
muñón, distribuye la carga del peso corporal y los traslada a los demás componentes de
la prótesis, por lo tanto, tiene un diseño complejo. Tiene que ser cómodo, pero al mismo
tiempo proporcionar un apoyo adecuado durante la bipedestación y la marcha. El protesista
debe considerar estos factores y crear un socket que dirija las fuerzas a las áreas tolerantes
a la presión del muñón mientras alivia la carga en las áreas sensibles a la presión y, al
mismo tiempo, mantiene una distribución de la presión lo más uniforme posible para evitar
áreas de alta presión local.1,2
Durante la realización de un socket mediante técnica manual, en primer lugar, las medidas
físicas del muñón se registran sistemáticamente. Estas mediciones forman una guía para
la cantidad de rectificación que se aplicará al modelo de yeso positivo en una etapa
posterior. Luego de la toma de yeso, se procede a la rectificación o eliminación de errores
en el modelo de yeso según las medidas del modelo y comparándolas con las tomadas
previamente en el muñón. El proceso de rectificación permite generar mayor presión en
zonas tolerantes y aliviar en zonas intolerantes a la presión, generando un socket que
soporta peso cómodamente. Por lo tanto, el proceso de rectificación requiere un protésico
capacitado, categoría I o II(un nivel de licenciatura basado en la Sociedad Internacional de
Prótesis y Ortesis (ISPO) o técnico protesista respectivamente). Por lo tanto, un buen
encaje en la actualidad depende en gran medida de las habilidades y experiencias de los
protesistas o tecnólogos ortopédicos.1,3.
Dentro de las opciones en la fabricación del socket, se encuentran los sockets fabricados
con presión hidráulica externa o hidrocast. El esquema del sistema PCAST se muestra en
la Figura 1. Primero se aplica una envoltura de yeso al muñón con el uso del liner, antes
del endurecimiento de esta, el sujeto coloca su muñón en el tanque de presión (PCAST)4 EVALUACIÓN COMPARATIVA DEL DESEMPEÑO FUNCIONAL Y SATISFACCIÓN DE LOS Título de la tesis o trabajo de investigación
PACIENTES CON AMPUTACIÓN TRANSTIBIAL UNILATERAL CON EL USO DE
HIDROSOCKETS EN EL HOSPITAL MILITAR CENTRAL
separado del agua por un diafragma hecho de una bolsa de plástico. La presión se
introduce dejando entrar agua en el tanque. La presión deseada se alcanza cuando el
sujeto puede pararse sin ayuda, sostenido por el agua en el tanque. Durante el proceso,
la extremidad intacta (pierna sana) se coloca sobre una balanza para garantizar que la
mitad del peso corporal esté en el sistema PCAST (figura 2). Una vez que se endurece la
envoltura de yeso, el tanque se despresuriza dejando salir el agua. La envoltura de yeso
se retira del muñón del sujeto y se duplica a un molde negativo sin ninguna rectificación
mayor. 1,2,3,4
Figura 1: Esquema genérico del sistema PCASTMarco teórico 5
Estos sistemas permiten la generación de presión distribuida de forma uniforme a través
de la superficie del muñón. Esta técnica reduce los requerimientos manuales y artesanales
de la construcción del socket de contacto total en el amputado, requiriendo únicamente las
correcciones gruesas en los bordes irregulares del yeso.1,3,4
Figura 2: El sistema PCAST soporta el 50% del peso corporal del paciente.
El sistema PCAST es una herramienta de construcción de sockets que se ha venido
desarrollando en varios países donde la producción de los sockets para amputados
transtibiales está limitada por la baja disponibilidad de personal certificado y con
experiencia en el diseño de estos dispositivos. Teniendo en cuenta la capacidad del
sistema de generar una distribución de la presión uniforme y generar un socket de contacto
total, se han realizado estudios descriptivos asociados a la construcción del sistema, la
presión ejercida por el socket hacia el muñón y evaluaciones funcionales comparativas con6 EVALUACIÓN COMPARATIVA DEL DESEMPEÑO FUNCIONAL Y SATISFACCIÓN DE LOS Título de la tesis o trabajo de investigación
PACIENTES CON AMPUTACIÓN TRANSTIBIAL UNILATERAL CON EL USO DE
HIDROSOCKETS EN EL HOSPITAL MILITAR CENTRAL
resultados similares a los otorgados a los sockets de construcción manual. Este estudio
fue factible dado que el HMC cuenta con el sistema de fabricación PCAST en el servicio
de prótesis y amputados, asociado a un alto número de pacientes que requieren cambio
de sockets ya sea por desadaptación del muñón o por deterioro del componente, cuenta
con la disponibilidad de los liners, suspensiones y pies protésicos de alta tecnología,
además del personal certificado ISPO II con alta experiencia en la construcción de sockets
PTB y contacto total mediante técnica manual.
La construcción de los sockets para los pacientes amputados transtibiales desde un marco
histórico ha estado en constante cambio y desarrollo dependiendo de las nuevas técnicas
y tecnologías aplicadas. El desarrollo de los sockets tipo Patellar Tendon Bearing (PTB)
se presenta en 1959 como alternativa al eliminar la necesidad de uso de las articulaciones
de rodilla externas y corselete en el muslo, adaptando el concepto de contacto total en el
socket, lo cual generaría cambios en la distribución de la carga y requerimiento de
suspensiones diferentes para la prótesis. El desarrollo del contacto total marca el origen
de los sistemas PCAST y de muchos otros diseños de sockets en los pacientes amputados
transtibiales.5,12
Diversos estudios se han realizado evaluando el desarrollo de los sistemas PCAST,
específicamente la realización de hidrocast; al realizar la búsqueda en bases de datos
como en NIH, Pubmed y Google Scholar, usando los términos “Transtibial Amputation”;
“Hydrocast”; “Pressure Casting”; “TUG AND Transtibial Amputee”; “2MWT AND Transtibial
Amputee”; “L Test AND Transtibial Amputee” hasta mayo - 2022. La técnica hidrocast ha
sido estudiada previamente principalmente en países en vía de desarrollo, donde la
limitación en la participación del personal técnico capacitado, además de las limitaciones
en el acceso a otros componentes protésicos o de nuevas tecnologías como son las
interfases en silicona o copolímero, restringen la adaptación y uso de la prótesis transtibial.
Este sistema utiliza parámetros como la anatomía del muñón, el peso corporal y una
presión distribuida uniformemente sobre el muñón del amputado, lo cual ha demostrado
que puede producir un socket confortable utilizando el sistema PCAST1,4.Marco teórico 7
Previamente se han publicado estudios biomecánicos que comparan medidas estándar en
los sockets realizados con yeso manual como el diseño tipo PTB, comparado con el
sistema PCAST1,4. La medición de presiones por sensores insertados entre el muñón del
amputado y el socket captura las presiones de la interfaz muñón/socket, genera medidas
cuantitativas directas correlacionando el ajuste del socket, las zonas tolerantes de presión
y por lo tanto una asociación a la comodidad del socket. Los datos de presión se
promediaron para todos los ensayos de los sujetos individuales generando perfiles de
presión de la pared anterior y pared posterior del socket. Esto evidenció que la distribución
de presión registrada en la pared anterior fue similar tanto para PCAST como para yeso
manual. Sin embargo, la pared posterior del encaje PCAST mostró una presión distribuida
más uniformemente asociada con una reducción de la presión localizada por lo que esto
podría conducir a un ajuste más cómodo del socket, pero menor sujeción del socket al
muñón. 1,3,7.
Además de esto, la evaluación de pruebas funcionales y cuestionarios de satisfacción son
medidas que aportan información sobre la capacidad funcional del paciente amputado en
la comunidad y la participación en actividades de integración, a su vez que es una medida
reproducible, confiable y que ha sido validada múltiples veces en la población como medida
de seguimiento clínico, como lo son el cuestionario PEQ para evaluar la satisfacción y
movilidad de los pacientes con el uso de la prótesis, o el cuestionario SF-36 para evaluar
calidad de vida en los pacientes con amputación de miembros inferiores.
Por otro lado, los estudios comparativos entre el socket PTB y el diseño mediante el
hidrocast se han centrado en la cuantificación del desempeño en pruebas funcionales con
el uso de este sistema, teniendo en cuenta que la técnica de hidrocast tiene como ventaja
un menor costo de fabricación y el no requerir de personal altamente calificado para la
fabricación del socket, lo que podría mejorar la disponibilidad y el acceso a las prótesis de
pacientes con amputación transtibial unilateral.2,4,12
Estudios previos han evaluado la adaptación y aceptación del paciente al uso de la prótesis
con socket de hidrocast posterior a 5 meses de uso, sin encontrarse diferencias en la
medición de pruebas funcionales 6MWT y TUG.2,4 Estas pruebas funcionales se han
aplicado ampliamente en los pacientes con diferentes niveles de amputación y permiten
realizar el seguimiento y comparación con respecto a diferentes prótesis, determinar la8 EVALUACIÓN COMPARATIVA DEL DESEMPEÑO FUNCIONAL Y SATISFACCIÓN DE LOS Título de la tesis o trabajo de investigación
PACIENTES CON AMPUTACIÓN TRANSTIBIAL UNILATERAL CON EL USO DE
HIDROSOCKETS EN EL HOSPITAL MILITAR CENTRAL
capacidad funcional y desempeño del paciente con dicho sistema. La prueba de marcha
en diez metros, la prueba de Up & Go, el L test y la prueba de marcha de 2 minutos son
medidas válidas que miden la distancia recorrida por unidad de tiempo, la capacidad de
pararse de una silla y caminar y la velocidad de la marcha. Por esto, estas pruebas
funcionales son fundamentales en la evaluación de la adaptación protésica con una alta
validez inter e intraobservador.2,4,6,8
En cuanto a la medición por parte de la comodidad y aceptación de estos tipos de sockets,
la aplicación de diversas escalas como la escala de aceptación de la prótesis (SATPRO)
ha sido la principal herramienta de medición y cuantificación, teniendo en cuenta que el
tipo de muñón, la calidad de la piel y el tejido blando es diferente en cada paciente y podría
ser un factor que modifique la satisfacción a un socket que genera contacto total en el
muñón. Estos estudios han evidenciado en pequeñas cortes que cerca del 23% de los
pacientes tienen dificultades con los bordes de corte del socket tanto en los diseños PTB
como contacto total, pero con una buena aceptación posterior a 6 meses de uso continuo.2
Es de resaltar que, en Latinoamérica, no se ha realizado estudios que evalúen el desarrollo
de estos sistemas, al igual que desconocemos el comportamiento de estos sistemas al ser
realizados con el uso de un liner en copolímero, poliuretano o silicona; dado que este
sistema se ha realizado bajo el uso de interfases más económicas en países de difícil
acceso a tecnologías avanzadas en la protetización.
En Colombia, la rehabilitación protésica se presenta dentro de un entorno diverso y con
particularidades asociadas al conflicto armado, teniendo en cuenta al Hospital Militar
Central como centro de referencia en el manejo de los pacientes con amputaciones
traumáticas, lo cual, ha generado la implementación de nuevas formas y tecnologías que
permitan a los pacientes aproximarse a un entorno de rehabilitación más íntegro y
novedoso, es por esto, que la institución cuenta con un sistema PCAST para el diseño de
hidrosockets.Marco teórico 9
Teniendo en cuenta la literatura disponible, surge la pregunta de investigación ¿Cuál es el
desempeño funcional de los pacientes con amputación transtibial unilateral con el uso de
sistemas PCAST comparado con la fabricación convencional manual?
En resumen, los principios biomecánicos del socket PCAST son similares a los del yeso
manual, que se logra mediante la presión y la contrapresión desarrolladas en la pared del
socket. Este socket se propone como una alternativa eficaz, capaz de distribuir la carga al
socket durante la fase de apoyo en el ciclo de la marcha, con una buena adaptación a los
diferentes tipos de muñones, confortable para el paciente. Por lo tanto, las posibilidades
de aceptación y adaptación del sistema PCAST son alentadoras, lo que apoya que el
método podría producir sockets funcionales y cómodos para los pacientes con amputación
transtibial unilateral.Objetivos e hipótesis
2.1 General
1. Describir la capacidad funcional y la satisfacción de los pacientes amputados
transtibiales unilaterales con el uso de hidrosockets comparados con la técnica manual
de fabricación de sockets de contacto total.
2.2 Específicos
1. Describir las características sociodemográficas de los pacientes con amputación
transtibial unilateral a evaluar.
2. Estimar la satisfacción y confort otorgada por el uso de hidrosockets asociado al uso
de liner, sistemas de suspensión y pie protésico de alta tecnología mediante el
cuestionario PEQ-MS.
3. Comparar el desempeño funcional de los pacientes amputados transtibiales
unilaterales con el uso de la prótesis previa al cambio de socket comparado con el uso
de la prótesis con el sistema PCAST.
2.3 Hipótesis
Nula 1: El rendimiento promedio de las pruebas de capacidad funcional y de satisfacción
en pacientes con amputación transtibial unilateral que usan hidrosockets es similar al
rendimiento promedio de las pruebas de capacidad funcional y de satisfacción en pacientes
con amputación transtibial unilateral que usan contacto total mediante fabricación manual.3. Metodología
El abordaje metodológico se realizó mediante la descripción de elementos cualitativos y el
uso de elementos cuantitativos, inicialmente la descripción demográfica de los sujetos a
evaluar, los hallazgos en las pruebas funcionales realizadas tanto con el uso de la prótesis
incluyendo el socket de fabricación manual por un técnico con alta experticia ISPO II
asociado a componentes modulares mediante un liner de silicona, un sistema de
suspensión tipo shuttle lock y un pie protésico dinámico en fibra de carbono de alta
actividad; Y de igual forma estos mismos componentes se adaptaron al socket fabricado
mediante la técnica PCAST para la toma de las pruebas funcionales. También se realizó
la aplicación del cuestionario SF-36 RAND 1.0 para evaluar la calidad de vida de los
pacientes previo al cambio de socket y el cuestionario PEQ – MS con el cual se realiza la
evaluación del confort, satisfacción, movilidad y transferencias de los pacientes con cada
sistema de prótesis.
3.1. Tipo y diseño general del estudio
Estudio prospectivo, longitudinal de antes y después.
3.2. Población
▪ Población objetivo: pacientes con amputación transtibial unilateral por etiología
traumática o vascular.
▪ Población accesible: Pacientes con amputación transtibial unilateral por etiología
traumática que asisten a la consulta del servicio de prótesis y amputados del Hospital
Militar en la ciudad de Bogotá para cambio de socket.
▪ Población elegible: Pacientes adultos (edad ≥ 18 años) con amputación traumática
de miembros inferiores en manejo protésico en el servicio de prótesis y amputados
del Hospital Militar de la ciudad de Bogotá, a los que se le realice pruebas deMetodología 13
capacidad funcional y evaluaciones de satisfacción de forma comparativa con el
cambio del socket por la técnica hidrocast y la técnica manual.
3.3 Criterios de selección
o Criterios de Inclusión:
• Pacientes mayores de 18 años.
▪ Pacientes con amputación transtibial unilateral traumática.
▪ Pacientes que asisten a la consulta del programa de prótesis y amputados del HMC.
▪ Pacientes que acepten participar en el estudio con consentimiento informado
firmado.
o Criterios de exclusión
▪ Paciente con cambio de volumen del muñón secundario a Enfermedad Renal
Crónica o Falla cardiaca descompensada.
▪ Pacientes con amputaciones traumáticas de extremidades superiores.
▪ Paciente que, por consideraciones funcionales o asociado a enfermedad grave, no
son candidatos para el uso de sistemas protésicos.
3.4. Definición de Variables
A continuación, se describen las variables incluidas en el estudio.
Variable Definición operativa Naturaleza de la Escala de
variable medición
Edad Edad en años cumplidos al momento del Cuantitativa Continua
procedimiento
Sexo Determinado de acuerdo con lo registrado en el Cualitativa Nominal
documento de identificación. Masculino –
Femenino
Escolaridad Hace referencia a los estudios del paciente. Se Cualitativa Nominal
divide en 5 categorías: no escolarizado,
primaria, bachillerato, técnico, universitario y
educación especial.
Estado civil Hace referencia a la condición de una persona Cualitativa Nominal
según el registro civil en función de si tiene o no
pareja y su situación legal respecto a esto. Se14 EVALUACIÓN COMPARATIVA DEL DESEMPEÑO FUNCIONAL Y SATISFACCIÓN DE LOS
PACIENTES CON AMPUTACIÓN TRANSTIBIAL UNILATERAL CON EL USO DE
HIDROSOCKETS EN EL HOSPITAL MILITAR CENTRAL
divide en: soltero, casado, divorciado, unión de
hecho
2MWT Test de marcha en 2 minutos. Evalúa la Cuantitativa Continua
distancia recorrida en metros para un tiempo
fijo.
TUGT Timed up and go test. Evalúa el tiempo en Cuantitativa continua
segundos para completar la prueba.
L-TEST Test de ejecución L Test. Evalúa el tiempo en Cuantitativa continua
segundos para completar la prueba.
Tiempo de uso de Se refiere al tiempo durante el cual el paciente Cuantitativa continua
la prótesis permanece con la prótesis durante el día.
SF-36 versión 1 Instrumento genérico de evaluación de la Ordinal
calidad de vida.
Aborda 8 dimensiones: función física, rol físico,
dolor corporal, salud general, vitalidad, función
social, rol emocional y salud mental
PEQ- MS Instrumento especifico de evaluación de la Ordinal
calidad de vida. Corresponde a la subescala
dedicada a la movilidad del cuestionario PEQ.
Comprende ítems relacionados con
deambulación y transferencias.
Tiempo desde la Hace referencia al tiempo transcurrido desde el Razón
amputación procedimiento de amputación. meses
Comorbilidades Hace referencia a la presencia de Razón
asociadas enfermedades adicionales.
Tabla 1 Definición de Variables
3.5. Estrategias para suprimir los errores de validez
Para suprimir los errores de validez, la consideración inicial es el diseño metodológico del
estudio, pues permite una comparación directa de las variables referidas del mismo grupo
poblacional con dos intervenciones diferentes. Por otro lado, el uso del cuestionario SF -
36 es una herramienta validada en nuestro país disponible en la versión RAND 1.0, a su
vez, la subescala de movilidad del cuestionario PEQ, tiene validez en el idioma español.
Con respecto a la aplicación de las pruebas funcionales, estas mismas serán realizadasMetodología 15
por personal entrenado, y realizadas en las dos oportunidades por la misma persona
contando con experiencia en la aplicación y registro de estos datos.
3.6. Selección de la muestra
Se trata de una selección de muestra por conveniencia no probabilística de acuerdo con
la facilidad de acceso de los pacientes a la consulta del servicio de prótesis y amputados
y que cumplan con los criterios de inclusión previamente mencionados.
3.7. Mediciones e instrumentos por utilizar
Dentro de los instrumentos utilizados para la recolección y registro de la información, se
encuentra el Cuestionario de salud SF - 36 Versión 1.0 RAND y el cuestionario específico
para pacientes amputados mediante la subescala dedicada a la movilidad: PEQ- MS que
evalúa la satisfacción con el uso de la prótesis.
3.7.1. Cuestionario de Salud SF - 36 Versión1.0 RAND
El cuestionario en salud SF-36, se compone de 8 dimensiones que incluyen la función
física, rol físico, dolor corporal, salud general, vitalidad, función social, rol emocional y salud
mental, evaluadas en 36 ítems; adicionalmente incluye una medida compuesta de un solo
ítem que proporciona una indicación de cambio percibido en la salud, que no se utiliza
para puntuar ninguno de los ocho ítems; las ocho escalas forman dos grupos distintos
relacionados con la salud física y mental de las personas. Se puntúa en una escala de 0 a
100.
En este estudio se utilizó el cuestionario SF-36 versión 1.0 desarrollada por la corporación
RAND como parte del Medical Outcomes Study; Los 36 elementos que se presentan en
esta encuesta son idénticos al MOS SF-36 descritos por Ware en 1992, sin embargo, el
procedimiento de puntuación difiere y este consiste en dos pasos:
a. los valores numéricos precodificados se recodifican según la clave de puntuación (tabla.
2) y b. los elementos de la misma escala se promedian juntos para crear las 8 puntuaciones
de escala (tabla. 3).16 EVALUACIÓN COMPARATIVA DEL DESEMPEÑO FUNCIONAL Y SATISFACCIÓN DE LOS
PACIENTES CON AMPUTACIÓN TRANSTIBIAL UNILATERAL CON EL USO DE
HIDROSOCKETS EN EL HOSPITAL MILITAR CENTRAL
Los datos faltantes (elementos en blanco), no se tienen en cuenta al calcular las
puntuaciones de la escala, el puntaje final representa entonces el promedio de todos los
elementos de la escala que respondió el encuestado, a mayor puntuación más favorable
el estado de salud.
Número de artículos Cambiar la categoría de respuesta Al valor recodificado de:
original *
1, 2, 20, 22, 34, 36 1 → 100
2 → 75
3 → 50
4 → 25
5 → 0
3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12 1 → 0
2 → 50
3 → 100
13, 14, 15, 16, 17, 18, 19 1 → 0
2 → 100
21, 23, 26, 27, 30 1 → 100
2 → 80
3 → 60
4 → 40
5 → 20
6 → 0
24, 25, 28, 29, 31 1 → 0
2 → 20
3 → 40
4 → 60
5 → 80
6 → 100
32, 33, 35 1 → 0
2 → 25
3 → 50
4 → 75
5 → 100
Tabla 2 Recodificación de elementos
Escala Numero de ítems Después de recodificar según la
Tabla 1, promedie los
siguientes elementos
Función física 10 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Limitación de roles debido a la salud física 4 13 14 15 16
Limitación de roles debido a problemas emocionales 3 17 18 19
Energía/fatiga 4 23 27 29 31Metodología 17
Bienestar emocional 5 24 25 26 28 30
Función social 2 20 32
Dolor 2 21 22
Salud general 5 1 33 34 35 36
Tabla 3 Promediación de elementos para formar escalas
3.7.2. Prosthetic Evaluation Questionnaire-Mobility
Subscale (PEQ- MS)
El PEQ es un instrumento autoadministrado, consta de 82 preguntas, 42 de ellas se
agrupan en 9 escalas que evalúan de forma independiente dimensiones concretas.
En el presente estudio se utilizará la subescala dedicada a la movilidad: Prosthetic
Evaluation Questionnaire-Mobility Subscale (PEQ - MS), la cual estima la capacidad del
individuo respecto a su movilidad básica y el confort otorgado por el uso del sistema
teniendo como punto de referencia el uso de la prótesis en la semana previa al
diligenciamiento del cuestionario. Comprende ítems relacionados con la capacidad de
deambulación (8 preguntas) y de transferencias (5 preguntas), cada uno de los cuales es
valorado mediante una escala numérica de 0 -10; las puntuaciones más altas indican
mayor movilidad, de igual forma se adicionó el componente de satisfacción el cual consta
de 2 preguntas que se califican de igual forma al dominio de movilidad.
El cálculo de la puntuación de la subescala de movilidad se realiza obteniendo la media
aritmética de las puntuaciones de las preguntas que componen dicha escala en función
del número de preguntas a las que el individuo haya respondido, si responde a 5 preguntas
de una escala de 6 ítems, hay que asegurarse de dividir por 5 a la hora de calcular su
tamaño, siendo necesario que al menos la mitad de las preguntas de una escala estén
respondidas, una respuesta diferente a NR, y redondeándose al alza si el número de
preguntas respondidas es impar. Cualquier pregunta dejada en blanco puntúa como NR y
se considera como un dato perdido.
Se realizaron adicionalmente tres pruebas físicas, consideradas como eficientes para ser
aplicadas en pacientes amputados:18 EVALUACIÓN COMPARATIVA DEL DESEMPEÑO FUNCIONAL Y SATISFACCIÓN DE LOS
PACIENTES CON AMPUTACIÓN TRANSTIBIAL UNILATERAL CON EL USO DE
HIDROSOCKETS EN EL HOSPITAL MILITAR CENTRAL
3.7.3. Test de marcha con tiempo fijo de 2 minutos (2-MWT)
Valora la habilidad para caminar, determinando el progreso de la capacidad de resistencia
utilizando el dispositivo protésico; Para la realización de la prueba se le pide al paciente
que camine a una velocidad confortable durante 2 minutos alrededor de dos marcas
dispuestas a 25 metros de distancia entre ellas, registrando el número de metros que
recorre en ese tiempo, a mayor distancia recorrida mejor será su habilidad para la
marcha6,14,15,16.
3.7.4. Test de ejecución Time Get Up and Go (TUGT)
Valora componentes de la movilidad básica (equilibrio, transferencias, giros y capacidad
de deambulación) durante la marcha; El paciente inicia la prueba sentado en una silla con
reposabrazos, se incorpora al bípedo, camina a velocidad confortable hasta una línea
marcada a 3 m, gira 180◦ y camina de vuelta hacia la silla y se sienta de nuevo, se registra
el tiempo en segundos que tardó en completar la prueba8,11,14.
3.7.5. Test de ejecución L Test of Functional Mobility (L-
TEST)
Valora componentes de la movilidad con mayor nivel de habilidad, incorpora giros en
ambos sentidos, transferencia de sedente a bípedo y la distancia total recorrida es de 20
metros; La prueba inicia con el paciente incorporado al bípedo desde una silla sin
reposabrazos, camina 10 metros (en forma de L, 3 × 7 m) a velocidad confortable, gira
180◦ y regresa hasta la posición en sedente, se registra el tiempo que demora en completar
la prueba9.
3.8. Metodología de la intervención
Estudio con diseño descriptivo observacional de tipo antes y después, por el cual se
busca describir cambios en la capacidad funcional de los pacientes evaluados asociado
al cambio de socket mediante la técnica hidrocast, la intervención realizada se describe
de la siguiente forma:
1. Valoración del paciente quien cumple con los criterios de inclusión y asiste a la
consulta del servicio de prótesis y amputados del Hospital Militar Central cuyo
motivo de consulta es el cambio de socket.Metodología 19
2. Se comenta con el paciente la investigación en curso, se explican los propósitos y
objetivos de esta, se resuelven dudas y se llena el consentimiento informado.
3. Explicación y aplicación del cuestionario SF- 36 RAND versión 1.0.
4. En el taller del servicio de prótesis, en compañía del técnico protesista (ISPO II) se
realiza el molde negativo del muñón transtibial con el uso del sistema PCAST
(figura 3) al igual que la toma de molde manual. Ambos moldes se pasan al molde
positivo en yeso (figura 4).
5. El molde manual se rectifica de acuerdo con las mediciones previas tomadas,
mientras que el molde PCAST se delimita únicamente los bordes de corte.
6. Se realiza la transferencia al polipropileno (figura 5), se corrigen los bordes y se
ajusta el sistema de suspensión.
7. Se realiza la alineación estática y dinámica de la prótesis (Figura 6) con el uso de
cada socket.
8. En el gimnasio del servicio de prótesis y amputados se aplican las pruebas
funcionales en orden, iniciando por el Timed Up & Go, posteriormente L Test y
finalmente el test de caminata en 2 minutos.
9. Finalmente se procede a diligenciar nuevamente el cuestionario del instrumento
PEQ – MS.
Figura 3 Molde negativo tomado con el Figura 4 Molde positivo tomado con el
Sistema PCAST. sistema PCAST20 EVALUACIÓN COMPARATIVA DEL DESEMPEÑO FUNCIONAL Y SATISFACCIÓN DE LOS
PACIENTES CON AMPUTACIÓN TRANSTIBIAL UNILATERAL CON EL USO DE
HIDROSOCKETS EN EL HOSPITAL MILITAR CENTRAL
Figura 5 Socket en Thermolyn Clear Figura 6 Alineación
Las actividades detalladas en cuanto a la identificación del paciente, el diligenciamiento
del consentimiento informado, la aplicación del cuestionario y de las pruebas funcionales,
así como la alineación protésica se llevará a cabo por los investigadores principales, la
obtención del molde negativo a través del sistema PCAST se realizará bajo la supervisión
de los investigadores y el acompañamiento del técnico protesista.
3.9. Métodos de recolección de la información
Google Forms: es una plataforma de recolección de datos electrónicos de forma segura
que cumple con estándares internacionales para la recopilación y almacenamiento de
información garantizando la anonimidad y protección de los datos.Resultados 21
4. Resultados
Se reclutaron 9 pacientes a los cuales se les fabricaron los sockets tanto manual como
mediante el sistema PCAST de contacto total y completaron todas las pruebas y
evaluaciones cualitativas, la información demográfica de los pacientes se presenta en la
Tabla 4. Los 9 pacientes reclutados son adultos jóvenes masculinos con un mínimo de
edad de 25 años y un máximo de 45 años con una media de 37,78 años y una desviación
estándar de 5,9, valorados entre los meses de septiembre y diciembre del año 2021, con
un tiempo de amputación promedio de 11 años. La amputación en 6 de ellos fue del lado
derecho. Todos los pacientes realizaban uso de su prótesis con un tiempo mínimo de 12
horas al día y el ultimo cambio de prótesis se realizó en un periodo menor a 2 años.
Ninguno de los pacientes presentaba alguna comorbilidad. Los sockets de fabricación
tanto manual como PCAST requirieron modificaciones en los bordes superiores y en la
zona de contacto distal utilizando pistolas de calor.
VARIABLES N M
EDAD 25-45 37,78 (DE5,9)
ESCOLARIDAD
-MEDIA 6
-PROFESIONAL 2
-PRIMARIA 1
AMPUTACIÓN 6
DIESTRA
AÑOS DESDE LA 4 - 19 11
AMPUTACIÓN
TIEMPO DE USO 12 - 16 15,22
Tabla 4 Valores demográficos22 EVALUACIÓN COMPARATIVA DEL DESEMPEÑO FUNCIONAL Y SATISFACCIÓN DE LOS
PACIENTES CON AMPUTACIÓN TRANSTIBIAL UNILATERAL CON EL USO DE
HIDROSOCKETS EN EL HOSPITAL MILITAR CENTRAL
Los valores descriptivos e inferencias de los resultados de las pruebas funcionales se
muestran en la tabla 5, y los puntajes obtenidos en las valoraciones de los cuestionarios
de calidad de vida (SF- 36) (tabla 6) y satisfacción con cada una de las prótesis (PEQ-MS)
de forma comparativa en la tabla 7. Se realizaron los estadísticos de Friedman para
muestras no paramétrica de medidas repetidas en una población comparable de los
valores de las pruebas funcionales y del cuestionario PEQ-MS. Considerando este método
tomando como el valor de P menor a 0,01 con un nivel Alpha que rechaza la hipótesis nula
y por lo tanto genera diferencias significativas en los hallazgos, a favor del desempeño y
satisfacción de los sockets de fabricación manual.
N Mínimo Máximo Media Desv.
Distancia Recorrida 9 151,00 195,75 171,6778 14,67236
2MWT – Socket Manual
Distancia Recorrida 9 130,00 170,20 155,7167 12,49427
2MWT – Hidrosocket
Velocidad de la marcha 9 1,258333333 1,631250000 1,43064814811 ,122269679932
2MWT – Socket Manual
Velocidad de la marcha 9 1,083333333 1,418333333 1,29763888878 ,104118947418
2MWT – Hidrosocket
TUGT – Socket Manual 9 6,626666667 10,290000000 8,57925925922 1,25702004061
0
LTEST – Socket Manual 9 15,20000000 18,23666667 16,5770370378 ,98985471039
TUGT – Hidrosocket 9 6,586666667 11,410000000 9,79629629667 1,48883571664
3
LTEST – Hidrosocket 9 15,86666667 21,24333333 18,6611111111 1,70716708028
PSI 9 2,2 3,0 2,667 ,2693
Tabla 5 Pruebas funcionalesResultados 23
N Mínimo Máximo Media Desv.
Función Física 9 60 100 81,11 13,411
Salud Física 9 0 100 55,56 37,034
Salud Mental 9 66,66 100,00 96,2956 11,11333
Energía 9 65 100 77,22 9,718
Bienestar 9 72 92 81,11 5,578
Función social 9 57,5 100,0 92,500 14,1973
Dolor 9 57,5 90,0 73,333 12,3744
Salud General 9 70 90 78,89 6,509
Tabla 6 SF36 RAND 1.0
N Mínimo Máximo Media Desv.
PEQ Movilidad 9 72,50 91,25 82,7222 5,84092
Socket Manual
PEQ Movilidad 9 58,00 80,00 67,4167 6,96980
Hidroocket
PEQ Transferencias 9 72 94 82,56 6,386
Socket Manual
PEQ Transferencias 9 66,66 83,33 73,5833 4,50333
Hidrosocket
PEQ satisfacción 9 66,66 93,33 82,2122 8,82534
Socket Manual
PEQ satisfacción 9 56,00 83,33 66,5822 7,56698
Hidrosocket
Tabla 7 PEQ - MS
El 100% de los pacientes seleccionó el socket manual fabricado por el técnico de alta
experticia como el socket definitivo, por lo tanto, no es posible hacer una evaluación
posterior a la intervención sobre la calidad de vida de los pacientes con el uso de
hidrosockets.
En cuanto a las pruebas funcionales realizadas, se muestra la distancia recorrida en la
prueba de dos minutos, al igual que la velocidad de la marcha con el uso de cada uno de
los sockets, la distancia media para el socket manual fue de 171,67m con una desviación24 EVALUACIÓN COMPARATIVA DEL DESEMPEÑO FUNCIONAL Y SATISFACCIÓN DE LOS
PACIENTES CON AMPUTACIÓN TRANSTIBIAL UNILATERAL CON EL USO DE
HIDROSOCKETS EN EL HOSPITAL MILITAR CENTRAL
estándar de 14,67m, mientras que la distancia media para los pacientes con el hidrosocket
fue de 155,71m (DE 12,49 m) (figura 7). De igual forma, la velocidad de la marcha medida
en la prueba de marcha en dos minutos evidencio para el grupo del socket manual una
media de velocidad 1,43 m/s (DE 0,22 m/s) mientras que el grupo de hidrosockets tuvo
una velocidad media de 1,29 m/s (DE 0,10) (figura 8). El resultado de la evaluación no
paramétrica de muestras relacionadas de Friedman mostro un x2r de 9 y un valor P de
0,0027(valor de p< 0,05) por lo cual es una diferencia significativa.
Figura 7 Distancia recorrida en 2MWT Figura 8 Velocidad de la Marcha en
2MWT
Los valores del TUGT y el L Test también mostraron una diferencia significativa en los
grupos comparados. El TUGT evidencio un tiempo medio de 8,5s (DE 1,25s) para el grupo
de los pacientes con el socket manual, y 9,7s (DE 1,48s) (figura 9). El resultado de la
evaluación no paramétrica de Friedman mostro un x2r de 5,44 y un valor P de 0,019 (valor
de p< 0,05). Para el L Test el valor medio fue de 16,5s (DE 0,98s) para el grupo de socket
manual, mientras que para el grupo de hidrosocket el valor medio fue de 18,6 (DE 1,7s)
(figura 10). El test de Friedman mostró un x2r de 9 y un valor P de 0,0027(valor de p< 0,05)
por lo cual es una diferencia significativa.Resultados 25
Figura 10 L Test
Figura 9 TUGT
Con respecto a los cuestionarios realizados en los pacientes, el SF-36 en la versión RAND
1.0 fue la evaluación de calidad de vida realizada por los pacientes en la cual de forma
descriptiva se observan los puntajes en cada una de sus dimensiones en la figura 11. La
media para la mayoría de las dimensiones en calidad de vida se observa por encima de
los 60 puntos, esta no es una medición comparativa; esta medición se utilizó únicamente
para conocer la calidad de vida de los pacientes evaluados previo a realizar el cambio del
socket.26 EVALUACIÓN COMPARATIVA DEL DESEMPEÑO FUNCIONAL Y SATISFACCIÓN DE LOS
PACIENTES CON AMPUTACIÓN TRANSTIBIAL UNILATERAL CON EL USO DE
HIDROSOCKETS EN EL HOSPITAL MILITAR CENTRAL
Figura 11 SF36 Rand 1.0
La evaluación del PEQ-MS realizada de forma comparativa teniendo en cuenta la
movilidad, las transferencias y la satisfacción del paciente mostro diferencias significativas,
puesto que la media de puntaje en movilidad (PEQ-M) fue de 82,7 (DE 5,84) para el grupo
manual y de 67,41 (DE 6,96) para el grupo de hidrosockets, Transferencias (PEQ-T) media
de 82,56 (DE 6,38) y 73,58 (DE 4,50) y Satisfacción (PEQ-S) con media de 82,21 (DE 8,82)
y 66,58 (DE 7,56) para el grupo manual y los hidrosockets respectivamente (figura 12). El
test de Friedman mostró un x2r de 9 y un valor P de 0,0027(valor de p< 0,05) por lo cual
es una diferencia significativa.Resultados 27
Figura 12 PEQ-MS
Finalmente, dentro de los parametros de cuantificación durante la toma del hidrosocket se
realizó la medición de presión medida en libras por pulgada cuadrada ejercida por el agua
contenida en el sistema PCAST con una media de 2,66 psi (DE 0,26 psi) (Figura 13).
Figura 13 Presión ejercida por el sistema PCAST28 EVALUACIÓN COMPARATIVA DEL DESEMPEÑO FUNCIONAL Y SATISFACCIÓN DE LOS
PACIENTES CON AMPUTACIÓN TRANSTIBIAL UNILATERAL CON EL USO DE
HIDROSOCKETS EN EL HOSPITAL MILITAR CENTRAL
Al evaluar las diferencias del rendimiento de los pacientes en el test de marcha en 2
minutos con cada uno de los sockets, se encontró que el paciente con el cambio mínimo
en distancia recorrida para la prueba fue de 5,75 m recorridos y el máximo fue de 37,25 m
con una media de 15,9 m (DE 9,62m). Es por esto, que se considero evaluar si la medida
de presión del sistema PCAST podría afectar la capacidad funcional del socket. Para este
análisis, se determino evaluar dos medidas de dependencia no paramétrica como T de
Kendall y Rho de Spearman para identificar pares concordantes. De esta forma se
considero una relación inversamente proporcional en ambos parametros de concordancia
con una Tau de Kendall de 0,857 y Rho de Spearman de 0,941 (figura 14), por lo tanto de
esta forma podemos afirmar que la relación entre la presión ejercida por el sistema PCAST
registrada en psi, es inversamente proporcional a la diferencia en la distancia recorrida
para cada paciente con el uso del sistema de fabricación manual y el sistema PCAST, es
decir, a mayor presión ejercida por el sistema PCAST durante la toma del molde, menor
fue la diferencia en la distancia recorrida en la prueba de marcha en dos minutos.
Figura 14 Grafico de Concordancia entre la presión y la diferencia en la distancia recorrida
en 2MWTResultados 29
Finalmente, la descripción cualitativa y narrativa de los pacientes, al terminar la evaluación
y aplicar los cuestionarios de satisfacción por parte de cada paciente, revelo principalmente
la percepción de un socket mas amplio, de menor sujeción al muñón, con un
desplazamiento durante la fase de balanceo en el hidrosocket, pero con mayor comodidad
y menor presión en las prominencias óseas comparado con el socket de fabricación
manual. Dos pacientes con muñones cilíndricos presentaron rotación del socket la cual no
se presentaba en el socket manual por presentar mayor presión en el tendón patelar y
mayor ajuste distal. Estas consideraciones cualitativas referidas por los pacientes del
estudio se presentan en paralelo con los hallazgos cuantitativos descritos previamente de
mayor desempeño funcional y puntajes de satisfacción mayores en el socket de fabricación
manual por un técnico experto.4. Discusión
Este estudio investigo 4 aspectos principales en relación con los sistemas de fabricación
PCAST de hidrosockets, partiendo de la descripción demográfica de los pacientes, en la
cual se muestra pacientes adultos jóvenes, con diferentes grados de escolaridad, con
tiempo de amputación en su media mayor a 11 años, al igual que la calidad de vida de los
pacientes, se evaluó la satisfacción y confort otorgada por el los sistemas de contacto total
de fabricación manual y del sistema PCAST; el desempeño funcional con cada prótesis y
un análisis de concordancia entre la presión ejercida por el sistema y la distancia recorrida
en la prueba de dos minutos, encontrando diferencias significativas en la evaluación
asociada a la satisfacción y a las pruebas funcionales, con una diferencia estadísticamente
significativa que otorga un mayor desempeño al socket manual realizado por un técnico
experto.
Inicialmente se aplicó el cuestionario de calidad de vida SF36 en su versión RAND 1.0 en
relación con obtener un marco descriptivo y objetivo de la calidad de vida de los pacientes
con el fin de ser comparado posteriormente en aquellos pacientes que eligieran el
hidrosocket de adaptación definitiva por un periodo mayor, con el fin de determinar si la
calidad de vida de los pacientes se veía afectada con el uso de este socket. Dado que
ninguno de los pacientes selecciono usar el hidrosocket de forma definitiva, solo se permite
una evaluación descriptiva no comparativa de la calidad de vida medida en los dominios
del SF-36. Las ocho dimensiones del SF 36 (función física, salud física, salud mental,
energía, bienestar, función social, dolor y salud general) mostraron puntajes medios por
encima de 70 para todos los aspectos excepto para salud física, en la cual un paciente
obtuvo un puntaje de cero. De esta forma, se considera que la calidad de vida de los sujetos
evaluados es aceptable o buena con el uso de la prótesis en los dominios referidos
previamente.32 EVALUACIÓN COMPARATIVA DEL DESEMPEÑO FUNCIONAL Y SATISFACCIÓN DE LOS
PACIENTES CON AMPUTACIÓN TRANSTIBIAL UNILATERAL CON EL USO DE
HIDROSOCKETS EN EL HOSPITAL MILITAR CENTRAL
Los 9 participantes del estudio completaron la evaluación. La evaluación cualitativa y
narrativa de los sockets describen el socket manual con mayor sujeción al muñón, mayor
presión en la cara anterior del socket, menor desplazamiento del socket respecto al muñón
durante la fase de balanceo. Esto podría explicarse debido a la rectificación realizada por
el técnico experto, que implica una reducción del 5% en el volumen del molde positivo con
el fin de generar mayor ajuste del socket sobre el liner. El socket manual también cuenta
con mayor ajuste a nivel del tendón patelar considerada como una zona que permite
descarga y transmisión de la carga al socket. Hallazgos que también se han presentado
en comparaciones previas 2,3,4
Este estudio, es la primera evaluación del sistema PCAST asociado a componentes de
alta tecnología, es por esto por lo que los pacientes hacían uso de liner en silicona, a
diferencia de los estudios previos realizados en Taiwán principalmente 3,4, donde la toma
del molde con el sistema PCAST se realizaba con interfases en pelite o espuma de baja
densidad. Esta cuestión es relevante dado que la técnica manual y el sistema PCAST son
sistemas de contacto total donde la compresión otorgada define las características internas
del molde negativo. Es por esto, que las interfases con mayor nivel de compresibilidad
generan un molde con mayor ajuste anatómico, el cual esta generado ya sea por la presión
ejercida por el técnico o por el agua en el tanque y la presión hidrostática que genera hacia
el molde negativo. Esto podría explicar de igual forma la percepción subjetiva descrita por
los pacientes al referir un socket mas amplio y que genera menor sujeción al muñón. En
estudios previos comparativos de presiones capturadas con el uso del socket, la pared
posterior del encaje PCAST mostró una presión distribuida más uniformemente asociada
con una reducción de la presión localizada por lo que esto podría conducir a un ajuste más
cómodo del socket, pero menor sujeción del socket al muñón. 1,3,7.
Otra cuestión descriptiva manifestada por los pacientes hace referencia a las líneas de
corte proximal del socket. Durante la toma del molde del socket manual, el técnico experto
realiza mediciones que permiten la rectificación del molde, además de identificar la línea
de flexión en la fosa poplítea de la rodilla lo que permite mayor detalle al momento de
determinar la línea de corte proximal del socket. Estas mediciones no están descritas
dentro del protocolo de toma del molde negativo, en el cual solo se realiza una marcaciónDiscusión 33
de la rótula, por lo tanto, las líneas de corte proximal podrían no ser las adecuadas y limitar
la flexión de rodilla lo cual impacta en una menor satisfacción y menor desempeño en las
pruebas funcionales. Tres de los nueve pacientes evaluados refirieron limitación a la flexión
dado por las líneas de corte altas con el uso del hidrosocket, esta queja se manifestó en
un único paciente con el uso del socket manual, por lo tanto, estos sockets requirieron
modificaciones posteriores durante la alineación protésica y previo a la toma de las pruebas
funcionales.
En relación con la evaluación funcional, se encontraron diferencias estadísticamente
significativas, en la distancia recorrida y velocidad de la marcha en el 2MWT, L TEST (x2r
de 9 y un valor P de 0,0027) y TUGT (x2r de 5,44 y un valor P de 0,019 (valor de p< 0,05)),
que evidencian un mejor desempeño por parte de la prótesis ajustada con el socket de
fabricación manual realizado por el técnico de alta experticia. Ante estos hallazgos, y
teniendo en cuento lo expresado previamente con respecto a la descripción cualitativa por
parte de los pacientes, las técnicas de rectificación realizadas por el técnico experto y la
compresibilidad de los materiales usados en las investigaciones previas, se generó un
análisis de correlación en busca de variables de concordancia, por lo que se analizo la
diferencia entre las distancias recorridas en el 2MWT y la presión medida en psi realizada
por el sistema PCAST para la realización del socket. La presión del sistema esta dada por
el ajuste de la válvula en la parte superior, por la presión de llenado del agua en la cámara
y el peso ejercido por el paciente en el sistema. Para este análisis se realizaron dos
medidas de concordancia no paramétricas, Tau de Kendall (0,857) y Rho de Spearman (
0,941) lo que permite asegurar que a mayor presión ejercida por el sistema durante la
generación del molde puede generar sockets con mayor sujeción, y que esto está en
relación con las pruebas funcionales y el desempeño de los pacientes en las mismas. Al
realizar la grafica de concordancia se encuentra una relación inversamente proporcional
entre la presión ejercida y la diferencia de la distancia recorrida. De esta forma, se
considera que, a mayor presión ejercida, mejor desempeño funcional y mas cercano al
valor obtenido por el socket de fabricación manual. Al graficar los hallazgos obtenidos se
encuentra una correlación ajustada R2 de 0,853 (alta concordancia).
Este estudio tiene en cuenta algunas limitaciones en relación con el tamaño de la muestra,
a pesar de que la mayoría de los estudios en este campo tienen muestras de recolección
pequeñas,2,3,4,13 un tamaño de muestra mayor podría establecer un análisis paramétrico de34 EVALUACIÓN COMPARATIVA DEL DESEMPEÑO FUNCIONAL Y SATISFACCIÓN DE LOS
PACIENTES CON AMPUTACIÓN TRANSTIBIAL UNILATERAL CON EL USO DE
HIDROSOCKETS EN EL HOSPITAL MILITAR CENTRAL
muestras relacionadas más robusto. De igual forma, la fabricación de sockets mediante la
técnica hidrocast sigue siendo un campo de desarrollo e investigación, principalmente
validado en países en vía de desarrollo donde el acceso al personal de salud, técnicos de
fabricación de prótesis y tecnología de vanguardia es mas limitado, ante esto, la
comparación directa del sistema PCAST y la mejor tecnología disponible, con el uso de
pruebas funcionales, cuestionarios de satisfacción y descripciones cualitativas permite
dimensionar los alcances de la tecnología emergente10,11.
Las investigaciones previas no han mostrado diferencias significativas con respecto a los
parámetros de la marcha y análisis espacio temporal de los hidrosockets comparado con
los sockets PTB de fabricación manual2,3,4,8,11, este estudio encontró diferencias
significativas en la capacidad funcional, confort y satisfacción de los pacientes, siendo
mejor con el uso del socket fabricado por el técnico experto.5. Conclusiones y recomendaciones
5.1 Conclusiones
Este es el primer estudio en Latinoamérica en comparar directamente la funcionalidad y
satisfacción de pacientes amputados transtibiales unilaterales con el uso de sockets de
fabricación manual e hidrosockets. Las pruebas funcionales realizadas mostraron un mejor
desempeño de los pacientes con el uso de los sockets de fabricación manual, al igual que
mayor satisfacción y confort otorgada por esta técnica de fabricación cuantificada mediante
la subdivisión del PEQ-MS. Al realizar el análisis de concordancia entre la presión de
fabricación ejercida por el sistema y la diferencia de la distancia recorrida se encontró una
correlación inversamente proporcional donde a menor diferencia de la distancia obtenida,
mayor presión fue ejercida en la fabricación del molde bajo el sistema PCAST. La
descripción cualitativa también evidenció la percepción de menor sujeción y movimientos
de rotación del hidrosocket. Ante estos hallazgos ninguno de los pacientes decidió hacer
uso definitivo del hidrosocket y continuaron con el uso de socket de fabricación manual
realizado por el técnico con alta experticia.
5.2 Recomendaciones
Este estudio genera nuevos aspectos de investigación en el área de prótesis para
amputados de miembro inferior; el campo de los sistemas de presión para fabricación de
sockets de contacto total continua siendo un área de desarrollo, donde la estandarización
en los sistemas de fabricación, la ciencia de materiales y la evaluación funcional de los
pacientes requiere de estudios que solventen las limitaciones en relación a un mayor
tamaño de muestra y tiempos de seguimiento mayores que permitan una evaluación
paramétrica objetiva.6. Bibliografía
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minute walk test in lower extremity amputees?. Journal of Rehabilitation Medicine. Vol 47. Issue
3. 2015. DOI: 10.2340/16501977-1916 |
Vargas-Hernandez, Carlos | Garzón Ramos, David | 2014 | Esta tesis presenta la investigación desarrollada en la síntesis y caracterización óptica, estructural, vibracional, morfológica y eléctrica de películas microestructuradas de ZnO para implementarse como sensores de radiación UV. En este trabajo se desarrollaron herramientas para asistir la producción y análisis de las películas: (i) un sistema electrómecánico de deposición de puntos de nucleación sobre los substratos, (ii) un sistema computacional para la eliminación automática de la fluorescencia en espectros Raman de ZnO, y (iii) una celda de fotoimpedancia eléctrica para realizar pruebas de las películas como sensores UV. Los resultados indican que los sistemas desarrollados en la tesis son efectivos, y la película microestructurada obtenida es viable para desarrollar los sensores de UV. (Texto tomado de la fuente) | Desarrollo y evaluación de películas sensores de UV basadas en microestructuras de ZnO | Manizales - Ingeniería y Arquitectura - Maestría en Ingeniería - Automatización Industrial | Facultad de Ingeniería y Arquitectura | Desarrollo y evaluaci´on de pel´ıculas sensores
de UV basadas en microestructuras de ZnO
David Alfredo Garzo´n Ramos
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Ingenier´ıa y Arquitectura
Manizales, Colombia
2014Desarrollo y evaluaci´on de pel´ıculas sensores
de UV basadas en microestructuras de ZnO
David Alfredo Garzo´n Ramos
Trabajo de grado de pregrado para optar al t´ıtulo de:
Ingeniero Electr´onico
Director:
Dr. Carlos Vargas Hern´andez
A´reas Tem´aticas:
Ciencia de Materiales – Instrumentaci´on Electr´onica
Grupo de Investigaci´on:
Propiedades O´pticas de los Materiales
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Ingenier´ıa y Arquitectura
Manizales, Colombia
2014Dedicatoria
Este trabajo es dedicado al alma, fuerza y
coraz´on de mi vida, mi familia.
“If you want to find the secrets of the universe,
think in terms of energy, frequency and vibra-
tion.”.
Nikola TeslaAgradecimientos
Agradezco al profesor Carlos Vargas Herna´ndez por manifestarme su inter´es en dirigir mi
trabajo de grado, por su confianza, colaboracio´n y apoyo en mi proceso de formacio´n como
investigador.
´
Al grupo de Propiedades Opticas de los Materiales y el Grupo de Investigaci´on en Tele-
comuniaciones Aplicadas de la Universidad de Antioquia por su amistad, tiempo y valioso
conocimiento compartido.
A la Universidad Nacional de Colombia, en especial a la Facultad de Ingenier´ıa y Arqui-
tectura, el Departamento de Ingenier´ıa El´ectrica, Electro´nica y Computacio´n, la Direccio´n
de Investigaciones de Manizales (DIMA) y en general a todos aquellos que contribuyeron al
desarrollo y divulgaci´on de este trabajo.ix
Resumen
Esta tesis presenta la investigacio´n desarrollada en la s´ıntesis y caracterizaci´on ´optica, es-
tructural, vibracional, morfol´ogica y el´ectrica de pel´ıculas microestructuradas de ZnO para
implementarse como sensores de radiacio´n UV. En este trabajo se desarrollaron herramien-
tas para asistir la produccio´n y an´alisis de las pel´ıculas: (i) un sistema electro´meca´nico de
deposicio´n de puntos de nucleaci´on sobre los substratos, (ii) un sistema computacional para
la eliminacio´n automa´tica de la fluorescencia en espectros Raman de ZnO, y (iii) una celda
de fotoimpedancia el´ectrica para realizar pruebas de las pel´ıculas como sensores UV. Los
resultados indican que los sistemas desarrollados en la tesis son efectivos, y la pel´ıcula mi-
croestructurada obtenida es viable para desarrollar los sensores de UV.
Palabras clave: Sensor UV, microestrucuras, ZnO.
Abstract
This thesis describes the synthesis and optical, structural, vibrational, morphological and
electrical characterization of microstructured ZnO films, which are designed to be used as
UV sensors. This research work contributes to the production and analysis of this films by
providing tools that asists their realization: (i) an electromechanical deposition system to fix
nucleation points on the substrates; (ii) a computational system that enables the automatic
removal of the fluorescence effects in ZnO Raman spectra; and (iii) an electric photoimpe-
dance cell to assess the viability of using the ZnO films as UV sensors. Results show that the
systems developed in the thesis are effective, and the ZnO microstructured films obtained in
the research are a viable alternative to develop UV sensors.
Keywords: UV sensor, microestrucures, ZnO.Contenido
Agradecimientos
VII
Resumen
IX
1. Introducci´on 2
2. Fundamentaci´on 4
2.1. Deposicio´n de materiales por el M´etodo SILAR . . . . . . . . . . . . . . . . 4
2.2. Crecimiento de microestructuras por M´etodo Hidrot´ermico . . . . . . . . . . 4
´
2.3. Luz visible, radiaci´on UV y la T´ecnica de Espectroscop´ıa de Absorci´on Optica 5
2.4. Estructuras cristalinas y la T´ecnica de Difraccio´n de Rayos X . . . . . . . . 7
2.5. Dispersio´n Raman y la T´ecnica de Espectroscop´ıa Raman . . . . . . . . . . . 9
2.5.1. Ruido en espectros Raman . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
2.5.2. Reconstrucci´on de linea base en espectros Raman . . . . . . . . . . . 12
2.6. Morfolog´ıa y la T´ecnica de Microscop´ıa Electro´nica de Barrido . . . . . . . . 14
2.7. Impedancia el´ectrica y la T´ecnica de Espectroscop´ıa de Impedancia . . . . . 15
2.7.1. Sensores Lum´ınicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
3. Detalles Experimentales 17
3.1. Deposicio´n de semillas de ZnO por la T´ecnica SILAR . . . . . . . . . . . . . 17
3.1.1. Sistema SILAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
3.2. Crecimiento de microvaras de ZnO por el M´etodo Hidrot´ermico . . . . . . . 23
´
3.3. Medidas de Absorci´on Optica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
3.4. Medidas de Difracci´on de Rayos X . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
3.5. Micrograf´ıas de Microscop´ıa Electr´onica de Barrido . . . . . . . . . . . . . . 25
3.6. Medidas de Espectroscop´ıa Raman . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
3.6.1. Reconstrucci´on automa´tica de espectros Raman de ZnO . . . . . . . 26
3.7. Medidas de Espectroscop´ıa de Impedancia El´ectrica . . . . . . . . . . . . . . 28
3.7.1. Celda de Espectroscop´ıa de Fotoimpedancia El´ectrica . . . . . . . . . 31
3.7.2. Sensor UV de ZnO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
4. Resultados y an´alisis 35
4.1. Caracterizacio´n por absorcio´n ´optica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
4.2. Caracterizacio´n estructural . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35Contenido xi
4.3. Caracterizacio´n vibracional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
4.4. Caracterizacio´n morfol´ogica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
4.5. Caracterizacio´n el´ectrica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
4.5.1. Disminuci´on de la impedancia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
4.5.2. Tiempo de saturaci´on y relajaci´on . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
4.5.3. Sensor UV de ZnO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
5. Conclusiones 43
5.1. Conclusiones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
5.2. Trabajos futuros . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
A. Anexo: Reconocimientos y Divulgaci´on 45
Bibliograf´ıa 48Lista de Figuras
2-1. Diagrama del m´etodo SILAR. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
2-2. Poliedro de coordinaci´on tetraedrico en una estructura hexagonal [1]. . . . . 6
2-3. Espectro electromagn´etico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
2-4. Diagrama instrumental de un espectrofoto´metro convencional [2]. . . . . . . 8
2-5. Tipos de estructuras cristalinas y estructura del ZnO. . . . . . . . . . . . . . 10
2-6. Difracto´metro y difractograma de ZnO en polvo. . . . . . . . . . . . . . . . . 10
2-7. Espectro Raman y los tipos de dispersi´on que lo componen. . . . . . . . . . 11
2-8. Estimacio´n de l´ınea base en el espectro Raman de ZnO. . . . . . . . . . . . . 12
2-9. Diagrama instrumental de un microscopio electr´onico de barrido y micro-
graf´ıas de a) microtetrapods, b) micropeines, c) microalambres y d) microdis-
cos de ZnO [3]. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
3-1. Esquema de obtenci´on de requerimientos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
3-2. V-model de desarrollo del sistema. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
3-3. Representacio´n de la arquitectura MVC. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
3-4. Proyecciones del sistema SILAR. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
3-5. Interfaz de usuario del sistema SILAR. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
3-6. Diagrama de flujo del algoritmo del VI Sistema SILAR. . . . . . . . . . . . . 22
3-7. Esquema de funcionamiento del sistema SILAR. . . . . . . . . . . . . . . . . 24
3-8. Fotograf´ıa del sistema SILAR implementado. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
3-9. Rampas de calentamiento en el tratamiento t´ermico. . . . . . . . . . . . . . . 25
3-10.Estimaci´on de la l´ınea base con las cuatro funciones. . . . . . . . . . . . . . 27
3-11.Influencia de la variacio´n del umbral s en la funcio´n Truncada Asim´etrica. . 29
3-12.Influencia del orden del polinomio en la funcio´n Truncada Asim´etrica. . . . . 29
3-13.Influencia del orden del polinomio en el valor de correlacio´n. . . . . . . . . . 30
3-14.Influencia del umbral s en el valor de correlacio´n. . . . . . . . . . . . . . . . 30
3-15.Reconstrucci´on con variacio´n de umbral para la funcio´n Truncada Asim´etrica. 31
3-16.Reconstrucci´onconvariacio´ndepolinomioparalafuncio´nTruncadaAsim´etrica. 31
3-17.Configuraci´on de electrodos paralelos en la medida de impedancia el´ectrica. . 32
3-18.Diagramadelaceldadefotoimpedanciael´ectrica.(A).Ca´maraoscurayesfera
integradora.(B)Sistemael´ectricodecalentamiento.(C)MatricesdeLEDscon
diferentes longitudes de onda. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
3-19.Fotograf´ıas de la celda de fotoimpedancia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34Lista de Figuras 1
3-20.Fotograf´ıas del sensor UV de ZnO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
4-1. Espectro de reflectancia de la pel´ıcula de ZnO . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
4-2. Difractograma XRD de la pel´ıcula de ZnO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
4-3. Espectro Raman de la pel´ıcula de ZnO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
4-4. Micrograf´ıa superficial de la pel´ıcula de ZnO . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
4-5. Micrograf´ıa de puntos de nucleacio´n en la pel´ıcula de ZnO . . . . . . . . . . 39
4-6. Diagrama de bode de los cambios de impedancia en temperatura ambiente. . 39
4-7. Diagrama de bode de los cambios de impedancia en 120oC . . . . . . . . . . 40
4-8. Gra´fica del cambio de la resistencia en funcio´n del tiempo para la temperatura
ambiente. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
4-9. Gra´fica del cambio de la resistencia en funci´on del tiempo para 120oC. . . . . 41
4-10.Diagramadefuncionamientooptoelectr´onicodelapel´ıcula:lavariable(i)ilus-
tra la corriente que atraviesa el sensor cuando este es excitado con radiacio´n
UV en temperatura ambiente (izquierda) y a 120oC (derecha). . . . . . . . . 421. Introducci´on
En an˜os recientes, la investigacio´n aplicada hacia el desarrollo de nuevos materiales que pue-
dan ser usados como elementos activos en dispositivos electro´nicos y optoelectro´nicos, ha
llevado a un gran progreso en el campo de la electro´nica, la sens´orica, la comunicaci´on de
datos, entre otros. El desarrollo de estos materiales, o de sistemas con propiedades f´ısicas
bien definidas y en algunos casos modulables, es lo que los hace u´tiles en aplicaciones como:
procesamiento de informaci´on de datos (compuertas electr´onicas), dispositivos fotovoltai-
cos (celdas solares), emisores de luz (la´seres en el verde-azul-violeta), dispositivos de carga
acoplada (CCD) y diodos l´aseres, guiando a la industria al campo de la nanoescala y la
nanotecnolog´ıa. Algunos de estos sistemas de materiales como las micro y nanoestructuras
semiconductoras (pel´ıculas, pozos cu´anticos, superredes (dos dimensiones), alambres o hilos
cua´nticos (una dimensio´n) y puntos cua´nticos (cero dimensiones) y cristales o´pticos no li-
neales son ejemplo de estos nuevos sistemas.
En lo que corresponde a los nuevos sistemas semiconductores de respuesta o´ptica, la inge-
nier´ıa de bandas ha enfocado los estudios a las propiedades o´pticas asociadas con el ancho
de la brecha prohibida o gap, defectos y esfuerzos en el sistema y propiedades electro´nicas
asociadas con la conductividad; las cuales son fuertemente dependientes de los par´ametros
de crecimiento y las t´ecnicas de obtencio´n. Uno de los grupos de materiales m´as promiso-
rios y ampliamente estudiados para la formaci´on de estos sistemas son los semiconductores,
entre los cuales tenemos el ZnO, el cual posee un gap ´optico cercano al UV, adem´as gran
diversidad de propiedades o´pticas, meca´nicas y qu´ımicas. El crecimiento de este material
de forma controlada, es decir, manipulando las variables de obtenci´on, permite mejorar la
homogeneidad y reproducibilidad de la s´ıntesis; llegando a ser posible su produccio´n en gran
escala para aplicarse como elemento activo de bajo costo en el desarrollo de fotodetectores.
Lainvestigacio´neneldesarrollodeestosnuevossistemasrequieredelacaracterizacio´nin-situ
de las propiedades f´ısicas ´opticas y el´ectricas. Para este propo´sito se pueden emplear diver-
´
sas t´ecnicas de caracterizacio´n de materiales como la Espectroscopia de Absorcio´n Optica,
Difraccio´n de Rayos X, Espectroscopia Raman, Microscop´ıa Electro´nica de Barrido y Espec-
troscopiadeImpedanciaEl´ectrica.Cadaunadeestast´ecnicaspermitedeterminarcualitativa
y cuantitativamente la evoluci´on de las propiedades intr´ınsecas asociadas a la absorbancia
de energ´ıas, para´metros de ordenamiento estructural, fen´omenos vibraciones moleculares o
de red, morfolog´ıas, y transporte el´ectrico i´onico o electr´onico. Estas t´ecnicas de caracteriza-
cio´n pueden ser extendidas cuando en sus sistemas se incorporan aditamentos como sistemas
de calentamiento (microcalentadores) y celdas fotoel´ectricas que permiten la caracterizaci´on3
in-situ. De igual forma, el desarrollo de nuevos sistemas computacionales que permiten el
procesamiento de la informacio´n recolectada por las equipos de caracterizaci´on mejoran la
interpretacio´n de los resultados obtenidos, dando mayor fluidez y certeza a los procesos de
investigaci´on.
En los cap´ıtulos siguientes se tratan los temas centrales de este trabajo, como son: el disen˜o
de un dispositivo para deposicio´n de puntos de nucleacio´n de ZnO sobre diferentes subs-
tratos, la s´ıntesis de pel´ıculas microestructuradas de ZnO, la caracterizacio´n de las diversas
propiedades f´ısicas de las pel´ıculas, el desarrollo de un sistema computacional para mejorar
la calidad de espectros Raman de ZnO y el estudio de la implementacio´n de la pel´ıcula como
posible componente de sensores UV; esto u´ltimo mediante el desarrollo de una novedosa
t´ecnica de caracterizaci´on de materiales asociada a feno´menos de fotoimpedancia el´ectrica a
diferentes temperaturas.2. Fundamentaci´on
En el presente cap´ıtulo se describen los conceptos ba´sicos de las t´enicas de s´ıntesis y ca-
racterizacio´n de materiales empleadas en el trabajo de investigacio´n; as´ı como los m´etodos
instrumentales ma´s relevantes.
2.1. Deposici´on de materiales por el M´etodo SILAR
En la elaboraci´on de pel´ıculas microestructuradas de ´oxidos meta´licos comu´nmente se em-
plean m´etodos electro´nicos, f´ısicos o qu´ımicos como magnetro´n sputtering, pulsed laser abla-
tion, chemical vapor deposition, chemical bath deposition y molecular beam epitaxy; los
cuales son poco modificables y requieren condiciones especiales de operacio´n como altas pre-
siones, altas temperaturas, reactivos peligrosos y equipos de alto costo [4].
En contraposicio´n existe el m´etodo SILAR. Esta t´ecnica se basa en la inmersio´n de un subs-
trato en soluciones de precursores cati´onicos y ani´onicos a baja temperatura y lavado en
agua desionizada; convirti´endose en un proceso c´ıclico de adsorci´on de iones, lavado y reac-
cio´n [5]. La importancia del m´etodo SILAR radica en que el control de las caracter´ısticas
de las pel´ıculas producidas esta´n directamente relacionadas a las variaciones de los par´ame-
tros de crecimiento como son el tiempo de inmersio´n, calidad de las soluciones precursoras,
temperatura y pH de crecimiento, nu´mero de ciclos y concentracio´n de iones, permitiendo
obtener pel´ıculas semiconductoras microestructuradas uniformes, de buena calidad y a bajo
costo [6]. En la Figura 2-1 se observa el procedimiento para la obtencio´n de pel´ıculas a
trav´es del m´etodo SILAR.
2.2. Crecimiento de microestructuras por M´etodo
Hidrot´ermico
El m´etodo hidrot´ermico [7] es un m´etodo qu´ımico, basado en agua, para la preparacio´n de
polvos y pel´ıculas de o´xidos meta´licos de alta calidad. Los materiales preparados por este
m´etodo tienen buena cristalinidad, homogeneidad y no muestran aglomeraci´on macrosc´opi-
ca. En la reaccio´n hidrot´ermica existen niveles bajos de sobresaturaci´on, raz´on por la cual
las part´ıculas preparadas tienden a poseer fases cristalinas poli´edricas regulares. El m´etodo
hidrotermal es tambi´en un m´etodo ideal para investigar los h´abitos de crecimiento de crista-
les bajo diferentes condiciones; siendo estos determinados principalmente por la estructura2.3 Luz visible, radiacio´n UV y la T´ecnica de Espectroscop´ıa de
´
Absorcio´n Optica 5
Figura 2-1.: Diagrama del m´etodo SILAR.
interna del cristal, y afectado por condiciones externas tales como la temperatura, la sobre-
saturacio´n, valor de pH de la solucio´n, entre otros. De este modo, a partir del estudio de los
ha´bitos de crecimiento de los cristales, se puede extraer informaci´on sobre los mecanismos
de s´ıntesis y crecimiento de los mismos.
La obtenci´on de cristales contempla el proceso de formaci´on de unidades de crecimiento,
siendo estos complejos que se forman por la conexio´n de cationes con iones OH−, y la in-
corporacio´n de dichas unidades sobre una interfaz de crecimiento. Entonces, una interfaz
ideal de crecimiento puede ser considerada como un arreglo ordenado que liga unidades de
crecimiento mediante los OH− sobre un poliedro de ordenamiento determinado. La relacio´n
entre la unidad de crecimiento y la interfaz es establecida por la reacci´on de deshidrataci´on.
La tasa de crecimiento del cristal est´a relacionada con la orientaci´on del poliedro en la in-
terfaz, existiendo una relacio´n entre la tasa de crecimiento de diferentes caras del cristal que
dependen de la estructura de interfaz y el efecto de condiciones externas. Por lo anterior es
posible explicar la diferencia en la tasa de crecimiento entre las caras no equivalentes (hkl)
y (hkl) de un cristal polar como el ZnO. En la Figura 2-2 se pude apreciar el tetraedro de
crecimiento de un cristal de ZnO, en´el se puede apreciar como la diferencia entre las razones
de crecimiento de las caras permite la obtencio´n de varas hexagonales [1].
2.3. Luz visible, radiaci´on UV y la T´ecnica de
´
Espectroscop´ıa de Absorci´on Optica
Laradiacio´nelectromagn´eticapuedeserdescritacomounacombinacio´ndeuncampoel´ectri-
co y un campo magn´etico alternativo que viajan a trav´es del espacio en forma de ondas. Su6 2 Fundamentaci´on
Figura 2-2.: Poliedro de coordinacio´n tetraedrico en una estructura hexagonal [1].
comportamiento se ha descrito como una dualidad onda-part´ıcula, en donde se escoge el
modelo de representacio´n segu´n la facilidad de interpretacio´n del fen´omeno. En su forma on-
dulatoria, la radiacio´n puede ser clasificada en t´erminos de su longitud de onda o frecuencia
por la expresi´on (2-1), en donde f corresponde a la frecuencia, λ a la longitud de onda y c
a la velocidad de la luz en el vac´ıo.
Por definicio´n, el espectro electromagn´etico es el rango de todas las frecuencias de radiacio´n
electromagn´etica posible. La luz visible y la radiaci´on UV son una pequen˜a parte de este
espectro, en donde se encuentran tambi´en las ondas de radio, el infrarrojo, los rayos X y los
rayos co´smicos. Para el ana´lisis de la luz suele emplearse el cara´cter corpuscular de la ra-
diacio´n electromagn´etica, en donde se emplea una representaci´on con part´ıculas energ´eticas
llamadas fotones. La energ´ıa de fot´on asociada a una cierta radiacio´n electromagn´etica se
describe en la ecuaci´on (2-2), en donde E representa la energ´ıa, h la constante de Planck
y f la frecuencia. A partir de esta expresio´n es posible concluir que entre ma´s corta sea
la longitud de onda, ma´s energ´etica sera´ la radiacio´n asociada. En la Figura 2-3 se puede
apreciar el espectro electromagn´etico, as´ı como algunos materiales que absorben en bandas
cercanas al UV y al visible.
c
f = (2-1)
λ
E = hf (2-2)
Cuando la radiaci´on interactu´a con la materia pueden ocurrir un gran nu´mero de procesos
como reflexio´n, dispersio´n, absorbancia, fluorescencia, ruptura de enlaces, entre otros. Las
longitudes de onda absorbidas son aquellas que tienen la energ´ıa requerida para mover un
electro´n desde un estado de menor a uno de mayor energ´ıa. Entonces, los tipos de radiaci´on
absorbida son aquellos que poseen la energ´ıa necesaria para causar estas transiciones. Este
tipo de energ´ıa se denomina energ´ıa de brecha prohibida y esta´ directamente relacionada2.4 Estructuras cristalinas y la T´ecnica de Difracci´on de Rayos X 7
Figura 2-3.: Espectro electromagn´etico.
con la naturaleza del compuesto. Cuando la luz es reflejada o atraviesa un material se puede
determinar la cantidad de luz absorbida a trav´es de la diferencia entre la radiacio´n incidente
y la radiacio´n transmitida, medida en t´erminos de absorbancia o transmitancia. De forma
precisa, a trav´es de la espectroscop´ıa de absorcio´n o´ptica.
As´ı,laespectroscopiadeabsorcio´n´opticapuedeserempleadaparadeterminarcaracter´ısticas
fisicoqu´ımicas de diferentes compuestos a trav´es del estudio de la relacio´n entre la reflectan-
cia, absorbancia y transmitancia de la radiaci´on UV y visible. En esta t´ecnica se emplea una
fuente de luz policroma´tica que se apunta hacia una rejilla a trav´es de un monocromador.
La rejilla, a su vez, transmite selectivamente las bandas de luz obtenidas y las dirige a la
muestra. Despu´es de atravesar la muestra, la luz incidente se recoge en un un fotodector.
La absorbancia de una muestra es determinada por la medida de la intensidad de la luz que
llega al detector cuando no hay muestra alguna, comparada con la intensidad de luz que
llega despu´es de atravesar la muestra. De forma general, los espectrofoto´metros contienen
dos l´amparas fuente: una la´mpara de deuterio para la generar radiacio´n UV y una l´ampara
de tungsteno para generar radiacio´n visible. En la Figura Figura 2-4 se puede apreciar el
esquema instrumental de un espectrofoto´metro convencional [2].
2.4. Estructuras cristalinas y la T´ecnica de Difracci´on de
Rayos X
A trav´es del estudio de materiales se ha logrado determinar la importancia que tiene la forma
en que los a´tomos se arreglan para la formacio´n de microestructuras y la obtenci´on de ciertas
propiedades f´ısicas asociadas a ellas. Existen tres ordenamientos at´omicos ba´sicos: sin orden,
orden de corto alcance y orden de largo alcance, todos dependientes del tipo de enlace que
los une. Cuando los a´tomos transitan libremente y esta´n dispersos de forma aleatoria sobre8 2 Fundamentaci´on
Figura 2-4.: Diagrama instrumental de un espectrofot´ometro convencional [2].
un medio se consideran sin orden. El orden de corto alcance se encuentra determinado por
enlaces en donde el ´atomo solo se encuentra relacionado directamente con sus vecinos ma´s
cercanos. De esta forma, compuestos como el vapor de agua, pol´ımeros, vidrio o algunos
cera´micos se consideran amorfos; esto debido a que aunque existen enlaces determinados en-
tre sus a´tomos, se presenta una aleatoriedad en la forma en que se unen sus mol´eculas. Por
otro lado, el orden de largo alcance permite obtener redes cristalinas, en donde se encuentran
ordenes de corto alcance acomodados de forma perio´dica y cuyas propiedades dependen del
taman˜o de los a´tomos y el tipo de enlace que los une. As´ı, la estructura cristalina de un
material se refiere al taman˜o, la forma y la organizacio´n at´omica dentro de la red cristalina.
Para poder estudiar una estructura cristalina se hace necesario reducir su representaci´on al
ma´ximo, llega´ndose a obtener la celda unitaria. Esta es la subdivisi´on m´ınima en la que se
puede dividir la estructura de forma que se conserven las caracter´ısticas de toda la red. La
celda unitaria esta determinada por un nu´mero espec´ıfico de a´tomos, que junto a para´metros
de red como las dimensiones de los costados y los a´ngulos formados entre ellos, permiten
obtener un modelo de su taman˜o y forma. En la Figura 2-5 se pueden apreciar los catorce
tipos de celdas unitarias asociadas a siete sistemas cristalinos diferentes. En la Figura 2-5
tambi´en se muestra la estructura cristalina del ZnO, correspondiente a un sistema hexago-
nal wurtzita en donde los a´tomos de zinc y ox´ıgeno se encuentran coordinados de forma
tetra´edrica [8].
La t´ecnica de caracterizacio´n de materiales por difracci´on de rayos X permite obtener in-
formacio´n sobre la estructura cristalina de los materiales. En esta t´ecnica se emplea la in-
terferencia constructiva generada por haces monocrom´aticos cuya longitud de onda esta´ en
el mismo orden que la distancia interat´omica de los materiales bajo estudio. Cuando el haz
interactu´a con el material, los rayos X se dispersan en todas direcciones, permitiendo una
interferencia constructiva solo en las direcciones que resultan de golpear ciertos planos cris-
talogra´ficos en ´angulos espec´ıficos. La ley de Bragg (2-3) permite determinar la existencia2.5 Dispersi´on Raman y la T´ecnica de Espectroscop´ıa Raman 9
de interferencia constructiva, considerando que n es un nu´mero entero, θ es el ´angulo entre
los rayos incidentes y los planos de dispersi´on, λ es la longitud de onda de los rayos X y d
es la distancia interplanar entre los planos que causan el refuerzo constructivo del haz.
nλ = 2dSen(θ) (2-3)
En los difractometros convencionales, un detector mo´vil de rayos X registra los ´angulos 2θ
en los cuales se difracta el haz, generando un patro´n caracter´ıstico de difraccio´n (Figura 2-
6). As´ı, es posible determinar los espaciamientos interplanares a partir de la longitud de
onda de los rayos X emitidos, permitiendo la identificaci´on de los planos que causan dicha
difraccio´n [9].
2.5. Dispersi´on Raman y la T´ecnica de Espectroscop´ıa
Raman
La dispersi´on Raman describe el comportamiento inel´astico de interaccio´n de la luz con dis-
tintos materiales. De forma t´ıpica, cuando un haz de luz monocrom´atico golpea un material
con energ´ıa de brecha prohibida superior a la del haz, esta excita a los electrones y los eleva
a un nivel energ´etico superior. Sin embargo, en la dispersi´on Raman, dichos electrones no
alcanzan los estados correspondientes a la banda de conducci´on y se relajan antes de llegar
a dichos estados. Este fen´omeno es representado mediante estados electro´nicos virtuales, en
donde los tiempos de excitaci´on y relajacio´n se acercan a la instantaneidad.
Cuando un electro´n se excita por efecto de la interacci´on con un foto´n y regresa de un estado
energ´etico superior, pueden ocurrir tres fen´omenos que se relacionan a la energ´ıa resultante
de esa transicio´n: dispersio´n el´astica, Stokes y Anti-Stokes. Cuando el electro´n cae en el
mismo estado inicial, existe una dispersio´n el´astica, o Rayleight, en donde se emite un foto´n
de igual energ´ıa que el incidente y el material no altera su comportamiento. La dispersio´n
Stokes se presenta cuando el electro´n regresa a un estado energ´etico superior, emiti´endose un
foto´n de energ´ıa menor al original, y dando origen a un estado vibratorio molecular que ocu-
pa la energ´ıa restante. En la dispersi´on Anti-Stokes, el electr´on regresa a un nivel energ´etico
inferior, raz´on por la cual se emite un fot´on de mayor energ´ıa; en donde la energ´ıa excedente
es suministrada a trav´es de la reducci´on de un movimiento vibratorio de la mol´ecula. La
construccio´n del espectro Raman (Figura 2-7) se hace a partir del estudio de estas tres
dispersiones, siendo m´as comu´n el trabajo del lado Anti-Stokes debido a la facilidad instru-
mental que presenta trabajar con fotones de mayor energ´ıa [10].
La espectroscopia Raman es una t´ecnica foto´nica de alta resoluci´on que permite caracteri-
zar los modos normales de vibracio´n de diferentes tipos de compuestos [11]. Bas´andose en
el comportamiento de las bandas de emisi´on presentes en el espectro, se extrae informaci´on
sobre la cristalinidad, ambiente molecular, impurezas, distorsiones y defectos en las redes;
adema´s de algunas caracter´ısticas morfolo´gicas [12]. Esta t´ecnica se basa en el estudio de10 2 Fundamentacio´n
Figura 2-5.: Tipos de estructuras cristalinas y estructura del ZnO.
Figura 2-6.: Difract´ometro y difractograma de ZnO en polvo.2.5 Dispersi´on Raman y la T´ecnica de Espectroscop´ıa Raman 11
Figura 2-7.: Espectro Raman y los tipos de dispersio´n que lo componen.
las frecuencias obtenidas en la dispersi´on inel´astica de un haz de luz monocroma´tico cuan-
do interacciona con la materia. Cuando el haz de luz incide sobre la muestra excita las
mol´eculas, lo que se traduce en la generacio´n de fonones (rotacionales o vibracionales) con
una frecuencia caracter´ıstica y en la emisio´n de un fot´on de mayor o menor energ´ıa que el
incidente [13].
2.5.1. Ruido en espectros Raman
La espectroscopia Raman sufre de atenuaciones y distorsiones que afectan la sen˜al obtenida.
Estas son comu´nmente ocasionadas por efectos de la luz ambiente, ruido co´smico asociado
a la presencia de part´ıculas gamma, errores de calibracio´n, ruido t´ermico proveniente de
los dispositivos electro´nicos del equipo y la p´erdida de informacio´n en la discretizacio´n de la
sen˜al.Durantelaobtencio´ndelosespectrosseprocedeaeliminarsen˜alesespuriasmediantela
exposicio´ndelamuestraalargostiemposdeadquisicio´nyelaumentodelapotenciadell´aser;
que incrementan costos de operaci´on del equipo y pueden crear errores en la interpretaci´on
de los resultados. Adema´s de las fuentes de ruido mencionadas anteriormente, existe una
distorsio´n del espectro asociado a la emisi´on de luz de los materiales analizados y a los
procesos de luminiscencia en el que los materiales emiten fotones debido a que sus mol´eculas
se encuentran en un estado electr´onico excitado. Este proceso se denomina fluorescencia, y
se manifiesta como la superposici´on de la l´ınea base del espectro sobre una curva ancha; que
cubre parcial o completamente la informacio´n u´til [14].12 2 Fundamentacio´n
La fluorescencia presente en el espectro est´a directamente relacionada al tipo de laser con
que se excitan las muestras. El uso de longitudes de onda bastante energ´eticas promueve
transiciones electr´onicas que pueden aumentar este efecto en los espectros. Por esta razo´n
suelen emplearse lasers en el rojo o infrarrojo cercano que tienen fotones menos energ´eticos.
Sin embargo, esto se traduce en la necesidad de sistemas de mucha mayor potencia para
obtener´ındices eficientes de dispersi´on Raman.
2.5.2. Reconstrucci´on de linea base en espectros Raman
La fluorecencia dificulta la interpretacio´n de los espectros Raman. De forma comu´n, se
realizan operaciones manuales que corrigen el espectro a partir de la identificaci´on visual, el
trazadomanualdelal´ıneabasedelespectroylasustraccio´ndelruidoapreciado.Esteproceso
requiere conocimiento especializado del equipo de espectroscop´ıa Raman y del material bajo
estudio. C´omo alternativa al proceso manual, se pueden aplicar m´etodos computacionales
que permiten automatizar la correcci´on de los espectros. El m´etodo planteado en esta tesis
se desarrolla en dos etapas: una etapa de implementaci´on y una etapa de verificaci´on. En
la etapa de implementacio´n se realiza la estimaci´on automa´tica y posterior reconstrucci´on
de la l´ınea base del espectro (Figura 2-8), evaluando la capacidad de diferentes tipos de
funciones linealizacio´n para mitigar el ruido de fluorecencia. En la etapa de verificacio´n
se evalu´a el rendimiento de la reconstrucci´on autom´atica de los espectros, comparando el
ma´ximo coeficiente de correlaci´on entre los espectros reconstruidos de forma manual y los
espectros obtenidos por medio de funciones de linealizaci´on [15, 16, 17, 18].
Figura 2-8.: Estimaci´on de l´ınea base en el espectro Raman de ZnO.2.5 Dispersi´on Raman y la T´ecnica de Espectroscop´ıa Raman 13
Funciones de Costo
Las funciones de linealizacio´n empleadas son funciones que se comportan de forma cuadra´ti-
ca en las vecindades de cero, cuando la fluorescencia y el espectro de emisio´n son cercanos,
pero que crecen m´as lentamente que una funcio´n cuadr´atica cuando se supera un umbral
s; de tal forma que los picos del espectro no influencien de mayor medida la estimacio´n
de la l´ınea base. En [19], se proponen dos funciones de costo como t´ecnica de estimacio´n
de outliers[20, 21]: las Funciones de Huber y cuadra´tica truncada, ecuaciones (2-4) y (2-
5), respectivamente. Dichas expresiones se consideran sim´etricas, lo cual implica un bajo
costo para grandes valores positivos, pero tambi´en para grandes valores negativos. Esto es
adecuado en el caso en que los espectros se ubican en ambos sectores de la ordenada. Para
solucionar el caso en que los picos son netamente positivos, se propone utilizar las correspon-
dientes funciones asim´etricas de las funciones de costo. Las Funciones de Huber y cuadra´tica
truncada asim´etricas corresponden a las ecuaciones (2-6) y (2-7), respectivamente. Este
tipo de funciones dan un bajo costo para los picos positivos, pero son cuadr´aticos en la parte
negativa, considerando un modelo de ruido Gaussiano.
(cid:40)
x2, si |x| < s
∀x ∈ R,ϕ(x) = (2-4)
2s|x|−x2, |x| ≥ s
(cid:40)
x2, si |x| < s
∀x ∈ R,ϕ(x) = (2-5)
s2, |x| ≥ s
(cid:40)
x2, si x < s
∀x ∈ R,ϕ(x) = (2-6)
2sx−x2, x ≥ s
(cid:40)
x2, si x < s
∀x ∈ R,ϕ(x) = (2-7)
s2, x ≥ s
Medida de rendimiento
Elrendimientodelaestimacio´nautoma´ticadelal´ıneabasepuedeserdeterminadoapartirde
la correlaci´on que existe entre las cuatro t´ecnicas autom´aticas de reconstruccio´n, empleando
las4funcionesdecostodescritasanteriormente,conlosespectrospreviamentelinealizadosde
forma manual y por inspeccio´n visual. La funcio´n de correlaci´on esta´ definida en la expresio´n
(2-8):
N−1−k
1 (cid:88)
ˆ
R (k) = y +kx , k = 0,1...,N −1 (2-8)
xy n n
N
k=0
Donde x representa la funcio´n linealizada de forma manual por un experto, mientras que
n
y se toma a partir del espectro linealizado por cada una de las t´ecnicas implementadas.
n14 2 Fundamentacio´n
2.6. Morfolog´ıa y la T´ecnica de Microscop´ıa Electr´onica
de Barrido
La morfolog´ıa de un material se define como la formaci´on topografica superficial de dicho
material. Esta se encuentra estrechamente relacionada con factores inherentes a la estructura
cristalina del material, impurificaciones en la etapa de s´ıntesis y deformaciones causadas por
efectos t´ermicos, presio´n y esfuerzos.
La microscopia electro´nica de barrido se emplea para observar la superficie de materiales
con gran cantidad de aumento y resoluci´on. Su funcionamiento se basa en la exposici´on del
material a un haz de electrones, tambi´en llamado sonda, para obtener electrones secundarios
emitidos desde la superficie y as´ı reconstruir la topograf´ıa en una imagen monocrom´atica
bidimensional. Cuando la sonda impacta el material hay transmisi´on y absorcio´n electr´oni-
ca, adem´as de generarse diferentes tipos de dispersio´n como rayos X, catodoluminiscencia,
electrones de corte, electrones de retrodispersi´on y electrones secundarios; siendo los u´ltimos
los de menor energ´ıa y los necesarios para la construccio´n de las micrograf´ıas.
Los electrones entran en la muestra y son dispersados en su interior, de esta forma poco a
poco pierden su energ´ıa al tiempo que son absorbidos por la misma. El rango de dispersio´n
de los electrones dentro de la muestra es diferente dependiendo de la energ´ıa del electro´n,
el nu´mero ato´mico de los elementos que componen la muestra y su densidad ato´mica. Con
energ´ıas mayores se logra una penetracio´n relativa mayor en la muestra, tomando en conside-
racio´n a su composicio´n. La muestra emite electrones secundarios provenientes de la banda
de valencia. Dado que estos se desprenden con muy poca energ´ıa, aquellos que provienen
de lugares m´as profundos que la superficie son ra´pidamente reabsorbidos por la muestra;
de este modo solo aquellos generados en la parte superior de la muestran son emitidos con
´exito. Un para´metro importante a tener en cuenta es el ´angulo de incidencia del haz sobre
la superficie; siendo m´as eficientes los a´ngulos que tienden a ser oblicuos, y menos eficientes
aquellos cercanos a al eje perpendicular. En esta t´ecnica existen efectos de borde causados
por la polarizacio´n o concentracio´n de electrones sobre las aristas de algunos cristales.
Los factores mencionados anteriormente contribuyen a la diferencia de contraste en las mi-
crograf´ıas, en donde las ´areas m´as iluminadas corresponden a regiones de las cuales se logro´
obtener un mayor nu´mero de electrones secundarios. Para obtener im´agenes con mayor acer-
camientotansoloesnecesarioreducirel´areadelhazdeelectrones.As´ı,alconcentrarlasonda
sobre un ´area menor en la superficie, es posible magnificar la imagen sobre dicho punto. En
la Figura 2-9 se puede apreciar el esquema instrumental de un microscopio electro´nico de
barrido y micrograf´ıas de ZnO con diferente morfolog´ıa [22].2.7 Impedancia el´ectrica y la T´ecnica de Espectroscop´ıa de Impedancia15
Figura 2-9.: Diagramainstrumentaldeunmicroscopioelectr´onicodebarridoymicrograf´ıas
de a) microtetrapods, b) micropeines, c) microalambres y d) microdiscos de
ZnO [3].
2.7. Impedancia el´ectrica y la T´ecnica de Espectroscop´ıa
de Impedancia
La impedancia el´ectrica es una propiedad asociada al comportamiento el´ectrico de los mate-
riales. En ella se denota la relacio´n entre la tensio´n aplicada a un componente y la corriente
que circula por ´el, en una frecuencia dada. A pesar de que normalmente se describe como el
impedimento al paso de corriente el´ectrica por un conductor, esta engloba un concepto m´as
amplio que incluye comportamientos capacitivos e inductivos.
Gran cantidad de materiales presentan caracter´ısticas de conduccio´n el´ectrica asociada dife-
rentesaspectoscomomorfolog´ıa,composici´on,estructura,entreotros.Dichosfactorespueden
ser alterados mediante el sometimiento del material a condiciones externas como radiacio´n,
temperatura y esfuerzos para disminuir o aumentar su conducci´on el´ectrica. Estas altera-
ciones influyen en la cantidad de portadores de carga, la movilidad de los portadores y las
restricciones geom´etricas asociadas. As´ı, con el control de algunas de estas caracter´ısticas se
puede modular la respuesta del sistema y construir dispositivos que responden el´ectricamen-
te a est´ımulos espec´ıficos.
Las primeras medidas de impedancia estuvieron asociadas a la determinacio´n de la conduc-
tividad de algunos materiales io´nicos. Estas medidas fueron llevadas a cabo aplicando un
voltaje constante en corriente directa (DC). Sin embargo, la t´ecnica ten´ıa muchas limita-
ciones asociadas a su configuraci´on y a los elementos de medicio´n empleados. Por ejemplo,
determinandose que para realizar medidas exactas en espectroscopia de impedancia, uno de
los componentes principales en la configuracio´n de medida es el arreglo electrodos. De forma
precisa, los electrodos deben estar construidos de tal forma que no se genere un bloqueo16 2 Fundamentacio´n
io´nico en el material bajo estudio. Es decir, los electrodos deben estar configurados como si
fuesen un capacitor, en donde la resistencia de la muestra es el componente ma´s significativo
de la impedancia medida.
Existe una gran variedad de procesos que contribuyen a la medida de la impedancia. El ob-
jetivo de analizar materiales con esta t´ecnica es obtener medidas de conductividad sobre un
amplio rango de frecuencias en corriente alterna (AC). En estos estudios se busca que que el
efectodeelementosquetengancomportamientosinductivosocapacitivosnoseasimplemente
ignorados, sino que puedan ser aislados y as´ı obtener la impedancia de la muestra. Entonces,
la espectroscopia de impedancia el´ectrica se define como el estudio de la resistividad de una
muestra sobre un amplio rango de frecuencias, que van desde varios mHz hasta los MHz, y en
donde cada espectro individual provee informacio´n sobre de la respuesta resistiva, inductiva
o capacitiva del sistema [3].
2.7.1. Sensores Lum´ınicos
Lossensoreslum´ınicossondispositivoselectro´nicosquecambiansucomportamientoel´ectrico
en funcio´n de diferentes radiaciones ´opticas incidentes. Entre los ma´s comunes encontramos
sensores resistivos o capacitivos, los cuales aumentan o disminuyen su magnitud en ciertos
rangos de operacio´n segu´n el tipo de excitaci´on obtenida y el tipo de semiconductor emplea-
do. Cuando los fotones interactu´an con la superficie de estos detectores, elevan a los electro-
nes a estados energ´eticos superiores. Esto permite que dichos electrones sean aprovechados
en la banda de conducci´on y disminuyan la resistencia el´ectrica del material. Entonces, la
construccio´n de fotodetectores eficientes esta´ asociada a la respuesta u´nica de los materia-
les empleados a una banda espec´ıfica en el espectro electromagn´etico. En particular, para
radiacio´n UV, de forma tradicional se han empleado materiales costosos que hacen de los
fotoresistores o fotocapacitores elementos de dif´ıcil acceso.3. Detalles Experimentales
En este cap´ıtulo se exponen las pra´cticas y metodolog´ıas empleadas para la s´ıntesis y carac-
terizacio´n de las pel´ıculas. Tambi´en se exponen los trabajos de optimizaci´on desarrollados
para mejorar la deposici´on de puntos de nucleaci´on de ZnO, la eliminacio´n automa´tica del
ruido ocacionado por fluorescencia en espectros raman de ZnO, y la implementacio´n de la
celda de fotoimpedancia el´ectrica.
3.1. Deposici´on de semillas de ZnO por la T´ecnica SILAR
En este proceso se emplearon substratos de vidrio de tipo portaobjetos. Fue necesario ade-
cuar dichos substratos en miras a obtener una mejor adherencia de la pel´ıcula de ZnO. Los
vidrios se sometieron a un proceso de lavado con jabo´n y agua destilada, posteriormente
se sumergeieron en una solucio´n acuosa de a´cido sulfu´rico con relaci´on de volumen 1:10 a
una temperatura de 85oC durante una hora. El a´cido adem´as de ayudar en la limpieza del
sustrato corroe el vidrio haciendo lugares de anclaje para las part´ıculas. A continuacio´n, se
enjuagan los sustratos con agua destilada y se introducen en una soluci´on 1:1 de acetona-
etanol con ultrasonido por 30 minutos. El ultrasonido remueve part´ıculas de gran taman˜o
que funcionan como centros de nucleacio´n y que causan el f´acil desprendimiento de la pel´ıcu-
la. El almacenamiento de los sustratos tratados debe ser limpio y de fa´cil manipulacio´n,
recomenda´ndose hacerlo en acetona o agua destilada.
Paraelcrecimientodelaspel´ıculasseescogio´lat´ecnicaSILAR,unm´etododeDeposicio´npor
Ban˜o Qu´ımico (CBD), debido a su simplicidad, eficiencia y bajo costo. La t´ecnica SILAR es
unprocesoderivadodelcrecimientoporban˜oqu´ımicoconvencionalquehapermitidoobtener
cristales que se constituyen de un material primario, el cual luego es sometido a tratamien-
tos t´ermicos posteriores con el objetivo de eliminar impurezas y mejorar la cristalinidad.
En esta tesis, los par´ametros de s´ıntesis sobre el sustrato se tomaron de la literatura [23].
Se depositaron semillas de ZnO sobre substratos de vidrio mediante ban˜os qu´ımicos en una
solucio´n precursora de Sulfato de Zinc Heptahidratado (ZnSO .7H O) a 0.1 M e Hidr´oxido
4 2
de Amonio (NH OH), alternado con un lavado en agua desionizada en ebullicio´n con tiempos
4
de inmersio´n de dos segundos en cada etapa, repitiendo el proceso en 30 ciclos. Las pel´ıculas
obtenidas tienen un lavado final en agua destilada y son expuestas al ambiente durante una
hora, tiempo correspondiente a la etapa de secado.18 3 Detalles Experimentales
3.1.1. Sistema SILAR
De forma tradicional, la introducci´on del substrato de manera secuencial en cada uno de los
recipientes que contiene tanto la fuente de iones de zinc como la fuente de oxigeno se ha
realizado de forma manual. Sin embargo, este es un proceso repetitivo y laborioso. Tomando
en consideracio´n estas problema´ticas, se construyo´ un sistema automatizado para ejecutar la
t´ecnica SILAR. El objetivo de este sistema es garantizar la reproducibilidad y homogeneidad
en los ciclos de dep´osito de iones para formar las capas de la pel´ıcula de ZnO.
En esta tesis se disen˜o´, implement´o y evalu´o un sistema electromeca´nico para la deposicio´n
delassemillasdeZnOsobrelossubstratosdevidrioempleandolat´ecnicaSILAR[24,25,26].
A trav´es de la aplicacio´n de principios de ingenier´ıa de requerimientos se logro´ modelar un
sistema con arquitectura tipo MVC distribuido en diferentes m´odulos que hacen posible
realizar tareas de actualizacio´n, mejora, redisen˜o y monitorizaci´on de los mismos, sin la
necesidad de volver a desarrollar e implementar el sistema en su totalidad. El sistema SILAR
reu´ne la informaci´on suministrada por el usuario sobre los par´ametros de crecimiento: el
nu´mero de ciclos que deben ejecutarse, la duracio´n de la inmersi´on de los substratos, la
secuencia en que se debe ubicar y sumergir los porta-muestras en las soluciones precursoras
y, a partir de esta informacio´n, ejecuta las operaciones correspondientes. Adem´as, el sistema
es capaz de monitorizar la temperatura de dichas soluciones y visualizar esta informaci´on
junto a la de los dema´s para´metros en tiempo real a trav´es de una interfaz de usuario
desarrollada en LabVIEW.
Disen˜o
Para identificar las funciones, necesidades y restricciones del sistema SILAR se integraron
modelos de ingenier´ıa de requerimientos que permiten una sencilla identificaci´on de los re-
quisitos funcionales y no funcionales, una completa diagramacio´n del sistema y una estruc-
turacio´n ordenada del trabajo. Cada requerimiento se definio´ bajo el proceso mostrado en
la Figura 3-1.
As´ı, se adquirio´ informaci´on clara sobre cada una las actividades necesarias, los componen-
tes asociados y el nivel de importancia y urgencia. Organizando los requerimientos en un
V-model [27], descrito en la Figura 3-2, se logro´ construir una secuencia lineal de desarrollo
que discrimina las etapas de disen˜o, implementacio´n y evaluacio´n del sistema con sus res-
pectivas tareas.
Entre los requerimientos funcionales se destaca que el sistema SILAR debe ejecutar ope-
raciones diferentes en respuesta a los mu´ltiples par´ametros de crecimiento de las pel´ıculas,
como son el nu´mero de ciclos de crecimiento, el tiempo y numero de inmersiones en cada
recipiente, la distancia que debe bajar el portamuestras en las estaciones, adema´s de la tem-
peratura y el pH de cada soluci´on. Como requerimientos no funcionales se identifico´ que
debe ser de f´acil uso y mantenimiento, fiable, seguro, portable, de larga duraci´on, reprodu-
cible, entre otros. La restricci´on m´as importante es que se el proyecto se deb´ıa desarrollarse,3.1 Deposici´on de semillas de ZnO por la T´ecnica SILAR 19
Figura 3-1.: Esquema de obtencio´n de requerimientos.
Figura 3-2.: V-model de desarrollo del sistema.20 3 Detalles Experimentales
implementarse y evaluarse a un costo bajo.
Gracias al trabajo previo de recoleccio´n de informacio´n, se descompuso el sistema en sub-
sistemas que agrupan los componentes encargados de ejecutar tareas relacionadas. Los sub-
sistemas fueron integrados dentro de una arquitectura MVC (Model-View-Controller) [28,
29], que se adapta al V-model, y el cual permite tener una perspectiva ma´s amplia sobre cada
proceso que se debe ejecutar en el sistema. El modelo de la estructura MVC es indicado en
la Figura 3-3.
Para finalizar la fase de disen˜o, se simularon y evaluaron los componentes MVC a trav´es de
herramientas de proyeccio´n como el entorno de programacio´n LabVIEW, el software disen˜o
grafico AutoCAD y el simulador de circuitos ISIS de PROTEUS Figura 3-4.
Figura 3-3.: Representacio´n de la arquitectura MVC.
Figura 3-4.: Proyecciones del sistema SILAR.3.1 Deposici´on de semillas de ZnO por la T´ecnica SILAR 21
Implementaci´on
En la etapa de implementaci´on se siguieron los lineamientos de la arquitectura MVC, adap-
tando y conectando los componentes para formar sinergias que operen segu´n las tareas
espec´ıficas para las que fueron disen˜ados. Dado que los sub-sistemas esta´n semi-acoplados,
es posible realizar tareas de actualizaci´on, mejora, redisen˜o y monitoreo de cada uno sin la
necesidad de desarrollar e implementar el sistema en su totalidad.
Vista: El componente de vista corresponde a la interfaz de usuario del VI (Virtual
Instrument) del sistema, Figura 3-5. Esta fue elaborada en LabVIEW y permite
recoger y observar en tiempo real la informaci´on de los par´ametros de crecimiento; as´ı
como el proceso transcurrido desde el inicio hasta la finalizaci´on del crecimiento de las
pel´ıculas.
Figura 3-5.: Interfaz de usuario del sistema SILAR.
Modelo: Dentro del modelo se encuentran los sub-sistemas que establecen la l´ogica
que permite la adquisici´on y procesamiento de informaci´on, as´ı como la generaci´on de
respuestasapropiadasparacadaevento.Lossub-sistemasqueintegranestecomponente
son el algoritmo de funcionamiento, representado en la Figura 3-6, la gestio´n de
errores del VI desarrollado en LabVIEW y la tarjeta de adquisici´on de datos NI DAQ-
6009 encargada de recibir y transmitir la informaci´on desde y hacia el componente
controlador.
Controlador: La gran cantidad de sub-sistemas asociados al controlador hacen que
este componente sea el de mayor complejidad, debido a que en ´el se incorpora el sen-
sado de temperatura, los circuitos de control de los actuadores y el montaje mec´anico
del dispositivo.
Dado que la temperatura de las soluciones es uno de los para´metros ma´s importantes
para obtener morfolog´ıas definidas en las pel´ıculas semiconductoras, se hace necesario
un subsistema que sea estable y preciso. Por esta raz´on, se opt´o por un sistema de22 3 Detalles Experimentales
Figura 3-6.: Diagrama de flujo del algoritmo del VI Sistema SILAR.
sensado que toma la informacio´n con termocuplas tipo J, posteriormente adecua la
sen˜al mediante amplificadores de instrumentaci´on mientras el modelo procesa la infor-
macio´n, y luego visualiza la sen˜al en la interfaz gr´afica. Aunque el sistema SILAR est´a
disen˜ado para cuatro estaciones con temperaturas independientes, estas no se imple-
mentaron en su totalidad debido a limitaciones en la disponibilidad de las planchas de
calentamiento. Sin embargo, las dos estaciones implementadas muestran la eficiencia
del disen˜o y son suficientes para hacer pruebas en crecimientos de pel´ıculas semicon-
ductoras de ZnO.
El segundo sub-sistema que integra al controlador es la ma´quina, el circuito de control
y los motores que ubican y sumergen el portamuestras en las soluciones correspon-
dientes. La estructura fue construida en aluminio para dar rigidez, manteniendo la
estructura con un peso bajo. Esto permite evitar el requerimiento de motores de ele-
vada potencia para mover la estructura. La maquina posee un grado de libertad de
orden dos. Dado que se requieren movimientos de precisio´n, se emplearon dos motores
paso a paso encargados de rotar la estructura para ubicar el portamuestras sobre las
estaciones y de descender la estructura a una velocidad controlada. Los actuadores
reciben la informaci´on de la tarjeta de adquisicio´n de datos a trav´es de una maya de3.2 Crecimiento de microvaras de ZnO por el M´etodo Hidrot´ermico 23
aislamiento de optoacopladores y un arreglo de transistores tipo Darlington; los cuales
regulan el flujo de corriente segu´n indican las entradas TTL del mismo.
Por fuera de la arquitectura MVC se encuentra el sub-sistema de alimentacio´n que se
compone de fuente regulada de 12 V. La cual es capaz de alimentar los motores paso a
paso, los circuitos de control y la cual sirve tambi´en para polarizar los amplificadores
de instrumentacio´n. La Figura 3-7 muestra el diagrama de bloques del sistema SILAR
y la Figura 3-8 corresponde a una fotograf´ıa del sistema implementado.
Evaluacio´n
ElV-model expuestoanteriormentecontienelosmediosadecuadosparahacerunaevaluacio´n
de los requerimientos propuestos. De esta forma, se realizaron pruebas independientes para
cada componente, sub-sistema, y del sistema en general. Las pruebas realizadas indican
que la ejecucio´n del proyecto cumplio´ con la gran mayor´ıa de los requisitos planteados. El
dispositivo es estable, no presenta inconvenientes durante jornadas de funcionamiento de
varias horas y se permite producir pel´ıculas semiconductoras homogeneas de ZnO mediante
el m´etodo SILAR que son comparables a aquellas obtenidas manualmente por investigadores
expertos.
3.2. Crecimiento de microvaras de ZnO por el M´etodo
Hidrot´ermico
En esta tesis se emplea un procedimiento t´ıpico de crecimiento de part´ıculas de ZnO, pre-
parando una solucio´n acuosa de 50 ml con agua desionizada y Acetato de Zinc Dihidratado
(Zn (CH COO) .2H O) a 0.2 M con pureza de 99,5%. Se emplea Hidro´xido de Amonio
3 2 2
(NH .H O) como agente complejante, agregando 4.5 ml para ajustar el pH a un valor de
3 2
10 en agitaci´on magn´etica constante, produciendo una solucio´n blanca. Posteriormente, se
aumenta la temperatura a 80oC durante 2 horas mientras se mantiene la agitacio´n magn´eti-
ca. Dejando enfriar naturalmente, la solucio´n luego es transferida a un autoclave (135 ml),
sella´ndolo con un 80% de su capacidad volum´etrica y adicionando agua desionizada a la so-
lucio´n. A continuacio´n se mantiene la temperatura a 100oC durante 10 horas. El precipitado
es recolectado y dejado enfriar naturalmente, para hacer posteriores ban˜os con agua destila-
da. Luego, el precipitado es secado a 80oC. El polvo obtenido es sometido a un tratamiento
t´ermico por rampas para eliminar impurezas, para esto se sigue el el comportamiento mos-
trado en la Figura 3-9. Este proceso se ha empleado tambi´en en otros estudios asociados
al crecimiento de varas de ZnO [30].24 3 Detalles Experimentales
Figura 3-7.: Esquema de funcionamiento del sistema SILAR.
Figura 3-8.: Fotograf´ıa del sistema SILAR implementado.´
3.3 Medidas de Absorcio´n Optica 25
Figura 3-9.: Rampas de calentamiento en el tratamiento t´ermico.
´
3.3. Medidas de Absorci´on Optica
La caracterizacio´n del comportamiento ´optico de las pel´ıculas fue realizada en un espectro-
foto´metro Perkin-Elmer λ UV-Visible de doble haz, haciendo un barrido entre 350 y 900 nm.
3.4. Medidas de Difracci´on de Rayos X
La caracterizaci´on estructural de las pel´ıculas fue realizada empleando un difracto´metro
Rigaku Miniflex II, con radiacio´n CuKα de 1.5406 ˚A. El rango de barrido 2θ se realiz´o entre
10 y 80o a una velocidad de 0.02 deg/min.
3.5. Micrograf´ıas de Microscop´ıa Electr´onica de Barrido
La caracterizaci´on morfolo´gica se realizo´ en un microscopio electr´onico de barrido marca
Philips/FEI XL30 ESEM TMP con una resolucio´n entre 5 y 50 µm.
3.6. Medidas de Espectroscop´ıa Raman
El an´alisis vibracional se realizo´ por medio de la t´ecnica de espectroscopia Raman. Se em-
pleo´ un equipo LabRam HR800 (Horiba Jobin Yvon) equipado con un laser DPSS con una
l´ınea de excitacio´n de 473 nm y trabajando a una potencia < 30 mW. El spot del l´aser fue
focalizado sobre la muestra utilizando un objetivo de 50x Optic Ollympus.26 3 Detalles Experimentales
Debido a la naturaleza compleja de los materiales, estos presentan diferentes configuracio-
nes estructurales que dan origen a comportamientos vibracionales distintos, incluso para un
mismo compuesto. As´ı, la obtencio´n de espectros Raman de buena calidad es un proceso que
esta´ directamente relacionado con la experiencia del operario del equipo de espectroscop´ıa y
a su experiencia con el tipo de muestra a analizar. Entre las consideraciones m´as relevantes
en este proceso se encuentra la selecci´on del a´rea sobre la cual se realiza la medicio´n. El equi-
po de espectroscop´ıa Raman cuenta con un microscopio electr´onico con objetivos de 10x,
50x y 100x, los cuales corresponden a juegos de lentes que permiten seleccionar el taman˜o
de la superficie de la muestra sobre la cual se tomara´ el espectro; procurando que esta sea
homog´enea para evitar que existan focos mu´ltiples en el microscopio. Debido a susceptibili-
dades de los materiales a las altas concentraciones de luz en que son expuestos, se cuenta con
diferentes tipos de filtros configurables. Existe un filtro de potencia principal que regula la
potencia del laser en mu´ltiplos de la misma y un filtro Hole que concentra el laser en un cono
de mayor o menor a´rea. Tambi´en existe un filtro Slit que se asocia a la cantidad de radiaci´on
que ingresa a la ca´mara CCD; sistema encargado de capturar la sen˜al Raman. Tambi´en,
existen tres tiempos configurables para la medida: el tiempo de exposici´on de la muestra al
haz de luz, el tiempo de captura de la sen˜al Raman radiada a causa de la excitacio´n, y un
tiempo de relajacio´n entre los tiempos de muestreo. De igual forma se tiene en cuenta la
calibracio´n del equipo, que en este caso se realiza tomando el espectro de una muestra de
silicio y ubicando posteriormente el pico caracter´ıstico en 520 cm−1, valor reportado para su
modo vibracional ma´s representativo [31].
3.6.1. Reconstrucci´on autom´atica de espectros Raman de ZnO
La reconstruccio´n de la l´ınea base de espectros para eliminar la fluorescencia es el eje central
de esta seccio´n. Con el fin de automatizar el proceso de reconstruccio´n del espectro, se
evalu´o el rendimiento de diferentes t´ecnicas de linealizaci´on, las cuales emplean las funciones
de Huber y cuadra´tica truncada en sus versiones sim´etrica y asim´etrica [32, 33].
Base de datos
En el tratamiento de l´ıneas base se escogio´ el semiconductor ZnO debido a sus caracter´ısticas
tecnolo´gicas ampliamente estudiadas en aplicaciones en dispositivos tales como transistores,
sensores de gas, sistemas emisores de luz, entre otros [3]. Para realizar la extracci´on au-
toma´tica, se parte de una base de datos de espectros Raman de ZnO. La base de datos
se compone de 137 espectros de muestras obtenidas por diferentes rutas qu´ımicas, siendo
tambi´en el producto de la variacio´n de los para´metros de medida en busca de los mejores
resultados.3.6 Medidas de Espectroscop´ıa Raman 27
Figura 3-10.: Estimaci´on de la l´ınea base con las cuatro funciones.
Metodolog´ıa
En esta etapa se proponen dos experimentos. El primer experimento permite analizar la
influencia de la elecci´on de los par´ametros de las funciones, tales como: tipo de funci´on
(Huber o Cuadr´atica truncada), la versio´n de la funci´on (sim´etrica o asim´etrica), el umbral
(s) y el orden del polinomio (p). En el segundo experimento se propone evaluar el desempen˜o
que ofrecen las diferentes funciones propuestas en la metodolog´ıa. Para tal fin, se comparan
espectroscuyal´ıneabasehasidopreviamenteestimadadeformamanualconaquellosquehan
sido linealizados de forma automa´tica. Esto se realiza, mediante las medidas de rendimiento
propuestas, descritas en el Cap´ıtulo de Fundamentaci´on, las cuales permiten determinar qu´e
tipo de funcio´n es la que mejor modela la fluorecencia de los espectros. La Figura 3-10
muestra las cuatro funciones aplicadas a un mismo espectro. Para evaluar el rendimiento en
este experimento, se estima la correlacio´n entre las sen˜ales procesadas por cada una de las
cuatro funciones. Para cada funci´on se var´ıan dos para´metros: el orden del polinomio (entre
1 y 10) y el umbral (entre 1x10−4 hasta 5x10−4). Para determinar la funcio´n ma´s ido´nea de
modelado de la l´ınea base se estiman los estad´ısticos de media y desviacio´n esta´ndar sobre
cada orden del polinomio y umbral elegido.
Evaluacio´n
En primera instancia se evalu´a visualmente la influencia en la eleccio´n de un valor espec´ıfico
de umbral. Experimentalmente se pudo notar que para modelar este tipo de materiales es
necesario tener en cuenta valores del orden de 10−4, con los cuales se pudo encontrar una
mayor aproximaci´on al modelo manual. En la Figura 3-11 se evaluo´ la funcio´n asim´etrica
truncada variando los valores de umbral, lo cual indico´ que entre menor es el valor, se eleva
la probabilidad de encontrar el mejor modelo de reconstruccio´n de l´ınea base.
Adicionalmente, se tuvo en cuenta la implicacio´n del orden del polinomio. Como es espera-28 3 Detalles Experimentales
do, variar este para´metro entre 1 y 10 genera l´ıneas base con mayores ra´ıces. Esto permite
formular la siguiente conjetura: para elementos con fluorescencias que afectan casi lineal-
mente al espectro, se puede usar un orden de polinomio con bajo orden. En esta tesis se
determino´ que para los espectros observados el modelo tiene un mayor rendimiento con va-
lores cercanos a 3. Por otra parte, para elementos que se ven afectados por curvatura mucho
ma´s pronunciada, es necesario incrementar este orden hasta por lo menos un valor de 7. La
Figura 3-12 muestra la influencia que tiene el orden del polinomio en la funcio´n asim´etrica
truncada.
Con el fin de extender el ana´lisis, se implement´o una variacio´n exhaustiva de los para´metros
de umbral y orden del polinomio en las cuatro funciones propuestas. La figura Figura 3-13
muestra el mejor caso de an´alisis, en el cual se tiene valor de umbral fijo y se var´ıa el orden
del polinomio en la reconstrucci´on de espectros de ZnO.
De la misma forma, la Figura 3-14 muestra la variacio´n del umbral s, con un orden de
polinomio fijo, en la reconstrucci´on de espectros de ZnO. Este gra´fico permite analizar el
comportamiento del sistema y encontrar una zona en la cual se tiene el mejor rendimiento en
t´erminos de correlaci´on. En estas figuras se puede notar que el uso de umbrales que tienden
al orden de 10−4 benefician al sistema, lo cual implica que se debe hacer una bu´squeda sobre
la zona de ma´s bajo valor.
Para evaluar el rendimiento de cada una de las funciones propuestas, se presentan los re-
sultados ma´s relevantes en t´erminos del coeficiente de correlacio´n. La Tabla I muestra los
mejores valores de correlaci´on obtenidos en cada una de las funciones.
Tabla I. Mejores resultados de correlacio´n.
Funci´on Coeficiente de correlaci´on Umbral Polinomio
Huber Asim´etrica 0.9858 0.0004 3
Truncada Asim´etrica 0.9818 0.004 3
Huber Sim´etrica 0.8394 0.01 2
Truncada Sim´etrica 0.8033 0.5 2
El modelado con funciones asim´etricas presenta una alta tasa de correlaci´on, indicando
que la metodolog´ıa es ido´nea para este tipo datos, y permite automatizar el proceso de
estimacio´n y reconstruccio´n de la l´ınea base. Las Figuras 3-15 y 3-16 muestran resultados
de la reconstrucci´on de espectros de ZnO con el sistema desarrollado. La Figura 3-15
corresponde a la la funci´on de Truncada Asim´etrica con diferentes valores de umbral y la
Figura 3-16 representa la misma funcio´n, pero variando el orden del polinomio.
3.7. Medidas de Espectroscop´ıa de Impedancia El´ectrica
En este trabajo de investigaci´on se realizaron pra´cticas para determinar la eficiencia de la
celdadesarrolladaenelestudiodepropiedadesfotoel´ectricasdelapel´ıculamicroestructurada3.7 Medidas de Espectroscop´ıa de Impedancia El´ectrica 29
Figura 3-11.: Influencia de la variacio´n del umbral s en la funcio´n Truncada Asim´etrica.
Figura 3-12.: Influencia del orden del polinomio en la funcio´n Truncada Asim´etrica.30 3 Detalles Experimentales
Figura 3-13.: Influencia del orden del polinomio en el valor de correlacio´n.
Figura 3-14.: Influencia del umbral s en el valor de correlacio´n.3.7 Medidas de Espectroscop´ıa de Impedancia El´ectrica 31
Figura 3-15.: Reconstrucci´onconvariacio´ndeumbralparalafuncio´nTruncadaAsim´etrica.
Figura 3-16.: Reconstrucci´on con variaci´on de polinomio para la funci´on Truncada
Asim´etrica.
de ZnO [34, 35, 36]. Se estudiaron los cambios en la resistencia el´ectrica de la pel´ıcula por
efectos de radiacio´n UV en temperatura ambiente y a 120oC. En ambas experiencias se
llevaron a cabo medidas de espectroscopia de impedancia el´ectrica a trav´es del equipo SI
SOLARTRON 1260 (Impedance/Gain-Phase Analyzer) ubicando la pel´ıcula entre electrodos
de aluminio, con una tensio´n de 2500 mV en AC. entre ellos, y en un barrido de frecuencias
desde 10 Hz hasta 32 MHz. Los datos fueron extra´ıdos para la construccio´n de los espectros
mediante el software Zplot.
3.7.1. Celda de Espectroscop´ıa de Fotoimpedancia El´ectrica
La variacio´n de la respuesta de un material con respecto a las excitaciones el´ectricas puede
verse alterada cuando este sufre los efectos de otros tipos de energ´ıa interactuando con ´el,
ya sea incrementando o disminuyendo la intensidad de la misma. En la t´ecnica propuesta32 3 Detalles Experimentales
de espectroscopia de fotoimpedancia el´ectrica se evalu´an los cambios del comportamiento
el´ectrico de los materiales en presencia de diferentes tipos de radiaci´on ´optica como UV,
visible e infrarrojo cercano; estudios que con temperaturas controladas permiten obtener
informacio´n relevante para el desarrollo de sensores o´pticos.
En la realizacio´n de las medidas se emplea una de las configuraciones de medici´on m´as
utilizadas en espectroscopia de impedancia como son los electrodos en paralelo, en donde una
sen˜al el´ectrica variable en frecuencia se genera entre los dos electrodos y se mide la respuesta
con respecto a la sen˜al de entrada. En la Figura 3-17 se puede observar la configuracio´n
para este tipo de medidas en donde se env´ıa una sen˜al de corriente que circula por la muestra
y se toma informacio´n sobre la diferencia de potencial entre sus terminales para construir
los diagramas de impedancia.
Figura 3-17.: Configuracio´n de electrodos paralelos en la medida de impedancia el´ectrica.
Disen˜o e implementaci´on
En principio, se identificaron las funciones, necesidades y restricciones de la ca´mara oscura
con emisio´n de radiacio´n ´optica controlada, denominada ca´mara de fotoimpedancia el´ectri-
ca. En este proceso se emplearon modelos de ingenier´ıa de requerimientos que permitieron
reconocer los requisitos funcionales y no funcionales, diagramar completamente el sistema y
estructurar el trabajo de forma ordenada.
Partiendo de una problem´atica correctamente identificada, se procede a la soluci´on de pro-
blemas espec´ıficos, mediante el disen˜o e implementacio´n de subsistemas. De igual forma que
en el Sistema SILAR, el empleo de sistemas semi-acoplados posibilita realizar tareas de ac-
tualizacio´n, mejora, redisen˜o y monitoreo del proyecto para trabajos futuros sin necesidad
de implementar el sistema en su totalidad.
Se encontr´o que los procesos de medida son dependientes del control realizado sobre la radia-
cio´n emitida. Por esto se emplearon matrices de dispositivos LED de alta luminosidad que
emiten en el infrarrojo, rojo, amarillo, verde, azul y ultravioleta. A trav´es de la regulacio´n
de su alimentacio´n por modulacio´n por ancho de pulso (PWM), se obtuvo control sobre la
cantidad de radiacio´n que reciben las muestras. El sistema de control de radiacio´n resulta3.7 Medidas de Espectroscop´ıa de Impedancia El´ectrica 33
Figura 3-18.: Diagramadelaceldadefotoimpedanciael´ectrica.(A).C´amaraoscurayesfera
integradora. (B) Sistema el´ectrico de calentamiento. (C) Matrices de LEDs
con diferentes longitudes de onda.
entonces en un sistema acoplado a la ca´mara oscura que permite al usuario ingresar la in-
tensidad de la radiacio´n emitida.
Debido a las caracter´ısticas de difusi´on de los encapsulados de los dispositivos LED, se hizo
necesario incluir una esfera integradora de marca LabSphere que elimina los patrones de
difraccio´n generados en la radiaci´on emitida por los LED. De de esta forma se emite una
radiacio´n uniforme sobre las muestras. Dentro de la celda se incorpora un arreglo de electro-
dos de aluminio que integra un sistema el´ectrico de calentamiento para realizar las pruebas
de funcionamiento de las pel´ıculas.
La Figura 3-18 muestra el proceso de funcionamiento de la celda de fotoimpedancia el´ectri-
ca, en donde las matrices de LED de los diferentes colores radian el interior de la esfera. La
esfera integradora uniformiza la luz en su interior y la transporta hacia la muestra dentro de
la ca´mara oscura. La Figura 3-19 muestra una fotograf´ıa de la celda implementada junto
al arreglo de electrodos.
3.7.2. Sensor UV de ZnO
Para la implementacio´n de la pel´ıcula como sensor, se recubrieron los bordes de la pel´ıcula de
ZnO con pintura de plata. Este recubrimiento permite mejorar los contactos a los extremos
de la pel´ıcula. La distancia entre electrodos se ajusto´ para aprovechar al m´aximo la superficie
recubiertaconZnOypoderevidenciarenmayormedidalosefectoscausadosporlaexcitaci´on
de la muestra. La Figura 3-20 muestra una fotograf´ıa del sensor.34 3 Detalles Experimentales
Figura 3-19.: Fotograf´ıas de la celda de fotoimpedancia.
Figura 3-20.: Fotograf´ıas del sensor UV de ZnO.4. Resultados y an´alisis
Las pel´ıculas de ZnO depositadas presentan diferencias en su espesor, indicando la cantidad
de part´ıculas que se acomodan sobre el substrato de vidrio; caracter´ıstica proporcional a la
cantidad de luz reflejada en la superficie de la muestra. De este modo, comparando las mues-
tras obtenidas a trav´es de inspeccio´n visual, se puede identificar aquellas de mayor espesor
y homogeneidad. La gran cantidad de part´ıculas adheridas en dichas pel´ıculas aumenta la
absorcio´n de ciertas longitudes de onda, logrando que los procesos de reflexio´n se atenu´en.
A este feno´meno se asocia tambi´en la incidencia de hidr´oxidos residuales e impurezas en la
coloracio´n de las pel´ıculas; siendo esta normalmente blanca, pero que en algunos casos llega
a alcanzar ligeras tonalidades de azul. Este tipo de hidr´oxidos, en especial el Zn(OH) , se
2
forman en las etapas primeras del crecimiento de la pel´ıcula y generalmente se inician por
accio´n de los centros de nucleaci´on generados por las vacancias de ox´ıgeno que se producen
en el proceso de limpieza de los substratos de vidrio.
4.1. Caracterizaci´on por absorci´on ´optica
En la Figura 4-1 se muestran los espectros de reflectancia de las pel´ıculas de ZnO. El trazo
de la l´ınea tangencial de la banda de transicio´n permitio´ ubicar la energ´ıa de la banda de
brecha prohibida en 3.17 eV, valor que se encuentra dentro de la regi´on del UV. De este
modo se puede estimar una gran eficiencia de la pel´ıcula en la absorcio´n de este tipo de
radiacio´n; para´metro deseado en el desarrollo de los sensores.
En este estudio se decidi´o realizar medidas de reflectancia, en lugar de absorbancia, debido
a que este feno´meno permite estudiar en mayor medida los estados electro´nicos superficiales.
La poca inclinacio´n y mayor amplitud en la curva sobre el punto de inflexi´on superior es
evidencia de la reconstruccio´n de bandas por la cantidad de carga acumulada sobre la su-
perficie. En cambio, el punto de inflexi´on menor presenta un corte m´as ideal, debido a que
las pocas micras de grosor de la pel´ıcula no generan considerables feno´menos volum´etricos
de deformaci´on de bandas.
4.2. Caracterizaci´on estructural
El difractograma de XRD de la Figura 4-2 muestra los picos asociados con planos crista-
linos tales como (100), (002), (101), (102), (110), (103), (200), (112), (201), (004) y (202).36 4 Resultados y ana´lisis
La indexacio´n de estos picos se llevo´ a cabo considerando una estructura tipo hexagonal
wurtzita, de acuerdo con la carta JCPDF No. 00 036 1451. Los difractogramas indican que
Figura 4-1.: Espectro de reflectancia de la pel´ıcula de ZnO
Figura 4-2.: Difractograma XRD de la pel´ıcula de ZnO
en el proceso de crecimiento por la t´ecnica hidrot´ermica, los microcristales en las pel´ıculas
esta´n orientados a largo del eje c con direcci´on (002) y poseen un crecimiento con morfolog´ıa
de microvara. Muchos autores han reportado esta orientacio´n preferencial de las pel´ıculas
de ZnO, algunas explicaciones sugieren que puede deberse a una minimizacio´n del estr´es
interno y la energ´ıa superficial [37, 38], o tambi´en, por la facilidad de crecimiento debido a la4.3 Caracterizacio´n vibracional 37
mayor densidad ato´mica encontrada a lo largo del plano (002). La informaci´on suministrada
por los difractogramas de XRD indica tambi´en que los tratamientos t´ermicos promueven la
formacio´n de una pel´ıcula de mejor calidad cristalina. En estas, se puede apreciar que existe
cierta influencia en la calidad de la pel´ıcula de acuerdo al precursor o fuente de iones Zn2+
utilizado.
4.3. Caracterizaci´on vibracional
El espectro Raman obtenido (Figura 4-3) muestra la presencia del modo E (High) en
2
437.8 cm−1, banda caracter´ıstica reportada en la literatura para el ZnO [6]. El dominio
de este modo vibracional esta asociado la mayor facilidad de excitaci´on de las microvaras
en direcciones diferentes al eje c por la direccio´n del campo del haz de luz incidente. Este
resultado es acorde a lo mostrado por los difractogramas de rayos X. Tambi´en se encontro´
una reduccio´n de la intensidad relativa del pico en la banda de 583 cm−1 en relacio´n al modo
´
E (High). Este pico esta asociado al modo vibracional E (Longitudinal Optico) que indica
2 1
la presencia de vacancias de ox´ıgeno. Al encontrarse reducido en temperatura ambiente, es
posible usar este pico como un factor para modular la conduccio´n electro´nica a trav´es del
calentamiento de la pel´ıcula y la evaporacio´n de los grupos OH− presentes en la superficie;
con el fin de aumentar los portadores de carga en la pel´ıcula.
Figura 4-3.: Espectro Raman de la pel´ıcula de ZnO38 4 Resultados y ana´lisis
4.4. Caracterizaci´on morfol´ogica
En las micrograf´ıas de la Figura 4-4 se observan las microestructuras obtenidas para el
ZnO, correspondiente a varas con estructura hexagonal. Esta morfolog´ıa esta´ asociada a la
forma hexagonal wurzita de la celda unitaria para el ZnO. Las varas tienen longitudes de
cercanas a 4.2 µm y presentan dia´metros uniformes de alrededor de 280 nm.
La implementacio´n de puntos de nucleacio´n se considera efectiva, permitiendo obtener ho-
Figura 4-4.: Micrograf´ıa superficial de la pel´ıcula de ZnO
mogeneidad en el recubrimiento de la pel´ıcula. La Figura 4-5 muestra el crecimiento de
diferentes varas sobre la semilla de ZnO. Con estos experimentos se pudo determinar que la
duracio´n prolongada del tiempo que los substratos permanecen en el autoclave permite un
crecimiento o´ptimo de las microvaras. Se encontraron incluso microvaras que sirven como
nuevos puntos de nucleacio´n para estructuras que crecen en diferentes direcciones segu´n la
orientacio´n de los cristalitos. Este comportamiento permite la interaccio´n superficial de las
microestructuras y facilita la conduccio´n electr´onica entre ellas. Algunos efectos de conser-
vacio´n de carga pueden estar asociados a las dislocaciones y defectos causados por el no total
ordenamiento del ZnO sobre el substrato, resultados acordes a lo presentado en la caracte-
rizacio´n por absorcio´n o´ptica.
4.5. Caracterizaci´on el´ectrica
Dentro de la caracterizaci´on de impedancia el´ectrica se tuvo en consideracio´n dos aspectos
fundamentales para validar la aplicacio´n de la pel´ıcula de ZnO como sensor UV: el rango de
operacio´n, determinado a trav´es de la disminuci´on de la impedancia en presencia de UV, y
los tiempos de respuesta de la pel´ıcula entre saturacio´n y relajaci´on.4.5 Caracterizacio´n el´ectrica 39
Figura 4-5.: Micrograf´ıa de puntos de nucleaci´on en la pel´ıcula de ZnO
4.5.1. Disminuci´on de la impedancia
En las Figuras 4-6 y 4-7 se muestran los diagramas de bode respecto a la magnitud de
la impedancia de la pel´ıcula en temperatura ambiente y a 120oC, respectivamente. Ambas
configuraciones evidencian una disminucio´n de la impedancia por causa de la radiaci´on UV.
Este efecto se asocia al aumento del nu´mero de portadores de carga por causa del rompi-
miento de enlaces como respuesta al bombardeo con fotones UV, cuya energ´ıa es cercana al
gap de 3.17 eV calculado para la pel´ıcula de ZnO.
En la pel´ıcula a temperatura ambiente se obtuvo una disminucio´n de la impedancia en
Figura 4-6.: Diagrama de bode de los cambios de impedancia en temperatura ambiente.40 4 Resultados y ana´lisis
Figura 4-7.: Diagrama de bode de los cambios de impedancia en 120oC
D.C., equivalente a la resistencia de la pel´ıcula, desde 7,5x107 hasta 1x106Ω. En el estudio
realizado a 120oC se alcanzo´ una disminuci´on de la resistencia desde 2,6x105 hasta 2,8x106Ω.
La reduccio´n de la resistencia de la pel´ıcula en oscuridad a 120oC, en comparacio´n a cuando
no sufre los efectos de temperatura, se relaciona con la generaci´on de vacancias de ox´ıgeno
por la evaporaci´on del agua presente en la superficie. En la medida realizada a temperatura
ambiente se aprecia como en oscuridad la pel´ıcula mantiene su impedancia constante hasta
frecuencias cercanas a 103 Hz, valor que aumenta hasta la cercan´ıa de 105 Hz en la saturaci´on
causada por la radiaci´on UV. Con la temperatura de 120oC se encontro´ una disminuci´on en
la diferencia de las regiones constantes de impedancia de tan solo un orden de magnitud, pa-
sando de 104 Hz en oscuridad a 105 Hz en saturaci´on; pudi´endose afirmar entonces que existe
una mejora en la estabilidad en frecuencia gracias a los efectos de temperatura. La pendiente
en las regiones de transici´on en ambas temperaturas esta´ asociada al estado cambiante de la
pel´ıcula mientras llega a su estado de saturaci´on.
4.5.2. Tiempo de saturaci´on y relajaci´on
En las Figuras 4-8 y 4-9 se puede apreciar el tiempo de exposicio´n UV y de relajaci´on en
oscuridad de la pel´ıcula para las temperaturas ambiente y 120oC. En ambos casos se obtuvo
tiempos de saturacio´n cercanos a los 50 minutos. No obstante, la magnitud de la resistencia
disminuida en ambiente es mucho mayor, y por tanto se present´o una mayor velocidad de
saturacio´n en este caso.
Por otra parte, se encontro´ que el tiempo de relajacio´n y regreso al estado natural de las
pel´ıculas en temperatura ambiente es excesivamente alto, entre otros factores, en respuesta a
la gran cantidad de resistencia disminuida. Para la pel´ıcula a 120oC se obtuvieron tiempos de
relajaci´on mucho menores debido a la disminuci´on en la interferencia de la estabilizacio´n del
materialporlareduccio´ndelasmol´eculasdeaguapresentesenlasuperficie.Enconsecuencia,4.5 Caracterizacio´n el´ectrica 41
Figura 4-8.: Gr´afica del cambio de la resistencia en funci´on del tiempo para la temperatura
ambiente.
Figura 4-9.: Gr´afica del cambio de la resistencia en funcio´n del tiempo para 120oC.42 4 Resultados y ana´lisis
se pudo determinar el aumento de la velocidad de relajaci´on en la pel´ıcula sometida a efectos
de temperatura.
4.5.3. Sensor UV de ZnO
A trav´es de la informaci´on recogida en las t´ecnicas de caracterizacio´n, se logro´ obtener
algunos indicadores del funcionamiento f´ısico la pel´ıcula microestructurada de ZnO al ser
implementada como sensor UV. Estos indicadores son ilustrados en la (Figura 4-10), la
cual resume el funcionamiento optoelectr´onico del sensor. La figura muestra las diferencias
de corriente (i) de acuerdo a la transici´on de estados de la pel´ıcula antes y despu´es de ser
excitada con radiaci´on UV, y en temperatura ambiente y a 120oC.
Figura 4-10.: Diagrama de funcionamiento optoelectro´nico de la pel´ıcula: la variable (i)
ilustra la corriente que atraviesa el sensor cuando este es excitado con radia-
cio´n UV en temperatura ambiente (izquierda) y a 120oC (derecha).5. Conclusiones
5.1. Conclusiones
En esta tesis se disen˜aron e implementaron los sistemas de deposici´on de puntos de nuclea-
cio´n sobre substratos a trav´es del m´etodo SILAR, el sistema de reconstrucci´on autom´atica
y eliminacio´n de la fluorescencia de espectros Raman de ZnO, y la celda de fotoimpedancia
el´ectrica acoplada al equipo de caracterizacio´n de materiales de Espectroscop´ıa Impedancia
El´ectrica. Los sistemas desarrollados son confiables, de bajo costo, presentan buen desem-
pen˜o y son de gran utilidad en en los procesos de s´ıntesis y caracterizaci´on de materiales
asociados a trabajos de investigaci´on de materiales en pregrado y posgrado.
Se produjeron y caracterizar´on pel´ıculas microestructuradas de ZnO empleando las herra-
mientras desarrolladas en la tesis, lo que resulto en una optimizacio´n de los procesos y
un mejoramiento en la calidad de los resultados. Las diferentes t´ecnicas de caracterizacio´n
empleadas permitieron determinar una relaci´on entre factores estructurales, morfolo´gicos y
ambientales en los procesos fotoel´ectricos de las pel´ıculas.
A trav´es de la caracterizaci´on por absorcio´n ´optica se determino una energ´ıa de brecha prohi-
bida de 3.17 eV para las pel´ıculas. La disminuci´on de esta energ´ıa, con respecto a los valores
normales del ZnO, se debe a la deformaci´on de las bandas por efectos de carga acumulada
en dislocaciones y defectos superficiales. As´ı, la respuesta o´ptica de las pel´ıculas se vio favo-
recida, al entrar ma´s en la regio´n del UV y disminuyendo efectos de radiaci´on visible.
La caracterizacio´n estructural mostr´o una forma hexagonal wurtzita, correspondiente a lo
reportado para el ZnO, con direcci´on preferencial de crecimiento en el eje c. Este patr´on de
crecimiento se asocia a la t´ecnica de s´ıntesis hidrotermal, la cual favorece la formacio´n de
este tipo de cristales por la adici´on preferencial de unidades de crecimiento tetraedricas de
zinc y ox´ıgeno sobre el plano (0001).
La t´ecnica de espectroscopia Raman ayud´o a establecer una calidad adecuada de las pel´ıcu-
las, en las cuales predomina el modo vibracional E (High), en relacio´n a los dem´as modos.
2
Este comportamiento se asocia a que, por la direcci´on del campo, la energ´ıa del haz de luz
promueve el movimiento de una mayor cantidad de mol´eculas que se han depositado en di-
´
reccio´n c en forma de vara. El modo E (Longitudinal Optico), asociado a las vacancias de
1
o´xigeno, se encontro´ reducido debido a la exposicio´n de la pel´ıcula a la humedad ambiental.
Por este motivo se evalu´o el efecto del factor de temperatura en la aplicacio´n de la pel´ıcula
como sensor, rompiendo los enlaces OH− superficiales y aprovechando esas vacancias de o´xi-
geno para aumentar la cantidad de portadores de carga y mejorar as´ı la conduccio´n el´ectrica.44 5 Conclusiones
Las micrograf´ıas obtenidas de la pel´ıcula muestran la homogeneidad en el crecimiento de las
microvaras. Se logro´ determinar que la deposicio´n de puntos de nucleaci´on favorece la uni-
formidad en el recubrimiento del substrato, al tiempo que mejora la interaccio´n entre las
microvaras. Se encontraron defectos y efectos de tensi´on por la interacci´on de las estructu-
ras, lo que se constata los resultados presentados en la caracterizaci´on por espectroscop´ıa de
absorcio´n o´ptica.
En relaci´on al comportamiento el´ectrico, la pel´ıcula microestructurada de ZnO muestra ca-
racter´ısticas deseables en para materiales empleados como sensor UV. De forma precisa, esta
presenta cambios significativos en su comportamiento el´ectrico en presencia de radiaci´on
UV. En general, la radiacio´n UV causo´ una disminuci´on en la impedancia el´ectrica de las
pel´ıculas, sin embargo, a pesar de que en ambiente existir´ıa una mayor resolucio´n del sensor
por la mayor disminucio´n de la impedancia, la velocidad de recuperaci´on del estado natural
es muy pequen˜a y no posibilita su uso como dispositivo electr´onico. Para solucionar este pro-
blema, es posible aumentar el rompimiento de enlaces y obtener mayores reducciones de la
impedancia en D.C. por efectos de temperatura. Cuando la temperatura se eleva por encima
del punto de evaporaci´on del agua, se obtiene un comportamiento m´as estable y velocidades
de relajaci´on ma´s ra´pidas; raz´on por la cual se recomienda el uso de las pel´ıculas de ZnO en
altas temperaturas para su implementacio´n en sensores.
5.2. Trabajos futuros
Las pel´ıculas microestructuradas presentan un futuro promisorio en el desarrollo de sensores
UV debido a su bajo costo de produccio´n, alta reproducibilidad y excelentes propiedades
optoelectro´nicas. Los trabajos futuros se plantean bajo cuatro ejes principales: la completa
automatizacio´n de la s´ıntesis de las pel´ıculas, el desarrollo de nuevas t´ecnicas de procesa-
miento de informacio´n que faciliten el an´alisis e interpretacio´n de los resultados de carac-
terizacio´n, la optimizacio´n de la celda de fotoimpedancia el´ectrica para realizar medidas en
ambientes controlados, y el trabajo de disen˜o geom´etrico e instrumentacio´n espec´ıfica para
la implementacio´n de la pel´ıcula como un dispositivo sensor.A. Anexo: Reconocimientos y
Divulgaci´on
Reconocimientos
Mejor trabajo de grado de pregrado en Ingenier´ıa Electr´onica, Universidad Nacional
de Colombia, Sede Manizales, 2014.
Mejor Trabajo Teo´rico – X ENFMC, Escuela Nacional de F´ısica de la Materia Con-
densada. 2012.
Art´ıculos de Investigaci´on
´
SISTEMA SILAR PARA EL CRECIMIENTO DE PELICULAS SEMICONDUCTO-
RAS CON DIFERENTES APLICACIONES. Revista De Investigaciones Universidad
Del Quindio. ISSN: 1794-631X ed: Editorial Universidad Del Quind´ıo v.1 fasc.23 pp.16
- 22 ,2012.
´
ESTUDIOSPORIMPEDANCIAELECTRICADENANOESTRUCTURASDEZNO.
Scientia Et Technica. ISSN: 0122-1701 ed: Universidad Tecnolo´gica de Pereira v.18
fasc.2 ,2013
´ ´
SISTEMA SILAR DE PRODUCCION PARA PELICULAS SEMICONDUCTORAS
APLICADAS EN SENSORES DE HUMEDAD. Cap´ıtulo en memoria. 16 Convencio´n
Cient´ıfica de Ingenier´ıa y Arquitectura. ISBN: 978-959-261-405-5. Cujae, 2012.
´ ´
RECONSTRUCCION DEL ESPECTRO RAMAN MEDIANTE LA SUSTRACCION
´ ´
DE LA LINEA BASE USANDO LAS FUNCIONES DE HUBER Y CUADRATICA
TRUNCADA. Revista Colombiana de F´ısica. (Aceptado)
´
ESTUDIODELASPROPIEDADESESTRUCTURALES,VIBRACIONALESYELECTRI-
CAS DE LA MATRIZ COMPLEJA PVA + MICROVARAS DE ZnO. Revista Colom-
biana de Materiales. (Aceptado).
˜ ´
DISENO E IMPLEMENTACION DEL SISTEMA DE ESPECTROSCOPIA DE FO-
´ ´
TOIMPEDANCIA ELECTRICA EN EL DESARROLLO DE SENSORES OPTICOS
BASADOS EN MICROVARAS DE ZnO. Revista De Investigaciones Universidad Del
Quindio. (Aceptado).46 A Anexo: Reconocimientos y Divulgaci´on
Participacio´n en Eventos
Seminario Taller Latinoamericano de Instrumentacio´n, Control y Telecomunicaciones.
´
Ponencia: “SISTEMA SILAR PARA EL CRECIMIENTO DE PELICULAS SEMI-
CONDUCTORASPARADIFERENTESAPLICACIONES”,UniversidaddelQuind´ıo.
Mayo 2012
3er Congreso de Ingenier´ıa F´ısica. Ponencias: “IMPLEMENTACION DE LA DAQ
´
NI-USB6009 EN EL SISTEMA SILAR PARA EL CRECIMIENTO DE PELICULAS
´
SEMICONDUCTORAS” y “CARACTERIZACION ESTRUCTURAL, VIBRACIO-
´ ´
NAL Y MECANICA DE HUESO TIPO FEMUR VACUNO”. Universidad EAFIT.
Septiembre 2012. Medell´ın.
X ENFMC. Escuela Nacional de F´ısica de la Materia Condensada. Organizador y Po-
nencia: “RECONSTRUCCION AUTOMATICA DE LA LINEA BASE EN ESPEC-
TROS RAMAN DE ZnO A TRAVES DE LAS FUNCIONES DE HUBER Y CUA-
DRATICA TRUNCADA”. Universidad Nacional de Colombia. Octubre 2012. Mani-
zales.
16 Convenci´on Cient´ıfica de Ingenier´ıa y Arquitectura. Palacio de Convenciones. No-
viembre 2012. La Habana.
VIII Seminario Euro Latinoamericano de Sistemas de Ingenier´ıa. Ponencia: “SISTE-
´ ´
MA SILAR DE PRODUCCION PARA PELICULAS SEMICONDUCTORAS APLI-
CADAS EN SENSORES DE HUMEDAD”. Palacio de Convenciones. La habana 2012.
SNNC Semana de la Nanociencia y la Nanotecnolog´ıa en Colombia. Universidad de
Antioquia. Julio 2012. Medell´ın.
NANODYF’2013: Simposio Iberoamericano de Divulgacio´n y Formacio´n en Nanocien-
cia y Nanoctecnolog´ıa. Universidad de Antioquia. Julio 2013. Medell´ın.
Participacio´n en NanoAntioquia 2013: II Taller Internacional de Materiales Nanoes-
tructurados.Ponencia:“AUTOMATICBACKGROUNDREMOVALFROMZnOAND
GaAsRAMANSPECTRAUSINGHUBERANDQUADRATICTRUNCATEDFUN-
CTIONS”. Universidad de Antioquia. Julio 2013. Medell´ın.
Participacio´n en VII Congreso Internacional de Materiales. Ponencia: “ESTUDIO DE
´
LAS PROPIEDADES ESTRUCTURALES, VIBRACIONALES Y ELECTRICAS DE
LA MATRIZ COMPLEJA PVA + MICROVARAS DE ZnO”. Universidad de Antio-
quia. Octubre de 2013. Medell´ın.47
Proyectos de Investigaci´on Asociados
´
Semillero de investigacio´n en Emprendimiento: “AUTOMATIZACION DE LA TEC-
´ ´
NICA DE CRECIMIENTO SILAR PARA PRODUCCION DE PELICULAS SEMI-
CONDUCTORAS CON APLICACIONES EN SENSORES DE HUMEDAD” Grupo
´
deTrabajoAcad´emico(GTA),PropiedadesOpticasdelosmateriales. Marzo2013.Uni-
versidad Nacional de Colombia.
´
Semillero de investigacio´n: “DESARROLLO DE CAMARA DE ESTUDIO DE IM-
´ ´
PEDANCIA EN FUNCION DE UV PARA PELICULAS SEMICONDUCTORAS”
´
Grupo de Trabajo Acad´emico (GTA), Propiedades Opticas de los materiales. Octubre
2013.Universidad Nacional de Colombia y COLCIENCIAS.Bibliograf´ıa
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Perilla Suárez, Oliver Gerardo | Garcés Arias, Andrés | 2021 | Introducción : en este trabajo se describe una cohorte de pacientes hospitalizados por covid-19
y se proponen modelos pronósticos que estiman la probabilidad de presentar enfermedad grave,
trombosis y muerte a partir de variables de ingreso.
Métodos : estudio retrospectivo analítico de la población de pacientes con diagnóstico confirmado de covid-19, atendidos hospitalariamente en un centro de alta complejidad, entre los meses
de marzo de 2020 y abril de 2021. Se determinó la asociación entre variables de ingreso y la
ocurrencia de muerte, curso clínico adverso y trombosis y se construyeron y validaron internamente modelos pronósticos para estos desenlaces utilizando métodos estadísticos tradicionales y de aprendizaje automático.
Resultados: se incluyeron datos de 642 pacientes, de los cuales 328 (51 %) presentaron deterioro
clínico y 180 (28 %) fallecieron durante la hospitalización. Se documentaron eventos trombóticos en 67 (10 %) y de sangrado en 19 pacientes (3 %). Se encontro asociación entre biomarcadores de inflamación, trombosis y disfunción orgánica y los desenlaces de interés. Los modelos de aprendizaje automático GBM (gradient boosting machine), presentaron el mayor rendimiento pronóstico para mortalidad: AUC-ROC de 80 % (IC 95 %: 76 %-84 %) y AUC-PR de 69 % (IC 95 %: 63 %-75 %), deterioro clínico: AUC-ROC de 79 % (IC 95 %: 75 %-84 %) y AUC-PR de 75 % (IC 95 %: 71 %-81 %), y trombosis: AUC-ROC de 69 % (IC 95 %: 60 %-78 %) y AUC-PR
de 37 % (IC 95 %: 27 %-49 %). Las variables pronósticas utilizadas fueron: edad, SAFI, relación
de neutrofilos sobre linfocitos, proteína C reactiva, dímero D, creatinina y deshidrogenasa láctica.
Conclusión : se desarrollaron modelos con buen rendimiento pronóstico para muerte y enfermedad grave y con moderado rendimiento para trombosis en pacientes hospitalizados por covid19. El modelo con mejor desempeno para todos los desenlaces fue GBM. Para determinar su
utilidad en la práctica clínica y de investigación, estos modelos deben ser evaluados en otras cohortes. Se construyó una aplicación para visualizar su funcionamiento y facilitar su validación:
https://hga-p-w.shinyapps.io/covid_gbm_app/ (Texto tomado de la fuente). | Caracterizacion de pacientes hospitalizados por covid-19, desarrollo y evaluación de modelos pronósticos para trombosis, deterioro clínico y muerte | Bogotá - Medicina - Especialidad en Hematología | Facultad de Medicina | Caracterizacio´ n de pacientes
hospitalizados por covid-19, desarrollo y
evaluacio´ n de modelos prono´ sticos para
trombosis, deterioro cl´ınico y muerte
Andre´s Garce´s AriasFacultad de Medicina
Especialidad en Hematolog´ıa
Caracterizacio´n de pacientes
hospitalizados por covid-19, desarrollo y
evaluacio´n de modelos prono´sticos para
trombosis, deterioro cl´ınico y muerte
Autor:
Andre´s Garce´s Arias
Tutores:
Oliver Gerardo Perilla Sua´rez
Marco Antonio Grajales Buitrago
2021Participantes y contacto
Autor:Andre´sGarce´sArias.
Me´dicoInternista,FellowdeHematolog´ıaUniversidadNacionaldeColombia.
Coinvestigadores:
OliverGerardoPerillaSua´rez.
DocentedeHematolog´ıa,UniversidaddeAntioquia.
EstebanGarce´sArias.
IngenieroIndustrial,MasterenEstad´ıstica,UniversidadLMU,Mu´nich.
LizethYamileUrreaPineda.
Me´dicaInternista.HospitalUniversitarioSanVicenteFundacio´n,Rionegro.
Simo´nTrujilloMontoya.
Me´dicoInternista.HospitalUniversitarioSanVicenteFundacio´n,Rionegro.
MariaAlejandraMesaZuluaga.
Me´dicaInternista.HospitalUniversitarioSanVicenteFundacio´n,Medell´ın.
HuxleyBraulioCabreraGarc´ıa.
Me´dicoInternista,FellowdeHematolog´ıa,UniversidaddeAntioquia.
LauraNataliaClavijoEpia.
Me´dicaGeneral.UniversidadNacionaldeColombia.
Tutorinterno:MarcoAntonioGrajalesBuitrago.
DocentedeHematolog´ıa,UniversidadNacionaldeColombia.
Tutorexterno:OliverGerardoPerillaSua´rez.
Hemato´logo,HospitalUniversitarioSanVicenteFundacio´n,Rionegro.DocentedeHematolog´ıa,
UniversidaddeAntioquia.
Contacto:Andre´sGarce´sArias,tel.3017712901,e-mail:[email protected].
Medell´ın.Colombia.Agradecimientos
Dedicoestetrabajoatodaslaspersonasquehanpadecidocovid-19,asusfamiliasyaquienes
hanparticipadoenlaatencio´ndelapandemia.
Agradezco a los profesores de hematolog´ıa de la Universidad Nacional de Colombia, especial-
mente al doctor Octavio Mart´ınez Betancur, por los valores que me han ensen˜ado, los cuales
considero fundamentales para mi crecimiento personal. Gracias por estimular el pensamiento
cr´ıtico, riguroso, independiente y multidisciplinario y por propiciar, en conjunto con el profesor
Marco Antonio Grajales, espacios para el disfrute de la discusio´n acade´mica en temas de hema-
tolog´ıaydelavida.
Al profesor Oliver Gerardo Perilla Sua´rez, por acogerme en la rotacio´n electiva en Hemato-
log´ıa,enelHospitalSanVicenteFundacio´n,dondesurgio´ estaideadeinvestigacio´n.Agradezco
por facilitar, enriquecer y hacer parte del desarrollo de este trabajo y de mi formacio´n como he-
mato´logo.
A todos los coinvestigadores, especialmente a la doctora Lizeth Yamile Urrea, por animarme
aemprenderestaideayporsuparticipacio´nactivaeneltrabajo.
Al Hospital San Vicente Fundacio´n por su confianza al permitirme el acceso a los datos de las
historiascl´ınicasdelospacientes.
A todos mis profesores de la Universidad Nacional de Colombia y de la Universidad de An-
tioquiaporaportarenmiformacio´nhumanayprofesional.
Finalmenteagradezcoamifamiliaporsupaciencia,amoryapoyoincondicional,especialmente
a mi hermano Esteban, que con sus aportes y conocimientos en estad´ıstica facilito´ el desarrollo
deestetrabajo.Resumen
Introduccio´n: en este trabajo se describe una cohorte de pacientes hospitalizados por covid-19
y se proponen modelos prono´sticos que estiman la probabilidad de presentar enfermedad grave,
trombosisymuerteapartirdevariablesdeingreso.
Me´todos: estudio retrospectivo anal´ıtico de la poblacio´n de pacientes con diagno´stico confir-
madodecovid-19,atendidoshospitalariamenteenuncentrodealtacomplejidad,entrelosmeses
de marzo de 2020 y abril de 2021. Se determino´ la asociacio´n entre variables de ingreso y la
ocurrencia de muerte, curso cl´ınico adverso y trombosis y se construyeron y validaron interna-
mentemodelosprono´sticosparaestosdesenlacesutilizandome´todosestad´ısticostradicionalesy
deaprendizajeautoma´tico.
Resultados:seincluyerondatosde642pacientes,deloscuales328(51%)presentarondeterioro
cl´ınicoy180(28%)fallecierondurantelahospitalizacio´n.Sedocumentaroneventostrombo´ticos
en 67 (10%) y de sangrado en 19 pacientes (3%). Se encontro´ asociacio´n entre biomarcadores
de inflamacio´n, trombosis y disfuncio´n orga´nica y los desenlaces de intere´s. Los modelos de
aprendizaje automa´tico GBM (gradient boosting machine), presentaron el mayor rendimiento
prono´stico para mortalidad: AUC-ROC de 80% (IC 95%: 76%-84%) y AUC-PR de 69% (IC
95%: 63%-75%), deterioro cl´ınico: AUC-ROC de 79% (IC 95%: 75%-84%) y AUC-PR de
75% (IC 95%: 71%-81%), y trombosis: AUC-ROC de 69% (IC 95%: 60%-78%) y AUC-PR
de37%(IC95%:27%-49%).Lasvariablesprono´sticasutilizadasfueron:edad,SAFI,relacio´n
deneutro´filossobrelinfocitos,prote´ınaCreactiva,d´ımeroD,creatininaydeshidrogenasala´ctica.
Conclusio´n: se desarrollaron modelos con buen rendimiento prono´stico para muerte y enfer-
medadgraveyconmoderadorendimientoparatrombosisenpacienteshospitalizadosporcovid-
19. El modelo con mejor desempen˜o para todos los desenlaces fue GBM. Para determinar su
utilidad en la pra´ctica cl´ınica y de investigacio´n, estos modelos deben ser evaluados en otras co-
hortes. Se construyo´ una aplicacio´n para visualizar su funcionamiento y facilitar su validacio´n:
https://hga-p-w.shinyapps.io/covid_gbm_app/.
Palabras clave: SARS-CoV-2, covid-19, cohorte retrospectiva, eventos trombo´ticos, deterioro
cl´ınico,mortalidad,modelosprono´sticos,aprendizajeautoma´tico,TRIPOD,GBM.Abstract
Introduction: We propose to characterize a cohort of patients hospitalized for covid-19 and to
create models that estimate the probability of presenting clinical deterioration, thrombosis, and
in-hospitalmortalitybasedondataobtainableathospitaladmission.
Methods: Retrospective analytical study of a population of patients with a confirmed diagno-
sis of covid-19 in a health center of high complexity, between March 2020 and April 2021. The
associationbetweenentryvariablesandtheoutcomesofinterestwasdetermined,andprognostic
models were developed and validated using traditional statistical methods and machine learning
techniques.
Results:Datafrom642patientswererecorded.Theoutcomeofclinicaldeteriorationoccurredin
328patients(51%)anddeathin180patients(28%).Thromboticeventsweredocumentedin67
patients (10%) and bleeding in 19 patients (3%). Correlations were found between biomarkers
of inflammation, thrombosis, organ dysfunction, and the aforementioned outcomes of interest.
GBM(gradientboostingmachine),amachinelearningtechnique,presentedthebestperforman-
ce for mortality: AUC-ROC of 80% (95% CI: 76% -84%) and AUC-PR of 69% (95% CI:
63%-75%),andclinicaldeterioration:AUC-ROCof79%(95%CI:75%-84%)andAUC-PR
of75%(95%CI:71%-81%),andthrombosis:AUC-ROCof69%(95%CI:60%-78%)and
AUC-PR of 37% (95% CI: 27% -49%). The prognostic variables used by the models were:
age, SpO2/FiO2 ratio, neutrophil to lymphocyte ratio, C-reactive protein, D-dimer, creatinine,
andlactatedehydrogenase.
Conclusion: Models with good prognostic performance for death and severe disease and mo-
derateperformanceforthrombosisweredeveloped.GBMexhibitedthebestperformanceforall
outcomes of interest. To determine the usefulness of these models in clinical and research prac-
tice, they should be further assessed in other cohorts. An app was built to visualize them and to
facilitatetheirvalidation:https://hga-p-w.shinyapps.io/covid_gbm_app/.
Keywords:SARS-CoV-2,covid-19,retrospectivecohort,thrombosis,clinicaldeterioration,mor-
tality,prognosticmodels,machinelearning,TRIPOD,GBM.Lista de figuras
1. Esquemadevalidacio´ncruzadaanidada. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
2. Estimacio´ndecalidaddelosdatosrecolectados. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
3. Proporcio´nobservadadedatosfaltantesporvariable. . . . . . . . . . . . . . . . 17
4. Seleccio´ndevariables:desempen˜odemodelosparamuerte. . . . . . . . . . . . 28
5. Seleccio´ndevariables:desempen˜odemodelosparadeteriorocl´ınico. . . . . . . 29
6. Seleccio´ndevariables:desempen˜odemodelosparatrombosis. . . . . . . . . . . 30
7. Procesodeseleccio´ndevariablesprono´sticas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
8. CurvasROCydePrecisio´n-Sensibilidadparamortalidadintrahospitalaria. . . . . 33
9. Importanciadelasvariablesprono´sticasdemortalidadintrahospitalaria. . . . . . 34
10. CurvasROCydePrecisio´n-Sensibilidadparadeteriorocl´ınico. . . . . . . . . . . 35
11. Importanciadelasvariablesprono´sticasdedeteriorocl´ınico. . . . . . . . . . . . 36
12. CurvasROCydePrecisio´n-Sensibilidadparatrombosis. . . . . . . . . . . . . . 37
13. Importanciadelasvariablesprono´sticasdetrombosis. . . . . . . . . . . . . . . . 38
14. Diagramadeflujo:caracterizacio´ndepacientesydesarrollodemodelos. . . . . . 40
15. Curvadecalibracio´nparamortalidadintrahospitalariad(GBM). . . . . . . . . . 54
16. Curvadecalibracio´nparadeteriorocl´ınico(GBM). . . . . . . . . . . . . . . . . 55
17. Curvadecalibracio´nparatrombosis(GBM). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
18. Instruccionesderegistro,datosdeentradaycomorbilidades. . . . . . . . . . . . 59
19. Registrodeparacl´ınicosdeingreso. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60
20. Registrodedesenlacesdeintere´s. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
21. Registrodefindelahospitalizacio´nydecriteriosdeexclusio´n. . . . . . . . . . . 62
22. A´rboldedecisio´nparamortalidadintrahospitalaria. . . . . . . . . . . . . . . . . 64
23. EjemplodefuncionamientodemodelosGBM. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
24. Importanciade20variablesprono´sticasdemuerteintrahospitalaria. . . . . . . . 67
25. Importanciade20variablesprono´sticasdedeteriorocl´ınico. . . . . . . . . . . . 68
26. Importanciade20variablesprono´sticasdetrombosis. . . . . . . . . . . . . . . . 69
27. Importanciade14variablesprono´sticasdemuerteintrahospitalaria. . . . . . . . 70
28. Importanciade14variablesprono´sticasdedeteriorocl´ınico. . . . . . . . . . . . 70
29. Importanciade14variablesprono´sticasdetrombosis. . . . . . . . . . . . . . . . 71Lista de tablas
1. Distribucio´ndecaracter´ısticasdemogra´ficasycomorbilidades(1/2). . . . . . . . 18
2. Distribucio´ndecaracter´ısticasdemogra´ficasycomorbilidades(2/2). . . . . . . . 19
3. Disfuncio´nrespiratoriaalingresohospitalario. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
4. Medidasterape´uticasiniciadasalmomentodelingresohospitalario. . . . . . . . 20
5. Resultadosobtenidosalingresohospitalario. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
6. Distribucio´ndedesenlacesdeintere´s. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
7. Distribucio´ndeeventosindicadoresdedeteriorocl´ınico. . . . . . . . . . . . . . 23
8. Distribucio´ndeeventostrombo´ticos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
9. Distribucio´ndevariablesenfuncio´ndemortalidadintrahospitalaria. . . . . . . . 25
10. Distribucio´ndevariablesenfuncio´ndedeteriorocl´ınico. . . . . . . . . . . . . . 26
11. Distribucio´ndevariablesenfuncio´ndeeventostrombo´ticos. . . . . . . . . . . . 27
12. Distribucio´ndevariablesenfuncio´ndeeventosdesangrado. . . . . . . . . . . . 27
13. Desempen˜oenvalidacio´ncruzadaparamortalidadintrahospitalaria. . . . . . . . 33
14. Desempen˜oenvalidacio´ncruzadaparadeteriorocl´ınico. . . . . . . . . . . . . . 35
15. Desempen˜oenvalidacio´ncruzadaparatrombosis. . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
16. Hiperpara´metroso´ptimosparamodelosdemortalidadintrahospitalaria. . . . . . 53
17. Hiperpara´metroso´ptimosparamodelosdedeteriorocl´ınico. . . . . . . . . . . . 54
18. Hiperpara´metroso´ptimosparamodelosdeeventostrombo´ticos. . . . . . . . . . 55
19. Variablesnume´ricasdeentrada. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
20. Variablescatego´ricasdeentrada. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
21. Variablesnume´ricasdesalida. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58
22. Variablescatego´ricasdesalida. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58Lista de acro´nimos
ANN Redesneuronalesartificiales(Artificialneuralnetworks)
ARN A´cidoribonucleico
AUC-PR A´reabajolacurvaPrecisio´n-Sensibilidad(AreaunderthePrecision-Recall
curve)
AUC-ROC A´reabajolacurvaROC(AreaundertheROCcurve)
BUN Bloodureanitrogen
COVID-19 Enfermedadporcoronavirus2019
CV Remuestreoporvalidacio´ncruzada(Cross-validationresampling)
ECA2 Enzimaconvertidoradeangiotensina2
EPOC Enfermedadpulmonarobstructivacro´nica
FiO2 Fraccio´ninspiradadeox´ıgeno
GAM Modeloaditivogeneralizado(Generalizedadditivemodel)
GBM Gradientboostingmachine
IC Intervalodeconfianza
IC-BS Intervalodeconfianzacalculadoconbootstrapping
LDH Deshidrogenasala´ctica(Lactatedehydrogenase)
LR Regresio´nlog´ıstica(Logisticregression)
MAR Missingatrandom
MLE Estimacio´nporme´tododema´ximaverosimilitud(Maximumlikelihood)
PaO2 Presio´narterialdeox´ıgeno
PAFI Relacio´nentrePaO2yFiO2xviii Listadeacro´nimos
PECOT Participantes,Exposicio´n,Comparacio´n,Desenlace,Tiempo
PROBAST PredictionModelRiskofBiasAssessmentTool
REML Estimacio´nporme´todorestringidodema´ximaverosimilitud(restricted
maximumlikelihood)
RF Randomforest
ROC ReceiverOperatingCharacteristic
SaO2 Saturacio´ndeox´ıgeno
SAFI Relacio´nentreSaO2yFiO2
SARS-CoV-2 S´ındromeRespiratorioAgudoSevero-Coronavirus-2
TP Tiempodeprotrombina
TRIPOD TransparentReportingofaMultivariablePredictionModelforIndividual
PrognosisorDiagnosis
TRR Terapiadereemplazorenal
TTP Tiempodetromboplastinaparcial
UCI UnidaddecuidadosintensivosContenido
Participantesycontacto v
Agradecimientos vii
Resumen ix
Abstract xi
Listadefiguras xiii
Listadetablas xv
Listadeacro´nimos xvii
1. Introduccio´n 1
2. Me´todos 5
2.1. Ana´lisisestad´ıstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
2.1.1. Ana´lisisdescriptivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
2.1.2. Construccio´nyevaluacio´ndemodelosprono´sticos . . . . . . . . . . . . 10
3. Resultados 15
3.1. Calidaddelosdatosrecolectados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
3.2. Caracter´ısticasbasalesdelapoblacio´n . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
3.3. Desenlacescl´ınicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
3.4. Asociacio´ndelasvariablesdeingresoconeldesarrollodedesenlacescl´ınicos . . 24
3.5. Seleccio´ndevariables . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
3.6. Construccio´nyvalidacio´ndemodelosprono´sticos . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
3.6.1. Mortalidadintrahospitalaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
3.6.2. Deteriorocl´ınico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
3.6.3. Eventostrombo´ticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
3.7. Aplicacio´nCovidGBMApp . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
3.8. Diagramadeflujo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40xx Contenido
4. Discusio´n 41
Financiacio´n,divulgacio´nyaspectose´ticos 45
Bibliograf´ıa 47
Materialsuplementario 53Cap´ıtulo 1
Introduccio´n
A finales de 2019, el SARS–CoV-2 emergio´ en la ciudad de Wuhan, China, y se propago´
mundialmente [1], infectando hasta noviembre de 2021 casi 260 millones de personas y causan-
doma´sdecincomillonesdemuertes[2].
Elcovid-19(enfermedadporcoronavirus2019),tieneunespectroampliodeseveridad;mientras
la mayor´ıa de pacientes presentan infeccio´n asintoma´tica o con s´ıntomas leves, otros presen-
tan compromiso respiratorio grave, disfuncio´n multiorga´nica y muerte [1]. En los pacientes que
cursan con enfermedad grave se presenta un estado hiper inflamatorio agudo que genera dan˜o
endotelial y coagulopat´ıa protrombo´tica, especialmente en la circulacio´n pulmonar. Esta coagu-
lopat´ıa comparte algunas caracter´ısticas con el s´ındrome de activacio´n del macro´fago, el s´ındro-
me antifosfolip´ıdico, la microangiopat´ıa trombo´tica y la coagulacio´n intravascular diseminada
[3][4][5][6][29].
ElSARS–CoV-2 invadepredominantemente lasce´lulasdel epiteliorespiratorio yendoteliovas-
cularmedianteunaunio´ndegranafinidadentrelaprote´ınaviralS(spikeprotein)yelreceptorde
laenzimaconvertidoradeangiotensina2(ECA2),ubicadoenlasuperficiecelulardelhospedero.
Tras la unio´n, el virus y su receptor son endocitados mediante la fusio´n de la envoltura viral con
la membrana celular, liberando el ARN viral en el citoplasma y generando disminucio´n de la
expresio´n de ECA2 en la superficie celular. Una vez dentro, el virus replica su material gene´tico
yseensamblannuevaspart´ıculasviralesqueinfectanotrasce´lulas[7][21][29].
La infeccio´n no controlada puede provocar dan˜o directo por el virus y por una respuesta in-
mune inadecuada, caracterizada por una tormenta de citoquinas, una activacio´n exagerada del
complemento y el desarrollo del s´ındrome de activacio´n macrofa´gica. La accio´n no restringida
de la angiotensina 2 por la regulacio´n a la baja de los receptores ECA2 en las superficies celula-
res genera disminucio´n de niveles de o´xido n´ıtrico y vasoconstriccio´n. La hipoxia secundaria al
dan˜opulmonarcontribuyeconeldan˜ocelularmultisiste´mico[8][29][32].2 1.Introduccio´n
Se altera entonces el equilibrio hemosta´tico del endotelio, promoviendo la activacio´n de pla-
quetas y del sistema de coagulacio´n y produciendo una disfuncio´n en la fibrinolisis. Estas con-
diciones favorecen el desarrollo de trombosis macro y micro vascular que empeoran el estado
hemodina´mico,laisquemiatisularypuedenllevarafallamultiorga´nicaymuerte[8][29][32].
A causa de este estado proinflamatorio y protrombo´tico se presentan alteraciones en biomar-
cadores descritas en casos severos de covid-19: aumento marcado del d´ımero D, el fibrino´geno
y sus productos de degradacio´n, elevacio´n en la concentracio´n de factor VIII y factor de von
Willebrand, aumento de prote´ına C reactiva, ferritina, interleuquina 6, deshidrogenasa la´ctica
y velocidad de sedimentacio´n globular. La trombocitopenia y la prolongacio´n de los tiempos
de coagulacio´n son menos frecuentes, lo que sugiere que prevalece, al menos en fases iniciales
de la infeccio´n, un estado proinflamatorio y protrombo´tico sobre una coagulopat´ıa de consumo
[29][30][31][33].
Los hallazgos de autopsias en pacientes que fallecieron por covid-19 corroboran esta fisiopato-
log´ıa; adema´s del dan˜o alveolar difuso con signos citoto´xicos virales, se describen trombosis en
lamacroymicrocirculacio´n(predominantementepulmonar),hiperplasiadelapareddepequen˜os
vasossangu´ıneos,infiltradolinfoc´ıticointersticialperivascular,extensosdepo´sitosextracelulares
defibrinaypequen˜osfocosdehemorragiaenpulmones,rin˜onesyotroso´rganos[9][10][23][24].
Mu´ltiples estudios observacionales y una revisio´n sistema´tica con metaana´lisis han reportado
eventosdetrombosisvenosamacrovascularencercadel22%depacientesconcovid-19quere-
quierensoporteenunidaddecuidadosintensivos(UCI)ydel8%depacientesadmitidosasalas
de hospitalizacio´n general. Se han descrito porcentajes del 2,5% de trombosis arterial, prevale-
ciendo el ataque cerebrovascular isque´mico, el infarto agudo de miocardio y la isquemia aguda
deextremidades[11][12][13][22][26][27][28][34].
Un estudio retrospectivo multice´ntrico analizo´ pacientes hospitalizados por covid-19 tratados
con profilaxis antitrombo´tica con heparina, de los cuales 256 permanecieron en salas generales
y 144 requirieron UCI. Se registraron eventos trombo´ticos (9,5%) y de sangrado (4,8%). Las
elevaciones del d´ımero D, las plaquetas, la prote´ına C reactiva y la velocidad de sedimentacio´n
globular se asociaron significativamente con complicaciones trombo´ticas. El d´ımero D fue el
biomarcadorconmayorvalorprono´sticoparamuerteytrombosis[4].
Las evidencias anteriormente descritas sugieren que la gravedad de la infeccio´n depende de una
estrecha y compleja relacio´n entre el virus, el endotelio, el sistema inmune y de coagulacio´n.
Idealmente la infeccio´n se resuelve sin mayores complicaciones y el paciente adquiere inmuni-
dad contra el virus. Por el contrario, en circunstancias desfavorables puede desencadenarse un
estadohiperinflamatorioprotrombo´ticopotencialmenteletal.3
Dentro de las condiciones que se han asociado con mayor riesgo de infeccio´n grave y muerte
por covid-19 se describen la edad avanzada, la presencia de comorbilidades como hipertensio´n
arterial, diabetes mellitus, obesidad, enfermedad cardiovascular y enfermedad renal cro´nica. La
hipoxemia al ingreso hospitalario y alteraciones en biomarcadores como el aumento de la rela-
cio´n de neutro´filos sobre linfocitos, elevacio´n de DHL, prote´ına C reactiva, ferritina y d´ımero D
sehanasociadocondeteriorocl´ınico,trombosisymuerte[3][4][30][33].
Dada la alta prevalencia de trombosis en pacientes con covid-19, y su rol en la fisiopatolog´ıa,
se han emitido recomendaciones no consensuadas ni basadas en evidencia de alta calidad, sobre
el uso de diferentes tratamientos antitrombo´ticos [3][4][14]. Recientemente, la Sociedad Ameri-
canadeHematolog´ıapublico´ unaactualizacio´ndelasgu´ıasdeanticoagulacio´nenpacientescon
covid-19, las cuales recomiendan (con un nivel bajo de evidencia) el uso extendido de profila-
xis antitrombo´tica en pacientes hospitalizados con covid-19 en UCI o en sala de hospitalizacio´n
general. En cuanto al uso de dosis intermedias o plenas de anticoagulacio´n consideran que por
ahora el riesgo parece superar el beneficio. Adema´s, abogan por una evaluacio´n individual del
riesgodetrombosisysangradoencadapaciente[42].
Hasta el momento se han publicado varios ensayos cl´ınicos aleatorizados pragma´ticos compa-
rando dosis intermedias y plenas de anticoagulacio´n vs. profilaxis antitrombo´tica en pacientes
concovid-19moderadoygrave.Estosestudioshanmostradoresultadoscontradictoriosencuan-
to al beneficio de la anticoagulacio´n a dosis intermedia o plena, en te´rminos de mortalidad,
eventos trombo´ticos, reduccio´n de tiempo de estancia hospitalaria o disminucio´n de soporte res-
piratorio y cardiovascular. Por el contrario, el aumento de dosis de anticoagulacio´n se asocio´
consistentementeconunpequen˜oincrementoenlaprobabilidaddepresentareventosdesangra-
do[20][35][36][37][38][39][40].
Para explicar estos resultados, algunos autores plantean que los pacientes que cumplen criterios
paraenfermedadcr´ıticapresentanunestadodeinflamacio´n,trombosisydisfuncio´norga´nicaque
dif´ıcilmente es revertido con el aumento de la intensidad de la dosis de anticoagulacio´n, consi-
derando que el inicio de anticoagulacio´n terape´utica pudo ser tard´ıo. Adema´s, refieren que al
tratarse de ensayos cl´ınicos pragma´ticos, en donde los grupos de control (asignados a profilaxis
antitrombo´tica segu´n protocolos locales) incluyeron diferentes tipos de tratamientos, incluso, en
algunos casos, dosis intermedias de anticoagulacio´n, pudo diluirse cualquier potencial beneficio
de la anticoagulacio´n plena. Concluyen finalmente que se requiere mayor investigacio´n para re-
comendaronolaanticoagulacio´nplenaoadosisintermediasenpacientesconcovid-19[43].
Tambie´n se ha sugerido que futuros ensayos cl´ınicos que comparen tratamientos ma´s intensivos
deanticoagulacio´nvs.tromboprofilaxisdebenrealizarseteniendoencuentadiferentesgruposde
riesgodepresentartrombosis[34].4 1.Introduccio´n
Desdeestepuntodevista,sehacenecesariocrearherramientasqueestimenlaprobabilidadindi-
vidualdecadapacientedepresentarenfermedadgrave,trombosis,sangradoymuerteypermitan
explorarestrategiasdetratamientoajustadasalriesgo[3][4].
Una revisio´n sistema´tica de la literatura, con actualizaciones perio´dicas, identifico´ y evaluo´ 107
modelos prono´sticos en pacientes con diagno´stico de covid-19. De estos modelos, 39 estimaron
elriesgodemortalidady28elriesgodeprogresaraenfermedadcr´ıtica.Losdema´sestudioscon-
sideraron otros desenlaces, simples o compuestos, incluyendo recuperacio´n, tiempo de estancia
hospitalaria, ingreso a UCI, intubacio´n orotraqueal, duracio´n de la ventilacio´n meca´nica, desa-
rrollodes´ındromededificultadrespiratoriaaguda,lesio´nmioca´rdicaycomplicacionestrombo´ti-
cas. Las variables prono´sticas ma´s utilizadas fueron edad, sexo, comorbilidades, saturacio´n de
ox´ıgeno,conteodelinfocitosyprote´ınaCreactiva.Apesardequetodoslosestudiosreportaron
un alto desempen˜o predictivo, de manera uniforme los autores encontraron una baja calidad en
losmodelosyaltoriesgodesesgos[15].
Las principales fallas se identificaron en la pobre descripcio´n de la poblacio´n, la falta de cla-
ridad en criterios de inclusio´n y exclusio´n, errores metodolo´gicos en cuanto a la seleccio´n de
pacientes, descripcio´n prono´stica, me´todos estad´ısticos, sobreajuste del modelo a la poblacio´n
estudiadayfaltadeclaridadenelreportedelosmodelos.Seconcluyo´ deestarevisio´nquedado
elaltoriesgodesesgosencontrado,elrendimientoprono´sticodelosmodeloseraprobablemente
optimista y no representativo de la poblacio´n blanco. Los autores recomendaron no usar estos
modelosporquesucapacidaderairrealysuusopodr´ıagenerarma´sriesgosquebeneficios[15].
Los autores recomendaron que los pro´ximos estudios de modelos prono´sticos deben adherirse
a la gu´ıa TRIPOD (Transparent Reporting of a Multivariable Prediction Model for Individual
Prognosis or Diagnosis), para mejorar la descripcio´n de la poblacio´n de estudio, los me´todos y
eleccio´n de modelos [15]. Esta gu´ıa es una lista de chequeo con 22 recomendaciones esenciales
paraeladecuadoreportedeestudiosquedisen˜anyvalidanmodelosprono´sticos.Estasrecomen-
dacionesvelanporlatransparenciaenlainformacio´nsobrelametodolog´ıa,disen˜o,validacio´ny
resultados, con el objetivo de facilitar la estimacio´n de sesgos, reducir el riesgo de que e´stos se
presentenymejorarsuaplicabilidadaotraspoblaciones[16][17].
As´ı mismo, la herramienta PROBAST (Prediction Model Risk Of Bias Assessment Tool) fue
disen˜adaparamejorarlasestrategiasdereporteyevaluacio´ndeestudiosprono´sticosydisminuir
elriesgodesesgos[44].
Con base en lo anterior, se propone caracterizar una poblacio´n de pacientes hospitalizados por
covid-19 y desarrollar y validar internamente modelos prono´sticos de trombosis, sangrado, de-
terioro cl´ınico y muerte, con potencial de ser validados externamente para ser utilizados en la
pra´ctica cl´ınica y de investigacio´n, con el fin de que estos ayuden a la toma de decisiones infor-
madas,basadasenelriesgoindividualdecadapaciente.Cap´ıtulo 2
Me´todos
Preguntascl´ınicas
En pacientes adultos hospitalizados por infeccio´n confirmada por SARS - CoV – 2, ¿cua´les
variables demogra´ficas, cl´ınicas y paracl´ınicas del estado de inflamacio´n, coagulacio´n y funcio´n
orga´nica, escogidas a partir de la revisio´n de la literatura y la experiencia cl´ınica, aportan al de-
sarrollodemodelosprono´sticosparatrombosis,deteriorocl´ınicoymuertehospitalaria?
En la poblacio´n estudiada y a trave´s de una validacio´n interna: ¿cua´l es la mejor estrategia de
modelamiento,ente´rminosderendimientoprono´stico,paraestosdesenlaces?
Hipo´tesis
La edad avanzada y la presencia de enfermedades cro´nicas que afectan el endotelio, en con-
junto con la alteracio´n de biomarcadores que reflejan inflamacio´n, activacio´n del sistema de
coagulacio´n y disfuncio´n orga´nica, evaluadas al ingreso hospitalario, predicen la ocurrencia de
complicaciones trombo´ticas, hemorra´gicas, enfermedad cr´ıtica y muerte durante la hospitaliza-
cio´ndepacientesconcovid-19.
Las estrategias de modelamiento basadas en te´cnicas de aprendizaje automa´tico pueden lograr
unmayorrendimientoprono´sticoqueaquellasbasadasente´cnicasestad´ısticastradicionales.
Objetivoprincipal
Desarrollar y validar internamente modelos prono´sticos de trombosis, sangrado, deterioro
cl´ınicoymuerteapartirdevariablesobtenidasalingresohospitalarioenpacientesconcovid-19,
atrave´sdeme´todosestad´ısticostradicionalesyte´cnicasdeaprendizajeautoma´tico,conpotencial
deservalidadosexternamenteyutilizadosenlapra´cticacl´ınicaydeinvestigacio´n.6 2.Me´todos
Objetivossecundarios
Caracterizar la poblacio´n de adultos hospitalizados por covid-19 y establecer la asocia-
cio´n cl´ınicamente relevante y estad´ısticamente significativa entre variables demogra´ficas,
cl´ınicas y paracl´ınicas evaluadas al ingreso hospitalario, con el desarrollo de trombosis,
sangrado,deteriorocl´ınicoymuerteintrahospitalariaenpacientesconcovid-19.
Identificar las variables con mayor capacidad prono´stica para cada uno de los desenlaces
deintere´s.
Determinarlaestrategiademodelamientoconmayorrendimientooperativo,basadosenel
desempen˜oenlavalidacio´ninterna.
Disen˜odelestudio
Este es un estudio observacional anal´ıtico de cohorte retrospectiva, que incluye todos los
pacientes atendidos con infeccio´n por SARS-CoV-2 entre marzo de 2020 y abril de 2021 en el
Hospital San Vicente Fundacio´n, sede Rionegro, uno de los centros de referencia del departa-
mentodeAntioquia,Colombia.
El a´rea de investigaciones del hospital brindo´ acceso a las bases de datos de pacientes con
diagno´stico confirmado de covid-19. A partir de estas bases de datos, los investigadores revi-
saron consecutivamente las historias cl´ınicas y registros electro´nicos de todos los pacientes hos-
pitalizados por covid-19. En este proceso se consideraron criterios de inclusio´n y exclusio´n y se
extrajerondatosdemogra´ficos,cl´ınicos,yparacl´ınicos,tomadoseld´ıadelingresohospitalarioo
ma´ximo durante los primeros tres d´ıas de la hospitalizacio´n. Adicionalmente, se documento´ el
desarrollointrahospitalariodetrombosis,sangrado,deteriorocl´ınico,muerteyrecuperacio´n.
El software utilizado para la recoleccio´n de los datos fue Google Forms y Microsoft Excel (ver
formularioenmaterialsuplementario).Elreportedeesteestudioseacogio´ alasrecomendaciones
delasgu´ıasTRIPODyPROBAST.
Criteriosdeinclusio´n
Se incluyeron pacientes mayores de 18 an˜os con diagno´stico de covid-19 confirmado por
pruebadereaccio´nencadenadelapolimerasaportranscriptasareversaopruebadeant´ıgenopara
SARS-CoV-2enespecimennasofar´ıngeo,quepresentaranmanifestacionescl´ınicascompatibles
concovid-19yfueranadmitidosahospitalizacio´nensalageneral,unidaddecuidadointermedio
yunidaddecuidadointensivo.
Criteriosdeexclusio´n
Se excluyeron pacientes con infeccio´n asintoma´tica o con s´ıntomas y condiciones cl´ınicas
no atribuibles a infeccio´n por SARS-CoV-2. Tambie´n fueron exclu´ıdos pacientes para los que7
ninguna de las siguientes variables, tomadas durante los primeros tres d´ıas tras el ingreso hos-
pitalario, estuviera disponible: TP, TTP, fibrino´geno, d´ımero D, deshidrogenasa la´ctica, ferritina
o recuento de plaquetas. Finalmente se excluyeron los pacientes que fueron remitidos a otras
instituciones,delosquesedesconoc´ıasudesenlace.
Para la construccio´n y validacio´n de los modelos prono´sticos se excluyeron pacientes que al
momento del ingreso hospitalario, o al mismo d´ıa del ingreso, presentaran deterioro cl´ınico y
trombosis. Esto se realizo´ para evitar incluir datos de variables obtenidas en pacientes que ya
presentabaneleventodeintere´s,sinembargo,estospacientesseincluyeronenlacaracterizacio´n
delapoblacio´n.
Definicio´ndelasvariablesdeentrada
Las variables de entrada que se utilizaron para caracterizar la poblacio´n, consideradas como
potencialmente predictivas de los eventos de intere´s fueron seleccionadas tras la revisio´n de la
literatura y la discusio´n de la experiencia cl´ınica de los investigadores. E´stas esta´n listadas en
el material suplementario, figuras 18 y 19, que a su vez muestran la estructura del formulario
empleadoparalarecoleccio´ndelosdatos.
Sedestacanlasvariablesdemogra´ficasdeedadysexo,lalistadecomorbilidadestenidasencuen-
ta por considerarse que pueden asociarse con disfuncio´n endotelial cro´nica y las variables que
puedendenotarmayorseveridaddeinfeccio´nporcovid-19almomentodelingresohospitalario,
incluyendo biomarcadores de disfuncio´n respiratoria y renal, respuesta inflamatoria siste´mica,
coagulacio´nyfibrinolisis,as´ıcomolosfa´rmacosempleadosinicialmenteporlosme´dicostratan-
tesencuantoalusodecorticoidesymedicamentosantitrombo´ticos.
Definicio´ndelosdesenlaces
La informacio´n recolectada en cuanto a las variables de salida (desenlaces) se presenta en el
materialsuplementario,figura20.Losdesenlacesdeintere´ssedefinenacontinuacio´n:
Eventostrombo´ticosvenosos(confirmadosporima´genesdiagno´sticas).
Trombosisvenosaprofundadelasextremidadesinferiores.
Tromboemboliapulmonar.
Trombosis venosa de sitios at´ıpicos (senos venosos cerebrales, trombosis venosas abdo-
minales, de vena cava superior o inferior o trombosis venosa profunda de extremidades
superiores).
Trombosisendispositivosintravasculares.8 2.Me´todos
Eventostrombo´ticosarteriales(determinadosporjuiciocl´ınico).
Ataquecerebrovascularisque´mico.
Infartoagudodemiocardio.
Isquemiadeorigenarterialdelasextremidades.
Isquemiamesente´ricadecausaarterial.
Sangradomayorocl´ınicamentesignificativo(confirmacio´ncl´ınicaoradiolo´gica).
Sangrado fatal o sangrado sintoma´tico en un a´rea cr´ıtica (sangrado intracraneal, espinal,
intraocular,retroperitoneal,intraarticular,perica´rdico,ointramuscularcons´ındromecom-
partimental o sangrado sintoma´tico con ca´ıda de la hemoglobina ≥2 g/dl, o que requiera
transfusio´ndedosoma´sunidadesdeglo´bulosrojos).
Deteriorocl´ınico(ocurrenciadealmenosunodelossiguienteseventos).
Requerimientodehospitalizacio´nenUCI.
Ventilacio´nmeca´nicanoinvasiva.
Intubacio´norotraqueal.
Soportevasopresoroinotro´pico.
Requerimientodehemodia´lisisporlesio´nrenalaguda.
Mortalidadporcualquiercausa.
Ocurridadurantelahospitalizacio´n.
Recuperacio´ncl´ınica.
Egresodelhospitalporhabersidodadodealtaconvida.
2.1. Ana´lisis estad´ıstico
2.1.1. Ana´lisis descriptivo
Por el cara´cter retrospectivo de este estudio, y dado que la poblacio´n incluida corresponde
alcensodepacientescondiagno´sticoconfirmadodeinfeccio´nporSARS-CoV-2atendidosenel
Hospital San Vicente Fundacio´n de Rionegro en el periodo comprendido entre marzo de 2020 y
abrilde2021,nosehizoca´lculodetaman˜odemuestra.
Para la descripcio´n de las variables continuas se utilizaron mediana y rango intercuart´ılico. Las
variablescatego´ricassereportaronmedianteporcentajesdeocurrenciadecadacategor´ıa.2.1Ana´lisisestad´ıstico 9
Para encontrar diferencias en la distribucio´n de las variables en funcio´n de cada desenlace, se
realizaron pruebas estad´ısticas segu´n su naturaleza; para las variables continuas se utilizaron la
prueba de suma de rangos Wilcoxon, tambie´n conocida como prueba U de Mann-Whitney. Para
las catego´ricas se emplearon las pruebas de chi-cuadrado de Pearson y el test exacto de Fisher.
Todaslaspruebasrealizadasseefectuaronbajounniveldesignificacio´nestad´ısticade0,05.Los
valoresreportadoscorrespondenaaquellosconunvalorppordebajodeesteumbral.
Manejodedatosfaltantes
Los desenlaces de intere´s para cada paciente fueron registrados completamente, por lo tanto
la imputacio´n de datos se realizo´ exclusivamente sobre los valores faltantes en las variables de
entrada.Lalistacompletadeestasvariablesysurespectivoporcentajededatosfaltantes,sepre-
sentaenlafigura3.
Al considerarse que la falta de datos no ocurrio´ de forma completamente aleatoria (por ejem-
plo: algunas podr´ıan depender de la disponibilidad de recursos, o del juicio del me´dico sobre la
relevanciadeunavariableespec´ıfica),nienteramentesistema´tica(nosereconocio´ ningu´nmeca-
nismodeomisio´nenlasolicituddevariablesporpartedelostratantes),seempleo´ lasuposicio´n
deMAR(missingatrandom).
Partiendodeestapresuncio´nseutilizo´ late´cnicadebaggedtreesparalaimputacio´ndedatos.Es-
taconsisteenpredecirelvalorfaltanteapartirdea´rbolesdedecisio´nconstruidosaleatoriamente
teniendoencuentaelrestodevariables,incluyendolosdesenlacesdeintere´s[46],yutilizandola
informacio´ndisponibledetodoslospacientesincluidosenelestudio.
Calidaddelregistrodedatos
Con el objetivo de estimar la calidad de los datos recolectados, se creo´ un comite´ evaluador
integrado por dos de los investigadores que en conjunto revisaron al azar 36 registros realizados
porcadaunodelossietecoinvestigadoresrecolectoresdedatos,evaluando252registrosentotal.
Dado que cada investigador recolecto´ un nu´mero diferente de registros, el porcentaje total de
registros correctos fue calculado como un promedio ponderado; el desempen˜o individual de ca-
dacoinvestigadorfuemultiplicadoporelporcentajerespectivodedatosregistrados.
Paraestimarlaincertidumbreasociadaalacalidadenlarecoleccio´ntotaldelosdatos,secalculo´
unintervalodeconfianzadel95%,atrave´sderemuestreoconbootstrappingde10000muestras.
Losresultadosdeestaestimacio´nsepresentanenlafigura2.10 2.Me´todos
2.1.2. Construccio´n y evaluacio´n de modelos prono´sticos
Medidasdedesempen˜o
Para medir el desempen˜o de los modelos prono´sticos se utilizo´ el AUC-ROC (Area Under
the Curve - Receiver Operating Characteristic, tambie´n llamado estad´ıstico C), donde se mide
el balance entre sensibilidad (capacidad de deteccio´n de eventos ocurridos) y especificidad (ca-
pacidaddedeteccio´ndepacientesquenopresentaronelevento).
Teniendo en cuenta que se espera una proporcio´n desbalanceada en la ocurrencia de los des-
enlaces cl´ınicos, se calculo´ tambie´n el AUC-PR (Area Under the Curve – Precision/Recall) para
estimar el balance entre precisio´n (exactitud en la prediccio´n de los eventos) y sensibilidad.
Adicionalmente, se presentaron la especificidad, precisio´n y sensibilidad obtenidas en el umbral
o´ptimo para el valor-F1 (media armo´nica entre precisio´n y sensibilidad). Para estos estimado-
res puntuales de desempen˜o se calcularon intervalos de confianza del 95% usando la te´cnica de
bootstrappingcon1000muestras.
Modelosprono´sticos
Se desarrollaron cinco tipos de modelos para cada uno de los desenlaces de intere´s: dos de
ellos a partir de me´todos estad´ısticos tradicionales: regresio´n log´ıstica y modelo aditivo gene-
ralizado (GAM), y tres mediante te´cnicas de aprendizaje automa´tico: redes neuronales artificia-
les (ANN), random forest (RF) y gradient boosting machine (GBM). Como referencia de base
se agrego´ adema´s un modelo trivial de predicciones fijas (featureless), que predice los eventos
teniendo en cuenta u´nicamente su proporcio´n de ocurrencia, ignorando la contribucio´n de las
variablesprono´sticas.
Validacio´ninternaycalibracio´n
Paraseleccionarelmejormodelodecadaclase,seevaluo´ eldesempen˜odecadaunomedian-
te validacio´n cruzada anidada de 10 x 10 pliegues (10 x 10 nested cross-validation); los hiper
para´metrosdecadaestrategiademodelamientofueronpreseleccionadosatrave´sdeunabu´sque-
da aleatoria discreta (discrete random search) y elegidos en funcio´n de su rendimiento (medido
en te´rminos de AUC-PR). Este mecanismo implica que el AUC-PR de cada modelo fue medido
10 veces: para cada medicio´n se desarrollo´ el modelo en un 90% de los pacientes y sus predic-
cionessevalidaronenel10%restante,comosedescribeenlafigura1.
Dentro de los hiper para´metros considerados se destacan para´metros de regularizacio´n (para
evitar overfitting) en regresio´n log´ıstica y GAM. Para GBM y random forest: nu´mero de a´rbo-
les, ma´xima profundidad de cada a´rbol, y nu´mero de variables a considerar en cada particio´n.
Para redes neuronales, nu´mero de capas, y tipo de funcio´n de activacio´n. La lista completa de
hiperpara´metrosylascurvasdecalibracio´nsepresentanenelmaterialsuplementario.2.1Ana´lisisestad´ıstico 11
Figura 1: El gra´fico ilustra un ejemplo de validacio´n cruzada anidada: para la optimizacio´n de
hiperpara´metrosserealizavalidacio´ncruzadadecuatropliegues,paralaestimacio´ndeldesem-
pen˜oserealizavalidacio´ncruzadadetrespliegues(basadoenelcap´ıtuloNestedresampling[45]).
Siguiendoestametodolog´ıaesteestudiorealizo´ validacio´ncruzadaanidadade10x10pliegues.
Ca´lculodeimportanciadecadavariable
Para facilitar la interpretacio´n de los modelos se incluyo´ un ca´lculo de importancia de las
variablesprono´sticas.Esteca´lculoesespec´ıficoparacadaunodelosmodelosutilizados:
Enelcasodemodelosconestructuradea´rbolesdedecisio´n,comoGBMyrandomforest,
la importancia de cada variable es estimada a partir de la frecuencia con la que esta fue
utilizada para generar una ramificacio´n y en la inmediata reduccio´n del error alcanzada
comoconsecuenciadesuuso,verfigura22enelmaterialsuplementario.
Enelcasodelasredesneuronalesartificialesseempleaelme´tododeGedeon,queconsiste
ensumarlospesosasignadosacadavariableenlasdosprimerascapasocultasdelared.
Para los me´todos estad´ısticos tradicionales (regresio´n log´ıstica y GAM), se toman los co-
eficientesderegresio´ndecadavariable,incluyendolasinteraccionesconsideradas.
Finalmente, los valores de importancia obtenidos para cada variable se ajustaron a una es-
cala entre 0 (m´ınima importancia) y 1 (ma´xima importancia) para facilitar la comparacio´n entre
modelosdedistintasclases.12 2.Me´todos
Seleccio´ndevariables
Conelobjetivodedeterminarlasvariablesincluidasencadaunodelosmodelos,setuvieron
encuentalossiguientescriterios:
Relevanciacl´ınicadecadavariable,apoyadaporlarevisio´nbibliogra´fica.
Ana´lisisestad´ısticodescriptivodelosdatosrecolectados(vertablas9,10,11,12).
Porcentajededatosfaltantesmenora33%(verfigura3).
Balanceentredesempen˜o(medidosegu´nAUC-ROCyAUC-PRenvalidacio´ncruzadaani-
dada) y parsimonia (medido en te´rminos del nu´mero de variables utilizadas para construir
cadamodelo),verfiguras4,5y6.
Ca´lculodeimportanciadecadavariableenlosmodelosdema´saltodesempen˜o(verfiguras
9,11,13,yenelmaterialsuplementario:24,25,26,27,28y29).
Losresultadosdeesteprocesosepresentanenlasfiguras4,5,6y7.
Interacciones
Losmodelosdeaprendizajeautoma´ticoconsideradosenesteestudiosonconstruidosapartir
deinteraccionesentrelasvariablesprono´sticas,verfigura22.
Enelcasoderegresio´nlog´ısticayGAM,seexploraronlasinteraccionespotencialmenteprono´sti-
casentrevariablescontinuas.Setuvoencuentalarelevanciacl´ınicaysignificacio´nestad´ısticade
los coeficientes de cada interaccio´n. Basados en lo anterior, se consideraron interacciones mul-
tiplicativas como te´rminos expl´ıcitos en las ecuaciones, presentadas en la seccio´n “Ecuaciones
de modelos tradicionales de mejor desempen˜o” del material suplementario. Las interacciones
consideradasselistanenlaseccio´nderesultados.2.1Ana´lisisestad´ıstico 13
Softwareutilizado
GoogleForms
Stata
GraphPadPrism7
MicrosoftExcel360
Miro
RStudio,Version1.3.1093©2009-2020RStudio,PBC
1. Ana´lisisdescriptivo:base,lares,gtsummary,dplyr.
2. Modelacio´n,validacio´nyevaluacio´ndedesempen˜o:h2o,mgcv,caret,mlr3.
3. Presentacio´nderesultados:ggplot2,ggplotify,precrec,ROCR,patchwork,shiny.Cap´ıtulo 3
Resultados
3.1. Calidad de los datos recolectados
El comite´ evaluador de la calidad de los datos encontro´ que el porcentaje promedio de datos
registradoscorrectamenteporlosrecolectoresfuedel97,53%,(IC-BS95%:97,03%-98,03%).
Losdetallesdeestaestimacio´nseresumenacontinuacio´n:
Figura 2: Estimacio´n de calidad de los datos recolectados a partir de una muestra aleatoria de
252 datos. Las barras representan el porcentaje de datos registrados correctamente por cada uno
deloscoinvestigadores.16 3.Resultados
3.2. Caracter´ısticas basales de la poblacio´n
Serevisaronlashistoriascl´ınicasylosregistroselectro´nicosde762pacientesqueingresaron
entre marzo de 2020 y abril de 2021 al Hospital San Vicente Fundacio´n, sede Rionegro, con
infeccio´n confirmada por SARS-CoV-2. De estos, 120 pacientes (15,8%) presentaron criterios
de exclusio´n; 54 (7,1%) fueron excluidos por presentar s´ıntomas o condiciones cl´ınicas no atri-
buibles a covid-19 y 34 pacientes (4,5%) fueron excluidos porque no contaban con ninguno de
los siguientes paracl´ınicos tomados en los primeros tres d´ıas tras su primer ingreso hospitalario:
TP,TTP,fibrino´geno,d´ımeroDnirecuentodeplaquetas.Finalmente,nuevepacientes(1,2%)se
excluyeron por haber sido remitidos a otras instituciones, desconocie´ndose sus desenlaces cl´ıni-
cos.
Se obtuvo entonces un total de 642 pacientes hospitalizados por covid-19 que ingresaron di-
rectamente por urgencias o fueron remitidos desde otras instituciones, por signos y s´ıntomas
compatiblesconinfeccio´nporcovid-19ypruebadePCRoant´ıgenoqueloconfirmara.
El porcentaje de obtencio´n de los datos a partir de los registros electro´nicos fue del 94%. Las
variables de laboratorio con mayor nu´mero de datos faltantes fueron TP, TTP y ferritina (ver
figura3).
La mediana de tiempo de seguimiento (tiempo de hospitalizacio´n) fue de nueve d´ıas. La ma-
yor´ıa de pacientes eran hombres, la mediana de edad fue de 63 an˜os (con rango entre 21 y 96
an˜osyrangointercuart´ılicoentre51y72an˜os).So´loel24%depacientesnopresentaronningu-
nadelascomorbilidadesindagadas;31%presentabanunacomorbilidadyel45,8%presentaban
doscomorbilidadesoma´s.
Lascomorbilidadesma´sfrecuentementereportadasfueronhipertensio´narterialcro´nica,diabetes
mellitus y obesidad. El 66% de la poblacio´n ten´ıa al menos una de estas u´ltimas tres comorbi-
lidades mencionadas. El 4% de pacientes recib´ıan cro´nicamente antiagregacio´n plaquetaria y el
3,9%anticoagulacio´n.Noseregistraroncuantitativamentelascausasdeestostratamientos,pero
en general, la antiagregacio´n plaquetaria estuvo relacionada con el antecedente de enfermedad
cardiovascular y la anticoagulacio´n con el de fibrilacio´n auricular o eventos trombo´ticos previos
(datos no mostrados). En las tablas 1 y 2 se presenta con mayor detalle la distribucio´n de las
comorbilidadesycaracter´ısticasdemogra´ficasdelapoblacio´nestudiada.
La mediana de tiempo entre el inicio de los s´ıntomas y el ingreso hospitalario fue de siete d´ıas.
En la tabla 3 se resume la distribucio´n de variables de saturacio´n arterial de ox´ıgeno medida por
pulsioximetr´ıa, fraccio´n inspirada deox´ıgeno (FiO2) ylas relaciones entre SaO2 yFiO2 (SAFI)
y presio´n arterial de ox´ıgeno calculada mediante gases arteriales y FiO2 (PAFI) al momento del
ingresohospitalario.3.2Caracter´ısticasbasalesdelapoblacio´n 17
Figura3:Proporcio´nobservadadedatosfaltantesporvariable.
En la tabla 4 se presentan las medidas terape´uticas iniciadas al momento del ingreso hospi-
talario en cuanto a uso de corticoides, tromboprofilaxis farmacolo´gica, anticoagulacio´n a dosis
intermediasoplenasyantiagregacio´nplaquetaria.
Los paracl´ınicos de ingreso pueden observarse en la tabla 5. Se destaca que las medianas de
los valores se encuentran por fuera de rangos normales en cuanto a linfopenia, elevacio´n de
deshidrogenasa la´ctica, ferritina, d´ımero D y prote´ına C reactiva. Las medianas de recuento de
plaquetas, tiempos de coagulacio´n TP y TTP y hemoglobina se encuentran dentro de los rangos
normales. No se reportaron valores de fibrino´geno, porque rara vez se solicito´ este examen al
ingresohospitalario.18 3.Resultados
Tabla1:Distribucio´ndecaracter´ısticasdemogra´ficasycomorbilidades(1/2).3.2Caracter´ısticasbasalesdelapoblacio´n 19
Tabla2:Distribucio´ndecaracter´ısticasdemogra´ficasycomorbilidades(2/2).20 3.Resultados
Tabla3:Disfuncio´nrespiratoriaalingresohospitalario.
Tabla4:Medidasterape´uticasiniciadasalmomentodelingresohospitalario.3.3Desenlacescl´ınicos 21
Tabla5:Resultadosobtenidosalingresohospitalario.
3.3. Desenlaces cl´ınicos
Ladistribucio´ndelosdesenlacesdeintere´spuedeobservarseenlastablas6,7y8.Delos642
pacientes incluidos, en total murieron intrahospitalariamente 180 (28%), la mediana de tiempo
entreeliniciodeloss´ıntomasylamuertefuede20d´ıas,variandoentreunoy154d´ıas.
El 72% de pacientes (462) se recuperaron y fueron dados de alta, la mediana de tiempo des-
deelingresohospitalarioalarecuperacio´nfuedeochod´ıas,yvario´ entreunoy109d´ıas.
Se presento´ deterioro cl´ınico en 328 pacientes, que corresponden al 51% de la poblacio´n. La
mediana de tiempo desde el inicio de los s´ıntomas al deterioro cl´ınico fue 9 d´ıas y vario´ entre
uno y 25 d´ıas. De los pacientes que presentaron deterioro, 98% ingresaron a UCI, 62% requi-
rieronintubacio´norotraqueal,64%ventilacio´nmeca´nicanoinvasiva,45%soportevasopresoro
inotro´picoy22%terapiadereemplazorenalporlesio´nrenalaguda.
El 54% de pacientes que presentaron deterioro cl´ınico requirieron tanto ventilacio´n meca´nica
invasiva como soporte vasopresor y terapia de reemplazo renal, la mortalidad en este grupo de
pacientescr´ıticosfuedel97%.22 3.Resultados
La lista espec´ıfica de eventos trombo´ticos se presenta en la tabla 8. En total 67 pacientes (10%)
tuvieroneventostrombo´ticos(arterialesovenosos).Loseventostrombo´ticosvenososfueronlos
ma´s frecuentes; se presentaron en 57 pacientes (9%), de los cuales 5,3% corresponden a trom-
boembolia pulmonar, 3,6% a trombosis venosa profunda y 1,1% a trombosis de sitios at´ıpicos.
Dentrodelos57pacientescontrombosisvenosa,89%presentaronunsoloeventodetrombosis,
y 11% dos o ma´s. La mediana de tiempo desde el inicio de los s´ıntomas a la trombosis fue 54
d´ıas, y desde la hospitalizacio´n a la trombosis de 5 d´ıas. El porcentaje de trombosis de los pa-
cientes que estuvieron en salas de hospitalizacio´n general fue del 6% y de quienes ingresaron a
UCIdel15%.
Los eventos trombo´ticos arteriales se detectaron en aproximadamente 1,9% de los pacientes,
incluyendo0,9%coninfartoagudodemiocardio,0,5%conataquecerebrovascularisque´micoy
0,5%conisquemiaagudadelasextremidades.Nosereportaroncasosdeisquemiamesente´rica.
La mediana de tiempo entre el inicio de los s´ıntomas y los eventos isque´micos arteriales fue de
13d´ıas.
En cuanto al desenlace de sangrado mayor o cl´ınicamente significativo, se presento´ en 19 pa-
cientes (3%). La mediana de tiempo entre el inicio de los s´ıntomas y el evento de sangrado fue
de22d´ıas.3.3Desenlacescl´ınicos 23
Tabla6:Distribucio´ndedesenlacesdeintere´s.
Tabla7:Distribucio´ndeeventosindicadoresdedeteriorocl´ınico.24 3.Resultados
Tabla8:Distribucio´ndeeventostrombo´ticos.
3.4. Asociacio´n de las variables de ingreso con el desarrollo de
desenlaces cl´ınicos
Al comparar la distribucio´n de las variables de entrada en funcio´n de la ocurrencia de los
desenlaces de intere´s, pueden observarse las que presentaron diferencias estad´ısticamente signi-
ficativasenlastablas9,10,11,12.
Sedestacanlasvariablesquepresentaronlasdiferenciasma´sevidentesentrelosgruposquedesa-
rrollaronynodesarrollaronloseventosdeintere´s:SAFI,LDH,leucocitos,relacio´ndeneutro´filos
sobrelinfocitos,BUN,d´ımeroDyprote´ınaCreactiva.3.4Asociacio´ndelasvariablesdeingresoconeldesarrollodedesenlacescl´ınicos 25
Tabla9:Distribucio´ndevariablesenfuncio´ndemortalidadintrahospitalaria.26 3.Resultados
Tabla10:Distribucio´ndevariablesenfuncio´ndedeteriorocl´ınico.3.4Asociacio´ndelasvariablesdeingresoconeldesarrollodedesenlacescl´ınicos 27
Tabla11:Distribucio´ndevariablesenfuncio´ndeeventostrombo´ticos.
Tabla12:Distribucio´ndevariablesenfuncio´ndeeventosdesangrado.28 3.Resultados
3.5. Seleccio´n de variables
Delas105variablesrecolectadasparacadapaciente,fueronidentificadas20comopotencial-
mente prono´sticas. Como se menciono´ anteriormente, la seleccio´n de estas variables se realizo´
evaluandosurelevanciacl´ınica,larevisio´ndeestudiospublicadospreviamente,elporcentajede
datos faltantes menor a 33% y su diferencia estad´ısticamente significativa entre quienes desa-
rrollaron o no los eventos de intere´s. Para crear modelos parsimoniosos, se evaluo´ la posibilidad
de reducir el nu´mero de variables predictivas empleadas por cada uno de ellos sin reducir sig-
nificativamente su rendimiento. Se encontro´ que modelos con 20, 14 y siete variables lograron
rendimientos prono´sticos similares. La lista de variables se presenta en la figura 7 y el desem-
pen˜o de los modelos en funcio´n del nu´mero de variables empleadas se presenta en las figuras 4,
5y6.
Figura4:Desempen˜odemodelosparamuertesegu´nelnu´merodevariables.3.5Seleccio´ndevariables 29
Figura5:Desempen˜odemodelosparadeteriorocl´ınicosegu´nelnu´merodevariables.30 3.Resultados
Figura6:Desempen˜odemodelosparatrombosissegu´nelnu´merodevariables.3.5Seleccio´ndevariables 31
Figura7:Procesodeseleccio´ndevariablesprono´sticas.32 3.Resultados
3.6. Construccio´n y validacio´n de modelos prono´sticos
Utilizando herramientas estad´ısticas tradicionales y de aprendizaje automa´tico se desarro-
llaron modelos prono´sticos para los desenlaces intrahospitalarios de muerte, deterioro cl´ınico y
trombosis.Loseventosdesangradonofueronmodeladosdebidoalreducidonu´merodeeventos
encontrados,loseventosdetrombosisarterialytrombosisvenosaseincluyerondentrodelevento
combinado“trombosis”.
Como se ilustro´ en la figura 7, las variables incluidas en los modelos prono´sticos finales fueron
edad, SAFI, relacio´n de neutro´filos sobre linfocitos, creatinina, d´ımero D, prote´ına C reactiva y
deshidrogenasala´ctica.
En el caso de regresio´n log´ıstica y GAM, se consideraron las siguientes interacciones como
te´rminosexpl´ıcitosenlaecuacio´n:
D´ımeroDyedad.
Creatininayedad.
DHLyedad.
D´ımeroDyedad.
D´ımeroDyrelacio´ndeneutro´filossobrelinfocitos.
D´ımeroDyDHL.
En las tablas 13, 14, y 15 se presentan las medidas de desempen˜o obtenidas en validacio´n
cruzada para cada modelo. En las figuras 8, 10 y 12 se presentan las curvas ROC y de preci-
sio´n/sensibilidadparalosmodelosdema´saltodesempen˜o.Adicionalmentesepuedeobservarla
estimacio´n de la contribucio´n de cada variable en la construccio´n de los mejores modelos en las
figuras9,11y13.Estaestimacio´ncoincideconlosresultadosdelana´lisisestad´ısticodescriptivo
en las tablas 9, 10, 11 y 12: las variables SAFI, DHL, edad, prote´ına C reactiva y relacio´n de
neutro´filos sobre linfocitos son las que mejor discriminan entre los grupos con y sin ocurrencia
demuerte,deteriorocl´ınicoytrombosis.
La importancia en los modelos de 20 y 14 variables se presenta en las figuras 24, 25, 26, 27,
28y29.3.6Construccio´nyvalidacio´ndemodelosprono´sticos 33
3.6.1. Mortalidad intrahospitalaria
Tabla13:Desempen˜oenvalidacio´ncruzadaparamortalidadintrahospitalaria.
Eldesempen˜oentrelosmodelosessimilar(aexcepcio´ndelmodelodeprediccionesfijas,featureless).
ElmodeloGBMpresentaelmayorrendimientoprono´stico.
Figura 8: Curvas ROC y de Precisio´n-Sensibilidad para el modelo de ma´s alto desempen˜o en la
prediccio´ndemortalidadintrahospitalaria(GBM).34 3.Resultados
Figura 9: Importancia de las variables prono´sticas en el modelo de ma´s alto desempen˜o en la
prediccio´ndemortalidadintrahospitalaria(GBM).3.6Construccio´nyvalidacio´ndemodelosprono´sticos 35
3.6.2. Deterioro cl´ınico
Tabla14:Desempen˜oenvalidacio´ncruzadaparadeteriorocl´ınico.
Eldesempen˜oentrelosmodelosessimilar(aexcepcio´ndelmodelodeprediccionesfijas,featureless).
ElmodeloGBMpresentaelmayorrendimientoprono´stico.
Figura 10: Curvas ROC y de Precisio´n-Sensibilidad para el modelo de ma´s alto desempen˜o en
laprediccio´ndedeteriorocl´ınico(GBM).36 3.Resultados
Figura 11: Importancia de las variables prono´sticas en el modelo de ma´s alto desempen˜o en la
prediccio´ndedeteriorocl´ınico(GBM).3.6Construccio´nyvalidacio´ndemodelosprono´sticos 37
3.6.3. Eventos trombo´ticos
Tabla15:Desempen˜oenvalidacio´ncruzadaparatrombosis.
Eldesempen˜oentrelosmodelosessimilar(aexcepcio´ndelmodelodeprediccionesfijas,featureless).
ElmodeloGBMpresentaelmayorrendimientoprono´stico.
Figura 12: Curvas ROC y de Precisio´n-Sensibilidad para el modelo de ma´s alto desempen˜o en
laprediccio´ndetrombosis(GBM).38 3.Resultados
Figura 13: Importancia de las variables prono´sticas en el modelo de ma´s alto desempen˜o en la
prediccio´ndetrombosis(GBM).3.7Aplicacio´nCovidGBMApp 39
3.7. Aplicacio´n Covid GBM App
Los modelos de la familia GBM presentaron el mejor desempen˜o en validacio´n cruzada ani-
dada. Con el objetivo de visualizar las predicciones para cada evento y facilitar la validacio´n
externadeestetrabajoenotrascohortes,sedesarrollo´ laaplicacio´nCovidGBMApp,lacualuti-
lizalosalgoritmosdelosmodelosprono´sticosGBMypuedeaccederseatrave´sdeesteenlace:
https://hga-p-w.shinyapps.io/covid_gbm_app/
Enestaaplicacio´n,elusuariopuedeasignarlosvalorescorrespondientesalasvariablesprono´sti-
cas de pacientes hospitalizados por covid-19. Los tres modelos mostrara´n sus predicciones en
te´rminosdeprobabilidadporcentualdeocurrenciadecadaevento.40 3.Resultados
3.8. Diagrama de flujo
Figura14:Diagramadeflujo:caracterizacio´ndepacientesydesarrollodemodelosprono´sticos.Cap´ıtulo 4
Discusio´n
Este estudio retrospectivo describe una poblacio´n de pacientes adultos hospitalizados por
covid-19enuncentrodereferenciadealtacomplejidaddeldepartamentodeAntioquia,Colom-
bia, entre marzo de 2020 y abril de 2021. Las caracter´ısticas de la cohorte son similares a las
descritas en otros estudios observacionales en cuanto a mediana de edad, predominio de sexo
masculino y alta carga de comorbilidades, dentro de las que se destacan hipertensio´n arterial,
diabetesmellitusyobesidad[3][4][30][33].
De igual manera se hizo evidente un patro´n de alteraciones en biomarcadores similar al descrito
enotrosestudios;unestadoinflamatorioprotrombo´ticocaracterizadoporhipoxemia,neutrofilia,
linfopenia, aumento de niveles de prote´ına C reactiva, ferritina, deshidrogenasa la´ctica y d´ımero
D, con medianas de recuento de plaquetas y tiempos de coagulacio´n dentro de los l´ımites nor-
malesalmomentodelingresohospitalario[29][30][31][33].
Las intervenciones terape´uticas, como el uso de esteroides en pacientes con hipoxemia y el uso
extendido de profilaxis antitrombo´tica, reflejan la adhesio´n institucional a las recomendaciones
de gu´ıas internacionales [42]. El porcentaje de muerte intrahospitalaria, trombosis venosa, trom-
bosisarterial,ysangradofuesimilaralodescritoenotrostrabajos[11][12][13][19][22][26][27][28][34].
En los datos obtenidos se encontraron asociaciones cl´ınicamente relevantes y estad´ısticamen-
te significativas entre biomarcadores de disfuncio´n renal y pulmonar, inflamacio´n y activacio´n
del sistema de coagulacio´n, con el desarrollo intrahospitalario de deterioro cl´ınico, muerte y
trombosis.Conbaseenesasrelacionessedesarrollaronmodelosprono´sticos.
El hecho de que las variables con mayor capacidad prono´stica para todos los desenlaces hayan
sido edad, deshidrogenasa la´ctica, prote´ına C reactiva, creatinina, SAFI, d´ımero D y relacio´n de
neutro´filossobrelinfocitos,soportalahipo´tesisquelaimmunotrombosispuedeserdeterminante
enlafisiopatolog´ıadelcovid-19.42 4.Discusio´n
Los modelos prono´sticos que lograron mayor rendimiento fueron los que utilizaron te´cnicas de
aprendizajeautoma´ticoGBM,probablementedebidoasucapacidadyflexibilidadpararepresen-
tarrelacionescomplejasentrevariablesyparaencontraryseleccionarautoma´ticamentevariables
conaltovalorprono´sticosinrequerirungrantaman˜odemuestra.Laste´cnicasma´stradicionales,
comoregresio´nlog´ısticayGAMtuvieronundesempen˜oprono´sticoligeramenteinferior.
Losmodeloslograronunbuendesempen˜oprono´sticoenmuerteydeteriorocl´ınico,ymoderado
para trombosis. Posiblemente un aumento del taman˜o de la poblacio´n, que capte ma´s pacien-
tes con eventos trombo´ticos, permita mejorar el rendimiento. De forma similar, por el limitado
nu´mero de eventos, no fue posible crear modelos para pronosticar eventos de sangrado. Se des-
taca que el proceso de seleccio´n de variables (figuras 4, 5, 6 y 7) permitio´ proponer modelos
ma´s parsimoniosos: se obtuvieron tres modelos de la familia GBM construidos a partir de siete
variables de entrada, con capacidad prono´stica similar a los modelos desarrollados inicialmente
apartirde20variables.
Este estudio tiene importantes limitaciones; por su cara´cter retrospectivo, la calidad de los datos
depende de su adecuado reporte en las historias cl´ınicas, el juicio cl´ınico de los tratantes y la
adecuadarecoleccio´ndelosdatosporpartedelosinvestigadores.
Teniendo en cuenta que este estudio evaluo´ el desarrollo de eventos intrahospitalarios que su-
cedenenuncortointervalodetiempo,sedecidio´ hacerunaclasificacio´nbinariatransversal(pre-
diccio´n de la ocurrencia de un desenlace independiente del tiempo), en lugar de un ana´lisis de
supervivencia (tiempo a evento). Por lo tanto, no se considero´ el efecto de riesgos competitivos.
La muerte de los pacientes pudo impedir la deteccio´n de trombosis y sangrado, subestimando el
riesgodepresentarestosdesenlaces.
El peso y la talla de los pacientes no fue consignado sistema´ticamente en las historias cl´ıni-
cas, lo que dificulto´ detectar con precisio´n el estatus de obesidad; su definicio´n requer´ıa que
se registrara dentro de los antecedentes patolo´gicos, los diagno´sticos establecidos en la historia
cl´ınica o los ana´lisis escritos por los tratantes. El porcentaje de obesidad observado de 24% se
encuentramuyprobablementeinfravalorado.
No se considero´ el estado funcional de los pacientes ni el grado de severidad o compensacio´n
de las comorbilidades; tampoco setuvieron en cuenta categor´ıas ma´s leves de comorbilidad, co-
mo sobrepeso, dislipidemia, prediabetes, h´ıgado graso y tabaquismo. Estas limitaciones podr´ıan
explicar el bajo aporte de las comorbilidades para calcular la probabilidad de presentar los des-
enlacesdeintere´s.
Losparacl´ınicostenidosencuentafueronlosprimerosdisponiblesdurantelostresd´ıasiniciales
de la hospitalizacio´n, por lo tanto no se tuvo en cuenta su evolucio´n. Esto puede ser una sim-
plificacio´nexcesiva,pueslospacientespuedeningresarendistintasfasesdesuenfermedad,con
gradosvariablesdealteracio´nenestosbiomarcadores.Posiblementesucomportamientodina´mi-43
co tenga mayor capacidad prono´stica que su efecto fijo al momento del ingreso al hospital; sin
embargo, tener en cuenta solo los paracl´ınicos de ingreso hace ma´s simple su interpretacio´n, la
implementacio´ndelmodeloenlapra´cticacl´ınicaysuvalidacio´nenotraspoblaciones.
Este estudio tuvo en cuenta u´nicamente eventos trombo´ticos venosos confirmados por ima´ge-
nesdiagno´sticas.Teniendoencuentaquelospacientesenestadocr´ıtico,profundamentesedados
y bajo relajacio´n neuromuscular, pueden no presentar signos cl´ınicos de eventos trombo´ticos,
que su traslado a servicios de tomograf´ıa es complejo, ma´s au´n en condiciones de aislamiento
respiratorio y que el centro hospitalario en el que se llevo´ a cabo el estudio no realiza tami-
zaje ecogra´fico de trombosis venosa profunda, es muy probable que el porcentaje de eventos
trombo´ticosvenososhayasidosubestimado.
El desenlace de trombosis arterial se definio´ segu´n el juicio cl´ınico de los me´dicos tratantes,
sin requerir confirmacio´n por medio de ima´genes diagno´sticas, lo que pudo aumentar la proba-
bilidaddeclasificacioneserro´neasdelevento.
Este estudio fue desarrollado en una etapa prevacunacio´n. Esto debera´ considerarse en la va-
lidacio´nexternaparaevaluarelrendimientoprono´sticoenpoblacionesvacunadas.
Como fortalezas se destacan la descripcio´n completa y clara de las caracter´ısticas de la pobla-
cio´n del estudio, los criterios de inclusio´n y de exclusio´n, y la documentacio´n transparente de
los me´todos utilizados para la construccio´n y validacio´n de los modelos prono´sticos, adoptando
las recomendaciones de las estrategias de reporte TRIPOD y PROBAST, lo que disminuye la
probabilidaddesesgosyhaceesteestudiofa´cilmentereproducibleyvalidableenotrascohortes.
El uso de herramientas estad´ısticas tradicionales y de aprendizaje automa´tico contribuyeron al
alcancedelosobjetivosdelestudioyadarrespuestaalaspreguntascl´ınicasformuladas.
En la introduccio´n de este trabajo se menciono´ la revisio´n sistema´tica de 107 modelos prono´sti-
cos de mortalidad y otros desenlaces en pacientes con covid-19, en la que se identifico´ una baja
calidad metodolo´gica en todos los estudios encontrados. No obstante, los autores destacaron
el trabajo de desarrollo y evaluacio´n del modelo prono´stico 4C Mortality Score, publicado por
Knightycolaboradores,elcualpodr´ıatenerutilidadenlapra´cticacl´ınicaencasodeservalidado
enotrascohortes[15].
En ese estudio se incluyeron 35.463 pacientes de 260 hospitales en Reino Unido y se definio´
como u´nico desenlace de intere´s la mortalidad intrahospitalaria. Se utilizaron como variables
prono´sticas la edad, el sexo, el nu´mero de comorbilidades, la frecuencia respiratoria, la satura-
cio´ndeox´ıgeno,elpuntajedeescaladecomadeGlasgow,laurease´ricaylaprote´ınaCreactiva
[19].44 4.Discusio´n
No se consideraron variables como el conteo de linfocitos, neutro´filos, deshidrogenasa la´ctica,
ferritina, d´ımero D, ni la relacio´n entre la hipoxemia con la fraccio´n inspirada de ox´ıgeno, cu-
ya relevancia espec´ıfica ha sido demostrada en mu´ltiples estudios de pacientes con covid-19
[29][30][31][33]. Adema´s, dado que el modelo fue desarrollado y validado en un escenario de alta
disponibilidad de recursos econo´micos, se dificulta su generalizacio´n y aplicacio´n en otras po-
blaciones.
En cuanto a su rendimiento prono´stico, el 4C Mortality Score mostro´ una buena capacidad de
discriminacio´n para mortalidad, con un AUC-ROC de 0,77 (IC 95%; 0,76 a 0,77). A pesar del
cara´cter desbalanceado de los datos, no se reporto´ la evaluacio´n del desempen˜o con la medida
AUC-PR, u´til para evaluar la relacio´n entre precision y sensiblidad para la clase positiva (muer-
tes).Sudesempen˜oprono´sticoparamortalidadintrahospitalaria,validadoenungrannu´merode
pacientes,esligeramenteinferioralobtenidoennuestroestudio[19].
Enconclusio´n,trascaracterizarrestrospectivamenteunacohortedepacienteshospitalizadospor
covid-19 y establecer la relacio´n entre variables demogra´ficas, cl´ınicas y paracl´ınicas al ingreso
con el desarrollo intrahospitalario de trombosis, deterioro cl´ınico y muerte, se crearon y valida-
ron internamente modelos prono´sticos para cada uno de estos desenlaces. Los modelos GBM
lograron el mejor desempen˜o. Se propone que estos modelos sean evaluados en otras cohortes
paradeterminarsuutilidadcl´ınicayeninvestigacio´n.Parafacilitarsuvisualizacio´nyvalidacio´n
secreo´ laaplicacio´nCovidGBMApphttps://hga-p-w.shinyapps.io/covid_gbm_app/.Financiacio´n, divulgacio´n y aspectos e´ticos
Financiacio´n:
Estetrabajosefinancio´ conrecursospropiosdelosinvestigadores.
Conflictodeintere´s:
Losautoresdeclarannotenerconflictosdeintere´s.
Aspectose´ticos:
Este estudio se considera como investigacio´n de bajo riesgo de acuerdo con la resolucio´n 8430
de 1993 del Ministerio de Salud de Colombia, por lo cual se dispenso´ del consentimiento infor-
mado a los participantes. Se protegieron los datos personales de los pacientes como nombres o
nu´meros de documentos de identidad. Los investigadores se adhirieron a la Declaracio´n de Hel-
sinki de 2013. El protocolo de investigacio´n fue presentado y aprobado por los comite´s de e´tica
de la Universidad Nacional de Colombia y del Hospital San Vicente Fundacio´n, sede Medell´ın
y sede Rionegro. El anteproyecto fue presentado y aprobado por la direccio´n de investigaciones
delHospitalUniversitarioSanVicenteFundacio´nyelComite´ AsesordeHematolog´ıadelaUni-
versidadNacionaldeColombia.
Estrategiasdedivulgacio´ndelosresultados:
Alfinalizareltrabajosesocializara´ antelaUniversidadNacionaldeColombiayelHospitalSan
Vicente Fundacio´n. De ser aprobado por las autoridades acade´micas de estas instituciones, se
traducira´ alingle´sysesometera´ apublicacio´nenunarevistacient´ıficaindexada.Bibliograf´ıa
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66. Pal, A. (2020). Gradient Boosting Trees for Classification: A Beginner’s Guide. The Star-
tupPost.Material suplementario
Optimizacio´n de hiper para´metros y calibracio´n
Mortalidad intrahospitalaria
Tabla16:Hiperpara´metroso´ptimosparamodelosdemortalidadintrahospitalaria.54 Materialsuplementario
Figura15:Curvadecalibracio´nparamortalidadintrahospitalaria(GBM).
Deterioro cl´ınico
Tabla17:Hiperpara´metroso´ptimosparamodelosdedeteriorocl´ınico.Materialsuplementario 55
Figura16:Curvadecalibracio´nparadeteriorocl´ınico(GBM).
Eventos trombo´ticos
Tabla18:Hiperpara´metroso´ptimosparamodelosdeeventostrombo´ticos.56 Materialsuplementario
Figura17:Curvadecalibracio´nparatrombosis(GBM).
Variables de entrada
Tabla19:Variablesnume´ricasdeentrada.Materialsuplementario 57
Tabla20:Variablescatego´ricasdeentrada.58 Materialsuplementario
Variables de salida
Tabla21:Variablesnume´ricasdesalida.
Tabla22:Variablescatego´ricasdesalida.Materialsuplementario 59
Formulario para recoleccio´n de datos
Instrucciones de registro, datos de entrada y comorbilidades
Figura18:Instruccionesderegistro,datosdeentradaycomorbilidades.60 Materialsuplementario
Registro de paracl´ınicos de ingreso
Figura19:Registrodeparacl´ınicosdeingreso.Materialsuplementario 61
Registro de desenlaces de intere´s
Figura20:Registrodedesenlacesdeintere´s.62 Materialsuplementario
Registro de fin de la hospitalizacio´n y de criterios de exclusio´n
Figura21:Registrodefindelahospitalizacio´nydecriteriosdeexclusio´n.Materialsuplementario 63
Estructura de modelos utilizados
Regresio´n log´ıstica
El modelo de regresio´n log´ıstica toma una combinacio´n lineal de variables prono´sticas y
computa valores en el rango [0,1], que pueden ser interpretados como la probabilidad de per-
tenecer a la clase positiva, por ejemplo, la probabilidad de presentar un evento trombo´tico en
funcio´ndelacombinacio´nlinealdelasvariablesdeentrada.
Suformaeslasiguiente:
exTβ+β0
yˆ = P(y = 1 | x) = (4.1)
1+exTβ+β0
Pararesaltarlosefectoslineales,estaexpresio´npuedeserreescritadelasiguientemanera:
(cid:32) (cid:33) (cid:32) (cid:33)
yˆ P(y = 1 | x)
log = log = xTβ+β (4.2)
1−yˆ P(y = 0 | x) 0
Donde β es el intercepto, β es el vector de coeficientes de cada variable prono´stica, N es el
0
nu´mero de observaciones, y contiene el desenlace observado (0 o´ 1), yˆ contiene las predicciones
yx contienelosvaloresregistradosdelasvariablesprono´sticas.
Los para´metros del modelo se hayan mediante un me´todo penalizado de maximum likelihood
(ML):
(cid:88)N (cid:32) (cid:33)
1 (cid:16) (cid:16) (cid:17) (cid:16) (cid:17)(cid:17) 1
m β,a β´ 0x y x iTβ+β −log 1+ex iTβ+β0 −λ α(cid:107)β(cid:107) + 2(1−α)(cid:107)β(cid:107)2 (4.3)
N i 0 1 2
i=1
Donde adicionalmente λ y α son los te´rminos de regularizacio´n que pueden ser estimados a
trave´sdete´cnicasderemuestreo,talescomovalidacio´ncruzada.
GAM
El modelo GAM constituye una extensio´n de la regresio´n log´ıstica, incorporando efectos no
linealesquepuedenserdescritosapartirdepolinomiosocombinacionesdepolinomios(elcaso
esta´ndarescombinarmu´ltiplespolinomioscu´bicos).Unamaneradeestimarloscoeficientesdel
modelo es trave´s del me´todo REML (restricted maximum likelihood), similar al descrito para
regresio´nlog´ıstica.64 Materialsuplementario
Random forest
Este modelo fue desarrollado como una extensio´n al me´todo de a´rboles de decisio´n, y tiene
como objetivo reducir el overfitting, mejorando la aplicabilidad a otras poblaciones. El me´todo
consisteenconstruirmu´ltiplesa´rbolesdedecisio´ncondosfactoresaleatorios:
1. Losdatos con losque se construyecada a´rbol seobtienen mediante remuestreocon reem-
plazo(bootstrapping)apartirdelosdatosoriginales.
2. Las variables usadas para cada particio´n en cada a´rbol son elegidas aleatoriamente, lo que
facilitalaparticipacio´ndevariablesmenosdominantes.
Figura 22: Ejemplo de un a´rbol de decisio´n para mortalidad intrahospitalaria. Este a´rbol en
particular predice la ocurrencia del evento a partir de interacciones entre edad, deshidrogenasa
la´ctica y PAFI. Random forest predice la ocurrencia del evento segu´n predicciones de mu´ltiples
a´rboles de decisio´n. Muchas implementaciones usan 500 a´rboles como base; en este estudio, el
nu´meroo´ptimodea´rbolesfuedeterminadoporvalidacio´ncruzadaanidada.Materialsuplementario 65
Al construir todos los a´rboles, la prediccio´n del modelo se realiza con base en el veredicto
mayoritario. Por ejemplo: Si de 500 a´rboles que constituyen el bosque aleatorio, 400 predicen
la recuperacio´n del paciente y 100 su muerte intrahospitalaria, la prediccio´n final sera´ que el
paciente se recuperara´. Si se desea que el resultado se exprese en te´rminos de probabilidad,
entonces la prediccio´n final equivale a la proporcio´n de a´rboles que pronostican la recuperacio´n
omuertedelpaciente.
Gradient boosting machine
Al igual que random forest, GBM consiste en la construccio´n de mu´ltiples arboles de de-
cisio´n, sin embargo, estos suelen ser ma´s pequen˜os (menos profundos). La principal diferencia
radicaenqueestosa´rbolesnosonconstruidosenparalelo,sinodemanerasecuencial.Elproceso
puederesumirsedeestamanera:
1. Serealizaunaprediccio´ninicial(engeneralelpromedioomodadelosdesenlaces).
2. Secalculaelerrordeprediccio´n.
3. Seconstruyena´rbolesdemanerasubsecuente,dondecadaa´rboltieneelobjetivodeprede-
cirloserroresgeneradosporela´rbolanterior(diferenciaentreerrorrealylaspredicciones
delerror).
4. El proceso finaliza con un criterio de parada (por ejemplo: convergencia del algoritmo de
minimizacio´n del error, o alcance de un nu´mero de iteraciones ma´ximo especificado al
inicio).
Figura23:EjemplodefuncionamientodemodelosGBM,adaptadodePal(2020)66 Materialsuplementario
Redes neuronales artificiales
Losmodelosderedesneuronalesartificialessecaracterizanporimitarelflujodeinformacio´n
en las neuronas reales. Su estructura consiste en conexiones de “neuronas” a trave´s de mu´ltiples
capas:
1. Capasdeentrada:losdatosobservadosentranalsistema.
2. Capas ocultas: los valores observados sufren modificaciones a trave´s de operaciones ma-
tema´ticassecuenciales(Elvalordesalidadeunaoperacio´nsirvecomovalordeentradade
la operacio´n en la capa siguiente). Estas operaciones contienen pesos y sesgos, utilizados
enponderacionesmu´ltiplesyfuncionesdeactivacio´n.
3. Capadesalida:serealizanlasprediccionesatrave´sdefuncionesdeactivacio´n.
El valor de los pesos y sesgos se calibra hasta alcanzar un error m´ınimo de prediccio´n. Uno
de los me´todos mas usados para lograr esta calibracio´n/optimizacio´n es el (stochastic) gradient
descent. Los modelos de redes neuronales pueden representar relaciones muy complejas entre
variablesprono´sticasydesenlaces,sinembargo,tambie´nsuelennecesitaruntaman˜odemuestra
elevadoparaexhibirundesempen˜osobresaliente.
Featureless
El modelo featureless consiste en realizar predicciones fijas que corresponden a la proba-
bilidad observada. Por ejemplo, si la prevalencia de eventos trombo´ticos es 10%, entonces el
modelopredecira´ unaprobabilidaddetrombosisde10%paratodoslospacientes,independiente
delosvaloresdelasvariablesdeentradadecadauno.Sueleusarsecomoreferenciaparaevaluar
eldesempen˜odemodelosquesiconsideranlosvaloresdelasvariablesprono´sticas.Materialsuplementario 67
Ca´lculo de importancia para seleccio´n final de predictores
Modelos de 20 variables
Figura 24: Importancia de 20 variables prono´sticas en el modelo de ma´s alto desempen˜o en la
prediccio´ndemuerteintrahospitalaria(GBM).68 Materialsuplementario
Figura 25: Importancia de 20 variables prono´sticas en el modelo de ma´s alto desempen˜o en la
prediccio´ndedeteriorocl´ınico(GBM).Materialsuplementario 69
Figura 26: Importancia de 20 variables prono´sticas en el modelo de ma´s alto desempen˜o en la
prediccio´ndetrombosis(GBM).70 Materialsuplementario
Modelos de 14 variables
Figura 27: Importancia de 14 variables prono´sticas en el modelo de ma´s alto desempen˜o en la
prediccio´ndemuerteintrahospitalaria(GBM).
Figura 28: Importancia de 14 variables prono´sticas en el modelo de ma´s alto desempen˜o en la
prediccio´ndedeteriorocl´ınico(GBM).Materialsuplementario 71
Figura 29: Importancia de 14 variables prono´sticas en el modelo de ma´s alto desempen˜o en la
prediccio´ndetrombosis(GBM).72 Materialsuplementario
Ecuaciones de modelos tradicionales de mejor desempen˜o
De los modelos considerados en este estudio, dos de ellos (regresio´n log´ıstica y GAM) co-
rresponden a ecuaciones directamente interpretables. Sin embargo, su estructura relativamente
simple,comparadaconladealgoritmosdeaprendizajeautoma´tico,puedelimitarsurendimiento
prono´stico.Enfuncio´ndelasprioridadesdecadaestudiopuedetomarseladecisio´ndeoptarpor
modelosma´sintrepretables,sacrificandolevementesudesempen˜o.
A continuacio´n se presentan las ecuaciones correspondientes al modelo de regresio´n log´ıstica
(modelo tradicional de mejor desempen˜o en este estudio), obtenidas para los tres desenlaces de
intere´s.Seobservaelefectolinealdelasvariablesdeentradaydesusinteraccionesmultiplicati-
vassobreellogaritmodelarazo´nentrelaprobabilidaddeocurrenciadeleventoylaprobabilidad
denoocurrenciadelmismo:
Muerte intrahospitalaria
(cid:16) (cid:17)
Muerte ∼ Bernoulli prob = Pˆ
Muerte=Si
(cid:34) (cid:35)
Pˆ
log = −2,894+0,01256(Edad)−0,004213(SAFI)+
1−Pˆ
0,02285(Rel.Neutro.Linfo)+1,637(Creatinina)+0,00003835(Dim.D)−
0,0005357(Prot.C.Reactiva)−0,003224(DHL)+0,0001155(Edad×DHL)−
0,02056(Edad×Creatinina)−0,00000005844(Dim.D×DHL)+
0,000001216(Rel.Neutro.Linfo×Dim.D)−
0,0000002441(Edad×Dim.D)
Deterioro cl´ınico
(cid:16) (cid:17)
Deterioro ∼ Bernoulli prob = Pˆ
Deterioro=Si
(cid:34) (cid:35)
Pˆ
log = −3,785+0,05419(Edad)−0,007165(SAFI)+
1−Pˆ
0,007067(Rel.Neutro.Linfo)+1,972(Creatinina)+0,0000271(Dim.D)+
0,05128(Prot.C.Reactiva)+0,009122(DHL)−0,00008929(Edad×DHL)−
0,02623(Edad×Creatinina)−0,00000004248(Dim.D×DHL)+
0,000002101(Rel.Neutro.Linfo×Dim.D)−
0,0000005033(Edad×Dim.D)Materialsuplementario 73
Trombosis
(cid:16) (cid:17)
Trombosis ∼ Bernoulli prob = Pˆ
Trombosis=Si
(cid:34) (cid:35)
Pˆ
log = −3,863+0,01665(Edad)−0,001691(SAFI)−
1−Pˆ
0,001111(Rel.Neutro.Linfo)+0,09712(Creatinina)+0,0001103(Dim.D)+
0,0298(Prot.C.Reactiva)+0,003595(DHL)−0,00004585(Edad×DHL)−
0,001932(Edad×Creatinina)−0,0000001618(Dim.D×DHL)+
0,000001795(Rel.Neutro.Linfo×Dim.D)−
0,0000005216(Edad×Dim.D)
Para calcular las probabilidades de ocurrencia, los valores de cada variable deben ser ingre-
sados teniendo en cuenta las siguientes unidades, ya que en estas mismas fueron desarrollados
losmodelos:
Edad(an˜os).
D´ımeroD(µg/ml).
Prote´ınaCreactiva(mg/dl).
Deshidrogenasala´ctica(UI/L).
Creatinina(mg/dl).
SAFI:cocientedeSaO2yFiO2(saturacio´ndeox´ıgeno(%)yfraccio´ninspiradadeox´ıgeno
(%)).
Relacio´ndeneutro´filos(ce´lulas/µl)sobrelinfocitos(ce´lulas/µl).Declaracio´n
Me permito afirmar que he realizado el presente trabajo de grado de manera auto´noma y con la
u´nicaayuda delosmediospermitidos ynodiferentesa losmencionadosen elmismo.Todoslos
pasajes que se han tomado de manera textual o figurativa de textos publicados y no publicados,
loshereconocidoenelpresentetrabajo.Ningunapartedelmismosehaempleadoenalgu´notro
tipodetesisoproyectodegrado.
Medell´ın,6dediciembre,2021
.......................................................................................
(Andre´sGarce´sArias) |
Quintana López, Gerardo | Yate Cruz, Jose Alexander | 2022-05-09 | El lupus eritematoso sistémico es una enfermedad crónica, de origen autoinmune, puede
afectar cualquier órgano, es fundamental un adecuado y temprano proceso de diagnóstico
y clasificación, produce secuelas serias, genera daños irreversibles y puede comprometer
la vida de quien lo padece. Se estima que la incidencia es del 0,3 a 31,5 casos por 100.000
personas por año y la prevalencia es del 3,2 a 517,5 casos por 100.000 personas. La
atención integral de estos pacientes desde el apoyo diagnóstico hasta el tratamiento,
involucra a múltiples especialidades médicas. Estandarizar el proceso diagnóstico y
tratamiento es de suprema importancia. El presente Estándar Clínico Basado en la
Evidencia, tiene como objetivo Identificar las indicaciones para el diagnóstico y tratamiento
integral de los pacientes con lupus atendidos en el Hospital universitario nacional, tiene
como población objetivo los pacientes adultos con Lupus atendidos en consulta externa y
hospitalización, está dirigido a los profesionales involucrados en la atención de pacientes
con lupus. El proceso de realización del estándar clínico basado en la evidencia fue
desarrollado secuencialmente, teniendo en cuenta cinco actividades: i)
conformación del grupo elaborador; ii) definición del alcance y los objetivos; iii)
revisión sistemática de la literatura de guías de práctica clínica; iv) tamización de
guías de práctica clínica identificadas y evaluación de la calidad en marco del
proceso de adaptación de las recomendaciones y desarrollo del Estándar clínico;
v) elaboración de la propuesta preliminar del estándar clínico, realización de
algoritmos y puntos de control que faciliten la compresión y ejecución del mismo. (Texto tomado de la fuente) | Estándar clínico basado en la evidencia: diagnóstico y tratamiento del paciente con lupus eritematoso sistémico en el Hospital Universitario Nacional | Bogotá - Medicina - Especialidad en Reumatología | Facultad de Medicina | Estándar Clínico Basado en la
Evidencia: Diagnóstico y tratamiento
del paciente con lupus eritematoso
sistémico en el Hospital Universitario
Nacional.
Jose Alexander Yate Cruz
Daniel Eduardo Medina Torres
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Reumatología
Bogotá, Colombia
2022Estándar Clínico Basado en la
Evidencia: Diagnóstico y tratamiento
del paciente con lupus eritematoso
sistémico en el Hospital Universitario
Nacional.
Jose Alexander Yate Cruz
Daniel Eduardo Medina Torres
Tesis o trabajo de investigación presentada(o) como requisito parcial para optar al título
de:
Médico Especialista en Reumatología
Director (a):
Dr. Gerardo Quintana Lopez
Profesor Titular del Departamento de Medicina Interna.
Médico Reumatólogo, director del departamento de Reumatología.
Facultad de Medicina Universidad Nacional de Colombia.
Línea de Investigación:
Enfermedades Autoinmunes
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Reumatología
Bogotá, Colombia
2022Contenido III
Declaración de obra original
Yo declaro lo siguiente:
He leído el Acuerdo 035 de 2003 del Consejo Académico de la Universidad Nacional.
«Reglamento sobre propiedad intelectual» y la Normatividad Nacional relacionada al
respeto de los derechos de autor. Esta disertación representa mi trabajo original, excepto
donde he reconocido las ideas, las palabras, o materiales de otros autores.
Cuando se han presentado ideas o palabras de otros autores en esta disertación, he
realizado su respectivo reconocimiento aplicando correctamente los esquemas de citas y
referencias bibliográficas en el estilo requerido.
He obtenido el permiso del autor o editor para incluir cualquier material con derechos de
autor (por ejemplo, tablas, figuras, instrumentos de encuesta o grandes porciones de
texto).
Por último, he sometido esta disertación a la herramienta de integridad académica, definida
por la universidad.
Jose Alexander Yate Cruz Daniel Eduardo Medina Torres
Fecha 04/06/2022 Fecha 04/06/2022Agradecimientos
Al departamento de Reumatología de la universidad nacional de Colombia y el Instituto de
Investigaciones Clínicas, por el apoyo, acompañamiento y asesoría durante el desarrollo
del estándar clínico.
Al Dr. Gerardo Quintana Lopez por su disponibilidad y colaboración durante la realización
de este trabajo.
Al Dr. Helber Arévalo quien acepto ser el par evaluador contribuyendo en nuestra
formación.
A nuestras familias por el apoyo incondicional en el proceso académico.Resumen
Estándar Clínico Basado en la Evidencia: Diagnóstico y tratamiento del paciente
con lupus eritematoso sistémico en el Hospital Universitario Nacional
El lupus eritematoso sistémico es una enfermedad crónica, de origen autoinmune, puede
afectar cualquier órgano, es fundamental un adecuado y temprano proceso de diagnóstico
y clasificación, produce secuelas serias, genera daños irreversibles y puede comprometer
la vida de quien lo padece. Se estima que la incidencia es del 0,3 a 31,5 casos por 100.000
personas por año y la prevalencia es del 3,2 a 517,5 casos por 100.000 personas. La
atención integral de estos pacientes desde el apoyo diagnóstico hasta el tratamiento,
involucra a múltiples especialidades médicas. Estandarizar el proceso diagnóstico y
tratamiento es de suprema importancia. El presente Estándar Clínico Basado en la
Evidencia, tiene como objetivo Identificar las indicaciones para el diagnóstico y tratamiento
integral de los pacientes con lupus atendidos en el Hospital universitario nacional, tiene
como población objetivo los pacientes adultos con Lupus atendidos en consulta externa y
hospitalización, está dirigido a los profesionales involucrados en la atención de pacientes
con lupus. El proceso de realización del estándar clínico basado en la evidencia fue
desarrollado secuencialmente, teniendo en cuenta cinco actividades: i)
conformación del grupo elaborador; ii) definición del alcance y los objetivos; iii)
revisión sistemática de la literatura de guías de práctica clínica; iv) tamización de
guías de práctica clínica identificadas y evaluación de la calidad en marco del
proceso de adaptación de las recomendaciones y desarrollo del Estándar clínico;
v) elaboración de la propuesta preliminar del estándar clínico, realización de
algoritmos y puntos de control que faciliten la compresión y ejecución del mismo.
Palabras clave: Adulto, Lupus eritematoso sistémico, Diagnostico, Terapéutica,
Pronostico, Guías de práctica clínica.Abstract
Evidence-Based Clinical Standard: Diagnosis and treatment of patients with
systemic lupus erythematosus in the Hospital National University
Systemic lupus erythematosus is a chronic disease of autoimmune origin, it can affect any
organ, an adequate and early diagnosis and classification process is essential, it produces
serious sequelae, generates irreversible damage and can compromise the life of those who
suffer from it. The incidence is estimated to be 0,3 to 31,5 cases per 100.000 people per
year and the prevalence is 3,2 to 517,5 cases per 100.000 people. Comprehensive care
for these patients, from diagnostic support to treatment, involves multiple medical
specialties. Standardizing the diagnostic and treatment process is of paramount
importance. The objective of this Evidence-Based Clinical Standard is to identify the
indications for the diagnosis and comprehensive treatment of patients with lupus treated at
the National University Hospital, its target population is adult patients with lupus treated in
outpatient and hospitalization, it is aimed at professionals involved in the care of patients
with lupus. The process of carrying out the evidence-based clinical standard was developed
sequentially, taking into account five activities; i) formation of the elaboration group; ii)
definition of scope and objectives; iii) systematic review of the clinical practice guideline
literature; iv) discrimination of identified clinical practice guidelines and quality assessment
in the framework of the process of adapting the recommendations and development of the
clinical standard; v) elaboration of the preliminary proposal of the clinical standard,
execution of algorithms and control points that facilitate the understanding and execution
of the same.
Keywords: Adult, Lupus Erythematosus Systemic, Therapeutics, Prognosis,
Practice Guideline.Contenido
Pág.
Resumen ......................................................................................................................... V
Abstract.......................................................................................................................... VI
Lista de figuras .............................................................................................................. IX
Lista de tablas ................................................................................................................ X
Lista de abreviaturas ..................................................................................................... XI
Introducción .................................................................................................................... 5
Objetivos .......................................................................................................................... 9
Objetivo general ............................................................................................................ 9
Objetivos específicos .................................................................................................... 9
Metodología ................................................................................................................... 10
Conformación del grupo elaborador ............................................................................ 10
Definición de alcance y objetivos ................................................................................ 11
Revisión sistemática de la literatura de GPC .............................................................. 11
Elaboración de los criterios de elegibilidad ................................................................. 12
Criterios de inclusión ................................................................................................ 12
Criterios de exclusión ............................................................................................... 13
Tamización de GPC identificadas y evaluación del riesgo de sesgo para las GPC ..... 13
Tamización de las GPC identificadas en la búsqueda de la literatura ....................... 13
Evaluación de la calidad ........................................................................................... 13
Decisión inclusión de GPC para el desarrollo del ECBE........................................... 13
Elaboración de la tabla comparativa de la evidencia ................................................ 15
Elaboración del algoritmo preliminar ........................................................................... 16
Diagramas de flujo ........................................................................................................ 17
Puntos de control .......................................................................................................... 60
Tabla de indicadores de puntos de control ............................................................... 61
Implementación y evaluación de la adherencia .......................................................... 62
Impacto esperado .......................................................................................................... 63
Actualización ................................................................................................................. 63Anexo 1: Diagrama PRISMA ......................................................................................... 65
Anexo 2: Sistemas de gradación de la evidencia ....................................................... 66
Anexo 3: Evaluaciones AGREE II de la calidad de las GPC seleccionadas. ............. 71
Anexo 4: Tablas de reporte de estrategias de búsqueda utilizadas. ......................... 73
Anexo 5: Criterios diagnósticos Lupus eritematoso sistémico ACR/EULAR 2019 .. 84
Anexo 6: Criterios diagnósticos lupus eritematoso sistémico SLICC 2012 ............. 86
Anexo 7: Evaluación severidad de la enfermedad por SLEDAI-2K ........................... 87
Anexo 8: Evaluación daño orgánico SLICC/SDI ......................................................... 90
Anexo 9: Encuesta LupusCol ....................................................................................... 93
Anexo 10: Clasificación nefritis lúpica según OMS 2003 ........................................... 97Lista de figuras
Figura 1.Diagrama de la metodología del proceso de desarrollo de ECBE en el HUN. .. 10
Figura 2. Diagrama de flujo para el diagnóstico y tratamiento del paciente con LES en el
HUN. .............................................................................................................................. 17
Figura 3. Diagrama de flujo para el diagnóstico y evaluación general del paciente con
sospecha de LES. .......................................................................................................... 18
Figura 4. Diagrama de flujo del paciente con LES que presenta síndrome febril. ........... 20
Figura 5. Diagrama de flujo de tratamiento general por severidad de la enfermedad. .... 22
Figura 6. Diagrama de flujo para el tratamiento del paciente con LES, con compromiso
osteoarticular. ................................................................................................................. 26
Figura 7. Diagrama de flujo para el tratamiento del paciente con LES, con compromiso
cutáneo. ......................................................................................................................... 28
Figura 8. Diagrama de flujo para el tratamiento del paciente con LES, con compromiso
renal. .............................................................................................................................. 30
Figura 9. Diagrama de flujo para el tratamiento del paciente con LES, con compromiso
hematológico. ................................................................................................................. 34
Figura 10. Diagrama de flujo para el tratamiento del paciente con LES, con compromiso
neuropsiquiático. ............................................................................................................ 38
Figura 11. Diagrama de flujo para el tratamiento del paciente con LES, con compromiso
gastrointestinal. .............................................................................................................. 42
Figura 12. Diagrama de flujo para el tratamiento del paciente con LES, con compromiso
cardíaco. ........................................................................................................................ 44
Figura 13. Diagrama de flujo para el tratamiento del paciente con LES, con compromiso
pulmonar. ....................................................................................................................... 47
Figura 14. Diagrama de flujo tratamiento de comorbilidades asociadas del paciente con
LES (riesgo trombótico e infeccioso). ............................................................................. 50
Figura 15. Diagrama de flujo tratamiento de comorbilidades asociadas del paciente con
LES (riesgo cardiovascular y fractura). ........................................................................... 53
Figura 16. Diagrama de flujo tratamiento de comorbilidades asociadas del paciente con
LES (riesgo cáncer cervicovaginal y peri parto). ............................................................. 56
Figura 17. Diagrama de flujo para el seguimiento del paciente con LES. ....................... 58Lista de tablas
Tabla 1. Identificadas en la búsqueda que cumplen con los criterios de elegibilidad para
el desarrollo del ECBE. ................................................................................................... 14
Tabla 2. Indicadores propuestos para los puntos de control............................................ 61Lista de abreviaturas
Abreviaturas
Abreviatura Término
aCL Anticuerpos anti cardiolipinas
ACR American College of Rheumatology
AHRQ Agency for Healthcare Research and Quality
AINES Antiinflamatorios no esteroideos
ANAM Automated Neuropsychological Assessment Metrics
ANAs Anticuerpos anti nucleares
Anti-B2-GPI Anticuerpos B2 glicoproteinas
Anti-DNAdc Anticuerpos anti nucleares de doble cadena
Anti-ENAs Anticuerpos nucleares extraíbles
aPL Anticuerpos anti fosfolípidos
ARA Bloqueadores del receptor de angiotensina
AZA Azatioprina
CENETEC Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud - México
CYC Ciclofosfamida
ECA Ensayos Controlados Aleatorios
ECBE Estándar Clínico Basado en la Evidencia
EMBASE Excerpta Medica dataBASE
EULAR European League Against Rheumatism
GC Glucocorticoides
GIN Guidelines International Network
GLADEL Grupo Latino Americano de Estudio del Lupus
GPC Guías de Práctica Clínica
GPP Good Practice Point
HCQ Hidroxicloroquina
HUN Hospital Universitario Nacional de Colombia
IECA Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina
IETS Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud
IMSS Instituto Mexicano del Seguro Social
IVIG Inmunoglobulina intravenosa
LES Lupus eritematoso sistémico
LFN Leflunomide
LILACS Literatura Latinoamericana y del Caribe en Ciencias de la Salud
MMF Mofetil micofenolato
MPA Ácido Micofenólico
MTX Metotrexate
NE Nivel de evidencia
NL Nefritis lúpica
NICE National Institute for Health and Clinical Excellence
OMS Organización Mundial de la Salud
OPS Organización Panamericana de la Salud
PANLAR Pan-American League of Associations of Rheumatology
RTX RituximabAbreviatura Término
SIGN Scottish Intercollegiate Guidelines Network
SLEDAI Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index
SLICC Systemic Lupus International Collaborating Clinics
SSA Anti-Sjögren's syndrome related antigen A
TFG Tasa de filtración glomerular
UCI Unidad de cuidado intensivo
UPCR Índice proteinuria / creatinuria
WHOLIS Sistema de Información de la Biblioteca de la Organización Mundial de la
Salud
aCL Anticuerpos anti cardiolipinasIntroducción
El lupus eritematoso sistémico (LES) es una enfermedad autoinmune multisistémica
compleja que resulta, a menudo, en daños irreversibles, disminución de la calidad de vida
y reducción de la esperanza de vida(1). Se estima que la incidencia es del 0,3 a 31,5 casos
por 100.000 personas por año y la prevalencia es del 3,2 a 517,5 casos por 100.000
personas (2). En un estudio de prevalencia de enfermedad reumática en población
colombiana mayor de 18 años, se encontró que la prevalencia del LES fue del 0,05% (3).
En relación con las tasas de supervivencia a cinco y diez años, durante los años de 1950
a 2000, aumentaron del 74,8 % al 94,8 % y del 63,2 % al 91,4 %, respectivamente (4). Sin
embargo, datos más recientes sugieren que esta tendencia podría haber llegado a una
meseta, y los pacientes con LES todavía tienen una esperanza de vida reducida en
comparación con sus contrapartes de la población general (4). Las tasas de supervivencia
a cinco, diez y quince años en pacientes adultos con LES en países de altos ingresos
fueron 0,95, 0,89 y 0,82, (respectivamente), en comparación las tasas respectivas en los
países de ingresos medios y bajos (4).
A pesar de las variaciones en la incidencia y prevalencia informada para el LES, han
surgido tendencias definidas. Se presenta con mayor frecuencia entre las edades de 15 y
45 años, con una proporción mujer hombre de 9:1 (2). Los pacientes de ascendencia
africana y los de Las poblaciones asiáticas, hispanas y aborígenes no solo desarrollan LES
antes que los pacientes de poblaciones blancas, además tienden a tener un inicio de
enfermedad más agudo, un mayor número de manifestaciones clínicas (y más graves),
mayor actividad y daño de la enfermedad, y mayor mortalidad, sucumbiendo
principalmente a la actividad de la enfermedad y / o infecciones (1) (2).
En cuanto a su presentación clínica, es una entidad heterogénea que incluye fiebre, fatiga,
alopecia, fenómeno de Raynaud, fotosensibilidad, eritema en alas de mariposa, livedo
reticularis, úlceras orales, síntomas musculares, artritis, pleuritis y pericarditis (5). Además,
puede presentar alteración hematológica, renales y neuropsiquiátricas. En la descripción
de una cohorte de pacientes con LES en un hospital de Bogotá las tres manifestaciones
clínicas más frecuentes en los hombres fueron: las alteraciones renales, la artritis y la
serositis; y en las mujeres: la artritis, las alteraciones renales y la fotosensibilidad; siendo
la serositis más frecuente en hombres (45 % vs. 19 %, p <0 ,05), y la artritis (45 % vs. 79
%, p < 0,01), más frecuente en mujeres (6).Por otra parte, el LES de inicio tardío tiene un curso clínico diferente, con un inicio insidioso
y unas primeras manifestaciones clínicas inespecíficas. Estas manifestaciones incluyen
artralgias, artritis, en algunos casos infrecuentes artropatía degenerativa deformante de
Jaccoud, astenia, mialgias, pérdida de peso, fiebre o disminución de la función cognitiva y
en general, se ha descrito que el curso clínico del LES de inicio tardío es más indolente
que el del LES clásico (7).
Para su diagnóstico, se basa en hallazgos clínicos soportados en medición de auto
anticuerpos en suero. La Liga Europea Contra el Reumatismo (EULAR), el Colegio
Americano de Reumatología (ACR) en el año 2019 y la Colaboración Internacional de
Clínicas de Lupus Sistémico (SLICC) en el 2012, establecieron criterios diagnósticos. La
clasificación EULAR/ACR-2019 toma como criterio de inclusión los títulos de anticuerpos
antinucleares (ANA) ≥ 1:80, con esto presente, se suman los valores absolutos de los
criterios y el diagnóstico se confirma si el paciente puntúa ≥ 10 puntos, bien sea en
simultáneo o secuencial en cualquier intervalo de tiempo(8). Por otro lado, en la
clasificación SLICC-2012, el diagnóstico se confirma si el paciente puntúa ≥ 4 de 17
criterios (debe tener ≥ 1 criterio clínico y 1 criterio inmunológico), o si el paciente presenta
nefritis lúpica con diagnóstico histopatológico y anticuerpos antinucleares (ANA) o
anticuerpos anti ADN de doble cadena (anti-dsDNA) (9).
El grado de actividad lúpica se evalúa a través de la escala validada (SLEDAI 2K). Su
evaluación consiste en el uso de elementos de la historia clínica, el examen físico y
paraclínicos, permitiendo una aproximación clínica de la actividad de la enfermedad o
complicaciones derivadas de esta (10).
Con base en lo anterior, un grupo de trabajo internacional con inclusión de expertos en
LES y pacientes plantea una estrategia denominada tratar-para-metas (treat-to-target), en
la cual considera tres metas principales en el tratamiento de pacientes con LES: i) asegurar
la sobrevida, ii) prevenir daño orgánico, y iii) mejorar la calidad de vida relacionada con la
salud. Para esto adopta cuatro abordajes generales: i) controlar la actividad de la
enfermedad, ii) controlar las comorbilidades y la toxicidad farmacológica, iii) controlar a
largo plazo, y iv) ajustar el tratamiento en intervalos de tiempo adecuados. Todo esto
enmarcado en una atención centrada en el paciente mediante una toma de decisiones
compartida entre el equipo terapéutico y el paciente, la individualización de la atención y
la atención interdisciplinaria (11).Respecto a la farmacoterapia, la hidroxicloroquina sigue siendo el medicamento de base
más importante en el LES, pero los pacientes generalmente necesitarán terapia adicional
porque es insuficiente para muchas manifestaciones específicas (11). Medicamentos como
glucocorticoides e inmunosupresores se utilizan en dosis y vías de administración que
dependen del tipo y la gravedad de la afectación del órgano (12).
El tratamiento del LES que pone en peligro la vida o los órganos incluye un período inicial
de terapia inmunosupresora de alta intensidad para controlar la actividad de la enfermedad,
seguido de un período más prolongado de terapia menos intensiva para consolidar la
respuesta y prevenir las recaídas (12).
Se ha documentado que la estancia hospitalaria en el HUN de los pacientes con LES, de
agosto de 2016 a agosto de 2019, fue en promedio fue de 13 días, con un mínimo de 2
días y un máximo de 62 días(13). La atención integral de estos pacientes desde el apoyo
diagnóstico hasta el tratamiento integral involucra las áreas asistenciales de reumatología,
medicina interna, neurología, nefrología, fisiatría, hematología, infectología, neumología,
oftalmología, endocrinología, cardiología, radiología y dermatología, entre otros. Por tal
motivo, estandarizar el tratamiento integral de los pacientes con esta condición en el HUN,
es relevante. Considerando esto, se propone este Estándar Clínico Basado en la Evidencia
(ECBE), para identificar las indicaciones en la práctica clínica para el diagnóstico y
tratamiento de pacientes con LES en el HUN.Alcance
Este ECBE busca proporcionar recomendaciones informadas en la mejor evidencia,
utilizando como herramienta principal un diagrama de flujo que represente el diagnóstico y
tratamiento de pacientes adultos con LES en el HUN. Las recomendaciones están dirigidas
a profesionales de la salud (médicos generales, médicos internistas, médicos intensivistas,
nefrólogos, cardiólogos, neumólogos, hematólogos, reumatólogos, dermatólogos,
ginecólogos, oftalmólogos, infectología médicos especialistas en medicina física y
rehabilitación, médicos residentes de especialidades acordes, enfermeros, químicos
farmacéuticos, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales y fonoaudiólogos), involucrados
en la atención de pacientes con LES. El ECBE también puede ser usado por docentes y
personal asistencial vinculados al HUN responsables de tomar decisiones en la institución,
con el fin de facilitar el proceso de implementación.Objetivos
Objetivo general
Identificar las indicaciones para el diagnóstico y tratamiento de los pacientes con LES
atendidos en el HUN, a través del desarrollo de un ECBE.
Objetivos específicos
Identificar las áreas asistenciales del HUN involucradas en el diagnóstico y
tratamiento de los pacientes con LES.
Identificar recomendaciones basadas en la evidencia reportadas en la literatura
biomédica para el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de los pacientes con
LES.
Generar un acuerdo entre las áreas asistenciales involucradas acerca del
diagnóstico y tratamiento integral de los pacientes con LES en el HUN.Metodología
El proceso fue desarrollado secuencialmente, teniendo en cuenta siete actividades: i)
conformación del grupo elaborador y diligenciamiento de compromisos iniciales; ii)
definición del alcance y los objetivos del ECBE; iii) revisión sistemática de la literatura de
guías de práctica clínica (GPC); iv) elaboración del algoritmo preliminar; v) desarrollo de
un acuerdo interdisciplinario; y vi) elaboración del algoritmo final; y vii) revisión y edición
del ECBE.
Figura 1.Diagrama de la metodología del proceso de desarrollo de ECBE en el HUN.
Conformación del grupo elaborador
El grupo elaborador del ECBE estuvo conformado por expertos en reumatología y
epidemiología, quienes se reunieron de forma virtual para determinar las directrices
metodológicas, técnicas y temáticas en el marco del desarrollo de las recomendaciones.
El grupo fue constituido por un líder metodológico con experiencia en desarrollo de
estándares clínicos, dos profesionales de la salud con formación en medicina basada en
la evidencia, dos residentes de reumatología de segundo año, un especialista en
reumatología con experiencia en tratamiento de pacientes con LES. Todos los miembros
del grupo elaborador aceptaron la participación en el proceso, diligenciaron y firmaron el
formato de conflicto de intereses, que cumple con la normatividad vigente dentro del
desarrollo de los ECBE.Definición de alcance y objetivos
Esta actividad representa la columna vertebral del planteamiento, y suele ser objeto de las
evaluaciones de calidad de este tipo de documentos (14,15). En esta actividad se han
descrito algunas preguntas trazadoras que facilitan el desarrollo de la sección. Dentro de
estas preguntas se pueden encontrar (16): i) ¿Por qué se hace?; ii) ¿Para qué se hace?;
iii) ¿Quiénes la usarán?; iv) ¿A quiénes se dirige?; v) ¿Qué problema o condición se quiere
delimitar?; vi) ¿Qué pregunta de salud específica se quiere abordar?.
El equipo desarrollador estuvo a cargo de redactar la sección que deberá incluir en el
alcance, los siguientes componentes: i) Población objetivo: Población en la cual se
aplicarán específicamente las recomendaciones del ECBE. ii) Poblaciones especiales a
las que pueda aplicar el ECBE (equidad en salud): poblaciones indígenas, comunidad
afrodescendiente, poblaciones rurales, etcétera. iii) Aspecto de la enfermedad o condición
que se piensa cubrir: tratamiento, diagnóstico, prevención, seguimiento, etcétera. iv)
Aspectos de la enfermedad que no serán incluidas: tratamiento, diagnóstico, prevención,
seguimiento, etcétera. v) Contexto de atención en salud: Consulta externa, hospitalización,
cirugía, unidad de cuidado intensivo, etc. vi) Especialidades involucradas en la
implementación del ECBE: quienes deberán utilizar las recomendaciones emitidas por el
ECBE.
Para el caso de los objetivos, se sugiere tener en cuenta que éstos corresponderán a la
finalidad que tenga el ECBE de forma clara y concreta, además de las siguientes
recomendaciones: i) Formular objetivos teniendo en cuenta las actividades de revisión de
la literatura biomédica, las áreas asistenciales involucradas y el acuerdo que se ha de
generar como producto final del ECBE. ii) Se sugiere incluir la identificación de puntos de
control y los lineamientos para diseminación e implementación del ECBE.
Revisión sistemática de la literatura de GPC
Se realizó una búsqueda sistemática de literatura con el propósito de identificar las GPC
que respondieran al objetivo y alcance planteados. La unidad de análisis de dicha revisión
fueron documentos publicados en revistas científicas o documentos técnicos encontrados
como literatura gris que fueran calificados como GPC basadas en la evidencia que
presentaran indicaciones o recomendaciones con relación al diagnóstico y tratamiento de
lupus eritematoso sistémico publicadas en los últimos cinco años.
Se diseñaron estrategias de búsqueda electrónica que inicialmente tuvieron una alta
sensibilidad, con el fin de encontrar la mayor cantidad de documentos que cumplieran con
los criterios antes descritos. La búsqueda fue efectuada entre el 03 y el 09 de diciembre
de 2021. Las bases de datos consultadas son presentadas a continuación:
1. Desarrolladores:a. Ministerio de Salud y Protección Social – Colombia
b. National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) – Reino Unido
c. Instituto de Evaluación tecnológica en Salud (IETS) – Colombia
d. Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) – México
e. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) – Escocia
f. Organización Panamericana de la Salud (OPS)
g. Sistema de Información de la Biblioteca de la OMS (WHOLIS)
h. Australian Clinical Practice Guidelines
i. Organización Mundial de la Salud (OMS)
j. Biblioteca Guía Salud – España
2. Compiladores:
a. Guidelines International Network (G-I-N)
b. CPG Infobase: Clinical Practice Guidelines (CMA infodatabse)
3. Bases de datos de revistas científicas:
a. Medline
b. LILACS
c. EMBASE
Se realizaron búsquedas adicionales en asociaciones nacionales e internacionales
relacionadas con el estudio, diagnóstico y tratamiento de pacientes con LES como
sociedades de reumatología. Para la búsqueda se identificaron los términos clave
(lenguaje natural), correspondientes a la condición de salud o área de interés.
Posteriormente, se construyó una estrategia de búsqueda de base compuesta por
vocabulario controlado (términos MeSH, Emtree y DeCS) y lenguaje libre (variaciones
ortográficas, plurales, sinónimos, acrónimos y abreviaturas).
A partir de la estrategia de base se adoptaron estrategias de búsqueda para los diferentes
recursos, empleando (cuando fue posible), expansión de términos, identificadores de
campo (título y resumen), truncadores y operadores booleanos y de proximidad. Para cada
búsqueda se generó un reporte que garantizara su reproducibilidad y transparencia. Se
descargaron todos los archivos con extensión RIS o los documentos en formato PDF para
consolidar todos los resultados en una sola base de datos y poder llevar a cabo las
actividades de tamización y evaluación de la calidad de la evidencia. Las tablas de reporte
de estrategias de búsqueda de la evidencia se pueden consultar en el Anexo 4.
Elaboración de los criterios de elegibilidad
Para esta actividad el equipo desarrollador elaboró unos criterios de elegibilidad definidos
antes de realizar la tamización y selección de la evidencia. Este proceso estuvo a cargo
del líder clínico y el líder metodológico, con asistencia del resto de integrantes; se utilizó la
sección de alcance y objetivos, como insumo principal para su construcción. Los criterios
definidos se presentan a continuación:
Criterios de inclusión
● GPC sobre el diagnóstico y tratamiento del LES en población adulta.
● GPC publicadas en idioma inglés o español, con disponibilidad de texto completo.● Fecha de elaboración no mayor a cinco años.
● GPC con una evaluación de la calidad global de AGREE II mayor a seis o un puntaje
mayor a 60% en dominio rigor metodológico e independencia editorial.
Criterios de exclusión
● Población pediátrica.
Se brindan intervenciones generales en caso de atención de una gestante dado la alta
probabilidad de encontrarse frente a esta condición clínica, caso en el cual se realizará un
abordaje general y se remite a la paciente.
Tamización de GPC identificadas y evaluación del
riesgo de sesgo para las GPC
Tamización de las GPC identificadas en la búsqueda de la
literatura
Esta actividad de tamización de la evidencia incluyó la revisión por título, resumen y texto
completo de los documentos identificados por la búsqueda sistemática de la evidencia.
Este proceso fue realizado de forma doble e independiente, por uno de los miembros del
equipo desarrollador y el líder clínico correspondiente. En caso de discrepancias entre los
conceptos del primer y segundo evaluador, se obtuvo la revisión de un tercer integrante
del equipo desarrollador (líder metodológico), que se encargó de resolver las diferencias.
Los estudios no recuperados en texto completo al momento del desarrollo fueron excluidos.
En el Anexo 3 se presenta esquemáticamente el proceso de tamización desarrollado y la
cantidad de referencias evaluadas en cada actividad del proceso.
Evaluación de la calidad
Se utilizó el instrumento AGREE II como herramienta para evaluar la calidad de las GPC
identificadas. El instrumento AGREE II es una herramienta diseñada para calificar la
calidad metodológica de las GPC. Consta de seis dominios, cada uno con diferentes ítems,
los cuales reciben puntajes con valores entre 1 y 7, siendo el 1 el nivel mínimo (calificación
de “muy en desacuerdo “) y siendo 7 el nivel máximo (calificación de “muy de acuerdo”).
Tras evaluar todos los ítems de cada dominio, se calcula el porcentaje obtenido sobre una
base de 100% (17). Este proceso fue realizado de forma doble e independiente por un
representante del grupo clínico y un representante del equipo metodológico.
Decisión inclusión de GPC para el desarrollo del ECBE
En la actividad de tamización y selección se obtuvo un total de 3160 referencias después
de retirar los duplicados (n = 56). Después de la revisión por título y resumen se obtuvieron
23 referencias que fueron evaluadas en versión de texto completo y de las cuales, 7 GPC
fueron llevadas a evaluación de la calidad utilizando la herramienta AGREE II (17).
Finalmente, y después de realizar la evaluación de la calidad de la evidencia seseleccionaron las GPC que cumplieron con los criterios de elegibilidad, y que se presentan
en la Tabla 1. Las calificaciones de la evaluación desarrollada con la herramienta AGREE
II después de la tamización por texto completo se pueden consultar en el Anexo 3.
Tabla 1. Identificadas en la búsqueda que cumplen con los criterios de elegibilidad para
el desarrollo del ECBE.
Grupo de
Id Nombre de la GPC País Idioma Año
desarrollador
2019 update of the EULAR
European Alliance of
recommendations for the
GPC1 Associations for Europa Inglés 2019
management of systemic
Rheumatology
lupus erythematosus (18).
2019 Update of the Joint The Joint European
European League Against League Against
Rheumatism and European Rheumatism and
Renal Association–European European Renal
GPC2 Dialysis and Transplant Association– Europa Inglés 2020
Association (EULAR/ERA– European Dialysis and
EDTA) recommendations for Transplant Association
the management of lupus (EULAR/
nephritis (19). ERA–EDTA)
The Canadian SLE
Canadian Rheumatology Working Group (panel
Association of
Recommendations for the Canadian
GPC3 Canadá Inglés 2018
Assessment and Monitoring of rheumatologists and a
Systemic Lupus patient representative
Erythematosus (20). from Canadian Arthritis
Patient Alliance)
First Latin American clinical Latin
practice guidelines for the American Group for the
treatment of systemic lupus Study of Lupus
erythematosus: Latin (GLADEL, Grupo
American Group for the Study Latino Americano de Latino-
GPC4 Ingles 2018
of Lupus (GLADEL, Grupo Estudio del Lupus)– América
Latino Americano de Estudio Pan-American
del Lupus)–Pan-American League of Associations
League of Associations of of Rheumatology
Rheumatology (PANLAR) (1). (PANLAR)
Grupo de trabajo de la
Guía de Práctica Clínica
sobre Lupus
Eritematoso Sistémico.
Guía de práctica clínica para
Guía de Práctica Clínica
el lupus eritematoso
sobre Lupus
GPC5 sistémico: recomendaciones España Español 2016
Eritematoso Sistémico.
para el abordaje clínico
Ministerio de Sanidad,
general (21).
Servicios Sociales e
Igualdad. Servicio de
Evaluación del Servicio
Canario de la Salud;
2015. Guías de PrácticaClínica en el SNS.
Guía de práctica clínica para
el manejo del lupus Sociedad Española de
eritematoso sistémico Reumatología y Colegio
GPC6 México Español 2019
propuesta por el Colegio Mexicano de
Mexicano de Reumatología Reumatología
(22).
The British Society for
Rheumatology guideline for
The British Society for
GPC7 the management of systemic Inglaterra Inglés 2018
Rheumatology
lupus erythematosus in adults
(23).
Todas las GPC identificadas fueron revisadas por el equipo desarrollador. Los expertos
clínicos corroboraron que las GPC cumplieran con los criterios de elegibilidad antes
mencionados. No se encontraron diferencias en los conceptos de los dos evaluadores en
el proceso de tamización doble e independiente. El proceso de búsqueda, revisión y
tamización de la evidencia se resume en la figura PRISMA en el Anexo 1. En el Anexo 3
se relacionan las referencias excluidas del proceso en los pasos de tamización por texto
completo y evaluación de la calidad.
Elaboración de la tabla comparativa de la evidencia
Para esta actividad, el grupo elaborador se reunió y determinó de forma conjunta los
dominios de la enfermedad que son de interés y de los cuales se debe obtener información
en las GPC elegidas en la actividad 1 (Búsqueda y evaluación de la evidencia). El término
dominio fue definido como aspectos puntuales de la enfermedad que deben ser incluidos
en el ECBE y que incluyen aspectos como: i) dominio de diagnóstico y evaluación general
del paciente, ii) síndrome febril en paciente con LES, iii) dominio de tratamiento general
severidad de la enfermedad y objetivos de tratamiento, iv) dominio de tratamiento
manifestaciones específicas, v) dominio de tratamiento de comorbilidades asociadas y vi)
dominio de seguimiento clínico.
Para su desarrollo se requirió el diseño de una tabla de extracción comparativa de
recomendaciones en la cual se definió información de cada dominio planteado como: i)
puntos de control de posible utilidad; ii) recomendaciones acerca del diagnóstico y
tratamiento integral de los pacientes con la enfermedad y iii) especialidades participantes
en el proceso de atención integral de la enfermedad. Esta actividad fue realizada por uno
de los miembros del grupo de expertos clínicos del grupo desarrollador, con
acompañamiento de los expertos metodológicos y previa realización de las capacitaciones
impartidas por el equipo metodológico al grupo de expertos clínicos. Para la evaluación de
los diferentes grados de evidencia de las recomendaciones incluidas en cada GPC, se
utilizó el sistema particular designado por cada documento. En el Anexo 2 se describe al
detalle el sistema de gradación de la evidencia utilizada por las GPC seleccionadas, que
para este ECBE consistió en Oxford Centre, GRADE y SIGN.Elaboración del algoritmo preliminar
Para la elaboración del algoritmo preliminar del ECBE, el equipo elaborador revisó en
conjunto los dominios planteados para la enfermedad y las recomendaciones extraídas de
cada uno de los documentos. Se desarrolló una reunión en la que se socializó la calidad
de la evidencia y el grado de recomendación para cada recomendación descrita por las
GPC incluidas. Posteriormente, se llegó a un acuerdo acerca de las especialidades
requeridas para complementar el grupo colaborador con el fin de elaborar el diagrama de
flujo diagnóstico y tratamiento de lupus eritematoso sistémico. En este punto, se solicitó
apoyo de expertos clínicos de las especialidades de medicina interna, medicina intensiva,
nefrología, cardiología, neumología, hematología, reumatología, dermatología,
ginecología, oftalmología, fisiatría, enfermería, química farmacéutica, fisioterapia, terapia
ocupacional y fonoaudiología.
Finalmente, para el desarrollo de los diagramas de flujo se llevaron a cabo reuniones
virtuales y presenciales con una duración aproximada de dos horas cada una, en las cuales
se discutió la evidencia clínica seleccionada, teniendo en cuenta la experticia clínica de los
participantes y el flujo actual de atención en el HUN, con el fin de elaborar el diagrama de
flujo de la atención de los pacientes con lupus eritematoso sistémico. En estas reuniones
participaron los expertos clínicos de las especialidades mencionadas y un experto
metodológico con formación previa en la elaboración de diagramas de flujo.Diagramas de flujo
Figura 2. Diagrama de flujo para el diagnóstico y tratamiento del paciente con LES en el
HUN.Figura 3. Diagrama de flujo para el diagnóstico y evaluación general del paciente con
sospecha de LES.INFORMACIÓN ADICIONAL
A. Historia clínica y examen físico
Se recomienda monitorizar clínicamente a las mujeres menores de 50 años que debutan con artritis o
artralgias asociadas a lesiones cutáneas, fotosensibilidad, Raynaud o síntomas sistémicos,
especialmente si existen alteraciones hematológicas (citopenias) o del sedimento urinario, teniendo
presente el LES en el diagnóstico diferencial (NE 2++; SIGN)(21).
La evaluación clínica de un paciente con lupus debe incluir una historia completa y una revisión de los
sistemas, examen clínico completo y seguimiento de vitales signos, análisis de orina, pruebas de
laboratorio, evaluación del estado de salud y calidad de vida, y medición de la actividad de la
enfermedad y el daño utilizando Herramientas de evaluación del LES (NE 2++; SIGN)(23).
B. Paraclínicos de diagnóstico
Se recomienda solicitar anticuerpos antinucleares (ANAs) por inmunofluorescencia indirecta (IFI) a
pacientes con sospecha de LES:
Los ANAs están presentes en el 95% de estos pacientes. Si la prueba es negativa, existe una baja
probabilidad clínica de que el paciente tenga LES. Unos ANAs positivos ocurren en el 5% de la
población adulta, y por sí sola tiene un valor diagnóstico pobre en ausencia de características clínicas
de enfermedad reumática autoinmune (2++; SIGN) (23).
Se recomienda solicitar anticuerpos específicos en pacientes con sospecha de LES y ANA positivos:
En pacientes con ANAs positivos se recomienda la confirmación diagnóstica a través de la detección
de auto anticuerpos específicos (anti-ADNdc) (NE 2++; SIGN) (21), (2++; SIGN) (23) y anti-ENA
(fundamentalmente anti-Sm) (NE 2++; SIGN) (21), (2+; SIGN) (23).
En pacientes con sospecha clínica de LES y ANAs negativos se recomienda la medición de anticuerpos
anti-Ro:
En personas con clínica sugestiva de LES y resultado persistentemente negativo en la prueba de
detección de anticuerpos antinucleares por inmunofluorescencia indirecta, se sugiere realizar la
detección de anticuerpos antinucleares mediante una técnica ELISA que incluya reactivos antigénicos
Ro (SSA) o la determinación directa de anti-Ro (SSA) (NE 2+; SIGN) (21), (2 +; SIGN) (23).
C. Criterios LES
Se recomienda utilizar los criterios diagnósticos de lupus eritematoso sistémico ACR/EULAR 2019 (8)
o SLICC 2012 (NE 2++; SIGN) (Ver Anexo 5 y Anexo 6) (21).
D. Actividad de la enfermedad
Para pacientes adultos con LES, sugerimos evaluar la actividad de la enfermedad con un instrumento
validado de actividad de la enfermedad durante las visitas de referencia y de seguimiento (NE baja;
GRADE) (20), (Recomendación √: puntos de buena práctica clínica; SIGN) (Ver Anexo 7) (21).
E. Daño acumulado
Las personas con LES precisan una monitorización lo más estandarizada y objetiva posible de su
enfermedad, por lo que se sugiere el uso de instrumentos validados para cuantificar el daño acumulado
(Recomendación √: puntos de buena práctica clínica; SIGN) (21). (Ver Anexo 9).
F. Calidad de vida
Las personas con LES precisan una monitorización lo más estandarizada y objetiva posible de su
enfermedad, por lo que se sugiere el uso de instrumentos validados para evaluar la calidad de vida
(Recomendación √: puntos de buena práctica clínica; SIGN) (21).
Para la evaluación de la calidad de vida de un paciente con lupus debe utilizarse herramientas de
evaluación del LES LupusQoL (NE 2++; SIGN) (Ver Anexo 9) (23).Figura 4. Diagrama de flujo del paciente con LES que presenta síndrome febril.INFORMACIÓN ADICIONAL
G. Etiología
Se recomienda a los paciente con LES y que presenten fiebre descartar proceso infeccioso, efecto
tóxico a medicamentos o actividad de la enfermedad, considerando que puede tener una combinación
de estas etiologías. Los paraclínicos y estudios complementarios requeridos seran basados en la
sospecha clinica.
La proteína C reactiva puede estar elevada en pacientes con lupus e infección (NE 2+; SIGN) (21).
H. Proceso infeccioso
Se debe evaluar a los pacientes con LES en busca de factores de riesgo de infecciones generales y
relacionados con la enfermedad, como edad avanzada/debilidad (NE 5/D; OXFORD)(12), diabetes
mellitus (NE 5/D; OXFORD) (12), compromiso renal (NE 2b/B; OXFORD) (12), inmunosupresión/
terapia biológica (NE 1b-2b/BC; OXFORD) (12), y uso de GC (NE 1a/A; OXFORD) (12).
I. Fiebre etiología LES
Se recomienda a los paciente con LES con temperatura >38°C, a quienes se les haya descartado otra
etiología, considerar la fiebre secundaria actividad de la enfermedad.
Se recomienda tomar en consideración que la fiebre por actividad suele cursar con niveles bajos de
complemento, elevación de títulos de anti-ADN y elevación discreta de la PCR. (NE moderado; GRADE)
(22).
J. Efecto tóxico medicamentos
Se recomienda los paciente con LES y fiebre considerar efecto secundario a medicamentos.
K. Tratamiento primera línea
Se recomienda como primera línea de manejo para la fiebre por actividad de la enfermedad la
hidroxicloroquina (HCQ) ≤ 6,5 mg/kg/día (NE: 1++; SIGN) (23).
En pacientes sin datos iniciales de proceso infeccioso, se recomienda el uso de GC en dosis medias a
altas (prednisona de 20 a 40 mg al día con respuesta en 1 a 5 días); si en 72 horas no hay respuesta
considerar una etiología diferente. (NE moderado; GRADE) (22).
L. Tratamiento segunda línea
Se recomienda como segunda línea de manejo para la fiebre por actividad de la enfermedad los
antiinflamatorios no esteroideos (AINES) (NE 3; SIGN) (23).Figura 5. Diagrama de flujo de tratamiento general por severidad de la enfermedad.INFORMACIÓN ADICIONAL
M. Tratamiento estándar
Tratamiento estándar con anti maláricos y corticoide según la severidad de la enfermedad y su respectivo
descenso a dosis menores a 7.5 mg o su retiro completo.
N. Actividad leve
La actividad leve de la enfermedad no supone una amenaza para la función o la vida y no generan un daño
irreversible o una secuela relevante (ej., fatiga, fiebre, artralgias, artritis leve o intermitente, algunas
manifestaciones, cutáneas y serositis leve) (22).
La actividad leve de la enfermedad es el lupus clínicamente estable sin afectación de órganos
potencialmente mortales, que se manifiesta principalmente como artritis, lesiones mucocutáneas, pleuritis
leve o trombocitopenia entre 50 mil a 150 mil (23).
O. Actividad moderada
La actividad moderada de la enfermedad no es una amenaza para la vida, pero sí generan limitación
funcional (ej., artritis persistente, lesiones cutáneas graves o extensas, trombocitopenia leve y serositis
moderada) (22).
Los pacientes con actividad moderada de la enfermedad tienen manifestaciones más graves que en la
actividad leve como fiebre, erupción relacionada con el lupus hasta 2/9 de la superficie corporal cutánea,
vasculitis, alopecia con inflamación del cuero cabelludo, artritis, pleuritis, pericarditis, hepatitis y plaquetas
entre 25 mil a 50 mil (23).
P. Actividad severa
La actividad severa de la enfermedad afecta a un órgano mayor y ponen en riesgo la vida o la función,
además tienen riesgo de daño crónico con secuela orgánica importante (ej., glomerulonefritis lúpica,
afección neurológica grave, hemorragia pulmonar, vasculitis, lupus ampolloso) (22).
La enfermedad grave se define como una amenaza para los órganos o la vida e incluye, erupción que
involucra >2/9 del área de la superficie corporal, miositis, pleuritis severa y/o pericarditis con derrame, ascitis,
enteritis, mielopatía, psicosis, confusión aguda, neuritis óptica, y plaquetas <25 mil (NE 4; SIGN) (23).
Q. Ampliar estudios
Se recomienda que los estudios complementarios sean indicados con relación a la sospecha clínica de la
efectación orgánica.
R. Tratamiento ambulatorio
¿Cuál es el tratamiento ambulatorio de la actividad lúpica leve?
Los pacientes con actividad leve de la enfermedad pueden ser tratados con antiinflamatorio no esteroideo
(AINE), antimaláricos (Hidroxicloroquina: HCQ) y glucocorticoides (GC) a dosis bajas (22).
El mantenimiento es con prednisolona ≤ 7,5 mg/día (NE 4; SIGN) (23) y HCQ 200 mg/día (NE 1++; SIGN)
(23) y/o metotrexato (MTX) 10 mg/semana (NE 1+; SIGN) (23).
S. Tratamiento hospitalario
Se recomienda determinar en conjunto con medicina interna los criterios y definiciones según el acuerdo
interdisciplinario.
T. UCI
Se recomienda determinar en conjunto con cuidado intensivo los criterios y definiciones según el acuerdo
interdisciplinario.
U. Tratamiento primera líneaEl tratamiento para pacientes con actividad leve de la enfermedad varía según la afección órgano específica,
y puede comprender prednisolona tópica preferida u oral ≤ 20 mg al día durante 1-2 semanas (NE 4; SIGN)
(23) o metilprednisolona 80-120 mg intramuscular o intraauricular (NE 2+; SIGN) (23) e HCQ 46,5 mg/kg/día
(NE 1++; SIGN) (23) y/o MTX 7,5-15 mg/semana (NE 1+; SIGN) (23) y/o AINES (solo por días a algunas
semanas) (NE 3; SIGN) (23). El mantenimiento es con prednisolona ≤ 7,5 mg/día (NE 4; SIGN) (23) y HCQ
200 mg/día (NE 1++; SIGN) (23) y/o MTX 10 mg/semana (NE 1+; SIGN) (23).
El tratamiento para pacientes con actividad moderada de la enfermedad varía según la afección órgano
específico y puede comprender prednisolona ≤ 0,5 mg/kg/día (NE4; SIGN) (23) o metilprednisolona
intravenosa ≤ 250 mg x 1 o 3 días (NE 2+; SIGN) (23) o metilprednisolona 80-120 mg intramuscular (NE 2+;
SIGN) (23).
El tratamiento para pacientes con actividad severa de la enfermedad varía según la afección órgano
específico y puede comprender prednisolona ≤ 0,5 mg/día (NE 4; SIGN) (23) o metilprednisolona
intravenosa 500 mg x 1 o 3 días (NE 2+; SIGN) (23) o Prednisolona ≤ 0,5-1 mg/kg/día (NE 4; SIGN) (23) y
AZA 2-3 mg/kg/día (NE 2+; SIGN) (23) o ciclofosfamida (CYC) IV (NE 2++; SIGN) (23) o MMF 2-3g/día (NE
2++; SIGN) (23).
V. Meta terapéutica
El tratamiento del LES debe tener como objetivo la remisión o baja actividad de la enfermedad y la
prevención de brotes en todos los órganos, manteniéndose con la menor dosis posible de glucocorticoides
(NE 2b/B; OXFORD) (12), (NE 2+; SIGN) (21).
La remisión completa (ausencia de actividad clínica sin uso de fármacos GC y IS) es infrecuente. Con este
fin, los estados de baja actividad de la enfermedad recientemente definidos (basados en una puntuación
SLEDAI ≤3 en antimaláricos, o alternativamente SLEDAI ≤4, PGA≤1 con GC ≤7,5 mg de prednisona y
agentes IS bien tolerados).
W. Tratamiento segunda línea
El tratamiento para pacientes con actividad moderada de la enfermedad varía según la afección órgano
específico y puede comprender azatioprina (AZA) 1,5-2,0 mg/kg/día (NE 2+; SIGN) (23) o MTX 10-25
mg/semana (NE 1+; SIGN) (23) o mofetil micofenolato (MMF) 2-3g/día (NE 2++; SIGN) (23) o ciclosporina
≤ 2,0 mg/kg/día (NE 2+; SIGN) (23) e HCQ ≤ 6,5 mg/kg/día (NE 1++; SIGN) (23). El mantenimiento: AZA
50-100 mg/día (NE 2+; SIGN) (23) o MTX 10 mg/semana (NE 1+; SIGN) (23) o MMF 1 g/día o ciclosporina
50-100 mg/día (NE 2+; SIGN) (23) e HCQ 200 mg/día (NE 1++; SIGN) (23).
El tratamiento para pacientes con actividad severa de la enfermedad varía según la afección órgano
específico y puede comprender ciclosporina ≤ 2,5 mg/kg/día (NE 2+; SIGN) (23) e HCQ ≤ 6,5 mg/kg/día (NE
1++; SIGN) (23). El mantenimiento: Prednisolona ≤ 7,5 mg/día (NE 4; SIGN) (23) y MMF 1,0-1,5 g/día (NE
2++; SIGN) (23) o AZA 50-100 mg/día (NE 2+; SIGN) (23) o ciclosporina 50-100 mg/día (NE 2+; SIGN) (23)
e HCQ 200 mg/día (NE 1++; SIGN) (23).
X. Caso refractario
Para casos refractario a nivel cutaneo y articular se puede usar belimumab (NE1 +; SIGN) (23) o rituximab
(RTX) (NE 2+; SIGN) (23).
Se puede considerar inmunoglobulina intravenosa (IVIG) (NE 2 ; SIGN) (23) y plasmaféresis (NE 3; SIGN)
(23) en pacientes con citopenias refractarias.
Para la enfermedad renal activa refractaria, el tratamiento puede cambiarse a una de las terapias iniciales
alternativas no usadas en primera instancia (Recomendacion 2b/B–C; OXFORD) (12) o RTX (1000 mg en
los días 0 y 14) (Recomendacion 2b/C; OXFORD) (19).
El RTX puede emplearse como segunda línea en personas con LES neuropsiquiátrico refractario a
ciclofosfamida intravenosa (NE 2+; SIGN) (21).
El etanercept ha sido eficaz en pacientes con artritis y serositis refractarias, sin efectos adversos graves a
corto plazo y sin empeoramiento de la actividad renal (Recomendación √: puntos de buena práctica clínica;
SIGN) (21).
Para compromiso pulmonar refractario (pleuritis o neumonitis) se recomienda IVIG a una dosis de 2 g/kg
durante 5 días (400 mg/kg/día) (NE baja; GRADE) (22), y el RTX se recomienda utilizar en casos deneumopatia intersticial crónica refractarios en las dosis habituales de 375 mg/m2 de superficie corporal en
4 dosis semanales o 1 g dosis total por aplicación en 2 aplicaciones separadas por 15 días una de la otra
(NE baja; GRADE) (22).
Para pacientes con pseudoobstrución intestinal refractaria por LES se recomienda IVIG (NE baja; GRADE)
(22), y en pacientes con pancreatitis refractaria por LES refractaria se recomienda plasmaferesis (NE baja;
GRADE) (22).
Y. Compromiso sistemico
Todo paciente con lupus eritematoso sistemico debe evaluarse mediante examen clinico y paraclinico la
presencia de compromiso osteoarticular, mucocutaneo, renal, hematologico, neurologico y neurosiquiatrico.
Z. Comorbilidad
Todo paciente con lupus eritematoso sistemico debe evaluarse el riesgo cardiovascular, riesgo de
infecciones, salud mineral oseo, riesgo trombotico, riesgo de cancer y descartar embarazo asociado.Figura 6. Diagrama de flujo para el tratamiento del paciente con LES, con compromiso
osteoarticular.INFORMACIÓN ADICIONAL
AA. Compromiso articular
Los pacientes con lupus pueden presentar artralgia o artritis los cuales serán evaluados mediante la
historia clínica y los hallazgos compatibles con inflamación a través del examen clínico.
AB. Tratamiento primera línea
HCQ y GC a dosis bajas (prednisona ≤7.5 mg o equivalente por el tiempo más corto) solos antes de
añadir otro inmunosupresor (NE Baja; SIGN) (21) (23).
El MTX y los anti malaricos son los fármacos de elección en las manifestaciones articulares del LES
(NE 1+; SIGN) (21).
AC. Tratamiento sintomático
Se recomienda AINEs y otros analgésicos como medidas sintomáticas, así como las inyecciones
intraauriculares de corticoides.
AD. Tratamiento segunda línea
Si el trastorno permanece activo tras HCQ y GC a dosis bajas (prednisona ≤7.5 mg o equivalente por
el tiempo más corto) añadir MTX o LFN antes de otro inmunosupresor (NE Baja a moderada;
GRADE)(1).
AE. Tratamiento refractario
Para casos refractario a nivel cutaneo y articular se puede usar belimumab (NE1+; SIGN) (23) o
rituximab (NE 2+; SIGN) (23).Figura 7. Diagrama de flujo para el tratamiento del paciente con LES, con compromiso
cutáneo.INFORMACIÓN ADICIONAL
AF. Compromiso cutáneo
Los pacientes con lupus pueden presentar compromiso en piel, lesiones en áreas foto expuestas o cuadros
de lesiones cicatriciales, configurando cuadros de lupus cutáneo agudo, subagudo o crónico.
AG. Tratamiento estándar no farmacológico
Se recomienda el uso regular de foto protectores de amplio espectro con alto índice de protección solar,
aplicados uniformemente en todas las áreas expuestas en cantidad de 2 mg/cm2, 15-30 min antes de la
exposición y reaplicados cada 2 h y/o después de la inmersión o sudoración (NE 1+; SIGN) (21).
Se sugiere informar y educar sistemáticamente a las personas con LES, particularmente aquellos con lupus
cutáneo o que refieren una historia de fotosensibilidad, sobre las medidas de foto protección y la importancia
de su uso para un mejor control de su enfermedad y evitar la aparición de otros síntomas (Recomendación
√: puntos de buena práctica clínica; SIGN) (21).
Además de por su impacto nocivo sobre la salud general, se sugiere evitar el consumo de tabaco por su
posible efecto sobre la actividad lúpica, especialmente a nivel cutáneo (NE 2+; SIGN) (21).
Protector solar con alto factor de protección solar UV-A y UV-B son importantes en el manejo y prevención
de lesiones cutáneas inducidas por radiación UV (NE 2 ++; SIGN) (24), también se debe advertir a los
pacientes sobre la evitación del sol y el uso de ropa protectora (NE 4; SIGN) (23).
AH. Tratamiento primara línea
En el lupus cutáneo, se sugiere el empleo inicial de glucocorticoides tópicos de alta potencia
(Recomendación √: puntos de buena práctica clínica; SIGN) (21)
El tratamiento de primera línea de la enfermedad de la piel en el LES incluye agentes tópicos (GC,
inhibidores de la calcineurina) (NE 2b/B; OXFORD) (12), anti maláricos (HCQ, quinacrina), (NE 1a/A;
OXFORD) (12) y/o GC sistémicos (NE 4/C; OXFORD) (12).
AI. Tratamiento segundo línea
Se recomienda MTX como primer fármaco inmunosupresor en el tratamiento del LES no renal con actividad
moderada, particularmente en las manifestaciones cutáneas y articulares (N 1++; SIGN) (21)
MTX (NE 1+; SIGN) (21), AZA (NE 2+; SIGN) (21), MMF (NE 2++; SIGN) (21), ciclosporina (NE 2+; SIGN)
(21), y otros inhibidores de la calcineurina (NE 3; SIGN) (21), deben ser considerado en casos de
enfermedad cutánea, si HCQ es insuficiente.
AJ. Tratamiento refractario
Se sugiere la combinación de mepacrina e HCQ en pacientes con actividad lúpica refractaria, sobre todo
cutánea, al poder producir efectos sinérgicos (NE 3; SIGN) (21).
En casos refractarios, se sugiere emplear tratamientos tópicos con anticalcineurínicos (tacrolimus o
pimecrolimus) (Recomendación √: puntos de buena práctica clínica; SIGN) (21).
Para casos refractarios a nivel cutaneo y articular se puede usar belimumab (NE1+; SIGN) (23), o rituximab
(NE 2+; SIGN) (23).
En casos que no respondan o que requieran dosis altas de GC, se puede agregar metotrexato (NE 3a/B;
OXFORD) (17), retinoides (NE 4/C; OXFORD) (12), dapsona (NE 4/C; OXFORD) (12), o micofenolato (NE
4/C; OXFORD) (12).Figura 8. Diagrama de flujo para el tratamiento del paciente con LES, con compromiso
renal.INFORMACIÓN ADICIONAL
AK Compromiso renal
Los pacientes con lupus pueden presentar compromiso a nivel renal, presentando compromiso de la función
renal o glomerular, espectro clínico, que puede ir desde elevación de azoados, proteinuria hematuria, hasta
cuadros de falla renal o microangiopatia trombotica.
El compromiso renal en lupus
AL. Nefritis lúpica: biopsia renal
El reconocimiento temprano de signos de afectación renal y, cuando se presente, la realización de una
biopsia renal diagnóstica es esencial para garantizar resultados óptimos (NE 2b/B; OXFORD) (12).
Se debe considerar la biopsia renal cuando hay evidencia de afectación renal, especialmente en presencia
de proteinuria persistente ≥ 0,5 g/24 horas o índice proteinuria / creatinuria (UPCR) ≥500 mg/g en la primera
orina de la mañana (NE 2b/B; OXFORD) (19), y/o una disminución inexplicable de la tasa de filtración
glomerular (TFG) (NE 2b/C OXFORD) (19).
Se recomienda la realización de biopsia renal a todos las personas con LES que presenten proteinuria
confirmada ≥ 0,5 g/día, especialmente en presencia de sedimento activo y/o insuficiencia renal aislada sin
explicación alternativa (NE 2++; SIGN) (21).
Siempre que sea posible y no exista una contraindicación formal, deberá realizarse biopsia a los pacientes
con datos sugestivos de nefritis lúpica (NL) para clasificar el tipo de glomerulonefritis y evaluar datos de
actividad, cronicidad, cambios vasculares y tubulares (NE alta; GRADE) (22).
En caso de recaída en la que se sospeche viraje de nefritis, o bien nefropatía cicatricial, debe plantearse la
posibilidad de repetir la biopsia. (NE moderada; GRADE) (22).
En casos con función renal estable/mejorada pero con respuesta renal incompleta, la repetición de la biopsia
renal puede distinguir las lesiones renales crónicas de las activas (NE 4/C; OXFORD) (19).
AM. SAF asociado
En pacientes con nefropatía asociada al síndrome anti fosfolípido, se puede considerar el tratamiento anti
plaquetario/anticoagulante, además de HCQ (NE 2b/C; OXFORD) (19).
AN. Cuál es el tratamiento para la nefritis lúpica clase I y II
Se recomienda el tratamiento con inmunosupresor en el caso de nefritis I y II que curse con deterioro de la
función renal, sedimento activo o proteinuria ≥1 g/día (NE baja; GRADE) (22). (Ver anexo 10)
Para el tratamiento de la nefritis I o II, valorando toxicidad/beneficio, se podría usar azatioprina (de 1 a 2
mg/kg/día), MMF (de 1 a 2 g/día) o CYC (de 0,750 a 1 g/m2 de superficie corporal por mes), en combinación
a GC en dosis medias (0,5 g/kg prednisona) con reducción gradual, por un periodo mínimo de 6 meses (NE
baja; GRADE) (22).
AO. Clase III, IV y V mixta con III/IV
Para ver la clasificación dirigirse a Anexo 10.
AP. Clase V pura membranosa
Para ver la clasificación dirigirse a Anexo 10.
AQ. Tratamiento estándar
Para aumentar las probabilidades de remisión, se recomienda tratamiento adyuvante con inhibidores de la
enzima convertidora de angiotensina (IECA) o bloqueadores del receptor de angiotensina (ARA) de cara a
un buen control tensional y para disminuir la proteinuria (NE 2+; SIGN) (21).Se recomiendan IECA o ARA para todos los pacientes con UPCR >500 mg/g o hipertensión arterial (NE
5/D; OXFORD) (19), las estatinas se recomiendan sobre la base de los niveles de lípidos y el riesgo estimado
de enfermedad cardiovascular a 10 años mediante la evaluación sistemática del riesgo coronario u otras
herramientas validadas (NE 5/D; OXFORD) (19), la protección ósea (suplementos de calcio/vitamina D y/o
agentes antirresortivos) y las inmunizaciones con vacunas no vivas pueden reducir las comorbilidades
relacionadas con el tratamiento y la enfermedad y se recomiendan (NE 5/D; OXFORD) (19). Si los aPL son
positivos, y según el perfil de aPL, se puede usar ácido acetilsalicílico (80-100 mg/día) después de equilibrar
los beneficios y el riesgo de hemorragia (NE 2a/C OXFORD) (19). Se debe considerar el tratamiento
anticoagulante en casos de síndrome nefrótico con albúmina sérica < 20 g/L (NE 5/D OXFORD) (19).
Hidroxicloroquina debe administrarse conjuntamente (NE 2a/B OXFORD) (19) a una dosis que no exceda
los 5 mg/kg/día y ajustada para la TFG (NE 3b/C OXFORD) (19).
AR. Terapia de inducción Clase III, IV y V mixta con III/IV
El MMF (NE 1a/A; OXFORD) (12) o la CYC intravenosa en dosis bajas (NE 2a/B; OXFORD) (12) se
recomiendan como tratamiento inicial (de inducción), ya que tienen la mejor relación eficacia/toxicidad.
En pacientes con alto riesgo de insuficiencia renal (tasa de filtración glomerular reducida, presencia
histológica de semilunas fibrosas o necrosis fibrinoide, o atrofia tubular/fibrosis intersticial), se pueden
considerar regímenes similares, pero también se pueden usar dosis altas de CYC intravenosa (NE 1b/A;
OXFORD) (12).
AS. Meta terapéutica
El objetivo del tratamiento es la optimización (preservación o mejora) de la función renal, acompañada de
una reducción de la proteinuria de al menos un 25 % a los 3 meses (NE 2b/D; OXFORD) (19), 50% a los 6
meses (NE 2a/B; OXFORD) (19), y un objetivo de UPCR por debajo de 500–700 mg/g a los 12 meses
(respuesta clínica completa) (NE 2a/B; OXFORD) (19).
Los principales objetivos terapéuticos para la NL son (NE 3; SIGN) (21):
1. Preservar a largo plazo la función renal.
2. Prevenir las recidivas.
3. Evitar el daño secundario al tratamiento.
4. Mejorar la supervivencia y la calidad de vida relacionada con la salud.
El tratamiento debe apuntar al menos a una remisión parcial (definida como una reducción de ≥50 % de la
proteinuria a niveles subnefróticos y creatinina sérica dentro del 10 % desde el inicio) entre 6 y 12 meses; la
remisión renal completa (proteinuria <500 mg/24 horas y creatinina sérica dentro del 10 % desde el inicio),
sin embargo, puede requerir una duración del tratamiento más prolongada, a menudo más de 12 y hasta 24
meses.
AT. Terapia de mantenimiento Clase III, IV y V mixta con III/IV
Si se logra mejoría después del tratamiento inicial, se recomienda inmunosupresión posterior con
MMF/Ácido Micofenólico (MPA) (dosis: 1 a 2 g/día) —especialmente si se usó como tratamiento inicial—
(NE: 1a/A; OXFORD) (19) o AZA (2 mg/kg/día), de preferencia si se contempla el embarazo, en combinación
con dosis bajas de prednisona (2.5 a 5 mg/día) cuando sea necesario para controlar la actividad de la
enfermedad. (NE 1a/A; OXFORD) (19). Se puede intentar la suspensión gradual del tratamiento (primero
con glucocorticoides, luego con fármacos inmunosupresores) después de al menos 3 a 5 años de terapia
con una respuesta clínica completa. HCQ debe continuarse a largo plazo (NE2b/C; OXFORD) (19).
Para la terapia de mantenimiento, se debe usar micofenolato o azatioprina (NE 1a/A; OXFORD) (12).
Utilizar MMF o AZA sobre CYC (NE: Baja; GRADE) (1).
Se recomienda MMF o AZA para la terapia de mantenimiento de la nefritis lúpica proliferativa. (NE 1++;
SIGN), Como alternativa a ellos, se sugiere la ciclofosfamida intravenosa en pulsos trimestrales o la
ciclosporina A (NE 2++++; SIGN) (21).
AU. Terapia de inducción Clase V pura membranosaEn nefritis clase V pura, MMF (dosis objetivo de 2 a 3 g/día; o MPA en dosis equivalente), (NE 2a/B;
OXFORD) (19) en combinación con pulsos de metilprednisolona intravenosa (dosis total de 500 a 2500 mg,
dependiendo de la gravedad de la enfermedad) seguido de prednisona oral (20 mg/día, reducido a ≤5 mg/día
a los 3 meses) (NE 2b/C; OXFORD) (19), se recomienda como tratamiento inicial debido a la mejor relación
eficacia/toxicidad.
AV. Terapia de mantenimiento Clase V pura membranosa
Las opciones alternativas para la nefritis de clase V incluyen CYC intravenosa (NE 2b/B; OXFORD) (19) o
inhibidor de calcineurina (CNI) especialmente tacrolimus (TAC) en monoterapia (NE 2b/B; OXFORD) (19) o
en combinación con MMF/MPA, particularmente en pacientes con proteinuria en rango nefrótico (NE1b/B;
OXFORD) (19).
AW. Tratamiento refractario
En caso de no lograr los objetivos del tratamiento, se recomienda una evaluación exhaustiva de las posibles
causas, incluida la evaluación de la adherencia al tratamiento y el seguimiento farmacológico terapéutico
(NE 5/D; OXFORD) (19). Para la enfermedad activa que no responde/refractaria, el tratamiento puede
cambiarse a una de las terapias iniciales alternativas mencionadas anteriormente (NE 2b/B–C; OXFORD)
(19) o Rituximab (1000 mg en los días 0 y 14) (NE 2b/C; OXFORD) (19).
AX. Clase VI
Todos los métodos de tratamiento de reemplazo renal pueden usarse en pacientes con LES (NE 2b/B;
OXFORD) (19). La inmunosupresión en la enfermedad renal terminal en diálisis debe guiarse por las
manifestaciones extra renales (NE 2b/C; OXFORD) (19). El trasplante puede preferirse a otras opciones de
reemplazo de riñón y debe considerarse cuando el lupus extra renal está clínicamente (e idealmente,
serológicamente) inactivo durante al menos 6 meses; los resultados son mejores con el donante vivo y el
trasplante preventivo (NE 2b/C; OXFORD) (19). (Ver anexo 10)
AY. Gestación
Se puede planificar el embarazo en pacientes estables con NL inactiva (NE 1b/A; OXFORD) (19).
En condiciones óptimas, la UPCR debe estar por debajo de 500 mg/g durante los 6 meses anteriores, con
GFR >50 ml/min (NE 2b/C; OXFORD) (19).
Los pacientes deben ser evaluados al menos cada 4 semanas, preferiblemente por un equipo
multidisciplinario que incluya un obstetra con experiencia en la enfermedad (NE 5/D; OXFORD) (19).
MMF/MPA debe retirarse al menos 3 a 6 meses antes de la planificación de la concepción, para garantizar
que un agente inmunosupresor alternativo no provoque una recaída (NE 5/D; OXFORD) (19).
AZ. Tratamiento primera línea gestación
Durante el embarazo, se recomienda el ácido acetilsalicílico para reducir el riesgo de pre eclampsia. (NE
2b/C; OXFORD) (19).
Los brotes de NL durante el embarazo se pueden tratar con los medicamentos aceptables mencionados
anteriormente y pulsos de MPA intravenoso, según la gravedad del brote (Recomendación 3b/C;
OXFORD) (19).
BA. Tratamiento segunda línea gestación
Medicamentos compatibles como HCQ (NE 1b/B; OXFORD) (19), prednisona, AZA y/o CNI (especialmente
TAC) (NE 3b/C; OXFORD) (19) debe continuarse en dosis seguras durante el embarazo y la lactancia.Figura 9. Diagrama de flujo para el tratamiento del paciente con LES, con compromiso
hematológico.
INFORMACIÓN ADICIONAL
BB. Compromiso hematológico
El compromiso hematológico en lupus, pueden manifestarse desde cuadros con leucopenia, linfopenia,
anemia hemolítica, trombocitopenia, así como microangiopatria trombotica o síndrome hemofagocitico,
hallazgos que deberán ser identificados mediante el examen clínico y los estudios de química sanguínea
que incluyen hemograma, tiempos de coagulación y extendido de sangre periférica
BC. Tratamiento primero línea
¿Cuál es el tratamiento de inducción de primera línea para los pacientes con anemia hemolítica inmune?
Utilizar dosis altas de GC (NE baja; GRADE) (1).
Glucocorticoides: Para tratar de obtener respuestas rápidas (en aproximadamente 48 a 72 horas) en
situaciones en donde la anemia ponga en riesgo la vida, se recomienda el uso de bolos de metilprednisolona
intravenosa (1 g al día, de 3 a 5 días, según la gravedad de la anemia). Se recomienda que al pasar el GC
a vía oral (1 mg/kg/día prednisona o su equivalente), se mantenga esta dosis por 4 semanas al menos y
posteriormente el descenso sea lento y paulatino para evitar recaídas, hasta tener algún otro
inmunosupresor y la cifra de hemoglobina sea estable y mayor de 7 g/dL. (NE buena; GRADE) (22).Azatioprina: Se recomienda su uso como agente ahorrador de GC y en los casos en los que existan recaídas
al retiro o descenso de estos en dosis de 0,5 a 2 mg/kg día, según tolerancia y respuesta clínica (NE buena;
GRADE) (22).
Se sugiere la corticoterapia como tratamiento inmunosupresor de primera línea para las citopenias graves
del LES (NE 3; SIGN) (23).
¿Cuál es el tratamiento de inducción de primera línea para los pacientes con Trombocitopenia inmune
secundaria?
El tratamiento agudo de la trombocitopenia lúpica incluye dosis altas de GC (incluidos pulsos de
metilprednisolona intravenosa) (NE 4/C; OXFORD) (12) y/o inmunoglobulina G intravenosa (NE 4/C;
OXFORD) (12).
Para el mantenimiento de la respuesta, se pueden usar agentes inmunosupresores/ahorradores de GC
como micofenolato (Recomendación 2b/C), azatioprina (NE 2b/C; OXFORD) (12) o ciclosporina (NE 4/C;
OXFORD) (12).
Los glucocorticoides son la primera modalidad de tratamiento en la trombocitopenia asociada al LES y
alrededor del 20% de los pacientes consiguen remisión a largo plazo. Cuando se combina inicialmente con
glucocorticoides, la HCQ o danazol muestra un efecto aditivo y reductor de la dosis de glucocorticoides en
el tratamiento de la trombocitopenia (NE 2-; SING) (21).
En pacientes sintomáticos, en situación de gravedad, se prefiere inicialmente la administración de
glucocorticoides por vía intravenosa. El cambio a la vía oral tras la mejoría inicial es una práctica de rutina
(NE 1-; SIGN) (21).
En la trombocitopenia, la decisión de iniciar el tratamiento se basa, fundamentalmente, en la presencia de
manifestaciones hemorrágicas y, en determinadas ocasiones, en el recuento de plaquetas inferior a 20-30
mil (Recomendación √: puntos de buena práctica clínica; SIGN) (21).
Los pacientes con recuentos de plaquetas entre 20-30 mil y 50 mil y un curso estable, sin complicaciones
hemorrágicas, no son candidatos a recibir tratamiento, excepto los que presenten hemorragia o vayan a ser
intervenidos quirúrgicamente (Recomendación √: puntos de buena práctica clínica; SIGN) (21).
Se sugiere que el tratamiento con recuentos de plaquetas superiores a 50 mil se reserve para pacientes en
situaciones de alto riesgo de sangrado (Recomendación √: puntos de buena práctica clínica; SIGN) (21).
A pesar de que las transfusiones de plaquetas pueden ser necesarias antes de procedimientos
potencialmente sangrantes en pacientes con trombocitopenia grave (plaquetas < 10–30 mil), como norma
la transfusión debe evitarse si se sospecha un mecanismo inmune (Recomendación √: puntos de buena
práctica clínica; SIGN) (21).
Glucocorticoides: En casos de trombocitopenia se recomienda 1 mg/kg/día de prednisona (o su equivalente)
hasta obtener cifras plaquetarias por arriba de 100 mil sin datos de sangrado e ir disminuyendo la dosis de
GC hasta suspenderse y añadir algún otro inmunosupresor para disminuir el riesgo de recaída (NE
moderada; GRADE) (22).
En casos de trombocitopenia grave (menos de 15 mil) o con datos de sangrado que pongan en riesgo la
vida, se recomienda el uso de bolos de metilprednisolona (1 g/24 h, intravenoso, por 3 a 5 días, según la
gravedad del cuadro) para obtener respuestas más rápidas, asegurándose de continuar a dosis de entre
0,5 y 1 mg/kg/día de prednisona o su equivalente para evitar el riesgo de recaídas. Se recomienda continuar
con estas dosis hasta obtener cifras mayores de 50 mil y considerar algún otro inmunosupresor añadido
(NE moderada; GRADE) (22).
Antimaláricos: Se recomienda su uso como terapia adjunta a los GC orales a dosis entre 200 y 400 mg/día
según la gravedad de la trombocitopenia (NE baja; GRADE) (22).
¿Cuál es el tratamiento de inducción de primera línea para los pacientes con neutropenia?Se sugiere la corticoterapia como tratamiento inmunosupresor de primera línea para las citopenias graves
del LES (NE 3; SIGN) (21).
Si bien la prednisona oral se considera de primera línea en el tratamiento de las citopenias inmunes, no hay
datos que sustenten el empleo de dosis altas frente a dosis menores. Se sugiere la utilización de pulsos
intravenosos de metilprednisolona y la asociación de inmunosupresores, lo que permitiría el uso inicial de
dosis de prednisona diaria más bajas y el descenso rápido hasta dosis no superiores a 5 mg/día
(Recomendación √: puntos de buena práctica clínica; SIGN) (21).
Glucocorticoides: Se recomiendan dosis entre 0,5 y 1 mg/kg/día de prednisona o su equivalente. (Calidad
de la evidencia, recomendación débil).
Factor estimulante de colonias de granulocitos: En neutropenia <1.000/ul, asociada a fiebre o infección se
recomienda iniciar con 300 ug/día y continuar con la dosis mínima efectiva para alcanzar cifra de neutrófilos
mayores a 1.000/ul (NE baja; GRADE) (22).
¿Cuál es el tratamiento de inducción de primera línea para los pacientes con Síndrome hemofagocítico?
Medidas generales: Proporcionar tratamiento de soporte (reanimación con líquidos, antibióticos, cubrir
requerimientos transfusionales). Buscar y tratar focos infecciosos. (Buena práctica; GRADE) (22).
Glucocorticoides: Se recomiendan bolos de metilprednisolona o prednisona (o equivalente), sin que exista
una dosis consensuada. (NE baja; GRADE) (22).
BD. Tratamiento segundo línea
¿Cuál es el tratamiento de segunda línea para los pacientes con anemia hemolítica inmune?
Si la anemia hemolítica o que amenace la vida permanece activa, use RTX. El costo y la disponibilidad
pueden provocar el uso de inmunosupresores sobre RTX (NE baja; GRADE) (1).
¿Cuál es el tratamiento de segunda línea para los pacientes con trombocitopenia inmune?
En caso de fallo de primera línea, hemorragia potencialmente mortal, cirugía urgente o pacientes con
infecciones actuales y en curso: utilizar inmunoglobulina por vía intravenosa con/sin GC o RTX más GC. El
costo y la disponibilidad pueden favorecer el uso de inmunosupresores sobre RTX (NE moderada; GRADE)
(1).
El uso de inmunoglobulinas intravenosas está justificado en trombocitopenia inmune grave con riesgo vital
por hemorragia activa o bien cuando se requiera una intervención quirúrgica o procedimiento de riesgo
hemorrágico (NE 3; SIGN) (21).
Danazol: Se recomienda su uso como terapia conjunta al tratamiento con GC orales, a una dosis de 200 a
800 mg/día según la gravedad de la trombocitopenia (NE moderada; GRADE) (22).
Inmunoglobulina intravenosa: Se recomienda como terapia de rescate únicamente en pacientes con pobre
respuesta a GC (es decir, que hayan recibido bolos de metilprednisolona por 3 a 5 días o prednisona o su
equivalente, a 1 mg/kg/día por más de 4 semanas y las cifras plaquetarias no sobrepasen 50.000 cel/mcl o
datos de sangrado activo que pongan en peligro la vida). Se recomienda en dosis de 1 g/kg de peso en el
día 1 y el día 2. La respuesta suele ser transitoria (promedio 10 días) trombocitopenia (NE moderada;
GRADE) (22).
¿Cuál es el tratamiento de segunda línea para los pacientes con neutropenia?
Azatioprina: Se recomiendan dosis hasta 2,5 mg/kg/día, según respuesta y tolerancia. (NE muy baja;
GRADE) (22).
¿Cuál es el tratamiento de segunda línea para los pacientes con Síndrome hemofagocítico?
Ciclofosfamida se recomiendan bolos de 500 mg a 1 gr mensuales por 6 meses o ciclosporina a dosis de 2
a 5 mg/kg/día (NE moderada; GRADE) (22).
BE. Tratamiento caso refractario¿Cuál es el tratamiento para los pacientes con anemia hemolítica inmune por LES refractarios?
Se sugiere el tratamiento con dexametasona a altas dosis por vía oral (40 mg/día durante cuatro días),
combinado o no con Rituximab, como pauta alternativa que consigue similar tasa de remisiones con
respuesta probablemente más rápida y duradera en citopenias idiopáticas (Recomendación √: puntos de
buena práctica clínica; SIGN) (23).
¿Cuál es el tratamiento para la trombocitopenia inmune refractaria?
Los casos refractarios se pueden tratar con Rituximab (NE 3a/C; OXFORD) (12) o ciclofosfamida (NE 4/C;
OXFORD) (12).
Se sugiere considerar el uso de agentes trombopoyéticos de forma transitoria solo en pacientes con
trombocitopenia grave sintomática seleccionados que no respondan al tratamiento estándar inicial
(Recomendación √: puntos de buena práctica clínica; SIGN) (21).
¿Cuál es el tratamiento para los pacientes con neutropenia refractaria?
Se puede considerar IVIG (NE 2; SIGN) (23) y plasmaféresis (NE 3; SIGN) (23) en pacientes con citopenias
refractarias.
Rituximab: Se recomienda en enfermedad refractaria a dosis de 375 mg/m2 de superficie corporal semanal
por 4 semanas o dosis de 1 g día cero y día 14 (NE muy baja; GRADE) (22).
Se sugiere el tratamiento con dexametasona a altas dosis por vía oral (40 mg/día durante cuatro días),
combinado o no con Rituximab, como pauta alternativa que consigue similar tasa de remisiones con
respuesta probablemente más rápida y duradera en citopenias idiopáticas (Recomendación √: puntos de
buena práctica clínica; SIGN) (21).Figura 10. Diagrama de flujo para el tratamiento del paciente con LES, con compromiso
neuropsiquiático.
INFORMACIÓN ADICIONAL
BF. Compromiso neuropsiquiátrico
Todo paciente con lupus, deberá realizarse un examen neurológico completo, las manifestaciones
neurológicas del lupus, incluyen un amplio espectro de manifestaciones, las cuales abarcan un espectro
que va desde manifestaciones tromboticas, ictus, accidente cerebro vascular hasta manifestaciones
inflamatorias como corea, convulsiones y psicosis.
BG. Isquémico trombótico
La atribución de manifestaciones neuropsiquiátricas al LES a menudo requiere un enfoque integral y
multidisciplinario para descartar imitadores (infecciones, neoplasias malignas y otras) medianteneuroimagenes, análisis de líquido cefalorraquídeo y presencia de anticuerpos anti fosfolípidos
positivos.
El tratamiento anticoagulante/antitrombótico se favorece cuando los anticuerpos aPL están presentes.
BH. Accidente cerebrovascular
Los pacientes con LES con enfermedad cerebrovascular deben ser manejados como la población
general en la fase aguda.
Además de controlar la actividad lúpica fuera del SNC, la terapia IS puede considerarse en ausencia
de anticuerpos aPL y otros factores de riesgo ateroscleróticos o en eventos cerebrovasculares
recurrentes.
BI. Inflamatorio
En el LES neuropsiquiático se considera que la clínica se produce como resultado de un proceso
inflamatorio (síndrome confusional agudo, meningitis aséptica, mielitis, neuropatías craneales y
periféricas y psicosis) una vez excluidas otras causas no relacionadas con el LES.
BJ. Medidas de soporte
La terapia sintomática dirigida está indicada según el tipo de manifestación (p. ej., antipsicóticos para
la psicosis, ansiolíticos para el trastorno de ansiedad, etc.).
BK. Tratamiento primero línea
¿Cuál es el tratamiento inicial de las convulsiones por LES?
Los antiepilépticos se recomiendan cuando existen convulsiones recurrentes o cuando se presentan
por lo menos 2 episodios dentro de las primeras 24 horas o hay actividad epileptógena en el
electroencefalograma. (NE moderada; GRADE) (22).
¿Cuál es el tratamiento de la neuropatía periférica, mielopatía y neuritis óptica por LES?
Se sugiere restringir el tratamiento con glucocorticoides y/o inmunosupresores para el LES
neuropsiquiátrico a aquellos síndromes que son manifestación de un proceso inflamatorio subyacente
(síndrome orgánico cerebral, meningitis aséptica, mielitis, neuropatías craneales y periféricas y
psicosis) una vez excluidas otras causas no relacionadas con el LES (NE 1++; SIGN) (21).
Se recomienda considerar la ciclofosfamida como tratamiento inmunosupresor de primera línea para el
LES neuropsiquiátrico grave (NE 1++; SIGN) (21).
En aquellas personas con LES neuropsiquiátrico en los que esté contraindicado el uso de la
ciclofosfamida, se sugiere emplear el micofenolato como alternativa (NE 2+; SIGN) (21).
Metilprednisolona: Se recomienda utilizar metilprednisolona intravenosa a 1 g/día por 3 días, seguida
de prednisona (1 mg/kg/día por no más de 3 meses) y disminución de acuerdo con la actividad de la
enfermedad (NE moderada; GRADE) (22).
¿Cuál es el tratamiento para los trastornos del movimiento (corea) por LES?
Anti plaquetarios: Se recomienda el uso de aspirina en la corea asociada a anticuerpos anti fosfolípido
y la anticoagulación en la corea asociada al síndrome de anticuerpos anti fosfolípido (NE baja; GRADE)
(22).
Antagonistas de dopamina: Se recomienda la terapia sintomática con antagonistas de dopamina (NE
moderada; GRADE) (22).
BL. Tratamiento de inducción
Utilizar GC más CYC sobre GC solos o GC más RTX (NE Baja; GRADE) (1).El tratamiento con CYC debería tenerse en cuenta para los casos más graves (NE 1++; SIGN) (21).
La CYC intravenosa es uno de los fármacos más frecuentemente empleados para el tratamiento del
LES neuropsiquiático grave, donde ha demostrado mayor eficacia que la metilprednisolona (NE 1+;
SIGN) (21).
El RTX como terapia de inducción muestra una eficacia razonable para el tratamiento del LES
neuropsiquiático cuando los inmunosupresores convencionales han fracasado (NE 2+; SIGN) (21).
No existen evidencias sólidas acerca de la eficacia del MMF para el tratamiento del LES
neuropsiquiático, pero los escasos datos disponibles apuntan a una eficacia modesta (NE 2+; SIGN)
(21).
BM. Terapia de mantenimiento
Mantenimiento: Prednisolona ≤ 7,5 mg/día (NE 4; SIGN) (23) y MMF 1,0-1,5 g/día (NE 2++; SIGN) (23)
o AZA 50-100 mg/día (NE 2+; SIGN) (23) o ciclosporina 50-100 mg/día(NE 2+; SIGN) (23) y HCQ 200
mg/día (NE 1++; SIGN) (23).
BN. Tratamiento refractario
El RTX puede emplearse como segunda línea en personas con LES neuropsiquiátrico refractario a
ciclofosfamida intravenosa (NE 2+; SIGN) (21).
Hay reportes de casos que recomiendan que la metilprednisolona, la CYC, la AZA, y el RTX pueden
ser una opción terapéutica en pacientes con afección neuropsiquiátrica refractaria (NE baja; GRADE)
(22).
BO. Psiquiátrico
El tratamiento de la enfermedad neuropsiquiátrica relacionada con el LES incluye
glucocorticoides/agentes inmunosupresores para manifestaciones que se considera que reflejan un
proceso inflamatorio (NE 1b/A; OXFORD) (17) y anti plaquetarios/anticoagulantes para manifestaciones
aterotrombóticas/relacionadas con aPL (NE 2b/C; OXFORD) (12).
¿Cuál es el tratamiento de la disfunción cognitiva por LES?
Se recomienda el manejo de factores asociados como la ansiedad, la depresión y el control de factores
de riesgo cardiovascular, así como el apoyo psicológico, debido a que pueden prevenir un mayor
deterioro cognitivo (NE baja; GRADE) (22).
¿Cuál es el tratamiento de la psicosis por LES?
Se sugiere restringir el tratamiento con glucocorticoides y/o inmunosupresores para el LES
neuropsiquiátrico a aquellos síndromes que son manifestación de un proceso inflamatorio subyacente
(síndrome orgánico cerebral, meningitis aséptica, mielitis, neuropatías craneales y periféricas y
psicosis) una vez excluidas otras causas no relacionadas con el LES (NE 2+; SIGN) (21).
Prednisona: Se recomienda la prednisona a 1 mg/kg por día durante 8 semanas con disminución
gradual hasta 5 mg al día (NE moderada; GRADE) (22).
Ciclofosfamida: Se recomienda el uso concomitante de CYC intravenosa a dosis de 0,75 g/m2 de
superficie corporal cada mes durante 6 meses (NE moderada; GRADE) (22).
BP. Psiquiatría
Según la manifestación neurológica o psiquiátrica que presente el paciente, debe realizarse
electroencefalograma, velocidades de conducción nerviosa, electromiografía, punción lumbar, pruebas
neuropsicológicas, potenciales evocados somatosensoriales (NE moderada; GRADE) (22).La entrevista estructurada, por parte de profesionales de salud mental, continúa siendo la herramienta
principal y de mayor validez para evaluar el estado neuropsicológico y el deterioro cognitivo de las
personas con LES (NE 1-; SIGN) (21).
La batería de prueba neuropsicológicos propuesta por el ACR es una prueba sensible y específica a la
hora de valorar las manifestaciones neuropsiquiátricas del LES, especialmente para el deterioro
cognitivo (NE 4; SIGN) (21).
Existen diversas pruebas neuropsicológicos que pueden ser útiles para el diagnóstico precoz del
deterioro cognitivo (NE 1-; SIGN) (21).
El Automated Neuropsychological Assessment Metrics (ANAM) es una batería más novedosa y útil por
su costo-efectividad favorable y por requerir menor tiempo para su realización. Parece ser útil a la hora
de realizar diagnóstico precoz y monitorizar el funcionamiento cognitivo posterior gracias a sus niveles
de sensibilidad y especificidad (NE 1-; SIGN) (21).
El ANAM no es capaz de identificar los dominios cognitivos específicos que se ven afectados (NE 1-;
SIGN) (21).Figura 11. Diagrama de flujo para el tratamiento del paciente con LES, con compromiso
gastrointestinal.
INFORMACIÓN ADICIONAL
BQ. Compromiso gastrointestinal
Todo paciente con lupus deberá evaluarse la presencia de síntomas gastrointestinales como nauseas,
emesis, dolor abdominal, deposiciones diarreicas, deposiciones con sangre o cuadro de diarrea crónica,
así como pérdida de peso.
BR. Tratamiento primera línea
¿Cuál es el tratamiento de primera línea para pacientes con pseudoobstrucción intestinal relacionada
con el lupus?
Se debe considerar el uso de GC a dosis altas (metilprednisolona 1 g intravenoso cada 24 h por 3 a 5
días seguido del equivalente a prednisona 1 mg/kg/día) en pacientes con pseudoobstrucción intestinal
(NE baja; GRADE) (22).Se debe considerar el uso concomitante de GC con inmunosupresores como CYC, ciclosporina A, MTX,
AZA o tacrolimus (NE baja; GRADE) (22).
¿Cuál es el tratamiento de primera línea para pacientes con pancreatitis relacionada con el lupus?
Se debe considerar el uso de GC a dosis altas (equivalentes a prednisona 1 mg/kg/día) en pacientes
con pancreatitis aguda (NE baja; GRADE) (22).
Se recomienda considerar el uso concomitante de GC e inmunosupresores como CYC, metotrexato o
AZA (NE baja; GRADE) (22).
¿Cuál es el tratamiento para pacientes con vasculitis intestinal relacionada con el lupus?
Se debe considerar el uso de GC a dosis altas (metilprednisolona: 1 g intravenoso cada 24 h por 3 a 5
días seguido del equivalente a prednisona 1 mg/kg/día) en pacientes con vasculitis intestinal (NE baja;
GRADE) (22).
Inmunosupresores: Se debe considerar el uso concomitante de GC y CYC intravenoso en pacientes
con vasculitis intestinal asociada a otras manifestaciones graves de la enfermedad o en pacientes con
recurrencia de la vasculitis (NE baja; GRADE) (22).
¿Cuál es el tratamiento para pacientes con enteropatía perdedora de proteínas relacionada con el
lupus?
Se recomienda el uso de GC a dosis altas (equivalente a prednisona 1 mg/kg/día) en pacientes con
enteropatía perdedora de proteínas. Los bolos de metilprednisolona deben considerarse si el paciente
presenta otras complicaciones graves de la enfermedad como hipoalbuminemia grave que genere fuga
capilar y secundariamente derrame pleural o pericárdico graves o en afección hepática grave. (NE
moderada; GRADE) (22).
Inmunosupresores: Se debe considerar el uso concomitante de GC e inmunosupresores como CYC,
ciclosporina A, MTX, AZA o MMF. (NE baja; GRADE) (22).
BS. Tratamiento segundo línea
¿Cuál es el tratamiento de segunda línea para pacientes con pancreatitis relacionada con el lupus?
En los pacientes que no responden a la dosis inicial de prednisona a 1 mg por kg de peso se pueden
utilizar bolos de metilprednisolona 1 gr intravenoso cada 24 horas por 3 dosis (NE baja; GRADE) (22).
BT. Caso refractario
¿Cuál es el tratamiento para pacientes con pseudoobstrucción intestinal refractaria relacionada con el
lupus?
Inmunoglobulina intravenosa: Se debe considerar su uso en pacientes refractarios a la terapia con dosis
de masivas de GC (NE baja; GRADE) (22).
¿Cuál es el tratamiento para pacientes con pancreatitis refractaria relacionada con el lupus?
Plasmaféresis: Se debe considerar el uso de plasmaféresis en pacientes refractarios a terapia con GC
(NE moderada; GRADE) (22).
¿Cuál es el tratamiento para pacientes con vasculitis intestinal refractaria relacionada con el lupus?
Cirugía: Considerar laparotomía abdominal si no existe una mejoría del dolor en las primeras 24 a 48
horas del inicio de la terapia con GC en bolos (Buena práctica clínica).Figura 12. Diagrama de flujo para el tratamiento del paciente con LES, con compromiso
cardíaco.INFORMACIÓN ADICIONAL
BU. Compromiso cardiaco
El compromiso cardiaco en lupus comprende un amplio espectro de manifestaciones, las cuales
abarcan cuadro de pericarditis, miocarditis, los cuales pueeden manifestaarse desde cuadros leves de
dolor toracico hasta formas compatibles con falla cardiaca y choque cardiogenico, los cuales deberan
ser evaluados atraves de hallazgos al examen fisico, y estudio paraclinico como electrocardiograma y
biomarcadores cardiacos como troponina y péptido natruireticoc auricular.
BV. Gravedad
El tratamiento de pacientes con miocarditis lúpica estara indicado según gravedad definida por arritmias
y fracción de eyección del ventriculo izquierdo (FEVI) disminuida < 55% o < 40%.
BW. Tratamiento primera línea
¿Cuál es el tratamiento de elección para pacientes adultos con pericarditis aguda relacionada con el
lupus?
AINE: En los casos de pericarditis leve, aguda o crónica, con o sin derrame, se recomienda el uso de
aspirina (500 mg vía oral cada 12 horas) o indometacina (50 mg cada 12 horas vía oral) o ibuprofeno
(600 mg cada 8 horas vía oral) hasta la mejoría de los síntomas clínicos (NE baja; GRADE) (22).
Glucocorticoides: En el caso de las pericarditis agudas o crónicas con derrame pericárdico, se
recomienda el uso de prednisona (0,5 mg/kg/día) en pacientes cuya manifestación inicial sea
pericarditis de leve a moderada. En el caso de pericarditis grave o constrictiva se recomiendan bolos
de metilprednisolona (1 g/día por 3 días) (NE moderada; GRADE) (22).
Colchicina: En pacientes con pericarditis recurrente o de reciente inicio se recomienda el uso de 1 mg
de colchicina en combinación con tratamiento convencional de esteroides e inmunosupresores hasta
alcanzar la remisión. Para evitar recaída de pericarditis se recomienda la adición de colchicina (1 mg
por día durante al menos un mes) (NE moderada; GRADE) (22).
En pacientes adultos con pericarditis aguda relacionada con lupus utilizar HCQ y GCs a dosis bajas;
prednisona ≤7.5 mg o equivalente por el tiempo más corto) más colchicina (NE Baja; GRADE) (6).
¿Cuál es el tratamiento para pacientes adultos con miocarditis lúpica grave con arritmias y FEVI < 55%?
Esteroides: Se recomienda uso de GC en bolos, metilprednisolona (1 g/día por 3 días) en casos de
miocarditis graves con arritmias, fracción de eyección ventricular de <55% y la administración de
prednisona (de 0,5 a 1 mg/kg/día) después de la administración de bolos (NE baja; GRADE) (22).
Antimaláricos: Se recomienda el uso de HCQ a dosis de 200 a 400 mg/día, o cloroquina (de 150 a 300
mg/día) para la etapa de mantenimiento (NE baja; GRADE) (22).
¿Cuál es el tratamiento para pacientes adultos con miocarditis lúpica grave con arritmias y FEVI < 40%?
Ciclofosfamida: En el caso de manifestación grave con arritmias o fracción de eyección ventricular de
menos del 40%, se recomienda el uso de CYC intravenoso a dosis de 0,5 a 1 g/m2 de superficie corporal
por 3 a 10 meses como primera línea de tratamiento en forma conjunta con esteroides.
Con base en la experiencia del panel de expertos, se recomienda administrar por lo menos 3 meses
esperando respuesta; en caso de no haberla, suspender para evitar riesgo de toxicidad y, en caso de
responder, se recomienda un mínimo de 6 meses de tratamiento (NE moderada; GRADE) (22).
Ácido micofenólico: Se recomienda el uso de MMF a dosis de 2 g/día en dosis divididas, como terapia
de mantenimiento después de CYC intravenoso, para reducir las recaídas (NE moderada; GRADE)
(22).
Azatioprina: Se recomienda el uso de AZA (de 2 a 3 mg/kg/día) como terapia de mantenimiento después
de CYC en aquellos pacientes con intolerancia a MMF y vigilar citopenias (NE baja; GRADE) (22).BX. Tratamiento segunda línea
¿Cuál es el tratamiento para pacientes con pericarditis aguda sin respuesta a manejo estándar?
HCQ y GC a dosis bajas (prednisona ≤7.5 mg o equivalente por el tiempo más corto) más AINES o
belimumab (NE Baja; GRADE) (1).
¿Cuál es el tratamiento de segunda línea para pacientes adultos con miocarditis lúpica grave con
arritmias y FEVI < 40%?
Gamaglobulina: En el caso de las miocarditis complicadas, se recomienda el uso de gamaglobulina a
dosis de 400 mg/kg/día por 5 días en aquellos pacientes que han fallado a la terapia de inducción
estándar con esteroides orales o intravenosos y CYC. La aparición de hipertensión durante la infusión,
así como reacciones anafilácticas, deberán ser consideradas (NE baja; GRADE) (22).
BY. Tratamiento caso refractario
¿Cuál es el tratamiento para pacientes con pericarditis aguda refractaria a manejo estándar?
Cirugía: Se recomienda cirugía de pericarditis en caso de pericarditis resistente a tratamiento o
tamponamiento que no responde a tratamiento farmacológico (Buena práctica) (22).
El etanercept ha sido eficaz en pacientes con serositis refractarias, sin efectos adversos graves a
corto plazo y sin empeoramiento de la actividad renal (Recomendación √: puntos de buena práctica
clínica; SIGN) (21).Figura 13. Diagrama de flujo para el tratamiento del paciente con LES, con compromiso
pulmonar.
INFORMACIÓN ADICIONAL
BZ. Compromiso pulmonar
Los pacientes con lupus y compromiso pulmonar, pueden presentar un espectro clinico amplio de
manifestaciones clinicas, las cuales van desde cuadros de dolor pleuritico, disnea y tos cronica, hasta
cuadros de hemorragia alveolar y falla ventilatoria, por lo cual deberan ser evaluados mediante un examen
fisico cuidadoso asi con estudios imagenologicos mediante radiografia de torax, tomografia de torax,
gasimetria arterial, ecocardiograma transtoracico, según la sospecha clinica.
CA. Tratamiento primera línea
¿Cuál es el tratamiento inicial para pacientes con pleuritis con o sin derrame pleural?AINE: Se recomienda el uso de AINE como grupo de tratamiento, preferentemente naproxeno en dosis de
250 a 500 mg cada 12 horas por 1 a 2 semanas, aunque cualquier AINE es aceptable. Se recomienda
evaluar contraindicaciones a los AINE (gastrointestinales, insuficiencia renal, hipertensión arterial sistémica
en descontrol, insuficiencia cardiaca) (NE baja; GRADE) (22).
¿Cuál es el tratamiento inicial para pacientes con neumonitis lúpica aguda?
Glucocorticoides: Se recomienda el uso de prednisona en dosis de 1 mg/kg/día por 3 días y evaluar
respuesta clínica; si no existe, entonces considerar bolos de metiprednisolona en dosis de 1 gr/día por 3
días (NE moderada; GRADE) (22).
¿Cuál es el tratamiento para pacientes con neumopatía intersticial crónica en lupus eritematoso
sistémico?
Medidas generales: Se debe suspender el tabaquismo, considerar oxígeno suplementario por razón
necesaria y esquema de vacunación para influenza y neumococo (NE moderada; GRADE) (22).
Glucocorticoides: Se recomienda el uso de prednisona en dosis de 0,5 a 1 mg/kg/día, monitorizar
sintomatología respiratoria y capacidad de difusión de monóxido de carbono para definir respuesta y vigilar
la presencia de efectos adversos (infecciones, osteoporosis, hipertensión arterial sistémica, diabetes
mellitus secundaria) (NE moderada; GRADE) (22).
Inmunosupresores: Se recomienda utilizar, como ahorradores de esteroides, CYC en bolos mensuales,
AZA, MMF. La AZA y el MMF se utilizan a las dosis habituales en los casos leves a moderados (NE
moderada; GRADE) (22).
¿Cuál es el tratamiento para la hemorragia alveolar difusa relacionada con el lupus?
Utilizar GC intravenoso más CYC y/o Inmunoglobuina intravenosa y/o plasmaferesis y/o RTX sobre GC
solos (NE muy baja; GRADE) (1).
CB. Tratamiento segunda línea
¿Cuál es el tratamiento de segunda línea para pacientes con neumonitis lúpica aguda?
Ciclofosfamida: En casos refractarios al uso de GC, se puede considerar la utilización de CYC en bolos
mensuales (de 0,5 a 1 g/m2 de superficie corporal; de 3 a 6 bolos mensuales) vigilando efectos tóxicos
(cistitis hemorrágica, mielotoxicidad, infecciones). Premedicar con hidratación, antiemético y MESNA. (NE
baja; GRADE) (22).
¿Cuál es el tratamiento de segunda línea para pacientes con neumopatía intersticial crónica en lupus
eritematoso sistémico?
La CYC en bolos mensuales de 0,5 a 1 gr/m2 de superficie corporal (de 6 a 12 meses) se reserva para
casos graves (NE moderada; GRADE) (22).
CC. Tratamiento refractario
¿Cuál es el tratamiento para pacientes con pleuritis con o sin derrame refractarios relacionada con el
lupus ?
El etanercept ha sido eficaz en pacientes con serositis refractarias, sin efectos adversos graves a corto
plazo y sin empeoramiento de la actividad renal (Recomendación √: puntos de buena práctica clínica;
SIGN) (21).
¿Cuál es el tratamiento para pacientes con neumonitis lúpica aguda refractaria?
Inmunoglobulina intravenosa: Se recomienda considerar para casos refractarios o con contraindicación para
tratamiento con inmunosupresores a una dosis de 2 gr/kg durante 5 días (400 mg/kg/día) (NE baja; GRADE)
(22).¿Cuál es el tratamiento para pacientes con neumopatía intersticial crónica en lupus eritematoso sistémico
refractaria?
Rituximab: Se recomienda utilizar RTX en casos refractarios a las dosis habituales de 375 mg/m2 de
superficie corporal en 4 dosis semanales o 1 gr dosis total por aplicación en 2 aplicaciones separadas por
15 días una de la otra (NE baja; GRADE) (22).
CD. Clase funcional
El tratamiento de pacientes con hipertensión pulmonar por LES estara indicado según deterioro de la
clase funcional de la New York Heart Association (NYHA) II -III o III –IV.
CE. Tratamiento primera línea
¿Cuál es el tratamiento de primera línea para pacientes con hipertensión pulmonar relacionada con el
lupus?
Se recomienda uso de GC a dosis de 0,5 a 1 mg/kg/día por 4 semanas con reducción gradual a dosis
mínimas de 5 mg diarios para mantenimiento o hasta su suspensión (NE moderada; GRADE) (22).
El uso de bolos de metilprednisolona a dosis de 1 gr/día por 3 días se ha propuesto en casos graves cuando
coinciden con afección a otros órganos y recaídas (NE baja; GRADE) (22).
Ciclofosfamida: Se recomienda el uso de CYC a dosis de 600 mg/m2 de superficie corporal por 3 a 6 meses
como tratamiento inmunosupresor asociado a GC, vasodilatadores, diuréticos y otras medidas de soporte.
Otros esquemas propuestos son de 500 a 1.000 mg/m2 de superficie corporal de forma mensual por 3 a 6
meses (NE moderada; GRADE) (22).
Ácido micofenólico: Se recomienda MMF (de 2 a 3 g/día) como mantenimiento posterior a CYC o en caso
de intolerancia o contraindicación a CYC IV (NE baja; GRADE) (22).
CF. Tratamiento segunda línea
¿Cuál es el tratamiento para pacientes con hipertensión pulmonar con clase funcional New York Heart
Association NYHA II y III?
Antagonistas de receptores de endotelina: Se recomienda el uso de bosentan a dosis de 62,5 mg 2 veces
al día por 4 semanas con seguimiento 125 mg 2 veces al día por 3 a 12 meses en forma conjunta con GC
e inmunosupresores como manejo de primera línea en pacientes con clase funcional II y III según la NYHA
(NE alta; GRADE) (22).
Inhibidores de fosfodiesterasa (PDE-5): Se recomienda el uso de sildenafil a dosis inicial de 20 mg 3 veces
al día; se puede incrementar gradualmente a 80 mg 3 veces al día de acuerdo con la tolerancia del paciente
para mejores resultados a largo plazo o como manejo de primera línea en pacientes con hipertensión
pulmonar y clase funcional II y III según la NYHA (NE baja; GRADE) (22).
CG. Tratamiento refractario
¿Cuál es el tratamiento para pacientes con hipertensión pulmonar con clase funcional de la NYHA III y
IV?
Prostanoides: En pacientes con clase funcional III y IV según la clasificación de NYHA, se recomienda el
uso de epoprostenol administrado vía intravenosa por catéter venoso central con bomba de infusión continua
a dosis de 2 a 40 ng/kg/min por 3 a 6 meses, iniciando con 2 a 4 ng/kg/min e incrementando la dosis
paulatinamente (NE alta; GRADE) (22).
Se recomienda el uso de teprostinil a dosis de 1,25 a 2,5 ng/kg/min vía intravenosa por bomba de infusión
continua con incremento de 1,25 a 2,5 mg cada 1 a 2 semanas, a dosis máxima de 22,5 ng/kg/min por 12
semanas en pacientes con LES y con clases III y IV según la NYHA (NE moderada; GRADE) (22).Figura 14. Diagrama de flujo tratamiento de comorbilidades asociadas del paciente con
LES (riesgo trombótico e infeccioso).
INFORMACIÓN ADICIONAL
CH. Riesgo trombótico
A que paciente con LES se le solicita anticuerpos para sindrome antifosfolipídico (aPL):
Todos los pacientes con LES deben ser examinados en el momento del diagnóstico para aPL (NE 1a/A;
OXFORD) (12).Se recomienda la determinación regular de anticuerpos anti fosfolípido (anticoagulante lúpico, aCL y
anti-B2-GPI) como marcador de riesgo trombótico en las personas con LES (NE 2+; SIGN) (21).
Los aPL deben buscarse en todos los pacientes con lupus al inicio del estudio, especialmente en
aquellos con un embarazo adverso, antecedentes o eventos trombóticos arteriales/venosos (NE: 2 ++;
SIGN) (23). Las pruebas confirmatorias para síndrome anti fosfolípido son anticoagulante lúpico
positivo, aCL (IgG, IgM) y/o anti-beta-2 glicoproteína-1 (IgG, IgM) en dos ocasiones con al menos 12
semanas de diferencia (NE: 2 ++; SIGN) (23).
CI. Riesgo tromboembólico alto
Paciente con anticoagulante lupuco positivo y titulos moderados altos de beta 2 glicoporteinas y/o
cardiolipinas persistentemente positivos, o positividad multiple.
CJ. Tratamiento anti agregante
Paciente con LES y perfil de aPL de alto riesgo sin antecedentes de trombosis deben recibir profilaxis
primaria:
Los pacientes con LES con perfil de aPL de alto riesgo (títulos medios/altos persistentemente positivos
o positividad múltiple) pueden recibir profilaxis primaria con agentes antiplaquetarios (NE 2a/C;
OXFORD) (12), especialmente si están presentes otros factores ateroscleróticos/trombofílicos, después
de sopesar el riesgo de sangrado.
En pacientes con LES y anticuerpos antifosfolípido de alto riesgo (presencia de anticoagulante lúpico,
solo o combinado con aCL o aCL persistentemente positivos a títulos medio-altos o triple positividad),
se sugiere la administración de aspirina a dosis bajas para reducir el riesgo de trombosis (NE 2+; SIGN)
(21).
CK. Tratamiento anti coagulante
Paciente con LES y perfil de aPL positivo con antecedentes de trombosis deben ser anticoagulados:
En personas con LES y síndrome antifosfolípido con trombosis venosa se recomienda anticoagulación
con INR entre 2.0 a 3.0 (NE 2+; SIGN) (21).
En pacientes con LES y síndrome antifosfolípido con trombosis arteriales se sugiere anticoagulación
con un INR diana >3,0 o la combinación anticoagulantes con INR 2.0 a 3.0 aspirina a dosis bajas (NE
2+; SIGN) (21).
Uso extendido a lo largo del tiempo de anticoagulación (NE moderada; GRADE) (1). Utilizar
anticoagulación de intensidad moderada (INR 2.0 a 3.0) sobre la anticoagulación de alta intensidad
(INR 3.0 a 4.0) (NE muy baja; GRADE) (20).
CL. Inmunosupesion
Se sugiere examinar para el virus de la hepatitis B, el virus de la hepatitis C a todos los pacientes que
vayan a ser sometidos a un tratamiento inmunosupresor, sobre todo con dosis altas de glucocorticoides
o terapias biológicas, independientemente de la existencia de factores de riesgo (Recomendación √:
puntos de buena práctica clínica; SIGN) (21).
CM. Riesgo infeccioso
En pacientes con LES que requieren terapia inmunosupresora se recomienda tamización para virus de
la hepatitia B y C:
Para pacientes adultos con diagnóstico de LES que se consideran para la terapia inmunomoduladora,
sugerimos el tamizaje de antigeno de superficie hepatitis B antes de comenzar el tratamiento. (NE baja
calidad; GRADE) (20).
Para pacientes adultos con diagnóstico de LES que se consideran para la terapia inmunomoduladora,
se recomienda el tamizaje para virus de la hepatitis C (NE baja calidad; GRADE) (20).CN. Vacunación
Se recomienda la inmunización contra virus de influenza tanto estacional como epidémica en pacientes
con LES en remisión o con actividad leve a moderada:
En pacientes con LES en remisión (SLEDAI 0) o con actividad leve (SLEDAI 2 a 4) a moderada (SLEDAI
4 a 8). (NE alta; GRADE) (22).
Cuando la dosis equivalente de prednisona sea menor a 20 mg/día. (NE moderada; GRADE) (22).
En pacientes con LES que reciben tratamiento con MMF, MTX, AZA o CFM, a pesar de que estos
pacientes pueden presentar una menor respuesta. (NE moderada; GRADE) (22).
Se recomienda la vacunación contra neumococo en pacientes con LES en remisión o con actividad leve
a moderada:
Se recomienda la aplicación de la vacuna 23-valente contra la bacteria de neumococo en pacientes con
LES en remisión o con actividad leve a moderada (NE alta; GRADE) (22).
Se sugiere administrar la vacuna antineumocócica a las personas con LES (Recomendación √: puntos
de buena práctica clínica; SIGN) (21).
Se sugiere administrar la vacuna anti neumocócica preferentemente en una fase estable de la
enfermedad (Recomendación √: puntos de buena práctica clínica; SIGN) (21).
Se aconseja la vacunación para el virus de papiloma huma en pacientes con LES:
Se propone aplicar la vacuna cuadrivalente contra virus de papiloma humano en pacientes con LES
(NE moderada; GRADE) (22).
Se sugiere tener en cuenta la actividad de la enfermedad, el esquema de tratamiento inmunosupresor
utilizado y las comorbilidades para la vacunación contra sars-cov2. La sugerencia es la vacunacion
cuando se encuetre la enfermedad este controlada. Se debe tener en cuenta los antecedentes de
anafilaxis o reacciones alergicas severas. Se recomineda individualizar la indicacion de la vacuna y
discutilo con el paciente, explicandole sus beneficios y riesgos.Figura 15. Diagrama de flujo tratamiento de comorbilidades asociadas del paciente con
LES (riesgo cardiovascular y fractura).INFORMACIÓN ADICIONAL
CO. Riesgo cardiovascular
Se sugiere evaluar factor de riesgo tradicionales a pacientes con LES:
Los pacientes con LES deben someterse a una evaluación periódica de los factores de riesgo de
enfermedad cardiovascular tradicionales (NE 1b/BC; OXFORD) (12).
Para adultos con LES, recomendamos que los indicadores de obesidad, tabaquismo, hipertensión arterial,
diabetes y dislipidemia se midan al momento del diagnóstico de LES, y se reevalúen periódicamente de
acuerdo con las recomendaciones actuales en la población general y se utilicen para informar la evaluación
del riesgo cardiovascular (NE alta calidad; GRADE) (20).
Se sugiere evaluar el riesgo cardiovascular con la frecuencia con que se recomienda para otras
enfermedades de alto riesgo cardiovascular como la diabetes, usando los instrumentos disponibles para
población general hasta disponer de instrumentos específicos y validados para el LES e individualizando la
estimación en función de factores asociados a aumento de riesgo específicos del LES (Recomendación √:
puntos de buena práctica clínica; SIGN) (21).
Se sugiere evaluar factores de riesgo cardiovascular: hipertensión, dislipidemia, diabetes mellitus, índice de
masa corporal alto, tabaquismo) (NE 2+ o 2++; SIGN) (23).
CP. Tratamiento con estatina
En función de su perfil de riesgo cardiovascular individual, los pacientes con LES pueden ser candidatos a
estrategias preventivas como en la población general incluyendo hipolipemiantes (NE 2b/D; OXFORD) (12).
CQ. Tratamiento con aspirina
En función de su perfil de riesgo cardiovascular individual, los pacientes con LES pueden ser candidatos a
estrategias preventivas como en la población general, incluyendo dosis bajas de aspirina (NE 2b/D;
OXFORD) (12).
CR. Medición de niveles de 25-hidroxi vitamina D
Para todos los adultos con LES, sugerimos la detección de 25-hidroxi vitamina D como parte de la evaluación
del riesgo de osteoporosis y fracturas (NE baja calidad; GRADE) (20).
Se sugiere medir periódicamente los niveles de 25-OH vitamina D cuando existan factores de riesgo de
fractura osteoporótica menopausica (NE 3 o 4; SIGN) (21).
CS. Densitometría ósea
Para todos los pacientes adultos con LES, sugerimos evaluar el riesgo de osteoporosis y fracturas cada 1 a
3 años mediante una historia detallada y un examen físico enfocado, y medir la densidad mineral ósea en
pacientes con otros factores de riesgo de acuerdo con las recomendaciones generales (NE baja calidad;
GRADE) (20).
En cuanto a la estimación del riesgo de fractura, incluyendo la densitometria ósea, se sugiere seguir las
recomendaciones que aplican a población general, siendo especialmente diligentes en caso de factores de
riesgo adicionales como el tratamiento crónico con glucocorticoides o la situación de menopausia
(Recomendación √: puntos de buena práctica clínica; SIGN) (21).
CT. Tratamiento
Los pacientes con LES deben seguir las siguientes indicaciones para la prevención de osteoporosis inducida
por esteroides:
No se recomienda el uso de calcio en monoterapia para prevenir la osteoporosis esteroidea (NE 2+, 1+ o
1++; SIGN) (21).Se sugiere evitar dosis mantenidas de prednisona superiores a 5 mg/día para disminuir el riesgo de
osteoporosis esteroidea en el LES, recurriendo en caso necesario al uso de fármacos ahorradores de
esteroides como los inmunosupresores (NE 2+ o 2++; SIGN) (21).
Se sugiere recomendar una alimentación adecuada, ejercicios de resistencia, medición periódica de la DMO
si se usa una dosis de prednisona superior a 5 mg/día o equivalente durante 2-3 meses, suplementos de
calcio y vitamina D y evaluación de la necesidad de profilaxis farmacológica de osteoporosis con
antiresortivos (Recomendación √: puntos de buena práctica clínica; SIGN) (21).Figura 16. Diagrama de flujo tratamiento de comorbilidades asociadas del paciente con
LES (riesgo cáncer cervicovaginal y peri parto).INFORMACIÓN ADICIONAL
CU. Riesgo de cancer
Las pacientes con LES deben recibir tamizaje para cancer de cuello uterino:
Para todas las pacientes adultas con LES que son o han sido sexualmente activas, independientemente de
su orientación sexual, sugerimos un examen de detección de cáncer de cuello uterino anual en lugar de
cada 3 años, al menos hasta los 69 años. (NE baja calidad; GRADE) (20).
Se sugiere que las pacientes con LES sean objeto de un programa de cribado de cáncer de cuello uterino
más frecuente que las recomendadas para la población general, especialmente en presencia de factores de
riesgo asociado como son el uso de inmunosupresores, una historia de cuatro o más parejas sexuales y/o
un historial de infección previa por VPH o de displasia (NE 3, 4 o 2+; SIGN) (21).
CV. Riesgo periparto
Se recomineda la medición de anticuerpos anti Ro y La antes del embarazo:
Para las mujeres con LES, recomendamos medir los anticuerpos anti-Ro y anti-La antes del embarazo o
durante el primer trimestre. (NE baja calidad; GRADE) (20).
Se recomienda la determinación de anticuerpos anti-Ro y anti-La en todas las mujeres con LES antes de
planificar el embarazo o tan pronto se reconozca un embarazo no planificado (NE 3, 4 o 2+; SIGN) (21).
En pacientes con nefritis lúpica previa o activa que están embarazadas se sugiere:
Para las mujeres con nefritis lúpica previa o activa que están embarazadas, sugerimos medir la creatinina
sérica y la proporción de proteína en orina a creatinina cada 4 a 6 semanas, o con mayor frecuencia si está
clínicamente indicado. Sugerimos medir la presión arterial y el análisis de orina antes del embarazo y cada
4 a 6 semanas hasta las 28 semanas, cada 1 a 2 semanas hasta las 36 semanas y luego semanalmente
hasta el parto (NE baja calidad; GRADE) (20).Figura 17. Diagrama de flujo para el seguimiento del paciente con LES.
INFORMACIÓN ADICIONAL
CW. Paraclínicos y tiempo de seguimiento
Para el seguimiento de pacientes con LES se sugiere:
Se sugiere el empleo regular de biomarcadores de actividad como los niveles C3 y C4 y de anti-ADNdc en
las personas con LES, particularmente en aquellos con afectación renal (NE 3, 4 o 2+; SIGN) (21).
En el protocolo de seguimiento de las personas con LES, se sugiere monitorizar la actividad de la
enfermedad, el daño orgánico, las comorbilidades (incluyendo la presencia de factores de riesgo vascular)
y la posible toxicidad del tratamiento farmacológico. Para ello se utilizará la entrevista clínica, la exploración
física, la toma de tensión arterial y determinaciones analíticas básicas que incluyan hemograma, bioquímicacon perfil renal y análisis de orina, complemento y la determinación de anti-ADNdc (Recomendación √:
puntos de buena práctica clínica; SIGN) (21).
De rutina se recomienda la medición de (hemograma, función renal, anti-DNAdc, C3-C4 y uroanalisis) (NE:
2++; SIGN) (23).
Según indicación especial por afección organo especifica (otros test de anemia, perfil óseo, función hepatica,
creatin cinasa, proteina C reactiva, función tiroidea, perfil de sindrome anti fosfolípido, coombs directo radio
proteinuria/creatinuria, urocultivo, microbiologia, biopsias, test de función pulmonar, neurofisiologia,
electrocardiograma, radiografía de tórax, otras imganes como tomografias o resonancias (NE: 2++; SIGN)
(23).
Anual: vitamina D3, factores de riesgo cardiovascular (NE 2+,SIGN) (23). Actividad de la enfermedad por
SLEDAI 2K - BILAG o SELENA SLEDAI(NE: 2++; SIGN) (23). Cuestionarios de calidad de vida short form
36 o lupusquol (NE 2+,SIGN) (23).
Seguimiento nefritis lúpica:
Las visitas deben programarse cada 2-4 semanas durante los primeros 2-4 meses tras el diagnóstico o brote
y, posteriormente, según la respuesta al tratamiento. El seguimiento de la actividad de la enfermedad renal
y extra renal y de las comorbilidades es de por vida. (NE 5/D; OXFORD) (19).
En cada visita, se debe evaluar el peso corporal, la presión arterial (incluidas las medidas fuera del
consultorio), la TFG estimada, la albúmina sérica, la proteinuria (UPCR o recolección de orina de 24 horas),
el recuento de glóbulos rojos en orina o sedimento y el hemograma completo. cuando la nefritis está activa
y con menos frecuencia si está estable. (NE 2b/B; OXFORD) (19).
Los niveles séricos de anticuerpos C3/C4 y anti-dsDNA se controlan periódicamente. (NE 2b/C; OXFORD)
(19).
Rehabilitación
Se recomienda una vez finalizado proceso valorar por rehabilitación del tratamiento no farmacológico.
Considerar rehabilitación con secuelas daño y órgano de los sentidos neuromuscular, osteomuscular y
neurológicas. Acorde a su condición esté disponible por los diferentes servicios.Puntos de control
Los puntos de control para el ECBE se definieron teniendo en cuenta momentos claves
dentro del proceso integral de atención del paciente con LES en el HUN. Estos puntos de
control fueron elegidos de forma conjunta teniendo en cuenta las opiniones del equipo
desarrollador, además de lo acordado en la reunión de consenso interdisciplinar, y se
presentan a continuación:
1. Criterios diagnósticos de lupus eritematoso sistémico (Dominio 1: Diagrama de
flujo para el diagnóstico y evaluación general del paciente con sospecha de LES):
este punto fue elegido al considerar que el cumplimiento de los criterios
diagnósticos es un pilar fundamental en el proceso diagnóstico del LES. Estos
criterios son herramientas de clasificación fácil de implementar y que permiten
llevar a cabo una identificación adecuada de la población blanco del ECBE, por lo
tanto, es necesario la realización a todos los pacientes de los paraclínicos
necesarios (hemograma, parcial de orina, Anas, Anti DNA, ENAs, complemento,
perfil fosfolípido). En la Tabla 2 se puede observar el indicador planteado para la
medición de este punto de control.
2. Tratamiento estándar del LES al diagnóstico (Dominio 3: Diagrama de flujo de
tratamiento general por severidad de la enfermedad): se definió este aspecto como
punto de control, dada la importancia tratamiento estándar con anti maláricos y
corticoide según la severidad de la enfermedad y su respectivo descenso a dosis
menores a 7.5 mg o su retiro completo, como primera opción de tratamiento
terapéutico, aplicable a todas las presentaciones de la patología, dado su evidencia
en el control de la actividad de la enfermedad y beneficios a largo plazo. En la Tabla
2 se puede observar el indicador planteado para la medición de este punto de
control.
3. Severidad de la enfermedad (Dominio 3: Diagrama de flujo de tratamiento
general por severidad de la enfermedad): este punto fue elegido al considerar que
determinar la severidad de la enfermedad mediante el cálculo del SLEDAI-2K,
permite verificar la solicitud de paraclínicos completos para su realización, adicional
a una anamnesis y examen físico dirigido en búsqueda de compromiso orgánicosistémico, que tiene un repercusión en la elección del tratamiento, conducta que es
aplicable y debe realizarse en todos los pacientes. En la Tabla 2 se puede observar
el indicador planteado para la medición de este punto de control.
3. Respuesta parcial o completa del compromiso renal por LES (Dominio 4:
Diagrama de flujo de tratamiento del paciente con LES con compromiso renal): este
punto fue elegido al considerar que conocer el porcentaje de pacientes con
respuesta parcial o completa de la nefritis lúpica, refleja una adecuada adherencia
al estándar clínico por el requerimiento de la evaluación de función renal (creatinina,
proteinuria 24 horas) y seguimiento clínico estricto y estrecho, por lo que impacta
en la morbimortalidad del paciente, al ser una manifestación frecuente y que tiene
un repercusión en el incremento del gasto en salud atribuido a efectos adversos de
medicamento, mayor estancia hospitalaria, mayor daño acumulado y disminución
de la calidad de vida. En la Tabla 2 se puede observar el indicador planteado para
la medición de este punto de control.
Tabla de indicadores de puntos de control
En la ¡Error! No se encuentra el origen de la referencia. se presentan los indicadores
propuestos para desarrollar procesos de implementación y vigilancia de los puntos de
control, definidos en la sección 7.2.1. (Definición de puntos de control).
Tabla 2. Indicadores propuestos para los puntos de control.
Nombre Definición Fórmula
Proporción de pacientes que se les
1. Criterios de #𝑃𝑎𝑐𝑖𝑒𝑛𝑡𝑒𝑠 𝑐𝑜𝑛 𝑝𝑎𝑟𝑎𝑐𝑙í𝑛𝑖𝑐𝑜𝑠 𝑝𝑎𝑟𝑎 𝑐𝑎𝑙𝑐𝑢𝑙𝑜 𝑆𝐿𝐼𝐶𝐶 𝑜 𝐸𝑈𝐿𝐴𝑅/𝐴𝐶𝑅
realiza paraclínicos para cálculo de
LES # 𝑃𝑎𝑐𝑖𝑒𝑛𝑡𝑒𝑠 𝑣𝑎𝑙𝑜𝑟𝑎𝑑𝑜𝑠 𝑝𝑜𝑟 𝑟𝑒𝑢𝑚𝑎𝑡𝑜𝑙𝑜𝑔í𝑎
escala SLICC o EULAR/ACR
2. Tratamiento Proporción de pacientes con #𝑃𝑎𝑐𝑖𝑒𝑛𝑡𝑒𝑠 𝑐𝑜𝑛 𝐿𝐸𝑆 𝑒𝑛 𝑡𝑟𝑎𝑡𝑎𝑚𝑖𝑒𝑛𝑡𝑜 𝑒𝑠𝑡𝑎𝑛𝑑𝑎𝑟
estándar tratamiento estándar al diagnóstico # 𝑃𝑎𝑐𝑖𝑒𝑛𝑡𝑒𝑠 𝑐𝑜𝑛 𝐿𝐸𝑆
Proporción de pacientes con LES y #𝑃𝑎𝑐𝑖𝑒𝑛𝑡𝑒𝑠 𝑐𝑜𝑛 𝐿𝐸𝑆 𝑠𝑒𝑣𝑒𝑟𝑜
3. Severidad
cálculo de SLEDAI-2K severo # 𝑃𝑎𝑐𝑖𝑒𝑛𝑡𝑒𝑠 𝑐𝑜𝑛 𝐿𝐸𝑆
𝑃𝑎𝑐𝑖𝑒𝑛𝑡𝑒𝑠 𝑐𝑜𝑛 𝐿𝐸𝑆 𝑞𝑢𝑒 𝑎𝑙𝑐𝑎𝑛𝑧𝑎𝑛
4. Respuesta Proporción de pacientes con LES #
𝑟𝑒𝑠𝑝𝑢𝑒𝑠𝑡𝑎 𝑟𝑒𝑛𝑎𝑙
compromiso renal que alcanzan respuesta renal
𝑃𝑎𝑐𝑖𝑒𝑛𝑡𝑒𝑠 𝑐𝑜𝑛 𝑡𝑒𝑟𝑎𝑝𝑖𝑎 𝑑𝑒
LES parcial o completa. #
𝑖𝑛𝑑𝑢𝑐𝑐𝑖ó𝑛 𝑝𝑜𝑟 𝑐𝑜𝑚𝑝𝑟𝑜𝑚𝑖𝑠𝑜 𝑟𝑒𝑛𝑎𝑙Implementación y evaluación de la
adherencia
Para el proceso de implementación y evaluación de la adherencia se desarrollarán
diferentes actividades que se describen de forma general en este apartado. La primera
actividad será la conformación de un equipo interdisciplinar que incluya a los miembros del
equipo desarrollador más representantes del áreas administrativas y clínicas que puedan
apoyar el proceso de implementación. Para esta actividad se dará prioridad a la integración
al equipo de personal del área de tecnologías de la información del HUN.
Después de la conformación del equipo de implementación del ECBE, se realizarán
reuniones que permitan identificar las barreras y facilitadores del proceso para la
institución. Posteriormente, se utilizarán dos enfoques para poder abordar las posibles
acciones de implementación del ECBE. El primer enfoque tendrá como objetivo la difusión
del diagrama de flujo del ECBE y sus puntos de control. Dentro de las actividades
correspondientes a este enfoque se contemplan charlas educativas presenciales y
pregrabadas por los líderes clínicos de cada ECBE, así como la difusión del conocimiento
utilizando redes sociales del HUN y las carteleras ubicadas en los diferentes servicios. El
segundo enfoque tendrá como objetivo desarrollar estrategias administrativas utilizando
tecnologías de la información y el software de historia clínica para generar avisos
interactivos o mensajes de recordación que refuercen las actividades educativas
planteadas previamente.
Finalmente, el proceso de evaluación de la adherencia tendrá tres enfoques que incluyen
los siguientes: i) evaluación de conocimiento sobre el ECBE, que contempla encuestas
válidas y transparentes que serán desarrolladas en diferentes ámbitos para medir el grado
de conocimiento del personal acerca de los ECBE. ii) evaluaciones de impacto, que
contemplarán actividades relacionadas con los desenlaces clínicos, desenlaces reportados
por pacientes y desenlaces económicos, según la disponibilidad de recursos destinados;
y, iii) evaluaciones de adherencia, en donde se utilizarán principalmente fuentes de
información administrativa y, en algunos casos, de prioridad para la institución, y se
utilizarán estudios adicionales que permitan evaluar de manera focalizada la adherencia.Se aclara que el proceso de implementación será desarrollado en etapas adicionales a las
del proceso de desarrollo que permitan identificar las mejores alternativas de
implementación para este ECBE.
Impacto esperado
Este ECBE tiene múltiples propósitos a mediano y largo plazo que se describen a
continuación y que serán alcanzados a medida que se lleven a cabo las fases de
implementación y actualización.
Reducción de la variabilidad en el diagnóstico de los pacientes con LES en el
servicio de hospitalización y consulta externa del HUN.
Elaborar un diagrama de flujo que represente el proceso de diagnóstico y
tratamiento del paciente con LES en el HUN, basado en la mejor evidencia
disponible.
Disminución de la variabilidad en el tratamiento de los pacientes con lupus
eritematoso sistémico en el servicio de hospitalización y consulta externa del HUN.
Reducción de la variabilidad en el seguimiento de los pacientes con lupus
eritematoso sistémico en el servicio de hospitalización y consulta externa del HUN.
Reducción de la morbilidad y mortalidad asociada a la atención de pacientes con
lupus eritematoso sistémico en el servicio de hospitalización y consulta externa del
HUN.
Reducción de los costos asociados al diagnóstico y tratamiento de los pacientes
con lupus eritematoso sistémico en el servicio de hospitalización y consulta externa
del HUN.
Actualización
El proceso de actualización del ECBE en el HUN se acogerá a las recomendaciones
emitidas por el manual de desarrollo de ECBE (IN-MN-06. Desarrollo independiente de
ECBE en el HUN). De esta manera, el tiempo de actualización fue determinado por el grupo
desarrollador considerando diferentes aspectos como los siguientes: i) volumen del cuerpode evidencia disponible actualmente; ii) disponibilidad de nueva evidencia relacionada con
el tema que pueda influenciar la toma de decisiones en el proceso de atención integral de
la enfermedad; iii) calidad de la evidencia disponible en el momento del desarrollo del
ECBE, y iv) disponibilidad de recursos institucionales para la implementación y
actualización del ECBE.
Considerando estos aspectos, el grupo de trabajo decidió que, para el caso del LES, se
espera que en un tiempo aproximado de tres a cinco años se publique nueva evidencia al
respecto que modifique la manera de llevar a cabo el proceso de diagnóstico y tratamiento
de esta condición en el HUN, y que por lo tanto este será el período máximo de
actualización de este documento.Anexo 1: Diagrama PRISMA
Registros identificados mediante la búsqueda en bases de datos
Registros identificados mediante
electrónicas
métodos de búsqueda complementarios,
manuales, aportada por autores
n= 3209
n= 7
EMBASE (19), MEDLINE (3091), LILACS (95), COCHRANE CENTRAL
(0), COCHRANE SYSTEMATIC REVIEWS (0), DARE (0), IHTA (0), GIN
(1), CMA DATABASE (2), IMSS (1)
Referencias identificadas
n= 3216
Registros duplicados
n= 56
Referencias después de extraer
duplicados
n= 3160
GPC excluidas de acuerdo con los criterios de selección
(Título y resumen) n= 3147
GPC en texto completo evaluados para
elegibilidad
GPC en texto completo excluidas (n= 16)
n= 23
Razón 1 No es una guía de práctica clínica (13)
Razón 2 No posible acceder a texto completo (1)
GPC elegidas para evaluación
de riesgo de sesgo Razón 3 Aspecto a evaluar no corresponde (2)
n= 7
GPC excluidas por riesgo de sesgo (n= 0)
Alto riesgo de sesgo (n=0)
Riesgo de sesgo indeterminado (n=0)
GPC seleccionadas
n= 7
Adaptado de: The PRISMA Statement. PLOS MEDICINE.Anexo 2: Sistemas de gradación de la
evidencia
Sistema de gradación de evidencia y fuerza de las recomendaciones según Oxford
Centre.
Niveles de evidencia de 2011 del Centro de Oxford para la medicina basada en la
evidencia (Noroeste)
Noroeste Terapia/Prevención/Etiología/Daño Factores de riesgo/Pronóstico
1a Revisiones sistemáticas de ECA Revisión sistemática de los
estudios de cohortes iniciales
1b Individual, ECA de alta calidad Estudio de cohorte de inicio
individual (alta calidad)
2a Revisiones sistemáticas de estudios Revisión sistemática de estudios de
de cohortes cohortes retrospectivos o datos de
ECA
2b Estudio de cohorte o ECA de baja Estudio de cohorte retrospectivo o
calidad datos de RCT
2c "Resultados" investigación; estudios "Resultados" investigación
ecológicos
3a Revisión sistemática de estudios de
casos y controles
3b Estudios de casos y controles
4 Serie de casos (estudios de cohortes Estudios de series de casos
y casos y controles de baja calidad) (cohortes de pronóstico de mala
calidad)
5 Opinión experta Opinión expertaCalificación de recomendaciones, evaluación, desarrollo y evaluaciones
(GRADE)
A Estudios consistentes de nivel 1
B Estudios consistentes de nivel 2 o 3; o extrapolaciones de estudios de nivel
1
C Estudios de nivel 4; o extrapolaciones de estudios de nivel 2 o 3
D Evidencia de nivel 5; o estudios muy inconsistentes o no concluyentes de
cualquier nivel
* Tomado de: Phillips B, Ball C, Sackett D, Badenoch D, Straus S, Haynes B, Dawes M. Levels of evidence and grades of
recommendations. Oxford: Oxford Centre for Evidence-Based Medicine; Manterola C, Asenjo-Lobos C, Otzen T.
Jerarquización de la evidencia: Niveles de evidencia y grados de recomendación de uso actual. Rev Chil Infectol.
diciembre de 2014;31(6):705-18. (24)
Sistema de gradación de evidencia y fuerza de las recomendaciones según SIGN.
Nivel de Tipo de evidencia
evidencia
1++ Meta análisis de alta calidad, revisiones sistemáticas de ECA o ECA con
muy bajo riesgo de sesgo
1+ Meta análisis bien realizados, revisiones sistemáticas de ECA o ECA con
bajo riesgo de sesgo
1- Meta análisis, revisiones sistemáticas de ECA o ECA con alto riesgo de
sesgo
2++ Revisiones sistemáticas de alta calidad de casos y controles o
estudios de cohorte. Estudios de casos y controles o cohortes de alta
calidad con un riesgo muy bajo de confusión, sesgo o probabilidad, y una
alta probabilidad de que la relación es casual.2+ Estudios de cohortes o de casos y controles bien realizados con
bajo riesgo de confusión, sesgo o casualidad, y probabilidad moderada de
que la relación sea causal.
2 Estudios de casos y controles o de cohortes con alto riesgo de
confusión, sesgo o casualidad, y un riesgo significativo de que la relación
no es casual.
3 Estudios de casos y controles o de cohortes con alto riesgo de
confusión, sesgo o casualidad, y un riesgo significativo de que la relación
no es casual.
4 Opinión de expertos, consenso formal.
Grados de Tipo de evidencia
recomendació
n
A Al menos un meta análisis, revisión sistemática o ECA clasificado como
1 ++, y directamente aplicable a la población objetivo. Una revisión
sistemática de ECA o un conjunto de experimentos principalmente en
estudios clasificados como 1+, directamente aplicable a la población
objetivo y demostrando consistencia general de los resultados
Evidencia extraída de una evaluación de tecnología NICE.
B Un conjunto de pruebas que incluyen estudios clasificados como 2 ++,
directamente aplicable a la población objetivo y que demuestre
coherencia general de los resultados. Evidencia extrapolada de
estudios clasificados como 1 ++ o 1+.
C Un cuerpo de evidencia que incluye estudios calificados como 2+,
directamente aplicable a la población objetivo y demostrar la
coherencia general de los resultados Evidencia extrapolada de estudios
clasificados como 2 ++.D Nivel de evidencia 3 o 4. Evidencia extrapolada de estudios clasificados
como 2+
Consenso formal.
D (GPP) Un GPP (Good Practice Point) es una recomendación para las mejores
prácticas basadas
sobre la experiencia del grupo de desarrollo de guías.
* Tomado de: Harbour R, Miller J. A new system for grading recommendations in evidence based guidelines. BMJ. 11 de
agosto de 2001;323(7308):334-6. (25)
Sistema de gradación de evidencia y fuerza de las recomendaciones según GRADE.
Paso 1: Establecer el nivel Paso 2. Razones para Paso 3: Nivel de
de evidencia considerar el nivel de evidencia final
evidencia.
Confiabilidad Confiabilidad
inicial de teniendo en cuenta
Diseño del Baja calidad Alta calidad
estimación las
estudio
del efecto consideraciones
Ensayos Alta → Riesgo de Grandes → Alta
aleatorizados sesgo efectos
Inconsistencia Respuesta a la
Moderada
dosis
Imprecisión
Plausibilidad
Estudios Baja Sesgo de Baja
observacional publicación
es
Muy baja
Implicaciones de los grados de recomendación del sistema GRADEImplicaciones de una recomendación fuerte
Pacientes Clínicos Gestores/planificadores
La inmensa mayoría de las La mayoría de los pacientes La recomendación puede ser
personas estarían de acuerdo deberían recibir la adoptada como política sanitaria
con la acción recomendada y intervención en la mayoría de las situaciones.
únicamente una pequeña parte
recomendada.
no lo estarían.
Implicaciones de una recomendación débil
La mayoría de las personas Reconoce que diferentes Existe necesidad de un debate
estarían de acuerdo con la opciones serán apropiadas importante y la participación de
acción recomendada pero un para diferentes pacientes y los grupos de interés.
número importante de ellas no. que el profesional sanitario
tiene que ayudar a cada
paciente a llegar a la
decisión más consistente
con sus valores y
preferencias.
* Tomado de: Balshem H, Helfand M, Schünemann HJ, Oxman AD, Kunz R, Brozek J, et al. GRADE guidelines: 3. Rating
the quality of evidence. J Clin Epidemiol. abril de 2011;64(4):401-6(26) (27)
✓ Recomendación basada en la experiencia clínica y el consenso del grupo elaborador
En ocasiones el grupo elaborador se percata de que existe algún aspecto práctico importante
sobre el que se quiere hacer énfasis y para el cual no existe, probablemente, ninguna evidencia
científica que lo soporte. En general estos casos están relacionados con algún aspecto del
tratamiento considerado buena práctica clínica y que nadie cuestionaría habitualmente. Estos
aspectos son valorados como puntos de buena práctica clínica. Estos mensajes no son una
alternativa a las recomendaciones basadas en la evidencia científica, sino que deben
considerarse únicamente cuando no existe otra manera de destacar dicho aspecto.Anexo 3: Evaluaciones AGREE II de la calidad de las GPC
seleccionadas.
FORM ATO HERRAM IENTA AGREE II
M ANUAL M ETODOLÓGICO PARA EL DESARROLLO DE ESTÁNDARES CLÍNICOS BASADOS EN LA EVIDENCIACódigo:
IN-FR-24 Vigente desde: 2021-07-02Dominios Versión: 001
ID Identificación de la GPC Nombre Grupo desarrollador Año País Promedio % I. Alcance y II. Grupo IV. Claridad V. VI. C. dominiosIdioma Revista DOI Url III. Métodosobjetivo desarrollo resultados Implementación intereses EV 1 Global EV 2 Global EV 1total Uso EV 2
1 2019 update of the EULAR recommendations for the European Alliance of Associations for Rheumatologymanagement of systemic lupus erythematosus 2019 Europa 7 0 ,9 %InglesAnnals of the Rheumatic Diseases https://ard.bmj.com/lookup/9d4o,i4/1%0.1136/a5n8,n3rh%eumdis-7270,119-%215089 91,7% 4,2% 100,0%10.1136/annrheum dis-2019-215089 6 6 6 Sí Sí
2 2019 Update of the Joint European League Against Rheumatism The Joint European League Against Rheumatism and European Renal and European Renal Association–European Dialysis and Association–European Dialysis and Transplant Association Transplant Association (EULAR/ERA–EDTA) recommendations (EULAR/ERA–EDTA)for the management of lupus nephritis 2020 Europa Annals of the 10.1136/annr 7 3 ,3 %https://ard.bm j.com /lookup/doi/10.1136/annrheum dis-2020-216924Ingles Rheumatic heumdis-2020- 88,9% 72,2% 82,3% 94,4% 2,1% 100,0%Diseases 216924 6 6 6 Sí Sí
3 Canadian Rheumatology Association Recommendations for the The Canadian SLE W orking Group (panel of Canadian rheumatologists and Assessment and Monitoring of Systemic Lupus Erythematosus a patient representative from Canadian Arthritis Patient Alliance) 2018 Canada 10.3899/jrheu 8 9 ,1 %http://www.jrheum .org/lookup/doi/10.3899/jrheum .171459Ingles J Rheumatol 97,2% 100,0% 86,5% 94,4% 68,8% 87,5%m.171459 6 6 6 Sí Sí
First Latin American clinical practice guidelines for the
treatment of systemic lupus erythematosus: Latin American Latin American Group for the Study of Lupus (GLADEL, Grupo Latino Annals of the 10.1136/annr
4 Group for the Study of Lupus (GLADEL, Grupo Latino Americano Americano de Estudio del Lupus)–Pan-American League of Associations 2018 Latino-America 7 7 ,9 %https://ard.bm j.com /lookup/doi/10.1136/annrheum dis-2018-213512Ingles Rheumatic heumdis-2018- 100,0% 69,4% 72,9% 100,0% 25,0% 100,0%Diseases 6 5 6 con correcciones con correcciones
de Estudio del Lupus)–Pan-American League of Associations of of Rheumatology (PANLAR)Rheumatology 213512
(PANLAR)
Grupo de trabajo de la Guia de Practica Clinica sobre Lupus Eritematoso
5 Sistemico. Guia de Practica Clinica sobre Lupus Eritematoso Sistemico. Guía de práctica clínica para el lupus eritematoso sistémico: Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Servicio de recomendaciones para el abordaje clínico general Evaluacion del Servicio Canario de la Salud; 2015. Guias de Practica Clinica 2016 España 10.1016/j.me 9 2 ,7 %https://linkinghub.elsevier.com /retrieve/pii/S0025775316000476Español Medicina Clínica dcli.2016.01.0 100,0% 100,0% 93,8% 100,0% 62,5% 100,0%13 6 6 6 Sí Sí
en el SNS.
6 Guía de práctica clínica para el manejo del lupus eritematoso Sociedad Española de Reumatologıa y Colegio Mexicano de Reumatologıasistémico propuesta por el Colegio Mexicano de Reumatología 2019 Mexico 10.1016/j.reuReumatología 6 9 ,4 %https://linkinghub.elsevier.com /retrieve/pii/S1699258X18300901Español ma.2018.03.01 97,2% 61,1% 43,8% 100,0% 14,6% 100,0%Clínica 110.1093/rheu 5 5 5 con correcciones con correcciones
7 The British Society for Rheumatology guideline for the The British Society for Rheumatologymanagement of systemic lupus erythematosus in adults 2018 Inglaterra 9 1 ,5 %https://academ ic.oup.com /rheum atology/article/57/1/e1/4318863Ingles Rheumatology matology/kex 100,0% 91,7% 84,4% 100,0% 72,9% 100,0%286 6 6 6 Sí SíAnexo 4: Tablas de reporte de estrategias de
búsqueda utilizadas.
Bases de datos-Medline:
Tipo de búsqueda Todos los documentos
Base de datos Medline
Plataforma Pubmed
Fecha de búsqueda 07/12/2021
Rango de fecha de Últimos 5 años
búsqueda
Restricciones de lenguaje Inglés, español
Otros límites Ninguno
Estrategia de búsqueda (((((("prognosis"[MeSH Terms] OR "Prognoses"[Title/Abstract] OR
"prognostic factors"[Title/Abstract] OR "prognostic
factor"[Title/Abstract] OR "factor prognostic"[Title/Abstract] OR
"Pronostico"[Title/Abstract]) AND "2011/12/08 00:00":"3000/01/01
05:00"[Date - Publication]) OR (("continuity of patient care"[MeSH
Terms] OR "care continuity patient"[Title/Abstract] OR "patient care
continuity"[Title/Abstract] OR "continuum of care"[Title/Abstract] OR
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OR "care continuity"[Title/Abstract] OR (("cuidado"[All Fields] OR
"cuidados"[All Fields]) AND "Posteriores"[Title/Abstract]) OR
(("cuidado"[All Fields] OR "cuidados"[All Fields]) AND "de
seguimiento"[Title/Abstract]) OR "Seguimiento"[Title/Abstract]) AND
"2011/12/08 00:00":"3000/01/01 05:00"[Date - Publication]) OR
(("therapeutics"[MeSH Terms] OR "Therapeutic"[Title/Abstract] OR
"Therapy"[Title/Abstract] OR "Therapies"[Title/Abstract] OR
"Treatment"[Title/Abstract] OR "Treatments"[Title/Abstract] OR
"Terapeutica"[Title/Abstract] OR ("Acciones"[All Fields] AND
"Terapeuticas"[Title/Abstract]) OR "Terapia"[Title/Abstract] OR
"Tratamiento"[Title/Abstract]) AND "2011/12/08 00:00":"3000/01/01
05:00"[Date - Publication])) AND (((("nephron clin pract"[Journal] OR
"clin pract lond"[Journal] OR ("clinical"[All Fields] AND "practice"[All
Fields]) OR "clinical practice"[All Fields]) AND "guidelines as
topic"[MeSH Terms]) OR (("practicability"[All Fields] OR
"practicable"[All Fields] OR "practical"[All Fields] OR"practicalities"[All Fields] OR "practicality"[All Fields] OR
"practically"[All Fields] OR "practicals"[All Fields] OR "practice"[All
Fields] OR "practice s"[All Fields] OR "practiced"[All Fields] OR
"practices"[All Fields] OR "practicing"[All Fields]) AND "guidelines as
topic"[MeSH Terms]) OR (("ambulatory care facilities"[MeSH Terms]
OR ("ambulatory"[All Fields] AND "Care"[All Fields] AND
"facilities"[All Fields]) OR "ambulatory care facilities"[All Fields] OR
"clinic"[All Fields] OR "clinic s"[All Fields] OR "clinical"[All Fields] OR
"clinically"[All Fields] OR "clinicals"[All Fields] OR "clinics"[All Fields])
AND "guidelines as topic"[MeSH Terms])) AND "2011/12/08
00:00":"3000/01/01 05:00"[Date - Publication])) OR
(("Diagnosis"[MeSH Terms] OR "Diagnoses"[Title/Abstract] OR
"Diagnose"[Title/Abstract] OR "postmortem diagnosis"[Title/Abstract]
OR "diagnoses antemortem"[Title/Abstract] OR "diagnosis
antemortem"[Title/Abstract] OR "Diagnostico"[Title/Abstract] OR
"Diagnosis"[Title/Abstract]) AND "2011/12/08 00:00":"3000/01/01
05:00"[Date - Publication])) AND (("lupus erythematosus,
systemic"[MeSH Terms] OR "systemic lupus
erythematosus"[Title/Abstract] OR "lupus erythematosus
disseminatus"[Title/Abstract] OR "libman sacks
disease"[Title/Abstract] OR "disease libman sacks"[Title/Abstract] OR
"libman sacks disease"[Title/Abstract] OR "lupus eritematoso
sistemico"[Title/Abstract] OR (("enfermedad"[All Fields] OR
"enfermedades"[All Fields]) AND "de libman sacks"[Title/Abstract])
OR ((("lupus vulgaris"[MeSH Terms] OR ("Lupus"[All Fields] AND
"vulgaris"[All Fields]) OR "lupus vulgaris"[All Fields] OR "Lupus"[All
Fields] OR "lupus erythematosus, systemic"[MeSH Terms] OR
("Lupus"[All Fields] AND "Erythematosus"[All Fields] AND
"Systemic"[All Fields]) OR "systemic lupus erythematosus"[All Fields])
AND "Eritematoso"[All Fields]) AND "Diseminado"[Title/Abstract]))
AND "2011/12/08 00:00":"3000/01/01 05:00"[Date - Publication]) AND
(("adult"[MeSH Terms] OR "aged"[MeSH Terms] OR
"adults"[Title/Abstract] OR "elderly"[Title/Abstract] OR "adultos
mayores"[Title/Abstract] OR "adultos"[Title/Abstract]) AND
"2011/12/08 00:00":"3000/01/01 05:00"[Date - Publication]) AND
"2011/12/08 00:00":"3000/01/01 05:00"[Date - Publication]) AND
((y_5[Filter]) AND (english[Filter] OR spanish[Filter]))
Referencias obtenidas 3091
Referencias sin duplicados 3038
Bases de datos- EMBASE:Tipo de búsqueda Guías de práctica clínica
Base de datos EMBASE
Plataforma ELSEVIER
Fecha de búsqueda 08/12/2021
Rango de fecha de Últimos 5 años
búsqueda
Restricciones de lenguaje Inglés, español
Otros límites No child
Estrategia de búsqueda #11 AND (2016:py OR 2017:py OR 2018:py OR 2019:py OR 2020:py
OR 2021:py) AND [embase]/lim NOT ([embase]/lim AND
[medline]/lim) AND 'systemic lupus erythematosus'/dm AND
([adult]/lim OR [aged]/lim OR [very elderly]/lim) AND 'practice
guideline'/de
19
#12
#11 AND (2016:py OR 2017:py OR 2018:py OR 2019:py OR 2020:py
OR 2021:py) AND [embase]/lim NOT ([embase]/lim AND
[medline]/lim) AND 'systemic lupus erythematosus'/dm AND
([adult]/lim OR [aged]/lim OR [very elderly]/lim)
667
#11
#6 AND #7
2,734
#10
#6 AND #7 AND #8
0
#9
#6 AND #7 AND #8
0#8
'practice guideline':ab,ti OR 'clinical practice guideline':ab,ti
7,821
#7
'systemic lupus erythematosus':ab,ti OR 'libman sacks disease':ab,ti
76,030
#6
adult:ab,ti NOT child:ab,ti
1,059,427
#5
'clinical practice guideline':it AND 'systemic lupus erythematosus':ab,ti
AND adult:ab,ti AND [2016-2021]/py
0
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'clinical practice guideline':it AND 'systemic lupus erythematosus':ab,ti
AND adult:ab,ti AND [2016-2021]/py
0
#3
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1,472
#2
('clinical practice guideline':ab,ti AND 'systemic lupus
erythematosus':ab,ti AND adult:ab,ti AND diagnosis:ab,ti OR
therapeutics:ab,ti OR 'continuity of patient care':ab,ti) AND
prognosis:ab,ti NOT child:ab,ti AND [2016-2021]/py
2,472
#1
('clinical practice guideline':it AND 'systemic lupus erythematosus':ab,ti
AND adult:ab,ti OR diagnosis:ab,ti OR therapeutics:ab,ti OR'continuity of patient care':ab,ti) AND prognosis:ab,ti NOT child:ab,ti
AND [2016-2021]/py
Referencias obtenidas 19
Referencias sin duplicados 19
Bases de datos- LILACS:
Tipo de búsqueda Guías de práctica clínica
Base de datos LILACS
Plataforma BVS
Fecha de búsqueda 07/12/2021
Rango de fecha de Últimos 5 años
búsqueda
Restricciones de lenguaje Inglés, español
Otros límites Términos de búsqueda en el título, resumen, asunto
Estrategia de búsqueda ((Adult) OR (adults) OR (Adulto ) OR (Adultos )) AND ((Lupus
Erythematosus, Systemic) OR (Systemic Lupus Erythematosus) AND
(Lupus Eritematoso Sistémico )) AND ((Practice Guideline) OR
(Clinical Practice Guideline) OR (Clinical Guidelines) OR (Guía de
Práctica Clínica )) AND ((Diagnosis) OR (Diagnoses) OR
(Diagnóstico )) OR ((Therapeutics) OR (Therapeutic) AND
(Terapéutica )) OR ((Continuity of Patient Care) OR (Patient Care
Continuity) OR (Cuidados Posteriores )) OR ((Prognosis ) OR
(Prognoses) AND (Pronóstico ))
Referencias obtenidas 95
Referencias sin 94
duplicados
Compiladores - GIN:
Tipo de búsqueda Guías de práctica clínica
Compilador GIN
Plataforma GINFecha de búsqueda 07/12/2021
Rango de fecha de Últimos 5 años
búsqueda
Restricciones de lenguaje Ninguna
Otros límites Ninguno
Estrategia de búsqueda “Lupus Erythematosus, Systemic”, “Systemic Lupus Erythematosus”
Referencias obtenidas 1
Referencias sin 1
duplicados
Compiladores - CMA infodatabase:
Tipo de búsqueda Guías de práctica clínica
Compilador CMA infodatabase
Plataforma CMA infodatabase
Fecha de búsqueda 08/12/2021
Rango de fecha de Últimos 5 años
búsqueda
Restricciones de lenguaje Inglés
Otros límites Ninguno
Estrategia de búsqueda “Lupus Erythematosus, Systemic”, “Systemic Lupus Erythematosus”
Referencias obtenidas 2
Referencias sin 2
duplicados
Compiladores - Guía Salud España:
Tipo de búsqueda Guías de práctica clínica
Compilador Guía Salud España
Plataforma Guía Salud EspañaFecha de búsqueda 07/12/2021
Rango de fecha de Últimos 5 años
búsqueda
Restricciones de lenguaje Ninguna
Otros límites Ninguno
Estrategia de búsqueda “Lupus Erythematosus, Systemic”, “Systemic Lupus Erythematosus”
Referencias obtenidas 0
Referencias sin duplicados 0
Desarrolladores - MSPS:
Tipo de búsqueda Guías de práctica clínica
Compilador MSPS
Plataforma MSPS
Fecha de búsqueda 07/12/2021
Rango de fecha de Últimos 5 años
búsqueda
Restricciones de lenguaje Ninguna
Otros límites Ninguno
Estrategia de búsqueda “Lupus Erythematosus, Systemic”, “Systemic Lupus Erythematosus”
Referencias obtenidas 0
Referencias sin duplicados 0
Desarrolladores - NICE:
Tipo de búsqueda Guías de práctica clínica
Compilador NICE
Plataforma NICE
Fecha de búsqueda 08/12/2021Rango de fecha de Últimos 5 años
búsqueda
Restricciones de lenguaje Ninguna
Otros límites Ninguno
Estrategia de búsqueda “Lupus Erythematosus, Systemic”, “Systemic Lupus Erythematosus”
Referencias obtenidas 0
Referencias sin duplicados 0
Desarrolladores - IMSS:
Tipo de búsqueda Guías de práctica clínica
Compilador IMSS
Plataforma IMSS
Fecha de búsqueda 08/12/2021
Rango de fecha de Últimos 5 años
búsqueda
Restricciones de lenguaje Ninguna
Otros límites Ninguno
Estrategia de búsqueda Reumatología
Referencias obtenidas 1
Referencias sin duplicados 1
Desarrolladores - SIGN:
Tipo de búsqueda Guías de práctica clínica
Compilador SIGN
Plataforma SIGN
Fecha de búsqueda 08/12/2021/2021
Rango de fecha de Últimos 5 años
búsquedaRestricciones de lenguaje Ninguna
Otros límites Ninguno
Estrategia de búsqueda “Lupus Erythematosus, Systemic”, “Systemic Lupus Erythematosus”
Referencias obtenidas 0
Referencias sin duplicados 0
Desarrolladores - AHRQ:
Tipo de búsqueda Guías de práctica clínica
Compilador AHRQ
Plataforma AHRQ
Fecha de búsqueda 08/12/2021
Rango de fecha de Ninguno
búsqueda
Restricciones de lenguaje Ninguna
Otros límites Palabras en el título
Estrategia de búsqueda “Lupus Erythematosus, Systemic”
Referencias obtenidas 0
Referencias sin duplicados 0
Desarrolladores - WHOLIS:
Tipo de búsqueda Guías de práctica clínica
Compilador WHOLIS
Plataforma WHOLIS
Fecha de búsqueda 08/12/2021
Rango de fecha de Ninguna
búsqueda
Restricciones de lenguaje Inglés, españolOtros límites Ninguno
Estrategia de búsqueda “Lupus Erythematosus, Systemic”, “Systemic Lupus Erythematosus”
Referencias obtenidas 0
Referencias sin duplicados 0
Desarrolladores -GPC Australia:
Tipo de búsqueda Guías de práctica clínica
Compilador GPC Australia
Plataforma GPC Australia
Fecha de búsqueda 08/12/2021
Rango de fecha de Ninguno
búsqueda
Restricciones de lenguaje Ninguna
Otros límites Ninguno
Estrategia de búsqueda “Lupus Erythematosus, Systemic”, “Systemic Lupus Erythematosus”
Referencias obtenidas 0
Referencias sin duplicados 0
Desarrolladores -WHO:
Tipo de búsqueda Guías de práctica clínica
Compilador WHO
Plataforma WHO
Fecha de búsqueda 08/12/2021
Rango de fecha de Últimos 5 años
búsqueda
Restricciones de lenguaje NingunaOtros límites Ninguno
Estrategia de búsqueda “Lupus Erythematosus, Systemic”, “Systemic Lupus Erythematosus”
Referencias obtenidas 0
Referencias sin duplicados 0Anexo 5: Criterios diagnósticos Lupus
eritematoso sistémico ACR/EULAR 2019
Criterios de entrada
Anticuerpos antinucleares (ANA) ≥ 1/80 en células HEp-2 o equivalente
Sí ausente: No se puede clasificar de LES
Sí presente: Aplicar criterios auditivos
Criterios aditivos:
- No considerar el criterio si hay otra explicación más probable que el LES
- Es suficiente la aparición del criterio en una sola ocasión
- La clasificación como LES requiere al menos de un criterio clínico y la suma de ≥ 10
puntos
- No es necesario que los criterios ocurran simultáneamente
- En cada dominio, solo se cuenta el criterio con mayor peso
Dominios clínicos y criterios Peso Dominios inmunológicos y Peso
criterios
Constitucional Anticuerpos anti fosfolipídicos
Fiebre 2 Anticuerpos anti cardiolipina o
anticuerpos anti B2
glicoproteína o anticoagulante
lúpico. 2
Hematológicos Complemento
Leucopenia 3 C3 bajo o C4 bajo 3
Trombocitopenia 4 C3 bajo y C4 bajo 4
Anemia hemolítica 4
Neuropsiquiátrico Anticuerpos específicos de
Delirio 2 LES
Psicosis 3 Anti-DNA nativo o anti-Sm 6
Convulsiones 5Mucocutáneo
Alopecia no cicatricial 2
Ulceras orales 2
Lupus cutáneo subagudo o discoide 4
Lupus cutáneo agudo 6
Seroso
Derrame pleural o pericárdico 5
Pericarditis aguda 6
Musculo esquelético
Afectación articular 6
Renal
Proteinuria ≥ 0.5 gr/24 horas 4
Biopsia renal: Nefropatía lúpica clase II o V 8
Biopsia renal: Nefropatía lúpica clase III o 10
IV
Se puede clasificar como LES con una puntuación ≥ 10 si se cumple el criterio de entrada
Adaptado de: Aringer M, Costenbader K, Daikh D, Brinks R, Mosca M, Ramsey‐Goldman R, et al. 2019 European League
Against Rheumatism/American College of Rheumatology Classification Criteria for Systemic Lupus Erythematosus. Arthritis
Rheumatol. septiembre de 2019;71(9):1400-12.(28)Anexo 6: Criterios diagnósticos lupus
eritematoso sistémico SLICC 2012
Criterios SLICC 2012
Criterios clínicos Criterios inmunológicos
1. Lupus cutáneo agudo o subagudo 1. Anticuerpos antinucleares (ANA)
2. Lupus cutáneo crónico 2. Anticuerpos Anti DNAn
3. Ulceras orales (paladar, bucal, lengua) 3. Anticuerpos Anti-Sm
o nasales 4. Anticuerpos anti fosfolípidos
4. Alopecia no cicatricial 5. Hipocomplementemia (C3, C4 y CH50)
5. Sinovitis ≥ 2 o más articulaciones 6. Coombs directo (+) en ausencia de
6. Serositis: pleuritis o pericarditis (≥ 1 día) anemia hemolítica
7. Renal: radio proteína/creatinina o
proteinuria de 24 horas ≥ 500 mg o
presencia de cilindros hemáticos.
8. Neurológico: convulsiones, psicosis,
mononeuritis múltiple, mielitis, neuropatía
central o periférica, síndrome orgánico
cerebral.
9. Anemia hemolítica autoinmune
10. Leucopenia ≤ 4000 o linfopenia ≤ 1000
≥ 1 vez
11. Trombocitopenia ≤ 100000 ≥ 1 vez
Adaptado de Petri M, Orbai A-M, Alarcón GS, Gordon C, Merrill JT, Fortin PR, et al.
Derivation and validation of the Systemic Lupus International Collaborating Clinics
classification criteria for systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum. agosto de
2012;64(8):2677-86. (29)Anexo 7: Evaluación severidad de la
enfermedad por SLEDAI-2K
Escala de Actividad Lúpica (SLEDAI-2K)
El índice de actividad de la enfermedad de SLEDAI-2K se desarrolló para los
propósitos del ensayo Selena desde entonces, se ha validado muchas veces las
recomendaciones actuales para el tratamiento del LES lo sugieren como una de las
opciones para seguir la actividad de la enfermedad en la práctica clínica diaria.
Objetivo Calcular el índice de actividad de la enfermedad de
LES
Valores de Referencia
< 3 ACTIVIDAD BAJA
> 3 - 12 ACTIVIDAD MODERADA
> 12 ACTIVIDAD SEVERA
Criterios
Manifestación Características Puntuación
Convulsiones Inicio Reciente. Excluir causas 8
metabólicas, infecciosas o
medicamentosas.
Psicosis Perturbación grave en la percepción 8
de la realidad. Incluye alucinaciones,
incoherencia, pensamiento ilógico
marcado, comportamiento extraño,
desorganizado o catatónico.
Excluidas causas de uremia y
medicamentos.Enfermedad Alteración de la función mental con 8
Cerebrovascular alteración de la orientación, la
memoria u otra función inteligente,
con un cuadro clínico fluctuante de
inicio rápido, además de al menos
dos de los siguientes: alteración de la
percepción, habla incoherente,
insomnio o somnolencia diurna, o
actividad psicomotora aumentada o
disminuida.
Alteración Visual Cambios en la retina. incluyen 8
cuerpos citoides, hemorragias
retinianas en la coroides o neuritis
óptica.
Trastorno Nervios nueva aparición de neuropatía 8
Craneales sensitiva o motora que afecta a los
nervios craneales.
Cefalea por Lupus Dolor de cabeza intenso y 8
persistente: puede ser migrañoso,
pero no debe responder a la
analgesia narcótica.
Accidente Cerebro Nuevo Evento Cerebrovascular. 8
Vascular Excluye Arteriosclerosis.
Vasculitis Ulceración, gangrena, nódulos 8
sensibles en los dedos, periungueal,
infarto, hemorragias en astilla o
prueba de vasculitis por biopsia o
angiografía.
Artritis Más de 2 articulaciones con dolor y 4
signos de inflamación (Sinovitis ,
hinchazón , efusión)
Miositis Dolor/debilidad de los músculos 4
proximales, asociados con creatina
fosfoquinasa/aldolasa elevada o
cambios en la electromiografía o
biopsia que muestra miositis.Cilindros en Orina Hialinos, Hematocitos, Granulares en 4
orina.
Hematuria > 5 Células sanguíneas por Campo. 4
Proteinuria > 0.5 mg/24 Horas o Elevado. 4
Piuria > 5 Leucocitos por Campo 4
Rash Nuevo Episodio Nuevo o recurrente de 2
Rash Inflamatorio.
Alopecia Pérdida de cabello irregular o difusa. 2
Úlceras en Mucosas Orales o Nasales. 2
Pleuritis Dolor Pleurítico con frote o derrame 2
pleural, Engrosamiento pleural.
Pericarditis Dolor pericárdico con al menos 1 de 2
los siguientes: roce, derrame o
confirmación por electrocardiograma.
Hipocomplementemia Disminución de C3/C4 2
Aumento anti DNA > 25 % de unión por encima del rango 2
normal para pruebas de laboratorio
Fiebre > 38 % C. Excluye Infecciones. 1
Trombocitopenia < 100.000 /mm3 1
Leucopenia < 3000 /mm3. Excluir causas de 1
drogas.Anexo 8: Evaluación daño orgánico
SLICC/SDI
SLICC/ACR (Systemic Lupus International Collaborating Clinics/American College
of Rheumatology) Damage Index for Systemic Lupus Erythematosus
Ítem Score Puntuación
Ocular (ambos ojos, por evaluación clínica)
Catarata 1
Cambios en la retina o atrofia óptica 1
Neuropsiquiátrico
Afectación cognitiva (déficit de memoria, dificultad en el cálculo,
dificultad para la concentración, dificultad con el lenguaje escrito 1
o hablado, deterioro en el nivel de adaptación) o psicosis mayor
Convulsiones que requieran tratamiento durante 6 meses 1
ACV (score 2 si>1) 1 (2)
Neuropatía craneal o periférica (excluir neuropatía óptica) 1
Mielitis transversa 1
Renal
Filtrado glomerular medido o calculado <50% 1
Proteinuria >3,5 grs/24 horas 1
Enfermedad renal terminal (independientemente de diálisis O
3
trasplante)
Pulmonar
Hipertensión pulmonar (aumento del VD o refuerzo del P2) 1
Fibrosis pulmonar (examen físico y radiológico) 1
Pulmón encogido (Rx) 1
Fibrosis pleural (Rx) 1
Infarto pulmonar (Rx) 1Resección por causa distinta de neoplasia 1
Cardiovascular
Angina o bypass coronarios 1
Infarto de miocardio (score 2 si >1) 1 (2)
Miocardiopatía (disfunción ventricular) 1
Enfermedad valvular (soplo diastólico o sistólico >3/6) 1
Pericarditis durante 6 meses o pericardiectomía 1
Sistema vascular periférico
Claudicación durante 6 meses 1
Ulceración con pérdida de partes blandas 1
Pérdida de tejido significativa y permanente (por ejemplo pérdida
1 (2)
de dedos o miembros).Score 2 si >1 localización
Trombosis venosa con tumefacción, ulceración o éstasis venoso) 1
Gastrointestinal
Infarto o resección de duodeno “terminal”, bazo, hígado o
1 (2)
vesícula biliar por cualquier causa. Score 2 si >1
Insuficiencia mesentérica 1
Peritonitis crónica 1
Estenosis o cirugía del tracto gastrointestinal superior 1
Musculoesquelético
Atrofia muscular o debilidad 1
Artritis erosiva o deformante (incluyendo deformidades
1
reductibles, y excluyendo necrosis avascular)
Osteoporosis con fractura o aplastamiento vertebral (excluyendo
1
necrosis avascular)
Necrosis avascular. Score 2 si >1 1 (2)
CutáneoAlopecia crónica cicatricial 1
Cicatrices extensas 1
Ulceras cutáneas (excluyendo tumores) durante > 6 meses 1
Fallo gonadal prematuro 1
Diabetes (indistintamente del tratamiento) 1
Malignidad (excluyendo displasia) score 2 si >1 1 (2)
Adaptado de: Gladman D, Ginzler E, Goldsmith C, Fortin P, Liang M, Sanchez-Guerrero J, et al. The development and
initial validation of the systemic lupus international collaborating clinics/American college of rheumatology damage index for
systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum. marzo de 1996;39(3):363-9.(30)Anexo 9: Encuesta LupusCol
El siguiente cuestionario está dirigido a determinar como el lupus afecta su vida. Por favor lea cada pregunta
y marque con una X la respuesta que se acerque más a la forma en que usted se siente
En las últimas 4 semanas he sentido que el lupus me ha producido:
Siempre Casi siempre A menudo Ocasionalmente Nunca
Dificultades para concentrarme
Dificultades para memorizar datos
Dificultades para dormir toda la
noche o para despertarme
descansado
En las últimas 4 semanas el lupus ha hecho que me sienta:
Siempre Casi siempre A menudo Ocasionalmente Nunca
Triste
Preocupado
Ansioso
Con falta de confianza en mí
mismo
Con ira o rabia
Abandonado o solo
En las últimas 4 semanas el lupus no me ha permitido:
Siempre Casi siempre A menudo Ocasionalmente Nunca
Realizar actividades que quisiera
desarrollar debido a dolor
Moverme adecuadamente por
dolor
Desarrollar actividades que
quisiera realizar por fatiga
En las últimas 4 semanas el lupus ha limitado mí:Siempre Casi siempre A menudo Ocasionalmente Nunca
Capacidad de arrodillarme o
ponerme en cuclillas
Capacidad de cambiar
fácilmente de posición corporal
Capacidad de levantarme
fácilmente de la cama
Capacidad de transportar
mover o manejar objetos
grandes con las manos
Capacidad de manipular o
transportar objetos con los
brazos, hombros, espalda,
cadera o cabeza
Capacidad de empujar objetos
con las piernas o pies
Capacidad de manipular
pequeños objetos con las
manos, escribir, coser
Capacidad de caminar
distancias cortas
Capacidad de caminar
distancias largas
Capacidad de subir escaleras
Capacidad de caminar sobre
superficies irregulares o a
través de obstáculos
Capacidad de correr
Capacidad de saltar, escalar
Capacidad de utilizar el
transporte público (bus,
transmilenio)Capacidad de manejar un
automóvil, moto
En las últimas 4 semanas el lupus ha hecho que
Siempre Casi siempre A menudo Ocasionalmente Nunca
Necesite ayuda para bañarme,
secarme o cepillarme los dientes
Necesite ayuda para peinarme,
vestirme o maquillarme
Necesite ayuda para comer o
beber
Necesite ayuda para actividades
físicas fuertes como cuidar el
jardín, pintar, decorar, mover
muebles, arreglar el automóvil
Necesite de ayuda para realizar
actividades como aspirar, lavar
ropa, planchar, realizar aseo,
utilizar electrodomésticos, sacar la
basura
Necesite ayuda para cocinar,
limpiar el polvo, abrir recipientes
No pueda ayudar a otras personas
para moverse o en labores de
autocuidado
En las últimas 4 semanas el lupus no ha permitido que
Siempre Casi siempre A menudo Ocasionalmente Nunca
Pueda establecer relaciones con
otras personas
Pueda mantener relaciones con
otras personas
Pueda o quiera tener un noviazgo,
matrimonio o formar una familia
Pueda buscar empleo
Pueda mantener un trabajoPueda cumplir completamente el
tiempo de jornada laboral
Debido al lupus, he sentido que en las últimas 4 semanas se ha disminuido la:
Siempre Casi siempre A menudo Ocasionalmente Nunca
Capacidad de ingresar a
asociaciones, grupos sociales
Posibilidad de realizar actividades
físicas o recreativas
Posibilidad de realizar actividades
o participar en reuniones, eventos,
actividades que quisiera y no
puedo
Posibilidad de viajar, ir de compras
IDENTIFICACIÓN:
Nombres: ___________________________ Fecha de realización: _____________
Apellidos: ___________________________ Aplicación No: 1 2
Ciudad de Origen: ____________________ Aseguradora: ____________________
Teléfono 1: __________________________ Teléfono 2: ______________________
Dirección: ___________________________ Ocupación: ______________________
SLEDAI: ____ Escolaridad: _____________________
Aplicado por: ________________________
Tomado de: Quintana López G, Muñetón López G, Coral-Alvarado P, Méndez Patarroyo P, Molina J, Chalem P, et al. Design
and validation of LupusCol, an instrument for the evaluation of health-related quality of life in Colombian adult patients with
systemic lupus erythematosus. Rheumatology. enero de 2015;54(1):104-12.(31)Anexo 10: Clasificación nefritis lúpica según
OMS 2003
Clase I Nefritis lúpica mesangial mínima
Glomérulo normal por ML, y presencia de depósitos inmunes mesangiales por
IF.
Clase II Nefritis lúpica mesangial proliferativa
Hipercelularidad puramente mesangial de cualquier grado o expansión de la
matriz mesangial por ML, con depósitos inmunes mesangiales. Depósitos
subepiteliales o subendoteliales escasos y aislados que pueden ser visibles
por IF o ME, pero no por ML
Clase III Nefritis lúpica focal
Glomerulonefritis segmentaria o global endo o extracapilar, focal activa o
inactiva que afecta subendoteliales focales, con o sin alteraciones
mesangiales.
Clase III(A) Lesiones activas: NL proliferativa focal.
Clase III(A/C) Lesiones activas y crónicas: NL focal proliferativa y esclerosante.
Clase III(C) Lesiones crónicas inactivas con cicatriz glomerular: NL esclerosante focal.
Clase IV Nefritis lúpica difusa
Glomerulonefritis segmentaria o global endo o extracapilar, activa o inactiva
difusa que afecta ≥ 50% de los glomérulos. Típicamente presenta depósitos
inmunes subendoteliales difusos, con o sin alteraciones mesangiales. Se
divide en segmentaria difusa (IV-S) cuando ≥ 50% del glomérulo afectado
tiene lesiones segmentarias, y global difusa (IV-G) cuando ≥ 50% del
glomérulo afectado tiene lesiones globales. Segmentaria se define como una
lesión que afecta menos de la mitad del penacho glomerular. Esta clase
incluye casos con depósitos difusos de asas de alambre, pero con poco o
nada de proliferación glomerular.
Clase IV-S (A) Lesiones activas: NL proliferativa segmentaria difusa.
Clase IV-G (A) Lesiones activas: NL proliferativa global difusa.
Clase IV-S (A/C) Lesiones activas y crónicas: NL esclerosante y proliferativa segmentaria
difusa.
Clase IV-G Lesiones activas y crónicas: NL esclerosante y proliferativa global difusa.
(A/C)
Clase IV-S (C) Lesiones crónicas inactivas con cicatrices: NL esclerosante segmentaria
difusa.
Clase IV-G (C) Lesiones inactivas crónicas con cicatrices: NL esclerosante global difusa
Clase V Nefritis lúpica membranosa
Depósitos inmunes subepiteliales segmentarios o globales por ML, IF, o ME
con o sin alteraciones mesangiales. La NL clase V puede ocurrir en
combinación con la clase III o clase IV. La NL clase V puede mostrar esclerosis
avanzada.
Clase VI Nefritis lúpica esclerótica avanzada
≥ 90% de los glomérulos se encuentran globalmente esclerosados sin
actividad residual.
Modificado de: Weening, J. A. N. J., Agati, V. D. D., Schwartz, M. M., Seshan, S. V, Alpers, C. E., Appel, G. B., … Moura,
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Clinics classification criteria for systemic lupus erythematosus. Arthritis
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30. Gladman D, Ginzler E, Goldsmith C, Fortin P, Liang M, Sanchez-Guerrero J,
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collaborating clinics/American college of rheumatology damage index for
systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum. marzo de 1996;39(3):363-9.
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Molina J, Chalem P, et al. Design and validation of LupusCol, an instrument
for the evaluation of health-related quality of life in Colombian adult patients
with systemic lupus erythematosus. Rheumatology. enero de 2015;54(1):104-
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32. Weening JJ. The Classification of Glomerulonephritis in Systemic Lupus
Erythematosus Revisited. J Am Soc Nephrol. 1 de febrero de 2004;15(2):241-
50. |
Fierro Ávila, Fernando | Castro Salgado, Paula Camila | 2022-02-01 | Introducción. El cáncer de tiroides es la neoplasia endocrina más frecuente en la población pediátrica, tiene un comportamiento más agresivo debido a que la tasa de malignidad de los nódulos tiroideos es mayor en niños en comparación con la población adulta y cursa con metástasis local al momento del diagnóstico. En nuestro país no hay protocolos que guíen el tratamiento del cáncer de tiroides en población pediátrica. En la Fundación Hospital Pediátrico la Misericordia (HOMI) hemos identificado un incremento en el número de casos con el paso de los años sin embargo no contamos con un consenso institucional para el manejo de esta patología. Se planteó la elaboración de recomendaciones utilizando la metodología GRADE enfocadas en lograr un diagnóstico temprano y tratamiento adecuado.
Metodología. Se formularon tres preguntas siguiendo la metodología PICO, se realizaron revisiones sistemáticas de la literatura para cada pregunta, siguiendo la metodología del manual Cochrane y teniendo en cuenta la importancia de los desenlaces. Se evaluó la calidad de los estudios y se redactaron las recomendaciones. Estas recomendaciones se clasificaron de acuerdo con los criterios trazados por GRADE y fueron validadas por consenso de expertos institucional y externo.
Resultados. Las recomendaciones validadas fueron: detección por ultrasonografía (US) de calcificaciones internas y adenopatías cervicales como características de malignidad del nódulo tiroideo, aspiración con aguja fina como estudio de elección en nódulos tiroideos con características clínicas o ecográficas sospechosas; en nódulos tiroideos Bethesda V-VI evaluación preoperatoria por US para valorar el compromiso ganglionar; exploración del compartimiento ganglionar central con monitorización de nervio vago en todos los pacientes y estudio histológico o evaluación intraoperatoria para definir el requerimiento de vaciamiento ganglionar lateral en pacientes con predictores de metástasis ganglionar.
Conclusión. El cáncer de tiroides pediátrico es complejo y requiere de un equipo multidisciplinario. La mayoría de las recomendaciones fueron validadas por lo que consideramos que la aplicación de este consenso contribuirá a un diagnóstico asertivo, tratamiento más temprano y apropiado de los pacientes y por ende a una menor morbilidad de los niños afectados por esta patología. (Texto tomado de la fuente) | Consenso de expertos para el manejo del cáncer de tiroides en niños | Bogotá - Medicina - Especialidad en Cirugía Pediátrica | Facultad de Medicina | Consenso de expertos para el
manejo del cáncer de tiroides en
niños
Paula Camila Castro Salgado
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Especialidades Quirúrgicas
Especialidad de Cirugía Pediátrica
Bogotá, Colombia
2022Consenso de expertos para el
manejo del cáncer de tiroides en
niños
Paula Camila Castro Salgado
Tesis o trabajo de investigación presentada(o) como requisito parcial para optar al título
de:
Especialista en Cirugía Pediátrica
Director:
Dr. Fernando Fierro Ávila. Cirujano Pediatra
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Especialidades Quirúrgicas
Especialidad de Cirugía Pediátrica
Bogotá, Colombia
2022IV Consenso de expertos para el manejo del cáncer de tiroides en niños
Este trabajo va dedicado a:
Todos los que creyeron en mí sueño de ser cirujana pediatra,
que con su paciencia y cariño me acompañaron y apoyaron en este camino.
Mi madre, de quien aprendí fortaleza y resiliencia.
Los niños que a diario me recuerdan el regalo de estar vivos y que la felicidad está frente
a mí.
Y a todos mis maestros, que me guiaron, compartieron conmigo sus conocimientos y de
quienes me llevo no solo enseñanzas en cirugía sino también de la vida y del amor.Resumen y Abstract IX
Declaración de obra original
Yo declaro lo siguiente:
He leído el Acuerdo 035 de 2003 del Consejo Académico de la Universidad Nacional.
«Reglamento sobre propiedad intelectual» y la Normatividad Nacional relacionada al
respeto de los derechos de autor. Esta disertación representa mi trabajo original, excepto
donde he reconocido las ideas, las palabras, o materiales de otros autores.
Cuando se han presentado ideas o palabras de otros autores en esta disertación, he
realizado su respectivo reconocimiento aplicando correctamente los esquemas de citas y
referencias bibliográficas en el estilo requerido.
He obtenido el permiso del autor o editor para incluir cualquier material con derechos de
autor (por ejemplo, tablas, figuras, instrumentos de encuesta o grandes porciones de
texto).
Por último, he sometido esta disertación a la herramienta de integridad académica, definida
por la universidad.
Nombre Paula Camila Castro Salgado
Fecha 1/2/2022Agradecimientos
Quiero dar las gracias a todas las personas que contribuyeron de maneras distintas en la
realización de este trabajo.
A la Doctoras Natalia Olaya y Carolina Rojas quienes apoyaron desde el inicio este
proyecto, me motivaron y acompañaron para llevarlo a cabo con la excelencia que las
caracteriza.
A los expertos que conformaron el panel interno y externo, por su disposición y tiempo
dedicado a la evaluación de las recomendaciones aquí propuestas y por sus valiosos
comentarios.
A los increíbles amigos en mi vida Paula, Carolina, Ana María y Camilo que con su cariño
y apoyo me animaron a no desistir a pesar de las dificultades y con ello a que este
proyecto viera la luz.
A mi familia, por sus consejos que me dieron siempre otra perspectiva para lograr la meta.
Y a Claudia, sin tu guía y acompañamiento esta idea no habría llegado a buen término,
gracias por tu energía, comprensión, empatía y tiempo.Resumen y Abstract VII
Resumen
Consenso de expertos para el manejo del cáncer de tiroides en niños
Introducción. El cáncer de tiroides es la neoplasia endocrina más frecuente en la
población pediátrica, tiene un comportamiento más agresivo debido a que la tasa de
malignidad de los nódulos tiroideos es mayor en niños en comparación con la población
adulta y cursa con metástasis local al momento del diagnóstico. En nuestro país no hay
protocolos que guíen el tratamiento del cáncer de tiroides en población pediátrica. En la
Fundación Hospital Pediátrico la Misericordia (HOMI) hemos identificado un incremento en
el número de casos con el paso de los años sin embargo no contamos con un consenso
institucional para el manejo de esta patología. Se planteó la elaboración de
recomendaciones utilizando la metodología GRADE enfocadas en lograr un diagnóstico
temprano y tratamiento adecuado.
Metodología. Se formularon tres preguntas siguiendo la metodología PICO, se realizaron
revisiones sistemáticas de la literatura para cada pregunta, siguiendo la metodología del
manual Cochrane y teniendo en cuenta la importancia de los desenlaces. Se evaluó la
calidad de los estudios y se redactaron las recomendaciones. Estas recomendaciones se
clasificaron de acuerdo con los criterios trazados por GRADE y fueron validadas por
consenso de expertos institucional y externo.
Resultados. Las recomendaciones validadas fueron: detección por ultrasonografía (US)
de calcificaciones internas y adenopatías cervicales como características de malignidad
del nódulo tiroideo, aspiración con aguja fina como estudio de elección en nódulos tiroideos
con características clínicas o ecográficas sospechosas; en nódulos tiroideos Bethesda V-
VI evaluación preoperatoria por US para valorar el compromiso ganglionar; exploración del
compartimiento ganglionar central con monitorización de nervio vago en todos los
pacientes y estudio histológico o evaluación intraoperatoria para definir el requerimiento
de vaciamiento ganglionar lateral en pacientes con predictores de metástasis ganglionar.
Conclusión. El cáncer de tiroides pediátrico es complejo y requiere de un equipo
multidisciplinario. La mayoría de las recomendaciones fueron validadas por lo queVIII Consenso de expertos para el manejo del cáncer de tiroides en niños
consideramos que la aplicación de este consenso contribuirá a un diagnóstico asertivo,
tratamiento más temprano y apropiado de los pacientes y por ende a una menor morbilidad
de los niños afectados por esta patología.
Palabras clave: nódulo tiroideo, carcinoma papilar de tiroides, pediatría, tiroidectomía,
vaciamiento ganglionar.Resumen y Abstract IX
Abstract
Expert consensus for the management of thyroid cancer in children
Background. Thyroid cancer is the most common endocrine neoplasia in the pediatric
population, has a more aggressive behavior because the rate of malignancy of thyroid
nodules is higher in children compared to the adult population and it presents with local
metastasis at the time of diagnosis. In our country, there are no protocols that guide the
treatment of thyroid cancer in the pediatric population. At Fundación Hospital Pediatrico la
Misericordia (HOMI) we have identified an increase in the number of cases over the years,
however, we do not have an institutional consensus for the management of this pathology.
The preparation of qualified recommendations was proposed using the GRADE
methodology focused on achieving an early diagnosis and adequate treatment.
Methods. Three questions were formulated for the systematic reviews, following the
methodology of the Cochrane manual and considering the importance of the outcomes. A
summary and qualification of the evidence were made, and the recommendations were
written. These recommendations were classified according to the criteria outlined by
GRADE and were validated by institutional and external experts.
Results. The validated recommendations were: ultrasound detection (US) of internal
calcifications and cervical adenopathies as characteristics of malignancy of the thyroid
nodule, fine-needle aspiration as the study of choice in thyroid nodules with suspicious
clinical or ultrasound characteristics; in Bethesda V-VI thyroid nodules, preoperative
ultrasound evaluation to assess for lymph node involvement; exploration of the central
lymph node compartment with monitoring of the vagus nerve in all patients and histological
study or intraoperative evaluation to define the need for lateral lymphadenectomy in
patients with predictors of lymph node metastasis.
Conclusion. Pediatric thyroid cancer is complex and requires a multidisciplinary team.
Most of the recommendations were validated, so we consider that applying this consensusX Consenso de expertos para el manejo del cáncer de tiroides en niños
will contribute to an assertive diagnosis, earlier and more appropriate treatment of patients,
and, therefore, lower morbidity of children affected by this pathology.
Keywords: thyroid nodule, papillary thyroid carcinoma, pediatrics, thyroidectomy, lymph
node dissection.Contenido XI
Contenido
Pág.
Resumen ....................................................................................................................... VII
Lista de figuras ............................................................................................................. XII
Lista de tablas ............................................................................................................. XIII
Lista de Símbolos y abreviaturas ................................................................................. IV
Introducción .................................................................................................................... 1
1. Capítulo 1 .................................................................................................................. 3
1.1 Planteamiento del problema ............................................................................. 3
1.2 Objetivos ........................................................................................................... 4
1.2.1 General ............................................................................................................. 4
1.2.2 Específicos....................................................................................................... 4
2. Capítulo 2: Marco teórico ......................................................................................... 6
2.1 Generalidades ...................................................................................................6
2.2 El nódulo tiroideo ..............................................................................................7
2.3 Nódulos bethesda III y IV ..................................................................................8
2.4 Extensión locoregional ............................................................................... 10
3. Capítulo 3: Metodología ......................................................................................... 13
4. Capítulo 4: Resultados ........................................................................................... 17
5. Capítulo 5: Discusión ............................................................................................. 28
6. Capítulo 6: Conclusiones ...................................................................................... 32
A. Anexo: Estrategia de búsqueda ............................................................................ 34
B. Anexo: Tablas de evidencia primera pregunta PICO ........................................... 39
C. Anexo: Resumen de estudios incluidos ............................................................... 44
D. Anexo: Evaluación de estudios incluidos ............................................................ 46
Bibliografía .................................................................................................................... 49XII Consenso de expertos para el manejo del cáncer de tiroides en niños
Lista de figuras
Pág.
Figura 1: Escala de votación .................................................................................. 1
Figura 2: Diagrama PRISMA pregunta PICO 1 ...................................................... 17
Figura 3: Diagrama PRISMA pregunta PICO 2 ...................................................... 18
Figura 4: Diagrama PRISMA pregunta PICO 3 ...................................................... 18Contenido XIII
Lista de tablas
Pág.
Tabla 1: Preguntas de investigación ....................................................................... 13
Tabla 2: Resultados de votación, validación interna ................................................ 26
Tabla 3: Resultados de votación, validación externa ............................................... 27XIV Consenso de expertos para el manejo del cáncer de tiroides en niños
Lista de Símbolos y abreviaturas
Abreviaturas
Abreviatura Término
ATA Asociación Americana de Tiroides
BACAF Biopsia por aspiración con aguja fina
CDT Carcinoma diferenciado de tiroides
CPT Carcinoma papilar de tiroides
HOMI Fundación Hospital Pediátrico la
Misericordia
IC Intervalo de confianza
M Mediana
OR Odds ratio
TIRADS Thyroid Imaging Reporting and Data System
TSH Hormona estimulante de la tiroides
US Ultrasonografía
VPP Valor predictivo positivo
VPN Valor predictivo negativoContenido XVIntroducción
La incidencia mundial reportada del cáncer de tiroides en niños y adolescentes es menor
del 2%, sin embargo, se ha identificado un incremento de 2.4 veces en los últimos 40 años.
(1) Actualmente no existen datos demográficos nacionales acerca de la población
pediátrica afectada por cáncer de tiroides en Colombia, por lo que no conocemos con
certeza la incidencia y prevalencia de esta patología. En la Fundación Hospital Pediátrico
la Misericordia (HOMI), centro de referencia de cáncer infantil, hemos observado una
tendencia de aumento en el número de casos. (2)
Teniendo en cuenta que el cáncer de tiroides es la neoplasia endocrina más frecuente en
la población pediátrica y que el comportamiento de esta patología es más agresivo con
mayor incidencia de cáncer en nódulos tiroideos, invasión loco regional al momento del
diagnóstico y recurrencia, la morbilidad relacionada depende del diagnóstico oportuno y
tratamiento apropiado por un equipo multidisciplinario.
En nuestro medio existen limitaciones en el acceso a servicios de salud y particularidades
socioeconómicas a las que se enfrenta la mayor parte de la población colombiana, cuestión
que innegablemente condiciona un retraso en el diagnóstico de cualquier enfermedad,
pero con mayores implicaciones en los casos de diagnósticos oncológicos y
específicamente en la población pediátrica en términos individuales, dinámica familiar y
costo social.
El desconocimiento de la incidencia de cáncer de tiroides pediátrico en nuestro país y la
falta de protocolos estandarizados de diagnóstico y manejo contribuye a un diagnóstico
erróneo, retraso en el tratamiento y pérdida del seguimiento de estos pacientes. (3)
La generación de un consenso para el diagnóstico y tratamiento del cáncer de tiroides
permitirá un mejor enfoque del nódulo tiroideo, diagnóstico oportuno de cáncer de tiroides,2 Capítulo 1
menor tiempo al tratamiento específico y abordaje quirúrgico apropiado de los pacientes
manejados en HOMI, centro de referencia nacional de cáncer infantil. Con lo anterior
buscamos reducir la morbilidad asociada al tratamiento y motivar el desarrollo de un
protocolo institucional y local.1. Capítulo 1
1.1 Planteamiento del problema
Las características clínicas y patológicas del cáncer diferenciado de tiroides en población
pediátrica son diferentes en comparación con la población adulta. (1) (5)
La manifestación más común de cáncer de tiroides en niños es el nódulo tiroideo, sin
embargo, existe un mayor riesgo de malignidad en comparación con los adultos. (1,2)
En segundo lugar, al momento del diagnóstico la mayoría de los pacientes pediátricos con
cáncer de tiroides tiene metástasis a ganglios linfáticos regionales, extensión extra tiroidea
y metástasis pulmonar, características menos frecuentes en población adulta. (1, 2)
Por último, en niños los porcentajes reportados de recurrencia son mayores y dependen
del adecuado manejo quirúrgico, estratificación de riesgo y manejo postoperatorio. (5) (6)
El tratamiento de los niños con cáncer de tiroides supone un reto por las razones
anteriormente expuestas, la lenta progresión de la enfermedad, la necesidad de
seguimiento a largo plazo y la falta de evidencia con respecto a los beneficios de los
diferentes abordajes de tratamiento. (7) Debe balancearse las implicaciones entre un
tratamiento quirúrgico acorde con la extensión de la enfermedad y la tasa de
complicaciones relacionadas con un abordaje quirúrgico agresivo.
En el HOMI el primer caso de tiroidectomía total más vaciamiento ganglionar confirmado
por cáncer de tiroides se llevó a cabo en el año 1990, siendo el único caso durante ese
año. En los años subsiguientes el número de casos ha sido variable con tendencia al
aumento. En la población afectada en nuestra institución hemos encontrado:
1. El tiempo desde el inicio de los síntomas hasta el diagnóstico es muy prolongado:
29.2 semanas, 35.4 semanas en total hasta la realización de la cirugía. (8) El4 Capítulo 1
desconocimiento de que el cáncer de tiroides también afecta a la población pediátrica,
la falta de claridad en el abordaje de la patología, los bajos recursos y el acceso al
sistema de salud son factores que podrían explicar el tiempo prolongado. (9) (10)
2. Casi la totalidad de los niños presentan metástasis ganglionar cervical al momento
del diagnóstico, requiriendo un tratamiento quirúrgico amplio. (2)
3. Hay una alta tasa de pérdida de pacientes en el seguimiento postoperatorio, lo cual
dificulta completar el tratamiento en los casos en que se requiere yodo terapia,
condición que consideramos nefasta dado que el pronóstico de los pacientes de riesgo
intermedio y alto depende del tratamiento postoperatorio.
Estas condiciones afectan el pronóstico de los pacientes cáncer de tiroides. En ausencia
de un consenso institucional en el manejo de esta entidad nos proponemos plantear
recomendaciones basadas en la evidencia y validadas por consenso de expertos que
facilite el diagnóstico oportuno, disminuya el tiempo hasta la cirugía y garantice el
tratamiento apropiado de estos pacientes.
1.2 Objetivos
1.2.1 General
Elaborar y validar recomendaciones basadas en la evidencia para el tratamiento del
cáncer de tiroides en la población pediátrica mediante un consenso multidisciplinario de
expertos para mejorar la práctica clínica en el Hospital de la Misericordia.
1.2.2 Específicos
• Establecer los aspectos clínicos cardinales en el tratamiento del cáncer de
tiroides en niños.
• Realizar una búsqueda sistemática de la literatura y seleccionar la mejor
evidencia disponible acerca del manejo del cáncer de tiroides en niñosCapítulo 1 5
• Emitir recomendaciones siguiendo la metodología grade.
• Validar las recomendaciones mediante consenso de expertos interno y externo.
• Redactar el consenso acerca del manejo del cáncer de tiroides en niños para
HOMI.
• Socializar el consenso con el personal médico de las áreas implicadas en el
tratamiento de pacientes de cáncer de tiroides en HOMI, previo aval del comité
científico institucional.Capítulo 2: Marco teórico 6
2. Capítulo 2: Marco teórico
2.1 Generalidades
El carcinoma de tiroides en una entidad poco frecuente en niños, no obstante, es la
neoplasia endocrina más común en pediatría y corresponde al 7% de los tumores de
cabeza y cuello. (5) (11) En comparación con la población adulta, el carcinoma diferenciado
de tiroides, que incluye la variante papilar (93%) y folicular, tiene un comportamiento más
agresivo y las tasas de recurrencia son mayores. (5-11)
En estadísticas de Estados Unidos la incidencia es de 0.2-3 casos por millón de niños por
año, pero la frecuencia aumenta con la edad siendo 10 veces mayor en adolescentes
(1/75.000). (5) (11) Después de la pubertad, las niñas tienen 4 veces más riesgo de
presentar cáncer de tiroides que los niños. (5-11) En Colombia la prevalencia estimada en
cifras del Instituto Nacional de Cancerología en adultos para el 2012 fue de 1682 casos en
mujeres y de 207 casos en hombres (4) En estadísticas de la ciudad de Cali, Colombia, la
tasa de mortalidad e incidencia del subtipo papilar de cáncer de tiroides han incrementado,
especialmente en mujeres. (9) A nivel nacional, en la población pediátrica en el año 2011
se registraron 31 casos de mortalidad infantil por cáncer de tiroides y otras glándulas
endocrinas (6,10) No hay datos nacionales específicos con respecto a incidencia y
prevalencia con respecto a cáncer de tiroides en pediatría. (4)
En pediatría, la presentación más frecuente es el nódulo tiroideo, pero puede presentarse
con adenopatía cervical o como hallazgo incidental. (14) El CDT tiende a ser multifocal
(40%) y se presenta en estadios más avanzados con compromiso ganglionar entre el 40-
90% de los casos (20-50% en adultos) y con mayor prevalencia de metástasis a distancia
(20-30% vs 2%). (5) (11) Por otra parte, la incidencia de recurrencia y enfermedad
persistente es del 11-48%, cifra difícil de medir debido a la falta de estandarización en elCapítulo 2: Marco teórico 7
tratamiento, relativo largo tiempo hasta la recurrencia y el hecho de que los adolescentes
son una población móvil en la atención médica. (1)
El principal factor de riesgo es la exposición a radiación ionizante, ya sea terapéutica,
diagnóstica o ambiental, mayor a menor edad de exposición. (10) (15) Es importante tener
en cuenta que el CDT es la neoplasia secundaria más común en pacientes que recibieron
tratamiento para linfoma y la tercera en sobrevivientes de leucemia. (11) Otros factores de
riesgo son historia familiar, deficiencia de yodo, enfermedad tiroidea autoinmune, bocio y
síndromes genéticos. (1)(5) Sin embargo, en la mayoría de los casos de CDT no se
identifica un factor de riesgo específico. (11)
A pesar del comportamiento agresivo, la tasa de sobrevida es de 90- 99% a 30 años. (11)
Esto se debe a que la mayoría de los tumores son bien diferenciados, las metástasis
pulmonares pueden mantenerse estables por largo tiempo y adecuada respuesta a manejo
con yodoterapia. (11)
2.2 El nódulo tiroideo
La presentación más frecuente es la presencia de un nódulo tiroideo. (5) (14) En niños la
tasa de malignidad de un nódulo tiroideo es de 26% en comparación con la población
adulta (5-10%). (11-13)
El estudio del nódulo tiroideo incluye la medición de hormona estimulante de tiroides, T4
libre y la realización de una ultrasonografía (US) de cuello y tiroides. (1) (11) Si la TSH está
suprimida, una gammagrafía es útil para identificar un nódulo hiperfuncionante cuyo
tratamiento sería la resección quirúrgica. (11-13)
Las características ecográficas que sugieren malignidad son el tamaño, hipoecogenicidad,
márgenes invasivos, incremento en la vascularización, microcalcificaciones y ganglios
linfáticos con morfología anormal. (1) (11) (12) A este respecto, existen varias escalas de
riesgo en adultos, la más conocida TIRADS (Thyroid Imaging Reporting and Data System),
que permiten seleccionar los nódulos tiroideos que requieren estudio con biopsia por
aspiración con aguja fina (BACAF) de acuerdo con sus características ecográficas, sin
embargo, esta escala no ha sido completamente validada en pediatría (1)Capítulo 2: Marco teórico 8
En población pediátrica el BACAF tiene una sensibilidad del 70-100% y una especificidad
del 80-95%, con las tasas más altas cuando se realiza con guía ecográfica, por lo que es
el estudio de tamizaje de elección en nódulos tiroideos. (1)(12) En niños se debe realizar
BACAF guiada por ecografía en nódulos no sólo basados en el tamaño sino en
características como: vascularización, presencia de calcificaciones, componente sólido,
nódulos peri capsulares y según el contexto clínico. (1) (11-16) Los resultados se clasifican
por el sistema Bethesda (extrapolado de población adulta) que establece categorías según
los hallazgos citopatológicos. (1) (11-13) Para las categorías I (inadecuada o no
diagnóstica) y II (benigna) se recomienda repetir US o BACAF en 6-12 meses y US en 3-
6 meses respectivamente. (12) Otras indicaciones para considerar la realización de
hemitiroidectomía en citología benigna son síntomas compresivos, motivos estéticos,
preferencia del paciente o padres, nódulos mayores de 4 cm, lesiones que han presentado
crecimiento significativo o sospecha de malignidad. (12)
Para las categorías III (atipia de significado indeterminado) o IV (sospechoso de neoplasia
folicular) se recomienda realizar hemitiroidectomía y de acuerdo con la patología definitiva
definir necesidad de reintervención para completar la tiroidectomía. (12) Las categorías V
y VI tiene indicación de tiroidectomía total. (12) (16) Sin embargo, esta clasificación está
limitada dado que se ha descrito un mayor riesgo de falsos negativos en nódulos mayores
de 4 cm y un riesgo incrementado de malignidad para cada categoría Bethesda en la
población pediátrica en comparación con adultos. (13) Lo anterior es principalmente
importante en las categorías “grises”, en donde se ha reportado un riesgo de malignidad
del 28% vs 5-15% para la categoría III Bethesda y de 58% vs 15-30% para categoría IV
Bethesda. (11-13)
2.3 Nódulos Bethesda III y IV
El manejo quirúrgico óptimo de pacientes en estas categorías es controversial por las
razones expuestas en el apartado anterior. (1)
Dado el mayor riesgo de malignidad en comparación con los adultos, se ha reportado que
los pacientes con nódulos tiroideos se remiten a cirugía con mayor frecuencia. (15) Sin
embargo, los datos muestran una incidencia de cáncer de tiroides confirmado posterior aCapítulo 2: Marco teórico 9
la cirugía (tiroidectomía total o hemitiroidectomía) del 26% en niños, mucho menor en
comparación con adultos (43%). (15) Adicionalmente, la tasa de complicaciones
postoperatorias es más alta en niños, relacionado, por algunos autores, con bajos
porcentajes de pacientes manejados en centros de referencia. (15)
Por otra parte, se ha reportado mayor tasa de recurrencia y requerimiento de reintervención
en los pacientes llevados a hemitiroidectomía en comparación con tiroidectomía total.
(1)(15) (17)
Con el objetivo de optimizar el tratamiento de los nódulos tiroideos de riesgo intermedio se
ha planteado en los últimos años la utilización de estudios complementarios, entre éstos
la elastografía y estudios moleculares. (1) (16)
La elastografía es una técnica ultrasonográfica desarrollada en 1991 que evalúa la rigidez
de un tejido y dado la localización superficial de la glándula tiroides es uno de los órganos
cuya valoración es posible mediante esta técnica. (18) Las lesiones malignas tienden a ser
más rígidas que los tejidos circundantes benignos. (18-20) Hay dos métodos para evaluar
la rigidez en el nódulo tiroideo cuando se aplica una fuerza sobre el tejido: la deformación
paralela a la dirección de la fuerza (“strain”) mediante compresión manual o el segundo es
mediante tecnología patentada, se propaga una onda que viaja perpendicular a la dirección
convencional de las ondas ultrasonográficas (“shear”), esta onda se sigue, se mide y se le
adjudica un valor numérico de velocidad. (18) Varios estudios en adultos han evaluado la
utilidad diagnóstica de la elastografía. (18-20) Los resultados son variables, pero se ha
reportado que la elastografía tiene mayor sensibilidad (92-97.3%) y especificidad (90-
91.7%) en comparación con otras características ultrasonográficas convencionales para la
detección de nódulos tiroideos malignos, con un valor predictivo positivo (VPP) de 26.75%
y valor predictivo negativo (VPN) de 96.34%. (18-21) Adicionalmente se ha evaluado su
utilidad complementaria con la ultrasonografía convencional, identificando que en conjunto
hay una mayor especificidad y valor predictivo negativo. (22) Por lo anterior esta técnica
debería ser considerada para mejorar la caracterización de nódulos tiroideos
indeterminados. (22) (23) Como ventajas la elastografía es una técnica objetiva y
reproducible, sin embargo para esta patología en particular también se han descrito
algunas limitaciones: 1) algunos tumores benignos con componente fibroso pueden
también mostrar características rígidas (falso positivo), 2) los carcinomas foliculares
pueden presentar características blandas y ser falsamente clasificados como benignos enCapítulo 2: Marco teórico 10
la elastografía y 3) la presencia de áreas quísticas puede limitar una adecuada valoración
dado que actúan como artefacto. (19) (22)
En cuanto al perfil molecular, la presencia de una mutación o fusión en un oncogen se
correlaciona fuertemente con malignidad y es infrecuente en la enfermedad tiroidea
benigna. (24-26) El carcinoma diferenciado de tiroides, tanto en adultos como en niños se
relaciona con la activación constitutiva de las vías de señalización PI3K/AKT y MAPK, sin
embargo, la prevalencia de mutaciones de oncogenes asociada es diferente. (24-26) Las
alteraciones más comunes en el cáncer diferenciado de tiroides pediátrico son fusiones
(50%) en RET, específicamente RET/PTC1 y RET/PTC3) y NTRK1. (25)(26) El resto de
las alteraciones son mutaciones somáticas puntuales (30%) en genes BRAF y RAS, y en
menor frecuencia PAX8/ PPARG. (24) En adultos las mutaciones más frecuentes se
producen en BRAF y corresponden del 40-50% de las alteraciones moleculares. (26)
En el cáncer de tiroides hay una relación entre el genotipo oncogénico y el fenotipo
histopatológico. (24) Las alteraciones en RET se asocian con mayor frecuencia a PTC
invasivo (variantes folicular y esclerosante difusa) y BRAFV600E es la anomalía más
común de la variante clásica. (25) Adicionalmente, los tumores con presencia de fusiones
en RET se correlacionaron con metástasis ganglionar cervical y a distancia. (25) (27)
En adultos existen paneles disponibles comercialmente para predecir la malignidad en
nódulos tiroideos de citología indeterminada. (26) A pesar de que estos paneles no han
sido ampliamente estudiados en población pediátrica, uno de los estudios realizados en
población 98% de especificidad y un valor predictivo positivo de 97% [IC 84–100%], con lo
cual se considera que el estudio molecular puede orientar el manejo quirúrgico de los
pacientes con nódulos tiroideos indeterminados. (26) La presencia de un análisis de
oncogenes positivo incrementaría la probabilidad de malignidad en nódulos de citología
indeterminada indicando la realización de tiroidectomía total y evitaría la realización de una
segunda cirugía en este grupo de pacientes. (26) (28)Capítulo 2: Marco teórico 11
2.4 Extensión locoregional
El tratamiento del CPT (categoría V y VI Bethesda) es la tiroidectomía total, seguido de
estadificación postoperatoria con la que se evalúa el riesgo y en concordancia se indica el
esquema de manejo con yodo radioactivo (I131). (11) (12) (15) (25)
Dado que la tasa de supervivencia global es mayor del 98%, la meta real en el manejo del
cáncer diferenciado de tiroides pediátrico es reducir la morbilidad en el ámbito de
complicaciones médicas y quirúrgicas sin incrementar el riesgo de enfermedad persistente
o recurrente. (29)
El CPT se presenta con compromiso de los ganglios linfáticos entre el 40 – 80%, según lo
reportado en la literatura. (5) Adicionalmente, la sobrevida libre de enfermedad se
correlaciona con enfermedad persistente o recurrente locoregional, por lo que la
realización de un vaciamiento ganglionar apropiado es fundamental en la primera cirugía.
(12)
La evaluación con ultrasonografía preoperatoria es fundamental para identificar ganglios
sospechosos de malignidad y planear el manejo quirúrgico con el objetivo de disminuir la
recurrencia y prevenir reintervención. (12) La tomografía axial computarizada y la
resonancia magnética deben considerarse cuando hay masas tiroideas grandes y fijas,
parálisis de cuerdas vocales o adenopatías de tamaño considerable para el planeamiento
quirúrgico. (12)
La guía de la Asociación Americana de Tiroides 2015 recomienda la realización de
vaciamiento central (compartimiento VI) cuando hay evidencia clínica de invasión
extratiroidea macroscópica, metástasis locoregional en la estadificación preoperatoria o en
hallazgos intraoperatorios y en ausencia de las anteriores teniendo en cuenta la focalidad,
el tamaño del tumor y la experiencia del cirujano. (12) Con respecto al vaciamiento
ganglionar lateral (III, IV, V), recomienda la confirmación citológica (BACAF) previa a la
cirugía y medición de tiroglobulina en el aspirado si el diagnóstico citológico es ambiguo;
no recomienda realizarlo profilácticamente. (11) (12)
No obstante, la extensión apropiada del vaciamiento ganglionar en cáncer de tiroides es
controversial. (5) (11) (29)Capítulo 2: Marco teórico 12
Las consideraciones que hacen del vaciamiento ganglionar un punto de discusión son la
alta tasa de compromiso ganglionar (90%), la baja capacidad de la ultrasonografía para
detección de compromiso ganglionar preoperatorio (50%), la frecuente recurrencia en los
ganglios linfáticos de la región laringotraqueal y el riesgo de metástasis a distancia y
mortalidad proporcional a la extensión de enfermedad recurrente a nivel ganglionar, la
mayor complejidad y riesgo de complicaciones relacionadas con la reintervención. (11) En
pediatría se ha reportado que la edad (< 12 años) y la resección ganglionar cervical son
características que predicen de forma independiente enfermedad persistente (OR=7.05 y
3.18 respectivamente, p < 0.5). (30)
Otra limitante a este respecto es que no hay actualmente una recomendación
estandarizada sobre el número de ganglios linfáticos que deben ser evaluados para guiar
con certeza la ausencia de compromiso en cáncer de tiroides, por lo que se requieren
estudios que diluciden el punto de corte adecuado de resección de ganglios linfáticos en
CPT pediátrico. (30)
Por otro lado, la realización de vaciamientos de rutina implica mayor riesgo de
complicaciones en comparación con la tiroidectomía total únicamente: lesión del nervio
laríngeo recurrente (0-40%) y de las glándulas paratiroides (0-32%), sangrado e infección.
(11)
Por lo anterior en los últimos años se han realizado estudios con el objetivo de identificar
factores predictores de enfermedad regional. (31) La extensión extratiroidea microscópica
identificada en la ultrasonografía preoperatoria predice un mayor riesgo de compromiso
ganglionar central, incluso de forma más precisa que el tamaño del tumor, pero se
requieren más estudios que evalúen la utilidad clínica de este y otros hallazgos en la
estratificación de pacientes para realización de vaciamiento central y lateral profiláctico.
(31)Capítulo 3: Metodología 13
3. Capítulo 3: Metodología
Se redactó un protocolo que fue presentado al comité de ética de la Fundación Hospital
Pediátrico la Misericordia, el cual fue aprobado mediante acta 293-20R del 31 de Agosto
del 2020. Se conformó un grupo desarrollador compuesto por: Paula Castro (líder clínico),
Álvaro Burgos y Claudia López (asesores metodológicos), Fernando Fierro (cirujano
pediatra), Carolina Rojas (endocrinóloga pediatra), Natalia Olaya (patóloga pediatra) y
Diana Plazas (oncóloga pediatra).
Posterior a establecer el alcance del consenso, se plantearon tres preguntas siguiendo la
estrategia PICO y se tuvo en cuenta los desenlaces críticos a considerar al momento de la
toma de decisiones clínicas (Tabla 1). (20) Todos los integrantes del grupo desarrollador
por consenso validaron las preguntas. Adicionalmente se calificó la importancia de cada
desenlace.
Tabla 1. Preguntas de investigación
Pregunta Población Intervención Comparador Desenlace
1 Pacientes menores de 18 Ultrasonografía Cáncer de
años con nódulo tiroideo (TIRADS) tiroides
Histopatología
Biopsia por Progresión
aspiración con Cáncer
aguja fina
2 Pacientes menores de 18 Elastografía Cáncer de
años con nódulo tiroideo Detección de Histopatología tiroides
Bethesda III-IV genes de alto Reintervención
riesgo Eventos adversos
CostoCapítulo 3: Metodología 14
Tabla 1. Continuación
Pregunta Población Intervención Comparador Desenlace
Pacientes Vaciamiento Progresión
3 menores de 18 ganglionar Histopatología Reintervención
años con nódulo central Eventos
tiroideo Vaciamiento adversos
Bethesda V-VI y ganglionar lateral
adenopatías Costo
cervicales que
serán llevados a
cirugía
-
Subpoblaciones:
a) Adenopatías
en estaciones
cervicales
centrales
b) Adenopatías
en estaciones
cervicales
laterales
Estrategia de búsqueda
Para cada pregunta se realizó una búsqueda en EMBASE y OVID. La estrategia de
búsqueda fue dirigida por uno de los asesores metodológicos (Álvaro Burgos). Los
términos de búsqueda completos y los resultados para cada búsqueda se detallan en el
anexo 1. Se incluyeron guías de práctica clínica, revisiones sistemáticas y estudios
primarios y secundarios realizados en población pediátrica. Se revisaron las referencias
bibliográficas y literatura gris en búsqueda de artículos relevantes.
Selección y resumen de evidencia
Dos integrantes del grupo desarrollador, por cada pregunta, revisaron de forma
independiente y en simultáneo los artículos por título y resumen, posteriormente por textoCapítulo 3: Metodología 15
completo. Se incluyeron artículos que cumplieran con los siguientes criterios: 1) estudios
acerca de cáncer diferenciado de tiroides en niños (menores de 18 años), 2) estudios
escritos en español o inglés, 3) estudios publicados a partir del año 2000. Los artículos en
conflicto fueron resueltos por consenso de los dos revisores. Se dio prioridad a los estudios
secundarios que respondieran la pregunta PICO y en caso de no responder la pregunta se
recurrió a los estudios primarios. Se excluyeron los artículos que cumplían alguno de los
siguientes criterios: 1. Inclusión de población adulta sin distinción de la población
pediátrica, 2. Inclusión de población expuesta a radiación en conjunto con población no
expuesta, 3. artículos de revisión, 4. estudios disponibles únicamente en forma de
suplemento.
El líder clínico extrajo la información de los estudios seleccionados y un segundo revisor
perteneciente al grupo desarrollador comprobó la exactitud de la información extraída a
partir de la cual se construyeron tablas de evidencia. (21)
Calificación de la calidad de evidencia
Se calificó la calidad de la evidencia teniendo en cuenta los desenlaces. Se utilizaron
escalas según el tipo de estudio: AGREE II para guías de práctica clínica, AMSTAR 2 para
revisiones sistemáticas y metaanálisis, Newcastle Ottawa para estudios observacionales
analíticos y STROBE para estudios observacionales descriptivos.
Planteamiento de recomendaciones y validación interna
El líder clínico y uno de los asesores metodológicos (Claudia López) redactaron las
recomendaciones con nivel de evidencia y grado de recomendación según la metodología
GRADE. (32) Todas las recomendaciones fueron socializadas y validadas en consenso
por los integrantes del grupo desarrollador. Posteriormente se seleccionaron 9 expertos de
las siguientes especialidades: pediatría, radiología pediátrica, cirugía pediátrica, patología
pediátrica, oncología y endocrinología pediátrica para conformar el grupo multidisciplinario
teniendo en cuenta la formación académica y experiencia en el manejo de la condición.Capítulo 3: Metodología 16
Se envió un cuestionario virtual para recoger la votación (Figura 1). Se aprobaron las
recomendaciones que alcanzaron una mediana de votación mayor a 4.
Figura 1. Escala de votación
1 2 3 4 5
Completamente En desacuerdo Ni en desacuerdo De acuerdo Completamente
en desacuerdo ni acuerdo de acuerdo
Validación externa
Se contactaron 9 expertos externos en el área. Las recomendaciones validadas en el
consenso interno se enviaron a cada experto y se solicitó calificarlas de acuerdo con la
escala de votación (Figura 1) en un plazo de 2 semanas.
Se revisaron las sugerencias y se aprobaron las recomendaciones que contaron con una
mediana de votación mayor a 4.4. Capítulo 4: Resultados
Estrategia de búsqueda
El resumen de la selección de los artículos para las tres preguntas PICO se esquematiza
en las figuras 1-3.
Figura 2. Diagrama PRISMA pregunta PICO 1
Artículos identificados Artículos identificados
mediante búsqueda en mediante revisión de
bases de datos bibliografía
n=25 n=1
Excluidos por título y resumen
n= 19
Artículos completos evaluados
n=7
Estudios excluidos: n= 4
3 revisión de literatura
1 población adulta
Estudios incluidos
n=3Capítulo 4: Resultados 18
Figura 3. Diagrama PRISMA pregunta PICO 2
Artículos identificados Artículos identificados
mediante búsqueda en mediante revisión de
bases de datos bibliografía
n=1252 n=0
Excluidos por título y
resumen
Artículos completos
evaluados
n=25
Estudios excluidos: n= 21
13 población mixta
3 diseño del estudio
5 únicamente suplemento disponible
Estudios incluidos
n= 4
Figura 4. Diagrama PRISMA pregunta PICO 3
Artículos identificados Artículos identificados
mediante búsqueda en mediante revisión de
bases de datos bibliografía
n= 716 n=0
Excluidos por título y
resumen
Artículos completos evaluados
n=17
Estudios excluidos: n= 13
3 desenlace erróneo
4 únicamente suplemento
disponible
4 población incorrecta
Estudios incluidos
n= 4Capítulo 4: Resultados 19
Resumen y calificación de la calidad de la evidencia
Para la primera pregunta se incluyeron tres estudios. Dos estudios evaluaron el
rendimiento diagnóstico de la ultrasonografía y el otro el rendimiento de la aspiración con
aguja fina (ACAF).
En cuanto a la evaluación del sesgo, los protocolos de búsqueda fueron adecuadamente
reportados, se seleccionaron los artículos por título, resumen y texto completo,
posteriormente se extrajeron los datos, ambos de forma independiente, se justificó la
exclusión de los artículos, se reportaron los detalles de los artículos incluidos, se evaluó el
riesgo de sesgo, heterogeneidad, se reportó la financiación y el conflicto de intereses. A
pesar de la utilidad de la herramienta AMSTAR 2, los estudios incluidos fueron
observacionales por lo que a pesar de una metodología apropiada la calificación AMSTAR
fue baja. Consideramos que la evaluación no es aplicable dado que no se incluyeron
ensayos clínicos.
Con respecto al estudio de ACAF, el estudio cumplió con las características previamente
mencionadas sin embargo al ser un metaanálisis en el que se incluyen series de casos el
método de análisis fue por medio de una gráfica de área bajo la curva, con una confianza
del 95% para estimación de especificidad y sensibilidad. Por el tipo de estudios incluidos
la evaluación del sesgo con la herramienta AMSTAR 2 fue baja sin embargo consideramos
que la metodología fue adecuada.
La evaluación de la certeza de la evidencia se realizó analizando cada uno de los dominios
propuestos por GRADE. Se construyeron tablas de evidencia utilizando la herramienta
GRADEpro, las cuales se encuentran consignadas en el Anexo 2. (33)
Para la segunda y tercera preguntas no se encontraron estudios secundarios por lo que se
realizó la revisión y selección de los artículos que respondieran la pregunta a partir de
estudios primarios. Los estudios seleccionados se describen en el anexo 3.
Con respecto a la pregunta PICO 2, los cuatro estudios seleccionados fueron serie de
casos descriptivos por lo que se recurrió a la guía STROBE. (Anexo 4)Capítulo 4: Resultados 20
Los estudios tienen limitaciones por su diseño, imprecisión por el bajo número de eventos
y ausencia de comparación por desenlace, por lo que se calificaron como de baja calidad.
Con relación a la pregunta PICO 3, el diseño de tres de los artículos seleccionados fue
serie de casos y uno casos y controles anidado en cohorte. Los tres primeros se valoraron
de acuerdo con la guía STROBE (Anexo 5). Considerando las limitaciones de estos
estudios se calificaron como de baja calidad.
El artículo 4 (Kim et al, 2017) se evaluó utilizando la escala de Newcastle Ottawa. La
definición de caso fue adecuada, los casos fueron representativos y se utilizaron controles
de la comunidad. Se confirmó la presencia exposición (metástasis ganglionar) y se utilizó
el mismo método para identificar casos y controles. Considerando la limitación de un
estudio observacional, pero con una metodología apropiada, se calificó como calidad
moderada.
Planteamiento de recomendaciones
Pregunta clínica 1.
¿Debería utilizarse ecografía o aspiración con aguja fina en pacientes pediátricos con
nódulo tiroideo para diagnosticar cáncer de tiroides?
Jerarquía de desenlaces
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Eventos Cáncer
adversos
Para efectos de responder esta pregunta se realizó una subdivisión en dos preguntas.
Subpregunta 1. En pacientes con nódulo tiroideo ¿cuál es la utilidad de la ecografía en el
diagnóstico de cáncer de tiroides?Capítulo 4: Resultados 21
En la evaluación de la precisión de la ultrasonografía para detección de cáncer de tiroides
en niños, la presencia de calcificaciones y adenopatías cervicales mostraron tener la mayor
razón de probabilidad de malignidad (OR 4.46 Y 4.96 respectivamente) en tanto que las
demás características también asociadas a cáncer como: márgenes irregulares, hipo
ecogenicidad e incremento del flujo vascular no mostraron ser altamente predictivas. (34)
La presencia de un nódulo quístico fue el hallazgo con mejor razón de probabilidad para
etiología benigna (OR 1.96). (34) Otro de los estudios evaluó la aplicación de las escalas
de adultos (ACR-TIRADS y ATA) en niños, el rendimiento fue moderado (ACR-TIRADS S
57%, E 97%; ATA S 76%, E 66%), con alta heterogeneidad entre los estudios y los autores
concluyeron la necesidad de incluir el contexto clínico en la decisión de la toma de biopsia.
(35) Ninguno de los estudios reportó en su evaluación la presencia de eventos adversos
como desenlace.
Recomendaciones.
1.En la evaluación del nódulo tiroideo se recomienda la Nivel de evidencia II
búsqueda de características ecográficas como
Grado de recomendación B
calcificaciones internas y adenopatías cervicales dado que
éstas se asocian con malignidad
2.No hay evidencia suficiente para recomendar la
aplicación de escalas como ACR-TIRADS y ATA en la
evaluación de nódulos tiroideos en niños.
Subpregunta 2. En pacientes con nódulo tiroideo ¿cuál es la utilidad de la aspiración con
aguja fina en el diagnóstico de cáncer de tiroides?
Aunque hay poca evidencia disponible, la biopsia por aspiración con aguja fina guiado por
ecografía es una prueba sensible (94%), específica (81%), con alto valor predictivo
negativo (98.2%) en la evaluación de malignidad del nódulo tiroideo y por ende útil en la
exclusión de malignidad. Ningún estudio evaluó la presencia de eventos adversos como
desenlace. (36)
Recomendación.Capítulo 4: Resultados 22
3.Se recomienda el estudio de aspiración Nivel de evidencia II
con aguja fina (ACAF) guiado por ecografía
Grado de recomendación A
para evaluar la presencia de malignidad en
los nódulos tiroideos con características
clínicas o ecográficas sospechosas.
Pregunta clínica 2.
¿Debería utilizarse perfil molecular y la elastografía en pacientes pediátricos con nódulo
tiroideo Bethesda III-IV para diagnosticar cáncer de tiroides?
Jerarquía de desenlaces
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Costo Eventos Reintervención Cáncer
adversos
La elastografía aporta datos en relación con la etiología benigna (elasticidad) o malignidad
(rigidez) de los nódulos tiroideos, sin embargo, encontramos tiene limitantes: por una parte,
no se ha establecido el punto de corte óptimo (índice de rigidez) para diferenciar los
nódulos benignos de los malignos y por otra algunas neoplasias (carcinoma folicular)
pueden mostrar características benignas. Los estudios disponibles hasta el momento no
aportan la evidencia suficiente para determinar la precisión de este estudio en la evaluación
de malignidad de nódulos tiroideos en niños. (37) (38)
En cuanto al perfil molecular la presencia de mutaciones genéticas (mayor medida
RET/PTC en comparación con BRAF) se correlacionó con malignidad en todos los casos
reportados, sin embargo, no todos los casos de cáncer de tiroides mostraron alteración del
perfil molecular. Hasta el momento no hay estudios que evalúen la utilidad de paneles
moleculares en esta población. (26) (39)
Ningún estudio incluyó como desenlace reintervención, eventos adversos ni costo.Capítulo 4: Resultados 23
Recomendación.
4.No hay evidencia suficiente para la Nivel de evidencia IV
realización de rutina de elastografía o
Grado de recomendación C
estudios moleculares en nódulos tiroideos
Bethesda III-IV en población pediátrica.
Pregunta clínica 3.
¿Debería realizarse linfadenectomía central vs lateral en pacientes pediátricos con nódulo
tiroideo Bethesda V-VI?
Jerarquía de desenlaces
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Costo Eventos Reintervención Sobrevida Progresión
adversos libre de
enfermedad
La evidencia a este respecto fue limitada dado la presencia únicamente de estudios
primarios observacionales. La ultrasonografía tiene una sensibilidad moderada en la
detección de metástasis ganglionar cervical (lateral 70%, central 60%) por lo que se busca
identificar predictores de compromiso ganglionar. (40) (41)
En general, los factores de riesgo relacionados con extensión ganglionar fueron
principalmente tamaño del tumor (2.1–4 cm: OR 3.37, IC 95% 2.03–5.60, p<0.001),
multifocalidad (OR 1.94, IC 95% 1.33–2.84, p <0.001) y extensión
extracapsular/extratiroidea (OR 7.28 8, IC 95% 4.07–13.01, p<0.001) – factores de riesgoCapítulo 4: Resultados 24
independientes- y otros como: variante esclerosante difusa y de célula alta, presencia de
mutaciones genéticas, invasión linfática y márgenes positivos, con menor fuerza de
asociación. (40 -42)
También, uno de los estudios describió predictores de compromiso ganglionar según
compartimiento. La metástasis en compartimiento central se asoció a multifocalidad,
invasión vascular, infiltración de la cápsula tiroidea, extensión mínima extratiroidea,
variable esclerosante difusa de carcinoma papilar de tiroides (CPT) y metástasis en el
compartimiento lateral. Los pacientes con metástasis en el compartimiento lateral con
mayor frecuencia presentaron infiltración de la cápsula tiroidea, extensión extratiroidea
masiva, metástasis a distancia, CPT sin otra especificación y metástasis en el
compartimiento central. (41)
La sensibilidad de la ecografía en la detección de multifocalidad, extensión extratiroidea
mínima y masiva fue de 59.2%, 78.5% y 80.1% respectivamente. (41)
La presencia de metástasis en el compartimiento central incrementa el riesgo de
recurrencia (3.99 veces) y persistencia de cáncer papilar de tiroides, adicionalmente la
ausencia de multifocalidad y de metástasis en este compartimiento son factores asociados
significativamente con sobrevida libre de enfermedad. (41)
La presencia de metástasis en el compartimiento lateral no fue un factor predictivo de
persistencia o recurrencia, sin embargo, uno de los estudios mostró que el nivel más
frecuentemente comprometido (89%) fue el II, seguido de los niveles III, IV y VB. Por lo
anterior en pacientes con compromiso ganglionar lateral deben considerarse resección
incluyendo niveles IIA, IIB, III, IV y VB. (42)
Los estudios no recomiendan el vaciamiento profiláctico y sugieren la realización de
vaciamiento terapéutico únicamente en pacientes con evidencia preoperatoria de
metástasis cervical central o lateral y en pacientes con predictores preoperatorios, la
evaluación pre e intraoperatoria de los compartimientos central y laterales para identificar
ganglios comprometidos. (40) (41)
Con respecto a los eventos adversos, se reportó hipocalcemia en pacientes llevados a
vaciamiento ganglionar pero no se estableció correlación con los tipos de linfadenectomía,
la muestra fue reducida. No se encontró diferencia entre pacientes llevados a vaciamientoCapítulo 4: Resultados 25
central y no vaciamiento para la incidencia de lesión de nervio laríngeo recurrente, los
autores lo atribuyeron al uso de monitorización intraoperatoria y disección cuidadosa. Por
otra parte, solo un estudio comparó los diferentes tipos de intervención, aunque la muestra
fue pequeña, todos los pacientes que requirieron reintervención antes de 4 meses habían
recibido resección de ganglios palpables o hemitiroidectomía. (43)
Recomendaciones.
5.Se recomienda la evaluación por ultrasonografía del cuello
central y lateral para valorar el compromiso ganglionar en nódulos
tiroideos Bethesda V-VI.
6.Se recomienda buscar la presencia de predictores de
metástasis ganglionar como multifocalidad y extensión
extratiroidea mínima y masiva mediante ultrasonografía en
pacientes con nódulos tiroideos Bethesda V-VI
7.Dada la incidencia, el impacto de enfermedad en el
compartimiento central y el balance riesgo beneficio se
Nivel de evidencia
recomienda la exploración del compartimiento ganglionar central
III
con monitorización de nervio vago en todos los pacientes con
nódulos tiroideos Bethesda V-VI
Grado de
recomendación B
8.En pacientes con nódulos tiroideos Bethesda V-VI y predictores
de metástasis ganglionar se recomienda el estudio histológico o
evaluación intraoperatoria para definir el requerimiento de
vaciamiento ganglionar lateral.
9.No se recomienda el vaciamiento lateral profiláctico ni la
resección únicamente de ganglios palpables dado el balance
riesgo beneficio en el primer caso y el riesgo de persistencia y
recurrencia en el segundo caso.Capítulo 4: Resultados 26
Validación interna
El grupo de expertos institucional estuvo conformado por los doctores: Iván Molina y Ana
Fernanda Garcés (cirugía pediátrica), Juan David Lasprilla y Vladimir González
(endocrinología pediátrica), Esteban Patiño (patología), Luz Ángela Moreno (radiología),
Carlos Pardo (oncología pediátrica), Daniel Izquierdo (radiología intervencionista) y Olga
Rodríguez (pediatría). A continuación, se presentan las medianas de votación para cada
recomendación.
Tabla 2. Resultados de votación, validación interna
Recomendación Mediana (M)
1 5
2 4
3 5
4 4.3
5 5
6 4.4
7 4.8
8 4.4
9 4.6
Según lo establecido en el protocolo, se validaron todas las recomendaciones.
Validación externa
El grupo de expertos institucional estuvo conformado por los doctores: Galo Veintemilla y
Juan Pablo Luengas (cirugía pediátrica), Angela Duque, Mónica Hernández y Gina Rivera
(endocrinología pediátrica), Alfredo Romero (patología), Humberto Rivera (radiología),
Alejandro Vélez (oncología pediátrica) y Javier Godoy (pediatría).Capítulo 4: Resultados 27
A continuación, se resumen las medianas de votación para cada recomendación.
Tabla 2. Resultados de votación, validación interna
Recomendación Mediana (M)
1 4.7
2 3.7
3 4.9
4 4.2
5 4.8
6 4.9
7 4.4
8 4.3
9 4.4
De acuerdo con lo establecido en el protocolo, se validaron todas las recomendaciones
excepto la recomendación número 2.Capítulo 4: Resultados 285. Capítulo 5: Discusión
El cáncer diferenciado de tiroides tiene una baja incidencia en la población pediátrica, sin
embargo, es la neoplasia endocrina más común y su prevalencia se ha incrementado en
las últimas décadas a nivel mundial. (1-5) (11)
En los niños el cáncer de tiroides (CPT en su mayoría) tiene un comportamiento más
agresivo en comparación con la población adulta. (1-11) Los pacientes presentan mayor
compromiso local al momento del diagnóstico (40-90% Vs 20-50%), mayor frecuencia de
metástasis a distancia (20-30% Vs 2%), enfermedad multifocal (65%), bilateralidad (30%)
y mayores tasas de recurrencia (11-42%). No obstante, la sobrevida a largo plazo es alta.
(5-11) El objetivo en el manejo del cáncer diferenciado de tiroides pediátrico es realizar un
diagnóstico oportuno, tratamiento quirúrgico apropiado y reducir la morbilidad relacionada
con el tratamiento a largo plazo sin incrementar el riesgo de enfermedad persistente o
recurrente. (31)
En Colombia no hay estadísticas nacionales específicas correspondientes a la incidencia
y prevalencia de cáncer de tiroides en la población pediátrica. (3) (4) (8) En nuestra
institución hemos identificado un incremento en el número de casos de cáncer de tiroides,
tendencia similar a lo reportado a nivel mundial, y con preocupación hemos observado que
el tiempo desde el inicio de los síntomas hasta el tratamiento quirúrgico es muy largo. (8)
(11)
Las guías de la Asociación Americana de Tiroides (ATA) del año 2015 han sido calificadas
como las de mayor calidad de la evidencia, presentan recomendaciones relacionadas con
el enfoque del nódulo tiroideo, el tratamiento y seguimiento del cáncer papilar de tiroides.
(16) Sin embargo, consideramos que tiene algunas limitaciones como:
- Aspectos no completamente definidos: utilidad de las escalas como TIRADS en
población pediátrica; aplicación de estudios moleculares y elastografía en nódulos
tiroideos indeterminados, indicaciones y técnica sobre vaciamiento linfático.Capítulo 5: Discusión 30
- Aplicabilidad en nuestro medio dadas las características socioeconómicas y del
sistema de salud de nuestro país. (12) (16)
- Existencia de evidencia nueva publicada posterior al año 2015.
Por lo anterior decidimos realizar una revisión de la literatura que nos permitiera emitir
recomendaciones actualizadas en el manejo de esta patología.
En primer lugar, confirmamos que la ultrasonografía de tiroides es una herramienta útil en
el estudio del nódulo tiroideo y accesible en nuestro medio. (34) (35) La revisión y síntesis
de la evidencia nos permitió identificar algunas características con mayor precisión para el
diagnóstico de malignidad, pero la evidencia no fue suficientemente fuerte para soportar la
utilización de escalas como TIRADS en población pediátrica. El consenso recomienda la
búsqueda activa de estas características, no obstante, los expertos externos no validaron
la recomendación de excluir el uso rutinario de la escala TIRADS. (34) (35) Consideramos
que realizar un estudio institucional para identificar la concordancia y aplicabilidad de esta
escala en nuestra población podría ser útil para evaluar el rendimiento de esta escala. El
gold standard en el estudio del nódulo tiroideo continúa siendo la aspiración con aguja fina
guiada por ecografía, por lo que se recomienda su realización una vez se identifican
características ecográficas o clínicas de malignidad. (36)
Los nódulos tiroideos indeterminados (categorías Bethesda III y IV) corresponden al 40%
de los nódulos tiroideos estudiados mediante BACAF. (1-2) Teniendo en cuenta que estas
categorías tienen un mayor porcentaje de malignidad en comparación con la población
adulta pero que esto no necesariamente se relaciona con mayor incidencia de malignidad
posterior a la tiroidectomía, es necesario evaluar la utilidad de otras alternativas
diagnósticas que incrementen o disminuyan la probabilidad post test de BACAF y que
orienten hacia una conducta expectante vs la realización de tiroidectomía total. (16) En
nuestra búsqueda incluimos el estudio molecular y la elastografía con este fin. La
elastografía es una herramienta que permite diferenciar nódulos malignos de benignos con
la ventaja de ser no invasiva, no obstante, cuenta con limitaciones dado que algunas
características - apariencia quística, rigidez- podrían ser interpretadas como falsos
negativos y falsos positivos respectivamente. (19) (22) En cuanto al perfil molecular, la
presencia de mutaciones (RET, BRAF) se correlaciona en el 100% de los casos con cáncer
de tiroides, sin embargo, el 50% de los carcinomas diferenciados de tiroides muestran
alteración genética. (16) En nuestra revisión encontramos muy pocos estudios enCapítulo 5: Discusión 31
población pediátrica y con baja calidad de evidencia, por lo anterior y dado que no son
alternativas ampliamente difundidas en nuestro medio los expertos estuvieron de acuerdo
en no recomendar su utilización de rutina. (26) (37-39) Consideramos que, a futuro y a la
luz de nueva evidencia, estas herramientas podrían ser útiles para optimizar la detección
de malignidad.
El tratamiento del cáncer tiroideo en niños es la tiroidectomía total, sin embargo, teniendo
en cuenta que el 90% tienen compromiso ganglionar, que la ecografía identifica
enfermedad prequirúrgica en solo el 50% de los casos y que la sobrevida libre de
enfermedad se correlaciona con la presencia de enfermedad persistente o recurrente
locoregional, la realización de un vaciamiento ganglionar apropiado es fundamental como
parte del manejo quirúrgico de nuestros pacientes. (1-11) Con el objetivo de disminuir la
frecuencia de reintervención y las complicaciones relacionadas decidimos incluir este
aspecto en nuestro estudio. A este respecto, recomendamos la evaluación de rutina de los
ganglios cervicales mediante ultrasonografía (US) preoperatoria de todas las estaciones
ganglionares para identificar características ecográficas de malignidad. Adicionalmente,
considerando la sensibilidad moderada de la US para detección de metástasis ganglionar
en el compartimiento lateral (70%) y central (60%), el consenso estuvo de acuerdo en
recomendar la búsqueda activa de predictores de compromiso ganglionar tales como
multifocalidad (sensibilidad US cercana al 60%) y extensión extra tiroidea mínima
(sensibilidad US 78.5%) y masiva (sensibilidad US 80.1%) que permitan alertar al clínico
sobre la probabilidad de compromiso loco regional. (41) Esto podría asegurar una
evaluación preoperatoria más juiciosa con el objetivo de establecer un planeamiento
quirúrgico completo.
Respecto al vaciamiento central, la ATA 2015 recomienda linfadenectomía central en tres
casos: evidencia clínica o citológica de invasión extratiroidea macroscópica, metástasis
locoregional en estadificación preoperatoria o hallazgos intraoperatorios y profiláctica
teniendo en cuenta tamaño, focalidad del tumor y experiencia del cirujano. (12)(16)
Consideramos que el criterio de tamaño no es preciso pues se ha encontrado la presencia
de metástasis local en tumores menores de 1 cm. (12) La literatura revisada mostró que la
presencia de metástasis en el compartimiento central incrementa el riesgo de recurrencia
3.99 veces y la ausencia de compromiso de este compartimiento es un factor asociado
significativamente con sobrevida libre de enfermedad, con incidencias de compromiso deCapítulo 5: Discusión 32
la estación ganglionar VI (compartimento central) hasta del 100% de los casos. (41-42) El
consenso validó la recomendación de explorar el compartimiento ganglionar central con
monitorización de nervio vago en todos los pacientes con nódulos tiroideos Bethesda V-VI
teniendo en cuenta la incidencia, impacto del compromiso del compartimiento central y el
balance riesgo beneficio a favor con la utilización de la monitorización del nervio
intraoperatoria. (2) (14)
A pesar de la mayor frecuencia de metástasis al compartimiento central, no es despreciable
el compromiso de las estaciones ganglionares correspondientes al compartimiento lateral.
La ATA recomienda realizar linfadenectomía del compartimento lateral si hay confirmación
citológica de enfermedad metastásica. (12) Sin embargo en el patrón de metástasis local,
los niveles IIA, III y IV se encuentran afectados en el 79%, 89% y 84% de los casos. (42)
Adicionalmente como predictores de compromiso de este compartimiento se describen:
infiltración de la cápsula tiroidea, extensión extratiroidea masiva, metástasis a distancia,
CPT sin otra especificación y en sí misma la metástasis en el compartimiento central. (41)
Por lo anterior el grupo desarrollador se permitió emitir la recomendación de realizar
estudio histológico (ganglios indeterminados) o evaluación intraoperatoria (biopsia,
ecografía) para definir el requerimiento de vaciamiento ganglionar lateral en pacientes con
nódulos tiroideos Bethesda V-VI y predictores de metástasis ganglionar. Recomendación
que fue validada por consenso interno y externo. Es importante aclarar que esta
linfadenectomía lateral corresponde a un vaciamiento lateral modificado preservando la
vena yugular interna, músculo esternocleidomastoideo y nervio espinal accesorio. (14)
Finalmente, la evidencia y el consenso no recomienda el vaciamiento lateral profiláctico ni
la resección únicamente de ganglios palpables dado el balance riesgo beneficio en el
primer caso y el riesgo de persistencia y recurrencia en el segundo caso. (2) (14) (16) (43)
Como limitaciones consideramos la baja calidad de estudios incluidos dado que en su
mayoría fueron observaciones y en segundo lugar la heterogeneidad de estos. Dado el
incremento en la incidencia del cáncer de tiroides en la población pediátrica es posible que
se realicen cada vez más estudios que aporten más evidencia.Conclusiones 33
6. Conclusiones
Uno de cada cuatro niños con nódulo tiroideo tiene cáncer de tiroides. (1-2) A pesar de que
el manejo en general ha sido extrapolado del tratamiento de la misma patología en
población adulta, en la población pediátrica se trata en su mayoría de una enfermedad
avanzada, con características moleculares diferentes y mayor frecuencia de efectos a largo
plazo por la mayor expectativa de vida de la población en cuestión. (1-11) Por lo tanto, el
tratamiento óptimo del CPT en pediatría es complejo y requiere un abordaje
multidisciplinario. (2) (14) (16)
Este estudio nos permitió realizar una revisión actualizada de la evidencia disponible en
relación con los aspectos que consideramos críticos y controversiales en el manejo del
carcinoma de tiroides en población pediátrica. La mayoría de las recomendaciones fueron
validadas por consenso interno/institucional y externo/extrainstitucional, esperamos y
consideramos que pueden servir de guía para orientar el manejo de los pacientes en
nuestra institución, con el objetivo de brindar un tratamiento oportuno, llevar a cabo
resecciones apropiadas en la primera intervención, prevenir reintervención y favorecer
mayores tasas de sobrevida libre de enfermedad, sin olvidar la importancia del tratamiento
individualizado.
El desarrollo de una guía institucional y nacional es fundamental para optimizar el
diagnóstico, manejo y desenlaces, minimizando los efectos adversos a largo plazo, estas
recomendaciones pudieran ser el punto de partida para este fin.Anexo A: Estrategia de búsqueda 34
7. Anexo A: Estrategia de búsqueda
Medline OVID
1. exp Thyroid Neoplasms/ OR (Carcinoma, Papillary/ or Carcinoma, Medullary/ or
Carcinoma, Papillary, Follicular/ or Adenocarcinoma, Follicular/ or
Adenocarcinoma, Papillary/ or Adenocarcinoma/ or Carcinoma/) and Thyroid
Gland/ OR (thyroid adj5 nodule).ti,ab. OR (thyroid adj5 neoplasm).ti,ab. OR
(thyroid adj5 papillary).ti,ab. OR (thyroid adj5 follicular).ti,ab. OR (thyroid adj5
cyst).ti,ab. OR thyroid ajd5 carcinoma*.ti,ab. OR exp Goiter/ or Goiter.ti,ab.
2. (infan* or newborn* or new-born* or perinat* or neonat* or baby or baby* or babies
or toddler* or minors or minors* or boy or boys or boyfriend or boyhood or girl* or
kid or kids or child or child* or children* or schoolchild* or schoolchild or school
child or school child* or adolescen* or juvenil* or youth* or teen* or under*age* or
pubescen* or pediatrics or pediatric* or paediatric* or peadiatric* or school or
school* or prematur* or preterm*).ti,ab.
3. exp Review Literature as Topic/ OR (systematic adj (review$1 or overview$1)).tw.
OR Meta-Analysis/ OR metaanaly$.tw. OR meta analy$.tw. OR Meta-Analysis as
Topic/
4. (Radiation adj5 Ultrasound).ti,ab. OR (Scanning Systems adj5 Ultrasonic).ti,ab.
OR (Diagnostic adj5 Doppler).ti,ab. OR (Doppler adj5 Ultraso*).ti,ab. OR
(Diagnostic adj5 Ultrasound).ti,ab. OR (Imaging* adj5 Ultrasound).ti,ab. OR
(Imaging* adj5 Ultrasonography).ti,ab. OR Ultrasound.ti,ab. OR
Ultrasonography.ti,ab. OR exp Ultrasonography/
5. 1 AND 2 AND 4
n= 963
6. 5 AND 3
n= 5
7. exp Elasticity Imaging Techniques/ OR (arfi adj5 imag*).ti,ab. OR (elasticity adj5
imaging*).ti,ab. OR elastogra*.ti,ab. OR sonoelastogra*.ti,ab. OR (vibro adj5
acoustogra*).ti,ab.Anexo A: Estrategia de búsqueda 35
8. 1 AND 2 AND 7
n= 7
9. 8 AND 3
n= 0
10. exp Genes, Neoplasm/ OR exp Biomarkers/ OR Oncogene*.ti,ab. OR (gene* and
(HRAS or BRAF or RET or KRAS)).mp. [mp=title, abstract, original title, name of
substance word, subject heading word, floating sub-heading word, keyword
heading word, organism supplementary concept word, protocol supplementary
concept word, rare disease supplementary concept word, unique identifier,
synonyms] OR (Biological adj5 (Marker* or diagnos*)).mp. [mp=title, abstract,
original title, name of substance word, subject heading word, floating sub-heading
word, keyword heading word, organism supplementary concept word, protocol
supplementary concept word, rare disease supplementary concept word, unique
identifier, synonyms] OR (Molecular adj5 (Diagnos* or marker* or medicine)).mp.
[mp=title, abstract, original title, name of substance word, subject heading word,
floating sub-heading word, keyword heading word, organism supplementary
concept word, protocol supplementary concept word, rare disease supplementary
concept word, unique identifier, synonyms]
11. 1 AND 2 AND 10
n= 501
12. 11 AND 3
n= 7
13. exp Frozen Sections/ OR (Frozen adj5 (section* or biopsy)).mp. [mp=title,
abstract, original title, name of substance word, subject heading word, floating
sub-heading word, keyword heading word, organism supplementary concept word,
protocol supplementary concept word, rare disease supplementary concept word,
unique identifier, synonyms]
14. 1 AND 2 AND 13
n= 23
15. 14 AND 3
n= 0Anexo A: Estrategia de búsqueda 36
16. exp Lymph Node Excision/ OR (lymph* adj5 (excision* or dissection)).ti,ab. OR
(Gangl* adj5 cervical).ti,ab. OR (Biopsy adj5 (node or lymph*)).ti,ab. OR (Neck
adj5 dissection).ti,ab. OR (adenopathy adj5 cervical).ti,ab.
17. 1 AND 2 AND 16
n= 306
18. 17 AND 3
n= 2
Embase
1. 'infan*':ab,ti OR 'newborn*':ab,ti OR 'new-born*':ab,ti OR 'perinat*':ab,ti OR
'neonat*':ab,ti OR 'baby':ab,ti OR 'baby*':ab,ti OR 'babies':ab,ti OR 'toddler*':ab,ti
OR 'minors':ab,ti OR 'minors*':ab,ti OR 'boy':ab,ti OR 'boys':ab,ti OR
'boyfriend':ab,ti OR 'boyhood':ab,ti OR 'girl*':ab,ti OR 'kid':ab,ti OR 'kids':ab,ti OR
'child':ab,ti OR 'child*':ab,ti OR 'children*':ab,ti OR 'schoolchild*':ab,ti OR
'schoolchild':ab,ti OR 'school child':ab,ti OR 'school child*':ab,ti OR
'adolescen*':ab,ti OR 'juvenil*':ab,ti OR 'youth*':ab,ti OR 'teen*':ab,ti OR
'under?age*':ab,ti OR 'pubescen*':ab,ti OR 'pediatrics':ab,ti OR 'pediatric*':ab,ti OR
'paediatric*':ab,ti OR 'peadiatric*':ab,ti OR 'school':ab,ti OR 'school*':ab,ti OR
'prematur*':ab,ti OR 'preterm*':ab,ti
2. 'goiter':ti,ab OR ('thyroid' NEAR/5 'carcinoma*'):ti,ab OR ('thyroid' NEAR/5
'cyst'):ti,ab OR ('thyroid' NEAR/5 'follicular'):ti,ab OR ('thyroid' NEAR/5
'papillary'):ti,ab OR ('thyroid' NEAR/5 'neoplasm'):ti,ab OR 'goiter'/exp OR 'thyroid
tumor'/exp OR ('thyroid' NEAR/5 'nodule'):ti,ab
3. 'ultrasonography'/exp OR ultrasonography OR 'echography'/exp OR ('imaging*'
NEAR/5 'ultrasonography'):ti,ab OR 'ultrasonography':ti,ab OR ('imaging*' NEAR/5
'ultrasound'):ti,ab OR ('diagnostic' NEAR/5 'ultrasound'):ti,ab OR ('doppler'
NEAR/5 'ultraso*'):ti,ab OR ('diagnostic' NEAR/5 'doppler'):ti,ab OR ('scanning
systems' NEAR/5 'ultrasonic'):ti,ab OR ('radiation' NEAR/5 'ultrasound'):ti,ab
4. 1 AND 2 AND 3
n= 1455Anexo A: Estrategia de búsqueda 37
5. ((systematic NEAR/1 review*):ab,ti) OR overview*:ab,ti OR ((meta NEAR/1
analy*):ab,ti) OR metaanalys*:ab,ti OR 'meta analysis (topic)'/exp OR 'meta
analysis'/exp
6. 4 AND 5
n= 21
7. ('vibro' NEAR/5 'acoustogra*'):ti,ab OR 'sonoelastogra*':ti,ab OR 'elastogra*':ti,ab
OR ('elasticity' NEAR/5 'imaging*'):ti,ab OR ('arfi' NEAR/5 'imag*'):ti,ab OR
('elasticity'/exp OR elasticity) AND ('imaging'/exp OR imaging) AND techniques
8. 1 AND 2 AND 7
n=26
9. 8 AND 5
n= 0
10. ('biological' NEAR/5 ('marker*' OR 'diagnos*')):ti,ab OR 'gene*' AND ('hras':ti,ab
OR 'braf':ti,ab OR 'ret':ti,ab OR 'kras':ti,ab) OR 'oncogene*':ti,ab OR 'biological
marker'/exp OR 'tumor gene'/exp OR 'tumor gene'
11. 1 AND 2 AND 10
n= 669
12. 11 AND 5
n= 8
13. ('frozen' NEAR/5 ('section*' OR 'biopsy')):ti,ab OR 'frozen section'/exp OR 'frozen
section'Anexo A: Estrategia de búsqueda 38
14. 1 AND 2 AND 13
n= 47
15. 14 AND 5
n= 1
16. ('lymph*' NEAR/5 ('excision*' OR 'dissection')):ti,ab OR ('gangl*' NEAR/5
'cervical'):ti,ab OR ('biopsy' NEAR/5 ('node' OR 'lymph*')):ti,ab OR ('neck' NEAR/5
dissection):ti,ab OR ('lymph'/exp OR lymph) AND node AND ('excision'/exp OR
excision)
17. 1 AND 2 AND 16
n= 427
18. 17 AND 5
n= 38. Anexo B: Tablas de evidencia primera pregunta PICO
¿Debería usarse Ecografía de tiroides para diagnosticar Cáncer de tiroides en Niños?
Sensibilidad 0.70 (95% CI: 0.38 a 0.90)
Prevalencias 0% 0% 0%
Especificidad 0.90 (95% CI: 0.68 a 0.98)
Factores que pueden disminuir la certeza de la evidencia Effect per 1,000 patients tested
№ de
QoE de
estudios (№ Diseño de
Desenlace precisión
de estudio Riesgo probabilidad probabilidad probabilidad
Evidencia Sesgo de del test
pacientes) de Inconsistencia Imprecisión pre-test de pre-test de pre-test de
indirecta publicación
sesgo 0% 0% 0%
verdaderos 8 estudios estudio de no es no es no es serio seriob ninguno 0 (0 a 0) 0 (0 a 0) 0 (0 a 0) ⨁⨁⨁◯
positivos 890 exactitud serio a serio a Moderado
(pacientes con pacientes de caso-
Cancer de tiroides) control
Falsos negativos 0 (0 a 0) 0 (0 a 0) 0 (0 a 0)
(pacientes
incorrectamente
clasificados de no
tener Cancer de
tiroides)Anexo B: Tablas de evidencia primera pregunta PICO 40
Factores que pueden disminuir la certeza de la evidencia Effect per 1,000 patients tested
№ de
QoE de
estudios (№ Diseño de
Desenlace precisión
de estudio Riesgo probabilidad probabilidad probabilidad
Evidencia Sesgo de del test
pacientes) de Inconsistencia Imprecisión pre-test de pre-test de pre-test de
indirecta publicación
sesgo 0% 0% 0%
Verdaderos 8 estudios estudio de no es no es no es serio c seriob ninguno 900 (680 a 900 (680 a 900 (680 a ⨁⨁⨁◯
negativos 890 exactitud serio a serio a 980) 980) 980) Moderado
(pacientes sin Cancer pacientes de caso-
de tiroides) control
Falsos positivos 100 (20 a 100 (20 a 100 (20 a
(pacientes 320) 320) 320)
clasificados
incorrectamente
como Cancer de
tiroides)
▪ Explicaciones
a. Esta calificado por QUADAS2 proporcion de estudios en 3 parámetros de sesgo: flujo y tiempo, estandar de referencia, seleccion de pacientes, mayoría alto o no claro
b. Intervalos de confianza
c. Heterogeneidad mayor del 50%Anexo B: Tablas de evidencia primera pregunta PICO 41
¿Debería usarse Ecografía de tiroides ii para diagnosticar cancer de tiroides en niños o adolescentes con nodulos tiroideos?
Sensibilidad 0.53 (95% CI: 0.44 a 0.62)
Prevalencias 27%
Especificidad 0.86 (95% CI: 0.85 a 0.91)
Effect per 1,000
Factores que pueden disminuir la certeza de la evidencia
patients tested
№ de estudios QoE de
Diseño de
Desenlace (№ de precisión del
estudio
pacientes) test
Riesgo Evidencia Sesgo de probabilidad pre-
Inconsistencia Imprecisión
de sesgo indirecta publicación test de 27%
verdaderos positivos 12 estudios estudio de serioa no es serio no es serio seriob ninguno 143 (119 a 167) ⨁⨁◯◯
(pacientes con cancer de 750 pacientes exactitud de Baja
tiroides) caso-control
Falsos negativos 127 (103 a 151)
(pacientes incorrectamente
clasificados de no tener cancer
de tiroides)
Verdaderos negativos 12 estudios estudio de serioa no es serio no es serio seriob ninguno 628 (620 a 664) ⨁⨁◯◯
(pacientes sin cancer de 750 pacientes exactitud de Baja
tiroides) caso-control
Falsos positivos 102 (66 a 110)
(pacientes clasificados
incorrectamente como cancer
de tiroides)Anexo B: Tablas de evidencia primera pregunta PICO 42
▪ Explicaciones
a. Alto por QUADAS2: carece de cegamiento, valoración duplicada de US, estándar de referencia inadecuado, seleccion retrospectiva de pacientes
b. Intervalos de confianza muy amplios
¿Debería usarse ACAF para diagnosticar cancer de tiroides en niños o adolescentes con nodulos tiroideos?
Sensibilidad 0.94 (95% CI: 0.86 a 1.00)
Prevalencias 20%
Especificidad 0.81 (95% CI: 0.72 a 0.91)
Effect per 1,000
Factores que pueden disminuir la certeza de la evidencia
patients tested
№ de estudios QoE de
Diseño de
Desenlace (№ de precisión del
estudio
pacientes) test
Riesgo Evidencia Sesgo de probabilidad pre-
Inconsistencia Imprecisión
de sesgo indirecta publicación test de 20%
verdaderos positivos 12 estudios estudios de tipo no es no es serio no es serio seriob ninguno 188 (172 a 200) ⨁⨁⨁◯
(pacientes con cancer de 530 pacientes cohorte y caso- serio a Moderado
tiroides) control
Falsos negativos 12 (0 a 28)
(pacientes incorrectamente
clasificados de no tener cancer
de tiroides)
Verdaderos negativos 12 estudios estudios de tipo no es no es serio no es serio seriob ninguno 648 (576 a 728) ⨁⨁⨁◯
(pacientes sin cancer de 530 pacientes cohorte y caso- serio a Moderado
tiroides) control
Falsos positivos 152 (72 a 224)
(pacientes clasificados
incorrectamente como cancer
de tiroides)Anexo B: Tablas de evidencia primera pregunta PICO 43
▪ Explicaciones
a. Cada artículo fue evaluado por QUADAS2 y tiene diferentes grados de sesgo
b. Intervalos de confianza ampliosAnexo C: Resumen de estudios incluidos 44
9. Anexo C: Resumen de estudios incluidos
Tabla 1. Segunda pregunta PICO.
Autor Diseño n= Técnica evaluada Resultados
Perfil molecular (BRAF,
Buryk et al, Serie de casos NRAS, KRAS, HRAS, Positivo 39% (malignos), 0%
89 pacientes
2015 retrospectiva RET/PTC1, (benignos)
RET/PTC3, PAX/PPARγ)
71% negativo (16, 48.5% maligno),
Perfil molecular (BRAF,
Monaco et Serie de casos 12% indeterminado (1, (12.5%
142 pacientes NRAS, KRAS, HRAS)
al, 2012 retrospectiva maligno), 17% positivo (100%
(n=66)
maligno)
Correlación histopatológica: 78.5%,
Cunha et al, Serie de casos 32 pacientes,
Elastografía (n=15) 21.4% nódulos benignos, 57.1%
2019 prospectiva 38 nódulos
nódulos malignos
Blandos = 17 (27%) - 100%
Borysewicz-
Serie de casos 47 pacientes, benignos, intermedios=34 (55%) -
Sanczyk et Elastografía (n=62)
prospectiva 62 nódulos 2.9% maligno, duros= 11(18%) -
al, 2016
18% malignos. VPP 9%, VPN 98%Anexo C: Resumen de estudios incluidos 45
Tabla 2. Tercera pregunta PICO.
Media de
Tratamiento Media de
Autor Diseño n= Tratamiento quirúrgico Recurrencia tiempo
postquirúrgico seguimiento
(recurrencia)
n= 13 (9.8%),
TT= 14%, TT+VC= 19.5%,
Spinelli et Serie de casos 132 CL 4, CC 2, 1.5 +/- 9
TT+VL= 28.7%, TT+VRM= RAI 98.5% 4.8 años
al, 2018 retrospectiva pacientes lecho 5, años
35.6%
pulmón 2
n= 6 (27.7%),
1 lecho +
ganglionar
HT= 16.6%, TT= 16.6%, ST=
Propst et Serie de casos 48 (ST), 1 lecho+
16.6%, TT +GP= 50%, RAI 72.2% 7 años 4 meses
al, 2020 retrospectiva pacientes ganglionar +
TT+VRM= 11.1%
pulmón (HT),
4 ganglionar
(TT+GP)
RAI 83.3% (1
Bingöl- n=5 (27.7%),2
Serie de casos 18 TT= 50%, TT+ VC= 10.4%, TT+ pt TT, 3 pt
Kologlu et NA TT, 1 TT+VC, NA
retrospectiva pacientes VC+VL= 39.6% TT+VC, 11 pt
al, 2000 2 TT+VC+VL
TT+VC+VL
Casos y
Kim et al, controles 1075 HT= 4.9%, ST= 94.4%, NE=
RAI 98.8% NA NA NA
2017 anidado en pacientes 0.7%
cohorte
TT: tiroidectomía total, ST: tiroidectomía subtotal, HT: hemitiroidectomía, VC: vaciamiento central, VL: vaciamiento lateral, GP: resección de ganglios palpables,
VRM: vaciamiento radical modificado, NE: no especificado, NA: dato no consignado en el estudio, pt: paciente.10. Anexo D: Evaluación de estudios
Tabla 1. Calificación de estudios segunda pregunta PICO.
Borysewicz-
Buryk et al Monaco et al Cunha et al Sanczyk et al
Título y resumen
Metodología
Antecedentes
Objetivos
Diseño del estudio
Marco
Participantes
Variables de interés
Fuentes de
datos/medidas
Sesgos
Tamaño del estudio
Variables cuantitativas
Métodos estadísticos
Resultados
Participantes
Datos descriptivos
Datos de evolución
Resultados principales
Otros análisis
Discusión
Resultados claveAnexo D: Evaluación de estudios 53
Continuación Tabla 1.
Limitaciones
Interpretación
Generalización
Financiación
⨁⨁◯◯ ⨁⨁◯◯ ⨁⨁◯◯ ⨁⨁◯◯
Calidad de la evidencia Baja Baja Baja Baja
Tabla 2. Calificación de estudios tercera pregunta PICO.
Bingöl-
Spinelli et al Propst et al Kologlu et al
Título y resumen
Antecedentes
Objetivos
Diseño del estudio
Marco
Participantes
Variables de interés
Fuentes de
datos/medidas
Sesgos
Tamaño del estudio
Variables cuantitativas
Métodos estadísticos
Participantes
Datos descriptivosAnexo D: Evaluación de estudios 54
Continuación Tabla 2.
Datos de evolución
Resultados principales
Otros análisis
Resultados clave
Limitaciones
Interpretación
Generalización
Financiación
⨁⨁◯◯ ⨁⨁◯◯ ⨁⨁◯◯
Calidad de la evidencia Baja Baja BajaBibliografía 53
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Pediatr Surg 2000; 10: 347 – 352. |
Fajardo-Rodríguez, Hugo | Farfán-Fontalvo, Marian | 2021 | Introducción: Diferentes asociaciones se han establecido , entre las comunidades que viven cerca a los aeropuertos y diversos afecciones en el sistema auditivo, cardiovascular, nervioso; sin contar la relación con el estrés, los trastornos del sueño, y el normal desarrollo en las relaciones sociales. El objetivo de esta revisión es sintetizar la evidencia y determinar el efecto del ruido en términos de hipoacusia neurosensorial, hipertensión arterial, calidad de vida y del sueño, y sensación de molestia al ruido generado por la actividad operacional aérea en las comunidades residentes cercanas a los aeropuertos.
Métodos: Se realizó una revisión de literatura en dos etapas, desde febrero a diciembre de 2021, la selección de literatura se realizó en los motores de búsqueda de PubMed, Science Direct, Medline, PsycInfo y Scopus. Dos revisores diferentes realizaron el proceso de selección, y extracción de los datos, así como el análisis de riesgo de sesgo a través de la herramienta STROBE (The Strengthening the Reporting of Observational studies in Epidemiology). Se realizó un calculo cuantitativo en razón de momios y su intervalo de confianza para los resultados de 4 de 5 variables evaluadas.
Resultados y discusión: Para el análisis cuantitativo se encontraron cuarenta y siete estudios que cumplieron con los criterios de inclusión. Para la calidad de sueño se encontraron 15 estudios, con un OR general de 1.06 (IC 1.05-1.07). 11 estudios relacionados a la molestia al ruido se encontraron, con un hallazgo de OR general de OR 1.13 (IC 1.12-1.14). 4 estudios relacionados con la calidad de vida fueron seleccionados, arrojando una razón de OR 1.26 (IC 1.15-1.39), y 17 estudios relacionados con la hipertensión arterial se incluyeron, con una razón de momios general de OR 1.13 (IC 1.09-1.17). Los análisis confirmaron el efecto estadísticamente significativo de cada variable . La heterogeneidad se debió principalmente a los diferentes contextos de estudio, la duración de los períodos de seguimiento y la diversidad de las variables evaluadas. Los hallazgos contribuyen a la evidencia general que sugiere que la exposición al ruido de la actividad operacional aérea puede asociarse a diversas condiciones deletéreas para los individuos expuestos. (Texto tomado de la fuente) | Efectos del ruido generado por aeronaves en la hipoacusia neurosensorial, factores de riesgo cardiovascular, la calidad de vida, y del sueño de las comunidades residentes en cercanías a los aeropuertos: revisión sistemática | Bogotá - Medicina - Especialidad en Medicina Aeroespacial | Facultad de Medicina | EFECTOS DEL RUIDO GENERADO POR AERONAVES EN LA HIPOACUSIA NEUROSENSORIAL,
FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR, LA CALIDAD DE VIDA, Y DEL SUEÑO DE LAS
COMUNIDADES RESIDENTES EN CERCANÍAS A LOS AEROPUERTOS: REVISIÓN
SISTEMÁTICA
Marian Farfán Fontalvo
Odín Peña Narváez
Residentes de Tercer año
Especialización en Medicina Aeroespacial
Asesor
Dr. Hugo Fajardo MD Medicina interna y epidemiología
Universidad Nacional de Colombia
Departamento de Medicina interna
Especialidad Medicina Aeroespacial
Bogotá
2021EFECTOS DEL RUIDO GENERADO POR AERONAVES EN LA HIPOACUSIA NEUROSENSORIAL,
VARIABLES DE RIESGO CARDIOVASCULAR, LA CALIDAD DE VIDA, Y DEL SUEÑO DE LAS
COMUNIDADES RESIDENTES EN CERCANÍAS A LOS AEROPUERTOS: REVISIÓN SISTEMÁTICA
Resumen
Introducción: Diferentes asociaciones se han establecido , entre las comunidades que viven cerca a los aeropuertos
y diversos afecciones en el sistema auditivo, cardiovascular, nervioso; sin contar la relación con el estrés, los
trastornos del sueño, y el normal desarrollo en las relaciones sociales. El objetivo de esta revisión es sintetizar la
evidencia y determinar el efecto del ruido en términos de hipoacusia neurosensorial, hipertensión arterial, calidad
de vida y del sueño, y sensación de molestia al ruido generado por la actividad operacional aérea en las comunidades
residentes cercanas a los aeropuertos.
Métodos: Se realizó una revisión de literatura en dos etapas, desde febrero a diciembre de 2021, la selección de
literatura se realizó en los motores de búsqueda de PubMed, Science Direct, Medline, PsycInfo y Scopus. Dos
revisores diferentes realizaron el proceso de selección, y extracción de los datos, así como el análisis de riesgo de
sesgo a través de la herramienta STROBE (The Strengthening the Reporting of Observational studies in
Epidemiology). Se realizó un calculo cuantitativo en razón de momios y su intervalo de confianza para los
resultados de 4 de 5 variables evaluadas.
Resultados y discusión: Para el análisis cuantitativo se encontraron cuarenta y siete estudios que cumplieron con los
criterios de inclusión. Para la calidad de sueño se encontraron 15 estudios, con un OR general de 1.06 (IC 1.05-
1.07). 11 estudios relacionados a la molestia al ruido se encontraron, con un hallazgo de OR general de OR 1.13 (IC
1.12-1.14). 4 estudios relacionados con la calidad de vida fueron seleccionados, arrojando una razón de OR 1.26
(IC 1.15-1.39), y 17 estudios relacionados con la hipertensión arterial se incluyeron, con una razón de momios
general de OR 1.13 (IC 1.09-1.17). Los análisis confirmaron el efecto estadísticamente significativo de cada variable
. La heterogeneidad se debió principalmente a los diferentes contextos de estudio, la duración de los períodos de
seguimiento y la diversidad de las variables evaluadas. Los hallazgos contribuyen a la evidencia general que sugiere
que la exposición al ruido de la actividad operacional aérea puede asociarse a diversas condiciones deletéreas para
los individuos expuestos.
Palabras clave: ruido, aeronaves, cardiovascular, sueño, molestiaEFFECTS OF AIRCRAFT NOISE ON NEUROSENSORIAL HEARING LOSS, CARDIOVASCULAR RISK
FACTORS, QUALITY OF LIFE, AND SLEEP IN RESIDENT COMMUNITIES NEAR AIRPORTS: A
SYSTEMATIC REVIEW
Abstract
Introduction: Different associations have been established between communities living near airports and various
disorders in the auditory, cardiovascular, and nervous systems; without mentioning the relationship with mental
stress, sleep disorders, and the normal engagement in social relationships. The aim of this review is to synthesize
the evidence and determine the effect of noise in terms of sensorineural hearing loss, arterial hypertension, quality
of life and sleep, and sensation of annoyance, with the aircraft noise and operational aviation activity in the resident
communities near the airports.
Methods: A literature review was carried out in two stages, from February to December 2021, the literature selection
was made in the PubMed, Science Direct, Medline, PsycInfo and Scopus search engines. Two different reviewers
performed the selection and data extraction process, as well as the risk of bias analysis using the STROBE tool (The
Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology). A quantitative calculation was made in
terms of odds and its confidence interval for the results of 4 of 5 variables evaluated.
Results and discussion: For the quantitative analysis, forty-seven studies were found that met the inclusion criteria.
For sleep quality, 15 studies were found, with a general OR 1.06 (CI 1.05-1.07). 11 studies related to noise
annoyance were found, with an overall OR finding of OR 1.13 (CI 1.12-1.14). 4 studies related to quality of life
were selected, yielding an OR ratio of 1.26 (CI 1.15-1.39), and 17 studies related to arterial hypertension were
included, with an overall odds ratio of OR 1.13 (CI 1.09-1.17). . The analyzes confirmed the statistically significant
effect of each variable. The heterogeneity is mainly due to the different study contexts, the duration of the follow-
up periods and the diversity of the variables evaluated. The findings contribute to the overall evidence suggesting
that noise exposure from airborne operational activity may be associated with a variety of conditions eliminated for
exposed individuals.
Keywords: noise, aircraft, cardiovascular, sleep, annoyanceTABLA DE CONTENIDOS
INTRODUCCIÓN........................................................................................................................................... 6
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA .......................................................................................................... 7
JUSTIFICACIÓN ............................................................................................................................................ 8
MARCO TEÓRICO ........................................................................................................................................ 9
OBJETIVOS ................................................................................................................................................. 13
MÉTODOS ................................................................................................................................................... 14
RESULTADOS ............................................................................................................................................. 21
DISCUSIÓN ................................................................................................................................................. 49
REFERENCIAS ............................................................................................................................................ 55INTRODUCCIÓN
Ante el creciente desarrollo de la industria aeronáutica que se pronostica para las décadas siguientes, se ha de
considerar el aumento en el tráfico aéreo, con el consecuente mayor numero de aeronaves circulantes, y el ruido
generado que ello implica, así como sus consecuencias deletéreas en el bienestar de los individuos expuestos a ello.
Es a través de la revisión sistemática de la bibliografía disponible, que se pretende hacer un reporte de la mejor
evidencia evaluada, que permita estimar los efectos en variables de riego cardiovascular, la hipoacusia
neurosensorial generada por ruido, la calidad de vida y del sueño, entre otras variables, como la molestia por el
ruido, en las comunidades residentes vecinas a los aeropuertos con actividad operacional y terrestre activa
El análisis y la recopilación de los datos obtenidos permite otorgar una hoja de ruta para los entes territoriales, a fin
de considerar la reevaluación y/o el reforzamiento de las medidas de mitigación ambiental del impacto del ruido
generado por aeronaves, tales como pantallas acústicas, insonorización de viviendas y/o hasta la reubicación de
habitantes en zonas más álgidas.
Además de brindar un mayor enfoque en garantizar la promoción y prevención de condiciones cardiovasculares,
psicológicas y audiométricas, en individuos expuestos en las localidades mayormente impactadas por la afectación
del ruido en áreas circundantes a los principales aeropuertosPLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
El ruido se considera perjudicial principalmente por el bienestar mental (molestia, por ejemplo) o el bienestar social
(interferencia del habla). (1)
Estudios recientes han demostrado una posible relación entre la exposición al ruido, como la causada por aeronaves,
y el lado más fisiológico de la definición de la OMS: enfermedad o dolencia. Liderado en parte por estudios
industriales y de laboratorio que muestran efectos agudos como aumentos transitorios de la presión arterial,
alteraciones de la arquitectura del sueño, obesidad y alteraciones en la salud mental de los individuos mas
expuestos.(2)
Diversas asociaciones se han establecido, entre las comunidades que viven cerca a un aeropuerto y diferentes
problemas de salud en el sistema auditivo, cardiovascular, nervioso; sin contar la relación con estrés, trastornos del
sueño y la alteración en las relaciones sociales, la vida cotidiana y la comunicación de las familias que viven en
aerovecindades. (3)
Por tal motivo la organización mundial de la Salud, se propuso establecer unas medidas de intensidad del ruido, en
las comunidades que viven cerca a un aeropuerto, con el fin de orientar a las organizaciones de la vigilancia de este
parámetro, con el fin de proteger a las personas que se ven expuestas. Esos valores son determinados por la ultima
evidencia clínica, por un consenso mundial de expertos, que se reúne eventualmente para revalorar las
recomendaciones, la última reunión fue en el año 2018, e indica reducir los niveles de ruido producidos por las
aeronaves por debajo de los 45 dB para prevenir efectos adversos para la salud, y para la exposición al ruido
nocturno, se recomienda reducir los niveles de ruido producidos por las aeronaves durante la noche por debajo de
40 dB para prevenir efectos adversos sobre el sueño. (4)JUSTIFICACIÓN
Conociendo la problemática planteada, el hecho de que cada día la actividad aérea aumenta en todo el mundo, día
a día y que la extensión de este fenómeno es global, es factible deducir que el problema ocurre en las comunidades
mas cercanas. En el aeropuerto internacional el Dorado, según cifras presentadas por UAEAC, en el año 2017, entre
1991 y 2015 el transporte de pasajeros totales en el aeropuerto creció un 650%, y el transporte de carga aérea creció
un 200%. (5)
En lo anteriormente descrito, se tiene por parte de la autoridad, claridad sobre la presencia de quejas por molestia
del ruido en comunidades relacionadas con el aeropuerto el dorado, incluso poseen un programa de vigilancia para
este fin, sin embargo, hasta el momento no poseemos estadísticas claras en Bogotá, Colombia, sobre la cantidad
especifica de trastornos de salud relacionados con el ruido en aerovecindades, o la prevalencia de que lo descrito
por la literatura, en esta comunidad sea mayor en comparación con otras de similares características, por lo que se
hace importante la realización de un estudio que determine si estas afectaciones se presentan en nuestra realidad.
Al poseer datos de nuestra propia comunidad, entenderemos si el problema nos afecta y en que proporción lo hace,
y posterior a esto, podrá beneficiar a la comunidad y la autoridad, en el hecho de entender la magnitud del
inconveniente, y en base a los datos establecer nuevos estudios, mas específicos, para gestionar el riesgo de la
comunidad y mejorar los programas que posee la autoridad en el control y la mitigación del ruido, relacionado con
las comunidades aledañas al aeropuerto el Dorado en la ciudad de Bogotá. Queremos con este documento tener un
perfil claro del problema en nuestra población, viéndolo desde el ámbito que realmente nos interesa como médicos
aeroespaciales y es la asociación del mencionado inconveniente con alteraciones de la salud, vistos en otras
comunidades a nivel mundial. (6)MARCO TEÓRICO
Efectos nocivos del ruido sobre el ser humano
Efectos sobre la audición
La deficiencia auditiva se precisa como un incremento en el umbral de audición que puede estar acompañada o no
de tinitus. La deficiencia auditiva generada por ruido se produce usualmente en frecuencias de 3 000 a 6 000 Hz; el
efecto más grave ocurre a 4 000 Hz. Pero si el tiempo de exposición aumenta, la deficiencia auditiva alcanza a darse
en frecuencias tan bajas como de 2 000 Hz. OMS calcula que en el mudo hay alrededor de 120 millones de personas
con trastornos auditivos. (4) El grado de deficiencia auditiva en comunidades expuestas al ruido ocupacional
depende del valor de jornadas superiores a 8 horas de ruido, número de años de exposición y la sensibilidad personal.
Uno de los efectos más importantes a evaluar, corresponde al difícil entendimiento en la comunicación oral, y
cuando la hipoacusia se hace incapacitante. Esto genera cambios conductuales y de la personalidad, por el grave
impacto social que trae consigo la imposibilidad de comunicarse adecuadamente. (7, 8)
Un estudio realizado con 581 escolares y adolescentes estudiantes de dos establecimiento ubicados en una
aerovecindad al interior del AID del Aeropuerto internacional el Dorado, arrojó que existe diferencia entre los
umbrales auditivos de los estudiantes según la exposición, lo cual podría sugerir alguna asociación con los niveles
de ruido a los que se encuentran expuestos (9). Además, los niveles de ruido detectados excedían la normatividad
local y la sugerida por la OMS.
Medición de la hipoacusia inducida por ruido
La medida recomendada por la OMS para evaluar la hipoacusia neurosensorial inducida por ruido, esta liderada por
la audiometría de tonos puros, pues permite evaluar la perdida auditiva en distintas frecuencias. Puede ejecutarse
tanto en cámaras insonorizadas unipersonales, como cabinas múltiples.(10)Efectos sobre el sueño.
Las interrupciones del sueño que pueden resultar del ruido se pueden considerar en varios grupos a destacar:
interrupción que dificulta conciliar el sueño en la primera fase del sueño (retraso en el inicio del sueño); despertar
o despertar en una etapa más profunda de sueño (esto puede resultar en una disminución de la continuidad del
sueño); o dificultad para reiniciar el sueño después de un despertar.
Se ha evaluado la presencia significativa de un mayor tiempo requerido para iniciar el sueño a partir de 64 eventos
de ruido por noche. (11)
La disrupción del sueño, o la fragmentación de este, esta asociada con incremento en la actividad simpática
nocturna. (12)
Puede también conducir a cambios en las hormonas reguladoras del hambre, leptina y grelina, resultando en un
aumento del apetito y aumento de peso. La adiposidad es un factor de riesgo bien conocido para los resultados
cardiovasculares y metabólicos.
La interrupción del sueño nocturno puede explicar la alteración de la reducción fisiológica nocturna de la presión
arterial que se observa en la mayoría de los casos de individuos sanos, así como interrumpir la regulación normal
del cortisol y la glucosa. Vinculando así, la alteración del sueño generada por ruido nocturno, con mayor incidencia
de diabetes, obesidad, e hipertensión arterial. (Figura 1) (2)Figura 1. Relación de la exposición del ruido con la alteración del sueño y el riesgo cardiovascular
Uno de los principales estudios realizados en Europa para confrontar los efectos psicológicos y fisiológicos de las
alteraciones del sueño con el ruido generado por aeronaves es el NORAH, investigado por el Centro Alemán de
Medicina Aeroespacial. Luego de la apertura de una nueva pista, y la prohibición de vuelos nocturnos, evaluaron a
187 individuos sanos, de los cuales 132 fueron sometidos a polisomnografia y otros 187 evaluados con actigrafia +
EKG, además de presión sonora del individuo. Los resultados arrojaron que luego de la restricción de vuelos
nocturnos la frecuencia de despertares nocturnos redujo de 2.0 por noche a 0.8 por noche, sin embargo, la percepción
subjetiva de calidad del sueño empeoró pese a las medidas restrictivas. (13)
Un estudio realizado en Colombia (2016), hizo un análisis del impacto en la calidad del sueño en 242 habitantes
mayores de edad residentes en las localidades de Engativá y Fontibón, seleccionando aleatoriamente dos
edificaciones en zonas expuestas y no expuestas. En ellos se aplicaron encuestas basadas en el índice de Pittsburgh
y la escala de Epworth. Se observó que el 62.81% de los expuestos presentó un mal patrón del sueño, de los cuales
el 38.02% se atribuyó al ruido de las aeronaves. (14)
Efectos sobre las funciones fisiológicas y estado cardiovascular
La exposición al ruido ambiental puede producir una huella permanente sobre las funciones fisiológicas de los
trabajadores y quienes habitan cerca de aeropuertos, industrias y calles ruidosas. Después de una exposición
prolongada, los individuos sensibles podrían desarrollar efectos crónicos, como hipertensión y cardiopatías
asociadas. La magnitud y duración del daño se establecen en parte por las características individuales, estilo de vida
y condiciones ambientales.
Además de los posibles efectos nocturnos, la exposición al ruido durante el día también se considera una vía
potencial hacia el desarrollo de enfermedades cardiovasculares, y puede conducir a importantes cambios vasculares.
Estudios de los efectos de la exposición al ruido industrial ha encontrado cambios significativos en aumentos de la
presión arterial durante l monitorización ambulatoria, además de otros parámetros cardiovasculares. Los efectos
tanto transitorios como sostenidos observados por los investigadores fueron interpretado como una posible
promoción del desarrollo de la hipertensión. (15)
Además, una mayor incidencia se ha observado de infarto de miocardio en trabajadores industriales expuestos a
niveles de ruido más altos. (16). Mas relevante aún, muchos de los niveles de exposición en los estudios industriales
(85 + dBA en algunos casos) fueron de mayor magnitud al promedio, que es típica de la exposición al ruido
producido por las aeronaves.Los estudio HYENA (Hypertension and Exposure to Noise near Airports) (17), y DEBATS (Discussion on the
health effects of aircraft noise) (18), reconocidos por su amplia extensión y numerosa muestra poblacional (4,861
y 1244 personas evaluadas, respectivamente) en determinar la asociación del ruido en 6 aeropuertos principales de
Europa, y su impacto en variables de riesgo cardiovascular, concluyeron un riesgo excesivo significativo de
hipertensión arterial, relacionados con la exposición prolongada al ruido, principalmente por el ruido de los aviones
durante las operaciones nocturnas.
Efectos sobre la salud mental, calidad de vida y percepción de molestia asociada al ruido.
No se han encontrado hasta el momento evidencias sobre la asociación directa con enfermedades mentales, pero se
presume que puede apresurar e incrementar el desarrollo de trastornos mentales ocultos. Hay evidencia que sugiere
que el ruido urbano puede tener efectos deletéreos sobre la salud mental.(19)
La molestia o irritabilidad al ruido resulta complejo de evaluar como estimador de impacto generado por ruido de
aeronaves, en tanto que, este tiene un componente acústico, y otro que no está asociado al nivel de ruido promediado
día/noche (DNL); además de la amplia variabilidad de los resultados que han arrojado diversos estudios, esto
producto de la subjetividad que su métrica implica.(20) (21)
Importantes estudios realizados en Europa con una gruesa muestra poblacional han arrojado que los niveles de
molestia al ruido se incrementan cuando estos superan los 50 dB (A), los porcentajes de molestia incluso superan
los modelos predictivos realizado por la Comisión Europea. (22)
Efectos sobre el rendimiento
Hay documentación acerca de que el ruido, puede afectar el rendimiento de los métodos cognoscitivos,
primordialmente en trabajadores y niños, este deterioro se da sustancialmente en tareas más complicadas (23). Entre
las funciones más alteradas por el ruido se localizan la compresión de lectura, la atención, la solución de conflictos
y la memorización. El ruido también puede actuar como estímulo de distracción y el ruido súbito puede producir
un efecto desestabilizante como resultado de una respuesta ante una alarma, incluso en actividades operacionales
aeronáuticas. (24)OBJETIVOS
General
Sintetizar la evidencia disponible la asociación entre el ruido generado por la actividad operacional aérea
en las comunidades residentes cercanas aeropuertos con mayor exposición, y los efectos nocivos del ruido
en términos de hipoacusia neurosensorial, presencia de factores de riesgo cardiovascular, calidad de vida y
calidad del sueño, entre otras variables, como la sensación de molestia por el ruido.
Específicos
Conocer aproximaciones teóricas y metodológicas sobre los efectos del ruido generado por aeronaves en
las comunidades expuestas residentes en cercanías al aeropuerto.
Aclarar los puntos fuertes y débiles de la literatura disponible sobre los efectos del ruido generado por
aeronaves en las comunidades expuestas residentes en cercanías al aeropuerto.
Identificar aspectos relevantes conocidos o desconocidos y controvertidos sobre los efectos del ruido
generado por aeronaves en las comunidades expuestas residentes en cercanías al aeropuerto.
Evaluar la necesidad de un ensayo clínico a gran escala que estudie los efectos del ruido generado por
aeronaves en las comunidades expuestas residentes en cercanías al aeropuerto.
Aumentar la potencia estadística de los estudios de menor relevancia, bien sea por el tamaño muestral o los
resultados arrojadosMÉTODOS
Tipo de estudio
La revisión buscó identificar artículos originales de diseño cuantitativo, sobre el efecto del ruido ambiental generado por
aeronaves en variables de riego cardiovascular, la hipoacusia neurosensorial generada por ruido, la calidad de
vida y del sueño, en las comunidades residentes vecinas a los aeropuertos con actividad operacional y terrestre
activa
Criterios de inclusión:
Artículos científicos de investigación únicamente en ingles y español
Ensayos clínicos
Estudios de cohorte
Estudios transversales
Casos y controles
Criterios de exclusión:
Estudios de series de casos
Opinión de expertos y editoriales
Literatura “gris”FUENTES DE BÚSQUEDA
PubMed
Science Direct
Medline
PsycInfo
Scopus
TÉRMINOS DE BÚSQUEDA:
1. Tipos de estudio
“longitudinal study or studies”
“prospective study or studies”
“retrospective study or studies”
“cohort study or studies”
2. Ruido:
environment or environmental noise
residence characteristics or community noise aircraft noise
airport noise
air and condition * noise
3. Hipoacusia neurosensorial generada por ruido
Hearing Loss, Noise Induced
Noise-Induced Hearing Loss
Loss, Hearing
Hypoacusis
Hypoacuses
Hearing Impairment
Deafness
4. Variables de riesgo cardiovascular
Blood Pressure, High
High Blood Pressure
Hypercholesterolemias
High Cholesterol Levels
Cholesterol Level, High
High Cholesterol Level
Abdominal Obesities
5. Calidad de vida
Life Quality
Health-Related Quality Of Life
Health Related Quality Of Life HRQO
6. Calidad del sueño
Sleep problems
Sleep disturbances
Sleep quality
Sleep efficiency
Sleep latency
Sleep duration
Estrategia de búsqueda
Búsqueda de artículos cuantitativos escritos en español e inglés
Se verificaron las listas de referencias de los artículos identificados para obtener más citas relevantes.
Proceso de análisis y revisión de datos
Se realizó una revisión de literatura desde febrero a diciembre de 2021, no se limito la búsqueda por fecha de
publicación. Los artículos se revisaron en dos etapas.
Primero, dos revisores (MF, OP) revisaron por separado todos los títulos y resúmenes de los artículos identificados
para evaluar la elegibilidad para su inclusión en la revisión.
En la segunda etapa, se recuperó el texto completo de los artículos elegibles y los dos revisores (MF, OP) leyeron
los artículos completos y reevaluaron la elegibilidad para su inclusión.
En ambas etapas, donde hubo desacuerdo entre los revisores, se llevó a cabo la discusión hasta que se alcanzó el
consenso.Extracción de datos
Los criterios de elegibilidad coincidieron con los utilizados por las revisiones realizadas para la OMS, cubriendo
los aspectos que se enumeran a continuación. Los artículos que no cumplieron con alguno de los criterios de
inclusión, o que cumplieron con uno de los criterios de exclusión se excluyeron de la revisión.
Población: los criterios de inclusión serán estudios de la población general (18-64 años para evaluación de
resultados en hipoacusia), y mayores de 18 años para resultados en variables cardiovasculares, calidad de sueño,
calidad de vida y molestia al ruido.
Subgrupos específicos de la población que residan o estén expuestas al ruido de aeronaves en entornos cercanos a
los aeropuertos (hogar, espacios públicos, escuelas, trabajo, etc.)
Exposición: los criterios de inclusión serán la exposición a altos niveles de ruido ambiental generada por aeronaves.
Los estudios incluidos calculan los niveles de exposición al ruido expresados en valores de decibelios en un lugar
apropiado para los participantes del estudio (p. Ej., Hogar, escuela).
Tipo de exposición: Niveles de ruido exterior que se expresen en LAeq, 24h, Ldn, Lden o sus componentes (Lday,
Levening, Lnigh)
Comparador: El grupo comparador se basará en aquellos sin exposición al ruido o con un nivel más bajo de
exposición al ruido.
Evaluación del resultado: (OUTCOME): los resultados que provengan de registros médicos o entrevistas o pruebas
objetivas utilizando una escala conocida o un método de evaluación validado o que el resultado haya sido auto-
informado a partir de un cuestionario, o producto del testeo por medio de una herramienta objetiva.
Los artículos se identificaron para su inclusión en la revisión sistemática independientemente de los hallazgos del
estudio, es decir, todos los artículos, independientemente de si encontraron una asociación significativa positiva onegativa entre el ruido ambiental generado por aeronaves en comunidades vecinas y el resultado de salud o si no
encontraron ningún efecto, se consideran en la revisión.
Posteriormente, se evaluó cada artículo en busca de los siguientes tipos de sesgo:
Evaluación de la exposición al ruido que conduce al sesgo de información:
Evaluar si el documento utilizó métricas de ruido establecidas en db
El período de tiempo de las mediciones de ruido
Calidad del modelado de ruido, si corresponde.
Sesgo debido a factores de confusión:
Evaluar si el estudio utilizó emparejamientos o ajustes en el análisis de posibles factores de confusión, como
el nivel socioeconómico, que pueden influir tanto en la exposición al ruido como en los resultados de salud.
Sesgo debido a la selección de participantes y desgaste:
Si los participantes son muestreados al azar de una población conocida y si la tasa de respuesta fue superior
al 60%.
Proceso de reclutamiento, asignación para los ensayos clínicos
Consideración del sesgo asociado con el abandono de los estudios longitudinales.
Sesgo de realización:
Evaluar la aleatorización y ocultamiento para los ensayos clínicos
Evaluación de resultados que genera sesgo de información I:
Si la evaluación del resultado se mide objetivamente mediante una escala conocida o una medida validada.Evaluación de resultados que conduce al sesgo de información II:
Si la evaluación está cegada para la información de exposición en la cohorte.
Resultados
Calidad de sueño
Flow chart
Reporte de sesgos
Comparación de los resultados de la revisión sistemática de la revisión realizada para la OMS
Calidad de vida
Flow chart
Comparación de los resultados de la revisión sistemática de la revisión realizada para la OMS
Variables de riesgo cardiovascular
Flow chart
Reporte de sesgos
Hipoacusia neurosensorial generada por ruido
Flow chartRESULTADOS
Calidad del sueño
Estrategia de búsqueda
Se realizó una búsqueda de estudios individuales que arrojó un total de 35 resultados.
La búsqueda no estuvo restringida por el año de publicación.
Los términos incluyeron el diseño del estudio (prospectivo, retrospectivo, cohorte, longitudinal, transversal, caso
control, ecológico), tipo de fuente de ruido (aeronaves) y medida de resultado (insomnio, sueño, despertar y
excitación cortical, excitación autonómica).
Términos de búsqueda:
Sleep problems
Sleep disturbances
Sleep quality
Sleep efficiency
Sleep latency
Sleep duration
Sleep disorders
Sleep arousals
Bases de datos:
PubMed Science Direct
Medline
PSYCINFO
Scopus
Criterios de inclusión y exclusión
Exclusión
Estudios realizados en el laboratorio en los que los sonidos fueron reproducidos artificialmente: baja validez
ecológica
Estimación subjetiva del ruido
Estudios que no evaluaran como resultado la calidad de sueño (eficiencia de sueño, despertares, insomnio)
Inclusión:
Medición del ruido:
-Modelos integrales de medición
-Sonógrafos instalados en dormitorios o en zona de residencia
-Weighted Equivalent Continuous Perceived Noise Level (WECPNL)) El WECPNL fue recomendado
por la Organización de Aviación Civil Internacional (OACI) para medir el ruido de las aeronaves
Resultados entre la exposición al ruido y la calidad del sueño arrojados en medidas de asociación de RR o
OR.
Criterios de inclusión generales del estudio. (idioma de publicación, población, rangos de edad, tipos de
estudios)
En total de 15 estudios contribuyeron a la revisión cuantitativa de los resultados.
Un diagrama de flujo de la estrategia de búsqueda de literatura y el proceso de revisión siguiendo el flujo de
PRISMA 2020 (25) se muestra en la Figura 2.Flujograma: proceso de selección de estudios incluídos
Registros eliminados antes de
n Registros identificados hacer la selección
ó
ic mediante*: Registros duplicados (n =
a Bases de datos (n = 8508 ) 308 )
c
ifitn Otros registros (n = 33) R ote rag sis rt aro zs ne elim i (n na =d o 0s por
o s )
e
d
I
Cribados de registros Registros excluídos**
(n = 3233 ) (n = 3198 )
d
a
d
ilib
ig
e
le
y
o Registros evaluados por texto Registros excluídos:
d
a completo para elegibilidad Razón 1: no cumplen con
b ir (n = 35) criterios de inclusión (n = 20 )
C Razón 2: Otra razón (n = 0)
s
o
d
íu Estudios incluídos para síntesis
lc cuantitativa
n
I (n = 15)
Estudios incluídos en el análisis
cualitativo (n=8)
Figura 2. Flujograma PRISMA 2020 de proceso de búsqueda y selección de literatura para registros de calidad de sueño y
exposición al ruido en cercanías a aeropuertos.Síntesis de resultados
Quince estudios que evaluaron la relación entre el ruido de las aeronaves y las alteraciones del sueño cumplieron
con nuestro criterio de inclusión. (26) (27) (28) (29, 30) (31) (18) (32) (33) (34) (35) (36) (37) (38)
De esos artículos, dos eran estudios experimentales, y once eran estudios transversales.
Todos los estudios experimentales involucraron la comparación entre sujetos.
En cuanto al uso de herramientas para evaluar los resultados, siete estudios usaron medidas objetivas o validas con
eficacia similar al estándar de oro (polisomnografía). Solo un estudio empleó la polisomnografía.
En todos los estudios que usaron medidas objetivas o herramientas validadas para evaluar sus resultados, se encontró
una asociación de riesgo positiva y estadísticamente significativa entre la baja calidad del sueño con la exposición
a ruido de aeronaves.
Un estudio evaluó la arquitectura del sueño en relación con la exposición al ruido de aeronaves, los resultados
arrojaron que la probabilidad de despertar es menor en el sueño profundo y mayor en el sueño REM. Siendo similar
a los resultados arrojados por Elmenhorst et al, 2012 (39), en el que se evaluó la estructura del sueño en 33
individuos expuestos a ruido generado por aeronaves y ferrocarriles durante la noche.
Los estudios incluyeron exposición al ruido en rangos de 10 a 80 dB
Después de ajustar los posibles factores de confusión, se determinó la relación exposición-respuesta entre la calidad
del sueño, y el nivel de ruido de las aeronaves cuando este supera los 50 dB.
Todos los estudios experimentales incluídos, arrojaron una asociación de riesgo positiva y estadísticamente
significativa entre la exposición de ruido cuando este es mayor a 60dB, y una disminución en la calidad del sueño.
Un estudio de campo que incluyó un total 3308 sujetos evaluó el índice de insomnio en individuos con baja y alta
exposición al ruido, en ambos grupos el riesgo de insomnio era tres veces mas en comparación con el grupo no
expuesto.
Todos los estudios incluídos que evaluaban como resultado directo la calidad y la fragmentación del sueño,
arrojaron una asociación de riesgo positiva y estadísticamente significativa.
De los quince estudios incluídos, solo uno no arrojó una asociación de riesgo entre la exposición al ruido y las
alteraciones del patrón del sueño, sin embargo, en éste, la medida de la calidad del sueño se evaluó de manera
indirecta, a través de un cuestionario que indagaba por el uso de promotores del sueño.
Dos estudios que usaron herramientas subjetivas para la evaluación de sus resultados encontraron una asociación
de riesgo positiva entre el insomnio y la exposición al ruido, pero sin significancia estadística.
La tabla 1 muestra la recopilación de los datos de cada estudio, incluyendo la muestra, el resultado buscado, laherramienta de medición para establecer los resultados y los hallazgos cuantitativos de cada uno.
T DATLUSERa DACSUBbl OTCEFEa Y1 24.1=RO. R AICNESERPes SERTAREPSEDu DATLUCIFIDm ODAICOSAe EDn d EJAZIRRETAe RAILICNOClo es aLt SERATREPSEDu SODARTSIGERd SADNOio ETNARUDs lEin CI(c opurgl secevu soLí aidemd sotejuso ehTs osnie anruidn e aLl nea nóicisopxen p(á selbisopli ehTs dadilacis f ,atseucnEin gniruD“(a tuobal d aicneicifusnie l senoivaa r dadilacev eSis elbaifnoci ,oiranoitseucó dadilacn.
SISILÁNA SOG ZALLAH O VITATITNAUC ODIUR)16.1 52.1( 01 rop )33.2–16.1( 49.1=RO )otnem ercni Bd rop )35.2–45.0 :IC % 59( 71.1 :RO otnem ercni ed Bd 01 adac rop )05.1–22.1 :IC % 59( 53.1 fo RO ne otnem ercni ed Bd 01 adac xam ,SAL .seroiretni secev 14,3 euf oinm osni ed ogseir le ne royam )64,4-16,2 % 59 62,3 y nóicisopxe ajab ed opurg le ne )52,4-05,2 % 59 CI( ed séupsed nóicisopxe atla ed :serotcaf sol etnemlanoicida rigerroc ,airotsih .nóicazilatipsoh ed lairotsih oicicreje y adibeb ,om siuqabat nóicarapm oc ne ,)2 oledoM ( raluger .lortnoc ed opurg le noc ajab ed opurg le ,lamron opurg le nE ,noicisopxe atla y noicisopxe 25.3 y 16.2 ed otnem ua nu noreivut noc nóicarapm oc ne ,etnem avitcepser ed séupsed ,lortnoc ed opurg le .selbairavoc rop ratsuja )01.6 - 30.2( 25.3=CI )04.1 ot 87.0( 40.1 RO arap )50.1–20.1 IC% 59( 30.1 RO 06 xam AL rof oñeus led senoicaretla )A(Bd 05 sv seratrepsed sol ed % 6 led otnem uA ne Bd 1 ed otnem ua rop selautcudnoc - 40,1 :% 59 led CI( 60,1 RO[ ENA ])80,1 01 rop )23.2–72.1 IC% 59( 27.1 RO o setnades arap h32-22qeAL ABd oñeusoñeus led serotomrop osu ed noicaler )41.1–07.0( 09.0 RO ed odiur y socitonpih ed oñeusBd 01 rep )thginL(sevanorea levin le ne )A( Bd 01 ed otnem ua nU al etnarud evanorea al ed odiur ed 36,1 ed RO nu noc óicosa es ehcon TST nu arap )23,2-51,1 :% 59 led CI( ;TST(otroc hgrubsttiP)80.1–00.1( 40.1 RO rop aitselom y oñeus ed dadilac alaM la)36.1-92.1=CI( 54.1= RO :AGR ed odiur a nóicisopxe y oinm osnI - 968.0 =CI( 051.1 =RO :sevanorea odiur)112.1
O VITATILAUC SISILÁNA SOG ZALLAH setnediser sol arap roep se oñeus led dadilac aL ,Bd 55 a 05 y aíd le etnarud Bd 06 a 05 a sotseupxe o ronem noc setnediser sol arap euq ehcon al etnarud .senoiva sol ed odiur la nóicisopxe royam avitacifingis nóicaicosa anu obuH la noicisopxe al y )M SI( oinm osni ed % le ertne )00 :6-00 :22( thginL onrutcon odiur sol y senoiva sol ed odiur le ertne nóicaler aL ,avitisop se oñeus led senoicaretla ed sodatluser .avitacifingis etnem acitsídatse on euqnua oñeus le ne ronem se ratrepsed ed dadilibaborp M ER oñeus le ne royam y )4S y 3S sapate( odnuforp al ,ograbm e niS .2S apate al noc nóicarapm oc ne elbarenluv sám oñeus ed apate al eyutitsnoc 2S apate odiur rop sodicudni seratrepsed sol núges anu norartsom atseupxe aerá led ortned sotejus sol euq ISI ed atla sám etnem avitacifingis al ed aidem aL .atseupxe on aerá led ortned etnem avitacifingis sodatluser órtsom néibm at SSE euq atseupxe aerá led ortned sotejus sol ne sotla sám .atseupxe on aerá led ortned sotejus sol ne % 5,54 led euf oñeus led sonrotsart ed aicnelaverp ajab ed opurg le ne % 8,17 le ,lortnoc ed opurg le nóicisopxe atla ed opurg le ne % 1,77 le y sol ratsuja ed séupseD .)100,0< aicnednet al arap al ónim reted es ,nóisufnoc ed serotcaf ed odarg le ertne atseupser-nóicisopxe nóicaler .oñeus led dadilac al y evanorea al ed odiur oñeus ed saíd 6,8 ed aidem anu órtnocne eS 868.547 ertne seroiretna saíd 03 sol ne etneicifusni etneicifusni oñeus ed ómrofni % 8,01 lE ;sotluda ne savitacifingis saicnerefid oN. .saíd 03 sol etnarud ed sanoz 3 sal ertne oñeus ed aicneicifusni al .atseupxe on roiretxe anoz al y odiur la nóicisopxe sol ed odiur le anañam al ne onarpm et sám otnauC ed nóiccaer al se etreuf sám ,sotneve sol nerruco oñeus le etnarud sadno etnem acitsídatse atcerid nóicaler anu óvresbo led odinos la nóicisopxe ed selevin sol ertne seratrepsed sol y ,soirotimrod ne nerruco euq odiur aicnerruco us a seroiretsop sotunim 5 sol ed ortned es setnades o ,rimrod arap sotnem acidem ed osu lE la senoiva sol ed odiur la nóicisopxe al noc aicosa nu noc )h 32-22 ,qeAL( recedrata /ehcon al ed lanif .27,1 ed RO om oc socitonpih ed osu ed noicaicosa óvresbo es oN al y oñeus led noicaretla ed atceridni adidem sevanroea ed odiur la nóicisopxe óicosa es sevanorea sal ed odiur la nóicisopxe aL otroc oñeus ed latot opm eit nu noc etnem avitacifingis la oicnasnac ed nóicasnes al noc y )h 6 ≤ .anañam al rop ratrepsed ed odiur la anrutcon nóicisopxe al ed otnem ua le noC sovitacifingis sotnem ua obuh ,thginL ,sevanorea sal rop oñeus led nóicaretla :sodatluser setneiugis sol ne dadilac al racifilac ed dadilibaborp ,evanorea ed odiur ,"alam etnatsab" o "alam " om oc oñeus led lareneg sonem la nim 03 ne oñeus le railicnoc arap datlucifid al rop rimrod arap datlucifid ,anam es al a zev anu esratrepsed o sonrutcon seratrepsed a odibed ehcon zev anu sonem la anañam al ne onarpm et odaisam ed otreipsed recenamrep arap datlucifid y ,anam es al aanam es al a zev anu sonem la aíd le etnarud setnediser sol arap roep se oñeus led dadilac aL 55 a 05 y aíd le etnarud )A( Bd 06 a 05 a sotseupxe noc setnediser sol arap euq ehcon al etnarud )A( Bd .senoiva sol ed odiur la nóicisopxe royam o ronem al ertne savitacifingis senoicaicosa norartnocne eS .oinm osni ed ecidní le y onrutcon odiur la nóicisopxe
ADASU ATNEIM ARREH LE RAULAVE ARAP O DATLUSER ytilauQ peelS hgrubsttiP ehT )IQSP( xednI atseucne y NEBCI atseucnE ed lanoicanretnI otutitsni led oñeuS ELBAIRAV( ATSEUCNE )peelSborPhtlaeH AÍFARGONM OSILOP xednI ytireveS ainm osnI elacS peelS htrowpE ,)ISI( )SSE( ytilauQ peelS hgrubsttiP )IQSP( xednI acinú atnugerp rof ,syad 03 tsap eht uoy evah syad ynam woh tser hguone teg ton did uoy tlef )”?peels ro aífargonm osom sies notob ed nóiserp seratrepsed ed ortsiger arap atseucne ed osu :oiranoitseuC sotnem acidem oiranoitseuc xednI ytilauQ peelS xednI ytilauQ peelS hgrubsttiP m otpm yS ainm osnI )QSI( eriannoitseuQ
O O AL NE OÑEUS LED DADILAC LA DADILIBISNES ED Y ARAP OÑEUS LE RAILICNOC SODIUR A NE SEVANOREA Y EUGEPSED ARAP DATLUCIFID OÑEUS LE OINM OSNI O NE SELARBEREC OÑEUS LE aicnelonm os y oinm avisecxe oñeus led oñeus led oñeus led oñeus led led serotom orp ed osU al noc odanoicaler odiur la nóicisopxe led serotom orp ed osU al noc odanoicaler odiur la nóicisopxe oñeus led dadilaC oñeus led dadilaC aitselom y oñeus ed dadilaC rop odareneg odiur sevanorea a nóicisopxe y oinm osnI rop onrutcon sevanorea
ED LEVIN ARO ISERP)SPN( la nóicisopxe
O TLA NO S NÓ O TSEUPXE Bd 06 Bd 56 Bd 57 Bd 2.37 x X Bd56 Bd 06 Bd 18 Bd 06 ed soledomBd 06 odiur Bd 06 Bd 55 Bd 06> Bd 07
SAM
NÓ ISERP SAM)SPN( suounitnoC lE ) )LNPCEW al rop liviC le ridem noc ozih suounitnoC lE ) )LNPCEW al rop liviC le ridem Bd 05
ED LEVIN O JAB O TSEUPXE ARO Bd 05 Bd 04 Bd 03 Bd 03 tnelaviuqE dethgieW ( leveL esioN odadnem ocer euf LNPCEW nóicaivA ed nóicazinagrO arap )ICAO( lanoicanretnIsevanorea sal ed odiur es noicisopxe ed noicamitsE tnelaviuqE dethgieW ( leveL esioN odadnem ocer euf LNPCEW nóicaivA ed nóicazinagrO arap )ICAO( lanoicanretnIsevanorea sal ed odiur bd 06 Bd 05 Bd 4.43 Bd 05 odiur la nóicisopxe ed Bd 05 Bd 53 Bd 04< Bd 55<
NO deviecreP deviecreP soledom
S
ed ed
O lasrevsnarT lasrevsnarT lasrevsnarT lasrevsnarT lasrevsnarT lasrevsnarT lasrevsnarT latnemirepxEopm latnemirepxEopm lasrevsnarT lasrevsnarT lasrevsnarT lasrevsnarT lasrevsnarT lasrevsnarT
ÑESID
ac ac
)n( )RR% )%
ARTSEUM 213,2 9504 00001 46 8033 2801 611,748 06 28 93=( 1684 442,1 01 RR( 213,2 0404
218 9513
11
aporuE
SÍAP ainam m anteiV aziuS ainam ruS led ruS led sodinu aziuS sodinU adnaloH ocirtnécitluM aicnarF sodinu ainam m anteiV
elA elA aeroC aeroC sodatsE sodatsE sodatsE elA
)O ÑA( ,OIDUTSE )0102( .la te kriD ,grebnekcerhcS ;1102 ;0102 ;9002 ,.la te neyugN5102 ;c2102 )4991( .la te enroh )6002( la te rensaB )6102( .la te niM gnoeyK )4102( .la te gnoeJ ooS )5102( la te B sem aJ )8002( .la te P .rehcereL )5991( .la te llediF nessnarF)4002( .la te )0102( .la te duolF )9102( .la te ,A russaN )9102( .la te haraS ,ahcoR 0102 ,la te grebnekcerhcS 0202, la te neyugN
,kawK ,miK ,tloH ,knirBEvaluación de la calidad y del riesgo de sesgos
La evaluación del riesgo de sesgos en los estudios incluídos se realizó mediante la aplicación de la herramienta de
checklist adaptado STROBE (The Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology) la cual
permite evaluar la calidad de resultados de un estudio observacional. (40)
Tal herramienta además ha sido usada en previos estudios, incluídos meta-análisis de estudios observacionales que
estudiaban la relación de ruido con la calidad del sueño. (41)
El riesgo de sesgo en los estudios revisados es principalmente una consecuencia de:
(a) La metodología utilizada para medir el sueño y la alteración del sueño inducida por ruido y
(b) La disposición de los sujetos a participar en un estudio sobre los efectos del ruido en el sueño.
Desafortunadamente, (a) y (b) están inversamente relacionados de tal manera que las técnicas de medición menos
sesgadas se asocian con un mayor sesgo de selección y viceversa.
Sesgo de información: se consideró que los estudios que utilizaron polisomnografía o realizaron mediciones
continuas de la frecuencia cardíaca y la presión arterial durante el período de sueño tenían el menor riesgo
de sesgo de información. La polisomnografía, la medición simultánea del electroencefalograma (EEG,
actividad cerebral), electro-oculograma (EOG, movimiento ocular) y electromiograma (EMG, tono del
músculo esquelético), se considera el estándar de oro para medir el sueño y evaluar la fragmentación y la
estructura del sueño.
Se consideró que los estudios en los que se utilizaron medidas de sueño a través de encuestas subjetivas para auto
diligenciar tenían un alto riesgo de sesgo de información. El pobre estado de vigilia no permite a los sujetos
responder de manera precisa, además que no tienen plena consciencia de su entorno durante la mayor parte de la
noche. Por otro lado, las reacciones fisiológicas relevantes a menudo no se perciben ni recuerdan con franca claridad
durante la mañana. Sesgo de selección:
Estudios con bajo sesgo de información, pueden tener un alto sesgo de selección porque:
- A menudo solo incluyen personas sanas sin trastornos del sueño.
- El costo de emplear instrumentos de alto costo solo se puede emplear en tamaños de
muestras reducidos. Teniendo así resultados poco representativos o con baja validez
externa.
- Bajas tasas de respuesta o participación porque el proceso de instrumentación es
dispendioso.
- La instrumentación puede producir incomodidad durante la noche, influyendo en la calidad
del sueño, y, por lo tanto, introducir sesgos.
Estudios con alto sesgo de información, pueden tener bajo sesgo de selección:
En comparación con los estudios que utilizan PSG, los estudios que emplean medidas subjetivas o encuestas para
auto diligenciamiento suelen tener
- Tasas de respuesta más altas
- Tamaños de muestra más grandes. Por tanto, los resultados pueden ser más representativos
de la población general.
En la tabla 2, se muestran la aplicación de la herramienta modificada STROBE a los estudios incluídos, y el riesgo
de sesgo de cada uno.Tabla 2. Evaluación del riesgo de sesgo de los estudios incluídos.
ED /SENOICATIMIL)OJAB/OIDEM/OTLA(
OGSEIR OGSES ogseSODAREDOM OTLA onODAREDOM adideMODAREDOM edODAREDOM osUODAREDOM adideMODAREDOM adideMOTLA atneimarrehOTLA noicacifisalCODAREDOM noicacifisalCODAREDOM sadideMODAREDOM dadilacODAREDOM sadideMODAREDOM adideMOTLA
ED
OICIUJ
SOGSES SODATROPER nóicidem ,odreucer ed odatluser led avitejbus atseupser ed asaT al arap dradnats dlog osu es sodatluser sol ed noicaulave .sodatluser ed acinú añeuqep )n( artseuM levin le etnematcerid óidim es ed savitejbus sadidem ,odiur sol ed nóicaulave arap noicidim al arap savitejbus sadidem ed oñeus led dadilac al ed noicaulave adaziradnatse on avitejbus oñeus led noicaulave al arap adaziradnatse on avitejbus oñeus led noicaulave al arap noc noicaulave ed añeuqep artseym ,aralc on aicacife ne odasab odiur led soledom ne odasab odiur led soledom raulave arap savitejbus oñeus led dadilac raulave arap savitejbus sadideM ed asat ajaB ,oñeus led atseupser raulave arap savitejbus .oñeus led dadilac adaziradnatse on avitejbus oñeus led noicaulave al arap
oN
OCITSÍDATSE
?ODAIPORPA OTREICNI
IS IS IS IS IS IS IS IS IS IS IS IS IS IS
SISILÁNA¿
*OCITSÍDATSE REDOP)OTREICNI/ON/IS(
IS IS IS IS IS IS IS IS IS IS IS IS IS IS IS
)1M(
ADAIPORPA ODATLUSER
ADASU ADIDEM LE RAULAVE ?ODACSUB IS ON ON IS OTREICNI OTREICNI ON OTREICNI OTREICNI OTREICNI OTREICNI OTREICNI IS IS IS
AL ARAP
SE¿
?AVITATNESERPER
OTREICNI
IS IS IS IS IS IS IS IS IS IS IS IS IS IS
ARTSEUM¿
IS( %16
ATSEUPSER
ED ASAT)ACILPA %16 %56 A/N %59 %001 %29 %88 A/N A/N %93 A/N )211( %001 %01.01 %8.89 - %5.86
)%(
OERTSEUM
?ODAIPORPA OTREICNI OTREICNI
ED IS IS IS IS IS IS IS IS IS IS IS IS IS
ODOTÉM¿
ARAP ?ARTSEUM
ADAIPORPA
ED OTREICNI
OTNEIMATULCER IS IS IS IS IS IS IS IS IS IS IS IS IS IS
AIGETARTSE¿
LASREVSNART LASREVSNART LASREVSNART LASREVSNART LASREVSNART LASREVSNART LASREVSNART LATNEMIREPXEOPMAC LATNEMIREPXE LASREVSNART LASREVSNART LASREVSNART LASREVSNART LASREVSNART LASREVSNART
OÑESID
ED
5102
)0102( ;c2102 )6102( )4102( )5102( )8002( )9102( )9102( 0102
OIDUTSE .la te kriD ,grebnekcerhcS ;1102 ;0102 ;9002 ,.la )4991( .la te enroH )6002( la te rensaB .la te niM gnoeyK ,kawK .la te gnoeJ ooS ,miK la te B semaJ ,tloH .la te P .rehcereL ,knirB )5991( .la te llediFnessnarF4002 .la te )0102( .la te duolF .la te ,M-A russaN .la te haraS ,ahcoR ,la te grebnekcerhcS 0202, la te neyugN
te
neyugNTabla 3a. Herramienta validada u objetiva para la evaluación de los resultados y evaluación del sesgo
Tabla 3b. Herramienta no validada ni objetiva de los resultados y evaluación del sesgo
3a. 3b.
AdE so cia cio ne Nad o Adp so cia cio ne Nad o
rie sg o so cia cióe n R ie sg o d e rie sg o so cia cióe n
stu d io p o sitiv a rie sg o R e su lta d o se sg o s E stu d io o sitiv a rie sg o R e su lta d o R ie sg o d e se sg o s
K im , S o o Je o n g e t F ra n sse ne O R 1 .7 2 (9 5 % C I
a l. (2 0 1 4 ) x O R = 3 .5 2 (2 .0 3 - 6 .1 0 ) M o d e ra d o t a l. (2 0 0 4 ) x 1 .2 7 – 2 .3 2 ) M o d e ra d o
S ch re cke n b e rg , N a ssu r A , e t a l. O R 1 ,6 3 (IC d e l
D irk e t a l. (2 0 1 0 ) x O R = 1 .4 2 (1 .2 5 1 .6 1 ) M o d e ra d o (2 0 1 9 ) x 9 5 % : 1 ,1 5 -2 ,3 2 ) M o d e ra d o
B a sn e r e t a l O R = 1 .3 5 (9 5 % C I: O R 1 ,0 6 (IC 9 5 % :
(2 0 0 6 ) x 1 .2 2 – 1 .5 0 ) M o d e ra d o F id e ll e t a l. (1 9 9 5 ) x 1 ,0 4 -1 ,0 8 ) A lto
O R = 3 ,4 1 (IC 9 5 % 2 ,6 1 -4
,4 6 ) g ru p o d e b a ja
e xp o sició n / O R 3 ,2 6 N g u ye n e t a l., 2 0 0 9 ; O R = 1 .9 4
K w a k, K ye o n g (IC 9 5 % 2 ,5 0 -4 ,2 5 g ru p o 2 0 1 0 ; 2 0 1 1 ; 2 0 1 2 c; (1 .6 1 – 2 .3 3 ) p o r 1 0d
M in e t a l. (2 0 1 6 ) x d e a lta e xp o sició n M o d e ra d o 2 0 1 5 x B in cre m e n to ) A lto
S ch re cke n b e rg e t O R = 1 .1 5 0
a l, 2 0 1 0 X O R = 1 .4 5 (IC = 1 .2 9 -1 .6 3 ) M o d e ra d o N g u ye n e t a l ,2 0 2 0 x (IC = 0 .8 6 9 - 1 .2 1 1 ) A lto
R o ch a , S a ra h e t H o lt, Ja m e s B e t a l O R 1 .0 4 (0 .7 8 to
a l. (2 0 1 9 )B x O R 1 .0 4 (1 .0 0 – 1 .0 8 )O M o d e ra d o (2 0 1 5 ) x 1 .4 0 )O M o d e ra d o
rin k, Le re ch e r. P R 1 .0 3 (9 5 % C I R 0 .9 0
e t a l. (2 0 0 8 ) x 1 .0 2 – 1 .0 5 ) A lto F lo u d e t a l. (2 0 1 0 ) x (0 .7 0 – 1 .1 4 ) M o d e ra d o
O R : 1 .1 7 (9 5 % C I:
h o rn e e t a l. (1 9 9 4 ) x 0 .5 4 – 2 .5 3 M o d e ra d o
En las tablas 3a y 3b se muestran los hallazgos de acuerdo al riesgo de asociación encontrado, de acuerdo al tipo de
herramienta empleada para la evaluación (validadas y objetivas vs subjetivas no validadas) y al riesgo de sesgo
evaluado.Figura 3. Relación entre la calidad del sueño y la exposición al ruido en cercanías a aeropuertos
Calidad de vida y molestia al ruido
Estrategia de búsqueda
La búsqueda no estuvo restringida por el año de publicación.
Los términos incluyeron el diseño del estudio (prospectivo, retrospectivo, cohorte, longitudinal, transversal, caso
control, ecológico), tipo de fuente de ruido (aeronaves) y medida de resultado (molestia al ruido y calidad de vida).
Exclusión
Estudios realizados en el laboratorio en los que los sonidos fueron reproducidos artificialmente: baja validez
ecológica
Estimación subjetiva del ruido Estudios que no evalúen como resultado la relación de exposición a RGA con la calidad de vida o la
molestia al ruido, este ultimo a través de las recomendaciones de ICBEN (42) o ISO TS 156666 (43), o
algún cuestionario adaptado relacionado con estas recomendaciones.
Inclusión:
Medición del ruido:
-Modelos integrales de medición
-Sonógrafos instalados en dormitorios o en zona de residencia
-Weighted Equivalent Continuous Perceived Noise Level (WECPNL)) El WECPNL fue recomendado
por la Organización de Aviación Civil Internacional (OACI) para medir el ruido de las aeronaves
Para el análisis cuantitativo se tienen en cuenta estudios con resultados arrojados en medidas de asociación
de RR o OR según aplique.
Criterios de inclusión generales del estudio. (idioma de publicación, población, rangos de edad, tipos de
estudios, estudios evaluados por pares “pair-reviewed”)Considerando que de acuerdo a la literatura, la calidad de vida puede evaluarse no solo a través del Instrumento de
calidad de vida de la Organización Mundial de la Salud (WHOQOL), sino también a través de la evaluación de la
molestia de ruido como indicador indirecto de la calidad de vida (44), decidimos incluir estudios que evaluaran
ambos resultados en relación con la exposición de RGA.
En total de ocho estudios contribuyeron a la revisión cuantitativa de los resultados.
Un diagrama de flujo de la estrategia de búsqueda de literatura y el proceso de revisión siguiendo el flujo de
PRISMA 2020 se muestra en la Figura 4.
Flujograma: proceso de selección de estudios incluídos
Registros eliminados antes de
Registros identificados hacer la selección
n mediante*: Registros duplicados (n =
ó
ic Bases de datos (n = 402 ) 38)
a c Otros registros (n = 0) Registros eliminados por
ifit otras razones (n = 0 )
n
e
d
I
Cribados de registros
(n = 364 )
yd
a
o d
d ilib
a
b ig
ir Registros evaluados por texto
C e
le completo para elegibilidad Registros excluídos**
(n = 63) (n = 301 )
s Estudios incluídos para síntesis
o d cuantitativa Registros excluídos:
íu Razón 1: no cumplen con
(n = 8)
lc n criterios de inclusión (n = 48 )
I Razón 2: Otra razón (n = 0)
Estudios incluídos en el análisis
cualitativo (n=7)
Figura 4. Flujograma PRISMA 2020 de proceso de búsqueda y selección de literatura para registros de molestia al ruido,
calidad de vida y exposición al ruido en cercanías a aeropuertos.Síntesis de resultados
Quince estudios que evaluaron la relación entre el ruido de las aeronaves y la calidad de la vida o la molestia al
ruido cumplieron con nuestro criterio de inclusión. Todos los estudios incluídos son de tipo corte-transversal.
La totalidad de los estudios incluídos en la revisión emplearon medidas estandarizadas objetivas con el mejor valor
predictivo positivo posible para la evaluación de sus resultados
Todos los estudios que emplearon medidas de riesgo de asociación demostraron una asociación positiva de hasta 2
veces mas, entre la exposición al RGA y la molestia al ruido, y el deterioro percibido en la calidad de vida.
Todos los estudios demostraron significancia entre la relación de dosis de exposición/ respuesta al RGA y la
molestia al ruido o la calidad de vida.
Los estudios incluídos que evaluaron la molestia de ruido o a calidad de vida teniendo en cuenta diferentes fuentes
de ruido como aeronaves, tráfico o ferrocarril son consistentes en indicar que el ruido de las aeronaves es el factor
que más contribuye al juicio de la molestia total por ruido (45). Esto puede deberse a la mayor presión sonora que
implica, o a una menor adaptación individual al tipo de sonido.
La tabla 4. muestra la compilación de los datos de cada estudio incluído en el análisis cualitativo de la relación del
RGA y la molestia de ruido, incluyendo la muestra, el resultado buscado, la herramienta de medición para establecer
el resultado y los hallazgos.
La tabla 5. resume por su parte, la recopilación de los datos de cada estudio incluído en el análisis cuantitativo
cualitativo de la relación del RGA y la molestia de ruido.
La tabla 6. muestra la recopilación de los datos de cada estudio incluído en el análisis cualitativo de la relación del
RGA y la calidad de vida, incluyendo la muestra, el resultado buscado, la herramienta de medición para establecer
el resultado y los hallazgos.
La tabla 7. resume por su parte, la compilación de los datos de cada estudio incluído en el análisis cuantitativo
cualitativo de la relación del RGA y la calidad de vida.
La evaluación del riesgo de sesgos se hizo a través de la aplicación de la herramienta de lista de chequeo adaptada
STROBE, arrojó en general un riesgo moderado. (Tablas 8 y 9.)Tabla 4.
Resumen de estudios incluídos en el análisis cualitativo de RGA en relación a la molestia al ruido
M A S A L T O N IVD E L
M A S B A JO N IV E L DP E E P R E SIÓ NN H E R R A M IE N T A U SA D A
R E SIÓ N SO N O R AE SO O R A E X P U E(N ST O R E SU L T A D O P A R A E V A L U A R E L H A L L A Z G O S A N Á L ISIS
E ST U D IO , A Ñ O P A ÍS M U E ST R A (n) D ISE Ñ O X P U E ST O (N P S) P S) B U SC A D O R E SU L T A D O C U A L IT A T IV O
Con respecto a la m olestia durante el día,
los datos de H YEN A sugieren para los
niveles de ruido de las aeronaves (Lden)
entre 50 y 70 dB (A) una m olestia
aproxim adam ente “5-7 dB (A) m ás alta” en
la población expuesta que la predicha por
las respectivas Curva de m olestia de la U E.
M olestia al ruido de En otras palabras: alrededor de 2004, los
estudio H yena sujetos de m ediana edad tenían una
com parado con las exposición al ruido 7 dB (A) m ás baja com o
curvas estandar de "m uy m olestos", según lo predicho por los
ruido de la U nion niveles de ruido de la correspondiente
Babisch et al. 2009 M ulticéntrico Europa 4861 Transversal de cam po 36 dB 77 dB Europea Cuestionario ICBEN curva de la U E.
Las exposiciones al ruido com binado y de
las aeronaves variaron de 53 a 71 dB y de
73 a 83 dB Lden en la ciudad de H o Chi
M inh y de 48 a 61 dB y de 70 a 82 dB Lden
en H anoi, respectivam ente. La regresión
M olestia al ruido y logística dem ostro una relacion significtiva
exposicion a RG A: de exposicion/respuesta para m olestia de
N guyen et al. 2011 Vietnam 880/824 Transversal de cam po 53 dB 82 dB dosis/respuesta Cuestionario ISO /TS 15,666 ruido.
Asociación significativa entre el num ero de
eventos de ruido nocturno generados por
aeronaves y la m olestia al ruido en la
Elm enhorst et al, 2012 A lem ania 233 T ransversal 35 dB 80 dB M olestia al ruido Cuestionario ICBEN m añana. (p= 0.0001)
La m olestia total por ruido es m ás alta para
M olestia al ruido y la exposición de ruido en 24 horas de RG A ,
W othge et al, 2017 exposición a ruido de seguida de la sum a del RG A + ruido del
(Estudio N O RAH ) A lem ania 2962 T ransversal 35 dB 71 dB aviación civil. Cuestionario ICBEN tráfico por carretera m ás alta.
Relación dosis/efecto D iferencia significativa entre la m olestia
de RG A y m olestia al dle ruido generado por aeronaves cuando
ruido en presencia de se esta en presencia de ruidos altos de
Lim et al, 2008 C orea del Sur 753 T ransversal <40 dB 70 dB ruidos altos de fondo Cuestionario ICBEN fondoTabla 5.
Resumen de estudios incluídos en el análisis cuantitativo de RGA en relación a la molestia al ruido
M A S B A J O M A S A L T O
N IV E L D E N IV E L D E
P R E S IÓ N P R E S IÓ N H E R R A M IE N T A H A L L A Z G O S
S O N O R A S O N O R A U S A D A P A R A A N Á L IS IS
E S T U D IO , M U E S T R A(n E X P U E S T O E X P U E S T O R E S U L T A D O E V A L U A R E L C U A N T IT A T IV O
A Ñ O P A ÍS ) D IS E Ñ O (N P S ) (N P S ) B U S C A D O R E S U L T A D O (O R /R R )
L a re la c ió n e n tre e l
B a u d in e t a l, ru id o d e la s M u y m o le sto y
2 0 1 8 a e ro n a v e s e n d B y e n e x p o sic ió n a l ru id o :
(E stu d io té rm in o s d e m o le stia C u e stio n a rio IC B E N O R = 2 .0 0 (IC
D E B A T S ) F ra n c ia 1 ,2 4 4 T ra n sv e rsa l < 5 0 d B 6 0 d B a l R G A a d a p ta d o (1 .1 0 – 3 .6 4 )
C u e stio n a rio M o le stia a l ru id o e n
a d a p ta d o (se m a n tic zo n a re sid e n c ia l O R
Q u e h l e t a l, M o le stia a l ru id o e n fiv e -p o in t re sp o n se = 2 .4 2 8 (IC = 1 .3 6 2 -
2 0 1 7 A le m a n ia 1 8 7 T ra n sv e rsa l < 5 0 d B 5 0 d B d o s e stu d io s sc a le ) 4 .8 2 3 )
N g u y e n e t a l O R = 1 .2 9 7 (IC
,2 0 2 0 V ie tn a m 4 0 4 0 T ra n sv e rsa l < 5 5 d B 7 0 d B M o le stia a l ru id o C u e stio n a rio IC B E N 1 .2 4 8 - 1 .3 4 )
R o c h a ,
S a ra h e t a l. E sta d o s 3 1 5 9 (R R O R = 1 .1 7 (IC =
(2 0 1 9 ) u n id o s 1 0 % ) T ra n sv e rsa l 3 5 d B 5 5 d B M o le stia a l ru id o C u e stio n a rio IC B E N 1 .1 1 – 1 .2 3 )
M o le stia a l ru id o
g e n e ra d o p o r
B a u d in e t a l, a e ro n a v e s a so c ia d o O R = 1 .4 3(IC
2 0 2 1 F ra n c ia 4 8 6 1 /1 2 4 4 T ra n sv e rsa l < 5 0 d B > 6 0 d B a l u so d e a n sio lític o s C u e stio n a rio IC B E N = 1 .0 3 – 2 .0 0 )
M o le stia a l ru id o y
Y o k o sh im a e t e x p o sic ió n a ru id o O R = 1 .1 2 2 (IC = 1 .1 1 -1
a l, 2 0 2 1 Ja p ó n 7092 T ra n sv e rsa l 3 5 d B 7 5 d B d e a v ia c ió n c iv il C u e stio n a rio IC B E N .1 3 )Tabla 6. Resumen de estudios incluídos en el análisis cualitativo de RGA en relación a la calidad de vida.
M A S A L T O N IVM E L
A S B A JO N IV E L D E D E P R E SIÓ NP H E R R A M IE N T A U SA D A
R E SIÓ N SO N O R A SO N O R A E X P U EE ST O R E SU L T A D O P A R A E V A L U A R E L H A L L A Z G O S A N Á L ISIS
E ST U D IO , A Ñ O P A ÍS M U E ST R A (n) D ISE Ñ O X P U E ST O (N P S) (N P S) B U SC A D O R E SU L T A D O C U A L IT A T IV O
H ubo una interacción bidireccional (área
por sensibilidad al ruido) para los dom inios
físico (F (2, 338) = 3.30, P = 0.038) y social
(F (2, 341) = 3.67, P = 0.027),
m arginalm ente para los dom inios
Cuestionario W orld H ealth psicológicos (F (2, 338) = 2.35, P = 0.097)
O rganisation’s Q uality of Life dom inio, y sin interacción para el dom inio
W elch et al, 2018 N ueva Zelanda 367 Transversal 65 dB Sensibilidad al ruido instrum ent (W H O Q O L). am biental (F (2, 338) = 1.62, P = 0.199).
La sensibilidad al ruido se asoció
Relación de m olestia significativam ente con la calidad de vida
de ruido y calidad de Cuestionario W orld H ealth relacionada con la salud; la m olestia y la
vida de residentes de O rganisation’s Q uality of Life alteración del sueño m ediaron los efectos
Shepherd et al, 2010 N ueva Zelanda 105 Transversal <60 dB >65 dB aerovecindad instrum ent (W H O Q O L). de la sensibilidad al ruido en la salud.
Tabla 7. Resumen de estudios incluídos en el análisis cuantitativo de RGA en relación a la calidad de vida.
M A S B A J O M A S A L T O
N IV E L D E N IV E L D E
P R E S IÓ N P R E S IÓ N H E R R A M IE N T A H A L L A Z G O S
S O N O R A S O N O R A U S A D A P A R A A N Á L IS IS
E S T U D IO , M U E S T R A(n E X P U E S T O E X P U E S T O R E S U L T A D O E V A L U A R E L C U A N T IT A T IV O
A Ñ O P A ÍS ) D IS E Ñ O (N P S ) (N P S ) B U S C A D O R E S U L T A D O (O R /R R )
V ita lid a d y m o le stia
a l ru id o p o r
S c h re c k e n b erg C u e stio n a rio IC B E N a e ro n a v e s: O R 1 .2 5
e t a l, 2 0 1 0 A le m a n ia 2 ,3 1 2 T ra n sv e rsa l < 4 0 d B > 6 0 d B c a lid a d d e v id a y H Q o L (IC : 1 .1 3 -1 .3 7 )
Ú n ic a p re g u n ta
d irig id a a e v a lu a r
B a u d ín e t a l "S e lf-ra te d h e a lth (O R = 1 .5 5 , IC =
, 2 0 2 1 F ra n c ia 1 2 4 2 T ra n sv e rsa l < 5 0 d B > 6 0 d B C a lid a d d e v id a sta tu s (S R H S )" 1 .0 1 – 2 .3 9 )Tabla 8. Evaluación del riesgo de sesgo de los estudios incluídos para molestia de ruido y RGA.
¿ES LA M ED ID A
U SAD A
¿ESTRATEG IA APROPIADA PARA ¿ANÁLISIS
APRO PIAD A PARA ¿M ÉTOD O DE TASA (% ) D E EVALU AR EL ESTAD ÍSTICO LIM ITACION ES JU ICIO DE
RECLU TAM IENTO M UESTREO RESPU ESTA ¿M U ESTRA RESU LTADO POD ER APRO PIAD O ? / SESGO S RIESG O DE
ESTU D IO D ISEÑOBabisch D E M U ESTRA? APRO PIAD O? (SI APLICA) REPRESENTATIVA? BU SCAD O ? ESTAD ÍSTICO REPO RTAD O S SESGO
et Sesgo de
al. 2009 Transversal SI SI 30-78% SI SI SI SI selección M oderadoSesgo
Nguyen et de
al. 2011 Transversal SI SI 87% -84% SI SI SI SI selección M oderadoHerram
ienta
Baudin et de m edición
al, 2018 Transversal SI SI INCIERTA SI SI SI SI adaptada M oderadoHerram
ienta
Q uehl et al, de m edición
2017 Transversal SI SI INCIERTA SI SI SI SI adaptada Alto
Nguyen et Sesgo de
al ,2020 Transversal SI SI 68.5% - 98.8% SI SI SI SI selección M oderado
Sesgo de
Rocha, selección.
Sarah et al. TRAN SVERS(2019) Baja tasa de
ALElm SI SI 10.10% SI SI SI SI respuesta M oderadosesgo
enhorst de
et al, 2012 TransversalBaudin SI SI INCIERTA SI SI SI Si selección M oderadoSesgo
et de
al, 2021 TransversalYokoshim SI SI 30% -78% SI SI SI SI selección M oderadoSesgo
a de
et al, 2021 Transversal SI SI INCIERTA SI SI SI SI selección M oderado
W othge et
al, 2017
(Estudio Sesgo de
N O RAH) TransversalLim sI sI INCIERTA SI SI SI SI selección M oderadoSesgo
et al, de
2008 Transversal SI SI INCIERTA SI SI INCIERTO S selección Alto
Tabla 9. Evaluación del riesgo de sesgo de los estudios incluídos para la calidad de vida y RGA.
¿ESTR A TEG IA TA SA (% )
A PR O PIA D A PA R A ¿M ÉTO D O D E D E ¿ES LA M ED ID A U SA D A ¿A N Á LISIS LIM ITA CIO N ES/
R ECLU TA M IEN TO D E M U ESTR EO R ESPU ESTA ¿M U ESTR A A PR O PIA D A PA R A EV A LU A R PO D ER(SI ESTA D ÍSTICOO * ESTA D ÍSTICO SESG O S JUR ICIO D E R IESGD O
ESTU D IOSchreckenberg D ISEÑ O M U ESTR A ? A PR O PIA D O ? A PLICA ) R EPR ESEN TA TIV A ? EL R ESU LTA D O B U SCA D O ? (SI/N /IN CIER TO ) A PR O PIA D O ? EPO R TA D O S E SESG O
et al,
2010 Transversal SI SI 61% SI SI SI SI Sesgo de selección M oderado
W elch et al, 2018 Transversal SI SI IN CIER TA SI SI SI SI Sesgo de selección M oderado
B audín et al , 2021 Transversal SI SI 100% SI SI SI SI Sesgo de selecciónSesgo M oderado
de
selección, m uestra
Shepherd et al, 2010 Transversal SI SI IN CIER TA SI SI SI SI pequeña A ltoFigura 5. Relación entre la molestia del ruido y la exposición al ruido en cercanías al aeropuerto
Figura 6. Relación entre la calidad de vida y la exposición al ruido en cercanías al aeropuerto
Riesgo cardiovascular
Estrategia de búsqueda
La búsqueda incluyo, estudios desde el año 2000 hasta la actualidad en su fecha de publicación. Las bases de datos
o motores de búsqueda usados fueron:
● PubMed
● Science Direct
● Medline
● Google scholarDieciséis publicaciones finalmente, contenían los datos que cumplieron los criterios de inclusión. La Figura 3, es
el flujograma que muestra gráficamente el proceso de selección de la literatura.
Los tipos de estudios incluidos fueron 4 de cohorte, 10 de tipo Transversal (Cross-sectional) y 2 experimentales.
Los niveles de exposición de ruido de comunidad, en las diferentes mediciones de estos estudios, alcanzan niveles
máximos de hasta 90 dB, sin embargo, lo más común es encontrar niveles de medición de ruido entre los 45 y 70
dB.
Figura 7. Proceso de selección de estudios incluidos para el ítem de riegos cardiovascularSíntesis de resultados
En general, un total de 10 estudios (46) (47) (48) (49) (17) (50) (51) (52) (53) (54) (55) encontraron en sus
resultados una asociación positiva entre la exposición al ruido de las aeronaves y la incidencia de hipertensión. Por
ejemplo, en el estudio realizado por C. Eriksson y colaboradores. En el condado de Estocolmo en Suecia y una
muestra de 2754 sujetos expuestos a niveles promediados de energía por encima de 50 dB de exposición, el riesgo
relativo ajustado de hipertensión fue 1,19 (IC del 95% = 1,03-1,37) (54). Dicha asociación positiva, entre la
exposición al ruido de las aeronaves y la incidencia de hipertensión con un RR similar, en este caso de 1,16 (IC
95% 1,08-1,24) por los sujetos que se expusieron, a 10 dB más del límite ya definido por una duración mayor a 5
años, se observa en estudios más modernos como el elaborado por A. Pyko y colaboradores, en el año 2018, usando
también la población del condado de Estocolmo para esta investigación. (50)
En el ya clásico estudio Hypertension and Exposure to Noise Near Airports (HYENA), que sirvió como guía para
muchas investigaciones en este tema, se encontraba un exceso de riesgo de hipertensión, relacionado con la
exposición nocturna prolongada al ruido de los aviones, con un OR de 1,14; IC del 95%: 1,01 a 1,29 por cada 10
dB (A) de aumento en el nivel de presión acústica ponderado promedio nocturno. (49)Dicha asociación a este riesgo
mencionado se ve también registrada en estudios como el de K. Dimakopoulou, et al, o el de AS. Evrard, et al (46,
47) Con un OR para la hipertensión por aumento de 10 dB en la exposición al ruido de los aviones de 2,63 (IC del
95%: 1,21 a 5,71), y de 1,34 (IC del 95%: 1,00 a 1,97) respectivamente. Dichos efectos se vieron en diferentes
comunidades que viven cerca de un aeropuerto, incluso a las que están relacionadas a un aeródromo militar. (52)
Además, en trabajos como el de Eriksson C, et al, se encontró un aumento significativo del riesgo por cada 5 dB
(A) de exposición al ruido de las aeronaves en los hombres; RR 1,21 (1,05-1,39), no así en mujeres; RR 0,97 (0,83-
1,13). Sin embargo, en ambos sexos, un mayor riesgo de hipertensión relacionado con la exposición al ruido de las
aeronaves se identificó principalmente entre los que informaron molestias por el ruido de las aeronaves; RR 1,42
(1,11-1,82). (56) Con respecto al nivel de intensidad del ruido, en el estudio realizado por M. Rosenlund, et al;
encuentran una razón de probabilidades de prevalencia para la hipertensión ajustada por edad, sexo, tabaquismo y
educación de 1,6 (IC del 95% 1,0 a 2,5) entre aquellos con niveles de ruido de aeronaves promediados en energía
superior a 55 dB, y de 1,8 (95% CI 1.1 a 2.8) entre aquellos con niveles máximos de ruido de aeronaves superiores
a 72 dB. (51)
Respecto al riesgo cardiovascular expresado mediante la asociación con enfermedad cardiaca o accidentes
cerebrovasculares, un trabajo realizado por S. Floud, y colaboradores, evidencio una asociación entre el ruido
promedio de los aviones, durante las horas nocturnas y la 'enfermedad cardíaca y accidente cerebrovascular'(definido como el participante que presentaba un diagnóstico de angina de pecho, infarto de miocardio o accidente
cerebrovascular informado por un médico mientras vivía en su dirección actual) y luego de ajustar los factores de
confusión sociodemográficos para los participantes que habían vivido en el mismo lugar durante ≥ 20 años,
presentaban una razón de probabilidades (OR): 1.25 (95% de confianza intervalo (CI) 1,03, 1,51) por cada 10 dB
de mayor exposición. (57)
Adicionalmente, en el estudio realizado por C. Eriksson y colaboradores, intentan evidenciar si hay un posible
riesgo metabólico relacionado con la exposición a ruido de aeronaves, usando una población de 5156 participantes,
en la que realizan mediciones del estado ponderal y pruebas de tolerancia oral a la glucosa por un periodo de 10
años. Ellos encontraron basados en una variable de ruido ordinal, que un aumento de 5 dB en el ruido de la aeronave,
se asoció con un mayor aumento en la circunferencia de la cintura de 1,51 cm (IC del 95%: 1,13, 1,89) valor
totalmente ajustado. Esta asociación pareció especialmente fuerte entre aquellos que no cambiaron la dirección de
su casa durante el período de estudio, sin embargo, no se encontraron asociaciones evidentes para el IMC o el riesgo
de presentar diabetes tipo 2. (58). Las tablas 10 y 11 ofrecen una descripción general de los estudios incluidos en la
revisión sistemática, divididos en relación a su tipo de análisis (cualitativo o cuantitativo) según corresponda.Tabla 10. Resumen de estudios incluidos en el análisis cuantitativo en relación a riesgo cardiovascular
Tabla 10 (continuación). Resumen de estudios incluidos en el análisis cuantitativo en relación a riesgo cardiovascularTabla 11. Resumen de estudios incluidos en el análisis cualitativo en relación a riesgo cardiovascularTabla 12. Resumen de clasificación de riesgo de sesgo STROBETabla 12 (continuación). Resumen de clasificación de riesgo de sesgo STROBEFigura 8. Riesgo cardiovascular (Hipertensión arterial) y exposición al ruido en cercanías al aeropuerto
Hipoacusia relacionada con efectos del ruido
Estrategia de búsqueda
La búsqueda no incluyo en la fecha de publicación. Las bases de datos o motores de búsqueda usados fueron:
● PubMed
● Science Direct
● Medline
● Google scholar
El Flujograma a continuación (Figura 4) muestra el proceso de selección de la literatura. Una sola publicación
finalmente fue incluida, la cual cumplió los criterios de inclusión. Los datos extraídos del estudio con las
características de las publicaciones incluidas se enumeran en la Tabla 8Figura 9. Proceso de selección de estudios incluidos para el ítem de hipoacusia
Síntesis de resultados
El estudio ya mencionado, que cumplió con nuestros criterios de búsqueda, es una investigación del año 1997,
realizado por TJ. Chen y colaboradores, donde buscaban determinar los efectos del ruido de las aeronaves de alta
frecuencia sobre la función de la vía auditiva y la audición en personas que residían cerca de un aeropuerto, a través
de la realización de audiometría y potenciales evocados auditivos en 3 comunidades colindantes alrededor del
aeropuerto de Kaohsiung en Taiwán, comparándolo con una comunidad que guardaba más distancia con el
aeródromo. Los autores mencionan en su estudio, que los resultados de las mediciones de audiometría indicaron
que la capacidad auditiva se redujo significativamente en las personas que vivían cerca del aeropuerto y que estaban
expuestas con frecuencia al ruido de los aviones, sobre todo en el umbral de los 4 kHz. (Chen TJ, Chen SS, Hsieh
PY, Chiang HC. Auditory effects of aircraft noise on people living near an airport. Arch Environ Health. 1997) El
resumen de sus características se puede ver en la tabla 8.
Tabla 13. Resumen de estudios incluidos en el análisis cualitativo en relación a Hipoacusia por ruidoDISCUSIÓN
Calidad del sueño y RGA
Nuestra revisión sistemática demuestra que los eventos de ruido generado por aeronaves (RGA) tienen efectos sobre
los trastornos del sueño. Todos los estudios que usaron medidas objetivas y validadas de calidad y riesgo de sesgos
moderada realizados hasta la fecha mostraron una asociación positiva entre los aumentos en la exposición al ruido
de las aeronaves y el deterioro de los resultados en la calidad del sueño. A medida que aumentan los niveles de
sonido, aumenta la probabilidad de despertar (55) (33) (36) (37) (32) (28) y los tiempos de despertar duran más
tiempo (29). Las personas expuestas a niveles más altos de ruido tienen mayor afectación del sueño REM y el
periodo N2 es el mas vulnerable a presentar fragmentación en presencia de ruido (36). El uso de promotores del
sueño aumentó en presencia de los eventos de ruido por aeronaves que ocurren durante la noche (31).
La revisión de la Organización Mundial de la salud (OMS) concluyó que hay evidencia suficiente para indicar que
la exposición al ruido ambiental durante el sueño produce despertares, cambios en la etapa del sueño, despertares,
alteración del sueño auto informada y aumento del uso de medicamentos. El estudio encontró una razón de
probabilidades no ajustada para la probabilidad de despertar para un aumento de 10 dBA en el Lmax en interiores
significativa para las aeronaves (1.35; IC del 95%: 1.22-1.50). (59)
Nuestra revisión complementa la revisión de la OMS debido a que la evaluación de la calidad de los estudios
cuantitativos sobre el ruido de las aeronaves y las perturbaciones del sueño a la fecha no se encuentra registrado ena literatura, esta evaluación será informativa para el diseño de futuros estudios de alta calidad que cubran los ruidos
y las perturbaciones del sueño.
Nuestro estudio además tiene en cuenta el uso de promotores de sueño como medida indirecta de evaluación de la
calidad del sueño en presencia de RGA, superando así, esta limitación presentada en la revisión por la OMS.
Estudios realizados por Basner 2004, 2006, 2010 (36) (60) (61), son ampliamente conocidos e incluidos en previas
revisiones que evalúan las perturbaciones del sueño asociadas a RGA, cuentan con una importante fortaleza, debido
a que emplean la PSG para la medición de sus resultados. Estos y otros han arrojado como resultado una relación
dosis/ respuesta en los parámetros de despertares, cambios en fases de sueño ligero y despertares en el EEG con
respecto a niveles de presión sonora, así como una disminución del tiempo de sueño profundo. Sin embargo, estos
resultados no fueron incluídos en nuestra revisión, debido a que fueron realizados en laboratorios y empleando la
emisión artificial de sonido para simular el RGA.(62)
Esta revisión está sujeta a varias limitaciones. Primero, en los estudios de moderada calidad, los individuos eran
sujetos sanos, sin enfermedades crónicas y tenían entre 18 y 65 años. Por lo tanto, los resultados de esta revisión
sistemática no se pueden generalizar a los niños ni a los ancianos.
Solo se revisaron artículos escritos en español o inglés; existe cierta literatura sobre el ruido y el sueño de los aviones
publicadas en alemán y, por lo tanto, es posible que se hayan pasado por alto algunos hallazgos importantes.
Como en cualquier revisión sistemática, existe la posibilidad de "sesgo de publicación", es decir, que los estudios
con resultados no concluyentes o nulos no se publicaron.
Debido a que nuestros criterios se limitaron únicamente a la inclusión de estudios con resultados de tipo cuantitativo
que emplearan medidas de asociación de riesgo, y que no fueran desarrollados en ambientes simulados o
laboratorios, esto conllevó a obtener solo 15 estudios en la recolección final de la revisión cuantitativa.
Los estudios de campo de las perturbaciones del sueño inducidas por el ruido, pueden arrojar diferencias en
resultados por las ejecuciones metodológicas entre los estudios, lo cual puede dificultar la interpretación de los
resultados de este tipo de estudios. (63)En nuestra revisión, solo uno de los estudios revisados utilizó una herramienta de estándar de oro como la
polisomnografía para medir la calidad del sueño. Por lo tanto, la mayoría de los estudios incluídos utilizaron
métodos de medición con un valor predictivo positivo bajo, lo que llevó a un riesgo moderado a alto de sesgos.
Existe evidencia de una asociación de riesgo positiva entre la exposición al ruido nocturno de los aviones y las
siguientes alteraciones del sueño: aumento de los despertares, alteración de la arquitectura normal del sueño y el
uso de medicamentos promotores del sueño. Sin embargo, se identificaron muchas brechas en la investigación. Es
necesario realizar más estudios sobre el efecto del ruido de los aviones en las alteraciones del sueño con estudios
de alta calidad de tipo prospectivo, y con mayor uso de herramientas objetivas para mayor fiabilidad de los
resultados
Molestia del ruido, calidad de vida y RGA
En general, se encontró evidencia de calidad moderada, de correlaciones estadísticamente significativas entre los
niveles de ruido y las puntuaciones de molestia y calidad de vida con respecto a las aeronaves como fuente de ruido.
La revisión de la Organización Mundial de la Salud OMS (2017) arrojó un riesgo de molestia al ruido significativo
con una razón de proporciones de OR = 4.778 (95% CI = 2.272–10.048; p < 0.001) (22)
Nuestro estudio es consistente con dichos resultados, sin embargo, con un riesgo de asociación menos fuerte, debe
tenerse en cuenta que, a diferencia de la revisión de la OMS, no incluimos artículos de literatura gris, ni estudios
sin evaluación de pares. Únicamente añadimos estudios en inglés y español.
Si bien los estudios en general son consistentes en demostrar una fuerza de asociación positiva y estadísticamente
significativa entre el deterioro de la calidad de vida, la molestia al ruido, y el RGA, y esto tiene un franco sustento
en la literatura y en la fisiología misma, debe tenerse en cuenta, que la tendencia obtener resultados positivos puede
deberse por un lado a:
i. Existe la posibilidad de "sesgo de publicación", es decir, que los estudios con resultados
no concluyentes o nulos no se publicaron.
ii. La molestia de ruido se evalúa principalmente a través de una única herramienta (Escala
ICBEN) que, por su diseño modificado de 11 ítems, tiene la tendencia arrojar puntuaciones
altas de molestia comparada con la versión de 5 preguntas.Entre el análisis cualitativo, un estudió arrojó que la calidad de vida se afecta significativamente en hombres a
comparación de las mujeres esto puede deberse a factores de confusión de género y variaciones endocrinas que
varían entre cada sexo. (21) (64)
Factores de riesgo cardiovascular y RGA
Como fortalezas, esta revisión sistemática, hasta donde se conoce es la única realizada previamente en Colombia,
respecto a este tema; adicionalmente se intentó abordar literatura más actualizada con el fin de revalorar nuevos
hallazgos, con trabajos previamente presentados de este tipo.
Con la evidencia encontrada, nuestra revisión sistemática encontró una asociación positiva entre la exposición al
ruido de las aeronaves y la incidencia de hipertensión en comunidades que conviven cerca de aeropuertos. Dicha
relación fue valorada en múltiples estudios, con diferentes índices de asociación positiva guardando una similitud
general. Dicha asociación positiva, se mantiene en estudios más modernos, y es más fuerte en hombres, cuando la
exposición al ruido es nocturna, o cuando la intensidad del ruido es mayor, por ejemplo, cuando se superan los
niveles de 55 dB de intensidad sonora, dichos niveles están por encima de los rangos de seguridad definidos por las
guías europeas de OMS del año 2018, los cuales son 45 dB en exposición en el día y 40 dB en la exposición a ruido
nocturno.
Sin embargo, cabe resaltar de manera importante que la mayoría de los estudios encontrados son de tipo transversal,
lo cual disminuye la calidad de la evidencia, y puede darse la posibilidad de presentar sesgos de selección o
confusión por la naturaleza misma de la clase de investigación. Adicionalmente las limitaciones más comunes de
estos estudios, están relacionadas con la cantidad de muestra incluida en los mismos, la baja tasa de participación
para establecer correctamente un buen poder estadístico, y algunos métodos en la recolección de los datos, lo cual
en general establece un riesgo de sesgo moderado según la escala STROBE (The Strengthening the Reporting of
Observational Studies in Epidemiology) para los artículos ya descritos en este ítem. Las limitaciones están y la
calificación de riesgo STROBE se presentan en la tabla 12.
Los estudios disponibles encontrados, talvez explican la razón por la cual documentos como las Directrices sobre
ruido ambiental para la región europea, publicadas por la OMS, las cuales son marco de referencia mundial para el
manejo de políticas de ruido ambiental, califican dicha asociación como débil y la evidencia como de baja calidad.
Además, la pandemia por el COVID-19, limito considerablemente la realización de nuevos estudios de campo,teniendo en cuenta que la actividad aérea en todo el mundo se detuvo temporalmente. Adicionalmente, se entiende
que tener un mayor riesgo cardiovascular, o una enfermedad como la hipertensión arterial, depende de muchos otros
factores de riesgo, y su etiología es multifactorial, por lo que definir un solo factor de asociación para esta condición
es complejo, por lo que se sugiere la realización de nuevos trabajos, investigaciones más actualizadas, con estudios
con un mejor nivel de evidencia, para constatar si dicha asociación es real.
Algunos otros estudios sugieren otras modificaciones en la salud cardiovascular, como en el realizado por FP.
Schmidt y colaboradores, en el que intentan medir si hay alteración en la función endotelial y liberación de
adrenalina, relacionada con el ruido de aeronaves nocturno, los autores encuentran un marcado aumento en las
concentraciones plasmáticas de adrenalina entre el control y las personas expuestas al ruido de aeronaves (58). O el
realizado por AM. Nassur y colaboradores, en el que buscaban investigar la relación entre el nivel de presión sonora
(SPL) del ruido de los aviones y la frecuencia cardíaca durante el sueño en poblaciones que viven cerca de los
aeropuertos en Francia. Los autores muestran como resultado, que la exposición al SPL máximo relacionado con
el sobrevuelo de aviones afecta la frecuencia cardíaca durante el sueño de los residentes cerca de los aeropuertos
(65). No obstante, este tipo de estudios presentan tamaños de muestra muy pequeños, algunos incluso están
realizados en ambientes simulados, y falta mucha más literatura que complemente estas investigaciones, para poder
sacar conclusiones de los parámetros mencionados previamente.
Hipoacusia y RGA
Para este ítem, llevando a cabo los criterios de inclusión, encontramos 1 solo estudio que se ajustaba a nuestra
búsqueda, y según sus autores, la comunidad con mayor exposición al ruido, fue la que redujo su capacidad auditiva
significativamente, sin embargo, cabe resaltar que es un estudio que presenta limitaciones considerables, como tener
una pequeña muestra (175 participantes), incluir personas hasta los 58 años y tener diferencias en el tamaño de la
muestra en los dos grupos, estas limitaciones produjeron dificultades en la comparación final de los mismos, además
no incluyo las variables de relación por lo que no se pudo realizar un análisis cuantitativo de asociación en este
ítem.
Nuestros resultados en la búsqueda literaria, son similares a lo evidenciado en las directrices sobre ruido ambiental
para la región europea, publicadas por la OMS, en el año 2018, las cuales refieren que no hubo evidencia disponible
sobre la asociación entre el ruido de las aeronaves y la discapacidad auditiva en comunidades cercanas al aeropuerto.
Con respecto a la búsqueda de nueva evidencia, que fuera publicada en los últimos años, no encontramos ningún
estudio que cumpliera nuestra selección, inicialmente por la poca cantidad de estudios de este tema y adicionalmente
porque algunos de estos en la selección final, no se adaptaban a nuestros criterios de inclusión, por ejemplo, una de
las razones más comunes era el idioma de los artículos. Además, es factible, que muchos de estos estudios hayansido interrumpidos por la pandemia mundial por el COVID-19, teniendo en cuenta que el confinamiento social y la
interrupción de los servicios de aviación civil mundial, limito la producción de nuevos estudios de campo sobre este
y otros temas relacionados.REFERENCIAS
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increase the risk of hypertension in the population living near airports in France? Occup Environ Med.
2017;74(2):123-9. |
Zúñiga Pavia, Sergio Fabián | Gómez Gutiérrez, Carlos Andrés | 2022 | Introducción. La hipocalcemia es la complicación más frecuente de la tiroidectomía. La profilaxis con calcio/ calcitriol es una alternativa costo-efectiva, sencilla y expedita para disminuir esta situación, sin alterar la función paratiroidea residual. Lo que no está claro es si hay superioridad de una dosis frente a otra, por lo que el objetivo de este estudio fue evaluar el comportamiento entre diferentes esquemas de profilaxis para hipocalcemia. Métodos. Estudio de cohorte retrospectivo de adultos operados en un hospital de cuarto nivel, entre febrero de 2017 y diciembre de 2020. Se calculó la tasa de síntomas, la hipocalcemia e hipercalcemia bioquímica en el control postquirúrgico durante las siguientes dos semanas. Se hizo análisis bivariado y multivariado entre dosis de calcio/ calcitriol, otros factores asociados y los desenlaces mencionados. Resultados. Se incluyeron 967 pacientes. El 10 % presentaron síntomas. No hubo diferencias significativas en el calcio sérico del control posquirúrgico entre los grupos con distintas dosis de calcio. La dosis de carbonato de calcio >3600 mg/día y el calcio en las primeras 24 horas de cirugía se asociaron a la presencia de síntomas. La dosis de calcitriol <1 mcg/día y el bocio aumentaron el riesgo de hipocalcemia bioquímica, mientras que la dosis de 1,5 mcg/día lo disminuyó. Ninguna variable evaluada se asoció a hipercalcemia bioquímica. Conclusiones: Podemos establecer que dosis altas de carbonato de calcio no se asocian menos a hipocalcemia bioquímica, lo cual está a favor de usar dosis intermedias (i.e. 3600mg/día). De forma similar, la dosis de calcitriol de 1.5mcg/día disminuye el riesgo de este desenlace. La identificación de variables que aumentan o disminuyen el riesgo de esta complicación (bocio o el calcio en las primeras 24 horas para este estudio) pueden determinar ajustes individuales en la dosis rutinaria profiláctica de calcio/calcitriol. (Texto tomado de la fuente). | Hipocalcemia post- tiroidectomía total: análisis de dosis para suplemento rutinario profiláctico | Bogotá - Medicina - Especialidad en Cirugía General | Facultad de Medicina | Hipocalcemia post- tiroidectomía total: Análisis de dosis para suplemento rutinario
profiláctico.
Carlos Andrés Gómez Gutiérrez
Departamento de cirugía
Facultad de medicina
Universidad Nacional de Colombia
Hospital Universitario Nacional de Colombia.
Bogotá D.C.
2022.Hipocalcemia post- tiroidectomía total: Análisis de dosis para suplemento rutinario
profiláctico.
Carlos Andrés Gómez Gutiérrez
Tesis o trabajo de investigación presentado como requisito parcial para optar al título de:
Especialista en Cirugía General
Director:
Dr. Sergio Fabian Zúñiga Pavia
Especialista en cirugía de cabeza y cuello
Departamento de cirugía
Facultad de medicina
Universidad Nacional de Colombia
Hospital Universitario Nacional de Colombia.
Bogotá D.C.
2022.Hipocalcemia post- tiroidectomía total: Análisis de dosis para suplemento rutinario profiláctico.
Tabla de contenido
Lista de tablas ...................................................................................................................................... 4
Lista de abreviaturas .......................................................................................................................... 5
Resumen ejecutivo .............................................................................................................................. 6
Abstract ............................................................................................................................................... 7
Introducción ........................................................................................................................................ 8
Marco teórico ................................................................................................................................... 11
Justificación ....................................................................................................................................... 13
Objetivos .......................................................................................................................................... 14
Métodos ............................................................................................................................................ 15
Variables a medir .............................................................................................................................. 16
Análisis de información ..................................................................................................................... 21
Consideraciones éticas ...................................................................................................................... 22
Investigadores ................................................................................................................................... 23
Cronograma ...................................................................................................................................... 24
Recursos ............................................................................................................................................ 25
Resultados ........................................................................................................................................ 26
Discusión ........................................................................................................................................... 35
Conclusión ........................................................................................................................................ 37
Bibliografía ....................................................................................................................................... 38
Página 3 de 41LISTA DE TABLAS
Tabla Página
Tabla 1 27
Tabla 2 29
Tabla 3 31
Tabla 4 33Hipocalcemia post- tiroidectomía total: Análisis de dosis para suplemento rutinario profiláctico.
LISTA DE ABREVIATURAS
ABREBIATURA TERMINO
ATA American Thyroid Association
PG Picogramo
Dl Decilitro
Ml Mililitro
Mmol Mili mol
L Litro
VIH Virus de inmunodeficiencia humana
HUN Hospital Universitario Nacional de
Colombia
PTH Hormona paratiroidea, Por sus siglas en
ingles de Parathyroid hormone
Página 5 de 41RESUMEN EJECUTIVO
Hipocalcemia post- tiroidectomía total: Análisis de dosis para suplemento rutinario
profiláctico
Introducción. La hipocalcemia es la complicación más frecuente de la tiroidectomía. La
profilaxis con calcio/ calcitriol es una alternativa costo-efectiva, sencilla y expedita para
disminuir esta situación, sin alterar la función paratiroidea residual. Lo que no está claro es
si hay superioridad de una dosis frente a otra, por lo que el objetivo de este estudio fue
evaluar el comportamiento entre diferentes esquemas de profilaxis para hipocalcemia.
Métodos. Estudio de cohorte retrospectivo de adultos operados en un hospital de cuarto
nivel, entre febrero de 2017 y diciembre de 2020. Se calculó la tasa de síntomas, la
hipocalcemia e hipercalcemia bioquímica en el control postquirúrgico durante las siguientes
dos semanas. Se hizo análisis bivariado y multivariado entre dosis de calcio/ calcitriol, otros
factores asociados y los desenlaces mencionados.
Resultados. Se incluyeron 967 pacientes. El 10 % presentaron síntomas. No hubo
diferencias significativas en el calcio sérico del control posquirúrgico entre los grupos con
distintas dosis de calcio. La dosis de carbonato de calcio >3600 mg/día y el calcio en las
primeras 24 horas de cirugía se asociaron a la presencia de síntomas. La dosis de calcitriol
<1 mcg/día y el bocio aumentaron el riesgo de hipocalcemia bioquímica, mientras que la
dosis de 1,5 mcg/día lo disminuyó. Ninguna variable evaluada se asoció a hipercalcemia
bioquímica.
Conclusiones: Podemos establecer que dosis altas de carbonato de calcio no se asocian
menos a hipocalcemia bioquímica, lo cual está a favor de usar dosis intermedias (i.e.
3600mg/día). De forma similar, la dosis de calcitriol de 1.5mcg/día disminuye el riesgo de
este desenlace. La identificación de variables que aumentan o disminuyen el riesgo de esta
complicación (bocio o el calcio en las primeras 24 horas para este estudio) pueden
determinar ajustes individuales en la dosis rutinaria profiláctica de calcio/calcitriol.
Palabras clave: tiroidectomía, hipocalcemia, carbonato de calcio, calcitriol, hipercalcemiaHipocalcemia post- tiroidectomía total: Análisis de dosis para suplemento rutinario profiláctico.
Abstract
Hypocalcemia following total thyroidectomy: an analysis of dose for prophylactic
routinary substitution
Introduction. Hypocalcemia is the most frequent complication of thyroidectomy.
Calcium/calcitriol prophylaxis is a cost-effective, simple and expeditious alternative to
reduce this situation, without altering residual parathyroid function. It is not clear whether
there is superiority of one dose over another, so the objective of this study was to evaluate
the behavior between prophylaxis doses for hypocalcemia.
Methods. Retrospective cohort study of adults operated in a fourth level hospital, between
February 2017 and December 2020. The rate of symptoms, biochemical hypocalcemia and
hypercalcemia was calculated in the post surgical control during the following two weeks.
Bivariate and multivariate analyses were performed between calcium/calcitriol dose, other
associated factors, and the mentioned outcomes.
Results. Out of the 967 patients included, 10% presented symptoms. There were no
significant differences in postoperative control serum calcium between the groups with
different doses of calcium. The dose of calcium carbonate > 3600 mg/day and calcium in
the first 24 hours of surgery were associated with the presence of symptoms. The dose of
calcitriol <1 mcg/day and goiter increased the risk of biochemical hypocalcemia, while the
dose of 1.5 mcg / day decreased it. No variable evaluated was associated with biochemical
hypercalcemia.
Conclusions: We can establish that high doses of calcium are not less associated with
biochemical hypocalcemia, which is in favor of intermediate doses (i.e. 3600mg/day). In a
similar way, the calcitriol dose of 1.5mcg/day decreases the risk of this outcome. The
identification of variables that increase or decrease the risk of this complication (goiter or the
24h serum calcium in this study) can decide settings in the rutinary prophylactic dose of
calcium/calcitriol.
Keywords: Thyroidectomy, hypocalcemia, calcium carbonate, calcitriol, hypercalcemia.
Página 7 de 41INTRODUCCIÓN
La hipocalcemia por hipoparatiroidismo seguido de la lesión del nervio laríngeo recurrente
son las complicaciones más frecuentes de la tiroidectomía total (1,2,27). La verdadera
incidencia del hipoparatiroidismo post tiroidectomía se considera sub- registrada y es difícil
de establecer debido a la heterogeneidad literaria en su definición y en su modo de estudio;
definición clínica/ bioquímica, uso y esquemas de suplementos de calcio, tiempo de toma
de laboratorios, niveles de función paratiroidea, seguimiento e incluso conflictos de
intereses cuando se reportan series de pacientes individuales (2, 3,4, 20). En general, se
calcula que la hipocalcemia postquirúrgica se presenta en 1.6- 54% de los pacientes
operados y en la mayoría de los casos es transitoria (9). Un metaanálisis de estudios
observacionales de Reino Unido de pacientes con tiroidectomía encuentra una incidencia
de 27% (19-38%) para hipoparatiroidismo temporal y del 1% (0-3%) para el permanente
(6). Los estudios en Colombia son escasos, sin embargo en uno reciente de Mejia et al (6)
se calculó la prevalencia de hipoparatiroidismo post tiroidectomía para manejo de cáncer
de tiroides en una institución de cuarto nivel de complejidad de Bogotá, en manos de un
cirujano experto de alto volumen, cercana al 20% con reducción al 8% a los siete meses;
de manera similar, en un estudio realizado por el Dr. Eduardo Leon en el Hospital
Universitario nacional de Colombia que analizo 799 pacientes encontró hipocalcemia
transitoria en el 28.7% y persistente a los 6 meses en el 9% (7).
La des vascularización, resección o sobre manipulación (que genera “aturdimiento”) de las
glándulas paratiroides son los mecanismos considerados que derivan en
hipoparatiroidismo, aunque esto no es del todo entendido, y a partir de los cuales esta
alteración puede ser transitoria o permanente 10. Aunque no es criterio universal, gran parte
de la literatura considera como definición, hipoparatiroidismo post tiroidectomía como la
presencia de PTH< 15 pg./ml asociado a hipocalcemia (calcio sérico corregido menor a
8mg/dl o calcio iónico menor a 1.15mmol/l) (14, 5) y esta es transitoria cuando resuelve
antes de 6 meses de cirugía mientras que es permanente si persiste después de este límite
de tiempo (11).
La presentación clínica es variable, en ocasiones puede ser asintomática y está
determinada principalmente por la severidad de la hipocalcemia y su velocidad de
instauración. Los signos y síntomas en términos generales se deben a la excitabilidad
neuromuscular e inestabilidad eléctrica por reducción en el umbral de despolarización 2.
Las presentaciones agudas se caracterizan en principio por parestesias en región peri oral,
manos, pies, calambres, espasmos musculares e hiperreflexia. Asociado se puede
presentar irritabilidad, depresión, ansiedad, síntomas psicóticos. En los casos severos, por
falla en conducción o contractilidad miocárdica, se puede presentar sincope, angina
pectoris, arritmias, elevación de enzimas cardiacas, arritmias ventriculares, colapso
cardiaco e hipotensión refractaria o descompensaciones de falla cardiaca 6. En estos casos
también se puede presentar laringoespasmo, broncoespasmo o convulsiones 2. El clásico
signo de Chvostek está ausente en el 30% de pacientes con hipocalcemia y está presente
en 10-15% de pacientes sanos. El signo de Trousseau de tetania latente tiene mejor
rendimiento y está presente en el 94% de pacientes con hipocalcemia y solamente en el
1% de pacientes sanos (12,5). Es relevante mencionar que los síntomas se presentan con
grados variables de calcio y este a su vez se ve afectado por situaciones que puedenHipocalcemia post- tiroidectomía total: Análisis de dosis para suplemento rutinario profiláctico.
contribuir y perpetuar el bajo nivel de calcio como el estado ácido-base de la sangre, los
bajos niveles de magnesio y la hiperactividad simpática (13).
Múltiples predictores y factores de riesgo se han asociado con el hipoparatiroidismo
postquirúrgico; entre estos la edad, genero, deficiencia de vitamina D y niveles bajos
prequirúrgicos de PTH, experiencia del cirujano, tiempo quirúrgico, extensión retroesternal
o tamaño y peso aumentados de la glándula tiroides, radioterapia cervical previa,
condiciones malabsortivas , enfermedades autoinmunes e inflamatorias ( como enfermedad
de Graves- Basedow, tiroiditis linfocítica crónica o de Hashimoto), tiroidectomía por
patología maligna, extensión de cirugía (con mayor disección o reintervención), uso
prequirúrgico de beta bloqueadores, menos de 2 paratiroides identificadas en cirugía o
reporte de glándulas paratiroides en el informe de patología. (11, 15, 2, 5, 18)
Se ha realizado un esfuerzo para intentar predecir y estimar el riesgo de hipoparatiroidismo
postquirúrgico conjugando estos factores clínicos y bioquímicos prequirúrgicos y del
transoperatorio con distintos parámetros de laboratorio en el postoperatorio temprano para
ajustar así estrategias de manejo que la prevengan y minimicen su impacto 5, 2.
Básicamente, estos laboratorios del postoperatorio temprano corresponden a PTH y calcio
(tanto total como iónico) en distintos tiempos y protocolos a partir de los cuales se clasifican
a los pacientes según el riesgo de hipocalcemia y consecuentemente se instaura una
vigilancia, suplencia o egreso temprano según corresponda. (31,32)
Se ha descrito el rendimiento predictivo de los niveles séricos de PTH. Se ha visto que su
disminución absoluta, como con respecto al valor prequirúrgico pueden predecir la
presentación de hipocalcemia. Se ha evaluado el rendimiento de este laboratorio en
distintos tiempos de latencia, desde 5 minutos hasta 24 horas, con distintos puntos de corte
sin embargo el más aceptado es <10 pg/ml con una sensibilidad de 72-97% y especificidad
de 80-99%. (5,27,28,29)
La medición seriada de los niveles de calcio sérico ha sido usada tradicionalmente para
estratificar el riesgo de hipocalcemia. Es necesario recalcar que el nadir de hipocalcemia
ocurre 24-72 horas después de cirugía y puede ocurrir hasta 15 días después (1,16,24), se
ve alterado por esquemas profilácticos de calcio/calcitriol, estado acido base, estado
nutricional y albuminemia, magnesio o citrato, hemodilución, deficiencia de vitamina d
prequirúrgica, liberación de calcitonina por manipulación tiroidea, síndrome de hueso
hambriento (5, 17, 4.) Sin embargo, se considera que la variación del calcio sérico en las
primeras horas de cirugía predice la evolución posterior; la presencia de una tendencia
neutral o positiva predice normo calcemia con valor predictivo positivo de 86-100% y la
tendencia negativa se asocia con desarrollo posterior de hipocalcemia (16,24,23,22).
Finalmente, se ha visto que la medición de PTH es más sensible y costo efectivo y la
determinación conjunta de estos laboratorios en las primeras 24 horas predice el desarrollo
de hipocalcemia con más precisión que cada parámetro de manera aislada (16, 18,26,28).
Por otro lado, debido a la dificultad que se ha visto para la predicción de la hipocalcemia
posterior a la cirugía aunado a la frecuencia de esta complicación en una cirugía con tan
alto volumen como es la tiroidectomía total, se ha planteado el uso profiláctico de calcio/
calcitriol como estrategia para prevenirla y minimizar su morbilidad y se ha visto que esta
profilaxis reduce la incidencia de hipocalcemia bioquímica y sintomática postquirúrgica,
disminuye la estancia hospitalaria, la severidad de los síntomas y el requerimiento de uso
Página 9 de 41de calcio parenteral, sin afectar la recuperación de la función paratiroidea ni la incidencia
de hipoparatiroidismo permanente. (14,15,16)Hipocalcemia post- tiroidectomía total: Análisis de dosis para suplemento rutinario profiláctico.
MARCO TEÓRICO.
El hipoparatiroidismo tanto transitorio como permanente tienen importantes repercusiones
no solo en la salud de quien la padece sino también en los costos generados. Se ha visto
que esta compilación está asociada a mayor estancia hospitalaria, morbilidad,
requerimiento de controles, laboratorios, ausentismo laboral, reingresos y, además, cuando
es permanente, a complicaciones inherentes al hipoparatiroidismo permanente como son
falla y litiasis renal, cataratas, calcificación de ganglios basales, infecciones y síntomas
neuropsiquiátricos. (20,24,29)
Debido a esta premisa aunado a la frecuencia de esta complicación, teniendo en cuenta
que es la más común en la tiroidectomía total, han surgido múltiples esfuerzos por predecir
su presentación por medio de la identificación de pacientes con factores de riesgo junto con
valores alterados en la PTH y calcio (tanto total como iónico) en el postoperatorio temprano.
Pese a estos esfuerzos, aun hoy en día no está ampliamente aceptado un protocolo que se
ajuste a todos los paciente y contextos, además de los costos que estos complejos
protocolos implican, por lo que se ha propuesto la estrategia de suplir profilácticamente a
todos los pacientes en el postoperatorio mediato con calcio +/- calcitriol.
Se ha visto que el suplemento de calcio y vitamina D es una medida costo- efectiva,
disminuye estadísticamente el riesgo de desarrollar hipocalcemia bioquímica y sintomática,
reingreso, estancias hospitalaria, uso de calcio parenteral y complicaciones agudas
comparado con el calcio solo o no suplemento mejorando la calidad de vida y reduciendo
los costos (18,5,20). El rol de la implementación rutinaria de calcio y vitamina D no es nuevo
y es considerado una medida efectiva en la prevención de esta complicación, sin embargo
se han reportado diferencias en las combinaciones y dosis (con o sin vitamina D) y no se
ha comparado la superioridad de un esquema frente a los otros. También se ha planteado
la posibilidad de interferencia e inhibición en la recuperación de la función paratiroidea con
el uso de vitamina D, aunque esto no se ha logrado comprobar. (24)
Un estudio de Langner et al. Publicado en 2017 prospectivo de 47 pacientes fueron
aleatorizados a recibir 3g de calcio oral al día después del primer y hasta el 6 día
postquirúrgico, o a no suplencia de calcio. Se encuentra mayor riesgo de desarrollar
hipocalcemia bioquímica y sintomática en pacientes sin suplencia por lo que sugieren el
uso de calcio en todos los pacientes junto con el resto de las medidas preventivas. (15)
Moore reporto que solo 4 de 124 pacientes que recibieron 5g de calcio después de
tiroidectomía total desarrollaron hipocalcemia, 1 de ellos requiriendo calcio endovenoso,
por lo cual sugiere el uso profiláctico de calcio para reducir el riesgo de hipocalcemia e
incrementar la posibilidad de egreso temprano. (13)
Bellantone reporto en un estudio prospectivo que solo 3 de 26 (11%) recibiendo 3g de calcio
al día tuvieron síntomas de hipocalcemia después de tiroidectomía comparado con 11 de
27 (40%) pacientes que no recibieron calcio profiláctico. Este autor aleatorizo a 79 pacientes
a 3 grupos: no suplencia, calcio 3g al día dividido en 3 dosis y 3 g de calcio dividido en 3
dosis + 0.5mcg de calcitriol cada 12 horas. Este último grupo mostro mayor concentración
de calcio en día 2 y 3 pop con menor incidencia de hipocalcemia, aunque la diferencia con
el segundo grupo no fue estadísticamente significativa. El autor encontró también que los
niveles de PTH a los 1,2, 7 días de cirugía no difirió entre los 3 grupos. Sus resultados
demuestran que el suplemento rutinario previene la hipocalcemia sintomática. (11)
Página 11 de 41En un estudio prospectivo de Salvatore Tolone que recluto 200 pacientes de tiroidectomía
total tratados con calcio y vitamina d en el postoperatorio (1g calcio /12 horas + vitamina d
0.5mcg/12 horas) desde el día de la cirugía hasta 14 días después. No se encontró
hipercalcemia, la edad fue mayor en los de hipocalcemia, en mujeres fue significativamente
mayor comparado con hombres. 20 veces mayor en mayores de 50 años. En este estudio
la secreción de PTH tampoco se vio alterada por la administración de vitamina d. finalmente
se sugiere que la vitamina d y calcio, aunque no es clara dosis. (11)
En un estudio de Roh y Park que aleatorizo 90 pacientes post tiroidectomía a recibir o no
suplemento con calcio oral (3g/día) y vitamina D (1g/día) por dos semanas. Encontraron
menor incidencia de hipocalcemia sintomática y bioquímica; 7 vs 24% y 13 vs 36%
respectivamente entre los grupos con y sin suplencia. No evidenciaron hipercalcemia ni
inhibición de PTH en el grupo con profilaxis. (10)
En un estudio que comparo el tratamiento perioperatorio con calcio vs calcio con vitamina
d en la prevención de hipocalcemia post tiroidectomía organizo 48 pacientes en dos grupos:
el primero con recibió 2g/día de calcio en dos dosis y el segundo 2g/día de calcio + vitamina
D 60.000 IU tres veces por semana. Dichos suplementos se dieron una semana antes y por
dos semanas después de cirugía. Se desarrollo hipocalcemia sintomática en 10/24
pacientes en el primer grupo y en 3/24 en el segundo. Hipocalcemia sintomática en 7/24 en
el primero y 1/24 en el segundo. Encontraron también que los síntomas en los que
desarrollaron hipocalcemia fueron mínimos comparado con aquellos que la presentaron
recibiendo solo calcio. Se concluye disminución en incidencia y severidad de esta
complicación. (10)
En un estudio prospectivo de 2016 que tomo 106 pacientes post tiroidectomía total y los
aleatorizo a recibir o no suplemento de calcio. La mitad de los pacientes se asignaron al
primer grupo que recibió una combinación de: Dos tabletas de 2500mg de carbonato de
calcio (1000mg calcio ionizado) + 880 IU de vitamina D3 si peso <70kg y tres tabletas si el
peso >70kg. Se dio la suplencia por una semana. Hipocalcemia sintomática fue encontrada
en 1.9 y 33.9% para los grupos con y sin suplencia respectivamente. (10)
En una revisión sistemática del 2017 que incluyo 15 estudios concluyo que el suplemento
profiláctico con calcio y vitamina D disminuye tanto la tasa de hipocalcemia sintomática
como bioquímica y reduce la severidad de los síntomas. No evidenciaron hipercalcemia o
inhibición de PTH en los grupos de suplemento. Se asocio a menos costos que los
laboratorios seriados tanto de PTH como calcio. (26)
Finalmente, una revisión con meta- análisis identifico 9 ensayos aleatorizados controlados
incluyendo 2285 pacientes; 22 en el grupo de vitamina D, 580 en el de calcio, 792 en el de
calcio con vitamina D y 891 sin intervención, con incidencias de hipocalcemia de 4.6, 14,
14 y 20.5% respectivamente. Sub-comparaciones demostraron incidencia de hipocalcemia
de 6.8 vs 25.9%, 22.6 vs 17.1%, 10.1 vs 18.8% y 5 vs 50% entre vitamina d + calcio vs no
intervención, calcio vs vitamina D + calcio, calcio vs no intervención y vitamina d vs no
intervención respectivamente. Pese a que al concluir este estudio sugieren que la dosis
mínima debe ser de 3g/día de calcio por dos semanas y aquellos pacientes con riesgo de
hipocalcemia se debe adicionar calcitriol 1mcg/día, aclaran que no se pudo hacer un
análisis de costos, tiempo (postquirúrgico o también prequirúrgico), dosis y ruta de
suplemento. (27)Hipocalcemia post- tiroidectomía total: Análisis de dosis para suplemento rutinario profiláctico.
JUSTIFICACIÓN
Se ha visto un incremento dramático en el número de tiroidectomías totales realizadas
alrededor del mundo en los últimos 10 años. Hoy en día es considerado el Gold estándar
de manejo para el carcinoma tiroideo y enfermedad benignas bilaterales debido a sospecha
de cáncer, síntomas de compresión local o hiperfuncionantes. Con un estimado de 586.202
nuevos casos para el año 2020 según GLOBOCAN, el carcinoma de tiroides es el cáncer
con el más rápido incremento en frecuencia y se considera que si se mantiene esta
tendencia, puede ser el cuarto cáncer más común para el año 2030 (28,29,30,31).
Incluso en el más paciente más indicado y la técnica quirúrgica más cuidadosa, el
porcentaje de la complicación más frecuente que es la hipocalcemia, es alta y representa
un alto impacto para la salud del paciente y los costos generados al sistema de
salud(22,29,30).
Tradicionalmente se ha intentado predecir la incidencia y severidad de esta complicación
para así implementar las medidas para evitarla o minimizar su impacto sin embargo esto no
ha sido posible y hoy en día pese a los múltiples estudios y protocolos, no está establecido
y aceptado una serie de laboratorios que puedan predecir en todos los contextos y
pacientes la presentación del hipoparatiroidismo postquirúrgico. Partiendo de esta premisa,
surge la estrategia de dar profilaxis con calcio y calcitriol a los pacientes llevados a
tiroidectomía lo cual ha demostrado disminuir la incidencia de hipocalcemia sintomática y
bioquímica, reingresos, estancias hospitalarias, uso de calcio parenteral y morbilidad,
mejorando la calidad de vida y reduciendo los costos. Pese a esta ventaja de la suplencia
rutinaria del calcio y calcitriol, no está estandarizada la dosis o combinación. Por otro lado,
la tiroidectomía puede ser una preocupación financiera debido al perfil demográfico de
nuestra población (18,19,22).
El objetivo de este estudio es determinar la costó efectividad y el comportamiento de
distintos esquemas de suplencia profiláctica de calcio/calcitriol en pacientes llevados a
tiroidectomía total con respecto a estos desenlaces en el Hospital Universitario Nacional de
Colombia (HUN) dado su alto volumen de pacientes operados.
Página 13 de 41OBJETIVOS
4.1 General
- Determinar la incidencia de hipocalcemia (sintomática/bioquímica) en pacientes
llevados a tiroidectomía total en el Hospital Universitario Nacional de Colombia entre
el 01 enero 2017 hasta 31 diciembre de 2020.
- Definir la asociación entre la dosis profiláctica de calcio/calcitriol y la incidencia de
hipocalcemia bioquímica y sintomática, hipercalcemia, bioquímica.
4.2 Específicos:
- Describir la tasa de hipocalcemia sintomática y bioquímica en pacientes de
tiroidectomía total en el Hospital Universitario Nacional de Colombia.
- Determinar la asociación entre la dosis profiláctica de calcio/calcitriol y la incidencia
de hipocalcemia sintomática y bioquímica en pacientes de tiroidectomía total en el
Hospital Universitario Nacional de Colombia
- Determinar la asociación entre la dosis profiláctica de calcio/calcitriol y la incidencia
de hipertiroidismo en pacientes de tiroidectomía total en el Hospital Universitario
Nacional de Colombia
- Describir la tasa de hipocalcemia sintomática, bioquímica, reingreso,
hipoparatiroidismo y estancia hospitalaria en el subgrupo de género femenino y de
>50 años.
- Determinar la capacidad predictiva de la medición de calcio sérico total en las
primeras 24 horas postoperatorias para hipocalcemia transitoria.Hipocalcemia post- tiroidectomía total: Análisis de dosis para suplemento rutinario profiláctico.
MÉTODOS.
5.1 Tipo de estudio:
Estudio de cohorte histórico de pacientes llevados a tiroidectomía total en un Hospital
universitario de 4° nivel de complejidad en la ciudad de Bogotá.
5.2 Criterios de inclusión
• Pacientes mayores de 18 años operados por primera vez de tiroides en nuestra
institución.
• Procedimiento mínimo realizado de tiroidectomía total entre 11 de febrero de 2017
y 31 diciembre 2020.
5.3 Criterios de exclusión
• Se excluyeron los pacientes sin seguimiento
• Pacientes sin información clara de dosis profiláctica
• Para el análisis de asociación entre las dosis de calcio/calcitriol y desenlaces
anotados, se excluyeron los pacientes cuyo resultado en las primeras 24 horas
fuera menor a 8mg/d para calcio sérico corregido o 1.15mmol/l para calcio iónico
ya que en estos casos el aporte de calcio es terapéutico y no profiláctico.
5.4 Procedimientos y recolección de información
Se recolectará la información en una base de datos en la herramienta Redcap, a través de
un instrumento donde se incluyeron las diferentes variables según el momento de la
atención al paciente, desde la consulta prequirúrgica, procedimiento quirúrgico,
hospitalización inicial (momento en el que se estableció el esquema de profilaxis), reporte
de patología, reingresos y controles posoperatorios tanto por el servicio de cirugía de
cabeza y cuello como el de endocrinología. Los controles posoperatorios se realizaron en
el primer mes.
Página 15 de 41Variables para medir:
Variables demográficas
Variable Descripción Naturaleza Valores
Edad Edad del paciente en Numérica, Edad promedio con desviación
el Continua estándar.
momento de la
cirugía, Grupos:
determinada a partir Categórica, ordinal < 50 años
de la fecha de > 50 años
nacimiento declarada
en la historia clínica.
Genero Genero del paciente Categórica, Masculino
llevado a cirugía. nominal Femenino
Variables clínicas.
Variable Descripción Naturaleza Valores
Comorbilidades Enfermedades crónicas Categórica - infarto de miocardio
de base ya nominal - insuficiencia cardíaca
diagnosticadas en el - enfermedad vascular periférica
momento del ingreso o - enfermedad cerebrovascular
como antecedentes) - demencia
- enfermedad pulmonar crónica
- enfermedad del tejido conectivo
- úlcera péptica
- enfermedad hepática leve
- diabetes sin afectación
orgánica
- hemiplejia
- enfermedad renal moderada o
severa
- diabetes con afectación
orgánica
- cualquier tumor sin metástasis
- leucemia
- linfoma
- hepatopatía moderada o grave
- tumor sólido metastásico
- VIH
- ninguna
- otra
Clasificación Bethesda Citología del nódulo en Categórica I
estudio según reporte nominal II
de patología III
IV
VHipocalcemia post- tiroidectomía total: Análisis de dosis para suplemento rutinario profiláctico.
VI
SIN INFORMACIÓN
Tipo de procedimiento Realización o no de Categórica, - tiroidectomía total
algún tipo de ordinal - tiroidectomía total +
vaciamiento ganglionar vaciamiento central
además de la - tiroidectomía total +
tiroidectomía total. vaciamiento central +
vaciamiento radical modificado
lateral derecho
- tiroidectomía total +
vaciamiento central +
vaciamiento radical modificado
lateral izquierdo
- tiroidectomía total +
vaciamiento central +
vaciamiento radical modificado
lateral bilateral
- procedimientos adicionales
Reingreso por El sujeto requirió Categórica, 1. Si
hipocalcemia reingreso hospitalario ordinal 2. No
sintomática. por síntomas sugestivos
de hipocalcemia en el
primer mes posterior a
la cirugía.
Calcio sérico total en Resultado de laboratorio Cuantitativa Resultado de laboratorio de calcio
primeras 24 horas de calcio sérico total continua sérico total.
tomado en las primeras
24 horas de la
tiroidectomía.
Dosis profiláctica de Dosis de calcio y Categórica, Dosis de carbonato de calcio (mg al
calcio y calcitriol calcitriol indicadas al ordinal. día)/ calcitriol (mcg al día):
iniciadas en el egreso 24 horas - 1200/0.25
postoperatorio después de la cirugía y - 1200/0.5
mediato. hasta el primer control - 1200/0.75
postquirúrgico. - 1200/1
- 1200/1.5
- 1200/2
- 1800/0.25
- 1800/0.5
- 1800/0.75
- 1800/1
- 1800/1.5
- 1800/2
- 3600/0.25
- 3600/0.5
- 3600/0.75
- 3600/1
- 3600/1.5
- 3600/2
Página 17 de 41- 4800/0.25
- 4800/0.5
- 4800/0.75
- 4800/1
- 4800/1.5
- 4800/2
- otra: ¿cual?
Variables de desenlace
Variable Descripción Naturaleza Valores
Hipoparatiroidismo PTH <15 pg./ml y Categórica, 1. Si
temporal calcio corregido nominal 2. No
<8mg/dl (2mmol/l) o
calcio iónico <1.1
mmol/l, con o sin
síntomas secundarios
que se recupera antes
de 12 meses. Según
valores de laboratorio
en el primer mes
postquirúrgico.
Hipocalcemia sintomática presencia en cualitativa nominal 1. Si
post tiroidectomía. cualquier momento dicotómica 2. No
posterior a la cirugía
de manifestaciones
clínicas de la
hipocalcemia
reportadas en la
hospitalización inicial
o en el control
postquirúrgico.
Hipocalcemia bioquímica niveles de calcio Categórica, ordinal 1. Si
post tiroidectomía. iónico menores a 1.15 2. No
mmol/l o calcio
colorimétrico
corregido por
albúmina menor a 8.6
mg/dl durante el
primer mes posterior
a cirugía.
Hipocalcemia grave aquella que se Categórica, ordinal 1. Si
presenta con 2. No
síntomas de espasmo
carpo pedal, tetania,
convulsiones,
alargamiento delHipocalcemia post- tiroidectomía total: Análisis de dosis para suplemento rutinario profiláctico.
intervalo QT o una
hipocalcemia que se
presenta de forma
aguda con niveles de
calcio corregido
menores o iguales a
7,5 mg/dl.
paratiroides en Numero de glándulas Numérica continua 1. una
espécimen quirúrgico paratiroides 2. dos
encontradas en el 3. tres
espécimen quirúrgico 4. cuatro
según el reporte de
patología.
Otros hallazgos Hallazgos Asociados Categórica ordinal. bocio adenomatoso
asociados en reporte de relevantes en el tiroiditis de hashimoto
patología reporte de patología tiroiditis linfocítica crónica
adenoma folicular
adenoma oncocítico
adenoma paratiroideo
hiperplasia difusa (graves)
hiperplasia de celulas c
bocio coloide
bocio multinodular
nodulo hiperplasico
nodulo coloide
nodulo adenomatoide
tumor trabecular hialinizante
ninguno
otro
Tipo histológico Reporte patológico de Categórica ordinal. BENIGNA
histología maligna o bocio adenomatoso
benigna tiroiditis de hashimoto
tiroiditis linfocítica crónica
adenoma
hiperplasia difusa (graves)
hiperplasia de celulas c
bocio coloide
bocio multinodular
nodulo hiperplasico
nodulo coloide
nodulo adenomatoide
tumor trabecular hialinizante
ninguno
otro
MALIGNA:
papilar
folicular
tumor folicular de potencial maligno
incierto
celulas de hurthle
Página 19 de 41medular
pobremente diferenciado
anaplásico
metastásico
niftp
linfoma
escamocelular
otroHipocalcemia post- tiroidectomía total: Análisis de dosis para suplemento rutinario profiláctico.
Análisis de información
Se llevó a cabo un estudio de cohorte histórica de pacientes llevados a tiroidectomía total
en un hospital universitario de cuarto nivel de complejidad, en Bogotá, D.C., Colombia. Se
incluyeron pacientes mayores de 18 años, operados por primera vez en la institución entre
el 11 de febrero de 2017 y el 31 de diciembre de 2020, y cuyo procedimiento fue no menor
a una tiroidectomía total. Se excluyeron los pacientes que no tuvieron control postquirúrgico.
La información fue recolectada en una base de datos en la herramienta REDCap licenciada
al Hospital Universitario Nacional de Colombia. Se utilizó un instrumento donde se
incluyeron las diferentes variables según el momento de la atención al paciente: consulta
prequirúrgica, cirugía, hospitalización inicial (momento en el que se estableció el esquema
de profilaxis), reingresos, reporte de patología y controles postoperatorios. Las variables
que se registraron fueron las mencionadas. Se categorizaron los resultados de calcio total
<8 mg/dl como hipocalcemia, 8 a 10,2 como normo calcemia y >10,2 como hipercalcemia.
De igual manera, se clasificaron las dosis de carbonato de calcio en 600mg-2400 mg/día,
3600 g/día y >4200 mg/día y las de calcitriol en <1 mcg/día, 1 mcg/día, 1,5 mcg/ día y > 2
mcg/día. Una vez recolectada la información a través del instrumento, se organizó, agrupó,
codificó e interpretó las variables objeto de estudio tabulando la información en tablas de
frecuencias. El análisis descriptivo fue realizado utilizando frecuencias absolutas y relativas,
medidas de tendencia central y de dispersión, según la distribución y la naturaleza de las
variables elegidas. Se procedió a un análisis bivariado entre las dosis de calcio/calcitriol
según las categorías establecidas y los desenlaces evaluados (hipercalcemia, hipocalcemia
sintomática y/o bioquímica en el control postquirúrgico), y se elaboraron tablas de
contingencia, lo que permitió realizar el cálculo mediante Ji cuadrado o prueba exacta de
Fisher. Se desarrolló un análisis multivariado utilizando regresiones logísticas, ajustando
por aquellas variables con relevancia para el análisis. Finalmente se realizó un modelo de
regresión lineal multivariado que incluyera todas las variables que fueran significativas en
el análisis bivariado o que tuvieran relevancia clínica. Para la significancia estadística se
utilizó el límite de 0,05. El análisis estadístico fue realizado utilizando R en su versión 4.1.1.
Página 21 de 41CONSIDERACIONES ÉTICAS
En la resolución 8430 de 1993 se establecen las normas científicas, técnicas y
administrativas para la investigación en salud. En el artículo 11 de esta resolución se
clasifican los riesgos de las investigaciones, según la cual este estudio clasificaría como
investigación sin riesgo.
Este documento será sometido a revisión y aprobación por el comité de investigaciones y
ética del Hospital Universitario Nacional de Colombia.
Los datos se obtendrían de la historia clínica de los pacientes y serán registrados en la base
de datos de RedCap®
La población que se incluirá en el estudio no presenta ninguna condición de vulnerabilidad,
ni tampoco se realiza ningún tipo de discriminación de ninguna índole para que los
pacientes sean incluidos o excluidos en el estudio.
La confidencialidad y seguridad de la información fue garantizada usando herramienta de
RedCap y no se compartirá información relacionada con la identificación de los pacientes.Hipocalcemia post- tiroidectomía total: Análisis de dosis para suplemento rutinario profiláctico.
INVESTIGADORES
• Sergio Fabián Zúñiga Pavía: Médico. Especialista en Cirugía General. Especialista
en Cirugía Oncológica. Especialista en Cirugía de Cabeza y Cuello. Hospital
Universitario Nacional de Colombia. Profesor Asociado del Departamento de
Cirugía. Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colombia.
• Carlos Andrés Gómez Gutiérrez. Médico. Residente de IV año de especialidad en
Cirugía general. Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colombia.
• Pilar Pinillos: Médico. Especialista en cirugía general Universidad Nacional de
Colombia
• Giancarlo Buitrago-Gutiérrez: Médico, PhD, magister en Epidemiología clínica y
Economía, doctorado en Economía, Hospital Universitario Nacional de Colombia;
profesor asociado, Departamento de Cirugía, Facultad de Medicina, Universidad
Nacional de Colombia, Bogotá, D.C., Colombia.
Página 23 de 41CRONOGRAMA
Actividades 2020
4 5 6 7 8 9 10 11 12
Recolección de datos.
Preparación de protocolo
Prueba piloto de
instrumento
Actividades 2021
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Recolección de datos.
Preparación de protocolo
Sometimiento a Comité de
Ética
Análisis estadístico
(Informe parcial para
trabajo final de
especialidad)
Documento final de análisis
parcial.
Actividades 2021 2022
10 11 12 1 2
Recolección de datos.
Preparación de protocolo
Sometimiento a Comité de
Ética
Análisis estadístico
(Informe parcial para
trabajo final de
especialidad)
Documento final de análisis
parcial.
Presentación del
documento.Hipocalcemia post- tiroidectomía total: Análisis de dosis para suplemento rutinario profiláctico.
RECURSOS
Investigadores Costo Hrs/semana No. semanas Total
unitario s
Carlos Andrés $ 40.000 2 44 $ 3.520.000
Gómez.
Asesoría $ 40.000 2 44 $ 3.520.000
epidemiológica
Software y equipos $ 4.000.000
Papelería en $ 200.000
general
Publicaciones $ 9.000.000
Total $ 20.240.000
Página 25 de 41Resultados
El estudio incluyó 967 pacientes que cumplieron con los criterios de inclusion (Tabla 1). El
87 % (n=842) fueron mujeres y el 97 % (n=939) tuvo un índice de comorbilidad de Charlson
de 0-1. El 79,8 % (n=772) fueron sometidos a una tiroidectomía total con algún tipo de
vaciamiento ganglionar. En el 79,3 % (n=767) se evidenció malignidad en el estudio
histológico, en 60,3 % (n=583) algún tipo de bocio, en 17,2 % (n=166) tiroiditis de Hashimoto
y en 0,1% (n=1) enfermedad de Graves. En el 53,4 % (n=516) de los pacientes no se
evidenciaron glándulas paratiroides. Treinta y un (3,2 %) pacientes cursaron con
hipocalcemia severa durante el postoperatorio mediato (calcio corregido <7,5, convulsión,
espasmo carpo pedal o tetania). En el primer control postquirúrgico, el 10,0 % (n=97) de los
pacientes presentaron síntomas de hipocalcemia.
En el análisis multivariado, la dosis de carbonato de calcio >3600 mg/día y el calcio sérico
en control ambulatorio posterior a cirugía se asociaron a la presencia de síntomas (Tabla
2). En la regresión logística multivariada realizada para el desenlace de hipocalcemia
bioquímica, una dosis <1 mcg/día de calcitriol aumenta el riesgo, mientras que la dosis de
1.5 mcg/día disminuye el riesgo. También se encontró que, por cada unidad adicional de
calcio en la medición de las primeras 24 horas, el riesgo de hipocalcemia bioquímica en el
control posterior al egreso disminuye en un 42 % (OR:0,58; IC95% 0,38-0,89). De igual
forma, la presencia de bocio aumenta el riesgo de hipocalcemia bioquímica (Tabla 3).
Ninguna de las variables evaluadas se asoció a hipercalcemia bioquímica en el análisis
multivariado (Tabla 4).Hipocalcemia post- tiroidectomía total: Análisis de dosis para suplemento rutinario profiláctico.
Tabla 1 Características de la cohorte según la dosis de calcio al día en pacientes llevados
a procedimiento no menor a tiroidectomía total. Hospital Universitario Nacional de
Colombia. Bogotá, D.C, Colombia.
Total de Dosis calcio Dosis calcio Dosis P-valor
pacientes <3600mg/día 3600mg/ día calcio
>3600mg/
día
N=967 N=135 N=676 N=156
Variable
Edad 0,031
47,45(13,6
Media (SD) 47,51(15,51) 46,73(13,71)
1)
Mediana (p25 ; p75) 49(34;58) 46(37;57) 47(36;58)
Mujeres; N (%) 842(87,07) 106(12,5) 593(70,43) 143(16,98) 0,004
Hombres; N (%) 125(12,93) 29(23,20) 83(66,40) 13(10,40)
Índice de comorbilidad de charlson 0,465
0-1 punto 939(97,10) 131(13,95) 657(69,96) 151(16,08)
2 puntos 20(2,06) 1(5) 14(70) 5(25)
>3 puntos 8(0,82) 3(37,5) 5(62,50) 0
Tipo de procedimiento 0,00
TT 195(20,17) 24(12,31) 150(76,92) 21(10,77)
TT + VC 662(68,46) 84(12,69) 460(69,49) 118(17,82)
TT + VC + VRMD 48(4,96) 6(12,5) 34(70,83) 8(16,67)
TT + VC + VRMI 37(3,83) 9(24,32) 22(59,46) 6(16,22)
TT + VC + VRMB 25(2,59) 12(48,00) 10(40,00) 3(12,00)
Tipo de histología 0,24
Maligno 767(79,32) 114(14,86) 528(68,84) 125(16,30)
Benigno 200(20,68) 21(10,5) 148(74,00) 31(15,50)
#glándulas
paratiroides en 0,072
reporte de patología
0 516(53,36) 69(13,37) 353(68,41) 94(18,22)
1 301(31,12) 39(12,96) 213(70,76) 49(16,28)
2 114(11,78) 22(19,30) 85(74,56) 7(6,14)
3 27(2,79) 4(14,81) 18(66,67) 5(18,52)
4 4(0,41) 0 4(100) 0
>4 5(0,51) 1(20) 3(60) 1(20)
Dosis calcitriol
0,00
(mcg/día)
<1 190(19,71) 40(21,05) 140(73,68) 10(5,26)
1 439(45,54) 72(16,40) 318(72,44) 49(11,16)
1,5 273(28,32) 17(6,23) 209(76,56) 47(17,22)
Página 27 de 41>1,5 62(6,43) 5(8,06) 7(11,29) 50(80,65)
Enfermedades autoinmunes o inflamatorias
Bocio coloide 297(30,71) 53(17,85) 202(68,01) 42(14,14) 0,05
Bocio adenomatoso 56(5,79) 2(3,57) 44(78,57) 10(17,86) 0,046
Bocio multinodular 230(23,78) 29(12,61) 160(69,57) 41(17,83) 0,63
Enfermedad de 0
1(0,1) 0 1(100) 0,80
Graves
Tiroiditis de 25(15,06)
166(17,17) 21(12,65) 120(72,29) 0,80
Hashimoto
Hipocalcemia grave
31(3,20) 5(16,12) 11(35,48) 15(48,38) 0,166
Síntomas de hipocalcemia control POP 0,00
Si 97(10,03) 15(15,46) 52(53,61) 30(30,93)
No 870(89,97) 120(13,79) 624(71,72) 126(14,48)
Calcio postquirúrgico 0,548
Media (SD) 9,06(1,08) 9,33(1,17) 9,49(1,51)
9,36(8,75;9,9 9,37(8,7;9,
Mediana (p25 ; p75) 9,2(8,7;9,7)
0) 9)
TT: Tiroidectomía total, VC: vaciamiento central, VRMD: vaciamiento radical modificado
lateral derecho, VRMI: vaciamiento radical modificado lateral izquierdo, POP:
postoperatorio. Hipocalcemia grave: calcio corregido <7.5, convulsión, espasmo carpo
pedal o tetania. Síntomas de hipocalcemia en control POP: en las siguientes dos semanas
de cirugía.Hipocalcemia post- tiroidectomía total: Análisis de dosis para suplemento rutinario profiláctico.
TABLA 2. Modelo de regresión logística multivariada para desenlace de hipocalcemia
sintomática.
OR IC95% Valor p
Dosis calcio
(mg/día)
<3600 1,25 0,62;2,67 0,487
3600 - - -
>3600 2,65 1,24;4,59 0,009*
Dosis calcitriol (mcg/día)
<1 0,94 0,51;1,88 0,958
1 - - -
1,5 0,92 0,46;1,70 0,726
>1,5 1,71 0,65;4,32 0,283
Edad 0,98 0,96-1,00 0,121
Genero:
Femenino 1,00 0,42;1,97 0,825
Tipo de
procedimiento
TT - - -
TT + VC 1,1 0,5;2,48 0,757
TT + VC + VRMD 1,16 0,26;4,19 0,946
TT + VC + VRMI 1,16 0,26-4,99 0,845
TT + VC + VRMB 0,34 0,04;3,65 0,405
Tipo de histología
Maligno 0,58 0,26;1,19 0,135
glándulas
paratiroides en
1,01 0,60;1,65 0,984
reporte de
patología
Enfermedades autoinmunes o
inflamatorias
Bocio 0,70 0,40;1,20 0,198
Tiroiditis de
1,01 0,49;1,87 0,920
Hashimoto
Calcio POP control 0,44 0,34;0,56 0,000*
Página 29 de 41Calcio POP
0,67 0,44;1,03 0,072
temprano
Calcio POP temprano: dentro de las primeras 24 horas postoperatorias,
* Significancia estadística <0,05
TT: Tiroidectomía total, VC: vaciamiento central, VRMD: vaciamiento radical modificado
lateral derecho, VRMI: vaciamiento radical modificado lateral izquierdo, POP:
postoperatorio. Hipocalcemia grave: calcio corregido <7.5, convulsión, espasmo carpo
pedal o tetania. Síntomas de hipocalcemia en control POP: en las siguientes dos semanas
de cirugía
Valores de referencia: para la dosis de calcio se utilizó 3600mg/día, para la dosis de
calcitriol 1mcg/día, para el tipo de procedimiento la tiroidectomía total.Hipocalcemia post- tiroidectomía total: Análisis de dosis para suplemento rutinario profiláctico.
TABLA 3. Modelo de regresión logística multivariada para desenlace de hipocalcemia
bioquímica
OR IC95% Valor p
Dosis calcio
(mg/día)
<3600 1,46 0,79;2,69 0,224
3600 - - -
>3600 1,62 0,81;3,24 0,165
Dosis calcitriol (mcg/día)
<1 1,85 1,10;3.10 0,019*
1 - - -
1.5 0,34 0,16;0.70 0,004*
>1.5 0,24 0,05;1,13 0,073
Edad 1,01 0,99;1,03 0,107
Genero:
Femenino 0,61 0,32;1,17 0,143
Tipo de
procedimiento
TT - - -
TT + VC 1,88 0,85;4.16 0,117
TT + VC + VRMD 1,77 0,49;6,33 0,380
TT + VC + VRMI 1,22 0,27;5,49 0,792
TT + VC + VRMB 3,58 0,95;13.44 0,059
Tipo de histología
Maligno 0,84 0,40;1,76 0,657
Glándulas paratiroides en 1,33 0,83-2,13 0,225
reporte de patología
Enfermedades autoinmunes o
inflamatorias
Bocio 1,83 1,07;3,14 0,026*
Tiroiditis de
1,29 0,67;2,45 0,436
Hashimoto
Calcio POP
0,58 0,38;0,89 0,013*
temprano
Página 31 de 41Calcio POP temprano: dentro de las primeras 24 horas postoperatorias,
* Significancia estadística <0,05
TT: Tiroidectomía total, VC: vaciamiento central, VRMD: vaciamiento radical modificado
lateral derecho, VRMI: vaciamiento radical modificado lateral izquierdo, POP:
postoperatorio.
Valores de referencia: para la dosis de calcio se utilizó 3600mg/día, para la dosis de
calcitriol 1mcg/día, para el tipo de procedimiento la tiroidectomía total.Hipocalcemia post- tiroidectomía total: Análisis de dosis para suplemento rutinario profiláctico.
TABLA 4. Modelo de regresión logística multivariada para desenlace de hipercalcemia
bioquímica
HR IC95% Valor p
Dosis calcio (mg/día)
<3600 0,75 0,37;1,49 0,393
3600 - - -
>3600 1,05 0,57;1,92 0,688
Dosis calcitriol (mcg/día)
<1 0,59 0,31;1,10 0,091
1 - - -
1,5 1,38 0,87;2,21 0,126
>1,5 2,05 0,86;4,84 0,092
Edad 1,00 0,99;1,02 0,362
Genero:
Femenino 0,65 0,37;1,15 0,200
Tipo de procedimiento
TT - - -
TT + VC 0,64 0,35;1,14 0,138
TT + VC + VRMD 0,47 0,14;1,57 0,175
TT + VC + VRMI 0,97 0,33;2,85 0,270
TT + VC + VRMB 0,24 0,03;2,00 0,959
Tipo de histología
Maligno 0,90 0,49;1,64 0,758
Glándulas paratiroides en
0,84 0,56;1,28 0,43
reporte de patología
Enfermedades autoinmunes o inflamatorias
Bocio 1,01 0,65;1,57 0,946
Tiroiditis de
0,90 0,51;1,58 0,786
Hashimoto
Calcio POP temprano 1,26 0,93;1,71 0,132
Calcio POP temprano: dentro de las primeras 24 horas postoperatorias,
* Significancia estadística <0,05
TT: Tiroidectomía total, VC: vaciamiento central, VRMD: vaciamiento radical modificado
lateral derecho, VRMI: vaciamiento radical modificado lateral izquierdo, POP:
postoperatorio.
Página 33 de 41Valores de referencia: para la dosis de calcio se utilizó 3600mg/día, para la dosis de
calcitriol 1mcg/día, para el tipo de procedimiento la tiroidectomía total.Hipocalcemia post- tiroidectomía total: Análisis de dosis para suplemento rutinario profiláctico.
Discusión
La hipocalcemia es la complicación más frecuente de la tiroidectomía total. Tras el
procedimiento, se han adoptado distintos protocolos para prevenir, detectar y manejar esta
complicación; algunos expertos miden PTH y/o niveles seriados de calcio e instauran la
suplencia, según se requiera. Otros expertos, de manera rutinaria, suplen profilácticamente
con calcio y calcitriol a todos los pacientes después de cirugía, lo cual ha demostrado ser
expedito y costo-efectivo, disminuyendo la hipocalcemia sintomática/bioquímica y la
morbilidad asociada, sin alterar la función paratiroidea 12,16,25. Aunque estas ventajas son
claras, no se ha establecido el desempeño diferencial entre distintos esquemas de
dosificación de calcio y calcitriol, ni las variables que deberían condicionar la toma de esta
decisión 2.
La American Thyroid Association publicó en el 2018 las pautas para la prevención,
diagnóstico y manejo del hipoparatiroidismo posterior a tiroidectomía, que confirman las
ventajas de la suplencia profiláctica de calcio/calcitriol y sugieren el uso de carbonato de
calcio en dosis de 500-625 mg a 1000-1250 mg dos o tres veces al día, asociado a calcitriol
0,5-1 mcg al día, aunque hacen la salvedad de que aún se requieren estudios para la
validación de las dosis sugeridas 2.
Las dosis altas de calcio disminuyen la hipocalcemia postquirúrgica, pero se asocian a
efectos adversos como nausea, hiporexia, constipación, hipercalcemia y, en este último
escenario, disminución en la producción de PTH. Un estudio prospectivo aleatorizado
investigó si el suplemento de calcio en baja dosis (calcio 1500 mg/día) más colecalciferol (1
IU/día) versus no tratamiento previene la hipocalcemia postquirúrgica y encontraron mayor
incidencia de hipocalcemia sintomática en el grupo de intervención, aunque la diferencia no
fue estadísticamente significativa 23.
De manera similar y paradójica, en nuestro estudio se encontró mayor presentación de
síntomas con dosis mayores de suplemento (dosis >3600mg; OR 2,65; IC95% 1,24-4,59;
p=0,009), probablemente secundario a un sesgo de información no diferencial, aumento en
la dosis de suplencia por parte del paciente después de tener síntomas (una recomendación
que se da a los pacientes previo al egreso para prevenir mayor hipocalcemia), o
probablemente debido a la superposición de los síntomas de hipo e hipercalcemia, todo lo
cual consideramos una debilidad del estudio.
También encontramos una mayor asociación entre los síntomas en el primer control
postquirúrgico (primeras dos semanas de cirugía) con el calcio sérico tomado en el primer
control ambulatorio después de la cirugía (HR 0,44; IC95% 0,34-0,56; p=0,00), conclusión
similar a la cual han llegado algunos estudios 26-28.
Por otro lado, el bocio, ha demostrado ser un factor de riesgo para hipocalcemia como lo
demuestra una revisión sistemática con metaanálisis que encontró que especímenes de
gran volumen son un potencial predictor de hipocalcemia transitoria. Por el contrario, un
estudio prospectivo aleatorizado encontró que 1 mcg de calcitriol dos veces al día tuvo
menor riesgo de hipocalcemia severa y parestesias postoperatoria comparado con 0,5 mcg
dos veces al día 22. En este estudio, estas dos variables, el bocio y dosis de calcitriol <1
mcg/día tienen una asociación estadísticamente significativa con la hipocalcemia
bioquimica, mientras dosis de calcitriol de 1,5 mcg/día disminuyen el riesgo de este
desenlace. Llamativamente las dosis altas de suplencia de carbonato de calcio no se tienen
Página 35 de 41asociación con una disminución en la presentación de la hipocalcemia bioquimica lo cual
favorece el uso de dosis intermedias de calcio para disminuir los efectos adversos a este
medicamento.
Finalmente, ninguna de las variables evaluadas se asoció a hipercalcemia bioquímica en el
análisis multivariado, similar a una revisión de la literatura realizada en 2018 30, lo cual nos
invita a estudiar su incidencia, las consecuencias clínicas de esta situación y efectos a largo
plazo, ya que un número considerable de pacientes puede tener hipercalcemia por dosis
elevadas de suplencia, sin tener síntomas asociados y sin tener claro su impacto.
Algunas limitaciones pueden afectar los resultados de este estudio, debido a la
heterogeneidad que puede existir en el registro de la información. Para controlar el sesgo
de información que suele acompañar a los estudios retrospectivos, se hizo una revisión de
historias clínicas por el autor principal, con el fin de resolver datos inconsistentes. El grupo
investigador reconoce que el registro puede ser completado con algunas variables
adicionales relativas al procedimiento quirúrgico, que serían de utilidad para controlar
variables confusoras descritas por la literatura. En este estudio usamos la definición más
aceptada de hipocalcemia, hipoparatiroidismo e hipercalcemia, sin embargo, umbrales
diferentes resultarían en proporciones diferentes de pacientes y, por lo tanto, la
comparabilidad con otros estadios puede verse comprometida.Hipocalcemia post- tiroidectomía total: Análisis de dosis para suplemento rutinario profiláctico.
Conclusión
Es claro que la suplencia rutinaria profiláctica de calcio y calcitriol es una medida costo-
efectiva, expedita y sencilla para disminuir la hipocalcemia posterior a tiroidectomía total.
Podemos establecer que dosis altas de carbonato de calcio no se asocian menos a
hipocalcemia bioquímica, lo cual está a favor de usar dosis intermedias (i.e. 3600mg/día).
De forma similar, la dosis de calcitriol de 1.5mcg/día disminuye el riesgo de este desenlace
y finalmente que la identificación de variables que aumentan o disminuyen el riesgo de esta
complicación (bocio o el calcio en las primeras 24 horas para este estudio) pueden
determinar ajustes individuales en la dosis rutinaria profiláctica de calcio/calcitriol.
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Página 41 de 41 |
Espinosa Almanza, Carmelo José | Rojas Martínez, Rigoberto | 2022-02-10 | Introducción: La pandemia de COVID-19 causada por el SARS-CoV-2, un 10% desarrollan enfermedad moderada a severa de los cuales 70-80% terminan en VMI. Estos pacientes con frecuencia aglomeran comorbilidades asociadas, lo que empeora el pronóstico y se asocia con tiempos prolongados en ventilación mecánica, mayor riesgo de complicaciones como la NAVM. La identificación de los factores de riesgo asociados al desarrollo de la infección son claves en el proceso de estratificación de los pacientes, permite además a los clínicos plantear la posibilidad de terapias alternativas a la VMI y contribuye al desarrollo de estrategias preventivas. Objetivo: Identificar los factores asociados para el desarrollo de NAVM en pacientes con SDRA por COVID – 19 de la UCI del Hospital Universitario Nacional 2020 -2021. Metodología: Estudio retrospectivo de casos y controles anidado en una cohorte, realizado en el periodo comprendido entre 1 de mayo de 2020 y el 30 junio de 2021, en la UCI del HUN, el estudio incluyó 70 casos con confirmación para NAVM y 250 controles de ambos sexos mayores de 18 años quien se encontraba bajo soporte VMI. Resultados: Sobre el estudio de los factores asociados al desarrollo de NAVM, se encontró al análisis crudo que el sexo masculino, los días de VMI, el uso de relajación muscular, el índice Charlson y la severidad del score SOFA estuvieron asociados al desenlace. Al ajustar por los probables factores de confusión a la regresión logística los valores de las medidas de asociación solo mostraron significancia para el sexo masculino, OR ajustado 2.29 (IC 95% 1.2 -4.3), los días de VMI, OR ajustado de 1.05 (IC 95%1.02-1.08) y el uso de relajante neuromuscular, OR ajustado de 3.58 (IC 95% CI 1.35-9.4). Conclusiones: La determinación de los factores de riesgo para el desarrollo de NAVM en el escenario COVID-19 bajo VMI permite la estratificación por grupos de riesgo sobre los cuales se pueden tomar intervenciones preventivas relacionado con los riesgos relativos a la terapia. Palabras claves: neumonía asociada a la ventilación mecánica, COVID-19, síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA), cuidado crítico. (Texto tomado de la fuente). | Factores asociados a la presentación de neumonía asociada a la ventilación mecánica invasiva en pacientes con SDRA por COVID – 19. Hospital Universitario Nacional, Bogotá 2020 – 2021 | Bogotá - Medicina - Especialidad en Medicina Interna | Facultad de Medicina | Factores asociados a la presentación
de Neumonía Asociada a la
Ventilación Mecánica Invasiva en
pacientes con SDRA por COVID – 19.
Hospital Universitario Nacional,
Bogotá 2020 – 2021.
Rigoberto Rojas Martinez
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Medicina Interna
Ciudad, Colombia
2022II
Factores asociados a la presentación
de Neumonía Asociada a la
Ventilación Mecánica Invasiva en
pacientes con SDRA por COVID–19.
Hospital Universitario Nacional,
Bogotá 2020 - 2021.
Rigoberto Rojas Martínez
Trabajo de grado presentado como requisito parcial para optar al título de:
Especialista en Medicina Interna
Director:
Dr. Carmelo José Espinosa Almanza
Línea de Investigación:
Medicina Intensiva y cuidado crítico
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Medicina Interna
Bogotá D.C., Colombia
2022III
Dedicatoria
A Dios por su misericordia y fidelidad, a mi
Madre por su bondad y sacrificio me ha ayudado en
este caminar. A mi esposa quien con su amor
incondicional e infinito apoyo me han impulsado a
alcanzar mis logros. A mi abuela Nohemí que siempre
estará en mi corazón. A todos gracias.Factores asociados a la presentación de Neumonía Asociada a la Ventilación Mecánica
IV
Invasiva en pacientes con SDRA por COVID-19
Declaración de obra original
Yo declaro lo siguiente:
He leído el Acuerdo 035 de 2003 del Consejo Académico de la Universidad Nacional.
«Reglamento sobre propiedad intelectual» y la Normatividad Nacional relacionada al
respeto de los derechos de autor. Esta disertación representa mi trabajo original, excepto
donde he reconocido las ideas, las palabras, o materiales de otros autores.
Cuando se han presentado ideas o palabras de otros autores en esta disertación, he
realizado su respectivo reconocimiento aplicando correctamente los esquemas de citas y
referencias bibliográficas en el estilo requerido.
He obtenido el permiso del autor o editor para incluir cualquier material con derechos de
autor (por ejemplo, tablas, figuras, instrumentos de encuesta o grandes porciones de
texto).
Por último, he sometido esta disertación a la herramienta de integridad académica, definida
por la universidad.
_____________________________
Nombre RIGOBERTO ROJAS MARTINEZ
Fecha 10/02/2022V
Agradecimientos
Al Hospital Universitario Nacional de Colombia (HUN) por autorizar la revisión de historias
clínicas y al área de Epidemiologia y control de infecciones por permitirme el acceso a la
base de datos de Infecciones asociadas a la atención en salud (IAAS) bajo los lineamientos
establecidos por el comité de ética e investigación de la institución. Al doctor Carmelo José
Espinosa Almanza, especialistas en Medicina Interna y Medicina Crítica y Cuidado
Intensivo quien, con su experiencia, conocimiento y motivación me brindaron apoyo y
orientación en la gestación, planeación y desarrollo de este trabajo.Factores asociados a la presentación de Neumonía Asociada a la Ventilación Mecánica VI
Invasiva en pacientes con SDRA por COVID–19
Resumen
Factores asociados a la presentación de Neumonía Asociada a la Ventilación
Mecánica Invasiva en pacientes con SDRA por COVID – 19. Hospital Universitario
Nacional, Bogotá 2020 – 2021.
Introducción: La pandemia de COVID-19 causada por el SARS-CoV-2, un 10%
desarrollan enfermedad grave de los cuales 70-80% terminan en Ventilación mecánica
Invasiva. Estos pacientes con frecuencia aglomeran comorbilidades asociadas, lo que
empeora el pronóstico y asocia tiempos prolongados en ventilación mecánica Invasiva,
mayor riesgo de complicaciones como la NAVM. La identificación de los factores de riesgo
asociados al desarrollo de la infección son claves en el proceso de estratificación de los
pacientes, permite plantear la posibilidad de terapias alternativas a la VMI y contribuye al
desarrollo de estrategias preventivas.
Objetivo: Identificar los factores asociados para el desarrollo de NAVM en pacientes con
SDRA por COVID -19 de la UCI del Hospital Universitario Nacional 2020 -2021.
Metodología: Estudio retrospectivo de casos y controles anidado en una cohorte,
realizado en el periodo comprendido entre 1 de mayo de 2020 y el 30 junio de 2021, en la
UCI del HUN, el estudio incluyó 70 casos con confirmación para NAVM y 250 controles de
ambos sexos mayores de 18 años quien se encontraba bajo soporte VMI.
Resultados: Sobre el estudio de los factores asociados al desarrollo de NAVM, se
encontró al análisis crudo que el sexo masculino, los días de VMI, el uso de relajación
muscular, el índice Charlson y la severidad del score SOFA estuvieron asociados al
desenlace. Al ajustar por los probables factores de confusión a la regresión logística losV II Factores asociados a la presentación de Neumonía Asociada a la Ventilación Mecánica Invasiva
en pacientes con SDRA por COVID – 19
valores de las medidas de asociación solo mostraron significancia para el sexo masculino,
OR ajustado 2.29 (IC 95% 1.2 -4.3), los días de VMI, OR ajustado de 1.05 (IC 95%1.02-
1.08) y el uso de relajante neuromuscular, OR ajustado de 3.58 (IC 95% CI 1.35-9.4).
Conclusiones: La determinación de los factores de riesgo para el desarrollo de NAVM en
pacientes con COVID-19 y SDRA severo permite la estratificación por grupos de riesgo
sobre los cuales se pueden tomar intervenciones preventivas relacionado con los riesgos
relativos a la terapia.
Palabras claves: neumonía asociada a la ventilación mecánica, COVID-19, síndrome
de dificultad respiratoria aguda (SDRA), cuidado crítico.Factores asociados a la presentación de Neumonía Asociada a la Ventilación Mecánica
VIII
Invasiva en pacientes con SDRA por COVID-19
Abstract
Factors associated with the presentation of Pneumonia Associated with Invasive
Mechanical Ventilation in patients with ARDS due to COVID - 19. Hospital
Universitario Nacional, Bogotá 2020 - 2021.
Introduction: The COVID-19 pandemic caused by SARS-CoV-2, 10% develop severe
disease, of which 70-80% end up in Invasive Mechanical Ventilation. These patients
frequently agglomerate associated comorbidities, which worsens the prognosis and
associates prolonged times in invasive mechanical ventilation, greater risk of complications
such as NAVM. The identification of the risk factors associated with the development of the
infection are key in the process of patient stratification, allowing the possibility of alternative
therapies to IMV to be considered and contributing to the development of preventive
strategies.
Objective: To identify the associated factors for the development of VAP in patients with
ARDS due to COVID - 19 of the ICU of the National University Hospital 2020 -2021.
Methodology: Retrospective study of cases and controls nested in a cohort, carried out in
the period between May 1, 2020 and June 30, 2021, in the ICU of the HUN, the study
included 70 cases with confirmation for VAP and 250 controls of VAP. both sexes over 18
years of age who were under IMV support.
Results: Regarding the study of the factors associated with the development of VAP, the
crude analysis found that male sex, days of VMI, the use of muscle relaxation, the CharlsonIX Factores asociados a la presentación de Neumonía Asociada a la Ventilación Mecánica Invasiva
en pacientes con SDRA por COVID – 19
index and the severity of the SOFA score were associated with the outcome. When
adjusting for the probable confounding factors to the logistic regression, the values of the
association measures only showed significance for the male sex, adjusted OR 2.29 (95%
CI 1.2 - 4.3), the days of mechanical ventilation, adjusted OR of 1.05 (95% CI 1.02-1.08)
and the use of neuromuscular relaxant, adjusted OR of 3.58 (95% CI 1.35-9.4).
Conclusions: The determination of the risk factors for the development of VAP in patients
with COVID-19 and severe ARDS allows the stratification by risk groups on which
preventive interventions related to the risks related to therapy can be taken.
Keywords: ventilator associated pneumonia (VAP), COVID 19, acute respiratory
distress syndrome (ARDS), critical care.Factores asociados a la presentación de Neumonía Asociada a la Ventilación Mecánica
X
Invasiva en pacientes con SDRA por COVID-19
Contenido
Pág.
Resumen .................................................................................................................................. VI
Lista de figuras ....................................................................................................................... XII
Lista de tablas.......................................................................................................................... XIII
Lista de Símbolos y abreviaturas ................................................................................ . XIV
Introducción.................................................................................................................... 1
1. Justificación ............................................................................................................. 4
2. Marco Teórico………………………………………………………………………………. 6
3. Objetivos ................................................................................................................... 9
4. Metodología ............................................................................................................ 10
4.1 Pregunta de Investigación ...................................................................................... 10
4.2 Diseño del estudio ................................................................................................. 10
4.3 Población ............................................................................................................... 10
4.4 Tamaño de la Muestra ...................................................................................................10
4.5 Criterios de Inclusión ............................................................................................ 11
4.6 Criterios de Exclusión…………………………………………………………………… 11
4.7 Lista de definiciones y variable Tamaño de muestra ………………………………. 12
4.8 Fuentes de sesgo………………………………………………………………………. 12
4.9 Análisis estadísticos……………………………………………………………………. 13
4.10 Procedimiento y recolección de muestra……………………………………………… 14
4.11Consideraciones éticas………………………………………………………………… 15
5. Resultados ................................................................................................................. 17
6. Discusión ................................................................................................................... 26
9. Conclusiones ............................................................................................................. 29
10. Recomendaciones ....................................................................................................30Factores asociados a la presentación de Neumonía Asociada a la Ventilación Mecánica Invasiva
en pacientes con SDRA por COVID – 19
A. Anexo A: Listado y definición de variables .............................................................31
B. Anexo B: Formato de verificación .......................................................................... 34
Bibliografía ............................................................................................................................. 37Factores asociados a la presentación de Neumonía Asociada a la Ventilación Mecánica
XII
Invasiva en pacientes con SDRA por COVID-19
Lista de figuras
Pág.
Figura 1: Flujograma del ingreso de pacientes al estudio…………………………………18
Figura 2: Comparación de resultados entre los casos y controles………………………. 20
Figura 3A Proporción Aislamiento Microbiológico…………………………………………. 22
Figura 3B: Aislamiento Microbiológico de BGN…………………………………………… 22
Figura 3C: Proporción de Microrganismos aislados en cultivo cuantitativo mini-BAL….23
Figura 3D: Proporción Resistencia Microbiana en UCI-HUN………………………………23
Figura 4: Análisis crudo y regresión logística multivariable………………………………..25
Figura 5: Tasa de Incidencia de NAVM en UCI – HUN años 2020 a 2021………………25X III Factores asociados a la presentación de Neumonía Asociada a la Ventilación Mecánica Invasiva
en pacientes con SDRA por COVID – 19
Lista de tablas
Pág.
Tabla 1: Estimación tamaño muestral…………………………………………………………11
Tabla 2: Comparación de características clínicas y sociodemográficas entre pacientes
casos y controles…………………………………………………………………………………19
Tabla 3: Asociación de Sexo masculino, Días VMI, SOFA, Relajante muscular y
desarrollo de NAVM……………………………………………………………………………. 24
Tabla 4: Asociación de Sexo masculino, Días VMI, SOFA, Relajante muscular y desarrollo
de NAVM en modelo ajustado multivariable………………………………………………… 24X IV Factores asociados a la presentación de Neumonía Asociada a la Ventilación Mecánica Invasiva
II en pacientes con SDRA por COVID – 19
Lista abreviaturas
Abreviaturas
Abreviatura Término
COVID-19: Enfermedad por el coronavirus 2019
SARS-CoV-2: Coronavirus 2 del Síndrome Respiratorio Agudo Severo
AH1N1: Virus de influenza A subtipo H1N1
NAVM: Neumonía Asociada a la Ventilación Mecánica
HUN: Hospital Universitario Nacional de Colombia
UCI: Unidad de Cuidados Intensivos
OMS: Organización Mundial de la Salud
INS: Instituto Nacional de Salud
VMI: Ventilación Mecánica Invasiva
MDR: Multidrogoresistentes
SAMR: Estafilococo aureus Meticilino Resistente
BGN: Bacilos Gram negativos
CPIS: Clinical Pulmonary Infection Score
Pafi: Cociente presión arterial de oxígeno y fracción inspirada de oxigeno
BAL: Lavado bronco alveolar
SDRA: Síndrome de Distrés Respiratorio Agudo
ECA: Ensayos Clínicos Controlados
UFC: Unidad Formadora de Colonias
Mini-BAL: Lavado bronco alveolar mínimamente invasivo
PCR-RT: (Reverse transcription polymerase chain reaction)
RedCap: Research Electronic Data CaptureFactores asociados a la presentación de Neumonía Asociada a la Ventilación Mecánica Invasiva en
pacientes con SDRA por COVID – 19
________________________________________________________Factores asociados a la presentación de Neumonía Asociada a la Ventilación Mecánica Invasiva en pacientes
con SDRA por COVID – 19
________________________________________________________
1
Introducción
La pandemia de COVID-19 causada por el coronavirus SARS-CoV-2 se estima ha
afectado alrededor del 10% de la población mundial, 90% de casos corresponden
a enfermedad leve no complicada, pero 10% desarrollan enfermedad moderada a
severa con requerimiento de atención hospitalaria. De los pacientes admitidos a
hospitales un 20-30% requieren de atención en unidades de cuidados intensivos
(UCI) de los cuales 70-80% terminan en ventilación mecánica invasiva (VMI) (1).
Los pacientes que van a las UCI con frecuencia aglomeran comorbilidades
asociadas, lo que empeora el pronóstico y se asocia con tiempos prolongados en
ventilación mecánica, aumentando el riesgo de complicaciones como la neumonía
asociada a la ventilación mecánica (NAVM).
Informes recientes muestran que los pacientes críticamente enfermos infectados
por SARS-CoV-2 presentan una alta frecuencia de neumonía nosocomial, en
especial NAVM con tasas alrededor de 3 a 5 veces la presentada en tiempos antes
de la pandemia. La mayoría de estudios han enfocado su análisis hacia la detección
de los agentes causales de la enfermedad, puesto los antecedentes de la pandemia
AH1N1 mostraron una alta frecuencia de infección bacteriana asociada por
gérmenes como S. aureus meticilino resistente (SAMR) (2). Sin embargo,
llamativamente la infección por SARS-CoV-2 en los primeros días se asocia poco
a infección bacteriana (3 - 7%) y luego, aunque la tasa de NAVM es mucho más
elevada, no se tiene evidencia de que la frecuencia de gérmenes nosocomiales
haya cambiado (3).
1Factores asociados a la presentación de Neumonía Asociada a la Ventilación Mecánica Invasiva en
pacientes con SDRA por COVID – 19
________________________________________________________
La neumonía asociada al ventilador se ha reportado como la infección adquirida
más común en UCI en paciente con SDRA moderado a severo por COVID-19, su
impacto es muy grande en los pacientes puesto que se asocia a mayor estancia
hospitalaria, dependencia de la ventilación mecánica, falla en la extubación y
contribuye a elevada mortalidad reportada en 40-50%. La identificación de los
factores de riesgo asociados al desarrollo de la infección son claves en el proceso
de estratificación de los pacientes, permite además a los clínicos plantear la
posibilidad de terapias alternativas a la ventilación mecánica invasiva y contribuye
al desarrollo de estrategias preventivas. El presente estudio tiene por objeto evaluar
potenciales factores de riesgo al desarrollo de NAVM en los pacientes con SDRA
por COVID-19, además de contribuir en el conocimiento de los agentes infecciosos
más frecuentes aislados, sus patrones de sensibilidad y la mortalidad de la
enfermedad.
2Factores asociados a la presentación de Neumonía Asociada a la Ventilación Mecánica Invasiva en pacientes
con SDRA por COVID – 19
________________________________________________________
1. Justificación:
La infección por el virus SARS-CoV-2 y su presentación clínica COVID -19 es una
enfermedad nueva en la población humana de magnitud pandémica, como bien se
ha evidenciado que la presentación grave de COVID-19 corresponde al 20 - 30 %
de aquellos que se hospitalizan por la enfermedad, con diferentes fenotipos en la
neumonía por SARS-CoV-2 en la UCI, (4) en su vasta mayoría los pacientes
cumplen criterios de definición de Berlín para SDRA que asocia a infiltrados
radiológicos bilaterales con hipoxemia grave que con frecuencia requieren
ventilación mecánica invasiva.
Característicamente la carga de la enfermedad relacionado con comorbilidades
particularmente en este grupo de pacientes y plenamente correlacionados con su
pronóstico asocian tiempos prolongados de VMI con peores desenlaces, aunado a
ello ciertas intervenciones terapéuticas entre ellas la posición prona, sedación
intensa y relajantes musculares durante varias semanas. Además, una sostenida
inmunosupresión prolongada farmacológica e incluyendo linfopenia profunda (5)
podría explicar el alto riesgo de infecciones secundarias adquiridas en el hospital,
principalmente neumonía asociada al ventilador.
El diagnóstico de NAVM es un desafío en COVID-19 dado a la falta de consenso
sobre las estrategias de diagnóstico adecuadas y precisas que requieren signos
clínicos de infección, documentación microbiológica y hallazgo radiológicos, estos
últimos suelen ser de difícil interpretación ante una lesión parenquimatosa
preexistente que es la regla en la infección por SARS-CoV2.
3Factores asociados a la presentación de Neumonía Asociada a la Ventilación Mecánica Invasiva en
pacientes con SDRA por COVID – 19
________________________________________________________
Lo anterior determina una falta de precisión sobre la infección bacteriana
clínicamente relevante en este escenario de pacientes con COVID-19 de manera
que lleva al uso excesivo de antibióticos de amplio espectro (3) y como resultado,
la mayoría de los pacientes con COVID-19 ventilados son tratados con antibióticos
profilácticos para prevenir la NAVM indocumentada, dicha estrategia representa un
alto riesgo de selección de bacterias resistentes a múltiples antibióticos que
sumado a la alteración de las defensas naturales por dispositivos invasivos intra
traqueal, deterioro de la tos y del aclaramiento mucociliar, y los efectos
inmunoparéticos de una enfermedad crítica favorecerían la sobreinfección
bacteriana agravando su presentación clínica.
Si bien es llamativo de la infección por SARS-CoV-2 en los primeros 10 días se
asocia poco a infección bacteriana (3-7%) patógenos provenientes de la
comunidad con perfiles bajos de resistencia antimicrobiana (3) posteriormente,
aunque la tasa de NAVM es mucho más elevada, no se tiene evidencia de que la
frecuencia de gérmenes nosocomiales haya cambiado.
El incremento en las tasas de NAVM en COVID-19, con una incidencia confirmada
de 28 / 1000 días de ventilación mecánica comparado con 6 a 14 / 1000 días de
ventilación mecánica antes de la pandemia, representando tasas de NAVM que
varían, del 40 a 86% y también en relación con las altas tasas de mortalidad
hospitalaria de estos pacientes críticamente enfermos reportadas de 2 a 2.5 veces
comparados con aquellos pacientes sin NAVM, y mortalidad atribuible que puede
representar hasta el 50 % de toda la mortalidad.
Lograr determinar los factores de riesgo implicados, así como el desarrollo en la
disbiosis bacteriana presionada por el uso intercurrente de antibióticos, estado de
inmunosupresión como respuesta a los corticoides y disfunción inmunológica
pulmonar con eliminación alterada y comorbilidades que aumentan el riesgo de
4Factores asociados a la presentación de Neumonía Asociada a la Ventilación Mecánica Invasiva en pacientes
con SDRA por COVID – 19
________________________________________________________
NAVM podrían ser claves en el proceso de estratificación de los pacientes,
permitiendo adoptar terapias alternativas que contribuyan a la prevención de la
NAVM. El objetivo del presente estudio permitirá evaluar potenciales factores de
riesgo al desarrollo de NAVM en los pacientes con SDRA por COVID-19, grave
además de contribuir en el conocimiento de los agentes infecciosos más frecuentes
aislados, sus patrones de sensibilidad y la mortalidad de la enfermedad.
5Factores asociados a la presentación de Neumonía Asociada a la Ventilación Mecánica Invasiva en
pacientes con SDRA por COVID – 19
________________________________________________________
2. Marco Teórico
A finales del año 2019 el descubrimiento de una infección de tipo respiratorio ocasionada
por el nuevo coronavirus SARS-CoV-2 específicamente un beta coronavirus altamente
contagioso cuya manifestación clínica es la COVID -19 denominada por la OMS en febrero
del 2020 de magnitud pandémico por su alta tasa de contagios diseminados desde su brote
en Wuhan, China, en diciembre de 2019 (6) de manera veloz en más de 3 continentes,
dicha infección provoca una enfermedad aguda y mortal con una tasa de mortalidad del
2%. Sin embargo, este nuevo coronavirus generalmente se asocia con una enfermedad
respiratoria de leve a grave en humanos (7) condicionando una neumonía de compromiso
multilobar con SDRA concomitante.
La infección por el SARS-CoV-2 propicia una desregulación inmunitaria debido al aumento
de la producción y circulación de citoquinas, expresando un estado de hiperinflamación y
defectos de la función linfoide (8) (9).
El virus afecta a la mayoría de las células ciliadas bronquiales y a los alveolos,
comprometiendo su actividad normal, como consecuencia favorece la acumulación
progresiva de detritus celulares y secreciones pulmonares con inflamación alveolo
intersticial que permiten el desarrollado el síndrome de dificultad respiratoria aguda SDRA
(10).
El SDRA es la complicación preponderante observada en los pacientes hospitalizados por
COVID-19 que requirieren hospitalización en UCI para inicio de VMI siendo el tratamiento
de soporte habitual en este escenario ante la hipoxemia grave (11), y en relación con ello
la NAVM por coinfección bacteriana con tasas de incidencias más altas que lo previamente
visto antes de pandemia como parte de las complicaciones asociadas al COVID-19 con
relevante aumento en la mortalidad.
6Factores asociados a la presentación de Neumonía Asociada a la Ventilación Mecánica Invasiva en pacientes
con SDRA por COVID – 19
________________________________________________________
El diagnóstico preciso de NAVM requiere signos clínicos de infección, documentación
microbiológica y radiológicos del tórax, incluso estos últimos pueden ser difíciles de
interpretar debido a una lesión parenquimatosa preexistente.
Los criterios diagnósticos tradicionales para NAVM no son válidos en la población critica
6
de COVID-19. De manera similar, el CPIS, que evalúa la temperatura corporal, las
secreciones traqueales, el infiltrado radiológico, la leucocitosis y la PaO2 / FiO2, tiene poco
valor adicional ya que sus componentes se superponen con los de la neumonía por
COVID-19 en pacientes con VMI. Más del 90% de los pacientes con COVID-19 tienen un
CPIS calificado > 6 en el día 2 después de la admisión en la UCI en ausencia de NAVM o
coinfección documentada. En consecuencia, la documentación microbiológica de las
secreciones respiratorias profundas sigue siendo actualmente el único criterio para
respaldar el diagnóstico de NAVM en pacientes con COVID-19 (12).
Los aspectos microbiológicos relevantes en NAVM, los microorganismos más implicados
son los Gram negativos y de ellos los más representativos se encuentran; la Escherichia
coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa y Acinetobacter baumannii,
Staphylococcus aureus es el más representativo de los Gram positivos reportados (13). En
los primeros 4 días de hospitalización, la NAVM es causada por la microbiota orofaríngea,
y posterior de al menos 5 días de hospitalización suele predominar los patógenos
multidrogo resistentes (MDR) (14) favorecido por la presión antibiótica poco acertada ante
incierta sospecha de coinfección temprana que se relaciona de manera global con el
aumento de la mortalidad hospitalaria, con tasas que pueden llegar hasta el 60 %. Sin
embargo, los informes que describen patógenos de NAVM que se desarrollan después de
VMI para COVID-19 son escasos hasta ahora creemos que los patógenos implicados en
esta infección secundaria específica son probablemente los mismos que los asociados con
cualquier otra NAVM.
La identificación oportuna de la NAVM puede influir en el éxito del tratamiento, aunque
actualmente no existen estudios sobre este aspecto en pacientes con COVID-19, previos
algoritmos podrían extrapolarse de manera compartida en estos pacientes, con mayor
precisión diagnostica de la NAVM que consideran: 1. análisis radiográfico, evaluando
infiltrados, consolidación o cavitación nuevos o progresivos y persistentes; 2. signos y
7Factores asociados a la presentación de Neumonía Asociada a la Ventilación Mecánica Invasiva en
pacientes con SDRA por COVID – 19
________________________________________________________
síntomas como fiebre, leucopenia / leucocitos o alteración del estado de consciencia,
asociados con tos y esputo de nueva aparición o empeoramiento del intercambio de gases;
y 3. hallazgos de laboratorio, incluyendo al menos uno de los siguientes: cultivo cuantitativo
positivo de una muestra del tracto respiratorio inferior mínimamente contaminada [miniBAL
o lavado broncoalveolar (BAL) o cepillado de la muestra protegida]; más del 5% de células
obtenidas con BAL con bacterias intracelulares en examen microscópico directo (tinción
de Gram); (15)
La fuerte presunción de coinfección bacteriana en COVID-19 determina el inicio de
antibióticos lo antes posible, para tratar los microorganismos patógenos que causan
infección respiratoria aguda grave y sepsis (dentro de la primera hora de la evaluación
inicial del paciente). Dicha terapia empírica debe reducirse en función de los resultados
microbiológicos y el juicio clínico (11).
La guía de la OMS con el objetivo de reducir la incidencia de NAVM en pacientes con
COVID-19, propone las siguientes intervenciones: mantener la cabecera elevada entre 30°
y 45°; el sistema de succión debe cerrarse y drenaje de secreciones periódicamente a
sistema cerrado; un nuevo circuito de ventilación para cada paciente; cambio del circuito
ante suciedad o dañado, pero no de forma rutinaria (6). También es importante recordar
que la higiene oral con clorhexidina puede reducir los riesgos de NAVM (16).
Los mayores riesgos de complicaciones de la NAVM en pacientes hospitalizados por
COVID-19 son aquellos en los que la NAVM no se identifica de manera temprana, cuando
se retrasa la terapia empírica o no se realiza su ajuste pertinente de acuerdo con los
resultados microbiológicos. Todos los esfuerzos son necesarios para evitar la NAVM en
pacientes con COVID-19, especialmente ante un estado inmunológico poco regulado que
se observa en los casos graves. Lograr identificar los factores asociados para la
coinfección bacteriana que se pueden controlar o evitar deben ser determinantes a la hora
de prevenir la NAVM. Ya que esta tiene el potencial de empeorar la condición de
enfermedad, prolongar los días de estancia hospitalaria con aumento de los costos en
salud, mayor mortalidad y morbilidad aun en pacientes considerados como casos
recuperados.
8Factores asociados a la presentación de Neumonía Asociada a la Ventilación Mecánica Invasiva en pacientes
con SDRA por COVID – 19
________________________________________________________
3. Objetivos
3.1 Objetivo General: 8
Identificar los factores asociados para el desarrollo de NAVM en pacientes con SDRA por
COVID-19 de la UCI del Hospital Universitario Nacional 2020 - 2021.
3.2 Objetivos Específicos:
1. Describir las características clínicas y sociodemográficas de la población con
COVID-19 con SDRA bajo VMI del HUN.
2. Establecer la incidencia y la mortalidad de la NAVM en la población de
pacientes con SDRA moderado a severo por COVID-19 en la UCI.
3. Describir los microorganismos probables más frecuentes encontrados en la
NAVM de pacientes con SDRA por COVID-19.
9Factores asociados a la presentación de Neumonía Asociada a la Ventilación Mecánica Invasiva en
pacientes con SDRA por COVID – 19
________________________________________________________
4. Metodología
4.1 Pregunta de investigación
¿En pacientes adultos mayores de 18 años de edad con SDRA por COVID-19 qué
factores se asocian al desarrollo de neumonía asociada al ventilador?
4.2 Diseño del estudio:
Estudio de Casos y Controles anidado en una cohorte.
4.3 Población:
Pacientes mayores de 18 años con SDRA moderado a severo por SARS-CoV-2 con
ventilación mecánica invasiva.
4.4 Tamaño de la Muestra
Tamaño de Muestra:
Bajo los supuestos de un nivel de significancia de 0.05, un error beta de 0.2, que la
proporción de pacientes expuestos a un factor dado este entre el 20 y 30%, tomando 4
controles por cada caso y con un Odds Ratio (OR) objetivo de 2.5; el tamaño muestral
mínimo corresponde a 270 pacientes totales usando fórmulas de Kelsey y Fleiss con el
software estadístico Epiinfo 7.2.2.6. El estudio propone recoger por lo menos 50 casos de
NAVM, lo que para la realización del análisis multivariado usando una regresión logística
condicionada permitirá ajustar por hasta 5 variables en el modelo final.
10Factores asociados a la presentación de Neumonía Asociada a la Ventilación Mecánica Invasiva en pacientes
con SDRA por COVID – 19
________________________________________________________
Tipo de muestreo
Los pacientes serán reclutados y obtenidos de la base de datos del servicio de la UCI del
HUN. De los registros será posible luego la revisión completa de las historias clínicas para
la obtención de las variables clínicas y socio demográficas además de los desenlaces de
interés, este proceso se considera es retrospectivo. Dado a que no se realizará ninguna
intervención en los individuos, se considera la investigación corresponde a un diseño
observacional analítico de bajo riesgo por lo que no se contempla la toma de
10
consentimiento informado. Este protocolo fue revisado y aprobado por el comité de ética e
investigación del HUN y por el comité de investigaciones del departamento de Medicina
Interna de la Universidad Nacional de Colombia.
Tabla 1: Estimación tamaño muestral
OR objetivo 2.5 Prevalencia factor 20% Prevalencia factor 30%
4 controles: 1 caso Controles Controles
N total 270 240
4.5 Criterios de inclusión:
Pacientes mayores de 18 años
Ventilación mecánica por mínimo 48 horas
Infección por SARS-CoV-2 confirmado por PCR-RT
Diagnóstico de SDRA moderado a severo por criterios de BERLIN
4.6 Criterios de exclusión:
Mujeres en estado de gestación o puerperio temprano
Pacientes moribundos y/o con limitación terapéutica al ingreso
Pacientes con mortalidad temprana dentro de 48 horas al ingreso
Historias clínicas con malos registros que impidan la estratificación
Diagnóstico de NAVM extrainstitucional
11Factores asociados a la presentación de Neumonía Asociada a la Ventilación Mecánica Invasiva en
pacientes con SDRA por COVID – 19
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4.7 Listado y definición de variables
Se listan las variables incluidas en el estudio y sus definiciones en el Anexo A
4.8 Fuentes de sesgo
Sesgos de selección: Debido a que la pandemia ha impuesto en los servicios todo un
reto en el manejo, donde con frecuencia se rompen los protocolos de cuidado y donde
nuevo personal médico con menor experiencia ha sido utilizado, existe la probabilidad
de que la frecuencia de la enfermedad está asociada a eventos temporales como por
ejemplo los picos de la pandemia y la ausencia de algunos insumos o personal. Por
ello para reducir el sesgo de selección de comparar controles de cualquier ventana
temporal a los casos, hemos decidido utilizar el modelo de diseño anidado, lo anterior
permitirá parear un poco más a los individuos por circunstancias propias de la atención
en los diferentes momentos de la pandemia, reduciendo la probabilidad de este sesgo.
Sesgos de medición: Aunque el hospital contempla un paquete de medidas para la
prevención de la NAVM, muchas de las cuales hacen parte de las guías de práctica
clínica internacionales avaladas por la evidencia, la naturaleza del estudio retrospectiva
no permitirá que muchas de ellas sen evaluadas como por ejemplo el cumplimiento de
la cabecera levantada, el monitoreo de las presiones de los taponadores del tubo, etc.
Esto corresponde a un sesgo de medición que, sin embargo, esperamos se distribuya
de forma simétrica y el cual asumiremos en las limitaciones del estudio.
12Factores asociados a la presentación de Neumonía Asociada a la Ventilación Mecánica Invasiva en pacientes
con SDRA por COVID – 19
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4.9 Análisis estadístico
Estadística descriptiva y análisis univariado:
La base de datos será desarrollada y construida en el paquete informático Excel 2019, su
procesamiento y análisis se llevará a cabo en el software estadístico STATA 14.0. Los
pacientes serán divididos entre casos y controles según la presencia de NAVM. Para cada
uno de los grupos se hará una descripción de las variables socio demográficas y clínicas
más importantes según la tabla de variables. Las variables cualitativas serán resumidas en
porcentajes, las variables cuantitativas en medias, medianas y desviaciones estándar. Las
comparaciones entre expuestos y no expuestos se realizaron usando una prueba t -
Student o un Wilcoxon rank sum test para variables cuantitativas dependiendo de la
presencia de normalidad. Para las variables cualitativas se usará un test de Chi2 o una
prueba exacta de Fisher según los valores esperados en cada caso. El nivel de
significancia se determinó a dos colas con un valor p menor de 0.05 (17, 18).
Estadística avanzada y análisis multivariado:
El análisis multi-variado se realizará a través de la construcción de una regresión logística
condicional que permita obtener la medida de asociación u odds ratio (OR) entre la
exposición y el desenlace, ajustando por la presencia de confusión. El proceso de
selección de variables será desarrollado a través del denominado método de selección
intencionada (Hosmer & Lesmeshow, 2008) (19), con el cual se construirá el modelo inicial.
La redacción algebraica del modelo completo incluirá la totalidad de las variables de interés
y el conjunto de las interacciones multiplicativas. A través de una estrategia de
modelamiento con sentido hacia atrás o "Backward" se realizará la obtención del modelo
final o de “efectos principales”. Para ello, inicialmente se probará la utilidad de las
interacciones multiplicativas a través de un LrTest (likelihood ratio test), y luego el modelo
restante será evaluado en cada variable a través de un Wald Test, siendo excluidas
aquellas con significancia p > 0.20 (20). Finalmente se probará con las variables restantes
13Factores asociados a la presentación de Neumonía Asociada a la Ventilación Mecánica Invasiva en
pacientes con SDRA por COVID – 19
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la presencia de confusión a través de las variaciones en la magnitud del OR al mover cada
una de ellas. Se considerará la presencia de confusión a las modificaciones mayores al
20% del valor inicial (17, 20). El nivel de significancia final para la presencia de asociación
se determinará siempre a dos colas con un valor p menor de 0.05.
4.10 Procedimiento y recolección de la información
Desde el año 2018 la unidad de cuidados intensivos del HUN lleva un registro de todos los
pacientes bajo ventilación mecánica invasiva. Esta base de datos esta almacenada en el
sistema informático RedCap y se encuentra a cargo de una auxiliar de epidemiología.
Sobre esta cohorte de pacientes (Individuos expuestos a ventilación mecánica) se hará
una revisión retrospectiva para identificar a todos los pacientes con diagnóstico de
infección SARS-CoV-2 durante los años 2020 y 2021. Con el apoyo además del comité de
infecciones asociadas a la atención en salud del HUN, será posible identificar todos los
pacientes con diagnostico confirmado de NAVM. Este comité multidisciplinario, se
encuentra funcionando desde el 15 de abril del 2016 y usa criterios internacionalmente
aceptados para el diagnóstico de NAVM, además la NAVM como enfermedad nosocomial
hace parte de los reportes oficiales de vigilancia epidemiológica que el hospital debe
informar al Instituto Nacional de Salud (INS) y que se llenan de forma rutinaria en fichas
epidemiológicas según lo establecido por el Ministerio de la Protección social en Colombia
desde el año 2016. Todos los pacientes con diagnóstico de NAVM serán incluidos como
casos verificando la presencia de criterios de inclusión y exclusión, los controles se
tomarán de forma aleatoria (4 por cada caso) al momento de la aparición temporal del caso
(diseño anidado en la cohorte). Para ello, una vez identificado el caso se tomará la lista de
pacientes que estando incluidos en el estudio no hayan presentado el desenlace, sobre
ellos se tomaran aleatoriamente los controles, el método aleatorio se generara con una
lista simple de números usando la función aleatoria del software informático Excel 2019.
Una vez se tenga la totalidad de casos y controles se procederá a la extracción de la
información en la historia clínica, la base de datos será llevada en el sistema RedCap
garantizando la seguridad de la información. Las únicas personas autorizadas para el
manejo de la información del estudio serán los investigadores Rigoberto Rojas Martinez,
Carmelo José Espinosa Almanza.
14Factores asociados a la presentación de Neumonía Asociada a la Ventilación Mecánica Invasiva en pacientes
con SDRA por COVID – 19
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4.11 Consideraciones Éticas
La ética de la investigación en salud está amparada por la constitución política de Colombia
de 1991 y en la resolución 8430 de 1993 siendo esta la norma marco para la investigación
en salud que ofrece las condiciones mínimas y los aspectos formales para el desarrollo de
las investigaciones. Abarca los marcos epistémicos sobre los objetos de investigación, las
valoraciones y los principios el investigador; las competencias de los comités de ética y de
las entidades reguladoras; las cualidades del talento humano; el respeto por la
confidencialidad y la autonomía; la definición, clasificación, previsión y control de los
riesgos asociados a la investigación; el cuidado que se precisa en el trabajo con
poblaciones especiales o vulnerables; los estándares y procedimientos propios de la
investigación con tecnologías clínicas, farmacológicas y genéticas.
Además, el marco normativo colombiano incluye los contenidos y calidades del
consentimiento informado, los derechos referentes a la información y su titularidad (fuentes
secundarias, la protección de datos personales, la transferencia de datos y muestras y el
uso de las tecnologías de la información y la comunicación), así como los elementos
relacionados con la difusión del conocimiento. la normatividad incluye el código civil y las
leyes sobre talento humano que definen los procedimientos institucionales y la protección
de los datos clínicos extraídos de la historia clínica.
La Constitución política de Colombia considera la protección de los derechos
fundamentales que deben respetar los investigadores y todos los que participan en el
proceso de investigación, protegiendo la vida, la igualdad, la intimidad la no discriminación,
principalmente en poblaciones con vulnerabilidad considerando los tratados
internacionales y otros códigos propios de la ética de la investigación, el Código de
Núremberg, la Declaración de Helsinki, el Informe Belmont, las Pautas Éticas del Council
for International Organizations of Medical Sciences (CIOMS), entre otras.
15Factores asociados a la presentación de Neumonía Asociada a la Ventilación Mecánica Invasiva en
pacientes con SDRA por COVID – 19
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Los Comités de ética y entidades reguladoras designado son las entidades encargadas de
aprobar los protocolos y de resolver los problemas y dilemas éticos que surjan alrededor
de la investigación en salud adoptado el decálogo de los derechos de los pacientes.
La ética profesional de la investigación clínica y talento humano para la investigación en
salud, se relaciona con la idoneidad profesional, y con el comportamiento de los
profesionales durante el desarrollo de su labor, es función de los comités de ética de la
investigación velar porque el talento humano sea el adecuado a las condiciones y
necesidades de la investigación.
En relación con la Confidencialidad y autonomía amparado en la Resolución 13437 de
1991 y en otras normas éticas, adopta el derecho de los pacientes a participar o a negarse
de la investigación con previa información suficiente de los objetivos y condiciones del
estudio (21).
Es responsabilidad del investigador implementar todas las medidas que tiendan a
reducirlos, mitigarlos o eliminarlos los riesgos definidos como: sin riesgo, de riesgo mínimo
y de riesgo mayor al mínimo. Se consideran sin riesgo los estudios observacionales,
retrospectivos y documentales, así como aquellos que no aborden aspectos sensibles de
la conducta de los participantes.
16Factores asociados a la presentación de Neumonía Asociada a la Ventilación Mecánica Invasiva en pacientes
con SDRA por COVID – 19
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6. Resultados
Durante el periodo entre Mayo 1 de 2020 y Junio 30 de 2021, 3056 pacientes adultos
fueron admitidos a la UCI del HUN. De estos pacientes 1370 (44.8%) fueron admitidos con
el diagnóstico de COVID-19 confirmado por prueba PCR-RT. De los pacientes con
diagnóstico de COVID-19, 870 (63.5%) requirieron soporte ventilatorio mecánico invasivo
cumpliendo criterios de Berlín para SDRA moderado a severo. Todos los pacientes con
diagnóstico de SDRA por infección por Sars-CoV-2 con VMI fueron incluidos en la cohorte
retrospectiva anidada, se identificaron 112 casos probables de neumonía asociada a la
ventilación mecánica en la unidad de cuidados intensivos y de éstos se descartaron 42 tras
aplicar criterios de exclusión, ver Figura 1. Entre los individuos restantes quienes no
desarrollaron NAVM se seleccionaron 280 controles aleatorios. La muestra final estuvo
conformada por 350 pacientes de los cuales 239 eran de género masculino (68%), la edad
promedio fue 58 años (DE +/- 12.5), el peso corporal promedio 78.4 Kg (DE +/- 17) y el
índice de masa corporal promedio 26.5 (DE +/- 5.22). Entre las comorbilidades las más
frecuentes fue la presencia de Hipertensión Arterial en 140 individuos (40%), Diabetes
Mellitus tipo 2 en 70 individuos (20%) y EPOC en el 10% de la población; el 71% de los
individuos iniciaron la ventilación mecánica en el HUN, el resto fueron remitidos de otras
instituciones.
En cuanto a la severidad de la condición, el puntaje SOFA (Sequential Organ Failure
Assessment) al ingreso a UCI tuvo una mediana de 7 (Rango intercuartílico 5-9). El tiempo
en ventilación mecánica invasiva en promedio fue de 16.2 días (DE +/- 10.1), el tiempo
promedio de administración de sedantes fue 13.4 (DE +/- 8.87), la analgesia con opioides
de 13.6 días (DE +/- 8.04) y los días promedio de relajante neuromuscular fue de 2.6 (DE
+/- 2.70). Debido a que la cohorte estaba constituida de pacientes con SDRA el 70.5%
recibieron terapia de pronosupinación una media de 5 días (DE +/- 3.5), la PAFI promedio
de los pacientes al ingreso fue 164 (DE +/- 47), y se presentaron 186 fallecimientos para
una mortalidad global del 53.3 %, Ver tabla 1. En cuanto a la fluidoterapia, el volumen
17Factores asociados a la presentación de Neumonía Asociada a la Ventilación Mecánica Invasiva en
pacientes con SDRA por COVID – 19
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medio de líquido de reanimación utilizado en las primeras 24 horas de terapia fue de 636
mL (DE ± 635).
Figura 1: Flujograma del ingreso de pacientes al estudio
18Factores asociados a la presentación de Neumonía Asociada a la Ventilación Mecánica Invasiva en pacientes
con SDRA por COVID – 19
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Tabla 2. Comparación de características clínicas y sociodemográficas entre
pacientes casos y controles
Variable Casos Controles Total Valor de P
(n= 70) (n=280) (n=350)
Hombre (%) 57 (81) 182 (65) 239 (68) 0.008
Edad (Media +/- DE) 59 (12.8) 58 (12.4) 58 (12.5) 0.77
Hipertensión Arterial (%) 31 (44) 109 (39) 140 (40) 0.445
Diabetes Mellitus (%) 17 (25) 53 (19) 70 (20) 0.263
EPOC (%) 5 (7.1) 30 (11) 35 (10) 0.333
ERC estadio 5 (diálisis) (%) 2 (2.8) 9.8 (3.2) 11.8 (3.3) 0.878
Cáncer (%) 2.94 (4.2) 11.7 (4.2) 14.7 (4.2) 1.0
Índice de Charlson (Media +/- DE) 2.38 (2.31) 1.94 (1.52) 2.03 (1.71) 0.053
Peso (Media +/- DE) 80.7 (17.9) 77.8 (16.7) 78.4 (17) 0.209
IMC (Media +/- DE) 26.9 (5.22) 26.4 (5.69) 26.5 (5.22) 0.486
Obesidad Grado I (IMC 30) (%) 21.9 (31.4) 86.8 (31) 108 (30.8) 0.954
Terapia Pronosupinación (%) 46,9 (67) 235,2 (84) 282 (80.5) 0.004
Relajante neuromuscular 63.9 (91.4) 213.9 (76.4) 277.8 (79.3) 0.005
Hemoglobina (Media +/-) DE 15.2 (1.72) 14.3 (2.19) 14.4 (2.14) 0.000
Plaquetas x103 (Media +/- DE) 259 (97445) 280 276 0.411
(209110) (192108)
Creatinina (Media +/- DE) 0.97 (0.31) 1.23 (1.5) 1.18 (1.39) 0.159
Dimero D (Media +/- DE) 1832 (3001) 2414 (2554) 2298 (3454) 0.208
PAFI primera 24 h (Media +/- DE) 156 (46.7) 166 (48.1) 164 (47.9) 0.117
Días pronación (Media +/- DE) 5.14 (3.72) 3.75 (3.42) 4 (3.52) 0.003
SOFA (Media +/- DE) 7.8 (2.57) 7.15 (2.63) 7.2 (2.62) 0.065
Número de Días de VMI (Media 20.47 (9.92) 15.33 (9.92) 16.2 (10.1) 0.000
+/- DE)
Días de Estancia en uci (Media 22.6 (10.7) 16.6 (9.9) 17.8 (10.3) 0.000
+/- DE)
Días de opiodes (Media +/- DE) 18.14 (7.81) 12.47 (7.71) 13.60 (8.04) 0.000
Días sedación (Media +/- DE) 17.65 (8.89) 12.4 (8.57) 13.45 (8.87) 0.000
Días de relajante muscular (Media 4.84 (2.72) 3.36 (2.61) 2.66 (2.70) 0.000
+/- DE)
Balance Hídrico 24 h 522 (689) 664 (867) 636 (635) 0.206
Lactato (Media +/- DE) 1.67 (0.64) 1.55 (0.63) 1.57 (0.82) 0.298
Antibiótico al ingreso (%) 37.9 (54.2) 102,7 (36.7) 140.6 (40.1) 0.007
Sepsis 3 (%) 43.9 (62.8) 128.8 (46%) 172.7 (49.3) 0.012
Mortalidad a 28 días (%) 36.9 (52.8) 149.8 (53.5) 186.7 (53.3) 0.91
DE – desviación estándar; EPOC – enfermedad pulmonar obstructiva crónica, ERC -enfermedad renal crónica; IMC –
índice de masa corporal; PAFI – relación presión arterial de oxígeno y Fio2; SOFA - Sequential Organ Faiulure
Assessment; UCI – unidad de cuidado intensivo; VMI – ventilación mecánica invasiva.
19Factores asociados a la presentación de Neumonía Asociada a la Ventilación Mecánica Invasiva en
pacientes con SDRA por COVID – 19
________________________________________________________
Sobre la comparación entre casos y controles, la edad media de los casos fue 59 años
comparada con 58 años en los controles, el peso medio de los casos fue 80.7 kg,
comparado a 77.8 kg en los controles, el IMC promedio entre los casos fue 26.9 comparado
a 26 .4 en los controles, el índice Charlson promedio de los casos fue 2.38 comparado a
los controles 1.94 y no se presentaron diferencias importantes en comorbilidades como
Hipertensión arterial, Diabetes Mellitus 2 o Enfermedad renal crónica en estadio terminal,
ver tabla 1. Sin embargo, se presentaron diferencias estadísticamente significativas en el
porcentaje de hombres (81% en casos versus 65% en controles, p = 0.008), la proporción
de individuos en terapia de pronación (67% en casos versus 84% en controles, p = 0.004),
la proporción de individuos en terapia de relajación muscular (91.4% en casos versus
76.4% en controles, p = 0.005), los días en terapia de pronación (5.14 en casos versus
3.75% en controles, p = 0.003) y los días en ventilación mecánica invasiva (20.4% en casos
versus 15.3 en controles, p = 0.000). No se presentaron diferencias importantes en los
resultados de laboratorios entre casos y controles, excepto por los niveles de hemoglobina
(gr/lt) donde los casos tuvieron un nivel de 15.2 (DE +/- 1.72) versus 14.3 en los controles
(DE +/-2.19), valor p = 0.000 y tampoco en el desenlace muerte. Para mayor información
sobre la comparación entre casos y controles ver tabla 1.
Figura 2: Comparación de resultados entre los casos y controles.
Controles Casos
A
20Factores asociados a la presentación de Neumonía Asociada a la Ventilación Mecánica Invasiva en pacientes
con SDRA por COVID – 19
________________________________________________________
Controles Casos
B
Controles Casos
C
Controles Casos
D
21Factores asociados a la presentación de Neumonía Asociada a la Ventilación Mecánica Invasiva en
pacientes con SDRA por COVID – 19
________________________________________________________
En relación con la administración de antibióticos, el 54 % de los casos tenía formulación
asociada a la infección por SARS-CoV-2 comparada con el 36% de los controles (p =
0.008). Se obtuvieron por cultivo 77 aislamientos cuantitativos de los cuales el 81.8%
fueron de tipo Gram negativos y 18.2% Gram positivos. Los gérmenes más frecuentemente
aislados en orden de frecuencia para Gram negativos fueron: K. pneumoniae (38.9%), P.
aeruginosa (9%), K. oxytoca 6.4% y E. cloacae 6.4%. Entre los Cocos Gram positivos
aislados el agente más frecuente reportado fue S. aureus en el 92.8%. Se presentó
resistencia bacteriana con ausencia del perfil usual (Wild Type) del germen en el 40.2%;
entre los gérmenes Gram negativos la distribución de perfiles fenotípicos de resistencia
más frecuente fue: AMP C 22.2 %, KPC 9,5 % y BLEE 4,7%. Para los gérmenes Gram
positivos la frecuencia de SARM fue 28,5 %, para mayor información ver figuras 3A, 3B,
3C y 3D. La tasa de incidencia global de NAVM durante el periodo de investigación fue 8.2
por 1000 pacientes días ventilados.
Figura 3A y 3B: Proporción Aislamiento Microbiológico y Aislamiento de BGN
Aislamiento Microbiologico (%)
Aislsmientos BGN
30
18.2
81.8
7
5 5 5 3 2
K. pneumoniae P. aeruginosa E. aerogenes
Gram positivos E. cloacae K. oxytoca P. mirabilis
Gram Negativos S. marcences
22Factores asociados a la presentación de Neumonía Asociada a la Ventilación Mecánica Invasiva en pacientes
con SDRA por COVID – 19
________________________________________________________
Figura 3C: Proporción de Microrganismos aislados en cultivo cuantitativo miBAL
% de Germenes aislados
1% K. pneumoniae
P. aeruginosa
1%
E. cloacae
1%
17%
K. oxytoca
E. aerogenes
39%
3% P. mirabilis
3% S. marcensces
3%
S. maltophilia
3%
A. baumanni
7%
S. aureus
9% E. coli
7%
6%
H. alvei
S. epidermidis
Figura 3D: Proporción Resistencia Microbiana en UCI – HUN.
PROPORCION DE RESISTENCIA
MICROBIANA (%)
Patrón de Resistencia
28,5
22,2
9,5
6,3
4,7
AMP C KPC BLEE SAMR OTRO
23Factores asociados a la presentación de Neumonía Asociada a la Ventilación Mecánica Invasiva en
pacientes con SDRA por COVID – 19
________________________________________________________
Sobre el estudio de los factores asociados al desarrollo de NAVM, se encontró al análisis
crudo que el sexo masculino, los días de ventilación mecánica invasiva, el uso de relajación
muscular, el índice Charlson y la severidad del score SOFA estuvieron asociados al
desenlace. Al ajustar por los probables factores de confusión a la regresión logística los
valores de las medidas de asociación solo mostraron significancia para el sexo masculino,
OR ajustado 2.29 (IC 95% 1.2 – 4.3), los días de VMI, OR ajustado de 1.05 (IC 95%1.02-
1.08) y el uso de relajante neuromuscular, OR ajustado de 3.58 (IC 95% CI 1.35-9.4). Los
valores del SOFA score (OR ajustado 1.10 IC 95%1.35-9.4) y el índice Charlson al ingreso
(OR ajustado 1.10 IC 95%1.35-9.4) no mantuvieron la significancia estadística. De forma
característica ninguno de los factores evaluados se presentó como factor protector.
Tabla 3: Asociación de Sexo, Días VMI, SOFA, Relajante muscular y desarrollo de NAVM
Casos OR Crudo Error estándar Valor de Valor de Intervalo de
NAVM Z P confianza 95%
Sexo 2.29 0.75 2.53 0.01 1.2 – 4.3
Días de VMI 1.04 0.13 3.73 0.00 1.02-1.07
Ind. De Charlson 1.16 0.89 1.96 0.04 1.0 -1.35
SOFA 1.11 0.62 1.98 0.04 1.0-1.24
Relajante 3.50 1.61 2.73 0.00 1.42-8.63
Neuromuscular
Tabla 4: Asociación de Sexo masculino, Días VMI, SOFA, Relajante muscular y desarrollo
de NAVM en modelo ajustado multivariable
Casos OR Error estándar Valor de Valor de Intervalo de
NAVM Ajustado Z P confianza 95%
Sexo 2.8 0.99 2.92 0.003 1.4 – 5.6
Días de VMI 1.05 0.01 3.57 0.000 1.02-1.08
Charlson 1.16 0.10 1.76 0.079 0.98-1.38
SOFA 1.10 0.06 1.71 0.087 0.98-1.24
Relajante 3.58 1.77 2.58 0.01 1.35-9.4
Neuromuscular
LR Chi2=37.97; prob>Chi2=0.000; PseudoR2=0.16
24Factores asociados a la presentación de Neumonía Asociada a la Ventilación Mecánica Invasiva en pacientes
con SDRA por COVID – 19
________________________________________________________
Figura 4: Análisis crudo y regresión logística multivariable
Regresión logística que evalúa la relación entre variable sexo, SOFA, relajante muscular y
días de VMI con el desarrollo de NAVM. OR - odds ratio.
Figura 5: Tasa de Incidencia de NAVM en Unidad de Cuidado Intensivo años 2020 a 2021
Tasa de Incidencia de NAVM UCI - HUN
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
2020 2021
25Factores asociados a la presentación de Neumonía Asociada a la Ventilación Mecánica Invasiva en
pacientes con SDRA por COVID – 19
________________________________________________________
7. DISCUSIÓN
Con el advenimiento de la pandemia por COVID-19 el número de casos de Neumonía
Comunitaria que terminan en terapia de ventilación mecánica invasiva aumentó de forma
exponencial a nivel global. Lo anterior expone a los pacientes a todos los riesgos relativos
a la terapia, dentro de los cuales el desarrollo de eventos asociados a la ventilación
mecánica y la presencia de neumonía asociada al ventilador son muy frecuentes. La
identificación de los factores asociados al desarrollo de este desenlace adverso es
importante, permitiendo la estratificación por grupos de riesgo sobre los cuales se pueden
tomar intervenciones preventivas. Nuestra investigación identificó como probables factores
de riesgo de NAVM al sexo masculino (OR ajustado 2.29, IC 95% 1.2 – 4.3), los días de
ventilación mecánica (OR ajustado 1.05, IC 95%1.02-1.08) y el uso de relajante
neuromuscular (OR ajustado de 3.58, IC 95% CI 1.35-9.4). Factores que también ya han
sido descritos por otros autores previos en cohortes de pacientes no asociadas a la
infección por SARS COV 2 (22, 23).
La NAVM es un fenómeno multifactorial resultante de la interacción de muchos elementos
que típicamente se aglomeran en el paciente críticamente enfermo (23, 24). El
establecimiento de una vía artificial que altera los mecanismos de defensa del tracto
respiratorio, la presión positiva ejercida por la ventilación que reduce los movimientos
ciliares de la mucosa respiratoria, la exposición continua a un flujo de aire sobre un circuito
que con facilidad se coloniza por gérmenes patógenos y la pérdida de los mecanismos
reflejos de la vía aérea como la tos y la expectoración, ponen a la relación huésped germen
en una situación de desbalance que favorece la infección pulmonar (25, 26 27). Nuestra
investigación detecta condiciones clínicas del paciente que típicamente potencian aún más
las anormalidades de los mecanismos de defensa en contra de la infección; la prolongación
de los días de ventilación mecánica expone al paciente a una mayor cantidad de tiempo al
riesgo del evento y la relajación neuromuscular retrasa el despertar y la posibilidad de usar
26Factores asociados a la presentación de Neumonía Asociada a la Ventilación Mecánica Invasiva en pacientes
con SDRA por COVID – 19
________________________________________________________
mecanismos de defensa de vía aérea (tos, expectoración, cierre laríngeo y deglución).
Sobre el sexo masculino otros estudios en cohortes de pacientes no COVID ya lo han
reportado también y los mecanismos asociados potenciales se relacionan diferencias en
hormonas sexuales, los efectos de los polimorfismos genéticos relacionados con el género
en las respuestas inmunitarias, las diferencias en la distribución de patógenos infecciosos
entre hombres y un perfil de complicaciones distintos entre hombres y mujeres (Forel et
al., 2012) (28).
En nuestro estudio el género masculino fue un factor de riesgo independiente para NAVM
como bien lo demostró (Bornstain et al., 2004) (29) una cohorte prospectiva de 747
pacientes en su análisis de regresión logística multivariable. Similarmente el estudio
prospectivo multicéntrico realizado por Forel et al. (2012) (30) identificó que ser hombre
estuvo fuertemente asociado con NAVM, Tejerina et al. (2006) (31) encontraron que el
riesgo relativo de NAVM en hombres era 1.3 veces mayor que en mujeres. Otros
escenarios como en trauma Sharpe et al. (2014) [15] identificó que el 79 % de una cohorte
de 854 individuos fueron hombres quienes desarrollaron NAVM postraumática lo que
confirmó la susceptibilidad de NAVM en el género masculino. El tiempo de ventilación
mecánica aumenta exponencialmente el riesgo de NAVM condición intrínsecamente
relacionada con la extensión del compromiso alveolo intersticial del SDRA y constituye el
determinante directo donde se aglomeran los demás factores de riesgo situación que se
asocia con mayores tasas de mortalidad (32). Mayores días en ventilación mecánica
asegura periodos prolongados de sedación y relajación neuromuscular con modos
ventilatorios mandatorios que demostró Lewis et al (33) en su estudio como factor de
riesgo independiente de NAVM. Otras características que evidencian estudios in vitro y en
animales sobre los efectos inmunosupresores de los analgésicos opioides (fentanilo) y
sedantes (propofol, Benzodiacepina, Dexmedetomidina), resultados secundarios clínicos
han identificado el aumento en la incidencia NAVM, pero hasta la fecha, ningún estudio ha
analizado las implicaciones clínicas de las propiedades inmunomoduladoras de estos
agentes en pacientes en estado crítico (34).
La hipoxemia severa causada por la insuficiencia respiratoria aguda determino la
necesidad de VMI en el 63.5% de nuestros pacientes con COVID-19, demostrando una
27Factores asociados a la presentación de Neumonía Asociada a la Ventilación Mecánica Invasiva en
pacientes con SDRA por COVID – 19
________________________________________________________
tasa mayor que las informadas por Wang et al. en Wuhan, China de (47%), y Yang et al.
(42 %) (35), (36) y menores comparado con la experiencia de Lombardía, Italia (37], y el
estado de Washington, EE UU; 88% y 71 % respectivamente (38). Sin duda alguna la
NAVM se asocia con mayor tasa de mortalidad a 28 días, en una cohorte de 568 pacientes
con COVID-19, el HR ajustado fue 1,65 (IC del 95 %: 1,11–2,46), p = 0,013) (39), pero en
nuestro estudio la mortalidad a 28 días fue similar en ambos grupos (52.8% vs 53.5 %). La
tasa de incidencia de NAVM en periodo de pandemia vs prepandemia se duplico como lo
han demostrado otras cohortes a nivel mundial. El uso indiscriminado de antibióticos en
análisis logísticos multivariables ha identificado como factor de riesgo independiente para
NAVM multirresistente (Lewis et al., 2018) (Mahapatra et al. 40). El análisis etiológico de
NAVM en un hospital de tercer nivel indican que el Staphylococcus aureus es el principal
patógeno de NAVM temprana, y las Enterobacteriales incluyendo no fermentadoras los
principales patógenos en la NAVM tardía. En el reporte del grupo (GREBO-2018), para
Bogotá los microrganismos frecuentemente aislados en la UCI en todas las muestras
analizadas han sido E. coli seguido de K. pneumoniae y S. aureus (41). Comportamiento
similar en nuestro estudio con aislamientos que de Bacilos Gram Negativo en 81.8 % (K.
pneumoniae 38.9%, P. aeruginosa 9%, K. oxytoca 6.4% y E. cloacae 6.4%) seguido de
Gram positivos en el 18.2% (S. aureus 92.8%), con una resistencia antibiótica del 40.2%
(AMP C 45.1%, KPC 19.3%, BLEE 9.6%, SAMR 12.9%) similar e incluso menor del 60,8%
de los gérmenes multirresistentes reportados en otros estudios (42,44) (Evans et al., 2018;
Rhodes et al., 2018). (43).
Las fortalezas de nuestro estudio como primer lugar, es un estudio aún no realizado en
nuestro país, el cual demuestra que condiciones como la pandemia nos ayudan
plantearnos preguntas de investigación emergentes y que pequeñas cohortes puede ser
la base para dicho abordaje, lo cual se evidencia en la eficiencia del estudio cuyo diseño
nos permitió responder la pregunta de investigación con tan solo una proporción de la
totalidad de los pacientes de la UCI, además con la disposición de pocos recursos para la
realización del proyecto. La selección de los casos fue corroborada de manera
independiente por evaluadores externos (área de epidemiología y control de infecciones)
y el pareamiento nos permitió ajustar por día de diagnóstico de NAVM e inicio de VM en
controles, (lo que permitió hacer mucho más comparables a los individuos). Somos
28Factores asociados a la presentación de Neumonía Asociada a la Ventilación Mecánica Invasiva en pacientes
con SDRA por COVID – 19
________________________________________________________
conscientes de varias limitaciones en este estudio. Primero se recopilaron datos de un solo
centro lo que permitió analizar un número no tan grande de eventos, también se destaca
la naturaleza retrospectiva, que genera la presencia de sesgo de medición por omisión de
información en las historias clínicas.
8. Conclusiones
La NAVM es la complicación infecciosa más frecuente del paciente bajo VMI. Su frecuencia
ha aumentado de forma importante durante la pandemia del COVID-19, y para nuestra
institución se presenta en alrededor de 8 casos por cada 1000 pacientes días ventilado.
Existen en la actualidad un número importante de factores asociados al desarrollo de esta
complicación. Para nuestra investigación los factores clínicamente asociados
corresponden al sexo masculino, los días de ventilación mecánica y el uso de relajación
neuromuscular; factores muy similares a los previamente descritos antes de la pandemia
del COVID-19.
Los agentes etiológicos más frecuentes de la NAVM en la actualidad son los gérmenes
Gram negativos, dentro de los cuales K. pneumoniae es la causa más frecuente, además
con mucha frecuencia son portadores de mecanismos de resistencia bacteriana que
dificultan la escogencia adecuada de esquema de tratamiento efectivos.
Para esta cohorte de pacientes con infección grave por COVID-19 no se presentaron
diferencias en la mortalidad entre los individuos que presentaron NAVM y quienes no, lo
que puede sugerir que el desenlace muerte puede estar más relacionado a la presencia
de las comorbilidades previas y la severidad de base que presenta el paciente con SDRA.
29Factores asociados a la presentación de Neumonía Asociada a la Ventilación Mecánica Invasiva en
pacientes con SDRA por COVID – 19
________________________________________________________
9. Recomendaciones
Trabajar en la adherencia de los protocolos institucionales tratando de identificar los
factores del cuidado que favorezcan reducir los días de VMI, sedación profunda y relajación
neuromuscular en pro de reducir las complicaciones asociadas a la VMI.
Evaluar en conjunto con otros grupos de cuidado (infectología, vigilancia epidemiológica y
neumología) el impacto de mantener los pacientes en terapia de pronosupinación en la
implementación de los paquetes institucionales para la reducción de la NAVM y como se
podría modificar para garantizar su aplicación.
Considerar la posición de Trendelemburg invertida garantizando la cabecera elevada.
Implementar por medio de listas de chequeo la adherencia a los protocolos y toma de
indicadores.
Proponer propuestas de investigación para evaluar la forma en cómo se impacta la
aplicación de las medidas de prevención de la NAVM en pacientes que requieren terapia
de pronación.
Considerar con mayor frecuencia la posibilidad de traqueostomía temprana en los grupos
poblacionales de muy alto riesgo de VMI prolongada.
En conjunto con el comité de vigilancia epidemiológica del HUN ajustar las
recomendaciones sobre el uso de la antibioticoterapia para el manejo de la NAVM basados
en nuestra epidemiologia local.
30Factores asociados a la presentación de Neumonía Asociada a la Ventilación Mecánica Invasiva en pacientes
con SDRA por COVID – 19
________________________________________________________
A. Anexo: Listado y definición de
variables
30
Nombre de Definición Relación Escala de Nivel Operativo
Variable Operativa Medición
Edad Años cumplidos Independiente Cuantitativa Número absoluto en
desde fecha de años
nacimiento
Sexo Sexo registrado Independiente Nominal Masculino: 0
en documento Femenino 1
de identidad
Fecha ingreso Día, mes y año Independiente Cuantitativa Número absoluto
HUN y UCI de ingreso al
HUN y UCI
Fecha de alta Día, mes y año Independiente Cuantitativa Número absoluto
Hospitalaria de egreso del
HUN
Muerte al alta Registro en Dependiente Nominal Vivo: 0
hospitalaria historia clínica Muerto: 1
de condición de
egreso.
Días de Días de Independiente Cuantitativo Número absoluto de
estancia en uci hospitalización días
en UCI
Días en Número de días Independiente Cuantitativo Número absoluto de
ventilación de ventilación días
mecánica mecánica
invasiva
Índice de Puntuación
comorbilidad asignada por Independiente Cuantitativo Puntuación asignada
de Charlson enfermedades
comórbidas
Estado
Hipertensión patológico Independiente Nominal Si: 0
arterial preexistente
conocido en la No: 1
historia clínica o
estar bajo
31Factores asociados a la presentación de Neumonía Asociada a la Ventilación Mecánica Invasiva en
pacientes con SDRA por COVID – 19
________________________________________________________
tratamiento de
medicación
antihipertensiva.
Estado
Diabetes patológico Independiente Nominal Si: 0
Mellitus tipo 2 preexistente, o
en tratamiento No: 1
con insulinas o
antidiabéticos
orales a la
hospitalización.
Estado
Enfermedad Patológico Independiente Nominal Si: 0
renal crónica preexistente en
(ERC) terminal terapia de No: 1
reemplazo renal
de cualquier tipo.
Estado
Enfermedad patológico Si: 0
Pulmonar preexistente Independiente Nominal
Obstructiva limitación del No: 1
Crónica (EPOC) flujo de aire,
bronquitis
crónica o
enfisema,
antecedente
claro en la
historia clínica.
Obesidad Determinado por Independiente Cuantitativa Graduado por IMC
graduada por IMC conocido -Sobrepeso,
(IMC) previo a ingreso -Obesidad grado 1, 2, 3
uci -Obesidad Mórbida
Neoplasia activa
Cáncer o en tratamiento Independiente Nominal Si: 0
con diagnostico
claro en la No: 1
historia clínica
por patología o
seguimiento
oncológico.
Puntaje de
SOFA SOFA en las Independiente Cuantitativa Puntaje de SOFA:
primeras 24 a 48 discreta
horas del
ingreso.
Terapia de Decúbito prono Independiente Nominal Si: 0
pronación por mínimo 16 No: 1
horas
Días de Terapia prona en Independiente Cuantitativa Número absoluto de
pronación VMI días de pronación
Esquema Corticoterapia en Independiente Nominal Si: 0
Recovery Covid -19 No: 1
32Factores asociados a la presentación de Neumonía Asociada a la Ventilación Mecánica Invasiva en pacientes
con SDRA por COVID – 19
________________________________________________________
Criterios
Diagnóstico de diagnósticos que Dependiente Categórica Si 0
NAVM confirman la No: 1
presencia de
NAV.
Tipo de cultivo Tipo especial de Independiente Categórica 1. Secreción
32
de germen cultivo usado tráquea
para el 2. Mini BAL
diagnostico 3. Lavado BAL.
Aislamiento Cultivo positivo Independiente Categórica Si 0
microbiológico para aislamiento No: 1
de germen
etiológico
Germen aislado Género y Independiente Nominal Género y especie del
especie del germen, Ej: S. aureus.
microorganismo
aislado.
Cualquier patrón
Germen de resistencia en Independiente Nominal Si: 0
resistente el antibiograma No: 1
diferente del
usual natural.
PAFI 24 h a la Relación PaO2 y Independiente Categórica Número absoluto
intubación FiO2
Dimero D Valor al Independiente Cuantitativa Número absoluto
momento del
inicio de la VMI
Hemoglobina Valor al Independiente Cuantitativa Número absoluto
ingreso momento del
inicio de la VMI
Plaquetas de Valor al Independiente Cuantitativo Número absoluto
ingreso momento del
inicio de la VMI
Creatinina de Valor al Independiente Cuantitativo Número absoluto
ingreso momento del
inicio de la VMI
Profilaxis Inhibidores de Independiente Nominal Si: 0
gástrica con secreción ácida, No: 1
IBP antiulcerosos
Requerimiento y Si: 0
Traqueostomía realización de Independiente Nominal No: 1
traqueostomía
33Factores asociados a la presentación de Neumonía Asociada a la Ventilación Mecánica Invasiva en
pacientes con SDRA por COVID – 19
________________________________________________________
Sepsis - 3 Criterios de Independiente Nominal Si: 0
sepsis 3 No: 1
Antibióticos Antibioticoterapia Independiente Nominal Si: 0
por más de 48 No: 1
horas la ingreso
Benzodiacepina Administración Independiente Cuantitativo Número absoluto de
(BDZ) de BDZ en días
infusión
Administración
Opioides de opiodes en Independiente Cuantitativo Número de días
infusión absoluto
Balance de
Balance de líquidos Independiente Cuantitativo Número absoluto en
líquidos acumulado a las Volumen (ml)
72 horas
Medición de
Lactato de Lactato por Independiente Cuantitativo Valor Absoluto
ingreso gases arteriales
24 horas
posterior a inicio
VMI
Limpieza oral Administración
con de Clorhexidina independiente Nominal Si: 0
Clorhexidina para limpieza de No:1
cavidad oral
B. Anexo: Formato de verificación
Número de Sexo Hombre Mujer Genero
identificación
Edad # Años cumplidos
Ingreso HUN - UCI Fecha DD/MM/AAAA
Fecha de Alta Fecha DD/MM/AAAA
Hospitalaria
Estancia UCI Días #
Ventilación mecánica Días #
Muerte Días # Tiempo a la Muerte
Diagnóstico Covid - Indicador SI NO Observaciones
19 / SDRA moderado
– grave
NAVM 0 1 Caso: 0
Control: 1
34Factores asociados a la presentación de Neumonía Asociada a la Ventilación Mecánica Invasiva en pacientes
con SDRA por COVID – 19
________________________________________________________
HTA 0 1
DM2 0 1
Comorbilidades ERC G5D 0 1 Antecedente por historia
Cáncer 0 1 clínica
EPOC 0 1
Obesidad 0 1 Graduación por IMC
Terapia 0 1 Antibioticoterapia por más
Antibiótica de 48 horas la ingreso
Intervenciones y Corticoide 0 1 Recovery
Opiodes 0 1
tratamiento
Relajante 0 1 Número de días absoluto
muscular
Benzodiacepinas 0 1
Profilaxis gástrica 0 1
Uso de 0 1
clorhexidina
Terapia prona 0 1
Traqueostomía 0 1
Muerte al alta 0 1
Muerte Hospitalaria
Creatinina 0 1 Valor absoluto
Dimero D 0 1
Plaquetas 0 1
Paraclinicos Hemoglobina 0 1
Lactato sérico 0 1
Aislamiento 0 1 Cualquier patrón de
microbiológico resistencia en el
antibiograma diferente del
usual natural.
Germen aislado 0 1 Género y especie del
microorganismo
Microbiológico
Germen 0 1 Cualquier patrón de
resistente resistencia en el
antibiograma diferente del
usual natural.
Tipo de cultivo de - - Secreción tráquea
germen Mini BAL
Lavado BAL
Sepsis 3 criterios 0 1
Marcadores de
PAFI 24 h a la - - Valor Absoluto
severidad
intubación
Score SOFA - - Valor SOFA
Balance de líquidos Balance de - - Volumen Absoluto
líquidos (ml)
acumulado a las
72 horas
35Factores asociados a la presentación de Neumonía Asociada a la Ventilación Mecánica Invasiva en
pacientes con SDRA por COVID – 19
________________________________________________________
Tabla 2: Complemento
Variable Casos Controles Total Valor de P
(n= 70) (n=280) (n=350)
Traqueostomía (%) 16.9 (24.2) 40.8 (14.6) 57.7 (16.4) 0.0052
Sepsis 3 (%) 43.9 (62.8) 128.8 (46%) 172.7 (49.3) 0.012
Antibiótico (%) 37.9 (54.2) 102,7 (36.7) 140.6 (40.1) 0.007
Clorhexidina 70 (100) 277.7 (99.2) 347.7 (99.3) 0.478
Edad media (DE +/-) 59.3 (12.8) 58.1 (12.4) 58.3 (12.4) 0.454
Días media en UCI (DE +/-) 22.6 (10.7) 16.6 (9.9) 17.8 (10.3) 0.000
Media de Días en VMI (DE +/-) 20.4 (9.9) 15.3 (9.9) 16.36 (10.1) 0.0001
Índice medio de Charlson (DE +/-) 2.38 (2.31) 1.94 (1.52) 2.03 (1.71) 0.053
36Factores asociados a la presentación de Neumonía Asociada a la Ventilación Mecánica Invasiva
en pacientes con SDRA por COVID – 19
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39Factores asociados a la presentación de Neumonía Asociada a la Ventilación Mecánica
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40 |
Calvo, José Manuel | Morales Pinilla, Luisa Fernanda | 2021 | La atención oportuna y adecuada de las enfermedades más prevalentes, requiere
entre otros aspectos, la implementación de estándares mínimos de atención en
salud, que garanticen tanto a pacientes como a cuidadores, que se recibe y
proporciona una atención segura, efectiva y eficiente. El presente documento,
contiene las directrices metodológicas y las preguntas clínicas formuladas así como
los lineamientos con una descripción breve de la evidencia que los soporta y que
conforman el “PROTOCOLO BASADO EN LA EVIDENCIA PARA EL
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL PACIENTE ADULTO CON DEPRESIÓN
EN EL HOSPITAL UNIVERSITARIO NACIONAL DE COLOMBIA. (Texto tomado de la fuente) | Protocolo basado en la evidencia para el diagnóstico y tratamiento del paciente adulto con depresión en el Hospital Universitario Nacional de Colombia | Bogotá - Medicina - Especialidad en Psiquiatría | Facultad de Medicina | 2021
PROTOCOLO BASADO EN LA EVIDENCIA PARA EL DIAGNÓSTICO Y
TRATAMIENTO DEL PACIENTE ADULTO CON DEPRESIÓN EN EL HOSPITAL
UNIVERSITARIO NACIONAL DE COLOMBIA
PROYECTO DE INVESTIGACIÓN
LUISA FERNANDA MORALES PINILLAPROTOCOLO BASADO EN LA EVIDENCIA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL
PACIENTE ADULTO CON DEPRESIÓN EN EL HOSPITAL UNIVERSITARIO NACIONAL DE
COLOMBIA
EVIDENCE-BASED PROTOCOL FOR THE DIAGNOSIS AND TREATMENT OF ADULT PATIENTS
WITH DEPRESSION AT THE COLOMBIA NATIONAL UNIVERSITY HOSPITAL
Quien realiza:
LUISA FERNANDA MORALES PINILLA
Director:
JOSÉ MANUEL CALVO
Codirector:
CARLOS FERNANDO GRILLO ARDILA
DEPARTAMENTO DE PSIQUIATRÍA
FACULTAD DE MEDICINA
UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA
BOGOTÁ, 2021
2TABLA DE CONTENIDO
SIGLAS ........................................................................................................................... 4
RESUMEN ...................................................................................................................... 5
ABSTRACT ..................................................................................................................... 6
ALCANCE, POBLACIÓN Y OBJETIVOS ............................................................................... 7
METODOLOGÍA ............................................................................................................ 10
DEPRESIÓN .................................................................................................................. 19
CONSIDERACIONES DE MANEJO ................................................................................... 22
CONTEXTUALIZACION DE LA EVIDENCIA ....................................................................... 22
LINEAMIENTOS GENERALES ......................................................................................... 24
LINEAMIENTOS PARA EL DIAGNÓSTICO ............................................................................... 24
LINEAMIENTOS PARA EL TRATAMIENTO .............................................................................. 29
BIBLIOGRAFÍA .............................................................................................................. 75
ANEXOS ....................................................................................................................... 88
3SIGLAS
AGREE: Appraisal of Guidelines research and evaluation
APS: Atención Primaria de Salud
BDI: Inventario de Depresión de Beck
CIE-10: Código Internacional de Enfermedades en su 10ª versión
DSM 5: Manual diagnostico y estadístico de los trastornos mentales, quinta edición.
ECA: Ensayo Clínico Aleatorizado.
ECC: Ensayo Clínico Controlado.
GPC: Guía de Práctica Clínica
HAMD: Escala de Evaluación para Depresión de Hamilton
ICSI: Instituto para la mejora de los sistemas clínicos.
IHD: Enfermedad cardiaca isquémica.
IPT: Terapia interpersonal.
MADRS: Escala de depresión de Montgomery-Asberg
MI: Infarto del miocardio.
NICE: National Institute for Health and Care Excellence
OMS: Organización Mundial de la Salud
QALYs: Año de vida ajustado por calidad de vida.
SIRS: Inhibidores de la receptación de serotonina
SMD: Diferencia estandarizada de medias.
TCAS: Antidepresivos tricíclicos
TCC: Terapia Cognitivo Comportamental.
TCCC: Terapia Cognitivo Comportamental Computarizada.
TMS: Estimulación magnética transcraneal.
VNS: Estimulación del nervio vago.
4RESUMEN
La atención oportuna y adecuada de las enfermedades más prevalentes, requiere
entre otros aspectos, la implementación de estándares mínimos de atención en
salud, que garanticen tanto a pacientes como a cuidadores, que se recibe y
proporciona una atención segura, efectiva y eficiente. El presente documento,
contiene las directrices metodológicas y las preguntas clínicas formuladas así como
los lineamientos con una descripción breve de la evidencia que los soporta y que
conforman el “PROTOCOLO BASADO EN LA EVIDENCIA PARA EL
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL PACIENTE ADULTO CON DEPRESIÓN
EN EL HOSPITAL UNIVERSITARIO NACIONAL DE COLOMBIA
Palabras claves: Depresión, trastorno depresivo recurrente, episodio depresivo,
protocolo, lineamientos.
5ABSTRACT
The timely and adequate care of the most prevalent diseases requires, among other
aspects, the implementation of minimum standards of health care, which guarantee both
patients and caregivers that safe, effective and efficient care is received and provided. This
document contains the methodological guidelines and the clinical questions formulated as
well as the recommendations with a brief description of the evidence that supports them
and that make up the "EVIDENCE-BASED PROTOCOL FOR THE DIAGNOSIS AND TREATMENT
OF THE ADULT PATIENT WITH DEPRESSION IN THE COLOMBIA NATIONAL UNIVERSITY
HOSPITAL”.
Keywords: Depression, recurrent depressive disorder, depressive episode, protocol,
recommendations
6ALCANCE, POBLACIÓN Y OBJETIVOS
Alcance
Población Diana
• Población incluida
Este protocolo basado en evidencia servirá de insumo para el abordaje diagnóstico de los
pacientes mayores de 18 años con signos y síntomas sugestivos de depresión o trastorno
depresivo recurrente que acuden al Hospital Universitario Nacional. Este documento
también proporciona directrices entorno al cuidado de los pacientes mayores de 18 años
con diagnóstico confirmado de episodio depresivo de leve a severo o trastorno depresivo
recurrente en quienes se considere que en algún momento de su enfermedad pueden ser
candidatos a intervenciones psicoterapéuticas y/o manejo farmacológico.
• Población no incluida
Pacientes menores de 18 años, mujeres gestantes o con depresión postparto. Este
documento tampoco abarca el diagnóstico o el tratamiento de los pacientes con distimia,
trastorno afectivo bipolar o con síntomas depresivos que sugieran otra comorbilidad
psiquiátrica o el manejo de los pacientes en quienes la sintomatología se presente como
efecto secundario a medicamentos o al consumo de sustancias psicoactivas.
Aspectos clínicos
Aspectos incluidos
• Abordaje diagnóstico del paciente mayor de 18 años con signos y síntomas
sugestivos de depresión o trastorno depresivo recurrente
• Tratamiento farmacológico del paciente con diagnóstico confirmado de
episodio depresivo de leve a severo o trastorno depresivo recurrente
• Tratamiento no farmacológico del paciente con diagnóstico confirmado de
episodio depresivo de leve a severo o trastorno depresivo recurrente
Aspectos no incluidos
7• Prevención
• Tamización
• Rehabilitación
• Distimia o depresión estacional.
• Síntomas de discontinuación.
• Consideraciones especiales en población mayor, niños, según sexo ni mujeres
en estado de gestación.
• Ideación o intento de suicidio, presencia de otras comorbilidades
psiquiátricas ni consumo de SPA.
Usuarios diana
Este protocolo tendrá como usuarios directos a los médicos especialistas adscritos al área
de psiquiatría del Hospital Universitario Nacional. Este documento también podrá ser
utilizado por profesionales pertenecientes a otras áreas del conocimiento tales como
psicología, enfermería, medicina general y médicos que estén cursando estudios de
especialidad.
También podrán ser usuarios de este protocolo los profesionales pertenecientes al área
administrativa y todo actor del sistema, involucrado en el proceso de atención en salud de
estos pacientes al interior del Hospital Universitario Nacional.
Ámbito asistencial
Este protocolo podrá ser utilizado en los servicios de consulta externa, hospitalización y
consulta prioritaria del Hospital Universitario Nacional. El Hospital Universitario Nacional es
una institución de alto nivel de complejidad ubicada en la ciudad de Bogotá y brinda
atención a población adscrita al régimen contributivo del SGSSS.
Objetivo General:
Estandarizar los lineamientos para el abordaje diagnóstico de los pacientes mayores de 18
años con signos y síntomas sugestivos de depresión o trastorno depresivo recurrente, que
acuden al Hospital Universitario Nacional. Con este documento también se busca disminuir
la variabilidad injustificada en torno al tratamiento farmacológico y no farmacológico del
paciente con diagnóstico de episodio depresivo de leve a severo o trastorno depresivo
recurrente, apoyando la toma de decisiones en la practica clínica, a través de la recopilación
de las intervenciones mas seguras y efectivas.
8Objetivos Específicos:
1. Establecer la aproximación diagnóstica para confirmar la presencia y graduar la
severidad del episodio depresivo actual que aqueja a los pacientes mayores de 18
años que asisten al servicio de hospitalización y consulta externa en el HUN.
2. Establecer los criterios para iniciar tratamiento no farmacológico de la población con
diagnostico de episodio depresivo o trastorno depresivo recurrente acorde a la
severidad del cuadro clínico.
3. Establecer los criterios para iniciar tratamiento farmacológico de los pacientes con
diagnostico confirmado de episodio depresivo o trastorno depresivo recurrente
acorde a la severidad del cuadro clínico.
4. Establecer criterios para considerar aumento o cambio de manejo en paciente con
diagnostico de episodio depresivo o trastorno depresivo recurrente.
9METODOLOGÍA
Conformación del grupo desarrollador
El grupo desarrollador estuvo conformado por expertos clínicos pertenecientes al área
clínica de psiquiatría, medicina general, psicología y enfermería con experiencia en el
manejo de los pacientes objeto de este protocolo basado en evidencia. Así mismo, el grupo
desarrollador contó con el apoyo de profesionales con formación en epidemiología clínica;
búsquedas sistemáticas de la literatura; medicina basada en la evidencia y desarrollo de
estudios secundarios.
Declaración de los conflictos de interés
Todos los profesionales que participaron en la elaboración de este documento, declararon
de antemano y por escrito sus potenciales conflictos de interés. Los participantes declaran
no estar involucrados como investigadores en ensayos clínicos en curso sobre el tema y no
haber recibido donaciones o beneficios por parte de los grupos interesados. La declaración
de los conflictos de interés se encuentra en el anexo del presente protocolo.
Elaboración de las preguntas clínicas
Definido el alcance y los objetivos de este protocolo, el grupo desarrollador revisó los
algoritmos de diagnóstico y tratamiento sugeridos por la Asociación Americana de
Psiquiatría al igual que aquellos propuestos por otras entidades internacionales y regionales
de reconocida experiencia en el tema. La revisión de los procesos que conforman la
atención clínica de los pacientes con trastorno depresivo recurrente o episodio depresivo
sirvió como herramienta para identificar los problemas existentes en la prestación de los
servicios por parte de los profesionales de la salud.
De esta forma se identificó la existencia de variabilidad injustificada para el abordaje
diagnóstico, y la carencia de un manejo escalonado y racional de la entidad, lo que sirvió́ de
sustrato para la construcción de un listado preliminar de preguntas genéricas para ser
incluidas en este documento. Posteriormente, se realizó un ejercicio de priorización no
formal para definir el listado final de preguntas a incluir en este protocolo, favoreciendo la
inclusión de preguntas con mayor evidencia disponible. Las preguntas genéricas priorizadas
fueron convertidas a formato PICO (Población, Intervención, Comparación y Desenlaces)
10teniendo en cuenta su categoría y los tipos de estudios a elegir para dar solución a tales
preguntas.
PREGUNTAS PROTOCOLO DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE DEPRESIÓN
PREGUNTA 1: ¿Cuáles son los criterios más exactos / útiles para realizar el diagnóstico de
depresión en pacientes con signos y síntomas sugestivos?
POBLACIÓN INTERVENCIÓN/COMPARACIÓN DESENLACES
Pacientes Manual diagnóstico y estadístico de Sensibilidad
mayores de Trastornos Mentales (DSM-5) Especificidad
18 años con Clasificación Internacional de
sospecha de Enfermedades (CIE-10)
depresión Cuestionario Breve de Salud del
Paciente (PHQ-9)
PREGUNTA 2: ¿Cuáles son las intervenciones psicoterapéuticas más seguras y efectivas para el
tratamiento de depresión?
POBLACIÓN INTERVENCIÓN/COMPARACIÓN DESENLACES
Pacientes Terapia Cognitiva
mayores de Terapia Comportamental Disminución severidad del episodio
18 años con Terapia Cognitivo Comportamental Remisión
diagnóstico Terapia Psicodinámica Recaída
de depresión Terapia Interpersonal Incapacidad
Terapia Sistémica Hospitalización
Psicoeducación Calidad de vida
Terapia enfocada en resolución de Mortalidad
problemas Costo- efectividad
Psicoterapia Breve
Terapia Gestalt Evento adverso
Logoterapia Evento adverso no serio
Terapia Dialéctica Conductual Tolerabilidad
Terapia de aceptación y compromiso
Biofeedback
11PREGUNTA 3: ¿Cuáles intervenciones no farmacológicas son seguras y efectivas para el
tratamiento de depresión? (Diferente a psicoterapia)
POBLACIÓN INTERVENCIÓN/COMPARACIÓN DESENLACES
Pacientes Dieta Disminución severidad del episodio
mayores de Ejercicio Remisión
18 años con Higiene del sueño Recaída
diagnóstico Medicina homeopática Incapacidad
de depresión Terapia neural Hospitalización
Hierba de San Juan Calidad de vida
Fototerapia Mortalidad
Aromaterapia Costo- efectividad
Musicoterapia
Acupuntura Evento adverso serio
Hipnosis Evento adverso no serio
Meditación Tolerabilidad (Interrupción por eventos
Mindfulness adversos)
Yoga
Suplementos vitamínicos
Terapia Electroconvulsiva
Estimulación magnética transcraneal
Estimulación del nervio vago
Terapia Ocupacional
PREGUNTA 4: ¿Cuáles son las intervenciones farmacológicas más seguras y efectivas para el
tratamiento de depresión?
POBLACIÓN INTERVENCIÓN/COMPARACIÓN DESENLACES
Pacientes Antidepresivos tricíclicos
mayores de SIRS Disminución severidad del episodio
18 años con SIRNS Remisión
diagnóstico IMAOs Recaída
de depresión Amitriptilina Incapacidad
Imipramina Hospitalización
12Desipramina Calidad de vida
Nortriptilina Mortalidad
Sertralina Costo- efectividad
Fluoxetina
Citalopram Evento adverso serio
Escitalopram Evento adverso no serio
Paroxetina Tolerabilidad (Interrupción por eventos
Fluvoxamina adversos)
Duloxetina
Venlafaxina
Desvenlafaxina
Mirtazapina
Reboxetina
Moclobemida
Bupropion
Trazodona
Vortioxetina
Agomelatina
Buspirona
Ketamina
Búsqueda de la evidencia
Para identificar las guías de práctica clínica basadas en la evidencia que recopilaran la
información relevante para responder las preguntas clínicas formuladas, se organizo una
pesquisa en las siguientes bases de datos (ANEXO 1):
• PubMed/MEDLINE
• EMBASE (Plataforma Embase.com)
• LILACS (vía IAHx)
• Scielo
La búsqueda se estructuró utilizando una combinación términos libres y leguaje controlado,
teniendo presente variantes idiomáticas, sinónimos, etiquetas de campo (v.g. titulo y
resumen, o descriptores de asunto, si aplicaba), y operadores boolenaos. La búsqueda se
actualizó el 09 de febrero de 2021, se implemento el uso de filtros sensibles para identificar
guías de práctica clínica y no se limitó por tipo de idioma o fecha de publicación.
13Luego, la búsqueda se extendió a bases de datos de organismos elaboradores y
recopiladores de guías de práctica clínica, entre los cuales se encuentran:
• Guidelines International Network (GIN)
• National Guideline Clearinghouse (NGC) en Alliance for the implementation of
Clinical Practice Guidelines
• National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE)
• New Zealand Guidelines Group (NZGG)- Ministerio de Salud de Nueva Zelanda
• Scottish Intercollegiate Guideline Network (SIGN)
• Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI)
• Centre for Reviews and Dissemination (CRD)
• GuíaSalud
• Minsalud Colombia
• NHMRC Guidelines Group
• Royal College of Physicians
• ACCESSSS
Finalmente, se recurrió a motores de búsqueda genéricos (Epistemonikos, Tripdatabase,
LILACS, Scielo, Embase, PubMed), se realizó búsqueda en el listado de las referencias
bibliográficas seleccionadas y se consultó a expertos temáticos sobre guías potenciales no
identificadas mediante la búsqueda estructurada de la evidencia. Las bitácoras de
búsqueda se encuentran en el ANEXO 2 del presente documento y pueden ser consultadas
para mayor detalle.
Selección de la literatura
La selección de la evidencia se realizó acorde al tipo de estudio (guías de práctica clínica
basadas en evidencia) con el objeto de obtener información que contestara de forma
directa y detallada las preguntas clínicas formuladas. Para ello, dos autores revisaron de
forma independiente los resultados arrojados por la pesquisa, excluyendo mediante la
lectura de título y resumen, aquellas referencias claramente no relevantes. Posteriormente,
dos autores revisaron los alcances (v.g. diagnóstico y tratamiento), objetivos, la
implementación de metodología GRADE (Group, 2004) y las intervenciones diagnósticas o
terapéuticas, incluidas en los documentos para definir las guías a incluir. Finamente, se
utilizó como criterio de selección que la guía tuviese un puntaje global de 5 o más en el
instrumento AGREE II (Research, 2009) (ANEXO 4), que la guía fuera recomendada por los
evaluadores y que el valor para el dominio de rigor de la elaboración fuese 60% o más. De
14esta forma, las guías con mejor calidad metodológica y con el contenido clínico más
adecuado fueron seleccionadas para ser la base de los lineamientos del programa. El
diagrama PRISMA para selección de la evidencia se encuentra en el ANEXO 3. No se
presentaron discrepancias, y en caso de ser necesario estas se hubiesen resuelto mediante
consenso o consulta a un tercer evaluador. Se adoptó la definición de guía sugerida por la
Guía metodológica (Colombiano, 2014) la cual corresponde a “un documento informativo
que incluye recomendaciones dirigidas a optimizar el cuidado del paciente, con base en una
revisión sistemática de la evidencia y en la evaluación de los beneficios y daños de distintas
opciones en la atención a la salud”.
Después de una evaluación rigurosa se seleccionaron las siguientes guías para revisión y
síntesis final.
Fuente Institute for Clinical Systems Guidelines International National Institute for
Improvement (ICSI) Network (GIN) powered by Health and Clinical
EBSCO Excellence (NICE)
Nombre Health Care Guideline Clinical Practice Guideline for Depression in adults:
Depression in Primary Care the Treatment of Depression recognition and
Across Three Age Cohorts management
Clinical guideline
[CG90]
Autor Institute for Clinical Systems APA (US) NICE (UK)
Improvement (ICSI)
Fecha 2016 2019 2020
publicación
URL https://www.icsi.org/wp- https://www.apa.org/depressi https://www.nice.org.u
content/uploads/2019/01/De on-guideline/guideline.pdf k/guidance/cg90/resou
pr.pdf rces/depression-in-
adults-recognition-and-
management-pdf-
975742636741
• Depression in adults: recognition and management (CG90). NICE (UK):
15El Instituto Nacional de Excelencia en Salud y Cuidado del Reino Unido o sus siglas
en ingles NICE, es una organización publica independiente responsable de proveer
orientación para la promoción de la salud, prevención y tratamiento de las
enfermedades mediante guias que cumplen estándares de calidad. Este documento
esta dirigido a profesionales de la salud y personas con depresión, familiares y
cuidadores; aborda la detección, manejo, seguimiento y prevención en adultos
mayores de 18 años en atención a primaria y atención especializada, se fundamenta
en una atención integral escalonada que se plasma en formulación de
recomendaciones basadas en la evidencia. (Excellence, 2021)
• Health Care Guideline Depression in Primary Care. Institute for Clinical Systems
Improvement (ICSI): Este instituto defiende la causa de la calidad de la atención
medica y busca constantes mejoras mediante medicina basada en la evidencia para
abordar y resolver algunos problemas de salud o de atención medica. Esta guia
resume las prácticas basadas en la evidencia para screening, diagnostico,
seguimiento y tratamiento de los pacientes adultos con depresión en atención
primaria. (Improvement, ICSI. Guidelines., 2021).
• Clinical Practice Guideline for the Treatment of Depression Across Three Age
Cohorts. APA (US): La Asociación Americana de Psicología es la organización
científica y profesional representante de la practica en psicología en Estados Unidos
que busca promover la aplicación de la psicología mediante guias y estándares. La
APA desarrollo esta guia de practica clínica para proveer recomendaciones para el
tratamiento de trastornos depresivos, incluyendo depresión mayor, depresión
subumbral y trastorno depresivo persistente en 3 cohortes: niños y adolescentes,
adultos generales y adultos mayores. Revisiones sistemáticas y metanálisis, así como
otro tipo de literatura y observación por parte de los profesionales sirvió como base
para la guia. (Association A. P., 2021)
Síntesis de la evidencia
Después de la selección de los documentos, teniendo en cuenta los criterios de inclusión y
de exclusión, se procedió́ a la extracción y la síntesis de la información reportada
implementando una aproximación textual narrativa. De acuerdo con los paradigmas
establecidos en medicina basada en la evidencia (Patricia B. Burns, 2011).
Calificación de la evidencia
16Posterior a la extracción de la evidencia que contestaran de manera detallada la
información requerida para la pregunta, se dio inicio a la evaluación de la calidad de la
evidencia aportada por los documentos. De esta forma, cada recomendación o
direccionamiento entorno al ejercicio diagnóstico o al cuidado proporcionado, se acompaña
de su respectiva calidad de la evidencia, acorde a los lineamientos de la metodología GRADE
(Group, 2004).
Formulación de las recomendaciones
Finalmente, para la construcción de las recomendaciones, se realizó un consenso
formal acorde a los lineamientos propuestos por la metodología RAND/UCLA el
cuál brevemente propone:
• El envió de la síntesis, las tablas de evidencia y del primer borrador de las
recomendaciones
• Una primera ronda de votación y análisis de los resultados. Los profesionales que no
participaron en esta ronda de votación, no continuaron el proceso.
• Envío a los a participantes de los resultados de la primera ronda de votación
• Reunión de trabajo para revisar la evidencia discutir las discrepancias entorno a las
recomendaciones para las cuales no se alcanzó acuerdo.
• Segunda ronda de votación y análisis de los resultados
• Presentación de los resultados al grupo
• Selección y priorización de las recomendaciones trazadoras
En cuanto a la fortaleza de la recomendación, GRADE (Group, 2004) propone dos grados de
recomendación “Fuerte” o “Condicional” (Group, 2004) (James Atkinson, 2007). Cuando los
efectos deseables de una intervención sobrepasan claramente los efectos indeseables, el
panel emitió́ una recomendación “Fuerte” (Group, 2004; James Atkinson, 2007). Por otra
parte, cuando el balance entre los efectos deseables e indeseables de la intervención es
menos claro ya sea en virtud de: la baja o muy baja calidad de la evidencia, la incertidumbre
o variabilidad en los valores y preferencias, la preocupación entorno a que la intervención
demanda un amplio consumo de recursos o bien, a causa de que la evidencia sugiere poca
o estrecha diferencias entre los efectos deseables e indeseables de al intervención, el panel
emitió́ una recomendación “Condicional” (Group, 2004; James Atkinson, 2007).
A partir de lo anterior, se logro consenso en 16 de los 19 lineamientos formulados
inicialmente para el protocolo. Se excluyeron tres lineamientos para los cuales no se logro
obtener consenso durante las dos rondas de votación (v.g uno relacionado con
consideraciones a tener en cuenta a la hora de formular antidepresivos diferentes a SIRS,
otro que aborda estimulación magnética transcraneal (TMS) y un tercero sobre otras
17intervenciones como azafrán, suplementos nutricionales, cannabis medicinal, terapia de
luz, acupuntura, yoga y tai-chi).
Tras una tercera votación se solicito a quienes participaron en el consenso que escogieran
los 10 lineamientos mas importantes y que a futuro permitan medir la adherencia al
presente protocolo (lineamientos trazadores), los cuales se resumen en la siguiente tabla:
LINEAMIENTOS TRAZADORES
1. Para realizar el diagnóstico de depresión se sugiere el uso de criterios establecidos en
el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM 5) y/o
Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE 10).
2. Intervenciones psicosociales de alta intensidad. Lineamiento: Para personas con
síntomas depresivos subumbrales persistentes o depresión leve a moderada que no se
beneficia de intervenciones de baja intensidad, ofrecer y discutir las siguientes
intervenciones: -Terapia Cognitivo Comportamental. -Terapia Interpersonal -
Activación Comportamental. - Terapia de Pareja (si relación contribuye).
3. No usar antidepresivos de manera rutinaria para síntomas depresivos subumbrales
persistentes o depresión leve, pero considerar su uso en pacientes: - Episodio depresivo
moderado o severo. - Con historia previa de depresión moderada o severa. -
Presentación inicial de síntomas depresivos subumbrales por un largo período de
tiempo (al menos 2 años). - Síntomas depresivos subumbrales o depresión leve que
persiste tras otras intervenciones.
4. Discutir las opciones de tratamiento antidepresivo con la persona con depresión
cubriendo: - Elección de antidepresivos. - Percepción de eficacia y tolerabilidad.
5. Cuando se prescribe un antidepresivo se debe considerar como primera opción un SIRS.
6. Si la respuesta es ausente o mínima tras 2 a 4 semanas con antidepresivo de primera
linea, considerar: -Aumento de dosis. - Cambiar a otro antidepresivo. - Combinar
antidepresivo con TCC.
7. Si hay algo de mejoría tras 4 semanas, continuar tratamiento por otras 2 a 4 semanas y
considerar cambio a otro antidepresivo si: - La respuesta no es la adecuada. - Hay
efectos adversos. - La persona prefiere cambiar de tratamiento.
8. Cuando se sugiere cambio de antidepresivo considerar las siguientes opciones en orden
descendente: - Otro SIRS o antidepresivo de nueva generación. -TCAs o IMAOs.
9. Cuando no hay respuesta a 3 antidepresivos se debe considerar depresión resistente al
tratamiento y se debe adicionar a los antidepresivos alguno de los siguientes
medicamentos. Opciones: - Carbonato de Litio. - Antipsicóticos. - Mirtazapina
10. Para personas con depresión con síntomas psicóticos, considerar adicionar al
tratamiento un medicamento antipsicótico.
Incorporación de las preferencias de pacientes
18Este consenso incluye los valores y preferencias de los pacientes provenientes de los
aportes realizados por la representante de los pacientes que integró el GD.
DEPRESIÓN
La Depresión se puede definir como un trastorno del estado de ánimo con tristeza y/o
incapacidad de sentir placer como eje central para el diagnóstico, que puede acompañarse
de síntomas psicomotores, somáticos y cognoscitivos como sentimientos de culpa, baja
autoestima, cansancio, dificultad para concentrarse, alteración del sueño y/o del apetito y
pensamientos de muerte o suicidio como propone la Organización Mundial de la Salud
(OMS) (Organización Mundial de la Salud, 2020), o como una desregulación disruptiva del
estado de ánimo como se plantea en el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos
Mentales (DSM-5). (Association, American Psychiatric, 2014); que varía en su presentación
según intensidad, duración y discapacidad que generan los síntomas (Ministerio de Salud y
Protección Social de Colombia, Colciencias., 2013).
Es importante hablar de depresión ya que actualmente es el trastorno mental más
frecuente en entornos comunitarios, afectando a 300 millones de personas en todo el
mundo y es la mayor causa de discapacidad como se planteó en el marco de la campaña
Depresión: Hablemos- Ginebra/Washington, 30 de marzo de 2017 (OMS/OPS)-
(Organización Panamericana de la Salud, 2017). En general los estudios varían en cuanto a
estimación de proporción de personas que a lo largo de su vida cursan con síntomas o se
les realiza diagnóstico de depresión, con un aproximado de 4 a 10% para depresión mayor.
En las Américas, cerca de 50 millones de personas vivían como depresión en el 2015, lo que
corresponde al 5% de la población (Organización Panamericana de la Salud, 2017). El
promedio de edad de presentación del primer episodio de depresión mayor ocurre a
mediados de los años 20, aunque puede presentarse en cualquier momento desde la
infancia hasta la edad adulta (National Institute for Health & Clinical Excellence, 2019).
Para hablar de las cifras en Colombia se tiene como marco de referencia la Encuesta
Nacional de Salud Mental del 2015 en el cual se plantea que de la población mayor de 18
años el 4% ha tenido algún trastorno mental en los últimos 12 meses, siendo la depresión
la segunda más prevalente con un 1, 9% (Ministerio de Salud Y Protección Social de
Colombia, Departamento Administrativo de Ciencia, Tecnología e Innovación, 2015); por
otra parte, los indicadores del Sistema Integrado de Información de Protección Social
plantean un aumento significativo en el número de personas atendidas por algún trastorno
mental y/o con diagnóstico de episodio depresivo moderado que en el año 2009
correspondía al 0,14% y para el 2018 ascendió a 0,34% de la población total de personas
19atendidas en el sistema de salud (Ministerio de Salud y Protección Social de Colombia,
SISPRO, 2020).
A la hora de hablar de la fisiopatología es importante tener en mente la marcada
heterogeneidad que existe en cuanto a la presentación, curso y resultados de un episodio
depresivo (National Institute for Health & Clinical Excellence, 2019), lo que se ve reflejado
en una amplia lista al hablar de factores asociados y un comportamiento multifactorial que
incluye procesos a nivel genético, bioquímico, endocrinológico, neurofisiológico,
psicológico y social, con una fuerte implicación endocrina dado su relación estrecha con
enfermedades como diabetes, hipo e hipertiroidismo, enfermedad cardíaca, enfermedad
de Addison o enfermedad de Cushing, entre otras (National Institute for Health & Clinical
Excellence, 2019); así como el planteamiento de una alteración estructural y funcional a
nivel cerebral que ha tomado fuerza en los últimos años (National Institute for Health &
Clinical Excellence, 2019). Todo lo anterior se considera que determina vulnerabilidad que
asociado a circunstancias sociales o experiencias personales hace que varié la presentación
en cada episodio de depresión (National Institute for Health & Clinical Excellence, 2019).
La evidencia soporta hasta el momento que la prevalencia de la depresión se ve alterada
principalmente por factores sociales y económicos como estar desempleado, pertenecer a
estrato socioeconómico bajo, no tener educación formal o vivir en ambiente urbano
(National Institute for Health & Clinical Excellence, 2019), así como el género, factores
genéticos, familiares, experiencias adversas, personalidad, estado marital divorciado,
separado o vivir solo, así como otras circunstancias sociales (National Institute for Health &
Clinical Excellence, 2019). De la mano de estos factores de riesgo la depresión puede llegar
a ser persistente, crónica e incapacitante pues se estima cerca de 1.5 millones de años de
vida ajustados a discapacidad perdidos cada año en occidente como resultado de depresión,
con una relación clara en cuanto a severidad del cuadro y repercusión en el desempeño
laboral, escolar, social con afectación de la vida marital y familiar (National Institute for
Health & Clinical Excellence, 2019) y en el peor de los casos dado las dificultades que genera
para afrontar la vida diaria puede llevar al suicidio, lo que ha planteado una relación en la
que se estima que el hecho de padecer de depresión aumenta el riesgo de suicidio hasta en
cuatro veces comparado con la población general (Organización Mundial de la Salud, 2020),
(National Institute for Health & Clinical Excellence, 2019).
Por otra parte, la depresión se puede manifestar con síntomas somáticos por lo que son
pacientes que consultan frecuentemente a medicina general lo que genera altos costos al
sistema de salud (Ministerio de Salud y Protección Social de Colombia, Colciencias., 2013),
así como un mayor detrimento en el estado de salud de la persona en comparación a
enfermedades crónicas como artritis, angina, asma y diabetes (Moussavi, 2007); y de igual
20manera, puede empeorar el pronóstico y aumento de mortalidad de enfermedades crónicas
de base (Cassano, 2002).
A la hora de hablar de la atención y manejo del trastorno depresivo, a pesar de que existen
diferentes modalidades terapéuticas se sabe que del 50-90% de quien padece la
enfermedad no recibe tratamiento, siendo una de las causas la falta de personal capacitado,
evaluación inexacta, así como la estigmatización de los trastornos mentales a nivel
comunitario y clínico que se ve reflejado en mayores gastos al sistema de salud y que hoy
en día se posicione como principal causa de discapacidad a nivel mundial (Organización
Mundial de la Salud, 2020). En virtud de esta carga de enfermedad la OMS establece que
todos los países consideren la salud mental como una prioridad y entre las acciones
propuestas en el Plan de Acción Integral Sobre Salud Mental se incluye el incorporar las
intervenciones de salud mental a las políticas, estrategias e intervenciones sanitarias y del
desarrollo (Organización Mundial de la Salud, 2013). Es así como cobra importancia la
realización de un protocolo que recopile los lineamientos para un abordaje oportuno y
acertado de la depresión. El presente trabajo pretende realizar una revisión y selección de
la evidencia de mejor calidad para el desarrollo de dichos lineamientos según
conocimientos actualizados que guíen la atención de los pacientes con sospecha o
diagnóstico de depresión y así mismo se optimicen los procesos de diagnóstico y manejo, y
se impacte de manera positiva la calidad de vida de quienes padecen una de las patologías
de mayor importancia en salud pública en Colombia y en el mundo.
21CONSIDERACIONES DE MANEJO
Hasta el momento la adopción de modelos complejos de atención interdisciplinaria
colaborativa se ha relacionado con mejores resultados a largo plazo en el control de las
enfermedades. De esta manera desde el ámbito de la salud mental los modelos de atención
escalonada y colaborativo como se propone en algunas guias, ha mostrado tener impacto
en la adherencia al tratamiento, calidad de vida, resultados de la depresión y un mejor uso
de los recursos de salud que se ha visto en ensayos clínicos aleatorizados (Gilbody S, 2006)
(Hunkeler EM, 2006) (Simon GE, 2001) (Katon W V. K., 1999) según las consideraciones
descritas en las recomendaciones a la hora de su implementación . De igual manera, es
importante que dicho manejo sea adaptable y fruto de una decisión compartida según las
necesidades y preferencias de cada paciente y según la accesibilidad a las intervenciones,
abordando aspectos como relación riesgo-beneficio y costo-efectividad, sin dejar de lado el
contexto psicosocial en el que esta inmerso cada paciente. (Ministerio de Sanidad, Servicios
Sociales e Igualdad, 2014) (Ministerio de Salud y Protección Social de Colombia, Colciencias.,
2013)
CONTEXTUALIZACION DE LA EVIDENCIA
Para aplicar las recomendaciones al contexto del Hospital Universitario Nacional se
realizaron los siguientes cambios o consideraciones a partir de las guias revisadas:
• Dado la limitada disponibilidad de recursos físicos, económicos y humanos de
algunas intervenciones psicosociales como parte fundamental de la implementación
de las recomendaciones se debe evaluar la accesibilidad a estas. Y se considero
importante su mención con miras a su posible implementación como parte de la
optimización del manejo ofrecido actualmente.
22• Teniendo en cuenta la complejidad de los pacientes atendidos en el Hospital
Universitario Nacional se hace énfasis en las posibles interacciones medicamentosas
o efectos adversos de las intervenciones farmacológicas propuestas.
• Dentro de las intervenciones farmacológicas planteadas como tercera opción se
incluyen el grupo farmacológico de IMAOs (moclobemida, fenelzina), sin embargo,
es importante tener presente que hasta el momento no son medicamentos
disponibles en el país, pero se mencionan dado su posible introducción en los
próximos años.
• En los estudios revisados respecto a manejo farmacológico se hace mención de
medicamentos como mianserin, reboxetina, pindolol, levomilnacipran, vilazolona,
vortioxetina, dosulepina, sin embargo, es importante resaltar que hasta el momento
no se encuentran disponibles en el país.
• Adicionalmente, dado la limitada disponibilidad de atención oportuna que se puede
presentar en aquellos casos que se requiere seguimiento semanal o mas frecuente
se generan recomendaciones condicionadas sobre la implementación de
intervenciones psicosociales ante episodio depresivo moderado.
23LINEAMIENTOS GENERALES
LINEAMIENTOS PARA EL DIAGNÓSTICO
PREGUNTA 1 ¿Cuál es la herramienta más útil para establecer el diagnóstico de
depresión en pacientes con signos y síntomas sugestivos?
1. Para realizar el diagnóstico de depresión, la literatura considera el uso de los
criterios establecidos en el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos
Mentales (DSM-5) y/o la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10).
Pues hasta el momento se consideran el gold estándar según la evidencia revisada
(Improvement, 2016) (National Institute for Health & Clinical Excellence, 2019)
El uso de los criterios diagnósticos del DSM-5 (Association, American Psychiatric, 2014) o
CIE-10 (Organización Panamericana de la Salud, Oficina Sanitaria Panamericana., 1992) se
considera punto de buena practica con calidad de la evidencia de baja a moderada pues
ayudan no solo para realizar un diagnóstico correcto sino a dirigir con precisión las
intervenciones basadas en la evidencia que sobrepasan los potenciales riesgos.
24CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DSM- 5
TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR
A. Cinco o más de los síntomas siguientes han estado presentes durante el mismo
período de dos semanas y representan un cambio del funcionamiento previo; al
menos uno de los síntomas es (1) Estado de ánimo deprimido o (2) pérdida de
interés o placer.
1. Estado de ánimo deprimido la mayor parte del día, casi todos los días, según
se desprende de la información subjetiva o de la observación por parte de
otras personas.
2. Disminución importante del interés o placer por todas o casi todas las
actividades, la mayor parte del día, casi todos los días.
3. Pérdida importante de peso sin hacer dieta o aumento de peso.
4. Insomnio o hipersomnia casi todos los días.
5. Agitación o retraso psicomotor casi todos los días
6. Fatiga o pérdida de energía casi todos los días.
7. Sentimiento de inutilidad o culpabilidad excesiva o inapropiada casi todos los
días.
8. Disminución de la capacidad para pensar o concentrarse, o para tomar
decisiones, casi todos los días.
9. Pensamientos de muerte recurrentes, ideas suicidas recurrentes sin un plan
determinado, intento de suicidio o un plan específico para llevarlo a cabo.
B. Los síntomas causan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social,
laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.
C. El efecto no se puede atribuir a efectos fisiológicos de una sustancia o de otra
afección médica.
D. El episodio de depresión mayor no se explica mejor por un trastorno
esquizoafectivo, esquizofrenia, trastorno esquizofreniforme, trastorno delirante
u otro trastorno del espectro de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos.
E. Nunca ha habido un episodio maníaco o hipomaníaco.
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS CIE-10
25EPISODIO DEPRESIVO
En los episodios típicos, el paciente sufre un decaimiento del ánimo, con reducción de su
energía y disminución de su actividad. Se deteriora la capacidad de disfrutar, el interés y
la concentración, y es frecuente un cansancio importante, incluso después de la
realización de un esfuerzo mínimo. Habitualmente el sueño se halla perturbado, en tanto
que disminuye el apetito. Casi siempre decaen la autoestima y la confianza en sí mismo,
y a menudo aparecen ideas de culpa o de ser inútil, incluso en las formas leves. El
decaimiento vario poco de un día al siguiente, es discordante con las circunstancias y
puede acompañarse de los así llamados síntomas “somáticos”, tales como la pérdida de
interés y de los sentimientos placenteros, el despertar matinal con varias horas de
antelación a la hora matinal, el empeoramiento de la depresión en horas de la mañana,
marcado retraso psicomotor, agitación, pérdida de apetito, de peso y de libido.
TRASTORNO DEPRESIVO RECURRENTE
Trastorno caracterizado por episodios repetidos de depresión, como los descritos para el
episodio depresivo, sin ninguna historia de otros episodios distintos en los que hubiera
habido elevación del ánimo y aumento de la energía
En ambos casos, se recomienda que tanto con el CIE-10 como con el DSM 5, la severidad
del cuadro se fundamente en el número de episodios, la intensidad de los síntomas y el
grado de deterioro funcional, lo que se corresponde en el CIE-10 con los códigos F320-F325,
F329, F330-F3342, F339, F341, F0631-4, F328, F329.
Tanto para el episodio depresivo como para el trastorno depresivo recurrente, el episodio
debe tener al menos una duración de dos semanas y cumplir los siguientes criterios.
CRITERIOS ESPECIFICADORES DE SEVERIDAD CIE-10
EPISODIO DEPRESIVO Incluye episodios únicos de:
-EPISODIO DEPRESIVO LEVE: Por lo común están presentes dos o tres de los síntomas
antes descritos. El paciente esta generalmente tenso, pero probablemente será apto para
continuar con la mayoría de sus actividades.
-EPISODIO DEPRESIVO MODERADO: Por lo común están presentes cuatro o más de los
síntomas antes descritos y el paciente probablemente tenga grandes dificultades para
continuar sus actividades ordinarias.
-EPISODIO DEPRESIVO GRAVE SIN SÍNTOMAS PSICÓTICOS: En el que varios de los
síntomas característicos son marcados y angustiantes, especialmente la pérdida de
autoestima y las ideas de inutilidad y de culpa. Son frecuentes las ideas y acciones suicidas
y usualmente se presenta una cantidad de síntomas “somáticos”.
-EPISODIO DEPRESIVO GRAVE CON SÍNTOMAS PSICÓTICOS: Similar al descrito, pero con
la aparición de alucinaciones, delirios, retraso psicomotor, o de un estupor tan grave que
26imposibilita las actividades sociales corrientes; puede generar riesgos para la vida del
paciente, por suicidio o por efecto de la deshidratación o de la inanición. Las
alucinaciones y los delirios pueden ser o no congruentes con el ánimo.
- OTROS EPISODIOS DEPRESIVOS: Depresión atípica.
CRITERIOS ESPECIFICADORES DE SEVERIDAD DSM-5
Especificar la gravedad actual: la gravedad se basa en el número de síntomas del criterio,
la gravedad de estos síntomas y el grado de discapacidad funcional:
– Leve: presencia de pocos síntomas o sólo los necesarios para cumplir los criterios
diagnósticos (5 o 6 síntomas), la intensidad de los síntomas causa malestar, pero es
manejable y los síntomas producen deterioro leve en el funcionamiento social o laboral.
– Moderada: el número de síntomas, la intensidad de los síntomas y/o el deterioro
funcional están entre los especificados para leve o grave.
– Grave: el número de síntomas supera notablemente los necesarios para hacer el
diagnóstico, la intensidad de los síntomas causa gran malestar.
Se ha discutido y planteado que los criterios son similares más no idénticos (características
de criterios diferentes), pues ambos requieren la persistencia de los síntomas por al menos
2 semanas con afectación de la funcionalidad lo que, de hecho, enmarca la severidad del
cuadro. En lo que respecta al CIE-10, estos criterios se fundamentan en un enfoque
dimensional teniendo en cuenta un recuento de los síntomas, el compromiso del rol social
y la duración de los síntomas como la alteración funcional. Una desventaja de esta
aproximación, radica en que la presentación de los síntomas es equivalente en todas las
personas, restándole valor al componente subjetivo al tiempo que no contempla la
duración ni el curso de los mismo. Por su parte, los criterios DSM 5 resaltan la importancia
del componente subjetivo, realizando un acercamiento más categorial. Es por ello, que
estos criterios son la base para la mayor parte de la investigación sobre el tratamiento y las
guías propuestas (National Institute for Health & Clinical Excellence, 2019).
Según la literatura revisadas (National Institute for Health & Clinical Excellence, 2019)
(Improvement, 2016) la evidencia apoya el uso de ambas herramientas teniendo en cuenta
las ventajas y desventajas de cada una, dejando a libertad del clínico la selección. No hay
que olvidar que, a la hora de seleccionar el instrumento en cuestión, el profesional
asistencial debe tener presente: la naturaleza multidimensional de la depresión; que el
instrumento pueda aplicarse sin distorsiones o simplificación excesiva; que sus términos se
entiendan fácilmente y que facilite la generación de recomendaciones clínicas. Siendo clave
y de mayor importancia la aplicación correcta del instrumento para lo que se sugiere
27entrenamiento y educación apropiados para no caer en el error de utilizarlas como lista de
chequeo pues es prudente recordar, que el diagnóstico de depresión debe ir más allá del
cumplimiento de los criterios diagnósticos previamente descritos, evaluando aspectos
fundamentales mediante la historia clínica del paciente la cual debe incluir (Improvement,
2016):
- De la enfermedad actual: Determinar la presentación gradual o abrupta, severidad
de los síntomas y grado de alteración funcional pues el cuadro puede tener un curso
heterogéneo. Esclarecer la presencia de predictores de pobre resultado como grado
alto de severidad e ideación suicida desde la valoración inicial, bajo nivel
educacional y evaluar estresores psicosociales como perdida significativa, conflictos,
dificultades financieras, cambios en la vida, abuso. Considerar duración y severidad
de los estresores psicosociales.
Revisión de medicamentos y consumo de sustancias psicoactivas puede proveer una
explicación para ciertos síntomas depresivos.
ALGUNOS MEDICAMENTOS O SUSTANCIAS
PSICOACTIVAS
Uso de medicamentos como esteroides, interferón alfa,
metildopa o terapia hormonal
Abuso de alcohol o hipnóticos
Abstinencia a cocaína, ansiolíticos y anfetaminas.
Adicionalmente pueden aparecer reacciones
idiosincráticas a otros medicamentos.
- De la historia previa: Determinar número y severidad de episodios previos,
respuesta a tratamiento e intentos de suicidio previos. Preguntar por condiciones
psiquiátricas concurrentes. (Esto adicionalmente permite entender factores de
riesgo y pronostico). Es importante considerar diagnósticos médicos diferenciales
que pueden imitar o causar directamente síntomas de depresión. Una revisión de
antecedentes y revisión breve por sistemas usualmente es suficiente para descartar
trastornos médicos que causen depresión como demencia, delirium, hipotiroidismo,
enfermedad de Parkinson, ECV, entre otras.
Además, es importante tener en cuenta condiciones que pueden impactar en el
tratamiento farmacológico como hiperplasia prostática, anormalidades en
conducción cardiaca y alteración en función hepática.
- Examen físico general y enfocado.
28- Considerar test de laboratorio según: Revisión por sistemas o hallazgos al examen
físico, en pacientes mayores, en primer episodio en mayor de 40 años o cuando la
depresión no responde a manejo rutinario.
Adicionalmente se sugiere tener en mente los diagnósticos diferenciales como patologías
orgánicas, trastornos ansiosos, trastorno de adaptación, trastorno afectivo bipolar,
trastorno de estrés postraumático, entre otros.
LINEAMIENTOS PARA EL TRATAMIENTO
PREGUNTA 2: ¿Cuáles son las intervenciones psicoterapéuticas más seguras y
efectivas, para el tratamiento de población adulta con
diagnóstico de depresión?
El objetivo del tratamiento del trastorno depresivo debe ser lograr remisión o lograr que el
paciente este predominantemente libre de síntomas (Kroenke K, 2001). La decisión se debe
tomar de manera compartida con el paciente en un proceso basado en la confianza e
incorpora los valores, prioridades y objetivos del paciente en cuanto a riesgos y beneficios
de las opciones de tratamiento pues esto lleva a mejorar la adherencia y resultado del
tratamiento (O'Connor AM, 2007) (Improvement, 2016).
INTERVENCIONES PSICOSOCIALES DE BAJA INTENSIDAD
2. La literatura revisada (The American Psychological Association , 2019) (National
Institute for Health & Clinical Excellence, 2019) recomienda que para personas con
síntomas depresivos subumbrales persistentes o depresión de leve a moderada, se
debe ofrecer uno o más de las siguientes intervenciones psicosociales de baja
intensidad, guiadas por personal capacitado:
o Autoayuda individual guiada basado en principios de terapia cognitivo
comportamental (TCC)
o Terapia Cognitivo Comportamental computarizada (TCCC)
o Programa de actividad física grupal estructurada.
La literatura revisada con calidad de la evidencia de baja a moderada, sugiere que la
decisión se debe guiar por la preferencia de los pacientes. Pues hasta el momento no se
soporta que algún modelo en particular tenga ventaja especifica sobre las otras, a parte del
hecho de que TCCC y autoayuda guiada se basan en principios comportamentales cognitivos
29y que la actividad física debe darse en formato grupal. Todas las intervenciones requieren
de supervisión para ser efectivas y hay recomendaciones específicas en cuanto a su
realización (National Institute for Health & Clinical Excellence, 2019).
AUTOAYUDA GUIADA INDIVIDUAL BASADA EN PRINCIPIOS DE TERAPIA COGNITIVO-
COMPORTAMENTAL (TCC):
Esta intervención incluye activación comportamental y técnica de resolución de problemas.
Respecto a eficacia, se incluyeron 9 estudios (National Institute for Health & Clinical
Excellence, 2019), en general las intervenciones realizadas incluían material escrito de
soporte, eran administradas por personal entrenado que adicionalmente revisaban el
progreso y los resultados durante 6 a 8 sesiones (cara a cara o vía telefónica) durante
aproximadamente 9 a 12 semanas; las intervenciones se agruparon según la naturaleza del
apoyo ofrecido a los pacientes y se evaluaron las siguientes estrategias: con frecuencia de
soporte por terapeuta de 10 a 50 minutos por sesión, frecuentes pero mínima duración del
soporte no mas de 2 horas en total, autoayuda/ psicoeducacion guiada grupal, autoayuda
con soporte por correo. La evidencia indica que la autoayuda guiada tiene un efecto
benéfico en personas con depresión leve y síntomas subumbrales. Un estudio se enfoco
especificamente en terapia de resolucion de problemas e indico que esta intervencion tiene
un efecto significativo en reduccion de score de depresion (calificado por medico: SMD -
0.66, IC 95% -1.21, -0.12, autoreporte: SMD -0.69; IC 05% -1.24, -0.14) cuando se compara
con placebo. Solo dos estudios compararon la autoayuda guiada individual con tutorías
frecuentes y de larga duración con grupos control (Brown, 1984) (Richards, 2008)
respecticamente. Hay evidencia insuficiente para indicar un efecto claro de algún grupo
especifico, pero algunos estudios sugieren que hay efecto favorable con autoayuda guiada
con soporte por terapeuta presencial, aunque el resultado no es significativo y el IC es
amplio cuando se compara con lista de espera de control (Score BDI: SMD -0.28; IC 95% -
1.08, 0.53) y de manera similar cuando se compara con tratamiento usual (Score BDI: SMD
-0.27: IC 95% -0.88, 0.34). Pero también se ha encontrado evidencia clara de 6 estudios
(Williams, 2008) que indica que la autoayuda guiada con soporte frecuente pero mínima
duración tiene efecto en reducción síntomas depresivos autoreportados cuando se
compara con lista de espera (SMD -0.98; IC -1.50, 0.47).
Un análisis de costo simple combinado con evidencia clínica limitada sugiere que
intervenciones de autoayuda guiadas pueden ser costo-efectivas comparadas con
tratamiento control o usual. Se encontro un estudio de costoefectividad especificamente
de la terapia de resolucion de problemas, en el cual se comparo con cuidado usual, los
pacientes que se incluyeron en el estudio fueron con un primer episodio de depresion (33%)
o de otros trastornos mentales, el seguimiento duro 26 semanas, se incluyeron costos como
cuidado por enfermeria, cuidado primario, psiquiatria, trabajo social y tiempo de
30productividad perdido en relacion al trabajo. La diferencia de costo promedio fue de 315
euros por paciente (p < 0.001), pero la mezcla de poblacion dificulta la interpretacion. No
se recomienda como intervencion separada, sino como parte de las intervenciones de baja
intensidad en el tratamiento de depresion (National Institute for Health & Clinical
Excellence, 2019).
TERAPIA COGNITIVO COMPORTAMENTAL COMPUTARIZADA (TCCC):
Este tipo de terapia se caracteriza porque se proporciona a través de un programa
autónomo de computadora. Respecto a medidas de eficacia, se incluyeron 7 estudios
(National Institute for Health & Clinical Excellence, 2019) con 1676 participantes, los cuales
compararon TCCC con grupo control, el cual fue variado: lista de espera, tratamiento usual,
psicoeducacion online, TCC tradicional, TCC grupal, información y discusión. La intervención
de TCCC debía incluir una explicación del modelo de TCC, fomentar tareas entre sesiones,
tener un monitoreo activo de los patrones del pensamiento, ser administrado por personal
entrenado y quien de igual manera revisara el progreso y los resultados, típicamente las
sesiones se llevaron a cabo durante 9 a 12 semanas. Los pacientes incluidos en los estudios
tuvieron predominantemente síntomas depresivos en rango de leve a moderado; de los
estudios solo la mitad aproximadamente (53%) cumplían criterios mientras que el resto no
tenía un diagnostico formal de depresión por lo que se considera que los resultados se
deben interpretar con precaución. Cuando se incluyo grupo control no activo, el resultado
final mostro un tamaño de efecto de pequeño a medio (SMD -0.40%: IC 95%, IC -0.58, -0.22)
favoreciendo TCCC en pacientes con un rango amplio de severidad de síntomas depresivos.
En el seguimiento, la evidencia de la efectividad de TCCC fue mas limitada. 2 estudios
(Christensen, 2004) (Spek, 2007) compararon TCCC y un control activo y mostraron que,
tras 12 meses de seguimiento, TCCC tiene un tamaño de efecto muy pequeño en reducción
de score de autoreporte de depresión (SMD -0.02: IC 95% -0.22 y 0.17) y no fue clinicamente
importante. Cuando se compara TCCC con controles activos (psicoterapia y TCC grupal) los
resultados que se observaron al final, no identificaron diferencias clinicamente
importantes.
Por otra parte, se incluyeron 2 estudios económicos (McCrone, 2003) (Kaltenthaler, 2008)
que comparaban software Beating the Blues vs cuidado usual en personas con diagnóstico
de depresión, depresión mixta con ansiedad y trastornos ansiosos tratados en atención
primaria en UK. Las mediciones se basaron en medición de score BDI, días libres de
depresión y años ajustados a calidad (QALYs) y costos en relación a contacto con grupo de
salud mental, atención primaria, servicios de hospitalización, otros servicios y
medicamentos, así como el costo de adquirir el software; los autores concluyen que el
software Beating the Blue tiene una alta probabilidad de ser costo-efectivo y es
31recomendado como tratamiento para pacientes con depresión pero es importante tener en
cuenta las siguientes limitaciones: sensibilidad del análisis pues solo tuvo en cuenta el costo
del programa y este es el factor mas incierto, de igual manera el método por el que se
estimo QALYs también fue problemático, por otro lado el cumplimiento y tasa de recaída se
basaron en supuestos debido a la falta de datos relevantes lo que sugiere precaución al
hacer inferencias sobre la relativa efectividad de los paquetes de TCCC. No obstante, la
comparación del tamaño del efecto en cada caso indica que TCCC puede ofrecer beneficios
similares en personas con depresión cuando se compara con otros tratamientos como lista
de espera y tratamiento usual. Se plantea que otros paquetes de TCCC son similares en
efectividad como Beating the Blue, pero con menor costo, por lo que pueden tener mejor
rendimiento en cuanto a costo-efectivad en comparación al manejo usual. En el estudio de
McCrone se realizo analisis economico y se demostro que la probalidad de que esta
intervencion sea costoefectiva es mayor de 80% teniendo en cuenta reduccion de BDI y dias
libres de depresión. Mientras que en el estudio de Kaltenthaler se tuvo en cuenta otros
costos como soporte clínico y se encontro que de igual manera TCCC fue mas costoefectiva
que el tratamiento usual.
PROGRAMA DE ACTIVIDAD FISICA GRUPAL ESTRUCTURADA:
La evidencia sugiere que la actividad física recomendada para la población general es una
herramienta útil para tratar los síntomas depresivos (Dunn AL, 2005) (Babyak M, 2000). El
ejercicio funciona como monoterapia o como coadyuvante de farmacoterapia en depresión
moderada y se considera que puede ser prometedor como terapia adyuvante en la
depresión resistente al tratamiento en población femenina y hay un pequeño pero
creciente cuerpo de evidencia de que tiene algunos atributos a largo plazo de índole
preventiva (Schuch FB, 2011) (Improvement, 2016).
La revisión realizada para las guías NICE (National Institute for Health & Clinical Excellence,
2019), identificaron 59 ECA, de los cuales 25 cumplieron criterios de inclusión. El principal
criterio de exclusión fue que no fuera ECA o que no incluyera pacientes con depresión.
Principalmente comparaban actividad física con no realizar actividad física como control,
lista de espera, placebo en forma de pastillas, psicoterapia, farmacoterapia, varias
combinaciones de tratamiento; adicionalmente se compararon diferentes clases de
actividad física que se dividieron en actividad física aeróbica y no aeróbica como
entrenamiento de resistencia. La evidencia revisada mostro una diferencia pequeña entre
actividad aeróbica y no aeróbica. Algunos estudios sugieren un tamaño de efecto grande
para entrenamiento combinado aeróbico y de resistencia en comparación a si se usan por
separado (Cooney GM, 2013), pero en general se considera que hay estudios insuficientes
para evaluar tipos específicos de actividad física de manera separada. Hay una gran cantidad
de características en los estudios incluidos, algunos mostraron que la actividad física fue
32mas efectiva en reducir síntomas subumbrales y leves de depresión que control sin
actividad física, aunque el efecto se redujo en el seguimiento. El gran efecto se observo tras
13 a 36 sesiones, pero hubo un beneficio observable con sesiones iguales o menores a 12
(Cooney GM, 2013). En 8 estudios adicionales evaluados que realizaron seguimiento, se
observo que los beneficios se pierden si se detiene el ejercicio.
Se realizo comparación entre programas grupales e individuales, la evidencia indica que la
actividad física grupal es efectiva en depresión subumbral y leve pues tiene efecto benéfico
en reducir score de autoreporte de depresión al final del tratamiento (SMD -0.94, IC 95% -
1.29, -0.59). La información se presenta en grupo de datos relativamente grande lo que
hace que sea difícil de interpretar, dado que hay un gran número de factores que se deben
incluir como variabilidad en la población, de las intervenciones de actividad física y los
comparadores, tiendo en cuenta esto, los datos sugieren que la actividad física es mas
efectiva en reducir síntomas depresivos que control sin actividad física (SMD -1.26; IC 95%
-2.12, 0.41), pero al comparar con antidepresivos parece que no hay diferencia sin embargo
el IC es muy amplio para score administrado por clínicos (SMD -0.75; IC 95% -1.79, 0.28),
por lo que la evidencia es insuficiente para identificar cualquier efecto diferencial. Es
importante tener en cuenta que los pacientes que tomaron antidepresivos fueron más
propensos a dejar el tratamiento de manera temprana (RR 1.59; IC 95% 0.89, 2.9). Al
comparar actividad física con placebo los estudios fueron escasos, con IC muy amplio y hay
evidencia insuficiente para hacer una conclusión clara. Al comparar actividad física con
intervenciones psicosociales o psicológicas para depresión sugiere que no hay diferencias
importantes, pero es difícil interpretar la información dado el ancho de IC (score de
autoreporte SMD -0.23; IC 95% -0.68, 0.21). En general, la evidencia indica que la actividad
física grupal es efectiva en el tratamiento de la depresión subumbral y leve; adicionalmente
el modo grupal suele ser el preferido para realizar actividad física en aquellos casos en que
se pregunto a la población evaluada.
No se encontraron estudios de costo-efectividad de programas de actividad física
estructurados para pacientes con depresión subumbral, leve o moderada. La evidencia
describe intervenciones realizadas de manera individual y grupal bajo supervisión de una
persona capacitada, el programa usualmente se realiza de 2 a 3 veces a la semana por 45
minutos o una hora por un periodo de 10 a 14 semanas. Los estudios no incluyeron costo
del entrenador, según cálculos se considera que el costo por persona puede variar de 765
a 2142 euros por grupo de 5 a 6 personas, lo que daría costo por persona de 128 a 428
euros. A partir de esto, es difícil evaluar si esta intervención es costo-efectiva dado que
depende del impacto en el uso de recursos posteriores y no solo durante la ejecución de las
intervenciones, pero dado el bajo costo de los programas de actividad física grupal, es
posible que sea mas costo-efectivo que los programas individuales para pacientes con
depresión subumbral y de leve a moderada.
33HIGIENE DE SUEÑO:
Adicionalmente la guía NICE (National Institute for Health & Clinical Excellence, 2019), como
punto de buena practica sugiere que a toda persona con depresión se le debe ofrecer
recomendaciones sobre higiene del sueño que incluya: Establecer tiempo de sueño y tener
una hora de despertar regular, evitar comer, tomar o fumar en exceso antes de dormir,
crear un ambiente apropiado para dormir.
INTERVENCIONES PSICOLOGICAS DE ALTA INTENSIDAD
3. La literatura revisada (National Institute for Health & Clinical Excellence, 2019)
(The American Psychological Association , 2019) (Improvement, 2016) recomienda
que para personas con síntomas depresivos subumbrales persistentes o depresión
leve a moderada que no se beneficia de intervenciones de baja intensidad, ofrecer
y discutir las siguientes intervenciones psicológicas de alta intensidad:
o Terapia Cognitivo Comportamental (TCC)
o Terapia Interpersonal (IPT)
o Activación Comportamental (evidencia es menos robusta que para TCC o IPT).
o Terapia Comportamental de Pareja para personas que tienen un patrón regular y
cuando la relación puede contribuir al desarrollo o mantenimiento de la
depresión o cuando incluir a la pareja se considera que tiene un potencial
beneficio terapéutico.
O Un antidepresivo (se abordará mas adelante).
La evidencia revisada (The American Psychological Association , 2019) (National Institute
for Health & Clinical Excellence, 2019) con calidad moderada, no recomienda una
monoterapia especifica dado que los estudios han mostrado efectos similares entre las
psicoterapias (TCC, psicoterapia basada en mindfulness (MBCT) y psicoterapia interpersonal
(IPT)). Según la literatura revisada (Improvement, 2016) que incluye una recopilación de
ECA y metanálisis muestra que varias psicoterapias: IPT, psicodinámica, TCC, activación
conductual, terapia de resolución de problemas y terapia cognitiva basada en atención
plena (mindfulness) o psicoterapias breves son eficaces para reducir los síntomas
depresivos (Cuijpers P, 2014b) (Churchill R, 2013) (van Hees ML, 2013) (Jakobsen JC, 2012a)
(McCarney RW, 2012) (Pim Cuijpers T. D., 2011b) (Jakobsen JC H. J., 2011a), sin embargo es
importante tener en cuenta que algunos de estudios tuvieron sesgos de selección y
potencial error en aleatorización. Algunos ECA y metanálisis analizaron si una psicoterapia
especifica es mejor que otra o mejor para una subpoblación según edad, gravedad o
comorbilidades. Al mirar estudios grandes, parece que no hay evidencia para recomendar
una psicoterapia sobre las otras (Pim Cuijpers E. K., 2014a) (Flückiger C, 2014) (Okumura Y,
342014) (Churchill R, 2013) (van Hees ML, 2013) (Jakobsen JC H. J., 2012a) (McCarney RW,
2012) (Pim Cuijpers G. A., 2011a) (Jakobsen JC H. J., 2011a). Hay resultados mixtos respecto
a la eficacia de los diferentes tipos de psicoterapia ante depresión grave. En general los
estudios revisados, sugieren que las intervenciones deben ser dadas por personal
competente, deben tener una estructura y duración de la intervención determinada, se
sugiere que estas intervenciones reciban supervisión de manera regular, se usen medidas
de resultado de manera rutinaria y que el paciente participe en el seguimiento y evaluación
de su tratamiento (National Institute for Health & Clinical Excellence, 2019).
TERAPIA COGNITIVO COMPORTAMENTAL:
La TCC ha mostrado que puede reducir recaída, ayudando a los pacientes con sus creencias
relacionadas con la depresión (Teasdale, 2001) (Improvement, 2016). Adicionalmente, al
ser una psicoterapia enfocada puede reducir los síntomas significativamente y restaurar el
funcionamiento psicosocial y ocupacional en pacientes con depresión mayor (Leichsenring,
2004) (Improvement, 2016).
Respecto a eficacia, un total de 68 estudios se identificaron (National Institute for Health &
Clinical Excellence, 2019), se incluyeron 46 ECA, siendo la mayor evidencia en cuanto a
psicoterapia, se excluyeron algunos estudios dado que incluían población sin diagnostico de
depresión, los autores reemplazaron las personas que abandonaron el estudio o mas del
50% de los pacientes abandonaron el estudio. Respecto a TCC, la duración del tratamiento
típicamente fue de 16 a 20 sesiones durante 3 a 4 meses con 2 sesiones por semana por las
primeras 2 a 3 semanas para personas con depresión de moderada a severa.
En los estudios que comparaban TCC versus antidepresivos, hubo 16 estudios (National
Institute for Health & Clinical Excellence, 2019) que reportaron efectividad en comparación
con antidepresivos. Los resultados de score para depresión en el postratamiento (BDI: SMD
-0.06; IC 95% -0.24 a 0.12, HRSD: SMD 0.05; IC 95% -0.06 a 0.15) no fueron
significativamente diferentes y tuvieron IC relativamente estrechos, lo que sugiere una
amplia equivalencia entre TCC y antidepresivos. Sin embargo, en el seguimiento a los 12
meses, la evidencia de 3 ensayos (National Institute for Health & Clinical Excellence, 2019)
indica que TCC tiene un efecto medio significativo (BDI: -0.41, IC 95% -0.76, -0.07; HRSD:
SMD -0.50; IC 95% -0.84, -0.15) sobre los antidepresivos. Y hay mayor riesgo de
discontinuación (RR 0.75; IC 95% 0.63, 0.91) en el grupo de los antidepresivos. En un
seguimiento a 1 año en el ensayo (Sona Dimidjian, 2006) indico que las personas que
tuvieron terapia cognitivo comportamental fueron menos propensas a recaer en el
seguimiento que aquellas que recibieron tratamiento con antidepresivos (RR 0.82; IC 95%
0.60, 1.11).
En combinación con antidepresivos versus antidepresivos solos, se incluyeron 9 estudios
(National Institute for Health & Clinical Excellence, 2019). La combinación de TCC con
35antidepresivos mostro tener riesgo bajo de discontinuación comparado con antidepresivos
solos (RR 0.81; IC 95% 0.65, 1.01). Hay evidencia de que combinar el tratamiento tiene
efecto medio significativo en reducción de score de autoreporte de depresión (SMD -0.38;
IC 95% -0.62, -0.14) y reporte clínico (SMD -0.46: IC 95% -0.61, -0.31), en el seguimiento a
12 meses se tienen datos limitados, lo que introduce cierta incertidumbre sobre la
efectividad relativa a largo plazo de la combinación de estos tratamientos. En comparación
con TCC sola, se incluyeron 6 estudios (National Institute for Health & Clinical Excellence,
2019) de los cuales no fue posible identificar beneficio de adicionar antidepresivos a TCC
(BDI en postratamiento: SMD -0.17, IC 95% -0.44, 0.10). Esto sugiere que, aunque el
conjunto de datos sobre TCC y antidepresivos respalda el tratamiento combinado, el
beneficio clínico podría derivarse de la TCC sola, adicionalmente se considera que TCC
individual es una buena opción para personas que tienen recaída a pesar de medicamento
antidepresivo y para personas con historia significativa de depresión y síntomas residuales
a pesar del tratamiento.
Hay una pequeña evidencia de 2 estudios (National Institute for Health & Clinical Excellence,
2019) de efectividad de TCC cuando se compara con placebo mas manejo clínico. Hay un
efecto pequeño en reducción de score de depresión en favor de TCC (score de autoreporte
de depresión: SMD -0.15, IC 95% -0.51, 0.21 y score de reporte clínico: SMD -0.32, IC 95% -
0.68, 0.04) cuando se compara con placebo mas manejo clínico. Pero el resultado no fue
significativo y los IC fueron muy amplios por lo que la evidencia no es concluyente.
En comparación con otras terapias diseñadas para depresión, se incluyeron 3 estudios
(National Institute for Health & Clinical Excellence, 2019) que comparaban con activación
comportamental sin diferencia clínicamente importante identificada (BDI 0.34; IC 95% -
0.26, IC 95% -0.26, 0.95; HRSD -0.03; IC 95% -0.62, 0.57). El seguimiento a un año evaluado
en el ensayo (Sona Dimidjian, 2006) indica que las personas que recibieron terapia cognitivo
comportamental tuvieron menor probabilidad de recaída después del tratamiento en
comparación con los tratados previamente con antidepresivos (RR 0.82; IC 95%, 0.60, 1.11).
4 estudios (Sona Dimidjian, 2006) lo compararon con IPT, nuevamente no hay diferencia
clínicamente importante entre estas dos (BDI 0.21, IC 95% -0.01, 0.41: HRSD 0.13; IC 95% -
0.06, 0.32) y la evidencia, aunque limitada sugiere que IPT puede ser tan efectiva como TCC
en el tratamiento de depresión.
En cuanto a estudios de costo-efectividad se encontró una revisión sistemática de literatura
(JAN SCOTT, 2003) que evaluó la costo-efectividad de TCC mas antidepresivos y manejo
clínico comparado con antidepresivos y manejo clínico solo. En general, TCC grupal fue
significativamente mas costosa que el tratamiento estándar con una diferencia promedio
de 779 por persona (p < 0.01). Los autores concluyeron que en pacientes con depresión que
es resistente a tratamiento estándar, la terapia cognitiva comportamental adyuvante fue
mas costosa, pero mas efectiva que tratamiento clínico intensivo solo, no solo para
36depresión de intensidad severa sino también para moderada y a partir de esto se sugiere
su uso por ser mas costo-efectiva.
TERAPIA INTERPERSONAL:
Respecto a medidas de eficacia, se identificaron 22 estudios (National Institute for Health
& Clinical Excellence, 2019), se excluyeron 8 por causas como que no se reportaban
adecuadamente los resultados, no todos los pacientes cumplían con diagnostico de
depresión o no había un grupo control claro. Respecto a la IPT, la duración del tratamiento
estuvo en rango de 16 a 20 sesiones durante 3 a 4 meses. 3 estudios (National Institute for
Health & Clinical Excellence, 2019) realizaron la comparación con TCC, 3 lo evaluaron en
fase de continuación de tratamiento o tratamiento de mantenimiento y solo uno lo
comparo con placebo; en este ultimo estudio se observo que hay un efecto significativo de
pequeño a mediano (SMD -0.43; IC 95% -0.79, 0.07 y RR 0.73, IC 95% 0.56, 0.93) para IPT en
reducción de depresión clínicamente medida en postratamiento y hay un riesgo aumentado
de discontinuación en el grupo de placebo (RR 0.57, IC 95% 0.33, 0.99). 4 estudios (National
Institute for Health & Clinical Excellence, 2019) la compararon con cuidado usual incluyendo
medicamentos, la evidencia indica un efecto significativo de IPT en score de autoreporte en
el postratamiento (SMD -0.69; IC 95% -1.22, -0.16). Un estudio (Charles F. Reynolds III, Ellen
Frank, James M. Perel, & al, 1999) que evaluó combinación de IPT mas antidepresivos en
comparación con IPT sola mostro una diferencia significativa en disminución de score de
depresión clínicamente medida (RR 2.26; IC 95% 1.03, 4.97). Como manejo tras resolución
de síntomas agudos y de tratamiento de mantenimiento, la evidencia (H C Schulberg 1,
1996) muestra un efecto de pequeño a mediano en reducción de score de depresión tras 4
meses de tratamiento cuando se compara con el tratamiento usual. 2 estudios (Frank, 1990)
(Reynolds1990) sugieren que combinar IPT y antidepresivos tiene menor riesgo de recaída
cuando se compara con IPT mas placebo (RR 0.17, IC 95% 0.01, 3.51).
Hasta el momento en el que se realizo la revisión para guías NICE (National Institute for
Health & Clinical Excellence, 2019), no había evidencia de estudios de costo-efectividad. Lo
anterior limito el realizar recomendaciones de alcance amplio en relación a IPT, pero para
muchos pacientes con depresión de leve a moderada, IPT es una buena alternativa a TCC.
ACTIVACION COMPORTAMENTAL:
En relación a medidas de eficacia, se encontraron (National Institute for Health & Clinical
Excellence, 2019) 6 estudios que comparaban la activación comportamental, 2 se
excluyeron por falta de datos extraíbles o porque no era claro el número de pacientes
incluidos, la duración del tratamiento usualmente estuvo en rango de 16 a 20 sesiones
durante 3 a 4 meses. En cuanto a los resultados, no se identificaron diferencias clínicamente
importantes entre TCC y activación comportamental (BDI: 0.34; IC 95% -0.26, 0.95; HRSD: -
370.03; IC 95% -0.62, 0.57), aunque de esta evidencia no es posible sacar conclusiones sobre
la eficacia relativa de los tratamientos dado el número limitado de estudios.
Adicionalmente, 2 metanálisis (Improvement, 2016) que combinaron 50 estudios han
demostrado que la activación comportamental produce mejoría de la depresión
comparable a otros tratamientos como TCC y en el seguimiento ha mostrado que la mejoría
persiste tras su discontinuación (Mazzucchelli T, 2009) (Pim Cuijpers A. v., 2007). La
evidencia sugiere que activación comportamental versus placebo no hay diferencias
significativas en la reducción de score de depresión (autoreporte BDI: SMD 0.07; IC 95% -
0.61, 0.75 y reporte clínico HRSD: SMD 0.06; IC 95% -0.62, 0.73), en este caso el estudio que
se utilizo es de tamaño mediano y el IC es amplio lo que dificulta sacar conclusiones firmes.
Algunos estudios (National Institute for Health & Clinical Excellence, 2019) la han
comparado con otras intervenciones como tratamiento de soporte que consiste en una
discusión no directiva en la que se anima al paciente a contar sus experiencias, este estudio
favorece la activación comportamental (BDI: SMD -0.69; IC 95% -1.52, 0.14), aunque este
resultado no es significativo y debe interpretarse con precaución.
En comparación con antidepresivos, existe evidencia limitada (Sona Dimidjian, 2006) que
sugiere bajo riesgo de discontinuación en las personas que recibieron antidepresivos al
comparar con las que recibieron activación comportamental (RR 0.31; IC 95% 0.12, 0.83).
En términos de score de depresión, el resultado fue no significativo, pero tiende a favorecer
el grupo de antidepresivos ante diagnostico de depresión de moderada intensidad (score
de autoreporte: SMD 0.15; IC 95% -0.47, 0.78 y reporte clínico de SMD 0.14; IC 95% -0.49,
0.77) y ante depresión de intensidad severa (score de autoreporte SMD 0.24, IC 95% -0.29,
0.76 y score de reporte clínico: SMD -0.04; IC 95% -0.56, 0.49). Parece que hay una pequeña
o no diferencia entre activación comportamental y antidepresivos en términos de tasa de
recaída al año. Hasta el momento que se realizaron las guías (National Institute for Health
& Clinical Excellence, 2019) (Improvement, 2016), no había evidencia de costo-efectividad
de activación comportamental para personas con depresión. Por lo anterior, aunque no se
considera una opción directa al comparar con TCC o IPT, si se debe tener en cuenta como
una opción dado la presencia de efectos adversos que se pueden presentar con otras
intervenciones como los medicamentos antidepresivos y parece que es una opción que
puede ser particularmente útil en pacientes mayores (Pim Cuijpers A. v., 2007), sin dejar de
lado que hasta el momento tiene limitada evidencia.
TERAPIA DE PAREJA:
En cuanto a evidencia de eficacia, se incluyeron 6 estudios (National Institute for Health &
Clinical Excellence, 2019) que basaban la psicoterapia en principios comportamentales y un
curso de terapia de 15 a 20 sesiones durante 5 a 6 meses, 2 de los cuales demostraron un
efecto grande significativo en reducir score de autoreporte de depresión en el
38postratamiento (SMD -1.35; IC 95% -1.95, -0.75) cuando se compara con lista de espera. En
un estudio de gran tamaño se comparo con TCC individual, no hubo diferencia significativa
en riesgo de discontinuación (RR 1.22; IC 95% 0.55, 2.71) o score de depresión
postratamiento (BDI: SMD -0.10; IC 95% -0.58, 0.38; HRSD: -0.07, IC 95% -0.69, 0.55), lo que
sugiere un efecto muy similar a TCC, aunque hay estudios que sugieren que tras un año el
efecto no se mantiene. Dos estudios (Guy Bodenmann, 2008) (Foley, 1989) la compararon
con IPT, pero fueron estudios de tamaño pequeño y con un IC amplio, lo que hace que sea
difícil hacer una comparación de las dos intervenciones. Solo se encontró un estudio de
costo-efectividad que sugiere que puede ser costo-efectivo al comparar con antidepresivos
en pacientes con diagnóstico de trastorno depresivo mayor. A partir de lo anterior, no se
considera como alternativa directa a TCC o IPT, sino que su enfoque es para pacientes con
relaciones establecidas donde la relación juega un rol en el desarrollo, mantenimiento o
resolución de la depresión, porque estos problemas fueron típicos en los pacientes que
ingresaron a los ensayos revisados para las guías (National Institute for Health & Clinical
Excellence, 2019) (The American Psychological Association , 2019).
4. Para personas con depresión que declinan a manejo con antidepresivos, TCC, IPT,
activación comportamental o terapia comportamental de pareja, considerar:
o Consejería para personas con síntomas depresivos subumbrales persistentes o
depresión de moderada a severa.
o Psicoterapia psicodinámica breve para personas con depresión leve a moderada.
CONSEJERIA:
Al evaluar eficacia, la evidencia revisada incluía 5 estudios (National Institute for Health &
Clinical Excellence, 2019), de los cuales se excluyeron 4 por no cumplir criterios de
diagnostico de depresión o porque hubo preocupación entorno a los métodos de elección
de la población del estudio. Un estudio (N Bedi, 2000) comparo la efectividad de la
consejería versus antidepresivos y no hubo diferencia significativa (score de autoreporte de
depresión al final: SMD 0.04: IC 95% -0.38, 0.47 y score de reporte clínico al final: RR 1.20;
IC 95% 0.80, 1.81), aunque hubo algunas diferencias en el score base de los grupos lo que
sugiere interpretar la información con precaución y no soporta conclusión de que la
consejería y los antidepresivos sean equivalentes. En seguimiento a 12 meses, sugiere que
hubo reducción en score de reporte clínico en el grupo de los antidepresivos en
comparación con consejería (RR 1.41; IC 95% 1.08, 1.83). Estos resultados deben tratarse
con cautela ya que la introducción del elemento de preferencia del paciente dio lugar a
diferencias considerables en las medidas iniciales. La comparación de consejería versus TCC
incluyo un estudio (Jeanne C Watson, 2003) (RHONDA N. GOLDMAN, 2006), pero se
considera que la evidencia es insuficiente por tamaño pequeño de los estudios o IC muy
39amplio para sacar una conclusión definitiva sobre la efectividad relativa de estos dos
tratamientos (para score BDI postratamiento: SMD 0.04; IC 95% -0.38, 0.47). Dos estudios
(RHONDA N. GOLDMAN, 2006) (Greenberg, 1998), compararon dos tipos diferentes de
consejería, una centrada en el cliente versus enfoque emocional, en este caso se favorece
al enfoque emocional (score BDI: SMD 0.64; IC 95% -0.02, 1.29), el otro comparo la
consejería centrada en el cliente versus consejería centrada en el proceso, la evidencia
muestra que no hay diferencia significativa en reducción de score de autoreporte de
depresión (SMD 0.13; IC 95%, -0.57, 0.82). Estos dos estudios son de pequeño tamaño y los
pacientes incluidos tenían rango de depresión de leve a moderada en su mayoría, por ende,
los resultados deben interpretarse con precaución. En general la evidencia para la
consejería es muy limitada y la interpretación de los resultados es complicada por los
diferentes modelos terapéuticos en cada estudio.
Se encontraron 3 estudios (Friedli, 2000) (Miller, 2003) (Simpson, 2003) que evaluaron
costo-efectividad al comparar con cuidado usual; con seguimiento promedio de 9 meses, se
evaluaron costos directos de hospitalización y otros costos no relacionados al servicio de
salud como disminución en productividad y cuidado de los hijos; no se encontró diferencia
significativa entre los dos grupos. Los autores concluyeron que no es una intervención
costo-efectiva a corto plazo dado los costos indirectos. Cuando se comparo con
antidepresivos, no hubo diferencia significativa a los 12 meses en costos totales promedio
por persona y mas allá de los 12 meses se determino que la consejería es mas costosa, por
lo que en este caso se concluye que es costo-efectiva en pacientes con depresión de leve a
moderada en un periodo de 12 meses, pero mas allá de 12 meses los antidepresivos son los
mas costo-efectivos. A partir de lo anterior surge un panorama inconsistente respecto a
efectividad de esta intervención y dado el aumento de evidencia que soporta otras
intervenciones en este caso no se realizo recomendación como primera opción y se debe
discutir con la persona la incertidumbre de la efectividad de estas intervenciones en el
tratamiento de depresión, sin embargo en el caso que se considere su uso se propone rango
de 6 a 10 sesiones durante 8 a 12 semanas pues fueron los esquemas utilizados en la
mayoría de los estudios previamente expuestos.
PSICOTERAPIA PSICODINAMICA BREVE:
La evidencia revisada tuvo en cuenta 17 estudios (National Institute for Health & Clinical
Excellence, 2019), se incluyeron 10 estudios que cumplían criterios de inclusión, dentro de
la razón de exclusión de los otros 7 se encontraron que no eran ECC, no se reportaron los
resultados, se incluyeron pacientes sin diagnóstico de depresión y se reemplazaron a los
desertores durante el estudio. Dos estudios (Gallagher-Th, 1994) (Shapiro, 1994) realizaron
la comparación con TCC y un estudio la comparo con activación comportamental. La
psicoterapia en los estudios incluyo rango de 10 a 30 sesiones. Hubo problemas con datos
40no extraíbles y múltiples comparadores limitaron el análisis. Un estudio (Van, 2008) mostro
efecto medio significativo (SMD 0.43, IC 95% 0.03, 0.82) favoreciendo los antidepresivos
como comparador en reducción de score evaluado clínicamente al final. Por otro lado, el
resultado para los estudios (Jouko K Salminen, 2008) no mostraron diferencia significativa
entre psicoterapia psicodinámica breve y antidepresivos (SMD 0.03; IC 95% -0.52, 0.58)
pero su amplio IC y tamaño del estudio dificulta una visión clara de la comparación. Un
estudio (McLean, 1979) mostro mayor riesgo de discontinuación en aquellos tratados con
psicoterapia psicodinámica breve en comparación a terapia comportamental (RR 3.02; IC
95% 1.07, 8.50). Otro estudio de seguimiento (Giuseppe Maina, 2008) mostro que al
adicionar esta psicoterapia al manejo con antidepresivos se observaba un efecto medio a
grande significativo a los 24 meses (SMD 0.52; IC 95% 0.10, 0.95) en reducción de score de
depresión evaluado clínicamente cuando se compara con antidepresivos solos. (Kool, 2003)
realizo la comparación en pacientes con y sin trastorno de personalidad, el resultado
sugiere que es mas efectiva en pacientes diagnosticados con depresión y trastorno de
personalidad que en aquellos sin trastorno de personalidad (SMD -1.15 IC 95% -1.62, -0.69
y SMD 1.50: IC 95% 0.81, 2.18 respectivamente) pero el tamaño de la muestra sin trastorno
de personalidad fue pequeño por lo que se sugiere precaución en la interpretación de los
resultados. Se encontró un estudio de costo-efectividad en comparación con manejo usual
durante 6 meses, se evaluaron costos directos e indirectos de la atención, pero los hallazgos
no fueron estadísticamente significativos (National Institute for Health & Clinical Excellence,
2019).
En resumen, se tiene un conjunto de datos débiles que se caracteriza por hallazgos
contradictorios y difíciles de interpretar, usualmente por grupo pequeños de comparación
lo que lleva a hallazgos inconsistentes y no se cuenta con evidencia en situaciones
específicas como seguimiento a largo plazo y prevención de recaída, por lo que se dejo
como una opción cuando el paciente declina ante manejo con TCC, IPT, activación
comportamental o terapia de pareja, se sugiere que en caso de que se utilice la duración
del tratamiento debe estar usualmente en rango de 16 a 20 sesiones durante 4 a 6 meses
pues fueron los esquemas con mejores resultados aunque sigue siendo discutido su papel
dado la creciente evidencia respecto a otras intervenciones.
PREGUNTA 3: ¿Cuáles son las intervenciones farmacológicas más seguras y
efectivas, para el tratamiento de población adulta con
diagnóstico de depresión?
5. La evidencia revisada (National Institute for Health & Clinical Excellence, 2019)
(The American Psychological Association , 2019) (Improvement, 2016) recomienda
41no usar antidepresivos de manera rutinaria para síntomas depresivos subumbrales
persistentes o depresión leve porque la relación riesgo beneficio es pobre, pero
considerar su uso en pacientes con:
o Episodio depresivo moderado o severo.
o Historia previa de depresión moderada o severa o
o Presentación inicial de síntomas depresivos subumbrales que se han presentado
por un largo periodo de tiempo (típicamente al menos 2 años) o
o Síntomas depresivos subumbrales o depresión leve que persiste tras otras
intervenciones.
Respecto a los medicamentos antidepresivos, la adherencia al tratamiento y lograr los
objetivos clínicos es mas importante que la selección de un medicamento especifico
(Association, 2010). El estudio de (Katon W, 1996) encontró que, mejorando la actitud en
relación a los antidepresivos, así como la habilidad de los pacientes de disminuir los efectos
adversos relacionados a los medicamentos son factores claves en promover una mejor
adherencia en el tratamiento de mantenimiento y mayor probabilidad en prevenir recaídas.
La evidencia revisada establece que la efectividad general de los medicamentos
antidepresivos es generalmente equivalente entre y dentro de la clase de medicamentos
(Association, 2010) (National Institute for Health & Clinical Excellence, 2019). Sin embargo,
la evidencia demuestra claras diferencias en la respuesta de cada paciente y los efectos
secundarios causados por cada clase de antidepresivos y por cada agente de manera
individual, por lo que la decisión se debe individualizar en cada caso.
Un metanálisis (Improvement, 2016) de eficacia en tratamiento agudo durante 3 meses
encontró que la magnitud del beneficio de los medicamentos antidepresivos aumenta con
la gravedad de los síntomas depresivos del paciente. Si los síntomas iniciales son mínimos
o se califican como depresión leve o moderada los beneficios pueden no diferir
significativamente del placebo. Por lo que estos estudios sugieren que para pacientes con
cuadros a corto plazo y menos graves la modificación comportamental y modificaciones del
estilo de vida pueden ser suficientes. Mientras que, para los pacientes con síntomas más
severos, los autores encontraron que el beneficio de los medicamentos sobre el placebo es
sustancial (Fournier JC, 2010). Datos significativos soportan la eficacia de los antidepresivos
en prevención de recurrencia de episodio depresivo mayor y aunque es necesario realizar
mas estudios, los hallazgos indican que los pacientes que tienen mayor riesgo de episodios
futuros han tenido múltiples episodios previos o eran pacientes mayores en el momento
del episodio inicial (Keller MB, 1998), por lo que estos pacientes son candidatos para
tratamiento a largo plazo e inclusive de por vida pues el análisis sugiere que se reducen las
tasas de recurrencia hasta en un 70% cuando los pacientes continúan los medicamentos
por 3 años después del ultimo episodio (RMA., 2001) (JF., 1993).
426. La evidencia revisada (National Institute for Health & Clinical Excellence, 2019)
recomienda discutir las opciones de tratamiento antidepresivo con la persona con
depresión, cubriendo:
o Elección de antidepresivo, incluyendo cualquier evento adverso y posibles
interacciones con medicamentos concomitantes o problemas de salud física.
o Su percepción de eficacia y tolerabilidad de cualquier antidepresivo que
previamente ha tomado.
7. Cuando se prescribe un antidepresivo, normalmente suele ser SIRS en su forma
genérica porque son igual de efectivos que otros antidepresivos y tiene una
relación de riesgo beneficio favorable. También tener en cuenta:
o SIRS se han relacionado con riesgo aumentado de sangrado, especialmente en
pacientes mayores o en personas que toman otros medicamentos que tienen el
potencial de daño de la mucosa gastrointestinal o interfiere con la coagulación. en
particular considerar prescribir un medicamento gastroprotector en pacientes
mayores que toman AINES o aspirina.
o Fluoxetina, fluvoxamina y paroxetina se asocian con alta propensión para
interacción con medicamentos en comparación a los otros SIRS.
o Paroxetina se asocia con alta incidencia de síntomas de discontinuación en
comparación con los otros SIRS.
En general, la evidencia revisada (National Institute for Health & Clinical Excellence, 2019)
con calidad moderada, muestra que es similar el nivel de efectividad entre los
antidepresivos revisados, no hay superioridad importante clínicamente. SIRS y otros
antidepresivos como venlafaxina, duloxetina, desvenlafaxina, mirtazapina, bupropion,
levomilnacipran, vilazolona y vortioxetina se recomiendan como primera opción debido a
su cantidad y calidad de estudios publicados, relativa tolerabilidad a efectos adversos
comparado a TCAS e IMAOS y su relativa seguridad (Association, 2010) (Improvement,
2016) (Trivedi MH, 2001). Se sugiere que se prescriban los SIRS porque son tan efectivos
como otros antidepresivos, son mejor tolerados y hay menos probabilidad de
discontinuación por efectos adversos (National Institute for Health & Clinical Excellence,
2019) (Improvement, 2016). La mayoría están fuera de patente y disponible en forma
genérica y a la larga se relacionan con menor costo porque disminuye el potencial de efectos
adversos relacionados con el uso de recursos médicos. Por lo anterior, en el momento de
hacer elección de un antidepresivo se deben tener en cuenta muchos factores como la
historia clínica, perfil de efectos adversos, costo del medicamento y elección del paciente.
Hasta el momento de las correspondientes revisiones no había estudios fármaco-
43económicos respecto a prevención de recaída, terapia de mantenimiento, cambio o
continuación de algún tratamiento.
CLASIFICACIÓN DE ANTIDEPRESIVOS
Tabla tomada y adaptada de (Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, 2014)
(Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, 2014) (David Taylor, 2021) (Stahl,
2014)
CLASIFICACIÓN CLASE MEDICAMENTO DOSIS DOSIS
INICIAL MÁXIMA
ANTIDEPRESIVOS **IMAO Fenelzina 45mg/día 45-
CLÁSICOS dividido en 3 75mg/día
Inhibidor reversible dosis
de la Moclobemida
monoaminoxidasa 300mg/día
300-
600mg/día
Tricíclicos Imipramina, Al menos 75-
Clomipramina, 75- 150mg/día
Amitriptilina. 100mg/día.
NUEVA ISRS
GENERACIÓN Sertralina, 50mg/día 50-
Escitalopram, 10mg/día 200mg/día
Citalopram, 20mg/día 10-
Fluoxetina, 20mg/día 20mg/día
Fluvoxamina, 50mg/día 20-
Paroxetina. 20mg/día 40mg/día
20-
80mg/día
100-
200mg/día
20-
50mg/día
**IRDN Bupropion 150mg/día 225-
dividido en 3 450mg/día
dosis. dividido en
3 dosis
44IRSN o Duales Venlafaxina, 75mg/día 75-
Desvenlafaxina, 50mg/día 225mg/día
Duloxetina. 60mg/día 50mg/día
60mg/día
ASIR Trazodona 150mg/día 150-
600mg/día
NASSA Mirtazapina 30mg/día 30-
45mg/día
**IRNA Reboxetina 8mg/día 10mg/día
**Agonista Agomelatina 25mg/día 25-
melatoninérgico y 50mg/día
antagonismo de
receptor
serotoninérgico
ASIR: Antagonistas de los receptores serotoninérgicos 5-HT2 e inhibición débil de
recaptación de 5-HT
IMAO: Inhibidor de la Monoaminoxidasa.
IRNA: Inhibidores selectivos de la recaptación de Noradrenalina.
IRND: Inhibidores Selectivos de la recaptación de Dopamina y Noradrenalina.
IRSN: Inhibidores de recaptación de Noradrenalina y Serotonina.
NASSA: Antagonistas selectivos de serotonina y noradrenalina.
Tricíclicos: Efecto antihistamínico H1, Anticolinérgico M1, Serotoninérgicos,
Noradrenérgico.
*Las dosis previamente presentadas son sugeridas según recopilación de la evidencia
revisada y sirve como guía general, se recomienda individualizar según disponibilidad,
efectividad, seguridad, tolerancia y comorbilidades de cada paciente.
**Medicamentos no disponibles hasta el momento en el país, se incluyen en caso de que
sean introducidos en próximos años.
SIRS:
La evidencia revisada (National Institute for Health & Clinical Excellence, 2019) incluyo 103
estudios de los cuales 48 cumplieron criterios de inclusión de los cuales: 6 estudios fueron
de citalopram, 17 de fluoxetina, 12 de fluvoxamina, 8 de paroxetina, 5 de sertralina. La
duración de los estudios fue entre 4 y 24 semanas. 3 estudios fueron con pacientes
hospitalizados, 31 en manejo ambulatorio, 1 en atención primaria, 13 fueron combinados
o no se especifico la fuente de los pacientes. No fue posible determinar la severidad de base
45de los síntomas depresivos en 19 estudios, 4 incluyeron pacientes con intensidad moderada
de la depresión, 6 intensidad severa y 9 muy severa. En ningún estudio mas del 80% tenían
mas de 65 años.
Respecto a los resultados de eficacia (National Institute for Health & Clinical Excellence,
2019), hay evidencia fuerte que sugiere que hay diferencia clínicamente importante que
favorece los SIRS sobre placebo en aumento de probabilidad de que los pacientes logren
reducción del 50% en síntomas de depresión de moderada a severa medidos por HRSD
(N=3143, RR 0.73, IC 95% 0.69 a 0.78). Hay insuficiente evidencia para determinar si hay
diferencia clínicamente importante entre SIRS y placebo en aumento de probabilidad de
lograr remisión medido por HRSD (N=468, RR 0.8; IC 95% 0.61 a 1.06). Sin embargo, en
estudios con duración de 8 semanas o más, hay evidencia que sugiere que hay diferencia
estadísticamente significativa que favorece los SIRS sobre el placebo en reducción de
síntomas de depresión medido por HRSD, pero el tamaño del efecto parece no ser
clínicamente importante (N=1369, SMD -0.28, IC 95% -0.44 a -0.11). Es importante tener
presente los sesgos de publicación que pueden limitar la interpretación de los resultados.
Hay evidencia insuficiente en el efecto sobre la remisión porque heterogeneidad en el
metanálisis.
Respecto a escitalopram versus placebo, se encontraron 11 estudios, en los cuales se
usaban dosis de 10 a 20 mg. El escitalopram fue efectivo al compararse con placebo
(N=1821, SMD -0.24, IC 95% -0.35 a -0.13) aunque el tamaño del efecto general fue de
tamaño pequeño y la calidad de la evidencia fue moderada (en mayor medida por su
heterogeneidad).
Respecto a estudios que revisaban SIRS diferentes a escitalopram en comparación con otros
antidepresivos, se incluyeron 107 ensayos y se excluyeron 97 estudios (National Institute
for Health & Clinical Excellence, 2019). Los incluidos tuvieron una duración del estudio entre
4 y 24 semanas, 24 estudios fueron en pacientes hospitalizados, 51 en pacientes
ambulatorios y 6 en atención primaria, en los 26 restantes no se especifico la fuente de los
pacientes o fueron mixtos. En 11 estudios mas del 80% de los participantes tenían 65 años
o mas y en 2 estudios hubo pacientes con depresión con síntomas atípicos. Los datos
disponibles compararon SIRS (citalopram, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina y sertralina)
con amineptina, amitriptilina, clomipramina, desipramina, dotiepina/dosulepina, doxepina,
imipramina, lofepramina, nortriptilina, mianserin, trazodona, fenelzina, moclobemida,
mirtazapina, venlafaxina y reboxetina.
Respecto a eficacia, no hay diferencia clínicamente importante entre SIRS y otros
antidepresivos ya sea combinado como grupo o dividido por clase de fármacos: hay
evidencia que sugiere que no hay diferencia clínicamente significativa en reducción de
síntomas de depresión medidos con HRSD o MADRS entre SIRS y TCAs (N= 4073, SMD 0.05,
IC 95% -0.01 a 0.12) ni entre SIRS e IMAOs (N= 469, SMD 0.03, IC 95% -0.15 a 0.22). Hay
46evidencia (National Institute for Health & Clinical Excellence, 2019) que sugiere que hay
diferencia estadísticamente significativa que favorece los antidepresivos de tercera
generación sobre SIRS en reducción de síntomas de depresión medidos con HRSD o MADRS,
pero el tamaño de la diferencia parece no ser clínicamente importante (N=3665, SMD 0.13,
IC 95% 0.06 a 0.19), esto aplica en pacientes hospitalizados, ambulatorios y atención
primaria. Escitalopram versus los otros antidepresivos, se encontraron 21 estudios, de los
que se concluyo que el escitalopram fue mas efectivo, aunque el tamaño del efecto fue
pequeño (N=3009, SMD -0.1, IC 95% -0.17 a -0.02). Algunos pacientes que tomaban
escitalopram dejaron el tratamiento mas temprano por alguna razón o por efectos adversos
comparado con aquellos que tomaron otros antidepresivos (N= 5807, RR 0.85, IC 95% 0.74
a 0.98), aunque el numero de efectos adversos reportados fue aproximadamente igual.
Escitalopram versus otros SIRS, se encontraron 8 estudios, que reportaron que el
escitalopram es más efectivo, aunque el tamaño del efecto es pequeño (N=2434, SMD -
0.11, IC 95%, -0.19 a -0.03). Comparado con SIRS de manera individual, no hay diferencia
clínicamente importante en la eficacia con excepción del citalopram, siendo mas efectivo el
escitalopram (SMD -0.12, IC 95% -0.24 a 0).
En cuanto a tolerabilidad, hay evidencia que sugiere que hay diferencia estadísticamente
significativa que favorece placebo sobre SIRS en reducir la probabilidad de abandonar el
tratamiento de manera temprana, pero el tamaño de la diferencia es poco probable que
tenga importancia clínica (N=7274, RR=0.94, IC 95% 0.88 a 0.99). Hay evidencia fuerte que
sugiere que hay diferencia clínicamente importante que favorece placebo sobre SIRS en
reducción de probabilidad de abandono del tratamiento temprano debido a efectos
adversos (N=7460, RR=2.45, IC 95%, 2.08 a 2.89) y hay alguna evidencia que sugiere que
hay diferencia clínicamente importante que favorece placebo sobre SIRS en reducir la
probabilidad de que los pacientes reporten efectos adversos (N=2290, RR=1.19, IC 95%,
1.13 a 1.25). Por lo tanto, los SIRS producen mas E.A que el placebo, con más pacientes que
dejan el paciente de manera temprana por efectos adversos. Esto se observo también en
estudios de 8 o mas semanas. Por otra parte, hay evidencia que sugiere que hay diferencia
estadísticamente significativa que favorece los SIRS sobre otros antidepresivos alternativos
en reducción de probabilidad de que los pacientes abandonen el tratamiento
tempranamente por alguna razón, pero el tamaño de la diferencia parece no ser
clínicamente importante (N= 11442, RR 0.91, IC 95% 0.87 a 0.96). Hay evidencia fuerte que
sugiere que hay diferencia clínicamente importante que favorece los SIRS sobre otros
antidepresivos en reducción de probabilidad de que los pacientes dejen el tratamiento
tempranamente debido a efectos adversos (N= 10898, RR 0.78, IC 95% 0.71 a 0.85) y hay
evidencia que sugiere que diferencia estadísticamente significativa que favorece los SIRS
sobre otras alternativas de antidepresivos en reducción de probabilidad de que los
pacientes reporten efectos adversos, pero el tamaño de la diferencia parece no tener
47importancia clínica (N=5658, RR 0.94, IC 95% 0.91 a 0.97), el escitalopram fue el mas
aceptado y tolerado de los SIRS, aparte de la sertralina, aunque la diferencia fue pequeña
(N=3639, RR 0.75, IC 95% 0.58 a 0.96). Adicionalmente los SIRS tienen una ventaja en
relación a intento de suicidio, por su seguridad en sobredosis (Barbey, 1998) (Goeringer,
2000). Adicionalmente depresión en población sin tratamiento ha demostrado que
aumenta el riesgo de enfermedad y mortalidad cardiovascular. Respecto a este aspecto, los
SIRS parecen reducir ese riesgo, ya que dos estudios han reportado que no hay diferencia
en riesgo cardiovascular entre pacientes con depresión tratados con SIRS y pacientes no
deprimidos no tratados (Cohen, 2000) (Meier, 2001). (Sauer, 2001) compararon la tasa de
infarto de miocardio en pacientes que toman SIRS con aquellos que no toman
antidepresivos, los pacientes tratados con SIRS tuvieron tasas mas bajas de MI que aquellos
que no tomaron SIRS. Sin embargo, por otro lado, estudios en pacientes deprimidos con y
sin enfermedad cardiaca isquémica (IHD) que reciben SIRS han documentado aumento en
la activación y agregación plaquetaria, lo que contribuye potencialmente a la formación de
trombos (Musselman, 1998), este efecto ocurre con dosis baja, inclusive por debajo de dosis
antidepresiva (Pollock, 2000). De igual manera, esta activación plaquetaria puede llevar de
alguna manera a aumento en probabilidad de presentar sangrado gastrointestinal serio,
particularmente en pacientes muy mayores. A pesar que la FDA, en el 2006 emitió una
advertencia sobre el riesgo potencialmente mortal de combinar SIRS con triptanos, la
evidencia actual no respalda la limitación del uso de triptanos con SIRS o SNRIS
(Improvement, 2016).
ANTIDEPRESIVO EFECTOS ADVERSOS SEGÚN HALLAZGO EN ESTUDIOS
CITALOPRAM La seguridad respecto a efectos cardiacos del citalopram se ha
estudiado con evaluaciones retrospectivas (Rasmussen, 1999),
el único efecto que se ha encontrado es reducción en la
frecuencia cardiaca (de aproximadamente 8 latidos por
minuto) sin otros hallazgos en el electrocardiograma. La
literatura muestra algunos reportes de caso de bradicardia,
hipotensión y arritmia como bloqueo de rama izquierda.
Sin embargo, una revisión de pacientes de la Administración de
Salud de Veteranos a los que se les receto citalopram entre
2004 y 2009 (N=618.450) encontró que la dosis diaria mayor
de 40mg al día se asocio con menos riesgo de arritmia
ventricular, mortalidad por todas las causas y mortalidad no
cardiaca en comparación con dosis baja de citalopram. En
general no se observaron mayores riesgos de mortalidad
48cardiaca. Y el efecto fue similar a la cohorte que recibió
sertralina durante el mismo periodo de tiempo (Zivin K, 2013).
FLUOXETINA En un ensayo abierto de 7 semanas en pacientes adultos con
enfermedad cardíaca (Steven P. Roosen & and Kristen M.
Suthers, 1998) mostro que la fluoxetina no causa mayores
cambios cardiovasculares. (Strik, 2000) mostro que la
fluoxetina fue segura en 27 pacientes con IM reciente (luego
de 3 meses tras el IM) y no hubo cambio en índice
cardiovascular en comparación con placebo, sin embargo, en
este estudio no se demostró eficacia clínica en comparación
con placebo (N= 54, WMD -2.50, IC 95% -5.64 a 0.64).
Adicionalmente, es importante destacar que la fluoxetina tiene
potencial de interactuar con otros medicamentos usados
frecuentemente en enfermedad cardíaca.
FLUVOXAMINA No se ha encontrado asociación con cambios cardiovasculares
o en el electrocardiograma (Hewer, 1995). Parece ser segura
en sobredosis (Garnier, 1993). La cardiotoxicidad parece no ser
un problema serio pues bradicardia sinusal suele ser
asintomática y no requiere tratamiento.
PAROXETINA Dosis diaria de paroxetina entre 20 y 30 mg fue comparado con
nortriptilina en un estudio doble ciego de 41 pacientes con
trastorno depresivo mayor e IHD (Steven P. Roosen & and
Kristen M. Suthers, 1998), en el que la paroxetina no se
relaciono con cambios sostenidos clínicamente importantes en
la frecuencia cardíaca, presión arterial o intervalo de
conducción mientras que la nortriptilina si los ocasiono.
SERTRALINA 369 pacientes con angina inestable (26%) o infarto del
miocardio reciente (74%) fueron aleatorizados para recibir
sertralina (dosis variable de 50 a 200mg) o placebo en un
estudio doble ciego aleatorizado (Glassman, 2002). Sertralina
no tiene efecto significativo en funcion ventricular izquierda
comparado con placebo. La incidencia de eventos
cardivoasculares severos fue 14.5% con sertralina,
numericamente pero no significativamente menor que
placebo con 22.4%.
49Respecto a evidencia fármaco-económica, (Cipriani, 2009), sugiere que hay una tendencia
débil que refleja que los SIRS pueden ser mas costo-efectivos que los TCAS y que el
escitalopram es mejor en términos de costos y beneficios comparado con otros
antidepresivos. Hacen falta mas estudios que extiendan las comparaciones entre
antidepresivos.
TCAS:
Respecto a medidas de eficacia, se incluyeron 108 estudios (National Institute for Health &
Clinical Excellence, 2019) que compararon algunos TCAS con placebo con calidad de
evidencia de baja a moderada, de los cuales 66 fueron de imipramina y 30 de amitriptilina.
En todas las mediciones de eficacia los TCAS son mas efectivos que el placebo (SMD -0.48,
IC 95% -0.59 a -0.37). Los resultados fueron similares para cada medicamento individual,
hay una pequeña diferencia entre TCAS comparado con placebo respecto a dejar el
tratamiento temprano (RR 0.99, IC 95% 0.92 a 1.06, 37% vs 37.6%), aunque el tamaño del
efecto fue menos evidente para medicamentos individuales con menos datos como
dosulepina y clomipramina, esto se relaciona a presencia de efectos adversos.
En relación a otros antidepresivos, se incluyeron 94 estudios (National Institute for Health
& Clinical Excellence, 2019), 70 a partir de estudios que comparaban con SIRS, 7 en
comparación a mirtazapina, 8 en comparación a fenelzina, 3 de reboxetina y 6 de
venlafaxina. Los TCAs que se compararon fueron clomipramina, doxepina, desipramina,
imipramina, dosulepina, nortriptilina y lofepramina. De estos estudios 24 se realizaron en
pacientes hospitalizados, 48 en pacientes de consulta externa y 3 en atención primaria, en
los 19 restantes no hubo claridad de la fuente de los pacientes o fue mixta. En 11 de los
estudios, mas del 80% de los pacientes fueron mayores de 65 años y en 2 estudios los
pacientes presentaban depresión con características atípicas.
Los estudios específicos (National Institute for Health & Clinical Excellence, 2019) de
amitriptilina respecto a eficacia, sugieren que no hay diferencia clínicamente significativa
entre otros antidepresivos y TCAs en aumento de probabilidad de lograr reducción del 50%
de los síntomas medidos por HRSD o MADRS (N=2364, RR 0.91, IC 95% 0.83 a 1.01),
aumento de probabilidad de lograr remisión medido por HRSD (N=534, RR 0.98, IC 95% 0.84
a 1.15), reducción de síntomas de depresión al final del tratamiento medido por HRSD o
MADRS (N= 6848, SMD 0.2, IC 95% -0.03 a 0.07), esto aplica para pacientes hospitalizados
y en pacientes ambulatorios, respecto a atención primaria la evidencia es insuficiente para
sacar conclusiones. Respecto a efectividad, hay evidencia que sugiere que hay diferencia
estadísticamente significativa que favorece a la amitriptilina sobre los otros antidepresivos
en reducción de síntomas de depresión al finalizar el tratamiento medido por HRSD y
50MADRS, pero el tamaño de la diferencia parece no ser clínicamente importante (N=2760,
SMD 0.09, IC 95% 0.01 a 0.16).
Respecto a aceptabilidad y tolerabilidad, hay evidencia que sugiere que hay diferencia
estadísticamente significativa que favorece otros antidepresivos alternativos sobre TCAs
respecto a reducir la probabilidad de dejar el tratamiento de manera temprana por alguna
razón (N=8967, RR 0.88, IC 95% 0.83 a 0.94), en reducir la probabilidad de que los pacientes
reporten efectos adversos (N= 3007, RR 0.91, IC 95% 0.86 a 0.96), hay evidencia fuerte que
sugiere que hay diferencia clínicamente importante que favorece otros antidepresivos
alternativos sobre TCAs en reducir la probabilidad de dejar el tratamiento temprano por E.A
(N= 8888, RR 0.71, IC 95% 0.65 a 0.78). Pero el tamaño de la diferencia es pequeño por lo
que es poco probable que tenga importancia clínica. Cuando los TCAs se examinan
individualmente parece ser que dotiepina/dosulepina es el antidepresivo alternativo mas
aceptado. Se ha reportado como efectos adversos frecuentes taquicardia sinusal,
hipotensión postural y episodios de hipertensión y cambios en el electrocardiograma como
alargamiento del QT, intervalo PR y QRS relacionado a alteración de conducción y
repolarización auriculoventricular (Roose, 1989). Estos cambios se deben a la amplia acción
que tienen los TCAS que permite que puedan considerarse como antiarrítmicos clase I que
ante patología estructural pueden actuar como pro arrítmicos y una se desconocen otros
posibles mecanismos que se relacionan a efectos adversos que suelen ser asintomáticos en
pacientes sanos, pero en aquellos con patología cardiaca puede llevar a una importante
morbimortalidad (Glassman A. H., 1993) que puede ser severa en aproximadamente 20%
de los pacientes (Roose S. P., 1987). Sobredosis de TCAs o niveles aumentados en plasma
como resultado de interacción con otros medicamentos, enfermedad hepática o edad
mayor se asocia con hipotensión seria y arritmias que pueden llevar a bloqueo
auriculoventricular que en algunos casos puede llegar a ser falta (muerte por TCAS
representa el 20% de muertes por sobredosis) (Shah, 2001). Por otra parte, al ser la
nortriptilina un antidepresivo tricíclico secundario ha mostrado menos hipotensión
ortostática y puede considerarse una opción en pacientes con enfermedad cardiovascular
o edad mayor.
A partir de lo anterior, se puede concluir que la literatura claramente soporta la efectividad
de los tricíclicos, pero debido a que se asocian con mayor frecuencia de efectos adversos,
los TCAS son menos usados como medicamentos de primera línea. Su uso se debe
monitorizar con precaución en pacientes con problemas cardiacos o con potencial de
interacción de medicamentos. Se deben monitorizar niveles en sangre y tomar EKG
(Improvement, 2016).
Se han hecho estudios de eficacia y tolerabilidad de dosis baja y alta de TCAS tomando como
punto de partida los 100mg. Se revisaron 38 estudios (National Institute for Health & Clinical
Excellence, 2019), de los cuales 33 no cumplían los criterios de inclusión debido a
51diagnóstico inadecuado de depresión. La duración de los 5 estudios fue entre 4 y 8 semanas.
Un estudio fue con pacientes hospitalizados y dos con pacientes ambulatorios, uno en
atención primaria y el restante fue con pacientes de fuente mixta. Ningún estudio se enfoco
en población mayor o depresión con características atípicas. Los estudios aportaron
información sobre comparación de dosis baja y alta de clomipramina, amitriptilina,
trimipramina e imipramina y uno comparo clomipramina con placebo. Dosis baja promedio
fue 60mg de amitriptilina y dosis alta promedio 161.9mg de amitriptilina. En relación a
eficacia, hay evidencia que sugiere que no hay diferencia clínicamente importante entre
dosis baja y alta de TCAS en aumento de probabilidad de lograr remisión al final del
tratamiento con HRSD (N= 222, RR 0.99, IC 95% 0.84 a 1.16) y la evidencia es insuficiente
para determinar si hay diferencia clínicamente importante entre dosis bajas y altas de TCAS
en aumento de probabilidad de lograr reducción del 50% de los síntomas de depresión
medidos por HRSD, de igual manera ocurre entre dosis baja de TCAS y placebo medido con
MADRS o HRSD. Respecto a aceptabilidad y tolerabilidad, hay alguna evidencia que sugiere
que hay diferencia clínicamente importante que favorece dosis baja de TCAS sobre dosis
alta de TCAS al medir abandono de tratamiento de manera temprana debido a efectos
adversos (N= 151, RR 0.35, IC 95% 0.16 a 0.78).
IMAOS:
Para la revisión de literatura realizada no se encontraron estudios que compararan a los
IMAOS como grupo de antidepresivos, solo se encontraron estudios individuales de
moclobemida (National Institute for Health & Clinical Excellence, 2019).
En relación a moclobemida, se encontraron 71 estudios (National Institute for Health &
Clinical Excellence, 2019), 26 cumplían los criterios de inclusión. 16 estudios compararon
moclobemida con TCAS, 8 con SIRS y 7 con placebo. Los estudios tuvieron una duración de
4 a 7 semanas. 7 estudios se realizaron con pacientes hospitalizados, 7 con pacientes
ambulatorios, 2 fueron a partir de atención primaria y en 10 estudios no fue clara la fuente
de los pacientes o fue mixta. No se incluyeron pacientes con depresión con características
atípicas, los participantes recibieron entre 150 y 600mg de moclobemida, la mayoría recibió
300mg. La mayoría la comparo con amitriptilina, clomipramina, dosulepina, imipramina,
nortriptilina, fluoxetina, fluvoxamina y placebo. Respecto a eficacia, hay alguna evidencia
que sugiere que hay diferencia clínicamente significativa que favorece la moclobemida
sobre placebo en reducción de síntomas de depresión al final del tratamiento medido por
HRSD (N= 490, SMD -0.6, IC 95% -1.13 a -0.07) y hay evidencia insuficiente para determinar
si hay diferencia clínicamente importante entre moclobemida y placebo en aumento de
probabilidad de lograr remisión tras finalizar el tratamiento. En relación a otros
antidepresivos, respecto a eficacia, hay evidencia que sugiere que no hay diferencia
52clínicamente importante entre moclobemida y otros antidepresivos en reducción de
síntomas depresivos tras finalizar el tratamiento medido con HRSD (N=1222, SMD 0, IC 95%
-0.12 a 0.11), aumento de probabilidad de lograr la remisión al finalizar el tratamiento
medido por HRSD (N=402, RR 1, IC 95% 0.86 a 1.18).
Respecto a aceptabilidad y tolerabilidad, la evidencia (National Institute for Health & Clinical
Excellence, 2019) es insuficiente para determinar si hay diferencia clínicamente importante
entre moclobemida y placebo respecto a reducir la probabilidad de dejar el tratamiento de
manera temprana por alguna razón (N=819, RR 0.95, IC 95% 0.74 a 1.22), reducir la
probabilidad de dejar el tratamiento por efectos adversos (N=785, RR 1.11, IC 95% 0.6 a
2.04), reducir la probabilidad de reportar efectos adversos (N=615, RR 1.12, IC 95% 0.94 a
1.32). Hay evidencia fuerte que sugiere que hay diferencia clínicamente importante que
favorece la moclobemida sobre otros antidepresivos en reducción de probabilidad de dejar
el tratamiento tempranamente por efectos adversos (N= 2292, RR 0.57, IC 95% 0.44 a
0.75).En relación a SIRS, la evidencia es insuficiente para determinar si hay diferencia
clínicamente importante entre moclobemida y SIRS en reducción de probabilidad de dejar
el tratamiento temprano debido a efectos adversos (N=660, RR 0.96, IC 95% 0.59 a 1.57).
En relación a TCAS, hay evidencia fuerte que sugiere que hay diferencia clínicamente
importante que favorece la moclobemida en reducción de probabilidad de dejar el
tratamiento de manera temprana debido a efectos adversos (N= 1632, RR 0.46, IC 95% 0.34
a 0.64).
ANTIDEPRESIVOS DE TERCERA GENERACION Y OTROS:
No se encontraron estudios (National Institute for Health & Clinical Excellence, 2019) que
compararan los antidepresivos de tercera generación como un grupo, solo se encontraron
estudios individuales de algunos antidepresivos de tercera generación como se muestra a
continuación:
DULOXETINA:
Se encontraron 27 estudios (National Institute for Health & Clinical Excellence, 2019), se
incluyeron 18 estudios y se excluyeron 9. En los estudios se incluyeron pacientes que
tomaran dosis de al menos 60mg. Se comparo duloxetina con placebo y con otros
antidepresivos como SIRS o venlafaxina.
Duloxetina versus placebo, en los estudios se encontró que el tamaño del efecto es
estadísticamente significativo y favorece a la duloxetina (N=2249, WMD -1.9, IC 95% -2.44
a -1.35) y que el tamaño del efecto con duloxetina a dosis de 120mg vs placebo fue mas
grande que con menores dosis (WMD= -2.57, -3.77 a -1.37). Pero cabe mencionar que el
numero que reporto efectos adversos fue alto en ambos grupos, siendo mayor en aquellos
53que recibieron duloxetina mas no se estableció que fuera dependiente de la dosis. En
estudios que compararon duloxetina en diferentes dosis, se comparo dosis de 40mg (menor
a la recomendada) con 80mg respecto a cambios en el score de depresión al finalizar el
tratamiento (WMD 0.58, IC 95% -0.87 a 2.03) y tasa de abandono de tratamiento temprano
(RR 0.73, IC 95% 0.57 a 0.95), 30mg con 60 mg respecto a cambios en el score de depresión
al finalizar el tratamiento (WMD 0.83, IC 95% -0.43 a 2.09) y tasa de abandono de
tratamiento temprano (RR 0.82, IC 95% 0.62 a 1.07); y 80mg con 120mg respecto a cambios
en el score de depresión al finalizar el tratamiento (WMD 0.7, IC 95% -0.28 a 1.68) y tasa de
abandono de tratamiento temprano (RR 1.15, IC 95% 0.65 a 2.03). No hubo diferencia
estadística o clínicamente importante entre las dosis respecto a eficacia o resultados de
aceptabilidad y tolerabilidad, lo que sugiere que no hay diferencia entre las dosis, aunque
se conto con pocos estudios de calidad baja o muy baja.
En los estudios sobre duloxetina versus otros antidepresivos, se comparo con paroxetina,
fluoxetina, escitalopram y venlafaxina. No hubo diferencia entre duloxetina y otros
antidepresivos (WMD 0.19, IC 95% -0.44 a 0.81), excepto venlafaxina (WMD 1.06, IC 95% -
0.02 a 2.14) la cual fue mas efectiva respecto a cambio de score promedio al final (aunque
el tamaño del efecto fue pequeño y no fue estadísticamente significativo). Duloxetina fue
menos aceptada por los pacientes, medido por numero de abandonos tempranos (RR 1.27,
IC 95% 1.01 a 1.45) y mas pacientes que tomaban duloxetina la dejaron específicamente
por efectos adversos (RR 1.54, IC 95% 1.2 a 1.99). Sin embargo, no hubo diferencia entre
duloxetina y otros antidepresivos en el numero de abandonos temprano por ausencia de
eficacia o en el numero de personas que reportaron efectos adversos (RR 1.09, IC 95% 0.70
a 1.68). La calidad de la evidencia fue moderada, baja o muy baja, sobretodo por la
población incluida en los estudios. Un estudio (A Wade, 2007) comparo duloxetina con
escitalopram, este mostro una pequeña diferencia a favor del escitalopram respecto a
medidas de eficacia (WMD1.34, IC 95% -0.25 a 2.93), que no fue clínicamente importante y
el numero de pacientes que dejaron el tratamiento de manera temprana específicamente
por efectos adversos favorece al escitalopram (RR 1.89, IC 95% 1.01 a 3.54). A partir de esto
parece que la duloxetina no tiene ninguna ventaja sobre los otros antidepresivos, la
diferencia en eficacia respecto a placebo es pequeña y parece no haber reducción
importante en el dolor asociado a depresión en aquellos estudios que reportaron esta
medida (WMD= -0.74, IC 95% -1.13 a -0.34), así mismo parece que no hay ventajas con dosis
mayores a 60mg. Sin embargo, la calidad de la evidencia fue baja porque no fue aleatoria la
asignación de los pacientes para los estudios, y fue bajo el numero de pacientes en cada
estudio y en si mismo de estudios incluidos. Dado que sigue estando en patente su costo es
relativamente alto en comparación con otros antidepresivos en forma genérica.
VENLAFAXINA:
54Se encontraron 62 estudios (National Institute for Health & Clinical Excellence, 2019) de los
cuales 33 estudios no cumplían los criterios de inclusión, se incluyeron finalmente 29
estudios que aportaban datos sobre eficacia y tolerabilidad. La duración de los estudios fue
de 4 a 13 semanas. 3 estudios se realizaron en pacientes hospitalizados, 16 en pacientes
ambulatorios y 4 en atención primaria, en los otros 6 no era clara la fuente o fue mixta. En
3 estudios los pacientes fueron de 64 años o mas. Los datos disponibles compararon
venlafaxina con clomipramina, dotiepina/dosulepina, imipramina, trazodona, citalopram,
escitalopram, fluoxetina, paroxetina o mirtazapina. Los estudios reportaron dosis
equivalente a 100mg de amitriptilina. 8 estudios usaron liberación extendida (XR), el resto
liberación inmediata (IR), la dosis vario de 75 a 375 mg.
En relaciona a la eficacia, venlafaxina no es mas efectiva en tratar la depresión que otros
antidepresivos, hay evidencia que sugiere que no hay diferencia clínicamente importante
entre venlafaxina y otros antidepresivos respecto a aumento de probabilidad de lograr
reducción del 50% de los síntomas depresivos medidos con HRSD (N = 4198, RR 0.92, IC 95%
0.83 a 1.02) o aumento en la probabilidad de lograr remisión medido con HRSD (N= 3849,
RR 0.96, IC 95% 0.91 a 1.01). En relación a pacientes hospitalizados, al comparar con SIRS
parece que venlafaxina es mas efectiva respecto a reducción de depresión al final del
tratamiento medido por HRSD o MADRS (N 67, SMD -0.58, IC 95% - 1.07 a -0.09) y aumento
en probabilidad de lograr remisión en pacientes hospitalizados medido por HRSD (N=68, RR
0.60, IC 95% 0.39 a 0.92). mientras que en pacientes ambulatorios, hay alguna evidencia
que sugiere que hay diferencia clínicamente importante que favorece la venlafaxina sobre
otros antidepresivos en aumento de probabilidad de lograr reducción del 50% de síntomas
de depresión medidos con HRSD (N= 2023, RR 0.83, IC 95% 0.74 a .93), pero en comparación
con SIRS, la evidencia sugiere que no hay diferencia clínicamente importante en aumento
de probabilidad de lograr remisión en pacientes ambulatorios (N= 2199, RR 0.95, IC 95%
0.89 a 1.02). En atención primaria hay evidencia que sugiere que no hay diferencia
clínicamente importante en lograr remisión. Hay insuficiente evidencia para determinar
diferencias clínicamente importantes según la dosis de venlafaxina.
Respecto a aceptabilidad y tolerabilidad, hay evidencia (National Institute for Health &
Clinical Excellence, 2019) que sugiere que no hay diferencia clínicamente importante entre
venlafaxina y otros antidepresivos en reducción de la probabilidad de dejar el tratamiento
temprano por alguna razón (N=4196, RR 0.98, IC 95% 0.88 a 1.08), reducción de
probabilidad de que los pacientes reporten efectos adversos (N= 3757, RR 1.01, IC 95% 0.97
a 1.05) y hay alguna evidencia que sugiere que hay diferencia clínicamente importante que
favorece otros antidepresivos sobre la venlafaxina en reducción de probabilidad de
pacientes que abandonan el tratamiento temprano por efectos adversos (N= 5063, RR 1.21,
IC 95% 1.04 a 1.41), en pacientes ambulatorios se comporta de igual manera y al evaluar
este indicador en pacientes intrahospitalarios hubo limitaciones dado la heterogeneidad de
55los estudios, mientras que en pacientes en atención primaria parece que no hay diferencia
clínicamente importante entre venlafaxina y otros antidepresivos. Hay insuficiente
evidencia para determinar si hay diferencias según dosis de venlafaxina. A partir de esta
información se puede determinar que no hay diferencia respecto a eficacia en comparación
con otros antidepresivos, pero hay evidencia que sugiere que los pacientes que toman
venlafaxina son mas propensos a dejar el tratamiento de manera temprana debido a efectos
adversos. En el uso rutinario no se ha reportado cambios cardiacos clínicos (Feighner, 1995).
Sin embargo, se ha reportado incidencia aumentada de eventos cardiovasculares en
pacientes con enfermedad cardiovascular preexistente (MHRA, 2004). Hay evidencia que
en altas dosis (mayor de 200mg) se ha reportado hipertensión en una minoría, por lo que
en algunos casos se recomienda toma de tensión arterial. Se ha reportado que en
sobredosis (mas de 900mg) es proconvulsivante comparado con TCAS y SIRS (Whyte, 2003),
y tiene índice de toxicidad fatal mas alto en sobredosis que los SIRS (Buckley, 2002).
En estudios fármaco-económicos previos se sugería que la venlafaxina era más costo-
efectiva que SIRS, sin embargo, la evidencia revisada (National Institute for Health & Clinical
Excellence, 2019) mas recientemente muestra que el resultado es inconsistente.
MIRTAZAPINA:
Se encontraron 25 estudios (National Institute for Health & Clinical Excellence, 2019), se
incluyeron 14 estudios y se excluyeron 11 estudios. 9 estudios compararon mirtazapina con
TCAS, 5 estudios con SIRS y un estudio con venlafaxina. La duración de los estudios fue de
entre 5 a 24 semanas, en 5 estudios la población estaba hospitalizada, en 6 estudios los
pacientes fueron ambulatorios, 1 estudio fue de atención primaria y en otros 3 estudios no
fue claro el origen de los pacientes o fue mixto. En un estudio (Schatzberg, 2002) todos los
pacientes fueron mayores de 65 años. La dosis promedio utilizada fue entre 22 y 76.2mg.
Los datos disponibles se basan en comparación de mirtazapina con amitriptilina,
clomipramina, doxepina, imipramina, trazodona, citalopram, fluoxetina, paroxetina y
venlafaxina.
Respecto a eficacia, los estudios incluidos (National Institute for Health & Clinical
Excellence, 2019) no encontraron diferencia clínicamente importante entre mirtazapina y
otros antidepresivos en cuanto a aumento de probabilidad de lograr reducción del 50% de
síntomas de depresión al final del tratamiento medido por HRSD (N=2440, RR 0.92, IC 95%
0.84 a 1.01), esto ocurre de igual manera en pacientes hospitalizados pero en pacientes
ambulatorios parece que hay diferencia estadísticamente significativa que favorece a
mirtazapina, pero el tamaño del efecto parece no ser clínicamente importante (N= 957, RR
0.86; IC 95% 0.73 a 1) y no hay datos suficientes para determinar eficacia en atención
primaria. Adicionalmente, hay evidencia que sugiere que hay diferencia estadísticamente
56significativa que favorece la mirtazapina sobre otros antidepresivos en aumento de
probabilidad de lograr remisión al final del tratamiento medido por HRSD, pero el tamaño
de la diferencia parece no ser clínicamente importante (N= 819, RR 0.91; IC 95% 0.83 a 0.99).
Respecto a aceptabilidad y tolerabilidad, mirtazapina parece ser tan aceptable como otros
antidepresivos. Hay evidencia que sugiere que no hay diferencia clínicamente importante
entre mirtazapina y otros antidepresivos en reducción de probabilidad de dejar el
tratamiento por alguna razón (N= 2637, RR 0.88, IC 95% 0.78 a 1). Por otra parte, hay
evidencia fuerte que sugiere que hay diferencia clínicamente importante que favorece
mirtazapina sobre otros antidepresivos en reducción de probabilidad de dejar
tempranamente el tratamiento por efectos adversos (N= 2637, RR 0.69, IC 95% 0.55 a .87).
A partir de lo anterior se establece que no hay diferencia en cuanto a eficacia con otros
antidepresivos, pero hay evidencia fuerte que sugiere que mirtazapina se abandona menos
de manera temprana por efectos adversos lo que podría ser una ventaja. Hasta el momento
en que se realizo la revisión (National Institute for Health & Clinical Excellence, 2019), no se
habían reportado efectos cardiovasculares significativos (Nutt, 2002) y parece tener un
buen perfil de seguridad en sobredosis (Velazquez, 2001).
En estudios de costo-efectividad, la mirtazapina parece ser la opción mas costo efectiva
tanto en depresión moderada como severa, produciendo el mayor numero de QALYs y
menor costo entre todos los medicamentos evaluados. Si la mirtazapina no esta disponible,
la siguiente opción es el escitalopram o sertralina porque la venlafaxina fue inferior que el
escitalopram y los otros antidepresivos fueron inferiores a la sertralina. Al comparar
sertralina vs escitalopram en pacientes con depresión de moderada a severa se determino
que la sertralina es el segundo antidepresivo mas costo efectivo.
Es importante resaltar que estos estudios de costo efectividad tuvieron limitaciones dado
que no se incluyeron antidepresivos mas antiguos como TCAs o IMAOS, lo que limita la
compresión real a nivel económico y no se incluyeron resultados importantes como efectos
adversos, efecto toxico, síntomas de discontinuación y funcionamiento social.
Adicionalmente en ambos estudios de fármaco-economía no se considero la posibilidad de
cambiar a un segundo antidepresivo en aquellos que no continuaban el primer
antidepresivo por efectos adversos o por otros factores.
REBOXETINA:
En este caso la evidencia revisada (National Institute for Health & Clinical Excellence, 2019)
recopila 8 estudios, de los cuales 6 cumplieron criterios de inclusión. 3 estudios compararon
reboxetina con placebo, 3 con TCAS y 2 con SIRS. Estos estudios se enfocaron en
información de eficacia y tolerabilidad, la duración de los estudios fue entre 4 y 8 semanas.
57En 2 estudios los pacientes estaban hospitalizados y en otros 3 no era claro la fuente de los
pacientes o fue mixta. En un estudio los participantes fueron mayores de 65 años. Los
pacientes recibieron dosis entre 8 y 10 mg. Los estudios compararon reboxetina con
desipramina, imipramina, fluoxetina y placebo.
Respecto a eficacia, hay evidencia fuerte que sugiere que hay diferencia clínicamente
importante que favorece la reboxetina sobre el placebo en aumento de probabilidad de
lograr reducción del 50% de los síntomas depresivos medidos por HRSD (N= 479, RR 0.61,
IC 95% 0.51 a 0.73), hay alguna evidencia que sugiere que hay diferencia clínicamente
importante que favorece reboxetina sobre placebo en aumento de probabilidad de lograr
remisión al final del tratamiento (N=254, RR 0.71, IC 95% 0.59 a 0.87). Respecto a
aceptabilidad y tolerabilidad, la evidencia es insuficiente para determinar si hay diferencia
clínicamente importante entre reboxetina y placebo en cualquier medida de aceptabilidad
o tolerabilidad.
Al comparar con otros antidepresivos, hay evidencia que sugiere que no hay diferencia
clínicamente importante entre reboxetina y otros antidepresivos respecto a aumento de
probabilidad de reducción del 50% de los síntomas depresivos medidos con HRSD (N= 1068,
RR 0.87, IC 95% 0.76 a 1.01) o en aumento en probabilidad de lograr remisión al final del
tratamiento (N= 895, RR 0.96 IC 95% 0.84 a 1.09). Respecto a aceptabilidad y tolerabilidad,
hay evidencia que sugiere que no hay diferencia clínicamente importante entre reboxetina
y otros antidepresivos en aumento de probabilidad de que reporten efectos adversos (N=
895, RR 0.98, IC 95% 0.9 a 1.06). Hay evidencia insuficiente respecto a reducción de
probabilidad de dejar el tratamiento por alguna razón o por efectos adversos.
Por lo anterior se considera que la reboxetina es superior al placebo y tan efectivo como
otros antidepresivos en el tratamiento de depresión. Pero hay evidencia insuficiente
respecto a su aceptabilidad y tolerabilidad comparada con placebo u otros antidepresivos.
TRAZODONA:
Se ha considerado que tiene una baja cardiotoxicidad, aunque se han reportado casos de
hipotensión postural y rara vez arritmias (Janowsky, 1983).
8. Si la persona no muestra mejoría tras 2 a 4 semanas con antidepresivo de primera
línea, evaluar que el antidepresivo se este tomando regularmente y en la dosis
prescrita.
Si la respuesta es ausente o mínima tras 3 a 4 semanas con dosis terapéutica de
antidepresivo, aumentar el nivel de soporte (inclusive semanalmente) y
considerar:
o Aumento de dosis según lo recomendado con cada medicamento si no hay efectos
adversos significativos o
58o Cambiar a otro antidepresivo.
9. Si hay algo de mejoría tras 4 semanas, continuar el tratamiento por otras 2 a 4
semanas. Considerar cambiar por otro antidepresivo si:
o La respuesta aun no es la adecuada
o Hay efectos adversos.
o La persona prefiere cambiar el tratamiento.
La mayoría de estudios (Nierenberg, 1995) (Nierenberg A. A., 2000) (Szegedi, 2009) han
encontrado mejoría temprana en las 2 primeras semanas (20% o mas) como buen predictor
de respuesta al final del estudio y esto es consistente con la practica clínica. Se examinaron
estudios (Szegedi, 2009) (Stassen, 1993) (Szegedi A. M., 2003) (Nierenberg A. A., 1995)
(Nierenberg A. A., 2000) que evaluaban antidepresivos en relación a respuesta y remisión,
con variación en los estudios según el método utilizado, se observo que en seguimiento de
8 semanas establecido como como situación clínica realista, menos de 20% mejoraron en
score HAMD que indicaba pacientes con respuesta ausente o apenas detectable cuando se
evaluaron a las 2 semanas, estos pacientes tenían alrededor de 40% de probabilidad de
lograr respuesta a las 8 semanas, que se redujo a 20% si no habían mejorado a las 4
semanas. La tasa de mejoría a las 6 a 8 semanas de tratamiento es mas lenta y solo una
proporción de no respondedores van a tener respuesta adecuada tras 6 a 18 semanas.
En algunos estudios se evidencio que alta frecuencia de valoraciones entre semana 2 y 6 se
asocia con mejor resultado, esto lleva a la recomendación de que, si no hay mejoría tras 2
a 4 semanas, se debe realizar seguimiento semanal de los pacientes y considerar la
posibilidad de cambiar el tratamiento a las 3 a 4 semanas. Los pacientes que están
mejorando deben tener monitoreo de su mejoría y si la respuesta ha sido insuficiente a las
6 semanas se debe considerar cambiar el tratamiento (National Institute for Health &
Clinical Excellence, 2019).
Cuando se revisa el manejo farmacológico para una persona con depresión en quien los
síntomas no han respondido adecuadamente a la intervención farmacológica inicial:
o Evaluar la adherencia y efectos adversos del tratamiento inicial.
o Aumentar la frecuencia de las consultas usando un monitoreo con medidas
validadas.
o Aumentar la dosis de antidepresivo
o Tener en cuenta que el uso de un antidepresivo mas que la combinación de
medicamento o potenciación usualmente se asocia con menos efectos adversos.
o Considerar reintroducir tratamientos farmacológicos previos que han tenido
adherencia inadecuada e incluir aumento de dosis.
o Considerar cambio a un antidepresivo alternativo.
59o Considerar combinar antidepresivo con TCC.
AUMENTO DE DOSIS:
Se encontraron 9 estudios (National Institute for Health & Clinical Excellence, 2019) que
compararon medicamentos en diferentes dosis tras ausencia de respuesta a la dosis inicial,
los cuales presentaron algunas limitaciones como el no tener grupo control, no incluir dosis
inicial utilizada o no aleatorizar la distribución de los pacientes. A partir de lo anterior se
considera que hay una evidencia pequeña de que aumento de la dosis lleva a una mejoría
en el resultado comparado con continuar la dosis actual (N= 443, SMD -0.11, IC 95% -0.29 a
0.08), aunque esto no es clínicamente importante. Hasta que se disponga de mas datos, es
razonable considerar que aumentar la dosis del antidepresivo según los rangos
recomendados, especialmente en aquellos que han tenido una respuesta parcial y en
quienes los efectos adversos no son problemáticos.
Una revisión sistemática y metanálisis (Improvement, 2016) encontraron que altas dosis de
SIRS se asociaron con una mayor probabilidad de respuesta, pero también con mayor riesgo
de efectos adversos. La tasa general de abandono se redujo, posiblemente debido a mayor
eficacia, por lo anterior los autores recomendaron que en pacientes que no responden a
dosis bajas y no han presentado efectos adversos significativos se debe aumentar la dosis
(Jakubovski E, 2016). También esta bien establecido que el aumento de dosis de TCAS e
IMAOS puede mejorar la respuesta. Específicamente un estudio controlado mostro que
aumentar dosis de fluoxetina (de 20 a 40 o 60mg) en pacientes que han tenido una
respuesta parcial fue mas efectivo que adicionar desipramina (25-50mg día) o carbonato de
litio (300-600mg) (Improvement, 2016). En no respondedores, aumentar la dosis de
fluoxetina fue tan eficaz como adicionar litio y ambas intervenciones fueron mas eficaces
que adicionar desipramina (Fava M, 1994) (Perry PJ, 1994).
COMBINACIÓN DE UN ANTIDEPRESIVO CON OTRO ANTIDEPRESIVO:
Se basa en el supuesto de que combinar antidepresivos con diferente modo de acción como
medicamentos serotoninérgicos y noradrenérgicos puede resultar en una acción dual,
mientras que la combinación de medicamentos serotoninérgicos con diferentes modos de
acción puede aumentar la neurotransmisión serotoninérgica. En la practica clínica este
efecto aditivo para la mayoría de los antidepresivos no se ha comprobado y puede haber
riesgo de aumento de la toxicidad. Aunque en el estudio de (Nelson JC M. C., 1991) se
documento que la combinación de SIRS y TCAS son mas rápidamente efectivos y logran con
mayor probabilidad la remisión, medicamentos como fluoxetina, fluvoxamina y paroxetina
pueden aumentar los niveles de TCAS de manera sustancial hasta 3 a 4 veces e
impredecible, aumentando así el riesgo de efectos adversos (Taylor, 1995). Los estudios
muestran que la combinación de medicamentos tiende a reducir los síntomas depresivos
60mas que si se continua con el manejo antidepresivo único en dosis estándar, pero los datos
no son fuertes y los pacientes que tomaron medicamentos combinados reportaron más
efectos adversos que aquellos que tomaron solo un antidepresivo, aunque no se cuenta con
evidencia sobre el numero de pacientes que dejaron el tratamiento tempranamente por
estos efectos adversos. La mayoría de estudios usaron mianserin como segunda opción por
lo que los datos están ponderados hacia este medicamento y no se cuenta con estudios que
incluyan combinación de otros grupos antidepresivos como TCA e IMAO o venlafaxina,
mirtazapina y reboxetina.
Rara vez la combinación de TCAS e IMAOS se usa y se debe realizar con extrema precaución
y hasta el momento no se han encontrado estudios que midan respuesta a IMAOS en no
respondedores a SIRS (McGrath, 1993).
En relación a combinación de SIRS con buspirona o bupropion: terapia de potenciación de
citalopram con bupropion o buspirona tras no remisión en un ensayo que comparaba con
citalopram solo como terapia inicial, produjo tasa de remisión de 29.7% y 30.1%
respectivamente en estudio STAR*D, lo que no fue estadísticamente significativo pero el
bupropion fue mejor tolerado (Trivedi, 2006). Otros estudios muestran potencial beneficio
del bupropion dado su efecto noradrenérgico pero son estudios abiertos y de un tamaño
pequeño. Al hablar de combinación de SIRS con mirtazapina: Se encontraron 3 estudios
controlados que sugieren que hay un efecto mas rápido en cuanto a respuesta al
tratamiento (Dam J, 1998) (Maes M, 1999) (Cappiello A, 1995).
Combinar antidepresivos con psicoterapia: Respecto a adicionar o cambiar la modalidad
de tratamiento, el cambio de manejo farmacológico antidepresivo por psicoterapia o
viceversa parece ser útil para quienes no responden al tratamiento inicial (Schatzberg AF,
2005). Se recomienda adicionar psicoterapia de tipo cognitiva que ha mostrado similar tasa
de mejoría que adicionar buspirona o bupropion, aunque con los medicamentos la
respuesta suele ser mas rápida (Thase ME, 2007).
CAMBIO A OTRO ANTIDEPRESIVO:
10. Cuando se cambia a otro antidepresivo tener en cuenta que la evidencia es débil
para establecer ventaja relativa de cambio dentro y entre clases de antidepresivos.
Considerar cambiar:
o Inicialmente a un SIRS diferente o a un antidepresivo de nueva generación mejor
tolerado.
o Posteriormente a un antidepresivo de diferente clase farmacológica que sea
menos tolerado como venlafaxina, TCA o IMAOS.
61o Cuando se cambia a otro antidepresivo que normalmente se puede lograr en una
semana cuando son de vida media corta, considere el potencial de interacciones
para determinar la elección del nuevo antidepresivo y la naturaleza y duración de
la transición. Tener especial precaución cuando se cambia:
o De fluoxetina a otro antidepresivo porque la fluoxetina tiene una vida media larga
de aproximadamente una semana.
o De fluoxetina o paroxetina a TCAS, porque ambos inhiben el metabolismo de TCAS,
se requiere inicio de dosis baja de TCAS, particularmente cuando el cambio es de
fluoxetina por este.
o A un nuevo antidepresivo serotoninérgico o IMAO, por el riesgo de síndrome
serotoninérgico.
o De un IMAO irreversible: 2 semanas de lavado se requiere. (No prescribir otro
antidepresivo por este periodo).
En general la evidencia sobre cambio de antidepresivo ante no respuesta a manejo inicial
es fuerte, pero los datos sobre cambio entre clases de antidepresivos no, por lo que la
elección debe guiarse por el perfil de efectos adversos y posibles interacciones. Se considera
que es una intervención que probablemente vale la pena, los estudios comparativos de
eficacia primaria sugieren que la venlafaxina y escitalopram pueden ofrecer beneficios
marginales sobre otros antidepresivos. También vale la pena el uso de litio, un segundo
antidepresivo o antipsicótico, pero el tamaño del efecto es clínicamente modesto y es
importante tener en cuenta que la carga de efectos adversos aumenta.
Es importante tener presente que, según algunos estudios, el fracaso de un fármaco
antidepresivo, no descarta el posible beneficio de otros fármacos de la misma familia, esto
es particularmente cierto para los SIRS (Bull SA, 2002) (Thase ME B. S., 1997) (Brown WA,
1995J ). No hay evidencia de costo- efectividad de ninguna de las intervenciones propuestas
La ausencia de buenos datos objetivos para demostrar claramente la eficacia superior de
una estrategia sobre otra probablemente se refleje en la ausencia de una única
recomendación.
De la evidencia revisada (National Institute for Health & Clinical Excellence, 2019), 6
estudios cumplieron los criterios de inclusión, los cuales compararon varias estrategias
incluyendo continuar el antidepresivo versus cambio, cambio por otro antidepresivo único
y comparación entre cambio por un antidepresivo versus combinación de medicamentos.
Los datos disponibles compararon continuar nortriptilina versus cambiar por fluoxetina,
continuar fluoxetina versus cambiar por mianserin y continuar venlafaxina versus cambio
por fluoxetina. No hay evidencia de que alguna estrategia sea mas efectiva, tolerada o
aceptada que las otras.
62En relación a cambios de tratamiento antidepresivo (comparación de estrategias), la
información disponible comparo cambio por venlafaxina versus cambio por un SIRS
(citalopram o paroxetina) y cambio de fluoxetina mas olanzapina versus cambio a
fluoxetina. No hubo diferencia entre las estrategias de cambio para los que hubo datos
disponibles, además del numero de personas que abandonaron el tratamiento antes de
tiempo por efectos adversos favorecieron la fluoxetina sobre la fluoxetina mas olanzapina
(N= 591, RR 2.41, IC 95% 1.07 a 5.43). En la comparación de venlafaxina versus un SIRS, no
hubo ventaja significativa para la venlafaxina (N= 526, WMD -0.5, IC 95% -2.09 a 1.09) (Alan
J Lenox-Smith, 2008) (M F Poirier, 1999) como se habia propuesto en estudios previos. Hubo
estudios open label como (Bradley N Gaynes, 2008) (Rush, 2003) que no se incluyeron, a
partir de los cuales se plantea que venlafaxina y escitalopram tienen una pequeña
superioridad sobre los otros antidepresivos, aunque la ventaja en términos clínicos es muy
pequeña pero la evidencia no es lo suficientemente robusta para generar una
recomendación.
COMBINAR Y POTENCIACIÓN DE MEDICAMENTOS:
11. La literatura revisada (National Institute for Health & Clinical Excellence, 2019)
(Improvement, 2016) (The American Psychological Association , 2019) recomienda
que cuando no hay respuesta a 3 antidepresivos se debe considerar diagnóstico de
depresión resistente al tratamiento y se debe usar combinación de medicamentos
(debe realizarse por psiquiatra):
o Seleccionar medicamentos que se sabe que son seguros cuando se usan juntos.
o Tener en cuenta el riesgo aumentado de E.A
o Discutir la decisión con el paciente.
o Considerar obtener una segunda opinión cuando se usan combinaciones inusuales
en los que la evidencia de eficacia es limitada o la relación riesgo beneficio no es
clara.
o Considerar:
o Litio o
o Antipsicóticos como aripiprazol, olanzapina, quetiapina o risperidona o
o Otro antidepresivo como mirtazapina.
POTENCIACION CON LITIO:
Cuando se prescribe litio:
o Monitorizar la función renal y tiroidea antes del tratamiento y cada 6 meses
durante el tratamiento.
63o Considerar monitorizar con EKG en personas con depresión con alto riesgo
cardiovascular.
o Monitorizar niveles de litio en sangre una semana después del inicio y con cada
cambio de dosis hasta que se estabilice y cada 3 meses.
Se incluyeron 10 estudios (National Institute for Health & Clinical Excellence, 2019), con
calidad de evidencia de baja a moderada, los cuales sugieren que hay alguna evidencia de
que potenciación con litio fue efectivo en reducción de síntomas de depresión en
comparación con adición de placebo a un antidepresivo, aunque este resultado no se
encontró en todos los estudios al final del tratamiento. Adicionar litio a pacientes que
toman antidepresivos parece ser menos aceptado, mas del 30% dejan el tratamiento
tempranamente versus 17.4% que toman placebo. Hay evidencia insuficiente para
determinar si esto se debe a efectos adversos. Por otra parte, el litio tiene un numero de
efectos cardiacos que pueden ser importantes en pacientes con enfermedad
cardiovascular, pacientes mayores y en pacientes con altos niveles de litio, hipopotasemia
y cuando se usa con otros medicamentos como diuréticos, hidroxicina y TCAS (Chong,
2001). Efecto común y usualmente subclínico es el síndrome del seno enfermo, bloqueo
cardiaco de primer grado, ectopias ventriculares, ondas T planas y aumento de dispersión
de QT (Reilly, 2000). Pero resultado clínico adverso es raro. Se considera toma de EKG
periódico en población en riesgo o síntomas cardiacos.
POTENCIACION CON ANTIPSICOTICOS:
Cuando se prescribe un antipsicótico, monitorizar el peso, niveles de glucosa y lípidos y
efectos adversos (como efectos extrapiramidales y relacionados a prolactina en el caso de
risperidona).
Se han publicado algunos estudios con calidad de la evidencia moderada, que soportan el
uso de antipsicóticos como agentes de potenciación en depresión resistente al tratamiento
(Improvement, 2016), para esta revisión se encontraron (National Institute for Health &
Clinical Excellence, 2019) 5 estudios que cumplían criterios de inclusión. Hay datos de
tratamiento de potenciación con aripiprazol, olanzapina (en combinación con fluoxetina),
risperidona y quetiapina (Zhornitsky S, 2011). Hubo efecto importante clínico moderado en
los síntomas depresivos que favorecen la potenciación con antipsicóticos, que se reflejo en
efecto en remisión y respuesta, aunque de tamaño pequeño. Los resultados para cada
antipsicótico son similares, pero no estadísticamente significativos debido al pequeño
numero de estudios para cada antipsicótico. No hay estudios cabeza a cabeza y quienes
tomaron antipsicóticos fueron mas propensos a dejar el tratamiento de manera temprana
64por alguna razón, esto fue mas marcado con quetiapina en comparación al placebo
(Maneeton N, 2012), de igual manera los pacientes que la recibieron fueron mas propensos
a reportar efectos adversos, por lo que la dosis debe individualizarse y evaluar su seguridad
y eficacia constantemente. Por otra parte, hay estudios en los que no se ha encontrado
diferencia significativa en eficacia en los medicamentos revisados y una vez mas se reporta
una mayor tasa de discontinuación por efectos adversos en comparación con placebo
(Nelson JC, 2009).
En dos estudios, pacientes diagnosticados con trastorno depresivo mayor en quienes se
registro respuesta incompleta a antidepresivos se asignaron aleatoriamente a dosis de
aripiprazol (2 a 20mg día) o placebo y se encontró que hubo mejoría de los síntomas
depresivos en las primeras 2 semanas de su uso pero también experimentaron mayores
tasas de acatisia y fatiga comparado con aquellos asignados a placebo (Marcus RN, 2008)
(Berman RM, 2007). A partir de lo anterior, se puede establecer que no es menospreciable
el perfil de efectos adversos de este grupo farmacológico, lo que puede intervenir con la
adherencia al tratamiento y afectar los resultados a largo plazo.
12. Para personas con depresión con síntomas psicóticos, considerar en el tratamiento
el uso adicional de medicamentos antipsicóticos (aunque la dosis y duración del
tratamiento optima no se conoce).
Se encontraron (National Institute for Health & Clinical Excellence, 2019) 20 estudios, 6 de
los cuales cumplían criterios de inclusión y 14 que se excluyeron porque muchos de los
pacientes incluidos fueron diagnosticados con trastorno afectivo bipolar, se considera
evidencia de calidad baja. 4 estudios se enfocaron en la terapia de potenciación de
antidepresivos con antipsicóticos y 2 compararon un antidepresivo con otro, las
combinaciones posibles evaluadas fueron: amitriptilina mas perfenazina vs amoxapina,
nortriptilina mas perfenazina vs nortriptilina mas placebo, amitriptilina mas perfenazina vs
amitriptilina, desipramina mas haloperidol vs desipramina mas placebo, fluvoxamina mas
haloperidol vs fluvoxamina mas placebo, paroxetina vs sertralina y fluvoxamina vs
venlafaxina. Se evaluó eficacia y tolerabilidad, con duración de los estudios entre 4 días y
16 semanas. Todos los estudios se hicieron en pacientes hospitalizados con diagnóstico de
depresión con síntomas psicóticos y en un estudio los pacientes tuvieron 50 años o más.
Respecto a la eficacia, hay alguna evidencia que sugiere que hay diferencia clínicamente
importante que favorece la sertralina sobre la paroxetina en aumento de la probabilidad de
lograr remisión medido con HRSD en pacientes con depresión con síntomas psicóticos (N=
32, RR 2.83, IC 95% 1.28 a 6.25). Hay insuficiente evidencia de medición de eficacia que
determine si hay diferencia clínicamente importante entre un TCAS mas un antipsicótico y
amoxepina o un TCAs en pacientes con depresión con síntomas psicóticos.
65Respecto a aceptabilidad y tolerabilidad, hay insuficiente evidencia para determinar si hay
diferencia clínicamente importante en aceptabilidad del tratamiento entre potenciación
con perfenazina de un TCAs un TCAS en monoterapia o de paroxetina y sertralina.
Por lo anterior se considera que no hay buena evidencia de tratamiento farmacológico de
depresión con síntomas psicóticos que se relaciona a que existen problemas prácticos para
reclutar numero suficiente de pacientes con depresión psicótica, por lo que se puede
considerar evidencia de nivel bajo.
13. Las siguientes estrategias no se deben usar de rutina:
o Potenciación de antidepresivos con benzodiacepinas por mas de 2-4 semanas por
riesgo de dependencia.
o Potenciación de antidepresivos con buspirona, carbamazepina, lamotrigina o
valproato porque hay insuficiente evidencia para su uso.
o Potenciación de antidepresivos con hormona tiroidea porque hay evidencia
inconsistente de su efectividad.
o Potenciación con estimulantes.
POTENCIACION CON BENZODIACEPINAS:
Usualmente el uso de antidepresivos y benzodiacepinas es una practica común en la clínica
dado que la depresión y ansiedad comúnmente coexisten, que el insomnio es un síntoma
común de depresión y que usualmente el efecto antidepresivo se empieza a ver tras 2 a 4
semanas mientras que las benzodiacepina tienen un efecto inmediato, pero es importante
tener presente que para evitar los problemas de tolerancia y dependencia se debe usar por
no mas de 4 semanas (Psychiatrists, 1997) (Britain, 2009). Se incluyo una revisión con
calidad de evidencia de muy baja a baja de 9 estudios (National Institute for Health & Clinical
Excellence, 2019), de los cuales 5 estudios cumplieron criterios de inclusión, la duración de
estos estudios fue de 3 a 12 semanas, un estudio se realizo en pacientes hospitalizados, 3
estudios fueron en pacientes ambulatorios y el estudio restante se baso en población mixta.
Ninguno tuvo enfoque en atención primaria o población mayor. Todos los estudios
compararon antidepresivos mas benzodiacepinas versus antidepresivos mas placebo, se
incluyeron las siguientes combinaciones: nortriptilina mas flunitrazepam o lorazepam,
fluoxetina mas clonazepam, imipramina mas diazepam, amitriptilina mas clordiazepoxido.
Dosis de TCAS fue entre 122.5 y 200mg y de fluoxetina entre 20 y 40mg. Se considera que
hay insuficiente evidencia para determinar si hay diferencia clínicamente importante entre
antidepresivos mas benzodiacepina y antidepresivos mas placebo en cualquier medida de
eficacia y tolerabilidad.
POTENCIACION CON BUSPIRONA:
66La evidencia revisada (National Institute for Health & Clinical Excellence, 2019) considera
que no hay ECA doble ciego que aporten información sobre eficacia de buspirona como
terapia de potenciación. Se baso en el estudio STAR*D (Rush, 2003) en el que se utilizo como
potenciación de citalopram sin diferencia significativa en eficacia tras la adición de
bupropion en términos de respuesta al tratamiento, pero hubo una gran reducción en score
de autoreporte de depresión. Respecto a aceptabilidad del tratamiento, la evidencia es
insuficiente para determinar si hay diferencia clínicamente importante entre potenciación
con buspirona y uso de SIRS en monoterapia en medidas de tolerabilidad. En el estudio
STAR*D hubo mayor abandono con buspirona que con bupropion por efectos adversos.
POTENCIACION CON ANTICONVULSIVANTES:
CARBAMAZEPINA:
En este caso la evidencia revisada (National Institute for Health & Clinical Excellence, 2019)
considera que no hubo suficientes ECAs que cumplieran criterios por lo que se incluyeron
algunos estudios abiertos (Dietrich, 1998) y un ECA (Zhang, 2008) en depresión mayor y
algunos estudios abiertos (Cullen, 1991) (Ketter, 1995) en depresión resistente al
tratamiento que muestra algún beneficio, sin embargo en el estudio de Cullen hubo un alto
porcentaje de pacientes mayores que tuvieron que suspender la carbamazepina debido a
los efectos adversos. En general se documento un amplio rango de efectos adversos,
contraindicaciones e interacciones con otros medicamentos y en el contexto de depresión
se sabe que la coadministración reduce los niveles de TCAS en mas del 50% (Dietrich, 1998)
y los SIRS pueden interferir con su metabolismo, lo que lleva a intoxicación. Esta ausencia
de estudios con datos controlados y alta probabilidad de efectos adversos e interacción con
otros medicamentos hace que no se recomiende rutinariamente en aquellos casos de
depresión con pobre respuesta.
VALPROATO:
En la literatura revisada (National Institute for Health & Clinical Excellence, 2019) no hay
ECA de valproato en depresión unipolar. Un estudio abierto con 33 pacientes con
diagnóstico de depresión mayor durante 8 semanas recibió monoterapia con valproato
(Davis, 1996) y mostro que aproximadamente el 50% logro remisión; sin embargo, se asocia
con un número de efectos adversos como aumento significativo de peso y aumento de los
niveles sanguíneos de otros medicamentos como TCAS, quetiapina y warfarina. La
fluoxetina puede elevar los niveles de valproato y es importante no olvidar que el valproato
es un teratógeno humano mayor. Hay ausencia de datos controlados y una alta probabilidad
de efectos adversos o interacciones clínicas importantes por lo que no se recomienda de
manejo de rutina de depresión que no responde adecuadamente a otros tratamientos.
67LAMOTRIGINA:
En la evidencia revisada (National Institute for Health & Clinical Excellence, 2019) se
incluyeron algunos estudios que han mostrado eficacia en depresión bipolar (Geddes,
2009). Sin embargo, en un estudio de 437 pacientes con trastorno depresivo mayor
aleatoriamente asignados a lamotrigina, desipramina o placebo, demostró que no hay
diferencia entre los grupos (Hurley, 2002). En otro ECA (Normann, 2002) con 40 pacientes
que compararon lamotrigina con placebo por 9 semanas, se evidencio que no hay beneficio
de lamotrigina sobre placebo en score HRSD al finalizar el tratamiento y hubo alta
frecuencia de efectos adversos y abandono en ambos grupos. Dado la información anterior
en ausencia de datos positivos, no se recomienda la lamotrigina para su uso en depresión
unipolar y se considera que se requiere mas ensayos en depresión resistente al tratamiento.
No hay estudios con otros anticonvulsivantes como gabapentina o topiramato.
POTENCIACION CON HORMONA TIROIDEA:
Se basa en la observación de que la prevalencia de depresión esta aumentada en
hipotiroidismo (Loosen, 1987) y el hipotiroidismo subclínico es mas prevalente en pacientes
que están clínicamente deprimidos (Maes, 1993). Todos los estudios se hicieron con TCAS
y T3 se ha utilizado como tratamiento adicional a estos antidepresivos, la tasa de respuesta
varia según el estudio y no hay estudios con SIRS y otros antidepresivos a parte de STAR*D
(Rush, 2003) con diseño open label. Los estudios se han enfocado en observar si hay
aumento en la velocidad y magnitud de respuesta, se ha estudiado uso de T3 en dosis de
25 mcg al día para acelerar la respuesta a los TCAS y se ha encontrado que este efecto puede
ser mas fuerte en las mujeres (Altshuler, 2001), se desconoce la duración optima del
tratamiento, aunque se considera que puede retirarse de manera segura una vez haya
logrado respuesta, no hay estudios con SIRS u otros antidepresivos. Respecto a aumento de
magnitud de respuesta. Los ECAs que cumplieron criterios de inclusión encontraron que T3
y litio pueden ser igual de efectivos y superior a placebo pero T3 fue mejor tolerado, a pesar
de requerirse dosis altas (Wisniewski, 2009), pero también existen ECAs con resultados
negativos (Steiner, 1978) (Gitlin, 1987) (Thase, 1989). T4 ha mostrado ser inferior a T3 (Joffe,
1990). Respecto a eficacia, hay alguna evidencia que sugiere que hay diferencia
clínicamente importante que favorece potenciación con T3 sobre los antidepresivos mas
placebo en aumento de probabilidad de lograr reducción del 50% de los síntomas de
depresión (N= 33; RR 0.51, IC 95% 0.27 a 0.94) y hay insuficiente evidencia para determinar
si hay diferencia importante clínicamente entre potenciación con T3 y antidepresivo mas
placebo en reducción de síntomas de depresión (N= 33, WMD -3.9, IC 95% -8.86 a 1.06).
68No hay evidencia que evalué aceptabilidad al tratamiento. Adicionalmente se ha reportado
que T3 y TCAS tienen potencial riesgo de efectos cardiovasculares por lo que debe tenerse
precaución en usarlos conjuntamente.
POTENCIACION CON ESTIMULANTES:
Algunos estudios open label de potenciación de SIRS con modafinilo han reportado
beneficio en el sueño y la fatiga ya sea como síntomas de enfermedad o como efecto
adverso de algunos antidepresivos. El tamaño de las muestras es pequeño por lo que las
conclusiones deben tomarse con precaución (Schwartz TL, 2004). Se encontró un estudio
de atomoxetina en el que no hubo efecto significativo en síntomas depresivos (N= 141, SMD
-0.23, IC 95% -0.56 a 0.1) y aumento en el numero de personas que dejaron el tratamiento
temprano por alguna razón por efectos adversos (N= 146, RR 1.8, IC 95% 0.55 a 5.88)
comparados con aquellos que tomaron antidepresivo solo. Sin embargo, se requieren
estudios de mayor calidad para establecer si existe beneficio y determinar las condiciones
clínicas en las cuales se podría dar ese beneficio (Candy M, 2008) (Dunlop BW, 2007) (Fava
M T. M., 2005) . Adicionalmente, es importante tener presente que se han reportado casos
de muerte súbita, ACV e infarto de miocardio en pacientes que toman estimulantes en dosis
usual para TDAH, por lo que de entrada son medicamentos que no se deben usar en
pacientes adultos que tengan anormalidades estructurales a nivel cardíaco.
PREGUNTA 4: ¿Cuáles son las intervenciones no farmacológicas, diferentes a
psicoterapia más seguras y efectivas, para el tratamiento de
población adulta con diagnóstico de depresión?
TERAPIA ELECTROCONVULSIVA (ECT):
14. Considerar ECT para tratamiento agudo de depresión severa que pone en riesgo la
vida, en mujeres embarazadas con síntomas severos de enfermedad mental como
síntomas psicóticos, catatonia o fuertes impulsos suicidas y cuando se requiere una
respuesta rápida o cuando otros tratamientos han fallado (depresión resistente al
tratamiento).
No usar ECT de manera rutinaria para personas con depresión moderada, pero
considerar si no hay respuesta a múltiples medicamentos y tratamientos
psicológicos.
69ECT no se recomienda como tratamiento de rutina para depresión moderada o severa, pero
se presenta como una opción en depresión moderada en quienes repetidamente no han
tenido respuesta a los medicamentos ni a intervenciones psicológicas. Un total de 21
estudios con calidad de evidencia de muy baja a baja, fueron encontrados (National
Institute for Health & Clinical Excellence, 2019), 10 compararon ECT con TMS, 4 evaluaron
continuación de tratamiento tras tratamiento exitoso con ECT y 8 compararon ECT bilateral
y unilateral. Algunos estudios incluyeron población con una proporción relativamente alta
de participantes con trastorno afectivo bipolar (mas del 30%).
Respecto a ECT unilateral vs bilateral, la revisión se baso en (Geddes JR, 2003), que se
combino con 8 estudios mas para determinar tamaño de efecto (SMD general calculado fue
-0.23, RR -0.322, IC 95% -0.458 a -0.186), esto confirma un efecto general de pequeño a
mediano que favorece el ECT bilateral. Respecto a la eficacia según la localización de los
electrodos y dosis, se incluyeron 7 estudios que compararon diferentes dosis de ECT
unilateral y diferentes dosis de ECT bilateral, y otros 5 que compararon específicamente
dosis relacionada a umbral convulsivo tanto en ECT uni como bilateral. Dosis baja se definió
como dosis de hasta un 150% por encima del umbral convulsivo y dosis alta se considero
como dosis superiores a 150% por encima del umbral convulsivo. Hubo evidencia
insuficiente que mostrara diferencia entre ECT bilateral a bajas dosis y ECT unilateral a bajas
dosis, aunque la dirección del efecto fue similar al conjunto completo de hallazgos. En
general, parece no haber efecto consistente para la colocación de electrodos bilaterales
(bifrontales o bitemporales) ni una relación directa entre colocación de electrodos y dosis,
aunque no hay estudios suficientes que permitan explorar estos factores de manera
sistemática. Combinando los nuevos estudios con (Geddes JR, 2003), se determino ECT
unilateral a altas dosis (mayor o igual a 400% por encima del umbral convulsivo)
generalmente parece ser tan efectiva como ECT bilateral a dosis baja o estándar (0 a 150%
por encima del umbral convulsivo) bitemporal o bifrontal (N= 204, SMD 0.01, IC 95% -0.27
a 0.29). En relación a prevención de recaída tras tratamiento exitoso con ECT, se
encontraron 4 estudios de continuación del tratamiento con ECT tras éxito de tratamiento
con ECT, 2 estudios de los cuales incluyeron tratamiento con ECT de mantenimiento. En
estos estudios hubo una pequeña diferencia tras 6 meses entre adicionar ECT a tratamiento
con antidepresivo y tratamiento de mantenimiento con antidepresivo solo o entre ECT solo
comparado con combinación de nortriptilina y litio (N= 32, RR 0.5 con IC 95% 0.05 a 4.98),
no encontró diferencia en tasa de recaída (Kellner, 2007). Sin embargo, tras 12 meses,
algunos pacientes experimentaron recaída si habían recibido ECT mas nortriptilina
comparado con aquellos que continuaron el tratamiento con nortriptilina sola. Una de las
grandes preocupaciones de continuar tratamiento con ECT o tratamiento de
mantenimiento es la ausencia de evidencia sobre efecto cognitivo a largo plazo. Solo existe
un ECA prospectivo (Kellner, 2007), que comparo la continuación de ECT comparado con
70continuación de antidepresivos tras tratamiento agudo con ECT, mostro que a los 3 meses
de continuar ECT hubo menos mejoría que en el grupo que recibió antidepresivos y uno de
cada 15 pacientes que suspendieron ECT lo hicieron por perdida de memoria. Un estudio
(Lorena Rami, 2004) reporto resultados de una valoración prospectiva de 20 pacientes en
quienes se utilizo ECT como mantenimiento por un año en comparación con 10 controles,
no se encontró diferencia tras un año en concentración, atención o memoria anterógrada.
Hubo algunos casos que no reportaron efecto en función cognitiva con tratamiento de
mantenimiento con ECT (Wijkstra, 2005) (Zisselman, 2007).
En relación a efectos adversos cognitivos relacionados a la localización de los electrodos y
dosis, (Geddes JR, 2003) reportaron que los pacientes que recibieron ECT bilateral parece
que toman mas tiempo en recuperar la orientación que aquellos tratados con ECT unilateral
(basado en 6 estudios que lo reportaron), y mostraron mayor alteración en memoria
retrograda (basado en 4 estudios) y memoria anterógrada (7 estudios reportaron esto) y
solo 2 ensayos reportaron datos a largo plazo que fueron pequeños y sin poder, los cuales
no encontraron diferencia a largo plazo entre ECT unilateral y bilateral en el funcionamiento
cognitivo. Dado lo anterior, NICE (National Institute for Health & Clinical Excellence, 2019)
concluyo que la alteración cognitiva es mayor en individuos a quienes se les aplican los
electrodos de manera bilateral que en aquellos a quien se les colocan de manera unilateral,
y que la localización unilateral en el hemisferio dominante causa mas alteración que si se
coloca en el hemisferio no dominante. Aumentar el umbral de estimulo por encima del
umbral convulsivo aumenta la eficacia de la ECT a expensas de mayor deterioro cognitivo y
que a la largo esto se refleja en reducción de eficacia. Se requieren nuevos estudios que
permitan dilucidar mejor la información respecto a si disociando la ubicación de los
electrodos y la dosis puede llevar a resultados diferentes.
Solo se encontró un estudio económico de ECT que se baso en un modelo de uso de ECT en
UK para personas con depresión mayor que requirieron hospitalización en el cual se realizo
una comparación con tratamientos farmacológicos como TCAS, SIRS, SNRIS y potenciación
con litio, la evaluación realizada fallo en demostrar si existe algún escenario que tenga un
beneficio económico claro sobre los otros. Esto se debe al alto nivel de incertidumbre que
rodea los datos de eficacia y los estimadores de utilidad. Los autores señalaron que uno de
los principales inconvenientes es el elevado uso de recursos asociados y mencionan mayor
tasa de recaída con ECT que con terapia farmacológica. Sin embargo, en el estudio hubo
limitaciones como combinaciones de poblaciones como respecto a severidad de episodio
depresivo y se hace énfasis en la incertidumbre de los datos obtenidos y la necesidad de
comparar la eficacia de ECT versus antidepresivos, así como evaluar la calidad de vida en
pacientes con depresión que hayan recibido ECT. En general la evidencia clínica apunta que
ECT tiene mayor tasa de éxito para ciertos grupos de personas con depresión severa por lo
que a pesar de ser de alto costo podría considerarse rentable en esta población ya que
71puede reducir el uso posterior de recursos y mejorar potencialmente la calidad de vida.
Algunos estudios sugieren tasas de remisión y respuesta son altas con ECT como con otras
formas de tratamiento antidepresivo, con 70-90% de pacientes que muestran mejoría
(Kellner, 2007) (UK ECT Review Group, 2003). ECT es efectiva para tratar enfermedad
mental mayor durante el embarazo y el riesgo de efectos adversos es bajo. Por lo que es
fuertemente considerada en mujeres embarazadas con síntomas severos de enfermedad
mental como síntomas psicóticos, catatonia o fuertes impulsos suicidas (Anderson EL,
2009). Una de las indicaciones claras es cuando se requiere una respuesta rápida por riesgo
de suicidio o porque la salud del paciente esta gravemente comprometida por la depresión
(como caquexia extrema, incapacidad de atender a las actividades de la vida diaria) (Kellner,
2007).
15. ESTIMULACION DEL NERVIO VAGO
La evidencia revisada (Improvement, 2016) (National Institute for Health &
Clinical Excellence, 2019) (The American Psychological Association , 2019) no
recomiendan su uso.
Hasta el momento se considera que su uso es principalmente en epilepsia refractaria en
niños y en los estudios que se han hecho que respaldan esta recomendación, se han descrito
efectos antidepresivos en pacientes con epilepsia, independientemente de la reducción de
la frecuencia de las convulsiones (Harden, 2000). La eficacia y seguridad de VNS para el
tratamiento de depresión resistente al tratamiento se encuentra en consideración en la
ultima publicación de la guía NICE (National Institute for Health & Clinical Excellence, 2019).
16. HIERBA DE SAN JUAN
Aunque hay evidencia de que la hierba de San Juan puede ser beneficiosa en
depresión de leve a moderada, los profesionales deben:
No prescribir y advertir si es usado en personas con depresión porque no hay
certeza sobre dosis apropiada, persistencia de efecto, variación en la naturaleza
de la preparación e interacciones serias potenciales con otros medicamentos
(incluyendo anticonceptivos orales, anticoagulantes y anticonvulsivantes).
Advertir a las personas con depresión de la variación en el efecto de las
preparaciones disponibles y las potenciales interacciones serias con otros
medicamentos.
Se encontraron 40 estudios (National Institute for Health & Clinical Excellence, 2019), con
calidad de evidencia muy baja, se incluyeron 19 estudios y se excluyeron 21 estudios. 10
estudios compararon hierba de San Juan con placebo, 5 compararon hierba de San Juan con
72TCAS y 6 estudios compararon hierba de San Juan con SIRS. Los estudios duraron entre 4 y
12 semanas. En 16 estudios los pacientes fueron ambulatorios, en otros 3 estudios no fue
clara la fuente o fue mixta. En un estudio los pacientes fueron mayores de 60 años, todos
los pacientes tuvieron depresión de moderada a severa. Es muy difícil determinar el
contenido exacto de la preparación de hierba de San Juan usada en los estudios que se
incluyeron, por lo que ningún estudio se elimino por dosis inadecuada.
Respecto a eficacia, hay alguna evidencia que sugiere que hay diferencia clínicamente
importante que favorece la hierba de San Juan sobre el placebo en aumentar la probabilidad
de lograr reducción del 50% de los síntomas de depresión medidos con HRSD en toda la
población evaluada (N= 995, RR 0.79, IC 95% 0.71 a 0.88) siendo clínicamente importante
en depresión moderada, hay evidencia insuficiente para determinar si hay diferencia
clínicamente importante entre hierba de San Juan y placebo en aumento de probabilidad
de lograr remisión al final del tratamiento medido por HRSD (N= 804, RR 0.80, IC 95% 0.53
a 1.22). En relación a los antidepresivos, hay evidencia que sugiere que no hay diferencia
clínicamente importante entre hierba de San Juan y antidepresivos respecto a aumento de
probabilidad de lograr reducción del 50% de los síntomas depresivos medidos por HRSD (N=
1612, RR 1.03, IC 95% 0.87 a 1.22) esto es mas significativo en depresión moderada y
aumento de probabilidad de lograr remisión al final del tratamiento medido por HRSD (N=
224, RR 1.01, IC 95% 0.87 a 1.17). Un subanálisis en relación a clase y dosis de antidepresivo
mostro resultados similares en la tasa de respuesta en depresión severa en donde hay
alguna evidencia que sugiere que hay diferencia clínicamente importante que favorece los
antidepresivos en dosis bajas sobre hierba de San Juan en aumento de probabilidad de
lograr disminución del 50% de los síntomas de depresión medidos por HRSD (N= 521, RR
1.2, IC 95% 1 a 1.44).
Respecto a aceptabilidad y tolerabilidad, la evidencia sugiere que no hay diferencia
clínicamente importante entre hierba de San Juan y placebo en reducción de pacientes que
dejan el tratamiento de manera temprana por cualquier razón (N= 1472, RR 0.96, IC 95%
0.74 a 1.25), hay insuficiente evidencia en determinar si hay diferencia clínicamente
importante entre hierba de San Juan y placebo en reducción de pacientes que dejan el
tratamiento de manera temprana por efectos adversos (N= 1127, RR 0.88, IC 95% 0.32 a
2.41), hay evidencia que sugiere que no hay diferencia clínicamente importante entre
hierba de San Juan y placebo en reducción de probabilidad de que los pacientes reporten
efectos adversos (N= 1106, RR 0.89, IC 95% 0.72 a 1.1). Hay evidencia fuerte que sugiere
que hay diferencia clínicamente importante que favorece la hierba de San Juan sobre los
antidepresivos en reducción de probabilidad de que los pacientes dejen el tratamiento por
efectos adversos (N= 1629, RR 0.39, IC 95% 0.26 a 0.6) y reducción de probabilidad de que
los pacientes reporten efectos adversos (N= 1358, RR 0.65, IC 95% 0.57 a 0.75).
73De lo anterior se podría resumir que la hierba de San Juan es mas efectiva que el placebo
en lograr respuesta en depresión moderada y severa, y en reducción de los síntomas en
depresión moderada. Parece no haber diferencia entre hierba de San Juan y antidepresivos,
mas que en depresión moderada donde es mejor para lograr respuesta que los
antidepresivos y menos efectiva en depresión severa que dosis baja de antidepresivos.
Adicionalmente, parece ser tan aceptable como el placebo y mas aceptable que los
antidepresivos, particularmente los TCAS, con pocas personas que reportaron efectos
adversos. No se debe tomar en combinación con antidepresivos, warfarina,
anticonceptivos, antirretrovirales o quimioterapia por su potencial riesgo de interacción.
Un metanálisis de Cochrane concluyo que hay insuficiente evidencia para recomendar su
uso en el tratamiento de la depresión mayor. La investigación esta limitada por la falta de
ECA y alto riesgo de sesgo en los criterios de inclusión en la mayoría de los ensayos (Linde
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Obtenido de https://www.apa.org/about/policy/approved-guidelines
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symptoms of depression: a randomized trial. Arch Gen Psychiatry, 56:1109-15.
87ANEXOS
ANEXO 1
Bases genéricas y metabuscadores:
Base País Dirección Electrónica
PubMed / Estados Unidos https://www.ncbi.nlm.nih.gov/
MEDLINE
EMBASE Países Bajos https://www.embase.com
TripDatabase Varios países https://www.tripdatabase.com/
Epistemonikos Chile https://www.epistemonikos.org/es/
LILACS América Latina https://lilacs.bvsalud.org/es/
Scielo Centro latinoamérica y https://scielo.org/
Caribe
Recopiladores:
Compilador País Dirección Electrónica
Guidelines International Varios https://g-i-n.net/library/new-international-
Network (GIN) países guidelines-library
Guidelines International Varios https://guidelines.ebmportal.com/
Network (GIN) powered by países
EBSCO
National Guideline Estados https://aicpg.org/ngc-summaries
Clearinghouse (NGC) en Unidos
Alliance for the
88implementation of Clinical
Practice Guidelines
GuíaSalud España https://portal.guiasalud.es/gpc/?_sfm_wpcf-
estado=1
ACCESSSS Canadá https://www.accessss.org/
Elaboradores:
Grupo País Dirección Electrónica
desarrollador
National Institute Reino https://www.nice.org.uk/
for Health and Unido
Clinical Excellence
(NICE)
New Zealand Nueva https://www.health.govt.nz/publications
Guidelines Group Zelanda
(NZGG)-
Ministerio de
Salud de Nueva
Zelanda
Scottish Reino https://www.sign.ac.uk/
Intercollegiate Unido
Guideline
Network (SIGN)
Institute for Estados https://www.icsi.org/guidelines/
Clinical Systems Unidos
Improvement
(ICSI)
Centre for Reino https://www.crd.york.ac.uk/CRDWeb/ResultsPage.asp
Reviews and Unido
Dissemination
(CRD)
Minsalud Colombia http://gpc.minsalud.gov.co/SitePages/Default.aspx
Colombia
Royal College of Reino https://www.rcplondon.ac.uk/
Physicians Unido
89NHMRC Australia https://www.nhmrc.gov.au/about-us/publications
Guidelines Group
ANEXO 2
Bases de datos:
REPORTE DE BÚSQUEDA
Tipo de búsqueda Nueva
Base de Datos PubMed / MEDLINE
Plataforma https://www.ncbi.nlm.nih.gov/
Fecha de búsqueda 02/2021
Rango de fecha de búsqueda Sin restricciones
Restricciones de lenguaje Ninguna
Otros límites Ninguna
Estrategia de búsqueda (("Adult"[Mesh]) AND
(“Depression"[Mesh] OR "Depressive
Disorder"[Mesh] OR "Depressive Disorder,
Major"[Mesh])) AND "Guideline"
[Publication Type]. Article Type: Practice
Guideline.
No. De referencias identificadas 64
No. De referencias sin duplicados 64
REPORTE DE BÚSQUEDA
Tipo de búsqueda Nueva
Base de Datos Embase
Plataforma https://www.embase.com
Fecha de búsqueda 11/02/21
Rango de fecha de búsqueda Sin restricciones
90Restricciones de lenguaje Ninguna
Otros límites Ninguna
Estrategia de búsqueda ('adult'/exp OR 'adult') AND
('depression'/dm/exp OR 'depression'/exp
OR 'depression' OR 'major
depression'/dm/exp OR 'major
depression'/exp OR 'major depression')
AND ('practice guideline'/exp OR 'practice
guideline') AND [2016-2021]/py
Study Type: Guidelines
No. De referencias identificadas 6227 - 2129
No. De referencias sin duplicados 6227 - 2129
REPORTE DE BÚSQUEDA
Tipo de búsqueda Nueva
Base de Datos TripDatabase
Plataforma https://www.tripdatabase.com/
Fecha de búsqueda 24/02/21 – 25/04/21
Rango de fecha de búsqueda Sin restricciones
Restricciones de lenguaje Ninguno
Otros límites Ninguno
Estrategia de búsqueda depression adults. Evidence type:
Guidelines
No. De referencias identificadas 1850
No. De referencias sin duplicados 1850
REPORTE DE BÚSQUEDA
Tipo de búsqueda Nueva
Base de Datos Epistemonikos
Plataforma https://www.epistemonikos.org/es/
Fecha de búsqueda 24/01/21-25/04/21
Rango de fecha de búsqueda Sin restricciones
Restricciones de lenguaje Ninguno
Otros límites Ninguno
Estrategia de búsqueda Depression. Por categoría de síntesis
amplias/Guía
91No. De referencias identificadas 93
No. De referencias sin duplicados 93
REPORTE DE BÚSQUEDA
Tipo de búsqueda Nueva
Base de Datos LILACS
Plataforma https://lilacs.bvsalud.org/es/
Fecha de búsqueda 25/02/21
Rango de fecha de búsqueda Sin restricciones
Restricciones de lenguaje Ninguno
Otros límites Ninguno
Estrategia de búsqueda Asunto principal: Depresión, Tipo de
Estudio: Guía de Práctica Clínica
No. De referencias identificadas 44
No. De referencias sin duplicados 44
REPORTE DE BÚSQUEDA
Tipo de búsqueda Nueva
Base de Datos Scielo
Plataforma https://scielo.org/
Fecha de búsqueda 25/02/21
Rango de fecha de búsqueda Sin restricciones
Restricciones de lenguaje Ninguno
Otros límites Ninguno
Estrategia de búsqueda (depression) AND (guidelines)
No. De referencias identificadas 133
No. De referencias sin duplicados 133
Recopiladores:
REPORTE DE BÚSQUEDA
Tipo de búsqueda Nueva
Base de Datos Guidelines International Network (GIN)
Plataforma https://g-i-n.net/library/new-
international-guidelines-library
Fecha de búsqueda 09/02/2021
92Rango de fecha de búsqueda Sin restricción
Restricciones de lenguaje Ninguna
Otros límites Ninguno
Estrategia de búsqueda Depression
No. De referencias identificadas 11
No. De referencias sin duplicados 11
REPORTE DE BÚSQUEDA
Tipo de búsqueda Nueva
Base de Datos Guidelines International Network (GIN)
powered by EBSCO
Plataforma https://guidelines.ebmportal.com/
Fecha de búsqueda 09/02/2021
Rango de fecha de búsqueda Sin restricción
Restricciones de lenguaje Ninguna
Otros límites Ninguno
Estrategia de búsqueda Depression
No. De referencias identificadas 36
No. De referencias sin duplicados 36
REPORTE DE BÚSQUEDA
Tipo de búsqueda Nueva
Base de Datos National Guideline Clearinghouse (NGC)
en Alliance for the implementation of
Clinical Practice Guidelines
Plataforma https://aicpg.org/ngc-summaries
Fecha de búsqueda 10/02/2021
Rango de fecha de búsqueda NA
Restricciones de lenguaje Ninguna
Otros límites Ninguno
Estrategia de búsqueda Depression
No. De referencias identificadas 10
No. De referencias sin duplicados 10
Elaboradores:
93REPORTE DE BÚSQUEDA
Tipo de búsqueda Nueva
Base de Datos National Institute for Health and Clinical
Excellence (NICE)
Plataforma https://www.nice.org.uk/
Fecha de búsqueda 10/02/2021
Rango de fecha de búsqueda Sin restricción
Restricciones de lenguaje Ninguna
Otros límites Ninguna
Estrategia de búsqueda Depression. Type: Guidance
No. De referencias identificadas 138
No. de referencias sin duplicados 138
REPORTE DE BÚSQUEDA
Tipo de búsqueda Nueva
Base de Datos New Zealand Guidelines Group (NZGG)-
Ministerio de Salud de Nueva Zelanda
Plataforma https://www.health.govt.nz/publications
Fecha de búsqueda 10/02/2021
Rango de fecha de búsqueda Sin restricción
Restricciones de lenguaje Ninguna
Otros límites Ninguna
Estrategia de búsqueda Depression. Publication type: Guides and
standards
No. De referencias identificadas 2
No. De referencias sin duplicados 2
REPORTE DE BÚSQUEDA
Tipo de búsqueda Nueva
Base de Datos Scottish Intercollegiate Guideline Network
(SIGN)
Plataforma https://www.sign.ac.uk/
Fecha de búsqueda 10/02/2021
Rango de fecha de búsqueda Sin restricción
Restricciones de lenguaje Ninguna
Otros límites Ninguna
94Estrategia de búsqueda Depression
No. De referencias identificadas 3
No. De referencias sin duplicados 3
REPORTE DE BÚSQUEDA
Tipo de búsqueda Nueva
Base de Datos Institute for Clinical Systems
Improvement (ICSI)
Plataforma https://www.icsi.org/guidelines/
Fecha de búsqueda 11/02/2021
Rango de fecha de búsqueda Sin restricción
Restricciones de lenguaje Ninguna
Otros límites Ninguna
Estrategia de búsqueda Depression
No. De referencias identificadas 1
No. De referencias sin duplicados 1
REPORTE DE BÚSQUEDA
Tipo de búsqueda Nueva
Base de Datos Centre for Reviews and Dissemination (CRD)
Plataforma https://www.crd.york.ac.uk/CRDWeb/ResultsPage.asp
Fecha de búsqueda 11/02/2021
Rango de fecha de búsqueda Sin restricción
Restricciones de lenguaje Ninguna
Otros límites Ninguna
Estrategia de búsqueda Depression and guideline
No. De referencias 7
identificadas
No. De referencias sin 7
duplicados
REPORTE DE BÚSQUEDA
Tipo de búsqueda Nueva
Base de Datos GuíaSalud
Plataforma https://portal.guiasalud.es/gpc/?_sfm_wpcf-
estado=1
95Fecha de búsqueda 02/2021
Rango de fecha de búsqueda Sin restricciones
Restricciones de lenguaje Ninguno
Otros límites Ninguno
Estrategia de búsqueda Depresión. Filtro: Histórico.
No. De referencias identificadas 5
No. De referencias sin duplicados 5
REPORTE DE BÚSQUEDA
Tipo de búsqueda Nueva
Base de Datos Minsalud Colombia
Plataforma http://gpc.minsalud.gov.co/SitePages/Default.aspx
Fecha de búsqueda 11/02/2021
Rango de fecha de búsqueda Sin restricciones
Restricciones de lenguaje Ninguno
Otros límites Ninguno
Estrategia de búsqueda Trastorno depresivo
No. De referencias identificadas 1
No. De referencias sin duplicados 1
REPORTE DE BÚSQUEDA
Tipo de búsqueda Nueva
Base de Datos NHMRC Guidelines Group
Plataforma https://www.nhmrc.gov.au/about-
us/publications
Fecha de búsqueda 10/02/21
Rango de fecha de búsqueda Sin restricciones
Restricciones de lenguaje Ninguno
Otros límites Ninguno
Estrategia de búsqueda Depression. Publication type: Clinical
Guideline
No. De referencias identificadas 0
REPORTE DE BÚSQUEDA
Tipo de búsqueda Nueva
96Base de Datos Royal College of Physicians
Plataforma https://www.rcplondon.ac.uk/
Fecha de búsqueda 10/02/21
Rango de fecha de búsqueda Sin restricciones
Restricciones de lenguaje Ninguno
Otros límites Ninguno
Estrategia de búsqueda Depression
No. De referencias identificadas 0
REPORTE DE BÚSQUEDA
Tipo de búsqueda Nueva
Base de Datos ACCESSSS
Plataforma https://www.accessss.org/
Fecha de búsqueda 25/02/21
Rango de fecha de búsqueda Sin restricciones
Restricciones de lenguaje Ninguno
Otros límites Ninguno
Estrategia de búsqueda Depression. Populations: Adults, Article
Type: Evidence Based Guideline
No. De referencias identificadas 13
No. De referencias sin duplicados 13
97ANEXO 3
DIAGRAMA PRISMA
Número de referencias
Número de referencias adicionales
identificadas mediante la
identificadas por otras fuentes:
búsqueda de base de datos
- Consulta a expertos clínicos
electrónica.
- Referencias de documentos.
n = 4541
n = 0
Número de referencias total
después de remover los
duplicados
n = 4380
Número total de referencias Número de referencias
únicas tamizadas excluidas
n = 4380 n = 4374
Número de guías en texto
completo analizados para
decidir su elegibilidad Número de guías en texto
n = 6 completo excluidos
n = 3
Evaluación con herramienta
AGREEII
98
Razón 1: Puntaje global
menor a 5.
Razón 2: Que tuviera
porcentaje menor a 60% enANEXO 4
Calificación de las guías de práctica clínica sobre depresión
Guía de 1.Alca 2. 3. Rigor 4. 5. 6. 7.Evalua
Práctica nce y Participa en la Claridad Aplicabili Independ ción
Clínica objeti ción de elabora en la dad. encia global
vo los ción. presenta editorial
implicad ción.
os
Health 6.3 5.375 4.99 6.66 5.25 7 5.5
Care
Guidelin
e
Depressi
on in
Primary
Care.
Institute
for
Clinical
Systems
Improve
ment
(ICSI).
Clinical 6.33 5.75 5.42 6.5 3.625 7 5
Practice
Guidelin
99e for the
Treatme
nt of
Depressi
on
Across
Three
Age
Cohorts.
APA (US)
Depressi 6.83 6.125 6.57 7 6.5 7 6
on in
adults:
recogniti
on and
manage
ment
(CG90).
NICE
(UK)
100 |
Jaramillo Gonzales, Luis Eduardo | Santander Yela, Brian Camilo | 2021 | El presente trabajo tiene como objetivo desarrollar indicadores para el diagnóstico,
tratamiento y seguimiento de pacientes adultos con sospecha y diagnóstico de
esquizofrenia, en adultos mayores de 18 años en el servicio de consulta externa en el
hospital universitario nacional. Se realizo una búsqueda y revisión de literatura para
encontrar guías de práctica clínica sobre el manejo de la esquizofrenia en adultos, se
aplicaron los criterios de elegibilidad, se calificaron las guías seleccionadas con el
instrumento AGREE II, se realizó la síntesis contextual. Con estas herramientas se
desarrollaron las recomendaciones pertinentes para diagnóstico, el tratamiento,
criterios de hospitalización y seguimiento de los pacientes mayores de 18 años con
esquizofrenia, así mismo el presente trabajo fue evaluado por expertos en el tema para
revisión y se agregaron recomendaciones adicionales. (Texto tomado de la fuente) | Protocolo para el diagnóstico y tratamiento de esquizofrenia, en adultos mayores de 18 años en el servicio de consulta externa del Hospital Universitario Nacional | Bogotá - Medicina - Especialidad en Psiquiatría | Facultad de Medicina | Protocolo para el diagnóstico y tratamiento de
esquizofrenia, en adultos mayores de 18 años en
el servicio de consulta externa del Hospital
Universitario Nacional
Brian Camilo Santander Yela
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Psiquiatría
Bogotá, Colombia
2021Protocolo para el diagnóstico y tratamiento de
esquizofrenia, en adultos mayores de 18 años en
el servicio de consulta externa del Hospital
Universitario Nacional
Brian Camilo Santander Yela
Tesis o trabajo de investigación presentado como requisito parcial para optar al título de:
Especialista en Psiquiatría
Director:
Doctor, Luis Eduardo Jaramillo Gonzales
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Psiquiatría
Bogotá, Colombia
2021Resumen y Abstract V
Resumen
Protocolo para el diagnóstico y tratamiento de esquizofrenia, en adultos
mayores de 18 años en el servicio de consulta externa del Hospital
Universitario Nacional
El presente trabajo tiene como objetivo desarrollar indicadores para el diagnóstico,
tratamiento y seguimiento de pacientes adultos con sospecha y diagnóstico de
esquizofrenia, en adultos mayores de 18 años en el servicio de consulta externa en el
hospital universitario nacional. Se realizo una búsqueda y revisión de literatura para
encontrar guías de práctica clínica sobre el manejo de la esquizofrenia en adultos, se
aplicaron los criterios de elegibilidad, se calificaron las guías seleccionadas con el
instrumento AGREE II, se realizó la síntesis contextual. Con estas herramientas se
desarrollaron las recomendaciones pertinentes para diagnóstico, el tratamiento,
criterios de hospitalización y seguimiento de los pacientes mayores de 18 años con
esquizofrenia, así mismo el presente trabajo fue evaluado por expertos en el tema para
revisión y se agregaron recomendaciones adicionales.
Palabras Clave: Esquizofrenia, Guía de Práctica Clínica, adultos, diagnóstico,
tratamiento, seguimientoVI Protocolo para el diagnóstico y tratamiento de esquizofrenia, en adultos mayores de
18 años en el servicio de consulta externa del Hospital Universitario Nacional
Abstract
Protocol for the diagnosis and treatment of schizophrenia in adults older
than 18 years old in the outpatient service of the Hospital Universitario
Nacional
The present work aims to develop indicators for the diagnosis, treatment and follow-up of
adult patients with suspicion and diagnosis of schizophrenia, in adults older than 18 years
old in the outpatient service at the Hospital Universitario Nacional. A literature search and
review was carried out to find clinical practice guidelines on the management of
schizophrenia in adults, the eligibility criteria were applied, the selected guidelines were
scored with the AGREE II instrument, and contextual synthesis was performed. With these
tools, the pertinent recommendations for diagnosis, treatment, hospitalization criteria, and
follow-up of patients over 18 years of age with schizophrenia were developed; likewise, the
present work was evaluated by experts on the subject for review and additional
recommendations were added.
Key Words: Schizophrenia, Clinical Practice Guidelines, adults, diagnosis,
treatment, follow-upContenido VII
Contenido
Pág.
Resumen ......................................................................................................................... V
Lista de figuras .............................................................................................................. IX
Lista de tablas ................................................................................................................ X
Lista de Símbolos y abreviaturas ................................................................................. XI
Introducción .................................................................................................................... 1
1. Alcance y Objetivos ................................................................................................. 3
1.1 Población Incluida: ................................................................................................. 3
1.2 Población no Incluida: ............................................................................................ 3
1.3 Aspectos clínicos incluidos .................................................................................... 3
1.4 Aspectos clínicos no incluidos ............................................................................... 3
1.5 Usuarios diana ....................................................................................................... 4
1.6 Ámbito asistencial .................................................................................................. 4
1.7 Objetivo General .................................................................................................... 4
1.7.1 Objetivos específicos .................................................................................. 4
2. Metodología .............................................................................................................. 5
2.1 Preguntas .............................................................................................................. 5
2.2 Búsqueda de la evidencia ...................................................................................... 5
2.3 Selección de la evidencia ...................................................................................... 6
2.3.1 Criterios de inclusión: ................................................................................. 6
2.3.2 Criterios de exclusión ................................................................................. 6
2.4 Calificación de la evidencia .................................................................................... 6
2.5 Extracción y síntesis de la evidencia ...................................................................... 7
2.6 Consideraciones éticas .......................................................................................... 7
3. Resultados ................................................................................................................ 9
3.1 Resultados de la búsqueda .................................................................................... 9
3.2 Características de las guías incluidas: ................................................................. 10
4. Resumen de la evidencia e indicaciones .............................................................. 13VIII Protocolo para el diagnóstico y tratamiento de esquizofrenia, en adultos mayores
de 18 años en el servicio de consulta externa del Hospital Universitario Nacional
4.1 Pregunta 1: ¿Cómo debe realizare el proceso diagnóstico en un paciente adulto
con sospecha de esquizofrenia? ..................................................................................... 13
4.1.1 Consideraciones generales para el diagnóstico de esquizofrenia ............. 13
4.1.2 Factores de riesgo.................................................................................... 14
4.1.3 Manifestaciones clínicas de la esquizofrenia ............................................ 14
4.1.4 Diagnósticos Diferenciales ....................................................................... 16
4.1.5 Listado de Indicaciones para el diagnóstico de esquizofrenia .................. 17
4.2 Pregunta 2. ¿Cómo se debe realizar el manejo farmacológico y no farmacológico
de los pacientes adultos con esquizofrenia? ................................................................... 18
4.2.1 Consideraciones generales sobre el tratamiento de los adultos con
esquizofrenia ................................................................................................................. 18
4.2.2 Tratamiento farmacológico ....................................................................... 18
4.2.2.1 Antipsicóticos ........................................................................................... 18
4.2.2.2 Principios generales sobre el uso de antipsicóticos .................................. 19
4.2.3 Efectos adversos ...................................................................................... 22
4.2.3.1 Consideraciones generales sobre los efectos adversos de los
antipsicóticos ................................................................................................................. 22
4.2.3.2 Listado de indicaciones ............................................................................ 24
4.2.4 Tratamiento no farmacológico .................................................................. 26
4.2.4.1 Resumen de la evidencia ......................................................................... 26
4.2.4.2 Listado de indicaciones para el tratamiento no farmacológico de los
pacientes con esquizofrenia ............................................................................................ 27
4.3 Pregunta 3. ¿Cuáles son los criterios de remisión a unidad de salud mental para
los pacientes con esquizofrenia? .................................................................................... 28
4.3.1 Resumen de evidencia ............................................................................. 28
4.3.1.1 Listado de indicaciones de hospitalización del adulto con diagnóstico de
esquizofrenia ................................................................................................................. 28
4.4 Pregunta 4. ¿Cómo se debe realizar el seguimiento de los pacientes adultos con
esquizofrenia, en consulta externa? ................................................................................ 29
4.4.1 Consideraciones generales sobre el seguimiento de los pacientes con
esquizofrenia ................................................................................................................. 29
4.4.1.1 Listado de indicaciones para el seguimiento ............................................ 30
A. Anexo 1: Bitácoras de búsquedas de bases de datos electrónicas ................... 35
B. Anexo 2: Criterios diagnósticos del DSM 5 para esquizofrenia ......................... 37
C. Anexo 3. Calificación AGREE II ............................................................................ 39
Bibliografía .................................................................................................................... 41Contenido IX
Lista de figuras
Pág.
Figura 3-1: Diagrama PRISMA ..................................................................................... 8
Figura 4-5: Flujograma para el proceso de diagnóstico de esquizofrenia .................... 31
Figura 4-6: Flujograma para el tratamiento de pacientes con esquizofrenia................ 32
Figura 4-7: Flujograma para el manejo de efectos adversos ....................................... 33Contenido X
Lista de tablas
Pág.
Tabla 3-1. Características de las guías incluidas ........................................................... 10
Tabla 4-1: Diagnósticos diferenciales .............................................................................. 16
Tabla 4-2: Exámenes y periodicidad ............................................................................... 20
Tabla 4-3: Dosis mínimas y máximas para AP ................................................................ 21
Tabla 4-4: Antipsicóticos de deposito .............................................................................. 21
Tabla 4-5: Efectos adversos de AP ................................................................................. 23
Tabla 4-6: Manejo de efectos adversos .......................................................................... 23
Tabla 4-7: Efectos adversos de clozapina ....................................................................... 24Contenido XI
Lista de Símbolos y abreviaturas
Abreviaturas
Abreviatura Término
AGREE Appraisal of Guidelines research and evaluation
AP Antipsicóticos
APA Del inglés American Psychiatric Association
APG Antipsicóticos de primera generación
ASG Antipsicóticos de segunda generación o atípicos
CIE-10 Clasificación internacional de enfermedades, 10.
Manual diagnóstico y estadístico de trastorno mentales versión 5 (por sus
DSM 5
siglas en ingles)
EA Eventos adversos
GDG Grupo desarrollador de la guía
GPC Guía de práctica clínica
IM Intramuscular
IMC Índice de masa corporal
IV Intravenoso
mg Miligramos
mL Mililitros
MSPS Ministerio de Salud y Protección Social
NICE National Institute for Health and Care Excellence
OMS Organización Mundial de la Salud
OPS Organización Panamericana de la Salud
SIGN Del inglés Scottish Intercollegiate Guidelines Network
SNC Sistema nervioso central
TAC Tomografía axial computarizada
TCC Terapia cognitivo conductualIntroducción
La esquizofrenia es un trastorno psicótico que se caracteriza por alteraciones en la
percepción, el pensamiento, las emociones, comportamiento motor muy desorganizado y
síntomas negativos1, que afectan de manera significativa la vida de la persona. El curso
de la enfermedad es variable, pero en muchos casos existe un deterioro funcional
progresivo que genera alteraciones en las relaciones personales, familiares, académicas
y laborales, lo que lleva a que una gran proporción de estos pacientes no logre
desarrollarse personal o profesionalmente, y muchas veces son incapaces de vivir
independientes y tener una vida productiva1,2.
La esquizofrenia es la decimoséptima causa de años de vida perdidos por discapacidad
en todo el mundo y la decimonovena causa en Latinoamérica estimada para el año 2011
según el último reporte de la carga global de la enfermedad de la OMS2,3. La prevalencia
oscila desde 0.3 a 1% y anualmente del 1,4 al 4,6 por 1.000 habitantes y una incidencia
entre 0,16 a 0,42 casos por 1.000 habitantes según la GPC del ministerio de salud y
protección social de Colombia1,3. Los estudios observacionales prospectivos de cohorte
realizados en Europa han mostrado que un adecuado diagnóstico y tratamiento de la
esquizofrenia puede influir en un mejor pronóstico, alcanzando que un 38% a 44% de las
personas puedan alcanzar la remisión de los síntomas3. Por tanto, es importante generar
indicadores que permitan a los profesionales de salud el diagnóstico temprano, un
tratamiento eficaz y un estrecho seguimiento, así mismo brindar recomendaciones y
educación tanto para los pacientes y familiares permitiendo un mayor control de los
síntomas, menores tasas de recaída y una mejor calidad de vida.
El tratamiento farmacológico es el pilar central de la atención de este trastorno, sin
embargo la psicoterapia se posicionado rápidamente con buenos resultados
principalmente la Terapia Cognitivo Conductual (TCC) disminuyendo el estrés de la
enfermedad, aprendiendo a reconocer tempranamente síntomas de recaída, de igual
manera la terapia ocupacional permite enseñar habilidades a los pacientes y disminuir el2 Introducción
deterioro funcional, el aislamiento social y dentro de lo posible la vinculación laboral,
evitando el aislamiento que empeora el pronóstico a largo plazo3,7.
Actualmente la esquizofrenia resistente al tratamiento con antipsicóticos se ha convertido
en un problema importante, generadora de gran discapacidad, costos por tiempo de
hospitalización, en estos casos el tratamiento farmacológico se ha basado durante muchos
años al uso de clozapina, sin embargo la terapia electroconvulsiva con anestesia y
relajación (TECAR) muestra buenos resultados con bajas tasas de efectos adversos, sin
embargo por el momento no hay evidencia firme que soporte el uso de otros tratamientos
farmacológicos y no farmacológicos, por tanto debe ser a futuro uno de los pilares en la
investigación para ofrecer alternativas que mejoren la calidad de vida del paciente.1. Alcance y Objetivos
1.1 Población Incluida:
Pacientes mayores de 18 años que asisten al servicio de consulta externa con diagnóstico
de esquizofrenia tanto de primera vez o controles en el Hospital Universitario Nacional.
1.2 Población no Incluida:
El protocolo no brinda indicaciones para pacientes menores de 18 años, ni mujeres
embarazadas, tampoco incluye manejo para pacientes con comorbilidad con consumo de
sustancias psicoactivas, ni síntomas psicóticos de causas orgánicas o toxicas, ni para
síntomas psicóticos asociados a otros trastornos mentales como depresión, trastorno
esquizoafectivo, psicótico breve, esquizofreniforme, trastornos neurocognitivos o trastorno
afectivo bipolar.
1.3 Aspectos clínicos incluidos
El presente protocolo aborda el diagnostico, el tratamiento farmacológico y no
farmacológico, los criterios de hospitalización en unidad de salud mental y el seguimiento
por consulta externa.
1.4 Aspectos clínicos no incluidos
Manejo del paciente agitado, manejo de urgencias, manejo de síntomas psicóticos
secundarios a causas orgánicas, toxicas o metabólicas, manejo de paciente hospitalizado
en unidad de salud mental.4 Protocolo para el diagnóstico y tratamiento de esquizofrenia, en adultos mayores de 18
años en el servicio de consulta externa del Hospital Universitario Nacional
1.5 Usuarios diana
Médicos especialistas, médicos generales, estudiantes de medicina en año de internado,
médicos en formación de especialidad en psiquiatría y dado el carácter académico de la
institución se consideran usuarios indirectos: estudiantes de pregrado de medicina,
auditores y otro personal que participe en la toma de decisiones en salud en el Hospital
Universitario Nacional.
1.6 Ámbito asistencial
Las indicaciones son para uso dentro del Hospital Universitario Nacional.
1.7 Objetivo General
Generar indicaciones para el diagnóstico, tratamiento farmacológico y no farmacológico,
criterios de hospitalización y seguimiento de personas mayores de 18 años con sospecha
o confirmación de esquizofrenia.
1.7.1 Objetivos específicos
▪ Generar lineamientos para el diagnóstico de esquizofrenia para mejorar el
desenlace crítico y el pronóstico de los pacientes con el diagnostico de
esquizofrenia.
▪ Generar indicaciones para el tratamiento farmacológico de los pacientes con
esquizofrenia con el fin de reducir el número de episodios psicóticos por año.
▪ Generar indicaciones para el tratamiento no farmacológico de los pacientes con
esquizofrenia con el fin de mejorar la calidad de vida y disminuir el número de
recurrencias
▪ Brindar indicaciones para la remisión del paciente con esquizofrenia a una unidad
de salud mental con el fin de mejorar el tratamiento y disminuir la variabilidad
injustificada en el manejo en esta población.2. Metodología
El presente protocolo se desarrolló usando los lineamientos del “Manual de protocolos del
Instituto Nacional de Cancerología ESE - Colombia.”9
2.1 Preguntas
1. ¿Cómo debe realizarse el proceso diagnostico en un paciente adulto con sospecha
de esquizofrenia?
2. ¿Cómo se debe realizar el manejo farmacológico y no farmacológico de los
pacientes adultos con esquizofrenia?
3. ¿Cuáles son los criterios de remisión a unidad de salud mental para los pacientes
con esquizofrenia?
4. ¿Cómo se debe realizar el seguimiento de los pacientes adultos con esquizofrenia,
en consulta externa?
2.2 Búsqueda de la evidencia
Se realizó una búsqueda sistemática de guías de práctica clínica informadas en evidencia
que abordaran el alcance y población del presente protocolo, para tal fin se consultaron
como fuentes de información recursos de compiladores de guías (Guidelines International
Network (GIN)), desarrolladores (National Institute for Health and Care Excellence (NICE),
Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN), Guíasalud y en el metabuscador
Google.
Como estrategias, se utilizaron los términos relacionados con la condición “Schizophrenia”
y “psychosis”; se usaron herramientas de tipo vocabulario controlado, truncadores y
operadores booleanos cuando fue posible. Las estrategias fueron desplegadas según el6
tipo de plataforma e incluyeron la búsqueda usando la herramienta “buscar” del navegador
en los casos en los que fue necesario. Para la búsqueda en el metabuscador Google, se
realizó una pretamización de los resultados, siendo preseleccionadas referencias que se
titularan “guía de práctica clínica” o que incluyeran una sección de metodología. Las
estrategias fueron validadas por un metodólogo con experiencia en búsquedas
sistemáticas.
Las estrategias de búsqueda se encuentran disponibles en el Anexo 1
2.3 Selección de la evidencia
2.3.1 Criterios de inclusión:
▪ Guías de práctica clínica, definidas como conjunto de recomendaciones informado
en evidencia para orientar la conducta clínica en un problema de salud específico8
▪ Guías de práctica clínica cuyo desarrollo haya sido de novo
▪ Guías de práctica clínica desarrolladas en los últimos 10 años. Se escoge este
punto de corte, porque a criterio clínico, no se han desarrollado conductas o
hallazgos significativos en este periodo de tiempo que cambien la dirección de las
recomendaciones clave.
▪ Guías de práctica clínica cuya población y ámbito asistencial coincidan de manera
total o con el alcance propuesto en el presente protocolo. Los aspectos clínicos y
preguntas desarrolladas pueden coincidir total o parcialmente.
2.3.2 Criterios de exclusión
▪ Guías publicadas en idiomas diferentes al inglés o español
▪ Guías cuyo reporte en versión completa no permita definir si corresponde a una
guía de práctica clínica o realizar la calificación de AGREE II
▪ Guías de práctica clínica que en la calificación del dominio metodológico con
AGREE II10 presenten un puntaje menor a 50%.
2.4 Calificación de la evidencia
La calificación tanto de las guías elegibles como la de las guías de práctica clínica incluidas
se realizó usando la herramienta AGREE II10. Este instrumento fue desarrollado paraMetodología 7
examinar la variabilidad en la calidad de las GPC y comprende 23 ítems divididos en 6
dominios que evalúan el alcance y los objetivos, la participación de los implicados, rigor en
la elaboración, claridad de la presentación, aplicabilidad, e independencia editorial. Se
califica cada dominio de 1 a 7 siendo 1 la menor puntuación y 7 la máxima, así mismo se
presentan los resultados en porcentaje. La calificación fue adaptada para un evaluador.
2.5 Extracción y síntesis de la evidencia
Una vez seleccionadas las guías de práctica clínica a incluir, se diseñó un formato de
recolección de datos el cual incluyó como ítems: a) diagnostico, b) recomendaciones
previas al tratamiento, c) tratamiento farmacológico, d) manejo de efectos adversos, e)
tratamiento no farmacológico, f) criterios de remisión u hospitalización y g) seguimiento.
Esta información fue extraída por un investigador y posteriormente, fue verificada por un
segundo investigador.
Con base en las preguntas formuladas y en los aspectos claves considerados en cada
pregunta, se procedió a resumir la información mediante síntesis textual narrativa.
2.6 Consideraciones éticas
Según la resolución 008430 de 1993, esta es una investigación de fuentes secundarias,
sin riesgo ya que se emplearán técnicas y métodos de investigación documental. Además,
en el trabajo no requiere de individuos que participen en el desarrollo del mismo. Se
considera que no hay dilemas éticos inherentes al desarrollo de este trabajo y no existe
patrocinio u otras formas de remuneración que generen conflictos de interés en los
implicados en la construcción del mismo.
Así mismo cuenta con la aprobación del comité de ética de la facultad de Medicina de la
Universidad Nacional de Colombia3. Resultados
3.1 Resultados de la búsqueda
Como resultados de la búsqueda se encontraron 67 referencias; luego de la remoción de
duplicados y de la verificación de criterios de elegibilidad, fueron incluidas 6 guías de
práctica clínica. La figura 3-1 presenta el resumen del proceso de selección.
Figura 3-1. Diagrama PRISMA
Numero de referencias bibliográficas
encontradas mediante la búsqueda
en bases de datos = 67
Numero de referencias luego de
retirar duplicados = 65
• Numero de referencias excluidas = 55
• Criterios de exclusión: 55
• Por idioma: 2 (Frances, alemán)
Numero de referencias tamizadas = • Guías en menores de 18 años: 10
65 • Guías adaptadas 21
• No son guías de práctica clínica 22
Numero de referencias en texto
Numero de referencias en texto completo excluidas 1 por
completo evaluados para elegibilidad calificación AGREE II < 50%
= 7
Numero de guías incluidas = 610 Protocolo para el diagnóstico y tratamiento de esquizofrenia, en adultos mayores de 18
años en el servicio de consulta externa del Hospital Universitario Nacional
3.2 Características de las guías incluidas:
De las seis guías seleccionadas cinco fueron desarrolladas en inglés una en español. Las
guías fueron publicadas entre el año 2013 y 2019. Tres guías incluyeron como aspectos
diagnóstico y tratamiento, la totalidad incluyo el tratamiento farmacológico y no
farmacológico, así como los efectos adversos y su manejo, solo una incluya los criterios
de hospitalización, y cinco presentaron indicaciones sobre el seguimiento.
Tabla 3-1. Características de las guías incluidas
GPC País Año Alcance calificación
AGREE II
National Institute for Reino 2014 Presenta recomendaciones 100%
Health and Care Unido sobre el diagnóstico
Excellence (NICE) temprano, prevención,
– Psychosis and tratamiento farmacológico y
schizophrenia in no farmacológico de
adults: pacientes mayores de 18
prevention and años con esquizofrenia
management2
Ministerio de Salud Colombia 2014 Presenta recomendaciones 100%
y Protección Social para el diagnóstico,
- tratamiento farmacológico y
Guía de práctica no farmacológico,
clínica para el seguimiento y rehabilitación
diagnóstico, psicosocial de pacientes
tratamiento e inicio mayores de 18 años con
de la rehabilitación esquizofrenia
psicosocial de los
adultos con
esquizofrenia3
Scottish Escocia 2013 Aborda las 80%
Intercollegiate recomendaciones sobre
Guidelines Network tratamiento farmacológico y
– Management of psicológico, tanto primer
schizophrenia4 episodio como enfermedad
crónica, diagnóstico
diferencial y
recomendaciones sobre el
seguimiento.
Continua.Capítulo 3 11
Continuación tabla 3-1
Royal Australian Australia 2016 Ofrece recomendaciones 80%
and New Zealand sobre el tratamiento
College of clasificándolo por la
Psychiatrists - severidad de los síntomas,
Clinical practice así mismo aborda
guidelines for the comorbilidades y
management recomendación sobre el
of schizophrenia manejo psicosocial y la
and related salud física.
disorders5
Indian Psychiatric India 2017 Brinda recomendaciones 68%
Society -Clinical sobre la valoración inicial
Practice Guidelines del paciente mayor de 18
for Management of años con esquizofrenia, el
Schizophrenia6 tratamiento farmacológico y
no farmacológico,
rehabilitación psicosocial y
física.
The American Estados 2019 Reúne las 54%
Psychiatric Unidos recomendaciones para la
Association valoración inicial, el
practice guideline tratamiento farmacológico y
for the treatment of no farmacológico, la
patients with evaluación en el
schizophrenia7 seguimiento y control, así
como recomendaciones
sobre el tratamiento de
esquizofrenia resistente al
tratamiento4. Resumen de la evidencia e indicaciones
4.1 Pregunta 1: ¿Cómo debe realizare el proceso
diagnóstico en un paciente adulto con sospecha de
esquizofrenia?
4.1.1 Consideraciones generales para el diagnóstico de
esquizofrenia
De las GPC incluidas, tres2,3,5 de las seis GPC brindaron recomendaciones sobre el
diagnóstico de los pacientes con sospecha de esquizofrenia. Todos los documentos
coincidieron en que a) el diagnóstico es predominantemente clínico, b) se recomienda
evitar el uso de escalas para el diagnóstico inicial, c) el uso de criterios DSM-5 o CIE-10
para la confirmación diagnóstica y d) la necesidad de descartar siempre una causa
orgánica.
Respecto al diagnóstico clínico, la guía del MSPS de Colombia3 reportó que el diagnóstico
clínico debe realizarse mediante entrevista semiestructurada. Como parte de la entrevista,
tres GPC2,3,5 reportaron que se debe tener en cuenta además de los datos suministrados
por el paciente: la información de los cuidadores, las características del cuadro clínico, la
evaluación de antecedentes, factores de riesgo y descartar otras posibles causas y
diagnósticos diferenciales que se resumen en la tabla 4-1. La guía del MSPS de Colombia3
indicó que el diagnostico debe ser realizado por un médico especialista en psiquiatría
En cuanto a la solicitud de exámenes, tres documentos reportaron que estos deben ser
solicitados de acuerdo con los signos y síntomas reportados por el paciente2,3,5. Estos
exámenes y la periodicidad se resumen en la tabla 4-2, Finalmente, la GPC desarrollada
por la sociedad de psiquiatría de la India6 recomendó considerar la toma de estudios de
imágenes diagnósticas en el primer episodio psicótico cuando existan síntomas14
neurológicos, nula respuesta al tratamiento o en adultos mayores, las guías NICE2, SIGN4
y del MSPS3 de Colombia recomendaron que la toma de imágenes diagnosticas se debe
individualizar en cada paciente, y se solicitan si existe sospecha de que los síntomas sean
causados por alguna patología orgánica o si existen alteraciones al examen neurológico,
en tal caso además sebe ser valorado por un especialista en neurología.
4.1.2 Factores de riesgo
La GPC del MSPS de Colombia3 resumió los diferentes factores de riesgo para el
desarrollo de la enfermedad, sin embargo, no hay estudios fuertes que precisen la carga
atribuible a cada uno de estos dado la posible etiología multifactorial
▪ Antecedentes familiares de esquizofrenia
▪ Complicaciones en el embarazo o el parto
▪ Infecciones del SNC en la infancia
▪ Edad del padre mayor a 60 años
▪ Exposición prenatal a hambruna
▪ Coeficiente intelectual bajo (aumento hasta cinco veces el riesgo si CI menor de
70)
▪ Exposición prenatal a infecciones como toxoplasmosis, rubeola o influenza
▪ Estrés materno
▪ Consumo de cannabis en adolescencia
▪ Trauma craneoencefálico
4.1.3 Manifestaciones clínicas de la esquizofrenia
Para el diagnóstico en concordancia con las indicaciones dadas por las GPC revisadas; el
DSM 51 aporta las descripciones de los síntomas positivos y negativos, adicionalmente tres
de las guías revisadas presentaron énfasis en la detección temprana de síntomas
atenuados de la enfermedad que podrían corresponder a un alto riesgo de desarrollar
esquizofrenia. Sin embargo, a pesar de que estos pacientes no se benefician del uso de
tratamiento farmacológico, las intervenciones basadas en Terapia Cognitivo Conductual
con o sin intervención familiar, reducen el impacto funcional y el deterioro progresivo de
los pacientes.Capítulo 4 15
Síntomas positivos1,3:
▪ Ideas delirantes: son creencias falsas, que son irrefutables para el paciente a pesar
de pruebas objetivas presentadas, que no son compartidas por otros miembros de
la misma cultura. Su contenido es variable, pueden incluir ideas delirantes
persecutorias, referenciales, místicas, de grandeza, erotomaníacos, celotípicas,
nihilistas, etc.
▪ Alucinaciones: Son percepciones que ocurre sin la presencia de un estímulo
externo. Pueden darse en cualquier modalidad sensorial: visuales, auditivas,
olfatorias, táctiles, cenestésicas.
▪ Pensamiento desorganizado: Se infiere a través del lenguaje del individuo el cual
puede cambiar de un tema a otro sin aparente relación, presenta pobre conexión
de una idea con otra (perdida de asociaciones), o por momentos puede tornarse
incomprensible
▪ Conductas desorganizadas o inusuales: se observan problemas para realizar un
comportamiento dirigido a un objetivo, agitación psicomotora, perdida del
autocuidado, movimientos ritualistas o estereotipados, auto o heteroagresión.
Síntomas negativos1:
▪ Aplanamiento o Embotamiento afectivo: Restricción en el rango e intensidad de la
expresión emocional mediante las expresiones faciales, el contacto ocular, el habla,
movimiento de las manos y el cuerpo.
▪ Abulia: disminución del deseo o motivación para realizar actividades por iniciativa
propia; restricción para iniciar o mantener un comportamiento dirigido a un objetivo.
▪ Anhedonia: incapacidad para experimentar placer por actividades previamente
placenteras para el paciente.
▪ Alogia: se observa por una reducción en la producción verbal producto de una
pobreza en la cantidad y calidad de las ideas que puede acompañarse de bloqueos
del pensamiento.16
▪ Aislamiento social: perdida del interés o motivación para participar en actividades
sociales o la relaciones con otros sujetos.
Síntomas atenuados de esquizofrenia y deterioro funcional2.5:
• Deterioro funcional progresivo
• Aislamiento social tanto a nivel escolar, laboral y familiar.
• Desconfianza o suspicacia creciente
• Disminución en el rango de la expresividad emocional, la familia y amigos los
describen como fríos o inmutables.
• Interpretaciones idiosincráticas o que al parecer solo tienen sentido para el paciente
de eventos cotidianos o irrelevantes.
• Descuido en el aseo personal o perdida de rutinas de higiene y arreglo.
4.1.4 Diagnósticos Diferenciales
La GPC del MSPS de Colombia resalto que los síntomas psicóticos pueden estar
presentes en varios trastornos mentales, por lo tanto, es importante reconocer los mismos,
en la tabla 4-1 se describen los principales.
Tabla 4-1: Diagnósticos diferenciales1,3
Trastorno del espectro psicótico según Trastornos que pueden manifestar
el DSM 5 síntomas psicóticos
• T. psicótico breve • Trastorno afectivo bipolar
• T. Esquizofreniforme • Trastorno depresivo mayor
• T. Delirante • Delirium
• T. Esquizoafectivo • Demencia
• T. Psicótico inducido por • Algunos trastornos de
consumo de sustancias o personalidad (T de personalidad
medicamentos límite, esquizotípico, esquizoide
y paranoide)
• T. Psicótico debido a otra
afección médicaCapítulo 4 17
4.1.5 Listado de Indicaciones para el diagnóstico de
esquizofrenia
a) El diagnóstico de esquizofrenia es fundamentalmente clínico.
b) El diagnóstico clínico del paciente con sospecha de esquizofrenia comprende:
▪ Entrevista semiestructurada que evalúe características del cuadro
clínico, antecedentes, factores de riesgo, consumo de sustancias
psicoactivas
▪ Evaluación del riesgo psicosocial
▪ Evaluación de signos y síntomas reportados por el paciente
4. Para la evaluación se debe tener en cuenta además de la información
suministrada por el paciente, los datos reportados por la familia o cuidadores.
5. El diagnóstico de esquizofrenia debe ser realizado por un psiquiatra.
6. Los exámenes complementarios deben ser solicitados de manera
individualizada por el especialista en psiquiatría, estos pueden ser, pero no se
limitan a:
▪ Transaminasas
▪ Función renal
▪ Hemograma
▪ Glucosa en ayunas
▪ Perfil lipídico
▪ Electrocardiograma
7. Las imágenes diagnosticas se deben solicitar:
▪ Ante la presenta de síntomas neurológicos o hallazgos anormales en el
examen neurológico
▪ Nula respuesta al tratamiento
▪ Pacientes adultos mayores con primer episodio psicótico
8. Se deben evaluar los síntomas prodrómicos o atenuados de la enfermedad que
corresponden a un alto riesgo de desarrollar esquizofrenia y ofrecer TCC y
seguimiento por psiquiatría.18
4.2 Pregunta 2. ¿Cómo se debe realizar el manejo
farmacológico y no farmacológico de los pacientes
adultos con esquizofrenia?
4.2.1 Consideraciones generales sobre el tratamiento de los
adultos con esquizofrenia
Todas las GPC2,3,4,5,6,7 revisadas ofrecieron recomendaciones sobre el tratamiento.
Concluyeron que a) el manejo farmacológico con antipsicóticos es la piedra angular del
tratamiento de esta patología, b) no existe una diferencia significativa en la efectividad de
los diferentes medicamentos, c) previamente al inicio del tratamiento se debe evaluar
antecedente de uso y respuesta a otros antipsicóticos, comorbilidades asociadas,
antecedente de consumo de SPA, tabaco y alcohol, e) La elección del medicamento la
debe realizar el especialista en psiquiatría teniendo en cuenta la preferencia del paciente
y cuidadores, el perfil de efectos adversos de cada medicamento que se resume en la tabla
4, las comorbilidades como diabetes mellitus tipo 2, dislipidemias, cardiopatías y
hepatopatías.
Todas las GPC concordaron que la clozapina es el medicamento de elección en
esquizofrenia refractaria al tratamiento de al menos 2 antipsicóticos uno de los cuales debió
ser risperidona u olanzapina, la GCP de la APA7 sin embargo indicó que la clozapina puede
usarse como primera línea de tratamiento en pacientes con alto riesgo de autoagresión o
cuando el especialista en psiquiatría considere basado en la evaluación inicial que se
beneficia del uso de este medicamento.
Sobre el tratamiento no farmacológico todas las GPC concluyeron y recomendaron ofrecer
a todos los pacientes con diagnóstico de esquizofrenia terapia cognitivo conductual (TCC)
el entrenamiento en habilidades sociales, psicoeducación y la terapia familiar.
4.2.2 Tratamiento farmacológico
4.2.2.1 Antipsicóticos
Los antipsicóticos son los medicamentos de elección para el tratamiento de los pacientes
con diagnóstico de esquizofrenia, clásicamente se han clasificado en “primera generación
o típicos” y “de segunda generación o atípicos”, basados en el tiempo de descubrimientoCapítulo 4 19
con excepción de la clozapina, la potencia de unión a receptores dopaminérgicos que
usualmente es mayor para los de primera generación y la unión a receptores tanto
dopaminérgicos como serotoninérgicos para los de segunda generación.
En la mayoría el mecanismo principal de acción consiste en bloquear los receptores D2 de
dopamina en diferentes vías del SNC y esta pobre selectividad explica también los efectos
adversos extrapiramidales y hormonales que se asocian con estos medicamentos. Los de
segunda generación además actúan antagonizando los receptores 5HT2A1 de serotonina
y el antagonismo de D2 es parcial; existe unión a otros receptores algunos aun
desconocidos hasta la fecha y esto afecta las diferencias en la probabilidad de presentar
algunos efectos adversos, por ejemplo, el efecto anticolinérgico afecta la actividad
cardiaca, produce sedación y estreñimiento.
Todas las GPC revisadas coincidieron en afirmar que los antipsicóticos son eficaces tanto
en el control agudo como a largo plazo de la enfermedad principalmente de los síntomas
positivos. Las guías NICE2,11 mostraron que la probabilidad de recaída fue de 27% en
comparación con el 64% sin uso de AP, el porcentaje de rehospitalización es de 10% en
comparación con el 26% de quienes no reciben tratamiento y el comportamiento agresivo
se reduce en un 12% en quienes reciben tratamiento farmacológico.
4.2.2.2 Principios generales sobre el uso de antipsicóticos
Cinco de las GPC2,3,4,5,6 revisadas sugieren varias recomendaciones a tener en cuenta
antes y durante el tratamiento con antipsicóticos que se resumen a continuación:
▪ Iniciar con dosis bajas y aumentar progresivamente, los ajustes deben hacerse en
promedio cada 1 o 2 semanas observando si existe respuesta pobre o nula hasta
la dosis máxima permitida, en la tabla 4-3 se muestran las dosis mínimas efectivas
y la dosis máxima.
▪ Evitar la combinación de antipsicóticos. El uso de varios antipsicóticos no mejora la
respuesta ni eficacia terapéutica y si aumenta el riesgo de efectos adversos como
prolongación del QT, muerte súbita y efectos extrapiramidales, solo en casos de
cambio de antipsicótico o esquizofrenia resistente está indicado, con un
seguimiento estricto20
▪ Los usuarios de antipsicóticos deben recibir un seguimiento de la salud física en
general, especialmente con control de signos vitales y variables metabólicas2.3.5.7
(ver tabla 4-2)
▪ Antes de considerar el cambio de antipsicótico se debe tener un tiempo de uso de
4 a 6 semanas a dosis máximas sugeridas
▪ Tres GPC4,6,7 consideraron que el tratamiento en el primer episodio debe durar
entre 1 año a 18 meses y en los casos de múltiples episodios mínimo 5 años.
▪ Las GCP NICE2 y del MSPS de Colombia3 concuerdan que la disminución o
suspensión del medicamento acarrea el riesgo de recaída y si se considera esta
conducta se debe evaluar el contexto clínico y sociofamiliar del paciente siempre y
cuando los riesgos no sobrepasen los beneficios.
▪ Todas las GPC indicaron que cuando exista pobre adherencia al tratamiento
farmacológico o cuando el paciente los desee se recomienda usar antipsicóticos de
depósito los cuales se resumen en la tabla 4-4.
Tabla 4-2 Exámenes y periodicidad3
Estudio Periodicidad
Perímetro abdominal Al inicio del tratamiento
Cada tres meses durante el primer año
Del segundo año en adelante dos veces al año
Glicemia en ayunas Al inicio del tratamiento
A los tres meses si hay cambio en el tratamiento
Cada seis meses para pacientes jóvenes menores de 45 años
Anual para mayores de 45 años
Perfil lipídico Al inicio del tratamiento
(colesterol total LDL, Cada seis meses para AP atípicos
HDL y triglicéridos) Control anual para otros AP
EKG Al inicio del tratamiento
Y una vez al año
Hemograma Al inicio del tratamiento
Los pacientes que reciben clozapina reciben control así:
• Antes de iniciar el tratamiento (como a todos).
• Semanal durante los tres primeros meses.
• Mensual hasta el año.
• Cada seis meses a partir de un año.
Transaminasas Según instrucciones de uso de los diferentes fármacosCapítulo 4 21
Tabla 4-3 Dosis mínimas y máximas para AP 4,5,6
Medicamento Dosis mínima efectiva de Dosis máxima
antipsicóticos Uso por vía oral al
dia
APG
Haloperidol 2mg 10mg
Sulpiride 400mg 2400mg
ASG
Amisulpiride 300mg 1200mg
Aripiprazol 15mg 30mg
Asenapina 10mg 20mg
Lurasidona 40mg 160mg
Olanzapina 5mg 20mg
Paliperidona 3 mg 12 mg
Quetiapina 150 750mg
Risperidona 2mg 6 mg
Ziprasidona 40mg 160mg
Tabla 4-4 Antipsicóticos de deposito2,3,11
Antipsicótico Recomendaciones para el Comentarios
inicio
Risperidona La dosis recomendada es de Requiere continuar uso de
25mg hasta 37,5 mg via IM cada risperidona oral por 3 a 4 semanas
15 dias Requiere refrigeración
Paliperidona Se recomienda iniciar con 150mg No requiere continuar tratamiento
dosis IM en deltoides, a los 7 días oral
mensual siguientes 100mg IM en No requiere refrigeración
deltoides y a los 30 días aplicar Dosis equivalente oral vs IM
la dosis de mantenimiento • 3mg = 50mg
correspondiente en glúteo o
• 6mg = 75mg
deltoides.
• 9mg = 100mg
Paliperidona Iniciar las 2 dosis iniciales igual No requiere continuar tratamiento
dosis que con tratamiento mensual, al oral
trimestral mes dar la dosis equivalente a No requiere refrigeración
usar y continuar cada 3 meses. Dosis equivalente oral vs IM
• 3mg = 175mg
• 6mg = 263mg
• 9mg = 350mg22
4.2.3 Efectos adversos
4.2.3.1 Consideraciones generales sobre los efectos adversos de
los antipsicóticos
Todas las GPC revisadas2.3.4.5.67 describen efectos adversos similares y la probabilidad de
ocasionarlos para cada uno de los antipsicóticos, estos los resultados se resumen en la
tabla 4-5. Además, recomiendan tener en cuenta la elección del tratamiento basado en
este perfil de efectos adversos para evitar descompensación de cifras glucémicas en
diabéticos, empeorar los episodios convulsivos, aumentar la morbimortalidad por causas
cardiovasculares, así como informar al paciente estas posibles reacciones con el fármaco
usado.
Las seis GPC revisadas ofrecieron alternativas de tratamiento para los posibles efectos
adversos, así como medidas farmacológicas, estilos de vida saludable, disminución de la
dosis del antipsicótico o el cambio de este cuando las medidas iniciales fallan, ver tabla 4-
6.
Tres de las GPC2,3,7 presentaron recomendaciones para el manejo de los efectos adversos
de la clozapina que se resumen en la tabla 4-7.
La GPC del MSPS3 de Colombia indico que existe un riesgo de un 0.4% de presentar
agranulocitosis con el uso de clozapina, este efecto es idiosincrático y puede aparecer a
cualquier dosis y momento por lo cual es necesario un seguimiento hematológico
permanente así:
▪ Al inicio del tratamiento
▪ Semanalmente durante los 3 primeros meses
▪ Mensual durante el primer año
▪ Cada seis a partir del primer año
En los adultos en tratamiento con clozapina si se evidencia en tres cuadros hemáticos
sucesivos una disminución progresiva de los leucocitos el médico debe realizarle un
hemograma cada 72 horas hasta que aumente el recuento, si se evidencia leucopenia
menor de 3.500 células/mm3, se debe suspender la clozapina y remitir a un servicio de
urgencias para hacer seguimiento hematológico cada 72 horas hasta que aumente el
recuento, si se presenta un recuento de leucocitos menor de 2.000 células/mm3, se debeCapítulo 4 23
suspender la clozapina y remitir a un servicio de urgencias para ser valorado por medicina
interna o hematología3.
Tabla 4-5 Efectos adversos de AP 4,5,6,7
Antipsicótico Efectos adversos más Efectos adversos menos
comunes comunes
Primera generación
Haloperidol Pseudoparkinsonismo, acatisia, Sedación, hipotensión,
hiperprolactinemia anticolinérgico
Levomepromazina Sedación, hipotensión, Pseudoparkinsonismo, acatisia
hiperprolactinemia, anticolinérgico
Segunda generación
Aripiprazol Acatisia Hiperprolactinemia,
pseudoparkinsonismo
Olanzapina Sedación, ganancia de peso, Hipotensión, anticolinérgico,
síndrome metabólico hiperprolactinemia
Paliperidona Hiperprolactinemia, hipotensión, Hiperprolactinemia,
ganancia de peso pseudoparkinsonismo
Quetiapina Sedación, ganancia de peso, Anticolinérgico
hipotensión
Risperidona Hiperprolactinemia, hipotensión, Hiperprolactinemia,
ganancia de peso pseudoparkinsonismo
Tabla 4-6 Manejo de efectos adversos2,3,5,6,7
Efecto adverso Conducta
Aumento de peso Acompañamiento por nutricionista, hábitos de vida
saludable, dieta y ejercicio, si no hay efecto considerar el
uso de metformina o cambio de AP
Acatisia Considerar disminución de dosis de AP, uso de
benzodiacepinas tipo Lorazepam
Distonía aguda Biperideno 5mg IM dosis única, sino hay efecto cambio de
AP
Disquinesia tardía No disminuir la dosis de AP porque podría empeorar los
síntomas, cambiar AP a clozapina o quetiapina, valoración
conjunta con neurología
Pseudoparkinsonismo Disminución de dosis de AP, anticolinérgicos orales
biperideno 2 – 4 mg día, difenhidramina 50mg en el día,
cambio del mismo.24
Tabla 4-7 Efectos adversos de clozapina7,11
Efecto Tiempo de presentación Manejo
adverso
Sedación Primeros meses, aunque Dar la mayor parte de la dosis en la
puede persistir noche
Sialorrea Primeros meses de Metoclopramida 10mg en la noche, evitar
predominio en la noche anticolinérgicos que empeoran el
estreñimiento
Constipación Mayor riesgo en los Advertir a los pacientes sobre la
primeros 4 meses, aunque posibilidad de aparición, aumentar
puede persistir, puede consumo de fibra líquidos y ejercicio. Se
producir íleo paralitico pueden usar laxantes.
Hipotensión / Primeras 4 semanas Reducir velocidad de titulación,
hipertensión incrementar la ingesta de líquidos para
hipotensión
Taquicardia Primeras 4 semanas o Si se asocia a dolor precordial o signos
persistir de falla cardiaca podría ser una
miocarditis por lo cual se debe remitir
para valoración por cardiología
Ganancia de Primer año o persistir Dieta, ejercicio y buenos hábitos de vida
peso
Convulsiones En cualquier momento Suspender por 1 día, iniciar
anticonvulsivante y reiniciar la mitad de
la dosis y luego titular, según riesgo
beneficio considerar cambio de AP
Enuresis En cualquier momento Intentar reducción de dosis o modificar la
distribución para evitar periodos de
sedación profunda, evitar consumo de
líquidos en la noche y programar idas al
baño en la noche.
Neumonía Al inicio del tratamiento, Se asocia por aspiración de saliva, el
pero puede aparecer en manejo de hipersalivación o elevación de
cualquier momento. la almohada puede ayudar a prevenir, el
manejo antibiótico de acuerdo a las
guías nacionales.
4.2.3.2 Listado de indicaciones para el tratamiento de pacientes
con esquizofrenia
a) Al inicio del tratamiento se debe evaluar el antecedente de uso y respuesta a
otros antipsicóticos, comorbilidades asociadas, antecedente de consumo de
SPA, tabaco y alcohol.Capítulo 4 25
Continuación listado de indicaciones
b) Se debe informar al paciente y cuidadores los posibles efectos adversos de los
medicamentos, las interacciones y el beneficio buscado con el tratamiento
c) El tratamiento farmacológico debe ser formulado por el psiquiatra, teniendo en
cuenta la opinión de los cuidadores y el paciente, el perfil de efectos adversos del
medicamento y la presencia de comorbilidades.
▪ Aripiprazol iniciar 5-10mg/dia hasta alcanzar 15-30mg/dia
▪ Olanzapina iniciar 5mg/dia hasta alcanzar 10-20 mg dia divido en 2 dosis
▪ Quetiapina iniciar 50mg/dia hasta alcanzar 300-400mg/dia divido en 2 a 3
dosis
▪ Risperidona iniciar 1mg/dia hasta alcanzar 3-4mg dia divido en 2 o 3 dosis
d) La clozapina debe ser considerada como alternativa terapéutica:
▪ En casos de refractariedad al tratamiento de al menos 2 antipsicóticos
uno de los cuales debió ser risperidona u olanzapina.
▪ Alto riesgo de autoagresión
▪ Si el especialista en psiquiatría considera basado en la evaluación inicial
que se beneficia del uso de este medicamento
e) Se debe Iniciar con dosis bajas y aumentar progresivamente, los ajustes deben
hacerse en promedio cada 1 o 2 semanas observando si existe respuesta pobre
o nula hasta la dosis máxima permitida.
f) Se debe evaluar la respuesta al tratamiento a la dosis máxima indicada durante
4 a 6 semanas antes de considerar el cambio de antipsicótico.
g) La duración del tratamiento en un primer episodio debe ser de 1 año a 18 meses.
En múltiples episodios la duración debe ser de mínimo 5 años.
h) Si se considera la disminución o suspensión del medicamento se debe evaluar el
contexto clínico y sociofamiliar del paciente siempre y cuando los riesgos no
sobrepasen los beneficios.
i) Se debe evitar el uso de AP de depósito en la fase aguda de la enfermedad
j) Se debe ofrecer el uso de AP de depósito cuando el paciente así lo prefiera o
cuando no hay adecuada adherencia al tratamiento oral26
4.2.4 Tratamiento no farmacológico
4.2.4.1 Resumen de la evidencia
Todas las guías revisadas2,3,4,5,6,7 concluyeron que se debe ofrecer manejo
psicoterapéutico de acuerdo a las características clínicas y necesidades que se evidencian
durante la entrevista clínica. Estas psicoterapias incluyen: a) terapia cognitivo conductual
(TCC), a) psicoeducación y c) terapia familiar.
La GPC del MSPS de Colombia3 y las guías NICE2 presentaron los principales objetivos y
beneficios de estas terapias:
▪ Terapia cognitivo conductual: está dirigida al reconocimiento y entendimiento
de los síntomas, lograr una mayor comprensión e introspección de la
enfermedad, conseguir hábitos de vida saludables, disminuir el deterioro
funcional y el aislamiento social. Cuando existen síntomas persistentes se
busca trabajar en las técnicas de adaptación que logren una menor interferencia
en la vida del paciente. Finalmente, otro objetivo y utilidad es la prevención de
recaídas; primero al reconocer tempranamente los síntomas, incluir al paciente
en la toma de decisiones y la necesidad del tratamiento que permitan una mejor
adherencia al mismo.
▪ Psicoeducación: Implica brindar al paciente información sobre su diagnóstico,
tratamiento, pronóstico, mecanismos de afrontamiento y derechos; Sus
objetivos principales tienen que ver con la disminución de rehospitalización,
mejoría de la adherencia al tratamiento farmacológico. Así mismo esta
educación se debe brindar a la familia del paciente
▪ Terapia familiar: se sustenta principalmente en la psicoeducación sobre la
enfermedad (etiología, curso, tratamiento y pronóstico), intervenciones en crisis
y resolución de problemas, detección temprana y manejo de las recaídas y a
las conductas disruptivas, enseñar que las conductas son parte de la
enfermedad y no voluntarias del paciente de esta manera poder disminuir los
sentimientos de hostilidad y mejorar la red de apoyo. Otro punto importante
tiene que ver con estructurar las responsabilidades del cuidado y los relevos
entre los miembros de la familia y evitar el cansancio y posibles enfermedades
asociadas entre los cuidadores.Capítulo 4 27
4.2.4.2 Listado de indicaciones para el tratamiento no
farmacológico de los pacientes con esquizofrenia
a) Se debe ofrecer TCC a los pacientes adultos con diagnóstico de
esquizofrenia.
b) Se debe realizar psicoeducación como modalidad psicoterapéutica en las
consultas tanto de primera vez y controles por parte del médico psiquiatra.
c) Se debe ofrecer terapia familiar con el objetivo de fortalecer las redes de
apoyo, adaptación del entorno familiar a la patología y necesidades del
paciente, potenciar las capacidades de la familia para reconocer síntomas y
manejar contingencias.28
4.3 Pregunta 3. ¿Cuáles son los criterios de remisión a
unidad de salud mental para los pacientes con
esquizofrenia?
4.3.1 Resumen de evidencia
La guía del MSPS de Colombia3 presento recomendaciones sobre los criterios de
hospitalización, estos incluyen: cuando exista riesgo tanto para el paciente como para la
comunidad dado por el comportamiento o conductas que el paciente presente producto de
la enfermedad se indica la hospitalización en unidad de salud mental, en este punto se
incluyen la auto o heteroagresión, la desnutrición, deshidratación e inanición, así como la
ideación y el plan suicida estructurados, si las condiciones sociales generan un riesgo para
la integridad física del paciente o cualquier condición que impida el adecuado manejo
ambulatorio.
4.3.1.1 Listado de indicaciones de hospitalización del adulto con
diagnóstico de esquizofrenia
a) Intento de suicidio de cualquier tipo
b) Ideación suicida estructurada
c) Conductas que generen riesgo para otros
d) Compromiso del estado general (inanición, deshidratación, desnutrición)
e) Conductas de riesgo o de daño autoinfligido en presencia de ideación suicida
f) Consumo concomitante de sustancias que estén poniendo en riesgo la vida del
paciente
g) Reactivación de síntomas psicóticos si además cumple con alguno de los
anteriores
h) Presencia de condiciones (estresores psicosociales) que a juicio del MD
psiquiatra dificulten el manejo ambulatorio (por ejemplo: paciente sin red de
apoyo, o víctima de violencia intrafamiliar, abuso, negligencia u otros).Capítulo 4 29
4.4 Pregunta 4. ¿Cómo se debe realizar el seguimiento
de los pacientes adultos con esquizofrenia, en
consulta externa?
4.4.1 Consideraciones generales sobre el seguimiento de los
pacientes con esquizofrenia
De las GPC revisadas cinco2,3,4,6,7 presentaron indicaciones sobre el seguimiento. Todas
concluyeron que en cada control:
▪ Se deben evaluar la presencia de efectos adversos,
▪ Valorar la salud física del paciente mediante la solicitud de exámenes paraclínicos
y mediadas antropométricas, para este fin en la tabla 4-2 se resumen los
exámenes y la periodicidad sugerida,
▪ Analizar la respuesta y adherencia al tratamiento,
▪ Explorar sobre la dinámica familiar, desempeño laboral y/o educativo,
▪ Promover estilos de vida saludable
▪ Realizar psicoeducación.
Sobre el tratamiento farmacológico todas las GPC revisados indicaron que se debe
continuar el mismo medicamento con el cual se logró control de los síntomas, a menos que
presente algún efecto adverso, el cual debe ser tratado o está indicado el cambio de
antipsicótico. De la misma manera coincidieron que cuando existe pobre adherencia al
tratamiento o si el paciente lo prefiere se sugiere iniciar antipsicóticos de depósito (ver tabla
4-4), explicando en los controles la posibilidad de acceder a esta modalidad de tratamiento,
los posibles efectos adversos, las condiciones de almacenamiento y aplicación.
La GPC de MSPS de Colombia3 indico que de acuerdo con la evaluación de cada paciente
es posible ofrecer los servicios conjuntos por parte de psicología y terapia ocupacional.
Sobre la periodicidad de los controles solo a GPC del MSPS de Colombia presento
indicaciones, las cuales fueron adaptadas por recomendación de expertos a un control
mensual durante los primeros 6 meses y luego cada 2 a 3 meses según la evolución clínica
del paciente.30
4.4.1.1 Listado de indicaciones para el seguimiento de pacientes
con esquizofrenia
a) Tanto en la evaluación inicial como en los controles el médico psiquiatra debe
evaluar los siguientes aspectos clínicos:
• Consumo de SPA
• Factores y comportamientos sexuales de riesgo
• Variables antropométricas (IMC, peso, talla, perímetro abdominal)
• Presión arterial y frecuencia cardiaca
• Revisión del tratamiento (adherencia, efectos adversos, problemas
adicionales)
• Solicitud de exámenes en la periodicidad sugerida en la tabla 4.
• Dinámica familiar
• Desempeño educativo y/o laboral
b) Se debe continuar el tratamiento con el mismo AP con el cual hubo control de los
síntomas y la misma dosis.
c) Si presenta efectos adversos deben tratarse, si las medidas iniciales fallan se
debe considerar el cambio de Antipsicótico
d) Durante los controles además se debe brindar psicoeducación tanto al paciente
como a los familiares y promover estilos de vida saludable.
e) Si se observa pobre adherencia al tratamiento o por preferencia del paciente se
debe iniciar antipsicóticos de depósito.
f) Se debe considerar en cada paciente de acuerdo a la evaluación, la posibilidad
de ofrecer los servicios conjuntos por parte de psicología y terapia ocupacional
g) Se debe realizar un seguimiento mensual de manera ambulatoria por el servicio
de consulta externa durante los primeros seis meses posteriores al diagnóstico u
egreso de hospitalización y luego cada 2 a 3 meses según estabilidad del
paciente.Capítulo 4 31
4.5 Flujograma para el proceso de diagnóstico de esquizofrenia32
4.6 Flujograma para el tratamiento de pacientes con esquizofreniaCapítulo 4 33
4.7 Flujograma para el manejo de efectos adversosA. Anexo 1: Bitácoras de búsquedas
de bases de datos electrónicas
Reporte de búsqueda electrónica No.1
Tipo de búsqueda Nueva
Base de datos GIN:https://guidelines.ebmportal.com/guidelines-
international-
network?search=schizophrenia&type=search
Plataforma -
Fecha de búsqueda 3/11/2021
Rango de fecha de Últimos 10 años
búsqueda
Restricciones de lenguaje Ninguna
Otros límites ninguno
Estrategia de búsqueda 1. Schizophrenia 2. psychosis
# de referencias 18
identificadas
Reporte de búsqueda electrónica No.2
Tipo de búsqueda Nueva
Base de datos https://www.nice.org.uk/guidance/published?ndt=Guidanc
e&ndt=Quality%20standard
Plataforma -
Fecha de búsqueda 3/11/2021
Rango de fecha de Últimos 10 años
búsqueda
Restricciones de lenguaje Ninguna
Otros límites Guidance
Estrategia de búsqueda schizophrenia OR psychosis
# de referencias 32
identificadas36
Reporte de búsqueda electrónica No.3
Tipo de búsqueda Nueva
Base de datos SIGN: https://www.sign.ac.uk/our-guidelines/
Plataforma -
Fecha de búsqueda 3/11/2021
Rango de fecha de Últimos 10 años
búsqueda
Restricciones de lenguaje Ninguna
Otros límites ninguno
Estrategia de búsqueda Schizophrenia
# de referencias 1
identificadas
Reporte de búsqueda electrónica No.4
Tipo de búsqueda Nueva
Base de datos Guiasalud:
https://portal.guiasalud.es/gpc/?_sf_s=esquizofrenia
Plataforma -
Fecha de búsqueda 3/11/2021
Rango de fecha de Últimos 10 años
búsqueda
Restricciones de lenguaje Ninguna
Otros límites ninguno
Estrategia de búsqueda esquizofrenia
# de referencias 0
identificadas
Reporte de búsqueda electrónica No.11
Tipo de búsqueda Nueva
Motor de búsqueda Google
https://www.google.com.co/webhp?source=search
app
Fecha de búsqueda 3/11/2021
Rango de fecha de búsqueda Últimos 10 años
Restricciones de lenguaje Ninguna
Otros límites ninguno
Estrategia de búsqueda • (schizophrenia OR psycho) + guideline
• (esquizofrenia OR psicosis) + “guía de práctica
clínica”
# de páginas de resultados 10 por cada idioma
revisadas
# de referencias tras pre- 14
tamización
# de referencias duplicadas 2B. Anexo 2: Criterios diagnósticos
del DSM 5 para esquizofrenia1
Esquizofrenia
Criterios diagnósticos 295.90 (F20.9)
A. Dos (o más) de los síntomas siguientes, cada uno de ellos presente durante una parte
significativa de tiempo durante un período de un mes (o menos si se trató con éxito). Al
menos uno de ellos ha de ser (1), (2) o (3):
1. Delirios.
2. Alucinaciones.
3. Discurso desorganizado (p. ej., disgregación o incoherencia frecuente).
4. Comportamiento muy desorganizado o catatónico.
5. Síntomas negativos (es decir, expresión emotiva disminuida o abulia).
B. Durante una parte significativa del tiempo desde el inicio del trastorno, el nivel de
funcionamiento en uno o más ámbitos principales, como el trabajo, las relaciones
interpersonales o el cuidado personal, está muy por debajo del nivel alcanzado antes del
inicio (o cuando comienza en la infancia o la adolescencia, fracasa la consecución del nivel
esperado de funcionamiento interpersonal, académico o laboral).
C. Los signos continuos del trastorno persisten durante un mínimo de seis meses. Este
período de seis meses ha de incluir al menos un mes de síntomas (o menos si se trató con
éxito) que cumplan el Criterio A (es decir, síntomas de fase activa) y puede incluir períodos
de síntomas prodrómicos o residuales. Durante estos períodos prodrómicos o residuales,
los signos del trastorno se pueden manifestar únicamente por síntomas negativos o por
dos o más síntomas enumerados en el Criterio A presentes de forma atenuada (p. ej.,
creencias extrañas, experiencias perceptivas inhabituales).
D. Se han descartado el trastorno esquizoafectivo y el trastorno depresivo o bipolar con
características psicóticas porque 1) no se han producido episodios maníacos o depresivos38
mayores de forma concurrente con los síntomas de fase activa, o 2) si se han producido
episodios del estado de ánimo durante los síntomas de fase activa, han estado presentes
sólo durante una mínima parte de la duración total de los períodos activo y residual de la
enfermedad.
E. El trastorno no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (p. ej., una
droga o medicamento) o a otra afección médica.
E Si existen antecedentes de un trastorno del espectro autista o de un trastorno de la
comunicación de inicio en la infancia, el diagnóstico adicional de esquizofrenia sólo se hace
si los delirios
o alucinaciones notables, además de los otros síntomas requeridos para la esquizofrenia,
también están presentes durante un mínimo de un mes (o menos si se trató con éxito).C. Anexo 3. Calificación AGREE II
GPC Alcance y Participa- Rigor de Claridad Aplica Indepen- Califica- Calificación
objetivo ción de los la de la bilidad dencia ción global
implicados elabora- presenta- editorial
ción ción
National 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 7
Institute for
Health and
Care
Excellence
(NICE) -
Psychosis and
schizophrenia
in adults:
prevention and
management2
Ministerio de 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 7
Salud y
Protección
Social -
Guía de
práctica clínica
para el
diagnóstico,
tratamiento e
inicio de la
rehabilitación
psicosocial de
los adultos con
esquizofrenia3
Scottish 100% 70% 100% 100% 80% 100% 91% 7
Intercollegiate
Guidelines
Network -
Management
of
schizophrenia4
Continua40
Continuación anexo 3
Royal Australian 100% 60% 94% 100% 75% 100% 88% 7
and New
Zealand College
of Psychiatrists -
clinical
practice
guidelines for
the
management
of schizophrenia
and related
disorders5
Indian 70% 65% 100% 88% 42% 100% 77,5% 6
Psychiatric
Society - Clinical
Practice
Guidelines for
Management of
Schizophrenia6
The American 20% 45% 100% 90% 42% 100% 66% 5
Psychiatric
Association
practice
guideline for the
treatment of
patients with
schizophrenia7Bibliografía
1. American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of
mental disorders (5th ed.). Washington, DC: Author.
2. National Collaborating Centre for Mental Health. Schizophrenia. Full national clinical
guideline on core interventions in primary and secondary care. London (United
Kingdom): The Royal College of Psychiatrists & The British Psychological Society.
National Institut for Clinical Excellence; 2003
3. Ministerio de Salud y Protección Social – Colciencias. Guía de práctica clínica para
el diagnóstico, tratamiento e inicio de la rehabilitación psicosocial de los adultos con
esquizofrenia - 2014 Guía No. 29.
4. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Management of schizophrenia.
Edinburgh: SIGN; 2013. (SIGN publication no. 131). [March 2013]. Available from
URL: http://www.sign.ac.uk
5. Galletly C, Castle D, Dark F, et al. Royal Australian and New Zealand College of
Psychiatrists clinical practice guidelines for the management of schizophrenia and
related disorders. Aust N Z J Psychiatry. 2016;50(5):410–472.
doi:10.1177/0004867416641195
6. Grover S, Chakrabarti S, Kulhara P, Avasthi A. Clinical Practice Guidelines for
Management of Schizophrenia. Indian J Psychiatry 2017;59:19-33.
7. Keepers GA, Fochtmann LJ, Anzia JM, Benjamin S, Lyness JM, Mojtabai R, Servis
M, Walaszek A, Buckley P, Lenzenweger MF, Young AS, Degenhardt A, Hong SH.
The American Psychiatric Association Practice Guideline for the Treatment of
Patients With Schizophrenia. Am J Psychiatry. 2020 Sep 1;177(9):868-872. doi:
10.1176/appi.ajp.2020.177901. PMID: 32867516.
8. WHO handbook for guideline development, 1. Guidelines as a topic – standards. 2.
Review literature. 3. Meta-analysis. 4. Peer review. 5. Evidence-based medicine. 6.
World Health Organization. I.World Health Organization. ISBN 978 92 4 154844 142 Protocolo para el diagnóstico y tratamiento de esquizofrenia, en adultos mayores de
18 años en el servicio de consulta externa del Hospital Universitario Nacional
9. Manual para la elaboración de protocolos clínicos en el Instituto Nacional de
Cancerología | ISBN 978-958-8963-15-0 - Libro. Accessed October 1, 2021.
https://isbn.cloud/9789588963150/manual-para-la-elaboracion-de-
protocolosclinicos- en-el-instituto-nacional-de-cancerologia/
10. AGREE Next Steps Consortium. The AGREE II Instrument [Electronic version]
[internet]. 2009 [citado: 5 de Julio del 2011]. Disponible
en: http://www.agreetrust.org.
11. The Maudsley Prescribing Guidelines in Psychiatry 13th Edition David M. Taylor,
Thomas R. E. Barnes, Allan H. Young, This thirteenth edition first published 2018 |
Piñeros, Sandra Elizabeth | Díaz Argüello, Victoria Salomé | 2021 | La telesalud es un concepto amplio que abarca diferentes conceptos como la telemedicina,
la teleorientación, el teleapoyo y la teleeducación en salud. Esta modalidad de atención se
ha implementado a nivel mundial haciendo grandes aportes a la eliminación de barreras
de acceso a los servicios de salud y ha demostrado mantener la efectividad de las
intervenciones.
En Colombia desde hace varios años se han venido implementado de manera progresiva
estrategias de telesalud que involucran a instituciones prestadoras de servicios de salud
públicas y privadas, así como a instituciones de educación superior de diferentes
departamentos, sin embargo, la carga de enfermedad mental y las dificultades de acceso
continúan representando actualmente un problema social. El presente trabajo tiene como
objetivo desarrollar un protocolo de atención para la prestación de estos servicios en el
departamento de psiquiatría de la Universidad nacional de Colombia que se ajuste a los
estándares de calidad nacionales. (Texto tomado de la fuente) | Desarrollo de un protocolo para la prestación de servicios de salud en la modalidad de telesalud ofrecidos por el departamento de psiquiatría de la Universidad Nacional de Colombia | Bogotá - Medicina - Especialidad en Psiquiatría | Facultad de Medicina | Desarrollo de un protocolo para la prestación
de servicios de salud en la modalidad de
telesalud ofrecidos por el departamento de
psiquiatría de la Universidad Nacional de
Colombia
Victoria Salomé Díaz Argüello
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Psiquiatría
Bogotá D.C., Colombia
2021Desarrollo de un protocolo para la prestación
de servicios de salud en la modalidad de
telesalud ofrecidos por el departamento de
psiquiatría de la Universidad Nacional de
Colombia
Victoria Salomé Díaz Argüello
Trabajo de investigación presentado como requisito parcial para optar al título de:
Especialista en Psiquiatría
Directora:
Doctora Sandra Elizabeth Piñeros MD
Codirector:
Doctor Luis Eduardo Jaramillo MD, MSc
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Psiquiatría
Bogotá D.C., Colombia
2021Contenido IV
A mis nietos.V Desarrollo de un protocolo para la prestación de servicios de salud en la modalidad de telesalud ofrecidos por el departamento de
psiquiatría de la Universidad Nacional de Colombia
Resumen
La telesalud es un concepto amplio que abarca diferentes conceptos como la telemedicina,
la teleorientación, el teleapoyo y la teleeducación en salud. Esta modalidad de atención se
ha implementado a nivel mundial haciendo grandes aportes a la eliminación de barreras
de acceso a los servicios de salud y ha demostrado mantener la efectividad de las
intervenciones.
En Colombia desde hace varios años se han venido implementado de manera progresiva
estrategias de telesalud que involucran a instituciones prestadoras de servicios de salud
públicas y privadas, así como a instituciones de educación superior de diferentes
departamentos, sin embargo, la carga de enfermedad mental y las dificultades de acceso
continúan representando actualmente un problema social. El presente trabajo tiene como
objetivo desarrollar un protocolo de atención para la prestación de estos servicios en el
departamento de psiquiatría de la Universidad nacional de Colombia que se ajuste a los
estándares de calidad nacionales.
Palabras clave: telemedicina, telepsiquiatría, protocolos, protocolos clínicos (DECS)Contenido VI
Abstract
Development of a protocol for the provision of health services in the telehealth
modality offered by the psychiatry department of the Universidad Nacional de
Colombia
Telehealth is a broad concept that encompasses different concepts such as telemedicine,
teleorientation, telementoring and telehealth education. This care modality has been
implemented worldwide making great contributions to the elimination of barriers to access
health services and has shown to maintain the effectiveness of interventions.
In Colombia, for several years, telehealth strategies have been progressively implemented
and involve institutions that provide public and private health services, as well as higher
educational institutions from different departments. However, the burden of mental illness
and the access difficulties continue to represent a social problem today. The objective of
this work is to develop a care protocol for the provision of these services in the psychiatry
department of the National University of Colombia that meets national quality standards.
Keywords: telemedicine, telepsychiatry, protocols, clinical protocolsV Desarrollo de un protocolo para la prestación de servicios de salud en la modalidad de telesalud ofrecidos por el departamento de
psiquiatría de la Universidad Nacional de Colombia
Contenido
Pág.
Resumen ......................................................................................................................... VI
Abstract ......................................................................................................................... VII
Lista de diagramas.......................................................................................................... X
Lista de tablas ................................................................................................................. X
1. Justificación ............................................................................................................. 1
2. Objetivos .................................................................................................................. 3
2.1 Objetivo General ................................................................................................. 3
2.2 Objetivos Específicos .......................................................................................... 3
3. Marco Conceptual .................................................................................................... 4
3.1 Evolución de los conceptos ................................................................................. 4
3.2 Historia de la telepsiquiatría ................................................................................ 5
3.3 Salud mental en el panorama internacional ........................................................ 7
3.3.1 Prevalencia y carga de la enfermedad mental en el panorama internacional .. 7
3.3.2 Accesibilidad a servicios de salud mental en el panorama internacional ......... 8
3.4 Salud mental en Colombia ................................................................................ 10
3.4.1 Prevalencia y carga de la enfermedad mental en Colombia .......................... 10
3.4.2 Accesibilidad a servicios de salud mental en Colombia ................................. 12
3.5 Evidencia sobre la implementación de telepsiquiatría ....................................... 13
3.5.1 Efectividad ..................................................................................................... 13
3.5.2 Aceptabilidad ................................................................................................. 15
3.5.3 Evaluación de costos..................................................................................... 16
3.6 Telepsiquiatría en poblaciones especiales ........................................................ 17
3.6.1 Atención a niños, niñas y adolescentes ......................................................... 17
3.6.2 Atención a población geriátrica ...................................................................... 18
3.6.3 Atención a población Privada de la libertad ................................................... 18
3.6.4 Implementación en el servicio de urgencias .................................................. 19
3.6.5 Telepsiquiatría durante la pandemia por COVID-19 ...................................... 20
3.7 Uso de la telemedicina para la educación en salud ........................................... 21Contenido VI
3.8 Panorama internacional en telemedicina .......................................................... 22
3.9 Panorama nacional en telemedicina ................................................................. 26
3.9.1 legislación colombiana en telemedicina ......................................................... 26
3.9.2 lineamientos de habilitación ........................................................................... 28
3.9.3 Consideraciones legales en Colombia durante la pandemia por COVID-19 ... 30
3.9.4 Conectividad en Colombia ............................................................................. 32
3.9.5 Implementación de la telemedicina en Colombia ........................................... 33
4. Metodología ............................................................................................................ 36
5. Consideraciones éticas ......................................................................................... 46
6. Cronograma ............................................................................................................ 47
7. Resultados .............................................................................................................. 48
8. Conclusiones y recomendaciones ........................................................................ 49
8.1 Conclusiones .................................................................................................... 49
8.2 Recomendaciones ............................................................................................ 50
A. Anexo 1 ................................................................................................................... 51
B. Anexo A .................................................................................................................. 65
C. Anexo B .................................................................................................................. 67
D. Anexo C .................................................................................................................. 71
9. Referencias bibliográficas ..................................................................................... 74V Desarrollo de un protocolo para la prestación de servicios de salud en la modalidad de telesalud ofrecidos por el departamento de
psiquiatría de la Universidad Nacional de Colombia
Lista de diagramas
Diagrama 4-1. Diagrama PRISMA .................................................................................. 42
Lista de tablas
Tabla 4-1. Reporte de búsquedas electrónicas ............................................................... 36
Tabla 4-2. Calificación AGREE ....................................................................................... 39Contenido 1
1. Justificación
Los problemas de salud mental representan una gran carga de enfermedad, en términos
económicos se ha estimado una pérdida de 16,3 billones de dólares entre 2011 y 2030 por
estas causas (Organización Mundial de la Salud, 2013), y las dificultades de acceso a
servicios de salud continúan siendo una realidad tanto a escala mundial como nacional,
donde el número promedio de trabajadores de la salud por cada 100.000 habitantes es de
9 y 1,84 respectivamente (World Health Organization, 2017b, 2017a).
En este contexto la utilización de la telepsiquiatría, entendida como la provisión de servicios
de psiquiatría a distancia mediante el uso de tecnologías de la información y la
comunicación (Garay & Gómez, 2011) se ha implementado en diferentes países y
poblaciones como Estados Unidos, regiones del continente africano, India, Latinoamérica
y poblaciones indígenas. Los estudios han mostrado que los procesos de diagnóstico,
tratamiento, seguimiento y entrega de medicamentos por telepsiquiatría tienen una
efectividad comparable a la de las intervenciones presenciales, con gran aceptación y
satisfacción por parte del personal sanitario y de los pacientes, con una reducción de
costos y aumento de acceso a servicios de salud (Naskar et al., 2017) (Hilty et al., 2018).
Por este motivo, ante el contexto actual de pandemia por COVID-19 y las políticas de
restricción de movilidad para contener la propagación del virus, que suman una nueva
dificultad para acceder a servicios de salud, se han promovido modalidades de prestación
de servicios en telemedicina y la flexibilización de sus lineamientos (Decreto 538 Del 12 de
Abril de 2020, 2020) (Kannarkat et al., 2020)(Looi & Pring, 2020; O’Brien & McNicholas,
2020).2 Desarrollo de un protocolo para la prestación de servicios de salud en la modalidad de telesalud
ofrecidos por el departamento de psiquiatría de la Universidad Nacional de Colombia
Por las razones expuestas es primordial ampliar las modalidades de prestación de
servicios de salud mental ofrecidas por el departamento de psiquiatría de la Universidad
Nacional de Colombia y dar respuesta a las exigencias actuales haciendo uso de las
tecnologías de información y telecomunicaciones.Contenido 3
2. Objetivos
2.1 Objetivo General
Desarrollar un protocolo para la prestación de servicios de salud en el departamento de
psiquiatría de la Universidad Nacional de Colombia bajo la modalidad de telesalud.
2.2 Objetivos Específicos
▪ Documentar los aspectos normativos para la prestación de servicios de salud en la
modalidad de telesalud en Colombia.
▪ Definir los estándares técnicos y de infraestructura requeridos para la prestación
de servicios de telesalud en Colombia.
▪ Establecer los lineamientos para la atención clínica de los usuarios de servicios de
telesalud en la modalidad sincrónica, ofrecidos por el departamento de psiquiatría
de la Universidad Nacional de Colombia.
▪ Articular los procesos técnicos, clínicos y administrativos para la prestación de
servicios de telesalud en el departamento de psiquiatría de la Universidad Nacional
de Colombia.4 Desarrollo de un protocolo para la prestación de servicios de salud en la modalidad de telesalud
ofrecidos por el departamento de psiquiatría de la Universidad Nacional de Colombia
3. Marco Conceptual
3.1 Evolución de los conceptos
La terminología en el campo de la telepsiquiatría ha tenido cambios paralelos al desarrollo
de nuevas tecnologías. La rápida evolución de los conceptos derivados de este fenómeno
ha tenido como consecuencia poco consenso en el ámbito académico respecto a los
términos empleados, ya que algunos de ellos tienen definiciones pocos claras o se solapan
unos con otros (Scott & Mars, 2019) (Bashshur et al., 2011).
La telemedicina fue el primer término en aparecer en la literatura médica en 1969 haciendo
referencia a la provisión de atención médica a distancia mediante el uso de la tecnología.
En 1978 se introduce el término telesalud, que buscaba ampliar el concepto para abarcar
áreas de la salud como la educación y la prevención e incluir otras disciplinas como la
enfermería o rehabilitación (Bashshur et al., 2011), así la telesalud es entendida como la
práctica de servicios relacionados con la salud cuando el proveedor de los servicios y el
paciente están separados por una distancia (World Health Organization, 2016a).
Otros conceptos que reflejan el uso de las innovaciones tecnológicas en los servicios de
salud son: la eSalud o eHealth en inglés, que aparece en 1999 (Bashshur et al., 2011) y
es definida como “el uso rentable y seguro de las tecnologías de información y las
comunicaciones en apoyo de la salud y campos relacionados con la salud, incluidos los
servicios de salud, la vigilancia en salud, la literatura, educación, conocimiento eContenido 5
investigación en salud “(World Health Organization, 2005) , su definición es similar al actual
término de salud digital (Scott & Mars, 2019). En 2003 aparece el concepto de mHealth o
mSalud para dar nombre al uso de tecnologías móviles inalámbricas como los mensajes
de texto o las aplicaciones de los teléfonos inteligentes en las intervenciones de salud
pública y posteriormente se introduce la uSalud (uHealth en inglés) que es la abreviación
de salud ubicua y hace referencia al acceso a servicios del cuidado de la salud en cualquier
momento y lugar, permitiendo recolectar información de salud en tiempo real, incluso antes
del inicio de la enfermedad y dar un tratamiento continuo (World Health Organization,
2016b).
En el ámbito de la salud mental la e-Salud mental se ha definido como “la entrega de
servicios e información en salud mental a través de internet y tecnologías relacionadas”,
mientras que la telepsiquiatría se ha definido como “el uso de tecnologías de la información
y comunicación electrónica, para proveer o apoyar atención clínica en psiquiatría a
distancia”(Garay & Gómez, 2011), entendiéndose la e-Salud mental como un concepto
más amplio en comparación con la telepsiquiatría la cual se determina por las acciones
directamente relacionadas con la psiquiatría o provistas por un psiquiatra.
3.2 Historia de la telepsiquiatría
Una de las primeras aproximaciones a la prestación de servicios médicos mediante el uso
de tecnologías se dio con la llegada del teléfono, esta nueva tecnología fue usada
inicialmente para implementar líneas de asesoramiento en suicidio e intervenciones en
crisis (Liebson, 1997), posteriormente con la posibilidad de transmisión de imágenes el
primer programa de videoconferencia interactiva en vivo se dio en el año 1959 en
Nebraska. El instituto psiquiátrico de Nebraska en Omaha y el hospital psiquiátrico estatal
usaron un circuito cerrado de televisión de 2 vías con microondas para transmitir
demostraciones con pacientes neurológicos como parte de la educación del primer año de
estudiantes de medicina, posteriormente se utilizó con fines terapéuticos; incluyeron6 Desarrollo de un protocolo para la prestación de servicios de salud en la modalidad de telesalud
ofrecidos por el departamento de psiquiatría de la Universidad Nacional de Colombia
terapia grupal, terapia a largo plazo y consulta de enlace, usaron el fax como medio para
transmitir la información escrita (J. Shore, 2015) (Liebson, 1997).
Para abril de 1968 el Hospital general de Massachusetts en Boston usó también un
sistema bidireccional de microondas de televisión para transmitir información con la
estación médica del aeropuerto internacional Logan y en marzo de 1970 implementaron
un sistema similar para la comunicación con el un hospital de veteranos en Bedford (Dwyer,
1973). El primer programa de telepsiquiatría para niños, niñas y adolescentes fue
desarrollado por la escuela de medicina del Monte Sinaí en ese mismo año(Doyen et al.,
2018). Para esta época también se publicaron estudios con entrevistas grabadas que
evaluaban la validez y confiabilidad de los diagnósticos al ser examinadas por evaluadores
de Inglaterra y Estados Unidos, sin embargo, de los programas de telemedicina
instaurados antes de 1986 solo uno se mantenía en pie para el año de 1995, la principal
causa de la falla en la continuidad fueron los altos costos por lo que al acabarse los fondos
de los programas estos finalizaban (Liebson, 1997)(Perednia & Allen, 1995).
Ya en los años noventa el internet se hizo fácilmente accesible para el uso público a través
de proveedores comerciales de navegadores que podían ofrecer acceso a sitios web de
todo el mundo, en esta época nacieron sitios web desarrollados por trabajadores de la
salud para transmitir información al público en general, y sitios desarrollados por pacientes
como blogs o foros interactivos donde compartían información y se conectaban entre sí
(Lupton, 2016). Con la reducción de costos en la tecnología también se desarrollaron
nuevos y exitosos programas de telepsiquiatría para contextos como prisiones,
universidades o sistemas de salud, con evidencia creciente sobre la seguridad, eficacia y
efectividad de esta práctica(J. Shore, 2015). En Estados Unidos las entidades legales y
regulatorias empezaron a elaborar un lenguaje específico para telemedicina, además de
crear iniciativas estatales como la infraestructura de información nacional o el trabajo del
grupo de telemedicina y computación, comunicaciones y computación de alto rendimiento,Contenido 7
que lanzaron sus estrategias para 1995 y en este mismo año fue evaluado el nivel de
desarrollo de 28 programas estatales de telemedicina(Waller & Stotler, 2018).
Aproximadamente una década después (2004) aparecieron tecnologías más interactivas y
móviles como redes sociales, aplicaciones de geolocalización, redes inalámbricas (Wi-Fi)
y dispositivos móviles como teléfonos inteligentes que han permitido el acceso a internet
prácticamente desde cualquier lugar(Lupton, 2016). Este contexto permite a los servicios
de salud mental existir en un continuum que va desde grupos de apoyo o autoayuda,
material para la psicoeducación, consultas informales en línea, comunicación asincrónica,
atención sincrónica con el personal asistencial y aplicaciones en los teléfonos inteligentes,
además de facilitar un acercamiento hacia las personas antes del inicio de las
enfermedades y de una manera más participativa, lo cual a su vez supone un reto para los
proveedores de salud en el apoyo a los pacientes para la toma de decisiones frente a las
mejores herramientas entre la multitud de opciones disponibles (Mermelstein et al., 2017).
3.3 Salud mental en el panorama internacional
3.3.1 Prevalencia y carga de la enfermedad mental en el
panorama internacional
La enfermedad mental supone una gran parte de la carga por enfermedad a nivel mundial,
en términos económicos se ha estimado una pérdida de 16,3 billones de dólares entre
2011 y 2030 por causa de las enfermedades mentales. Por si sola la depresión representa
el 4,3% de la carga mundial de morbilidad y un 11% del total mundial de años vividos con
discapacidad. Las personas con trastorno depresivo mayor o esquizofrenia tienen una
probabilidad de muerte prematura por enfermedades orgánicas no atendidas y suicidio
40% a 60 % mayor en comparación con la población general. En cuanto al suicidio, este
tiene una tasa de mortalidad de 7,3 por cada 100.000 habitantes, con mayor proporción de
intentos en mujeres e intentos consumados más frecuentes en los hombres, siendo más
prevalente en personas de 70 años o más (Organización Mundial de la Salud, 2013).8 Desarrollo de un protocolo para la prestación de servicios de salud en la modalidad de telesalud
ofrecidos por el departamento de psiquiatría de la Universidad Nacional de Colombia
En el continente americano la prevalencia a 12 meses de trastornos mentales,
neurológicos y por uso de sustancias varía de 18,7% a 24,2%. La prevalencia de trastornos
de ansiedad es de 9,3 a 16,1%, la de trastornos afectivos está entre 7,0 y 8,7% y la de
trastornos por consumo de sustancias entre 3,6% a 5,3%. En Latinoamérica y el Caribe la
demencia en personas mayores de 60 años tiene una prevalencia de 8,5%, siendo esta la
más elevada del mundo (Organización Mundial de la Salud, 2013). Según un reporte de la
Organización Panamericana de la Salud de 2018 la carga de enfermedad en cuanto a los
años de vida ajustados en función de la discapacidad (AVAD) fue representada en un 60%
por enfermedades no transmisibles, de ellas los trastornos mentales, neurológicos,
debidos al consumo de sustancias y el suicidio suponen el subgrupo más grande
abarcando el 12%. Las causas principales fueron los trastornos depresivos representando
el 3,4% del total de AVAD, seguidos de los trastornos de ansiedad con un 2,1%, los
trastornos debidos al consumo de sustancias y al consumo de alcohol representaron el
1,46% y 0,8% respectivamente, la esquizofrenia el 0,86% y el trastorno afectivo bipolar el
0,59%. El suicidio fue la quinta causa más importante de AVAD en la región de las américas
con un porcentaje promedio de 1,5% y el 60% de los suicidios se dieron en población de
15 a 50 años. Para los años perdidos por discapacidad (APD) los trastornos mentales,
neurológicos, debidos al consumo de sustancias y el suicidio suponen más de un tercio del
total (34%), con un 7,8 % ocupado por la depresión la cual es más frecuente en el grupo
etario de los 15 a 49 años y un 4,92% por los trastornos de ansiedad (Organización
Panamericana de la Salud & Organización Mundial de la Salud, 2018).
3.3.2 Accesibilidad a servicios de salud mental en el panorama
internacional
A pesar de la gran carga de enfermedad mental en el mundo muchos países no cuentan
con los recursos para afrontar esta problemática por lo que existe una gran brecha en el
acceso a servicios de salud mental, en países de bajos y medianos ingresos por ejemplo
un 76 a 85% de los pacientes con patologías mentales, neurológicas o por consumo deContenido 9
sustancias no reciben la atención necesaria, incluso en algunos de estos países la brecha
alcanza el 90% (World Health Organization, 2018).
Esto en parte se debe al déficit mundial de recurso humano en salud; en promedio el
número de trabajadores en salud mental es de 9 por cada 100.000 habitantes con
variaciones extremas que van desde 1:100.000 en países de bajos ingresos a 72:100.000
en países de altos ingresos. Respecto a los recursos hospitalarios la mediana de número
de camas de salud mental por cada 100.000 habitantes oscila por debajo de 7 camas en
servicios de adultos y 0.2 camas en servicios de atención a niños, niñas y adolescentes en
países de ingresos medios a bajos y de bajos ingresos, mientras que en países de altos
ingresos es de 50 camas de adultos y 1.5 camas para niños, niñas y adolescentes por
cada 100.000 habitantes(World Health Organization, 2017a).
Otra de las barreras para el acceso a servicios de salud mental es el estigma, que se puede
ver en ámbitos sociales, laborales o familiares, más del 50% de los pacientes con
enfermedad mental se han sentido estigmatizados o discriminados alguna vez en su vida
y del 60 al 70% presentan auto estigma, lo que lleva a ocultar los síntomas, retrasar la
atención o negar el diagnóstico y el tratamiento, este estigma también se da a nivel
legislativo dejando de lado los programas en salud mental (Campo-Arias et al., 2014),
según la OMS solo el 68% de los países han desarrollado o actualizado sus políticas sobre
salud mental según los instrumentos regionales e internacionales de derechos humanos
(World Health Organization, 2017a).
También existen barreras financieras para la prestación de servicios de salud mental ya
que a pesar de que los trastornos mentales representan el 35% de los años perdidos por
discapacidad a nivel mundial, en proporción, los fondos de salud asignados a salud mental
son 6 veces menores a la carga atribuible a la enfermedad, los gastos en salud mental son
solo el 2,8% gasto total destinado a salud, con un rango del 5,1% en los países de altos
ingresos hasta un 0,5% en países de bajos ingresos, sin embargo estos recursos tampoco10 Desarrollo de un protocolo para la prestación de servicios de salud en la modalidad de telesalud
ofrecidos por el departamento de psiquiatría de la Universidad Nacional de Colombia
se enfocan en la prevención primaria ya que en países de bajos y medianos ingresos el
80% del presupuesto en salud mental se invierte en los hospitales mentales (World Health
Organization, 2017a)(World Health Organization, 2017a)(Organización Panamericana de
la Salud & Organización Mundial de la Salud, 2018).
3.4 Salud mental en Colombia
3.4.1 Prevalencia y carga de la enfermedad mental en Colombia
La encuesta nacional de salud mental de Colombia publicada en 2015 ( ministerio de salud
y protección social Colombia, 2015) reportó para la población infantil de 7 a 11 que casi la
mitad presenta al menos un síntoma positivo en el cuestionario de reporte de niños ( RQC)
lo que indica la necesidad de una valoración formal por parte de un profesional en salud
mental. En la población de 12 a 17 años evaluada mediante el Self-Reporting
Questionnaire (SRQ), el 12,2% de la población presenta alguna psicopatología, con la
presencia frecuente de síntomas depresivos y ansiosos.
La población mayor de 18 años fue evaluada usando el mismo instrumento (SRQ), en ella
la prevalencia a lo largo de la vida de trastornos mentales fue del 9,1%, la prevalencia
anual de cualquier trastorno fue del 4%, 1,9 % para trastornos depresivos (trastorno
depresivo mayor, menor y distimia), y 2,1% para ansiedad, siendo estos los más
prevalentes.
Respecto a la exposición a eventos traumáticos, el 11,7% de niños de 7 a 11 años y el
29,3% de los adolescentes entre 12 y 17 años han estado expuestos a este tipo de
experiencias, en los adolescentes el 88,1% han generado traumas psicológicos. Entre la
población adulta de 18 a 44 años, 4 de cada 10 personas se han visto expuestas a
experiencias traumáticas y 4 a 5 de cada 10 presentan un trauma psicológico secundario.Contenido 11
Otros fenómenos evaluados en la encuesta fueron la ideación suicida e intentos de
suicidio, reportándose que un 7,4 % de los adultos ha pensado en suicidarse, 2,4 % refirió
haber tenido planes suicidas mientras que el 2,6 % realizó intentos suicidas. Según los
datos publicados en el informe de medicina legal Forensis de 2018 (Instituto Nacional de
Medicina Legal y Ciencias Forenses, 2018) los suicidios en el país han aumentado en la
última década, pasando de 4,5 por cada 100.000 habitantes en 2009 a 5,93 por cada
100.000 habitantes en 2018, lo cual representa para este año el 10,4% de las muertes por
causa externa, siendo mayor a la establecida en Suramérica (7,9%). La razón hombre a
mujer es de 4:1 y el 59,8% no tenían compañero sentimental. Respecto al mecanismo
usado, en Colombia es más frecuente la asfixia (66,7%) seguido por la intoxicación
(15,17%) y el uso de armas de fuego (10,65 %). Las posibles causas de suicidio solo se
reportaron en el 45,9% de los registros: en primer lugar se encuentran las enfermedades
físicas o mentales (28,35 %), seguido por razones sentimentales por conflicto de pareja o
ex pareja (25,04 %) y las razones económicas en tercer lugar (15,19 %).
Esta prevalencia de problemas en salud mental se ve reflejada en una alta carga de
enfermedad. Según reportes de la Organización Panamericana de la Salud en Colombia
los trastornos mentales, neurológicos, debidos al consumo de sustancias y el suicidio
representan el 18% del total de años de vida ajustados en función de la discapacidad, un
1,4% de este total está representado por el suicidio. Así mismo estos trastornos
representan el 35 % de los años de vida perdidos por discapacidad, de estos últimos la
depresión representa el 8,2% de los casos y la ansiedad el 5,3%, el trastorno afectivo
bipolar el 1,7%, los trastornos por consumo de sustancias psicoactivas el 0,9% y por
consumo de alcohol el 1,0% (Organización Panamericana de la Salud & Organización
Mundial de la Salud, 2018).12 Desarrollo de un protocolo para la prestación de servicios de salud en la modalidad de telesalud
ofrecidos por el departamento de psiquiatría de la Universidad Nacional de Colombia
3.4.2 Accesibilidad a servicios de salud mental en Colombia
Existen diferentes barreras para el acceso a servicios de salud mental, la encuesta
nacional de salud mental de 2015 da cuenta de varias de ellas. Una de las principales
barreras encontradas es la actitudinal que se relaciona con factores socioculturales
respecto a la enfermedad mental, como la discriminación y los prejuicios sobre el
tratamiento. Según esta encuesta la población que más recibe atención tras presentar
problemas de salud mental en el último año es la de 7 a 11 años de edad, con un porcentaje
del 48,1%; aunque es menos de la mitad estos porcentajes disminuyen aún más con la
edad ya que en la población de 12 a 17 años el porcentaje es del 35,2 %, de los 18 a 44
años el porcentaje es de 38,5% y de los 45 años en adelante solo el 34,3 % solicitan
atención. Las razones para no consultar evidencian este tipo de barreras ya que en el 47%
al 56 % de los casos no se consideró como algo necesario, el 11 al 24% refrieron que fue
un descuido y 15,6% admitieron que no quisieron ir ( ministerio de salud y protección social
Colombia, 2015). Las dificultades para el reconocimiento de los problemas de salud mental
también es un problema en Colombia, donde se ha encontrado que solo el 7,9% del total
de personas que presentaban un problema o trastorno se auto reconoció con él, lo que
indudablemente aumenta la brecha de acceso a la atención. Los factores
sociodemográficos que podrían favorecer el auto reconocimiento son: ser mujer, tener
disfunción familiar, haber sufrido algún evento traumático o no ser pobre, las personas con
consumo de sustancias psicoactivas tienen menos probabilidad de reconocer alguna de
estas situaciones (Gómez-Restrepo et al., 2020).
Otro tipo de barreras conocidas como barreras estructurales también se han identificado
en el país, incluyen la misma concepción de las normas, que predica un enfoque basado
en los derechos humanos y por ende en la persona, pero con pobre regulación de su
implementación y falencias en los procesos de vigilancia y control, por lo que las
actividades en salud mental se han desarrollado principalmente a favor de procesos
administrativos y financieros más que a favor de los usuarios(Holguín & Sanmartín-Rueda,
2018), y las barreras estructurales relacionadas con las distancias geográficas, pues en
Colombia llegar hasta el sitio donde se va a recibir la atención generalmente tarda más deContenido 13
10 horas. La población adulta de 18 a 44 años en promedio necesita 32 horas para llegar
al sitio donde se le prestará la atención en salud mental, además el país presenta
inequidades en el acceso a servicios de salud mental en relación con la ubicación
geográfica, por ejemplo, para la población de 7 a 12 años en promedio se requieren 11.8
horas para llegar al sitio de atención con diferencias de 25,6 horas en la región central y
4,8 horas en la oriental y para la población de 12 a 17 años a pesar de que el tiempo
promedio reportado es de 11,7 horas las diferencias pueden ser tan grandes como 15,8
horas en el departamento Atlántico frente a 1 hora requerida en la región central del país (
ministerio de salud y protección social Colombia, 2015)(Gómez-Restrepo et al., 2020).
Por último, en Colombia existe un déficit de médicos especialistas en psiquiatría, con una
tasa de solo 1.84 psiquiatras por cada 100.000 habitantes (World Health Organization,
2017a), y una distribución desigual que muestra la aglomeración de estos especialistas en
las grandes ciudades del país, con un 49,7% de los psiquiatras ejerciendo su profesión en
Bogotá, lo cual supera ampliamente el promedio de 36,4% de las otras especialidades y
un total de 73,7% de estos especialistas ubicados en Bogotá, Medellín y Cali (Gomez,
2003). A pesar de esto la encuesta nacional de salud mental reportó que el porcentaje de
pacientes que recibe atención en salud mental después de solicitarla va del 79,4 % al 94%
según el grupo poblacional, además el porcentaje de acceso a medicamentos es mayor al
80%, la mayoría de las veces estos servicios son pagados por las EPS( ministerio de salud
y protección social Colombia, 2015).
3.5 Evidencia sobre la implementación de telepsiquiatría
3.5.1 Efectividad
Más de 20 años de investigación han demostrado la efectividad y seguridad de la
telepsiquiatría. En Estados Unidos se ha definido como la siguiente reforma de la salud
con un “objetivo cuádruple” ya que mejora la atención del paciente, ayuda a mejorar el
estado de salud de la población, reduce los costos y mejora la experiencia del personal14 Desarrollo de un protocolo para la prestación de servicios de salud en la modalidad de telesalud
ofrecidos por el departamento de psiquiatría de la Universidad Nacional de Colombia
que presta la atención. Adicionalmente, la no necesidad de desplazamiento favorece la
atención en regiones apartadas geográficamente, disminuye el tiempo de desplazamiento
para médicos y pacientes, flexibiliza la atención de manera que se pueden continuar
controles cuando el médico o paciente realizan un viaje y permite el acceso a entornos no
clínicos como hogares y prisiones (Gardner et al., 2020).
Múltiples estudios respecto a los resultados clínicos de las intervenciones por
telepsiquiatría han demostrado que son comparables con la atención presencial en
términos de diagnóstico y tratamiento para diferentes patologías como depresión,
ansiedad, trastorno por estrés post traumático y déficit de atención e hiperactividad
(TDAH), tanto en entornos hospitalarios como ambulatorios. Adicionalmente, ha mostrado
mejores resultados en cuanto a la adherencia a la medicación y el tiempo de
hospitalización se acorta al facilitar el acceso a la valoración por especialistas(Hilty et al.,
2018).
Respecto a la adherencia, aunque algunos estudios postulan que la telepsiquiatría puede
aumentar el porcentaje de cumplimiento de citas respecto a la atención presencial (92%
vs 87%) disminuyendo la cantidad de inasistencias o de citas canceladas(Leigh et al.,
2009), otros no han mostrado diferencias en cuanto a la adherencia al seguimiento
(Hungerbuehler et al., 2016)(Farabee et al., 2016). En un estudio comparando pacientes
poco adherentes a los controles presenciales no se encontraron diferencias en la
asistencia a las citas si se ofrecía tratamiento por telepsiquiatría, a pesar de que los
pacientes expresaron menos dificultades para asistir a las citas en esta modalidad de
atención (Shulman et al., 2017).
Según una revisión de Cochrane, la terapia cognitivo conductual usando internet y guiada
por un especialista no mostró diferencias significativas frente a la terapia realizada cara a
cara en la mejoría de trastornos ansiosos, además fue más eficaz que las listas de esperaContenido 15
y los grupos de discusión online (Olthuis et al., 2015). Otros tipos de intervención además
de la consulta psiquiátrica sincrónica interactiva han sido estudiados y han mostrado
efectividad en la mejoría de patologías mentales. Una revisión sistemática sobre
intervenciones en telesalud para población con enfermedad mental severa que incluía
estudios en pacientes con diagnóstico de esquizofrenia, trastorno esquizoafectivo,
trastornos psicóticos y trastorno afectivo bipolar, concluyó que la posibilidad de realizar
llamadas o enviar mensajes de texto al equipo tratante aumentaba la adherencia a
medicamentos y reducía los días de hospitalización. Algunos estudios mostraron mejoría
cognitiva en pacientes con esquizofrenia al emplear terapia de rehabilitación cognitiva
asistida por computador. Estudios que emplearon realidad virtual han mostrado mejoría en
habilidades de comunicación verbal y asertividad, aunque los resultados en cuanto a
habilidades de comunicación no verbal son superiores empleando intervenciones
presenciales. También se ha encontrado que la terapia cognitivo conductual auto
administrada asistida por computador mejora la calidad de vida y el funcionamiento social
en pacientes con trastorno afectivo bipolar(Lawes-Wickwar et al., 2018).
3.5.2 Aceptabilidad
Diferentes estudios han evaluado el grado de satisfacción de los usuarios al ser atendidos
mediante telemedicina sincrónica interactiva. En los estudios con metodología cuantitativa
se usan frecuentemente instrumentos como el cuestionario de satisfacción del cliente
(client satisfaction questionnaire en inglés) o instrumentos de desarrollo propio,
encontrando la mayoría de las veces una satisfacción de buena a excelente. Los estudios
cualitativos han mostrado que los aspectos valorados como positivos por los usuarios son
la facilidad de uso y el no desplazamiento, mientras que los aspectos valorados como
negativos son las preocupaciones sobre la privacidad, dificultades para establecer una
relación con el médico y retos técnicos (Hubley et al., 2016).
Respecto a la satisfacción del personal médico en la implementación de servicios de
telepsiquiatría existe gran satisfacción por parte de los médicos de urgencias y de atención
primaria, particularmente en las zonas rurales, sin embargo, algunos psiquiatras16 Desarrollo de un protocolo para la prestación de servicios de salud en la modalidad de telesalud
ofrecidos por el departamento de psiquiatría de la Universidad Nacional de Colombia
manifiestan preocupaciones respecto a la alianza terapéutica con esta modalidad de
atención. Al respecto cabe destacar que el nivel de alianza terapéutica percibida por los
psiquiatras durante una atención empleando la telepsiquiatría resulta ser inferior al que
finalmente es reportado por los pacientes, en quienes estos resultados no difieren entre
las atenciones presenciales y por telepsiquiatría (Hubley et al., 2016). Por último, con
relación a estas preocupaciones es importante destacar que pese a la falta de contacto
cara a cara, la telemedicina proporciona nuevas herramientas como aplicaciones móviles
para monitoreo de síntomas y facilidades de comunicación con el equipo terapéutico por
mensajes de texto u otras vías, lo que además de mejorar la adherencia a las citas de
seguimiento y aumentar la sensación de control sobre su enfermedad, ha permitido a los
pacientes sentirse más conectados con su equipo terapéutico y tener una interacción más
colaborativa (Parish et al., 2017).
Otros aspectos para tener en cuenta en el grado de satisfacción con este tipo de atención
en el personal de salud son los relacionados con el burnout que entre psiquiatras tiene una
prevalencia del 42%. Al flexibilizarse los horarios de atención se aumenta el sentido de
control y se favorece un mejor balance entre la vida personal y laboral, factores
determinantes del burnout. Para lograr plenamente este balance y prevenir el aislamiento
social se recomienda implementar las herramientas de telemedicina conjuntamente con la
atención presencial, así como distribuir y separar los horarios laborales de los no laborales
en el hogar para no generar extensiones de la jornada o sobrecarga laboral (Vogt et al.,
2019).
3.5.3 Evaluación de costos
No existen datos exactos sobre los beneficios económicos de la implementación de
estrategias de telepsiquiatría debido a las múltiples variables que lo determinan y las
diferencias entre los estudios, sin embargo análisis de costos realizados en diferentes
poblaciones han concluido que la telepsiquiatría es más económica que la atenciónContenido 17
presencial en poblaciones que no cuentan con un psiquiatra, por ejemplo después de 76
consultas anuales en adelante la telepsiquiatría empieza a ser progresivamente más
económica que la estrategia de desplazar a un profesional hasta el lugar de atención, y
después de 126 atenciones se cumple lo mismo en comparación a reembolsar a los
pacientes los costos de transporte (Serhal et al., 2019).
Un estudio de análisis económico encontró que el costo por consulta era de 93.9 dólares
para atenciones de telepsiquiatría, 183 dólares cuando se trasladaba al psiquiatra hasta el
lugar de atención y 268.2 dólares cuando se reembolsa al paciente los costos de
transporte, además de ser menores, los costos de la telepsiquiatría disminuyen a mayor
cantidad de consultas ( 50 o más visitas: 83.52 dólares por consulta ; 100 o más visitas:
80.41 dólares ; y 150 o más visitas: 76.25 dólares), los beneficios también son mayores
cuando se atiende a población de áreas rurales alejadas ya que disminuyen los costos de
transporte. Este estudio recomienda un enfoque de economía de escala atendiendo en
centros de referencia a una gran cantidad de población y abarcando distintos sitios
geográficos en lugar de implementar pequeñas iniciativas locales (Yilmaz et al., 2019).
3.6 Telepsiquiatría en poblaciones especiales
3.6.1 Atención a niños, niñas y adolescentes
La atención de telepsiquiatría en niños, niñas y adolescentes ha demostrado en diferentes
estudios ser una opción viable y sostenible financieramente. Se considera una modalidad
amigable con esta población, con una adecuada aceptación que también se evidencia en
los padres y en los profesionales clínicos (Hilty et al., 2013)(Vusio et al., 2019).
Su efectividad se ha probado en diferentes patologías como trastornos del afecto, de la
conducta, TDAH, autismo, entre otros (Doyen et al., 2018). En poblaciones comunitarias,
se probó que la atención por médicos de atención primaria sumado a citas de18 Desarrollo de un protocolo para la prestación de servicios de salud en la modalidad de telesalud
ofrecidos por el departamento de psiquiatría de la Universidad Nacional de Colombia
telepsiquiatría tenía efectos favorables en síntomas de TDAH y de trastorno oposicionista
desafiante, aunque el seguimiento directo por un psiquiatra infantil mediante
telepsiquiatría tenía mejores resultados (Myers et al., 2015). Para la evaluación de
alteraciones cognitivas los test realizados a distancia se correlacionan con los realizados
de la manera tradicional (Hodge et al., 2019), así mismo intervenciones vía internet de tipo
cognitivo conductual para patologías como el trastorno obsesivo compulsivo han
demostrado adecuados resultados clínicos y de adherencia en diferentes poblaciones
(Aspvall et al., 2020).
3.6.2 Atención a población geriátrica
La población geriátrica presenta con frecuencia limitaciones de movilidad, alteraciones
cognitivas y alteraciones comportamentales relacionadas con la demencia que dificultan el
traslado a diferentes lugares de atención, problemas frente a los que la telepsiquiatría ha
demostrado ser una solución ya que permite realizar test de tamizaje de deterioro cognitivo
así como pruebas neuropsicológicas más extensas para el diagnóstico de demencias,
tratamientos y realización de psicoterapia con buenos resultados en entornos hospitalarios
y de hogares geriátricos, con menos estudios respecto a su efectividad en el hogar. La
aceptación en esta población es buena aunque faltan investigaciones sobre cómo esta se
ve afectada ante déficit de visión o audición y cómo optimizar la atención en estas
situaciones (Gentry et al., 2019).
3.6.3 Atención a población Privada de la libertad
Dado que hasta la mitad de la población privada de la libertad puede tener algún problema
de salud mental, el acceso de los psiquiatras a estos ambientes es fundamental y la
telepsiquiatría ha mostrado ser una intervención efectiva que logra aumentar el acceso a
estos servicios y la calidad de la atención reduciendo sus costos (Deslich et al., 2013). Aun
así, esta población enfrenta algunos problemas como el ambiente de autoritarismo y laContenido 19
percepción del psiquiatra como una persona externa a esa realidad que pueden dificultar
la alianza terapéutica. De igual forma, en principio se carece de información valiosa sobre
el comportamiento del paciente fuera del tiempo de consulta y es difícil tener ambientes
adecuados y privados para las intervenciones. Para superar estas dificultades se
recomienda integrar al psiquiatra en el equipo terapéutico y establecer canales de
comunicación, preservar una adecuada calidad de audio y video, así como educar al
paciente sobre la efectividad de esta modalidad para mejorar la aceptación. En cuanto a
la adecuación de espacios, la telepsiquiatría puede implementarse en lugares con
limitaciones de espacio y pese al acompañamiento de guardias la privacidad se puede
mejorar mediante el uso de audífonos, una opción que no se tiene en las atenciones
presenciales(Kaftarian, 2019). Para población en libertad condicional un estudio encontró
igual funcionamiento psicológico y adherencia a medicación entre quienes son atendidos
cara a cara y los que son atendidos por telepsiquiatría(Farabee et al., 2016).
En Colombia se realizó un estudio en población carcelaria con trastorno depresivo
comparando atención psiquiátrica por telemedicina sincrónica y asincrónica, encontrando
que ambas modalidades tenían efectividad clínica, pero los costos de atención eran
menores para la atención asincrónica, por lo que concluyeron que este modelo de atención
resultó más costo-efectivo.(Barrera-Valencia et al., 2017).
3.6.4 Implementación en el servicio de urgencias
La atención de urgencias psiquiátricas mediante telepsiquiatría ha demostrado ser
comparable respecto a la atención presencial en cuanto a compatibilidad en los
diagnósticos, la indicación de manejo hospitalario, mediciones en escalas de peligrosidad
y en los resultados de la atención (Reinhardt et al., 2019). Al comparar población que asiste
a un servicio de urgencias que no cuenta con un psiquiatra y recibe la atención usual
respecto a aquellos que son derivados durante esta atención a un programa de
telepsiquiatría en urgencias, los pacientes que reciben esta última intervención tienen más
probabilidad de tener seguimiento ambulatorio a 30 y 90 días ( 46% frente a 16% y 54%20 Desarrollo de un protocolo para la prestación de servicios de salud en la modalidad de telesalud
ofrecidos por el departamento de psiquiatría de la Universidad Nacional de Colombia
frente a 20% respectivamente) y menor probabilidad de ser hospitalizados (11% frente a
22%)(Narasimhan et al., 2015).
El uso de la telepsiquiatría en el servicio de urgencias también se ha empleado y valorado
en población pediátrica, especialmente en poblaciones alejadas, mostrando adecuados
resultados; disminuye el tiempo de estancia en urgencias y ha mostrado resultados clínicos
favorables con bajos riesgos determinados por cifras similares de readmisiones a las 72
horas tras el egreso frente a la atención presencial. Los costos de atención se reducen por
lo que es una medida costo efectiva y en el caso de poblaciones alejadas que no cuentan
con un psiquiatra para la valoración, se disminuye el tiempo de acceso al servicio y el
número de remisiones innecesarias, además de generar una alta satisfacción por parte de
los médicos y cuidadores (Reinhardt et al., 2019)(Thomas et al., 2018)(Roberts et al., 2017)
.
3.6.5 Telepsiquiatría durante la pandemia por COVID-19
La pandemia por COVID-19 ha requerido un aislamiento físico y distanciamiento social con
deterioro de redes de apoyo como la familia o amigos, preocupaciones por el estado de
salud propio o de los allegados, preocupaciones económicas por el desempleo, entre otras
(Zhou et al., 2020). Algunos estudios han reportado que alrededor de la mitad de la
población experimenta un impacto psicológico de moderado a severo por la situación, los
síntomas más frecuentes son depresivos o ansiosos, la población femenina, aquella con
síntomas relacionados a la enfermedad o pobre concepto de su estado de salud son más
propensos a presentar estos síntomas (Wang et al., 2020). También se ha reportado
durante situaciones de crisis económicas o confinamiento un aumento de la violencia hacia
la mujer, así como violencia física, psicológica y sexual contra los niños, niñas y
adolescentes (Fegert et al., 2020).
Para atender esta situación, en los diferentes países se ha incrementado la
implementación de programas de telepsiquiatría en consultas privadas y medianteContenido 21
programas gubernamentales que garantizan mantener el distanciamiento social mientras
se accede al servicio. Para agilizar su implementación, las normas de regulación del uso
de telemedicina se han flexibilizado, cambio que trae consigo retos respecto a su rápida
aplicación en las instituciones, la necesidad de contar con los equipos y asegurar la
protección de datos personales (Kannarkat et al., 2020)(Looi & Pring, 2020; O’Brien &
McNicholas, 2020).
3.7 Uso de la telemedicina para la educación en salud
La educación continua en la actualidad es un requisito para la práctica médica y esta
incluye no solo la adquisición de conocimientos sino también de destrezas, en este orden
de ideas es importante aprender habilidades para prestar los servicios de telepsiquiatría
en la práctica médica por lo que se ha sugerido implementar programas de educación
formal y capacitaciones en esta área(Hilty et al., 2013).
Un ejemplo del uso de la telemedicina para la educación continua y de posgrados es el
proyecto Extensión para los Resultados de la Atención Médica Comunitaria, ECHO por sus
siglas en inglés ( Extension for Community Healthcare Outcomes). Este proyecto es una
iniciativa de aprendizaje colaborativo, interactivo y basado en casos clínicos que busca
reducir las barreras de acceso a la atención mediante la transmisión de conocimiento entre
equipos multidisciplinarios especializados y médicos de atención primaria. Esta iniciativa
cuenta con programas de psiquiatría y psiquiatría infantil, cuyos equipos tienen un
profesional en psiquiatría, psicología, trabajo social y farmacia, que sirven de herramientas
a los médicos de atención primaria principalmente para guiar los procesos diagnósticos,
sugerir evaluaciones, brindar apoyo social, así como manejo farmacológico y no
farmacológico. Usualmente los programas académicos sirven de apoyo a esta iniciativa y
de esta forma se entrenan simultáneamente a los residentes en el uso de la
telemedicina(Khan & Ramtekkar, 2019).22 Desarrollo de un protocolo para la prestación de servicios de salud en la modalidad de telesalud
ofrecidos por el departamento de psiquiatría de la Universidad Nacional de Colombia
La literatura sobre educación específicamente en el área de residencias en psiquiatría es
escasa, así mismo existen pocos programas que incluyan en sus currículos materias al
respecto a pesar de que los programas de telepsiquiatría han sido calificados por los
residentes como experiencias agradables e interesantes, que fomentan el interés por
participar en estas iniciativas(Saeed et al., 2017)(Teshima et al., 2016). Teniendo en
cuenta que una de las razones para no implementar servicios de telepsiquiatría es el
desconocimiento al respecto, se han dado algunas iniciativas de formación en
posgrado(Katz et al., 2019)(Crawford et al., 2018), en las cuales se han identificado las
siguientes competencias a desarrollar: habilidades técnicas para manejo de equipos,
software y solución de problemas técnicos, habilidades para la evaluación a distancia en
términos de examen mental, uso de instrumentos de diagnóstico, enseñanza de aspectos
médico legales, habilidades para la comunicación y establecimiento de alianza terapéutica
usando TIC´s, tratamiento multidisciplinario, manejo adecuado del tiempo de consulta,
flexibilidad en la entrevista y el conocimiento de las diferentes culturas a tratar(Crawford et
al., 2016). A pesar de lo expuesto no existen consensos estrictos sobre cómo elaborar un
programa de telepsiquiatría en las residencias y la mayoría de estudios son de tipo
descriptivo, por lo que hacen falta investigaciones para contar con recomendaciones
basadas en evidencia sobre las necesidades de aprendizaje, las habilidades a desarrollar,
el uso de múltiples modalidades de aprendizaje y la evaluación de los currículos
académicos(Khan & Ramtekkar, 2019).
3.8 Panorama internacional en telemedicina
El informe de la tercera encuesta mundial sobre e-Salud realizado en el 2015 por el
observatorio global de e-Salud (Goe, por sus singlas en inglés) de la organización mundial
de la salud (OMS) reporta que más de la mitad de los miembros de la organización
mundial de la salud tienen estrategias de e-salud y más del 90% de estas estrategias hacen
referencia a los elementos centrales de la cobertura de salud universal, que es uno de los
aspectos abarcados en los objetivos de desarrollo sostenible adoptados por naciones
unidas en su asamblea general de septiembre de 2015 (World Health Organization,Contenido 23
2016a). El resultado de esta encuesta da cuenta de aspectos que se han identificado como
necesarios para el avance en la implementación de programas de telesalud en países con
diferentes contextos, como los son la creación de legislación al respecto, el establecimiento
de programas específicos para la prestación de servicios en la modalidad de telemedicina
y la implementación de un sistema de registro médico electrónico(Ćwiklicki et al., 2020).
Respecto a los aspectos legislativos el 78% de los países participantes informaron tener
una legislación que protege la privacidad de la información personal y el 54% reportó
legislación para proteger la privacidad de los datos de los pacientes almacenados
electrónicamente. Estas cifras han aumentado en un 73% y 31% respectivamente desde
la encuesta de 2010. Por otro lado, solo el 17% de los países que respondieron la encuesta
tienen una regulación sobre el uso de macrodatos(World Health Organization, 2016a).
Adicionalmente, el 80% de los países de bajos ingresos y el 91% de los países de altos
ingresos reportaron al menos un programa de m-salud. Los programas bien establecidos
definidos como aquellos que han funcionado por dos años y cuentan con fondos para
funcionar al menos dos años más, han aumentado desde 2010, sin embargo, solo el 14%
de los programas financiados por el estado reportan procesos de evaluación para
identificar ventajas y errores de estos programas. El 57% de los respondedores reportaron
tener políticas nacionales de telesalud, tres cuartos tenían programas de radiología, siendo
los más extendidos. Un tercio de los países participantes reportaron tener programas de
telepsiquiatría, en la mayoría de los casos estos se encuentran en etapa de informalidad y
en menor medida se presentan programas piloto o bien establecidos. Finalmente, se
reporta que en el 80% de los países las organizaciones de salud usan las redes sociales
para promover el acceso a la salud y la educación en temas de salud, y que tres cuartos
de los países tienen programas de educación continua en TIC para profesionales de la
salud. Las principales barreras identificadas para implementar la telesalud fueron la falta
de recursos para su desarrollo, pobre infraestructura (equipos y conectividad),fallas del
sistema de salud en establecer prioridades adecuadas y falta de legislación(World Health
Organization, 2016a).24 Desarrollo de un protocolo para la prestación de servicios de salud en la modalidad de telesalud
ofrecidos por el departamento de psiquiatría de la Universidad Nacional de Colombia
Una evaluación por regiones muestra que en Europa el 70 por ciento de los países
miembros de la OMS tienen una política o estrategia nacional de e-salud, el 59% un
sistema informático de salud, el 27% de los países tienen una política o estrategia
específica para la telesalud, con implementación especialmente en el área de
teleradiología, seguimiento a distancia de pacientes, telecardiología y telepatología (Unión
Internacional para las Telecomunicaciones, 2018).
En países de Europa central del este, los países con mayor uso de servicios de e-salud
son Estonia, Croacia, Letonia y Eslovenia. En todos los países se presentaba una
financiación pública, seguida de donaciones y fondos no públicos. Solo tres países de esta
región tenían programas de telemedicina a nivel nacional y solo dos tomaban en cuenta el
uso de macrodatos en este tipo de atención , en general con un proceso de implementación
de la e-salud lento, donde se recomienda la creación de legislación, establecimiento de
responsables de pagos y programas de entrenamiento para profesionales y estudiantes
(Ćwiklicki et al., 2020).
Para el continente americano se observó que 36.8 % de los países encuestados informó
de alguna política o estrategia de telemedicina; 52.6 % de los países participantes tiene un
sistema de información electrónico de salud (HIS) y únicamente un 26.3 por ciento tiene
legislación que apoya su uso en los sistemas nacionales. Existen grandes brechas entre
países con ingresos altos y bajos. Mientras que los países de altos ingresos deben avanzar
en la implementación de los programas de telesalud, los países de bajos ingresos aún
deben avanzar en la creación de políticas y legislación. En el continente americano las
principales barreras identificadas para la implementación de la telesalud fueron la falta de
financiación y la falta de información sobre costos y efectividad (Unión Internacional para
las Telecomunicaciones, 2018). Al respecto se ha demostrado que los estudios en
Latinoamérica sobre intervenciones en telemedicina son mucho más escasos en
comparación con regiones de Europa. Los temas que más han sido estudiados son los deContenido 25
intervención en patologías crónicas como hipertensión, diabetes y enfermedades
cardiovasculares. El desarrollo de estos estudios no ha evolucionado de la mano con el
desarrollo de legislación de telemedicina en la región, por lo que se podría pensar que su
desarrollo se basa en experiencias y evidencia de otros países más que en la propia
(Quispe-Juli et al., 2019).
En África el uso de las TIC ha avanzado pasando del 2005 al 2014 de un 12% a un 70%
en el uso de telefonía móvil y de un 2,5% a un 25% en cobertura de internet. Para el 2015
veinte países del continente africano habían desarrollado políticas y estrategias de e-salud
y 43 países tenían una estrategia para sistemas de información en salud, 21 países habían
desarrollados leyes para la protección de datos personales y en todos los países miembros
había al menos un proyecto de e-salud. De estos proyectos, un 50% estaban consolidados,
un 30% en fase piloto y un 20% eran proyectos informales. Dos países habían desarrollado
programas avanzados de regulación de historia clínica y 6 países tenían bases de
interoperabilidad. En esta región existen retos en cuanto a infraestructura, formación de
recurso humano, regulación y financiación, ya que la mayoría proviene de fuentes privadas
y organizaciones no gubernamentales (Unión Internacional para las Telecomunicaciones,
2018).
En cuanto a la implementación de TIC para la e-salud en el sureste asiático, el desarrollo
es heterogéneo pero la mayoría de países se encuentran en etapas iniciales donde aún se
usan registros sobre papel para la recolección de indicadores en salud, sin procesos de
simplificación o reducción de duplicados, por lo que se debe partir de crear políticas y
legislación en la materia y proyectos para aumentar la implementación de las TIC en la
región.(Unión Internacional para las Telecomunicaciones, 2018).
El Foro Económico Mundial argumenta que ante la evidencia de efectividad y aumento en
el acceso a los servicios empleando tecnologías para la prestación de servicios en salud
mental, retrasar su implementación tiene implicaciones éticas que deben ser consideradas,26 Desarrollo de un protocolo para la prestación de servicios de salud en la modalidad de telesalud
ofrecidos por el departamento de psiquiatría de la Universidad Nacional de Colombia
frente a la necesidad de abordar la brecha en la atención de salud mental. Al mismo tiempo
reconoce grandes retos como lograr el uso de macrodatos para mejorar los procesos de
atención mientras se resguarda la privacidad de los usuarios, balancear la necesidad de
estudios rigurosos sobre la efectividad de estas intervenciones frente a la necesidad de
acortar rápidamente las brechas en salud mental y la búsqueda de una excesiva
sofisticación de las herramientas versus la necesidad de tecnologías fácilmente accesibles
para todos (World economic forum, 2019). Para la integración de la telepsiquiatría en la
atención primaria se ha propuesto hacer uso del abanico de opciones en telesalud, de
manera que no solo se contrate al psiquiatra para la realización de consultas sincrónicas
interactivas sino que se distribuya el tiempo entre esta modalidad, la revisión de videos de
pacientes ya valorados en atención primaria y el apoyo en la toma de decisiones a otros
profesionales mediante llamadas o e-mail, y de esta manera optimizar el tiempo y resultado
de las intervenciones(Hilty et al., 2018).
3.9 Panorama nacional en telemedicina
3.9.1 legislación colombiana en telemedicina
Los lineamientos para el desarrollo de la telesalud en Colombia se establecieron mediante
la ley 1419 de 2010, que la define como el conjunto de actividades relacionadas con la
salud, servicios y métodos, los cuales se llevan a cabo a distancia con la ayuda de las
tecnologías de la información y telecomunicaciones (TIC). Sus principios generales se
basan en la eficiencia, la universalidad, la solidaridad, la integralidad, la unidad, la
participación y la calidad de la atención en salud. (Ley 1419 Diciembre 13 de 2010, 2010)
La telesalud abarca dentro de sí varios conceptos, entre ellos el de telemedicina, definida
en el artículo como la provisión de servicios de salud a distancia en los componentes de
promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación por profesionales de la
salud, que utilizan tecnologías de la información y la comunicación para facilitar el accesoContenido 27
y la oportunidad en la prestación de servicios a la población que presenta limitaciones de
oferta o acceso a los servicios en su área geográfica. Se enfatiza en que la telemedicina
no exime a los prestadores de servicios de salud y a las entidades responsables del pago
de dichos servicios de priorizar una atención personalizada y que bajo ninguna
circunstancia se podrá pretender que este tipo de atención sea reemplazada por la
telemedicina. La telesalud también abarca la teleeducación en salud que hace referencia
a la utilización de las tecnologías de la información y telecomunicación para la práctica
educativa de salud a distancia (Ley 1419 Diciembre 13 de 2010, 2010).
Posteriormente, se establecieron las disposiciones para la telesalud y los parámetros para
la práctica de la telemedicina en el país mediante la resolución 2654 de 2019(Resolución
2654 Del 3 de Octubre de 2019, 2019). En la resolución se definen conceptos como:
modalidad de prestación de servicios de salud, método de comunicación sincrónico y
asincrónico, prestador remisor y prestador de referencia, proveedor tecnológico,
teleorientación en salud, teleapoyo y consentimiento informado.
Ahora, las condiciones para la comunicación entre los usuarios con el personal de salud
en telesalud se establecen en el artículo 12 y son las siguientes:
▪ Estar autorizado por el usuario.
▪ Garantizar la identificación del personal de salud frente al usuario al inicio de la
comunicación, se prevé el uso de programas donde la atención no se preste
directamente por el personal de salud sino mediante el uso de inteligencia artificial,
en caso de usar estos métodos debe informarse al usuario indicando al responsable
de dicha atención.
▪ Garantizar la identificación del usuario de acuerdo con la política nacional de
seguridad del paciente.
▪ Garantizar el tratamiento confidencial de la información por parte del personal de
salud.
▪ Garantizar la protección de datos personales de que trata la ley 1581 de 2010, sus
normas reglamentarias y las disposiciones que la modifiquen o sustituyan.28 Desarrollo de un protocolo para la prestación de servicios de salud en la modalidad de telesalud
ofrecidos por el departamento de psiquiatría de la Universidad Nacional de Colombia
La legislación también define cuatro modalidades de telemedicina, las cuales pueden
combinase entre sí: telemedicina interactiva, no interactiva, telexperticia y telemonitoreo.
La prescripción de medicamentos solo podrá realizarse en las modalidades de
telemedicina interactiva y telexperticia sincrónica, y en la prescripción la firma electrónica
o digital del profesional de la salud tendrá plena validez siempre que cumpla con la
normativa vigente.
En la resolución 2654 de 2019, se establecen para las plataformas y dispositivos usados
en telesalud los requerimientos de autenticidad, integridad, disponibilidad y fiabilidad de
los datos, así como lineamientos de seguridad, privacidad y protección de datos
personales, teniendo en cuenta que en el caso de que las plataformas tecnológicas o
dispositivos sean provistos por terceros, será el prestador el encargado de verificar el
cumplimiento de estos lineamientos, cumpliendo el régimen de protección de datos y
demás aspectos relacionados con el tratamiento de información en los términos de la ley
1582 de 2012.
3.9.2 lineamientos de habilitación
Los procedimientos y condiciones para la inscripción de los prestadores de servicios de
salud y de habilitación servicios de salud has sido definidos en la resolución 3100 de 2019
por el ministerio de salud y protección social (Resolución 3100 Del 25 de Noviembre de
2019, 2019).
Para la inscripción y habilitación de servicios de salud se establece como requisito en el
artículo 5 que el prestador de servicios de salud debe realizar una autoevaluación de las
condiciones de habilitación establecidas y declarar su cumplimiento en el registro especial
de prestadores de servicios de salud (REPS), el trámite se realizará en la página web deContenido 29
la secretaria de salud municipal o distrital correspondiente. La inscripción inicial tendrá
vigencia de 4 años con renovaciones anuales posteriores a procesos de autoevaluación.
Según el anexo técnico de esta resolución, para el caso de los prestadores de referencia
su habilitación tendrá efectos en todo el territorio nacional, sin tener que habilitarse en cada
región geográfica donde se encuentren los prestadores remisores o los pacientes, mientras
que el prestador remisor deberá habilitarse en cada secretaria de salud municipal o distrital
donde decida ofertar sus servicios.
Esta resolución solicita estándares de calidad de los procesos relacionados con la atención
en telesalud, en términos de seguridad de dispositivos y plataformas, con seguridad y
privacidad de la información, estándares de conectividad, calidad de los equipos
biomédicos, y condiciones ambientales para su correcto funcionamiento como iluminación,
ambientes privados para realizar la consulta, sin interferencias visuales o sonoras. Se
requiere la firma de un ingeniero biomédico y un ingeniero de sistemas, donde cada uno
garantice estos estándares según el área de su competencia.
Además, para el prestador remisor se solicitan documentos sobre los estándares de
procesos prioritarios; los servicios ofertados, calidad de prestador (remisor o de referencia),
los flujos de información, los responsables de la atención, el método de comunicación
usado (sincrónico o asincrónico), métodos de comunicación con el prestador remisor, si
aplica, definiendo los tiempos de respuesta y los procedimientos para transmisión de
información. Para el prestador de referencia, adicional a lo anterior debe contar con
información documentada de las actividades y procedimientos de los servicios que oferte,
mediante guías de práctica clínica (GPC), procedimientos de atención, protocolos de
atención y otros documentos que el prestador de servicios de salud determine, dicha
información incluye talento humano, equipos biomédicos, medicamentos y dispositivos
médicos e insumos requeridos.30 Desarrollo de un protocolo para la prestación de servicios de salud en la modalidad de telesalud
ofrecidos por el departamento de psiquiatría de la Universidad Nacional de Colombia
3.9.3 Consideraciones legales en Colombia durante la pandemia
por COVID-19
Como consecuencia del brote de enfermedad por coronavirus COVID-19 declarado en
marzo de 2020 como pandemia por la organización mundial de la salud, en Colombia se
ha decretado la emergencia sanitaria y el estado de emergencia económica, social y
ecológica, mediante la resolución 385 del 12 de marzo del 2020 y el decreto 417 del 17
de marzo de 2020, respectivamente, adoptándose el aislamiento preventivo obligatorio
para todos los habitantes del país desde el 25 de marzo del 2020 (resolución 464 del 28
de marzo de 2020, decreto 457 del 22 de marzo de 2020).
En medio de este panorama el acceso a servicios de salud se ha visto seriamente limitado,
por lo que para garantizar su prestación de manera integral, oportuna y manteniendo
estándares de calidad, el ministerio de salud y protección social mediante la resolución 521
de 2020 (Resolución 521 Del 28 de Marzo de 2020, 2020) estableció los procedimientos
para la atención ambulatoria de población en aislamiento, dividiéndola en tres grupos: el
primero lo conforman pacientes atendidos por demanda espontanea por morbilidad
general o por síntomas respiratorios, el segundo pacientes con patologías crónicas de base
controladas y el tercero pacientes con patologías de base no controladas o con riesgo
medio o alto para infección respiratoria, según el caso la población puede ser atendida por
auxiliares de enfermería, enfermeros jefe o médicos, todos ellos deben realizar una
derivación a teleorientación de salud mental en caso de considerarlo necesario, con
atención por un especialista cuando el caso lo amerite.
Por último, el decreto 538 del 12 de abril de 2020(Decreto 538 Del 12 de Abril de 2020,
2020) , por el cual se adoptan medidas en el sector salud para contener y mitigar la
pandemia de COVID-19 y garantizar la prestación de los servicios de salud en el marco
del estado de emergencia sanitaria, económica, social y ecológica, busca flexibilizar las
normas con el fin de garantizar el derecho a la vida y la salud de la población. Entre las
medidas adoptadas establece que las secretarías de salud departamentales, distritales oContenido 31
las direcciones territoriales de salud, autoricen a prestadores inscritos en el registro
especial de prestadores de salud (REPS) a expandir sus servicios, al suspender los
requisitos de habilitación de que trata el numeral 43.2.6 del artículo 43 de la ley 715 de
2001.
De esta manera, se establece la autorización transitoria durante el término de la
emergencia para la prestación de servicios de salud no habilitados, si previamente se
realiza la solicitud pertinente a la secretaria municipal o distrital correspondiente,
permitiéndose así adecuar lugares no destinados a la prestación de servicios de salud,
ampliar la capacidad instalada de servicios habilitados, prestar servicios en modalidades o
complejidades diferentes a las habilitadas y prestar servicios de salud no habilitados.
Específicamente para la prestación de servicios en la modalidad de telesalud, en el artículo
8 se establece que los prestadores de servicios de salud deberán implementar plataformas
accesibles con estándares básicos de audio y video que permitan el diagnóstico y
seguimiento del paciente, flexibilizando las normas establecidas en el literal g del artículo
4 de la ley 1581 de 2012 “ por la cual se dictan disposiciones para la protección de datos
personales" y en el literal b del artículo 32 de la Ley 527 de 1999 "Por medio de la cual se
define y reglamenta el acceso y uso de los mensajes de datos, del comercio electrónico y
de las firmas digitales, se establecen las entidades de certificación y se dictan otras
disposiciones” limitándose al manejo de medidas técnicas, humanas y administrativas de
seguridad con las que cuenten los prestadores de servicios de salud siempre que la
finalidad sea proteger los derechos fundamentales a la vida digna y la salud de los
pacientes. Respecto a la formulación de medicamentos la prescripción se enviará
escaneada y firmada por el médico tratante mediante la plataforma digital usada por el
prestador de servicios de salud, y respecto al consentimiento informado se abre la
posibilidad de dejar constancia en la historia clínica de la aceptación verbal, sin requerir un
documento firmado, todo esto con el fin de garantizar la adecuada prestación de servicios
de salud durante la pandemia.32 Desarrollo de un protocolo para la prestación de servicios de salud en la modalidad de telesalud
ofrecidos por el departamento de psiquiatría de la Universidad Nacional de Colombia
3.9.4 Conectividad en Colombia
Respecto a la conectividad en el país, el ministerio de tecnologías de la información y las
comunicaciones de la república de Colombia publica el boletín trimestral de las tecnologías
de información y comunicación (TIC) con información respecto a los accesos a telefonía e
internet a nivel nacional, su velocidad, operadores móviles entre otras características. El
último boletín publicado corresponde al cuarto trimestre de 2019 el cual muestra avances
progresivos en estas áreas como se evidencia a continuación (Comunicaciones, 2020):
En este periodo el total de accesos fijos a internet a nivel nacional alcanzó los 6,9 millones,
es decir, 260,000 más que el mismo trimestre del año anterior, con un total de 13,8 accesos
fijos a internet por cada 100 habitantes. La velocidad de descarga promedio nacional
aumentó en más de 9 megabits por Segundo (Mbps) en el último año. Esta tendencia al
alza se presentó en todos los estratos socioeconómicos, con un promedio de velocidad de
18,9 mbps, pero con diferencias significativas según el estrato. Para el estrato seis fue en
promedio de 42,4 Mbps, 36,7 Mbps para el estrato cinco, 28,4 Mbps para el estrato cuatro,
20,9 Mbps para el estrato tres, 11,1 Mbps para el estrato dos y 9,2 Mbps para el estrato
uno.
Respecto a los accesos fijos a internet, por cada 100 habitantes en promedio en Colombia
hay 13,8 accesos fijos. El departamento de Bogotá, con 23,1 accesos fijos a internet por
cada 100 habitantes lideró el indicador, seguido de Risaralda y Antioquia con 18,3 y 17, 9
respectivamente, sin embargo, en departamentos como Guainía, Guaviare, Amazonas,
Vichada y Vaupés este indicador es menor de 4.
Al término del cuarto trimestre de 2019, el total de accesos a internet móvil en Colombia
alcanzó los 30,9 millones, 3,5 millones más que los registrados en el mismo trimestre del
año inmediatamente anterior, con 61,3 accesos por cada 100 habitantes, de los cuales la
mayoría (21,3 millones de accesos) tienen tecnología 4G, seguida por la tecnología 3G,Contenido 33
con 8,2 millones, y la tecnología 2G, con 1,3 millones. La tecnología 4G de acceso móvil a
Internet ha presentado un crecimiento trimestral por encima del 4 % durante los últimos
trimestres.
Por otra parte, respecto a las líneas telefónicas, también ha aumentado la conectividad
tanto en líneas fijas como móviles. El total de líneas de telefonía fija en Colombia alcanzó
los 7,012 millones, 38.000 más que las registradas en el mismo trimestre del año
inmediatamente anterior, con 13,92 líneas por cada 100 habitantes a nivel nacional, sin
embargo, departamentos como Vichada, Vaupés, Guaviare y Guainía tienen una densidad
de líneas de telefonía fija menor a 1 por cada 100 habitantes. Ahora, respecto a las líneas
de telefonía móvil se alcanzó un total de 66,28 millones, 1,45 millones de líneas más de
las registradas en el mismo trimestre del año inmediatamente anterior, cuando alcanzaron
una cifra de 64,83 millones, para un total de 131,6 líneas por cada 100 habitantes a nivel
nacional.
3.9.5 Implementación de la telemedicina en Colombia
Para que la implementación de programas de telemedicina sea un proceso exitoso se han
establecido algunos requisitos previos que los países deben cumplir (Ćwiklicki et al., 2020)
(World Health Organization, 2016a), respecto a ellos se puede decir que Colombia ha dado
respuesta a la necesidad de legislación en telesalud mediante la ley 1419 de 2010 y la
resolución 2654 de 2019, que abarcan aspectos de definición, aspectos técnicos,
financiación y seguridad de datos personales (Ley 1419 Diciembre 13 de 2010,
2010)(Resolución 2654 Del 3 de Octubre de 2019, 2019), sin embargo no cuenta con
legislación respecto al uso de macrodatos. En cuestiones de conectividad, como se
mencionó anteriormente, el país cuenta con acceso a internet en todos los departamentos
del país aunque con grandes desigualdades en cobertura y velocidad (Comunicaciones,
2020).34 Desarrollo de un protocolo para la prestación de servicios de salud en la modalidad de telesalud
ofrecidos por el departamento de psiquiatría de la Universidad Nacional de Colombia
Otro aspecto fundamental es la implementación de programas específicos de telemedicina
en el país, al respecto los datos reportados en la plataforma del REPS con corte al 31 de
diciembre de 2019 informan que en Colombia hay 1.069 sedes de prestadores inscritos,
con oferta de 3.047 servicios en la modalidad de telemedicina ubicados en 320 municipios
de 33 departamentos y el Distrito Capital, 265 de estas sedes de carácter público
(Ministerio de Salud y Protección Social, 2019).
Algunas de estas iniciativas han estado vinculadas con instituciones de educación
superior, una de ellas es la experiencia del centro de telemedicina de la Universidad
Nacional de Colombia, una unidad básica creada en el 2002 por el consejo superior
universitario que ofrece servicios de atención por especialidades médicas a más de 40
municipios y corregimientos de regiones apartadas del país; ha colaborado con la Fuerza
Aérea Colombiana en desarrollar un sistema de información para procesos de telemedicina
y apoyar en la implantación de unidades de cuidados intermedios en bases militares en
Vichada, Putumayo, San Andrés, Nariño y Cundinamarca; de igual forma, desarrolló un
sistema prototipo de información para la Secretaria de salud de Bogotá que permite
integración de datos sobre atención primaria en salud, gestantes, vacunación entre otras
así como su consulta y análisis posterior(Romero, 2010; Universidad Nacional de
Colombia, n.d.). La universidad de Caldas también cuenta con un grupo de investigación y
prestación de servicios de salud. Durante la Pandemia la alianza entre el gobierno de
Caldas y Telesalud Universidad de Caldas ha atendido en la modalidad de telesalud a más
de 100 mil personas en servicios como teleorientación, telemedicina, así como servicios
específicamente de telepsiquiatría y tele psicología (Osoro, 2020). Otras universidades
como la Universidad de Antioquia, la Universidad del Cauca, Universidad Pontificia
Bolivariana e instituciones como la Fundación Cardiovascular de Colombia y la Fundación
Santa Fe de Bogotá cuentan con proyectos de telemedicina (Duran, 2013).
A pesar de lo mencionado, existen pocas publicaciones sobre la implementación de estos
programas en el país. En la búsqueda de literatura nacional, se encontraron dosContenido 35
publicaciones importantes, una sobre telemedicina en población privada de la libertad en
la que la modalidad asincrónica fue más costo-efectiva que la sincrónica (Barrera-
Valencia et al., 2017) y otra que da cuenta del programa de telepsiquiatría de la Facultad
de Medicina de la Universidad de Antioquia, el cual brinda atención a 8 municipios del
departamento de Antioquia y tras doce meses de su implementación ha encontrado una
adecuada aceptación por parte de médicos y pacientes(Martínez Pérez et al., 2019).
Respecto a barreras específicas para la implementación, se encontró un estudio realizado
en 20 hospitales del departamento del Tolima el cual reportó entre sus hallazgos que
ninguno de ellos contaba con un sistema de seguridad en la red de telecomunicaciones en
relación con la confidencialidad, integridad y autenticación, el 30% de los hospitales no
contaban con un ingeniero de soporte, los hospitales tenían bajo presupuesto para la
inversión en infraestructura tecnológica y física, mala conectividad, poca iniciativa por parte
de los representantes legales de las IPS y alcaldías, así como falta de conocimiento y de
personal especializado en el tema (Camacho et al., 2019).36 Desarrollo de un protocolo para la prestación de servicios de salud en la modalidad de telesalud
ofrecidos por el departamento de psiquiatría de la Universidad Nacional de Colombia
4. Metodología
En la elaboración del presente trabajo, se definieron en primer lugar el alcance y objetivos
propuestos para el protocolo, posteriormente se realizó una revisión de la legislación
colombiana con los requisitos para la habilitación y prestación de servicios en telesalud,
además se llevó a cabo una búsqueda bibliográfica sobre la implementación de servicios
de telesalud y protocolos existentes con enfoque en el área de la psiquiatría empleando
las bases de datos PubMed, MEDLINE, LILACS y Cochrane. La estrategia de búsqueda
empleada, así como los resultados obtenidos en cada base de datos se detallan en la
Tabla 4-1.
Tabla 4-1. Reporte de búsquedas electrónicas
Reporte de búsqueda #1
Tipo de búsqueda Nueva
Base de datos ( URL) https://lilacs.bvsalud.org/es/
Plataforma LILACS
Fecha de Búsqueda 08/01/2021
Rango de fechas de 01/01/2000- 08/01/2021
búsqueda
Restricciones de lenguaje Ninguno
Otros limites Ninguno
Estrategia de búsqueda (((Telemental health) OR (telepsychiatry)) AND ((clinical
pathways) OR (care protocols) OR (clinical protocols)
OR (practice guidelines) OR (standards)))Contenido 37
# referencias identificadas 1
Reporte de búsqueda #2
Tipo de búsqueda Nueva
Base de datos ( URL) https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/
Plataforma PubMed
Fecha de Búsqueda 08/01/2021
Rango de fechas de 01/01/2000- 08/01/2021
búsqueda
Restricciones de lenguaje Ninguno
Otros limites Ninguno
Estrategia de búsqueda (((Telemental health) OR (telepsychiatry)) AND ((clinical
pathways) OR (care protocols) OR (clinical protocols)
OR ( practice guidelines) OR (standards))).
# referencias identificadas 207
Reporte de búsqueda #3
Tipo de búsqueda Nueva
Base de datos ( URL) https://www.nlm.nih.gov/medline/index.html
Plataforma MEDLINE
Fecha de Búsqueda 11/01/2021
Rango de fechas de 2000- 2021
búsqueda
Restricciones de lenguaje Ninguno
Otros limites Ninguno
Estrategia de búsqueda (((Telemental health) OR (telepsychiatry)) AND ((clinical
pathways) OR (care protocols) OR (clinical protocols)
OR ( practice guidelines) OR (standards))).
# referencias identificadas 176
Reporte de búsqueda #4
Tipo de búsqueda Nueva
Base de datos ( URL) https://www.cochrane.org/evidence
Plataforma Cochrane38 Desarrollo de un protocolo para la prestación de servicios de salud en la modalidad de telesalud
ofrecidos por el departamento de psiquiatría de la Universidad Nacional de Colombia
Fecha de Búsqueda 11/01/2021
Rango de fechas de 2000- 2021
búsqueda
Restricciones de lenguaje Ninguno
Otros limites Ninguno
Estrategia de búsqueda (((Telemental health) OR (telepsychiatry)) AND ((clinical
pathways) OR (care protocols) OR (clinical protocols)
OR ( practice guidelines) OR (standards))).
# referencias identificadas 13
Con los artículos obtenidos se procedió a eliminar los duplicados y se llevó a cabo una
revisión de títulos y resúmenes. Se incluyeron los artículos con población que recibe
atención en salud mental, con una intervención de tipo sincrónica interactiva, publicados
en los últimos veinte años y que se encontraran disponibles en texto completo, no se
aplicaron restricciones de idioma. Se excluyeron los estudios en población privada de la
libertad ya que no se prestará atención a esta población. Con base en estos resultados
preliminares se revisaron los textos completos para verificar el cumplimiento de estos
criterios de inclusión y exclusión.
Una vez elegidos los documentos que cumplieran estos criterios, se seleccionó la mejor
evidencia disponible priorizando las guías de práctica clínica. Se realizó una evaluación de
la calidad de las mismas empleando el instrumento AGREE II, este fue aplicado por dos
calificadores de manera independiente y en los casos de discordancias entre los
resultados, se solucionaron mediante la revisión y discusión del texto, llegando a
consensos entre ambos evaluadores. Finalmente se eligieron como base para el protocolo
aquellas guías con una puntuación mayor a cinco. Las calificaciones obtenidas empleando
el instrumento AGREE II se detallan en la tabla 4-2 y el proceso total de selección de los
artículos se muestra con la estrategia PRISMA en el diagrama 4-1.Contenido 39
Tabla 4-2. Calificación AGREE
Guías Domini Dominio Dominio Dominio Dominio Dominio Evalua
o 1 2 3 4 5 6 ción
Alcanc Participa Rigor de la Claridad Aplicabili Indepen global
e y ción de elaboració de la dad dencia
objetivo los n presenta editorial
s implicad ción
os
Best 19(88% 13(55%) 23(31%) 17(77%) 16(50%) 8(50%) 4.17
Practices in ) (59.5%)
Videoconfere
ncing-Based
Telemental
Health . (J. H.
Shore et al.,
2018)
Telepsychiatr 21(100 15(66%) 28 20(94%) 22(75%) 10 5.04
y operational %) (41.6%) (66%) (72%)
guidelines—
2020.
(Suresh Bada
Math,
Narayana
Manjunatha,
C Naveen
Kumar,
Chethan
Basavarajap
pa &
Gangadhar,
2020)40 Desarrollo de un protocolo para la prestación de servicios de salud en la modalidad de telesalud
ofrecidos por el departamento de psiquiatría de la Universidad Nacional de Colombia
ATA practice 20(94% 15 (66%) 28 14(61%) 18(58%) 8(50%) 4.47
guidelines for ) (41.6%) (63.8%)
video-based
online mental
health
services .
(Turvey et al.,
2013)
ATA Practice 19(88% 13(55%) 28 14(61%) 18(58%) 8(50%) 4.34
guidelines for ) (41.6%) (62%)
videoconfere
ncing-based
telemental
health.
(Yellowlees
et al., 2010)
Practice 21(100 11(44%) 33(52%) 19 (88%) 20 (66%) 8(50%) 4.86
guidelines for %) (69.4%)
videoconfere
nce-based
telepsychiatr
y in South
Africa.
(Chipps et al.,
2012)
American 21(100 17(77%) 39(64%) 19 (88%) 24 (83%) 14 5.82(83
Telemedicine %) (100%) .1%)
Association
Practice
Guidelines
forContenido 41
Telemental
Health with
Children and
Adolescents.
(Myers et al.,
2017)
Telehealth: 17(77% 11(44%) 14 (12%) 14 (61%) 14 8(50%) 3.39
Clinical ) (41.6%) (48.4%)
Guidelines
and
Technologica
l Standards
for
Telepsychiatr
y. (Pineau et
al., 2006)
ATA 21(100 17(77%) 44(75%) 19(88%) 25 (87%) 11 (75%) 5.95(85
Evidence- %) %)
Based
Practice for
Telemental
Health,
Telemedicine
and e-Health.
(Grady et al.,
2011)42 Desarrollo de un protocolo para la prestación de servicios de salud en la modalidad de telesalud
ofrecidos por el departamento de psiquiatría de la Universidad Nacional de Colombia
Diagrama 4-1. Diagrama PRISMA
Número de referencias identificadas
mediante la búsqueda en bases de datos
electrónicas
n =# 397
Número de referencias después de
remover los duplicados
n =# 219
Número de referencias tamizadas Número de referencias excluidas
n =# 219 n =# 137
Número de artículos en texto evaluados
para elegibilidad
n = # 82
Número de artículos incluidos para
evaluación AGREE II
n = # 8
Número de artículos incluidos en el
protocolo
n = # 3
Posteriormente, se realizó la extracción y síntesis de la información contenida en estos
documentos y se estructuró un borrador inicial del protocolo, adaptando la evidencia
recolectada al contexto de los servicios ofrecidos por el departamento de psiquiatría de la
Universidad Nacional de Colombia.Contenido 43
Luego, este documento preliminar se socializó con el personal asistencial y administrativo
involucrado en los procesos contenidos en el protocolo. Estas personas, que habían
desarrollado actividades asistenciales en el departamento de psiquiatría de la Universidad
Nacional de Colombia en la modalidad de telesalud y no habían participado hasta ese
momento en la elaboración del protocolo, actuaron como revisores externos. Al final de la
socialización se llevó a cabo una discusión verbal de los comentarios y posteriormente los
revisores diligenciaron una encuesta que contenía las siguientes preguntas:
• Nombre y rol desempeñado en las actividades docente asistenciales del
departamento de psiquiatría de la Universidad Nacional de Colombia.
• ¿Considera que los parámetros éticos, administrativos, técnicos y clínicos
contenidos en este protocolo son aplicables al contexto institucional?, en caso de
contestar negativamente especifique cuales parámetros no son aplicables y por
qué.
• Con base en su experiencia de atención en la modalidad de telesalud, ¿qué otras
consideraciones, estándares o acciones de tipo administrativo, técnico o clínico
cree que deberían incluirse?
• ¿Considera que el anexo A (Recomendaciones generales para usuarios) y anexo
B (consentimiento informado) están formulados con claridad?, ¿Tiene alguna
sugerencia para mejorar su claridad?
• ¿Ha participado en las actividades de telesalud en otras instituciones con convenio
docente asistencial?
• ¿Conoce los protocolos de telemedicina de las instituciones donde ha participado
en esta modalidad de atención?
• ¿Qué consideraciones o acciones de esos protocolos que no están incluidos en
esta versión preliminar cree que deberían ser incluidos?
En la actividad mencionada, se contó con la participación de los siguientes revisores
externos: dos docentes del departamento con experiencia en esta modalidad de atención,
cuatro residentes de tercer año, un residente de segundo año y una persona encargada44 Desarrollo de un protocolo para la prestación de servicios de salud en la modalidad de telesalud
ofrecidos por el departamento de psiquiatría de la Universidad Nacional de Colombia
de las labores administrativas. Respecto al protocolo preliminar la totalidad de participantes
consideraron que los parámetros éticos, administrativos, técnicos y asistenciales eran
aplicables al contexto institucional, de igual forma todos los participantes consideraron que
el documento de recomendaciones generales para usuarios (Anexo A) y el consentimiento
informado (Anexo B) estaban formulados de manera adecuada y suficientemente clara. A
la pregunta sobre qué otras consideraciones, estándares o acciones administrativas,
técnicas o clínicas deberían incluirse, se recibieron comentarios sobre adicionar en el
protocolo otros medios de comunicación con los pacientes además del correo electrónico
institucional para la recepción y envío de documentos antes y después de las consultas,
especificar que durante la atención podían participar estudiantes en el contexto de
convenios docencia-servicio y contar con un directorio de números de emergencia para los
diferentes departamentos del país. El 62.5% de los participantes tenían también
experiencia en atención en la modalidad de telesalud en otras instituciones y conocían los
protocolos pertinentes, una persona comentó que otros protocolos incluían indicaciones
para valoraciones médico legales y que esto podría incluirse en el presente trabajo.
Como resultado de este proceso, las recomendaciones recibidas fueron tenidas en cuenta
y se evaluó su oportunidad y pertinencia. Respecto al comentario sobre adicionar
recomendaciones para la realización de valoraciones médico legales, se consideró que no
era oportuno ya que este tipo de atención no se oferta en la institución y por ende
sobrepasaba la delimitación de los objetivos del presente trabajo, por lo demás, las
recomendaciones llevaron a modificaciones del documento y finalmente se realizó una
revisión previa a la versión final para garantizar la calidad de las recomendaciones y la
cohesión del protocolo.
Por último, para la implementación de la versión definitiva del protocolo se realizó la
socialización del mismo al personal administrativo, así como al personal asistencial que
incluye docentes, residentes y estudiantes que realizan actividades docente-asistenciales
en el departamento de psiquiatría de la Universidad Nacional de Colombia.Contenido 45
Se identificaron como barreras para la implementación la rotación periódica de los
estudiantes y residentes involucrados en estas actividades y como fortaleza que la
prestación de los servicios de telesalud se lleva a cabo en un contexto académico que
permite la educación continua y capacitación de los participantes. Se consideró que el
docente que lidera la consulta en la modalidad de telesalud será el encargado de organizar
las actividades de educación para la difusión de las indicaciones contenidas en el protocolo
y su adecuada implementación por parte de los estudiantes a su cargo que inicien
actividades asistenciales en la institución.46 Desarrollo de un protocolo para la prestación de servicios de salud en la modalidad de telesalud
ofrecidos por el departamento de psiquiatría de la Universidad Nacional de Colombia
5. Consideraciones éticas
Para las implicaciones éticas del presente trabajo se toma como marco de referencia la
resolución 8430 de 1993 de la república de Colombia, por la cual se establecen las normas
científicas, técnicas y administrativas para la investigación en salud. Teniendo en cuenta
que en la presente investigación la fuente de información es de origen documental y no
se realiza ningún tipo de intervención directamente sobre individuos se considera que para
efectos de este reglamento y según lo establecido en su artículo 11 el presente trabajo se
clasificaría en el grupo de las investigaciones sin riesgo que son definidas como sigue:
“Son estudios que emplean técnicas y métodos de investigación documental retrospectivos
y aquellos en los que no se realiza ninguna intervención o modificación intencionada de
las variables biológicas, fisiológicas, sicológicas o sociales de los individuos que participan
en el estudio”.
Otros principios éticos garantizados en el presente trabajo son la veracidad de la
información presentada, que se garantiza mediante los lineamientos de las normas APA
las cuales rigen la estructura de las referencias bibliográficas presentadas, por otra parte,
el respeto por la propiedad intelectual y derechos de autor se protegen al acoger en la
presente investigación a lo establecido en la ley 44 de 1993 de la república de Colombia.Contenido 47
6. Cronograma
Año 2020
Junio: Presentación del anteproyecto a codirectores y par evaluador del departamento de
psiquiatría de la Universidad Nacional de Colombia
Julio: Realización de correcciones
Agosto: Presentación del anteproyecto al comité de ética médica de la Universidad
Nacional de Colombia
Septiembre a octubre: Realización de búsqueda bibliográfica
Noviembre a diciembre: Evaluación de la calidad de la evidencia
Año 2021
Enero a marzo: Realización de un borrador inicial del protocolo
Abril: Envío de avances parciales a directora y codirector
Mayo a junio: Realización de correcciones
Julio: Presentación de la versión preliminar del protocolo ante revisores externos del
departamento de psiquiatría de la Universidad Nacional de Colombia
Agosto a septiembre: Realización de correcciones recibidas
Octubre: Envío del trabajo de grado y aceptación por parte de los pares evaluadores
Noviembre: Entrega de la versión final del trabajo de grado y socialización del mismo en
el departamento de psiquiatría de la Universidad Nacional de Colombia48 Desarrollo de un protocolo para la prestación de servicios de salud en la modalidad de telesalud
ofrecidos por el departamento de psiquiatría de la Universidad Nacional de Colombia
7. Resultados
Como resultado del proceso metodológico se presenta el documento titulado “protocolo
para la prestación de servicios de salud en la modalidad de telesalud ofrecidos por el
departamento de psiquiatría de la Universidad Nacional de Colombia” (Anexo 1). La
estructura de este documento presenta primero a los autores y revisores, se expresan los
conflictos de interés, contiene una introducción, objetivo, alcance, definiciones, descripción
de los aspectos administrativos, aspectos clínicos de la atención, que incluye
recomendaciones sobre la identificación, el consentimiento informado, prescripción de
medicamentos, manejo de situaciones de emergencia, recomendaciones en poblaciones
especiales como la geriátrica, la de niñas, niños y adolescentes, así como las
consideraciones éticas, entre otros, y finalmente se tratan los aspectos técnicos de la
atención. Incluye además el flujograma del proceso de atención y tres documentos anexos,
uno con recomendaciones generales para los usuarios de los servicios de salud en
modalidad de telesalud del departamento de psiquiatría de la Universidad Nacional de
Colombia (Anexo A), un formato de consentimiento informado (Anexo B) y un directorio
con números de emergencia departamentales para ser consultado en caso de ser
requerido durante la atención (Anexo C).Contenido 49
8. Conclusiones y recomendaciones
8.1 Conclusiones
• En Colombia, se cuenta desde 2010 con una legislación concerniente a la telesalud,
la ley 1419 de 2010 establece los lineamientos para su desarrollo, la resolución
2654 de 2019 dicta disposiciones para la telesalud y parámetros para la práctica de
telemedicina, la resolución 3100 de 2019 define normas de habilitación que
incluyen a esta modalidad de atención. Adicionalmente, el decreto 538 de 2020
estableció disposiciones especiales para la contención y mitigación de la pandemia
por COVID-19.
• Para la adecuada implementación de la telesalud se debe buscar un equilibrio entre
los mejores estándares técnicos y la disponibilidad de estos recursos por parte de
los usuarios de los servicios de salud, esto con miras a maximizar el acceso a esta
modalidad de atención.
• La atención clínica en la modalidad de telesalud presenta algunas particularidades
que deben ser tenidas en cuenta y a las cuales el prestador de los servicios de
salud debe adaptar su práctica clínica, como es el caso de la dificultad para realizar
un examen físico y el manejo específico de las situaciones de emergencia.
• Es indispensable informar a los usuarios sobre los alcances, beneficios, riesgos y
limitaciones asociados al proceso de atención en la modalidad de telesalud y
obtener el consentimiento informado previo a la atención.
• Se deben crear protocolos para la realización de actividades asistenciales con una
adecuada calidad metodológica que garantice una óptima atención y desarrollo de
los procesos, así como la evaluación de la adherencia a ellos y sus resultados,50 Desarrollo de un protocolo para la prestación de servicios de salud en la modalidad de telesalud
ofrecidos por el departamento de psiquiatría de la Universidad Nacional de Colombia
logrando identificar las oportunidades de mejora para ser aprovechadas durante la
fase de actualización de los protocolos.
• Los protocolos desarrollados deben articular los aspectos clínicos de la atención,
con los procesos administrativos institucionales para lograr la adecuada ejecución
y la viabilidad de los programas de atención en telesalud.
8.2 Recomendaciones
• Se recomienda realizar una fase de evaluación posterior a la implementación del
protocolo para valorar el impacto en la calidad y los resultados de la atención, medir
la validez y la efectividad de las intervenciones recomendadas, así como la
repercusión en las preferencias de los pacientes.
• Llevar a cabo actividades de evaluación periódica sobre el conocimiento de los
contenidos del protocolo, el grado de implementación de sus recomendaciones, así
como los factores facilitadores y barreras para la aplicación de estas.
• Realizar la actualización del protocolo en un periodo no mayor a 4 años, teniendo
en cuenta los cambios en la normativa nacional, los avances en recursos
tecnológicos, la aparición de nueva evidencia y las dificultades para la adherencia
a las recomendaciones que se identifiquen.
• Dentro de los protocolos evaluados para el desarrollo del presente trabajo, no se
encontró alguno donde el grupo desarrollador explícitamente incluyera un grupo de
usuarios, por lo que se recomienda que sean incluidos en el proceso de
actualización del protocolo.Contenido 51
A. Anexo 1
Protocolo para la prestación de servicios de salud en la
modalidad de telesalud ofrecidos por el departamento de
psiquiatría de la Universidad Nacional de Colombia
PROCESOS ASISTENCIALES
UNIVERSDAD NACIONAL DE Protocolo para la prestación de servicios de salud en la
COLOMBIA modalidad de telesalud ofrecidos por el departamento de Fecha:
FACULTAD DE MEDICINA psiquiatría de la Universidad Nacional de Colombia
24/10/2021
DEPARTAMENTO DE
PSIQUIATRÍA Elaborado por: Victoria Salomé Díaz Argüello Versión: 1
Revisado por: Sandra Piñeros, Luis Eduardo
Jaramillo
1. Conflictos de interés
Los autores expresan no tener conflictos de interés52 Desarrollo de un protocolo para la prestación de servicios de salud en la modalidad de telesalud
ofrecidos por el departamento de psiquiatría de la Universidad Nacional de Colombia
2. Introducción
La telesalud es entendida como la práctica de servicios relacionados con la salud cuando
el proveedor de los servicios y el paciente están separados por una distancia y se emplean
las tecnologías de la información y telecomunicaciones (TIC). La telesalud abarca los
aspectos de la telemedicina, teleorientación, teleapoyo y la teleeducación en salud. En
Colombia se establecen los lineamientos para el desarrollo de la telesalud en la ley 1419
de 2010, las disposiciones y los parámetros de su práctica están consignados en la
resolución 2654 de 2019 mientras que en la resolución 3100 de 2019 se incluyen los
procedimientos y condiciones de inscripción y habilitación de estos servicios. El presente
documento ofrece un protocolo para prestación de servicios de salud en la modalidad de
telesalud para el departamento de psiquiatría de la Universidad Nacional de Colombia.
Este protocolo busca establecer los parámetros administrativos, clínicos y técnicos para
una adecuada prestación de los servicios de salud que se realizan como parte de las
actividades de extensión del departamento de psiquiatría de la Universidad Nacional de
Colombia en un contexto docente-asistencial. En el desarrollo de estas actividades
participará un psiquiatra graduado docente del departamento de psiquiatría, residentes de
la especialidad de psiquiatría y en algunos casos estudiantes de pregrado de Medicina de
la Universidad Nacional de Colombia, también podrán intervenir profesionales de la salud
de otras instituciones por ejemplo en el caso de realización de actividades de telexperticia.
Esta iniciativa se fundamenta en la amplia evidencia del uso de telesalud para la prestación
de servicios de atención en psiquiatría, que ha mostrado efectividad similar a la atención
presencial tanto en el diagnóstico como en el desarrollo de diferentes tipos de psicoterapia
como la terapia cognitivo conductual y psicoterapia de apoyo entre otras. Además, estos
servicios tienen una buena aceptación por parte de los usuarios, disminuyen las barreras
de acceso a servicios de salud y también han sido usadas previamente en contextos
formativos.Contenido 53
3. Objetivo
Establecer los estándares administrativos, técnicos y clínicos para la prestación de
servicios de telesalud por parte del departamento de psiquiatría de la Universidad Nacional
de Colombia.
4. Alcance
Este protocolo está dirigido al personal docente, administrativo y estudiantil vinculado al
Departamento de Psiquiatría de la Universidad Nacional de Colombia que participa en la
prestación de servicios de salud mental en la modalidad de telesalud.
5. Definiciones
Telesalud: Es el conjunto de actividades relacionadas con salud, servicios y métodos que
se llevan a cabo a distancia empleando las tecnologías de la información y
telecomunicaciones (TIC), y que abarca los aspectos de la telemedicina, teleorientación,
teleapoyo y la teleeducación en salud.
Tecnologías de información y comunicación (TIC): conjunto de recursos, herramientas,
equipos, programas informáticos, aplicaciones, redes y medios, que permiten la
compilación, procesamiento, almacenamiento, transmisión de información como voz,
datos, texto, videos e imágenes.
Teleeducación en salud: Es la utilización de las tecnologías de la información y
telecomunicación para la práctica educativa de salud a distancia.
Teleorientación en salud: conjunto de acciones desarrolladas mediante TIC para
proporcionar al usuario información, consejería y asesoría en los componentes de
promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación y paliación. Hace parte de
la telesalud y no requiere habilitación.54 Desarrollo de un protocolo para la prestación de servicios de salud en la modalidad de telesalud
ofrecidos por el departamento de psiquiatría de la Universidad Nacional de Colombia
Teleapoyo: soporte solicitado por un profesional de la salud a otro, a través de TIC en el
marco del relacionamiento entre profesionales, siendo responsabilidad de quien solicita el
teleapoyo la conducta que determina para el usuario. Hace parte de la telesalud y no
requiere habilitación.
Telemedicina interactiva: es la relación a distancia usando TIC mediante una herramienta
de video llamada en tiempo real para servicios de salud.
Telemedicina no interactiva: es la relación a distancia usando TIC mediante una
comunicación asincrónica, entre el profesional de salud y un usuario, para la provisión de
servicios de salud que no requieren respuesta inmediata.
Telexperticia: es la relación a distancia usando métodos de comunicación sincrónico o
asincrónico para la provisión de servicios de salud mediante las TIC que se dan entre dos
profesionales de la salud; uno que atiende presencialmente al usuario y otro que atiende
a distancia, siendo el primero el responsable de las decisiones tomadas y las
recomendaciones entregadas al paciente y el que atiende a distancia es responsable de
la calidad de información que entrega, de especificar y consignar en la historia clínica las
condiciones en las cuales emite dicha opinión. La telexperticia también se da entre un
personal de salud no profesional que atiende al paciente presencialmente y un profesional
de salud a distancia, en este caso el profesional es el responsable del tratamiento y de las
recomendaciones que reciba el paciente y el personal no profesional se responsabiliza de
las acciones realizadas en el ámbito de su competencia, en un tercer escenario la
telexperticia abarca las juntas médicas en las que se realiza una interconsulta o asesoría
solicitada por el médico tratante.
Telemonitoreo: es la relación entre el personal de salud de un prestador de servicios de
salud y un usuario en cualquier lugar donde este se encuentre, a través de infraestructura
tecnológica que recopila y transmite a distancia datos clínicos para que el prestador realice
seguimiento y revisión clínica o proporcione una respuesta en relación con dichos datos.
Este tipo de telemedicina puede ser sincrónico o asincrónico y de él se excluye el
monitoreo realizado entre servicios ubicados en una misma sede del prestador.Contenido 55
Prestador remisor de telemedicina: aquel prestador de servicios de salud quien presenta
limitaciones de acceso a algunos servicios o limitaciones de su capacidad resolutiva y
cuenta con TIC que le permiten enviar y recibir información para prestar servicios o ser
apoyado por otro prestador en la solución de las necesidades en salud de la población en
cualquiera de sus componentes de atención en salud (promoción, prevención, diagnóstico,
tratamiento, rehabilitación, paliación de la enfermedad)
Prestador de referencia de telemedicina: aquel prestador de servicios de salud que
cuenta con el talento humano en salud capacitado y con las TIC suficientes y necesarias
para brindar a distancia el apoyo en cualquiera de los componentes de la atención en salud
requerida por un usuario o uno o más prestadores remisores en condiciones de
oportunidad y seguridad.
Proveedor tecnológico: la persona jurídica que proporciona servicios relacionados con
TIC (plataforma tecnológica y servicios tecnológicos) y son responsables del
aprovisionamiento, habilitación, configuración, mantenimiento, operación, soporte a
usuarios y acompañamiento a entidades.
Consentimiento informado: respecto a las disposiciones sobre el consentimiento
informado, el responsable de una actividad de telesalud debe obtener el consentimiento
informado del paciente o de su representante, informarles cómo funciona la atención
mediante el uso de TIC, sus alcances, beneficios, riesgos, el manejo de los datos
personales y la confidencialidad, los protocolos de contacto, los riesgos de violaciones de
la confidencialidad durante las consultas virtuales, entre otros. Con una firma digital,
electrónica o manuscrita, quien otorgue el consentimiento declarará comprender la
información y aceptar ser atendido en esta modalidad, de esto se debe dejar constancia
en la historia clínica.
6. Aspectos administrativos
• Para la asignación de citas los pacientes se deben comunicar a través del número
telefónico del departamento de psiquiatría de la Universidad Nacional de Colombia56 Desarrollo de un protocolo para la prestación de servicios de salud en la modalidad de telesalud
ofrecidos por el departamento de psiquiatría de la Universidad Nacional de Colombia
dispuesto para tal fin (3205007841), donde el personal auxiliar administrativo
programará la cita según la disponibilidad de agenda.
• El personal auxiliar administrativo hará llegar al paciente la información sobre las
opciones para realizar el pago de la atención. Este se puede realizar vía internet
ingresando al link http://www.pagovirtual.unal.edu.co/index.php en la sección “ver
catálogo de servicios sede Bogotá”, seleccionando en la lista de servicios de la
facultad de medicina la opción consulta de psiquiatría. También se puede realizar
mediante una consignación en el banco popular a la cuenta de ahorros número
012720058 con nombre “fondo especial facultad de medicina” y código:20190551.
• Una vez el paciente haya realizado el pago y enviado el comprobante, el auxiliar
administrativo agendará la cita en el sistema de historias clínicas y confirmará al
paciente la fecha y hora de la atención. En el momento se emplea SINSU como
sistema de historia clínicas.
• Previo a la atención clínica se informará al paciente la plataforma mediante la cual
se realizará la atención, se hará llegar un documento con recomendaciones
generales para la atención virtual (Anexo A) así como un documento de
consentimiento informado (Anexo B).
• Antes de iniciar la atención se debe contar con el número de emergencias local de
la región donde se encuentre el paciente para la atención médica en caso de ser
requerida.
7. Aspectos clínicos
7.1 Identificación
• El médico psiquiatra y el residente de psiquiatría deben presentarse con su nombre
y cargo, de haber más participantes en la atención, como en el caso de estudiantes
de medicina o personal de salud de otras instituciones, estos también se deben
identificar.
• La identidad del paciente debe ser confirmada con el nombre, la edad y otros datos
que se consideren apropiados como la dirección, el correo electrónico o el númeroContenido 57
de teléfono. De haber acompañantes durante la atención estos también se deben
identificar.
• En el caso de menores de 18 años se debe contar con el acompañamiento de sus
padres, cuidadores o responsables legales. Otras disposiciones específicas de este
grupo se pueden revisar en la sección de poblaciones especiales “niñas, niños y
adolescentes”.
7.2 Documentar la localización
• Se debe preguntar sobre la localización desde la cual el paciente recibe la atención
y esta debe quedar registrada en la historia clínica. Es importante documentar el
lugar desde donde el paciente recibe la atención y no la dirección en la que vive,
ya que esta información podría ser necesaria, por ejemplo, en caso de
emergencias.
7.3 Confirmar la información de contacto
• Se debe verificar la información de contacto del paciente con el número de teléfono
y correo electrónico. Además, en el caso de los adultos se solicitará la información
de contacto de un familiar o conocido que pudiera servir de apoyo en caso de
presentarse una emergencia.
• El médico también debe brindar información de contacto al paciente. Se dispone
del correo electrónico [email protected] para la comunicación entre
consultas, en caso de presentarse dudas sobre la formulación, las
recomendaciones o sobre los documentos enviados después de la consulta. Se
debe aclarar a los pacientes que se responderá este correo los días lunes, martes,
miércoles y viernes, en un horario flexible de 8:00 am a 3:00 pm y que este correo
no es un medio para atención de situaciones de emergencia ni para agendamiento
de citas.58 Desarrollo de un protocolo para la prestación de servicios de salud en la modalidad de telesalud
ofrecidos por el departamento de psiquiatría de la Universidad Nacional de Colombia
7.4 Consentimiento informado
• Se debe obtener el consentimiento informado del paciente o de su representante
en los casos que aplique. Para esto se debe informar sobre el funcionamiento de
la modalidad de atención de telemedicina, sus alcances, beneficios, el manejo de
la privacidad, confidencialidad y los datos personales, los protocolos de contacto
para casos de emergencia y de fallas tecnológicas, así como los riesgos asociados
a la atención virtual.
• Es importante aclarar al paciente que en esta modalidad de atención no se realiza
examen físico, por este motivo o ante cualquier otro criterio clínico el personal que
realiza la atención puede considerar insuficiente la atención por telesalud. En estos
casos se indicará solicitar una nueva consulta en modalidad presencial.
• Una vez brindada esta información, el paciente o su representante en los casos
que aplique, reenviará el formato de consentimiento informado con una firma digital,
electrónica o manuscrita, con la que declara que comprendió la información y
acepta la atención. La constancia de este consentimiento debe quedar en la historia
clínica del paciente. Esto en conformidad con la legislación colombiana (resolución
2654 de 2019).
7.5 Entorno físico
• Al igual que en una atención presencial los lugares donde se encuentre tanto el
médico como el paciente deben proporcionar privacidad. El ambiente para la
atención debe disponerse de manera que se minimicen las interrupciones externas,
también se deben evitar las interrupciones de equipos electrónicos. Durante la
consulta no podrán participar personas diferentes a las presentadas y asignadas al
inicio de la atención. Se deben tener las opciones de silenciar el audio e inactivar
el video.
• Se debe contar con una adecuada iluminación. Se recomienda que la fuente de
luz no se ubique atrás ni a los costados de los participantes.
• Es preferible que el médico tratante vista con ropa de colores pálidos y sólidos, ya
que la ropa estampada o con patrones de rayas requiere mayor ancho de bandaContenido 59
para poder emitir una imagen dinámica y además esos patrones podrían generar
distracciones en el paciente.
7.6 Competencias para la atención
• Los profesionales que realicen la atención deberán tener un adecuado
conocimiento sobre el manejo de la tecnología, los procesos y las herramientas
utilizadas en la atención del paciente en la modalidad de telemedicina.
• Durante la atención se debe mantener un adecuado “ángulo de mirada” ya que este
facilita el establecimiento de una buena relación médico paciente. El ángulo de
mirada es la distancia que hay entre la ubicación de la cámara del médico y el lugar
hacia donde este mira para observar al paciente en la pantalla. El rango óptimo de
este ángulo es de entre 5 y 7 grados tanto en sentido vertical como horizontal, ya
que este rango es imperceptible para la mayoría de la población.
7.7 Evaluación de paraclínicos y prescripción de medicamentos
• Si el médico tratante lo considera pertinente puede solicitar información adicional
al paciente como exámenes de laboratorio o historias clínicas previas, que se
recibirán al correo electrónico [email protected].
• La fórmula médica para prescripción de medicamentos deberá llevar la firma
electrónica o digital del profesional que realice la formulación y será enviada al
correo electrónico de contacto brindado por el paciente desde el correo
institucional: [email protected].
7.8 Manejo de situaciones de emergencia
• Cuando el médico identifique escenarios como: un alto riesgo de autoagresión, de
heteroagresión o cualquier otra situación en la que a su criterio el paciente requiera
atención en un servicio de emergencias y si el paciente se encuentre en un entorno
donde no se dispone de personal médico, se establecerá comunicación con el
número de la persona de contacto para apoyar la búsqueda de atención médica,
se discutirá según el caso si este contacto puede transportar al paciente hasta el60 Desarrollo de un protocolo para la prestación de servicios de salud en la modalidad de telesalud
ofrecidos por el departamento de psiquiatría de la Universidad Nacional de Colombia
sitio de atención. Si esta opción no es posible se debe llamar una ambulancia
comunicándose con los números de emergencias según la localización del paciente
(Anexo C).
• En caso de que el paciente se encuentre en un lugar donde se preste atención
médica, como en el caso de una atención a través de un prestador remisor, este
último deberá seguir su protocolo de manejo según el tipo de urgencia, en caso de
no disponer de estos servicios debe conocer números de contacto de centros de
atención que dispongan de estos servicios para hacer la remisión.
7.9 Poblaciones especiales
7.9.1 Población geriátrica
• La mayoría de la población geriátrica presenta problemas sensoriales,
especialmente de visión y audición por lo que en esta población se hace
especialmente importante contar con dispositivos con una buena capacidad de
audio, pantallas suficientemente grandes y un ancho de banda alto que garantice
una adecuada conexión entre el adulto mayor y el médico.
• Puede ser apropiado incluir a un acompañante en la consulta si el paciente lo
permite, esto debido a las posibles dificultades con el manejo de los dispositivos de
comunicación y déficits sensoriales en esta población.
• En pacientes con demencia es importante asegurarse de que el paciente
comprende la interacción con el médico como algo real y no es visto únicamente
como una imagen en una pantalla o como una actividad alucinatoria.
7.9.2 Niños, niñas y adolescentes
• El paciente debe ser informado y preparado previamente por los padres para la
evaluación clínica.Contenido 61
• La habitación donde se realizará la consulta debe ser lo suficientemente grande
como para poder visualizar al paciente junto con uno o dos adultos, así como poder
visualizar su conducta durante el juego. Se propone que el tamaño de la habitación
permita que los padres y el niño se ubiquen a dos metros de la cámara para ser
observados a cuerpo completo.
• La sala debe contar con juguetes, idealmente poco ruidosos, que permitan distraer
al paciente durante la entrevista con los padres al tiempo que la cámara debe
disponerse de manera que se pueda observar al niño y valorar sus habilidades
motoras y exploratorias.
• La sesión de juegos puede ser modificada de diferentes maneras para la valoración
del paciente, por ejemplo, observando las interacciones del niño con sus padres,
pidiéndole que realice dibujos que pueden ser enviados electrónicamente al
médico, también se puede desarrollar una historia o un escenario de juego con el
paciente o usar marionetas para jugar a través de la pantalla.
• Si se realiza la consulta usando dispositivos móviles, se debe sugerir a los
acompañantes no mover el dispositivo por la casa, ya que la ubicación estable
sobre una superficie mejora la calidad de la transmisión y minimiza las
distracciones.
• En cuanto a la entrevista diagnóstica, una técnica más informal mejora la alianza
terapéutica tanto con el paciente como con los padres, sin embargo, al atender a
pacientes de otras culturas o con déficit cognitivo esto puede ser problemático por
lo que se debe adaptar el estilo de entrevista a las necesidades de los pacientes.
• En pacientes adolescentes, niñas y niños mayores con adecuadas habilidades de
comunicación y buen control de impulsos, se debe dedicar un tiempo de la consulta
para su valoración sin el acompañamiento de los padres. Esto puede requerir
modificaciones en niños más jóvenes con alteraciones del neurodesarrollo o pobre
control de impulsos por lo que se debe individualizar cada caso.
• La formulación de medicamentos a menores de 18 años se hará siempre con el
consentimiento de sus padres o responsables legales.62 Desarrollo de un protocolo para la prestación de servicios de salud en la modalidad de telesalud
ofrecidos por el departamento de psiquiatría de la Universidad Nacional de Colombia
7.10 Consideraciones éticas
• Se deben seguir los mismos principios éticos que rigen el ejercicio médico en la
modalidad presencial. Es importante explicar los deberes y derechos de los
usuarios de servicios de salud, así como el derecho a rechazar la atención en la
modalidad de telemedicina y solicitar atención presencial cuando se disponga de
esta. Además, se debe eliminar cualquier conflicto de interés al realizar la atención
médica.
8. Aspectos técnicos
• Para la habilitación de los servicios de telesalud en Colombia la pantalla de los
dispositivos debe tener una distancia máxima de 0.19 milímetros entre pixeles (dot
pitch), una resolución mínima de 1024 x 768 pixeles, un ratio de contraste mínimo
de 500:1 y un mínimo de luminancia (brillo) de 250 cd/m2 .
• Se recomienda un ancho de banda igual o mayor a 384 kilobits por segundo (Kbps),
idealmente tanto en el dispositivo del prestador como del paciente.
• Los dispositivos y plataformas usados para la atención deben cumplir los
lineamientos de seguridad, privacidad y protección de datos personales
establecidos en la resolución 2654 de 2019 cumpliendo criterios de seguridad del
servicio de intercambio de información, controlando permisos de acceso por origen
y usuario de la plataforma, disponiendo de certificados de seguridad y algoritmos
de cifrado.
• En caso de fallas técnicas y fallas en la comunicación, se llamará al paciente al
número telefónico de contacto y se intentará reestablecer la videollamada tratando
de dar solución al problema presentado, de no ser posible esto, se considerará
continuar la atención por llamada telefónica o reprogramar la cita.
• En caso de dificultades para la comunicación o la recepción y envío de documentos
antes o después de la consulta, se podrá usar como medio alternativo al correoContenido 63
electrónico institucional el número telefónico del departamento de psiquiatría de la
Universidad Nacional de Colombia (3205007841).
9. Flujograma64 Desarrollo de un protocolo para la prestación de servicios de salud en la modalidad de telesalud
ofrecidos por el departamento de psiquiatría de la Universidad Nacional de Colombia
10. Bibliografía
Suresh Bada Math, Narayana Manjunatha, C Naveen Kumar, Chethan Basavarajappa, B.,
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Congreso de la República de Colombia. Resolución 3100 del 25 de noviembre de 2019
(2019).
Congreso de la República de Colombia. Resolución 521 del 28 de marzo de 2020 (2020).Contenido 65
B. Anexo A
Recomendaciones generales para usuarios de servicios
de salud en modalidad de telesalud del departamento de
psiquiatría de la Universidad Nacional de Colombia
Debe disponer de un dispositivo que cuente con cámara y micrófono.
Antes de la atención asegúrese de que su dispositivo cuenta con suficiente batería y con
una adecuada conexión a internet
Recuerde disponer de 60 minutos para la atención.
Recuerde que en cada consulta el médico le brindará información sobre diferentes
aspectos de la atención para solicitar su consentimiento, de ser aceptada la atención se le
solicitará el envió del formato de consentimiento informado diligenciado al correo
[email protected].
Para la realización de la consulta debe disponer de un entorno privado, tranquilo, donde
se minimicen las interrupciones. Se recomienda contar con una adecuada fuente de
iluminación, idealmente con luz blanca y que esta se ubique frente a usted.
Ubique su dispositivo sobre una superficie estable ya que esto mejora la calidad de la
transmisión.66 Desarrollo de un protocolo para la prestación de servicios de salud en la modalidad de telesalud
ofrecidos por el departamento de psiquiatría de la Universidad Nacional de Colombia
Recomendaciones especiales para la atención de niños, niñas y
adolescentes.
Informe previamente al menor sobre la realización de la consulta.
La habitación debe ser lo suficientemente grande para poder visualizar al menor y a su
acompañante a cuerpo completo. Es importante, especialmente en niños menores de 6
años, contar con juguetes idealmente poco ruidosos para valorar habilidades motoras y
exploratorias durante el juego. Ubique la cámara de manera que sea posible observar al
niño durante el juego.Contenido 67
C. Anexo B
Consentimiento informado consulta de psiquiatría en la
modalidad de telemedicina
La telemedicina es una modalidad de prestación de servicios de salud que implica el uso
de equipos y dispositivos de telecomunicaciones que permiten a los proveedores de
atención médica ofrecer servicios de salud cuando los pacientes se encuentran alejados
del lugar de atención, es decir, permite prestar servicios de salud a distancia. Los
estándares de calidad para la prestación de servicios en telesalud son los mismos que
aplican para una consulta presencial, de igual forma las leyes que protegen la privacidad
y la confidencialidad de la información obtenida en el proceso de atención médica son las
mismas que aplican para la atención presencial, de modo que durante la tele consulta se
tomarán las medidas de protección de datos y confidencialidad que busquen cumplir con
las normas vigentes al respecto.
El presente documento se enmarca en el contexto de consulta externa de psiquiatría en la
modalidad de telemedicina y de la prestación de servicios docente - asistenciales de
la Universidad Nacional de Colombia, por lo que además de un psiquiatra graduado en la
consulta participará un médico graduado que se encuentra en su proceso de formación
realizando la especialización en psiquiatría en esta universidad.68 Desarrollo de un protocolo para la prestación de servicios de salud en la modalidad de telesalud
ofrecidos por el departamento de psiquiatría de la Universidad Nacional de Colombia
La atención en telemedicina para la consulta de psiquiatría incluye beneficios esperados,
riesgos potenciales y responsabilidades tanto del usuario como del prestador, esto incluye:
Los beneficios esperados son:
• Mejora del acceso a la atención al permitir que un paciente permanezca en un sitio
alejado mientras recibe atención profesional de un proveedor de atención médica.
• Reduce los tiempos de atención, lo que facilita diagnósticos y tratamientos
oportunos que pueden contribuir a mejores resultados y tratamientos menos
costosos.
Los posibles riesgos incluyen, pero no están limitados a:
• La transmisión de la información entre el paciente y el prestador de los servicios
(médico) puede verse alterada, retrasada o distorsionada por fallas técnicas en los
dispositivos o en la red.
• A pesar de las medidas de protección de datos y confidencialidad, la transmisión
de información médica podría ser interrumpida por una persona no autorizada; y/o
el almacenamiento electrónico de la información médica podría ser accedido por
personas no autorizadas.
Compromisos del usuario
• En ocasiones el personal que atiende la consulta puede considerar necesaria la
atención presencial en consulta externa o la derivación a otros servicios como la
atención en urgencias o la hospitalización en una unidad de salud mental, si el
proveedor de telemedicina lo considera necesario, el usuario será derivado a estos
servicios y es su responsabilidad garantizar que las instrucciones de referencia son
seguidas a tiempo.
• Existen riesgos potenciales para el uso de la tecnología, incluidas las interrupciones
del servicio, fallas en la imagen o transmisión de sonido y otras dificultades
técnicas. Si se determina que el equipo de videoconferencia y/o la conexión no sonContenido 69
adecuados, el proveedor de atención médica o el usuario pueden interrumpir la
visita de telemedicina y hacer otros arreglos para continuar la visita.
Compromisos del prestador de servicios
• El prestador de servicios de salud en telemedicina brindará atención con los
mismos estándares de calidad requeridos para una atención presencial, ciñéndose
a los protocolos y guías de práctica clínica para la atención de las patologías
presentes.
• Para la atención de telemedicina existen protocolos que garantizan la calidad de la
atención, así como la reserva de datos personales y confidencialidad de la
información obtenida, el prestador de servicios de salud seguirá los protocolos
dispuestos para esta atención
Existen otras disposiciones a tener en cuenta para la atención en la modalidad de
telemedicina:
• La información obtenida en la atención médica estará disponible para el personal
asistencial (médico psiquiatra y residente de psiquiatría), adicionalmente puede ser
compartida con otras personas para propósitos de programación y facturación, para
auditoria o evaluación de la calidad de la atención.
• El usuario tiene derecho a negarse a participar o decidir dejar de participar de la
consulta de telemedicina en cualquier momento, esta negativa se registrará en la
historia clínica sin que esto genere perjuicio alguno o afecte su derecho a la
atención o tratamiento futuro. Siempre se podrá solicitar otra modalidad de atención
cuando esta esté disponible.
• La información revelada durante el curso de la atención es generalmente
confidencial, sin embargo, existen excepciones obligatorias y permisivas a la
confidencialidad que incluyen, entre otras, la denuncia de abuso infantil, de
personas mayores y de adultos vulnerables.
• Este consentimiento informado se convertirá en parte de la historia clínica.70 Desarrollo de un protocolo para la prestación de servicios de salud en la modalidad de telesalud
ofrecidos por el departamento de psiquiatría de la Universidad Nacional de Colombia
Al firmar este consentimiento atestiguo que he leído personalmente la información que
contiene, he tenido oportunidad de comunicarme con los prestadores del servicio para
aclarar las dudas y estas se me han aclarado de forma satisfactoria, de modo que
entiendo y acepto plenamente su contenido. Por la presente doy mi consentimiento
informado aceptando ser atendido en la modalidad de telemedicina.
_______________________________ _________________________________
Firma del usuario Firma del representante legal (de ser
Nombre y apellidos: requerido)
Tipo de documento: Nombre y apellidos:
Número de documento: Tipo de documento:
Número de documento:
________________________________
Firma del Médico
Profesor Titular de Psiquiatría
Nombre y apellidos:
Tipo de documento:
Número de documento:Contenido 71
D. Anexo C
Directorio CRUE
Departamento Numero CRUE Correo electrónico CRUE
Amazonas 3125826717 [email protected]
Antioquia 3600166 / 3600167/ [email protected] /
5132277 / 3835200/ [email protected]
3218533928
Arauca 125 / 3504120127 [email protected]
.co
Atlántico (5) 3309000 Ext: 5131/ [email protected]
(5) 3308100 / (5)
3308101
Bogotá 123 [email protected]
Bolívar (5) 6644675/ (5)6645612 [email protected]
/ 3174409651
Boyacá 018000918770 / [email protected]
7407464
Caldas 8800818 / 8800903 / [email protected]
3154134769
/3104267906
Caquetá 3186175909 / 4356021 [email protected]
Ext: 51
Casanare 3173717451 [email protected] Desarrollo de un protocolo para la prestación de servicios de salud en la modalidad de telesalud
ofrecidos por el departamento de psiquiatría de la Universidad Nacional de Colombia
Cauca (2)8205390/ 8205366/ [email protected]
3218128623/
3217005636
Cesar 5702528/ 3205653159 [email protected]
o
Chocó 3183417848/321394529 [email protected]
7
Córdoba 3182826134 [email protected]
Cundinamarca 123 [email protected]
Guainía 3102270926 [email protected]
Guaviare 3208202418 [email protected]
Huila 8703096 / 8706633 / [email protected]
8702277 / 8701981 /
8701980 Ext:120
La Guajira 3213945330 [email protected]
3183400883
Magdalena 035- [email protected]
4319500/3185430185
Meta 6610555 Ext 1134 / [email protected]
3212047605 /
3212048848
Nariño 317 8941194/ [email protected];
3006078669 [email protected]
Norte de 5784968 Ext:221 –222 [email protected]
Santander
Putumayo 3123191736 [email protected]
Quindío 3207217735/32072422 [email protected]
35/3117306678
Risaralda 3163609097/301273783 [email protected]
8Contenido 73
San Andrés y 098-5130801 ext. 331 [email protected]
Providencia
Santander 6421585 / 6520924 [email protected]/
[email protected]
Sucre (5) 2822556 / [email protected]
3174028049 /
3135519643
Tolima (57-8) 2610717 / [email protected]
2610719 / 2611111 Ext:
1611
Valle del Cauca (2) 6206820 / [email protected]/crues
3104684007 [email protected]
Vaupés 3135242681 centrourgenciasemergencias_crue@v
aupes.gov.co
Vichada 310 2605349 [email protected] Desarrollo de un protocolo para la prestación de servicios de salud en la modalidad de telesalud
ofrecidos por el departamento de psiquiatría de la Universidad Nacional de Colombia
9. Referencias bibliográficas
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Hernández Yasnó, Marcelo Andrés | Calderón Bedoya, Andrés Mauricio | 2021 | Implementar la enseñanza de los contenidos de las herramientas Curriculum Internacional
de Tratamiento (UTC) modificado para el contexto colombiano, mediante las tecnologías
de la información y la comunicación utilizando aulas virtuales para la capacitación del
personal asistencial en todos los niveles de formación que desempeñan cargos de apoyo
en el Centro de Atención en Drogadicción (CAD) de la Unidades Médicas Hospitalarias
Especializadas (UMHES) Santa Clara, Subred Integrada de Servicio de Salud Centro
Oriente E.S.E de forma inicial, para luego implementarlo en toda la red de salud del distrito
de Bogotá. (Texto tomado de la fuente) | Aplicación de Curriculum Universal de Tratamiento en el centro de atención en drogadicción (C.A.D) en la Red Centro Oriente en el Hospital Santa Clara | Bogotá - Medicina - Especialidad en Psiquiatría | Facultad de Medicina | Aplicación de Curriculum Universal de
Tratamiento en el centro de atención en
drogadicción (C.A.D) en la Red Centro
Oriente en el Hospital Santa Clara
Andrés Mauricio Calderón Bedoya
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Psiquiatría
Bogotá, Colombia
2021Application of the Universal Treatment
Curriculum in the drug addiction care
center (C.A.D) in the Centro Oriente
Network at the Santa Clara Hospital
Andrés Mauricio Calderón Bedoya
Tesis o trabajo de investigación presentada(o) como requisito parcial para optar al título
de:
Especialista en psiquiatría
Director (a):
Doctor Marcelo Andrés Hernández Yasnó
Codirector (a):
Doctor Miguel Cote Menendez
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Psiquiatría
Bogotá, Colombia
2021Resumen y Abstract I3
Resumen
Implementar la enseñanza de los contenidos de las herramientas Curriculum Internacional
de Tratamiento (UTC) modificado para el contexto colombiano, mediante las tecnologías
de la información y la comunicación utilizando aulas virtuales para la capacitación del
personal asistencial en todos los niveles de formación que desempeñan cargos de apoyo
en el Centro de Atención en Drogadicción (CAD) de la Unidades Médicas Hospitalarias
Especializadas (UMHES) Santa Clara, Subred Integrada de Servicio de Salud Centro
Oriente E.S.E de forma inicial, para luego implementarlo en toda la red de salud del distrito
de Bogotá.
Palabras clave: (UTC, Drogodependencia, Capacitación, Drogadicción,
Tratamiento).Resumen y Abstract 4
Abstract
Implement the teaching of the contents of the International Treatment Curriculum (UTC)
tools modified for the Colombian context, through information and communication
technologies using virtual classrooms for the training of healthcare personnel at all levels
of training who hold positions of support in the Drug Addiction Care Center (CAD) of the
Specialized Hospital Medical Units (UMHES) Santa Clara, Integrated Subred of Health
Service Centro Oriente ESE initially, to later implement it in the entire health network of the
district of Bogotá.
Keywords: (UTC, Drug Addiction, Training, Drug Addiction, Treatment).Contenido
Pág.
Resumen IV
Introducción 1
1. ¡Error! Marcador no definido.
2. ¡Error! Marcador no definido.
5.1 21
5.2 21
A. ¡Error! Marcador no definido.
B. 133
Bibliografía 196
Introducción
El curriculum universal de tratamiento en adiciones (UTC) es un programa de capacitación
en adicciones dirigido a profesionales en el área de la salud, compuesto por ocho módulos
elaborados por la oficina de asuntos antinarcóticos y procuración de justicia del
departamento de estado de los Estados Unidos (INL), el cual, se implementa para la
atención y tratamiento de los pacientes con trastorno mental y del comportamiento
secundario al consumo de sustancias psicoactivas.
Según el Modelo de atención integral para trastorno por uso de sustancias psicoactivas en
Colombia, uno de los principales objetivos es prevenir la aparición de trastornos por uso
de sustancias, detectando de manera oportuna y reduciendo el consumo de sustancias
nocivas para evitar la condición de adicción, concepto conocido como mitigación. Uno de
los pilares fundamentales de la Política Nacional es la reducción de la demanda en el uso
de sustancias psicoactivas.
Los trastornos por consumo de sustancias psicoactivas fueron incluidos dentro del
concepto de enfermedad crónica, no solo para mejorar la atención a los ya afectados, sino
para aumentar el diagnostico, dado el alto porcentaje de personas que padecen de
adicciones que no están siendo diagnosticadas, por consiguiente, no están siendo
tratadas.
Actualmente no se ha descrito una única estrategia para la prevención y el tratamiento de
trastornos por uso de sustancias psicoactivas, por el momento no se ha identificado una
intervención que funcione en todos los casos, debido a la gran heterogeneidad en la
presentación de los casos y los factores socioculturales asociados; por lo cual, no existe
un consenso respecto a las definiciones básicas del problema.
La International Society of Substance Use Professionals (ISSUP), es financiada por el
departamento de estado de los Estados Unidos, asociado a la Organización de Estados
Americanos, desarrolló varias estrategias mediante currículos universales para la
prevención (UPC) y tratamiento (UTC) de los trastornos por uso de sustancias
psicoactivas, el cual llegó al país mediante el plan Colombo Centro Internacional para la7
acreditación y Educación de Profesionales en Adicción (ICCE) que busca disminuir el
impacto del uso de drogas, este modelo de capacitación pretende mejorar la formación del
personal asistencial en el área de adicciones desde la prevención a nivel comunitario y
grupal, adicionalmente unifica el tratamiento de las adiciones basado en evidencias
científicas respaldas por investigaciones.
Según los lineamientos de trabajo, se propone desarrollar junto con la Universidad
Nacional de Colombia y el Centro de Atención de Drogadicción (CAD) como participes en
el proceso de capacitación en programas de pregrado, posgrado y educación continua, así
como apoyo en la virtualización de los procesos pertinentes.
El CAD que pertenece a UMHES Santa Clara, Subred Integrada de Servicio de Salud
Centro Oriente E.S.E es una institución de gran trayectoria en lo concerniente al
diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de los pacientes con trastorno secundario al
consumo de sustancias en la ciudad de Bogotá, siendo también la principal red pública del
distrito, pero los lineamientos de los programas del CAD no se encuentran unificados con
los planteamientos propuestos por el UTC. Por lo tanto, el uso de la herramienta UTC en
el CAD de Santa Clara es pertinente para que el centro posea los mismos lineamientos
estandarizados que otros centros internacionales.
Se implemento los contenidos del UTC modificado para el contexto colombiano
específicamente para la ciudad de Bogotá e implementarlo según las necesidades del CAD
de Santa Clara, incluyendo al personal asistencial mediante el uso de herramientas
virtuales. El objetivo de este curso es capacitar al personal asistencial para optimizar el
tratamiento de los pacientes de la institución, así mismo, estandarizar la recolección de
información para futuras investigaciones.
Después de implementar la herramienta UTC en el CAD de Santa Clara, se propone utilizar
la metodología mediante las Tecnólogias de la Información y de la Comunicación (TIC)
usando el aula virtual para capacitar al personal asistencial que interactúan con pacientes
con trastornos por uso de sustancias psicoactivas en manejo, tratamiento y rehabilitación
en la ciudad de Bogotá, este modelo posee varias ventajas dado que presenta fácil acceso
y manejo de horarios por parte de los participantes. 18
Objetivos
Objetivo general
Diseñar un aula virtual adaptando el currículo universal de tratamientos en adicciones
(UTC) en el contexto colombiano en la ciudad de Bogotá.
Objetivos específicos
1. Definir los contenidos de respaldo y complementarios de los contenidos de los
cinco (5) primeros módulos UTC, con su correspondiente pretest y postest.
2. Elaborar una propuesta de implementación del UTC para la red del distrito de
Bogotá de manera virtual9
3. Marco Teórico
3.1. Innovación Pedagógica
“La introducción de las TIC en el ámbito educativo ha dado un nuevo impulso a la
pedagogía, estimulando al sistema escolar en la búsqueda de nuevos caminos para
aprender. Sin embargo, posee varios inconvenientes como por ejemplo modelos de
enseñanza tradicionales centrados en el profesor y su papel y protagonismo en las aulas
en el proceso de adquisición de conocimientos”.2 (Correa & Pablos, 2009).
Otro concepto clave es la trasformación digital que se describe como el efecto social total
y global de la digitalización. La conversión analógica-digital ha permitido el proceso de
digitalización, que dio lugar a mayor oportunidad de transformar y cambiar los modelos de
las estructuras socio-económicas, los patrones organizacionales, las medias legales y
políticas y las barreras culturales que existen hasta el momento. Este concepto inicio en el
sector privado que luego fue adoptado por el sector público, principalmente utilizado para
referirse a la necesidad de utilizar nuevas tecnologías para mantener la competitividad en
la era del internet; etapa en la que los servicios son brindados de manera presencial y en
línea.
En la trasformación digital del sector público, se utiliza un sinónimo el cual es el del
gobierno público. El principal aspecto es hacer que la prestación de servicios sea más
accesible y eficiente para los ciudadanos; conllevando a mejoras en los servicios brindados
y a mayor eficiencia del Estado. Algunos de los valores que se buscan aumentar con la
transformación digital del Estado son la transparencia, equidad, igualdad, justicia,
seguridad, confiabilidad y, en general, el respeto al debido proceso.
Por lo tanto, la conversión analógica-digital (la conversión), digitalización (el proceso) y la
transformación digital (el efecto) aceleran e iluminan los procesos de cambio en la
sociedad, ya existentes y en curso, tanto horizontales como globales. Más allá de la
implementación tecnológica o la digitalización de procesos y/o servicios, una
Transformación Digital implica un cambio de mentalidad y la creación de una cultura de
transformación que empatice con el cambio, y esté dispuesta a aceptarlo.310
El proceso de transformación digital requiere más que la tecnología en sí, sino también
una serie de factores, como lo son el entorno profesional y la cultura empresarial, que
hacen posible la transformación y exitosa adaptación de la industria. Para conseguirlo se
hace uso de herramientas digitales y plataformas, que en su conjunto se conocen (sobre
todo en la terminología de Industria 4.0 ) como habilitadores digitales. Los habilitadores
digitales tienen la capacidad de impulsar la transformación digital de la industria. Las
herramientas utilizadas pueden servir para la investigación del mercado, promoción,
educación y desarrollo en torno a tecnologías aplicadas acorde al sector y objetivo, como
lo son el marketing digital, la ludificación o el blockchain.411
4. Metodología
Debido a la necesidad que emergió debido a la pandemia se desarrollo una plataforma
digital en la cual se trabajaría en el UTC para el conocimiento y/o actualización de las
herramientas allí establecidas para el contexto de Bogotá, específicamente en el CAD del
hospital de santa clara. Se adaptaron las aproximaciones a los problemas de la población
del sector y sus sustancias problema.
Se trabajo de la mano con la subred centro oriente, con la participación de
psicopedagogos, psicólogos, trabajadores sociales, médicos y médicos psiquiatras,
además de ingenieros de sistemas mediante un trabajo articulado se creo una plataforma
virtual para la capacitación del personal asistencial en las herramientas UTC.
Se realizo un pretest para tratar de medir los conocimientos previos y un postest para
observar la adquisición de nuevos conocimientos por parte de los participantes en el aula
virtual.
El aula virtual esta compuesta por los cinco primeros módulos del UTC adaptados al
contexto Bogotá, esta implementado de forma interactiva, con un apartado visual llamativo,
simple, fácil de navegar, sintetizado.12
Módulo 01: Fisiología y Farmacología para
profesionales en adicciones.
Introduccion a la capacitacion
El uso de sustancias psicoactivas persiste como problema global. Una encuesta por parte
de la Oficina de las Naciones Unidas contra la Droga y el Delito (UNODC por sus siglas en
inglés) demostró que en 2012 de 162 a 324 millones de personas entre los 15 y 64 años
usaron sustancias ilícitas en al menos una ocasión en el año previo. Sustancias ilícitas
incluyen opiáceos, cannabis, cocaína, otros estimulantes de tipo anfetamínico,
alucinógenos, éxtasis, entre otros. Un número importante de personas que usan
sustancias psicoactivas desarrollan trastornos por uso de sustancias (conocido como
TUS).
Las consecuencias globales de los Trastornos por uso de sustancias son de gran alcance
e incluyen, por ejemplo:
● Tasas más altas de hepatitis y tuberculosis
● Pérdida de productividad Lesiones y muertes por accidentes automovilísticos y
otros
● Hospitalización y muertes por sobredosis
● Suicidios
● Violencia
(Aquí podríamos poner imágenes)13
El trastorno por uso de sustancias es un término que se usa para describir una cantidad
de problemas asociados al uso de sustancias (incluyendo drogas ilícitas y mal uso de
medicamentos que requieren prescripción). La última revisión del Manual Diagnóstico y
Estadístico de Desórdenes Mentales de la Asociación de Psiquiatría Americana, 5 (o DSM-
5 por sus siglas en inglés), el trastorno por uso de sustancias combina las categorías DSM-
IV de abuso de sustancia y la dependencia de sustancias en un sólo trastorno medido en
un continuo desde leve hasta severo. Las palabras abuso y dependencia ya no se utilizan
para indicar problemas separados, más bien se les considera: “una variable continua”.
Módulo 02: Tratamiento para el uso de sustancias.
Existen múltiples caminos hacia la recuperación. Los individuos son únicos y tiene sus
propias necesidades, fortalezas, metas, actitudes, conductas en salud y expectativas en
su recuperación. Estos caminos son personales e implican una redefinición de la propia
identidad al afrontar la crisis en un proceso de cambio progresivo. Los caminos se
fundamentan en creencias o tradiciones culturales. Los caminos hacia la recuperación
usan recursos comunitarios informales, los cuales brindan apoyo para que la persona
permanezca abstenía. Los caminos de la recuperación incluyen tratamiento psicosocial y
farmacológico. La recuperación es un proceso personal, de cambio que permite que el
individuo toma decisiones saludables y mejore su calidad de vida.
La recuperación es auto dirigida y empodera al individuo. El camino hacia la recuperación
implica varios periodos en las que las actividades se encuentran guiadas de forma
sustancial por otras personas, sin embargo, la recuperación es fundamentalmente
autodirigida. La persona que se encuentra en proceso de recuperación tiene la autoridad
para ejercer opciones y tomar decisiones basadas en sus propios objetivos que lleven a la
recuperación. Este proceso de recuperación otorga autonomía, siendo la autonomía la
capacidad del individuo de ser independiente y de tomar decisiones informadas sin estar
bajo coerción.14
La recuperación implica el reconocimiento personal de la necesidad de trasformase y
mantenerse en cambio. Los individuos deben reconocer el problema y estar dispuestos a
tomar medidas necesarias para hacerle frente; este proceso por lo general implica la
búsqueda de ayuda para lidiar con un Trastorno por uso de sustancias (TUS). El proceso
de cambio puede implicar aspectos emocionales, físicos, intelectuales y espirituales de la
vida del individuo.
La recuperación es un proceso holístico, es un proceso mediante se alcanza un mayor
equilibrio de mente, cuerpo y espíritu en relación con otros aspectos de la vida del
individuo, tales como la familia, el trabajo y la comunidad donde convive. La experiencia
cultural de un individuo generalmente forma parte del camino de la recuperación correcto
para este.
La recuperación no es proceso lineal, se basa un constante crecimiento y un
funcionamiento mejorado. Se pueden presentar recaídas y contratiempos en el proceso de
recuperación, los cuales hacen parte natural del continuo, pero tampoco son resultados
inevitables. El bienestar es el resultado de una atención mejorada y un equilibrio de mente,
cuerpo y espíritu.
La recuperación emerge de la gratitud y la esperanza, los individuos en recuperación o
aquellos en su búsqueda a menudo encuentran esperanzas en otros individuos que
comparten su búsqueda o su experiencia en la recuperación. Los individuos perciben que
otras personas tienen la capacidad y que han superado los obstáculos que se les
presentan, además de sentirse agradecidos por las oportunidades que se les ofrece cada
día de recuperación.
La recuperación también implica hacerle frente a la discriminación y trascender la
vergüenza y la estigmatización la recuperación es apoyada por aliados y pares, el
denominador común en el proceso de recuperación es la participación de personas que
contribuyen con apoyo y esperanza, las cuales otorgan estrategias y recursos para lograr
el cambio.15
La recuperación implica un proceso de construcción y reconstrucción de lo que el individuo
ha perdido a causa de su condición y sus consecuencias, implica la creación de una vida
dentro de la limitación impuesta por dicha condición. La recuperación es una realidad, es
algo que puede suceder, que sucederá y que de hecho sucede.
Módulo 03: Trastornos mentales comunes y
enfermedades medicas co-ocurrentes
Este módulo tiene como objetivo crear un ambiente de aprendizaje positivo, brinda a los
participantes información sobre el motivo por el cual se realiza la capacitación y
proporciona a los participantes un resumen de las metas generales de la capacitación.
Inicia dando una introducción a la terminología básica y a la problemática mundial
relacionada con el abuso de sustancias, luego se habla de problemas médicos y mentales
relacionados.
La Organización Mundial de la Salud, define la salud mental como no solo la ausencia de
un trastorno mental, sino también como bienestar mental:
La salud mental se define como un estado de bienestar en el que cada individuo se da
cuenta de su propio potencial, puede hacer frente a las tensiones normales de la vida,
puede trabajar productiva y fructíferamente, y es capaz realizar contribuciones a su
comunidad. Existen otras definiciones que describen la salud mental como un estado
psicológico de equilibrio, en el que una persona tiene el control de sus pensamientos,
impulsos y comportamiento mientras cumple con las demandas ordinarias de la vida
cotidiana, además en varias culturas las acepciones incluyen la idea de salud espiritual en
esta definición.
El trastorno mental se puede definir como un síndrome caracterizado por una alteración
clínicamente significativa en la cognición, regulación de las emociones o comportamiento
que refleja una disfunción los procesos psicológicos, biológicos o de los procesos mentales
subyacentes. Los trastornos mentales suelen estar asociados con una angustia
significativa o discapacidad en actividades sociales, ocupacionales u otras actividades
importantes.16
El trastorno por consumo de sustancias psicoactivas, se dan con el uso recurrente de
alcohol y / o drogas y producen una deficiencia funcionalmente significativa, como
problemas de salud, discapacidad e incumplimiento de las principales responsabilidades
en el trabajo, la escuela o el hogar.
El abuso de sustancias se refiere al uso que causa algunos problemas en la vida de una
persona, pero no al nivel de dependencia o adicción.
La dependencia fisiológica es un estado de adaptación a una sustancia psicoactiva
específica que se caracteriza por la aparición de un síndrome de abstinencia durante la
abstinencia, que puede aliviarse total o parcialmente tomando más sustancia.
La adicción (a veces llamada dependencia psicológica) se define como una enfermedad
cerebral crónica y recurrente que se caracteriza por la búsqueda y el uso compulsivo de
drogas, a pesar de las múltiples consecuencias dañinas.
Módulo 04: Habilidades básicas de consejería para los
profesionales en adicciones
Las metas de capacitación en este curso están dadas por el capacitador de proporcionar
herramientas en habilidades básicas de asesoramiento para el trabajo con pacientes con
trastornos por sustancias psicoactivas y practicar habilidades de consejería de grupos
Los objetivos principales de este módulo son
1. Describir el concepto y la importancia del estilo del consejero.
2. Enumerar por lo menos cinco características de los consejeros efectivos.
3. Definir la relación de ayuda.
4. Describir los tres tipos de escucha reflexiva.
5. Demostrar las competencias básicas en escucha reflexiva.17
6. Demostrar cómo hacer preguntas abiertas, afirmar, resumir y manejar la resistencia; 7.
Identificar por lo menos dos estrategias efectivas de Consejería para cada etapa del
cambio.
8. Demostrar las competencias básicas en tres tipos de Consejería basado en habilidades:
• Prevención de recaídas; • Resolución de problemas • Establecimiento de metas
9. Describir por lo menos dos asuntos o tareas básicas para cada fase de grupo típica.
10. Demostrar las competencias básicas en la facilitación de grupo.
Módulo 05: Ingreso, tamizaje, evaluación, planificación y
documentación del tratamiento para Profesionales en
Adicciones
Entorno acogedor, compromiso con el tratamiento y retención
La mayoría, si no todos los pacientes, se sienten reacios y asustados al entrar al
tratamiento; el desarrollo de vínculos con los pacientes es un paso importante para
la recolección de información, ya que ayuda a crear un entorno de seguridad y
aceptación.
Los programas de tratamiento han logrado aumentar sus tasas de retención al
volver sus entornos más acogedores, positivos y de apoyo haciendo lo siguiente:
● Mejorando la sensibilidad del tratamiento
● Creando un entorno culturalmente más aceptable
● Usando un enfoque de equipo multiprofesional
● Fomentando el respeto mutuo entre los miembros del personal
● Proporcionando la admisión en el mismo día o tiempos de espera cortos
● Aumentando la capacidad de respuesta a múltiples necesidades de los
pacientes
● Prestando servicios sensibles al genero18
Ingreso, Tamizaje e Intervención Breve
En el momento de ingreso del paciente al programa debe realizarse una reseña del
resumen narrativo que haga el paciente, donde debe incluir datos personales e
información demográfica, los problemas que le llevan a consultar, las fortalezas,
habilidades de afrontamiento y redes de apoyo, describir en qué etapa del cambio
se encuentra el paciente, la impresión diagnostica por parte del clínico donde se
incluya como los síntomas que experimenta el paciente afecta su funcionamiento
en general y por último se realiza una hipótesis donde se recogen los temas
centrales en el tratamiento del paciente, percepciones, entendimientos que
establecen la etapa para esfuerzos de cambios efectivos.
Se debe llegar a un acuerdo sobre el tratamiento del paciente con el mismo
paciente, describiendo las posibles barreras y necesidades evaluadas, así como
las fortalezas de este estableciendo metas y objetivos para su tratamiento a un
plazo determinado, debe ser firmado por el paciente y por el clínico como acuerdo
de tratamiento. Se debe hacer seguimiento al paciente centrado en las necesidades
y objetivos de este mismo.
El tamizaje es un procedimiento breve usado para determinar la probabilidad de la
presencia de un problema, corrobora que existe una razón de preocupación o
identificar la necesidad de más evaluaciones. (1)
La OMS (Organización mundial de la salud) desarrollo mediante un grupo de
expertos investigadores internacionales y médicos especialistas en adicciones una
prueba de tamización: “La prueba de detección de alcohol, tabaco y sustancias
(ASSIST, por sus siglas en inglés). Esta prueba de tamización se diseñó para el
contexto de la atención primaria de salud, la utilidad de esta herramienta es que es
de fácil aplicación, breve y económica. Esta herramienta es de gran utilidad para
detectar los problemas de abuso, dependencia o futuros problemas. Cualquier
personal del área de la salud puede capacitarse en la aplicación de la herramienta19
de forma gratuita en la página oficial de la Organización panamericana de la salud
(OPS).
El cuestionario ASSIST (Prueba de detección de consumo de alcohol, tabaco y
sustancias) asigna una puntuación de riesgo a cada sustancia para después iniciar
una conversación (intervención breve) con los pacientes sobre el consumo de
sustancias. La puntuación obtenida para cada sustancia cae bajo una categoría de
riesgo ‘bajo’, ‘moderado’ o ‘alto’, que determina la intervención más adecuada para
cada nivel (‘no tratamiento’, ‘intervención breve’ o ‘derivación a algún servicio
especializado para evaluación y tratamiento).
Se dará un esbozo del cuestionario ASSIST, dado que la explicación de esta
prueba de tamizaje excede los temas de este curso.
Definiciones del ASSIST de uso peligroso, perjudicial y dependiente
Las definiciones del ASSIST son las siguientes:
● El uso peligroso es un patrón de uso que incrementa el riesgo de
consecuencias negativas para la persona. Por ejemplo, alguien que fuma
marihuana y luego maneja.
● El uso perjudicial es un patrón de uso que está dañando la salud física y/o
mental de la persona. Por ejemplo, alguien que usa mucho estas sustancias
los fines de semana o se endroga con sustancias todos los días.
● La dependencia de sustancias usualmente se desarrolla después del uso
repetido e involucra un grupo de síntomas que pueden incluir un fuerte
deseo de usar la sustancia, un control deficiente sobre su uso, el uso
persistente de la sustancia aun cuando está causando daño, una tolerancia
incrementada a los efectos de la sustancia y una reacción de privación
cuando el uso se detiene o se reduce.
Los patrones de uso peligroso, dañino o dependiente de sustancias psicoactivas
también pueden causar problemas sociales significativos para la persona tales20
como problemas con la familia, amigos, la ley y las finanzas. Por ejemplo, si una
persona se intoxica (aun la primera vez) y tiene un accidente automovilístico.
Módulo 06: Manejo de Casos para Profesionales en
Adicciones
En este módulo se basa en las diferentes habilidades que trata de proporcionar una visión
holística sobre el manejo de casos en el tratamiento de trastorno por uso de sustancias
psicoactivas y proporcionar la práctica de habilidades en las funciones del manejo de
casos, la planificación, vinculación, supervisión, defensoría, consejería y la colaboración
con el paciente.
Módulo 07: Intervención de Crisis para profesionales en
Adicciones
En este módulo se aborda el concepto de crisis el cual hace parte de la vida del paciente
y proporciona los lineamientos y la practica en el manejo de crisis, incluyendo temas
delicados como el manejo del riesgo de suicidio. También se trata las manejas en el que
los terapeutas pueden evitar situaciones de crisis personales, proporcionando información
acertada y ejercicios sobre el autocuidado de los terapeutas.
Módulo 08: Ética para los Profesionales en Adicciones
Este módulo se trata sobre la conducta profesional y el comportamiento ético, así como el
abordaje e los diferentes modelos de la toma de decisiones éticas. En este módulo se
explica la importancia de la supervisión como parte de la práctica ética21
1.1 Conclusiones
Se diseño un aula virtual de forma interactiva, facilitando la conexión y realización del
curso, enfocada en brindar las herramientas del UTC contextualizadas en el ámbito
colombiano, específicamente en Bogotá, tomando en cuenta el patrón de consumo de la
zona (THC, basuco, inhalantes, alcohol que son los más prevalentes), dado que se
necesitó contextualizar tanto las sustancias problema de la población como sus diferentes
recursos y herramientas, sujetas a las leyes colombianas. Además, se brindó capacitación
a los profesionales que trabajaron con pacientes con trastorno por uso de sustancias.
En la elaboración del aula virtual se tuvo en cuenta los contenidos de respaldo y
complementarios de los cinco primeros módulos del UTC, con su correspondiente
pretest y postest. Se realizo talleres virtuales sobre los módulos expuestos en el UTC
(duración de cada módulo depende de su extensión).
Se trataron temas como trastorno por uso de sustancias, el uso experimental, uso
nocivo, abuso, dependencia y tolerancia. La recuperación y capital de recuperación, el
cual implica un proceso de construcción y reconstrucción de lo que el individuo ha
perdido a causa de su condición y sus consecuencias. Se define el trastorno mental y
la patología dual, el trastorno por consumo de sustancias psicoactivas producen
deficiencias funcionalmente significativas. Se describe el concepto y la importancia del
estilo de la entrevista del consejero, se define la relación de ayuda y se describieron
los tres tipos de escucha reflexiva. Los programas de tratamiento han logrado
aumentar las tasas de permanencia al volver sus entornos más acogedores, positivos
y de apoyo.
Teniendo en cuenta que la elaboración de este proyecto es una propuesta que podrá
ser implementada para la capacitación de profesionales que trabajen con pacientes
con trastorno por uso de sustancias, adicionalmente se recolectaran los datos de la
implementación para futuras investigaciones y nuevas implementaciones.22
A. Anexo: Módulos del UTC
modificados en el contexto de la red de
atención centro oriente
Curriculum Universal de Tratamiento
Modulo 01
Fisiologia y Farmacologia para profesionales en adicciones.
Introduccion a la capacitacion
El uso de sustancias psicoactivas persiste como problema global. Una encuesta por parte
de la Oficina de las Naciones Unidas contra la Droga y el Delito (UNODC por sus siglas en
inglés) demostró que en 2012 de 162 a 324 millones de personas entre los 15 y 64 años
usaron sustancias ilícitas en al menos una ocasión en el año previo. Sustancias ilícitas
incluyen opiáceos, cannabis, cocaína, otros estimulantes de tipo anfetamínico,
alucinógenos, éxtasis, entre otros. Un número importante de personas que usan
sustancias psicoactivas desarrollan trastornos por uso de sustancias (conocido como
TUS).
Las consecuencias globales de los Trastornos por uso de sustancias son de gran alcance
e incluyen, por ejemplo:
● Tasas más altas de hepatitis y tuberculosis
● Pérdida de productividad Lesiones y muertes por accidentes automovilísticos y
otros
● Hospitalización y muertes por sobredosis
● Suicidios
● Violencia
El trastorno por uso de sustancias es un término que se usa para describir una cantidad
de problemas asociados al uso de sustancias (incluyendo drogas ilícitas y mal uso de23
medicamentos que requieren prescripción). La última revisión del Manual Diagnóstico y
Estadístico de Desórdenes Mentales de la Asociación de Psiquiatría Americana, 5 (o DSM-
5 por sus siglas en inglés), el trastorno por uso de sustancias combina las categorías DSM-
IV de abuso de sustancia y la dependencia de sustancias en un sólo trastorno medido en
un continuo desde leve hasta severo. Las palabras abuso y dependencia ya no se utilizan
para indicar problemas separados, más bien se les considera: “una variable
continua”.(Podríamos poner las tablas del DSM-5)
Introducción a las sustancias psicoactivas
Una sustancia psicoactiva es una sustancia que afecta el sistema nervioso central (SNC)
del cuerpo y produce cambios en cómo se comportan las personas o cómo perciben lo que
les está pasando. Las sustancias psicoactivas incluyen drogas ilícitas/ilegales y algunos
medicamentos. Los medicamentos tienen potencial para prevenir o curar las
enfermedades o potenciar el bienestar físico o mental de una persona, pero los
medicamentos psicoactivos (como los que se usan para tratamiento de ansiedad o dolor)
también tienen potencial para crear problemas.
Las células de la barrera hematoencefálica están tan cerca unas contra otras, las
sustancias con estructura molecular grande y solubles en agua (significa que se disuelven
fácilmente en fluido) no pueden atravesar la barrera. La mayoría de los medicamentos que
el paciente ingiere, como la aspirina o antibióticos están en esta categoría, Sin embargo,
las sustancias con estructura molecular reducida y que son solubles en grasas, como lo
son la mayoría de las sustancias psicoactivas, pueden pasar fácilmente por la barrera
hematoencefálica. Así, las sustancias psicoactivas pueden tener un efecto directo en el
funcionamiento del cerebro. (Imagen de la BHE)
Aunque los medicamentos psicotrópicos usados para tratar los principales trastornos
mentales (como antipsicóticos y antidepresivos) son sustancias psicoactivas, no son
sustancias abusadas porque no producen los mismos efectos inmediatos placenteros.
Además de sus efectos directos en el cerebro, las sustancias psicoactivas pueden alterar
los procesos bioquímicos de tejidos y órganos corporales.24
La Farmacología es la rama de la ciencia que estudia los efectos de sustancias
psicoactivas en el cuerpo y cerebro, incluyendo la forma en que se metabolizan:
Metabolismo es un proceso químico complejo que sucede constantemente en nuestros
cuerpos.
● Estas reacciones químicas en las células de nuestros cuerpos convierten el
combustible de los alimentos en energía que necesitamos para hacer todo lo que
hacemos, desde mover hasta pensar y crecer; luego eliminan lo que queda del
alimento.
● Todas las sustancias que ingerimos son metabolizadas de alguna manera.
● Cuando una persona toma una sustancia, el cuerpo inmediatamente comienza a
descomponerlo y a eliminarlo.
● El hígado es responsable de metabolizar la mayoría de las sustancias externas con
los riñones apoyando el proceso.
● Cuando una sustancia ha sido metabolizada, es eliminada del cuerpo,
principalmente por la orina o heces, pero también sudor, saliva y aliento.
Diferentes sustancias toman diferentes periodos para descomponerse y ser eliminados. El
periodo que toma eliminar la mitad de la dosis original de una sustancia del cuerpo se le
llama la vida media de eliminación de la sustancia:
● La vida media de eliminación de una sustancia afecta cuánto duran sus efectos y
cuánto tiempo toma eliminarla completamente el cuerpo.
● Cuando una persona deja de consumir una sustancia, puede ser importante
conocer la vida media de la sustancia para saber cuánto tiempo tomará que la
persona se desintoxique o que el cuerpo elimine completamente la sustancia.
Otros factores aparte de la vida media de una sustancia también afectan el tiempo que
toma metabolizar una sustancia. La edad de la persona, el tiempo que una persona ha
usado regularmente una sustancia, y la cantidad de una sustancia usada regularmente
hace una diferencia en cómo el cuerpo:
● Absorbe sustancias psicoactivas
● Las metaboliza
● Las elimina.25
La principal característica de las sustancias psicoactivas es que alteran el humor, los
pensamientos, el juicio, la percepción sensorial y conducta.
Ejemplos de cómo puede alterar el humor una sustancia incluyen:
● Sentirse más alerta
● Sentirse más relajado
● Sentirse más o menos deprimido que lo normal
● Sentirse irritable o enojado
● Sentirse más social
● Sentirse “feliz”
● Sentir más o menos excitación sexual
● Sentir miedo.
Hay tres clases o tipos principales de sustancias psicoactivas:
● Estimulantes
● Depresores
● Alucinógenos
● Otros.
Estas clases se basan en los efectos principales de las sustancias en SNC. Los
estimulantes aumentan la actividad del SNC. Tienden a aumentar el ritmo cardíaco y la
respiración y dan una sensación de euforia. Los depresores reducen la actividad del SNC.
Tienden a reducir el ritmo cardíaco y la respiración y ofrecen un sentimiento relajado, a
veces somnoliento de bienestar o euforia. Los alucinógenos producen una variedad de
distorsiones sensoriales vívidos y alteran marcadamente el humor y pensamiento.
La manera de tomar una sustancia se llama el método o vía de administración. Las
sustancias psicoactivas pueden entrar al cuerpo por nueve vías de administración:
● Ingestión (oral)
● Aspirar (nasal)
● Fumar
● Inhalar vapores
● Inyección intramuscular (inyectar al músculo)26
● Inyección subcutánea (inyectar la sustancia debajo de la piel)
● Inyección intravenosa (inyectar la sustancia a una vena)
● Tópica (aplicar la sustancia en la capa más externa de la piel)
● Sublingual (disolver la sustancia bajo la lengua y absorberla por el tejido bucal).
La vía de administración importa porque afecta que tan rápido llega la sustancia al cerebro;
cuanto más rápido llega la sustancia al cerebro, es mayor y más reforzado su efecto. Desde
la más rápida a la más lenta, las velocidades de acción de diferentes vías de administración
son:
● Fumar: 7–10 segundos
● Inyección intravenosa: 15–30 segundos
● Inyección intramuscular o subcutánea: 3-5 minutos
● Absorción por la membrana mucosa (aspirar, rectal): 3-5 minutos
● Ingestión (oral): 20–30 minutos
● Absorción por la piel: lentamente en un periodo largo.
El patrón se puede describir de varias maneras, pero una manera de observarlo es:
● Uso experimental/recreativo
● Uso circunstancial/ocasional
● Uso intensificado/regular
● Uso compulsivo/adictivo
(Imágenes)
La ciencia de la adicción
Una definición común de enfermedad es cualquier alteración de la estructura o el
funcionamiento normal de cualquier parte, órgano o sistema del cuerpo que se puede
identificar por un síndrome característico, o un conjunto de síntomas y signos. La adicción
cumple con los criterios de enfermedad porque, así como la enfermedad cardíaca, la
adicción altera el funcionamiento normal de un órgano, en este caso el cerebro, y tiene un
conjunto característico de síntomas y signos.
Un síntoma es subjetivo, algo que se vivencia directamente y no se puede observar ni
medir por otras personas. Ejemplos de síntomas incluyen dolor estomacal, fatiga o mareo.
Un síntoma de la adicción es el deseo de usar la sustancia. Un signo es un indicador
objetivo físico de la enfermedad que otras personas pueden observar o medir. La
investigación ha demostrado que un cerebro de una persona con dependencia de las
drogas es clara y biológicamente diferente del cerebro de una de una persona sin27
dependencia de las drogas, así como un corazón con enfermedad cardíaca es distinto y
biológicamente diferente de un corazón sano.
La adicción se define como una enfermedad crónica si el cerebro exhibe cambios evidentes
después del uso de la sustancia que pueden persistir mucho después de que el uso de la
sustancia haya cesado. Y, como la diabetes e hipertensión, no siempre se puede sanar,
pero se puede controlar con farmacoterapia e intervenciones de consejería, o sólo con las
intervenciones de consejería.
La adicción es considerada enfermedad cerebral porque las sustancias psicoactivas
cambian la estructura del cerebro y cómo funciona. Estos cambios en el cerebro pueden
ser persistentes y pueden llevar a la adicción y a conductas perjudiciales asociadas con la
adicción. La recaída está incluida en la definición porque debido a la naturaleza crónica de
la adicción, la recaída en el uso de la sustancia no sólo es posible, es común. La recaída
es parte de todas las enfermedades crónicas, no sólo de la adicción. Las tasas de recaída
en el uso de sustancias son similares a las tasas de recaída para otras enfermedades
crónicas, como la diabetes e hipertensión.
Caída y recaída (Tabla)
Las sustancias psicoactivas son elementos químicos que penetran el sistema de
comunicación del cerebro e imitan o interfieren en la manera en que las células neuronales
normalmente envían, reciben y procesan información. Algunas sustancias psicoactivas,
como la marihuana y la heroína, pueden activar a las neuronas porque su estructura
química imita la de un neurotransmisor natural. El hecho que sean similares en su
estructura engaña a los receptores y permite que las sustancias se adhieran a las células
nerviosas y las activen. Asimismo, a los neurotransmisores adecuados se les impide
comunicarse con la neurona. Aunque estas sustancias imitan los elementos químicos del
cerebro, no activan las células nerviosas como lo haría un neurotransmisor natural y
transmiten mensajes anómalos en la red.
La forma de comunicación cerebral es igual por todo el cerebro. Sin embargo, distintas
partes del cerebro son responsables de coordinar y realizar funciones específicas y a
ciertas áreas del cerebro les afecta más el uso de sustancias que otras.
Tipos de Neurotransmisores
Las áreas del cerebro más involucradas en los efectos y adicción de sustancias son el
tronco cerebral, la corteza cerebral y el sistema límbico.
● El tronco cerebral controla las funciones vitales, como el ritmo cardíaco, la
respiración y el sueño.
● La parte frontal de la corteza, la corteza cerebral o la parte frontal del cerebro,
procesa la información de nuestros sentidos y es el centro del pensamiento y del28
juicio del cerebro. Dinamiza nuestra habilidad para pensar, planificar, resolver
problemas y tomar decisiones.
● El sistema límbico contiene el circuito de recompensa del cerebro. El sistema
límbico conecta estructuras cerebrales que controlan la memoria emocional y
regulan la habilidad para sentir placer. Sentir placer nos motiva a repetir conductas
como comer—acciones vitales para la existencia (Imágenes)
Las personas comienzan a usar sustancias psicoactivas por una variedad de razones:
● Curiosidad
● Porque los amigos lo hacen
● Para sentirse bien; para celebrar
● Para sentirse mejor
● Para rendir mejor.
Las sustancias nos hacen sentir bien. La mayoría de las sustancias psicoactivas abusadas
producen sensaciones intensas de placer. Una sensación inicial de euforia la siguen otros
efectos, que difieren según el tipo de sustancia usada. Por ejemplo, con estimulantes como
la cocaína, adición al placer se presentan sentimientos de poder, autoconfianza y aumento
de energía. En contraste, juntos con la euforia causada por opiáceos como la heroína, se
presentan sentimientos de relajación y satisfacción.
Estigma Social
El estigma social ocurre en todas las culturas y comunidades y puede ser diferente entre
subgrupos de una comunidad. Por ejemplo, tener múltiples perforaciones corporales y
tatuajes puede ser atractivo entre algunos grupos, pero podría que sea estigmatizado por
otros. Suele basarse en nuestros miedos injustificados, falta de educación o falta de
información sobre una persona o grupo en particular. El estigma social se puede definir
como la severa desaprobación social de características o creencias particulares que van
en contra de las normas culturales.
Enfrentamiento en secreto también puede dificultar el acceso al tratamiento. Por ejemplo,
el miedo muchas veces lleva a que los adolescentes les oculten a sus padres un problema
por sustancias. Cuando los padres se dan cuenta, por el estigma pueden sentir culpa y
vergüenza. Luego, puede resultarles más difícil luchar por conseguir la atención y recursos
que necesita urgentemente su hijo o hija. Los sistemas de tratamiento y ayudantes no son
inmunes al prejuicio. Los profesionales del tratamiento también pueden, sin pensarlo,
estigmatizar a los clientes con el lenguaje que utilicen.
Una forma de evitar el uso de lenguaje estigmatizante es recordar que hay que poner a las
personas primero:
● Persona con un trastorno por uso de sustancias
● Persona que se inyecta drogas
● Persona con adicción.29
Los consejeros que trabajan con las personas que tienen adicción no son inmunes a los
sentimientos de prejuicio. Una evaluación honesta de sus propias actitudes y sentimientos
le puede ayudar a trabajar de manera más efectiva con sus clientes.
Sustancias de abuso: Características y consecuencias.
El consumo de drogas y la adicción tienen importantes consecuencias para el individuo, la
familia, la comunidad y la sociedad. Los individuos con adicción pueden sufrir una variedad
de consecuencias:
● Los individuos con adicción tienen mayor probabilidad de salir lesionados en peleas
o accidentes de todo tipo.
● El consumo de drogas puede desencadenar o empeorar los trastornos mentales,
en particular en individuos con vulnerabilidades específicas.
● El consumo consuetudinario de drogas a menudo puede comprometer el sistema
inmunológico de una persona, por lo que se vuelven más susceptibles a
enfermedades.
Los estudios han demostrado que las mujeres son más sensibles al consumo y efectos a
largo plazo del alcohol y drogas que los hombres. Las mujeres experimentan un efecto
llamado “telescopio” que significa que progresan más rápido que los hombres del uso inicial
a la adicción y consecuencias relacionadas con las sustancias, cuando usen sustancias
similares en cantidades parecidas.
Una causa es que las mujeres tienen menos agua en sus cuerpos que los hombres y
metabolizan el alcohol de forma más lenta que los hombres. Así se producen niveles más
altos de alcohol en la sangre con ingestas y peso corporal comparables.
Los efectos en el feto incluyen bajo peso al nacer, trastornos de la conducta, déficits en el
desarrollo y en lo cognitivo. Alteraciones en la atención, el lenguaje y trastornos del
aprendizaje, así como problemas de la conducta, se han visto en los niños expuestos a la
cocaína y la marihuana.
Los jóvenes también son particularmente vulnerables a los problemas físicos y sociales.
Parte de esta vulnerabilidad se debe a los efectos de las sustancias en un cerebro y un
cuerpo que todavía están madurando. El abuso de drogas y alcohol puede alterar la función
cerebral en áreas críticas para la motivación, memoria, aprendizaje, juicio y la conducta.
Todas estas funciones continúan madurando hasta la edad adulta. Luego, no es de
sorprendente que los adolescentes que abusan del alcohol y otras drogas suelen tener
problemas familiares y educativos, desempeño escolar bajo y problemas de salud
(incluyendo de la salud mental). Pueden además estar involucrados en el sistema de
justicia penal. Una de las áreas del cerebro que continúa madurando durante la
adolescencia es la corteza prefrontal, la parte del cerebro que nos permite evaluar las
situaciones, tomar decisiones acertadas, y controlar emociones y deseos.30
La adicción es una enfermedad, tanto individual como familiar. La interacción única y la
relación entre los miembros de una familia se denomina sistema familiar. Las familias son
tal vez el sistema social más complejo que existe.
El Cuidado Continuo para Profesionales en Adicciones
El consumo de sustancias psicoactivas es un problema global, entre 162 a 324 millones
de personas en edades entre 15 años a 64 años usaron sustancias ilícitas al menos una
vez en el año 2012. Aproximadamente 39 millones de personas son “usuarios
problemáticos de drogas”, el consumo problemático es determinado por:
● Personas que se inyectaron drogas
● Uso prolongado de las sustancias ilícitas
Aproximadamente 22 millones de personas en el mundo se inyectan sustancias ilícitas, de
estos el 13% son VIH positivo, y el 50% están infectados con hepatitis C.
En la última revisión del Manual Diagnóstico y Estadístico de Desórdenes Mentales 5 (o
DSM-5 por sus siglas en Inglés) de la Asociación de Psiquiatría Americana, el trastorno
por el uso de sustancias combina las categorías del DSM-IV de abuso de sustancias y la
dependencia de sustancias en un solo trastorno medido sobre un continuo de leve a
severo. Los términos abuso y dependencia ya no se utilizan para indicar problemas
separados, más bien, se cree que son: una variable continua”.
Las consecuencias globales del (TUS) son de largo alcance e incluyen, por ejemplo:
● Tasas más altas de hepatitis y tuberculosis
● Pérdida de productividad
● Lesiones y muertes debido a accidentes de automóvil y otros
● Hospitalizaciones por sobredosis y muerte
● Suicidios
● Violencia.
Recuperación y manejo de la recuperación
Existen múltiples caminos hacia la recuperación. Los individuos son únicos y tiene sus
propias necesidades, fortalezas, metas, actitudes, conductas en salud y expectativas en
su recuperación. Estos caminos son personales e implican una redefinición de la propia
identidad al afrontar la crisis en un proceso de cambio progresivo. Los caminos se
fundamentan en creencias o tradiciones culturales. Los caminos hacia la recuperación
usan recursos comunitarios informales, los cuales brindan apoyo para que la persona
permanezca abstenía. Los caminos de la recuperación incluyen tratamiento psicosocial y
farmacológico. La recuperación es un proceso personal, de cambio que permite que el
individuo toma decisiones saludables y mejore su calidad de vida.31
La recuperación es auto dirigida y empodera al individuo. El camino hacia la recuperación
implica varios periodos en las que las actividades se encuentran guiadas de forma
sustancial por otras personas, sin embargo, la recuperación es fundamentalmente
autodirigida. La persona que se encuentra en proceso de recuperación tiene la autoridad
para ejercer opciones y tomar decisiones basadas en sus propios objetivos que lleven a la
recuperación. Este proceso de recuperación otorga autonomía, siendo la autonomía la
capacidad del individuo de ser independiente y de tomar decisiones informadas sin estar
bajo coerción.
La recuperación implica el reconocimiento personal de la necesidad de trasformase y
mantenerse en cambio. Los individuos deben reconocer el problema y estar dispuestos a
tomar medidas necesarias para hacerle frente; este proceso por lo general implica la
búsqueda de ayuda para lidiar con un Trastorno por uso de sustancias (TUS). El proceso
de cambio puede implicar aspectos emocionales, físicos, intelectuales y espirituales de la
vida del individuo.
La recuperación es un proceso holístico, es un proceso mediante se alcanza un mayor
equilibrio de mente, cuerpo y espíritu en relación con otros aspectos de la vida del
individuo, tales como la familia, el trabajo y la comunidad donde convive. La experiencia
cultural de un individuo generalmente forma parte del camino de la recuperación correcto
para este.
La recuperación no es proceso lineal, se basa un constante crecimiento y un
funcionamiento mejorado. Se pueden presentar recaídas y contratiempos en el proceso de
recuperación, los cuales hacen parte natural del continuo, pero tampoco son resultados
inevitables. El bienestar es el resultado de una atención mejorada y un equilibrio de mente,
cuerpo y espíritu.
La recuperación emerge de la gratitud y la esperanza, los individuos en recuperación o
aquellos en su búsqueda a menudo encuentran esperanzas en otros individuos que
comparten su búsqueda o su experiencia en la recuperación. Los individuos perciben que
otras personas tienen la capacidad y que han superado los obstáculos que se les
presentan, además de sentirse agradecidos por las oportunidades que se les ofrece cada
día de recuperación.
La recuperación también implica hacerle frente a la discriminación y trascender la
vergüenza y la estigmatización la recuperación es apoyada por aliados y pares, el
denominador común en el proceso de recuperación es la participación de personas que
contribuyen con apoyo y esperanza, las cuales otorgan estrategias y recursos para lograr
el cambio.
La recuperación implica un proceso de construcción y reconstrucción de lo que el individuo
ha perdido a causa de su condición y sus consecuencias, implica la creación de una vida
dentro de la limitación impuesta por dicha condición. La recuperación es una realidad, es
algo que puede suceder, que sucederá y que de hecho sucede.
-Los once principios del manejo conductual de la recuperación de la salud:32
Foco en la recuperación. El modelo del Manejo Conductual de la Recuperación de la Salud
(BHRM, por sus siglas en inglés) hace hincapié en los procesos de recuperación por
encima de los procesos de la enfermedad al trabajar hacia recuperaciones totales y
parciales, y al enfatizar las fortalezas y las resiliencias del cliente en lugar de los déficits
del cliente. La recuperación vuelve a introducir la noción de que absolutamente todas las
metas de la vida son posibles para las personas con trastornos severos de salud
conductual.
Aplicación de la tecnología. Los rápidos avances en la tecnología deben ser aplicados a la
recuperación de adicciones y de enfermedades mentales graves. La tecnología que se
utiliza en otros campos puede ser adoptada o adaptada para hacer frente a los problemas
de salud conductual.
Empoderamiento del cliente. Es el cliente, en vez del profesional, quien se encuentra en el
centro del modelo de BHRM. La meta es hacer que cada cliente asuma la responsabilidad
del manejo de su proceso de recuperación a largo plazo y el logro de una vida determinada
y enriquecida por el individuo mismo.
Integración de servicios. Sobre la base del reconocimiento de que los trastornos graves
aumentan la vulnerabilidad ante otros trastornos y problemas, el modelo BHRM busca
coordinar los servicios segregados categóricamente dentro de una respuesta integrada
enfocada en la persona y no en la propiedad territorial de los problemas de la persona.
La lucha contra el estigma. El modelo BHRM pretende “normalizar” o respetar las
experiencias de una persona con los trastornos de salud mental y, posteriormente, ofrece
servicios de apoyo continuo. El público comienza a ratificar una imagen positiva de la salud
conductual que socavan los prejuicios y la discriminación que con frecuencia acompañan
a la prestación de servicios.
Formación de asociaciones de recuperación. En el modelo BHRM, el rol profesional
tradicional de “expertos” y “proveedor de tratamiento” cambia de forma progresiva hacia
una sociedad de colaboración para el manejo de recuperación en conjunto con el cliente.
Dentro de sociedad, el profesional sirve principalmente como un “consejero de la
recuperación”.
Uso de prácticas basadas en la evidencia. El modelo BHRM hace hincapié en la aplicación
de las intervenciones basadas en la evidencia en todas las etapas del proceso de
recuperación y estabilización de la enfermedad, pero las pruebas definitivas tienen que ver
cómo encaja la intervención con el cliente en un periodo determinado, según el juicio
basado en la experiencia y la respuesta del cliente.
Ecología de la recuperación en la comunidad. La familia (tal como la defina el cliente) y la
comunidad constituyen una reserva de apoyo para la recuperación a largo plazo de los
trastornos de salud conductual. El modelo BHRM busca mejorar la disponibilidad y las
capacidades de apoyo de la familia, las redes sociales íntimas, y las instituciones locales
(por ejemplo, los grupos de ayuda mutua, organizaciones basadas en la fe) para las
personas que se recuperan de trastornos de salud conductual. El modelo BHRM también
extiende el lugar de la prestación de servicios desde el entorno profesional hacia el medio
ambiente natural del cliente.33
Utilización de algoritmos clínicos. A medida que el conocimiento y la aplicación de prácticas
basadas en la evidencia progresan, el desafío se vuelve saber qué tratamientos utilizar con
individuos específicos a medida que progresan a través de las etapas de cambio y el
tratamiento. Se han desarrollado algoritmos de medicamentos que especifican las
prescripciones de primera línea preferidas para diagnósticos específicos, la dosificación y
los plazos para la evaluación de sus efectos. Se necesitan algoritmos similares de apoyo
a la práctica para el personal clínico que utilice tratamientos psicosociales.
Provisión de monitoreo y apoyo. El modelo BHRM hace hincapié en la necesidad de un
seguimiento, retroalimentación y aliento continuo; la vinculación con apoyos locales; y,
cuando sea necesario, la reincorporación y la re-intervención temprana. Este modelo de
servicios sostenidos de apoyo a la recuperación y monitoreo contrasta con los modelos
que proporcionan episodios repetidos que se caracterizan por “evaluar, ingresar, tratar y
dar de alta”, el cual es el proceso tradicional para el tratamiento de los trastornos de uso
de sustancias. También contrasta con los programas de salud mental que se centran en la
estabilización y el mantenimiento de la supresión de los síntomas en lugar de centrarse en
la recuperación y el crecimiento personal.
Evaluación continua. Las intervenciones de apoyo y de servicio deben adaptarse a las
necesidades únicas y específicas para cada etapa de cada cliente a medida que el cliente
evoluciona a través de las etapas de la recuperación. En el modelo BHRM, tanto para la
apreciación como la evaluación se convierten en actividades continuas en vez de ser
actividades que marcan el inicio y la conclusión de un episodio de servicio.
En primer lugar, la recuperación se define como un proceso de crecimiento continuo y un
mejoramiento del funcionamiento. No es un objetivo que se logra. Más bien, es un proceso
de manejo de la recuperación durante la vida de una persona. A continuación, se conviene
en general que la abstinencia es necesaria (aunque no suficiente) para la recuperación. La
abstinencia puede definirse como no consumir alcohol o alguna droga psicoactiva no
recetada y no hacer mal uso de las drogas psicoactivas recetadas.
Existen muchas maneras de ver el bienestar. Está claro que el bienestar es un concepto
con múltiples dimensiones:
● Social
● Ocupacional
● Espiritual
● Físico
● Intelectual
● Emocional
● Ambiental
● Financiero.
Factores que afectan los resultados del tratamiento34
La investigación ha encontrado que los siguientes factores tienen un efecto
sobre los resultados del tratamiento:
● Las características de los individuos que buscan tratamiento
● La naturaleza y la gravedad de sus problemas
● El proceso de tratamiento y los servicios prestados
● Las condiciones ambientales y sociales (incluyendo la familia), tanto
durante como después del tratamiento
● Las interacciones entre estos factores.
El capital de recuperación es la suma de los recursos sociales y personales a disposición
de los individuos para hacer frente a la dependencia de drogas y fortalecer la capacidad
de los individuos y las oportunidades para su recuperación.
El concepto de capital de recuperación implica identificar y edificar sobre los recursos
personales y sociales del individuo. Algunos de estos activos pueden estar todavía
intactos, mientras que otros pueden haber sido desarrollados temprano en la vida del
individuo para luego perderse a causa de la adicción. También se puede desarrollar Capital
de Recuperación que nunca ha existido en la vida del individuo: Los apoyos sociales se
pueden desarrollar, y los clientes pueden aprender nuevas habilidades que apoyen su
recuperación.
Se identifica ocho dominios o áreas de vida, de capital de recuperación:
● Salud física y mental
● Familia, apoyos sociales, y actividades de ocio
● Vivienda segura y entornos saludables
● Apoyo entre pares
● Empleo y resolución de cuestiones legales
● Competencias profesionales y el desarrollo educativo
● Integración comunitaria y apoyo cultural
● (Re) descubrimiento del significado y el propósito de vida.
La recuperación de capital humano incluye:
● Valores
● Conocimiento
● Habilidades educativas vocacionales y credenciales
● Capacidad de resolución de problemas35
● Auto-conciencia
● Autoestima
● La auto-eficacia (es decir, auto-confianza de un cliente en el manejo de situaciones
de alto riesgo).
La familia y el capital de recuperación social incluyen las relaciones íntimas, familiares y
relaciones de parentesco, y cualesquiera relaciones sociales que respaldan los esfuerzos
de recuperación. Antes de continuar, es necesario definir lo que entendemos por familia.
“Parentesco” es sencillo; significa los lazos de sangre. “Familia”, sin embargo, se puede
definir en un número de maneras.
La familia y el capital de recuperación social está indicado por:
● La disposición de la pareja y los miembros de la familia a participar en el tratamiento
● La presencia de otras personas en la recuperación dentro de la familia o entre los
contactos sociales.
Introducción a la motivación y etapas de cambio
Precontemplación
Durante la etapa de pre contemplación, las personas que consumen sustancias no
están considerando el cambio y no tienen ninguna intención de cambiar conductas
en el futuro previsible. Las personas en esta etapa tienden a defender su conducta
de consumo de sustancias. Estas personas pueden no tener conciencia o
solamente una conciencia parcial respecto de que existe un problema o de que un
cambio es necesario. Ellos pueden necesitar ayuda para cambiar. Ellos pueden
estar a la defensiva cuando otras personas los presionan para dejar de consumir.
También pueden estar demasiado desalentados para cambiar su conducta. Los
individuos en esta etapa pueden no haber sufrido consecuencias adversas o crisis
debido a su uso de sustancias y a menudo no están convencidos de que su patrón
de uso sea riesgoso o problemático. Incluso las personas que han reconocido
anteriormente que tienen un problema y han hecho esfuerzos para cambiar pueden
volver a la etapa de precontemplación. Pueden decirse a sí mismos: “En realidad
esto no es tan malo”.
Las personas en la etapa de precontemplación deben aumentar su conciencia
antes de que puedan considerar el cambio.
Contemplación
A medida que las personas se percatan de que existe un problema, comienzan a
darse cuenta de que pueden existir tanto motivos de preocupación como razones
para cambiar. Por lo general, son ambivalentes, admitiendo a la vez tanto razones
para cambiar como razones para no cambiar. Los individuos en esta etapa siguen
utilizando sustancias, pero piensan en detenerse o reducir su uso en un futuro
próximo. En este punto, podrán recabar la información pertinente, reevaluar su
conducta de uso de sustancias o buscar ayuda para potencialmente cambiar su
conducta. Por lo general, toman en cuenta los aspectos positivos y negativos de36
realizar un cambio (“Sé que tengo que dejar de consumir, pero...”). Con frecuencia,
los individuos se mantienen en esta etapa durante períodos largos, a menudo
durante años, vacilando entre querer y no querer cambiar.
La gente en la etapa de contemplación necesita ayuda para resolver su
ambivalencia y escoger un cambio positivo sobre su situación actual.
Preparación
Una vez que una persona comienza a planificar el cambio, él o ella entra en la etapa de
preparación, durante la cual se fortalece el compromiso. La preparación implica una
planificación específica para el cambio, como, por ejemplo, decidir si se necesita
tratamiento y, de ser así, de qué tipo. La preparación también implica examinar la
capacidad percibida cambio. Los individuos en la etapa de preparación siguen utilizando
sustancias, pero por lo general tienen la intención de dejar de usarlas muy pronto. Pueden
experimentar con pequeños cambios a medida que su determinación de cambiar aumente.
Puede que ya hayan intentado reducir o detener el consumo por sí mismos o pueden estar
experimentando con maneras de detener o reducir su consumo. Comienzan a establecer
metas para sí mismos y a comprometerse a dejar de consumir, incluso contándole a las
personas cercanas a ellos sobre sus planes. Con demasiada frecuencia, las personas se
saltan esta etapa; tratando de pasar directamente de la contemplación a la acción y
fracasan porque no han investigado o aceptado adecuadamente lo que se necesita para
hacer un cambio significativo de estilo de vida. La gente en la etapa de preparación
necesita ayuda para identificar posibles estrategias de cambio y para elegir las que sean
más apropiadas para ellos.
Acción
Los individuos en la etapa de acción eligen una estrategia de cambio y comienzan a
seguirla. En esta etapa, los clientes creen que pueden cambiar su conducta y modifican
activamente sus hábitos y entorno. Hacen cambios drásticos de estilo de vida y pueden
enfrentarse a situaciones difíciles y experimentar los efectos fisiológicos de la privación.
En esta etapa, los individuos desarrollan planes para hacerle frente a las presiones tanto
personales como externas que pueden conducir a caídas en el camino. Comienzan a
reevaluar la imagen de sí mismos a medida que hacen la transición de un uso excesivo o
peligroso hacia la abstinencia o el uso seguro. Las personas en esta etapa también tienden
a aceptar ayuda y buscan el apoyo de los demás. La etapa de acción puede durar de 3 a
6 meses después de la terminación o la reducción del consumo de sustancias.
Las personas en la etapa de acción necesitan ayuda para llevar a cabo y persistir con las
estrategias de cambio, así como aprender a prevenir o minimizar la recurrencia.
Mantenimiento
Durante la etapa de mantenimiento, las personas tratan de mantener los avances logrados
durante la etapa de acción. Las personas trabajan para mantenerse en la abstinencia y
evitar la recurrencia. Puede que se necesite de precauciones adicionales para evitar las
conductas problemáticas. Los individuos aprenden a detectar y evitar situaciones
peligrosas y otros factores desencadenantes que pueden llevar a que utilicen sustancias.
Las personas en mantenimiento evalúan cómo viven sus vidas. Trabajan para adquirir
nuevas habilidades para hacerle frente a los retos y evitar la recaída. A menudo, esto
significa cambiar rutinas, hacer nuevos amigos y probar nuevas actividades. Las personas
pueden anticiparse a situaciones de recaída y preparar estrategias de para afrontarlas. En
la mayoría de los casos, los individuos que intentan un cambio de conducta a largo plazo37
vuelven a consumir al menos una vez y regresan a una etapa anterior. La recurrencia de
los síntomas es parte del proceso de aprendizaje. El conocimiento sobre las señales
personales para el consumo de sustancias es muy útil para futuros intentos de cambio. El
mantenimiento requiere un cambio prolongado de conducta - al permanecer en abstinencia
o reducir el consumo a los niveles deseados y aceptables - y la vigilancia continua
aceptable durante un mínimo de 6 meses a varios años.
La gente en la etapa de mantenimiento puede necesitar de ayuda para desarrollar nuevas
habilidades y redes sociales para mantener un estilo de vida de recuperación.
Recurrencia
La mayoría de las personas no sostienen los nuevos cambios que están tratando de lograr
de forma inmediata, y es común que vuelvan a consumir sustancias después de un período
de abstinencia. Estas experiencias proporcionan información que puede facilitar o dificultar
la progresión subsecuente a través de las etapas de cambio. La recurrencia, a menudo
denominada recaída, es el evento que desencadena el regreso del individuo a una etapa
de cambio anterior y comenzar su camino por el proceso de nuevo. Las personas pueden
haber tenido metas poco realistas, haber utilizado estrategias ineficaces o haberse puesto
en entornos que no son propicios para un cambio exitoso. La mayoría de las personas que
consumen sustancias requieren de varios ciclos a través de las etapas de cambio para
lograr una recuperación exitosa. Después de volver a consumir sustancias, los clientes
suelen volver a una etapa de cambio anterior, no siempre al mantenimiento o a la acción,
sino más a menudo a la contemplación. A menudo se sienten desmoralizados y,
posiblemente, incluso desesperados sobre el cambio. Pueden incluso volver a convertirse
en precontempladores, mostrándose reacios al cambio o incapaces de cambiar pronto, por
lo menos temporalmente. Sin embargo, la recurrencia de los síntomas no significa
necesariamente que un cliente haya abandonado su compromiso con el cambio.
Las personas que experimentan una recurrencia necesitan ayuda para evaluar lo que
puede haber contribuido a la recurrencia, y requieren de ayudar para reanudar su proceso
de recuperación.
Motivación
Es importante entender el concepto de motivación porque la motivación
para el cambio está estrechamente relacionada con el nivel de probabilidad
de que una persona con un trastorno por uso de sustancias (o TUS) hará lo
siguiente:
● Entrar al tratamiento
● Continuar en el tratamiento
● Adherirse a una estrategia específica de cambio.
La motivación a menudo ha sido considerada estática, algo que una
persona tiene o no. Según el punto de vista de la motivación como algo
estático:
● Un consejero tiene pocas posibilidades de influir en la motivación del individuo
● Si un individuo no está motivado para cambiar, esa falta de motivación es problema
del cliente (o incluso su culpa).38
Pero se ha descubierto que la motivación es realmente dinámica y no
estática y además es:
● Con un propósito
● Intencional
● Positiva
● Modificable
La motivación se ve influenciada por estos y otros factores internos y por factores externos.
Las influencias internas pueden incluir:
● Los estados emocionales del cliente
● Las metas de vida del cliente
● Las percepciones acerca de los riesgos y beneficios de las conductas del cliente
● Evaluaciones cognitivas del cliente acerca de la situación (lo que el cliente piensa
acerca de la situación).39
Hay un número de maneras de visualizar el tratamiento:
● El lugar del tratamiento se refiere al lugar donde se proporciona el tratamiento: por
ejemplo, en un centro de acogida, un hospital, una clínica o residencia
● La intensidad y duración del tratamiento están relacionados entre sí. La intensidad
se refiere a la frecuencia con que se proporciona el tratamiento. La duración se
refiere a cuánto tiempo puede recibir servicios de tratamiento una persona
● El tratamiento se puede proporcionar en un número de maneras. Por ejemplo: cara
a cara con un profesional en adicciones; en un grupo con sus compañeros, o con
otros miembros de la familia. En estos días, el tratamiento, incluso se puede
proporcionar por teléfono o Internet.
● El componente del tratamiento se refiere a los elementos o piezas, de tratamiento;
por ejemplo, evaluación, asesoramiento, educación, y así sucesivamente.
● El cuidado continuo se relaciona con los tipos de tratamiento y demás servicios que
una persona puede recibir con el tiempo. Esta es otra forma de ver el manejo de la
recuperación en curso.
● El modelo de tratamiento de intervención se refiere a la base teórica y técnicas
específicas que un profesional utiliza para proporcionar intervenciones de
tratamiento; por ejemplo, la terapia cognitivo-conductual y otras prácticas basadas
en la evidencia.
Elementos de tamizaje y manejo (Incluye ASSIST)
Secuencia típica de temas abordados en los Grupos Psicoeducativos.
Recuperación temprana
● Aprender sobre las enfermedades biopsicosociales y los procesos de recuperación.
● Entender los efectos de las drogas específicas en el cerebro y el cuerpo
● Ubicar síntomas en los trastornos de abuso de sustancias en el contexto de otros
problemas de salud
● Aprender sobre los síntomas de abstinencia tempranos y prolongados respecto de
cada una de las drogas específicas;
● Conocer las fases de recuperación y el lugar del cliente y el cuidado continuado
● Aprender estrategias para cesar el consumo y encontrar la motivación para parar
● Minimizar los riesgos de VIH/SIDA, hepatitis C, y enfermedades transmitidas
sexualmente
● Identificar situaciones de alto riesgo que sean señales o disparadores para el
consumo de sustancias: personas, cosas y lugares
● Identificar presiones de pares y comportamiento sexual compulsivo como
disparadores
● Entender ansias o impulsos, aprender a controlar pensamientos sobre el uso de
sustancias, y lidiar con las ansias
● Estructurar el tiempo personal
● Lidiar con situaciones de alto riesgo
● Entender la abstinencia y el uso de medicamentos con o sin receta
● Entender las metas y prácticas de los varios grupos de 12 pasos o de ayuda mutua
● Identificar y utilizar redes de apoyo positivas40
● Comprender el proceso de recaída y las señales comunes de advertencia.
Mantenimiento y Cuidado Continuo
● Identificar herramientas para prevenir una recaída
● Desarrollar planes personales en caso de recaída
● Contrarrestar la euforia y el deseo de probar el control
● Mejorar las habilidades para sobrellevar y manejar el estrés
● Aprender manejo de la ira y técnicas de relajación
● Mejorar la auto-eficacia para manejar situaciones riesgosas
● Responder tranquilamente a errores y evitar que éstos escalen
● Encontrar fuentes de recuperación
● Estructurar el tiempo de ocio y encontrar actividades recreativas
● Conocer la importancia de la salud personal: dieta, ejercicio, higiene y chequeos
● Tomar inventario personal
● Manejar la culpa, vergüenza, depresión y ansiedad
● Entender las dinámicas familiares: comportamientos habilitadores y de sabotaje
● Reconstruir relaciones personales
● Entender la disfunción sexual y el comportamiento sexual saludable
● Desarrollar habilidades educativas y vocacionales
● Aprender habilidades de vida diarias: administración de dinero, vivienda y
asistencia legal
● Recibir la espiritualidad y recuperación y encontrarle sentido a la vida
● Reconocer la tristeza y pérdida, así como la relación con el uso de sustancias
● Aprender sobre crianza: necesidades básicas de los niños, sus fases de desarrollo
y tareas en dichas fases
● Mantener un balance en la vida
Co-ocurrencia en trastornos mentales y médicos comunes: una descripción general
de profesionales en adicciones
Este curso busca proporcionar una visión general de los trastornos mentales y médicos
que comúnmente co-ocurren con los trastornos por uso de sustancias, sobre la relación
entre trastornos mentales y de uso de sustancias y proporcionar información sobre
modelos de tratamiento.
Modulo 1: Introducción de entrenamiento
Este módulo tiene como objetivo crear un ambiente de aprendizaje positivo, brinda a los
participantes información sobre el motivo por el cual se realiza la capacitación y
proporciona a los participantes un resumen de las metas generales de la capacitación.41
Inicia dando una introducción a la terminología básica y a la problemática mundial
relacionada con el abuso de sustancias, luego se habla de problemas médicos y mentales
relacionados.
La Organización Mundial de la Salud, define la salud mental como no solo la ausencia de
un trastorno mental, sino también como bienestar mental:
La salud mental se define como un estado de bienestar en el que cada individuo se da
cuenta de su propio potencial, puede hacer frente a las tensiones normales de la vida,
puede trabajar productiva y fructíferamente, y es capaz realizar contribuciones a su
comunidad. Existen otras definiciones que describen la salud mental como un estado
psicológico de equilibrio, en el que una persona tiene el control de sus pensamientos,
impulsos y comportamiento mientras cumple con las demandas ordinarias de la vida
cotidiana, además en varias culturas las acepciones incluyen la idea de salud espiritual en
esta definición.
El trastorno mental se puede definir como un síndrome caracterizado por una alteración
clínicamente significativa en la cognición, regulación de las emociones o comportamiento
que refleja una disfunción los procesos psicológicos, biológicos o de los procesos mentales
subyacentes. Los trastornos mentales suelen estar asociados con una angustia
significativa o discapacidad en actividades sociales, ocupacionales u otras actividades
importantes.
El trastorno por consumo de sustancias psicoactivas, se dan con el uso recurrente de
alcohol y / o drogas y producen una deficiencia funcionalmente significativa, como
problemas de salud, discapacidad e incumplimiento de las principales responsabilidades
en el trabajo, la escuela o el hogar.
El abuso de sustancias se refiere al uso que causa algunos problemas en la vida de una
persona, pero no al nivel de dependencia o adicción.
La dependencia fisiológica es un estado de adaptación a una sustancia psicoactiva
específica que se caracteriza por la aparición de un síndrome de abstinencia durante la
abstinencia, que puede aliviarse total o parcialmente tomando más sustancia.
La adicción (a veces llamada dependencia psicológica) se define como una enfermedad
cerebral crónica y recurrente que se caracteriza por la búsqueda y el uso compulsivo de
drogas, a pesar de las múltiples consecuencias dañinas.
Módulo 2: Historia de vulnerabilidades e impactos de trastornos co-ocurrentes
Este módulo tiene como metas de entrenamiento proporcionar una visión general de la
relación entre el consumo de sustancias y el trastorno mental, describir el impacto de los
trastornos concurrentes, describir la historia del tratamiento de los trastornos concurrentes
y ayudar a los participantes a comprender las vulnerabilidades de la comorbilidad.
Los objetivos de aprendizaje son identificar desarrollos y esfuerzos clave en la historia del
tratamiento de los trastornos co-ocurrentes; describir por qué los trastornos por uso de
sustancias a menudo ocurren con otros trastornos mentales y los factores que afectan las
vulnerabilidades de los pacientes a los trastornos co-ocurrentes.
Estas metas y objetivos se desarrollaran con dos presentaciones y un ejercicio grupal,
donde se explica la dificultad para establecer causalidad y direccionalidad, hará énfasis42
en los cuatro escenarios más importantes a tener en cuenta, el primero de estos escenarios
ocurre cuando las drogas de abuso: causan síntomas psiquiátricos y deterioro cognitivo o
facilitan la expresión completa de un trastorno mental latente en un individuo vulnerable;
el segundo es que los trastornos mentales también pueden conducir a abuso de
sustancias; el tercero es cuando ambos TUS y otras enfermedades mentales son
causadas por factores superpuestos como: déficits o lesiones cerebrales subyacentes,
incluida la exposición a drogas prenatales o al plomo; historial de contacto con pinturas u
otras toxinas químicas durante el crecimiento; vulnerabilidades genéticas, como tener una
larga historia familiar de ese trastorno, particularmente en padres o hermanos; el cuarto es
donde comienzan aproximadamente al mismo tiempo, pero sin que uno esté causando al
otro.
Los pacientes con esquizofrenia tienen tasas más altas de consumo de alcohol, tabaco y
abuso de otras sustancias en comparación con la población en general. En muestras
clínicas, la tasa de tabaquismo en pacientes con esquizofrenia ha sido tan alta como el 90
por ciento.
Se han propuesto varias hipótesis de automedicación para explicar la fuerte asociación
entre la esquizofrenia y el tabaquismo, aunque todavía no se ha confirmado ninguna. La
mayoría de estas hipótesis se relacionan con la nicotina contenida en los productos del
tabaco. La nicotina puede ayudar a compensar algunos de los deterioros cognitivos
producidos por el trastorno y contrarrestar los síntomas psicóticos; o aliviar los efectos
secundarios desagradables de los medicamentos antipsicóticos.
La alta prevalencia de comorbilidad entre Trastorno por uso de sustancias y los trastornos
mentales no significa que uno causó el otro, incluso si uno apareció primero. De hecho,
estableciendo lo que se llama causalidad (¿un trastorno causó el otro?) o direccionalidad
(si es así, ¿cuál trastorno causado por el otro?) es difícil de verificar por varias razones.
Es posible que el diagnóstico de un trastorno mental no se produzca hasta que los
síntomas hayan progresado. a un nivel especificado (como se define en el Manual de
Diagnóstico y Estadística de Trastornos DSM). Sin embargo, los síntomas que no han
alcanzado ese nivel de problema pueden alcanzarlo con el uso de drogas.
Además, los recuerdos imperfectos de cuándo comenzó el uso o abuso de sustancias
también pueden crear la confusión sobre cual fue primero si el trastorno mental o el
Trastorno por uso de sustancias.
Aun así, cuatro escenarios merecen consideración. Los cuatro probablemente contribuyan,
variando los grados, a cómo y si se manifiestan las co-ocurrencias específicas. El primero
de estos escenarios ocurre cuando las drogas de abuso causan síntomas psiquiátricos y
deterioro cognitivo; o facilitan la plena expresión de un trastorno mental latente en un
individuo vulnerable. Trastorno latente se utiliza para describir el potencial biológico o la
vulnerabilidad a un trastorno mental que una persona puede desarrollar pero que aún no
ha experimentado los síntomas.
El segundo escenario es que los trastornos mentales también pueden conducir a Trastorno
por uso de sustancias, individuos con trastornos evidentes, leves o incluso mentales que
no alcanzan los criterios del DSM clínicamente definido, el nivel del problema puede abusar
de las drogas como una forma de automedicación. El tercer escenario es cuando tanto los
trastornos por uso de sustancias y otras enfermedades mentales son causados por
factores superpuestos como deficiencias o lesiones cerebrales subyacentes, incluida la
exposición a drogas antes del nacimiento o al plomo, por ejemplo.43
Finalmente, un trastorno mental y un trastorno por uso de sustancias pueden comenzar
aproximadamente al mismo tiempo, pero sin uno ser el causante del otro. Por ejemplo, la
adolescencia tardía / adultez temprana suele ser el periodo en donde muchos trastornos
mentales se activan. Aquí es también cuando muchas personas comienzan usando o
aumentando el uso de las sustancias psicoactivas.
Módulo 3: Opciones y modelos de evaluación y tratamiento
Este módulo busca proporcionar una visión general de los conceptos clave de evaluación
y de los modelos de tratamiento dentro del campo de trastorno concurrente y brinda la
oportunidad de que los participantes examinen los enfoques de sus programas.
Los objetivos de aprendizaje son definir las diferencias entre intervención integrada,
paralela y secuencial, definir "recuperación" como se utiliza en el tratamiento del trastorno
concurrente, discutir el concepto de "cuadrantes de cuidado" y discutir la relación entre la
gravedad de los síntomas, el capital de recuperación y los niveles de atención.
Los investigadores han demostrado claramente que el tratamiento por abuso de sustancias
para los clientes con enfermedades mentales concurrentes y trastornos por uso de
sustancias puede ser beneficioso.
El tratamiento secuencial significa proporcionar tratamiento para un trastorno primero, y
luego tratando al otro. El tratamiento secuencial se proporciona en entornos
completamente separados. Este enfoque resultó problemático por varias razones. Por
ejemplo, el trastorno por uso de sustancias y los profesionales en el tratamiento de
trastornos mentales no siempre estuvieron de acuerdo sobre qué trastorno debe tratarse
primero. Los pacientes a menudo caen entre las grietas del sistema de tratamiento y no
reciben ningún tratamiento. Además, independientemente del trastorno que se haya
tratado primero, los síntomas del otro trastorno a menudo interferían con el tratamiento.
Proporcionar tratamiento en paralelo significa tratar ambos trastornos al mismo tiempo,
pero en diferentes entornos. El tratamiento paralelo tiene la ventaja sobre el tratamiento
secuencial porque no hay discusión sobre qué trastorno debe tratarse primero y los
pacientes tienen menos probabilidades que caigan entre las grietas del sistema de
tratamiento. La desventaja es que los programas que tratan los trastornos mentales a
menudo no comprenden los trastornos por uso de sustancias, y viceversa.
Los niveles de atención hacen parte del tratamiento se debe reconocer la co-ocurrencia de
la enfermedad mental con el trastorno por abuso de sustancias para mejores
intervenciones. El concepto de cuadrantes de atención se desarrolló en los Estados Unidos
en 1998. como un esfuerzo conjunto entre la Asociación Nacional de Abuso de Drogas y
Alcohol del Estado Directores (o NASADAD) y el Programa de la Asociación Nacional de
Salud Mental.
El modelo de cuatro cuadrantes tiene dos usos distintos:
• Para ayudar a conceptualizar el tratamiento de un cliente individual y orientar las mejoras
en la integración del sistema (por ejemplo, si el paciente tiene psicosis aguda y se sabe
que tiene historia personal de dependencia del alcohol, el paciente claramente caerá en la44
Categoría IV, es decir, trastorno mental severo y trastorno por uso de sustancias severo).
Sin embargo, la gravedad de las necesidades, el diagnóstico, los síntomas y los
impedimentos del cliente determinaran el nivel de ubicación de la atención.
• Para orientar las mejoras en la integración de sistemas, incluida la asignación eficiente
de recursos. Este marco conceptual de cuadrantes de atención clasifica a los clientes en
cuatro grupos basados en la gravedad de los síntomas, no en el diagnóstico.
También hay un concepto de cuadrante para el capital de recuperación:
• Cuadrante I: baja gravedad y complejidad del problema más alto capital de recuperación.
• Cuadrante II: baja gravedad y complejidad del problema más bajo capital de recuperación.
• Cuadrante III: alta gravedad y complejidad del problema más alto capital de recuperación.
• Cuadrante IV: Alta gravedad y complejidad del problema más bajo capital de
recuperación.45
Módulo 4: Trastornos mentales específicos y problemas comunes
Este módulo tiene como meta dar una visión general de los trastornos mentales.
Los objetivos son identificar componentes clave de las seis categorías de trastornos
mentales, describir enfoques simples para los consejeros del trastorno por uso de
sustancias para usar con pacientes que experimentan trastornos mentales y demostrar la
capacidad para reconocer síntomas de trastornos mentales utilizando un estudio de caso.
Los problemas psiquiátricos no tratados son una causa común de fracaso del tratamiento
de los programas por abuso de sustancias psicoactivas.
Trastorno depresivo Mayor
Se caracteriza por un estado de tristeza persistente o pérdida de interés en las actividades
la mayor parte del tiempo, lo que puede causar dificultades significativas en la vida
cotidiana., lo que puede llevar tener ideas de suicidio y cometerlo.
Trastorno afectivo bipolar
Se caracteriza por un estado en la cual una persona tiene cambios marcados o extremos
en el estado de ánimo. Los períodos de sentirse triste y deprimido pueden alternar con
períodos de excitación y actividad intensa o de sentirse malhumorado e irritable.
Trastorno de ansiedad
Se caracteriza por preocupación y miedo intensos, excesivos y continuos ante situaciones
cotidianas. Es posible que se produzca taquicardia, respiración agitada, sudoración y
sensación de cansancio.
Trastorno psicosis46
Se caracterizado por una desconexión de la realidad, graves que causan ideas y
percepciones anormales, perdiendo el contacto con la realidad.
Trastorno de la personalidad
Los trastornos de la personalidad son un grupo de afecciones mentales en las cuales una
persona tiene un patrón prolongado de comportamientos, emociones y pensamientos que
es muy diferente a las expectativas de su cultura. Estos comportamientos interfieren con
la capacidad de la persona para desempeñarse en las relaciones interpersonales, el
trabajo y otros contextos.
Trastorno de déficit de atención con hiperactividad
Trastorno crónico caracterizado por la dificultad para prestar atención, la hiperactividad y
la impulsividad.
Módulo 5: Trastornos mentales inducidos por sustancias
Este módulo tiene como meta brindar una visión general del concepto de trastornos
mentales inducidos por sustancias.
Los objetivos de este módulo son discutir por qué puede ser difícil identificar los trastornos
inducidos por sustancias, identificar al menos dos características de diagnóstico de
intoxicación por sustancias, abstinencia y trastornos inducidos por medicación de
sustancias y discutir la aplicabilidad de esta información en el trabajo de los participantes
y en sus comunidades.
Se explicarán las diferencias entre trastornos y alteraciones mentales secundarias a
efectos tóxicos de las sustancias psicoactivas, ya que en ocasiones es difícil identificarlos,
los síntomas de los trastornos mentales inducidos por sustancias pueden ir desde la
ansiedad y la depresión moderada hasta psicosis y manía, estos dos últimos menos
comunes, además es importante recordar que a veces las sustancias pueden enmascarar
los síntomas de un trastorno mental subyacente.
Los efectos tóxicos de las sustancias que utilizan los pacientes pueden imitar los trastornos
mentales en formas que pueden dificultar la identificación de las causas de un
comportamiento en particular. Un trastorno mental inducido por sustancias puede
identificarse por síntomas únicos que ocurren en un momento específico que los hace más
probables como resultado del uso, abuso, intoxicación o abstinencia que la de un trastorno
mental subyacente, aunque hay puede ser un trastorno mental adicional que no sea
inducido por sustancias.
Los síntomas de los trastornos mentales inducidos por sustancias pueden variar desde
ansiedad leve y depresión (más común en todas las sustancias) a reacciones maníacas o
psicóticas en toda regla (mucho menos frecuentes).
Existen algunas excepciones algunos síntomas inducidos por sustancias pueden persistir
durante semanas o meses. Como por ejemplo los síntomas psicóticos causados por el
abuso intenso y prolongado de anfetaminas; y la demencia (problemas de memoria,
concentración y resolución de problemas) causada por el uso de sustancias que son
directamente tóxicas para el cerebro (como el alcohol, algunos inhalantes, y anfetaminas).
Modulo 6: Trastornos médicos comunes co-ocurrentes47
Este módulo tiene como meta brindar una visión general del VIH/SIDA, Tuberculosis,
Hepatitis, resistencia a los medicamentos y dar a los participantes la oportunidad de debatir
cómo se abordan los trastornos médicos co-ocurrentes en sus prácticas y comunidades.
Los objetivos de este módulo son describir tres trastornos médicos comunes concurrentes,
la relación entre cada trastorno y los trastornos por uso de sustancias, definir la resistencia
a los medicamentos y discutir la incidencia y los recursos para abordar estos trastornos
médicos en sus comunidades.
VIH / SIDA, hepatitis; y la tuberculosis (o TB) con frecuencia están directamente
relacionados con el uso de sustancias psicoactivas (particularmente el uso de sustancias
inyectables).
VIH/SIDA
VIH significa virus de inmunodeficiencia humana, que ataca y destruye un determinado tipo
de célula T. Las células T son un tipo de glóbulos blancos que desempeñan un papel
importante en el sistema inmunológico del cuerpo. El tipo de célula T afectada por el VIH
es la célula CD4. La pérdida de células CD4 disminuye la capacidad del cuerpo para
protegerse de infecciones u otros problemas médicos.
Sin tratamiento, una persona infectada por el VIH suele desarrollar el SIDA, que es el
síndrome de inmunodeficiencia adquirida y es la etapa más avanzada de la infección del
VIH.
El VIH se transmite de una persona a otra a través de los fluidos corporales,
específicamente la sangre, semen, fluidos genitales y leche materna. Compartir agujas con
una persona infectada por el VIH y tener relaciones sexuales sin protección son las formas
más comunes de transmisión del VIH.
Tuberculosis
La resistencia a los medicamentos contra la tuberculosis es un importante problema de
salud pública. Considerando que la mutación del virus es la causa principal de resistencia
a los medicamentos con el VIH, el uso inadecuado de medicamentos antibióticos es la
principal causa de tuberculosis farmacorresistente.
Los problemas asociados con el uso de sustancias incluyen:
Reducción de la capacidad del sistema inmunológico para combatir la tuberculosis;
diagnóstico tardío debido al menor acceso a la atención médica de rutina por parte de las
personas que abusan sustancias; menos probabilidad de que las personas que abusan de
sustancias completen el tratamiento de la tuberculosis, lo que significa que la tuberculosis
durará más o se volverá resistente a los medicamentos; y mayor tasa de transmisión entre48
las personas que abusan de sustancias porque tienden a vivir y asociarse con grupos
comunitarios localizados.
Hepatitis
Aquellos que consumen sustancias, especialmente aquellos que ya tienen TB o VIH,
también están en alto riesgo de infectarse con hepatitis B o C. La hepatitis es una infección
viral caracterizada por la inflamación del hígado. Viene en varias formas (A, B, C, D y E).
Los tipos más comunes son A, B y C. Las hepatitis B y C pueden ser crónicas y tener
consecuencias muy graves para la salud, incluso la muerte, debido a insuficiencia hepática
o afecciones médicas relacionadas.
La hepatitis B se transmite a través de la sangre y otros fluidos corporales, incluidos los
fluidos involucrados en el sexo. La hepatitis C se transmite principalmente a través de la
sangre, en pacientes que tiene Trastorno por uso de sustancias aumenta la trasmisión por
este medio dado que generalmente comparten agujas.4950515253545556
Habilidades básicas de asesoramiento para profesionales en adicciones
Las metas de capacitación en este curso están dadas para proporcionar herramientas en
habilidades básicas de asesoramiento para el trabajo con pacientes con trastornos por
sustancias psicoactivas y practicar habilidades de consejería de grupos
Los objetivos principales de este módulo son
1. Describir el concepto y la importancia del estilo del consejero.
2. Enumerar por lo menos cinco características de los consejeros efectivos.
3. Definir la relación de ayuda.57
4. Describir los tres tipos de escucha reflexiva.
5. Demostrar las competencias básicas en escucha reflexiva.
6. Demostrar cómo hacer preguntas abiertas, afirmar, resumir y manejar la resistencia; 7.
Identificar por lo menos dos estrategias efectivas de Consejería para cada etapa del
cambio.
8. Demostrar las competencias básicas en tres tipos de Consejería basado en habilidades:
• Prevención de recaídas; • Resolución de problemas • Establecimiento de metas
9. Describir por lo menos dos asuntos o tareas básicas para cada fase de grupo típica.
10. Demostrar las competencias básicas en la facilitación de grupo.
Módulo 1: Estilo del consejero
Los objetivos de este módulo son
1. Introducir a los participantes al concepto y la importancia del estilo del consejero y
características de consejeros efectivos.
2. Enumerar al menos cinco características de consejeros efectivos: autenticidad,
inmediatez, calidez y empatía, consideración positiva y respeto.
En este curso, estaremos hablando acerca de las habilidades y técnicas de consejería. Sin
embargo, es importante saber que las características de los consejeros tienen un enorme
efecto en el proceso de tratamiento y su posterior éxito o fracaso, especialmente en
términos de la relación consejero - cliente. La motivación del cliente, su participación en el
tratamiento y los resultados del tratamiento pueden ser afectados por las características58
personales y estilo de interacción de un consejero tanto como -o aún más que- las
características del cliente y las técnicas específicas del consejero
Una revisión de la literatura sobre las características del consejero relativas a la efectividad
del tratamiento de TUS encontró que los clientes que tuvieron los mejores resultados de
tratamiento tuvieron consejeros que tenían las mejores habilidades interpersonales, fueron
los menos confrontativos y los más empáticos.
Investigaciones en el campo de los trastornos por sustancias han identificado las
habilidades interpersonales más deseables para una persona que trabaja con personas
con TUS:
1. Capacidad personal.
2. Autenticidad.
3. Inmediatez.
4. Calidez.
4. Empatía.
5. Consideración positiva.
6. Respeto.
1. CAPACIDAD PERSONAL
Por capacidad personal queremos decir que el consejero:
a. Es psicológicamente saludable (esto no significa que el consejero no tiene problemas
personales) , solamente quiere decir que tiene habilidades adecuadas para afrontarlos y
vivir con ellos.).
b. Se siente cómodo hablando acerca de una amplia gama de asuntos.
c. Es auto-consciente y tiene la capacidad para establecer límites personales y
profesionales.59
d. Tiene un alto nivel de conocimiento y competencia con respecto a los TUS.
2. AUTENTICIDAD
a. Tiene gran interés en ayudar a los demás.
b. Puede ser él mismo o ella misma en una relación sin desempeñar un rol.
c. Tiene un sincero deseo de entender a los demás.
d. Es honesto en sus tratos con los demás.
3. INMEDIATEZ
a. Atiende y comparte lo que está sucediendo dentro de la relación profesional.
b. Se centra en el asunto que tiene a la mano.
c. Atiende lo que es importante para el cliente.
d. Se adapta bien y fácilmente a los temas cambiantes cuando es necesario.
4. CALIDEZ Y EMPATIA
a. Auténticamente amigable.
b. Demuestra “calidad humana”.
c. Acepta al cliente donde se encuentre.
d. Demuestra comprensión.
Tomemos un minuto para hablar acerca del término empatía y lo que significa. Los
términos empatía y simpatía se intercambian comúnmente, pero no significan lo mismo.
Cuando ustedes son compasivos, ustedes sienten lástima o piedad por las personas, pero
no necesariamente entienden lo que ellos están sintiendo. La empatía es un proceso más
activo de sentimiento con la gente. En alguna medida, ustedes se ponen en el lugar de las
personas, tienen una buena sensación de lo que ellos sienten y tienen algún grado de
comprensión de sus sentimientos sin hacer un juicio sobre ellos. Por supuesto, no es
posible entender o sentir totalmente los sentimientos de otros, porque todos somos únicos
en nuestras respuestas. Sin embargo, ser empático es hacer un esfuerzo para entender y60
comunicar esa comprensión de la otra persona de una forma no crítica. Comunicar la
empatía implica utilizar un conjunto de habilidades que se pueden aprender; estaremos
hablando acerca de estas habilidades y practicándolas (igual que la escucha reflexiva) más
adelante en el curso
5. CONSIDERACIÓN POSITIVA Y RESPETO
a. La consideración positiva es una actitud de respeto, el respeto es la acción hacia el
paciente que solicita ayuda.
b. Una actitud de consideración implica suspender el juicio, ser de mente abierta y ser
objetivo.
c. Ser respetuoso significa demostrar sensibilidad y ser confiable y está asociada a la
creencia de que la gente puede y resolverá sus problemas.
Módulo 2: La relación de ayuda
Este módulo tiene como objetivos:
a. Definir la relación de ayuda.
b. Discutir los posibles beneficios y problemas de la auto-divulgación del consejero.
c. Definir y proporcionar al menos tres ejemplos de relaciones duales.
d. Definir la transferencia y la contratransferencia.
c. Discutir al menos tres elementos de la comunicación no verbal.
A. LA RELACION DE AYUDA
La relación de ayuda se basa en la Consejería, la cual busca realizar un proceso de
empoderamiento en el paciente. La clave para la relación de ayuda es recordar que, como
consejero, usted está trabajando para:
➜ Facilitar el entendimiento que sus clientes tienen de ellos mismos y de sus problemas;61
➜ Enseñar a sus clientes estrategias para cambiar y las habilidades necesarias para
identificar y resolver problemas.
➜ Apoyar a sus clientes en sus procesos de cambio.
EMPODERAMIENTO
Es un término que se utiliza frecuentemente en el campo de la Consejería.
Lamentablemente, tiene muchas definiciones así que no siempre está claro lo que
queremos decir cuando usamos el término.
Para nuestro propósito, definimos empoderamiento como tener el poder, la confianza y las
habilidades para hacer elecciones sanas y productivas (mientras nos alejamos de las
elecciones autodestructivas), estableciendo un rango de opciones a partir de las cuales
puedan hacer estas elecciones, incluyendo alternativas para las elecciones
autodestructivas. La meta última de la persona que brinda ayuda es permitir que los
clientes lleguen a sus propias decisiones concernientes a un curso de acción que resolverá
los problemas que ellos enfrentan. Es importante que los clientes aprendan a resolver sus
propios problemas y resuelvan sus propios asuntos
b. AUTODIVULGACION DEL CONSEJERO
La auto-divulgación del consejero significa compartir cosas acerca de su propia vida y
experiencias con un cliente. La auto-divulgación puede ser muy terapéutica para el cliente
y puede ayudar a adelantar el proceso de tratamiento. Divulgar muy poco puede hacer el
proceso aún más lento. Sin embargo, la auto-divulgación puede ser potencialmente dañina
para el cliente y para la relación de ayuda. En el lado positivo, la auto-divulgación del
consejero puede: ➜ Reducir los sentimientos del cliente de que se encuentra solo en cierta
situación; ➜ Promover sentimientos de empatía en el consejero; ➜ Incrementar la
percepción del cliente de que el consejero es confiable; ➜ Incrementar la auto-divulgación
del cliente.
La auto-divulgación del consejero también puede tener efectos negativos. Por ejemplo:62
● Se puede ver como amenazadora o que lleva a malas interpretaciones acerca de
la naturaleza de la relación.
● Puede empañar los límites de la relación.
● Divulgar demasiado puede conducir a que el cliente perciba que el consejero en
adicciones es indiscreto, que no se puede confiar en él o que se preocupa por sí mismo o
que él mismo necesita terapia.
La misma divulgación que es positiva posteriormente en la relación, puede ser negativa al
principio en la relación --problemas de lo oportuno del momento.
La retroalimentación prematura acerca de la actitud o conducta del cliente puede contribuir
a que un cliente se sienta inferior o rechazado.
Demasiada divulgación no permite que el cliente hable.
Una regla fundamental es que la auto-divulgación del consejero se debe hacer para
beneficio del cliente y no para cumplir con las necesidades o deseos del consejero. El
consejero también necesita sentirse cómodo compartiendo información y no debería sentir
que necesita contestar cada pregunta que haga un cliente.
Un ejemplo común de auto-divulgación en el campo de la Consejería en trastornos de uso
de sustancias es que el consejero comparte con un cliente que él mismo está en
recuperación. Esta información puede ser muy útil para un cliente y puede reforzar la
relación. Sin embargo, no es necesario compartir esta información y algunos consejeros
se sienten incómodos hablando con los clientes acerca de la situación de su recuperación.
Recuerden que mientras más tiempo pase un consejero hablando acerca de él mismo
menos tiempo queda para que el cliente hable. La auto-divulgación se debería usar de
forma moderada; de otra forma, se puede convertir en una barrera para la Consejería
La auto-divulgación siempre debería ser un acto consciente. Antes de hacer una auto-
divulgación, hágase estas preguntas:63
¿Me siendo cómodo contando a mi cliente esta información acerca de mi persona?
¿Es seguro para mí revelar esta información?
¿Beneficiará esta divulgación a mi cliente?
¿Puede mi cliente usar esta información para avanzar en el tratamiento?
¿Verá mi cliente esta divulgación como útil?
Los pacientes que consumen drogas o que se están recuperando pronto del consumo de
drogas a menudo no confían en las personas que dicen que las quieren ayudar,
especialmente si han sido referidos por otra persona.
Si la respuesta a cualquiera de estas preguntas es no, entonces, no deberían divulgar la
información personal. Recuerden: Siempre existe un cierto riesgo tanto para el cliente
como para el consejero en cualquier momento en que el profesional divulga algo de
naturaleza personal.
La ventana para la auto-divulgación se abrirá muchas veces en la relación de Consejería;
no hay necesidad de apresurarse. Para los nuevos consejeros, es mejor errar en el lado
de no divulgar.
Relaciones Duales
El asunto de las relaciones duales está relacionado con la auto-divulgación. Una relación
dual existe cuando un consejero se desempeña en la capacidad de consejero y al menos
en algún otro rol (por ejemplo, social, financiero, profesional) con el mismo cliente. Una
relación dual puede ocurrir al mismo tiempo como la relación de ayuda o después de que
la relación de ayuda haya terminado formalmente.
Aunque los códigos de ética para la mayoría de los profesionales aconsejan claramente
que las relaciones duales entre consejeros y clientes se deben evitar, no siempre es fácil
evitarlas completamente. Algunas relaciones duales son claramente dañinas y pueden
evitarse, como en el caso de un consejero que comienza una relación romántica o íntima64
con un cliente. También ustedes pueden (y deberían) elegir no contratar a su cliente para
que pinte su casa o elija no vender su automóvil a un cliente.
Transferencia
La transferencia en la Consejería es un proceso en el cual un cliente transfiere al consejero
actitudes, sentimientos y deseos provenientes de relaciones personales significativas. A
menudo ocurre como un proceso inconsciente basado en las experiencias infantiles del
cliente donde sentimientos tales como el amor, el odio, la ambivalencia, el enojo y/o la
dependencia surgen y son dirigidos hacia el consejero.
A medida que una relación de ayuda se profundiza, la Consejería puede desencadenar
sentimientos relativos a las conexiones previas del cliente con otras personas importantes.
El cliente puede comenzar a experimentar interacciones con el consejero de una forma
bastante similar a la forma en que el cliente experimentó interacciones con una persona
importante del pasado.
La transferencia puede ser positiva o negativa, dependiendo de las experiencias pasadas
del cliente.
Por ejemplo, algunas veces la transferencia puede profundizar la relación de ayuda cuando
el cliente atribuye rasgos positivos al consejero.
No obstante, la transferencia a menudo puede distorsionar de forma negativa cómo el
cliente percibe y reacciona ante el consejero. Esto puede ser confuso para el consejero, a
menos que esté consciente y se mantenga alerta de la posibilidad.
Los consejeros deben estar alertas a las señales de la transferencia. Un consejero
consciente puede usar la transferencia para compenetrarse más con la personalidad del
cliente y sus interacciones con sus familiares y compañeros. Por ejemplo, si el cliente trata
de hacer que el consejero se vea mal en una situación, tal vez esto es cómo el cliente trata65
a los demás. O si el cliente ve al consejero como una figura de autoridad y experimenta
ansiedad e intimidación, el cliente puede ser fácilmente intimidado por otros.
Es importante que el consejero gane consciencia de la transferencia del cliente para que
no reaccione a ésta de una forma que sea contraterapéutica para el cliente.
Contratransferencia
La contratransferencia ocurre cuando el consejero transfiere a un cliente los sentimientos
y actitudes acerca de otras personas en su vida personal pasada o presente. Por ejemplo,
un consejero que esté criando a un adolescente problemático puede reaccionar con un
cliente adolescente de la misma forma en que reacciona con su propio hijo. La
contratransferencia también puede ocurrir en respuesta al asunto de un cliente que
también preocupa al consejero. Por ejemplo, un consejero que experimentó abuso en la
infancia puede tener momentos difíciles para ser objetivo con un cliente que está
experimentando abuso.
Independientemente de su origen, la contratransferencia puede dañar la relación
terapéutica si no se identifica y se aborda. La contratransferencia puede conducir a que un
consejero pierda su objetividad con respecto al cliente y a intervenciones que no sean en
el mejor interés del cliente.
La contratransferencia es normal y es algo que cada consejero experimenta. El principal
asunto para el consejero es ser capaz de reconocerla y procesarla efectivamente para que
no tenga un impacto negativo en el cliente.
Para prevenir la contratransferencia, es importante que los consejeros:
● Hagan su propio trabajo emocional en sus asuntos pasados y presentes;
● Estén conscientes de la posibilidad de la contratransferencia66
● Discutan sus sentimientos y actitudes hacia los clientes con un supervisor o
compañero de trabajo de confianza para identificar la contratransferencia antes de que
interfiera con la relación de ayuda.
Estaremos hablando mucho acerca de la comunicación verbal, pero primero
consideraremos la comunicación no verbal. Nuestras expresiones faciales, el contacto
visual, los gestos, la postura y la posición pueden “decir” tanto como nuestras palabras (de
hecho, muchos piensan que comunican más). Hay un dicho que es apropiado aquí: “Una
imagen vale más que mil palabras”.
Nuestra comunicación no verbal es mayormente inconsciente. Aprendemos la
comunicación no verbal en una etapa temprana de nuestras familias, nuestros compañeros
y nuestra cultura.
Sin embargo, un consejero debe aprender a prestar atención a las pistas no verbales de
su cliente y al mismo tiempo estar consciente de sus propias pistas.
El contacto se relaciona con el concepto de espacio personal y está influenciado por la
cultura, así como por las preferencias personales. Para algunas personas, un suave
contacto en la mano o el hombro se sentirá reconfortante y afectuoso; para otros se puede
sentir como una invasión.
Es importante que un consejero esté consciente del espacio personal de un cliente y no
violarlo. El curso más seguro es no tocar al cliente (aparte de un rápido apretón de manos),
al menos hasta que usted tenga una relación bien establecida y de confianza. Tenga en
cuenta que las personas que han sido abusadas física o sexualmente a menudo tienen
requisitos de espacio personal particularmente estrictos. Las personas con ciertas
enfermedades mentales también pueden tener límites de espacio personal muy fuertes o
débiles.
Como consejero, también es importante que usted mantenga claramente sus propios
límites con respecto al espacio personal y al contacto y que usted aprenda lo que el67
contacto significa para cada cliente. Es importante que los clientes sientan que están
seguros en el entorno de la Consejería.
Consejos para una Comunicación No Verbal Exitosa
Preste atención a las incongruencias. La comunicación no verbal debería reforzar lo que
se está diciendo. Si tiene la sensación de que alguien no está siendo honesto o que algo
está “fuera de lugar”, es posible que esté captando una divergencia entre las pistas
verbales y no verbales. ¿Está la persona diciendo una cosa y su lenguaje corporal está
diciendo algo más? Por ejemplo, ¿están diciéndole que sí mientras que sacuden su cabeza
indicando que no?
Vea las señales de comunicación no verbal como un grupo. No lea mucho de un solo gesto
o pista no verbal. Considere todas las señales no verbales que están enviando y
recibiendo, desde el contacto visual hasta el tono de la voz y el lenguaje corporal. ¿Son
sus pistas no verbales congruentes -o incongruentes- con lo que está tratando de
comunicar?
Tómese un tiempo si se está sintiendo abrumado por el estrés. El estrés compromete su
habilidad para comunicarse. Cuando está estresado es más probable que lea mal a las
otras personas, envíe señales no verbales confusas o confrontacionales y caiga en
patrones de conducta refleja. Tómese un momento para calmarse antes de regresar a la
conversación. Una vez que haya recuperado su equilibrio emocional, estará mejor
equipado para tratar la situación de una forma positiva.
Principios Básicos para Trabajar con Clientes
Los clientes que usan drogas o que están en recuperación temprana de uso de drogas no
confían en las personas que dicen que quieren ayudarles, particularmente si han sido
derivados por alguien más. Desarrollar una relación toma tiempo y paciencia; es posible
que se necesiten varias visitas antes de que un cliente discuta con usted el uso de drogas
y otros problemas. El interés genuino en desarrollar la compenetración y entender asuntos68
de uso de drogas y las vidas de los clientes avanzarán mucho cuando se trabaja con
clientes.
Existen seis principios básicos para desarrollar relaciones de ayuda confiables y
productivas.
Principio 1: Sea confiable y profesional
Dé seguimiento a los acuerdos y compromisos adquiridos. Nada daña más una relación
de confianza que los acuerdos y promesas rotas.
Piense antes de hacer un compromiso. Cualquier cosa que usted prometa o acuerde debe
ser realista y posible.
Llegue a tiempo para las citas.
Mantenga la confidencialidad: Cualquier información, incluyendo fotos, que podría implicar
a un individuo o identificar sitios de uso de drogas debería mantenerse asegurada.
Tal información no debe ser compartida con personas o entidades que no están
directamente involucradas con asuntos de uso de drogas.
Es improbable que los clientes compartan información si sospechan que la información
será utilizada en su contra.
La confidencialidad es un importante componente ético de la práctica profesional.
Sea honesto. Es mejor decir “No puedo darte dinero para comprar drogas” que decir” No
tengo dinero”.
Establezca límites para la relación.
No personalice.
No responda de forma negativa o agresiva. Los clientes pueden ser sospechosos o
agresivos cuando no lo conocen a usted.69
Principio 2: Sea respetuoso
No trate a los clientes como si fueran niños. La sociedad a menudo habla de forma
condescendiente con los que usan drogas y los trata como que si necesitan que los
regañen o que les enseñen a hacer las cosas correctas.
Hable con los clientes de manera atenta.
Reconozca y respete las vulnerabilidades y los sentimientos de los clientes. Hablar a las
personas acerca de sus historias personales ayuda a entender la vulnerabilidad de las
personas, pero también puede ser doloroso para las personas afectadas.
Evite las indicaciones visuales de que la historia de un cliente es chocante o desagradable.
Escuche respetuosamente las historias personales.
Reconozca y respete a los clientes como los “expertos” locales en asuntos de uso de
drogas. Reconocer la experiencia del cliente refuerza que el consejero considere al cliente
un individuo valioso y mejora la relación. Cuando los clientes son tratados con respeto y
como “expertos” es más probable que proporcionen un entendimiento de los asuntos
sociales y ambientales que afectan sus vidas.
Reconozca cuando usted ha aprendido algo nuevo durante una conversación.
Use gentilezas y elogios básicos. Las gentilezas y elogios básicos crean un sentido de
humanidad y compañerismo.
Principio 3: Cree una atmósfera relajada
Haga los espacios de oficina y de grupos lo más acogedores posible. Las fotos o afiches
en las paredes contribuyen a un entorno “hogareño” agradable.
Ofrezca refrigerios para crear una atmósfera amistosa.70
Principio 4: Sea flexible y paciente
Acomódese a los clientes. Crear relaciones con los clientes con trastornos de uso de
sustancias puede significar seguir horarios y reunirse con ellos en un lugar que se acomoda
a ellos.
Espere que los clientes necesitarán tiempo para aprender nuevas habilidades; reconozca
cualquier avance o pasos dados.
Esté preparado para repetir, repetir, repetir. La repetición es importante para aprender,
particularmente cuando un cliente tiene impedimentos cognitivos debido al uso de drogas.
Asegúrese de que los clientes sepan que usted está interesado en ellos como personas.
A menudo esto significa discutir una variedad de problemas por los que los clientes están
preocupados, tales como sus necesidades de salud, asuntos sociales e involucramiento
criminal, antes de que usted se pueda centrar en los asuntos de uso de drogas.
Principio 5: Comparta sus experiencias apropiadamente
No se centre en usted mismo y no asuma que su historia es similar a la de otra persona
en todos los aspectos.
Mantenga límites apropiados. Compartir detalles no es necesario o deseable.
No cuente “historias de drogas” (por ejemplo, “Recuerdo una vez...”).
Tenga cuidado de compartir demasiada información personal.
Principio 6: Escuche, escuche, escuche
Pase tiempo escuchando; muestre un entendimiento de los sentimientos de los demás.
No se distraiga con otras actividades cuando esté hablando con los clientes.
Mantenga el contacto visual para afirmar que usted está escuchando.
Demuestre que usted está escuchando sin juicios. Los clientes a menudo no tienen a nadie
con quien compartir sus sentimientos. Pueden sufrir de abuso en sus hogares y pueden
haber sido tratados cruelmente por la sociedad, sus familias o la policía.71
Escuche cuidadosamente para entender el contexto y las situaciones en las cuales han
ocurrido los incidentes.
Exhiba un entendimiento de los sentimientos de los clientes. Esta habilidad muestra que
usted está siendo empático y un buen consejero.
Pregunte acerca de las cosas buenas acerca del uso de drogas. Los clientes esperan que
usted les pregunte acerca de las cosas malas asociadas con su uso de drogas; no esperan
que usted muestre interés en conocer acerca de las cosas que ellos disfrutan acerca del
uso de drogas. Por ejemplo, pregunte: Las personas usualmente usan drogas porque les
ayudan de alguna forma. ¿Cómo le han ayudado a usted?
¿Cuáles son algunas de las cosas buenas acerca de…?
¿Qué le gusta acerca de los efectos de...?
¿Qué le haría falta si usted no...?
¿Qué más le gusta acerca de…?
Pregunte acerca de los aspectos “menos buenos” del uso de drogas. Por ejemplo,
pregunte: ¿Puede contarme acerca del lado malo?
¿Cuáles son algunas de las cosas con las que usted no está tan contento?
¿Cuáles son las cosas que usted no va a extrañar?
¿Cómo encaja el uso de drogas en su meta de...?
Si usted continúa tal como está, ¿cómo se ve dentro de 3 años?
Use técnicas motivacionales de mejora. Estas técnicas le darán una idea de en cuál etapa
del cambio se encuentra su cliente.
Módulo 3: Habilidades básicas de asesoramiento72
Las metas de entrenamiento son proporcionar información sobre la escucha reflexiva y
otras habilidades básicas de asesoramiento para establecer una buena relación y brindar
la oportunidad de practicar estas habilidades.
Este módulo se centra en algunas de las habilidades de asesoramiento más importantes:
• Escucha reflexiva;
• Hacer preguntas abiertas;
• Afirmar.
• Resumir
• Manejo de la resistencia.
Las llamamos habilidades “básicas” porque:
Son esenciales en todas las áreas de la Consejería: ustedes las usarán para evaluación,
Consejería individual, Consejería de grupo, compromiso de la familia y en el trabajo con
personas con trastornos co-ocurrentes;
Recuerde que uno de los principios de trabajar con clientes con TUS (Trastorno por uso
de sustancias) era “escuchar, escuchar y escuchar". Todos pensamos que sabemos lo que
significa escuchar; escuchamos a la gente cada día. Sin embargo, en el contexto de las
habilidades de consejería (¡o incluso nuestras relaciones!), Escuchar es en realidad es una
habilidad compleja y necesita ser practicada. Incluso consejeros altamente
experimentados no siempre lo hacen bien.
Hay muchas cosas que se pueden interponer en el camino de escuchar. Por ejemplo, en
lugar de escuchar el mensaje completo de quien lo envía, muchos receptores comienzan
a pensar acerca de sus propias respuestas o son demasiado rápidos para aplicar
interpretaciones a las conductas verbales y no verbales. Estos tipos de pensamiento crean
barreras en el proceso de comunicación y pueden conducir a un malentendido del mensaje.
Algunas posibles barreras a escuchar incluyen:
Indiferencia emocional o reactividad;73
Pensar sobre cómo responder mientras el interlocutor aún está hablando;
Prestar atención a otra cosa en el entorno;
Insistir en actitudes preconcebidas o prejuicios;
Pensar acerca de algo en nuestras vidas;
Soñar despierto; o
Juzgar las acciones o pensamientos del interlocutor.
La Escucha Reflexiva implica:
Hacer una suposición razonable acerca de lo que el cliente quiere decir; y
Reformular lo enunciado por el cliente para reflexionar lo que el consejero piensa que
escuchó, dando al cliente la oportunidad de aclarar cuando sea necesario.
La Escucha Reflexiva es crítica para la relación consejero/cliente. Esta:
● Reduce la probabilidad de resistencia;
● Alienta a los clientes a hablar;
● Comunica respeto y empatía;
● Solidifica la relación de ayuda; y
● Refuerza la motivación de los clientes para el cambio.
La Escucha Reflexiva requiere que el consejero piense reflejamente.
Un aspecto crucial de pensar reflejamente es entender que: las personas frecuentemente
hacen suposiciones acerca de lo que otros quieren decir cuando hablan. Este proceso no
siempre es consciente; y el reflexionar sobre el cliente es una forma de confirmar lo que el
cliente quiere decir más que de asumirlo.74
Hay tres tipos diferentes de escucha reflexiva: reflexión simple, amplificación reflexión y
reflexión de doble cara.
Reflexión simple
La reflexión simple, o paráfrasis, es el tipo más básico de reflexión.
• Implica escuchar el contenido y observar el afecto;
• Refleja la declaración del paciente hacia él o ella en una forma simple y neutral sin solo
repetir las palabras del paciente textualmente
• Se entrega como una declaración en lugar de una pregunta.
• Es útil para establecer una buena relación.
La reflexión simple reconoce y valida lo que el cliente ha dicho y deja que el cliente sepa
que el consejero está atento y que está entendiendo lo que el cliente está tratando de
comunicar. También ayuda a mantener centrado al cliente y fomenta la explicación
detallada.
La reflexión simple es una herramienta particularmente buena para establecer un vínculo
temprano cuando el consejero y el cliente se están conociendo y están generando
confianza.
Unos ejemplos de reflexión simple serían enunciados como estos:
Cliente: No tengo planes para dejar de consumir por el momento.
Consejero: noto que no se puede verse no usando drogas ahora mismo.
Cliente: Y si eso no fuera suficiente, mi esposa y yo no nos estamos llevando bien estos
días.
Consejero: También están teniendo algunos problemas en su matrimonio ahora.
Reflexión amplificada75
La reflexión amplificada agrega a la reflexión simple al reflexionar sobre el enunciado del
cliente de forma amplificada, pero sin ser sarcástico. Puede ayudar al cliente a pensar
acerca de lo que está diciendo y puede mover al cliente hacia un cambio positivo en lugar
de la resistencia. También es importante que una reflexión amplificada se haga de forma
tal que evite hacer que el cliente se sienta peor.
Por ejemplo, un cliente puede decir: “No sé por qué mi esposa está tan preocupada por
esto. Yo no fumo marihuana más que cualquiera de mis amigos”. Una reflexión amplificada
ligeramente exagerada de esto podría ser:
“Así que no hay absolutamente ninguna razón para que su esposa esté preocupada”.
Esta reflexión podría causar que el cliente considere si “no hay absolutamente ninguna
razón” para que ella se preocupe y responder: “Bueno, yo no dije que absolutamente
ninguna razón”.
Dicha respuesta abre la puerta para que el consejero explore aún más. Por ejemplo: “¿Así
que puede haber alguna razón para que ella esté preocupada? ¿Qué razón legítima para
preocuparse piensa usted que ella podría tener?”
Y un ejemplo más:
Cliente: Usted se tiene que dar cuenta de que he estado con el mismo grupo de amigos
durante 10 años—¡los conozco por más tiempo que el que conozco a mi esposa!
Consejero: Así que usted valora a sus amistades más que a su familia.
Cliente: No, no, no quise decir eso; mi familia es realmente importante para mí.
Un paciente podría decir: "Sé que he cometido errores, pero todo esto cosas que me están
haciendo hacer es ridículo ". El consejero podría responder: “No estás de acuerdo con
nada de lo que estás haciendo."
Esto podría llevar al paciente a reflexionar más y responder: “Bueno, sé que necesito hacer
algunas cosas para corregir esto. Estoy realmente frustrado con todas estas reuniones ".
Reflexión doble o a “doble cara”76
El último tipo de Escucha Reflexiva es la de dos caras. La reflexión doble reconoce lo que
el cliente ha dicho, pero también establece cosas contrarias que ha dicho en el pasado.
Este tipo de reflexión requiere el uso de información que el cliente ha proporcionado
anteriormente, aunque tal vez no en la misma reunión. Puede funcionar mejor—o, por lo
menos, ser más fácil—más adelante en la relación de Consejería cuando el consejero
tenga más historia donde basarse.
Aquí hay un ejemplo de reflexión doble:
Cliente: ¡Tal vez debo de dejar de consumir totalmente, pero no voy a hacer eso!
Consejero: Por una parte, usted puede ver que hay algunos problemas reales aquí, pero
dejarlo enteramente no es lo que usted quiere hacer. Por otra parte, usted ha dicho que
está preocupado por los efectos de su consumo en sus hijos. Debe ser confuso para usted.
Preguntas abiertas
Son preguntas que no se pueden responder con un “sí” o un “no”. No se pueden responder
con una o dos palabras; requieren explicación; no son retóricas (lo que quiere decir que
son preguntas que se hacen más para hacer una observación que en espera de una
respuesta; como “¿Cuántos caminos debe recorrer un hombre/Antes de llamarlo un
hombre?”); y
Algunas veces no se enmarcan como una pregunta. Por ejemplo, en lugar de preguntar
“¿Cuándo fue la última vez que usó cocaína?” Un consejero pudiera decir: “Cuénteme
acerca de la última vez que usó cocaína” para obtener más que una fecha.
Las preguntas abiertas:
Ayudan al consejero a entender los puntos de vista del cliente;
Suscitan los sentimientos de los clientes acerca de una situación;
Facilitan el diálogo porque no pueden ser respondidas con una sola palabra o frase y no
requieren una respuesta particular; y
Solicitan información adicional de forma neutral.
Las preguntas abiertas también:77
Alientan a que el cliente haga la mayoría de la conversación;
Ayudan al consejero a evitar hacer juicios anticipados; y
Mantienen avanzando la comunicación.
Afirmar
Afirmar es hacer una declaración sobre una persona que es sincera y positiva. ¡Afirmando
es como un cumplido, pero dice algo sobre una persona que es más profundo que “Tu
cabello se ve genial! "
Uno de los efectos más importantes de la afirmación es el de promover los sentimientos
del paciente de autoeficacia.
El término autoeficacia fue acuñado por el psicólogo social Albert Bandura.
Lo definió básicamente como la creencia de una persona en su habilidad para tener éxito
en una situación particular.
Aunque las creencias de una persona acerca de sus capacidades se comienzan a formar
en la niñez temprana, continúan evolucionando durante el curso de la vida y pueden ser
influenciadas. Por ejemplo, muchas personas encuentran a alguien a quien admiran (tal
como un mentor) para emular o ser motivado; alguien a quien a ellos les gustaría
parecerse.
Bandura creía que una forma crítica en la cual se puede mejorar la autoeficacia es a través
de lo que él llamó “persuasión social2”: que las personas pueden ser persuadidas para
creer que tienen las habilidades y las capacidades para tener éxito. Recibir estímulo verbal
y afirmación de otra ayuda a las personas a superar las propias dudas y mejora su
autoeficacia, incrementando su confianza y su capacidad de tomar acción y cambiar la
conducta.
La afirmación también puede fortalecer la relación de ayuda demostrando a los clientes
que el consejero reconoce sus dificultades y valida sus experiencias y sus sentimientos.
Además, enfatizar las experiencias de los clientes que demuestran fortaleza, éxito o poder,
previene el desaliento.78
Aquí hay unos cuantos ejemplos de enunciados de afirmación:
Aprecio lo difícil que debe haber sido para usted decidir venir aquí. Dio un gran paso.
Estoy impresionado con que usted fue capaz de decir “no” a su hermano este fin de
semana.
Esa es realmente una buena sugerencia
Resumir
Resumir es destilar la esencia de lo que ha expresado un paciente, o lo que ha sucedió en
una sesión de asesoramiento y comunicárselo al paciente. Es diferente de la simple
reflexión en que no es un reflejo de una declaración, sino un resumen de una conversación
o sesión de asesoramiento.
Los resúmenes ayudan a los clientes a:
• Reforzar lo que dijeron;
• Demostrar que el consejero ha estado escuchando atentamente;
• Ayudarles a considerar sus respuestas y experiencias; y
• Preparándolos para seguir adelante.
Un resumen que vincula los sentimientos positivos y negativos del paciente sobre el
consumo de sustancias también puede ayudar al paciente a ver su ambivalencia y
cualquier discrepancia entre el comportamiento y las metas sobre el uso de sustancias.
Resumir también es una buena forma de revisar sesiones anteriores y finalizar una sesión
de consejería. Resumir es útil tanto para sesiones grupales como individuales. También
es un buen vínculo entre la última sesión y la actual.
Resumir puede:
• Afirmar el progreso que está haciendo un paciente o grupo;
• Recordar a los pacientes cualquier compromiso que hayan asumido; y79
• Reforzar la asignación de tareas.
Manejo de la resistencia
El concepto de manejo de la resistencia viene del material de entrevista motivacional de
Miller y Rollnick3.
Estamos hablando acerca de ello como una habilidad básica, porque es un concepto y
conjunto de habilidades extremadamente útil. También representa un cambio en la forma
en que pensamos acerca de la resistencia de un cliente.
Una perspectiva histórica de la resistencia de un cliente fue que un cliente resistente estaba
comportándose de forma desafiante o estaba “en negación”. En respuesta, los consejeros
a menudo usaban la confrontación o el argumento en respuesta a la resistencia.
La perspectiva más nueva (y más constructiva) es que la resistencia es simplemente un
indicador de ambivalencia y esa ambivalencia es una parte normal de cualquier proceso
de cambio. Estaremos hablando más acerca de la ambivalencia mañana, pero por ahora
una simple definición es “sentimientos mezclados”. En otras palabras, las personas a
menudo quieren cambiar y no quieren cambiar, ambas al mismo tiempo. Es como tener un
estira y encoge (tal como se visualiza en la diapositiva). Un buen consejero ayudará al
cliente ambivalente a “equilibrar la balanza emocional”.
La resistencia también puede ser una señal de que el consejero necesita cambiar de
dirección frente a la entrevista o escuche más atentamente al paciente.
Tipos de Resistencia
- Argumentar El cliente objeta la exactitud, la competencia profesional o la integridad
del consejero.
- Desafío. El cliente desafía directamente la exactitud de lo que el consejero ha dicho.
- Descontar. El cliente cuestiona la autoridad personal y competencia profesional del
consejero.
- Hostilidad. El cliente expresa hostilidad directa hacia el consejero.80
- Interrumpir El cliente irrumpe e interrumpe al consejero de forma defensiva.
- Hablar a la vez. El cliente habla mientras el consejero todavía está hablando sin
esperar por una pausa o un silencio apropiado.
- Cortar. El cliente irrumpe con palabras obviamente con la intención de cortar al
consejero (por ejemplo,“Espere un minuto. Ya escuché suficiente”).
- Negación El cliente expresa su falta de voluntad para reconocer los problemas,
cooperar, aceptar la responsabilidad o recibir consejos.
Culpar. El cliente culpa otros de los problemas.
Estar en Desacuerdo. El cliente está en desacuerdo con una sugerencia que el consejero
ha hecho sin ofrecer una alternativa constructiva. Esto incluye el conocido “Sí, pero...”, que
explica lo que hay de malo con las sugerencias hechas.
Dar Excusas. El cliente da excusas por su comportamiento.
Reclamar impunidad. El cliente reclama que no está en ningún peligro por el uso de
sustancias.
Minimizar. El cliente sugiere que el consejero está exagerando los riesgos o peligros y que
su uso de sustancias realmente no es tan malo.
Pesimismo. El cliente hace declaraciones acerca de sí mismo o de otros con un tono
pesimista, derrotista o negativo.
Renuencia. El cliente expresa reservas y renuencia acerca de la información o consejo
dado.
Falta de voluntad para cambiar. El cliente expresa una falta de deseo o falta de voluntad
para cambiar.
Ignorar
El cliente muestra evidencia de ignorar o no seguir al consejero.
Desatención. La respuesta del cliente indica que no ha estado prestando atención al
consejero.
No contestar. Al responder una consulta del consejero, el cliente da una respuesta que no
contesta la pregunta.81
No respuesta. El cliente no da una respuesta verbal audible o una clara respuesta no verbal
a la consulta del consejero.
Desviarse. El cliente cambia la dirección de la conversación que el consejero ha estado
siguiendo.
Estrategias para el manejo de la resistencia
Cambiar de enfoque
Cambiar de enfoque cambia la energía y la atención del cliente alejándolas de los
obstáculos y barreras. Es una forma de evitar un punto “atascado” para mantener al cliente
hablando y progresando. Algunas veces es mejor ignorar simplemente el enunciado
negativo de un cliente; otras veces, es importante reconocer brevemente lo que el cliente
ha dicho y seguir adelante. Una forma de cambiar el enfoque es tener muy claro lo que
usted está haciendo y por qué. Por ejemplo:
Cliente: No puedo dejar de fumar marihuana cuando todos mis amigos lo están haciendo.
Consejero: Usted está mucho más adelante que yo; no estamos listos para hablar acerca
de eso todavía. Estamos explorando sus inquietudes acerca de sus calificaciones y si
seguirá en la escuela.
Otras veces, puede ser mejor simplemente seguir adelante sin explicación. Por ejemplo:
Cliente: “Sé que he cometido un error, pero esto que me están haciendo hacer es ridículo”.
Consejero: “Usted está molesto por todo lo que tiene que hacer ahora. ¿Puede decirme
más acerca del error que piensa que usted cometió?”
Estar de acuerdo, pero con un giro82
La siguiente estrategia, estar de acuerdo con un giro, es una estrategia sutil que es similar
a la reflexión amplificada. El consejero está de acuerdo con el cliente, pero con un leve
giro o un cambio de dirección que impulse la discusión hacia adelante. Por ejemplo, usar
la misma frase del cliente:
Cliente: “Sé que he cometido un error, pero esto que me están haciendo hacer es ridículo”.
Consejero: “Todas estas expectativas son frustrantes. Usted también está ansioso de tener
éxito con algunas cosas para poder seguir hacia adelante”.
Reformular
Reformular ofrece una interpretación nueva y positiva de la información negativa
proporcionada por el cliente. Reconoce la validez de la percepción del cliente, pero a la
misma vez ofrece un nuevo significado para su consideración. Por ejemplo:
Cliente: “Sé que he cometido un error, pero esto que me están haciendo hacer es ridículo”.
Consejero: “Usted no está feliz con que otros tengan demasiado control ¡pero hasta ahora
usted ha podido cumplir con todas sus expectativas y ha tenido mucho éxito”
La educación también puede ser una forma útil de usar la reformulación. Por ejemplo,
muchos bebedores empedernidos creen que no tienen un trastorno por uso de sustancias
porque pueden “tolerar el alcohol”. Cuando el consejero explica objetivamente que la
tolerancia es un factor de riesgo y una señal de advertencia, las perspectivas del cliente
pueden cambiar con respecto al significado de su habilidad para tolerar el alcohol.
ENFATIZAR LA ELECCION PERSONAL Y CONTROL
Enfatizar la elección personal y control puede ayudar a los clientes a reconocer que, en
efecto, ellos están haciendo una elección. Los clientes en última instancia eligen un curso
de acción y esta técnica simplemente reconoce este hecho. Por ejemplo:
Cliente: “Sé que he cometido un error, pero esto que me están haciendo hacer es ridículo”.83
Consejero: “A usted no le gusta lo que otros le están pidiendo que haga pero hasta ahora
usted está eligiendo continuar con lo que ellos le están pidiendo. Se necesita mucha
fortaleza para hacer eso”.
Reconocer las elecciones positivas que un cliente ha hecho también genera sus
sentimientos de autoeficacia.84
Módulo 4: Etapas y estrategias de cambio
El concepto de ambivalencia
La ambivalencia o tener pensamientos y sentimientos en conflicto, es parte de cualquier
proceso de cambio. Es un proceso que se da en todas las etapas de cambio
Los clientes (¡y los consejeros!) tienen que saber que la ambivalencia es normal.85
Cada etapa trae su propia ambivalencia o conflicto motivacional y los clientes necesitan
diferentes tipos de apoyo motivacional en cada etapa.
Precontemplación
La precontemplación es la primera etapa hacia el cambio, durante esta etapa:
● El paciente aún no está considerando el cambio, no quiere o no puede hacerlo.
● Establezca una buena relación y genere confianza.
● Genere dudas o inquietudes en el paciente sobre los patrones de uso de sustancias
explorando el significado de los eventos que llevaron al paciente al tratamiento o
los resultados de los tratos.
● Obtenga las percepciones del paciente sobre el problema.
● Ofrezca información objetiva sobre los riesgos del consumo de sustancias.
● Proporcione comentarios personalizados sobre los resultados de la evaluación.
● Explore los pros y los contras del consumo de sustancias.
● Ayude a una pareja a intervenir.
● Exprese preocupación y mantenga la puerta abierta.
Contemplación
La segunda etapa descrita es la contemplación, en la cual se busca que:
● El paciente reconozca sus preocupaciones y está considerando la posibilidad de
cambio, pero esto es ambivalente e incierto.
● Se normalice la ambivalencia., explicándole al paciente que hace parte del proceso
al cambio.
● Se ayude al paciente a "inclinar la balanza decisional" hacia el cambio provocando
y sopesando los pros y los contras del uso de sustancias y el cambio.
● Se examine los valores personales del paciente en relación con el comportamiento
y el cambio
● Se enfatice la libre elección, la responsabilidad y la autoeficacia del paciente para
el cambio.86
● Se obtenga declaraciones de automotivación (discurso de cambio) de intención y
compromiso del paciente.
● Se motiven las ideas sobre la autoeficacia percibida del paciente y las expectativas
con respecto al tratamiento.
● Se estimulen las declaraciones de automotivación.
Preparación
● El paciente está comprometido y planea hacer un cambio en el futuro cercano, pero
aún está considerando qué hacer.
● Aclare los propios objetivos y estrategias de cambio del paciente.
● Ofrecer un menú de opciones de cambio o tratamiento.
● Con permiso, ofrezca experiencia y asesoramiento.
● Negociar un plan de cambio —o tratamiento— y un contrato de conducta.
● Ayude al paciente a conseguir apoyo social.
● Explore las expectativas de tratamiento y el rol del paciente.
● Obtener del paciente lo que ha funcionado en el pasado, ya sea para él o para otras
personas.
● Ayudar al paciente a negociar las finanzas, el cuidado de los niños, el trabajo, el
transporte u otras barreras potenciales para el cambio.
● Haga que el paciente anuncie públicamente sus planes de cambio.
Acción
● El paciente está tomando medidas de forma activa para cambiar, pero aún no ha
alcanzado un estado estable.
● Involucrar al paciente en el tratamiento y reforzar la importancia de permanecer en
recuperación.
● Apoye una visión realista del cambio a través de pequeños pasos.
● Reconozca las dificultades del paciente en las primeras etapas del cambio.
● Ayude al paciente a identificar situaciones de alto riesgo a través de un análisis
funcional y desarrolle estrategias de afrontamiento adecuadas para superarlos.
● Ayude al paciente a encontrar nuevos reforzadores del cambio positivo.
● Ayude al paciente a evaluar si tiene un fuerte apoyo familiar y social.
Mantenimiento87
● El paciente ha logrado metas iniciales como la abstinencia y ahora está trabajando
para mantener las ganancias.
● Ayude al paciente a identificar y probar fuentes de placer libres de drogas (es decir,
nuevos reforzadores).
● Apoyar los cambios de estilo de vida.
● Afirmar la determinación y la autoeficacia del paciente.
● Ayude al paciente a practicar y utilizar nuevas estrategias de afrontamiento para
evitar que vuelva a consumir.
Recaída
● El paciente ha experimentado una recurrencia de los síntomas y ahora debe hacer
frente a consecuencias y decidir qué hacer a continuación.
● Ayude al paciente a volver a entrar en el ciclo de cambio y elogie cualquier
disposición a reconsiderar un cambio positivo.
● Explore el significado y la realidad de la recurrencia como una oportunidad de
aprendizaje.
● Ayude al paciente a encontrar estrategias alternativas de afrontamiento.
● Mantenga un contacto de apoyo.
Módulo 5: Consejería de grupo: habilidades básicas
Metas de la capacitación
Proporcionar una perspectiva general de las diferencias entre la consejería individual y de
grupo;
Proporcionar información sobre las fases de desarrollo del grupo y los roles de los
participantes del grupo; y
Brindar la oportunidad a los participantes de observar y practicar la facilitación de grupo
básica.
Objetivos de aprendizaje88
Los participantes que completen el Módulo 5 serán capaces de:
Describir el proceso de preparar clientes para grupos;
Describir por lo menos dos asuntos o tareas básicas para cada fase del grupo típica; y
Describir una forma básica para estructurar una sesión de grupo;
Mencionar por lo menos tres formas de evitar grupos centrados en el líder; y
Demostrar formas de manejar la conducta perturbadora en grupos.
Preparación de clientes para el trabajo en grupo.
La investigación ha mostrado el valor de preparar a los clientes para los grupos. La
mayoría de los autores están de acuerdo con que preparar a los clientes ayuda a que los
grupos se vuelvan más terapéuticos más rápidamente y también parece tener un efecto
positivo en la mejora del cliente.
Las reuniones previas al grupo son muy útiles para:
● Aclarar las expectativas (tanto del paciente como del programa de tratamiento);
● Establecer reglas básicas;
● Explorar las ventajas de la terapia de grupo
● Corregir cualquier concepto erróneo sobre los grupos.
El éxito de un individuo en la terapia de grupo depende de la colocación de los clientes en
un grupo apropiado. Antes de colocar a un cliente en un grupo particular, deberían
considerar:
● Las características, necesidades, preferencias, etapa de cambio y etapa de
desarrollo del paciente.
● Los recursos del programa; y
● La naturaleza del grupo o grupos disponibles en su entorno.89
● No todos los tipos de pacientes son adecuados para todos los tipos de grupos.
Cada paciente debe ser evaluado para sus propias necesidades individuales en el
tratamiento.
● Pacientes con un trastorno mental concurrente, como un trastorno depresivo o
social severo, trastorno de ansiedad, es posible que no pueda funcionar bien en un
entorno grupal.
● Los pacientes con un trastorno de personalidad concurrente pueden necesitar un
grupo con límites para evitar una experiencia grupal negativa o para evitar afectar
negativamente a otros miembros del grupo.
● Los pacientes que han experimentado un trauma, especialmente abuso sexual,
pueden necesitar un grupo homogéneo (es decir, un grupo solo para mujeres o solo
para hombres o un grupo con otros que han tenido experiencias similares).
● Los pacientes que atraviesan una crisis vital pueden requerir una atención más
concentrada que los grupos pueden proporcionar.
Finalmente, los clientes que eligen no participar en una terapia de grupo no deberían ser
criticados o sancionados aún si esto significa que usted necesita derivarlos a otro programa
de servicios. Los programas de tratamiento efectivos que se centran en las necesidades
individuales no requieren que todos los clientes asistan a un grupo. Las necesidades
individuales de los clientes deben tener prioridad.
Preparar clientes para el trabajo en grupo puede tomar solamente una sesión o hasta
varias semanas. En una sesión o sesiones individuales, los consejeros pueden preparar
clientes para el grupo en una variedad de formas. Por ejemplo, seleccionen a los clientes
por la idoneidad: Evalúen la capacidad de funcionar en el grupo; Evalúen su etapa del
cambio; y Evalúen su voluntad y motivación para participar.
El consejero debería reconocer y afirmar las expectativas de los clientes acerca de la
Consejería de grupo al:
● Preguntar acerca de las expectativas;
● Corregir cualquier concepto equivocado;90
● Afirmar las expectativas positivas; y
● Abordar y reformular los temores.
ACUERDOS DE GRUPO
Los acuerdos de grupo por escrito también pueden ayudar a preparar a los clientes para
el trabajo en grupo al aclarar lo que se espera de ellos. Esto se puede volver parte de su
Consejería para el grupo y se les puede entregar en un folleto. Los acuerdos de grupo
típicamente incluyen puntos específicos acerca de:
● Asistencia. Por ejemplo, llegar a tiempo y asistir un número mínimo de sesiones.
● Confidencialidad. Por ejemplo, “lo que se dice en el grupo permanece en el grupo”.
● Contacto físico. Por ejemplo, si abrazar u otro contacto físico está bien con permiso
y expectativas con respecto a evitar el contacto físico negativo tal como codazos,
empujones o golpes.
● Uso de sustancias. Por ejemplo, un cliente no es admitido en el grupo si está bajo
la influencia de una sustancia.
● Participación. Por ejemplo, una expectativa de compartir al menos lo mínimo en
cada sesión de grupo.
● Expectativas de tiempo. Por ejemplo, la puntualidad del consejero; comenzar y
terminar a tiempo.
Tipos generales de grupos
Existen tipos generales de grupos en términos de sus miembros, cronograma y enfoque.
Grupos en términos de sus miembros
Primero, hay dos formas de manejar los miembros de los grupos: miembros estáticos o
miembros rotativos:91
Los grupos con miembros estáticos conservan los mismos miembros durante la vida del
grupo sin la incorporación de nuevas personas. Los grupos con miembros rotativos tienen
personas que van y vienen y el grupo continúa a pesar del cambio de miembros.
Grupos en términos de cronograma
En términos del cronograma, podemos ver grupos con tiempo limitado versus grupos
continuos.
Los grupos con tiempo limitado tienen un número fijo de sesiones. Por ejemplo, un grupo
educativo puede tener de 10 a 15 sesiones con tópicos específicos a cubrir en cada sesión.
Los grupos continuos no tienen una fecha específica de finalización.
Tanto los grupos con tiempo limitado como los grupos continuos tienen miembros estáticos
y rotativos, dependiendo del enfoque del grupo; sin embargo, es más probable que los
grupos continuos tengan miembros rotativos.
Grupos en términos de enfoque
El enfoque de un grupo puede estar orientado al contenido u orientado al proceso, aunque
la diferencia es un asunto de grado.
Los grupos orientados al contenido se centran en temas identificados para cada sesión,
pero todavía es importante prestar atención a la dinámica del grupo y cómo los miembros
interactúan entre sí y con los consejeros. Los grupos educativos o de capacitación en
habilidades son ejemplos de grupos orientados al contenido.
Los grupos orientados al proceso se enfocan en la interacción entre los miembros del grupo
y los consejeros y se centran en el “aquí y el ahora”. Lo que se dice en el grupo proviene
de las necesidades del grupo—no hay un tema específico identificado para cada sesión.
Algunos grupos también pudieran tener un enfoque dividido. Por ejemplo, un grupo para
clientes con VIH/SIDA pudiera estar centrado en el contenido en cuanto a que pone énfasis
en asuntos específicos sobre cómo vivir con el virus, pero también está orientado al
proceso en cuanto a que es posible que no se haya identificado ningún tema específico92
para una sesión en particular y los clientes también están invitados a compartir sus
sentimientos.
FASES DE LA CONSEJERIA DE GRUPO
FASE INICIAL
Durante la fase inicial de la Consejería de grupo, surgen asuntos alrededor de temas tales
como consejería, ansiedad del principiante y el rol del líder. Se destaca el propósito del
grupo, se establecen las condiciones de trabajo del grupo, se presentan los miembros y se
establece un tono positivo para el grupo y el trabajo en grupo comienza.
Esta fase puede durar de 10 minutos a varias sesiones. En un grupo de miembros rotativos,
este proceso sucederá cada vez que un nuevo miembro se incorpore al grupo.
Las tareas principales en la fase temprana de desarrollo del grupo son:
Presentar los miembros y facilitadores;
Establecer y/o revisar un acuerdo de grupo;
Proporcionar un entorno seguro, cohesivo;
Establecer normas; e
Iniciar el trabajo del grupo.
FASE INTERMEDIA
En su fase intermedia el grupo hace frente y logra la mayoría del trabajo real de terapia.
Durante esta fase, el líder del grupo equilibra el contenido, el cual es la información y
sentimientos expresados en el grupo, y el proceso, el cual es cómo los miembros
interactúan en el grupo. La terapia está en ambos, el contenido y el proceso. Ambos
contribuyen a las conexiones entre los miembros del grupo y son esas conexiones las que
son terapéuticas.93
La fase intermedia del grupo es típicamente la fase más larga en la vida del grupo. Los
asuntos y tareas de la fase intermedia para el líder del grupo en esta fase incluyen:
Equilibrar el contenido y el proceso
Notar y manejar la resistencia, una de nuestras habilidades básicas;
Mantener al grupo enfocado en el “aquí y el ahora”;
Modelar un estilo de interacción sana;
Facilitar en lugar de manejar o dirigir el grupo. Hablaremos más acerca de estos en unos
minutos.
FASE FINAL
La fase final de un grupo, o finalización, es una oportunidad particularmente importante
para que los miembros honren el trabajo que han realizado, para lamentar la pérdida de
asociaciones y amistados y para mirar hacia un futuro positivo. Al igual que con la fase
inicial, aún un grupo continuo pasará por una fase de finalización a medida que cada
participante deja el grupo.
Los asuntos y tareas de la fase final incluyen:
Poner un cierre a la experiencia;
Examinar el impacto del grupo en cada persona;
Reconocer los sentimientos desencadenados por la partida de un miembro;
Dar y recibir retroalimentación acerca de la experiencia de grupo y el rol de cada miembro
en el grupo;
Completar cualquier asunto pendiente; y
Explorar formas de continuar el aprendizaje iniciado en el grupo.94
ESTRUCTURACION DE UNA SESION DE GRUPO
Intencionalidad significa seleccionar conductas de ayuda y estrategias específicas con un
claro propósito y dirección en mente.
También significa tener un claro objetivo en mente para una sesión y no permitir que la
sesión asuma su propio dinamismo. Por supuesto, es importante que un consejero sea lo
suficientemente flexible para cambiar dirección cuando esté verdaderamente garantizado,
pero permitir que el tratamiento camine sin rumbo no es productivo.
Una forma de ser intencionales en la consejería de grupo es pensar cuidadosamente
acerca de lo que a ustedes les gustaría que el grupo lograra durante una sesión en
particular.
Otra forma de ser intencional es asegurarse de que cada sesión tenga una cierta
estructura.
Al tener una estructura, el líder de grupo puede asegurar que los aspectos importantes del
trabajo estén protegidos y los miembros del grupo saben qué esperar de una sesión. Este
es un grupo que “comienza bien y termina bien” usando rituales de inicio y final
Una estructura común de grupo es:
Apertura y bienvenida
Comprobación
Revisión de normas y reglas del grupo
Trabajo activo
Resumen y tarea
Cierre.95
Hemos hablado acerca del enfoque de diferentes tipos de grupos. Algunos grupos están
orientados al contenido y algunos están más orientados al proceso. Los deberes del
consejero de liderazgo del grupo usualmente incluyen ambos tipos de grupos.
En un grupo orientado al contenido, tal como un grupo psicoeducativo, un líder usualmente
toma el control y enseña el contenido. En un grupo orientado al contenido es totalmente
apropiado que el grupo esté principalmente centrado en el líder.
En un grupo de proceso, sin embargo, el rol y responsabilidades del líder deberían cambiar
dramáticamente del contenido al proceso. Un grupo de proceso que permanece centrado
en el líder limita el potencial de aprendizaje y crecimiento; aún así, con demasiada
frecuencia, el líder permanece en el centro del grupo.
Por ejemplo, algo común en un grupo centrado en el líder es una serie de interacciones
individuales entre el líder y miembros individuales del grupo. Estas intervenciones
individuales no usan todo el potencial del grupo para apoyar el cambio experiencial o para
generar auténticas relaciones interpersonales de apoyo.
Los buenos facilitadores también enseñan a los miembros del grupo las habilidades
necesarias para apoyarse y alentarse mutuamente porque demasiado apoyo o el apoyo
demasiado frecuente de parte del facilitador puede conducir a la búsqueda de aprobación,
lo cual bloquea el crecimiento y la independencia.
Por supuesto, el apoyo mutuo es una habilidad que se desarrollará con el tiempo a través
de las fases de desarrollo del grupo (estaremos hablando más acerca de las fases de
desarrollo del grupo en unos cuantos minutos). Por ejemplo, el facilitador puede:
Modelar la comunicación del apoyo en las etapas tempranas de un grupo. Esto incluye el
contacto visual apropiado, la postura, la escucha atenta no verbal y otra conducta que
usted quiere que los miembros del grupo exhiban;96
Enseñar habilidades específicas en los grupos orientados al contenido;
Reforzar y afirmar a los participantes cuando comuniquen apoyo en las etapas intermedias
de desarrollo del grupo; por ejemplo: “¿Cómo es, Wilson, comunicar sus pensamientos tan
claramente a Linah y hacerla que lo entienda a usted tan bien?” o “¿Cómo es poder
comunicar su frustración tan directamente?”; y
No apresurarse a ofrecer apoyo a un participante en las últimas etapas del grupo, pero
permitir que el grupo lo haga. Si es necesario, un facilitador puede simplemente motivar al
grupo. Por ejemplo: “José, mi idea es que por lo menos otras seis personas aquí son
expertos en este tipo de sentimiento. ¿Qué es lo que esto plantea para otros aquí?
Por supuesto, el facilitador del grupo es en última instancia responsable de mantener al
grupo funcionando y seguro. Las intervenciones del facilitador pueden ayudar a avanzar a
los individuos y al grupo.
El facilitador del grupo también debe dar un paso adelante cuando hay una amenaza para
el funcionamiento y seguridad del grupo. La amenaza puede venir en la forma de conducta
perturbadora de parte de un miembro del grupo; hablaremos más acerca de eso más tarde.
Otra amenaza es la del contagio emocional.
Por ejemplo, lo compartido por alguien, tal como un relato agonizante de abuso sexual,
puede suscitar recuerdos atemorizantes y emociones intensas en los que escuchan. En
esta atmósfera poderosa y emocional, la propagación de la emoción del momento o el
contagio emocional, pueden abrumar a los miembros del grupo y al proceso del grupo.
Módulo 6: Grupos de psicoeducación para pacientes y sus familias97
Las metas de este módulo son proporcionar una comprensión básica de la psicoeducación
y su propósito, identificar los tipos de información que generalmente se cubren en una
psicoeducación y suministrar una comprensión de cómo realizar psicoeducación a las
personas que están recién recuperadas.
Dentro de los objetivos están definir "psicoeducación" y diferenciarla de la terapia grupal,
desarrollar temas para un grupo basado en habilidades y un grupo basado en información,
desarrollar contenido para un grupo de psicoeducación, evaluar los servicios de
psicoeducación de sus programas e identificar posibles mejoras.
Grupos psicoeducativos:
• Eduque a los pacientes sobre el abuso de sustancias: es decir, proporcione
información sobre tales temas como sustancias específicas y adicción.
• Eduque a los pacientes sobre los comportamientos relacionados y las
consecuencias: aquí estamos hablando de cómo el consumo de sustancias puede
conducir a comportamientos que interfieren con la vida de las personas que
consumen sustancias, sus familias, empleo y otras partes de sus vidas.
• Presentar contenido estructurado y específico para el grupo: la psicoeducación
sigue un plan de estudios establecido y horario, a diferencia de la terapia de grupo
y otras formas de tratamiento.
• Utilice a menudo ayudas visuales: como cintas de vídeo o folletos, CD o
conferencias.
• Facilite las discusiones: un líder de grupo experimentado juega un papel importante
en el grupo.
Acercarse:
• Cada tipo de grupo consta de dos o más personas (pacientes) que tienen similares
características. En nuestro caso, estas características son los trastornos por uso
de sustancias (TUS).
• Los miembros del grupo tienen un objetivo común: la recuperación.
• En consecuencia, el enfoque de cada tipo de grupo está en los (TUS) y la
recuperación.
• Cada grupo es facilitado por un líder capacitado y experimentado.98
• Cada grupo fomenta cierto nivel de interacción entre los pacientes.
Podrías hacer las mismas comparaciones con el trato familiar, agregando el enfoque en
las relaciones.
Sin embargo, existen algunas diferencias muy importantes entre los dos tipos de grupos:
• Como su nombre lo indica, la psicoeducación se centra en la educación. Estos
grupos no son los lugares para una discusión de experiencias, emociones,
problemas personales o relaciones.
• El énfasis está en la información, el conocimiento y los pensamientos. Este no es
el lugar para hablar de sentimientos.
• También se incluye el desarrollo de habilidades en lo que respecta a la
recuperación.
• Por ejemplo, un grupo de psicoeducación puede discutir cómo la química cerebral
puede causar antojos. En el tratamiento grupal, los clientes pueden describir sus
propios antojos y ayudar a uno y otro aprender a lidiar con ellos.
Finalmente, el líder puede hablar con el personal de tratamiento para discutir cómo se
tratan estos temas manejados en grupos de terapia y cómo se pueden coordinar mejor
con el tratamiento.
• Los pacientes deben recibir tanto psicoeducación como tratamiento grupal (y
quizás tratamiento). Luego pueden abordar su enfermedad tanto desde el punto de
vista intelectual como emocional.
• Recuerde, el propósito de la psicoeducación no es brindar a los pacientes una guía
individual o abordar los problemas de una persona o familia en estas áreas.
• La idea es presentar ideas que los participantes pueden utilizar para complementar
su terapia. Esto incluye el desarrollo de habilidades para apoyar la recuperación.
Contenido
¿Qué información debería cubrir el grupo? Algunas de las áreas temáticas que
deberían ser abordadas:
• Información sobre sustancias específicas;
• Prevención de recaídas;99
• Encontrar apoyos.
• Evitar los desencadenantes.
TEMAS DE LA PSICOEDUCACION
Signos físicos y efectos de sustancias.
• Tos crónica o empeoramiento de la condición asmática (marihuana);
• Enrojecimiento de los ojos (marihuana);
• Tos y estornudos persistentes (cocaína);
• Aumento de la frecuencia cardíaca y la presión arterial (cocaína o anfetaminas);
• Frecuencia cardíaca más lenta y respiración reducida (heroína,
benzodiazepinas);
• Muy ansioso; temblores y temblores (abstinencia de alcohol); y
• En general: cambios de humor extremos, dormir más o menos, pérdida o
aumento de peso, aparentemente enfermo o enfermo, las pupilas de los ojos
parecen más grandes o pequeñas de lo normal.
Efectos del uso en la familia
• Codependencia;
• Disfunción familiar;
• Abuso conyugal;
• Problemas de conducta en los niños;
• Problemas financieros; y
• Separación y / o divorcio.
Mantener la recuperación
• Continúe con la medicación recetada;
• Evite los amigos que consumen drogas;
• Evite el aislamiento;
• Siga el plan de tratamiento;
• Mejorar las relaciones interpersonales;100
• Establezca metas realistas y alcanzables;
• Mantenga una dieta saludable;
• Desarrollar nuevos intereses;
• Vaya a las reuniones de ayuda mutua y esté atento a los desencadenantes y las
señales de advertencia de recaída.
Grupos de ayuda mutua: existen muchas organizaciones de ayuda mutua tanto formales
e informales como:
• Narcóticos Anónimos y otros grupos de 12 pasos;
• Recuperación inteligente;
• Mujeres por la sobriedad;
• Organización secular para la sobriedad;
• Grupos religiosos patrocinados por iglesias y mezquitas; grupos comunitarios
locales que se centran en la recuperación.
Posibles temas para la participación en el tratamiento
• Estrategias de aprendizaje para dejar de fumar: lo que ha funcionado para otras
personas;
• Encontrar la motivación para parar: una vez más, lo que ha funcionado para otros;
• Etapas de cambio;
• Signos y síntomas de abstinencia;
• Aprender a extinguir los pensamientos sobre el abuso;
• Estructurar el tiempo personal para sustituir el tiempo empleado anteriormente;
• Ventajas del tratamiento; desventajas de no estar en tratamiento;
• Equilibrio decisional;
• Hacer frente a situaciones de alto riesgo, como atravesar un barrio antiguo y
comprensión de los grupos de apoyo mutuo.
Posibles temas para la recuperación temprana
• Enfermedad y recuperación, particularmente efectos físicos de la abstinencia;
• Síntomas de abstinencia
• Efectos de sustancias de abuso común;101
• Actividades alternativas de aprendizaje;
• Etapas de recuperación y atención continua, en particular lo que sucede después
de una recuperación;
• Tratar con la familia y las relaciones; identificar señales y desencadenantes, en
particular las situaciones, las personas y otros factores que puede llevar a un
paciente a que vuelva a consumir y comprender los antojos y los impulsos,
enfatizando que son el resultado de factores psicológicos y situacionales.
Posibles temas para la recuperación continua
• Comprender el proceso de recaída y los primeros signos y pasos que se pueden
tomar para reducir el riesgo;
• Desarrollar habilidades para la vida tales como manejo de conflictos y manejo del
tiempo;
• Mejorar las habilidades de afrontamiento y manejo del estrés;
• Manejo de los antojos; cómo resistir;
• Manejo de los desencadenantes;
• Respondiendo a los deslices, enfatizando que es posible hacerlo y dando técnicas
para recuperar la abstinencia;
• Importancia de los grupos de apoyo; y estructurar el tiempo libre, pero encontrar
actividades a más largo plazo: actividades recreativas, trabajo voluntario, clases,
etc.
Psicoeducación familiar
• Los principios para la psicoeducación familiar son los mismos que para el paciente
basado en información de grupos. Pero la psicoeducación para las familias puede
ser una parte muy importante de un tratamiento.
• El término “familia” incluye una amplia gama de personas. La familia puede incluir
una pareja romántica, un patrocinador, un amigo u otras personas cercanos al
paciente y están preocupados por su recuperación.
• Aunque el grupo basado en información no es terapia familiar, puede ayudar a
restablecer relaciones a medida que la familia se entera de que el cliente sufre una
enfermedad y que hay esperanza.102
• De manera similar, el grupo puede ayudar a apoyar la recuperación: los miembros
de la familia aprenden más sobre qué implica la recuperación y cómo pueden
ayudar al paciente a lo largo del proceso.
• Finalmente: los miembros de la familia a menudo sienten que el (TUS) de su
pariente es su culpa y se sienten culpables. También pueden creer que son los
únicos que están pasando por esto.
• La psicoeducación puede ayudarles a comprender que no es su culpa y no están
solos. De hecho, la psicoeducación puede ayudarles a llegar a comprender que
muchas otras las familias están experimentando los mismos sentimientos, por lo
que es posible que se sientan menos culpables y desesperanzadas.
Curriculum de capacitación
Serie 5
Ingreso, Tamizaje, Evaluación, Planificación del Tratamiento y Documentación para
Profesionales en Adicciones.
Entorno acogedor, compromiso con el tratamiento y retención
La mayoría, si no todos los pacientes, se sienten reacios y asustados al entrar al
tratamiento; el desarrollo de vínculos con los pacientes es un paso importante para la
recolección de información, ya que ayuda a crear un entorno de seguridad y aceptación.
Los programas de tratamiento han logrado aumentar sus tasas de retención al volver sus
entornos más acogedores, positivos y de apoyo haciendo lo siguiente:
● Mejorando la sensibilidad del tratamiento
● Creando un entorno culturalmente más aceptable
● Usando un enfoque de equipo multiprofesional
● Fomentando el respeto mutuo entre los miembros del personal
● Proporcionando la admisión en el mismo día o tiempos de espera cortos
● Aumentando la capacidad de respuesta a múltiples necesidades de los pacientes
● Prestando servicios sensibles al genero
Ingreso, Tamizaje e Intervención Breve
En el momento de ingreso del paciente al programa debe realizarse una reseña del
resumen narrativo que haga el paciente, donde debe incluir datos personales e información103
demográfica, los problemas que le llevan a consultar, las fortalezas, habilidades de
afrontamiento y redes de apoyo, describir en qué etapa del cambio se encuentra el
paciente, la impresión diagnostica por parte del clínico donde se incluya como los síntomas
que experimenta el paciente afecta su funcionamiento en general y por último se realiza
una hipótesis donde se recogen los temas centrales en el tratamiento del paciente,
percepciones, entendimientos que establecen la etapa para esfuerzos de cambios
efectivos.
Se debe llegar a un acuerdo sobre el tratamiento del paciente con el mismo paciente,
describiendo las posibles barreras y necesidades evaluadas, así como las fortalezas de
este estableciendo metas y objetivos para su tratamiento a un plazo determinado, debe
ser firmado por el paciente y por el clínico como acuerdo de tratamiento. Se debe hacer
seguimiento al paciente centrado en las necesidades y objetivos de este mismo.
El tamizaje es un procedimiento breve usado para determinar la probabilidad de la
presencia de un problema, corrobora que existe una razón de preocupación o identificar la
necesidad de más evaluaciones. (1)
La OMS (Organización mundial de la salud) desarrollo mediante un grupo de expertos
investigadores internacionales y médicos especialistas en adicciones una prueba de
tamización: “La prueba de detección de alcohol, tabaco y sustancias (ASSIST, por sus
siglas en inglés). Esta prueba de tamización se diseñó para el contexto de la atención
primaria de salud, la utilidad de esta herramienta es que es de fácil aplicación, breve y
económica. Esta herramienta es de gran utilidad para detectar los problemas de abuso,
dependencia o futuros problemas. Cualquier personal del área de la salud puede
capacitarse en la aplicación de la herramienta de forma gratuita en la página oficial de la
Organización panamericana de la salud (OPS).
El cuestionario ASSIST (Prueba de detección de consumo de alcohol, tabaco y sustancias)
asigna una puntuación de riesgo a cada sustancia para después iniciar una conversación
(intervención breve) con los pacientes sobre el consumo de sustancias. La puntuación
obtenida para cada sustancia cae bajo una categoría de riesgo ‘bajo’, ‘moderado’ o ‘alto’,
que determina la intervención más adecuada para cada nivel (‘no tratamiento’,
‘intervención breve’ o ‘derivación a algún servicio especializado para evaluación y
tratamiento).
Se dará un esbozo del cuestionario ASSIST, dado que la explicación de esta prueba de
tamizaje excede los temas de este curso.
Definiciones del ASSIST de uso peligroso, perjudicial y dependiente
Las definiciones del ASSIST son las siguientes:
● El uso peligroso es un patrón de uso que incrementa el riesgo de consecuencias
negativas para la persona. Por ejemplo, alguien que fuma marihuana y luego
maneja.104
● El uso perjudicial es un patrón de uso que está dañando la salud física y/o mental
de la persona. Por ejemplo, alguien que usa mucho estas sustancias los fines de
semana o se endroga con sustancias todos los días.
● La dependencia de sustancias usualmente se desarrolla después del uso repetido
e involucra un grupo de síntomas que pueden incluir un fuerte deseo de usar la
sustancia, un control deficiente sobre su uso, el uso persistente de la sustancia aun
cuando está causando daño, una tolerancia incrementada a los efectos de la
sustancia y una reacción de privación cuando el uso se detiene o se reduce.
Los patrones de uso peligroso, dañino o dependiente de sustancias psicoactivas también
pueden causar problemas sociales significativos para la persona tales como problemas
con la familia, amigos, la ley y las finanzas. Por ejemplo, si una persona se intoxica (aun
la primera vez) y tiene un accidente automovilístico.
¿Qué significa su puntaje?
Bajo: Usted está en balo riesgo de salud y otros problemas debido a su patrón de uso
actual
Moderado: Usted está en riesgo de salud y otros problemas debido a su patrón de uso
actual
Alto: Usted está en alto riesgo de experimentar graves problemas de salud sociales.
financieros, legales, de relaciones) como resultado de su patrón actual de uso y es
probable que sea dependiente
Sustancias Psicoactivas
a. Productos de tabaco (cigarrillos, rape, tabaco para mascar, puros, etc.)
b. Bebidas alcohólicas (cerveza, vino, espíritus, etc.)
c. Cannabis (marihuana, "ganja", hashish, etc).
d. Cocaína (coca, crack, etc.)
e. Estimulantes del tipo anfetamina (pastillas para adelgazar, éxtasis, Khat, etc.)
f. Inhalantes (pegamento, gasolina, adelgazante de pintura, etc.)
g. Tranquilizantes o pastillas para dormir (Valium, nimetazepán, diazepam, lorezepán,
etc.)
h. Alucinógenos (LSD, ácido, hongos, PCP, ketamina, etc.)
i. Opiáceos (opio, heroína, morfina, metadona, codeína, etc.)
j. Otro – especificar
Existen varios problemas con el consumo de sustancias psicoactivas, entre ellos
encontramos:
Salud: Salud se refiere a cómo se siente generalmente. Ha tenido problemas en los últimos
3 meses con
● Respiración
● Estreñimiento
● Diarrea105
● Mareos
● Confusión
● Malestar estomacal
● Palpitaciones
● Lesiones de la piel
● Abscesos
● Sudoración de las manos y/o ples
● Visión borrosa
● Convulsiones
● Temblor en las manos
● Temblores
● Sentirse muy triste, decaído, deprimido
● Problemas para dormir
Problemas Sociales:
● Entrar en discusiones o peleas con la familia u otros
● Meterse en problemas con líderes de la comunidad
● Su familia lo trata a usted de forma diferente
● Ha perdido amistades
● Se pierde de eventos familiares o de la comunidad porque está usando o
recuperándose de usar drogas
● Ha dejado de hacer las cosas que solía hacer para encontrar, usar o recuperarse
de las drogas
Problemas legales: Los problemas legales en los últimos 3 meses serían cosas tales como:
● Ser arrestado
● Ir a los tribunales
● Tener una denuncia contra usted de parte de un vecino
● Robar para mantener su uso de drogas
Problemas Financieros: Los problemas financieros en los últimos 3 meses se refieren a
problemas que usted está teniendo con su capacidad de pagar sus facturas o comprar
artículos que son necesarios para mantener su hogar. (Cuando decimos "pagar" o
"comprar", queremos decir con dinero o intercambio).
● ¿Ha sido capaz de comprar los alimentos que usted y su familia necesitan?
● ¿Ha sido capaz de comprar materiales para la calefacción de su casa?
● ¿Ha sido capaz de pagar sus facturas para mantener su hogar y otros servicios
para su casa?
Tarjeta de Riesgos de Inyectarse de ASSIST
Información para los pacientes:
El uso de sustancias por inyección incrementa el riesgo de daño por uso de sustancias.106
Este daño puede provenir de:
1. La sustancia:
● Si usted se inyecta una droga, es más probable que se vuelva dependiente.
● Si usted se inyecta anfetaminas o cocaína, es más probable que experimente
psicosis.
● Si se inyecta heroína u otros sedantes, es más probable que tenga una sobredosis.
2. la conducta de inyectarse:
● Si usted se inyecta, puede dañar su piel y venas y tener infecciones.
● Puede causarse cicatrices, hinchazón, abscesos y úlceras.
● Sus venas pudieran colapsar.
● Si se inyecta en el cuello, podría causar un derrame.
3. Compartir el equipo para inyectarse: Si usted comparte el equipo para inyectarse (agujas
y jeringas, cucharas. filtros, etc.), es más probable que se infecte y que propague
infecciones virales de transmisión sanguínea tales como hepatitis B y C y VIH.
Es menos riesgoso no inyectarse:
1. Si usted se inyecta:
● Siempre use equipo limpio (por ejemplo, agujas y jeringas, cucharas, filtros).
● Siempre use aguja y jeringa nuevas.
● No comparta el equipo con otras personas.
● Limpie el área de preparación
● Limpie sus manos.
● Limpie el lugar donde se inyecta.
● Use un lugar diferente para cada vez que se inyecta.
● Inyéctese lentamente.
● Coloque la aguja y jeringa usadas en un contenedor duro y elimínelo de forma
segura.
2. Si usted usa drogas estimulantes tales como anfetaminas o cocaína, los siguientes
consejos le ayudarán a reducir su riesgo de psicosis:
● Evite inyectarse y fumar.
● Evite usar todos los días.
3. Si usted usa drogas depresivas tales como heroína, los siguientes consejos le ayudarán
a reducir su riesgo de sobredosis:
● Evite usar otras drogas, especialmente sedantes o alcohol, el mismo día.
● Use una pequeña cantidad y siempre haga una "probada" de prueba de un nuevo
lote.
● Tenga a alguien con usted cuando esté usando.
● Evite inyectarse en lugares donde nadie pueda llegar si se da una sobredosis.107
● Conozca los números telefónicos del servicio de ambulancia.
En el riesgo bajo determinado por pacientes que obtuvieron puntuaciones menores a tres
puntos (menores a 10 puntos para el alcohol), se les debe felicitar y dar psicoeducación
sobre estrategias de prevención para prevenir desarrollar problemas en el futuro.
Los pacientes con riesgo moderado determinado con una puntuación de entre 4 a 26
puntos (entre 11 a 26 para alcohol), tiene la probabilidad de desarrollar dependencia, con
estos pacientes se debe realizar una intervención breve.
En los pacientes con riesgo alto que se define con una puntuación mayor a 27 puntos para
cualquier sustancia, el paciente tiene alto riesgo de desarrollar dependencia y
probablemente ya tiene problemas de salud en varios ámbitos (físico, mental y social), los
pacientes que presenten un puntaje menor a 27 puntos pero que hayan usado sustancias
inyectables en el último mes se consideran también de alto riesgo. En los pacientes que
presentan alto riesgo se debe realizar una intervención breve y ser derivados para
valoración por especialistas (Medico psiquiatría, médico toxicólogo, psicólogo
especializado en adiciones).(2)
El Ingreso del paciente es el proceso de recopilación de Información del paciente. Por lo
general comienza con la recolección de la información demográfica, biopsicosocial /
espiritual y otra pertinente. Sirve como el proceso preliminar en la recopilación y el
ordenamiento de la información acerca del paciente. El contacto inicial debe limitarse a
una hora con un tiempo adicional para preguntas y una introducción al proceso de
tratamiento. Si el ingreso no se puede completar durante el contacto inicial, la información
preliminar se debe programar en el tiempo más temprano mutuamente conveniente para
las partes, preferible un plazo de 24 horas.
La entrevista de admisión debe realizarse por el consejero o el personal que esté
capacitado en los procedimientos de admisión. En algunos programas de tratamiento se
asigna a una persona para llevar a cabo el ingreso. El ingreso lo puede realizar un
funcionario de admisión, un trabajador social o un consejero.
Las entrevistas de admisión pueden requerir varios enfoques para garantizar que los
pacientes potenciales se sientan conectados con el programa. La entrevista debe utilizarse
para recoger información y sentar las bases para el tratamiento. La admisión debe llevarse
a cabo en un ambiente seguro, libre de amenazas y confortable, donde el paciente se
sienta a gusto y confiado para discutir el o los problemas. Para asegurar la privacidad, el
profesional de admisiones le proporciona al paciente los formularios que deben
completarse y acompaña a la persona a un área privada donde el paciente puede llenar
los formularios.
El tamizaje es un proceso que identifica a las personas en riesgo de la “enfermedad o
trastorno". Es un procedimiento breve utilizado para determinar la probabilidad de la108
presencia de un problema, confirmar que existe un motivo de preocupación, o identificar la
necesidad de una evaluación adicional.
El tamizaje es un instrumento que no da un diagnóstico clínico, sino que simplemente
indica si existe la probabilidad que la condición estudiada esté presente.
Las opciones que surgen de los resultados del tamizaje deben limitarse a lo siguiente:
● Es probable que se beneficie la persona de una derivación para una evaluación
integral individual
● Mayor evaluación no se justifica en este momento
● El tamizaje se repetirá en un momento posterior.
El tamizaje también:
● Proporciona una oportunidad para la educación y la intervención temprana
● Alerta al clínico acerca del riesgo de interacciones con otros medicamentos u otros
aspectos del tratamiento
● Ofrece la oportunidad de involucrar al paciente aún más
● Ha demostrado ser beneficioso en la reducción de las actividades de alto riesgo
para las personas que no son dependientes
El tamizaje usualmente identifica al individuo como:
● Ningún o bajo riesgo de TUS
● Riesgo Moderado de TUS
● Riesgo severo de TUS
Los siguientes consejos pueden mejorar la veracidad de la ficha clínica de un paciente:
● Utilice un acercamiento sin prejuicios y respetuoso
● No utilice un lenguaje estigmatizante
● Incorpore las preguntas de tamizaje en una evaluación más amplia de los hábitos
de salud
Si las personas tamizadas resultan con riesgo nulo o bajo de tus se les puede dar
retroalimentación, información adicional, y estímulo para seguir siendo como son Si un
miembro de la familia del paciente (madre, padre, tío, tía, abuelo) que posea un historial
de dependencia de sustancias, deberá proporcionar información sobre los componentes
genéticos de la adicción.
Los que se encuentran en situación de riesgo moderado se les debe dar retroalimentación
y una breve intervención.
Los que se encuentran en alto riesgo se les debe dar retroalimentación, una intervención
breve, y una derivación para su evaluación y tratamiento.109
El tamizaje se debe hacer utilizando un instrumento validado. La validez de un instrumento
de tamizaje yace en el grado en que realmente mide lo que dice medir.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha desarrollado dos instrumentos de análisis
o tamizaje que han sido probados y validados con poblaciones internacionales:
● El AUDIT es una herramienta de detección de 10 items desarrollado para identificar
a las personas cuyo consumo de alcohol se ha convertido en peligroso o nocivo
para su salud.
● La prueba de tamizaje para el alcohol, tabaquismo y la prueba de sustancias
(ASSIST), desarrollado por un grupo internacional de investigadores TUS para la
OMS, identificaron el consumo de sustancias y problemas relacionados, en los
centros de atención médica primaria y generales
El tamizaje es sólo el comienzo para muchos clientes, por lo que es importante tener en
cuenta la relación entre el tamizaje y la intervención breve:
Los resultados del tamizaje se le pueden dar a los pacientes, formando la base para una
conversación acerca de los impactos del uso de sustancias.
Evaluación
El propósito de la evaluación es identificar el patrón de uso de sustancias, el
funcionamiento social y psicológico y las necesidades de tratamiento del paciente, también
se determinará el alcance y la severidad del problema de abuso de sustancias, determinar
el nivel de disposición y preparación del paciente para el tratamiento y reconocer
problemas concomitantes como trastornos mentales.
Existen 4 dominios principales de evaluación, el primer dominio trata sobre la naturaleza y
severidad del uso de sustancias psicoactivas y sus consecuencias negativas como daño
físico, condiciones médicas y deterioro cognitivo. El dominio dos: evaluación de motivación
para el cambio, donde se indaga sobre el deseo, la capacidad y compromiso del paciente
para realizar un cambio. El dominio tres: fortalezas y recursos, en este dominio se explora
las habilidades, fortalezas y recursos personales para hacer un cambio, también se evalúa
los recursos y contexto sociales. El dominio cuatro: análisis funcional, en este módulo se
evalúa el rol que el consumo de sustancias tiene en la vida del paciente.
Índice de Severidad de la Adicción
El curriculum de capacitación propone explora el índice de severidad en adiciones (ISA),
una entrevista relativamente breve, semiestructurada diseñada como una herramienta de
evaluación que proporciona información importante acerca de los aspectos de la vida del
paciente que pueden ser tantos factores que contribuyen a su trastorno por uso de
sustancias (TUS) o factores que se ven afectados por su trastorno por uso de sustancias.110
El Índice de Severidad de la Adicción versión 6.0 en español (ASI-6, por sus siglas en
inglés), es un instrumento que ha demostrado cumplir con criterios psicométricos, para
medir la gravedad de la adicción, por lo cual resulta ser una pieza clave en la práctica
clínica para la atención de las personas que sufren de trastornos por uso de sustancias,
pues permite realizar un diagnóstico multidimensional e individualizado de los problemas
de cada paciente, valorar su gravedad e interpretarlos dentro de un contexto
biopsicosocial. Siendo esto fundamental para la planificación, adaptación e
implementación de medidas terapéuticas necesarias para cada persona, teniendo en
cuenta además la percepción de esta y el grado de importancia que le asigna al
tratamiento. (3)
Está constituida por 257 ítems, distribuidos en dos grandes secciones. Una de ellas
correspondiente a la información general del paciente, referente a datos
sociodemográficos fundamentalmente, la otra incluye las áreas de la vida en las que el
paciente puede tener problemas, tales como: salud física, empleo y recursos, drogas y
alcohol, situación legal, red familiar y social, salud mental, y una sección final en la que se
le solicita al entrevistador que aporte su opinión sobre la validez y fiabilidad global de la
información que suministra el paciente. Con un tiempo promedio de aplicación de 45 a 60
minutos.
Al finalizar la recolección de la información mediante el ASI-6.0, es posible obtener
puntuaciones objetivas estandarizadas (POE), que representan el perfil de gravedad de
cada paciente, constituido por quince escalas, de las cuales nueve son primarias y seis
secundarias. Se obtiene un puntaje por cada escala, con un rango teórico de 0 a 100; a
mayor puntuación, mayor gravedad. Las escalas primarias son: Salud Física, Empleo,
Alcohol, Drogas, Legal, Familia- Hijos, Familia/ Red social – Apoyo, Familia/Red social –
Problemas, Salud Mental. Las escalas secundarias son: Pareja- Apoyo, ParejaProblemas,
Amistades- Apoyo, Amistades- Problemas, Familiares adultos- Apoyo, Familiares adultos-
Problemas (4)
Planificación centrada en la persona
La planificación centrada en el paciente describe el rol que la evaluación basada en las
fortalezas tiene en la creación de un plan centrado en la persona. Esto se hace mediante
el resumen narrativo que entreteje los datos de forma que crea un entendimiento completo
de lo que está sucediendo con la persona en este caso el paciente. La inclusión de los
apoyos naturales del paciente en el proceso de planificación de atención, articulación de
metas personales a corto y largo plazo claramente definidas y con objetivos mensurables;
asignación de la responsabilidad para diferentes tareas y medidas de acción para los
diferentes miembros del equipo de atención incluyendo la persona en recuperación, uso
de herramientas, ayudas para la toma de decisiones compartida y empleo con apoyo. Las
practicas clave en la planificación centrada en el paciente es la toma de decisiones
compartida: el paciente y el clínico son socios en todas las actividades y reuniones de
planificación, considerar las medidas de acción del paciente y lo que su clínico va a hacer111
hacia la obtención de la meta propuesta. El paciente tiene un control razonable sobre la
logística incluyendo invitados, lugar y aviso anticipado.
Mantenimiento de registros
La documentación es importante porque proporciona un archivo central conteniendo
información (de una variedad de fuentes) con respecto al tratamiento del paciente que
pueda usarse para mejorar la atención, se recoge información del tamizaje, evaluación y
diagnóstico, también se documenta la elegibilidad y la necesidad de tratamiento, para así
dar seguimiento al proceso del paciente a través del tratamiento, la documentación clara y
profesional también es importante para la protección legal y ética de la entidad y del clínico.
Bibliografía:
1. SAMHSA(1999) Protocolo mejorado del tratamiento (TIP), serie 31N.
Centro para el tratamiento de abuso de sustancias, Rockville MD
www.ncbi.nim.nih.gov/books/NBK64396
2. La prueba de detección de consumo de alcohol, tabaco y sustancias
(ASSIST) Manual para uso en la atención primaria (OMS) (OPS)
https://www.who.int/substance_abuse/activities/assist_screening_spanish.
pdf
3. Díaz EM, García-Portilla P, Sáiz P, Bobes T, Casares MJ, Fonseca E, et al.
Rendimiento psicométrico de la sexta versión del Addiction Severity Index
en español (ASI-6). Psicothema. 2010;3(22): 513-19
4. Bobes J, Bascarán M, Bobes MT, Carballo JL, Díaz EM, Flórez G.et al.
Valoración de la Gravedad de la Adicción: Aplicación a la gestión clínica y
monitorización de los tratamientos. Comision de Medio Ambiente, Salud
Pública y Seguridad Alimentaria. Oviedo. 2007. Contrato No.: 2007-G056
(CO-269-2007). Financiado por el PNSD.
PRETEST Y POSTEST
Pretest Modulo 01
1. Corresponde a las sustancias psicoactivas
a. Son sustancias hidrofilicas
b. Afectan el sistema nervioso central
c. Cambian el comportamiento de la gente o la forma en que perciben lo
que está sucediendo alrededor112
d. B y C son ciertas
e. Ninguna de las anteriores
2. ¿Qué es la vida media de una sustancia?
a. Es la capacidad del cambiar el metabolismo del cuerpo
b. El tiempo que toma eliminar del cuerpo la mitad de la dosis original de la
sustancia
c. La capacidad de cambiar receptores alostericos
d. Ninguna de las anteriores
3. Las sustancias psicoactivas alteran:
a. Conducta
b. Pensamientos
c. Percepciones sensoriales
d. Estados de animo
e. Todas las anteriores
4. Dentro de los depresores del SNC se encuentran excepto:
a. Alcohol
b. Benzodiacepinas
c. Morfina
d. Ketamina
e. Heroína
5. Corresponde a la adicción, excepto
a. Es una enfermedad
b. Genera consecuencias perjudiciales
c. Se caracteriza por la búsqueda y uso compulsivo de una sustancia
d. Es una falla moral
e. Todas las anteriores
Postest
1. Las personas comienzan a el consumo de sustancias psicoactivas por,
excepto:
a. Curiosidad
b. Para mejor rendimiento
c. Para sentirse mejor
d. Por obligación
e. Para celebrar
2. Los efectos en el feto por consumo de sustancias por parte de la madre, a.
Bajo pero al nacer113
b. Trastornos de la conducta
c. Resistencia periférica a la insulina
d. Posible abstinencia
e. Problemas de aprendizaje
3. Cual de las siguientes vías de administración es la más lenta
a. Oral
b. Nasal
c. Inyección intravascular
d. Cutánea
e. Inyección intramuscular
4. Donde se encuentra el circuito de recompensa del cerebro
a. Hipotálamo
b. Sistema límbico
c. Corteza prefrontal dorso lateral
d. Tálamo
e. Protuberancia
5. El Trastorno por uso de sustancias (TUS), incluyen, excepto:
a. Suicidios
b. Tasas más altas de hepatitis y tuberculosis
c. Violencia
d. Enfermedades autoinmunes
e. Perdida de productividad
Modulo 02
Postest
1. Las personas comienzan a el consumo de sustancias psicoactivas por,
excepto:114
a. Curiosidad
b. Para mejor rendimiento
c. Para sentirse mejor
d. Por obligación
e. Para celebrar
2. Los efectos en el feto por consumo de sustancias por parte de la madre, a.
Bajo pero al nacer
b. Trastornos de la conducta
c. Resistencia periférica a la insulina
d. Posible abstinencia
e. Problemas de aprendizaje
3. Cual de las siguientes vías de administración es la más lenta
a. Oral
b. Nasal
c. Inyección intravascular
d. Cutánea
e. Inyección intramuscular
4. Donde se encuentra el circuito de recompensa del cerebro
a. Hipotálamo
b. Sistema límbico
c. Corteza prefrontal dorso lateral
d. Tálamo
e. Protuberancia
5. El Trastorno por uso de sustancias (TUS), incluyen, excepto:
a. Suicidios115
b. Tasas más altas de hepatitis y tuberculosis
c. Violencia
d. Enfermedades autoinmunes
e. Perdida de productividad
Modulo 02
1. Que implica el concepto de recuperación con relación al consumo de
sustancias psicoactivas
a. No volver a consumir sustancias psicoactivas
b. Consumo controlado sin presencia de abstinencia
c. Implica el reconocimiento personal de la necesidad de transformarse y
mantenerse en cambio.
d. Es el momento en el cual el paciente no presenta intoxicaciones agudas
2. Según el concepto de dimensiones de bienestar, son las siguientes excepto:
a. Administrativo
b. Social
c. Mental
d. Espiritual
3. Hacen parte del proceso en la rueda del cambio, excepto:
a. Remisión
b. Recaída
c. Precontemplación
d. Excitación116
4. El concepto de capital de recuperación implica:
a. El modelo institucional que manejan los gobiernos
b. Identifica y edifica sobre los recursos personales y sociales del individuo
c. Es una etapa en la rueda del cambio
d. Identifica los recursos financieros de los pacientes que se encuentran en
recuperación
5. Hace parte de las etapas de la rueda del cambio, excepto:
a. Mantenimiento
b. Preparación
c. Acción
d. Estimulación
6. Con respecto a la termino de motivación, que es dinámica y no estática,
además de, excepto:
a. Positiva
b. Modificable
c. Rígida
d. Con un propósito
7. Los componentes de tratamiento se refieren a las siguientes afirmaciones,
excepto:
a. Educación
b. Asesoramiento
c. Movilización de redes de apoyo
d. Obligación del paciente con el tratamiento117
8. Del siguiente enunciado, seleccione si es falso o verdadero “El proceso de
cambio no es lineal y holístico, adaptado a cada paciente”
a. Falso
b. Verdadero
9. Del siguiente enunciado, seleccione si es falso o verdadero “Según la
noción de la recuperación todas las metas de la vida son posibles para las personas
con trastornos severos de salud conductual.”
a. Falso
b. Verdadero
10. La recuperación del capital humano incluye, excepto
a. Auto-conocimiento
b. Conocimiento
c. Experiencia
d. Autoestima
11. Del siguiente enunciado, seleccione si es falso o verdadero “La familia y el
capital de recuperación social incluyen las relaciones íntimas, familiares y
relaciones de parentesco, y cualesquiera relaciones sociales que respaldan los
esfuerzos de recuperación.”
a. Falso
b. Verdadero
12. Indique los dominios del capital de recuperación, excepto:
a. Apoyo entre pares118
b. Salud física y mental
c. Asistencia a cineforos
d. Integración comunitaria
13. Del siguiente enunciado, seleccione si es falso o verdadero “Es muy
importante apoyar la determinación para modificar el consumo a través de la
retroalimentación del discurso de las personas”
a. Falso
b. Verdadero
14. Del siguiente enunciado, seleccione si es falso o verdadero “En la etapa de
determinación, Las personas reportan que existe un problema por usar drogas,
reporta la intención de modificar el consumo, pero no han generado un nivel
importante de compromiso”
a. Falso
b. Verdadero
Retroalimentación: En la etapa de cambio de determinación, los comentarios de las
personas reflejan un grado de motivación al cambio, las verbalizaciones reflejan la
identificación de reforzadores o ganancias de la conducta alternativa al consumo
15. Del siguiente enunciado, seleccione si es falso o verdadero “En la etapa de
Acción. Se modifica el comportamiento y los elementos de la vida que giran en
torno a las conductas de buscar y usar las drogas. Se selecciona una estrategia
para el cambio y se comienza a seguirla”
a. Falso
b. Verdadero
Modulo 03
1. Es una característica del delirio, excepto:
a. Idea fija119
b. Idea parasito
c. Idea irreductible
d. Es una idea propia
Retroalimentación: Una idea parasito es característica de las ideas obsesivas
2. Indique qué es una alucinación
a. Percepción de una imagen, un objeto o un estímulo exterior inexistentes que
son considerados como reales.
b. Es la alteración en la tonotopia que se desencadena con estímulos internos
c. Es una idea que no pertenece a la realidad
d. Percepción de una imagen, un objeto o un estímulo exterior existente que
son considerados como reales.
Retroalimentación: Una alucinación es la alteración en la sensopercepción en
donde se toman como reales estímulos inexistentes.
3. Del siguiente enunciado, seleccione si es falso o verdadero. “Enfermedades
infecciosas pueden presentar alteraciones mentales”
a. Falso
b. Verdadero
Retroalimentación: Cuando una infección que altera la bioquímica y/o la estructura
del sistema nerviosos central se presentan alteraciones comportamentales.
4. Defina qué es la anhedonia
a. Es la incapacidad de sentir emociones
b. Es la incapacidad de sentir placer
c. Es la incapacidad de imaginar
d. Es la incapacidad del autocontrol
Retroalimentación: La incapacidad de sentir placer (anhedonia) es uno de los
síntomas nucleares del Trastorno depresivo120
5. Del siguiente enunciado, seleccione si es falso o verdadero.” La ansiedad es
la preocupación y miedo intensos, excesivos y continuos ante situaciones
cotidianas”
a. Falso
b. Verdadero
Retroalimentación: La ansiedad es un mecanismo de defensa, cuando se vuelve
desbordante e interfiere con la funcionalidad del paciente se convierte en un
síntoma.
6. Del siguiente enunciado, seleccione si es falso o verdadero.” El modelo de
los cuadrantes de cuidado se basa en el diagnostico del paciente para su
clasificación”
a. Falso
b. Verdadero
Retroalimentación: El modelo de los cuadrantes de cuidado se basa en la gravedad
de los síntomas del paciente para su clasificación, no su diagnostico
7. Del siguiente enunciado, seleccione si es falso o verdadero. “Los pacientes
con esquizofrenia tienen tasas más altas de consumo de alcohol, tabaco y abuso
de otras sustancias en comparación con la población en general.”
a. Falso
b. Verdadero
Retroalimentación: Las hipótesis proponen que estas múltiples sustancias pueden
disminuir la ansiedad y la presencia de síntomas psicóticos.
8. Del siguiente enunciado, seleccione si es falso o verdadero. “Los problemas
psiquiátricos no tratados son una causa común de fracaso del tratamiento de los
programas por abuso de sustancias psicoactivas.”
a. Falso
b. Verdadero121
Retroalimentación: Se debe realizar un tratamiento en paralelo de la enfermedad
mental y del trastorno por uso de sustancias psicoactivas
9. Del siguiente enunciado, seleccione si es falso o verdadero. “El tratamiento
paralelo tiene la ventaja sobre el tratamiento secuencial porque no hay discusión
sobre qué trastorno debe tratarse primero”
a. Falso
b. Verdadero
Retroalimentación: Se debe tratar ambos trastornos (mental y por abuso de
sustancias) al mismo tiempo.
10. Señale cual de las siguientes puede vías de administración es más
frecuente para el contagio por VIH
a. Oral
b. Intravenoso
c. Nasal
d. Tópico
Retroalimentación: la vía de administración intravenosa por la reutilización de
jeringas.
11. Del siguiente enunciado, seleccione si es falso o verdadero. “Los síntomas
de los trastornos mentales inducidos por sustancias psicoactivas pueden generar
reacciones maniacas o psicóticas en toda regla (más común en todas las
sustancias)”
a. Falso
b. Verdadero
Retroalimentación: Los síntomas de los trastornos mentales inducidos por
sustancias psicoactivas pueden generar ansiedad leve y depresión (más común en
todas las sustancias), los síntomas maniacos y depresivos son mucho menos
frecuentes.
12. Del siguiente enunciado, seleccione si es falso o verdadero. “Los síntomas
inducidos por sustancias psicoactivas pueden persistir durante semanas o meses”122
a. Falso
b. Verdadero
Retroalimentación: Existen algunas excepciones algunos síntomas inducidos por
sustancias pueden persistir durante semanas o meses. Como por ejemplo los
síntomas psicóticos causados por el abuso intenso y prolongado de anfetaminas;
y la demencia (problemas de memoria, concentración y resolución de problemas)
causada por el uso de sustancias que son directamente tóxicas para el cerebro
(como el alcohol, algunos inhalantes, y anfetaminas).
13. El comportamiento y lenguaje desorganizado hace parte de alguno de los
siguientes trastornos
a. Trastorno Delirantes
b. Trastorno psicótico
c. Trastorno bipolar
d. Trastorno de ansiedad
Retroalimentación: El trastorno psicótico se caracteriza por una desconexión con
la realidad, por ende, los pacientes con este trastorno se comportan de forma
extraña y tienen un pensamiento desorganizado
14. Indique, que es logorrea
a. Incapacidad para sentir emociones
b. La falta de expresión del lenguaje expresivo
c. Empleo excesivo y desordenado de las palabras
d. Baja tolerancia a la frustración
Retroalimentación: La logorrea y la taquilalia se encuentran presentes en
síndromes maniformes los cuales están presentes en el trastorno bipolar
15. Del siguiente enunciado, seleccione si es falso o verdadero.” En los
trastornos de personalidad, las personas tienen un patrón modificable de
comportamientos, emociones y pensamientos”
a. Falso
b. Verdadero123
Retroalimentación: Los trastornos de la personalidad se caracterizan por tener un
patrón prolongado y rígido de comportamientos, emociones y pensamientos que
interfieren con la capacidad de la persona para desempeñarse en las relaciones
interpersonales, el trabajo y otros contextos.
Modulo 04
1. Son efectos y síntomas de la marihuana, excepto:
a. Tos crónica o empeoramiento de la condición asmática
b. Enrojecimiento de los ojos
c. Tos y estornudos persistentes
d. Enlentecimiento motor
Retroalimentación: La tos y sobre todo los estornudos persistentes son debido a la
ingesta de la cocaína que se esnifa, los estornudos se dan por la irritación de la
mucosa nasal.
2. Son posibles temas para la recuperación temprana, excepto:
a. Efectos de sustancias de abuso común
b. Actividades alternativas de aprendizaje
c. Síntomas de abstinencia
d. Manejo de los desencadenantes
Retroalimentación: El manejo de los desencadenantes hace parte de los temas de
recuperación continua; la recuperación temprana habla sobre los temas iniciales
de la recuperación
3. Hace parte de la fase de precontemplación, excepto:
a. El paciente aún no está considerando el cambio o no quiere o no puede
hacerlo.
b. Ofrezca información objetiva sobre los riesgos del consumo de sustancias.
c. El paciente está comprometido y planea hacer un cambio en el futuro
cercano, pero aún está considerando qué hacer.
d. Explore los pros y los contras del consumo de sustancias.124
Retroalimentación: La fase de precontemplación es la fase inicial, cuando el
paciente aun no esta considerando el cambio, es la fase donde el consejero ofrece
la primera información acerca de los pros y contras del consumo de sustancias
psicoactivas.
4. Hace parte de la fase de recaída, excepto:
a. Enfatice la libre elección, la responsabilidad y la autoeficacia del paciente
para el cambio.
b. Ayude al paciente a volver a entrar en el ciclo de cambio y elogie cualquier
disposición a reconsiderar un cambio positivo
c. Mantenga un contacto de apoyo.
d. Los pacientes que atraviesan una crisis vital pueden requerir una atención
más concentrada que los grupos pueden proporcionar.
Retroalimentación: La fase de la recaída hace parte de la rueda del cambio, es
necesario proporcionar ayuda para que el paciente vuelva a entrar al proceso de
recuperación; enfatizar en la libre elección, responsabilidad y la autoeficacia hace
parte de la fase de contemplación
5. Según la técnica de resumen puede, excepto:
a. Demostrar que el consejero está escuchando atentamente
b. Preparar al paciente a salir adelante
c. Inducir al paciente a hacer ciertas actividades
d. Afirmar el proceso que está realizando el paciente
Retroalimentación: La técnica de resumen en la entrevista es destilar la esencia de
lo que ha expresado el paciente, dado que es un resumen de lo detallado por el
paciente, no se debe inducir al paciente a realizar acciones, el paciente es experto
y dueño de sus propias acciones.
6. Algunas barreras para escuchar incluyen; excepto:
a. Indiferencia emocional
b. Prestar atención a algo más en el medio ambiente
c. Animar al paciente a hablar125
d. Juzgar las acciones o pensamientos del hablante
Retroalimentación: Las barreras para escuchar son las que hacen perder la
atención en la comunicación, animar al paciente a hablar es un estimulo para la
comunicación, no una barrera.
7. Hace parte de las características de la escucha reflexiva son, excepto:
a. Reduce la probabilidad de la resistencia
b. Animar a los pacientes a hablar
c. Aumenta la ambivalencia
d. Comunica respeto y empatía
Retroalimentación: La técnica de la escucha reflexiva aumenta el enlace
terapéutico con el paciente, y ayuda a disminuir la ambivalencia.
8. Del siguiente enunciado, seleccione si es falso o verdadero. “Un posible
tema para la recuperación temprana, es tratar con la familia y las relaciones,
identificar señales y desencadenantes, en particular las situaciones y otros factores
que puede llevar al paciente a volver a consumir”
a. Falso
b. Verdadero
Retroalimentación: Es importante tener en cuenta los posibles desencadenantes e
identificarlos para prevenir la recaída de consumo.
9. El efecto de consumo de sustancias en la familia son los siguientes, excepto:
a. Disfunción familiar
b. Abuso conyugal
c. Empatía intrafamiliar
d. Codependencia
Retroalimentación: El consumo de sustancias por parte del paciente trae efectos
negativos en la familia.
10. Del siguiente enunciado, seleccione si es falso o verdadero. “el propósito de
la psicoeducación es brindar a los pacientes una guía individual”126
a. Falso
b. Verdadero
Retroalimentación: La psicoeducación hace referencia a la información que se
ofrece a las personas que sufren un Trastorno por uso de sustancias, no es una
guía individual.
11. Del siguiente enunciado, seleccione si es falso o verdadero” Hace parte de
la etapa de cambio de preparación, el paciente está comprometido y planea hacer
un cambio en el futuro cercano, pero aún está considerando que hacer”
a. Falso
b. Verdadero
Retroalimentación: En la etapa de cambio de preparación el paciente reflexiona los
beneficios y ventajas de llevar un cambio en el futuro cercano
12. Del siguiente enunciado, seleccione si es falso o verdadero “Haga que el
paciente anuncie públicamente sus planes de cambio”
a. Falso
b. Verdadero
Retroalimentación: Esta hace parte de la etapa de cambio de preparación, esto se
hace para motivar al paciente y movilizar a sus redes de apoyo.
13. Hace parte de los tipos básicos de resistencia, excepto:
a. Visualizar
b. Interrumpir
c. Negar
d. Ignorar
Retroalimentación: La resistencia se considera como una forma de obstaculizar las
intervenciones y preguntas realizadas por el consejero.
14. Del siguiente enunciado, seleccione si es falso o verdadero. “La autoeficacia
es la creencia de una persona en su capacidad para tener éxito en una situación
en particular.”127
a. Falso
b. Verdadero
Retroalimentación: Se puede persuadir a la gente para que crea que tienen las
habilidades y capacidades para tener éxito.
15. Las reuniones de previas al grupo son muy útiles para, excepto:
a. Aclarar las expectativas
b. Establecer reglas básicas
c. Explorar las ventajas de la terapia de grupo
d. Facilitar el reconsumo
Retroalimentación: Las reuniones previas al grupo son espacios para esclarecer
las dudas, establecer las normas, corregir cualquier concepto erróneo sobre los
grupos.
1. Son efectos y síntomas de la marihuana, excepto:
a. Tos crónica o empeoramiento de la condición asmática
b. Enrojecimiento de los ojos
c. Tos y estornudos persistentes
d. Enlentecimiento motor
Retroalimentación: La tos y sobre todo los estornudos persistentes son debido a la
ingesta de la cocaína que se esnifa, los estornudos se dan por la irritación de la
mucosa nasal.
2. Son posibles temas para la recuperación temprana, excepto:
a. Efectos de sustancias de abuso común
b. Actividades alternativas de aprendizaje
c. Síntomas de abstinencia
d. Manejo de los desencadenantes128
Retroalimentación: El manejo de los desencadenantes hace parte de los temas de
recuperación continua; la recuperación temprana habla sobre los temas iniciales
de la recuperación
3. Hace parte de la fase de precontemplación, excepto:
a. El paciente aún no está considerando el cambio o no quiere o no puede
hacerlo.
b. Ofrezca información objetiva sobre los riesgos del consumo de sustancias.
c. El paciente está comprometido y planea hacer un cambio en el futuro
cercano, pero aún está considerando qué hacer.
d. Explore los pros y los contras del consumo de sustancias.
Retroalimentación: La fase de precontemplación es la fase inicial, cuando el
paciente aun no esta considerando el cambio, es la fase donde el consejero ofrece
la primera información acerca de los pros y contras del consumo de sustancias
psicoactivas.
4. Hace parte de la fase de recaída, excepto:
a. Enfatice la libre elección, la responsabilidad y la autoeficacia del paciente
para el cambio.
b. Ayude al paciente a volver a entrar en el ciclo de cambio y elogie cualquier
disposición a reconsiderar un cambio positivo
c. Mantenga un contacto de apoyo.
d. Los pacientes que atraviesan una crisis vital pueden requerir una atención
más concentrada que los grupos pueden proporcionar.
Retroalimentación: La fase de la recaída hace parte de la rueda del cambio, es
necesario proporcionar ayuda para que el paciente vuelva a entrar al proceso de
recuperación; enfatizar en la libre elección, responsabilidad y la autoeficacia hace
parte de la fase de contemplación
5. Según la técnica de resumen puede, excepto:
a. Demostrar que el consejero está escuchando atentamente
b. Preparar al paciente a salir adelante129
c. Inducir al paciente a hacer ciertas actividades
d. Afirmar el proceso que está realizando el paciente
Retroalimentación: La técnica de resumen en la entrevista es destilar la esencia de
lo que ha expresado el paciente, dado que es un resumen de lo detallado por el
paciente, no se debe inducir al paciente a realizar acciones, el paciente es experto
y dueño de sus propias acciones.
6. Algunas barreras para escuchar incluyen; excepto:
a. Indiferencia emocional
b. Prestar atención a algo más en el medio ambiente
c. Animar al paciente a hablar
d. Juzgar las acciones o pensamientos del hablante
Retroalimentación: Las barreras para escuchar son las que hacen perder la
atención en la comunicación, animar al paciente a hablar es un estimulo para la
comunicación, no una barrera.
7. Hace parte de las características de la escucha reflexiva son, excepto:
a. Reduce la probabilidad de la resistencia
b. Animar a los pacientes a hablar
c. Aumenta la ambivalencia
d. Comunica respeto y empatía
Retroalimentación: La técnica de la escucha reflexiva aumenta el enlace
terapéutico con el paciente, y ayuda a disminuir la ambivalencia.
8. Del siguiente enunciado, seleccione si es falso o verdadero. “Un posible
tema para la recuperación temprana, es tratar con la familia y las relaciones,
identificar señales y desencadenantes, en particular las situaciones y otros factores
que puede llevar al paciente a volver a consumir”
a. Falso
b. Verdadero130
Retroalimentación: Es importante tener en cuenta los posibles desencadenantes e
identificarlos para prevenir la recaída de consumo.
9. El efecto de consumo de sustancias en la familia son los siguientes, excepto:
a. Disfunción familiar
b. Abuso conyugal
c. Empatía intrafamiliar
d. Codependencia
Retroalimentación: El consumo de sustancias por parte del paciente trae efectos
negativos en la familia.
10. Del siguiente enunciado, seleccione si es falso o verdadero. “el propósito de
la psicoeducación es brindar a los pacientes una guía individual”
a. Falso
b. Verdadero
Retroalimentación: La psicoeducación hace referencia a la información que se
ofrece a las personas que sufren un Trastorno por uso de sustancias, no es una
guía individual.
11. Del siguiente enunciado, seleccione si es falso o verdadero” Hace parte de
la etapa de cambio de preparación, el paciente está comprometido y planea hacer
un cambio en el futuro cercano, pero aún está considerando que hacer”
a. Falso
b. Verdadero
Retroalimentación: En la etapa de cambio de preparación el paciente reflexiona los
beneficios y ventajas de llevar un cambio en el futuro cercano
12. Del siguiente enunciado, seleccione si es falso o verdadero “Haga que el
paciente anuncie públicamente sus planes de cambio”
a. Falso
b. Verdadero131
Retroalimentación: Esta hace parte de la etapa de cambio de preparación, esto se
hace para motivar al paciente y movilizar a sus redes de apoyo.
13. Hace parte de los tipos básicos de resistencia, excepto:
a. Visualizar
b. Interrumpir
c. Negar
d. Ignorar
Retroalimentación: La resistencia se considera como una forma de obstaculizar las
intervenciones y preguntas realizadas por el consejero.
14. Del siguiente enunciado, seleccione si es falso o verdadero. “La autoeficacia
es la creencia de una persona en su capacidad para tener éxito en una situación
en particular.”
a. Falso
b. Verdadero
Retroalimentación: Se puede persuadir a la gente para que crea que tienen las
habilidades y capacidades para tener éxito.
15. Las reuniones de previas al grupo son muy útiles para, excepto:
a. Aclarar las expectativas
b. Establecer reglas básicas
c. Explorar las ventajas de la terapia de grupo
d. Facilitar el reconsumo
Retroalimentación: Las reuniones previas al grupo son espacios para esclarecer
las dudas, establecer las normas, corregir cualquier concepto erróneo sobre los
grupos.132B. Anexo: Nombrar el anexo B de
acuerdo con su contenido
A final del documento es opcional incluir índices o glosarios. Éstos son listas
detalladas y especializadas de los términos, nombres, autores, temas, etc., que
aparecen en el trabajo. Sirven para facilitar su localización en el texto. Los índices
pueden ser alfabéticos, cronológicos, numéricos, analíticos, entre otros. Luego de
cada palabra, término, etc., se pone coma y el número de la página donde aparece
esta información.Bibliografía
1. Curriculo de Tratamiento Universal. (2020). Recuperado 26 de junio de
2020, de international society of substance use professionals website:
https://www.issup.net/es/capacitacion/universal-treatment-curriculum
2. José M. Correa y Juan de Pablos (2009). «NUEVAS TECNOLOGÍAS E
INNOVACIÓN EDUCATIVA New Technologies and Educational
Innovation». Revista de Psicodidáctica Año 2009. Volumen 14. Nº 1. Págs.
133-145 Correspondencia: José Miguel Correa. E.U. Magisterio de
Donostia. Plaza de Oñati 3, 20018. Donostia Juan M Correa y Juan de
Pablos *Universidad del País Vasco/Euskal Herriko Unibertsitatea **
Universidad de Sevilla.
3. «Generando una cultura de transformación digital – IDx Transformación
Digital». IDx Transformación Digital. 10 de agosto de 2017. Consultado el
15 de agosto de 2017.
4. Seresco. «Habilitadores digitales: herramientas Industria 4.0 | INDUSTRIA
4.0». Consultado el 25 de febrero de 2020
5. SAMHSA(1999) Protocolo mejorado del tratamiento (TIP), serie 31N.
Centro para el tratamiento de abuso de sustancias, Rockville MD
www.ncbi.nim.nih.gov/books/NBK64396
6. La prueba de detección de consumo de alcohol, tabaco y sustancias
(ASSIST) Manual para uso en la atención primaria (OMS) (OPS)
https://www.who.int/substance_abuse/activities/assist_screening_spanish.
pdf
7. Díaz EM, García-Portilla P, Sáiz P, Bobes T, Casares MJ, Fonseca E, et al.
Rendimiento psicométrico de la sexta versión del Addiction Severity Index
en español (ASI-6). Psicothema. 2010;3(22): 513-19
8. Bobes J, Bascarán M, Bobes MT, Carballo JL, Díaz EM, Flórez G.et al.
Valoración de la Gravedad de la Adicción: Aplicación a la gestión clínica y
monitorización de los tratamientos. Comision de Medio Ambiente, Salud
Pública y Seguridad Alimentaria. Oviedo. 2007. Contrato No.: 2007-G056
(CO-269-2007). Financiado por el PNSD.Bibliografía 135 |
Valero Halaby, Juan Javier | Garzón González, Luz Nélida Marina | 2022-02-17 | Introducción La apendicitis aguda es la urgencia quirúrgica abdominal más frecuente en niños. Los patógenos más comúnmente asociados son las enterobacterias y los anaerobios, existiendo diferencias entre la sensibilidad bacteriana en los distintos hospitales. El objetivo del estudio es determinar la asociación entre la presencia de un microorganismo resistente al antibiótico empírico y el desarrollo de colecciones en pacientes con apendicitis perforada. Metodología Se realizó un estudio prospectivo de cohortes en pacientes menores de 18 años llevados a apendicectomía por laparoscopia con documentación intraoperatoria de apendicitis perforada entre el 1 noviembre del 2019 al 30 septiembre 2020, se tomó muestra de líquido peritoneal para cultivo y se procesaron en botellas de hemocultivo aerobio, anaerobio y tubo seco. Se recolectaron datos clínicos y microbiológicos de todos los pacientes. Resultados Se incluyeron 232 pacientes, la edad promedio fue 10.10 años (DE 3.74). Los microorganismos más comúnmente aislados fueron Escherichia coli (E. coli) (80.14%) y Pseudomona aeruginosa (7.45%). El 5.31% de E coli fueron catalogadas como BLEE. P aeruginosa no presentó resistencia al meropenem. Se documentaron 50 cultivos con gérmenes resistentes al antibiótico iniciado empíricamente, siendo necesario el cambio de antibiótico en 5 casos, sin encontrar una asociación entre esta resistencia y la aparición de absceso intrabdominal postoperatorio. En el análisis multivariado los factores asociados a presentar colección intrabdominal fueron el alto riesgo al ingreso OR 2.89 (p=0.01) y el requerimiento de dren OR 4.78 (p<0.01). Conclusiones E. coli fue el microorganismo más comúnmente aislado, con una baja tasa de aislamientos BLEE. El presentar un microorganismo resistente al antibiótico empírico no se asoció con aumento en la tasa de colección postoperatoria. Los factores asociados a presentar absceso intrabdominal fueron el alto riesgo al ingreso y el requerimiento de dren en el postoperatorio. (Texto tomado de la fuente). | Identificación de microorganismos intrabdominales asociados a colección intrabdominal postoperatoria en niños con apendicitis perforada | Bogotá - Medicina - Especialidad en Cirugía Pediátrica | Facultad de Medicina | Identificación de microorganismos
intrabdominales asociados a
colección intrabdominal
postoperatoria en niños con
apendicitis perforada
Luz Nélida Marina Garzón González
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina
Departamento de cirugía
Unidad de Cirugía Pediátrica
Bogotá D.C., Colombia
2022Identificación de microorganismos
intrabdominales asociados a
colección intrabdominal
postoperatoria en niños con
apendicitis perforada
Luz Nélida Marina Garzón González
Tesis o trabajo de investigación presentada(o) como requisito parcial para optar al título
de:
Cirujana pediatra
Director (a):
Juan Javier Valero Halaby, MD, profesor asistente cirugía pediátrica
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina
Departamento de cirugía
Unidad de Cirugía Pediátrica
Bogotá D.C., Colombia
2022A mi mama, mi hermano y mi abuelita por su
apoyo incondicional, compañía, sacrificio y
amor día a día en el cumplimiento de mis
sueños.
A Diego quien con su amor y compañía
siempre me animo y me apoyo hasta llegar a
la meta.Declaración de obra original
Yo declaro lo siguiente:
He leído el Acuerdo 035 de 2003 del Consejo Académico de la Universidad Nacional.
«Reglamento sobre propiedad intelectual» y la Normatividad Nacional relacionada al
respeto de los derechos de autor. Esta disertación representa mi trabajo original, excepto
donde he reconocido las ideas, las palabras, o materiales de otros autores.
Cuando se han presentado ideas o palabras de otros autores en esta disertación, he
realizado su respectivo reconocimiento aplicando correctamente los esquemas de citas y
referencias bibliográficas en el estilo requerido.
He obtenido el permiso del autor o editor para incluir cualquier material con derechos de
autor (por ejemplo, tablas, figuras, instrumentos de encuesta o grandes porciones de
texto).
Por último, he sometido esta disertación a la herramienta de integridad académica, definida
por la universidad.
________________________________
Nombre
Fecha 17/02/2022Agradecimientos
Al Doctor Juan Javier Valero por su confianza y apoyo durante la realización de este trabajo
de investigación.
A mis amigos de residencia, docentes y cirujanos pediatras de la Universidad Nacional de
Colombia y el HOMI – Fundación Hospital pediátrico la misericordia por la recolección de
las muestras de líquido peritoneal obtenidos durante los procedimientos quirúrgicos, que
hicieron posible la realización de este trabajo.
A Maryam Daniela Jerez Bustos y Angie Johana Cabezas Vásquez (Microbiólogas) por el
compromiso y el apoyo desde el laboratorio en el procesamiento y el reporte de los cultivos.Resumen y Abstract IX
Resumen
Introducción
La apendicitis aguda es la urgencia quirúrgica abdominal más frecuente en niños. Los
patógenos más comúnmente asociados son las enterobacterias y los anaerobios,
existiendo diferencias entre la sensibilidad bacteriana en los distintos hospitales. El
objetivo del estudio es determinar la asociación entre la presencia de un microorganismo
resistente al antibiótico empírico y el desarrollo de colecciones en pacientes con apendicitis
perforada.
Metodología
Se realizó un estudio prospectivo de cohortes en pacientes menores de 18 años llevados
a apendicectomía por laparoscopia con documentación intraoperatoria de apendicitis
perforada entre el 1 noviembre del 2019 al 30 septiembre 2020, se tomó muestra de líquido
peritoneal para cultivo y se procesaron en botellas de hemocultivo aerobio, anaerobio y
tubo seco. Se recolectaron datos clínicos y microbiológicos de todos los pacientes.
Resultados
Se incluyeron 232 pacientes, la edad promedio fue 10.10 años (DE 3.74). Los
microorganismos más comúnmente aislados fueron Escherichia coli (E. coli) (80.14%) y
Pseudomona aeruginosa (7.45%). El 5.31% de E coli fueron catalogadas como BLEE. P
aeruginosa no presentó resistencia al meropenem. Se documentaron 50 cultivos con
gérmenes resistentes al antibiótico iniciado empíricamente, siendo necesario el cambio de
antibiótico en 5 casos, sin encontrar una asociación entre esta resistencia y la aparición
de absceso intrabdominal postoperatorio. En el análisis multivariado los factores asociados
a presentar colección intrabdominal fueron el alto riesgo al ingreso OR 2.89 (p=0.01) y el
requerimiento de dren OR 4.78 (p<0.01).X Identificación de microorganismos intrabdominales asociados a colección
intrabdominal postoperatoria en niños con apendicitis perforada
Conclusiones
E. coli fue el microorganismo más comúnmente aislado, con una baja tasa de aislamientos
BLEE. El presentar un microorganismo resistente al antibiótico empírico no se asoció con
aumento en la tasa de colección postoperatoria. Los factores asociados a presentar
absceso intrabdominal fueron el alto riesgo al ingreso y el requerimiento de dren en el
postoperatorio.
Palabras clave: Apendicitis, resistencia bacteriana, alto riesgo, absceso
intraabdominal.Contenido XI
Abstract
Identification of intra-abdominal bacteria and association with intra-abdominal
abscess in pediatric patients with perforated appendicitis
Introduction
Acute appendicitis is the most common surgical emergency in children. Enterobacteria and
anaerobes are the pathogens most frequently associated with its occurrence and the
sensitivity of bacteria to antibiotics differs from one hospital to another. The objective of this
study was to determine the association between the presence of a microorganism resistant
to the antibiotic used in empirical therapy and the development of intra-abdominal abscess
in patients with perforated appendicitis.
Methodology
A prospective cohort study was conducted in patients under 18 years of age who underwent
laparoscopic appendectomy between November 1, 2019 and September 30, 2020 and in
which perforated appendicitis was documented intraoperatively; peritoneal fluid samples
were taken for bacteria culture purposes; samples were processed in aerobic and
anaerobic blood culture bottles and dry tubes. Clinical and microbiological data from all
patients were collected.
ResultsXII Identificación de microorganismos intrabdominales asociados a colección
intrabdominal postoperatoria en niños con apendicitis perforada
A total of 232 patients were included and the mean age was 10.10 years (SD 3.74).
Escherichia coli (E. coli) (80.14%) and Pseudomona aeruginosa (7.45%) were the most
isolated microorganism. Besides, 5.31% of E coli isolates were classified as ESBL-
producing organism. None of the P aeruginosa isolates were resistant to meropenem.
Germs resistant to the antibiotic used in the empirical antimicrobial therapy were
documented in 50 cultures, and changing the antibiotic was necessary in 5 cases, without
finding an association between this resistance and the appearance of a postoperative intra-
abdominal abscess. In the multivariate analysis, being a high risk patient on admission (OR
2.89 (p=0.01)) and the requirement of postoperative drain, (OR 4.78 (p<0.01)) were
associated with having intra-abdominal abscess postoperatively.
Conclusions
E. coli was the most commonly isolated microorganism, with a low rate of ESBL-producing
isolates. Having a microorganism resistant to the antibiotic used in empirical antimicrobial
therapy was not associated with an increased risk of postoperative intra-abdominal
collections. The following factors were associated with the development of intra-abdominal
abscess: being a high-risk patient on admission and requiring postoperative drain.
Keywords: Appendicitis, bacterial resistance, high-risk patients, intra-abdominal
abscess.Contenido XIIIContenido XIV
Contenido
Pág.
Resumen _______________________________________________________________ IX
Abstract _______________________________________________________________ XI
1. Introducción _______________________________________________________ 17
2. Marco teórico ______________________________________________________ 19
3. Metodología _______________________________________________________ 25
3.1 Variables _____________________________________________________________ 25
3.2 Estudios microbiológicos ________________________________________________ 27
3.3 Análisis ______________________________________________________________ 27
3.4 Datos financiamiento ___________________________________________________ 28
4. Resultados _________________________________________________________ 29
4.1 Análisis univariado _____________________________________________________ 29
4.2 Cirugía _______________________________________________________________ 32
4.3 Microbiología _________________________________________________________ 32
4.4 Seguimiento __________________________________________________________ 34
4.5 Análisis bivariado ______________________________________________________ 36
4.6 Análisis multivariado ___________________________________________________ 39
5. Discusión __________________________________________________________ 40Contenido XV
6. Conclusión _________________________________________________________ 43
Anexo: Consentimiento apendicectomía _____________________________________ 45
Bibliografía ____________________________________________________________ 49
Lista de figuras
Pág.
Figura 1. Flujograma institucional para manejo de pacientes con dolor abdominal con
sospecha de apendicitis __________________________________________________ 21
Lista de tablas
Tabla 1. Escala pediátrica de apendicitis PAS .......................................................... 20
Tabla 2. Datos sociodemográficos........................................................................... 30
Tabla 3. Frecuencia de aislamientos de bacterias aerobias y anaerobias ................. 33
Tabla 4. Perfiles de resistencia de los aislamientos .................................................. 34
Tabla 5. Aislamientos de cultivo del absceso intrabdominal. ................................... 35
Tabla 6. Análisis Bivariado ...................................................................................... 37XVI Identificación de microorganismos intrabdominales asociados a colección
intrabdominal postoperatoria en niños con apendicitis perforada
Tabla 7. Análisis multivariado ................................................................................. 391. INTRODUCCIÓN
El dolor abdominal constituye del 7-10% de las consultas en urgencias, siendo la
apendicitis aguda la causa más común de dolor abdominal en cuadrante inferior derecho1.
La apendicitis aguda constituye la patología quirúrgica más frecuente en la población
pediátrica, con un pico de incidencia entre los 10 y los 19 años2 y es la principal causa de
infección intraabdominal. La apendicitis se clasifica en apendicitis perforada y no
perforada, siendo perforados cuando presentan un orificio visible en el apéndice o si se
documenta un fecalito libre en cavidad3,4.
Los patógenos más comúnmente aislados constituyen las enterobacterias (Escherichia
coli, Klebsiella sp), cocos gram positivos (Enterococcus sp) y microorganismos anaerobios
estrictos (Bacteroides fragilis)5,6, existiendo diferencias entre la sensibilidad bacteriana en
los distintos hospitales.
Dentro de las complicaciones de las apendicitis se describen los abscesos intrabdominales
que aumentan la morbilidad, siendo reportadas en la literatura entre el 3.7% al 20%3,7–9. La
asociación entre presentar un germen resistente al antibiótico empírico y complicaciones
como abscesos no ha sido estudiado en profundidad, además, en países con bajos y
medianos ingresos los perfiles de resistencia locales son poco estudiados.
Se han descrito factores asociados al desarrollo de absceso intraabdominal postoperatorio
la presencia de diarrea al ingreso9, la obesidad10, la duración prolongada de la cirugía11,12,
la clasificación de ASA11,13, la presencia de fecalito intraoperatorio y el manejo
postoperatorio en UCI14. Para el manejo de la apendicitis aguda se utiliza el antibiótico
empírico basado en los perfiles de resistencia locales, pudiendo inferir que la presencia de
gérmenes resistentes constituye un factor de riesgo para el desarrollo de abscesos.
El objetivo primario de este estudio fue determinar la asociación entre la presencia de un
germen resistente al antibiótico empírico y el desarrollo de abscesos intraabdominales en18 Identificación de microorganismos intrabdominales asociados a colección
intrabdominal postoperatoria en niños con apendicitis perforada
pacientes con apendicitis aguda perforada llevados a cirugía en la Fundación Hospital
Pediátrico la Misericordia (HOMI), el objetivo secundario fue describir los perfiles de
sensibilidad bacteriana y resistencia local.2. MARCO TEÓRICO
El dolor abdominal es uno de los motivos de consulta más frecuente en la población
pediátrica, y la apendicitis representa la emergencia quirúrgica abdominal más común en
esta población15. El riesgo de presentar apendicitis a lo largo de la vida es del 7-8%16. El
pico de incidencia de la apendicitis ocurre durante la segunda década de la vida, con una
edad mediana entre los 10 y los 11 años16, siendo más frecuente en los hombres. A pesar
de ser una patología relativamente común, el diagnóstico de la apendicitis en niños es
difícil en algunos casos, por lo que se han propuesto escalas de evaluación al ingreso que
permitan protocolizar la atención y mejorar la sensibilidad diagnóstica.
Los síntomas de apendicitis se describen como dolor periumbilical migratorio a fosa iliaca
derecha, náuseas, vomito, anorexia, fiebre y menos frecuentemente diarrea. Sin embargo,
esta descripción de los síntomas ocurre en menos del 50% de los niños16. El diagnóstico
en los niños más pequeños es un reto, debido a la dificultad para expresar los síntomas a
sus padres y personal médico, así como la dificultad en diferenciar apendicitis incipiente
de cuadros gastrointestinales virales, se presentan en un 80% con apendicitis perforada,
comparado con el 20% en aquellos entre 10-17 años16.
Dentro de los signos utilizados en los niños se incluyen dolor a la palpación en fosa iliaca
derecha, con defensa a la palpación y defensa a la percusión. Otros signos descritos en
adultos como el signo de Rovsing (palpación en fosa iliaca izquierda que produce dolor en
fosa iliaca derecha), signo del obturador (rotación interna de la pierna derecha) y signo del
psoas (dolor mientras se encuentra en decúbito lateral izquierdo y extender la pierna
derecha) son poco específicos para apendicitis en niños16.20 Identificación de microorganismos intrabdominales asociados a colección Título de la tesis o trabajo de investigación
intrabdominal postoperatoria en niños con apendicitis perforada
Si bien ningún laboratorio aislado ha demostrado una alta sensibilidad y especificidad para
el diagnóstico de apendicitis en niños, se ha utilizado la leucocitosis, el recuento de
neutrófilos y la proteína c reactiva (PCR)15.
La escala más utilizada en pediatría fue descrita por Samuel en el 2002, conocida como
escala pediátrica de apendicitis (PAS)17, en la que se toman 8 variables clínicas y
paraclínicas que incluyen anorexia, fiebre, nausea/vómito, migración del dolor, dolor en
fosa iliaca derecha, defensa a la percusión en fosa iliaca derecha, leucocitosis y neutrofilia
(Tabla 1). En este estudio se tomó un valor de 6 o más puntos con una sensibilidad 100%
y una especificidad del 92%. Luego de varias validaciones de la escala en poblaciones
más grandes se tiene como valores de referencia de baja probabilidad <3, zona gris entre
4-7 y >8 con alta probabilidad de apendicitis, por lo que estos valores son los que se utilizan
en los algoritmos de manejo, lo que permite disminuir el uso de radiación y una valoración
pronta por cirugía para definir la necesidad de manejo quirúrgico18 (Figura 1).
Tabla 1. Escala pediátrica de apendicitis PAS
Escala pediátrica de apendicitis (PAS) Puntaje
Anorexia 1
Fiebre 1
Náusea/vómito 1
Migración del dolor 1
Dolor a la palpación en fosa iliaca derecha 2
Defensa a la percusión en fosa iliaca derecha 2
Leucocitosis (>10.000) 1
Neutrofilia 1
Total 10 puntosMarco teórico 21
Figura 1. Flujograma institucional para manejo de pacientes con dolor abdominal con
sospecha de apendicitis22 Identificación de microorganismos intrabdominales asociados a colección Título de la tesis o trabajo de investigación
intrabdominal postoperatoria en niños con apendicitis perforada
Figura 1. (continuación)
Tomado de guía de práctica clínica informada en la evidencia para el manejo de apendicitis en menores de
18 años; Disponible en http://fundacionhomi.org.co/images/guias-practica-clinica/cartilla-apendicitis.pdf
Típicamente, los aislamientos bacterianos incluyen las enterobacterias (Escherichia coli,
Klebsiella spp) acompañados de Pseudomonas aeruginosa, Gram positivos (Enterococcos
y Streptococcus) y anaerobios (Bacteroides spp).
El manejo antibiótico empírico se basa en las tasas de sensibilidad local, y varia desde la
terapia triconjugada con ampicilina, clindamicina y gentamicina, manejo conjugado con
ceftriaxona + metronidazol, o monoterapia con ampicilina/sulbactam o
piperacilina/tazobactam.
El manejo de la apendicitis se ha basado clásicamente en el manejo quirúrgico,
implementándose la laparoscopia como el método de elección, recientemente han surgido
reportes en el manejo médico de la apendicitis, con un manejo conservador con antibióticos
sin embargo una gran proporción de pacientes son llevados finalmente a manejo
quirúrgico19.Marco teórico 23
Durante la intervención quirúrgica, la apendicitis se clasifica en apendicitis perforada y no
perforada, definiendo apendicitis perforada cuando se identifica un orificio en el apéndice
o un fecalito en cavidad3.
Para guiar el tratamiento antibiótico de las infecciones intraabdominales, se encuentra
descrita la valoración del riesgo de desenlaces adversos en el postoperatorio, dentro de
estos se encuentra la identificación de factores fenotípicos y fisiológicos, signos de choque
séptico, comorbilidades, evidencia de peritonitis generalizada, efectividad del tratamiento
quirúrgico, presencia o persistencia de gérmenes oportunistas, hospitalización al menos
48 horas en los últimos 90 días, manejo antibiótico en los últimos 90 días, terapia
endovenosa en los últimos 30 días o reemplazo renal y el uso de esteroides a altas dosis
o de larga duración20.3. METODOLOGÍA
Realizamos un estudio prospectivo de cohortes de pacientes menores de 18 años que
fueron llevados a apendicectomía por laparoscopia en HOMI, que es un centro de
referencia de tercer nivel en la atención de población pediátrica en Colombia. En este
centro se realizan entre 1081 y 1626 apendicectomías anuales. Se incluyeron todos los
pacientes con apendicitis perforadas documentadas intraoperatoriamente que tuvieran la
presencia de al menos un germen en líquido peritoneal, entre el 1 noviembre del 2019 al
30 de septiembre del 2020. Este estudio contó con la aprobación del comité de ética del
HOMI - Fundación Hospital Pediátrico la Misericordia, con Acta No 0.12 CEI 19-18 y se
obtuvo consentimiento informado de los padres o acudientes de cada niño incluido en el
estudio. También se siguieron las pautas de la declaración de Helsinki21.
En el momento del ingreso se recolectaron datos sociodemográficos y los relacionados
con la duración de los síntomas y tratamientos recibidos previos al ingreso, posteriormente
se recolectó la información de la cirugía y la hospitalización hasta el momento del alta,
también se recolectó la información de la cita de control a los 15 días, los pacientes que
no pudieron asistir a la consulta fueron contactados por medios electrónicos. La
información se recolectó a través de un formulario cuyas variables surgieron de una
revisión no sistemática de la literatura y del consenso de expertos del equipo de cirujanos
pediátricos del hospital.
3.1 Variables
La exposición se definió como aquellos pacientes que de acuerdo con el antibiograma de
la muestra del líquido peritoneal tomado durante la cirugía reportan microorganismos26 Identificación de microorganismos intrabdominales asociados a colección Título de la tesis o trabajo de investigación
intrabdominal postoperatoria en niños con apendicitis perforada
resistentes al tratamiento antibiótico empírico recibido en el postoperatorio. El desenlace
fue definido como el desarrollo de colección postoperatoria confirmado a través de
ecografía o tomografía realizada institucionalmente por un radiólogo pediatra. Los estudios
de imagen para confirmar la presencia de absceso intraabdominal fueron tomados durante
la hospitalización o por reingreso en pacientes sintomáticos.
Se midieron posibles factores de confusión como: edad en años en el momento del ingreso,
sexo, régimen de aseguramiento, síntomas a la presentación (dolor abdominal, vómito,
nausea, fiebre, anorexia y diarrea), duración de los síntomas a la consulta al hospital,
consultas previas, recuento de leucocitos y neutrófilos, hallazgos radiológicos, la escala
pediátrica de apendicitis (PAS) y la clasificación de la sociedad americana de anestesia
(ASA). Las variables intraoperatorias evaluadas fueron duración de los síntomas hasta la
cirugía, tipo de cirugía y el tipo de peritonitis que presentaban (localizada si hay pus en 1
o 2 cuadrantes, o generalizada si hay pus en 3 o 4 cuadrantes), duración de la cirugía,
conversión a cirugía abierta, requerimiento de dren y catéter central. En el seguimiento se
evaluó la estancia hospitalaria, requerimiento de manejo en unidad de cuidado intensivo
(UCI), la necesidad de imágenes postoperatorias con el desarrollo de colecciones y el
reingreso a los 60 días.
Todos los pacientes recibieron una dosis de antibiótico previo a la incisión, utilizando de
rutina la ampicilina/sulbactam como el medicamento de elección (50 mg/kg/dosis). En la
institución, las apendicectomias son realizadas por laparoscopia, a menos que la condición
clínica del paciente o la distensión abdominal contraindiquen este abordaje. La colocación
de drenes no es rutinaria y se deja a discreción del cirujano. El tratamiento antimicrobiano
postquirúrgico está indicado según el tipo de peritonitis que presente el paciente, siendo
ampicilina/sulbactam si presenta peritonitis localizada o piperacilina/tazobactam cuando se
presentan con peritonitis generalizada. A los pacientes que presentaron choque séptico se
les colocó catéter venoso central en el mismo tiempo quirúrgico y manejo postoperatorio
inmediato en UCI. En la población adulta los pacientes con alto riesgo de falla en el
tratamiento o muerte son aquellos que cursan con sepsis o choque séptico, Acute
Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE) >10, enfermedad cardiovascular
extensa, pobre estado nutricional, falla en lograr un control local, inmunosupresión,
estancia prolongada en el hospital previo a la cirugía (>5 días), uso extendido de antibióticoMetodología 27
prequirúrgico (2 días), el presentar peritonitis generalizada o un inadecuado control de la
fuente20,22–24, sin embargo, estos factores no se han descrito en la población pediátrica, por
esta razón, para el presente estudio se tomaron como factores de alto riesgo la presencia
de choque séptico, el uso previo de antibióticos y la inmunodeficiencia (por enfermedad
concomitante o medicación).
En el seguimiento intrahospitalario, los pacientes que al tercer día postoperatorio están
afebriles, con adecuada tolerancia a la dieta normal y con adecuado control del dolor son
candidatos para continuar el manejo con antibiótico oral de forma ambulatoria según
reporte de hemograma y PCR control tomados ese día. Los demás continúan con el
tratamiento antibiótico hasta que se den estas condiciones.
3.2 Estudios microbiológicos
A cada paciente se tomó muestra de líquido peritoneal y fue repartido en 3 frascos: 1 frasco
de hemocultivo aerobio, 1 frasco de hemocultivo anaerobio y 1 tubo seco25. Todas las
muestras fueron procesadas en el mismo laboratorio, siguiendo las pautas dictadas por la
American Society for Microbiology (ASM)26.
Los cultivos aerobios fueron realizados en agar sangre, MacConkey, chocolate y las
muestras se enriquecían en caldo de tioglicolato. El crecimiento obtenido fue procesado
en VITEK 2® (Biomerieux) con procesamiento automático. Para cocos gram positivos se
usó la tarjeta de identificación GP, y para susceptibilidad la P577 y ST03 (Streptoccocus).
Para bacilos gram negativos la tarjeta de identificación fue GN y la de susceptibilidad es
N272, y en algunos casos se usó la N271 por disponibilidad de los reactivos en el
laboratorio.
Los anaerobios se sembraron en agar sangre, MacConkey y para generar anaerobiosis se
utilizó GENbag anaer (Biomerieux), a los aislamientos obtenidos se realizó test de
anaerotolerancia y se aplicó la tarjeta de identificación ANC.
3.3 Análisis
Se realizó la descripción de las características sociodemográficas y clínicas de los sujetos
incluidos en la cohorte, para las variables continuas se usaron medias y desviaciones28 Identificación de microorganismos intrabdominales asociados a colección Título de la tesis o trabajo de investigación
intrabdominal postoperatoria en niños con apendicitis perforada
estándar, o medianas y rango intercuartílico dependiendo de la distribución de la variable;
las variables categóricas fueron descritas con frecuencias absolutas y relativas. Se realizó
la descripción de los aislamientos microbiológicos y los perfiles de resistencia a través de
frecuencias absolutas y relativas. También se realizó un análisis bivariado entre los
posibles confusores y el desenlace, para ello se usaron pruebas t de student para muestras
independientes o pruebas no paramétricas como la prueba U de Mann-Whitney de acuerdo
con la distribución de los datos, el análisis bivariado para variables categóricas fue
realizado con la prueba de chi cuadrado. Por último, se realizó un modelo multivariado de
regresión logística para evaluar la asociación entre la exposición y el desenlace
controlando por posibles factores de confusión, las variables incluidas en el modelo se
seleccionaron a partir del análisis bivariado y la opinión de los expertos, se evaluaron los
supuestos del modelo multivariado y se consideró una p<0.05 como el punto de corte para
la significancia estadística. Los análisis fueron realizados con el programa Stata 14.
3.4 Datos financiamiento
Se obtuvo financiamiento para el procesamiento de las muestras de laboratorio del HOMI,
Fundación Hospital Pediátrico la Misericordia.4. RESULTADOS
4.1 Análisis univariado
En el periodo del 1 noviembre del 2019 hasta el 30 de septiembre del 2020 fueron llevados
a apendicectomía 1.067 pacientes, encontrando en 408 (38.23%) apendicitis perforada.
En 152 casos no se obtuvo muestra suficiente para cultivo, por lo que fueron excluidos. En
total se recolectaron 256 muestras para cultivo, se excluyeron 21 pacientes por cultivo
negativo, 2 pacientes por reporte de patología sin apendicitis aguda y 1 paciente por no
disponer de consentimiento informado para la participación en el estudio. Se recolectaron
datos de los 232 pacientes restantes.
El 55.6% eran hombres, la edad promedio fue 10.10 años (DE 3.74). 188 (81.03%)
pacientes pertenecen al régimen contributivo (de mayores ingresos), 43 al régimen
subsidiado (de menores ingresos) y 1 fue particular. Ciento setenta y siete pacientes
(76.29%) consultaron inicialmente a otra institución y fueron remitidos para su valoración,
192 pacientes (82.76%) habían consultado previamente al menos una vez. Información
adicional sobre las características sociodemográficas se encuentra en la tabla 2.
En cuanto a los síntomas, todos los pacientes presentaron dolor abdominal, seguido de
vómito en el 90.52%, anorexia en el 79.31%, náusea en el 76.29% y diarrea en el 41.81%
de los pacientes al ingreso, la mediana del tiempo de inicio de los síntomas a la consulta
fue 41.06 horas (Tabla 2).
Dentro de los paraclínicos, la mediana de leucocitos fue 16.110, de neutrófilos fue 13.670
y de proteína c reactiva (PCR) fue 154. El 83.19% de los pacientes presentaron una escala
pediátrica de apendicitis (PAS) >717. La ecografía prequirúrgica fue realizada en 99
pacientes (42.67%), siendo diagnóstica de apendicitis en el 72.72% de los pacientes, y 2930 Identificación de microorganismos intrabdominales asociados a colección Título de la tesis o trabajo de investigación
intrabdominal postoperatoria en niños con apendicitis perforada
pacientes (12.5%) requirieron tomografía computada de abdomen, siendo positiva para
apendicitis en el 96.55% de los mismos (Tabla 2).
Tabla 2. Datos sociodemográficos.
Características de base Pacientes, n = 232
Edad [años], media (DE) 10.10 (3.74)
Sexo
Masculino, n (%) 129 (55.6)
Régimen de salud
Contributivo, n (%) 188 (81.03)
Subsidiado, n (%) 43 (18.53)
Particular, n (%) 1 (0.43)
Peso °
Normal, n (%) 188 (81.03)
Sobrepeso u obesidad, n (%) 42 (18.10)
Consultas previas
0, n (%) 40 (17.24)
1, n (%) 146 (62.93)
2, n (%) 38 (16.38)
3, n (%) 8 (3.45)
Paciente remitido, n (%) 177 (76.29)
Síntomas
Vómito, n (%) 210 (90.52)
Anorexia, n (%) 184 (79.31)Discusión 31
Nauseas, n (%) 177 (76.29)
Fiebre, n (%) 175 (75.43)
Diarrea, n (%) 97 (41.81)
Alto riesgo, n (%) 75 (32.33)
Pas*
Bajo, n (%) 6 (2.59)
Medio, n (%) 33 (14.22)
Alto, n (%) 193 (83.19)
Asa+
1, n (%) 140 (60.34)
2, n (%) 66 (28.45)
3, n (%) 22 (9.48)
4, n (%) 4 (1.72)
Recibieron antibiótico previo, n (%) 9 (3.88)
Paraclínicos
Leucocitos [10^3/uL], mediana (p25-975) 16.11 (11.92-19.23)
Neutrófilos [10^3/uL], mediana (p25-975) 13.67 (9.92-17.06)
PCR [mg/L], mediana (p25-975) 154 (105-307)
Ecografía
Apendicitis, n (%) 41 (17.67)
Cambios sugestivos, n (%) 31 (13.36)
Normal, n (%) 27 (11.64)
Tomografía32 Identificación de microorganismos intrabdominales asociados a colección Título de la tesis o trabajo de investigación
intrabdominal postoperatoria en niños con apendicitis perforada
Apendicitis, n (%) 23 (9.91)
Cambios sugestivos, n (%) 5 (2.16)
Normal, n (%) 1 (0.43)
DE: Desviación estándar, °Valor sobre 230 pacientes, *PAS: Score pediátrico de apendicitis, +ASA:
Clasificación de la sociedad americana de anestesiología.
4.2 Cirugía
La mediana del tiempo entre el inicio de los síntomas y la cirugía fue 52.57 horas. El
88.79% de los pacientes fueron clasificados como ASA I y ASA II por el anestesiólogo.
32.33% de los pacientes fueron clasificados como alto riesgo entre los cuales 9 habían
recibido antibiótico previo. En el 96.55% la apendicectomia fue realizada por laparoscopia,
se requirió conversión a cirugía abierta en 9 casos (3.88%). Las cirugías fueron realizadas
en el 27.59% de los casos por el cirujano pediatra, en las demás fueron realizadas por
residentes de cirugía pediátrica asistidos por el cirujano pediatra durante el procedimiento.
La duración de la cirugía fue en promedio 98.4 minutos. Se documentó peritonitis
localizada en 93 (40.08%) pacientes y peritonitis generalizada en 139 (59.92%) pacientes.
En 26 pacientes se dejó dren en el postoperatorio (11.21%), 130 pacientes (56.03%)
requirieron catéter central en el postoperatorio y 135 pacientes (58.19%) requirieron
manejo en unidad de cuidado intensivo en el postoperatorio inmediato.
4.3 Microbiología
De los 232 cultivos positivos, se obtuvo crecimiento polimicrobiano en 48 muestras
(20.69%). El germen más frecuentemente aislado fue Escherichia coli (E. coli) en el
80.14%, seguido por Pseudomonas aeruginosa (P aeruginosa) en el 7.45% y Klebsiella
pneumoniae en el 2.83%. Dentro de los cocos gram positivos se aisló Streptococcus
anginosus en el 1.77% y Streptococcus constellatus en el 1.77% (Tabla 3).Discusión 33
Tabla 3. Frecuencia de aislamientos de bacterias aerobias y anaerobias
Bacteria No %
Gram negativas
Escherichia coli 226 80.14
Pseudomonas aeruginosa 21 7.45
Klebsiella pneumoniae 8 2.83
Klebsiella oxytoca 4 1.42
Enterobacter aerogenes 2 0.71
Proteus mirabilis 2 0.71
Gram positivas
Streptococcus anginosus 5 1.77
Streptococcus constellatus 5 1.77
Enterococcus avium 1 0.35
Enterococcus faecium 1 0.35
Anaerobios
Prevotella disiens 3 42.86
Prevotella intermedia 3 42.86
Gemella morbillorum 1 14.29
Dentro de los perfiles de resistencia, encontramos que el 26.99% de E. coli presentan
resistencia a ampicilina/sulbactam, mientras que solo el 0.44% fueron resistentes a
piperacilina/tazobactam. El 5.31% de E coli fueron catalogadas como BLEE. P aeruginosa
no presento ningún perfil de resistencia en los aislamientos. En cuanto a K. pneumoniae
presenta resistencia a la ampicilina/sulbactam en el 25%, a la piperacilina/tazobactam en
el 12.5%, así como para el meropenem 12.5% y las cefalosporinas de 3ra y 4ta generación
12.5% (Tabla 4).34 Identificación de microorganismos intrabdominales asociados a colección Título de la tesis o trabajo de investigación
intrabdominal postoperatoria en niños con apendicitis perforada
Tabla 4. Perfiles de resistencia de los aislamientos
Microorganismos
Antibióticos Gram negativos Gram positivos
E. coli P. aeruginosa K. pneumoniae S. anginosus S. constellatus
n 226 21 8 5 5
BLEE* % 5.31 -- 0 -- --
Amp/sulba& %R 26.99 -- 25 -- --
Pip/Tazo+ %I 3.54 0 0 -- --
%R 0.44 0 12.5 -- --
Meropenem %R 0 0 12.5 -- --
Clindamicina %R -- -- -- 0 0
Vancomicina %R -- -- -- 0 0
Cefuroxima %I 0 -- -- -- --
Ceftriaxona %R 5.31 -- 12.5 0 0
Cefepime %R 5.31 0 12.5 -- --
Amikacina %R 0 0 0 -- --
Ciprofloxacino %I 5.31 0 0 -- --
%R 10.62 0 12.5 -- --
Tigeciclina %R 0 -- 0 0 0
Linezolid %R -- -- -- 0 0
Penicilina G %I -- -- -- 20 20
*BLEE: Betalactamasa de espectro extendido, &Amp/sulba: Ampicilina/sulbactam, +Pip/tazo:
Piperacilina/tazobactam, R. Resistente, I: Sensibilidad intermedia
Se obtuvieron 50 cultivos con gérmenes resistentes al antibiótico que se estaba
administrando, solo se requirió el cambio de antibiótico en 5 casos (2.16%), mientras que
en 45 casos (19.4%) no se realizó el cambio del manejo antibiótico empírico porque los
pacientes presentaron buena evolución clínica.
4.4 Seguimiento
Se documentaron 7 infecciones de la herida (3.01%) y 42 colecciones intrabdominales
(18.01%), lo que en total representa el 21.12% de complicaciones postoperatorias. De los
42 niños que desarrollaron colecciones intrabdominales 22 requirieron drenaje, en 12
pacientes se realizó el drenaje por radiología intervencionista y 10 pacientes fueron
reintervenidos. Se obtuvo crecimiento bacteriano en 13 muestras de las colecciones
drenadas con un total de 15 aislamientos. Dentro del perfil de resistencia, se documentóDiscusión 35
un germen diferente al cultivo inicial en 2 pacientes, y en 6 pacientes se documentaron
mecanismos de resistencia no identificados en el cultivo inicial, como se muestra en la
tabla 5.
La duración del antibiótico fue en promedio 8.55 días (DE 4.66). 170 pacientes (73.27%)
asistieron a cita de control postoperatoria, 32 pacientes reingresaron en el postoperatorio
temprano, siendo 15 reingresos por infección (6,46%).
Tabla 5. Aislamientos de cultivo del absceso intrabdominal.
No Cultivo inicial Perfil Cultivo de Perfil de Mismo Sensibilidad
Resistencia colección resistencia germen S/R
Si/No
1 Escherichia coli Natural Escherichia coli Natural SI S
2 Escherichia coli Natural Escherichia coli BLEA* SI R
2 Shigella sonnei AMPC+
3 Escherichia coli Natural Escherichia coli Penicilinasa SI R
Sensible
Inhibidores
4 Enterobacter AMPC+ Enterobacter AMPC+ SI R
aerogenes aerogenes
4 Streptococcus Natural Streptococcus Natural
anginosus anginosus
5 Escherichia coli Natural Escherichia coli Natural SI S
6 Escherichia coli Natural Escherichia coli AMPC+ SI R
7 Escherichia coli Natural Escherichia coli Natural SI S
7 Pseudomonas Natural
aeruginosa
8 Pseudomonas Natural Pseudomonas Natural SI S
aeruginosa aeruginosa
8 Escherichia coli BLEE&
9 Pseudomonas Natural Pseudomonas Natural SI S
aeruginosa aeruginosa36 Identificación de microorganismos intrabdominales asociados a colección Título de la tesis o trabajo de investigación
intrabdominal postoperatoria en niños con apendicitis perforada
9 Escherichia coli Penicilinasa
Sensible
Inhibidores
10 Escherichia coli Penicilinasa Escherichia coli Penicilinasa NO R
Sensible Sensible
Inhibidores Inhibidores
10 Klebsiella BLEA*
oxytoca
11 Escherichia coli Natural Escherichia coli Natural SI S
12 Escherichia coli Natural Escherichia coli Natural SI S
13 Escherichia coli Natural Streptococcus Modificación NO R
constellatus PBP
+AMPC: Betalactamasas de tipo AmpC, *BLEA: betalactamasa de espectro ampliado, &BLEE: Betalactamasa
de espectro extendido.
4.5 Análisis bivariado
Los factores asociados a presentar colección en el postoperatorio que se encontraron en
el estudio fueron: mayor tiempo de los síntomas a la cirugía en los pacientes con colección
(66.5 vs 49.46 p 0.01), el presentar alto riesgo al ingreso (52.38%) vs (27.89%) p <0.00),
el ser operado por el cirujano ((40.48%) vs (24.74%) p 0.04), mayor duración de la cirugía
(105 vs 90 p 0.01), requerir conversión a cirugía abierta (4 vs 5 p 0.04), requerimiento de
dren en el postoperatorio ((28.57%) vs (4.37%) p <0.00), requerir catéter central en el
postquirúrgico ((78.57%) vs (51.05%) p <0.00), requerimiento de UCI ((80.95%) vs
(53.16%) p<0.00) (Tabla 6). El presentar peritonitis generalizada se asocia con el riesgo
de presentar colección intrabdominal ((76.19%) vs (56.32%) p 0.02).Discusión 37
Tabla 6. Análisis Bivariado
Colección No colección p
Si, n (%) No, n (%)
Edad (años) [mediana 11 (8-13) 10 (7-13) 0.2
(p25-p75)] 0
Sexo
Masculino 22 (52,38) 107 (56,32) 0.64
Síntomas [ no (%)]
Vómito 37 (88,10) 173 (91,05) 0.55
Anorexia 152 (80,00) 32 (76,19) 0.58
Náuseas 32 (76,19) 145 (76,32) 0.99
Fiebre 32 (76,19) 143 (75,26) 0.90
Diarrea 22 (52,38) 75 (39,47) 0.13
Tiempo hasta la cirugía 66,50 (44,67- 49,46(34,81-74,49) 0.01
(horas) 109,70)
Paraclínicos [mediana
(p25-p75)]
Leucocitos 15290 (9580- 16440(12610- 0.16
18570) 19370)
Neutrófilos 13140 (7400- 14140 (10610- 0.20
15730) 17070)
PCR 164,50 (108-404) 151,50 (103-281) 0.16
Ecografía
Apendicitis 4 (28,57) 37 (43,53) 0.26
Cambios 7 (50,00) 24 (28,24)
sugestivos
Normal 3 (21,43) 24 (28,24)38 Identificación de microorganismos intrabdominales asociados a colección Título de la tesis o trabajo de investigación
intrabdominal postoperatoria en niños con apendicitis perforada
Tomografía axial
computada
Apendicitis 3 (60,00) 20 (83,33) 0.32
Cambios 2 (40,00) 3(12,50)
sugestivos
Normal 0 1(4,17)
Escala PAS*
Alto 35 (83,33) 158 (83,16) 1.00
Medio 6 (14,29) 27 (14,21)
Bajo 1 (2,38) 5(2,63)
Alto riesgo
Si 22 (52,38) 53 (27,89) 0.00
ASA+
1 20 (47,62) 120 (63,16) 0.12
2 14(33,33) 52 (27,37)
3 6 (14,29) 16 (8,42)
4 2 (4,76) 2 (1,05)
Cirujano
Cirujano 17 (40.48) 47 (24.74) 0.04
Duración de la cirugía 105(90-124) 90(65-120) 0.01
(mins) [mediana (p25-
p75)]
Conversión
Si 4 (9,52) 5 (2,63) 0.04
Catéter
Si 33(78,57) 97(51,05) 0.00
DrenDiscusión 39
Si 12 (28,57) 14 (4,37) 0.00
Uci
Si 34 (80,95) 101 (53,16) 0.00
Antibiótico cubre al
germen
Si 37 (88.10) 145 (76,32) 0.09
Tipo de peritonitis
Generalizada 32 (76,19) 107(56,32) 0.02
Localizada 10 (23,81) 83 (43,68)
*PAS: Score pediátrico de apendicitis, +ASA: Clasificación de la sociedad americana de anestesiología.
4.6 Análisis multivariado
Al evaluar la asociación entre el uso de antibiótico terapéutico que cubrieran el germen
aislado y el desarrollo de colecciones intrabdominales controlando por factores de
confusión no se encontró una asociación estadísticamente significativa OR 1.87(IC 95%
0.66-5.33). El alto riesgo al ingreso OR 2.89 (IC95% 1.36-6.15) y el requerimiento de dren
OR 4.78 (IC95% 1.87 – 12.25) se asociaron de manera independiente al desarrollo de
colecciones (Tabla 7).
Tabla 7. Análisis multivariado
Colección Odds [95% p
ratio intervalo
confianza]
Ab previo 1.87 0.66 5.33 0.24
Edad 1.05 0.95 1.17 0.29
Laparotomía 1.12 0.21 5.83 0.89
Alto riesgo 2.89 1.36 6.15 0.01
Dren 4.78 1.87 12.25 0.0040 Identificación de microorganismos intrabdominales asociados a colección Título de la tesis o trabajo de investigación
intrabdominal postoperatoria en niños con apendicitis perforada
5. DISCUSIÓN
El manejo óptimo de la apendicitis aguda en niños se basa en el manejo antibiótico
empírico y la apendicectomia temprana, recomendándose la administración del antibiótico
en la primera hora del reconocimiento27. En HOMI, por ser un hospital universitario de
referencia para la ciudad de Bogotá y algunos departamentos vecinos (el 76.29% de los
pacientes fueron remitidos), se reciben niños gravemente enfermos, esto explica el largo
tiempo de evolución de los síntomas (52.57 horas), el alto porcentaje de apendicitis
perforada con peritonitis generalizada (59.92%) y el gran porcentaje de pacientes con alto
riesgo para presentar complicaciones (32.33%) en el presente estudio.
No existe un consenso en el antibiótico de elección y la duración del antibiótico para la
apendicitis. Dentro del manejo empírico para los pacientes con apendicitis aguda no se
recomienda el uso de ampicilina-sulbactam dada la alta tasa de resistencia documentada22,
alcanzando el 54.7% en el estudio SMART6, sin embargo en nuestro estudio la tasa de
resistencia a ampicilina/sulbactam fue del 26.99%. En la institución, la
ampicilina/sulbactam se encuentra reservada en el manejo postquirúrgico de los niños sin
hospitalización previa, de bajo riesgo y con peritonitis localizada evienciada durante el
procedimiento quirúrgico. En caso de documentar choque séptico, alto riesgo o peritonitis
generalizada se inicia en el postoperatorio piperacilina/tazobactam, que ha demostrado ser
seguro en la población pediatrica28,29. En una revisión sistemática de la literatura en niños,
no se encontraron diferencias entre el manejo antibiótico con ampicilina/sulbactam
comparado con cefotaxima + metronidazol30 en el desarrollo de infecciones de la herida.Discusión 41
Tampoco existe diferencia en el manejo con ampicilina/sulbactam con ertapenem en la
resolución clínica de la infección31. En pacientes con alto riesgo de falla se ha encontrado
que prolongar el manejo antibiótico no provee ningún beneficio clínico32.
En nuestro estudio la mayoría de los niños con apendicitis presentan infección por E. coli
(80.14%)28,33–37. También encontramos que la prevalencia de P aeruginosa es del 7.45%,
en la literatura se ha demostrado una prevalencia del 5.3% al 23% 35,37–39.
La producción de betalactamasas de espectro extendido (BLEE) contribuyen al problema
de resistencia antibiótica actual, en el presente trabajo encontramos que el 5.31% de las
E coli eran productoras de BLEE, una frecuencia un poco menor a la descrita en el estudio
SMART que fue del 6.8%6, aunque mayor a la descrita en otros estudios40. No se
obtuvieron aislamientos de Klebsiella spp productora de BLEE. En nuestro estudio
encontramos que las bacterias eran resistentes en el 21.55% de los casos, la literatura
reporta que estas pueden ser resistentes hasta en el 25% de los casos41. En este estudio
no encontramos asociación entre tener un microorganismo resistente al antibiótico que
recibía el paciente y el desarrollo de un absceso intrabdominal en el postoperatorio, se
requieren estudios adicionales con mayor poder para poder estudiar esta posible
asociación. El cambio del manejo antibiótico se realiza basado principalmente por la
evolución clínica, el porcentaje de cambio en nuestro estudio fue del 2.16%.
Las complicaciones postoperatorias en este estudio fueron del 21.12%, siendo la colección
intrabdominal la más frecuente, estos hallazgos son compatibles con otros estudios7. La
colección intrabdominal se presentó en el 50% de los pacientes llevados a UCI y en el
9.5% de los pacientes en piso14. El requerimiento de UCI en este estudio (58.19%) es
mayor a lo reportado en el estudio CIAOW en adultos42.
Encontramos que el requerimiento de drenes se asocia con el riesgo de desarrollar
colección intrabdominal postquirúrgica, y sigue presente luego de realizar el análisis
multivariado, lo que se encuentra en contra de la literatura en la que se reporta que el uso
de drenes no se asocia con un aumento en el riesgo de infecciones intrabdominales u
obstrucción1, pero si con el riesgo de desarrollar gérmenes resistentes40 y una mayor
estancia hospitalaria43. Esta asociación puede estar mediada por factores de confusión no
medidos o que no fueron incluidos en el modelo multivariado debido al tamaño de la42 Identificación de microorganismos intrabdominales asociados a colección Título de la tesis o trabajo de investigación
intrabdominal postoperatoria en niños con apendicitis perforada
muestra, estudios adicionales con mayor tamaño de muestra que incluyan otros factores
de confusión son necesarios para establecer la naturaleza de esta asociación.
No encontramos asociación entre el aislamiento de un microorganismo resistente al
antibiótico empírico y el desarrollo de colección intrabdominal, pero sí encontramos que
tener alto riesgo al ingreso es un factor de riesgo independiente para el desarrollo de éstas.
La evaluación del riesgo al ingreso para el desarrollo de complicaciones intrabdominales
no ha sido estudiada a profundidad en población pediátrica con apendicitis aguda, estudios
adicionales son necesarios para establecer su importancia en la toma de decisiones en el
manejo postoperatorio.
Las limitaciones de este estudio son un tamaño de muestra bajo lo cual no permitió ajustar
todos los posibles factores de confusión, así como posibles factores de confusión no
medidos. Por haberse realizado en un centro de referencia el estudio está expuesto a un
sesgo de selección en el que los pacientes tienen características clínicas que pueden
comprometer la validez externa de los resultados.Discusión 43
6. CONCLUSIÓN
El presentar un microorganismo resistente al antibiótico empírico no se asoció con
aumento en la tasa de colección postoperatoria. La E coli continúa siendo el germen más
comúnmente aislado, con una baja tasa de aislamientos BLEE en nuestra población,
seguido por P aeruginosa. Se documentó que pacientes con gérmenes resistentes, pero
con adecuada evolución clínica, por lo general no requieren ajuste de manejo antibiótico.
El tratamiento empírico con ampicilina/sulbactam no se encuentra recomendado en
pacientes de alto riesgo. En este estudio encontramos que los factores asociados a
colección intrabdominal son el alto riesgo al ingreso y el requerimiento de dren en el
postoperatorio. Se deben tomar en cuenta estos datos al momento de indicar el manejo
antibiótico postoperatorio.Anexo: Consentimiento apendicectomía48 Identificación de microorganismos intrabdominales asociados a colección Título de la tesis o trabajo de investigación
intrabdominal postoperatoria en niños con apendicitis perforadaBibliografía
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centre retrospective cohort study. Ann. Med. Surg. 36, 168–172 (2018). |
Chaustre Ruíz, Diego Mauricio | Cárdenas Granados, Rubén Darío | 2022-02 | Objetivo. Evaluar el efecto del ejercicio terapéutico utilizado en un programa de rehabilitación cardíaca en la variabilidad de la frecuencia cardíaca (HRV) a corto plazo de pacientes con enfermedad coronaria (EC). Materiales y métodos. Estudio observacional analítico. 24 pacientes fueron incluidos y 10 completaron datos de egreso (60,1 ± 7,1 años). Los intervalos RR se registraron en reposo con un monitor Polar H7 durante un periodo de 15 minutos. Los índices de la HRV a corto plazo en dominio del tiempo (DT), de la frecuencia (DF), no lineales (NL) e índices autonómicos se calcularon en el software Kubios HRV. Se realizó inferencia bayesiana para verificar el efecto del ejercicio terapéutico y la correlación entre los índices de la HRV. Resultados. El análisis inicial, al ingreso del programa de rehabilitación, evidenció disminución de la HRV asociada a un balance simpático - vagal positivo, con incremento de la actividad simpática. No se observó diferencia de la HRV en función del sexo, infarto de miocardio ni tabaquismo. El análisis posterior, al finalizar el programa de rehabilitación, mostró incremento de la actividad parasimpática, disminución de la simpática y recuperación de la complejidad de la HRV. Conclusiones. El ejercicio mejora la HRV y el balance simpático vagal, disminuyendo la actividad simpática e incrementando la parasimpática, en pacientes con EC. Los índices NL y los autonómicos son medidas útiles para evaluar el impacto de la rehabilitación cardíaca en pacientes con EC. (Texto tomado de la fuente). | Efecto del ejercicio terapéutico en la variabilidad de la frecuencia cardíaca de pacientes con enfermedad coronaria | Bogotá - Medicina - Especialidad en Medicina Física y Rehabilitación | Facultad de Medicina | Efecto del ejercicio terapéutico en la
variabilidad de la frecuencia cardíaca de
pacientes con enfermedad coronaria
Rubén Darío Cárdenas Granados
Universidad Nacional de Colombia
Facultad Medicina, Departamento Medicina Física y Rehabilitación
Bogotá, Colombia
2022Efecto del ejercicio terapéutico en la
variabilidad de la frecuencia cardíaca de
pacientes con enfermedad coronaria
Rubén Darío Cárdenas Granados
Trabajo de investigación presentado como requisito parcial para optar al título de:
Especialista en Medicina Física y Rehabilitación
Director:
Doctor Diego Mauricio Chaustre Ruíz
Codirector:
Doctor Juan Camilo Mendoza Pulido
Línea de Investigación:
Rehabilitación Cardiopulmonar
Universidad Nacional de Colombia
Facultad Medicina, Departamento Medicina Física y Rehabilitación
Bogotá, Colombia
2022A mis padres y hermana quienes con su
esfuerzo y ejemplo me han permitido crecer a
nivel personal y profesional, a Libeht por su
amor, paciencia y apoyo incondicional durante
todo este proceso; al Dr. Diego Chaustre por
su amistad, confianza y consejos de vida. Mi
profundo agradecimiento a cada uno de los
profesores de la especialidad por su paciencia
y enseñanzas, de igual manera, mis
agradecimientos al grupo de rehabilitación
cardiopulmonar del HOCEN por su
cooperación y valiosos aportes.Declaración de obra original
Yo declaro lo siguiente:
He leído el Acuerdo 035 de 2003 del Consejo Académico de la Universidad Nacional.
«Reglamento sobre propiedad intelectual» y la Normatividad Nacional relacionada al
respeto de los derechos de autor. Esta disertación representa mi trabajo original, excepto
donde he reconocido las ideas, las palabras, o materiales de otros autores.
Cuando se han presentado ideas o palabras de otros autores en esta disertación, he
realizado su respectivo reconocimiento aplicando correctamente los esquemas de citas y
referencias bibliográficas en el estilo requerido.
He obtenido el permiso del autor o editor para incluir cualquier material con derechos de
autor (por ejemplo, tablas, figuras, instrumentos de encuesta o grandes porciones de
texto).
Por último, he sometido esta disertación a la herramienta de integridad académica, definida
por la universidad.
________________________________
Rubén Darío Cárdenas Granados
Fecha 08/01/2022Resumen y Abstract IX
Resumen
Efecto del ejercicio terapéutico en la variabilidad de la frecuencia cardíaca de
pacientes con enfermedad coronaria
Objetivo. Evaluar el efecto del ejercicio terapéutico utilizado en un programa de
rehabilitación cardíaca en la variabilidad de la frecuencia cardíaca (HRV) a corto plazo de
pacientes con enfermedad coronaria (EC). Materiales y métodos. Estudio observacional
analítico. 24 pacientes fueron incluidos y 10 completaron datos de egreso (60,1 ± 7,1
años). Los intervalos RR se registraron en reposo con un monitor Polar H7 durante un
periodo de 15 minutos. Los índices de la HRV a corto plazo en dominio del tiempo (DT),
de la frecuencia (DF), no lineales (NL) e índices autonómicos se calcularon en el software
Kubios HRV. Se realizó inferencia bayesiana para verificar el efecto del ejercicio
terapéutico y la correlación entre los índices de la HRV. Resultados. El análisis inicial, al
ingreso del programa de rehabilitación, evidenció disminución de la HRV asociada a un
balance simpático - vagal positivo, con incremento de la actividad simpática. No se observó
diferencia de la HRV en función del sexo, infarto de miocardio ni tabaquismo. El análisis
posterior, al finalizar el programa de rehabilitación, mostró incremento de la actividad
parasimpática, disminución de la simpática y recuperación de la complejidad de la HRV.
Conclusiones. El ejercicio mejora la HRV y el balance simpático vagal, disminuyendo la
actividad simpática e incrementado la parasimpática, en pacientes con EC. Los índices NL
y los autonómicos son medidas útiles para evaluar el impacto de la rehabilitación cardíaca
en pacientes con EC.
Palabras clave: (Variabilidad de la frecuencia cardíaca, enfermedad coronaria,
rehabilitación cardíaca, ejercicio, inferencia bayesiana).X Efecto del ejercicio terapéutico en la variabilidad de la frecuencia cardíaca de pacientes con enfermedad coronaria
Abstract
Effect of therapeutic exercise on heart rate variability in patients with coronary
artery disease
Objective. To evaluate the effect of therapeutic exercise used in a cardiac rehabilitation
program on short-term heart rate variability (HRV) in patients with coronary heart disease
(CHD). Materials and methods. Analytical observational study. Twenty-four patients were
included and 10 completed discharge data (60.1 ± 7.1 years). RR intervals were recorded
at rest with a Polar H7 monitor during a 15-minute period. Time-domain (TD), frequency-
domain (FD), nonlinear (NL) and autonomic HRV indices were calculated in Kubios HRV
software. Bayesian inference was performed to verify the effect of therapeutic exercise and
the correlation between HRV indices. Results. The initial analysis, at the beginning of the
rehabilitation program, showed a decrease in HRV associated with a positive sympathetic-
vagal balance, with an increase in sympathetic activity. No differences were observed in
HRV according to sex, myocardial infarction or smoking. Subsequent analysis, at the end
of the rehabilitation program, showed an increase in parasympathetic activity, a decrease
in sympathetic activity and recovery of HRV complexity. Conclusions. Exercise improves
HRV and vagal sympathetic balance, decreasing sympathetic activity and increasing
parasympathetic activity, in patients with CD. NL and autonomic indices are useful
measures to assess the impact of cardiac rehabilitation in patients with CD.
Keywords: (Heart rate variability, coronary artery disease, cardiac rehabilitation,
exercise, Bayesian inference.).Contenido XI
Contenido
Pág.
Resumen ........................................................................................................................... IX
Lista de ilustraciones .................................................................................................... XIII
Lista de tablas ............................................................................................................... XVI
Lista de Símbolos y abreviaturas .............................................................................. XVIII
Introducción ...................................................................................................................... 1
1. Planteamiento del problema y justificación ............................................................ 3
2. Marco teórico ............................................................................................................. 9
2.1 Variabilidad de la Frecuencia Cardíaca ................................................................ 9
2.2 Análisis descriptivo de la HRV ............................................................................ 10
2.3 Análisis cuantitativo de la HRV ........................................................................... 11
2.3.1 Parámetros en el DT ....................................................................................... 13
2.3.2 Parámetros en el DF ....................................................................................... 14
2.3.3 Parámetros NL ................................................................................................ 18
2.3.4 Índices autonómicos ....................................................................................... 22
3. Objetivos ................................................................................................................... 25
3.1 Objetivo general .................................................................................................. 25
3.2 Objetivos específicos .......................................................................................... 25
4. Metodología .............................................................................................................. 27
4.1 Tipo de estudio ................................................................................................... 27
4.2 Hipótesis ............................................................................................................. 27
4.2.1 Hipótesis nulas ................................................................................................ 27
4.2.2 Hipótesis alternativas ...................................................................................... 28
4.3 Población ............................................................................................................ 28
4.3.1 Criterios de inclusión ....................................................................................... 28
4.3.2 Criterios de exclusión ...................................................................................... 28
4.3.3 Tamaño muestral y tipo de muestreo .............................................................. 29
4.4 Definición operativa de las variables del estudio ................................................ 29
4.5 Intervención ........................................................................................................ 32
4.6 Procedimientos para la recolección de la información ....................................... 33
4.6.1 Registro ECG .................................................................................................. 34
4.6.2 Transmisión de la información y obtención de los RR .................................... 37
4.6.3 Cálculo de los índices de la HRV .................................................................... 38XII Título de la tesis o trabajo de investigación
4.7 Consideraciones éticas ...................................................................................... 42
5. Resultados ............................................................................................................... 45
5.1 Análisis descriptivo exploratorio ......................................................................... 45
5.1.1 Distribución de frecuencia relativa de las variables cualitativas ..................... 45
5.1.2 Relación entre variables cualitativas ............................................................... 46
5.1.3 Distribución y medidas de tendencia central y dispersión de las variables
cuantitativas ............................................................................................................... 48
5.1.4 Relación entre los índices de la HRV y las características de los pacientes con
EC 62
5.2 Análisis inferencial – Enfoque Bayesiano ........................................................... 67
5.2.1 Correlación entre los índices de la HRV y variables clínicas .......................... 70
5.2.2 Efecto del ejercicio terapéutico en los índices en el DT de la HRV ................ 70
5.2.3 Efecto del ejercicio en los índices en el DF de la HRV ................................... 75
5.2.4 Efecto del ejercicio en los parámetros NL de la HRV ..................................... 78
5.2.5 Efecto del ejercicio en los índices autonómicos ............................................. 81
5.2.6 Efecto del ejercicio terapéutico en otras variables .......................................... 82
6. Conclusiones y recomendaciones ......................................................................... 83
6.1 Resumen de los hallazgos y discusión ............................................................... 83
6.2 Conclusiones y recomendaciones ...................................................................... 86
A. Anexo: Consentimiento informado por escrito .................................................... 89
Referencias citadas ........................................................................................................ 93Contenido XIII
Lista de ilustraciones
Pág.
Ilustración 2-1: Diagrama de Wiggers del ciclo cardíaco para el ventrículo izquierdo. ..... 9
Ilustración 2-2: Variación del intervalo RR y de la FCi entre latidos cardíacos
consecutivos. .................................................................................................................... 10
Ilustración 2-3: Serie de intervalos RR sucesivos 𝒅𝑰𝑻𝒌. ................................................. 11
Ilustración 2-4: Tacograma de los intervalos RR en función del número de intervalos (A)
y del tiempo (B). ................................................................................................................ 11
Ilustración 2-5: Espectro de la HRV estimado usando FFT con el método de Welch..... 15
Ilustración 2-6: Gráfica de Poincaré que detalla el proceso de ajuste de la elipse. ........ 21
Ilustración 2-7: Gráfico de Poincaré de la secuencia alterna (a, b, a, b, ...). .................. 22
Ilustración 4-1: Pulsómetro de banda Polar H7. ............................................................. 35
Ilustración 4-2: Pasos para la colocación del pulsómetro de banda Polar H7. ............... 36
Ilustración 4-3: Acople y transmisión de la información del sensor Polar H7 con
diferentes dispositivos. ...................................................................................................... 37
Ilustración 4-4: Datos sin procesar del intervalo RR latido a latido en formato txt. ......... 38
Ilustración 4-5: Tipos de formato de los valores del intervalo RR en los archivos de
entrada compatibles con Kubios HRV Standar 3.4.1. ....................................................... 39
Ilustración 4-6: Interfaz para importar archivos de datos de texto personalizados a
Kubios HRV Standar 3.4.1. ............................................................................................... 40
Ilustración 4-7: Interfaz gráfica de usuario del software de análisis Kubios HRV. .......... 41
Ilustración 5-1: Distribución de antecedente de fumar condicionada en sexo. ............... 47
Ilustración 5-2: Distribución de antecedente de IM condicionada en sexo. .................... 47
Ilustración 5-3: Distribución de antecedente de IM condicionada en antecedente de
fumar. ................................................................................................................................ 48
Ilustración 5-4: Histograma, curva de densidad y media de la edad. ............................. 49
Ilustración 5-5: Histograma, curva de densidad y media del peso. ................................. 49
Ilustración 5-6: Histograma, curva de densidad y media de la FEVI. ............................. 50
Ilustración 5-7: Histograma, curva de densidad y media del cTotal. ............................... 50
Ilustración 5-8: Histograma, curva de densidad y media del cLDL. ................................ 51
Ilustración 5-9: Histograma, curva de densidad y media del cHDL. ............................... 51
Ilustración 5-10: Histograma, curva de densidad y media de la HbA1c. ......................... 52
Ilustración 5-11: Histograma, curva de densidad y media del IMC. ................................ 52
Ilustración 5-12: Histograma, curva de densidad y media del PCintura. ........................ 53XIV Título de la tesis o trabajo de investigación
Ilustración 5-13: Histograma, curva de densidad y media del PCadera. ........................ 53
Ilustración 5-14: Histograma, curva de densidad y media del índice SNP. .................... 54
Ilustración 5-15: Histograma, curva de densidad y media del índice SNS. .................... 54
Ilustración 5-16: Histograma, curva de densidad y media de RMSSD. .......................... 55
Ilustración 5-17: Histograma, curva de densidad y media de pNN50. ............................ 55
Ilustración 5-18: Histograma, curva de densidad y media de LFn.u. .............................. 56
Ilustración 5-19: Histograma, curva de densidad y media de LFlog. .............................. 56
Ilustración 5-20: Histograma, curva de densidad y media de HFn.u. ............................. 57
Ilustración 5-21: Histograma, curva de densidad y media de HFlog. ............................. 57
Ilustración 5-22: Histograma, curva de densidad y media de LF/HF. ............................. 58
Ilustración 5-23: Histograma, curva de densidad y media SampEn. .............................. 58
Ilustración 5-24: Histograma, curva de densidad y media de SD1. ................................ 59
Ilustración 5-25: Histograma, curva de densidad y media de SD2. ................................ 59
Ilustración 5-26: Histograma, curva de densidad y media de SD2/SD1. ........................ 60
Ilustración 5-27: Histograma de SNP en función del sexo. ............................................. 63
Ilustración 5-28: Histograma de RMSSD en función del sexo. ....................................... 63
Ilustración 5-29: Histograma de LFlog en función del sexo. ........................................... 64
Ilustración 5-30: Histograma de SampEn en función del sexo. ...................................... 64
Ilustración 5-31: Histograma de SD2/SD1 en función del sexo. ..................................... 65
Ilustración 5-32: Gráfico de cajas lado a lado de la distribución de LF/HF en función de
fumar. ................................................................................................................................ 65
Ilustración 5-33: Gráfico de cajas lado a lado de la distribución de SNS en función de
fumar. ................................................................................................................................ 66
Ilustración 5-34: Gráfico de cajas lado a lado de la distribución de SD1 en función de IM.
.......................................................................................................................................... 66
Ilustración 5-35: Diagrama de lluvia de las diferencias pareadas de RMSSD. ............... 71
Ilustración 5-36: Distribución a priori y a posteriori, BF, 95% IC y tamaño de efecto de
las diferencias pareadas de RMSSD. ............................................................................... 72
Ilustración 5-37: Robustez de BF en función del parámetro de escala de la distribución
Cauchy. ............................................................................................................................. 73
Ilustración 5-38: Análisis secuencial de BF con distintos parámetros de escala en
función de n. ..................................................................................................................... 73
Ilustración 5-39: Diagrama de lluvia de las diferencias pareadas de pNN50. ................ 74
Ilustración 5-40: Diagrama de lluvia de las diferencias pareadas de LFn.u y LFlog. ...... 75
Ilustración 5-41: Diagrama de lluvia de las diferencias pareadas de HFn.u y HFlog...... 76
Ilustración 5-42: Diagrama de lluvia de las diferencias pareadas de LF/ HF. ................. 77
Ilustración 5-43: Distribución a priori y a posteriori y tamaño de efecto de las diferencias
pareadas de LF/HF. .......................................................................................................... 78
Ilustración 5-44: Diagrama de lluvia de las diferencias pareadas de SampEn y SD1. ... 79
Ilustración 5-45: Diagrama de lluvia de las diferencias pareadas de SD2 y SD2/SD1. .. 79
Ilustración 5-46: Robustez de BF en función del parámetro de escala de la distribución
Cauchy. ............................................................................................................................. 80
Ilustración 5-47: Análisis secuencial de BF con distintos parámetros de escala en
función de n ...................................................................................................................... 81Contenido XV
Ilustración 5-48: Diagrama de lluvia de las diferencias pareadas de SNP y SNS. ......... 82Contenido XVI
Lista de tablas
Pág.
Tabla 2-1: Parámetros de la HRV en el DT. ..................................................................... 13
Tabla 2-2: Índices de la HRV en el DF. ............................................................................ 16
Tabla 4-1: Variables definidas en el estudio. ................................................................... 29
Tabla 4-2: Definición operativa de las categorías definidas en el estudio. ...................... 32
Tabla 4-3: Dosis de ejercicio aeróbico y de resistencia según el método F.I.T.T. ........... 32
Tabla 5-1: Distribución de FRr de mujeres y hombres en el grupo de estudio. ............... 45
Tabla 5-2: Distribución de FRr de fumadores, no fumadores y exfumadores en el grupo
de estudio. ........................................................................................................................ 46
Tabla 5-3: Distribución de FRr de antecedente de IM en el grupo de estudio. ................ 46
Tabla 5-4: Distribución de FRr de antecedente de angioplastia en el grupo de estudio. . 46
Tabla 5-5: Distribución de FRr de antecedente de revascularización en el grupo de
estudio. ............................................................................................................................. 46
Tabla 5-6: Estadísticos descriptivos reportados por JASP para las características
antropométricas, clínicas y la HRV de los pacientes con EC. .......................................... 60
Tabla 5-7: Coeficiente de variación de los parámetros de la HRV. .................................. 62
Tabla 5-8: Correlación entre los índices de la HRV a corto plazo, características
antropométricas y clínicas de los pacientes con EC. ........................................................ 70
Tabla 5-9: Intervalos de credibilidad (IC) para la media de los índices en el DT reportados
por JASP. .......................................................................................................................... 71
Tabla 5-10: Reporte de BF de la prueba t para muestras pareadas para RMSSD. ......... 72
Tabla 5-11: Reporte de BF de la prueba de los rangos con signo de Wilcoxon para
pNN50. .............................................................................................................................. 74
Tabla 5-12: Intervalos de credibilidad (IC) para la media de los índices en el DF
reportados por JASP. ........................................................................................................ 75
Tabla 5-13: Reporte de BF de la prueba de los rangos con signo de Wilcoxon para LF. 76
Tabla 5-14: Reporte de BF de la prueba de los rangos con signo de Wilcoxon para HF. 76
Tabla 5-15: Reporte de BF de la prueba de los rangos con signo de Wilcoxon para
LF/HF. ............................................................................................................................... 77
Tabla 5-16: Intervalos de credibilidad (IC) para la media de los parámetros NL reportados
por JASP. .......................................................................................................................... 78
Tabla 5-17: Reporte de BF de la prueba de los rangos con signo de Wilcoxon para
SampEn, SD1 y SD2. ....................................................................................................... 80
Tabla 5-18: Reporte de BF de la prueba t para muestras pareadas para SD1. ............... 80Contenido XVII
Tabla 5-19: Intervalos de credibilidad (IC) para la media de los índices autonómicos
reportados por JASP. ........................................................................................................ 81
Tabla 5-20: Reporte de BF de la prueba de los rangos con signo de Wilcoxon para SNP y
SNS ................................................................................................................................... 82
Tabla 5-21: Reporte de BF de la prueba de los rangos con signo de Wilcoxon para
variables antropométricas, metabólicas y funcionales. ..................................................... 82Contenido XVIII
Lista de Símbolos y abreviaturas
Abreviaturas
Abreviatura Término
ASR Arritmia sinusal respiratoria
BF Factor de Bayes
cHDL Colesterol de alta densidad
cLDL Colesterol de baja densidad
cTotal Colesterol total
CV Coeficiente de variación
DEP Densidad espectral de potencia
DF Dominio de la frecuencia
DS Desviación estándar
DT Dominio del tiempo
EC Enfermedad coronaria
ECG Electrocardiograma
ECV Enfermedad cardiovascular
FC Frecuencia cardíaca
FCe Frecuencia cardíaca ejercicio
Fci Frecuencia cardíaca instantánea
FCr Frecuencia cardíaca reserva
Fcrep Frecuencia cardíaca reposo
FFT Transformada rápida de Fourier
FR Frecuencia respiratoria
HbA1c Hemoglobina glicosilada
HF Banda de alta frecuencia
HRV Variabilidad de la frecuencia cardíaca
HTA Hipertensión arterial
IC Intervalo de credibilidad
ICC Índice cintura cadera
IM Infarto de miocardio
IMC Índice de masa corporal
LF Banda de baja frecuencia
PCa Perímetro de cadera
PCi Perímetro de cintura
Porcentaje de RR seguidos que difieren
pNN50
más de 50 ms
Raíz cuadrada de la media de la suma de
RMSSD los cuadrados de las diferencias entre
intervalos RR adyacentes
SampEn Entropía muestralContenido XIX
Abreviatura Término
Desviación estándar perpendicular a la línea
SD1
de identidad
Desviación estándar a lo largo de la línea de
SD2
identidadIntroducción
La variabilidad de la frecuencia cardíaca (HRV) es una propiedad emergente de
mecanismos fisiológicos que operan de forma interdependiente y en diferentes escalas de
tiempo; por lo tanto, como variable clínica, caracteriza las dinámicas complejas que
permiten al sistema cardiovascular adaptarse rápidamente a perturbaciones externas y
variaciones internas(1,2). De este modo, un nivel apropiado de HRV se asocia a salud,
capacidad de autorregulación y resiliencia(3–5).
En el contexto de las enfermedades cardiovasculares (CVD), la HRV cuantificada a partir
de registros electrocardiográficos (ECG) largos de 24 horas ha sido utilizada como
indicador de severidad de la enfermedad y predictor de mortalidad(6,7). Por el contrario, la
HRV de ECG cortos ha tenido menor aplicación clínica ya que es susceptible de influencia
de terceras variables en la relación causa efecto, especialmente en estudios no
aleatorizados; así, se ha utilizado en enfermedad coronaria (EC) para caracterizar
dinámicas cardiovasculares y, a partir de esto, inferir mecanismos fisiopatológicos y hacer
pronósticos basados en analogías. Además, se ha utilizado para evaluar el efecto de
intervenciones, como programas de rehabilitación cardíaca basados en ejercicio
terapéutico(8). No obstante, los estudios presentan metodologías heterogéneas, con altos
valores de dispersión y resultados contradictorios que dificultan la interpretación y
comparación.
Por lo anterior, se desarrolló un estudio observacional analítico con el objetivo principal de
evaluar el efecto de un programa de rehabilitación cardíaca, centrado en el ejercicio, en la
HRV de ECG cortos en pacientes con EC; asimismo, caracterizar la HRV en el grupo de
estudio y examinar el efecto de potenciales terceras variables.
Este estudio constituye un avance en el campo de la rehabilitación cardíaca, ya que
analiza, en un contexto local, el desempeño de un parámetro fisiológico no invasivo como
posible medida de seguimiento y desenlace. Asimismo, profundiza en el correlato biológico2 Introducción
de dicha medida, lo que favorece su aplicación e interpretación en distintos contextos. No
obstante, esta investigación presenta limitaciones asociadas a su diseño, ya que el tipo de
muestreo limita la generalización de los datos, asimismo, el tamaño muestral limitado
condiciona la validez y reproducibilidad de las medidas. Adicionalmente, la ausencia de
recomendaciones estandarizadas para registrar y medir la HRV en registros cortos, así
como de valores normativos, restringe su análisis y comparación con estudios disponibles.
Por lo anterior, se realizó un esfuerzo por detallar las particularidades del registro y
computo de la HRV.
Teniendo presente el impacto de las enfermedades cardiovasculares y el potencial de la
HRV como indicador del buen estado de salud, se espera que este estudio contribuya a la
evaluación y seguimiento de la rehabilitación cardíaca de pacientes con EC. Asimismo, al
evaluar las cualidades clínicas de la HRV en nuestro medio, se busca beneficiar a la
población colombiana en general que accede a los servicios de salud. Además, se espera
que el conocimiento generado aporte a la comprensión del significado fisiológico de la
HRV, a estandarizar su medida y promover su aplicación en escenarios clínicos.
Asimismo, se pretende consolidar una línea de investigación de variabilidad de la
frecuencia cardíaca en rehabilitación y promover el uso de herramientas estadísticas de
software libre, como R y JASP, que permiten desarrollar análisis personalizados y ofrecen
marcos de referencia complementarios al modelo frecuentista tradicional. Estas
aproximaciones son flexibles, por lo que constituyen una alternativa en situaciones donde
el modelo tradicional presente limitaciones.1. Planteamiento del problema y justificación
Las enfermedades cardiovasculares (ECV) son un grupo de trastornos del corazón y los
vasos sanguíneos, entre los que se incluyen la enfermedad coronaria (EC), el evento
cerebrovascular, la enfermedad arterial periférica, la falla cardíaca y las cardiopatías
congénitas y reumáticas(9,10). De estos, la EC es la manifestación más frecuente y, según
reportes epidemiológicos, estas afecciones en conjunto constituyen la principal causa de
mortalidad a nivel mundial y una fuente importante de invalidez que aumenta
significativamente el gasto sanitario(11,12). Así, por ejemplo, se estima que en el año 2015
fueron las responsables de 17,7 millones de muertes en el mundo, aproximadamente un
tercio de todas las registradas, de las cuales el 42% se asoció a enfermedad coronaria;
asimismo, más de tres cuartas partes de estas se presentaron en países de ingresos bajos
y medios, una proporción equivalente al 37% de las defunciones por enfermedades no
transmisibles en dicha región(10,12,13).
La EC es una afección de las arterias coronarias en la que se produce una reducción del
flujo sanguíneo y del aporte de oxígeno al músculo cardíaco, su causa principal es la
aterosclerosis y se puede manifestar de diversas formas como angina, infarto de miocardio
(IM), arritmias o falla cardíaca(14,15). Desde una aproximación etiológica, las ECV se
asocian con diversos factores de riesgo, los cuales se han categorizado en clásicos y
emergentes(16,17). Los clásicos se relacionan con condiciones de exposición y estilo de
vida, mientras que los emergentes se vinculan a trastornos genéticos y posibles estímulos
infecciosos(16–19). Algunos factores clásicos, como la obesidad, la hipertensión arterial
(HTA), el tabaquismo y el consumo exagerado de alcohol están relacionados con la rápida
urbanización que han sufrido los países de ingresos bajos y medios, situación que explica,
a su vez, las proporciones enunciadas anteriormente(16,20).4 Efecto del ejercicio terapéutico en la variabilidad de la frecuencia cardíaca de pacientes con enfermedad coronaria
La comprensión de dicho trasfondo multifactorial ha permitido orientar las acciones
clínicas, desde un abordaje tradicional enfocado al control individual de los factores de
riesgo, hacia propuestas integrativas de prevención; las cuales, a partir de la cuantificación
global del riesgo cardiovascular con algoritmos que valoran ponderalmente los factores de
riesgo, proponen un conjunto de acciones coordinadas para eliminar o minimizar el impacto
de las ECV y sus discapacidades asociadas(16,21–23). Según la OMS, el beneficio de
esta estrategia es considerable, ya que podría evitar, al menos, el 80% de las ECV y,
adicionalmente, el 40% de los cánceres(10). En este escenario, se reconoce, desde hace
más de cuatro décadas y prácticamente por todas las organizaciones de salud, a la
rehabilitación cardiovascular (RCV) como una estrategia de prevención secundaria
fundamental en el manejo de los pacientes con ECV(11,24).
La RCV es un conjunto de acciones sistemáticas orientadas a garantizar que las personas
con ECV aseguren una condición física, mental y social óptima que les permita ser
independientes en la sociedad(11). Dentro de estas, el ejercicio físico es un pilar básico
que reduce la mortalidad en pacientes con cardiopatía, aproximadamente 25% por cada
METS de ganancia en la capacidad física(11), y en pacientes con enfermedad arterial
periférica, Hazard ratio de 0,62 (IC del 95% 0,57 – 0,67)(25); asimismo, una revisión
actualizada de Cochrane en 2017 mostró que en pacientes con falla cardíaca, si bien no
reduce de forma significativa el riesgo global de mortalidad, si es una intervención segura
que reduce los días de estancia hospitalaria por todas las causas y mejora la calidad de
vida(26). Beneficios adicionales reportados en la literatura son mejoría en la composición
de grasa corporal, la fuerza y la capacidad física(27).
La evaluación de la efectividad de los programas de RCV es compleja e incluye distintos
parámetros relacionados no sólo con aspectos biológicos, sino también psicológicos y
sociales. En este contexto, una alternativa para evaluar la respuesta de los pacientes al
ejercicio terapéutico es la Variabilidad de la Frecuencia Cardíaca (Heart Rate Variability,
HRV); la cual, aunque no se incluye de forma sistemática en las recomendaciones de los
protocolos de RCV, se relaciona con el buen estado de salud cardiovascular. La HRV hace
referencia a la variación espontánea del intervalo temporal entre latidos cardíacos
consecutivos(28,29). Tradicionalmente su correlato fisiológico se ha asociado al control
autonómico cardiovascular, sin embargo, y con más de 28 mil estudios publicados en el
último medio siglo, actualmente se considera una propiedad emergente de diferentesCapítulo 1 5
sistemas de control interdependientes que operan a través de múltiples escalas de tiempo
y permiten adaptar las funciones corporales a diversas condiciones ambientales, físicas y
psicológicas(30–32).
Como variable fisiológica, la HRV se obtiene de registros electrocardiográficos (ECG) de
diferente longitud, registros cortos de aproximadamente 5 minutos y largos de 24 horas, y
se cuantifica a partir de múltiples modelos matemáticos definidos sobre la serie temporal
de intervalos RR de dichos registros(33,34). Más allá de la cantidad de datos, la principal
diferencia entre la HRV de ECG cortos y la de ECG largos, o HRV a corto plazo y largo
plazo respectivamente, son los mecanismos subyacentes que explican dicha variabilidad;
así, mientras que la HRV a corto plazo se mide en un ambiente específico, la HRV a largo
plazo se mide bajo condiciones de actividades libres, por lo que en su determinación
subyacen procesos adicionales.
En relación a las ECV, diferentes trabajos han relacionado la disminución de la HRV con
el desarrollo de EC, HTA, falla cardíaca e IM (28,35–37). Asimismo, se ha evidenciado su
utilidad como factor pronóstico en pacientes con IM, por ejemplo, La Rovere et al.(38)
encontraron que la desviación estándar de los intervalos RR normales (SDNN) menor a 70
𝑚𝑠 en registros largos era un predictor independiente y significativo de mortalidad cardíaca,
riesgo relativo de 3.2; IC 95% 1.6 a 6.3, este hallazgo ha sido reproducido en varios
estudios adicionales y en estudios con ECG cortos(6,7,28,39,40); Tapanainen et al.(41)
reportaron que el logaritmo natural de la banda de frecuencia ultra baja (Ultra Low-
Frequency power, ULF) menor a 8.45 ln𝑚𝑠2, la de muy baja frecuencia (Very Low-
Frequency power, VLF) menor a 5.30 ln𝑚𝑠2 y la de baja frecuencia (Low-Frequency, LF)
menor a 3.85 ln𝑚𝑠2 eran predictores independientes de mortalidad con riesgo relativo de
2.1 (IC 95% 1.1 a 4.0), 2.5 (IC 95% 1.2 a 5.1) y 2.2 (IC 95% 1.1 a 4.5), respectivamente;
asimismo, Kiviniemi et al.(42) constataron que una disminución inferior a 0.75 del
exponente fractal 𝛼 del análisis de fluctuación sin tendencia (Detrended Fluctuation
1
Analysis, DFA) predijo muerte cardíaca no súbita con riesgo relativo de 5,2 (IC del 95%:
2.2 a 12.3).
Igualmente, la HRV puede ser un factor pronóstico independiente en pacientes con agina
inestable, Lanza et al.(43) informaron que la potencia absoluta de la banda LF menor a6 Efecto del ejercicio terapéutico en la variabilidad de la frecuencia cardíaca de pacientes con enfermedad coronaria
15.6 𝑚𝑠2 era un predictor independiente de mortalidad hospitalaria (OR 4.5; IC del 95%:
1.0 a 19.7), mortalidad total a los seis meses (riesgo relativo 2.2; IC del 95%: 1.1 a 4.0) y
mortalidad cardíaca (riesgo relativo 2.9; IC del 95%: 1.3 a 6.5). En pacientes con IM
sometidos a cirugía de revascularización miocárdica los resultados disponibles en la
literatura son contradictorios, Milicevic et al.(44), en un estudio prospectivo con ECG largos
de 24 horas y seguimiento de 46 ± 20 meses, encontraron que la HRV no tiene valor
pronóstico, sin embargo, Fernández et al.(45) demostraron que los parámetros no lineales
de la HRV en el período preoperatorio pueden detectar subgrupos con alto riesgo de
complicaciones postoperatorias.
Además de lo anterior, una gran cantidad de evidencia muestra que en sujetos sanos y en
pacientes con ECV el ejercicio aeróbico regular, de intensidad moderada y durante un
periodo de al menos tres meses, produce un incremento significativo de la HRV,
acompañado de una reducción de la frecuencia cardíaca (FC) en reposo y durante el
ejercicio submáximo(46–50). Por lo tanto, la HRV también se ha empleado como indicador
de seguimiento y respuesta a tratamiento; Sandercock et al.(51) encontraron que después
de un programa de rehabilitación cardíaca de ocho semanas, 21 hombres y 17 mujeres
participantes tuvieron aumentos significativos en los parámetros de la HRV en
comparación con los que no participaron en el programa de entrenamiento; Malfatto et
al.(52) informaron un aumento del 25% en SDNN, un aumento del 69% en la raíz cuadrada
del valor medio de la suma de las diferencias al cuadrado de todos los intervalos RR
sucesivos (RMSSD), un aumento del 120% en el porcentaje de los intervalos RR
consecutivos que discrepan en más de 50 𝑚𝑠 entre sí (pNN50) y una reducción del 30%
en la relación 𝐿𝐹⁄𝐻𝐹(High-frequency, banda de alta frecuencia) en 22 pacientes con IM
que completaron un programa de rehabilitación de resistencia de ocho semanas, además,
estas mejoras continuaron observándose un año después. Asimismo, se han reportado
mejorías en programas de entrenamiento con ejercicios supervisados o no supervisados
de intensidades y duraciones variables entre pacientes con IM con o sin presión arterial
alta(53,54).
Una revisión sistemática y metaanálisis reciente de los efectos de la RCV basada en el
ejercicio sobre la modulación parasimpática mostró diferencias significativas en RMSSD a
favor del ejercicio, con mayores efectos en pacientes más jóvenes y en aquellos que fueron
revascularizados con intervención percutánea(55). Sin embargo, otra revisión sistemáticaCapítulo 1 7
de los efectos del ejercicio físico sobre el sistema nervioso autónomo en pacientes con EC,
la cual incluyó estudios con hombres y mujeres, de entre 18 y 70 años, que tuvieron un
episodio de infarto de miocardio y/o fueron sometidos a angioplastia coronaria percutánea,
cirugía de bypass coronario o tratamiento conservador con soporte farmacológico, reportó
hallazgos contradictorios, así, de los 11 ensayos clínicos incluidos, 5 no encontraron
ningún efecto y los demás evidenciaron respuestas favorables al ejercicio físico con
incremento de la SDNN, RMSSD, pNN50 y HF, y reducción en 𝐿𝐹⁄𝐻𝐹 y LF(56).
En razón de lo expuesto, la importancia de las EVC, la relevancia de la RCV y el papel de
la HRV como herramienta no invasiva para evaluar severidad de la enfermedad, pronóstico
y respuesta a tratamiento, y teniendo presente los hallazgos contradictorios reportados en
la literatura de los efectos del ejercicio terapéutico sobre la HRV, así como la escasez de
estudios que incluyen parámetros no lineales y la ausencia de los mismos en nuestro
medio, se plantea realizar un estudio observacional de tipo analítico para evaluar el efecto
de un protocolo de ejercicio terapéutico utilizado en la RCV fase 2 en la HRV a corto plazo
de pacientes con enfermedad coronaria en la ciudad de Bogotá y responder al interrogante
¿Cuál es el efecto del ejercicio terapéutico sobre la HRV a corto plazo de pacientes con
enfermedad coronaria en la cuidad de Bogotá?.2. Marco teórico
2.1 Variabilidad de la Frecuencia Cardíaca
El ciclo cardíaco hace referencia a los fenómenos cardíacos que se producen desde el
comienzo de un latido cardíaco hasta el siguiente, se divide en un período de relajación
que se denomina diástole, seguido de un período de contracción o sístole. La duración
total del ciclo se denomina período cardíaco y el número total de estos por unidad de
tiempo corresponde a la FC(57,58). Estas dos últimas magnitudes son inversamente
proporcionales, por lo que a partir de una se puede calcular la otra. El período cardíaco se
corresponde con el intervalo RR del electrocardiograma (ECG), como se muestra en la
ilustración 2-1, y varía entre ciclos consecutivos, por lo que es posible calcular una FC
instantánea (FCi), ver ilustración 2-2 y ecuación (2.1).
Ilustración 2-1: Diagrama de Wiggers del ciclo cardíaco para el ventrículo izquierdo1.
1 Muestra los cambios de presión, volumen, ECG y fonocardiograma, con la correspondencia
entre el intervalo RR y el período cardíaco.10 Efecto del ejercicio terapéutico en la variabilidad de la frecuencia cardíaca de pacientes con enfermedad coronaria
Fuente: Tomado de http://fisiologia.facmed.unam.mx/wp-content/uploads/2019/10/El-
coraz%C3%B3n-como-bomba.pdf(59).
Ilustración 2-2: Variación del intervalo RR y de la FCi entre latidos cardíacos consecutivos.
Fuente: Tomado y modificado de Rodas et al (60).
1
𝐹𝐶𝑖 = ×60 (2.1)
𝐼𝑛𝑡𝑒𝑟𝑣𝑎𝑙𝑜 𝑅𝑅
Dicha variación corresponde a la HRV(28,57), término que hace referencia a las
variaciones de la FCi. Asimismo, otras expresiones relacionadas y empleadas en la
literatura son variabilidad de la duración del ciclo cardíaco, variabilidad del período
cardíaco, variabilidad del RR y tacograma del intervalo RR.
2.2 Análisis descriptivo de la HRV
El tacograma es la representación gráfica de los intervalos RR sucesivos, 𝑑 (𝐾) que
𝐼𝑇
ocurren en 𝑡 ,…,𝑡 , en función del tiempo o el número de eventos, ver ilustraciones 2-3 y
0 𝑀
2-4 respectivamente.
Esta herramienta permite una primera aproximación descriptiva y evidencia que el
comportamiento de los datos limita una predicción exacta, condicionándolos a una
distribución de probabilidad(61)¡Error! No se encuentra el origen de la referencia. 11
Ilustración 2-3: Serie de intervalos RR sucesivos 𝒅 (𝒌)2.
𝑰𝑻
Fuente: Tomado y adaptado de Carrión et al (62).
Ilustración 2-4: Tacograma de los intervalos RR en función del número de intervalos (A)
y del tiempo (B).
Fuente: Tomado y adaptado de López et al (63).
2.3 Análisis cuantitativo de la HRV
La HRV se cuantifica a través de índices lineales en el dominio del tiempo (DT) y de la
frecuencia (DF) y de parámetros no lineales (NL). Cada una de estas medidas se definen
sobre la serie de intervalos RR y se diferencian en la forma de entender la variabilidad.
Así, la variabilidad se expresa en términos de dispersión estadística en el DT, como
densidad espectral de potencia en el DF y como imprevisibilidad e irregularidad en el
enfoque NL(28,60,64–69). Asimismo, en virtud de sus propiedades matemáticas, dichos
2 𝒅 (𝑲)=𝒕 −𝒕 , 𝑲=𝟏,…,𝑴
𝑰𝑻 𝑲 𝑲−𝟏12 Efecto del ejercicio terapéutico en la variabilidad de la frecuencia cardíaca de pacientes con enfermedad coronaria
sistemas formales permiten discriminar la variabilidad latido a latido, en series extendidas
y total o global (variabilidad total = variabilidad de series extendidas + variabilidad latido a
latido).
El correlato fisiológico de los distintos índices de la HRV no es un a priori, ni una inferencia
lineal a partir de correlaciones con otras variables fisiológicas, por el contrario, se construye
a partir del diálogo recíproco entre las propiedades matemáticas de cada modelo y las
condiciones de medida o registro. En este escenario, La HRV se puede clasificar en función
de la duración del ECG, es decir, de la longitud de la serie de intervalos RR, en HRV de
24 horas (ECG de 24 horas de duración) y HRV a corto plazo (ECG de aproximadamente
5 minutos de duración). Cada tipo de HRV se corresponde con fuentes de variabilidad
biológica diferentes; la HRV a corto plazo es la propiedad emergente de los procesos de
control autonómico cardiovascular y de la regulación de la FC a través de la arritmia sinusal
respiratoria (ASR). Por el contrario, el ritmo circadiano, la temperatura corporal, el ciclo de
sueño y el sistema renina – angiotensina, entre otros, contribuyen a la HRV de 24
horas(34). Por esto, aunque estos osciladores se cuantifican con los mismos modelos
matemáticos, sus mediciones no son intercambiables y su interpretación puede diferir
profundamente(70).
La HRV de 24 horas es el gold standad en el escenario clínico. En pacientes con EC la
HRV de 24 horas, a través de medidas de la variabilidad total, es un factor pronóstico
independiente de mortalidad cardíaca post IM(6,39–41), de mortalidad hospitalaria en
angina inestable(43) y de mortalidad cardíaca no súbita(42). Sin embargo, los registros de
larga duración requieren monitoreo ambulatorio y sus costos son mayores. Por otra parte,
la HRV a corto plazo es susceptible de influencia de terceras variables en la relación causa
efecto, especialmente en estudios no aleatorizados, por lo que su medición requiere
entornos estandarizados y su aplicación clínica ha sido escasa. La HRV a corto plazo se
ha utilizado en EC para caracterizar dinámicas cardiovasculares y, a partir de esto, inferir
mecanismos fisiopatológicos y hacer pronósticos basados en analogías(71,72). Además,
se ha utilizado para evaluar el efecto de intervenciones terapéuticas(8). No obstante, los
estudios presentan metodologías heterogéneas, con altos valores de dispersión y
resultados contradictorios que dificultan la interpretación y comparación.¡Error! No se encuentra el origen de la referencia. 13
2.3.1 Parámetros en el DT
La evaluación de la HRV más común en la práctica clínica se basa en el análisis en el DT.
En este modelo se recomiendan ECG largos, de al menos 18 horas de duración, que
abarquen las horas de la mañana y de la noche. La duración del registro influye
significativamente en los valores generales de variabilidad, por lo que se enfatiza que los
parámetros de la HRV en el DT obtenidos de períodos de diferentes duraciones no deben
compararse(69). Los parámetros más utilizados en esta aproximación son SDNN, RMSSD
y pNN50 (Tabla 2-1)
Tabla 2-1: Parámetros de la HRV en el DT.
Parámetro DT Nombre Modelo Unidades
SDNN Desviación estándar de 𝑁 𝑚𝑠
1
√ ∑(𝑅𝑅 −𝑅̅̅̅𝑅̅)2
todos los intervalos RR 𝑁−1 𝑖
𝑖=1
normales
RMSSD Raíz cuadrada de la media 𝑁 𝑚𝑠
1
√ ∑(𝑅𝑅 −𝑅𝑅 )2
de la suma de los cuadrados 𝑁−1 𝑖 𝑖+1
𝑖=1
de las diferencias entre
intervalos RR adyacentes
pNN50 Porcentaje de los intervalos 𝑁𝑁 %
50
×100%
𝑁−1
RR consecutivos que
discrepan en más de 50 𝑚𝑠
𝑅𝑅 , i-ésimo intervalo RR; 𝑅̅̅̅𝑅̅, promedio de los intervalos RR de la serie temporal; 𝑁,
𝑖
número total de intervalos RR en la serie temporal; 𝑁𝑁 , número de intervalos RR
50
consecutivos que discrepan en más de 50 𝑚𝑠.
SDNN es una medida precisa de la variabilidad global cuando se calcula a partir de ECG
de 24 horas de duración, en estos registros largos se correlaciona con LF y es el test de
referencia para estratificación de riesgo cardiaco. Así, valores de SDNN en la HRV de 24
horas por debajo de 50 𝑚𝑠 se clasifican como no saludables, entre 50–100
𝑚𝑠 tienen salud comprometida y por encima de 100𝑚𝑠 son saludables; por ejemplo, los
sobrevivientes de un IM, cuyas mediciones de 24 horas los colocan en una categoría más
alta, tienen una mayor probabilidad de vivir durante un período de seguimiento promedio14 Efecto del ejercicio terapéutico en la variabilidad de la frecuencia cardíaca de pacientes con enfermedad coronaria
de 31 meses(34). Algunos investigadores recomiendan su medición en ECG cortos de 5
minutos, sin embargo, en estos registros su principal fuente de variación es la actividad
parasimpática a través de la ASR, por lo que pierde precisión como medida de la HRV
global y, además, se convierte en una medida inexacta de la HRV latido a latido, debido a
su modelo matemático que cuantifica la dispersión estadística global. En ECG cortos se
ha reportado un valor absoluto promedio de 50 ± 16 𝑚𝑠, con un coeficiente de variación
(CV) de 32%(73), ver ecuación (2.2)
𝐷𝑒𝑠𝑣𝑖𝑎𝑐𝑖ó𝑛 𝑒𝑠𝑡á𝑛𝑑𝑎𝑟 (𝐷𝑆)
×100 (2.2)
𝑀𝑒𝑑𝑖𝑎
RMSSD refleja la variación latido a latido y es la medida primaria en el DT que estima los
cambios en la HRV mediados vagalmente(74), ya que los nervios parasimpáticos ejercen
sus efectos más rápidamente (<1 s) que los nervios simpáticos (>5 s) en un corazón
humano sano. Su registro ECG mínimo convencional es de 5 minutos y matemáticamente
es idéntica a la medida no lineal la desviación estándar perpendicular a la línea de
identidad (SD1)(75). RMSSD se correlaciona fuertemente con pNN50 y HF en ECG de 24
horas(76), no obstante, el efecto de la respiración es desconocido(77,78), aunque se ha
documentado que se ve menos afectado por esta que la ASR(79). Valores bajos de
RMSSD se correlacionan con puntajes más altos de riesgo de muerte súbita inexplicable
en epilepsia(80). En ECG cortos se ha reportado un valor absoluto promedio de 42 ± 15 𝑚𝑠,
con un CV de 37%(73)
pNN50 requiere registros de por lo menos 2 minutos y está estrechamente relacionado con
la actividad del sistema nervioso parasimpático (SNP), por lo que se correlaciona con
RMSSD y HF(81). No obstante, RMSSD proporciona una mejor caracterización de la ASR,
especialmente en sujetos mayores(82).
2.3.2 Parámetros en el DF
Los métodos en el DF estiman la densidad espectral de potencia (DEP) de la serie temporal
de intervalos RR. Los estimadores de espectro asumen implícitamente un muestreo
equidistante y, por lo tanto, la serie de intervalos RR se convierte en una serie muestreada
de forma equidistante mediante métodos de interpolación antes de la estimación(83,84).¡Error! No se encuentra el origen de la referencia. 15
En la ilustración 2-5 se muestra el espectro de potencias de la HRV, estimado a través de
la transformada rápida de Fourier (FFT) con el método de Welch, y la relación del pico de
HF con la frecuencia respiratoria (FR) en reposo. La superposición entre regiones de la
DEP y la FR pone de manifiesto las interrelaciones entre los mecanismos fisiológicos
responsables de la HRV a corto plazo, como la ASR y el control autonómico cardiovascular.
Los índices en el DF generalmente se estiman a partir de registros ECG cortos, la potencia
total de la variabilidad del intervalo RR es la varianza total y corresponde a la suma de las
cuatro bandas espectrales, LF, HF, VLF y ULF(69), (Tabla 2-2).
Ilustración 2-5: Espectro de la HRV estimado usando FFT con el método de Welch3.
Fuente: Tomado y adaptado de https://www.kubios.com/hrv-analysis-methods/(83).
3 FR, frecuencia respiratoria. Para un valor de 0,27 Hz, FR se corresponde aproximadamente a 16
respiraciones por minuto.16 Efecto del ejercicio terapéutico en la variabilidad de la frecuencia cardíaca de pacientes con enfermedad coronaria
Tabla 2-2: Índices de la HRV en el DF.
DF
índice Valores absolutos Definición
Potencia 𝑚𝑠2 Potencia de todos los intervalos RR <0,4 Hz
total
ULF 𝑚𝑠2 Potencia de frecuencia ultra baja <0,003 Hz
VLF 𝑚𝑠2 Potencia de frecuencia muy baja <0,003-0,04 Hz
LF 𝑚𝑠2 Potencia de baja frecuencia 0,04-0,15 Hz
HF 𝑚𝑠2 Potencia de alta frecuencia 0,15-0,4 Hz
LF/HF razón Relación de potencia de baja-alta frecuencia
Además de valores absolutos, la potencia de los componentes espectrales también puede
expresarse en unidades normalizadas (nu) y logarítmicas (log), ver ecuaciones 2.3 y 2.4,
respectivamente.
(𝐿𝐹 𝑜 𝐻𝐹 (𝑚𝑠2))∗100
𝐿𝐹 𝑜 𝐻𝐹 (𝑛𝑢) = (2.3)
(𝑃𝑜𝑡𝑒𝑐𝑖𝑎 𝑡𝑜𝑡𝑎𝑙(𝑚𝑠2)−𝑉𝐿𝐹(𝑚𝑠2))
𝐿𝐹 𝑜 𝐻𝐹 (log) = ln(𝐿𝐹 𝑜 𝐻𝐹(𝑚𝑠2)) (2.4)
ULF requiere ECG de al menos 24 horas y se correlaciona fuertemente con SDNN, por lo
que se considera una medida de la variabilidad global en la HRV de 24 horas y, aunque
no hay consenso acerca de los mecanismos fisiológicos que la generan, se considera que
procesos biológicos que actúan en escalas temporales lentas están implicados, como
patrones circadianos, temperatura corporal y el sistema renina – angiotensina(74,85).
Además, no hay consenso acerca de la contribución del sistema nervioso simpático (SNS)
y el SNP.
VLF requiere ECG de al menos 5 minutos, aunque se puede medir en ECG de 24 horas,
se correlaciona fuertemente con el promedio de SDNN calculada en intervalos 5 minutos
durante un ECG de 24 horas, por lo que se podría considerar una medida de la variabilidad¡Error! No se encuentra el origen de la referencia. 17
global asociada a procesos que actúan en escalas temporales pequeñas y repetitivas.
Algunos autores proponen que el oscilador asociado a VLF es el sistema nervioso
intrínseco cardíaco, concretamente la estimulación de las neuronas aferentes del corazón.
Además, se ha evidenciado que SNS modula la potencia VLF, posiblemente a través de
las eferencias simpáticas asociadas a la actividad física y el estrés(86,87). La potencia en
VLF se asocia mejor con todas las causas de mortalidad que LF y HF(88,89).
LF se cuantifica a partir de ECG de mínimo 2 minutos de duración, en reposo se
correlaciona con la actividad de barorreceptores para regular la TA, pero también puede
ser producida tanto por el SNS y el SNP(90); en condiciones de reposo, la banda LF refleja
la actividad barorrefleja y no la inervación simpática cardíaca. El SNS no parece producir
ritmos muy por encima de 0,1 Hz, mientras que se puede observar que el sistema
parasimpático afecta los ritmos cardíacos hasta 0,05 Hz (ritmo de 20 s); por esto, durante
periodos de baja frecuencia respiratoria en reposo, aproximadamente 7 a 8 respiraciones
por minuto, la actividad vagal puede generar oscilaciones de los ritmos cardíacos en la
banda LF(91,92). Lo anterior es importante ya que frecuentemente se asume a priori que
LF se relaciona con el SNS. En la medida que LF se asocia a osciladores lentos y, además,
se correlaciona fuertemente con SDNN en ECG largos, esta banda de frecuencia podría
asumirse como una medida de la variabilidad global. En ECG cortos se ha reportado un
valor absoluto promedio de 519 ± 291 𝑚𝑠2 (CV = 56%); asimismo, un valor promedio de
LF(nu) de 52 ± 10 (CV = 19%) y de LF(log) de 5,01± 1,76 (CV = 35%)(73).
HF, también llamada banda respiratoria porque se corresponde con los cambios de la FC
relacionados con el ciclo respiratorio, se registra a partir de ECG de mínimo 1 minuto de
duración y refleja la actividad del SNP a través de la ARS; sin embargo, como este
mecanismo puede generar cambios de la FC sin modificaciones del tono autonómico, HF
no es un índice puro del control vagal cardíaco(93). HF se correlaciona fuertemente con
pNN50 y RMSSD, por lo que, al igual que estos, podría ser considerado una medida de la
variabilidad latido a latido. En ECG cortos se ha reportado un valor absoluto promedio de
657 ± 777 𝑚𝑠2 (CV = 118%); asimismo, un valor promedio de HF(nu) de 40 ± 10 (CV =
25%) y de HF(log) de 4,76± 1,78 (CV = 37%)(73).
LF/HF se desarrolló inicialmente para estimar el balance simpático - vagal cardíaco en
ECG de 24 horas, bajo los supuestos de que SNS determina LF y PNS determina HF. No18 Efecto del ejercicio terapéutico en la variabilidad de la frecuencia cardíaca de pacientes con enfermedad coronaria
obstante, esta aproximación ha sido cuestionada por diversos autores, ya que, como se
mencionó previamente, LF no es un índice puro del SNS, sino que incluye también
variabilidad por SNP; asimismo, la interacción entre SNS y SNP es no lineal, por lo que no
es recíproca; finalmente, los índices LF y HF no son medidas directas del control
autonómico cardíaco, sino a través de procesos como el reflejo barorreceptor y la ASR,
por lo que se generan posibles factores de confusión(94). Por lo anterior, LF/HF de la HRV
de 24 horas y de la HRV a corto plazo se correlacionan pobremente y su interpretación
depende las condiciones de medida. En ECG cortos se ha reportado un valor absoluto
promedio de 2,8 ± 2,6 (CV = 93%); asimismo, un valor promedio de LF/HF(log) de 0,69±
0,73 (CV = 106%)(73).
2.3.3 Parámetros NL
Los sistemas biológicos exhiben diversidad de procesos complejos de naturaleza
aperiódica, discontinua y ramificada, los cuales, evidencian propiedades estadísticas de
fractalidad y caos(95,96). En este escenario, la dinámica no lineal ofrece herramientas
matemáticas y conceptuales para modelar dichos sistemas, promoviendo una fisiología de
los sistemas globales complejos, basada en instrumentos matemáticos, que prescinde de
los detalles locales(97).
Se considera que el análisis no lineal depende menos del procesamiento previo del ECG
y expresa mejor la naturaleza compleja de la variabilidad de la frecuencia cardíaca. El
trasfondo fisiopatológico exacto de los índices no lineales aún no se ha aclarado por
completo; sin embargo, existe alguna evidencia de que este sofisticado enfoque
matemático puede ser superior a los parámetros convencionales de la HRV en la
estratificación del riesgo(69).
• Algoritmos de entropía
En el contexto de la dinámica no lineal, los algoritmos de entropía, como la entropía
aproximada (ApEn) y la entropía muestral (SampEn), son modelos matemáticos derivados
de un parámetro asociado al Caos Determinista, la tasa de generación de información;
aunque su desarrollo conceptual se fundamenta en la teoría de la información de Shannon
y la entropía de Kolmogorov, pueden ser computados con relativamente pocos datos, por
lo que se han aplicado extensamente a series de tiempo fisiológicas(98,99).¡Error! No se encuentra el origen de la referencia. 19
La entropía muestral (SampEn) es una familia de medidas estadísticas que permite medir
la regularidad de series pequeñas de datos ruidosos, de modo intuitivo refleja la
probabilidad de que un patrón similar de observaciones pueda no ser seguido de
observaciones similares. Para calcular la SampEn de una serie temporal de longitud 𝑁 es
necesario fijar dos parámetros: un tamaño vectorial de 𝑚 observaciones contiguas y una
ventana de tolerancia normalizada con la desviación típica 𝑟. Así, La 𝑆𝑎𝑚𝑝𝐸𝑛 (𝑚, 𝑟, 𝑁) es
el negativo del logaritmo neperiano de la probabilidad condicional de que dos secuencias
similares, con distancia menor que 𝑟, para 𝑚 puntos, sigan siéndolo al incrementar el
número de puntos a 𝑚 + 1.
La 𝑆𝑎𝑚𝑝𝐸𝑛 (𝑚, 𝑟, 𝑁) de una serie {𝑥 (𝑛)} con 𝑁 muestras se estima de la siguiente
manera(99–101):
1. Primero, se construyen vectores X (1) … X (𝑁 − 𝑚 + 1), con: Xi = [𝑥i, 𝑥(i + 1), …
𝑚 𝑚
, 𝑥(i + 𝑚 − 1)], 1 ≤ i ≤ 𝑁 − 𝑚 + 1 Estos vectores representan 𝑚 valores consecutivos
de 𝑥.
2. Se define la distancia entre X(i) y X(j) como: 𝑑[X(i), X(j)] = max (|𝑥(i + 𝑘) −
𝑘=1,…,𝑚
𝑥(j + 𝑘)|)
3. Para un X (i) dado, se cuenta el número de j(1 ≤ j ≤ 𝑁 − 𝑚, j ≠ i), denotado 𝐵, tal
𝑚 i
que 𝑑[X (i), X (j)] ≤ 𝑟. Entonces para 1 ≤ i ≤ 𝑁 – 𝑚
𝑚 𝑚
𝐵𝑚(𝑟) = 1 𝐵 (2.5)
𝑖 𝑖
𝑁−𝑚+1
4. Se define 𝐵𝑚(𝑟) como:
𝐵𝑚(𝑟) = 1 ∑𝑁−𝑚𝐵𝑚(𝑟) (2.6)
𝑖=1 𝑖
𝑁−𝑚
5. Se aumenta la dimensión a 𝑚 + 1 y se repiten los pasos 1 a 4 para determinar:
𝐴𝑚(𝑟) = 1 𝐴 (2.7)
𝑖 𝑖
𝑁−𝑚+120 Efecto del ejercicio terapéutico en la variabilidad de la frecuencia cardíaca de pacientes con enfermedad coronaria
𝐴 Es el número de X (i) a una distancia menor que 𝑟 de X (i)
i 𝑚+1 𝑚+1
𝐴𝑚(𝑟) = 1 ∑𝑁−𝑚𝐴𝑚(𝑟) (2.8)
𝑖=1 𝑖
𝑁−𝑚
𝐵𝑚(𝑟) Es la probabilidad de que dos secuencias coincidan para 𝑚 puntos, mientras
que 𝐴𝑚(𝑟) es la probabilidad de que coincidan para 𝑚 + 1 puntos
6. SampEn se define como:
𝐴𝑚(𝑟)
𝑆𝑎𝑚𝑝𝐸𝑛(𝑚,𝑟) = lim {−𝑙𝑛( )} (2.9)
𝑛→∞ 𝐵𝑚(𝑟)
7. Como N es finito, SampEn se define como:
𝐴𝑚(𝑟)
𝑆𝑎𝑚𝑝𝐸𝑛(𝑚,𝑟) = −𝑙𝑛( ) (2.10)
𝐵𝑚(𝑟)
Los algoritmos de entropía son sensibles a la longitud de los datos, sin embargo, como se
demostró en un estudio previo, SampEn es una medida fiable en ECG de por lo menos 5
minutos de duración(102). No existe un criterio universal para establecer los valores de 𝑚,
𝑟 y 𝑁, por lo tanto, distintos autores han propuesto algunas recomendaciones teniendo
presente las propiedades matemáticas y el desempeño de los algoritmos, Pincus y
Goldberg proponen un mínimo de 𝑁 = 50, 𝑚 = 2 y un 𝑟 fijo entre 0,1 y 0,25 veces la
desviación típica de la serie de datos original(103). Estudios de HRV han evidenciado que
SampEn se aproxima a su valor asintótico con 𝑚 = 2 y 𝑟 = 0,2𝑆𝐷𝑁𝑁(83). Teniendo
presente el modelo matemático de SampEn, es posible afirmar que esta ofrece una
valoración de la dinámica global, en términos de impredecibilidad, de la serie temporal de
intervalos RR.
• Gráfico de Poincaré
El gráfico de Poincaré se construye trazando cada intervalo R–R contra el intervalo
anterior, creando un diagrama de dispersión que permite visualizar la correlación entre
intervalos RR sucesivos y buscar patrones ocultos dentro de la serie temporal. El gráfico
de Poincaré se analiza ajustando una elipse a los puntos trazados, lo que permite¡Error! No se encuentra el origen de la referencia. 21
parametrizar la forma y derivar tres medidas no lineales el área de la elipse (S), SD1 y la
desviación estándar a lo largo de la línea de identidad (SD2)(34), ver ilustración 2-6
Ilustración 2-6: Gráfica de Poincaré que detalla el proceso de ajuste de la elipse4.
Fuente: Tomado de Brennan et al (104).
SD1 describe la variabilidad a corto plazo causada principalmente por ASR; se puede
demostrar matemáticamente que SD1 es equivalente a RMSSD en una escala de 1⁄√2,
además, se correlaciona con HF. SD2 se correlaciona con LF y con las medidas en el
dominio del tiempo SDNN y RMSSD a través de la ecuación (2.11)(104)
𝑆𝐷22 = 2𝑆𝐷𝑁𝑁2 −1 𝑅𝑀𝑆𝑆𝐷2 (2.11)
2
De la ecuación (2.11) se deduce que:
4 El sistema de coordenadas 𝑋 y 𝑋 es establecido a 45° del eje normal y la elipse se orienta
1 2
según la línea de identidad (𝑅𝑅 =𝑅𝑅 ). La desviación estándar de los puntos desde cada eje
𝑛 𝑛+1
determina el ancho (SD1) y la longitud (SD2) de la elipse.22 Efecto del ejercicio terapéutico en la variabilidad de la frecuencia cardíaca de pacientes con enfermedad coronaria
𝑆𝐷12 +𝑆𝐷22 = 2𝑆𝐷𝑁𝑁2 (2.12)
Asimismo, de la ecuación (2.12) se infiere que SD2 representa una clase de variabilidad
diferente a la variabilidad latido a latido y a la total o global, y que esta última engloba a las
otras dos. Dicha variabilidad se denomina a largo plazo o de series extendidas, esta
expresión se prefiere para evitar confusiones, ya que la primera se utiliza como sinónimo
de la HRV de 24 horas y en contra parte de la HRV a corto plazo.
Además, lo anterior se puede verificar en el gráfico de Poincaré al suponer una serie
temporal que alterne entre dos valores, en este escenario 𝑆𝐷1 ≠ 0, 𝑆𝐷2 = 0 y 𝑆𝐷𝑁𝑁 ≠ 0,
ver ilustración 2-7
Ilustración 2-7: Gráfico de Poincaré de la secuencia alterna (a, b, a, b, ...)5.
Fuente: Tomado de Brennan et al (104).
2.3.4 Índices autonómicos
El SNS y el SNP participan en la regulación de la FC, por lo tanto, inicialmente se asumió
que algunos índices de la HRV eran medidas directas de la actividad autonómica; sin
5 La longitud cero de la gráfica de Poincaré indica que no hay variabilidad a largo plazo en esta
secuencia. El ancho indica la variabilidad a corto plazo¡Error! No se encuentra el origen de la referencia. 23
embargo, estudios posteriores han demostrado que estos índices evalúan el control
autónomo cardiovascular de forma indirecta, a través de mecanismos fisiológicos que
pueden modificar la FC sin cambios basales en el tono autonómico. Por esto, dos modelos,
el índice SNP y el índice SNS, han sido derivados de los parámetros tradicionales con la
pretensión de garantizar una evaluación más precisa del sistema nervioso autónomo.
El índice SNP se computa a partir de los siguientes tres parámetros(105):
• Promedio de los intervalos RR: Fisiológicamente, valores mayores significan menor
FC y activación del SNP.
• RMSSD: Ofrece una medida de la variabilidad latido a latido, se relaciona con la
ASR; valores elevados se asocian a un componente fuerte de la ASR, así como a
mayor activación del SNP.
• SD1 en unidades normalizadas: Se utiliza en reemplazo de HF, ya que esta se
superpone con LF en condiciones de reposo con baja FR, además, SD1 se asocia
a RMSSD.
Un valor del índice SNP de cero significa que los tres parámetros que reflejan la actividad
parasimpática son, en promedio, iguales al promedio de la población normal; un valor
positivo indica cuántas desviaciones estándar (DE) por encima del promedio de la
población normal están los valores de los parámetros, mientras que un valor negativo
indica cuántas DE por debajo del promedio de la población normal están los valores de los
parámetros. En reposo, el índice SNP se encuentra dentro de ± 2 DE de la distribución
normal de la población. En analogía, el índice SNS se computa con el valor promedio de
la FC, ya que valores elevados se asocian a activación simpática, y con el parámetro SD2,
que se relaciona con LH y SDNN; asimismo, la interpretación de este índice es similar al
índice SNP(105).3. Objetivos
3.1 Objetivo general
Evaluar el efecto de un protocolo de ejercicio terapéutico utilizado en la fase 2 de un
programa de rehabilitación cardíaca en la HRV a corto plazo de pacientes con EC en la
ciudad de Bogotá.
3.2 Objetivos específicos
Medir los índices en el DT de la HRV a corto plazo en el grupo de estudio al inicio y al final
de la fase 2 del programa de rehabilitación cardíaca.
Medir los índices en el DF de la HRV a corto plazo en el grupo de estudio al inicio y al final
de la fase 2 del programa de rehabilitación cardíaca.
Medir los parámetros NL de la HRV a corto plazo en el grupo de estudio al inicio y al final
de la fase 2 del programa de rehabilitación cardíaca.
Medir los índices autonómicos de la HRV a corto plazo en el grupo de estudio al inicio y al
final de la fase 2 del programa de rehabilitación cardíaca.
Medir variables demográficas, antropométricas, funcionales y metabólicas relacionadas
con el estado de salud cardiovascular en el grupo de estudio al inicio y al final de la fase 2
del programa de rehabilitación cardíaca.
Comparar las medidas de la HRV a corto plazo en función de las variables relacionadas
con el estado de salud cardiovascular en el grupo de estudio al inicio de la fase 2 del
programa de rehabilitación cardíaca.26 Efecto del ejercicio terapéutico en la variabilidad de la frecuencia cardíaca de pacientes con enfermedad coronaria
Comparar las variables relacionadas con el estado de salud cardiovascular obtenidas en
el grupo de estudio al inicio y al final de la fase 2 del programa de rehabilitación cardíaca.
Comparar las medidas de la HRV a corto plazo obtenidas en el grupo de estudio al inicio y
al final de la fase 2 del programa de rehabilitación cardíaca.4. Metodología
4.1 Tipo de estudio
Estudio observacional de tipo analítico de la HRV en pacientes con EC que realizaron un
programa de rehabilitación cardíaca en la ciudad de Bogotá. En este estudio se realizó un
muestreo por conveniencia y los índices autonómicos, en el DT, en el DF y los parámetros
NL de la HRV fueron medidos al inicio y al final de la fase 2 de dicho programa de
rehabilitación. Posteriormente, el efecto del ejercicio terapéutico en la HRV a corto plazo
fue verificado a través de pruebas de hipótesis con factor de Bayes (BF).
4.2 Hipótesis
En el presente estudio se definieron las siguientes hipótesis para contrastar diferencias
entre muestras pareadas.
4.2.1 Hipótesis nulas
No hay diferencia en los índices en el DT de la HRV a corto plazo en el grupo de estudio
al inicio y al final de la fase 2 del programa de rehabilitación cardíaca.
No hay diferencia en los índices en el DF de la HRV a corto plazo en el grupo de estudio
al inicio y al final de la fase 2 del programa de rehabilitación cardíaca.
No hay diferencia en los parámetros NL de la HRV a corto plazo en el grupo de estudio al
inicio y al final de la fase 2 del programa de rehabilitación cardíaca.
No hay diferencia en los índices autonómicos de la HRV a corto plazo en el grupo de
estudio al inicio y al final de la fase 2 del programa de rehabilitación cardíaca.28 Efecto del ejercicio terapéutico en la variabilidad de la frecuencia cardíaca de pacientes con enfermedad coronaria
4.2.2 Hipótesis alternativas
Si hay diferencia en los índices en el DT de la HRV a corto plazo en el grupo de estudio al
inicio y al final de la fase 2 del programa de rehabilitación cardíaca.
Si hay diferencia en los índices en el DF de la HRV a corto plazo en el grupo de estudio al
inicio y al final de la fase 2 del programa de rehabilitación cardíaca.
Si hay diferencia en los parámetros NL de la HRV a corto plazo en el grupo de estudio al
inicio y al final de la fase 2 del programa de rehabilitación cardíaca.
Si hay diferencia en los índices autonómicos de la HRV a corto plazo en el grupo de estudio
al inicio y al final de la fase 2 del programa de rehabilitación cardíaca.
4.3 Población
Pacientes mayores de 18 años con EC que completaron la fase 2 del programa de
rehabilitación cardíaca del Hospital Central de la Policía Nacional (HOCEN), en la ciudad
de Bogotá, y cumplieron con los criterios de inclusión que se exponen a continuación.
4.3.1 Criterios de inclusión
Antecedente de IM, angina o falla cardíaca secundario a EC.
Test de ejercicio al inicio de la fase 2 del programa de rehabilitación cardíaca.
ECG con ritmo sinusal.
Firma del consentimiento informado.
4.3.2 Criterios de exclusión
Uso de marcapasos cardíaco.
Bloqueos auriculo ventriculares.Capítulo 4 29
Fibrilación auricular o arritmias ventriculares.
Isquemia recurrente.
No concluir la fase 2 del programa de rehabilitación cardíaca.
No realizar test de ejercicio al finalizar la fase 2 del programa de rehabilitación cardíaca.
4.3.3 Tamaño muestral y tipo de muestreo
En el presente estudio no se estimó un tamaño muestral para realizar inferencia
estadística, ya que los métodos bayesianos no asumen un tamaño muestral determinado,
como es el caso de la máxima verosimilitud en el enfoque frecuentista, y permiten analizar
conjuntos de datos pequeños sin perder potencia y manteniendo la precisión(106).
Además, se realizó un muestreo por conveniencia de la población definida según los
criterios de inclusión y exclusión. Inicialmente se incluyeron 24 pacientes mayores de 18
años con EC, pero, finalmente se completaron los datos pre y post de 10 pacientes.
4.4 Definición operativa de las variables del estudio
A continuación (Tabla 4-1 y Tabla 4-2), se definen y describen las variables registradas y
analizadas en el estudio.
Tabla 4-1: Variables definidas en el estudio.
Nombre Tipo Categorías Unidad Registro
Peso Cuantitativa 𝐾𝑔 Toma con
continua báscula
Talla Cuantitativa 𝑚 Toma con
continua metro
Índice de Cuantitativa 𝐾𝑔⁄𝑚2 Cálculo a partir
masa corporal continua de peso y talla
(IMC)30 Efecto del ejercicio terapéutico en la variabilidad de la frecuencia cardíaca de pacientes con enfermedad coronaria
Tabla 4-1: (Continuación)
Nombre Tipo Categorías Unidad Registro
Perímetro Cuantitativa 𝑐𝑚 Toma con cinta
cintura (PCi) continua métrica
Perímetro Cuantitativa 𝑐𝑚 Toma con cinta
cadera (PCa) continua métrica
Índice cintura – Cuantitativa A partir de PCi y
cadera (ICC) continua PCa
Obesidad Cualitativa Sí, No A partir de índice
abdominal categórica cintura/cadera o
perímetro cintura
Colesterol total Cuantitativa 𝑚𝑔⁄𝑑𝑙 Entrevista
(cTotal) continua historia clínica
Colesterol LDL Cuantitativa 𝑚𝑔⁄𝑑𝑙 Entrevista
(cLDL) continua historia clínica
Colesterol HDL Cuantitativa 𝑚𝑔⁄𝑑𝑙 Entrevista
(cHDL) continua historia clínica
Tensión Cuantitativa 𝑚𝑚𝐻𝑔 Método manual
sistólica (TAS) discreta
Tensión Cuantitativa 𝑚𝑚𝐻𝑔 Método manual
diastólica (TAD) discreta
Hemoglobina Cuantitativa % Entrevista
glicosilada continua historia clínica
(HbA1c)
Fracción Cuantitativa % Entrevista
eyección (FEVI) discreta historia clínica
Capacidad Cuantitativa 𝑀𝐸𝑇𝑆 Test ejercicio
funcional continua
Clasificación Cualitativa Alta, intermedia, A partir de
funcional ordinal baja capacidad
funcional
Edad Cuantitativa 𝐴ñ𝑜𝑠 Entrevista
discreta historia clínicaCapítulo 4 31
Tabla 4-1: (Continuación)
Nombre Tipo Categorías Unidad Registro
Sexo Cualitativa Hombre, mujer Entrevista
categórica historia clínica
Recuperación FC Cuantitativa 𝐿𝑃𝑀 Test de ejercicio
primer minuto discreta
Recuperación FC Cuantitativa 𝐿𝑃𝑀 Test de ejercicio
tercer minuto discreta
RMSSD Cuantitativa 𝑚𝑠 ECG
continua
pNN50 Cuantitativa % ECG
continua
LF(nu) Cuantitativa ECG
continua
LF(log) Cuantitativa 𝑙𝑛 ECG
continua
HF(nu) Cuantitativa ECG
continua
HF(log) Cuantitativa 𝑙𝑛 ECG
continua
LF/HF Cuantitativa ECG
continua
SampEn Cuantitativa ECG
continua
SD1 Cuantitativa 𝐷𝑆 ECG
continua
SD2 Cuantitativa 𝐷𝑆 ECG
continua
SD2/SD1 Cuantitativa ECG
continua
Índice SNS Cuantitativa 𝐷𝑆 ECG
continua
Índice SNP Cuantitativa 𝐷𝑆 ECG
continua32 Efecto del ejercicio terapéutico en la variabilidad de la frecuencia cardíaca de pacientes con enfermedad coronaria
Tabla 4-2: Definición operativa de las categorías definidas en el estudio.
Variable Definición operativa
Obesidad abdominal Hombres: ICC > 0,9 y/o PCi ≥ 90 cm
Mujeres: ICC > 0,8 y/o PCi ≥ 80 cm
Clasificación funcional Alta ≥ 7 METS
Intermedia 5≤ METS < 7
Baja METS < 5
4.5 Intervención
La actividad de ejercicio terapéutico que desarrollaron los pacientes participantes del
estudio durante la fase 2 del programa de rehabilitación cardíaca se describe en términos
de frecuencia, intensidad, tipo y tiempo (F.I.T.T.), (Tabla 4-3).
Tabla 4-3: Dosis de ejercicio aeróbico y de resistencia según el método F.I.T.T.
F.I.T.T. Ejercicio aeróbico Ejercicio resistencia
Frecuencia 3 veces por semana 2-3 días no consecutivos por semana
Intensidad Moderada Leve a moderada
Tipo Cicloergómetro, bicicleta Ejercicio isotónico con pesas y
estática, caminadora, elíptica bandas elásticas
Tiempo 30 minutos 8 a 10 repeticiones por grupo
muscular
La intensidad del ejercicio es la variable más importante para mejorar la capacidad
funcional durante la RCV en la mayoría de los pacientes. En este estudio, la intensidad
moderada del ejercicio aeróbico se define como(107,108):
Puntuación de la percepción subjetiva del esfuerzo durante el ejercicio de 12 a 14 en la
escala de Borg original o de 4 en la escala modificada.Capítulo 4 33
FC durante el ejercicio (FC ) como porcentajes (%) de la FC de reserva (FC) deseado,
e r
según la fórmula de Karvonen(109,110).
𝐹𝐶𝑒 = [(𝐹𝐶 −𝐹𝐶 )∗% 𝐹𝐶𝑟 𝑑𝑒𝑠𝑒𝑎𝑑𝑜]+𝐹𝐶 (4.1)
𝑚á𝑥 𝑟𝑒𝑝 𝑟𝑒𝑝
Donde FC es la FC máxima, FC es la FC en reposo y 𝐹𝐶 −𝐹𝐶 corresponde a
máx rep 𝑚á𝑥 𝑟𝑒𝑝
FC. Para un ejercicio aeróbico de intensidad moderada, el % FC deseado se define en
r r
función del modelo utilizado para determinar FC . Así, si se utiliza la ecuación de FOX
máx
para definir FC en función de la edad, % FC deseado correspondería a 40-59%;
máx r
mientras que, si se utiliza la FC obtenida durante el test de ejercicio, correspondería
máx
aproximadamente a 50-70%, lo anterior se deriva de una inferencia simple a partir de la
equivalencia aproximada entre el 85% FC por FOX, que corresponde un criterio de
máx
finalización del test de ejercicio, y el 70% FC(111).
r
4.6 Procedimientos para la recolección de la información
Se enuncian las actividades generales que se desarrollaron para la recolección y análisis
de los datos:
Se realizó socialización del estudio entre los integrantes del servicio de Fisiatría del
HOCEN, esta actividad estuvo a cargo del estudiante responsable del proyecto y aspirante
al título de especialista en Medicina Física y Rehabilitación.
Se socializó información general del estudio y se realizó una convocatoria oral para
participar en el mismo a los pacientes que ingresaron a la fase 2 del programa de
rehabilitación cardíaca del HOCEN. Esta actividad estuvo a cargo del estudiante
responsable del proyecto y de los integrantes del servicio de Fisiatría del HOCEN que
realizaron la valoración inicial previo al inicio del programa de rehabilitación.
A los pacientes que estuvieron interesados en participar se les entregó el consentimiento
informado, ver anexo A. Esta actividad estuvo a cargo de las mismas personas del
enunciado anterior.34 Efecto del ejercicio terapéutico en la variabilidad de la frecuencia cardíaca de pacientes con enfermedad coronaria
Previa firma del consentimiento informado, se efectuó una entrevista y valoración inicial a
los pacientes. Esta información se complementó con datos de historia clínica. La
información obtenida se registró en un formato de recolección de datos, ver anexo B. Esta
actividad estuvo a cargo de las mismas personas del enunciado anterior.
A partir de la información registrada, se seleccionó la muestra según los criterios de
inclusión y exclusión. Esta actividad estuvo a cargo de las mismas personas del enunciado
anterior.
Se tomó un ECG de 15 minutos a los participantes seleccionados. Este se registró en horas
de la mañana y los participantes fueron instruidos para evitar bebidas con alcohol o cafeína
y el ejercicio extenuante el día anterior al protocolo de registro. El día del experimento los
pacientes fueron examinados para verificar su estado de salud y fueron familiarizados con
el equipo y los procedimientos para reducir la ansiedad, asimismo, se les indicó
permanecer en reposo en sedente durante 10 minutos y respirar espontáneamente. Esta
actividad estuvo a cargo de las mismas personas del enunciado anterior.
4.6.1 Registro ECG
Los ECG se obtuvieron en los consultorios del gimnasio del HOCEN, espacio disponible
para las sesiones de ejercicio supervisado del programa de rehabilitación cardiopulmonar,
con un monitor de FC Polar H7 (Polar®, Kempele, Finlandia), ver ilustración 4-1. Este es
un dispositivo desarrollado por la marca finlandesa Polar para el registro inalámbrico de la
FC, especialmente durante la actividad física y el deporte. El modelo H7 consta de una
banda torácica con un sensor que mide la mide la actividad eléctrica del corazón y envía
los datos (pulsaciones por minuto) a un dispositivo o monitor a través de un protocolo de
comunicación estándar por radiofrecuencia. Este protocolo tiene como ventaja que permite
acoplar el sensor con todos los móviles, tabletas, ordenadores o relojes que dispongan de
conectividad bluetooth, sin embargo, solo permite una conexión al mismo tiempo(112,113)Capítulo 4 35
Ilustración 4-1: Pulsómetro de banda Polar H76.
Fuente: Tomado de https://www.premarathon.com/bandas-de-frecuencia-cardiaca-
polar-h7-h9-h10/(112).
En los últimos años, el mercado de dispositivos portátiles que miden la FC ha crecido
exponencialmente, así como su uso potencial para aplicaciones de salud, por lo que
diferentes trabajos reportados en la literatura han estudiado su rendimiento(114–117).
Guillinov et al.(118), en un estudio para evaluar la precisión de distintos monitores de FC
durante varios tipos de ejercicio aeróbico en cincuenta voluntarios adultos sanos (edad
media 38 ± 12 años, 54% mujeres), encontraron que en todas las condiciones de ejercicio
el monitor Polar H7 tuvo la mejor concordancia con el ECG, coeficiente de correlación de
0,996. Asimismo, otro estudio para examinar la validez de los sensores de FC en la
medición de la HRV reportó que estos presentan un acuerdo aceptable para la medición
de RMSSD en comparación con ECG(119). Por lo tanto, el pulsómetro de banda Polar H7
constituye una herramienta confiable para medir la HRV en la población de estudio.
Los componentes básicos y los pasos para la colocación del sensor H7 se enuncian a
continuación(120) y se muestran en la siguiente ilustración 4-2.
Las zonas de electrodos de plástico situadas en el reverso de la correa detectan la
frecuencia cardíaca. Imagen A1.
6 Modelo Polar H7, fecha de lanzamiento 2013, diseño con sensor integrado en una pastilla (logos
de Polar y Bluetooth smart sobre fondo negro) independiente de la propia banda. Se conecta
mediante dos botones a presión. Banda pectoral: Polar Soft Strap.36 Efecto del ejercicio terapéutico en la variabilidad de la frecuencia cardíaca de pacientes con enfermedad coronaria
El conector envía la señal de FC al dispositivo receptor. Imagen A2.
Humedecer las zonas de electrodos de la correa. Imagen B1.
Conectar el transmisor a la banda elástica Imagen B2.
Ajustar la longitud de la correa para que quede ajustada pero cómoda.
Ajustar la banda alrededor del pecho justo debajo de los músculos pectorales y fijar la
hebilla al otro extremo de la banda. Imagen B3.
Comprobar que las zonas de electrodos humedecidas queden bien apoyadas en la piel y
que el logotipo Polar del conector esté en posición centrada y en posición vertical. Imagen
B4.
Ilustración 4-2: Pasos para la colocación del pulsómetro de banda Polar H7.
Fuente: Tomado de
https://support.polar.com/e_manuals/H7_Heart_Rate_Sensor/Polar_H7_Heart_Rate_Se
nsor_accessory_manual_Espanol.pdf(120).Capítulo 4 37
4.6.2 Transmisión de la información y obtención de los RR
Como se mencionó previamente, el sensor Polar H7 transmite la información del ECG a
través de un protocolo estándar a dispositivos con conectividad bluetooth, ver ilustración
4-3, sin embargo, se requiere una aplicación separada para ver los datos en el dispositivo
receptor. En el presente estudio se utilizó la aplicación para teléfonos inteligentes Elite
HRV (Elite HRV Inc., Carolina del Norte, Estados Unidos), una aplicación gratuita que
permite medir la frecuencia cardíaca y la HRV y, además, exportar a una cuenta de correo
electrónico los datos del intervalo RR latido a latido sin procesar en formato .txt(121), como
se muestra en la ilustración 4-4.
Ilustración 4-3: Acople y transmisión de la información del sensor Polar H7 con diferentes
dispositivos.
Fuente: Tomado de
https://support.polar.com/e_manuals/H7_Heart_Rate_Sensor/Polar_H7_Heart_Rate_Se
nsor_accessory_manual_Espanol.pdf(120).38 Efecto del ejercicio terapéutico en la variabilidad de la frecuencia cardíaca de pacientes con enfermedad coronaria
Ilustración 4-4: Datos sin procesar del intervalo RR latido a latido en formato txt7.
Fuente: Propia.
Un estudio realizado por Perrotta et al.(122) en el año 2017 examinó la concordancia entre
algunos índices en el DT de la HRV medidos con Elite HRV y Kubios HRV 2.2 (Kubios Oy,
Kuopio, Finlandia), encontrando una relación extremadamente grande (r = 0,92; p <0,0001;
intervalo de confianza [IC] 95% = 0,90-0,93); sin embargo, también identificaron que un
6.4% de los residuales cayeron fuera de los límites de acuerdo de 1.96 ± SD (IC 95% = -
12.0 a 7.0%), con un sesgo negativo (media: -2,7%; IC 95% = -3,10 a -2,30%). Por lo
anterior, los datos del intervalo RR se analizarán en el software Kubios.
4.6.3 Cálculo de los índices de la HRV
El cálculo de los índices autonómicos, DT, DT y NL para la cuantificación de la HRV a corto
plazo se realizó por medio del programa Kubios HRV (Kubios Oy, Kuopio, Finlandia). Este
software fue desarrollado en el año 2002 por el grupo de análisis de bioseñales e imágenes
médicas (BSAMIG) del departamento de física aplicada de la Universidad de Finlandia
Oriental, en Kuopio(123,124). En este estudio se empleó la versión Kubios HRV Standar
3.4.1, publicada en el año 2020(84). Esta versión se puede descargar de forma gratuita en
https://www.kubios.com/hrv-standard/.
7 Datos exportados a un correo electrónica a partir de la aplicación Elite HRV.Capítulo 4 39
Kubios HRV Standar 3.4.1 admite archivos de texto de intervalo RR (*.txt,*.dat,*.csv). Estos
archivos pueden incluir valores de intervalo RR en formato de una o dos columnas, es
decir, los valores de intervalo RR se pueden dar como se muestra en la ilustración 4-5:
Ilustración 4-5: Tipos de formato de los valores del intervalo RR en los archivos de entrada
compatibles con Kubios HRV Standar 3.4.18.
Fuente: Tomado y adaptado de
https://www.kubios.com/downloads/Kubios_HRV_Users_Guide.pdf(84).
La interfaz de Kubios HRV Standar 3.4.1 para importar archivos de datos de texto permite
personalizar las opciones de entrada expuestas anteriormente, ver ilustración 4-6. En este
estudio, según el formato de datos sin procesar del intervalo RR latido a latido que permite
exportar ELITE HRV, se utilizarán las siguientes especificaciones para los datos de
entrada:
Tipo de dato: RR
Columna de datos: 1
Unidades de los datos: 𝑚𝑠
8 En el primer tipo de entrada los datos de la columna son valores del intervalo RR. En el segundo
tipo la primera columna incluye el valor de tiempo de detección de la onda R y la segunda
columna los valores del intervalo RR. Los valores de intervalo RR se dan arriba en segundos, pero
también se pueden usar valores de milisegundos.40 Efecto del ejercicio terapéutico en la variabilidad de la frecuencia cardíaca de pacientes con enfermedad coronaria
Ilustración 4-6: Interfaz para importar archivos de datos de texto personalizados a Kubios
HRV Standar 3.4.1.
Fuente: Tomado de
https://www.kubios.com/downloads/Kubios_HRV_Users_Guide.pdf(84).
La interfaz de usuario de Kubios HRV se muestra en la ilustración 4-7. Esta se divide en
tres segmentos: 1) el segmento de opciones de la serie de intervalos RR en la esquina
superior izquierda, 2) el segmento del navegador de datos en la esquina superior derecha,
y 3) el segmento de vista de resultados en la parte inferior.Capítulo 4 41
Ilustración 4-7: Interfaz gráfica de usuario del software de análisis Kubios HRV.
Fuente: Tomado de
https://www.kubios.com/downloads/Kubios_HRV_Users_Guide.pdf(84).
En el pre procesamiento de los datos se utilizó el algoritmo de corrección de latido con un
umbral fuerte de 0.15 s(8)(125). Este algoritmo compara cada valor de los intervalos RR
con un intervalo promedio local, que se obtiene filtrando la mediana de la serie de tiempo,
por lo que no se ve afectado por valores atípicos. Si un intervalo RR difiere del promedio
local más del valor umbral especificado, se identifica como un artefacto y es reemplazado
usando una interpolación spline cúbica(126). El análisis lineal en DF se realizó con la FFT
basada en el periodograma de Welch y para el computo de SampEn se utilizó un parámetro
𝑚 = 2 y 𝑟 = 0.2𝐷S.42 Efecto del ejercicio terapéutico en la variabilidad de la frecuencia cardíaca de pacientes con enfermedad coronaria
4.7 Consideraciones éticas
Este trabajo se planteó según los principios de la declaración de Helsinki y la normatividad
colombiana para investigaciones en seres humanos, en los que prevalece el respeto a la
dignidad de cada individuo y la protección de sus derechos y bienestar(127–129). Es un
estudio de tipo observacional analítico, por lo tanto, según la resolución No 008430 de
1993 del ministerio de salud, en la cual se establecen las normas científicas, técnicas y
administrativas para la investigación en salud en la República de Colombia, el riesgo de la
investigación, o probabilidad de sufrir algún daño como consecuencia de participar en la
misma, fue mínimo(129).
El presente estudio no implicó ninguna intervención terapéutica ni causó ningún daño en
la integridad física de los voluntarios. Asimismo, para garantizar el bienestar de los
participantes, la entrevista, el examen físico y el ECG estuvieron a cargo de un médico
especialista en fisiatría y/o un médico residente y se realizaron en el servicio de fisiatría
del HOCEN.
De acuerdo a los principios básicos de respeto, autonomía y autodeterminación
enunciados en la declaración de Helsinki para la investigación en seres humanos(127),
cada paciente autorizó su participación en el estudio por medio de la firma del
consentimiento informado (ver anexo A), previo conocimiento de los procedimientos,
riesgos y beneficios. Para firmar el consentimiento informado los voluntarios debieron
contar con las capacidades de entendimiento y razonamiento para hacerlo(129).
En el consentimiento informado se incluyó de manera explícita y clara la siguiente
información, que fue explica a cada participante:
Objetivos y justificación de la investigación.
Procedimientos, riesgos y beneficios del estudio.
Garantía de obtener respuesta a cualquier pregunta.Capítulo 4 43
Libertad de poder retirar el consentimiento y dejar de participar en el estudio en cualquier
momento.
Además, se protegió la identidad de los voluntarios y se garantizó la privacidad. Los datos
recolectados se manejaron con confidencialidad y sólo se han utilizado para redactar el
presente documento, un póster para el congreso nacional de Medicina Física y
Rehabilitación y un artículo científico presentado en una revista internacional.5. Resultados
5.1 Análisis descriptivo exploratorio
En el análisis descriptivo exploratorio se estudió la distribución individual de las variables
del estudio, así como la relación entre estas. Para las variables cualitativas se utilizaron
tablas de frecuencia relativa (FRr) y gráficos de mosaico, mientras que para las variables
cuantitativas se emplearon histogramas, diagramas de dispersión y medidas de tendencia
central y dispersión. Además, gráficas de cajas lado a lado fueron usadas para evaluar la
relación entre variables cuantitativas y cualitativas. Este análisis se realizó a partir de la
muestra inicial de 24 pacientes admitidos al estudio y se utilizaron los softwares RStudio
versión 1.4.1717 (software libre, 2021-05-24) y JASP versión 0.14.1 (JASP Team 2020).
5.1.1 Distribución de frecuencia relativa de las variables
cualitativas
Las distribuciones de FRr de las variables cualitativas definidas en el estudio se describen
a continuación (Tablas 5-1 a 5-5).
Tabla 5-1: Distribución de FRr de mujeres y hombres en el grupo de estudio.
Variable Sexo
Categorías Mujer Hombre
FRr 0,291 0,708
n = 24; Sintaxis en R (línea de código): prop.table(table(Completa$Sexo)).46 Efecto del ejercicio terapéutico en la variabilidad de la frecuencia cardíaca de pacientes con enfermedad coronaria
Tabla 5-2: Distribución de FRr de fumadores, no fumadores y exfumadores en el grupo
de estudio.
Variable Fuma
Categorías Fumador No Exfumador
FRr 0,166 0,416 0,416
n = 24; Sintaxis en R: prop.table(table(Completa$Fuma)).
Tabla 5-3: Distribución de FRr de antecedente de IM en el grupo de estudio.
Variable IM
Categorías Sí No
FRr 0,75 0,25
n = 24; Sintaxis en R: prop.table(table(Completa$IM)).
Tabla 5-4: Distribución de FRr de antecedente de angioplastia en el grupo de estudio.
Variable Angioplastia
Categorías Sí No
FRr 0,666 0,333
n = 24; Sintaxis en R: prop.table(table(Completa$Angioplastia)).
Tabla 5-5: Distribución de FRr de antecedente de revascularización en el grupo de
estudio.
Variable Revascularización
Categorías Sí No
FRr 0,25 0,75
n = 24; Sintaxis en R: prop.table(table(Completa$Revascularización)).
5.1.2 Relación entre variables cualitativas
Las relaciones entre algunas variables cualitativas del estudio fueron representadas a
través de gráficos de mosaico, ver ilustraciones 5-1, 5-2 y 5-3. Los gráficos de mosaico, a
diferencia de los gráficos de barras segmentadas, permiten visualizar la distribución
marginal de la variable explicativa, por lo tanto, posibilitan representar la distribución de47
FRr de una variable condicionada en la distribución marginal de otra; así, el ancho de los
rectángulos se corresponde con la distribución marginal de la variable explicativa y la altura
de los mismos representa la FRr de la variable de respuesta condicionada.
Ilustración 5-1: Distribución de antecedente de fumar condicionada en sexo9.
Sintaxis en R: mosaicplot(prop.table(table(Completa$Sexo, Completa$Fuma)), main =
"Mosaico", col = c("blue", "green", "pink")).
Ilustración 5-2: Distribución de antecedente de IM condicionada en sexo10.
Sintaxis en R: mosaicplot(prop.table(table(Completa$Sexo, Completa$IM)), main =
"Mosaico", col = c("green", "pink")).
9 F, mujer; M, hombre.
10 F, mujer; M, hombre; Sí / No, categorías de IM.48 Efecto del ejercicio terapéutico en la variabilidad de la frecuencia cardíaca de pacientes con enfermedad coronaria
Ilustración 5-3: Distribución de antecedente de IM condicionada en antecedente de
fumar11.
Sintaxis en R: mosaicplot(prop.table(table(Completa$Fuma, Completa$IM)), main =
"Mosaico", col = c("blue", "green", "pink")).
5.1.3 Distribución y medidas de tendencia central y dispersión de
las variables cuantitativas
Las distribuciones de las variables demográficas (edad), antropométricas (peso, IMC,
PCintura y PCadera), metabólicas (cTotal, CLDL, cHDL y HbA1c), funcionales (FEVI),
índices en el DT (RMSSD y pNN50), índices en el DF (LFn.u, LFlog, HFn.u, HFlog y LF/HF),
índices NL (SampEn, SD1, SD2, SD2/SD1) e índices autonómicos (SNS y SNP) se
representaron a través de histogramas de FRr, el número de intervalos de clase se definió
por defecto en 30, pero el ancho se modificó según el rango de las variables para mejorar
la visualización de las ilustraciones. La curva de densidad de cada variable se superpuso
sobre el histograma correspondiente y, además, la media aritmética se representó con una
línea punteada vertical, ver ilustraciones 5-4 a 5-26.
La mayoría de las distribuciones muestrales evidenciaron distribuciones asimétricas y
sesgadas, con valores atípicos, en las que la media aritmética no coincidió con el pico, o
11 Sí / No, categorías de IM.49
picos, modales. Estos hallazgos orientaron el análisis inferencial posterior con modelos no
paramétricos.
Ilustración 5-4: Histograma, curva de densidad y media de la edad.
Sintaxis: ggplot(Completa, aes(x=Edad)) + geom_histogram(aes(y=..density..),binwidth=1, colour="black",
fill="white")+geom_density(alpha=.2, fill="#FF6666")+ geom_vline(aes(xintercept=mean(Edad)),color="blue",
linetype="dashed", size=1).
Ilustración 5-5: Histograma, curva de densidad y media del peso.
Sintaxis: ggplot(Completa, aes(x=Peso)) + geom_histogram(aes(y=..density..),binwidth=1, colour="black",
fill="white")+geom_density(alpha=.2, fill="#FF6666")+ geom_vline(aes(xintercept=mean(Peso)),color="blue",
linetype="dashed", size=1)50 Efecto del ejercicio terapéutico en la variabilidad de la frecuencia cardíaca de pacientes con enfermedad coronaria
Ilustración 5-6: Histograma, curva de densidad y media de la FEVI.
Sintaxis: ggplot(Completa, aes(x=FEVI)) + geom_histogram(aes(y=..density..),binwidth=1, colour="black",
fill="white")+geom_density(alpha=.2, fill="#FF6666")+ geom_vline(aes(xintercept=mean(FEVI)),color="blue",
linetype="dashed", size=1).
Ilustración 5-7: Histograma, curva de densidad y media del cTotal.
Sintaxis: ggplot(Completa, aes(x=cTotal)) + geom_histogram(aes(y=..density..),binwidth=10,
colour="black", fill="white")+geom_density(alpha=.2, fill="#FF6666")+
geom_vline(aes(xintercept=mean(cTotal)),color="blue", linetype="dashed", size=1).51
Ilustración 5-8: Histograma, curva de densidad y media del cLDL.
Sintaxis: ggplot(Completa, aes(x=cLDL)) + geom_histogram(aes(y=..density..),binwidth=10, colour="black",
fill="white")+geom_density(alpha=.2, fill="#FF6666")+ geom_vline(aes(xintercept=mean(cLDL)),color="blue",
linetype="dashed", size=1).
Ilustración 5-9: Histograma, curva de densidad y media del cHDL.
Sintaxis: ggplot(Completa, aes(x=cHDL)) + geom_histogram(aes(y=..density..),binwidth=3, colour="black",
fill="white")+geom_density(alpha=.2, fill="#FF6666")+ geom_vline(aes(xintercept=mean(cHDL)),color="blue",
linetype="dashed", size=1).52 Efecto del ejercicio terapéutico en la variabilidad de la frecuencia cardíaca de pacientes con enfermedad coronaria
Ilustración 5-10: Histograma, curva de densidad y media de la HbA1c.
Sintaxis: ggplot(Completa, aes(x=HbA1c)) + geom_histogram(aes(y=..density..),binwidth=1, colour="black",
fill="white")+geom_density(alpha=.2, fill="#FF6666")+ geom_vline(aes(xintercept=mean(HbA1c)),color="blue",
linetype="dashed", size=1).
Ilustración 5-11: Histograma, curva de densidad y media del IMC.
Sintaxis: ggplot(Completa, aes(x=IMC)) + geom_histogram(aes(y=..density..),binwidth=1, colour="black",
fill="white")+geom_density(alpha=.2, fill="#FF6666")+ geom_vline(aes(xintercept=mean(IMC)),color="blue",
linetype="dashed", size=1).53
Ilustración 5-12: Histograma, curva de densidad y media del PCintura.
Sintaxis: ggplot(Completa, aes(x=PCintura)) + geom_histogram(aes(y=..density..),binwidth=1,
colour="black", fill="white")+geom_density(alpha=.2, fill="#FF6666")+
geom_vline(aes(xintercept=mean(PCintura)),color="blue", linetype="dashed", size=1).
Ilustración 5-13: Histograma, curva de densidad y media del PCadera.
Sintaxis: ggplot(Completa, aes(x=PCadera)) + geom_histogram(aes(y=..density..),binwidth=1,
colour="black", fill="white")+geom_density(alpha=.2, fill="#FF6666")+
geom_vline(aes(xintercept=mean(PCadera)),color="blue", linetype="dashed", size=1).54 Efecto del ejercicio terapéutico en la variabilidad de la frecuencia cardíaca de pacientes con enfermedad coronaria
Ilustración 5-14: Histograma, curva de densidad y media del índice SNP.
Sintaxis:ggplot(Completa, aes(x=PNSpre)) + geom_histogram(aes(y=..density..),binwidth=1, colour="black",
fill="white")+geom_density(alpha=.2, fill="#FF6666")+
geom_vline(aes(xintercept=mean(PNSpre)),color="blue", linetype="dashed", size=1).
Ilustración 5-15: Histograma, curva de densidad y media del índice SNS.
Sintaxis: ggplot(Completa, aes(x=SNSpre)) + geom_histogram(aes(y=..density..),binwidth=1,
colour="black", fill="white")+geom_density(alpha=.2, fill="#FF6666")+
geom_vline(aes(xintercept=mean(SNSpre)),color="blue", linetype="dashed", size=1).55
Ilustración 5-16: Histograma, curva de densidad y media de RMSSD.
Sintaxis: ggplot(Completa, aes(x=RMSSDmspre)) + geom_histogram(aes(y=..density..),binwidth=1,
colour="black", fill="white")+geom_density(alpha=.2, fill="#FF6666")+
geom_vline(aes(xintercept=mean(RMSSDmspre)),color="blue", linetype="dashed", size=1).
Ilustración 5-17: Histograma, curva de densidad y media de pNN50.
Sintaxis: ggplot(Completa, aes(x=pNN50pre)) + geom_histogram(aes(y=..density..),binwidth=1,
colour="black", fill="white")+geom_density(alpha=.2, fill="#FF6666")+
geom_vline(aes(xintercept=mean(pNN50pre)),color="blue", linetype="dashed", size=1).56 Efecto del ejercicio terapéutico en la variabilidad de la frecuencia cardíaca de pacientes con enfermedad coronaria
Ilustración 5-18: Histograma, curva de densidad y media de LFn.u.
Sintaxis: ggplot(Completa, aes(x=LFn.upre)) + geom_histogram(aes(y=..density..),binwidth=1,
colour="black", fill="white")+geom_density(alpha=.2, fill="#FF6666")+
geom_vline(aes(xintercept=mean(LFn.upre)),color="blue", linetype="dashed", size=1).
Ilustración 5-19: Histograma, curva de densidad y media de LFlog.
Sintaxis: ggplot(Completa, aes(x=LFlogpre)) + geom_histogram(aes(y=..density..),binwidth=1,
colour="black", fill="white")+geom_density(alpha=.2, fill="#FF6666")+
geom_vline(aes(xintercept=mean(LFlogpre)),color="blue", linetype="dashed", size=1).57
Ilustración 5-20: Histograma, curva de densidad y media de HFn.u.
Sintaxis: ggplot(Completa, aes(x=HFn.upre)) + geom_histogram(aes(y=..density..),binwidth=1,
colour="black", fill="white")+geom_density(alpha=.2, fill="#FF6666")+
geom_vline(aes(xintercept=mean(HFn.upre)),color="blue", linetype="dashed", size=1).
Ilustración 5-21: Histograma, curva de densidad y media de HFlog.
Sintaxis: ggplot(Completa, aes(x=HFlogpre)) + geom_histogram(aes(y=..density..),binwidth=1,
colour="black", fill="white")+geom_density(alpha=.2, fill="#FF6666")+
geom_vline(aes(xintercept=mean(HFlogpre)),color="blue", linetype="dashed", size=1).58 Efecto del ejercicio terapéutico en la variabilidad de la frecuencia cardíaca de pacientes con enfermedad coronaria
Ilustración 5-22: Histograma, curva de densidad y media de LF/HF.
Sintaxis: ggplot(Completa, aes(x=LFHFpre)) + geom_histogram(aes(y=..density..),binwidth=1,
colour="black", fill="white")+geom_density(alpha=.2, fill="#FF6666")+
geom_vline(aes(xintercept=mean(LFHFpre)),color="blue", linetype="dashed", size=1).
Ilustración 5-23: Histograma, curva de densidad y media SampEn.
Sintaxis: ggplot(Completa, aes(x=SampEnpre)) + geom_histogram(aes(y=..density..),binwidth=0.3,
colour="black", fill="white")+geom_density(alpha=.2, fill="#FF6666")+
geom_vline(aes(xintercept=mean(SampEnpre)),color="blue", linetype="dashed", size=1).59
Ilustración 5-24: Histograma, curva de densidad y media de SD1.
Sintaxis: ggplot(Completa, aes(x=SD1mspre)) + geom_histogram(aes(y=..density..),binwidth=1,
colour="black", fill="white")+geom_density(alpha=.2, fill="#FF6666")+
geom_vline(aes(xintercept=mean(SD1mspre)),color="blue", linetype="dashed", size=1).
Ilustración 5-25: Histograma, curva de densidad y media de SD2.
Sintaxis: ggplot(Completa, aes(x=SD2mspre)) + geom_histogram(aes(y=..density..),binwidth=1,
colour="black", fill="white")+geom_density(alpha=.2, fill="#FF6666")+
geom_vline(aes(xintercept=mean(SD2mspre)),color="blue", linetype="dashed", size=1).60 Efecto del ejercicio terapéutico en la variabilidad de la frecuencia cardíaca de pacientes con enfermedad coronaria
Ilustración 5-26: Histograma, curva de densidad y media de SD2/SD1.
Sintaxis: ggplot(Completa, aes(x=SD2SD1pre)) + geom_histogram(aes(y=..density..),binwidth=0.3,
colour="black", fill="white")+geom_density(alpha=.2, fill="#FF6666")+
geom_vline(aes(xintercept=mean(SD2SD1pre)),color="blue", linetype="dashed", size=1).
Las medidas de tendencia central y de dispersión, así como el valor p del estadístico de
Shapiro Wilk, para cada una de las variables cuantitativas definidas en el estudio se
presentan en la Tabla 5-6.
Tabla 5-6: Estadísticos descriptivos reportados por JASP para las características
antropométricas, clínicas y la HRV de los pacientes con EC.
Valor P
n Pérdidas Mediana Media DS IQR Shapiro-
Wilk
Edad 24 0 61,5 60,13 7,11 10,5 0,083
Peso 24 0 68,5 72,98 14,1 17,05 0,044
IMC 24 0 26,07 27,4 3,89 4,42 0,006
PCintura 24 0 95 96,38 11,72 11,38 0,027
PCadera 24 0 99 100,9 11,53 17,25 0,040
FEVI 24 0 56,5 51,83 11,56 14 0,00161
Tabla 5-6: (Continuación)
Valor P
n Pérdidas Mediana Media DS IQR Shapiro-
Wilk
cTotal 24 0 125,5 138,5 59,4 54,75 0,024
cLDL 24 0 72 81,38 40,97 34,25 < ,001
cHDL 24 0 38 37,17 7,21 9,5 0,869
HbA1c 24 0 5,95 6,03 0,67 0,6 < ,001
METS 22 2 6,6 6,39 2,02 2,15 0,25
HRR1m 22 2 23 26,41 11,82 16,25 0,012
HRR3m 22 2 38 42,18 10,98 18,25 0,028
SNP 24 0 -1,08 -0,99 1,26 1,29 0,758
SNS 24 0 1,52 2,18 2,77 1,83 < ,001
RMSSD 24 0 24.75 24.64 13.93 18.55 0,09
pNN50 24 0 2,95 6,88 10,02 9,79 < .001
LFn.u 24 0 57,29 59,88 19,75 28,47 0,773
LFlog 24 0 5,4 5,4 1,36 1,23 0,009
HFn.u 24 0 42,67 39,96 19,62 28,34 0,767
HFlog 24 0 5,31 4,87 1,49 1,82 0,01
LFHF 24 0 1,33 2,89 3,92 2,04 < ,001
SampEn 24 0 1,7 1,55 0,38 0,23 < ,001
SD1 24 0 17,5 17,45 9,87 13,18 0,09
SD2 24 0 28,05 35,58 22,35 23,65 0,006
SD2SD1 24 0 2,03 2,28 1,08 1,14 0,008
n, tamaño muestral; IQR, rango intercuartílico.
Además, el coeficiente de variación (CV) de los parámetros de la HRV se presenta en la
siguiente tabla 5-7.
CV se define como:
𝐷𝑆
𝐶𝑉 = ( )∗100 (5.1)
𝑀𝑒𝑑𝑖𝑎62 Efecto del ejercicio terapéutico en la variabilidad de la frecuencia cardíaca de pacientes con enfermedad coronaria
Tabla 5-7: Coeficiente de variación de los parámetros de la HRV.
Modelo Variable CV (%)
SNS 127,06
Índices autonómicos
SNP 127,27
RMSSD 56,53
DT
pNN50 148,26
LFn.u 32,98
LFlog 25,19
DF HFn.u 49,1
HFlog 30,6
LF/HF 135,64
SampEn 24,52
SD1 56,56
NL
SD2 62,82
SD2/SD1 47,37
5.1.4 Relación entre los índices de la HRV y las características de
los pacientes con EC
La relación entre los parámetros de la HRV y las variables cualitativas (sexo, fuma e IM)
se estudió inicialmente con histogramas de frecuencia absoluta de los índices de la HRV
divididos por grupos según las categorías de la variable cualitativa. A continuación, los
histogramas para los índices SNP, RMSSD, LFlog, SampEn y SD2/SD1 en función del
sexo se muestran en las ilustraciones 5-27 a 5-31.
Asimismo, gráficos de cajas lado a lado fueron utilizados para visualizar y comparar las
distribuciones de los índices de la HRV en función del antecedente de fumar y de IM,
Ilustraciones 5-32 a 5-3463
Ilustración 5-27: Histograma de SNP en función del sexo.
Sintaxis: ggplot(Completa, aes(x=PNSpre, fill=Sexo, color=Sexo)) + geom_histogram(position="identity",
alpha=0.5, binwidth = 1).
Ilustración 5-28: Histograma de RMSSD en función del sexo.
Sintaxis: ggplot(Completa, aes(x=RMSSDmspre, fill=Sexo, color=Sexo)) +
geom_histogram(position="identity", alpha=0.5, binwidth = 1).64 Efecto del ejercicio terapéutico en la variabilidad de la frecuencia cardíaca de pacientes con enfermedad coronaria
Ilustración 5-29: Histograma de LFlog en función del sexo.
Sintaxis: ggplot(Completa, aes(x=LFlogpre, fill=Sexo, color=Sexo)) + geom_histogram(position="identity",
alpha=0.5, binwidth = 1).
Ilustración 5-30: Histograma de SampEn en función del sexo.
Sintaxis: ggplot(Completa, aes(x=SampEnpre, fill=Sexo, color=Sexo)) +
geom_histogram(position="identity", alpha=0.5, binwidth = 1).65
Ilustración 5-31: Histograma de SD2/SD1 en función del sexo.
Sintaxis: ggplot(Completa, aes(x=SD2SD1pre, fill=Sexo, color=Sexo)) +
geom_histogram(position="identity", alpha=0.5, binwidth = 1).
Ilustración 5-32: Gráfico de cajas lado a lado de la distribución de LF/HF en función de
fumar.
Sintaxis: ggplot(data = Completa, aes(x = Fuma, y = LFHFpre)) + geom_boxplot().66 Efecto del ejercicio terapéutico en la variabilidad de la frecuencia cardíaca de pacientes con enfermedad coronaria
Ilustración 5-33: Gráfico de cajas lado a lado de la distribución de SNS en función de
fumar.
Sintaxis: ggplot(data = Completa, aes(x = Fuma, y = SNSpre)) + geom_boxplot().
Ilustración 5-34: Gráfico de cajas lado a lado de la distribución de SD1 en función de IM.
Sintaxis: ggplot(data = Completa, aes(x = IM, y = SD1mspre)) + geom_boxplot().
En las anteriores ilustraciones se aprecia que las distribuciones de los distintos índices de
la HRV no se diferencian en función de las categorías de las variables cualitativas, por lo67
tanto, de forma intuitiva es posible afirmar que dichas variables no modifican o condicionan
la HRV en el grupo de estudio.
5.2 Análisis inferencial – Enfoque Bayesiano
El análisis inferencial se dividió en dos componentes, el primero, como complemento del
análisis descriptivo exploratorio, se centró en estudiar la correlación entre la HRV y
variables clínicas, así como entre los índices de la HRV, en el grupo de estudio inicial
(n=24). El segundo componente se enfocó en estudiar el impacto de la RCV, centrada en
un programa de ejercicio terapéutico, en la HRV a corto plazo y en algunas variables
antropométricas, metabólicas y funcionales en 10 pacientes del grupo inicial que
completaron datos de egreso. En el presente estudio se utilizó un enfoque bayesiano para
la inferencia estadística, por lo tanto, el esquema general de esta aproximación, así como
algunas consideraciones relacionadas con el tamaño muestral, se discuten a continuación.
El proceso inferencial bayesiano se puede estructurar en 4 etapas de análisis: planeación,
ejecución, interpretación y reporte(130). En la planeación se especifican los objetivos del
análisis, los cuales se relacionan con la pregunta de investigación y los objetivos del
estudio. En este trabajo los objetivos se clasificaron de modo general en dos categorías,
evaluar la presencia o ausencia de un efecto y/o determinar el tamaño del mismo. Para
cumplir con el primer objetivo se implementaron pruebas de hipótesis con BF y para el
segundo se estimó la distribución a posteriori y el intervalo de credibilidad (IC).
BF cuantifica el desempeño predictivo relativo de dos hipótesis rivales, ver ecuación (5.2).
𝑝(𝐻1) ×𝑝(𝐷 ⁄𝐻1) 𝑝(𝐻1⁄ 𝐷)
= (5.2)
𝑝(𝐻0) 𝑝(𝐷 ⁄𝐻0) 𝑝(𝐻0⁄ 𝐷)
𝑝(𝐻 ) es la probabilidad a priori de la hipótesis alternativa; 𝑝(𝐻 ) es la probabilidad a priori
1 0
𝑝(𝐷
de la hipótesis nula; ⁄ ) es la verosimilitud de la hipótesis alternativa aportada por
𝐻
1
los datos; 𝑝(𝐷 ⁄ ) es la verosimilitud de la hipótesis nula según los datos; 𝑝(𝐻 1⁄ ) y
𝐻 𝐷
0
𝐻
𝑝( 0⁄ ) son las probabilidades condicionadas de las hipótesis alternativa y nula,
𝐷68 Efecto del ejercicio terapéutico en la variabilidad de la frecuencia cardíaca de pacientes con enfermedad coronaria
𝑝(𝐻1⁄
𝑝(𝐻1) 𝐷)
respectivamente. Asimismo, son los odds a priori, los odds a posteriori y
𝑝(𝐻0) 𝑝(𝐻0⁄ 𝐷)
𝑝(𝐷 ⁄𝐻1)
es BF . BF indica BF en favor de la hipótesis alternativa sobre la hipótesis nula.
𝑝(𝐷 ⁄𝐻0) 10 10
En el presente estudio se definió la magnitud de la evidencia así: BF < 1, evidencia
10
anecdótica; BF = 1, igual evidencia para H y H ; 1 < BF ≤ 3, evidencia débil; 3 < BF
10 1 0 10 10
≤ 10, evidencia moderada; BF > 10, evidencia fuerte.
10
La distribución a posteriori se calculó como se indica en la ecuación (5.3).
𝑑𝑎𝑡𝑜𝑠
𝑝( ) 𝜃
𝑝(𝜃)× 𝜃 = 𝑝( ) (5.3)
𝑝(𝑑𝑎𝑡𝑜𝑠) 𝑑𝑎𝑡𝑜𝑠
𝑑𝑎𝑡𝑜𝑠
𝑝(𝜃) es la densidad a priori del parámetro de interés, 𝑝( ) es la verosimilitud aportada
𝜃
𝜃
por los datos, 𝑝(𝑑𝑎𝑡𝑜𝑠) es la distribución de densidad de los datos y 𝑝( ) es la
𝑑𝑎𝑡𝑜𝑠
densidad a posteriori del parámetro de interés. Para estos cálculos se utilizó el método de
cadenas de Markov Monte Carlo, 5 cadenas de 1000 iteraciones(131).
El segundo paso del proceso inferencial bayesiano consiste en especificar el modelo
estadístico a utilizar. La forma funcional de dicho modelo se relaciona con la naturaleza de
los datos y la pregunta de interés; así, en el presente trabajo, para estudiar la relación entre
las variables cuantitativas se empleó la prueba de correlación Tau b de Kendall bayesiana
para contrastar las hipótesis de no correlación (H0: τ = 0) y correlación (H1: τ ≠ 0), dado
que los supuestos de linealidad y normalidad bivariada no fueron verificados. Asimismo,
en función del cumplimiento del supuesto de normalidad de la distribución de las
diferencias entre las medidas post y pre intervención, el efecto de la intervención sobre las
variables de interés fue verificado con la prueba t para muestras pareadas o con la prueba
de los rangos con signo de Wilcoxon. Dicho supuesto fue verificado de forma intuitiva a
través de diagramas de lluvia.
El siguiente paso del proceso inferencial bayesiano es especificar y justificar las
distribuciones a priori. De modo general, las a priori se pueden clasificar en informativas y
no informativas en función de si incorporan o no información previa del parámetro. Además,69
para los test de hipótesis de BF, también se pueden clasificar en condicionadas o
incondicionadas, en virtud de si incorporan las dos hipótesis rivales o no. De este modo,
para el modelo de evaluación de correlación con la prueba Tau b de Kendall se utilizó una
distribución a priori incondicionada no informativa Beta uniforme estirada sobre el intervalo
[-1, 1], con parámetros de forma iguales a 1; mientras que, para estudiar las diferencias
pareadas se empleó la distribución a priori incondicionada no informativa de Cauchy con
parámetro de localización igual a cero y parámetro de escala igual a 0,707. Las
distribuciones a priori informativas reflejan las creencias del investigador, las cuales
pueden estar basadas en diferentes fuentes, por esto, y teniendo presente la evidencia
contradictoria argumentada inicialmente sobre el efecto del ejercicio en la HRV, en este
estudio se definieron a priori no informativas. Asimismo, distribuciones incondicionadas
fueron seleccionadas con el objetivo de disminuir posibles errores en el análisis.
Finalmente, algunas consideraciones adicionales, en los escenarios en los que se empleó
la prueba t para muestras pareadas se realizó un análisis posterior de la robustez del BF
en función de distintos valores del parámetro de escala de Cauchy y, además, se desarrolló
un análisis secuencial en virtud del tamaño muestral. Por otra parte, en relación al tamaño
muestral, la literatura sugiere que el enfoque bayesiano es una herramienta más eficaz y
potente que el enfoque frecuentista para analizar muestras pequeñas, no obstante,
algunos autores sugieren que en este escenario se requieren distribuciones a priori
informativas, ya que, como se puede ver en las ecuaciones 5.2 y 5.3, valores escasos de
los datos se relacionan con valores ponderalmente mayores de las creencias subjetivas.
Previamente se mencionó que los a priori seleccionados eran no informativos, sin
embargo, esto no es estricto, ya que la distribución de Cauchy (0, 0,707) indica que el 50%
de la masa de datos se encuentra en el intervalo [-0,707, 0,707], que corresponde a un
rango de tamaño de efecto moderado, por lo cual admite la posibilidad de valores mayores,
además, aunque la mayoría de valores esperados se centran en 0, las colas de la
distribución son largas. Por otro lado, el modelo Beta estirado (1,1) no define un valor
especifico, pero admite la posibilidad de un rango de estos; en consecuencia, esto modelos
incorporan información a priori.70 Efecto del ejercicio terapéutico en la variabilidad de la frecuencia cardíaca de pacientes con enfermedad coronaria
5.2.1 Correlación entre los índices de la HRV y variables clínicas
A continuación, se resumen los coeficientes de correlación, con sus respectivos IC al 95%,
así como el BF respectivo, para algunos pares de relaciones.
10
Tabla 5-8: Correlación entre los índices de la HRV a corto plazo, características
antropométricas y clínicas de los pacientes con EC.
Tau-b de Kendall BF 95% IC
10
LI LS
RMSSD – pNN50 0,907 1,58𝑒+7 0,520 0,938
RMSSD - HF 0,779 163553 0,420 0,887
log
RMSSD – SD1 0,99 5,48𝑒+8 0,585 0,958
RMSSD - PNS 0,419 13,092 0,111 0,626
LF – SD2 0,752 67331 0,398 0,872
log
HF – pNN50 0,752 67331 0,398 0,872
log
HF – SD1 0,774 138147 0,415 0,884
log
HF – PNS 0,328 2,91 0,031 0,549
log
LF/HF - SD2/SD1 0,6 749,4 0,27 0,77
SD1 – PNS 0,422 13,81 0,114 0,628
SD2 – SNS -0,338 3,33 -0,557 -0,04
SD2/SD1 – PNS -0,38 7.19 -0,6 -0,082
SD2/SD1 – SNS 0,279 1,5 -0,013 0,506
SD2/SD1 – LF 0,25 1,037 -0,04 0,479
log
SD2/SD1 – SampEn -0,47 33,27 -0,66 -0,15
SD2/SD1 – FEVI 0,257 1,149 -0,032 0,487
SampEn – SD2 -0,271 1,347 -0,499 0,02
SampEn – IMC -0,289 1,69 -0,52 0,004
LF – HbA1c -0,321 2,61 -0,54 -0,03
log
LF - cHDL -0,365 5,14 -0,58 -0,07
log
LF - IC.Charlson -0,354 2,39 -0,59 -0,01
log
HF - cHDL -0,317 2,48 -0,54 -0,02
log
Tau-b de Kendall, coeficiente de correlación Tau-b de Kendall; 95 % IC, intervalo de
credibilidad al 95%; LI, límite inferior; LS, límite superior.
5.2.2 Efecto del ejercicio terapéutico en los índices en el DT de la
HRV
A continuación, se presenta la media pre intervención (pr) y post intervención (pt) de los
índices en el DT para el grupo de estudio. Ver tabla (5-9).71
Tabla 5-9: Intervalos de credibilidad (IC) para la media de los índices en el DT reportados
por JASP.
95% IC
N Media DS ES Inferior Superior
RMSSDpt 10 21,72 10,426 3,297 14,262 29,178
RMSSDpr 10 13,67 8,901 2,815 7,302 20,038
pNN50pt 10 4,127 8,403 2,657 -1,884 10,138
pNN50pr 10 1,562 2,999 0,948 -0,583 3,707
ES, error estándar; inferior y superior, límites inferior y superior de 95% IC; pt, valor al
finalizar intervención; pr, valor al iniciar intervención.
• RMSSD
Ilustración 5-35: Diagrama de lluvia de las diferencias pareadas de RMSSD.72 Efecto del ejercicio terapéutico en la variabilidad de la frecuencia cardíaca de pacientes con enfermedad coronaria
Tabla 5-10: Reporte de BF de la prueba t para muestras pareadas para RMSSD.
Medida 2 Medida1 Tamaño 95% IC BF
10
efecto
RMSSDpt RMSSDpr 0,545 -0,069, 1,23 1,51
BF , BF en favor de H1 sobre H0; tamaño de efecto como unidades de la mediana.
10
Ilustración 5-36: Distribución a priori y a posteriori, BF, 95% IC y tamaño de efecto de las
diferencias pareadas de RMSSD12.
12 Tamaño de efecto e IC como unidades de la mediana.73
Ilustración 5-37: Robustez de BF en función del parámetro de escala de la distribución
Cauchy13.
Ilustración 5-38: Análisis secuencial de BF con distintos parámetros de escala en función
de n.
13 Bajo las condiciones del modelo, un valor máximo de BF = 1,626 se conseguiría con un
10
parámetro de escala (r) = 0,3951, en comparación con BF = 1,51 para r = 0,707.
1074 Efecto del ejercicio terapéutico en la variabilidad de la frecuencia cardíaca de pacientes con enfermedad coronaria
• pNN50
Ilustración 5-39: Diagrama de lluvia de las diferencias pareadas de pNN50.
Tabla 5-11: Reporte de BF de la prueba de los rangos con signo de Wilcoxon para pNN50.
Medida 2 Medida 1 Tamaño 95% IC BF
10
efecto
pNN50pt pNN50pr 0,54 -0,093, 1,33 1,385
Pt, valor al finalizar intervención, pr, valor al iniciar intervención; 95% IC, IC para tamaño
efecto; BF , BF en favor de H1 sobre H0.
1075
5.2.3 Efecto del ejercicio en los índices en el DF de la HRV
Tabla 5-12: Intervalos de credibilidad (IC) para la media de los índices en el DF reportados
por JASP.
95% IC
N Media DS ES Inferior Superior
LFn.upt 10 63,533 10,281 3,251 56,179 70,887
LFn.upr 10 76,237 15,214 4,811 65,354 87,12
LFlogpt 10 5,498 0,875 0,277 4,872 6,124
LFlogpr 10 5,073 1,944 0,615 3,682 6,464
HFn.upt 10 36,275 10,113 3,198 29,041 43,509
HFn.upr 10 23,6 14,935 4,723 12,916 34,284
HFlogpr 10 3,718 1,640 0,519 2,545 4,891
LFHFpt 10 1,978 0,914 0,289 1,324 2,632
LFHFpr 10 5,465 5,106 1,615 1,812 9,118
ES, error estándar; inferior y superior, límites inferior y superior de 95% IC; pt, valor al
finalizar intervención; pr, valor al iniciar intervención.
• LF
Ilustración 5-40: Diagrama de lluvia de las diferencias pareadas de LFn.u y LFlog.76 Efecto del ejercicio terapéutico en la variabilidad de la frecuencia cardíaca de pacientes con enfermedad coronaria
Tabla 5-13: Reporte de BF de la prueba de los rangos con signo de Wilcoxon para LF.
Medida 2 Medida 1 Tamaño 95% IC BF
10
efecto
LFn.upt LFn.upr -0,786 -1,53, -0,12 5,972
LFlogpt LFlogpr 0,228 -0,34, 0,82 0,438
Pt, valor al finalizar intervención, pr, valor al iniciar intervención; 95% IC, IC para tamaño
efecto; BF , BF en favor de H1 sobre H0.
10
• HF
Ilustración 5-41: Diagrama de lluvia de las diferencias pareadas de HFn.u y HFlog.
Tabla 5-14: Reporte de BF de la prueba de los rangos con signo de Wilcoxon para HF.
Medida 2 Medida 1 Tamaño 95% IC BF
10
efecto
HFn.upt HFn.upr 0,692 0,03, 1,42 3,25
HFlogpt HFlogpr 0,7 0,01, 1,45 2,8
Pt, valor al finalizar intervención, pr, valor al iniciar intervención; 95% IC, IC para tamaño
efecto; BF , BF en favor de H1 sobre H0.
1077
• LF/HF
Ilustración 5-42: Diagrama de lluvia de las diferencias pareadas de LF/ HF.
Tabla 5-15: Reporte de BF de la prueba de los rangos con signo de Wilcoxon para
LF/HF.
Medida 2 Medida 1 Tamaño 95% IC BF
10
efecto
LF/HFpt LF/HF50pr -0,775 -1,572, -0,067 4,023
Pt, valor al finalizar intervención, pr, valor al iniciar intervención; 95% IC, IC para tamaño
efecto; BF , BF en favor de H1 sobre H0.
1078 Efecto del ejercicio terapéutico en la variabilidad de la frecuencia cardíaca de pacientes con enfermedad coronaria
Ilustración 5-43: Distribución a priori y a posteriori y tamaño de efecto de las diferencias
pareadas de LF/HF.
5.2.4 Efecto del ejercicio en los parámetros NL de la HRV
Tabla 5-16: Intervalos de credibilidad (IC) para la media de los parámetros NL reportados
por JASP.
95% IC
N Media DS ES Inferior Superior
SampEnpt 10 1,746 0,135 0,043 1,65 1,842
SampEnpr 10 1,427 0,332 0,105 1,19 1,665
SD1pt 10 15,42 7,476 2,364 10,072 20,768
SD1pr 10 9,68 6,3 1,992 5,174 14,186
SD2pt 10 32,15 22,278 7,045 16,214 48,086
SD2pr 10 30,99 25,208 7,972 12,957 49,023
SD2/SD1pt 10 2,008 0,32 0,101 1,779 2,237
SD2/SD1pr 10 3,041 0,965 0,305 2,351 3,731
ES, error estándar; inferior y superior, límites inferior y superior de 95% IC; pt, valor al
finalizar intervención; pr, valor al iniciar intervención.79
A continuación, se representan los diagramas de lluvia de las distribuciones de las
diferencias pareadas de SampEn, SD1, SD2 y SD2/SD1, ilustraciones 5-44 y 5-45.
Ilustración 5-44: Diagrama de lluvia de las diferencias pareadas de SampEn y SD1.
Ilustración 5-45: Diagrama de lluvia de las diferencias pareadas de SD2 y SD2/SD1.80 Efecto del ejercicio terapéutico en la variabilidad de la frecuencia cardíaca de pacientes con enfermedad coronaria
Tabla 5-17: Reporte de BF de la prueba de los rangos con signo de Wilcoxon para
SampEn, SD1 y SD2.
Medida 2 Medida 1 Tamaño 95% IC BF
10
efecto
SampEnpt SampEnpr 1,322 0,344, 2,749 33,541
SD2pt SD2pr 0,182 -0,408, 0,812 0,401
SD2/SD1pr SD2/SD1pr -1,704 -3,26, -0,49 63,344
Pt, valor al finalizar intervención, pr, valor al iniciar intervención; 95% IC, IC para tamaño
efecto; BF , BF en favor de H1 sobre H0.
10
Teniendo presente que la distribución de las diferencias de SD1 post y pre tiene una
apariencia similar a la distribución normal, ilustración 5-44, se realiza el análisis inferencial
con la prueba t para muestras pareadas, como se indica a continuación, ver tabla 5-17
Tabla 5-18: Reporte de BF de la prueba t para muestras pareadas para SD1.
Medida 2 Medida1 Tamaño 95% IC BF
10
efecto
SD1pt SD1pr 0,543 -0,071, 1,23 1,5
BF , BF en favor de H1 sobre H0; tamaño de efecto como unidades de la mediana.
10
Ilustración 5-46: Robustez de BF en función del parámetro de escala de la distribución
Cauchy.81
Ilustración 5-47: Análisis secuencial de BF con distintos parámetros de escala en función
de n
5.2.5 Efecto del ejercicio en los índices autonómicos
Tabla 5-19: Intervalos de credibilidad (IC) para la media de los índices autonómicos
reportados por JASP.
95% IC
N Media DS ES Inferior Superior
PNSpt 10 -0,688 0,505 0,16 -1,049 -0,327
PNSpr 10 -1,815 0,688 0,218 -2,307 -1,323
SNSpt 10 1,268 1,207 0,382 0,405 2,131
SNSpr 10 3,598 2,523 0,798 1,793 5,403
ES, error estándar; inferior y superior, límites inferior y superior de 95% IC; pt, valor al
finalizar intervención; pr, valor al iniciar intervención.82 Efecto del ejercicio terapéutico en la variabilidad de la frecuencia cardíaca de pacientes con enfermedad coronaria
Ilustración 5-48: Diagrama de lluvia de las diferencias pareadas de SNP y SNS.
Tabla 5-20: Reporte de BF de la prueba de los rangos con signo de Wilcoxon para SNP y
SNS
Medida 2 Medida 1 Tamaño 95% IC BF
10
efecto
SNPpt SNPpr 2,702 0,624, 6,99 71,531
SNSpt SNSpr -1,231 -2,3, -0,28 14,554
BF , BF en favor de H1 sobre H0; tamaño de efecto como unidades de la mediana.
10
5.2.6 Efecto del ejercicio terapéutico en otras variables
Tabla 5-21: Reporte de BF de la prueba de los rangos con signo de Wilcoxon para
variables antropométricas, metabólicas y funcionales.
Medida 2 Medida 1 Tamaño efecto 95% IC BF
10
Pesopt Pesopr 0,516
IMCpt IMCpr 0,417
cTotalpt cTotalpr 1,528
cLDLpt cLDLpr 0,902
cHDLpt cHDLpr 0,753 -0,011, 1,61 2,654
HbA1cpt HbA1cpr 0,464
METSpt METSpr 1,129 0,262, 2,3 15,904
HRR1mpt HRR1mpr 0,35
HRR3mpt HRR3mpr 0,3683
6. Conclusiones y recomendaciones
6.1 Resumen de los hallazgos y discusión
El objetivo principal de este trabajo de investigación fue evaluar el impacto del ejercicio
terapéutico en la HRV a corto plazo de pacientes con antecedente de EC que realizaron
un programa de RCV en la ciudad de Bogotá, sin embargo, también se estudió el
comportamiento y las relaciones de los diferentes índices de la HRV y, además, se exploró
el efecto de dicho programa sobre algunas variables.
La edad promedio de los participantes en el estudio fue de 60,13 ± 7,11 años y la
proporción de hombres participantes fue notoriamente mayor que la de mujeres, en una
relación aproximada de 3 a 7. En relación a los factores de riesgo cardiovascular al
momento de ingresar al programa, aproximadamente 16% de los pacientes eran
fumadores activos y 41% tenían antecedente de tabaquismo, igualmente, el sobrepeso, la
obesidad abdominal y la hipercolesterolemia LDL fueron hallazgos frecuentes. Al explorar
las relaciones entre estos factores se evidenció que no había diferencia en el antecedente
de tabaquismo entre hombres y mujeres, sin embargo, el porcentaje de fumadores activos
fue mayor entre las mujeres, también, en el grupo de los fumadores activos todos tuvieron
antecedente de EC tipo IM y la proporción de pacientes con EC sin IM fue mayor en
hombres. En relación a variables funcionales al inicio de la RCV, los valores promedio de
la recuperación de la FC post ejercicio fueron mayores que los puntos de corte para
predecir mortalidad.
El análisis exploratorio inicial del DT evidenció disminución de RMSSD y pNN50, no
obstante, los valores de referencia para pNN50 son de ECG de 24 horas y no hay datos
para registros cortos; en el estudio del DF se documentó incremento de LF, tanto en
unidades normalizadas como logarítmicas, con valores normales de HF y LF/HF; en
relación a los parámetros NL, se registró disminución de SampEn y de los índices de la
gráfica de Poincaré, SD1 y SD2, con incremento del cociente SD2/SD1. Finalmente, el
índice SNS presentó incremento mayor a 2 DS de la distribución normal y SNP mostró
disminución, pero menor a 2 DS. Teniendo presente las consideraciones expresadas
previamente en relación al correlato fisiológico de los índices y el tipo de variabilidad que
evalúan, estos hallazgos permiten inferir inicialmente una disminución de la variabilidad84 Efecto del ejercicio terapéutico en la variabilidad de la frecuencia cardíaca de pacientes con enfermedad coronaria
latido a latido y de la dinámica compleja global de la HRV, asociado a un balance simpático
- vagal positivo, a expensas de un incremento de la actividad simpática.
Por otra parte, no se observó diferencia en la distribución de los índices de la HRV en
función del sexo y del antecedente de IM, por otro lado, el tabaquismo activo se podría
relacionar con desbalance simpático vagal en el grupo de estudio y ser una potencial
covariable a considerar, sin embargo, los hallazgos son contradictorios y las distribuciones
en función de esta variable son asimétricas, sesgadas y con valores atípicos. Asimismo,
los CV de los índices de la HRV fueron notoriamente mayores a los reportados en la
literatura, lo cual se podría explicar por el tamaño muestral reducido, por el efecto de
potenciales terceras variables o por la ausencia de recomendaciones estándar de medida
de la HRV a corto plazo. El índice que presentó menor CV fue SampEn seguido del DF en
unidades logarítmicas y normalizadas, RMSSD y los parámetros del gráfico de Poincaré;
el CV de los índices autonómicos fue mayor al 100%. Esto sugiere que en general, los
parámetros NL son medidas robustas de la HRV a corto plazo.
RMSSD, SD1, HF y SNP se correlacionaron según lo esperado, como medidas de la
variabilidad latido a latido relacionadas con la actividad parasimpática; sin embargo, HF, a
diferencia de los otros índices, presentó valores promedio normales. Esta situación se
podría explicar desde diversos argumentos, por ejemplo, RMSSD y SD1 son equivalentes
matemáticamente y ambos son menos sensibles a la ASR en comparación con HF, por lo
tanto, permitirían caracterizar de forma más consistente la variabilidad latido a latido
relacionada con la actividad parasimpática. Un aspecto interesante, relacionado con lo
anterior, es que, si bien RMSSD, SD1 y SNP están disminuidos, situación que apoya el
argumento expuesto previamente, SNP se encuentra dentro de rangos “normales”, lo que
podría sugerir que SNP es más consistente para evaluar el sistema parasimpático. No
obstante, los índices autonómicos presentaron CV muy elevados, por lo que se requiere
mayor evidencia para apoyar esta hipótesis.
SD2 se correlacionó con LF y SNS, asimismo, SD2/SD1 con LF/HF; pero SNS no se
correlacionó con LF y SD2/SD1. Estas inconsistencias entre medidas relacionadas con la
variabilidad de series extendidas y la variabilidad total asociada a la actividad simpática,
permiten inferir que LF, dentro del continuo de la variabilidad, se relaciona con la
variabilidad de series extendidas y, además, este tipo de variabilidad podría no ser85
adecuado para evaluar el sistema simpático. Lo anterior podría ser explicado ya que LF
evalúa el sistema simpático de forma indirecta a través del reflejo presor. Por lo tanto, LF
y SD2 son medidas de la variabilidad latido a latido, pero no permiten caracterizar de forma
directa la actividad simpática, en consecuencia, se debe profundizar en el significado
fisiológico de los cocientes SD2/SD1 y LF/HF. El índice SNS podría ser una medida
pertinente asociada al sistema nervioso simpático.
El análisis del efecto del ejercicio terapéutico en la HRV permitió evidenciar una mejoría
general de todos los índices, con incremento de la actividad parasimpática, disminución de
la simpática y recuperación de la dinámica compleja de las oscilaciones de los intervalos
RR, pero con diferente evidencia para cada uno. Así, la evidencia fue débil para los índices
en el DT, en el DF y los parámetros del gráfico de Poincaré, por el contrario, fue fuerte para
los índices autonómicos y SampEn. Estos hallazgos confirman el efecto positivo de un
programa de RCV, centrado en ejercicio terapéutico, en el balance autonómico y en la HRV
de pacientes con EC. Además, apoyan las hipótesis planteadas de que los índices
autonómicos son medidas de la HRV consistentes y adecuadas para caracterizar el estado
autonómico. Así, SampEn y los índices autonómicos son medidas de desenlace útiles
para evaluar el impacto de la RCV en pacientes con EC.
En relación al impacto del ejercicio y la RCV en otras variables de interés, se documentó
evidencia débil de incremento en el cHDL y disminución del cTotal, sin cambios en cLDL,
HbA1c y en las medidas antropométricas; esto se relaciona con el efecto del ejercicio y la
actividad física en el perfil metabólico reportado previamente en la literatura. El ejercicio
mejora el cHDL, pero hay resultados contradictorios en relación a las demás variables
metabólicas y antropométricas(132–134). Por otro lado, se documentó evidencia fuerte de
mejoría en la capacidad funcional en METS, lo que se relaciona con disminución de la
mortalidad.
Un aporte del estudio fue la utilización de métodos de inferencia bayesiana, los cuales son
más coherentes con el proceso natural de razonamiento y ofrecen un marco de referencia
flexible con el tamaño muestral y los supuestos de la distribución poblacional. Además,
aportan evidencia a favor de la hipótesis nula, lo que permite discriminar entre ausencia
de evidencia y evidencia de ausencia. En efecto, el análisis de robustez mostró una relativa
consistencia de BF en función del parámetro de escala de la distribución de Cauchy, lo que86 Efecto del ejercicio terapéutico en la variabilidad de la frecuencia cardíaca de pacientes con enfermedad coronaria
incrementa la confianza en los modelos a priori y en el proceso inferencial. No obstante, el
análisis secuencial de BF evidenció la necesidad de incrementar el tamaño muestral para
verificar convergencia de los parámetros, por lo tanto, el tamaño muestral, así como el tipo
de muestreo por conveniencia, son limitaciones del estudio que afectan la generalización
y fiabilidad de los resultados; además, la ausencia de grupos de control favorece la
presencia de sesgos.
6.2 Conclusiones y recomendaciones
Se presentan las siguientes conclusiones.
• El acceso de los hombres a los programas de RCV es mayor que las mujeres.
• El tabaquismo, sobrepeso, obesidad abdominal y dislipidemia LDL son frecuentes
en los pacientes con EC que asisten a RCV.
• El tabaquismo activo se asocia a EC tipo IM.
• La recuperación de la FC post ejercicio no es una medida útil para predecir
mortalidad al inicio de la RCV, ni para evaluar impacto del ejercicio terapéutico.
• Los pacientes con EC presentan disminución de la HRV a corto plazo.
• Los parámetros NL son medidas robustas de la HRV a corto plazo.
• RMSSD y SD1 son medidas consistentes de la HRV latido a latido relacionada con
la actividad parasimpática.
• El índice SNP complementa a RMSSD y SD1 para caracterizar la actividad
autonómica parasimpática.
• El índice SNP podría ser más consistente que RMSSD y SD1 para evaluar el
sistema parasimpático.
• SD2 y LF son medidas de la variabilidad de series extendidas, pero no caracterizan
de forma directa al sistema nervioso simpático.
• El índice SNS podría ser una alternativa pertinente para evaluar el sistema
simpático.
• El ejercicio mejora la dinámica compleja de la HRV, así como el balance simpático
vagal, disminuyendo la actividad simpática e incrementado la parasimpática.
• SampEn y los índices autonómicos son medidas útiles para evaluar el impacto de
la RCV en pacientes con EC.87
Se presentan las siguientes recomendaciones:
• Se requieren estudios con muestreo aleatorio que permitan generalizar resultados.
• Se recomiendan estudios similares con grupos de control para disminuir sesgos.
• Se recomienda incrementar el tamaño muestral para comparar y verificar
resultados.
• Se propone incluir otros factores que influyen en la HRV, como los niveles de
estrés, horas de sueño, hábitos alimenticios o lugar de residencia, que no fueron
valorados en este estudio.
• Se recomiendan diseños metodológicos que permitan evaluar de forma óptima el
efecto de potenciales covariables.A. Anexo: Consentimiento
informado por escrito
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA EL PACIENTE
Título de la Investigación: “EFECTO DEL EJERCICIO TERAPÉUTICO EN LA
VARIABILIDAD DE LA FRECUENCIA CARDÍACA DE PACIENTES CON ENFERMEDAD
CORONARIA”
Investigadores: Rubén Darío Cárdenas Granados y Diego Mauricio Chaustre
Con el presente documento a usted se le está invitando a participar en un estudio que
buscará medir la VARIABILIDAD DE LA FRECUENCIA CARDÍACA antes y después de la
FASE 2 del programa de REHABILITACIÓN CARDÍACA a la cual usted ingresará. Para
poder decidir si participa o no, debe conocer y comprender la siguiente información.
Siéntase con absoluta libertad de preguntar sobre cualquier aspecto que le ayude a aclarar
sus dudas al respecto.
El programa de REHABILITACION CARDIACA consiste en tres fases, en la FASE 2 se
realizan sesiones de ejercicio supervisado, valoraciones por nutrición, psicología, trabajo
social, fisioterapia y pruebas de ejercicio para evaluar la tolerancia del corazón al mismo,
todo lo anterior con el fin de tener un control de los factores de riesgo cardiovascular. La
VARIABILIDAD DE LA FRECUENCIA CARDÍACA hace referencia a las pequeñas
variaciones, en tiempo, entre los latidos del corazón. La medición de estas variaciones es
muy importante, ya que aporta información sobre el estado de salud de las personas. Por
lo tanto, en el presente estudio se busca evaluar su comportamiento durante la FASE 2 del
programa de REHABILITACIÓN CARDÍACA.90 Título de la tesis o trabajo de investigación
En este estudio van a participar pacientes mayores de 18 años, con antecedente de infarto
de miocardio, que inicien la fase 2 del programa de rehabilitación en el Hospital Central de
la Policía. Si decide participar en el estudio a usted se le realizarán dos medidas de la
variabilidad de la frecuencia cardíaca, una al inicio y otra al final de la fase 2, esta medición
se realiza con un equipo similar a un reloj de pulso, en reposo, sentado, durante 5 minutos.
Adicionalmente se tomará información de sus pruebas de test de ejercicio, la cual siempre
se realiza como protocolo en todos los pacientes del programa, y datos de la historia
clínica.
BENEFICIOS DE SU PARTICIPACIÓN. La variabilidad de la frecuencia cardíaca se asocia
al funcionamiento del sistema nervioso autónomo y al estado de salud, por tanto, aunque
este estudio no trae un beneficio directo sobre los participantes, el entendimiento de esta
variable, puede aportar a futuro información profesionales de la salud que les permita
evaluar el estado de salud de los pacientes y orientar las estrategias terapéuticas.
RIESGOS DE SU PARTICIPACIÓN. En este estudio se realizarán dos registros de 5
minutos cada uno, estos son considerados de riesgo mínimo y no implica ninguna
intervención terapéutica, tampoco causa ningún daño en la integridad física
Su participación en el estudio no tendrá costo ni se le pagará por participar. Si decide no
participar no tendrá ninguna consecuencia en su atención, ni el manejo de su enfermedad.
La Identidad y datos de contacto, no serán revelados. Los datos personales serán
mantenidos en forma confidencial. No se relevarán el nombre, número de identificación o
número de historia clínica, con el fin de evitar la identificación de las personas que
voluntariamente participen en el estudio, solo se utilizaran los datos clínicos los cuales se
publicaran únicamente en revistas o en presentaciones científicas. Asimismo, se realizará
una socialización de los resultados con los participantes del estudio y demás pacientes del
programa de rehabilitación cardíaca, así como con los integrantes del grupo de
rehabilitación y colaboradores del estudio, con el objetivo de compartir las conclusiones y
posibles beneficios obtenidos del mismo.
Al firmar este documento usted acepta que los investigadores del estudio tengan acceso a
su información personal sobre su salud con el fin de recolectar información, verificar datosAnexo A. Nombrar el anexo A de acuerdo con su contenido 91
y controlar que la investigación se esté llevando correctamente. En cualquier momento del
estudio usted puede cancelar su participación sin que esto lleve a ninguna consecuencia
en su atención, ni sanciones ni pérdida de beneficios. Su participación es totalmente
voluntaria.
Consentimiento: He leído este consentimiento informado y todas mis preguntas referentes
a mi participación en este estudio de investigación fueron contestadas. Autorizo la
divulgación de los registros médicos a los investigadores. Recibiré una copia de este
formulario de consentimiento firmado y fechado.
Acepto mi participación en el estudio:
“EFECTO DEL EJERCICIO TERAPÉUTICO EN LA VARIABILIDAD DE LA FRECUENCIA
CARDÍACA DE PACIENTES CON ANTECEDENTE DE INFARTO DE MIOCARDIO”.
Para mayor información sobre esta investigación favor dirigirse al Hospital Central de la
Policía, Servicio de Fisiatría, Programa de Rehabilitación Cardiaca: Doctor Diego Chaustre
Nombre Completo del Paciente: ____________________________________________
CC______________________Dirección______________________________________
Teléfono________________________ Fecha _________________________________
Firma del paciente _______________________________________________________
Nombre y apellidos completo de la persona que explicó el consentimiento informado
_____________________________________________________________________
CC. _________________________ Fecha___________________________________
Firma _______________________________________________________________Referencias citadas
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Escobar Córdoba, Franklin | Castro Quintero, Diego Mauricio | 2021 | Existe poca información científica en relación con el impacto de la pandemia actual (COVID-19) en
la salud mental en personal de salud, y más aún en relación con los médicos de 1ª y 2ª línea de
atención. En Colombia uno de los países más azotados por la pandemia y en donde el virus ha tenido
mayor impacto, determinar la salud mental de los médicos cobra suma importancia teniendo en
cuenta su papel vital en la tratamiento y control de los pacientes afectados por el COVID-19. Este
estudio de corte trasversal logra mostrar algunas de las alteraciones en salud mental producidas a
raíz de la pandemia COVID-19 y el contexto psicosocial que se desprende de esta, específicamente
en relación con la presentación de síntomas de ansiedad, depresión, estrés e insomnio, que tienen
lugar en la población médica colombiana de primera y segunda línea de atención. Se realizó un
estudio de corte transversal en base a una muestra de 1976 personas que se divido en 910 médicos
de 1ª línea de atención y 1066 médicos de 2ª línea de atención. La muestra se recolectó a partir de
una encuesta en formato digital que incluye las escalas PHQ9 , Zung , EPP14 e insomnio de Atenas
para determinar la prevalencia de síntomas depresivos , ansiosos , de estrés e insomnio en esta
población respectivamente. (Texto tomado de la fuente) | Salud mental durante la pandemia de COVID-19 secundaria a SARS-COV2 en personal médico mental | Bogotá - Medicina - Especialidad en Psiquiatría | Facultad de Medicina | 1
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina
Departamento de Psiquiatría
Postgrado de Psiquiatría
SALUD MENTAL DURANTE LA PANDEMIA DE COVID-19 SECUNDARIA A SARS-
COV2 EN PERSONAL MÉDICO
MENTAL HEALTH DURING THE COVID-19 PANDEMIC SECONDARY TO SARS-COV2
IN MEDICAL PERSONNEL
TRABAJO FINAL DE GRADO
AUTOR:
Diego Mauricio Castro Quintero
Residente de Psiquiatría
Universidad Nacional de Colombia
DIRECTOR DEL PROYECTO:
Franklin Escobar Córdoba MD. Dr. (PhD)
Profesor Titular de Psiquiatría
Grupo de Investigación en Trastornos del Sueño y Psiquiatría Forense
Universidad Nacional de Colombia
ASESOR METODOLOGICO:
Javier Eslava Schmalbach MD. Dr. (PhD)
Profesor Titular de Cirugía
BOGOTÁ DC, 20212
Resumen
Existe poca información científica en relación con el impacto de la pandemia actual (COVID-19) en
la salud mental en personal de salud, y más aún en relación con los médicos de 1ª y 2ª línea de
atención. En Colombia uno de los países más azotados por la pandemia y en donde el virus ha tenido
mayor impacto, determinar la salud mental de los médicos cobra suma importancia teniendo en
cuenta su papel vital en la tratamiento y control de los pacientes afectados por el COVID-19. Este
estudio de corte trasversal logra mostrar algunas de las alteraciones en salud mental producidas a
raíz de la pandemia COVID-19 y el contexto psicosocial que se desprende de esta, específicamente
en relación con la presentación de síntomas de ansiedad, depresión, estrés e insomnio, que tienen
lugar en la población médica colombiana de primera y segunda línea de atención. Se realizó un
estudio de corte transversal en base a una muestra de 1976 personas que se divido en 910 médicos
de 1ª línea de atención y 1066 médicos de 2ª línea de atención. La muestra se recolectó a partir de
una encuesta en formato digital que incluye las escalas PHQ9 , Zung , EPP14 e insomnio de Atenas
para determinar la prevalencia de síntomas depresivos , ansiosos , de estrés e insomnio en esta
población respectivamente .
Palabras clave : trastornos de ansiedad , trastornos depresivos, trastornos de sueño , trastornos
de estrés, salud mental en médicos , pandemia COVID- 19
Abstract
There is little scientific information in relation to the impact of the current pandemic (COVID-19) on
mental health in health personnel, and even more so in relation to 1st and 2nd line of care physicians.
In Colombia, one of the countries hardest hit by the pandemic and where the virus has had the
greatest impact, determining the mental health of doctors is extremely important considering its vital
role in the treatment and control of patients affected by COVID- 19. This cross-sectional study
manages to show some of the alterations in mental health produced as a result of the COVID-19
pandemic and the psychosocial context that emerges from it, specifically in relation to the
presentation of symptoms of anxiety, depression, stress and insomnia, that take place in the3
Colombian medical population of first and second line of care. A cross-sectional study was carried
out based on a sample of 1976 people divided into 910 first-line care doctors and 1066 second-line
care doctors. The sample was collected from a survey in digital format that includes the PHQ9, Zung,
EPP14 and Athens insomnia scales to determine the prevalence of depressive, anxious, stress and
insomnia symptoms in this population respectively.
Keywords: anxiety disorders, depressive disorders, sleep disorders, stress disorders, mental health
in doctors, COVID-19 pandemic
1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
Los estresores propios de una crisis sanitaria como la actual entre los que se destaca la pérdida de
seres queridos en la aislamiento social y el temor de morir o sufrir secuelas de gravedad son
constantes que se producen en la cotidianidad de una pandemia, cuyas repercusiones en el
desarrollo de síntomas de ansiedad, depresión, estrés e insomnio se han podido documentar en las
diferentes épocas y contextos en los que ha tenido lugar la propagación masiva de enfermedades
infecciosas a lo largo de la historia; sin embargo y teniendo en cuenta la actual crisis sanitaria, llama
la atención por su ausencia la escasa bibliografía en relación con las manifestaciones en salud
mental, relacionadas con los síntomas ya descritos, que median dichos estresores en el personal
médico de primera y segunda línea de atención de los pacientes con COVID-19
2. Justificación
mostrar algunas de las alteraciones en salud mental producidas a raíz de la pandemia COVID-19 y el
contexto psicosocial que se desprende de esta, específicamente en relación con la presentación de
síntomas de ansiedad, depresión, estrés e insomnio, que tienen lugar en la población médica
colombiana de primera y segunda línea de atención, lo anterior teniendo en cuenta la poca bibliografía
que hay disponible al respecto.
3. Objetivos
General:
Determinar el impacto de la pandemia COVID-19 producida por SARS-cov2 en la generación de
sintomatología relacionada con trastornos de ansiedad, estrés, depresión e insomnio en personal
médico de primera y segunda línea de atención de pacientes con diagnóstico de COVID-19 o alto
riesgo de padecer la enfermedad4
Específicos
Determinar si existen diferencias entre la muestra de médicos de primera línea y segunda línea en
relación con la generación de los síntomas de ansiedad y estrés depresión e insomnio.
Especificar si existe una relación entre la severidad de los síntomas y el hecho de ser médico de
primera línea de atención para pacientes con COVID-19
Describir comparativamente la predominancia sintomática (ansiedad, estrés, depresión e insomnio)
en las dos muestras seleccionadas
Determinar la influencia de factores de riesgo para el desarrollo de la enfermedad COVID-19 o para
el desarrollo de síntomas de severidad de esta en la generación de síntomas ansiosos, depresivos,
estrés e insomnio.
Marco teórico
Son múltiples los efectos psicosociales que puede experimentar una población expuesta a una
epidemia. Así, por ejemplo, después del brote del SARS-CoV en Taiwán, se evidenció una
perspectiva pesimista de la vida en alrededor de un 10% de la población en los meses posteriores
al brote, acompañada de una prevalencia de morbilidad psiquiátrica del 11,7%. (1)Durante la misma
época en Singapur, cerca del 27% de los trabajadores de la salud reportaron síntomas psiquiátricos
luego de la epidemia.(2) Así mismo, se halló que el 20% de los médicos y enfermeras sufrieron
trastorno por estrés postraumático (TEPT), el análisis mostró que aquellos que percibieron apoyo de
supervisores y colegas fueron menos propensos al TEPT. (3) .(4)(5) Otro estudio de cohorte
realizado en la misma región halló que en los profesionales de salud había tasas más altas de TEPT
en comparación con los sobrevivientes del SARS-CoV (40.7% vs 19%), (6) la incidencia acumulada
de trastornos mentales en los sobrevivientes fue del 58.9%, distribuidos así: 44% trastornos
depresivos, 47.8% TEPT en algún momento después del brote, 13,3% trastorno de pánico, 6.6%
agorafobia y 1.1% fobia social. (6) 30 meses posterior al SARS-CoV la prevalencia de los trastornos
mentales en el último mes fue de 33.3%, siendo el TEPT el diagnóstico más prevalente (25.6%),
seguido de los trastornos depresivos (15.6%). Además, el 61% de los sobrevivientes de SARS-CoV
que tenían diagnóstico actual de TEPT también sufrían de otros trastornos psiquiátricos. (6)
Trastorno de estrés postraumático (TEPT)5
Según las características del aislamiento social muchos eventos pueden llegar a ser traumáticos,
(7)en un estudio realizado en Canadá después del brote del SARS-CoV se identificaron factores de
estrés psicológico en los trabajadores de salud como: percepción de que se está en riesgo de
contraer la infección, el impacto del brote en la vida laboral, ánimo depresivo, trabajar en una unidad
de alto riesgo, cuidar de un solo paciente con SARS-CoV vs cuidar de muchos pacientes con SARS-
CoV. (8)En consecuencia, en trabajadores de la salud en China seguidos durante tres años, se
encontró que el 10% de estos experimentaron altos niveles de síntomas atribuibles al TEPT, (9)y
aquellos que habían estado en cuarentena, los que habían trabajado en turnos atendiendo pacientes
con SARS-CoV y los que habían tenido amigos o familiares que habían contraído SARS-CoV tenían
2 a 3 veces más probabilidades de tener síntomas de TEPT en comparación con aquellos que no
habían tenido esas exposiciones.(9) Además, mantuvieron la sintomatología para el año 2006, cerca
del 40% de la muestra tenía aún síntomas de TEPT. (9)Otro estudio francés mostró el impacto en
sobrevivientes de un brote pandémico con pacientes que requirieron manejo intrahospitalario en
unidad de cuidados intensivos secundario a la infección del virus H1N1, en quienes el 40%
desarrollaron TEPT.(10)
Depresión y ansiedad
En la situación actual de confinamiento global en el hogar debido al brote del COVID-19, la mayoría
de las personas están expuestas situaciones estresantes sin precedentes y de duración
desconocida. Esto puede no solo aumentar los niveles de estrés, ansiedad y depresión durante el
día, sino también interrumpir el sueño. Es importante destacar que, debido al papel fundamental que
juega el sueño en la regulación de las emociones, la alteración del sueño puede tener consecuencias
directas en el funcionamiento emocional del día siguiente. (11)Son varios los factores que se pueden
relacionar con manifestaciones depresivas y ansiosas en los pacientes que se encuentran en
cuarentena por una pandemia, ambas se pueden considerar una reacción normal ante el estrés
generado. Perder el control en este contexto es frecuente dado que la situación impide en muchos
casos que la persona tenga certeza del resultado final o conozca el tiempo exacto en el que se
resolverá la crisis. Ésa sensación de incertidumbre así como las limitaciones secundarias a las
medidas de aislamiento social preventivo, la posibilidad de que los planes a futuro se vean
cambiados de forma dramática y la separación brusca del contexto social o familiar del paciente son
catalizadores frecuentes de cuadros de depresión y ansiedad,(12) los cuales en circunstancias de
aislamiento social, se pueden presentar como parte de un trastorno adaptativo o una reacción de
ajuste que, en muchas ocasiones, no amerita un tratamiento farmacológico (8). Se ha estipulado una
prevalencia de trastorno depresivo mayor (TDM) en un 7% después de un brote (13).Otros estudios
mostraron que el 10-35% de los sobrevivientes del SARS-CoV reportaron tener características de
ansiedad, depresión o ambas durante la fase de recuperación temprana (14)(15) y cerca del 44% de6
los pacientes sobrevivientes con algún trastorno psiquiátrico, correspondieron a trastornos
depresivos. Como factores de riesgo se han propuesto: sexo femenino, bajo nivel socioeconómico,
conflictos interpersonales, uso frecuente de redes sociales, baja resiliencia y apoyo social.
La estigmatización se ha reportado en el brote del SARS-CoV, alrededor del 20% de la población
relacionada con el campo de la salud percibía discriminación por parte de algunas personas con las
que interactuaban(16), y específicamente en Singapur hasta el 49% de los trabajadores de la salud
presentó sensaciones similares al interactuar con la población(16).
La disposición y capacidad para presentarse a trabajar durante eventos catastróficos, en una
encuesta realizada a personal médico en New York (17)reportó que los profesionales se presentarían
a trabajar al servicio de salud en mayor proporción en eventos como una tormenta de nieve (80%),
desastre ambiental (84%) y en menor disposición en eventos en los que se percibe un riesgo propio
como en el brote de SARS-CoV (48%), un evento radiológico (57%), y un evento químico (68%).
(17)Cabe anotar que una de las medidas que ha mostrado que los profesionales se sientan más
seguros en sus lugares de trabajo y que ayuda en su bienestar es garantizar los elementos de
protección personal (EPP). Se observó que estas personas estarían más dispuestas a trabajar ante
un evento catastrófico si contaban con los EPP adecuados, dado que la percepción personal de
riesgo y hacia la familia, es uno de los factores que más influyen en disminución de la voluntad para
reportarse a trabajar en tales situaciones. (17).
Tanto en el brote del SARS-CoV como en la actual epidemia del COVID-19, se puede encontrar que
uno de los factores que influyen en la alta tasa de reacciones de ajuste y morbilidades psiquiátricas
se encuentra la presencia de un nuevo virus de comportamiento impredecible y altamente contagioso
que ha requerido aislamiento social obligatorio, las amenazas inminentes a sus vidas y salud física
en lo que respecta al personal de salud, así como miedos de una infección cruzada a familia y
amigos. Además, los médicos durante su práctica se exponen a dilemas profesionales debido a la
falta de recursos y la desproporción de casos clínicos, lo cual también es un factor estresante.(18)
Insomnio
En el contexto de insomnio provocado por la pandemia actual , podemos encontrar características
interesantes: se aprecia que durante el periodo de confinamiento en la población adulta , tanto
relacionada con los servicios de salud , como los que no , el hecho de verse obligado a acatar un
periodo de cuarentena para no contagiarse a sí mismos o a sus allegados junto con el
distanciamiento obligatorio, el uso de múltiples dispositivos que garanticen la bioseguridad , así
como la permanente “ descarga” informativa de los medios de comunicación sobre los diferentes
desenlaces desafortunados provocados por la pandemia de forma diaria , e incluso durante varias
veces al día , propician que exista un aumento importante del periodo hiperarousal (7
hiperalertamiento del encéfalo ) ,que sucede de manera fisiológica durante el día, extendiéndose de
forma importante durante la noche , impidiendo, de esta manera , una adecuada calidad del sueño
y adecuado mantenimiento del mismo. Lo anterior se puede explicar por las persistente emociones
, pensamientos y factores estresantes que tienen lugar en la mente de cada persona de forma diaria
y en especial durante un periodo de aislamiento obligatorio en el contexto de la pandemia de covid19
(19). .Adicionalmente se han logrado establecer ciertas asociaciones entre algunos tipos de
insomnio, en especial, el insomnio de conciliación, y un incremento sustancial en la producción de
ideas suicidas relacionadas y en la preocupación y ansiedad general por la posibilidad de contraer
COVID 19. Pero es de destacar que esto no solo ocurre en población general , sino también en
profesionales de la salud de forma importante. Así mismo se ha podido establecer que los niños y
adolescentes que se ven obligados a estudiar menos por la obligatoriedad de desarrollar clases de
manera virtual también presentan un aumento de la incidencia insomnio de conciliación (19) otros
factores promotores de insomnio que se han visto involucrados en las personas dentro del contexto
de la cuarentena obligatoria secundaria a la pandemia COVID 19 es la ausencia de exposición solar
que puede llegar a afectar el ritmo circadiano ,y así, contribuir al aumento del tiempo de latencia de
sueño y con este, al desarrollo de insomnio de conciliación . Es de notar, además, que también se
lograron describir cambios en la hora de irse a la cama y despertarse en la mañana, en relación
con el desarrollo de patologías mentales frecuentes en el contexto de esta pandemia como lo son
los trastornos depresivos y de ansiedad. Se evidenció el insomnio con una correlación positiva
significativa con depresión (r=0,674; p<0,001), ansiedad r=0,646; p<0,001) y estrés (r=0,658;
p<0,001). En personal de salud durante la pandemia actual (20)
COVID-19 y perturbaciones en la salud mental de la población afectada.
En una pandemia, el miedo incrementa los niveles de estrés y ansiedad en individuos sanos e
intensifica los síntomas de aquellos con trastornos mentales preexistentes(21), a saber, los pacientes
diagnosticados con COVID-19 o sospecha de estar infectados pueden experimentar emociones
intensas y reacciones comportamentales, además de miedo, aburrimiento, soledad, ansiedad,
insomnio o rabia. (21)Estas condiciones pueden evolucionar en desórdenes como depresión,
ataques de pánico, TEPT, síntomas psicóticos y suicidio,(12) especialmente prevalentes en
pacientes en cuarentena, en quienes el estrés psicológico tiende a ser mayor. (22).
En una encuesta online reciente del 31 de enero al 2 de febrero de 2020, (n=1210) en 194 ciudades
en China, el impacto psicológico se evaluó mediante Impact of Event Scale-Revised, y el estado de
salud mental se evaluó mediante Depression, Anxiety and Stress Scale. (23)Reportándose que el
53.8% de los evaluados calificó el impacto psicológico del brote como moderado o severo; el 16.5%
síntomas depresivos moderados a severos; el 28,8% síntomas de ansiedad moderada a severa; y8
el 8.1% niveles de estrés moderados a severos.(23) La mayoría de los encuestados (84,7%) pasaron
20-24 horas/día en casa; el 75.2 % estaban preocupados que sus familiares adquirieran el COVID-
19 y el 75.1% estaban satisfechos con la cantidad de información de salud disponible(23).
Un estudio que se realizó en una etapa temprana del brote de COVID-19 a principios del 2020,
informó una prevalencia de insomnio del 34,0% en profesionales de atención médica de primera
línea. (2)Otra encuesta al final de fecha similar encontró que la prevalencia de mala calidad del sueño
en los profesionales de atención médica de primera línea era del 18,4%. (24)Un estudio con (n=1563)
profesionales de la salud encontró que más de la mitad (50.7%) de los participantes reportaban
síntomas depresivos, 44.7% de ansiedad, y 36.1% trastornos del sueño (25)
En un estudio transversal con (n=1257) trabajadores de la salud en 34 hospitales de atención para
pacientes con COVID-19 en China, con el uso del 9-item Patient Health Questionnaire, se encontró
que entre el personal médico y de enfermería que trabaja en Wuhan, el 34.4% tuvo trastornos leves
(PHQ-9 promedio:5.4), el 22.4% presentaba alteraciones moderadas (PHQ-9 promedio:9.0) y el
6.2% presentaba alteraciones graves (PHQ-9 promedio:15.1) inmediatamente después de la
epidemia(2). Además, el 36,3% había accedido a materiales psicológicos, como libros sobre salud
mental, el 50,4% había accedido a recursos psicológicos disponibles a través de los medios de
comunicación, como información en línea sobre salud mental y métodos de afrontamiento, y el 17.5%
había participado en asesoramiento o psicoterapia (2).
Existen dos caras de la moneda frente a las consecuencias que puede traer una pandemia,
especialmente aquellas relacionadas con el aislamiento social. Si bien la gran mayoría de
consecuencias en la salud mental que se han podido reportar en estudios previos realizados en los
últimos brotes epidemiológicos y en la actual pandemia han sido negativos; también es necesario
evaluar los impactos positivos que se pueden obtener de un aislamiento social en esta situación. En
una encuesta realizada a familias en Hong Kong al final de la epidemia de SARS-CoV se reportó que
el 60% se preocupaban más por los sentimientos de los miembros de sus familias y dos tercios
prestaban más atención a su salud mental después del brote y el 35-40% invirtieron más tiempo en
descansar y hacer ejercicio(26).
Recomendaciones
Dentro las medidas a implementar en un corto plazo están principalmente la utilización de primeros
auxilios psicológicos, (7)con los cuales se propende por una relación respetuosa y de apoyo entre
pacientes y terapeutas, evaluando necesidades críticas, e intervenir tempranamente llevando a un
plano de “normalidad” o mejor dicho esperable las reacciones de estrés o duelo.(7) Así mismo
incentivar y apoyar el pensamiento de corte positivo sobre el futuro y educar en técnicas para9
disminuir niveles de estrés y de hiperactivación como la respiración profunda o diafragmática,
relajación muscular progresiva e imágenes guiadas. (7) Igualmente, debe existir un apoyo temprano
al equipo de salud, de manera que se prepare adecuadamente al personal para el trabajo y desafíos
asociados, en el marco de una relación de respeto y transparencia, sin falsas garantías o
esperanzas, brindando una evaluación completa y precisa de lo que enfrentarán, sin eufemismos y
en un lenguaje sencillo.(18) Esto se podría lograr mediante el uso de debates basados en las rondas
de Schwarz (27) y grupos Balint. (28) Es importante resaltar que la evitación es un síntoma central
del trauma, (18)el personal que está "demasiado ocupado" o repetidamente "no disponible" para
asistir a estas discusiones y si está relacionado a una disminución del desempeño por una mala
salud mental, indudablemente afectará de forma directa la capacidad operativa y la salud de los
miembros del equipo.
. Por lo tanto, debe ser de interés para los líderes conocer el estado de salud física y mental de sus
dirigidos y comunicarse con ellos constantemente para la identificación y apoyo tempranos(18).
Dentro de las medidas que se pueden implementar a largo plazo o después de un brote, están el
uso de terapias centradas en el trauma. La terapia cognitivo conductual tiene como objetivo disminuir
o desestructurar pensamientos automáticos negativos, catastróficos y pesimistas sobre el futuro.
(7)Además, tener un enfoque de apoyo con intervenciones psicoterapéuticas centradas en la
recuperación del sentido de autonomía y un particular énfasis en favorecer la aceptación de la
pérdida. (7) Otros tipos de terapia que se podrían implementar son la desensibilización y
reprocesamiento por movimientos oculares (EMDR, por sus siglas en inglés) para TEPT. Las terapias
mencionadas se complementan con tratamiento psicofarmacológico, principalmente con inhibidores
selectivos de la recaptación de serotonina/o noradrenalina (ISRS/ISRN), durante 6 a 12 meses para
prevenir recaídas y recurrencia de síntomas. (7)
Medidas que pueden tener impacto para afrontar las dificultades propias del servicio, estarán
encaminadas en reflexionar y aprender de las experiencias difíciles para crear una narración
significativa en lugar de traumática, (18)dentro de lo cual está compartir la experiencia con un
compañero, implementar de forma sistemática y organizada horarios de descanso, además de
eventos en los que se aprecie y se reconozca continuamente de forma verbal los esfuerzos. No
menos importante es la inclusión de diferentes líderes espirituales en el acompañamiento de los
trabajadores de salud.(7)
Es importante traducir el conocimiento científico en medidas pragmáticas de salud pública de forma
oportuna, así como preparar a la comunidad para prevenir y mitigar las secuelas neuropsiquiátricas
de un brote; esto representa un paso crucial para reducir las consecuencias y costos a largo plazo10
(Tabla 1). (7)Tres factores principales deben ser considerados al desarrollar estrategias de salud
mental: 1) Equipos multidisciplinarios de salud mental que incluyen psiquiatras, enfermeras
psiquiátricas, psicólogos clínicos y otros profesionales de la salud mental; 2) Comunicación clara que
implica actualizaciones periódicas y precisas en el brote de COVID-19; y 3) Establecer servicios de
asesoramiento psicológico vía Telesalud. (18)(29)(30) Mientras que las intervenciones se deberían
desarrollar sobre tres ejes claves: 1) Comprender el estado de salud mental en diferentes
poblaciones influenciadas por el brote de COVID-19.
. 2) Identificar a las personas con alto riesgo de suicidio y agresión. 3) Proporcionar adecuadas
intervenciones psicológicas para los necesitados. (28) Otra recomendación útil es la priorización o
jerarquización de las intervenciones, con lo cual las poblaciones se podrían clasifican en cuatro
niveles:(25) Nivel uno La población incluye a aquellos que son más vulnerables a problemas de salud
mental, como pacientes hospitalizados con infección confirmada o condición física severa,
profesionales de salud de primera línea y personal administrativo. Nivel 2 Incluye pacientes aislados
con síntomas de infección y contactos cercanos y pacientes en clínicas donde se atienda los brotes.
Nivel 3 Incluye aquellos individuos con contactos cercanos en los niveles 1 y 2, es decir, familiares,
colegas, amigos y rescatistas voluntarios que participa en la respuesta epidémica. (25) Nivel 4 La
población incluye a las personas afectadas por las medidas de prevención y control de epidemias,
personas susceptibles y el público.(25)
Tabla 1. Recomendaciones en salud mental durante la pandemia COVID-19
Proporcionar información útil(31). Es importante que las personas entiendan los
datos correctamente para reducir el exceso de
estrés (p. ej., ansiedad, depresión, etc.)
provocadas por una percepción inapropiada.
(32)
Trabajar con funcionarios de salud pública para Expandir conciencia y participación pública del
formular comunicaciones apropiadas a la progreso continuo en las medidas de toma de
cultura de la población, y así motivar como decisiones.
movilizar para una preparación sin generar el
pánico.(31)11
Ya que la indignación puede venir
principalmente por errores y deficiencias en la
prevención y el control de la epidemia.(32)
Trabajar con funcionarios de salud pública y Asegurar el suministro de servicio de
entidades de salud para proporcionar apoyo a tratamiento médico. Es fundamental establecer
los pacientes en cuarentena y/o aislamiento un servicio médico para tratar la enfermedad y
social.(31) dejar que las personas sepan cómo acceder a
él. Las personas pueden obtener ayuda a
tiempo si están infectadas. Puede mejorar
sentido de control de las personas sobre los
riesgos, evitando así la percepción excesiva de
riesgo social.(32)
Trabajar con funcionarios y entidades de salud Proporcionar más servicios de entretenimiento
locales para garantizar apoyo psicosocial y de en la puerta para abordar la buena calidad de
otro tipo para el personal de salud. (31) vida. Las personas pueden estar más
dispuestas a cooperar cuando se cumplen sus
requisitos de vida y entretenimiento, como
compras en línea, entretenimientos. (32)
Teniendo en cuenta que el tiempo de confinamiento en un brote puede ser utilizado para generar
cambios positivos en estilos de vida más saludables y mejorar las relaciones interfamiliares; se
pueden diseñar campañas de salud mental encaminadas a fortalecer esta área y que estos cambios
se puedan mantener en el tiempo. (26)En este momento la población general que se encuentra
confinada en sus residencias y en especial los profesionales de la salud, el personal de apoyo,
administrativo y de servicios generales de las entidades de salud que enfrentan en la primera línea
de combate al COVID-19 tienen una alta demanda de trabajo, una gran incertidumbre y miedo,
elevada exposición al virus agresor y al ambiente hospitalario, agravado por la estigmatización
asociada a la condición de trabajador de la salud, las obligaciones familiares y la demanda de
atención a las manifestaciones emocionales de los pacientes y sus familiares, hace que este grupo
poblacional coloque a prueba su capacidad de resiliencia ante la adversidad presente. Se conoce
que esta situación de pandemia puede desencadenar diversas reacciones cognitivas,
comportamentales, afectivas, y físicas en el personal sanitario que van a necesitar de ayuda
psicológica y/o psiquiátrica. Por lo anterior, se requiere que el personal de salud cuide de su salud12
mental y no dude en acudir a los servicios de salud mental que por telemedicina ofrecen en la
actualidad la mayor parte de las aseguradoras en salud (Tabla 2). }
Tabla 2. Recomendaciones para enfrentar el estrés. (19)
En lo posible continuar con las rutinas habituales.
Mantenerse ocupado y concentrarse en las actividades diarias.
Distribuir el tiempo para comer, hacer ejercicio y descansar.
Evitar drogas psicoactivas y alcohol.
Mantenerse en contacto con familia y amigos.
No saturarse de información sobre la pandemia.
Prestar atención a la información sobre cómo permanecer saludable y seguro.
Tratar de hablar con alguien sobre sus sentimientos si se tiene miedo o si se está preocupado.
Considere la respuesta de los niños:
Expresar sentimientos en conjunto como familia y explicar que las personas se pueden sentir
preocupadas, lo cual es normal cuando se vive una situación estresante.
Dar información que puedan entender.
Hay que comunicar que como familia se protegerán y transmitir seguridad.
Expresar cariño – abrazarlos con bastante frecuencia.
Mantener sus rutinas con risas y juegos.
Enseñar hábitos de autocuidado frente a la enfermedad infecciosa como el lavado de las manos.
Las pandemias con el aislamiento social subsecuente han impactado de forma significativa en la
salud mental, tanto durante como después del brote con respuestas emocionales patológicas
mantenidas a largo plazo, enmarcadas en trastornos mentales con alta discapacidad, como el TEPT,
el TDM y los trastornos de ansiedad principalmente. La actual pandemia emergente del COVID-19,
implicará un aumento en la psicopatología de la población general, en especial de los trabajadores
de la salud, generando una segundo brote o epidemia sobre la salud mental de los mismos
importante para lo cual resulta imprescindible el desarrollo de estrategias dirigidas a la preparación,
educación y fortalecimiento de la salud mental de la población afectada.
Hipótesis13
HO: No existen diferencias estadísticamente significativas en las medias de ansiedad, estrés,
depresión e insomnio, entre el grupo de médicos de primera línea de atención de pacientes con
COVID-19 comparados con un grupo de médicos de segunda línea de atención para pacientes con
COVID-19
H1: Existen diferencias estadísticamente significativas en las medias de ansiedad, estrés, depresión
e insomnio, entre el grupo de médicos de primera línea de atención de pacientes con COVID-19
comparados con el grupo de médicos de segunda línea de atención para pacientes con COVID-19
2. METODOLOGÍA
Se realizó un estudio tipo corte transversal (casos y controles)
Muestra: se seleccionaron 1976 médicos de primera y segunda línea de atención de
pacientes con COVID-19
CRITERIOS DE INCLUSIÓN
Muestra de casos: personal médico graduado con o sin factores de riesgo para desarrollar la
enfermedad (COVID-19) que se encuentre ejerciendo labores clínicas y que atienda de forma
estrecha, realice procedimientos terapéuticos a escasa distancia del paciente, o interactúe
físicamente con pacientes diagnosticados con COVID-19 o con alta probabilidad de padecer la
enfermedad en servicios de urgencias médicas y/o unidades de cuidado intermedio y unidades
de cuidado intensivo principalmente.
Muestra control: Personal médico graduado con o sin factores de riesgo para desarrollar la
enfermedad (COVID-19) que se encuentre ejerciendo labores clínicas y que no realice
procedimientos terapéuticos a escasa distancia del paciente y no interactúe físicamente con
pacientes diagnosticados con COVID-19 o con alta probabilidad de padecer la enfermedad ni
labore en servicios de urgencias médicas y/o unidades de cuidado intermedio y unidades de
cuidado intensivo principalmente.
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
Personal médico con historia previa de enfermedad mental, en especial trastornos de ansiedad,
estrés, depresión e insomnio antes de la ocurrencia de la pandemia actual.14
Personal médico que se encuentren usando actualmente medicación psiquiátrica de cualquier
tipo.
Personal médico que no lleve a cabo ningún tipo de labor clínica presencial o por telemedicina.
Técnica de recolección de la información
Una vez el entrevistado llenó el consentimiento informado se procedió a la recolección de los datos.
Se utilizó una entrevista en formato electrónico para la recolección de los datos a través de preguntas
de opción múltiple, así como de respuesta libre que se realizó teniendo en cuenta las siguientes
escalas psicométricas validadas a nivel nacional: la escala para valoración de ansiedad de Zung, el
cuestionario sobre la salud del paciente de nueve ítems (PHQ-9), la escala de estrés percibido
(EPP14) y la escala de insomnio de Atenas (EIA). La encuesta tuvo una duración de
aproximadamente 15 minutos en su aplicación y los datos se enviaron de forma automática al correo
electrónico de los investigadores para su adecuado procesamiento y análisis.
Plan de análisis:
Divulgación
Se presentaran las características, datos obtenidos, discusión y conclusiones del estudio en una
reunión académica del Departamento de Psiquiatría de la Universidad Nacional de Colombia y luego
se tratará de presentar el informe final del estudio en algún evento científico nacional y/o
internacional.
3. CONSIDERACIONES ÉTICAS DEL PROYECTO :
Consentimiento informado
De conformidad con la resolución 8430 de 1993, establece que toda investigación en la que el ser
humano sea sujeto de estudio, deberá prevalecer el criterio del respeto a su dignidad y la protección
de sus derechos y bienestar; así mismo, se debe tener en cuenta la capacidad mental y el estado
psicológico de la persona para aceptar ser sujeto de investigación después de explicarle lo que se
pretende hacer en la investigación médica; es decir: la persona debe ser capaz y su consentimiento15
deber ser voluntario, y ninguna persona que no llene los requisitos mencionados debe ser incluida
en el estudio.
Es de anotar también, en cuanto a la información a que se refiere la resolución en mención, la cual
será explicada en forma clara y completa a la persona que interviene en la investigación o, en su
defecto a su representante legal y comprende los siguientes literales:
a) La justificación y los objetivos.
b) Los procedimientos a usarse y su fin incluyendo la identificación de los netamente
experimentales.
c) Las molestias o los riesgos esperados.
d) Los beneficios que puedan obtenerse.
e) Los procedimientos optativos que pudieran favorecer al sujeto.
f) La garantía de recibir respuesta a cualquier pregunta y aclaración de cualquier duda
referente a los procedimientos, riesgos, beneficios y otros asuntos relacionados con la
investigación y el tratamiento del sujeto.
g) La libertad de retirar su consentimiento en cualquier momento y dejar de participar en el
estudio sin que por ello se creen perjuicios para continuar su cuidado y tratamiento.
h) La seguridad que no se identificará al sujeto y que se mantendrá la confidencialidad de la
información relacionada con su privacidad.
i) El compromiso de proporcionarle al sujeto la información actualizada durante el estudio.
j) En caso de daños: la disponibilidad de tratamiento médico y la indemnización a que tendría
derecho, por parte de la institución, pero, los gastos extras serán cubiertos por el
presupuesto de la investigación o entidad promotora de la misma.
LINEAMIENTOS ETICOS PARA PROFESIONALES DE LA SALUD
“la única manera para descubrir la cura de una enfermedad o la solución de un problema de
salud es haciendo investigación; pero, la investigación no la hacen solo los investigadores:
requiere la contribución generosa de personas como participantes, por lo que tenemos la
obligación de asegurar que sean tratados de manera ética.
Para la investigación debemos contar con algunas pautas éticas tales como:16
1) Toda investigación que involucre a personas debe ser siempre revisada y aprobada por un
comité que asegure que la investigación propuesta es ética.
2) El profesional de la salud debe ser honrado, decente, sincero, razonable y justo.
3) El profesional de la salud debe respetar los derechos de los pacientes, colegas y otros
profesionales de la salud y salvaguardará las confidencias y privacidad del paciente dentro
de los límites legales.
4) El profesional de la salud debe tener como objetivo actualizar sus conocimientos para
ponerlos al servicio de la investigación médica para que sea siempre equitativa con las
personas que intervienen en ella, obteniendo el consentimiento informado amplio y
voluntario de los sujetos participantes en la investigación actual e importante para estudios
futuros.
5) El profesional de la salud debe mostrar respeto para la persona afectada, como para la
comunidad, sus tradiciones y normas contribuyendo al mejoramiento de la salud pública.
6) El profesional de la salud debe presentar al comité de verificación resúmenes escritos del
estado de la investigación con la frecuencia que el proceso amerite; así mismo, está en la
obligación de notificar a dicho comité los acontecimientos adversos graves, e inesperados
con la investigación médica que supongan riesgo de daño para los participantes u otras
personas pero, siempre dedicado a proveer cuidado clínico competente con respeto por la
dignidad y derechos humanos.
4. Resultados
Dentro del estudio se logró obtener resultados estadísticos y epidemiológicos preliminares previos
a un análisis estadístico de mayor profundidad. En el estudio se obtuvo una población muestral de
1976 médicos graduados que desempeñaban distintas actividades médico-asistenciales de primera
o segunda línea de atención a pacientes COVID19, en diferentes departamentos de Colombia,
diligenciaron una encuesta vía electrónica, cuyos datos fueron revisados y analizados para efectos
de este estudio. Del total de la muestra 1066 son mujeres (53.94%), 899 son hombres (45.49%) y
11 son del grupo LGBTI(0.55%); La media de edad de los participantes fue de 42.7 años: En la tabla
1 la única asociación estadísticamente significativa que podemos apreciar, se evidencia entre el
género de los médicos participantes y su desempeño, de labores clínico asistenciales en la unidad17
de cuidados intensivos o intermedios, habiendo una mayor participación por parte del género
masculino n=175 (58.33%), con respecto al género femenino n=124 (41.33%), y otros n=1 (0.33%)
p=(0.000).
Tabla 1: Ocupación/labor clínica
Pregunta/variable Femenino Masculino Otros Total Valor P+
n %* n %* n %* n %
1.primera línea de 469 5 1 .54 4 3 4 47.69 7 0.77 910 46.05 0.082
atención
2.Unidad de cuidados 124 41.33 175 58.33 1 0.33 300 13.11 0.000
intensivos
+Determinado a través de test exacto de Fisher
*Los porcentajes fueron Estimados con base al total de n reportado en la columna derecha para
cada variable
Fuente: elaboración propia
La tabla 2 muestra el número de sujetos que cuentan con determinado factor de riesgo en
relación con el género de la población médica estudiada, los factores de riesgo evaluados en
orden de prevalencia se aprecian así: sobrepeso 496: (25.10%), hipertensión: 272 (13.77%),
hipotiroidismo:161 (8.15%), patología pulmonar crónica: 112 (5.67%), patología cardiovascular:
69 ( 3.49%),consumo crónico de cigarrillo: 63 (3.19%), patología autoinmune: 62 (3.14%),
diabetes mellitus: 37 (1.87%), consumo crónico de corticosteroides: 33 (1.67%), desnutrición
proteico calórica: 31 ( 1.57%), edad mayor de 70 años: 29 (1.47%), cáncer de cualquier tipo: 22
(1.11%), consumo crónico de alcohol: 16 (0.81%), inmunodeficiencias: 9 (0.46%), falla renal
dialíticorequirente: 3 ( 0.15); No obstante, cabe agregar que la mayor parte de la muestra no
presenta factores de riesgo para el desarrollo de la enfermedad, sin factores de riesgo:1,033
(52.28%). Llama la atención las asociaciones estadísticamente significativas entre varios factores
de riesgo para padecer COVID 19 y el género de la muestra estudiada: en relación con diabetes
mellitus, hay mayor presencia de este factor de riesgo en el género masculino n=25 (2.78%), que
en el Femenino n=12 (1.13 %;), y otros n=0 (0.00%) p (0.030); existe una mayor tendencia por
parte de la población masculina n=186(68.38%) de padecer de hipertensión arterial con respecto
a la población femenina n=85 (31.25%), y otros n=1 (0.37%), p= (0.00), hay una mayor tendencia
de padecer patología cardiovascular por parte de la población masculina n=47 (68.12%), con
respecto a la población femenina n=22 (31.88%), y otros n=0 (0.00%) p= (0.001), existe una
mayor tendencia de padecer de hipotiroidismo por parte de la población femenina n=121
(75.16%), con respecto a la población masculina n=38 (23.60%), y otros n=2 (1.24%) p = (0.00),
hay una mayor tendencia de padecer de patología autoinmune por parte de la población femenina
n=48 (77.42%), con respecto a la masculina n=14 (22.58%), y otros n=0 (0.00%) p=(0.001),18
Tabla 2: Factores de riesgo
Pregunta/variable Femenino Masculino Otros Total Valor P+
n %* n %* n %* n %
1.Diabetes mellitus 12 1 . 1 3 2 5 2 . 7 8 0 0.00 37 1.87 0.030
2.Hipertensión arterial 8 5 31.25 1 86 68.38 1 0.37 272 13.77 0.000
3.Patología 22 31.88 47 68.12 0 0 69 3.49 0.001
cardiovascular
4.patología pulmonar 71 63.39 4 1 36.61 0 0 112 5.67 0.114
crónica
5.Falla renal crónica 1 33.33 2 66.67 0 0 3 0.15 0.603
dialítico requirente
6.Hipotiroidismo 121 75.16 3 8 23.60 2 1.24 161 8.15 0.000
7.Patología 48 7 7 .42 1 4 22.58 0 0 62 3.14 0.001
autoinmune
8.Consumo de 21 63.64 1 2 36.36 0 0 33 1.67 0.415
corticoesteroides
9.Inmunodeficiencias 3 3 3 .33 5 5 5 .56 1 11.11 9 0.46 0.029
10.Cáncer 9 40.91 1 3 59.09 0 0.00 22 1.11 0.365
11.Sobrepeso/ 254 2 3 . 83 2 41 2 6 . 8 1 1 9 . 09 496 25.10 0.173
obesidad
12.Desnutrición 12 1 . 1 3 1 9 2 . 1 1 0 0.00 | 3 1 1.57 0.245
13.Cigarrillo 28 2 . 6 3 3 5 3 . 8 9 0 0.00 63 3.19 0.244
14.Alcohol 6 0 . 56 9 1 . 00 1 9.09 16 0.81 0.81
15.> 70 años 2 0 .19 2 6 2 . 8 9 1 9.09 29 1.47 0.000
16.Sin factores de 572 5 5 .37 4 53 4 3 . 8 5 8 0.77 1,033 52.28 0.143
Riesgo
+Determinado a través de test exacto de Fisher
*Los porcentajes fueron Estimados con base al total de n reportado en la columna derecha para
cada variable
Fuente: elaboración propia
existe más población con inmunodeficiencias del género masculino n=5 (55.56%) con respecto
al género femenino n=3 (33.33%), y otros n=1 (1.11%) (P=0.029) y por último, hay mayor
población mayor de 70 años del género masculino n=26 (2,89%), con respecto al género
femenino n=2 (0.19%), y otros n=1 (9.0 9%) p= (0.000).19
Tabla 3: Factores psicosociales
Pregunta/variable Femenino Masculino Otros Total Valor P +
n %* n %* n %* n %
1.Covid-19 previo 138 4 9 .82 1 37 4 9 . 4 6 2 0.72 277 14.02 0.238
2.Aislado por 432 5 8 .22 3 07 4 1 . 3 7 3 0.40 742 37.55 0.011
sospecha de Covid-19
3.Abandono de 65 5 9 .63 4 4 4 0 . 37 0 0.00 109 5.52 0.436
empleo por posible
contagio
4.Ansiedad por posible 273 5 5 .49 2 14 4 3 . 5 0 5 1.02 492 24.90 0.186
despido al contraer la
enfermedad
5.Ansiedad por 726 5 5 .76 5 69 4 3 . 7 0 7 0.54 1,302 65.89 0.073
posibilidad de muerte
o secuelas
6.Ansiedad por 925 5 6 .85 6 92 4 2 . 5 3 1 0 0.61 1,627 82.34 0.000
posible contagio a
familia o cercanos
7.Discriminación y/o 228 6 2 .98 1 31 3 6 . 1 9 3 0.83 | 3 62 18.32 0.000
ultraje físico o
psicológico por ser
personal de salud
8.Disposicion 850 5 3 .66 7 29 4 6 . 0 2 5 0.32 1,584 80.16 0.018
adecuados elementos
de protección personal
+Determinado a través de test exacto de Fisher
*Los porcentajes fueron Estimados con base al total de n reportado en la columna derecha para
cada variable
Fuente: elaboración propia
Con respecto a la tabla 3 podemos apreciar que sólo algunos de los factores psicosociales,
muestran asociaciones estadísticamente significativas: aislamiento por sospecha de COVID 19,
siendo las mujeres las más afectadas n=432 (58.22%), con respecto a la población masculina
n=307 (41.37%), y otros n=3 (0.40%) P=(0.011), ansiedad por la posibilidad de contagiar de la
enfermedad (COVID 19) a los familiares y allegados, con una afectación mayor por parte del
género femenino n=925 (56.85%) con respecto al masculino n=692 (42.53%), y otros n=10 (0.61%)
P= (0.000), percepción de discriminación y alguna otra forma de ultraje físico o psicológico,
presentándose mayormente en mujeres n=228 (62.98%), que en hombres n=131 (36.19%), y otros
n=3 (0.83%) P=(0.000); por último, existe una mayor percepción de adecuados elementos de
bioseguridad de protección personal:
por parte de las mujeres n=850 (53.66%) con respecto a los hombres n=729 ((46.02%)) y otros
n=5 (0.32%) P=(0.0 18).Tabla 4:Comorbilidades psiquiátricas previas
Pregunta/variable Femenino Masculino Otros Total Valor p+
20
n %* n %* n %* n %
Ansiedad 124 6 5 . 96 6 2 3 2 . 98 2 1.06 188 9.51 0.001
Insomnio 99 5 5 .31 7 9 4 4 . 13 1 0.56 179 9.06 0.904
Depresión 129 6 9 . 73 5 4 2 9 . 19 2 1.08 185 9.36 0.000
Estrés 31 56.36 2 4 4 3 . 64 0 0.00 5 5 2.78 0.843
Sin Diagnósticos 809 5 2 .26 7 33 4 7 . 3 5 6 0.39 1,548 78.34 0.001
previos
+Determinado a través de test exacto de Fisher
*Los porcentajes fueron Estimados con base al total de n reportado en la columna derecha
para cada variable
Fuente: elaboración propia
Es apreciable, dentro de los resultados, que hay una asociación estadísticamente significativa
entre el género y padecer ciertos tipos de comorbilidad psiquiátrica previa, en específico
ansiedad: mujeres n=124 (65.96%), hombres n=62 (32.98%), otros: n=2 (1.0 6%) P= (0.0
01), Depresión: mujeres n=199 (69.73%), hombres n=54 (29.19%), otros: n=2 (1.0 8%) P=(0.0
00), no obstante, también es apreciable que existen asociaciones estadísticamente
significativas de no padecer de diagnósticos psiquiátricos previos y el género, siendo mayor la
ausencia de diagnósticos de este tipo en mujeres n=809 (52.26%), que en n=hombres n=733
(47.35%), y otros: n=6 (0.39 %) P=(0.001), como se puede apreciar en la (tabla 4).
Tabla 5: Consumo de psicofármacos
Pregunta/variable Femenino Masculino Otros Total Valor P+
n %* n %* n %* n %
1.benzodiacepinas 19 5 2 .78 1 6 4 4 . 44 1 2.78 36 1.82 0.257
2.anticonvulsivantes 2 3 3 .33 4 6 6 .67 0 0.00 6 0.30 0.441
3.antidepresivos 122 6 9 . 3 2 5 2 2 9 . 55 2 1.14 176 8.91 0.000
4.moduladores del 22 6 8 .75 1 0 3 1 . 25 0 0.00 32 1.62 0.244
animo
5.antipsicóticos 8 5 3 .33 7 4 6 .67 0 0.00 15 0.76 1.000
6.hipnóticos 17 4 4 .74 1 9 5 0 . 00 2 5.26 38 1.92 0.013
7.sedantes 14 4 6 .67 1 6 5 3 . 33 0 0.00 30 1.52 0.545
8.Sin consumo previo 904 5 2 . 83 8 0 1 4 6 . 8 1 6 0.35 1,711 86.59 0.000
de psicofármacos
+Determinado a través de test exacto de Fisher
*Los porcentajes fueron Estimados con base al total de n reportado en la columna derecha
para cada variable
Fuente: elaboración propia21
Asimismo, es evidenciable que existe una tendencia estadísticamente significativa de
acuerdo al género, de consumir los siguientes psicofármacos: antidepresivos: mujeres:
n=122 69.32%, hombres: n=52 29.55% y otros n=2 (1.14%) P=0.0 00, hipnóticos mujeres:
n=17 44.74 %, hombres: n=19 50.0 0% y otros n=2 (5.26%) P=0.013 sin embargo es de
destacar que también hay 1 asociación entre el género y no consumir ningún psicofármaco,
siendo las mujeres: n=904 52.83% las que menos consumen este tipo de fármacos con
respecto a los hombres n=801 46.81% y otros n=6 0.35% P=0.0 00 (tabla 5).
Tabla6: Ocupación / labor
Pregunta/variable Personal de Personal de Total Valor P+
1era línea de 2nda línea
atención de atención
n %* n %* n %
1.Unidad de cuidados 41 1.84 259 28.46 300 15.18 0.000
intensivos o
intermedios
+Determinado a través de test exacto de Fisher
*Los porcentajes fueron Estimados con base al total de n reportado en la columna derecha
para cada variable
Fuente: elaboración propia
El personal de 1ª y 2ª línea, desempeña labores en la unidad de cuidados intensivos o intermedios
ocasional o permanentemente, hecho evidenciable en la asociación que se presenta entre el tipo
de personal y las labores desempeñadas allí, la cual es estadísticamente significativa: personal de
1ª línea: n=41 (1.84%), personal de 2ª línea n=259 (28.46%) P=(0.0 00) tabla 6.
En la tabla 7 podemos encontrar que existe una asociación con significancia estadística entre el
tipo de personal y algunos factores de riesgo: hipertensión arterial: personal de 1ª línea n=168
15.76% personal de 2ª línea n=104 11.43% P= 0.0 06, cáncer personal de 1ª línea: n=17 1.59%
personal de 2ª línea: n=5 0.55% P= 0.0 31, desnutrición proteicocalórica personal de 1ª línea
n=27 2.53% personal de 2ª línea n=4 0.44% P= 0.0 00 tener más de 70 años personal de 1ª línea
n=23 2,16% personas de 2ª línea n=6 0.66% P= 0.0 08 ,22
Tabla 7: Factores de riesgo
pregunta/variable Personal de Personal de Total Valor P+
1era línea de 2nda línea
atención de atención
n %* n %* n %
1.Diabetes mellitus 20 1 . 88 1 7 1 . 8 7 3 7 1.87 1.000
2.Hipertensión 168 1 5 .76 1 04 11.43 272 13.77 0.006
arterial
3.Patología 40 3 . 75 2 9 3 . 1 9 | 6 9 3.49 0.540
cardiovascular
4.Patología pulmonar 69 6 . 47 4 3 4 . 73 1 12 5.67 0.098
5.Falla renal crónica 2 0 .19 1 0 . 11 3 0.15 1.000
dialítico requiriente
6.Hipotiroidismo 92 8 . 63 6 9 7 .58 1 61 8.15 0.410
7.Patologia 40 3 . 75 2 2 2 . 4 2 6 2 3.14 0.094
autoinmune
8.Manejo con 18 1 . 69 1 5 1 . 6 5 3 3 1.67 1.000
corticoesteroides
9.Inmunodeficiencias 5 0 .47 4 0 . 44 9 0.46 1.000
10.Cáncer 17 1 . 5 9 5 0 .55 2 2 1.11 0.031
11.Sobrepeso/obesid 270 2 5 .33 2 26 24.84 496 25.10 0.835
ad
12.Desnutrición 27 2 . 5 3 4 0 .44 3 1 1.57 0.000
13.Consumo de 27 2 . 53 3 6 3 . 9 6 6 3 3.19 0.094
cigarrillo
14.Consumo de 13 1 . 2 2 3 0 .33 1 6 0.81 0.041
alcohol
15.> 70 años 23 2 . 1 6 6 0 .66 2 9 1.47 0.008
16.No presento 524 4 9 .16 5 09 55.93 1,033 52.28 0.003
factores de riesgo
+Determinado a través de test exacto de Fisher
*Los porcentajes fueron Estimados con base al total de n reportado en la columna
derecha para cada variable
Fuente: elaboración propia
No obstante, cabe resaltar, que la mayor parte de la población de la muestra, no presenta factores de
riesgo de forma estadísticamente significativa personal de 1ª línea n=524 49.16% personas de 2ª
línea n=509 55.93% P= 0.0 03 tabla 7.23
Tabla8: Comorbilidades previas
pregunta/variable personal de personal de Total Valor P+
1era línea de 2nda línea de
atención atención
n %* n %* n %
1. Ansiedad 99 9 .29 89 9 .78 188 9.51 0.758
2.Insominio 101 9 . 47 78 8 .57 179 9.06 0.529
3.Trastorno depresivo 96 9 .01 89 9 .78 185 9.36 0.588
4.Estrés 34 3 .19 21 2 . 31 55 2.78 0.273
5.Sin Diagnósticos 840 7 8.80 708 77.80 1,548 78.34 0.622
anteriores
+Determinado a través de test exacto de Fisher
*Los porcentajes fueron Estimados con base al total de n reportado en la columna derecha para
cada variable
Fuente: elaboración propia
En la tabla 8, en contraste, podemos evidenciar que no hay asociación estadísticamente significativa
entre ser personal de 1ª o 2ª línea de atención para pacientes, COVID 19 y tener comorbilidades
psiquiátricas previas tabla 8.
Tabla 9: Consumo de psicofármacos
pregunta/variable personal de personal de Total Valor P+
1era línea 2nda línea
de atención de atención
n %* n %* n %
1.Benzodiacepinas 20 1 . 88 1 6 1 . 7 6 3 6 1.82 0.868
2.Anticonvulsivantes 6 0 .56 0 0.00 1766 0.30 0.034
3.Antidepresivos 101 9 . 4 7 7 5 8.24 176 8.91 0.343
4.Moduladores del 26 2 . 4 4 6 0 .66 3 2 1.62 0.002
animo
5.Antipsicóticos 5 0 .47 1 0 1 . 1 0 15 0.76 0.124
6.Hipnóticos 24 2 . 25 1 4 1.54 38 1.92 0.324
7.Sedantes 13 1 . 22 1 7 1.87 30 1.52 0.271
8.No consumo 916 8 5 .93 7 9 5 87.36 1,711 86.59 0.355
psicofármacos
+Determinado a través de test exacto de Fisher
*Los porcentajes fueron Estimados con base al total de n reportado en la columna
derecha para cada variable
Fuente: elaboración propia
Mientras que en la tabla 9 podemos evidenciar una asociación estadísticamente significativa entre
el tipo de personal de atención y el consumo de anticonvulsivantes: 1ª línea de atención: N: 6 (0.56
%), 2ª línea de atención: N: 0 (0.00 %) P: (0.034), y moduladores del animo: 1ª línea de atención: N:24
(2,44%), 2ª línea de atención N: 6 (0.66 %) P: (0.0 02), sin poderse observar otras asociaciones que
sean estadísticamente significativas. tabla 9.
Tabla 10: Factores psicosociales
pregunta/variable personal de personal de Total Valor P+
1era línea 2nda línea
de atención de atención
n %* n %* n %
1.Covid-19 previo 126 1 1 .82 1 5 1 16.59 277 14.02 0.003
2.Aislado por 365 3 4 .24 3 7 7 41.43 742 37.55 0.001
sospecha de Covid-
19
3.Abandono de 66 6 . 19 4 3 4.73 109 5.52 0.167
empleo por posible
contagio
4.Ansiedad por 204 19.14 2 8 8 31.65 492 24.90 0.000
posible despido al
contraer la
enfermedad
5.Ansiedad por 659 6 1 .82 6 4 3 70.66 1,302 65.89 0.000
posibilidad de muerte
o secuelas
6.Ansiedad por 825 7 7 .39 8 0 2 88.13 1,627 82.34 0.000
posible contagio a
familia o cercanos
7.Discriminación y/o 131 1 2 .29 2 3 1 25.38 362 18.32 0.000
ultraje físico o
psicológico por ser
personal de salud
8.Adecuados 877 8 2 .27 7 0 7 77.69 1,584 80.16 0.013
elementos de
protección personal
+Determinado a través de test exacto de Fisher
*Los porcentajes fueron Estimados con base al total de n reportado en la columna
derecha para cada variable
Fuente: elaboración propia
En la tabla 10 es observable dentro de los resultados que hay una relación estadísticamente
significativa, entre el tipo de personal de atención y, haber padecido de COVID previamente: 1ª línea
de atención N: 126 (11.82 %), 2ª línea de atención N: 151 (16.59 %), P: (0.0 03), haber sido aislado
por sospecha de COVID 19: personal de 1ª línea N: 66 (6.19 %), personal de 2ª línea N: 377 (41.43
%) P: (0.0 01), ansiedad por posible despido al contraer COVID 19: personal de 1ª línea: N: 204
(19.14 %), personal de 2ª línea N: 288 (31.65 %), P: (0.0 00), ansiedad por posibilidad de muerte o
secuelas permanentes: personal de 1ª línea: 659 (61.82 %), personal de 2ª línea: 643 (70.66 %), P:
(0.0 00), ansiedad por posible contagio a familia o cercanos personal de 1ª línea N: 825 (77.39 %),
personas de 2ª línea N: 802 (88.3 %) P: (0.0 00), discriminación y o ultraje físico psicológico por ser25
personal de salud personal de 1ª línea: N: 131 (12.99 %), personal de 2ª línea N: 231 (25.38 %) P:
(0.000), percepción de adecuado suministro de elementos de protección personal: 1ª línea N: 877
(82.27 %) 2ª línea: N: 707 (77.69 %,) P: (0.0 13).
Discusión
Es innegable el impacto que ha tenido para nuestra sociedad la pandemia de COVID 19; el
aislamiento junto con las alteraciones propias del funcionamiento social, así, como la posibilidad de
morir entre otros factores, han hecho que la enfermedad mental esté a la orden del día en la
población civil, sin embargo, la población que se encuentra en mayor contacto con el agente
patógeno y los pacientes contagiados sigue siendo el personal de salud, en especial el personal
médico de nuestro país, ellos, al ser también seres humanos y a su vez parte de la población civil,
también son vulnerables al desarrollo de diversos tipos de enfermedad mental.
Un diferencial que caracteriza a este tipo población (personal de salud) con respecto a personas del
común, es que son más conscientes de la dimensión del problema que representa esta pandemia y
asimismo, de los factores de riesgo que pueden llegar a presentar y que a su vez, influyen a la hora
de desarrollar un desenlace fatal, al contraer la enfermedad (COVID 19); entre los factores de riesgo
que podemos relacionar de forma estadísticamente significativa y teniendo en cuenta los resultados
de este estudio, se encuentran patologías previas como: la hipertensión arterial , diabetes mellitus,
alteraciones cardiovasculares, las cuales, se presentan mucho más frecuentemente en el personal
médico de género masculino y, en contraste, podemos apreciar que existe una asociación entre el
personal médico de género femenino y el hecho de presentar comorbilidades previas, como
enfermedades autoinmunes e hipotiroidismo. De igual manera, llama la atención, el estoicismo de
muchos profesionales que pese a conocer que la edad (mayor de 70 años) constituye un factor de
riesgo ostensible para un desenlace fatal a la hora de desarrollar la enfermedad (COVID 19),
continúan llevando a cabo el ejercicio clínico. Lo anterior, decanta en la tendencia del personal de
salud de presentar síntomas ansiosos y angustia en relación con llegar a morir o presentar secuelas
permanentes, al contraer la enfermedad (COVID 19), en especial en el caso de los médicos de 1ª
línea y de género femenino, como es posible dilucidar en nuestros resultados y, lo que pone en
alto riesgo al personal de salud involucrado de reportar sintomatología psiquiátrica , hecho que es
destacable y que ya se pudo objetivar en otros brotes pandémicos, como el acaecido en Hong
Kong, secundario a SARS, en donde se reportó que el 89% de los trabajadores de la salud que se
encontraban en situaciones de alto riesgo, informaron síntomas psiquiátricos.
Pero, no sólo estos factores mencionados anteriormente intervienen para el desarrollo de
enfermedades mentales, como trastornos ansiosos depresivos, trastornos de sueño o de estrés en
el personal médico de 1ª de 2ª línea, sino que también, y de forma estadísticamente significativa, es26
posible apreciar a partir de los resultados del estudio ya descritos, que el personal médico está
expuesto a diferentes presiones, no sólo desde el ámbito laboral y familiar sino, también a partir de
el odio, el rechazo y la ignorancia de la sociedad misma, cómo es posible apreciarlo al evidenciarse
en nuestros resultados, la asociación estadísticamente significativa, entre ser personal de salud de
1ª y 2ª línea de atención y percibir ansiedad por la posibilidad de perder su empleo al contraer la
enfermedad (COVID 19), por la posibilidad de contagiar familiares allegados y seres queridos, y el
sentirse ultrajado física y psicológicamente por parte de personas externas a su círculo social más
cercano. Lo anterior es posible equipararlo con previos brotes pandémicos como el del SARS , en el
que el personal de salud se percibió discriminado en alrededor de un 20% , porcentaje que asciende
de manera amplia al compararlo con regiones específicas afectadas por esta pandemia ( SARS)
como Singapur , en donde se llegó a reportar una tasa de percepción de discriminación hacia el
personal médico de alrededor de 46 %. Llama la atención, una mayor tendencia del personal de 2ª
línea de atención, de percibir ultrajes tanto físicos como psicológicos por parte de terceros. Este
fenómeno podría explicarse por diferencias entre las jornadas con respecto al personal de 1ª línea y
mayor interacción con otros individuos dentro de 1 contexto social no clínico así como el contacto
con pacientes no críticos y sus allegados que podrían llegar a no valorar el papel crucial del personal
de salud dentro de la sociedad en esta pandemia.
Se pudo objetivar en nuestro estudio, una preocupación clara por contagiar a familiares y allegados,
lo que se ve traducido en una menor disposición por parte del personal médico a asistir a sus lugares
de trabajo , esto lo podemos equiparar con una encuesta llevada a cabo en la ciudad de Nueva York
, durante el brote pandémico de SARS en el año 2002 donde se vio que el personal de salud tuvo
menor disposición en eventos en los que se percibe un riesgo propio como los relacionados con el
brote de SARS-CoV en un (48%) de los encuestados
Podemos adicionalmente apreciar, por consiguiente, una mayor tendencia por parte del personal de
salud de consumo de ciertos psicofármacos, como hipnóticos de diferentes tipos y antidepresivos
estos últimos teniendo mayor cabida en el personal de salud femenino en los primeros en el
masculino lo que sugiere mayor tendencia al desarrollo de sintomatología depresiva y ansiosa al
desempeñar sus diferentes funciones como médicos de 1ª o 2ª línea en el contexto de la pandemia
actual.
Con los resultados obtenidos, también podemos abrir una serie de interrogantes que adicionalmente
convienen analizar con miras a entender un poco más el contexto y la realidad humana que pueden
llegar a experimentar el personal médico de 1ª y 2ª línea durante esta pandemia; Como por ejemplo;
que, explica la asociación estadísticamente significativa entre ser personal de 1ª línea de atención y
tener como comorbilidad previa algún tipo de cáncer o porque existe una asociación27
estadísticamente significativa entre desnutrición proteicocalórica y ser personal de primera línea,
es acaso este tipo de labor clínica un factor de riesgo para descuidar hábitos de auto preservación
como el hecho de ingerir alimentos y nutrientes , o presentar desnutrición proteicocalórica es parte
del desarrollo sintomático de un trastorno depresivo mayor como resultado de llevar a cabo este tipo
de actividades clínicas?
Conclusiones:
Existen muchas correlaciones estadísticas entre el desarrollo de sintomatología en salud mental por
parte del personal médico y, estar expuesto a desarrollar labores médico asistenciales de primera
y segunda línea de atención para pacientes COVID- 19, positivos durante la pandemia actual; sin
embargo , es necesario ahondar mucho más en las posibles asociaciones entre diferentes tipos de
trastorno o sintomatología menta,l y estar expuesto a la atención de pacientes afectados por la
pandemia , no solo por la importancia que representa determinar la salud mental del personal médico
durante una debacle como la de este tipo , sino también, por la escases de información al respecto,
y la necesidad de garantizar una mejor integridad en relación con la esfera mental hacia personal de
salud que está exponiendo su vida durante la crisis sanitaria actual así como, durante las venideras.
Anexos
1. Consentimiento informado
He sido informado que el Grupo de Investigación en Trastornos del Sueño y Psiquiatría Forense de
la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia, está realizando un estudio que
permitirá conocer la presencia de ansiedad, depresión, estrés e insomnio, debidos a la situación
psicosocial actual acaecida por la pandemia de COVID-19, secundaria a SARS-CoV-2,
mediante la aplicación de 4 instrumentos psicométricos. Se me informó que dentro de la
investigación no se me realizarán exámenes de laboratorio de ningún tipo; entiendo que para esto
debo responder una encuesta que consta de 41 preguntas de opción múltiple cada una de las
cuales será necesario responder para poder progresar en el diligenciamiento de ésta, la encuesta
me fue suministrada y la responderé por medio electrónico, para lo cual, se ha estimado un
tiempo aproximado de 15 minutos. Entiendo, que la participación es enteramente voluntaria y se
respetará mi elección sin que ello ocasione algún tipo de sanción. Entiendo que participar en el
estudio no conlleva riesgo alguno, que no obtendré beneficio individual y que se espera que el
beneficio sea recibido mediante el conocimiento ganado por medio de este. Entiendo que para
progresar en el desarrollo de la encuesta serán requeridos algunos datos personales como mi
nombre y número de identificación, que la información obtenida será tratada de
manera confidencial y no voy a ser personalmente identificado en los resultados del estudio. He28
dejado claro que estoy enteramente de acuerdo con las características del estudio, así como, con
mi participación voluntaria en el mismo. Sé que si en un futuro tuviera alguna duda, puedo
contactar al Dr. Diego Mauricio Castro Quintero, residente de psiquiatría de la Universidad
Nacional de Colombia, al teléfono 3188694078 o al Dr. Franklin Escobar Córdoba al
teléfono 3223760244.
2. Encuesta implementada2930313233343536373839404142434445464748
3. Escalas implementadas49505152
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Rodríguez Losada, Jorge | Arias Pineda, María Angélica | 2021 | El presente trabajo pretende generar indicaciones para el diagnóstico, tratamiento y
seguimiento de los pacientes mayores de 18 años con los trastornos de ansiedad más
frecuentes, que se atienden en el servicio de consulta externa de psiquiatría en el Hospital
Universitario Nacional. Dichos trastornos incluyen el trastorno de ansiedad generalizada,
trastorno de pánico, trastorno de ansiedad social y fobias específicas. Para ello se realizó
una búsqueda de la literatura para identificar guías de práctica clínica que abordaran estos
trastornos, se aplicaron los criterios de elegibilidad, se hizo una síntesis textual narrativa
de la evidencia, se hizo una validación de los contenidos y finalmente se generaron las
indicaciones. Para el diagnóstico de estos trastornos se recomienda hacer una historia
clínica completa, descartar causas orgánicas o abuso de sustancias como causa de los
síntomas y tener en cuenta los criterios del DSM-5 a la hora de hacer el diagnóstico. Entre
las intervenciones con mayor evidencia se encuentran intervenciones no farmacológicas
como la terapia cognitiva comportamental e intervenciones farmacológicas como los
inhibidores de la recaptación de serotonina y los inhibidores de la recaptación de
noradrenalina y serotonina. En cuanto al seguimiento este debe ser individualizado y será definido por el profesional tratante. (Texto tomado en la fuente) | Protocolo para el diagnóstico y tratamiento de los trastornos de ansiedad más frecuentes, en adultos mayores de 18 años en el servicio de consulta externa del Hospital Universitario Nacional | Bogotá - Medicina - Especialidad en Psiquiatría | Facultad de Medicina | Protocolo para el diagnóstico y tratamiento
de los trastornos de ansiedad más
frecuentes, en adultos mayores de 18 años
en el servicio de consulta externa del
Hospital Universitario Nacional
María Angélica Arias Pineda
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de medicina, Departamento de psiquiatría
Bogotá, Colombia
2021Protocolo para el diagnóstico y tratamiento de los trastornos de
ansiedad más frecuentes, en adultos mayores de 18 años en el
servicio de consulta externa del Hospital Universitario Nacional
María Angélica Arias Pineda
Tesis o trabajo de investigación presentada(o) como requisito parcial para optar al título
de:
Especialista en psiquiatría
Director (a):
Doctor Jorge Rodríguez Losada
Codirector (a):
Doctor Ricardo Sánchez Pedraza
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de medicina, departamento de psiquiatría
Bogotá, Colombia
2021Resumen y Abstract IX
Resumen
Protocolo para el diagnóstico y tratamiento de los trastornos de ansiedad más
frecuentes, en adultos mayores de 18 años en el servicio de consulta externa del
Hospital Universitario Nacional
El presente trabajo pretende generar indicaciones para el diagnóstico, tratamiento y
seguimiento de los pacientes mayores de 18 años con los trastornos de ansiedad más
frecuentes, que se atienden en el servicio de consulta externa de psiquiatría en el Hospital
Universitario Nacional. Dichos trastornos incluyen el trastorno de ansiedad generalizada,
trastorno de pánico, trastorno de ansiedad social y fobias específicas. Para ello se realizó
una búsqueda de la literatura para identificar guías de práctica clínica que abordaran estos
trastornos, se aplicaron los criterios de elegibilidad, se hizo una síntesis textual narrativa
de la evidencia, se hizo una validación de los contenidos y finalmente se generaron las
indicaciones. Para el diagnóstico de estos trastornos se recomienda hacer una historia
clínica completa, descartar causas orgánicas o abuso de sustancias como causa de los
síntomas y tener en cuenta los criterios del DSM-5 a la hora de hacer el diagnóstico. Entre
las intervenciones con mayor evidencia se encuentran intervenciones no farmacológicas
como la terapia cognitiva comportamental e intervenciones farmacológicas como los
inhibidores de la recaptación de serotonina y los inhibidores de la recaptación de
noradrenalina y serotonina. En cuanto al seguimiento este debe ser individualizado y será
definido por el profesional tratante.
Palabras clave: Protocolo, ansiedad, adultos, diagnóstico, tratamiento.Resumen y Abstract IX
Abstract
Protocol for the diagnosis and treatment of the most frecuent anxiety disorders, in
adults older than 18 years old in the outpatient service of the Hospital Universitario
Nacional
The present work aims to generate indications for the diagnosis, treatment and follow-up
of patients over 18 years old with the most frequent anxiety disorders, who are treated in
the psychiatry outpatient service at the Hospital Universitario Nacional. Such disorders
include generalized anxiety disorder, panic disorder, social phobia, and specific phobias.
To do this, a literature search was carried out to identify clinical practice guidelines that
addressed these disorders, the eligibility criteria were applied, a narrative textual synthesis
of the evidence was made, the contents were validated and the indications were finally
generated. For the diagnosis of these disorders, it is recommended to take a complete
medical history, rule out organic causes or substance abuse as the cause of the symptoms
and take into account the DSM-5 criteria when making the diagnosis. Among the
interventions with the most evidence are non-pharmacological interventions, such as
cognitive behavioral therapy and pharmacological interventions, such as serotonin
reuptake inhibitors and norepinephrine and serotonin reuptake inhibitors. Regarding the
follow-up, it must be individualized and will be defined by the treating professional.
Keywords: Protocol, anxiety, adults, diagnosis, treatment.Contenido XII
Contenido
Pág.
Resumen ............................................................................................................................ V
Lista de figuras ................................................................................................................. X
Lista de tablas .................................................................................................................. XI
Lista de abreviaturas ...................................................................................................... XII
Introducción ....................................................................................................................... 1
1. Alcance y objetivos .................................................................................................... 3
1.1 Objetivo general ................................................................................................... 3
1.2 Objetivos específicos ........................................................................................... 3
1.3 Preguntas ............................................................................................................. 4
2. Métodos ....................................................................................................................... 5
2.1 Búsqueda de la evidencia .................................................................................... 5
2.2 Selección de la evidencia ..................................................................................... 5
2.2.1 Criterios de inclusión ......................................................................................... 5
2.2.2 Criterios de exclusión ........................................................................................ 6
2.3 Extracción de la evidencia .................................................................................... 6
2.4 Calificación de la evidencia .................................................................................. 6
2.5 Síntesis de la evidencia ........................................................................................ 7
2.6 Validación de contenidos y generación de indicaciones ...................................... 7
2.7 Consideraciones éticas ........................................................................................ 7
3. Resultados .................................................................................................................. 9
3.1 Resultados de la búsqueda .................................................................................. 9
3.2 Características de los documentos incluidos ..................................................... 10
3.3 ¿Cómo debe realizarse el proceso diagnóstico en un paciente adulto con
sospecha de trastorno de ansiedad? ............................................................................ 13
3.3.1 Consideraciones generales para el diagnóstico de los trastornos de ansiedad
13
3.3.1.1 Resumen de la evidencia ....................................................................... 13
3.3.2 Listado de indicaciones ................................................................................... 14
3.4 ¿Cómo se debe realizar el manejo farmacológico y no farmacológico del
paciente adulto con trastorno de ansiedad? ................................................................. 15
3.4.1 Consideraciones generales del tratamiento .................................................... 15
3.4.2 Tratamiento farmacológico del trastorno de ansiedad generalizada ............... 15
3.4.2.1 Resumen de la evidencia ....................................................................... 15VIII Protocolo para el diagnóstico y tratamiento de los trastornos de ansiedad más
frecuentes, en adultos mayores de 18 años en el servicio de consulta externa
del Hospital Universitario Nacional
3.4.2.1.1 Primera línea ........................................................................................ 15
3.4.2.1.2 Segunda línea ....................................................................................... 16
3.4.2.1.3 Otros medicamentos ............................................................................. 16
3.4.2.1.4 Consideraciones del tratamiento farmacológico ................................... 16
3.4.2.2 Listado de indicaciones .......................................................................... 17
3.4.3 Tratamiento farmacológico del trastorno de pánico ........................................ 17
3.4.3.1 Resumen de la evidencia ....................................................................... 17
3.4.3.1.1 Primera línea ........................................................................................ 17
3.4.3.1.2 Segunda línea ....................................................................................... 17
3.4.3.1.3 Otros medicamentos ............................................................................. 17
3.4.3.1.4 Consideraciones del tratamiento farmacológico ................................... 18
3.4.3.2 Listado de indicaciones .......................................................................... 18
3.4.4 Tratamiento farmacológico del trastorno de ansiedad social .......................... 18
3.4.4.1 Resumen de la evidencia ....................................................................... 18
3.4.4.1.1 Primera línea ........................................................................................ 18
3.4.4.1.2 Segunda línea ....................................................................................... 18
3.4.4.1.3 Otros medicamentos ............................................................................. 19
3.4.4.1.4 Consideraciones de tratamiento farmacológico .................................... 19
3.4.4.2 Listado de indicaciones .......................................................................... 19
3.4.5 Tratamiento farmacológico de las Fobias específicas ..................................... 19
3.4.5.1 Resumen de la evidencia ....................................................................... 19
3.4.5.2 Listado de indicaciones .......................................................................... 20
3.4.6 Tratamiento no farmacológico del trastorno de ansiedad generalizada .......... 20
3.4.6.1 Resumen de la evidencia ....................................................................... 20
3.4.6.1.1 Consideraciones generales .................................................................. 20
3.4.6.1.2 Primera línea ........................................................................................ 20
3.4.6.1.3 Segunda línea ....................................................................................... 21
3.4.6.2 Listado de indicaciones .......................................................................... 21
3.4.7 Tratamiento no farmacológico del trastorno de pánico: .................................. 21
3.4.7.1 Resumen de la evidencia ....................................................................... 21
3.4.7.1.1 Consideraciones generales .................................................................. 21
3.4.7.1.2 Terapia cognitivo conductual ................................................................ 21
3.4.7.2 Listado de indicaciones .......................................................................... 22
3.4.8 Tratamiento no farmacológico del trastorno de ansiedad social: .................... 22
3.4.8.1 Resumen de la evidencia ....................................................................... 22
3.4.8.1.1 Terapia cognitivo conductual ................................................................ 22
3.4.8.1.2 Psicoterapia psicodinámica .................................................................. 23
3.4.8.2 Listado de indicaciones .......................................................................... 23
3.4.9 Tratamiento no farmacológico de las fobias específicas ................................. 23
3.4.9.1 Resumen de la evidencia ....................................................................... 23
3.4.9.1.1 Terapia de exposición ........................................................................... 23
3.4.9.2 Listado de indicaciones .......................................................................... 23
3.5 ¿Qué recomendaciones sobre hábitos de vida se deben dar a los pacientes en
la consulta? .................................................................................................................... 24
3.5.1 Consideraciones sobre hábitos de vida para los pacientes con trastornos de
ansiedad ..................................................................................................................... 24
3.5.1.1 Resumen de la evidencia y listado de indicaciones ............................... 24
3.6 ¿Cuáles son los criterios de hospitalización de los pacientes con trastornos de
ansiedad? ...................................................................................................................... 25Contenido IX
3.6.1 Consideraciones sobre las indicaciones de tratamiento intrahospitalario ....... 25
3.6.1.1 Resumen de la evidencia y listado de indicaciones ............................... 25
3.7 ¿Cómo se debe realizar el seguimiento de los pacientes adultos con trastornos
de ansiedad, en consulta externa? ............................................................................... 26
3.7.1 Consideraciones sobre el seguimiento ............................................................ 26
3.7.1.1 Resumen de la evidencia ....................................................................... 26
3.7.1.2 Listado de indicaciones .......................................................................... 27
4. Herramientas de implementación ........................................................................... 28
4.1 Criterios diagnósticos del DSM-5 ....................................................................... 28
4.2 Características del modelo de Clark y Wells ...................................................... 30
4.3 Características del modelo de Heimberg ........................................................... 30
4.4 Abordaje diagnóstico de los trastornos de ansiedad ......................................... 31
4.5 Tratamiento de los pacientes con trastorno de ansiedad generalizada ............. 32
4.6 Tratamiento de los pacientes con trastorno de pánico ....................................... 33
4.7 Tratamiento de los pacientes con trastorno de ansiedad social ........................ 34
Anexo 1: Bitácoras de búsqueda bases de datos electrónicas .................................. 35
Anexo 2: Calificación AGREE II de las guías consultadas .......................................... 39
Anexo 3: Revisores ......................................................................................................... 41
Bibliografía ....................................................................................................................... 43
IXContenido XII
Lista de figuras
FIGURA NOMBRE PÁG.
2.1 Diagrama PRISMA 9
4.4 Abordaje diagnóstico inicial de los trastornos de ansiedad 31
4.5 Tratamiento de los pacientes con trastorno de ansiedad 32
generalizada
4.6 Tratamiento de los pacientes con trastorno de pánico 33
4.7 Tratamiento de los pacientes con trastorno de ansiedad social 34Contenido XII
Lista de tablas
TABLA NOMBRE PÁG.
2.2 Características de los documentos incluidos 10
ANEXO Bitácoras de búsqueda de bases de datos electrónicas 35
1
ANEXO Calificación AGREE II de las guías consultadas 39
2:Contenido XII
Lista de abreviaturas
ABREVIATURA TÉRMINO
GPC Guía de práctica clínica
DSM-5 Manual Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales,
quinta edición
CIE-10 Clasificación internacional de enfermedades, 10.ª edición
CIE-11 C l a s i f i c a c ió n i n t e r n a c ional de enfermedades, 11.ª edición
CT Colesterol total
VLDL lipoproteína de muy baja densidad
LDL lipoproteínas de baja densidad
HDL lipoproteínas de alta densidad
TCC Terapia Cognitivo-Conductual
ISRS Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina
IRNS Inhibidores de la Recaptación de Noradrenalina y Serotonina
FDA Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados
UnidosIntroducción
La ansiedad puede ser algo bueno, los niveles moderados de ansiedad pueden alertarnos
y mejorar nuestro desempeño, incluso los niveles altos de ansiedad serán apropiados
cuando son consistentes con las demandas de la situación1. Cuando la ansiedad es muy
alta puede reducir la capacidad de las personas para pensar, planear y realizar tareas
complejas2. Las personas con trastornos de ansiedad experimentan estados de ansiedad
muy pronunciados, a menudo en el contexto de constante temor y preocupación, estos
estados severos de ansiedad pueden ser incapacitantes2. Cuando la ansiedad se presenta
de forma muy intensa, mucho tiempo antes de la situación temida, de forma inesperada,
compromete la funcionalidad o el paciente la percibe y siente que no la puede controlar se
convierte en un síntoma3.
Los trastornos de ansiedad están entre los trastornos mentales más frecuentes2,4 y muchos
de los pacientes han tenido los síntomas durante años antes de buscar ayuda2, la
prevalencia anual de los trastornos de ansiedad incluidos en este protocolo son: trastorno
de ansiedad generalizada (código CIE-10 F41.1) 6%3, trastorno de pánico (código CIE-10
F410) 2,9%3, fobias específicas (código CIE-10 F402) 7-9%3, trastorno de ansiedad social
o fobia social (código CIE-10 F401) 7%3.2 Introducción
Justificación:
Los trastornos de ansiedad son frecuentes en la población general5, se calcula que
alrededor del 25%de los adultos sufren un trastorno de ansiedad en algún momento de su
vida5. Los síntomas incapacitantes causan una carga considerable en los pacientes y en
sus familias y afectan la calidad de vida4. En Colombia, la prevalencia de cualquier
trastorno de ansiedad en toda la vida es del 3,9% y en los últimos 12 meses del 2,1%6.
Aproximadamente en el 70 % de los casos los síntomas de los trastornos de ansiedad
pasan inadvertidos, no diagnosticados, lo que tiene consecuencias como el aumento en el
número de consultas y la disminución de la calidad de vida del paciente3. Ya que son
trastornos frecuentes, es muy probable que en la práctica clínica nos topemos con muchos
pacientes con trastornos de ansiedad, es necesario entonces tener claridad sobre el
concepto, la forma de hacer el diagnóstico y el tratamiento con el fin de ofrecer la mejor
atención posible.
En el mundo hay diversas guías de práctica clínica para el diagnóstico y tratamiento de los
trastornos de ansiedad, como las guías NICE, las guías australianas – neozelandesas y
las guías de Catar. Para brindar atención de calidad a los pacientes adultos con trastornos
de ansiedad en el servicio de consulta externa del hospital universitario nacional, es preciso
desarrollar recomendaciones actualizadas sobre diagnóstico y tratamiento que estén
basadas en la mejor evidencia disponible además de en la experiencia y que tengan una
elaboración rigurosa7. Se incluye únicamente el servicio de consulta externa porque es el
servicio en el que se ven más frecuentemente los trastornos de ansiedad, adicionalmente
el hospital universitario no tiene en el momento servicio de hospitalización por psiquiatría,
ni urgencias psiquiátricas.Introducción 3
1. Alcance y objetivos
Este protocolo pretende desarrollar recomendaciones para el diagnóstico, tratamiento y
seguimiento de los trastornos de ansiedad más frecuentes en pacientes mayores de 18
años, que incluyen el trastorno de ansiedad generalizada, el trastorno de pánico, el
trastorno de ansiedad social y las fobias específicas. Está dirigido a la atención de estos
pacientes en el servicio de consulta externa de psiquiatría del Hospital Universitario
Nacional, que es un hospital de alta complejidad, está dirigido a los médicos psiquiatras,
médicos generales y psicólogos que atienden a los pacientes de la consulta externa. El
protocolo no incluye recomendaciones para la atención de niños, adolescentes, ni mujeres
embarazadas, no incluye el tratamiento de los pacientes con síntomas ansiosos
secundarios a causas orgánicas ni asociados a otros trastornos psiquiátricos como el
trastorno obsesivo compulsivo ni el trastorno de estrés postraumático, tampoco incluye
recomendaciones para la atención de pacientes hospitalizados debido a que el hospital no
cuenta con el servicio de hospitalización por psiquiatría.
Se consideran como usuarios indirectos de la guía personal en formación en el área de
medicina o psiquiatría, así como a auditores internos y demás actores hospitalarios que
estén involucrados en la toma de decisiones en salud en el hospital.
1.1 Objetivo general
Generar indicaciones para el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de los pacientes
mayores de 18 años con trastornos de ansiedad, que se atienden en el servicio de consulta
externa de psiquiatría en el Hospital Universitario Nacional.
1.2 Objetivos específicos
- Generar indicaciones para el diagnóstico de los trastornos de ansiedad en mayores
de 18 años para iniciar un tratamiento temprano, oportuno y mejorar su calidad de
vida.
- Generar indicaciones para el tratamiento de los trastornos de ansiedad en los
pacientes mayores de 18 años para lograr el control sintomático, mejorar su calidad
de vida y la funcionalidad.
- Generar indicaciones para el seguimiento de los pacientes con diagnóstico de
trastornos de ansiedad, mayores de 18 años, para disminuir las recaídas, mejorar
la calidad de vida y optimizar el control de los síntomas clínicos.
- Reducir la variabilidad injustificada en el servicio de consulta externa de psiquiatría
en aspectos de diagnóstico y tratamiento de los pacientes con trastornos de
ansiedad mayores de 18 años.
34 Introducción
1.3 Preguntas
Se plantearon preguntas relevantes sobre diagnóstico y tratamiento de los trastornos de
ansiedad para ser contestadas y así generar las indicaciones del protocolo.
1. ¿Cómo debe realizarse el proceso diagnóstico en un paciente adulto con sospecha
de trastorno de ansiedad?
2. ¿Cómo se debe realizar el manejo farmacológico y no farmacológico del paciente
adulto con trastorno de ansiedad?
3. ¿Qué recomendaciones sobre hábitos de vida se deben dar a los pacientes en la
consulta?
4. ¿Cuáles son los criterios de hospitalización de los pacientes con trastornos de
ansiedad?
5. ¿Cómo se debe realizar el seguimiento de los pacientes adultos con trastornos de
ansiedad, en consulta externa?2. Métodos
2.1 Búsqueda de la evidencia
Se realizó una búsqueda sistemática específica, con el fin de detectar guías de práctica
clínica que abordaran diagnóstico, tratamiento y seguimiento de trastornos de ansiedad en
población adulta, con corte de edad definido por los grupos desarrolladores.
Se consultaron como fuentes de información el repositorio de Guidelines International
Network (GIN), los desarrolladores The National Institute for Health and Care Excellence
(NICE), Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN), y Guía Salud. Además, se hizo
una búsqueda usando Google, el repositorio de guías del Ministerio de Salud y Protección
Social y se consultaron a expertos en el tema.
La creación de las estrategias se basó en el uso de términos de lenguaje libre relacionados
con la condición (“Anxiety”) y en los que fuera posible, se usó vocabulario controlado,
truncadores y operadores booleanos. Las búsquedas fueron desplegadas usando
herramientas básicas propias de las plataformas consultadas, recurriendo a la herramienta
“buscar” del navegador en los casos en que fuera necesario. En la búsqueda en Google,
se aplicó una pretamización de los resultados usando como criterios la presencia del
término “guía de práctica clínica” o la presencia de un ítem de metodología en el reporte
consultado. Las estrategias fueron validadas por un metodólogo con experiencia en
búsquedas sistemáticas.
2.2 Selección de la evidencia
Se aplicaron los siguientes criterios de inclusión y exclusión a las referencias encontradas.
2.2.1 Criterios de inclusión
1. Guías de práctica clínica que tengan una metodología clara y aborden el
diagnóstico, tratamiento y/o seguimiento de los trastornos de ansiedad incluidos
en este protocolo. Las guías de práctica clínica son documentos que incluyen
recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible desarrolladas de6 Protocolo para el diagnóstico y tratamiento de los trastornos de ansiedad más
frecuentes, en adultos mayores de 18 años en el servicio de consulta externa del
Hospital Universitario Nacional
manera sistemática, para la atención y el tratamiento de las personas con
enfermedades específicas
2. El alcance, los objetivos y la población de las guías deben coincidir total o
parcialmente con el alcance del presente protocolo
2.2.2 Criterios de exclusión
1. Que la guía de práctica clínica no corresponda a un desarrollo de Novo
2. Que la metodología de la guía de práctica clínica no incluya aspectos de
selección de la evidencia y forma de generación de las recomendaciones
3. Que la guía de práctica clínica brinde recomendaciones de manera exclusiva
para la población pediátrica, las mujeres embarazadas o para pacientes con
comorbilidades
4. Guías de práctica clínica cuya fecha de publicación sea mayor a 10 años
5. Guías de práctica clínica que estén escritas en idiomas diferentes al español o
el inglés
2.3 Extracción de la evidencia
Una vez verificados los criterios de elegibilidad, se realizó la extracción de la información
por parte de una investigadora. Se diseñó un formato en Microsoft Excel en donde se
extrajo información referente a la organización desarrolladora de la guía, el alcance y
objetivos de la guía, las recomendaciones relacionadas con las preguntas formuladas en
el protocolo y el nivel de evidencia de soporte de las recomendaciones. Esta información
fue verificada por un segundo investigador.
2.4 Calificación de la evidencia
Las guías de práctica clínica incluidas fueron calificadas con el instrumento AGREE II por
una investigadora. Este instrumento fue desarrollado para examinar la variabilidad en la
calidad de las guías de práctica clínica y pretende ofrecer un marco para evaluar la calidad
de las guías. El instrumento comprende 6 dominios que evalúan el alcance y los objetivos,
la participación de los implicados, rigor en la elaboración, claridad de la presentación,
aplicabilidad, e independencia editorial. La herramienta realiza la calificación en porcentaje
por cada dominio evaluado.Capítulo 1 7
2.5 Síntesis de la evidencia
Luego de la extracción de la información proveniente de cada guía, se realizó la síntesis
de la evidencia mediante síntesis textual narrativa, resumiendo las recomendaciones de
diagnóstico, tratamiento farmacológico, tratamiento no farmacológico y seguimiento. Con
base en la dirección de las recomendaciones provenientes de las guías, se redactaron
recomendaciones preliminares para el proceso de validación.
2.6 Validación de contenidos y generación de
indicaciones
Una vez la síntesis y las indicaciones preliminares fueron consolidadas, el documento fue
sometido a validación independiente por expertos clínicos. Se definió acuerdo una vez los
expertos coincidieron en la dirección de las indicaciones y en la intervención objeto de la
indicación.
2.7 Consideraciones éticas
El alcance y la metodología del presente protocolo fue aprobado por el comité de ética de
la facultad de medicina de la Universidad Nacional según la resolución 8430 del 1993. Este
trabajo corresponde a una investigación sin riesgo.
73. Resultados
3.1 Resultados de la búsqueda
Como resultados de la búsqueda fueron detectados 185 documentos de los cuales 6
cumplieron los criterios de elegibilidad para el presente protocolo. La figura 1 muestra el
proceso de selección de los documentos, el Anexo 1 reporta las bitácoras de búsqueda, la
tabla 2.1 resume las características de las guías incluidas y el Anexo 2 describe los
resultados de la calificación de las guías seleccionadas con AGREE II.
Figura 2.1 Diagrama PRISMA10 Protocolo para el diagnóstico y tratamiento de los trastornos de ansiedad más
frecuentes, en adultos mayores de 18 años en el servicio de consulta externa
del Hospital Universitario Nacional
3.2 Características de los documentos incluidos
Tabla 2.1 Características de los documentos incluidos
GPC País Año Alcance AGREE II –
Evaluación
global
National Reino Unido 2019 Recomendaciones 7
Institute for sobre el cuidado y
Health and tratamiento de los
Care pacientes
Excellence mayores de 18
(NICE) 1 años con trastorno
de ansiedad
generalizada y
trastorno de
pánico
Royal Australia y 2018 Proveer guía 7
Australian Nueva clínica para el
and New Zelanda tratamiento de
Zealand adultos con
College of trastorno de
Psychiatrists2 pánico, trastorno
de ansiedad social
y trastorno de
ansiedad
generalizada en
Australia y Nueva
ZelandaResultados 11
Tabla 2.6 (continuación)
GPC País Año Alcance AGREE II –
Evaluación
global
Esta guía está
diseñada y tiene
Hospital como objetivo, ayudar
regional de en la toma de
Málaga, decisiones en
Servicio profesionales y
España 2015 7
Andaluz de pacientes sobre la
Salud, identificación y
consejería diagnóstico de las
de salud.5 personas con
trastorno de ansiedad
generalizada.
El propósito de esta
guía es definir el
diagnóstico y manejo
del trastorno de
ansiedad
generalizada en
adultos mayores de
Ministerio de
18 años. El objetivo
Salud Catar 2020 6
es mejorar la
pública8
prescripción
apropiada y la
remisión de pacientes
que se presenten a
cualquier
organización
prestadora en Catar.
1112 Protocolo para el diagnóstico y tratamiento de los trastornos de ansiedad más
frecuentes, en adultos mayores de 18 años en el servicio de consulta externa
del Hospital Universitario Nacional
Tabla 2.6 (continuación)
GPC País Año Alcance AGREE II –
Evaluación
global
Esta guía abarca el
reconocimiento, la
evaluación y el
tratamiento del
trastorno de ansiedad
National
social en niños,
Institute for
jóvenes y adultos
Health and
mayores de 18 años.
Care Reino Unido 2013 7
Pretende mejorar los
Excellence
síntomas y el
(NICE)
funcionamiento
9
educacional,
ocupacional y social de
los pacientes con
trastorno de ansiedad
social.
Estas guías fueron
desarrolladas para
facilitar el diagnóstico y
evaluación de los
trastornos de
ansiedad, y asegurar
Ministerio de
que su manejo es
Salud de
Singapur 2015 apropiado y efectivo. 4
Singapur 4
Estas gruías cubrirán
el tratamiento de los
trastornos de ansiedad
en adultos y el uso de
medicamentos en el
embarazo y la
lactancia3.3 ¿Cómo debe realizarse el proceso diagnóstico en un
paciente adulto con sospecha de trastorno de
ansiedad?
3.3.1 Consideraciones generales para el diagnóstico de los
trastornos de ansiedad
3.3.1.1 Resumen de la evidencia
El abordaje diagnóstico de los trastornos de ansiedad fue reportado por las 6 guías
revisadas 1,2,4,5,8,9. Todas las guías mencionaron síntomas psicológicos y síntomas físicos
de ansiedad. Los síntomas psicológicos incluyeron preocupación, quejas de memoria,
irritabilidad, conductas evitativas, inhibición psicomotora, aprensión, miedo a enloquecer o
a perder el control, sensación de muerte inminente y dificultad para concentrarse8. Los
síntomas físicos reportados fueron sudoración, boca seca, mareo, inestabilidad, temblor,
tensión muscular, cefalea, parestesias, palpitaciones, taquicardia, dolor precordial,
sensación de ahogo, náuseas, vómito, dispepsia, diarrea, constipación, meteorismo,
micciones frecuentes y problemas sexuales3,4,8.
Las 6 guías revisadas que evaluaron el proceso diagnóstico fueron consistentes en que la
primera acción diagnóstica que debe ser realizada es una buena entrevista y un examen
físico para descartar enfermedades orgánicas o abuso de sustancias psicoactivas como
causa de los síntomas1,2,4,5,8,9, las guías del ministerio de salud de Catar y de Singapur
recomendaron realizar paraclínicos según la sospecha clínica de causa orgánica entre los
cuales mencionaron: Hemoleucograma, urea, electrolitos, glicemia en ayunas, TSH,
enzimas hepáticas y tóxicos en orina4,8.
Finalmente, las guías reportaron que el abordaje diagnóstico debe realizarse teniendo en
cuenta los síntomas principales de los trastornos de ansiedad, en los casos de trastorno
de ansiedad generalizada se presenta ansiedad excesiva y preocupación acerca de varios
eventos o actividades1,2,4,5,8, en el trastorno de pánico los síntomas principales son ataques
de pánico recurrentes, que consisten en periodos de miedo intenso acompañados por
síntomas somáticos y fisiológicos1,2,4, el trastorno de ansiedad social se caracteriza por el
miedo a ser observado y evaluado de forma negativa por otros en situaciones sociales y
se asocia con síntomas somáticos y fisiológicos2,4,9, el síntoma principal de la fobia
específica es el miedo excesivo a objetos o situaciones específicas4. Todos los
documentos mencionan los criterios del DSM como referencia a tener en cuenta al realizar
el diagnóstico de los trastornos de ansiedad1,2,4,5,8,9.14 Protocolo para el diagnóstico y tratamiento de los trastornos de ansiedad más
frecuentes, en adultos mayores de 18 años en el servicio de consulta externa del
Hospital Universitario Nacional
3.3.2 Listado de indicaciones
Indicaciones para el diagnóstico de los trastornos de ansiedad:
1- Se debe sospechar la presencia de un trastorno de ansiedad cuando se
presenten los siguientes síntomas: preocupación, quejas de memoria,
irritabilidad, conductas evitativas, inhibición psicomotora, aprensión, miedo a
enloquecer o a perder el control, sensación de muerte inminente y dificultad para
concentrarse, sudoración, boca seca, mareo, inestabilidad, temblor, tensión
muscular, cefalea, parestesias, palpitaciones, taquicardia, dolor precordial,
sensación de ahogo, náuseas, vómito, dispepsia, diarrea, constipación,
meteorismo, micciones frecuentes y problemas sexuales.
2- Se debe hacer una buena historia clínica y un buen examen físico para descartar
causas orgánicas o consumo de sustancias psicoactivas como causa de los
síntomas.
3- Se debe individualizar la solicitud de ayudas diagnósticas.
4- Se deben tener en cuenta los criterios diagnósticos del DSM -5 para hacer el
diagnóstico de los trastornos de ansiedad (ver herramienta #1).15
3.4 ¿Cómo se debe realizar el manejo farmacológico y
no farmacológico del paciente adulto con trastorno de
ansiedad?
3.4.1 Consideraciones generales del tratamiento
Según las guías del ministerio de salud de Catar, el equipo ideal para el manejo de estas
patologías estaría integrado por el médico de primer nivel, el psicólogo especializado
preferiblemente en TCC que es la que tiene mejor evidencia, el psiquiatra, enfermería y en
algunos casos trabajo Social8. Según las guías NICE, el médico de atención primaria es
quien hace la entrevista y el diagnóstico inicial, puede definir si el paciente requiere o no
medicación y remite al paciente a psicología y a psiquiatría, además, define la necesidad
de tratamiento intrahospitalario1. El psicólogo se encarga del tratamiento psicoterapéutico,
preferiblemente basado en TCC y brinda psicoeducación1. El psiquiatra confirma el
diagnóstico, hace psicoeducación, inicia el manejo farmacológico de primera o segunda
línea, en ocasiones realiza la psicoterapia1.
3.4.2 Tratamiento farmacológico del trastorno de ansiedad
generalizada
3.4.2.1 Resumen de la evidencia
3.4.2.1.1 Primera línea
Según cinco de las guías revisadas1,2,4,5,8, la primera línea para el tratamiento
farmacológico del trastorno de ansiedad generalizada son los ISRS e IRNS, las guías NICE
y las guías de Andalucía recomiendan iniciar el tratamiento con sertralina por ser el
medicamento más costo efectivo. Según las guías NICE y las guías de Andalucía, en caso
de no obtener mejoría después de 2- 4 semanas se puede considerar el aumento de la
dosis del medicamento u ofrecer otro ISRS o un IRNS teniendo en cuenta la tendencia del
medicamento de producir síndrome de abstinencia (especialmente paroxetina y
venlafaxina), el perfil de efectos adversos, las potenciales interacciones farmacológicas, el
riesgo de suicidio y la probabilidad de toxicidad en sobredosis (venlafaxina) y la experiencia
previa del paciente con otros medicamentos5 1.
Según las guías NICE y de Andalucía en el caso de que el paciente presente efectos
adversos se debe monitorear de cerca los síntomas (si los síntomas son leves o aceptables
para la persona), disminuir la dosis del medicamento o suspender el medicamento y
considerar un medicamento alternativo, también se puede ofrecer una intervención
psicológica de alta intensidad1,5. Se revisa la efectividad y los efectos del medicamento
cada 2-4 semanas durante los primeros 3 meses y después se hace seguimiento cada 3
meses1,5.
1516 Protocolo para el diagnóstico y tratamiento de los trastornos de ansiedad más
frecuentes, en adultos mayores de 18 años en el servicio de consulta externa del
Hospital Universitario Nacional
3.4.2.1.2 Segunda línea
Respecto a la segunda línea, si el paciente no tolera los ISRS o los IRNS o no se observa
respuesta, según las guías NICE, las guías australianas, las guías de Singapur y las guías
de Andalucía se debe considerar el tratamiento con pregabalina 5 4 1 2, también se puede
considerar el uso de benzodiacepinas como medida de corto plazo durante las crisis 5 4 1 2
8 por un tiempo no mayor a 4 semanas dados sus efectos adversos (mareo, sedación,
caídas, depresión respiratoria), riesgo de causar dependencia y síndrome de abstinencia2.
3.4.2.1.3 Otros medicamentos
En las guías de singapur y las de Catar mencionan que se puede considerar también el
uso de antidepresivos tricíclicos como la Imipramina o antidepresivos atípicos (como la
mirtazapina) en caso de no obtener mejoría con los medicamentos de primera y segunda
línea 4,8.
Respecto al uso de la quetiapina, las guías NICE, las guías de Andalucía y las quías de
Catar recomiendan que éste sea considerado e iniciado por el especialista en psiquiatría,
teniendo en cuenta que se encontró alguna evidencia de que la monoterapia con
quetiapina mejora los síntomas del trastorno de ansiedad generalizada en comparación
con placebo 5,8,9.
3.4.2.1.4 Consideraciones del tratamiento farmacológico
Cabe anotar que el tratamiento farmacológico del trastorno de ansiedad generalizada debe
ser constante y mantenerse por al menos 8 meses ya que se han reportado altas tasas
recaídas al suspender el tratamiento 4. Al suspender el tratamiento, las guías recomiendan
disminuir la dosis de los antidepresivos gradualmente, en vez de suspenderlos
abruptamente, se recomiendan periodos entre 2 y 4 semanas, con reducciones lineares de
la dosis hasta la dosis terapéutica mínima antes de suspenderlos por completo10.17
3.4.2.2 Listado de indicaciones
Indicaciones para el tratamiento farmacológico del trastorno de ansiedad
generalizada
1. Para el tratamiento farmacológico de primera línea del trastorno de ansiedad
generalizada se debe iniciar sertralina
2. Se debe evaluar la respuesta y tolerancia del tratamiento a las 2-4 semanas
3. Si no hay mejoría se debe aumentar la dosis del medicamento o iniciar
tratamiento con otro ISRS o con un IRNS
4. Si el paciente no puede tolerar los ISRS o un IRNS o no responde al tratamiento
se puede iniciar pregabalina como segunda línea
5. En los casos de crisis, se puede usar como segunda línea, benzodiacepinas a
corto plazo
6. Si no hay mejoría con los medicamentos de primera y segunda línea se debe
considerar el tratamiento con antidepresivos tricíclicos o antidepresivos atípicos.
7. El uso de la quetiapina debe ser considerado por el especialista en psiquiatría
para el tratamiento del trastorno de ansiedad generalizada en caso de no obtener
respuesta con los medicamentos de primera y segunda línea
8. Se debe mantener el tratamiento farmacológico mínimo por 8 meses
3.4.3 Tratamiento farmacológico del trastorno de pánico
3.4.3.1 Resumen de la evidencia
3.4.3.1.1 Primera línea
Según tres de las guías revisadas, las guías NICE, las guías australianas y las guías de
Singapur, la intervención farmacológica de primera línea para el tratamiento de los
pacientes con trastorno de pánico es el uso de los ISRS 1,2,4.
3.4.3.1.2 Segunda línea
Las guías NICE, las guías australianas y las de Singapur anotaron que si no se obtiene
respuesta con los ISRS después de 12 semanas, se debe ofrecer un antidepresivo tricíclico
como imipramina o clomipramina1,2,4. Éstos dos tipos de antidepresivos son los únicos que
cuentan con evidencia para el trastorno de pánico según las guías NICE1.
3.4.3.1.3 Otros medicamentos
Aunque las benzodiacepinas han demostrado eficacia para el tratamiento del trastorno de
pánico, no se recomienda su uso porque presentan peores desenlaces a largo plazo según
las guías NICE1. Sin embargo, según las guías australianas y las de Singapur, las
benzodiacepinas son útiles principalmente para el alivio de los síntomas de manera aguda,
mientras el antidepresivo inicia su acción2,4. Se debe tener especial precaución al manejar
estos pacientes con benzodiacepinas por su potencial adictivo, es pertinente usarlas por
periodos cortos (6 semanas máximo)2,4. Según las guías NICE, no deben usarse los
1718 Protocolo para el diagnóstico y tratamiento de los trastornos de ansiedad más
frecuentes, en adultos mayores de 18 años en el servicio de consulta externa del
Hospital Universitario Nacional
antihistamínicos ni los antipsicóticos con efecto sedante para el tratamiento del trastorno
de pánico1,2.
3.4.3.1.4 Consideraciones del tratamiento farmacológico
Según las guías NICE, el tratamiento farmacológico para el trastorno de pánico debe
ofrecerse por al menos 6 meses después de alcanzada la dosis óptima1.
3.4.3.2 Listado de indicaciones
Indicaciones para el tratamiento farmacológico del trastorno de pánico
1. Para el tratamiento farmacológico de primera línea del trastorno de pánico, se
debe iniciar un ISRS
2. Se debe realizar reevaluación a las 12 semanas
3. Si no hay mejoría, se debe iniciar tratamiento de segunda línea con imipramina
o clomipramina
4. Está contraindicada la prescripción de benzodiacepinas como primera línea a los
pacientes con trastorno de pánico, se puede considerar su uso para el alivio de
síntomas agudos por máximo 6 semanas
5. Se debe evitar la prescripción de antihistamínicos y antipsicóticos para el
tratamiento del trastorno de pánico
6. Se debe continuar el tratamiento farmacológico efectivo por al menos 6 meses
3.4.4 Tratamiento farmacológico del trastorno de ansiedad social
3.4.4.1 Resumen de la evidencia
3.4.4.1.1 Primera línea
Según las guías NICE, las guías de Singapur y las guías australianas, en caso de que el
paciente exprese preferencia por el tratamiento psicofarmacológico o de que no haya
mejoría con la TCC, se debe ofrecer como primera línea un ISRS (escitalopram o
sertralina), si no se observa respuesta y el paciente no ha sido tratado con TCC, se
recomienda adicionar TCC al tratamiento farmacológico2,4,9.
3.4.4.1.2 Segunda línea
Si no hay mejoría con escitalopram o sertralina o el paciente no tolera los efectos adversos
está indicado ofrecer otros ISRS como fluvoxamina o paroxetina o un IRNS como la
venlafaxina2,9. Debe tenerse en cuenta la tendencia de la paroxetina y la venlafaxina de19
producir síndrome de discontinuación y el riesgo de suicidio y la probabilidad de toxicidad
en sobredosis9.
3.4.4.1.3 Otros medicamentos
Las guías NICE desaconsejan el uso de benzodiacepinas, anticonvulsivantes y
antipsicóticos para el tratamiento del trastorno de ansiedad social en adultos9.
3.4.4.1.4 Consideraciones de tratamiento farmacológico
Aunque los ISRS son generalmente bien tolerados, pueden causar empeoramiento de la
ansiedad, cefalea, fatiga y náuseas inicialmente. Por lo anterior, se recomienda su toma
después del desayuno y titular gradualmente la dosis (por ejemplo, iniciar con la mitad de
la tableta por una semana y después tomar la tableta completa). El efecto del tratamiento
de los ISRS, en general para todos los diagnósticos, empieza entre dos y cuatro semanas
después de iniciarlo4. El tratamiento farmacológico debe prescribirse por al menos 6 meses
después del control sintomático9.
3.4.4.2 Listado de indicaciones
Indicaciones para el tratamiento farmacológico del trastorno de ansiedad
social
1. El tratamiento farmacológico de primera línea para los pacientes con trastorno
de ansiedad social es el uso de ISRS (escitalopram o sertralina) o un IRNS.
2. Se debe evaluar la tolerancia y respuesta a las 2-4 semanas
3. Si no es efectivo, como segunda línea, se debe ofrecer tratamiento con un ISRS
alternativo (fluvoxamina o paroxetina) o un IRNS (venlafaxina)
4. Se debe evitar el uso de benzodiacepinas, anticonvulsivantes y antipsicóticos
para el tratamiento del trastorno de ansiedad social
5. Se debe continuar el tratamiento farmacológico efectivo por al menos 6 meses
3.4.5 Tratamiento farmacológico de las Fobias específicas
3.4.5.1 Resumen de la evidencia
Según las guías de Singapur, el papel de la farmacoterapia en el tratamiento de las fobias
específicas es mínimo, debido a que hay poca evidencia para el uso de psicofármacos en
el manejo de esta enfermedad, se ha investigado poco y la terapia de exposición ha
mostrado gran efectividad4. Estas mismas guías mencionan que las benzodiacepinas
podrían usarse para el alivio temporal de la ansiedad causada por las fobias específicas,
en caso de usarlas debe ser a corto plazo y mientras se resuelve el cuadro clínico mediante
otras formas de tratamiento4. Se presenta la siguiente tabla a modo de resumen.
1920 Protocolo para el diagnóstico y tratamiento de los trastornos de ansiedad más
frecuentes, en adultos mayores de 18 años en el servicio de consulta externa del
Hospital Universitario Nacional
3.4.5.2 Listado de indicaciones
Indicaciones para el tratamiento farmacológico de las fobias específicas
1. Se debe evitar el uso del tratamiento farmacológico como primera línea para el
tratamiento de las fobias específicas
2. Se debe individualizar el uso de benzodiacepinas en los pacientes con fobias
específicas
3.4.6 Tratamiento no farmacológico del trastorno de ansiedad
generalizada
3.4.6.1 Resumen de la evidencia
3.4.6.1.1 Consideraciones generales
Según las guías NICE, las guías de Andalucía y las guías de Catar, el primer paso del
tratamiento no farmacológico consiste en brindar psicoeducación1,5,8.
3.4.6.1.2 Primera línea
Según las guías NICE, las guías de Andalucía y las guías de Catar Las intervenciones que
se deben ofrecer como primera línea son: autoayuda individual no facilitada, autoayuda
individual guiada y grupos de psicoeducación1,5,8, cabe anotar que estos últimos no están
implementados en el Hospital Universitario Nacional.
La autoayuda individual no facilitada incluye materiales escritos o electrónicos sobre el
trastorno de ansiedad generalizada que puedan leer los pacientes, debe estar basada en
los principios de tratamiento de la TCC, debe incluir instrucciones para que la persona
trabaje de manera sistemática con los materiales en un periodo de al menos 6 semanas,
usualmente requiere mínimo contacto con el terapeuta1,5.
La autoayuda individual guiada debe basarse en los principios de la TCC, incluir materiales
escritos o electrónicos que puedan leer los pacientes, debe estar apoyada por un
psicoterapeuta entrenado que facilite el programa de autoayuda y evalúe el progreso y
respuesta, usualmente se hacen de 5 a 7 sesiones semanales telefónicas o presenciales
que duren 20-30 minutos1,5.
Los grupos de psicoeducación para pacientes con trastorno de ansiedad generalizada
deben basarse en los principios de la TCC, incluir presentaciones y libros de autoayuda,
estar dirigidos por terapeutas entrenados, tener 12 participantes máximo y consistir en 6
sesiones semanales de 2 horas1,5.21
3.4.6.1.3 Segunda línea
Para los pacientes que no respondan a las intervenciones mencionadas debe ofrecerse
una intervención psicológica individual de alta intensidad que consiste en TCC o relajación
aplicada1,2,4,5,8. La TCC debe aplicarse por un terapeuta competente y usualmente consiste
en 12-15 sesiones semanales de una hora (que pueden ser menos si la persona mejora
antes o más si se requiere clínicamente). La relajación guiada debe basarse en los
manuales de tratamiento usados en los estudios clínicos de trastorno de ansiedad
generalizada, aplicarse por un terapeuta competente y usualmente consiste en 12-15
sesiones de una hora que pueden aumentar o disminuir según la evolución clínica1,5.
3.4.6.2 Listado de indicaciones
Indicaciones para el tratamiento no farmacológico del trastorno de ansiedad
generalizada.
1. El primer paso para el tratamiento no farmacológico del trastorno de ansiedad
generalizada es brindar psicoeducación
2. Si no hay marcada alteración funcional, se debe ofrecer como primera línea,
tratamiento con autoayuda individual no facilitada, autoayuda individual guiada y
grupos de psicoeducación
3. Si hay marcada alteración funcional o no hay mejoría después de 6 semanas de
las intervenciones anteriores, se debe ofrecer intervención psicológica de alta
intensidad (TCC o terapia de relajación)
3.4.7 Tratamiento no farmacológico del trastorno de pánico:
3.4.7.1 Resumen de la evidencia
3.4.7.1.1 Consideraciones generales
Según las guías NICE, los pacientes con trastorno de pánico que tengan síntomas leves
(inicio reciente, que hayan tenido mejoría de los síntomas) deben iniciar intervenciones de
baja intensidad que incluyen la autoayuda individual no facilitada y la autoayuda individual
facilitada, si hay grupos de autoayuda se les debe informar sobre ellos. También es
importante discutir con los pacientes los beneficios del ejercicio para la salud en general1.
3.4.7.1.2 Terapia cognitivo conductual
Según las guías NICE, australianas y de Singapur, los pacientes con trastorno de pánico
que tengan síntomas moderados a severos deben recibir TCC que debe ser aplicada solo
por terapeutas entrenados, la duración aproximada del tratamiento es de 7-14 horas en
total que en general se dividen en sesiones semanales de 1 a 2 horas y deben completarse
máximo en 4 meses después del inicio de la terapia1,2,4.
2122 Protocolo para el diagnóstico y tratamiento de los trastornos de ansiedad más
frecuentes, en adultos mayores de 18 años en el servicio de consulta externa del
Hospital Universitario Nacional
3.4.7.2 Listado de indicaciones
Indicaciones para el tratamiento no farmacológico del trastorno de pánico
1. Para el tratamiento de los pacientes con trastorno de pánico que tengan síntomas
leves, se debe iniciar, como primera línea, autoayuda individual no facilitada o
facilitada
2. Si los síntomas son moderados a severos se debe iniciar tratamiento con TCC
3. Se debe recomendar a todos los pacientes hacer ejercicio
3.4.8 Tratamiento no farmacológico del trastorno de ansiedad
social:
3.4.8.1 Resumen de la evidencia
3.4.8.1.1 Terapia cognitivo conductual
Según las guías NICE, las guías australianas y las de Singapur, la TCC es el tratamiento
más eficaz para el manejo de los pacientes con trastorno de ansiedad social, se ha
encontrado que puede ser incluso más efectiva que el tratamiento farmacológico y que su
efecto persiste varios años después de terminar la terapia2,4,9.
Según las guías NICE, la TCC individual, según el modelo de Clark y Wells para el trastorno
de ansiedad social debe consistir en 14 sesiones de 90 minutos que se desarrollen en
aproximadamente 4 meses e incluyan9 educación sobre el trastorno de ansiedad social,
ejercicios experienciales para demostrar los efectos adversos de la atención enfocada en
si mismo y las conductas evitativas, retroalimentación por video para corregir la
autoimagen negativa y distorsionada, entrenamiento sistemático en enfocar la atención
externamente, tareas para evaluar las creencias negativas, entrenamiento para
enfrentarse a recuerdos problemáticos de traumas sociales, examen y modificación de
creencias, modificación del procesamiento problemático antes y después del evento y
prevención de las recaídas.
Otra opción, según las guías NICE, es la TCC individual según el modelo de Heimberg que
debería consistir en 15 sesiones de 60 minutos y una sesión de 90 minutos de exposición,
las sesiones deben desarrollarse en un periodo de 4 meses aproximadamente e incluyen9
educación sobre el trastorno de ansiedad social, reestructuración cognitiva, exposición
gradual a las situaciones sociales temidas durante las sesiones y como tareas, examen y
modificación de creencias, prevención de recaídas.23
3.4.8.1.2 Psicoterapia psicodinámica
Otra opción que se menciona en las guías NICE es la psicoterapia psicodinámica para el
trastorno de ansiedad social que debe consistir en 25-35 sesiones de 50 minutos durante
6-8 meses e incluir9: educación sobre el trastorno de ansiedad social, establecimiento de
una alianza terapéutica positiva, enfoque en una relación conflictiva a la que se asocian
los síntomas, enfoque en la vergüenza, exposición a situaciones sociales temidas fuera de
las sesiones, establecer un diálogo interior auto afirmativo, ayudar a mejorar las
habilidades sociales.
3.4.8.2 Listado de indicaciones
Indicaciones para el tratamiento no farmacológico del trastorno de
ansiedad social
1. Para el tratamiento de primera línea de los pacientes con trastorno de ansiedad
social se debe iniciar TCC según el modelo de Clark y Wells (herramienta de
implementación # 2) o el modelo de Heimberg (herramienta de implementación
# 3)
2. En caso de que el paciente lo prefiera, se puede ofrecer psicoterapia
psicodinámica)
3.4.9 Tratamiento no farmacológico de las fobias específicas
3.4.9.1 Resumen de la evidencia
3.4.9.1.1 Terapia de exposición
Según las guías de singapur, las metas del tratamiento de las fobias específicas son
dominar el miedo y la recuperación de la función, las intervenciones más eficaces para el
tratamiento de este trastorno son componentes de la TCC que incluyen la desensibilización
sistemática, la exposición imaginaria y la exposición real al objeto temido4. Anotan además
que el 75-80% de las fobias específicas podrían ser tratadas de manera efectiva con la
terapia de exposición4. No hay datos sobre cuánto tiempo debería durar el tratamiento para
las fobias específicas4.
3.4.9.2 Listado de indicaciones
Indicaciones para el tratamiento no farmacológico de las fobias específicas
1. Para el tratamiento de los pacientes con fobias específicas se debe iniciar, como
primera línea, terapia de exposición
2324 Protocolo para el diagnóstico y tratamiento de los trastornos de ansiedad más
frecuentes, en adultos mayores de 18 años en el servicio de consulta externa del
Hospital Universitario Nacional
3.5 ¿Qué recomendaciones sobre hábitos de vida se
deben dar a los pacientes en la consulta?
3.5.1 Consideraciones sobre hábitos de vida para los pacientes
con trastornos de ansiedad
3.5.1.1 Resumen de la evidencia y listado de indicaciones
Según las guías NICE, las guías de Singapur, las guías de Catar, las guías de Andalucía
y las guías australianas las recomendaciones anotadas en la siguiente lista son las que se
deben dar a los pacientes con trastornos de ansiedad.
Indicaciones para las recomendaciones sobre hábitos de vida para los pacientes
con trastornos de ansiedad
Se debe recomendar a los pacientes con diagnóstico de trastorno de ansiedad lo
siguiente:
1. Reducir el consumo de alcohol y cafeína4, evitar el uso de nicotina y otras
sustancias psicoactivas4
2. Hacer ejercicio de manera regular4 y reducir las situaciones de estrés4
3. Si tiene ataques de pánico, reasegurar al paciente y explicarle que no se trata
de un infarto cardíaco ni de que esté volviendo loco4
4. Tomar la medicación como fue indicado por el psiquiatra o médico1
5. Si se trata de un paciente con trastorno de ansiedad social se le debe
recomendar exponerse a situaciones sociales de manera gradual9
6. Aplicar las recomendaciones de higiene del sueño8y mantener una
alimentación saludable2
7. Evitar hacer auto chequeo de síntomas
8. Tener en cuenta que, en ocasiones, la ansiedad es normal y que los
pensamientos suelen ser solo eso, pensamientos.25
3.6 ¿Cuáles son los criterios de hospitalización de los
pacientes con trastornos de ansiedad?
3.6.1 Consideraciones sobre las indicaciones de tratamiento
intrahospitalario
3.6.1.1 Resumen de la evidencia y listado de indicaciones
Según las guías NICE, los criterios de hospitalización1 son el alto riesgo de suicidio o de
auto o hetero agresión, el compromiso importante de la funcionalidad (el paciente no puede
trabajar o hacer sus actividades diarias debido a los síntomas), la pérdida de la capacidad
para cuidarse a sí mismo y la pobre red de apoyo (no puede conseguir refugio, alimentarse
o asearse por sí mismo), que tenga comorbilidad significativa y que los síntomas no
mejoren a pesar de haber intentado múltiples aproximaciones terapéuticas.
Indicaciones sobre los criterios de hospitalización
Se debe indicar tratamiento intrahospitalario a los pacientes con trastornos de
ansiedad que presenten:
1. Alto riesgo de suicidio, de auto o heteroagresión
2. Compromiso importante de la funcionalidad
3. Pérdida de la capacidad para cuidarse a si mismo
4. Pobre red de apoyo
5. Comorbilidad significativa
6. Pobre mejoría de los síntomas a pesar de múltiples aproximaciones terapéuticas
2526 Protocolo para el diagnóstico y tratamiento de los trastornos de ansiedad más
frecuentes, en adultos mayores de 18 años en el servicio de consulta externa del
Hospital Universitario Nacional
3.7 ¿Cómo se debe realizar el seguimiento de los
pacientes adultos con trastornos de ansiedad, en
consulta externa?
3.7.1 Consideraciones sobre el seguimiento
3.7.1.1 Resumen de la evidencia
Según las guías NICE, el seguimiento de los pacientes que reciben tratamiento
farmacológico debe hacerse cada 2-4 semanas durante los primeros 3 meses, para evaluar
respuesta al tratamiento y efectos adversos, y después cada 3 meses1,8.
Según las guías NICE y las australianas, para los pacientes que reciben psicoterapia se
recomienda un seguimiento semanal hasta completar el número de sesiones
recomendadas (ver sección de tratamiento no farmacológico), que puede variar según la
evolución clínica1,2.
La decisión de suspender el tratamiento dependerá de la respuesta clínica de los
pacientes, usualmente se puede suspender de manera gradual después de al menos 12
meses de estabilidad de la mejoría clínica y estado controlado del paciente1.
Según las guías de Catar, será necesaria la valoración y seguimiento por un médico
especialista en psiquiatría cuando el paciente no responda al tratamiento inicial, tenga
alteración importante de la funcionalidad, tenga riesgo de suicidio o autoagresión, se pierda
el autocuidado, haya abuso de sustancias psicoactivas o tenga comorbilidades físicas o
mentales8.
Según las guías de Singapur, debe considerarse la transferencia de los pacientes con
trastorno de ansiedad a atención primaria para el seguimiento a largo plazo cuando el
paciente sea mayor de 18 años, esté estable por más de 3 meses, no haya tenido
hospitalizaciones psiquiátricas en los últimos 6 meses, no tenga historia de abuso de
sustancias psicoactivas, no tenga trastornos de la personalidad disruptivos, no tenga
ideación suicida, no tenga historia de conducta agresiva, no este en tratamiento con
benzodiacepinas y no esté en tratamiento psicoterapéutico formal4.27
3.7.1.2 Listado de indicaciones
Indicaciones para el seguimiento de los pacientes con trastornos de ansiedad
1. Se debe realizar seguimiento cada 2-4 semanas a los pacientes con trastornos
de ansiedad que estén en tratamiento farmacológico durante los primeros 3
meses
2. Después de los primeros 3 meses, si hay adecuada respuesta y tolerancia al
tratamiento farmacológico, se debe continuar seguimiento cada 3 meses a los
pacientes con trastornos de ansiedad que estén en tratamiento farmacológico
3. Se debe realizar seguimiento semanal a los pacientes con trastornos de
ansiedad que estén en tratamiento psicoterapéutico hasta completar el número
de sesiones indicado para cada trastorno
4. Se debe solicitar valoración por psiquiatría cuando el paciente no responda al
tratamiento inicial, haya abuso de sustancias psicoactivas o tenga criterios de
hospitalización
5. Se debe considerar la transferencia del paciente con trastorno de ansiedad a
atención primaria cuando este estable por más de 3 meses, no haya tenido
hospitalizaciones psiquiátricas en los últimos 6 meses, no tenga historia de abuso
de sustancias psicoactivas, no tenga un trastorno de la personalidad disruptivo,
no tenga ideación suicida, no tenga historia de conducta agresiva, no esté en
tratamiento con benzodiacepinas y no esté en tratamiento psicoterapéutico
6. Se debe individualizar la suspensión de los medicamentos en los pacientes con
trastornos de ansiedad
7. Se puede considerar la suspensión de los medicamentos después de 12 meses
de estabilidad en la mejoría clínica y estado controlado del paciente
2728 Protocolo para el diagnóstico y tratamiento de los trastornos de ansiedad más
frecuentes, en adultos mayores de 18 años en el servicio de consulta externa del
Hospital Universitario Nacional
4. Herramientas de implementación
4.1 Criterios diagnósticos del DSM-5
Trastorno de ansiedad generalizada:
Según el DSM-5, se caracteriza por la presencia de ansiedad excesiva o preocupación
acerca de varios eventos o actividades (desempeño en la escuela o en el trabajo). Es
muy difícil para el individuo controlar la preocupación y tiene 3 o más de los siguientes
síntomas: inquietud motora, sensación de tener los nervios de punta, fatigabilidad,
dificultad para concentrarse, irritabilidad, tensión muscular y alteraciones del sueño.
Finalmente, los síntomas deben causar malestar significativo o alteración de la
funcionalidad y estar presentes la mayor parte de los días durante mínimo 6 meses3.
Trastorno de pánico o de angustia:
Los pacientes con este trastorno presentan ataques de pánico recurrentes, que
consisten en periodos de miedo intenso, de corta duración, y que se acompañan de
síntomas físicos y psicológicos3.
Según el DSM 5, Los ataques de pánico consisten en ataques de miedo intenso o
incomodidad intensa, de inicio súbito, que alcanzan su pico de intensidad en 10 minutos
y se acompañan de 4 o más de los siguientes síntomas: palpitaciones o aumento de la
frecuencia cardíaca, sudoración, Temblor, sensación de dificultad para respirar,
sensación de ahogo, dolor torácico, náuseas o malestar abdominal, mareos o desmayos,
escalofríos, parestesias, desrealización, miedo a perder el control o a enloquecer y
miedo a morir3.
Además, para hacer el diagnóstico de trastorno de pánico, el paciente debe haber
experimentado ataques de pánico recurrentes. Haber tenido más de un ataque de
pánico, seguido de un mes de preocupación persistente, acerca de tener más ataques
de pánico o sobre sus consecuencias y/o cambios comportamentales desadaptativos
relacionados a los ataques de pánico3.29
Continuación criterios diagnósticos del DSM-5
Trastorno de ansiedad social:
Según el DSM 5, su síntoma principal es el miedo o ansiedad intensa en una o más
situaciones sociales, en las que la persona está expuesta a ser examinada por otros.
Por ejemplo, durante las interacciones sociales, como conocer personas extrañas,
cuando el sujeto puede ser observado comiendo o bebiendo y actuar delante de otras
personas, como dar una charla. El paciente tiene miedo de actuar de cierta manera, o
de que se le note la ansiedad y de ser humillado, avergonzado o rechazado por las
demás personas a causa de la misma3.
Además, las situaciones sociales siempre causan miedo o ansiedad y se evitan o se
aguantan con miedo o ansiedad intensos, que son desproporcionados al peligro real de
la situación. El cuadro clínico anterior dura 6 meses o más, causa malestar significativo
y deterioro social o en otras áreas importantes3.
D- Fobias específicas:
Para hacer el diagnóstico de una fobia específica, según los criterios del DSM 5 el
paciente debe presentar miedo o ansiedad marcados acerca de un objeto o una
situación, estos últimos siempre provocan un miedo intenso y son evitados activamente
por el paciente. Ese miedo o ansiedad son desproporcionados respecto al peligro real
que implica la situación/objeto. Los síntomas anteriores persisten durante 6 meses o
más y causan malestar significativo o alteraciones funcionales3.
2930 Protocolo para el diagnóstico y tratamiento de los trastornos de ansiedad más
frecuentes, en adultos mayores de 18 años en el servicio de consulta externa del
Hospital Universitario Nacional
4.2 Características del modelo de Clark y Wells
Características del modelo de Clark y Wells9
Este modelo incluye:
1. 14 sesiones de 90 minutos que se desarrollan en aproximadamente 4 meses
2. Educación sobre el trastorno de ansiedad social
3. Ejercicios experienciales para demostrar los efectos adversos de la atención
enfocada en si mismo y las conductas evitativas
4. Retroalimentación por video para corregir la autoimagen negativa y distorsionada
5. Entrenamiento sistemático en enfocar la atención externamente
6. Tareas para evaluar las creencias negativas
7. Entrenamiento para enfrentarse a recuerdos problemáticos de traumas sociales
8. Examen y modificación de creencias
9. Modificación del procesamiento problemático antes y después del evento
10. Prevención de las recaídas.
4.3 Características del modelo de Heimberg
Características del modelo de Heimberg9
Este modelo incluye:
1. 15 sesiones de 60 minutos y una sesión de 90 minutos de exposición (las
sesiones deben desarrollarse en un periodo de 4 meses aproximadamente)
2. Educación sobre el trastorno de ansiedad social
3. Reestructuración cognitiva
4. Exposición gradual a las situaciones sociales temidas durante las sesiones y
como tareas terapéuticas para realizar en casa
5. Examen y modificación de creencias
6. Prevención de recaídas31
4.4 Abordaje diagnóstico de los trastornos de ansiedad
Paciente con sospecha de trastorno de ansiedad
Obtener una historia
clínica completa y hacer
examen físico
¿Sospecha de causa orgánica o
consumo de sustancias
psicoactivas?
NO SI
Solicitarayudasdiagnósticas
según la sospecha clínica
¿Hallazgospatológicos en las
ayudas diagnósticas
solicitadas?
NO SI
Ansiedad excesiva Ansiedad intensa Miedo o ansiedad
Tratar causa orgánica
acerca de varios Ataques de pánico en una o más marcada hacia un
eventos o recurrentes situaciones objeto o situación
actividades sociales específica
Sospechar
Sospechar Sospechar
trastorno de Sospechar fobia
trastorno de trastorno de
ansiedad específica
pánico ansiedad social
generalizada
Hacer el diagnóstico teniendo
en cuenta los criterios DSM-5
3132 Protocolo para el diagnóstico y tratamiento de los trastornos de ansiedad más
frecuentes, en adultos mayores de 18 años en el servicio de consulta externa del
Hospital Universitario Nacional
4.5 Tratamiento de los pacientes con trastorno de
ansiedad generalizada
•Brindar psicoeducación a
Paciente con diagnóstico de trastorno de ansiedad todoslospacientes
generalizada •Individualizar el uso de
antidepresivos atípicos,
antidepresivos tricíclicos,
benzodiacepinas y
quetiapina
•Hacerseguimientocada2-4
¿Marcada alteración
semanas si se inició
funcional?
tratamientofarmacológico
•Hacer seguimiento cada
NO SI semana si se inició
psicoterapia
Iniciar autoayuda
¿El paciente prefiere
individual no facilitada,
tratamiento
autoayuda guiada o
farmacológico?
grupo de
psicoeducación
NO SI
¿Hay
mejoría?
Iniciar TCC o relajación
NO SI aplicada Iniciar sertralina
Iniciar TCC, relajación
Continuar
aplicada o sertralina
¿Hay ¿Hay
mejoría? mejoría?
NO SI NO SI
Aumentar la dosis
Iniciar sertralina
o iniciar otro ISRS o
un IRNS
¿Hay
mejoría?
NO SI
Considerar el inicio
de pregabalina
Continuar33
4.6 Tratamiento de los pacientes con trastorno de pánico
•Brindar psicoeducación a
todoslospacientes
•Individualizar el uso de
Paciente con diagnóstico de trastorno de pánico
benzodiacepinas
•Hacerseguimientocada2-4
semanas si se inició
tratamientofarmacológico
•Hacer seguimiento cada
semana si se inició
psicoterapia
Síntomas
Síntomas leves
moderados a graves
Iniciar autoayuda
individual no facilitada, ¿El paciente prefiere
autoayuda guiada tratamiento
farmacológico?
NO SI
¿Hay
mejoría?
NNOO SI
Iniciar TCC Iniciar ISRS
Iniciar TCC o ISRS Continuar
¿Hay
mejoría?
¿Hay
mejoría?
NO SI
NO SI
Iniciar otro ISRS
Iniciar ISRS
¿Hay
mejoría?
NO SI
Iniciar imipramina
o clomipramina
¿Hay
mejoría?
NO SI
Iniciar TCC
Continuar
3334 Protocolo para el diagnóstico y tratamiento de los trastornos de ansiedad más
frecuentes, en adultos mayores de 18 años en el servicio de consulta externa del
Hospital Universitario Nacional
4.7 Tratamiento de los pacientes con trastorno de
ansiedad social
Paciente con diagnóstico de trastorno de ansiedad • Brindar psicoeducación a
social todoslospacientes
• Hacerseguimientocada2-4
semanas si se inició
tratamientofarmacológico
¿El paciente prefiere • Hacer seguimiento cada
tratamiento semana si se inició
farmacológico? psicoterapia
NO SI
Iniciar TCC Iniciar sertralina o
escitalopram
¿Hay ¿Hay
mejoría? mejoría?
NO SI NO SI
AdicionarTCC al
Iniciar sertralina o
tratamiento
escitalopram
farmacológico
¿Hay
mejoría?
NO SI
Iniciar
fluvoxamina,
paroxetina o
venlafaxina
Continuar35
Anexo 1: Bitácoras de búsqueda bases
de datos electrónicas
Reporte de búsqueda # 1
Tipo de búsqueda Nueva
Bases de datos GIN: https://guidelines.ebmportal.com/
Plataforma -
Fecha de búsqueda 03/10/2021
Fecha de actualización Indefinida
Rango de fecha de búsqueda Sin límite
Restricciones de lenguaje Ninguno
Estrategia de búsqueda 1. Anxiety
# de referencias identificadas 20
# de referencias sin 20
duplicados
Reporte de búsqueda # 2
Tipo de búsqueda Nueva
Bases de datos NICE: https://www.nice.org.uk/guidance
Plataforma -
Fecha de búsqueda 03/10/2021
Fecha de actualización Indefinida
Rango de fecha de búsqueda Sin límite
Restricciones de lenguaje Ninguno
Estrategia de búsqueda 1. Anxiety
# de referencias identificadas 149
# de referencias sin 147
duplicados
3536 Protocolo para el diagnóstico y tratamiento de los trastornos de ansiedad más
frecuentes, en adultos mayores de 18 años en el servicio de consulta externa del
Hospital Universitario Nacional
Reporte de búsqueda # 3
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Fecha de búsqueda 03/10/2021
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2. Angst
3. Nervousness
4. Hypervigilance
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Reporte de búsqueda # 4
Tipo de búsqueda Nueva
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Fecha de búsqueda 03/10/2021
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Estrategia de búsqueda 1. Ansiedad
2. Angus
3. Nerviosismo
4. Hipervigilancia
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# de referencias sin 0
duplicados37
Reporte de búsqueda # 5
Tipo de búsqueda Nueva
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Fecha de búsqueda 03/10/2021
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Estrategia de búsqueda 1. Anxiety + Guideline
2. Ansiedad + “guía de práctica clínica”
Número de páginas revisadas 10 en español
10 en inglés
# de referencias pre- 16
tamización
# de referencias sin 14
duplicados
37Anexo 2: Calificación AGREE II de
las guías consultadas
Alcance Participación Rigor en la Claridad de Aplicabi- Independenci Calificación
y de los elaboración presentación lidad a editorial global
objetivo implicados o
grupos de
interés
National
Institute
for Health
and Care 100% 94% 100% 100% 100% 100% 7
Excellence
(NICE)
2019
Royal
Australian
and New
Zealand 94% 89% 92% 100% 83% 100% 7
College of
Psychiatri
sts40 Título de la tesis o trabajo de investigación
Continuación Anexo 2:
Documento Alcance Participación Rigor en la Claridad de Aplicabilidad Independenc Calificación
y de los elaboración presentación ia editorial global
objetivo implicados o
grupos de
interés
Hospital
regional
de
Málaga,
Servicio
100% 100% 96% 100% 63% 100%
7
Andaluz
de Salud,
consejerí
a de
salud.
Ministerio
de Salud 100% 67% 75% 0% 100% 6
100%
pública,
National
Institute
for Health
and Care
Excellenc
100% 89% 100% 100% 100% 100% 7
e (NICE)
Social
anxiety
disorder
Ministerio
de Salud
de 100% 67% 25% 33% 100% 4
100%
SingapurAnexo 3: Revisores
El documento fue revisado y aprobado por los siguientes psiquiatras:
1. Doctora Yahira Rossini Guzmán Sabogal M.D, PhD. Especialista en Psiquiatría,
directora de Profesores e Investigación, Facultad de Medicina Clínica Universidad de La
Sabana. Co-Administradora Beca Rosalynn Carter para periodistas en Salud Mental-
Colombia.
2. Doctor Luis Fernando Muñoz Chávez. Médico psiquiatra Universidad Nacional de
Colombia. Magíster en Rehabilitación Psicosocial Universidad Jaume I (España).
Doctorando en salud mental comunitaria Universidad Nacional de Lanús (Argentina).
Director médico Recuperarte IPS (Pereira, Colombia).
3. Doctor Álvaro Rodríguez Gama. Especialista en Psiquiatría y profesor de la Universidad
Nacional desde 1978. Autor del más completo diccionario médico en línea, auspiciado por
la Academia Nacional de Medicina de Colombia y editor, autor o coautor principal de
cincuenta y ocho libros de medicina, lingüística y literatura. Es miembro honorario de la
Academia de Medicina de Cartagena (Colombia) y secretario ejecutivo de la Asociación
Latinoamericana de Academias de Medicina, España y Portugal (ALANAM).Bibliografía
1. Overview | Generalised anxiety disorder and panic disorder in adults: management |
Guidance | NICE. Accessed October 1, 2021.
https://www.nice.org.uk/guidance/cg113
2. Andrews G, Bell C, Boyce P, et al. Royal Australian and New Zealand College of
Psychiatrists clinical practice guidelines for the treatment of panic disorder, social
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3. American Psychiatric Association, American Psychiatric Association, eds. Diagnostic
and Statistical Manual of Mental Disorders: DSM-5. 5th ed. American Psychiatric
Association; 2013.
4. Lim L, Chan H, Chew P, et al. Ministry of Health Clinical Practice Guidelines: Anxiety
Disorders. Singapore Med J. 2015;56(06):310-316. doi:10.11622/smedj.2015088
5. Guía de práctica clínica para el tratamiento del trastorno de ansiedad generalizada
basada en el modelo de atención por pasos en atención primaria y en salud mental.
Servicio Andaluz de Salud. Accessed October 9, 2021.
https://www.sspa.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/publicaciones/guia-
de-practica-clinica-para-el-tratamiento-del-trastorno-de-ansiedad-generalizada-
basada-en-el
6. Gómez-Restrepo C, de Santacruz C, Rodriguez MN, Rodriguez V, Tamayo Martínez
N, Matallana D, et al. Encuesta Nacional de Salud Mental Colombia 2015
7. Manual para la elaboración de protocolos clínicos en el Instituto Nacional de
Cancerología | ISBN 978-958-8963-15-0 - Libro. Accessed October 1, 2021.
https://isbn.cloud/9789588963150/manual-para-la-elaboracion-de-protocolos-
clinicos-en-el-instituto-nacional-de-cancerologia/
8. Ministry of public health Q. National clinical guidelines. The diagnosis and
management of generalised anxiety disorder in adults. Accessed October 9, 2021.
https://www.moph.gov.qa/english
9. Overview | Social anxiety disorder: recognition, assessment and treatment |
Guidance | NICE. Accessed October 1, 2021.
https://www.nice.org.uk/guidance/cg15944 Título de la tesis o trabajo de investigación
10. Horowitz MA, Taylor D. Tapering of SSRI treatment to mitigate withdrawal
symptoms. Lancet Psychiatry. 2019;6(6):538-546. doi:10.1016/S2215-
0366(19)30032-X |
Otero Regino, William Alberto | Rodríguez Criollo, Jairo Alonso | 2022 | Prevalencia de manifestaciones gastrointestinales de la COVID-19 en pacientes de una institución hospitalaria de Bogotá, Colombia Introducción: El compromiso gastrointestinal en COVID-19 se presenta en el 20% de los pacientes aproximadamente y puede incluir nauseas, vomito, dolor abdominal, diarrea o alteración del perfil hepático. En nuestro país, no se han estudiado las características del compromiso gastrointestinal en los pacientes con COVID-19. Objetivos: Determinar la prevalencia de compromiso gastrointestinal y hepático en pacientes con COVID-19 atendidos en dos hospitales de Bogotá, Colombia. Determinar la asociación del compromiso gastrointestinal por COVID-19 con estancia hospitalaria, severidad y mortalidad. Metodología: Estudio de corte transversal, realizado en dos hospitales de una subred hospitalaria de Bogotá, Colombia, entre febrero del 2020 y marzo del 2021. Resultados. Se incluyeron 1176 pacientes con RT-PCR respiratoria positiva. Las manifestaciones gastrointestinales se presentaron en el 50% (IC95% 47-52%), las más frecuentes fueron diarrea en el 18,4%, odinofagia 17,6%, anorexia 14.7% y dolor abdominal en el 8,8%. Se demostró asociación de la diarrea durante la hospitalización con hospitalización prolongada (OR 1.93 IC95% 1.19-3.13), sangrado gastrointestinal al ingreso con mortalidad (OR 3.13, IC95% 1.1-9.1), entre otros. Las alteraciones del perfil hepático se presentaron en el 46% (IC95% 43-49%), siendo mayor la alteración en pacientes con enfermedad grave o mortalidad. Conclusiones: La prevalencia de las manifestaciones gastrointestinales en pacientes con COVID-19 fue de 50%. La diarrea se asoció a una mayor estancia hospitalaria, el sangrado gastrointestinal se asoció a falla ventilatoria y mortalidad. Las alteraciones del perfil hepático se observaron en el 46% de los pacientes, siendo la elevación de transaminasas el hallazgo más frecuente. Se demostró que la elevación de la AST desde el ingreso se asocia a mayor mortalidad. (Texto tomado de la fuente). | Prevalencia de manifestaciones gastrointestinales de la COVID-19 en pacientes de una institución hospitalaria de Bogotá, Colombia | Bogotá - Medicina - Especialidad en Gastroenterología | Facultad de Medicina | Prevalencia de manifestaciones
gastrointestinales de la COVID-19 en
pacientes de una institución
hospitalaria de Bogotá, Colombia
Jairo Alonso Rodríguez Criollo
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de medicina, departamento de medicina interna
Bogotá, Colombia
2022
1Prevalencia de manifestaciones gastrointestinales de la COVID-19 en pacientes de una
institución hospitalaria de Bogotá, Colombia.
Jairo Alonso Rodríguez Criollo
Trabajo de grado para obtener el título de especialista en gastroenterología.
Director
Doctor William Otero Regino.
Profesor titular de medicina
Universidad Nacional de Colombia
Co-investigador
Doctor Oscar Fernando Ruiz morales
Médico internista y gastroenterólogo
Subred integrada de servicios de salud suroccidente
Instituciones participantes
Subred integrada de servicios de Salud Suroccidente E.S.E
Universidad Nacional de Colombia
Bogotá
2022
2Declaración de obra original
Yo declaro lo siguiente:
He leído el Acuerdo 035 de 2003 del Consejo Académico de la Universidad Nacional. «Reglamento
sobre propiedad intelectual» y la Normatividad Nacional relacionada al respeto de los derechos de
autor. Esta disertación representa mi trabajo original, excepto donde he reconocido las ideas, las
palabras, o materiales de otros autores.
Cuando se han presentado ideas o palabras de otros autores en esta disertación, he realizado su
respectivo reconocimiento aplicando correctamente los esquemas de citas y referencias
bibliográficas en el estilo requerido.
He obtenido el permiso del autor o editor para incluir cualquier material con derechos de autor (por
ejemplo, tablas, figuras, instrumentos de encuesta o grandes porciones de texto).
Por último, he sometido esta disertación a la herramienta de integridad académica, definida por la
universidad.
________________________________
Nombre
JAIRO ALONSO RODRIGUEZ CRIOLLO
CC 1033712804
Fecha 24/02/2022
3Resumen
Prevalencia de manifestaciones gastrointestinales de la COVID-19 en pacientes de una
institución hospitalaria de Bogotá, Colombia
Introducción: El compromiso gastrointestinal en COVID-19 se presenta en el 20% de los pacientes
aproximadamente y puede incluir nauseas, vomito, dolor abdominal, diarrea o alteración del perfil
hepático. En nuestro país, no se han estudiado las características del compromiso gastrointestinal
en los pacientes con COVID-19. Objetivos: Determinar la prevalencia de compromiso
gastrointestinal y hepático en pacientes con COVID-19 atendidos en dos hospitales de Bogotá,
Colombia. Determinar la asociación del compromiso gastrointestinal por COVID-19 con estancia
hospitalaria, severidad y mortalidad. Metodología: Estudio de corte transversal, realizado en dos
hospitales de una subred hospitalaria de Bogotá, Colombia, entre febrero del 2020 y marzo del 2021.
Resultados. Se incluyeron 1176 pacientes con RT-PCR respiratoria positiva. Las manifestaciones
gastrointestinales se presentaron en el 50% (IC95% 47-52%), las más frecuentes fueron diarrea en
el 18,4%, odinofagia 17,6%, anorexia 14.7% y dolor abdominal en el 8,8%. Se demostró asociación
de la diarrea durante la hospitalización con hospitalización prolongada (OR 1.93 IC95% 1.19-3.13),
sangrado gastrointestinal al ingreso con mortalidad (OR 3.13, IC95% 1.1-9.1), entre otros. Las
alteraciones del perfil hepático se presentaron en el 46% (IC95% 43-49%), siendo mayor la alteración
en pacientes con enfermedad grave o mortalidad. Conclusiones: La prevalencia de las
manifestaciones gastrointestinales en pacientes con COVID-19 fue de 50%. La diarrea se asoció a
una mayor estancia hospitalaria, el sangrado gastrointestinal se asoció a falla ventilatoria y
mortalidad. Las alteraciones del perfil hepático se observaron en el 46% de los pacientes, siendo la
elevación de transaminasas el hallazgo más frecuente. Se demostró que la elevación de la AST
desde el ingreso se asocia a mayor mortalidad. Palabras clave: COVID-19, coronavirus, perfil
hepático, SARS-CoV-2. Conflicto de intereses: Ninguno.
4Abstract
Prevalence of gastrointestinal manifestations in patients with COVID-19: Cross sectional
study in Bogotá, Colombia
Introduction: Approximately 20% of patients with COVID-19 have gastrointestinal compromise. This
can include sickness, vomit, abdominal pain, diarrhea, and abnormalities in the hepatic function tests.
In Colombia, there are not studies of the characteristics of the gastrointestinal compromise in patients
with COVID-19. Objectives: Establish the prevalence of gastrointestinal and hepatic compromise in
patients with COVID-19 treated in two hospitals of Bogotá, Colombia. Establish the association of the
gastrointestinal compromise in patients with COVID-19 with long hospital stay, severity of disease
and mortality. Materials and methods: Cross sectional study made in two hospitals of one sub-
network of Health Service in Bogotá, Colombia, between February 2020 and March 2021. Results:
We included 1176 patients with COVID-19 confirmed with respiratory RT-PCR. The gastrointestinal
manifestations were present in 50% (CI95% 47-52%), the most prevalent manifestation was diarrhea
in the 18,4%, odynophagia in the 17,6%, anorexia 14,7% and abdominal pain in 8,8%. There was
association of diarrhea and long hospital stay (OR 1.93 CI95% 1.19-3.13), gastrointestinal bleeding
with mortality (OR 3.13, CI95% 1.1-9.1), among others. The hepatic function tests were abnormal in
46% of the patients (CI95% 43-49%), the abnormalities were worst in patients with severe COVID-
19 or mortality. Conclusions: The prevalence of gastrointestinal manifestation in patients with
COVID-19 was 50%. The diarrhea was associated with long hospital stay and the gastrointestinal
bleeding was associated with respiratory failure and mortality. The abnormalities of hepatic function
tests were present in the 46% of the patients and the transaminases elevations were the most
frequent abnormality. The transaminases elevation in the first day of hospitalization was associated
with mortality. Keywords: COVID-19, coronavirus, liver function tests, SARS-CoV-2. Conflict of
interest: None.
5Contenido
Pag
Resumen ……………………………………………………………………….. 4
Lista de tablas………………………………………………………………….. 7
Introducción ……………………………………………………………………. 8
Objetivos………………………………………………………………………… 9
Materiales y métodos…………………………………………………………. 9
Análisis estadístico …………………………………………………………... 9
Resultados …………………………………………………………………… 10
Discusión……………………………………………………………………….. 22
Conclusiones……………………………………………………………………. 25
Conflicto de intereses………………………………………………………… 25
Bibliografía………………………………………………………………………. 26
6Lista de tablas
Pág.
Tabla 1. Características de los pacientes incluidos 12
Tabla 2. Manifestaciones gastrointestinales de la COVID-19 al ingreso y durante la
hospitalización 13
Tabla 3. Manifestaciones gastrointestinales y desenlaces clínicos en COVID-19 15
Tabla 4. Procedimientos endoscópicos realizados en los pacientes con COVID-19 16
Tabla 5. Alteraciones del perfil hepático en los pacientes con COVID-19 16
Tabla 6. Perfil hepático, severidad y mortalidad por COVID-19 18
Tabla 7. Alteraciones del perfil hepático y desenlaces clínicos en pacientes con COVID-19 19
7Introducción
En diciembre del 2019, en Wuham China, surgió un nuevo virus conocido como el SARS-CoV-2
(Severe Acute Respiratory Sindrome Coronavirus), un virus RNA similar al SARS-CoV y el MERS-
CoV, el cual es el agente etiológico de la enfermedad COVID-19, denominada así por la OMS y
declarada pandemia en el 2020 (1–4). En la mayoría de los casos la enfermedad es leve cursando
con síntomas respiratorios altos, malestar general y fiebre generalmente autolimitada (4), sin
embargo, en el 15% de los casos puede tener un curso severo con neumonía, requerimiento de
hospitalización y hasta en el 5% un curso severo con disfunción orgánica, falla ventilatoria y
necesidad de ingreso a unidad de cuidados intensivos con una mortalidad entre 1.4 a 5% (4–6). La
infección ocurre posterior al contacto estrecho con pacientes o portadores asintomáticos,
principalmente por gotas, aerosoles, contacto directo o con superficies (4,7). Hasta enero del 2022,
a nivel mundial, la COVID-19 ha causado 306 millones de casos y 5.4 millones de muertes (8). En
Colombia, se han confirmado 5.3 millones de casos y 130000 fallecimientos(8,9).
La proteína S expresada por el SARS-CoV-2, media la entrada del virus a las células hospederas
uniéndose a la enzima convertidora de angiotensina tipo 2 (ECA2). Diferentes células en el cuerpo
humano expresan ECA2, por ejemplo, las células del sistema respiratorio, digestivo, renal, cardiaco,
hematológico y neurológico(10), haciéndolas susceptibles a la infección (2,11). En el sistema
gastrointestinal hay alta expresión de la ECA2 en células de la mucosa esofágica, enterocitos de
íleon, colon e hígado, lo cual permite que el SARS-CoV-2 tenga la capacidad de infectar estas células
y causar diversos síntomas gastrointestinales (2,10,12). Se ha descrito anorexia hasta en el 98% de
los casos, diarrea hasta en el 49%, con una duración promedio de 4 días y 3 episodios diarios,
náuseas y vomito en el 10%, dolor abdominal en el 9% y sangre oculta positiva o leucocitos en
materia fecal en el 7% (3,5,10,12,13). En un metaanálisis con más de 4000 pacientes asiáticos con
COVID-19, se demostró RT-PCR positiva en materia fecal en el 50% de ellos y desarrollo de
síntomas gastrointestinales en cerca del 20%, además los pacientes con COVID-19 severo tuvieron
más síntomas gastrointestinales que los casos no severos (17.1 vs 11.8%) (14). El SARS-CoV-2
puede generar daño sobre el hígado tanto por infección directa secundaria a la expresión de ECA2
en los colangiocitos y hepatocitos, como por la tormenta de citoquinas, la hepatitis isquémica o los
efectos tóxicos de medicamentos (3,15,16). Se ha documentado elevación de las transaminasas
hasta en el 53% de los pacientes, de bilirrubinas en el 17% y fosfatasa alcalina en el 2% (3,17).
En Colombia no se disponen de suficientes datos sobre la prevalencia y características del
compromiso gastrointestinal en pacientes con COVID-19. Este estudio busca determinar la
prevalencia de compromiso gastrointestinal en pacientes con COVID-19 atendidos en dos hospitales
de una subred de servicios de salud de Bogotá, Colombia, tanto al ingreso como durante la
8hospitalización y adicionalmente determinar la asociación del compromiso gastrointestinal por
COVID-19 con estancia hospitalaria, severidad y mortalidad de COVID 19.
Objetivos
El objetivo primario es describir la prevalencia de compromiso gastrointestinal en pacientes con
COVID-19 atendidos en dos hospitales de una subred hospitalaria de Bogotá, Colombia. Los
objetivos secundarios son determinar la prevalencia de diarrea, diarrea con sangre, anorexia,
anosmia, disgeusia, disfagia, odinofagia, vomito, sangrado digestivo con sus principales causas,
dolor abdominal, y alteración del perfil hepático en pacientes con COVID-19 en la población
estudiada, tanto al ingreso como durante la estancia hospitalaria, determinar la asociación del
compromiso gastrointestinal por COVID-19 con estancia hospitalaria, severidad y mortalidad de
COVID 19, describir los hallazgos endoscópicos y procedimientos endoscópicos diagnósticos y
terapéuticos realizados en pacientes con COVID 19 y compromiso gastrointestinal y definir la
prevalencia del compromiso gastrointestinal y su severidad en los diferentes grupos etarios.
Materiales y Métodos
Este es un estudio de corte transversal realizado en la USS Occidente de Kennedy y USS Fontibón,
ambos hospitales de la Subred integrada de servicios de salud suroccidente ESE de Bogotá,
Colombia, desde febrero 2020 hasta marzo del 2021. Los incluyeron pacientes mayores de 18 años
con diagnóstico confirmado de infección por SARS-CoV-2 por RT-PCR respiratoria. Se excluyeron a
los pacientes con historia clínica no accesible, incompleta o con incongruencias significativas,
remitidos y gestantes. Se clasificó la severidad de COVID-19 como crítico si hubo falla ventilatoria
con ventilación mecánica invasiva, choque o disfunción multiorgánica; severo si había saturación de
oxígeno < 90%, frecuencia respiratoria > 30 respiraciones por minuto, infiltrados pulmonares > 50%
de los campos pulmonares; moderado si había compromiso pulmonar dado por disnea o alteraciones
en la radiografía de tórax con saturación de oxígeno > 90% y leve si no había disnea ni hipoxemia y
fue manejado en casa(18). Se obtuvo la aprobación del comité de ética e investigación de la subred
integrada de servicios de salud suroccidente ESE de Bogotá y del comité de ética de la facultad de
medicina de la Universidad Nacional de Colombia.
Análisis estadístico
Se calculó el tamaño muestral usando el software de la Organización
Panamericana de la salud EPIDAT versión 3.1, con una prevalencia estimada de compromiso
gastrointestinal en los pacientes con COVID-19 de 20%, un nivel de confianza del 95% y un error
alfa de 5% en 246 pacientes a incluir.
9Para el análisis de los datos se construyó una tabla de Microsoft Excel®, la cual posteriormente fue
depurada y analizada usando el software estadístico SPSS® de IBM.
El análisis descriptivo se desarrolla a partir de frecuencias y porcentajes para las variables
cualitativas categóricas. Para las variables cuantitativas se presentan medidas de tendencia central
(media y desviación estándar). Para determinar diferencias en el perfil hepático se realizó prueba
Chi2 y determinación del valor de p.
La prevalencia fue expresada en proporciones con intervalos de confianza del 95% y la asociación
del compromiso gastrointestinal con los desenlaces clínicos se expresó en OR con intervalos de
confianza del 95%. Se construyo un modelo multivariado a partir de un análisis de regresión entre
las variables con significancia estadística y los desenlaces de interés.
Resultados
En total 1715 pacientes mayores de 18 años con COVID-19 confirmado por RT-PCR fueron
evaluados para el estudio (900 pacientes en la USS Kennedy y 815 pacientes en la USS Fontibón).
Se excluyeron 539 pacientes (398 con historia clínica incompleta, incongruencias en la historia
clínica, dudas del diagnóstico de COVID-19 o historias clínicas no accesibles ,133 fueron remitidos
y 8 gestantes), para un total de 1176 pacientes incluidos en el estudio. El 54% fueron hombres y la
edad promedio fue 58 años. En la tabla 1 se muestran las características basales de los pacientes
incluidos.
La prevalencia de las manifestaciones gastrointestinales en la población estudiada fue de 50%
(IC95% 47-52%). Las manifestaciones gastrointestinales más frecuentes fueron la diarrea (18.4%
IC95% 15.3-19.5% y 7.14% IC95%:5.4-8.2%, al ingreso y durante la hospitalización,
respectivamente), la odinofagia al ingreso (17.6% IC95%14.6-18.8%) y la anorexia al ingreso (14.7%
IC95%12.0-15.8%). En la tabla 2 se muestran las características del compromiso gastrointestinal
tanto al ingreso como durante la hospitalización.
En el análisis multivariado, se demostró asociación de la diarrea desarrollada durante la
hospitalización con una estancia hospitalaria prolongada (>14 días) (OR de 1.93, IC95% 1.19-3.13).
El sangrado gastrointestinal, sea al ingreso o durante la hospitalización, se asoció con mortalidad,
falla ventilatoria, ingreso a UCI, estancia hospitalaria prolongada y curso crítico de la enfermedad.
No se demostró asociación estadísticamente significativa de la anosmia, disgeusia o el dolor
abdominal con peores desenlaces clínicos. En la tabla 3 se muestra la asociación del compromiso
gastrointestinal con desenlaces clínicos.
Se realizó endoscopia digestiva alta en 34 pacientes (2.8%). Los principales hallazgos fueron gastritis
crónica (32 pacientes) y gastritis erosiva (12 pacientes), documentando 4 pacientes con úlceras
10gástricas, 3 úlceras Forrest III y 2 úlceras Forrest IIb, uno de ellos con requerimiento de inyección de
adrenalina. Se realizó una ligadura de várices esofágicas en un paciente masculino de 67 años con
cirrosis, COVID-19 crítico y sangrado gastrointestinal, lamentablemente el paciente falleció. Se
realizó colonoscopia en 11 pacientes (1%), los hallazgos más frecuentes fueron hemorroides
internas (8) y diverticulosis (5). Se realizó CPRE en 3 pacientes (solo se dispone de 2 informes) y
gastrostomía en 10 pacientes (0.85%). En la tabla 4 están los procedimientos endoscópicos
realizados.
De la población estudiada, 11 pacientes (0.93%) presentaron pancreatitis aguda. Según la
clasificación de Atlanta fueron 4 casos de pancreatitis severa, 4 moderadamente severa y 3 leve.
Solo al 2,2% del total de pacientes se le realizó alguna imagen diagnóstica intraabdominal al ingreso
y ninguno presentó dilatación de la vía biliar. Al 3,5% de los pacientes se les realizó alguna imagen
diagnóstica intraabdominal durante la hospitalización, de estos 4 pacientes presentaban dilatación
de la vía biliar.
Las alteraciones del perfil hepático se presentaron en el 46% de los pacientes estudiados (IC95%
43-49%). La alteración más frecuente fue la elevación de las transaminasas, con ALT ≥ 45 U/L en el
30,1% (IC95% 27-32%) al ingreso y 40.2% (IC95% 27-43%) durante la hospitalización, AST ≥ 45 U/L
en el 36.2% (IC95% 33-39%) al ingreso y 42.6% (IC95% 39-45%) durante la hospitalización. La
elevación de la bilirrubina total ≥ 1.5 mg/dl fue 2.89% (IC95% 1.9-3.9%) al ingreso y 8.7% (IC95%
7.2-10.4%) durante la hospitalización. En la tabla 5 se muestran las alteraciones del perfil hepático
en la población estudiada. En general las alteraciones de las transaminasas, bilirrubinas y fosfatasas
alcalina fueron leves. En la tabla 6 se muestra las diferencias de los niveles de transaminasas,
bilirrubinas y fosfatasa alcalina según la severidad del COVID-19, con realización de la prueba Chi2
para determinación del valor de p. Se demostraron diferencias estadísticamente significativas en las
3 pruebas, con valores más altos según sea mayor la gravedad de la enfermedad o la presencia de
mortalidad.
Se demostró asociación estadísticamente significativa de la elevación de transaminasas con falla
ventilatoria, choque, estancia hospitalaria prolongada, curso crítico de la enfermedad y mortalidad,
con una tendencia a mayor fuerza de la asociación con niveles mas altos de las transaminasas (ver
tabla 7). La elevación severa de la fosfatasa alcalina (≥ 600 U/L) se asoció a mortalidad (OR 2.32
IC95% 1.09-4.95). Una limitación importante fue el gran porcentaje de pacientes a los cuales no se
les cuantificó la albúmina (86.2%) y el tiempo de protrombina (80.5%), sin embargo, fue suficiente
para demostrar una asociación estadísticamente significativa de la hipoalbuminemia con malos
desenlaces, por ejemplo, la albúmina < 2,5 g/dl al ingreso se asoció a mortalidad (OR 8.9 IC95%
2.9-27.5). No se demostró asociación significativa de la alteración del TP con desenlaces clínicos.
11Tabla 1. Características de los pacientes incluidos (n1176)
Atendidos en USS Kennedy 697 (59.3%)
Atendidos en USS Fontibón 479 (40.7%)
Hombres 634 (54%)
Edad Promedio 58 años DE 15.28
Mayores de 75 años 226 (19,2%)
Entre 65 y 74 años 233 (19,8%)
Entre 50 y 64 años 368 (31,2%)
Menores de 50 años 349 (29,6%)
Duración de estancia hospitalaria 14.7 días (0-525 días) DE 27.3
Severidad de la COVID-19
Leve 156 (13.2%)
Moderado 349 (29.6%)
Severo 308 (26.1%)
Crítico 363 (30.8%)
Falla ventilatoria 415 (35.2%)
Choque 274 (23.2%)
Estancia en UCI 375 (31.8%)
Mortalidad 305(25.9%)
Comorbilidades
Hipertensión arterial sistémica 547 (38.8%), (IC95% 33.9-39.2%)
Obesidad 282 (23.9%), (IC95% 20.3-24.9%)
Diabetes mellitus 236 (20.0%), (IC95% 16.8-21.1%)
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica 207 (17.6%), (IC95% 14.6-18.7%)
Tabaquismo (activo o previo) 182 (15.4%), (IC95% 12.7-16.6%)
Índice paquetes año promedio 14
Enfermedad cardiovascular (enfermedad 115 (9.77%), (IC95% 7.7-10.9%)
coronaria, enfermedad cerebrovascular o
enfermedad arterial periférica)
Enfermedad renal crónica (estadio 3 o mayor) 80 (6.8%), (IC95% 5.1-7.8%)
Falla cardiaca crónica 53 (4.5%), (IC95% 3.2-5.5%)
Enfermedad autoinmune (LES o artritis 29 (2.46%), (IC95% 1.6-3.3%)
reumatoide, vasculitis)
Cáncer activo 18 (1.5%), (IC95% 0.9-2.2%)
Cáncer metastásico de primario desconocido
(2), cáncer gástrico (2), cáncer de recto (1),
cáncer del canal anal (1), cáncer de mama (1),
12cáncer de páncreas (1), astrocitoma (1), cáncer
de cervix (1), leucemia (1), linfoma de Hogkin
(1), cáncer de tiroides (1), cáncer de
paratiroides (1), cáncer renal (1), cáncer de
lengua (1), cáncer de próstata (1), cáncer de
pulmón (1).
Consumo excesivo de alcohol* 17 (1.4%), (IC95% 0.8-2.1%)
Hepatitis B crónica 4 (0.64%), (IC95% 0.1-0.8%)
Infección por virus de inmunodeficiencia 7 (0.59%), (IC95% 0.3-1.1%)
humano VIH
Hígado graso 4 (0.34%), (IC95% 0.1-0.8%)
Enfermedad inflamatoria intestinal (Colitis 4 (0.34%), (IC95% 0.1-0.8%)
ulcerativa o enfermedad de Crohn)
Hepatitis autoinmune 3 (0.25%), (IC95% 0.1-0.6%)
Cirrosis 2 (0.17%), (IC95% 0.0-0.5%)
Hepatitis C crónica 2 (0.17%), (IC95% 0.0-0.5%)
*No se informa sobre los gramos de alcohol ingeridos.
Tabla 2. Manifestaciones gastrointestinales de la COVID-19 al ingreso y durante la
hospitalización
Al ingreso Durante la hospitalización
Prevalencia de manifestaciones gastrointestinales: 50% (IC95% 47-52%)
Diarrea 217 (18.4%), (IC95% 15.3-19.5%) 84 (7.14%), (IC95% 5.4-8.2%)
Duración promedio: 5 días DE 5.29 Duración promedio: 2,4 días DE
2.27
Diarrea con sangre 6 (0.51%), (IC95% 0.2-1.0%) 1 (0.08%), (IC95% 0.0-0.4%)
Anorexia 173 (14.7%), (IC95% 12.0-15.8%) N/A
Anosmia 115 (9.77%), (IC95% 7.7-10.9%) N/A
Disgeusia 84 (7.14%), (IC95% 5.4-8.2%) N/A
Disfagia 30 (2.55%), (IC95% 1.7-3.4%) N/A
Odinofagia 208 (17.6%), (IC95% 14.6-18.8%) N/A
Vomito 84 (7.14%), (IC95% 5.4-8.2%) 35 (2.97%)
Sangrado 17 (1.44%), (IC95% 0.8-2.1%) 42 (3.57%)
gastrointestinal
13(Melenas 8, melanemesis 1, Melenas 20, melanemesis 5,
hematoquecia 1, rectorragia 1) hematoquecia 3, rectorragia 2)
Dolor abdominal 104 (8.84%), (IC95% 6.9-9.9%) 65 (5.52%)
14Tabla 3. Manifestaciones gastrointestinales y desenlaces clínicos en COVID-19 (OR con IC95%) (análisis multivariado).
Mortalidad Falla ventilatoria Choque Necesidad de UCI Estancia COVID-19 crítico
hospitalaria
prolongada
Anosmia 0.65 (0.35-1.19) 0.66 (0.38-1.12) 1.48 (0.85-2.55) 1.06 (0.63-1.78) 0.86(0.50-1.46) 0.81 (0.47-1.4)
Disgeusia 0.79 (0.39-1.6) 1.08 (0.59-1.96) 0.81 (0.42-1.57) 0.78 (0.42-1.43) 0.91 (0.49-1.68) 0.90 (0.48-1.67)
Diarrea al ingreso 0.94 (0.57-1.22) 1.01 (0.72-1.42) 1.07 (0.73-1.57) 1.12 (0.79-1.58) 0.73 (0.51-1.05) 0.99 (0.7-1.42)
Diarrea durante 0.67 (0.37-1.21) 0.98(0.59-1.61) 1.18 (0.68-2.03) 1.2 (0.74-1.99) 1.93 (1.19-3.13) 0.87 (0.51-1.48)
hospitalización
Vómito al ingreso 0.53 (0.27-1.01) 0.51 (0.28-0.91) 0.53 (0.27-1.03) 0.55 (0.31-0.99) 0.85 (0.49-1.46) 0.52 (0.28-0.97)
Vómito durante 0.92 (0.41-2.1) 2.41 (1.19-4.88) 3.54 (1.74-14.82) 3.05 (1.50-6.19) 2.66 (1.32-5.36) 2.14 (1.05-4.34)
hospitalización
Sangrado gastrointestinal 3.13 (1.1-9.1) 2.8 (1.01-8.11) 5.14 (1.78-14.8) 2.31 (0.81-6.57) 2.79 (1.01-7.74) 3.02 (1.04-8.75)
al ingreso
Sangrado gastrointestinal 3.3 (1.77-6.15) 3.1 (1.7-8.88) 9.1 (4.6-18.07) 9.11 (4.6-18.07) 3.65 (1.93-6.9)
en hospitalización
Dolor abdominal al ingreso 0.63 (0.35-1.14) 0.42 (0.24-0.74) 0.48 (0.25-0.92) 0.46 (0.26-0.81) 0.70 (0.42-1.19) 0.36 (0.19-0.66)
Dolor abdominal en
hospitalización 1.18 (0.62-2.26) 1.49 (0.82-2.7) 1.22 (0.63-2.37) 1.59 (0.88-2.89) 1.48 (0.83-2.63) 1.38 (0.74-2.56)
15Tabla 4. Procedimientos endoscópicos realizados en los pacientes con COVID-19
Endoscopia digestiva alta Total 34 pacientes (2.8%)
Esofagitis erosiva (5 pacientes): Grado D 2 pacientes, grado B 3
pacientes.
Hernia hiatal (3 pacientes).
Gastritis crónica (32 pacientes), gastritis erosiva (12 pacientes),
gastritis atrófica (1 paciente), ulceras gástricas (4 pacientes: 3
ulceras Forrest 3 y 2 ulceras Forrest 2b, solo 1 paciente con
inyección de adrenalina). Cáncer gástrico Borrmann 3 (1 paciente).
gastropatía por AINEs (1 paciente)
Duodenitis (3 pacientes), pólipo duodenal (1 paciente).
Sangrado de cavidad oral (1 paciente), Hematoma hipofaringe (1
paciente), divertículo de Zenker (1 paciente), paso de sonda
avanzada (1 paciente). Varices esofágicas con ligadura
endoscópica (1 paciente). Cándida esofágica Kodsi 2 (1 paciente)
Colonoscopia total Total 11 pacientes (1%)
Hemorroides internas (8 pacientes): Grado 2 (4), Grado 1 (4, uno
de ellos con erosiones).
Diverticulosis (5 pacientes). Proctitis (1 paciente). Ulcera
periostomal con inyección de adrenalina (1 paciente). Colitis
pseudomembranosa (1 paciente).
CPRE Total 3 pacientes (0.25%)
Microcoledocolitiasis, papilotomia endoscópica, limpieza con balón.
Papilotomía endoscópica por precorte, via biliar normal.
Gastrostomía endoscópica Total 10 pacientes (0.85%):
Técnica pull. Ninguna complicación.
AINEs: Antiinflamatorios no esteroideos. CPRE: Colangiopancreatografía retrograda endoscópica.
Tabla 5. Alteraciones del perfil hepático en los pacientes con COVID-19
Al ingreso¹ Durante la hospitalización²
Bilirrubina total Promedio: 0.77 mg/dl, DE 2.0 mg/dl Promedio: 1.68 mg/dl, DE 10 mg/dl
<1,5 mg/dl 876 (74,7%) 727 (62,0%)
≥1,5 – 2,9 mg/dl 26 (2,2%) 74 (6,3%)
≥3,0 -5,9 mg/dl 2 (0,1%) 16 (1,3%)
>6,0 mg/dl 7 (0,6%) 13 (1,1%)
Sin dato 266 (22,6%) 347 (29,6%)
Alanino Promedio 69 UI/L, DE 343 UI/L Promedio 101 UI/L, DE 245 UI/L
aminotransferasa ALT
<45 UI/L 594 (50,6%) 376 (32,0%)
≥45 – 89 UI/L 261 (22,2%) 266 (22,6%)
≥90 -299 UI/L 97 (8,2%) 184 (15,6%)
>300 UI/L 13 (1,1%) 36 (3,0%)
Sin dato 212 (18,0%) 315 (26,8%)
Aspartato Promedio 67 UI/L, DE 279 UI/L Promedio: 108 UI/L, DE 306 UI/L
aminotransferasa AST
<45 UI/L 522 (44,5%) 349 (29,7%)
≥45 – 89 UI/L 342 (29,1%) 292 (24,9%)
≥90 -299 UI/L 91 (7,7%) 185 (15,7%)
>300 UI/L 11 (0,9%) 38 (3,2%)
Sin dato 211 (18,0%) 313 (26,7%)
Fosfatasa alcalina Promedio 118 UI/L, DE 87 UI/L Promedio: 142 UI/L, DE 127 UI/L
<200 UI/L 285 (24,3%) 317 (27,0%)
16≥200 – 599 UI/L 30 (2,5%) 65 (5,5%)
≥600 UI/L 3 (0,2%) 5 (0,4%)
Sin dato 859 (73,2%) 790 (67,4%)
Albúmina Promedio 2.94 g/dl, DE 0.5g/dl N/A
≥3,5 g/dl 34 (2,9%)
≥2,5 -3,4 g/dl 97 (8,2%)
<2,5 g/dl 35 (2,9%)
Sin dato 1011 (86,2%)
Tiempo de protrombina Promedio: 13.0s, DE 2.7s Promedio: 14.0s, DE 5.0s
<14s 183 (15,6%) 220 (18,7%)
≥14-16s 36 (3,0%) 65 (5,5%)
≥17-29s 12 (1,0%) 26 (2,2%)
≥30s 2 (0,2%) 7 (0,6%)
Sin dato 944 (80,5%) 859 (73,2%)
¹Tomado en las primeras 48 horas de ingreso. ²Valor más alto durante la hospitalización.
17Tabla 6. Perfil hepático, severidad y mortalidad por COVID-19
SEVERIDAD DEL COVID-19 MORTALIDAD Pruebas de chi-cuadrado de
Pearson
CRITICO LEVE MODERADO SEVERO SI NO
% de N % de N % de N % de N
subtablas subtablas subtablas subtablas Recuento Recuento P
ALT al ingreso Sin reporte 4,0% 7,9% 10,0% 4,8% 60 254 26,145 ,001*,b,c
<45 U/L 1,9% 0,4% 0,8% 13 23
46-90 U/L 8,3% 0,3% 3,1% 4,0% 68 116
91-300 U/L 8,7% 1,4% 5,5% 7,1% 76 190
>300 U/L 8,0% 3,7% 10,6% 9,6% 88 288
AST al ingreso Sin reporte 2,1% 7,3% 4,5% 3,9% 32 178 48,154 ,000*,b,c
<45 U/L 0,7% 0,1% 0,2% 7 4
46-90 U/L 3,4% 0,2% 2,1% 2,0% 41 50
91-300 U/L 11,2% 1,3% 7,9% 8,7% 104 238
>300 U/L 13,4% 4,5% 15,0% 11,4% 121 401
AST en Sin reporte 3,8% 7,9% 10,0% 4,8% 58 254 83,859 ,000*,b,c
hospitalización
<45 U/L 2,5% 0,4% 0,3% 21 17
46-90 U/L 9,1% 0,1% 2,2% 4,3% 85 100
91-300 U/L 9,3% 1,3% 6,7% 7,5% 83 209
>300 U/L 6,1% 4,0% 10,3% 9,3% 58 291
Bilirrubina total al Sin reporte 3,3% 8,1% 6,6% 4,5% 42 223 22,757 ,004*,b,c
ingreso
<1,5 md/dl 0,3% 0,2% 0,2% 3 4
1,6-3,0 mg/dl 0,1% 0,1% 1 1
3,1-6,0 mg/dl 1,0% 0,1% 0,5% 0,6% 8 18
>6,0 mg/dl 26,2% 4,9% 22,5% 20,8% 251 625
Bilirrubina total en Sin reporte 3,8% 8,3% 11,6% 5,7% 60 286 51,499 ,000*,b,c
la hospitalización
<1,5 md/dl 0,6% 0,2% 0,3% 8 5
1,6-3,0 mg/dl 1,2% 0,2% 8 8
3,1-6,0 mg/dl 4,2% 0,1% 0,6% 1,4% 37 37
>6,0 mg/dl 21,0% 4,7% 17,5% 18,6% 192 535
Fosfatasa alcalina Sin reporte 13,3% 12,0% 23,0% 18,8% 166 623 38,102 ,000*,b,c
al ingreso
< 200 U/L 0,3% 0,1% 1 4
18> 200-600 U/L 3,9% 0,3% 0,5% 0,8% 32 33
>600 U/L 13,3% 0,8% 6,1% 6,6% 106 211
Tabla 7. Alteraciones del perfil hepático y desenlaces clínicos en pacientes con COVID-19 (datos expresados en OR con IC95%)
Mortalidad (OR) Falla ventilatoria Choque Estancia hospitalaria COVID-19 crítico²
prolongada¹
ALT al ingreso
<45 UI/L - - - - -
≥45 – 89 UI/L 0.95 (0.68-1.31) 1.22 (0.91-1.64) 1.13 (0.81-1.56) 1.13 (0.84-1.54) 1.21 (0.89-1.64)
≥90 -299 UI/L 0.86 (0.53-1.4) 1.04 (0.68-1.63) 1.16 (0.72-1.86) 0.9 (0.57-1.43) 1.02 (0.65-1.61)
>300 UI/L 2.9 (0.96-8.78) 1.89 (0.63-5.7) 3.33 (1.1-10.07) 1.65 (0.55-4.97) 2.3 (0.77-6.98)
ALT en hospitalización
<45 UI/L - - - - -
≥45 – 89 UI/L 1.3 (0.92-1.87) 1.94 (1.4-2.7) 2.31 (1.57-3.4) 2.25 (1.61-3.16) 1.8 (1.32-2.62)
≥90 -299 UI/L 1.91 (1.3-2.8) 3.41 (2.36-4.9) 4.5 (3-6.7) 2.41 (1.67-3.5) 3.41 (2.36-4.95)
>300 UI/L 1.84 (0.9-3.8) 3.95 (1.94-8) 9.7 (4.65-20.23) 3.6 (1.79-7.21) 4.71 (2.32-9.6)
AST al ingreso
<45 UI/L - - - - -
≥45 – 89 UI/L 1.45 (1.06-1.96) 1.62 (1.23-2.16) 1.48 (1.08-2.02) 1.19 (0.9-1.6) 1.44 (1.09-1.92)
≥90 -299 UI/L 2.71 (1.71-4.3) 2.48 (1.58-3.89) 2.65 (1.67-4.22) 1.34 (0.85-2.12) 1.8 (1.15-2.85)
19>300 UI/L 5.8 (1.67-20.1) 5.4 (1.42-20.71) 9.4 (2.46-36.15) 1.17 (0.34-4) 6.14 (1.6-23.4)
AST en hospitalización
<45 UI/L - - - - -
≥45 – 89 UI/L 1.99 (1.36-2.9) 2.48 (1.77-3.5) 3.01 (1.96-4.6) 1.59 (1.14-2.22) 2.32 (1.63-3.3)
≥90 -299 UI/L 4.3 (2.84-6.4) 6.61 (4.46-9.8) 10.5 (6.77-16.57) 2.7 (1.86-3.92) 5.3 (3.6-7.79)
>300 UI/L 6.19 (3.1-12.5) 11.01 (5-24.2) 23.6 (10.6-52.4) 4.1 (2.1-8.2) 12.3 (5.6-27.35)
Bilirrubina total al
ingreso
<1,5 mg/dl - - - - -
≥1,5 – 2,9 mg/dl 0.75 (0.03-16.6) 1.33 (0.06-9.1) 1.33 (0.06-31.12) 1 (0.8-1.2) 0.75 (0.03-16.06)
≥3,0 -5,9 mg/dl 1.69 (0.3-9.09) 1.35 (0.25-7.14) 0.4 (0.07-2.3) 1.14 (0.16-4.7) 0.88 (0.16-4.7)
>6,0 mg/dl 1.88 (0.42-8.33) 2 (0.45-9.21) 0.51 (0.11-2.27) 2.5 (0.55-11.11) 0.63 (0.03-6.25)
Bilirrubina total en
hospitalización
<1,5 mg/dl - - - - -
≥1,5 – 2,9 mg/dl 1.6 (0.36-7.14) 0.15 (0.01-1.54) 0.27 (0.03-1.8) 1.03 (0.2-4.8) 0.16 (0.03-1.36)
≥3,0 -5,9 mg/dl 1.6 (0.47-5.55) 0.833 (0.25-3) 1.25 (0.25-4) 1.22 (0.34-4.34) 0.56 (0.01-2)
>6,0 mg/dl 1.22 (0.38-1.43) 3.7 (1.15-12.5) 4.8 (1.72-16.67) 4.54 (1.36-14.28) 2.27 (0.33-1.32)
Fosfatasa alcalina al
ingreso
<200 UI/L - - - - -
≥200 – 599 UI/L - 3.45 (0.28-42.6) 2 (0.16-24.5) 1 (0.08-12) -
≥600 UI/L 2.32 (1.09-4.95) 1.7 (0.15-18.97) 1.06 (0.095- 1.45 (0.13-16.22) 1.42 (0.66-3)
Fosfatasa alcalina en 11.88)
hospitalización
<200 UI/L - - - -
≥200 – 599 UI/L 3.8 (0.4-36.6) 1.3 (0.16-2.24) - 1.21 (0.19-7.8) 1.31 (0.21-5.71)
≥600 UI/L 2.01 (0.22-18.2) 0.26 (0.03-2.4) 8.4 (0.88-79.6) 1.8 (0.03-3.9) 4.1 (0.18-3.6)
2.4(0.27-22.35)
Albúmina al ingreso
≥3,5 g/dl - - - - -
≥2,5 -3,4 g/dl 3.13 (1.2-8.3) 3.7 (1.61-8.5) 3.07 (1.3-7.27) 2.42 (1.1-5.37) 3.63 (1.53-8.6)
<2,5 g/dl 8.9 (2.9-27.5) 12.5 (3.8-41.17) 9.37 (3.13-28.07) 3.57 (1.31-9.7) 11.11 (3.6-34.2)
TP al ingreso
<14s - - - - -
≥14-16s 2 (0.1-41) 3 (0.14-64) 2 (0.09-41) 2 (0.024-10.25) 2.99 (0.14-64.2)
≥17-29s 2.1 (0.04-9.3) 3.5 (0.19-62) 1.11 (0.06-19.3) 2.27 (0.13-39.7) 2.27 (0.13-39.7)
≥30s 1.7 (0.03-12.5) 1.41 (0.09-22.8) 1.1 (0.14-6.7) 1.1 (0.07-17.9) 1.2 (0.07-19.55)
20TP en hospitalización
<14s - - - - -
≥14-16s 1.02 (0.19-5.5) 1.08 (0.17-6.9) 1.35 (0.0364- 3.35 (0.038-3.64) 2.1 (0.054-7.7)
≥17-29s 1.34 (0.08-3.93) 1.77 (0.31-10.22) 3.87) 3.33 (0.04-2.9) 1.8 (0.067-5.5)
≥30s 2.27 (0.5-11.11) 1.33 (0.03-3.35) 4 (0.22-6.25) 4 (0.022-1.6) 4.87 (0.26-7.65)
6.66 (0.03-10.2)
¹Estancia hospitalaria superior al promedio (14 días). ²COVID-19 crítico: Falla ventilatoria con ventilación mecánica, choque o disfunción
multiorgánica.
21Discusión
En el presente trabajo se han incluido más de 1000 pacientes con COVID-19 confirmado con RT-
PCR en muestras respiratorias, lo cual es a conocimiento de los autores, el estudio con más
pacientes publicado en nuestro país sobre las manifestaciones gastrointestinales de esta
enfermedad. La severidad de la COVID-19 en la población estudiada fue crítico en el 30,8%, severo
26,1%, moderado 29,6% y leve en el 13,2%, con falla ventilatoria en el 35,2%, requerimiento de UCI
en 31,8% y una mortalidad de 25,9%, lo cual es mayor a la reportada en otros trabajos (4,19,20), sin
embargo, esto puede ser debido al escenario en donde fue realizado el trabajo (servicios de
urgencias de instituciones de segundo y tercer nivel). Debe tenerse en cuenta que en los pacientes
con COVID-19 moderado y severo es en donde será mayor la importancia clínica de conocer las
manifestaciones gastrointestinales de la enfermedad, dado el riesgo de presentar un curso crítico,
complicaciones o mortalidad.
Este estudio incluyó pacientes de dos hospitales diferentes de una misma red hospitalaria, brindando
los beneficios de un estudio multicéntrico y de diferentes niveles de complejidad. Las comorbilidades
más frecuentemente reportadas en la población estudiada fueron hipertensión arterial sistémica
(38,8%), obesidad (23,9%), diabetes mellitus (20%), enfermedad pulmonar obstructiva crónica
(17,6%) y tabaquismo (15,4%), lo cual es similar a lo reportado en otros estudios y series de
pacientes con COVID-19(20,21) La prevalencia de patologías gastrointestinales fue menor a 1% para
varias enfermedades (cáncer del tracto gastrointestinal, enfermedad inflamatoria intestinal, cirrosis,
hepatitis B crónica, hepatitis C crónica, hepatitis autoinmune e hígado graso), existiendo un posible
subregistro de algunas entidades como el hígado graso.
La prevalencia de las manifestaciones gastrointestinales en la población estudiada (50%) está dentro
del rango descrito en otros estudios (3,10,13,20). En un meta-análisis la prevalencia del compromiso
gastrointestinal en pacientes con COVID-19 fue de 20% (14) y en otro meta-análisis fue 15%, sin
embargo, con un rango de 2 a 57% y una alta heterogeneidad (I²=96%)(22). Las manifestaciones
gastrointestinales más frecuentes al ingreso hospitalario fueron la diarrea (18.4%) con una duración
promedio de 5 días, la anorexia (14.7%), la odinofagia (17.6%) y el dolor abdominal (8.8%). Estos
datos son similares a los observados en estudios de otras poblaciones (3,5,10,13). El compromiso
gastrointestinal en la COVID-19 está relacionado a la capacidad que tiene el SARS-CoV-2 para
infectar diversas células del tracto gastrointestinal, por la presencia del receptor (ECA2) que se une
a la proteína S del virus (2,10,23). En la atención de los pacientes con COVID-19 en nuestro país
no está recomendada la toma de RT-PCR en materia fecal para hacer diagnóstico ni vigilancia de la
enfermedad(24), sin embargo, en estudios realizados en otros países se ha demostrado la presencia
del SARS-CoV-2 en materia fecal incluso después de negativizar la RT-PCR en muestras
respiratorias (14). La disgeusia y la anosmia, que han sido descritos como síntomas sugestivos de
22COVID-19(4), se demostraron en el 7.14% y 9.77% respectivamente. Estos síntomas no tuvieron
asociación con malos desenlaces en la población estudiada.
En el análisis multivariado se encontró asociación estadísticamente significativa entre algunas
manifestaciones gastrointestinales y malos desenlaces clínicos en pacientes con COVID-19. La
diarrea durante la estancia hospitalaria se asoció con una estancia hospitalaria prolongada (OR 1.93
IC95% 1.19-3.13). Lo anterior puede estar asociado a la infección con Clostridioides difficile, una
bacteria de alto impacto en todo el mundo(25). Los pacientes con COVID-19 pueden llegar a tener
varios de los factores de riesgo conocidos para la infección con Clostridioides difficile como la
estancia hospitalaria, ingreso a UCI o la administración de antibióticos. En este estudio no se
determinó la prevalencia de infección por Clostridioides difficile debido a la poca disponibilidad de
las pruebas diagnósticas en nuestro medio. También la diarrea puede ser producto del daño directo
ejercido por el virus hacia los enterocitos o alteraciones de la microbiota (3). La diarrea con sangre
fue una entidad de muy baja frecuencia (<1%). Solo el 1.44% y el 3,57% de los pacientes con COVID-
19 presentó sangrado gastrointestinal al ingreso o durante la estancia hospitalaria, respectivamente.
La presencia de sangrado gastrointestinal tanto al ingreso o durante la hospitalización, se asoció a
peores desenlaces clínicos incluido mayor mortalidad (OR 3.13, IC95%1.1-9.1 al ingreso y OR 3.3,
IC95% 1.77-6.15 durante la hospitalización). El sangrado gastrointestinal puede ser secundario a un
compromiso sistémico grave por la infección por SARS-CoV-2. Se requirió endoscopia digestiva alta
en 34 pacientes y colonoscopia en 11 pacientes, con necesidad de intervenciones endoscópicas
hemostáticas solamente en 3 pacientes (1 inyección con adrenalina para ulcera gástrica, 1 ligadura
de varices esofágicas y 1 inyección con adrenalina de ulcera periostomal de colon). Lo anterior
sugiere que la mayoría de los pacientes con COVID-19 que presentan hemorragia digestiva no
requieren de una terapia endoscópica hemostática, el tratamiento estaría dado principalmente por el
manejo de soporte, administración de inhibidores de bomba de protones, soporte hemodinámico,
transfusional y manejo de su enfermedad de base. Solo se realizó CPRE en 3 pacientes (1 paciente
con necesidad de extracción de micro cálculos del conducto biliar, 1 paciente con hallazgo de vía
biliar normal y 1 caso sin informe disponible). Solamente será necesaria la realización de un
procedimiento endoscópico en casos seleccionados y verdaderamente urgentes (ej sangrado con
inestabilidad hemodinámica, colangitis, cuerpo extraño, etc), además, estos procedimientos son
liberadores de aerosoles y pueden aumentar el riesgo de contagio en el personal de salud(26).
El vómito durante la hospitalización se asoció con falla ventilatoria (OR 2.41, IC95% 1.19-4.88),
choque (OR 3.54, IC95% 1.74-14.82), ingreso a UCI (OR 3.05, IC95% 1.50-6.19), estancia
hospitalaria prolongada (OR 2.66, IC95%1.32-5.36) y enfermedad crítica (OR 2.14, IC95%1.05-
4.34), lo cual sugiere que el vómito además de ser una manifestación de la infección y daño directo
del SARS-CoV-2 en el tracto gastrointestinal también puede ser una manifestación de compromiso
sistémico grave con un mayor riesgo de deterioro clínico tanto respiratorio como hemodinámico.
23En este estudio se determinaron las alteraciones del perfil hepático tanto al ingreso como durante la
hospitalización, lo cual puede permitir aclarar si el compromiso hepático es por acción directa del
SARS-CoV-2 (al ingreso) o de origen multifactorial (durante la hospitalización), en donde los
pacientes están más expuestos a medicamentos, otras infecciones, desarrollo de sepsis, tormenta
de citoquinas, choque y disfunción multiorgánica (3). Se demostró que las alteraciones del perfil
hepático al ingreso tienen una alta prevalencia, aunque menor a la observada durante la estancia
hospitalaria.
La prevalencia de alteraciones del perfil hepático fue de 46%, la cual está dentro del rango reportado
en la literatura, por ejemplo, en un meta-análisis se demostró alteración del perfil hepático en el 19%
de los pacientes con COVID-19, con un rango amplio de 1 a 53% y una alta heterogeneidad (I²=96%)
(22).
Se encontraron diferencias significativas en los niveles de transaminasas, bilirrubinas y fosfatasa
alcalina según las diferencias en la severidad del COVID-19, siendo mayor la alteración del perfil
hepático en los pacientes con mayor severidad de la enfermedad (incluyendo aquellos con
mortalidad).
Las alteraciones más frecuentemente observadas en este estudio fueron la elevación de
transaminasas y bilirrubinas, siendo en la mayoría elevaciones leves. Se encontró ALT ≥ 45 U/L en
el 30,1% al ingreso y 40.2% durante la hospitalización, AST ≥ 45 U/L en el 36.2% al ingreso y 42.6%
durante la hospitalización. Al ingreso hospitalario se observó ALT o AST > 300 U/L, solamente en el
0,6% y 1,1%, respectivamente. Se demostró que la elevación de la AST al ingreso se asoció a malos
desenlaces clínicos como mortalidad y curso crítico de la enfermedad, además se documentó que a
mayor concentración de AST en sangre es mayor la fuerza de asociación, por ejemplo, tener la AST
> 300 U/l se asoció con mortalidad (OR 6.8 IC95% 1.67-20.1).
La bilirrubina total ≥ 1.5 mg/dl se encontró en el 2.89% (IC95% 1.9-3.9%) al ingreso y 8.7% (IC95%
7.2-10.4%) durante la hospitalización y solamente el 0,6% al ingreso y 1,1% durante la
hospitalización presentaron bilirrubina total > 6 mg/dl, encontrando asociación con falla ventilatoria,
choque y estancia hospitalaria prolongada (OR 3.7, 4.8 y 4.5, respectivamente).
La elevación de la fosfatasa alcalina fue poco frecuente (2,5% y 5,5% de los pacientes con resultado
> 200 U/L al ingreso y durante la hospitalización, respectivamente) y generalmente fue leve (menos
del 0,5% de los pacientes con elevación severa > 600 U/L). Tener una elevación severa de la
fosfatasa alcalina se asoció a mayor mortalidad (OR 2.32 IC95% 1.09-4.95). En algunos estudios de
ha demostrado la presencia del receptor de la proteína S del SARS-CoV-2 en los colangiocitos,
posiblemente explicando la presencia de la colestasis intrahepática documentada en estos pacientes
(27). Solo se documentó dilatación de la vía biliar en 4 pacientes hospitalizados (ninguno al ingreso),
24aunque los pacientes a los cuales se les realizó imagen diagnostica intra abdominal fueron pocos
(2.2% al ingreso y 3.5% en la hospitalización).
En este trabajo se demostró que la hipoalbuminemia al ingreso se asocia a malos desenlaces clínicos
en pacientes con COVID-19, incluso con mortalidad (OR 8.9 IC95% 2.9-27.5 con niveles de albumina
< 2,5 g/dl). La hipoalbuminemia puede ser un marcador de desnutrición y esta relacionada a malos
desenlaces clínicos, además, la albúmina se ha descrito como un reactante de fase aguda negativo
(se disminuye en presencia de inflamación)(28), lo cual puede reflejar un compromiso sistémico más
severo en pacientes con infección por SARS-CoV-2. No se demostró alguna asociación de las
anormalidades del TP con desenlaces clínicos.
Este estudio tiene fortalezas como el gran tamaño muestral, su carácter multicéntrico (2 hospitales),
la evaluación de las manifestaciones gastrointestinales y alteraciones del perfil hepático tanto al
ingreso como durante la hospitalización y el estudio amplio de casi todas las posibles
manifestaciones gastrointestinales en COVID-19. Se demostró que las concentraciones de
transaminasas, bilirrubinas y fosfatasa alcalina fueron más altas en los pacientes con mayor
severidad de COVID-19, si bien esto también ha sido demostrado en otros estudios(29–31), este
trabajo adicionalmente determina y cuantifica el riesgo (OR) de las alteraciones del perfil hepático
con desenlaces clínicos, lo cual no es frecuentemente evaluado en otros estudios.
Dentro de las limitaciones de este trabajo están su carácter retrospectivo, limitado a la información
consignada en las historias clínicas. En la determinación de las alteraciones del perfil hepático en
esta población, la principal limitación estuvo en el gran porcentaje de pacientes a los cuales no se
les realizo el perfil hepático completo, siendo los exámenes más frecuentemente omitidos la
albúmina (86%), tiempo de protrombina (80%) y fosfatasa alcalina (67%), esto podría explicar la
incapacidad para demostrar asociación de las alteraciones del TP con desenlaces clínicos.
Conclusiones
La prevalencia de las manifestaciones gastrointestinales en pacientes con COVID-19 fue de 50%,
siendo las más frecuentes diarrea, anorexia, odinofagia y dolor abdominal. La diarrea se asoció a
una mayor estancia hospitalaria, el sangrado gastrointestinal se asoció a falla ventilatoria y
mortalidad. Las alteraciones del perfil hepático se observaron en el 46% de los pacientes, siendo la
elevación de transaminasas el hallazgo más frecuente. Se demostró que la elevación de la AST
desde el ingreso se asocia a mayor mortalidad.
Conflicto de intereses
Ninguno
25Referencias
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28 |
Maldonado Acosta, Luis Miguel | Diaz Tribaldos, Carolina Diana | 2022-01-26 | El Hospital Universitario Nacional de Colombia (HUN) junto a la Universidad Nacional de Colombia se ha posicionado como un centro de referencia asistencial y académica, con la proyección de conformar clínicas o centros de excelencia. Para lograr este objetivo, es indispensable que realice y se ciña a sus propias guías de práctica clínica o estándares clínicos basados en la evidencia (ECBE), que permita una adecuada y estandarizada atención de pacientes aplicando la mejor evidencia médica disponible. La obesidad es una patología de alta prevalencia en la población general, siendo uno de los motivos de consulta más frecuentes del servicio de endocrinología. Dado su impacto en salud pública, su asociación con otras enfermedades crónicas no trasmitibles y el negativo efecto en el pronóstico y mortalidad de la enfermedad por Sars-Cov-2, se consideró prioritario la creación del Estándar Clínico Basado en la Evidencia (ECBE), para el diagnóstico, tratamiento y seguimiento del paciente con obesidad en el Hospital Universitario Nacional de Colombia. Este ECBE se hizo siguiendo el “Manual metodológico para el desarrollo de estándares clínicos basados en la evidencia” desarrollada por el Instituto de Investigaciones Clínicas de la Universidad Nacional. Sus recomendaciones para el diagnóstico, evaluación, tratamiento y seguimiento interdisciplinario de la obesidad se alinean con la visión institucional del HUN y se espera sean de gran utilidad para sus funcionarios y personal en formación, sentando las bases para el funcionamiento de una clínica o centro de excelencia para la atención del paciente obeso. (Texto tomado de la fuente). | Estándar clínico basado en la evidencia. Diagnóstico, tratamiento y seguimiento del paciente con obesidad. Hospital Universitario Nacional de Colombia | Bogotá - Medicina - Especialidad en Endocrinología | Facultad de Medicina | Estándar Clínico Basado en la Evidencia.
Diagnóstico, Tratamiento y Seguimiento del
Paciente con Obesidad.
Hospital Universitario Nacional De Colombia
Diana Carolina Díaz Tribaldos
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Medicina Interna
Bogotá, Colombia
2022Estándar Clínico Basado en la Evidencia.
Diagnóstico, Tratamiento y Seguimiento del
Paciente con Obesidad.
Hospital Universitario Nacional De Colombia
Diana Carolina Díaz Tribaldos
Trabajo de investigación presentado como requisito parcial para optar al título de:
Especialista en Endocrinología
Director (a):
Dr. Luis Miguel Maldonado Acosta
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Medicina Interna
Bogotá, Colombia
2022III
A todos los pacientes que han sido víctimas
del estigma de la obesidad, tanto en sus
entornos académicos y laborales, en la calle,
en su hogar; pero sobre todo, durante la
atención en salud.IV
Declaración de obra original
Yo declaro lo siguiente:
He leído el Acuerdo 035 de 2003 del Consejo Académico de la Universidad Nacional.
«Reglamento sobre propiedad intelectual» y la Normatividad Nacional relacionada al
respeto de los derechos de autor. Esta disertación representa mi trabajo original, excepto
donde he reconocido las ideas, las palabras, o materiales de otros autores.
Cuando se han presentado ideas o palabras de otros autores en esta disertación, he
realizado su respectivo reconocimiento aplicando correctamente los esquemas de citas y
referencias bibliográficas en el estilo requerido.
He obtenido el permiso del autor o editor para incluir cualquier material con derechos de
autor (por ejemplo, tablas, figuras, instrumentos de encuesta o grandes porciones de
texto).
Por último, he sometido esta disertación a la herramienta de integridad académica, definida
por la universidad.
________________________________
Nombre: Diana Carolina Díaz Tribaldos
Fecha: 26/01/2022V
Agradecimientos
A los profesores Luis Miguel Maldonado Acosta, Juan Manuel Arteaga Díaz y Roberto
Franco Vega del programa de Endocrinología de la Universidad Nacional de Colombia por
su apoyo y apuesta a mejorar la atención de los pacientes obesos.
A Jhon Jairo Peralta Franco, compañero y amigo por su ayuda invaluable en el desarrollo
de este proyecto.VI
Resumen
Estándar Clínico Basado en la Evidencia. Diagnóstico, Tratamiento y Seguimiento
del Paciente con Obesidad. Hospital Universitario Nacional De Colombia
El Hospital Universitario Nacional de Colombia (HUN) junto a la Universidad Nacional de
Colombia se ha posicionado como un centro de referencia asistencial y académica, con la
proyección de conformar clínicas o centros de excelencia. Para lograr este objetivo, es
indispensable que realice y se ciña a sus propias guías de práctica clínica o estándares
clínicos basados en la evidencia (ECBE), que permita una adecuada y estandarizada
atención de pacientes aplicando la mejor evidencia médica disponible.
La obesidad es una patología de alta prevalencia en la población general, siendo uno de
los motivos de consulta más frecuentes del servicio de endocrinología. Dado su impacto en
salud pública, su asociación con otras enfermedades crónicas no trasmitibles y el negativo
efecto en el pronóstico y mortalidad de la enfermedad por Sars-Cov-2, se consideró
prioritario la creación del Estándar Clínico Basado en la Evidencia (ECBE), para el
diagnóstico, tratamiento y seguimiento del paciente con obesidad en el Hospital
Universitario Nacional de Colombia.
Este ECBE se hizo siguiendo el “Manual metodológico para el desarrollo de estándares
clínicos basados en la evidencia” desarrollada por el Instituto de Investigaciones Clínicas
de la Universidad Nacional. Sus recomendaciones para el diagnóstico, evaluación,
tratamiento y seguimiento interdisciplinario de la obesidad se alinean con la visión
institucional del HUN y se espera sean de gran utilidad para sus funcionarios y personal en
formación, sentando las bases para el funcionamiento de una clínica o centro de excelencia
para la atención del paciente obeso.
Palabras clave: Obesidad, Diagnóstico, TratamientoVII
Abstract
Evidence-Based Standard of Care. Diagnosis, Treatment and Follow-up of Patients
with Obesity. National University Hospital of Colombia
The National University Hospital of Colombia together with the National University of
Colombia has positioned itself as a care and academic reference center, with the projection
of forming clinics or centers of excellence. To achieve this goal, it is essential to create and
adhere to its own clinical practice guidelines or evidence-based standards of care (EBSC),
which allow the adequate and standardized patient care by applying the best available
medical evidence.
Obesity is a highly prevalent pathology in the general population, being one of the most
frequent medical consults in the endocrinology service. Given its impact on public health, its
association with other chronic non-communicable diseases and the negative effect on the
prognosis and mortality of Sars-Cov-2 disease, the creation of the Evidence-Based
Standard of Care (EBSC) was considered a priority for the diagnosis, treatment and follow-
up of patients with obesity at the National University Hospital of Colombia.
This EBSC was made following the "Methodological Manual for the development of clinical
standards based on evidence" developed by the Clinical Research Institute of the National
University. Its recommendations for the diagnosis, evaluation, treatment, and
interdisciplinary follow-up of obesity are aligned with the institutional vision of the HUN and
are expected to be of great use to staff and students, laying the foundations for the operation
of a clinic or center of excellence designed for the health care of obese patients.
Keywords: Obesity, Diagnosis, Treatment.VIII
Contenido
Pág.
Resumen ......................................................................................................................... VI
Abstract ......................................................................................................................... VII
Contenido ..................................................................................................................... VIII
Lista de figuras ............................................................................................................... X
Lista de tablas ................................................................................................................ XI
Lista de abreviaturas .................................................................................................... XII
Introducción .................................................................................................................... 1
Alcance ............................................................................................................................ 3
Objetivos ......................................................................................................................... 4
Objetivo general ............................................................................................................. 4
Objetivos específicos ..................................................................................................... 4
Metodología ..................................................................................................................... 6
Criterios de inclusión ...................................................................................................... 7
Criterios de exclusión ..................................................................................................... 7
Diagramas de flujo y puntos de control ...................................................................... 11
Figura 2. ......................................................................................................................... 11
Diagrama de flujo Sección 1: Abordaje inicial y tratamiento interdisciplinario. ............... 13
Diagrama de flujo Sección 2: Seguimiento interdisciplinario. ......................................... 18
Diagrama de flujo Sección 3: Tratamiento quirúrgico por cirugía bariátrica. ................... 21
Puntos de control.......................................................................................................... 24
Definición de puntos de control ...................................................................................... 24
Indicadores de puntos de control ................................................................................... 25
Implementación y evaluación de la adherencia .......................................................... 26
Impacto esperado ........................................................................................................ 27
Actualización ................................................................................................................. 28
Conclusiones y Recomendaciones ............................................................................. 29
Anexos ........................................................................................................................... 30
Anexo 1. ......................................................................................................................... 30
Metodología ................................................................................................................. 30
Conformación del grupo elaborador ............................................................................. 30
Búsqueda sistemática de GPC basadas en la evidencia .............................................. 30
Elaboración de los criterios de elegibilidad ................................................................... 32IX
Tamización de GPC identificadas y evaluación del riesgo de sesgo para las GPC ...... 32
Elaboración de la propuesta preliminar de ECBE ......................................................... 34
Desarrollo de un acuerdo interdisciplinario: .................................................................. 35
Elaboración de la versión final del ECBE: .................................................................... 37
Anexo 2. ......................................................................................................................... 38
Tablas de reporte de estrategias de búsqueda utilizadas para diagnóstico, tratamiento y
seguimiento del paciente con obesidad ........................................................................ 38
Anexo 3. ......................................................................................................................... 53
Diagrama PRISMA diagnóstico, tratamiento y seguimiento del paciente con obesidad 53
Anexo 4. ......................................................................................................................... 54
Sistemas de gradación de la evidencia utilizados en el ECBE ..................................... 54
Anexo 5: ......................................................................................................................... 64
Documentos adicionales ................................................................................................ 64
Anexo 6: ......................................................................................................................... 65
Edmonton Obesity Staging System (EOSS) .................................................................. 65
Referencias ................................................................................................................... 67X
Lista de figuras
Pág.
Figura 1. Diagrama de metodología del proceso de desarrollo de ECBE en el HUN . 6
Figura 2. Diagrama de flujo de paciente con obesidad ................................................... 11
Figura 3. Sección 1. Abordaje inicial y tratamiento interdisciplinario ...................... 12
Figura 4. Sección 2. Seguimiento interdisciplinario ........................................................ 18
Figura 5. Sección 3. Tratamiento quirúrgico de obesidad por cirugía bariátrica .............. 20XI
Lista de tablas
Pág.
Tabla 1 GPC identificadas en la búsqueda que cumplen con criterios de elegibilidad para
el desarrollo del ECBE …………………………………………………………………….…..….8
Tabla 2 Definición de puntos de control ……………..………………………………………..25XII
Lista de abreviaturas
Abreviatura Término
AGREE II Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation Instrument
AHRQ Agency for Healthcare Research and Quality
ALT Alanino aminotransferasa
AST Aspartato aminotransferasa
BVS Biblioteca Virtual de Salud
CENETEC Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud - México
CUPS Clasificación Única de Procedimientos en Salud
DMII Diabetes mellitus tipo II
DXA Densitometría ósea del inglés "Dual X-ray Absorptiometry"
ECBE Estándar Clínico Basado en la Evidencia
EOSS Sistema de estadificación de la obesidad de Edmonton del inglés
"Edmonton Obesity Staging System"
EVDA Endoscopia de vías digestivas altas
GIN Guidelines International Network
GPC Guía de Práctica Clínica
HbA1c Hemoglobina glicosilada
HTA Hipertensión arterial
HUN Hospital Universitario Nacional de Colombia
IETS Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud
IMC Índice de masa corporal
IMSS Instituto Mexicano del Seguro Social
LSN Límite superior normal
MALFD Hígado graso asociado a disfunción metabólica del inglés "Metabolic
dysfunction associated fatty liver disease"
MESH Medical Subject Headings
NE Nivel de evidencia
NICE National Institute for Health and Clinical Excellence
NIPHS Síndrome de hipoglucemia pancreatógena no asociado a insulinoma
del inglés “Noninsulinoma pancreatogenous hypoglycemia syndrome”XIII
OMS Organización Mundial de la Salud
OPS Organización Panamericana de la Salud
POP Posoperatorio
RGE Reflujo gastroesofágico
SAHOS Síndrome apnea hipopnea obstructiva del sueño
SIBO Sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado del inglés "Small
intestine bacterial overgrowth"
SIGN Scottish Intercollegiate Guidelines Network
WHOLIS Sistema de Información de la Biblioteca de la Organización Mundial de
la Salud1
Introducción
La obesidad es una enfermedad crónica que se caracteriza por el exceso de tejido adiposo,
con impacto negativo sobre la salud, que se asocia a enfermedades crónicas no
transmitibles como diabetes mellitus tipo 2, hipertensión arterial, enfermedad
cardiovascular, entre otras (1). Se ha observado, además, que la obesidad aumenta
significativamente los costos de atención en salud y reduce la productividad de las personas
y las comunidades (2,3).
La Organización Mundial de la Salud (OMS) define la obesidad con un índice de masa
corporal (IMC) mayor a 30 kg/m2 (4,5). Además, se dispone de otros parámetros como
perímetro abdominal para objetivar el exceso de grasa (6,7). En Colombia, según la
Encuesta Nacional de Situación Nutricional (ENSIN) 2015, la prevalencia del exceso de
peso en la población adulta era del 56,6 %, 37,8 % tenía sobrepeso y 18,7 % tenía obesidad
(7,8). Para el 2010, el Departamento Administrativo Nacional de Estadística (DANE) registró
59.347 muertes de las cuales el 21,5 % se atribuyó a la obesidad y el sobrepeso. Las causas
de mortalidad fueron principalmente la cardiopatía isquémica en el 70 %, seguida de
complicaciones de la diabetes mellitus tipo 2 en el 10 % e hipertensión arterial en un 8,9 %.
La asociación entre la obesidad y las enfermedades crónicas es de gran relevancia, dado
que estas últimas son responsables del 75 % de la mortalidad del país, lo que significa un
aumento de los costos de la atención de estas patologías. El 36 % de los gastos totales de
las Instituciones Prestadoras de Salud (IPS) se invierte en el tratamiento de las
enfermedades crónicas no transmisibles, aun cuando el 80 % de estas se podría prevenir
(7,9).
En el 2009 se promulgó la Ley 1355 que reconoce la obesidad como una enfermedad
crónica y un problema de salud pública en Colombia, que vincula a todas las organizaciones
y entidades del Estado a promover estrategias de prevención (10). La actual normativa
colombiana obliga a las IPS a elaborar guías o protocolos clínicos de atención de las
enfermedades más prevalentes, como requisito para su habilitación y certificación en
calidad (11–13).2
En el Hospital Universitario Nacional de Colombia (HUN), la obesidad representa una
enfermedad de importancia. Durante el 2019 se atendieron 383 pacientes con esta
condición, lo que representó un total de 432 consultas ambulatorias y 111 ingresos
hospitalarios. La atención integral de estos pacientes involucra las áreas asistenciales de
endocrinología, nutrición y dietética, cirugía bariátrica, cirugía plástica, psicología,
psiquiatría, enfermería, medicina del deporte, farmacia, medicina interna, geriatría y
fisioterapia. Considerando estos argumentos, este Estándar Clínico Basado en la Evidencia
(ECBE) busca disminuir la variabilidad en el proceso de diagnóstico, tratamiento
farmacológico, nutricional y quirúrgico de esta enfermedad en nuestra institución.3
Alcance
Este ECBE busca proporcionar recomendaciones informadas en la mejor evidencia,
utilizando como herramienta principal un diagrama de flujo que represente el proceso de
atención en salud. El ECBE estará enfocado en el tratamiento y seguimiento de pacientes
adultos con obesidad y aquellos que se encuentren en proceso de pérdida masiva de peso,
atendidos en consulta externa, salas de cirugía y hospitalización del Hospital Universitario
Nacional de Colombia (HUN).
El ECBE podrá ser utilizado por profesionales de la salud o en entrenamiento (médicos
generales, médicos internistas, endocrinólogos, geriatras, médicos del deporte, cirujanos
bariátricos, cirujanos plásticos, enfermeros, nutricionistas, psicólogos, fisioterapeutas,
químicos farmacéuticos, laboratorio clínico y personal administrativo), involucrados en la
atención de pacientes adultos con obesidad. Este ECBE también puede ser utilizado por
docentes del HUN y personal en formación de la Institución. Finalmente, este ECBE podrá
ser utilizado por los responsables de la toma de decisiones en la Institución, con el fin de
facilitar el proceso de implementación.
Este documento no emitirá recomendaciones acerca de los aspectos mencionados de la
enfermedad para menores de 18 años, pacientes gestantes y pacientes con obesidad
secundaria a trastornos genéticos.4
Objetivos
Objetivo general
Construir una lista de recomendaciones útiles basada en la mejor evidencia científica para
la atención integral del paciente adulto con obesidad, orientadas hacia la toma de
decisiones por parte de los profesionales involucrados en la atención de los pacientes con
obesidad en el Hospital Universitario Nacional.
Objetivos específicos
• Generar recomendaciones sobre los métodos diagnósticos de obesidad en el adulto.
• Generar recomendaciones sobre la evaluación clínica del paciente adulto con
obesidad, identificación y abordaje de enfermedades asociadas.
• Generar recomendaciones sobre intervenciones no farmacológicas con la mejor
evidencia disponible.
• Generar recomendaciones sobre las intervenciones farmacológicos disponibles para el
tratamiento de la obesidad y sus enfermedades asociadas usando la mejor evidencia.
• Definir los criterios para indicación de cirugía bariátrica.
• Enlistar las recomendaciones de la preparación, cuidados pre y postquirúrgicos del
paciente programado cirugía bariátrica.
• Generar recomendaciones frente al seguimiento y control ambulatorio del paciente
sometido a cirugía bariátrica.
• Generar recomendaciones para la atención y cuidado especial del paciente con
obesidad hospitalizado.
● Identificar las áreas asistenciales del HUN involucradas en el diagnóstico, tratamiento y
seguimiento de pacientes adultos con obesidad.
● Generar un acuerdo entre las áreas asistenciales involucradas en el diagnóstico,
tratamiento y seguimiento de pacientes adultos con obesidad y aquellos que se
encuentren en proceso de pérdida masiva de peso en el HUN.5
● Definir un algoritmo clínico para el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de pacientes
adultos con obesidad y aquellos que se encuentren en proceso de pérdida masiva de
peso en el HUN.
● Identificar puntos de control para la implementación y evaluación del ECBE.
● Presentar los lineamientos para la diseminación e implementación del ECBE.
● Actualizar la lista de recomendaciones en la medida de que se disponga nueva
evidencia.
● Instaurar las bases del modelo de atención integral del paciente obeso, para un futuro
desarrollo de la clínica de obesidad del Hospital Universitario Nacional6
Metodología
El proceso fue desarrollado siguiendo el Manual Metodológico para el Desarrollo de
Estándares Clínicos basados en la Evidencia” creado por Instituto de Investigaciones
Clínicas de la Universidad Nacional de Colombia. Esta metodología implicó la realización
secuencias de las siguientes seis actividades: i) conformación del grupo elaborador; ii)
definición del alcance y los objetivos del ECBE; iii) revisión sistemática de la literatura de
guías de práctica clínica (GPC); iv) elaboración de la propuesta preliminar de ECBE; v)
desarrollo de un acuerdo interdisciplinario; y vi) elaboración del documento final del ECBE
(Figura 1).
Figura 1. Diagrama de metodología del proceso de desarrollo de ECBE en el HUN.
El grupo elaborador del ECBE estuvo conformado por expertos en endocrinología, en
cirugía plástica y en epidemiología. Los miembros diligenciaron los formatos de conflicto de
intereses. Este grupo interdisciplinario estableció los objetivos y alcance del ECBE. Para la
revisión de la literatura, se realizó una búsqueda sistemática con el propósito de identificar
las GPC que respondieran al objetivo y alcance planteados. Las estrategias de búsqueda
fueron realizadas en diferentes bases de datos (Medline, Embase y LILACS),7
desarrolladores y compiladores, utilizando lenguaje controlado y estrategias adicionales de
búsqueda. Para más información de esta actividad, véase el Anexo 1.
Para la tamización y selección de la evidencia, los miembros del grupo desarrollador
establecieron a priori los siguientes criterios de elegibilidad:
Criterios de inclusión
● GPC que describieran el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de los pacientes
obesos mayores de 18 años con o sin complicaciones asociadas en los servicios de
consulta externa, hospitalización y salas de cirugía.
● GPC enfocadas al tratamiento reconstructivo de los pacientes post-pérdida masiva
de peso en los servicios de consulta externa y salas de cirugía.
● Evaluación global de AGREE II mayor a seis o un puntaje mayor a 60 % en los
dominios de rigor metodológico e independencia editorial.
● GPC publicadas en idioma inglés o español.
● Fecha de elaboración no mayor a diez años.
Criterios de exclusión
● Población pediátrica.
● Población de gestantes.
● Población con obesidad secundaria a trastornos genéticos.
Para la actividad de tamización de la evidencia se llevó a cabo una revisión por título,
resumen y texto completo de los documentos identificados por la búsqueda sistemática de
la evidencia. Este proceso fue realizado de manera doble e independiente por el equipo de
desarrollador. En caso de discrepancias, se obtuvo la revisión de un tercer integrante con
experticia en endocrinología o cirugía plástica según fuera el caso. Para la evaluación de la
calidad de los documentos seleccionados se utilizó el instrumento AGREE II (14). Esta
actividad de evaluación de la calidad de la evidencia fue realizada de forma doble e
independiente por uno de los expertos clínicos y uno de los expertos metodológicos. El
proceso de selección de GPC se resume en el diagrama PRISMA (Anexo 3). Finalmente,
después de aplicar todos los criterios de elegibilidad, se incluyeron los documentos8
descritos en la Tabla 1. Para más información de la revisión sistemática de la literatura
realizada, véase el Anexo 1.
Tabla 1. GPC identificadas en la búsqueda que cumplen con los criterios de elegibilidad
para el desarrollo del ECBE.
ID Nombre de la GPC Grupo desarrollador País Idioma Año
GPC1 Canadian Adult Obesity Obesity Canada and the Canadá Inglés 2020
Clinical Practice Canadian Association of
Guidelines (6) Bariatric Physicians and
Surgeons
GPC2 ASPEN Clinical guidelines: American Society for EE. UU. Inglés 2013
nutrition support of Parenteral and Enteral
hospitalized adult patients Nutrition (ASPEN)
with obesity (15)
GPC3 Recommendations for The Canadian Task Force Canadá Inglés 2015
prevention of weight gain on Preventive Health
and use of behavioral and
pharmacologic
interventions to manage
overweight and obesity in
adults in primary care (16)
GPC4 Guía Práctica Clínica para Ministerio de Salud y Colombi Español 2016
la prevención, diagnóstico, Protección social a
tratamiento del sobrepeso y
la obesidad en adultos (7)
GPC5 Diagnóstico y Tratamiento Instituto Mexicano del México Español 2018
del sobrepeso y la seguro social
obesidad exógena (17)
GPC6 Tratamiento quirúrgico de Instituto Mexicano del México Español 2018
la obesidad en el seguro social
adulto (18)
GPC7 Intervención Dietética: Instituto Mexicano del México Español 2013
Paciente con seguro social
Obesidad (19)
GPC8 Clinical Practice Guidelines American Association of EE. UU. Inglés 2020
for the Perioperative Clinical
Nutrition, Metabolic, and Endocrinologists/America
Nonsurgical Support of n College of
Patients Undergoing Endocrinology, The
Bariatric Procedures â Obesity Society,9
2019 Update: Cosponsored American Society for
by American Association of Metabolic and Bariatric
Clinical Surgery, Obesity
Endocrinologists/American Medicine Association, and
College of Endocrinology, American Society of
The Obesity Society, Anesthesiologists
American Society for
Metabolic and Bariatric
Surgery, Obesity Medicine
Association, and American
Society of
Anesthesiologists (20)
GPC9 Interdisciplinary European International Federation Europa Inglés 2017
Guidelines on metabolic for the Surgery of Obesity
and bariatric surgery(21) and Metabolic Disorders -
European Chapter (IFSO-
EC) and European
Association for the Study
of Obesity EASO
GPC10 American Association of American Association of EE. UU. Inglés 2016
Clinical Endocrinologists Clinical Endocrinologists
and American College of and American College of
Endocrinology Endocrinology
Comprehensive Clinical
Practice Guidelines For
medical Care of Patients
with Obesity (22)
Para la elaboración de la propuesta preliminar del ECBE, en primera instancia se elaboró
la tabla de extracción de información utilizando un sistema de dominios (explicado en el
Anexo 1). En segunda instancia, se extrajo la evidencia contenida en las GPC
seleccionadas (los niveles de evidencia y grados de recomendación utilizados por cada una
de las GPC seleccionadas se encuentran en el Anexo 4). Para finalizar la actividad de
elaboración de la propuesta preliminar, se identificaron áreas asistenciales involucradas en
el proceso de atención y se elaboró el diagrama de flujo del diagnóstico, tratamiento y
seguimiento de pacientes adultos con obesidad y aquellos que se encuentren en proceso
de pérdida masiva de peso, atendidos en el HUN.
Para el acuerdo interdisciplinario, se designaron representantes de las áreas involucradas
en el proceso de atención del paciente con obesidad y pérdida masiva de peso. Estos
representantes recibieron la versión preliminar del documento para su evaluación antes de10
la reunión de consenso. Para la reunión de consenso se logró la presencia de las áreas
asistenciales: i) endocrinología, ii) medicina interna, iii) cirugía plástica, iv) cirugía bariátrica,
v) enfermería, vi) psicología, vii) psiquiatría, viii) farmacia, ix) nutrición. Además, la reunión
fue moderada por la Dirección de Investigaciones e Innovación y la presentación de los
diagramas de flujo estuvo a cargo del líder clínico del ECBE. Se presentaron siete secciones
del ECBE, incluyendo los puntos de control y se realizaron las votaciones correspondientes.
El resultado de las siete votaciones fue un consenso total a favor de la utilización de las
recomendaciones de diagnóstico, tratamiento y seguimiento del paciente con obesidad y
pérdida masiva de peso, contenidas en los diagramas de flujo presentados (resultados
adicionales de este ejercicio se pueden consultar en el Anexo 1). Para la elaboración de la
versión final del ECBE, el equipo desarrollador unificó las sugerencias emitidas del acuerdo
interdisciplinario. También se llevó a cabo la corrección de estilo y de diagramación del
ECBE para consolidar la versión final.11
Diagramas de flujo y puntos de control
Figura 2. Diagrama de flujo de paciente con obesidad.
En el presente trabajo de investigación se presentan los flujogramas e información adicional
de las secciones 1, 2, y 3 que abordan el diagnóstico, tratamiento y seguimiento del paciente
con obesidad. Las secciones 4 a 7 están enfocadas en el tratamiento de las secuelas de la
perdida masiva de peso y fueron desarrolladas por el grupo desarrollador de cirugía
plástica. Dichas secciones serán publicadas en el trabajo de investigación de la estudiante
de posgrado Daniela Cala para postulación a título de Especialista en Cirugía Plástica.
Cada flujograma está acompañado de un texto con la información adicional de cada
superíndice.12
Figura 3. Sección 1. Abordaje inicial y tratamiento interdisciplinario13
Diagrama de flujo Sección 1: Abordaje inicial y tratamiento interdisciplinario.
Información adicional.
A. Confirmar diagnóstico de obesidad:
Se deberá tomar el IMC (NE: Muy baja, Grade) (16) y el perímetro abdominal para confirmar
el diagnóstico de obesidad con punto de cohorte de IMC ≥ 30kg/m2.
Perímetro abdominal ≥80cm♀ / ≥90 cm ♂ (NE: Consenso de expertos, Grade) (7).
Los pacientes candidatos para evaluación en la consulta especializada de obesidad pueden
ser captados y derivados desde cualquier servicio ambulatorio (consulta externa),
hospitalización y salas de cirugía (recomendación de expertos).
B. Discusión de peso "CONSENTIMIENTO":
Se deben tener consideraciones en la autoestima del paciente para evitar estigma y la
generación de culpa y prejuicios (recomendación de expertos).
C. Historia clínica enfocada "EVALUAR":
Realizar una historia clínica con énfasis en la búsqueda de posibles gatillos que generen
ganancia de peso junto a las barreras asociadas para la pérdida de este (NE: IV,
Shekelle) (6); además, se debe realizar una búsqueda individualiza de causas secundarias
(NE: D ,AACE G4GAC) (20)
D. Evaluación de comorbilidades y complicaciones:
Se realizará consulta integral especializada en obesidad donde se evaluará la presencia de
comorbilidades y complicaciones, en donde se deberán tener presentes las siguientes
consideraciones (recomendación de expertos):
• Evaluar riesgo cardiometabólico (NE: 2, AACE/ACE) (22) (NE: Punto de buena
práctica clínica, Grade) (7), por medio de toma de presión arterial, glucosa en ayunas,
Hemoglobina glicosilada (HbA1c), perfil lipídico (NE: 2, AACE/ACE) (22) (NE: III,
Shekelle) (6) y hemograma.14
• Evaluar riesgo de esteatohepatitis mediante ALT (NE: III, Shekelle) (6) y AST, y
proceder con ecografía hepatobiliar en caso de elevación de dos veces LSN de
transaminasas (NE: 2, AACE/ACE) (22) o sospecha de MAFLD.
• Preguntar sobre síntomas cardiovasculares (NE: 2, AACE/ACE) (22) (angina,
palpitaciones, disnea, deterioro de la clase funcional, ortopnea, disnea paroxística
nocturna, edemas, claudicación intermitente, disfunción eréctil) (recomendación de
expertos).
• Preguntar sobre funcionalidad de la vida diaria como la facilidad para el autocuidado
como el bañarse, vestirse, cuidados de la piel, pies o de heridas (NE: III, Shekelle) (6).
• En todos los pacientes con obesidad se debe realizar estratificación de riesgo para
SAHOS (NE: 2, AACE/ACE) (22). En caso de pacientes con alto riesgo, se debe
realizar polisomnografía (NE: D, AACE/ACE) (22) (NE: 3, AACE/G4GAC) (20).
• Realizar EVDA en caso de presentación de síntomas gastrointestinales altos (NE:2,
AACE/ACE (22).
• Realizar antropometría y composición corporal (Bioimpendanciometría o DXA) (NE:1
2,AACE/ACE) (22).
• Examinar el estado de la piel a través de la búsqueda activa de posibles heridas
especialmente en los pies (NE: III, Shekelle).
• Hacer preguntas trazadoras de tamización para la identificación de trastorno ansioso,
depresivo o trastorno de la alimentación.
E. Clasificación de la severidad de la obesidad:
Aplicar Edmonton Obesity Staging System EOSS, disponible en el Anexo 6 (NE: IV,
Shekelle) (6).
F. Evaluación, plan interdisciplinario “ASESORAR” y acuerdos “ACORDAR”:
El paciente será llevado a una evaluación interdisciplinaria individualizada por diferentes
áreas de tratamiento de forma simultánea (NE:1, AACE/ACE) (22) (NE: Moderada,
Grade) (16); se trazarán metas acordes consensuadas y realistas:
• Reducción de al menos 5 % al 10 % de peso (NE: IV, Shekelle) (19) (NE: 1-2,
AACE/ACE) (22) en 6-12 meses (NE: Baja; Grade) (7).
• En caso de Esteatohepatitis lograr al 10-40 % de pérdida de peso (NE: 1,
AACE/ACE) (22).15
• Mantener pérdida a mediano plazo y evitar ganancia (NE: IV, Shekelle) (19).
• Disminuir riesgo metabólico y cardiovascular (NE: IV, Shekelle) (19); mejorar
comorbilidades o factores de riesgo cardiovasculares (NE: IV, Shekelle) (19) (NE: Ia,
Shekelle) (6).
G. Evaluación e intervención nutricional:
Realizar una valoración nutricional por parte de un profesional en nutrición y dietética de
manera integral (NE: 1, AACE/ACE) (22), individualizada a través de una anamnesis y
análisis de patrones alimentarios, toma de medidas antropométricas (peso, talla y perímetro
abdominal, circunferencias y pliegues cutáneos), análisis de paraclínicos (perfil lipídico,
Hb1Ac, albúmina, proteínas totales, perfil tiroideo, BUN, creatinina), determinación de
diagnóstico nutricional, estableciendo objetivos nutricionales para realizar el cálculo del
gasto energético, macro y micronutrientes (con aporte calórico de 15-20 kcal/kg de peso
ajustado, aporte proteico de 1,2-2,0 g/kg de peso ajustado teniendo en cuenta función
renal) y, con ello, instaurar un plan nutricional orientado a la pérdida de peso, brindando al
paciente educación alimentaria y nutricional, con entrega de plan ambulatorio y controles
posteriores.
H. Evaluación de salud mental e intervenciones psicoterapéuticas:
Se realizará una valoración por parte de un profesional en psicología (NE: 1,
AACE/ACE) (22) (NE: Consenso de expertos, Grade) (7), donde se deberán evaluar áreas
de ajuste, identificar la presencia de psicopatología (ansiedad, depresión, trastorno de
alimentación, tabaquismo), realizar terapia motivacional continua e intervenciones
comportamentales para la resolución de barreras que impidan el avance en el programa de
paciente obeso (NE: 1, AACE/ACE) (22) (NE: Ia, Shekelle) (6); además, se vinculará al
paciente al grupo de apoyo de paciente obeso, en donde se hará seguimiento y apoyo a la
motivación de los pacientes (NE:1, AACE/ACE) (22) (NE: 4, Oxford) (21) (NE: Ia,
Shekelle) (6) (NE: 2, AACE/G4GAC) (20).
En el escenario con patología mental o social mayor, el paciente debe ser remitido al
servicio de psiquiatría o trabajo social, para intervención y tratamiento médico específico
según sea el caso
I. Ejercicio:16
Se realizará valoración por parte de un especialista en medicina del deporte (NE: 1,
AACE/ACE) (22), quien deberá indagar sobre las limitaciones y el interés del paciente en
esta actividad. Se determinará un plan de ejercicio individualizado enfocado principalmente
en ejercicio aeróbico de intensidad moderada a vigorosa con sesiones de 30 a 60 minutos,
de tres a cinco veces a la semana (NE: 1, AACE/ACE) (22) (NE: Ia, IIa, Shekelle) (6) (NE:
Baja, Grade) (7), y entrenamiento de resistencia a la fuerza (NE: 1, AACE/ACE) (22) (NE:
Baja, Grade) (7) (NE: IIa, Shekelle) (6), adaptado a su riesgo osteomuscular y
cardiovascular (NE: 1, AACE/ACE) (22).
J. Intervención y seguimiento farmacoterapéutico:
Se considerará el inicio de terapia farmacológica según las siguientes indicaciones:
• IMC > 30 kg/m2 (NE: IIa, Shekelle) (6) (NE: Moderada, Grade) (7).
• IMC > 27 kg/m2 asociado a comorbilidad (NE: IIa, Shekelle) (6) (NE: Moderada,
Grade) (7).
En el caso de cumplir con indicaciones y aceptación consensuada del inicio de terapia
farmacológica, se disponen de las siguientes opciones:
• Liraglutide 3,0 mg cada día (NE: IIa, Shekelle)(6) (NE: 1++, NICE) (17).
• Orlistat (NE: IIa, Shekelle) (6) 120 mg, tres veces al día (NE: Moderada, Grade) (7)
(NE: 1++, NICE) (17).
Los pacientes que se encuentren hospitalizados y en posoperatorio de cirugía bariátrica
requieren seguimiento farmacoterapéutico para vigilancia de interacciones
medicamentosas y cambios en la farmacocinética de la medicación (recomendación de
expertos).
K. Cirugía bariátrica:
Los pacientes serán valorados por el servicio de cirugía bariátrica si cumplen uno o más de
los siguientes criterios:
• IMC ≥ 40 kg/m2 (NE: IV, Shekelle) (6) (NE: Baja, Grade) (7) (NE: 1++, 2+; NICE) (17)
(NE: 1-4, Oxford) (21) (NE: 1, AACE/ACE) (22).17
• IMC ≥ 35 kg/m2 + una complicación asociada (dislipidemia, MAFLD, HTA mal
controlada, insulinorresistencia, prediabetes, síndrome metabólico, SAHOS,
incontinencia urinaria de estrés, artrosis de cadera y rodilla, síndrome
hipoventilación por obesidad, hipertensión endocraneana idiopática, RGE, estasis
venosa severa, movilidad limitada por obesidad, alteración importante de la calidad
de vida) (NE: Baja, Grade) (7) (NE: 1-3,5; Oxford) (21) (NE: 1, AACE/ACE) (22) (NE:
3, AACE G4AG) (20) (NE: 1++,2++; NICE) (17).
• IMC ≥ 30 kg/m2 asociado a DM II mal controlada a pesar de tratamiento médico
óptimo (NE: 4, NICE) (17) (NE: Ia, Shekelle) (6) (NE: 2, AACE G4AG) (20) (NE: 1-5,
Oxford) (21).
• Edad entre 18-65 años, con obesidad con tres a cinco años de evolución, con fallo
de tratamiento médico y nutricional documentado por seis meses (NE: Punto de
buena práctica clínica) (18).
L. Enfermería:
El personal de enfermería es el encargado de realizar educación asistencial, además de
hacer la identificación de riesgos y barreras (gestión del riesgo) en la atención del
paciente con obesidad.18
Figura 4. Sección 2. Seguimiento interdisciplinario.
Diagrama de flujo Sección 2: Seguimiento interdisciplinario.
Información adicional.
M. Seguimiento interdisciplinario “ASISTIR”:
Se deberá realizar seguimiento interdisciplinario individualizado por cada área tratante con
el objetivo de mantener la motivación y la autoconfianza, promoviendo la adherencia a las
intervenciones nutricionales y de ejercicio (NE: Ia, Shekelle) (6) (NE: Baja, Grade) (7),
reportando el progreso de la evolución antropométrica (recomendación de expertos).19
N. Criterios para valoración por cirugía plástica:
Se realizará valoración por el servició de cirugía plástica a los pacientes que cumplan los
siguientes criterios (recomendación de expertos):
• IMC < 30 kg/m2.
• Pérdida de peso evidenciada con cumplimiento de metas.
• Estabilidad de peso evidenciada por doce meses en pacientes sometidos a cirugía
bariátrica o seis meses con tratamiento médico.
O. Mantenimiento de objetivos:
Los pacientes requerirán controles con el equipo interdisciplinario cada tres meses durante
el primer año. En caso de lograr objetivos y estabilidad en peso, se continuarán los controles
cada seis meses hasta completar el segundo año (recomendación de expertos).
• Controles posteriores se programarán de acuerdo con las condiciones y
necesidades individuales de cada paciente.
• En cada control se deberá hacer la identificación temprana de reganancia de peso
definida como un aumento de 0,2 % mensual del peso nadir (23).
P. Seguimiento “ASESORAR” y acuerdos “ACORDAR”:
Se debe reevaluar y realizar seguimiento por todo el equipo interdisciplinario (enfermería,
evaluación e intervención nutricional, evaluación de salud mental e intervenciones
psicoterapéuticas, ejercicio, intervención y seguimiento farmacoterapéutico y valoración
en consulta especializada en obesidad) con la estrategia “ASESORAR” junto a los
acuerdos “ACORDAR” previamente mencionados en el superíndice F de la sección 1.20
Figura 5. Sección 3. Tratamiento quirúrgico de obesidad por cirugía bariátrica.21
Diagrama de flujo Sección 3: Tratamiento quirúrgico de obesidad por cirugía
bariátrica.
Información adicional.
K. Cirugía bariátrica:
Criterios previamente explicados en la sección 1, superíndice K.
P. Seguimiento “ASESORAR” y acuerdos “ACORDAR”:
Se debe reevaluar y realizar seguimiento interdisciplinario a la estrategia “ASESORAR”
junto a los acuerdos “ACORDAR” previamente mencionados en el superíndice F de la
sección 1.
Q. Elección de la técnica quirúrgica por cirugía bariátrica:
Se definirá la elección de la técnica quirúrgica individualizada al paciente, teniendo en
cuenta las condiciones del paciente (NE: 3, AACE G4AG) (20) (NE: D, AACE/ACE) (18)
(NE: Punto de buena práctica clínica, Grade) (7), como el IMC, su comorbilidad metabólica
u otras consideraciones específicas para cada paciente (NE: IV, Shekelle) (6). Dentro de
las opciones quirúrgicas se encuentran:
• Sleeve gástrico, bypass gástrico en Y de Roux y la derivación biliopancreática (NE:
IV, Shekelle) (6) (NE: 1, AACE/ACE) (18) (NE: 3, AACE G4AG) (20) (NE: 1-5,
Oxford) (21)
El paciente estará informado acerca de las opciones del procedimiento, alternativas, efectos
a largo plazo, morbilidad, mortalidad y seguimiento (NE: 1 , Oxford) (18).
R. Evaluación preoperatoria:
En la evaluación preoperatoria se debe determinar que las condiciones cardiometabólicas
se encuentren compensadas (NE: 1, AACE/ACE) (18) como la DMII (NE: 2+, SIGN) (18)
(NE: 1, AACE G4AG) (20), confirmar la ausencia de deficiencias nutricionales evaluadas
por el grupo interdisciplinario (NE: 2-5, Oxford) (21) (NE: 1, AACE G4AG) (20) (NE: IV,
Shekelle) (6) y evaluar el concepto favorable del especialista en salud mental para la
realización del procedimiento (NE: 4, Oxford) (21) (NE: 4, SIGN) (18) (NE: 3, AACE
G4AG) (20) (NE: Punto de buena práctica clínica) (18).22
S. Cuidados posquirúrgicos inmediatos:
Posterior al procedimiento quirúrgico se realizará un uso racional de la analgesia y
antieméticos (NE: 3, AACE G4GAC) (20), una introducción a la dieta según la condición
específica del paciente por el equipo de nutrición (NE: 1, AACE G4GAC) (20), priorizando
el uso de medicación de liberación rápida sobre lenta (NE: D, AACE G4GAC) (20) (NE: 2-
3,5, Oxford) (21) y la tromboprofilaxis de acuerdo con el perfil de riesgo del paciente (NE:
Alta, Grade) (18), además de procurar el egreso hospitalario temprano.
T. Cuidado y seguimiento posquirúrgico ambulatorio:
Se deberá realizar un seguimiento individualizado según el procedimiento quirúrgico
realizado que consistirá en:
• Continuar ejercicio y soporte psicosocial con aplicación de escalas para detección
de riesgo de alcoholismo con el cuestionario del Test de Identificación de los
Trastornos Debidos al Consumo de Alcohol (AUDIT del inglés Alcohol Use Disorders
identification Test, OMS) (NE: 1-2, AACE G4GAC) (20,24).
• Verificación de afiliación al grupo de seguimiento de apoyo de paciente obeso (NE:
4, Oxford) (21) (NE: Ia, Shekelle) (6) (NE: 2, AACE G4GAC) (20).
• Medición periódica de micro y macronutrientes individualizados (NE: IV,
Shekelle) (6) (NE: Consenso de expertos, Grade) (7).
• Asesoría posoperatoria nutricional y suplementación multivitamínica por profesional
en nutrición (NE: 1+, SIGN) (18) (NE: 1, AACE G4GAC) (20) (NE: 2-5, Oxford) (21)
(NE: Consenso de expertos, Grade) (7).
• Reevaluar estado metabólico y ajustes de terapias farmacológicas (NE: IV,
Shekelle) (6)
• Realizar DXA basal cada dos años (NE: D, AACE G4GAC) (20).
• Búsqueda activa de síntomas gastrointestinales (RGE, síndrome de dumping, SIBO,
estenosis de la gastro yeyuno anastomosis, Helicobacter pylori, úlceras gástricas,
fístulas, colecistopatías, hernias) (NE: 2-3,AACE G4GAC) (20).
• Reevaluar presencia de SAHOS y necesidad de dispositivos de presión positiva
(NE: 4, Sign) (18).
N. Criterios para remisión a cirugía plástica:23
Se realizará valoración por el servició de cirugía plástica a los pacientes que cumplan los
siguientes criterios (recomendación de expertos):
• IMC < 30 kg/m2.
• Pérdida de peso evidenciada con cumplimiento de metas.
• Estabilidad de peso evidenciada por doce meses en pacientes sometidos a cirugía
bariátrica o seis meses con tratamiento médico.
O. Mantenimiento de objetivos:
Los pacientes requerirán controles con el equipo interdisciplinario cada tres meses durante
el primer año. En caso de lograr objetivos y estabilidad en peso, se continuarán los controles
cada seis meses hasta completar el segundo año (recomendación de expertos):
• Controles posteriores se programarán de acuerdo con las condiciones y
necesidades individuales de cada paciente.
En cada control se deberá hacer la identificación temprana de reganancia de peso
definida como un aumento de 0,2 % mensual del peso nadir (23)24
Puntos de control
Definición de puntos de control
Los puntos de control para el ECBE se definieron teniendo en cuenta momentos clave
dentro del proceso integral de atención del paciente con obesidad. Estos puntos de control
fueron elegidos de forma conjunta teniendo en cuenta las opiniones del equipo
desarrollador. A continuación, se presentan los puntos de control acordados:
1) Realización de consulta especializada en obesidad a todos los pacientes con
diagnóstico confirmado de obesidad (Sección 1 de Abordaje inicial y tratamiento
interdisciplinario): este punto de control fue elegido al considerar que la valoración
por el equipo especializado en obesidad es clave en el abordaje inicial. Se tomó en
cuenta que la gran mayoría de pacientes atendidos en el HUN deben ser evaluados
por este equipo para ofrecer un tratamiento integral e interdisciplinar. De esta
manera, este punto de control permite identificar un momento crítico dentro del
proceso diagnóstico de los pacientes con esta condición. En la Tabla 2 se puede
observar el indicador planteado para la medición de este punto de control.
2) Realización de la valoración por el equipo interdisciplinario (Sección 2 de
Seguimiento interdisciplinario): Este punto de control fue considerado de
importancia, dado que permite objetivar información acerca de los pacientes que
logran ser evaluados integral e interdisciplinariamente. En la Tabla 2 se puede
observar el indicador planteado para la medición de este punto de control.
3) Realización de cirugía bariátrica a todos los pacientes obesos con indicación
(Sección 3 de Tratamiento quirúrgico de obesidad por cirugía bariátrica): Este punto
de control se consideró importante, porque permite de forma indirecta evaluar el
proceso de atención quirúrgica y conocer cuántos pacientes de los que tienen
indicación finalmente logran llegar al procedimiento quirúrgico. En la Tabla 2 se
puede observar el indicador planteado para la medición de este punto de control.25
Indicadores de puntos de control
En la siguiente tabla se presentan los indicadores propuestos para desarrollar procesos de
implementación y vigilancia de los puntos de control definidos.
Tabla 2. Definición de puntos de control.
Nombre Definición Fórmula
1. Valoración en consulta Proporción de pacientes con Número de pacientes con
especializada en valoración en consulta diagnóstico de obesidad con
obesidad especializada en obesidad valoración especializada en
obesidad / Número de pacientes
con diagnóstico de obesidad
2. Valoración por equipo Proporción de pacientes Número de pacientes con
interdisciplinario obesos con valoración por diagnóstico de obesidad con
equipo interdisciplinario valoración por equipo
interdisciplinario
(endocrinología, nutrición,
deporte, psicología, enfermería
y farmacoterapia) / Número de
pacientes con diagnóstico de
obesidad
3. Indicación de cirugía Proporción de pacientes Número de pacientes obesos
bariátrica obesos con indicación operados por cirugía bariátrica /
quirúrgica llevados a cirugía Total de pacientes obesos
bariátrica evaluados con indicación de
cirugía bariátrica26
Implementación y evaluación de la adherencia
Para el proceso de implementación y evaluación de la adherencia, se desarrollarán
diferentes actividades que se describen de forma general en este apartado. La primera
actividad será la conformación de un equipo interdisciplinario que incluya a los miembros
del equipo desarrollador más representantes de áreas administrativas y clínicas que puedan
apoyar el proceso de implementación. Para esta actividad, se dará prioridad a la integración
al equipo de personal del área de tecnologías de la información del HUN.
Después de la conformación del equipo de implementación del ECBE, se realizarán
reuniones que permitan identificar las barreras y facilitadores del proceso para la institución.
Posteriormente, se utilizarán dos enfoques para poder abordar las posibles acciones de
implementación del ECBE. El primer enfoque tendrá como objetivo la difusión del diagrama
de flujo del ECBE y sus puntos de control. Dentro de las actividades correspondientes a
este enfoque se contemplan charlas educativas presenciales y pregrabadas por los líderes
clínicos de cada ECBE, así como la difusión del conocimiento utilizando redes sociales del
HUN y las carteleras ubicadas en los diferentes servicios. El segundo enfoque tendrá como
objetivo desarrollar estrategias administrativas utilizando tecnologías de la información y el
software de historia clínica para generar avisos interactivos o mensajes de recordación que
refuercen las actividades educativas planteadas previamente.
Finalmente, el proceso de evaluación de la adherencia tendrá tres enfoques que incluyen
las siguientes evaluaciones: i) evaluación de conocimiento sobre el ECBE, que contempla
encuestas válidas y transparentes que serán desarrolladas en diferentes ámbitos para
medir el grado de conocimiento del personal acerca de los ECBE; ii) evaluaciones de
impacto:, que contemplan actividades relacionadas con los desenlaces clínicos, desenlaces
reportados por pacientes y desenlaces económicos, según la disponibilidad de recursos
destinados; iii) evaluaciones de adherencia, para lo cual se utilizarán principalmente fuentes
de información administrativa y, en algunos casos de prioridad para la institución, se
utilizarán estudios adicionales que permitan evaluar de manera focalizada la adherencia.
Se aclara que el proceso de implementación será desarrollado en etapas adicionales a las
del proceso de desarrollo, con el fin de que permitan identificar las mejores alternativas de
implementación para este ECBE.27
Impacto esperado
Este ECBE tiene múltiples propósitos a mediano y largo plazo, que se describen a
continuación y que serán alcanzados a medida que se lleven a cabo las fases de
implementación y actualización.
• Disminuir la variabilidad de la práctica clínica en el diagnóstico, tratamiento y
seguimiento de pacientes con obesidad en el HUN.
• Mejorar los desenlaces en salud de los pacientes adultos con obesidad en HUN.
• Optimizar la utilización de los recursos utilizados en el proceso de atención de los
pacientes adultos con obesidad en el HUN.
• Mejorar los desenlaces reportados por los pacientes adultos con obesidad en el
HUN.
• Proporcionar una herramienta pedagógica basada en la mejor evidencia disponible
para los docentes y estudiantes de las facultades de salud de la Universidad
Nacional de Colombia en lo que respecta al diagnóstico, tratamiento y seguimiento
de pacientes con obesidad.
• Posicionar al HUN como una entidad referente en la región en el tratamiento integral
de los pacientes con obesidad.28
Actualización
El proceso de actualización del ECBE en el HUN se acogerá a las recomendaciones
emitidas por el manual de desarrollo de ECBE. De esta manera, el tiempo de actualización
fue determinado por el grupo desarrollador considerando diferentes aspectos como: i)
volumen del cuerpo de evidencia disponible actualmente; ii) disponibilidad de nueva
evidencia relacionada con el tema que pueda influenciar la toma de decisiones en el
proceso de atención integral de la enfermedad; iii) calidad de la evidencia disponible en el
momento del desarrollo del ECBE, y iv) disponibilidad de recursos institucionales para la
implementación y actualización del ECBE.
Considerando estos aspectos, el grupo de trabajo decidió que, para el caso de la obesidad,
se espera que en un tiempo aproximado de tres a cinco años se publique nueva evidencia
que afecte la manera de llevar a cabo el proceso de diagnóstico y tratamiento y que, por lo
tanto, este será el periodo máximo de actualización de este documento.29
Conclusiones y Recomendaciones
El presente trabajo de investigación ha aportado de forma práctica y de fácil consulta,
recomendaciones justificadas con la mejor evidencia disponible en la literatura médica para
el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de los pacientes adultos con obesidad. Se espera
este sea de utilidad para todo el personal asistencial y administrativo del Hospital
Universitario Nacional, así como para todo el personal en formación en áreas de la salud
de la Universidad Nacional de Colombia. Igualmente se espera sirva de referente a nivel
regional para la atención integral y humanizada del los pacientes que sufren de obesidad y
su morbilidades asociadas.30
Anexos
Anexo 1.
Metodología
Conformación del grupo elaborador
Se conformó un grupo de expertos en endocrinología, cirugía plástica y en epidemiología,
quienes se reunieron de forma virtual para determinar las directrices metodológicas,
técnicas y temáticas en el marco del desarrollo de las recomendaciones. Con el objetivo de
facilitar el trabajo del grupo desarrollador, se decidió subdividir en dos subgrupos a los
expertos clínicos. El primero de ellos estuvo conformado por dos representantes de
endocrinología (desarrolladores de este trabajo de investigación) y el segundo estuvo
conformado por los representantes de cirugía plástica. El primero de ellos fue conformado
por dos residentes de endocrinología de segundo y tercer año y un especialista en
endocrinología. El segundo subgrupo fue conformado por un residente de cirugía plástica
de segundo año y un especialista en cirugía plástica. El grupo elaborador fue apoyado por
un líder metodológico con experiencia en desarrollo de estándares clínicos y un profesional
de la salud con experiencia en proceso de medicina basada en evidencia. Todos los
miembros del grupo elaborador aceptaron la participación en el proceso, diligenciaron y
firmaron el formato de conflicto de intereses, que cumple con la normatividad vigente dentro
del desarrollo de ECBE basados en evidencia
Búsqueda sistemática de GPC basadas en la evidencia31
Se realizó una búsqueda sistemática de la literatura con el propósito de identificar las GPC
que respondieran al objetivo y alcance planteados. La unidad de análisis de dicha revisión
fueron documentos publicados en revistas científicas o documentos técnicos encontrados
como literatura gris que fueran calificados como GPC basadas en la evidencia que
presentaran indicaciones o recomendaciones con relación al diagnóstico y tratamiento de
la obesidad publicadas en los últimos 10 años.
Se diseñaron estrategias de búsqueda con una alta sensibilidad, con el fin de encontrar la
mayor cantidad de documentos que cumplieran con los criterios antes descritos. La
búsqueda fue efectuada del 21 al 24 de Abril del 2021. Las bases de datos consultadas son
presentadas a continuación:
1. Desarrolladores:
a. Ministerio de Salud y Protección Social – Colombia
b. National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) – Reino Unido
c. Instituto de Evaluación tecnológica en Salud (IETS) – Colombia
d. Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) - México
e. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) – Escocia
f. Organización panamericana de la Salud (OPS)
g. Sistema de Información de la Biblioteca de la OMS (WHOLIS)
h. Australian Clinical Practice Guidelines
i. Organización Mundial de la Salud (OMS)
j. Biblioteca Guía Salud – España
k. Agency for Healthcare Research and Quality (AHRNG)
2. Compiladores:
a. Guidelines International Network (G-I-N)
b. CPG Infobase: Clinical Practice Guidelines (CMA infodatabse)
c. Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ)
d. Biblioteca Guía Salud – España
3. Bases de datos de revistas científicas:
a. Medline
b. Embase
c. LILACS32
Se realizaron búsquedas adicionales en asociaciones nacionales e internacionales de
endocrinología, obesidad, cirugía bariátrica Para la búsqueda se identificaron los términos
clave (lenguaje natural), correspondientes a la condición de salud o área de interés.
Posteriormente, se construyó una estrategia de búsqueda de base compuesta por
vocabulario controlado (términos MeSH, Emtree y DeCS Adult) y lenguaje libre (variaciones
ortográficas, plurales, sinónimos, acrónimos y abreviaturas).
A partir de la estrategia de base se adaptaron estrategias de búsqueda para los diferentes
recursos, empleando (cuando fue posible) expansión de términos, identificadores de campo
(título y resumen), truncadores y operadores booleanos y de proximidad. Para cada
búsqueda se generó un reporte que garantizara su reproducibilidad y transparencia. Se
descargaron todos los archivos con extensión RIS o los documentos en formato PDF para
consolidar todos los resultados en una sola base de datos y poder llevar a cabo los
siguientes pasos de tamización y evaluación de la calidad de la evidencia. Las tablas de
reporte de estrategias de búsqueda de la evidencia se pueden consultar en el Anexo 2.
Elaboración de los criterios de elegibilidad
Para esta actividad el equipo desarrollador elaboró unos criterios de elegibilidad (inclusión
y exclusión) definidos antes de realizar la tamización y selección de la evidencia. Este
proceso estuvo a cargo de los líderes clínico y metodológico, con asistencia del resto de
integrantes; se utilizó la sección de alcance y objetivos, como insumo principal para su
construcción. Estos criterios se presentaron en la Metodología del documento principal.
Tamización de GPC identificadas y evaluación del riesgo
de sesgo para las GPC
Tamización de las GPC identificadas en la búsqueda de la literatura.
La actividad de tamización y selección de la evidencia incluyó la revisión por título y
resumen de los documentos identificados por la búsqueda sistemática de la evidencia. Este
proceso fue realizado de manera doble e independiente. En el caso del subgrupo de33
endocrinología fue realizado por los dos residentes miembros del equipo desarrollador. Una
vez desarrollado el paso de tamización por título y resumen, los dos residentes miembros
del equipo desarrollador realizaron la tamización por texto completo de cada una de las
referencias elegidas en los pasos anteriores, también de manera doble e independiente,
verificando el cumplimiento de los criterios de elegibilidad. En los casos en los que hubo
discrepancias en la decisión de inclusión, el líder clínico resolvió las diferencias. Los
estudios no recuperados en texto completo al momento del desarrollo de la tamización por
texto completo fueron clasificados como estudios excluidos. En el Anexo 3, se puede
observar esquemáticamente el proceso de tamización desarrollado y la cantidad de
referencias evaluadas en cada actividad del proceso.
Evaluación de la calidad
Se utilizó el instrumento AGREE II como herramienta para evaluar la calidad de las GPC
identificadas. El instrumento AGREE II es una herramienta diseñada para calificar la calidad
metodológica de las GPC. Consta de seis dominios, cada uno con diferentes ítems, los
cuales reciben puntajes con valores entre 1 y 7, siendo el 1 el nivel mínimo (calificación de
“muy en desacuerdo “) y siendo 7 el nivel máximo (calificación de “muy de acuerdo”). Tras
evaluar todos los ítems de cada dominio, se calcula el porcentaje obtenido sobre una base
de 100%(25). La evaluación de la calidad de la evidencia fue realizada de forma doble e
independiente por un representante del grupo clínico y un representante del equipo
metodológico.
Decisión inclusión de GPC para el desarrollo del ECBE.
En la actividad de tamización y selección se obtuvo un total de 935 referencias después de
retirar los duplicados (n= 32). Después de la revisión por título y resumen se obtuvieron 36
referencias que fueron evaluadas en versión de texto completo y de las cuales 14 GPC
fueron llevadas a evaluación de la calidad utilizando la herramienta AGREE II (25).
Finalmente, y después de realizar la evaluación de la calidad de la evidencia se
seleccionaron las GPC acorde a los criterios de elegibilidad y que se presentan en la Tabla
3. Las calificaciones de la evaluación desarrollada con la herramienta AGREE II después
de la tamización por texto completo se pueden consultar en el Anexo 5 (Documento
comprimido).
Todas las GPC identificadas fueron revisadas por el grupo desarrollador. Los expertos
clínicos del subgrupo de endocrinología evaluaron y corroboraron que las guías cumplieran34
con los criterios de elegibilidad antes mencionados. Para la solución de diferencias en
cuanto a las GPC que se debían incluir, se identificaron cinco documentos en los que hubo
desacuerdo en la tamización por título, resumen y texto completo, diferencia que fue
resuelta por el líder clínico del grupo desarrollador. Se decidió excluir dos de estos
documentos. El proceso de búsqueda, revisión y tamización de la evidencia se resume en
la figura PRISMA en el Anexo 3.1. En el Anexo 5 se relacionan las referencias excluidas
del proceso en los pasos de tamización por texto completo y evaluación de la calidad.
Elaboración de las tablas comparativas de la evidencia.
Para este paso el grupo de expertos clínicos se reunió y determinó de forma conjunta los
dominios de la enfermedad que son de interés y de los cuales se debe obtener información
en las GPC elegidas en la actividad 1 (Búsqueda y evaluación de la evidencia). El término
dominio fue definido como aspectos puntuales de la enfermedad que deben ser incluidos
en el ECBE y que incluyen aspectos como: i) la forma de realizar el diagnóstico; ii) las
medidas iniciales del tratamiento hospitalario; iii) los servicios involucrados en la atención
del paciente; iv) los medicamentos o procedimientos que se deben utilizar en el tratamiento
de la enfermedad; v) el tiempo de hospitalización recomendado; vi) las medidas de egreso
y vii) el tiempo de seguimiento. Para poder desarrollar este ejercicio, se requirió el diseño
de una tabla de extracción comparativa de recomendaciones en la cual se definió
información de cada dominio planteado como: i) puntos de control de posible utilidad; ii)
recomendaciones acerca del diagnóstico y tratamiento de la enfermedad y iii)
especialidades participantes en el proceso de atención integral de la enfermedad. Esta
actividad fue realizada por cada grupo de expertos clínicos del grupo desarrollador, con
apoyo de los expertos metodológicos y previa realización de las capacitaciones impartidas
por el equipo metodológico a los subgrupos de expertos clínicos. Para la evaluación de los
diferentes grados de evidencia de las recomendaciones incluidas en cada GPC, se utilizó
el sistema particular designado por cada documento. En el Anexo 4 se describen los
sistemas de gradación de evidencia utilizados por las GPC incluidas en este ECBE.
Elaboración de la propuesta preliminar de ECBE
Para la elaboración de la propuesta preliminar del ECBE el equipo elaborador revisó en
conjunto los dominios planteados para la enfermedad y las recomendaciones extraídas de35
cada uno de los documentos. También se socializó la calidad de la evidencia y el grado de
recomendación para cada recomendación descritos por las GPC incluidas. Posteriormente,
se llegó a un acuerdo acerca de las especialidades requeridas para complementar el grupo
colaborador con el fin de elaborar el diagrama de flujo de diagnóstico y tratamiento de la
obesidad. Para este fin se solicitó apoyo de expertos clínicos de las especialidades de
nutrición, medicina del deporte y cirugía bariátrica. Finalmente, para el desarrollo de los
diagramas de flujo se llevaron a cabo reuniones virtuales y presenciales con una duración
aproximada de dos horas cada una, en las cuales se discutió el algoritmo de diagnóstico y
tratamiento para desarrollar el diagrama de flujo. En estas reuniones participaron los
expertos clínicos de las especialidades mencionadas y un experto metodológico con
formación previa en la elaboración de diagramas de flujo.
Desarrollo de un acuerdo interdisciplinario:
Para el acuerdo interdisciplinario se llevaron a cabo varias actividades. La primera de ellas
fue identificar las áreas asistenciales o servicios clínicos que participaban en el proceso de
atención integral del paciente con obesidad y pérdida masiva de peso. En la segunda
actividad, se presentó esta lista de áreas del CGE quien se encargó de avalar y
complementar esta lista si así se consideraba. Como tercera actividad, se envió una
comunicación a los coordinadores o jefes de área solicitando la designación oficial de un
representante para la asistencia a la reunión de consenso. Después de esto, se envió la
versión preliminar del ECBE a los representantes designados y un formato de sugerencia
de cambios (para esta actividad se otorgó un plazo de 7 días hábiles). Después de
transcurrido el periodo de recepción de cambios, se analizaron las sugerencias presentadas
y se hicieron los cambios pertinentes. En la reunión de consenso desarrollada el día 18 de
diciembre participaron representantes de los servicios o áreas asistenciales de
Endocrinología, Medicina interna, Cirugía plástica, Radiología, Cirugía bariátrica,
Psiquiatría, Enfermería, Psicología, Nutrición y Farmacia. La información contenida en los
diagramas de flujo del ECBE y los puntos de control fueron presentadas en tres secciones
utilizando una escala tipo likert con 9 ítems en la cual 1 correspondió al ítem “Muy en
desacuerdo” con la sección y 9 al ítem “Completamente de acuerdo”. Para la determinación
del consenso en cada pregunta, se dividió la escala en tres zonas: (i) de 1 a 3; ii) de 4 a 6
y de iii) 7 a 9. Utilizando como referencia el rango de la votación, se consideró “consenso36
total” cuando la puntuación mayor y menor se encontraban en una sola zona de la escala;
“Consenso parcial” cuando la puntuación mayor y menor se ubicaban en dos zonas
consecutivas de la escala; finalmente, se consideró “no consenso” cuando el rango de la
puntuación obtenida en la ronda estuvo ubicado en las tres zonas de la escala (Figura 6).
Para cada una de las preguntas se aceptaban un máximo de tres rondas de votación, sin
embargo, en las cuatro secciones votadas se obtuvo una votación de completo acuerdo con
la sección presentada con votaciones entre el 7 al 9 durante la primera ronda de votaciones
como se muestra en la siguiente sección.
Figura 6. Escala tipo likert utilizada en la reunión de consenso (26)
A continuación, se presenta cada una de las preguntas por sección y los resultados
obtenidos:
Pregunta #1: ¿Cuál es su grado de acuerdo frente a la SECCIÓN 1 – Diagrama de flujo del
Abordaje inicial y manejo interdisciplinario?
Pregunta #2: ¿Cuál es su grado de acuerdo frente a la SECCIÓN 2 – Diagrama de
Seguimiento interdisciplinario?
Pregunta #3: ¿Cuál es su grado de acuerdo frente a la SECCIÓN 3 – Diagrama de
Tratamiento quirúrgico de obesidad por cirugía bariátrica?
Preguntas # 4-7 hacen parte de las secciones del ECBE que aborda el tratamiento de la
perdida masiva de peso cuya presentación y publicación está a cargo del equipo
desarrollador de cirugía plástica.
Pregunta #8: ¿Cuál es su grado de acuerdo frente a los puntos de control planteados?37
Para cada una de las preguntas se recibieron 8 respuestas correspondientes a los servicios
de endocrinología, medicina interna, cirugía plástica, cirugía bariátrica, enfermeria,
psicología, psiquiatría, farmacia. En la siguiente tabla se muestran los resultados obtenidos.
Tabla de anexo 1. Cuadro de resultados de las votaciones obtenidas en la reunión de
consenso.
#
1 a 3 4 a 6 7 a 9 Mediana Rango
PREGUNTA
Votantes
1. Pregunta#1: sección abordaje
8 0% 0% 100% 9 9;9
inicial y manejo interdisciplinario
2. Pregunta#2: sección seguimiento
8 0% 0% 100% 9 7;9
interdisciplinario
3. Pregunta#3: sección tratamiento
quirúrgico de obesidad por cirugía 8 0% 0% 100% 9 8;9
bariátrica
8. Pregunta#8: puntos de control 8 0% 0% 100% 9 8;9
Elaboración de la versión final del ECBE:
Para la elaboración de la versión final del ECBE, el equipo desarrollador se reunió y unificó
las sugerencias emitidas en la fase de acuerdo interdisciplinario y la versión preliminar del
documento. Además de esto se realizaron correcciones de estilo y de diagramación del
ECBE para consolidar la versión final. Posteriormente se envió el documento para revisión
final de los participantes del acuerdo interdisciplinario.38
Anexo 2.
Tablas de reporte de estrategias de búsqueda utilizadas
para diagnóstico, tratamiento y seguimiento del paciente
con obesidad
BASES DE DATOS-MEDLINE:
Tipo de búsqueda Guías de práctica clínica
Base de datos Medline
Plataforma Pubmed
Fecha de búsqueda 21/04/2021 21:03:01
Rango de fecha de búsqueda Últimos 10 años
Restricciones de lenguaje Ninguna
Otros límites Ninguno
Estrategia de búsqueda "(((((((adult[MeSH Terms]) OR (adults[MeSH Terms])) OR
(adultos[Title/Abstract])) AND ((((((((((((((((((((obesity[MeSH
Terms]) OR (abdominal obesities[MeSH Terms])) OR (Obesities,
Abdominal[Title/Abstract])) OR (abdominal obesity[MeSH
Terms])) OR (central obesity[MeSH Terms])) OR (central
obesities[MeSH Terms])) OR (Obesities, Central[Title/Abstract]))
OR (obesity, central[MeSH Terms])) OR (obesity, visceral[MeSH
Terms])) OR (visceral obesity[MeSH Terms])) OR (obesities,
visceral[MeSH Terms])) OR (visceral obesities[MeSH Terms]))
OR (morbid obesities[MeSH Terms])) OR (morbid obesity[MeSH
Terms])) OR (obesity, morbid[MeSH Terms])) OR (obesities,
morbid[MeSH Terms])) OR (Obesity, Severe[Title/Abstract])) OR
(Obesities, Severe[Title/Abstract])) OR (Severe
Obesities[Title/Abstract])) OR (Severe Obesity[Title/Abstract])))
AND ((((((((((((Diagnosis[MeSH Terms]) OR (diagnoses[MeSH
Terms])) OR (Diagnose[Title/Abstract])) OR
(Diagnoses[Title/Abstract] AND Examinations[Title/Abstract]))
OR (Examinations[Title/Abstract] AND
Diagnoses[Title/Abstract])) OR (diagnoses, postmortem[MeSH
Terms])) OR (diagnosis, postmortem[MeSH Terms])) OR
(Postmortem Diagnoses[Title/Abstract])) OR (Antemortem39
Diagnosis[Title/Abstract])) OR (Antemortem
Diagnoses[Title/Abstract])) OR (diagnoses, antemortem[MeSH
Terms])) OR (diagnosis, antemortem[MeSH Terms]))) AND
(((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((therape
utics[MeSH Terms]) OR (therapeutic[Title/Abstract])) OR
(Therapy[Title/Abstract])) OR (Therapies[Title/Abstract])) OR
(Treatment[Title/Abstract])) OR (Treatments[Title/Abstract])) OR
(disease management[MeSH Terms])) OR (disease
managements[MeSH Terms])) OR (safety
manegement[Title/Abstract])) OR (Management,
Safety[Title/Abstract])) OR (Safety Culture[Title/Abstract])) OR
(Culture, Safety[Title/Abstract])) OR (Safety
Cultures[Title/Abstract])) OR (Hazard
Management[Title/Abstract])) OR (Management,
Hazard[Title/Abstract])) OR (Hazard Control[Title/Abstract])) OR
(Control, Hazard[Title/Abstract])) OR (Hazard
Controls[Title/Abstract])) OR (Hazard Surveillance
Program[Title/Abstract])) OR (Hazard Surveillance
Programs[Title/Abstract])) OR (Program, Hazard
Surveillance[Title/Abstract])) OR (Programs, Hazard
Surveillance[Title/Abstract])) OR (Surveillance Program,
Hazard[Title/Abstract])) OR (Surveillance Programs,
Hazard[Title/Abstract])) OR (medication therapy
management[MeSH Terms])) OR (management, medication
therapy[MeSH Terms])) OR (therapy management,
medication[MeSH Terms])) OR (drug therapy
management[MeSH Terms])) OR (management, drug
therapy[MeSH Terms])) OR (therapy management, drug[MeSH
Terms])) OR (MEDICARE Prescription Drug
Improvement[Title/Abstract] AND Modernization Act of
2003[Title/Abstract])) OR (Obesity Management[Title/Abstract]))
OR (Management, Obesity[Title/Abstract])) OR (Managements,
Obesity[Title/Abstract])) OR (Obesity
Managements[Title/Abstract])) OR (Obesity Management
Systems[Title/Abstract])) OR (Management System,
Obesity[Title/Abstract])) OR (Management Systems,
Obesity[Title/Abstract])) OR (Obesity Management40
System[Title/Abstract])) OR (System, Obesity
Management[Title/Abstract])) OR (Systems, Obesity
Management[Title/Abstract])) OR (surgical procedures,
operative[MeSH Terms])) OR (operative procedure[MeSH
Terms])) OR (operative procedures[MeSH Terms])) OR
(procedure, operative[MeSH Terms])) OR (procedures,
operative[MeSH Terms])) OR (surgical procedure,
operative[MeSH Terms])) OR (Operative Surgical
Procedures[Title/Abstract])) OR (Procedure, Operative
Surgical[Title/Abstract])) OR (Procedures, Operative
Surgical[Title/Abstract])) OR (Surgical
Procedures[Title/Abstract])) OR (Procedure,
Surgical[Title/Abstract])) OR (Procedures,
Surgical[Title/Abstract])) OR (Surgical
Procedure[Title/Abstract])) OR (Operative Surgical
Procedure[Title/Abstract])) OR (Surgery, Ghost[Title/Abstract]))
OR (Ghost Surgery[Title/Abstract])) OR (nutrition therapy[MeSH
Terms])) OR (therapy, nutrition[MeSH Terms])) OR (medical
nutrition therapy[MeSH Terms])) OR (nutrition therapy,
medical[MeSH Terms])) OR (therapy, medical nutrition[MeSH
Terms])) OR (behavior therapy[MeSH Terms])) OR (behavior
therapies[MeSH Terms])) OR (therapy, conditioning[MeSH
Terms])) OR (conditioning therapy[MeSH Terms])) OR
(Conditioning Therapies[MeSH Terms])) OR (therapy,
behavior[MeSH Terms])) OR (Behavior
Treatment[Title/Abstract])) OR (Treatment,
Behavior[Title/Abstract])) OR (behavior modification[MeSH
Terms])) OR (behavior modifications[MeSH Terms])) OR
(modification, behavior[MeSH Terms]))) AND (((((((practice
guideline[MeSH Terms]) OR (Clinical Guidelines[Title/Abstract]))
OR (Best Practices[Title/Abstract])) OR (Best
Practice[Title/Abstract])) NOT (Clinical Practice
Guideline[Title/Abstract])) OR (clinical practice guideline[MeSH
Terms])) OR (practice guidelines as topic[MeSH Terms])) AND
(2011:2021[pdat])) NOT ((((((((((children[MeSH Terms]) OR
(adolescence[MeSH Terms])) OR (adolescent[MeSH Terms]))
OR (child[MeSH Terms])) OR (infant[MeSH Terms])) OR41
(infants[MeSH Terms])) OR (teens[MeSH Terms])) OR
(teen[MeSH Terms])) OR (teenagers[MeSH Terms])) OR
(teenager[MeSH Terms]))",,,"((""adult""[MeSH Terms] OR
""adult""[MeSH Terms] OR ""adultos""[Title/Abstract]) AND
(""Obesity""[MeSH Terms] OR ""obesity, abdominal""[MeSH
Terms] OR ((""obeses""[All Fields] OR ""Obesity""[MeSH Terms]
OR ""Obesity""[All Fields] OR ""obese""[All Fields] OR
""Obesities""[All Fields] OR ""obesity s""[All Fields]) AND
""Abdominal""[Title/Abstract]) OR ""obesity, abdominal""[MeSH
Terms] OR ""obesity, abdominal""[MeSH Terms] OR ""obesity,
abdominal""[MeSH Terms] OR ((""obeses""[All Fields] OR
""Obesity""[MeSH Terms] OR ""Obesity""[All Fields] OR
""obese""[All Fields] OR ""Obesities""[All Fields] OR ""obesity
s""[All Fields]) AND ""Central""[Title/Abstract]) OR ""obesity,
abdominal""[MeSH Terms] OR ""obesity, abdominal""[MeSH
Terms] OR ""obesity, abdominal""[MeSH Terms] OR ""obesity,
abdominal""[MeSH Terms] OR ""obesity, abdominal""[MeSH
Terms] OR ""obesity, morbid""[MeSH Terms] OR ""obesity,
morbid""[MeSH Terms] OR ""obesity, morbid""[MeSH Terms]
OR ""obesity, morbid""[MeSH Terms] OR ""obesity
severe""[Title/Abstract] OR ((""obeses""[All Fields] OR
""Obesity""[MeSH Terms] OR ""Obesity""[All Fields] OR
""obese""[All Fields] OR ""Obesities""[All Fields] OR ""obesity
s""[All Fields]) AND ""Severe""[Title/Abstract]) OR ((""sever""[All
Fields] OR ""Severe""[All Fields] OR ""severed""[All Fields] OR
""severely""[All Fields] OR ""severer""[All Fields] OR
""severes""[All Fields] OR ""severing""[All Fields] OR
""severities""[All Fields] OR ""severity""[All Fields] OR
""severs""[All Fields]) AND ""Obesities""[Title/Abstract]) OR
""severe obesity""[Title/Abstract]) AND (""Diagnosis""[MeSH
Terms] OR ""Diagnosis""[MeSH Terms] OR
""Diagnose""[Title/Abstract] OR (""Diagnoses""[Title/Abstract]
AND ""Examinations""[Title/Abstract]) OR
(""Examinations""[Title/Abstract] AND
""Diagnoses""[Title/Abstract]) OR ""Diagnosis""[MeSH Terms]
OR ""Diagnosis""[MeSH Terms] OR ""postmortem
diagnoses""[Title/Abstract] OR ""antemortem42
diagnosis""[Title/Abstract] OR ""antemortem
diagnoses""[Title/Abstract] OR ""Diagnosis""[MeSH Terms] OR
""Diagnosis""[MeSH Terms]) AND (""therapeutics""[MeSH
Terms] OR ""therapeutic""[Title/Abstract] OR
""Therapy""[Title/Abstract] OR ""Therapies""[Title/Abstract] OR
""Treatment""[Title/Abstract] OR ""Treatments""[Title/Abstract]
OR ""disease management""[MeSH Terms] OR ""disease
management""[MeSH Terms] OR ((""Safety""[MeSH Terms] OR
""Safety""[All Fields] OR ""safeties""[All Fields]) AND
""manegement""[Title/Abstract]) OR ""management
safety""[Title/Abstract] OR ""safety culture""[Title/Abstract] OR
""culture safety""[Title/Abstract] OR ""safety
cultures""[Title/Abstract] OR ""hazard
management""[Title/Abstract] OR ""management
hazard""[Title/Abstract] OR ""hazard control""[Title/Abstract] OR
""control hazard""[Title/Abstract] OR ""hazard
controls""[Title/Abstract] OR ""hazard surveillance
program""[Title/Abstract] OR ((""Hazard""[All Fields] OR
""hazard s""[All Fields] OR ""hazardous""[All Fields] OR
""hazardously""[All Fields] OR ""hazardousness""[All Fields] OR
""hazards""[All Fields]) AND ""surveillance
programs""[Title/Abstract]) OR ((""Program""[All Fields] OR
""program s""[All Fields] OR ""programe""[All Fields] OR
""programed""[All Fields] OR ""programes""[All Fields] OR
""programing""[All Fields] OR ""programmability""[All Fields] OR
""programmable""[All Fields] OR ""programmably""[All Fields]
OR ""programme""[All Fields] OR ""programme s""[All Fields] OR
""programmed""[All Fields] OR ""programmer""[All Fields] OR
""programmer s""[All Fields] OR ""programmers""[All Fields] OR
""programmes""[All Fields] OR ""programming""[All Fields] OR
""programmings""[All Fields] OR ""Programs""[All Fields]) AND
""hazard surveillance""[Title/Abstract]) OR ((""Program""[All
Fields] OR ""program s""[All Fields] OR ""programe""[All Fields]
OR ""programed""[All Fields] OR ""programes""[All Fields] OR
""programing""[All Fields] OR ""programmability""[All Fields] OR
""programmable""[All Fields] OR ""programmably""[All Fields]
OR ""programme""[All Fields] OR ""programme s""[All Fields] OR43
""programmed""[All Fields] OR ""programmer""[All Fields] OR
""programmer s""[All Fields] OR ""programmers""[All Fields] OR
""programmes""[All Fields] OR ""programming""[All Fields] OR
""programmings""[All Fields] OR ""Programs""[All Fields]) AND
""hazard surveillance""[Title/Abstract]) OR
((""epidemiology""[MeSH Subheading] OR ""epidemiology""[All
Fields] OR ""Surveillance""[All Fields] OR
""epidemiology""[MeSH Terms] OR ""surveilance""[All Fields]
OR ""surveillances""[All Fields] OR ""surveilled""[All Fields] OR
""surveillence""[All Fields]) AND ""program
hazard""[Title/Abstract]) OR ((""epidemiology""[MeSH
Subheading] OR ""epidemiology""[All Fields] OR
""Surveillance""[All Fields] OR ""epidemiology""[MeSH Terms]
OR ""surveilance""[All Fields] OR ""surveillances""[All Fields] OR
""surveilled""[All Fields] OR ""surveillence""[All Fields]) AND
""programs hazard""[Title/Abstract]) OR ""medication therapy
management""[MeSH Terms] OR ""medication therapy
management""[MeSH Terms] OR ""medication therapy
management""[MeSH Terms] OR ""medication therapy
management""[MeSH Terms] OR ""medication therapy
management""[MeSH Terms] OR ""medication therapy
management""[MeSH Terms] OR (""medicare prescription drug
improvement""[Title/Abstract] AND ""modernization act of
2003""[Title/Abstract]) OR ""obesity
management""[Title/Abstract] OR ""management
obesity""[Title/Abstract] OR ((""manage""[All Fields] OR
""managed""[All Fields] OR ""management s""[All Fields] OR
""Managements""[All Fields] OR ""manager""[All Fields] OR
""manager s""[All Fields] OR ""managers""[All Fields] OR
""manages""[All Fields] OR ""managing""[All Fields] OR
""managment""[All Fields] OR ""organization and
administration""[MeSH Terms] OR (""organization""[All Fields]
AND ""administration""[All Fields]) OR ""organization and
administration""[All Fields] OR ""Management""[All Fields] OR
""disease management""[MeSH Terms] OR (""disease""[All
Fields] AND ""Management""[All Fields]) OR ""disease
management""[All Fields]) AND ""Obesity""[Title/Abstract]) OR44
((""obeses""[All Fields] OR ""Obesity""[MeSH Terms] OR
""Obesity""[All Fields] OR ""obese""[All Fields] OR
""Obesities""[All Fields] OR ""obesity s""[All Fields]) AND
""Managements""[Title/Abstract]) OR ""obesity management
systems""[Title/Abstract] OR ((""manage""[All Fields] OR
""managed""[All Fields] OR ""management s""[All Fields] OR
""Managements""[All Fields] OR ""manager""[All Fields] OR
""manager s""[All Fields] OR ""managers""[All Fields] OR
""manages""[All Fields] OR ""managing""[All Fields] OR
""managment""[All Fields] OR ""organization and
administration""[MeSH Terms] OR (""organization""[All Fields]
AND ""administration""[All Fields]) OR ""organization and
administration""[All Fields] OR ""Management""[All Fields] OR
""disease management""[MeSH Terms] OR (""disease""[All
Fields] AND ""Management""[All Fields]) OR ""disease
management""[All Fields]) AND ""system
obesity""[Title/Abstract]) OR ((""manage""[All Fields] OR
""managed""[All Fields] OR ""management s""[All Fields] OR
""Managements""[All Fields] OR ""manager""[All Fields] OR
""manager s""[All Fields] OR ""managers""[All Fields] OR
""manages""[All Fields] OR ""managing""[All Fields] OR
""managment""[All Fields] OR ""organization and
administration""[MeSH Terms] OR (""organization""[All Fields]
AND ""administration""[All Fields]) OR ""organization and
administration""[All Fields] OR ""Management""[All Fields] OR
""disease management""[MeSH Terms] OR (""disease""[All
Fields] AND ""Management""[All Fields]) OR ""disease
management""[All Fields]) AND ""systems
obesity""[Title/Abstract]) OR ""obesity management
system""[Title/Abstract] OR ((""drug delivery systems""[MeSH
Terms] OR (""Drug""[All Fields] AND ""delivery""[All Fields] AND
""Systems""[All Fields]) OR ""drug delivery systems""[All Fields]
OR ""System""[All Fields] OR ""system s""[All Fields] OR
""Systems""[All Fields]) AND ""obesity
management""[Title/Abstract]) OR ((""drug delivery
systems""[MeSH Terms] OR (""Drug""[All Fields] AND
""delivery""[All Fields] AND ""Systems""[All Fields]) OR ""drug45
delivery systems""[All Fields] OR ""System""[All Fields] OR
""system s""[All Fields] OR ""Systems""[All Fields]) AND
""obesity management""[Title/Abstract]) OR ""surgical
procedures, operative""[MeSH Terms] OR ""surgical procedures,
operative""[MeSH Terms] OR ""surgical procedures,
operative""[MeSH Terms] OR ""surgical procedures,
operative""[MeSH Terms] OR ""surgical procedures,
operative""[MeSH Terms] OR ""surgical procedures,
operative""[MeSH Terms] OR ""operative surgical
procedures""[Title/Abstract] OR ((""methods""[MeSH Terms] OR
""methods""[All Fields] OR ""Procedure""[All Fields] OR
""methods""[MeSH Subheading] OR ""Procedures""[All Fields]
OR ""procedural""[All Fields] OR ""procedurally""[All Fields] OR
""procedure s""[All Fields]) AND ""operative
surgical""[Title/Abstract]) OR ""procedures operative
surgical""[Title/Abstract] OR ""surgical
procedures""[Title/Abstract] OR ""procedure
surgical""[Title/Abstract] OR ""procedures
surgical""[Title/Abstract] OR ""surgical
procedure""[Title/Abstract] OR ""operative surgical
procedure""[Title/Abstract] OR ((""Surgery""[MeSH Subheading]
OR ""Surgery""[All Fields] OR ""surgical procedures,
operative""[MeSH Terms] OR (""Surgical""[All Fields] AND
""Procedures""[All Fields] AND ""Operative""[All Fields]) OR
""operative surgical procedures""[All Fields] OR ""general
surgery""[MeSH Terms] OR (""general""[All Fields] AND
""Surgery""[All Fields]) OR ""general surgery""[All Fields] OR
""surgery s""[All Fields] OR ""surgerys""[All Fields] OR
""surgeries""[All Fields]) AND ""Ghost""[Title/Abstract]) OR
""ghost surgery""[Title/Abstract] OR (""nutritional
support""[MeSH Terms] OR ""nutrition therapy""[MeSH Terms])
OR ""nutrition therapy""[MeSH Terms] OR ""nutrition
therapy""[MeSH Terms] OR ""nutrition therapy""[MeSH Terms]
OR ""nutrition therapy""[MeSH Terms] OR ""behavior
therapy""[MeSH Terms] OR ""behavior therapy""[MeSH Terms]
OR ""behavior therapy""[MeSH Terms] OR ""behavior
therapy""[MeSH Terms] OR ""behavior therapy""[MeSH Terms]46
OR ""behavior therapy""[MeSH Terms] OR ""behavior
treatment""[Title/Abstract] OR ""treatment
behavior""[Title/Abstract] OR ""behavior therapy""[MeSH Terms]
OR ""behavior therapy""[MeSH Terms] OR ""behavior
therapy""[MeSH Terms]) AND (((((""practicability""[All Fields] OR
""practicable""[All Fields] OR ""practical""[All Fields] OR
""practicalities""[All Fields] OR ""practicality""[All Fields] OR
""practically""[All Fields] OR ""practicals""[All Fields] OR
""Practice""[All Fields] OR ""practice s""[All Fields] OR
""practiced""[All Fields] OR ""Practices""[All Fields] OR
""practicing""[All Fields]) AND ""guidelines as topic""[MeSH
Terms]) OR ""clinical guidelines""[Title/Abstract] OR ""best
practices""[Title/Abstract] OR ""best practice""[Title/Abstract])
NOT ""clinical practice guideline""[Title/Abstract]) OR
((""nephron clin pract""[Journal] OR ""clin pract lond""[Journal]
OR (""Clinical""[All Fields] AND ""Practice""[All Fields]) OR
""clinical practice""[All Fields]) AND ""guidelines as topic""[MeSH
Terms]) OR ""practice guidelines as topic""[MeSH Terms]) AND
2011/01/01:2021/12/31[Date - Publication]) NOT
(""child""[MeSH Terms] OR ""adolescent""[MeSH Terms] OR
""adolescent""[MeSH Terms] OR ""child""[MeSH Terms] OR
""infant""[MeSH Terms] OR ""infant""[MeSH Terms] OR
""adolescent""[MeSH Terms] OR ""adolescent""[MeSH Terms]
OR ""adolescent""[MeSH Terms] OR ""adolescent""[MeSH
Terms])"
232,21:03:01
Referencias obtenidas 232
Referencias sin duplicados 232
BASES DE DATOS-EMBASE:
Tipo de búsqueda Guías de práctica clínica
Base de datos EMBASE
Plataforma ELSEVIER
Fecha de búsqueda 04/06/2021
Rango de fecha de búsqueda Últimos 5 años
Restricciones de lenguaje Ninguna47
Otros límites Ninguno
Estrategia de búsqueda #19 #17 AND 'practice guideline'/de AND ('Article'/it OR 'Article in Press'/it OR 'Review'/it)
#18 #17 AND 'practice guideline'/de
#17 #15 AND [embase]/lim NOT ([embase]/lim AND [medline]/lim) AND [2017-2021]/py
#16 #15 AND [embase]/lim NOT ([embase]/lim AND [medline]/lim)
#15 #14 NOT #12
#14 #3 AND #11 AND #13
'morbid obesity'/exp OR 'morbid obesity' OR 'obesity'/exp OR obesity OR 'abdominal
obesity'/exp OR 'abdominal obesity' OR 'abdominal obesit*':ab,ti OR 'central obesit*':ab,ti
#13 OR 'visceral obesit*':ab,ti OR 'morbid obesit*':ab,ti OR 'severe obesit*':ab,ti
#12 'child'/exp OR child
#11 #4 OR #5 OR #6 OR #7 OR #8 OR #9 OR #10
#10 (disease* NEAR/2 management*):ab,ti
#9 therap*:ab,ti OR treatment*:ab,ti
#8 'disease management'/exp
#7 'therapy'/exp
#6 examination*:ab,ti
#5 diagnos*:ab,ti
#4 'diagnosis'/exp
#3 #1 OR #2
#2 (guideline* NEAR/2 (clinical OR practice)):ab,ti
#1 'practice guideline'/exp OR 'practice guideline'
Referencias obtenidas 596
Referencias sin duplicados 596
BASES DE DATOS-LILACS:
Tipo de búsqueda Guías de práctica clínica
Base de datos LILACS
Plataforma Portal Regional de la BVS
Fecha de búsqueda 21/04/2021
Rango de fecha de búsqueda Últimos 10 años
Restricciones de lenguaje Ninguna
Otros límites LILACS, Guía de práctica clínica, Humanos, Adulto
Estrategia de búsqueda (Obesity AND (Diagnosis OR Treatment))
Referencias obtenidas 37
Referencias sin duplicados 3748
COMPILADORES - GIN:
Tipo de búsqueda Guías de práctica clínica
Compilador GIN
Plataforma GIN
Fecha de búsqueda 21/04/2021
Rango de fecha de búsqueda Últimos 10 años
Restricciones de lenguaje Ninguna
Otros límites Ninguno
Estrategia de búsqueda “Obesity”
Referencias obtenidas 24
Referencias sin duplicados 23
COMPILADORES - AHNRG:
Tipo de búsqueda Guías de práctica clínica
Compilador AHNRG
Plataforma AHRNG
Fecha de búsqueda 25/04/2021
Rango de fecha de búsqueda Ninguno
Restricciones de lenguaje Ninguna
Otros límites “in the title of the page”
Estrategia de búsqueda “obesity treatment guidelines”; “Obesity treatment”; “obesity
management”; “obesity therapy”; “obesity therapies”; “obesity
diagnosis”
Referencias obtenidas 10
Referencias sin duplicados 7
COMPILADORES - CMA INFODATABASE:
Tipo de búsqueda Guías de práctica clínica
Compilador CMA infodatabase
Plataforma CMA infodatabase
Fecha de búsqueda 21/04/2021
Rango de fecha de búsqueda Últimos 5 años
Restricciones de lenguaje Ninguna
Otros límites Adult
Estrategia de búsqueda “obesity”49
Referencias obtenidas 41
Referencias sin duplicados 21
COMPILADORES - GUIA SALUD ESPAÑA:
Tipo de búsqueda Guías de práctica clínica
Compilador Guía salud España
Plataforma Guía salud España
Fecha de búsqueda 21/04/2021
Rango de fecha de búsqueda Ninguno
Restricciones de lenguaje Ninguna
Otros límites Ninguno
Estrategia de búsqueda “Obesidad”
Referencias obtenidas 0
Referencias sin duplicados 0
DESARROLLADOR - MSPSS
Tipo de búsqueda Guías de práctica clínica
Desarrollador Ministerio de Salud y Protección Social
Plataforma Ministerio de Salud y Protección Social
Fecha de búsqueda 21/04/2021
Rango de fecha de búsqueda Ninguno
Restricciones de lenguaje Ninguna
Otros límites Ninguno
Estrategia de búsqueda “Obesidad”
Referencias obtenidas 1
Referencias sin duplicados 1
DESARROLLADOR - IETS
Tipo de búsqueda Guías de práctica clínica
Desarrollador Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud
Plataforma Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud
Fecha de búsqueda 21/04/2021
Rango de fecha de búsqueda Ninguno
Restricciones de lenguaje Ninguna50
Otros límites Ninguno
Estrategia de búsqueda “Obesidad”
Referencias obtenidas 0
Referencias sin duplicados 0
DESARROLLADOR - IMSS
Tipo de búsqueda Guías de práctica clínica
Desarrollador IMSS
Plataforma IMSS
Fecha de búsqueda 21/04/2021
Rango de fecha de búsqueda Ninguno
Restricciones de lenguaje Ninguna
Otros límites Ninguno
Estrategia de búsqueda “Obesidad”
Referencias obtenidas 3
Referencias sin duplicados 3
DESARROLLADOR - NICE
Tipo de búsqueda Guías de práctica clínica
Desarrollador National Institute for Health and Care Excellence
Plataforma National Institute for Health and Care Excellence
Fecha de búsqueda 21/04/2021
Rango de fecha de Ninguno
búsqueda
Restricciones de lenguaje Ninguna
Otros límites Ninguno
Estrategia de búsqueda “Obesity”
Referencias obtenidas 5
Referencias sin duplicados 1
COMPILADORES - WHOLIS
Tipo de búsqueda Guías de práctica clínica
Compilador WHOLIS51
Plataforma WHOLIS
Fecha de búsqueda 21/04/2021
Rango de fecha de búsqueda Ninguno
Restricciones de lenguaje Ninguna
Otros límites Guías de práctica clínica
Estrategia de búsqueda “Obesidad”
Referencias obtenidas 3
Referencias sin duplicados 3
COMPILADORES - WHO
Tipo de búsqueda Guías de práctica clínica
Compilador WHO
Plataforma WHO
Fecha de búsqueda 21/04/2021
Rango de fecha de búsqueda Últimos 10 años
Restricciones de lenguaje Ninguna
Otros límites Ninguno
Estrategia de búsqueda “Obesity”, “guidelines”, “adult”
Referencias obtenidas 3
Referencias sin duplicados 1
DESARROLLADOR - SIGN
Tipo de búsqueda Guías de práctica clínica
Desarrollador Health improvement Scotland
Plataforma Health improvement Scotland
Fecha de búsqueda 21/04/2021
Rango de fecha de búsqueda Ninguno
Restricciones de lenguaje Ninguna
Otros límites Ninguno
Estrategia de búsqueda “Obesity”
Referencias obtenidas 0
Referencias sin duplicados 052
DESARROLLADOR - OPS
Tipo de búsqueda Guías de práctica clínica
Desarrollador PanAmerican Health Organization
Plataforma PanAmerican Health Organization
Fecha de búsqueda 21/04/2021
Rango de fecha de búsqueda Ninguno
Restricciones de lenguaje Ninguna
Otros límites Ninguno
Estrategia de búsqueda “Obesity”
Referencias obtenidas 1
Referencias sin duplicados 1
DESARROLLADOR - GPC AUSTRALIA
Tipo de búsqueda Guías de práctica clínica
Desarrollador Australian Clinical Practice Guidelines
Plataforma Australian Clinical Practice Guidelines
Fecha de búsqueda 21/04/2021
Rango de fecha de búsqueda Ninguno
Restricciones de lenguaje Ninguna
Otros límites Ninguno
Estrategia de búsqueda “Obesity”
Referencias obtenidas 0
Referencias sin duplicados 053
Anexo 3.
Diagrama PRISMA diagnóstico, tratamiento y seguimiento
del paciente con obesidad
Figura 7. Diagrama PRISMA
Registros identificados mediante la búsqueda en bases de datos electrónicas Registros
identificados
n= 956 mediante métodos
de búsqueda
EMBASE (596), MEDLINE (232), LILACS (37), GIN (24), AHRNG (10), CMA infodatabase (41), complementarios
Guía salud (0), MSPSS (1), NICE (5), IETS (0), IMSS (3), SIGN (0), OPS (1), WHOLIS (3),
Australia (0), WHO(3) n= 11
Referencias identificadas
n= 967
Registros duplicados
n= 32
Referencias después de
extraer duplicados
n= 935
GPC excluidas de acuerdo con los criterios de selección
(Título y resumen)
n= 899
GPC en texto completo evaluados para
elegibilidad
GPC en texto completo excluidas (n=22)
n= 36
No es una GPC (n=20)
Aspecto a evaluar no corresponde (n=2)
PC elegidas para evaluación de
la calidad de la evidencia
n= 14
GPC excluidas por baja calidad metodológica (n=4)
GPC seleccionadas
n= 10
Adaptado The PRISMA Statement (27)54
Anexo 4.
Sistemas de gradación de la evidencia utilizados en el
ECBE
Escala de gradación de la evidencia según Shekelle (6,19)
Fuerza de recomendación Descripción
A Directamente basado en evidencia de categoría 1.
B Directamente basado en evidencia de categoría II o recomendación
extrapolada de evidencia categoría I.
C Directamente basado en evidencia de categoría III o
recomendación extrapolada de evidencia categoría I o II.
D Directamente basada de evidencia categoría IV o recomendación
extrapolada de evidencia categoría I, II o III.
Categoría de la evidencia Descripción
Ia Evidencia de metaanálisis de ensayos clínicos controlados
aleatorizados.
Ib Evidencia de al menos un ensayo clínico aleatorizado controlado.
IIa Evidencia de al menos un estudio controlado no aleatorizado.
IIb Evidencia de al menos un otro tipo de estudio cuasi experimental.
III Evidencia de estudios descriptivos no experimentales, como
estudios comparativos, estudios de correlación y casos y controles.
IV Evidencia de reportes de comité de expertos u opiniones o
experiencia clínica de autoridades respetadas, o ambas.
Tomado de: Developing guidelines (28)55
Escala de gradación de la evidencia de GRADE (Grading of Recommendations,
Assessment, Development and Evaluation) (15–17,18)
Clasificación de la calidad de la evidencia en el sistema GRADE
Calidad de la Diseño del estudio Disminuir la calidad si Aumentar la calidad si
evidencia
científica
Alta ECA Limitación en el Asociación:
diseño: Importante (-1) • Evidencia científica de una
Moderada
Muy importante (-2) fuerte asociación (RR>2 o
Inconsistencia (-1) <0,5 basado en estudios
Baja Estudios
Evidencia directa: observacionales sin factores
observacionales
Alguna (-1) de confusión) (+1).
Muy baja Otros tipos de incertidumbre Gran (-2) Evidencia científica de una
estudio incertidumbre acerca de muy fuerte asociación (RR>5
que la evidencia sea o <0,2 basado en estudios sin
directa posibilidad de sesgos) (+2)
Datos imprecisos (-1) Gradiente dosis respuesta
Sesgo de notificación: (+1)
Alta probabilidad de (-1) Todos los posibles factores de
confusión podrían haber
reducido el efecto observado
(+1)
ECA: ensayo clínico aleatorizado; RR: riesgo relativo.
Implicaciones de los grados de recomendación del sistema GRADE
Implicaciones de una recomendación fuerte
Pacientes Clínicos Gestores/planificadores
La inmensa mayoría de las La mayoría de los pacientes La recomendación puede ser
personas estarían de acuerdo deberían recibir la intervención adoptada como política
con la acción recomendada y recomendada. sanitaria en la mayoría de las
únicamente una pequeña parte situaciones.
no lo estarían56
Implicaciones de una recomendación débil
La mayoría de las personas Reconoce que diferentes Existe necesidad de un debate
estarían de acuerdo con la opciones serán apropiadas importante y la participación de
acción recomendada pero un para diferentes pacientes y que los grupos de interés
número importante de ellas no. el profesional sanitario tiene
que ayudar a cada paciente a
llegar a la decisión más
consistente con sus valores y
preferencias.
✓ Recomendación basada en la experiencia clínica y el consenso del grupo elaborador
En ocasiones el grupo elaborador se percata de que existe algún aspecto practico importante
sobre el que se quiere hacer énfasis y para el cual no existe, probablemente, ninguna evidencia
científica que lo soporte. En general estos casos están relacionados con algún aspecto del
tratamiento considerado buena práctica clínica y que nadie cuestionaría habitualmente. Estos
aspectos son valorados como puntos de buena práctica clínica. Estos mensajes no son una
alternativa a las recomendaciones basadas en la evidencia científica, sino que deben
considerarse únicamente cuando no existe otra manera de destacar dicho aspecto.
Tomado de The GRADE working group. Disponible en: http://www.gradeworkinggroup.org/
Escala de gradación de la evidencia de AACE/ACE (American Association of Clinical
Endocrinologists and American College of Endocrinology) (18,22).
Descriptor numérico Descriptor semántico (referencia metodológica)
(Nivel de evidencia)
1 Meta- análisis de ensayos controlados aleatorizados
1 Ensayos controlados aleatorizados
2 Metaanálisis de ensayos prospectivos no aleatorizados o ensayos
casos control
2 Ensayos controlados no aleatorizados
2 Estudios de cohorte prospectivos
2 Estudios retrospectivos de casos y control
3 Estudios transversales57
3 Estudios de vigilancia (registros, encuestas, estudios
epidemiológicos)
3 Serie de casos consecutivos
3 Reporte de casos únicos
4 Sin evidencia (teoría, opinión, consenso o revisión)
1= Evidencia fuerte; 2= evidencia intermedia; 3= evidencia débil, 4= sin evidencia
Mejor nivel de Factor de Dos terceras Asignación Grado de
evidencia impacto partes de recomendación
subjetivo consenso
1 Ninguno Si Directo A
2 Positivo Si Ajuste arriba A
2 Ninguno Si Directo B
1 Negativo Si Ajuste abajo B
3 Positivo Si Ajuste arriba B
3 Ninguno Si Directo C
2 Negativo Si Ajuste abajo C
4 Positivo Si Ajuste arriba C
4 Ninguno Si Directo D
3 Negativo Si Ajuste abajo D
1,2,3,4 NA No Ajuste abajo D
Se inicia en la columna izquierda, de mejor nivel de evidencia, factores subjetivos y el consenso
de asignación para los grados de recomendación en la columna derecha. Cuando los factores
subjetivos tienen poco o ningún impacto, a continuación, el mejor nivel de evidencia se asigna
directamente a los grados de recomendación. Cuando los factores subjetivos tienen un fuerte
impacto, entonces los grados de recomendación pueden ser ajustados arriba (impacto positivo) o
hacia abajo (impacto negativo). Si uno de dos tercios del consenso no puede ser alcanzado
entonces el grado de recomendación es D. NA= no aplicable (independientemente de la presencia
o ausencia de fuerte factores subjetivos, la ausencia de dos tercios del consenso envían a un
grado de recomendación D.
Tomado de: American Association of Clinical Endocrinologists Protocol for Standardized
Production of Clinical Practice Guidelines – 2010 Update (29).58
Sistema de gradación de evidencia y fuerza de las recomendaciones según Oxford CRBM
(18,21).
Niveles de Descripción
evidencia
I Evidencia obtenida de revisiones sistemáticas, estudios diagnósticos de alta calidad,
estudios prospectivos, o ensayos aleatorizados controlados
II Evidencia obtenida de revisiones sistemáticas, estudios diagnósticos de menor
calidad, estudios prospectivos o ensayos aleatorizados controlados (Ej: Criterios
diagnósticos y estándares de referencia más débiles, aleatorización inapropiada, no
ciegos, menos del 80% de seguimiento)
III Estudios de casos y controles o retrospectivos
IV Series de casos
V Opinión de expertos
Grados de Descripción
recomendación
A Estudios consistentes de nivel I
B Evidencia de nivel II o III, o extrapolaciones de estudios de nivel I
C Evidencia de nivel IV o extrapolaciones de estudios de nivel II o III
D Evidencia de nivel V o estudios preocupantemente inconsistentes o no
concluyentes de cualquier nivel
Tomado de: CEBM – Oxford Centre for Evidence-based Medicine – Levels of Evidence (30).59
Escala de gradación del nivel de evidencia SIGN (Scottish Intercollegiate Guidelines
Network) (17–19)
Niveles de evidencia
1++ Metaanálisis de alta calidad, revisiones sistemáticas de ECA o ECA con muy bajo riesgo
de sesgo
1+ Metaanálisis bien realizados, revisiones sistemáticas o ECA bien realizados con bajo
riesgo de sesgo
1- Metaanálisis, revisiones sistemáticas o ECA con alto riesgo de sesgo Revisiones
sistemáticas de alta calidad de estudios de casos y controles o de cohortes
2++ Revisiones sistemáticas de alta calidad de estudios de casos y controles o de cohortes
Estudios de alta calidad de casos y controles o estudios de cohortes con un muy bajo
riesgo de confusores o sesgos y una alta probabilidad de que la relación sea causal
2+ Estudios de cohortes o de casos y controles bien realizados con un bajo riesgo de
confusión o sesgo y una probabilidad moderada de que la relación sea causal
2- Estudios de casos y controles o de cohortes con un alto riesgo de confusión o sesgo y un
riesgo significativo de que la relación no sea causal.
3 Estudios no analíticos, por ejemplo, informes de casos, series de casos.
4 Opinión de experto
Grados de recomendación
A Al menos un metaanálisis, revisión sistemática o ensayo clínico aleatorizado clasificado
como 1++ y directamente aplicable a la población diana de la guía; o un volumen de
evidencia científica compuestos por estudios clasificados como 1+ y con gran
consistencia entre ellos
B Un volumen de evidencia científica compuesta por estudios clasificados como 2++,
directamente aplicable a la población guía y que demuestra gran consistencia entre ellos;
o evidencia científica extrapolada desde estudios clasificados como 1++ o 1+
C Un volumen de evidencia científica compuesta por estudios clasificados como 2+
directamente aplicables a la población diana de la guía y que demuestran gran60
consistencia entre ellos; o evidencia científica extrapolada de estudios clasificados como
2++
D Evidencia científica de nivel 3 o 4; o evidencia científica extrapolada desde estudios
clasificados como 2+
Recomendaciones
Algunas recomendaciones se pueden hacer con más certeza que otras. La redacción utilizada en
las recomendaciones de esta guía denota la certeza con la que se hace la recomendación (la
"fuerza" de la recomendación).
La "fuerza" de una recomendación tiene en cuenta la calidad (nivel) de la evidencia. Aunque es
más probable que la evidencia de mayor calidad se asocie con recomendaciones sólidas que la
evidencia de menor calidad, un nivel particular de calidad no conduce automáticamente a una
fuerza de recomendación particular.
Otros factores que se tienen en cuenta al formular recomendaciones incluyen: relevancia para el
NHS en Escocia; aplicabilidad de la evidencia publicada a la población objetivo; la coherencia del
conjunto de pruebas y el equilibrio de beneficios y daños de las opciones.
R Para recomendaciones "sólidas" sobre intervenciones que "deberían" utilizarse, el grupo
de desarrollo de la guía confía en que, para la gran mayoría de las personas, la
intervención (o intervenciones) hará más bien que mal. Para recomendaciones "sólidas"
sobre intervenciones que "no deberían" utilizarse, el grupo de desarrollo de la guía confía
en que, para la gran mayoría de las personas, la intervención (o intervenciones) hará más
daño que bien.
R Para las recomendaciones "condicionales" sobre intervenciones que deben
"considerarse", el grupo de desarrollo de la guía confía en que la intervención hará más
bien que mal para la mayoría de los pacientes. Por lo tanto, es más probable que la
elección de la intervención varíe según los valores y las preferencias de una persona, por
lo que el profesional sanitario debería dedicar más tiempo a discutir las opciones con el
paciente.
Puntos de buena práctica clínica
✓ Las mejores prácticas recomendadas basadas en la experiencia clínica del grupo de
desarrollo de la guía.
Tomado de: SIGN 50 A guideline developer’s handbook (31).61
Escala de gradación de la evidencia de American Association of Clinical Endocrinologists,
Guidelines for Guidelines, Algorithms, and Checklists (AACE G4GAC) (20)
Clasificación lógica revisada de las metodologías científicas
Descriptor Descriptor Descriptor metodológico
numérico semántico
Evidencia fuerte
1 ECA Ensayo clínico aleatorizado controlado
1 MECA Metaanálisis de sólo ensayos clínicos aleatorizados controlados
Evidencia intermedia
2 MAECNA Metaanálisis incluyendo ensayos clínicos no aleatorizados
prospectivos o de casos y controles
2 MAR Metaanálisis en red
2 ECNA Ensayos clínicos controlados no aleatorizados (o con aleatorización
no confirmada)
2 ECP Estudio de cohortes prospectivo (no incluye ensayo abierto de
extensión)
2 ERCC Estudio retrospectivo de casos y controles
2 ECCA Estudio de casos y controles anidado
2 ECT Estudio de corte transversal
2 EE Estudio epidemiológico (impulsado por hipótesis; incluye encuestas,
registro, minería de datos, con o sin análisis univariante retrospectivo
o emparejamiento de propensión
2 EAS Ensayo abierto de extensión
2 EAPH Estudio de análisis post hic
Evidencia débil
3 DS Ciencia del descubrimiento (exploratoria / inductiva; incluye -ómica,
"big data", análisis de redes, biología de sistemas, inferencia
bayesiana, modelado
3 ECON Estudio económico (incluye modelos Markov, fármaco-económicos)
3 SCC Serie de casos consecutivos (N>1)
3 RCCU Reporte de caso clínico único (N=1)
3 PRECLIN Estudio preclínico (Ej. viabilidad, seguridad)
3 IB Investigación básica (debe ser relevante y de alto impacto)
Sin evidencia
4 NE No evidencia (teoría, opinión, consenso, revisión, posición, política,
guía de práctica)62
4 O Otro (Ej. Investigación de bajo impacto/relevancia; cualquier estudio
altamente defectuoso)
Protocolo de mapeo detallado y revisado
Mejor Calificadores de Calificadores de Consenso Nivel de Mapeo a
nivel de recomendación o recomendación o para evidenc grado de
evidenci factores factores recomendaci ia a recomendaci
a subjetivos subjetivos ón y grado mapeo ón final
predominanteme predominanteme de
nte negativos nte positivos grado
1 No No >66% Directo 1 -> A
Cualquie No No Regla Cualquiera ->
ra a A
2 No Si >66% Ajuste 2 -> A
hacia
arriba
2 No No >66% Directo 2 -> B
1 Si No >66% Ajuste 1 -> B
hacia
abajo
3 No Si >66% Ajuste 3 -> B
hacia
arriba
3 No No >66% Directo 3 -> C
2 Si No >66% Ajuste 2 -> C
hacia
abajo
4 No Si >66% Ajuste 4 -> C
hacia
arriba
4 No No >66% Directo 4 ->D
3 Si No >66% Ajuste 3 -> D
hacia
abajo
Cualquie Si/No Si/No ≤66% Regla Cualquiera ->
ra a D63
a Ajuste basado en reglas en el que cualquier recomendación puede ser un grado A “muy fuerte”
si hay un consenso del 100% para usar esta designación. De manera similar, si no se alcanza>
66% de consenso, incluso con algún grado de fundamentación científica, se asigna una
designación de Grado D "Basado principalmente en la opinión de expertos". Las razones para la
degradación a D pueden ser una base de evidencia inconclusa o inconsistente o simplemente la
falla del comité de redacción de expertos para estar suficientemente de acuerdo. Tenga en cuenta
que cualquier recomendación formulada se omite del documento si tiene fallas suficientes, por lo
que cualquier recomendación de grado D en el documento final debe considerarse
suficientemente importante.
Tomado de: American Association of Clinical Endocrinologists and American College
Of Endocrinology Protocol for Standardized Production of Clinical Practice
Guidelines, Algorithms, And Checklists 2017 (32)64
Anexo 5:
Documentos adicionales
Este anexo se encuentra disponible en un archivo comprimido adicional y contiene:
• Compilado de referencias – fase de tamización de la evidencia
• Evaluaciones AGREE II de la calidad de las GPC seleccionadas
• Tabla de extracción comparativa de GPC seleccionadas65
Anexo 6:
Edmonton Obesity Staging System (EOSS)
Sistema de Estadificación de la Obesidad de Edmonton
Estadio Descripción conceptual Criterios
0 Sin factores de riesgo aparentes Sin factores reportados EOSS
relacionados con la obesidad (p. ej., TA,
lípidos séricos, glucosa en ayunas, etc.,
dentro del rango normal), sin síntomas
físicos, sin psicopatología, sin limitaciones
funcionales y (o) deterioro del bienestar
1 • Presencia de factores de riesgo TA ≥130/85 y (o) <125/75 mm Hg para
subclínicos relacionados con la individuos con DBT2
obesidad (por ej., hipertensión Glucosa en ayunas ≥100 y <125 mg/dL
limítrofe, glucosa en ayunas alterada,
Colesterol ≥200 y <240 mg/dL
enzimas hepáticas elevadas, etc.)
Triglicéridos ≥150 y <200 mg/dL
• Síntomas físicos leves (p. ej., disnea
HDL <60 mg/dL
con esfuerzos moderados, dolores y
molestias ocasionales, fatiga, etc.) Falta de aire durante el ejercicio
• Limitaciones funcionales leves
• Psicopatología leve y (o)
• Deterioro leve del bienestar.
2 • Presencia de enfermedad crónica • Hipertensión diagnosticada o
relacionada con la obesidad medicamentos para la hipertensión
establecida (p. ej., • TA ≥140/90 mm Hg o 130/80 para
hipertensión, diabetes tipo 2, apnea individuos con DMT2
del sueño, osteoartritis, enfermedad • DMT2
por reflujo, síndrome de ovario • Glucosa en ayunas ≥125 mg/dL
poliquístico, trastorno de ansiedad, • Hipercolesterolemia diagnosticada
etc.)
• Colesterol ≥240 mg/dL
• Limitaciones moderadas en las
• Hipertrigliceridemia diagnosticada
actividades de la vida diaria y (o)
• Triglicéridos ≥200 mg/dL
• Deterioro moderado del bienestar
• HDL <40 mg/dL
• Gota
• Depresión
• Fatiga
• Incontinencia urinaria
• Lumbalgia
• Rigidez articular
• Situación emocional informada de
“generalmente triste”, o
• Salud autoinformada de “razonable”
3 • Daño de órgano terminal establecido • Dolor de pecho reportado
(p. ej., Infarto de miocardio, • Dolor de pecho durante el ejercicio
insuficiencia cardíaca, • Infarto de miocardio
complicaciones diabéticas, • Dolor en la pantorrilla durante el
osteoartritis incapacitante, etc.) ejercicio
• Psicopatología significativa • ACV
• Limitaciones funcionales • Falta de aire al dormir
significativas y (o) deterioro • Falta de aire al sentarse
significativo del bienestar66
• Consulta psiquiátrica o psicológica,
o
• Cardiomegalia moderada o severa
• Situación emocional informada de “a
menudo deprimido”, o
• Salud autoinformada de “pobre”
4 • Discapacidades severas No examinada
(potencialmente en etapa terminal) de
enfermedades crónicas relacionadas
con la obesidad
• Psicopatología incapacitante severa
• Limitaciones funcionales severas y
(o) Deterioro severo del bienestar
Tomado y traducido de: Canadian Science Publishing (33)67
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for Systematic Reviews and Meta-Analyses: The PRISMA Statement. PLoS Med.
2009;6(7):e1000097. doi: 10.1371/journal.pmed.1000097 |
Espinosa Almanza, Carmelo José | Londoño Morales, Viviana Andrea | 2022-02-17 | El presente estudio tiene como objetivo establecer los factores pronósticos asociados al desarrollo de muerte intrahospitalaria en pacientes adultos mayores de 65 años con infección por SARS- CoV2/COVID -19 confirmado en el Hospital Universitario Nacional de Colombia. Métodos: Este es un estudio observacional analítico. Se evaluaron pacientes adultos mayores de 65 años con diagnóstico de infección por SARS-CoV2/COVID-19 confirmado. Los pacientes fueron estratificados por estado de fragilidad y funcionalidad. La mortalidad se determinó a los 28 días y se creó un modelo de regresión logística incondicional, ajustando por factores de confusión. La significancia estadística se estableció en p ≤ 0,05. Resultados: 170 pacientes fueron estratificados en sobrevivientes y no sobrevivientes . El porcentaje de hombres en los sobrevivientes y no sobrevivientes fue similar, sin diferencias significativas en la edad promedio entre ambos grupos, tampoco en relación a la presencia de síntomas. En el análisis multivariado, las siguientes variables predijeron la ocurrencia del desenlace mortalidad a 28 días: fragilidad, antecedente de cáncer, SDRA, lesión renal aguda y SOFA. Conclusiones: La tasa mortalidad a 28 días en pacientes adultos mayores de 65 años con infección por COVID 19 en este estudio fue de 38%.Al ajustar por antecedente de cáncer, desarrollo de lesión renal aguda, SDRA, puntuación SOFA y PAFI al ingreso, la fragilidad se asoció con una mayor mortalidad en la población estudiada. (Texto tomado de la fuente). | Factores pronósticos de mortalidad intrahospitalaria en pacientes ancianos con infección por COVID 19 ingresados a un hospital de tercer nivel en Bogotá, Colombia | Bogotá - Medicina - Especialidad en Geriatría | Facultad de Medicina | Factores pronósticos de mortalidad
intrahospitalaria en pacientes ancianos
con infección por COVID 19 ingresados
a un hospital de tercer nivel en Bogotá,
Colombia
Viviana Andrea Londoño Morales
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Medicina Interna
Bogotá, Colombia
2022Factores pronósticos de mortalidad
intrahospitalaria en pacientes
ancianos con infección por COVID 19
ingresados a un hospital de tercer
nivel en Bogotá, Colombia
Viviana Andrea Londoño Morales
Tesis o trabajo de investigación presentado como requisito parcial para optar al título de:
Especialista en Geriatría
Director:
Doctor Carmelo José Espinosa Almanza
Codirector:
Doctor Jorge Hernán López Ramírez
Departamento de medicina interna
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Medicina interna
Bogotá, Colombia
2022No siempre es posible sanar y curar, pero
siempre es posible cuidar.
Servicio de humanismo y bioética, Fundación
Santafé de Bogotá.Declaración de obra original
Yo declaro lo siguiente:
He leído el Acuerdo 035 de 2003 del Consejo Académico de la Universidad Nacional.
«Reglamento sobre propiedad intelectual» y la Normatividad Nacional relacionada al
respeto de los derechos de autor. Esta disertación representa mi trabajo original, excepto
donde he reconocido las ideas, las palabras, o materiales de otros autores.
Cuando se han presentado ideas o palabras de otros autores en esta disertación, he
realizado su respectivo reconocimiento aplicando correctamente los esquemas de citas y
referencias bibliográficas en el estilo requerido.
He obtenido el permiso del autor o editor para incluir cualquier material con derechos de
autor (por ejemplo, tablas, figuras, instrumentos de encuesta o grandes porciones de
texto).
Por último, he sometido esta disertación a la herramienta de integridad académica, definida
por la universidad.
________________________________
Viviana Andrea Londoño Morales
Fecha 26/01/2021Resumen y Abstract IX
Resumen
Factores pronósticos de mortalidad intrahospitalaria en pacientes ancianos con
infección por COVID 19 ingresados a un hospital de tercer nivel en Bogotá,
Colombia
El presente estudio tiene como objetivo establecer los factores pronósticos asociados al
desarrollo de muerte intrahospitalaria en pacientes adultos mayores de 65 años con
infección por SARS- CoV2/COVID -19 confirmado en el Hospital Universitario Nacional de
Colombia. Métodos: Este es un estudio observacional analítico. Se evaluaron pacientes
adultos mayores de 65 años con diagnóstico de infección por SARS-CoV2/COVID-19
confirmado. Los pacientes fueron estratificados por estado de fragilidad y funcionalidad.
La mortalidad se determinó a los 28 días y se creó un modelo de regresión logística
incondicional, ajustando por factores de confusión. La significancia estadística se
estableció en p ≤ 0,05. Resultados: 170 pacientes fueron estratificados en sobrevivientes
y no sobrevivientes . El porcentaje de hombres en los sobrevivientes y no sobrevivientes
fue similar, sin diferencias significativas en la edad promedio entre ambos grupos, tampoco
en relación a la presencia de síntomas. En el análisis multivariado, las siguientes variables
predijeron la ocurrencia del desenlace mortalidad a 28 días: fragilidad, antecedente de
cáncer, SDRA, lesión renal aguda y SOFA. Conclusiones: La tasa mortalidad a 28 días
en pacientes adultos mayores de 65 años con infección por COVID 19 en este estudio fue
de 38%.Al ajustar por antecedente de cáncer, desarrollo de lesión renal aguda, SDRA,
puntuación SOFA y PAFI al ingreso, la fragilidad se asoció con una mayor mortalidad en
la población estudiada.
Palabras clave: COVID-19, Mortalidad, Síndrome de dificultad respiratoria aguda,
Injuria renal, Fragilidad, Anciano frágilX Factores pronósticos de mortalidad intrahospitalaria en pacientes ancianos con Título de la tesis o trabajo de investigación
infección por COVID 19 ingresados a un hospital de tercer nivel en Bogotá, Colombia
Abstract
Prognostic factors for in-hospital mortality in elderly patients with COVID 19
infection admitted to a hospital in Bogotá, Colombia
The present study aims to establish the prognostic factors associated with the development
of in-hospital death in adult patients over 65 years of age with confirmed SARS-
CoV2/COVID-19 infection at the National University Hospital of Colombia. Methods: This
is an analytical observational study. Adult patients older than 65 years with a confirmed
diagnosis of SARS-CoV2/COVID-19 infection was evaluated. The patients were stratified
by state of frailty and functionality. Mortality will be reduced at 28 days and an unconditional
logistic regression model will be created, adjusting for confounding factors. Statistical
significance is set at p ≤ 0.05. Results: There were 170 patients, they were stratified into
survivors and non-survivors. The percentage of men in the survivors and non-survivors was
similar, without significant differences in the average age between both groups, in relation
to the presence of symptoms. In the multivariate analysis, the following variables predicted
the incidence of the 28-day mortality outcome: frailty, history of cancer, ARDS, acute kidney
injury and SOFA. Conclusions: The 28-day mortality rate in adults older than 65 years with
COVID 19 infection in this study was 38%. When adjusting for history of cancer,
development of acute kidney injury, ARDS, SOFA score and PAFI at admission, frailty was
associated with higher mortality in the study population.
Keywords: COVID-19, Mortality, Acute respiratory distress syndrome, Kidney injury,
Frailty, Frail elderlyContenido XIV
Contenido
Pág.
Resumen ........................................................................................................................ IX
Lista de figuras ............................................................................................................ XIII
Lista de tablas ............................................................................................................. XIV
Lista de Símbolos y abreviaturas ................................................................................ XV
Introducción .................................................................................................................... 1
1. Marco teórico ............................................................................................................ 1
1.1 Contexto mundial ............................................................................................... 1
1.2 Contexto nacional............................................................................................... 2
1.3 Categorías Clínicas de la Infección por SARS CoV-2 /COVID-19 ...................... 4
1.4 Fisiopatología ..................................................................................................... 5
1.5 SARS- CoV 2 /COVID-19 en ancianos ............................................................... 7
1.6 Funcionalidad y fragilidad ................................................................................... 9
2. Objetivos ................................................................................................................. 15
2.1 Objetivo general ............................................................................................... 15
2.2 Objetivos específicos ....................................................................................... 15
3. Metodología ............................................................................................................ 17
3.1 Diseño del Estudio: .......................................................................................... 17
3.2 Población ......................................................................................................... 17
3.3 Lugar ................................................................................................................ 17
3.4 Criterios de Inclusión ........................................................................................ 17
3.5 Criterios de exclusión ....................................................................................... 17
3.6 Criterios de tamaño de muestra y tipo de muestreo ......................................... 18
3.7 Procedimiento .................................................................................................. 18
3.8 Instrumentos .................................................................................................... 20
3.8.1 Índice de Barthel ............................................................................................ 20
3.8.2 Escala clínica de fragilidad ............................................................................ 21
3.9 Definición de variables ..................................................................................... 22
3.10 Procesamiento y análisis de datos .................................................................. 26
3.10.1 Estadística descriptiva ................................................................................... 26
3.10.2 Estadística avanzada ..................................................................................... 26
3.11 Consideraciones éticas .................................................................................... 27XVI Factores pronósticos de mortalidad intrahospitalaria en pacientes ancianos con
infección por COVID 19 ingresados a un hospital de tercer nivel en Bogotá,
Colombia
3.12 Manejo de la información y confidencialidad ..................................................... 28
3.13 Resultados/Productos esperados y potenciales beneficiarios: .......................... 28
3.14 Conflicto de interés ........................................................................................... 29
4. Resultados ............................................................................................................. 31
5. Discusión ....................................................................... ¡Error! Marcador no definido.
6. Conclusiones y recomendaciones ....................................................................... 44
6.1 Conclusiones .................................................................................................... 44
6.2 Recomendaciones ............................................................................................ 44
A. Anexo: Clasificación de la gravedad de la infección por SARS CoV2/COVID-19
45
B. Anexo: Escala clínica de Fragilidad (CFS) ........................................................... 47
C. Anexo: Índice de Barthel ....................................................................................... 48
D. Anexo: Consentimiento informado ....................................................................... 49
E. Anexo: Características generales de la población .............................................. 51
Bibliografía .................................................................................................................... 56Contenido XIV
Lista de figuras
Figura 4-1: Diagrama de flujo de selección de pacientes. .............................................. 31
Figura 4-5: Regresión logística, relación entre fragilidad y el desarrollo de muerte. ...... 39
Figura 4-6: Curva de tiempo de supervivencia media y fragilidad. ................................ 38
Figura 4-7: Curva de tiempo de supervivencia media y funcionalidad. ......................... 38Contenido XIV
Lista de tablas
Tabla 3-1: Cálculo de tamaño de muestra. ..................................................................... 18
Tabla 3-2: Definición de variables. .................................................................................. 22
Tabla 4-1: Características de la población. ........................ ¡Error! Marcador no definido.
Tabla 4-2: Características de laboratorio. ....................................................................... 34
Tabla 4-3: Análisis de fragilidad ...................................................................................... 39Contenido XIV
Lista de Símbolos y abreviaturas
Abreviaturas
Abreviatura Término
ACE 2 Enzima convertidora de angiotensina-2
ACV Ataque cerebrovascular
ARN Ácido ribonucleico
BRA Bloqueadores de los receptores de angiotensina
CFS Escala clínica de fragilidad
COVID -19 Enfermedad por coronavirus (COVID‑19)
DC-SIGN Molécula de adhesión intercelular 3 específica de células dendríticas (DC-
SIGN
DC-SIGNR, L-SIGN Proteína relacionada con DC-SIGN
EPOC Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
G-CSF Factor estimulante de colonias de granulocitos
IL-3 Interleucina 3
IL-4 Interleucina 4
IL-5 Interleucina 5
IL-6 Interleucina 6
IL-9 Interleucina 9
IL-10 Interleucina 10
IL-12 Interleucina 12
MCP1 Proteína quimio atrayente de monocitos 1
MERS-CoV Coronavirus del síndrome respiratorio de Oriente Medio
MIP Proteína inflamatoria de macrófagosXVI Factores pronósticos de mortalidad intrahospitalaria en pacientes ancianos con
infección por COVID 19 ingresados a un hospital de tercer nivel en Bogotá,
Colombia
NK Células natural killers
OR Odds ratio
PAMP Patrones moleculares asociados a antígenos
PCR Proteína C reactiva
ROS Especies reactivas de oxígeno
RT- PCR Reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa
SARS Cov2 Coronavirus del síndrome respiratorio agudo severo
SDRA Síndrome de dificultad respiratoria aguda
Th0 Células T cooperadoras circulantes
TLR Receptores tipo Toll
TNF α Factor de necrosis tumoral
UCI Unidad de cuidado intensivo
VMI Ventilación mecánica invasivaIntroducción
En diciembre del año 2019 se reportó en la ciudad de Wuhan, China, un brote de neumonía
de etiología viral vinculada a un nuevo beta coronavirus detectado mediante RT- PCR de
líquido de lavado bronco alveolar de 2 pacientes afectados (Zhu et al., 2020),
posteriormente llamado SARS Cov2. Los coronavirus son miembros de la familia
Coronaviridae, dividida en 4 géneros (Alphacoronavirus, Betacoronavirus,
Gammacoronavirus y Deltacoronavirus), de los cuales los 2 primeros infectan mamíferos.
Dos virus previamente identificados SARS-CoV y MERS-CoV son causales del síndrome
respiratorio severo y pueden ser transmitidos por animales domésticos que actúan como
huéspedes intermediarios (Cui et al., 2019).
Los resultados de la caracterización de la cohorte inicial de 41 pacientes infectados
identificaron síntomas iniciales como fiebre, tos, mialgias, fatiga, cefalea y disnea. Y
complicaciones como síndrome de dificultad respiratoria aguda 29%, lesión cardiaca 12%,
lesión renal 7%, con un ingreso a unidad de cuidados intensivos del 32% y mortalidad del
15%. (Huang et al., 2020). Cohortes posteriores demostraron que los ancianos tenían
mayores complicaciones asociadas, mayores tasas de ingreso a UCI y de mortalidad
intrahospitalaria en comparación con personas más jóvenes (Yang et al., 2020) por lo que
la edad avanzada puede considerarse mal pronóstico en etapas aún tempranas de la
enfermedad (Zhou et al., 2020a)
Rápidamente la infección por SARS CoV2 se convirtió en un problema de salud pública
con repercusión a nivel mundial. La Organización Mundial de la Salud (OMS) declaró el
estado pandemia el 12 de marzo de 2020, (World Health Organization, 2020) Actualmente
se reportan aproximadamente 190,173,349 personas infectadas y 4,085,501 fallecidos a
nivel mundial, con representación en más de 216 países (World Health Organization,
2020). En Colombia hay hasta la fecha 4.621.260 casos confirmados y 115.831 fallecidos,2 Introducción
sin embargo, no se cuenta con estudios que describan el comportamiento de la infección
en ancianos y cómo el grado de funcionalidad previo contribuye al pronóstico. El presente
estudio pretende caracterizar una población de pacientes ancianos con infección
confirmada por SARS-CoV2/COVID -19 de un hospital de tercer nivel de la ciudad de
Bogotá, estableciendo cuales son los factores pronósticos de muerte en este grupo
poblacional.1. Marco teórico
1.1 Contexto mundial
Los coronavirus, pertenecientes a la familia Coronaviridae, son virus ARN encapsulados
que se distribuyen en mamíferos y aves con potencial de causar afectaciones respiratorias,
entéricas, hepáticas y neurológicas (Liu et al., 2020). El SARS-CoV2 es el séptimo virus
de esta familia identificado con capacidad de infectar a humanos, sin embargo, se
reconoce que presenta gran similitud con otros dos virus previamente identificados (el
coronavirus del síndrome respiratorio agudo severo (SARS‑CoV) y el coronavirus del
síndrome respiratorio de Oriente Medio (MERS‑CoV) (Cui et al., 2019) con una identidad
de nucleótidos del 79,0% con la secuencia del SARS‑CoV y del 51,8% con el MERS‑CoV
y hasta un 87,7% con el SARS de murciélago según los resultados arrojados tras la
secuenciación de genoma y análisis filogenético del SARS-CoV2 en Wuhan (Ren et al.,
2020). Estos dos virus (SARS- CoV y MERS‑ CoV) fueron responsables de brotes y altas
tasas de morbilidad y mortalidad en humanos entre 2012 y 2013 como resultados de
interacciones zoonóticas entre especies (humanos y huéspedes intermediarios como los
murciélagos y animales domésticos) (Liu et al., 2020).
En diciembre del año 2019 se reportó en la ciudad de Wuhan, China, un brote de neumonía
de etiología viral vinculada a un nuevo beta coronavirus detectado mediante RT-PCR de
líquido de lavado bronco alveolar de 2 pacientes (Zhu et al., 2020), posteriormente es fue
nombrado Coronavirus del Síndrome Respiratorio Agudo Severo o Grave 2 (SARS- CoV
2), denominando COVID 19 a la patología causada por este. Rápida y progresivamente se
fueron reportando en diversos países casos positivos de infectados por el virus,
convirtiéndose en últimas en un problema de salud pública que finalmente llevó a la
Organización Mundial de la Salud (OMS) a declarar el estado pandemia mundial el 12 de
marzo de 2020, (World Health Organization, 2020).Factores pronósticos de mortalidad intrahospitalaria en pacientes ancianos con
infección por COVID 19 ingresados a un hospital de tercer nivel en Bogotá, Colombia
El resumen de un informe de 72.314 casos del Centro Chino para el Control y la Prevención
de Enfermedades (Wu et al, 2020), con 44.672 casos confirmados (62%) y 16.186
sospechosos (22%), y 889 asintomáticos (1%), el 87% de casos tenían entre 30 y 79 años,
y el 3% en mayores de 80 años. El 81% fueron clasificados como leves, 14% moderados
y 5%críticos, con una tasa de letalidad general de 2,3% (1023 de 44672 casos
confirmados),14,8% en pacientes ≥ 80 años, 8.0% en los de 70 a 79 años y 49,0% en
casos críticos.
Un estudio de cohorte retrospectivo, multicéntrico realizado en Wuhan (Zhou et al., 2020b)
incluyó 2 cohortes con 191 pacientes mayores de 18 años (rango 18-87 años),
hospitalizados y posteriormente fallecidos con COVID-19 confirmado, mostró un aumento
de la mortalidad hospitalaria asociada a la edad avanzada. De igual forma se identificó
presencia de comorbilidades como hipertensión arterial, diabetes y enfermedad coronaria
como factores de riesgo para muerte intrahospitalaria. Por otro lado, la edad avanzada y
alteraciones de laboratorio como linfopenia, leucocitosis y elevación alanina transferasa,
lactato deshidrogenasa, troponina I cardíaca de alta sensibilidad, creatina quinasa, dímero
D, ferritina sérica, IL-6, tiempo de protrombina, creatinina y procalcitonina no solo
aumentaron rápidamente durante el deterioro de la enfermedad sino que también se
asociaron con mayor probabilidad de mortalidad, el 8% de estos pacientes requirió
tratamiento en UCI y el 3% recibió ventilación mecánica invasiva.
1.2 Contexto nacional
El acceso limitado a servicios de salud ha sido un factor preocupante en muchas regiones
del mundo. Esto es especialmente alarmante para aquellos grupos poblacionales con
compromiso funcional y cognitivo, así como quienes se encuentran en condiciones
socioeconómicas desfavorables que les dificultan el uso de la atención y tecnologías en
salud los cuales no necesariamente se encuentran relacionados con COVID 19 o las
medidas de aislamiento social determinadas por los distintos gobiernos en las diferentes
fases de la pandemia (Martins Van Jaarsveld, 2020). La población adulta mayor además
de ser fuertemente afectada en términos de mortalidad y discapacidad por el virus, asíMarco teórico
como los bloqueos prolongados, ha sufrido como efecto colateral de las medidas
restrictivas la disminución de interacción social, aumento de enfermedad mental y en
muchos casos descompensación de enfermedades crónicas al limitar de forma directa o
indirecta la prestación de servicios de salud a pesar de las soluciones digitales actualmente
implementadas.
En Colombia el primer caso reportado se dio a conocer el 06 de marzo de 2020 en la ciudad
de Bogotá, con posterior aparición de casos sospechosos y confirmados en la mayoría del
territorio nacional. Actualmente Colombia se clasifica en el escenario 4 de transmisión para
SARS- CoV 2 /COVID-19 según la definición de pandemia de la Organización mundial de
la salud, al presentar transmisión comunitaria sostenida del virus (World Health
Organization, 2020). El país superó su tercer pico desde el inicio de la pandemia, a la fecha
del 17 de julio de 2021 un total de 4.621.260 casos confirmados, con 199.925 casos
nuevos, 119.937 casos activos, 4.372.4334 recuperados, y 115.831 fallecidos, con 489
nuevos fallecidos, siendo la ciudad de Bogotá y los departamentos de Valle del Cauca,
Antioquia, Santander y Cundinamarca los reportados con mayor número de fallecimientos
(Instituto Nacional de Salud, 2021).
A pesar de la creciente cantidad de publicaciones a nivel mundial en relación con el
comportamiento del SARS-CoV 2 en el cuerpo humano, así como posibles intervenciones
farmacológicas con el fin de disminuir su transmisión, gravedad, requerimiento de cuidados
críticos y mortalidad, en Colombia hasta el momento existe poca literatura al respecto,
especialmente en población anciana (Grillo-Ardila & Bravo, 2020). Cárcamo, en su
caracterización clínica y sociodemográfica de pacientes fallecidos por COVID-19 en
Colombia entre marzo y mayo de 2020 concluye que la edad mediana de personas
fallecidas fue de 69 años, siendo el 73.3% mayores de 60 años (Carcamo Molina et al.,
2020). Así mismo identificó como principales factores de riesgo asociados: hipertensión
arterial (37.9%), diabetes mellitus (18.7%), enfermedad pulmonar obstructiva crónica
(17.3%) y antecedente de cardiopatía (15.2%). Grillo -Ardila et al, en su análisis de
mortalidad por COVID -19 en Colombia establecen las dificultades propias del sistema deFactores pronósticos de mortalidad intrahospitalaria en pacientes ancianos con
infección por COVID 19 ingresados a un hospital de tercer nivel en Bogotá, Colombia
salud e información nacional para la extracción de datos que puedan reflejar los índices de
letalidad y tasas de mortalidad, dada la distorsión de la información traducida en el
diagnóstico póstumo de la infección y el retardo en la notificación (Grillo-Ardila & Bravo,
2020). Se espera que con el inicio de vacunación actualmente en su etapa 5 con
23.486.275 dosis aplicadas y 10.255.069 esquemas de vacunación completos (Instituto
Nacional de Salud, 2021) las cifras previamente descritas en términos de mortalidad y
morbilidad disminuyan en todo el territorio nacional
1.3 Categorías Clínicas de la Infección por SARS
CoV-2 /COVID-19
La enfermedad con por SARS CoV2/COVID-19 se caracteriza por tener un escenario
clínico lo suficientemente amplio que varía entre estadios asintomáticos, síntomas leves y
hasta el síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) que puede conducir a la muerte
(Perrotta et al., 2020a). La siguiente clasificación clínica resumen a grandes rasgos los
principales hallazgos en cada uno de los escenarios posibles, lo cuales pueden ser
evolutivos en el transcurso de la enfermedad: Leve: síntomas de infección aguda del tracto
respiratorio superior (fiebre, fatiga, mialgia, tos, dolor de garganta, secreción nasal,
estornudos) o síntomas digestivos (náuseas, vómito, dolor abdominal, diarrea). Moderado:
Neumonía, fiebre, tos, sin hipoxemia evidente y tomografía de tórax con lesiones. Grave:
Neumonía con hipoxemia; crítico: Síndrome de dificultad respiratoria aguda, shock,
encefalopatía, lesión miocárdica, insuficiencia cardíaca, disfunción de la coagulación y
lesión renal aguda.
El consenso colombiano de atención diagnóstico y manejo de la infección para SARS -
CoV 2 / COVID -19 en establecimientos de atención de la salud, en su tercera edición de
abril de 2021 (Saavedra Trujillo, 2020) define como caso confirmado de infección por SARS
- CoV 2 / COVID -19 a aquellas personas con cuadro clínico sospechoso o asintomáticas
que cuentan con un resultado positivos para alguna prueba molecular o genómicaMarco teórico
disponible para la detección de SARS - CoV 2 / COVID -19 y establece los lineamientos
para determinar manejo y seguimiento ambulatorio o intrahospitalaria de las personas
infectadas. De igual forma establecen los factores de riesgo para mal pronóstico de la
enfermedad (edad mayor a 60 años, tabaquismo, enfermedad cardiovascular, diabetes
mellitus, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, hipertensión arterial y cáncer) y la
categorías clínicas y niveles de gravedad de la infección respiratoria (Saavedra Trujillo,
2020) (Anexo 1).
El rasgo característico de la presentación grave de la enfermedad producida por SARS
COV 2 es un estado proinflamatorio caracterizado por niveles aumentado de citocinas
plasmáticas (IL-6, IL-10, factor estimulante de colonias de granulocitos (G-CSF), proteína
quimioatrayente de monocitos 1 (MCP1), proteína inflamatoria de macrófagos (MIP) 1α y
factor de necrosis tumoral (TNF) -α). Y a pesar de la activación de linfocitos T CD4 + y
CD8+ hay evidencia de que la progresión de la enfermedad podría estar asociada con el
agotamiento de estas células ante concentraciones plasmáticas elevadas de marcadores
asociados (Meftahi et al., 2020). Este estado proinflamatorio facilita la denominada
respuesta de citocinas con efecto nocivo directo que lleva a la disfunción orgánica
mediante en daño tisular y alteración inmunitaria asociado al sinergismo con el virus
invasor. A nivel clínico-patológico se ha informado la presencia de una disociación entre la
gravedad de la hipoxemia y el mecanismo ventilatorio relativamente conservado,
encontrando en análisis postmorten daño alveolar difuso, presencia de congestión
vascular, áreas de hemorragia intraalveolar entre otros (Perrotta et al., 2020b).
1.4 Fisiopatología
Una vez el virus entra en contacto con el epitelio bronquial y bronquiolar se induce la
actuación de la inmunidad innata independiente de antígeno a través de la inmunidad
celular. En lo que concierne al SARS-CoV2, cuatro proteínas estructurales han sido
identificadas en los coronavirus siendo estas; Pico/spike (S), membrana (M), envoltura (E)
y nucleocápside (N). La propuesta del ciclo de vida del virus en relación con el huéspedFactores pronósticos de mortalidad intrahospitalaria en pacientes ancianos con
infección por COVID 19 ingresados a un hospital de tercer nivel en Bogotá, Colombia
consta de 5 pasos: adhesión, penetración, biosíntesis, maduración y liberación (Yuki et al.,
2020). La partícula viral del SARS -CoV2 contiene dentro de su estructura una proteína
pico (S), la cual tiene la capacidad de unirse a células humanas mediante un receptor en
las células huésped (unión) por medio de su subunidad S1. Esta proteína estructural está
compuesta por una glicoproteína trimétrica transmembrana a nivel de la superficie viral, y
es crucial en el entendimiento de la fitopatología de SARS COV 2 ya que determina la
diversidad de coronavirus y el tropismo dentro del hospedador. Por su lado, la serina
proteasa transmembrana celular TMPRSS2, una proteasa de la célula huésped, es
empleada por el virus para el cebado de la proteína S. Hasta el momento se tiene
conocimiento de que la enzima convertidora de angiotensina-2 (ACE2) expresada
ampliamente en células alveolares tipo II, miocardio, riñón, urotelio, íleo, colon, esófago y
mucosa oral, es el receptor celular para la fusión del SARS-CoV-2. Posterior a la unión, el
virus penetra la célula huésped mediante endocitosis o fusión de membranas (penetración)
por medio de la subunidad S2. Al ingresar a la célula huésped las proteínas pico provocan
la internalización y degradación de la ACE2 y una vez dentro de la célula huésped, el
contenido del virus es liberado dentro de la célula, para posterior replicación del ARN viral
en el núcleo, el ARNm sirve como sustrato para la producción de proteínas virales
(biosíntesis), para luego dar lugar la producción y liberación de nuevas partículas virales
(maduración) y finalmente ser liberadas (Yuki et al., 2020).
Respecto a los receptores que permiten su entrada a las células humanas, además de la
ECA2, el SARS CoV 2 también ha mostrado poder unirse a la proteína relacionada con la
molécula de adhesión intercelular 3 específica de células dendríticas (DC-SIGN) (Meftahi
et al., 2020), expresada altamente en células dendríticas y macrófagos, y la proteína
relacionada con DC-SIGN (DC-SIGNR, L-SIGN). Las células dendríticas presentes en el
tejido pulmonar se diferencian a células presentadoras de antígenos luego del contacto
inicial con el virus. Las células presentadoras de antígeno a través de los Receptores tipo
Toll (TLR), reconocen patrones moleculares asociados a antígenos (PAMP) en segmentos
específicos del virus, esto a su vez provoca las secreciones de citocinas y la actuación de
células efectoras. En ancianos hay una alteración en la señalización descendente de los
receptores tipo Toll, sin embargo, parecer ser que hay además una regulación positiva deMarco teórico
TLR4 en ancianos que favorece la inflamación. Una vez el virus en reconocido por las
células presentadoras de antígeno estas se transportan hacia los ganglios linfático para
presentar el antígeno en forma de complejo MHC / péptido a las células T cooperadoras
circulantes (Th0) naive, induciendo la respuesta inmune (Meftahi et al., 2020) conduciendo
a la activación y proliferación de linfocitos T auxiliares y citotóxicos. Las células
diferenciadas en T CD4+ activan las células B para promover la producción de anticuerpos
específicos para el virus. Estas se diferencian en Th1 (inducen la inmunidad celular y
liberan citocinas proinflamatorias (IFN-γ, IL-1β, IL-12 y TNF-α) y Th2 que inducen la
inmunidad humoral y producción de citocinas antiinflamatorias ( TGF-β, IL-4, IL-5, IL- 9, IL-
10 e IL-13). Por su lado las T CD8+ llevan a cabo funciones directas contra las células
infectadas por el virus al ser citotóxicas contribuyendo a la erradicación de virus a través
de la destrucción de células epiteliales infectada al igual que las células asesinas naturales
(NK, natural killers), y a la vez a la lesión del tejido pulmonar (Meftahi et al., 2020), (Yuki et
al., 2020).
La enzima convertidora de angiotensina 2 se encuentra aumentada en personas con
enfermedad cardiovascular y diabetes mellitus tratados con inhibidores de la enzima
convertidora de angiotensina (IECA) y bloqueadores de los receptores de angiotensina
(BRA), por lo cual se propuso inicialmente que este aumento de expresión podría sustentar
la mayor gravedad de la infección en este grupo poblacional. Sin embargo se ha
establecido que la ACE2 desempeña un papel antiinflamatorio al convertir la angiotensina
II (proinflamatoria) en angiotensina 1-7 (antiinflamatoria), en ancianos los niveles de ACE2
se encuentran reducidos, por lo tanto se espera que las personas mayores y con
enfermedad cardiovascular con niveles ya reducidos de ACE2 se encuentren
predispuestos a mayor inflamación y mayor gravedad de la enfermedad (AlGhatrif et al,
2020).
1.5 SARS- CoV 2 /COVID-19 en ancianos
El envejecimiento poblacional y la transición demográfica son cada vez más notorios como
reflejo de los avances en medicina, desarrollo social, económico, tecnológico y saludFactores pronósticos de mortalidad intrahospitalaria en pacientes ancianos con
infección por COVID 19 ingresados a un hospital de tercer nivel en Bogotá, Colombia
pública, que a su vez se traducen en disminución de mortalidad temprana, enfermedad y
discapacidad general. Según datos de la Organización Mundial de la Salud/Naciones
Unidas (United Nations, 2020) para el año 2019 alrededor de 703 millones de personas
(9% de la población mundial) tenía más de 65 años, con una expectativa de vida promedio
de 72,3 años, siendo proyectado a ser aproximadamente 2.5 billones para el 2050.
En un mundo “envejecido”, se ha de considerar que la edad cronológica está relacionada
con la mortalidad en general (Mitnitski et al., 2017), (Flaatten et al., 2018) siendo esta última
influenciada por factores genéticos, ambientales y socioeconómicos haciendo variable la
fuerza de asociación y resultados derivados y la susceptibilidad y respuesta del paciente
ancianos a dichos estresores. Las personas mayores de 65 años tienen mayor
multimorbilidad en general (Guthrie et al., 2012) y en consecuencia tiene mayor
probabilidad de requerir tratamiento intrahospitalario, en una unidad de cuidados intensivos
y de morir, especialmente en aquellos mayores de 80 años lo cual ha limitado de cierta
forma la atención en cuidados avanzados en salud y sopor vital para estos últimos
(Brandberg et al., 2013).
Con el envejecimiento se producen cambios significativos a nivel corporal e inmunológico
que no son más que el reflejo de la disminución de la actividad y reserva del organismo en
una lucha constante por lograr un equilibrio, que ante noxas específicas y en términos
acumulativos (homeostenosis), conducen a una mayor susceptibilidad por presentar
formas graves de enfermedad en el contexto del SARS-COV 2/COVID 19. La tormenta de
citocinas proinflamatorias parece ser el mecanismo fundamental para el desarrollo de la
forma grave de la enfermedad y mayor afectación en ancianos. El envejecimiento se
relaciona con aumento de niveles de citocinas proinflamatorias (interleucina (IL) -6, IL-1,
factor de necrosis tumoral-α (TNF α), así como proteína C reactiva (PCR) y disminución de
aquellas con funciones antiinflamatorias, por lo que comúnmente se refiere a un estado
proinflamatorio crónico en adultos mayores conocido como envejecimiento inflamatorio
("inflammaging"). Otros factores asociados conocidos que se creen podrían contribuir a la
tormenta de citoquinas en el contexto de cuerpo que envejece son el exceso de producciónMarco teórico
de especies reactivas de oxígeno (ROS), la actividad de los adipocitos senescentes (
productores de citocina proinflamatorias y menor protección contra el estrés oxidativo),
alteración de la autofagia y mitofagia ( inducen mitocondrias disfuncionales y el
consiguiente aumento de la producción de ROS), y la inmunosenescencia ( alteración
fisiológica y morfológica de los sistemas inmunes innato y adaptativos).
La evidencia actual concluye los pacientes críticamente enfermos son mayores y tienen
mayor número de comorbilidades que los no críticos. Un estudio multicéntrico en la ciudad
de Wuhan (Xu et al., 2020). con 239 pacientes admitidos en UCI con COVID (media de
edad de 62,5 ± 13,3 años), 46,9% mayores de 65 años, reveló una mortalidad en este
entorno del 61,5% a 60 días después del ingreso, siendo mayor en personas mayores de
65 años (HR), 1,57 (IC del 95%: 1,12-2,19), P = 0,009). Se encontró presencia de más de
una comorbilidad en el 67.8%: (43,9%) pacientes, enfermedad cardíaca crónica (14,6%),
enfermedad pulmonar crónica (5,0%), enfermedad cerebrovascular (5,4%), enfermedad
hepática crónica (8,4%), malignidad (5,4%) y diabetes mellitus (18,4%). Además, las
complicaciones asociadas fueron SDRA (68,6%), lesión cardíaca aguda (43,1%),
disfunción hepática (79,9%), lesión renal aguda (49,8%), coagulopatía (62,7%), neumonía
bacteriana (10,5%) y bacteriemia (4,2%). La edad avanzada junto con la presencia de
trombocitopenia, SDRA y lesión renal aguda fueron predictores de mortalidad a 60 días.
1.6 Funcionalidad y fragilidad
Desde los años 90 ha habido gran interés por predecir y medir de forma objetiva
desenlaces funcionales en ancianos hospitalizados y en unidades de cuidados intensivos
que sobreviven a una enfermedad critica siendo este un punto de quiebre ante la
heterogeneidad del paciente anciano que dificulta de gran manera la interpretación los
datos estadísticos y modelos de predicción de resultados a la hora de tomar de decisiones
de la mano de la medicina basada en la evidencia para clasificar y determinar el ingreso
de este grupo poblacional a unidades de atención médica. (Beil et al., 2021).Los avances
en tecnología y específicamente en cuidados críticos han garantizado una mayorFactores pronósticos de mortalidad intrahospitalaria en pacientes ancianos con
infección por COVID 19 ingresados a un hospital de tercer nivel en Bogotá, Colombia
supervivencia en pacientes críticamente enfermos y en consecuencia se ha hecho
necesario identificar y tratar todos las secuelas físicas, emocionales y cognitivas derivadas
del cuidado crítico que persisten meses o años después del alta hospitalaria, y que además
interactúan entre ellos para eventualmente asociarse con disminución en la capacidad
funcional y una calidad de vida reducida ( síndrome post unidad de cuidado intensivo).
Dentro de los factores de riesgo identificados para el desarrollo de este síndrome se
encuentran la edad avanzada, sexo femenino, enfermedad mental preexistente, gravedad
de la enfermedad, delirium y experiencia negativa en la unidad de cuidados intensivos (Lee
et al., 2020) .
El estado funcional, incluyendo funcionamiento físico, cognitivo y social, es un predictor
importante de los resultados hospitalarios de los pacientes mayores (de Rooij et al., 2005),
(Hennessy et al., 2005). Un estudio de 345 pacientes, con edad media de 85 años
ingresado a unidad de cuidados intermedios, reveló asociación con aumento de riesgo de
mortalidad al año en pacientes con medida de independencia funcional baja (de Rooij et
al., 2005). Por su lado, la fragilidad parece ser un mejor predictor, sin embargo, es claro el
deterioro funcional posterior como consecuencia de la hospitalización en UCI. Un estudio
de 672 pacientes mayores de 70 años admitidos en UCI quirúrgica, con un seguimiento de
21 meses, la proporción de pacientes completamente independientes descendió del 84,9%
al 72,0% y el número de pacientes completamente dependientes aumentó del 0% al 3,8%
(D’Andrea et al., 2020).
La fragilidad es un síndrome que se caracteriza por una disminución de las reservas en
múltiples sistemas fisiológicos que resulta en limitaciones funcionales y vulnerabilidad a
nuevos factores estresantes (Paul et al., 2020). Un estudio de 3030 pacientes (Muscedere
et al., 2017), 927 pacientes frágiles y 2103 en forma, la fragilidad se asoció a mayor
mortalidad a intrahospitalaria RR 1.71 y a largo plazo RR1.53, es por esto que si bien es
claramente reconocido que los pacientes frágiles suponen mayor necesidad de tratamiento
en UCI, el beneficio en este subgrupo no es claro. Brummel et al, evaluaron la asociación
de fragilidad con mortalidad, discapacidad, y deterioro cognitivo en paciente conMarco teórico
enfermedad crítica (1.040 con una mediana de edad de 62 años), encontrando que la mitad
de los pacientes frágiles eran mayores de 65 años, mayores puntuaciones en la Escala
Clínica de Fragilidad (CFS) se asociaron con mayor mortalidad y probabilidad de
discapacidad en las actividades instrumentales de la vida diaria, sin asociación con las
actividades básicas o la cognición(Brummel et al., 2015).
El deterioro funcional y la fragilidad son ampliamente reconocidos como determinantes y
marcadores de mortalidad y desenlaces adversos en ancianos. Un estudio de cohortes
multicéntrico con 1564 pacientes con COVID-19 y mediana de edad de 74 años (Hewitt et
al., 2020), evaluó la presencia de fragilidad, su asociación con mortalidad y la duración de
la estancia hospitalaria. La fragilidad fue determinada mediante la Escala Clínica de
Fragilidad, los resultados revelaron que el 49,4% de los pacientes fueron clasificados como
frágiles (CFS 5-8) y 27 (1,7%) enfermos terminales (CFS 9), las razones de riesgo
ajustadas para el tiempo desde la admisión al hospital hasta la muerte fueron 1 · 55 (IC del
95%: 1 · 00–2 · 41) para el CFS 3–4, 1 · 83 (1 · 15–2 · 91) para CFS 5-6 y 2 · 39 (1 · 50-3
· 81) para CFS 7-9, y las razones de probabilidad ajustadas para la mortalidad del día 7
fueron 1 · 22 (IC del 95%: 0 · 63–2 · 38) para CFS 3-4, 1 · 62 (0 · 81–3 · 26) para CFS 5-
6, y 3 · 12 (1 · 56–6 · 24) para CFS 7-9.
En términos de comorbilidad, y reconociendo este como un factor de riesgo importante
para el desarrollo de desenlaces desfavorables en ancianos hospitalizados, el número
medio de comorbilidades por paciente es de 2,6 ± 2,2 en entre los 65 a 84 años y de 3,6 ±
2,3 en mayores de 85 años (Guthrie et al., 2012). La presencia de estas has sido
ampliamente asociado con mayor pérdida funcional aumento de hospitalización y
mortalidad hospitalaria. Actualmente se han desarrollados índices de morbilidad
predictivos de mortalidad en UCI y hospitalización general (Stavem et al., 2017). Zampieri
y Colombardi, 2014 evaluaron los factores de riesgo de mortalidad hospitalaria en
pacientes críticos ≥80 años, con énfasis en el estado funcional y comorbilidades, de los
cuales dependencia funcional (OR 1,16), multimorbilidad (OR 2,39) y alteración cognitiva
(OR 11.74) se asociaron con mayor mortalidad hospitalaria(Zampieri & Colombari, 2014).Factores pronósticos de mortalidad intrahospitalaria en pacientes ancianos con
infección por COVID 19 ingresados a un hospital de tercer nivel en Bogotá, Colombia
Por otro lado, la prevalencia de deterioro cognitivo preexistente en paciente ingresado a
UCI se encuentra entre el 6 y el 43% (Guidet et al., 2018). El desarrollo de delirium
usualmente de etiología multifactorial y altamente asociado a deterioro cognitivo se
correlaciona con deterioro funcional adicional, mayor deterioro cognitivo y aumento de
mortalidad (Pandharipande et al., 2013)(Ouimet et al., 2007). Ferrante et al, 2018 mediante
un estudio de cohorte prospectivo, 754 personas mayores de 70 años evaluaron presencia
de deterioro cognitivo previo, discapacidad 6 meses posterior a estadía en UCI, admisión
a hogar geriátrico y tiempo hasta la muerte después del alta. Prevalencia de deterioro leve
46,2%, moderado 17,3% y cognición intacta 36,5%. El deterioro moderado se asoció con
aumento de aproximadamente 20% en la discapacidad a los meses de seguimiento (RR
1,19), así como más del doble de probabilidad de ingreso a un hogar geriátrico OR 2,37,
sin mayor asociación con mortalidad(Ferrante et al., 2018).
La pérdida de independencia funcional en actividades básicas de la vida diaria y
discapacidad asociada secundaria al impacto negativo de la hospitalización se denomina
discapacidad asociada al hospital (Covinsky et al., 2011). En los mayores de 65 años
particularmente la hospitalización per se aumenta el riesgo de discapacidad nueva,
empeoramiento de la preexistente y disminuye la probabilidad de recuperación (Gill et al.,
2010). Teniendo en cuenta el deterioro en las actividades básicas de la vida diaria ha sido
posible estimar la prevalencia de la discapacidad asociada al hospital, la cual oscila entre
17 y 61%. Con disminución en la capacidad funcional tan rápida como del 30% en los
primeros 30 días posterior al alta (Loyd et al., 2020).
La evidencia actual apoya el hecho de que lo resultados en términos de supervivencia,
autonomía funcional y calidad de vida son poco prometedores en ancianos, especialmente
en aquellos con estado premórbidos y esperanza de vida corta haciendo que en muchas
cosas se consideran no buenos candidatos para el ingreso y atención en UCI ya que se
asociación con estancias hospitalarias prolongadas, altas tasas de mortalidad, y deterioroMarco teórico
posterior en estado funcional y calidad de vida al egreso (Garrouste-Orgeas et al., 2006),
(Wunsch et al., 2010.). En promedio la mortalidad a corto plazo de pacientes ancianos
sobrevivientes a UCI es del 11 al 38%, y entre el 22 y 29 % a largo plazo, con deterioro
funcional y de la calidad de vida (Sacanella et al., 2011).
Sacanella et al, 2010 en un estudio observacional prospectivo evaluaron estado funcional
calidad de vida al año de alta de UCI en ancianos sanos, previamente funcionales, sin
trastorno déficit neurocognitivo previo con seguimiento al durante la hospitalización, 3, 6 y
12 meses después del alta hospitalaria. De los 112.230 pacientes, la tasa de supervivencia
fue del 49% a los 12 meses, con una duplicación de la prevalencia de síndrome geriátricos
y estado funcional y calidad de vida sin mayor deterioro respecto al basal. Ehlenbach et al,
evaluaron la función física y la discapacidad ( el resultado de la compleja interrelación entre
la vulnerabilidad de un paciente antes de la enfermedad y el estrés agudo de una
enfermedad crítica) después de la hospitalización en UCI de adultos mayores (Ehlenbach
et al., 2015). Otro estudio de 2926 pacientes mayores de 65 años sin demencia, no
institucionalizados, encontró una velocidad de la marcha más lenta(–0,05 m / s), fuerza de
agarre más débil (–0,8 kg) y velocidad para levantarse de una silla más lenta (-0.04
paradas/s, así como mayor dificultad (1.9) o dependencia (OR 7.9) en actividades básicas
de la vida diaria post hospitalización por enfermedad crítica (Brummel et al., 2017).
La calidad de vida es un concepto multidimensional, en el cual se engloban todos los
aspectos de la vida de una persona (no dependientes de la edad) que se consideran
importantes, estando estos relacionados o no con la salud (funcionalidad, movilidad, salud
mental, desempeño físico, social y sexual). La estancia en UCI y en general la estancia
hospitalaria prolongada se asocia con deterioro en la calidad de vida relacionada con la
salud. Los supervivientes ancianos, especialmente los mayores de 80 años tenían peor
calidad de vida comparados con los más jóvenes asociados a peor salud física y mental
(Garrouste-Orgeas et al., 2006). Villa et al, evaluaron estado funcional y calidad de vida de
ancianos sobrevivientes de UCI al año de seguimiento, el índice de Barthel disminuyó de
100 a 85 en promedio como reflejo de deterioro funcional al alta, con un 20 % de pacientesFactores pronósticos de mortalidad intrahospitalaria en pacientes ancianos con
infección por COVID 19 ingresados a un hospital de tercer nivel en Bogotá, Colombia
que tenían dependencia funcional moderada a grave al final del seguimiento siendo
previamente independientes al ingreso(Villa et al., 2016).2. Objetivos
2.1 Objetivo general
Establecer los factores pronósticos asociados al desarrollo de muerte intrahospitalaria en
pacientes adultos mayores de 65 años con infección por SARS- CoV2/COVID -19
confirmado, ingresados a un Hospital Universitario Nacional de Colombia entre marzo de
2020 y marzo de 2021
2.2 Objetivos específicos
- Describir las características sociodemográficas, clínicas, paraclínicas y en
pacientes mayores de 65 años con diagnóstico de COVID -19 ingresados al Hospital
Universitario Nacional de Colombia
- Identificar factores pronósticos asociados a mortalidad intrahospitalaria en
pacientes mayores de 65 años con diagnóstico de COVID -19 ingresados al Hospital
Universitario Nacional de Colombia
- Determinar cuál es la tasa de mortalidad intrahospitalaria en pacientes mayores de
65 años con diagnóstico de COVID -19 en pacientes mayores de 65 años con diagnóstico
de COVID -19 ingresados al Hospital Universitario Nacional de Colombia3. Metodología
3.1 Diseño del Estudio:
Estudio de cohorte retrospectivo, observacional analítico
3.2 Población
Adultos mayores de 65 años con diagnóstico de infección por SARS- CoV2/COVID-19
confirmada, ingresados al Hospital Universitario Nacional de Colombia entre marzo de
2020 y marzo de 2021
3.3 Lugar
Hospital Universitario Nacional de Colombia
3.4 Criterios de Inclusión
Pacientes adultos mayores de 65 años con diagnóstico de infección por SARS-
CoV2/COVID-19 confirmado, ingresados al Hospital Universitario Nacional de Colombia
durante entre marzo de 2020 y marzo de 2021
3.5 Criterios de exclusión
Paciente con diagnóstico de infección sospechosa por SARS CoV2 sin prueba
confirmatoria.Factores pronósticos de mortalidad intrahospitalaria en pacientes ancianos con infección
por COVID 19 ingresados a un hospital de tercer nivel en Bogotá, Colombia
3.6 Criterios de tamaño de muestra y tipo de
muestreo
Basado en las fórmulas de Kelsey Fleiss para cálculo de tamaño muestral, usando un
poder del 80%, un nivel de significancia del 0,05, una relación expuestos no expuestos
basal de 1 y una mortalidad esperada del 15-20%, se requieren mínimo 170 pacientes
totales usando un valor objetivo del RR en 2.5 (Tabla 1).
Tabla 3-1: Cálculo de tamaño de muestra.
Alfa = 0.05 No expuestos: Expuestos
Beta = 80% 1: 1 2: 1 3: 1
RR objetivo 2,5
Tamaño muestral N = 136 N = 147 N = 170
3.7 Procedimiento
Previa autorización de comité de ética del Hospital Universitario Nacional de Colombia y
comité de investigación de la Universidad Nacional de Colombia se realizó un consolidado
de todos los pacientes mayores de 65 años con infección por SARS CoV2/COVID -19
confirmada ingresados al Hospital Universitario Nacional de Colombia durante el periodo
de tiempo comprendido entre marzo de 2020 y marzo de 2021. La información se sustrajo
de la historia clínica digital de la institución, que permitirían posteriormente validar datos
demográficos, síntomas o signos clínicos, los hallazgos de laboratorio e imagenológicos al
ingreso y durante la hospitalización, el tratamiento y la fecha de muerte y/o egreso de los
registros médicos electrónicos en la institución de salud. La mayoría de la información y
variables del estudio fueron recolectadas de la revisión de la historia clínica del paciente,
sin embargo, la evaluación de la fragilidad y el estado de la funcionalidad (anexos 2 y 3)
pudieron no estar siempre anotados. Esta información de vital importancia para el estudio
se evaluó en el registro de historia clínica o valoración por la especialidad. Sin embargo,
en los casos donde no se obtuvo de esta forma, se realizaron llamadas telefónicas a la
familia y/o contacto del paciente registrado en la historia clínica; con la lectura del
consentimiento informado sobre participación en el estudio y uso de la información en elMetodología
que se expresa que por medio de datos extraídos de la base de datos del Hospital
Universitario Nacional de Colombia, se estableció contacto telefónico con el familiar y/o
persona delegada registrada en historia clínica (tiempo de duración de aproximadamente
5 a 10 minutos).
Se realizó presentación de la persona que realiza la llamada : Viviana Londoño Morales-
Residente IV año, especialidad en Geriatría. Universidad Nacional de Colombia –
Investigadora principal. Se explicó objetivo de la llamada: Recolección de datos sobre
funcionalidad y fragilidad del paciente una semana previa al ingreso hospitalario por
infección por SARS CoV2 al Hospital Universitario Nacional de Colombia por medio de la
aplicación de los instrumentos Índice de Barthel y escala clínica de fragilidad. Se hizo
énfasis en que el objetivo de la llamada era solamente la recolección de los datos en
relación con las escalas previamente mencionadas y que no tenía como fin dar información
sobre otros datos personales de paciente o familiar. Adicionalmente, se informó sobre la
no existencia de conflictos de intereses y /o financieros dado que es una investigación con
fines académicos. Se explicaron los posibles riesgos, beneficios asociados al estudio, así
como la utilidad, características contenido y puntuación de los instrumentos a evaluar (
índice de Barthel y escala clínica de fragilidad). El consentimiento informado se o vbtuvo
de forma verbal a través de llamada telefónica, para ello se hizo una lectura completa del
documento familiar o contacto por lo que solo después de ello se solicitó la aceptación o
rechazo de participación en el estudio. De esa llamada solo se tomó la información del
estado de funcionalidad del paciente una semana antes del ingreso al hospital, no se
mencionaron datos sociodemográficos, diagnósticos o tratamientos (estos datos se
tomarán de la historia). El archivo de la llamada quedó guardado en formato de
almacenamiento, estando bajo la custodia del investigador principal y podrá ser consultado
a solicitud del comité de investigación. Los datos obtenidos se consolidaron en una base
de datos en el sistema informático REDCAP, el cual se encuentra con registro autorizado
del hospital para guardar la información relativa a proyectos de investigación. Solamente
tuvo acceso a la base de datos la investigadora Viviana Andrea Londoño Morales
identificada con cédula de ciudadanía 1088.314.019 de Pereira.Factores pronósticos de mortalidad intrahospitalaria en pacientes ancianos con infección
por COVID 19 ingresados a un hospital de tercer nivel en Bogotá, Colombia
3.8 Instrumentos
3.8.1 Índice de Barthel
El índice de Barthel es una escala ordinal desarrollada para la medición de dependencia
funcional en actividades básicas de la vida diaria en los dominios de cuidado personal y
movilidad. El formulario original consta de 10 elementos que incluye aspectos como la
independencia o requerimiento de ayuda para llevar a cabo actividades en relación con
alimentación (0 a 10 puntos), transferencia (0 a 15 puntos), aseo personal (0 a 5 puntos),
uso del baño (0 –10 puntos), bañarse (0–5 puntos), movilidad (0–15 puntos), subir
escaleras (0–10 puntos), vestirse (0–10 puntos), función intestinal (0–10 puntos) y función
vesical (0-10 puntos).. Método de puntuación: Cada dominio se puntúa en una escala
numérica ponderada. Las puntuaciones de cada uno de los elementos van de 0 puntos si
la persona es dependiente para realizar la actividad, hasta un máximo de 15 puntos según
la pregunta para independencia. La puntuación de cada pregunta / actividad se suma para
crear una puntuación total que va de 0 a 100, siendo 0 dependencia total y 100
independencia.
La clasificación de la funcionalidad según el puntaje obtenido:
- 100 puntos : Independiente
- 95 a 60 puntos: Dependencia funcional leve
- 55 a 35 puntos: Dependencia funcional moderada
- 30 a 20 puntos: Dependencia funcional severa
- Menor de 20 puntos : Dependencia funcional total
Respecto a la confiabilidad Inter evaluador del índice, se encuentra en la literatura que la
confiabilidad de dicho índice ha sido bien documentada en general, especialmente en
paciente con accidente cerebrovascular. Un estudio de 100 pacientes que evaluaba la
confiabilidad inter- evaluador de dos grupos, uno compuesto por enfermeras clínicasMetodología
expertas en Gerontología y el otro compuesto por residentes de Medicina Familiar cuando
se enfrentaron a la prueba. En sus resultados se encontró una confiabilidad Inter evaluar
entre grupos buena (Spearman; r = 0,98) o en actividades individuales (kappa de Cohen
superior a 0,89 en total) (Formiga et al., 2006). Cuando se analizó el puntaje general de la
escala, la concordancia fue alta (r = 0.793), pero la concordancia entre observadores fue
baja en campos como alimentación, aseo y traslado (kappa <0.4) y fue media en otros (
kappa de 0,40 a 0,75) (Formiga et al., 2006) . Lo cual sugiere una buena concordancia en
general, siendo débil en algunos dominios.
3.8.2 Escala clínica de fragilidad
La Escala Clínica de Fragilidad ( CFS por sus siglas en inglés), es una versión abreviada
del índice de fragilidad de Rockwood de 70 ítems creada para su aplicación en entornos
clínicos y ambulatorios. Está validada para pacientes mayores de 65 años y al español,
práctica y de fácil aplicación. Consta de 9 puntos, con puntuaciones de 1 a 3 que
condicionan una clasificación de no frágil, 4 como vulnerable y 5 a 8 como frágil (5 indica
fragilidad leve, 6 indica fragilidad moderada y una puntuación de 7 o superior indica
fragilidad severa). Respecto a su concordancia entre evaluadores tiene una alta
concordancia general con un análisis kappa ponderado de 0,86 ( (Flaatten et al., 2018).}Factores pronósticos de mortalidad intrahospitalaria en pacientes ancianos con infección
por COVID 19 ingresados a un hospital de tercer nivel en Bogotá, Colombia
3.9 Definición de variables
Tabla 3-2: Definición de variables.
Nombre de Definición Relación Escala de Nivel Operativo
Variable Operativa Medición
Edad Años cumplidos Independiente Cuantitativa Número absoluto en
desde fecha de años.
nacimiento
Sexo Género registrado Independiente Nominal Masculino: 0
en documento de Femenino 1
identidad
Síntomas Síntomas Independiente Nominal Fiebre:0
registrados en Tos: 1
historia Clínica Disnea :2
Fatiga/astenia: 3
Expectoración: 4
Cefalea: 5
Mialgias: 6
Artralgias: 7
Diarrea: 8
Anosmia: 9
Ageusia: 10
Somnolencia: 11
Hiporexia: 12
Tiempo inicio de Tiempo entre el Independiente Cuantitativo Número absoluto de
síntomas inicio del primer días entre inicio de
síntoma y la síntomas y
hospitalización hospitalización
Sitio de ingreso Lugar de ingreso Independiente Nominal Hospitalización: 0
según registro UCI: 1
historia clínica UCIN: 2
Complicaciones Complicaciones Dependiente Nominal SDRA: 0
clínicas Lesión miocárdica:1
desarrolladas Lesión renal aguda:
durante la 2
hospitalización Lesión hepática: 3
Ataque
cerebrovascular
isquémico: 4
Hemorragia
intracraneana:5
Trombosis venosa
profunda: 6
Tromboembolismo
pulmonar: 7
Neumonía
bacteriana:8Metodología
Bacteriemia:9
Fragilidad Presencia de Cuantitativa Ordinal CSF: 1-3
fragilidad previo al CSF: 4
inicio de la CSF 5-8
enfermedad CFS: > 9
según escala CFS
Funcionalidad Estado funcional Cuantitativa Ordinal 100 puntos
previo al inicio de < 100 a 60 puntos
la enfermedad 60 a 30 puntos
según escala < 30 puntos
Barthel
Fuente de Foco sitio de origen de Independiente Nominal Pulmonar: 0
infeccioso infección Abdominal: 1
Bacteriemia: 2
Urinario: 3
Tejidos blandos: 4
Otros: 5
Aislamiento Determinación de Dependiente Nominal Si 1
microbiológico microrganismo No: 0
causal de
infección
Germen aislado Grupo al que Independiente Nominal Gram positivos: 0
pertenece Gram negativos: 1
microorganismo Hongos: 3
aislado. Virus: 4
Leucocitos Leucocitos Dependiente Cuantitativo Valor absoluto en
reportados en mm3
hemograma de
ingreso
Neutrófilos Neutrófilos Dependiente Cuantitativo Valor absoluto en
reportados en mm3
hemograma de
ingreso
Linfocitos Linfocitos Dependiente Cuantitativo Valor absoluto en
reportados en mm3
hemograma de
ingreso
Hemoglobina Hemoglobina Dependiente Cuantitativo Valor absoluto en
reportados en g/dl
hemograma de
ingreso
Hematocrito Hematocritos Dependiente Cuantitativo Valor absoluto en %
reportados en
hemograma de
ingreso
Plaquetas Plaquetas Dependiente Cuantitativo Valor absoluto en
reportadas en mm3
hemograma de
ingreso
Proteína C Reportado en Dependiente Cuantitativo Valor absoluto en
reactiva paraclínicos de
ingresoFactores pronósticos de mortalidad intrahospitalaria en pacientes ancianos con infección
por COVID 19 ingresados a un hospital de tercer nivel en Bogotá, Colombia
Procalcitonina Reportado en Dependiente Cuantitativo Valor absoluto en
paraclínicos de ng/mL
ingreso
PaO2 Reportado en Dependiente Cuantitativo Valor absoluto en
gases arteriales mmHg
de ingreso
SaO2 Reportado en Dependiente Cuantitativo Valor absoluto en %
gases arteriales
de ingreso
PAFI Reportado en Dependiente Cuantitativo Valor absoluto
gases arteriales
de ingreso
Lactato Reportado en Dependiente Cuantitativo Valor absoluto en
gases arteriales mm/L
de ingreso
Troponina I Reportado en Dependiente Cuantitativo Valor absoluto en
paraclínicos de ng/mL
ingreso
Creatin quinasa Reportado en Dependiente Cuantitativo Valor absoluto en
paraclínicos de mU/mL
ingreso
Alanino Reportado en Dependiente Cuantitativo Valor absoluto en
aminotransferasa paraclínicos de mU/mL
ingreso
Aspartato Reportado en Dependiente Cuantitativo Valor absoluto en
aminotranferasa paraclínicos de mU/mL
ingreso
Nitrógeno ureico Reportado en Dependiente Cuantitativo Valor absoluto en
paraclínicos de mmol/L
ingreso
Creatinina Sérica Reportado en Dependiente Cuantitativo Valor absoluto en
paraclínicos de mg/dl
ingreso
Dímero D Reportado en Dependiente Cuantitativo Valor absoluto en
paraclínicos de ng/mL
ingreso
Ferritina Reportado en Dependiente Cuantitativo Valor absoluto en
paraclínicos de ng/ml
ingreso
Tiempo de Reportado en Dependiente Cuantitativo Valor absoluto en
protrombina paraclínicos de segundos
ingreso
Tiempo de Reportado en Dependiente Cuantitativo Valor absoluto en
tromboplastina paraclínicos de segundos
activado parcial ingreso
Sodio Reportado en Dependiente Cuantitativo Valor absoluto en
paraclínicos de mmol/L
ingreso
Potasio Reportado en Dependiente Cuantitativo Valor absoluto en
paraclínicos de mmol/L
ingresoMetodología
Necesidad de Registro en Dependiente Nominal Si: 1
vasopresina historia clínica de No: 0
inicio de
vasopresor.
Necesidad de Registro en Dependiente Nominal Si: 1
Inotropía historia clínica de No: 0
inicio de soporte
inotrópico.
Tipo de inotrópico Nombre de independiente nominal Dobutamina: 0
usado inotrópico usado Adrenalina: 1
Milrinone: 2
Levosimedán: 3
Uso de esteroides Registro en Dependiente Nominal Si: 1
historia clínica de No: 0
inicio de
hidrocortisona
Uso de antibiótico Registro en Dependiente Nominal Si: 1
historia clínica de No: 0
inicio de
antibióticos
Uso de antivirales Registro en Dependiente Nominal Si: 1
historia clínica de No: 0
inicio de
antivirales
Uso de Registro en Dependiente Nominal Si: 1
antifúngicos historia clínica de No: 0
inicio de
antifúngicos
Uso de Registro en Dependiente Nominal Si: 1
anticoagulantes historia clínica de No: 0
inicio de
anticoagulante
Necesidad de registro en historia Dependiente Nominal Si: 1
Ventilación clínica de inicio de No: 0
Mecánica invasiva soporte
ventilatorio
invasivo
Necesidad de registro en historia Dependiente Nominal Si: 1
glóbulos rojos clínica de inicio de No: 0
transfusión de
hemoderivados
Necesidad de registro en historia Dependiente Nominal Si: 1
terapia de clínica de inicio de No: 0
reemplazo renal terapia de
reemplazo renal
SOFA Puntaje de SOFA Dependiente Ordinal Puntaje de SOFA en
en las primeras 24 las primeras 24
horas del ingreso. horas del ingreso.
Estado clínico al Registro en Dependiente Nominal Vivo : 0
alta hospitalaria. historia clínica de Muerto: 1
condición de No hay información:
egreso. 2Factores pronósticos de mortalidad intrahospitalaria en pacientes ancianos con infección
por COVID 19 ingresados a un hospital de tercer nivel en Bogotá, Colombia
Sitio de egreso Registro sitio de Dependiente Nominal Casa: 0
egreso en historia Institución cuidado
clínica crónico: 1
Institución menor
nivel de atención en
salud: 2
Días de estancia Número de días Independiente Cuantitativo Número absoluto de
en UCI de estancia del días en la unidad de
paciente en UCI cuidados intensivos
Días de Número de días Independiente Cuantitativo Número absoluto de
hospitalización de hospitalización días hospitalizado
Días en ventilación Número de días Independiente Cuantitativo Número absoluto de
mecánica de ventilación días bajo ventilación
mecánica invasiva mecánica.
3.10 Procesamiento y análisis de datos
3.10.1 Estadística descriptiva
La base de datos se desarrolló en Red Cap., su procesamiento y análisis se llevó a cabo
en el software estadístico STATA 14.0. Se hizo una descripción de todas las variables
incluidas en la tabla de definición de estas. Las variables cualitativas fueron resumidas en
porcentajes, las variables cuantitativas en medias, medianas y desviaciones estándar
(Kelsey JL, Thompson WD ,1986). Las comparaciones entre grupos se realizaron usando
una prueba t - Student o un Wilcoxon rank sum test para variables cuantitativas
dependiendo de la presencia de normalidad. Para las variables cualitativas se usó una
prueba de Chi2 o una prueba exacta de Fsher según los valores esperados en cada caso.
El nivel de significancia se determinó a dos colas con un valor p menor de 0.05 (Rothman,
K., Greenland, S., Lash T., 2008).
3.10.2 Estadística avanzada
El análisis multivariado se realizó a través de la construcción de una regresión logística no
condicional que permitió obtener la medida de asociación u odds ratio (OR) entre los
diversos tipos de exposición y el desenlace, ajustando por la presencia de confusión. El
proceso de selección de variables se desarrolló a través del denominado método deMetodología
selección intencionada (Hosmer Lesmeshow, 2008), con el cual se construyó el modelo
inicial. A través de una estrategia de modelamiento con sentido hacia atrás o "Backward"
se realizó la obtención del modelo final o modelo de efectos principales. Para ello,
inicialmente se probó la utilidad de las interacciones multiplicativas a través de un LrTest
(likelihood ratio test), y luego el modelo restante se evaluó en cada variable a través de un
Wald Test, siendo excluidas aquellas con significancia p > 0.20 (Long JS, Freese J., 2003).
Finalmente se probó con las variables restantes la presencia de confusión a través de las
variaciones en la magnitud del OR al mover cada una de ellas. Se consideró la presencia
de confusión a las modificaciones mayores al 20% del valor inicial. El nivel de significancia
final para la presencia de asociación se determinó siempre a dos colas con un valor p
menor de 0.05.( Kleinbaum DG.,2002). Para las variables con desenlace de tiempo al
evento se construyó una gráfica de Kaplan Meier, haciendo la comparación de los
individuos con fragilidad como elemento de exposición.
3.11 Consideraciones éticas
Al ser este un estudio de investigación documental analítico retrospectivo, en el que no se
realizará “intervención o modificación intencionada de las variables biológicas, fisiológicas,
sicológicas o sociales” de los individuos que participan en él o historias clínicas evaluadas,
se considera que la presente es una investigación de riesgo mínimo de acuerdo con el
artículo 11 de la resolución 8430 del 1993.
En los casos en los que sea necesario estableció contacto telefónico con el paciente y/o
familiar garantizar recolección de información requerida, con pleno conocimiento de la
naturaleza de los procedimientos, beneficios y riesgos a los que se sometería. Se explicó
durante la llamada los objetivos de la investigación incluyendo la elección de la población.
Se aclara que el presente estudio hace parte de los requisitos para obtener el título de
Especialista en Geriatría por lo cual es necesario el estudio de la población adulta mayor.
Adicionalmente se expresa que no existe ningún conflicto de interés o económico al
respecto y se resalta que los primeros estudios realizados al inicio de la pandemia lograronFactores pronósticos de mortalidad intrahospitalaria en pacientes ancianos con infección
por COVID 19 ingresados a un hospital de tercer nivel en Bogotá, Colombia
determinar el notorio el compromiso en adultos mayores, quienes tiene mayor probabilidad
de presentar formas graves de la enfermedad y mayores tasas de letalidad como se
expone en el marco teórico y justificación, por lo cual se hace necesario evaluar cómo
influyen estas características el curso de la enfermedad y la toma de decisiones médicas.
Toda la información obtenida se manejó según los lineamientos nacionales e
internacionales sobre confidencialidad de la información, estipulados por la declaración de
Helsinki y el informe de Belmont.
3.12 Manejo de la información y
confidencialidad
La información obtenida se registró y almacenó en un equipo portátil (ASUS TP300LD-
C4027H), perteneciente a la investigadora principal, con acceso único por parte del
investigador principal y tutor designado. Posteriormente se trasladó al sistema informático
RECAP, con registro autorizado del hospital Universitario Nacional de Colombia para el
almacenamiento de información relativa a proyectos de investigación
3.13 Resultados/Productos esperados y
potenciales beneficiarios:
Los resultados del presente estudio se consolidarán en un artículo científico para su
posterior publicación en una revista indexada. Los potenciales beneficiarios serán los
pacientes mayores de 65 años con diagnóstico de infección por SARS CoV2 que sean
hospitalizados en el Hospital Universitario Nacional de Colombia que eventualmente
desarrollen complicaciones asociadas o requerimiento de tratamiento en Unidad de
cuidados intensivos por deterioro clínico y sus médicos tratantes al contar con información
previo sobre el comportamiento de la enfermedad en este grupo poblacional según susMetodología
características a pesar de su heterogeneidad. De igual forma se obtendrá beneficio para
la institución (Hospital Universitario Nacional de Colombia) ya que se contarán con
estadísticas y datos que optimizarán los procesos de atención de los pacientes ingresados
que cumplan con las características de los incluidos en este estudio.
3.14 Conflictos de interés
Ninguno de los investigadores declara conflicto de intereses en este estudio.4. Resultados
Durante el periodo comprendido entre el 01 de marzo de 2020 y el 01 de marzo de 2021,
740 pacientes adultos mayores de 65 años fueron hospitalizados en el Hospital
Universitario Nacional de Colombia con impresión diagnóstica de infección por SARS CoV
2. De estos pacientes, a 282 (38.1%) les fue descartada infección activa al ingreso, por
lo cual fueron excluidos del estudio. 416 pacientes cumplían con criterios de edad, sin
embargo 246 fueron excluidos por no cumplir criterios de inclusión o por dificultades para
la recolección de la información. Los detalles de la construcción de la cohorte y las demás
causas de exclusión se proporcionan en la Figura 4-1
Figura 4-1: Diagrama de flujo de selección de pacientes.Factores pronósticos de mortalidad intrahospitalaria en pacientes ancianos con infección
por COVID 19 ingresados a un hospital de tercer nivel en Bogotá, Colombia
La cohorte final estuvo compuesta por 170 pacientes, de los cuales 143 (84%) eran
hombres, la edad promedio fue de 75.2 años (DE ±6.66). En cuanto al sitio de ingreso, 89
(52.7%) procedían de la unidad de cuidados intensivos, 8 (4.7%) de la unidad de
cuidados intermedios y 70 (40.6%) de hospitalización y/o área de aislamiento COVID. La
comorbilidad más frecuente fue hipertensión arterial en 110 (64.7%) individuos, seguido
por diabetes mellitus en 53 (31.1%) y enfermedad pulmonar obstructiva crónica en 31
(18.2%). Según la Clasificación de la gravedad de la infección por SARS CoV 2/COVID-
19 del Consenso colombiano de atención, diagnóstico y manejo de la infección por SARS-
COV-2/COVID 19 en establecimientos de atención de la salud, 2 (1.2%) pacientes tenían
enfermedad clasificada como leve , 4 (2.4%) moderada, 77 (45.3%) grave y 87 crítica
(51.2), la mediana de la puntuación para la evaluación secuencial de falla de órganos
(SOFA) fue de 4 (DE ±3.23), ver anexo F.
Respecto de la presencia de síntomas, se presentó astenia en 76 (44.7%) individuos,
61 presentaron disnea (35.9%), 62 (35.9%) fiebre y 79 (46.5%) tos. Otros síntomas
como anosmia, artralgias, diarrea, mialgias, ageustia y somnolencia se presentaron de
forma muy infrecuente (menos del 8%). El análisis de resultados de laboratorio evidenció
que en general la mayoría de los pacientes tenían linfopenia, niveles elevados de dímero
D, ferritina, PCR y deshidrogenasa láctica en sangre, con una media de leucocitos de 8450
(± DE 10231), linfocitos 660 (± DE 6619.3), hemoglobina 14.8 (± DE 3.6), plaquetas 214000
( ± DE 109524), dímero de 761 ( ± DE 12647),creatinina 0.89 (± DE1.8), deshidrogenasa
láctica 359.5 (± DE 190.2). Las características demográficas y clínicas se resumen en la
tabla 4-1, las características de laboratorio en la tabla 4-2. Las características generales
de la población se describen en el anexo E.Resultados
Tabla 4-1: Características de la población.
No Valor
Variable Sobrevivientes Total
sobrevivientes p
(n:105)
(n: 65)
Datos demográficos
Sexo masculino (%) 86 (82.0) 57 (87.4) 143 (84.1) 0.356
Edad ( media ± DE ) 75.3 ( 6.8) 75.2 (6.5) 75.2 (6.6) 0.970
Comorbilidades
Hipertensión arterial (%) 66.9 (63.8) 43 (66.1) 110 (64.7) 0.727
Diabetes mellitus (%) 31.9 (30.4) 21 (32.3) 53 (31.1) 0.755
EPOC (%) 19.9 (19.0) 12 (17.7) 31 (18.2) 0.802
Cáncer (%) 2 (1.9) 5 (7.6) 7 (4.1) 0.065
Falla cardiaca (%) 0 (0.0) 2 (3.0) 2 (1.1) 0.070
Gravedad de la enfermedad
Leve (%) 2 (1.2)
Moderado (%) 4 (2.4)
Grave (%) 77 (45.3)
Crítica (%) 87 (51.2)
Complicaciones
SDRA (%) 41 (39.0) 47 (72.3) 88 (51.8) 0.000*
Lesión renal aguda(%) 32 (30.4) 34 (52.3) 66 (38.8) 0.004*
Lesión miocárdica(%) 12 (11.4) 7 (10.7) 19 (11.1) 0.894
Trombosis venosa profunda(%) 6 (5.7) 9 (13.8) 15 (8.8) 0.069
Lesión hepática(%) 7 (6.6) 4 (6.1) 11 (6.5) 0.894
Tromboembolismo pulmonar(%) 5 (4.7) 5 (7.6) 10 (5.9) 0.430
Bacteriemia (%) 1 (0.9) 6 (9.2) 7 (4.1) 0.008*
ACV isquémico(%) 2 (1.9) 3 (4.6) 5 (2.9) 0.309
ACV hemorrágico(%) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) -
Fragilidad (Escala clínica de
fragilidad )
CSF > 3 (%) 30 (28.5) 26 (40.0) 0.125
Descenlaces
Ventilación mecánica invasiva (%) 33.6 (32.3) 44 (67.6) 78 (45.9) 0.000*
Terapia reemplazo renal (%) 4 (3.8) 8 (12.5) 12 (7.2) 0.036*
Días de estancia UCI ( media ± DE ) 7.47 (11.5) 9.23 (7.5) 8.0 (10.2) 0.277
Días de hospitalización ( media ± DE 15.1 (13.4) 12.7 (10.9) 13.9 (11.2) 0.182
Mortalidad a 28 días % 65 (38.2)
*P significancia de 0.05, DE: Desviación estándarFactores pronósticos de mortalidad intrahospitalaria en pacientes ancianos con infección
por COVID 19 ingresados a un hospital de tercer nivel en Bogotá, Colombia
Tabla 4-2: Características de laboratorio.
Paraclínicos Sobrevivientes N o sobrevivientes Total Valor de
(n 105) ( n 65) p*
Leucocitos (mm3) ( media ± DE ) 9679.1 (8139.3) 10702.6 (12903.8) 8450 (10231.8) 0.526
Linfocitos (mm3) ( media ± DE ) 810.3 (469.3) 1973.6(6599.6) 660 (6619.3) 0.265
Hemoglobina (g/dL) ( media ± DE ) 14.31 (2.7) 14.6 (4.6) 14.8 (3.6) 0.537
Plaquetas (mm3) ( media ± DE ) 252579 (111863) 219773.6 (98626) 214000 (109524) 0.058
PAFI al ingreso ( media ± DE ) 206.0 (86.3) 151.37 (130.7) 186 (88.7) 0.000*
Lactato mm/L ( media ± DE ) 1.6 (0.6) 1.6 (0.5) 1.5 (0.6) 0.869
Troponina (ng/mL) ( media ± DE ) 10 (0.3) 25 (0.8) 0.017 (0.9) 0.292
Creatinina (g/dL) ( media ± DE ) 1.22 (1.7) 1.38 (1.8) 0.89 (1.8) 0.585
Nitrógeno ureico ( media ± DE ) 27.15 ( 23.5) 32.5 (22.2) 22.34 (20.5) 0.098
Dímero D (ng/mL)( media ± DE ) 1733.4 (3091.8) 1428 (1673.7) 761 (2647) 0.466
Ferritina (ng/mL) ( media ± DE ) 1362.1 (1556.4) 1596.4 (1393.3) 993.5 (1495.4) 0.328
Deshidrogenasa láctica (UI/L) 376.5 (341.2 ) 439.8 (390.9) 359.5 (190.2) 0.034*
(media ± DE )
Proteína C reactiva (mg/L)( media ± 115.15 (90.0) 120.9 (82.3) 93.3 (87.7) 0.680
DE )
*P significancia de 0.05, DE: Desviación estándar
En cuanto a la presencia de complicaciones, el síndrome de dificultad respiratoria
aguda estuvo presente en 88 (51.8%) pacientes, lesión renal aguda en 66 (38.8%), lesión
miocárdica en 19 (11,1%), siendo menos frecuentes lesión hepática 11 (6.5%). La
enfermedad cerebrovascular definida como ataque cerebrovascular isquémico estuvo
presente en 5 (2.9%) individuos, y hubo ausencia de casos de etiología hemorrágica. Los
eventos trombóticos estuvieron presentes en 15 (8.8%) pacientes con trombosis venosa
profunda y 10 (5.9%) con tromboembolismo pulmonar. La bacteriemia fue diagnosticada
en 7 (4.1%) pacientes. Los aislamientos microbiológicos se realizaron en 25 pacientes
(15.4%), y los focos infecciosos fueron pulmonar, reportado en 13 (46.4%) pacientes,
urinario en 9 (32,1%), abdominal en 1 (3.5%).
A nivel funcional, 64 (37.7%) eran independientes funcionalmente para actividades básicas
de la vida diaria 7 días previos al ingreso hospitalario, 84 (49.4%) tenían dependencia
funcional leve, 14 (8.2%) dependencia moderada y 8 (4.7%) dependencia severa. En
relación al fenotipo de fragilidad, 114 (67.0%) pacientes eran no frágiles, 32 (18.18%),
fueron clasificados como pre frágiles y 24 (14.1%) como frágiles. Figura 4-2 y figura 4-3.Resultados
Figura 4-2. Clasificación de fragilidad
Fragilidad
67,0%
70
60
50
e
j a40
t
n
e
c30 18,8%
r o 14,1%
P
20
10
0
No frágil (CSF 1-3) Prefrágil (CSF 4) Frágil (CSF >5)
Figura 4-3. Clasificación de funcionalidadFactores pronósticos de mortalidad intrahospitalaria en pacientes ancianos con infección
por COVID 19 ingresados a un hospital de tercer nivel en Bogotá, Colombia
En relación con el tratamiento, 151 personas (89.9%) recibieron corticoide endovenoso
(dexametasona) según el protocolo RECOVERY, 67 (39.4%) pacientes requirieron soporte
vasopresor con noradrenalina, 96 (56,5%) recibieron tratamiento antibiótico y solo 4
personas (2.3%) recibieron tratamiento antiviral (Oseltamivir). El soporte respiratorio con
ventilación mecánica invasiva fue requerido en 78 (45.9%) pacientes, de los cuales el
42,7% lo requirió desde el ingreso hospitalario. 19 (11.1%) pacientes fueron usuarios de
cánula nasal de alto flujo, y una proporción similar requirió transfusión de glóbulos rojos
(11.1%); 12 individuos requirieron de terapia de reemplazo renal en (7.2%).
La mortalidad a 28 días fue de 38.2%, con una media de duración de síntomas de 6.9 (DE
±4.29) días, la media de estancia en UCI fue de 8.0 (DE ±10.2) días, con una media de
duración de la ventilación mecánica invasiva de 7.3 (DE ±10.1). La media de estancia
hospitalaria fue de 13.9 (DE ±11.2). El lugar de egreso hospitalario más frecuente fue el
domicilio o casa en 89 (89.9%) pacientes, seguido por hospitales de menor nivel de
atención (8.1%) pacientes, e institución de cuidado crónico 2 (2.0%).
Para las comparaciones entre grupos respecto al desenlace primario, 170 pacientes fueron
estratificados en sobrevivientes (105) y no sobrevivientes (65), a 28 días del ingreso. El
porcentaje de hombres en los sobrevivientes fue de 82%, comparado con el 87.4 % en los
no sobrevivientes (valor p =0.356). La edad promedio para los sobrevivientes fue 75.3
años, comparado con 75.2 años para los no sobrevivientes(valor p =0.970).No se
encontraron diferencias estadísticamente significativas respecto a la presencia de
síntomas entre los grupos, sin embargo, la presencia reportada de disnea fue menor en el
grupo de los no sobrevivientes 29.2% en comparación con los sobrevivientes en un 40%
(valor p = 0.154). Los pacientes sobrevivientes presentaron con menor frecuencia
fragilidad por CSF > 3, 28.5% versus 40.0% (valor p = 0.125); cáncer 1.9% versus 7.9%
(valor p); diagnóstico de SDRA, 39.0% versus 72.3% (valor p =0.000); lesión renal aguda,
30.4% versus 52.3% (valor p= 0.004) y diagnóstico de trombosis venosa profunda, 5,7%
versus 13.8% (valor p =0.069 ).Sobre los laboratorios al ingreso hospitalario solo se
presentaron diferencias en los valores de LDH (1362.1 (DE ±1556.4) en sobrevivientesResultados
versus 1596.4 (DE ±1393.3) en no sobrevivientes, p = 0.328) y el cociente PAFI 206 (DE±
86.3) en sobrevivientes versus 151(DE± 130.7) entre no sobrevivientes, p = 0.000), para
más información ver tablas 4-1, 4-2 y 4-3.
Tabla 4-3: Distribución de síntomas
Variable Sobrevivientes No sobrevivientes Total Valor p
(n:105) (n: 65)
Tos (%) 49 (46.6) 30 (46.1) 79 (46.5) 0.948
Astenia (%) 44 (42.3) 31 (47.6) 76 (44.7) 0.537
Fiebre* (%) 37 (35.2) 25 (38.4) 62 (35.9) 0.671
Disnea (%) 42 (40.0) 19 (29.2) 61 (35.9) 0.154
Cefalea (%) 15 (14.2) 5 (7.6) 20 (11.8) 0.194
Mialgias (%) 7 (6.6) 5 (7.6) 12 (7.1) 0.799
Ageusia (%) 10 (9.5) 2 (3.0) 10 (7.0) 0.110
Anosmia (%) 8 (7.6) 1 (1.5) 9 (5.0) 0.085
Diarrea (%) 4 (3.8) 3 (4.6) 7 (4.1) 0.797
Artralgias (%) 5 (4.7) 0 (0.0) 5 (2.9) 0.074
Somnolencia (%) 0 (0.0) 2 (3.0) 2 (1.1) 0.070
*P significancia de 0.05, DE: Desviación estándar
Los resultados del análisis de sobrevida mostraron que el tiempo medio de supervivencia
por perfil fragilidad fue de 24 días para los individuos no frágiles, 22 días para los prefrágiles
y 18 días para los frágiles, sin embargo, estas diferencias no fueron estadísticamente
significativas, lo que puede observarse en las curvas de Kaplan y Meier (figura 4.5 y 4.6).
De igual forma para la clasificación funcional por escala de Barthel, los tiempos medios de
sobrevida en días fueron 26, 16 y 13 para aquellos con dependencia funcional leve,
moderada y severa respectivamente, la prueba de log-rank no indicó diferencia significativa
entre grupos los 3 grupos (p 0.371), anexo F. Sobre los factores asociados al desarrollo
de mortalidad, el análisis multivariado en cambio identificó que la presencia de fragilidad
por CSF> 3 se asoció de forma importante; OR ajustado 2.39 (IC del 95%: 1.11 – 5.16).
También mostraron una asociación significativa al desenlace el diagnóstico de SDRA, OR
2.81 ( IC del 95%: 1.28 – 6.19); el desarrollo de lesión renal aguda, OR 2.37 (IC del 95%:
1.15-4.87) y la puntuación de SOFA en las primeras 24 horas del ingreso, OR 1.32 ( ICFactores pronósticos de mortalidad intrahospitalaria en pacientes ancianos con infección
por COVID 19 ingresados a un hospital de tercer nivel en Bogotá, Colombia
del 95%: 1.16-1.50); el único factor identificado como protector fue el valor del índice PAFI
en las primeras 24 horas del ingreso, OR 0.99 ( IC del 95%: 0.989 -0.998),figura 4-7. Los
individuos frágiles (CSF > 3) mostraron una mayor frecuencia de comorbilidades como
hipertensión arterial, Diabetes Mellitus 2, EPOC y en promedio eran mayores, tabla 4-4.
Figura 4-5: Curva de tiempo de supervivencia media y fragilidad.
Log-rank:0.869
Figura 4-6: Curva de tiempo de supervivencia media y funcionalidad.
Log-rank : 0.371Resultados
Figura 4-7: Regresión logística, relación entre fragilidad y el desarrollo de muerte.
Tabla 4-4: Análisis de fragilidad
Variable No frágiles Frágiles Valor de p*
Edad años (media ± DE ) 73.64 78.58 0.000*
Sexo Masculino (%) 99.3 65 0.000*
Hipertensión arterial (%) 59 75 0.049*
EPOC (%) 12 30 0.004*
Diabetes tipo 2 (%) 25 42 0.021*
Falla cardiaca (%) 0 0.3 0.042*
Hemoglobina (media ± DE ) 15.04 13.21 0.001*
Tiempo de síntomas (media ± DE ) 7.41 5.83 0.024*
*P significancia de 0.05, DE: Desviación estándar5. Discusión
La actual pandemia por COVID 19 representa un desafío para los sistemas de salud a nivel
mundial. En pacientes ancianos la presencia de fragilidad, comorbilidades y alteraciones
de laboratorio se asocian con deterioro y gravedad, aumentando el requerimiento de
soporte vital y riesgo de muerte (Zhou et al., 2020),(Hägg et al., 2020) . En este estudio de
pacientes adultos mayores, la mortalidad hospitalaria por todas las causas a 28 días fue
del 38%. En términos de fragilidad (CSF mayor a 3), el 14.1% del total de la población fue
clasificada como frágil y el 18.8% como pre frágil. Esta condición demostró al análisis
multivariado predecir el desarrollo de muerte como factor pronóstico, OR ajustado 2.39 (IC
del 95%: 1.11 – 5.16). En el análisis de sobrevida, se encontró una tendencia hacia que
los individuos con mayor severidad en su clasificación de la escala clínica de fragilidad
tuvieran un menor tiempo medio de supervivencia, lo que se observó también en el índice
de Barthel, sin embargo, las curvas de sobrevida y la prueba de Long Rank Test fueron no
significativas, lo que creemos se debe a error por imprecisión dado el tamaño muestral
final.
La mortalidad general por COVID 19 en ancianos oscila entre 21-28% (Brieghel et al.,
2021), similar a las de la cohorte de Nueva York ( 21%) (Richardson et al., 2020), o la
caracterización inicial de pacientes en Wuhan (18.3%),(Zhou et al., 2020). Estas cifras son
ligeramente inferiores a la encontrada en este estudio. En Colombia las tasas de mortalidad
informadas en población anciana son amplias, desde un 23.07% (Malagón-Rojas et al.,
2020) hasta 50.9% en el subgrupo de mayores de 60 años (Motta et al., 2020). No obstante,
en el país hay pocos estudios en ancianos y ninguno de los existentes evalúan la presencia
de fragilidad como factor pronóstico de mortalidad. En otros países, estudios como el deDiscusión
Smet et al obtuvieron tasas de mortalidad en ancianos del 23% con una mediana de
fragilidad de CSF 7(de Smet et al., 2020), siendo similar a las reportada por Hewitt et al (
27.2%),en el cual 49.4% de los pacientes eran frágiles (CSF 5-8), (Hägg et al., 2020) y
específicamente el estudio de Hagg et al (24%) mostro una asociación de la presencia de
fragilidad por CSF>5 con el desarrollo de mortalidad intrahospitalaria. Lo anterior resalta
que la morbimortalidad de este grupo poblacional es aún heterogénea, y la evaluación del
estado de fragilidad puede también ser importante.
Nuestro análisis multivariado identificó la presencia de otros factores pronósticos
incluyendo; el diagnostico de SDRA (OR ajustado 2.8; IC95%: 1.28 – 6.19), el desarrollo
de lesión renal aguda (OR ajustado 2.37; IC95%:1.15-4.87), el valor del SOFA (OR
ajustado 1.32; IC del 95%: 1.16-1.50) y el valor del índice PAFI al ingreso hospitalario (OR
0.99; IC95%: 0.98 - 0.99). También, aunque en el límite de la significancia se encontró una
asociación del antecedente de cáncer con el desarrollo de mortalidad, (OR ajustado 6.20;
IC95%: 0.97 – 39.4, valor p = 0.053). Estos hallazgos guardan relación con los factores
pronósticos identificados por otros estudios (Águila-Gordo et al., 2021; Nader et al., 2021;
Sharma et al., 2021; Wendel García et al., 2020), (Zhou et al., 2020); donde se encontró
que la lesión renal aguda, la PAFI y el SOFA predijeron de forma importante el desarrollo
de mortalidad. En el estudio de Henríquez et al realizado en Colombia, la edad ≥ 65 años
(OR, 11,9; IC 95 %, 3,20–44,23) y la puntuación SOFA (OR 1,21; IC95 %, 1,05–1,39) se
asociaron con aumento de mortalidad(Henríquez et al., 2021). Hewitt et al reportaron como
factor pronóstico de mortalidad en ancianos frágiles la ausencia de deterioro de la función
renal (OR 0·95; IC95% 0·79–1·14)(Hewitt et al., 2020).También en el estudio de Leoni et
al, la edad, la obesidad, procalcitonina, la puntuación SOFA y el índice PAFI se asociaron
de forma independiente con la mortalidad a los 28 días en pacientes con COVID-19 en
estado crítico (Leoni et al., 2021). Respecto al antecedente de cáncer, otros estudios han
reportado esta asociación de forma independiente con mayor probabilidad de desarrollar
eventos graves y muerte (Wang, 2020), (Nader et al., 2021).Factores pronósticos de mortalidad intrahospitalaria en pacientes ancianos con infección
por COVID 19 ingresados a un hospital de tercer nivel en Bogotá, Colombia
Las comorbilidades más frecuentes en este estudio fueron hipertensión arterial en el
64.7%, diabetes mellitus en el 31.1% y enfermedad pulmonar obstructiva crónica en el
18.2% las cuales han sido identificadas en la mayoría de los estudios como factores de
riesgo para el desarrollo de enfermedad grave (Casas-Rojo et al., 2020; Guan et al., 2020;
Mori et al., 2021; Motta et al., 2020). En comparación con el estudio de Zhou et al, las
comorbilidades más frecuentes fueron hipertensión arterial (30%), diabetes mellitus tipo 2
(19%), enfermedad pulmonar obstructiva (3%), y cáncer (1%), (Zhou et al., 2020).
Richardson et al, reportó la presencia de hipertensión arterial (56,6%), obesidad (41.7%)
y diabetes mellitus tipo 2 (33.8%) como las principales comorbilidades encontradas en su
estudio(Richardson et al., 2020). Estos hallazgos reflejan que en una población
gravemente enferma y frágil, la disfunción orgánica en términos de complicaciones es la
expresión del agotamiento de las reservas corporales y el acúmulo del déficit en el
contexto de la comorbilidad. Sin embargo, en nuestra investigación no pudimos demostrar
una asociación de ellas al desarrollo de mayor mortalidad; en especial la edad ha mostrado
ser un gran factor pronostico cuando se tienen en cuenta todos los rangos de edad entre
adultos, es decir, es posible comparar a todos los grados de exposición al factor (Yang et
al., 2020), (Casas-Rojo et al., 2020), (Guan et al., 2020).
Sobre los síntomas más frecuentes en esta población geriátrica se presentó astenia
41%, disnea 35.9%, fiebre 35.9%, y tos 46.5% . En el estudio de Gou et al, con 105
pacientes mayores de 60 años de 8 regiones de China, al ingreso el 66,7% de los pacientes
evaluados presentaban fiebre, 64,8% tos , 33,3% fatiga, 29,5% disnea, 9.5% diarrea, 8.6%
anorexia, (Guo et al., 2020). La literatura actual revela diferencias entre ancianos y jóvenes
en la presentación clínica de la enfermedad, los ancianos presentan en menor frecuencia
fiebre, mialgias, tos, anosmia y ageusia (Mori et al., 2021),(Gou, et al,.2020), con una
proporción de fiebre de 47% versus 77% (p= 0.000), fatiga 20.7% versus 35.0% (p=0.030),
tos 11.5% versus 22 % (p=0.057), mialgias 0.0% versus 12.0% (p=0.001), diarrea 8.1%
versus 22.0% ( 0.001) (Guo et al., 2020). Sin embargo, otros síntomas como la disnea
anorexia y confusión son más frecuentes en ancianos (Gómez-Belda et al., 2021).Discusión
Esta investigación tiene fortalezas, corresponde a un estudio observacional analítico de
tipo cohorte que pretendió caracterizar a la población de pacientes ancianos en relación
con la infección por SARS COV2. Identificó el perfil de comorbilidades de esta población
en particular, la frecuencia de síntomas característicos y los desenlaces más frecuentes
como los tiempos de estancia hospitalaria, necesidad de soportes avanzados en UCI y la
mortalidad. Además, es la primera cohorte de pacientes ancianos reportada en Colombia
que evalúa la relación entre fragilidad y el desarrollo de mortalidad. Sin embargo, el estudio
tiene riesgos de sesgos importantes; en primer lugar, la recolección de la información fue
retrospectiva, se perdieron un número importante de pacientes con infección probada por
COVID 19 donde no se tuvo la información sobre fragilidad y funcionalidad, condicionando
un sesgo de selección importante (Figura 4-1). Las variables tomadas de la historia clínica
escrita con frecuencia pueden tener errores de digitación, la evaluación de la fragilidad por
llamado a los familiares cercanos tiene con frecuencia sesgos de remembranza, lo que en
conjunto favorece los sesgos de medición. Finalmente, el número de pacientes incluidos
en el estudio es pequeño (n = 170), lo que genera imprecisiones en la estimación de las
medidas de asociación y probablemente impidió demostrar diferencias importantes en las
curvas de sobrevida.6. Conclusiones y recomendaciones
6.1 Conclusiones
En pacientes adultos mayores de 65 años que presentan infección por SARS COV 2, la
muerte como desenlace a 28 días de su cuadro es un evento frecuente y se presenta en
alrededor del 38% de los individuos. Además, se encontró que la presencia de fragilidad,
la progresión a SDRA, el desarrollo de lesión renal aguda en la hospitalización, el índice
SOFA y el índice PAFI al ingreso hospitalario son los factores pronósticos que predicen un
mayor riesgo de muerte.
La infección por SARS COV 2 genera en la población anciana mayor de 65 años toda una
variedad de síntomas de presentación, sin embargo, de forma característica se presentan
con mayor frecuencia en esta población la presencia de disnea, confusión e hiporexia. De
forma característica en la población de ancianos respecto de la población general se
presenta con menos frecuentemente mialgias, ageusia y fiebre.
Esto resalta la necesidad del reconocimiento y evaluación de la fragilidad como factor
pronóstico de mortalidad en ancianos, y la importancia de la valoración geriátrica integral
en el contexto intrahospitalario para mejorar la predicción de resultados adversos, y
optimizar la atención centrada en el paciente.
6.2 Recomendaciones
En virtud de lo encontrado en este estudio creemos que la construcción de cuerpos de
conocimiento en población geriátrica es muy importante, pueden representar una
población de individuos muy heterogénea y característicamente tienen factoresAnexo A. Clasificación de la gravedad de la infección por SARS 21
COV2/COVID19
pronósticos diferenciales respecto de la población más joven. Estudios poblacionales a
mayor escala deben ser realizados para corroborar la presencia de nuestros hallazgos, e
intentar reducir el riesgo de sesgo asociado a los diseños retrospectivos así como mejorar
las fuentes de información disponibles.
A. Anexo: Clasificación de la
gravedad de la infección por SARS
CoV2/COVID-19
Clasificación Presentación Definición
Enfermedad leve Pacientes sintomáticos con base en criterio de definición de caso de infección
por SARS-CoV-2/COVID-19 sin evidencia de neumonía viral o hipoxia
Neumonía leve Neumonía Adulto con signos clínicos de neumonía (fiebre, tos, disnea, taquipnea), sin
signos de neumonía grave, con SpO2 ≥ 90% en aire ambiente. Las imágenes de
tórax (radiografía, tomografía computarizada, ultrasonido) pueden ayudar en el
diagnóstico e identificar o excluir otras complicaciones pulmonares.
Neumonía grave Neumonía grave Adulto con signos clínicos de neumonía (fiebre, tos, disnea, taquipnea) más uno
de los siguientes: frecuencia respiratoria > 30 respiraciones/min; dificultad
respiratoria grave; o SpO2
Enfermedad crítica Síndrome de Inicio: dentro de 1 semana de lesión clínica conocida (neumonía) o síntomas
dificultad respiratorios nuevos o deterioro de estos. Imagen de tórax: (radiografía,
respiratoria aguda tomografía computarizada o ultrasonido pulmonar): opacidades bilaterales, no
explicadas por sobrecarga de volumen, colapso lobar o pulmonar, o nódulos.
Origen de las opacidades pulmonares: insuficiencia respiratoria no explicada por
insuficiencia cardíaca o sobrecarga de líquidos. Necesita evaluación objetiva
(ecocardiografía) para excluir etiología hidrostática de opacidades/ edema, si no
hay un factor de riesgo presente. Deterioro de oxigenación*: - Leve: 200 mmHg
< PaO2/FiO2 < 300 mmHg (con PEEP ≥ 5 cm H2O) - Moderado: 100 mmHg <
PaO2/FiO2 < 200 mmHg (con PEEP ≥ 5 cm H2O) - Grave: PaO2/FiO2 < 100
mmHg (con PEEP ≥ 5 cm H2O) *Si PaO2 no disponible SaO2/FiO2
Sepsis Definida como disfunción orgánica y que puede ser identificada como un cambio
agudo en la escala SOFA >2 puntos. Quick SOFA (qSOFA) con 2 de las
siguientes 3 variables clínicas puede identificar a pacientes graves: Glasgow 13
o inferior, presión sistólica de 100 mmHg o inferior y frecuencia respiratoria de
22/min o superior.
La insuficiencia orgánica puede manifestarse con las siguientes alteraciones:
Estado confusional agudo, Insuficiencia respiratoria, Reducción en el volumen de
diuresis, Taquicardia, Coagulopatía, Acidosis metabólica, Elevación del lactato.21 Título de la tesis o trabajo de investigación
Choque séptico Hipotensión arterial que persiste tras volumen de resucitación y que requiere
vasopresores para mantener PAM >65 mmHg y lactato >2 mmol/L (18 mg/dL) en
ausencia de hipovolemia.
Trombosis aguda Hipotensión arterial que persiste tras volumen de resucitación y que requiere
vasopresores para mantener PAM >65 mmHg y lactato >2 mmol/L (18 mg/dL) en
ausencia de hipovolemia.
Tomado de: Trujillo, C et al (2021). Consenso colombiano de atención, diagnóstico y manejo de
la infección por SARS-COV-2/COVID 19 en establecimientos de atención de la salud.
Recomendaciones basadas en consenso de expertos e informadas en la evidencia. Infectio. 25:1-
491B. Anexo: Escala clínica de
Fragilidad (CFS)
Tomado de: López, M. C. (2017). Utilidad de los instrumentos de valoración de la
fragilidad en medios no geriátricos. Universidad Complutense de Madrid, España.C. Anexo: Índice de Barthel
Actividad Descripción Puntuación
Comer - Totalmente independiente 10
- Necesita ayuda para cortar los alimentos, usar 5
cubiertos etc. 0
- Dependiente
Bañarse/ducharse - Independiente 0
- Requiere ayuda / dependiente 5
Vestirse/desvestirse - Independiente 10
- Requiere ayuda para vestirse, abotonarse, atarse los 5
zapatos 0
- Dependiente
Aseo personal - Independiente 10
- Requiere ayuda para lavarse la cara, peinarse, 5
afeitarse, cepillarse 0
- Dependiente
Deposición - Continente 10
- Episodio de incontinencia ocasional (1/día) 5
- Incontinente (requiere enema) 0
Micción - Continente 10
- Episodio de incontinencia ocasional (1/semana) 5
- Incontinente (requiere sonda, incapacidad para 0
cambiarla)
Uso del baño - Independiente 10
- Necesita ayuda para, pero puede asearse solo 5
- Dependiente (Movilizarse, limpiarse, vestirse) 0
Deambulación - Independiente, camina solo 50 metros 15
- Necesita ayuda pequeña ayuda física o verbal 10
- Independiente en silla de rueda 50 metros 5
0
- Inmóvil
Traslado - Independiente 15
- Requiere ayuda para trasladarse de una silla a la 10
cama 5
0
- Requiere ayuda, pero es capaz de mantenerse
sentado
- Dependiente
Escalones - Independiente para subir y bajar escaleras 10
- Necesita ayuda física o supervisión 5
0
- Dependiente
Adaptado de: Bernaola-Sagardui, I. (2018). Validación del índice de Barthel en la
población española de Enfermería clínica. 28(3): 210-211D. Anexo: Consentimiento
informadoFactores pronósticos de mortalidad intrahospitalaria en pacientes ancianos con infección por COVID 19
ingresados a un hospital de tercer nivel en Bogotá, ColombiaE. Anexo: Características generales
de la población
Variable Sobrevivientes No sobrevivientes Total Valor
(n:105) (n: 65) p
Datos demográficos
Sexo masculino (%) 86 (82.0) 57 (87.4) 143 (84.1) 0.356
Edad ( años) ( media ± DE ) 75.3 ( 6.8) 75.2 (6.5) 75.2 (6.6) 0.970
Presencia de síntomas
Ageusia (%) 10 (9.5) 2 (3.0) 10 (7.0) 0.110
Anosmia (%) 8 (7.6) 1 (1.5) 9 (5.0) 0.085
Artralgias (%) 5 (4.7) 0 (0.0) 5 (2.9) 0.074
Astenia (%) 44 (42.3) 31 (47.6) 76 (44.7) 0.537
Cefalea (%) 15 (14.2) 5 (7.6) 20 (11.8) 0.194
Disnea (%) 42 (40.0) 19 (29.2) 61 (35.9) 0.154
Diarrea (%) 4 (3.8) 3 (4.6) 7 (4.1) 0.797
Fiebre* (%) 37 (35.2) 25 (38.4) 62 (35.9) 0.671
Mialgias (%) 7 (6.6) 5 (7.6) 12 (7.1) 0.799
Tos (%) 49 (46.6) 30 (46.1) 79 (46.5) 0.948
Somnolencia (%) 0 (0.0) 2 (3.0) 2 (1.1) 0.070
Comorbilidades
EPOC (%) 66.9 (63.8) 43 (66.1) 110 (64.7) 0.727
Hipertensión arterial (%) 31.9 (30.4) 21 (32.3) 53 (31.1) 0.755
Diabetes mellitus (%) 19.9 (19.0) 12 (17.7) 31 (18.2) 0.802
Cáncer (%) 2 (1.9) 5 (7.6) 7 (4.1) 0.065
Falla cardiaca (%) 0 (0.0) 2 (3.0) 2 (1.1) 0.070
Lugar de ingreso
Unidad de cuidados intensivos (%) 89 (52.7)
Unidad de cuidados intermedios (%) 8 (4.7)
Hospitalización (%) 70 (40.6)
Gravedad de la enfermedad
Leve (%) 2 (1.2)
Moderado (%) 4 (2.4)
Grave (%) 77 (45.3)
Crítica (%) 87 (51.2)
Presencia de complicaciones
SDRA (%) 41 (39.0) 47 (72.3) 88 (51.8) 0.000*
Lesión renal aguda(%) 32 (30.4) 34 (52.3) 66 (38.8) 0.004*
Lesión miocárdica(%) 12 (11.4) 7 (10.7) 19 (11.1) 0.894
Trombosis venosa profunda(%) 6 (5.7) 9 (13.8) 15 (8.8) 0.069
Lesión hepática(%) 7 (6.6) 4 (6.1) 11 (6.5) 0.894
Tromboembolismo pulmonar(%) 5 (4.7) 5 (7.6) 10 (5.9) 0.430
Bacteriemia (%) 1 (0.9) 6 (9.2) 7 (4.1) 0.008*
ACV isquémico(%) 2 (1.9) 3 (4.6) 5 (2.9) 0.309Factores pronósticos de mortalidad intrahospitalaria en pacientes ancianos con infección por COVID 19
ingresados a un hospital de tercer nivel en Bogotá, Colombia
ACV hemorrágico(%) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) -
Foco infeccioso
Pulmonar ( Neumonía) (%) 13 (46.4)
Abdominal (%) 1 (3.5)
Bacteremia (%) 5 (17.9)
Urinario (%) 9 (32.1)
Aislamiento microbiológico (%) 25 (15.4)
SOFA ( media ± DE ) 3.61 (2.4) 6.55 (3.5) 4 (3.2) 0.000**
Tratamiento
RECOVERY(%) 91 (88.4) 60 (92.1) 151 (89.9) 0.436
Noradrenalina (%) 28 (26.6) 39 (60.0) 67 (39.4) 0.000**
Antibiótico(%) 55 (52.3) 41 (63.0) 96 (56.5) 0.171
Antiviral (%) 2 (1.9) 2 (3.0) 4 (2.3) 0.624
Paraclínicos
Leucocitos (mm3) ( media ± DE ) 9679.1 (8139.3) 10702.6 (12903.8) 8450 (10231.8) 0.526
Linfocitos (mm3) ( media ± DE ) 810.3 (469.3) 1973.6(6599.6) 660 (6619.3) 0.265
Hemoglobina /g/dL) ( media ± DE ) 14.31 (2.7) 14.6 (4.6) 14.8 (3.6) 0.537
Plaquetas (mm3) mm3 ( media ± 252579 (111863) 219773.6 (98626) 214000 (109524) 0.058
DE )
PAFI al ingreso( media ± DE ) 206.0 (86.3) 151.37 (130.7) 186 (88.7) 0.000**
Lactato mm/L ( media ± DE ) 200 (86.2)
Troponina (ng/mL) ( media ± DE ) 1.6 (0.6) 1.6 (0.5) 1.5 (0.6) 0.869
Creatinina (g/dL) ( media ± DE ) 10 (0.3) 25 (0.8) 0.017 (0.9) 0.292
Nitrógeno ureico ( media ± DE ) 1.22 (1.7) 1.38 (1.8) 0.89 (1.8) 0.585
Dinero D (ng/mL)( media ± DE ) 27.15 ( 23.5) 32.5 (22.2) 22.34 (20.5) 0.098
Ferritina (ng/mL) ( media ± DE ) 1733.4 (3091.8) 1428 (1673.7) 761 (2647) 0.466
Deshidrogenasa láctica (UI/L) 1362.1 (1556.4) 1596.4 (1393.3) 993.5 (1495.4) 0.328
(media ± DE )
Proteína C reactiva (mg/L)( media ± 376.5 (341.2 ) 439.8 (390.9) 359.5 (190.2) 0.034
DE )
Leucocitos (mm3) ( media ± DE ) 115.15 (90.0) 120.9 (82.3) 93.3 (87.7) 0.680
Soporte
Ventilación mecánica invasiva (VMI) 33.6 (32) 44 (67) 78 (45.9) 0.000*
(%)
-Requerimiento VMI al ingreso (%) 78 (42.7)
Cánula alto flujo (%) 9 (8.5) 10 (15.3) 19 (11.1) 0.170
Transfusión glóbulos rojos (%) 11 (10.4) 8 (12.3) 19 (11.1) 0.712
Terapia reemplazo renal (TRR) (%) 4 (3.8) 8 (12.5) 12 (7.2) 0.036*
-Requerimiento TRR al ingreso (%) 2 (8.0)
Duración de síntomas ( media ± DE 7.34 (4.6) 6.1 (3.6) 6.9 (4.29) 0.083
)
Días de estancia UCI ( media ± DE ) 7.47 (11.5) 9.23 (7.5) 8.0 (10.2) 0.277
Días de ventilación mecánica 6.24 (11.1) 9.24 (7.2) 7.3 (10.1) 0.061
invasiva ( media ± DE )
Días de hospitalización ( media ± 15.1 (13.4) 12.7 (10.9) 13.9 (11.2) 0.182
DE )
Tiempo al evento ( media ± DE ) 12.9 (8.5)
Fragilidad (Escala clínica de
fragilidad )
No frágil ( 1-3) (%) 114 (67.0)
Prefragil (4) (%) 32 (18.8)
Frágil ( 5-8) (%) 24 (14.1)
CSF > 3 (%) 30 (28.5) 26 (40.0) 0.125Anexo E: Características generales de la población
Funcionalidad /Índice de Barthel
Independencia/ 100 (%) 64 (37.7)
Dependencia leve / 60 – 99 (%) 84 (49.4)
Dependencia moderada/ 30-60 (%) 14 (8.2)
Dependencia severa / < 30 (%) 8 (4.7)
Sitio de egreso
Casa(%) 89 (89.9)
Institución cuidado crónico(%) 2 (2.0)
Hospital menor nivel de atención 8 (8.1)
(%)
Mortalidad a 28 días (%) 65 (38.2)
P: significancia de 0.05, DE: Desviación estándarF. Anexo: Análisis de sobrevida
Variable Incidencia Tiempo medio de sobrevida
Fragilidad
No frágil 2,7 24 días
Prefragil 3.2 22 días
Frágil 3.3 18 días
Funcionalidad
Independencia 2.2 28 días
Dependencia leve 3.0 26 días
Dependencia moderada 3.4 16 días
Dependencia grave 4.0 13 díasBibliografía
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Otero Regino, William Alberto | Bastidas Riascos, Melissa del Rosario | 2021 | Rifaximina en enfermedad diverticular sintomática no complicada. Revisión sistemática de la literatura Introducción: La rifaximina es un antibiótico que inhibe la síntesis del ARN bacteriano y se ha propuesto en el tratamiento de enfermedad diverticular sintomática no complicada (EDSNC), pero hay controversia sobre su utilidad. Objetivo: Determinar la efectividad y seguridad de la rifaximina frente a otras intervenciones o no intervención en la mejoría de los síntomas de pacientes con EDSNC. Materiales y métodos: Investigamos en todas las bases de datos hasta Julio 2021 para identificar experimentos clínicos, otros estudios de intervención, cohortes o casos y controles que evaluaran la efectividad y seguridad de la rifaximina frente a otras intervenciones o no intervención en la mejoría de los síntomas de pacientes con EDSNC. La calidad metodológica de los estudios incluidos se evaluó de acuerdo al tipo de diseño. Se realizó síntesis cualitativa. Resultados: se tamizaron 1489 referencias. Se revisaron 18 referencias en texto completo, de las cuales se excluyeron siete. 11 estudios cumplieron criterios de inclusión y exclusión. En los ECA (ensayos clínicos) existió mejoría en el score global sintomático a 14+/-2 días p<0.005, 6 meses (p<0.001), 12 meses (p<0.001), 24 meses (p<0.001) con diferencias estadísticamente significativa. En el estudio cuasiexperimetal y en los estudios observacionales también existió reducción significativa a los 3 meses (p<0.001) 6 meses p (0,0001), 8 años (p<0.001). Los efectos adversos, fueron menor al 1%, y no tienen diferencias significativas (NS) en relación al grupo comparador. Rifaximina no tiene utilidad en la prevención de complicaciones (NS). La heterogeneidad clínica y metodológica debido a las diferentes mediciones de los desenlaces y definiciones del score sintomático, no permite establecer medidas combinadas del efecto. Conclusiones: Rifaximina es mejor que la fibra (glucomanano solo), superior a placebo en mejoria de los síntomas. Se requieren más estudios para confirmar estos hallazgos. Se recomienda realizar ECA bien diseñados para establecer el impacto de la rifaximina en EDSNC. (Texto tomado de la fuente). | Rifaximina en enfermedad diverticular sintomática no complicada. Revisión sistemática de la literatura | Bogotá - Medicina - Especialidad en Gastroenterología | Facultad de Medicina | Rifaximina en enfermedad
diverticular sintomática no
complicada: Revisión sistemática de
la literatura
Melissa del Rosario Bastidas Riascos
Universidad Nacional de Colombia
Facultad, Departamento de Medicina Interna
Bogotá, Colombia
2021Rifaximina en enfermedad
diverticular sintomática no
complicada. Revisión sistemática de
la literatura
Melissa del Rosario Bastidas Riascos
Tesis o trabajo de investigación presentada(o) como requisito parcial para optar al título
de:
Especialista en Gastroenterología
Director (a):
William Alberto Otero Regino
Médico internista, Gastroenterólogo, jefe del programa de gastroenterología Universidad
Nacional de Colombia.
Codirectora:
Kelly Estrada Orozco
MSc Epidemiología Clínica, PhDc Salud Pública y PhDc Epidemiología Clínica, Instituto
de Investigaciones Clínicas, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia.
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de medicina, Departamento de Medicina Interna Bogotá́, Colombia
2021(Dedicatoria o lema)
Cada libro, cada volumen que ves aquí, tiene
un alma. El alma de la persona que lo escribió
y de aquellos que lo leyeron, vivieron y
soñaron con él. Cada vez que un libro cambia
de manos, cada vez que alguien baja sus ojos
a las páginas, su espíritu crece y se fortalece.
Carlos Ruiz ZafónDeclaración de obra original
Yo declaro lo siguiente:
He leído el Acuerdo 035 de 2003 del Consejo Académico de la Universidad Nacional.
E«Reglamento sobre propiedad intelectual» y la Normatividad Nacional relacionada al
respeto de los derechos de autor. Esta disertación representa mi trabajo original, excepto
donde he reconocido las ideas, las palabras, o materiales de otros autores.
Cuando se han presentado ideas o palabras de otros autores en esta disertación, he
realizado su respectivo reconocimiento aplicando correctamente los esquemas de citas y
referencias bibliográficas en el estilo requerido.
He obtenido el permiso del autor o editor para incluir cualquier material con derechos de
autor (por ejemplo, tablas, figuras, instrumentos de encuesta o grandes porciones de
texto).
Por último, he sometido esta disertación a la herramienta de integridad académica, definida
por la universidad.
________________________________
Melissa Bastidas Riascos
Fecha 21/11/2021Agradecimientos
Mi especial agradecimiento a mis docentes, al Dr. William Otero Director del Servicio de
Gastroenterología y la Dra. Kelly Estrada, epidemióloga de la Universidad Nacional de
Colombia, por su tiempo, su trabajo, su orientación y por la motivación constante a la
investigación.Resumen
Rifaximina en enfermedad diverticular sintomática no complicada. Revisión
sistemática de la literatura
Introducción: La rifaximina es un antibiótico que inhibe la síntesis del ARN bacteriano y
se ha propuesto en el tratamiento de enfermedad diverticular sintomática no complicada
(EDSNC), pero hay controversia sobre su utilidad. Objetivo: Determinar la efectividad y
seguridad de la rifaximina frente a otras intervenciones o no intervención en la mejoría de
los síntomas de pacientes con EDSNC. Materiales y métodos: Investigamos en todas las
bases de datos hasta Julio 2021 para identificar experimentos clínicos, otros estudios de
intervención, cohortes o casos y controles que evaluaran la efectividad y seguridad de la
rifaximina frente a otras intervenciones o no intervención en la mejoría de los síntomas de
pacientes con EDSNC. La calidad metodológica de los estudios incluidos se evaluó de
acuerdo al tipo de diseño. Se realizó síntesis cualitativa. Resultados: se tamizaron 1489
referencias. Se revisaron 18 referencias en texto completo, de las cuales se excluyeron
siete. 11 estudios cumplieron criterios de inclusión y exclusión. En los ECA (ensayos
clínicos) existió mejoría en el score global sintomático a 14+/-2 días p<0.005, 6 meses
(p<0.001), 12 meses (p<0.001), 24 meses (p<0.001) con diferencias estadísticamente
significativa. En el estudio cuasiexperimetal y en los estudios observacionales también
existió reducción significativa a los 3 meses (p<0.001) 6 meses p (0,0001), 8 años
(p<0.001). Los efectos adversos, fueron menor al 1%, y no tienen diferencias significativas
(NS) en relación al grupo comparador. Rifaximina no tiene utilidad en la prevención de
complicaciones (NS). La heterogeneidad clínica y metodológica debido a las diferentes
mediciones de los desenlaces y definiciones del score sintomático, no permite establecer
medidas combinadas del efecto. Conclusiones: Rifaximina es mejor que la fibra
(glucomanano solo), superior a placebo en mejoria de los síntomas. Se requieren más
estudios para confirmar estos hallazgos. Se recomienda realizar ECA bien diseñados para
establecer el impacto de la rifaximina en EDSNC. Palabras clave: (Rifaximina, Rifaximin,
Enfermedad diverticular no complicada)Abstract
Rifaximin in uncomplicated symptomatic diverticular disease. Systematic review of
the literature
Introduction: Rifaximin is an antibiotic that inhibits bacterial RNA synthesis and has been
proposed for the treatment of uncomplicated symptomatic diverticular disease (NCSD), but
there is controversy about its usefulness. Objective: To determine the effectiveness and
safety of rifaximin compared to other interventions or no intervention in improving the
symptoms of patients with EDSNC. Materials and methods: We searched all databases
up to July 2021 to identify clinical trials, other intervention studies, cohorts, or cases and
controls that evaluated the effectiveness and safety of rifaximin versus other interventions
or no intervention in improving symptoms. symptoms of patients with EDSNC. The
methodological quality of the included studies was assessed according to the type of
design. Qualitative synthesis was performed. Results: 1489 references were screened.
Eighteen full-text references were reviewed, of which seven were excluded. 11 studies met
inclusion and exclusion criteria. In the RCTs (clinical trials) there was an improvement in
the global symptomatic score at 14+/-2 days p<0.005, 6 months (p<0.001), 12 months
(p<0.001), 24 months (p<0.001) with differences statistically significant. In the quasi-
experimental study and in the observational studies there was also a significant reduction
at 3 months (p<0.001), 6 months p (0.0001), 8 years (p<0.001). Adverse effects were less
than 1%, and have no significant differences (NS) in relation to the comparator group.
Rifaximin has no utility in the prevention of complications (NS). The clinical and
methodological heterogeneity due to the different measurements of the outcomes and
definitions of the symptom score, does not allow to establish combined measures of the
effect. Conclusions: Rifaximin is better than fiber (glucomannan alone), superior to
placebo in symptom improvement. Further studies are required to confirm these findings.
Well-designed RCTs are recommended to establish the impact of rifaximin on EDSNC.
Keywords: (Rifaximin, Rifaximin, Uncomplicated diverticular disease)Contenido XI
Contenido
Pág.
Resumen ............................................................................................................................. IX
Lista de figuras ................................................................................................................ XIII
Lista de tablas .................................................................................................................. XIV
Lista de Símbolos y abreviaturas ................................................................................... XV
1. Introducción ............................................................................................................... 16
1.1 Condición de la salud ........................................................................................... 16
1.1.1 Definición y epidemiología ............................................................................... 16
1.1.2 Fisiopatología ................................................................................................... 19
1.1.3 Diagnóstico ....................................................................................................... 20
1.1.4 Tratamiento ....................................................................................................... 21
1.2 Rifaximina en enfermedad diverticular sintomática no complicada EDSNC ...... 22
1.2.1 Información general de la intervención a evaluar ............................................ 23
1.2.2 Rifaximina en enfermedad diverticular del colón ............................................. 24
1.2.3 Justificación de la presente revisión rápida ..................................................... 25
2. Alcance y objetivos ................................................................................................... 27
2.1 Objetivo General .................................................................................................. 27
2.2 Pregunta de investigación .................................................................................... 27
2.2.1 Pregunta de evaluación en estructura PICO ................................................... 27
3. Materiales y Métodos ................................................................................................ 29
3.1 Búsqueda de literatura y selección de estudios .................................................. 29
3.2 Criterios de elegibilidad y selección de estudios ................................................. 29
3.3 Desenlaces primarios ........................................................................................... 30
3.4 Desenlaces secundarios ...................................................................................... 31
3.5 Extracción de la información ................................................................................ 31
4. Calidad Metodológica ............................................................................................... 32
4.1 Análisis estadístico ............................................................................................... 32
4.1.1 Medidas del efecto del tratamiento .................................................................. 32
4.1.2 Heterogeneidad ................................................................................................ 33
4.1.3 Medición de sesgo de reportes ........................................................................ 33
4.1.4 Síntesis de la información ................................................................................ 33
Fuente . registro4.1.5 Manejo de datos faltantes ................................................................................ 34
4.1.6 Análisis por subgrupos ..................................................................................... 34
4.1.7 Análisis de sensibilidad .................................................................................... 34
5. Resultados ................................................................................................................. 35
5.1 Estudios identificados y seleccionados ............................................................... 35
5.2 Evaluación de calidad metodológica y riesgo de sesgos de los estudios incluidos
36
5.2.1 Riesgo de sesgo de los ECA............................................................................ 36
5.2.2 Evaluación de la calidad metodológica del estudio cuasiexperimental .......... 37
5.2.3 Evaluación de la calidad metodológica de los estudios observacionales ....... 38
5.3 Síntesis de la evidencia. ...................................................................................... 41
5.3.1 Ensayos clínicos ............................................................................................... 41
5.3.2 Estudio de intervención (pseudoexperimental) ................................................ 42
5.3.3 Estudios observacionales ................................................................................. 43
5.4 Diferencias entre el protocolo y la revisión sistemática final ............................... 45
6. Discusión .................................................................................................................... 53
7. Conclusiones y recomendaciones .......................................................................... 55
7.1 Conclusiones ........................................................................................................ 55
7.2 Recomendaciones................................................................................................ 55
8. Limitaciones ............................................................................................................... 55
A. Anexo: Lista de estudios excluídos ........................................................................ 56
B. Anexo: Características de los síntomas individuales .......................................... 57
Bibliografía ...........................................................................................................................1Lista de figuras
Pág.
Figura 1:Términos relacionados con la diverticulosis y la enfermedad diverticular.
............................................................................................................................................. 17
Figura 5-1: Flujograma de los estúdios identificados y selecionados .............. 35Lista de tablas
Pág.
Tabla 1-1: Terminología para describir diferentes escenarios (1) .............................. 16
Tabla 1-2: Clasificación ATC (Sistema de Clasificación anatómico, terapêutico,
químico). Fuente: Organización Mundial de la Salud (OMS) (45) ............................... 22
Tabla 1-3: Registro INVIMA e Identificador Único de Medicamento (IUM) (45) ......... 22
Tabla 5-1: Medición del riesgo de sesgo de los experimentos clínicos aleatorizados.
Herramienta de riesgo de sesgos 1 RoB1 de Cochrane. ............................................. 36
Tabla 5-2: Evaluación de los estudios cuasiexperimentales con la lista de chequeo
del Joanna Briggs Institute ............................................................................................. 37
Tabla 5-3: Evaluación de las series de expuestos con la lista de chequeo del
Joanna Briggs Institute .................................................................................................... 38
Tabla 5-4: Evaluación de estudios de cohorte mediante la herramienta Newcastle –
Ottawa ................................................................................................................................ 39
Tabla 5-5: Características generales de los estúdios incluídos ................................. 46
Tabla 5-6: Características, síntesis de la evidencia y score global sintomático de
los estúdios incluídos ...................................................................................................... 49
Tabla 5-7: Reacciones adversas ..................................................................................... 51
Tabla 5-8: Complicaciones .............................................................................................. 52Lista de Símbolos y abreviaturas
Símbolos con letras latinas
Símbolo Término Unidad SI Definición
A Área m2 ∬𝑑𝑥 𝑑𝑦
Subíndices
Subíndice Término
bm Materia orgánica
Superíndices
Superíndice Término
n Exponente, potencia
Abreviaturas
Abreviatura Término
EDSNC Enfermedad diverticular sintomática no complicada
ED Enfermedad diverticular
VAS Escala visual analoga
ECA Ensayos clínicos
NS No significativo1. Introducción
1.1 Condición de la salud
1.1.1 Definición y epidemiología
La diverticulosis es la herniación de la mucosa y submucosa sobre la muscular propia del
colon, en el sitio de ingreso del paquete vascular (1). La "diverticulosis" es la presencia de
divertículos colónicos; estos pueden ser sintomáticos o complicados (2). La "enfermedad
diverticular " (ED) se define como diverticulosis clínicamente significativa y sintomática; esto
puede deberse a una diverticulitis verdadera que es la inflamación macroscópica de
divertículos con complicaciones agudas o crónicas relacionadas; o a "enfermedad
diverticular sintomática no complicada" (EDSNC) que es un subtipo de ED en el que hay
síntomas abdominales persistentes atribuidos a divertículos en ausencia de colitis o
diverticulitis macroscópicamente manifiesta. (3). La diverticulitis puede ser simple o
complicada. Es simple cuando la tomografía computarizada (TC) muestra engrosamiento
de la pared colónica con hebras de grasa, mientras que es complicada cuando la TC
encuentra características complicadas como absceso, peritonitis, obstrucción, fístulas o
hemorragia (4,5). El detalle de la clasificación de condiciones y términos relacionados con
enfermedad diverticular se presentan en la tabla 1 y en la figura 1.
Tabla 1-1: Terminología para describir diferentes escenarios (1)
Término Definición
Diverticulosis Es la presencia de divertículo colónico, este puede ser sintomático o
asintomático
Enfermedad diverticular Se define como la diverticulosis sintomática y clínicamente significativa;
(ED) esta puede ser de un verdadero divertículo u otras manifestaciones poco
entendidas (hipersensibilidad en la ausencia de inflamación verificable).17
Enfermedad diverticular Es la presencia de síntomas abdominales atribuidos a un divertículo en
sintomática no ausencia de colitis macroscópica o diverticulitis.
complicada (EDSNC)
Diverticulitis Inflamación macroscópica del divertículo relacionado con
complicaciones agudas o crónicas
A. No Complicada: la tomografía muestra engrosamiento de la
pared o de la grasa
B. Complicada: asociado a absceso, peritonitis, obstrucción,
fístulas o hemorragia
Figura 1:Términos relacionados con la diverticulosis y la enfermedad diverticular.
Diverticulosis
Enfermedad diverticular Diverticulosis asintomática
Enfermedad diverticular sintomática
Diverticulitis
no complicada- EDSNC
Diver ticulitis Diverticulitis
ag uda crónica
*EDSNC: enfermedad diverticular sintomática no complicada
Aunque la diverticulosis es una condición para el desarrollo de otras etapas, las diferentes
etapas no forman parte de un desarrollo continuo y pueden aparecer de forma
independiente en casos individuales (5)
La incidencia de diverticulosis es alta, aumenta con la edad y la gran mayoría de los casos
de diverticulosis permanecen asintomáticas durante toda la vida. Por tanto, la incidencia de
diverticulosis es difícil de estimar. La mayoría de los datos provienen de estudios de
autopsias. Los estudios de autopsias de principios del siglo XX informaron prevalencias de
Fuente . registrodivertículos colónicos del 2 al 10% (2), esto ha aumentado drásticamente a lo largo de los
años. Datos recientes (3) sugieren que hasta el 50% de las personas mayores de 60 años
tienen divertículos colónicos, de los cuales aproximadamente el 20% de los pacientes
desarrollarán síntomas, presentando la denominada 'enfermedad diverticular' (ED) y el 15%
finalmente desarrollará complicaciones como diverticulitis (5).
La ED impone una carga significativa sobre los sistemas nacionales de salud occidentales,
casi todos los estudios se refieren al número de ingresos hospitalarios (4). Un estudio
italiano reciente encontró una tasa general de 48 ingresos hospitalarios por enfermedad
diverticular aguda por 100 000 habitantes en 2015 y un aumento anual de más del 3%
desde 2008 (6). Según un estudio estadounidense que evaluó las tasas de hospitalización
entre 1998 y 2005 (7), las tasas de ingreso por enfermedad diverticular aumentaron en un
26% durante el período de estudio de ocho años. Se han observado tendencias similares
en datos canadienses y europeos durante el mismo período de tiempo (8,9) Los costos
asociados a la enfermedad son altos, en EE UU por ejemplo, la ED representa más de
300.000 admisiones hospitalarias cada año, con un costo asociado de 2.4 billones de
dólares en costos directos (10).
La ED se ha considerado durante mucho tiempo como una enfermedad de los países
occidentales. La prevalencia más alta de esta afección se encuentra en los Estados Unidos,
Europa y Australia, donde aproximadamente el 50% de la población de 60 años o más tiene
diverticulosis (8) La dieta occidental, en particular su deficiencia en fibra, ha sido
considerada durante mucho tiempo como un factor causante de estas variaciones (11–13).
Existe creciente evidencia de que la incidencia de enfermedad diverticular sintomática está
aumentando debido a que las áreas del mundo en desarrollo se están “occidentalizando”
cada vez más; por ejemplo, las tasas de enfermedad diverticular hn aumentado entre las
poblaciones negras urbanas de Sudáfrica en comparación con las poblaciones negras
rurales del mismo país (14).
Desafortunadamente, son muy pocos los estudios epidemiológicos en Latinoamérica, en
México se reportó una prevalencia de 9.2% (15), sin embargo, es un estudio antiguo. No
hay evaluaciones recientes y se desconoce la epidemiología actual en países en desarrollo.19
1.1.2 Fisiopatología
No se sabe con certeza la fisiopatología exacta, pero se han relacionado varios factores
implicados en su ocurrencia. La edad pareciera ser el factor de riesgo más importante en la
diverticulosis. Sin embargo, cambios en el tejido conectivo, como un aumento en el
reticulado de las fibras de colágeno o la alteración en la expresión de metaloproteinasas
más que la edad por sí misma, explicarían este riesgo (16–18).
Horgan y cols. informaron sobre una serie de pacientes sometidos a cirugía por EDSNC (n
= 930), en los que tres cuartas partes de las biopsias de pacientes sometidos a resecciones
mostraron signos de inflamación peridiverticular de bajo grado (19) se sugiere que la
inflamación crónica de bajo grado puede provocar hipersensibilidad visceral y cambios en
la motilidad colónica. Los pacientes con EDSNC tienen una mayor sensibilidad a la
distensión isobárica (hipersensibilidad visceral) en comparación con los pacientes
asintomáticos (20).
Humes y cols. evaluaron la sensibilidad visceral en pacientes con enfermedad diverticular
y notificaron niveles medios más altos de ARNm del receptor de neuroquinina 1 y TNF alfa
en un grupo de 12 pacientes con enfermedad diverticular sintomática, en comparación con
un grupo de 13 pacientes asintomáticos. Hubo una correlación significativa entre las
puntuaciones de dolor y la expresión del receptor de neuroquinina 1 (21).
Simpson y cols. buscaron explicar la hipersensibilidad visceral observada en pacientes con
EDSNC evaluando la expresión de neuropéptidos en biopsias peridiverticulares de 17
pacientes sintomáticos y 15 asintomáticos (22). Aunque la histología fue normal en ambos
grupos, hubo una expresión significativamente mayor de los neuropéptidos sustancia P,
neuropéptido K, polipéptido activador de adenilato ciclasa pituitaria, polipéptido intestinal
vasoactivo y galanina en el grupo sintomático. Los cambios en la función neuromuscular
pueden influir en la motilidad colónica, provocando cambios en los hábitos intestinales y
también pueden influir en la percepción del dolor abdominal (23,24).
Otro mecanismo importante involucrado en el desarrollo de EDSNC es el efecto sobre el
microbiota intestinal que conduce a una inflamación crónica (25). El microbiota de los
pacientes con ED tiene niveles reducidos de bacterias con propiedades anti inflamatorias
Fuente . registro(p. Ej., Grupos de Clostridium IV y IX, Fusobacterium y Lactobacillaceae); estos cambios
en el microbiota están asociados con la activación inmunitaria de la mucosa (25,26), tales
modificaciones en el microbiota intestinal podrían resultar secundarias a estasis fecal
debido a la dismotilidad colónica. El crecimiento excesivo de bacterias intestinales y la
disbiosis crónica podrían promover la inflamación debido a la producción de metabolitos
bacterianos anormales (25).
Aunque la patogenia de la ED ha sido asociada a factores ambientales, estudios han
sugerido que factores genéticos podrían contribuir al desarrollo y evolución de la
diverticulosis. Un estudio demostró mayor riesgo de enfermedad diverticular entre familiares
de primer grado de consanguinidad, principalmente entre gemelos homocigotos (27);
Enfermedades genéticas relacionadas con alteraciones del tejido conectivo, como el
síndrome de Williams Beuren y Ehlers Danlos, estarían asociadas a diverticulosis, dado los
cambios a nivel de la elastina-19 y disminución de la expresión de colágeno-320,
respectivamente (28,29).
El último mecanismo clásicamente asociado es la alimentación, las recomendaciones
varían con respecto a las modificaciones de la dieta en pacientes con ED, no existe
evidencia fuerte que apoye particularmente una restricción de dieta en enfermedad
diverticular no complicada (30). Un estudio demostró que los médicos indican muchas
veces restricciones de la dieta independiente de la severidad de la ED, lo que conlleva a
una prolongación innecesaria de hospitalización y afectación de la calidad de vida (31).
1.1.3 Diagnóstico
El diagnóstico de esta afección es desafiante por el hecho de que los síntomas pueden ser
difíciles de distinguir de los presentes en trastornos gastrointestinales funcionales como el
síndrome del intestino irritable (SII) (32), por lo que se deben utilizar varios signos clave
para diferenciar estas afecciones.
Primero, el dolor asociado con EDSNC normalmente se localiza en la fosa ilíaca, es más
sostenido, probablemente duradero o asociado con antecedentes de dolor que dura más
de 24 horas y no se alivia con la defecación, como suele ser el caso del SII (32,33)(33) La
prevalencia de EDSNC aumenta con la edad (34), por lo que los pacientes menores de 4021
años tienen menos probabilidades de tener divertículos. A continuación, es útil establecer
si el paciente tiene diverticulosis, especialmente si el paciente es relativamente joven. La
falta de divertículos excluiría el diagnóstico de ED.
Las pruebas diagnósticas incluyen la colonografìa tomográfica computarizada (CTC) o la
colonoscopia (35). Aunque la colonoscopia es la técnica de imagen más utilizada para
evaluar el colon, su precisión en la detección de divertículos colónicos, en particular los
localizados en el colon sigmoide, no es superior a la del enema de bario y la colonografía
por TC (35). Por tanto, la elección entre estos métodos se basa en la edad del paciente, los
factores de riesgo de pólipos o cáncer, el estado clínico, la preferencia del paciente y la
disponibilidad local de las técnicas (36,37).
En cuanto a los marcadores bioquímicos, la PCR es un marcador general de inflamación
que es útil para distinguir a los pacientes con diverticulitis u otra afección manifiestamente
inflamatoria, pero no es específica para la ED (34). La calprotectina fecal es un marcador
sustituto de la inflamación intestinal, los niveles elevados en las heces son indicativos de
inflamación de la mucosa intestinal, incluida la inflamación causada por infecciones
bacterianas. Es una prueba relativamente inespecífica que puede ser positiva en varias
patologías, como la enfermedad celíaca, colitis infecciosa, enterocolitis necrotizante,
fibrosis quística intestinal y cáncer colorrectal (38). La medición de estos marcadores puede
ayudar en el diagnóstico diferencial, ya que los niveles solo están levemente elevados en
pacientes con EDSNC pero no en pacientes con SII (1,39,40).
1.1.4 Tratamiento
La inflamación crónica de bajo grado ha sido considerada un nuevo objetivo en el
tratamiento de la ED. Su conocimiento permitirá una mejor estrategia terapéutica,
mejorando la calidad de vida de estos pacientes. En este sentido, la mesalazina, los
probióticos, la fibra, los glicomananos y los antibióticos han sido evaluados en el tratamiento
de la EDSNC (41–43), sin embargo, los resultados de los estudios son heterogéneos y de
calidad subóptima.
Fuente . registroComo ya se explicó, uno de los mecanismos fisiopatológicos involucrados en la EDSNC es
el efecto sobre la microbiota intestinal; por lo tanto, en los últimos años se reconoce el papel
de la rifaximina como un antibiótico no absorbible que actúa en la mucosa colónica con
resultados prometedores; además de un efecto eubiótico sobre la microbiota intestinal,
efectos antiinflamatorios asociados con una reducción de las células efectoras inmunes
innatas en la mucosa del colon, es un medicamento muy bien tolerado, con baja frecuencia
de eventos adversos; varios estudios a largo plazo han proporcionado evidencia de que la
rifaximina se tolera bien, con eventos adversos con administración cíclica que no difieren
significativamente con los eventos en los grupos control (44).
1.2 Rifaximina en enfermedad diverticular sintomática no
complicada EDSNC
Es un medicamento registrado por el instituto nacional de vigilancia de medicamentos y
alimentos INVIMA con el Código ATC: A07AA11 (ver figura 2) y con un Identificador Único
de Medicamento (IUM) (ver tabla 2) y tabla 3.
Tabla 1-2: Clasificación ATC (Sistema de Clasificación anatómico, terapêutico,
químico). Fuente: Organización Mundial de la Salud (OMS) (45)
Código ATC Presentación
A07AA11 Polvo para reconstituir a suspensión
oral 2 %- (2 g / 100 ml)
A07AA11 Capsula blanda 550 mg
A07AA11 Capsula dura con contenido liquido
200 mg
A07AA11 Suspensión oral 100 mg / 5 ml
A07AA11 Tableta 200 mg
A07AA11 Tableta 400 mg
A07AA11 Tableta 550 mg
Tabla 1-3: Registro INVIMA e Identificador Único de Medicamento (IUM) (45)
INVIMA Laboratorio
FLONORM® SUSPENSION RIFAXIMINA INVIMA 2019M-012719-R2 ALFASIGMA S.P.A
Vigente 2024-10-0123
IFAXIM 200 MG. RIFAXIMINA INVIMA 2018M-0007079- PROCAPS S.A.
R1 Vigente 2023-08-29
IFAXIM® POLVO 38,3 G. DE POLVO INVIMA 2017M-0007110- PROCAPS S.A
PARA SUSPENSION ORAL R1 Vigente 2022-04-07
FLONORM® (ALFA) (ALFA) RIFAXIMINA INVIMA 2019M-0009517- ALFASIGMA S.P.A
R1 Vigente 2024-05-29
RIFAX® TABLETAS 200 MG INVIMA 2020M-0013667- LAFRANCOL S.A.S
R1 Vigente 2025-07-16
RIFAX 2% POLVO PARA RECONSTITUIR INVIMA 2018M-0013877- LAFRANCOL S.A.S
SUSPENSION ORAL R1 Vigente 2023-05-29
RIFAXIGAL® 100MG/5ML POLVO PARA INVIMA 2015M-0015980 GALENO QUIMICA S.A.
RECONSTITUIR A Vigente 2020-10-01
SUSPENSION ORAL
IFAXIM ® TABLETA 550MG INVIMA 2016M-0017375 PROCAPS S.A.
Vigente 2021-10-25
RIFABAC 550MG TABLETAS INVIMA 2016M-0017455 SCANDINAVIA PHARMA
Vigente 2021-12-14 LTDA
FARINIL® 550 TABLETAS RIFAXIMINA INVIMA SCANDINAVIA PHARMA
2019M-0019186 Vigente LTDA
2024-08-23
RIFAXIMINA 200 MG 200 MG TABLETA INVIMA 2019M-0019259 LABORATORIOS MK S.A.S
Vigente 2024-09-25
RIFAXIMINA 200 MG 200 MG TABLETA INVIMA 2019M-0019259 LABORATORIOS MK
Vigente 2024-09-25 S.A.S.
RIFAMED® 200 MG TABLETAS INVIMA 2018M-0018573 NOVAMED S.A
Vigente 2024-01-02
RIFAMED® 550 MG TABLETAS INVIMA 2018M-0018581 NOVAMED S.A
Vigente 2023-12-17
RIFAXIMINA RIFAXIMINA 2% INVIMA 2020M-0019540 MEMPHIS PRODUCTS S.A
Vigente 2025-01-31
RIFAXIMINA RIFAXIMINA 200 MG INVIMA 2020M-0019672 MEMPHIS PRODUCTS S.A
Vigente 2025-09-04
1.2.1 Información general de la intervención a evaluar
La rifaximina es un antibiótico con actividad de amplio espectro contra bacterias aerobias y
anaerobias Gram positivas y Gram negativas, eficaz para el tratamiento de la diarrea del
viajero y otras enfermedades infecciosas gastrointestinales, alcanza concentraciones
tisulares elevadas, tan altas como 8000 mcg / g en muestras fecales después de un régimen
de 3 días de 800 mg diarios, mucho más allá de las concentraciones inhibitorias mínimas
Fuente . registroobservadas para aislados microbianos locales (46). Otra característica de la rifaximina es
la solubilidad dependiente de ácidos biliares, esto hace que el fármaco sea más eficaz en
el intestino delgado, mientras que las bacterias del colon están poco inhibidas (44) Además,
se ha demostrado que los fármacos antimicrobianos reducen la producción de hidrogeno
(H2) en el colon y los síntomas relacionados con el gas (47).
1.2.2 Rifaximina en enfermedad diverticular del colón
Desde 1992, se ha investigado el uso de rifaximina en el tratamiento del EDSNC (1).
Colecchia y cols. han sugerido la presencia al menos de un subgrupo de pacientes, que
presenta sobrecrecimiento bacteriano intestinal, una condición que puede permitir una
producción excesiva de gas intestinal con desarrollo secundario de dolor abdominal,
distensión y sensibilidad, en el que el manejo antibiótico resulta indispensable (48).
Los primeros estudios que evalúan rifaximina se remontan a 1992 (26) comparando la
misma frente a glucomananos solo y sugiriendo desde entonces una reducción de síntomas
gastrointestinales. Desde entonces varios estudios se han hecho presentes en la literatura
evaluando la rifaximina sola o combinada con otras intervenciones como: glucomananos
(26,49–51) o suplementos de fibra (46,48,52) encontrando que en todos se reportaba mayor
reducción de síntomas gastrointestinales que sus comparadores placebo u otras
intervenciones como glucomananos o suplementos de fibras solos. A pesar de la
convergencia en el efecto, varios aspectos metodológicos llaman la atención de estos
estudios, la definición de los desenlaces, la medición de estos, el uso de instrumentos de
medición no claros y el tiempo de seguimiento, que son factores que generan incertidumbre
frente al resultado.
Recientemente, han publicado nuevos estudios observacionales como de intervención en
los que se sigue a un grupo de pacientes intervenidos con rifaximina en periodos variables
de entre 10 días por mes por 3 a 6 meses (44) hasta 7 días por mes por periodos entre 6 a
12 meses (53–56) en los que se reporta un posible efecto de control en síntomas
gastrointestinales, sin embargo, las medidas de efecto parecen variables.25
1.2.3 Justificación de la presente revisión rápida
Tanto la diverticulosis como la enfermedad diverticular ha presentado un aumento global
en países desarrollados como en desarrollo, presumiblemente como resultado de cambios
en la dieta y el estilo de vida (57).
La terapia farmacológica en esta entidad debe tener como objetivo reducir tanto la
intensidad como la frecuencia de los síntomas, prevenir la recurrencia y las complicaciones
(58,59). Aunque los pacientes con EDSNC se quejan de dolor e hinchazón de leves a
moderados, así como de cambios intestinales, su calidad de vida se ve notablemente
afectada y puede mejorarse con tratamiento médico (60). El tratamiento médico de la
EDSNC no se ha definido por completo, en la mayoría de los escenarios se utiliza fibra,
glucomananos y con mucha frecuencia antibióticos (3,58,61). Los estudios muestran una
disbiosis en pacientes con EDSNC y diverticulitis (25,62) debido a esto el uso de antibióticos
ha tomado un papel crucial en el manejo de esta enfermedad, pues la presencia de
divertículos podría favorecer el atrapamiento fecal, con un crecimiento excesivo de
bacterias y una posible ruptura del revestimiento epitelial, lo que provocaría una
translocación bacteriana, inflamación de la mucosa y complicaciones (3).
La rifaximina es un antibiótico dirigido al tracto gastrointestinal, de mala absorción, que
muestra propiedades tanto eubiótico como antiinflamatorias (47,62), la mayoría de las guías
recomiendan su uso en administración cíclica para el tratamiento de EDSNC (43,63–67)
por sus beneficios mencionados anteriormente como el bajo riesgo de resistencia sistémica
(44,68). Sin embargo, la literatura actualmente disponible es heterogénea en la medida de
los resultados.
Algunos de los estudios que se han publicado parecen sugerir un efecto en la reducción de
los síntomas gastrointestinales con esta intervención, sin embargo, se observa variabilidad
importante en la medida del efecto reportada, en los síntomas que se presentan como
desenlaces de interés y hasta en los comparadores utilizados. Todo ello es una fuente de
incertidumbre frente al verdadero efecto que pueda generar la rifaximina como tratamiento
para esta condición. Algunos estudios han intentado realizar análisis cuantitativo
combinando los efectos y explorando las fuentes de heterogeneidad clínica y metodológica
Fuente . registrode los estudios, sin embargo, no son recientes e incluyen solo una comparación: rifaximina
frente a fibratos (68), otros comparadores de interés clínico reciente como mesalazina u
otro tipo de antibiótico no ha sido explorado (66,69)
La creciente publicación de estudios y otras alternativas de manejo propuestas en la clínica
soportan la decisión de realizar esta revisión sistemática de la literatura, que permita
aproximarse rigurosamente a todos los estudios disponibles, evaluar la efectividad y
seguridad de la rifaximina con medidas combinadas de efecto y explorar las fuentes de
heterogeneidad en los estudios. Todo esto, con el fin de encontrar mayor certeza frente al
uso o no de esta intervención en el manejo de EDSNC en la búsqueda de intervenciones
que mejoren la calidad de vida de los pacientes, disminuyan las complicaciones,
hospitalizaciones, mortalidad, y los costos asociados de su manejo.27
2. Alcance y objetivos
2.1 Objetivo General
Determinar la efectividad y seguridad de la rifaximina frente a otras intervenciones o no
intervención en la mejoría de los síntomas de pacientes con EDSNC.
2.2 Pregunta de investigación
La revisión sistemática fue guiada por la siguiente pregunta:
¿Cuál es la efectividad y seguridad de la rifaximina frente a otras intervenciones o no
intervención en la mejoría de los síntomas (dolor abdominal, bloating, cambio en la
consistencia y frecuencia heces) de pacientes con EDSNC?
2.2.1 Pregunta de evaluación en estructura PICO
Población:
Adultos > 18 años con diverticulosis por colonoscopia o Radiología (tomografia
computarizada (TC), ultrasonografía (US), resonancia magnética (RMN)), con síntomas
(dolor abdominal, bloating, cambio en la consistencia y frecuencia heces) al menos en los
últimos 3 meses, en ausencia de diverticulitis por radiología o laboratorios y complicaciones
(abscesos, fistulas).
Intervención:
Rifaximina sin restricción de dosis y sin límite en la frecuencia de la administración.
Comparador:
Otra intervención o no intervención de acuerdo a lo reportado en los estudios.
Desenlaces:
Desenlace de efectividad
Mejoría del dolor medido con una escala o por percepción del paciente
Fuente . registroFrecuencia y consistencia de las heces de acuerdo con la evaluación clínica o por
autoreporte.
Hospitalizaciones derivadas de la enfermedad de base
Requerimiento de cirugía por la enfermedad de base
Complicaciones (abscesos y fistulas)
Desenlace de seguridad
Eventos adversos serios asociado a la terapia
Otros eventos adversos29
3. Materiales y Métodos
Se realiza una revisión sistemática de intervenciones siguiendo las recomendaciones de la
colaboración Cochrane (70) el reporte de la revisión se hizo siguiendo las recomendaciones
basadas en la declaración PRISMA (71)
3.1 Búsqueda de literatura y selección de estudios
La búsqueda sistemática de la evidencia se realizó en Julio 2021 utilizando la siguiente
estrategia: bases de datos: Embase, Ovid Medline, Cochrane Library y LILACS; tipos de
estudios: experimentos clínicos, otros estudios de intervención, cohortes o casos y
controles que evaluaran la efectividad y seguridad de la rifaximina frente a otras
intervenciones o no intervención en la mejoría de los síntomas (dolor abdominal, bloating,
cambio en la consistencia y frecuencia heces) de pacientes con EDSNC (enfermedad
diverticular sintomática no complicada); periodo de publicación: sin limites; idiomas de
publicación: español e inglés; términos de búsqueda “Rifaximina” “Rifaximine” “Rifaximin”
“4-Desoxi-4'-metilpirido(1',2'-1,2)imidazo(5,4C)rifamicina” “L 105” “L-105” “L105” “Redactiv”
“Xifaxan” ”Enfermedad diverticular no complicada” “ Uncomplicated diverticular disease” los
cuales se combinaron con el conector “OR” y “AND” para establecer las ecuaciones de
búsqueda.
Además, se realizó una búsqueda de literatura gris en Google Scholar y se complementó
la búsqueda en las bases de datos con una búsqueda de bola de nieve.
3.2 Criterios de elegibilidad y selección de estudios
Dos revisores (MB y KEO) evaluaron las referencias que resultaron de la búsqueda, en una
fase inicial por título y resumen y luego en texto completo. Los desacuerdos se resolvieron
por consenso entre ambos. Se utilizaron los siguientes criterios de inclusión:
Tipo de estudios
Fuente . registroSe seleccionaron experimentos clínicos aleatorizados, estudios no aleatorizados de
intervención y estudios observacionales con la población, intervención comparador y
desenlaces presentados a continuación.
Población
Individuos cualquier edad y sexo, adultos > 18 años con diverticulosis por colonoscopia o
radiología (TC, US, RMN) con síntomas (dolor abdominal, bloating, cambio en la
consistencia y frecuencia heces) al menos los últimos 3 meses, en ausencia de diverticulitis
por radiología o laboratorios y complicaciones (abscesos, fistulas).
Tecnología de interés
Rifaximina en cualquier dosis y cualquier frecuencia.
Comparadores
Otra intervención o no intervención de acuerdo a lo reportado en los estudios.
Desenlace de efectividad
Mejoría del dolor medido con una escala o por percepción del paciente
Frecuencia y consistencia de las heces de acuerdo con la evaluación clínica o por
autoreporte
Recurrencia de síntomas
Hospitalizaciones derivadas de la enfermedad de base
Requerimiento de cirugía por la enfermedad de base
Complicaciones (abscesos y fistulas).
Desenlace de seguridad
Eventos adversos serios asociado a la terapia
Otros eventos adversos
3.3 Desenlaces primarios
Mejoría del dolor medido con una escala o por percepción del paciente31
Frecuencia y consistencia de las heces de acuerdo con la evaluación clínica o por
autoreporte.
Recurrencia de síntomas
Hospitalizaciones derivadas de la enfermedad de base
Requerimiento de cirugía por la enfermedad de base
Complicaciones (abscesos y fistulas)
Eventos adversos serios
3.4 Desenlaces secundarios
Otros eventos adversos
3.5 Extracción de la información
Dos revisores (MB y KEO) extrajeron la información relacionada con año de publicación,
autor, contexto del estudio, diseño del estudio, número de participantes en la intervención
y en el grupo comparador, dosis de la intervención, duración del tratamiento, características
clínicas de los participantes.
Fuente . registro4. Calidad Metodológica
La evaluación del riesgo de sesgo de los ECA incluidos se realizó mediante la herramienta
de riesgos de sesgos de la colaboración Cochrane. Esta incluye la evaluación de la
aleatorización, ocultamiento, cegamiento de los participantes, cegamiento de los
evaluadores de los desenlaces, información incompleta de los desenlaces, otros sesgos.
De acuerdo con el manual Cochrane (70), se consideró que cada uno de los dominios tiene
bajo riesgo, alto riesgo o riesgo de sesgo poco claro.
La evaluación de la calidad metodológica de los estudios cuasiexperimentales y para
estudios de cohorte descriptivas (series de expuestos) se hizo con la herramienta del
Joanna Briggs Institute y cohortes analíticas y casos y controles con New Castle Ottawa.
La evaluación de la certeza en el conjunto de la evidencia se propuso realizar bajo la
aproximación GRADE, utilizando el programa GRADEpro (72), para cada desenlace. Los
juicios que se tienen en cuenta son: Diseño del estudio, riesgo de sesgo, evidencia indirecta,
inconsistencia, imprecisión, sesgo de publicación y la medida del efecto.
4.1 Análisis estadístico
Se realizó un análisis de los resultados de los estudios con rifaximina para determinar su
efectividad y seguridad.
4.1.1 Medidas del efecto del tratamiento
Los desenlaces principales fueron descritos como originalmente se reportaron en los
estudios incluidos: como datos dicotómicos; razones de riesgo (RR) u OR con sus intervalos
de confianza (IC) del 95%.
En casos en los que se encontró otra unidad de análisis, se recogió y reportó tal cual como
fue reportado en el estudio primario; en caso de que se requiriera hacer una transformación,
la unidad de análisis preferida para esta revisión sistemática fue siempre el desenlace
dicotómico.33
4.1.2 Heterogeneidad
Se propuso rastrear la heterogeneidad clínica a partir de diferencias en la población, la
intervención, las comparaciones y los desenlaces y rastrear la heterogeneidad
metodológica a partir de la revisión de riesgo de sesgos, diseños de los estudios y análisis
estadísticos de los estudios primarios.
La heterogeneidad se propuso ser verificada de dos formas, la forma gráfica en el forest
plot, y usando métodos estadísticos formales como: prueba de heterogeneidad realizada a
través de chi2 de Pearson (χ2) para evaluar si existen diferencias debidas al azar y la prueba
del índice de inconsistencia (I²). En caso de que la heterogeneidad fuese menor del 70% y
los datos fueron susceptibles de metaanálisis se propuso realizar un metaanálisis y si la
heterogeneidad del estudio arrojó cifras mayores del 70% con I² no realizar un metaanálisis
para estos resultados.
Para el análisis estadístico se propuso utilizar el software estadístico proporcionado por la
Colaboración Cochrane (RevMan 5.3).
4.1.3 Medición de sesgo de reportes
Se propuso en el protocolo utilizar métodos gráficos para poder comprobar si existe o no
sesgo de publicación, el funnel plot, el cual es un gráfico de dispersión simple de
estimaciones del efecto de intervención de estudios individuales contra una medida del
tamaño o precisión de cada estudio.
4.1.4 Síntesis de la información
Se realizó la síntesis narrativa de los estudios incluidos, para describir las características
de los estudios se presentan tablas de resumen.
En todos los casos, para la elección del método estimación combinada del efecto si esta
era posible, se consideró el uso del estadístico I2 para medir la heterogeneidad y los valores
de Chi cuadrado (χ2) para la comprobación de supuestos de heterogeneidad explicada por
azar (70). La heterogeneidad alta se define como (prueba de I2> 70% o valor de p <0,05),
moderada (prueba de I2> 30% y < de 70%); de lo contrario, se consideraría que no hay
heterogeneidad o es baja (prueba de I2 <30% o valor de p> 0,05).
Fuente . registroSe propuso utilizar un modelo de efectos aleatorios cuya intención es la de generalizar los
hallazgos más allá de la muestra y contexto estudiado. En caso de encontrar
heterogeneidad mayor a 70% no se realizaría meta-análisis, sin embargo, se exploraron
otros métodos de análisis estadísticos para resumir las medidas del efecto. Todos los
desenlaces combinados si se lograba tal combinación, fueron sintetizados usando tablas
de evidencia en el programa GRADE pro, también se evaluó la calidad global de la
evidencia.
4.1.5 Manejo de datos faltantes
Se analizaron todos los datos a través del análisis por intención a tratar.
4.1.6 Análisis por subgrupos
Se propuso de ser posible un análisis de subgrupos de acuerdo con las siguientes variables:
edad, dosis y frecuencia del medicamento, tipo de comparador (placebo, activo, no
tratamiento) y tiempo de tratamiento.
4.1.7 Análisis de sensibilidad
En los casos de alta heterogeneidad se propuso realizar un análisis de sensibilidad: en los
ensayos clínicos con alto riesgo de sesgo, los que evidencien reportes selectivos y
conflictos de interés.35
5. Resultados
5.1 Estudios identificados y seleccionados
La búsqueda en las bases de datos arrojó 1489 referencias y 0 identificadas en Google
Scholar, de los cuales se eliminaron 126 duplicados; posteriormente, 1345 fueron excluidos
luego de revisar el título y el resumen (830 y 515, respectivamente). Después de llegar a
consenso por los dos evaluadores, se incluyeron para revisión por texto completo 18
referencias de las cuales se excluyeron siete referencias: 1= por no poder estimar el efecto
de la rifaximina, 1= por idioma (polaco), 2= por incluir recurrencia de diverticulitis en la
población de estudio, 3= por incluir diverticulitis leve (los detalles de los estudios excluidos
se presentan en el Anexo 1). Así, 11 estudios fueron finalmente incluidos en la revisión y
en el análisis cuantitativo. Los detalles del proceso de selección de los estudios se
presentan en el diagrama PRISMA (Figura 5-1).
n
ó ic Artículos identificados durante la Artículos adicionales identificados en
a c búsqueda en la base de datos búsqueda de otras bases de datos
ifitn
(n=1489) (n=0) Identificados en Bola de nieve:
e
d (n=0)
I
o
d
a Artículos después de borrar Artículos excluidos:
b
ir duplicados (n=1363) Titulo (n=830) Abstract (n=515)
C
d
a Artículos texto completo 1=no lograr estimar efecto rifaximina
d
ilib evaluados para elegibilidad 1= por idioma(polaco), 3= por incluir
ig (n=18) recurrencia de diverticulitis, 2= incluir
e
lE diverticulitis leve
s o Estudios incluidos en la síntesis
d
iu Cuanlitativa (n=11)
lc
n
I
Figura 5-1: Flujograma de los estúdios identificados y selecionados
Fuente: Elaboración propia.
Fuente . registroDe los 11 estudios incluidos en la revisión sistemática, seis son ensayos clínicos (26,48,50–
52,73), un estudio cuasiexperimental (74) y cuatro estudios observacionales (44,54,55,75).
5.2 Evaluación de calidad metodológica y riesgo de
sesgos de los estudios incluidos
5.2.1 Riesgo de sesgo de los ECA
Cuatro de los seis ECA incluidos presentan riesgo de sesgo global alto,(26,48,50,51) y los
dos restantes riesgo de sesgo no claro (52,73). El alto riesgo es consecuencia del alto riesgo
de sesgos en los análisis planteados que no obedecen a análisis por intención a tratar
(26,48,50) datos incompletos o sesgo de desgaste (26,50) alto riesgo de sesgo por
cegamiento en los participantes, profesionales y observadores (26,48,50) y un estudio con
alto riesgo de sesgo en el ocultamiento de la secuencia de aleatorización (26). Existió riesgo
de sesgo no claro en los dominios de aleatorización en cinco de los seis estudios
(26,48,50,52,73) debido a que, aunque se declaraba en el documento ya sea en el titulo o
métodos que se trataba de estudios aleatorizados, no se describió la forma en que esta
aleatorización se completó. Los detalles de la medición de riesgo de sesgos con la
herramienta de riesgo de sesgos I de Cochrane RoB1, se presenta en la tabla 5-1.
Tabla 5-1: Medición del riesgo de sesgo de los experimentos clínicos aleatorizados.
Herramienta de riesgo de sesgos 1 RoB1 de Cochrane.
Cegamie Cegamie Cegamie
Ocultación Datos Análisis por Notificación
Autor, Aleatoriz nto de los nto de los nto de Riesgo
de la incompletos intención selectiva de Otros
Año ación participa profesion observad global
secuencia desgaste de tratar resultados
ntes ales ores
Papi,
No claro Alto Alto Alto Alto Alto Alto Bajo Bajo Alto
1992(26)
Papi,
No claro No claro No claro No claro No claro Alto Alto Bajo Bajo Alto
1995(50)
Latella,
Bajo Bajo Alto Alto Alto Bajo Bajo Bajo Bajo Alto
2002(51)
Colecchia
No claro No claro Alto Alto Alto No claro Alto No claro Bajo Alto
, 2007(48)
D´Inca,
No claro No claro No claro No claro No claro No claro No claro No claro Bajo No claro
2007(52)
Comparat
No
o, No claro No claro No claro No claro No claro No claro No claro No claro No claro
claro
2007(73)37
5.2.2 Evaluación de la calidad metodológica del estudio
cuasiexperimental
El estudio de campanini, 2016 (74) fue calificado como con alto riesgo de sesgo debido
específicamente a que no existió claridad en la forma en la que se midieron los desenlaces
ni las características de los instrumentos de medición utilizados en cada caso. Los grupos
fueron heterogéneos y no se incluyen todas las características de cointervenciones u otros
factores de confusión en los grupos. La selección de los participantes que ingresaron a cada
grupo se hizo por las características de los participantes y bajo criterio médico, pero
tampoco se presentan mayores detalles. Todo lo anterior constituye alto riesgo de sesgo
de selección, medición e incluso por no control de factores de confusión en diseños de esta
naturaleza. Los detalles de esta evaluación utilizando la herramienta del Joanna Briggs
Institute se presentan en la tabla 5-2
Tabla 5-2: Evaluación de los estudios cuasiexperimentales con la lista de chequeo
del Joanna Briggs Institute
Evaluación de los estudios cuasiexperimentales con la lista de chequeo del Joanna Briggs
Institute
Autor, año
Campanini, 2016
1. ¿Está claro en el estudio cuál es
la "causa" y cuál es el "efecto", es
Si
decir, no hay confusión sobre qué
variable viene primero?
2. ¿Fueron similares los
participantes incluidos en las No
comparaciones?
3. ¿Los participantes incluidos en
las comparaciones recibieron un
tratamiento / atención similar, No claro
además de la exposición o la
intervención de interés?
4. ¿Había un grupo de control? No
5. ¿Hubo múltiples mediciones del
resultado antes y después de la si
intervención / exposición?
6. ¿Se completó el seguimiento y,
de no ser así, se describieron y
analizaron adecuadamente las si
diferencias entre los grupos en
cuanto a su seguimiento?
Fuente . registro7. ¿Los resultados de los
participantes incluidos en las
si
comparaciones se midieron de la
misma manera?
8. ¿Se midieron los resultados de
No claro
forma fiable?
9. ¿Se utilizó un análisis estadístico
si
apropiado?
Alto riesgo de sesgo porque no es claro la forma en la que se midieron
los desenlaces, solo se menciona que se uso la escala, no se conoce
Concepto que otros tratamientos o cuidados se recibieron en los grupos, la
población se eligió para cada tratamiento con base en sus sintomas y
criterios médicos.
5.2.3 Evaluación de la calidad metodológica de los estudios
observacionales
Series de expuestos Dos de los estudios observacionales (44,75) fueron
evaluados con la herramienta para evaluación de series de casos del Joanna Briggs
Institute. Con resultado de la evaluación global se encuentra que solo el estudio de
Pietrzak, 2019 (75) presenta bajo riesgo de sesgo en su evaluación, mientras que
el estudio de Stallinger (44) presenta altas preocupaciones debido a riesgo de
sesgos en la selección, caracterización de los participantes de la serie y por no
claridad frente a la forma en la que confirmaron la condición ni la inclusión de los
pacientes en la serie. Los detalles de la evaluación de estos dos estudios se
presentan en la tabla 5-3.
Tabla 5-3: Evaluación de las series de expuestos con la lista de chequeo del Joanna
Briggs Institute
Evaluación de los estudios de series de casos del Joanna Briggs Institute
Autor, año Autor, año
Stallinger, Pietrzak,
2014(44) 2019(75)
1. ¿Los criterios de inclusión fueron claros para la serie de casos?
Si Si
2. ¿La condición fue medida en una forma estandarizada y reproducible
para todos los participantes incluidos en la serie de casos?
No claro Si
3. ¿Se usaron métodos válidos para la identificación de las condiciones
en todos los participantes incluidos en la serie de casos?
No claro Si39
4. ¿En la serie de casos los participantes se incluyeron de manera
consecutiva? No claro Si
5. ¿Fueron incluidos todos los participantes en la serie de casos?
No Si
6. ¿Se reportó claramente la información demográfica de los
participantes? Si Si
7. ¿Se reportó claramente la información clínica de los participantes?
No Si
8. ¿Se reportaron claramente los resultados de desenlaces o
seguimiento? Si Si
9. ¿Se reportó claramente la información demográfica del sitio/clinica?
No No
10. ¿Fue adecuado el análisis estadístico? Si Si
Cohortes
Dos estudios cumplieron criterios estrictos de estudios analíticos de cohorte, ambos fueron
retrospectivos (54,55). Su calidad metodológica fue evaluada con la herramienta de
NewCastle Ottawa para estudios de cohorte, encontrando altas preocupaciones por
posibles riesgos originados en el control de todos los factores de confusión, así como de
los tiempos adecuados de seguimiento para ocurrencia de todos los desenlaces. Los
detalles de esta evaluación se presentan en la tabla 5-4.
Tabla 5-4: Evaluación de estudios de cohorte mediante la herramienta Newcastle –
Ottawa
Evaluación de estudios de cohorte mediante la herramienta Newcastle – Ottawa
Autor, año Autor, año
Di´Mario, De Bastiani,
Dominio Pregunta Item
2019(55) 2021(54)
Verdadera representatividad de los
Si
pacientes de la pregunta
Alguna representatividad de los pacientes de
Representatividad Si
la pregunta
de la cohorte de
expuestos
Grupo seleccionado de usuarios (ej.
Enfermeras, voluntarios)
Selección
No hay descripción de la derivación de la
cohorte
Representatividad si (cohorte con
Extraída de la misma comunidad que la
de la cohorte de Si diferentes graos
cohorte expuesta
no expuestos de exposición)
Fuente . registroExtraída de una fuente diferente
No hay descripción de la derivación de la
cohorte
Registro seguro (ej. Registros quirúrgicos) Si Si
Verificación de la
Entrevista estructurada
exposición
Autoinforme escrito
Sin descripción
Demostración de
que el resultado
de interés no Si Si Si
estaba presente al
comienzo del
estudio No
El estudio está controlado por (otras
No Si
La comparabilidad Cointervenciones)
de las cohortes
El estudio está controlado por factores
Comparabilidad está basada en el
adicionales (Este criterio podría modificarse
diseño o en el
para indicar control por un segundo factor
análisis
importante.)
Evaluación ciega independiente
Evaluación del Registros Si Si
resultado Auto reporte
Otro/no descrito
¿El seguimiento
Si (seleccione un período de seguimiento
fue lo Si
adecuado para el resultado de interés)
sufrientemente
largo para la
ocurrencia de los No No
desenlaces?
Seguimiento completo (todos los sujetos
Desenlace Si Si
contabilizados)
Los sujetos perdidos en el seguimiento
introducen sesgos. Un pequeño número
perdido ____% (seleccione un % adecuado)
El seguimiento de
seguimiento, o descripción proporcionada de
las cohortes fue
los perdidos
apropiado
Tasa de seguimiento < 80% (seleccione un%
adecuado) y ninguna descripción de los
perdidos
Sin información
Riesgo de
Alto riesgo
sesgos debido al
de sesgos
tiempo de
por no
Concepto seguimiento para
control de
la aparición de
factores de
todo los
confusión
desenlaces41
5.3 Síntesis de la evidencia.
5.3.1 Ensayos clínicos
De los seis ensayos clínicos incluidos, cuatro compararon rifaximina en combinación con
fibra contra fibra (glucomanano) (26,48,50,51) uno comparó rifaximina contra placebo (52)
y un estudio rifaximina contra mesalazina (73).
En todos los ECA los pacientes presentaban divertículos diagnosticados por endoscopia o
radiología, con síntomas y ausencia de complicaciones, sin embargo, en el ECA de Papi
1992 (26) no son claros los criterios de exclusión. La dosis de rifaximina fue variable,
algunos ECA utilizaron dosis de 400mg día (73), mientras que otros 800 mg día
(26,48,50,51) y 1200 mg día (52) por 7 días cada mes. La dosis de fibra también fue
variable, encontrando dosis de 2 gr día (26,50); 4 gr día (51) y dieta suplementaria al menos
20 gramos al día (48). Solo dos ECA incluyeron placebo como comparador, uno solo con
placebo (52) y el segundo que combinó placebo con fibra (50) La duración del tratamiento
fue 14 +/- 2 días (52), 6 meses (73), 12 meses (26,50,51) y 24 meses (48). (Los detalles de
presentan en la tabla 5-5).
En los 6 ECA (26,48,50–52,73) se evaluó la mejoría de los síntomas tras el tratamiento del
fármaco, utilizaron un score de severidad para cada síntoma que calificaba: 0=no síntomas,
1=leve, 2=moderado, 3=severo. Los síntomas evaluados en común en todos los estudios
fueron dolor abdominal, distensión abdominal, bloating, diarrea y tenesmo, sin embargo,
papi et al, 1992 (26) evaluó fiebre, fiebre + escalofríos y D´Inca et al, (52) adicionó dispepsia
y estreñimiento a los resultados. La mejoría en los síntomas se expresó como frecuencia
de síntomas evaluados en los pacientes posterior a la intervención (28,50,52,53) solo en
dos ECA (52,73) se expresó como medias de los puntajes de las escalas de severidad
utilizadas. La sumatoria total de acuerdo a los síntomas evaluados determinaba el score
global sintomático, así por ejemplo, papi et al, 1992 (26) utilizó 8 síntomas, que al tener un
valor máximo de 3 por síntoma en la severidad, el puntaje máximo en el score global
sintomático fue de 24 puntos, otros (50,51) al evaluar 6 síntomas, el score global
sintomático máximo fue de 18 puntos y otro con puntaje máximo en el score global de 15
puntos al evaluar solo 5 síntomas (48). Solo en un ECA (52) utilizó adicionalmente al score,
una escala visual análoga (VAS) para evaluar síntomas, siendo 0= sin síntomas, muy bien;
Fuente . registro10 puntos=sintomático o mal y fue usada para evaluar la eficacia al tratamiento en general.
(Los detalles de presentan en la tabla 5-5).
Los efectos adversos se reportaron únicamente en dos ECA (48,51) y la mayoría son
atribuidos a nauseas, cefalea y astenia, son menor al 1%, No difieren significativamente
del grupo control. (tabla 5-7). las complicaciones fueron menores en grupo de rifaximina,
sin diferencias significativas. Los detalles se presentan en la tabla 5-8.
5.3.2 Estudio de intervención (pseudoexperimental)
Campanini et al. (74) publicaron un estudio de intervención psudoexperimental, cuyo
objetivo fue evaluar el papel de una dieta rica en fibra, probióticos, rifaximina o mesalazina
en el curso clínico de pacientes con enfermedad diverticular sintomática no complicada. Se
incluyeron 178 pacientes (hombre / mujer = 0,47, edad media 71,7 ± 11,5 años, rango 41 a
95 años), afectados por enfermedad diverticular sintomática no complicada, el diagnóstico
se confirmó mediante una colonoscopia. Los criterios de exclusión de los participantes se
describen en la tabla 5-5. Los pacientes fueron dirigidos a 4 enfoques terapéuticos
diferentes: Grupo A. Rifaximina: 43 pacientes, Grupo A1 Rifaximina + fibra + probióticos: 64
pacientes; Grupo B. Mesalazina: 23 pacientes; y Grupo B1. Mesalazina + fibra+ probióticos:
31 pacientes. Todos los tratamientos duraron 3 meses, los síntomas evaluados fueron dolor
abdominal, bloating y el número de deposiciones por semana, los cuales se evaluaban de
forma individual al inicio y al final del seguimiento; utilizando un score de severidad (0= no
síntomas, 1 = síntomas leves, 2= síntomas intermedios, 3=síntomas severos), y de
acuerdo con una escala analógica visual. En el grupo A (rifaximina) la mejoría en dolor
abdominal fue significativa (1.3+/- 1.0 basal y 0.9+/-0.9 final, p < 0.002); también se encontró
mejoría significativa en el grupo A1 (1.5+/-1 al inicio y 0.9+/-0.8, p<0.001), y en el grupo B
(1,0+/-1.0 inicio vs 0.6+/-0.7 final ) y B1 (1.4+/-1.1inicio vs 0.7+/-0.8final). La mejoría en
cuanto a bloating en los grupos con rifaximina fue significativa ( grupo A 1.6+/- 1.0 basal y
1. 0+/- 0.8 al final y grupo A1 fue 1.6+/-1.1 basal y 0.9+/-0.8). En el grupo con mesalazina
los resultados fueron variables (grupo B 1.3+/-0.9 y 0.9+/-0.8 al final y grupo B1 1.2+/-1.0 y
0.9+/-0.8). Los detalles se presentan en la tabla 5-6.
Al comienzo del estudio, el número medio de evacuaciones intestinales fue de 5,4 ± 4,0 por
semana, con un pico en el grupo B (7,4 ± 6,1), seguido del grupo A (6,5 ± 4,7), el grupo B1
(5,5 ± 3,9) y el grupo A1 (4,0 ± 2,1) Al final del estudio, el número medio de deposiciones43
fue de ± 5,0 (prueba t de Student para datos; p = 0,560), siendo mayor en los grupos B1
(6,0 ± 4,6) y A1 (6,0 ± 2,3), seguido del grupo B (5,7 ± 2,3) y menor en el grupo A (4,3 ±
1,7).
En particular, la administración de rifaximina y rifaximina más fibras y probióticos redujo
tanto el dolor como bloating, mientras que la mesalazina o la mesalazina más fibra
mejoraron el dolor pero no bloating. Hubo un mayor número de evacuaciones intestinales
por semana con los Grupos A1 y B1. No se reportaron reacciones adversas ni
complicaciones (ver tabla 5-7- tabla 5-8)).
5.3.3 Estudios observacionales
Se incluyeron 4 estudios observacionales (44,54,55,75) un estudio de cohorte con análisis
de antes y después sin grupo control (44) un estudio de cohorte multicéntrico, retrospectivo
(55), una cohorte de expuestos (75) y una cohorte retrospectiva con distintos niveles de
exposición (54). En todos ellos la población seleccionada presentaba divertículos
diagnosticados por colonoscopia o por enema por bario, con presencia de síntomas, y se
excluyeron pacientes con diverticulitis aguda u otras complicaciones (estenosis, absceso,
fistula.
Uno de ellos tuvo naturaleza prospectiva (44) evaluando los resultados al inicio y después
de la exposición y no tuvo grupo control, este estudio (44) evaluó el uso de rifaximina de
manera cíclica durante un periodo de 7 a 10 días cada mes por 3 meses, los datos se
recopilaron en un formulario electrónico y en cuestionarios de papel, la eficacia y la
tolerabilidad se evaluaron mediante una escala de calificación de 5 puntos (excelente, muy
buena, buena, moderada y mala). En cada visita, los síntomas se calificaron utilizando una
escala de gravedad de 0 a 3 puntos (0 = sin síntomas, 1 = leve; 2 = medio; y 3 = grave). La
puntuación total de los síntomas se calculó resumiendo los síntomas individuales en cada
momento (valor máximo: 15 puntos, 5 síntomas). Las puntuaciones totales de los síntomas
disminuyeron de forma continua durante el seguimiento, pasando de 7,2 ± 2,7 al inicio del
estudio hasta 1,5 ± 1,6 en la visita final a los 3 meses de seguimiento. La prueba de pares
emparejados de Wilcoxon (p <0,001) reveló una reducción significativa de la suma de las
puntuaciones de los síntomas desde el inicio hasta la visita final. La valoración de la eficacia
se evaluó como excelente en el 44% y muy buena en el 37% de los casos. La tolerancia se
evaluó en un 50% como excelente y en un 34% como muy buena (los detalles se presentan
Fuente . registroen la tabla 5-5). Durante el estudio, se registraron 24 eventos adversos, de los cuales 6
eventos adversos mostraron una relación causal con el uso de rifaximina (0,6% de reacción
adversa al fármaco): 5 eventos adversos gastrointestinales (flatulencia / 1 paciente; dolor
abdominal / 1 paciente; náuseas / 3 pacientes) y 1 enfermedad cutánea y subcutánea
(erupción / 1 paciente) ver tabla 5-6.
Los tres estudios restantes tuvieron naturaleza retrospectiva (54,55,75) en los cuales, las
dosis de rifaximina fue de 800 mg día al mes, con diferencias en la duración de tratamiento
3 meses (54) 6 meses (75) y de 8 años (55). Solo uno de ellos (55) utilizó grupo control
(otro tipo de tratamiento: fibra, espasmolíticos, mesalazina, otros antinflamatorios,
antibióticos, probióticos). El desenlace en los tres estudios fue similar, interpretado como
mejoría en los síntomas, medido con VAS en dos estudios (54,55) donde 0= ningún síntoma
y 10= síntomas más grave, y en un estudio con el puntaje global de síntomas (75) siendo
0= no síntomas, 1=leve, 2= moderado y 3 = severo con un score global de 18 puntos para
6 síntomas. Se evaluó la mejoría de los síntomas como el cambio en los puntajes del inicio
hasta el final del seguimiento. (54,55,75). En el estudio de De Bastiani (54) después de tres
meses se observó una reducción significativa de la puntuación VAS en casi todos los
síntomas evaluados: 135 (47,2%) pacientes informaron no tener dolor abdominal (p <0,001)
y 23 (8,1%) informaron ningún síntoma. la puntuación VAS promedio disminuyó de 3,21 ±
1,75 a 1,08 ± 1,11 y el número de pacientes que tenían al menos un síntoma disminuyó del
91,6% (n = 262) al 73,8% (n = 211) Se registraron eventos adversos relacionados con el
tratamiento en 3 (1,04%) pacientes, todos ellos leves y no requirieron interrupción del
tratamiento. Se produjo diverticulitis aguda en 9 (3,1%) pacientes, pero sólo 2 de ellos
(0,7%) fueron intervenidos por diverticulitis complicada. En el estudio de Di Mario 2019, la
mediana (RIQ) de la puntuación VAS para el dolor fue de 6 (5-7) en el grupo A y 6 (6-7) en
el grupo B al inicio del estudio (p = 0,109); a los 8 años de seguimiento fue de 3 (3-4) y 6
(5-7), respectivamente (p <0,000). Tanto el dolor, bloating como las deposiciones diarias se
redujeron significativamente en el grupo A. Se produjo diverticulitis aguda en 9 (2,6%)
pacientes del grupo A y en 21 (4,5%) pacientes del grupo B (p = 0,155). La cirugía ocurrió
en 4 (1,2%) pacientes del grupo A y 9 (1,9%) en el grupo B (p = 0,432). La mortalidad
relacionada con la enfermedad no se produjo en ningún paciente del grupo A y en 2 (0,4%)
pacientes del grupo B (p = 0,239). No se registraron efectos secundarios durante todo el
período de estudio, ni complicaciones (tabla 5-7)45
En la cohorte de expuestos publicada por Pietrzak (75), después de 6 meses de tratamiento
con rifaximina, hubo una reducción estadísticamente significativa en la puntuación total de
gravedad (mediana de 1,8 (máx. 3 puntos) a 0,2; p <0,0001; y en la suma de puntajes de
síntomas de 9,37 (máx. 18 puntos) a 1,35; p < 0,0001). También hubo una mejora en la
puntuación de los síntomas individuales. ( Los detalles se presentan en la tabla 5-6).
5.4 Diferencias entre el protocolo y la revisión
sistemática final
Existen varias diferencias entre el protocolo y la revisión final, que obedecen estrictamente
a estrategias metodológicas con el fin de superar los desafíos que supuso el análisis de la
información recuperada.
El primero de ellos tiene que ver con la evaluación de riesgo de sesgos del estudio
cuasiexperimental ya que se propuso en el protocolo evaluar con ROBINS, sin embargo, el
único estudio encontrado con este diseño, aunque tenía cuatro grupos de intervención, no
tenía estrictamente un grupo control, se trató de un estudio de intervención con medidas
antes y después sin grupo control. No se presentaron los análisis de la intervención de
interés con todos los comparadores. La propuesta para evaluar riesgo de sesos en la
conducción de este estudio, fue el uso de la herramienta de chequeo del Joanna Briggs
Institute para estudios cuasiexperimentales, que permitió evaluar los puntos críticos en la
inclusión de sesgos del estudio.
Otra modificación consistió en el uso de medidas de resultado diferentes a las propuestas
como riesgo relativo RR o razón de posibilidades Odds ratio OR. Para los estudios se
reportó la medida de cambio en las escalas utilizadas para medir los síntomas, aunque, los
síntomas individuales también fueron reportados como la proporción de pacientes con los
síntomas pre y post uso de rifaximina, cuando fue posible. El detalle de estos resultados se
incluye en el Anexo B. Características de los síntomas individuales de los estudios incluidos
No se realizó análisis de medidas combinadas del efecto, metanálisis, exploración
estadística de la heterogeneidad, ni análisis por subgrupos, aunque esto obedece a
limitaciones en la información recuperada y no a desviaciones al protocolo.
Fuente . registroTabla 5-5: Características generales de los estúdios incluídos
Estudio Métodos Participantes Intervención / Dosis/Duración Control Desenlaces Duración
Papi C, et Ensayo clínico Pacientes con EDSNC Glucomanano 2 gr dia + Glucomanano (fibra) 2 gr Mejoría en los síntomas medidos con la escala 12 meses
al.1992 (26) abierto, Rifaximina 400 mg dos veces día día por 7 días al mes por global de síntomas. Se midieron los siguientes:
multicéntrico por 7 días al mes por 12 meses. 12 meses. 1. Dolor o disconfort en abdomen superior Evaluación
2. Dolor o disconfort en abdomen inferior cada 2 meses.
3. Sensibilidad abdominal
4. Hinchazón o bloating
5. Tenesmo
6. Diarrea
7. Fiebre de bajo grado
8 . Fiebre y escalofríos
Papi C, et al. Ensayo Pacientes con EDSNC, sin diverticulitis Glucomanano 2 g/día) + Glucomanano 2 gr día ) + Mejoría en los síntomas medida con la escala 12 meses
1995(50) multicéntrico, Rifaximina 400 mg dos veces dia x placebo (2 tabletas de global de síntomas. Se midieron los siguientes:
doble ciego, 7 dias al mes placebo 2 veces dia) por 7 1. dolor / malestar del abdomen superior Evaluación
controlado con dias al mes 2. dolor / malestar del abdomen inferior cada 3 meses
placebo 3. Tenderness o sensibilidad abdominal
4. Hinchazón o bloating
5. diarrea
6. tenesmo
Latella G, et Ensayo clínico, 40 y 80 años, EDSNC. Sín diverticulos Glucomanano 4 gr día + 400 mg Glucomanano 4 gr día por Mejoría en los síntomas medidos con la escala 12 meses
al.(51) abierto, solitarios, diverticulitis, cirugía de colon Rifaximina 2 veces al día por 7 7 días por 1 mes global de síntomas. Se midieron los siguientes:
multicéntrico previa, cáncer colónico o extracolónico, días por 1 mes 1. dolor abdominal superior Evaluación
antibióticos en 4 semanas previas 2. dolor abdominal inferior cada 4 meses
3. Tenderness o sensibilidad abdominal
4. Bloating
5. Diarrea
6. Tenesmo
Tasa de complicaciones
Colecchia A, Ensayo clínico, 40 y 80 años EDSNC.Sin divertículo Rifaximina (400 mg dos veces día Fibra de la dieta (al menos Mejoría en los síntomas medidos con la escala 24 meses
et al. 2007 abierto,multicéntric solitario del colon derecho, sin cirugía, por 7 días por mes + fibra de la 20 gr/d) por 7 días por global de síntomas. Se midieron los siguientes: Evaluación
(48) o neoplasias, hematológicas, dieta (al menos 20 gr/d) mes 1. dolor abdominal inferior cada 2 meses
inmunodeficiencia, embarazo, 2. Tenderness o sensibilidad abdominal
antibióticos en las 4 semanas previas 3. Bloating
4. Diarrea
5. Tenesmo
Tasa de complicaciones
D'Incà R, et Ensayo clínico- EDSNC al menos 10 divertículos Rifaximina (1,2 mg/día) seis Placebo por 14 días Mejoría en los síntomas medidos con la escala 14 días +/- 2
al. (52) placebo colónicos: sin uso antibióticos el ultimo tabletas de 200 mg cada 12 horas global de síntomas y con escala visual analoga tolerancia
controlado, doble mes, fármacos activos sobre la motilidad por 14 días ± 2 días de tolerancia =_10. Se incluyeron los siguientes: después fase
ciego, crossover intestinal embarazadas o lactancia, 1. Dolor abdominal de lavado de
hipersensibilidad la rifaximina y los 2. Tenderness o sensibilidad abdominal 30 días.
signos de inflamación local o sistémicos 3. Bloating Estudio
4. Tenesmo crossover.
5. Dispepsia
6. Constipación o estreñimiento47
7. Straining o sensación tirante o distensión
abdominal
Se evaluo adicionalmente el numero de
movimientos intestinales percibidos por el paciente
Comparato G, Ensayo clínico EDSNC. Se excluyerón divertículos Rifaximina 12 pacientes Mesalazina 15 pacientes Mejoría en los síntomas medidos con la escala 6 meses
et al. 2007 solitarios, diverticulitis, cirugía previa, 400mg/dia , 17 pacienes 800mg 400 mg dos veces al día global de síntomas . Se incluyeron:
(73) cáncer de colón o extracolónico, uso de 15 pacienes 800mg /día por 10 X 10 dias cada mes por 6 1. Dolor o disconfort en abdomen superior
antibióticos, enfermedades dias cada mes meses 2. Dolor o disconfort en abdomen inferior
hematológicas y / o hepáticas y / o 3. Sensibilidad abdominal
renales, inmunodeficiencia, embarazo o 4. Hinchazón o bloating
lactancia, intolerancia al fármaco 5. Tenesmo
6. Diarrea
7. Fiebre
8. disuria
Calidad de vida
Campanini A, Estudio de EDSNC diagnóstico colonoscopia 1 año 4 grupos ---A Rifaximina 800mg No comparador Mejoría en los síntomas medidos con la escala 3 meses
et al. 2016 intervención antes. Se excluyeron: diverticulitis d/por 10 d/mes. A1 Rifaximina global de síntomas. Se incluyeron visitas cada
(74) Pseudoexperiment aguda, neoplasias gastrointestinales, 400mg x 10dias + 2 gr fibra y 24 1. Dolor abdominal mes
al cirugía gastrointestinal previa, billon probióticos 1/dia-20 dia.B. 2. Bloating o hinchazón
enfermedad hepática o renal crónica, Mesalamine (1,6gr) /d/10dìas/mes También se evaluaron el número de movimientos
alcoholismo y trastornos psiquiátricos. (B1) Mesalamine (1,6gr/d/10d/mes i ntestinales
+ fibra+ probióticos x20d/mes
Stallinger S, et Estudio de cohorte > 18 años, EDSNC o SUUD Se excluyó: Rifaximina 800mg dia 7-10 días No hay grupo control Mejoría en los síntomas medidos con la escala 3 meses
al. 2014 (44) con análisis antes diverticulitis, colitis grave y diarrea global de síntomas . Se incluyeron:
y después, sin infecciosa.Embarazadas o lactancia y 1. Dolor o disconfort en abdomen inferior
grupo control. pacientes con hipersensibilidad al 2. Sensibilidad abdominal
principio activo. 3. flatulencia
4. Tenesmo
5. Diarrea
Eficacia y tolerabilidad evauada escala 5 puntos
(excelente, muy buena, buena, moderada y pobre)
Di Mario F, et Estudio cohorte Diverticulosis por colonoscopia, EDSNC Rifaximina 800 mg día 7 dias/mes fibra, espasmolíticos, Mejoría de los síntomas evaluado con escala 8 años
al. 2019 (55) multicentrico en ausencia de diverticulitis aguda u por 8 años segumieto, realizaron mesalazina, otros VAS*** 0= no síntomas ; 10 sintomas severos, se evaluación con
retrospectivo otras complicaciones (estenosis, visitas cada mes antinflamtorios, incluyeron: medición anual
seguimiento a 8 absceso, fístula) dolor en cuadrante antibióticos, probióticos 1. Dolor abdominal
años inferior > 24 horas fue el principal 2. Bloating o hinchazón
sintomas. 3. Movimientos intestinales
C omplicaciones como diverticulitis y cirugía.
Pietrzak A, et Estudio EDSNC en ausencia peritonitis, 800 mg día por 7 días por 6 meses No hay comparador Mejoría de los síntomas evaluado con el score 6 meses
al. 2019.(75) observacional absceso, fístula, estenosis, (sub) íleo o global de sintomas (18 puntos), se incluyeron:
retrospectivo hemorragia, enfermedad inflamatoria 1. Dolor abdominal
(Cohorte de intestinal (incluida la colitis microscópica) 2. Tenderness o sensibilidad abdominal
expuestos) o uso de antibióticos sistémicos 3. Bloating o hinchazón
4. Diarrea
5. Constipación o estreñimiento
6. Alteración de hábitos intestinales
(movimientos intestinal)
Fuente . registroDe Bastiani R, Estudio pacientes ≥18 diagnóstico EDSNC, 800 mg al dia por 5 días al mes Diferentes esquemas de Evaluar eficacia tratamiento con VAS para 3 meses
et al. 2021 observacional ausencia e diverticulosis aguda, y otra por 3 meses tratamiento con rifaximina sintoma, donde se incluyen:
(54) retrospectivo complicación (estenosis, abscesos, 800 mg al día por 7, 10 1. Dolor abdominal
fístulas); enfermedad inflamatoria dias al mes por 3 meses 2. Bloating o swelling o hinchazón
intestinal y colitis isquémica; resección 3. Diarrea
colónica previa; insuficiencia hepática o 4. Constipación
renal grave; cáncer, radio o Seguridad del tratamiento
quimioterapia; abuso de alcohol, drogas Complicaciones, hospitalización, cirugía.
o sustancias químicas.
*SUUD symptomatic uncomplicated diverticular disease ** EDSNC enfermedad diverticular sintomatica no complicada ***VAS: escala visual analóga Fuente: Elaboración propia.49
Tabla 5-6: Características, síntesis de la evidencia y score global sintomático de los estúdios incluídos
Autor, Grupo intervención Grupo comparador
año
Intervención Númer Edad S. global score global Comparador Núm. Edad S. global score global Interpretación de resultados
o Media al inicio postintervención al inicio postintervención
Papi, Rifaximina + N: 107, media: 6.78 +/- t1(2 m):~4; t2(4 m):entre 2-3; t3 (6 Glucomanano N: 110, 64,7 (sd 6.46+/- T1 (2 m): 4-5 ; t2 (4 m): 4; t3 (6 Diferencias entre la intervención y
1992 glucomanano F: 52 y 65,4(sd: 0,40 m) :*2-3; t4 (8 m): 1-*2; t5 (10 m) 1- F: 60 y 11.4) 0.45 m):3-*4;t4(8 m): 3-4; t5 (12 m): comparador: t1: p:0,05; t2:0,001; t3: 0,01; t4:
M: 55 9.9) *2; t6 (12 m) entre 1-2. (*=más M: 50 3-4*; (* más cercano a este 0.001; t5:0,01,t6: 0,001. Rifaximina más
cercano a este valor)(m: meses) valor) )(m: meses). glucomanano fue mejor que glucomanano
Papi et Rifaximina + N: 84, F 61.9(sd:1. 6.41+/- t1 (3 m): entre *3 y 4; t2 (6m): entre Glucomanano N: 84, F: 61.9 6.20+/- t1 (3 m) entre 3 y *4; t2 (6 m) 3; Diferencias entre la intervención y
al 1995 glucomanano 46 y M: 3) 0.34 NS *2 y 3; t3 (9 m) entre *2 y 3; t4 (12 54 y M: (sd1.1) 0.34 t3 (9 m) entre *3 y 4; t4 (12 m) comaprador: t1: NS; t2: p<0.05 t3: p<0.001;
38 m) 2. (*=más cercano a este valor), 30 entre *3 y 4 (*=más cercano a t4:p< 0.001. Primeros 6 meses mejoría en
(m: meses). este valor); (m: meses). ambos grupos, después en rifaximina.
Latella Rifaximina + N: 595, 62.8 (sd: 6.71+/- t1 (4 m) 3.0+/- 0.9; t2 (8 m) 1.7+/- Glucomanano N: 373, 62.9 (sd 6.36+/- t1(4 m) 3.5+/-1.0; t2 (8 m) 2.3 Diferencias significativas entre la intervención
et al glucomanano F: 317, 12.6) 3.48 NS 1.1; t3 (12 m) 1.0+/-0.9 F: 184, 11.7) 3.22 +/-1.2; t3 (12 m) 2.0+/-1.1 y comparador: a los 4, 8 y 12 meses;t1
2002 M: 278 M: 189 p0.01;t2 p0.006; t3 p0.003. Rifaximina+ fibra
fue mejor que glucomanano.
Colecc Rifaximina + N:184; 63.6+/- 6.4+/- 2.8 T1 ( 2 m) entre 3 y 4* p<0.001; t2 (4 Fibra N:123; 60.7+/- 6.2 ± 2.6 t1( 2 m) entre 4 y 5; t2 ( 4 m) Diferencias entre la intervención y
hia et al fibra F: 116; 11.7 m) 3 p<0.01; t3( 6 m) entre 2*y 3 F:73, M: 12.5 NS 4, t3 ( 6 m) entre *3y 4; t4 ( 8 compararadoe son significativas desde los 2
2007 M: 68 p<0.05; t4 (8 m) 2 p<0.001; t5 (10 50 m) 3; t5 (10 m) 3; t6 (12 m) 3; meses: p<0.05, y estas diferencias se van
(48) m) entre 1* y 2 p<0.001; t6 (12 m) 1 t7 (24 m) entre 2 y *3; (*=más aumentando con el tiempo siendo máximas a
p<0.001; t7( 24m) 1 cercano a este valor) (m: los 24 meses p <0.001
p<0.001..(*=más cercano a este meses).
valor); (m: meses).
DInca Rifaximina N:61; F: 63.8 7.1+/-4.1 t1 ( 14 días/- 2 días de tolerancia) Placebo N:61; 63.8 6.8+/-3.8 t1 (14 días/- 2 días de El score global redujo significativamente a los
et al 36, M: (sd:10.1) 4.1+/- 3.3 F:36, M: (sd:10.) tolerancia) 6.1+/-3.5 14+/-2 días en rifaximina de 7.1+/-4.1 a
2007 25 25 4.1+/3.3 p<0.005, no hubo cambios en grupo
placebo de 6.88+/-3.8 a 6.1+/3.5 NS.
Compar Rifaximina N: 27 67.53 9.78+/- t1 (6 m) 8.04 +/-3.65 Mesalazina N: 31 65.87 10.45+/- t1 (6 m) 5.77+/-2.76 Ambos mostraron reducción score
ator (sd:10.28) 4.47 (sd: 4.43 (rifaximinap< 0.01 y p< mesalazina 0.001,),
2007 11.24) pero mesalazina mejores resultados los 6
meses (p< 0.019)
Fuente . registro(continuación)
Autor, Grupo Grupo Autor, año Grupo intervención Grupo Autor, Grupo Grupo Interpretación de resultados
año intervención compara comparador año intervención comparador
dor
Campa G.(Grupo) A G.A: N:63; G. A: 71.5 Dolor Dolor abdominal G.A: 0.9± No hay Ambos grupos que incluían rifaximina, A y A1
nini et Rifaximina; F: 45; M: (sd: 11.5); abdominal G.A: 0.9; G. A1: 0.8± 0.9; Bloating comparador despues de 3 meses se logró una reducción
al. 2016 G.(Grupo) A1 18; G. A1 G. A1: 1.3 ± 1.0; G. A1: Grupo A: 1.0± 0.8; Grupo significativa de síntomas: Dolor abdominal G.
Rifaximina + N: 41 F:27 71.9 1.5± 1.0; A1: 0.9± 0.8 A p:0.002, grupo A1: 0.001, Bloating G. A: <
fibra + M: 14 (sd:9.1) Bloating G.A: 0.001, Grupo A1: 0.001
probióticos 1.5± 1.0; G.A1:
1.6± 1.1
Stalling Rifaximina N: 1003; F: 60 (sd:15) To (inicio) t1( 1 m) 3,7; t2 (2 m) 2.5; t3 No hay Hubo mejoría significativa en el score global
er et al 556 M: 447 rango (18– 7.2+/- 2.7; ( 3 m) 1.5+/-1.6 comparador de t0 a t3 (3 meses) p <0.001. Las
2014 95) puntuaciones disminuyeron de 7,2 ± 2,7 a 1,5
± 1,6 en la visita final.
Di Rifaximina N: 346 F: Mediana medianas con Dolor abdominal 3(3-4), espasmolíticos, N:470 ; Median medianas (VAS): Dolor abdominal 6(5- En el grupo de rifaximina hubo mejoría de
Mario et 216, M: 64 escala (VAS) Bloating 1(0-1), mesalazina, F:286 a 65 Dolor abdominal 6(6- 7), Bloating 3(2-3), todos los síntomas p < 0.00001 para los tres
al 2019 130 Dolor 6(5-7), movimientos intestinales probióticos, M: 7), Bloating 2(2-3), movimientos síntomas.
Bloating 3(2-3), 1(0-1). fibra, otros 184;(p= movimientos intestinales 2(1-3).
movi.intestinale antiinflamatorio 0.49) intestinales 2(2-3).
s 2(1-3). s, antibióticos,
Pietrzar Rifaximina N:262; 64.5 to(inicio): 9.37 to(inicio) 9.37;t1(2m) 4.56 La puntuación síntomas disminuyó de 9,37
k et al. F:175 M: p<0001;t2(4m)2.54 (máx. 18 ptos) hasta 1,35 (p <0,0001) a los 6
87 p<0.001;t3(6m)1.35 meses.
p<0.001
D. Rifaximina N: 286, 70.92 VAS 3.21+/- T1 (1 m) 1.97+/- 1.41 ; t2 (2 severidad de los síntomas con VAS.Mejoría
Bastian F:156 M: (sd:10.98) 1.75 m) 1.39+/- 1.19; t3 ( 3 m) significativa p < 0.001 en todos los síntomas
i et al 127 Rango 1.08+/- 1.11 entre t0 y t3 al tercer mes de tratamiento.
2021 (40-97) <0.001
(*=más cercano a este valor)(m: meses) S: score.
Fuente: Elaboración propia.51
Tabla 5-7: Reacciones adversas
Autor Intervención RAM ( Reacciones Comparador RAM (Reacciones
adversas) adversas)
Papi, 1992 Rifaximina + 1 Glucomanano (fibra) 3 *
glucomanano *no relacionado a EDSNC
Papi et al 1995 Rifaximina + NR Glucomanano (fibra) NR
glucomanano
Latella et al 2002 Rifaximina + 1 Glucomanano (fibra)
glucomanano
Colecchia et al 2007 Rifaximina + fibra 4* Fibra 2 cardiovasculares
1 no relacionada a EDSNC
Dinca et al 2007 Rifaximina 0 Placebo
Comparator 2007 Rifaximina NR Mesalazina
Campanini et al. 2016 G.(Grupo) A NR No hay comparador 0
Rifaximina; G.(Grupo) 2
2
A1 Rifaximina + fibra +
4
probióticos
Stallinger et al 2014 Rifaximina 6 ** No hay comparador NR
Di Mario et al 2019 Rifaximina 0 espasmolíticos, 0
2 no relacionadas a EDSNC
mesalazina,
probióticos, fibra, otros
antiinflamatorios,
antibióticos,
Pietrzak et al. Rifaximina NR No hay comparador
D. Bastiani et al 2021 Rifaximina 3 *** Diferentes esquemas NR
de rifaximina
*nauseas, cefalea, vomito
**( 1 flatulencia 1 dolor abdomina, 3 náuseas, 1 reaccion piel)
***( 2 bloating 1 diarreal)
Fuente . registroTabla 5-8: Complicaciones
Autor Intervención Complicaciones Comparador Complicaciones
Papi, 1992 Rifaximina + 3 Glucomanano (fibra) 0
glucomanano
Papi et al 1995 Rifaximina + 2 Glucomanano (fibra) 2
glucomanano
Latella et al 2002 Rifaximina + 6 Glucomanano (fibra) 11
glucomanano
Colecchia et al 2007 Rifaximina + fibra 4 Fibra 5
DInca et al 2007 Rifaximina NR Placebo NR
Comparator 2007 Rifaximina NR Mesalazina NR
Campanini et al. 2016 G.(Grupo) A NR No hay comparador NA
Rifaximina; G.(Grupo)
A1 Rifaximina + fibra +
probióticos
Stallinger et al 2014 Rifaximina NA No hay comparador NA
Di Mario et al 2019 Rifaximina 9 espasmolíticos, 21
mesalazina,
probióticos, fibra, otros
antiinflamatorios,
antibióticos,
Pietrzak et al. Rifaximina NR No hay comparador NA
D. Bastiani et al 2021 Rifaximina NR Diferentes esquemas NR
de rifaximina
• La complicación más frecuente es diverticulitis, solo en Colecchia et al se reporta 2 pacientes con sangrado rectal en rifaximina y 1 en
comparador
Fuente: Elaboración propia53
6. Discusión
Esta es una revisión sistemática para evaluar la efectividad y seguridad de la rifaximina en la
mejoría de los síntomas de los pacientes con EDSNC, en la cual se logró observar que rifaximina
mejora en todos los casos los síntomas, esta relación es mejor a medida que pasa el tiempo
(26,48,50,51). Ocurre indistamente de la forma de uso 400mg día (73), 800 mg día (26,48,50,51)
y 1200 mg día (52). Sin embargo, al comparar con otras opciones terapéuticas se encuentra que:
Es mejor que la fibra (glicomananos solo), (26,48,50,51) es superior a placebo (52) y es menor
en mejora de síntomas cuando se compara con mesalazina (73)
En todos los casos tanto en estudios experimentales, cuasiexperimentales y observacionales, la
dirección del efecto es hacia la mejoría de síntomas con el uso de rifaximina desde el segundo
mes de uso (26,48) y persiste a largo plazo (26,44,51,54,55,73,74). Sin embargo, hay una muy
baja certeza en este efecto, especialmente por alto riesgo de sesgos, imprecisión debido al bajo
tamaño de muestra y en estudios observacionales, sesgos de selección de los participantes y por
falta de control en factores de confusión.
Estos datos son similares a los encontrados en un metanálisis previo de 4 ensayos clínicos (46)
donde la combinación de rifaximina y fibra (soluble o insoluble) fue más eficaz para reducir los
síntomas en pacientes con EDSNC que la fibra sola, sin embargo se destaca que lleva más de
10 años sin actualización y no se incluyeron estudios (48,55), ni otros comparadores como
mesalazina, otros antinflamatorios, antibioticos (52,55,73). Otras revisiones de la literatura
también respaldan estos hallazgos (65,76). Sin embargo cabe destacar que hay duda en la
presición de los datos, debido a que por ejemplo en el metaánalisis del 2011 (46) , hay bastante
heterogeneidad, variabilidad en la medición de la definición de la EDSNC y en los desenlaces,
porque a pesar de que todos utilizan una misma escala, la puntuación global de dicha escala es
diferente y los síntomas incluídos es diferente para cada estudio. La variabilidades de los
desenlaces y comparadores y la heterogenidad > 70% fue lo que nos permitio realizar un
Fuente . registrometaánalisis. Adicionalemnte las escalas utilizadas son subjetivas, y hay confusión de acuerdo
a la percepción del paciente en cuanto a síntomas como distensión abdominal, sensibilidad
abdominal, “bloating”, “swelling”, “tenderness”.
Por otra parte, a pesar de los múltiples beneficios de la rifaximina frente a otros comparadores,
parece ser que la efectividad de la rifaximina es menor al comparar con mesalazina, ya que como
se aprecia en la revision sistematica (77) la mesalazina proporcionó mejor alivio de los síntomas,
frente una dieta rica en fibra o dosis bajas de rifaximina; pero no se incluyeron artículos como (74)
y la calidad de los ensayos incluidos en esta revisión sistemática es deficiente. Esto podría dar
lugar a una sobrestimación del efecto del tratamiento con mesalazina. Resultaria interesante
investigar que ocurre en la mejoría de los síntomas al comparar dosis altas de rifaximina frente
a mesalazina o rifaximina mas fibra frente a mesalazina.
En cuanto a la seguridad de este medicamento, varios estudios a largo plazo han proporcionado
evidencia de que la rifaximina es bien tolerada, con minimos eventos adversos (menor al 1%)
(44,46) con la administración cíclica que no difieren significativamente de los de los grupos de
control (44,46,56), lo cual son datos similares a encontrados en esta revisón sistemática (tabla 5-
7) . Una de las razones de la baja frecuencia de eventos adversos es que la forma polimórfica
alfa de la rifaximina tiene una absorción intestinal y una disponibilidad sistémica
insignificantes(78,79)
Respecto a la presencia de complicaicones ( tabla 5-8) la más frecuente fue diverticulitis, siendo
mucho mayor en los ensayos clinicos y menor en los estudios observacionales. Sin embargo,
cabe destacar que las complicaciones fueron mucho menores en el grupo de Rifaximina al
comparar con el grupo control, pero no alcanza la significancia estadística, Por esta razon,
Rifaximina no se utiliza para prevención primaria de complicaciones. La prevención (tanto
primaria como secundaria) de la diverticulitis aguda es un desafío, los estudios disponibles son
de mala calidad con alto nivel de sesgos y el manejo suele ser empírico en lugar de basado en la
evidencia, al igual que sucede con mesalazina (81), lo que impide sacar conclusiones definitivas.
Las muertes solo se reportan en (26,48,56) pero no estaban relacionadas a EDSNC, tal como se
recopila Crowe y col (13) donde se diminuyo las hospitalizaciones y mortalidad por enfermedad
diverticular en fibra (13).55
7. Conclusiones y recomendaciones
7.1 Conclusiones
Rifaximina es mejor que la fibra (glucomanano solo), superior a placebo en mejoría de los
síntomas. Se requieren más estudios para confirmar estos hallazgos.
7.2 Recomendaciones
Se recomiendo Realizar Ensayos clinicos aleatorizados (ECA) bien diseñados para establecer el
impacto de la rifaximina en EDSNC.
8. Limitaciones
No poder mejorar la imprecisión, la forma en la que se miden los desenlaces es heterogénea,
muy alto riesgo de sesgo en Ensayos clínicos Aleatorizados (ECA)
Fuente . registroA. Anexo: Lista de estudios excluídos
Título del articulo Autor
No logra definir el efecto
1 Rifaximina plus mesalazine followed by mesalazine alone is highly Brandimarte G, et al; 2004
effective in obtaining remission of symptomatic uncomplicated (82)
diverticular disease
Diverticulitis leve
2 does rifaximin prevent complications of diverticular disease? a Pistoia M, et al; 2004(83)
retrospective study
3 the effect of cyclic rifaximin therapy on symptoms of diverticular Moniuszko A, et al;2017
disease from the perspective of the gastroenterology out (81)
Recurrencia de diverticulitis
4 rifaximin plus fibre versus fibre alone in preventing diverticulitis Conte D, et al; 2013 (85)
recurrence: a problematic trial to tackle an epidemiology
5 one year intermittent rifaximin plus fibre supplementation vs fibre Lanas A, et al; 2013 (56)
supplementation alone to prevent diverticulitis recurrence, a proof of
concept study 2013
6 combined therapy: rifaximin and arabinogalactan with lactoferrin Pietrzak AM; 2020 (86)
combination effectively prevents recurrences of symptoms of
sintomatic uncomplicated diverticular disease
En otro idioma diferente al inglés y Español (polaco)
7 Efficacy of combined prophylactic. therapy ( rifaximine alpha+ Banasiewicz T, et al; 2019
prebiotic arabinogalactan with lactoferrin) on gut function in patients (87)
with diagnosed symptomatic uncomplicated No disponible en
Ingles e incluye recurrencia de diverticulitis - Skuteczność
profilaktycznej terapii łączonej (rifaksymina alfa + prebiotyk
arabinogalaktan z laktoferyną) na funkcje przewodu pokarmowego u
pacjentów z rozpoznaną objawową niepowikłaną chorobą uchyłkową
Fuente: Elaboración propia57
B. Anexo: Características de los síntomas
individuales
Autor, Grupo intervención Grupo comparador
año
Interve Numero dolor dolor sensibilidad Bloating diarrea tenesmo Compara Númer dolor dolor sensibilidad bloating diarrea tenesmo Interpretación de resultados
nción de abdominal abdominal abdominal dor o de abdominal abdominal abdominal
participan superior inferior partici superior inferior
tes pantes
Papi, Rifaxim N: 107, F: to: 33% NR a to:91.4% t1 (6 t0:82%; t1 to: 79% t1 ( 6 to: 41.4% NS, to: 42.4%, t1 Glucoman N: 110, to: 53.2% no t0 91.8%; t1 (6 to: 74,7%; t1 to 85,6%; t1 (6 to 32.3%NS to: 44.1%, t1 Dolor abdominal superior no reporta
1992(2 ina + 52 y M: 55 los 6 y 12 meses) : entre (6meses) meses) entre no reporta a 6 (6 meses) ano F: 60 y reporta 6 m ni meses) entre (6 meses) meses) entre no reporta a entre 15 y seguimiento, dolor abdominal
6) glucom meses 40-50*% NS; 40% NS; t2 *50 y 60%; p ni 12 meses 10% NS; t2 M: 50 12 meses *50 y 60% NS; 50%, t2 (12 *70 y 80%; t2 los 6 ni 12 20%* ; t2 (12 inferior, sensibilidad abdominal y
anano t2 (12 meses) (12 meses) <0.01; t2 (12 (12 meses) t2 ( 12 meses) meses) 50% (12 meses) meses meses) entre tenesmo no tuvieron significancia
entre *20 y 30 30% p < 0.001 meses) entre entre 0 y 5%* entre *60 y entre *70 y 10 y 15%* ( estadística hasta los 6 meses, pero
p <0.01 ( * 30 y 40* (màs cercano 70% p<0.01 80% más cercanas si a los 12 meses; bloating p <0.01.
mas cercano p<0.01( * más a este valor) (*mas a este valor) a los 6 y 12 meses.
a este valor cercano a p<0.01 cercano a
este valor) este valor)
Papi et Rifaxim N: 107, F: to:1.09+/-0.11 to: 3+/-1.69+/- T0: 1.08+/- to: 1,65+/- to: 0.49+/- to: 0.40+/- Glucoman N: 84, To: 0.82+/- to:1.69+/- t0: 1.14+/- t0: 1.61+/- To: 0.45+/- t0: 0.51+/- Bloating, dolor abdominal inferior y
al ina + 52 y M: 55 p<0.05; t1 (3 0.08 NS; t1 (3 0.12NS; t1 (3 0,11NS; t1(3 0.09 NS; t1 (3 0.08NS; t1 (3 ano F: 54 y 0.10 p<0.05; '0.09NS; T1 0.12 NS; t1 (3 0.12NS, t1 (3 0.09NS; t1 ( 3 0.09NS; t1 ( 3 la sensibilidad abdominal se vieron
1995(5 glucom meses): meses) meses) meses): 1+/- meses) meses) M: 30 t1 ( 3 meses) (3 meses) meses) meses) meses) meses) significativamente afectados por el
0) anano 0.63+/-0.09 0.83+/- 0.51+/- 0.09 NS; t2 (6 0.21+/- 0.15+/- 0.47+/- 0.92+/-0.08 0.64+/- 1.08+/-0.10 0.20+/- 0.20+/- tratamiento con rifaximina. P <0,01
NS ; T2 (6 0.08NS; t2 (6 0.08NS; t2(6 meses)0.59+/ 0.06NS, t2 (6 0.05NS; t2 (6 0.06NS ; t3 ( NS; t2 (6 0.08NS; t2 ( 6 NS; T2 0.05NS; t2 ( 6 0.06NS; t2 ( 6 a los 9 meses, P <0,001 a los 12
meses) meses) meses) -0.09 p<0.01; meses) meses) 9 meses) meses) meses) (6meses) meses) meses) meses No se observaron
0.48+/-0.08 0.56+/- 0.39*/- t3(9 0.13+/- 0.08+/- 0.41+/-0.07 0.74+/- 0.49+/- 0.87+/- 0.11+/- 0.13+/- diferencias estadísticas entre los
NS; t3 (9 0.07NS; t3 (9 0.07NS; t3 (9 meses)0.53+/ 0.04NS; t3 (9 0.03NS; t3 (9 NS ; t4 ( 12 0.07NS; t3 (9 0.07NS; t3 ( 9 0.08p<0.01; 0.04NS; t3 (9 0.05NS; t3 (9 dos grupos con respecto a la
meses) meses) meses) -0.08 meses) meses) meses) 0.43 meses) meses) t3 meses) meses) gravedad de otros síntomas (dolor
0.44+/-0.07 0.43+/-0.07 0.33+/- p<0.001; t4 0.09+/- 0.08+/- +/-0.07 NS 0.76+/- 0.49+/- (9meses)0.93 0.14+/- 0.16+/- abdominal superior, diarrea y
NS; t4 (12 p<0.01; t4 (12 0.06NS;t4 (12 (12 0.03NS; t4 0.03NS; t4 0.07p<0.01; 0.07NS; t4 ( +/-0.09 0.04NS, t4 ( 0.05NS; t4 tenesmo). No se observaron efectos
meses) meses)0.33+/ meses) meses)0.56+/ (12 meses) (12 meses) t4 (12 meses) 12 meses) p<0.001;t4 12 meses) (12 meses) secundarios durante el estudio
0.43+/- -0.06 p<0.001 0.27+/- -0.09 0.08+/-0.03 0.07+/-0.03 0.74+/-0.08 0.48+/-0.07 (12 meses) 0.13+/- 0.13+/-
0.08NS 0.05p<0.05 p<0.001. NS p<0.001 p<0.05 0.93+/-0.08 0.04NS. 0.05NS.
p<0.001
Latella Rifaxim N: 595, F: t0: 55.3%; t1 to:90.1%; t1 to:70.4%; t1 t0:86.1%; t1 to:44.4%; t1 to:40.5%; t1 Glucoman N:373, to: 61.9% ; t1 to 90.4%; t1 to:70.8%, t1 t0:83.9%; t1 to:38.1%; t1 to:34.1% t1 al inicio sin diferencias; a los 12
et al ina+Glu 317, M: (12 meses) (12 meses) (12 meses) 15 (12 meses) (12 meses) 5* (12 meses) 0 ano F: 184, (12 meses) (12 meses) (12 meses) (12 meses) (12 meses) (12 meses) meses ambos tratamientos
2002 coman 278 entre 15 y entre 15 y al 20%* (*mas entre 25 y a 10% (*mas y 5%* (*mas M:189 entre 35 y 35% p<0.001 35% 50% p<0.001 entre 10 y 10% p<0.001 redujeron significativamente la
(51) ano 20%* (más 20%*( más cercano a 30% p<0.001 cercano a cercano a 40%* (*más p<0.0001 15%* ( más puntuación, sin embargo, los
cercano al cercano al este valor) este valor) este valor) cercano a cercano a tratados con rifaximina mostraron
20%) p<0.001 20%) p<0.001 p<0.0001 p<0.001 p<0.001 este valor) este valor) una reducción más marcada a los 4,
p<0.001 p0.01 8 y 12 meses
Fuente . registroColecc Rifaxim N:184;F.1 NR T0:87.5%; t1 to:71.2%NS; to:85.9%NS; t0:35.9%; t1 ( to:35.3%NS; Fibra N:123; NO to:90.2%NS; to:69.1%, t1 to:78%NS; t1 to:32.5%NS; to:29.3%NS; La adición de rifaximina a fibra tiene
hia et ina+fibr 16; M: 68 (12 meses) t1 (12 meses) T1 ( 12 12 meses) T1 (12 meses) F: 73, EVALUADO t1 (12 meses) (12 meses) (12 t1 (12 t1(12 meses) impacto a los 24 meses en la mejoría
al a 17.2%; t2 (24 19%, t2 (24 meses) 35%; 7%; t2 ( 24 3.2%, t2 ( 24 M: 50 28.8% ; t2 (24 35.6%, t2 (24 meses)43.3% meses)1%; t2 2.9%; t2 (24 del bloating p< 0.002 y de
2007(4 meses) 12.9% meses) 6.5% t2 ( 24 meses) meses) 3.9% meses) NS meses) 19.2% meses) 21.2% ; t2 (24 (24 meses) meses) 9.6% sensibilidad abdominal p<0.001. No
8) p a los 12 p<0.001 21.9% pNS 3.9%p=0.005 p<0.05 p<0.001 meses)40.3% 2.9%NS p=0.05 se alcanza significancia en dolor
meses 0.05 p<0.002 p<0.002 abdominal bajo p0.05 y tenesmo
p0.05.ni diarrea NS
D”Inca Rifaxim N:61; F: to ( al inicio) 1.25+/-1.01; t2 To ( inicio) to( inicio) No diarrea To (inicio) Placebo N:61; F: 1.24+/-0.99; t1 (14 dias) 1.30+/- 0.72+/-0.90 ; to (inicio) to (inició) to ( inicio) La reducción significativa fue
et al ina 36, M: 25 (14dias) 0.86+/-0.97 p<0.005 0.74+/-0.98; 1.74+/- sino 0.75+/-1.10; 36, M: 0.96NS t1 (14+/- 2 1.74+/-0.93; 1.3+/-0.8(0/1- 0.77+/-0.96; observada en grupo rifaximina en
2007 t1 ( 14 días +/- 0.85;(t1 14 movimientos t1 ( 14 días) 25 días) 0.69+/- t1 ( 14 días) 4 movi t1 (14 días +/- constipación (p<0.02), dolor
(52) 2) 0.59+/-0.84 días) 0.78+/- intestinal to 0.43+/-0.81 0.93 NS 1.72+/-0.90 intestinal) ; t1 ( 2 días) 0.73+/- abdominal (p<0.05) bloating (
NS 0.75 p<0.001 (inicio) 1.3+/- p<0.08 NS 14 días +/-2 0.90 NS p<0.01) pero no en grupo placebo
0.7(0/1-4); días) 1.4+/- NS
T1(14d+/- 2 d) 0.7 (0/1-5 mov
1.4+/-0.8(0/1- intestinal)
6 NS
Compa Rifaxim N: 27 Mesalazin N: 31 No discrmina síntomas individuales
rator ina a
2007(7
3)
Campa A.Rifaxi N:63; F: Grupo A: t0 (inicio) 1.3±1.0; t1 Grupo A: t0 No reporta B Grupo Grupo B: to (inició) 1.0±1.0, t1 (3 Grupo B: To No reporta El dolor abdominal disminuyó
nini et mina, 45; M:18 (3meses) 0.9±0.9 p0.002 ; Grupo (inicio) diarrea sino Mesalazin A1 N: meses) 0.6±0.7 p<0.005; Grupo (inició) diarrea sino significativamente en todos los
al. A1 A1: to (inicio) 1.5±1.0 t1 (3 1.6±1.0 ; t1 movimientos a; B1 41, B1 t0 (inicio) 1.4±1.1, t1 (3 1.3±0.9 t1 (3 movimiento grupos A: p0.002, A1 p 0.001 B 0.005
2016(7 Rifaxim meses) 0.8±0.9; p <0.001; (3meses)1.0± intestinal Mesalazin F:27 , meses) 0.7±0.9 p<0.007 meses) intestinal B1 0.007.
4) ina + 0.8 p0.001; Grupo A to ( a+Fibra + M: 14; 0.9±0.8 Grupo B To al igual que bloating grupo A <0.001,
fibra + Grupo A1: to inicio) probióticos Grupo p<0.035; (inicio) A1p<0.001, Bp<0.035, pero no
probióti (inicio)1.6±1.1 6.5±4.7; t1 (3 B: N: Grupo B1 t0 ( 7.4±6.1, t1(3 alcanzó significancia en B1p<0.007
cos (3meses)0.9± meses) 4.3 ± 21, F: inicio) meses)5.7 ± Los movimientos intestinales punto
0.8 p 0.001; 1.7; GRUPO 13, 1.2±1.0, t1 ( 3 2.3 Grupo B1 más alto en B (7,4 ± 6,1), seguido por
A1 to(inicio) M:8; meses) To ( inicio) 5.5 el A (6,5 ± 4,7), B1 (5,5 ± 3,9) y el A1
4.0 ± 2.1, t1(3 Grupo 0.9±0.8 ± 3.9; t1 ( 3 (4,0 ± 2,1) (p = 0,001).Al final del
meses) 6.0 ± B1: p<0.244 meses) 6.0 ± tratamiento fue mayor en los grupos
2.3 N:27 ,F: 4.6 B1 (6,0 ± 4,6) y A1 (6,0 ± 2,3),
18 , M:9 seguido del B (5,7 ± 2,3), y menor en
A (4,3 ± 1,7).
Stallin Rifaxim N: 1003,F: T0 INICIO : score =0: 46n (4.6%); T0 INICIO : no incluye T0 INICIO : T0 INICIO : Score=0 (no síntomas) score 1=
ger et ina 556, M: score 1: 370 (36.9%); score 2: score 0 : 85 bloating, sino score =0 :277 score =0 : 186 (síntomas leves), score 2= (síntomas
al 447 518 (51.6%); score=3: 67 ( 6.7%); (8.5%); score flatulencia (27.6%); (18.5%); moderados), score 3= ( síntomas
2014(4 NA:2 ( 0.2%) T1 FINAL (3 1: 479 siendo: T0 score 1:395 score 1:418 severos). NA ( No aplicable). Al final
4) MESES) score =0: 653n (69.2%); (47.8%); INICIO : score (39.4%); (41.7%); del seguimiento (n = 943),> 90% de
score 1: 213 (22.6%); score 2:15 score 2:360 =0 :47 (4.7%); score 2: 259 score 2:346 los pacientes informaron solo
(1.6%); score 3= 0 ( 0%); NA: 62 (35.9%); score 1: 309 (25.8%); (34.5%); síntomas leves o ningún síntoma,
( 6.6%) Entre t0 y t1 p <0.001 score =3: 77 ( (30.8%); score 3= 70 ( score 3= 51 ( excepto flatulencia (88%).hubo
7.7%); NA 2 ( score 2:484 7.0%); NA 2 5.1%); NA 2 ( diferencias significativas p <0.001 en
0.2%).t1 (48.3%); (0.2%) t1 final 0.2%) T1 todos los síntomas dolor abdominal
final(3 score 3= 161 ( (3 MESES) Final (3 bajo ( p<0.001); flatulencia
MESES) 16.1%);NA 2 ( score =0 : MESES) (p<0.001), tenesmo ( p<0.001),
score =0 : 0.2%) T1 722n (76.6%); score =0 diarrea ( p<0.001), tenderness (
654n (69.4%); FINAL (3 score 1: 151 736n (78%); p<0.001). No se reportó bloating sino
score 1: 212 meses) score (16.0%); score 1: 133 en su reemplazo flatulencia.
(22.5%); =0: 389n score 2: 6 (14.1%); Evaluaron además de la mejora de
score 2: 10 (41.3%); (0.6%); score score 2: 12 los síntomas la eficacia como
(1.1%); score score 1: 447 3= 2 ( 0.2%); (1.3%); score excelente en el 44% y muy buena en
3= ) 5 ( 0.5%); (47.4%); NA 62 ( 6.6%) 3: 0 ( 0.0%); el 37% de los casos.
NA: 62 ( score 2: 43 Entre t0 y t1 p NA 62 ( 6.6%)
6.6%) Entre t0 (4.6%); score <0.001 Entre t0 y t1 p
y t1 p <0.001 3= 0 ( <0.001
0.2%);NA 62 (
6.6%) Entre t0
y t1 p <0.00159
Di Rifaxim N: 346, F: to ( inicio) 6 (5-7) VAS p<0.109 ; NR to (inicio) 3 No reporta Otro N:470 ; to ( inicio) 6 (6-7) VAS p<0.109 ; to ( inicio) 2 No reporta Dolor abdominal: No hay diferencias
Mario ina 216, M:130 T8 (8 años de seguimiento) 3 (3- (2-3) VAS diarrea sino tratamient femen: T8 (8 años de seguimiento) 6 (5- (2-3) VAS diarrea sino significativas al inicio del
et al 4) p<0.000 p<0.000 ; T8 movimiento o: 286 6)p<0.000; p<0.109 ; T8 alteración tratamiento,p0.109; pero si a los 8
2019 (8 años de intestinal espasmolít mascu: (8 años de movimientos años p<0.000. Bloating diferencias
(55) seguimiento) reporta icos, fibra, 184;(p= seguimiento) intestinales to significativas al inicio y al final: to
1 (0-1) movimientos mesalazin 0.498)r 3 (2- ( inicio) 2 (2- p<0.000;y a los 8 años p<0.000.
p<0.000 intestinales to a, otras especto 3)p<0.000; 3) VAS Movimientos intestinales: No
( inicio) 2 (1- drogas a p<0.718; T1 diferencias al inicio to p 0.718, pero
3) VAS antiinflama rifaximi (8 años de si a los 8 años p<0.000.La
p<0.718 ; T1 torias, na seguimiento) puntuación EVA para el dolor
(8 años de antibiótico 2 (1- bloating, movimientos intestinales
seguimiento) s, 3)p<0.000. reducción significativa en el grupo A.
1 (0-1) probióticos
p<0.000
Pietrza Rifaxim N:262; to (inició) entre 2 y 2.5*, t1(2 to (inició) to (inició) to (inicio) 1, No reporta En todos los síntomas evaluados
k et ina F:175,M: meses) entre 1*y 1.5, p<0.001; t2( entre 2* y 2.5; entre 2 y 2.5*, t1(2 meses) tenemos sino hubo mejoría significativa, no queda
al.(75) 87 4 meses) 0.5 p<0.001; t3(6 t1(2 meses) t1(2 meses) entre 0 y 0.5, constipación claro si entre cada evaluación de 2
meses) entre 0 y 0.5*( *más entre 0.5y entre 1*y 1.5, p<0.001; t2( 4 to (inicio) meses existe significancia o no, pero
cercano a este valor) p <0.001 1*p<0.001; p<0.001; t2( 4 meses) entre entre 1 y 1.5*, a 6 meses sip <0.001
t2(4 meses) meses) entre 0* y 0.5, t1(2 meses)
entre 0 y 0.5* 0.5 y p<0.001; t3(6 0.75 p<0.001;
p<0.001; t3(6 1*p<0.001; meses) entre t2( 4 meses)
meses) entre t3(6 meses) 0* y 0.5 p 0.5 p<0.001;
0*y 0.5 p entre 0 y 0.5*p <0.001, (*más t3(6 meses)
<0.001, (*más <0.001, (*más cercano a entre 0 y 0.5*
cercano a cercano a este valor) p
este valor) este valor) <0.001,(*más
cercano a
este valor)
D. Rifaxim N: 286, to (inicio) 5.00+/-2.62; t1 (1 mes) NR medido como to (inicio) No reporta el uso de rifaximina produce mejoría
Bastia ina F:156 , M: 2.85+/- 2.25 ; t2( 2 meses)1.87+/- swelling 1.82+/-2.57; tenemos sino al tercer mes de todos los síntomas
ni et al 127 1.92; t3( 3 meses) 1.37+/- 1.76; p to (inicio) t1 (1 mes) constipación evaluados p <0.001; cabe aclarar
2021 entre t0 y t3 <0.001 4.09+/-2.94; 0.95 +/- 1.72 ; to (inicio) que este estudio utiliza 3
(54) t1 (1 mes) t2( 2 1.97+/-2.61; modalidades de administración de
1.60+/- 2.36 ; meses)0.62+/ t1 (1 mes) rifaximina con ciclos de 5, 7, y 10
t2( 2 - 1.28; t3( 3 1.41+/- 1.98 ; días observando que la
meses)2.06+/ meses) t2( 2 administración en ciclos de 5 días no
- 2.11; t3( 3 0.44+/- 1.07; p meses)1.02+/ mejora la constipación p 0.367
meses) entre t0 y t3 - 1.61; t3( 3
1.55+/- 1.85; p <0.001 meses)
entre t0 y t3 0.96+/- 1.57; p
<0.00 entre t0 y t3
<0.001
* más cercano a este valor, N: número, F: femenino; M: masculino
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87. Banasiewicz T, Paszkowski J, Borejsza-Wysocki M, Bobkiewicz A, Pietrzak A, Szczepkowski M, et al.
The effectiveness of prophylactic combination therapy (rifaximin alfa + arabinogalactan and lactoferrin
prebiotic) on gastrointestinal function in patients with diagnosed symptomatic uncomplicated
diverticular disease. Polski Przeglad Chirurgiczny/ Polish Journal of Surgery. 2019;91(4):1–8.
Fuente . registro |
Donoso Donoso, Wilfredo | Pardo Acuña, Julián Alberto | 2021-12 | Objetivo: Determinar la mortalidad y los desenlaces clínicos posoperatorios a 30 días de los procedimientos quirúrgicos urológicos realizados en pacientes del régimen contributivo en Colombia durante el año 2016 y 2017. Materiales y métodos: Empleando la Base para el estudio de suficiencia de la UPC del ministerio de salud en Colombia, se recolecto información sobre los desenlaces intrahospitalarios y a 30 días de los pacientes pertenecientes al régimen contributivo sometidos a procedimientos urológicos durante el año 2016 y 2017. Se realizo la identificación de los casos utilizando los códigos de clasificación única de procedimientos en Salud (CUPS) y se analizaron los códigos de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10) y CUPS relacionados con cada evento para estimar la tasa mortalidad intrahospitalaria y a 30 días, la necesidad de transfusión de hemo-componentes, la admisión a unidad de cuidados intensivos y la tasa de reingresos hospitalarios a 30 días . Se realizo énfasis en procedimientos urología mayores incluyendo prostatectomía radical, nefrectomía radical y parcial y cistectomía radical con y sin derivación urinaria. Resultados: Un total de 203.844 procedimientos urológicos fueron identificados. 4420 fueron procedimientos urológicos mayores, incluyendo 615 nefrectomías simples, 1368 nefrectomías radicales, 258 nefrectomías parciales, 1895 prostatectomías radicales y 130 cistectomías. La mortalidad global intrahospitalaria y a 30 días asociada a los procedimientos urológicos fue de 0,11% y 0,27%, mientras que para los procedimientos mayores fue de 0,61% y 0,95%. La tasa complicaciones intrahospitalarias y a 30 días de las cirugías urológicas mayores fue de 13% y 2,5% respectivamente, siendo las infecciones del tracto urinario la más frecuente hasta en un 6,27%. El 8 % de los pacientes sometidos a cirugía mayor requirieron trasfusión de hemoderivados y la admisión a uci y reingreso hospitalario fue cercana al 15%. Conclusiones: Este es el primer estudio población en Colombia y en la región que reporta la mortalidad y tasa de complicaciones asociados a los procedimientos urológicos. La mortalidad a 30 días asociada a las cirugías urológicas y a las cirugías urológicas mayores realizadas a en Colombia durante 2016 y 2017 en el régimen contributivo fue de 0,27% y 0,95%, respectivamente. (Texto tomado de la fuente). | Mortalidad y desenlaces posoperatorios a 30 días de la cirugía urológica en Colombia durante 2016-2017 | Bogotá - Medicina - Especialidad en Urología | Facultad de Medicina | Mortalidad y desenlaces
posoperatorios a 30 días de la
cirugía urológica en Colombia
durante 2016-2017
Julián Alberto Pardo Acuña
Universidad Nacional de Colombia
Unidad de Urología, Departamento de Cirugía, Facultad de Medicina
Bogotá D.C, Colombia
2021Mortalidad y desenlaces
posoperatorios a 30 días de la
cirugía urológica en Colombia
durante 2016-2017
Julián Alberto Pardo Acuña
Trabajo de investigación presentado como requisito parcial para optar al título de:
Especialista en Urología
Director:
Doctor Wilfredo Donoso Donoso
Codirector:
Doctor Javier Hernando Eslava Schmalbach
Grupo de Investigación:
Grupo de investigación e innovación en Urología - Universidad Nacional de Colombia
Universidad Nacional de Colombia
Unidad de Urología, Departamento de Cirugía, Facultad de Medicina
Bogotá D.C, Colombia
2021IV Mortalidad y desenlaces posoperatorios de la cirugía urológica en ColombiaMortalidad y desenlaces posoperatorios de la cirugía urológica en V
Colombia
A mi padre que con su amor permitió construir
quien soy ahora y desde el cielo siempre me
acompaña. A mi madre por su infinita bondad
y amor y sus palabras y gestos de apoyo que
me ayudaron en este camino.
A mis profesores y compañeros, cuyo ejemplo
ha sido la mejor lección.Mortalidad y desenlaces posoperatorios de la cirugía urológica en VI
Colombia
Resumen
Objetivo: Determinar la mortalidad y los desenlaces clínicos posoperatorios a 30 días de
los procedimientos quirúrgicos urológicos realizados en pacientes del régimen contributivo
en Colombia durante el año 2016 y 2017.
Materiales y métodos: Empleando la Base para el estudio de suficiencia de la UPC del
ministerio de salud en Colombia, se recolecto información sobre los desenlaces
intrahospitalarios y a 30 días de los pacientes pertenecientes al régimen contributivo
sometidos a procedimientos urológicos durante el año 2016 y 2017. Se realizo la
identificación de los casos utilizando los códigos de clasificación única de procedimientos
en Salud (CUPS) y se analizaron los códigos de la Clasificación Internacional de
Enfermedades (CIE-10) y CUPS relacionados con cada evento para estimar la tasa
mortalidad intrahospitalaria y a 30 días, la necesidad de transfusión de hemo-
componentes, la admisión a unidad de cuidados intensivos y la tasa de reingresos
hospitalarios a 30 días . Se realizo énfasis en procedimientos urología mayores incluyendo
prostatectomía radical, nefrectomía radical y parcial y cistectomía radical con y sin
derivación urinaria.
Resultados: Un total de 203.844 procedimientos urológicos fueron identificados. 4420
fueron procedimientos urológicos mayores, incluyendo 615 nefrectomías simples, 1368
nefrectomías radicales, 258 nefrectomías parciales, 1895 prostatectomías radicales y 130
cistectomías. La mortalidad global intrahospitalaria y a 30 días asociada a los
procedimientos urológicos fue de 0,11% y 0,27%, mientras que para los procedimientos
mayores fue de 0,61% y 0,95%. La tasa complicaciones intrahospitalarias y a 30 días de
las cirugías urológicas mayores fue de 13% y 2,5% respectivamente, siendo las
infecciones del tracto urinario la más frecuente hasta en un 6,27%. El 8 % de los pacientes
sometidos a cirugía mayor requirieron trasfusión de hemoderivados y la admisión a uci y
reingreso hospitalario fue cercana al 15%.
Conclusiones: Este es el primer estudio población en Colombia y en la región que reporta
la mortalidad y tasa de complicaciones asociados a los procedimientos urológicos. LaResumen y abstract VII
mortalidad a 30 días asociada a las cirugías urológicas y a las cirugías urológicas mayores
realizadas a en Colombia durante 2016 y 2017 en el régimen contributivo fue de 0,27%
y 0,95%, respectivamente.
Palabras clave: procedimientos quirúrgicos urológicos, mortalidad hospitalaria,
riesgo perioperatorio.VIII Mortalidad y desenlaces posoperatorios de la cirugía urológica en Colombia
Mortality and postoperative outcomes at 30 days
after urological surgery in Colombia during 2016-
2017
Abstract
Objective: To determine mortality and postoperative clinical outcomes at 30 days of
urological surgical procedures performed in patients of the contributory regime in Colombia
during 2016 and 2017.
Materials and methods: Using the Base for the study of sufficiency of the UPC of the
Ministry of Health in Colombia, information was collected on in-hospital and 30-day
outcomes of patients belonging to the contributory regimen who underwent urological
procedures during 2016 and 2017. The identification of the cases was carried out using the
codes of the unique classification of procedures in Health (CUPS) and the codes of the
International Classification of Diseases (ICD-10) and CUPS related to each event were
analyzed to estimate the in-hospital mortality rate and 30 days, the need for transfusion of
blood components, admission to the intensive care unit and the rate of hospital
readmissions at 30 days. Emphasis was placed on major urological procedures including
radical prostatectomy, radical and partial nephrectomy, and radical cystectomy with and
without urinary diversion.
Results: A total of 203,844 urological procedures were identified. 4,420 were major urologic
procedures, including 615 simple nephrectomies, 1,368 radical nephrectomies, 258 partial
nephrectomies, 1,895 radical prostatectomies, and 130 cystectomies. Overall in-hospital
and 30-day mortality associated with urological procedures was 0.11% and 0.27%, while
for major procedures it was 0.61% and 0.95%. The rate of in-hospital and 30-day
complications of major urological surgeries was 13% and 2.5%, respectively, with urinary
tract infections being the most frequent up to 6.27%. 8% of patients undergoing major
surgery required transfusion of blood products and ICU admission and hospital
readmission was close to 15%.
Conclusions: This is the first population study in Colombia and in the region that reports
the mortality and rate of complications associated with urological procedures. The 30-day
mortality associated with urological surgeries and major urological surgeries performed inResumen y abstract IX
Colombia during 2016 and 2017 in the contributory regimen was 0.27% and 0.95%,
respectively.
Keywords: Urologic Surgical Procedures, Hospital Mortality, perioperative risk.1 Mortalidad y desenlaces posoperatorios de la cirugía urológica en Colombia
Contenido
Pág.
1. Objetivos........................................................................................................................3
1.1 Objetivos específicos ............................................................................................. 3
2. Materiales y métodos ...................................................................................................5
2.1 Fuentes de información.......................................................................................... 5
2.2 Codificación de procedimientos y diagnósticos ..................................................... 6
2.3 Desenlaces ............................................................................................................. 7
2.4 Análisis estadístico ................................................................................................. 7
3. Resultados ....................................................................................................................8
4. Discusión .................................................................................................................... 11
5. Conclusiones ............................................................................................................. 151 Mortalidad y desenlaces posoperatorios de la cirugía urológica en Colombia
Introducción
Después de las publicaciones en 2015 de la tercera edición de las Prioridades de Control
de Enfermedades sobre Cirugía Esencial y la Comisión Lancet sobre Cirugía Global
(LCoGS) la atención quirúrgica y de anestesia ha ganado una prioridad cada vez mayor
en el ámbito del desarrollo mundial. Estas iniciativas culminaron con la aprobación de la
resolución 68.15 de la Asamblea Mundial de la Salud que reconoce el papel de la atención
quirúrgica y la anestesia como parte de la cobertura sanitaria universal, y la necesidad de
mejoras grandes y rápidas, especialmente en muchos países de ingresos bajos o
medianos. (1)
Dentro de este contexto, se planteó la necesidad de identificar objetivos, metas e
indicadores consensuados para guiar la implementación de políticas y hacer un
seguimiento del progreso a nivel nacional. Es así como la LCoGS por consenso definieron
seis indicadores para la monitorización de acceso universal a la atención quirúrgica y
anestésica segura y asequible que deben ser informados por todos los países, que
incluyen: acceso oportuno a la cirugía esencial, mayor densidad de mano de obra con
especialidad quirúrgica, mayor volumen quirúrgico, protección contra gastos
empobrecedores, protección contra gastos catastróficos y disminución mortalidad
perioperatoria. (2)
Este último indicador puede reflejar prácticas inseguras o de mala calidad de la atención
perioperatoria (3), y según el consenso Utstein debe ser medido en 2 momentos: como
mortalidad el día de la cirugía y mortalidad antes del alta hospitalaria o dentro de los 30
días posteriores al procedimiento (lo que ocurra primero) teniendo como numerador las
muertes y como denominador el número de procedimientos (2,4).
Un poco más de 230 millones de procedimientos quirúrgicos mayores se realizan al año,
donde solo el 4% se hacen en países en vía de desarrollo (5) sin tener información
completa sobre este tipo de cirugías junto con datos de complicaciones, morbilidad yIntroducción 2
mortalidad por parte de los sistemas de salud en estos países en donde por cuestiones de
acceso y seguridad de los procedimientos quirúrgicos los registros epidemiológicos
pueden variar.
En particular en Latinoamérica y Colombia, y puntualmente para los procedimientos
urológicos no existen estudios poblaciones que evalúen de los desenlaces posoperatorios.
Como se ha resaltado previamente, es importante que los sistemas de salud lleven a cabo
una recopilación de datos rutinaria y estandarizada para permitir comparaciones a lo largo
del tiempo y entre ubicaciones, y a su vez la promoción de estrategias que permitan
mejorar índices de calidad y seguridad en torno a la priorización de la atención
especializada con indicadores específicos de una enfermedad o afección (1).
Por otro lado, la selección de pacientes para la cirugía y el asesoramiento óptimo requiere
datos sobre los riesgos y beneficios específicos del procedimiento (6). La mayoría de
estudio disponibles pertenecen a poblaciones de Norteamérica o países europeos con
características demográficas que difieren a las de nuestra población por lo que es difícil
generalizar sus hallazgos, por lo que encontrar datos propios de la población colombiana
son un punto de partida común para las discusiones sobre riesgos con pacientes
individuales. Por lo tanto, describir y comprender el riesgo de mortalidad y otras
complicaciones perioperatoria para procedimientos urológicos específicos ayudará a los
urólogos a aconsejar a los pacientes sobre el riesgo particulares de cara cirugía (6).
En ese contexto, el objetivo de este estudio es proporcionar un panorama global
poblacional de los desenlaces posoperatorios asociados a los procedimientos urológicos
en especial la cirugía urológica mayor, que permita establecer un punto de partida para la
creación de políticas públicas dirigidas a mejorar la oportunidad y calidad de los servicios
urológicos prestados en Colombia.3 Mortalidad y desenlaces posoperatorios de la cirugía urológica en Colombia
1. Objetivos
Determinar la mortalidad y los desenlaces clínicos posoperatorios a 30 días de los
procedimientos quirúrgicos urológicos realizados en pacientes del régimen contributivo en
Colombia durante el año 2016 y 2017.
1.1 Objetivos específicos
1.1.1 Establecer la mortalidad intrahospitalaria y a 30 días de los procedimientos
quirúrgicos urológicos mayores y menores realizados en pacientes del régimen
contributivo en Colombia durante el año 2016-2017.
1.1.2 Evaluar la frecuencia de complicaciones posoperatorias durante la hospitalización
y a 30 días de los procedimientos quirúrgicos urológicos mayores y menores
realizados en pacientes del régimen contributivo en Colombia durante el año 2016-
2017.
1.1.3 Establecer la mortalidad a 90 días de los procedimientos quirúrgicos urológicos
mayores mas frecuentes realizados en pacientes del régimen contributivo en
Colombia durante el año 2016-2017.
1.1.4 Determinar la tasa de transfusión de hemoderivados, la tasa de ingreso a Unidad
de cuidados intensivos, y la tasa de reingreso hospitalario en los primeros 30 días
posoperatorios de pacientes del régimen contributivo en Colombia llevados a
cirugía urológica mayor.Materiales y método 5
2. Materiales y métodos
Se realizo un estudio cohorte retrospectiva de todos los pacientes que fueron llevados a
procedimientos quirúrgicos urológicos pertenecientes al régimen contributivo de salud en
Colombia desde el 1 de enero de 2016 hasta el 31 de diciembre del año 2017. Se
incluyeron todos los procedimientos cubiertos con recursos del Plan Obligatorio de Salud
(POS) entre el año 2016 pertenecientes al régimen contributivo, por lo tanto, estos
pacientes cumplían con la condición de ser afiliados a Entidades Prestadoras de Salud
(EPS) que reportaron información completa al Ministerio de Salud para el estudio de
suficiencia de la Unidad Por Capitación (UPC) en los años definidos. Se excluyeron los
pacientes que se hubiesen retirado del régimen contributivo entre los siguientes 30 días
posteriores a la realización del procedimiento quirúrgico.
2.1 Fuentes de información
La identificación de la cohorte mencionada y las variables de interés se realizo a través de
la revisión registros administrativos del país, empleando la Base para el estudio de
suficiencia de la UPC y la Base De Datos Única De Afiliación Del Sistema (BDUA) como
se describe a continuación:
2.1.1 Base para el estudio de suficiencia de la UPC
Esta base de datos contiene la información reportada por las EPS del régimen
contributivo, de todas las atenciones en salud prestadas durante un año calendario y
pagadas con recursos asociados a la UPC para todos sus afiliados. Cada atención en
salud es caracterizada con la siguiente información:
• Identificador de individuo (anonimizada).
• Edad.
• Sexo.
• EPS.6 Mortalidad y desenlaces posoperatorios de la cirugía urológica en Colombia
• Fecha de atención.
• Ciudad de la atención.
• Tipo de atención: medicamento o procedimiento
• Caracterización del tipo de atención: ATC para medicamentos, y códigos unificados
para los procedimientos y servicios.
• Cantidad de medicamentos o días de estancia.
• Diagnóstico relacionado (CIE-10).
• Costo de la atención pagado por la EPS al prestador.
• Identificador del prestador.
2.1.2 Base De Datos Única De Afiliación Del Sistema (BDUA)
La BDUA corresponde a la base de datos que contiene la información de los afiliados
plenamente identificados a los distintos regímenes del SGSSS. Esta base de datos se
diseñó con el objetivo de realizar la compensación de los afiliados a cada una de las EPS,
por lo que corresponde a la fuente de información más actualizada con relación a los
afiliados al SGSSS. Contiene información demográfica de cada afiliado al sistema, así
como información relacionada con el estado de afiliación.
2.2 Codificación de procedimientos y diagnósticos
Se realizo la identificación de los casos utilizando los códigos de clasificación única de
procedimientos en Salud (CUPS) descritos y autorizados para el periodo de interés en la
resolución 4678 de 2015 del ministerio de salud y protección social y se filtraron los códigos
relacionados con todos los procedimientos urológicos, información disponible en el Anexo
1. Se analizaron los códigos de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10)
y CUPS relacionados con cada evento para estimar la tasa mortalidad intrahospitalaria y
a 30 días, la necesidad de transfusión de hemo-componentes, la admisión a unidad de
cuidados intensivos y la tasa de reingresos hospitalarios a 30 días . Se realizo énfasis en
los procedimientos urológicos mayores. No existe una definición estandarizada para
cirugía mayor urológica, se utilizó la planteada por Cockcroft et al. (7) que incluye
prostatectomía radical, nefrectomías simples, radicales y parciales, y cistectomía radical
con y sin derivación urinaria.Materiales y método 7
2.3 Desenlaces
• Mortalidad: a partir de los datos de estadísticas vitales se identificará si el paciente
murió durante la admisión para el procedimiento o dentro de los 30 días siguientes
a la misma.
• Tasa de transfusiones: a partir de la base para el estudio de suficiencia de la UPC
se identificará la aparición de los códigos CUPS asociados a transfusión de
hemoderivados (ver anexo de códigos CUPS) en los 30 días posteriores a la fecha
de realización del procedimiento.
• Tasa de ingreso a Unidad de Cuidados Intensivos e Intermedios: a partir de la base
para el estudio de suficiencia de la UPC se identificará la aparición de los códigos
CUPS asociados al ingreso a unidad de cuidados intensivos en los 30 días
posteriores a la fecha de realización del procedimiento.
• Tasa de reingreso hospitalario: a partir de la base para el estudio de suficiencia de
la UPC se identificará la aparición de los códigos CUPS asociados a la atención en
urgencias y reingreso hospitalario en los 30 días posteriores a la fecha de
realización del procedimiento.
2.4 Análisis estadístico
Para el análisis de los datos se utilizó el programa SAS ® versión 9.4. Se realizo un análisis
descriptivo de las características sociodemográficas y clínicas y de los desenlaces
descritos previamente. Para las variables continuas se utilizó medidas de tendencia central
y de dispersión, de acuerdo con el cumplimiento de los supuestos de distribución
paramétrica (i.e. promedios y desviaciones estándar) o no (i.e. medianas y rangos
intercuartílicos) de estas variables. Para las variables categóricas se presentaron
frecuencias absolutas y relativas. Para evaluar las diferencias entre sexo para variables
discretas, se utilizó la Prueba de Chi2 – Prueba Fisher y para las variables continuas
prueba de Wilcoxon.8 Mortalidad y desenlaces posoperatorios de la cirugía urológica en Colombia
3. Resultados
Un total de 203.844 pacientes recibieron manejo quirúrgico urológico en Colombia durante
los años 2016 y 2017, de las cuales 4420 fueron procedimientos urológicos mayores. La
mayoría de los procedimientos urológicos se realizan en hombres siendo el 71,49% (3160)
para procedimientos mayores y el 81,66% (162.847) para procedimientos menores (tabla
1). Respecto a la distribución geográfica, la mayoría de los procedimientos se realizan en
las grandes ciudades siendo Bogotá D.C la de mayor aporte, seguido por Antioquia y Valle
del cauca como se muestra en la tabla 1.
La tabla 2 resumen la carga de comorbilidades de los pacientes sometidos a
procedimientos mayores y menores discriminad según el sexo. Cerca del 60% de los
hombres sometidos a procedimientos urológicos mayores tiene un índice de comorbilidad
de 1 o 2 puntos, mientras que la mayoría de las mujeres de este grupo, así como todos los
pacientes de procedimientos menores no presentaron comorbilidades. Respecto al perfil
de comorbilidades, los pacientes sometidos a cistectomía radical presentaron mayores
puntajes (ver tabla 3).
La mortalidad global intrahospitalaria, a 30 días y a 90 días asociada a los procedimientos
urológicos mayores fue de 0,61%, 0,95%, 1,84%, respectivamente. Siendo mayor en el
grupo de mujeres con una diferencia estadísticamente significativa (tabla 4). Cerca de 15%
de estos pacientes van a requerir ingreso a unidad de cuidados intensivos, 8% transfusión
de hemoderivados, y 14,4% reingreso hospitalario en los primeros 30 días, siendo mayor
en las mujeres con 18%, 10% y 16,7%, respectivamente con una diferencia
estadísticamente significativa (p<0,005).
Los procedimientos urológicos mayores presentaron una mayor tasa complicaciones
intrahospitalarias y a 30 días con tasas de 13% y 2,5% respectivamente. La complicaciónResultados 9
más frecuente asociada a la cirugía urológica mayor fue las infecciones urinarias
presentándose en un 6,27% de los casos, seguido por el infarto agudo de miocardio
(2,65%) y el sangrado gastrointestinal (1,24%). La sepsis y la lesión renal aguda se
presentó en aproximadamente el 0,5% de los pacientes. Las tasas de complicaciones
asociados a procedimientos urológicos mayores y otras cirugías urológicas están
consignados en las tablas 11, 12 y 13.
En el periodo de medido se realizaron 615 nefrectomías simples, de las cuales 262 fueron
por vía abierta y 353 por vía laparoscópica. el abordaje laparoscópico presento menor
mortalidad global intrahospitalaria, a 30 días y a 90 días respecto a la vía abierta con cifras
de0,28%, 0,57%, 0,85% vs. 1,53%, 2,67% y 5,24%, respectivamente. La estancia
hospitalaria, el ingreso a uci, la tasa de transfusiones y la tasa de reingreso también fue
menor para el abordaje laparoscópico, no hubo diferencias significativas en cuanto a la
distribución por sexos como se muestra en la tabla 5.
Un total de 1368 nefrectomías radicales fueron realizadas, la mayoría de estas por vía
laparoscópica con 780 procedimientos. La nefrectomía radical laparoscópica mostro
mejores tasas de mortalidad global intrahospitalaria, a 30 días y a 90 días con cifras de
0,26%, 0,64%, 1,28% comparado con la vía abierta que presenta 1,19%, 1,7% y 3,06%,
respectivamente. La estancia hospitalaria, el ingreso a uci y las tasas de transfusiones
también fueron mejores para en abordaje laparoscópico, sin embargo, la tasa de reingreso
fue similar para ambos abordajes (ver tabla 6).
Las nefrectomías parciales fueron menos frecuentes con un total de 258 cirugías, siendo
el abordaje abierto el más frecuente con 239 procedimientos. La mortalidad global
intrahospitalaria, a 30 días y a 90 días fue de 1,26%, 1,67%, 2,93% respectivamente. Solo
19 nefrectomías parciales laparoscópicas se realizaron en el periodo de tiempo descrito y
no se presentaron muertes relacionadas a este abordaje, los demás desenlaces de este
grupo son presentados en la tabla 7.
Se realizaron 1895 prostatectomías radicales, 220 de las cuales fueron vía laparoscópica.
Para la prostatectomía radical abierta la mortalidad global intrahospitalaria, a 30 días y a
90 días fue de 0,06%, 0,12%, 0,36% respectivamente. No se presentaron muertes
asociados al abordaje laparoscópica, sin embargo, este se asocio a mayor tasa de ingreso10 Mortalidad y desenlaces posoperatorios de la cirugía urológica en Colombia
a UCI y de reingreso hospitalario. La cirugía laparoscópica requirió menor transfusión de
hemoderivados respecto a la cirugía abierta 1,36% vs 5,01%, respectivamente (ver tabla
8)
La cistectomía radical y las derivaciones urinarias fue los procedimientos menos frecuentes
dentro de la cirugía urológica mayor, con un total de 161 y 117 cirugías respectivamente.
Estos procedimientos presentan las mayores tasas de mortalidad, estancia en UCI,
transfusiones, y reingreso hospitalario (ver tablas 9 y 10).Conclusiones 11
4. Discusión
El acceso a la atención quirúrgica y de anestesia ha ganado una prioridad cada vez mayor
en el ámbito del desarrollo mundial, con necesidades prioritarias principalmente en países
en vía de desarrollo (1). La evaluación del impacto de las políticas de intervención y el
seguimiento del progreso requieren de una medición objetiva con indicadores. La
mortalidad perioperatoria, es un indicador que refleja la seguridad de la atención
perioperatoria (2,3), y se ha recomendado que su medición se realice dentro de los
primeros 30 días posteriores a la cirugía , pues la de la mortalidad intrahospitalaria puede
subestimar este riesgo en hasta un 30% (2–4). En lo consultado de la literatura indexada,
pocos trabajos de único centro han publicado su experiencia y desenlaces asociados a la
cirugía urológica en la región (8). Desde nuestro conocimiento este reporte es el primer
estudio poblacional en Colombia y Latinoamérica que evalúa la mortalidad y
complicaciones asociados a procedimientos urológicos.
Por su parte, la literatura anglosajona, tiene varios reportes sobre este tema. En 2008
Gilbert y colaboradores publicaron un estudio basado en datos poblaciones de
Norteamérica sobre mortalidad asociada a la cirugía urológica oncología y el impacto del
volumen global de cirugía sobre este desenlace (9). En total incluyeron 920.535
prostatectomías, 360.605 nefrectomías y 112.616 cistectomías realizadas en un periodo
de 15 años (1988 hasta 2003). Estos autores describen una mortalidad intrahospitalaria
asociada estos procedimientos de 0,2%, 2,8% y 1,4% respectivamente. Comparado con
nuestra población, en Colombia se presentó una menor mortalidad para las
prostatectomías y nefrectomías radicales, y un valor mucho mayor para las cistectomías
radicales, con tasas la tasa de mortalidad respectivas de 0,06%, 4,62% y 0,26%.
Por medio de una metodología similar a la del presente estudio, Wallace et al utilizaron la
base de datos del NSQIP (National Surgical Quality Improvement Program) del Colegio12 Mortalidad y desenlaces posoperatorios de la cirugía urológica en Colombia
Estadounidense de Cirujanos con datos de 2006 a 2015 para evaluar el riesgo absoluto de
muerte a los 30 días asociado a la cirugía urológica y estratificado por edad y abordaje
quirúrgico (6). En total incluyeron 11.501 nefrectomías radicales por laparoscopia y 7.113
abiertas, 9.290 nefrectomías parciales por laparoscopia y 5.046 abierta, 31.234
prostatectomías radicales laparoscópicas y 7.617 abiertas, y 8.011 cistectomías radicales
con una mortalidad a 30 días de 0,59%, 1,8%, 0,27%, 0,55%, 0,13%, 0,25% y 2,36%
respectivamente. En Colombia la tasa de mortalidad a 30 días para la nefrectomía radical
laparoscópica fue de 0,64% y abierta 1,7%. Valores similares a lo ya descrito. Resultados
similares también fueron observados para la prostatectomía radical con valores de
mortalidad de 0,12% para abordaje abierto y 0% laparoscópico. En cuanto a la cistectomía
radical en nuestro país la tasa de mortalidad a 30 días fue mucho mayor con un total 7,69%,
probablemente asociado a la baja frecuencia de realización de estos procedimientos y la
falta de centro de referencia o alto volumen.
Utilizando la base de datos Vizient que incluye información de aproximadamente el 97%
de los hospitales académicos y más de 60 hospitales comunitarios de estados unidos,
Syed y colegas compararon las tasas de reingreso a 30 días, la mortalidad, la estancia
hospitalaria y los costos de paciente sometidos a procedimientos oncológicos urológicos
en hospitales académicos y comunitarios(10). En el periodo de septiembre de 2014 a
diciembre de 2017, se registraron un total de 37.628 procedimientos incluyendo 7.252
nefrectomías radicales, 5.287 nefrectomías parciales, 18.540 prostatectomías y 4.421
cistectomías. En cuanto las nefrectomías radicales, la mortalidad intrahospitalaria descrita
en hospitales académicos y comunitarios fue de 0,8% y 0,4% respectivamente, al comparar
con nuestro estudio la mortalidad global intrahospitalaria fue similar con 0,65%. Para las
prostatectomías radicales la mortalidad fue reportada entre 0,04 y 0,08%, muy similar a la
encontrada en nuestra población con 0,05%. Respecto a la cistectomía radical el estudio
en mención encontró una mortalidad intrahospitalaria de entre 0,9% y 1,4%, mucho menor
a la calculado en este estudio de 4,62%. La marcada diferencia estaría explicada por el
estadio avanzado de los casos llevados a estos procedimientos en Colombia, en relación
con las limitaciones para el acceso al sistema de salud y una atención oportuna
ocasionando diagnósticos tardíos con enfermedades localmente avanzadas.
La tasa de reingreso hospitalario también ha sido una medida utilizada a la hora de hablar
de cirugía segura, y aunque existe una gran controversia en la literatura respecto a laDiscusión 13
validez de este indicador, se ha descrito que hasta el 64 % de los reingresos
posoperatorios pueden atribuirse a déficit en las calidad y seguridad quirúrgica(11,12). En
este estudio, la tasa de reingreso a 30 días de la cirugía urología mayor fue de 14,37% y
mientras que para el grupo de otras cirugías urológicas fue de 5,27%, una diferencia
marcada que refleja el grado de complejidad de los procedimientos urológicos mayores.
Stone et al. (13) realizaron un análisis de la base de datos del NSQIP de las readmisiones
a 30 días posterior a cirugía urológica mayor de los años 2011 y 2012. Estos autores
describen una tasa de readmisión a 30 días de 5,8%, aunque con una decisión de cirugía
urología mayor diferente. Las tasas de readmisión descritas para la prostatectomía radical,
la nefrectomía radical, la nefrectomía parcial y la cistectomía radical con derivación fueron
4,1%, 5,6%, 5,6% y 17,5%, respectivamente. Estos resultados son consistentes con datos
descritos en otros estudios (10,14,15). En nuestro estudio estas tasas fueron casi
triplicadas con valores de 11,1%, 17,6%, 14,7% y 22,3% respectivamente. Estos
resultados pueden guiar las iniciativas de reducción de riesgos para prevenir los reingresos
después de una cirugía urológica mayor.
La tasa de complicaciones encontradas para la cirugía urológica mayor en los primeros 30
días fue de 19,6%. Cifras variables pueden ser calculados de algunos estudios publicados,
por ejemplo, de Stone et al (13) con una tasa de 28,7% , o Schmid y colegas (14) de 8,21%.
Teniendo en cuenta la metodología de estos estudios incluyendo el actual, la tasa de
complicaciones puede ser altamente variable, dado que el cálculo de estas cifras se basa
en la captación de códigos de diagnóstico cargados en la historia clínica. Consistente con
los estudios poblaciones publicados (13–15), las complicaciones más frecuentes
asociadas a estos procedimientos fueron las infecciosas, específicamente las infecciones
del tracto urinario, que en nuestro estudio tuvo una tasa intrahospitalaria de 6,27%
complicación esperada teniendo en cuenta la manipulación y disrupción de los epitelios del
tracto urinario. En el estudio de Stone y colaboradores ya mencionado, esta tasa fue de
1,8% para paciente sin reingreso hospitalario y justifico el reingreso hospitalario en los
primeros 30 días en el 14,4% de los casos. Estos valores suelen ser variables en las
publicaciones y puede estar relacionado con la falta de estandarización de la definición de
infección de vías urinarias en pacientes con derivaciones urinarias con dispositivos como
sonda y catéteres.14 Mortalidad y desenlaces posoperatorios de la cirugía urológica en Colombia
La admisión no planeada a las unidades de cuidados intensivo se ha asociado a un
incremento en los desenlaces adversos incluyendo mayor riesgo de mortalidad (16) y su
medición se ha validado como un indicador de seguridad del paciente (17). En nuestro
estudio encontramos una tasa general de ingreso a UCI para la cirugía urológica mayor
del 14,8%. Para prostatectomía radical fue de 9,5%, nefrectomía radical 19,8%,
nefrectomía parcial 12% y cistectomía radical de 36,9%. Estos valores son mucho más
altos a lo descrito en la literatura. Por medio de la metodología utilizada no es posible
establecer si se trató de admisión a UCI no planeada, sin embargo, teniendo en cuenta
que la mayoría de estos procedimientos se realizan en institucionas académicas en
Colombia, es probable que en la mayoría de los casos estas admisiones hayan sido
planeadas. En todo caso, no se ha demostrado que las admisiones planificadas a la UCI
estén asociadas con mejores resultados en comparación con las admisiones no
planificadas (18).
La principal limitación de este estudio está relacionada con el sesgo de información
generados por el subregistro o sobre registro de complicaciones informadas en las historias
clínicas, así como la falta de correlación entre variables de gran impacto en la mortalidad
como la estadificación tumoral y una medición objetiva de las comorbilidades. Así mismo,
puede existir un riesgo de sesgo de selección al incluir únicamente la población del régimen
contributivo en Colombia, que pudiera tener un perfil epidemiológico particular y mejor
acceso y oportunidad a los servicios salud. No existe una definición estandarizada de
cirugía urológica mayor, por lo que se excluyeron algunos procedimientos que puede
considerarse como mayores. Por otro lado, se captó un numero limitada de los algunos
procedimientos como es el caso de nefrectomía parcial, por lo que estos resultados, no
puede generalizarse. Con el reporte de estos datos se da pie para el desarrollo de estudios
que busquen estrategias potenciales para la ampliación de los servicios quirúrgicos, e
incluso, del efecto económico y humano sobre condiciones quirúrgicas, sin desconocer
que se necesitarán de otros estudios que provean más información y permitan establecer
una mejor interpretación al relacionar más de los indicadores que se hablan en la comisión
global (2).Conclusiones 15
5. Conclusiones
Este es el primer estudio población en Colombia que reporta la mortalidad y tasa de
complicaciones asociados a los procedimientos urológicos. La mortalidad intrahospitalaria
y a 30 días asociada a la todas las cirugías urológicas fueron de 0,11% y 0,27%,
respectivamente. Para la cirugía urológica mayor fue de 0,61 % y 0,95%, respectivamente.
Las complicaciones intrahospitalarias y a 30 días asociadas a la todas las cirugías
urológicas fueron de 6,6% y 1,18%, respectivamente. Para la cirugía urológica mayor fue
de 13,0 % y 2,55%. Las complicaciones fueron más frecuentes en las nefrectomías. Siendo
las infecciones del tracto urinario la más frecuente seguida por los eventos
cardiovasculares/tromboembólicos y el sangrado gastrointestinal.
El abordaje laparoscópico presenta menor tasa de complicaciones, mortalidad
intrahospitalaria, mortalidad a 30 y a 90 días que el abordaje abierto. La cirugía
laparoscópica urológica mayor se asocia a mayor costo, pero a menor tasa de
complicaciones y estancia hospitalaria. Se requiere un análisis multivariado para evaluar
el impacto de las comorbilidades, la zona geográfica y la edad sobre la mortalidad y
complicaciones.16 Mortalidad y desenlaces posoperatorios de la cirugía urológica en ColombiaBibliografía 17
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https://doi.org/10.1016/j.urolonc.2019.06.01920 Mortalidad y desenlaces posoperatorios de la cirugía urológica en ColombiaTablas 21
Tablas
Tabla 1. Cirugía urológica en Colombia años 2016-2017. Distribución geográfica.
CIRUGIA UROLOGICA MAYOR OTRAS CIRUGIAS UROLOGICAS
n % n %
TOTAL 4420 100 199.424 100
AÑO
2016 2453 55,50 - -
2017 1967 44,50 - -
GENERO
Masculino 3160 71,49 162847 81,66
Femenino 1253 28,35 35699 17,9
No registra 7 0,16 878 0,44
DEPARTAMENTO
Amazonas 3 0,07 76 0,04
Antioquia 1072 24,25 44781 22,46
Arauca 4 0,09 139 0,07
Atlántico 200 4,52 9335 4,68
Bogotá D.C 1438 32,53 53431 26,79
Bolívar 74 1,67 4654 2,33
Boyacá 40 0,90 2061 1,03
Caldas 98 2,22 6172 3,09
Caquetá 3 0,07 523 0,26
Casanare 8 0,18 478 0,24
Cauca 37 0,84 2108 1,06
Cesar 48 1,09 2275 1,14
Choco 6 0,14 222 0,11
Córdoba 39 0,88 3122 1,57
Cundinamarca 251 5,68 11933 5,98
Guainía 0 0,00 4 0,00
Guaviare 0 0,00 96 0,05
Huila 44 1,00 2602 1,30
La guajira 14 0,32 1273 0,64
Magdalena 25 0,57 1997 1,00
Meta 31 0,70 1797 0,90
Nariño 13 0,29 1409 0,71
Norte de Santander 56 1,27 2880 1,44
Putumayo 2 0,05 192 0,10
Quindío 36 0,81 1837 0,92
Risaralda 104 2,35 5136 2,58
San Andrés 12 0,27 476 0,2422 Mortalidad y desenlaces posoperatorios de la cirugía urológica en Colombia
Tabla 1. (continuación) Cirugía urológica en Colombia años 2016-2017. Distribución
geográfica.
CIRUGIA UROLOGICA MAYOR OTRAS CIRUGIAS UROLOGICAS
n % n %
Santander 182 4,12 8111 4,07
Sucre 8 0,18 1174 0,59
Tolima 61 1,38 3579 1,79
Valle 510 11,54 25534 12,80
Vaupés 0 0,00 3 0,00
Vichada 1 0,02 14 0,01
Tabla 2. Índice de comorbilidad de los pacientes sometidos a cirugía urológica
en Colombia 2016-2017
ÍNDICE DE COOMORBILIDAD DE CHARLSON
Cirugía urológica mayor Otras cirugías urológicas
Hombres Mujeres Hombres Mujeres
n=3160 n=1.253 n=162.847 n=35.699
n % n % n % n %
0 1.155 36,55 652 52,04 134.716 82,73 27.644 77,44
1 1.537 48,64 444 35,43 21.828 13,4 6.274 17,57
2 374 11,84 127 10,14 4.924 3,02 1.392 3,9
>3 94 2,97 30 2,39 1.379 0,85 389 1,09Tablas 23
Tabla 3. Distribución del índice de comorbilidad de la cirugía urológica mayor 2016 –
2017: Nefrectomías.
DISTRIBUCION INDICE DE COOMOBILIDAD DE CHARLSON
ICC NS Abierta NS Laparoscópica NR Abierta NR Laparoscópica NP Abierta NP Laparoscópica
Total M F Total M F Total M F Total M F Total M F Total M F
n n n n n n n n n n n n n n n n n n
(%) (%) (%) (%) (%) (%) (%) (%) (%) (%) (%) (%) (%) (%) (%) (%) (%) (%)
161 73 88 232 88 144 247 137 110 364 166 198 110 49 61 15 6 9
0
(61,45) (57,48) (65,19 (65,72) (63,77) (66,98) (42,01) (23,30) (39,71) (46,67) (41,71) (51,83) (46,03) (46,67) (45,52) (78,95) (66,67) (90,00)
81 43 38 91 34 57 241 121 120 291 159 132 94 41 53 4 3 1
1
(30,92) (33,86) (28,15) (25,78) (24,64) (26,51) (40,99) (38,91) (43,32) (37,31) (39,95) (34,55) (39,33) (39,95) (39,55) (21,05) (33,33) (10,00)
15 7 8 20 10 10 84 45 39 95 55 40 28 12 16
2
(5,73) (5,51) (5,93) (5,67) (7,25 (4,65) (14,29) (14,47) (14,08) (12,18) (13,82) (10,47) (11,72) (11,43) (11,94) - - -
5 4 1 10 6 4 16 8 8 30 18 12 7 3 4
>3 - - -
(1,91) (3,15) (0,74) (2,83) (4,34) (1,87) (2,72) (2,57) (2,89) (3,84) (4,52) (3,14) (2,94) (2,85) (2,99)
p 0,3387 0,4194 0,7385 0,1251 0,4292 0,2129
Tabla 3. (continuación) Distribución del índice de comorbilidad de la cirugía urológica
mayor 2016 – 2017: Prostatectomía radical - Cistectomía radical
DISTRIBUCION INDICE DE COOMOBILIDAD DE CHARLSON
PR
ICC PR abierta Cistectomía radical
laparoscópica
Total Total Total Hombres Mujeres
(%) (%) (%) (%) (%)
493 79 30 15 15
0
(29,43) (35,91) (23,08) (15,15) (48,39)
948 116 66 54 12
1
(56,60) (52,73) (50,77) (54,55) (38,71)
195 21 24 21 3
2
(11,64) (9,55) (18,46) (21,21) (9,68)
39 4 10 9 1
>3
(2,33) (1,82) (7,69) (9,09) (3,23)
p - - 0, 001624 Mortalidad y desenlaces posoperatorios de la cirugía urológica en Colombia
Tabla 4. Mortalidad y desenlaces posoperatorios de la cirugía urológica mayor.
CIRUGIA UROLOGICA MAYOR
Total Hombres Mujeres p
n % n % n %
4413 100 3160 71,61 1253 28,39 -
Estancia
hospitalaria
Mediana (IQR) - - 2 (1-4) 2 (1-6) 0.1088
Estancia en UCI 655 14,84 427 13,51 228 18,2 <.0001
Transfusiones 353 8,00 223 7,06 130 10,38 0.0002
Atención en 555 12,58 407 12,88 148 11,81 0.3346
urgencias
Reingreso 635 14,39 426 13,48 209 16,68 0.0063
Muerte 27 0,61 14 0,44 13 1,04 0.0224
intrahospitalaria
Muerte a 30 días 42 0,95 26 0,82 16 1,28 0.1612
Muerte a 90 días 81 1,84 49 1,55 32 2,55 0.0252
Tabla 5. Mortalidad y desenlaces posoperatorios de la cirugía urológica mayor:
Nefrectomías simples.
NEFRECTOMIA SIMPLE
ABIERTA LAPAROSCOPICA
Total Hombres Mujeres Total Hombres Mujeres
n % n % n % p n % n % n % p
262 5,93 127 48,47 135 51,53 - 353 8,01 138 39,09 215 60,91 -
Estancia hospitalaria
Mediana (IQR)
- - 4 (1-19) 4 (1-5) 0,3199 - - 2 (1-4) 2 (1-4) 0,3679
Estancia en UCI 81 30,92 38 29,92 43 31,85 0,7354 21 5,95 10 7,25 11 5,12 0,4090
Transfusiones 47 17,94 24 18,9 23 17,04 0,6948 18 5,10 8 5,80 10 4,65 0,6329
Atención en urgencias 25 9,54 12 9,45 13 9,63 0,9603 45 12,75 21 15,22 24 11,16 0,2650
Reingreso 46 17,56 28 22,05 18 13,33 0,0639 47 13,31 18 13,04 29 13,49 0,9044
Muerte intrahospitalaria 4 1,53 1 0,79 3 2,22 0,3438 1 0,28 0 0 1 0,47 0,4224
Muerte a 30 días 7 2,67 4 3,15 3 2,22 0,6418 2 0,57 0 0 2 0,93 0,2559
Muerte a 90 días 14 5,24 8 6,30 6 4,44 0,5047 3 0,85 0 0 3 1,40 0,1634Tablas 25
Tabla 6. Mortalidad y desenlaces posoperatorios de la cirugía urológica mayor:
Nefrectomías radicales.
NEFRECTOMIA RADICAL
ABIERTA LAPAROSCOPICA
Total Hombres Mujeres Total Hombres Mujeres
n % n % n % p n % n % n % p
588 13,33 311 52,89 277 47,11 - 780 17,65 398 51,03 382 48,97 -
Estancia hospitalaria
Mediana (IQR) - - 3 (1-7) 4 (1-12) 0,0427 - - 1 (0-3) 1 (1-4) 0,4137
Estancia en UCI 157 26,70 74 23,79 83 29,96 0,0914 115 14,74 63 15,83 52 13,61 0,3827
Transfusiones 107 18,20 56 18,01 51 18,41 0,8989 41 5,26 16 4,02 25 6,54 0,1143
Atención en urgencias 71 12,07 39 12,54 32 11,55 0,7136 100 12,82 61 15,33 39 10,21 0,0326
Reingreso 107 18,20 54 17,36 53 19,13 0,5786 134 17,18 64 16,08 70 18,32 0,4062
Muerte intrahospitalaria 7 1,19 3 0,96 4 1,44 0,5926 2 0,26 2 0,50 0 0 0,1654
Muerte a 30 días 10 1,70 5 1,61 5 1,81 0,8534 5 0,64 3 0,75 2 0,52 0,6872
Muerte a 90 días 18 3,06 10 3,22 8 2,89 0,8181 10 1,28 5 1,26 5 1,31 0,9479
Tabla 7. Mortalidad y desenlaces posoperatorios de la cirugía urológica mayor:
Nefrectomías parciales.
NEFRECTOMIA PARCIAL
ABIERTA LAPAROSCOPICA
Total Hombres Mujeres Total Hombres Mujeres
n % n % n % p n % n % n % p
239 5,48 105 43,93 134 56,07 - 19 0,43 9 47,37 10 52,63 -
Estancia hospitalaria
Mediana (IQR) - - 3 (1-6) 2 (0-4) 0,0161 - - 1 (0-1) 1 (1-3) 0,0683
Estancia en UCI 31 12,97 13 12,38 18 13,43 0,8102 0 0 0 0 0 0 -
Transfusiones 15 6,28 6 5,71 9 6,72 0,7512 0 0 0 0 0 0 -
Atención en urgencias 34 14,23 9 8,57 25 18,66 0,0267 0 0 0 0 0 0 -
Reingreso 37 15,48 9 8,57 28 20,90 0,0089 1 5,26 1 11,11 0 0 0,2788
Muerte intrahospitalaria 3 1,26 1 0,95 2 1,49 0,7097 0 0 0 0 0 0 -
Muerte a 30 días 4 1,67 2 1,90 2 1,49 0,8053 0 0 0 0 0 0 -
Muerte a 90 días 7 2,93 2 1,90 5 3,73 0,4059 0 0 0 0 0 0 -26 Mortalidad y desenlaces posoperatorios de la cirugía urológica en Colombia
Tabla 8. Mortalidad y desenlaces posoperatorios de la cirugía urológica mayor:
Prostatectomía radical.
PROSTATECTOMIA RADICAL
Abierta Laparoscópica
n % n %
1.675 37,92 220 5,00
Estancia hospitalaria
Mediana (IQR) 2 (1-4) 1 (0-2)
Estancia en UCI 160 9,55 23 10,45
Transfusiones 84 5,01 3 1,36
Atención en urgencias 210 12,54 23 10,45
Reingreso 172 10,27 39 17,73
Muerte intrahospitalaria 1 0,06 0 0
Muerte a 30 días 2 0,12 0 0
Muerte a 90 días 6 0,36 0 0
Tabla 9. Mortalidad y desenlaces posoperatorios de la cirugía urológica mayor:
Cistectomía radical
CISTECTOMIA RADICAL
Total Hombres Mujeres p
n % n % n %
130 2,94 99 76,15 31 23,85 -
Estancia hospitalaria
Mediana (IQR) - - 7 (1-16) 4 (1-9) 0,0298
Estancia en UCI 48 36,92 39 39,39 9 29,03 0,2968
Transfusiones 28 21,54 24 24,24 4 12,90 0,1802
Atención en urgencias 24 18,46 19 19,19 5 16,13 0,7013
Reingreso 29 22,31 24 24,24 5 16,13 0,3437
Muerte intrahospitalaria 6 4,62 5 5,05 1 3,23 0,6726
Muerte a 30 días 10 7,69 8 8,08 2 6,45 0,7664
Muerte a 90 días 18 13,85 15 15,15 3 9,68 0,4413Tablas 27
Tabla 10. Mortalidad y desenlaces posoperatorios de la cirugía urológica mayor:
Derivación urinaria
DERIVACION URINARIA
CON INTESTINO SIN INTESTINO
Total Hombres Mujeres Total Hombres Mujeres
n % n % n % p n % n % n % p
91 - 49 53,85 42 46,15 - 26 - 21 5 -
Estancia hospitalaria
Mediana (IQR) - - 1 (1-9) 6 (1-18) 0,0465 - - 1 (1-21) 1 (0-2) 0,0716
Estancia en UCI 28 30,77 11 22,45 17 40,48 0,0632 12 46,11 11 52,38 1 20,0 0,1918
Transfusiones 17 18,68 5 10,2 12 28,57 0,0250 7 26,92 7 33,33 0 0 0,1310
Atención en urgencias 23 25,27 14 28,57 9 21,43 0,4344 4 15,38 4 19,05 0 0 0,2887
Reingreso 21 23,08 15 30,61 6 14,29 0,0654 4 15,38 4 19,05 0 0 0,2887
Muerte intrahospitalaria 5 5,49 1 2,04 4 9,52 0,1184 2 7,69 2 9,52 0 0 0,4726
Muerte a 30 días 6 5,49 2 4,08 4 7,14 0,5229 2 7,69 2 9,52 0 0 0,4726
Muerte a 90 días 11 12,09 4 8,16 7 16,67 0,2148 4 15,38 4 19,05 0 0 0,2887
Tabla 11. Complicaciones de la cirugía urológica 2016-2017
COMPLICACIONES DE LA CIRUGIA UROLOGICA 2016-2017
INTRAHOSPITALARIAS A 30 DIAS POSOPERATORIOS
CIRUGIA
CIRUGIA OTRAS CIRUGIAS OTRAS CIRUGIAS
UROLOGICA
UROLOGICA MAYOR UROLOGICAS UROLOGICAS
MAYOR
n % n % n % n %
MORTALIDAD 27 0,61 210 0,11 42 0,95 535 0,27
Eventos
cardiovasculares
Paro cardiaco 0 0 3 0 0 0 1 0
Arritmias 2 0,05 73 0,04 0 0 11 0,01
Infarto agudo de
117 2,65 580 0,29 0 0 67 0,03
miocardio
Accidente
0 0 0 0 0 0 0 0
cerebrovascular
Embolismo pulmonar 9 0,2 153 0,08 2 0,05 10 0,01
Complicaciones
sistémicas
Choque 12 0,27 58 0,03 1 0,02 17 0,01
Hipotensión 0 0 27 0,01 1 0,02 9 0
Sincope 1 0,02 87 0,04 1 0,02 19 0,01
Falla renal aguda 23 0,52 333 0,17 5 0,11 57 0,03
Falla respiratoria 3 0,07 82 0,84 1 0,02 11 0,0128 Mortalidad y desenlaces posoperatorios de la cirugía urológica en Colombia
Sangrado
55 1,24 745 0,37 4 0,09 63 0,03
gastrointestinal
Infecciosas
Sepsis 18 0,41 241 0,12 13 0,29 136 0,07
Infección del tracto
277 6,27 7451 3,74 63 1,43 1695 0,85
urinario
Neumonía 6 0,14 177 0,09 3 0,07 63 0,03
Peritonitis 3 0,07 44 0,02 1 0,02 7 0
infección de sitio
1 0,02 16 0,01 0 0 27 0,01
operatorio
Fiebre 25 0,57 480 0,24 5 0,11 143 0,07
Otras
Perforación intestinal 0 0 1 0 0 0 0 0
Íleo 0 0 14 0,01 2 0,05 9 0
Retención urinaria 11 0,25 886 0,44 3 0,07 172 0,09
Dolor 63 1,43 1602 0,8 8 0,18 143 0,07
Cuerpo extraño 1 0,02 3 0 0 0 0 0
Dehiscencia de la
0 0 2 0 0 0 2 0
herida
Nausea/vomito
0 0 99 0,05 0 0 15 0,01
posoperatorio
Fractura de cadera 1 0,02 18 0,01 0 0 1 0
Tabla 12. Complicaciones intrahospitalarias de la cirugía urológica mayor 2016-2017
COMPLICACIONES INTRAHOSPITALARIAS DE LA CIRUGIA UROLOGICA MAYOR
NS NS NR NR NP NP PR PR Cistectomía
abierta lap abierta lap abierta lap abierta lap radical
n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) n (%)
80 77 94 60 250 7 38
COMPLICACIONES 161 (27,3) 0
(30,5) (21,8) (12,0) (25,1) (14,9) (3,18) (29,2)
Eventos cardiovasculares
Paro cardiaco 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Arritmias 0 0 0 0 0 0 2(0,12) 0 0
Infarto agudo de miocardio 5 (1,91) 8 (2,27) 15 (2,5) 10 (1,28) 13(5,4) 0 60(3,58) 0 4 (3,8)
Accidente cerebrovascular 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Embolismo pulmonar 2 (0,76) 1 (0,28) 1 (0,17) 3 (0,38) 0 0 0 0 1 (0,77)
Complicaciones sistémicas
Choque 4 (1,53) 1 (0,28) 2 (0,34) 1 (0,13) 3(1,26) 0 1 (0,06) 0 1 (0,77)
Hipotensión 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Sincope 0 0 0 0 0 0 1 (0,06) 0 0
1
Falla renal aguda 3 (1,15) 2 (0,57) 8 (1,36) 3 (0,38) 2(0,84) 0 1 (0,06) 1 (0,77)
(0,45)
Falla respiratoria 1 (0,38) 0 1 (0,17) 1 (0,13) 0 0 0 0 0
Sangrado gastrointestinal 3 (1,15) 7 (1,98) 14 (2,38) 6 (0,77) 4(1,67) 0 14(0,84) 0 3 (2,31)Tablas 29
Infecciosas
1
Sepsis 6 (2,29) 0 6 (1,02) 1 (0,13) 2(0,84) 0 1 (0,06) 1 (0,77)
(0,45)
2
Infección del tracto urinario 30(11,45) 34 (9,63) 44 (7,48) 32 (4,1) 21(8,8) 0 90(5,37) 11 (8,46)
(0,91)
Neumonía 0 0 3 (0,51) 1 (1,13) 0 0 0 0 0
Peritonitis 0 0 0 1 (0,13) 2(0,84) 0 0 0 0
infección de sitio operatorio 1 (0,38) 0 0 0 0 0 0 0 0
Fiebre 6 (2,29) 3 (0,85) 3 (0,51) 3 (0,38) 0 0 6 (0,36) 0 2 (1,54)
Otras
Perforación intestinal 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Íleo 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Retención urinaria 1 (0,38) 0 2 (0,34) 0 0 0 7 (0,42) 0 0
Dolor 6 (2,29) 6 (1,70) 15 (2,55) 9 (1,15) 3(1,26) 0 12(0,72) 0 6 (4,62)
3
Dolor urológico 11 (4,2) 14 (3,97) 46 (7,82) 22 (2,82) 10(4,2) 0 53(3,16) 8 (6,15)
(1,36)
Cuerpo extraño 0 0 0 1(0,13) 0 0 0 0 0
Dehiscencia de la herida 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Nausea/vomito posoperatorio 1 (0,38) 0 1(0,17) 0 0 0 2 (0,12) 0 0
Fractura de cadera 0 1 (0,28) 0 0 0 0 0 0 0
Tabla 13. Complicaciones a 30 días de la cirugía urológica mayor 2016-2017
COMPLICACIONES A 30 DIAS DE LA CIRUGIA UROLOGICA MAYOR
NS NP PR
NS NR NR NP PR Cistecto
laparoscóp abier laparoscóp laparoscóp abier mía
abiert abier laparoscóp
ica ta ica ica ta radical
a ta ica
n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) n (%)
Eventos
cardiovasculares
Paro cardiaco 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Arritmias 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Infarto agudo de
0 0 1(0,2) 1 (0,13) 2(0,8) 0 0 0 1 (0,77)
miocardio
Accidente
0 0 0 0 0 0 0 0 0
cerebrovascular
Embolismo pulmonar 0 0 2(0,3) 0 0 0 0 0 0
Complicaciones
sistémicas
Choque 0 0 0 0 1(0,4) 0 0 0 0
Hipotensión 0 1 (0,28) 0 0 0 0 0 0 0
Sincope 0 1 (0,28) 0 0 0 0 0 0 0
Falla renal aguda 0 1 (0,28) 0 1 (0,13) 2(0,8) 0 0 0 030 Mortalidad y desenlaces posoperatorios de la cirugía urológica en Colombia
1
Falla respiratoria 0 0 0 0 0 0 0 0
(0.06)
Sangrado 1(0,38
0 2(0,3) 0 0 0 0 0 0
gastrointestinal )
Infecciosas
3
Sepsis 0 1(0,2) 2 (0,26) 0 0 6(0,4) 0 0
(1,15)
Infección del tracto 6(2,29 18
11 (3,12) 4(0,7) 12 (1,54) 2(0,9) 0 2 (0,91) 2 (1,54)
urinario ) (1.1)
Neumonía 0 0 2(0,3) 0 0 0 0 0 0
Peritonitis 0 0 0 1 (0,13) 0 0 0 0 0
infección de sitio
0 0 0 0 0 0 0 0 0
operatorio
1 2
Fiebre 1 (0,28) 0 2 (0,26) 0 0 0 0
(0,38) (0,12)
Otras
Perforación intestinal 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Íleo 0 0 0 1 (0,13) 0 0 0 1 (0,45) 0
Retención urinaria 0 0 1(0,2) 0 0 0 2(0,1) 0 0
1(0,38 1
Dolor 0 2(0,3) 4 (0,51) 0 0 0 1 (0,77)
) (0,06)
3(1,15
Dolor urológico 1 (0,28) 6(1,0) 4 (0,51) 2(0,9) 0 4(0,2) 2 (0,91) 0
)
Cuerpo extraño 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Dehiscencia de la
0 0 0 0 0 0 0 0 0
herida
Nausea/vomito
0 0 0 0 0 0 0 0 0
posoperatorio
Fractura de cadera 0 0 0 0 0 0 0 0 0 |
Saavedra Trujillo, Carlos Humberto | Caro Flautero, María Alejandra | 2021 | Introducción: La enfermedad por Coronavirus 2019 afecta especialmente a los pacientes inmunocomprometidos hemato-oncológicos, no solo por la historia natural de la infección viral, sino por la necesidad de reprogramar o suspender tratamientos inicialmente considerados para el control de su enfermedad de base. Esta población, con necesidad de ciclos de inicio, consolidación o mantenimiento de quimioterapia, ve impactada su calidad de vida y pronostico al no obtener a tiempo este tipo de estrategias terapéuticas. Materiales y métodos: Se realizó una revisión sistemática de la literatura. Se consultaron las bases de datos Medline vía Pubmed, Embase, Cochrane Library of Clinical Trials, Proquest Central y HINARI, a través de términos MeSH, Entry y términos libres. Entre febrero 01 de 2020 y el 14 de mayo de 2021. La tamización y selección de la evidencia se realizó por dos revisores independientes y los desacuerdos se resolvieron por consenso entre ambos. Se incluyeron estudios en inglés y español. La calidad de la evidencia fue evaluada con la herramienta de Joanna Briggs. Los hallazgos se presentan a manera de síntesis narrativa. Resultados: En total se tamizaron 487 documentos a título y resumen, y 47 documentos se revisaron a texto completo para verificar los criterios de elegibilidad. Solo un estudio fue incluido: Un programa de cribado para infección asintomática por SARS-CoV-2 en pacientes cáncer en órgano sólido en un hospital de Arabia Saudita. De 25 pacientes con tamización positiva , 28% requirieron hospitalización, el 8% requirió cuidados avanzados en la unidad de cuidados intensivos, el 88% tuvo retraso en la terapia contra el cáncer y el 12% fallecieron. La mediana del tiempo de retraso de la terapia fue de 16 días. Discusion: Teniendo en cuenta el contexto actual, limitado por la novedad que representa el diagnóstico y tratamiento de esta enfermedad, esta revisión, basada en un solo estudio incluído, sugiere que el cribado para COVID-19 podría representar un beneficio mayor al riesgo para los pacientes, permitiendo tomar medidas sobre el momento oportuno de aplicación de quimioterapia que impacten sobre morbimortalidad; todo esto teniendo en cuenta un escenario de toma de decisión basada en incertidumbre y la aplicación de los principios éticos de beneficencia y no maleficencia. (Texto tomado de la fuente). | Revisión sistemática de la literatura sobre el beneficio de tamización para infección asintomática por SARS-Cov-2 en pacientes con neoplasia hemato- oncológica candidatos a terapia con quimioterapia | Bogotá - Medicina - Especialidad en Infectología | Facultad de Medicina | RSL sobre el beneficio de tamización para infección asintomática por SARS-CoV-2 en
pacientes candidatos a terapia con quimioterapia
Revisión sistemática de la literatura sobre el beneficio
de tamización para infección asintomática por SARS-
Cov-2 en pacientes con neoplasia hemato- oncológica
candidatos a terapia con quimioterapia
María Alejandra Caro Flautero
Carlos Alberto Acevedo Medina
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina Departamento de Medicina
Interna
Programa de infectología
Bogotá, Colombia
2021
1RSL sobre el beneficio de tamización para infección asintomática por SARS-CoV-2 en
pacientes candidatos a terapia con quimioterapia
Revisión sistemática de la literatura sobre el beneficio de
tamización para infección asintomática por SARS Cov-2 en
pacientes con neoplasia hemato- oncológica candidatos a
terapia con quimioterapia
María Alejandra Caro Flautero
Estudiante de posgrado de infectología
Universidad Nacional De Colombia
Carlos Alberto Acevedo Medina
Estudiante de posgrado de infectología
Universidad Nacional De Colombia
Trabajo de investigación presentado como requisito parcial para
optar por el título de:
Especialista en Infectología
Director:
Carlos Humberto Saavedra Trujillo MD, MSc.
Internista- Infectólogo Coordinador Programa Infectología
Profesor Titular – Departamento de Medicina Interna Facultad de
Medicina – Universidad Nacional de Colombia
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina – Departamento de Medicina Interna
Bogotá, Colombia
2021
2RSL sobre el beneficio de tamización para infección asintomática por SARS-CoV-2 en
pacientes candidatos a terapia con quimioterapia
Agradecimientos
Una nueva etapa culminada. Una nueva etapa que no hubiera sido posible
sin el apoyo incondicional de mi familia y mis amigos.
No es fácil continuar estudiando e investigando en un país que reconoce
muy poco estos sacrificios. No fue fácil terminar una subespecialización en
medio de la peor crisis económica y salubre que ha atravesado la historia
en los últimos años. Sin lugar a dudas el COVID 19 ha hecho que
replanteemos nuestra existencia y el cómo queremos vivirla.
A mi novio Juan Camilo, gracias por su amor incondicional, por su
admiración, comprensión, sacrificio y por jugársela siempre conmigo.
A mis padres, María Helena y Ciro, quienes me han inculcado el valor de la
perseverancia y de la honestidad…. El ejemplo a seguir.
A mi hermana, Daniela, por enseñarme que la vida es más que estudiar;
que la vida hay que gozársela.
A mis profesoras Johanna Vanessa Osorio Pinzón y Sandra Liliana
Valderrama, quienes me enseñaron la belleza de esta profesión, la
disciplina y el valor que una mujer tiene en ella. Eterno agradecimiento
A Camilo Quiroga V. y Javier Garzón H. por enseñarme, por su dedicación
y paciencia, y por su apoyo incondicional.
A mis profesores de Posgrado, por su confianza, apoyo y enseñanzas, que
espero continuar impartiendo a las nuevas generaciones.
A Carlos Alberto, un excelente compañero de travesía, aprendiendo juntos
y creciendo poco a poco.
A todos y cada uno de los que han puesto un granito de arena en esta
carrera, que hoy no termina sino que continúa con el objetivo de ser cada
día mejor. A mis pacientes, mis mejores profesores en la universidad de la
vida, a quienes espero dar lo mejor de mí
María Alejandra Caro Flautero
3RSL sobre el beneficio de tamización para infección asintomática por SARS-CoV-2 en
pacientes candidatos a terapia con quimioterapia
Tabla de Contenido
LISTA DE ABREVIATURAS Y SIGLAS ...................................................... 6
Resumen ..................................................................................................... 7
Abstract ....................................................................................................... 9
1 Introducción ...................................................................................... 11
2 Planteamiento del problema ............................................................ 13
3 Justificación ...................................................................................... 15
4 Marco teórico .................................................................................... 17
5. Pregunta de investigación: .............................................................. 29
6. Objetivos ........................................................................................... 30
6.1 Objetivo general ....................................................................... 30
6.2 Objetivos específicos ..................................................................... 30
7. Metodología ...................................................................................... 31
7.1 Diseño ...................................................................................... 31
7.2 Búsqueda en la literatura ...................................................... 31
7.3 Criterios de elegibilidad ........................................................ 32
7.4 Tamización de la información .............................................. 33
7.5 Selección de la información ................................................. 33
7.6 Extracción de información ................................................... 33
7.7 Evaluación de calidad de la evidencia ............................... 34
7.8 Síntesis y análisis de la evidencia ...................................... 34
7.9 Diferencias entre protocolo y RSL ...................................... 34
8. Aspectos éticos ................................................................................. 35
9. Resultados ......................................................................................... 36
9.1 Resultados de la búsqueda de literatura ............................... 36
9.2 Descripción del estudio incluido en la revisión ................... 37
9.3 Resultados de la calidad metodológica ................................ 38
9.4 Resultados sobre los desenlaces de interés de la RSL ....... 38
10. Discusión ....................................................................................... 39
11. Conclusiones ................................................................................. 43
12. Referencias ..................................................................................... 1
ANEXO A. Estrategias de búsqueda ......................................................... 11
ANEXO B. Diagrama PRISMA .................................................................. 14
4RSL sobre el beneficio de tamización para infección asintomática por SARS-CoV-2 en
pacientes candidatos a terapia con quimioterapia
ANEXO C. Estudios excluidos y motivos .... ¡Error! Marcador no definido.
ANEXO D. Calificación de evidencia ......................................................... 15
5RSL sobre el beneficio de tamización para infección asintomática por SARS-CoV-2 en
pacientes candidatos a terapia con quimioterapia
LISTA DE ABREVIATURAS Y SIGLAS
Sigla Significado
IFR Infection fatality rate (índice de
mortalidad por infección)
JBI Joanna Brigss Institute
MERS Síndrome respiratorio de Oriente Medio
PCR Reacción en Cadena de Polimerasa
RT-PCR Reacción en Cadena de Polimerasa en
tiempo real
RSL Revisión sistemática de la literatura
SARS Síndrome de dificultad respiratoria
aguda
SARS-CoV-2 Síndrome de dificultad respiratoria
aguda severa por Coronavirus tipo 2
SMS Síndrome de dificultad respiratoria
aguda
6RSL sobre el beneficio de tamización para infección asintomática por SARS-CoV-2 en
pacientes candidatos a terapia con quimioterapia
Resumen
Introducción: En diciembre de 2019 varios casos de neumonía viral
atípica y severa se documentaron en Wuhan, China, y un par de semanas
después de esto, la propagación local y mundial aumentó al punto de ser
imperativa la declaración de pandemia por parte de la OMS en Marzo 11
de 2020 (1).
Los pacientes inmunocomprometidos (por patología neoplásica o no) se
han visto especialmente afectados, no solo por la historia natural de la
infección viral, sino por la necesidad de reprogramar o suspender
tratamientos inicialmente considerados para el control de su enfermedad
de base. Tal es el caso de los pacientes con neoplasias hematológicas y
de órgano sólido. Esta población, con necesidad de ciclos de inicio,
consolidación o mantenimiento de quimioterapia, ve impactada su calidad
de vida y pronostico al no obtener a tiempo este tipo de estrategias
terapéuticas.
Objetivo: Reconocer el beneficio del cribado para infección asintomática
por SARS-Cov-2 en paciente con patología hemato-oncológica candidato
a tratamiento sistémico con quimioterapia.
Metodología: Se realizó una revisión sistemática de la literatura. Se
consultaron las bases de datos Medline vía Pubmed, Embase, Cochrane
Library of Clinical Trials, Proquest Central y HINARI, a través de términos
MeSH, Entry y términos libres. Entre febrero 01 de 2020 y el 14 de mayo
de 2021. La tamización y selección de la evidencia se realizó por dos
revisores independientes y los desacuerdos se resolvieron por consenso
entre ambos. Se incluyeron estudios en inglés y español. La calidad de la
evidencia fue evaluada con la herramienta de Joanna Briggs (2). Los
hallazgos se presentan a manera de síntesis narrativa.
7RSL sobre el beneficio de tamización para infección asintomática por SARS-CoV-2 en
pacientes candidatos a terapia con quimioterapia
Resultados: En total se tamizaron 487 documentos a título y resumen, y 47
documentos se revisaron a texto completo para verificar los criterios de
elegibilidad. Al final solo un estudio fue incluido, el cual documentó un
programa de cribado para infección por SARS-CoV-2, llevado a cabo en
pacientes asintomáticos con diagnóstico de cáncer en órgano sólido en un
hospital de Arabia Saudita, 48 horas antes del ciclo de quimioterapia
semanal, radioterapia diaria o quimioradioterapia y mensual para terapia
hormonal. De 25 pacientes incluidos en el estudio, 28% requirieron
hospitalización, el 8% requirió cuidados avanzados en la unidad de
cuidados intensivos, el 88% tuvo retraso en la terapia contra el cáncer y el
12% fallecieron. La mediana del tiempo de retraso de la terapia fue de 16
días.
Conclusión: Aunque actualmente, el cribado para infección SARS-CoV-2
es una práctica cada vez más acogida en los centros especializados de
cáncer y es ampliamente recomendado desde los expertos clínicos, esta
revisión concluye que actualmente hay evidencia insuficiente para
determinar el efecto del cribado para infección SARS-Cov-2 en los
pacientes hemato-oncológicos sobre los desenlaces de mortalidad,
progresión de la enfermedad y requerimiento de ventilación mecánica. Se
requieren nuevos estudios y esta revisión podrá ser actualizada ante la
nueva evidencia.
Palabras Clave: Neoplasms, Consolidation Chemotherapy, Maintenance
Chemotherapy, Mass Screening, Real-Time Polymerase Chain Reaction,
SARS-CoV-2, COVID-19 Testing.
8RSL sobre el beneficio de tamización para infección asintomática por SARS-CoV-2 en
pacientes candidatos a terapia con quimioterapia
Abstract
Benefit of screening for asymptomatic SARS-Cov-2 infection in
patients with hemato-oncological neoplasia who are
candidates for chemotherapy therapy: A Systematic review
Background: In December 2019 several cases of atypical and severe viral
pneumonia were documented in Wuhan, China, and a couple of weeks after
this, the local and global spread increased to the point of being imperative
the declaration of a pandemic by the WHO in March 11, 2020 (1).
Immunocompromised patients (due to neoplastic pathology or not) have
been particularly affected, not only by the natural history of the viral infection,
but also by the need to reschedule or suspend treatments initially considered
for the control of their underlying disease. Such is the case of patients with
hematological and solid organ neoplasms. This population, who needs
chemotherapy initiation, consolidation, or maintenance cycles, sees their
quality of life and prognosis impacted by not obtaining these types of
therapeutic strategies on time.
Objective: To recognize the benefit of screening for asymptomatic SARS-
Cov-2 infection in a patient with hemato-oncological pathology who is a
candidate for systemic treatment with chemotherapy.
Methodology: A systematic review of the literature was carried out. The
Medline databases were consulted via Pubmed, Embase, Cochrane Library
of Clinical Trials, Proquest Central and HINARI, using MeSH, Entry and free
terms between February 01, 2020 and May 14, 2021. The screening and
selection of the evidence was carried out by two independent reviewers and
disagreements were resolved by consensus between the two. Studies in
English and Spanish were included. The quality of the evidence was
assessed with the Joanna Briggs tool. The findings are presented as a
narrative synthesis.
9RSL sobre el beneficio de tamización para infección asintomática por SARS-CoV-2 en
pacientes candidatos a terapia con quimioterapia
Results In total, 487 documents were screened for title and abstract, and
47 documents were reviewed in full text to verify the eligibility criteria. At the
end, only one study was included, which documented a screening program
for SARS-CoV-2 infection, carried out in asymptomatic patients diagnosed
with solid organ cancer in a hospital in Saudi Arabia, 48 hours before the
cycle of weekly chemotherapy, daily radiation therapy or
chemoradiotherapy, and monthly for hormone therapy. Of 25 patients
included in the study, 28% required hospitalization, 8% required advanced
care in the intensive care unit, 88% had delayed cancer therapy, and 12%
died. The median delay time of therapy was 16 days.
Conclusion: Although currently, screening for SARS-CoV-2 infection is an
increasingly accepted practice in specialized cancer centers and is widely
recommended by clinical experts, this review concludes that there is
currently insufficient evidence to determine the effect of screening for
infection SARS-Cov-2 in hemato-oncological patients on mortality
outcomes, disease progression and requirement for mechanical ventilation.
New studies are required and this review may be updated in light of the new
evidence.
Key words: Neoplasms, Consolidation Chemotherapy, Maintenance
Chemotherapy, Mass Screening, Real-Time Polymerase Chain Reaction,
SARS-CoV-2, COVID-19 Testing.
10RSL sobre el beneficio de tamización para infección asintomática por SARS-CoV-2 en
pacientes candidatos a terapia con quimioterapia
1 Introducción
En diciembre de 2019 varios casos de neumonía viral atípica y severa se
documentaron en Wuhan, China, y un par de semanas después de esto,
la propagación local y mundial aumentó, al punto de ser imperativa la
declaración de pandemia por parte de la OMS en Marzo 11 de 2020 (1).
Según el Centro de Ciencia e Ingeniería de Sistemas (CSSE) de la
Universidad Johns Hopkins (JHU) , el síndrome respiratorio agudo severo
y la enfermedad por Coronavirus 2019 (COVID-19) como se conoce a la
nueva entidad, ha afectado más de 237 millones de personas en el
mundo, ocasionando más de cuatro millones de muertes a octubre de
2021, y si bien la tasa de letalidad es menor que en infecciones similares
(SARS y MERS), el notorio incremento en contagios y la afectación no
solo a nivel sanitario sino el impacto socio-económico mundial, ha logrado
la atención de autoridades en salud internacional y gobiernos con el fin
de trabajar en equipo y de forma sincronizada para desarrollar estrategias
de mitigación y control del esparcimiento de esta infección (1,3).
El 6 de marzo de 2020, Colombia confirma la presencia del primer caso
de COVID- 19 en una joven procedente de Italia, desde entonces y hasta
Octubre 2021 en nuestro país se han documentado más de 4.9 millones
de casos y casi 127 mil muertes atribuidas (CSSE)(4), con un trimestre
difícil en términos de infección, mortalidad y ocupación hospitalaria entre
junio y agosto 2021 con índices de ocupación de camas UCI mayores al
95% según boletines dinámicos del Ministerio de salud.
La severidad de la infección sintomática por SARS-CoV-2 parece variar
en función de la edad y la presencia de algunas comorbilidades,
principalmente enfermedades crónicas como cánceres.
En el mundo, según el informe 2020 de GLOBOCAN, un total de
50´550.287 personas viven con cáncer (5) y en el territorio nacional para
11RSL sobre el beneficio de tamización para infección asintomática por SARS-CoV-2 en
pacientes candidatos a terapia con quimioterapia
la misma fecha, cerca de 293.524 sujetos lo padecían. En un informe del
instituto nacional de salud para julio 2020, del total de pacientes fallecidos
en Colombia por COVID 19, 153 presentaban cáncer como comorbilidad.
El impacto en salud pública de la co-existencia de estas dos
enfermedades ofrece un nuevo desafío para su oportuno diagnóstico y
manejo, no solo en términos netamente clinicopatológicos sino por el
impacto económico que genera esta población, incluída típicamente en
las cuentas de alto costo. Es por esto menester a considerar la necesidad
de ajustes en los diferentes tipos de terapia a ofrecer a esta población
para disminuir el riesgo de complicaciones y mortalidad.
Para fines prácticos en terminología médica, el ejercicio de examinar un
grupo de personas para separar sanos de enfermos o de aquellos en
condición de alto riesgo de padecer una enfermedad, a través del uso de
pruebas diagnósticas o criterios clínicos puede ser denominada por
medio de 2 verbos transitivos, Tamizar (depurar, elegir con cuidado y
minuciosidad) y Cribar (seleccionar rigurosamente). En esta revisión se
ha decidido intercambiabilidad y equivalencia de estas definiciones.
12RSL sobre el beneficio de tamización para infección asintomática por SARS-CoV-2 en
pacientes candidatos a terapia con quimioterapia
2 Planteamiento del problema
En el último año la infección respiratoria aguda por SARS-CoV-2//
COVID-19 representó una causa creciente de enfermedad a nivel
mundial, y dependiendo del sitio geográfico y la temporada (por la
presencia de picos asincrónicos intercontinentales), incluso se
especula que sobrepasó en algún momento a la mortalidad causada
por malaria y desnutrición (6).
La población hemato-ocológica es de gran relevancia (4) dado el alto
costo de estas enfermedades para el sistema de salud, el impacto en
calidad de vida para los pacientes y sus familias y la necesidad
frecuente de requerir terapias inmunosupresoras para control de estas
patologías de base.
En la actualidad se requiere información de carácter urgente que permita
establecer los riesgos o beneficios de realizar tamización para infección
asintomática por el nuevo coronavirus en pacientes candidatos a
quimioterapia con el fin de impedir el retraso de las medidas terapéuticas
necesarias para lograr el control de estas patologías así como evitar el
sometimiento a riesgos innecesarios que puedan ser perjudiciales para
la salud de estas personas.
El desenlace obtenido al llevar a un paciente a quimioterapia con
infección asintomática por SARS-CoV-2 puede tener consecuencias
medidas directas no solo en el estado de salud de esos pacientes, sino
en la necesidad de inversión económica del sistema de salud,
disminución en la productividad de esta población a nivel social y
dilemas morales/éticos durante el ejercicio de la práctica clínica.
13RSL sobre el beneficio de tamización para infección asintomática por SARS-CoV-2 en
pacientes candidatos a terapia con quimioterapia
Debido a la demora y el tiempo necesario para realizar estudios
prospectivos a este nivel, se considera realizar conclusiones basadas
en la información encontrada en la literatura mundial hasta la fecha.
14RSL sobre el beneficio de tamización para infección asintomática por SARS-CoV-2 en
pacientes candidatos a terapia con quimioterapia
Justificación
3
El manejo de poblaciones especiales siempre genera interés
independientemente del tipo de patología a tratar pues consideraciones
individualizadas deberán tenerse en cuenta a la hora de abordar el
problema con aquellos pacientes.
La infección por SARS-CoV-2//COVID-19 genera per se un inconveniente
debido a que representa una enfermedad completamente nueva, de la
cual pocos aspectos se han logrado establecer a la fecha, amenaza al
100% de la población mundial y aún no se dispone de tratamiento
específico a pesar de ya contar con diferentes opciones de vacunas,
cuyos resultados se han visto sobre la marcha.
Si bien, para octubre 2021 tan solo en Colombia más de 4 millones de personas
se han recuperado, más de 2 mil millones de personas alrededor del
mundo ya están completamente vacunadas,(4) y la tasa de letalidad es
menor comparada con SARS y MERS, en los últimos meses se evidenció
un aumento importante en ésta, llegando a más del 6% en ciudades como
Nueva York (7). Cada día un mayor número de pacientes con
circunstancias especiales está expuesto y se infecta, haciendo menester
la implementación de estrategias adaptadas para cada una de dichas
condiciones.
La población inmunosuprimida con patologías hematoncológicas, ve
comprometido el inicio o la continuidad de su tratamiento por el estado
actual de pandemia. El riesgo de desarrollar la enfermedad y sus
complicaciones en caso de ser sometidos a inmunosupresión
farmacológica versus el riesgo de progresión de la enfermedad de base
suponen los desafíos apremiantes para esta población.
15RSL sobre el beneficio de tamización para infección asintomática por SARS-CoV-2 en
pacientes candidatos a terapia con quimioterapia
Se especula que las personas con cáncer, especialmente las que reciben
tratamiento sistémico, tienen un mayor riesgo de complicaciones o de
morir por COVID-19. Esta especulación tiene un impacto considerable en
el tratamiento debido a la contingencia de la pandemia, los datos de
grandes estudios multicéntricos son insuficientes para respaldar esta
hipótesis; tampoco se dispone de información que confirme la relevancia
de realizar tamización para SARS-CoV-2 previo al inicio de
inmunosupresión sistémica por quimioterapia.
16RSL sobre el beneficio de tamización para infección asintomática por SARS-CoV-2 en
pacientes candidatos a terapia con quimioterapia
4 Marco teórico
La enfermedad por el nuevo Coronavirus fue el término otorgado a la
consecuencia clínica de la infección por SARS-CoV-2, la cual
ocasiona un síndrome agudo de destres respiratorio severo o grave
(8).
El virus hace parte de la subfamilia Orthocoronavirinae, en la que se
encuentran cuatro géneros: Alphacoronavirus, Betacoronavirus,
Deltacoronavirus y Gammacoronavirus.
Dentro el género Betacoronavirus se encuentra el SARS-CoV-2, el
SARS y el MERS, estos últimos conocidos por ser la causa de las
epidemias de 2002 en China y de 2012 en Medio oriente (9).
En diciembre de 2019 se documentaron los primeros casos de COVID
19 en 41 pacientes en Wuhan, China, y es hasta el 10 de enero de
2020 que se obtiene la primera secuenciación genética del virus. La
creciente dispersión, y la presencia confirmada de contagios en otros
países y continentes, obligaron el 11 de marzo de 2020 a la
Organización mundial de la salud a la declaración de estado de
pandemia; momento desde el cual, los esfuerzos sanitarios
internacionales se concentraron en la contención del nuevo
patógeno.(1)
Para octubre de 2021, se estiman más de 237 millones de personas
infectadas a nivel global, y más de 4.8 millones de decesos, un índice
de fatalidad por infección IFR, por sus siglas en inglés) tan alto como
25% en algunas regiones del Oceanía y solo el 35% de la población
mundial vacunada. En Colombia, según el observatorio de la
17RSL sobre el beneficio de tamización para infección asintomática por SARS-CoV-2 en
pacientes candidatos a terapia con quimioterapia
Universidad John Hopkins, existen 4.970.718 personas infectadas y
126.585 personas fallecidas a causa de COVID19, alcanzando un IFR
de 2.55%, con un pico máximo de afección para los meses de junio y
julio 2021 (4).
El número básico de reproducción, R0 (el número promedio de
personas que se infectarán de un solo individuo infectado en una
población en la cual todos son susceptibles) se ve afectado por
factores como la duración de la infectividad, la transmisibilidad del
patógeno y el número susceptible de contagios. El sarampión, que es
altamente infeccioso, tiene un R0 de 12-18, mientras que la influenza
AH1N1 tiene un R0 1.2-1.6 y el SARS 2-5. El estimado actual de R0
para el SARS-CoV-2 lo sitúa en 2.2 (IC95% 1,4-3.9). (10–13), o tan
alto como 6 en algunas ciudades específicas (Nueva York y Wuhan)
(7,14); sin embargo, la aparición de nuevas variantes ha tenido un
impacto directo en esta capacidad infecciosa y debe ser tenida en
cuenta al referirse al mismo(15–18).
Desde el momento de su descripción inicial, muchos son los síntomas
reportados, siendo los principales la presencia de fiebre, tos y disnea;
la hipertermia puede estar ausente en un 10-30% de los casos. La
ageusia y anosmia se identifican en un 34% de las veces, molestias
gastrointestinales entendidas como diarrea, dolor y náuseas (17%) y
alteraciones dermatológicas (19,20).
La mayoría de pacientes (80%) cursan con una enfermedad leve, 15%
desarrollarán enfermedad grave entendida como la asociada a
hipoxemia y requerimiento de O2 suplementario, y 5% serán casos
críticos con SDRA y necesidad de ventilación mecánica (8,21).
18RSL sobre el beneficio de tamización para infección asintomática por SARS-CoV-2 en
pacientes candidatos a terapia con quimioterapia
Definición de las condiciones de interés
Esta revisión adopta los conceptos de caso, implementados por el
Ministerio de Salud de Colombia (19), y bajos las cuales se inicia el
algoritmo de abordaje de trabajo.
Definición para personas sintomáticas:
a. Persona con síntomas respiratorios agudos (2 o más de
los siguientes: fiebre, tos, dificultad respiratoria,
odinofagia, fatiga, adinamia), o síntomas
gastrointestinales (diarrea, emesis, dolor abdominal),
que pueden o no estar asociados a:
i. Empeoramiento de la sintomatología respiratoria o su
persistencia al día 8 desde su aparición, o
ii. Imágenes pulmonares con vidrio esmerilado
periférico o consolidaciones bilaterales.
Definición para persona asintomática:
a. Persona asintomática que ha tenido contacto estrecho
con un caso confirmado de COVID-19 en los últimos 14
días.
Contacto estrecho:
a. Persona que se encuentra a menos de 2 metros de un
caso confirmado de SARS-Cov-2/COVID-19. Este
contacto puede ocurrir mientras cuida, viva, visite,
comparta un área de espera, se encuentra en el lugar
de trabajo o en reuniones con un caso de SARS-CoV-
2/ COVID-19.
b. Persona que tenga contacto directo, sin protección, con
secreciones infecciosas de un caso de SARS-CoV-
2/COVID-19 (por ejemplo, con la tos o la manipulación
de los pañuelos utilizados).
c. Trabajador del ámbito hospitalario que tenga contacto
19RSL sobre el beneficio de tamización para infección asintomática por SARS-CoV-2 en
pacientes candidatos a terapia con quimioterapia
con caso probable o confirmado o con secreciones
infecciosas de un caso de SARS-CoV-2/COVID-19 de
SARS-CoV-2/COVID-19, sin EPP.
d. Persona que viaje en cualquier tipo de transporte y se
siente a distancia de dos asientos o menos, en cualquier
dirección, del caso de SARS-CoV-2/COVID-19. Los
contactos incluyen compañeros de viaje y personal de la
tripulación que brinde atención al caso durante el viaje.
Caso sospechoso:
Persona con un cuadro clínico sospechoso o asintomático asociado a:
a. Una prueba rápida positiva o
b. Una Reacción en Cadena de Polimerasa (PCR) no
concluyente para la identificación de SARS-CoV-2/
COVID-19
Caso confirmado:
Persona con un cuadro clínico sospechoso o asintomática con un
resultado positivo en alguna de las pruebas moleculares o genómicas que
detectan SARS-CoV-2/COVID-19.
Una vez se confirma un caso, debe realizarse una estratificación de
posibles complicaciones. Las principales asociaciones encontradas a la
fecha corresponden a edad mayor de 60 años (OR: 8,5 IC 95% 1,6-44,8),
antecedente de tabaquismo (OR: 14,2 IC 95% 1,5-25), falla respiratoria
(OR: 8,7 IC 95% 1,9-40)(22).
La tasa de letalidad ha sido mayor en presencia de comorbilidades
(10,5% en enfermedades cardiovasculares, 7,3% en diabetes, 6,3% en
enfermedades respiratorias crónicas, 6,0% en hipertensión y 5,6% para
cáncer) (23).
Es por lo anterior, que se debe prestar atención particular a poblaciones
especiales. Dentro de este subgrupo, se ha identificado a pacientes con
20RSL sobre el beneficio de tamización para infección asintomática por SARS-CoV-2 en
pacientes candidatos a terapia con quimioterapia
neoplasias hemato-oncológicas, ya sea por el grado de inmunosupresión
en sí que representa la enfermedad o por el grado de inmunosupresión
adquirido con las terapias sistémicas.
Patología hemato-oncológica y COVID-19
Las enfermedades hemato-oncológicas definen un grupo amplio de
patologías caracterizadas por el desarrollo anormal celular, dado por un
índice de reproducción elevado y un grado de diseminación crítico, de
forma independiente a los mecanismos de control del ciclo celular
conocidos normalmente, permitiendo la expresión frecuente de errores
genéticos que conllevan a manifestaciones fenotípicas aberrantes (24).
Estas células tumorales con características malignas, pueden invadir y
reemplazar cualquier tejido hematolinfoide en el cuerpo humano.
La evidencia acumulada hasta ahora sugiere, en gran parte bajo
premisas extrapoladas de enfermedades similares y patologías
infecciosas, que la población de pacientes con cáncer tiene un riesgo
mayor de infección por COVID-19 y de conllevar una morbimortalidad
más elevada con respecto al resto de la población, probablemente
facilitado por la inmunosupresión, condiciones médicas coexistentes,
malignidad pulmonar o compromiso pulmonar de base, e interacciones
medicamentosas (25).
Existen diferentes vías de señalización celular identificadas en la
infección por SARS-CoV-2. Inicialmente se identificó a la enzima
convertidora de angiotensina 2 (ECA) cuya función es la conversión de
angiotensina II a angiotensina I a 7 (disminuyendo la vasoconstricción
mediada por el sistema angiotensina) y su receptor, como puertas de
entrada del virus a las células. Con el paso del tiempo existe una
regulación a la baja de estos receptores, lo cual aumenta la permeabilidad
21RSL sobre el beneficio de tamización para infección asintomática por SARS-CoV-2 en
pacientes candidatos a terapia con quimioterapia
vascular en el lecho pulmonar, induce edema y disminuye la función
pulmonar (26–28). También existe un efecto inflamatorio facilitado por la
edad, lo cual podría explicar los desenlaces más desfavorables en
población anciana y con cáncer (el desequilibrio inflamatorio observado
en los pacientes adultos mayores, o en los pulmones con cáncer donde
predomina el estado pro inflamatorio de forma continua, desde el
microambiente tumoral, favoreciendo la producción de citoquinas pro
inflamatorias y llevando a una patogénesis acelerada y aumentada del
COVID-19 en esta población (29–31).
En un estudio de 1524 pacientes con cáncer, se encontró un riesgo 2
veces mayor de adquirir la infección por SARS-CoV-2 con respecto a
la población general y una tasa de letalidad dos veces superior al de
la población general, 56% contra 2.3% (32,33), sin embargo, con el
advenimiento diario de conocimiento nuevo, este panorama es
dinámico.
La condición crónica y el uso continuo de medicamentos en esta
población también se ha visto severamente afectado. Desde febrero
de 2020, incluso previo a la declaración de pandemia, se observaba
desabastecimiento de un medicamento a nivel internacional (cuyo
nombre no fue revelado por la FDA); para marzo de este año, se
enlistaban cerca de 26 medicamentos oncológicos no disponibles por
alteraciones en la producción o distribución dada la cuarentena
vigente en ese momento (disponible en
https://www.fda.gov/drugs/drug-safety-and-availability/drug-
shortages) (25,34).
Con lo anterior se deduce que la infección por SARS-CoV-2 tendría
efectos directos e indirectos en el pronóstico de los pacientes con
22RSL sobre el beneficio de tamización para infección asintomática por SARS-CoV-2 en
pacientes candidatos a terapia con quimioterapia
cáncer. Los primeros dados por la sospecha del mayor riesgo de
complicaciones severas y mortales, y los segundos derivados del
retraso en el tratamiento de la patología de base, hospitalizaciones
que podrían amenazar a eficacia de la terapia y llevar a morbilidad
relacionada al cáncer e incluso la muerte (25,33).
En el TERAVOLT (Thoracic cancer international COVID-19
collaboration, por siglas en inglés), un registro internacional que
involucra 21 países, se evidenció que 74% de los pacientes estaban
en quimioterapia activa; los síntomas más frecuentemente
documentados fueron fiebre, tos y disnea, dentro de las
complicaciones más habituales se encontraban la neumonía (80%) y
el SDRA (26.8%). Un total de 76% de los individuos con cáncer y
SARS-CoV-2 deben ser internados en un hospital para seguimiento y
tratamiento, y cerca de 33% fallecen por esta causa. Según la cohorte
de Dai et al, la tasa de mortalidad era mayor en los pacientes con
neoplasia con respecto a la población general (OR 2.34, IC95% 1.15-
4.77; p0.03), al igual que los ingresos a UCI (OR 2.84, IC 95% 1.59; p
<0.01), con desarrollo de al menos un síntoma severo o crítico y mayor
requerimiento de ventilación mecánica. El cáncer de pulmón fue el
más documentado en esta población, seguido por tumores
gastrointestinales, tumor de mama, tiroides y hematológicos (35).
Los pacientes con compromiso metastásico, tumores
hematopoyéticos o cáncer de pulmón tuvieron el riesgo más alto de
complicaciones (34).
La situación de pacientes hemato-oncológicos que requieren
inmunosupresión sistémica con quimioterapia, ha supuesto un reto
médico a la fecha. No es descabellado concluir que este tipo de
terapias aumentará el grado de exposición de los pacientes al SARS-
23RSL sobre el beneficio de tamización para infección asintomática por SARS-CoV-2 en
pacientes candidatos a terapia con quimioterapia
CoV-2 y elevará su probabilidad de infección y desenlaces críticos.
No obstante, los resultados de las diferentes cohortes internacionales
son contradictorios. Un estudio americano demostró que pacientes
sometidos a quimioterapia citotóxica administrada entre 14 y 90 días
previos a una RT PCR para SARS-CoV-2 positiva, no presentaban un
aumento en el cociente de riesgo para los desenlaces compuesto,
admisión a UCI o muerte; sin embargo, dicho hallazgo contrasta con
publicaciones previas de grupos chinos (si bien con muestras más
pequeñas), donde se sugería que existía riesgo de peores desenlaces
en paciente con quimioterapia activa. Estudios de Estado Unidos,
España, Canadá y Reino Unido también apoyan la ausencia de riesgo
entre quimioterapia y desenlaces desfavorables en COVID-19 (HR
0.87; 95% CI, 0.57 to 1.30). Sin embargo, en neoplasias
hematológicas (particularmente en leucemia mieloide aguda), 50% de
los pacientes con requerimiento de quimioterapia tenían enfermedad
severa o critica, al igual que los pacientes con uso de inhibidores de
tirosina quinasa con un cociente de riesgo mayor para admisión a UCI
o mortalidad (30).
Revisión sistemática de la literatura (RSL)
Es una revisión estructurada de la literatura acerca de una pregunta
de investigación cuyo objetivo principal que apareció por primera vez
en la década de los 70´, pretende dar una respuesta sintetizada e
imparcial a través del análisis de la evidencia relevante mediante
métodos reproducibles y validados. Tiene objetivos, materiales y
contenido guiados por método rigurosos claros, que permite hacerla
reproducible, disminuyendo los sesgos y aumentando la confiabilidad
de las conclusiones obtenidas, permitiendo un análisis de forma
rápida y confiable por los trabajadores de la salud.
La calidad de la conclusión final dependerá de la adherencia a los
diferentes métodos que han sido elegidos para el control de sesgos y
errores, así como la forma en la cual es explicado públicamente el
24RSL sobre el beneficio de tamización para infección asintomática por SARS-CoV-2 en
pacientes candidatos a terapia con quimioterapia
proceso que se llevó a cabo.
Según el JBI (36), se reconocen diferentes tipos de revisiones
sistemáticas:
1. Revisiones sistemáticas de experiencias o significatividad.
2. Revisiones sistemáticas de efectividad.
3. Revisiones sistemáticas de textos y opiniones / políticas
4. Revisiones sistemáticas de prevalencia e incidencia
5. Revisiones sistemáticas de costos de una determinada
intervención, proceso o procedimiento
6. Revisiones sistemáticas de etiología y riesgo
7. Revisiones sistemáticas de métodos mixtos
8. Revisiones sistemáticas de la precisión de las pruebas de
diagnóstico
9. Revisiones de paraguas
10. Revisiones de alcance
Al igual que una lista de pasos claros que deben cumplirse para su
realización:
1. Formulación de una pregunta de revisión estructurada
2. Definición de criterios de inclusión y exclusión
3. Localización de estudios mediante búsquedas
4. Selección de estudios para su inclusión
5. Evaluación de la calidad de los estudios
6. Extracción de datos
7. Analizar y sintetizar los estudios relevantes
8. Interpretación y presentación de resultados, incluyendo en lo
posible, sistemas de calificación como GRADE (36).
En relación con el tipo de metodología implementada para llegar a la
conclusión final suele dividirse en 2 grandes grupos: síntesis cuantitativa
(matemática) o cualitativa (no matemática). En el primer grupo se
encuentra como ejemplo principal al meta-análisis, que comprende un
análisis matemático de los principales resultados de la investigación de
dos o más estudios primarios con la misma hipótesis, y permite mejorar
25RSL sobre el beneficio de tamización para infección asintomática por SARS-CoV-2 en
pacientes candidatos a terapia con quimioterapia
la precisión de los resultados siempre y cuando el método utilizado sea
válido y confiable (37,38). Si bien los meta-análisis tienen amplias
ventajas, existen circunstancias que impiden la realización de estos
(evidencia limitada, desenlaces o efectos estimados que se reporten de
manera incompleta, medidas diferentes de medición, heterogeneidad
estadística o diversidad metodológica), y otros métodos estadísticos
deben ser considerados. Los métodos de análisis no matemático o
acumulable agrupan entre otras a las síntesis narrativas (donde se
describen las características individuales de cada estudio, sus
desenlaces, etc.).
Este tipo de metodología adicional, se divide en “aceptable” e
“inaceptable”. Los primeros divergen en cuanto a los datos requeridos,
las hipótesis realizadas, limitaciones sobre su uso y las conclusiones
o recomendaciones pueden ser deducidas, pero con información
limitada para la toma de decisiones clínicas; son superiores a las
técnicas narrativas (que incluyen la descripción individual de cada
estudio).
Todos los métodos comprenden inicialmente un cálculo de “métrica
estandarizada”, seguido por un “método de síntesis”. Debe obtenerse
solo un desenlace/conclusión por estudio para aportar a la síntesis
general.
Al momento de realizar una RSL (revisión crítica de la literatura) se
deben determinar claramente los objetivos de la misma partiendo de
una pregunta clínica y estableciendo los criterios de inclusión y
elegibilidad de los estudios a evaluar, así como las preferencias en
cuanto a idioma, población aplicada y bases de datos (Embase,
26RSL sobre el beneficio de tamización para infección asintomática por SARS-CoV-2 en
pacientes candidatos a terapia con quimioterapia
Medline, Scopus, Cochrane, etc.). Posteriormente se establecerán los
términos MESH (Medical Subject Headings) o vocabulario controlado
y términos libres al momento de realizar la búsqueda. Es importante
realizar también una búsqueda en la “literatura no convencional” o
“invisible” (aquellos documentos producidos en formatos electrónicos
o impresos no controlados por editoriales comerciales, de diferentes
niveles académicos, gubernamentales, comerciales e industriales) y
en la literatura no publicada (colecciones o datos de expertos en la
materia) (38).
Una vez recopilada toda la información de forma preliminar, se
seleccionarán los artículos que cumplan los criterios de inclusión
establecidos, y se rechazarán los que tengan criterios de exclusión
predefinidos. Los artículos primarios a escoger deben tener un nivel
de calidad mínimo y similar para disminuir la posibilidad de generar
sesgos. Debe tenerse en cuenta para este fin 3 áreas principales:
conceptual, metodología y estadística; se realizará una organización
de los mismos mediante estrategia de tabulación de las características
objeto de estudio en cada documento, y su respectiva calificación a
partir del uso de herramientas estandarizadas, que permita otorgar un
valor cuantificado a cada uno para el análisis matemático, cuando sea
posible. Se realizará una medición de la calidad de la metodología
(diseño de investigación) y la precisión (probabilidad de error
aleatorio) representada por el ancho del intervalo de confianza del
resultado, para obtener la validez externa (aplicabilidad de los
resultados a poblaciones específicas) (39,40) (34-35).
La información obtenida de los estudios primarios se puede centrar en:
27RSL sobre el beneficio de tamización para infección asintomática por SARS-CoV-2 en
pacientes candidatos a terapia con quimioterapia
Características del
Datos obtenidos de
Estudio primario
estudio primario
1. Autores, país de desarrollo del
Extrínseco
estudio y fecha de
publicación.
Extrínseco 2. Fuentes de financiación
Sustantivo 3. Características de la población
de estudio
4. Diseño de estudio: tipo de
Sustantivo/Metodológico
estudio, criterios de selección y
controles, número y
características de controles,
período de selección, período
de seguimiento, características
de la aleatorización, etc.
5. Descripción de intervenciones
Sustantivo/Metodológico
usadas o de las exposiciones
evaluadas
6. Descripción de las variables de
Metodológico
efecto (resultado)
7. Métodos de análisis
Metodológico
8. Resultados de los estudios
Metodológico
individuales
9. Susceptibilidad del estudio a
Sustantivo
posibles sesgos, aspectos
destacables y limitaciones del
estudio y explicaciones que los
autores presentan de los
resultados.
28RSL sobre el beneficio de tamización para infección asintomática por SARS-CoV-2 en
pacientes candidatos a terapia con quimioterapia
Pregunta de investigación:
5.
¿Se benefician los pacientes con neoplasias hemato-oncológicas
de realizar cribado para búsqueda de infección asintomática por
SARS-CoV-2 antes de ser llevados a manejo con quimioterapia
sistémica de inducción o consolidación?
29RSL sobre el beneficio de tamización para infección asintomática por SARS-CoV-2 en
pacientes candidatos a terapia con quimioterapia
Objetivos
6.
6.1 Objetivo general
Reconocer el beneficio del cribado para infección asintomática por
SARS-CoV-2 en paciente con patología hemato-oncológica candidato
a tratamiento sistémico con quimioterapia.
6.2 Objetivos específicos
1. Identificar la información disponible sobre la relación
propuesta entre infección por SARS-CoV-2//COVID 19 y
enfermedades hemato- oncológicas.
2. Caracterizar la información encontrada metodológicamente y
agrupar los diferentes artículos para su evaluación y
calificación.
3. Evaluar la información científica encontrada en la búsqueda
sistemática mediante herramientas como técnica GRADE,
AGREE II, AMSTAR, Riesgo de sesgo de Cochrane (RoB),
New Castle Otawa, The Joanna Briggs Institute Critical o
Appraisal tools, según corresponda.
4. Realizar sugerencias relacionadas con el abordaje y manejo
integral de los pacientes con infección por SARS-CoV-2 y
patologías hemato-oncológicas candidatos a quimioterapia
sistémica.
5. Documentar el impacto del cribado con RT-PCR SARS-CoV-
2 previo al inicio de un clínico de quimioterapia sistémica en
la mortalidad global y atribuible a infección por coronavirus en
pacientes hemato-oncológicos y la necesidad de
hospitalización.
6. Evaluar la relación existente entre la realización de cribado
con RT-PCR para SARS-CoV-2 previo al inicio de
quimioterapia y el tiempo de retraso en la administración del
tratamiento.
30RSL sobre el beneficio de tamización para infección asintomática por SARS-CoV-2 en
pacientes candidatos a terapia con quimioterapia
Metodología
7.
7.1 Diseño
Se realizó una revisión sistemática de la literatura (RSL) a partir del manual
metodológico propuesto por la colaboración Cochrane (38).
7.2 Búsqueda en la literatura
Se consultaron las bases de datos Medline vía Pubmed, Embase, Cochrane
library of clinical trials, Proquest central y HINARI, a través de términos MeSH,
Entry y términos libres, utilizando conectores booleanos OR y AND.
Las estrategias de búsqueda para cada base de datos se definieron a partir de
los siguientes términos: Neoplasms/Neoplasia, Tumors, Cancer, Malignancy,
Malignant Neoplasms, Neoplasias, Antineoplastic Agents Antineoplastic
Drugs, Chemotherapeutic Anticancer Drug, Antitumor Drugs/ Agents,
AnticancerQuimioterapia, Quimiotratamiento, Consolidation
Chemotherapy,Chemotherapy,Quimioterapia de consolidación, Induction
Chemotherapy, Quimioterapia de Inducción, Maintanence
Chemotherapy, Quimioterapia de mantenimiento, Mass ScreeningScreening,
Tamizaje Masivo, coronavirus disease-19 testing, coronavirus disease 2019
testing, SARS-CoV-2 testing, COVID-19 testing, 2019-nCoV infection testing,
2019-nCoV disease testing, 2019 novel coronavirus testing, 2019-nCoV testing,
SARS2 testing, 2019 novel coronavirus disease testing, 2019-nCoV RT-PCR
diagnostic panel, Betacoronavirus 2019 novel coronavirus disease,
COVID19, COVID- 19 pandemic, SARS-CoV- 2 infection, COVID-19 virus
disease, 2019 novel coronavirus infection, 2019- nCoV infection, coronavirus
disease 2019, coronavirus disease-19, 2019- nCoV disease, COVID- 19 virus
infection, Betacoronavirus Real-TimePolymerase Chain Reactio , Real-
Time PCR, 2019-novel coronavirus real-time reverse transcriptas, diagnostic
panel, coronavirus disease-19 testing, coronavirus disease 2019 testing, SARS-
CoV-2 testing, COVID-19 testing, 2019-nCoV infection testing, 2019-nCoV
31RSL sobre el beneficio de tamización para infección asintomática por SARS-CoV-2 en
pacientes candidatos a terapia con quimioterapia
disease testing, 2019 novel coronavirus testing, 2019-nCoV testing, SARS2
testing, 2019 novel coronavirus disease testing, 2019-nCoV RT-PCR diagnostic
panel. Las estrategias de búsqueda definidas por cada base se detallan en el
anexo A. La búsqueda se amplió con la consulta a expertos clínicos y revisión de
lista de referencias.
7.3 Criterios de elegibilidad
Los criterios de inclusión definidos para la selección de evidencia fueron:
• Tipo de estudio: ensayos clínicos, estudios de cohortes, series de casos
o revisiones sistemáticas.
• Población: adultos de 18 años o más con enfermedad hemato-
oncológica activa al inicio del estudio, candidatos para quimioterapia
sistémica de inducción o en terapia de mantenimiento (incluyendo
tratamiento endovenoso u oral).
No se consideraron estudios que incluyeron únicamente pacientes
con neoplasias no invasivas (como cáncer de piel no melanoma, o
carcinoma in situ) o pacientes con alteraciones radiológicas o
clínicas sugestivas de COVID-19 sin tener estudio molecular
confirmatorio.
• Intervención/Exposición: Estrategias de tamización para infección por
SARS-CoV-2.
• Comparador: Cuidado estándar.
• Desenlaces: Infección asintomática causada por el virus SARS-CoV-2,
requerimiento de hospitalización general o en unidad de cuidados
intensivos (UCI), requerimiento de ventilación mecánica, mortalidad por
SARS-CoV-2, mortalidad por neoplasia hematológica, retraso en inicio o
continuación de quimioterapia, progresión de la patología hematológica.
• Tiempo: diciembre de 2019 y diciembre de 2020.
La búsqueda comprendió el periodo entre febrero 01 de 2020 y el 14 de
mayo de 2021. A pesar de no aplicar filtros a la búsqueda, respecto al idioma
32RSL sobre el beneficio de tamización para infección asintomática por SARS-CoV-2 en
pacientes candidatos a terapia con quimioterapia
solo se incluyeron estudios en español o inglés.
7.4 Tamización de la información
Dos revisores independientes realizaron la revisión inicial por título y
resumen de los documentos resultantes de la búsqueda de información, a
través del aplicativo Rayyan ®. Los desacuerdos fueron resueltos por
consenso entre los revisores.
7.5 Selección de la información
Dos revisores independientes revisaron a texto completo los documentos
incluidos en la tamización con el fin de verificar los criterios de inclusión de
esta investigación. Los desacuerdos fueron resueltos por consenso entre los
revisores.
7.6 Extracción de información
Una vez seleccionados los documentos que respondieron la pregunta de
investigación y cumplieron los criterios de elegibilidad, un revisor extrajo en
un Excel diseñado para este fin, las variables de interés incluyendo, número
de pacientes incluidos en los estudios, características demográficas (edad,
sexo), clínicas (diagnóstico, severidad de la enfermedad, estrategia de
tamización de SARS-CoV-2 realizada, periodo de realización de la
tamización, comparador, resultado de la tamización, tiempo de seguimiento
de pacientes) y desenlaces de interés. El segundo revisor verifico la
información extraída.
33RSL sobre el beneficio de tamización para infección asintomática por SARS-CoV-2 en
pacientes candidatos a terapia con quimioterapia
7.7 Evaluación de calidad de la
evidencia
Para el estudio incluido en la RSL, dos revisores independientes evaluaron
la calidad metodológica a partir de la herramienta Joanna Brigss. A pesar
de haber considerado diferentes herramientas de calidad metodológica en
función del tipo de documento, no fue necesaria su aplicación dados los
resultados de la búsqueda.
7.8 Síntesis y análisis de la evidencia
Los hallazgos de la búsqueda se presentan a manera de síntesis narrativa
de la evidencia, en la cual se describe el estudio incluido y sus resultados.
A pesar de haber considerado la realización de meta-análisis no fue posible
su realización por el número de estudios incluido.
7.9 Diferencias entre protocolo y RSL
Aspecto Protocolo RSL
Horizonte temporal de Febrero 01 de 2020 y Desde enero del 2020
la búsqueda diciembre 31 de 2020 hasta 14 de mayo de
2021.
Fuentes de Bases de datos: Bases de datos:
información Medline, Embase, Medline, Embase,
Proquest, Hinari, Proquest, Hinari,
Cochrane Library Of Cochrane Library Of
Clinical Trials Clinical Trials.
Otras:
Consulta a expertos
clínicos
Lista de referencias
34RSL sobre el beneficio de tamización para infección asintomática por SARS-CoV-2 en
pacientes candidatos a terapia con quimioterapia
Aspectos éticos
8.
Esta investigación se realizó en el marco de la tesis de especialidad médica
en Infectología de María Alejandra Caro y fue aprobada por el comité de
ética de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia
el día 26 de noviembre de 2020 (ACTA DE EVALUACIÓN: N°. 019-211).
El presente estudio se desarrolló a través de un estudio secundario tipo
RSL, que no implico la realización de intervenciones a nivel biológico,
fisiológico o psicológico, por lo cual se encuentra catalogada como una
investigación sin riesgo, según la Resolución número 8430 de 1993 por
la cual se establecen las normas científicas, técnicas y administrativas
para la investigación en salud.
Todos los investigadores, declararon los conflictos de interés por medio
del diligenciamiento de un formato establecido junto con acuerdos de
confidencialidad en algunos casos.
35RSL sobre el beneficio de tamización para infección asintomática por SARS-CoV-2 en
pacientes candidatos a terapia con quimioterapia
Resultados
9.
9.1 Resultados de la búsqueda de
literatura
A partir de la búsqueda en bases de datos descritas en el protocolo se
identificaron 387 registros publicados, para ser tamizados por título y
resumen. Después de eliminar duplicados (n=50), 337 estudios fueron
revisados de manera pareada e independiente por dos revisores y las
diferencias resueltas por consenso. De estos, 27 estudios fueron revisados
en texto completo, pero ninguno cumplió con los criterios de inclusión de la
revisión. Sin embargo, al comprender la situación cambiante del
conocimiento científico relacionado con el COVID-19 en población
oncológica y la evidencia emergente debido a la constante y rápida
publicación de nuevos estudios a nivel mundial, se amplió su horizonte
temporal hasta mayo 14 de 2021 y se incluyeron otras fuentes de
información como las listas de referencias o bibliografía de los estudios
revisados en texto completo, artículos sugeridos por expertos clínicos y por
bola de nieve. A partir de estos ajustes a la búsqueda, se adicionaron 216
registros compuestos por 18 documentos suministrados por expertos
clínicos, 2 por bola de nieve y 196 por búsqueda en el año 2021, de estos
66 estaban duplicados y 19 fueron revisados a texto completo.
En total, 487 estudios fueron tamizados por título y resumen y 46 fueron
evaluados en texto completo, de los cuales se eliminaron 45 (Anexo C) y un
estudio quedó finalmente incluido, como se muestra en el diagrama
PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-
Analyses, por siglas en inglés) (Anexo B) (41).
36RSL sobre el beneficio de tamización para infección asintomática por SARS-CoV-2 en
pacientes candidatos a terapia con quimioterapia
9.2 Descripción del estudio incluido en la
revisión
Para esta revisión, se incluyó el estudio de Al-Shamsi et al (41) publicado
en el 2021, que evalúo un programa de cribado para infección por SARS-
CoV-2 en un hospital de Arabia Saudita en pacientes asintomáticos con
diagnóstico de cáncer en órgano sólido. El cribado consistió la aplicación de
prueba RT-PCR específica para SARS-CoV-2 en muestra nasofaríngea, 48
horas antes de cada ciclo de quimioterapia sistémica o inmunoterapia,
semanalmente para esquemas de radioterapia diaria o quimiorradioterapia,
y mensualmente para terapia hormonal diaria, hasta el diagnóstico de
COVID-19.
Los pacientes incluidos, tuvieron una mediana de edad de 55 años (RIQ:
17-78) y la mitad eran de sexo masculino. Las patologías más frecuentes
fueron: cáncer de seno (28.4%), colorrectal (20.2%) y tiroides (10.1%). En
total, 25 pacientes fueron asintomáticos positivos para COVID-19 y 7
iniciaron síntomas después de pruebas con resultados negativos. El
rendimiento de la prueba en pacientes asintomáticos fue de 6.4% dado el
diagnóstico de 25 pacientes en cinco ciclos de tamización que incluyeron
384 pacientes.
Los resultados de este estudio, muestran que de los pacientes
diagnosticados con COVID-19 asintomáticos (n=25), siete requirieron
hospitalización, dos ingresaron a unidad de cuidado intensivo (UCI) y tres
fallecieron. Dado el diagnóstico de COVID-19 en estos pacientes, la
conducta de retraso de terapia contra el cáncer fue instaurada para una
mediana de 16 pacientes (RIQ: 0-26). Respecto a los pacientes con prueba
RT-PCR negativa el ingreso hospitalario fue necesario en ocho pacientes,
la mitad requirieron UCI y el restante tuvieron desenlace fatal. La terapia fue
suspendida en cuatro pacientes asintomáticos con prueba negativa. Los
pacientes que sobrevivieron a COVID-19 reiniciaron terapia en una mediana
de 16 días (41).
37RSL sobre el beneficio de tamización para infección asintomática por SARS-CoV-2 en
pacientes candidatos a terapia con quimioterapia
9.3 Resultados de la calidad
metodológica
El resultado de la evaluación de la calidad metodológica del estudio incluido
mostró que tuvo una adecuada selección e inclusión de los pacientes, de
medición de la afección en los pacientes e identificación de la enfermedad,
así como del análisis estadístico realizado y del reporte claro de los
resultados. En los aspectos en los que se identificaron algunas limitaciones
estuvieron relacionados con la descripción demográfica y clínica de la
población incluida. Pese a esto, el estudio fue incluido ya que los criterios
en los que se presentaron dudas no afectan de manera significativa los
desenlaces obtenidos en relación al cribado. (Anexo D).
9.4 Resultados sobre los desenlaces de
interés de la RSL
En cuanto a los resultados de interés establecidos para esta revisión, el
estudio incluido muestra que la ventilación mecánica se requirió en el 8%
de los pacientes con diagnóstico de COVID-19 asintomático y la mortalidad
asociada a esta infección ocurrió en el 12%. El retardo de quimioterapia
ocurrió en una mediana de 16 días (Rango: 0-26). En cuanto a la mortalidad
asociada a neoplasia hematológica y la progresión de esta patología no se
reportó información.
38RSL sobre el beneficio de tamización para infección asintomática por SARS-CoV-2 en
pacientes candidatos a terapia con quimioterapia
Discusión
10.
Hasta la actualidad el algoritmo diagnóstico de pacientes sintomáticos para
infección por SARS-COV-2 ha sido ampliamente estudiado e implementado
en todo el mundo; no obstante, la aplicación de estas mismas pruebas en
personas asintomáticas es bastante debatida, y el uso rutinario de los
diferentes métodos diagnósticos en esa población no es aconsejada. Este
abordaje, sin embargo, podría ser inadecuado en pacientes
inmunosuprimidos por neoplasias hematológicas o de órgano sólido, ya que
la transmisión entre portadores asintomáticos impactaría de forma relevante
en el desenlace clínico de estos pacientes, considerándose un riesgo grave.
Es evidente que los casos leves y asintomáticos de COVID-19 representan
el grupo más frecuente de la infección y la identificación de estos pacientes
hubiera sido poco efectiva incluso implementando sistemas de vigilancia
mucho más sensibles, lo cual facilitaría la propagación de la infección de
forma silenciosa.
Un estudio sobre el cribado de mujeres en trabajo de parto (215 pacientes)
en Nueva York, identificó que el 13,5% de las mujeres que ingresó a la
institución fueron portadoras asintomáticas.
Los pacientes del área hemato-oncológica son reconocidos históricamente
como población vulnerable debido a su nivel de inmunosupresión no solo
por la enfermedad subyacente sino por los tratamientos a los que deben ser
sometidos para el control de esta patología (quimioterapia, radioterapia,
cirugía, medicación oral, etc). Múltiples estudios han sugerido un riesgo
elevado de infección o desenlaces graves en pacientes con cáncer y
COVID-19. Un meta-análisis de 1558 pacientes con COVID 19 que incluyó
6 estudios chinos al inicio de la pandemia, sin embargo, no evidenciaba una
relación clara entre malignidad y riesgo de desenlaces adversos en esta
39RSL sobre el beneficio de tamización para infección asintomática por SARS-CoV-2 en
pacientes candidatos a terapia con quimioterapia
población. No obstante, la muestra era pequeña (50 pacientes) y se
desconoce el grado de actividad tanto de tratamiento como de la neoplasia
en esta población al momento de su participación en el estudio (42).
Williams et at estimaron la tasa de letalidad en pacientes con cáncer e
infección por Sars-Cov-2 que se encontraban a bordo de un crucero. Se
calculó en 3.1% en pacientes sin quimioterapia y 7.6% en pacientes con
quimioterapia activa; concluyendo también que la neoplasia en sí misma
representa un factor de riesgo para mortalidad asociada, junto con la edad.
Esto sugiere que el aumento general de riesgo de muerte en un paciente
con cáncer y quimioterapia que se infecta con covid-19 puede ser >5%
dependiendo del tipo de quimioterapia (en tumores sólidos), lo cual es
mayor que en la población sana (42,43).
Uno de los abordajes propuestos por varias sociedades,
predominantemente la canadiense, ha sido la identificación de 3 grupos de
pacientes según la necesidad de priorizar tratamiento: (a) pacientes críticos
con requerimiento de atención médica inmediata (inestables, en sufrimiento
o complicaciones con potencial de fatalidad—tumores tiempo dependientes,
rápidamente progresivos, compresión medular, etc.); (b)pacientes que
requieren de atención médica pero cuyo estado clínico no es crítico y (c)
pacientes estables, que en general se encuentran “sanos”, cuya condición
no pone en peligro la vida y el tratamiento puede ser diferido sin alterar la
historia clínica de la enfermedad. Lo anterior, con el objetivo de controlar el
acercamiento de este tipo de población inmunosuprimida, a los centros
médicos, que por lo demás, centran su atención en personas infectadas y
trasmisoras potenciales de la infección, capaces de poner el peligro la
seguridad medica del paciente hemato-oncológico. En los pacientes
considerados en el grupo C, los especialistas considerarán posiblemente
retrasar el tratamiento durante el estado de pandemia, sin embargo, en el
caso de los grupos A y B, tener un tamizaje positivo para COVID-19 o una
infección leve, afectaría el ofrecimiento de la terapia integral por el riesgo
40RSL sobre el beneficio de tamización para infección asintomática por SARS-CoV-2 en
pacientes candidatos a terapia con quimioterapia
de desenlaces adversos. La realización de pruebas para SARS-CoV-2
brindan al clínico la capacidad de establecer riesgos y adaptar la toma de
decisiones sobre la aplicación de terapia sistémica, su intensidad, momento
de aplicación y seguimiento médico así como el control preventivo estricto
para el personal de salud que atiende a esos pacientes para establecer
estrategias de cohortización dentro de la unidad de quimioterapia (44).
Aunque un solo estudio fue finalmente incluido en esta revisión, durante la
búsqueda realizada se encontró que varios estudios observacionales y
experimentales relacionados con el cribado en pacientes con cáncer fueron
publicados bajo el formato de cartas al editor, perspectivas, o comentarios,
motivo de exclusión que se detallan en el anexo C. Lo anterior,
probablemente justificado en menores tiempos publicación durante la
pandemia, dado que en un periodo corto se evolucionó a una cantidad de
información disponible en aumento exponencial, saturando las revistas
especializadas y prolongando los tiempos de divulgación. Al publicar
estudios bajo este formato, fue necesario excluirlos por no cumplir con los
criterios de inclusión de esta revisión, además, porque dada la extensión de
ese tipo de publicaciones no se disponía de información detallada del
estudio que permitiera resolver la pregunta de investigación planeada, lo
cual pudo haber contribuido a un sesgo de publicación.
Si bien se podría obtener información indirecta de diversos estudios que
evalúen el comportamiento de paciente con neoplasias activas e infección
por SARS-CoV-2 y que hayan sido sometidos a quimioterapia, los
resultados podrían ser controversiales como lo que se ha observado hasta
ahora, teniendo en cuenta la realización de estos en periodos tempranos de
la pandemia lo que compromete en gran medida la representatividad de la
muestra. Un estudio americano demostró que pacientes tratados con
quimioterapia citotóxica administrada entre 14 y 90 días previos a una RT
PCR para SARS-CoV-2 positiva, no presentaban un aumento en el cociente
de riesgo para los desenlaces compuesto, admisión a UCI o muerte; sin
41RSL sobre el beneficio de tamización para infección asintomática por SARS-CoV-2 en
pacientes candidatos a terapia con quimioterapia
embargo, dicho hallazgo contrasta con publicaciones previas de grupos
chinos (si bien con muestras más pequeñas), donde se sugiere mayor
riesgo de peores desenlaces en paciente con quimioterapia activa. Estudios
de Estado Unidos, España, Canadá y Reino Unido también apoyan la
ausencia de riesgo entre quimioterapia y desenlaces desfavorables en
COVID 19 (HR 0.87; 95% CI, 0.57 to 1.30). Sin embargo, en neoplasias
hematológicas (particularmente en leucemia mieloide aguda), 50% de los
pacientes con requerimiento de quimioterapia tenían enfermedad severa o
critica, al igual que los pacientes con uso de inhibidores de tirosina quinasa
con un cociente de riesgo mayor para admisión a UCI o mortalidad (45).
Dado el contexto clínico e histórico que se vive en la actualidad, limitado en
gran parte por lo que implica la novedad de una enfermedad pandémica no
manejada previamente, esta revisión sugiere, si bien basada solamente en
un artículo disponible a la fecha, que:
El cribado para COVID-19 podría representar un beneficio mayor al riesgo
para los pacientes, permitiendo tomar medidas como diferir manejo
quimioterapéutico y direccionamiento a otros servicios de atención de
manera priorizada y oportuna, evitando en algunos casos, incluso, la
muerte; todo lo anterior teniendo en cuenta un escenario de toma de
decisión basada en incertidumbre y la aplicación de los principios éticos de
beneficencia y no maleficencia, de la Declaración de Helsinki.
Es necesario evaluar el cribado entre los pacientes de acuerdo a los
diferentes tipos de cáncer e implementarlo en la medida en que la evidencia
muestre su beneficio y sea un costo sostenible en los recursos de las
instituciones de salud.
42RSL sobre el beneficio de tamización para infección asintomática por SARS-CoV-2 en
pacientes candidatos a terapia con quimioterapia
Conclusiones
11.
Aunque el cribado por COVID-19 está siendo una práctica cada vez más
acogida en los centros especializados de cáncer y es ampliamente
recomendado desde los expertos clínicos, esta revisión concluye que, hasta
la fecha de búsqueda, hay evidencia insuficiente para determinar el
beneficio del cribado para COVID-19infección por SARS-CoV-2 en los
pacientes con diagnóstico hemato-oncológicos sobre desenlaces de
mortalidad, progresión de la enfermedad y requerimiento de ventilación
mecánica.
Sin embargo, a partir de la evidencia incluida en esta revisión, los pacientes
podrían beneficiarse del cribado para SARS-CoV-2 considerando los
desenlaces de ingreso a UCI, mortalidad que podrían ser gestionados de
manera oportuna, todo lo anterior basado en una toma de decisiones bajo
incertidumbre que abogue siempre por los principios de beneficencia y de
no maleficencia.
Finalmente para próximas investigaciones, se sugiere el análisis
estratificado por tipo de cáncer, ya que esto puede agregar un riesgo
diferente y afectar los resultados o el impacto del cribado para COVID-19
en ellos.
43Referencias
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chemotherapy reactivate SARS-CoV-2 in cancer patients recovered
from prior COVID-19 infection? Vol. 56, The European respiratory
journal. 2020.
89. Slater H. Findings Support Screening of COVID-19 in Patients with
Cancer. Cancer Network. 2020.
10ANEXO A. Estrategias de búsqueda
Base de Estrategia de búsqueda
datos
Medline ((Neoplasms OR hematooncolog*) AND ("Mass
Screening" OR screening) AND (Betacoronavirus OR
COVID-19) AND (Antineoplastic Agents OR Consolidation
Chemotherapy OR Induction Chemotherapy OR
maintenance chemotherapy))
Cochrane (Neoplasms AND “Mass Screening” AND Betacoronavirus
library of AND (Antineoplastic Agents OR Consolidation
clinical trials Chemotherapy OR Induction Chemotherapy OR
Maintenance Chemotherapy) AND “Real-Time
Polymerase Chain Reaction”)
Proquest (Neoplasms AND (“Medical Screening” OR “Health
central screening” OR "Mass Screening" OR screening) AND
(Betacoronavirus OR COVID-19 OR “COVID-19 testing”)
AND (Antineoplastic Agents OR Consolidation
Chemotherapy OR Induction Chemotherapy OR
maintenance chemotherapy OR Chemotherapy))
Embase #1 'neoplasm'/exp OR 'neoplasm' OR 'neoplasms' OR
'neoplasia'
#2 'hematologic disease'/exp OR 'haematologic
neoplasms' OR 'hematologic neoplasms'
#3 'antineoplastic agent'/exp OR 'chemotherapy'/exp OR
'chemotherapeutics' OR 'chemotherapy'
#4 #1 AND # 2 AND # 3
#5 'coronavirus disease 2019'/exp OR '2019 novel
coronavirus disease' OR '2019 novel coronavirus infection'
11OR '2019-ncov disease' OR '2019-ncov infection' OR
'covid' OR 'covid 19' OR 'covid 2019' OR 'covid-19' OR
'covid19' OR 'sars coronavirus 2 infection' OR 'sars-cov-2
disease' OR 'sars-cov-2 infection' OR 'sars-cov2 disease'
OR 'sars-cov2 infection' OR 'sarscov2 disease' OR
'sarscov2 infection' OR 'wuhan coronavirus disease' OR
'wuhan coronavirus infection' OR 'coronavirus disease
2019' OR 'ncov 2019 disease' OR 'ncov 2019 infection' OR
'novel coronavirus 2019 disease' OR 'novel coronavirus
2019 infection' OR 'novel coronavirus disease 2019' OR
'novel coronavirus infection 2019'
#6 'covid-19 testing'/exp OR '2019-ncov test' OR 'covid-19
diagnostic test' OR 'covid-19 diagnostic testing' OR 'covid-
19 test' OR 'covid-19 testing' OR 'covid-19 viral testing' OR
'covid19 testing' OR 'sars-cov-2 testing' OR 'coronavirus
disease 2019 testing' OR 'severe acute respiratory
syndrome coronavirus 2 (sars-cov-2) test' OR 'severe
acute respiratory syndrome coronavirus 2 (sars-cov-2)
testing' OR 'severe acute respiratory syndrome
coronavirus 2 test' OR 'severe acute respiratory syndrome
coronavirus 2 testing' OR 'testing for sars-cov-2' OR
'testing for sars-cov-2 (covid-19)' OR 'screening'/exp OR
'multiple screening' OR 'prescreening' OR 'project,
screening 'OR 'screening' OR 'screening method' OR
'screening procedure' OR 'screening program' OR
'screening programme' OR 'screening project' OR 'real
time polymerase chain reaction'/exp OR 'reverse
transcription polymerase chain reaction'/exp OR 'pcr,
reverse transcription' OR 'rt pcr (reverse transcription)' OR
'rtpcr (reverse transcription)' OR 'reverse pcr analysis' OR
'reverse transcriptase pcr' OR 'reverse transcriptase
polymerase chain reaction' OR 'reverse transcription pcr'
OR 'reverse transcription polymerase chain reaction'
12#7 # 4 AND # 5 AND #6
HINARI (hematologic neoplasms) AND (antineoplastic agent) AND
((covid-19) AND ((covid-19 testing) OR (screening) OR
(covid-19 diagnostic test) OR (reverse transcription
polymerase chain reaction'))
Otra fuente Expertos Clínicos
Otra fuente Bola de nieve
13ANEXO B. Diagrama PRISMA
Número de referencias identificadas
Número de referencias identificadas
IDENTIFICACIÓN mediante la búsqueda en bases de mediante otros métodos de búsqueda
datos electrónicas
n = 20
n = 583
Número de referencias después de
remover los duplicados
TAMIZACIÓN Duplicados n =487 Número de referencias excluidas
n =116 n = 441
Número de artículos en texto completo
evaluados para elegibilidad
ELEGIBILIDAD
n = 46 Número de artículos en texto completo
excluidos
n = 45
No corresponde la población = 13
No corresponde la intervención = 10
Número de estudios incluidos No corresponden los desenlaces = 3
n = 1 Tipo de estudio = 17
INCLUSIÓN
No disponible en texto completo=2
14ANEXO C. Estudios excluidos y motivos
Motivo Ref
Autor Título exclusión
Impact of hematologic malignancy and type of cancer therapy on COVID- 4
19 severity and mortality: lessons from a large population-based registry
Garcia,2020 (46) study Intervención
COVID-19 severity and mortality in patients with chronic lymphocytic 5
leukemia: a joint study by ERIC, the European Research Initiative on
Scarfò,2020(47) CLL, and CLL Campus Intervención
Cancer inpatients with COVID-19: A report from the Brazilian National 6
De Melo,2020(48) Cancer Institute Intervención
15Infection rate and clinical management of cancer patients during the 7
COVID-19 pandemic: Experience from a tertiary care hospital in northern
Fong,2020(49) Italy Desenlaces
SARS-CoV-2 testing for asymptomatic adult cancer patients before 8
Haradaa,2020 (50) initiating systemic treatments: a systematic review. Desenlaces
Older age and increased neutrophil-to-lymphocyte ratio (NLR)are 9
predictors of mortality in a multiethnic urban cohort of hematologic No disponible
D'Aiello,2020 (51) neoplasms and COVID-19 patients texto completo
Defining the true impact of coronavirus disease 2019 in the at-risk 10
Angelis,2020(52) population of patients with cancer Intervención
Optimal Management of Acute Lymphoblastic Leukemia (ALL) in Adult 11
Patients During the Novel Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) No disponible
Alhuraiji,2020(53) Pandemic texto completo
16COVID-19 in cancer patients on active systemic therapy – Outcomes 12
Ramaswamy,2020(54) from LMIC scenario with an emphasis on need for active treatment Intervención
Ramesh,2020(55) Cancer care during the COVID-19pandemic in Southern India población 13
COVID-19 in patients with hematological malignancies: A retrospective 14
Infante,2020(56) case series Intervención
COVID-19 in patients with hematological malignancies: High false 15
Niu,2020(57) negative rate with high mortality Intervención
Al Salen,2020(58) Multiple Myeloma in the Time of COVID-19 tipo de estudio 16
Determinants of the outcomes of patients with cancer infected with 17
Albiges,2020(59) SARS-CoV-2: results from the Gustave Roussy cohort Intervención
Lee,2020(60) Utility of COVID-19 Screening in Cancer Patients tipo de estudio 18
Outcomes of patients with hematologic malignancies and COVID-19: A 19
Vijenthira,2020(61) systematic review and meta-analysis of 3377 patients población
17Multidisciplinary approach to COVID-19 and cancer: Consensus from 20
Ismael,2020(62) scientific societies in Argentina tipo de estudio
Malard,2020(63) COVID-19 outcomes in patients with hematologic disease tipo de estudio 21
COVID-19 mortality in patients with cancer on chemotherapy or other 22
Lee,2020(64) anticancer treatments: a prospective cohort study. población
Jee,2020(45) Chemotherapy and COVID-19 Outcomes in Patients With Cancer. Intervención 23
COVID-19 Severity and Outcomes in Patients With Cancer: A Matched 24
Brar,2020(65) Cohort Study. población
A systematic review and meta-analysis: the effect of active cancer 25
Yekeduz,2020(66) treatment on severity of COVID-19. población
Successful management of SARS-CoV-2 acute respiratory distress 26
Phillips,2020(67) syndrome and newly diagnosed acute lymphoblastic leukemia. tipo de estudio
18Management of chronic lymphocytic leukemia in Canada during the 27
Sehn,2020(68) coronavirus pandemic. tipo de estudio
Optimising triage procedures for patients with cancer needing active 28
Arpino,2020(69) anticancer treatment in the COVID-19 era. Intervención
Challenges in treatment of patients with acute leukemia and COVID-19: 29
Ghandili,2020(70) a series of 12 patients. población
Caring for AML Patients During the COVID-19 Crisis: An American and 30
Wilde,2020(71) Italian Experience tipo de estudio
Screening for COVID-19 in Asymptomatic Patients With Cancer in a 31
Al-Shamsi,2020(72) Hospital in the United Arab Emirates población
Response of a comprehensive cancer center to the COVID-19 pandemic: 32
the experience of the Fondazione IRCCS–Istituto Nazionale dei Tumori
Valenza2020(73) di Milano población
19SARS-CoV-2 Transmission in Patients With Cancer at a Tertiary Care 33
Yu,2020(74) Hospital in Wuhan, China Desenlaces
A Practical Approach to the Management of Cancer Patients 34
During the Novel Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Pandemic:
Al- Shamsi,2020(75) An International Collaborative Group población
Boulad,2020(76) COVID-19 in Children With Cancer in New York City población 35
Temporal dynamics in viral shedding and 36
He, 2020(77) transmissibility of COVID-19 población
COVID-19 Testing in Patients with Cancer: Does One Size 37
Madariaga,2020(78) Fit All? tipo de estudio
Asymptomatic screening for COVID-19 in cancer patients still 38
Rans,2020 (79) debated tipo de estudio
20Abstract S09-04: Asymptomatic detection of COVID-19 39
among cancer patients receiving infusional anti-cancer
Shaya,2021(80) therapy tipo de estudio
The UK Coronavirus Cancer Monitoring Project: protecting 40
Anil,2020(81) patients with cancer in the era of COVID-19 tipo de estudio
Shah,2020(82) Clinical Screening for COVID-19 in Asymptomatic Patients With Cancer tipo de estudio 41
Commentary: Should all cancer patients be tested for COVID-19 before 42
each
Yekeduz,2021(83) chemotherapy cycle? tipo de estudio
An analysis of cancer patients with asymptomatic infection of SARS- 43
CoV-2 in a cancer center in
Yih,2020(84) Wuhan, China población
Alhalabi,2020(85) Testing for COVID-19 in patients with cancer tipo de estudio 44
21Survey of the Impact of COVID-19 on Oncologists’ Decision Making in 45
Urun,2020(86) Cancer tipo de estudio
Passaro,2020(87) Testing for COVID-19 in lung cancer patients tipo de estudio 46
Does Chemotherapy Reactivate SARS-CoV-2 in Cancer Patients 47
Recovered from Prior COVID-19
Bi, 2020(88) Infection? tipo de estudio
Slater,2020 (89) Findings Support Screening of COVID-19 in Patients with Cancer población 48
22ANEXO D. Calificación de evidencia
Lista de verificación de la evaluación crítica del JBI para las series de casos - Evaluador 1
SI No No No aplica
claro
¿Existen criterios claros para la inclusión en las series de
X □ □ □
casos?
¿Se midió la afección de forma estándar y fiable en todos
X □ □ □
los participantes incluidos en la serie de casos?
¿Se utilizaron métodos válidos para la identificación de la
enfermedad en todos los participantes incluidos en la X □ □ □
serie de casos?
23¿La serie de casos tuvo una inclusión consecutiva de
X □ □ □
participantes?
¿La serie de casos tuvo una inclusión completa de los
X □ □ □
participantes?
¿Se informó claramente de los datos demográficos de los
□ □ X □
participantes en el estudio?
¿Se informó claramente de la información clínica de los
□ X □ □
participantes?
¿Se informó claramente de los resultados o del
X □ □ □
seguimiento de los casos?
¿Se informó claramente de la información demográfica de
□ □ □ X
los centros/clínicas que se presentaron?
24¿Fue adecuado el análisis estadístico?
X □ □ □
Valoración global: Incluido X Excluido □ Buscar más información □
Comentarios (Incluyendo la razón de la exclusión): Se incluye el estudio debido a que los criterios en los que se presentaron dudas o
no se cumplieron no afectan de manera significativa los desenlaces obtenidos.
25Lista de verificación de la evaluación crítica del JBI para las series de casos - Evaluador 2
SI No No No aplica
claro
¿Existen criterios claros para la inclusión en las series de
X □ □ □
casos?
¿Se midió la afección de forma estándar y fiable en todos
X □ □ □
los participantes incluidos en la serie de casos?
¿Se utilizaron métodos válidos para la identificación de la
enfermedad en todos los participantes incluidos en la X □ □ □
serie de casos?
¿La serie de casos tuvo una inclusión consecutiva de
X □ □ □
participantes?
¿La serie de casos tuvo una inclusión completa de los
X □ □ □
participantes?
26¿Se informó claramente de los datos demográficos de los
X □ □ □
participantes en el estudio?
¿Se informó claramente de la información clínica de los
X □ □ □
participantes?
¿Se informó claramente de los resultados o del
X □ □ □
seguimiento de los casos?
¿Se informó claramente de la información demográfica de
□ □ □ X
los centros/clínicas que se presentaron?
¿Fue adecuado el análisis estadístico?
X □ □ □
Valoración global: Incluido X Excluido □ Buscar más información
27 |
Saavedra Trujillo, Carlos Humberto | Peña Mejia, Yerson Gerardo | 2022-02-10 | Infecciones asociadas a la COVID-19 en pacientes hospitalizados. 2021.
Objetivos Investigar la prevalencia de coinfección y/o infección secundaria en pacientes hospitalizados con coronavirus 2 (SARS-CoV-2) y síndrome respiratorio agudo severo confirmado.
Métodos Se realizó un estudio observacional retrospectivo de pacientes hospitalizados con SARS-CoV-2 confirmado por PCR y antígeno (marzo-2020 a marzo 2021). En el Hospital Universitario Nacional de Colombia (HUN) se recibieron en total 3793 casos presuntivos IRA Grave por COVID-19(SARS CoV-2) de los cuales 1206 (32%) se confirmaron positivos, 1189 (31%) fueron negativos y 1398 (36%) no tenían datos completos por lo que fueron excluidos; de los anteriores cumplieron criterios de inclusión 952 pacientes se hizo un muestreo probabilístico por conveniencia con una muestra representativa de 161 pacientes, se analizaron los datos demográficos, microbiológicos y los resultados clínicos de los pacientes.
Resultado Se incluyeron 952 pacientes hospitalizados con diagnostico confirmado de COVID-19 en hospitalización general y/o UCI durante el periodo de marzo 2020 a marzo 2021, se documentaron 389 casos de infección bacteriana secundaria (IBS) confirmadas, en la UCI 318 (40.77%) mientras que en Hospitalización General 71(41.52%); de los aislamientos que se interpretaron como procesos infecciosos encontramos en primer lugar enterobacterias con más frecuencia K.pneumoniae (n:193), E.coli (n:105), entre otras; en segundo lugar los bacilos gramnegativos no fermentadores P.aeruginosa (n:80); en tercer lugar S. aureus (n: 58). El 42.2% de los aislamientos eran multiresistentes con prevalencia betalactamasas tipo AMPc (13%).La mortalidad general fue del 26.7%.
Conclusiones Encontramos alta prevalencia de IBS 40.8% en los pacientes con COVID-19 y se presentó de manera igual en pacientes críticamente enfermos hospitalización en UCI que en los no críticamente enfermos en hospitalización general con COVID-19; se documentaron 43.75 % de neumonías asociadas a la ventilación mecánica (NAV), así como también se evidenciaron 29.17% de bacteriemias asociadas a dispositivo, un dato que supone una estrecha relación de dispositivos invasivos con la presentación eventos infecciosos y mortalidad, sin embargo el diagnóstico de IBS no tuvo influencia en la supervivencia de los pacientes.
Palabras llave: Coinfección bacteriana, infección bacteriana secundaria; Coronavirus, SARS-CoV-2. (Texto tomado de la fuente) | Infecciones asociadas a la COVID-19 en pacientes hospitalizados. 2021 | Bogotá - Medicina - Especialidad en Medicina Interna | Facultad de Medicina | Infecciones Asociadas a la COVID-19
en pacientes hospitalizados. 2021
Yerson Gerardo Peña Mejia
Universidad Nacional de Colombia
Facultad Medicina, Departamento de Medicina Interna
Ciudad, Colombia
2022Infecciones Asociadas a la COVID-19
en pacientes hospitalizados. 2021
Yerson Gerardo Peña Mejia
Estudiante Posgrado de Medicina Interna
Universidad Nacional de Colombia
Trabajo de grado presentado como requisito parcial para optar al título de:
Especialista en Medicina interna
Director:
Carlos Humberto Saavedra Trujillo MD, MSc
Especialista Infectología
Magister Epidemiologia Clínica
Profesor Titular
Departamento Medicina Interna
Co investigador:
Zaira Alejandra Peña Mejia
Estudiante VII Semestre Medicina
Universidad Nacional de Colombia
Cogestores del proyecto:
Andrea García Moncayo, MD
José Leonardo Enciso, MD
Universidad Nacional de Colombia
Facultad Medicina, Departamento de Medicina Interna
Ciudad, Colombia
2022Dedicatoria:
A Dios primero que todo por darme la perseverancia para seguir
adelante en todo este proceso, a mi familia que son el centro de mi
vida y mi motor, los amo.Declaración de obra original
Yo declaro lo siguiente:
He leído el Acuerdo 035 de 2003 del Consejo Académico de la Universidad Nacional.
«Reglamento sobre propiedad intelectual» y la Normatividad Nacional relacionada al
respeto de los derechos de autor. Esta disertación representa mi trabajo original, excepto
donde he reconocido las ideas, las palabras, o materiales de otros autores.
Cuando se han presentado ideas o palabras de otros autores en esta disertación, he
realizado su respectivo reconocimiento aplicando correctamente los esquemas de citas y
referencias bibliográficas en el estilo requerido.
He obtenido el permiso del autor o editor para incluir cualquier material con derechos de
autor (por ejemplo, tablas, figuras, instrumentos de encuesta o grandes porciones de
texto).
Por último, he sometido esta disertación a la herramienta de integridad académica, definida
por la universidad.
Yerson Gerardo Peña Mejia
Fecha: 09/02/2022Agradecimientos
Al Dr. Leonardo Enciso Olivera y la Dra. Andrea García Moncayo quien
fuesen mis colaboradores más cercanos, al Servicio de Infectología por
permitirme trabajar en este hermoso proyecto que beneficiara a la
comunidad en general.Contenido VIII
Resumen
Infecciones asociadas a la COVID-19 en pacientes hospitalizados. 2021.
Objetivos Investigar la prevalencia de coinfección y/o infección secundaria
en pacientes hospitalizados con coronavirus 2 (SARS-CoV-2) y síndrome
respiratorio agudo severo confirmado.
Métodos Se realizó un estudio observacional retrospectivo de pacientes
hospitalizados con SARS-CoV-2 confirmado por PCR y antígeno (marzo-2020 a
marzo 2021). En el Hospital Universitario Nacional de Colombia (HUN) se
recibieron en total 3793 casos presuntivos IRA Grave por COVID-19(SARS CoV-
2) de los cuales 1206 (32%) se confirmaron positivos, 1189 (31%) fueron negativos
y 1398 (36%) no tenían datos completos por lo que fueron excluidos; de los
anteriores cumplieron criterios de inclusión 952 pacientes se hizo un muestreo
probabilístico por conveniencia con una muestra representativa de 161 pacientes,
se analizaron los datos demográficos, microbiológicos y los resultados clínicos de
los pacientes.
Resultado Se incluyeron 952 pacientes hospitalizados con diagnostico confirmado
de COVID-19 en hospitalización general y/o UCI durante el periodo de marzo 2020
a marzo 2021, se documentaron 389 casos de infección bacteriana secundaria
(IBS) confirmadas, en la UCI 318 (40.77%) mientras que en Hospitalización
General 71(41.52%); de los aislamientos que se interpretaron como procesos
infecciosos encontramos en primer lugar enterobacterias con más frecuencia
K.pneumoniae (n:193), E.coli (n:105), entre otras; en segundo lugar los bacilos
gramnegativos no fermentadores P.aeruginosa (n:80); en tercer lugar S. aureus
(n: 58). El 42.2% de los aislamientos eran multiresistentes con
prevalencia betalactamasas tipo AMPc (13%).La mortalidad general fue del 26.7%.
Conclusiones Encontramos alta prevalencia de IBS 40.8% en los pacientes con
COVID-19 y se presentó de manera igual en pacientes críticamente enfermos
hospitalización en UCI que en los no críticamente enfermos en hospitalización
general con COVID-19; se documentaron 43.75 % de neumonías asociadas a la
ventilación mecánica (NAV), así como también se evidenciaron 29.17% de
bacteriemias asociadas a dispositivo, un dato que supone una estrecha relación deX Infecciones asociadas a la COVID-19 en pacientes hospitalizados. 2021
dispositivos invasivos con la presentación eventos infecciosos y mortalidad, sin
embargo el diagnóstico de IBS no tuvo influencia en la supervivencia de los
pacientes.
Palabras llave: Coinfección bacteriana, infección bacteriana
secundaria; Coronavirus, SARS-CoV-2.Contenido XII
Abstract
Infections associated with COVID-19 in hospitalized patients. 2021.
Objectives: To investigate the prevalence of coinfection and/or secondary infection in
patients hospitalized with confirmed coronavirus 2 (SARS-CoV-2) and severe acute
respiratory syndrome.
Methods: A retrospective observational study of hospitalized patients with SARS-CoV-2
confirmed by PCR and antigen was conducted (March-2020 to March 2021). In the National
University Hospital of Colombia (HUN) a total of 3,793 presumptive cases of Severe ARI
due to COVID-19 (SARS CoV-2) were received, of which 1,206 (32%) were confirmed
positive, 1,189 (31%) were negative, and 1,398 (36%) did not have complete data so they
were excluded; Of the above, 952 patients met the inclusion criteria. A probabilistic
convenience sampling was carried out with a representative sample of 161 patients. The
demographic, microbiological and clinical results of the patients were analyzed.
Results: 952 hospitalized patients with a confirmed diagnosis of COVID-19 in general
hospitalization and/or ICU were included during the period from March 2020 to March 2021,
389 cases of confirmed secondary bacterial infection (SBI) were documented, in the ICU
318 (40.77% ) while in General Hospitalization 71 (41.52%); Of the isolates that were
interpreted as infectious processes, we first found Enterobacteriaceae, most frequently
K.pneumoniae (n:193), E.coli (n:105), among others; in second place the non-fermenting
gram-negative bacilli P.aeruginosa (n:80); in third place S. aureus (n: 58). 42.2% of the
isolates were multiresistant with a prevalence of cAMP-type beta-lactamases (13%).
Overall mortality was 26.7%.
Conclusions: We found high prevalence of IBS 40.8% in patients with COVID-19 and it
was presented in the same way in critically ill patients hospitalized in the ICU as in non-
critically ill patients in general hospitalization with COVID-19; 43.75% of pneumonia
associated with mechanical ventilation (NAV) were documented, as well as 29.17% of
device-associated bacteremia, a fact that implies a close relationship of invasive devices
with the presentation of infectious events and mortality, however the diagnosis of IBS had
no influence on patient survival.
Keywords: Bacterial coinfection, bacterial secondary infection; Coronavirus, SARS-CoV-
2.XII Infecciones asociadas a la COVID-19 en pacientes hospitalizados. 2021
Contenido
Pág.
Resumen ............................................................................................................................. VI
Lista de figuras .................................................................................................................. IX
Lista de tablas ................................................................................................................... XV
Lista de Símbolos y abreviaturas .................................................................................. XVI
Introducción ........................................................................................................................ 1
1. Justificación .................................................................................................................. 19
2. Pregunta de Invesgación ..................................................................................................
3. Marco Teórico ............................................................................................................... 25
3.1 Contexto Actual ..................................................................................................... 25
3.2 Estructura del Virus .............................................................................................. 26
3.3 Bases Teoricas: Coinfección e Infección Bacteriana Secundaria....................... 27
3.2 Antecedentes de Investigación ............................................................................ 28
3.3 Resistencia ........................................................................................................... 30
4. Métodos ......................................................................................................................... 33
4.1 Objetivos .............................................................................................................. 33
4.1.1 Objetivos General................................................................................................. 33
4.1.2 Objetivos Específicos ........................................................................................... 33
4.2 Definición de Sujetos de Estudio ......................................................................... 33
4.2.1 Diseño del estudio.. .............................................................................................. 33
4.2.2 Población.. ............................................................................................................ 33
4.2.3 Sitio de Investigación ........................................................................................... 33
4.3 Criterios de Inclusión ............................................................................................ 33
4.4 Criterios de Exclusión .......................................................................................... 33
4.5 Variables del estudio ............................................................................................ 34
4.6 Tamaño de Muestra ............................................................................................. 34
4.7 Análisis Estadístico .............................................................................................. 35
4.8 Consideraciones Eticas ........................................................................................ 36
5. Resultados Descriptivos ............................................................................................. 37
5.1 Caracteristicas de la Población............................................................................ 37
5.2 Perfil microbiológico ......................................................................................... ….38
5.3 Dispositivos asociados a Infección ...................................................................... 40
5.4 Uso de Antibióticos .............................................................................................. 41
5.5 Resistencia ............................................................................................................ 42
5.6 Complicaciones .................................................................................................... 43
6. Discusion y Conclusiones ...................................................................................... 44Contenido XII
6.1 Discusión
…………………………………….………………………………………………47
6.2 Conclusión ……………………………………………………………………………….….49
Anexo: Tabla de Variables ............................................................................................... 51
Bibliografía ........................................................................................................................ 55Contenido VIII
Lista de figuras
Pág.
Figura 1. Muestreo de pacientes.
Figura 2. Grafica de distribución de eventos por día.
Figura 3. Microorganismos aislados en Hospitalización General.
Figura 4. Microorganismos aislados en Unidad de Cuidado Intensivo.
Figura 5. Aislamiento de Cándida en UCI.
Figura 6. Caracterización de Antibióticos usados.Contenido VIII
Lista de tablas
Pág.
Tabla 1. Descripción de la población.
Tabla 2. Distribución de IBS según servicio de hospitalización.
Tabla 3. Infecciones nosocomiales por género.
Tabla 4. Tipo de IBS en Hospitalización general.
Tabla 5. Tipo de IBS en Unidad de Cuidado Intensivo
Tabla 6. Dispositivo asociado a IBS.
Tabla 7. Principales características, comorbilidades, datos biológicos.
Tabla 8. Total, de antibióticos utilizados por paciente.
Tabla 9. Tipo de Resistencia.
Tabla 10. Patrón resistencia K.pneumoniae, E.coli, P.aeuriginosa, S.aureus.
Tabla 11. Mortalidad General
Tabla 12. Mortalidad en Infección IBS.
Tabla 13. Mortalidad en UCI
Tabla 14. Mortalidad en Hospitalización.Contenido VIII
Lista de Símbolos y abreviaturas
Símbolos con letras latinas
Abreviatura Término
Ab Acinectobacter baumannii
AC Anticuerpos.
ACE2: Enzima convertidora de angiotensina 2 .
ARN Ácido ribonucleico.
CE Escherichia coli
DE Desviaciones Estándar
DM Diabetes Mellitus.
E Envoltura.
Enfermedad Pulmonar Obstructiva
EPOC
Crónica.
ERC Enfermedad Renal Crónica.
GA Estreptococo del grupo A
H1N1 Influenza virus A subtipo H1N1.
HE Hemaglutinina-esterasa
Hi Haemophilus influenzae
HTA Hipertensión Arterial.
Hospital Universitario Nacional de
HUN
Colombia
IBS Infección Bacteriana Secundaria
IC Intervalo de confianza
IgM Inmunoglobulina M
Instituto Nacional de Salud de
INS
Colombia
Infección piel y tejidos blandos.
IPTB
ISQ-ISQ Infección del sitio de incisión quirúrgica
Infección sintomática de tracto urinario
ITSU-AC
asociada a catéterContenido XII
Abreviatura Término
Infección de torrente sanguíneo
ITS-AC
asociada a catéter central
JHU Johns Hopkins University.
Kp Klebsiella.pneumoniae
M Membrana.
Mcat Moraxella catarrhalis
MERS- Síndrome Respiratorio de Oriente
CoV.A Medio
MDR Multidrogoresistente
n Total
N Nucleocápside
NA No alcanzado
Neumonía asociadas a ventilación
NAV
mecánica
NEU1 Neumonía definida clínicamente
PA Pseudomonas aeruginosa
OMS Organización Mundial de la Salud
PCR Reacción en Cadena de la Polimerasa
PP Posición Prona
Antígeno recombinante de la espícula
RBD S1
S1.
S Proteína espiga.
Sa Staphylococcus aureus
Staphylococcus aureus meticilino
SAMS
sensible
Staphylococcus aureus meticilino
SAMR
resistente
SARS- Síndrome Respiratorio Agudo Severo
CoV.2 coronavirus 2
VMI Ventilación Mecánica Invasiva
UCI Unidad de Cuidados Intensivos.
.X Infecciones asociadas a la COVID-19 en pacientes hospitalizados. 2021
VII
IIntroducción
La Pandemia de la COVID-19 es un desafío mayor para los médicos que laboran en
unidades de cuidados intensivos, ya que se enfrentan a diario a los peores desenlaces de
la enfermedad, en especial a la mortalidad de la misma, la cual se ve afectada por las
coinfecciones bacterianas de sus pacientes. Antes de esta pandemia estaban identificados
seis tipos de coronavirus que provocan infección a humanos, de estos el SARS CoV y el
MERS-CoV.A fueron causantes de los dos últimos brotes pandémicos uno en el 2002 y el
otro en el 2012 respectivamente (1). No obstante, en diciembre 2019 en la ciudad de
Wuhan, capital de la provincia de Hubei en China se identificó un nuevo coronavirus como
agente causal de casos de síndrome respiratorio agudo severo al que denominaron SARS-
CoV-2; por su secuenciación genética diferente a los otros seis tipos de coronavirus (2).
Este nuevo virus inició una epidemia en ese país y generó una emergencia sanitaria
mundial llamada pandemia de la COVID-19, la cual está en curso y aún representa gran
morbimortalidad. Para hacer frente a esta situación, se ha llevado a cabo diferentes
estrategias orientadas a la contención y mitigación del virus, además de numerosos
procesos de investigación dirigidos a la atención de la enfermedad, los cuales permiten un
mejor conocimiento de la misma y un manejo clínico orientado en la evidencia (3).
Investigaciones sobre la evolución de la enfermedad han mostrado la presencia de
infecciones bacterianas asociadas a la neumonía por SARS-CoV-2, las cuales constituyen
un factor de riesgo para los desenlaces fatales de la enfermedad. En el estudio de Kim y
col, donde evaluaron 1217 muestras, 116 de las cuales dieron positivo para SARS-CoV-2,2 Introducción
de estos, 24 fueron positivos para al menos otro patógeno respiratorio (4). En Qingdao
China, un estudio en 30 pacientes con infección respiratoria aguda grave por coronavirus
2 (SARS-CoV-2), se encontró que el 80% de ellos tenía anticuerpos (AC) IgM al menos
para un patógeno respiratorio, los más frecuentes fueron virus de la influenza A (60,00%)
y el virus de la influenza B (53,33%), seguidos de Mycoplasma pneumoniae (23,33%) y
Legionella pneumophila (20,00%) (5).
Múltiples estudios describen en sus hallazgos que un número importante de pacientes con
la COVID-19, en sus estados más graves desarrollan coinfecciones por bacterias y/u otros
microorganismos, incluidos virus. Este fenómeno desencadena peores resultados en la
atención, como más tiempo de estancia hospitalaria, presencia de resistencia
antimicrobiana, complicaciones mayores y desenlaces fatales (6), datos que deben
tomarse en cuenta para mejorar las futuras atenciones. Dentro de los microorganismos
más frecuentemente identificados en infecciones hospitalarias se encuentran
Staphylococcus aureus, Enterococcus spp, los bacilos no fermentadores y las
enterobacterias (7).
Si bien, la evidencia para respaldar la asociación de coinfección bacteriana e IBS a la
COVID-19 es limitada, se han realizado estudios que describen que la presencia de estás
va hasta el 44,4%, con una mortalidad mayor al 50% de los pacientes que se encontraban
en UCI, una alta frecuencia de uso de antibióticos en dicha enfermedad y elevada
resistencia a los mismos (7). Las recomendaciones actuales en la atención de la
enfermedad no apoyan la prescripción de antimicrobianos de entrada en estos pacientes,
se contempla en algunos casos su uso, en especial en pacientes con COVID-19 grave que
presenten neumonía, sepsis o sospecha de sobreinfección bacteriana. (8) Considerando
lo anterior se precisa con urgencia estudios de este tipo para soportar intervenciones
apropiadas, guías y protocolos de antimicrobianos específicas para la pandemia. El
objetivo del presente estudio es describir la frecuencia de coinfecciones e infecciones
secundarias bacterianas en 952 pacientes con la COVID-19 durante la hospitalización.
.1. Justificación
Estimar la prevalencia de coinfección bacteriana e IBS en pacientes con Covid-19 plantea
obtener una influencia importante en el refinamiento empírico de pautas de manejo de
antibióticos para pacientes con COVID-19 de la UCI. Poder identificar los microorganismos
prevalentes en las coinfecciones, describir los tratamientos utilizados o las medidas
profilácticas empleadas para las infecciones bacterianas secundarias permite establecer
el grupo de antibióticos pertinentes en la población descrita, además de establecer sus
perfiles de resistencia.
Revisando la literatura médica actual y los datos presentados anteriormente, la
enfermedad de la COVID-19 aún presenta gran impacto en la mortalidad y especial en la
de unidades de cuidados intensivos, es por esto que se necesitan estudios más amplios
para evaluar todos los factores que en ella influyen, y en este caso la prevalencia real de
coinfección bacteriana junto con su impacto y riesgo en mortalidad, así como pronóstico
en pacientes críticamente enfermos con neumonía grave por SARS-CoV-2 en las unidades
de cuidados intensivos del hospital universitario nacional. Además, en el país no hay
muchos estudios hasta el momento que describan estos datos en la población, el presente
análisis planteado permitiría ser la base para otras hipótesis de investigación en Colombia.
Las infecciones bacterianas asociadas a las neumonías virales han demostrado una
importante causa de morbimortalidad; la mayoría de las muertes en el brote de influenza
de 1918 tuvieron una infección bacteriana posterior, particularmente por Streptococcus
pneumoniae (9). Y a pesar de la importancia probada de las coinfecciones en la gravedad
de las enfermedades respiratorias, no se hicieron muchos estudios durante los grandes
brotes anteriores de infecciones respiratorias, prueba de ello fueron los pobres registros
en la pandemia de influenza H1N1 2009 a pesar de su gran asociación (10-13). No
obstante, la actual pandemia de COVID-19 ha marcado un punto diferente en este aspecto,4 Infecciones asociadas a la COVID-19 en pacientes hospitalizados. Multicéntrico. 2020
dado que desde hace mucho tiempo ninguna enfermedad abarcó una población tan
grande, permitiendo que todos los países del mundo realicen estudios para encontrar
evidencia científica que permita tratar esta enfermedad, en ese contexto es importante
realizar estudios para objetivar la prevalencia de las mismas en la población colombiana.
La pandemia de la COVID-19 -Síndrome Respiratorio Agudo Severo coronavirus 2 (SARS-
CoV-2) cobró la vida de 2.316.702 personas de un total de 106.136.103 pacientes
confirmados con la infección a nivel mundial (Letalidad de 2.18%) afectando a 192 países
al 07 de febrero de 2021, en ese momento Colombia se encontraba en el décimo primer
lugar de morbilidad y décimo segundo lugar de mortalidad. (13). A la fecha actual (15 enero
de 2022) la Pandemia se ha extendido a 204 países, cobrando la vida de 5.531.843
personas de un total de 324.196.758 pacientes confirmados con la infección (Letalidad de
1.7%), con un total de 9600.798.680 total de dosis de vacunas administradas. (14).
Según el Instituto Nacional de Salud de Colombia (INS), al inicio del estudio (7 de febrero
2021) se habían confirmado 2.157.216 casos, con 55.993 fallecidos, con una letalidad de
3,1%, mayor que la letalidad mundial, al 15 de enero 2022 hay 5.511.479 casos
confirmados y 130.860 fallecidos, con una tasa de letalidad de 2.37%, permaneciendo
mayor que la letalidad mundial. (15)
Debido a las comorbilidades los mayores de 60 años son los más afectados y representan
las frecuencias más altas en los estados más graves de la enfermedad, requiriendo
hospitalizaciones por más tiempo y manejo en unidades de cuidados intensivos. (16)
La evidencia médica describe que las infecciones pulmonares de origen viral a menudo
van seguidas de la aparición de infecciones secundarias, lo que conlleva complicaciones
clínicas y resultados negativos de la enfermedad; Los datos iniciales encontrados de
infecciones bacterianas secundarias reflejan que un número significativo de pacientes
hospitalizados por coronavirus, desarrollan coinfecciones bacterianas secundarias como
neumonías y otras sepsis, evidencia para concluir que son un factor de riesgo sustancial
para los resultados adversos de la COVID-19. En China, un estudio retrospectivo encontró
que el 96% de los pacientes con infecciones bacterianas secundarias presentaron
desenlaces fatales y en Cuba, en una serie de 13 casos la coinfección bacteriana fue de
69,2% (7). Se han documentado la coinfección bacteriana en pacientes críticamente
enfermos con influenza con porcentajes tan altos como 20-30% (11-12) y esto asociado aCapítulo 1 5
mayor gravedad de enfermedad, con aumento de gasto de los recursos sanitarios y
aumento en el riesgo de mortalidad. (13)
La infección por coronavirus trae por si sola implícita un riesgo de muerte no despreciable
en los adultos mayores y con mayor comorbilidad, esta combinación de factores pueden
acarrear complicaciones que llevan a estas poblaciones a presentar tiempos de estancia
hospitalaria más prolongados, exponiéndose tanto a estados de inmunosupresión como a
mayor riesgo de susceptibilidad a microorganismos del ambiente nosocomial y en
consecuencia desarrollar coinfecciones bacterianas, en especial en estancias en unidades
de cuidados intensivos. (16)
La mayoría de los casos de COVID-19 se encuentran en estados leves-moderados de la
enfermedad, el principal porcentaje de presentación de coinfecciones bacterianas e IBS es
en pacientes con las formas severas de la COVID-19 incrementando el riesgo de
desenlace fatal; acorde a descrito en diferentes publicaciones. En muchos de estos casos
se tomó la decisión de utilizar métodos empíricos para el tratamiento de estas llevando al
uso excesivo de antibióticos y la posterior resistencia bacteriana tan perjudicial en todos
los aspectos. (7-11,16)2. Pregunta de Investigación
¿Cuál es la prevalencia de coinfección e infección bacteriana secundaria en
pacientes hospitalizados con la COVID-19?
P: Pacientes mayores de 18 años hospitalizados con la COVID-19
I: Coinfección o Infección secundaria asociada
C: Ausencia de coinfección o Infección secundaria asociada
O: Prevalencia de coinfección o Infección secundaria asociada, antibioticoterapia
utilizada, resistencia bacteriana, mortalidad.
T: Marzo 2020-Marzo 20213. Marco Teórico
3.1 CONTEXTO ACTUAL
En diciembre de 2019 en la ciudad de Wuhan, China se evidenció la presencia de un nuevo
coronavirus a partir de un brote respiratorio. Este virus fue denominado por el Comité
internacional de taxonomía viral como Coronavirus-2 generador de Síndrome Agudo
Respiratorio Severo (SARS-CoV-2) en la ciudad de Wuhan, donde rápidamente se elevó
la tasa de contagios, extendiéndose a todo el mundo, además de las complicaciones
múltiples y la mortalidad, lo que llevó a una emergencia internacional de salud pública en
las semanas siguientes hasta ser declarado pandemia el 11 de marzo del 2020 mundial
por la OMS con una categoría de muy alto riesgo (1).
La familia Coronaviridae era desconocida hasta las epidemias previas originadas por los
virus SARS-CoV y MERS-CoV en 2003 y 2012 con las cuales ha cobrado atención; su fácil
dispersión y la capacidad de causar neumonías atípicas severas en los enfermos,
provocando un gran porcentaje de mortalidad también los puso en la mira. Desde
diciembre 2019 aparece este nuevo tipo de virus perteneciente a esta familia denominado
SARS-CoV 2 causante de la Enfermedad COVID-19 que ha provocado las peores crisis
sanitarias y socioeconómicas de los últimos tiempos a nivel mundial (17).
La pandemia de la COVID-19 -Síndrome Respiratorio Agudo Severo coronavirus 2 (SARS-
CoV-2) cobró la vida de 2.316.702 personas de un total de 106.136.103 pacientes
confirmados con la infección (Letalidad de 2.18%) afectando a 192 países datos del 07 de
febrero de 2021, momento dónde inicio el estudio, en ese momento Colombia se
encontraba en el décimo primer lugar de morbilidad y décimo segundo lugar de mortalidad.
(14). Actualmente a fecha del 15 de enero de 2022 la Pandemia se ha extendido a 204
países, cobrando la vida de 5.531.843 personas de un total de 324.196.758 pacientes
confirmados con la infección, (Letalidad de 1.7%). La enfermedad al inicio de la pandemia10 Infecciones asociadas a la COVID-19 en pacientes hospitalizados.2021.
fue mayor en países como Estado Unidos, India, Brasil y Reino Unido con 27.004.715,
10.826.363, 9.524.640 y 3.957.177 número de casos respectivamente, actualmente
continúan predominando los mismos países con mayor número de casos en total (Estados
Unidos 65236475, India 36582129, Brasil 22815827, Reino Unido 14967817 y Francia
13240304) (12). Por otra parte, los países que desde el inicio de la pandemia presentan
mayor número de fallecidos por la enfermedad son Estado Unidos, Brasil, México, India y
Reino Unido con 463.437, 231.534, 166.200, 154.996 y 112.681 muertes respectivamente
según el Centro de recursos sobre el coronavirus de Johns Hopkins University (JHU),
tendencia que a enero 2022 continua similar (Estados Unidos 869212, Brasil 620609, India,
485350, Rusia 319911 y México 300912 muertes). (14)
Según el Instituto Nacional de Salud de Colombia (INS), al inicio del estudio se habían
confirmado 2.157.216 casos, con 55.993 fallecidos, con una letalidad de 3,1%, mayor que
la letalidad mundial; a la terminación del estudio hay 5.511.479 casos confirmados y
130.860 fallecidos, con una tasa de letalidad de 2.37%, permaneciendo mayor que la
letalidad mundial. (15) Actualmente la mayor frecuencia de fallecimientos se encuentra
entre los 60 a 80 años, en el sexo masculino con el 60,8% y entre las principales
comorbilidades asociadas a los fallecidos en orden de mayor a menor están la Hipertensión
Arterial (HTA), Diabetes Mellitus (DM), Obesidad, Enfermedades respiratorias,
Enfermedad renal y Cardiaca continua igual inclinación que al inicio de la pandemia.
(11,17)
3.2 ESTRUCTURA DEL VIRUS
Los coronavirus pertenecen a la familia Coronaviridae en la subfamilia Coronavirinae, con
cuatro géneros: los Alfacoronavirus, Betacoronavirus, Gammacoronavirus y
Deltacoronavirus, de los anteriores géneros, los patógenos para el ser humano son los alfa
y betacoronavirus (17). Son virus ARN monocatenarios positivos que tienen forma esférica
y unas proteínas en forma de punta proyectadas desde su membrana que asemejan una
forma de corona solar de dónde viene su nombre. Son virus de ARN positivo de cadena
sencilla de 26–32 kilobases de tamaño, constituyendo uno de los genomas más grandes
conocidos para un virus de ARN (17). Su estructura se caracteriza por estar envuelto por
una bicapa lipídica derivada de la membrana de la célula huésped y está conformada porCapítulo 3 11
4 proteínas estructurales (proteína espiga (S), membrana (M), envoltura (E) y
nucleocápside (N)) y una hemaglutinina-esterasa (HE) (17). La proteína S en la superficie
es responsable de la entrada del virus a las células huésped por medio de sus 2
subunidades S1 y S2. La subunidad S1 actúa como puente entre el virus y los receptores
celulares y la subunidad S2 se encarga de la fusión entre la membrana viral y celular (18-
20). El RBD S1 ata fuertemente al ser humano al receptor ACE2 para fundirse en la
membrana de las células en especial las del epitelio respiratorio y digestivo. (19 -21) Es
por esto que la proteína S es indispensable para la neutralización mediada por anticuerpos,
además dar información a nivel atómico para orientar desarrollo de vacunas (21-25).
3.3 BASES TEORICAS: COINFECCION E INFECCION BACTERIANA
SECUNDARIA
Un metanálisis dónde se evaluaron 24 estudios de pacientes con COVID-19 confirmado
(17 de coinfección bacteriana y 7 de infección bacteriana secundaria) en países como
Estados Unidos, China, Tailandia, Singapur y España, se encontró coinfección en 3,5% e
infección secundaria en 14,3% de los pacientes con COVID-19. La infección bacteriana
notificada fue de 6,9% (IC del 95%) pero varió de 5,9% en los pacientes hospitalizados
hasta 8,1% en los pacientes en estado crítico en hospitalización en UCI. Más de 70% de
los pacientes recibieron antibióticos principalmente de amplio espectro, a pesar de una
tasa baja general de infecciones bacterianas (26).
En la revisión de Chao-Ping Wu y otros, describen que la leucocitosis neutrofílica es el
sello distintivo de la neumonía bacteriana asociada, mientras que los pacientes con
COVID-19 suelen presentar un recuento normal de glóbulos blancos con linfopenia. No
obstante, no son los únicos aspectos se debe apoyar para el diagnóstico en la evolución
cínica y estudios microbiológicos: fiebre nueva o recrudescente; nueva aparición o cambio
en el carácter del esputo; nueva leucocitosis o nueva neutrofilia (o ambas); nuevos
hallazgos de imagen relevantes; y requisitos de oxígeno nuevos o en aumento. Además
de los elementos de riesgo como catéteres venosos centrales permanentes o catéteres del
tracto urinario (27).
Es necesario comprender mejor la prevalencia de la coinfección y la infección secundaria
en general, pero adquiere mayor importancia en la COVID-19 dada la alta morbilidad y
mortalidad de esta enfermedad. Se cree que la coinfección y o Infección bacteriana12 Infecciones asociadas a la COVID-19 en pacientes hospitalizados.2021.
secundaria tienen un efecto negativo en la salud, ya que muchos agentes patógenos
coinfectantes o superinfectantes pueden interactuar directamente entre sí o indirectamente
a través de los recursos del huésped o del sistema inmunológico (28). Las interacciones
dentro de huéspedes coinfectados pueden alterar la transmisión, la progresión clínica y el
control de múltiples enfermedades infecciosas (29-30).
La coinfección se define como la existencia de infección bacteriana confirmada por
laboratorio, mediante cultivo de secreción orotraqueal, lavado broncoalveolar o
hemocultivos, el uso de paneles moleculares para virus y bacterias y/o métodos de
detección de antígenos, la cual se presenta dentro de las primeras 48 horas del diagnóstico
de la infección por SARS-COV-2/COVID-19.(31-32) Infección secundaria, superinfección
o sobreinfección se define como la aparición de infección bacteriana luego de 48 horas del
ingreso, en presencia de al menos un cultivo positivo de muestra respiratoria (aspirado
endotraqueal, lavado broncoalveolar), muestras de sangre, orina o resultado de pruebas
moleculares como PCR multiplex y en un contexto clínico compatible con infección.(8)
3.4 ANTECEDENTES DE INVESTIGACIÓN
Se está volviendo evidente a nivel mundial que las infecciones bacterianas asociadas y/o
secundarias ocurren en muchos pacientes con COVID-19 y pueden estar asociadas con
mayor complicación o resultados fatales de la enfermedad.
Zhou y col, describieron 191 pacientes con COVID-19, el 15% presentó coinfecciones
bacterianas, incluido el 50% de los no sobrevivientes, resaltando que 27/28 pacientes con
COVID-19 con coinfecciones fallecieron. Además, encontraron que al 95% de los
pacientes se les administró antibióticos. (33) Otro estudio similar al inicio de la pandemia
es el Zhu, X. et al, donde se utilizó PCR en tiempo real para detectar 39 patógenos
diferentes causantes de coinfecciones en COVID-19. Encontraron que 243 (94,2%)
pacientes estaban coinfectados con al menos 1 de los patógenos. Las coinfecciones
bacterianas fueron predominantes (91,8%) sobre las infecciones virales (31,5%) y fúngicas
(23,3%) (32).
Según el metanálisis de Lansbury et al, dónde incluyeron 30 estudios que incluyeron total
de 3834 pacientes, encontró que el 7% (IC 95%) de los pacientes hospitalizados conCapítulo 3 13
COVID-19 tenían una coinfección bacteriana, además una mayor proporción de pacientes
de UCI tenían coinfecciones bacterianas que los pacientes en entornos mixtos sala
genera/UCI (14%, IC del 95%: 5-26, I 2 = 74,7% versus 4%, IC del 95%: 1 -9, I 2 = 91,7%).
Los patógenos bacterianos más frecuentes fueron Mycoplasma, Pseudomonas aeruginosa
y Haemophilus influenzae. La proporción combinada con una coinfección viral fue del 3%
(IC del 95%: 1-6, n = 1014, I 2 = 62 · 3%), siendo el virus sincitial respiratorio y la influenza
A los más comunes. Las coinfecciones fúngicas fueron mínimas. (34)
En el estudio de cohorte de Song et al, con una población de 89 pacientes se presentó
coinfección en 18 pacientes. Se detectó en 6 pacientes coinfección con Kp (Klebsiella
pneumoniae), en 5 pacientes coinfección con CE (E. coli), en 4 pacientes coinfección con
Mcat (Moraxella catarrhalis), también en 4 pacientes coinfección con Hi (Haemophilus
influenzae), en 2 pacientes co- infección con Ab (Acinetobacter baumannii), en 2 pacientes
coinfección con Sa (Staphylococcus aureus), en 1 paciente coinfección con PA
(Pseudomonas aeruginosa), y en 1 paciente coinfección con GAS (estreptococo del grupo
A). Además 6 pacientes contrajeron coinfección con más de dos bacterias (28).
De Francesco et al, encontró en un estudio retrospectivo, que de 443 individuos infectados
con SARS-CoV-2, 242 individuos tuvieron una positividad para patógenos atípicos
(anticuerpos positivos contra Mycoplasma y / o Chlamydia, p <0,0001). Las proporciones
de pacientes críticos con COVID-19 con coinfección por patógenos atípicos fueron más
altas que las de pacientes infectados solo con SARS-CoV-2 (13,2% vs 5,9%, p = 0,01),
sumado también que fueron más propensos a desarrollar complicaciones y tuvieron una
tasa de mortalidad ligeramente más alta en comparación con el grupo de únicamente
infección SARS-CoV-2. Más de las tres cuartas partes de los pacientes recibieron
tratamiento con antibióticos y más de la mitad de los pacientes (266, 60%) recibieron
tratamiento antiviral (35).
En el estudio multicéntrico de Feng y col, las infecciones bacterianas secundarias se
asociaron significativamente con la gravedad del resultado. Este estudio incluyó a 476
pacientes con COVID-19 divididos en 3 grupos (moderada, grave y críticamente enfermos).
Los pacientes críticamente enfermos tenían el mayor porcentaje de coinfección bacteriana
(34,5%) en comparación con los pacientes de los grupos moderada y gravemente
enfermos (3,9% y 8,3%, respectivamente) (36).14 Infecciones asociadas a la COVID-19 en pacientes hospitalizados.2021.
En la investigación retrospectiva de Damien Contou y colaboradores, se evaluaron 92
pacientes que entraron a UCI por SARS-CoV2, entre ellos el 28% fueron considerados
coinfectados con una bacteria; entre las bacterias identificadas se encontraron
Staphylococcus aureus sensible a meticilina ( n = 10/32, 31%), Haemophilus influenzae (
n = 7/32, 22%), Streptococcus pneumoniae ( n = 6/32, 19%), Enterobacteriaceae ( n =
5/32, 16%), Pseudomonas aeruginosa ( n = 2/32, 6%), Moraxella catarrhalis ( n = 1/32,
3%) y Acinetobacter baumannii ( n = 1/32, 3%). Entre las 24 bacterias patógenas aisladas
del cultivo, 2 (8%) y 5 (21%) fueron resistentes a la cefalosporina de tercera generación ya
la combinación amoxicilina-clavulanato, respectivamente. (37)
En Barcelona el estudio de la García y colaboradores, encontró que de 989 pacientes, 51
se diagnosticaron con superinfecciones bacterianas adquiridas en el hospital, en su
mayoría causadas por Pseudomonas aeruginosa y Escherichia coli, en 43 pacientes
(4,7%), con un tiempo medio (DE) desde el ingreso hospitalario hasta el diagnóstico de
superinfección de 10,6 (6,6) días. Los pacientes con coinfecciones adquiridas en la
comunidad y sobreinfecciones adquiridas en el hospital tuvieron peores resultados. (38)
3.5 RESISTENCIA
Para el inicio de la pandemia no se había desarrollado ningún tratamiento antiviral por lo
que la estrategia del desarrollo de vacunas fue una carrera contrarreloj para lograr
disminuir las tasas de infección con el objetivo de mejorar la efectividad en la prevención
de COVID-19 en la población general. (39,40). Esta ausencia de tratamiento podría haber
sido otro factor asociado que llevó a los médicos a recetar antimicrobianos de amplio
espectro con más frecuencia, por consiguiente, deben reforzarse con prioridad los
enfoques de administración de antimicrobianos durante la pandemia de COVID-19 y en
especial en los pacientes críticamente enfermos.(41) Aunque al inicio de la pandemia la
evidencia en impacto del consumo excesivo o sin indicación clara de antibióticos era
limitada, (42) a inicios del 2022, ya hay estudios investigativos que plantean este impacto.
(41,43).
Según miembros de la Unidad de Resistencia a los Antibióticos y Patógenos de Roma (31),
la incidencia de coinfecciones bacterianas en casos de COVID-19 es menor que en
pandemias de influenza anteriores. Sin embargo, las tasas de coinfección aumentan en los
pacientes ingresados en UCI, Mycoplasma pneumoniae, Staphylococcus aureus,Capítulo 3 15
Legionella pneumophila, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus y Klebsiella spp. son
las principales especies aisladas, aunque también se notifican coinfecciones por
Mycobacterium tuberculosis -COVID-19. Las superinfecciones por bacterias resistentes a
los antibióticos ocurren en el 1,3% de los pacientes en la UCI por lo que se debe controlar
la prescripción frecuente de antibióticos de amplio espectro, los principios de
administración de antimicrobianos deben reconsiderarse para evitar el desarrollo y la
transmisión de organismos resistentes a los medicamentos (7, 31).4. Métodos
4.1 Objetivos
4.1.1 Objetivo General:
Determinar la prevalencia de coinfección y/o infección secundaria en pacientes con la
COVID-19/SARS CoV2 hospitalizados en el periodo de marzo del 2020 a marzo del 2021.
.
4.1.2 Objetivos Específicos:
Describir las características sociodemográficas de los pacientes diagnosticados
con la COVID-19 en hospitalización.
Establecer la presencia de coinfección o infección secundaria en pacientes
hospitalizados con COVID-19 a través de cultivo de secreción orotraqueal, lavado
broncoalveolar o hemocultivos, paneles moleculares y/o métodos de detección de
antígenos.
Identificar la prevalencia de coinfección o infección secundaria del paciente COVID-
19 al ingreso y/o durante el tiempo de hospitalización.
Describir los antibióticos de uso frecuente y su perfil de resistencia en los pacientes
hospitalizados con la COVID-19.
Determinar los tiempos de evolución de la COVID-19 entre los pacientes que
presentan coinfección y los que presentan infección secundaria durante la estancia
hospitalaria.18 Infecciones Asociadas a la COVID-19 en pacientes hospitalizados. 2021 Título de la tesis o trabajo de investigación
4.2 Definición de Sujetos de Estudio
Coinfección: Se define coinfección a la infección adquirida en la comunidad
diagnosticada en las primeras 48 horas del ingreso hospitalario por COVID-
19 y antes de siete días desde el inicio de los síntomas de COVID-19.
Infección bacteriana secundaria: Se define como la infección adquirida a
partir de las 48 horas del ingreso hospitalario y más de siete días desde el
inicio de los síntomas de COVID-19.
4.2.1 Diseño del estudio
Estudio de corte transversal descriptivo retrospectivo.
4.2.2 Población
Población Objeto: Pacientes con la COVID-19 en Bogotá D.C
Población a Estudio: Pacientes con la COVID-19 hospitalizados en Hospital
Universitario Nacional de Colombia
Población disponible: Pacientes que cumplan los criterios de inclusión
4.2.3 Sitio de Investigación
Hospital Universitario Nacional de Colombia
4.3 Criterios de Inclusión
Pacientes mayores de 18 años
Pacientes hospitalizados en el centro médico de estudio
Pacientes hospitalizados con la COVID-19 Confirmado por Antígeno, PCR
Pacientes hospitalizados con infección por COVID-19 demostrada por criterios
último consenso COVID-19 Asociación Colombiana Infectología: Sospecha Clínica
alta (Contacto con paciente con diagnóstico de SARS CoV-2/COVID-19, Viaje o
residencia en áreas con presencia de caso terciario): Cuadro Clínico Compatible
(con al menos dos síntomas fiebre mayor 38ºC, tos, dificultad respiratoria,
onicofagia, fatiga) + anormalidades en tomografía o Radiografía de tóraxcompatibles con COVID-19 ( Parches de vidrio esmerilado periférico, bilateral y
bibasal) (8).
4.4 Criterios de Exclusión
Pacientes con datos clínicos insuficientes o incompletos
Pacientes con pérdida en el Seguimiento (remisión a otras instituciones)
Pacientes con previa infección o infección bacteriana secundaria antes del
diagnóstico de la COVID -19.
Pacientes hospitalizados con la COVID-19 y con preexistencia de inmunosupresión
asociada.
4.5 Variables del Estudio
Se definieron las siguientes variables en el estudio: Sociodemográficas como edad
y sexo, fecha de ingreso y egreso al hospital y variables clínicas como
comorbilidades, desenlace, coinfección, IBS, microorganismo aislado,
susceptibilidad antimicrobiana, antibiótico, ubicación, número de eventos
infecciosos, dispositivo asociado.
4.6 Tamaño de la Muestra
Tipo de Muestreo: Muestreo por conveniencia
La población blanco son los todos pacientes hospitalizados con COVID-19 en
hospitalización general y/o UCI del Hospital Universitario Nacional de Colombia,
demostrada por criterios último consenso COVID-19 Asociación Colombiana Infectología.
En el periodo del estudio (marzo 2020- marzo 2021) en el Hospital Universitario Nacional
de Colombia (HUN) se recibieron en total 3793 casos presuntivos IRA Grave por COVID-
19(SARS CoV-2) de los cuales 1206 (32%) se confirmaron positivos, 1189 (31%) fueron
negativos y 1398 (36%) no tenían datos completos por lo que fueron excluidos; de los
anteriores cumplieron criterios de inclusión 952 pacientes20 Infecciones Asociadas a la COVID-19 en pacientes hospitalizados. 2021 Título de la tesis o trabajo de investigación
Se calculó una muestra probabilística a través de frecuencias con un resultado de 161
casos para representatividad del estudio para evaluar las características demográficas,
microorganismos, marcadores de mal pronóstico, uso de antibióticos y los resultados
clínicos; teniendo en cuenta que, de acuerdo a la literatura, que muestra que la frecuencia
de coinfección es de 4% y la infección secundaria es de hasta 15%, con estos datos se
puede terminar la varianza en una población determinada. Cálculo realizado por fórmula
simplificada Dr. Jorge Hernando Donado Gómez MD. Ms. 2012. (Ver Ecuación 1)
(1)
Se aleatorizó la muestra mediante la distribución tipo Bernoulli generando un numero
aleatorio por medio de software Excel y estableciendo un umbral de probabilidad de
pertenencia a la muestra.
Los datos se obtuvieron revisando las historias clínicas de los pacientes hospitalizados
durante marzo 2020 a marzo 2021 para obtener los datos de las variables a estudiar.
La recolección de los datos se realizó en una hoja digital de Excel a partir de las historias
clínicas de los pacientes.
4.7 Análisis Estadístico
Tipo Análisis univariado-descriptivo: Se realizó un análisis descriptivo de las
variables cuantitativas y cualitativas. En las variables cuantitativas se realizó
estadística descriptiva de acuerdo con la distribución de las variables analizadas. Las
variables categóricas se reportan como números absolutos y porcentajes. Así mismo,
se calculó tiempos de estancia hospitalaria, tiempo de diagnósticos de COVID- 19 y
asilamiento para clasificación de Coinfección/IBS.4.8 Consideraciones Éticas
Durante el desarrollo de este estudio no se realizó ninguna intervención en las variables
demográficas y fisiológicas de los participantes, por lo cual este trabajo de investigación
se considera de riesgo mínimo según la resolución No 8430 de 1993 de la legislación
colombiana y del Comité de Ética al cual será sometido a revisión.
La manipulación y revisión de la información de los participantes se realizó
exclusivamente por los investigadores del estudio y se mantendrá absoluta
confidencialidad respecto a la identidad y estado de salud. Este protocolo sé sometió
y aprobó por el Comité de ética de la Universidad Nacional de Colombia.22 Infecciones Asociadas a la COVID-19 en pacientes hospitalizados. 2021 Título de la tesis o trabajo de investigación
5. Resultados Descriptivos
5.1 Características de la población
Para el periodo de la investigación el mayor porcentaje de pacientes que habían sido
atendidos con sospecha de SARS-COV2 COVID-19 en el Hospital Universitario Nacional
de Colombia fueron los ambulatorios 1520 (40,59%), en hospitalización general
1407(37.58%) mientras que en Unidad de Cuidado Intensivo se atendieron 817 (21,82%)
pacientes teniendo en cuenta que es un centro de remisión a nivel Nacional para atención
de pacientes críticos con COVID-19. Para este momento se contaba con una
infraestructura de 168 Camas Hospitalización General y 47 Camas de Hospitalización en
Cuidado Intensivo e Intermedio.
En el periodo del estudio (marzo 2020- marzo 2021) en el Hospital Universitario Nacional
de Colombia (HUN) se recibieron en total 3793 casos presuntivos IRA Grave por COVID-
19(SARS CoV-2) de los cuales 1206 (32%) se confirmaron positivos, 1189 (31%) fueron
negativos y 1398 (36%) no tenían datos completos por lo que fueron excluidos; de los
anteriores cumplieron criterios de inclusión 952 pacientes ver Figura 1. Se encontró una
proporción mucho más alta de hombres 68.1% como se observa en la Tabla 1. La mediana
de edad de la población fue de 59.33 (DE 13.1) con una edad mínima de 19 años y máxima
de 90 años.
Pacientes sospechosos
Figura 1. Muestreo de pacientes COVID-19:
n:3793
Descartados COVID-19:
n:1189
Descartados ausencia de
datos:
n:1398
Confirmados COVID-19:
n:1209
Descartados por infecciones
previas:
n:218
Descartados ausencia de
datos:
n:35
Confirmados COVID-19 para
Análisis:
n:952Tabla 1. Descripción de la población
N %
Hombre 649 68.17
Mujer 303 31.82
Edad Promedio 59.33 (DE 13.1)
Edad Hombres Promedio 58.7 (DE 13.33)
Edad Mujeres Promedio 60.6 (DE 12.70)
Mortalidad General 258 26.6
Mortalidad Hombre 163 17.1
Mortalidad Mujer 94 9.8
Mortalidad UCI 239 30
Mortalidad
18 10
Hospitalización General
Fuente Propia
Características de la población estudiada
Se documentaron 389 casos de infección bacteriana secundaria (IBS) confirmadas, en la
UCI 318 (40.77%) mientras que en Hospitalización General 71(41.52%) como se puede
ver en la Tabla 2.
Tabla 2. Distribución de IBS según servicio de hospitalización.
Servicio donde adquirió IBS Reporte Final IBS
Confirmado % Descartado % Total %
Hospitalización General 71 41.52 100 58.4 171 100
UCI 318 40.77 463 59.2 781 100
Total 389 40.9 563 59.1 952 100
Fuente Propia
Interpretación Pearson chi2(1) = 0.0327 Pr = 0.856
En cuanto a la distribución de IBS entre géneros se presenta en la Tabla. 3.
Tabla 3. Infecciones nosocomiales por género.
Reporte Final IBS
Género Confirmado % Descartado % Total
Mujer 124 40.92 179 59.08 303 100
Hombre 265 40.9 384 59.1 649 100
Total 389 40.9 563 59.1 952 100
Fuente Propia
Pearson chi2(1) = 0.0001 Pr = 0.993.24 Infecciones Asociadas a la COVID-19 en pacientes hospitalizados. 2021 Título de la tesis o trabajo de investigación
El Tiempo de estancia hospitalaria si la IBS era confirmada tuvo una mediana 19.9 días
(DE 11.89) con una estancia mínima de 0 y máxima de 79 días; mientras que para las
infecciones descartadas fue de 20.6 días (DE 12.8) con una estancia mínima de 0 días y
máxima de 67 días sin diferencias estadísticamente significativas.
Como se puede ver en la Figura 2. después del día 5 de estancia hospitalaria hay un
incremento gradual de los casos confirmados para IBS teniendo un pico máximo al día 14
que finalmente va disminuyendo después del día 20 de estancia hospitalaria.
25
20
15
10
5
0
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
Confirmada Descartada
Fuente Propia.
Relación de estancia hospitalaria y aparición de infecciones.
Figura 2. Grafica de distribución de eventos
5.2 Perfil Microbiológico
5.2.1 Aislamiento Microbiológico
En hospitalización general las IBS que se presentaron con mayor frecuencia fueron
infección urinaria asociada a catéter 54 (35%), neumonía 44(28.5%) e infección de torrente
sanguíneo asociada a catéter central 31 (22.08%) como se presenta en las Tablas 4.Tabla 4. Tipo de IBS en Hospitalización general
IBS n %
ISTU-AC 54 35.07
NEU1 44 28.57
ITS-AC 33 22.08
ISQ-ISQ 19 12.99
IPTB 2 1.3
Total 154 100
ITSU-AC: Infección sintomática de tracto urinario asociada a catéter, ITS-AC: Infección de torrente sanguíneo asociada a
catéter central, NEU1: Neumonía definida clínicamente, ISQ-ISQ: Infección del sitio de incisión quirúrgica; NAV1: Neumonía
asociada a ventilación IPTB: Infección piel y tejidos blandos.
En unidad de cuidado intensivo las infecciones que se presentaron con mayor frecuencia
fueron Neumonía asociada a ventilación mecánica 326(43.75%) e infección de torrente
sanguíneo asociada a catéter central 224(29.17 %) teniendo en cuenta la necesidad de
ventilación mecánica por el compromiso respiratorios y dispositivos de acceso central para
monitorización continua y administración de medicamentos como se presenta en las
Tablas 5.
Tabla 5. Tipo de IBS en Unidad de Cuidado Intensivo
IBS n %
NAV1 326 43.75
ITS-AC 224 29.17
ISTU-AC 175 22.79
SINU 24 3.13
ISQ-ISQ 5 0.65
IPTB 2 0.52
Total 768
ITSU-AC: Infección sintomática de tracto urinario asociada a catéter, ITS-AC: Infección de torrente sanguíneo asociada a
catéter central, NEU1: Neumonía definida clínicamente, ISQ-ISQ: Infección del sitio de incisión quirúrgica NAV1: Neumonía
asociada a ventilación IPTB: Infección piel y tejidos blandos, SINU: Sinusitis.
Al describir los hallazgos según las especies de microorganismos que principalmente se
aislaron en los cultivos de las muestras estudiadas que fueron tratados como agentes
infecciosos por la presentación clínica encontramos enterobacterias en primer lugar
K.pneumoniae (n:193), E.coli (n:105); en segundo lugar los Bacilos gramnegativos No
fermentadores P.aeruginosa (n:80); en tercer lugar S.aureus (n: 58).26 Infecciones Asociadas a la COVID-19 en pacientes hospitalizados. 2021 Título de la tesis o trabajo de investigación
El aislamiento más prevalente en hospitalización general fue de K.Pneumoniae 26(23.4%)
seguido de E.coli 23(20.7) y P.aeruginosa 16(14.41%); en la UCI el aislamiento más
frecuente fue K.Pneumoniae 167(23%) ver Figura 3,4.
Fuente Propia
Composición microbiana de pacientes en hospitalización general.
Figura 3. Microorganismos aislados en Hospitalización GeneralFuente Propia.
Composición microbiana de pacientes en Unidad de Cuidados Intensivos.
Figura 4. Microorganismos aislados en Unidad de Cuidado Intensivo
Figura 5. Aislamiento de Cándida en UCI28 Infecciones Asociadas a la COVID-19 en pacientes hospitalizados. 2021 Título de la tesis o trabajo de investigación
5.2.2 Dispositivo asociado a infección
El 85% de los pacientes tuvieron aislamiento en los dispositivos, en su mayoría 46.5%
correspondía a la ventilación mecánica, mientras que el 26.44% fueron por sonda vesical
y el 23% por catéter venoso central (CVC). Ver Tabla 6.
Tabla 6. Dispositivo asociado a IBS
Dispositivo n %
Ventilación Mecánica 378 46.5
Sonda Vesical 215 26.44
CVC 188 23.1
Herida Quirúrgica 19 2.3
Catéter periférico 13 1.5
Total 813
Fuente propia.
IBS: Infección Bacteriana Secundaria CVC: Catéter Venoso Central
De los 952 pacientes confirmados como positivos para COVID-19 en hospitalización
general y/o UCI, se tomó un muestreo probabilístico con representatividad de 161
pacientes que se aleatorizado mediante el método tipo Bernoulli para evaluar las
características demográficas, microorganismos, marcadores de mal pronóstico, uso de
antibióticos y los resultados clínicos de los pacientes infectados. Las características
clínicas principales, comorbilidades, datos biológicos al ingreso al Hospital Universitario
Nacional de Colombia; los resultados se detallan en la Tabla 7.Tabla 7. Principales características, comorbilidades, datos biológicos.
Total %
n 161
Hipertensión 64 (39.8)
Sobrepeso 52 (32.3)
Diabetes Mellitus 46 (28.6)
Hipotiroidismo 22 (13.7)
Cardiopatía Isquémica 14 (8.7)
EPOC 10 (6.2)
Enfermedad Renal Crónica 9 (5.6)
Infección Bacteriana Secundaria 143 (88.8)
Sin Coinfección / IBS 17 (10.55)
Coinfección Bacteriana 1 (0.62)
Mortalidad General 73 (45.3)
Fuente propia.
EPOC: Enfermedad pulmonar obstructiva crónica, UCI: Unidad de Cuidado Intensivo IBS: Infección Bacteriana Secundaria
Mortalidad General a 50 días.
5.3 Uso de Antibióticos
Los 161 pacientes recibieron tratamiento empírico, 106 (65.8%) recibieron un único
antibiótico como ve en la Tabla 8; con predilección durante la hospitalización a la
administración de Cefepime 49 (32.1%) como se observa en la Figura 6.
Tabla 8. Total, de antibióticos utilizados por paciente.
Numero de Antibióticos n %
1 106 65.8
2 30 18.6
3 10 6.2
0 8 5.0
4 4 2.5
5 3 1.9
Fuente propia.
Número total de antibióticos usados por cada paciente.30 Infecciones Asociadas a la COVID-19 en pacientes hospitalizados. 2021 Título de la tesis o trabajo de investigación
Fuente propia
Figura 5. Caracterización de Antibióticos usados.
5.4 Resistencia
De las bacterias Gram negativas aisladas en los cultivos 23 (21.3%) presentaban
producción de betalactamasas tipo AMP-C y 14 (13%) producción de enzimas tipo
carbapenemasas; de los Staphylococcus aureus 11 (6.8%), 8 (4.9%) eran sensibles a
oxacilina mientras que 3 (1.85%) presentaban resistencia a meticilina ver Tabla 9; ver
Teniendo en cuenta la clasificación de la OMS para resistencia bacteriana un hallazgo
relevante de los aislamientos obtenidos fue que 68 (42.2%) eran multiresistentes. Ver
Tabla 9.
Tabla 9. Tipo de Resistencia
Resistencia n %
Multiresistente 68 42.2
Sin resistencia 52 32.3
Única 23 14.3
Sin aislamiento 18 11.2
Fuente propia.Se documentaron patrones de resistencia para las bacterias de mayor representatividad
epidemiológica: K.pneumoniae productora de carbapenemasas 5(12%), E.coli productora
de enzimas tipo BLEE 6(30%), P.aeuriginosa productora de carbapenemasas 4(33%),
S.aureus SAMR 3(1.85%) descritos en la Tabla 10.
Tabla 10. Patrón resistencia K. pneumoniae, E. coli, P. aeruginosa, S. aureus
Microorganismo Patrón Resistencia
n %
Natural 27 65.8
KPC 5 12.1
K.pneumoniae
AMP-C 4 9.7
n:41
BLEA 3 7.3
BLEE 2 4.8
BLEE 6 30
Natural 5 25
E. coli
AMP-C 5 25
n:20
KPC 2 10
BLEA 2 10
Natural 6 50
P.aeruginosa
n:12 KPC 4 33
AMP-C 2 17
S. aureus SAMS 8 4.9
n:11 SAMR 3 1.85
Fuente propia.
Descripción de resistencia para cada Microorganismo de importancia epidemiológica.
5.5 Complicaciones
En cuanto mortalidad general fue del 26.7% ver Tabla 11; según el servicio de
hospitalización donde se localizaba el paciente en la UCI se presentó en 239 (30.3%)
mientras que hospitalización general 18(10%), la discriminación si se Descartaba o se
Confirmaba la infección IBS se muestra en la Tabla 12.32 Infecciones Asociadas a la COVID-19 en pacientes hospitalizados. 2021 Título de la tesis o trabajo de investigación
Tabla 11. Mortalidad General
Mortalidad General Vivo % Muerte % Total
UCI 542 69.6 239 30.6 781
Hospitalización General 153 90 18 10.5 171
Total 695 73.2 257 26.7 952
Fuente propia.
Mortalidad según sitio de hospitalización
Tabla 12. Mortalidad en Infección IBS.
Mortalidad Vivo % Muerte % Total
Descartada 405 72.2 158 27.7 563
Confirmada 290 74.7 99 25.26 389
Total 695 73.2 257 26.7 952
Fuente Propia.
Pearson chi2(1) = 0.7139 Pr = 0.398
Encontramos también que la mortalidad en UCI con IBS fue del 28% mientras que la
mortalidad en hospitalización general fue de 12.8% como se ve en la Tabla 13,14.
Tabla 13. Mortalidad en UCI
Mortalidad UCI Vivo % Muerte % Total
Descartada 313 67.9 150 32 463
Confirmada 229 72 89 27.99 318
Total 542 69.6 239 30.3 781
Fuente Propia.
Descripción de mortalidad en UCI
Tabla 14. Mortalidad en Hospitalización.
Mortalidad Hospitalización Vivo % Muerte % Total
Descartada 92 92 8 8 100
Confirmada 61 87.1 10 12.8 71
Total 153 90 18 10 171
Fuente Propia.
Descripción de mortalidad en hospitalización general6. Discusión y Conclusión
6.1 Discusión
Mostramos una cohorte de pacientes con COVID-19 centrándonos en describir las
coinfecciones y las infecciones bacterianas secundarias adquiridas en el
hospital. Teniendo en cuenta lo anterior la presencia de infecciones bacterianas asociadas
a la neumonía por SARS-CoV2, constituyen un factor de riesgo para desenlaces fatales de
la enfermedad desencadenando peores resultados en la atención, como más tiempo de
estancia hospitalaria, presencia de resistencia antimicrobiana, complicaciones mayores
entre otras (6).
Dentro de las características demográficas de nuestra población se encontró mayor
prevalencia de hombres 68%. Similar con la epidemiologia nacional y mundial (14,15), el
promedio de edad global fue edad 59.3 años asociada a múltiples comorbilidades entre las
que se destacan la presentación de hipertensión y sobrepeso hallazgo que es igual al
encontrado en otros estudios como el metanálisis de Peckham y colaboradores, donde se
encontró de 3.111.714 casos, la mayoría de los pacientes eran hombres y además
presentaban casi tres veces la probabilidad de requerir una unidad de cuidado intensivo
(OR=2,84; IC95%=2,06-3,92) y mayor probabilidad de morir (OR=1,39; IC95%=1,31-1,47)
en comparación con las mujeres (38, 44).
En un meta-análisis dónde se evaluaron 24 estudios de pacientes con COVID-19
confirmado en países como Estados Unidos, China, Tailandia, Singapur y España, se
encontró coinfección en 3,5% (26), en nuestro estudio no se pudo encontrar prevalencia
de coinfección bacteriana en la población del Hospital Universitario Nacional ya que la
población es de pacientes referenciados de otras instituciones así como uso previo de
antibioticoterapia por lo que no su pudo confirmar la misma; los hallazgos en lo que
respecta a IBS tienen alta prevalencia fue 40.8% de los pacientes con COVID-19 y se
presentó de manera igual en pacientes críticamente enfermos que en los no enfermos,
pudiéndose deber a la preocupación del personal de salud por identificar el proceso
infeccioso asociado, obteniendo un sobre registro de las mismas (26); probablemente
estos resultados se obtuvieron debido a que el centro hospitalario donde se realizó este
estudio es de cuarto nivel de atención y centro de referencia nacional para pacientes por
SARS.COV.2, resaltando que dentro de los pacientes del total de la base de datos34 Infecciones Asociadas a la COVID-19 en pacientes hospitalizados. 2021 Título de la tesis o trabajo de investigación
recolectada ninguno es de atención inicial de urgencias del hospital donde se realizó el
estudio.
En el primer y segundo pico de la pandemia la mortalidad en Unidades de Cuidados
intensivos se aumentó, como describe Ferrando, C, y colaboradores (2020), con un estudio
multicéntrico donde se estudiaron 663 pacientes encontrando una mortalidad global en
UCI del 31% (203 pacientes) (45), Zhou y col (2020) encontraron que de 191 pacientes
con COVID-19, 28 presentó coinfecciones bacterianas de los cuales 27 (95%)
fallecieron.(33) El presente estudio también ocupó el tiempo de primer y segundo pico de
la pandemia en el país, mostrando una mortalidad general de 26.7% la cual consideramos
tiene relación con el alto porcentaje de pacientes de la muestra se encontraban en la UCI.
Del total de los pacientes que se encontraron en UCI fallecieron el 30%. En la literatura la
asociación de IBS y hospitalización en UCI indica una mayor probabilidad de mortalidad,
se documentó que en pacientes con ingresos a la UCI con infección por COVID-19 la
mortalidad combinada podría presentarse de 10- 68% y podría ascender hasta el 53,2 %
de los pacientes que requirieron atención en la UCI y no pudieron recibirla debido a
limitaciones de recursos. (46,47). En nuestro estudio encontramos infección bacteriana
secundaria en el 41.52% en los pacientes admitidos a la UCI y aunque la gravedad de la
enfermedad se correlaciona negativamente, también lo hace la IBS, sin embargo un
hallazgo relevante en nuestra investigación fue que la mortalidad no fue afectada por la
IBS; por lo que se necesitan estudios más amplios para evaluar todos los factores que en
ella influyen, en este caso la prevalencia de coinfección e infección bacteriana secundaria
junto con su impacto y riesgo en mortalidad. (48).
Es de anotar que en nuestra población de estudio se documentaron 43.75 % de neumonías
asociadas a la ventilación mecánica (NAV), así como también se evidenciaron 29.17% de
bacteriemias asociadas a dispositivo, un dato que supone una estrecha relación de
dispositivos invasivos con la presentación eventos infecciosos y mortalidad, estos
hallazgos coinciden con otros estudios donde se evaluó sobreinfección del tracto
respiratorio, la infección del torrente sanguíneo y choque séptico. (45, 48, 49). Por otro
lado se ha demostrado la posición prona (PP) mejora la supervivencia del paciente en
pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) (56-58); sin embargo se
ha establecido como factor de riesgo el SDRA para NAV (59 ), relacionada a la inflamación
pulmonar que puede conducir a una alteraciones inmunológicas afectando la respuestahumoral y celular (60 ). Se ha relacionado la posición prona con el aumento del riesgo de
microaspiraciones, aunque los efectos puntuales de la pronación en comparación con la
gravedad de la inflamación pulmonar subyacente sigue siendo un hallazgo que se
encuentra en estudio ( 61). Otro factor de riesgo reconocido para NAV es la terapia
antimicrobiana de amplio espectro previa determinada en múltiples estudios y encontrada
en nuestra investigación (62).
La incidencia de infecciones bacterianas asociadas a la COVID-19 varía entre las
diferentes regiones geográficas (4,5). Dentro de los microorganismos más frecuentemente
identificados en infecciones hospitalarias se encuentran Staphylococcus
aureus, Enterococcus spp, los bacilos no fermentadores y las enterobacterioides, (7)
también una alta prevalencia de asociación con virus de la influenza A (60,00%) y el virus
de la influenza B (53,33%), seguidos de Mycoplasma pneumoniae (23,33%) y Legionella
pneumophila. (5,38). Las especies detectadas con mayor frecuencia
fueron Enterobacterales, Klebsiella pneumoniae (46%), seguido de Escherichia coli (31%),
Gram negativos no fermentadores Pseudomonas aeruginosa (22%) y Gram positivos
Staphylococcus aureus (15%), tampoco se detectó ningún virus, especialmente ningún
virus de influenza entre los pacientes a los que se les realizo paneles que detectan virus
de la influenza.
La identificación de K. pneumoniae es importante en los aislamientos bacterianos
intrahospitalarios, debido a la alta resistencia que presenta a carbapenémicos; esto
teniendo en cuenta los informes de K. pneumoniae documentados en pacientes de
cuidados intensivos como Saavedra, C, y colaboradores (2018), en Bogotá, Colombia, (50)
; Giovanetti y colaboradores (2017) Cesar, Colombia, (51) donde registraron resistencia
para K. pneumoniae y E. coli aislados en UCI con una prevalencia del 28.3% y del 21.8%
respectivamente, y para servicios diferentes a UCI presentaron una resistencia del
43.1% para K. pneumoniae y del 17% para E. coli . Otro estudio en el 2015 por Gómez JF
y Sánchez JA, en una UCI de la ciudad de Pereira, Colombia, se evidenció la
presencia de bacterias BLEE, con el 32% para E. coli y el 16% para K. pneumoniae,
observándose que, aunque estas prevalencias son diferentes no están alejadas a
nuestros hallazgos (52).36 Infecciones Asociadas a la COVID-19 en pacientes hospitalizados. 2021 Título de la tesis o trabajo de investigación
Antes de la pandemia por COVID-19 la resistencia a los antimicrobianos era la crisis de
salud ya instaurada en él planeta. Donde las instituciones de salud a nivel mundial
lideradas por la OMS han hecho de la resistencia a los antimicrobianos una prioridad, pero
la aparición y el desarrollo de la pandemia ha puesto en sobre avisó de la nueva probable
pandemia que se adviene como una amenaza creciente para la humanidad, teniendo en
cuenta que las infecciones virales de por sí traen una carga de enfermedad importante,
sino que también abren el camino para infecciones bacterianas secundarias que pueden
ser potencialmente mortales (42). Así la experiencia adquirida sobre infecciones
bacterianas durante la pandemia de Influenza H1N1 en 2009, dónde se presentaron en
alto porcentaje en los casos graves, (9) llevo a considerar al inicio de esta pandemia por
COVID-19 la administración de antibioterapia empírica en la gran mayoría de pacientes
aumentando considerablemente la probabilidad de resistencia microbiana. En nuestra
investigación se identificó que el 65.8% de los pacientes recibió al menos un antibiótico,
llama la atención que el 42.2% de los aislamientos presentaba multiresistencia y el patrón
de resistencia más común hallado para las bacterias Gram negativas fueron la
presentación de betalactamasas tipo AMPc con el 21.3% de los aislamientos. Durante la
pandemia de COVID-19, se informó una mayor utilización de antimicrobianos,
destacándose la necesidad de adherirse a los principios de administración razonable de
antibióticos para optimizar las estrategias de indicación, duración y descontinuación o
desescalonamiento de antibióticos. (53-54) Se demostró que cefepime es el antibiótico
más utilizado durante nuestra investigación y se deben tener en cuenta las consecuencias
a largo plazo del uso liberal de antibióticos de amplio espectro (55). Estos hallazgos deben
hacer reconsiderar cambiar los principios de administración de antimicrobianos para evitar
el desarrollo y la transmisión de organismos resistentes a los medicamentos, como
evidenciaron también Gonzalez-Zorn, 2021 y Zavala-Flores y Salcedo-Matienzo, 2020 que
asocian la COVID-19 a resistencias antimicrobianas emergentes. (41,43)
La principal limitación de este estudio fue su carácter retrospectivo por sesgos de
información y selección ya que los datos se recolectaron de la historia clínica, datos
faltantes en las variables y por ser centro de referencia por lo que tampoco se pudo
determinar la prevalencia de coinfección. Otra limitación es el bajo acceso a diagnósticos
por biología molecular, sin embargo, se encontró considerable infección asociada con
cultivos e interpretados por la clínica, eso debería ser sometido a discusión dándole
importancia al resultado de los cultivos sumando a otros hallazgos clínicos y paraclínicos.6.2 Conclusión
La alta prevalencia de infecciones documentadas en el estudio puede estar relacionada
con que es un hospital universitario con alta afluencia de personal, la rotación de personal
no entrenado para responder a la demanda de pacientes hospitalizados y la necesidad del
personal médico en documentar IBS, que finalmente pudo intervenir tanto en el sobre
registro como en la presentación de infecciones; así como también a la severidad de la
presentación enfermedad, sin embargo la mortalidad general de nuestro estudio que fue
del 26.6% manteniéndose por debajo de la publicada por el Ministerio de salud que es de
29%(63).
Un dato importante de mencionar fue la supervivencia especialmente en pacientes en
hospitalización general ya que el 10% se presentó mortalidad y en los pacientes
críticamente enfermos fue del 30%.
Otro punto a resaltar es la gran frecuencia de microorganismo multidrogoresistentes
registrados llevándonos a pensar en nuevas estrategias para mejorar factores preventivos
para el desarrollo de las mismas; es de considerar que el estudio mostró cuando se podría
sospechar infección bacteriana entre el día 5 y el día 14 de estancia hospitalaria donde se
obtuvo más registro de las mismas, lo que nos llevaría a implementar estrategias
preventivas en estos días críticos.
En conclusión la confección y la infección bacteriana secundaria son un problema relevante
en pacientes con la COVID-19/SARS-COV-2 por el aumento de la morbimortalidad sumado
a la elevada frecuencia de VMI por SDRA por lo que es prioridad conocer los factores
relacionados a esta para implementar estrategias preventivas eficaces para prevenir NAV,
diagnóstico y tratamiento temprano de coinfecciones e IBS, así como también el uso
responsable antibióticos evitando la inducción de gérmenes multidrogoresistentes (MDR).38 Infecciones Asociadas a la COVID-19 en pacientes hospitalizados. 2021 Título de la tesis o trabajo de investigaciónA. Anexo: Cuadro Operativo de
Variables
Variable Definición Resultado Naturaleza Escala Tipo de variable
Identificación Número de HC Número Cualitativa Nominal Independiente
Edad del Caso en
Edad el momento de la Número Cuantitativa Razón Independiente
notificación
Masculino
Sexo Sexo del Caso Cualitativa Nominal Independiente
Femenino
Fecha de ingreso a Fecha Ingreso a
dd/mm/aaaa Cuantitativa Razón Independiente
hospital Hospital
Fecha de Fecha
diagnóstico de Diagnostico dd/mm/aaaa Cuantitativa Razón Independiente
COVID-19 COVID
Fecha de PCR o
Fecha de la
Antígeno Positivo dd/mm/aaaa Cuantitativa Razón Independiente
Prueba
para COVID-19
Fecha egreso de Fecha de egreso
dd/mm/aaaa Cuantitativa Razón Independiente
hospital de Hospital
Enfermedades -Diabetes Mellitus
Comorbilidad1 Cualitativa Nominal Independiente
preexistentes (DM)
Enfermedades -Hipertensión
Comorbilidad2 Cualitativa Nominal Independiente
preexistentes arterial (HTA)
-Enfermedad
Enfermedades pulmonar
Comorbilidad3 Cualitativa Nominal Independiente
preexistentes obstructiva
crónica (EPOC)40 Infecciones asociadas a la COVID-19 en pacientes hospitalizados. Multicéntrico.2020 Cuadro Operativo de Variables
Enfermedades
Comorbilidad4 -Hipotiroidismo Cualitativa Nominal Independiente
preexistentes
Enfermedades -Cardiopatía
Comorbilidad5 Cualitativa Nominal Independiente
preexistentes isquémica (CI)
Enfermedades -Insuficiencia
Comorbilidad6 Cualitativa Nominal Independiente
preexistentes renal Crónica
Enfermedades
Comorbilidad7 -Obesidad Cualitativa Nominal Independiente
preexistentes
Enfermedades -Cardiopatía
Comorbilidad Cualitativa Nominal Independiente
preexistentes isquémica (CI)
Estado al egreso de
Estado del
UCI/Hospitalización Vivo Cualitativa Nominal Independiente
paciente
General
Muerto
Existencia de
infección
bacteriana,
micótica, virus
confirmada por
laboratorio.
Mediante cultivo
de secreción
orotraqueal,
lavado
broncoalveolar o
hemocultivos, SI
Coinfección paneles Cualitativa Nominal Independiente
moleculares para NO
bacterias y/o
métodos de
detección de
antígenos, la cual
se presenta
dentro de las
primeras 48 horas
del diagnóstico de
la infección por
SARS-CoV-
2/COVID-19
Infección SI
Aparición de
bacteriana Cualitativa Nominal Independiente
infección
secundaria NO
bacteriana,Anexo A. Cuadro Operativo de Variables 41
micótica, virus
luego de las 48
horas del ingreso,
en presencia de
al menos un
cultivo positivo de
muestra
respiratoria
(aspirado
endotraqueal,
lavado
broncoalveolar),
muestras de
sangre, orina o
resultado de
pruebas
moleculares como
PCR multiplex y
en un contexto
clínico compatible
con infección.
Microorganismo Tipo de
Nombre Cualitativa Nominal Independiente
aislado microorganismo
ausencia
Susceptibilidad Resistencia a
resistencia única Cualitativa Nominal Independiente
antimicrobiana Antibiótico
multiresistencia
Tiempo promedio
Tiempo promedio
entre el ingreso a
Tpegreso1 total de días de Cuantitativa Razón Dependiente
hospitalización y
Hospitalización
fecha de Egreso
Tiempo promedio
entre el
aislamiento Tiempo promedio
Tpegreso1 Cuantitativa Razón Dependiente
microbiológico en en días
hospitalización y
fecha de Egreso
Antibiótico Tipo de antibiótico Nombre Cualitativa Nominal Independiente
Tiempo promedio
Tiempo promedio
T rango terapéutico en el uso de Cuantitativa Razón Dependiente
en días
antimicrobiano42 Infecciones asociadas a la COVID-19 en pacientes hospitalizados. Multicéntrico.2020 Cuadro Operativo de Variables
Ubicación del
paciente Hospitalización
Ubicación General/UCI/UCI Cualitativa Nominal Independiente
Hospitalización N
general/ UCI
Numero de
eventos
infecciosos
Eventos identificados al
Numero Cuantitativa Nominal Independiente
Infecciosos ingreso durante la
internación y
hasta el egreso
del paciente
Tipo de
dispositivo
asociado:
Catéter Venoso
Central, Catéter
Dispositivo
Periférico, Catéter Nombre Cualitativa Nominal Independiente
asociado
Arterial, Sonda
vesical, Tubo
Orotraqueal,
Catéter PEEC,
Cánula
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%2FED%2FVSP%2Fvigilancia-demografica-mortalidad-covid-19-
colombia2020.pdf&clen=7347860 |
Mahecha Toro, Marco Tulio | Victoria Arias, Viviana Clara Cristina | 2022 | Introducción Las infecciones musculoesqueléticas son una patología frecuente en la población pediátrica, históricamente causadas por el Staphylococcus Aureus Meticilino-Sensible (SAMS), pero con un creciente aumento en la última década de los casos por Staphylococcus Aureus Meticilino Resistente (SAMR). El diagnóstico temprano, así como un manejo oportuno y adecuado es fundamental en el tratamiento de esta patología. Para esto es crucial identificar lo más pronto posible el agente infeccioso guiando de forma más precisa el manejo antibiótico. Por esto el propósito de este estudio es identificar factores e indicadores de riesgo que puedan detectar la presencia de SAMR de forma temprana en pacientes pediátricos con infecciones musculoesqueléticas. Materiales y métodos Estudio observacional analítico de tipo cohorte retrospectivo en población pediátrica. Se incluyeron dos grupos: Uno con diagnóstico de infecciones musculoesqueléticas por SAMR, y otro por SAMS u otro germen. Evaluando las características clínicas y paraclínicas en cada grupo, para determinar factores que clasifiquen de forma adecuada la presencia o no de SAMR mediante la curva ROC y OR de cada factor asociado. Resultados Se incluyeron 193 pacientes, 97 con cultivo positivo para SAMR. Identificando las variables hematocrito < 34.6%, PCR mayor a 66.5 mg/L, leucocitos > 17135 cel/mm3 y y temperatura >36.4º como factores de riesgo con un OR estadísticamente significativo y con una adecuada curva ROC para identificar la presencia de SAMR. Se encontró una sensibilidad aproximada de 70% y una especificidad cercana al 90%, con una precisión del 80%. Discusión Identificar la presencia de SAMR se traduce en un manejo temprano y la posibilidad de iniciar tratamientos específicos contra este, con un mejor control de la enfermedad y así evitar complicaciones como desenlaces fatales. (Texto tomado de la fuente). | Predicción del agente causante de infecciones musculoesqueléticas por Staphylococcus aureus meticilino-resistente en pacientes pediátricos. Validación clínica y paraclínica independiente | Bogotá - Medicina - Especialidad en Ortopedia y Traumatología | Facultad de Medicina | PREDICCIÓN DEL AGENTE CAUSANTE DE
INFECCIONES MUSCULOESQUELÉTICAS POR
ESTAFILOCOCO METICILINO-RESISTENTE EN
PACIENTES PEDIÁTRICOS. VALIDACIÓN
CLÍNICA Y PARACLÍNICA INDEPENDIENTE.
Viviana Clara Cristina Victoria Arias
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Cirugía
Unidad de Ortopedia y Traumatología
Bogotá, Colombia
2022Predicción del agente causante de infecciones
musculoesqueléticas por Staphylococcus aureus
meticilino-resistente en pacientes pediátricos.
Validación clínica y paraclínica independiente.
Viviana Clara Cristina Victoria Arias
Tesis o trabajo de investigación presentada(o) como requisito parcial para optar al título
de:
Especialista en Ortopedia y traumatología
Director:
Dr. Marco Tulio Mahecha Toro
Profesor Asistente
Codirector:
Dr. Jhon Fredy Castañeda López
Profesor Asistente (c)
Línea de Investigación:
Ortopedia pediátrica, infecciones musculoesqueléticas
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Cirugía
Unidad de ortopedia y traumatología
Bogotá, Colombia
2022A mis padres y hermano, siempre presentes,
aún en la distancia.IV Predicción del agente causante de infecciones musculoesqueléticas por Staphylococcus
aureus meticilino-resistente en pacientes pediátricos. Validación clínica y paraclínica
independiente
Agradecimientos
A mis padres por darme su incondicional apoyo en este camino, gracias a su amor a lo largo
de mi formación. Hoy soy la persona y profesional que soñé algún día.
A los doctores Armando Amador y Marco Mahecha, por ser mis mentores y despertar en mí
el amor por el grandioso mundo de la Ortopedia Pediátrica.
Al doctor Jhon Castañeda, quien en conjunto con el doctor Mahecha, me brindaron un
acompañamiento incondicional en los diferentes trabajos de investigación, incluyendo el
presente. Gracias por su dedicación, colaboración, compromiso y valiosos aportes que
permitieron llevar a cabo este trabajo.
Y por último, pero no menos importantes, a mis compañeros de camino: Laura, Richard,
Sebastian, Camilo S. y Camilo R., porque se convirtieron en un apoyo en estos cuatros años
y en una amistad para toda la vida.Declaración de obra original
Yo declaro lo siguiente:
He leído el Acuerdo 035 de 2003 del Consejo Académico de la Universidad Nacional.
«Reglamento sobre propiedad intelectual» y la Normatividad Nacional relacionada al
respeto de los derechos de autor. Esta disertación representa mi trabajo original, excepto
donde he reconocido las ideas, las palabras, o materiales de otros autores.
Cuando se han presentado ideas o palabras de otros autores en esta disertación, he realizado
su respectivo reconocimiento aplicando correctamente los esquemas de citas y referencias
bibliográficas en el estilo requerido.
He obtenido el permiso del autor o editor para incluir cualquier material con derechos de
autor (por ejemplo, tablas, figuras, instrumentos de encuesta o grandes porciones de texto).
Por último, he sometido esta disertación a la herramienta de integridad académica, definida
por la universidad.
________________________________
Viviana Clara Cristina Victoria Arias
Fecha: 20 de enero de 2022Predicción del agente causante de infecciones musculoesqueléticas por Staphylococcus
aureus meticilino-resistente en pacientes pediátricos. Validación clínica y paraclínica
independiente
Resumen
Predicción del agente causante de infecciones musculoesqueléticas por
Staphylococcus aureus meticilino-resistente en pacientes pediátricos.
Validación clínica y paraclínica independiente
Palabras Clave: Staphylococcus Aureus meticilino resistente, infecciones
musculoesqueléticas, artritis séptica, osteomielitis.
Introducción
Las infecciones musculoesqueléticas son una patología frecuente en la población pediátrica,
históricamente causadas por el Staphylococcus Aureus Meticilino-Sensible (SAMS), pero
con un creciente aumento en la última década de los casos por Staphylococcus Aureus
Meticilino Resistente (SAMR). El diagnóstico temprano, así como un manejo oportuno y
adecuado es fundamental en el tratamiento de esta patología. Para esto es crucial identificar
lo más pronto posible el agente infeccioso guiando de forma más precisa el manejo
antibiótico. Por esto el propósito de este estudio es identificar factores e indicadores de
riesgo que puedan detectar la presencia de SAMR de forma temprana en pacientes
pediátricos con infecciones musculoesqueléticas.
Materiales y métodos
Estudio observacional analítico de tipo cohorte retrospectivo en población pediátrica. Se
incluyeron dos grupos: Uno con diagnóstico de infecciones musculoesqueléticas por SAMR,
y otro por SAMS u otro germen. Evaluando las características clínicas y paraclínicas en
cada grupo, para determinar factores que clasifiquen de forma adecuada la presencia o no
de SAMR mediante la curva ROC y OR de cada factor asociado.
Resultados
Se incluyeron 193 pacientes, 97 con cultivo positivo para SAMR. Identificando las variables
hematocrito < 34.6%, PCR mayor a 66.5 mg/L, leucocitos > 17135 cel/mm y y temperatura
3
>36.4º como factores de riesgo con un OR estadísticamente significativo y con una adecuadaPredicción del agente causante de infecciones musculoesqueléticas por Staphylococcus
aureus meticilino-resistente en pacientes pediátricos. Validación clínica y paraclínica
independiente
curva ROC para identificar la presencia de SAMR. Se encontró una sensibilidad aproximada
de 70% y una especificidad cercana al 90%, con una precisión del 80%.
Discusión
Identificar la presencia de SAMR se traduce en un manejo temprano y la posibilidad de
iniciar tratamientos específicos contra este, con un mejor control de la enfermedad y así
evitar complicaciones como desenlaces fatales.
Nivel de Evidencia
Estudio de cohorte retrospectiva con nivel de evidencia IIIAbstract
Predictive evaluation of Methicillin-resistant Staphylococcus aureus as a causal agent
of musculoskeletal infections in pediatric population. retrospective cohort.
Keywords: Methicillin-resistant Staphylococcus aureus, musculoskeletal infections, septic
arthritis, osteomyelitis.
Introduction
Musculoskeletal infection is a common pathology in the pediatric population, historically
caused by Methicillin-Sensitive Staphylococcus Aureus (MSSA) but with a significative
increase in the last decade of cases due to Methicillin-Resistant Staphylococcus Aureus
(MRSA). Early diagnosis, as well as adequate and timely management, is essential in the
treatment of this pathology. It is crucial to identify the infectious agent as soon as possible,
guiding the antibiotic more precisely. Therefore, the purpose of this study is to identify risk
factors that can detect the presence of MRSA in the pediatric population with
musculoskeletal infections.
Materials and methods
We conducted a retrospective Analytical observational study of pediatric patients with
musculoskeletal infections. Two groups were included: One with diagnosis of
musculoskeletal infection due to MRSA and a second one due to SAMS or another germ.
We assessed clinical and paraclinical characteristics in each group, to determine factors that
adequately classify the presence or absence of MRSA using the ROC and OR curve of each
associated factor.
Results
193 patients were included, we identified 97 cases of MRSA. Hematocrit < 34.6%, CRP
greater than 66.5 mg/L, leukocytes > 17,153 cells/mm3 and temperature > 36.4ª C were
identified as risk factors with a statistically significant OR and with an adequate ROC curve
to identify the presence of MRSA. An approximate sensitivity of 70% and a specificity close
to 90%, with an accuracy of 80%, were found.
Discussion
Early recognition of MRSA allows starting appropriately specific treatments against it, with
better control of the disease and thus avoiding complications such as fatal outcomes.Predicción del agente causante de infecciones musculoesqueléticas por Staphylococcus
aureus meticilino-resistente en pacientes pediátricos. Validación clínica y paraclínica
independiente
Contenido
Pág.
Agradecimientos ................................................................................................................. II
Declaración de obra original ............................................................................................ III
Resumen ............................................................................................................................. IV
Abstract ........................................................................................................................... VI
Contenido ......................................................................................................................... VII
1. Marco teórico ............................................................................................................... 4
2. Objetivos ..................................................................................................................... 10
2.1 Objetivo general ................................................................................................... 10
2.2 Objetivos específicos ............................................................................................ 10
3. Metodología ................................................................................................................ 11
3.1 Tipo de estudio ..................................................................................................... 11
3.2 Población de referencia ........................................................................................ 11
3.2.1 Criterios de inclusión ........................................................................................ 12
3.2.2 Criterios de exclusión ....................................................................................... 12
3.3 Variables ............................................................................................................... 12
3.4 Procedimientos ..................................................................................................... 15
3.5 Plan de Análisis .................................................................................................... 15
3.6 Materiales ............................................................................................................. 16
4. Aspectos éticos ............................................................................................................ 17
- Riesgos potenciales ........................................................................................... 17
- Beneficios potenciales conocidos ..................................................................... 17
● Consideraciones éticas ............................................................................................. 17
4.1 Declaración conflictos de interés ......................................................................... 18
5. Resultados ................................................................................................................... 18
6. Discusión ..................................................................................................................... 25
6.1 Discusión .............................................................................................................. 25
6.2 Conclusiones ........................................................................................................ 26Predicción del agente causante de infecciones musculoesqueléticas por Staphylococcus
aureus meticilino-resistente en pacientes pediátricos. Validación clínica y paraclínica
independiente
Lista de figuras
Página
Figura 1. Box plot de la distribución del hematocrito (%) y 89
leucocitos para cada grupo evaluado 0 (SAMS u otro germen) y 1 22
(SAMR).
Figura 2. Curvas ROC A. PCR B. Leucocitos C. Hematocrito D. 24
TemperaturaPredicción del agente causante de infecciones musculoesqueléticas por Staphylococcus
aureus meticilino-resistente en pacientes pediátricos. Validación clínica y paraclínica
independiente
Lista de tablas
Página
Tabla 1. Características bioestadísticas de los factores 23
significativos.
Tabla 2. Modelo probabilístico según factores para infección 24
musculoesquelética por SAMR.
Tabla 3. Comparación de dos modelos probabilístico según factores 24
para infección musculoesquelética por SAMR.Predicción del agente causante de infecciones musculoesqueléticas por Staphylococcus
aureus meticilino-resistente en pacientes pediátricos. Validación clínica y paraclínica
independiente
Lista de Símbolos y abreviaturas
Abreviaturas
Abreviatura Término
SAMR Staphylococcus aureus meticilino-resistente
SAMS Staphylococcus aureus meticilino-sensible
IME Infección(es) musculoesquelética(s)
OR Odds Ratio
ROC Receiver operating characteristic
VSG Velocidad de Eritrosedimentación
PCR Proteína C reactiva
IC Intérvalo de confianza
AUC Area under the curve – Área bajo la curva
IME Infección musculoesquelética
HOMI Fundación Hospital Pediátrico La MisericordiaIntroducción
Las infecciones musculoesqueléticas (IME) son una patología frecuente en la edad
pediátrica y constituyen una urgencia en ortopedia dado su alto potencial de complicaciones.
La incidencia de osteomielitis hematógena aguda y subaguda es de 2.9 por 100,000 en niños
menores de 13 años y afecta principalmente la metáfisis distal del fémur y la metáfisis
proximal de la tibia. La artritis séptica es la infección predominante en lactantes y niños, con
una incidencia que varía de 5.5 a 12 casos por 100,000 niños, con una afectación tres veces
más en niños que en niñas. Las rodillas, caderas, codos y hombros son las articulaciones
más afectadas de forma individual, aunque el 20% de los pacientes pueden presentar un
compromiso de más de una articulación (1).
Estas infecciones se caracterizan por una colonización bacteriana de la articulación, el hueso
o los tejidos blandos circundantes, generando un proceso inflamatorio infeccioso a partir de
esto (2). La colonización bacteriana genera una respuesta inflamatoria que libera mediadores
inflamatorios y desata una cascada de respuesta que se conoce como fase aguda (3). Lo
anterior ocurre en las primeras horas del proceso y su progresión es muy rápida, de donde
deriva la urgencia de este tipo de infecciones. El no control de este proceso puede llevar al
daño articular, la destrucción ósea, así como también al compromiso sistémico del paciente;
en consecuencia, que de no ser controlados adecuadamente o en el momento oportuno
llevará a una serie de complicaciones multisistémicas, procesos sépticos, falla multiorgánica
y finalmente la muerte del paciente (2,3).
El diagnóstico se realiza a través de una adecuada anamnesis, un examen físico completo y
una serie de laboratorios e imágenes diagnósticas que complementan los hallazgos y ayudan
a obtener certeza diagnóstica de la presencia de estas infecciones. En el caso de la artritis
séptica, el cuadro clínico usual es dolor y limitación funcional severa de la movilidad de la2 Introducción
articulación comprometida, asociado a malestar general, fiebre y dolor. El examen físico
muestra edema, eritema, efusión articular y rangos de movilidad drásticamente reducidos.
Otros síntomas pueden presentarse relacionados con cuadros más complicados por
septicemia. En cuanto a exámenes de laboratorio, se realiza un hemograma completo y
reactantes de fase aguda, como PCR y VSG (4,5).
El estándar de oro del diagnóstico de la artritis séptica es el cultivo obtenido a través de la
aspiración por artrocentesis del líquido sinovial de la articulación en la que se sospecha el
proceso infeccioso. El líquido obtenido debe ser llevado a cultivo el cual puede tardar hasta
72 horas y un resultado negativo no significa que esté libre de infección (6). La mayoría de
los estudios muestran que la confirmación del diagnóstico de la artritis séptica, la
osteomielitis o ambas deben estar basadas en signos y síntomas encontrados y en los
exámenes de imagen y laboratorio. Cabe resaltar que las alteraciones óseas solo se hacen
evidentes en los rayos X en la osteomielitis después de siete a 10 días de infección y los
datos iniciales de laboratorio pueden estar dentro de los límites normales. Además,
aproximadamente el 30% al 50% de los patógenos causales no se identifican a través del
cultivo convencional, ya que algunos microorganismos requieren medios de cultivo
específicos o un período de crecimiento más largo (6).
Dentro de los factores asociados a mayores complicaciones se ha identificado la presencia
del SAMR como un factor determinante (7). Dartnell y colaboradores, durante 2012,
realizaron una revisión sistemática en la que incluyeron 132 artículos y encontraron que en
los cuadros de osteomielitis también pueden asociarse complicaciones de forma frecuente,
los cuales están determinados por unos factores que identifican como de peor pronóstico:
SAMR, artritis séptica concomitante, compromiso de la cadera, cultivo positivo y retraso en
el tratamiento (8). Kaushik y colaboradores en 2018, describen la relación entre el SAMR y
una mayor probabilidad de infecciones complicadas, se menciona como la presencia de este
germen puede aumentar la probabilidad de un peor pronóstico (9).Introducción 3
Está descrito que los pacientes infectados con SAMR tienden a presentar cuadros clínicos
más severos, condiciones médicas más crónicas y valores más altos de marcadores
inflamatorios (10).
Por el alto potencial de complicaciones y mayor mortalidad asociada a la colonización por
SAMR, es crucial que los profesionales de la salud mantengan un alto índice de sospecha
de la presencia de este tipo de gérmenes, diagnostiquen y tengan un manejo agresivo para
prevenir resultados adversos (10). Lograr identificar características asociadas a la presencia
de este germen antes del resultado del cultivo (72 horas), permitiría el manejo antibiótico
dirigido desde el ingreso del paciente para evitar las complicaciones asociadas a este.
La identificación temprana del patógeno, así como del riesgo y de variables que puedan
determinar el desarrollo de complicaciones, desde el momento del ingreso del paciente y
durante su hospitalización y tratamiento, busca mejorar el diagnóstico de la enfermedad e
impactar de forma positiva en el curso de esta, para evitar desenlaces potencialmente fatales
y secuelas derivadas.
Dada la carga de morbilidad que genera esta patología y la discapacidad que puede llegar a
generar, es crucial determinar un diagnóstico temprano e instaurar el manejo más adecuado
de forma pertinente.
Por lo tanto, el propósito de este estudio es identificar esas variables clínicas y paraclínicas
que representan factores de riesgo para la presencia de SAMR, mediante los cuales se podría
predecir de forma temprana éste como agente causante en pacientes pediátricos con IME,
para determinar y guiar el tratamiento. Los resultados de este estudio pueden ser
trascendentales para la toma de decisiones en el ámbito clínico, tanto para el manejo
antibiótico como para conductas quirúrgicas y en el proceso de seguimiento en el tratamiento
de las IME agudas.1. Marco teórico
La incidencia de osteomielitis hematógena aguda y subaguda es de 2.9 por 100000 en niños
menores de 13 años y afecta principalmente la metáfisis distal del fémur y la metáfisis
proximal de la tibia. La artritis séptica es la infección predominante en lactantes y niños, con
una incidencia que varía de 5.5 a 12 casos por 100,000 niños, con una afectación tres veces
más en niños que en niñas. Las rodillas, caderas, codos y hombros son las articulaciones
más afectadas de forma individual, aunque el 20% de los pacientes pueden presentar un
compromiso de más de una articulación (1).
La fisiopatología de la artritis séptica está dada por la colonización bacteriana dentro de una
articulación, la cual se puede dar por múltiples vías, hematógena, por contigüidad, por una
infección ósea en la metáfisis cercana a la articulación, o por inoculación directa en
escenarios quirúrgicos o de trauma (2). Posterior a esto, se produce una cascada de reacción
inflamatoria, con la subsecuente liberación de metaloproteasas, toxinas y enzimas
lisosomales, estos elementos pueden conllevar a una destrucción de la superficie articular.
El daño del cartílago articular se puede producir después de las primeras ocho horas de la
inoculación bacteriana, no solo por esta cascada inflamatoria, sino por el aumento de presión
dentro de la articulación, que lleva no solo a daño de la superficie articular, sino a necrosis
avascular ósea, como la que sucede en la cadera (1,3).
La osteomielitis se genera por una bacteria transitoria que puede ser subsecuente a
infecciones comunes en poblaciones pediátricas como otitis media y faringoamigdalitis; esta
bacteria, generalmente asociada a trauma, lleva a desarrollar infecciones óseas (4).
Usualmente, la infección se presenta en la metáfisis de los huesos largos, esto se supone a
causa de su circulación tortuosa, en cuyos capilares dilatados se puede dar una rápidaMarco teórico 5
contaminación bacteriana a la fisis. Esto puede conllevar a la formación de abscesos
subperiósticos, intraóseos o inclusive extenderse más allá del periostio y conformar un
cuadro adyacente de artritis séptica (5).
El diagnóstico de las patologías infecciosas se realiza a través de una adecuada anamnesis,
un examen físico completo y una serie de laboratorios e imágenes diagnósticas que
complementan los hallazgos y ayudan a obtener certeza diagnóstica de la presencia de estas
infecciones. En el caso de la artritis séptica, el cuadro clínico usual es dolor y limitación
funcional severa de la movilidad de la articulación comprometida, asociado a malestar
general y fiebre. El examen físico muestra edema, eritema, efusión articular, y rangos de
movilidad drásticamente reducidos. Otros síntomas pueden presentarse relacionados con
cuadros más complicados por septicemia. En cuanto a exámenes de laboratorio, se realiza
un hemograma completo y reactantes de fase aguda, como PCR y VSG (5,6).
El estándar de oro del diagnóstico de la artritis séptica es el cultivo y citoquímico obtenido
a través de la aspiración por artrocentesis del líquido sinovial de la articulación en la que se
sospecha el proceso infeccioso. En el citoquímico se evidencia presencia de leucocitosis con
75% o más de neutrófilos, asociado a un descenso en el nivel de glucosa a 40 mg/dl. El
líquido obtenido debe ser llevado a cultivo, aunque un resultado negativo no significa que
esté libre de infección (7). La mayoría de los estudios muestran que la confirmación del
diagnóstico de la artritis séptica, la osteomielitis o ambas deben estar basadas en signos y
síntomas encontrados y en los exámenes de imagen y laboratorio. Cabe resaltar que las
alteraciones óseas solo se hacen evidentes en los rayos X en la osteomielitis después de siete
a 10 días de infección y los datos iniciales de laboratorio pueden estar dentro de los límites
normales. Además, aproximadamente el 30% al 50% de los patógenos causales no se
identifican a través del cultivo convencional, ya que algunos microorganismos requieren
medios de cultivo específicos o un período de crecimiento más largo (7).
En relación con el diagnóstico de osteomielitis, la tomografía tiene una sensibilidad del 66%
y una especificidad del 97% para el diagnóstico de osteomielitis, evidenciando cambios
agudos en la conformación ósea y en edema profundo de tejidos blandos, así como el6 Predicción del Staphylococcus aureus meticilino-resistente como agente causal de
infecciones musculoesqueléticas en pacientes pediátricos. cohorte retrospectiva.
seguimiento con la detección de secuestros; sin embargo, conlleva una importante dosis de
radiación para el paciente. La resonancia magnética logra caracterizar los cambios de tejidos
blandos con una eficacia superior a la de la tomografía, además de ser útil en mostrar
cambios por edema de la médula ósea. Lo anterior, la convierte en una útil herramienta de
diagnóstico, cuyo uso ha ido aumentado progresivamente (8).
Las potenciales complicaciones de las IME en la población pediátrica se pueden dividir en
inmediatas y tardías; las inmediatas se refieren a la potencial diseminación de la infección
con bacteria y sepsis, embolia séptica a órganos blanco como pulmón, causando neumonía,
y enfermedades tromboembólicas; las tardías, se refieren básicamente a secuelas en el hueso
y la articulación, tales como daño fisarios que lleven a alteraciones en el crecimiento óseo,
lesión condral directa con destrucción del cartílago articular y presencia de artrosis
tempranas, necrosis avascular ósea, fracturas patológicas y la infección crónica (9).
Las IME conllevan un alto potencial de morbilidad y mortalidad asociada, dada la respuesta
sistémica generada por el proceso infeccioso. Los patógenos más comunes del sistema
musculoesquelético expresan factores de virulencia con selectividad por el tejido dañado y
el tejido en desarrollo. En la medida que el tejido en desarrollo y regenerativo comparten
muchas características superpuestas (factores de crecimiento y angiogénesis), hay una
mayor prevalencia de infección en niños en comparación con los adultos. Aunque la
morbilidad y mortalidad por complicaciones asociadas a las IME han disminuido
significativamente (50% en la era pre-antibiótica debido a los procesos sépticos) gracias al
manejo antibiótico y quirúrgico, estas siguen siendo significativas y aún son causales de
resultados devastadores (10).
El daño del tejido musculoesquelético inicia una cascada de reacciones que colectivamente
se denomina respuesta de fase aguda. Esta dramática respuesta fisiológica tiene efectos de
gran alcance que afectan la actividad de casi todos los sistemas a través de la cascada de
coagulación, procesos inflamatorios y regenerativos. La respuesta de fase aguda es un
mecanismo crítico para que los humanos sobrevivan y se recuperen de una lesión.Marco teórico 7
Una respuesta insuficiente conduce a hemorragia, infección y deterioro de la regeneración
tisular; por otro lado, una respuesta de fase aguda excesiva o prolongada es una causa
importante de complicaciones sistémicas que van desde las náuseas y el dolor hasta la
coagulopatía, el tromboembolismo, el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, la falla
multiorgánica y la muerte. Este concepto se conoce como la “espada de doble filo", porque
una respuesta de fase aguda bien coordinada es esencial para la supervivencia y recuperación
de la lesión tisular, pero una respuesta excesiva puede conducir a complicaciones
devastadoras y la muerte (11).
Las enfermedades tromboembólicas, más específicamente, la trombosis venosa profunda,
ocurre de manera infrecuente como complicaciones de las IME, generalmente se presenta
en las infecciones que comprometen las extremidades inferiores y es más usual en la
osteomielitis aguda por encima de los otros procesos infecciosos. Este proceso, puede estar
relacionado con la presencia de SAMR. El principal problema con la presencia de trombosis
venosa profunda es su rápida progresión a embolia sistémica séptica, está embolia se puede
presentar en diferentes órganos blancos, dependiendo de lo cual se empeorará el pronóstico
de la patología en mayor o menor medida (11).
La presencia de la triada dada por osteomielitis, trombosis venosa profunda y embolia
pulmonar, representa una complicación grave que pone en riesgo la vida de los pacientes,
esta suele presentarse en pacientes con diagnóstico tardío y en quienes no se da manejo
temprano de la patología. Estos pacientes requieren manejo y monitoreo en la unidad de
cuidado intensivo y un esquema de antibiótico de amplio espectro asociado a manejo
quirúrgico. Siempre que se presente alguno de los componentes de la triada se debe descartar
la presencia de los otros dos, sobre todo si el paciente no responde de manera adecuada al
manejo inicial. Dentro del manejo además del esquema antibiótico y quirúrgico, es necesario
anticoagular al paciente como manejo de la trombosis venosa profunda (12).
En la niñez, el sistema inmune se va desarrollando y presenta una evolución en su
funcionamiento y capacidad de respuesta a patógenos, hasta alcanzar su madurez en la vida8 Predicción del Staphylococcus aureus meticilino-resistente como agente causal de
infecciones musculoesqueléticas en pacientes pediátricos. cohorte retrospectiva.
adulta, por esto, se puede inferir que la respuesta ante diferentes patógenos será diferente en
las diferentes etapas de la vida. Su desarrollo se lleva a cabo en la vida fetal, pero al momento
del nacimiento su funcionamiento es débil al compararse con la vida adulta. Los neutrófilos,
por ejemplo, muestran una pobre capacidad bactericida y débil respuesta a los estímulos
inflamatorios; esto es más predominante en infantes pretérmino. El sistema inmune
adaptativo, comienza su desarrollo a las pocas semanas del nacimiento, el desarrollo de las
células T, predominante durante el primer año de vida, reflejado en el tamaño del timo,
obteniendo células T CD4 y CD8 maduras durante los primeros 15 días a partir del
nacimiento, sin embargo, su función es diferente a la que presenta en la vida adulta, dada su
pobre respuesta a antígenos que no sean heredados de su madre (13).
En el 2013, Howard y colaboradores realizan una descripción de casos retrospectivos, en la
que se observa que aproximadamente el 10% de los pacientes que son ingresados por un
cuadro de infección osteoarticular presentan complicaciones incluso dentro de los doce
meses siguientes al evento. Así mismo, describen como factores asociados a un peor
pronostico, la presencia de un cultivo positivo, la edad menor de 2 años y el sexo masculino.
También se menciona, que en países en desarrollo las tasas de complicaciones son mayores,
con porcentajes que pueden variar del 15 al 49% (14).
La publicación para 2018 de Uptodate menciona que las complicaciones asociadas a los
procesos infecciosos articulares oscilan entre el 10 y 25% de los casos, según la población
evaluada y la articulación comprometida. Los pacientes con artritis séptica de cadera pueden
presentar mayores complicaciones, hasta en un 40% de los casos comparado con el 10% que
puede presentarse en pacientes con artritis séptica de la rodilla. Se considera que los
pacientes que presentan un fallo del tratamiento presentan una mayor probabilidad de
complicaciones asociadas.
Se define falla en el tratamiento, cuando se evidencia una no mejoría clínica del cuadro
inicial, elevación persistente de la PCR, leucocitosis persistente, persistencia de presencia
de microorganismos en el líquido sinovial a pesar del tratamiento. Se recomienda que, dentroMarco teórico 9
de las complicaciones, se deben tener en cuenta también las relacionadas a la administración
prolongada y a dosis altas de los antibióticos elegidos para el tratamiento (15,16).
Dartnell y colaboradores, durante 2012, realizaron una revisión sistemática en la que
incluyeron 132 artículos y encontraron que en los cuadros de osteomielitis también pueden
asociarse complicaciones de forma frecuente, los cuales están determinados por unos
factores que identifican como de peor pronóstico: estafilococo meticilino resistente, artritis
séptica concomitante, compromiso de la cadera, cultivo positivo, retraso en el tratamiento
(17). Kaushik y colaboradores en 2018, describen la relación entre el estafilococo meticilino
resistente y una mayor probabilidad de infecciones complicadas, se menciona como la
presencia de este germen puede aumentar la probabilidad de un peor pronóstico en los
pacientes, aumentar los días necesarios de manejo antibiótico, el número de procedimientos
quirúrgicos así como la presencia de procesos sépticos que pueden relacionarse con aumento
de trombosis venosa e incluso de tromboembolismo pulmonar de origen séptico (18).
A este respecto en cuanto a la presentación de complicaciones asociadas a gérmenes
multirresistentes, se describe que las personas infectadas con SAMR tienden a presentar
cuadros clínicos más severos, condiciones médicas más crónicas y valores más altos de
marcadores inflamatorios. La artritis séptica por SAMR también se asoció con más
complicaciones, mayor duración de los antibióticos y mayor mortalidad. Por lo tanto, los
profesionales de la salud deben mantener un alto índice de sospecha de la presencia de este
tipo de gérmenes, diagnosticar y tratar de manera agresiva para prevenir resultados adversos
(19).10 Predicción del Staphylococcus aureus meticilino-resistente como agente causal de
infecciones musculoesqueléticas en pacientes pediátricos. cohorte retrospectiva.
2. Objetivos
2.1 Objetivo general
● Determinar factores que puedan predecir la presencia de SAMR de forma temprana
en pacientes pediátricos con IME.
2.2 Objetivos específicos
● Caracterizar la población pediátrica con diagnóstico de IME en la HOMI.
● Establecer y validar qué factores pueden predecir la presencia de SAMR.
● Establecer una relación causal entre los factores identificados y la presencia de
SAMR.
● Evaluar el rendimiento diagnóstico de los factores identificados para determinar la
presencia de SAMR.3. Metodología
3.1 Tipo de estudio
La presente investigación se planteó como un estudio observacional analítico de tipo
cohorte retrospectiva, que se llevó a cabo en la Fundación Hospital Pediátrico La
Misericordia (HOMI) en la ciudad de Bogotá, en pacientes pediátricos, definidos como
pacientes entre 0,5 y 17 años, quienes ingresaron a hospitalización con diagnóstico de
IME en el periodo de julio de 2010 a diciembre de 2020.
3.2 Población de referencia
Todos los pacientes pediátricos atendidos en HOMI con diagnóstico de IME.
Los pacientes se dividieron en dos grupos provenientes de la misma base de datos: Uno
con diagnóstico de IME por SAMR y otro por estafilococo SAMS u otro germen.
Se incluyeron pacientes en edad pediátrica y se evaluaron características clínicas y
paraclínicas en cada grupo. Se determinó cuáles factores clasificaban de forma adecuada
la presencia o no de SAMR mediante la curva ROC y se determinó el OR de cada factor
asociado.12 Predicción del Staphylococcus aureus meticilino-resistente como agente causal de
infecciones musculoesqueléticas en pacientes pediátricos. cohorte retrospectiva.
Muestra
El tamaño de muestra se realizará mediante un muestreo no probabilístico dado que no
existe un estudio comparable que determine el riesgo asociado a cada factor clínico o
paraclínico propuesto.
3.2.1 Criterios de inclusión
● Pacientes en edad pediátrica definida desde los 6 meses hasta los 17 años 11
meses
● Pacientes con diagnóstico y tratamiento realizados por primera vez en HOMI.
● Diagnóstico confirmado de IME.
● Diagnóstico de IME previo a la presencia de complicaciones.
3.2.2 Criterios de exclusión
● Antecedente de enfermedades autoinmunes u otras enfermedades que aumentan
el riesgo de complicaciones.
● Proceso secundario a un procedimiento quirúrgico o trauma.
● IME crónica.
3.3 Variables
Las variables incluidas se revisaron en dos momentos específicos definidos así:
- Variables al ingreso a urgencias: Edad y sexo, tipo de infección, segmento corporal,
fiebre, leucocitos, PCR, VSG, plaquetas, tiempo de evolución.Resultados 13
- Variables a las 72 horas de hospitalización: germen aislado, ingreso a (UCI),
persistencia de fiebre, paraclínicos, manejo quirúrgico y número de procedimientos,
tiempo de hospitalización total, tiempo de hospitalización previo a la complicación
y el tiempo de hospitalización en UCI.
● Variables evaluadas al momento del ingreso a urgencias:
- Dependientes:
▪ Presencia de complicaciones (sepsis, shock, neumonía, falla ventilatoria,
embolismo séptico, falla multisistémica, trombosis venosa, muerte).
▪ Independientes:
▪ Tipo de infección, Segmento Corporal. Fiebre. Leucocitosis. PCR. VSG.
Plaquetas. Hematocrito. Tiempo de evolución.
Independientes:
Tipo de infección, Segmento Corporal, Germen Aislado, Ingreso a UCI. Fiebre.
Leucocitosis. PCR persistente elevada. VSG. Plaquetas control. Hematocrito. Manejo
quirúrgico. Número de lavados.
Descripción Nivel de
Variable Naturaleza Categorías Valores
operacional medición
Edad cronológica
Razón Meses
Edad de cada paciente Cuantitativa
discreta cumplidos
Sexo de cada Nominal Femenino 1
Género Cualitativa
paciente dicotómica Masculino 2
Tiempo en horas
Tiempo de Razón Número de
antes del ingreso Cuantitativa
evolución continua horas
al hospital
Osteomielitis,
Condición clínica
Tipo de Infección Cualitativa Nominal Artritis
específica
séptica,14 Predicción del Staphylococcus aureus meticilino-resistente como agente causal de
infecciones musculoesqueléticas en pacientes pediátricos. cohorte retrospectiva.
tejidos
blandos, otro
S. Aureus
sensible, S
Germen
Aureus
Germen aislado identificado en el Cualitativa Nominal
meticilino
cultivo
resistente u
otros
Proporción de
Razón 0 –
Hematocrito glóbulos rojos en Cuantitativa Porcentaje
continua 100%
la sangre
Número de Razón Número de
Leucocitos Cuantitativa
glóbulos blancos continua glóbulos
Concentración de Razón
PCR Cuantitativa mg/litro
proteína en sangre continua
Velocidad de
sedimentación de
Razón
VSG los glóbulos rojos Cuantitativa mm/hr
continua
en 1 hora
Razón Número de
Plaquetas Célula sanguínea Cuantitativa
continua células
Temperatura Razón
Temperatura Cuantitativa Grados
corporal continua
Nominal Si 1
Manejo Quirúrgico Cirugía Cualitativa
dicotómica No 2
Razón Número de
Tiempo en UCI Días Cuantitativa
continua días
Número de
Lavados Razón
Número de Lavados Cuantitativa intervenciones
quirúrgicos continua
quirúrgicasResultados 15
3.4 Procedimientos
La selección e inclusión de los pacientes, se realizó mediante la revisión retrospectiva por
parte del investigador principal de las historias clínicas de los pacientes que fueron atendidos
en HOMI en el tiempo propuesto de investigación por medio de la evaluación cuidadosa
de la historia clínica registrada en el sistema HISIS propio de la institución, ésta se revisó
de forma presencial en la institución mencionada donde reposan tales registros. Se
incluyeron los registros completos y que cumplian con los criterios de inclusión propuestos,
excluyendo los registros incompletos o que no cumplian tales criterios. Después se procedió
a dividir los pacientes en dos grupos según el germen aislado para el análisis respectivo
acorde a lo que se describe en el apartado de análisis de datos.
3.5 Plan de Análisis
Se realizará un análisis descriptivo para el estudio y caracterización de la población de
estudio, realizando un análisis univariado donde se presentarán los resultados en porcentajes
y tablas de frecuencia para las variables cualitativas, y en promedios y medidas de tendencia
central para las variables cuantitativas.
Se realizará un análisis mediante un modelo de regresión logística para determinar
probabilidad de riesgo para cada variable con un OR positivo. Se determinará si existe una
significancia estadística mediante los intervalos de confianza y el valor de p < 0,05. Para las
variables que se comportaron como factor de riesgo se determinará el porcentaje de riesgo
atribuible (RA). Con estos factores identificados se realizará una validación del rendimiento
diagnóstico de los mismos determinando sensibilidad, especificidad, valor predictivo
positivo en conjunto y de forma individual para la presencia de SAMR. Para los análisis y
procesamiento de los datos se utilizará el Programa Excel ® y el software estadístico R ®.16 Predicción del Staphylococcus aureus meticilino-resistente como agente causal de
infecciones musculoesqueléticas en pacientes pediátricos. cohorte retrospectiva.
3.6 Materiales
Se realizará el diseño de un formulario de recolección de datos, el cual alimentará una base
de datos en el sistema Excel ®. Los datos serán almacenados por parte del investigador
principal quien realizará la recolección de los datos en su computador personal con copia de
seguridad en un disco externo.Resultados 17
4. Aspectos éticos
- Riesgos potenciales
Por ser un estudio observacional retrospectivo, los pacientes no estuvieron expuestos a
ningún riesgo ni exposición adicional. El estudio no realizó ninguna modificación de la
práctica clínica habitual, solo se presentó una recolección de información a partir de la
historia clínica y los paraclínicos ya realizados previamente.
- Beneficios potenciales conocidos
Se espera que los beneficios del presente estudio sean a nivel poblacional y no individual.
- Confidencialidad de los individuos
● La información obtenida en este estudio es manejada con confidencialidad. El
protocolo de estudio, documentación, datos y demás información relacionada será
mantenido bajo estricta confidencialidad.
● Las bases de datos originales solo son accesibles a personal designado y protegidas
con una clave de acceso.
● La información epidemiológica relacionada esta dentificada por el número de
identificación asignado en cada estudio.
● Consideraciones éticas18 Predicción del Staphylococcus aureus meticilino-resistente como agente causal de
infecciones musculoesqueléticas en pacientes pediátricos. cohorte retrospectiva.
Este estudio se condujo en conformidad con la Declaración de Helsinki y la International
Conference on Harmonisation (ICH). Adicionalmente, se realizó en conformidad con las
normas colombianas descritas en resolución N. 008430-1993 y 2378 - 2008, así como en la
Declaración Universal sobre Bioética y Derechos Humanos, UNESCO 2005. Según la
resolución 8430 este es un estudio sin riesgo.
4.1 Declaración conflictos de interés
Declaramos no tener ningún tipo de conflicto de intereses, ni ninguna relación económica,
personal, política, interés financiero ni académico que pueda influir en nuestro juicio.
Declaramos, además, que no recibirResultados
Se incluyeron 193 pacientes, 97 con cultivo positivo para SAMR y 96 pacientes con cultivo
positivo para SAMS u otros gérmenes. El promedio de edad fue de 8.59 años y al evaluar
los promedios de edad en cada uno de los grupos establecidos según el germen aislado no
se encontró una diferencia estadísticamente significativa (p>0.05). Respecto al sexo, la
distribución fue 63% sexo masculino y para el femenino 37%, sin existir diferencias entre
el germen aisaldo en estos grupos.
Al evaluar las características clínicas se consideró el tiempo de evolución de inicio de los
síntomas en días antes del ingreso a urgencias, con un promedio de 4.46 días y no hubo
diferencias estadísticamente significativas en los dos grupos establecidos (p>0.05).
Se estableció también en la revisión de los registros clínicos el tipo de IME que presentaba
el paciente, encontrando que los casos de artritis séptica y osteomielitis se distribuyeron de
forma similar entre el grupo de SAMR y SAMS, sin diferencia estadística. Mientras que
para las infecciones por tejidos blandos fue muy raro que la IME fuera dada por un SAMR.Resultados 19
Acorde al segmento corporal comprometido, los más frecuentes fueron las articulaciones de
la y cadera (27%) para la artritis séptica; y fémur (12%) y tibia (8%) para la osteomielitis.
Teniendo en cuenta que un solo paciente podía cursar concomitantemente con osteomielitis
y artritis séptica, y compromiso de más de un segmento corporal.
La temperatura promedio fue de 37.2 ºC, con una desviación estándar de 1º. Aunque el valor
de la temperatura promedio de ambos grupos no se puede clasificar como fiebre, el promedio
de esta es mayor en los pacientes con una infección por SAMR (37,4 ºC), comparada con el
grupo de SAMS u otro germen (36,9 ºC), con una diferencia estadísticamente significativa
De los pacientes que presentaron una infección por SAMR, el 40% presentó una temperatura
en rango de fiebre al ingreso, mientras que el 27% de los pacientes con una infección por
SAMS u otro germen presentó fiebre al ingreso. No obstante, sin una diferencia
estadísticamente significativa.
El promedio general del hematocrito para todos los pacientes fue de 34.6%, y al discriminar
este según el tipo germen aislado encontramos que el promedio de hematocrito es menor en
los pacientes con infecciones por SAMR comparado con el otro grupo, 33.39% versus
35.97%, con una diferencia estadísticamente significativa (p<0.05) (Fig 1).
Discriminando además el valor del hematocrito acorde a un punto de corte fijado en 35%
como valor normal, el grupo de SAMR presenta un total de 56% con hematocrito bajo
mientras que solo el 22% de los pacientes con una infección por SAMS u otro germen
presentaban un hematocrito bajo con una diferencia estadísticamente significativa entre
estos (p<0.05).20 Predicción del Staphylococcus aureus meticilino-resistente como agente causal de
infecciones musculoesqueléticas en pacientes pediátricos. cohorte retrospectiva.
Figura 1. Box plot de la distribución del hematocrito (%) y leucocitos para cada grupo
evaluado 0 (SAMS u otro germen) y 1 (SAMR).
Los leucocitos promedio en general fueron de 13481, teniendo un promedio de 14836 para
el grupo de SAMR, mayor que en los pacientes con infecciones por SAMS u otro germenResultados 21
donde el promedio fue de 12113, diferencia que fue estadísticamente significativa (p<0.05)
(Fig 1). Al discriminar la leucocitosis según el germen aislado podemos ver que en los
pacientes con infecciones por SAMR cerca al 23% de éstos presentan leucocitosis por
encima de 20000.
El promedio general de la PCR fue de 185 mg/L, con un valor promedio de 227 mg/L en el
grupo de SAMS, comparado con 143 mg/L para el otro grupo, con una diferencia
estadísticamente significativa entre los mismos (p<0.05). En los pacientes con infecciones
por SAMR más del 45% de los mismos presentaban valores de PCR iniciales por encima de
200 mg/L.
El promedio general de la VSG fue el 44.84 mm/h, con un valor discretamente mayor en
el grupo SAMR 46 mm/h, versus 43 mm/h en los pacientes con infecciones por SAMS u
otro germen, sin encontrar diferencia estadísticamente significativa.
Respecto a las plaquetas, el promedio fue de 324000 para todos los pacientes. Al discriminar
el promedio de plaquetas según el tipo de infección, encontramos que para los pacientes con
una infección por SAMR el promedio de plaquetas fue de 315000 y para los pacientes con
SAMS u otro germen fue de 332000, sin una diferencia estadísticamente significativa entre
los mismos. El 21% de los pacientes que presentaron una infección por SAMR presentó un
cuadro de trombocitopenia mientras que solo el 10% de los pacientes que presentaron
infección por otro germen presentó esta condición sin una diferencia estadísticamente
significativa.
En el modelo de regresión logística se identificaron como variables significativas el
hematocrito, la PCR, los leucocitos y temperatura. Para estos factores se determinaron
puntos de corte mediante análisis de curvas ROC y estos valores de corte se emplearon para
los análisis de riesgo de nuestro estudio: Hematocrito 34.6%, PCR 66.5, leucocitos 17,135
y temperatura 36.4º (Fig 2).22 Predicción del Staphylococcus aureus meticilino-resistente como agente causal de
infecciones musculoesqueléticas en pacientes pediátricos. cohorte retrospectiva.
Factor OR Sensibilidad Especificidad VPP VPN
Hematocrito 3.38 57% 76% 70 64
PCR 4.27 91% 35% 58 80
Leucocitos 2.66 32% 89% 75 56
Temperatura 1.92 80% 44% 59 68
Tabla 1. Características bioestadísticas de los factores significativos.
Con estos puntos de corte se realizó una regresión lineal logística y se determinaron las
variables cualitativas encontrando que el hematocrito, la PCR, los leucocitos y temperatura
cuando se interpretan de forma cualitativa son significativos para el modelo; y al sacar el
OR de acuerdo al parámetro de cada una de las variables en el modelo encontramos que el
riesgo se comporta de la siguiente forma: el hematocrito bajo aumenta el riesgo 1,92 veces;
la temperatura elevada 1.92 veces; leucocitos elevados 2.66 veces y PCR elevada 4.27
veces.
En cada uno de estos factores se evaluó su capacidad diagnóstica para predecir IME por
SAMR descrito en la Tabla 1.
Finalmente, se estimó la probabilidad de presentar IME por SAMR considerando el número
de factores presentes al momento del ingreso, encontrando que tener los cuatro factores da
una probabilidad de 86% de tener infección por SAMR (Tabla 2).
Se realizó además una validación y comparacion del VPP de los puntos de corte
identificados como factores de riesgo para el presente estudio contra los determinados en el
estudio de Kocher y colaboradores (12) encontrando que los VPP del presente estudio según
el numero de factores identificados en cada paciente son superiores a los planteados por el
estudio previo (Tabla 3).Resultados 23
Figura 2. Curvas ROC A. PCR B. Leucocitos C. Hematocrito D. Temperatura.
Número de Pacientes con Pacientes con Probabilidad de
IC 95%
factores SAMS (N=96 ) SAMR (N=97) SAMR (VPP)
5.2 –
0 16 3 15
38.1%
11.3 –
1 30 8 21
35.3%
40.3 –
2 34 34 50
59.2%
58.5 –
3 13 33 71
81.7%
65.7 –
4 3 19 86
95.3%
Tabla 2. Modelo probabilístico según factores para infección musculoesquelética por
SAMR.24 Predicción del Staphylococcus aureus meticilino-resistente como agente causal de
infecciones musculoesqueléticas en pacientes pediátricos. cohorte retrospectiva.
Número Pacientes con Pacientes Probabilidad de Probabilidad de
de Otro germen con SAMR SAMR (VPP) SAMR (VPP)
factores (N=96 ) (N=97) criterios de
Kocher(12)
0 16 3 15 10
1 30 8 21 27
2 34 34 50 51
3 13 33 71 70
4 3 19 86 75
Tabla 3. Comparación de dos modelos probabilístico según factores para infección
musculoesquelética por SAMR.5. Discusión
5.1 Discusión
Las IME conllevan un alto potencial de morbilidad y mortalidad asociada, dada la respuesta
sistémica generada por el proceso infeccioso. Los patógenos más comunes del sistema
musculoesquelético expresan factores de virulencia con selectividad por el tejido dañado y
el tejido en desarrollo. En la medida que el tejido en desarrollo y regenerativo comparten
muchas características superpuestas (factores de crecimiento y angiogénesis), hay una
mayor prevalencia de infección en niños en comparación con los adultos. Aunque la
morbilidad y mortalidad por complicaciones asociadas a las IME han disminuido
significativamente (50% en la era pre-antibiótica debido a los procesos sépticos) gracias al
manejo antibiótico y quirúrgico, estas siguen siendo significativas y aún son causales de
resultados devastadores (11).
A este respecto en cuanto a la presentación de complicaciones asociadas a gérmenes
multirresistentes, se describe que las personas infectadas con SAMR (Meticilino resistentes)
tienden a presentar cuadros clínicos más severos, condiciones médicas más crónicas y
valores más altos de marcadores inflamatorios. La artritis séptica por SAMR también se
asoció con más complicaciones, mayor duración de los antibióticos y mayor mortalidad. Por
lo tanto, los profesionales de la salud deben mantener un alto índice de sospecha de la
presencia de este tipo de gérmenes, diagnosticar y tratar de manera agresiva para prevenir
resultados adversos (10).
Actualmente el modelo descrito por Kocher y colaboradores (12) presenta unos predictores
clínicos y paraclÍnicos para estimar la probabilidad de osteomielitis por SAMR, sin embargo26 Predicción del Staphylococcus aureus meticilino-resistente como agente causal de
infecciones musculoesqueléticas en pacientes pediátricos. cohorte retrospectiva.
con un número muy bajo de casos de SAMR (N=11). Al hacer la comparación de los valores
predictivos positivos estimados con los puntos de corte planteados en el trabajo de Kocher
encontramos que la sensibilidad y VPP estimado en el presente trabajo es mayor y presenta
una capacidad más precisa para identificar los casos positivos.
En el 2013 Shrader y colaboradores (13) buscaron un modelo predictor de SAMR basados
en lo descrito por Kocher y considerando los puntos de corte establecidos en su modelo
inicial. Con un total de 58 pacientes y 16 en el grupo de SAMR no lograron encontrar en
este algoritmo un adecuado rendimiento diagnóstico para predecir la posibilidad de
infección por SAMR.
Como limitaciones del estudio identificamos que es un estudio de caracter retrospectivo,
consideramos es posible en un estudio prospectivo e incluso retrospectivo identificar otras
variables clínicas determinantes de la presencia de SAMR, como lo es la frecuencia cardiaca.
A pesar de ser un estudio con un número importante de pacientes en cada uno de los grupos
evaluados, dada la frecuencia de las IME es posible lograr estudios multicéntricos que
determinen de forma aun más precisa estos valores para la población infantil de nuestro país
y Latinoamérica.
5.2 Conclusiones
En el modelo predictivo planteado en este estudio, considerando los puntos de corte
calculados basados en un número significativo y equivalente de casos y controles, se
muestra que de los cuatro factores el valor de hematocrito es el de mayor rendimiento
diagnóstico para predecir la presencia de SAMR, y que al tener la presencia de hasta 3
factores la probabilidad de tener un caso positivo es alta.Discusión 27
El modelo probabilístico presentado en este estudio, plantea un algoritmo diagnóstico
accesible dentro de la evaluación inicial del paciente pediátrico con sospecha de IME, el
cual enfoca de forma temprana la posibilidad de determinar con una alta precisión la
presencia de infección por SAMR.
Es fundamental considerar los puntos de corte encontrados en esta población pediátrica, con
un número significativo de pacientes en el grupo con SAMR y el grupo de SAMS y otros
gérmenes, ya que orienta de forma más adecuada y actualizada los valores a considerar al
abordar esta patología. Adicional a esto, la suma de estos factores se debe tener en cuenta
para tomar decisiones tempranas y oportunas en el manejo de estos pacientes y con esto
poder tener un impacto significativo en la morbimortalidad asociada a la IME por este
patógeno en los niños.Bibliografía
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resistant staphylococcus aureus. J Orthop. 2017 Nov 6;15(1):9–12. |
Torres Espinosa, Catalina | Moreno Ladino, Ingrid Juliana | 2022-02-09 | Introducción: La población mundial envejece de forma acelerada. El cáncer es una de las principales causas de muerte en el mundo y por diferentes mecanismos genéticos, ambientales y fisiológicos, los ancianos son más susceptibles a sufrir de esta enfermedad, lo que explica que en todo el mundo entre el 50-60% de los diagnósticos con cáncer se hagan en ancianos. La caracterización multidimensional del anciano con cáncer es una herramienta útil para la mejor toma de decisiones en estos pacientes. Objetivo: Caracterizar la población mayor de 60 años hospitalizados por Oncología de un Hospital Universitario de tercer nivel e identificar los principales diagnósticos, comorbilidades, mortalidad, identificar cuáles de ellos fueron evaluados por el servicio de geriatría y cuales fueron sus principales síndromes geriátricos. Pacientes y métodos: Estudio descriptivo con recolección de información de forma retrospectiva. Se tomaron los pacientes mayores de 60 años hospitalizados por el servicio de Oncología del Hospital Universitario Nacional con neoplasia confirmada durante el período febrero 2019 - febrero 2020. Se realizó un análisis estadístico con las principales características demográficas y clínicas de la población seleccionada. Se revisaron las historias de los pacientes valorados por el servicio de geriatría para caracterizar los síndromes geriátricos en esta población. Resultados: El presente estudio caracterizó a la población mayor de 60 años hospitalizada por el servicio de Oncología del Hospital Universitario Nacional. La prevalencia pacientes ancianos con cáncer hospitalizados fue del 44.49%, la mayoría de los pacientes fueron del sexo femenino (55.67%). Los cánceres más frecuentes fueron del sistema hematopoyético y linfoide, seguido por el gastrointestinal. La mayoría de los pacientes se encontraban en estado avanzado de la enfermedad y la intención era paliativa. La mortalidad fue del 18.55%. De todos los pacientes ancianos con cáncer, el 11.34% fue valorado por el servicio de geriatría, evidenciando como principales síndromes geriátricos la fragilidad, desnutrición y comorbilidad severa. La VGI permitió en 18.18% la modificación del esquema de quimioterapia. Conclusiones: Este es el primer estudio que caracteriza la población geriátrica con cáncer del Hospital Universitario Nacional. Se resalta la importancia y utilidad de la valoración geriátrica integral en todos los ancianos puesto que brinda herramientas para la mejor toma de decisiones en estos pacientes. El tipo de cáncer más frecuente es el del sistema hematopoyético y linfoide lo que sirve de insumo para estudios futuros. (Texto tomado de la fuente). | Caracterización clínica y demográfica de la población geriátrica en el servicio de oncología de un hospital universitario de Bogotá en un período de 12 meses | Bogotá - Medicina - Especialidad en Geriatría | Facultad de Medicina | Caracterización clínica y demográfica
de la población geriátrica en el
servicio de Oncología de un Hospital
Universitario de Bogotá en un período
de 12 meses
Ingrid Juliana Moreno Ladino
Universidad Nacional de Colombia Departamento de Medicina Interna
Especialidad Geriatría
Bogotá, D.C.
2022Caracterización clínica y demográfica
de la población geriátrica en el
servicio de Oncología de un Hospital
Universitario de Bogotá en un período
de 12 meses
Ingrid Juliana Moreno Ladino
Tesis o trabajo de investigación presentado como requisito para optar al título de
Especialista en Geriatría
Director del trabajo de grado
Catalina Torres Espinosa
MD Geriatra, Universidad Nacional de Colombia
Instituciones participantes
Hospital Universitario Nacional
Universidad Nacional de Colombia Departamento de Medicina Interna
Especialidad Geriatría
Bogotá, D.C.
2022Dedicado a mis abuelas, padres, madres y hermanos.Declaración de obra original
Yo declaro lo siguiente:
He leído el Acuerdo 035 de 2003 del Consejo Académico de la Universidad Nacional.
«Reglamento sobre propiedad intelectual» y la Normatividad Nacional relacionada al
respeto de los derechos de autor. Esta disertación representa mi trabajo original, excepto
donde he reconocido las ideas, las palabras, o materiales de otros autores.
Cuando se han presentado ideas o palabras de otros autores en esta disertación, he
realizado su respectivo reconocimiento aplicando correctamente los esquemas de citas y
referencias bibliográficas en el estilo requerido.
He obtenido el permiso del autor o editor para incluir cualquier material con derechos de
autor (por ejemplo, tablas, figuras, instrumentos de encuesta o grandes porciones de
texto).
Por último, he sometido esta disertación a la herramienta de integridad académica, definida
por la universidad.
________________________________
Ingrid Juliana Moreno Ladino
Fecha 08/02/2022Agradecimientos
Al Hospital Universitario Nacional de Colombia y los Departamentos de Geriatría y
Oncología por el apoyo y acompañamiento en todo el proceso de la investigación.
A mis docentes de geriatría Dr. Jorge López y Dra. Catalina Torres, compañeros, colegas
y amigos de residencia; a los pacientes, cuidadores y familiares por brindarme las
herramientas académicas, pero sobre todo sociales para llevar a cabo este proceso de
formación profesional.
Al Dr. Álvaro Burgos por su asesoría metodológica y revisión en las fases de construcción
y redacción del presente documento.Resumen y Abstract I I
Resumen
Caracterización clínica y demográfica de la población geriátrica en el servicio de
Oncología de un Hospital Universitario de Bogotá en un período de 12 meses
Introducción: La población mundial envejece de forma acelerada. El cáncer es una de las
principales causas de muerte en el mundo y por diferentes mecanismos genéticos,
ambientales y fisiológicos, los ancianos son más susceptibles a sufrir de esta enfermedad,
lo que explica que en todo el mundo entre el 50-60% de los diagnósticos con cáncer se
hagan en ancianos. La caracterización multidimensional del anciano con cáncer es una
herramienta útil para la mejor toma de decisiones en estos pacientes.
Objetivo: Caracterizar la población mayor de 60 años hospitalizados por Oncología de un
Hospital Universitario de tercer nivel e identificar los principales diagnósticos,
comorbilidades, mortalidad, identificar cuáles de ellos fueron evaluados por el servicio de
geriatría y cuales fueron sus principales síndromes geriátricos.
Pacientes y métodos: Estudio descriptivo con recolección de información de forma
retrospectiva. Se tomaron los pacientes mayores de 60 años hospitalizados por el servicio
de Oncología del Hospital Universitario Nacional con neoplasia confirmada durante el
período febrero 2019 - febrero 2020. Se realizó un análisis estadístico con las principales
características demográficas y clínicas de la población seleccionada. Se revisaron las
historias de los pacientes valorados por el servicio de geriatría para caracterizar los
síndromes geriátricos en esta población.
Resultados: El presente estudio caracterizó a la población mayor de 60 años hospitalizada
por el servicio de Oncología del Hospital Universitario Nacional. La prevalencia pacientes
ancianos con cáncer hospitalizados fue del 44.49%, la mayoría de los pacientes fueron del
sexo femenino (55.67%). Los cánceres más frecuentes fueron del sistema hematopoyético
y linfoide, seguido por el gastrointestinal. La mayoría de los pacientes se encontraban en
estado avanzado de la enfermedad y la intención era paliativa. La mortalidad fue del
18.55%. De todos los pacientes ancianos con cáncer, el 11.34% fue valorado por el servicio
de geriatría, evidenciando como principales síndromes geriátricos la fragilidad,Resumen y Abstract II I
desnutrición y comorbilidad severa. La VGI permitió en 18.18% la modificación del
esquema de quimioterapia.
Conclusiones: Este es el primer estudio que caracteriza la población geriátrica con cáncer
del Hospital Universitario Nacional. Se resalta la importancia y utilidad de la valoración
geriátrica integral en todos los ancianos puesto que brinda herramientas para la mejor toma
de decisiones en estos pacientes. El tipo de cáncer más frecuente es el del sistema
hematopoyético y linfoide lo que sirve de insumo para estudios futuros.
Palabras clave: adulto mayor, anciano, cáncer, oncología, geriatría, valoración geriátrica
integral, oncogeriatríaResumen y Abstract IV
Abstract
Clinical and demographic characterization of the geriatric population in the
Oncology service of a University Hospital of Bogota in a period of 12
months
Introduction: The world population is aging rapidly. Cancer is one of the main causes of
death in the world and due to different genetic, environmental, and physiological
mechanisms, the elderly are more susceptible to suffering from this disease, which explains
that worldwide between 50-60% of cancer diagnoses are made in the elderly. The
multidimensional characterization of the elderly with cancer is a useful tool for better
decision-making in these patients.
Objective: To characterize the population older than 60 years hospitalized by the Oncology
Service at the National University Hospital and to identify the main diagnoses,
comorbidities, mortality, identify which were evaluated by the geriatric service and which
were their main geriatric syndromes.
Patients and methods: An observational, descriptive, cross-sectional study. Patients over
60 years of age hospitalized by the Oncology Service of the National University Hospital
with confirmed neoplasia during the period February 2019 - February 2020 were selected.
Statistical analysis was performed to describe the main demographic and clinical
characteristics of the selected population. The records of the patients assessed by the
Geriatric Department were reviewed to characterize geriatric syndromes in this population.
Results: The present study characterized the population older than 60 years hospitalized
by the Oncology Service of the National University Hospital. The prevalence of hospitalized
elderly patients with cancer was 44.49%, most of the patients were female (55.67%), most
of the patients were female (55.67%). The most frequent cancers were hematopoietic and
lymphoid system, followed by gastrointestinal origin. Most of the patients were in an
advanced stage of the disease and the intention was palliative. Mortality was 18.55%. Of
all the elderly patients with cancer, 11.34% were assessed by the Geriatric Service,Resumen y Abstract V
showing frailty, malnutrition, and severe comorbidity as the main geriatric syndromes. The
VGI allowed in 18.18% of patients, the modification of the chemotherapy scheme.
Conclusions: This is the first study that characterizes the geriatric population with cancer
of the National University Hospital. The importance and usefulness of comprehensive
geriatric assessment in all the elderly is highlighted, since it provides tools for better
decision-making in these patients. The most frequent type of cancer is hematopoietic and
lymphoid system, which serves as input for future studies.
Keywords: elderly, cancer, oncology, geriatrics, comprehensive geriatric assessment,
oncogeriatricsContenido Caracterización clínica y demográfica de la población geriátrica en el servicio de 1
Oncología de un Hospital Universitario de Bogotá en un período de 12 meses
Tabla de contenidos
Resumen ......................................................................................................................................... II
Abstract ......................................................................................................................................... IV
Lista de Tablas .............................................................................................................................. 1
Introducción ................................................................................................................................... 3
1. Planteamiento del problema ......................................................................................... 5
1.1. Problema de estudio ....................................................................................................... 5
1.2. Justificación ...................................................................................................................... 6
2. Marco teórico .................................................................................................................... 7
2.1. Envejecimiento y cáncer ................................................................................................ 7
2.2. Situación epidemiológica del cáncer en el mundo ............................................... 11
2.3. Situación epidemiológica del cáncer en Colombia ............................................... 15
2.4. Características de la población geriátrica con cáncer ......................................... 17
2.5. Valoración Geriátrica Integral (VGI): definición y utilidad ................................... 19
2.5.1. Funcionalidad .................................................................................................... 24
2.5.2. Caídas .................................................................................................................. 25
2.5.3. Deterioro cognitivo ........................................................................................... 25
2.5.4. Dolor ..................................................................................................................... 26
2.5.5. Depresión ............................................................................................................ 27
2.5.6. Desnutrición ....................................................................................................... 27
2.5.7. Fragilidad y sarcopenia ................................................................................... 28Contenido Caracterización clínica y demográfica de la población geriátrica en el servicio de I
Oncología de un Hospital Universitario de Bogotá en un período de 12 meses
2.5.8. Polifarmacia y comorbilidad .......................................................................... 29
2.5.9. Soporte social .................................................................................................... 30
2.5.10. Toxicidad por quimioterapia .......................................................................... 30
2.5.11. Limitaciones VGI ............................................................................................... 34
2.6. Unidades de Oncogeriatría .......................................................................................... 35
3. Objetivos .......................................................................................................................... 38
3.1. Objetivo General ............................................................................................................ 38
3.2. Objetivos Específicos ................................................................................................... 38
4. Metodología ..................................................................................................................... 39
4.1. Diseño del estudio ......................................................................................................... 39
4.2. Población ......................................................................................................................... 39
4.3. Tamaño de muestra ....................................................................................................... 39
4.4. Criterios de inclusión .................................................................................................... 39
4.5. Criterios de exclusión ................................................................................................... 39
4.7. Variables del estudio y definición de variables ..................................................... 41
4.8. Análisis estadísticas descriptivas ............................................................................. 43
5. Consideraciones éticas ................................................................................................ 43
6. Cronograma de Actividades ........................................................................................ 44
7. Presupuesto .................................................................................................................... 44
8. Resultados ....................................................................................................................... 45
9. Discusión ......................................................................................................................... 57
10. Fortalezas del estudio ................................................................................................... 61Contenido Caracterización clínica y demográfica de la población geriátrica en el servicio de 1
Oncología de un Hospital Universitario de Bogotá en un período de 12 meses
11. Limitaciones del estudio .............................................................................................. 61
12. Conclusiones .................................................................................................................. 62
13. Referencias bibliográficas ........................................................................................... 63Contenido Caracterización clínica y demográfica de la población geriátrica en el servicio de 1
Oncología de un Hospital Universitario de Bogotá en un período de 12 meses
Lista de Tablas
Tabla 1 Situación epidemiológica mundial para incidencia y mortalidad por
tipo de cáncer. Adaptada de Informe 2020 GLOBOCAN [34] .......................... 12
Tabla 2 Cuestionario G8 [73] .............................................................................. 22
Tabla 3 Vulnerable Elders Survey (VES-13) [75] ............................................... 23
Tabla 4 Herramienta Grupo de Investigación de Cáncer y Envejecimiento
(CARG) [74] .......................................................................................................... 32
Tabla 5 Escala de evaluación de riesgos de quimioterapia para pacientes de
edad avanzada (CRASH) [74] ............................................................................. 33
Tabla 6 Variable del estudio y su definición ..................................................... 41
Tabla 7 Cronograma de actividades .................................................................. 44
Tabla 8 Características demográficas y estadísticas descriptivas de los
participantes del estudio (n= 97) ....................................................................... 48
Tabla 9 Características de los pacientes valorados por el servicio de
geriatría (n=11) .................................................................................................... 51Contenido Caracterización clínica y demográfica de la población geriátrica en el servicio de 2
Oncología de un Hospital Universitario de Bogotá en un período de 12 meses
Lista de Figuras
Figura 1 Mortalidad por Cáncer, por edad, en el mundo (2017) ..................... 13
Figura 2 Mortalidad por Cáncer, por edad, en el mundo (1990-2017) ............ 14
Figura 3 Prevalencia de cáncer por edad en el mundo (1990-20 .................... 14
Figura 4 Porcentaje de población con cáncer por edad en el mundo, 2017 . 15
Figura 5 Flujograma método de selección muestra de estudio ..................... 46
Figura 6 Prevalencia síndromes geriátricos por grupos de edad ................. 55
Figura 7 Distribución síndromes geriátricos en pacientes valorados por
geriatría ................................................................................................................ 56Contenido Caracterización clínica y demográfica de la población geriátrica en el servicio de 3
Oncología de un Hospital Universitario de Bogotá en un período de 12 meses
Introducción
En el año 2011, la Organización Mundial de la Salud a través del Instituto Nacional de
Envejecimiento publicó el Informe mundial sobre el envejecimiento y la salud [1]. En este
documento se esboza la situación actual acelerada de envejecimiento que indica incluso
una distribución demográfica con mayor presencia de personas ancianas que población
pediátrica [1]. Este fenómeno demográfico representa sin duda un desafío para los
sistemas de salud ya que implica el desarrollo de políticas públicas que permitan la
construcción y fortalecimiento de escenarios favorables y acordes con las necesidades de
los ancianos, así como la oportunidad de re edificar la concepción humana de lo que
significa la vejez [2].
Por otra parte, conforme avanza la tendencia de envejecimiento global, paralelamente lo
hace el número de ancianos con cáncer [3], [4]. De forma impresionante, cerca de la mitad
de los diagnósticos de cáncer para el año 2009 se realizaron en pacientes mayores de 65
años, con un aumento en el porcentaje estimado para el año 2050 hasta cerca de 70% de
diagnósticos de cáncer en ancianos [5]–[7]. Dicha relación entre envejecimiento y cáncer
no es nueva, y sigue siendo uno de los problemas de salud pública más relevantes y
vigentes en la actualidad [8]. A esta situación se suma la preocupante evidencia que
sugiere una baja representación de los pacientes ancianos en los estudios de tratamiento
oncológico, lo que dificulta aún más la toma de decisiones o comprensión de los beneficios
reales en esta población [7]. Asimismo, se sabe que la población geriátrica es
inmensamente heterogénea lo que supone una barrera más para la creación de guías
clínicas que engloben la complejidad de estos pacientes.
Con este panorama, diferentes sociedades dedicadas al estudio del cáncer en ancianos
han insistido en la importancia de reconocer esta heterogeneidad en términos objetivos [9],
[10]. En geriatría, la mejor herramienta para el abordaje diferencial e individualizado del
anciano es la Valoración Geriátrica Integral, la cual detecta e interviene de formaContenido Caracterización clínica y demográfica de la población geriátrica en el servicio de 4
Oncología de un Hospital Universitario de Bogotá en un período de 12 meses
multidimensional, inter y trans-disciplinaria las condiciones de salud y/o enfermedad más
prevalentes y incapacitantes en los ancianos [11]. De esta manera, se disminuye laContenido Caracterización clínica y demográfica de la población geriátrica en el servicio de 5
Oncología de un Hospital Universitario de Bogotá en un período de 12 meses
probabilidad de abordar el paciente con criterios tan obsoletos como la edad cronológica
aislada; o herramientas de estratificación de la funcionalidad como el Índice de Karnofsky
(IK) y la escala del Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) [12] que son
ampliamente utilizadas por los grupos de oncología para la toma de decisiones pero que
dejan de lado variables tan sensibles en geriatría como la funcionalidad básica e
instrumental, estado afectivo, cognitivo, nutricional, social y comorbilidad, que se asocian
con desenlaces adversos en el tratamiento oncológico [12].
1. Planteamiento del problema
1.1. Problema de estudio
El aumento en la expectativa de vida ha conllevado a un aumento acelerado en la
población anciana. Asimismo, conforme aumenta la edad, los sistemas de salud se
enfrentan al desafío de abordar la complejidad de esta población cuya heterogeneidad y
particularidades implican un abordaje diferencial[9], [13]. El cáncer por su parte sigue
siendo un problema de salud pública en todo el mundo y actualmente es la segunda causa
de muerte en la Región de las Américas y Estados Unidos. En Colombia, las neoplasias
están en las primeras causas de muerte, y se considera un país con una incidencia
intermedia de cáncer con tasas ajustadas por edad de 175.2 casos por cada 100,000
hombres y 151.5 casos por cada 100,000 mujeres [14]–[16]. El costo económico de esta
patología tanto económico como social es multifactorial y, desafortunadamente, progresivo
en la mayoría de los casos de la población anciana. En nuestro país, este problema se
acentúa por el insuficiente control de costos de la atención la fragmentación del sistema
de atención, el suministro de medicamentos, entre otros [7], [17].
La edad se ha considerado factor de riesgo para enfermedades neoplásicas e incluso se
ha considerado al cáncer como una enfermedad relacionada con la edad. Sin embargo, se
sabe que no por esto la edad sea determinante para el desarrollo de dicha patología [5].
De este modo, una aproximación basada únicamente en la edad cronológica (la edad
cumplida en años desde la fecha de nacimiento), es insuficiente y tiende a llevar a
conductas cuestionables como el edadismo o viejismo, el cual “discrimina, separa,
estigmatiza o pone en desventaja a los ancianos sobre la base de la edad” lo cual lleva a
que las decisiones con respecto a su tratamiento sean muchas veces inapropiadas y, porContenido Caracterización clínica y demográfica de la población geriátrica en el servicio de 6
Oncología de un Hospital Universitario de Bogotá en un período de 12 meses
el contrario, resultando a veces en tratamientos excesivos, desproporcionados, costosos,
etc. en quienes no se benefician [7].
Identificar de forma integral y temprana las necesidades de esta población es entonces
una situación prioritaria que implica el fortalecimiento del sistema de salud, sus modelos
de atención diferencial y, sin duda, la participación del paciente y el trabajo conjunto entre
los especialistas en geriatría y oncología.
1.2. Justificación
Se pretende caracterizar a la población geriátrica del servicio de Oncología y de este modo
identificar aquellos pacientes con requerimiento de una Valoración Geriátrica Integral
(aquellos con síndromes geriátricos prevalentes como fragilidad, desnutrición, deterioro
cognitivo, multimorbilidad, inmovilidad, etc.) y así fortalecer la participación del grupo de
Geriatría en las conductas clínicas o manejo de esta población geriátrica. Asimismo,
Incentivar la realización de nuevas investigaciones en torno al tema para implementar el
cuidado especializado y eventualmente influir en el curso clínico de los pacientes
oncológicos adultos mayores atendidos en el Hospital Universitario Nacional de Colombia.Contenido Caracterización clínica y demográfica de la población geriátrica en el servicio de 7
Oncología de un Hospital Universitario de Bogotá en un período de 12 meses
2. Marco teórico
2.1. Envejecimiento y cáncer
El envejecer corresponde a un complejo proceso que se presenta desde el momento de la
concepción hasta la muerte y que abarca una inconmensurable complejidad biológica,
mental, social, político, económico y cultural [18]. Sin duda alguna, la única generalización
que puede hacerse sobre el envejecimiento es que es heterogéneo, universal e individual.
La edad entonces, puede ser considerada como una medida surrogada de este proceso y
por ende no puede ser tomado como único marcador para la toma de decisiones sobre los
eventos patológicos que atraviesa un individuo en su vejez [5].
El desarrollo de las patologías crónicas como el cáncer debe verse siempre desde el
enfoque de la trayectoria de vida dado que involucra la contribución de los factores de
riesgo modificables y no modificables, congénitos y adquiridos que ocurren a lo largo de la
vida de una persona [5], [19]. Con el proceso de envejecimiento, ocurren cambios
moleculares, celulares y multisistémicos que conllevan a una alteración en las reservas
funcionales y con menor tolerancia a las situaciones de estrés tanto agudas como crónicas
[8], [20]. Las teorías sobre la carcinogénesis coinciden en que la edad se comporta como
un factor de riesgo importante [8], [20], [21], lo cual se correlaciona con la situación
epidemiológica del cáncer en el mundo, como se explicará más adelante. Los mecanismos
biológicos detrás de esta afirmación no son totalmente entendidos, con modelos que
proponen hitos del envejecimiento y el cáncer desde la comprensión de procesos que
parecieran dos manifestaciones diferentes del mismo proceso subyacente, como es la
acumulación de daño celular[22]. A continuación, se presentan los principales hitos del
envejecimiento y el cáncer para ahondar en los puntos en común que conllevan a la
carcinogénesis.
Los hitos del envejecimiento son la inestabilidad genómica, acortamiento de los telómeros,
las alteraciones epigenéticas, la pérdida de proteostasis, la desregulación en la detección
de nutrientes, la disfunción mitocondrial, la senescencia celular, el agotamiento de las
células madre y comunicación intercelular alterada[22]. Por su parte, las características
distintivas del cáncer comprenden en su versión más actualizada diez capacidades
biológicas adquiridas durante el desarrollo de varios pasos de los tumores humanos. EstasResumen y Abstract 8
capacidades incluyen mantener la señalización proliferativa, evadir los supresores del
crecimiento, resistir la muerte celular, permitir la inmortalidad replicativa, inducir la
angiogénesis y activar la invasión, la metástasis, las vías metabólicas anormales, la
evasión del sistema inmunológico que conllevan a la inestabilidad del genoma y el estado
proinflamatorio [19]. Ambos procesos tienen en común las dimensiones moleculares,
celulares y multisistémicas que sustentan el "microambiente tumoral”, como se explicará
brevemente.
A nivel celular, la senescencia celular modifica el ambiente inmunológico por medio del
cual se eliminan efectivamente todas aquellas células que presentan alguna desregulación
y que inciden en el deterioro de los tejidos que puede llevar a cáncer. Si bien existen
mecanismos que persisten en el tiempo para evitar la expansión clonal de células
defectivas y en un contexto tisular agudo es altamente efectivo para evitar la
carcinogénesis, de forma crónica la presencia de estas células senescentes implica la
aparición de un ambiente pro inflamatorio [23].
Por otra parte, se encuentran los cambios relacionados con la longitud de los telómeros,
factor conocido en la inducción del cáncer [8]. Los telómeros son secuencias de Ácido
Desoxirribonucleico (ADN) no codificante asociadas a un complejo de proteínas que se
encuentran en la porción terminal de los cromosomas cuya función es de estabilidad
estructural al impedir las fusiones y entrecruzamientos de los extremos entre los diferentes
cromosomas. Con cada proceso de división celular, la integridad de estas terminaciones
se va perdiendo lo que hace que tras alcanzar cierto número de repeticiones, la célula
pierde la capacidad para completar la replicación efectiva del ADN y ésta entra en la fase
G0 del ciclo celular, lo que constituye un cambio fundamental de la
quiescencia/senescencia celular [24], [25]. Esta fase puede durar años y se sabe que estas
células crónicamente senescentes favorecen, en conjunción con otros cambios
moleculares, la aparición de algunas enfermedades.
La organización jerárquica de tejidos explica el por qué de las cerca de 40 trillones de
células de un humano adulto, muy pocas tienen capacidad y potencial de proliferación [23].
En este sentido, las células madre que se dividen para dar lugar a linajes de células
pluripotenciales y estas a su vez células completamente diferenciadas tienen mecanismos
regulados para evitar el acortamiento de telómeros como es la actividad de la telomerasa.Contenido Caracterización clínica y demográfica de la población geriátrica en el servicio de 9
Oncología de un Hospital Universitario de Bogotá en un período de 12 meses
Esta enzima posee un polimerasa de ADN dependiente de ARN que sintetiza secuencias
de ADN telomérico y proporciona la base molecular para un potencial proliferativo ilimitado
[26]. Sin embargo, debido este potencial de replicación incontrolable, la actividad de la
telomerasa se silencia tras la diferenciación embrionaria en la mayoría de las células
somáticas, permaneciendo activa en ciertos tejidos con alto recambio celular. Se ha
propuesto que un número de células pueden acumular mutaciones con el tiempo y
expresar de forma patológica telomerasa, escapando el proceso normal de senescencia y
volviéndose inmortales. Lo anterior explica como la telomerasa se detecta en expresa en
el 85-90% de los tumores malignos [24]–[26].
Los factores ambientales y exposicionales influyen en el desbalance entre la generación
de especies reactivas de oxígeno (ROS) y las sustancias antioxidantes. La consecuencia
fisiopatológica es bivalente: el exceso de ROS es a la vez pro neoplásico y citotóxico, con
la desventaja que las células tumorales muestran condiciones que les permiten sobrevivir
a este ambiente tóxico [8], [27]. En células sanas, la exposición a estos radicales libres
daría lugar a una apoptosis programada, pero en las células tumorales, las vías de
señalización dan lugar al reclutamiento de otras células inmuno inflamatorias que
paradójicamente promueven la supervivencia del tumor pues activan la angiogénesis, la
liberación de factores de crecimiento como el IL-1a que facilitan la proliferación de células
viables vecinas y su potencial de invasión y progresión neoplásica primero local y
posteriormente por medio de la diseminación vascular y linfática y extravasación a
distancia en parénquimas distantes completando el proceso de micrometástasis,
colonización y metástasis [19].
Quizá uno de los procesos más conocidos asociados con la carcinogénesis, tiene que ver
con la metilación del ADN, mecanismo epigenético que faculta la inestabilidad
cromosómica, las translocaciones y la alteración de genes. Tanto la hipermetilación focal
como la hipometilación global del ADN, contribuyen característicamente a la
carcinogénesis [19], [28]. Estas modificaciones no son únicas ni suficientes, pero si
corresponden a las aberraciones genómicas más tempranas y completas que ocurren
durante la carcinogénesis. Al igual que los mecanismos anteriores y en forma sinérgica,
los cambios microcelulares y a nivel de ADN promueven la inestabilidad genómica con
alteración en la división de los cromosomas y la consecuente activación anómala de
elementos transposones dentro del genoma, el silenciamiento de supresores tumoralesContenido Caracterización clínica y demográfica de la población geriátrica en el servicio de 10
Oncología de un Hospital Universitario de Bogotá en un período de 12 meses
clave o de regiones reguladoras [29]. Sin duda, tanto la activación de la telomerasa, como
los biomarcadores de metilación del ADN y las ROS son un blanco terapéutico y
diagnóstico que se encuentra en amplia investigación para el futuro del cáncer [25], [27],
[29].
Finalmente, a nivel ambiental se encuentran todos los agentes exposicionales como el
tabaco, los bencenos, la radiación ionizante, la radiación ultravioleta, quimioterapia,
infecciones virales, entre otros agentes químicos y físicos. Estos pueden a lo largo del
tiempo y la trayectoria de vida de los individuos, afectar y acelerar los mecanismos de daño
que favorecen la carcinogénesis. Es tan importante la atención y búsqueda de estos
factores que en la actualidad se sabe que varias estrategias que modifican, restringen e
intervienen estos factores de riesgo podrían ser suficientes para prevenir y mitigar la
aparición de algunos cánceres altamente prevalentes [5].
En síntesis, si bien el envejecimiento se asocia con cierta vulnerabilidad celular,
comparada con organismos más jóvenes, lo que proporcionalmente aumenta la
susceptibilidad para la aparición del cáncer en el anciano, no es correcto decir que
envejecimiento y cáncer son inseparables. En ese sentido, es fascinante cómo los cambios
evolutivos han permeado la aparición del cáncer como enfermedad. La necesidad
imperiosa de supervivencia y la transición entre presa y predador han correspondido con
el aumento en la sobrevida de la especie humana así como los mecanismos para
maximizar el éxito reproductivo [23].
Así, a pesar de la modificación evolutiva, biológica y social del ser humano, el aumento de
la exposición durante la trayectoria de vida y la misma senescencia celular no todo anciano
desarrollará enfermedades crónicas y/o discapacitantes como el cáncer. Este principio de
heterogeneidad se basa en la importancia de resaltar que si bien puede existir una
susceptibilidad compartida por la edad, no es la única o suficiente razón para la generación
de patologías. La geriatría y gerontologías como ramas emergentes sobre el estudio del
envejecimiento, la vejez y los cambios relacionados con la senectud han tratado de
dilucidar esta diferenciación fundamental entre envejecimiento y enfermedad y es, quizá,
uno de los temas de con mayor interés teniendo en cuenta la situación epidemiológica
como se presenta a continuación.Contenido Caracterización clínica y demográfica de la población geriátrica en el servicio de 11
Oncología de un Hospital Universitario de Bogotá en un período de 12 meses
2.2. Situación epidemiológica del cáncer en el mundo
A nivel global, el cáncer corresponde un problema de salud pública [14], [16], [17], [30]. En
el año 2020, la Agencia Internacional de Cáncer de la Organización Mundial de la Salud
emitió un reporte a partir de la iniciativa GLOBOCAN (Observatorio Global de Cáncer
(GLOBOCAN), con las estimaciones de la incidencia y mortalidad para 36 tipos de cáncer
en 185 países. El cáncer se encuentra entre las primeras causas de muerte en todo el
mundo, superando la mortalidad de otras enfermedades altamente prevalentes como el
accidente cerebrovascular y la enfermedad coronaria. Entre el 50-60% de los diagnósticos
de cáncer ocurren en pacientes mayores de 65 años [31], [32].
Comparado con registros anteriores, se ha percibido un aumento en la incidencia y
mortalidad del cáncer lo que podría estar en concordancia con el acelerado envejecimiento
poblacional que, de acuerdo con datos de la Organización Mundial de la Salud, estima que
para el 2050, una de cada cinco personas en el mundo tendrá 60 o más años de edad,
situación proporcionalmente más pronunciada en países en vías de desarrollo como
Colombia [33].
El cáncer de mama en las mujeres es el cáncer más frecuente, correspondiente al 11,7%
del total de casos en ambos sexos. En orden de incidencia, el cáncer de pulmón (11,4%),
colorrectal (10%), próstata (7,3%) y estómago (5,6%) ocupan los siguientes 4 lugares en
ambos sexos. El cáncer de pulmón es la principal causa de muerte por cáncer (18% del
total de muertes por cáncer), seguido por el cáncer colorrectal (9,4%), hígado (8,3%),
estómago (7,7%) y de mama (6,9%). En los hombres, específicamente, el cáncer de
pulmón es el más frecuente siendo la principal causa de muerte, seguido en incidencia por
el cáncer de próstata y colorrectal y en mortalidad por el cáncer de hígado y colorrectal.
En las mujeres, el cáncer de mama ocupa el primer lugar en frecuencia de diagnóstico y
mortalidad, es el cáncer más comúnmente diagnosticado y la principal causa de muerte
por cáncer, seguido en incidencia por el cáncer colorrectal y de pulmón y viceversa en
mortalidad [14], [34], [35]. La Tabla 1 esquematiza estos datos a nivel mundial.Contenido Caracterización clínica y demográfica de la población geriátrica en el servicio de 12
Oncología de un Hospital Universitario de Bogotá en un período de 12 meses
Tabla 1 Situación epidemiológica mundial para incidencia y mortalidad por tipo de
cáncer. Adaptada de Informe 2020 GLOBOCAN [34]
Tipo de Hombres Mujeres Combinado
cáncer Incidencia Mortalidad Incidencia Mortalidad Incidencia Mortalidad
Mama - - 24.5% 15.5% 11.7% 5.9%
Pulmón 14.3% 21.5% 8.4% 13.7% 11.4% 18%
Colo- 10.6% 9.3% 9.4% 9.5% 10% 9.4%
rectal
Próstata 14.1% 6.8% - - 7.3% 3.8%
Estómago 7.1% 9.1% 4% 6% 5.6% 7.7%
Hígado 6.3% 10.5% 3% 5.7% 4.7% 8.3%
Esófago 4.2% 6.8% - 3.8% 3.1% 5.5%
Cuello - - 6.5% 7.7% 3.1% 3.4%
uterino
Leucemia 2.7% 3.2% - 3% - 3.1%
Otro tipo 30.7% 22.9% 28.9% 25.4% 36.9% 29.2%
de cáncer
Los ancianos con cáncer a nivel mundial representan también una fracción creciente, con
proyecciones estimadas de 2012 a 2035 entre 47.5% al 57.6% [36]. Para el año 2000, el
50% de todos los tumores malignos ocurrieron en el 12% de la población de 65 años o
más y se espera que para el 2030 esta proporción sea hasta del 70% de todas las
neoplasias [37]. El porcentaje de muertes por cáncer de cualquier sitio es más alto entre
las personas de 65 a 74 años, alcanzando hasta el 46-71.5% de los mayores de 65 años
[38]–[40].
En hombres ancianos, el cáncer de próstata, pulmón, colorrectal, hígado y estómago
ocupan los 5 primeros lugares (con variaciones locales por continente) en todo el mundo.
Las mujeres ancianas, el cáncer de mama, colorrectal, pulmón y cuello uterino fueron los
más prevalentes. Hay diferencias poblacionales en el orden o incluso presencia de estos
tipos de cáncer que corresponden a las modificaciones y estrategias de tamización a
edades más tempranas, como es el caso del cáncer de mama en la región asiática [36],
[41].Contenido Caracterización clínica y demográfica de la población geriátrica en el servicio de 13
Oncología de un Hospital Universitario de Bogotá en un período de 12 meses
La iniciativa OurWorldInData es una publicación inglesa disponible al publico vía online
que presenta recopilados de institutos especializados, artículos de investigación,
instituciones internacionales u organismos estadísticos y datos oficiales de fuentes
gubernamentales cuyo objetivo es la difusión de información de problemas mundiales por
medio de medios gráficos. A continuación, se presentan las gráficas sobre mortalidad
desde 1990 y prevalencia de cáncer en 2017 en grupos etarios, confirmando la importante
proporción de ancianos en este grupo.
Figura 1 Mortalidad por Cáncer, por edad, en el mundo (2017)Contenido Caracterización clínica y demográfica de la población geriátrica en el servicio de 14
Oncología de un Hospital Universitario de Bogotá en un período de 12 meses
Figura 2 Mortalidad por Cáncer, por edad, en el mundo (1990-2017)
Figura 3 Prevalencia de cáncer por edad en el mundo (1990-20Contenido Caracterización clínica y demográfica de la población geriátrica en el servicio de 15
Oncología de un Hospital Universitario de Bogotá en un período de 12 meses
Figura 4 Porcentaje de población con cáncer por edad en el mundo, 2017
2.3. Situación epidemiológica del cáncer en Colombia
Colombia es un país con incidencia intermedia de cáncer dentro del panorama mundial.
Los cinco tipos más frecuentes en incidencia para ambos sexos son estómago, colorrectal,
mamá, cuello uterino y próstata. En hombres se encuentran estómago, próstata, pulmón y
colorrectal; por su parte, en mujeres corresponden a mama, cuello del útero, pulmón,
estómago y colorrectal. El cáncer se ubica dentro de las tres primeras causas de muerte,
afectando principalmente a las mujeres con un porcentaje de 52.6% vs. 47.30% en
hombres [15]. Según datos del Departamento Administrativo Nacional de Estadística
(DANE) para el año 2015, los tipos de cáncer con mayor mortalidad para ambos sexos y
todos los grupos de edades fueron estómago, pulmón y tejido linfático y órganos
hematopoyéticos [16], [35].Contenido Caracterización clínica y demográfica de la población geriátrica en el servicio de 16
Oncología de un Hospital Universitario de Bogotá en un período de 12 meses
Por otra parte, Colombia no es un país ajeno al cambio y transición epidemiológicas
mundiales. El fenómeno de envejecimiento implica un aumento en las personas mayores
de 60 años en el país, quienes actualmente corresponden al 11% de la población total [42],
[43]. Se estima que este número aumente hasta el 23% para el año 2050, siendo
predominante el sexo femenino [44]. En el año la 2015, Colombia realizó un estudio
poblacional para evaluar las condiciones, contextos y realidades de la población anciana
mayor de 60 años en el país. Este trabajo llamado SABE Colombia (Encuesta de Salud,
Bienestar y Envejecimiento) se diseñó con base en la Encuesta SABE Internacional
(OPS,1999-2000) desarrollada en las principales ciudades de siete países de América
Latina y el Caribe. El total de individuos encuestados fue de 23.694 personas en zonas
urbanas y rurales de Colombia.
Con respecto a las cifras del cáncer en ancianos, se encontró una prevalencia total de
5,3% para el cáncer [45]. En hombres ancianos, el cáncer de próstata fue el más
prevalente, seguido por piel y estómago. En mujeres ancianas, en orden de prevalencia se
encontró cáncer de cuello uterino, mama, piel [42]. Los datos del DANE estiman que la
edad promedio de cáncer en el país es de 59.6 años, con un porcentaje de 45.5% de
distribución total del cáncer en mayores de 60 años [35]. El Anuario estadístico de 2020
del Instituto Nacional de Cancerología – ESE reportó una mortalidad por cáncer en
mayores de 65 años de ambos sexos del 42.7% [46].
Los valores absolutos tanto de incidencia como mortalidad en el país para todas las edades
son diferentes a las estimaciones realizadas por la Agencia Internacional de Cáncer
podrían corresponder a las limitaciones o modificaciones en la recolección, procesamiento
y análisis de los datos, de acuerdo con las discusiones de la literatura regional [16], [34],
[47]. Este dato es de fundamental importancia puesto que se requiere una búsqueda activa
que permita la caracterización de las poblaciones con cáncer, específicamente las más
vulnerables, para fortalecer las bases de datos que permitan estimar de forma más precisa
la carga de enfermedad global y, de este modo, optimizar y presionar alianzas y estrategias
con miras a desarrollar mejores estrategias en la promoción, detección y tratamiento de la
población afectada en los planes decenales de salud pública.Contenido Caracterización clínica y demográfica de la población geriátrica en el servicio de 17
Oncología de un Hospital Universitario de Bogotá en un período de 12 meses
2.4. Características de la población geriátrica con cáncer
Los ancianos son una población caracterizada por la complejidad y la heterogeneidad.
Existen varias particularidades que dificultan aún más el abordaje de los ancianos con
cáncer como se enuncia a continuación. En primer, lugar los ancianos tienden a presentar,
conforme avanza su trayectoria de vida, más enfermedades concomitantes lo que puede
conllevar a la manifestación atípica de la enfermedad, la menor tolerancia física y mental
a ciertos procedimientos diagnósticos y terapéuticos [3], [48]. A esta situación se ha
llamado comorbilidad, que se refiere a las condiciones médicas que existen en conjunto
con una enfermedad índice. En el anciano es una situación frecuente, con estudios
observacionales que alcanzan una prevalencia de casi dos tercios de la población con dos
o más enfermedades y un cuarto con más de cuatro enfermedades coexistentes,
incluyendo otros tipo de neoplasias (cáncer sincrónico o metacrónico) [48]. Los ancianos
con cáncer tienen mayor riesgo de presentar comorbilidad, pareados por sus pares etarios
sin la enfermedad, lo que eventualmente influye en el pronóstico de su enfermedad índice
por la limitación al momento del diagnóstico, el tratamiento y calidad de vida. La
comorbilidad se ha asociado con menor supervivencia, menor recepción de tratamiento,
peor calidad de vida, mayores costos de atención médica y estadías hospitalaria más
prolongadas y costosas, incluso para los tipos de cáncer con mejor pronóstico [20], [36],
[49].
Un ejemplo de lo anterior, es el síndrome mielodisplásico, condición pre maligna
considerada una enfermedad de los ancianos por la edad y máxima incidencia después de
los 65 años [50], [51]. En estos pacientes el pronóstico de la enfermedad no solo está
marcado por el perfil citogenético de la biopsia de médula ósea, sino que se sabe que la
presencia de más comorbilidades (principalmente las no hematológicas) es fundamental.
Por lo anterior, se han desarrollado escalas que gradúan la severidad de la comorbilidad
con asociaciones en cuanto a la supervivencia y las decisiones de tratamientos intensivos,
como se verá más adelante [51]. Entre las primeras comorbilidades identificadas en los
pacientes mayores de 65 años en Estados Unidos de Medicare se encontraron
hipertensión arterial, dislipidemia, anemia, enfermedad pulmonar obstructiva crónica
(especialmente en pacientes con cáncer de pulmón), enfermedad coronaria y depresión
[48].Contenido Caracterización clínica y demográfica de la población geriátrica en el servicio de 18
Oncología de un Hospital Universitario de Bogotá en un período de 12 meses
En segundo lugar, la escasez de evidencia sobre los beneficios y riesgos del diagnóstico
y tratamiento entre pacientes mayores debido a la exclusión común de los ensayos clínicos
[7], [11], [36], [52]–[56]. Esta situación por supuesto limita que reciban tratamientos que
podrían ser curativos de su enfermedad [54]. Esto también se ve reflejado en la medida en
que las estrategias de tamización para cáncer, por ejemplo, se desaconsejan en pacientes
con edades más avanzadas (>75 años). Las razones para esta decisión son varias,
algunas más discutibles que otras: el sobre diagnóstico con la poca utilidad de
procedimientos invasivos en pacientes con expectativas de vida más cortas, la ansiedad,
la falsa concepción de que los ancianos por la edad tienen cáncer, las complicaciones con
el tratamiento y el diagnóstico, el sobre tratamiento, etc. [54], [57]. Aunque estas
consideraciones puedan estar motivadas por el mayor beneficio del paciente hay que tener
en cuenta esta franca limitación de la mejor evidencia disponible que en muchos casos
podría ser deletérea para el paciente. Lo anterior se traduce en que una proporción
significativa de pacientes ancianos con cáncer no reciben tratamientos con intención
curativa [54]. Un ejemplo de lo anterior es el cáncer de mama en mujeres ancianas, quienes
tienen menos probabilidad de recibir tratamiento con cirugía conservadora de mama más
radioterapia a pesar de que estudios recientes muestran un beneficio de supervivencia
significativo de la radiación adyuvante después de la cirugía conservadora de mama entre
estas pacientes. También se puede mencionar la situación con los pacientes con cáncer
de próstata quienes en los registros de Medicare de Estados Unidos, exponen que cerca
del 50% de los pacientes con este tipo de cáncer de alto riesgo no reciben terapia curativa,
se disminuye el uso de la prostatectomía, con el aumento en el uso de radioterapia y la
decisión del manejo conservador [36], [54]. Esta tendencia de tratar de forma conservadora
al anciano se replica con los diferentes tipos de cáncer. La decisión de manejo se basa
entonces en el criterio de beneficencia que considera el grupo médico, sin embargo,
probablemente la herramienta más fehaciente para tomar este tipo de decisiones implique
una valoración multidimensional del anciano como se explica más adelante en el apartado
de Valoración Geriátrica Integral [58].
En tercer lugar, la toma de decisiones frente a los pacientes ancianos con cáncer suele ser
por parte del grupo de oncología quienes estadifican a profundidad el estado de la
enfermedad tumoral. Sin embargo, a la luz de los múltiples déficits que pueden alterar e
forma determinante la tolerancia y éxito de la terapia contra el cáncer, es quizá másContenido Caracterización clínica y demográfica de la población geriátrica en el servicio de 19
Oncología de un Hospital Universitario de Bogotá en un período de 12 meses
impactante la formación de unidades de oncogeriatría para tomar las mejores decisiones
para el paciente, como se verá más adelante [59].
2.5. Valoración Geriátrica Integral (VGI): definición y
utilidad
La edad cronológica es un indicador aislado del proceso fisiológico envejecimiento y no
brinda suficiente información sobre el estadio funcional multidimensional del anciano [11],
[36]. Frente al anciano con cáncer, ya sea de novo o en seguimiento, existen varias
preguntas que deben plantearse de forma continua, entendiendo al anciano como un
individuo con situaciones dinámicas a lo largo de su trayecto de vida. Probablemente, como
se menciona en algunas publicaciones [20], [55], [59] las preguntas a responderse frente
a cada paciente:
1. ¿Cuáles son los deseos del paciente frente a su enfermedad?
2. ¿El paciente va a morir con la enfermedad o de la enfermedad?
3. ¿Es probable que el paciente sufra la complicación de la enfermedad?
4. ¿El paciente tiene la capacidad y competencia para tomar decisiones de forma
autónoma?
5. ¿Cuál es el pronóstico del paciente de acuerdo con su valoración multidimensional?
6. ¿Cuál es el pronóstico del paciente de acuerdo con el tipo y estadio de cáncer?
7. ¿Existen condiciones reversibles que puedan interferir con el tratamiento del
paciente y/o que puedan ser intervenidas?
8. ¿Cuáles son los riesgos y beneficios del tratamiento ofrecido para el control del
cáncer en el paciente?
Estas preguntas implican un profundo conocimiento sobre el estado funcional, cognitivo,
afectivo, nutricional y social del paciente, además del estado de la enfermedad índice, en
este caso, cáncer, para poder establecer con mayor precisión pronóstico y beneficio
individual del abordaje del paciente con esta enfermedad [20]. En la actualidad, el tiempo
y la evidencia han dado razón a una herramienta ampliamente utilizada por la Geriatría y
grupos de salud afines al cuidado del paciente anciano para responder, entre muchas
otras, las preguntas antes mencionadas: la Valoración Geriátrica Integral (VGI). Su
definición inicial en la literatura en 1988 la describe como: “una evaluación multidisciplinarContenido Caracterización clínica y demográfica de la población geriátrica en el servicio de 20
Oncología de un Hospital Universitario de Bogotá en un período de 12 meses
en la que se descubren, describen y abordan los múltiples problemas de las personas
mayores, si es posible, y en el que se catalogan los recursos y las fortalezas de la persona,
se evalúa la necesidad de servicios y se desarrolla un plan de atención coordinado” [60].
Existen en la actualidad múltiples de modelos de VGI publicados para el paciente
oncológico [61]. Los elementos de la VGI incluyen aspectos multidimensionales y
usualmente interdisciplinarios del anciano como el estado funcional, la cognición, el estado
de ánimo, el apoyo social, la situación económica, el estado nutricional, la comorbilidad y
la polifarmacia [59]. La VGI además permite la identificación de los Síndromes Geriátricos,
condiciones que se manifiestan a través de síntomas, resultado de la acumulación de
deficiencias en múltiples sistemas y la incapacidad del individuo para compensar las
deficiencias [62], altamente prevalente en los ancianos de causa multifactorial y se asocian
con una mayor dependencia y/o discapacidad [12], [20]. Existen estudios que encontraron
que entre los ancianos con cáncer 25-58,8% tenían al menos un síndrome geriátrico, lo
cual implica una necesaria tamización en esta población [63], [64]. Dentro de estos
síndromes se encuentran clásicamente el riesgo de caídas, insomnio, delirium,
incontinencia urinaria y/o fecal y deprivación neurosensorial [59], [62], [65]. Más
recientemente han incursionado otros síndromes geriátricos como la fragilidad y el dolor
oncológico, con prevalencias de 42% y de hasta el 90%, respectivamente [56], [66].
Los estudios sugieren que los pacientes con cáncer experimentan una mayor prevalencia
de síndromes geriátricos que sus pares sin la enfermedad, con reportes de más de un
síndrome geriátrico en dos tercios del los pacientes afectados, así como la aparición de
nuevos síndromes geriátricos en el 20% de los pacientes que reciben tratamiento para
cáncer [62]. Algunos autores han reportado que la VGI modificó el tratamiento de cáncer
(puntualmente disminución de la intensidad de terapia) en rangos de 20-49% [11], [67].
Otro de los beneficios de la VGI es la mejor estimación e incluso disminución del riesgo de
toxicidad secundario al uso de quimioterapia [68], [69]. Nuevamente, el uso de la edad
cronológica como dato aislado para considerar la exclusión de tratamiento (o tratamiento
de baja intensidad) tiene evidencia contradictoria y por ende sesgada para la toma de esta
decisión tan importante [54]. Los meta-análisis han demostrado que las intervenciones que
se derivan de la VGI reducen la mortalidad, mantienen la función física y reducen la
probabilidad de ingreso en hogares de ancianos [58], [67]. Además, el uso de la VGI puedeContenido Caracterización clínica y demográfica de la población geriátrica en el servicio de 21
Oncología de un Hospital Universitario de Bogotá en un período de 12 meses
identificar hasta en 70% de los pacientes ancianos con cáncer problemas que de no se
identifican a través de una evaluación oncológica tradicional [6], [67], [70].
Por todo lo anterior, Red Nacional Integral del Cáncer de Estados Unidos (NCCN), la
Sociedad Internacional de Oncología Geriátrica (SIOG), la Sociedad Europea de
Especialistas en Cáncer de Mama (EUSOMA) y la Organización Europea para la
Investigación y el Tratamiento del Cáncer (EORTC) han recomendado que la evaluación
del anciano con cáncer se base en la VGI lo que optimiza la atención individualizada de
una población tan heterogénea [6], [9], [10], [61], [71], [72]. Sin embargo, dado que
usualmente no se cuenta con el espacio o tiempo suficientes para la realización sistemática
de la VGI, la SIOG actualmente propone la tamización con pruebas de rápida aplicación y
fácil acceso que pueden ser realizadas por personal no experto en geriatría. Si esta
tamización es positiva se procede a realizar una VGI completa para identificar los déficits
del paciente [6], [73]. Se han descrito cerca de 17 herramientas, de las cuales las más
estudiadas son el Cuestionario G8 (Tabla 2) o la Encuesta de Ancianos Vulnerables (VES-
13) (Tabla 3). Sobre la primera, se trata de 8 preguntas sobre aspectos mutldimensionales
de la salud del anciano con un puntaje de 0-17 puntos. Un puntaje ≤14 puntos se considera
positivo para alteración y que amerita una valoración a profundidad. Se ha determinado
una mayor sensibilidad 65-92%, a costa de una baja especificidad 60%.
La segunda herramienta presenta 13 preguntas con un puntaje de 0-10 con un punto de
corte de ≥3 puntos. El VES-13 tiene mayor especificidad 62-100%, pero sensibilidad del
39-88%. A pesar de esto, no existe un consenso que recomiende una sobre otra [73].
Ambas herramientas tardan 5 minutos en aplicarse y han mostrado un rol predictor en
fragilidad y toxicidad a quimioterapia [74].Contenido Caracterización clínica y demográfica de la población geriátrica en el servicio de 22
Oncología de un Hospital Universitario de Bogotá en un período de 12 meses
Tabla 2 Cuestionario G8 [73]
Ítems Puntuación
1. ¿Ha comido menos en los últimos 3
0 = Reducción severa de la ingesta
meses debido a pérdida de apetito,
1 = Reducción moderada
problemas digestivos, de deglución o
2 = Ingesta normal
masticación?
0 = Pérdida de peso > 3 kg
1 = Desconocido
2. ¿Pérdida de peso en los últimos 3
2 = Pérdida de peso entre 1
meses?
y 3 kg
3 = No pérdida de peso
0 = Cama o silla de ruedas
1 = Capaz de levantarse de la
3. Movilidad
cama/silla pero no deambula
2 = Camina
0 = Demencia o depresión severa
1 = Demencia o depresión leve 2 =
4. Problemas neuropsicológicos
No problemas
neuropsicológicos
0 = IMC < 19
5. Índice de masa corporal (IMC) en kg 1 = 19 ≥ IMC < 21
peso/m2 2 = 21 ≥ IMC < 23
3 = IMC ≥ 23
0 = Sí
6. Toma más de tres medicamentos al día
1 = No
0 = Peor
7. En comparación con otras personas de la
0,5 = Desconocido
misma edad, ¿cómo considera el paciente
1 = Igual
su propio estado de salud?
2 = Mejor
0 = > 85 años
8. Edad 1 = 80-85 años
2 = < 80 añosContenido Caracterización clínica y demográfica de la población geriátrica en el servicio de 23
Oncología de un Hospital Universitario de Bogotá en un período de 12 meses
Tabla 3 Vulnerable Elders Survey (VES-13) [75]
Ítems Puntuación
1= 75-84 años
1. Edad
3 = mayor o igual a 85 años
0 = Bueno o excelente
2. Autopercepción del estado de salud
1= Regular o malo
3. Actividades básicas e instrumentales de la vida diaria
1= Ir de compras
1= Utilizar dinero
¿Necesita ayuda para? 1= Realizar trabajos ligeros en casa
1= Transportarse
1= Bañarse
4. Actividades adicionales
1= Agacharse, ponerse en cuclillas o
de rodillas
1= Levantar o cargar un objeto de 10
libras
1= Escribir o manipular objetos
¿Necesita ayuda para? pequeños
1= Extender los brazos encima del
hombro
1= Caminar 500 metros
1= Realizar trabajos pesados en
casa
A continuación, se presenta la importancia y prevalencia de los síndromes más importantes
en los pacientes ancianos con cáncer.Contenido Caracterización clínica y demográfica de la población geriátrica en el servicio de 24
Oncología de un Hospital Universitario de Bogotá en un período de 12 meses
2.5.1. Funcionalidad
La valoración de la funcionalidad representa la visión retrospectiva y prospectiva del
paciente, siendo considerada como un faro en la valoración del paciente anciano, de
acuerdo con la escuela de Geriatría de la Universidad Nacional de Colombia. La
prevalencia del deterioro funcional en actividades básicas en ancianos con cáncer es del
10-61% de los pacientes e instrumentales hasta en el 73% [11]. Así, la evaluación de las
actividades de la vida diaria y las actividades instrumentales de la vida diaria es necesaria
y recomendada en todos estos pacientes, preferiblemente antes, durante y después del
tratamiento con el objetivo de mantener o en algunos casos mejorar el estado funcional
[55].
En la actualidad, la mayoría de las valoraciones de la funcionalidad son realizadas por el
servicio de oncología, independientemente de la edad, por medio de escalas como el IK o
el ECOG, evaluaciones que no resultan efectivas en pacientes ancianos puesto que no
permiten profundizar en la situación basal y compleja de la funcionalidad y no tienen en
cuenta situaciones como la de l comorbilidad, que en los ancianos pueden interferir con la
medición del estado funcional [76], [77]. La funcionalidad se emplea además como un
marcador pronóstico importante no solo en el cáncer (y en general las enfermedades
crónicas), puesto que se asocia con resultados adversos que en poblaciones más jóvenes
representa supervivencia general y sin progresión, pero en ancianos cobra un valor más
relevante como es la calidad de vida [78]. Lo anterior, en otras palabras, se refiere a que
los ancianos tienden a valorar más la preservación de la independencia funcional que los
beneficios de supervivencia [11–13]. El deterioro funcional también conduce a la
institucionalización y a un mayor uso de los servicios de atención médica y predice la
toxicidad de la quimioterapia [14].
Se recomienda el uso de escalas y pruebas basadas en ejecución, que permitan
dimensionar la independencia básica e instrumental para las actividades diarias. Se sabe,
por ejemplo, que los ancianos que requieren asistencia con las actividades básicas de la
vida tienen mayor riesgo de tener egreso en hogares de media o larga estancia y de fallecer
[76]. Las escalas más utilizadas para las actividades básicas son: Índice de Barthel, Índice
de Katz, escala de la Cruz Roja, entre las más importantes. A su vez, las actividades
instrumentales se pueden medir más comúnmente con la escala de Lawton y Brody. UnContenido Caracterización clínica y demográfica de la población geriátrica en el servicio de 25
Oncología de un Hospital Universitario de Bogotá en un período de 12 meses
punto especial de atención son las actividades avanzadas que hablan de una funcionalidad
superior en el cual el anciano tiene además roles sociales especializados (cuidador,
trabajador, líder de su comunidad, etc.) que no están estandarizadas en la VGI pero que
sin duda brindan una importante información adicional.
En este mismo ámbito, se ha identificado una medida más reciente para hablar de la
independencia y la movilidad en diferentes espacios desde el domicilio hasta comunitarios.
Se ha llamado la valoración del espacio de vida a esa “extensión espacial de la movilidad
de los individuos entre ambientes” lo que permite evaluar la interacción de la funcionalidad
con las redes ambientales, sociales, educativas y económicas [79].
2.5.2. Caídas
La detección del riesgo de caídas y el caedor recurrente, corresponde a un aspecto central
del paciente anciano con cáncer pues son pacientes susceptibles a presentar este evento
por el compromiso metastásico o alteración primaria ósea secundaria a la enfermedad o
el tratamiento de cáncer. Su prevalencia en esta población se ha identificado en el 45%
[62]. Existen herramientas puntuales en geriatría para valorar el riesgo de caídas con base
en la ejecución del paciente de ciertas pruebas de desempeño físico, llamadas Medidas
de Evaluación Basadas en la Ejecución (MEBES) las cuales han mostrado riesgo de caídas
en 14-55% de los pacientes con cáncer medido por Timed Get-Up-and-Go, batería corta
de desempeño físico (SPPB), velocidad de la marcha, fuerza de agarre o Tinetti [11], [76].
Al ser identificado el riesgo, al igual que con el resto de la VGI, se deben plantear
intervenciones que, en el caso de las caídas, pueden ser tan complejas que abarcan desde
las modificaciones ambientales en el hogar, hasta complejas intervenciones de
rehabilitación de la marcha.
2.5.3. Deterioro cognitivo
La prevalencia de deterioro cognitivo y delirium en pacientes con cáncer se estima en 3.8-
7% y 33-58%, respectivamente [62]. El impacto de ambas entidades es ampliamente
conocido e implica que se altere la capacidad de toma de decisiones autónomas por el
paciente, la progresión del deterioro cognitivo y la pérdida de adherencia al tratamiento por
el riesgo aumentado de quimiotoxicidad. Sobre este punto se debe tener en cuenta queContenido Caracterización clínica y demográfica de la población geriátrica en el servicio de 26
Oncología de un Hospital Universitario de Bogotá en un período de 12 meses
existen dos escenarios en que se ve alterada la cognición: el primero es el del paciente
con un trastorno neurodegenerativo crónico y progresivo que se diagnostica con cáncer
debido a que se sabe que la presencia de demencia es un predictor independiente de
mortalidad [80]. Por otra parte, se encuentra el paciente con una condición aguda o
progresiva (que puede ser un delirium o encefalopatía) secundaria al compromiso a nivel
de sistema nervioso central que puede ser secundario a la misma enfermedad neoplásica
o, incluso, al mismo tratamiento por cáncer. Este segundo escenario puede ser
potencialmente reversible y no justifica que se delegue de forma permanente las tomas de
decisiones a un tercero.
La identificación de deterioro cognitivo o delirium implica entonces la necesaria
participación de la familia o un cuidador idóneo para el paciente cuya autonomía se ve
comprometida. Actualmente, las sociedades de oncología recomiendan que dentro del
abordaje del paciente anciano con cáncer se utilicen estrategias de tamización de deterioro
cognitivo iniciando por una una anmnesis que busque pérdidas de memoria recientes, y
que incluyan herramientas como el Mini-Cog y probablemente los más utilizados en
nuestro medio: Mini-Examen del Estado Mental (MMSE) y la Evaluación Cognitiva de
Montreal (MoCA) [72], [76].
2.5.4. Dolor
El dolor es el síntoma más común del cáncer no solo al momento del diagnóstico, sino
durante sus fases de tratamiento. Los reportes de la Sociedad Internacional para el Estudio
del Dolor (IASP, por sus siglas en inglés), indican que entre el 33-40% de los sobrevivientes
de cáncer sufren dolor crónico y el 44 % de todos los pacientes con cáncer experimentarán
dolor de intensidad moderada a severa[81]. La evaluación del dolor, la fatiga, el bienestar
general, entre otros no se encuentran en la VGI tradicional, como evidencia una revisión
sistemática en la cual solo tres de 73 estudios evaluaron el dolor[61]. El dolor es
probablemente abordado como un síntoma en los pacientes que se remiten a Cuidado
Paliativo. Sin embargo, cada vez más se busca una atención multidisciplinaria entre dicha
especialidad, geriatría y oncología por los aspectos en común que comparten tanto los
pacientes y las enfermedades de las que padecen [66], [82]. Por otra parte, el manejo del
anciano con dolor parte de reconocer los cambios farmacocinéticos y farmacodinámicos,
así como las interacciones farmacológicas y fármaco-enfermedad, lo cual en conjuntoContenido Caracterización clínica y demográfica de la población geriátrica en el servicio de 27
Oncología de un Hospital Universitario de Bogotá en un período de 12 meses
modifican la tolerancia, dosis y titulación de los analgésicos más frecuentemente usados
[83].
El dolor somático, visceral y/o neuropático por fracturas óseas patológicas derivadas por
compromiso primario o secundario del cáncer, por la invasión a estructuras nerviosas
periféricas y/o centrales y la misma terapia (cirugía, radioterapia, quimioterapia) han
derivado en que incluso el dolor oncológico sea identificado como una entidad propia en la
última Clasificación Internacional de Enfermedades (ICD-11)[81].
2.5.5. Depresión
La depresión es una enfermedad altamente prevalente en los ancianos en todo el mundo
llegando a ser hasta del 10-67% [11], [62]. La depresión es la condición de salud mental
más común en pacientes ancianos con cáncer, con prevalencias entre el 13-45%. El
impacto de la depresión es múltiple: empeora la calidad de vida, se asocia con mayor y
dolor y discapacidad, hospitalizaciones más prolongadas, readmisión, ingresos por
urgencias, con los consecuentes mayores costos para el sistema y, mayor riesgo de
suicidio [84]. Además, teniendo en cuenta que es una condición potencialmente tratable
los pacientes con cáncer requieren una tamización y búsqueda activa continua. El
diagnóstico es sin embargo un desafío puesto que los síntomas de la depresión pueden
transponerse con los propios de la enfermedad neoplásica y considerarse inespecíficos
para una u otra enfermedad. La Escala de Depresión Geriátrica (GDS) es la herramienta
más utilizada para evaluar síntomas depresivos en los estudios de pacientes con cáncer.
En 1982 se desarrolló la escala de 15 ítems de depresión por Yesavage et col. que
presenta preguntas de respuesta dicotómica y resalta los síntomas propiamente afectivos,
lo cual resulta beneficioso para este tipo de pacientes [84], [85].
2.5.6. Desnutrición
Los pacientes con cáncer tienen mayor riesgo de presentar desnutrición severa con el
agravante de que suele ser una entidad subdiagnosticada. Los mecanismos de
malnutrición en pacientes con cáncer son multifactoriales El estado nutricional es un
predictor independiente de mortalidad y morbilidad, prolongación de la estancia
hospitalaria y menor tolerancia a los esquemas de quimioterapia [72], [86], [87].Contenido Caracterización clínica y demográfica de la población geriátrica en el servicio de 28
Oncología de un Hospital Universitario de Bogotá en un período de 12 meses
Los estudios reportan estados de malnutrición o un alto riesgo de malnutrición en 27-83%
de los pacientes con cáncer y un porcentaje del 10% de los pacientes con cáncer en estado
terminal con presencia de caquexia progresiva [11], [86]. Una de las herramientas tanto de
tamización como de evaluación clinimétrica es el Mini Nutritional Assesment (MNA),
desarrollado para identificar pacientes de más de 65 años en riesgo o situación de
desnutrición independiente de la enfermedad de base. Un meta-análisis reciente sobre el
uso del MNA en pacientes con cáncer confirmó que un estado nutricional deficiente en
pacientes con cáncer se asoció con un riesgo significativamente mayor de
mortalidad/supervivencia general, peor adherencia al tratamiento y peor calidad de vida
[87].
2.5.7. Fragilidad y sarcopenia
La fragilidad, entendida como “un proceso fisiológico asociado a una disminución de la
reserva homeostática y de la capacidad de adaptación del organismo para compensar
situaciones de estrés que predisponen a los pacientes a eventos adversos de salud y a un
rápido deterioro funcional” [88], [89] es una entidad altamente prevalente en la población
geriátrica con una prevalencia global que varía entre el 4-59,1% [56], [90]. En
Latinoamérica, se estima sorprendentemente que 1 de cada 5 ancianos es frágil, con una
prevalencia en Colombia que va desde el 7.9-12-5%, medidos principalmente por el
método de fenotipo de Linda Freid [91]–[93]. Dentro de los principales desenlaces
desfavorables se encuentran el riesgo de caídas, discapacidad, hospitalización y
mortalidad [3], [88].
La fragilidad es un apasionante campo de investigación en geriatría y a pesar de que
existen múltiples herramientas para la identificación de la fragilidad [94], el concepto se
encuentra aún en construcción y evolución [12]. Así, hasta el momento no existe una mejor
escala de evaluación que otra y, probablemente, la VGI entendida desde su capacidad
dinámica en el tiempo sea la que más integralmente estratifique en robustos, pre-frágiles
y frágiles a este grupo de pacientes [56], [88]. En ancianos con cáncer, las medianas de
prevalencia de fragilidad, pre fragilidad y ancianos robustos son del 42%, 43% y 32%,
respectivamente [56].Contenido Caracterización clínica y demográfica de la población geriátrica en el servicio de 29
Oncología de un Hospital Universitario de Bogotá en un período de 12 meses
Por su parte, la sarcopenia se define como un “trastorno del músculo esquelético
generalizado y progresivo que se asocia con una mayor probabilidad de resultados
adversos, como caídas, fracturas, discapacidad física y mortalidad” [95], [96]. Su
tamización puede hacerse desde escalas sencillas como SARC-F [97] y se han propuesto
técnicas radiológicas para su objetivación. En algunos estudios de cáncer colorrectal en
pacientes ancianos, se ha descrito una prevalencia de 58,3% en mayores de 70 años. Los
hallazgos de varios meta-análisis frente a los desenlaces adversos de la sarcopenia en
pacientes ancianos con cáncer encontraron una asociación significativa de sarcopenia con
peor pronóstico y mortalidad , complicaciones postoperatorias, mayor estancia hospitalaria
y mayor toxicidad a quimioterapia en 12 tipos de cáncer: gástrico, hepatocelular, urotelial,
de cabeza y cuello, hematológico maligno, pancreático, de mama, colorrectal, de pulmón,
esofágico, hematológico maligno y de ovario [96].
2.5.8. Polifarmacia y comorbilidad
La polifarmacia (definida por algunos autores como el uso de 5 o más medicamentos) y la
prescripción inadecuada de medicamentos (prescripción de medicamentos sin indicación,
sin base en evidencia, con mayor riesgo sobre beneficio, asociado a reacciones adversas,
con interacciones importantes con otros medicamentos y/o estados de enfermedad) son
un problema creciente en salud pública que afecta primordialmente a los ancianos [62].
Los cambios farmacodinámicos y farmacocinéticos podrían explicar en parte la
susceptibilidad a los medicamentos, que orienta a la prescripción cautelosa y segura en
ancianos. Por ello, se han desarrollado estrategias como los criterios Beers o STOPP-
START para una mejor conciliación de medicamentos. Los ancianos con cáncer suelen
tener polifarmacia previo al inicio de la terapia anti neoplásica lo que explica la prevalencia
de polifarmacia 8-68% y de prescripción inadecuada de medicamento en 11-63% en este
grupo de pacientes, lo que adicionalmente se asocia con una peor supervivencia y
deterioro funcional [62], [76].
Con respecto a la comorbilidad, se explicó anteriormente en el apartado de características
de la población anciana con cáncer, los efectos deletéreos que tiene la presencia de más
enfermedades con respecto a los desenclaves más importante de los pacientes. El índice
más usado es el Índice de comorbilidad de Charlson (ICC) el cual tiene en cuenta número
y tiene en cuenta tanto el número como la severidad de las enfermedades. El índice tieneContenido Caracterización clínica y demográfica de la población geriátrica en el servicio de 30
Oncología de un Hospital Universitario de Bogotá en un período de 12 meses
en cuenta 19 condiciones de morbilidad con un peso asignado de 1 a 6 según el riesgo
relativo de morir dentro de 1 año [98]. Inicialmente, diseñado en pacientes con cáncer de
seno y validado posteriormente en pacientes ancianos Una vez calculado el puntaje, se
puede clasificar al paciente en alguno de los siguientes 3 grupos: CCIS 0 = sin
comorbilidad, CCIS 1–2 = comorbilidad baja a moderada y CCIS ≥3 = comorbilidad grave
[98], [99].
2.5.9. Soporte social
Los ancianos que viven en comunidad, es decir, con redes de apoyo sociales que muchas
veces van más allá de los núcleos familiares primarios tienen mejor salud física y de
bienestar [100]. El estudio diagnóstico, terapéutico y emocional del cáncer requiere
sistemas de apoyo que evalúen las condiciones de idoneidad de cuidadores, acceso a
medios económicos, situaciones de vulnerabilidad social y maltrato y quizá más
importante, discutir con la red de apoyo primaria si existen directrices anticipadas o un
representante legal del paciente en caso que éste no pueda tomar la decisión [72]. En
Colombia, por la manera en que está organizado el sistema de salud, cabe siempre
diferenciar el modo de afiliación del paciente pues algunos cánceres afectan a la población
más pobre y alejada de las capitales, lo que limita el acceso rápido, continuo e integral de
estos pacientes [17]. De acuerdo con el reporte de Fondo Colombiano para las
enfermedades de Alto Costo, el mayor número de pacientes con cáncer son del régimen
contributivo con el 70 % de los pacientes, seguido del régimen subsidiado con un 26% de
pacientes [35]. Si bien los escenarios de consulta o de hospitalización no siempre tienen
en cuenta esta valoración, por la importancia e impacto en la toma de decisiones antes
mencionadas, los grupos multidisciplinarios de oncología deberían contar con el apoyo de
trabajadores sociales que permitan identificar con mayor precisión los recursos del
paciente.
2.5.10. Toxicidad por quimioterapia
El estándar de cuidado en la actualidad sugiere un tratamiento basado en el paciente, con
aproximaciones diagnósticas y terapéuticas individualizadas. Quizá uno de los escenarios
en cáncer más consistentes con esta premisa es la indicación de quimioterapia en el
anciano con cáncer quien por todas las consideraciones antes mencionadas tiene mayorContenido Caracterización clínica y demográfica de la población geriátrica en el servicio de 31
Oncología de un Hospital Universitario de Bogotá en un período de 12 meses
susceptibilidad a presentar toxicidad secundaria al tratamiento antineoplásico. La
realización de herramientas para predecir la presencia y el grado de toxicidad (0 = Sin
eventos adversos o dentro de los límites normales, 1 = Evento adverso leve, 2 = Evento
adverso moderado, 3 = Evento adverso grave e indeseable, 4 = Evento adverso
potencialmente mortal o incapacitante, 5 = Muerte relacionada con el evento adverso [101])
se basa en diferentes meta-análisis se han identificado como peores factores de riesgo
para toxicidad por quimioterapia el mal estado nutricional, el estado funcional, la cognición
y las comorbilidades [76], [102].
Dos grupos de investigación estadounidenses han desarrollado estrategias que combinan
tanto los conocimientos farmacológicos de las terapias antineoplásicas como los
elementos más determinantes de la VGI para conseguir un manejo más seguro para los
pacientes ancianos. Se tratan del Grupo de Investigación de Cáncer y Envejecimiento
(CARG), fundado en 2006 por el Dr. Arti Hurria y los creadores de la Escala de evaluación
de riesgos de quimioterapia para pacientes de edad avanzada (CRASH) en 2010 del
Centro Oncológico Moffitt. La escala CARG (Tabla 4) se diseñó a partir de los hallazgos
del estudio original que incluía una cohorte prospectiva de 500 adultos ancianos con
tumores sólidos los cuales tuvieron una prevalencia de toxicidad grado 3-5 del 53% y una
mortalidad relacionada con el tratamiento del 2% [103]. Las variables que incluye esta
escala se relacionan con variables de tratamiento (cantidad de medicamentos, tipo de
fármaco, dosis del fármaco) y del paciente tanto clínicos como paraclínicos (edad, tipo de
cáncer, audición, número de caídas, independencia instrumental, social y básica, niveles
de hemoglobina, depuración creatinina). Como dato trascendental, este estudio consideró
que la medición del IK no predice la toxicidad a quimioterapia [76], [103].Contenido Caracterización clínica y demográfica de la población geriátrica en el servicio de 32
Oncología de un Hospital Universitario de Bogotá en un período de 12 meses
Tabla 4 Herramienta Grupo de Investigación de Cáncer y Envejecimiento (CARG)
[74]
Característica de riesgo Puntuación
Edad mayor a 72 años 2 puntos
Neoplasia maligna gastrointestinal o
2 puntos
genitourinaria
Dosis estándar de quimioterapia 2 puntos
Poliquimioterapia
2 puntos
Hemoglobina: <11 g/dL (hombres) o <10 g/dL
3 puntos
(mujeres)
Aclaramiento de creatinina <34 mL/min 3 puntos
Audición: regular o peor 2 puntos
Caídas: ≥1 en los últimos 6 meses 3 puntos
IADL: tomando medicamentos con algo de
1 punto
ayuda/incapaz
Caminar 1 cuadra, algo limitado/ muy limitado 2 puntos
Disminución de la actividad social
1 punto
física/emocional, limitada al menos a veces
Categoría de riesgo de la quimioterapia
Puntuación total
(incidencia de toxicidad de grado 3 a 5)
Baja (30%) 0-5
Intermedia (52%) 6-9
Alta (83%) 10-19
Por otra parte, la escala CRASH (Tabla 5) encontró en su estudio original la presencia de
toxicidad grave en 64% de los pacientes, diferenciada en toxicidad hematológica (32%) y
no hematológico grado 3 o 4 (54%) [104]. De este modo, el puntaje de esta escala se
diferencia en toxicidad hematológica y toxicidad no hematológica que identifica como
principales factores de riesgo la dependencia en actividades instrumentales de la vida
diaria , la presión arterial diastólica, la lactato deshidrogenasa y la toxicidad del esquema
de quimioterapia para el primer tipo de toxicidad y el estado ECOG, estado cognitivo y
nutricional para el segundo [76], [104].Contenido Caracterización clínica y demográfica de la población geriátrica en el servicio de 33
Oncología de un Hospital Universitario de Bogotá en un período de 12 meses
Tanto la puntuación CARG como la CRASH son útiles para apoyar la toma de decisiones
clínicas y no se ha demostrado un mejor rendimiento de una escala sobre la otra y
dependería específicamente sobre si se desea ahondar en la estimación de la toxicidad
hematológica [105].
Tabla 5 Escala de evaluación de riesgos de quimioterapia para pacientes de edad
avanzada (CRASH) [74]
Predictores de toxicidad hematológica Puntuación
Presión diastólica >72 mmHg 1 punto
Actividades Instrumentales Vida Diaria
1 punto
Puntaje: 10-25
Deshidrogenasa Láctica >459 U/L 2 puntos
Toxicidad quimioterapia*
0.45–0.57 1 punto
>0.57 2 puntos
Predictores de toxicidad hematológica Puntuación
Puntuación ECOG-PS
1-2 1 punto
3-4 2 puntos
MMSE <30 2 puntos
MNA <28 2 puntos
Toxicidad quimioterapia*
0.45–0.57 1 punto
>0.57 2 puntos
Categoría de riesgo de la quimioterapia
Puntuación total
(incidencia de toxicidad de grado 3 a 5)
Baja 0-3
Media-baja 4-6
Media-alta 7-9
Alta >9
* Según los tipos de regímenes de quimioterapia individuales:
www.moffitt.org/eforms/crashscoreform/Contenido Caracterización clínica y demográfica de la población geriátrica en el servicio de 34
Oncología de un Hospital Universitario de Bogotá en un período de 12 meses
2.5.11. Limitaciones VGI
Existen algunas limitaciones para la aplicación de la VGI. A pesar de su evidencia en el
tiempo, no es estandarizada entre quienes tienen bajo su cuidado los pacientes ancianos.
Recientemente, un estudio valoró el conocimiento e implementación de la VGI en un grupo
de 158 radioncólogos. Tan solo el 16% de los participantes manifestó tener un programa
especializado en oncogeriatría; 34% desconocía alguna guía de práctica clínica que
incluyera la VGI y aún más sorprendente el 73% informó que para la valoración diferencial
de los ancianos con cáncer se basaban en una evaluación informal basada en el propio
juicio, con más de la mitad (57%) de entrevistados que referían no utilizar herramientas de
detección de síndromes geriátricos y llegando al punto de que el 5% informara que no
encontraba diferencias entre pacientes con cáncer jóvenes y ancianos [106].
Por su parte, los oncólogos usualmente prefieren la toma de decisiones con base en otro
tipo de escalas y mediciones tradicionales como la estratificación de la funcionalidad con
el IK y la escala ECOG que, si bien han demostrado ser predictores independientes de
supervivencia en pacientes oncológicos independientemente de la edad, no incluyen el
componente multidimensional del paciente anciano como el desempeño básico e
instrumental, cognición, estado nutricional, etc. lo que supone que a) los pacientes sean
excluidos de estudios clínicos y, b) ante resultados altos, tiendan a sobreestimar el
desempeño funcional del anciano [12], [80], [107]. En ese sentido, algunos estudios
sugieren que los médicos que no emplean estrategias como la VGI, son más
conservadores y califican a menos pacientes como no aptos o potencialmente vulnerables,
no clasificando como frágil (principalmente debido a la no medición de comorbilidad) a
cerca de 23% de los pacientes valorados por oncología [64].
Otra de las razones para su no uso rutinario es la concepción de que la VGI toma bastante
tiempo, lo cual depende en gran medida de la experiencia de quien aplique la valoración.
Sin embargo, como se mencionó en el primer apartado, se ha propuesto que en escenarios
donde la VGI no es factible, en las cuales se emplean herramientas de tamización. Si bien
estas no reemplazan la VGI, son más rápidas y fáciles de aplicar para identificar a los
ancianos que requieran una valoración previa al inicio del tratamiento [89].Contenido Caracterización clínica y demográfica de la población geriátrica en el servicio de 35
Oncología de un Hospital Universitario de Bogotá en un período de 12 meses
En tercer lugar y quizá más problemático, es la interpretación que se da a esta información
dado que la VGI implica que quien la realiza entienda los conceptos holísticos e
integradores del envejecimiento, lo que dista mucho de una mera realización de escalas
[20].
Por otra parte, el escaso número de especialistas en geriatría (como se menciona más
adelante), el tiempo requerido para hacer la valoración y la ausencia de especialistas en
ciudades intermedias y pequeñas, también limitan la aplicación estandarizada de la VGI
en los pacientes ancianos con cáncer.
2.6. Unidades de Oncogeriatría
Como se ha ilustrado anteriormente, la VGI es un proceso continuo multidisciplinario que
debe ser activo y proactivo cuya función no solo identifica, sino que mitiga y previene
nuevos déficits en el anciano con cáncer y otras patologías crónicas y agudas. Entiende,
además, al envejecimiento como un estado dinámico y busca que la atención del paciente
anciano sea individualizada y acoplada a sus preferencias individuales y sociales. Se ha
demostrado que los ancianos con cáncer que reciben una valoración integral son más
tendientes a completar el tratamiento oncológico, tienen menor necesidad de modificar el
tratamiento, perciben un mejor control del dolor y de la salud mental, bienestar y
satisfacción del paciente en la relación médico-paciente, ayudan a prevenir desenlaces
desfavorables, acondicionan a los pacientes previo y durante su tratamiento, por
mencionar solo algunos [59], [89].
A pesar de esta trascendental evidencia, no todos los sistemas de salud promueven en
sus modelos de salud y rutas de atención de pacientes ancianos con cáncer la necesidad
ya sea de contar con Unidades de Oncogeriatría o equipos multidisciplinarios en la toma
de decisiones[80].
La realidad, sin embargo, de la importancia y la aplicación de la VGI en los ancianos con
cáncer difiere en el día a día. El Boletín del Instituto Colombiano de Cancerología de 2019
de los Servicios oncológicos en ámbitos territoriales del MIAS, por ejemplo, no reconoce
en sus modelos y rutas de atención el rol del geriatra en la prestación de los servicios de
los pacientes con cáncer [108].Contenido Caracterización clínica y demográfica de la población geriátrica en el servicio de 36
Oncología de un Hospital Universitario de Bogotá en un período de 12 meses
Y es que, como reconoce el consenso de expertos del grupo de Oncogeriatría de la
Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM), no basta con aplicar un cuestionario
para tamización puesto que debe haber un seguimiento durante todas las fases del cáncer
en el anciano. Es claro que este escenario ideal no es fácilmente realizable con el
panorama de disponibilidad de geriatras en Colombia, específicamente. En cifras, en
Colombia existían para el año 2019, 1.751 servicios oncológicos habilitados [109], mientras
que en un reporte del año 2015, la oferta de geriatras es de solo el 5% de la cantidad
necesaria para una adecuada atención en salud de esta población [110]. Como factor
adicional, la formación en geriatría no es transversal a los programas de pregrado y a la
fecha, tan solo 4 universidades del país ofertan este programa de posgrado.
Por lo anterior, se propone como fundamental la creación de unidades multidisciplinarias
y/o desarrollo de juntas de pacientes con patología neoplásica para brindar herramientas
al grupo de Oncología para escoger tratamiento individualizados con base en el estado
funcional del paciente y no solo el estado de la enfermedad [111]. Los modelos de atención
pueden ser de tres tipos:
1. Unidades de oncogeriatría hospitalarias: Centros especializados en atención de
ancianos con cáncer. La ventaja principal de este modelo es la atención
centralizada con el beneficio de la disponibilidad inmediata de todos las
especialidades y áreas de salud que requiera el paciente anciano con cáncer. Su
principal desventaja es que los pacientes deben trasladarse a estos centros
especializados que no se encuentran disponibles en todas las regiones del país.
2. Consulta geriátrica: Interconsulta geriatría en el anciano con cáncer. Interacción
oncología-geriatría. Este modelo puede ofrecerse a más pacientes con cáncer y es
una alternativa intrahospitalaria favorable para mitigar el problema de no contar con
centros especializados propiamente en oncogeriatría y que se enriquecen de la
presencia simultánea de varias especialidades. La desventaja de este modelo se
encuentra en la no disponibilidad o demora en la atención o remisión para la
valoración por otras especialidades que no se encuentren en el centro hospitalario.Contenido Caracterización clínica y demográfica de la población geriátrica en el servicio de 37
Oncología de un Hospital Universitario de Bogotá en un período de 12 meses
3. Consulta externa: Este modelo se utiliza cuando no hay disponibilidad del servicio
de geriatría en el centro de atención. El oncólogo identifica situación de
vulnerabilidad a partir de un protocolo o tamización estandarizada y remite
oportunamente al paciente. La desventaja de este modelo es la demora en la
consecución y evaluación del grupo de geriatría.Contenido Caracterización clínica y demográfica de la población geriátrica en el servicio de 38
Oncología de un Hospital Universitario de Bogotá en un período de 12 meses
3. Objetivos
3.1. Objetivo General
Caracterizar la población >60 años en el servicio de hospitalización oncología de un
Hospital Universitario de tercer nivel e identificar los principales diagnósticos y
comorbilidades en esta población hospitalaria.
3.2. Objetivos Específicos
1. Caracterizar las principales características demográficas en los pacientes
hospitalizados >60 años del Departamento de Oncología del HUN.
2. Identificar los principales tipos de neoplasia que presentan los casos, su estadio
oncológico, el número y tipo de comorbilidades.
3. Determinar los principales diagnósticos de egreso de la población analizada.
4. Describir los síndromes geriátricos de la población de estudio atendida en el
servicio de hospitalización.
5. Documentar los días de estancia hospitalaria promedio de la población geriátrica.
6. Determinar el número y proporción de pacientes oncológicos valorados por el
servicio de Geriatría.
7. Determinar el porcentaje de mortalidad de la población durante la hospitalización.Contenido Caracterización clínica y demográfica de la población geriátrica en el servicio de 39
Oncología de un Hospital Universitario de Bogotá en un período de 12 meses
4. Metodología
4.1. Diseño del estudio
Se trata de un estudio descriptivo con recolección de información de forma retrospectiva.
4.2. Población
Pacientes mayores de 60 años hospitalizados por el servicio de Oncología del Hospital
Universitario Nacional con neoplasia confirmada por biopsia durante el período febrero
2019 - febrero 2020.
4.3. Tamaño de muestra
Se tomó la cantidad de pacientes que cumplieran los criterios de inclusión y exclusión
mencionados a continuación.
4.4. Criterios de inclusión
• Pacientes mayores de 60 años hospitalizados por el servicio de Oncología en el
Hospital Universitario Nacional durante el período febrero 2019 - febrero 2020.
• Diagnóstico de la neoplasia confirmado por biopsia.
4.5. Criterios de exclusión
Pacientes que al momento de la revisión de la historia clínica no cuenten con la
información suficiente para llevar a cabo el estudio o tiempo de hospitalización <48
horas.Contenido Caracterización clínica y demográfica de la población geriátrica en el servicio de 40
Oncología de un Hospital Universitario de Bogotá en un período de 12 meses
4.6. Procedimientos y recolección de la información
Las bases de datos usadas para este estudio fueron proporcionadas por el Hospital
Universitario Nacional de Colombia en el periodo de estudio mencionado anteriormente.
Los datos demográficos, diagnósticos clínicos, estancia y mortalidad de pacientes, así
como otros datos de tipo derivado y personal fueron ajustados en la base de datos para
garantizar la anonimidad de los pacientes. De conformidad con este principio de protección
de datos personales se implementaron las herramientas digitales necesarias para
garantizar estándares necesarios de anonimidad y recopilación de bases de datos en línea
a través de la plataforma REDCap®.
Asimismo, la información recopilada durante el estudio tuvo custodia únicamente en el
equipo del investigador y bajo ningún motivo fue consultada por fuentes externas a menos
que hubiése una autorización manifiesta por parte del Hospital Universitario Nacional.Contenido Caracterización clínica y demográfica de la población geriátrica en el servicio de 41
Oncología de un Hospital Universitario de Bogotá en un período de 12 meses
4.7. Variables del estudio y definición de variables
Tabla 6 Variable del estudio y su definición
Variable Definición Tipo de variable Unidades
Número
Historia Clínica Discreta Numéricas
identificación
Edad Número de años Discreta Años
Masculino
Sexo Sexo Binaria
Femenino
Fecha de ingreso DD-MM-AAAA Discreta Fecha
Fecha de egreso DD-MM-AAAA Discreta Fecha
Número de días de
Días de estancia
permanencia en Discreta Numérica abierta
Hospitalización
hospitalización
Existió valoración
Valoración por por geriatría SI
Binaria
geriatría durante la NO
hospitalización
Presencia de:
multimorbilidad,
polifarmacia,
fragilidad,
sarcopenia,
Síndromes
malnutrición, Nominal Abierta
geriátricos
inmovilidad,
deterioro cognitivo
de acuerdo con
concepto de
geriatríaNombre de los
Diagnóstico de diagnósticos
Nominal Abierta
ingreso principales al
ingreso
Variable Definición Tipo de variable Unidades
Nombre de los
Diagnóstico de diagnósticos
Nominal Abierta
egreso principales al
egreso
Principal
Diagnóstico
diagnóstico Nominal Abierta
oncológico
oncológico
Estadificacón I
oncológica de II
Estadío
acuerdo a Ordinal III
oncológico
nomenclatura IV
estandarizada (I-IV) Sin información
Tratamiento Tipo de tratamiento
Nominal Abierta
recibido recibido
Intención
Curativa
Intención terapéutica
Binaria Paliativa
tratamiento (curativa o
Sin información
paliativa)
Mortalidad Falleció el paciente
SI
durante durante la Binaria
NO
hospitalización hospitalizaciónContenido Caracterización clínica y demográfica de la población geriátrica en el servicio de 43
Oncología de un Hospital Universitario de Bogotá en un período de 12 meses
4.8. Análisis estadísticas descriptivas
El cálculo de las medidas de tendencia central y de dispersión se realizaron de acuerdo
con la distribución de cada variable numérica estudiada, para variables paramétricas se
hizo con media y desviación estándar. Por el contrario, las variables no paramétricas se
resumieron con mediana y rango intercuartílico. Por otra parte, para las variables
cualitativas se usaron frecuencias expresadas con porcentajes. Los cálculos se realizaron
con el programa estadístico RStudio versión 2021.09.0.
5. Consideraciones éticas
Con base en el artículo 11 de la Resolución No. 8430 de 1993 “Por la cual se establecen
las normas científicas, técnicas y administrativas para la investigación en salud”, el
presente estudio en el cual se realizará una revisión de historias clínicas, corresponde a
una “Investigación sin riesgo” por lo que no se realiza ninguna intervención sobre la
población estudiada.
El comité de ética del Hospital Universitario Nacional de Colombia debe aprobar el uso de
datos y acompañar el proceso de revisión en todas las fases de la investigación.Contenido Caracterización clínica y demográfica de la población geriátrica en el servicio de 44
Oncología de un Hospital Universitario de Bogotá en un período de 12 meses
6. Cronograma de Actividades
Tabla 7 Cronograma de actividades
Ene- Feb- Mar- Abr- May- Jun- Jul- Ago- Sept- Oct- Nov- Dic-
Actividad/Fecha
2021 2021 2021 2021 2021 2021 2021 2021 2021 2021 2021 2021
Elección pregunta
de investigación y
reocpilación
Elaboración marco
teórico y protocolo
Presentación y
protocolo Comité
de Ética HUN
Recolección y
procesamiento de
información
Analisis de datos
Socialización y
discusión
resultados
Presentación
trabajo de grado y
publicación
7. Presupuesto
Todos los gastos derivados de la presente investigación se financiarán con recursos
propios. Asimismo, los autores no reportan ningún conflicto de intereses derivados de los
productos de la presente investigación.Contenido Caracterización clínica y demográfica de la población geriátrica en el servicio de 45
Oncología de un Hospital Universitario de Bogotá en un período de 12 meses
8. Resultados
Inicialmente, se recolectaron 158,865 registros de historias clínicas consistente en la base
de datos suministrada por el Hospital Universitario Nacional (HUN) y que correspondía a
todos los pacientes atendidos desde febrero de 2019 hasta febrero de 2020 que tuviesen
un diagnóstico oncológico codificado según la Clasificación Internacional de
Enfermedades-10.
Posteriormente, se filtró la información retirando todos los registros atendidos bajo la
modalidad de atención de consulta externa así como todos los pacientes ingresados por
algún servicio diferente a oncología o hematooncología, que tuvieran edad menor a 60
años para el momento de la hospitalización y, finalmente, aquellos quienes tuvieran
información duplicada con respecto a la fecha de ingreso. Con esta base de datos
depurada (n=93) se realizó el análisis demográfico de los pacientes. Únicamente para el
cálculo de los días de estancia hospitalarias se tuvieron en cuenta los datos re ingresos de
los pacientes (n=173). El procedimiento de selección se resume en el Flujograma 1.Contenido Caracterización clínica y demográfica de la población geriátrica en el servicio de 46
Oncología de un Hospital Universitario de Bogotá en un período de 12 meses
Figura 5 Flujograma método de selección muestra de estudio
158,865 registros de historias clínicas
101,326 pacientes atendidos de forma ambulatoria
98,244 pacientes atendidos por otros servicios diferentes a hematología u oncología
96,759 registros en pacientes menores de 60 años
96,586 registros del mismo paciente con misma fecha de ingreso
76 registros del mismo paciente con fecha de ingreso diferentes (re ingresos)
n= 173 pacientes
93 registros para el análisis demográfico
La Tabla 8 proporciona datos descriptivos de los participantes. La media de edad fue de
71.97 ± 8.64 años (rango 61-97 años), dentro de los grupos de etarios se encontró que el
mayor porcentaje de pacientes ancianos se encontraba entre el rango de 60-65 años
(28.57%), seguido por el grupo de 66-70 años (21.43%); el menor numero de pacientes
correspondía a los pacientes mayores de 85 años (8%). El 55.67% de la muestra
pertenecía al sexo femenino.
Dentro de los tipos de cáncer más frecuentes se encuentran el hematopoyético y linfoide
(41.24%), gastrointestinal (29.9%), seno (7.22%), pulmón (5.15%), urinario (2.06%), otros
cánceres como ginecológico, neuroendocrino, liposarcoma, piel no melanoma, melanoma
o tiroides (11%), y el tumor con lesión primaria desconocida (2.06%).Contenido Caracterización clínica y demográfica de la población geriátrica en el servicio de 47
Oncología de un Hospital Universitario de Bogotá en un período de 12 meses
Más de la mitad de los pacientes (53.61%) se encontraba en un estadio IV del cáncer
seguido del estadío III con 18.56% de los pacientes. El menor porcentaje de pacientes
(3.09%) se encontraban en estados tempranos de enfermedad. No se encontró
información del estadio del cáncer en 14.43% pacientes. La intención del tratamiento en la
mayoría fue paliativa (45.59%) seguido de la intención curativa (37.83%) y sin reporte de
intención (10.67%).
Del tratamiento de quimioterapia recibido, los principales esquemas fueron 5-Aza, R-
MiniCHOP, R-CHOP y esquema combinado de Carboplatino + Pemetrexed +
Bevacizumab. La mayoría de los pacientes, sin embargo, recibieron diferentes esquemas
individuales que corresponden al 56.70% de pacientes. El 25.77% de pacientes no
recibieron ningún tratamiento de quimioterapia.
Se reportó una mortalidad del 18.55%, con la mayor mortalidad identificada en el grupo de
pacientes más jóvenes con edades entre 60-65 años, seguido del grupo de 66-70 años.
La estancia hospitalaria media tuvo en cuenta las estancias dadas por los re ingresos de
los pacientes encontrando una mediana de 9 días (IQR 5-16 días). De los re ingresos, la
mayoría de los pacientes (82.47%) tuvieron 0 a 1 reingresos; 2 a 4 reingresos en 14.43%
de los pacientes y tan solo el 3.09% de los pacientes ingresó en más de 5 oportunidades
en cuyos casos el motivo fue iniciar un nuevo ciclo del esquema de quimioterapia
planteado.Contenido Caracterización clínica y demográfica de la población geriátrica en el servicio de 48
Oncología de un Hospital Universitario de Bogotá en un período de 12 meses
Tabla 8 Características demográficas y estadísticas descriptivas de los
participantes del estudio (n= 97)
Variable Número (%)
Edad (media, ±) 71.97 ± 8.64
60-65 28 (28.57%)
66-70 21 (21.43%)
71-75 16 (16.33%)
75-80 12 (12.24%)
80-85 12 (12.24%)
>85 8 (8.16%)
Sexo
Femenino 54 (55.67%)
Masculino 43 (44.33%)
Cáncer primario
Gastrointestinal 29 (29.9%)
Seno 7 (7.22%)
Pulmón 5 (5.15%)
Hematopoyético y linfoide 40 (41.24%)
Ginecológico 1 (1.03%)
Urinario 2 (2.06%)
Otros (neuroendocrino, liposarcoma, 11 (11.34%)
piel no melanoma, melanoma,
tiroides)
Primario desconocido 2 (2.06%)
Estadio
0 2 (2.06%)
I 1 (1.03%)
II 10 (10.31%)
III 18 (18.56%)
IV 52 (53.61%)
NA 14 (14.43%)
Intención tratamientoCurativo 39 (37.83%)
Paliativo 47 (45.59%)
No reportado 11 (10.67%)
Esquema quimioterapia
5-Aza 5 (5.15%)
Esquema R- MiniCHOP 5 (5.15%)
Esquema R-CHOP 4 (4.12%)
Carboplatino+ 3 (3.09%)
Pemetrexed+Bevacizumab
Otros 55 (56.70%)
Sin tratamiento 25 (25.77%)
Fallecimiento intrahospitalario 18 (18.55%)
60-65 6 (6.81%)
66-70 5 (5.15%)
71-75 2 (2.06%)
75-80 2 (2.06%)
80-85 1 (1.03%)
>85 2 (2.06%)
Estancia hospitalaria mediana (IQR) 9 (5-16)
Número de reingresos
0-1 80 (82.47%)
2-4 14 (14.43%)
>5 3 (3.09%)
Síndromes geriátricos identificados por otro servicio diferente de geriatría
Dolor oncológico 4 (4.12%)
Deterioro cognitivo 1 (1.03%)
Desnutrición 8 (8.24%)
Dependencia física 2 (2.06%)
Trastorno depresivo 1 (1.03%)
Valoración por geriatría 11 (11.34%)
Solicitud interconsulta por oncología 1/11 (9.09%)
Solicitud interconsulta otro servicio 10/11 (90.90%)
Motivo interconsulta a geriatríaValoración funcionalidad 1/11 (9.09%)
Delirium 2/11 (18.18%)
Sin información 8/11 (72.72%)
Para el cálculo de las estancias hospitalarias y los re ingresos se tomaron el total de 172
registros del total de pacientes que cumplieron los criterios de inclusión. Para el resto de
datos se tomó únicamente el primer ingreso del paciente por lo que el número total sin
duplicados corresponde al tamaño de la muestra de n=97
Como dato llamativo, del total de pacientes mayores de 60 años, solo el 11.34% fue
valorado por el servicio de geriatría. Del total de pacientes que no fueron valorados por el
servicio de geriatría, se identificaron como síndromes geriátricos el dolor oncológico
(4.12%), trastorno neurocognitivo mayor (1.03%), delirium (1.03%), desnutrición (8.24%),
algún grado de dependencia básica (2.06%) y depresión (1.03%).Contenido Caracterización clínica y demográfica de la población geriátrica en el servicio de 51
Oncología de un Hospital Universitario de Bogotá en un período de 12 meses
Los datos sobre los aspectos demográficos y de síndromes geriátricos de los pacientes
valorados por el servicio de geriatría se encuentra en la Tabla 9.
Tabla 9 Características de los pacientes valorados por el servicio de geriatría
(n=11)
Variable Número (%)
Edad (media, ±) 81±4.13
60-65 -
66-70 1 (9.09%)
71-75 1 (9.09%)
75-80 3 (27.27%)
80-85 6 (54.54%)
>85 0 (0%)
Sexo
Femenino 5 (45.45%)
Masculino 6 (54.54%)
Cáncer primario
Gastrointestinal 6 (54.54%)
Seno 1 (9.09%)
Hematopoyético y linfoide 4 (36.36%)
Otros (neuroendocrino, liposarcoma,
piel no melanoma, melanoma, 0 (0%)
tiroides)
Estadio
0 -
I -
II 2 (18.18%)
III 3 (27.27%)
IV 6 (54.54%)
Intención tratamiento
Curativo 7 (63.63%)
Paliativo 4 (36.36%)Esquema quimioterapia
Prednisolona + Clorambucilo 1 (9.09%)
5 Aza 1 (9.09%)
Esquema R- MiniCHOP 1 (9.09%)
Esquema Mini RCVP 1 (9.09%)
Esquema CROSS 1 (9.09%)
Oxaliplatino+Capecitabina 1 (9.09%)
Trastuzumab + Paclitaxel 1 (9.09%)
Gemcitabina+ Paclitaxel 1 (9.09%)
Esquema FLOT 1 (9.09%)
Sin tratamiento 2 (18.18%)
Síndromes geriátricos
Ninguno 3 (27.27%)
Uno a tres 2 (18.18%)
Cuatro o más 6 (54.54%)
Situación funcional
Funcionalidad basal básica (Barthel previo) 81.25±31.71
Funcionalidad actual básica (Barthel actual) 67.5±30.59
Funcionalidad basal instrumental (Lawton
3.62±2.92
previo)
Funcionalidad actual instrumental (Lawton
2.7±2.82
actual)
Declinación funcional 4 (36.36%)
Caracterización síndromes geriátricos
Deterioro cognitivo 3 (27.27%)
Desnutrición 6 (54.54%)
Polifarmacia 4 (36.36%)
Multimorbilidad 4 (36.36%)
Fragilidad 6 (54.54%)
Sarcopenia 1 (9.09%)
Incontinencia urinaria y/o fecal 2 (18.18%)
Inmovilidad 3 (27.27%)
Delirium 1 (9.09%)Comorbilidad
Hipertensión arterial 5 (45.45%)
Diabetes mellitus tipo 2 2 (18.18%)
Hipotiroidismo 2 (18.18%)
Enfermedad Pulmonar Obstructiva 3 (27.27%)
Cálculo riesgo toxicidad 2 (18.18%)
Índice Comorbilidad de Charlson
CCIS 0 = sin comorbilidad -
CCIS 1–2 = comorbilidad baja a
-
moderada
CCIS ≥3 = comorbilidad grave 11 (100%)
Complicación asociada
Infecciosa 3 (27.27%)
No infecciosa 6 (54.54%)
Fallecimiento intrahospitalario 2 (18.18%)
60-65 -
66-70 -
71-75 -
75-80 2 (100%)
80-85 -
>85 -
Estancia hospitalaria mediana (IQR) 11 (5.5-15)
De los pacientes valorados por geriatría por medio de interconsulta (N=11), se encuentra
la distribución etaria, siendo predominante en los grupos de edad de 75-80 años y 80-85
años. Ningún paciente del grupo de 60-65 o mayor a 85 años fue valorado por el servicio.
La mayor parte de este grupo de pacientes (54.54%) era del sexo masculino. Dentro del
motivo de interconsulta no se tiene información en la mayoría de los pacientes (63.63%).
Las otras causas identificadas fueron delirium (18.18%) y valoración de la funcionalidad
del paciente (18.18%).Contenido Caracterización clínica y demográfica de la población geriátrica en el servicio de 54
Oncología de un Hospital Universitario de Bogotá en un período de 12 meses
El principal tipo de cáncer en esta población fue gastrointestinal (54.54%), seguido del
sistema hematopoyético y linfoide (36.36%). La mayoría se encontraba en estado
avanzado (54.54%), seguido de localmente avanzado (27.27%) y localizado (18.18%). A
pesar de esto, el 54.64% de los pacientes tenían tratamiento con intención curativa. Dentro
del esquema de tratamientos de no hubo ningún esquema más usado que otro. Un total
de 18.18% pacientes no recibieron ningún tratamiento.
Dentro de la valoración geriátrica integral se identificó una situación basal funcional de
dependencia leve para las actividades básicas (Barthel previo 81.25±31.71) y una
dependencia instrumental moderada (Lawton 3.62±2.92). Al momento del ingreso, 36.36%
de los pacientes presentaron una declinación funcional con Barthel actual de 67.5±30.59 y
un Lawton 2.7±2.82. Adicionalmente, se encontró que la mayoría de los pacientes
(54.54%) tenía tres o más síndromes geriátricos, siendo más frecuente esta condición en
adultos mayores de 80 años. La Figura 5 ilustra la prevalencia de los grupos geriátricos
por grupos de edad.Contenido Caracterización clínica y demográfica de la población geriátrica en el servicio de 55
Oncología de un Hospital Universitario de Bogotá en un período de 12 meses
Figura 6 Prevalencia síndromes geriátricos por grupos de edad
Prevalencia síndromes geriátricos por grupos
de edad
7
6 setneicap
5
4
ed
3
oremúN
2
1
0
60-65y 66-70y 71-75y 76-80y 80-85y >85y
Más de 3 1 1 2 1
Uno a tres 1 3
Ninguno 1 1 1
Dentro de los síndromes identificados, el principal fue la fragilidad y desnutrición, cada uno
presente en 54.54% de los pacientes. En frecuencia, siguieron a estos déficits la
polifarmacia (36.36%), multimorbilidad (36.36%), deterioro cognitivo (27.27%) e
inmovilidad (36.36%) como se muestra en la Figura 6. Se realizó cálculo de toxicidad por
quimioterapia en 18.18% de los pacientes.Contenido Caracterización clínica y demográfica de la población geriátrica en el servicio de 56
Oncología de un Hospital Universitario de Bogotá en un período de 12 meses
Figura 7 Distribución síndromes geriátricos en pacientes valorados por geriatría
Distribución síndromes geriátricos en pacientes valorados
por geriatría
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
cognitivo Desnutrición Polifarmacia Multimorbilidad Fragilidad ria fecal Inmovilidad Delirium
n ui
ae
Sarcop
y/o
Deterioro naria
ci
n
e
n
nti
o
c
n
I
La evaluación de la comorbilidad identificó que todos los pacientes tenían una clasificación
por el Índice de Comorbilidad de Charlson ≥3 lo que indica una comorbilidad grave. En el
orden de frecuencia se identificaron la Hipertensión arterial (41.67%), la Enfermedad
Pulmonar Obstructiva (25%), la Diabetes Mellitus tipo 2 (16.67%), y el hipotiroidismo
(16.67%). De las complicaciones reportadas en los diagnósticos tanto de ingreso y egreso
de los pacientes se encontró como primera causa las no infecciosas (58.33%), seguidas
de las infecciosas (25%). De los 12 pacientes, 2 de estos (16.6%) fallecieron siendo del
grupo de edad de 75-80 años. La estancia hospitalaria media tuvo en cuenta las estancias
dadas por los re ingresos de los pacientes encontrando una mediana de 10.5 días (5.75-
14.5).Contenido Caracterización clínica y demográfica de la población geriátrica en el servicio de 57
Oncología de un Hospital Universitario de Bogotá en un período de 12 meses
9. Discusión
El presente estudio caracterizó a la población de 60 años o más hospitalizada por el
servicio de Oncología durante el período de un año en el Hospital Universitario Nacional.
La prevalencia pacientes ancianos con cáncer hospitalizados fue del 44.49%, la mayoría
de los pacientes fueron del sexo femenino (55.67%). Dentro de los tipos de cáncer más
frecuentes se encontró que el sistema hematopoyético y linfoide fue el sitio primario más
frecuente, seguido por el gastrointestinal. La mayoría de los pacientes se encontraban en
estado avanzado de la enfermedad y la intención era principalmente paliativa, con una
mortalidad del 18.55%. De todos los pacientes ancianos con cáncer, el 11.34% fue
valorado por el servicio de geriatría, evidenciando como principales síndromes geriátricos
la fragilidad, desnutrición y comorbilidad severa. La VGI permitió en 18.18% la modificación
del esquema de quimioterapia por el riesgo de toxicidad.
Se ha resaltado que tanto el cáncer como la edad tiene una relación biológica, ambiental
y social estrecha. Los cambios con la edad favorecen un perfil de susceptibilidad para
ciertas enfermedades crónicas pero que dentro de la gran complejidad y heterogeneidad
del envejecimiento requieren una caracterización detallada para la mejor comprensión de
estas patologías [8], [20], [21]. Además, teniendo en cuenta que se trata a nivel global de
una de las patologías más prevalentes y con mayor impacto en la salud para este grupo
etario [34], [36].
La prevalencia con respecto al total de pacientes hospitalizados por cáncer fue del 44.49%,
dato cercano al reportado a nivel global y en Colombia [31], [35]. La mayoría de los
pacientes fueron del sexo femenino (55.67%). Dentro de los cánceres más frecuentes se
encontró que el sistema hematopoyético y linfoide fue el sitio primario más frecuente,
seguido por el gastrointestinal, dato que contrasta con el resto de los reportes
epidemiológicos donde se encuentran el cáncer de mama, próstata, pulmón, colorrectal,
hígado y estómago [36]. Dada esta modificación local de la situación epidemiológica, se
abre un espacio de investigación para profundizar sobre este tipo de cáncer y así identificar
probables mejoras para la atención integral del paciente anciano.Contenido Caracterización clínica y demográfica de la población geriátrica en el servicio de 58
Oncología de un Hospital Universitario de Bogotá en un período de 12 meses
La mayoría de los pacientes se encontraban en una situación de cáncer avanzado con una
intención también era en su mayoría paliativa (45.59%). Debe resaltarse que tanto en la
estadificación del cáncer como en la intención de tratamiento un porcentaje importante no
tenía esta información lo cual es llamativo dado que esta información usualmente habla de
pronóstico de la enfermedad en los pacientes.
Dentro de los diferentes esquemas de quimioterapia solo 4 se repitieron en los pacientes,
encontrando que la gran mayoría tenía esquemas individualizados. También se menciona
que 25.7% de los pacientes no recibieron ningún tratamiento de quimioterapia. Estos datos
resaltan tanto las características individuales de tratamiento en los pacientes ancianos,
haciendo necesaria y como oportunidad de evaluación de las decisiones que llevan al
servicio de Oncología a decidir una línea de tratamiento sobre otra en esta población.
La mortalidad se encontró en el 18.55% de los pacientes mayores de 60 años, siendo el
grupo con mayor mortalidad el de 60-65 años. Si bien relevante, esta mortalidad es menor
a los valores reportados en la literatura para este grupo etario, identificada tanto a nivel
global como Colombia en rangos de 40-70% [38]–[40], [46]. El tiempo de estancia
hospitalaria fue de 10.5 días (IQR 5.75-14.5), dato similar a lo reportado en Colombia en
centros de referencia de cáncer y que podría ser relevante para investigaciones futuras por
cuanto existen estadísticas que involucran el mayor numero de días de estancia
hospitalaria con mortalidad, infecciones asociadas al cuidado de la salud, costos, etc.
especialmente después de las 48 horas [46].
Este estudio encontró que, de toda la población anciana con cáncer, solo el 11.34% fue
valorado por el servicio de geriatría. Este dato en controversia con las guías internacionales
de oncología que recomiendan que los pacientes ancianos con cáncer, puntualmente los
mayores de 70 años, sean valorados por el servicio de geriatría [6], [9], [89], [112].
Colombia no cuenta con unidades de oncogeriatría por lo que dentro de las propuestas de
atención y la oportunidad del servicio de geriatría en el Hospital Universitario Nacional se
plantean como estudios a futuro como análisis de costo-efectividad, mortalidad y calidad
de vida en protocolos o programas que busquen la implementación de la valoración
conjunta por los servicios de Oncología y Geriatría para los ancianos con cáncer.Contenido Caracterización clínica y demográfica de la población geriátrica en el servicio de 59
Oncología de un Hospital Universitario de Bogotá en un período de 12 meses
De los pacientes valorados por geriatría, salvo los tipos de cáncer más prevalentes, que
para estos pacientes son el cáncer colorrectal (54.54%) y del sistema hematopoyético y
linfoide (36.36%), la información adicional que aporta la VGI coincide con los datos
previamente reportados en la literatura. La mayoría de los pacientes presentaban cáncer
en estadio avanzado (54.54%), con un 18.18% de los pacientes sin tratamiento de
quimioterapia. La intención curativa fue también la más frecuente (58.3%), con el resto de
los esquemas de quimioterapia en similar frecuencia. En 18.18% de las valoraciones se
realizó cálculo de la toxicidad por el tratamiento anti neoplásico. Si bien se podría
argumentar que frente a la toma de decisiones para el tratamiento, puede haber
consideraciones que van más allá del estadio de la enfermedad, la intención curativa
implica manejos farmacológicos o quirúrgicos que debieran discutirse de forma
multidisciplinaria y, por supuesto, con el paciente. Por otra parte, este estudio se identificó
que las valoraciones realizadas por geriatría repercutieran en el cambio en el esquema de
tratamiento planteado escogiendo esquemas de baja intensidad como R-MINICHOP y Mini
RCVP.
La VGI indicó que la mayoría de los pacientes (58.33%) presentaban más de un síndrome
geriátrico, principalmente los pacientes mayores de 80 años. Este hallazgo es similar a
otros estudios donde la edad se ha asociado significativamente con la presencia de más
síndromes geriátricos [63]. La fragilidad y la malnutrición fueron los más prevalentes,
presentes en 58.3% de los pacientes. En comparación con lo reportado en otros estudios,
la prevalencia de fragilidad es más alta [56] y similar para la desnutrición [86]. No se
identificó en todas las historias revisadas el método de puntuación de la fragilidad,
explicando el posible aumento en la prevalencia por la superposición entre los indicadores
fenotípicos como de acumulación de déficit. El resto de síndromes identificados como la
polifarmacia (41.67%), multimorbilidad (33.3%), deterioro cognitivo (33.3%) e inmovilidad
(25%) es similar a la reportada en los otros estudios [62], [76], [84], [102]. De manera
importante, el total de los pacientes evaluados tenían in Índice de Comorbilidad de
Charlson mayor o igual a 3, es decir, con comorbilidad severa, dato que implica un mayor
riesgo de mortalidad en todos los pacientes identificados [3], [49], [51], [113]. Con todos
estos factores y déficits identificados en la VGI, se encontró una mortalidad de 100% en el
grupo de edad de 75-80 años. Se resalta, sin embargo, que el objetivo de la valoración
geriátrica no es el de disminuir la mortalidad, sino buscar una mejor calidad de vida.Contenido Caracterización clínica y demográfica de la población geriátrica en el servicio de 60
Oncología de un Hospital Universitario de Bogotá en un período de 12 meses
Como se mencionó anteriormente, si bien no hay una estandarización de la VGI, se ha
recomendado que se utilice aquella que sea más práctica y pueda adaptarse a los déficits
más prevalente encontrados en la población. Este estudio es pionero y brinda los insumos
iniciales para que se pueda estandarizar un modelo de VGI, así como algoritmos para el
manejo interdisciplinario del paciente anciano con cáncer que incluyan escalas de
tamización de VGI (Cuestionario G8, VES-13, etc.) para todos los pacientes ancianos,
especialmente los mayores de 70 años, identificación objetiva de fragilidad, tamización y
seguimiento de dolor oncológico, riesgo social, voluntades anticipadas, riesgo e
intervención de caídas y escalas de toxicidad por quimioterapia, por mencionar solo
algunas.Contenido Caracterización clínica y demográfica de la población geriátrica en el servicio de 61
Oncología de un Hospital Universitario de Bogotá en un período de 12 meses
10. Fortalezas del estudio
Como fortaleza principal, este es, hasta la fecha, el primer estudio que se realiza en la
población anciana con cáncer del Hospital Universitario Nacional de Colombia. Debido a
la importancia epidemiológica, esta primera caracterización ofrece la oportunidad de
identificar las necesidades particulares de esta población. A futuro, se plantean con estos
datos el diseño de estudios de cohorte o de intervención, adaptados específicamente al
tipo de pacientes que se atienden en el servicio de hospitalización.
11. Limitaciones del estudio
Hay una serie de limitaciones en este estudio. Al ser un estudio descriptivo, no permite
establecer relaciones causales, sin embargo, como se mencionó anteriormente, abre la
puerta al diseño de estudios específicamente sobre esta población. La disponibilidad de la
información fue también un obstáculo para el análisis, si bien se tomaron los pacientes
cuyo servicio de hospitalización fuese oncología o hematología, deja por fuera los
pacientes ancianos que pudieron estar a cargo de otros servicios y tener diagnóstico de
cáncer. Esta situación también es una oportunidad para optimizar y estimular la creación
de bases de datos por servicio que permitan cotejar la información recopilada por medio
de los sistemas de información del hospital y quienes atienden de primera mano a los
pacientes.Contenido Caracterización clínica y demográfica de la población geriátrica en el servicio de 62
Oncología de un Hospital Universitario de Bogotá en un período de 12 meses
12. Conclusiones
El manejo del paciente anciano con cáncer implica un profundo estudio y entendimiento
sobre el complejo, heterogéneo, individual y universal proceso de envejecer. La situación
epidemiológica rápidamente cambiante impone como necesidad el fortalecimiento de los
estudios que involucren a los ancianos en las investigaciones y tratamientos actuales frente
al cáncer, sino que se apropien del amplio camino recorrido por la geriatría para identificar
de forma objetiva la vulnerabilidad y riesgos aumentados de cada paciente anciano con
diagnóstico de cáncer.
Los resultados y discusión del presente estudio evidencian el desafío en el abordaje de los
pacientes mayores de 60 años del Hospital Universitario Nacional de Colombia con
diagnóstico de cáncer. Al tratarse de una población con alta carga de comorbilidad,
fragilidad y desnutrición, se deben implementar estrategias de tamización, específicamente
para los pacientes mayores de 70 años, y así poder desarrollar un modelo de consulta
geriátrica para derivar de forma temprana al paciente a los servicios interdisciplinarios y
con esto, intervenir de forma multidimensional los déficits detectados para un mejor
desenlace del paciente. Del mismo modo, porque por medio de herramientas como la VGI
se armoniza la toma de decisiones en tanto al pronóstico de la enfermedad, funcional y de
autonomía del paciente
Finalmente, se resalta el trabajo pionero en este estudio, pues la aplicación de un análisis
descriptivo para una aplicación de un VGI abre puertas para nuevas oportunidades para
estudios de investigación futuros que realcen los hallazgos e intervenciones sobre los tipos
de cánceres más frecuentes en el Hospital Universitario Nacional, específicamente, frente
al cáncer del sistema hematopoyético y linfoide. Del mismo modo, se invita a la
participación y construcción de sistemas multidisciplinarios que, en conjunto, desarrollen
algoritmos y estrategias de manejo más acordes con la población anciana con cáncer.13. Referencias bibliográficas
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Moreno Gómez, Luz Ángela | Fino Velásquez, Laura Marcela | 2021 | Introducción: el síndrome de encefalopatía posterior reversible (PRES) es un desorden clínico-radiológico de instauración aguda, que se caracteriza por presentar síntomas neurológicos asociados a edema vasogénico que compromete principalmente los territorios irrigados por la circulación posterior. Objetivo: describir las características clínicas y radiológicas de PRES en la población de la Fundación Hospital Pediátrico La Misericordia. Metodología: se realizó un estudio retrospectivo tipo serie de casos, en el que se incluyeron 19 pacientes pediátricos con diagnóstico de PRES. Un médico especialista en radiología revisó las imágenes de tomografía computarizada y resonancia magnética adquiridas en el episodio agudo y durante el seguimiento radiológico de cada paciente. Resultados: la media de la edad fue de 11,16 años (± 4,5) al momento del diagnóstico y el 52,6% eran mujeres (n=10). El diagnóstico primario más frecuente fueron las neoplasias linfoproliferativas en el 47,4% (n=9). La alteración del estado de conciencia se presentó en 78,9% (n=15) y las convulsiones en 73,7% (n=14). El factor de riesgo más importante fue la hipertensión arterial, en el 85,2% de la población (n=16). El patrón radiológico más frecuente fue el dominante parieto-occipital en 63,2% (n=12). Se contaron con imágenes de seguimiento de 14 pacientes, de los cuales el 64,3% presentaron resolución completa o casi completa de las lesiones. Conclusión: el PRES es una enfermedad multifactorial, que puede estar asociada a hipertensión arterial, quimioterapia, corticoides e infecciones. Las lesiones atípicas tienden a persistir en las imágenes de seguimiento. (Texto tomado de la fuente). | Síndrome de encefalopatía posterior reversible en población pediátrica: características clínicas y radiológicas | Bogotá - Medicina - Especialidad en Radiología e Imágenes Diagnósticas | Facultad de Medicina | Síndrome de encefalopatía posterior
reversible en población pediátrica:
características clínicas y
radiológicas.
Laura Marcela Fino Velásquez
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Imágenes Diagnósticas
Bogotá, Colombia
2021Síndrome de encefalopatía posterior
reversible en población pediátrica:
características clínicas y
radiológicas.
Laura Marcela Fino Velásquez
Tesis o trabajo de investigación presentado como requisito parcial para optar al título de:
Especialista en Radiología e Imágenes Diagnósticas
Directora:
Doctora Luz Ángela Moreno Gómez, MD.
Asesor metodológico:
Doctor Oscar Mauricio Espitia, MD.
Línea de Investigación:
Neurorradiología pediátrica.
Grupo de Investigación:
Grupo de Investigación en Radiología e Imágenes Diagnósticas (GRID)
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Imágenes Diagnósticas
Bogotá, Colombia
2021A Dios, por sostener mi mano y guiarme por el
mejor camino. A Él le doy gracias por su compañía y
amor inagotable.
A mi esposo y compañero de vida, Camilo, por
su amor, generosidad y apoyo incondicional.
A mi Madre, Luz Mery, por su comprensión,
amor y paciencia. Gracias por creer en mí siempre.
A mi hermana Paula Andrea, por su dulzura
que me inspira a ser mejor cada día.Declaración de obra original
Yo declaro lo siguiente:
He leído el Acuerdo 035 de 2003 del Consejo Académico de la Universidad Nacional.
«Reglamento sobre propiedad intelectual» y la Normatividad Nacional relacionada al
respeto de los derechos de autor. Esta disertación representa mi trabajo original, excepto
donde he reconocido las ideas, las palabras, o materiales de otros autores.
Cuando se han presentado ideas o palabras de otros autores en esta disertación, he
realizado su respectivo reconocimiento aplicando correctamente los esquemas de citas y
referencias bibliográficas en el estilo requerido.
He obtenido el permiso del autor o editor para incluir cualquier material con derechos de
autor (por ejemplo, tablas, figuras, instrumentos de encuesta o grandes porciones de
texto).
Por último, he sometido esta disertación a la herramienta de integridad académica, definida
por la universidad.
________________________________
Laura Marcela Fino Velásquez
25/10/2021Agradecimientos
A la Universidad Nacional de Colombia, en especial al Departamento de Imágenes
Diagnósticas, por acogerme durante los últimos 4 años.
A la Doctora Luz Ángela Moreno Gómez. Médico Radióloga y docente del Departamento
de imágenes Diagnósticas de la Universidad Nacional de Colombia. Asesora de tesis,
gracias por sus invaluables aportes y constante apoyo durante la realización de este
trabajo.
Al Doctor Oscar Mauricio Espitia. Médico Neuropediatra de la Fundación Hospital
Pediátrico La Misericordia. Co-Investigador, gracias por su asesoría y apoyo en el trabajo
investigativo.
A la Fundación Hospital Pediátrico La Misericordia, particularmente a los Departamentos
de Imágenes Diagnósticas y Neuropediatría.Resumen y Abstract XI
Resumen
Síndrome de encefalopatía posterior reversible en población pediátrica:
características clínicas y radiológicas.
Introducción: el síndrome de encefalopatía posterior reversible (PRES) es un desorden
clínico-radiológico de instauración aguda, que se caracteriza por presentar síntomas
neurológicos asociados a edema vasogénico que compromete principalmente los
territorios irrigados por la circulación posterior.
Objetivo: describir las características clínicas y radiológicas de PRES en la población de
la Fundación Hospital Pediátrico La Misericordia.
Metodología: se realizó un estudio retrospectivo tipo serie de casos, en el que se
incluyeron 19 pacientes pediátricos con diagnóstico de PRES. Un médico especialista en
radiología revisó las imágenes de tomografía computarizada y resonancia magnética
adquiridas en el episodio agudo y durante el seguimiento radiológico de cada paciente.
Resultados: la media de la edad fue de 11,16 años (± 4,5) al momento del diagnóstico y
el 52,6% eran mujeres (n=10). El diagnóstico primario más frecuente fueron las neoplasias
linfoproliferativas en el 47,4% (n=9). La alteración del estado de conciencia se presentó en
78,9% (n=15) y las convulsiones en 73,7% (n=14). El factor de riesgo más importante fue
la hipertensión arterial, en el 85,2% de la población (n=16). El patrón radiológico más
frecuente fue el dominante parieto-occipital en 63,2% (n=12). Se contaron con imágenes
de seguimiento de 14 pacientes, de los cuales el 64,3% presentaron resolución completa
o casi completa de las lesiones.XII Síndrome de encefalopatía posterior reversible en población pediátrica:
características clínicas y radiológicas.
Conclusión: el PRES es una enfermedad multifactorial, que puede estar asociada a
hipertensión arterial, quimioterapia, corticoides e infecciones. Las lesiones atípicas tienden
a persistir en las imágenes de seguimiento.
Palabras clave: Síndrome de Leucoencefalopatía Posterior, Encefalopatías,
Leucoencefalopatías, Niño, PediatríaResumen y Abstract XIII
Abstract
Posterior reversible encephalopathy syndrome in pediatric population:
clinical and radiological features.
Introduction: posterior reversible encephalopathy syndrome (PRES) is a clinically-
radiological disorder of acute onset, characterized by presenting neurological symptoms
associated with vasogenic edema that mainly affects the territories irrigated by the posterior
circulation.
Objective: to describe the clinical and radiological features of PRES in the population of
Fundación Hospital Pediátrico La Misericordia.
Methods: a retrospective case series study, which included 19 pediatric patients with
PRES. A radiologist reviewed computed tomography and magnetic resonance images
acquired in the acute episode and during the radiological follow-up of each patient.
Results: the mean age was 11.16 years (± 4,5) at the time of diagnosis, and 52.6% were
women (n=10). The most frequent primary diagnosis was lymphoproliferative neoplasms
in 47.4% (n=9). Alteration of consciousness occurred in 78.9% (n=15) and seizures in
73.7% (n=14). The most important risk factor was arterial hypertension in 85.2% (n = 16).
The most frequent radiological pattern was the parieto-occipital dominant in 63.2% (n=12).
Follow-up images of 14 patients were available, of which 64.3% had complete or almost
complete resolution of the lesions.XIV Síndrome de encefalopatía posterior reversible en población pediátrica:
características clínicas y radiológicas.
Conclusion: PRES is a multifactorial disease, which can be associated with high blood
pressure, chemotherapy, corticosteroids, and infections. Atypical lesions tend to persist on
follow-up images.
Keywords: Posterior Leukoencephalopathy Syndrome, Brain Diseases,
Leukoencephalopathies, Child, PediatricsContenido XV
Contenido
Pág.
Resumen .........................................................................................................................XI
Lista de figuras........................................................................................................... XVII
Lista de tablas ............................................................................................................. XIX
Lista de gráficas ........................................................................................................... XX
Lista de Símbolos y abreviaturas............................................................................... XXI
Introducción .................................................................................................................... 1
1. Fundamento teórico ................................................................................................. 3
1.1 Epidemiología ..................................................................................................... 3
1.2 Fisiopatología ...................................................................................................... 4
1.3 Factores de riesgo .............................................................................................. 6
1.4 Manifestaciones clínicas ..................................................................................... 7
1.5 Imágenes Diagnósticas ....................................................................................... 8
1.6 Revisión de la Literatura.................................................................................... 13
2. Objetivos ................................................................................................................ 17
2.1 Objetivo general ................................................................................................ 17
2.2 Objetivos específicos ........................................................................................ 17
3. Justificación ........................................................................................................... 19
4. Metodología ............................................................................................................ 21
4.1 Tipo de Estudio ................................................................................................. 21
4.2 Población .......................................................................................................... 21
4.2.1 Criterios de Inclusión ..................................................................................... 21
4.2.2 Criterios de Exclusión .................................................................................... 22
4.3 Definiciones ...................................................................................................... 22
4.4 Aspectos Éticos ................................................................................................ 23
4.5 Análisis estadístico............................................................................................ 23
5. Resultados y discusión ......................................................................................... 25
5.1 Resultados ........................................................................................................ 25
5.2 Discusión .......................................................................................................... 36
5.3 Limitaciones del estudio .................................................................................... 38Contenido XVI
6. Conclusiones ......................................................................................................... 39
A. Anexo: Carta de aprobación del comité de Ética de la Fundación Hospital
Pediátrico La Misericordia ........................................................................................... 41Contenido XVII
Lista de figuras
Pág.
Figura 1. Fisiopatología del PRES: teoría vasogénica y citotóxica. Imagen tomada de
Anderson y col.6 ................................................................................................................ 5
Figura 2. Imágenes de resonancia magnética (FLAIR axial). Patrón Holo-
hemisférico/Circulación limítrofe. Tomado de Bartynski y col.30 ......................................... 9
Figura 3. Imágenes de resonancia magnética (FLAIR axial). Patrón del surco frontal
superior en dos pacientes diferentes. Imagen A tomada de Picchi y col.31 Imagen B tomada
de Bartynski y col.30......................................................................................................... 10
Figura 4. Imágenes de resonancia magnética (FLAIR axial). Patrón parietooccipital.
Tomado de Darwish AH.8 ................................................................................................ 11
Figura 5. Imágenes de TC y RM (FLAIR axial). Patrón de expresión asimétrica. Tomado
de Tchaou y col.32 ........................................................................................................... 12
Figura 6. Revisión de la literatura. .................................................................................. 14
Figura 7. Paciente femenina de 14 años con diagnóstico de PRES, quien presenta lesiones
hemorrágicas frontoparietales bilaterales. Imágenes de RM (T2 GRE axial). .................. 30
Figura 8. Distribución de las lesiones secundarias a PRES (patrones radiológicos). ...... 30
Figura 9. Localización anatómica de las lesiones asociadas a PRES. ............................ 31
Figura 10. Paciente femenina de 14 años con patrón holo-hemisférico/ Circulación
limítrofe. Imágenes axiales de CT y RM (FLAIR). ............................................................ 32
Figura 11. Paciente femenina de 13 años con patrón dominante parieto-occipital.
Imágenes de RM (FLAIR axial y coronal). ....................................................................... 33
Figura 12. Paciente masculino de 14 años con patrón del surco frontal superior. Imágenes
de RM (FLAIR axial y coronal). ....................................................................................... 33
Figura 13. Paciente femenina de 6 años con patrón de expresión parcial/asimétrica.
Imágenes de RM (FLAIR axial). ...................................................................................... 34
Figura 14. Seguimiento imagenológico de los pacientes pediátricos con PRES. ............ 35Contenido XVIII
Figura 15. Distribución de las lesiones residuales en pacientes con PRES (patrones
radiológicos en imagen de seguimiento). ........................................................................ 35Contenido XIX
Lista de tablas
Pág.
Tabla 1. Prevalencia de las manifestaciones clínicas de la leucoencefalopatía posterior
reversible en población general y población pediátrica...................................................... 7
Tabla 2. Literatura indexada de PRES en Sudamérica. .................................................. 15
Tabla 3. Definición de TA normal y Estadios de HTA. ..................................................... 22
Tabla 4. Localización de las lesiones secundarias a PRES en RM de seguimiento. ....... 36Contenido XX
Lista de gráficas
Pág.
Gráfica 1. Diagnósticos primarios en pacientes con PRES (parte 1). ............................. 25
Gráfica 2. Diagnósticos primarios en pacientes con PRES (parte 2). ............................. 26
Gráfica 3. Tensión arterial en niños con PRES. ............................................................. 27
Gráfica 4. Factores de riesgo asociados a PRES en población pediátrica. .................... 28
Gráfica 5. Manifestaciones clínicas asociadas a PRES en niños(as). ............................ 28
Gráfica 6. Hallazgos en resonancia magnética asociados a PRES. ............................... 29Contenido XXI
Lista de Símbolos y abreviaturas
Abreviaturas
Abreviatura Término
ADC Apparent diffusion coefficient
AF Anemia de Fanconi
BHE Barrera hematoencefálica
BT Beta-talasemia
col Colaboradores
COVID-19 Coronavirus disease 2019
DWI Diffusion-weighted Imaging
ERC Enfermedad Renal Crónica
FLAIR Fluid attenuated inversion recovery
HTA Hipertensión Arterial
LB Linfoma de Burkitt
LES Lupus Eritematoso Sistémico
LLA Leucemia Linfoblástica Aguda
LMA Leucemia Mieloide Aguda
mmHg Milímetros de mercurio
PAI Porfiria Aguda Intermitente
p Percentil
PRES Síndrome de Encefalopatía Posterior Reversible
RM Resonancia Magnética
RPLS Reversible posterior leukoencephalopathy
SARS-CoV-2 Severe acute respiratory syndrome coronavirus 2
SNC Sistema Nervioso Central
TA Tensión Arterial
TAD Tensión Arterial Diastólica
TAS Tensión Arterial Sistólica
TC Tomografía computarizada
TMO Trasplante de Médula Ósea
UCIP Unidad de Cuidados Intensivos Pediátrica.Introducción
El síndrome de encefalopatía posterior reversible (PRES) es un desorden clínico-
radiológico de instauración aguda, que se caracteriza por presentar edema vasogénico
asociado a síntomas neurológicos como convulsiones, cefalea y alteración del estado de
conciencia. Esta entidad fue descrita por Hinchey y col en 1996; y desde entonces ha
recibido múltiples denominaciones como leucoencefalopatía reversible posterior,
encefalopatía occipito-parietal reversible y síndrome de edema cerebral posterior
reversible.1–3
El PRES puede afectar a personas en cualquier rango de edad, desde niños hasta adultos
mayores; sin embargo, es más frecuente en adultos jóvenes o de mediana edad. En los
adultos existe una clara predilección por el género femenino, mientras que en los niños
esta relación ha sido controversial.4,5
Aunque no está clara su fisiopatología, se considera que el edema vasogénico es
secundario a disfunción endotelial, falla en la autorregulación cerebral y daño en la barrera
hemato-encefálica. Este proceso es facilitado por múltiples factores predisponentes que
incluyen hipertensión arterial, enfermedades renales, pre-eclampsia/eclampsia, trasplante
de órganos, medicamentos inmunosupresores, agentes citotóxicos (quimioterapia) y
enfermedades autoinmunes.3,6,7
Las manifestaciones clínicas suelen ser diversas y de rápida instauración. En la población
pediátrica, el síntoma más frecuente son las convulsiones, seguidas por la alteración del
estado de conciencia, cefalea y síntomas visuales. La asociación con retraso en el
desarrollo y bajo rendimiento escolar no es clara; sin embargo, es motivo de preocupación
en pediatría.3,7,82 Introducción
En las imágenes diagnósticas, se pueden evidenciar áreas de edema vasogénico cortico-
subcorticales, bilaterales, los cuales son de alta señal en T2 y FLAIR. Clásicamente afectan
los lóbulos occipitales y parietales; sin embargo, pueden comprometer los lóbulos
temporales, frontales, cerebelo y región ganglio-basal. Se ha descrito que los pacientes
pediátricos presentan con mayor frecuencia hallazgos imagenológicos atípicos como
edema citotóxico, hemorragia y realce postcontraste.2,3,9,10
La leucoencefalopatía posterior reversible tiene un pronóstico favorable en la mayoría de
los pacientes, dado que las manifestaciones clínicas y radiológicas son potencialmente
reversibles. Sin embargo, el 5-10% de los pacientes pueden presentar recurrencia del
episodio generalmente 1-2 semanas después y suele estar asociado a mal control de las
cifras tensionales; así mismo, el 12,8% de los pacientes pueden presentar esclerosis
temporal mesial y epilepsia focal meses o años después del episodio agudo. Se ha descrito
mortalidad en hasta 16% de los casos. 2,11
El primer caso descrito en población pediátrica data de 1998.12 Sin embargo, hoy en día la
literatura es escasa y hacen falta estudios que nos ayuden a conocer las características
clínicas y radiológicas asociadas a esta enfermedad, especialmente en este grupo etario.1. Fundamento teórico
El síndrome de encefalopatía posterior reversible (PRES) fue descrito en 1996 por Hinchey
y colaboradores, quienes documentaron 15 pacientes con edema reversible de la
sustancia blanca subcortical bilateral asociado a síntomas neurológicos como cefalea,
alteraciones del estado de conciencia, convulsiones y pérdida de la visión.1
Actualmente el PRES se define como una enfermedad aguda que se caracteriza por
presentar diversas manifestaciones clínicas asociadas a edema vasogénico, el cual es
potencialmente reversible y afecta principalmente el parénquima encefálico irrigado por la
circulación posterior. Esta entidad afecta con mayor frecuencia a los pacientes con
antecedente de neoplasias malignas, hipertensión arterial, falla renal, enfermedades
autoinmunes, consumo de medicamentos inmunosupresores o citotóxicos, pre-eclampsia
o eclampsia. 3,8,13
1.1 Epidemiología
La leucoencefalopatía posterior reversible es una entidad poco frecuente, de la cual no se
conoce la incidencia en población general. Sin embargo, su incidencia en subgrupos
poblacionales es de 0,4% en pacientes con antecedente de trasplante de órganos sólidos,
0,69% en Lupus Eritematoso Sistémico y 0,84% en enfermedad renal crónica en estadio
terminal. Así mismo, los pacientes receptores de trasplante de médula ósea presentan una
incidencia reportada de 2,7 a 25%.4,14–20
El PRES se puede presentar en cualquier grupo etario; sin embargo, es más frecuente en
adultos jóvenes o de mediana edad, con una edad promedio reportada de 36-55 años.
Clásicamente se describe un predominio por el género femenino, ya que el 51-75% de los4 Síndrome de encefalopatía posterior reversible en población pediátrica:
características clínicas y radiológicas.
pacientes afectados por esta entidad son mujeres y esta relación persiste incluso al excluir
a las pacientes con pre-eclampsia/eclapmsia.4,10,14
La prevalencia de PRES en población pediátrica es 0,04% en pacientes hospitalizados y
0,4% en la unidad de cuidados intensivos pediátrica (UCIP), con una incidencia de
5,9/1000 personas/año en niños con antecedente de cáncer o trasplante de médula ósea
(TMO), siendo más frecuente en pacientes con leucemia (1,6%) y menos común en niños
con tumores sólidos (0,4%) y tumores encefálicos (0,3%). A diferencia de los adultos, en
los niños no hay una clara predilección de género dado que los estudios son
contradictorios.5,21–23 Con respecto a la edad de presentación de la enfermedad, se han
documentado casos de pacientes entre 1 y 17 años, aunque la edad media de presentación
oscila entre 6 y 12 años.3,5,21
1.2 Fisiopatología
La fisiopatología del síndrome de encefalopatía posterior reversible es un tema en
desarrollo y existen diferentes teorías que explican las diversas manifestaciones clínicas y
radiológicas.
En los pacientes con HTA, la teoría vasogénica es la más aceptada actualmente. Esta
teoría propone que el aumento rápido y severo de la tensión arterial (TA) genera una falla
en la autorregulación del flujo sanguíneo cerebral condicionando hiperperfusión, daño en
la barrera hematoencefálica (BHE) y posterior extravasación de plasma y macromoléculas.
Esto se manifiesta en las imágenes diagnósticas como edema vasogénico que
compromete principalmente los territorios irrigados por la circulación posterior, ya que allí
hay una escasa inervación simpática. Adicionalmente, el control rápido y relativamente fácil
del evento desencadenante, es decir, la hipertensión arterial, explica la pronta
reversibilidad de los hallazgos clínicos y radiológicos.4,6,13,14
En pacientes con TA normal o limítrofe, la propuesta más aceptada es la teoría citotóxica
que indica que moléculas endógenas o exógenas estimulan la liberación de citoquinas,
como el interferón γ, interleucina 1 y factor de necrosis tumoral α, las cuales activan lasCapítulo 1 5
células endoteliales condicionando disfunción endotelial, aumento de la permeabilidad y
edema vasogénico. Así mismo, estos factores estimulan la producción de sustancias
vasoactivas como el tromboxano A2 o la endotelina-1 que generan vasoespasmo cerebral
y por ende hipertensión arterial. Esta teoría es especialmente reconocida en pacientes con
enfermedades autoinmunes, sepsis o en tratamiento con medicamentos citotóxicos o
inmunosupresores.4,6,13,14
Figura 1. Fisiopatología del PRES: teoría vasogénica y citotóxica. Imagen tomada de
Anderson y col.66 Síndrome de encefalopatía posterior reversible en población pediátrica:
características clínicas y radiológicas.
1.3 Factores de riesgo
El Síndrome de Encefalopatía Posterior Reversible es una entidad relativamente nueva,
pues su primera descripción data de hace 25 años. Sin embargo, ha sido objeto de estudio
y se ha asociado a múltiples entidades, como lo son:
§ Hipertensión arterial
§ Enfermedad renal aguda o crónica
§ Glomerular o Tubulointersticial
§ Pre-eclampsia/eclampsia
§ Neoplasias
§ Neoplasias linfoproliferativas
§ Leucemia
§ Linfoma
§ Enfermedades autoinmunes
§ Lupus Eritematoso Sistémico
§ Escleroderma
§ Vasculitis
§ Enfermedad de Crohn
§ Púrpura trombocitopénica trombótica
§ Hemoglobinopatías
§ Anemia de Células Falciformes
§ Porfiria Aguda Intermitente
§ Quimioterapia y medicamentos inmunosupresores
§ Trasplante de médula ósea
§ Ciclosporina A
§ Tacrolimus
§ Metotrexato
§ Vincristina
§ Enfermedades Infecciosas
§ Sepsis
§ Severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS COV 2)Capítulo 1 7
1.4 Manifestaciones clínicas
Las manifestaciones clínicas del PRES suelen ser diversas, de instauración aguda e
incluyen:
Tabla 1. Prevalencia de las manifestaciones clínicas de la leucoencefalopatía posterior
reversible en población general y población pediátrica.
Manifestación Descripción y Frecuencia en Frecuencia en
clínica observaciones población general población pediátrica
Usualmente 70-100%.7,8
episodios tónico Más frecuente en
clónicos población
Convulsiones 43-81%10
generalizados. pediátrica.9,24
Episodios múltiples: Estatus epiléptico: 5-
frecuente.5,14 20%.3,8
Ocasionalmente “en
trueno” à Síndrome
Cefalea de vasoconstricción 22-68%10 25-88%3,5
cerebral reversible
asociado?14
Alteración del
estado de Letargia a coma.2 27-60%10 26-63%3,24
conciencia
Ceguera cortical,
defectos de campo
Síntomas
visual, diplopía, 14-36%10 5-57%5,9
Visuales
alucinaciones y
visión borrosa.14
Se correlacionan con Hemiparesia 8,5%,
Déficit
el área anatómica hemiplejia 4,2% y -
Neurológico focal
comprometida.14 disartria: 4,2%8 Síndrome de encefalopatía posterior reversible en población pediátrica:
características clínicas y radiológicas.
Otros síntomas menos frecuentes son debilidad, náuseas, emesis o compromiso de pares
craneales.9 En la población pediátrica es importante evaluar si existe retraso en el
desarrollo o bajo rendimiento escolar después del episodio de PRES.8
1.5 Imágenes Diagnósticas
Los estudios imagenológicos tienen un rol crucial en el abordaje de los pacientes con
sospecha de leucoencefalopatía posterior reversible. Usualmente, la primera neuroimagen
que se solicita a un paciente con síntomas neurológicos agudos como convulsiones,
cefalea o alteración del estado de conciencia, es una tomografía computarizada de cráneo
simple.
En la tomografía computarizada (TC) podemos observar áreas hipodensas corticales,
subcorticales o en la sustancia blanca profunda; sin embargo, el rendimiento de este
estudio es muy bajo e incluso encontramos series donde el 100% de los pacientes con
diagnóstico confirmado de PRES presentaban un TC de cráneo simple normal. A diferencia
de la TC, la resonancia magnética (RM) es la modalidad de elección que nos va a permitir
hacer un adecuado abordaje diagnóstico. 25–28
En las imágenes diagnósticas de pacientes con PRES, se pueden evidenciar áreas de
edema vasogénico subcorticales, bilaterales, los cuales son de alta señal en las
secuencias ponderadas en T2 y FLAIR (Fluid attenuated inversion recovery). En la
población en general (adultos vs niños), se ha descrito que el síndrome de encefalopatía
posterior reversible afecta clásicamente los lóbulos occipitales (93% vs 90%) y parietales
(93% vs 70-100%). También se ha descrito el compromiso de los lóbulos temporales (39%
vs 33-63%), frontales (89% vs 25-84%), cerebelo (10-21% vs 57%) y tálamo (32% vs 5-
10%) en adultos y niños, respectivamente.3,9
En la población pediátrica, se ha descrito con mayor frecuencia el compromiso de los
lóbulos temporales, mientras que las lesiones en hemisferios cerebelosos son más
frecuentes en personas adultas y están asociadas a enfermedades autoinmunes.9,29Capítulo 1 9
En el año 2007, Bartynski y col propusieron cuatro patrones radiológicos que caracterizan
la distribución de las lesiones en la encefalopatía posterior reversible:
§ Holo-hemisférico / Circulación limítrofe
Se caracteriza por presentar edema vasogénico de disposición lineal en los lóbulos
frontales, parietales y occipitales, con relativo respeto por los lóbulos temporales.
Compromete las zonas de circulación limítrofe entre los territorios irrigados por la
arteria cerebral anterior, media y posterior.30 Este patrón se ha descrito en 16-23%
de la población adulta y 0-28% de la población pediátrica.24,30,31
Figura 2. Imágenes de resonancia magnética (FLAIR axial).
Patrón Holo-hemisférico/Circulación limítrofe. Tomado de Bartynski y col.3010 Síndrome de encefalopatía posterior reversible en población pediátrica:
características clínicas y radiológicas.
§ Surco frontal superior:
Afecta los dos tercios posteriores del surco frontal superior, con compromiso
variable de los lóbulos parietales y occipitales. Se caracteriza por respetar el polo
frontal o segmento más anterior de los lóbulos frontales.30 Se presenta en el 27%
de los adultos y en 8-19% de los niños.8,30,31
A B
Figura 3. Imágenes de resonancia magnética (FLAIR axial). Patrón del surco
frontal superior en dos pacientes diferentes. Imagen A tomada de Picchi y col.31
Imagen B tomada de Bartynski y col.30Capítulo 1 11
§ Predominantemente parieto-occipital:
Compromete los lóbulos parietales y occipitales, en algunos casos el compromiso
se puede extender hacia la región temporal. Es el patrón clásico y se encuentra en
el 22% de los adultos y 24-62% de la población pediátrica. 8,30,31
Figura 4. Imágenes de resonancia magnética (FLAIR axial). Patrón
parietooccipital. Tomado de Darwish AH.812 Síndrome de encefalopatía posterior reversible en población pediátrica:
características clínicas y radiológicas.
§ Expresión parcial o asimétrica
Expresión incompleta de los tres patrones descritos previamente, usualmente
comprometen los lóbulos frontales. Se puede presentar con lesiones en distribución
lineal o en “parches”.30 Afecta al 28% de los adultos y 12-29% de los niños.
Figura 5. Imágenes de TC y RM (FLAIR axial). Patrón de expresión asimétrica.
Tomado de Tchaou y col.32
Si bien el hallazgo clásico de la leucoencefalopatía microangiopática es el edema
vasogénico posterior, los pacientes con PRES pueden presentar manifestaciones
radiológicas atípicas como lesiones hemorragias, con restricción a la difusión, realce
postcontraste o localizadas en los lóbulos frontales, tronco encefálico, ganglios basales,
cuerpo calloso y cerebelo.10
El 10-33% de los pacientes pueden presentar áreas de edema citotóxico, las cuales se
caracterizan por disminución de su intensidad de señal en el mapa de ADC. La restricción
en DWI es un factor de riesgo para daño neuronal irreversible y se ha asociado a atrofia
cortical, gliosis y necrosis laminar en las imágenes de seguimiento; esta última también se
asocia a realce postcontraste, el cual representa el daño que sufrió la barrera hemato-
encefálica en el episodio agudo. 3,10,33,34 Otros hallazgos que se pueden observar en elCapítulo 1 13
seguimiento imagenológico de los pacientes pediátricos con PRES, son las lesiones con
depósito hemorrágico (8%) y los infartos (8%).3,33
1.6 Revisión de la Literatura
Durante la planeación de este estudio, se realizó una amplia revisión de la literatura en la
cual se consultaron las bases de datos Pubmed, LILACS y Scielo utilizando los siguientes
términos de búsqueda en inglés y en español.
(((child[Title]) OR (children[Title]) OR (infant[Title]) OR (pediatric[Title]) OR
(paediatric[Title]) OR (childhood[Title]))) AND (((pres[Title]) OR (((posterior[Title]) OR
(occipital[Title])) AND (reversible [Title]) AND ((encephalopathy [Title]) OR
(leukoencephalopathy [Title]) OR (syndrome [Title]))) OR (RPLS [Title]))
Inicialmente, encontramos 220 artículos y 198 después de excluir los artículos no
relacionados con el tema de investigación y aquellos que estaban repetidos. Hicimos
especial énfasis en las series de caso (n=88) y los estudios de casos y controles (n=11),
los cuales correspondían a 98 artículos, de los cuales 28 (28,6%) correspondían a estudios
con 5 pacientes o menos y solo 5 artículos (5,1%) describían 50 o más casos.14 Síndrome de encefalopatía posterior reversible en población pediátrica:
características clínicas y radiológicas.
Estudios identificados en las bases de datos consultadas (n= 219)
§ Pubmed: 219
§ Scielo: 1 adicional
Excluidos:
no relacionados (n= 21),
repetidos (n=1)
Estudios relacionados en las bases de datos consultadas (n= 197)
Excluidos:
meta-análisis (n=1),
revisiones de tema (n=10),
cartas al editor (n=1)
Reportes de caso Series de casos Casos y controles
(n= 88) (n= 87) (n= 11)
Series de casos + Casos y controles
Asia (n=32)
Europa (n=30) Europa (n=40)
América del norte Asia (n=34)
(n=18) América del norte (n=18)
África (n=5) África (n=3)
Sudamérica (n=2) Sudamérica (n=3)
Oceanía (n=1) Oceanía (n=0)
Figura 6. Revisión de la literatura.Capítulo 1 15
Con respecto a la literatura en Sudamérica, encontramos que es muy escasa en esta
región. Actualmente, solo se encuentran publicados 5 artículos indexados, 3 series de
casos y 2 reportes de caso. Las series de casos publicadas describen 2, 4 y 9 casos de
Uruguay y Brasil.35–37 El único artículo de población colombiana que encontramos en las
bases de datos consultadas es un reporte de caso de Navarro CE y col.38
Tabla 2. Literatura indexada de PRES en Sudamérica.
Carvalho
Ferraz-Filho JR Gamio B y Santos MM Navarro CE
EG y
Autor y col.35 col.36 y col.37 y col.38
col.39
Año 2006 2018 2011 2019 2018
#
9 4 2 1 1
Pacientes
Arch.
Arq Pediatric J Bras Clin
Revista Pediatr.
Neuropsiquiatr. Transplant. Nefrol. Neuropharmacol.
Urug.
País Brasil Uruguay Brasil Brasil Colombia2. Objetivos
2.1 Objetivo general
Describir las características clínicas e imagenológicas del síndrome de encefalopatía
posterior reversible (PRES) en la población de la Fundación Hospital Pediátrico La
Misericordia durante los años 2016 a 2021.
2.2 Objetivos específicos
§ Describir los patrones radiológicos que se presentan en los pacientes pediátricos
con diagnóstico de PRES.
§ Identificar el comportamiento de las lesiones en las secuencias de difusión y mapa
de ADC.
§ Determinar las características sociodemográficas de los pacientes diagnosticados
con PRES.
§ Describir los factores de riesgo asociados a PRES, que están presentes nuestra
población3. Justificación
El PRES es un síndrome clínico-radiológico con escasos estudios en población pediátrica,
los cuales han mostrado resultados contradictorios y se han realizado en otras latitudes,
por lo que es imperativo describir las características de los pacientes con PRES en nuestra
población para poder hacer un diagnóstico temprano y así mejorar el desenlace clínico.
Así mismo, es importante definir los factores predisponentes y los patrones radiológicos
más frecuentes en nuestro hospital, el cual es un centro de alta complejidad enfocado en
la oncología pediátrica.4. Metodología
4.1 Tipo de Estudio
Estudio retrospectivo tipo series de casos.
4.2 Población
Se revisaron las bases de datos de los servicios de neurorradiología y neuropediatría, con
el objetivo de extraer los pacientes con diagnóstico de síndrome de encefalopatía posterior
reversible valorados en la Fundación Hospital Pediátrico La Misericordia durante los años
2016 a 2021. El tamaño de muestra se definió a conveniencia de los investigadores.
Posteriormente, se recopilaron datos sociodemográficos y clínicos a partir de la historia
clínica institucional de cada paciente. Las imágenes diagnósticas (TC y RM) en formato
DICOM fueron analizadas de forma conjunta por un médico radiólogo especialista en
neuroimágenes pediátricas y un residente de radiología e imágenes diagnósticas en cuarto
año de formación.
La definición de caso compatible con PRES, se estableció por consenso entre un médico
neuropediatra y un médico radiólogo especialista en neuroimágenes pediátricas. Los casos
que generaron controversia fueron excluidos del estudio.
4.2.1 Criterios de Inclusión
§ Edad inferior a 18 años.22 Síndrome de encefalopatía posterior reversible en población pediátrica:
características clínicas y radiológicas.
§ Presencia de síntomas neurológicos como convulsiones, variación del estado de
conciencia, cefalea o alteraciones visuales (visión borrosa, alucinaciones visuales,
hemianopsia, ceguera cortical).
§ Pacientes con factores de riesgo para PRES como hipertensión, falla renal,
quimioterapia, enfermedades autoinmunes u otros previamente reportados en la
literatura
§ Resonancia magnética de cerebro con o sin medio de contraste realizada en la
Fundación Hospital de la Misericordia (Bogotá, Colombia), en el periodo
comprendido entre 2016 y 2021.
4.2.2 Criterios de Exclusión
§ Resonancia magnética de cerebro de mala calidad (“no diagnostica”).
§ Pacientes con otras causas de encefalopatía
4.3 Definiciones
Tensión Arterial (TA)
Definiciones tomadas de la Guía de práctica clínica para la detección y el tratamiento de
la presión arterial alta en niños y adolescentes de la Academia Americana de Pediatría.40
Tabla 3. Definición de TA normal y Estadios de HTA.
Edad Normal TA elevada Estadio 1 Estadio 2
Mayor o igual a p90
Mayor o igual a p95
pero menor a p95 o Mayor o igual a p95 +
1-13 Menor a pero menor a p95 +
mayor a 120/80 12 mmHg o mayor a
años p90 12 mmHg o 130/80 a
mmHg pero menor a 140/90 mmHg
139/89 mmHg
p95Capítulo 4 23
≥ 13 <120/80 TAS: 120-129 mmHg TAS: 120-139 mmHg Mayor o igual a
años mmHg TAD <80 mmHg TAD: 80-89 mmHg 140/90 mmHg
Resolución de lesiones radiológicas
§ Completa: resolución del 100% de las lesiones visualizadas en el estudio inicial.
§ Casi completa: resolución del 70-99% de las lesiones visualizadas en el estudio
inicial.
§ Parcial: resolución de menos del 70% de las lesiones visualizadas en el estudio
inicial.
§ Sin cambios: no hay cambios significativos con respecto al estudio inicial.
§ Aumento: existe mayor número o extensión de las lesiones visualizadas en el
estudio inicial.
4.4 Aspectos Éticos
El presente estudio se encuentra en la categoría de “investigación sin riesgo” según el
artículo 11 de la resolución número 8430 de 1993 del ministerio de salud, dado que todos
los datos y variables se recolectarán de forma retrospectiva y no se realizará ninguna
intervención o modificación intencionada de las variables biológicas, fisiológicas,
psicológicas o sociales de los individuos que participen en el mismo.
La información de cada paciente será confidencial y el tratamiento de los datos se realizará
únicamente por parte del grupo de investigadores, quienes declaran no tener ningún
conflicto de interés.
4.5 Análisis estadístico
Se realizó un estudio descriptivo, en el cual las variables cualitativas y semi-cualitativas se
presentaron como porcentajes. Mientras que las variables cuantitativas se expresaron
como media y desviación estándar5. Resultados y discusión
5.1 Resultados
Se incluyeron 19 pacientes, 10 mujeres y 9 hombres con edad media de 11,16 años con
desviación estándar de 4,5 años. La relación hombre-mujer fue 1 : 1,1; es decir, que no se
encontró predilección significativa por un género. El diagnóstico primario más frecuente en
nuestra población fueron las neoplasias linfoproliferativas, entre ellas la leucemia
linfoblástica fue la más común afectando al 66,7% (n=6) de la población. La segunda causa
en frecuencia fueron las enfermedades autoinmunes, representadas por el lupus
eritematoso sistémico (LES). Ver gráficas 1 y 2.
Gráfica 1. Diagnósticos primarios en pacientes con PRES (parte 1).26 Síndrome de encefalopatía posterior reversible en población pediátrica:
características clínicas y radiológicas.
LB
n=1
LMA
n=2
LLA
n=6
LES Sano AF
n=3 n=3 n=1
BT ERC PAI
n=1 n=1 n=1
Gráfica 2. Diagnósticos primarios en pacientes con PRES (parte 2).
En el 89,5% de los pacientes co-existen dos o más factores de riesgo previamente
asociados a PRES. Uno de los factores de riesgo más importantes en nuestra población,
fue la HTA presente en el 84,2% de los pacientes (n=16).Capítulo 5 27
Gráfica 3. Tensión arterial en niños con PRES.
Entre los factores de riesgo más importantes encontramos la asociación de neoplasia
linfoproliferativa - quimioterapia (n=8) y el consumo de medicamentos inmunomoduladores
o corticoides (n=5). Algunos de los medicamentos citotóxicos e inmunomoduladores son
la ciclosporina, ciclofosfamida, metotrexato, vincristina, entre otros; sin embargo, es difícil
asociar la leucoencefalopatía posterior reversible con un medicamento, ya que la mayoría
de pacientes están polimedicados.
Otros factores de riesgo que encontramos en nuestra población son el antecedente de
trasplante de médula ósea (n=1), porfiria aguda intermitente (n=1) y sepsis (n=1). En un
paciente no se encontraron factores de riesgo asociados a PRES. Así mismo, encontramos
que 2 pacientes femeninas de 13 y 15 años con antecedente de infección por SARS COV
2, asociado al diagnóstico primario de leucemia mieloide aguda y lupus eritematoso
sistémico, respectivamente.28 Síndrome de encefalopatía posterior reversible en población pediátrica:
características clínicas y radiológicas.
Total HTA
Gráfica 4. Factores de riesgo asociados a PRES en población pediátrica.
La manifestación clínica más frecuente en nuestra población es la alteración del estado de
conciencia (n=15), seguido por las convulsiones (n=14), cefalea (n=9) y alteraciones
visuales (n=5), las cuales abarcan amaurosis, pérdida de la agudeza visual, diplopía,
nistagmus y asimetría pupilar.
Gráfica 5. Manifestaciones clínicas asociadas a PRES en niños(as).Capítulo 5 29
La modalidad diagnóstica inicial fue la tomografía computarizada en 84,2% (n=16) y la
resonancia magnética en 15,8% (n=3). Sin embargo, es importante mencionar que el
68,8% de los pacientes con PRES, no presentaron hallazgos tomográficos anormales o
sugestivos de PRES. Por otro lado, el 31,3% de las TC a pesar de tener hallazgos
anormales subestimaron la extensión de los hallazgos. El tiempo transcurrido entre la toma
de la TC y la RM fue en promedio 59 horas, con una desviación estándar de 34,8 horas.
El hallazgo radiológico más frecuente fue el edema citotóxico, el cual se presentó en todos
los pacientes. Adicionalmente se documentaron lesiones con restricción a la difusión ,
hemorragia y realce postcontraste.
Gráfica 6. Hallazgos en resonancia magnética asociados a PRES.30 Síndrome de encefalopatía posterior reversible en población pediátrica:
características clínicas y radiológicas.
Figura 7. Paciente femenina de 14 años con diagnóstico de PRES, quien presenta
lesiones hemorrágicas frontoparietales bilaterales. Imágenes de RM (T2 GRE axial).
Los patrones de distribución más frecuentes en nuestra población fueron el dominante
parieto-occipital y posteriormente el holo-hemisférico/circulación limítrofe. Con respecto a
la localización de las lesiones, los lóbulos parietales y occipitales fueron los más
comúnmente afectados, seguidos de los lóbulos frontales, temporales, cerebelo y cápsula
interna. El 75% de las regiones anatómicas presentaron compromiso bilateral, el 25%
unilateral izquierdo y solo el 3,6% unilateral derecho.
Figura 8. Distribución de las lesiones secundarias a PRES (patrones radiológicos).Capítulo 5 31
Figura 9. Localización anatómica de las lesiones asociadas a PRES.32 Síndrome de encefalopatía posterior reversible en población pediátrica:
características clínicas y radiológicas.
Figura 10. Paciente femenina de 14 años con patrón holo-hemisférico/
Circulación limítrofe. Imágenes axiales de CT y RM (FLAIR).Capítulo 5 33
Figura 11. Paciente femenina de 13 años con patrón dominante parieto-occipital.
Imágenes de RM (FLAIR axial y coronal).
Figura 12. Paciente masculino de 14 años con patrón del surco frontal superior.
Imágenes de RM (FLAIR axial y coronal).34 Síndrome de encefalopatía posterior reversible en población pediátrica:
características clínicas y radiológicas.
Figura 13. Paciente femenina de 6 años con patrón de expresión parcial/asimétrica.
Imágenes de RM (FLAIR axial).
El 73,7% (n=14) de los pacientes contaban con una resonancia magnética de seguimiento,
la cual se realizó 41,3 días (promedio) después de la RM inicial, con una desviación
estándar de 55,3 días. La mayoría de los pacientes (35,7%) presentaron una resolución
radiológica casi completa y las lesiones persistentes correspondían a edema vasogénico
en 71,4% (n=10), hemorragia en 14,3% (n=2), gliosis y necrosis laminar en 7,14% (n=1).
A algunos pacientes se les realizaron más de dos RM; sin embargo, para este estudio se
asumió la última imagen disponible como estudio de seguimiento.
El patrón radiológico más frecuente fue expresión parcial o asimétrica, seguido de
resolución completa, patrón dominante parieto-occipital y por último patrón holo-
hemisférico/circulación limítrofe.Capítulo 5 35
Figura 14. Seguimiento imagenológico de los pacientes pediátricos con PRES.
Figura 15. Distribución de las lesiones residuales en pacientes con PRES (patrones
radiológicos en imagen de seguimiento).36 Síndrome de encefalopatía posterior reversible en población pediátrica:
características clínicas y radiológicas.
Tabla 4. Localización de las lesiones secundarias a PRES en RM de seguimiento.
Localización Estudio Inicial Seguimiento Lesiones
Anatómica (n) (n) persistentes (%)
Parietal 14 8 57,1
Occipital 13 4 30,8
Frontal 8 6 75,0
Temporal 4 3 75,0
Cerebelo 3 1 33,3
Cápsula interna 2 1 50,0
Cápsula externa 1 0 0,0
Núcleos de la base 1 0 0,0
Tálamos 1 0 0,0
En las imágenes iniciales, la localización anatómica más frecuente fueron los lóbulos
occipitales y parietales. Mientras que en la RM de seguimiento, las lesiones occipitales y
frontales fueron más prevalentes. Al comparar la resonancia magnética inicial y de
seguimiento, pudimos observar que el 75% de los pacientes con lesiones en los lóbulos
frontales o temporales persistían con ellas en la imagen de control.
5.2 Discusión
En nuestro estudio incluimos 19 pacientes pediátricos con diagnóstico de
leucoencefalopatía posterior reversible. La edad de los pacientes osciló entre 1 y 17 años,
por lo que dividimos nuestra población en tres grupos: menores de 5 años (5,3%), de 5 a
12 años (36,8%) y mayores de 13 años (47,4%), siendo este último el más frecuentemente
afectado. Lo anterior ya había sido reportado en la literatura por Thavamani y col, quienes
encontraron que el 52,2% de los niños con PRES tenían entre 13 y 20 años, el 35% entre
5 y 12 años y solo el 12,8% menos de 5 años.41Capítulo 5 37
En la serie casos publicada por Darwish AH, el diagnóstico primario más frecuente fueron
las neoplasias malignas (66,7), de las cuales la más prevalente fue la leucemia linfoblástica
aguda (29,1%), lo cual es similar a los resultados obtenidos en nuestra población, donde
el 47,4% de los casos estaban asociados a cáncer y el 31,5% de los pacientes tenían
diagnóstico de LLA. Sin embargo, nosotros no encontramos casos de PRES asociados a
neoplasias sólidas a diferencia de este estudio donde encontraron que el neuroblastoma
estaba asociado al 12,5% de los pacientes con PRES. Así mismo, nuestros resultados
difieren de la series de Donmez y col, quienes encontraron que el diagnóstico primario más
frecuente es la enfermedad renal crónica.42
La asociación de PRES y COVID 19 ha sido descrita recientemente y hay solo un caso
pediátrico reportado en la literatura.43 En nuestra serie de casos, reportamos dos pacientes
con antecedente de COVID 19. Los síntomas relacionados con PRES iniciaron 24 días y
10 meses después de la prueba confirmatoria de SARS COV 2. Según Lallana y col suelen
transcurrir 31 días en promedio entre el episodio de COVID 19 y la leucoencefalopatía
posterior reversible en pacientes adultos.44
Los patrones radiológicos presentes en nuestra población, en orden de frecuencia, fueron
dominante parieto-occipital, holo-hemisférico/circulación limítrofe, surco frontal superior y
expresión parcial o asimétrica. Lo anterior difiere de lo reportado por Picchi y col, quienes
encontraron que los patrones más frecuentes en población pediátrica eran holo-
hemisférico/circulación limítrofe (28,6%) y expresión parcial o asimétrica (28,6%).31
Los hallazgos radiológicos atípicos como restricción en DWI, realce postcontraste,
hemorragia y lesiones localizadas en lóbulos frontales, cuerpo calloso, núcleos de la base,
cerebelo y tallo encefálico han sido reportados en hasta el 82% de la población pediátrica.2
Sin embargo, en nuestra población solo el 47,4% (n=9) de los pacientes presentaban
hallazgos atípicos.
Habetz y col encontraron que las lesiones con restricción en DWI son más frecuentes en
los niños (42%), con respecto a los adultos (18%), con una diferencia estadísticamente38 Síndrome de encefalopatía posterior reversible en población pediátrica:
características clínicas y radiológicas.
significativa.34 Sin embargo, en nuestro trabajo de investigación, la restricción a la difusión
solo se presentó en el 10,5% de los pacientes.
En las imágenes de seguimiento encontramos que el 64,3% de los pacientes presentaban
resolución completa o casi completa de las lesiones observadas inicialmente, lo cual
concuerda con lo reportado en la literatura.2 En orden de frecuencia, los patrones
radiológicos más frecuentes son la expresión parcial o asimétrica en 35,7%, resolución
completa en 28,6% y dominante parieto-occipital en 21,6%.
En Sudamérica, se han reportado 17 pacientes pediátricos con PRES en 3 series de casos
y 2 reportes de caso. El 100% presentaron HTA y convulsiones, los cuales están presentes
en el 84,2% y 73,7% de nuestra población. Así mismo, se realizó resonancia magnética de
seguimiento en 8 de los 17 casos reportados previamente, de las cuales 5 están reportadas
como normal (62%).35–39
5.3 Limitaciones del estudio
Estudio retrospectivo.
Información tomada de la historia clínica de la Fundación Hospital Pediátrico La
Misericordia.6. Conclusiones
La literatura acerca del Síndrome de Encefalopatía Posterior Reversible (PRES) en
población pediátrica es escasa y hacen falta estudios que permitan conocer mejor la
epidemiología, etiología, fisiopatología, manifestaciones clínicas y hallazgos
imagenológicos de la enfermedad.
Síndrome de encefalopatía posterior reversible es una enfermedad multifactorial, que
puede estar asociada al diagnóstico primario (cáncer, enfermedad renal crónica,
enfermedades hematológicas o autoinmunes), tratamiento (inmunomoduladores y
medicamentos citotóxico), tensión arterial e infecciones (COVID 19) presentadas por el
paciente.
Las manifestaciones clínicas más frecuentes de PRES son la alteración del estado de
conciencia, las convulsiones y la hipertensión arterial. El rendimiento de la tomografía
computarizada en el diagnóstico de PRES es bajo y la modalidad diagnóstica de elección
es la resonancia magnética.
El PRES afecta con mayor frecuencia los lóbulos occipitales y parietales; sin embargo, en
la población pediátrica se observa compromiso de los lóbulos frontales, temporales, región
ganglio-basal y hemisferios cerebelosos. El patrón imagenológico más frecuente en
nuestra población es el parieto-occipital seguido por el holo-hemisférico o de circulación
limítrofe. En el seguimiento imagenológico, las lesiones localizadas en los lóbulos frontales
y temporales persistieron con mayor frecuencia. Por lo que debemos preguntarnos si las
lesiones en localizaciones atípicas son un factor de mal pronóstico.A. Anexo: Carta de aprobación del comité
de Ética de la Fundación Hospital
Pediátrico La MisericordiaBibliografía
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112. |
Saavedra Trujillo, Carlos Humberto | Acevedo Medina, Carlos Alberto | 2021 | Introducción: La pandemia causada por el virus SARS CoV-2 ha provocado modificaciones ostensibles en el desarrollo de las actividades humanas, incluyendo las del sector salud, como la realización de procedimientos quirúrgicos, debido al mayor riesgo de muerte y de desenlaces adversos de tipo respiratorio cuando estos se realizan a pacientes con infección por SARS CoV-2 tanto sintomática como asintomática. Buscando disminuir este riesgo, han surgido estrategias de tamización de pacientes que requieran cirugía electiva mediante el uso de la RT-PCR como estándar y de otros instrumentos como estudios de imagen y cuestionarios; la presente revisión pretende determinar el rendimiento diagnóstico de dichos instrumentos en comparación con la RT-PCR. Metodología: Se realizó una revisión sistemática de la literatura disponible de febrero 01 de 2020 a marzo 24 de 2021, respecto a la tamización prequirúrgica para infección por SARS CoV-2/COVID-19 entre pacientes requiriendo cirugía electiva. Resultados: A partir de 650 artículos identificados, se revisaron a texto completo 32 documentos y 4 fueron incluidos al cumplir los criterios de elegibilidad. Los estudios analizados incluyeron pacientes programados a procedimientos quirúrgicos no oncológicos de tipo cirugía esencial, electiva y semiurgente de hospitales de EE. UU, Países bajos, Tokio y Japón. La sensibilidad encontrada para la tomografía de tórax fue de máximo un 33%, mientras que para la radiografía de tórax y los cuestionarios estandarizados fue del 50% respecto a RT-PCR. Conclusión: No se encontró evidencia que demuestre que la radiografía de tórax simple, la tomografía de tórax ni los cuestionarios estandarizados, por si solos o usados en conjunto, sean lo suficientemente sensibles para reemplazar a la RT-PCR como instrumento de tamización prequirúrgica para infección asintomática por SARS CoV-2. (Texto tomado de la fuente). | Estrategias de tamización de infección por SARS-CoV-2/COVID-19 en pacientes que requieren cirugía electiva: revisión de la literatura | Bogotá - Medicina - Especialidad en Infectología | Facultad de Medicina | Estrategias de tamización de
infección por SARS-CoV-2/COVID-19
en pacientes que requieren cirugía
electiva: Revisión de la literatura
Carlos Alberto Acevedo Medina
María Alejandra Caro Flautero
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina Departamento de Medicina interna
Programa de infectología
Bogotá, Colombia
2021Estrategias de tamización de
infección por SARS-CoV-2/COVID-19
en pacientes que requieren cirugía
electiva: Revisión de la literatura
Carlos Alberto Acevedo Medina
María Alejandra Caro Flautero
Trabajo de investigación presentado como requisito parcial para optar al título de:
Especialista en Infectología
Director:
Carlos Humberto Saavedra Trujillo MD, MSc.
Internista- Infectólogo Coordinador Programa Infectología
Profesor Titular – Departamento de Medicina Interna Facultad de Medicina – Universidad
Nacional de Colombia
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina – Departamento de Medicina Interna
Bogotá, Colombia
2021Es mejor equivocarse siguiendo tu propio
camino que tener razón siguiendo el camino
de otro.
Fiódor M. DostoievskiDeclaración de obra original
Yo Carlos Alberto Acevedo Medina declaro lo siguiente:
He leído el Acuerdo 035 de 2003 del Consejo Académico de la Universidad Nacional.
«Reglamento sobre propiedad intelectual» y la Normatividad Nacional relacionada al
respeto de los derechos de autor. Esta disertación representa mi trabajo original, excepto
donde he reconocido las ideas, las palabras, o materiales de otros autores.
Cuando se han presentado ideas o palabras de otros autores en esta disertación, he
realizado su respectivo reconocimiento aplicando correctamente los esquemas de citas y
referencias bibliográficas en el estilo requerido.
He obtenido el permiso del autor o editor para incluir cualquier material con derechos de
autor (por ejemplo, tablas, figuras, instrumentos de encuesta o grandes porciones de
texto).
Por último, he sometido esta disertación a la herramienta de integridad académica, definida
por la universidad.
________________________________
Nombre
Fecha 25/10/2021Agradecimientos
A todos aquellos que creyeron que podía lograrlo y en especial a aquellos que
independientemente de que lo creyeran o no, me acompañaron y alentaron a intentarlo.Estrategias de tamización de infección por SARS-CoV-2/COVID-19 IX
en pacientes que requieren cirugía electiva: Revisión de la literatura
Resumen
Estrategias de tamización de infección por SARS-CoV-2/COVID-19 en pacientes
que requieren cirugía electiva: Revisión de la literatura
Introducción: La pandemia causada por el virus SARS CoV-2 ha provocado
modificaciones ostensibles en el desarrollo de las actividades humanas, incluyendo las del
sector salud, como la realización de procedimientos quirúrgicos, debido al mayor riesgo
de muerte y de desenlaces adversos de tipo respiratorio cuando estos se realizan a
pacientes con infección por SARS CoV-2 tanto sintomática como asintomática. Buscando
disminuir este riesgo, han surgido estrategias de tamización de pacientes que requieran
cirugía electiva mediante el uso de la RT-PCR como estándar y de otros instrumentos
como estudios de imagen y cuestionarios; la presente revisión pretende determinar el
rendimiento diagnóstico de dichos instrumentos en comparación con la RT-PCR.
Metodología: Se realizó una revisión sistemática de la literatura disponible de febrero 01
de 2020 a marzo 24 de 2021, respecto a la tamización prequirúrgica para infección por
SARS CoV-2/COVID-19 entre pacientes requiriendo cirugía electiva.
Resultados: A partir de 650 artículos identificados, se revisaron a texto completo 32
documentos y 4 fueron incluidos al cumplir los criterios de elegibilidad. Los estudios
analizados incluyeron pacientes programados a procedimientos quirúrgicos no
oncológicos de tipo cirugía esencial, electiva y semiurgente de hospitales de EE. UU,
Países bajos, Tokio y Japón. La sensibilidad encontrada para la tomografía de tórax fue
de máximo un 33%, mientras que para la radiografía de tórax y los cuestionarios
estandarizados fue del 50% respecto a RT-PCR.
Conclusión: No se encontró evidencia que demuestre que la radiografía de tórax simple,
la tomografía de tórax ni los cuestionarios estandarizados, por si solos o usados en
conjunto, sean lo suficientemente sensibles para reemplazar a la RT-PCR como
instrumento de tamización prequirúrgica para infección asintomática por SARS CoV-2.X Estrategias de tamización de infección por SARS-CoV-2/COVID-19 en pacientes
que requieren cirugía electiva: Revisión de la literatura
Palabras Clave: Tamización prequirúgica, Cribado prequirúrgico, SARS CoV-2, COVID-
19, Cirugía electiva, Infección asintomática, RT-PCR, Tomografía de tórax, Radiografía de
tórax, Cuestionarios estandarizados.Estrategias de tamización de infección por SARS-CoV-2/COVID-19 en XI
pacientes que requieren cirugía electiva: Revisión de la literatura
Abstract
SARS-CoV-2 / COVID-19 infection screening strategies in patients requiring
elective surgery: A Systematic Review of the Literature
Introduction: The SARS CoV-2 pandemic has caused remarkable changes in the
development of human activities, including those in health services, such as the performing
of surgical procedures, due to the increased risk of death and adverse respiratory outcomes
when these are performed in patients with both symptomatic and asymptomatic SARS
CoV-2 infection. In order to reduce this risk, screening strategies have emerged for patients
requiring elective surgery by using the gold standard RT-PCR and other instruments such
as imaging studies and questionnaires; the present review aims to determine the diagnostic
performance of these instruments in comparison with RT-PCR.
Methodology: We performed a systematic review of the literature available from February
01, 2020, to March 24, 2021, regarding pre-surgical screening for SARS CoV-2/COVID-19
infection among patients requiring elective surgery.
Results: From 650 identified articles, 32 documents were reviewed in full text and 4 were
included when meeting the eligibility criteria.
The studies analyzed included patients scheduled for essential, elective, and semi-urgent
non-oncological surgical procedures from hospitals in the United States, the Netherlands,
Tokyo, and Japan. The sensitivity found for chest tomography was at most of 33%, while
for chest radiography and standardized questionnaires it was 50% with respect to RT-PCR.
Conclusion: There is no evidence of that plain chest radiography, chest tomography, or
standardized questionnaires, alone or used together, are sensitive enough to replace RT-
PCR as a presurgical screening tool for asymptomatic infection by SARS CoV-2.XII Estrategias de tamización de infección por SARS-CoV-2/COVID-19 en pacientes
que requieren cirugía electiva: Revisión de la literatura
Keywords: Presurgical screening, SARS CoV-2, COVID-19, Elective surgery,
Asymptomatic infection, RT-PCR, Chest tomography, Chest radiography,
Standardized questionnaires.Contenido XIII
Contenido
Pág.
Resumen ........................................................................................................................ IX
Listado de tablas .......................................................................................................... XV
Introducción .................................................................................................................... 1
1. Planteamiento del problema .................................................................................... 3
2. Justificación ............................................................................................................. 5
3. Marco teórico ............................................................................................................ 7
4. Pregunta de investigación ..................................................................................... 14
5. Objetivos ................................................................................................................. 15
5.1 Objetivo general ............................................................................................... 15
5.2 Objetivos secundarios ...................................................................................... 15
6. Metodología ............................................................................................................ 17
6.1 Población ......................................................................................................... 17
6.2 Búsqueda de la literatura .................................................................................. 17
6.2.1 Criterios de inclusión y fuentes de información .............................................. 19
6.2.2 Variables de estudio ...................................................................................... 20
6.2.3 Recolección y análisis de datos ..................................................................... 21
6.3 Metodología para la evaluación de los artículos ............................................... 21
6.3.1 Análisis de la información .............................................................................. 22
7. Aspectos éticos ...................................................................................................... 23
8. Resultados .............................................................................................................. 24
9. Desenlaces ............................................................................................................. 27
10. Discusión ................................................................................................................ 30
11. Conclusiones y recomendaciones ........................................................................ 35
A. Anexo: Estrategias de búsqueda .......................................................................... 37
B. Anexo: Diagrama PRISMA ..................................................................................... 39
C. Anexo: Estudios excluidos y motivos de su exclusión ....................................... 40XIV Listado de tablas
D. Anexo: Calificación de la evidencia ...................................................................... 42
Bibliografía .................................................................................................................... 47Contenido XV
Listado de tablas
Pág.
Tabla 1: Diferencias entre protocolo y revisión sistemática de la literatura ......... 17
Tabla 2: Términos utilizados para la búsqueda ....................................................... 18
Tabla 3: Variables evaluadas .................................................................................... 20
Tabla 4: Características de los estudios incluidos .................................................. 25
Tabla 5: Resumen de hallazgos en estudios incluidos ........................................... 29Introducción
Desde la aparición de un brote de 41 pacientes con síntomas respiratorios que
posteriormente se identificaron como casos de enfermedad infecciosa por coronavirus
2019, COVID-19 por sus expresión en inglés, varios brotes de la enfermedad, localizados
en la ciudad de Wuhan, provincia de Hubei, China, ocurrieron sin una etiología clara, hasta
el aislamiento e identificación del virus en un cultivo celular en enero de 2020; siendo
anunciado el descubrimiento de un nuevo coronavirus por parte del Centro de Control de
Enfermedades de China. Dos días más tarde el GenBank libera al público la secuencia del
primer genoma del virus; al mismo tiempo y tan rápido como se dio el avance en su
identificación, ocurrió el aumento del número de casos, inicialmente a nivel local y regional,
llevando a la declaración de Emergencia Sanitaria de Preocupación Internacional por parte
de la OMS, la cual en marzo de 2020 declara la situación de pandemia, tan solo un mes
después de la denominación formal de la enfermedad como COVID-19 y la clasificación
taxonómica de su agente etiológico por parte del “International Committee on Viral
Taxonomy (ICTV)” como SARS-CoV-2(1–5).
Para finales de enero de 2020, la enfermedad ya no se limitaba a Asia, habiéndose
reportado casos en Europa y Norte América y un mes más tarde se daban los primeros
reportes de caso en Suramérica, inicialmente en Brasil y en los días siguientes en el resto
del continente(6). El día viernes 6 de marzo de 2020 es reportado por parte del Ministerio
de Salud y Protección Social de Colombia el primer caso demostrado en el país en una
persona proveniente de Europa(7). Durante los días siguientes son detectados en el país
nuevos casos en diferentes ciudades llevando al país a entrar a fase de contención tras la
declaración presidencial de “Emergencia Sanitaria”, lo que llevó a modificaciones
ostensibles en el desarrollo de las actividades en el país, a causa de la implementación de
cuarentena y profundos cambios en la vida diaria de toda la población(8). Estos cambios
también se han visto reflejados en las actividades del sector salud, ejemplo de ello es la
limitación para la realización de procedimientos médicos y quirúrgicos no urgentes,
inicialmente debido a la percepción de riesgo incrementado de contagio de la población y2 Estrategias de tamización de infección por SARS-CoV-2/COVID-19
en pacientes que requieren cirugía electiva: Revisión de la literatura
del personal de salud y más recientemente tras la demostración de un mayor riesgo de
desenlaces adversos de tipo respiratorio y en mortalidad cuando se realizan
procedimientos quirúrgicos en pacientes con infección por SARS CoV-2 tanto sintomática
como asintomática(9).
Debido a estos motivos se ha planteado la implementación de estrategias de tamización
de pacientes que requieran cirugía electiva, basadas en la aplicación de encuestas,
realización de pruebas moleculares e incluso estudios de imagen, que buscan identificar a
pacientes infectados con SARS CoV-2/COVID-19, que se encuentren asintomáticos, para
de esta manera disminuir el riesgo inherente a una intervención quirúrgica no urgente, se
hace necesario sin embargo, determinar la utilidad de dichas estrategias en los diferentes
escenarios clínicos y epidemiológicos.Estrategias de tamización de infección por SARS-CoV-2/COVID-19 en pacientes que
requieren cirugía electiva: Revisión de la literatura
1. Planteamiento del problema
La COVID-19 entidad clínica causada por el virus SARS CoV-2 es una enfermedad de
rápida diseminación, producto de su capacidad de mantenerse en el aire en algunos casos
en partículas de aerosol, provenientes de la vía aérea de personas infectadas y de su
persistencia en diferentes materiales que pueden actuar como fómite(10); esta situación
puede ser más relevante en lugares de alta carga medio ambiental del virus, como son las
instituciones de atención en salud, situación ya observada en los llamados "eventos de
superpropagación", que se presentaron en los brotes de SARS CoV y el síndrome
respiratorio de Oriente Medio (MERS)(11).
El riesgo de transmisión de infecciones respiratorias para los trabajadores de la salud
depende de variantes, como la exposición prolongada al patógeno, más probable en
ambientes cerrados como el quirófano o de una inadecuada higiene de manos, sin
embargo, puesto que es claro que la observación de las normas de bioseguridad y el
adecuado uso de los elementos de protección personal (EPP), son suficientes para
controlar el riesgo(12,13), la preocupación se ha desplazado hacia disminuir el riesgo de
los pacientes que serán llevados a cirugía.
La colaboración COVIDsurg ha demostrado que la realización de procedimientos
quirúrgicos a pacientes infectados por SARS CoV-2/COVID-19, implica un elevado riesgo
de desenlaces adversos, tanto para pacientes con presencia de síntomas, como para
aquellos que se encuentran asintomáticos, siendo de anotar que la frecuencia de
desenlaces adversos difiere, dependiendo no solo de las características del paciente,
siendo mayores en pacientes de sexo masculino, mayores de 70 años, con peor clase
funcional previa o con patología maligna de base, sino también del tipo de cirugía,
encontrándose peores desenlaces en cirugías urgentes respecto a las cirugías electivas y
en la cirugía mayor respecto a las cirugías de menor complejidad; esta conjunción de4 Estrategias de tamización de infección por SARS-CoV-2/COVID-19 en pacientes
que requieren cirugía electiva: Revisión de la literatura
factores se ha demostrado como predictora de desenlace adverso respiratorio y de
mortalidad en el contexto de infección perioperatoria, definida como la que ocurre desde
una semana antes del procedimiento y hasta un mes después del mismo(9).
Se estima que 86% de todas las infecciones por SARS CoV-2/COVID-19 cursan con
síntomas leves o son directamente asintomáticas y por esta razón no se documentan (IC
95%: [82% –90%]) lo que ha llevado a que, desde el principio de la pandemia esta forma
haya sido la fuente principal de infección para 79% de los casos documentados(14,15),
esto, sumado al conocimiento de que el virus puede transmitirse en la etapa final del
período de incubación(16), que es bastante amplio (3 a 24 días)(17), plantea la necesidad
de recurrir a pruebas diagnósticas como instrumento de cribado, en este caso para
pacientes que requieran intervenciones quirúrgicas dado el aumento del riesgo que
confiere la condición de infectado(9).
El problema radica en que las pruebas para determinación de la infección están lejos de
ser perfectas, de hecho, incluso para pacientes con sintomatología sugestiva de infección
por SARS CoV-2, la sensibilidad de la RT-PCR, estándar de oro en la actualidad, presenta
una importante variabilidad según la muestra procesada, siendo muy baja en materia
fecal/hisopado rectal (24,1%, IC95%: 16,7%-33,0%), orina (0,0%, IC95%: 0,0%-3,7%) y
plasma (7,3%, IC95%: 4,1%-11,7%) y muy alta en esputo (97,2%, IC95% 90,3%-99,7%),
saliva (62,3%, IC95% 54,5% -69,6%), hisopado/aspirado nasofaríngeo y frotis de garganta
(73,3%, IC95% 68,1%-78,0%); siendo el hisopado la muestra más utilizada al ser menos
invasivo y generar menos aerosoles (18); mientras que en población asintomática el
rendimiento es aún menor y dependerá de la prevalencia de la infección en la población a
estudiar. En cualquier caso es importante tener en cuenta, que la implementación de
estrategias de cribado, si bien generan costos económico adicionales, se han mostrado
costo-efectivas tanto en estudios de modelación como en experiencias en la vida
real(19,20); otra de las estrategias sugeridas en la literatura para la cribado prequirúrgico
de pacientes, es la realización de tomografía axial computarizada (TAC) de tórax, con una
sensibilidad global reportada incluso superior al 95% no obstante, su desempeño se ve
afectado en estados tempranos de la infección y en casos asintomáticos en los cuales es
muy variable y cae de manera significativa(21,22).Estrategias de tamización de infección por SARS-CoV-2/COVID-19 en pacientes que
requieren cirugía electiva: Revisión de la literatura
2. Justificación
La infección respiratoria aguda por SARS CoV-2, denominada COVID-19 ha sido durante
2020 y 2021 la principal causa de muerte a nivel mundial, llegando a superar a entidades
como la malaria y la desnutrición; asociándose más recientemente a complicaciones
tardías que han aumentado de forma significativa a pesar de múltiples estrategias
utilizadas para su mitigación, esto en gran medida debido a que se trata de una
enfermedad de reciente aparición, con comportamiento inicialmente impredecible y de alto
impacto(23).
A octubre de 2021 se han registrado cerca de 250 millones de casos en el mundo, de los
cuales, según datos del ministerio de salud, casi cinco millones se han presentado en
Colombia, con una mortalidad de alrededor del 2.5% tanto global como local.
La realización de procedimientos quirúrgicos en pacientes infectados por SARS CoV-
2/COVID-19 conlleva, en general un riesgo incrementado, de desarrollo de desenlaces
adversos de tipo pulmonar y de mortalidad, llegando ésta a ser superior al 20%, en especial
en poblaciones de mayor riesgo, tanto en cirugías urgentes, caso en el cual no es posible
el aplazamiento, como en cirugías electivas, que sí podrían ser diferidas(9,24).
Al principio de la pandemia, el diferir las intervenciones quirúrgicas no urgentes fue una
alternativa lógica ante la falta de información inherente a enfrentarse a una enfermedad
nueva, por lo que se convirtió en la estrategia común, en especial en las comunidades más
afectadas por la pandemia, dado que el temor generalizado a contraer la enfermedad sirvió
como freno a las solicitudes por medio de los pacientes, sin embargo a medida que los
niveles de contagio de la COVID-19 se han estabilizado y hasta cierto punto se ha
aceptado la existencia de la denominada nueva realidad, las solicitudes de realización de
procedimientos quirúrgicos han aumentado nuevamente en especial en condiciones
dolorosas y discapacitantes como la patología ortopédica, cuyo aplazamiento generó un6 Estrategias de tamización de infección por SARS-CoV-2/COVID-19 en
pacientes que requieren cirugía electiva: Revisión de la literatura
aumento de la frecuencia de síntomas depresivos e incluso de abuso de sustancias, o
como en la cirugía de tipo oncológico, en la cual el aplazamiento de este tipo de
intervenciones quirúrgicas puede ensombrecer el pronóstico dado el riesgo de
progresión(25–27); estas, entre otros ejemplos han sido suficiente razón para que se haya
retomado la realización de procedimientos quirúrgicos.
Partiendo de la existencia de un riesgo incrementado de desenlaces adversos en pacientes
que son llevados a cirugía en presencia de infección asintomática por SARS CoV-2(9), se
han desarrollado metodologías que buscan disminuirlo, mediante la identificación
prequirúrgica de los pacientes con infección por SARS CoV-2/COVID-19, con el fin de
evitar dichas intervenciones; siendo el estándar actual, la realización de RT-PCR para el
virus a todos los pacientes, antes del procedimiento quirúrgico. Otras estrategias incluyen
el uso de herramientas como cuestionarios y entrevistas por personal de salud entrenado
o el uso de imágenes de tórax como radiografías y tomografías o incluso una combinación
de técnicas. Con el fin de determinar el rendimiento diagnóstico de estas estrategias y
herramientas alternativas, en comparación con la RT-PCR, se realizó una revisión
sistemática de la literatura, a partir de estudios clínicos realizados en población adulta
asintomática, que fuera a ser llevada a cirugía electiva durante la pandemia de SARS CoV-
2/COVID-19.Estrategias de tamización de infección por SARS-CoV-2/COVID-19 en pacientes que
requieren cirugía electiva: Revisión de la literatura
3. Marco teórico
La literatura en general se ha encargado de describir la aparición de brotes epidémicos en
diferentes momentos de la historia, siendo una de las más documentadas la epidemia de
peste bubónica, causada por Yersinia pestis, alrededor de año 1347 en la cual se observó
la significativa diseminación de una enfermedad infecciosa en un amplio territorio asociado
a una gran letalidad. Desde entonces se hizo evidente que las estrategias de contención
como la cuarentena fueron de utilidad a la hora de frenar el avance de la epidemia(28).
La COVID 19 (Coronavirus Disease 2019, COVID-19), nombre que se ha dado a la
patología causada en algunos pacientes por la infección por el Coronavirus del Síndrome
Respiratorio Agudo Severo o Grave tipo 2 (severe respiratory acute síndrome 2, SARS-
CoV-2 por su sigla en inglés); fue reportada inicialmente en diciembre de 2019, en
personas que habían estado expuestas presuntamente a transmisión alimentaria desde
animales salvajes en un mercado de la ciudad Wuhan, provincia de Hubei, China, siendo
reconocida semanas después, en enero de 2020(29), aunque algunos informes posteriores
señalan la posibilidad de que se hayan presentado semanas o meses antes casos no
reportados inicialmente como tales, tanto en China como en otras latitudes. A su vez el
SARS-CoV-2 es un Betacoronavirus que hace parte de la subfamilia Orthocoronavirinae,
en el cual se incluyen cuatro géneros: Alphacoronavirus, Betacoronavirus,
Deltacoronavirus y Gammacoronavirus(30). El género Betacoronavirus a la cual pertenece
el SARS-CoV-2 incluye además el SARS-CoV, causante de epidemias en 2002-2003 en
China y otros países dentro y fuera de Asia (del subgénero Sarbecovirus) y el virus
causante del Síndrome Respiratorio del Medio Oriente (Middle East Respiratory Syndrome,
MERS-CoV) (del subgénero Merbecovirus)(31–33). Además de estos tres coronavirus,
altamente patogénicos para el ser humano, se reconocen otros de origen zoonótico, los
cuales suelen producir infecciones respiratorias y gastrointestinales leves a moderadas, de
mayor severidad en pacientes inmunosuprimidos, como son los Alphacoronavirus 229E8 Estrategias de tamización de infección por SARS-CoV-2/COVID-19 en pacientes
que requieren cirugía electiva: Revisión de la literatura
(HCoV-229E) (subgénero Duvinacovirus), y NL63 (HCoVNL63) (género Setracovirus); y
los Betacoronavirus, HCoV-OC43 (subgénero Embecovirus) y HCoV-HKU1(1,32).
El número básico de reproducción, R0 (el número promedio de personas que se infectarán
a partir de un individuo infectado en una población de individuos susceptibles) se afecta
por factores como la duración de la infecciosidad, la trasmisibilidad del patógeno y el
número susceptible de contagios. El sarampión, que es altamente infeccioso, tiene un R0
de 12-18, mientras que la influenza AH1N1 tiene un R0 1.2-1.6 y el virus SARS de 2-5. El
estimado de R0 para el SARS CoV-2 se calculó inicialmente en alrededor de 2.2 (IC95%
1,4-3.9)(23,34), es de aclarar sin embargo que variantes recientemente descritas como la
Alfa o la Delta son alrededor de 50 a 75% más transmisibles que las previamente
circulantes(35,36).
Desde el momento de su descripción, se han descrito una miríada de síntomas causados
por la infección por el virus, siendo los más frecuentes la presencia de fiebre, que puede
no estar presente entre el 10 al 30% de los casos, tos y disnea. Las alteraciones transitorias
del gusto y el olfato son altamente frecuentes (33.9%), aunque poco específicos al igual
que las molestias gastrointestinales entendidas como diarrea, dolor y náuseas (17%),
siendo también frecuentes las alteraciones dermatológicas(37). Imaginológicamente la
presencia de infiltrados de tipo vidrio esmerilado periférico o de consolidación bilateral en
la radiografía de tórax, ha sido reportada hasta en un 98% entre pacientes sintomáticos y
en relación a mayor severidad de los síntomas respiratorios(38,39).
La mayoría de las personas infectadas con SARS-CoV-2/COVID-19 cursan asintomáticos
o presentan una enfermedad leve o no complicada (81%), sin embargo, un porcentaje no
despreciable presenta enfermedad grave que requiere oxigenoterapia (14%) y
aproximadamente el 5%, correspondiente a los casos más severos requerirá manejo en
unidad de cuidados intensivos, con oxígeno a flujo alto e incluso ventilación mecánica,
siendo el diagnóstico más común en estos casos la neumonía grave asociada a SDRA(35);
seguido por la sepsis y el compromiso cardiovascular, este último apareciendo en forma
de miocardiopatía, hasta en un 33% de los casos de pacientes con desenlace fatal(37).
La letalidad descrita para la infección es de alrededor del 2.3%(40), siendo mayor en
presencia de factores de riesgo como la edad (3.6% en mayores de 60 años, 8% en
mayores de 70 años y 14.8% entre mayores de 80)(41), enfermedad cardiovascular,Estrategias de tamización de infección por SARS-CoV-2/COVID-19 en 9
pacientes que requieren cirugía electiva: Revisión de la literatura
diabetes mellitus, neumopatías, hipertensión y cáncer, factores también asociados a un
mayor riesgo de hospitalización (40,42).
La cirugía tiende a causar compromiso de la inmunidad celular, específicamente asociada
a la producción de linfopenia a expensas de linfocitos T CD4+ y CD8+, aunque también de
linfocitos B y NK, asociado a aumento del conteo de neutrófilos; la cirugía adicionalmente
induce una respuesta inflamatoria sistémica temprana, en especial la cirugía mayor y la
cirugía cardiotorácica y abdominal, lo que se traduce en elevación de valores de
interleuquinas, sobre todo de IL-6(43).
Desde el inicio de la pandemia se ha evidenciado que la realización de procedimientos
quirúrgicos a pacientes infectados por SARS CoV-2/COVID-19, implica un elevado riesgo
de desenlaces adversos, incluso encontrándose estos asintomáticos como se hizo
evidente en un estudio multicéntrico realizado en China que incluyó a 34 pacientes
infectados asintomáticos y en el cual el riesgo de desarrollo de complicaciones se vio
aumentado en relación tanto a condiciones propias del paciente, incluyendo la edad o la
presencia de comorbilidades, como de acuerdo a la dificultad técnica del procedimiento en
sí, requiriéndose manejo en Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), especialmente en
aquellos pacientes que fueron llevados a cirugías de alta complejidad y cirugías
prolongadas; las complicaciones más frecuentes incluyeron la neumonía en el
postoperatorio, presente en todos los casos, además de complicaciones como SDRA,
shock, sobreinfección, arritmia, falla cardiaca aguda, falla renal aguda, siendo más
frecuentes estas entre los pacientes que requirieron manejo en UCI; en total, un 44,1% de
los pacientes(15 de 34) requirieron cuidados intensivos, cifra significativamente mayor en
relación al 26% de ingreso a UCI entre pacientes hospitalizados con COVID-19 que no
fueron llevados a cirugía. En esta serie 7 de los 34 pacientes fallecieron, lo que representa
una mortalidad del 20,6%, valor similar al encontrado en otras series de casos(24). Más
recientemente el estudio colaborativo COVIDSurg publicado en Lancet, informó la
mortalidad a 30 días y las tasas de complicaciones pulmonares en pacientes con infección
perioperatoria por SARS-CoV-2; este estudio internacional, multicéntrico, de cohorte, en
235 hospitales de 24 países incluyó a pacientes sometidos a cirugía que presentaron
infección por SARS-CoV-2 confirmada dentro de los 7 días antes y hasta los 30 días
después de la intervención quirúrgica; reuniendo 1128 pacientes que se sometieron a10 Estrategias de tamización de infección por SARS-CoV-2/COVID-19 en pacientes
que requieren cirugía electiva: Revisión de la literatura
diferentes tipos de cirugía, la mayoría de emergencia y 280 (24.8%) cirugías electivas. La
mortalidad encontrada a 30 días fue del 23.8% (268 de 1128) y las complicaciones
pulmonares ocurrieron en 577 (51.2%) de 1128 pacientes; siendo la mortalidad aún mayor
en este grupo de pacientes (38%). Los grupos de mayor riesgo identificados incluyeron el
género masculino (OR 1.75 [IC 95% 1.28-2.4], p <0.0001), mayores de 70 años (OR 2.3
[1.65-3.22], p <0.0001), los pacientes de mayor riesgo anestésico definido por la escala de
la Sociedad Americana de Anestesiólogos grados 3–5 versus grados 1–2 (2.35 [1.57-3.53],
p <0.0001), así como la enfermedad de base más severa(9).
La cirugía electiva, puede estratificarse según su riesgo inherente en época de COVID-19,
según sugiere Stahel, teniendo en cuenta en primera medida la denominada cirugía
electiva esencial, que implica la existencia de un riesgo aumentado de resultado adverso
al retardar la cirugía por un periodo de tiempo indeterminado, versus la cirugía electiva no
esencial, este tipo de cirugías se suponen estrictamente electivas en el sentido de la
palabra y no implican una urgencia médico-quirúrgica. A partir de estas consideraciones
es recomendable priorizar la cirugía electiva esencial en pacientes que no requieran
hospitalización, pacientes con clasificación de riesgo anestésico bajo (ASA I y II) y
pacientes que no requieran transfusiones ni UCI posquirúrgica, lo que puede considerarse
una medida de protección al paciente en casos de baja disponibilidad de unidades de
cuidados intensivos(44).
Existe sin embargo el temor justificado, acerca del posible daño colateral de la reducción
en la capacidad de atención a pacientes con patologías diferentes a COVID-19 en especial
respecto al efecto de retardar la cirugía electiva; en Estados Unidos, donde el 91% de la
cirugía es electiva y se calcula que debido a la pandemia se producirá un retraso promedio
de 3 meses para su realización lo que podría llevar a un aumento de los costos por avance
de la enfermedad y debido a la necesidad de instauración de tratamientos alternativos
temporales no quirúrgicos; de la misma manera que el retraso en la realización de métodos
diagnósticos como endoscopias, mamografías y biopsias podría llevar a tratamientos y
manejos retardados, con el subsecuente aumento en morbimortalidad(45,46).
La mayoría de pruebas utilizadas en la actualidad para la determinación de la infección
están lejos de ser perfectas, incluso para pacientes con sintomatología altamenteEstrategias de tamización de infección por SARS-CoV-2/COVID-19 en 11
pacientes que requieren cirugía electiva: Revisión de la literatura
sugestiva de infección por SARS CoV-2, la sensibilidad de la RT-PCR, prueba considerada
el estándar de oro, presenta una importante variabilidad según la muestra procesada,
siendo mayor en muestras del árbol respiratorio bajo como el lavado bronco alveolar (93%),
aspirado bronquial o esputo (72%), mientras que el hisopado nasofaríngeo presenta una
sensibilidad que se estima en apenas el 63%; prefiriéndose sin embargo este último dada
la menor generación de aerosoles durante el procedimiento(47), valores que han cambiado
poco, como se puede notar en el metaanálisis publicado recientemente por Böger et al(18);
mientras que en población asintomática el rendimiento es aún menor y dependerá de la
prevalencia de la infección en la población a estudiar. Por su parte diferentes estudios han
evaluado el rendimiento diagnóstico de la Tomografía Axial Computarizada (TAC) de tórax
en pacientes con infección por SARS CoV-2/COVID-19 encontrando una sensibilidad para
la detección de anormalidades del 91 al 96% en pacientes con más de 3 días y 6 días de
síntomas respectivamente(21), mientras en casos con menos de 48 horas de síntomas la
sensibilidad de la TAC para detectar cualquier anormalidad fue de apenas 44%(48). En
pacientes asintomáticos la disminución en la sensibilidad de la prueba es mayor y de hecho
ha sido muy dispar en las diferentes series descritas en la literatura, oscilando entre valores
de sensibilidad tan bajos como el 27% y tan altos como el 70%, dependiendo del tipo de
hallazgos que sean reportados como positivos y en especial de la prevalencia de la
infección en la población, de allí que no sea posible descartarla por este método(22,49–
51). Es necesario determinar que estrategia o estrategias muestran los mejores resultados
en aras de propiciar su implementación.
El concepto de revisión sistemática de la literatura hace referencia a la búsqueda y análisis
estructurados de la literatura disponible, acerca de una pregunta de investigación, con el
fin de dar a esta una respuesta. Su diseño incluye objetivos, materiales y contenido
determinados de forma metódica, en aras de hacer el proceso reproducible, con lo que se
logra la minimización de sesgos y se aumenta la confiabilidad en las conclusiones
obtenidas, así como la posibilidad de sintetizar información para su análisis de forma rápida
y confiable por terceros. En la literatura están descritos varios tipos de revisiones
sistemáticas, como el meta-análisis, que implica el uso de métodos matemáticos para la
síntesis y análisis de los principales resultados de dos o más estudios primarios con la
misma hipótesis, lo que permite mejorar la precisión de los resultados siempre y cuando
los método utilizado sean válidos y confiables(52).12 Estrategias de tamización de infección por SARS-CoV-2/COVID-19 en pacientes
que requieren cirugía electiva: Revisión de la literatura
Para la realización de una revisión sistemática de la literatura, es necesario inicialmente
determinar sus objetivos de manera clara, partiendo de una pregunta clínica y
estableciendo los criterios de inclusión y elegibilidad de los estudios a evaluar, así como
las preferencias en cuanto a idioma, población aplicada y bases de datos (Embase,
Pubmed, Medline, Scopus, Cochrane, etc.). Posteriormente se establecerán los términos
MESH (Medical Subject Headings) o vocabulario controlado a partir del cual se ha de
realizar la búsqueda. Idealmente debe realizarse búsqueda en la “literatura no
convencional” o “gris” (aquellos documentos producidos en formatos electrónicos o
impresos no controlados por editoriales comerciales, de diferentes niveles académicos,
gubernamentales, comerciales e industriales) y en la literatura no publicada (colecciones
o datos de expertos en la materia)(52).
Tras la selección preliminar de la literatura se seleccionan los artículos que cumplen con
los criterios de inclusión escogidos con antelación, se rechazan aquellos que presenten
alguno de los criterios de exclusión predefinidos. Una vez escogidos los artículos a
analizar, se realiza la tabulación de las características objeto de estudio en cada
documento, y su respectiva calificación mediante el uso de herramientas estandarizadas,
a partir de esta calificación, de ser posible y según las características de los estudios, se
otorga un valor cuantificado a cada uno para la realización del análisis matemático. Dicho
procedimiento se realiza de rutina en el metaanálisis, que comprende un análisis
matemático de los principales resultados de la investigación de dos o más estudios
primarios con la misma hipótesis, y que permite mejorar la precisión de los resultados
siempre y cuando el método utilizado sea válido y confiable; sin embargo y dado que no
en todas las ocasiones es posible realizar un análisis cuantitativo (matemático) como en
caso de evidencia limitada, desenlaces o efectos estimados que se reporten de manera
incompleta, medidas diferentes de medición, heterogeneidad estadística o diversidad
metodológica, puede ser necesario el análisis cualitativo (no matemático) haciendo
necesario el uso de métodos alternativos como la síntesis narrativas (donde se describen
las características individuales de cada estudio, sus desenlaces, etc.). Adicionalmente, se
realiza un análisis de la calidad de la metodología de cada documento, en busca de
identificar sesgos, establecer la precisión (probabilidad de error aleatorio) representada por
el ancho del intervalo de confianza del resultado y finalmente obtener la validez externaEstrategias de tamización de infección por SARS-CoV-2/COVID-19 en 13
pacientes que requieren cirugía electiva: Revisión de la literatura
(aplicabilidad de los resultados a poblaciones específicas) de los artículos en
cuestión(52,53).14 Estrategias de tamización de infección por SARS-CoV-2/COVID-19 en pacientes
que requieren cirugía electiva: Revisión de la literatura
4. Pregunta de investigación
¿Cuál es el rendimiento diagnóstico (en términos de sensibilidad y especificidad) en
comparación con la RT-PCR de las estrategias de tamización prequirúrgica para infección
por SARS CoV-2 en pacientes adultos asintomáticos, no gestantes que requieren cirugía
electiva?Estrategias de tamización de infección por SARS-CoV-2/COVID-19 en 15
pacientes que requieren cirugía electiva: Revisión de la literatura
5. Objetivos
5.1 Objetivo general
Determinar la sensibilidad y especificidad de las estrategias de tamización prequirúrgica
para SARS CoV-2, basadas en cuestionarios, pruebas moleculares, radiografía y/o
tomografía de tórax, previas a la realización de procedimientos quirúrgicos electivos, en
pacientes adultos asintomáticos respiratorios, no gestantes.
5.2 Objetivos secundarios
Identificar la información disponible acerca de estrategias de tamización para
detección de SARS CoV-2/COVID-19, en pacientes adultos, asintomáticos
respiratorios, no gestantes que serán llevados a cirugía electiva
Evaluar la calidad de la evidencia disponible mediante la utilización de herramientas
estandarizadas
Analizar las estrategias de tamización de la infección por SARS CoV-2/COVID-19,
disponibles paras diagnosticar la presencia de infección por SARS CoV-2 antes de
cirugía electiva.Estrategias de tamización de infección por SARS-CoV-2/COVID-19 en 17
pacientes que requieren cirugía electiva: Revisión de la literatura
6. Metodología
Se realizó una revisión sistemática de la literatura disponible de febrero 01 de 2020 a marzo
24 de 2021, con el fin de determinar la utilidad de diferentes estrategias de tamización
prequirúrgica para infección por SARS CoV-2/COVID-19 entre pacientes requiriendo
cirugía electiva. Las diferencias entre el protocolo inicial y la revisión sistemática realizada
se muestran en la tabla 1.
Tabla1: Diferencias entre protocolo y revisión sistemática de la literatura
Aspecto Protocolo RSL
Horizonte temporal de Febrero 01 de 2020 a Desde 2020 hasta 24 de
búsqueda Diciembre 31 de 2020. marzo de 2021.
Metaanálisis Planeado No realizado por limitado
número de documentos
para integrar.
6.1 Población
Pacientes adultos mayores de 18 años, sin distinción de género, excluyendo gestantes,
que se encontraran asintomáticos y requirieran cirugía electiva durante la pandemia por
SARS CoV-2/COVID-19.
6.2 Búsqueda de la literatura
Se realizó una búsqueda de la literatura disponible en las bases de datos PUBMED,
EMBASE y COCHRANE LIBRARY OF CLINICAL TRIALS mediante la utilización de
términos MeSH, términos libres y términos DeCs (Tabla 2); a partir de la búsqueda inicial
se seleccionaron los artículos relevantes inicialmente por título y luego tras una lectura
inicial del “abstract” por parte de dos investigadores en forma individual y autónoma.18 Estrategias de tamización de infección por SARS-CoV-2/COVID-19 en pacientes
que requieren cirugía electiva: Revisión de la literatura
Tabla 2: Términos utilizados para la búsqueda
Términos MeSH Términos libres DeCs
Mass Screening Screening Tamizaje masivo
Elective Surgical Procedures Surgical Procedures, Elective Procedimientos Quirúrgicos
Procedures, Elective Surgical Electivos
Surgical Procedure, Elective
Elective Surgical Procedure
Procedure, Elective Surgical
COVID-19 diagnostic testing Coronavirus disease-19 testing,
coronavirus disease 2019
testing, SARS-CoV-2 testing,
COVID-19 testing, COVID19
testing, COVID19 virus testing,
2019-nCoV infection testing,
2019-nCoV disease testing,
2019 novel coronavirus testing,
2019-nCoV testing, severe acute
respiratory syndrome
coronavirus 2 testing, COVID-19
virus testing, SARS2 testing,
2019 novel coronavirus disease
testing, COVID-19 antibody
testing, COVID-19 serological
testing, Serology Testing for
COVID-19, COVID-19 blood
antibody testing, SARS-CoV-
2 infection serological testing,
SARS-CoV-2 infection antibody
testing, COVID19 antibody
testing, COVID19 serological
testing, 2019-novel coronavirus
real-time reverse transcriptase
diagnostic panel, 2019-nCoV
RT-PCR diagnostic panel,
COVID-19 nucleic acid testing,
SARS-CoV-2 infection nucleic
acid testing, COVID19 nucleic
acid testing
COVID-19 2019 novel coronavirus disease, COVID-19
COVID19, COVID-19 pandemic,
SARS-CoV-2 infection, COVID-
19 virus disease, 2019 novel
coronavirus infection, 2019-
nCoV infection, coronavirus
disease 2019, coronavirus
disease-19, 2019-nCoV disease,
COVID-19 virus infection
Betacoronavirus 2019 novel coronavirus Betacoronavirus
disease, COVID19, COVID-
19 pandemic, SARS-CoV-
2 infection, COVID-19 virus
disease, 2019 novel
coronavirus infection, 2019-
nCoV infection, coronavirusEstrategias de tamización de infección por SARS-CoV-2/COVID-19 en 19
pacientes que requieren cirugía electiva: Revisión de la literatura
disease 2019, coronavirus
disease-19, 2019-
nCoV disease, COVID-
19 virus infection
Real-Time Polymerase Real-Time PCR, 2019-novel
Chain Reaction coronavirus real-time
reverse transcriptase
diagnostic panel,
coronavirus disease-19
testing, coronavirus disease
2019 testing, SARS-CoV-2
testing, COVID-19 testing,
2019-nCoV infection testing,
2019-nCoV disease testing,
2019 novel coronavirus
testing, 2019-nCoV testing,
SARS2 testing, 2019 novel
coronavirus disease testing,
2019-nCoV RTPCR
diagnostic panel
Surveys and Questionnaires Questionnaires and Surveys, Encuestas y Cuestionarios
Survey Methods, Survey
Methodology, Questionnaire
Design, Questionnaires,
Questionnaire
Tomography Thorax tomography, Tomografía
Computerized Tomography,
Computed Tomography, CT
scan, Multidetector Computed
Tomography
La estrategia de búsqueda se presenta en el ANEXO A.
6.2.1 Criterios de inclusión y fuentes de información
Inicialmente se seleccionaron artículos por título, sobre los artículos preseleccionados se
realizó una segunda evaluación con base en el resumen o “abstract”, dejando solo aquellos
que se ajustaron a los criterios de búsqueda, incluyendo ensayos clínicos, estudios de
precisión diagnóstica, estudios de cohortes y series de casos que evaluaran el rendimiento
de estrategias para tamización de infección por SARS CoV-2/COVID-19, en comparación
con RT-PCR, incluyendo cuestionarios, radiografía y/o tomografía de tórax, tomando en
cuenta estudios en fase de prepublicación “Pre printed”, sin limitación en cuanto al país o
revista de publicación, pero limitando la selección a artículos publicados en idioma inglés
o español.20 Estrategias de tamización de infección por SARS-CoV-2/COVID-19 en pacientes
que requieren cirugía electiva: Revisión de la literatura
6.2.2 Variables de estudio
Las variables tenidas en cuenta (Tabla 3), incluyeron aquellas cuyo objeto de estudio
fueran pacientes mayores de edad, no gestantes que hubieran sido sometidos a alguna
estrategia de tamización para infección asintomática por SARS CoV-2, antes de un
procedimiento quirúrgico electivo, en el contexto de estudios de tipo ensayo clínico, estudio
de precisión diagnóstica o estudio observacional clínico, publicados durante el año 2020 y
hasta el 24 de marzo de 2021 y que evaluaran la sensibilidad y especificidad de dichas
estrategias de tamización, en comparación con la RT-PCR y teniendo en cuenta su calidad
metodológica.
Tabla 3: Variables evaluadas
Variable Definición Tipo de
Valores posibles
evaluadas operacional variable
Se definió como la
proporción de
Definidas
pacientes
Sensibilidad por el 0 - 100
positivos entre los
estudio
pacientes
testeados.
Se definió como la
proporción de
pacientes con una
prueba o Definidas
Especificidad estrategia por el 0 - 100
positiva, diferente estudio
a RT-PCR, que
también tienen
RT-PCR positiva
Variables Definición Tipo de
Valores posibles
adicionales operacional variable
Intervenciones
Cuestionarios
destinadas a
Estrategias identificar
Pruebas
de infección por Cualitativ
moleculares
tamización SARS CoV 2 en a
prequirúrgica individuos
TAC de tórax de alta
asintomáticos
resolución
prequirúrgicosEstrategias de tamización de infección por SARS-CoV-2/COVID-19 en 21
pacientes que requieren cirugía electiva: Revisión de la literatura
Una combinación de
las anteriores
discriminando entre
realización paralela
o secuencial
Evaluación de la Bajo riesgo de
calidad de Cualitativ sesgo, riesgo de
Risk of bias
Ensayos clínicos o ordinal sesgo poco claro y
controlados alto riesgo de sesgo
Evaluación de la
Baja calidad,
Newcastle calidad de Cualitativ
mediana calidad y
Ottawa Scale estudios o ordinal
alta calidad
observacionales
Riesgo de sesgo:
Evaluación de la
bajo, alto o incierto
calidad de
Cualitativ
QUADAS 2 estudios de
a ordinal Preocupación sobre
precisión
aplicabilidad: baja,
diagnóstica
alta o incierta
6.2.3 Recolección y análisis de datos
Los autores realizamos la búsqueda de la literatura en las bases de datos y en la literatura
gris; cada título y resumen fue evaluado por dos investigadores, como relevante o
irrelevante y luego se obtuvieron los textos completos de los artículos clasificados en el
primer grupo. Los casos de discordancia fueron resueltos por un tercer investigador.
La información obtenida de los artículos se depositó en tablas que incluyeron las variables
a estudio, con el fin de sistematizar y permitir una mejor comprensión de los datos.
6.3 Metodología para la evaluación de los artículos
La calidad de la evidencia se determinó por dos investigadores de forma individual y
autónoma, valorando los documentos y estudios seleccionados a partir de la búsqueda en
bases de datos, mediante la aplicación de las herramientas estandarizadas QUADAS-2 y
la herramienta para estudios de exactitud de pruebas diagnósticas del Instituto Joanna
Briggs (JBI) (Anexo D).22 Estrategias de tamización de infección por SARS-CoV-2/COVID-19 en pacientes
que requieren cirugía electiva: Revisión de la literatura
6.3.1 Análisis de la información
Se realizó un análisis descriptivo de las características relacionadas a la calidad de los
estudios seleccionados, mediante la aplicación de herramientas estandarizadas y
validadas en la literatura.
Posteriormente se obtuvo de cada estudio, la información estadística relativa a los valores
de falsos positivos, falsos negativos, verdaderos positivos y verdaderos negativos, cuando
estuvo disponible. Dicha información se depositó en tablas de resumen de la evaluación
de los estudios.
A pesar de haberse considerado la realización de metaanálisis no fue posible llevarlo a
cabo debido al número limitado de documentos incluidos y en especial a que la información
provino de tres estudios observacionales retrospectivos y a un estudio de cohorte
ambispectivo, todos ellos de insuficiente calidad metodológica, razón por la cual los
resultados se presentan mediante una revisión narrativa.Estrategias de tamización de infección por SARS-CoV-2/COVID-19 en 23
pacientes que requieren cirugía electiva: Revisión de la literatura
7. Aspectos éticos
Puesto que el estudio propuesto incluyó solo la revisión de la literatura sin realización de
intervenciones a nivel biológico, fisiológico o psicológico, se encuentra catalogada como
una investigación SIN RIESGO, según la normatividad vigente, específicamente la
Resolución número 8430 de 1993, por la cual se establecen las normas científicas,
técnicas y administrativas para la investigación en salud.
Los investigadores y demás participantes de la construcción del documento declararon sus
intereses por escrito, junto con acuerdos de confidencialidad en los casos en que fue
necesario.24 Estrategias de tamización de infección por SARS-CoV-2/COVID-19 en pacientes
que requieren cirugía electiva: Revisión de la literatura
8. Resultados
A partir de 650 documento resultantes de la búsqueda de información, se eliminaron
duplicados y se realizó un cribado por título y resumen, tras lo cual, se revisaron a texto
completo 32 documentos y 4 fueron incluidos al cumplir los criterios de elegibilidad(54–57).
El proceso de selección se detalla en el PRISMA (Anexo B) y las exclusiones con sus
correspondientes motivos, se presentan en el Anexo C.
Tres de los documentos incluidos corresponden a estudios observacionales
retrospectivos(54–56), mientras uno fue un estudio de cohorte ambispectivo(57), dos de
los estudios fueron multicéntricos (mínimo 2 centros) (55,57). Todos los estudios
analizaron información de pacientes programados a procedimientos no oncológicos. Los
tipos de cirugía reportados incluyeron cirugías esenciales, electivas y semiurgentes de
hospitales de EE. UU, Países bajos, Tokio y Japón. Las características de los estudios
incluidos se detallan en la Tabla 4.
En todos los casos se describieron pacientes tamizados antes del procedimiento quirúrgico
mediante el estándar de oro RT-PCR, el estudio de Puylaert et al, 2020(57), combinó esta
prueba con tomografía computarizada de tórax (TC). Para la comparación, un estudio
reportó el uso de cuestionario de signos y síntomas de COVID-19 y radiografía de tórax
(54), otro reportó cuestionario de signos y síntomas de COVID-19 y/o TC de tórax (57) y
los otros dos estudios usaron la TC como comparador (55,56). El periodo de cribado en
todos los estudios se incluye entre el 20 de marzo y el 31 de mayo del 2020.Estrategias de tamización de infección por SARS-CoV-2/COVID-19 en 25
pacientes que requieren cirugía electiva: Revisión de la literatura
Tabla 4: Características de los estudios incluidos
Autor País Población Intervención Comparador Periodo de Edad Sexo (%) Tipo de Tipo de Especialidad
cribado cirugía procedimiento
Gruskay et EE.UU Pacientes RT-PCR Signos y Entre 5 de Global: 64.1 + Global: 48.5% Esencial No oncológica Ortopedia
al(54) sometidos a síntomas de abril y 24 de 30 años mujeres
procedimiento COVID-19 y abril de 2020.
quirúrgico radiografía de
tórax
Asintomáticos Asintomáticos
COVID COVID
positivo: positivo:
58.5+25.5 22% mujeres
Puylaert et Países Pacientes TC y RT- TC de tórax Entre el 20 de PCR + TC: 62 PCR + TC: 48% Electiva No oncológica No reporta
al(57) bajos asintomáticos PCR. marzo de (RIQ:50-72) femenino
programados a 2020 y el 24
procedimiento de abril de
quirúrgico bajo 2020
anestesia Cuestionario TC: 64 TC: 52.9% semi-urgente
general electiva estándar para (RIQ:50-73) femenino (<1 semana)
o de la evaluación emergencia
emergencia. de los síntomas (<24 horas)
Uchida Tokio Todos los RT-PCR TC de tórax Desde el 6 Reporte casos Reporte casos Electiva No oncológica Cirugía general
2021(56) pacientes de abril de independientes independientes
programados 2020 hasta el
para cirugía 29 de mayo de
bajo anestesia 2020. Ortopedia
general
Ginecología
Gümüs Japón Pacientes RT-PCR TC de tórax Desde el 20 56 años +/- 114 hombres No reporta No oncológica Cirugía general
2021(55) mayores de 18 abril de 2020 15.6 años (52.3%) y 104
años hasta el 31 de (rango de 24 a mujeres Neurocirugía
asintomáticos mayo de 2020 91 años) (47.7%)
que fueron Ortopedia y
programados traumatología
para cirugía en26 Estrategias de tamización de infección por SARS-CoV-2/COVID-19 en pacientes
que requieren cirugía electiva: Revisión de la literatura
dos hospitales Obstetricia y
de una misma ginecología
ciudad
Urocirugía
Cirugía torácica, de
nariz y garganta
Cirugía plástica y
reconstructiva
Oftalmología
Endoscopia
gastrointestinal
Broncoscopía
Cateterización
cardiacaEstrategias de tamización de infección por SARS-CoV-2/COVID-19 en 27
pacientes que requieren cirugía electiva: Revisión de la literatura
9. Desenlaces
A continuación, se presentan los resultados reportados en los documentos incluidos,
descritos en función del comparador empleado (Tabla 5).
TC de tórax: En el documento de Uchida et al, 2021, se tamizaron 292 pacientes de los
cuales el 1.03% (n=3) fueron casos confirmados con RT-PCR, mientras que con la TC de
tórax se encontraron 9 pacientes positivos, a pesar de haber tenido un resultado negativo
en la prueba RT-PCR. Dos de los pacientes positivos para COVID-19 tenían entre 40 años
y uno 70 años, los tres casos fueron mujeres programadas para cirugía general,
ginecológica u ortopédica. Se reportó una sensibilidad y valor predictivo positivo para la
TC de 0% en pacientes asintomáticos y especificidad de 96.9% con un valor predictivo
negativo de 98.9%(56).
En el documento de Gümüs et al, 2021, se tamizaron 218 pacientes asintomáticos
programados a cirugía a través de RT-PCR y TC de tórax. El 27% de las cirugías
programadas fueron generales, el 17.4% neurocirugía, 12.3% de ortopedia y
traumatología. Los hallazgos de la TC se clasificaron de acuerdo con el sistema de
clasificación de TC de tórax de la Sociedad Radiológica de Norte América (RSNA, por
siglas en inglés). El 1.4% de los pacientes (n=3) tuvieron resultado positivo para SARS-
CoV-2 en prueba RT-PCR, uno de los cuales coincidió con hallazgos sugestivos de
COVID-19 en TC de tórax. Veinte pacientes con hallazgos indeterminados o atípicos en
TC de tórax fueron descartados de COVID-19. Con estos hallazgos la sensibilidad
reportada fue de 33.3%, la especificidad de 90.7%, el valor predictivo positivo de 4.8%, el
valor predictivo negativo fue de 99% y la precisión de 90% (55).
En el documento de Puylaert et al 2020 se comparó la combinación de PCR con TC de
tórax (tamización combinada) contra TC de tórax en 2093 pacientes (PCR + TC=1224 y
TC=869). Para la definición de caso probable según hallazgos de TC de tórax se empleó28 Estrategias de tamización de infección por SARS-CoV-2/COVID-19 en pacientes
que requieren cirugía electiva: Revisión de la literatura
la clasificación CO-RADS. En el grupo de tamización combinada 1.5% (n=18) fueron
positivos para COVID-19 y el 1.1% (n=14) fueron confirmados por RT-PCR. La tasa de
falsos negativos para la TC de tórax fue del 71.4%. Entre los pacientes tamizados con TC
de tórax el 0.6% fueron considerados con hallazgos positivos de COVID-19(57).
Cuestionario de síntomas: El estudio de Gruskay et al, 2020 incluyó 99 pacientes de los
cuales el 81.1% fueron asintomáticos y 7 de estos tuvieron resultados positivos en prueba
RT-PCR, entre 18 pacientes sintomáticos cinco fueron casos confirmados con RT-PCR. A
partir de estos hallazgos se estimó una sensibilidad basada en síntomas del 50% (18.7%
a 81.3%), especificidad del 82.8% (71.3% a 91.1%), valor predictivo positivo fue de 31.3%
(11.0% a 58.7%) y valor predictivo negativo 91.4% (81.0% a 97.1%)(54).
La edad de pacientes positivos para COVID-19 asintomáticos incluidos en el estudio estuvo
alrededor de 58.5 + 25.9 años, siendo el 78% hombres con un índice de masa corporal
promedio de 26.2 + 6.0 Kg/m2, el índice de comorbilidad de Charlson fue de 2.9 + 3.0, el
44% se clasificó en clase II de ASA y el 33% en clase IV.
Radiografía de tórax: En el estudio de Gruskay et al, 2020, entre siete pacientes
asintomáticos positivos para COVID-19 según RT-PCR, hubo un caso con hallazgos
sugestivos de COVID-19 en la radiografía de tórax. Se reportó una sensibilidad estimada
sobre el total de pacientes (sintomáticos y asintomáticos) de 50.0% (18.7% a 81.3%),
especificidad de 92.2% (82.7% a 97.4%), valor predictivo positivo 50.0% (18.7% a 81.3%)
y valor predictivo negativo fue de 92.2% (82.7% a 97.4%)(54).
Cuestionario de síntomas y Radiografía de tórax: En el documento de Gruskay et al,
2020, cuatro pacientes sintomáticos con hallazgos positivos en radiografía fueron
confirmados por RT-PCR. Se reportó una sensibilidad del 60.0% (26.2% a 87.8%),
especificidad de 76.6% (64.3% a 86.2%), valor predictivo positivo de 28.6% (11.3% a
52.2%) y valor predictivo negativo de 92.5% (81.8% a 97.9%)(54).Estrategias de tamización de infección por SARS-CoV-2/COVID-19 en 29
pacientes que requieren cirugía electiva: Revisión de la literatura
Tabla 5: Resumen de hallazgos en estudios incluidos
Autor, año Comparador S% (IC%) E% (IC%) VPP% VPN% Precisión
(IC%) (IC%) %
Uchida et al, TC de tórax 0 96.9 0 98.9 NR
2021(56)
Gümüs et al, TC de tórax 33.3 90.7 4.8 99 90
2021(55)
Gruskay et al, Cuestionario 50 (18.7- 82.8 (71.3- 31.3 (11.0- 91.4 (81- NR
2020(54) de síntomas 81.3) 91.1) 58.7) 97.1)
Radiografía de 50 (18.7- 92.2 (82.7- 50 (18.7- 92.2 NR
tórax 81.3) 97.4) 81.3) (82.7-
97.4)
Cuestionario 60 (26.2- 76.6 (64.3- 28.6 (11.3- 92.5 NR
de síntomas y 87.8) 86.2) 52.2) (81.8-
radiografía 97.9)
Puylaert et al, TC de tórax 28.6* 99.7* 50* 99.2* NR
2020 (57)*
S: Sensibilidad, E: Especificidad, VPP: Valor predictivo positivo, VPN: Valor predictivo negativo, NR: No
reporta.
* Datos calculados a partir de información consignada en el apéndice suplementario del
artículo.
Fuente: Elaboración propia.
La evaluación crítica de los estudios incluidos se presenta en el Anexo D, los hallazgos
principales de revisión crítica de evidencia indican que no fue claro el análisis de resultados
de la prueba índice respecto a la prueba de referencia en tres estudios(54,55,57), los
umbrales de la prueba RT-PCR no fueron especificados en ningún de los documentos, lo
que lleva a una más difícil interpretación de un estándar de oro ya de por si imperfecto, en
especial cuando ni siquiera fueron claros los tiempos entre la aplicación de las pruebas.
A pesar de haberse considerado la realización de un metaanálisis, no fue posible dado que
no se encontraron documentos que pudieran ser sometidos a un análisis estadístico
comparativo.30 Estrategias de tamización de infección por SARS-CoV-2/COVID-19 en pacientes
que requieren cirugía electiva: Revisión de la literatura
10. Discusión
El diagnóstico de la infección por SARS CoV-2 ha sido tema de debate y estudio desde la
descripción de los primeros casos a finales de 2019, con el avance de la pandemia y
posterior persistencia del virus a nivel mundial, las limitaciones de las pruebas
diagnósticas, en especial de la RT-PCR, no solo en términos del momento de su
realización sino de su variable sensibilidad, en especial en población asintomática, que al
inicio de la pandemia se estimaba alrededor del 75% dependiendo del tipo de muestra,
aunque estudios más recientes demuestran que los avances en su diseño han permitido
llegar a una sensibilidad mayor al 90% dependiendo del momento de su realización(18);
precisamente esta relación de dependencia del momento de toma de la muestra, ha hecho
necesario buscar otras alternativas a la hora de intentar hacer un diagnóstico temprano en
ciertas situaciones; tras demostrarse que incluso la infección asintomática por SARS CoV-
2 es causante de aumento de la mortalidad y de desenlaces adversos en pacientes que
son llevados a cirugía electiva(9), ha surgido la duda de si estrategias o herramientas
diferentes a la RT-PCR podrían servir para tamizar a los pacientes antes de los
procedimientos quirúrgicos y de esta manera minimizar el riesgo. Esta revisión sistemática
intentó identificar y sintetizar la información publicada acerca de tamización para infección
por SARS CoV-2, a partir de estudios clínicos realizados en pacientes adultos no gestantes
llevados a procedimientos quirúrgicos electivos.
En términos generales los hallazgos de esta revisión sistemática de la literatura muestran
una baja calidad en los estudios disponibles en la actualidad, lo que limitó la posibilidad de
realizar un metaanálisis de la información, debido no solo al bajo número de estudios
seleccionados, sino también debido a la gran heterogeneidad en el diseño de estos.Estrategias de tamización de infección por SARS-CoV-2/COVID-19 en 31
pacientes que requieren cirugía electiva: Revisión de la literatura
Durante la búsqueda realizada se encontró que varios estudios observacionales y
experimentales relacionados con la tamización de pacientes asintomáticos antes de
procedimientos quirúrgicos, fueron publicados bajo el formato de cartas al editor,
perspectivas, o comentarios; en otras ocasiones los estudios presentaban experiencias
con estrategias basadas en la utilización de herramientas de tamización sin precisar los
rendimientos diagnósticos, ni exponer adecuadamente que pruebas fueron realizadas a
los diferentes pacientes, o si quiera si les fue aplicado o no el estándar de oro a todos los
individuos, por lo que no fue posible su inclusión en la revisión(58–85).
En cuanto a la respuesta a la pregunta de investigación, se hizo evidente un bajo
rendimiento de los estudios de imagen y del uso de cuestionarios en comparación con la
RT-PCR que se considera el estándar de oro en la actualidad.
Tomografía de tórax: Considerada una herramienta importante para el diagnóstico de la
COVID-19 debido a su capacidad de demostrar anormalidades a nivel pulmonar en
pacientes con infección por SARS CoV-2; desde muy temprano en la pandemia se reportó
la disociación entre los hallazgos imagenológicos y los clínicos, siendo mayores y más
tempranos los primeros, que en teoría, podrían aparecer incluso en ausencia de síntomas,
por lo que se esperaba que esta modalidad de imagen fuera más sensible que el estándar
de oro (RT-PCR) a la hora de tamizar pacientes asintomáticos(21,48), una reciente revisión
sistemática con metaanálisis demostró una sensibilidad general de la tomografía del
91.9%, (18); por el contrario, los estudios evaluados en la presente revisión, muestran una
muy baja sensibilidad de la tomografía, con valores del 33% o menores, siendo del 0% en
el estudio de Uchida et al, 2021, la causa de esta discordancia probablemente se encuentra
en la más notable diferencia entre las poblaciones evaluadas, y es que mientras la mayoría
de pacientes incluidos en los diversos metaanálisis disponibles en la literatura, eran
pacientes con diagnóstico establecido o sospechado de COVID-19, es decir, pacientes
sintomáticos(18,21), la población incluida en la presente revisión corresponde en su
totalidad a personas asintomáticas; el impacto de esta variable se esboza en el análisis de
subgrupos realizado en el metaanálisis publicado por Kim et al, en septiembre de 2020,
que incluyó 63 estudios que evaluaron el rendimiento de la tomografía de tórax en un total
de 6218 pacientes, en dicho metaanálisis se observa, que en aquellos estudios en los
cuales el porcentaje de pacientes asintomáticos fue mayor al 20%, la sensibilidad de la
tomografía es solo del 63%, mientras que aquellos con población totalmente sintomática32 Estrategias de tamización de infección por SARS-CoV-2/COVID-19 en pacientes
que requieren cirugía electiva: Revisión de la literatura
esta llega al 98%(21), este fenómeno permitiría inferir, que en poblaciones totalmente
asintomáticas la sensibilidad de la tomografía de tórax sea aún más baja. En cualquier
caso, esta inferencia debe ser corroborada mediante un ensayo clínico bien diseñado, pero
de momento sugiere fuertemente que la tomografía como método de cribado es
inadecuada. De manera llamativa, la especificidad de la tomografía de tórax, que ha sido
reportada en la literatura en alrededor del 25.1%(18), en los estudios evaluados en esta
revisión sistemática es sorprendentemente alta 90.7-99.7%(55–57), lo que podría
explicarse por la prevalencia de la condición evaluada en el contexto de un escenario
pandémico; esta ya elevada especificidad al utilizarse criterios estructurados, como el
sistema de clasificación de TC de tórax de la Sociedad Radiológica de Norte América
(RSNA), es aún mayor, pero a expensas de un deterioro mayor de la sensibilidad, como
se observó en el estudio de Gümüs et al, 2021(55); caso similar a lo que ocurre con el uso
del sistema CO-RADS que fue abordado en el estudio de Puylaert et al, 2020, en el cual
se observó un pobre desempeño en comparación con la RT-PCR, al mostrar una elevada
tasa de falsos negativos al ser utilizado como herramienta única, mientras que cuando fue
evaluado en el contexto de una estrategia de tamización combinada con RT-PCR, si bien
se reporta un aumento en la sensibilidad, esto ocurre a expensas de una menor
especificidad, con un problema adicional y es que, la inclusión del estándar de oro en la
estrategia diagnóstica, desaparece al comparador, por lo que en realidad la conclusión es
cuando menos discutible(57).
Cuestionarios estandarizados: El uso de este tipo de herramientas en busca de
pacientes escasamente sintomáticos o con riesgo incrementado, podría, en teoría, permitir
la detección de aquellos individuos en etapas tempranas del COVID-19 o con COVID-19
leve, esta aproximación fue planteada en el estudio de Gruskay et al, 2020, el cual mostró
una sensibilidad del abordaje de tan solo el 50%, con una especificidad de solo el 82.8%,
lo que deja mucho que desear, máxime cuando el estudio fue desarrollado en pico
pandémico, momento en que se esperaría que todos o casi todos los pacientes con
síntomas sugestivos de infección respiratoria aguda, fueran positivos para la infección por
SARS CoV-2; si bien solo se trata de un estudio, el resultado es poco alentador y en gran
medida explica la falta de otros estudios al respecto.
Radiografía de tórax: El uso de la radiografía de tórax, herramienta usualmente disponible
en centros de alta y baja complejidad, parecería a priori una estrategia atractiva paraEstrategias de tamización de infección por SARS-CoV-2/COVID-19 en 33
pacientes que requieren cirugía electiva: Revisión de la literatura
cribado. El rendimiento de la radiografía simple de tórax ha sido estudiado en múltiples
publicaciones, cuyos resultados se encuentran sintetizados en el metaanálisis publicado
por Islam et al, para Cochrane y que se encuentra en actualización desde 2020(86), el cual
incluyó 9 estudios con un total de 682 pacientes con diagnóstico confirmado de infección
por COVID-19, lo que no permite establecer el rendimiento diagnóstico de la prueba, pero
que si mostró su capacidad de confirmar el diagnóstico en un 82% de los casos evaluados;
de los estudios incluidos en esta revisión solo uno evaluó la radiografía de tórax en
comparación con la RT-PCR en el escenario de tamización de adultos que iban a ser
llevados a procedimientos quirúrgicos electivos, Gruskay et al, 2020, encontraron que los
rayos X de tórax por si solos, sólo logran identificar el 50% de los casos de infección
asintomática, mientras que la adición de un cuestionario de síntomas solo añade un 10%
adicional a la sensibilidad(54), por lo que, de manera similar a los cuestionarios
estandarizados, no hay evidencia de su utilidad en la tamización prequirúrgica.
Los valores predictivos negativos de las pruebas evaluadas son llamativamente elevados
en general, siendo en el peor de los casos superior al 80%; este fenómeno, no debería ser
considerado relevante, dado que se explica porque, si bien realizado en el escenario de
pandemia, los estudios incluidos tuvieron prevalencias estimadas muy bajas y en ningún
caso mayores al 10%, de modo que es esperable que máximo una de cada 10 personas
al azar presentase la condición, independientemente del tamiz utilizado.
Las principales dificultades para la realización de esta revisión sistemática, fueron la baja
cantidad de estudios resultantes de la búsqueda y el aún menor número de publicaciones
con una calidad metodológica mínima para su análisis, es llamativa la gran cantidad de
investigaciones publicadas en formato de cartas al editor o comentarios, que
lastimosamente carecían de la información suficiente para su análisis; por otra parte y visto
en retrospectiva, el haber limitado la búsqueda al escenario de cirugía electiva puede
explicar parcialmente esta escases de materia prima, sin embargo, dado que la tamización
tiene su principal utilidad en aquellos escenarios en que es posible diferir los
procedimientos quirúrgicos hasta que sean seguros para el paciente que presenta la
infección, lo que no ocurre en situaciones de cirugía urgente o emergente; por tal motivo
consideramos inadecuado mezclar ambas situaciones. Para el momento en que se realizó
el protocolo para esta investigación si bien las pruebas de antígeno ya se encontraban34 Estrategias de tamización de infección por SARS-CoV-2/COVID-19 en pacientes
que requieren cirugía electiva: Revisión de la literatura
disponibles, su uso en cribado no era recomendado, contrario a lo que ocurre en la
actualidad, por lo que dicho escenario no fue considerado.Estrategias de tamización de infección por SARS-CoV-2/COVID-19 en 35
pacientes que requieren cirugía electiva: Revisión de la literatura
11. Conclusiones y recomendaciones
La información disponible acerca de estrategias o herramientas de tamización
prequirúrgica, diferentes a la RT-PCR es escasa y de baja calidad.
La RT-PCR como estándar de oro para el diagnóstico de infección por SARS CoV-2, dista
de ser perfecto y lo es aún menos en población asintomática, sin embargo, a partir de lo
encontrado en esta revisión de la literatura, no hay evidencia que demuestre que la
radiografía de tórax simple, la tomografía de tórax ni los cuestionarios estandarizados,
sean, por si solos o usados en conjunto, lo suficientemente sensibles para reemplazarla
como instrumento de cribado.
Es necesario diseñar estudios con mayor rigor metodológico en aras de determinar si es
posible reemplazar a la RT-PCR cómo estrategia de tamización para infección por SARS
CoV-2 en el contexto de la cirugía electiva.
El uso de otras herramientas como las pruebas de antígeno, que presentan un rendimiento
diagnóstico cercano al de la RT-PCR, podrían ser un mejor abordaje, que los basados en
pruebas de imagen, por lo que es necesario investigar esta posibilidad.A. Anexo: Estrategias de búsqueda
Plataforma de Búsqueda PUBMED/MEDLINE
Fecha de Búsqueda 24 marzo 2021
Estrategia de búsqueda ((((((((Elective Surgical Procedures[MeSH Terms]) OR (Surgical
Procedures, Elective)) OR (Procedures, Elective Surgical)) OR (Surgical
Procedure, Elective)) ) OR (Elective Surgical Procedure)) OR (Procedure,
Elective Surgical)) AND (((((((((((((COVID-19[MeSH Terms]) OR (2019
novel coronavirus disease)) OR (COVID19)) OR (COVID-19 pandemic))
OR (SARS-CoV-2 infection)) OR (COVID-19 virus disease)) OR (2019
novel coronavirus infection)) OR (2019-nCoV infection)) OR (Coronavirus
disease 2019)) OR (Coronavirus disease-19)) OR (2019-nCoV disease))
OR (COVID-19 virus infection)) OR (Betacoronavirus[MeSH Terms])))
AND (((((((mass screening[MeSH Terms]) OR (Screening))) OR
(((((((((((((((((((((((((((((COVID-19 diagnostic testing[MeSH Terms]) OR
(Coronavirus disease-19 testing)) OR (Coronavirus disease 2019 testing))
OR (SARS-CoV-2 testing)) OR (COVID-19 testing)) OR (COVID19
testing)) OR (COVID19 virus testing)) OR (2019-nCoV infection testing))
OR (2019-nCoV disease testing)) OR (2019 novel coronavirus testing)) OR
(2019-nCoV testing)) OR (Severe acute respiratory syndrome)) OR
(coronavirus 2 testing)) OR (COVID-19 virus testing)) OR (SARS2 testing))
OR (2019 novel coronavirus disease testing)))))))))) OR (2019-novel
coronavirus real-time reverse transcriptase diagnostic panel)) OR (2019-
nCoV RT-PCR diagnostic panel)) OR (COVID-19 nucleic acid testing)) OR
(SARS-CoV-2 infection nucleic acid testing)) OR (COVID19 nucleic acid
testing))) OR ((((Real-Time Polymerase Chain Reaction[MeSH Terms])
OR (Real-Time PCR)) OR (2019- novel coronavirus real-time reverse
transcriptase diagnostic panel)) OR (2019-nCoV RTPCR diagnostic
panel))) OR ((((((((Surveys and Questionnaires[MeSH Terms]) OR
(Questionnaires and Surveys)) OR (Survey Methods)) OR (Survey
Methodology)) OR (Questionnaire Design)) OR (Questionnaires)) OR
(Questionnaire)) OR (Encuestas y Cuestionarios))) OR
(((((((Tomography[MeSH Terms]) OR (Thorax tomography)) OR
(Computerized Tomography)) OR (Computed Tomography)) OR (CT
scan)) OR (Multidetector Computed Tomography)))
Resultados 413
Plataforma de Búsqueda EMBASE
Fecha de Búsqueda 24 marzo 2021
Estrategia de búsqueda
# 1 'elective surgery'/exp OR 'elective surgery' OR 'elective surgical
procedure' OR 'elective surgical procedures' OR 'surgery, elective' OR
'surgical procedures, elective' OR 'asymptomatic infection'/exp
# 2 'coronavirus disease 2019'/exp OR '2019 novel coronavirus disease'
OR '2019 novel coronavirus infection' OR '2019-ncov disease' OR '2019-
ncov infection' OR 'covid' OR 'covid 19' OR 'covid 2019' OR 'covid-19' OR38 Estrategias de tamización de infección por SARS-CoV-2/COVID-19 en
pacientes que requieren cirugía electiva: Revisión de la literatura
'covid19' OR 'sars coronavirus 2 infection' OR 'sars-cov-2 disease' OR
'sars-cov-2 infection' OR 'sars-cov2 disease' OR 'sars-cov2 infection' OR
'sarscov2 disease' OR 'sarscov2 infection' OR 'wuhan coronavirus disease'
OR 'wuhan coronavirus infection' OR 'coronavirus disease 2019' OR 'ncov
2019 disease' OR 'ncov 2019 infection' OR 'novel coronavirus 2019
disease' OR 'novel coronavirus 2019 infection' OR 'novel coronavirus
disease 2019' OR 'novel coronavirus infection 2019'
# 3 'covid-19 testing'/exp OR '2019-ncov test' OR 'covid-19 diagnostic test'
OR 'covid-19 diagnostic testing' OR 'covid-19 test' OR 'covid-19 testing'
OR 'covid-19 viral testing' OR 'covid19 testing' OR 'sars-cov-2 testing' OR
'coronavirus disease 2019 testing' OR 'severe acute respiratory syndrome
coronavirus 2 (sars-cov-2) test' OR 'severe acute respiratory syndrome
coronavirus 2 (sars-cov-2) testing' OR 'severe acute respiratory syndrome
coronavirus 2 test' OR 'severe acute respiratory syndrome coronavirus 2
testing' OR 'testing for sars-cov-2' OR 'testing for sars-cov-2 (covid-19)' OR
'screening'/exp OR 'multiple screening' OR 'prescreening' OR 'project,
screening' OR 'screening' OR 'screening method' OR 'screening
procedure' OR 'screening program' OR 'screening programme' OR
'screening project' OR 'preoperative evaluation'/exp OR 'real time
polymerase chain reaction'/exp OR 'reverse transcription polymerase
chain reaction'/exp OR 'pcr, reverse transcription' OR 'rt pcr (reverse
transcription)' OR 'rtpcr (reverse transcription)' OR 'reverse pcr analysis'
OR 'reverse transcriptase pcr' OR 'reverse transcriptase polymerase chain
reaction' OR 'reverse transcription pcr' OR 'reverse transcription
polymerase chain reaction'
# 4 'questionnaire'/exp OR 'questionnaire' OR 'questionnaires' OR 'surveys
and questionnaires' OR 'tomography'/exp OR 'tomography' OR 'transverse
section imaging' OR 'thorax tomography'
#1 AND # 2 AND #3 AND #4
Resultados 237B. Anexo: Diagrama PRISMA
Número de referencias identificadas mediante la Número de referencias identificadas mediante otros
IDENTIFICACIÓN
búsqueda en bases de datos electrónicas métodos de búsqueda
n = 650 n = 0
Número de referencias después de remover los
CRIBADO duplicados
Número de referencias excluidas
n =615
n = 583
Número de artículos en texto completo evaluados Número de artículos en texto completo excluidos
para elegibilidad
ELEGIBILIDAD
n = 28
n = 32
No corresponde la población = 9
No corresponde la intervención = 3
Número de estudios incluidos
INCLUSIÓN
No corresponden los desenlaces = 10
n = 4
Tipo de estudio = 6C. Anexo: Estudios excluidos y
motivos de su exclusión
Referencia Motivo de exclusión
Story,2020(58) No es posible determinar la prueba utilizada, adicionalmente no se conoce el número
de pruebas realizadas en los pacientes con cirugía electiva
Wee,2020(59) La población de la publicación no corresponde a la población de interés en la presente
revisión
Chetan,2020(60) La prueba de RT-PCR no fue realizada en todos los pacientes en quienes se realizó
tomografía
Kannan,2020(61) No se evalúan las características operativas de las pruebas utilizadas
Salmeron,2020(62 Reportan el algoritmo de manejo en cirugía electiva pero no las características
) operativas de las pruebas
Hernigou,2020(63) Solo los pacientes sintomáticos son tamizados
Huybens,2020(64) Reporte descriptivo, no evalúa rendimiento operativo
Spolverato,2020(6 Revisión narrativa
5)
Shao,2020(66) Diagnóstico de COVID-19 no es preoperatorio
Tilmans,2020(67) No corresponde la población de interés de la presente revisión
Nekkanti,2020(68) Los desenlaces no corresponden a los de interés
Ralhan,2020(69) No evalúa características operativas41
Pai,2020(70) Solo es un protocolo de manejo
Kane,2020(71) Los desenlaces de interés no corresponden
Romanzi,2020(72) El estudio se realiza en pacientes candidatos a cirugía urgente, no electiva
Gonzalez,2020(73) Se realiza seguimiento postoperatorio
Bonalumi,2020(74) Los desenlaces de interés no corresponden
Aguiar,2020(75) Tipo de estudio, carta al editor
De Biase,2020(76) Cirugía no electiva
Kapoor,2021(77) Los desenlaces de interés no corresponden
Sorrentino,2020(7 Tipo de estudio, comentario
8)
Singer,2020(79) Estudio descriptivo
Al-wazi,2020(80) Se realiza seguimiento postoperatorio
Brown,2020(81) Los desenlaces de interés no corresponden
Guerlain,2021(82) comparación realizada con RT-PCR negativo
Dafydd,2021(83) Los desenlaces de interés no corresponden
Nakai,2020(84) Los desenlaces de interés no corresponden
Gehrke,2021(85) La población de interés no corresponde42 Estrategias de tamización de infección por SARS-CoV-2/COVID-19 en pacientes que requieren cirugía electiva:
Revisión de la literatura
D. Anexo: Calificación de la evidencia
LISTA DE VERIFICACIÓN DE EVALUACIÓN CRÍTICA DEL JBI PARA ESTUDIOS DE EXACTITUD DE PRUEBAS DIAGNÓSTICAS – EVALUADOR 1
Autor, año Uchida,2021(4) Puylaert,2020(5) Gümüs 2021(3) Gruskay, 2020(2)
Si No No es claro No aplica Si No No es claro No aplica Si No No es claro No aplica Si No No es claro No aplica
1. ¿Se inscribió una x x x x
muestra consecutiva o
aleatoria de pacientes?
2. ¿Se evitó un diseño x x x x
de casos y controles?
3. ¿El estudio evitó x x x x
exclusiones
inapropiadas?
4. ¿Se interpretaron los x x x x
resultados de la prueba
índice sin conocimiento
de los resultados del
estándar de referencia?
5. Si se utilizó un x x x x
umbral, ¿fue
preespecificado?43
6. ¿Es probable que el x x x x
estándar de referencia
clasifique correctamente
la condición objetivo?
7. ¿Se interpretaron los x x x x
resultados del estándar
de referencia sin
conocimiento de los
resultados de la prueba
índice?
8. ¿Hubo un intervalo x x x x x
apropiado entre la
prueba índice y el
estándar de referencia?
9. ¿Todos los pacientes x x x x
recibieron el mismo
estándar de referencia?
10. ¿Se incluyeron todos x x x x
los pacientes en el
a nálisis?
Valoración general: Incluir x Excluir □ Buscar más información □
Comentarios
Traducido JBI,2021LISTA DE VERIFICACIÓN DE EVALUACIÓN CRÍTICA DEL JBI PARA ESTUDIOS DE EXACTITUD DE PRUEBAS DIAGNÓSTICAS –EVALUADOR 2
Autor, año Uchida,2021(4) Puylaert,2020(5) Gümüs 2021(3) Gruskay, 2021(2)
Si No No es claro No aplica Si No No es claro No aplica Si No No es claro No aplica Si No No es claro No aplica
1. ¿Se inscribió una
muestra consecutiva o X X X X
aleatoria de pacientes?
2. ¿Se evitó un diseño
X X X X
de casos y controles?
3. ¿El estudio evitó
exclusiones X X X X
inapropiadas?
4. ¿Se interpretaron los
resultados de la prueba
índice sin conocimiento X X X X
de los resultados del
estándar de referencia?
5. Si se utilizó un
umbral, ¿fue X X X X
preespecificado?
6. ¿Es probable que el
estándar de referencia
clasifique X X X X
correctamente la
condición objetivo?
7. ¿Se interpretaron los
resultados del estándar
de referencia sin
X X X X
conocimiento de los
resultados de la prueba
índice?
8. ¿Hubo un intervalo
apropiado entre la
X X X X
prueba índice y el
estándar de referencia?45
9. ¿Todos los pacientes
recibieron el mismo X X X X
estándar de referencia?
10. ¿Se incluyeron
todos los pacientes en X X X X
el análisis?
Valoración general: Incluir x Excluir □ Buscar más información □
Comentarios
Traducido JBI,202146 Estrategias de tamización de infección por SARS-CoV-2/COVID-19 en pacientes que requieren cirugía electiva:
Revisión de la literatura
QUADAS-2
PREOCUPACION SOBRE LA APLICABILIDAD
PROBABILIDAD DE SESGOS
ESTUD EVALU DE LOS RESULTADOS
IO ADOR SELECCIÓN DE PRUEBA PRUEBA DE FLUJO Y SELECCIÓN DE PRUEBA PRUEBA DE
LOS INDIVIDUOS INDICE REFERENCIA TIEMPOS LOS PACIENTES INDICE REFERENCIA
Uchida 1 ? ?
2021 2 ? ?
Puylaer 1 ? ? ?
t 2020 2 ? ? ?
Gümüs 1 ? ? ?
2021 2 ? ?
Gruska 1 ? ? ? ?
y 2020 2 ? ? ? ?
Probabilidad baja Probabilidad alta ? Probabilidad inciertaBibliografía
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Grillo Ardila, Carlos Fernando | Martínez Moncayo, Deicy Bibiana | 2021-12-15 | Se estima que el tabaco es responsable de 8 millones muertes al año al rededor del
mundo, no solo como consecuencia directa de su consumo, sino también como resultado
del perjuicio que produce la exposición pasiva a este agente o sus derivados (1 millón de
muertes al año). El consumo de tabaco también repercute negativamente sobre la
calidad de vida y las condiciones de salud de población vulnerable (v.g. menores de
edad, población carcelaria y mujeres gestantes). El tabaquismo en el embarazo es la
primera causa prevenible de parto pretérmino y bajo peso al nacer. Los medicamentos que
se usan comúnmente para ayudar a las personas a dejar de fumar incluyen la terapia de
reemplazo de nicotina, bupropión y vareniclina. Algunas personas que fuman también
usan cigarrillos electrónicos que contienen nicotina para evitar fumar. No obstante, las
recomendaciones sobre el manejo farmacológico y no farmacológico en mujeres
embarazadas son amplias y heterogéneas; actualmente existen múltiples intervenciones
farmacológicas disponibles, que buscan apoyar el cese del consumo de tabaco durante la
gestación y aunque la abstinencia al principio del embarazo genera mayores beneficios
para el feto y la madre, dejar de fumar en cualquier momento durante el curso de la
gestación genera un impacto favorable[22] el cual se encuentra demarcado en una
reducción significativa de un 20% en el riesgo de presentar resultados perinatales
adversos [27]. Conviene entonces que el especialista en Obstetricia y Ginecología
conozca la evidencia disponible en torno a la seguridad y la efectividad de las diferentes
intervenciones farmacológicas disponibles, que apoyan el cese del consumo de tabaco
durante la gestación. (Texto tomado de la fuente). | Intervenciones farmacológicas para el cese del consumo de tabaco en población gestante. Revisión sistemática de revisiones sistemáticas | Bogotá - Medicina - Especialidad en Obstetricia y Ginecología | Facultad de Medicina | I
NTERVENCIONES FARMACOLÓGICAS PARA
EL CESE DEL CONSUMO DE TABACO EN
.
POBLACIÓN GESTANTE REVISIÓN
SISTEMÁTICA DE REVISIONES SISTEMÁTICAS
Deicy Bibiana Martínez Moncayo
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina. Departamento Obstetricia y Ginecología
Bogotá, Colombia
2021Intervenciones farmacológicas para
el cese del consumo de tabaco en
población gestante. Revisión
sistemática de revisiones
sistemáticas
Deicy Bibiana Martínez Moncayo
Trabajo de investigación presentado como requisito parcial para optar al título de:
Especialista en Obstetricia y Ginecología
Director:
Carlos Fernando Grillo Ardila
Especialista en Obstetricia y Ginecología, Magister en epidemiologia clínica
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina. Departamento Obstetricia y Ginecología
Bogotá, Colombia
2021A Dios, por iluminar mi vida, a mis padres y familia, quienes
son mi mayor inspiración en la realización de mis sueños, a
Ángela Carolina, por su amor y apoyo incondicionalDeclaración de obra original
Yo declaro lo siguiente:
He leído el Acuerdo 035 de 2003 del Consejo Académico de la Universidad Nacional.
«Reglamento sobre propiedad intelectual» y la Normatividad Nacional relacionada al
respeto de los derechos de autor. Esta disertación representa mi trabajo original, excepto
donde he reconocido las ideas, las palabras, o materiales de otros autores.
Cuando se han presentado ideas o palabras de otros autores en esta disertación, he
realizado su respectivo reconocimiento aplicando correctamente los esquemas de citas y
referencias bibliográficas en el estilo requerido.
He obtenido el permiso del autor o editor para incluir cualquier material con derechos de
autor (por ejemplo, tablas, figuras, instrumentos de encuesta o grandes porciones de
texto).
Por último, he sometido esta disertación a la herramienta de integridad académica, definida
por la universidad.
Deicy Bibiana Martínez Moncayo
Fecha 15/12/2021Agradecimientos
Mis más sinceros agradecimientos a todos los docentes que brindaron sus conocimientos,
experiencia y dedicación a lo largo de nuestros estudios, a mi asesor de proyecto Carlos
Fernando Grillo, que a través de su profesionalismo y calidez humana supo instruirme, y a
todas mis compañeras, con quienes descubrimos que, sin importar las circunstancias, los
lazos de amistad rompen barreras de tiempo y espacio.Resumen y Abstract IX
Resumen
Intervenciones farmacológicas para el cese del consumo de tabaco en población
gestante. Una revisión sistemática de revisiones sistemáticas
Se estima que el tabaco es responsable de 8 millones muertes al año al rededor del
mundo, no solo como consecuencia directa de su consumo, sino también como resultado
del perjuicio que produce la exposición pasiva a este agente o sus derivados (1 millón de
muertes al año). El consumo de tabaco también repercute negativamente sobre la
calidad de vida y las condiciones de salud de población vulnerable (v.g. menores de
edad, población carcelaria y mujeres gestantes). El tabaquismo en el embarazo es la
primera causa prevenible de parto pretérmino y bajo peso al nacer. Los medicamentos que
se usan comúnmente para ayudar a las personas a dejar de fumar incluyen la terapia de
reemplazo de nicotina, bupropión y vareniclina. Algunas personas que fuman también
usan cigarrillos electrónicos que contienen nicotina para evitar fumar. No obstante, las
recomendaciones sobre el manejo farmacológico y no farmacológico en mujeres
embarazadas son amplias y heterogéneas; actualmente existen múltiples intervenciones
farmacológicas disponibles, que buscan apoyar el cese del consumo de tabaco durante la
gestación y aunque la abstinencia al principio del embarazo genera mayores beneficios
para el feto y la madre, dejar de fumar en cualquier momento durante el curso de la
gestación genera un impacto favorable[22] el cual se encuentra demarcado en una
reducción significativa de un 20% en el riesgo de presentar resultados perinatales
adversos [27]. Conviene entonces que el especialista en Obstetricia y Ginecología
conozca la evidencia disponible en torno a la seguridad y la efectividad de las diferentes
intervenciones farmacológicas disponibles, que apoyan el cese del consumo de tabaco
durante la gestación.X Intervenciones farmacológicas para el cese del consumo de tabaco en población
gestante. Revisión sistemática de revisiones sistemáticas
Metodología: Revisión sistemática de revisiones sistemáticas. Se incluirán revisiones
sistemáticas metaanálisis que incluyan estudios que evalúen desenlaces clínicos
maternos y neonatales posterior a las diferentes intervenciones farmacológicas.
Consideraciones éticas: Según las consideraciones éticas consignadas en la resolución
8430 de 2003, este estudio está clasificado como sin riesgo. En el presente estudio no se
hará investigación con seres humanos, el trabajo consistirá en revisión de la literatura
existente publicada y no publicada sobre una condición especifica descrita, durante la
revisión de la literatura se respetarán los principios de propiedad intelectual y se
garantizara la ausencia de plagio, los autores declaramos no tener conflicto de interés.
Resultados esperados: Condensar la información disponible que responda a la pregunta
¿Cuál es la seguridad y la efectividad de las diferentes intervenciones farmacológicas
disponibles, para apoyar el cese del consumo de tabaco durante la gestación?
Palabras claves: Tabaquismo, Embarazo, puerperio, abandono del habito tabáquico.Contenido XII
Abstract
Pharmacological interventions for smoking cessation in the pregnant population. A
systematic review of systematic reviews
It is estimated that tobacco is responsible for 8 million deaths a year around the world, not
only as a direct consequence of its consumption, but also as a result of the damage caused
by passive exposure to this agent or its derivatives (1 million deaths to anus). Tobacco use
also has a negative impact on the quality of life and health conditions of the vulnerable
population (e.g. minors, prison population and pregnant women). Smoking in pregnancy
is the leading preventable cause of preterm labor and low birth weight. Medications
commonly used to help people quit smoking include nicotine replacement therapy,
bupropion, and varenicline. Some smokers also use e-cigarettes that contain nicotine to
help avoid smoking. However, the recommendations on pharmacological and non-
pharmacological management in pregnant women are broad and heterogeneous;
Currently there are multiple pharmacological interventions available, which seek to
support the cessation of tobacco consumption during pregnancy and although abstinence
in early pregnancy generates greater benefits for the fetus and the mother, stopping
smoking at any time during the course of pregnancy generates a favorable impact [22]
which is demarcated in a significant reduction of 20% in the risk of presenting adverse
perinatal outcomes [27]. It is therefore advisable for the specialist in Obstetrics and
Gynecology to know the available evidence regarding the safety and effectiveness of the
different pharmacological interventions available, which support the cessation of tobacco
consumption during pregnancy.
Keywords: Smoking, pregnancy, puerperium,smoking cessation.Contenido
Pág.
Resumen ............................................................................................................................. IX
Intervenciones farmacológicas para el cese del consumo de tabaco en población
gestante. Una revisión sistemática de revisiones sistemáticas .................................. IX
Lista de tablas ................................................................................................................... XV
Lista de figuras ..................................................................................................................17
1. Marco teórico ................................................................... ¡Error! Marcador no definido.
1.1 Descripción de la condición ................................................................................. 18
1.2 Descripción de la intervención ............................................................................. 21
1.2.1 Intervenciones para reducción de tabaco en mujeres gestantes .....................21
1.2.2 Antidepresivos ...................................................................................................25
2. Justificación ................................................................................................................26
3. Pregunta de investigación .........................................................................................26
4. Objetivo ........................................................................................................................26
5. Metodología .................................................................................................................27
5.1 Criterios para considerar la inclusión de revisiones ............................................ 27
5.2 Participantes ......................................................................................................... 27
5.3 Intervenciones ...................................................................................................... 27
5.4 Desenlace primario .............................................................................................. 28
5.5 Desenlaces secundarios ...................................................................................... 28
5.6 Búsqueda sistemática .......................................................................................... 29
Tabla 1. ............................................................................................................................ 29
5.6.1 Palabras clave ...................................................................................................30
Tabla 2. ............................................................................................................................ 30
5.6.2 Búsqueda en Pubmed .......................................................................................30
Tabla 3. ............................................................................................................................ 30
5.6.3 Búsqueda en EMBASE .....................................................................................31
Tabla 4. ............................................................................................................................ 31
5.6.4 Búsqueda en LILACS ........................................................................................32
Tabla 5. ............................................................................................................................ 32
5.6.5 Búsqueda en OVID............................................................................................33Tabla 6. ............................................................................................................................ 33
5.6.6 Búsqueda en COCHRANE................................................................................ 34
Tabla 7. ............................................................................................................................ 34
5.7 Selección de revisiones ....................................................................................... 34
5.8 Extracción de datos .............................................................................................. 35
5.9 Características de la revisión ............................................................................... 35
5.10 Resumen estadístico ............................................................................................ 35
5.11 Evaluación de la calidad metodológica de las revisiones incluidas .................... 36
5.12 Calidad de la evidencia en las revisiones incluidas mediante el sistema GRADE
37
5.13 Síntesis de resultados .......................................................................................... 38
6. Resultados................................................................................................................... 40
6.1 Descripción de las revisiones incluidas ............................................................... 42
6.2 Calidad metodológica de las revisiones incluidas ............................................... 43
6.3 Efecto de las intervenciones ................................................................................ 43
Tabla 8. Características de la población ........................................................................ 44
Tabla 10. Amstar2 ........................................................................................................... 48
7. Discusión ..................................................................................................................... 52
7.1 Resumen de los principales resultados ............................................................... 52
7.2 Completitud general y aplicabilidad de la evidencia............................................ 53
7.3 Calidad de la evidencia ........................................................................................ 53
7.4 Posibles sesgos en el proceso de descripción general ...................................... 53
7.5 Acuerdos y desacuerdos con otros estudios o revisiones .................................. 54
8. Conclusiones de los autores .................................................................................... 55
9. Consideraciones éticas ............................................................................................. 55
10. Propiedad intelectual ................................................................................................. 55
11. Impacto del proyecto ................................................................................................. 55
11.1 Impacto ambiental ................................................................................................ 56
11.2 Área temática ....................................................................................................... 56
12. Cronograma de actividades ...................................................................................... 56
13. Presupuesto ................................................................................................................ 57
14. Bibliografía .................................................................................................................. 59Contenido XV
Lista de tablas
Pág.
Tabla 1. ............................................................................................................................... 29
Tabla 2. ............................................................................................................................... 30
Tabla 3. ............................................................................................................................... 30
Tabla 4. ............................................................................................................................... 31
Tabla 5. ............................................................................................................................... 32
Tabla 6. ............................................................................................................................... 33
Tabla 7. ............................................................................................................................... 34
Tabla 8. Características de la población ............................................................................ 44
Tabla 10. Amstar2 .............................................................................................................. 4817
Lista de figuras
Pág.
Figura 1. .............................................................................................................................. 39
Figura 2. .............................................................................................................................. 4118 Intervenciones farmacológicas para el cese del consumo de tabaco en
población gestante. Una revisión sistemática de revisiones sistemáticas
1. Introducción
1.1 Descripción de la condición
El tabaquismo es una adicción crónica generada por la nicotina, que produce dependencia
física y psicológica[1]. Se estima que el tabaco es responsable de 8 millones de muertes
al año al rededor del mundo, no solo como consecuencia directa de su consumo, sino
también como resultado del perjuicio que produce la exposición pasiva a este agente o sus
derivados (1 millón de muertes al año). Durante el siglo XX, cerca de 100 millones de
personas murieron prematuramente debido al tabaco[2] convirtiéndolo en la principal causa
de morbilidad y mortalidad prevenible en el mundo[2] Cada muerte prematura por tabaco,
implica en promedio, la pérdida de 10 años de vida productiva por cada paciente que
perece[3].
En Colombia, el 7% de la población padece esta adicción[4] y de acuerdo con una
encuesta nacional, este hábito suele comenzar a edades tempranas (12 a 13 años)[5]. El
tabaco explica la muerte de más de 32.088 colombianos al año, al tiempo que se
encuentra estrechamente vinculado con un número significativo de fallecimientos por
enfermedad coronaria (16%) o cerebrovascular (13%)[6]. Carga de la enfermedad que
asciende a los 221.811 decesos anuales, si se tiene en cuenta las muertes atribuibles por
enfermedad pulmonar obstructiva crónica y cáncer de pulmón [7]. Los fumadores poseen
una expectativa de vida 5 años menor cuando se compara frente a la población no
fumadora y de dos años menos, incluso cuando ya han suspendido esta práctica[7]. Las
enfermedades relacionadas con el consumo de tabaco representan un costo directo anual
de 4.5 billones de pesos, en tanto que el recaudo derivado del impuesto por las ventas de
tabaco, alcanza tan solo el 10% de los gastos[4, 7]. El tabaquismo es entonces, un
problema de salud pública que también afecta la sostenibilidad de los sistemas de salud
(5,7).
Si bien, el cigarrillo es la forma más común de expendio (1.1 billones de personas fuman
en el mundo y el 80% de ellas viven en países de ingresos bajos o medios), esta adicción
también puede tener otras formas de exposición como ocurre, por ejemplo, mediante el19
uso de puros, pipas o pipas de agua[4]. El tabaco "sin humo" también es otra práctica
popular en algunas latitudes e implica el uso de tabaco para masticar, inhalar o colocar
en forma de taco entre las mejillas y las encías[8]. Todas las formas de tabaco son
dañinas y no existe un nivel seguro de exposición [8]. El consumo de tabaco se expresa
en términos de paquetes-año comomedida resumen, la cual se obtiene a partir del
producto del número de paquetes de cigarrillo (20 cigarrillos) que una persona fuma por
día, en función del número de años de consumo [9]. De esta forma, la población expuesta
al tabaco se puede clasificar en fumador diario (aquel que fuma cualquier producto de
tabaco al menos una vez al día), ocasional (fuma, pero no todos los días), ligero (menos
de 5 cigarrillos por día), moderado (consume entre 5 a 16 cigarrillos por día) o pesado
(más de 16 cigarrillos por día) [10].
El humo que pasa a la boca de un fumador se conoce como humo convencional [6];
aquel emitido por la punta encendida del cigarrillo se conoce como humo de corriente
secundaria [6], en tanto que la combinación del humo secundario (85%) y exhalado (15%)
[6]. conforma el humo ambiental. El humo convencional se encuentra constituido en
esencia, por una combinación de alquitrán (8%) junto a otros componentes gaseosos
(92%), tales como nicotina, dióxido o monóxido de carbono, metano, acetaldehído,
isopreno, acetona, cianidina de hidrógeno, 2-butanona, tolueno, acetonitrilo, acroleína,
amoniaco, benceno, nitrobenceno, níquel, plomo y polonio [3]. De ellos, son reconocidos
agentes carcinógenos los hidrocarburos policíclicos aromáticos (v.g. benzopireno), las
nitrosaminas (v.g. 4- (methylnitrosamino)-1-(3-pyridyl)-1-butanona y N′-nitrosonornicotina)
y los componentes inorgánicos (v.g. níquel, plomo y polonio) [3], implicados en la
carcinogénesis por tabaco, a través de la inducción de mutaciones sobre los genes que
orquestan la muerte celular programada (v.g. TP53, KRAS, EGFR y NF2)[11]
Pero el tabaco no solo es un agente carcinogénico conocido. Al fumar, los componentes
del tabaco se depositan en la membrana alveolar, estimulando la liberación de radicales
libres endógenos (v.g. anión superóxido, H O2 y radical hidroxilo) [12] los cuales
2
comprometen directamente la integridad estructural y funcional del parénquima pulmonar,
al tiempo que perpetúan el fenómeno inflamatorio, como consecuencia de la activación
de los neutrófilos, plaquetas y los macrófagos alveolares [13] Con la instauración
progresiva del estado inflamatorio, se establece la presencia de disfunción vasomotora, el
incremento20 Intervenciones farmacológicas para el cese del consumo de tabaco en
población gestante. Una revisión sistemática de revisiones sistemáticas
en los factores protrombóticos locales, la reducción de los factores fibrinolíticos y el
aumento de las moléculas de adhesión y proliferación muscular [13], lo que conlleva a largo
plazo, al inicio y progresión de la enfermedad ateroesclerótica [12, 13]. Finalmente, la
inflamación crónica de las estructuras respiratorias también genera broncoconstricción e
hiperreactividad lo que, sumado al cese del movimiento ciliar, impiden la eliminación delas
sustancias lesivas [12, 13].
Algo similar ocurre con el tabaquismo materno; la exposición al humo de tabaco impacta
negativamente el desarrollo placentario al modificar la proliferación y diferenciación
trofoblástica[14].La nicotina inhibe la diferenciación del trofoblasto al afectar factores clave
de transcripción placentaria implicados en la diferenciación de las células madre del
trofoblasto, efecto que conduce a un aumento de su proliferación a expensas de su
diferenciación hacia un fenotipo invasivo[15]. También inhibe la migración e invasión de
las células del trofoblasto, un efecto que puede deberse en parte a la reducción de la
actividad del antígeno nuclear celular anti proliferante y de metaloproteinasas de la
matriz[15]. Afecta además la zona laberíntica de la placenta al disminuir su vascularización
y proliferación celular. Todos estos aspectos conllevan a la falla en la invasión del
trofoblasto y el establecimiento de una adecuada circulación feto-materna [15]. Por otra
parte, la exposición a la nicotina, incrementa los valores promedio de la presión arterial
tanto en la madre como en el feto, lo que se traduce en la reducción del flujo sanguíneo
uterino efectivo y en el aumento de los índices de vasoconstricción a nivel de la arteria
umbilical[14]. Aspecto que, sumado la mayor afinidad de la hemoglobina por el monóxido
de carbono (unas 210 veces mayor que por el oxígeno[16]), reduce notoriamente los
niveles de oxígeno a nivel placentario y fetal, lo que explica la frecuencia y naturaleza de
los resultados perinatales adversos asociados al consumo de tabaco [14].
Se estima que seis de cada cien gestantes fuman en América y que 12 de cada cien lo
hacen en Europa [17]. En Suramérica, la prevalencia de tabaquismo en el embarazo oscila
desde el 7% [18] al 19% [19]. Las gestantes que fuman suelen ser mujeres jóvenes,
pertenecientes a minorías étnicas, con menores ingresos, pobre red de apoyo, baja
escolaridad, sin pareja o con un compañero que fuma [20, 21]. La exposición antenatal al
tabaco contribuye con el 8% de los partos prematuros y cerca del 20% de los partos a
término con neonatos de bajo peso [22]. Las gestantes que fuman experimentan una21
incidencia mayor de abortos espontáneos (RR 1.35 IC95% [1.21-1.44]) [23], óbito (RR 1.46
IC95% [1.38-1.54]) [24], anomalías congénitas (OR 1.17 IC95% [1.03-1.34]) [25], muerte
perinatal (RR 1.33 IC95% [1.25-1.41]) [24] y síndrome de muerte súbita del lactante (RR
1.22 IC95% 1.14-1.30] [25]. La exposición in útero o post natal al tabaco, también se
encuentra vinculada con problemas de la conducta o el desarrollo [26], obesidad,
hipertensión, diabetes tipo 2, deterioro pulmonar, hiperreactividad bronquial, problemas de
conducta o del desarrollo. Los gastos relacionados con la atención médica en gestantes
que fuman también suelen ser mucho más altos en comparación con la población general
[17]. Asociación que sugiere que las complicaciones relacionadas con la gestación o el
parto suelen ser más graves en la población expuesta [17].
Actualmente existen múltiples intervenciones farmacológicas disponibles, que buscan
apoyar el cese del consumo de tabaco durante la gestación, y aunque la abstinencia al
principio del embarazo genera mayores beneficios para el feto y la madre, dejar de fumar
en cualquier momento durante el curso de la gestación genera un impacto favorable[22],
el cual se encuentra demarcado en una reducción significativa de un 20% en el riesgo de
presentar resultados perinatales adversos [27]. Conviene entonces que el especialista en
Obstetricia y Ginecología conozca la evidencia disponible en torno a la seguridad y la
efectividad de las diferentes intervenciones farmacológicas disponibles, que apoyan el
cese del consumo de tabaco durante la gestación.
1.2 Descripción de la intervención
1.2.1 Intervenciones para reducción de tabaco en mujeres
gestantes
Nicotina y agonistas del receptor parcial de nicotina
Nicotina: La nicotina se une a receptores de acetilcolina específicos, principalmente
receptores de acetilcolina nicotínicos neuronales subtipos α4β2, en el sistema nervioso
central, y estimula la liberación de neuromoduladores (principalmente dopamina)
promoviendo el placer y perpetuando el consumo crónico, lo que lleva a la adicción. [28].22 Intervenciones farmacológicas para el cese del consumo de tabaco en
población gestante. Una revisión sistemática de revisiones sistemáticas
La nicotina y sus sucedáneos se comportan como una base débil, toda vez que poseen
una constante de disociación acuosa de 7.9 pKa, lo que limita su capacidad de difusión a
través de la membrana celular en un ambiente ácido [29]. No obstante, en presencia de
un pH favorable (v.g. alcalino como el sanguíneo), al menos un 30% de la dosis
administrada de nicotina se encuentra en forma ionizada, lo que le otorga la factibilidad de
atravesar la membrana celular [30]. Fumar constituye la vía de absorción más efectiva,
en consideración que la nicotina pasa directamente al sistema circulatorio, al enfrentarse
con la enorme interfaz alveo-capilar del lecho pulmonar, logrando concentraciones
significativas en sangre (10 inhalaciones con intervalos de 30 segundos permiten niveles
plasmáticos de nicotina de 18.8 ng/mL) [30, 31]. Otra forma relativamente efectiva de
absorción es la mucosa bucal (v.g. chicles de nicotina o tabaco de mascar), en donde el
epitelio delgado de la boca facilita su paso al torrente circulatorio, evitando el metabolismo
hepático [30]. Finalmente, y quizás, la forma menos efectiva, es su ingesta, toda vez que
la tasa de absorción intestinal es menor, lo que, sumado al metabolismo hepático, generan
una disminución de su biodisponibilidad (menos del 30% de la ingesta total), cuando se
compara frente a otras rutas de administración [30].
A nivel hepático, la nicotina se metaboliza a cotinina, principalmente por acción de la
enzima citocromo P450 2A6 (CYP2A6) y en menor medida por el citocromo P450 2B6
(CYP2B6) y el citocromo P450 2E1 (CYP2E1) [32]. La vida media de la nicotina es de 60
a 180 horas [29]. La excreción de la cotinina se hace por vía renal aproximadamente a 35
mL/min[29] con niveles plasmáticos detectables hasta los 60 minutos luego de su ingesta.
Tasa de absorción, metabolismo y excreción, que exhibe un comportamiento diferencial
por género, con tasas de aclaramiento plasmático superiores en mujeres, alcanzando
niveles tan altos como un 60% para la nicotina y del orden del 140% para la cotinina, si
se trata de una gestante [32]. Aspectos diferenciales en el metabolismo de estas
sustancias que explica en gran parte, el motivo por el cuál las gestantes pueden llegar a
requerir dosis más altas de sus suplementos de nicotina (terapia de reemplazo), si se
quiere lograr la anhelada abstinencia [29]. La nicotina puede administrase de diferentes
maneras de acuerdo con las necesidades particulares de cada paciente [29]; no
obstante, en la actualidad, la terapia de reemplazo de nicotina se administra en forma de
goma de mascar, inhaladores o parches [29].23
La goma de mascar y las tabletas, proporcionan de 2 a 4 mg de nicotina, en tanto que los
inhaladores administran una suplencia equivalente a 1mg de nicotina por pulso. Por su
parte, los parches liberan de 14 a 44 mg de nicotina por cada 16 a 24 horas de uso. Si
bien, en un principio la duración de la terapia debe ser el menor tiempo posible, su duración
varía en función de la intensidad del tabaquismo, la duración del hábito y acorde al uso
de otras co-intervenciones para dejar de fumar (v.g. terapia). No obstante,
tradicionalmente la intervención se realiza por 4 a 12 semanas en población gestante [33].
La nicotina, y sus sucedáneos, se considera un medicamento de categoría D en el
embarazo [33] es decir, su uso puede tener efectos sobre el feto, pero debe administrase
de acuerdo a la evaluación del riesgo-beneficio definido de manera individual en cada
gestante [34]. Los parches de nicotina se adhieren a la piel como un vendaje adhesivo y
libera constantemente pequeñas dosis de nicotina a través de la piel hacia el torrente
sanguíneo[35] .
Cigarrillos electrónicos: Los cigarrillos electrónicos (v.g. vapes, vaporizadores,bolígrafos
vapes y bolígrafos hookah) [47] constituyen una tecnología en desarrollo, que, de manera
similar a otras formas de terapia de reemplazo, puede impactar positivamente los síntomas
de abstinencia y la motivación para dejar de fumar[21]. Se cree que los cigarrillos
electrónicos abordan aspectos conductuales y bioquímicos [21], al reemplazar algunos
gestos habituales en los fumadores, como los movimientos estereotipados mano-boca, lo
que sumado a la administración o no de terapia de reemplazo de nicotina, logra omantiene
la abstinencia [21].
Vareniclina: Es un agonista parcial del receptor de acetilcolina nicotínico α β con una
4 2,
afinidad cinco veces mayor en comparación con la nicotina, lo que explica en consecuencia
una descarga dopaminérgica sustancialmente mayor [36] A diferencia de su análogo, la
vareniclina activa parcialmente el sistema dopaminérgico mesolímbico, hecho que permite
entender el mecanismo neuronal implicado en el hábito de fumar. El efecto final es aliviar
los síntomas de ansiedad de fumar y sostener la abstinencia de tabaco [36].
La absorción de vareniclina es prácticamente completa luego de su administración oral
(95%) , su biodisponibilidad no se afecta por el consumo de los alimentos ni por el horario
de administración, lo que sumado a su farmacocinética lineal y baja unión a proteínas24 Intervenciones farmacológicas para el cese del consumo de tabaco en
población gestante. Una revisión sistemática de revisiones sistemáticas
plasmáticas (20%)[36], explica su alta disponibilidad [36]. La concentración plasmática
máximas de este medicamento se logra al termino de 3 a 4 primeras horas[36],con un
tiempo de vida cercano a 24 horas, para finalmente ser excretado por vía renal
prácticamente sin cambios [37] [36], dada la ausencia de actividad hepática sobre este
medicamento. [38]
La vareniclina se considera un medicamento de categoría C en el embarazo [38], No
obstante, la información que se tiene de la vareniclina en el embarazo es escasa y se limita
a pocos estudios observacionales[39]. La administración de vareniclina se encuentra
asociada al desarrollo de ruptura prematura de membranas [40], parto pretérmino [41],
peso bajo para edad gestacional[39] y aborto espontáneo en el primer trimestre del
embarazo en modelos animales, aspecto que debe ser sopesado al momento de definir su
uso durante la gestación. [36, 37]. Como terapia para el cese del consumo de tabaco, se
inicia a dosis de 0.5 mg/día por 3 días, para luego continuar a 0.5 mg cada 12 horas por 7
días, alcanzando una dosis final de 1mg cada 12 horas por 7 a 12 semanas [42]. La
vareniclina permite el uso titulado de su dosis con el ánimo de evitar los eventos
secundarios del fármaco, siendo entre otros los más comunes disforia, depresión,
ansiedad, insomnio, dificultad para la concentración, aumento del apetito y del peso[38].
Citisina: Al igual que la vareniclina, la citisina actúa como un agonista parcial del receptor
α4β2 nAChRs, con afinidad siete veces mayor con respecto a la nicotina, pero con
efectividad menor comparado con el agonista total del receptor α4β2[43]. La citisina reduce los
efectos de la nicotina sobre la liberación de dopamina en el sistema mesolímbico, al mismo
tiempo que atenúa los síntomas de abstinencia de nicotina que acompañan a los intentos
de cesación[44]. La citisina se absorbe eficientemente por vía oral (90 a 95%)[43,45], posee
una baja unión a proteínas plasmáticas (42%) y logra su máxima concentraciónal término
de dos horas [41], luego de su administración oral[45]. La citisina tiene una vidamedia
cercana a las 5 horas siendo excretada por vía renal sin cambios sustanciales, luegode 24
horas[45]. Características en la excreción en virtud de su ausencia de metabolismo
hepático, lo que también le confiere, un menor riesgo de interacción con otros
medicamentos [41]. No se sabe que el metabolismo de la citisina se altere durante el
embarazo. Se considera un fármaco categoría C en el embarazo.25
Dado su tiempo de vida media corta, la terapia a base de cisticina se administra a dosis de
1.5 mg cada 2 horas durante los 3 primeros días, con incremento paulatino en el intervalo
de administración al pasar por 2.5 horas ( día 4 a12 de terapia), cada 3 horas (día 13 a
16) cada 5 horas ( día 17 a 20 de tratamiento), hasta llegar a 1.5 mg los días 21 a 25 de
terapia [40].
1.2.2 Antidepresivos
Bupropión: Diseñado como un fármaco antidepresivo, su uso como terapia para dejar de
fumar se inició a comercializar a mediados del año 2.000 [21]. A la fecha se desconoce el
mecanismo exacto por el cual el bupropión incrementa la capacidad de abstenerse al
consumo del tabaco. No obstante, dado que este fármaco inhibe selectivamente la
recaptación noradrenérgica y dopaminérgica a nivel neuronal, generando como efecto
resultante la atenuación de los síntomas asociados a la privación del uso de nicotina [42].
El bupropión se metaboliza a nivel hepático predominantemente por la enzima CYP2B6,
en donde genera sus tres principales metabolitos activos (hidroxibupropión, treo-
bupropión, y eritro-bupropión) los cuales exhiben periodos de vida media que oscilan desde
1.5 a 5 horas para el treo y el eritro-bupropión, y que asciende a 7 horas para el
hidroxibupropión [42]. El bupropión o sus metabolitos tiene una alta afinidad por las
proteínas plasmáticas[49]. Aunque se presentan cambios inducidos por el embarazo en
el volumen plasmático y las concentraciones de las proteínas plasmáticas, esto
aparentemente no altera el metabolismo de este medicamento [49]. Tan solo el 1% del
bupropión se elimina en la orina como fármaco sin modificaciones, en tanto que sus
metabolitos se excretan en forma de productos conjugados de glicina [41], logrando la
depuración completa de este medicamento al término de 96 horas luego de su ingesta [41].
Es de destacar que debido al mecanismo de acción distintivo del bupropión es probable
que produzca efectos secundarios como inquietud y reduzca el umbral convulsivo.
El bupropión se clasifica como un fármaco categoría B en el embarazo, dado que, a
pesar de tener un riesgo teórico extremadamente bajo, el uso de bupropión durante el
primer trimestre de gestación, se ha vinculado con un aparente incremento en la
frecuencia de26 Intervenciones farmacológicas para el cese del consumo de tabaco en
población gestante. Una revisión sistemática de revisiones sistemáticas
defectos cardiovasculares en el feto[44], en particular, obstrucciones del flujo de salida del
ventrículo izquierdo, con una tasa de 2 a 3 veces más alta de lo esperado. La dosis
habitual para dejar de fumar es de 150 mg una vez al día durante 3 días, aumentando a
150 mg dos veces al día, continuada durante 7 a 12 semanas[21].
2. Justificación
El tabaquismo en el embarazo es la primera causa prevenible de parto pretérmino y bajo
peso al nacer. Los medicamentos que se usan comúnmente para ayudar a las personas
a dejar de fumar incluyen la terapia de reemplazo de nicotina, bupropión y vareniclina.
Algunas personas que fuman también usan cigarrillos electrónicos que contienen nicotina
para ayudar a evitar fumar. No obstante, las recomendaciones sobre el manejo
farmacológico y no farmacológico en mujeres embarazadas son amplias y heterogéneas.
3. Pregunta de investigación
¿Cuál es la seguridad y la efectividad de las diferentes intervenciones farmacológicas
disponibles, para apoyar el cese del consumo de tabaco durante la gestación?
4. Objetivo
Sintetizar la evidencia disponible en torno a la seguridad y la efectividad de las diferentes
intervenciones farmacológicas disponibles, para apoyar el cese del consumo de tabaco
durante la gestación, tomando como fuente primaria de información revisionessistemáticas
(Cochrane y no Cochrane).
P: Mujeres gestantes con síndrome de abstinencia o aquellas que desean iniciar el cese
del hábito una vez se enteran de su embarazo
I: Terapia farmacológica o acompañada de terapia conductual
C: Apoyo conductual, solo en combinación con placebo o ninguna intervención
O: Cesación tabáquica durante el embarazo validada y desenlaces fetales.27
5. Metodología
5.1 Criterios para considerar la inclusión de revisiones
Esta revisión de revisiones incluirá revisiones sistemáticas Cochrane y no Cochrane en las
que se evalúe la seguridad y la efectividad de las diferentes intervenciones farmacológicas
disponibles, para apoyar el cese del consumo de tabaco durante la gestación. Para
aquellas intervenciones o desenlaces no cubiertos por revisiones Cochrane, se procederá
a identificar aquellas revisiones sistemáticas no Cochrane que si cubran los aspectos
faltantes. En caso de encontrar revisiones no-Cochrane que se sobrepasen entre sí, se
procederá a priorizar la inclusión de aquella más reciente (fecha de búsqueda) y de mayor
calidad (confianza AMSTAR 2) [46].
Para aquellas revisiones que incluyen estudios con población gestante y no gestante, se
extraerá y analizará la información relevante para la población de interés[46]. Se
excluirán revisiones narrativas o cualquier otra forma de síntesis de evidencia que no
cumple con la definición de una revisión sistemática[47].
5.2 Participantes
Mujeres gestantes con o sin factores de riesgo psicosociales (v.g. población indígena,
minoría étnica, farmacodependencia, adolescentes, bajo nivel socioeconómico) que
consumen tabaco o han dejado recientemente de hacerlo, independientemente de su
grado de exposición.
5.3 Intervenciones
Esta revisión de revisiones sistemáticas incluirá todos los tipos de intervenciones
farmacológicas utilizadas para apoyar el cese del consumo de tabaco durante la gestación.28 Intervenciones farmacológicas para el cese del consumo de tabaco en
población gestante. Una revisión sistemática de revisiones sistemáticas
La intervención podrá iniciar en cualquier trimestre, extenderse hasta el puerperio y estar
o no acompañada de una intervención no farmacológica. Las intervenciones consideradas
incluyen el uso de suplencia de terapia de reemplazo de nicotina, la prescripción de
bupropión o vareniclina, clonidina citisina o cigarrillos electrónicos. El desenlace primario
será el cese del hábito de fumar, así como también eventos adversos maternos y
perinatales.
Se incluirán revisiones que comparen las intervenciones previamente mencionadas frente
al tratamiento habitual o no intervención, así como aquellas que comparan diferentes
tipos de intervención.
5.4 Desenlace primario
El cese del hábito de fumar se define como la interrupción permanente del hábito de fumar
al final del embarazo o al puerperio.
5.5 Desenlaces secundarios
Muerte materna definida como evento derivado de la administración del
medicamento a evaluar
Malformaciones congénitas: Malformaciones de órganos o partes del cuerpo
durante el desarrollo en el útero.
Mortinatos: El evento de que un FETO nace muerta o muerta.
Parto prematuro: PARTO antes de las 37 semanas de EMBARAZO (259 días
desde el primer día del último período menstrual de la madre, o 245 días después
de la FERTILIZACIÓN).
Bajo peso al nacer: Un bebé que tiene un peso al nacer de 2500 g. (5.5 lb.) o
menos, pero BEBÉS DE MUY BAJO PESO AL NACIMIENTO está disponible para
bebés que tienen un peso al nacer de 1500 gramos (3.3 lb.) o menos.
Síndrome de abstinencia neonatal: Adicción y abstinencia fetal y neonatal como
resultado de la dependencia de la madre a las drogas durante el embarazo.
Síndrome de abstinencia: Síntomas fisiológicos y psicológicos asociados con la
abstinencia del uso de un fármaco después de una administración prolongada o29
habituación. El concepto incluye la abstinencia de fumar o beber, así como la
abstinencia de un fármaco administrado.
5.6 Búsqueda sistemática
Tabla 1.
P I C 0
Pacientes o Intervención o Comparador o Outcome o resultado o
Población o exposición o Alternativa desenlace de interés
Problema factor de interés (opcional)
Mujeres en Terapia Apoyo • Cesación tabáquica
embarazo farmacológica o conductual, solo
durante el embarazo
fumadoras acompañada de en combinación
validada
terapia con placebo o
conductual. ninguna
• Cesación tabáquica
intervención.
durante los primeros 6
meses postparto validada
• Cesación tabáquica
durante los primeros 12
meses posparto validada
• Cesación tabáquica
durante los primeros 12
meses posparto por auto
reporte
• Eventos adversos no
serios
• Aborto
• Bajo peso al nacer30 Intervenciones farmacológicas para el cese del consumo de tabaco en
población gestante. Una revisión sistemática de revisiones sistemáticas
• Muerte neonatal
• Anomalías congénitas
• Parto pretérmino
5.6.1 Palabras clave
Tabla 2.
(Pregnancy or pregnancies or gravidity or pregnant) and (tobacco or smoke or
1
Tobacco Smoke Pollution)
2 nicotine or bupropion or varenicline or cytisin
3 Placebo
Perinatal Death or congenital abnormalit* OR stillbirth OR death OR substance
withdrawal syndrome OR neonatal abstinence syndrome OR abstinence OR
4
abstinence syndrome or infant, very low birth weight OR asthma or asthmas OR
diabetes mellitus or diabetes OR recurren*
5.6.2 Búsqueda en Pubmed
Tabla 3.
("pregnancy"[MeSH Terms] OR "pregnancy"[Tiab] OR 6569
"pregnancies"[Tiab] OR "pregnancy s"[Tiab] OR ("gravidity"[MeSH
Terms] OR "gravidity"[Tiab] OR "pregnant"[Tiab] OR
1 "pregnants"[Tiab])) AND ("tobacco"[MeSH Terms] OR
"tobacco"[Tiab] OR "tobacco products"[MeSH Terms] OR
("tobacco"[Tiab] AND "products"[Tiab]) OR "tobacco products"[Tiab]
OR "tobaccos"[Tiab] OR "tobacco s"[Tiab])
"nicotine"[MeSH Terms] OR "nicotine"[Tiab] OR "nicotine s"[Tiab] 57510
2
OR "nicotines"[Tiab] OR "bupropion"[MeSH Terms] OR
"bupropion"[Tiab] OR "amfebutamone"[Tiab] OR "bupropion s"[Tiab]31
OR "bupropione"[Tiab] OR "vareniclin"[Tiab] OR "varenicline"[MeSH
Terms] OR "varenicline"[Tiab] OR "varenicline s"[Tiab] OR
"cytisin"[Tiab] OR "cytisine"[Supplementary Concept] OR
"cytisine"[Tiab]
"placeboes"[Tiab] OR "placebos"[MeSH Terms] OR "placebos"[Tiab]
3 242696
OR "placebo"[Tiab]
"Perinatal Death"[Tiab] OR ("congenital abnormalities"[MeSH Terms]
OR ("congenital"[Tiab] AND "abnormalities"[Tiab]) OR "congenital
abnormalities"[Tiab]) OR ("stillbirth"[MeSH Terms] OR
"stillbirth"[Tiab] OR "stillbirths"[Tiab]) OR ("death"[MeSH Terms] OR
"death"[Tiab] OR "deaths"[Tiab]) OR ("substance withdrawal
syndrome"[MeSH Terms] OR ("substance"[Tiab] AND
"withdrawal"[Tiab] AND "syndrome"[Tiab]) OR "substance withdrawal
syndrome"[Tiab]) OR ("neonatal abstinence syndrome"[MeSH
Terms] OR ("neonatal"[Tiab] AND "abstinence"[Tiab] AND
"syndrome"[Tiab]) OR "neonatal abstinence syndrome"[Tiab]) OR
4 ("infant, very low birth weight"[MeSH Terms] OR ("infant"[Tiab] AND 3033087
"low"[Tiab] AND "birth"[Tiab] AND "weight"[Tiab]) OR "very low birth
weight infant"[Tiab] OR ("infant"[Tiab] AND "low"[Tiab] AND
"birth"[Tiab] AND "weight"[Tiab]) OR "infant very low birth
weight"[Tiab]) OR ("asthma"[MeSH Terms] OR "asthma"[Tiab] OR
"asthmas"[Tiab] OR "asthma s"[Tiab]) OR ("diabetes mellitus"[MeSH
Terms] OR ("diabetes"[Tiab] AND "mellitus"[Tiab]) OR "diabetes
mellitus"[Tiab]) OR ("recurrance"[Tiab] OR "recurrence"[MeSH
Terms] OR "recurrence"[Tiab] OR "recurrences"[Tiab] OR
"recurrencies"[Tiab] OR "recurrency"[Tiab] OR "recurrent"[Tiab] OR
"recurrently"[Tiab] OR "recurrents"[Tiab])
5.6.3 Búsqueda en EMBASE
Tabla 4.
(‘pregnancy’/mj OR ‘pregnancy’:ab,ti OR ‘pregnancies’:ab,ti OR
1 ‘pregnancy s’:ab,ti OR (‘gravidity’/mj OR ‘gravidity’:ab,ti OR
‘pregnant’:ab,ti OR ‘pregnants’:ab,ti)) AND (‘tobacco’/mj OR
‘tobacco’:ab,ti OR ‘tobacco products’/mj OR (‘tobacco’:ab,ti AND32 Intervenciones farmacológicas para el cese del consumo de tabaco en
población gestante. Una revisión sistemática de revisiones sistemáticas
‘products’:ab,ti) OR ‘tobacco products’:ab,ti OR ‘tobaccos’:ab,ti OR
‘tobacco s’:ab,ti)
‘nicotine’/mj OR ‘nicotine’:ab,ti OR ‘nicotine s’:ab,ti OR ‘nicotines’:ab,ti
OR ‘bupropion’/mj OR ‘bupropion’:ab,ti OR ‘amfebutamone’:ab,ti OR
2 ‘bupropion s’:ab,ti OR ‘bupropione’:ab,ti OR ‘vareniclin’:ab,ti OR
‘varenicline’/mj OR ‘varenicline’:ab,ti OR ‘varenicline s’:ab,ti OR
‘cytisin’:ab,ti OR ‘cytisine’[Supplementary Concept] OR ‘cytisine’:ab,ti
‘placeboes’:ab,ti OR ‘placebos’/mj OR ‘placebos’:ab,ti OR
3 242696
‘placebo’:ab,ti
‘Perinatal Death’:ab,ti OR (‘congenital abnormalities’/mj OR
(‘congenital’:ab,ti AND ‘abnormalities’:ab,ti) OR ‘congenital
abnormalities’:ab,ti) OR (‘stillbirth’/mj OR ‘stillbirth’:ab,ti OR
‘stillbirths’:ab,ti) OR (‘death’/mj OR ‘death’:ab,ti OR ‘deaths’:ab,ti) OR
(‘substance withdrawal syndrome’/mj OR (‘substance’:ab,ti AND
‘withdrawal’:ab,ti AND ‘syndrome’:ab,ti) OR ‘substance withdrawal
syndrome’:ab,ti) OR (‘neonatal abstinence syndrome’/mj OR
(‘neonatal’:ab,ti AND ‘abstinence’:ab,ti AND ‘syndrome’:ab,ti) OR
‘neonatal abstinence syndrome’:ab,ti) OR (‘infant, very low birth
4 3033087
weight’/mj OR (‘infant’:ab,ti AND ‘low’:ab,ti AND ‘birth’:ab,ti AND
‘weight’:ab,ti) OR ‘very low birth weight infant’:ab,ti OR (‘infant’:ab,ti
AND ‘low’:ab,ti AND ‘birth’:ab,ti AND ‘weight’:ab,ti) OR ‘infant very low
birth weight’:ab,ti) OR (‘asthma’/mj OR ‘asthma’:ab,ti OR
‘asthmas’:ab,ti OR ‘asthma s’:ab,ti) OR (‘diabetes mellitus’/mj OR
(‘diabetes’:ab,ti AND ‘mellitus’:ab,ti) OR ‘diabetes mellitus’:ab,ti) OR
(‘recurrance’:ab,ti OR ‘recurrence’/mj OR ‘recurrence’:ab,ti OR
‘recurrences’:ab,ti OR ‘recurrencies’:ab,ti OR ‘recurrency’:ab,ti OR
‘recurrent’:ab,ti OR ‘recurrently’:ab,ti OR ‘recurrents’:ab,ti)
5.6.4 Búsqueda en LILACS
Tabla 5.
(mh:(pregnancy) OR tw:(pregnancy) OR tw:(pregnancies) OR 6569
tw:(pregnancy) OR tw:(gravidity) OR tw:(gravidity) OR tw:(pregnant)
1 OR tw:(pregnants)) AND (mh:(tobacco) OR tw:(tobacco) OR
mh:(tobacco products) OR tw:(tobacco) AND tw:(products) OR
tw:(tobacco products) OR tw:(tobaccos) OR tw:(tobacco)33
mh:(nicotine) OR "nicotine) OR tw:(nicotines) OR mh:(bupropion) OR 57510
tw:(bupropion) OR tw:(amfebutamone) OR tw:(bupropion) OR
2
tw:(bupropione) OR tw:(vareniclin) OR mh:(varenicline) OR
tw:(varenicline) OR tw:(varenicline s) OR tw:(cytisin) OR tw:(cytisine)
3 tw:(placeboes) OR mh:(placebos) OR tw:(placebos) OR mh:(placebo) 242696
tw:(Perinatal Death) OR ((congenital abnormalities) OR
(tw:(congenital) AND tw:(abnormalities)) OR tw:(congenital
abnormalities)) OR ((stillbirth) OR tw:(stillbirth) OR tw:(stillbirths)) OR
((death) OR tw:(death) OR tw:(deaths)) OR (substance withdrawal
syndrome) OR (tw:(substance) AND tw:(withdrawal) AND
tw:(syndrome)) OR tw:(substance withdrawal syndrome)) OR
((neonatal abstinence syndrome) OR (tw:(neonatal) AND
tw:(abstinence) AND tw:(syndrome)) OR tw:(neonatal abstinence
4 syndrome)) OR ((infant, very low birth weight) OR (tw:(infant) AND 3033087
tw:(low) AND tw:(birth) AND tw:(weight)) OR tw:(very low birth weight
infant) OR (tw:(infant) AND tw:(low) AND tw:(birth) AND tw:(weight))
OR tw:(infant very low birth weight)) OR ((asthma) OR tw:(asthma)
OR tw:(asthmas)) OR ((diabetes mellitus) OR (tw:(diabetes) AND
tw:(mellitus)) OR tw:(diabetes mellitus)) OR (tw:(recurrance) OR
(recurrence) OR tw:(recurrence) OR tw:(recurrences) OR
tw:(recurrencies) OR tw:(recurrency) OR tw:(recurrent) OR
tw:(recurrently) OR tw:(recurrents))
5.6.5 Búsqueda en OVID
Tabla 6.
(Pregnancy or pregnancies:ti,ab,kw or gravidity or pregnant or 22939
1
pregnancy) and (tobacco or smok*)
2 nicotine or bupropion or varenicline or cytisin 51943
3 Placebo
Perinatal Death or congenital abnormalit* OR stillbirth OR death OR
4 2216781
substance withdrawal syndrome OR neonatal abstinence syndrome
OR abstinence OR abstinence syndrome or infant, very low birth34 Intervenciones farmacológicas para el cese del consumo de tabaco en
población gestante. Una revisión sistemática de revisiones sistemáticas
weight OR asthma or asthmas OR diabetes mellitus or diabetes OR
recurren*
5.6.6 Búsqueda en COCHRANE
Tabla 7.
(mh:(pregnancy) OR tw:(pregnancy) OR tw:(pregnancies) OR 22939
tw:(pregnancy) OR tw:(gravidity) OR tw:(gravidity) OR tw:(pregnant)
1 OR tw:(pregnants)) AND (mh:(tobacco) OR tw:(tobacco) OR
mh:(tobacco products) OR tw:(tobacco) AND tw:(products) OR
tw:(tobacco products) OR tw:(tobaccos) OR tw:(tobacco)
2 nicotine or bupropion or varenicline or cytisin 51943
3 Placebo
Perinatal Death or congenital abnormalit* OR stillbirth OR death OR
substance withdrawal syndrome OR neonatal abstinence syndrome
4 OR abstinence OR abstinence syndrome or infant, very low birth 2216781
weight OR asthma or asthmas OR diabetes mellitus or diabetes OR
recurren*
5.7 Selección de revisiones
Dos investigadores revisaron cada referencia por título y resumen, posteriormente se
revisaron los textos completos de los estudios relevantes, aplicando los criterios
preestablecidos de inclusión y exclusión y se extrajeron los datos necesarios. Las
diferencias fueron resueltas por consenso y cualquier desacuerdo se resolvió mediante
discusión o consulta con el tercer investigador. [48–50].35
5.8 Extracción de datos
Dos revisores entrenados extrajeron de forma independiente los datos de cada revisión
sistemática mediante un formulario electrónico previamente diseñado y aprobado. Los
desacuerdos se resolvieron por consenso o mediante discusión con el tercer investigador.
Extrajimos y tabulamos información para lo siguiente. [48–50].
5.9 Características de la revisión
Recolectamos los siguientes datos de las revisiones seleccionadas:
Nombres de los autores
Fecha de búsqueda
Número de estudios incluidos; año de publicación y país
Número de ensayos clínicos incluidos en la revisión
Diseño del estudio
Criterios de inclusión para "Tipos de participantes"
Número de mujeres incluidas y sus características clínicas
Riesgo de sesgo de los ensayos incluidos (según informado por los autores de la
revisión)
Intervenciones y comparaciones relevantes que evalúen el resultado primario y los
secundarios de este estudio.
Resultados maternos y perinatales definidos
Evaluación de la calidad metodológica de las revisiones incluidas
5.10 Resumen estadístico
Los efectos resumidos de la intervención, incluidos los efectos agrupados de
la intervención (odds ratios (OR), riesgo relativo (RR), intervalos de confianza
(IC) del 95%) y número de estudios y participantes que aportan datos a cada
efecto agrupado de las comparaciones y del resultado relevante para este
estudio.36 Intervenciones farmacológicas para el cese del consumo de tabaco en
población gestante. Una revisión sistemática de revisiones sistemáticas
Información necesaria para evaluar la calidad de la evidencia de los efectos de
la intervención extraídos anteriormente.
5.11 Evaluación de la calidad metodológica de las
revisiones incluidas
Calidad de las revisiones incluidas
Dos autores evaluaron la relevancia, al verificar que la población, la intervención, el
comprador y los resultados se alinearan entre la revisión y la descripción general y
evaluaron de forma independiente la calidad de las revisiones sistemáticas, incluidas
utilizando la herramienta de evaluación critica de revisiones sistemáticas de estudios de
intervenciones de salud AMSTAR2 [59].
La herramienta AMSTAR2 evalúa el riesgo de sesgo en dieciséis dominios.
Existen siete dominios considerados críticos, que, aunque no proporcionan una calificación
global, pueden afectar sustancialmente la validez de una revisión y sus conclusiones, los
cuales son los siguientes:
Protocolo registrado antes de la revisión
Adecuada búsqueda en la literatura
Justificación de los estudios incluidos
Riesgos de sesgo de los estudios individuales incluidos ´
Métodos meta-analíticos apropiados
Consideración de riesgo de sesgo en la interpretación de los resultados de la
revisión
Evaluación de la presencia y el impacto probable del sesgo de publicación
AMSTAR2 es un cuestionario que contiene 16 dominios con opciones de respuesta
simples: “si” cuando el resultado es positivo; “no”, cuando no se cumplió el estándar o
hay información insuficiente para responder; “si parcial”, en casos que hubo adherencias
parciales al estándar, lo que conlleva a una valoración de la confianza general en
resultados de la revisión en 4 niveles: alta( ninguna debilidad crítica y hasta una no critica:37
las revisiones sistemáticas proporcionan un resumen exacto y completo de los resultados
de los estudios) moderada (ninguna debilidad crítica y más de una debilidad no crítica
(aunque si son muchas podría justificarse una baja confianza): la revisión sistemática tiene
debilidades, pero no hay defectos críticos, pudiendo proporcionar un resumen preciso de
los resultados de los estudios disponibles), baja (hasta una debilidad crítica, con o sin
puntos débiles no críticos: la revisión sistemática puede no proporcionar un resumen
exacto y completo de los estudios disponibles), críticamente baja (más de una debilidad
crítica, con o sin debilidades no críticas, la revisión sistemática no es confiable) [59]
5.12 Calidad de la evidencia en las revisiones incluidas
mediante el sistema GRADE
Se evaluó la calidad de la evidencia para las intervenciones farmacológicas para el cese
del hábito de fumar en el embarazo y desenlaces fetales mediante GRADE. El sistema
GRADE evalúa las siguientes características:
Limitaciones de los estudios.
Consistencia del efecto.
Imprecisión
Incertidumbre acerca de si la evidencia es directa
Sesgo de publicación
GRADE califica la calidad de la evidencia como: alta; moderada, baja, muy bajo. La
evidencia se disminuyó de alta calidad en uno o dos niveles si tenía limitaciones graves o
muy graves, respectivamente, según la evaluación del riesgo de sesgo, la incertidumbre
acerca de si la evidencia fue directa, la presencia de inconsistencias graves, la imprecisión
del efecto o el sesgo de publicación. [21]
Se elaboró un resumen del efecto de la intervención y de la medición de la calidad para
cada uno de los siguientes resultados utilizando el sistema GRADE.38 Intervenciones farmacológicas para el cese del consumo de tabaco en
población gestante. Una revisión sistemática de revisiones sistemáticas
Materno
• Cesación tabáquica durante el embarazo validada
• Cesación tabáquica durante los primeros 6 meses postparto validada
• Cesación tabáquica durante los primeros 12 meses posparto validada
• Cesación tabáquica durante los primeros 12 meses posparto por auto reporte
Resultados secundarios
Materno
• Eventos adversos no serios
Fetal
• Aborto
• Bajo peso al nacer
• Muerte neonatal
• Anomalías congénitas
• Parto pretérmino
Las pruebas se resumieron en las tablas "Resumen de los hallazgos" que se completaron
con las estimaciones de riesgo resumidas y los IC del 95%, el número de participantes y
la calidad de la revisión para cada intervención y la abstinencia del consumo de tabaco en
población gestante fue un resultado de revisión primario o secundario. Se planificó incluir
el momento de la intervención (durante el embarazo o durante los primeros 6 a 12 meses
posparto), pero todas las intervenciones dentro de las revisiones incluidas se realizaron
durante el embarazo.
5.13 Síntesis de resultados39
Se realizo una descripción narrativa de las revisiones sistemáticas incluidas. No se
realizaron comparaciones indirectas ni metaanálisis en red. Se resumieron los principales
aspectos de las revisiones recuperadas, asignando iconos gráficos para comunicar la
dirección de las estimaciones del efecto de revisión y nuestra confianza en los datos
disponibles, basados en los gráficos producidos por Organización Mundial de la Salud, que
permite generar categorías mutuamente excluyentes. (ver Figura 1).
Figura 1.
ICONOS
Evidencia clara de beneficio
Calidad de la evidencia moderada o alta con índice de confianza estrecho
Evidencia clara de daño
Calidad de la evidencia moderada a alta con índice de confianza estrecho
Evidencia clara de ningún efecto o equivalencia
Calidad de la evidencia moderada o alta
Posible beneficio
Calidad de la evidencia baja para posible beneficio o moderada a alta con
intervalo de confianza amplió
Posible daño
Calidad de la evidencia baja para daño o moderada a alta con intervalo
de confianza amplió
Daño o beneficio desconocido
?
Calidad de la evidencia baja con intervalo de confianza amplió o muy baja
evidencia
Evidencia clara del beneficio (evidencia de calidad moderada o alta con IC que
no cruzan la línea de ningún efecto).
Evidencia clara de daño (evidencia de calidad moderada o alta con IC que no
cruzan la línea de ningún efecto).40 Intervenciones farmacológicas para el cese del consumo de tabaco en
población gestante. Una revisión sistemática de revisiones sistemáticas
Evidencia clara de ausencia de efecto o equivalencia (evidencia de calidad
moderada o alta con IC estrechos que cruzan la línea de ausencia de efecto).
Posible beneficio (evidencia de baja calidad con un beneficio claro, o evidencia
de calidad moderada o alta con IC amplios que cruzan la línea de ningún
efecto).
Posible daño (evidencia de baja calidad con daño claro, o evidencia de calidad
moderada o alta con IC amplios que cruzan la línea de ningún efecto).
Beneficio o daño desconocido (evidencia de baja calidad con IC amplios que
cruzan la línea de ningún efecto o evidencia de muy baja calidad).
La elección de la categoría reflejó la información sintetizada a partir de las revisiones
incluidas para el resultado general de Intervenciones farmacológicas para el cese del
consumo de tabaco en población gestante. Se utilizaron evaluaciones separadas para
diferentes comparaciones cuando fue necesario (p. Ej., Cuando se comparó una
intervención con ambos placebos o sin tratamiento).
6. Resultados
Las búsquedas en las bases de datos arrojaron 2011 referencias; después de eliminar las
duplicaciones, se examinaron 1558 estudios. 1516 se excluyeron después de la selección
del título y del resumen. Se revisaron 42 referencias de texto completo, 37 estudios se
excluyeron, dado que 6 pertenecían a una población no gestante, 19 no son revisiones
sistemáticas, 1 es un resumen, 1 duplicado, 2 desenlace no relevante, 1 es un protocolo,
2 son intervención diferente, 2 son revisión sistemática con ensayos clínicos incluidos en
otra revisión y 1 pragmatic overview. Finalmente, cinco estudios cumplieron los criterios de
inclusión, cuatro de ellos fueron ensayos clínicos aleatorizados y un estudio controlado no
aleatorio; el proceso de selección se ilustra en el diagrama PRISMA (Figura 2).41
.
Figura 2.42 Intervenciones farmacológicas para el cese del consumo de tabaco en
población gestante. Una revisión sistemática de revisiones sistemáticas
6.1 Descripción de las revisiones incluidas
De las 5 revisiones sistemáticas incluidas, 3 involucraron mujeres embarazadas y 2 a
población en general. Hubo una revisión para cada una de las siguientes:
Terapia de reemplazo de nicotina o bupropión sólo o en combinación con apoyo
conductual versus apoyo conductual sólo o en combinación con placebo / ninguna
intervención (Claire R2020).
Terapia de Reemplazo de nicotina versus ninguna intervención (Taylor, 2020).
Vareniclina o bupropión versus Placebo (Turner, 2018).
Cualquier molécula que tenga una acción farmacológica directa sobre los
receptores alfa o beta adrenérgicos (agonista o antagonista) (Vanderkam, 2020).
Uso de cigarrillos electrónicos versus cualquier tipo de ayuda farmacológica
(Hartmann-Boyce J, 2021).
De las revisiones incluidas 3 de las 5 informaron intervenciones durante el embarazo y 1
informó a los seis meses y 12 meses posparto (Claire 2020). Ninguna revisión informó
intervenciones antes del embarazo. El número de ensayos aleatorios que informaron datos
en las revisiones sistemáticas incluidas sobre farmacoterapia para el cese de fumar en la
población gestante osciló entre 1 y 34. El número de mujeres embarazadas en las
revisiones incluidas osciló entre 2412 (Claire 2020) a 3376 (Turner 2018). Todas las
revisiones incluyeron ensayos de países de altos ingresos. Todas las reseñas se
publicaron hace más de dos años (Berlín 2014; Coleman 2012; El Mohandes 2013; Hotham43
2006; Kapur 2001; Oncken 2008; Oncken 2019; Pollak 2007; Wisborg 2000;Nanovskaya
2017; Stotts 2015). 1 reseña (Oncken 2019) había realizado búsquedas en los últimos
dos años y se consideraba que era un avance hasta la fecha.
6.2 Calidad metodológica de las revisiones incluidas
Cuando se evalúa los dominios AMSTAR 2, 2 revisiones (Taylor 2020; Turner 2018;)
se consideraron revisiones de baja calidad, ya que presenta debilidad en los 7 dominios
considerados críticos: protocolo registrado antes de la revisión, adecuada búsqueda en la
literatura, justificación de los estudios incluidos, riesgos de sesgo de los estudios
individuales incluidos, métodos meta analíticos apropiados, consideración de riesgo de
sesgo en la interpretación de los resultados de la revisión, evaluación de la presencia y el
impacto probable del sesgo de publicación.
Un estudio (Claire R) se evaluó como revisión de alta calidad, incluyó 11 estudios
relacionados, nueve estudios investigaron la eficacia de diferentes formas de terapia de
reemplazo de nicotina (Berlín 2014; Coleman 2012; El Mohandes 2013; Hotham
2006
;Kapur 2001; Oncken 2008; Oncken 2019; Pollak 2007; Wisborg 2000); dos estudios
investigaron el bupropión (Nanovskaya 2017; Stotts 2015); y ningún ensayo investigó otras
farmacoterapias o cigarrillo electrónico para dejar de fumar. [21].
Todos los estudios incluidos de terapia de reemplazo de nicotina investigaron su eficacia
proporcionada con apoyo conductual y la compararon con el apoyo conductual solo o con
el apoyo más un placebo; por lo tanto, los estudios midieron el efecto de la terapia de
reemplazo de nicotina proporcionada como complemento del apoyo conductual. [21].
6.3 Efecto de las intervenciones44 Intervenciones farmacológicas para el cese del consumo de tabaco en
población gestante. Una revisión sistemática de revisiones sistemáticas
Hemos resumido los principales resultados a continuación. Los resultados cesación
tabáquica durante el embarazo validada y los resultados fetales como aborto espontaneo,
bajo peso al nacer, muerte neonatal, anomalías congénitas y parto pretérmino se presenta
para los diferentes tipos de intervención y se categoriza según lo referido en "resúmenes
de los hallazgos": evidencia clara del beneficio; evidencia clara de daño; evidencia clara
de ningún efecto o equivalencia; posible beneficio; posible daño; o beneficio o daño
desconocido. Las primeras tres categorías representan evidencia GRADE de calidad
moderada o alta para la cual se encontró un beneficio claro, un daño o evidencia claros de
ningún efecto. Estas categorías se identifican con una marca de verificación verde, una
cruz roja y un icono de signo igual verde, respectivamente (ver tabla 9). Para el beneficio
o el daño "claro", el intervalo de confianza (IC) asociado con el tamaño del efecto no cruzó
la línea de ningún efecto. Para las "pruebas claras de ausencia de efecto o equivalencia",
se consideró que un IC que se aproximaba al rango del cociente de riesgos (CR) 0,75 a
1,25 era lo suficientemente estrecho para indicar un efecto mínimo en relación con el
comparador; estos son los umbrales recomendados por GRADE (Guyatt 2011b).
Tabla 8. Características de la población
CARACTERÍSTICAS POBLACIÓN PARTICIPANTE
Claire R Participantes 2412
País ESTADOS UNIDOS, AUSTRALIA, CANADÁ,
DINAMARCA, FRANCIA E INGLATERRA
Entorno clínico HOSPITALES CLÍNICOS
Año del estudio MAYO 2019.
Edad gestacional ingreso 12 A 24 SEMANAS DE GESTACIÓN
Taylor Participantes 2340
País ESTADOS UNIDOS, AUSTRALIA, SUECIA Y
FINLANDIA
Entorno clínico HOSPITALES CLÍNICOS
Año del estudio 1980 A 12 DE JUNIO DE 2021.45
Edad gestacional ingreso 7 A 11 SEMANAS
Turner Participantes 3376
País ESTADOS UNIDOS, AUSTRALIA, CANADÁ,
DINAMARCA, FRANCIA E INGLATERRA
Entorno clínico HOSPITALES CLÍNICOS
Año del estudio 1990 A 25 DE MAYO DE 2017.
Edad gestacional ingreso 11 A 29 SEMANAS DE GESTACIÓN
Tabla 9. Resumen de los hallazgos
No. DE
DESCRIPCION
AUTOR RESULTADO PARTICIPA RR (IC 95%) GRADE EFECTOS
DEL EFECTO
NTES
Posible beneficio
Calidad de la
Cesación
evidencia baja
tabáquica
⊕⊕⊝⊝ para posible
durante el 2336 1.37 [1.08, 1.74]
Baja beneficio o
embarazo
moderada a alta
validada
con intervalo de
confianza amplió
Daño o beneficio
Cesación
desconocido
tabáquica
Calidad de la
durante los
Claire R ⊕⊕⊝⊝ evidencia baja
primeros 6 625 1.22 [0.84,1,78] ?
Baja con intervalo de
meses
confianza amplió
postparto
o muy baja
validada
evidencia
Daño o beneficio
Cesación
desconocido
tabáquica
Calidad de la
durante los
⊕⊕⊝⊝ evidencia baja
primeros 12 1296 1.35 [0.97,1.88]
Baja ? con intervalo de
meses
confianza amplió
posparto
o muy baja
validada
evidencia46 Intervenciones farmacológicas para el cese del consumo de tabaco en
población gestante. Una revisión sistemática de revisiones sistemáticas
Daño o beneficio
desconocido
Calidad de la
⊕⊕⊝⊝ evidencia baja
Aborto 1916 1.60 [0.53,4.83] ?
Baja con intervalo de
confianza amplió
o muy baja
evidencia
Daño o beneficio
desconocido
Calidad de la
⊕⊕⊝⊝ evidencia baja
Obito 1777 1.24 [0.54,2.84] ?
Baja con intervalo de
confianza amplió
o muy baja
evidencia
Daño o beneficio
desconocido
Calidad de la
⊕⊕⊝⊝ ? evidencia baja
Bajo peso 2171 0.69 [0.39,1.20]
Baja con intervalo de
confianza amplió
o muy baja
evidencia
Claire R Daño o beneficio
desconocido
Calidad de la
Parto ⊕⊕⊝⊝ ? evidencia baja
2182 0.81 [0.59,1.11]
pretermino Baja con intervalo de
confianza amplió
o muy baja
evidencia
Daño o beneficio
desconocido
Calidad de la
Muerte ⊕⊕⊝⊝ evidencia baja
1746 0.66 [0.17,2.62] ?
neonatal Baja con intervalo de
confianza amplió
o muy baja
evidencia
Daño o beneficio
desconocido
Calidad de la
Anomalias ⊕⊕⊝⊝ ? evidencia baja
1401 0.73 [0.36,1.48]
congenitas Baja con intervalo de
confianza amplió
o muy baja
evidencia47
Daño o beneficio
desconocido
Calidad de la
Cesacion ⊕⊕⊝⊝ evidencia baja
76 0.74 [0.21,2.64 ]
tabaquica Baja ? con intervalo de
confianza amplió
o muy baja
evidencia
Daño o beneficio
desconocido
Calidad de la
⊕⊝⊝⊝ evidencia baja
Obito 275997 1.14 [0.63,2.04] ?
Muy Baja con intervalo de
confianza amplió
o muy baja
evidencia
Posible daño
Calidad de la
evidencia baja
Parto ⊕⊕⊝⊝
60603 1.25 [1.07,1.46] para daño o
Taylor pretermino Baja
moderada a alta
con intervalo de
confianza amplió
Daño o beneficio
desconocido
Calidad de la
Anomalias ⊕⊕⊝⊝ evidencia baja
238683 1.17 [0.97,1.42] ?
congenitas Baja con intervalo de
confianza amplió
o muy baja
evidencia
Daño o beneficio
desconocido
Calidad de la
Proporcion de
⊕⊝⊝⊝ evidencia baja
Turner anomalias 3376 0.01[0.00,0.03 ] ?
Muy Baja con intervalo de
congenitas
confianza amplió
o muy baja
evidencia48 Intervenciones farmacológicas para el cese del consumo de tabaco en
población gestante. Una revisión sistemática de revisiones sistemáticas
Tabla 10. Amstar2
2. ¿El
informe de la
revisión
contenía una
declaración
3. ¿Los
1. ¿Las explícita de 4. ¿Los
autores de
preguntas de que los autores de
la revisión 5. ¿Los 6. ¿Los
investigación métodos de la revisión
explicaron autores de la autores de
y los criterios revisión se utilizaron
su selección revisión la revisión
de inclusión establecieron una
AUTOR de los realizaron la realizaron la
para la antes de la estrategia
diseños de selección de extracción
revisión realización de
estudio para estudios por de datos por
incluyeron de la revisión búsqueda
su inclusión duplicado? duplicado?
los y justificaba bibliográfica
en la
componentes el informe exhaustiva?
revisión?
de PICO? alguna
desviación
significativa
del
protocolo?
Claire
Taylor
Turne
r 201849
12. Si se
9. ¿Los
realizó un
autores de
metanálisis¿
7. ¿Los la revisión
10. ¿Los 11. Si se evaluaron
autores de utilizaron
8. ¿Los autores de realizó un los revisores
la revisión una técnica
autores de la revisión metanálisis, el impacto
proporcion satisfactoria
la revisión informaron ¿los revisores potencial de
aron una para evaluar
describieron sobre las utilizaron RoB en los
lista de el riesgo de
AUTOR los estudios fuentes de métodos estudios
estudios sesgo (RoB)
incluidos financiación apropiados individuales
excluidos y en los
con de los para la sobre los
justificaron estudios
suficiente estudios combinación resultados
las individuales
detalle? incluidos en estadística de del
exclusione que se
la revisión? resultados? metanálisis
s? incluyeron
u otra
en la
síntesis de
revisión?
evidencia?
Claire
Taylor
Turne
r 201850 Intervenciones farmacológicas para el cese del consumo de tabaco en
población gestante. Una revisión sistemática de revisiones sistemáticas
15. Si realizaron
una síntesis
16. ¿Los
14. ¿Los cuantitativa, ¿los
13. ¿Los autores de la
autores de la autores de la
autores de la revisión
revisión revisión llevaron
revisión tuvieron informaron
proporcionaron a cabo una
en cuenta el sobre posibles Grado de
una explicación investigación
RoB en los fuentes de confianza en el
y un análisis adecuada del
AUTO estudios conflicto de resultados de la
satisfactorios sesgo de
R individuales al intereses, revisión
de cualquier publicación
interpretar / incluida la
heterogeneidad (sesgo de
discutir los financiación
observada en estudio pequeño)
resultados de la que recibieron
los resultados y discutieron su
revisión? para realizar la
de la revisión? posible impacto
revisión?
en los resultados
de la revisión?
Revisión de
Claire
alta calidad
Revisión de
Taylo
baja calidad
r
Turne Revisión de
r 2018 baja calidad
Intervenciones para el cese del consumo de tabaco en población gestante
Intervenciones combinadas de apoyo conductual y ayudas farmacológicas
Posible beneficio. Evidencia de baja calidad con un beneficio claro (el IC no cruza la línea
de ningún eDect) o evidencia de calidad moderada o alta con IC amplio
Terapia de reemplazo de nicotina y apoyo conductual combinados: evidencia de
calidad baja en Claire 2020 indicó un posible beneficio en la reducción del cese de fumar
con intervenciones combinadas de terapia de reemplazo de nicotina y apoyo conductual51
durante el embarazo en comparación con el placebo o no intervención (RR 1.37; IC del
95%: 1,08 a 1,74; 9 ensayos, 2336mujeres), Tabla1.
Se encontró calidad de la evidencia baja en (Coleman 2012; Wisborg 2000), daño o
beneficio desconocido de la terapia de reemplazo de nicotina para lograr la disminución
del uso del tabaco a los 6 y 12 meses posparto (RR 1.22; IC del 95%: 0,84 a 1,78; 9
ensayos, 2336mujeres)
No existe diferencia para los desenlaces secundarios como: aborto (RR 1.60 IC95% 0.53
a 4,83), óbito (RR 1.14 IC95% 0.63 a 2.0) bajo peso (RR 0.69 IC95% 0.39 a 1.20), parto
pretérmino (RR 0.81 IC95% 0.59 a 1.11 ),muerte neonatal (RR 0.66 IC95% 0.17 a 2.62)
con calidad de calidad de la evidencia baja y daño o beneficio desconocido.
En Tylor 2018 la terapia de reemplazo de nicotina: se encontró evidencia de baja calidad,
mostró un riesgo significativamente reducido de parto pretérmino en sus usuarios en
comparación con los no usuarios (RR 1.25; IC del 95%: 1,07 a 1,46; 23 estudios,
60603mujeres)
• Bupropion: evidencia de baja calidad en Turner 2018 mostró daño o beneficio
desconocido en la reducción del riesgo de resultados adversos del embarazo
experimentados por madres, fetos después de su administración durante el
embarazo en comparación con placebo (RR 0,74; IC del 95%: 0,21 a 2,64; 18
estudios; 76 mujeres), Tabla 1.
• Vareniclina: evidencia de muy baja calidad en Turner 2018 mostró daño o beneficio
desconocido en el riesgo de anomalías congénitas administrada durante el
embarazo en comparación con el control (RR 0,01; IC del 95%: 0,00 a 0,03; 18
estudios; 3376 mujeres), Tabla 252 Intervenciones farmacológicas para el cese del consumo de tabaco en
población gestante. Una revisión sistemática de revisiones sistemáticas
7. Discusión
Actualmente existen múltiples intervenciones farmacológicas disponibles, que
buscan apoyar el cese del consumo de tabaco durante la gestación. Conviene
entonces que el especialista en Obstetricia y Ginecología conozca la evidencia
disponible en torno a la seguridad y la efectividad de las diferentes intervenciones
farmacológicas disponibles, que apoyan el cese del consumo de tabaco durante la
gestación. La administración de terapia farmacológica para el cese de dejar de
fumar en la población gestante es incierta (RR 1.37, IC95% 1.08,1.74).
No se encontró ningún riesgo de resultados adversos en cualquier gestante o feto
después del tratamiento con terapia de reemplazo de nicotina, vareniclina o
bupropión para los desenlaces aborto, óbito, bajo peso al nacer, parto pretérmino,
o muerte neonatal. No se encontraron pruebas de que alguno de estos tratamientos
pudiera ser perjudicial durante el embarazo, pero las pruebas disponibles son de
mala calidad y tampoco hay pruebas sólidas que sugieran seguridad.
Se resumió la evidencia de las revisiones Cochrane y no Cochrane relevantes
sobre seguridad y la efectividad de las intervenciones farmacológicas para el cese
del consumo de tabaco en población gestante y se asignó las intervenciones a seis
categorías mutuamente excluyentes con íconos gráficos para proporcionar una
indicación visual rápida para los lectores sobre la efectividad o no de estas
intervenciones: evidencia clara de beneficio; evidencia clara de daño; evidencia
clara de ningún efecto o equivalencia; posible beneficio; posible daño; o beneficio
o daño desconocido.
7.1 Resumen de los principales resultados
Este resumen, que evalúa las intervenciones farmacológicas para el cese del consumo
de tabaco en población gestante como resultado primario o secundario, incluyó 1 revisión
Cochrane, Claire 2020 que agrupo11 ensayos controlados aleatorios y 2412 mujeres;
encontró posible beneficio del uso de terapia de reemplazo de nicotina y ayuda terapéutica
para lograr cese de consumo de tabaco en mujeres embarazadas.53
Dos revisiones no informaron ningún riesgo de resultados adversos en cualquier gestante
o feto después del tratamiento con terapia de reemplazo de nicotina (Taylor 2020) y
vareniclina o bupropión (Turner 2018), pero las pruebas disponibles son de mala calidad
y tampoco hay pruebas sólidas que sugieran seguridad.
7.2 Completitud general y aplicabilidad de la evidencia
Nuestro objetivo fue resumir la evidencia relacionada con las estrategias que pueden
reducir el cese del consumo de tabaco en población gestante. Sin embargo, todos los
estudios incluidos se realizaron en países de ingresos altos, y sólo un estudio reclutó
específicamente a mujeres de orígenes de minorías étnicas. Por lo tanto, estos hallazgos
pueden no ser aplicables a los países de ingresos medianos o bajos si los patrones de
tabaquismo de las mujeres o las creencias sobre el uso de medicamentos durante el
embarazo difieren, y se necesitan más pruebas de estas poblaciones [21].
7.3 Calidad de la evidencia
La calidad de los resultados se calificó en su mayoría como baja de acuerdo con las
recomendaciones del Grupo de Trabajo GRADE, principalmente debido a las limitaciones
del diseño que generaron un riesgo bajo de sesgo, se consideró que la principal diferencia
en la propensión al sesgo de los estudios se debía al uso o no uso de controles de
placebo[21]. La mayoría de los estudios que se consideraron con un riesgo de sesgo
incierto carecían de información con respecto al ocultamiento de la asignación o no
informaron resultados preespecificados, además los estudios incluidos con tamaños de
muestra pequeños y bajas frecuencias de resultados son imprecisos.
7.4 Posibles sesgos en el proceso de descripción
general
Sabíamos que existía el riesgo de introducir sesgos en todas las etapas del proceso de
descripción general y tomamos una serie de medidas para minimizarlo. Publicamos un
protocolo para nuestra descripción general. Al menos dos autores de la revisión general54 Intervenciones farmacológicas para el cese del consumo de tabaco en
población gestante. Una revisión sistemática de revisiones sistemáticas
evaluaron de forma independiente las revisiones en cuanto a la elegibilidad para la
inclusión, llevaron a cabo la extracción de datos y la evaluación de la calidad, y evaluaron
la calidad de la evidencia mediante el enfoque GRADE. Una fuente potencial de sesgo se
relaciona con los autores de este resumen como autores de algunas de las revisiones
incluidas. Como se especificó previamente en nuestro protocolo, la extracción de datos y
la evaluación de la calidad para tales revisiones fueron realizadas por dos autores de la
revisión general que no eran autores de las revisiones individuales. Realizamos una
búsqueda exhaustiva de base de datos Cochrane, MEDLINE/ EMBASE, CENTRAL, FIGO,
ACOG, FECOLSOG de revisiones sistemáticas sin restricciones de idioma o fecha, y
revisiones publicadas identificadas, así como revisiones planificadas y en curso
(protocolos)
7.5 Acuerdos y desacuerdos con otros estudios o
revisiones
La revisión Cochrane realizada por Claire et al. evalúa explícitamente la eficacia y
seguridad de los tratamientos farmacológicos utilizados para dejar de fumar durante el
embarazo. [21].El tratamiento con terapia de reemplazo de nicotina y bupropion en el
embarazo versus placebo/ninguna intervención, encontró posible beneficio del uso de
terapia de reemplazo de nicotina y ayuda terapéutica para lograr cese de consumo de
tabaco en mujeres embarazadas y no tiene ningún efecto sobre otros resultados fetales
como aborto espontaneo, muerte neonatal, óbito, bajo peso al nacer, anomalías
congénitas y parto pretérmino , Taylor, que está de acuerdo con nuestros hallazgos.
También se encontró un efecto aún incierto de la seguridad del uso del tratamiento con
vareniclina o bupropion durante el embarazo sobre el riesgo de anomalías congénitas,
peso al nacer o parto pretérmino debido a la certeza muy baja de la evidencia. El
metaanálisis realizado por Turner et al. concluyó que el tratamiento con veraniclina o
bupropion no tiene impactos positivos o negativos sobre anomalías congénitas, peso al
nacer o parto pretérmino, pero tampoco pudieron identificar ninguna evidencia sólida de
que su uso fuera seguro durante el embarazo.55
8. Conclusiones de los autores
Esta revisión incluyo 3 estudios en los cuales se evaluó intervenciones farmacológicas para
el cese del consumo de tabaco en la población gestante. En ninguno de las 3 revisiones
se encontró efecto benéfico, aunque tampoco daño de las intervenciones farmacológicas.
Dentro de las intervenciones estudiadas, la terapia de reemplazo de nicotina durante el
embarazo fue la única con un posible beneficio para el cese del consumo de tabaco, sin
embargo, existe incertidumbre en torno a esta evidencia. La calidad de la evidencia sobre
el efecto de bupropion, vareniclina y cigarrillos electrónicos sigue siendo baja, por lo que
se requieren más ensayos clínicos con mejor calidad metodológica que puedan dar
resultados más concluyentes.
9. Consideraciones éticas
Según las consideraciones éticas consignadas en la resolución 8430 de 2003, este estudio
está clasificado como sin riesgo. En el presente estudio no se hará investigación con seres
humanos, el trabajo consistirá en revisión de la literatura existente publicada y no publicada
sobre una condición especifica descrita, durante la revisión de la literatura se respetarán
los principios de propiedad intelectual y se garantizara la ausencia de plagio, los autores
declaramos no tener conflicto de interés.
10. Propiedad intelectual
El presente protocolo se rige bajo el reglamento sobre la propiedad intelectual del acuerdo
035 del 2003 del Consejo Académico de la Universidad Nacional, por el cual la propiedad
intelectual del presente proyecto pertenece a la Universidad Nacional de Colombia.
11. Impacto del proyecto56 Intervenciones farmacológicas para el cese del consumo de tabaco en
población gestante. Una revisión sistemática de revisiones sistemáticas
El conocimiento obtenido podrá ser usado para el desarrollo de intervenciones terapéuticas
a mujeres gestantes fumadoras y así reducir el impacto del tabaquismo en la morbilidad
materno-perinatal. Esto permitirá tomar decisiones clínicas que favorezcan a las pacientes
con esta condición.
Los resultados de la presente investigación podrán ser usados, como base para el
desarrollo de nuevos proyectos, que busquen mejorar la calidad de la atención a mujeres
gestantes fumadoras y así reducir el impacto del tabaquismo en la morbilidad materno-
perinatal. Esto puede generar nuevas ideas de investigación enfocadas a intervenciones
que busquen mejorar la calidad de la atención a estas pacientes.
11.1 Impacto ambiental
El presente proyecto no genera impacto ambiental en la medida que no se generan
desechos biológicos ni ambientales adicionales a los generados por la búsqueda
sistemática de la información
11.2 Área temática
Según clasificación UNESCO pertenece a las ciencias médicas: ciencias clínicas:
Ginecología. Código 320108
12. Cronograma de actividades
b
TIEM /PP RO O E CS ET SIM OA DO o r e n E– l ir b a 1 2 0 2 y a1 m2 - n1 u2 - l1 u2 - o i l u J- m e it p e1 2 0 e2 t c1 o2 - v o1 n2 - c1 i d2 -
j j r
s
Elaboración protocolo
X
de investigación.57
Elaboración de
X
estrategia de Búsqueda.
Evaluación Comité de
X
Profesores
Registro de protocolo en
plataforma X X
Cochrane/Prospero.
Selección de artículos. X X
Análisis de resultados X X
Elaboración de informe
X
final
Redacción Manuscrito
X
para publicación
13. Presupuesto
Total
Aporte
recursos a
COSTOS Cofinanciación
financiar por
DESCRIPCIÓN (investigadores
convocatoria
Valor Tiempo
Total
Mes Meses
GASTOS DE PERSONAL
Personal para
seguimiento de casos 448000 13 5824000 5824000 0
(residentes)58 Intervenciones farmacológicas para el cese del consumo de tabaco en
población gestante. Una revisión sistemática de revisiones sistemáticas
Epidemiólogo: análisis de
5500000 1 5500000 5500000 0
los datos
Servicios académicos
0 20 0 0 0
remunerados
GASTOS DE OPERACIÓN
Software de análisis 0 200000
Materiales y suministros 500000 500000
Transportes 500000 500000
Impresiones y
300000
publicaciones
TOTALES 12.324.000 11524000 130000059
14. Bibliografía
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Méndez Toro, Arnold | Ruano Cadena, Andrés | 2022-02-10 | Introducción: En Diciembre de 2019 se documentó el inicio de la epidemia de Coronavirus (SARS-COV2), con origen en Wuhan, China. En época de pandemia es de vital importancia definir qué tan apropiada es la indicación y urgencia de un ecocardiograma, así como determinar si hay un impacto clínico sobre el paciente. Materiales y métodos: Se revisaron los registros ecocardiográficos de casos sospechosos y confirmados de SARS-Cov2. Se obtuvo variables demográficas, y clínicas. De los confirmados se obtuvo variables bioquímicas y ecocardiográficas asociadas a mortalidad. Se obtuvo las indicaciones más frecuentes del ecocardiograma según las guías ACCF 2011, ASE 2020 y otras indicaciones urgentes construidas a partir de otras sociedades científicas. Se midió el impacto registrando si hubo cambio en la conducta. Las indicaciones del ecocardiograma y el impacto clínico fueron evaluadas por dos cardiólogos, en caso que no concordaran, un tercero evaluó estos casos. Se midió la concordancia mediante índice kappa. Resultados: De los 149 pacientes confirmados, la mediana de edad fue de 66 años (RIQ 56-73). La mediana de estancia hospitalaria fue de 13 días (RIQ 6-23). El 47% fueron mujeres. La mortalidad general y de UCI fue de 39,6% y 60% respectivamente. La fracción de eyección ventrículo izquierdo fue de 60% (57-65), 10% tenían trastornos segmentarios de la contractilidad. 100 pacientes tenían disfunción diastólica, el 72% grado I, el 19% grado II, el 7% grado III. Respecto a las cavidades cardíacas derechas, el 26,8% tenían dilatación o signos de sobrecarga del ventrículo derecho y la PSAP fue de 46 mmHg (RIQ 41-51). Las variables asociadas a mortalidad fueron el recuento leucocitario, los linfocitos, neutrófilos, LDH y PCR. La dilatación o sobrecarga del ventrículo derecho fue la única variable ecocardiográfica asociada a mortalidad (p=0.008). Para las indicaciones según ACCF 2011, el índice kappa de los cardiólogos 1 y 2 fue de 0,798, que muestra un grado bueno de concordancia para clasificar las indicaciones como apropiada, inapropiada e incierta. En 165 pacientes (79.7%) hubo un cambio en la conducta. Por otra parte, al agrupar las indicaciones según la ASE 2020, 205 (99%) fueron de prioridad alta, y de estas el 80% tuvieron un cambio en la conducta. La concordancia entre cardiólogos de estas indicaciones alta (kappa=0.96). Para el impacto clínico hubo una concordancia importante (kappa=0,887) Discusión y conclusiones: Las características clínicas de los pacientes con SARS-Cov2 fueron similares a las de otros estudios publicados. La elevación de diferentes biomarcadores es similar a otras series reportadas. La mortalidad global y en UCI de estos pacientes es considerable, lo que indica la complejidad de la patología y el manejo de esta entidad. La dilatación y/o sobrecarga del ventrículo derecho fue el único hallazgo ecocardiográfico asociado a mortalidad. El impacto clínico fue mayor con las indicaciones apropiadas, sin embargo, también hubo cambios en la conducta con indicaciones inapropiadas, lo cual puede corresponder a vacíos en la información que en ocasiones no son consignados completamente en los registros clínicos, así como escenarios específicos no descritos en las guías de manejo, lo que muestra que las indicaciones ACCF 2011 pueden ser limitadas en este grupo de pacientes. (Texto tomado de la fuente). | Características ecocardiográficas, pertinencia e impacto clínico del ecocardiograma transtorácico de los pacientes con infección sospechosa/confirmada por coronavirus-19 (SARS-CoV2) en el hospital universitario nacional de Colombia | Bogotá - Medicina - Especialidad en Medicina Interna | Facultad de Medicina | Características ecocardiográficas,
pertinencia e impacto clínico del
ecocardiograma transtorácico de los
pacientes con infección
sospechosa/confirmada por
coronavirus-19 (SARS-CoV2) en el
hospital universitario nacional de
Colombia
Andrés Ruano Cadena
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Medicina Interna
Bogotá, Colombia
2022Características ecocardiográficas,
pertinencia e impacto clínico del
ecocardiograma transtorácico de los
pacientes con infección
sospechosa/confirmada por
coronavirus-19 (SARS-CoV2) en el
hospital universitario nacional de
Colombia
Andrés Ruano Cadena
Tesis o trabajo de investigación presentada(o) como requisito parcial para optar al título
de:
Especialista en Medicina Interna
Director (a):
MD Arnold Méndez Toro
Codirector (a):
MD Oscar Amarís
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Medicina Interna
Bogotá, Colombia
2022A mis padres y a mi hermana por su apoyo incondicional
a pesar de la distancia
A Andrea, por estar presente en los momentos más difícilesDeclaración de obra original
Yo declaro lo siguiente:
He leído el Acuerdo 035 de 2003 del Consejo Académico de la Universidad Nacional.
«Reglamento sobre propiedad intelectual» y la Normatividad Nacional relacionada al
respeto de los derechos de autor. Esta disertación representa mi trabajo original, excepto
donde he reconocido las ideas, las palabras, o materiales de otros autores.
Cuando se han presentado ideas o palabras de otros autores en esta disertación, he
realizado su respectivo reconocimiento aplicando correctamente los esquemas de citas y
referencias bibliográficas en el estilo requerido.
He obtenido el permiso del autor o editor para incluir cualquier material con derechos de
autor (por ejemplo, tablas, figuras, instrumentos de encuesta o grandes porciones de
texto).
Por último, he sometido esta disertación a la herramienta de integridad académica,
definida por la universidad.
_______________________________
Andrés Ruano Cadena
Fecha 09/02/2022Agradecimientos
Al Dr Arnold Méndez por su dedicación y paciencia como director de este trabajo. A Ingrid
Tatiana Rojas por su oportunidad para el análisis de los datos. Al Dr Andrés Rodríguez por
sus correcciones y aportes para mejorar este manuscrito. A Lina Roscio Gonzales, por su
puntualidad y su compromiso para recolectar los datos y variables. Al Hospital Universitario
Nacional por convertirse en un sitio de prácticas edificante para la Universidad nacional de
Colombia.Resumen y abstract VI
Resumen
Características ecocardiográficas, pertinencia e impacto clínico del
ecocardiograma transtorácico de los pacientes con infección
sospechosa/confirmada por coronavirus-19 (SARS-Cov2) en el hospital
universitario nacional de Colombia
Introducción: En Diciembre de 2019 se documentó el inicio de la epidemia de
Coronavirus (SARS-COV2), con origen en Wuhan, China. En época de pandemia
es de vital importancia definir qué tan apropiada es la indicación y urgencia de un
ecocardiograma, así como determinar si hay un impacto clínico sobre el paciente.
Materiales y métodos: Se revisaron los registros ecocardiográficos de casos
sospechosos y confirmados de SARS-Cov2. Se obtuvo variables demográficas, y
clínicas. De los confirmados se obtuvo variables bioquímicas y ecocardiográficas
asociadas a mortalidad. Se obtuvo las indicaciones más frecuentes del
ecocardiograma según las guías ACCF 2011, ASE 2020 y otras indicaciones
urgentes construidas a partir de otras sociedades científicas. Se midió el impacto
registrando si hubo cambio en la conducta. Las indicaciones del ecocardiograma y
el impacto clínico fueron evaluadas por dos cardiólogos, en caso que no
concordaran, un tercero evaluó estos casos. Se midió la concordancia mediante
índice kappa.
Resultados: De los 149 pacientes confirmados, la mediana de edad fue de 66
años (RIQ 56-73). La mediana de estancia hospitalaria fue de 13 días (RIQ 6-23).
El 47% fueron mujeres. La mortalidad general y de UCI fue de 39,6% y 60%
respectivamente. La fracción de eyección ventrículo izquierdo fue de 60% (57-65),
10% tenían trastornos segmentarios de la contractilidad. 100 pacientes tenían
disfunción diastólica, el 72% grado I, el 19% grado II, el 7% grado III. Respecto a
las cavidades cardíacas derechas, el 26,8% tenían dilatación o signos de
sobrecarga del ventrículo derecho y la PSAP fue de 46 mmHg (RIQ 41-51). Las
variables asociadas a mortalidad fueron el recuento leucocitario, los linfocitos,
neutrófilos, LDH y PCR. La dilatación o sobrecarga del ventrículo derecho fue la
única variable ecocardiográfica asociada a mortalidad (p=0.008). Para las
indicaciones según ACCF 2011, el índice kappa de los cardiólogos 1 y 2 fue de
0,798, que muestra un grado bueno de concordancia para clasificar las
indicaciones como apropiada, inapropiada e incierta. En 165 pacientes (79.7%)hubo un cambio en la conducta. Por otra parte, al agrupar las indicaciones según
la ASE 2020, 205 (99%) fueron de prioridad alta, y de estas el 80% tuvieron un
cambio en la conducta. La concordancia entre cardiólogos de estas indicaciones
alta (kappa=0.96). Para el impacto clínico hubo una concordancia importante
(kappa=0,887)
Discusión y conclusiones: Las características clínicas de los pacientes con
SARS-Cov2 fueron similares a las de otros estudios publicados. La elevación de
diferentes biomarcadores es similar a otras series reportadas. La mortalidad global
y en UCI de estos pacientes es considerable, lo que indica la complejidad de la
patología y el manejo de esta entidad. La dilatación y/o sobrecarga del ventrículo
derecho fue el único hallazgo ecocardiográfico asociado a mortalidad. El impacto
clínico fue mayor con las indicaciones apropiadas, sin embargo, también hubo
cambios en la conducta con indicaciones inapropiadas, lo cual puede corresponder
a vacíos en la información que en ocasiones no son consignados completamente
en los registros clínicos, así como escenarios específicos no descritos en las guías
de manejo, lo que muestra que las indicaciones ACCF 2011 pueden ser limitadas
en este grupo de pacientes.
Palabras clave: SARS-CoV2, COVID-19, Ecocardiografía, uso apropiado, Impacto
clínicoResumen y abstract VIII
Abstract
Echocardiographic characteristics, relevance and clinical impact of the
transthoracic echocardiogram of patients with suspected/confirmed
coronavirus-19 disease (SARS-CoV2) at the National University Hospital of
Colombia
Introduction: In December 2019, Coronavirus (SARS-CoV2) epidemic started,
originating in Wuhan, China. During pandemic, it is important to define the
appropriateness of the indication and urgency of an echocardiogram, as well as to
determine if there is a clinical impact on the patient.
Materials and methods: The echocardiographic records of suspected and
confirmed SARS-Cov2 cases were obtained. Demographic and clinical variables
were acquired. Of those positive for SARS-CoV2, biochemical and
echocardiographic variables associated with mortality were obtained. The most
frequent indications of the echocardiogram were collected according to the ACCF
2011, ASE 2020 guidelines and other urgent indications built from other scientific
societies. Clinical impact was measured by recording whether there was a change
in clinical decisions. The indications of the echocardiogram and the clinical impact
were evaluated by two cardiologists. In case they did not agree, a third evaluated
these cases. Agreement was measured using the kappa index.
Results: Of the 149 confirmed patients, the median age was 66 years (IQR 56-73).
The median hospital stay was 13 days (IQR 6-23). 47% were women. Overall and
ICU mortality was 39.6% and 60%, respectively. Left ventricular ejection fraction
was 60% (RIQ 57-65), 10% had segmental changes in contractility. 100 patients
had diastolic dysfunction, 72% grade I, 19% grade II, 7% grade III. Regarding the
right heart chambers, 26.8% had right ventricle dilatation or signs of overload.
Pulmonary artery systolic pressure was 46 mmHg (IQR 41-51). The variables
associated with mortality were leukocyte count, lymphocytes, neutrophils, LDH and
CRP. Right ventricular dilatation or overload was the only echocardiographic
variable associated with mortality (p=0.008). For the ACCF 2011 indications, the
kappa index of cardiologists 1 and 2 was 0.798, which shows a good degree of
agreement to classify the indications as appropriate, inappropriate and uncertain.
In 165 patients (79.7%) there was a change in behavior. On the other hand, when
grouping the indications according to the ASE 2020, 205 (99%) were of high priority,
and of these, 80% had a change in clinical decisions. Agreement between
cardiologists for these indications was high (kappa=0.96). For clinical impact there
was significant agreement (kappa=0.887).Discussion and conclusions: The clinical characteristics of patients with SARS-
Cov2 were similar to those of other published studies. The elevation of different
biomarkers is similar to other reported series. The overall and ICU mortality of these
patients is considerable, which indicates the complexity of the pathology and
management of this entity. Dilation and/or overload of the right ventricle was the
only echocardiographic finding associated with mortality. The clinical impact was
greater with the appropriate indications, however, there were also changes in
clinical decisions with inappropriate indications, which may correspond to
information gaps that are not fully recorded in the clinical records, as well as specific
scenarios not described in the management guidelines, which shows that the ACCF
2011 indications may be limited in this group of patients.
Keywords: SARS-CoV2, COVID-19, Echocardiography, appropriate use ,Clinical
impactContenido IX
Contenido
Resumen……………………………………………………………………………..VI
Lista de abreviaturas……………………………………………………………….X
1. Marco teórico………………………………………………………………...1
2. Justificación………………………………………………………………….9
3. Objetivos……………………………………………………………………...11
4. Metodología…………………………………………………………………..13
5. Resultados……………………………………………………………………19
5.1. Tablas de resultados………………………………………………..24
6. Discusión……………………………………………………………………...33
7. Conclusiones…………………………………………………………………38
8. Consideraciones éticas……………………………………………………..40
9. Presupuesto…………………………………………………………………..41
10. Recurso humano…………………………………………………………….42
11. Cronograma…………………………………………………………………..43
12. Anexos………………………………………………………………………….44
12.1. Anexo 1…………………………………………………………………44
12.2. Anexo 2…………………………………………………………………47
12.3. Anexo 3…………………………………………………………………59
12.4. Anexo 4…………………………………………………………………61
12.5. Anexo 5…………………………………………………………………62
13. Variables………………………………………………………………………..64
14. Bibliografía……………………………………………………………………..69Símbolos y abreviaturas X
Lista de abreviaturas
ACCF: Colegio Americano de Cardiología
ASE: Sociedad Americana de Ecocardiografía
AST: Aspartato transaminasa
ALT: Alanino transaminasa
COVID-19: Enfermedad por Coronavirus 19
cm: Centímetros
EcoTT: Ecocardiograma transtorácico
EPOC: Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
FEVI: Fracción de eyección del ventrículo izquierdo
FIO2: Fracción inspirada de oxígeno
Kg: Kilogramos
LDH: Lactato Deshidrogenasa
l/min: litros por minuto
mm: Milímetros
mmHg: Milímetros de mercurio
n: Número de pacientes
PaFIO2: Relación entre la presión arterial de oxígeno y la fracción inspirada de oxígeno
PCR: Proteína C reactiva
PCO2: Presión arterial de dióxido de carbono
PO2: Presión arterial de oxígeno
PSAP: Presión sistólica arterial pulmonar
RT-PCR: Reacción en cadena de la polimerasa
RIQ: Rango intercuartílico
SARS-Cov2: Coronavirus 19
SDRA: Síndrome de dificultad respiratoria del adulto
SVcO2: Saturación venosa central de oxígeno
TAPSE: Desplazamiento sistólico del plano del anillo tricuspídeo
UCI: Unidad de cuidados intensivos
VTI-TSVI: Velocidad del tracto de salida del ventrículo izquierdo
VI: Ventrículo izquierdo
%: Porciento1
1. Marco teórico
En Diciembre de 2019 se documentó el inicio de la epidemia de Coronavirus
(SARS-COV2), con origen en Wuhan, China. (1,2). Esta enfermedad se propagó
rápidamente por el mundo, y en Colombia, el 6 de Marzo se confirmó el primer
caso por SARS-COV2 en la ciudad de Bogotá, en una mujer procedente de Italia,
y para ese mismo día, se reportaba 3858 casos en el ese país. El 11 de Marzo se
declaró la emergencia sanitaria en Colombia, y se declaró la pandemia a nivel
mundial. (3) El espectro de infección va desde asintomático, hasta tos seca, fiebre,
neumonía, síntomas gastrointestinales como nausea y diarrea. El 80% de los
pacientes tienen síntomas leves-moderados. La mortalidad descrita es del 2 al 7%,
pero puede ser mayor en ancianos. (4).
La fatalidad por SARS-COV2 ha aumentado con el paso del tiempo. Un estudio de
cohorte retrospectivo de 191 pacientes mostró que la edad avanzada, puntaje
SOFA elevado y el dímero D se asocian a mayor mortalidad intrahospitalaria. (5).
Con el aumento de casos confirmados y los datos clínicos adicionales a la falla
respiratoria, las manifestaciones cardiovasculares han cobrado gran relevancia.
(6). Los pacientes que tienen enfermedad cardiovascular establecida o tienen
factores de riesgo como hipertensión o diabetes, tienen mayor riesgo de
enfermedad severa, requerimiento de una unidad de cuidados intensivos y
mortalidad (4,7). Hay varios mecanismos fisiopatológicos que asocian la
enfermedad cardiovascular con el SARS-COV2, como la inflamación, el riesgo de
trombosis, lesión isquémica microvascular, lesión asociada a la tomenta de
citoquinas. Algunas complicaciones cardiovasculares son: la lesión miocárdica,
infarto de miocardio y falla cardíaca (8). Histológicamente, se ha encontrado2
partículas virales en el miocardio, indicando, a nivel celular, pérdida del integridad
de la membrana, lisis de las miofibrillas y gotas lipídicas. (9).
Se ha reportado que hasta el 12% de los pacientes con infección por SARS- COV2
tienen lesión miocárdica aguda documentada mediante troponina elevada (6), lo
cual se ha asociado a disfunción cardiovascular, arritmias y mortalidad. En una
serie da casos de 187 pacientes, se encontró que la mortalidad era mayor en
pacientes con troponina T elevada comparado con pacientes con troponina T
normal (59.6% VS 8.9% respectivamente) (10). La lesión miocárdica tiene varios
mecanismos probables: miocarditis, respuesta a la tormenta de citoquinas,
coagulación microvascular y desbalance aporte-consumo, siendo estas últimas 3
las principales causantes. Para el diagnóstico de síndrome coronario agudo en
pacientes con SARS-COV2 el médico debe interpretar el valor de troponina a la luz
de la clínica y el electrocardiograma (4,11). Además, otras manifestaciones que se
atribuyen a la infección por SARS-COV2 son miocarditis y cardiomiopatía
Takotsubo (12).
El desarrollo de falla cardíaca es una de las complicaciones más frecuentes, con
una incidencia global de 25%, que aumentaba hasta 49% en los pacientes que
fallecieron. También, está documentado que 49% de los pacientes tienen elevación
del Pro-BNP (13,14). Los pacientes más añosos y con más comorbilidades son los
que presentan con más frecuencia falla cardíaca, y esta se puede derivar de un
antecedente de cardiopatía o del desenmascaramiento de una cardiopatía no
conocida (15). La falla cardíaca abarca desde el fenotipo de fracción de eyección
preservada, desencadenado por fiebre alta, taquicardia, sobre-hidratación,
deterioro de la función renal, hasta el fenotipo de fracción de eyección disminuida
secundario a la tormenta de citoquinas u otros mecanismos. En estos pacientes,
usualmente se atribuye las opacidades radiológicas bilaterales a neumonía viral y
SDRA, sin embargo, dado que el 25% tiene falla cardíaca, se puede decir que una3
cantidad considerable puede tener congestión pulmonar por disfunción cardíaca.
(16).
El ecocardiograma transtorácico (EcoTT) es la piedra angular en la imagen
cardíaca, usado para determinar la etiología en falla cardíaca y también como
terapia guía en el monitoreo hemodinámico. (17). Esta herramienta es útil en los
siguientes escenarios clínicos: 1) Diagnóstico inicial. 2) Para guiar el manejo del
paciente. 3) Para evaluar un cambio en el estado clínico del paciente. 4)
Seguimiento temprano sin cambio en el estado clínico del paciente. 5) Seguimiento
tardío sin cambio en el estado clínico del paciente. Un estudio de imagen es
considerado apropiado cuando la información obtenida con este, en conjunto con
el juicio clínico, excede alguna consecuencia negativa para el paciente, y cuando
su indicación se considera razonable para la sospecha clínica o patología a
estudio. Teniendo en cuenta lo anterior, las guías del Colegio Americano de
Cardiología en el año 2011 identificaron 202 indicaciones de ecocardiograma, de
las cuales 98 corresponden a EcoTT, y clasifican la indicación como apropiada,
incierta e inapropiada. (18).
El realizar imágenes de cualquier tipo a pacientes sospechosos o con infección
confirmada por SARS-COV2 lleva los siguientes riesgos según las
recomendaciones EACVI 2020: (19).
- Riesgo de infección para el personal de la salud (Médicos, enfermeras,
técnicos u otros).
- Riesgo de contaminación del equipo y de las instalaciones.
- Riesgo de contaminación durante el transporte de los pacientes críticos o de
alto riesgo.4
- La duración prolongada de algunos estudios de imagen aumenta el riesgo
de contaminación.
La Sociedad Americana de Ecocardiografía (ASE), recomienda realizar
ecocardiograma a los pacientes con infección por SARS-COV2 bajo las siguientes
premisas: 1) El resultado va a cambiar manejo del pacientes. 2) Es de
requerimiento urgente. 3) No hay otro método diagnóstico alternativo, por ejemplo,
CardioRNM ó tomografía contrastada para descartar trombos en la aurícula
izquierda. Además, se recomienda la realización del examen en el cuarto del
paciente, para evitar la propagación del virus en la institución. El ecocardiografista
y su equipo deben tener acceso a elementos de protección personal completos:
guantes de manejo, traje de aislamiento, protector facial, tapabocas quirúrgico y
N95, dependiendo del escenario en donde se encuentre. Por ejemplo, en una
unidad de cuidado intensivo debe usar N95 de forma permanente (20).
Se puede clasificar 3 grupos de pacientes para la toma de ecocardiograma en
contexto de la pandemia: (21)
1) Alta prioridad: Cambios recientes en síntomas cardiovasculares (ej: disnea,
dolor torácico, síncope), procedimientos recientes que requieren seguimiento (ej:
seguimiento derrame pericárdico), monitoreo de una tratamientos cardiotóxicos (ej:
quimioterapia), valoración antes de tratamiento quirúrgico o médico (ej: cirugía,
quimioterapia)-
2) Prioridad intermedia: Asintomáticos con cardiopatía que requiere
seguimiento (ej: valvulopatías severas), terapias o procedimientos que requieren
seguimiento (ej: tratamiento hipertensión pulmonar), valoración preoperatoria no
urgente.5
3) Baja prioridad: Seguimiento de rutina para enfermedad crónica, como
hipertensión arterial, enfermedad coronaria, reemplazo valvular asintomático.
Además, algunos autores en Latinoamérica del Instituto Nacional Cardiopulmonar
(Honduras) y la Federación Argentina de Cardiología (FAC) recomiendan la toma
de EcoTT intrahospitalario únicamente bajo las siguientes circunstancias: a)
Inestabilidad hemodinámica que no responde a drogas vasoactivas. B) Pacientes
con sospecha de falla cardíaca sin antecedente de patología cardíaca,
considerando la toma de Pro-BNP previo la imagen. C) Diagnóstico de infarto de
miocardio teniendo en cuenta los criterios de la 4ta definición universal de infarto
agudo de miocardio (IAM). (25). D) Elevación de biomarcadores sin criterios de
IAM, pero con síntomas de falla cardíaca o inestabilidad hemodinámica. E)
Arritmias ventriculares sostenidas o no sostenidas frecuentes, y supraventriculares
con inestabilidad hemodinámica. F) Cardiomegalia e hipotensión refractaria, con
sospecha de derrame pericárdico. G) Alta sospecha de miocarditis. H) Cambios
del segmento ST/onda T en electrocardiograma. I) Derrame pericárdico ó
cardiomegalia en la tomografía o radiografía de tórax. (22,23).
Un estudio evaluó retrospectivamente 535 pacientes y determinó el impacto clínico
de un ecocardiograma en diversos escenarios (urgencias, consulta externa,
hospitalización). Encontró que en 32% de los pacientes hubo un cambio activo en
el manejo, en el 47% se optó por el mismo manejo y en 21% no se incluyó el reporte
del ecocardiograma en el análisis del paciente. (25). Otro estudio realizado en
Colombia, que incluyó 936 ecocardiogramas, encontró que 73% fueron
apropiados, 7% inciertos y 20% inapropiados. Los resultados fueron anormales en
17% de los ecocardiogramas (26).6
La EACVI recomienda que en pacientes críticos en quienes la realización de un EcoTT
cambie la conducta, se puede realizar ultrasonografía enfocada para evitar el
tiempo de contacto y el riesgo de contaminación e infección por SARS-COV2. (19).
Los protocolos más usados para el ecocardiograma son el point of care (POCUS)
y Ultrasound assisted physical examination (UAPE), los cuales permiten evaluar
algunos hallazgos como la causa de la inestabilidad hemodinámica, la
estructuralidad cardíaca, evaluar la correlación de los hallazgos con signos o
síntomas, determinar qué pacientes requieren una evaluación ecocardiográfica
completa (20).
Las variables mínimas que se debe incluir durante la realización del EcoTT
enfocado son las siguientes: (19)
- Ventrículo izquierdo: Función global (Fracción de eyección), signos de disfunción
regional y la medición de la cavidad en fin de diástole.
- Ventrículo derecho: Función global (cambio del área fraccional o excursión
sistólica del anillo tricúspideo), dimensión de la cavidad en fin de diástole, gradiente
de presión de regurgitación tricúspidea.
- Válvulas: Aproximación general, solo en caso de encontrar hallazgos
significativos o dudosos se debe enfocar en cada válvula.
- Pericardio: Engrosamiento o derrame.
En pacientes con síndrome de dificultad respiratoria del adulto (SDRA), la lesión
vascular pulmonar cada vez cobra más fuerza como objetivo terapéutico, en
conjunto con su efecto sobre el ventrículo derecho. En este contexto, el
ecocardiograma cobra relevancia como una herramienta sencilla y útil. Se puede
medir la presión sistólica arterial pulmonar (PSAP >40mmHg), la dilatación del
ventrículo derecho (Razón área de fin de diástole derecha/izquierda >0.6), y7
presencia o no de discinesia septal (Movimiento paradójico del septum). (27). Los
factores que determinan el aumento en la presión pulmonar de estos pacientes
pueden ser intrínsecos (daño alveolar y capilar directo) ó extrínsecos (ventilación
mecánica). Logrando identificar estas circunstancias se puede realizar cambios en
el manejo de estos pacientes, principalmente ajustando los parámetros de la
ventilación mecánica protectora. (28).
Un estudio de 100 pacientes con infección confirmada por SARS-COV2 mostró
que inicio de la enfermedad, el 68% de los pacientes tienen ecocardiograma
anormal. Los parámetros descritos son varios: disfunción sistólica ventricular
izquierda, disfunción diastólica, disfunción del ventrículo derecho; este último, es
el hallazgo más frecuente, asociado a troponina elevada y evolución tórpida. La
dilatación del ventrículo derecho y el tiempo de aceleración pulmonar son los
hallazgos más frecuentes. La disfunción diastólica y sistólica se presentó en 16 y
10% de los pacientes respectivamente (29).
Una encuesta internacional que incluyó 69 países en 6 continentes estudió los
hallazgos ecocardiográficos de 1272 pacientes con sospecha o infección
confirmada por SARS-COV2. Colombia incluyó de 1 a 10 pacientes. Las
indicaciones más frecuentes fueron sospecha de falla cardíaca izquierda (40%),
seguido de elevación de biomarcadores (26%) y falla cardíaca derecha (20%). El
hallazgo más frecuente fue ventrículo izquierdo anormal en 39% de los pacientes
(Fracción de eyección menor del 55%, dilatación, trastornos de la contractilidad),
seguido de anormalidad del ventrículo derecho en 33%. De estos últimos, 15%
tenían dilatación del ventrículo derecho, 8% elevación de las presiones de la arteria
pulmonar, y 4% ventrículo izquierdo en forma de “D”. (12)9
2. Justificación
La pandemia de infección por SARS-COV2 se ha propagado rápidamente por el
mundo, con el primer caso reportado en Colombia el 6 de Marzo de 2020.
Este virus tiene afectación principalmente respiratoria, sin embargo, con los nuevos
estudios e investigaciones se ha documentado efectos importantes sobre el
sistema cardiovascular, entre ellos: síndrome coronario agudo, lesión miocárdica,
cardiomiopatía por estrés, miocarditis, disfunción sistólica o diastólica. Estos
hallazgos se han asociado a un mayor riesgo de morbi- mortalidad.
Actualmente, existe únicamente un estudio que evaluó de manera sistemática los
hallazgos ecocardiográficos de 100 pacientes con infección por SARS-COV2,
indicando la disfunción ventricular derecha como la más frecuente. Por otra parte,
la Sociedad Europea de Cardiología lanzó una encuesta a nivel internacional,
encontrando la falla ventricular izquierda como el hallazgo más prevalente.
Con el avance de la medicina, cada vez toma más fuerza el papel del
ecocardiograma enfocado para el diagnóstico y manejo de los pacientes,
principalmente en estado de choque. En época de pandemia es de vital importancia
realizar un ecocardiograma enfocado y así tomar los datos más relevantes que
cambien la conducta, beneficien al paciente, y al mismo tiempo, minimicen la
exposición del ecografista a la exposición y contagio con el virus.
Además, durante la pandemia toma gran importancia la indicación precisa para la
toma del ecocardiograma transtorácico; una solicitud adecuada beneficia al10
paciente, mientras que una solicitud no pertinente expone al personal de la salud
a un riesgo de infección, sin lograr un cambio en la conducta médica. A la fecha,
la evidencia sobre las recomendaciones para la toma de ecocardiograma en estos
pacientes es limitada, por lo que se hace necesario revisar cómo se usa esta
herramienta en nuestro medio, determinando si la indicación es correcta y si tiene
impacto clínico sobre el paciente.
En Colombia, no hay estudios que evalúen de forma organizada los hallazgos
ecocardiográficos de pacientes con SARS-COV2, ni la pertinencia de las
indicaciones del ecocardiograma transtorácico en este grupo poblacional. Este
estudio pretende determinar lo anteriormente mencionado, contribuyendo al
conocimiento científico sobre esta enfermedad.11
3. Objetivos
3.1. Objetivo general
Determinar las características ecocardiográficas, la pertinencia e impacto clínico
del ecocardiograma transtorácico en los pacientes con infección
sospechosa/confirmada por coronavirus-19 (SARS-Cov2) en el hospital
universitario nacional de Colombia.
3.2. Objetivos específicos
1. Describir las características clínicas y bioquímicas de los pacientes con infección
confirmada por SARS-COV2.
2. Describir los hallazgos ecocardiográficos de la población a estudio.
3. Determinar la relación entre los hallazgos ecocardiográficos, marcadores de
severidad y mortalidad en pacientes con infección confirmada por SARS-COV2.
4. Describir la mortalidad intrahospitalaria.
5. Describir las indicaciones más frecuentes de solicitud de ecocardiograma en
esta población.
6. Evaluar el uso apropiado del ecocardiograma de acuerdo a las recomendaciones
de la guía de la Sociedad Americana de Ecocardiografía (ASE) de 2020, y las
recomendaciones del ACCF 2011.
7. Determinar si la realización del ecocardiograma contribuyó a cambiar el manejo
o intervenciones en los pacientes.1213
4. Metodología
4.1. Tipo de estudio
Observacional descriptivo de corte transversal con intencionalidad analítica.
4.2. Universo
Población mayor de 18 años en quienes se indicó la toma de un ecocardiograma
transtorácico desde Marzo hasta Septiembre de 2020.
4.3. Población
Población mayor de 18 años con infección sospechosa/confirmada por SARS-
COV2 al momento de la toma de un ecocardiograma transtorácico, hospitalizada
en sala general o en unidad de cuidados intensivos.
4.4. Institución
Corporación Salud UN – Hospital Universitario Nacional de Colombia
4.5. Criterios de inclusión
1. Caso confirmado SARS-COV2 mediante RT-PCR, antígeno ó anticuerpos.
2. Caso sospechoso:
- Paciente con síntomas respiratorios dados por tos, disnea, fiebre, quienes se
encuentra en aislamiento y a la espera del reporte de una prueba confirmatoria de
SARS-COV2.14
- Paciente en quien el servicio tratante consideró sospecha de infección por SARS-
COV2 por otros síntomas o signos diferentes a los respiratorios, a la espera del
reporte de una prueba confirmatoria.
4.6. Criterios de exclusión
- Pacientes en quienes no se disponga de acceso a la historia clínica electrónica.
- Pacientes en los que no se pudo hacer seguimiento hasta su egreso o defunción.
- Casos descartados para SARS-CoV2 al momento de la toma del ecocardiograma.
- Realización de otras modalidades de ecocardiograma diferentes al transtorácico.
4.7. Tamaño de la muestra
La muestra es no probabilística, se incluyó el total de los pacientes atendidos desde
Marzo hasta Septiembre de 2020, que cumplieran los criterios de inclusión.
4.8. Análisis estadístico
Los datos fueron procesados con el software IBM SPSS statistics v.25.
En el análisis univariado para las variables cualitativas se reportaron proporciones.
Para las variables cuantitativas se reportaron medidas de tendencia central: media,
desviación estándar y coeficiente de variación; para las variables que no siguen
distribución normal se reporta medianas y cuartiles 1 y 3.
En el análisis bivariado para las variables cualitativas se realizaron tablas de
contingencia y se usara el estadístico de Ji2, para las variables cuantitativas que
sigan distribución de normalidad se utilizó el análisis de correlación con el
coeficiente de correlación de Pearson, para quienes no siguieron distribución de15
normalidad se utilizó la prueba de U de Man-Whitney. Dado que se incluyó la
totalidad de pacientes, es decir, una muestra no probabilística, no se determinó un
tamaño de muestra.
Para determinar la concordancia entre evaluadores se estimó índice kappa (test de
Cohen), se obtuvo un índice adecuado de concordancia pero un índice Kappa no
ajustado discordante por lo que se requirió ajustes mediante un kappa ajustado por
prevalencia.
4.9. Recolección de datos
Se revisó los ecocardiogramas realizados en la unidad de cardiología del hospital
universitario Nacional. Con el número de historia clínica, se revisó en el sistema
HOSVITAL el registro clínico del paciente, y se determinó si el paciente era un caso
sospechoso/ confirmado de infección por SARS-COV2 al momento de la toma del
ecocardiograma. Los pacientes que no cumplan la característica anterior serán
excluidos del estudio. Figura 1.
Una vez se completó los registros clínicos, se consignó en una base de datos las
variables demográficas, antecedentes, comorbilidades, laboratorios de ingreso a la
institución, puntajes de severidad. Se determinó si el paciente falleció o fue dado
de alta. Anexo 1. En caso de infección intrahospitalaria, se especificó esta
condición, así como diagnóstico de manejo al ingreso del paciente. Para determinar
los marcadores pronósticos y hallazgos ecocardiográficos asociados a mortalidad
en los pacientes confirmados, se realizó un análisis bivariado comparando el grupo
de sobrevivientes con el grupo de fallecidos. Se calculó el valor de p para cada
variable bioquímica y ecocardiográfica, considerando estadísticamente
significativo un valor menor a 0.05.
Se determinaron las indicaciones más frecuentes para la toma del ecocardiograma
de acuerdo a las guías de criterios de uso apropiado de 2011 y a las guías de16
indicación de ecocardiografía ASE 2020 en el escenario COVID-19. Con esta
información se clasificó como uso apropiado, inapropiado o incierto mediante la
evaluación independiente por dos cardiólogos especialistas en ecocardiografía que
no participaron en la realización de ninguno de los estudios analizados. Anexo 2.
Así mismo las indicaciones fueron clasificadas como: Alta prioridad (urgente) o de
prioridad intermedia/baja (no urgente-electiva) según los criterios de la ASE 2020.
Anexo 3. Tabla 1. Además, se agregó criterios de ecocardiograma urgente
basados en la búsqueda de literatura de otras sociedades científicas. Anexo 3.
Tabla 2.
Se evaluó también por los dos especialistas si la toma de ecocardiograma cambió
la conducta en los pacientes, es decir, el impacto clínico, para lo cual se definieron
los siguientes parámetros: cambio en el manejo, sin cambio en el manejo o no
tenido en cuenta. Anexo 4.
En caso de que no hubiera concordancia entre los 2 cardiólogos, se solicitó la
opinión de un tercer profesional especialista en ecocardiografía.17
Figura 1. Algoritmo para recolección de datos.1819
5. Resultados
Se revisó el registro de 207 pacientes que cumplieron los criterios de inclusión. De
estos, 58 (28%) fueron casos sospechosos, mientras que 149 (72%) fueron casos
confirmados. De los sospechosos, el diagnóstico de COVID-19 finalmente fue
descartado mediante RT-PCR (se revisó el registro de la prueba en la página de
laboratorio). La toma del ecocardiograma se realizó durante la sospecha de
COVID-19, antes que se descartara el diagnóstico por el grupo tratante. Por la
distribución estadística de los datos, las variables cuantitativas se expresaron en
medianas y rangos intercuartílicos (RIQ) 25 a 75, mientras que las variables
cualitativas en porcentajes. Para determinar diferencias entre los marcadores
bioquímicos y ecocardiográficos de los pacientes sobrevivientes y no
sobrevivientes del grupo de COVID-19 confirmado se obtuvo el valor de p, donde
<0.05 fue estadísticamente significativo.
La mediana de edad de ambos grupos en conjunto fue de 66 años (RIQ 55-74). El
género femenino abarcó 75 (36,2%) pacientes. La comorbilidad más frecuente fue
la hipertensión arterial (44%), seguida de obesidad (23,3%), diabetes mellitus
(23,2%), EPOC (16%), hipotiroidismo (15,5%). El 18% de los pacientes tenía
antecedente de tabaquismo. El diagnóstico más frecuente fue neumonía viral
(66,6%), seguido de SDRA (39,1%), lesión renal aguda (29,4%), Choque séptico
(18,9%), tromboembolismo pulmonar (18,3%). En ambos grupos 126 (60,8%)
requirieron estancia en la unidad de cuidados intensivos; de estos fallecieron el
57%, recibieron ventilación mecánica el 77% y soporte vasoactivo el 60,3%. Tabla
1 y Tabla 2.
De los pacientes confirmados, la mediana de edad fue de 66 años (RIQ 56-73). La
mediana de estancia hospitalaria fue de 13 días (RIQ 6-23). El 47% fueron mujeres.20
La mortalidad general fue de 39,6%. La hipertensión arterial fue la comorbilidad
más frecuente (43,6%), seguida de obesidad (25%), diabetes mellitus (20,8%),
hipotiroidismo (13,4%) y EPOC (11,5%). Los diagnósticos más frecuentes fueron
neumonía viral (83,8%), seguido de SDRA (51%), choque séptico (32,8%), lesión
renal aguda (30%) y tromboembolismo pulmonar (16,7%). Además 98 (65%)
pacientes requirieron UCI; y de estos el 82,6% requirió ventilación mecánica
invasiva, y el 82% soporte vasoactivo. La mortalidad en UCI fue de 60%. Tabla 1,
Tabla 2 y Tabla 3.
Del grupo de confirmados, para describir los marcadores pronósticos iniciales se
tomaron los registros de laboratorio del sitio de remisión teniendo en cuenta que
nuestro hospital no cuenta con servicio de urgencias. Los laboratorios iniciales
mostraron una LDH de 415 U/l (RIQ 301-562), dímero D en 958 ng/ml (RIQ 454-
2180), ferritina en 1031 (RIQ 749-1538), proteína C reactiva en 75,3 mg/l (RIQ
23,2-157), linfocitos de 820x10 cel/ul. Los laboratorios de nuestra institución
mostraron recuento linfocitario de 790x 103 cél/ul (460-1230), dímero D de 2059
ng/ml (587-4780), LDH de 445 U/l (316-621), troponina de 0,031 ng/ml (0,017-
0,25), ferritina de 958 ng/ml (494,1-2102) y PCR de 112,9 mg/l (50-185). Otros
parámetros de laboratorio se pueden apreciar en la Tabla 4. De los pacientes
confirmados, las variables bioquímicas asociadas a mortalidad fueron el recuento
leucocitario (p=0.001), los neutrófilos (p=0), los linfocitos (p=0), hemoglobina
(p=0.026), LDH (p=0.018) y la proteína C reactiva (p=0.006). Tabla 5.
Respecto al ecocardiograma en pacientes confirmados, la fracción de eyección
ventrículo izquierdo fue de 60% (57-65), el VTI-TSVI fue de 19,4 cm (17,2-22,1).
Además, 10% tenían trastornos segmentarios de la contractilidad. 100 pacientes
tenían disfunción diastólica, el 72% grado I, el 19% grado II, el 7% grado III. En el
2% no fue clasificable. La relación E/e' promedio fue de 10 (8.25-12,85). Respecto
al ventrículo derecho, el 26,8% tenían dilatación o signos de sobrecarga del21
ventrículo derecho, la TAPSE fue de 22 mm (20-24) y la PSAP fue de 46 mmHg
(41-51). En 14% se encontró algún hallazgo patológico valvular. En el pericardio
se encontró 5 pacientes con anormalidad, 4 con derrame pericárdico y 1 con
neumopericardio. Tabla 6. Las variables ecocardiográficas asociadas a mortalidad
fueron la posición en prono (p=0.026) y la dilatación o sobrecarga del ventrículo
derecho (p=0.008). Tabla 5.
Se construyó una serie de indicaciones para la realización de ecocardiograma
urgente en COVID-19 basadas en la propuesta de sociedades científicas
latinoamericanas y búsqueda bibliográfica que se propone para su uso en el
presente estudio para pacientes sospechosos y confirmados. Tabla 7. Las dos más
frecuentes fueron sospecha de insuficiencia cardíaca y elevación de
biomarcadores con: falla cardíaca e inestabilidad hemodinámica.
Por otra parte, según las indicaciones ASE 2020, casi todos los ecocardiogramas
tuvieron prioridad alta. De estos, la indicación más frecuente fue cambio en
síntomas cardiovasculares, seguido de ecocardiograma requerido antes de otra
terapia. Ver tabla 8. Al encontrarse una alta proporción de estudios clasificados
como prioridad alta, el análisis de concordancia interobservador se realizó
mediante un coeficiente kappa ajustado por prevalencia (PABAC-OS). Para la
clasificación de cada estudio como prioridad alta, intermedia o baja se obtuvo un
coeficiente de 0,96 entre los cardiólogos 1 y 2, que indica una buena fuerza de
concordancia.
Las indicaciones de ecocardiograma transtorácico más frecuentes se muestran en
la tabla 9. Las 10 indicaciones principales según las guías ACCF 2011 fueron:
*Estudio previo que orientara a patología estructural (25,6%)22
*Sospecha de TEP para establecer diagnóstico (12%)
*Evaluación inicial de la función ventricular en síndrome coronario (9,6%)
*Síntomas que se relacionan con etiología cardíaca (9,1%)
*Tromboembolismo pulmonar documentado para guiar terapia (9,1%)
El índice kappa de los cardiólogos 1 y 2 para clasificar las indicaciones como
apropiada, inapropiada e incierta fue de 0,798, que muestra un grado bueno de
concordancia.
Al agrupar los ecocardiogramas según las indicaciones ACCF 2011, de 207 fueron
apropiados 163, inapropiados 38 e inciertos 6. De estos hubo un cambio en la
conducta en 134 (82,2%), 26 (68%) y 5 (83%) respectivamente. Además, en 35
casos (16,9%) el ecocardiograma no fue evaluable, es decir, no se mencionó en la
historia clínica ni hubo conductas clínicas asociadas después de la solicitud que
mostraran que fue tenido en cuenta. Ver tabla 10. Por otra parte, al agrupar los
ecocardiogramas según las indicaciones ASE 2020, de 207, fueron de prioridad
alta 205, y de estos hubo un cambio en la conducta en 165 casos (80%). Así
mismo, en 34 pacientes (16%) no fue tenido en cuenta. Ver tabla 10.
De todos los ecocardiogramas, 165 tuvieron impacto clínico. De este último, lo más
frecuente fue dirigir a una etiología no cardíaca, seguida de documentación de
etiología cardíaca primaria y cambios en la medicación. Tabla 11.23
Para el impacto clínico, el índice kappa fue de 0,887 (IC 0,81-0,964), lo que indica
alta fuerza de concordancia para la clasificación en cambio en la conducta, sin
cambio en la conducta y no evaluable.24
5.1. Tablas de resultados
VARIABLES CLÍNICAS Y DEMOGRÁFICAS
Sospechosos n=58 Confirmados n=149 Totales n=207
Mediana RIQ 1 a 3 Mediana RIQ 1 a 3 Mediana RIQ 1 a 3
Edad (años) 67 54-75 66 56-73 66 55-74
Días de estancia 8 5--13 13 6--23 11 6--18
Presión arterial
sistólica (mmHg) 124 110-136 124 109-138 124 110-137
Presión arterial
diastólica (mmHg) 72 67-83 69 70-69 70 61-79
Presión arterial
media (mmHg) 89,3 83,3-96,3 87,3 79-96,3 88 81-96.3
Frecuencia
cardíaca (lpm) 81 71-91 80 69-95 80 69-95
Frecuencia
respiratoria (rpm) 20 18-22 20 18-21 20 18-21
Saturación de
oxígeno (%) 93 90-95 92 90-94 92 90-94
Fracción inspirada
de oxígeno (%) 28 24-32 40 28-50 32 28-50
Peso (Kg) 78 68-88 75 79-85 75 66-85
Talla (cm) 163 155-168 165 159-172 165 158-170
Índice de masa
corporal 28,1 25,2-32,7 27,6 24,9-30,8 27.68 24.9-31.2
Área de superficie
corporal 1,87 1,62-2 1,86 1,74-1,99 1,86 1,72-1,99
n % n % n %
Mujeres 28 48 47 31,7 75 36,2
Piso/UCI 30/28 51,7/48,3 51/98 34,2/65,8 81/126 31,1/60,9
Fallecimientos 14 24,1 59 39,6 73 35,3
Más de 21 días de
síntomas 12 8,1
Ecocardiograma
previo a la
hospitalización 6 10,3 5 3,4 11 5,3
Hipertensión
arterial 26 44,8 65 43,6 91 44
Diabetes Mellitus 17 29,3 31 20,8 48 23,2
Enfermedad
coronaria 6 10,3 12 8,1 18 8,7
Tabaquismo 11 19 27 18 38 18,4
EPOC 16 27,6 17 11,5 33 16
Asma 2 3,4 2 1,3 4 1,9
Insuficiencia
cardíaca 9 15,5 6 4 15 7,2
Fibrilación
auricular 4 6,9 6 4 10 4,8
Obesidad 11 19 37 25 48 23,3
Hipotiroidismo 12 20,7 20 13,4 32 15,5
Enfermedad renal
crónica 8 13,8 14 9,4 22 10,6
Cáncer 9 15,5 8 5,4 17 8,2
Tabla 1. Variables clínicas y demográficas.25
DIAGNÓSTICOS
Sospechosos Confirmados Totales
n % n % n %
Neumonía viral 13 22 125 83,8 138 66,6
Síndrome
coronario agudo 14 24 22 14,7 36 17,3
Neumonía con
sobreinfección
bacteriana 11 28 24 16,1 35 16,9
Choque séptico 11 19 49 32,8 60 18,9
Bacteriemia 3 5 11 7,3 14 6,7
Tromboembolia
pulmonar 13 22 25 16,7 38 18,3
Trombosis
venosa profunda 1 1,7 7 4,7 8 3,8
Insuficiencia
cardíaca 23 39,6 18 12 41 19,8
EPOC
exacerbado 7 12 6 4 13 6,2
SDRA 4 6,8 77 51 81 39,1
Lesión renal
aguda 16 27,5 45 30 61 29,4
Estado post-
reanimación 5 8,6 4 2,6 9 4,3
Ataque cerebral
isquémico 3 5 6 4 9 4,3
Infección de vías
urinarias 4 6,8 9 6 13 6,2
Fibrilación
auricular de
novo 1 1,7 9 6 10 4,8
Choque
cardiogénico 1 1,7 7 4,7 8 3,8
Crisis
hipertensiva 3 5,1 5 3,3 8 3,8
Miocarditis viral 1 1,7 4 2,6 5 2,4
Endocarditis
infecciosa 1 1,7 5 3,3 6 2,9
Fungemia 0 0 2 1,3 2 0,9
Cirrosis hepática 1 1,7 0 0 1 0,4
Síncope 1 1,7 1 0,67 2 0,9
Tabla 2. Diagnósticos de hospitalización26
P A C IE N T E S D E U C I
S o s p e c h o s o s ( n = 2 8 ) C o n f ir m a d o s ( n = 9 8 ) T o t a le s ( n = 1 2 6 )
n % n % n %
F a lle c ie r o n 1 4 5 0 5 9 6 0 7 3 5 7 ,9 3
V e n t ila c ió n
m e c á n ic a 1 7 6 0 8 1 8 2 ,6 9 8 7 7
S o p o r t e
v a s o a c t iv o 1 4 5 0 6 2 6 3 ,2 7 6 6 0 ,3
N o r a d r e n a lin a 4 3 7 4 1
D o b u t a m in a 1 5 6
D o p a m in a 0 2 2
N o r a d r e n a lin a yv
a s o p r e s in aN 2 8 1 0
it r o g lic e r in a 2 1 3
N o r a d r e n a lin a yd
o b u t a m in aN 1 4 5
o r a d r e n a lin a ,
V a s o p r e s in a ,
M ilr in o n e 1 1 2
N o r a d r e n a lin a ,
V a s o p r e s in a ,
L e v o s im e n d a nN 2 0 2
o r a d r e n a lin a ,
L e v o s im e n d á n 1 0 1
L a b e t a lo l 0 1 1
N o r a d r e n a lin a ,
V a s o p r e s in a ,
D o b u t a m in a 0 3 3
N o r a d r e n a lin a ,
V a s o p r e s in a ,
D o b u t a m in a ,
L e v o s im e n d á nN 0 1 1
o r a d r e n a lin a ,
v a s o p r e s in a ,
M ilr in o n e 0 1 1
Tabla 3. Variables de pacientes de UCI27
LABORATORIOS
Sospechosos Confirmados
n Mediana Rango IQ 1 a 3 n Mediana Rango IQ 1 a 3
Linfocitos
34 1177,5 602,5-1990 113 820 600-1240
iniciales
LDH inicial 27 232 203-368 100 415 301-562
Ferritina
inicial 5 269 153-286 36 1031 749-1538
PCR inicial 25 35,5 11,08-111 83 75,35 23,25-157
Dímero D
inicial 24 1387 503-4809 93 958 454-2180
Dímero D 37 1065 648-2061 98 2059 587-4780
Leucocitos 58 8670 6940-11070 149 10070 7600-14750
Neutrófilos 58 6720 4790-9210 149 8660 5890-12390
Linfocitos 58 1095 690-1552 149 790 460-1230
Hemoglobina 58 14,2 11,5-16,2 148 13,2 11,4-14,6
Hematocrito 58 44,1 36,1-50 147 40,5 35,9-44,4
Plaquetas 58 208500 161000-284000 149 267000 206000-370000
LDH 34 270,0 186-370 99 445 316-621
Troponina 43 0,028 0,017-0,225 106 0,031 0,017-0,25
Ferritina 22 432 196-2022 87 958,4 494,1-2102
PCR 45 66 11-138 122 112,9 50-185
AST 46 31,45 23-55,4 133 58,2 37 - 93,04
ALT 46 41,05 26,2-72 133 63 39,79-97
Bilirrubina
48 0,7 0,48 - 1,22 137 0,65 0,46 - 0,98
total
Creatinina 57 0,97 0,74-1,8 149 0,94 0,68 - 1,46
PO2 58 72 63-85 146 73 64-85
FIO2 58 30 28-35 146 40 32-55
PaFIO2 58 248 184-282 145 190 148-251
PCO2 58 36 31-42 145 39 33-47
pH 58 7,43 7,38-7,45 146 7,42 7,33-7,47
HCO3 58 23,2 20,9-26 144 23,75 21-27,9
Lactato 56 1,3 0,9-1,6 137 1,5 1,1-2,1
SVcO2 11 76 66-82 68 80 74,5-82
Delta PCO2 11 3 0,5-5 65 4 2--9
Tabla 4. Laboratorios y marcadores bioquímicos de pronóstico28
B IO M A R C A D O R E S , E C O C A R D IO G R A M A Y M O R T A L ID A D
C O N F IR M A D O S
S o b r e v iv ie n t e s F a lle c id o s
B IO M A R C A D O R E S
R a n g o IQ 1 a
n M e d ia n a 3 n M e d ia n a R a n g o IQ p
L in f o c it o s
6 7 9 8 0 6 2 9 - 1 2 7 0 4 1 7 0 0 5 5 0 - 9 1 0 0 .0 0 3
in ic ia le s
L D H in ic ia l 6 1 3 9 3 .5 2 9 6 - 5 0 8 .7 5 3 4 4 8 0 3 4 9 - 6 6 2 0 .0 8 2
D im e r o D
5 4 8 2 0 5 1 1 - 2 3 2 8 3 5 1 2 8 4 5 1 2 .5 - 1 9 .2 7 0 .6 0 6
in ic ia l
6 8 8 -
F e r r it in a in ic ia l 2 7 9 5 2 1 1 1 3 1 3 9 1 7 - 1 7 7 4 .5 0 .4 0 8
1 5 4 7 .2 5
P C R in ic ia l 5 0 9 6 3 2 - 1 5 7 3 1 8 7 .5 5 0 .7 5 - 2 0 5 0 .5 5 9
91 2 3 7 .5 -
L e u c o c it o s 9 0 9 1 2 5 7 1 5 5 - 1 4 0 3 7 .5 5 9 1 1 8 0 5 0 .0 0 1
6 4 7 2 .5
N e u t r ó f ilo s 9 0 7 4 6 0 5 4 2 5 .5 - 1 1 9 6 5 5 9 9 9 4 5 7 8 8 2 .5 - 1 3 8 6 9 0
L in f o c it o s 9 0 8 8 0 .5 5 9 5 - 1 3 4 5 5 9 5 8 0 3 4 5 - 8 8 2 .5 0
H e m o g lo b in a 8 3 1 5 1 1 --1 7 5 9 1 4 1 3 - 1 5 0 .0 2 6
H e m a t o c r it o 8 2 4 5 4 0 .7 5 - 5 0 .7 5 5 9 4 4 3 8 - 4 8 0 .3 5 6
2 2 4 2 5 0 - 13 7 3 7 5 0 -
P la q u e t a s 9 0 2 9 1 0 0 0 5 9 2 3 4 0 0 0 0 .0 0 3
3 8 1 2 5 07 3 1 2 5 0
4 9 .5 -
D ím e r o D 5 3 2 0 2 3 4 0 2 7 6 1 8 7 9 - 6 9 0 0 .2 5 0 .1 5 5
3 4 5 0 .2 5
L D H 5 0 4 5 4 3 0 7 .5 - 6 0 9 .5 4 4 5 0 5 .5 3 7 9 - 7 3 5 .7 5 0 .0 1 8
00 .0 1 7 -
T r o p o n in a I 5 7 0 .0 1 9 0 .0 1 7 - 0 .1 0 9 4 5 0 .0 9 6 0 .0 8 3
.4 8 8 7 5
F e r r it in a 4 4 1 0 3 4 6 1 2 .5 - 1 9 7 2 4 0 1 1 3 7 5 1 1 .5 - 2 7 3 8 0 .5 4
P C R 6 7 9 5 4 3 .2 5 - 1 4 6 5 0 1 4 8 8 4 - 1 9 6 .2 5 0 .0 0 6
E C O C A R D IO G R A M A
R e la c io n o n d a
8 4 1 0 1 0 - - 1 2 5 2 1 0 9 - 1 2 .7 5 0 .3 3 4
E / e ´
P S A P 3 2 4 2 .5 3 9 .5 - 5 1 .7 5 2 2 4 8 4 4 - 5 1 0 .0 8 7
F E V I 9 0 6 0 5 5 .5 - 6 5 5 9 6 0 5 5 .5 - 5 5 0 .9 5 9
T A P S E 8 9 2 2 2 0 - 2 3 5 9 2 3 1 9 .7 5 - 2 5 0 .5 9 0
n % n %
P r o n o 3 3 .3 3 8 1 3 .5 6 0 .0 2 6
D is f u n c io n
9 1 0 .0 0 6 1 0 .1 7 0 .0 6 2
r e g io n a l
D is f u n c io n
4 3 4 7 .7 8 4 3 7 2 .8 8 0 .1 9 7
d ia s t o lic a
D ila t a c io n o
s o b r e c a r g a
1 7 1 8 .8 9 2 2 3 7 .2 9 0 .0 0 8
v e n t r ic u la r
d e r e c h a
Tabla 5. Marcadores bioquímicos y ecocardiográficos y su asociación a
mortalidad en pacientes confirmados como COVID-19.29
ECOCARDIOGRAMA TRANSTORÁCICO
Sospechosos Confirmados
Ventrículo izquierdo
n Mediana RIQ 1 a 3 n Mediana RIQ 1 a 3
Fracción de eyección VI
(%) 58 58,5 42-60 148 60 57-65
Diámetro de fin de diástole
VI (mm) 5 47,5 46-51 11. 41. 39,5-42,5
VTI-TSVI (cm) 25 19,5 17,2-21,5 88 19,4 17,2-22,1
Relación E/e' 48 12,7 9,5-17 136 10 8,25-12,85
Gasto cardíaco estimado
(l/min) 9 5,9 4,7-6,2 30 5,35 4,4-7,1
n (%) n (%)
Disfunción regional 13 (22,4%) 15 (10%)
Fracción de eyección VI
<50% 17 (29,3%) 25 (16,7%)
Fracción de eyección <40% 13 (22,4%) 12 (8%)
Ventrículo derecho
n Mediana RIQ 1 a 3 n Mediana RIQ 1 a 3
TAPSE (mm) 58 22 18-24 148 22 20-24
PSAP (mmHg) 31 48 40-64 53 46 41-51
Diámetro de fin de diástole
VD (mm) 21 46 37-47 7 42,5 40,25-52
n (%) n (%)
Dilatación, sobrecarga o
movimiento paradójico del 23 (39,6%) 40 (26,8%)
septum
TAPSE <18mm 10 (17%) 14 (9,3%)
Disfunción diastólica
n (%) n (%)
Totales 38 (65,5%) 100 (67,1%)
Grado I 19 (50%) 72 (72%)
Grado II 14 (37%) 19 (37%)
Grado III 5 (13%) 7 (7%)
No clasificable 0 (0) 2 (2%)
Válvulas anormales
n (%) n (%)
Totales 16 (27,5%) 21 (14%)
Mitral 11 (68%) 13 (61,9%)
Tricúspide 2 (12,5% ) 1 (4,7%)
Aórtica 1 (0,62%) 3 (14,2%)
Pulmonar 0 (0) 0 (0)
Mitral y tricúspide 2 (12,5%) 0 (0)
Mitral y aórtica 0 (0) 4 (19%)
Pericardio anormal
n (%) n (%)
Totales 3 (0,51%) 5 (3%)
Derrame pericárdico 2 (67%) 4 (80%)
Engrosamiento pericárdico 0 (0) 0 (0%)
Derrame y engrosamiento 1 (33%) 0 (0%)
Neumopericardio 0 (0) 1 (20%)
Otras variables
n (%) n (%)
Prono 1 (0,17%) 11 (7,3%)
Tabla 6. Hallazgos ecocardiográficos30
I N D I C A C I O N E S E C O C A R D I O G R A M A U R G E N T E
S o s p e c h a d e f a lla c a r d ía c a 1 7 6 ( 8 5 ,0 2 % )
E le v a c ió n d e b io m a r c a d o r e s c o n :
f a lla c a r d ia c a , in e s t a b ilid a d
h e m o d in á m ic a 5 2 ( 2 5 ,2 1 % )
I n e s t a b ilid a d h e m o d in á m ic a q u e n o
r e s p o n d e a f lu id o s o d r o g a s
v a s o a c t iv a s 3 2 ( 1 5 ,4 % )
I n f a r t o d e m io c a r d io c o n c r it e r io s
d e la d e f in ic ió n u n iv e r s a l 2 6 ( 1 2 ,5 6 % )
T a q u ia r r it m ia s s u p r a v e n t r ic u la r e s
in e s t a b le s , a r r it m ia s v e n t r ic u la r e s
f r e c u e n t e s o s o s t e n id a s 1 7 ( 8 ,2 9 % )
C a r d io m e g a lia e n im á g e n e s 1 2 ( 5 ,7 9 % )
S in in d ic a c ió n u r g e n t e 9 ( 4 ,3 4 % )
C a r d io m e g a lia e h ip o t e n s ió n
r e f r a c t a r ia 3 ( 1 ,4 5 % )
Tabla 7. Indicaciones de ecocardiograma urgente según otras sociedades
científicas.
I N D I C A C I O N E S A S E 2 0 2 0
P r io r id a d a lt a
C a m b io e n s ín t o m a s c a r d io v a s c u la r e s 2 0 1 ( 9 7 ,1 % )
P r o c e d im ie n t o r e c ie n t e q u e r e q u ie r e s e g u im ie n t o 1 ( 0 ,4 % )
M o n it o r e o d e t e r a p ia 2 ( 0 ,9 % )
E c o r e q u e r id o a n t e s d e t e r a p ia o in t e r v e n c ió n 6 ( 2 ,8 % )
P r io r id a d in t e r m e d ia
E c o c a r d io g r a m a p r e q u ir ú r g ic o n o u r g e n t e 0
T e r a p ia q u e r e q u ie r e s e g u im ie n t o 1 ( 0 ,4 8 % )
A s in t o m á t ic o s c o n e n f e r m e d a d c a r d ía c a q u e r e q u ie r e s e g u im ie n t o c r ó n ic o 1 ( 0 ,4 8 % )
P r io r id a d b a j a
S e g u im ie n t o d e r u t in a d e e n f e r m e d a d c r ó n ic a 1 ( 0 ,4 8 % )
Tabla 8. Indicaciones y prioridad clínicas según ASE 202031
INDICACIONES ACCF 2011 Impacto clínico
Número de Número de
indicación Descripción ecoTT Clasificación Con cambios Sin cambios
Estudio previo que orienta hacia
enfermedad cardiaca o a anomalía
estructural que incluye pero no se
2 53
limita a: RX tórax, fase reposo del
eco estrés, EKG, biomarcadores
miocárdicos. Apropiado 43 (81,1%) 10 (18,86%)
Sospecha de embolismo pulmonar
28 con el fin de establecer el 25
diagnóstico Inapropiado 17 (68%) 8 (32%)
Evaluación inicial de la función
24 20
ventricular en SCA Apropiado 20 (100%) 0
Síntomas o condiciones que
potencialmente se relacionan con
etiología cardiaca y que incluyen
1 19
pero no se limitan a: dolor torácico,
disnea, palpitaciones, AIT, ACV o
embolismo periférico Apropiado 19 (100%) 0
Embolismo pulmonar agudo
documentado, con el fin de guiar
29 19
terapia (ej, trombectomía y
trombolíticos) Apropiado 14 (73,6%) 5 (26,3%)
Hipotensión o inestabilidad
hemodinámica de
19 17
etiología incierta o sospecha de
etiología cardiaca Apropiado 11 (64,7%) 6 (35,2%)
Evaluación inicial en sospecha de
52 endocarditis infecciosa con cultivos 11
positivos o un soplo cardiaco nuevo Apropiado 8 (72,7%) 3 (27,27%)
5 FA, TSV o TV 9 Apropiado 6 (66,6%) 3 (33,3%)
Fiebre transitoria sin evidencia de
53 bacteriemia o de soplo cardiaco 6
nuevo Inapropiado 5 (83,3%) 1 (16,6%)
Falla respiratoria o hipoxemia de
5
26 etiología incierta Apropiado 5 (100%) 0
Otras indicaciones 23
Tabla 9. Indicaciones más frecuentes del ecocardiograma guías ACCF 2011.32
C a m b io e n la c o n d u c t a T e n id o e n c u e n t a
I n d ic a c ió n A C C F 2 0 1 1 S i N o S i N o
A p r o p ia d o n = 1 6 3 1 3 4 ( 8 2 ,2 % ) 2 9 ( 1 7 ,7 % ) 1 3 9 ( 8 5 ,2 7 % ) 2 4 ( 1 4 ,7 2 % )
I n a p r o p ia d o n = 3 8 2 6 ( 6 8 ,4 % ) 1 2 ( 3 1 ,5 % ) 2 8 ( 7 3 ,6 8 % ) 1 0 ( 2 6 ,3 1 % )
I n c ie r t o n = 6 5 ( 8 3 % ) 1 ( 1 7 % ) 5 ( 8 3 ,3 3 % ) 1 ( 1 7 % )
C a m b io e n la c o n d u c t a T e n id o e n c u e n t a
I n d ic a c ió n A S E 2 0 2 0 S i N o S i N o
P r io r id a d a lt a n = 2 0 5 1 6 5 ( 8 0 ,4 % ) 4 0 ( 1 9 ,5 % ) 1 7 1 ( 6 8 ,7 % ) 3 4 ( 1 6 ,5 % )
P r io r id a d in t e r m e d ia n = 1 1 ( 1 0 0 % ) 0 1 ( 1 0 0 % ) 0
P r io r id a d b a j a n = 0 0 0 0 0
S in a c u e r d o e n t r e
c a r d ió lo g o s n = 1 1 ( 1 0 0 % ) 0 1 ( 1 0 0 % ) 0
Tabla 10. Análisis entre criterios ACCF 2011/ASE 2020 y cambio en la conducta.
C A M B I O S E N L A C O N D U C T A
D ir ig ir a e t io lo g ía n o c a r d ía c a 9 0 ( 5 4 ,5 % )
D o c u m e n t a c ió n d e e t io lo g ía
c a r d ía c a p r im a r ia 6 5 ( 3 9 ,3 % )
C a m b io s e n m e d ic a c ió n 4 6 ( 2 7 ,8 % )
S o lic it u d d e o t r o e s t u d io
d ia g n ó s t ic o 2 9 ( 1 7 ,5 % )
A j u s t e d e v a s o p r e s o r o in ic io d e
in o t r ó p ic o 2 0 ( 1 2 ,1 % )
I n t e r c o n s u lt a a o t r a
e s p e c ia lid a d 1 0 ( 6 % )
N u e v a in t e r c o n s u lt a
c a r d io v a s c u la r 7 ( 4 ,2 % )
A j u s t e e n v e n t ila c ió n m e c áS n ic a 6g ( 3 ,6 % )
e in d ic ó o s u s p e n d ió c ir u ía o
p r o c e d im ie n t o s
in t e r v e n c io n is t a s 1 ( 0 ,6 % )
Tabla 11. Cambios en la conducta.33
6. Discusión
El ecocardiograma es una herramienta con la que se puede orientar el manejo
clínico en varios contextos. Con la llegada del SARS-Cov2, se ha intentado
determinar el momento más adecuado y la prioridad del ecocardiograma. Sin
embargo, no es suficiente una indicación adecuada, sino que cobra importancia si
hay un cambio en el diagnóstico o tratamiento de los pacientes.
Un estudio español (32) analizó una cohorte prospectiva de 66 pacientes con
SARS-Cov2 en quienes se realizó un ecocardiograma. En él, se midieron cambios
en el manejo (antibióticos, anticoagulación, diuréticos), cambios en soportes
hemodinámicos y la orientación en la toma de decisiones. El hallazgo más
frecuente fue disfunción diastólica (33,3%), seguida de disfunción del ventrículo
derecho (12,1%) y disfunción ventricular izquierda (6,1%). El cambio en el manejo
se presentó en 60 pacientes (90%). La mortalidad hospitalaria fue de 10,6%. Por
otra parte, en nuestro estudio los hallazgos ecocardiográficos fueron similares,
primando la disfunción diastólica (48,3%), seguida de disfunción ventricular
derecha medida por TAPSE (9,3%), y la disfunción sistólica del ventrículo izquierdo
(FEVI<50%) de 16%. La mortalidad de pacientes COVID-19 fue más alta en esta
investigación (39,6%), y además hubo un menor impacto clínico comparado con el
estudio anteriormente aludido (79% vs 90%).
Por otra parte, otro estudio realizado en Francia (33) tuvo como objetivo recolectar
variables clínicas, biológicas y ecocardiográficas de pacientes con alta sospecha y
confirmados COVID-19, así como determinar el impacto sobre las conductas
médicas. Se obtuvo el registro de 42 pacientes en quienes se realizó un total de 56
ecocardiogramas. La mediana de edad fue similar a la del estudio aquí adelantado,
así como la proporción de mujeres. Sin embargo, la proporción de pacientes34
hipertensos (63,6% VS 43,6%) y diabéticos (33,3 vs 20,8%) fue mayor. En tal
investigación, ningún paciente tuvo una fracción de eyección severamente
deprimida (<40%). Por el contrario, en el presente manuscrito, en el grupo de
COVID-19 hubo 12 pacientes con FEVI reducida (8%). De estos 4 tenían
antecedente de cardiopatía isquémica, 3 tenían diagnóstico de síndrome coronario
agudo y uno tenía antecedente de insuficiencia cardíaca. La mediana de PSAP en
el estudio francés fue de 38 mmHg, mientras que en la presente monografía fue de
46 mmHg. El cambio en la conducta solamente se presentó en 9 pacientes
(21,4%). En la investigación aquí realizada, el cambio en la conducta se presentó
en una mayor proporción de pacientes. Cabe mencionar que la diferencia del
impacto clínico entre ambos estudios radica en la definición de “cambio en la
conducta”, ya que en el presente trabajo se definió que orientar el diagnóstico a
etiología cardíaca es válido como un cambio en las decisiones médicas.
El WASE-COVID (34) fue un estudio multicéntrico e internacional que describió las
características ecocardiográficas y bioquímicas de 870 pacientes. La prevalencia
de hipertensión, diabetes, enfermedad coronaria y neumopatías fue similar en los
resultados de la investigación aquí realizada. Hubo una mayor prevalencia de
pacientes en UCI en el presente estudio (65,8% VS 46,2%), con mayor
requerimiento de ventilación mecánica invasiva (82,6% VS 27,1%) y soporte
hemodinámico (63% VS 17,8%). La mayor prevalencia de pacientes de UCI puede
ser explicada porque el hospital en el que se llevó a cabo esta investigación es un
centro de referencia de nivel III, y con la pandemia la mayoría de pacientes
referidos de otros hospitales ingresaba a UCI. La troponina, dímero D, LDH y PCR
se elevaron más de 2 veces en el 71%, 70%, 29% y 80% respectivamente. En el
estudio aquí adelantado, la elevación de biomarcadores en COVID-19 fue más
prevalente para la LDH y PCR con 52,5% y 99% respectivamente, pero menos
prevalente para troponina y dímero D (50% y 68%). En el WASE-COVID, los
biomarcadores asociados a mortalidad fueron el pro-BNP, LDH, dímero D, y PCR,
mientras que en la investigación aquí elaborada se encontró asociación de LDH y35
PCR únicamente. En el mencionado estudio multicéntrico, se obtuvo únicamente
los biomarcadores dentro de las siguientes 72 horas a la toma del ecocardiograma
a diferencia del estudio realizado en este trabajo, lo cual probablemente explica las
diferencias entre resultados. Ecocardiográficamente, la fracción de eyección fue
60%, similar a la de este manuscrito, y se encontró una alta prevalencia de derrame
pericárdico a diferencia de nuestra investigación (19,4% VS 3.3%).
Otro estudio (35) mostró una proporción de pacientes con fracción de eyección
menor del 50% cercana a la del aquí realizado (22% vs 16%). Además, la
proporción de pacientes con requerimiento de soporte ventilatorio (88% vs 77%) y
hemodinámico (71 vs 60%) fue mayor que en la presente monografía.
En el presente trabajo, el único hallazgo que se asoció a mortalidad fue la dilatación
y los signos de sobrecarga sobre el ventrículo derecho (p=0.008). Un estudio
reciente (36) mostró asociación entre enfermedad COVID-19 grave y los siguientes
hallazgos ecocardiográficos: hipertrofia del ventrículo izquierdo, disfunción
diastólica y disfunción del ventrículo derecho. Un análisis realizado en Bogotá (37)
mostró que la disfunción y la dilatación del ventrículo derecho, la TAPSE <17 mm
y la fracción de eyección del ventrículo izquierdo menor al 40% se asociaron a
mortalidad a 60 días. Los resultados de diferentes estudios, incluido el de este
manuscrito, apoyan la disfunción del ventrículo derecho como un marcador de
enfermedad severa asociado a mortalidad.
Al revisar la literatura vigente, no se encontraron estudios similares al aquí
presentado, lo que indica que, a la fecha, este sería el primero que investiga de
forma sistemática los criterios establecidos por sociedades científicas para evaluar
las indicaciones del ecocardiograma transtorácico aplicado en pacientes
sospechosos y confirmados para COVID-19.36
En los trabajos llevados a cabo antes de la pandemia, es de destacar el de
Matelivicius et al (25), en el cual se encontró que, de 535 ecocardiogramas, el
91,8% eran apropiados, 4,3% inapropiados y 3,9% inciertos. Otro estudio es el de
Patil HR et al (38), en el que, de 1820 registros, encontraron el 82% apropiados,
12% inapropiados y 0,4% inciertos. En Colombia, un estudio evaluó el
ecocardiograma con estrés teniendo en cuenta las indicaciones ACCF 2011 en 936
pacientes hospitalizados y ambulatorios, encontrando una indicación apropiada en
73%, inapropiada en 20% e incierta en 7%. (26) .
En el presente trabajo, las indicaciones de toma de ecocardiograma urgente
construidas a partir de otras sociedades científicas podrían resultar más concretas
y aplicables a la práctica clínica. Todas estas indicaciones serían apropiadas según
ACCF 2011 y de prioridad alta según ASE 2020. Al ser más orientadas a un ámbito
de urgencia, estas indicaciones permitirían diferir los ecocardiogramas que no se
requieren de forma inmediata. Por otra parte, cabe mencionar algunas indicaciones
que, si bien pueden ser inapropiadas según las guías, pueden tener impacto
clínico. En esta monografía, la indicación inapropiada más frecuente fue la de
“sospecha de tromboembolismo pulmonar para orientar el diagnóstico”. Si bien es
una indicación inapropiada según ACCF 2011, no tiene en cuenta el escenario de
la pandemia, en la cual el transporte de un paciente a angiotomografía de tórax
implica riesgo de contagio para varias secciones del hospital, ni tampoco la alta
prevalencia de lesión renal aguda en estos pacientes (30% en este estudio).
Cabe resaltar que el índice de concordancia es alto entre los cardiólogos para
definir la indicación según ACCF 2011 (apropiada, inapropiada e incierta) y ASE
2020 (prioridad alta, intermedia y baja), lo cual resalta el juicio clínico como
herramienta para determinar la indicación más adecuada. La mayoría de37
indicaciones ASE 2020 en la presente investigación fueron prioridad alta,
probablemente en relación al ámbito de solicitud (UCI, sala general), y las
indicaciones ACCF 2011 en su mayoría son apropiadas, lo que muestra que se
hizo un adecuado uso del ecocardiograma en la institución. No obstante, está por
definir cuales ecocardiogramas se podrían diferir en el ámbito hospitalario, y se
requerirá revisar indicaciones más específicas o globales que individualicen y
limiten su uso.
El impacto clínico en este trabajo fue 79,7%. Cabe mencionar que la definición del
"impacto" es variable según diferentes estudios. Por ejemplo, en el de Matelivicius
et al, hubo un cambio activo en el manejo de 32% de los pacientes con indicación
apropiada de ecocardiograma. Por otro lado, en el presente trabajo hubo una
mayor proporción de pacientes con cambio en la conducta con ecocardiograma
apropiado. Sin embargo, hubo también un 68% de cambios en la conducta con un
ecocardiograma inapropiado, lo cual puede corresponder a vacíos en la
información que en ocasiones no son consignados completamente en los registros
clínicos, así como a escenarios específicos no descritos en las guías de manejo.
La concordancia para definir el impacto clínico entre ambos cardiólogos fue alta
independiente de si fueron apropiados o no apropiados según ACCF.
La investigación aquí desarrollada tuvo varias limitaciones. El ámbito de aplicación
fue únicamente hospitalario y podría haber variaciones en consulta externa.
Además, el impacto clínico de un procedimiento puede ser subjetivo, y los
parámetros para evaluarlo son diversos entre los diferentes trabajos. El carácter
retrospectivo del estudio puede limitar la información para asignar los casos u
obtener algunas variables.38
7. Conclusiones
Las características clínicas de los pacientes con SARS-Cov2 fueron similares a las
de otros estudios publicados. La elevación de diferentes biomarcadores es similar
a otras series reportadas. La mortalidad global y en UCI de estos pacientes es
considerable, lo que indica la complejidad de la patología y el manejo de esta
entidad.
Así como en otras series, el recuento de leucocitos, neutrófilos, linfocitos y los
valores más altos de LDH y PCR se asociaron a una mayor mortalidad. En el
presente estudio la ferritina y el dímero D no se asociaron a mortalidad. La
dilatación y/o sobrecarga del ventrículo derecho fue la única variable
ecocardiográfica asociada a mortalidad, hallazgo que ha sido encontrado en varios
estudios, lo que resalta la importancia de la disfunción de cavidades cardíacas
derechas en estos pacientes.
Determinar la prioridad del ecocardiograma transtorácico durante la pandemia
puede ser complicado. A la fecha se cuenta con los criterios ASE-EACVI 2020 que
clasifican el ecocardiograma como prioridad alta, intermedia y baja. Existen
criterios de sociedades latinoamericanas para la toma de ecocardiograma urgente.
No obstante, la atención está enfocada principalmente al ámbito hospitalario y no
ambulatorio.39
En este trabajo, casi todos los ecocardiogramas tuvieron prioridad alta según la
ASE 2020, y más de dos terceras partes tuvieron una indicación apropiada según
ACCF 2011. El impacto clínico fue mayor con las indicaciones apropiadas, sin
embargo, también hubo cambios en la conducta con indicaciones inapropiadas, lo
cual puede corresponder a vacíos en la información que en ocasiones no son
consignados completamente en los registros clínicos, así como escenarios
específicos no descritos en las guías de manejo, lo cual muestra que las
indicaciones ACCF 2011 pueden ser limitadas en pacientes COVID-19.
Cuando se trata de un paciente con sospecha de COVID, el personal encargado
de la toma del ecocardiograma tiene un riesgo importante de contagio, por lo que
en la investigación en curso se incluyó los casos sospechosos. Cabe mencionar
que hubo pacientes con clínica altamente sugestiva, sin embargo, no se logró
confirmar la enfermedad, probablemente en relación a la baja sensibilidad de los
métodos diagnósticos disponibles.
El ecocardiograma debe realizarse de forma rápida con el objetivo de aclarar la
duda clínica específica de cada paciente, por lo que la destreza clínica juega un
papel fundamental al momento de definir la pertinencia del ecocardiograma.40
8. Consideraciones éticas
De acuerdo con el artículo 11 de la Resolución 8430 de 1993, este estudio se
clasifica como investigación sin riesgo, y por su naturaleza, está exento de
necesidad de consentimiento informado. Adicionalmente, los investigadores
manifestamos que nos acogemos a los principios normativos y éticos vigentes, en
especial a los contenidos en la declaración de Helsinki en la Asociación Médica
Mundial, la Ley 23 de 1981 y la Resolución 2378 de 2008. De igual modo, se
garantiza el anonimato y la confidencialidad de la información.41
9. Presupuesto
Actividad Costo
Software para el procesamiento de bases de datos $COP 300.000
y estadístico
Material de papelería a utilizar (impresiones, $COP 150.000
bolígrafos, papel)
Viáticos y transporte del tiempo de revisión de $COP 600.000
historias clínicas
Total $COP 1’050.00042
10. Recurso humano
Estudiante: Andrés Ruano Cadena. Residente de Medicina Interna.
Director: Arnold Méndez Toro. Cardiólogo Hospital Universitario Nacional.
Codirector: Oscar Amarís. Cardiólogo. Jefe de Cardiología Universidad Nacional
de Colombia.
Par académico: Andrés Rodríguez. Médico internista. Hospital Universitario
Nacional.
Colaboradores:
Ingrid Tatiana Rojas Ruiz. Epidemióloga.
Luis Eduardo Díazgranados. Cardiólogo-Ecocardiografista. Hospital de Méderi.
Manuel Agustín Paz Meneses. Cardiólogo - Ecocardiografista. Fundación Cardio
infantil.
Guillermo Mora Pabón. Cardiólogo - Electrofisiólogo Universidad Nacional.
Lina Roscío Gonzáles Vargas. Estudiante de Medicina, Universidad Nacional.43
11. Cronograma
Actividad Fecha
Presentación del proyecto al comité asesor, comité Diciembre/2020
de ética Universidad Nacional y comité de Ética
Hospital Universitario Nacional.
Recolección y análisis de datos Diciembre/2020 a
Noviembre/2021
Publicación de resultados Enero/202244
12. Anexos
12.1. Anexo 1. Formatos de recolección de datos454647
12.2. Anexo 2. Indicaciones para toma de
ecocardiograma según la ACCF 2011.
1. EVALUACIÓN GENERAL DE ESTRUCTURA CARDIACA Y FUNCIÓN
INDICACIÓN CLASIFICACIÓN USO
ADECUADO
ETIOLOGÍA CARDIACA SOSPECHADA - EVALUACIÓN GENERAL:
ECOCARDIOGRAMA TRANSTORÁCICO (ETT)
1. Síntomas o condiciones que potencialmente Apropiado(9)
se relacionan con etiología cardiaca y que
incluyen pero no se limitan a: dolor torácico,
disnea, palpitaciones, AIT, ACV o embolismo
perifèrico
2. Estudio previo que orienta hacia enfermedad Apropiado(9)
cardiaca o a anomalía estructural que incluye
pero no se limita a : RX torax, fase reposo del
eco estrés, EKG, biomarcadores miocárdicos.
3. Ectopias supraventriculares o ventriculares Rara vez apropiado(2)
infrecuentes sin otra evidencia de enfermedad
cardiaca
4. Ectopias ventriculares frecuentes o inducidas Apropiado(8)
por ejercicio
5. FA, TSV o TV Apropiado(9)
6. Bradicardia sinusal asintomática aislada Rara vez apropiado(2)
PRESINCOPE/SÌNCOPE EVALUADO CON ETT
7. Síntomas o signos consistentes con Apropiado(9)
diagnóstico cardiaco como causa que48
incluyen pero no se limitan a: estenosis
aórtica, cardiomiopatía hipertrófica o falla
cardiaca.
8. Presíncope cuando no existen otros síntomas Rara vez apropiado(3)
o signos de enfermedad cardiovascular
9. Síncope cuando no hay otros signos o Apropiado(7)
síntomas de enfermedad cardiovascular
EVALUACIÒN DE LA FUNCIÓN VENTRICULAR CON ETT
10. Evaluación inicial de la función Rara vez apropiado(2)
ventricular(screening) en pacientes sin signos
ni síntomas de enfermedad cardiovascular
11. Vigilancia rutinaria de la función ventricular en Rara vez apropiado(3)
enfermedad coronaria conocida sin cambios
en el estado clínico o en el examen físico
12. Evaluación de la función ventricular izquierda Rara vez apropiado(1)
con una evaluación previa que muestra
función normal(ej. Eco previo, ventriculografía
isotópica, TAC, perfusión miocárdica,
resonancia magnética cardíaca) en pacientes
sin ningún cambio en el estado clínico o en el
examen físico
EVALUACIÒN PERIOPERATORIA CON ECO TT
13. Evaluación perioperatoria rutinaria de la Rara vez apropiado(2)
función ventricular sin síntomas ni signos de
enfermedad cardiovascular
14. Evaluación perioperatoria de la estructura y Puede ser apropiado(6)
función cardiaca previa a trasplante de
órgano sólido no cardiaco
HIPERTENSIÒN PULMONAR CON ECOTT
15. Evaluación por sospecha de hipertensión Apropiado(9)
pulmonar incluyendo evaluación de la función49
ventricular derecha y estimación de presión
arterial pulmonar
16. Vigilancia rutinaria menor a un año de Rara vez apropiado(3)
hipertensión pulmonar sin cambios clínicos ni
al examen físico
17. Vigilancia rutinaria mayor o igual a un año de Apropiado(7)
hipertensión pulmonar sin cambios clínicos ni
al examen físico
18. Reevaluación de hipertensión pulmonar Apropiado (9)
conocida debido a cambios en el estado
clínico, examen físico o para guiar terapia
2. EVALUACIÓN CON ECOCARDIOGRAMA TRANSTORÁCICO EN
ESCENARIO AGUDO
INDICACIÓN CLASIFICACIÓN USO
ADECUADO
HIPOTENSIÓN O INESTABILIDAD HEMODINÁMICA CON ETT
19. Hipotensión o inestabilidad hemodinámica de Apropiado(9)
etiología incierta o sospecha de etiología
cardiaca
20. Evaluación del estado de volemia en paciente Puede ser apropiado(5)
críticamente enfermo
ISQUEMIA/INFARTO MIOCÁRDICO CON ETT
21. Dolor torácico agudo con IAM sospechado o Apropiado (9)
EKG no diagnóstico cuando un
ecocardiograma en reposo puede ser
realizado durante el dolor
22. Evaluación de pacientes sin dolor torácico Apropiado (8)
pero con otros hallazgos equivalentes
isquémicos o marcadores de laboratorio
sugestivos de IAM50
23. Sospecha de complicación de isquemia/infarto Apropiado (9)
miocárdico incluyendo pero no limitándose a:
insuficiencia mitral aguda, defecto del septum
interventricular, ruptura ventricular,
taponamiento, choque, compromiso
ventricular derecho, falla cardiaca, trombo.
EVALUACION DE LA FUNCIÓN VENTRICULAR EN SÍNDROME
CORONARIO AGUDO (SCA) CON ETT
24. Evaluación inicial de la función ventricular en Apropiado(9)
SCA
25. Reevaluación de la función ventricular Apropiado(9)
después de SCA durante la fase de
recuperación cuando los resultados guiarán la
terapia
FALLA RESPIRATORIA CON ETT
26. Falla respiratoria o hipoxemia de etiología Apropiado(8)
incierta
27. Falla respiratoria o hipoxemia cuando se ha Puede ser apropiado(5)
establecido una etiología no cardiaca de la
falla respiratoria
EMBOLISMO PULMONAR CON ETT
28. Sospecha de embolismo pulmonar con el fin Rara vez apropiado(2)
de establecer el diagnóstico
29. Embolismo pulmonar agudo documentado, Apropiado(8)
con el fin de guiar terapia (ej, trombectomía y
trombolíticos)
30. Vigilancia rutinaria de embolismo pulmonar Rara vez apropiado(1)
previo con función ventricular derecha y PSAP
normales
31. Reevaluación de embolismo pulmonar Apropiado(7)
documentado después de trombolisis o
trombectomía para evaluar el cambio en la51
función ventricular derecha y/o presión arterial
pulmonar
32. Trauma de tórax severo o mecanismo de Apropiado(9)
desaceleración con posibilidad o sospecha de
lesión valvular, derrame pericárdico o lesión
valvular.
33. Evaluación rutinaria en trauma de tórax leve Rara vez apropiado(2)
sin cambios electrocardiográficos ni elevación
de biomarcadores cardiacos
3. EVALUACIÓN DE FUNCIÓN VALVULAR CON ECOCARDIOGRAMA
TRANSTORÁCICO
INDICACIÓN CLASIFICACIÓN USO
ADECUADO
SOPLO O CLICK CON ETT
34. Evaluación inicial cuando existe una sospecha Apropiado(9)
razonable de enfermedad valvular o
estructural cardiaca
35. Evaluación inicial cuando no hay otros Rara vez apropiado(2)
síntomas o signos de enfermedad valvular o
estructural cardiaca
36. Reevaluación en un paciente sin enfermedad Rara vez apropiado(1)
valvular con ecocardiograma previo y sin
cambios en el estado clínico o examen físico
37. Reevaluación de enfermedad valvular Apropiado(9)
conocida con cambios en el estado clínico,
examen físico o para guiar la terapia
ESTENOSIS VALVULAR NATIVA CON ETT
38. Vigilancia rutinaria menor a 3 años de Rara vez apropiado(3)
estenosis valvular leve sin un cambio en el
estado clínico o examen físico52
39. Vigilancia rutinaria mayor o igual a 3 años de Apropiado(7)
estenosis valvular leve sin cambio en el estado
clìnico o examen físico
40. Vigilancia rutinaria menor a un año de Rara vez apropiado(3)
estenosis valvular moderada o severa sin
cambios en el estado clínico o examen físico
41. Vigilancia rutinaria mayor o igual a un año de Apropiado(8)
estenosis moderada o severa sin cambios en
el estado clínico o examen físico
INSUFICIENCIA VALVULAR NATIVA CON ETT
42. Vigilancia rutinaria de traza de regurgitación Rara vez apropiado(1)
valvular
43. Vigilancia rutinaria menor a tres años de Rara vez apropiado(2)
insuficiencia valvular leve sin cambios en el
estado clínico o en el examen físico
44. Vigilancia rutinaria mayor o igual a tres años Puede ser apropiado(4)
de insuficiencia valvular leve sin un cambio en
el estado clínico o en el examen físico
45. Vigilancia rutinaria menor a un año de Puede ser apropiado(6)
insuficiencia valvular moderada o severa sin
cambios en el estado clínico o en el examen
físico
46. Vigilancia rutinaria mayor o igual a un año de Apropiado(8)
insuficiencia valvular moderada o severa sin
cambio en el estado clínico o en el examen
físico
PROTESIS VALVULARES CON ETT
47. Evaluación postoperatoria inicial de prótesis Apropiado(9)
valvular para establecer línea de base
48. Vigilancia rutinaria menor a 3 años Rara vez apropiado(3)
postimplante de prótesis valvular si no se53
sospecha o no se ha diagnosticado
previamente disfunción protésica valvular
49. Vigilancia rutinaria mayor o igual a 3 años Apropiado(7)
postimplante de prótesis valvular si no se
sospecha o no se ha diagnosticado
previamente disfunción protésica valvular
50. Sospecha de disfunción protésica valvular o Apropiado(9)
un cambio en el estado clínico o el examen
físico
51. Reevaluación de prótesis valvular Apropiado(9)
disfuncionante cuando se espera que cambie
el manejo o guie la terapia
52. Evaluación inicial en sospecha de endocarditis Apropiado(9)
infecciosa con cultivos positivos o un soplo
cardiaco nuevo
53. Fiebre transitoria sin evidencia de bacteriemia Rara vez apropiado(2)
o de soplo cardiaco nuevo
54. Bacteriemia transitoria con un patógeno no Rara vez apropiado(3)
típicamente asociado con endocarditis
infecciosa y/o una fuente de infección
documentada no endovascular
55. Reevaluación de endocarditis infecciosa con Apropiado(9)
alto riesgo de progresión o complicación o con
cambios en el estado clínico o examen físico
56. Vigilancia rutinaria de endocarditis infecciosa Rara vez apropiado(2)
no complicada cuando no se contemplan
cambios en el manejo
4. ECOCARDIOGRAMA TRANSTORÁCICO PARA EVALUACIÓN DE
ESTRUCTURAS INTRACARDIACAS, EXTRACARDIACAS Y CÁMARAS
CARDIACAS
INDICACIÓN CLASIFICACIÓN USO
ADECUADO54
57. Sospecha de masa cardiaca Apropiado(9)
58. Sospecha de fuente cardiovascular de Apropiado(9)
embolismo
59. Sospecha de patología pericárdica Apropiado(9)
60. Vigilancia rutinaria de pequeño derrame Rara vez apropiado(2)
pericárdico sin cambios en el estado clínico
61. Reevaluación de derrame pericárdico Apropiado(8)
conocido para guiar el manejo
62. Guía de procedimientos cardiacos Apropiado(9)
percutáneos no coronarios incluyendo pero no
limitándose a: pericardiocentesis, ablación
septal o biopsia ventricular derecha
5. ECOCARDIOGRAMA TRANSTORÁCICO PARA EVALUACIÓN DE
ENFERMEDAD AÓRTICA
INDICACIÓN CLASIFICACION USO
ADECUADO
63. Evaluación de aorta ascendente en presencia Apropiado(9)
de sospecha de enfermedades del tejido
conectivo o condiciones genéticas que
predispongan a aneurismas o disección
aórtica(Ej. Síndrome de Marfan)
64. Reevaluación de dilatación aórtica Apropiado(9)
ascendente o historia de disección aórtica
para establecer la línea de base de dilatación
o la tasa de dilatación cuando resulte excesiva
65. Reevaluación de dilatación aórtica Apropiado(9)
ascendente conocida o historia de disección
aórtica con cambio en el estado clínico o en el
examen físico o cuando los hallazgos puedan
modificar el tratamiento55
66. Reevaluación rutinaria para vigilancia de Rara vez apropiado(3)
dilatación aortica ascendente o historia de
disección aórtica sin cambio en el estado
clínico o en el examen físico cuando los
resultados no modificarán el tratamiento
6. ECOCARDIOGRAMA TRANSTORÀCICO PARA EVALUACIÓN DE
HIPERTENSIÓN ARTERIAL, INSUFICIENCIA CARDÍACA O
CARDIOMIOPATÍAS.
INDICACIÓN CLASIFICACIÓN USO
ADECUADO
67. Evaluación inicial por sospecha de Apropiado(8)
cardiopatía hipertensiva
68. Evaluación rutinaria de hipertensión arterial Rara vez apropiado(3)
sistémica sin síntomas o signos de
enfermedad cardíaca hipertensiva
69. Reevaluación de cardiopatía hipertensiva sin Apropiado(9)
cambios en el estado clínico o el examen físico
70. Evaluación inicial por insuficiencia cardiaca Apropiado(9)
conocida o sospechada basándose en
síntomas, signos o resultados de paraclínicos
anormales
71. Reevaluación de insuficiencia cardíaca Apropiado(8)
conocida con cambios en el estado clínico o
examen físico sin un precipitante claro como
cambios en medicación o dieta
72. Reevaluación de insuficiencia cardíaca Puede ser apropiado(4)
conocida con cambios en el estado clínico o
examen físico y un precipitante claro como
cambios en medicación o dieta
73. Reevaluación de insuficiencia cardíaca para Apropiado(9)
guiar la terapia56
74. Vigilancia rutinaria menor a un año de Rara vez apropiado(2)
insuficiencia cardíaca cuando no hay cambios
en el estado clínico o el examen físico
75. Vigilancia rutinaria mayor o igual a un año de Puede ser apropiado(4)
insuficiencia cardíaca cuando no hay cambios
en el estado clínico o el examen físico
EVALUACIÓN DE DISPOSITIVOS QUE INCLUYEN MARCAPASO,
CARDIODESFIBRILADOR O RESINCRONIZADOR CARDÍACO CON ETT
76. Evaluación inicial o reevaluación después de Apropiado(9)
revascularización y/o terapia médica óptima
para determinar potenciales candidatos para
terapia con dispositivos y/o seleccionar el
dispositivo mas apropiado
77. Evaluación inicial de optimización de Puede ser apropiado(6)
dispositivos de resincronización cardiaca
78. Antecedente de dispositivos con función de Apropiado(8)
marcapasos con síntomas posiblemente
explicados por complicaciones del dispositivo
o estimulación subóptima
79. Vigilancia rutinaria menor a un año de Rara vez apropiado(1)
dispositivos implantados sin cambios en el
estado clínico o examen físico
80. Vigilancia rutinaria mayor o igual a un año de Rara vez apropiado(3)
dispositivos implantados sin cambios en el
estado clínico o examen físico
DISPOSITIVOS DE ASISTENCIA VENTRICULAR O TRASPLANTE
CARDIACO CON ETT
81. Determinación de candidatos a asistencia Apropiado(9)
ventricular
82. Optimización de parámetros de dispositivos de Apropiado(7)
asistencia ventricular57
83. Reevaluación de signos y síntomas sugestivos Apropiado(9)
de complicaciones relacionadas con
dispositivos de asistencia ventricular
84. Monitorización de rechazo al corazón Apropiado(7)
trasplantado
85. Evaluación de la estructura y función cardíaca Apropiado(9)
en un potencial donante
86. Evaluación inicial de cardiomiopatía Apropiado(9)
diagnosticada o en estudio (ej: restrictiva,
infiltrativa, dilatada, hipertrófica o genética.)
87. Reevaluación de cardiomiopatía Apropiado(9)
diagnosticada previamente con cambios en el
estado clínico, examen físico o para guiar
tratamiento
88. Vigilancia rutinaria menor a un año de Rara vez apropiado(2)
cardiomiopatía conocida sin cambios en el
estado clínico o examen físico
89. Vigilancia rutinaria mayor o igual a un año de Puede ser apropiado(5)
cardiomiopatía conocida sin cambios en el
estado clínico o examen físico
90. Evaluación de estructura y función como Apropiado(9)
tamizaje de familiares de primer grado de
pacientes con cardiopatía hereditaria
91. Evaluación inicial y seriada de pacientes en Apropiado(9)
tratamiento con medicación con potencial
cardiotóxico
7. ECOCARDIOGRAMA TRANSTORÀCICO PARA EVALUACIÓN DE
CARDIOPATÍAS CONGÉNITAS
INDICACIÓN CLASIFICACION USO
ADECUADO58
92. Evaluación inicial por sospecha o antecedente Apropiado(9)
de cardiopatía congénita
93. Adultos con antecedente de cardiopatía Apropiado(9)
congénita sin cambios en el estado clínico ni
en el examen físico
94. Reevaluación para guiar la terapia en Apropiado(9)
pacientes adultos con cardiopatía congénita
95. Vigilancia rutinaria menor a dos años de Rara vez apropiado(3)
pacientes adultos con cardiopatía congénita
con cirugía correctiva completa sin
anormalidad estructural o hemodinámica
residual y sin cambios en el estado clínico ni
el examen físico
96. Vigilancia rutinaria mayor o igual a dos años Puede ser apropiado(6)
de pacientes adultos con cardiopatía
congénita con cirugía correctiva completa sin
anormalidad estructural o hemodinámica
residual y sin cambios en el estado clínico ni
el examen físico
97. Vigilancia rutinaria menor a un año de Puede ser apropiado(5)
pacientes adultos con cardiopatía congénita
después de reparación incompleta o paliativa
con anormalidad estructural o hemodinámica
residual y sin cambios en el estado clínico ni
el examen físico
98. Vigilancia rutinaria mayor o igual a un año de Apropiado(8)
pacientes adultos con cardiopatía congénita
después de reparación incompleta o paliativa
con anormalidad estructural o hemodinámica
residual y sin cambios en el estado clínico ni
el examen físico59
12.3. Anexo 3. Indicaciones para toma del
ecocardiograma según ASE 2020 y la
Consenso Hondureño de Cardiología.
PRIORIDAD JUSTIFICACIÓN EJEMPLO
Alta Cambio actual en síntomas Disnea, dolor torácico, síncope,
(Urgente) cardiovasculares ataque isquémico transitorio,
arritmia nueva.
Procedimiento reciente que Drenaje de derrame pericárdico,
requiere seguimiento colocación de dispositivo de
asistencia ventricular
Monitoreo de terapia, así Quimioterapia
esté asintomático
Ecocardiograma requerido Prequirúrgico urgente, antes de
antes de una iniciar quimioterapia,
terapia/intervención
Intermedia Asintomáticos con Cardiomiopatía, valvulopatía
(Electivo) enfermedad cardíaca que severa, FEVI antes de colocación
requiere seguimiento cardiodesfibrilador
crónico
Terapia que requiere Tratamiento hipertensión
seguimiento pulmonar, terapia
inmunosupresora en transplante,
Ecocardiograma Cirugía electiva
prequirúrgico no urgente
Baja Seguimiento de rutina Hipertensión arterial, enfermedad
(Electivo) enfermedad crónica coronaria
Tabla 1. Tomado de Hung J, et al. ASE Statement on the Reintroduction of
Echocardiographic Services during the COVID-19 Pandemic. J Am Soc
Echocardiogr 2020.60
Indicaciones para toma de ecocardiograma urgente
- Inestabilidad hemodinámica que no responde a fluidos o drogas
vasoactivas.
- Pacientes con sospecha de falla cardíaca
- Infarto de miocardio con criterios de la definición universal
- Elevación de biomarcadores con: falla cardiaca, inestabilidad
hemodinámica.
- Taquiarritmias supraventriculares inestables, arritmias ventriculares
frecuentes o sostenidas.
- Cardiomegalia e hipotensión refractaria
- Cardiomegalia en imágenes
Tabla 2. Tomado y modificado de Lopez-Gracía et al. Consenso cardiovascular.
Atención de patologías cardíacas en pandemia por el nuevo coronavirus 2 (COVID-
19/SARS-CoV2). Honduras. 2020.61
12.4. Anexo 4. Impacto clínico.
Cambio en el El EcoTT documenta etiología cardiaca
manejo primaria para el cuadro clínico agudo de
ingreso
Ayudo a dirigir la atención a una etiología
no cardiaca
Escalonamiento o desescalonamiento del
tratamiento que incluya alguno de los
siguientes:
- Cambios en la medicación (BB,
diurético, IECA/BRA/ARNI, ajuste a aporte
hídrico endovenoso)
- Ajuste en soporte vasopresor o inicio
de inotrópico.
- Ajuste en parámetros de
ventilación mecánica
- Inicio de anticoagulación.
Nueva interconsulta cardiovascular
(Cardiologia, electrofisiología hemodinamia,
cirugía cardiovascular)
- Interconsulta a otra especialidad
para manejo
Solicitud de otro estudio diagnóstico
(ecocardiograma Transesofágico,
prueba evocadora de estrés, TAC
Coronario, TAC aorta, Resonancia
Magnética cardiaca, cateterismo
cardiaco, angioTAC)
- Se indicó o suspendió cirugía o
procedimientos intervencionistas
(cardioversión, marcapaso, CDI,
TRC ablación pericardiocentesis)
Sin cambio en el Ninguno de los anteriores. Ecocardiograma
manejo registrado en historia clínica
No evaluable/No No se encontró registro del ecocardiograma
tenido en cuenta en las evoluciones clínicas después de su
realización
Impacto clínico del ecocardiograma transtorácico en la conducta médica.62
12.5. Anexo 5. Formato para cardiólogos6364
13. Variables
C a te g o r ía V a r ia b le T ip o d e C o d ific a c ió n U n id a d d e D e fin ic ió n
V a r ia b le m e d id a o p e r a tiv a
E d a d C u a n tita tiv a V a lo r a b s o lu to A ñ o s E d a d e n a ñ o s
c u m p lid o s a l
m o m e n to d e l
re g is tro
S e x o C u a lita tiv a F e m e n in o M a s c u lin o N o a p lic a R e fe re n te a g é n e ro
m a s c u lin o o
Id e n tific a c ió n fe m e n in o
N o m b re C u a lita tiv a N o m b re N o a p lic a N o a p lic a
C é d u la C u a lita tiv a N ú m e ro d e N o a p lic a N ú m e ro d e
id e n tific a c ió n id e n tific a c ió n
E P S C u a lita tiv a A s e g u ra d o ra N o a p lic a A s e g u ra d o ra e n
s a lu d
U b ic a c ió n C u a lita tiv a C u id a d o s in te rm e d io s N o a p lic a L o c a liz a c ió n
C u id a d o s In te n s iv o s p a c ie n te e l d ía d e
H o s p ita liz a c ió n la to m a
e c o c a rd io g ra m a
E s ta d o a l e g re s o C u a lita tiv a V iv o /F a lle c id o N o a p lic a R e g is tro e n h is to ria
c lín ic a
D ia g n ó s tic o C u a lita tiv a S o s p e c h o s o /C o n firm a d o N o a p lic a R e g is tro e n h is to ria
C O V ID -1 9 c lín ic a
M é to d o d e C u a lita tiv a R T -P C R N o a p lic a R e g is tro e n h is to ria
c o n firm a c ió n Ig M -Ig G c lín ic a
P re s ió n a rte ria l C u a n tita tiv a V a lo r a b s o lu to m m H g V a lo r d e p re s ió n
s is tó lic a a rte ria l s is tó lic a e n
e v o lu c ió n c lín ic a
P re s ió n a rte ria l C u a n tita tiv a V a lo r a b s o lu to m m H g V a lo r d e p re s ió n
d ia s tó lic a a rte ria l d ia s tó lic a
e n e v o lu c ió n c lín ic a
F re c u e n c ia C u a n tita tiv a V a lo r a b s o lu to L a tid o s p o r V a lo r d e fre c u e n c ia
c a rd ía c a m in u to c a rd ía c a e n
e v o lu c ió n c lín ic a
F re c u e n c ia C u a n tita tiv a V a lo r a b s o lu to R e s p ira c io n e s V a lo r d e fre c u e n c ia
re s p ira to ria p o r m in u to re s p ira to ria e n
e v o lu c ió n c lín ic a
E x a m e n fís ic od T e m p e ra tu ra C u a n tita tiv a V a lo r a b s o lu to G ra d o s V a lo r d e
ía d e la t o m ad C e ls iu s T e m p e ra tu ra
e l re p o rta d a e n
e v o lu c ió n c lín ic a
e c o c a r d io g r a m a
S a tu ra c ió n d e C u a n tita tiv a V a lo r a b s o lu to % V a lo r d e S a tu ra c ió n
o x íg e n o d e o x íg e n o
re p o rta d a e n
e v o lu c ió n c lín ic a
F ra c c ió n in s p ira d a C u a lita tiv a C á n u la 2 litro s /m in N o a p lic a R e p o rte e n n o ta s
d e o x íg e n o C á n u la 3 litro s /m in d e e v o lu c ió n c lín ic a
C á n u la a lto flu jo d ia ria
V e n tila c ió n m e c á n ic a
P e s o C u a n tita tiv a V a lo r a b s o lu to K g V a lo r re p o rta d o e n
h is to ria c lín ic a
T a lla C u a n tita tiv a V a lo r a b s o lu to c m V a lo r re p o rta d o e n
h is to ria c lín ic a
S u p e rfic ie C u a n tita tiv o V a lo r a b s o lu to M e tro s V a lo r re p o rta d o e n
c o rp o ra l c u a d ra d o s h is to ria c lín ic a65
L a b o r a to r ioin s a l L e u c o c ito s C u a n tita tiv a V a lo r a b s o lu to C é lu la s /m c l R e s u lta d o
p a ra c lín ic o m e d id o
g r e s o
L in fo c ito s C u a n tita tiv a V a lo r a b s o lu to C é lu la s /m c l R e s u lta d o
p a ra c lín ic o m e d id o
H e m o g lo b in a C u a n tita tiv a V a lo r a b s o lu to g /l R e s u lta d o
p a ra c lín ic o m e d id o
H e m a to c rito C u a n tita tiv a V a lo r a b s o lu to % R e s u lta d o
p a ra c lín ic o m e d id o
P la q u e ta s C u a n tita tiv a V a lo r a b s o lu to C é lu la s /m c l R e s u lta d o
p a ra c lín ic o m e d id o
D ím e ro D C u a n tita tiv a V a lo r a b s o lu to n g /d l R e s u lta d o
p a ra c lín ic o m e d id o
L D H C u a n tita tiv a V a lo r a b s o lu to U /l R e s u lta d o
p a ra c lín ic o m e d id o
T ro p o n in a C u a n tita tiv a V a lo r a b s o lu to n g /d l R e s u lta d o
p a ra c lín ic o m e d id o
F e rritin a C u a n tita tiv a V a lo r a b s o lu to n g /m l R e s u lta d o
p a ra c lín ic o m e d id o
P ro te ín a C C u a n tita tiv a V a lo r a b s o lu to N o a p lic a R e s u lta d o
re a c tiv a p a ra c lín ic o m e d id o
A S T C u a n tita tiv a V a lo r a b s o lu to U /l R e s u lta d o
p a ra c lín ic o m e d id o
A L T C u a n tita tiv a V a lo r a b s o lu to U /l R e s u lta d o
p a ra c lín ic o m e d id o
B ilirru b in a s C u a n tita tiv a V a lo r a b s o lu to m g /d l R e s u lta d o
p a ra c lín ic o m e d id o
C re a tin in a C u a n tita tiv a V a lo r a b s o lu to m g /d l R e s u lta d o
p a ra c lín ic o m e d id o
B N P C u a n tita tiv a V a lo r a b s o lu to p g /m l R e s u lta d o
p a ra c lín ic o m e d id o
P ro -B N P C u a n tita tiv o V a lo r a b s o lu to p g /m l R e s u lta d o
p a ra c lín ic o m e d id o
V e n tila c ió n C u a lita tiv a S i/N o N o a p lic a V e n tila c ió n
m e c á n ic a m e c á n ic a a l
m o m e n to d e
v a lo ra c ió n
T ip o d e C u a lita tiv a S IM V N o a p lic a T ip o d e v e n tila c ió n
v e n tila c ió n P S V m e c á n ic a d u ra n te
V a r ia b leP ss m e c á n ic a C o n tro l e l e c o c a rd io g ra m a
a c ie n tec O tro
P ro n o d u ra n te C u a lita tiv a S i/N o N o a p lic a P a c ie n te p ro n a d o
r ít ic o s
e c o c a rd io g ra m a d u ra n te
e c o c a rd io g ra m a
P re s ió n p o s itiv a a l C u a n tita tiv a V a lo r a b s o lu to m m H 2 O V a lo r re p o rta d o e n
fin a l d e la e v o lu c ió n c lín ic a
e s p ira c ió n (P E E P )
S o p o rte C u a lita tiv a S i/N o N o a p lic a R e q u e rim ie n to d e
v a s o a c tiv o s o p o rte
v a s o p re s o r,
in o tró p ic o d u ra n te
la re a liz a c ió n d e l
e c o c a rd io g ra m a
P re s ió n a rte ria l d e C u a n tita tiv a V a lo r a b s o lu to m m H g R e p o rte e n n o ta s
o x íg e n o (P a O 2 ) d e te ra p ia
re s p ira to ria66
S a tu ra c ió n d e C u a n tita tiv a V a lo r a b s o lu to P o rc e n ta je R e p o rte e n n o ta s
o x íg e n o d e te ra p ia
re s p ira to ria
F ra c c ió n in s p ira d a C u a n tita tiv a V a lo r a b s o lu to N o a p lic a R e p o rte e n n o ta s
o x íg e n o (F IO 2 ) d e te ra p ia
G a s e s ad r te r ia le s re s p ira to ria
íao d e l R e la c ió n C u a n tita tiv a V a lo r a b s o lu to N o a p lic a R e p o rte e n n o ta s
e c c a r d( io g r a ml a P a O 2 /F IO 2 d e te ra p ia
re s p ira to ria
o d ec m á s
P re s ió n a rte ria l d e C u a n tita tiv a V a lo r a b s o lu to m m H g R e p o rte e n n o ta s
e r c a n o )
d ió x id o d e d e te ra p ia
c a rb o n o (P a C O 2 ) re s p ira to ria
p H C u a n tita tiv a V a lo r a b s o lu to N o a p lic a R e p o rte e n n o ta s
d e te ra p ia
re s p ira to ria
B ic a rb o n a to C u a n tita tiv a V a lo r a b s o lu to N o a p lic a R e p o rte e n n o ta s
(H C O 3 ) d e te ra p ia
re s p ira to ria
B a s e e x c e s o (B E ) C u a n tita tiv a V a lo r a b s o lu to m E q /l R e p o rte e n n o ta s
d e te ra p ia
re s p ira to ria
L a c ta to C u a n tita tiv a V a lo r a b s o lu to m m o l/l R e p o rte e n n o ta s
d e te ra p ia
re s p ira to ria
P re s ió n v e n o s a d e C u a n tita tiv a V a lo r a b s o lu to m m H g R e p o rte e n n o ta s
d ió x id o d e d e te ra p ia
c a rb o n o (P v C O 2 ) re s p ira to ria
D e lta P a C O 2 - C u a n tita tiv a V a lo r a b s o lu to m m H g R e p o rte e n h is to ria
P v C O 2 c lín ic a
D ia b e te s M e llitu s C u a lita tiv a S i/N o N o a p lic a A n te c e d e n te
p a to ló g ic o p re s e n te
E n fe rm e d a d C u a lita tiv a S i/N o N o a p lic a A n te c e d e n te
c o ro n a ria p a to ló g ic o p re s e n te
H ip e rte n s ió n C u a lita tiv a S i/N o N o a p lic a A n te c e d e n te
a rte ria l p a to ló g ic o p re s e n te
T a b a q u is m o C u a lita tiv a S i/N o N o a p lic a A n te c e d e n te
p a to ló g ic o p re s e n te
E P O C C u a lita tiv a S i/N o N o a p lic a A n te c e d e n te
p a to ló g ic o p re s e n te
A s m a C u a lita tiv a S i/N o N o a p lic a A n te c e d e n te
p a to ló g ic o p re s e n te
A rritm ia c a rd ía c a C u a lita tiv a S i/N o N o a p lic a A n te c e d e n te
A n t e c e d e n t e s p a to ló g ic o p re s e n te
O b e s id a d C u a lita tiv a S i/N o N o a p lic a A n te c e d e n te
p a to ló g ic o p re s e n te
E n fe rm e d a d C u a lita tiv a S i/N o N o a p lic a A n te c e d e n te
a u to in m u n e p a to ló g ic o p re s e n te
H ip o tiro id is m o C u a lita tiv a S i/N o N o a p lic a A n te c e d e n te
p a to ló g ic o p re s e n te
C irro s is h e p á tic a C u a lita tiv a S i/N o N o a p lic a A n te c e d e n te
p a to ló g ic o p re s e n te
D iá lis is C u a lita tiv a S i/N o N o a p lic a A n te c e d e n te
p a to ló g ic o p re s e n te
A P A C H E II C u a n tita tiv a V a lo r a b s o lu to N o a p lic a R e p o rte e n h is to ria
c lín ic a o c á lc u lo
c o n v a ria b le s67
Escalas de NEWS2 Cuantitativa Valor absoluto No aplica Reporte en historia
severidad clínica o cálculo
con variables de la
historia clínica
SOFA Cuantitativo Valor absoluto No aplica Reporte en historia
clínica o cálculo
con variables de la
historia clínica
CURB-65 Cuantitativo Valor absoluto No aplica Reporte en historia
clínica o cálculo
con variables de la
historia clínica
COVID-GRAM Cuantitativo Valor absoluto No aplica Reporte en historia
clínica o cálculo
con variables de la
historia clínica
Fracción de Cuantitativa Valor absoluto Porcentaje Variable medida en
eyección ecocardiograma
ventrículo
izquierdo
Disfunción Cualitativa Si/No No aplica Variable medida en
regional ecocardiograma
Volumen de fin de Cuantitativo mm No aplica Variable medida en
diástole ecocardiograma
Volumen sistólico Cuantitativo Valor absoluto ml Variable medida en
(ml) ecocardiograma
Gasto cardíaco Cuantitativa Valor absoluto l/min Variable medida en
Ecocardiograma ecocardiograma
Diámetro tracto de Cuantitativa Valor absoluto mm Variable medida en
salida ventrículo ecocardiograma
izquierdo
Cambio área Cuantitativa Valor absoluto Porcentaje Variable medida en
fraccional ecocardiograma
ventrículo derecho
(CAF)
TAPSE Cuantitativa Valor absoluto mm Medición con modo
M
Dimensión fin de Cuantitativo Valor absoluto mm Variable medida en
diástole ventrículo ecocardiograma
derecho
Gradiente de Cuantitativo Valor absoluto mmHg Variable medida en
presión de ecocardiograma
regurgitación
tricúspidea
Valvulopatía Cualitativo Estenosis/Insuficiencia No aplica Variable medida en
ecocardiograma
Pericardio Cualitativo Engrosamiento No aplica Variable medida en
Derrame ecocardiograma
Opacidades Cualitativo Intersticiales No aplica En lectura oficial
radiografía de Alveolares por radiología
tórax
Cardiomegalia Cualitativo Si/No No aplica En lectura oficial
Radiografía de
por radiología
tórax Derrame pleural Cualitativo Si/no No aplica En lectura oficial
por radiología
Derrame pleural Cualitativo Izquierdo No aplica En lectura oficial
Derecho por radiología68
B ila te ra l
H a lla z g o s T A C d e C u a lita tiv o s V id rio e s m e rila d o N o a p lic a E n le c tu ra o fic ia l
tó ra x E n g ro s a m ie n to p o r ra d io lo g ía
in te rlo b u lilla r
T o m o g r a f ía
C o n s o lid a c ió n a lv e o laD r
a x ia l e rra m e p le u ra l
c o m p u ta r iz a d ad C a rd io m e g a lia
e t ó r a x C a rd io m e g a lia C u a lita tiv o S i/N o N o a p lic a E n le c tu ra o fic ia l
( S im p le o p o r ra d io lo g ía
D e rra m e p le u ra l C u a lita tiv o S i/n o N o a p lic a E n le c tu ra o fic ia l
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p o r ra d io lo g ía
D e rra m e p le u ra l C u a lita tiv o Iz q u ie rd o N o a p lic a E n le c tu ra o fic ia l
D e re c h o p o r ra d io lo g ía
B ila te ra l
T ro m b o e m b o lis m o C u a lita tiv o S i/n o N o a p lic a E n le c tu ra o fic ia l
p u lm o n a r p o r ra d io lo g ía
E c o g r a f ía T ro m b o s is v e n o s a C u a lita tiv o S i/N o N o a p lic a R e p o rte d e
d o p p le r v e n o s om p ro fu n d a ra d io lo g ía
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D e x a m e ta s o n a C u a lita tiv o S i/N o N o a p lic a A d m in is tra c ió n
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h o s p ita la ria
H id ro x ic lo ro q u in a C u a lita tiv o S i/N o N o a p lic a A d m in is tra c ió n
T r a t a m ie n t o
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h o s p ita la ria
L o p in a v ir/R ito n a v ir C u a lita tiv o S i/N o N o a p lic a A d m in is tra c ió n
d u ra n te e s ta n c ia
h o s p ita la ria
D ía s d e C u a n tita tiv o V a lo r a b s o lu to N o a p lic a D ía s d e e s ta n c ia
h o s p ita liz a c ió n h o s p ita la ria d e s d e
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R e q u e rim ie n to d e C u a lita tiv o S i/n o N o a p lic a R e q u irió tra s la d o
D e s e n la c e s
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h o s p ita liz a c ió n
M u e rte C u a lita tiv o S i/N o N o a p lic a F a lle c im ie n to
d u ra n te
h o s p ita liz a c ió n69
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109(12):1814-1817. |
Valero Bernal, José Francisco | Larrahondo Velasco, Jimmi | 2021 | Una pequeña pero considerable proporción de pacientes COVID-19 (coronavirus disease 2019) pueden desarrollar síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) severo con requerimiento de ventilación mecánica invasiva, lo cual condiciona un riesgo elevado de mortalidad. La terapia prono es una de las pocas intervenciones que ha demostrado mejorar la supervivencia en pacientes con SDRA severo. Dado que es importante caracterizar nuestra población para optimizar estrategias en la atención médica, se planteó el siguiente estudio. Objetivo primario: Establecer los factores de riesgo asociados a mortalidad en pacientes con SDRA secundario a COVID-19 que son sometidos a terapia de ventilación mecánica en prono, en un hospital universitario de Bogotá. Colombia. Metodología: Estudio observacional, analítico, de cohorte retrospectiva. La información se recopiló de la base de datos de la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) del Hospital Universitario Nacional de Colombia (HUN) desde marzo de 2020 a marzo de 2021. La estadística descriptiva se organizó en frecuencias y porcentajes para variables categóricas y, rangos, mediana, media y desviación estándar (DE) para variables continuas. El análisis bivariado se estableció con significancia a 2 colas con p < 0.05, T student para variables continuas y test de Chi2 para variables cualitativas. Finalmente, el análisis multivariado se llevo a cabo con un modelo de regresión logística. Resultados: Fueron analizados 242 pacientes, 171 hombres (70.6%) y 71 mujeres (29.3%). El promedio de edad fue de 62.9 años (DE 12.5). Las comorbilidades más frecuentes fueron la hipertensión arterial (HTA) con 48.7%, obesidad (39.6%) y diabetes (29.3%). Al ingreso a UCI las alteraciones en laboratorios más frecuentes fueron, elevación de dímero D y proteína C reactiva (PCR). El valor de la relación entre la PaO2 y la FiO2 (PaFi) fue considerablemente bajo (106.97, DE 32.9) al ingreso a la UCI. La mortalidad global fue de 52.5%. Los pacientes no sobrevivientes presentaron significativamente mayor edad y mayor prevalencia de HTA, así mismo presentaron niveles mayores de PCR y lactato sérico. También presentaron mayor requerimiento de soporte vasopresor y terapia de reemplazo renal. Se identificaron como factores de riesgo independientes la edad (OR 1.06 [1.03 – 1.08]), la terapia de reemplazo renal (OR 2.22 [1.08 – 4.61]) y el valor del lactato de ingreso a UCI (1.62 [1.03 – 2.6]). El valor de PaFi al tercer ciclo prono fue predictor de supervivencia (OR 0.99 [0.98 – 0.99]). Conclusión: La mortalidad en los pacientes con COVID-19 ventilados mecánicamente y sometidos a terapia prono es alta. La edad, el valor de lactato sérico al ingreso a UCI y el requerimiento de terapia de reemplazo renal son factores de riesgo asociados a mortalidad. La mejoría de la PaFi al tercer ciclo prono predice supervivencia. (Texto tomado de la fuente). | Factores de riesgo asociados a mortalidad en pacientes con SDRA por COVID-19 sometidos a terapia prono en un hospital universitario de Bogotá, Colombia | Bogotá - Medicina - Especialidad en Anestesiología y Reanimación | Facultad de Medicina | Factores de riesgo asociados a mortalidad
en pacientes con SDRA por COVID-19
sometidos a terapia prono en un hospital
universitario de Bogotá, Colombia.
Jimmi Larrahondo Velasco
Universidad Nacional de Colombia, sede Bogotá
Facultad de Medicina, Departamento de cirugía
Bogotá, Colombia
2021
1Factores de riesgo asociados a mortalidad
en pacientes con SDRA por COVID-19
sometidos a terapia prono en un hospital
universitario de Bogotá, Colombia.
Jimmi Larrahondo Velasco
Tesis o trabajo de investigación presentada(o) como requisito parcial para
optar al título de:
Especialista en Anestesiología y Reanimación
Director:
Dr. José Francisco Valero Bernal
Codirector:
Dr. Jairo Antonio Pérez Cely
Dr. Carmelo José Espinosa Almanza
Universidad Nacional de Colombia, sede Bogotá
Facultad de Medicina, departamento de Cirugía
Bogotá, Colombia
2021
2RESUMEN
Factores de riesgo asociados a mortalidad en pacientes con SDRA por COVID-19
sometidos a terapia prono en un hospital universitario de Bogotá, Colombia.
Una pequeña pero considerable proporción de pacientes COVID-19 (coronavirus disease
2019) pueden desarrollar síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) severo con
requerimiento de ventilación mecánica invasiva, lo cual condiciona un riesgo elevado de
mortalidad. La terapia prono es una de las pocas intervenciones que ha demostrado
mejorar la supervivencia en pacientes con SDRA severo. Dado que es importante
caracterizar nuestra población para optimizar estrategias en la atención médica, se
planteó el siguiente estudio.
Objetivo primario: Establecer los factores de riesgo asociados a mortalidad en pacientes
con SDRA secundario a COVID-19 que son sometidos a terapia de ventilación mecánica
en prono, en un hospital universitario de Bogotá. Colombia.
Metodología: Estudio observacional, analítico, de cohorte retrospectiva. La información
se recopiló de la base de datos de la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) del Hospital
Universitario Nacional de Colombia (HUN) desde marzo de 2020 a marzo de 2021. La
estadística descriptiva se organizó en frecuencias y porcentajes para variables
categóricas y, rangos, mediana, media y desviación estándar (DE) para variables
continuas. El análisis bivariado se estableció con significancia a 2 colas con p < 0.05, T
student para variables continuas y test de Chi2 para variables cualitativas. Finalmente, el
análisis multivariado se llevo a cabo con un modelo de regresión logística.
Resultados: Fueron analizados 242 pacientes, 171 hombres (70.6%) y 71 mujeres
(29.3%). El promedio de edad fue de 62.9 años (DE 12.5). Las comorbilidades más
frecuentes fueron la hipertensión arterial (HTA) con 48.7%, obesidad (39.6%) y diabetes
(29.3%). Al ingreso a UCI las alteraciones en laboratorios más frecuentes fueron,
elevación de dímero D y proteína C reactiva (PCR). El valor de la relación entre la PaO2
y la FiO2 (PaFi) fue considerablemente bajo (106.97, DE 32.9) al ingreso a la UCI. La
mortalidad global fue de 52.5%. Los pacientes no sobrevivientes presentaron
significativamente mayor edad y mayor prevalencia de HTA, así mismo presentaron
niveles mayores de PCR y lactato sérico. También presentaron mayor requerimiento de
soporte vasopresor y terapia de reemplazo renal. Se identificaron como factores de riesgo
independientes la edad (OR 1.06 [1.03 – 1.08]), la terapia de reemplazo renal (OR 2.22
[1.08 – 4.61]) y el valor del lactato de ingreso a UCI (1.62 [1.03 – 2.6]). El valor de PaFi
al tercer ciclo prono fue predictor de supervivencia (OR 0.99 [0.98 – 0.99]).
Conclusión: La mortalidad en los pacientes con COVID-19 ventilados mecánicamente y
sometidos a terapia prono es alta. La edad, el valor de lactato sérico al ingreso a UCI y el
requerimiento de terapia de reemplazo renal son factores de riesgo asociados a
mortalidad. La mejoría de la PaFi al tercer ciclo prono predice supervivencia.
Palabras clave: enfermedad por coronavirus 2019, síndrome de distrés respiratorio
agudo, insuficiencia respiratoria, ventilación mecánica, terapia prono.
3ABSTRACT
Risk factors associated with mortality in patients with ARDS due to COVID-19
undergoing prone therapy in a university hospital in Bogotá, Colombia.
Background: A small but considerable proportion of COVID-19 (coronavirus disease
2019) patients may develop severe acute respiratory distress syndrome (ARDS)
requiring invasive mechanical ventilation, which conditions a high risk of mortality.
Prone therapy is one of the few interventions that have been shown to improve survival
in patients with severe ARDS. Because it is important to characterize our population
to optimize strategies in medical care, the following study was proposed.
Primary aim: To establish the risk factors associated with mortality in patients with
ARDS secondary to COVID-19 who received prone mechanical ventilation therapy in
a university hospital in Bogotá. Colombia.
Methods: Observational, analytical, retrospective cohort study. The information was
collected from the database of the Intensive Care Unit (ICU) of the National University
Hospital of Colombia (HUN) from March 2020 to March 2021. The descriptive statistics
were organized in frequencies and percentages for categorical variables and, ranges,
median, mean and standard deviation (SD) for continuous variables. The bivariate
analysis was established with 2-tailed significance with p < 0.05, T student for
continuous variables and Chi2 test for qualitative variables. Finally, the multivariate
analysis was carried out with a logistic regression model.
Results: A total of 242 patients were analyzed, 171 men (70.6%) and 71 women
(29.3%). The average age was 62.9 years (SD 12.5). The most frequent comorbidities
were hypertension (48.7%), obesity (39.6%) and diabetes (29.3%). Upon admission
to the ICU, the most frequent laboratory abnormalities were elevated D-dimer and
CRP. Ratio of partial pressure of arterial oxygen (PaO2) to fractional inspired oxygen
(FiO2) was considerably low (106.97, SD 32.9) on admission to the ICU. Overall
mortality was 52.5%. Non-surviving patients were significantly older and had a higher
prevalence of hypertension, as well as higher levels of CRP and serum lactate. They
also presented a higher requirement for vasopressor support and renal replacement
therapy. Age (OR 1.06 [1.03 – 1.08]), renal replacement therapy (OR 2.22 [1.08 –
4.61]), and ICU admission lactate value (1.62 [1.03 – 2.6]) were identified as
independent risk factors. The PaFi value at the third prone cycle was a predictor of
survival (OR 0.99 [0.98 – 0.99]).
Conclusions: Mortality in mechanically ventilated COVID-19 patients undergoing
prone therapy is high. Age, serum lactate value at admission to the ICU and the
requirement for renal replacement therapy are risk factors associated with mortality.
The improvement of PaFi at the third prone cycle predicts survival.
Key words: coronavirus disease 2019, acute respiratory distress syndrome,
respiratory insufficiency, mechanical ventilation, prone therapy.
4CONTENIDO
Pág.
Resumen -------------------------------------------------------------------------------------------------3
Introducción ----------------------------------------------------------------------------------------------6
Justificación ----------------------------------------------------------------------------------------------8
Pregunta investigación --------------------------------------------------------------------------------9
Marco teórico ------------------------------------------------------------------------------------------10
Objetivos ------------------------------------------------------------------------------------------------15
Metodología --------------------------------------------------------------------------------------------16
Consideraciones éticas -----------------------------------------------------------------------------21
Cronograma de actividades ------------------------------------------------------------------------22
Presupuesto -------------------------------------------------------------------------------------------23
Resultados ---------------------------------------------------------------------------------------------24
Discusión -----------------------------------------------------------------------------------------------29
Conclusión ---------------------------------------------------------------------------------------------31
Bibliografía ---------------------------------------------------------------------------------------------32
51. INTRODUCCIÓN
A finales del año 2019 en Wuhan, provincia de Hubei, China, un brote repentino de
neumonía de etiología desconocida e inicialmente asociada a un mercado de
mariscos, fue identificado. En enero del 2020 se aisló el causante, un nuevo
coronavirus denominado SARS-CoV-2 debido a que produce un síndrome respiratorio
agudo severo. La neumonía se propagó rápidamente a otras provincias de China y a
otros países lo que llevó a las autoridades mundiales en salud a decretar una
emergencia de salud pública de carácter internacional.[1]
Si bien la mayoría de pacientes infectados son asintomáticos o manifiestan
sintomatología leve, hasta un 5% pueden desarrollar síndrome de dificultad
respiratoria aguda (SDRA) con una mortalidad que puede llegar al 61,5% según
observaciones iniciales en China.[2] Estudios posteriores mostraron que del 4 al 13%
de pacientes COVID-19 (coronavirus disease 2019) recibieron ventilación no invasiva
con presión positiva (VNIPP) y hasta un 12% requirieron ventilación mecánica
invasiva (VMI). Aunque es incierta la verdadera incidencia de insuficiencia respiratoria
hipóxica, se estima que el 14% desarrollará enfermedad grave con requerimientos de
oxigenoterapia, y el 5% requerirá admisión a unidad de cuidados intensivos (UCI) y
ventilación mecánica.[3]
Respecto a las estrategias vigentes de VMI en pacientes con SDRA se encuentran:
ventilación protectora con volúmenes corrientes bajos (4 – 8 ml/kg de peso ideal),
presión meseta (plateau) por debajo de 30 cmH2O y PEEP (positive end-expiratory
pressure) altos (> 10 cmH2O) sobre valores bajos, siempre con una adecuada
monitoria para evitar barotrauma.[4] Otra estrategia que ha cobrado gran importancia
en los últimos años y se consolido a partir de la publicación del estudio PROSEVA
(Prone Positioning in Severe Acute Respiratory Distress Syndrome), ha sido la terapia
prono en aquellos pacientes con SDRA severo. Dicho estudio demostró una notable
reducción de la mortalidad en comparación a quienes simplemente se ventilaban en
supino.[5] El efecto benéfico de la terapia prono se ha relacionado a los siguientes
mecanismos: mejoría de la relación ventilación perfusión debido a la
homogeneización de la ventilación alveolar al variar el gradiente de presión
transpulmonar entre zonas dependientes y no dependientes, aumento del volumen
pulmonar al final de la espiración y disminución de la lesión pulmonar asociada a la
VMI dado que la distribución más homogénea de la presión transpulmonar disminuye
la tensión y el estrés sobre el parénquima pulmonar.[6][7]
En cuanto a los factores asociados a mortalidad en los pacientes con COVID-19
severo, un reporte inicial Europeo de la estratificación internacional del riesgo en
pacientes COVID-19 en unidades de cuidado intensivos (RISC-19-ICU) reportó una
mortalidad de 24% en los pacientes críticamente enfermos y estableció como factores
de riesgo independientes al ingreso hospitalario, la creatinina, el dímero D, el lactato,
6el potasio, el cociente PaO2/FiO2, el gradiente alveolar arterial y la cardiopatía
isquémica.[8] Otro estudio ajustado por edad encontró que los pacientes con
comorbilidades como enfermedad cardiovascular, enfermedad cerebrovascular, y
enfermedad renal crónica tuvieron pobres desenlaces con los que no presentaban
dichas condiciones.[9] Concerniente a los factores que influyen en los desenlaces de
pacientes sometidos a terapia prono por SDRA en el escenario no COVID-19, se ha
encontrado relación con la severidad del SDRA, el tiempo de inicio de la terapia prono
y la duración de la misma, y el establecimiento de estrategias de ventilación
protectora. [10] Así mismo, se ha explorado el puntaje APACHE II, la presión plateau
y la driving pressure como factores asociados a mortalidad entre los pacientes
ventilados en prono.[11]
Pese a que existe evidencia sólida del beneficio de la terapia prono en SDRA en el
contexto no COVID-19 cuando se compara con los pacientes en supino, los análisis
en cuanto a desenlaces, específicamente en los pacientes que son sometidos a esta
terapia son diversos entre los distintos estudios y aún escasos, dado el escenario de
un brote tan inusitado como la pandemia COVID-19. Por consiguiente, se planteó
establecer cuáles son los factores de riesgo asociados conmayor mortalidad entre los
pacientes manejados con terapia prono por SDRA secundario a COVID-19.
72. JUSTIFICACIÓN
Una gran proporción de pacientes infectados con COVID-19 desarrollan SDRA con
necesidad de hospitalización en UCI y soporte ventilatorio mecánico.[3][14] Entre las
estrategias vigentes en cuanto a ventilación mecánica, la terapia prono se ha
consolidado y generalizado como una de las medidas con mayor beneficio, dada la
evidencia sólida en cuanto a disminución de mortalidad cuando se compara con la
ventilación en supino.[5] Existe diversos hallazgos y conclusiones entre los estudios
que se han realizado en el escenario no COVID-19 y COVID-19 cuando se han
explorado variables clínicas, ventilatorias y gasométricas relacionadas a mayor
mortalidad en los pacientes sometidos a ventilación por SDRA. [10][11] Escasos
estudios han evaluado dichas variables en el caso específico de pacientes ventilados
que recibieron terapia prono por SDRA secundario a COVID-19. [12]
Dada la magnitud de la pandemia, los sistemas de salud a nivel mundial tuvieron el
gran desafío de ampliar la capacidad de atención hospitalaria y optimizar los recursos
disponibles que permitieran atender la mayor cantidad de personas afectadas.[16] En
ese sentido, además de políticas gubernamentales y públicas que permitan asegurar
las condiciones y los insumos para paliar los estragos generados a la salud pública,
es de vital importancia por parte de todo el personal asistencial, aplicar y optimizar los
tratamientos disponibles con la mejor evidencia que permitan mayor probabilidad de
sobrevida en los pacientes críticamente enfermos, y mitigar, evitar o intervenir
aquellos factores y circunstancias modificables que puedan conllevar mayor
mortalidad. De ahí la importancia de reconocer en nuestro contexto nacional y local
las condiciones e intervenciones asociadas a mortalidad, tanto independientes, que
permitan realizar una mejor categorización y evaluación de los pacientes de riesgo,
como dependientes y asociados al manejo médico que puedan disminuir riesgo de
desenlaces fatales. Por consiguiente, se planteó el presente trabajo de investigación
con el propósito de establecer factores, tanto demográficos, clínicos y de ventilación
mecánica, que puedan estar asociados a mayor mortalidad entre los pacientes
manejados con terapia prono por SDRA COVID-19 en un hospital universitario de
Colombia.
83. PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN
En pacientes críticamente enfermos, bajo ventilación mecánica invasiva sometidos a
terapia prono por SDRA secundario a COVID-19, ¿cuáles son los factores de riesgo
asociados a la mortalidad?
94. MARCO TEÓRICO
4.1. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19)
En diciembre del año 2019 en Wuhan, China, surgió un brote inusitado de neumonía
de causa desconocida asociada inicialmente a un mercado de mariscos. En enero de
2020 se aisló el causante, un nuevo coronavirus denominado posteriormente por el
comité internacional de taxonomía virológica como SARS-CoV-2 (severe acute
respiratory syndrome coronavirus 2) dado que produce un síndrome respiratorio
agudo severo. En febrero de 2020 la OMS anunció la enfermedad epidémica causada
por el SARS-CoV-2 como COVID-19 y en marzo del mismo año establecieron el brote
como una pandemia.[2]
A noviembre de 2021, según datos del portal oficial de la Universidad de Johns
Hopkins, el virus ha logrado infectar a casi 261 millones de personas a nivel mundial,
generando alrededor de 5.2 millones de muertes. A nivel de Colombia según cifras de
la misma fuente, se han registrado poco más de 5 millones de contagios con
128.000 muertes relacionadas. [17]
En la actualidad se ha encontrado que el SARS-CoV-2 corresponde a un nuevo
coronavirus perteneciente al género Betacoronavirus de la familia coronaviridae cuyo
genoma codifica para un sinnúmero de proteínas: no estructurales, implicadas en la
replicación y traducción del genoma viral; proteínas estructurales como la Spike (S),
Envelope (E), Membrane (M), Nucleocapsid (N); entre otras proteínas accesorias. Se
ha propuesto que el SARS-CoV-2 infecta las células humanas mediante la unión de
la glicoproteína spike al receptor de la enzima convertidora de angiotensina 2 (ECA
2).[2] Esta unión explica la especificidad y el trofismo del virus en tejidos donde se
expresa el receptor, principalmente tracto respiratorio inferior, específicamente a nivel
de las células alveolares tipo 2; también en corazón, riñón, tracto gastrointestinal y
vejiga.[18][19]
Cuando la proteína spike del coronavirus se une al receptor ECA 2 de la célula
huésped y se fusiona con la membrana celular, se forma un endosoma donde el virus
ingresa junto con su RNA. Los PAMPs (patrones moleculares asociados a patógenos)
asociados a este RNA son reconocidos por receptores tipo toll presentes en el
endosoma lo cual lleva a la activación de varias vías de señalización y de factores de
transcripción, como el factor nuclear kappa B (NFkB), proteína activadora (AP-1),
factor de regulador del interferón 3 (IRF3) y factor regulador del interferón 7 (IRF7)
que estimulan la expresión de genes que codifican muchas de las proteínas
necesarias para la inflamación, tales como, factor de necrosis tumoral (TNF),
citoquinas (IL-1, IL-6 e IL-12) y quimioquinas generando una reacción inflamatoria en
cadena conocida como la tormenta de citoquinas con el subsecuente daño tisular
producido. [18][19]
10En cuanto al espectro clínico de la enfermedad, puede ir desde pacientes
completamente asintomáticos en la mayoría de los casos, hasta complicaciones
mayores con desenlace fatal. Se ha establecido que los síntomas pueden aparecer
luego de un periodo de incubación de aproximadamente 5.2 días y se pueden
clasificar en: síntomas comunes como fiebre (77.4% - 98.6%), tos (59.4 - 81.8%),
fatiga (38.1–69.6%), disnea (3.2–55.0%), mialgias (11.1–34.8%), producción de
esputo (28.2–56.5%), cefalea (6.5–33.9%); síntomas menos comunes como diarrea;
y complicaciones como neumonía grave con hallazgo radiológico típico de infiltración
bipulmonar periférica en vidrio esmerilado, sobreinfecciones (9.8%), lesión renal
aguda (0.5 - 7.3%), lesión cardiaca aguda (7.2 - 12.2%) y significativamente más
frecuente, síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) con una presentación hasta
en el 30% de pacientes COVID-19%, configurando una causa importante de
mortalidad.[2]
4.2. Síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA)
Los criterios de Berlín definen el SDRA como un cuadro de insuficiencia respiratoria
hipoxémica aguda, de curso menor a 7 días posterior a un evento agudo que puede
ser, pulmonar (directo o primario, como por ejemplo una neumonía) o extrapulmonar
(secundario) y que se manifiesta en los estudios imagenológicos (radiografía
convencional o TAC) con infiltrados pulmonares bilaterales en ausencia de una
etiología puramente cardiogénica o hidrostática.[20]
El SDRA comprende un síndrome clínico heterogéneo que abarca una variedad de
endotipos que requieren una caracterización adicional para el desarrollo de
tratamientos eficaces. Respecto a la fisiopatología del SDRA inducido por neumonía
viral, se tienen datos a partir de observaciones en el contexto de infección por
influenza. El proceso inicia con la exposición del genoma viral de ARN monocatenario
de sentido negativo en el citoplasma de las células epiteliales respiratorias, lo cual
desencadena la secreción de interferones tipo I y III, y de citoquinas proinflamatorias
a través de la activación de vías inmunes intracelulares con la consecuente regulación
positiva del interferón y el reclutamiento de células inmunitarias efectoras y
reguladoras que, en últimas, conducen a una respuesta inflamatoria reverberante que
genera en las etapa exudativa temprana, daño alveolar difuso con destrucción de
células epiteliales y endoteliales. [21]
Todo el daño tisular generado culmina con el desarrollo de SDRA, el cual se
caracteriza por un edema pulmonar de origen no cardíaco y secundariamente por
hipoxemia, generada por la pérdida de unidades alveolares debido a un pulmón
funcionalmente y anatómicamente reducido (“baby lung”) por la presión sobrepuesta
que genera el edema pulmonar, llevando a baja distensibilidad pulmonar. Por dichas
razones, en el tratamiento del SDRA es fundamental todas las medidas que conlleven
11aumento del tamaño pulmonar mediante el reclutamiento de unidades alveolares
previamente colapsadas, lo cual se puede lograr con la implementación de PEEP,
maniobras de reclutamiento y posición en decúbito prono. Además, con el objetivo de
minimizar la lesión pulmonar inducida por el ventilador (VILI), se ha generalizado el
uso de volúmenes pulmonares relativamente bajos (4 - 8 ml/kg-peso ideal), junto con
la hipercapnia permisiva, debido a que las altas presiones transpulmonares inducen
mayor estrés a través del pulmón, lo cual perpetúa el daño en el SDRA. Incluso,
durante la ventilación mecánica en un paciente sin adecuada sedación, que genera
esfuerzos inspiratorios espontáneos y vigorosos, las altas presiones transpulmonares
dadas por una presión intrapleural más negativa pueden contribuir a mayor daño, la
denominada lesión pulmonar autoinducida por el paciente (P-SILI por sus siglas en
inglés).[22]
4.3. SDRA en COVID-19 (SDRAC)
En el SDRA producido por el COVID-19, denominado SDRAC, se han observado
algunas diferencias respecto al SDRA típico o no COVID-19. Primero, en cuanto al
momento de aparición y de acuerdo a los reportes iniciales en China, el SDRAC se
manifiesta a los 8 a 12 días de aparición de los primeros síntomas respiratorios o
empeoramiento de los mismos, lo cual dista de la definición descrita en los criterios
de Berlín de tan solo 7 días. Segundo, y concerniente a la clasificación del SDRA por
la relación PaO2/FiO2 en PEEP > 5 cmH2O establecida también en la definición de
Berlín, la cual divide la severidad en leve (200 < PaO2/FiO2 ≤ 300), moderada (100 <
PaO2/FiO2 ≤ 200) y severa (PaO2/FiO2 ≤ 100), se ha estipulado una nueva
estratificación con miras a incluir de una manera más laxa pacientes que pueden
beneficiarse de terapia prono y relajantes neuromusculares con índice de oxigenación
PaO2/FiO2 menor a 150. Esta clasificación determina: Leve (200 < PaO2/FiO2 ≤ 300),
leve moderado (150 ≤ PaO2/FiO2 <200), y moderado grave (PaO2 / FiO2 <150
mmHg). Esto, indica entonces que la clasificación de Berlín puede no ser adecuada
para definir la gravedad del SDRAC y en ese sentido orientar de manera más precisa
y conveniente la terapia correspondiente.[23] Tercero, se ha sugerido, aunque de
manera controversial, que existe un comportamiento atípico basados en la
observación de varios pacientes con hipoxemia severa que tenían pocos infiltrados
pulmonares y distensibilidad normal o casi normal.[24] Según observaciones iniciales
descritas por Gattinoni y colaboradores, existen 2 fenotipos de presentación clínica
con respuesta terapéutica diferente que pueden corresponder a diferentes fases en
la evolución del SDRAC. Por un lado, en el fenotipo L (low) los pacientes en etapas
tempranas de la afección pulmonar, a pesar de una pobre oxigenación, mantienen
una buena distensibilidad con baja elastancia, y la ventilación por minuto es
característicamente alta. Los infiltrados suelen ser de extensión más delimitada,
generalmente subpleurales y a lo largo de las fisuras generando un patrón de “vidrio
esmerilado” en los estudios radiológicos, que indican edema intersticial más que
alveolar con menor peso pulmonar estimado por TAC. La hipoxemia marcada en este
tipo de pacientes se ha relacionado a la pérdida del reflejo de vasoconstricción
pulmonar hipóxica (VPH) más que al efecto mecánico de un extenso infiltrado alveolar
con el consecuente colapso de unidades alveolares funcionales (baby lung) por lo que
12tienen baja reclutabilidad con menor beneficio de PEEP y terapia prono. Algunos
pacientes pueden estabilizar el proceso patológico en esta etapa y responder
favorablemente tan solo con medidas de suplementación de oxígeno como la cánula
nasal de alto flujo. Otros, debido a la gravedad de la enfermedad, idiosincrasia propia
del huésped o por un manejo subóptimo, pueden evolucionar de manera desfavorable
a un cuadro clínico más similar al SDRA típico. Esta expresión clínica se denomina
fenotipo H (high) y se caracteriza por infiltrados alveolares difusos y extensos que
generan pérdida considerable de la capacidad funcional residual y gran
heterogenización pulmonar con alta elastancia y baja distensibilidad que configura
mayor capacidad de reclutamiento alveolar, por lo que en este fenotipo existe mayor
beneficio de aplicar intervenciones como las maniobras de reclutamiento, PEEP y
terapia prono.[13]
4.4. Terapia prona en SDRA
Pocas terapias han demostrado impactar sobre la mortalidad en los pacientes con
SDRA, una de ellas corresponde a la terapia prono. El estudio PROSEVA en el año
2013 demostró que la ventilación en prono redujo la mortalidad a los 28 y 90 días,
aumentó los días sin ventilador y disminuyó el tiempo de extubación. De acuerdo a
esta evidencia se recomienda la ventilación en decúbito prono durante la primera
semana en pacientes con SDRA moderado a severo.[5]
Los pacientes con SDRA que se ventilan en supino aumentan el gradiente de presión
pleural ventral - dorsal lo cual reduce la ventilación regional de las áreas dorsales
dependientes y aunado a que el el gradiente gravitacional en las presiones vasculares
perfunde preferentemente estas áreas, se produce un desacople ventilación/perfusión
con una zona de baja ventilación y alta perfusión, que se manifiesta clínicamente con
hipoxemia.[6]
El decúbito prono reduce el gradiente de presión pleural entre zonas dependientes y
no dependientes. Como resultado se logra mayor aireación pulmonar, mejorando así
la capacidad residual funcional al permitir más unidades alveolares funcionales con
una distribución más homogénea en el pulmón con SDRA, lo cual distribuye el estrés
pulmonar con menor riesgo de daño por ventilación mecánica (VILI).[7]
Respecto a los factores que influyen en la mortalidad en pacientes con SDRA
sometidos a terapia prono, se ha generalizado: duración de al menos 16 horas al día.
Aunque el inicio de la terapia prono perce no impacte sobre los resultados, parece
plausible la iniciación de la terapia prono dentro de las 48 horas posterior al
diagnóstico de SDRA dado el beneficio en cuanto a oxigenación, disminución de
atelectasias y disminución del riesgo de neumonía asociada al ventilador. Durante la
posición en prono, la ventilación protectora definida como VT 6 - 8 ml/kg de peso ideal
y presiones intrapulmonares bajas (driving pressure < 15 cmH20 y Pplat < 30 cmH20)
también constituye un factor importante para la prevención del VILI, que puede en
últimas, correlacionarse con mayor mortalidad. La severidad del SDRA también
13parece influir, puesto que se ha observado mayor beneficio de la terapia prono en los
casos severos en comparación con los casos moderados.[10] Un estudio publicado
en el año 2018 con el objetivo de identificar factores predictores de mortalidad entre
los pacientes sometidos a prono por SDRA severo, encontró solo 3 parámetros
significativos de supervivencia en la UCI: la puntuación APACHE II, la presión plateau
y la driving pressure.[11]
En el caso de la infección SARS-CoV-2, alrededor de 5 - 15% requieren vigilancia en
UCI y soporte ventilatorio. [2] Actualmente se recomienda intubación temprana
principalmente por hipoxemia severa con relación PaO2/FiO2 < 200 que cumple con
los criterios de Berlín del SDRA moderado a grave y para proteger al personal
asistencial de la transmisión viral. Los parámetros ventilatorios iniciales pueden
configurarse con una PEEP baja (8 cmH20), driving pressure < 15 cmH20 y una Pplat
para lograr volúmenes corrientes de 8 ml/kg de peso ideal. Luego, el PEEP puede
titularse paulatinamente hasta 15 cmH2O según sea necesario, siempre manteniendo
baja la driving pressure. Es importante resaltar que el volumen corriente (VT) debe
normalizarse a la distensibilidad del sistema respiratorio. Un VT bajo para el tamaño
del pulmón puede provocar hiperventilación y atelectasia. Una distensibilidad reducida
suele indicar “baby lung” reclutable y en ese sentido responder a PEEP más alto. En
el caso del COVID-19 a menudo no presentan “baby lung” por lo que suelen
beneficiarse de la terapia prono por al menos 16 horas al día para mejorar el
desacople V/Q mediante la redistribución de la perfusión pulmonar. [14],[15]
145. OBJETIVOS
5.1. OBJETIVO PRIMARIO
Establecer los factores asociados a la mortalidad en pacientes con
SDRA secundario a COVID-19 que son sometidos a terapia de
ventilación mecánica en prono, en un hospital universitario de Bogotá.
Colombia.
5.2. OBJETIVOS SECUNDARIOS
- Describir las características clínicas y sociodemográficas de la
población de pacientes con SDRA severo en terapia prono de
ventilación mecánica durante la pandemia SARS-CoV-2.
- Establecer el perfil de evolución de los parámetros clínicos,
gasométricos y ventilatorios en la población de pacientes con SDRA
sometidos terapia prono por infección severa COVID-19.
- Establecer la mortalidad global de los pacientes con SDRA por COVID-
19 que fueron tratados con terapia de ventilación mecánica en posición
prono en el hospital universitario nacional.
156. METODOLOGÍA
6.1. Diseño del estudio:
Estudio observacional de tipo cohorte retrospectiva
6.2. Población:
Pacientes adultos, hospitalizados en UCI por SDRA secundario a
COVID-19 sometidos a terapia prono
6.3. Lugar:
Unidad de cuidado intensivo del Hospital Universitario Nacional de
Colombia (HUN), Bogotá
6.4. Criterios de inclusión:
- Edad mayor a 18 años
- Diagnóstico confirmado de infección SARS-CoV-2
- SDRA definido por lo criterios de Berlín (2012):
- Aparición de cuadro clínico de síntomas respiratorios o
empeoramiento de los mismos menor a una semana
- Opacidades bilaterales consistente con edema pulmonar
en una radiografía de tórax o TAC no totalmente
explicadas por derrames, colapso lobar (atelectasias) o
pulmonar, o nódulos pulmonares.
- Insuficiencia respiratoria no explicada por insuficiencia
cardiaca o sobrecarga de líquidos. Se requiere evaluación
objetiva (por ejemplo ecocardiograma) para excluir edema
pulmonar hidrostático, si no hay factores de riesgo de
SDRA.
- Deterioro de la oxigenación, definido por relación
PaO2/FiO2 menor o igual a 300 con PEEP mayor o igual
a 5.
- Haber recibido 2 o más ciclos de terapia ventilatoria en prono
6.5. Criterios de exclusión:
- Pacientes bajo ventilación mecánica remitidos de otra institución
con tiempo de la terapia mayor a 72 horas de instauración.
- Pacientes con registros inadecuados en la historia clínica que no
permitan una correcta recolección de la información.
- Pacientes con limitación del esfuerzo terapéutico o en protocolo
de fin de vida en las primeras 24 horas del ingreso a la UCI
166.6. Tamaño de muestra:
Con un poder del 80%, un nivel de significancia de 0.05, una relación
expuestos no expuestos 1:1 y una mortalidad esperada del 50%, se
calculó un tamaño muestral mínimo de 160 individuos para estimar una
asociación al desenlace con un OR de 2.5. [24]
6.7. Procedimiento:
Previo aval por el comité de ética, tanto del Hospital Universitario
Nacional como del comité de ética de la Universidad Nacional de
Colombia, se recolectó la información de la base de datos de la UCI, la
cual se encuentra en REDCAP. De la revisión inicial de historias clínicas
se aplicó los criterios de inclusión y, posteriormente se aplicó los
criterios de exclusión recolectando en total una muestra de 242
pacientes. Luego de ello se procedió a la tabulación de datos
demográficos y clínicos [edad, sexo, índice de masa corporal (IMC),
comorbilidades], gasometría arterial [PO2 y PCO2 arterial, base exceso,
lactato y relación PaO2/FiO2], paraclínicos de ingreso [hemoglobina
(Hb), leucocitos, linfocitos, plaquetas, creatinina, dimero D, proteína C
reactiva (PCR)], puntuación del SOFA (Sequential Organ Failure
Assessment), parámetros ventilatorios [volumen tidal (VT), fracción
inspiratoria de oxígeno (FiO2), PEEP (positive end‐expiratory pressure),
presion PICO (PIP, ó presión total generada por el ventilador durante la
inspiración), presión meseta o plateau (Pplat), presión de conducción o
driving pressure (DP), distensibilidad respiratoria estática, fracción
inspirada de oxígeno (FiO2)], ver tabla de variables anexa. También se
registró la evolución de los parámetros ventilatorios, además de los
valores gasométricos durante los primeros tres ciclos de terapia prono.
Estas variables se registraron tanto en la ventilación de supino y en la
ventilación de prono. La mortalidad se estableció por todas las causas
al día 28 del ingreso a UCI.
6.8. Medición y manejo de la información:
6.8.1. Definición de variables:
Nombre de Definición Relación Escala de Nivel Operativo
Variable Operativa Medición
Edad Años cumplidos desde Independiente Cuantitativa Número absoluto
fecha de nacimiento en años
17Sexo Género registrado en Independiente Nominal Masculino: 0
documento de identidad Femenino 1
Peso Medida en kilogramos Independiente Cuantitativa Valor absoluto en
reportada al ingreso kilogramos
hospitalario
Talla Medida de estatura del Independiente Cuantitativa Valor absoluto en
paciente reportado al metros
ingreso hospitalario
Índice de masa Razón de kilogramos de Independiente Cuantitativa Valor absoluto en
corporal (IMC) peso por el cuadrado de kg/m2
la estatura en metros
Hipertensión Diagnóstico reportado en Independiente Nominal No: 0
arterial la historia clínica al Si: 1
ingreso hospitalario
Diabetes Mellitus Diagnóstico reportado en Independiente Nominal No: 0
la historia clínica al Si: 1
ingreso hospitalario
Insuficiencia Diagnóstico reportado en Independiente Nominal No: 0
cardiaca con FEVI la historia clínica al Si: 1
< 50% ingreso hospitalario
Enfermedad Diagnóstico reportado en Independiente Nominal No: 0
pulmonar crónica la historia clínica al Si: 1
ingreso hospitalario
Enfermedad renal Diagnóstico reportado en Independiente Nominal No: 0
crónica la historia clínica al Si: 1
ingreso hospitalario
Virus de Diagnóstico reportado en Independiente Nominal No: 0
Inmunodeficiencia la historia clínica al Si: 1
humana ingreso hospitalario
PO2 Presión arterial de O2 Dependiente Cuantitativo Valor absoluto
obtenido de los gases
arteriales
PCO2 Presión arterial de CO2 Dependiente Cuantitativo Valor absoluto
obtenido de los gases
arteriales
Base exceso Base exceso obtenida de Dependiente Cuantitativo Valor absoluto
los gases arteriales
Lactato arterial Lactato arterial obtenido Dependiente Cuantitativo Valor absoluto
de los gases arteriales
PaO2/FiO2 Cociente entre PaO2 y Dependiente Cuantitativo Valor absoluto
FiO2 calculado de los
gases arteriales
Número de ciclos Cantidad total de ciclos Dependiente Cuantitativa Valor absoluto
de terapia prono de terapia prono
registrados en la historia
clínica
Hemoglobina Valor de hemoglobina al Independiente Cuantitativa Valor absoluto en
ingreso a UCI obtenido g/dL
del registro clínico
Leucocitos Número de leucocitos al Independiente Cuantitativa Numero de células
ingreso a UCI obtenido por milímetro
del registro clínico cubico
Linfocitos Número de linfocitos al Independiente Cuantitativa Numero de células
ingreso a UCI obtenido por milímetro
del registro clínico cubico
Plaquetas Número de plaquetas al Independiente Cuantitativa Numero de células
ingreso a UCI obtenido por milímetro
del registro clínico cubico
Creatinina Valor de creatinina al Independiente Cuantitativa Valor absoluto en
ingreso a UCI obtenido mg/dL
del registro clínico
18Dímero D Valor del dimero D al Independiente Cuantitativa Valor absoluto en
ingreso a UCI obtenido mcg/ml
del registro clínico
Proteína C Valor de la PCR al Independiente Cuantitativa Valor absoluto en
reactiva (PCR) ingreso a UCI obtenido mg/L
del registro clínico
SOFA Puntaje de SOFA Dependiente Cuantitativo Valor absoluto
calculado al ingreso a la
UCI
Volumen corriente Volumen corriente Dependiente Cuantitativa Número de
registrado en las mililitros por
evoluciones clínicas kilogramo de peso
ideal
PEEP Presión positiva al final Dependiente Cuantitativa Valor absoluto
de la espiración
registrada en las
evoluciones clínicas
Presión PICO Presión PICO registrada Dependiente Cuantitativa Valor absoluto
en las evoluciones
clínicas
Presión meseta o Presión meseta Dependiente Cuantitativa Valor absoluto
plateau registrada en las
evoluciones clínicas
Driving pressure Diferencia entre la Dependiente Cuantitativa Valor absoluto
presión meseta y PEEP
registrada en las
evoluciones clínicas
Distensibilidad Cociente del volumen Dependiente Cuantitativa Valor absoluto
estática corriente espirado sobre
la diferencia entre la
presión Plateau menos la
PEEP registrado en las
evoluciones clínicas
FiO2 FiO2 registrado en las Dependiente Cuantitativo Valor absoluto
evoluciones clínicas
Bloqueo Registro en la historia Dependiente Nominal No: 0
neuromuscular clínica del uso de Si: 1
infusión de bloqueador
neuromuscular
6.8.2. Monitoria de datos y confidencialidad:
Toda la información recopilada de los registros clínicos de los
pacientes seleccionados, se ingresó a la herramienta RedCAP,
cuyo acceso, debidamente encriptado, fue otorgado por el área
de sistemas del HUN. Lo anterior, con el propósito de cumplir
con los lineamientos y protocolos de seguridad informática para
el almacenamiento de datos clínicos, de acuerdo a las
recomendaciones internacionales.
La base de datos incluyó, el nombre y el número de historia
clínica de pacientes incluidos en el estudio con el fin de facilitar
el diligenciamiento. Sin embargo, con el objetivo de mantener la
confidencialidad y el adecuado tratamiento de datos personales,
el presente estudio no incluyó esta información en el análisis final
ni en la publicación de resultados.
196.9. Análisis estadístico
6.9.1. Estadística descriptiva y análisis uni-variado: La base de datos
será desarrollada y construida en el paquete RedCAP, su
procesamiento y análisis se llevará a cabo en el software
estadístico STATA 14.0. Los pacientes serán divididos entre
sobrevivientes y no sobrevivientes por su desenlace al día 28 de
ingreso a UCI, para cada uno de los grupos se hará una
descripción de las variables socio demográficas y clínicas más
importantes según la tabla de variables incluida. Las variables
cualitativas serán resumidas en porcentajes, las variables
cuantitativas en medias, medianas (P50) y desviaciones
estándar. Las comparaciones entre grupos se realizaron usando
una prueba t Student. Para las variables cualitativas se usó un
test de Chi2 (X2) dado que los valores esperados fueron altos. El
nivel de significancia se determinó a dos colas con un valor p
menor de 0.05.[27]
6.9.2. Estadística avanzada y análisis multivariado: El análisis
multivariado se realizó a través de la construcción de una
regresión logística no condicional que permitió obtener la medida
de asociación u odds ratio (OR) entre la exposición y el
desenlace, ajustando por la presencia de confusión.[28] El
proceso de selección de variables se desarrolló a través del
denominado método de selección intencionada (Hosmer &
Lesmeshow, 2008),[26][28] con el cual se construyó el modelo
inicial. La redacción algebraica del modelo completo incluyó la
totalidad de las variables de interés y el conjunto de las
interacciones multiplicativas. A través de una estrategia de
modelamiento con sentido hacia atrás o "Backward" se realizó la
obtención del modelo final o modelo de efectos principales. Para
ello, inicialmente se probó la utilidad de las interacciones
multiplicativas a través de un LrTest (likelihood ratio test), y luego
el modelo restante fue evaluado en cada variable a través de un
Wald Test, siendo excluidas aquellas con significancia p >
0.20.[29] Finalmente se probó con las variables restantes la
presencia de confusión a través de las variaciones en la magnitud
del OR al mover cada una de ellas. Se consideró la presencia de
confusión a las modificaciones mayores al 20% del valor inicial.
El nivel de significancia final para la presencia de asociación se
determinó siempre a dos colas con un valor p menor de 0.05. [25]
207. CONSIDERACIONES ÉTICAS
El presente estudio, “Factores asociados a mortalidad en pacientes con SDRA por
COVID-19 sometidos a terapia prono en un hospital universitario de Bogotá,
Colombia”, y cuyo propósito a raíz de la coyuntura suscitada por la pandemia, fue
brindar un instrumento informativo que permita optimizar y mitigar situaciones
modificables que predisponen a mayor mortalidad en los pacientes objeto de estudio,
se ciñe a la normatividad internacional vigente establecida en la Declaración de
Helsinki de la Asociación Médica Mundial sobre principios éticos para la investigación
en humanos, y a las pautas éticas para la investigación biomédica preparadas por el
Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS).
A nivel nacional y de acuerdo a lo establecido en la Resolución número 8430 de 1993
del Ministerio de Salud, “por la cual se establecen las normas científicas, técnicas y
administrativas para la investigación en salud”, el presente estudio se encuentra
clasificado como una investigación sin riesgo, dado que corresponde a una técnica
de investigación documental consistente en un análisis retrospectivo sin intervención
alguna. El estudio contó con la aprobación por parte del comité de ética e
investigación del Hospital Universitario Nacional y del comité de ética de la
Universidad Nacional de Colombia.
Respecto a la confidencialidad, los datos publicados en la investigación fueron sólo
aquellos relevantes para la misma y se respetó ante todo el derecho a la privacidad.
La información fue almacenada, debidamente encriptada y custodiada por el
investigador principal bajo los lineamientos de las normatividades previamente
citadas.
218. CRONOGRAMA ACTIVIDADES
Mes
Actividad
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Concepción y
realización del X
protocolo
Sometimiento
protocolo a CEI del X
HUN
Correcciones y
aprobación
X
protocolo de
investigación
Recolección de la
X X X
información
Análisis de datos
X X X
Producto final X X
Divulgación de
X
resultados
229. PRESUPUESTO
Concepto Valor
Computador $ 1.500.000 COP
Honorarios recolección, tabulación y $ 5.883.942 COP
análisis de datos por 6 meses (1
SMMLV por mes)
Programa análisis estadístico $ 200.000 COP
Gastos en transporte sitio de $ 180.000 COP
recolección información
TOTAL $ 7.763.952 COP
2310. RESULTADOS
Entre marzo 1 de 2020 y marzo 10 de 2021, fueron incluidos 242 pacientes
confirmados con infección por SARS-COV2, ventilados mecánicamente y sometidos
a terapia prono (figura 1). Los pacientes tuvieron un promedio de edad de 62.9 años
(DE 12.5) con una mayor proporción de hombres (70.6%). Los padecimientos más
frecuentes fueron (tabla 1); HTA (48.7%), obesidad (39.6%) y diabetes mellitus
(29.3%).
Figura 1. Obtención de cohorte. PCR= reacción en cadena de la polimerasa, Ag= antígeno, VM= ventilación
mecánica.
Los pacientes tuvieron un promedio de 8.7 días (DE 4.29) desde el inicio de síntomas
y la instauración de la ventilación mecánica. Una vez ingresados a la UCI, el tiempo
promedio de inicio de la terapia prono fue de 1.7 días (DE 1.5). Casi el total de los
pacientes (97.5%) requirió soporte vasopresor (tabla 2)
24Variables Total No muertos Muertos p valor
(n=242) (n=115) (n=127)
Edad 62.9 (12.5) 58.7 66.7 <0.001
Sexo
Masculino 171 (70.6%) 82 (48%) 89 (52%) 0.834
Femenino 71 (29.3%) 33 (46%) 38 (54%)
Peso 81.1 (16.9) 82.9 (17.3) 79.4 (16.5) 0.109
IMC 29.5 (5.4) 29.8 (5.2) 29.4 (5.7) 0.540
Comorbilidades
Hipertensión arterial 118 (48.7%) 45 (39.1%) 73 (57.5%) 0.004
Obesidad 96 (39.6%) 53 (46.1%) 43 (33.8%) 0.052
Diabetes 71 (29.3%) 27 (23.5%) 44 (34.6%) 0.056
Insuficiencia cardiaca 12 (4.7%) 4 (3.5%) 8 (6.3%) 0.312
EPOC 32 (13.25) 12 (10.4%) 20 (15.7%) 0.223
Enfermedad renal crónica 20 (8.3%) 8 (6.9%) 12 (9.4%) 0.481
VIH 1 (0.4%) 1 (0.8%) 0 (0%) 0.292
Cáncer 10 (4.1%) 5 (4.3%) 5 (3.9%) 0.872
Tabla 1. Variables sociodemográficas y comorbilidades en pacientes sometidos a terapia prono en ventilación
mecánica por COVID-19.
Variables Total No muertos Muertos p valor
(n=242) (n=115) (n=127)
Relajante muscular 218 (90.5%) 100 (87.8%) 118 (92.9%) 0.184
Vasopresor 236 (97.5%) 109 (94.8%) 127 (100%) 0.009
Terapia de reemplazo renal 55 (22.7%) 19 (16.5%) 36 (28.3%) 0.028
Traqueostomía 40 (16.5%) 29(25.2%) 11(8.6%) <0.001
Días desde inicio de síntomas 8.7 (4.29) 9.2 (4.2) 8.3 (4.2) 0.107
a ventilación mecánica
Días de ingreso UCI a terapia 1.7 (1.5) 1.6 (1.1) 1.9 (1.8) 0.185
prono
Tabla 2. Terapias de soporte e inicio de ventilación mecánica y terapia prono.
Al ingreso a la UCI, las alteraciones en los exámenes paraclínicos más frecuentes
fueron: una leve leucocitosis con linfopenia y elevación de marcadores de inflamación
tal como el dímero D y la PCR (tabla 3).
Variables Total No muertos Muertos p valor
(n=242) (n=115) (n=127)
Hemoglobina 14.5 (2.2) 14.3 (2.3) 14.5 (2.1) 0.338
Plaquetas 236344.6 242284.3 230966.1 0.359
(95659.1) (95192.9) (96137.6)
Creatinina 1.1 (0.8) 1.1 (0.7) 1.2 (0.9) 0.142
Leucocitos 10427.5 10749.4 10735.9 0.317
(4754.4) (4864.5) (4652.4)
Linfocitos 905.7 (540.3) 973.1 (527.6) 844.6 (546.5) 0.064
Dímero D 1782.4 1597.8 1948.6 (4161) 0.536
(4266.6) (4392.9)
Proteína C reactiva 13.4 (9.9) 11.9 (9.6) 14.7 (10.2) 0.043
Lactato 1.5 (0.7) 1.4 (0.6) 1.6 (0.7) 0.032
SOFA 5.3 (2.5) 5.2 (2.3) 5.3 (2.7) 0.538
Tabla 3. Paraclínicos y severidad de la enfermedad.
25La evolución gasométrica y de parámetros mecánicos ventilatorios, a lo largo de los
primeros tres ciclos supino - prono, se ilustra en la figura 2. El valor de PAFI al ingreso
fue considerablemente bajo (106.97, DE 32.9) con una tendencia a la mejoría,
mientras que el promedio del valor de PCO2 estuvo por encima del valor superior
normal para Bogotá, con una tendencia lineal. En cuanto a los parámetros
ventilatorios, en general, se mantuvieron valores de presiones en vía respiratoria
dentro de las directrices de ventilación protectora en SDRA. La PEEP se manejó en
un rango entre 8 – 17 cmH20 con un promedio de 11.19 cmH20 y el promedio del
valor de la presión meseta se mantuvo en 23.78 cmH20. Se observó una leve
tendencia hacia el incremento de la compliance estática con una tenue tendencia a la
disminución de la presión de conducción (driving pressure). La presión PICO mantuvo
un comportamiento lineal a lo largo de la terapia prono inicial.
Figura 2. Evolución de parámetros de gasometría y mecánicos ventilatorios durante los tres primeros ciclos supino
- prono. PAFI = relación entre presión parcial de O2 en sangre arterial (PO2) y fracción inspirada de O2 (FiO2),
PCO2 = presión parcial de CO2, Pplateau = presión meseta, Pico = Presión inspiratoria máxima
26La mortalidad global registrada en este estudio fue del 52,5% (115 de 242 pacientes).
Las cifras aumentaron considerablemente a lo largo de los decenios, hasta la
mortalidad máxima encontrada en el rango de 70 a 79 años. (figura 3).
Figura 3. Promedio de edad entre fallecidos y no fallecidos. Mortalidad por grupo etario.
Los pacientes no sobrevivientes, significativamente presentaron mayor edad y mayor
prevalencia de HTA que los sobrevivientes (tabla 1). De igual manera, en cuanto a
hallazgos de laboratorio, se encontraron valores más aumentados de PCR y lactato
arterial en los no sobrevivientes. No hubo diferencia significativa en cuanto a la
severidad de la enfermedad evaluada por el puntaje SOFA al ingreso entre ambos
grupos. Respecto a las terapias de soporte, el uso de vasopresor y el requerimiento
de terapia de reemplazo renal fue significativamente mayor en los pacientes no
sobrevivientes (tabla 2). En cuanto a la evolución de los parámetros ventilatorios, si
bien, se observaron tendencias un poco diferentes entre ambos grupos, no hubo
diferencias significativas entre los mismos (figura 2).
Las comparaciones en cuanto a parámetros de gasometría entre sobrevivientes y no
sobrevivientes, se muestran en la figura 4. Se puede observar que la PO2 durante el
segundo ciclo prono fue significativamente más alta en los pacientes sobrevivientes.
Así mismo, los valores de PAFI durante los primeros tres ciclos prono fueron mayores
en los pacientes sobrevivientes.
27Figura 4. Parámetros gasométricos durante los primeros 3 ciclos de terapia prono en sobrevivientes y no
sobrevivientes.
La regresión logística identificó la edad (OR 1.06 [1.03 – 1.08]), la terapia de
reemplazo renal (OR 2.22 [1.08 – 4.61]) y el valor del lactato de ingreso a UCI (1.62
[1.03 – 2.6]) como factores independientes relacionados a mortalidad. De igual
manera, también se identificó el valor de PAFI al tercer ciclo prono (OR 0.99 [0.98 –
0.99] como factor protector.
2811. DISCUSIÓN
El estudio fue realizado en el Hospital Universitario de la Universidad Nacional de
Colombia, referente nacional en el manejo de pacientes críticos por infección SARS-
CoV2 durante la pandemia. Consistió en el análisis de una cohorte retrospectiva de
242 pacientes con SDRA secundario a COVID-19, los cuales fueron sometidos a
terapia prono en ventilación mecánica. Los pacientes eran predominantemente
adultos mayores y hombres, presentaron síntomas, en promedio 8.7 días antes del
inicio de la ventilación mecánica.
La mortalidad hospitalaria global fue alta, del 52.5%. Datos que son congruentes con
cifras de mortalidad en pacientes en ventilación mecánica, según hallazgos en
estudios en China (49%) [30], Lombardía, Italia (53%) [31], Alemania (55%) [32],
Estados unidos (47.1%) [33] y Argentina (57.7%) [34]. En la cohorte, hubo una notable
diferencia en cuanto a género, la mayoría de pacientes fueron hombres, al igual que
en los estudios anteriormente citados. Sin embargo, la proporción de género entre los
fallecidos no mostró diferencia estadísticamente significativa, lo cual podría evidenciar
que, si bien la mayoría de pacientes COVID-19 que llegan a estados críticos son
hombres, finalmente terminan falleciendo la misma proporción entre hombres y
mujeres. El promedio de edad en años de los pacientes estudiados (62.9) fue similar
a los estudios realizados en Italia (63) [31], Alemania (68.3) [32], Estados unidos (60)
[33], y Argentina (62) [34]. De la misma forma, se encontró que la mayoría de
pacientes fallecidos eran ancianos. Incluso, el aumento de edad se encontró como un
factor de riesgo independiente de mortalidad junto al valor del lactato sérico de ingreso
a UCI y el requerimiento de terapia de reemplazo renal. Dichos factores, en general,
fueron similares a otros estudios, aunque, quizá por el tamaño muestral, muchos otros
factores, entre ellos comorbilidades como hipertensión arterial, aun cuando mostraron
diferencia estadísticamente significativa respecto al grupo de fallecidos y
sobrevivientes, en el análisis de regresión logística no se logró encontrar dicha
comorbilidad o cualquier otra como factor de riesgo independiente para mortalidad.
Estos hallazgos concuerdan con el estudio argentino, SATICOVID [34], donde si bien,
no obtienen asociaciones independientes para comorbilidades únicas, si encuentran
el índice de Charlson, una puntuación de comorbilidad validada, como un factor
independiente de mortalidad.
Respecto a los trastornos fisiológicos al ingreso de los paciente a la UCI, el valor del
lactato sérico también se asoció de manera independiente a mortalidad, sin embargo,
respecto a otros estudios, y específicamente a la cohorte SATICOVID [34], no
encontramos como factores de riesgo los índices de oxigenación, ni valores de
laboratorio como el dímero D, PH arterial o falla renal aguda. Respecto al trastorno
de oxigenación, se encontró significancia estadística respecto al valor de la PAFI entre
sobrevivientes y no sobrevivientes, siendo considerablemente menor desde el ingreso
en aquellos que fallecieron, hallazgos similares a datos publicados en estudios en
Italia [31], Francia [35], España [36] y Países Bajos [37]. En nuestro estudio, además,
29se encontró que un valor mayor de PAFI al tercer ciclo prono se comportó como factor
protector, lo cual evidencia que la mejoría en los índices de oxigenación entre los
pacientes ventilados mecánicamente y sometidos a terapia prono durante los
primeros ciclos de la misma, pudiese predecir mayor tasa de supervivencia.
No se encontró relación con mortalidad los días transcurridos desde el inicio de
síntomas al requerimiento de ventilación mecánica ni el inicio de terapia prono desde
el ingreso a UCI. Sin embargo, una cohorte multicéntrica estadunidense [33] concluyó
que la mortalidad hospitalaria, entre los pacientes ventilados mecánicamente, fue
significativamente menor en aquellos que se pronaron tempranamente (primeros 2
días). Cabe resaltar que, en nuestra muestra, casi la totalidad de los pacientes fueron
pronados dentro de los 2 primeros días, razón por la que probablemente no se
encontraron diferencias significativas.
Con relación a los parámetros ventilatorios, según la evolución con la que se
manejaron los pacientes estudiados y al igual que los informes en los estudios
anteriormente referenciados, el cumplimiento de la ventilación con protección
pulmonar fue alto. La presión meseta se mantuvo en promedio por debajo de 25
cmH2O, la presión de conducción por debajo de 15 cmH2O y la PEEP por debajo de
12 cmH2O. A diferencia de otros estudios [34,35,36], no encontramos diferencias
estadísticamente significativas en cuanto al valor de los diferentes parámetros
ventilatorios.
Respecto a la disfunción cardiovascular, casi la totalidad de los pacientes requirió
soporte vasopresor. Si bien no encontramos relación independiente con la mortalidad
mortalidad en cuanto a esta terapia, es importante resaltar el impacto hemodinámico
de la infección severa por SARS-CoV2. En el SATICOVID [34], el requerimiento de
terapia vasopresora en el primer día de hospitalización, se asoció de forma
independiente a mortalidad.
A pesar de que no se encontraron diferencias significativas respecto a la función renal
al ingreso a UCI entre pacientes sobrevivientes y no sobrevivientes, el posterior
desarrollo de insuficiencia renal con requerimiento de terapia de reemplazo renal, se
asoció fuertemente con mortalidad, al igual que en la mayoría de cohortes con
pacientes críticos por COVID-19 [8, 9, 10, 11, 12, 15, 30, 31, 32, 34, 35, 36, 37].
Este estudio proporciona una evolución integral de los factores de riesgo, marcadores
de gravedad de la enfermedad, patrones de cambio en las variables respiratorias, uso
de estrategias de protección pulmonar y factores pronósticos en los pacientes mas
gravemente afectados por COVID-19. Existen algunas limitaciones, entre ellas: se
realizó de manera retrospectiva, no compara el desenlace entre pacientes pronados
y no pronados (el objetivo era evaluar entre pronados), la muestra fue pequeña y
quizá por esa razón no se encontró asociación de algunos factores de riesgo
comúnmente reportados en otros estudios, los registros en algunos casos no fueron
absolutamente completos. Finalmente, los datos arrojados en este estudio pudiesen
ser aplicados a zonas dentro de Colombia pero, podrían no ser representativos de
otras regiones.
3012. CONCLUSIÓN
En nuestro estudio, la mortalidad hospitalaria fue alta en pacientes que desarrollaron
infección SARS-CoV2 de manera severa con requerimiento de ventilación mecánica
invasiva y sometidos a terapia prono. Si bien, algunas variables como la hipertensión
arterial, el valor de la PCR y el requerimiento de soporte vasopresor mostraron
significancia estadística, el análisis de regresión logística arrojó como factores de
riesgo independientes para mortalidad la edad, el requerimiento de terapia de
reemplazo renal y el mayor valor del lactato sérico de ingreso a UCI. De igual manera,
el mayor valor de PAFI al tercer ciclo prono se comportó como un factor protector, lo
cual sugiere que la mejoría de los índices de oxigenación al inicio de la terapia prono
(pacientes respondedores) puede actuar como factor pronostico de supervivencia.
Respecto al género, se evidenció que, aunque la mayoría de pacientes que llegan a
estado crítico por COVID-19 son hombres, la proporción de hombres y mujeres entre
los fallecidos es similar.
Suponemos que, debido al tamaño muestral, no se encontró la suficiente fuerza de
asociación de otras variables relacionadas con mortalidad en muchos otros estudios
como el valor de dímero D. Es importante resaltar que, según los registros evaluados
en nuestro estudio, hubo una buena adherencia en cuanto al manejo de los pacientes
ventilados con parámetros de protección pulmonar.
Creemos que la información proporcionada por este estudio puede ayudar a mejorar
y perfilar la gestión de la atención medica en nuestro entorno en posteriores picos de
la pandemia SARS-CoV2.
3113. BIBLIOGRAFÍA
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multicentre, observational cohort study. Lancet Respir Med 2021; 9: 139–48.
34 |
Cuervo Maldonado, Sonia Isabel | Domínguez Gómez, Carolina | 2022-01-19 | Los pacientes con neoplasias hematológicas son huéspedes susceptibles para el desarrollo de infección fúngica invasora. Actualmente, se dispone de estrategias de profilaxis antifúngica, esquemas de tratamiento antimicótico y, se reconoce como uno de los principales factores de riesgo, la neutropenia profunda y prolongada. El D-index acumulado es un parámetro cuantitativo diseñado en 2009, que determina la severidad de la neutropenia, evaluando el déficit acumulativo de neutrófilos <500 células/μL, desde el inicio del episodio hasta la aparición de la primera manifestación clínica de infección. Objetivo general: El presente estudio propone estimar la fuerza de asociación del D-index acumulado, para el desarrollo de infección fúngica invasora, en pacientes con leucemia linfoblástica aguda. Materiales y métodos: Estudio de casos y controles, en mayores de 18 años, con leucemia linfoblástica aguda, admitidos entre 2009 y 2019 en el Instituto Nacional de Cancerología, para quimioterapia de inducción y consolidación. Resultados: Se incluyeron 156 pacientes, quienes aportaron 264 ciclos de quimioterapia, como unidad de análisis. Se construyó un modelo GEE para analizar datos longitudinales correlacionados. En este modelo se incluyeron 3 variables cuantitativas continuas: edad (años), el D-index y la neutropenia profunda (días). Sólo el D-index demostró ser la variable significativa, con un OR= 1,000304 (IC 95% 1.0002 – 1.0004); p > 0,001. Conclusiones: El D-index acumulado se asocia con el desarrollo de IFI en pacientes con leucemia linfoblástica aguda, con aumento del OR conforme aumenta el D-index, siendo mayor cuando el valor de D-index supera el valor de 4.208. (Texto tomado de la fuente). | D-index como factor de riesgo para infección fúngica invasora, en pacientes con leucemia linfoblástica aguda de un centro hematológico de referencia de Bogotá | Bogotá - Medicina - Especialidad en Medicina Interna | Facultad de Medicina | D-index como factor de riesgo para
infección fúngica invasora, en
pacientes con leucemia linfoblástica
aguda de un centro hematológico de
referencia de Bogotá.
Carolina Domínguez Gómez
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Medicina Interna
Bogotá D.C., Colombia
2022D-index como factor de riesgo para infección
fúngica invasora, en pacientes con leucemia
linfoblástica aguda de un centro
hematológico de referencia de Bogotá.
Carolina Domínguez Gómez
Trabajo de grado presentado como requisito parcial para optar al título de:
Especialista en Medicina Interna
Directora:
Dra. Sonia Isabel Cuervo Maldonado, MD, MSc
Especialista en Infectología
Magíster en Educación
Profesora Titular Departamento de Medicina Interna
Codirector:
Dr. Leonardo José Enciso Olivera, MD, Esp, MSc
Especialista en Hematología
Colaboradores:
Martín Alonso Rondón, MSc
Katherine García Guzmán, MD
Línea de Investigación:
Infecciones fúngicas en pacientes con cáncer
Grupo de Investigación:
GREICAH – Grupo en Enfermedad Infecciosas en Cáncer y Alteraciones Hematológicas.Contenido 3
Dedicatoria
La culminación de esta etapa en mi vida, se
llama felicidad, pero no podría sentirme plena,
sin consagrar este logro a Dios; a mi papito (mi
ángel), a mi mamá, mi hermano (la mitad de mi
vida), Sanín (mi gran apoyo) y Simón, ellos son
mi luz en el camino; con su paciencia,
devoción y mucho amor, me llenan de
fortaleza y ahínco, para continuar persiguiendo
sueños.Declaración de obra original
Yo declaro lo siguiente:
He leído el Acuerdo 035 de 2003 del Consejo Académico de la Universidad Nacional.
«Reglamento sobre propiedad intelectual» y la Normatividad Nacional relacionada al
respeto de los derechos de autor. Esta disertación representa mi trabajo original, excepto
donde he reconocido las ideas, las palabras, o materiales de otros autores.
Cuando se han presentado ideas o palabras de otros autores en esta disertación, he
realizado su respectivo reconocimiento aplicando correctamente los esquemas de citas y
referencias bibliográficas en el estilo requerido.
He obtenido el permiso del autor o editor para incluir cualquier material con derechos de
autor (por ejemplo, tablas, figuras, instrumentos de encuesta o grandes porciones de
texto).
Por último, he sometido esta disertación a la herramienta de integridad académica, definida
por la universidad
Nombre: Carolina Domínguez Gómez
Fecha: 19/01/2022.Agradecimientos
Al Dr. Leonardo Enciso Olivera, su generosidad, pedagogía y conocimiento, permitió la
materialización y desarrollo del trabajo de investigación.
A la Dra. Sonia Isabel Cuervo Maldonado, por su disposición, orientación y constante
motivación en la elaboración de este proyecto.
A la Dra. Katherine García Guzmán, por la gestión operativa en el Instituto Nacional de
Cancerología.Resumen y Abstract 6
Resumen
Los pacientes con neoplasias hematológicas son huéspedes susceptibles para el
desarrollo de infección fúngica invasora. Actualmente, se dispone de estrategias de
profilaxis antifúngica, esquemas de tratamiento antimicótico y, se reconoce como uno de
los principales factores de riesgo, la neutropenia profunda y prolongada. El D-index
acumulado es un parámetro cuantitativo diseñado en 2009, que determina la severidad de
la neutropenia, evaluando el déficit acumulativo de neutrófilos <500 células/μL, desde el
inicio del episodio hasta la aparición de la primera manifestación clínica de infección.
Objetivo general: El presente estudio propone estimar la fuerza de asociación del D-index
acumulado, para el desarrollo de infección fúngica invasora, en pacientes con leucemia
linfoblástica aguda.
Materiales y métodos: Estudio de casos y controles, en mayores de 18 años, con
leucemia linfoblástica aguda, admitidos entre 2009 y 2019 en el Instituto Nacional de
Cancerología, para quimioterapia de inducción y consolidación.
Resultados: Se incluyeron 156 pacientes, quienes aportaron 264 ciclos de quimioterapia,
como unidad de análisis. Se construyó un modelo GEE para analizar datos longitudinales
correlacionados. En este modelo se incluyeron 3 variables cuantitativas continuas: edad
(años), el D-index y la neutropenia profunda (días). Sólo el D-index demostró ser la
variable significativa, con un OR= 1,000304 (IC 95% 1.0002 – 1.0004); p > 0,001.
Conclusiones: El D-index acumulado se asocia con el desarrollo de IFI en pacientes con
leucemia linfoblástica aguda, con aumento del OR conforme aumenta el D-index, siendo
mayor cuando el valor de D-index supera el valor de 4.208.
Palabras clave: infección fúngica invasora, factores de riesgo, D-index, neutropenia,
leucemia linfoblástica aguda.Contenido 7
Abstract
D-index as a risk factor for invasive fungal infection in patients with acute
lymphoblastic leukemia from a reference hematology center in Bogotá.
Patients with hematologic malignancies are susceptible hosts for the development of
invasive fungal infection. Currently, there are antifungal prophylaxis strategies, antifungal
treatment schemes, and profound and prolonged neutropenia is recognized as one of the
main risk factors. The cumulative D-index is a calculated parameter designed in 2009,
which determines the severity of neutropenia, evaluating the cumulative deficit of
neutrophils <500 cells/μL, from the start of the episode until the appearance of the first
clinical manifestation of infection.
Objective: The present study proposes to estimate the strength of association of the
accumulated D-index, for the development of invasive fungal infection, in patients with
acute lymphoblastic leukemia.
Methods: Case-control study, in patients over 18 years of age, with acute lymphoblastic
leukemia, admitted between 2009 and 2019 at the National Cancer Institute, for induction
and consolidation chemotherapy.
Results: 156 patients were included, who provided 264 cycles of chemotherapy, as the
unit of analysis. A GEE model was built to analyze correlated longitudinal data. This model
includes 3 continuous quantitative variables: age (years), the D-index and profound
neutropenia (days). Only the D-index stood out as the significant variable, with an OR=
1.000304 (95% CI 1.0002 – 1.0004); p > 0.001.
Conclusions: The accumulated D-index is associated with the development of IIF in
patients with acute lymphoblastic leukemia, with an increase in the OR as the D-index
increases, being higher when the value of D-index exceeds the value of 4.208.
Keywords: invasive fungal infection, risk factors, D-index, neutropenia, acute
lymphoblastic leukemia.8 D-index como factor de riesgo para infección fúngica invasora, en pacientes con
leucemia linfoblástica aguda de un centro hematológico de referencia de Bogotá.Contenido 9
Contenido
Pág.
Capítulo 1: Infección fúngica invasora en malignidades hematológicas. 3
1.1 Factores de riesgo 4
1.2 Neutropenia, como factor clave 5
1.2.1 D-index: estado del arte 6
2. Capítulo 2. Objetivos 10
2.1 Objetivo general 10
2.2 Objetivos específicos 10
3. Capítulo 3. Metodología 11
3.1 Diseño del estudio 11
3.2 Definición sujetos del estudio. 11
3.3 Criterios de inclusión 11
3.4 Criterios de exclusión 11
3.5 Descripción de las intervenciones 12
3.6 Sitio de investigación 12
3.7 Procedimientos del estudio 12
3.8 Análisis estadístico 13
3.9 Consideraciones éticas 14
4. Capítulo 4. Análisis descriptivo de los datos 16
4.1 Características generales de la población 16
4.2 Características de la población estratificada por IFI 18
4.3 Características de los ciclos de quimioterapia 20
4.4 Características de la neutropenia 21
4.5 Características de las infecciones fúngicas invasoras 22
5. Capítulo 5. Construcción del modelo de asociación 2410 D-index como factor de riesgo para infección fúngica invasora, en pacientes con
leucemia linfoblástica aguda de un centro hematológico de referencia de Bogotá
6. Conclusiones y recomendaciones 28
6.1 Fortalezas y limitaciones del estudio 29
6.2 Recomendaciones 29
6.3 Conflicto de intereses y financiación. 29Contenido 11
Lista de figuras
Pág.
Figura 1-1: Cálculo de (A) D-index y (B) c-D-index, adaptado de referencia (32). 7
Figura 4-1: Selección y distribución de los casos y controles.. 16
Figura 4-2. Diagrama de caja con D-index (panel A), duración de la neutropenia (panel
B), duración de la neutropenia profunda (panel C)…………………………………………..22
Figura 5-1. Boxplot del D-index por tiempos…………………………………………………26
Figura 5-2: Odds Ratio para desarrollo de IFI, de acuerdo a los valores de D-index…...2712 D-index como factor de riesgo para infección fúngica invasora, en pacientes con
leucemia linfoblástica aguda de un centro hematológico de referencia de Bogotá
Lista de tablas
Pág.
Tabla 4-1. Características generales de la población incluida 17
Tabla 4-2. Características de la población estratificada por IFI…………………………….18
Tabla 4-3. Características las infecciones fungicas invasoras……………………………..20
Tabla 4-4. Características de las infecciones fúngicas invasoras………………………….23
Tabla 5-1. Modelo GEE presentando los Odds Ratio...……………………………………..25
Tabla 5-2. Modelo GEE para el D-index………………………………………………………25Contenido 13
Lista de Símbolos y abreviaturas
Símbolos con letras griegas
Símbolo Término
µL Microlitro
Abreviaturas
Abreviatura Término
Ae Área esperada
Ao Área observada
c-D-index D-index acumulado
CALGB 8811 Ciclofosfamida, Daunorrubicina, Vincristina, Prednisona,
Asparaginasa.
ECOG Eastern Cooperative Oncology Group
EORTC/MSG European Organization for Research and Treatment of Cancer and
the Mycoses Study Group Education and Research Consortium.
DE Desviación estándar
FRALLE-93 Prednisolona, Daunorrubicina, Vincristina, L-asparaginasa.
G-CSF Factor estimulante de colonias granulocíticas
GEE Ecuaciones de estimación generalizada.
GMN Galactomanano
GRAALL 2003 Daunorubicina, Vincristina, L-Asparaginasa, Ciclofosfamina y
prednisona.
GRAAPH 2005 Vincristina, Dexametasona, Doxorrubicina, Ciclofosfamida, Imatinib.
HyperCVAD Ciclofosfamida, Doxorrubicina, Vincristina, Dexametasona
IC Intervalo de confianza
IDSA Infectious Diseases Society of America
IFI Infección fúngica invasora
LLA Leucemia Mieloide Aguda
LMA Leucemia Linfoblástica Aguda
NCCN National Comprehensive Cancer Network
ODI Índice de densidad óptica
OR Odds Ratio
PETHEMA Vincristina, Daunorubicina, L asparaginasa
R - GRAALL 2005 Rituximab, Daunirubicina, Vincristina, L-Asparaginasa,
Ciclofosfamina y prednisona.
TAD Tratamiento antifúngico guíado por D-index
TAE Tratamiento antifúngico empírico
TPCH Trasplante de progenitores células hematopoyéticos14 D-index como factor de riesgo para infección fúngica invasora, en pacientes con
leucemia linfoblástica aguda de un centro hematológico de referencia de Bogotá
VPN Valor Predictivo Negativo
VPP Valor Predictivo PositivoIntroducción
El abordaje de los pacientes con neoplasias hematológicas representa un desafío,
principalmente por las complicaciones infecciosas a las que están expuestos, precipitadas
por su condición de inmunocompromiso. En este grupo poblacional, las infecciones
fúngicas invasoras (IFI) tienen tasas de incidencia que oscilan entre 5 - 20% (1-2),
confiriendo alto riesgo de morbilidad, tasas de mortalidad que superan el 30% (3), y se
presenta con mayor frecuencia en aquellos que reciben quimioterapia o trasplante de
progenitores células hematopoyéticos (TPCH); incluso con la introducción de nuevas
modalidades terapéuticas, además del uso extendido de antibióticos de amplio espectro,
su frecuencia ha incrementado; conllevando una significativa carga de enfermedad para
quienes padecen neoplasias hematológicas, exponiéndolos a tiempos de estancia
hospitalaria prolongados, cambios en el pronóstico, menores posibilidades de tratamiento
curativo de la enfermedad y costos para el sistema sanitario, con el correspondiente
impacto en la calidad de vida del individuo (4).
En un esfuerzo por estandarizar las definiciones de infección fúngica invasora, con fines
clínicos y epidemiológicos, EORTC/MSGERC-2019 ha establecido los criterios para
categorizar a los pacientes en tres grupos: IFI definitiva, probable y posible, teniendo en
cuenta factores del huésped, manifestaciones clínicas y la identificación de formas
micóticas en diferentes especímenes y muestras (5), sin embargo, pese a los distintos
biomarcadores, técnicas por imagen y pruebas basadas en biología molecular, que se
disponen para establecer la presencia de levaduras e hifas, el rendimiento diagnóstico de
estas pruebas es limitado (6), requiriendo incluso, tomas seriadas de las mismas pruebas
para optimizar los resultados, retrasando el diagnóstico y la conducta terapéutica (7). Es
por esto, que el tratamiento está basado en administrar de forma empírica antifúngicos
ante la presencia de neutropenia febril persistente, tras cuatro días de tratamiento
antibiótico de amplio espectro (6), de forma simultánea, se realiza búsqueda activa de[Escriba aquí]
infección micótica, estándar de cuidado que ha conllevando al sobreuso de antifúngicos,
interacciones farmacológicas y selección de resistencia antimicrobiana, acarreando carga
de enfermedad y costos adicionales al sistema de salud (4,8).
En la literatura se han descrito factores de riesgo, que históricamente se han relacionado
con la aparición de infección fúngica, entre ellos, el tipo de neoplasia (leucemia mieloide
aguda, síndrome mielodisplásico), TPCH alogénico y la neutropenia profunda mayor a
siete días (9,10). Con respecto a esta última variable, desde 2009 se desarrolló un índice
que permite cuantificar la severidad de la neutropenia, partiendo del conteo absoluto de
neutrófilos desde el inicio de la neutropenia y el tiempo de duración del episodio, cuyo
punto de corte >5800 ha demostrado mayor correlación con la aparición de IFI, con valor
predictivo negativo de 97%, bajo el supuesto de una prevalencia de IFI del 15% (11,12),
esta alternativa de tratamiento guiado por D-index, desafía el modelo estándar empírico.
Un ensayo clínico aleatorizado posterior validó la utilidad de este índice, enfrentando
terapia antifúngica guiada por D-index con la estrategia clásica empírica, en pacientes con
leucemia mieloide aguda, estudio en el que la población de leucemia linfoblástica aguda
estuvo escasamente representada (13). De acuerdo al anuario estadístico del INC,
publicado en 2017 (14), en Colombia la prevalencia de leucemia linfoblástica aguda ocupa
el primer lugar entre las neoplasias hematológicas.
En vista de lo anterior, este estudio plantea estimar la fuerza de asociación del D-index
acumulado para el desarrollo de infección fúngica invasora en pacientes con leucemia
linfoblástica aguda, además describir las características clínicas, sociodemográficas e
identificar otros factores que tengan asociación con la aparición de IFI en la población
analizada. Se revisaron los registros clínicos de todos los pacientes mayores de 18 años,
con diagnóstico histopatológico de leucemia linfoblástica aguda, diagnosticados entre
enero de 2009 y diciembre de 2019, seleccionando como unidad de análisis los ciclos de
quimioterapia, siendo elegibles aquellos que comprendían las fases de inducción de la
remisión o consolidación1. Capítulo 1: Infección fúngica invasora en
malignidades hematológicas.
Las infecciones fúngicas invasivas (IFI) son enfermedades oportunistas que emergen
cuando factores predisponentes y facilitadores concurren en un huésped susceptible
(10,15). De los pacientes inmunocomprometidos, aquellos que padecen leucemia aguda
y/o reciben trasplante alogénico de progenitores hematopoyéticos, se ubican en la
categoría de alto riesgo para IFI (6,16). El consenso EORTC/MSGERC en 2019 revisó las
definiciones para infección fúngica invasora, estableciendo como IFI probable aquella que
cumple al menos un factor del huésped, una característica clínica y evidencia micológica.
Para el caso de IFI probada, se requiere la detección de un hongo (levadura o filamentoso)
por análisis histológico o cultivo de una muestra de tejido obtenida por un procedimiento
estéril, de un sitio normalmente estéril y que, clínica o radiológicamente es consistente con
un proceso infeccioso (5).
La incidencia de IFI en pacientes con leucemia aguda y otras malignidades hematológicas
se reporta entre 7 - 12% (1,2), con prevalencia calculada entre 9-15% (17,18), y tasas de
mortalidad que alcanzan hasta el 60%. La variabilidad en las tasas de incidencia puede
ser atribuida, entre otros aspectos, a la población de pacientes seleccionados, regímenes
de quimioterapia y diversos esquemas de profilaxis antifúngica sistémica. Los principales
patógenos aislados, corresponden a Aspergillus, Candida spp y con incidencia creciente,
Fusarium y Mucorales (2,19). Esta inclinación en la balanza, con tendencia al aumento en
la proporción de hongos filamentosos, está relacionada con el uso de azoles dentro de las
modalidades de profilaxis antifúngica, con limitaciones para el uso de profilaxis anti-
Aspergillus por interacciones farmacológicas y/o anormalidades en la función hepática,
siendo necesario recurrir a las equinocandinas, como alternativa de profilaxis; como es el
caso de la micafungina, aprobada por la FDA como profiláctico en pacientes con TPCH.4 D-index como factor de riesgo para infección fúngica invasora, en pacientes con
leucemia linfoblástica aguda de un centro hematológico de referencia de Bogotá
No obstante, la evidencia que respalda esta práctica en pacientes con neoplasias
hematológicas que reciben quimioterapia para inducción es reducida, teniendo un menor
grado de recomendación tanto en National Comprehensive Cancer Network (NCCN) como
en Infectious Diseases Society of America (IDSA) (6,20).
1.1 Factores de riesgo
Es diversa y creciente la lista de factores de riesgo identificados para infección fúngica
invasora; entre ellos, se han destacado, grupo etario, tipo y estado de la enfermedad
hematológica, duración y profundidad de la neutropenia, exposición a hongos patógenos,
colonización por Candida spp. u otros hongos y presencia de dispositivos vasculares
(10,21). Inherentes al tratamiento, se han descrito, regímenes citotóxicos, profilaxis
antifúngica, receptores de trasplante alogénico de progenitores hematopoyéticos y uso de
corticoides sistémicos para manejo de complicaciones asociadas al binomio
injerto/huésped (9,10).
La leucemia mieloide aguda, es la enfermedad hematológica con mayores tasas de IFI,
con incidencias que oscilan entre 10-25%, particularmente durante la inducción, con
mortalidad alrededor del 20-30%, por consiguiente, esta entidad ha promovido la búsqueda
e identificación de los factores de riesgo asociados a este tipo específico de leucemia (10).
En la literatura, los factores de riesgo implicados en el desarrollo de IFI, se han organizado
en cuatro grupos: aquellos relacionados con la enfermedad subyacente (edad avanzada
al diagnóstico, falla para alcanzar la respuesta completa), relacionados con el huésped
(reserva funcional, comorbilidades, mayores de 65 años de edad, disfunción orgánica,
patrón genético desfavorable), relacionados con el tratamiento (neutropenia profunda y
prolongada, mucositis severa asociada a quimioterapia) y entre los factores relacionados
a exposición fúngica, se han reseñado, habitaciones sin filtro HEPA e infección micóticaCapítulo 1 5
previa (6).
1.2 Neutropenia, como factor clave
La neutropenia prolongada está bien reconocida, como un factor de riesgo importante para
el desarrollo de IFI entre pacientes leucémicos y receptores de progenitores
hematopoyéticos. Meyers y Atkinson informaron que la infección micótica ocurrió en el 57%
de los receptores de TPCH que, estuvieron neutropénicos durante seis semanas o más,
en comparación con el 21% de los que permanecieron neutropénicos durante menos de
tres semanas (22,23). Desde la década de los 60´s, han publicado la relación del recuento
bajo de granulocitos con la emergencia de IFI, Bodey y colaboradores, documentaron en
un estudio de cohorte retrospectiva, que la presencia de infección en pacientes con
leucemia aguda se relaciona con el nivel de granulocitos y linfocitos circulantes; no solo es
más probable que la infección esté presente con niveles bajos de granulocitos, sino que
estos recuentos influyen en la gravedad de la infección. Además, un tercio de todos los
episodios infecciosos en este estudio se acompañaron de una caída en el recuento de
granulocitos (23). Otros observadores han advertido una mayor incidencia de infección, en
presencia de granulocitopenia que ocurre en pacientes con leucemia aguda, característica
que aún 50 años después continúa destacándose como el factor de riesgo decisivo para
el desarrollo de IFI (24,25). En un estudio retrospectivo llevado a cabo en un hospital de
Rio de Janeiro, Nicolato describe que el riesgo de IFI se duplica en presencia de
neutropenia inferior a 500 cel/ul, con un OR de 2,06 para la duración de la neutropenia
(17).
En la descripción de la relación inversa entre el riesgo de infección y el grado de
neutropenia, Bodey y Sipsas, en cada uno de sus trabajos, subrayaron el papel de la
neutropenia profunda (recuento absoluto de neutrófilos menor a 100 células) en los
pacientes con leucemia, aumentando el riesgo de infección (24,26). La incidencia y el
pronóstico de IFI es inversamente proporcional al grado o profundidad de la neutropenia6 D-index como factor de riesgo para infección fúngica invasora, en pacientes con
leucemia linfoblástica aguda de un centro hematológico de referencia de Bogotá
(19). El riesgo de infección aumenta significativamente cuando el recuento absoluto de
neutrófilos se reduce a <100 cel/µl (24).
La duración de la neutropenia tiene una relación directa con el riesgo de infección,
respuesta al tratamiento y complicaciones. La neutropenia de siete días o menos conduce
a tasas de respuesta del 95%, en comparación con el 32% en pacientes con neutropenia
que dura más de 15 días (2,27). Los factores que influyen en la frecuencia de la
neutropenia incluyen, el tipo e intensidad de la quimioterapia, la naturaleza y extensión de
la enfermedad subyacente, el uso de radioterapia concomitante, la etapa del tratamiento
(mayor riesgo en los primeros ciclos, especialmente con la quimioterapia de inducción) y
factores específicos del paciente como la edad, el estado funcional y comorbilidades (2).
Otros factores que aumentan el potencial de complicaciones circunscriben mucositis,
diátesis hemorrágica, presencia de dispositivos invasivos, alteración de la microbiota del
paciente por terapia antimicrobiana previa, disfunción de órgano y agentes que afectan
otros mecanismos del sistema inmunológico (28,29).
En un ensayo clínico aleatorizado de pacientes que recibieron tratamiento para la leucemia
aguda, Gerson y su grupo de colaboradores, demostraron que el riesgo de aspergilosis
invasiva está directamente relacionado con la duración de la neutropenia en pacientes con
leucemia aguda. Después de 14 días de neutropenia, el riesgo de aspergilosis aumentó
en relación directa con la duración de la neutropenia (25,27). La neutropenia también es
un marcador sustituto de otros factores de riesgo para el desarrollo de IFI; por ejemplo, la
mucositis asociada con quimioterapia intensiva, aumenta el riesgo de translocación de
Candida spp. a través del tracto digestivo. La neutropenia inducida por quimioterapia
también se asocia con linfopenia y disregulación inmunitaria (29).
1.2.1 D-index: estado del arte
Para lograr una mejor comprensión del rol de la neutropenia, como principal factor de
riesgo, se ha diseñado el D-index, como una herramienta matemática que evalúa laCapítulo 1 7
severidad de la neutropenia, al determinar el déficit acumulado del recuento absoluto de
neutrófilos < 500 células/μL durante el curso del episodio de neutropenia (12,13), aunado
a esto permite discriminar entre pacientes con la misma duración de la neutropenia pero
con diferentes intensidades de la misma (30). El D-index se calcula mediante la diferencia
entre el área bajo la curva observada (Ao) y el área de neutrófilos esperada (Ae) si el
paciente no desarrolla neutropenia (D-index = Ae - Ao). Ao es calculada mediante el
método trapezoidal, desarrollado por Usansky y colaboradores; mientras que Ae equivale
al producto de 500 y el número de días con neutropenia (Ae = 500/µL x días con
neutropenia) (12,13,31). La figura 1-1, ilustra el cálculo de D-index y D-index acumulado
(c-D-index) (32).
Figura 1-1: Cálculo de (A) D-index y (B) c-D-index, adaptado de referencia (32).
Nombre de la fuente: adaptada de D-Index–Guided Early Antifungal Therapy Versus
Empiric Antifungal Therapy for Persistent Febrile Neutropenia: A Randomized Controlled
Noninferiority Trial.
El rendimiento de este índice como predictor de IFI fue evaluado en 2009 por Portugal y
sus colegas, mediante un estudio retrospectivo de casos y controles, con un grupo de 44
pacientes con leucemia mieloide aguda; de los resultados obtenidos, para un punto de
corte de D-index acumulado de 5800, la sensibilidad y especificidad fue de 91% y 58%,
respectivamente, y para una prevalencia de 10% y 15%, los valores predictivos negativos
fueron 98% y 97%, respectivamente; concluyendo que el alto valor predictivo negativo es
útil para definir categorías de riesgo para IFI (12). En un estudio retrospectivo publicado
en 2016, observaron 15 casos de IFI y 28 controles. Para un punto de corte de c-D-index
de 4225 para predicción de IFI, la sensibilidad, especificidad, VPP y VPN fueron de 93.3%,8 D-index como factor de riesgo para infección fúngica invasora, en pacientes con
leucemia linfoblástica aguda de un centro hematológico de referencia de Bogotá
71.4%, 36.6% y 98.4%, respectivamente; concluyendo que el alto valor predcitivo negativo
del c-D-index permite descartar IFI en pacientes neutropénicos (16).
Posteriormente, Kanda y un grupo de investigadores en un ensayo clínico aleatorizado de
no inferioridad, se validó la utilidad de este índice, con una novedosa propuesta de
tratamiento antifúngico guiado por D-index (TAD) comparado con la estrategia terapéutica
estándar (TE), para ello, se aleatorizaron 212 pacientes al brazo de (TAD) y 201 individuos
al grupo (TE); en un análisis con intención de tratar, la tasa de supervivencia fue de 98%
versus 98.6% al día 42 de seguimiento y 96.4% versus 96.2% al día 84, concluyendo que
el (TAD) disminuye el uso de antifúngicos, sin incrementar las tasas de IFI, no siendo
inferior a la estrategia estándar (32).
Un modelo similar, desarrolló un grupo de investigadores, liderados por Kimura y en un
ensayo aleatorizado, se comparó nuevamente la TAD vs TAE, en este caso, ambas
estrategias incluían como antifúngico, micafungina; para el brazo (TAD), adicionaron la
equinocandina cuando el c-D-index fue superior a 5.500, en escenario de neutropenia febril
y para el otro grupo (TAE), la iniciaron empíricamente ante neutropenia febril persistente o
recurrente. La eficacia de micafungina fue del 68.7% (IC 95%: 56.2–79.4) y del 79.6% (71–
86.6) en los grupos TAD y TAE, respectivamente. Cuando se centraron en los tratamientos
de alto riesgo, la eficacia fue del 69.1% (55.2–80.9%) y 78.0% (65.3–87.7%),
respectivamente (P = 0.30); no hubo diferencias significativas entre los dos grupos. El uso
de micafungina en la estrategia guíada por D-index no se vio afectada en eficacia, con
respecto a la estrategia empírica, implicando uso apropiado de antimicrobianos y
disminución en costos. No fue contemplado en el estudio, la posibilidad de tratamiento
dirigido para aspergillosis (33).
Se han descrito otras cohortes retrospectivas y estudios observacionales, con población
de leucemia mieloide aguda y receptores de trasplante alogénico de precursores de célulasCapítulo 1 9
hematopoyéticas (5,30,34). Desafortunadamente, la representación de leucemia linfoide
aguda, es inferior al 10% de la población analizada en los estudios existentes a la fecha.2. Capítulo 2. Objetivos
2.1 Objetivo general
Estimar la fuerza de asociación del D-index acumulado para el desarrollo de infección
fúngica invasora en pacientes con leucemia linfoblástica aguda.
2.2 Objetivos específicos
▪ Medir el déficit acumulado de neutrófilos inferior a 500 cel/µl durante el periodo de
neutropenia.
▪ Determinar la duración y profundidad de la neutropenia, mediante la aplicación de
la herramienta D-index en pacientes con leucemia linfoblástica aguda que
desarrollaron o no, IFI probable o definitiva.
▪ Describir las características clínicas y demográficas de la población de estudio, con
referencia al tipo de tratamiento específico para la neoplasia hematológica,
profilaxis antimicótica y fase de la enfermedad.
▪ Identificar la asociación de otros factores clínicos con la aparición de infección
fúngica invasora en la población estudiada.3. Capítulo 3. Metodología
3.1 Diseño del estudio
Estudio de casos y controles no pareado, observacional, analítico.
3.2 Definición sujetos del estudio.
Adultos mayores de 18 años, con leucemia linfoide aguda, hospitalizados por neutropenia
febril durante el periodo comprendido entre enero de 2009 y diciembre de 2019, en el
Instituto Nacional de Cancerología, de la ciudad de Bogotá.
3.3 Criterios de inclusión
▪ Pacientes mayores de 18 años.
▪ Leucemia linfoblástica de precursores B o T.
▪ Hospitalización para un ciclo de inducción de la remisión o consolidación con
quimioterapia combinada.
▪ Neutropenia febril durante la hospitalización.
▪ Registros de hemograma para cálculo de D-index.
3.4 Criterios de exclusión
▪ Hospitalización para quimioterapia de rescate.
▪ Tratamiento con Blinatumumab.
▪ No haber recibido tratamiento de inducción y consolidación.
▪ Infección fúngica invasora activa al ingreso a hospitalización o antecedentes de IFI
en el ciclo previo.
▪ Profilaxis con azol de tercera generación activo contra micelios, al ingreso al ciclo
de tratamiento.12 D-index como factor de riesgo para infección fúngica invasora, en pacientes con Título de la tesis o trabajo de investigación
leucemia linfoblástica aguda de un centro hematológico de referencia de Bogotá
▪ Crisis blástica linfoide de leucemia mieloide crónica.
▪ Linfoma linfoblástico B o T, sin afectación de médula ósea.
3.5 Descripción de las intervenciones
El diseño del estudio no involucra intervención alguna para los sujetos seleccionados,
siendo considerado un estudio sin riesgo para la población objeto.
3.6 Sitio de investigación
El presente estudio fue realizado a partir de la revisión de historias clínicas del programa
SAP dentro de las instalaciones del Instituto Nacional de Cancerología: servicios de
infectología, patología, laboratorio clínico y servicios clínicos hospitalarios. A través de la
plataforma del instituto, se captaron la totalidad de los ciclos de quimioterapia que cumplían
los criterios de inclusión, con la adecuada recolección de las variables del estudio para
cada uno de los casos y controles, y la custodia de los datos. Dado que no involucra la
toma ni el procesamiento de muestras la presente investigación no requiere una
infraestructura especial para su desarrollo.
3.7 Procedimientos del estudio
Este estudio de cohorte retrospectivo fue conducido en el Instituto Nacional de
Cancerología, de la ciudad de Bogotá, siguiendo los siguientes procesos:
▪ Selección en los registros del laboratorio de patología, todos aquellos pacientes
mayores de 18 años, con diagnóstico histopatológico de leucemia linfoblástica
aguda, diagnosticados entre enero de 2009 y diciembre de 2019.
▪ Búsqueda de los pacientes seleccionados, mediante el uso de SAP, corroborando
datos de identificación y pareando con los criterios de inclusión y exclusión.
▪ Revisión de cada uno de los ciclos de quimioterapia recibidos durante las fases de
inducción de la remisión y consolidación, para asignar los ciclos que correspondan
al grupo de casos y aquellos pertenecientes al grupo de los controles. Durante esteCapítulo 3 13
proceso, una vez se identificó un ciclo, en cuyo curso se presentó infección fúngica
invasora, se excluyeron los ciclos posteriores como potenciales casos o controles.
▪ Fueron considerados casos, los ciclos en los que diagnosticó IFI probable o
definitiva, tanto por micelios como por levaduras, de acuerdo con los criterios
EORTC. Los ciclos en los que no se hizo diagnóstico de IFI, se asignaron como
controles.
▪ De la información registrada en SAP, se diligenció el formato de recolección de
datos, filtrando las variables sociodemográficas y clínicas de interés para nuestro
estudio; esta información se sistematizó en la plataforma RedCAP.
▪ El grupo de monitoria clínica del Instituto, realizó la revisión y validación de la
información registrada.
3.8 Análisis estadístico
Como unidad de análisis se tuvieron en cuenta los ciclos de quimioterapia. El punto de
partida fue el primer ciclo de quimioterapia y a partir de ahí, se revisaron los ciclos
consecuentes, teniendo en cuenta para cualquier ciclo, desde la fecha de ingreso al ciclo
hasta uno de los siguientes eventos: (A) infección fúngica invasora probable o definitiva,
estableciendo IFI probable como aquella que cumple al menos un factor del huésped, una
característica clínica y evidencia micológica. Para el caso de IFI definitiva, sólo se requiere
la detección de un hongo (levadura o filamentoso) por análisis histológico o cultivo de una
muestra de tejido del sitio de la enfermedad (6); (B) fin del ciclo, definido como la fecha de
terminación del respectivo ciclo de quimioterapia. Si los pacientes solo experimentaron (B)
dentro de un ciclo, volvieron a entrar en el estudio en la primera fecha del siguiente ciclo
mientras que los ciclos censurados debido a que se presentaron posterior a (A), fueron
excluidos.
Los ciclos en los que no se realizó diagnóstico de IFI, fueron considerados controles y el
ciclo en el que se presentó IFI probable o definitiva, se consideró caso. Teniendo en cuenta
que la infección fúngica invasora se puede presentar en cualquier de los ciclos, puesto que
el factor de riesgo es la neutropenia y en deferencia, que durante los períodos interciclos
los pacientes tiene recuentos de neutrófilos superiores a 500 cel/µl, todos los ciclos de14 D-index como factor de riesgo para infección fúngica invasora, en pacientes con Título de la tesis o trabajo de investigación
leucemia linfoblástica aguda de un centro hematológico de referencia de Bogotá
quimioterapia eran potenciales controles o casos, independientemente si se trataba del
primer ciclo o los siguientes.
En consideración de que cada paciente aportó observaciones repetitivas, se propuso un
modelo GEE logístico, el cual toma en cuenta que existe interdependencia entre las
observaciones; este modelo de estimación generalizada fue desarrollado por Liang y
Zeger, como una extensión de los modelos de cuasi-verosimilitud, para modelar
respuestas correlacionadas entre sí; más específicamente para estudios en los cuales se
toma más de una medición para un mismo individuo, como en este caso, que se obtuvieron
medidas repetidas. De esta forma, tienen dos utilidades básicas, en primer lugar, permite
la estimación de los parámetros de la regresión y, en segundo lugar, proporciona la
estimación simultánea de dichos parámetros y de la estructura de covarianza de la
información (35).
Para evaluar la asociación entre el D-Index acumulativo y el desarrollo de IFI, se utilizó
como medida de asociación el Odds Ratio (OR). Para evaluar la significancia y el efecto
de las variables, se realizó una regresión logística binaria de datos correlacionados,
sustentada en un modelo GEE, teniendo como variable de desenlace la IFI, como
exposición el D-Index acumulativo y como covariables la duración de la neutropenia y la
edad, mediante una matriz de correlación intercambiable con una función de enlace logit.
se exponenciaron los coeficientes en bootstrap con 1000 repeticiones para la adecuada
estimación de los parámetros. Las variables categóricas fueron resumidas mediante tablas
de frecuencias absolutas y relativas. Las variables cuantitativas se describieron por la
media y la desviación estándar y, por la mediana y el rango intercuartílico, de acuerdo al
criterio de normalidad. Todos los análisis se realizarán en R Versión 4.0 y Stata 16.
3.9 Consideraciones éticas
El diseño del presente estudio fue creado con base en los principios bioéticos de
autonomía, beneficencia y justicia, pautados por organismos nacionales e internacionales,Capítulo 3 15
encaminados a salvaguardar la investigación biomédica, respetando la confidencialidad de
los participantes.
Este trabajo adoptó la normatividad vigente internacional (particularmente a la declaración
de Helsinki y a las pautas éticas para la investigación biomédica preparadas por el Consejo
de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas –CIOMS-) y a los parámetros
establecidos en el ámbito nacional por la “Resolución 8430 de 1993”.
De acuerdo a las disposiciones de la Resolución 8430 de 1993, según el artículo 11 este
trabajo es considerado una investigación sin riesgo; por tratarse de una revisión
documental retrospectiva, que no realizó intervención o modificación alguna, en los
individuos que participaron en el estudio, motivo por el cual no requirió de consentimiento
informado. La información de los sujetos fue empleada con absoluta reserva y se mantuvo
contacto escrito con el comité de ética del Instituto Nacional de Cancerología.4. Capítulo 4. Análisis descriptivo
de los datos
4.1 Características generales de la población
Entre enero de 2009 y diciembre de 2019, se diagnosticaron por histopatología, 224
pacientes con leucemia linfoblástica aguda de precursores linfoides B o T, en el instituto
Nacional de Cancerología. Fueron excluidos 63 pacientes, por las siguientes razones: 14
pacientes no desarrollaron neutropenia febril, 13 pacientes fallecieron previo al inicio del
tratamiento quimioterapéutico o durante fase de inducción, sin desarrollar IFI; 20 pacientes
recibieron quimioterapia paliativa o de rescate; 5 debutaron con IFI al diagnóstico de la
leucemia aguda; 5 recibieron el tratamiento quimioterapéutico fuera del INC. En la figura
4-1, se ilustra la selección de los pacientes.
Figura 4-1: Selección y distribución de los casos y controles.
224 pacientes con diagnóstico de
LLA
63 pacientes excluídos
-14No presentaron NF
-13QTP rescate
-12QTP paliativa
-10Fallecidos previo al tratamiento
-5IFI al diagnóstico de LLA
-5Tratamiento extraINC
-3Fallecidos sin desarrollar NF
-3Diagnóstico diferente a LLA
-1IFI previa
-1Rechazó QTP
-1Sin registro en SAP
156 pacientes incluidos
264 ciclos de quimioterapia
Casos (23) Controles (241)
Fuente: elaboración propiaCapítulo 4 17
Las características generales de la población incluida se presentan en la tabla 4-1, de los
156 pacientes que cumplieron los criterios de inclusión, de los cuales 74 (47,44%) fueron
hombres, con un promedio de edad de 35.4 años de todo el grupo y de 31 años, para el
sexo masculino. La unidad de análisis de las demás variables fueron los ciclos de
quimioterapia, con N = 264.
Tabla 4-1. Características generales de la población
Variables Número Porcentaje
N 264
Edad (media)* 35.4
Femenino 38
Masculino 31
Sexo*
Femenino 82 52.6
Masculino 74 47.4
ECOG
0 86 32.6
1 112 42.4
2 57 21.6
3 7 2.7
4 2 0.8
Diabetes = Si 16 6.1
Esquema quimioterapia
CALGB-8811 10 3.8
FRALLE-93 3 1.1
GRAALL 2003 59 22.3
GRAALL 2005 17 6.4
GRAAPH-2005 1 0.4
Hyper-CVAD 166 62.9
RGRAALL 2005 8 3.0
Fase quimioterapia
Consolidación 101 38.3
Inducción 161 61.0
Sin Dato 2 0.8
Profilaxis antifúngica = Si 96 36.4
CSF-G = Si 248 93.9
D-index (media (DE)) 5417.63 (3778.46)18 D-index como factor de riesgo para infección fúngica invasora, en pacientes con
leucemia linfoblástica aguda de un centro hematológico de referencia de Bogotá
Duración neutropenia (días) (media (DE)) 13.24 (9.17)
Duración neutropenia profunda (días) (media
(DE)) 7.84 (6.21)
Desarrollo de IFI = Si 23 (8.7)
Clasificación IFI
Probable 10 (43.5)
Definitiva 13 (56.5)
Catéter venoso central = Si 97 (36.7)
*La edad y el sexo se distribuyeron de acuerdo al número de pacientes (n=156). Para las demás
variables se tuvo en cuenta el número de ciclos (N=264).
Sin dato: en los registros clínicos no se detalló la fase de quimioterapia.
Esquemas de quimioterapia: CALGB: Ciclofosfamida, Daunorrubicina, Vincristina, Prednisona;
GRAALL 2003: Asparaginasa. Daunorubicina, Vincristina, L-Asparaginasa, Ciclofosfamina y
prednisona; GRAAPH 2005: Vincristina, Dexametasona, Doxorrubicina, Ciclofosfamida, Imatinib.
HyperCVAD: Ciclofosfamida, Doxorrubicina, Vincristina, Dexametasona; FRALLE-93
Prednisolona, Daunorrubicina, Vincristina, L-asparaginasa; R - GRAALL 2005 Rituximab,
Daunirubicina, Vincristina, L-Asparaginasa, Ciclofosfamina y prednisona.
El estado funcional predominante medido por ECOG, se ubicó entre 0 y 1, con frecuencias
de 32.6% y 42.4%, respectivamente. En términos de las profilaxis farmacológicas, en el
36,4% de los ciclos, se utilizó antifúngico (Fluconazol) y en 93,9% se prescribió estimulante
de colonias de granulocitos (Filgrastim).
4.2 Características de la población estratificada
por IFI
Las características de la población estratificada por IFI, expuestas en la tabla 4-2,
distribuyen la población en dos grupos: IFI y no IFI; el promedio de edad fue de 38 años
(DE 14,3) y 35 años (DE 18,8) años, respectivamente, sin diferencia entre ambos grupos.
El estado funcional (ECOG) fue de 2 para la mayor parte de los ciclos que desarrollaron
IFI (39,1); en el brazo no IFI, la mayor proporción de ciclos tuvieron ECOG 0 (34%) o 1
(44%). La presencia de diabetes mellitus tipo 2 como comorbilidad, fue mayor en aquellos
que no desarrollaron IFI (6,2%).Capítulo 4 19
Tabla 4-2. Características de la población estratificada por IFI
Variable No IFI (%) Si IFI (%) P
N 241 23
Edad (media [DE])* 35 [13.86] 38 [14.34] 0.311
Sexo*
Masculino 115 (47.7) 12 (52.2) 0.849
ECOG <0.001
0 82 (34.0) 4 (17.4)
1 106 (44.0) 6 (26.1)
2 48 (19.9) 9 (39.1)
3 4 (1.7) 3 (13.0)
4 1 (0.4) 1 (4.3)
Diabetes = Sí 15 (6.2) 1 (4.3) 1.000
Esquema quimioterapia 0.288
CALGB-8811 10 (4.1) 0 (0.0)
FRALLE-93 2 (0.8) 1 (4.3)
GRAALL 2003 52 (21.6) 7 (30.4)
GRAALL 2005 16 (6.6) 1 (4.3)
GRAAPH-2005 1 (0.4) 0 (0.0)
Hyper-CVAD 154 (63.9) 12 (52.2)
RGRAALL 2005 6 (2.5) 2 (8.7)
Fase quimioterapia 0.002
Consolidación 99 (41.1) 2 (8.7)
Inducción 141 (58.5) 20 (87.0)
Sin Dato 1 (0.4) 1 (4.3)
Profilaxis antifúngica
Si 90 (37.3) 6 (26.1) 0.398
CSF-G
Si 228 (94.6) 20 (87.0) 0.312
D-index (media (DE)) 4934 [3323.24] 10484 [4559.51] <0.001
Duración neutropenia (media (DE)) 12.15 [8.24] 24.74 [10.67] <0.001
Duración neu profunda (media (DE)) 7.03 [5.24] 16.26 [8.97] <0.001
Catéter venoso central = Sí 79 (32.8) 18 (78.3) <0.001
Sin dato: en los registros clínicos no se detalló la fase de quimioterapia.
*La edad y el sexo se distribuyeron de acuerdo al número de pacientes (n=156). Para las demás
variables se tuvo en cuenta el número de ciclos (N=264).20 D-index como factor de riesgo para infección fúngica invasora, en pacientes con
leucemia linfoblástica aguda de un centro hematológico de referencia de Bogotá
4.3 Características de los ciclos de quimioterapia
En total fueron administrados 264 ciclos de quimioterapia a los 156 pacientes incluidos. En
la distribución de los pacientes por el número de ciclos, de acuerdo a la información
presentada en la tabla 4-3, 53,85% de los pacientes recibieron sólo un ciclo de
quimioterapia, 29,49% dos ciclos, 12,18% recibieron tres ciclos, 2,56% cuatro ciclos y
1,92% cinco ciclos de quimioterapia.
Tabla 4-3. Distribución en porcentaje de pacientes por número de ciclos de quimioterapia
recibidos.
Número de ciclos Número de pacientes Porcentaje
1 84 53,85%
2 46 29,49%
3 19 12,18%
4 4 2,56%
5 3 1,92%
Total 156 100%
Al estratificar la población por IFI VS no IFI, como lo ilustra la tabla 4-2, Hyper-CVAD y
GRAALL-2003 fueron los esquemas de quimioterapia, que se prescribieron en mayor
frecuencia en ambos grupos, (63,9% vs 21,6%, respectivamente y en, los ciclos que
desarrollaron IFI 52,5% y 30,4%, respectivamente; en 87% de los casos IFI se presentó
durante la fase de inducción.
No hubo diferencia en la profilaxis antifúngica entre el grupo IFI y el grupo control, (90
ciclos (37,3%) vs 6 ciclos (26,1%), respectivamente, (p= 0.398). El uso de CSF-G fue
similar en ambos brazos, en 228 de los ciclos No IFI (94,6%) y en 20 de los que
desarrollaron IFI (87%) (p= 0,312).Capítulo 4 21
4.4 Características de la neutropenia
Fueron 156 pacientes incluidos, con 264 ciclos de quimioterapia administrados en los que
se presentó neutropenia febril. El D-index en el grupo no IFI tuvo un promedio de 4934 (DE
3323,2) y en el grupo IFI fue de 10484 (DE 4559,5), con diferencia estadísticamente
significativa. La neutropenia duró 12,15 días (DE 8,24) en el grupo no IFI versus 24,74 días
(10,67) en el grupo IFI, (p= <0,001). Con respecto a la neutropenia profunda, los grupos
IFI y No IFI tuvieron diferencia, con 7,03 días (DE 5,24) y 16,26 días (8,97),
respectivamente. El uso de catéter central fue significativamente mayor en el grupo IFI,
con 78,3% (p=0,001).
El D-index, la duración de la neutropenia y la duración de la neutropenia profunda se
analizaron entre los casos y los controles, mediante el diagrama de caja presentado en la
figura 4-2, encontrando la mediana para el del D-index (panel A) en los ciclos que no
desarrollaron IFI, la mediana se ubicó en 3.852, con rango intercuartílico de 4.315; para la
población que presentó IFI, la mediana es de 10.805, con rango intercuartílico de 5.308;
cabe resaltar que el rango intercuartílico no se sobrepone entre los grupos. Esta diferencia
fue estadísticamente significativa (prueba U Mann-Whitney, p valor <0.0001).
La duración de la neutropenia (panel B), para los ciclos no IFI describe una mediana de 10
días, con rango intercuartílico de 11 días. Para el grupo IFI, la mediana fue 25 días, con
rango intercuartílico de 12,5 días. La prueba de hipótesis, mediante U Mann-Whitney, tuvo
diferencia con significancia estadística (p valor <0.0001). En la neutropenia profunda (panel
C), la mediana de duración en días en el grupo de la población que no presentó IFI fue de
6 días, con rango intercuartílico de 5 días. En el grupo de los que desarrollaron IFI, la
mediana fue 16 días, con rango intercuartílico de 11 días; para esta variable, la prueba de22 D-index como factor de riesgo para infección fúngica invasora, en pacientes con
leucemia linfoblástica aguda de un centro hematológico de referencia de Bogotá
hipótesis también tuvo diferencia estadísticamente significativa (U Mann-Whitney, p valor
<0.0001).
Figura 4-2. Diagrama de caja con D-index (panel A), duración de la neutropenia (panel
B), duración de la neutropenia profunda (panel C).
4.5 Características de las infecciones fúngicas
invasoras
De los 264 ciclos de quimioterapia observados, en 23 de ellos se diagnosticó IFI,
denominados casos y, 241 ciclos correspondieron a los controles. La tabla 4-4 expone las
características de las infecciones fúngicas documentadas, 13 casos fueron clasificados
como IFI definitiva (56,5%) y 10 casos (43,5%) correspondieron a IFI probable. Los
microorganismos identificados correspondieron a Aspergillus sp (7,7%); Geotrichum sp
(7,7%); Candida albicans (30,8%) y Candida no albicans, como C. tropicalis, C,Capítulo 4 23
parapsilosis, C. krusei (53,8%). El torrente sanguíneo y el sistema respiratorio, fueron los
órganos profundos más frecuentemente afectados, con 11 casos (47,8%) cada uno.
En 15 casos se determinaron niveles de galactomanano, con un valor promedio de 1,24
(DE 1,77). Se tomó biopsia de tejidos a 9 casos (39,1%) y en 4 casos (17,4%) se les realizó
lavado broncoalveolar.
Tabla 4-4. Características de las infecciones fúngicas invasoras
Variable Número Porcentaje
N 23
Tipo de IFI
Probable 10 (43.5)
Definitiva 13 (56.5)
Catéter venoso central
Si 18 (78.3)
Tipificación microbiológica
Si 13 (56.5)
Germen aislado
Aspergillus sp 1 (7.7)
Candida albicans 4 (30.8)
Candida no albicans 7 (53.8)
Geotrichum sp 1 (7.7)
Compromiso órganos profundos 23 (100.0)
Respiratorio 11 (47.8)
Piel 1 (4.3)
Torrente sanguíneo 11 (47.8)
Otro 1 (4.3)
Galactomanano
Si 15 (65.2)
Valor GMN (media (DE)) 1.24 (1.77)
Biopsia tejidos
Si 9 (39.1)
Lavado broncoalveolar
Si 4 (17.4)
Otro: hepatoesplénica; Candida no albicans: Candida tropicalis, Candida parapsilosis,
Candida krusei, Candida auris; GMN: galactomanano.24 D-index como factor de riesgo para infección fúngica invasora, en pacientes con
leucemia linfoblástica aguda de un centro hematológico de referencia de Bogotá
5. Capítulo 5. Construcción del
modelo de asociación
Para evaluar la asociación entre diferentes variables de interés y el desarrollo de IFI, fueron
incluidos los 156 pacientes, que recibieron 264 ciclos de quimioterapia. Teniendo en cuenta
que un mismo paciente aportó más de una observación (ciclos de quimioterapia) y que las
observaciones no se puede considerar independientes, se construyó un modelo de
ecuaciones de estimación generalizada (GEE). Considerando que se presentaron 23
episodios de IFI (desenlace), se construyó un modelo incluyendo las variables edad (años),
el D-index y neutropenia profunda (días), información expuesta en la tabla 5-1.
A cada ciclo se le asignó un número de tiempo (hasta 5 ciclos), la mayoría de ellos entre 1
y 3 tiempos. Para la formulación del modelo, el desenlace fue el desarrollo de IFI como
variable dicótoma codificada como 0 no IFI y 1 IFI. Se utilizó una matriz de correlación
intercambiable, con una función de enlace logit, se utilizaron mil repeticiones de bootstrap
para realizar y verificar la estimación de los parámetros. Los resultados de los Odds Ratio
de cada variable, se presentan en la tabla 5-1. Se rechazó la hipótesis nula de que todos
los coeficientes son cero y el OR observado para la variable c-D-Index fue de 1,000215,
siendo la única variable significativa, lo que motivó construir el modelo con sólo esta
variable.
Por consiguiente, por tratarse de una variable continua, para obtener el OR se obtuvo el
coeficiente del c-D-index generado por el modelo que fue de 0.0003039; posteriormente
se multiplicó este coeficiente por el valor del D-índex de cada caso; y una vez obtenido
este valor, se realizó su exponenciación. El resultado de exponenciar el coeficiente es el
OR para ese valor específico, resultando el valor del OR para cada valor de c-D-index. El
OR para la variable D-index en este modelo fue de 1.000304 (IC 95% 1.000178 a 1.00043)
(p-Valor < 0.0001), como lo demuestra la tabla 5-2.Capítulo 4 25
Tabla 5-1. Modelo GEE inicial.
Variable de grupo: Parámetro de escala: 1
id
Enlace: logit Número de observaciones = 264
Familia: binomial Número de grupos = 156
Correlación: intercambiable Observaciones por grupo:
Min = 1
Med = 1,7
Max = 5
Wald chi2 (3) = 20,99
Prob > chi2 = 0,0001
Replicaciones basadas en 156 clústeres en id)
IFI Odds Ratio (OR) Bootstrap z P > |z| Basado en la normalidad
Error estándar (IC 95%)
Edad 1.021692 .0179336 1.26 0.206 .9882437 1.056273
D-index 1.000215 .0001017 2.11 0.035 1.000015 1.000414
Duración 1.069285 .0623845 1.15 0.251 0.9537454 1.198821
neutropenia
profunda
Consolidado .0044029 .0042842 -5.58 0.000 .0006539 .029648
Nota: _cons estima los OR basales (condicional sobre cero efectos aleatorios).
Nota: uno o más parámetros podrían no están estimados en 2 replicaciones de bootstrap; el error estándar
estimado incluye sólo replicaciones completas.
Tabla 5-2. Modelo GEE para el D-index
Variable de grupo: Parámetro de escala: 1
id
Enlace: logit Número de observaciones = 264
Familia: binomial Número de grupos = 156
Correlación: intercambiable Observaciones por grupo:
Min = 1
Med = 1,7
Max = 5
Wald chi2 (1) = 22,44
Prob > chi2 = 0,0000
Replicaciones basadas en 156 clústeres en id)
IFI Odds Ratio (OR) Bootstrap Z P > |z| Basado en la normalidad
Error estándar (IC 95%)
D-index 1.000304 .0000642 4.74 0.000 1.000178 1.00043
_cons .0102394 .0064934 -7.22 0.000 .0029545 .035487
Nota: _cons estima los OR basales (condicional sobre cero efectos aleatorios).26 D-index como factor de riesgo para infección fúngica invasora, en pacientes con
leucemia linfoblástica aguda de un centro hematológico de referencia de Bogotá
Figura 5-1. Boxplot del D-index por tiempos.
Fuente: elaboración propia.
En el diagrama de caja presentado en la figura 5-1, se graficó el D-index correspondiente
para cada uno de los tiempos asignados, de acuerdo a los ciclos administrados. Con esta
información se puede documentar que el D-index fue superior en el ciclo 1, correspondiente
con la inducción de la remisión, siendo menor en las consolidaciones con distribución
similar en cada uno de los ciclos que representan la fase de consolidación (tiempos 2, 3, 4
y 5).
A partir de los resultados obtenidos y al demostrar que, de las variables incluidas, sólo el
D-index fue significativo, se determinó el OR para el desarrollo de IFI de acuerdo a valor
de D-index, los resultados se presentan en la figura 5-2, con una mediana de 4.208 y rango
intercuartílico de 4.840; documentando que la relación entre desarrollo de IFI y valor de D-
índex no es lineal, con un ascenso más rápido por encima de la mediana.27
Figura 5-2: Odds Ratio para desarrollo de IFI, de acuerdo a los valores de D-index.28 D-index como factor de riesgo para infección fúngica invasora, en pacientes con
leucemia linfoblástica aguda de un centro hematológico de referencia de Bogotá
6. Conclusiones y
recomendaciones
La infección fúngica invasora continúa siendo una de las principales causas de morbilidad
y mortalidad en los pacientes con leucemia linfoblástica aguda y la neutropenia, es el factor
de riesgo clave en el desarrollo de esta complicación. En la actualidad, el tratamiento se
basa en la estrategia antifúngica empírica, guiada por diagnóstico presuntivo (6),
requiriendo en muchas ocasiones toma seriadas de pruebas séricas y radiológicas para
confirmar el diagnóstico, conllevando a retrasos en el manejo, además del sobreuso de
antifúngicos, interacciones farmacológicas y selección de resistencia antimicrobiana,
acarreando carga de enfermedad y costos adicionales al sistema de salud (4,8).
Este trabajo de investigación, propone un modelo alternativo basado en la herramienta D-
index, índice que representa el impacto de la neutropenia, siendo un instrumento disponible
a la cabecera del paciente, que implica bajo costo y oportunidad en la toma de decisiones.
Los resultados aquí presentados confirman la asociación del D-index con la aparición de
infección fúngica invasora, puesto que el Odds Ratio para el D-index en la población es
OR= 1.000304 (IC 95% 1.000178 - 1.00043, p < 0.0001), lo que representa el cambio en
el logaritmo del desenlace por la unidad de cambio en la covariable, que para este caso es
D-index.
Ni otras covariables como la duración de la neutropenia, la duración de la neutropenia
profunda, ni el uso de catéter central demostraron asociación en nuestra población.29
6.1 Fortalezas y limitaciones del estudio
En nuestro conocimiento, este es el primer estudio que se plantea esta pregunta de
investigación en Colombia, evaluando la asociación del D-index para infección fúngica
invasora y, teniendo en cuenta que la leucemia linfoblástica aguda es la leucemia aguda
con mayor prevalencia en nuestro país, este estudio permite extrapolar los resultados a los
pacientes de nuestra práctica diaria.
Las limitaciones del estudio se enmarcan en su carácter retrospectivo, con el sesgo de
información que esto conlleva, puesto que la información referente a la definición de casos,
con respecto a aquellas IFI probables, están sujetas al criterio médico que las considera
como tal.
6.2 Recomendaciones
Este trabajo representa el punto de partida de futuros estudios, de preferencia con corte
prospectivo, que permitan plantear un modelo de predicción de IFI a partir de los resultados
obtenidos en el modelo de asociación aquí planteado y, posteriormente en una cohorte de
validación, demostrar el rendimiento de D-index como factor predictor para el desarrollo de
IFI en pacientes con las leucemias agudas prevalentes en nuestro país.
6.3 Conflicto de intereses y financiación.
Los investigadores declaran no tener conflicto de intereses. Con respecto a la financiación
para este proyecto, se contó con apoyo presupuestal por parte del Instituto Nacional de
Cancerología, para el personal que aportó en la recolección de datos y la ejecución del
trabajo.30 D-index como factor de riesgo para infección fúngica invasora, en pacientes con
leucemia linfoblástica aguda de un centro hematológico de referencia de Bogotá
A. Anexo 1: Formato de recolección de
datos
I: IDENTIFICACIÓN
1. Numero de consecutivo: 2. RA:___________ 3. Edad: ___ 4. Sexo
______ Masculino ☐ Femenino ☐
5. Fecha de Ingreso 6. Fecha de Egreso: 7. ECOG 8. No de Ciclo: ______
DD/MM/AAAA. DD/MM/AAAA. 0 ☐ 1 ☐
2 ☐ 3 ☐
4 ☐ 5 ☐
9. Diabetes
Sí ☐ No ☐
II. PATOLÓGICAS
10. Fecha de diagnóstico DD/MM/AAAA.
No dato ☐
11. Esquema de quimioterapia:
7 + 3 (I-LMA) ☐
HiDAC (C-LMA) ☐
IDA-FLAG (R-LMA) ☐
CLAG-M (R-LMA) ☐
HYPER-CVAD (I/C-LLA) ☐
GRAALL-2003 (I/C-LLA) ☐
GRAAPH-2005 (I/C-LLA) ☐
ECOG-2993 (I/C-LLA) ☐
RGRAALL-2005 (I/C-LLA) ☐
PETHEMA-LLAHR (I/C-LLA) ☐
PINDA-2009 (I/C-LLA) ☐
UKALL-2003 (I/C-LLA) ☐
BLINATUMOMAB (I/C-LLA) ☐
Otro: ☐ Cual_____________
12. Fase de quimioterapia 13. Profilaxis antimicótica 14. Profilaxis con G- CSF
Inducción ☐ Sí ☐ No ☐ Sí ☐ No ☐
Consolidación ☐
No Dato ☐
15. D índex acumulado 16. Fecha de inicio de neutropenia 18. Duración de la neutropenia
_____________________ DD/MM/AAAA.
17. Fecha fin de neutropenia 19. Fecha inicio de neutropenia profunda
DD/MM/AAAA. DD/MM/AAAA.
20. Fecha fin de la neutropenia profunda
DD/MM/AAAA.
21. Duración de neutropenia profunda.
_______________________
III. RELACIONADAS CON INFECCIÓN FÚNGICA INVASORA
22. Desarrollo de infección fúngica invasoras 23.1 Clasificación infección fúngica 24. Catéter venoso central
23. Sí ☐ No ☐ invasora Sí ☐ No ☐
Probable ☐ Definitiva ☐
25. Tipificación microbiológica 26. Sistema orgánico afectado
Candida albicans ☐ Sí ☐ No ☐
Candida no albicans ☐ Tracto gastrointestinal ☐
Sistema Respiratorio ☐
Histoplasma. ☐ Piel ☐
Torrente sanguíneo ☐
Cavidad oral ☐
Otro ☐ Cual: _________ Otro: ☐ Cual: _____________
RELACIONADAS CON EL CICLO DE QUIMIOTERAPIA
27. Galactomanano Sí ☐ No ☐ 24.1 Valor_____ 28. Biopsia de tejidos Sí ☐ No ☐
29. Lavado broncoalveolar: Sí ☐ No ☐
IV. DATOS DEL RECOLECTOR DE DATOS
30. Iniciales de quien diligencia el formulario: _____________________
31. Fecha del diligenciamiento: DD/MM/AAAA.31
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Carrillo Bayona, Jorge Alberto | Zambrano Muñoz, Fernán Santiago | 2021 | Resumen Asociación del puntaje de evaluación del edema pulmonar en radiografía de tórax (RALE) con desenlaces clínicos en adultos con síndrome de dificultad respiratoria aguda hospitalizados en dos unidades de cuidado intensivo de la ciudad de Bogotá (Resolución 023 de 2015. Artículo 02)* Objetivo: estudio de corte retrospectiva para estimar la asociación del puntaje RALE con desenlaces clínicos en pacientes con diagnóstico de SDRA definido por criterios de Berlín. Metodología: Se evaluó el puntaje RALE de 180 pacientes de la Unidad de Cuidado Intensivo del Hospital Universitario Nacional de Colombia y del Hospital de Santa Clara en la radiografía inicial y en un control a los 3 días, por cuatro radiólogos, calculándose la concordancia intra e interobservador con gráficos de dispersión de Bland-Altman y coeficiente de Lin. Se asocio el puntaje RALE con la mortalidad, la supervivencia y los días libres de ventilador usando regresión logística no condicional multivariada, método de Kaplan Meier y modelos de regresión de Cox multivariado. Finalmente, se determinó la correlación del puntaje RALE en relación con la severidad de SDRA mediante un modelo de regresión lineal multivariado, se realizó un análisis por subgrupo de los pacientes con diagnóstico de ingreso de infección por SARS-CoV2. Resultados: No se encontró asociación del puntaje RALE con mortalidad, días libres de ventilador, estancia hospitalaria ni severidad de SDRA establecida mediante los criterios de Berlin. Se encontró asociación con la presencia de falla renal con días libres de ventilación (OR 2.96 IC 95% 1.29 – 6.79 p 0.010) y con mortalidad (OR 2.47 IC 95% 1.17 – 5.19 p 0.017), levemente de edad con supervivencia global (HR 1.03 IC 95% 1.01 – 1.05 p 0.000) y con mortalidad (OR 1.06 IC 95% 1.03 – 1.09 p 0.000); estas asociaciones se mantuvieron en el análisis por subgrupo. Así mismo, el puntaje RALE en nuestro estudio tuvo pobre concordancia interobservador, presentando concordancia sustancial intraobservador para solo un radiólogo. Conclusión: El puntaje RALE demuestra pobre concordancia intra e interobservador tanto en radiólogos no expertos como expertos, incluso completando la muestra calculada para el estudio solo se demostró asociación fuerte y significativa con la presencia de falla renal y mayor riesgo de mortalidad y menos días libres de ventilación. No es posible establecer puntos de corte para el puntaje dado su alta heterogeneidad y sobreposición de sus resultados en las categorías de severidad. Se propone realizar una simplificación del puntaje con el fin de encontrar mejor reproducibilidad y concordancia. (Texto tomado de la fuente). | Asociación del puntaje de evaluación del edema pulmonar en radiografía de tórax (RALE) con desenlaces clínicos en adultos con síndrome de dificultad respiratoria aguda hospitalizados en dos unidades de cuidado intensivo de la ciudad de Bogotá: Parte 2 | Bogotá - Medicina - Especialidad en Radiología e Imágenes Diagnósticas | Facultad de Medicina | Asociación del puntaje de evaluación
del Edema Pulmonar en Radiografía
de tórax (RALE) con desenlaces
clínicos en adultos con síndrome de
dificultad respiratoria aguda
hospitalizados en dos unidades de
cuidado intensivo de la ciudad de
Bogotá: Parte 2.
Fernán Santiago Zambrano Muñoz
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Imágenes Diagnósticas
Bogotá, Colombia
2021Asociación del puntaje de evaluación
del edema pulmonar en radiografía de
tórax (RALE) con desenlaces clínicos
en adultos con síndrome de dificultad
respiratoria aguda hospitalizados en
dos unidades de cuidado intensivo de
la ciudad de Bogotá: Parte 2.
Fernán Santiago Zambrano Muñoz
Trabajo de investigación presentado como requisito parcial para optar al título de:
Especialista en Radiología e Imágenes Diagnósticas
Director:
Doctor Jorge Alberto Carrillo Bayona
Codirector:
Doctor Guillermo Ortiz Ruiz
Coinvestigadores:
Chiesie Camila Prieto Granados
Miguel Osejo
Juan Pablo García
Patricia Pardo
Miguel Andrés Aranda Hernández
Jimmy Julián Celis Trujillo
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Imágenes Diagnósticas
Bogotá, Colombia
2021“Poco a poco, uno viaja lejos”
J.R.R TolkienDeclaración de obra original
Yo declaro lo siguiente:
He leído el Acuerdo 035 de 2003 del Consejo Académico de la Universidad Nacional.
«Reglamento sobre propiedad intelectual» y la Normatividad Nacional relacionada al
respeto de los derechos de autor. Esta disertación representa mi trabajo original, excepto
donde he reconocido las ideas, las palabras, o materiales de otros autores.
Cuando se han presentado ideas o palabras de otros autores en esta disertación, he
realizado su respectivo reconocimiento aplicando correctamente los esquemas de citas y
referencias bibliográficas en el estilo requerido.
He obtenido el permiso del autor o editor para incluir cualquier material con derechos de
autor (por ejemplo, tablas, figuras, instrumentos de encuesta o grandes porciones de
texto).
Por último, he sometido esta disertación a la herramienta de integridad académica, definida
por la universidad.
____________________________
Fernán Santiago Zambrano Muñoz
05/08/2021Agradecimientos
Agradezco a mi madre, Adiela, que ha sido el estandarte en mi vida y a quien espero poder
entregar este logro como reconocimiento a todo el apoyo que me ha brindado.
Agradezco a mis docentes del departamento de Radiología, en especial al Doctor Jorge
Alberto Carillo Bayona director de este trabajo.
Agradezco igualmente a los doctores García, Pardo y Osejo del Hospital Santa Clara
quienes se comprometieron con este trabajo de investigación para llevarlo a término.
Finalmente, mi agradecimiento a la Universidad Nacional de Colombia, mi alma mater, al
Hospital Universitario Nacional y al Hospital Santa Clara.Resumen y Abstract IX
Resumen
Asociación del puntaje de evaluación del edema pulmonar en radiografía de tórax
(RALE) con desenlaces clínicos en adultos con síndrome de dificultad respiratoria
aguda hospitalizados en dos unidades de cuidado intensivo de la ciudad de
Bogotá: Parte 2.
Objetivo: estudio de corte retrospectiva para estimar la asociación del puntaje RALE con
desenlaces clínicos en pacientes con diagnóstico de SDRA definido por criterios de Berlín.
Metodología: Se evaluó el puntaje RALE de 180 pacientes de la Unidad de Cuidado
Intensivo del Hospital Universitario Nacional de Colombia y del Hospital de Santa Clara en
la radiografía inicial y en un control a los 3 días, por cuatro radiólogos, calculándose la
concordancia intra e interobservador con gráficos de dispersión de Bland-Altman y
coeficiente de Lin. Se asocio el puntaje RALE con la mortalidad, la supervivencia y los días
libres de ventilador usando regresión logística no condicional multivariada, método de
Kaplan Meier y modelos de regresión de Cox multivariado. Finalmente, se determinó la
correlación del puntaje RALE en relación con la severidad de SDRA mediante un modelo
de regresión lineal multivariado, se realizó un análisis por subgrupo de los pacientes con
diagnóstico de ingreso de infección por SARS-CoV2.
Resultados: No se encontró asociación del puntaje RALE con mortalidad, días libres de
ventilador, estancia hospitalaria ni severidad de SDRA establecida mediante los criterios
de Berlin. Se encontró asociación con la presencia de falla renal con días libres de
ventilación (OR 2.96 IC 95% 1.29 – 6.79 p 0.010) y con mortalidad (OR 2.47 IC 95% 1.17
– 5.19 p 0.017), levemente de edad con supervivencia global (HR 1.03 IC 95% 1.01 – 1.05
p 0.000) y con mortalidad (OR 1.06 IC 95% 1.03 – 1.09 p 0.000); estas asociaciones se
mantuvieron en el análisis por subgrupo. Así mismo, el puntaje RALE en nuestro estudioX Asociación del puntaje RALE con desenlaces clínicos en adultos con SDRA
hospitalizados en dos UCI de la ciudad de Bogotá: Parte 2
tuvo pobre concordancia interobservador, presentando concordancia sustancial
intraobservador para solo un radiólogo.
Conclusión: El puntaje RALE demuestra pobre concordancia intra e interobservador tanto
en radiólogos no expertos como expertos, incluso completando la muestra calculada para
el estudio solo se demostró asociación fuerte y significativa con la presencia de falla renal
y mayor riesgo de mortalidad y menos días libres de ventilación. No es posible establecer
puntos de corte para el puntaje dado su alta heterogeneidad y sobreposición de sus
resultados en las categorías de severidad. Se propone realizar una simplificación del
puntaje con el fin de encontrar mejor reproducibilidad y concordancia.
Palabras clave: (Síndrome de dificultad respiratoria aguda, puntuación de
evaluación radiográfica del edema pulmonar (RALE), edema pulmonar)Resumen y Abstract XI
Abstract
Association between Radiographic Assessment of Lung
Oedema score (RALE) and clinical outcomes in adult patients with acute
respiratory distress syndrome from two intensive care units in Bogotá: Part 2.
Objective: Retrospective cohort to estimate the association between RALE score and
clinical outcomes in patients with ARDS defined by Berlin criteria.
Methodology: RALE score was evaluated in 180 patients from Hospital Universitario
Nacional de Colombia and Hospital Santa Clara ICU on the initial radiography and a control
in 3 days, by four radiologists, calculating intra and interobserver agreement using Bland-
Altman graphics and Lin coefficient. Associations between RALE score and mortality,
survival and ventilator free days were sought using non conditional multivariate logistic
regression, Kaplan Meier method and multivariate Cox regression models. Finally, we
determined the correlation of RALE score and ARDS severity by multivariate linear
regression model, we conducted a subgroup analysis of SARS-CoV2 patients.
Results: No association was found between RALE score and mortality, ventilator-free
days, days in hospital or ARDS severity per Berlin criteria. Association was found between
kidney failure and mortality (OR 2.47 IC 95% 1.17 – 5.19 p 0.017) and with ventilator free
days (OR 2.96 IC 95% 1.29 – 6.79 p 0.010), also between age and global survival (HR
1.03 IC 95% 1.01 – 1.05 p 0.000) and with mortality (OR 1.06 IC 95% 1.03 – 1.09 p 0.000);
this associations were maintained on the subgroup analysis. In addition, RALE score in our
study had por interobserver agreement, with substantial intraobserver agreement for just
one radiologist.
Conclusion: RALE score showed poor intra and interobserver agreement so much in
expert as in non-expert radiologists, even with complete calculated sample strong and
significant associations were found between kidney failure and higher risk of mortality, and
also with ventilator free days. It is not possible to stablish cut off points for the score given
its high heterogeneity and results superposition on the severity categories. We propose to
simplify the score in order to achieve better reproducibility and agreement.XII Asociación del puntaje RALE con desenlaces clínicos en adultos con SDRA
hospitalizados en dos UCI de la ciudad de Bogotá: Parte 2
Keywords: (Acute respiratory distress síndrome, Radiographic Assessment of Lung
Oedema score RALE, pulmonary edema, radiography)Contenido XIII
Contenido
Pág.
Resumen ........................................................................................................................ IX
Lista de figuras ............................................................................................................. XV
Lista de tablas ............................................................................................................. XVI
Lista de gráficas ......................................................................................................... XVII
Lista de Símbolos y abreviaturas ............................................................................... XIX
Introducción .................................................................................................................... 1
1. Fundamento Teórico ................................................................................................ 3
1.1 Epidemiología .................................................................................................... 4
1.2 Fisiopatología ..................................................................................................... 5
1.3 Etiología y factores de riesgo ............................................................................. 5
1.4 Diagnóstico ........................................................................................................ 7
2. Objetivos ................................................................................................................. 11
2.1 Objetivo General .............................................................................................. 11
2.2 Objetivos Específicos ....................................................................................... 11
3. Metodología ............................................................................................................ 13
3.1 Metodología por objetivos ................................................................................ 14
3.2 Control de sesgos ............................................................................................ 19
3.3 Variables .......................................................................................................... 20
4. Resultados .............................................................................................................. 25
5. Discusión ................................................................................................................ 54
6. Conclusiones y recomendaciones ........................................................................ 58
6.1 Conclusiones .................................................................................................... 58
6.2 Recomendaciones ............................................................................................ 59
A. Anexo: Carta aprobación Comité de Ética de la Investigación del HUN ........... 61
B. Anexo: Formato acta de compromiso e inicio de investigaciones ..................... 63
C. Anexo: Carta aprobación Comité de Ética Hospital Santa Clara ....................... 64XIV Asociación del puntaje RALE con desenlaces clínicos en adultos con SDRA
hospitalizados en dos UCI de la ciudad de Bogotá: Parte 2
Bibliografía .................................................................................................................... 67Lista de figuras XV
Lista de figuras
Pág.
Figura 1 - Radiografía de tórax ...................................................................................... 10
Figura 2 - Radiografía de tórax. Consenso para el cálculo del puntaje RALE ................ 15Lista de tablas XVI
Lista de tablas
Pág.
Tabla 1 - Etiología SDRA .................................................................................................. 6
Tabla 2 - Criterios de Berlín .............................................................................................. 7
Tabla 3 - Puntaje RALE .................................................................................................... 9
Tabla 4 – Ejemplo de Cálculo puntaje RALE .................................................................. 10
Tabla 5 - Variables ......................................................................................................... 20
Tabla 6 - Características poblacionales .......................................................................... 26
Tabla 7 - Severidad SDRA primer día y control al tercer día ........................................... 28
Tabla 8 - Mortalidad según criterios de Berlín ................................................................. 28
Tabla 9 - Resumen variables .......................................................................................... 29
Tabla 10 - Resumen variables ........................................................................................ 29
Tabla 11 - Resumen variables ........................................................................................ 30
Tabla 12 – Resúmen de Concordancia Interobservador ................................................. 35
Tabla 13 - R1 vs R2 / Promedios de puntajes RALE en Primera Radiografía ................. 36
Tabla 14 - R1 vs R3 / Promedios de puntajes RALE en Primera Radiografía ................. 37
Tabla 15 - R1 vs R4 / Promedios de puntajes RALE en Primera Radiografía ................. 38
Tabla 16 - R2 vs R3 / Promedios de puntajes RALE en Primera Radiografía ................. 39
Tabla 17 - R2 vs R4 / Promedios de puntajes RALE en Primera Radiografía ................. 40
Tabla 18 - R3 vs R4 / Promedios de puntajes RALE en Primera Radiografía ................. 41
Tabla 19 - R1 vs R2 / Promedios de puntajes RALE en Segunda Radiografía ............... 42
Tabla 20 - R1 vs R3 / Promedios de puntajes RALE en Segunda Radiografía ............... 43
Tabla 21 - R1 vs R4 / Promedios de puntajes RALE en Segunda Radiografía ............... 44
Tabla 22 - R2 vs R3 / Promedios de puntajes RALE en Segunda Radiografía ............... 45
Tabla 23 - R2 vs R4 / Promedios de puntajes RALE en Segunda Radiografía ............... 46
Tabla 24 - R3 vs R4 / Promedios de puntajes RALE en Segunda Radiografía ............... 47
Tabla 25 - Promedio puntaje RALE y criterios de severidad SDRA inicial ....................... 52
Tabla 26 - Promedio puntaje RALE y criterios de severidad SDRA al 3 día. ................... 53Lista de gráficas XVII
Lista de gráficas
Pág.
Gráfica 1- R1; Primera Radiografía; Lectura 1 vs Lectura 2 ........................................... 31
Gráfica 2 - R1; Segunda Radiografía; Lectura 1 vs Lectura 2 ........................................ 31
Gráfica 3 - R2; Primera Radiografía; Lectura 1 vs Lectura 2 .......................................... 32
Gráfica 4 - R2; Segunda Radiografía; Lectura 1 vs Lectura 2 ........................................ 32
Gráfica 5 - R3; Primera Radiografía; Lectura 1 vs Lectura 2 .......................................... 33
Gráfica 6 - R3; Segunda Radiografía; Lectura 1 vs Lectura 2 ........................................ 33
Gráfica 7 - R4; Primera Radiografía; Lectura 1 vs Lectura 2 .......................................... 34
Gráfica 8 - R4; Segunda Radiografía; Lectura 1 vs Lectura 2 ........................................ 34
Gráfica 9 - R1 vs R2 / Promedios de puntajes RALE en Primera Radiografía .............. 36
Gráfica 10 - R1 vs R3 / Promedios de puntajes RALE en Primera Radiografía .............. 37
Gráfica 11 - R1 vs R4 / Promedios de puntajes RALE en Primera Radiografía .............. 38
Gráfica 12 - R2 vs R3 / Promedios de puntajes RALE en Primera Radiografía .............. 39
Gráfica 13 - R2 vs R4 / Promedios de puntajes RALE en Primera Radiografía .............. 40
Gráfica 14 - R3 vs R4 / Promedios de puntajes RALE en Primera Radiografía .............. 41
Gráfica 15 - R1 vs R2 / Promedios de puntajes RALE en Segunda Radiografía ............ 42
Gráfica 16 - R1 vs R3 / Promedios de puntajes RALE en Segunda Radiografía ............ 43
Gráfica 17 - R1 vs R4 / Promedios de puntajes RALE en Segunda Radiografía ............ 44
Gráfica 18 - R2 vs R3 / Promedios de puntajes RALE en Segunda Radiografía ............ 45
Gráfica 19 - R2 vs R4 / Promedios de puntajes RALE en Segunda Radiografía ............ 46
Gráfica 20 - R3 vs R4 / Promedios de puntajes RALE en Segunda Radiografía ............ 47
Gráfica 21 - Función de supervivencia .......................................................................... 49
Gráfica 22 y 23 - RALE inicial vs FiO2 inicial / Puntaje RALE al 3 día vs FiO2 al 3 día .. 50
Gráfica 24 y 25 - RALE inicial vs PAFI inicial / Puntaje RALE al 3 día vs PAFI al 3 día . 51
Gráfica 26 - Promedio puntaje RALE y criterios de severidad SDRA inicial ................... 52
Gráfica 27 - Promedio puntaje RALE y criterios de severidad SDRA al 3 día. ............... 53XVIII Asociación del puntaje RALE con desenlaces clínicos en adultos con SDRA
hospitalizados en dos UCI de la ciudad de Bogotá: Parte 2Lista de símbolos y abreviaturas XIX
Lista de Símbolos y abreviaturas
Abreviaturas y Siglas
Abreviatura Término
°C Grados centígrados - Temperatura
AKIN Acute Kidney Injury Network - Classification
APACHE II Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II - Score
CIOMS Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas
cmH2O Centímetros de Agua - Presión
CPAP Continuous Positive Airway Pressure
dL Decilitro - Volumen
FACTT Ensayo de Tratamiento con Catéter y Fluidos
FiO2 Fracción inspirada de Oxígeno
IMC Índice de Masa Corporal
L Litro - Volumen
LIS Lung Injury Score
mg Miligramo - Peso
mL Mililitro - Volumen
mm Milímetro - Longitud
mmHg Milímetros de mercurio - Presión
mmol Milimol - Cantidad
NHLBI National Heart Lung Blood InstituteXX Asociación del puntaje RALE con desenlaces clínicos en adultos con SDRA
hospitalizados en dos UCI de la ciudad de Bogotá: Parte 2
O2 Oxígeno
PAFI Relación PaO2/FiO2
PaO2 Presión arterial de Oxígeno
PEEP Positive End Expiratory Pressure
PiO2 Presión inspirada de Oxígeno
RALE Radiographic Assessment Lung Edema
RUAF Registro Único de Afiliados
SDRA Síndrome Dificultad Respiratoria Aguda
SIDA Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida
SISPRO Sistema Integrado de Información de la Protección
SOFA Sequential Organ Failure Assessment
TC Tomografía Computarizada
TRALI Transfusion Related Acute Lung Injury
UCI Unidad de Cuidados IntensivosIntroducción
El SDRA (Síndrome de Dificultad Respiratoria Aguda) es un síndrome clínico caracterizado
por la lesión pulmonar de inicio agudo acompañada de hipoxemia y opacidades de
ocupación alveolar comprometiendo el parénquima pulmonar de forma bilateral, no
explicados completamente por falla cardiaca o sobrecarga de líquidos. Dentro de este
síndrome, el edema pulmonar es uno de los aspectos clave en la fisiopatología, por lo que
una evaluación más objetiva del mismo mediante técnicas no invasivas puede ser una
medida indirecta de la severidad del SDRA y por lo tanto una herramienta que permita
predecir resultados clínicos.
La radiografía de tórax es un método de diagnóstico por imagen, económico y de fácil
acceso en Colombia y en todo el mundo, usado de forma rutinaria en la UCI para la
evaluación y seguimiento de los pacientes con patología pulmonar. En el 2018, Warren y
col, usaron la radiografía de tórax como una herramienta para la estimación de la severidad
y los desenlaces clínicos del SDRA mediante la aplicación de un puntaje basado en la
extensión del edema pulmonar, el cual, actualmente es valorado de forma indirecta de
acuerdo con las definiciones actuales según el grado de hipoxemia. El puntaje propuesto
por Warren y col denominado Evaluación Radiográfica del Edema Pulmonar ó RALE por
sus siglas en inglés (Radiographic Assessment of Lung Oedema)1 es una herramienta no
invasiva que fue usada para cuantificar la severidad del edema y su asociación con
resultados clínicos. Este puntaje se desarrolló basándose en pacientes del Ensayo de
Tratamiento con Catéter y Fluidos (FACTT) y en pacientes donantes de órganos del
Instituto Nacional de Corazón, Pulmón y Sangre (NHLBI) donde los criterios de inclusión y
exclusión fueron altamente selectivos, por lo que se consideró necesario realizar una
validación en una población más amplia y variada para evaluar su aplicabilidad en un
contexto clínico real.
En esta segunda entrega se aplicó el puntaje RALE en 180 pacientes con SDRA
hospitalizados en la Unidad de Cuidado Intensivo (UCI) del Hospital Universitario Nacional
de Colombia (HUN) entre el 2016 y el 2020 y en el Hospital Santa Clara en 2020, con el
fin de evaluar la asociación entre esta medida indirecta del edema pulmonar y desenlaces2 Introducción
clínicos como la mortalidad a los 28 días, los días libres de ventilador, días de estancia
hospitalaria y supervivencia global.1. Fundamento Teórico
El SDRA (Síndrome de Dificultad Respiratoria Aguda) es un síndrome clínico caracterizado
por la lesión pulmonar de inicio agudo acompañada de hipoxemia y opacidades de
ocupación alveolar comprometiendo el parénquima pulmonar de forma bilateral, no
explicadas completamente por falla cardiaca o sobrecarga hidrica.2
Actualmente se define SDRA según los criterios de Berlín (2012) teniendo en cuenta los
siguientes puntos3:
1. Tiempo: Inicio de síntomas respiratorios en los primeros 7 días después de una
lesión conocida o síntomas respiratorios que empeoren.
2. Imágenes de tórax (Radiografía o Tomografía Computarizada): Opacidades
bilaterales no explicadas completamente por derrames, colapso lobar/ pulmonar o
nódulos.
3. Origen del edema: Falla respiratoria no explicada completamente por falla cardíaca
o por sobrecarga de líquidos.
4. Oxigenación:
4.1. Leve: 200 mm Hg < PaO2/FiO2 ≤ 300 mm Hg con Presión Positiva al final de
la Espiración (PEEP) o Presión Positiva Continua (CPAP) ≥ 5 cm H2O.
4.2. Moderada: 100 < PaO2/FiO2 ≤ 200 mm Hg con PEEP ≥ 5 cm H2O
4.3. Severa: PaO2/FiO2 ≤ 100 mm Hg con PEEP ≥ 5 cm H2O
Una vez hecho el diagnóstico del SDRA y la clasificación en leve, moderado y severo, en
base a estos criterios usados de forma global, se hace una aproximación al riesgo de
mortalidad como se muestra a continuación3.4 Asociación del puntaje RALE con desenlaces clínicos en adultos con SDRA
hospitalizados en dos UCI de la ciudad de Bogotá: Parte 2
Leve: 27% de mortalidad
Moderada: 32% de mortalidad
Severa: 45% de mortalidad
1.1 Epidemiología
El SDRA es una causa de falla ventilatoria altamente prevalente, se estima que las
incidencias actuales son 34 por 100,000 personas-año en Estados Unidos y 5-7 por
100,000 personas-año en Europa4. El 7% de los pacientes en la unidad de cuidados
intensivos (UCI) y el 16% de los que reciben ventilación mecánica, tienen síndrome de
dificultad respiratoria aguda4. En América Latina la incidencia se ha descrito desde 1.8 a
31 por 100.000 habitantes.5 En Colombia, hasta el momento no se cuenta con datos reales
de la prevalencia de este síndrome5.
Un estudio de cohorte prospectivo (LUNG SAFE) que incluyó 29,144 pacientes mayores
de 16 años admitidos en 459 unidades de cuidados intensivos de 50 países, quienes
recibieron ventilación invasiva o no invasiva y fueron monitoreados durante un período de
28 días en el año 2014, encontró que el SDRA es un problema de salud pública a nivel
mundial infra diagnosticado, estimándose que cerca del 40% no son diagnosticados,
especialmente con los cuadros leves, además se encontró que la mortalidad hospitalaria
sigue siendo alta a pesar de los avances en el manejo en las unidades de cuidado
intensivo, y que esta mortalidad está asociada a la severidad síndrome, siendo de 34.9%
los pacientes con SDRA leve, 40.3% con SDRA moderada y 46.1% con SDRA severo6,7. ,
En el 2019 Varón-Vega et al, publicaron un estudio multicéntrico en 6 UCI de Colombia,
donde evaluaron los pacientes con SDRA encontrando que la mortalidad fue de 38.1% en
pacientes con SDRA moderado, siendo similar a la reportada en otras series como LUNG
SAFE, mientras que la mortalidad en SDRA severo fue de 60.1%, mayor a la reportada en
LUNG SAFE (46.1%)5.
En cuanto al sexo y la raza, algunos estudios realizados en Estados Unidos, han mostrado
que la mortalidad es mayor en hombres y mujeres, y a pesar de la disparidad entre los
estudios, algunos muestran una mayor mortalidad en los pacientes afroamericanos e
hispanos7–10.Capítulo 1 5
1.2 Fisiopatología
El SDRA es la consecuencia de una lesión que produce daño alveolar difuso (DAD), este
daño conlleva a una serie de eventos que determinan el espectro patológico del SDRA.
Inicialmente, ocurre una fase exudativa (aproximadamente 7 días) durante la cual existe
destrucción del complejo epitelial alveolar-intersticial-endotelial, proceso mediado por
células inflamatorias (especialmente neutrófilos) y que permite el paso de plasma,
proteínas plasmáticas y contenido celular al intersticio y al espacio aéreo, esto asociado a
la acumulación de exudado rico en proteínas dentro de los espacios aéreos alveolares
(material eosinofílico que corresponde a membranas hialinas) altera la producción y la
función del surfactante, y por consiguiente favorece el colapso del espacio aéreo. Una vez
el SDRA progresa, hay proliferación de las células alveolares tipo II (fase proliferativa),
estas células o fibroblastos, transforman los exudados en tejido de granulación y gracias
al depósito de colágeno y a la migración de las células epiteliales sobre la superficie del
tejido de granulación organizado, los exudados alveolares se convierten en tejido
intersticial. Finalmente, el fracaso de la eliminación del colágeno alveolar, combinado con
el desarrollo de cambios quísticos del parénquima pulmonar determinan la última fase del
SDRA conocida como fase fibrótica, que implica la limitación funcional con alteración del
intercambio gaseoso, disminución de la distensibilidad pulmonar e hipertensión
pulmonar4,7,11,12. Sin embargo, a pesar de que el DAD, ha sido la piedra angular en la
fisiopatología del SDRA, nuevas series que correlacionan el diagnóstico de SDRA y los
hallazgos en patología han mostrado que en menos de la mitad de los pacientes con
diagnóstico de SDRA se encuentra DAD en la histología, y que estos fueron clasificados
inicialmente como SDRA severo. Es por esto, que se ha planteado que la especificidad de
los criterios de Berlín es baja o incluso se ha considerado que el DAD sólo es un espectro
de lesión en este síndrome12–15.
1.3 Etiología y factores de riesgo
Se han identificado múltiples causas de SDRA incluyendo la lesión pulmonar directa y las
causas sistémicas indirectas, sin embargo, solo unas pocas causas comunes explican la
mayoría de los casos de SDRA, la mayoría ocurren en el contexto de neumonía, en la
mayoría de los casos bacteriana o viral, o en pacientes con sepsis no pulmonar como en
los casos de peritonitis. Las causas asociadas con SDRA se reúnen en la siguiente tabla
(Tabla 1)7,16.6 Asociación del puntaje RALE con desenlaces clínicos en adultos con SDRA
hospitalizados en dos UCI de la ciudad de Bogotá: Parte 2
Tabla 1 - Etiología SDRA
Lesión pulmonar directa Lesión pulmonar indirecta
Frecuentes Infrecuentes Frecuentes Infrecuentes
Neumonía Contusión Sepsis no Quemaduras
pulmonar pulmonar
Sepsis de origen Pancreatitis
pulmonar Ahogamiento Trauma severo
Sobredosis
Aspiración Lesiones por
inhalación Transfusiones
VRS
La sepsis pulmonar o extrapulmonar es la causa más común de SDRA representando
cerca del 40% de los casos 17 y por ende debe ser la primera etiología a considerar. En
este grupo, la neumonía adquirida en la comunidad es la causa más importante y se asocia
a patógenos como S.pneumoniae, L.pneumophila, H. influenzae, M. catarrhalis, C.
pneumonia, M. pneumoniia P.jirovecii, S.aureus, virus como la influenza A y B y el virus
respiratorio sincitial (VRS), el SDRA secundario a infecciones fúngicas es mucho menos
frecuente7,17. En los casos de neumonía asociada al cuidado de la salud los gérmenes más
comunes son S.aureus, P.aeruginosa y otras bacterias gram negativas7.
Las otras causas frecuentes incluyen la broncoaspiración, asociada a SDRA severo y
mayor mortalidad17, seguido por el trauma severo, en estos casos el pronóstico
significativamente mejor que el SDRA que no está relacionado con trauma17. Las demás
causas de SDRA son menos frecuentes y se asocian la transfusiones sanguíneas, abuso
de drogas y alcohol. Existen otros factores que pueden contribuir al desarrollo de SDRA
como el tabaquismo, el bypass cardiopulmonar, la cirugía torácica, la neumonectomía y la
pancreatitis aguda7,16–18.Capítulo 1 7
Recientemente, la infección por SARS-CoV2 , se sumó a la lista previamente descrita, con
nuevas características tanto clínicas como de transmisión, volviéndose una de las mas
frecuentes en el pico de la pandemia y contribuyendo a la mayoría de los casos de
SDRA19,20.
1.4 Diagnóstico
El diagnóstico del SDRA se basa en los criterios de Berlín resumidos en la Tabla 2. Dentro
de estos criterios establecidos en el año 2012, las imágenes diagnosticas constituyen uno
de los ejes para el diagnóstico; y la radiografía de tórax especialmente es una herramienta
clave dado que, al caracterizar las opacidades parenquimatosas, evaluar la extensión y
severidad del compromiso pulmonar permite una aproximación inicial. Se ha considerado
la tomografía computarizada de tórax como una alternativa, sin embargo, esta modalidad
no es indispensable para el diagnóstico, implica la movilización del paciente y mayor
exposición a radiación ionizante, sin embargo, puede ser útil en casos donde sea necesario
detallar el parénquima pulmonar, para establecer la presencia de derrame pleural,
cavitación o edema cardiogénico.
Tabla 2 - Criterios de Berlín
Criterios de Berlín 20123
Tiempo Inicio de síntomas respiratorios en los primeros 7 días después
de una lesión conocida o síntomas respiratorios que empeoren
Imágenes de tórax Opacidades bilaterales no explicadas completamente por
derrames, colapso lobar/ pulmonar o nódulos.
Origen del edema Falla respiratoria no explicada completamente por falla cardíaca
o por sobrecarga de líquidos.
Oxigenación - Leve: 200 mm Hg < PaO2/FiO2 ≤ 300 mm Hg con Presión
Positiva al final de la Espiración (PEEP) o Presión Positiva
Continua (CPAP) ≥ 5 cm H2O.
- Moderada: 100 < PaO2/FiO2 ≤ 200 mm Hg con PEEP ≥ 5 cm
H2O
- Severa: PaO2/FiO2 ≤ 100 mm Hg con PEEP ≥ 5 cm H2O8 Asociación del puntaje RALE con desenlaces clínicos en adultos con SDRA
hospitalizados en dos UCI de la ciudad de Bogotá: Parte 2
Durante muchos años se ha usado la radiografía de tórax, para evaluar y realizar
seguimiento a pacientes con SDRA, puesto que es una modalidad no invasiva que permite
la evaluación indirecta del edema pulmonar de forma rutinaria en la UCI. En el 2018
Warren y col, propusieron un sistema cuantitativo de puntaje basado en la evaluación de
la consolidación y la densidad de las opacidades alveolares en la radiografía de tórax
denominado Evaluación Radiográfica del Edema Pulmonar (RALE; Radiographic
Assessment of Lung Oedema)1. Los investigadores encontraron que el puntaje RALE
proporciona una valoración clínica significativa de la extensión del edema pulmonar en
pacientes con SDRA que se refleja tanto en la severidad de la hipoxemia como en
desenlaces clínicos adversos, teniendo además un valor potencial para la estimación de
la respuesta a tratamiento y para evaluar desenlaces clínicos1.
En pacientes con SDRA, el puntaje RALE tuvo una asociación independiente tanto con la
severidad del SDRA, la respuesta al manejo conservador de fluidos y desenlaces clínicos.
Estos hallazgos, sugieren que el puntaje RALE provee un método nuevo e innovador para
sacar provecho de información que se recolecta rutinariamente en pacientes con SDRA
para evaluar de forma no invasiva tanto la extensión del edema pulmonar como la
severidad de SDRA1.
Según el artículo publicado por Warren y col, para determinar el puntaje RALE, cada
radiografía se divide en cuatro cuadrantes, definidos verticalmente por la columna vertebral
y horizontalmente por la primera rama del bronquio fuente izquierdo. A cada cuadrante se
le asignó un puntaje de consolidación de 0 a 4 para cuantificar la extensión de las
opacidades alveolares basados en el porcentaje de opacidades en el cuadrante. Un
puntaje de densidad de 1 a 3 (1=borroso, 2=moderado, 3=denso) que cuantifica la
densidad total de las opacidades alveolares, a menos que el puntaje de consolidación para
el cuadrante fuera 0. Para calcular el puntaje RALE final, el producto del puntaje de
consolidación y el puntaje de densidad para cada cuadrante fueron sumados. Este puntaje
va desde 0 (sin opacidades) a 48 (consolidación densa en > 75% de cada cuadrante). Los
detalles del puntaje RALE se proveen en las Tabla 3,4 y Figura 1.Capítulo 1 9
Tabla 3 - Puntaje RALE
Consolidación
Puntaje de Consolidación Extensión de las opacidades
0 Ninguno
1 <25%
2 25-50%
3 50-75%
4 >75%
Densidad
Puntaje de Densidad Densidad de las opacidades
1 Borroso (Vidrio Esmerilado)
2 Moderado
3 Denso
Puntaje RALE Final
Pulmón derecho Pulmón izquierdo
Cuadrante superior Cuadrante superior
Cons x Den = Puntaje Q1 Cons x Den = Puntaje Q3
Cuadrante inferior Cuadrante inferior
Cons x Den = Puntaje Q2 Cons x Den = Puntaje Q4
RALE Total: Q1 + Q2 + Q3 + Q410 Asociación del puntaje RALE con desenlaces clínicos en adultos con SDRA
hospitalizados en dos UCI de la ciudad de Bogotá: Parte 2
Figura 1 - Radiografía de tórax
Tabla 4 – Ejemplo de Cálculo puntaje RALE
Cálculo del puntaje RALE
Puntaje Q1 Q2 Q3 Q4 Total
Consolidación 4 4 4 4
Densidad 2 2 3 3
Puntaje por 4 x 2 = 8 4 x 2 = 8 4 x 3 = 12 4 x 3 = 12 40
cuadrante2. Objetivos
2.1 Objetivo General
Estimar la asociación del puntaje de severidad del edema pulmonar en radiografía de tórax
(RALE) con desenlaces clínicos (supervivencia global, mortalidad a los 28 días, días de
ventilación, estancia hospitalaria y severidad de la SDRA) en pacientes adultos con
diagnóstico de SDRA definido por criterios de Berlín hospitalizados en dos unidades de
cuidados intensivos (UCI) de Bogotá.
2.2 Objetivos Específicos
1. Caracterizar la población de estudio.
2. Estandarizar la medición del puntaje RALE.
3. Determinar la concordancia en la puntuación del RALE entre observadores.
4. Determinar la concordancia en la puntuación del RALE intra observador.
5. Determinar la asociación del puntaje RALE con la mortalidad a los 28 días.
6. Estimar funciones de supervivencia global en relación al puntaje RALE.
7. Determinar la asociación de cambio de la puntuación RALE en relación a la
severidad del SDRA medido con PAFI y las categorías de severidad de Berlín.
8. Estimar la asociación del puntaje RALE con días de estancia hospitalaria
9. Estimar la asociación la asociación del puntaje RALE con días libres de ventilación.3. Metodología
Tipo de estudio: Cohorte retrospectiva
Población diana: hombres y mujeres mayores de 18 años, hospitalizados en UCI con
diagnóstico de SDRA
Población de estudio: hombres y mujeres mayores de 18 años, con diagnóstico de SDRA
hospitalizados en la UCI del Hospital Universitario Nacional de Colombia y Hospital de
Santa Clara durante el periodo 2016 a 2020
Criterios de inclusión
Hombres y mujeres mayores de 18 años
Diagnóstico de SDRA
Hospitalizados en las UCI del Hospital Universitario Nacional de Colombia y
Hospital de Santa Clara
Criterios de exclusión
Pacientes con SDRA que no tengan imágenes de radiografía de tórax
Pacientes menores de 18 años
Se incluyeron todos los pacientes que cumplan criterios de inclusión y no de exclusión
hasta completar el tamaño de muestra estimado calculado en 180 pacientes.
La construcción y el manejo de la base de datos para el desarrollo de la investigación se
realizó a través de REDCap® (Research Electronic Data Capture), software desarrollado
por un equipo informático en la Universidad Vanderbilt, el cual permite la captura de datos
electrónicos y metodologías de flujo de trabajo para diseñar bases de datos de
investigación.14 Asociación del puntaje RALE con desenlaces clínicos en adultos con SDRA
hospitalizados en dos UCI de la ciudad de Bogotá: Parte 2
3.1 Metodología por objetivos
Objetivo 1. Caracterizar la población de estudio
Para la caracterización de la población se usó estadística descriptiva con medidas de
tendencia central (media, mediada) y dispersión (rangos, desviación estándar) para las
variables de tipo cuantitativo. La selección de la medida de tendencia central y dispersión
dependerá de la distribución de las variables, para variables con distribuciones simétricas
se usará como medida de tendencia central la media y como medida de dispersión la
desviación estándar, cuando la distribución sea asimétrica se usarán la mediana y los
rangos como medida de tendencia central y dispersión respectivamente. Para las variables
categóricas se describirán usando frecuencias absolutas y relativas.
Objetivo 2. Estandarizar la medición del puntaje RALE
La asignación del puntaje RALE para cada radiografía se realizó por dos radiólogos en
formación no expertos en imágenes de tórax para los 180 pacientes y por 2 radiólogos con
experiencia en lectura de imágenes de tórax para 100 pacientes. Cada uno de los
evaluadores puntuaron la radiografía de ingreso a la UCI y el control a los tres días en dos
oportunidades con 24 horas de diferencia y de forma ciega.
Previo a realizar la puntuación RALE de cada una de las radiografías de tórax incluidas en
el estudio, los evaluadores se realizaron 3 sesiones de consenso con un radiólogo experto
en tórax donde se discutieron discutirán las discrepancias en las puntuaciones unificando
los criterios para calcular el puntaje, estas sesiones se replicaron junto con los radiólogos
expertos nuevamente para unificar criterios de lectura posteriormente. Durante estas
sesiones se determinó que:
1. Para evaluar la consolidación por porcentajes en cada cuadrantes propuestos por
Warren et al 1, se realizará una subdivisión de cada cuadrante en cuatro
subcuadrantes, trazando como limites externos una línea tangencial al borde
inferior de la primera costilla, una línea uniendo los dos recesos costofrénicos y
unas líneas tangenciales al margen interno de los arcos costales. Una vez trazadas
estas líneas y las dos propuestas por Warren et al, se usarán como puntos deError! Reference source not found.apítulo 3 15
referencia para subdividir cada cuadrante como se muestra a continuación en la
Figura 2.
Figura 2 - Radiografía de tórax. Consenso para el cálculo del puntaje RALE
2. Para determinar la densidad de las opacidades parenquimatosas se tomará como
referencia la densidad de la silueta cardiaca, por lo tanto, se establecerá la
presencia de vidrio esmerilado cuando las opacidades permitan la visualización de
los vasos pulmonares, consolidación se definirá como opacidades que tengan una
densidad similar al corazón y opacidades moderadas, cuando estas no cumplan
ninguno de los criterios anteriormente mencionados. En los casos en que el
cuadrante tenga diferentes densidades se establecerá la predominante.
Objetivo 3. Determinar la concordancia en la puntuación del RALE entre
observadores16 Asociación del puntaje RALE con desenlaces clínicos en adultos con SDRA
hospitalizados en dos UCI de la ciudad de Bogotá: Parte 2
Con los puntajes RALE estimados se determinó la concordancia entre observadores,
usando los gráficos de dispersión y de Bland-Altman. El grado de concordancia se estimó
usando el coeficiente de Lin.
Objetivo 4. Determinar la concordancia intraobservador
Se determinó el puntaje RALE por el mismo investigador en dos momentos usando las
mismas radiografías, la segunda lectura sé realizó sin conocimiento de la primera lectura,
y con un intervalo de tiempo entre lecturas de 24 horas para evitar que por memoria se
recordara el resultado de la primera lectura. Con los puntajes estimados se determinó la
concordancia intra observador, usando los gráficos de dispersión y de Bland-Altman. El
grado de concordancia se estimó usando el coeficiente de Lin.
Objetivo 5. Determinar la asociación del puntaje RALE con la mortalidad a los 28
días.
Se determinó la asociación del puntaje RALE con la mortalidad a los 28 días, mediante el
uso de regresión logística no condicional. Inicialmente se realizará análisis bivariados
usando la prueba t student para variables de tipo cuantitativo o la prueba no paramétrica
de suma de rangos de Wilcoxon sino se cumple el supuesto de normalidad, el cual será
evaluado usando la prueba de Shapiro Wilk. Para las variables cualitativas, se construirán
tablas de contingencia y se realizarán pruebas de independencia usando la prueba ji
cuadrado o la prueba exacta de Fischer, en los casos que no se cumplan el supuesto de
número de observaciones por celda. Posteriormente se desarrollará un modelo logístico
multivariado incluyendo el puntaje RALE, las variables con valores de p menores a 0,1 en
el análisis univariado y aquellas con plausibilidad biológica, que estén relacionadas con la
mortalidad a los 28 días. Este modelo se construirá para determinar si el puntaje RALE es
una variable independiente asociada a la mortalidad cuando se ajusta por otras variables
que resultaron asociadas a este desenlace en el análisis univariado o aquellas con
plausibilidad biológica. Los modelos multivariados se usan para controlar el sesgo de
confusión que se puede presentar en la estimación de asociaciones de variables
independientes con respecto a un desenlace en particular, especialmente en estudios
observacionales en los cuales no es posible la aleatorización a la variable de exposición
como es el caso del presente estudio.Error! Reference source not found.apítulo 3 17
Objetivo 6. Estimar funciones de supervivencia global en relación con el puntaje
RALE
Se realizó análisis de supervivencia para el tiempo a la muerte, definido este como el
tiempo desde el ingreso a la UCI hasta la muerte por cualquier causa. Se construyeron
curvas de supervivencia usando el método no paramétrico de Kaplan Meier, las funciones
de supervivencia se compararon usando la prueba de suma de rangos logarítmicos. Para
determinar las variables asociadas al tiempo de supervivencia, se desarrollaron modelos
de regresión de Cox, para los cuales se verificó el supuesto de proporcionalidad. Se
realizaron modelos univariados para cada una de las variables analizadas. Para controlar
la confusión se desarrollaron modelos multivariados incluyendo a aquellas variables con
valores de p menores a 0,1 en el análisis univariado y aquellas con plausibilidad biológica.
De acuerdo a lo reportado en el estudio de Warren M et al1, se informa que por cada 5
puntos en la disminución del puntaje RALE, la tasa de riesgo de muerte se reduce en 16%
(HR = 0,84; IC 95% 0,72 - 0,99). Con esta información se estimó el tamaño de muestra
necesario para observar una reducción de la tasa de riesgo de muerte en un 40%, lo cual
correspondería a una diferencia de 15 puntos en el puntaje RALE. Para el cálculo se usó
la fórmula para dos grupos independientes con censura como se muestra a continuación
(3.1)
alfa= 0,05
beta= 0,2
⎧𝑍 (cid:2869)(cid:2879)(cid:3080)
⎫
⎪ (cid:3417) (cid:2870)(cid:3495)(cid:3034)(cid:3435)(cid:3090)(cid:3439)(cid:3435)𝒬 (cid:3295)(cid:3127)(cid:3117)(cid:2878)𝒬 (cid:3278)(cid:3127)(cid:3117)(cid:3439) (cid:2878) (cid:3027)(cid:3117)(cid:3127)(cid:3329)(cid:3495)(cid:3034)((cid:3090)(cid:3295))𝒬 (cid:3295)(cid:3127)(cid:3117)(cid:2878)(cid:3034)((cid:3090)(cid:3278))𝒬 (cid:3278)(cid:3127)(cid:3117)⎪
𝑛 =
⎨ |𝜆 (cid:3047) −𝜆 (cid:3030)| ⎬
⎪ ⎪
⎩ ⎭
Qc= proporción de sujetos en el grupo de control (0,7)
Qt = 1 – Qc
λc = tasa de riesgo grupo control (0,26)
λt = tasa de riesgo grupo tratamiento (0,16)18 Asociación del puntaje RALE con desenlaces clínicos en adultos con SDRA
hospitalizados en dos UCI de la ciudad de Bogotá: Parte 2
λ promedio = Qc* λc + Qt* λt
g(λ) = λ2 /(1- exp(-λt))
t= 60 días
n= 180
Objetivo 7. Determinar la asociación de cambio de la puntuación RALE en
relación con la severidad del SDRA medido con la FiO2.
Para determinar la asociación del cambio de la puntuación RALE en relación a la severidad
del SDRA medido con FiO2, se construyó un modelo de regresión lineal, al cual se le
verificaron los supuestos de normalidad en los residuos, no autocorrelación de los
residuos, homocedasticidad de los residuos y colinealidad. En primer lugar, se
desarrollaron modelos univariados y posteriormente para controlar la confusión se
desarrolló un modelo multivariado al cual se incluyeron las variables con valores de p
menores de 0,1 en el análisis univariado y aquellas con plausibilidad biológica.
Objetivo 8. Estimar la asociación del puntaje RALE con días de estancia
hospitalaria
Se realizó análisis de supervivencia para el tiempo estancia hospitalaria, definido este
como el tiempo desde el ingreso a la UCI hasta el egreso, los pacientes que murieron se
censuraron en el momento de la muerte. Se construyeron curvas de supervivencia usando
el método no paramétrico de Kaplan Meier, las funciones de supervivencia se compararon
usando la prueba de suma de rangos logarítmicos. Para determinar las variables asociadas
al tiempo de supervivencia, se desarrollaron modelos de regresión de Cox, para los cuales
se verificará el supuesto de proporcionalidad. Se realizaron modelos univariados para cada
una de las variables analizadas. Para controlar la confusión se desarrollaron modelos
multivariados incluyendo a aquellas variables con valores de p menores a 0,1 en el análisis
univariado y aquellas con plausibilidad biológica.
Objetivo 9: Estimar la asociación del puntaje RALE con días libres de ventilación
mecánicaError! Reference source not found.apítulo 3 19
Se realizó análisis de supervivencia para el tiempo libre de ventilación mecánica. Se
construyeron curvas de supervivencia usando el método no paramétrico de Kaplan Meier,
las funciones de supervivencia se compararán usando la prueba de suma de rangos
logarítmicos. Para determinar las variables asociadas al tiempo de supervivencia, se
desarrollaron modelos de regresión de Cox, para los cuales se verificó el supuesto de
proporcionalidad. Se realizaron modelos univariados para cada una de las variables
analizadas. Para controlar la confusión se desarrollaron modelos multivariados incluyendo
a aquellas variables con valores de p menores a 0,1 en el análisis univariado y aquellas
con plausibilidad biológica.
3.2 Control de sesgos
A continuación, se mencionan los potenciales sesgos del estudio y los aspectos
metodológicos implementados para su control
Sesgo de confusión: este es un sesgo potencial de los estudios observacionales en donde
no es posible asignar de manera aleatoria la exposición como es el caso del presente
estudio. Para controlar este sesgo se realizaron modelos de regresión (Cox, logística y
lineal) multivariados, incluyendo en el modelo las variables con resultados significativos en
el análisis univariado y aquellas con plausibilidad biológica.
Sesgo de selección: este sesgo puede ocurrir si se seleccionan pacientes con SDRA
severo o leve, configurando un sesgo de espectro con lo cual se podría sobreestimar la
asociación del puntaje RALE con la severidad y mortalidad del SDRA. Para evitar este
sesgo, se incluyeron todos los pacientes que cumplen criterios de inclusión y no de
exclusión.
Sesgo de medición: este sesgo puede ocurrir en la estimación del puntaje RALE, ya que
este se obtiene de la interpretación que haga el radiólogo de la radiografía de tórax, de
acuerdo con uno criterios establecidos antes del inicio del protocolo. Para controlar estos
sesgos se implementarán las siguientes estrategias:
Estandarización de la lectura mediante sesiones de consenso con un radiólogo experto
en tórax.20 Asociación del puntaje RALE con desenlaces clínicos en adultos con SDRA
hospitalizados en dos UCI de la ciudad de Bogotá: Parte 2
Cegamientos de las lecturas y el cálculo del puntaje RALE por los radiólogos del
estudio.
El cálculo del puntaje RALE, se realizó sin conocimiento del estado vital del paciente o el
nivel de severidad del SDRA.
3.3 Variables
Las variables del estudio se muestran en la Tabla 5.
Tabla 5 - Variables
Nombre de la Definición Tipo y Definición
variable escala de operativa
medición
Edad Edad en años que corresponde al Cuantitativ Edad en años
tiempo desde la fecha de a escala
nacimiento a la fecha de ingreso en continua
el estudio.
Sexo Sexo biológico del participante. Cualitativa 1. Hombres
escala
nominal 2. Mujeres
Estado de Leve: PaO /FiO > 200 mm Hg pero Cualitativa 1. Leve
2 2
oxigenación ≤ 300 mm Hg con presión ordinal
según Criterios de espiratoria final positiva (PEEP) o 2. Moderada
Berlín presión positiva continua en la vía
aérea (CPAP) ≥ 5 cm H 2O. 3. Severa
Moderada: PaO /FiO > 100 mm Hg
2 2
pero ≤ 200 mm Hg con PEEP ≥ 5
cm H O
2
Severa: PaO /FiO ≤ 100 mm Hg
2 2
con PEEP ≥ 5 cm H O
2Error! Reference source not found.apítulo 3 21
Puntaje RALE Ver Tabla 2 Cualitativa Rango: 0-48
ordinal
Índice PAFI Relación entre la presión arterial de Cuantitativ mmHg
oxígeno y la fracción inspirada de a continua
oxígeno.
Saturación O2 Medición periférica de la cantidad Cuantitativ %
de oxígeno en la sangre con a continua
pulsioximetría
Niveles de lactato Niveles de ácido láctico medidos en Cuantitativ mmol/L
sangre arterial o venosa periférica a continua
Días libre de Días libres de ventilación mecánica Cuantitativ 0 = si el paciente
ventilador a discreta murió en los 28
días de la
ventilación
mecánica
28-x si fue
liberado de la
ventilación (x son
los días después
del inicio)
0 si dura ventilado
más de 28 días21
Días de estancia Días de estancia en UCI Cuantitativ Número de días
hospitalaria a discreta
Mortalidad Muerte por cualquier causa a los 28 Cualitativa 1. No
o 60 días dicotómica
2. Si
Balance de Diferencia entre la ingesta y la Cuantitativ mL
Líquidos eliminación de líquidos a continua
APACHE II Acute Physiology And Chronic Cualitativa Rango: 0 a 71
Health Evaluation - Sistema de ordinal
clasificación de severidad o
gravedad de enfermedad, basado
en doce mediciones fisiológicas de
rutina
Temperatura Medición del nivel de calor Cuantitativ °C
a continua22 Asociación del puntaje RALE con desenlaces clínicos en adultos con SDRA
hospitalizados en dos UCI de la ciudad de Bogotá: Parte 2
Presión arterial Gasto cardiaco por resistencia Cuantitativ mmHg
media vascular periférico más presión a continua
venosa central
pH Concentración de iones hidrógeno Cuantitativ Unidades
en sangre a continua logarítmicas
Frecuencia Velocidad de los latidos cardiacos Cuantitativ Latidos por
cardiaca medida con el numero de latidos por a discreta minuto
minuto
Frecuencia Velocidad de movimientos Cuantitativ Respiraciones por
respiratoria respiratorios medido con numero de a discreta minuto
respiraciones por minuto
Sodio Niveles del ion sodio en sangre Cuantitativ mmol/L
a continua
Potasio Niveles del ion potasio en sangre Cuantitativ mmol/L
a continua
Creatinina Niveles de producto final del Cuantitativ mg/dl
metabolismo de la creatina en a continua
sangre
Falla renal aguda Disminución aguda de la función Cualitativa 1. Si
renal clasificada según criterios dicotómica
AKIN 2. No
Hematocrito Volumen de eritrocitos en una Cuantitativ %
muestra de sangre a continua
Leucocitos Numero de leucocitos en sangre Cuantitativ X103 uL
a continua
Escala de Escala que evalúa respuesta Cualitativa 3-1522,23
Glasgow nerviosa a estímulos ordinal
FiO2 Fracción de oxígeno inspirado Cualitativa 1. <50% (no
dicotómica intubado)
2. >50%Error! Reference source not found.apítulo 3 23
IMC Relación del peso corporal con la Cuantitativ kg/m2
estatura. IMC = peso (kg)/altura al a continua
cuadrado (m2). El IMC se relaciona
con la grasa corporal (tejido
adiposo). Su relación varia con la
edad y género, para los adultos el
IMC se sitúa en estas categorías:
inferior a 18.5 (por debajo del peso
normal); 30.0 y más (obeso).
SOFA Puntaje de evaluación de falla Cualitativa Rango: 0 a 24
orgánica secuencial ordinal
Plaquetas Número de plaquetas en sangre Cuantitativ X103uL
a continua
Bilirrubina Niveles de bilirrubina en sangre Cuantitativ mg/dL
a continua
Flujo Urinario Volumen urinario medido durante mL/día
24 horas
Causa de SDRA Diagnóstico incluido dentro de Cualitativa 1. Lesión
categorías descritas en Tabla 1 dicotómica Pulmonar
Directa
2. Lesión
Pulmonar
Indirecta
Diagnóstico Diagnóstico de ingreso Cualitativa 1. Sepsis de
inicial Nominal origen
pulmonar
2. SARS-CoV2
3. Otro
Inmunosupresión Inhibición de uno o más Cualitativa 1. Si
componentes del sistema dicotómica
inmunitario adaptativo o innato (uso 2. No
crónico de corticoides, SIDA)4. Resultados
En esta segunda parte del estudio se incluyeron 180 pacientes, con diagnóstico de SDRA
por criterios de Berlín, hospitalizados en la UCI del Hospital Universitario Nacional de
Colombia entre 2016 a 2020 y del Hospital de Santa Clara en 2020. Las características
poblacionales de los pacientes que cumplieron criterios de inclusión y exclusión son las
siguientes, 54 (30%) pacientes eran mujeres, 126 (70%) eran hombres, la edad promedio
fue de 61.3 +/- 14,09 DS. En la muestra recolectada, los diagnósticos de ingreso fueron
infección por SARS-CoV2 en 134 (74,44%) pacientes, sepsis de origen pulmonar en 31
(17,22%) pacientes y otros diagnostico en 15 (8,33%) pacientes.
Los otros diagnósticos de ingreso incluyeron infección por AH1N1, choque séptico por
colecistitis, encefalitis límbica, síndrome edematoso, enfermedad intersticial aguda,
exacerbación de neumopatía crónica, fiebre dengue hemorrágico, leucemia promielocitica,
neumonía asociada al cuidado de la salud, coinfección con influenza tipo B, TRALI,
pancreatitis aguda de origen biliar y síndrome pulmón riñón. En general, la causa del SDRA
en nuestro estudio fue secundaria a una noxa directa sobre el parénquima pulmonar en
174 pacientes (96.6%).
En la población incluida 35 (19,4%) pacientes se consideraron inmunosuprimidos, y los
diagnósticos de inmunosupresión registrados se discriminan a continuación: 22 (62.8%)
tenían diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2, 2 (5,7%) Linfoma, 2 (5,7%) Síndrome de
Sjögren, 2 (5,7%) VIH, 1 (2,86%) artritis reumatoide, 1 (2,86%) cáncer escamocelular, 1
(2,86%) encefalitis límbica seronegativa, 1 (2,86%) esclerosis sistémica, 1 (2,86%)
leucemia, 1 (2,86%) mieloma múltiple y 1 (2,86%) con cirrosis. El resumen de las
características de la población se encuentra en la Tabla 6.26 Asociación del puntaje RALE con desenlaces clínicos en adultos con SDRA
hospitalizados en dos UCI de la ciudad de Bogotá: Parte 2
Tabla 6 - Características poblacionales
CARACTERÍSTICAS DE LA POBLACIÓN
SEXO Frecuencia Porcentaje
Femenino 54 30%
Masculino 126 70%
EDAD Promedio
61.3 +/- 14,09
IMC Promedio
23.9 +/- 9,3
DIAGNÓSTICO Frecuencia Porcentaje
DE INGRESO Sepsis de origen pulmonar 31 17,22
SARS-CoV2 134 74,44
Otro 15 8,33
CAUSA DEL Frecuencia Porcentaje
SDRA Directa 174 96,6
Indirecta 6 3,3
INMUNO- Frecuencia Porcentaje
SUPRESIÓN No 145 80,5
Si 35 19,4
DM tipo 2 22 62,8
Linfoma 2 5,71
Síndrome de Sjögren 2 5,71
VIH 2 5,71
Artritis Reumatoide 1 2,86
Cáncer Escamocelular 1 2,86
Encefalitis 1 2,86
Esclerosis Sistémica 1 2,86Capítulo 4 27
Leucemia 1 2,86
Mieloma Múltiple 1 2,86
Cirrosis 1 2,86
Frecuencia Porcentaje
MORTALIDAD Si 104 57,8
No 76 42,2
ESTANCIA Promedio DS
HOSPITALARIA 20,5 +/- 13,2
DÍAS LIBRES Promedio DS
DE 7,3 +/- 9,3
VENTILADOR
En todos los pacientes incluidos en el estudio se realizó la medición de variables
fisiológicas en dos oportunidades, la primera en el día del diagnóstico del SDRA y 3 días
posteriores, de igual forma, se aplicó el puntaje RALE en estas mismas fechas por dos
radiólogos en formación, igualmente por dos radiólogos con experiencia en lectura de
imágenes de tórax.
La severidad del SDRA se evaluó el día del ingreso a la UCI y tres días después. El día
del diagnóstico del SDRA 13 (7,22%) pacientes fueron clasificados como SDRA leve, 100
(62,78%) SDRA moderado y 67 (37,22%) SDRA severo. En el control del tercer día, 48
(26,66%) pacientes fueron clasificados como SDRA leve, 110 (61,11%) SDRA moderado
y 22 (12,22%) SDRA severo (Tabla 7). La mortalidad para cada grado de severidad en el
primer día y al tercer día de control se resume en la Tabla 8.28 Asociación del puntaje RALE con desenlaces clínicos en adultos con SDRA
hospitalizados en dos UCI de la ciudad de Bogotá: Parte 2
Tabla 7 - Severidad SDRA primer día y control al tercer día
Medición al 1 día Control al 3 día
Criterios de Berlín Frec Porcen Criterios de Berlín Frec Porcen
Leve 13 7,22% Leve 48 26,67%
Moderado 100 55,56% Moderado 110 61,11%
Severo 67 37,22% Severo 22 12,22%
Total 180 100% Total 73 100%
Tabla 8 - Mortalidad según criterios de Berlín
Medición al 1 día Control al 3 día
Criterios de Mortalidad Porcen Criterios de Mortalidad Porcen
Berlín Berlín
Leve 5 4,8% Leve 20 19,2%
Moderado 56 53,8% Moderado 67 64,4%
Severo 43 41,3% Severo 17 16,3%
Las variables tenidas en cuenta fueron saturación de oxígeno (Sat O2), temperatura (ºC),
frecuencia cardiaca (latidos/minuto), frecuencia respiratoria (respiraciones/minuto),
Glasgow, balance de líquidos, flujo urinario (ml/día), PAFI, FiO2, lactato (mmol/L), pH,
sodio (mmol/L), potasio (mmol/L), creatinina (mg/dl), hematocrito (%), leucocitos (X10
3/uL), plaquetas (X10 3/uL) y bilirrubinas. Además, se evaluó la presencia o ausencia de
falla renal, se determinó si el balance de líquidos fue negativo o positivo y se aplicaron dos
sistemas de clasificación de la severidad y predictores de mortalidad (APACHE II y SOFA).
Los promedios y desviaciones estándar de estas variables para la primera medición se
muestran en las tablas 9, 10 y 11.Capítulo 4 29
Tabla 9 - Resumen variables
Variables primer día
SO2 T FC FR G FU PAFI FiO2 L pH
Prom 89,66 36,64 87,34 21,2 8,42 0,65 123,69 66,49 1,82 7,34
DS 7,36 0,71 19,55 7,65 3,67 0,45 48,65 23,21 1,07 0,1
min 36 36 45 5 3 0,01 39 20 0,46 7,05
max 100 39,6 140 60 15 3 280 100 7,31 7,53
Variables control al 3 día
SO2 T FC FR G FU PAFI FiO2 L pH
Prom 92,11 36,3 84,51 18,87 7 0,73 168,03 48,65 1,76 7,34
DS 6,99 2,42 19,26 4,10 3,16 0,61 60,44 16,29 0,88 0,31
min 36 7,39 48 10 3 0 37,7 20 0,36 3,39
max 99 39,5 137 50 15 3,6 490 100 7,1 7,56
Tabla 10 - Resumen variables
Variables primer día
Na P Cr H L Plaquetas BT APACHE II SOFA
Prom 138,61 4,37 1,27 40,13 12098,03 254090,67 0,84 18,16 8,70
DS 5,46 0,74 1,26 7,71 7294,04 124187,6 0,57 6,20 3,48
Min 127 2,62 0,25 16,4 2770 1400 0,1 1 2
max 170 7,62 10,4 61,3 65510 729000 4,3 36 21
Variables control al 3 día
Na P Cr H L Plaquetas BT APACHE II SOFA
Prom 141,94 4,39 1,68 37,71 12405,94 261812,88 1,21 19,02 9,73
DS 6,62 0,82 1,47 7,43 11628,59 134076,83 1,09 6,91 3,26
Min 125 2,6 0,3 9,1 320 418 0 0 2
max 174 7,16 7 57,6 136300 898000 8,50 37 1830 Asociación del puntaje RALE con desenlaces clínicos en adultos con SDRA
hospitalizados en dos UCI de la ciudad de Bogotá: Parte 2
Tabla 11 - Resumen variables
Variables primer día Variables control al 3 día
Balance Frecuencia Porcentaje Balance Frecuencia Porcentaje
Negativo 44 24,44 Negativo 54 30
Positivo 136 75,56 Positivo 126 70
Total 180 100 Total 180 100
Falla renal Frecuencia Porcentaje Falla renal Frecuencia Porcentaje
No 104 57,78 No 81 45
Si 76 42,22 Si 99 55
Total 180 100 Total 180 100
Las radiografías de cada uno de los pacientes fueron tomadas el día del diagnóstico del
SDRA y al 3 día, posteriormente evaluadas por dos radiólogos en formación, no expertos
en tórax, quienes realizaron la lectura de cada una de las radiografías en dos
oportunidades, igualmente por dos radiólogos con experiencia en lectura de imágenes de
tórax, denominados R1, R2, R3 y R4. Se realizo un análisis de concordancia
intraobservador, encontrando que para el R1 hubo un coeficiente de concordancia de Lin
pobre24 en la lectura de las radiografías del primer día y el control del tercer día con unos
valores de 0.857 (IC 95% 0.818 - 0.896, p 0.000) y 0,851 (IC 95% 0.811 - 0.892, p 0.000)
respectivamente; el R2 tuvo igualmente una correlación pobre en la lectura tanto de la
primera y como de la segunda lectura con coeficientes de concordancia de Lin de 0,805
(IC 95% 0.818 - 0.896, p 0.000) y de 0,806 (IC 95% 0.758 - 0.853, p 0.000),
respectivamente; el R3 tuvo una correlación sustancial para la primera lectura con
coeficiente de Lin de 0,959 (IC 95% 0.944 - 0.975, p 0.000) y moderada para la segunda
lectura con valor de 0,919 (IC 95% 0.888 - 0.950, p 0.000), siendo la mejor de todos los
lectores; por último para el R4 la correlación fue pobre en la primera lectura con coeficiente
de Lin de 0,843 (IC 95% 0.786 - 0.899, p 0.000) y en el control del 3 día de 0,690 (IC 95%
0.587 - 0.792, p 0.000), siendo la más baja de todos los lectores. Estos resultados se
muestran en las Gráficas 1- 8.Capítulo 4 31
Gráfico de Bland-Altman Rad 111 vs Rad 112
20
15
10
5
0
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50
-5
-10
-15
-20
-25
Gráfica 1- R1; Primera Radiografía; Lectura 1 vs Lectura 2
Gráfico de Bland-Altman Rad 121 vs Rad 122
15
10
5
0
0 10 20 30 40 50 60
-5
-10
-15
-20
Gráfica 2 - R1; Segunda Radiografía; Lectura 1 vs Lectura 232 Asociación del puntaje RALE con desenlaces clínicos en adultos con SDRA
hospitalizados en dos UCI de la ciudad de Bogotá: Parte 2
Gráfico de Bland-Altman Rad 211 vs Rad 212
20
15
10
5
0
0 10 20 30 40 50 60
-5
-10
-15
-20
-25
Gráfica 3 – R2; Primera Radiografía; Lectura 1 vs Lectura 2
Gráfico de Bland-Altman Rad 221 vs Rad 222
15
10
5
0
0 10 20 30 40 50 60
-5
-10
-15
-20
Gráfica 4 - R2; Segunda Radiografía; Lectura 1 vs Lectura 2Capítulo 4 33
Gráfico de Bland-Altman Rad 311 vs Rad 312
6
4
2
0
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50
-2
-4
-6
-8
-10
-12
Gráfica 5 – R3; Primera Radiografía; Lectura 1 vs Lectura 2
Gráfico de Bland-Altman Rad 321 vs Rad 322
15
10
5
0
0 5 10 15 20 25 30 35 40
-5
-10
-15
Gráfica 6 - R3; Segunda Radiografía; Lectura 1 vs Lectura 234 Asociación del puntaje RALE con desenlaces clínicos en adultos con SDRA
hospitalizados en dos UCI de la ciudad de Bogotá: Parte 2
Gráfico de Bland-Altman Rad 411 vs Rad 412
15
10
5
0
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50
-5
-10
-15
-20
Gráfica 7 – R4; Primera Radiografía; Lectura 1 vs Lectura 2
Gráfico de Bland-Altman Rad 421 vs Rad 422
15
10
5
0
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50
-5
-10
-15
Gráfica 8 - R4; Segunda Radiografía; Lectura 1 vs Lectura 2Capítulo 4 35
La concordancia interobservador fue pobre entre todos los observadores, tanto para la
primera como para la segunda lectura, se obtuvo mediante la comparación de los
promedios de los puntajes RALE de cada uno de los lectores, observando los mayores
valores de coeficiente de Lin para el R3 y R4 en la primera lectura de 0,745 (IC 95% 0.658
– 0.833, p 0.000) y en la segunda lectura de 0,702 (IC 95% 0.602 – 0.802, p 0.000); los
menores coeficientes de Lin se encontraron para el R2 con R3 para la primera lectura con
valor de 0,336 (IC 95% 0.245 – 0.426, p 0.000) y para el R2 con R4 en la primera lectura
con valor de 0,338 (IC 95% 0.253 – 0.424, p 0.000). Mediante la comparación de los
promedios también se evidenció que el R2 consistentemente proporcionó puntajes
mayores comparativamente al resto de los lectores, los lectores R3 y R4 tenían unos
promedios similares con diferencias promedios entre lecturas menores lo que se
correlaciona con los resultados previamente descritos de los coeficientes de Lin. Estos
hallazgos se resumen en las tablas 12-24 y en las gráficas 9-20.
El análisis del coeficiente de Lin se hizo según los puntos de corte propuestos por McBride
(2015)25 donde un coeficiente < de 0,90 es pobre, moderada entre 0.90 - 0.95, sustancial
entre 0.95 - 0.99 y casi perfecta > 0.99 sin embargo, otros autores como Altman (1991)26
consideran que coeficientes de < de 0.2 son pobre y valores >0.8 son excelentes.
Tabla 12 – Resúmen de Concordancia Interobservador
INICIAL R1 R2 R3
R2 0,654
R3 0,667 0,336
R4 0,696 0,338 0,745
3 DIA R1 R2 R3
R2 0,537
R3 0,611 0,373
R4 0,648 0,399 0,70236 Asociación del puntaje RALE con desenlaces clínicos en adultos con SDRA
hospitalizados en dos UCI de la ciudad de Bogotá: Parte 2
Gráfico de Bland-Altman pRad11 vs pRad21
15
10
5
0
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50
-5
-10
-15
-20
-25
Promedio RALE DS
primera lectura
R1 23,7 10,3
R2 32,3 10,8
Diferencia Promedio Entre Lecturas: -8.544 DS +/- 5.4
Gráfica 9 y Tabla 13 - R1 vs R2 / Promedios de puntajes RALE en Primera RadiografíaCapítulo 4 37
Gráfico de Bland-Altman pRad11 vs pRad31
30
25
20
15
10
5
0
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50
-5
-10
-15
Promedio RALE DS
primera lectura
R1 28,66 9,31
R3 24,64 8,28
Diferencia Promedio Entre Lecturas: 4,020 DS +/- 6.3
Gráfica 10 y Tabla 14 - R1 vs R3 / Promedios de puntajes RALE en Primera Radiografía38 Asociación del puntaje RALE con desenlaces clínicos en adultos con SDRA
hospitalizados en dos UCI de la ciudad de Bogotá: Parte 2
Gráfico de Bland-Altman pRad11 vs pRad41
20
15
10
5
0
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50
-5
-10
-15
Promedio RALE DS
primera lectura
R1 28,66 9,31
R4 24,45 7,75
Diferencia Promedio Entre Lecturas: 4,210 DS +/- 5.6
Gráfica 11 y Tabla 15 - R1 vs R4 / Promedios de puntajes RALE en Primera RadiografíaCapítulo 4 39
Gráfico de Bland-Altman pRad21 vs pRad31
40
35
30
25
20
15
10
5
0
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50
-5
-10
-15
Promedio RALE DS
primera lectura
R2 37,21 9,44
R3 24,64 8,28
Diferencia Promedio Entre Lecturas: 12.575 DS +/- 7.1
Gráfica 12 y Tabla 16 - R2 vs R3 / Promedios de puntajes RALE en Primera Radiografía40 Asociación del puntaje RALE con desenlaces clínicos en adultos con SDRA
hospitalizados en dos UCI de la ciudad de Bogotá: Parte 2
Gráfico de Bland-Altman pRad21 vs pRad41
35
30
25
20
15
10
5
0
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50
-5
Promedio RALE DS
primera lectura
R2 37,21 9,44
R4 24,45 7,75
Diferencia Promedio Entre Lecturas: 12,765 DS +/- 6.5
Gráfica 13 y Tabla 17 - R2 vs R4 / Promedios de puntajes RALE en Primera RadiografíaCapítulo 4 41
Gráfico de Bland-Altman pRad31 vs pRad41
25
20
15
10
5
0
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50
-5
-10
-15
-20
Promedio RALE DS
primera lectura
R3 24,64 8,28
R4 24,45 7,75
Diferencia Promedio Entre Lecturas: 0,190 DS +/- 5.7
Gráfica 14 y Tabla 18 - R3 vs R4 / Promedios de puntajes RALE en Primera Radiografía42 Asociación del puntaje RALE con desenlaces clínicos en adultos con SDRA
hospitalizados en dos UCI de la ciudad de Bogotá: Parte 2
Gráfico de Bland-Altman pRad12 vs pRad22
15
10
5
0
0 10 20 30 40 50 60
-5
-10
-15
-20
-25
-30
Promedio RALE DS
primera lectura
R1 19,1 8,8
R2 27,7 10,5
Diferencia Promedio Entre Lecturas: -8.586 DS +/- 6.9
Gráfica 15 y Tabla 19 - R1 vs R2 / Promedios de puntajes RALE en Segunda RadiografíaCapítulo 4 43
Gráfico de Bland-Altman pRad12 vs pRad32
20
15
10
5
0
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45
-5
-10
-15
Promedio RALE DS
primera lectura
R1 22.53 8,0
R3 20,19 5,6
Diferencia Promedio Entre Lecturas: 2.345 DS +/- 5.8
Gráfica 16 y Tabla 20 - R1 vs R3 / Promedios de puntajes RALE en Segunda Radiografía44 Asociación del puntaje RALE con desenlaces clínicos en adultos con SDRA
hospitalizados en dos UCI de la ciudad de Bogotá: Parte 2
Gráfico de Bland-Altman pRad12 vs pRad42
20
15
10
5
0
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50
-5
-10
Promedio RALE DS
primera lectura
R1 22,53 8,0
R4 19,57 5,6
Diferencia Promedio Entre Lecturas: 2,965 DS +/- 5.2
Gráfica 17 y Tabla 21 - R1 vs R4 / Promedios de puntajes RALE en Segunda RadiografíaCapítulo 4 45
Gráfico de Bland-Altman pRad22 vs pRad32
30
25
20
15
10
5
0
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45
-5
-10
-15
Promedio RALE DS
primera lectura
R2 28,42 11,2
R3 20,19 5,6
Diferencia Promedio Entre Lecturas: 8.230 DS +/- 8.5
Gráfica 18 y Tabla 22 - R2 vs R3 / Promedios de puntajes RALE en Segunda Radiografía46 Asociación del puntaje RALE con desenlaces clínicos en adultos con SDRA
hospitalizados en dos UCI de la ciudad de Bogotá: Parte 2
Gráfico de Bland-Altman pRad22 vs pRad42
30
25
20
15
10
5
0
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50
-5
-10
-15
Promedio RALE DS
primera lectura
R2 28,42 11,2
R4 19,57 5,6
Diferencia Promedio Entre Lecturas: 8,850 DS +/- 7,9
Gráfica 19 y Tabla 23 - R2 vs R4 / Promedios de puntajes RALE en Segunda RadiografíaCapítulo 4 47
Gráfico de Bland-Altman pRad32 vs pRad42
20
15
10
5
0
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45
-5
-10
-15
Promedio RALE DS
primera lectura
R3 20,1 5,6
R4 19,5 5,6
Diferencia Promedio Entre Lecturas: 0,620 DS +/- 4.2
Gráfica 20 y Tabla 24 - R3 vs R4 / Promedios de puntajes RALE en Segunda Radiografía
Se determinó la asociación entre la mortalidad con las diferentes variables evaluadas. No
se encontraron asociaciones estadísticamente significativas en los modelos multivariados
ni univariados con el delta en el APACHE II (OR 0.89 IC 95% 0.79 – 1.00, p 0.058), delta
puntaje SOFA (OR 0.95 IC 95% 0.79 – 1.14, p 0.615), delta de los criterios de severidad
(OR 0.83 IC 95% 0.30 – 2.24, p 0.717), estado de inmunosupresión (OR 0.66 IC 95% 0.30
– 1.42, p 0.291), sexo (OR 0.57 IC 95% 0.30 – 1.08, 0.088), diagnóstico de ingreso (sepsis
de origen pulmonar o infección por SARS-CoV2) (OR 1.18 IC 95% 0.53 – 2.59, p 0.676 y
OR: 0.94 IC 95% 0.27 – 3.24, p 0.923) delta del puntaje RALE (OR 0.95 IC 95% 0.90 –
1.01, p 0.132), promedio de la primera placa (OR 0.99 IC 95% 0.97 – 1.02, p 0.992), ni
con la causa del SDRA (directa o indirecta) (OR 3.78 IC 95% 0.43 – 33.10, p 0.229).48 Asociación del puntaje RALE con desenlaces clínicos en adultos con SDRA
hospitalizados en dos UCI de la ciudad de Bogotá: Parte 2
Se encontró un aumento del riesgo de mortalidad a los 28 días estadísticamente
significativo con la presencia de falla renal de hasta 2 veces (OR 2.47 IC 95% 1.17 – 5.19,
p 0.017) y un leve aumento de riesgo con la edad (OR 1.06 IC 95% 1.03 – 1.09, p 0.000).
También se realizaron análisis de asociación entre variables y días libres de ventilación,
encontrando mayor riesgo con la presencia de falla renal (OR 2.96 IC 95% 1.29 – 6.79, p
0.010), sin encontrar ninguna otra asociación con el resto de las variables.
No se encontró ninguna asociación estadísticamente significativa con días de estancia
hospitalaria en los modelos uni o multivariados.
Se evaluó la función de supervivencia (Gráfica ) usando el método de regresión de Cox y
el método de Kaplan-Meier observando una menor probabilidad proyectada de
supervivencia a medida que aumentaron los días de estancia hospitalaria27. Igualmente no
se encontraron asociaciones estadísticamente significativas en los análisis univariados ni
multivariados con supervivencia global con: delta del APACHE II (HR 0.98 IC 95% 0.93 –
1.04, p 0.704), delta SOFA (HR 0.96 IC 95% 0.88 – 1.05, 0.480), delta de los criterios de
severidad (HR 0.84 IC 95% 0.49 – 1.44, p 0.546), inmunosupresión (HR 0.69 IC 95% 0.43
– 1.11, 0.130), falla renal (HR 0.87 IC 95% 0.46 – 1.61, p 0.262), sexo (HR 0.86 IC 95%
0.55 – 1.36, 0.534), delta del puntaje RALE (HR 0.98 IC 95% 0.95 – 1.01, p 0.446),
promedio de primera placa (HR 0.99 IC 95% 0.97 – 1.01, p 0.730), con el diagnóstico de
ingreso (sepsis de origen pulmonar o infección por SARS-CoV2) (HR 0.97 IC 95% 0.57 –
1.64, p 0.910 y HR: 0.88 IC 95% 0.38 – 2.05, p 0.775), ni con la causa del SDRA (directa
o indirecta) (HR 1.35 IC 95% 0.54 – 3.33, p 0.513). Se encontró un leve aumento del riesgo
estadísticamente significativo con la edad y la supervivencia global (HR 1.03 IC 95% 1.01
– 1.05, p 0.001).
Se replicó todo el análisis por subgrupo para los pacientes con diagnóstico de ingreso de
infección por SARS-CoV2 sin encontrar ningún cambio en las asociaciones previamente
descritas.Capítulo 4 49
Gráfica 21 - Función de supervivencia
Se determinó la correlación del puntaje RALE con la severidad del SDRA según los
criterios de Berlín usando parámetros de oxigenación (PAFI y FiO2). Mediante prueba de
normalidad Shapiro Wilk, se estudiaron las variables PAFI, FiO2, promedio de puntaje
RALE inicial y en el control a los 3 días encontrando que presentan una distribución no
normal, por lo que se utilizaron coeficientes de correlación lineal de Spearman28. Entre el
puntaje RALE inicial y FiO2 inicial (0.3412, p 0.000) y el RALE del 3 día con la FiO2 del 3
día (0.1735, p 0.0198) respectivamente se encontraron correlaciones débiles positivas lo
que indica que a medida que aumenta el puntaje aumenta el valor de FiO2, lo que se ilustra
en los gráficos de puntos respectivos donde la línea de resumen presenta una pendiente
positiva (Gráficas 22-23). Igualmente, hay una correlación estadísticamente significativa
levemente inversa entre RALE inicial con PAFI inicial (0.2523, p 0.006) y RALE al 3 día
con PAFI al 3 día (0.1417, p 0.0577) lo que significa que a medida que disminuye el puntaje
RALE aumenta la PAFI, lo que se ilustra en los gráficos de puntos respectivos (Gráficas
24 y 25).50 Asociación del puntaje RALE con desenlaces clínicos en adultos con SDRA
hospitalizados en dos UCI de la ciudad de Bogotá: Parte 2
50
45
40
35
30
ELAR
25
20
15
10
5
0
0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 200
FIO2
60
50
40
ELAR
30
20
10
0
0 20 40 60 80 100 120
FIO2
Gráfica 22 y 23 - Puntaje RALE inicial vs FiO2 inicial / Puntaje RALE al 3 día vs FiO2 al 3
díaCapítulo 4 51
50
45
40
35
30
ELAR
25
20
15
10
5
0
0 50 100 150 200 250 300
PAFI
60
50
40
ELAR
30
20
10
0
0 100 200 300 400 500 600
PAFI
Gráfica 24 y 25 - Puntaje RALE inicial vs PAFI inicial / Puntaje RALE al 3 día vs PAFI al
3 día52 Asociación del puntaje RALE con desenlaces clínicos en adultos con SDRA
hospitalizados en dos UCI de la ciudad de Bogotá: Parte 2
Se comparó la severidad del SDRA determinada con los criterios de Berlín con el promedio
de los puntajes de RALE mediante un análisis de varianza y un análisis por pares de
Scheffe, tanto al inicio como en el control a los 3 días, donde no se encontró una diferencia
estadísticamente significativa entre los promedios de los grupos ni en el análisis por pares,
esto se demuestra mejor en los gráficos de cajas y bigotes, encontrando rangos amplios
en los puntajes, con promedios similares representados con las x con leve tendencia al
aumento de acuerdo a la categoría de Berlín, sin embargo los valores se encuentran
cercanos a las medianas, lo que no permite establecer categorías de puntaje de RALE
respecto a severidad. Estos resultados se ilustran en las Gráficas 26 - 27 y Tablas 25 – 26.
Criterios de Berlín Puntaje RALE Inicial
inicial Promedio DS Frecuencia
Leve 24,75 9,33 13
Moderado 24,84 7,65 100
Severo 27,15 9,90 67
Total 25,58 8,96 180
Gráfica 26 y Tabla 25 - Promedio puntaje RALE y criterios de severidad SDRA inicialCapítulo 4 53
Criterios de Berlín Puntaje RALE inicial
inicial Promedio DS Frecuencia
Leve 19,47 7,81 48
Moderado 22,32 6,94 110
Severo 24,78 8,94 22
Total 22,19 7,89 180
Gráfica 27 y Tabla 26 - Promedio puntaje RALE y criterios de severidad SDRA al 3 día.5. Discusión
La identificación temprana y categorización adecuada del SDRA tiene impacto en su
manejo y pronóstico, mediante el puntaje en radiografía de tórax (RALE) propuesto por
Warren y col se encontró una correlación con la extensión de las opacidades alveolares,
severidad de hipoxemia y los desenlaces clínicos 1,29, convirtiéndose en una opción
innovadora para llegar al objetivo deseado. En Diciembre de 2019, con la aparición de una
nueva cepa de coronavirus (SARS-CoV2) que se expandió rápidamente en el mundo hasta
ser declarada una pandemia en Marzo de 2020, donde los recursos de los sistemas de
salud se vieron limitados por la rápida demanda y desarrollo de SDRA posterior a la
infección19, se tornó especialmente más necesaria la realización de una evaluación rápida
y no invasiva, y que al mismo tiempo tuviese un rendimiento similar a otros puntajes o
métodos diagnósticos para predecir desenlaces.
El objetivo del presente estudio era someter el puntaje a escenarios diferentes, con más
evaluadores y confirmar la utilidad del mismo, específicamente en pacientes con SDRA en
dos hospitales de la ciudad de Bogotá, donde durante el desarrollo del mismo se dio la
inclusión de pacientes con infección por SARS-CoV2 que al final se convirtieron en la
población dominante (134 pacientes, 74.4%). En una entrega previa se habían incluido 73
paciente de la UCI del Hospital Universitario Nacional de Colombia, en esta segunda parte
se incluyeron 180 pacientes completando la muestra estimada, además de la inclusión de
radiólogos con experiencia en lectura de tórax y un análisis dirigido por subgrupo de la
población dominante donde no se encontraron diferencias en las asociaciones de la
población total.
En cuanto a las características de nuestra cohorte, la mayoría fueron hombres (126
pacientes, 70%), con un promedio de edad de 61.3 años, teniendo una noxa directa en el
parénquima pulmonar la mayoría (96.6%), la gran proporción de pacientes no teníanCapítulo 5 55
inmunosupresión (80.5%), como dato llamativo la mortalidad es mas alta que comparada
con otras cohortes (57.8%), probablemente secundario a la alta mortalidad de la población
dominante6,7,19,30, siendo la mayoría en la categoría de Berlín moderada (53.8% medición
inicial y 64.4% medición al 3 día) que consecuentemente corresponde a la mayoría de
pacientes (100 pacientes - 55.5% y 110 pacientes - 61.1% al primer y 3 día
respectivamente).
Dentro de la evaluación de la concordancia, donde se terminaron evaluando en total 360
radiografías con 720 interpretaciones, encontramos coeficientes de Lin pobres para todos
los lectores dentro del análisis intraobservador, con excepción del tercer lector el cual
demostró concordancia sustancial y moderada para la primera y segunda lectura
respectivamente, probablemente debido a la experiencia en lectura de imágenes de tórax,
igualmente los valores de concordancia mejoraron respecto a la primera entrega
comparativamente para los radiólogos en formación. Desafortunadamente, la
concordancia interobservador fue consistentemente pobre (la mayor de 0.745) para el
análisis por pares de todos los lectores, identificando mejores concordancias para los
lectores R3 y R4 que corresponde a los lectores con experiencia, sin embargo la
concordancia intraobservador para la segunda lectura fue la menor de todas para el R4
(coeficiente de Lin de 0.690), estos resultados difieren a los del estudio original de Warren
y col 1 donde encontraron coeficientes excelentes para cada uno de los observadores de
base (CCI = 0.93, IC 95% 0.91 – 0.95) y en el control (CCI = 0.96, IC 95% 0.94 – 0.97),
tampoco confirma los hallazgos de otras cohortes recientes, como la de Kotok y col 31
donde incluyeron 129 pacientes (488 radiografías) con concordancia interobservador
buena CCI de 0.83 IC 95% 0.80 – 0.85, en la cohorte más grande de Au Yong y col 32
donde se incluyeron 787 pacientes con diagnóstico de SARS-CoV2 y se compararon con
otros puntajes como BRIXIA, encontraron CCI intraobservador de 0.86 IC 95% 0.75 – 0.92
y CCI interobservador de 0.87 IC 95% 0.80 – 0.92. Estos hallazgos pueden deberse a que
la asignación de las opacidades es altamente subjetiva, aun tratando de hacer una
estandarización de la lectura con una prueba piloto con sesiones de entrenamiento con un
radiólogo con mas de 30 años de experiencia de lectura en imágenes de tórax. Estas
discrepancias se ven reflejadas en las gráficas de Bland-Altman para los promedios de
puntaje RALE donde hay una alta diferencia entre los puntajes, sobre todo entre el segundo
y tercer lector. Adicionalmente durante la interpretación se encontraron limitaciones en
zonas donde hay mayor grado de opacidad como en el área retrocardiaca o en el momento56 Asociación del puntaje RALE con desenlaces clínicos en adultos con SDRA
hospitalizados en dos UCI de la ciudad de Bogotá: Parte 1
de definir opacidades sobrepuestas en objetos externos o secundario a la técnica portátil,
que es inherente a los pacientes evaluados, estas limitaciones no se han descrito en el
estudio original o subsecuentes, ni tampoco se han hecho esfuerzos para afrontarlas. Esto
pone en duda la reproducibilidad del puntaje, por lo menos, en nuestro contexto y
población.
Al realizar la comparación de los valores del puntaje RALE con las categorías de Berlín se
encontró que había una tendencia al aumento según la categoría, sin embargo, los rangos
de desviaciones estándar presentaban superposición, especialmente en la primera
medición, lo que no permite una generación de puntos de corte de puntaje dada la
heterogeneidad de este. Esto se confirmó, con los análisis de varianza y por pares de
Scheffe donde no hubo una diferencia estadísticamente significativa entre las categorías,
De la misma forma, al analizar la severidad medida con criterios de oxigenación (FiO2 y
PAFI) se encontraron correlaciones leves mediante coeficientes de Pearson con el puntaje
RALE, siendo positiva con la FiO2 e inversa con la PAFI, como es esperado. Hallazgos
que se confirmaron en la cohorte prospectiva de Kotok31.
Dentro del análisis de asociación con desenlaces clínicos, no se encontraron asociaciones
estadísticamente significativas con la mayoría de las variables evaluadas como fue
descrito. Especialmente el puntaje RALE no se asoció con mortalidad a 28 días ni con
supervivencia global lo que indica que es difícil encontrar su utilidad como factor
pronóstico, estos resultados difieren del estudio de base de Warren, sin embargo, puede
deberse a que el nuestro fue un estudio censurado sin poder completar el seguimiento
completo, como fue demostrado en las curvas de función de supervivencia. Otros estudios
han encontrado tiempos promedios de supervivencia menores al hacer un análisis
comparativo por cuartiles del puntaje con seguimiento completo de 60 días 32, también
asociaciones con supervivencia y mortalidad pero con puntajes simplificados33.
Las únicas asociaciones estadísticamente significativas en los modelos multivariados
fueron con la presencia de falla renal y edad con mortalidad (OR 2.47 y 1.06), levemente
de la edad con supervivencia global (HR 1.03) y falla renal con días libres de ventilación
(OR 2.96), la discrepancia de los resultados observados entre nuestro estudio y el original
puede potencialmente deberse a las diferencias en las cohortes examinadas, nuestraCapítulo 5 57
población es mucho más heterogénea, con amplios criterios de inclusión a diferencia de la
población estudiada originalmente de la cohorte FACTT que excluía pacientes moribundos
y con comorbilidades severas, sin embargo la falta de replicación de estas asociaciones
ha sido consistente en otras cohortes con amplio número de pacientes31,33. Por lo que se
requiere una mayor validación externa del puntaje en cohortes observacionales de SDRA.
Nuestro estudio tiene limitaciones, aunque se haya completado la muestra calculada,
igualmente es un número restringido comparativamente a otras cohortes, idealmente se
podría completar un seguimiento completo, con más pacientes, más centros y de forma
prospectiva para estimar mejor las asociaciones con mortalidad. Dado que nuestro estudio
fue retrospectivo y nos basamos en pruebas de laboratorio obtenidas por médicos
tratantes, la variabilidad en los intervalos de tiempo entre la obtención de la radiografía de
tórax, por lo tanto, el puntaje, índices de hipoxemia, puntajes de severidad clínica y
clasificación en categorías de severidad pudo haber limitado nuestra habilidad de detectar
asociaciones significativas. Sin embargo, nuestros resultados reflejan dos unidades de
cuidado intensivo, con una población representativa que, a pesar del contexto de la
pandemia, representa el escenario actual. De la misma forma, los lectores participantes
tenían niveles diferentes de experiencia en imágenes de tórax lo que también refleja la
práctica en un escenario real y la aplicabilidad del puntaje, así mismo, intentamos realizar
una estandarización y resolución de discrepancias que no se había hecho previamente ni
en el estudio original, ni en subsecuentes.58 Asociación del puntaje RALE con desenlaces clínicos en adultos con SDRA
hospitalizados en dos UCI de la ciudad de Bogotá: Parte 1
6. Conclusiones y recomendaciones
6.1 Conclusiones
En conclusión, el puntaje RALE presenta no presenta buena concordancia
interobservador, siendo mejor la concordancia intraobservador según el grado de
experiencia en lectura de imágenes de tórax probablemente secundario a la subjetividad
de asignación de la densidad de las opacidades, confusión con áreas superpuestas y la
técnica inherente a las radiografías portátiles en UCI a pesar de hacer una estandarización
en lectura. Esto pone en duda su reproducibilidad en otros escenarios, sobre todo si se
quiere utilizar por lectores sin experiencia.
No observamos asociaciones del puntaje con mortalidad, días libres de ventilador, estancia
hospitalaria ni la severidad del SDRA establecida mediante los criterios de Berlín que se
mantienen en el análisis por subgrupo de pacientes con diagnóstico de ingreso con
infección de SARS-CoV2. Encontramos correlaciones débiles del puntaje con criterios de
oxigenación, lo que refleja la asociación entre la extensión del edema pulmonar con los
parámetros de oxigenación.
Encontramos asociación con la presencia de falla renal y días libres de ventilación (OR
2.96 IC 95% 1.29 – 6.79 p 0.010) y con mortalidad (OR 2.47 IC 95% 1.17 – 5.19 p 0.017),
y levemente de edad con supervivencia global (HR 1.03 IC 95% 1.01 – 1.05 p 0.000) y con
mortalidad (OR 1.06 IC 95% 1.03 – 1.09 p 0.000). No hay otras asociaciones significativas,
resultados que confirman hallazgos replicados en otros estudios31,33.
No es posible establecer puntos de corte para el puntaje RALE dado que sus resultados
son heterogéneos y hay sobreposición con las categorías de severidad de Berlín.Capítulo 5 59
6.2 Recomendaciones
Idealmente, se recomienda realizar un estudio prospectivo con seguimiento completo de
los pacientes para estimar mejor las asociaciones con mortalidad. Dado que hay
discrepancia con la reproducibilidad se propone la inclusión de más lectores, una población
más amplia y heterogénea con múltiples centros.
Dado que se ha demostrado mejor reproducibilidad y asociaciones con la simplificación
del puntaje33–35 también se propone considerar esta posibilidad.A. Anexo: Carta aprobación Comité
de Ética de la Investigación del HUN
EL COMITÉ DE ÉTICA DE LA INVESTIGACIÓN DEL HOSPITAL UNIVERSITARIO NACIONAL DE
COLOMBIA
CERTIFICA
Que el proyecto de investigación titulado “Asociación del puntaje de evaluación del edema
pulmonar en radiografía de tórax (RALE) con desenlaces clínicos en adultos con síndrome de
dificultad respiratoria aguda hospitalizados en 2 unidades de cuidado intensivo de la ciudad de
Bogotá”, cuyo investigador principal es el Dr. Fernán Santiago Zambrano Muñoz, fue valorado por
parte del Comité de Ética de la Investigación del Hospital Universitario Nacional de Colombia
previa verificación del quórum, en la cuarta sesión ordinaria del 2020 (27 de abril de 2020). La
evaluación tuvo en cuenta la pertinencia del proyecto, su rigor metodológico, la calidad científica y
el cumplimiento de la normatividad ética, técnica y científica a la que están sujetas investigaciones
como la propuesta.
El proyecto implica investigación en seres humanos, y es compatible con las Normas Científicas,
Técnicas y Administrativas para la Investigación en Salud, descritas en la Resolución No. 8430 de
1993 y la Resolución 2378 de 2008. La categoría de riesgo a los seres humanos a la que el proyecto
se ajusta es la de investigación sin riesgo.
Con base en lo expresado anteriormente, el Comité de Ética de la Investigación precisa que el
estudio cumple los requisitos de calidad y rigor exigidos, por lo tanto, otorga su aprobación.
Lo anterior consta en el acta CEI-HUN-ACTA-2020-04
Se expide esta certificación el 20 de mayo de 2020
JOSÉ GUILLERMO RUIZ
Presidente
Comité de Ética de la Investigación
Hospital Universitario Nacional de ColombiaB. Anexo: Formato acta de
compromiso e inicio de
investigacionesC. Anexo: Carta aprobación Comité
de Ética Hospital Santa ClaraAnexo B. Nombrar el anexo B de acuerdo con su contenido 65Bibliografía
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Olaya Morales, Natalia | Fonseca Sepúlveda, Eileen Viviana | 2021-12 | Introducción: La transición epitelio-mesénquima (TEM) es la capacidad celular de cambiar su fenotipo original de forma transitoria y ha sido identificado como un mecanismo tumoral asociado con características clínicas agresivas como presencia de enfermedad distante y diseminada. En sarcomas, estos mecanismos no están bien dilucidados. Este trabajo evalúa la expresión de dos factores de transcripción involucrados en la regulación de la TEM mediante inmunohistoquímica: Snail y Twist-1 en osteosarcoma en pacientes pediátricos y su asociación con variables y desenlaces clínicos. Materiales y métodos: estudio de corte retrospectivo en pacientes entre 0-18 años con osteosarcoma. Se realizó estudio de inmunohistoquímica para Twist-1 y Snail y se recolectaron variables clínicas relacionadas con la enfermedad. Fue realizado el análisis de correlación mediante la prueba de chi cuadrado entre las variables clínicas y la positividad de los marcadores y se evaluó la correlación entre la supervivencia global y cada inmunomarcador mediante log rank test. Resultados: 53 pacientes fueron incluidos. En Snail, el patrón de inmunomarcación más frecuente fue a nivel citoplasmático con 26 casos (49,1%) y esto se correlacionó de forma estadísticamente significativa con la presencia de metástasis múltiples (p=0,02) y metástasis de localización ósea distante del primario (p=0,01). Solo 2 casos fueron positivos para Snail a nivel nuclear. Twist fue positivo a nivel nuclear en 45 casos (84,9%) y 13 casos (28,8%) con marcación intensa; 10 casos tenían marcación nuclear y citoplasmática al mismo tiempo. No se encontraron asociaciones con ningún tipo de marcación de Twist y las variables clínicas analizadas. Conclusiones: Snail y Twist-1, se expresan en diferentes localizaciones, de forma frecuente en osteosarcomas pediátricos. Snail citoplasmático se correlacionó de forma estadística enfermedad metastastica y diseminada. La positividad de ambos marcadores sugiere la activación de estas proteínas como reguladores de eventos de TEM/TME en osteosarcomas pediátricos y se plantea un rol esencial en los fenómenos que se relacionan con la agresividad clínica de la enfermedad. Se requieren estudios adicionales que confirmen o descarten nuestros hallazgos. (Texto tomado de la fuente). | Presencia de marcadores de transición epitelio-mesénquima por inmunohistoquímica en osteosarcoma pediátrico y asociación con desenlaces clínicos | Bogotá - Medicina - Especialidad en Oncohematología Pediátrica | Facultad de Medicina | Presencia de marcadores de transición epitelio-mesénquima por
inmunohistoquímica en osteosarcoma pediátrico y asociación
con desenlaces clínicos.
Eileen Viviana Fonseca Sepúlveda
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de medicina, Departamento de pediatría
Bogotá, Colombia
2021
1Presencia de marcadores de transición epitelio-mesénquima por
inmunohistoquímica en osteosarcoma pediátrico y asociación
con desenlaces clínicos.
Investigador principal:
Eileen Viviana Fonseca Sepúlveda
Tesis o trabajo de investigación presentado como requisito parcial para optar al título de:
Oncohematóloga pediatra.
Directora:
Natalia Olaya Morales. Doctora en cancerología. Docente asistente. Facultad de
medicina, Departamento de patología.
Universidad Nacional de Colombia.
Codirectora temática:
Adriana Linares Ballesteros. Oncohematóloga pediatra.
Docente titular. Facultad de medicina, Departamento de pediatría.
Fundación Hospital la Misericordia
Asesor temático:
Esteban Felipe Patiño Calderón
Patólogo. Fundación Hospital la Misericordia
Asesor epidemiológico:
Nelson Aponte Barrios
Oncohematólogo pediatra y Epidemiólogo.
Fundación Hospital la Misericordia.
2Declaración de obra original
Yo declaro lo siguiente:
He leído el Acuerdo 035 de 2003 del Consejo Académico de la Universidad Nacional.
«Reglamento sobre propiedad intelectual» y la Normatividad Nacional relacionada al
respeto de los derechos de autor. Esta disertación representa mi trabajo original, excepto
donde he reconocido las ideas, las palabras, o materiales de otros autores.
Cuando se han presentado ideas o palabras de otros autores en esta disertación, he
realizado su respectivo reconocimiento aplicando correctamente los esquemas de citas y
referencias bibliográficas en el estilo requerido.
He obtenido el permiso del autor o editor para incluir cualquier material con derechos de
autor (por ejemplo, tablas, figuras, instrumentos de encuesta o grandes porciones de texto).
Por último, he sometido esta disertación a la herramienta de integridad académica, definida
por la universidad.
Eileen Viviana Fonseca Sepúlveda
3A mi familia, en especial a mi mamá, mi hermano y mi nona
quienes siempre me han acompañado y han confiado en cada
aventura que he emprendido, ustedes son mi inspiración, mi
motivo de orgullo y mi fuerza.
Para ti nonito, tu esencia, espíritu y amor me acompañan en
cada paso que doy.
A Luis Carlos Guzmán, compañero de vida, por tu apoyo
incondicional y por tu amor paciente en estos dos años de
camino arduo.
4Agradecimientos
A las doctoras Natalia Olaya y Adriana Linares quienes acompañaron y dirigieron esta tesis
con dedicación y disposición constante, gracias por sus valiosos aportes a todo nivel en la
construcción de este trabajo.
Para Nelson Aponte y Esteban Patiño agradecimientos por su valiosa asesoría en el
desarrollo de este trabajo.
5Resumen.
Título: Presencia de marcadores de transición epitelio-mesénquima por
inmunohistoquímica en osteosarcoma pediátrico y asociación con desenlaces clínicos.
Introducción: La transición epitelio-mesénquima (TEM) es la capacidad celular de cambiar
su fenotipo original de forma transitoria y ha sido identificado como un mecanismo tumoral
asociado con características clínicas agresivas como presencia de enfermedad distante y
diseminada. En sarcomas, estos mecanismos no están bien dilucidados. Este trabajo
evalúa la expresión de dos factores de transcripción involucrados en la regulación de la
TEM mediante inmunohistoquímica: Snail y Twist-1 en osteosarcoma en pacientes
pediátricos y su asociación con variables y desenlaces clínicos.
Materiales y métodos: estudio de corte retrospectivo en pacientes entre 0-18 años con
osteosarcoma. Se realizó estudio de inmunohistoquímica para Twist-1 y Snail y se
recolectaron variables clínicas relacionadas con la enfermedad. Fue realizado el análisis de
correlación mediante la prueba de chi cuadrado entre las variables clínicas y la positividad
de los marcadores y se evaluó la correlación entre la supervivencia global y cada
inmunomarcador mediante log rank test.
Resultados: 53 pacientes fueron incluidos. En Snail, el patrón de inmunomarcación más
frecuente fue a nivel citoplasmático con 26 casos (49,1%) y esto se correlacionó de forma
estadísticamente significativa con la presencia de metástasis múltiples (p=0,02) y
metástasis de localización ósea distante del primario (p=0,01). Solo 2 casos fueron positivos
para Snail a nivel nuclear. Twist fue positivo a nivel nuclear en 45 casos (84,9%) y 13 casos
(28,8%) con marcación intensa; 10 casos tenían marcación nuclear y citoplasmática al
mismo tiempo. No se encontraron asociaciones con ningún tipo de marcación de Twist y
las variables clínicas analizadas.
Conclusiones: Snail y Twist-1, se expresan en diferentes localizaciones, de forma
frecuente en osteosarcomas pediátricos. Snail citoplasmático se correlacionó de forma
estadística enfermedad metastastica y diseminada. La positividad de ambos marcadores
sugiere la activación de estas proteínas como reguladores de eventos de TEM/TME en
osteosarcomas pediátricos y se plantea un rol esencial en los fenómenos que se relacionan
con la agresividad clínica de la enfermedad. Se requieren estudios adicionales que
confirmen o descarten nuestros hallazgos.
Palabras clave: Snail, Twist-1, transición mesénquima-epitelio, osteosarcoma, sarcomas
6Abstract
Title: Presence of epithelial-mesenchymal transition markers by immunohistochemistry in
pediatric osteosarcoma and association with clinical outcomes.
Introduction: The epithelial-mesenchymal transition (EMT) is the cellular capacity to
change its original phenotype in a transitory way, it has been identified as a tumor
mechanism associated with aggressive clinical characteristics such as the presence of
distant and disseminated disease. In sarcomas, these mechanisms are not well elucidated.
This work evaluates the expression of two transcription factors involved in the regulation of
EMT by immunohistochemistry: Snail and Twist-1 in osteosarcoma in pediatric patients and
their association with clinical variables and outcomes.
Materials and methods: a retrospective study in patients between 0-18 years old with
osteosarcoma. An immunohistochemical study was performed for Twist-1 and Snail and
clinical variables related to the disease were collected. Correlation analysis was performed
using the chi-square test between the clinical variables and the positivity of the markers, and
the correlation between overall survival and each immunomarker was evaluated using the
log rank test.
Results: 53 patients were included. In Snail, the most frequent immunostaining pattern was
at the cytoplasmic level with 26 cases (49.1%) and this correlated in a statistically significant
way with the presence of multiple metastases (p=0.02) and distant bone metastases from
the primary (p=0.01). Only 2 cases were positive for Snail at the nuclear level. Twist-1 was
positive at the nuclear level in 45 cases (84.9%) and 13 cases (28.8%) with intense marking;
10 cases had nuclear and cytoplasmic labeling at the same time. No associations were
found with any type of Twist marking and the clinical variables analyzed.
Conclusions: Snail and Twist-1 are expressed in different locations and are frequently
found in pediatric osteosarcomas. Cytoplasmic Snail was statistically correlated with
metastatic and disseminated disease. The positivity of both markers suggests the activation
of these proteins as regulators of EMT events in pediatric osteosarcomas and an essential
role in the phenomena related to the clinical aggressiveness of the disease is considered.
Additional studies are required to confirm or rule out our findings.
Keywords: Snail, Twist-1, mesenchymal-epithelial transition, osteosarcoma, sarcomas
7Contenido
Página
Resumen ………………………………………………………………………………….. 6
Lista de tablas ……………………………………………………………………………. 9
Lista de figuras ……………………………………………………………………………. 10
Introducción ……………………………………………………………………………….. 11
Objetivo general…………………………………………………………………………. 13
Objetivo específico ……………………………………………………………………… 13
Metodología ……………………………………………………………………………... 13
Resultados ………………………………………………………………………………. 16
Discusión ………………………………………………………………………………... 25
Conclusiones ……………………………………………………………………………... 27
Financiación ……………………………………………………………………………..... 28
Aspectos éticos y clasificación de riesgos. …………………………………………..... 28
Bibliografía ……………………………………………………………………………....... 29
8Lista de tablas
Página
Tabla 1: Descripción de marcadores de inmunohistoquímica usados…………………….. 15
Tabla 2: Características de la cohorte de la estadificación inicial en osteosarcoma ……..16
Tabla 3: Toxicidad relacionada con el tratamiento en cohorte de osteosarcoma………… 17
Tabla 4: Correlación de expresión de Snail citoplasmático con características clínicas ....19
Tabla 5: Correlación de expresión de Twist-1 nuclear con características clínicas ………23
9Lista de figuras
Página
Figura 1 Eventos de transición epitelio mesénquima y viceversa ……………………….. 12
Figura 2 Snail citoplasmático por inmunohistoquímica ................................................... 20
Figura 3 Snail citoplasmático y sobrevida global …………………………………………...22
Figura 4 Twist-1 y sobrevida global …………………………………………………………. 24
Figura 5 Twist-1 por inmunohistoquímica ………………………………………………….. 25
101. Introducción.
Existen dos eventos de transformación fenotípica celular: se trata del proceso de transición
epitelio-mesénquima (TEM), un evento biológico en el cual las células de fenotipo epitelial
adoptan características de células mesenquimales y su inverso la transición mesénquima-
epitelio (TME) que implica que células mesenquimales se comportan como células
epiteliales. Estos intercambios fenotípicos entre propiedades epiteliales y mesenquimales
son reversibles y las células tienen la capacidad de volver a adquirir su fenotipo original (1);
ambos son procesos esenciales en fenómenos fisiológicos como la embriogénesis,
organogénesis y cicatrización (2).
Estos prototipos de plasticidad celular también están descritos en diversos tipos de
carcinomas en los cuales se ha encontrado que las células tumorales de origen epitelial
logran cambiar su fenotipo inicial y consiguen así la habilidad de extravasar, migrar e invadir
tejidos distantes al tumor primario, lo cual ha sido asociado con presentaciones clínicas de
mayor agresividad y desenlaces de mal pronóstico (3). Los sarcomas parecen también
presentar este tipo de plasticidad celular exhibiendo un comportamiento inverso en el cual
hay transición desde la célula mesenquimal al fenotipo epitelial, esta capacidad de los
sarcomas parece también asociarse a un peor pronóstico de la enfermedad (4).
En pediatría, el osteosarcoma es un tumor primario de hueso, cuya incidencia oscila de 3 a
5 casos por millón en hombres y de 2 a 4 casos por millón en mujeres. Representa el
sarcoma más frecuente en la edad pediátrica (5). A la fecha los mecanismos biológicos
subyacentes al comportamiento tan agresivo de los osteosarcomas no están
completamente dilucidados, algunos trabajos indican que este tipo de tumores pueden sufrir
cambios fenotípicos involucrados en la TME y TEM y esto tener implicaciones en la
agresividad y desenlaces clínicos (6–8).
Los eventos de TME y TEM se encuentran orquestados por un grupo de factores
transcripcionales activadores cuyo conjunto básico incluye Snail1 (Snail), Snail2 (Slug),
Twist-1, Twist-2, Zeb1 y Zeb2, estos factores de transcripción están involucrados tanto en
la regulación de los eventos en fenómenos fisiológicos como la embriogénesis y en la
regulación de la TME/TEM en las lesiones tumorales (9,10). Ver figura 1.
Figura 1.
11Tomado de Nat Rev Mol Cell Biol 20, 69-84 (11)
Snail, es un factor de transcripción de tipo dedos de zinc, destacado en los procesos de
TME y TEM, además de su expresión durante el periodo embrionario, la sobre-expresión
de Snail se ha documentado en varios tipos de cáncer particularmente carcinomas, su
sobreexpresión en este tipo de lesiones se ha correlacionado con una mayor frecuencia de
metástasis. Existe una relación inversa con la expresión de E-cadherina en este grupo de
tumores y, en consecuencia, Snail también se correlaciona con una diferenciación tumoral
deficiente (12). Otro fenómeno descrito a la sobre-expresión de Snail es su asociación con
quimioresistencia, fundamentalmente a cisplatino, doxorrubicina y 5-fluoracilo en cáncer de
mama y ovario (13).
Twist-1, es otro de los factores de transcripción fundamentales en la TEM/TME y tiene la
capacidad de reprimir o inducir la expresión proteínas relacionadas con la regulación de la
embriogénesis; además se identificado un rol fundamental en la capacidad de inducir varios
cambios celulares, como la formación de invadopodios y la inducción de mimetismo
vasculogénico (10). Diversas investigaciones han demostrado que la expresión de Twist-1
se asocia con resultados clínicos desfavorables y una mayor frecuencia de metástasis en
varios tipos de tumores sólidos, como el de próstata, cuello uterino, mama, estómago y
páncreas (14).
En este trabajo se evalúa la expresión de Snail y Twist-1 mediante inmunohistoquímica
(IHQ) en osteosarcoma en pacientes pediátricos y explora la posibilidad de asociación con
12el comportamiento clínico, la respuesta al tratamiento y la supervivencia de los pacientes
con positividad en alguno de estos dos marcadores.
2. Objetivo general
Evaluar la frecuencia de expresión por IHQ de marcadores relacionados con los eventos de
transición epitelio-mesénquima Snail y Twist-1 en osteosarcoma en población pediátrica.
3. Objetivos específicos.
3.1 Realizar la descripción de los hallazgos de la IHQ para Snail y Twist-1: frecuencia de
positividad, localización de cada uno de los inmunomarcadores e intensidad de marcación.
3.2 Determinar si existe correlación entre los desenlaces clínicos de los pacientes con
osteosarcoma que expresaban por IHQ de Snail y Twist-1.
4. Metodología.
4.1 Tipo de estudio.
Estudio de corte transversal retrospectivo.
4.2 Fases del estudio.
Identificación de los sujetos.
Se realizó un muestreo por conveniencia a partir de la revisión de las historias clínicas
electrónica de la base de datos de una institución de tercer nivel de atención en la ciudad
de Bogotá de pacientes pediátricos (0-18 años) con diagnósticos CIE-10 relacionados con
osteosarcoma. Una vez identificados se procedió a realizar la búsqueda del material
biológico disponible (bloques de parafina) susceptible de realización de estudio de IHQ.
-Criterios de inclusión.
Pacientes pediátricos con diagnóstico de osteosarcoma manejados en la Fundación
Hospital de la Misericordia desde 2010 hasta mayo 2020 que contaban con bloque de
parafina y láminas de hematoxilina-eosina del diagnóstico inicial para estudio de IHQ.
-Criterios de exclusión.
Imposibilidad de contar con registros clínicos del paciente por no tener seguimiento en la
institución o traslados durante el periodo de tratamiento.
Recolección de variables clínicas
13A partir de la historia clínica electrónica, se registraron en la base de datos variables
demográficas, clínicas y de desenlace.
-Variables demográficas: Sexo, edad (años).
-Variables clínicas: localización de la lesión. Estadio según Enneking. Cirugía, tipo de
cirugía: salvamento vs. amputación. Metástasis al diagnóstico: pulmonares, óseas,
pulmonares/óseas, otras. Subtipo histológico; respuesta a quimioterapia: % necrosis.
Variables asociadas a toxicidad de quimioterapia para cada período: neoadyuvancia y
adyuvancia, se incluirán: toxicidad hematológica, cardiotoxicidad, nefrotoxicidad, mucositis
y segundas neoplasias.
-Variables desenlace: recaída, progresión de la enfermedad, supervivencia global,
segundas neoplasias.
Tamaño de la muestra.
Dado que no se puede estimar la proporción de casos que cuenten con el material biológico
necesario para la realización de los estudios de IHQ, para el presente trabajo se decidió
realizar un muestreo no probabilístico por conveniencia ya que no requiere una probabilidad
pre-test y no condiciona el estudio a un número mínimo de individuos a incluir. Fueron
incluidos todos los pacientes que cumplían con los criterios de inclusión.
Estudio de patología
Después de la identificación de los casos con diagnóstico de osteosarcoma se realizó la
revisión del material biológico del diagnóstico (bloque de parafina y estudio de IHQ) y se
seleccionó el material con mayor representatividad del tumor para el procesamiento con los
anticuerpos seleccionados.
Procesamiento y Anticuerpos
Las muestras con diagnóstico de osteosarcoma fijadas en formalina y embebidas en
parafina fueron cortadas a 4 micras en 6 láminas cargadas para cada caso y luego
desparafinadas en xileno y deshidratadas en etanol, seguido por la recuperación antigénica
en buffer citrato por 10 minutos e inactivación de la enzima peroxidasa endógena con H2O2
al 3% por 20 minutos. Posteriormente, las muestras se incubaron con los anticuerpos
primarios contra Snail y Twist-1, durante una hora. Los detalles de las diluciones, clones,
expresión y controles de los anticuerpos se especifican en la tabla No.1. Después se lavó
cada tejido por 1 minuto con solución salina buffer fosfato. Luego las láminas fueron
14incubadas con el anticuerpo secundario marcado con peroxidasa de rábano a 37°C por 30
minutos y visualizadas por incubación con la solución de 3,3′-diaminobenzidina (Sangon
Biotech, Shanghai, China). Posteriormente, las láminas se colorearon con hematoxilina por
1 minuto y se lavaron por 3 minutos con agua. Finalmente, los cortes se deshidrataron con
etanol seguido por xilol y fueron montados con resina y un portaobjetos.
Tabla 1.
Anticuerpo Compañía Dilución Control Clon
Snail Novusbio 1:500 Tejido renal Policlonal
Twist-1 Novusbio 1:500 Endometrio Policlonal
La inmunohistoquímica fue leída así: se clasificó como no informativa (material escaso,
artefacto, necrosis tumoral), negativa (<5% de las células tumorales), focal, (entre 5–50%
de las células tumorales), difusa (entre 50-100) % de las células tumorales).
En cuanto a la intensidad, se consideró leve si solo se observó a 40X, moderada si era
observable en 10x o intensa si observaba en 4X y según la localización en: citoplasmática,
nuclear o membranosa.
Todos los casos fueron evaluados por dos patólogos con experiencia en patología
pediátrica (Esteban Patiño y Natalia Olaya) y las diferencias serán resueltas por consenso.
Análisis estadístico.
El procesamiento de la base de datos se realizó en IBM Corp. Released 2013. IBM SPSS
Statistics for Windows, Version 22.0. Armonk, NY: IBM Corp. Para el análisis descriptivo de
la cohorte se procesaron las variables cuantitativas en sus medidas de tendencia central y
dispersión y variables nominales en frecuencias absolutas.
El análisis de datos de expresión de cada inmunomarcador (para este análisis se realizará
como positivo o negativo según las localizaciones más frecuentes que se encontraron
positivas) con las características clínicas se llevará a cabo mediante la prueba de chi
cuadrado. El método de Kaplan-Meier con prueba logrank se realizó para examinar la
asociación entre el perfil TME y la supervivencia global. Los resultados fueron interpretados
con base en un nivel de significancia estadística de 0.05.
Este trabajo fue aprobado por el comité de ética de la Fundación Hospital la Misericordia
según acta CEI 75-17 No. 007.
155. Resultados.
5.1 Características generales de la cohorte.
En el periodo evaluado 68 pacientes tuvieron diagnóstico de osteosarcoma, de estos fueron
excluidos 6 casos por no contar con material de parafina disponible para el procesamiento
y los 9 casos restantes se excluyeron por diferentes motivos: traslados de centro de
tratamiento, perdida del seguimiento durante el tratamiento o no aceptación del tratamiento.
En total 53 pacientes fueron incluidos en este trabajo. De estos, 33 casos (62,2%) eran
hombres. La mediana para la edad fue de 13 (RIQ 3-17) años. La localización más frecuente
del tumor primario fue el fémur en 29 pacientes (54,7%), seguido por tibia 14 casos (26,4%),
húmero 8 pacientes (15,1%) y peroné y alerón iliaco cada uno con 1 paciente (1,9%). En
51 pacientes (96,2%) la clasificación histológica del osteosarcoma fue de tipo convencional,
se registró 1 caso con osteosarcoma de célula pequeña (1,9%) y 1 caso (1,9%) de tipo
telangiectásico.
En 18 pacientes (34%) se encontraron metástasis al diagnóstico. La media del % de
necrosis de toda la cohorte fue de 67,8% (DE 34,4); del total de la cohorte 20 pacientes
(37,7%) tenían necrosis superior al 90% posterior a la quimioterapia neo-adyuvante. La
tabla 2 presenta el resumen de las características iniciales los pacientes.
Tabla 2.
Características de la estadificación inicial en
osteosarcoma.
Metástasis al diagnóstico
Si 18 (34%)
No 35 (66%)
Tipo de metástasis
Único sitio 15 (28,3%)
Múltiple sitio 3 (5,7%)
Localización de las metástasis
Saltarinas 6 (11,3%)
Pulmonares 11 (20,8%)
Oseas distantes del primario 4 (7,5%)
Clasificación Enneking
IIA 5 (9,4%)
16IIB 30 (56,6%)
III 18 (34%)
Tipo de control quirúrgico
Tipo de cirugía de control local
Salvamento 41 (77,4%)
Amputación 7 (13,2%)
-Terapéutica 6 ()
-Paliativa 1 ()
Ninguna 5 (9,4%)
Durante el seguimiento se registraron: 10 pacientes (18,9%) con progresión de su
enfermedad y 9 casos (16,9%) de recaída de la enfermedad después de terminar
tratamiento. En total 15 pacientes (28,3%) fallecieron por diferentes causas: 7 (46,6%) por
progresión del osteosarcoma, 4 (26,6%) fallecen en recaída de la enfermedad, 3 (20%)
fallecen por segundas neoplasias y 1 (6,6%) caso por complicaciones derivadas de la
terapia.
5.2 Tratamiento.
En todos los casos revisados los pacientes recibieron quimioterapia neoadyuvante y 45
pacientes (84,9%) continuaron con quimioterapia adyuvante. La tabla 3 presenta la
toxicidad relacionada con ambas fases del tratamiento.
Tabla 3.
Toxicidad relacionada con el tratamiento en cohorte de
osteosarcoma
Neoadyuvancia Adyuvancia (n =45)
Variable (n=53)
n (%) n (%)
Toxicidad
hematológica 42 (79,2) 38 (84,4)
cualquier grado
Si
Neutropenia
Grado 1 2 (3,8) 4 (8,8)
Grado 2 8 (15,1) 8 (17,7)
Grado 3 4 (7,5) 4 (8,8)
17Grado 4 24 (57,1) 21 (46,6)
Anemia
Grado 1 16 (30,2) 15 (33,3)
Grado 2 14 (26,4) 3 (6,6)
Grado 3 - 2 (4,4)
Grado 4 2 (3,8) 9 (20,0)
Trombocitopenia
Grado 1 10 (18,9) 4 (8,8)
Grado 2 11 (20,8) 8 (17,7)
Grado 3 4 (7,5) 8 (17,7)
Grado 4 8 (15,1) 10 (22,2)
Toxicidad hepática
cualquier grado 23 (43,4) 17 (37.7)
Si
Transaminasas
Grado 1 9 (17,0) 9 (20,0)
Grado 2 8 (15,1) 6 (13,3)
Grado 3 6 (11,3) 2 (4,4)
Bilirrubinas
Grado 2 1 (1,9) -
Grado 3 1 (1,9) -
Toxicidad renal 2 (3,8) 3 (6,6)
cualquier grado
Grado toxicidad renal
Grado 1 1 (1,9) 1 (2,2)
Grado 2 1 (1,9) 1 (2,2)
Grado 3 1 (2,2)
Mucositis 5 (9,4) 5 (11,1)
Grado de mucositis
Grado 2 4 (7,5) 2 (4,4)
Grado 3 1 (1,9) 3 (6,6)
5.3 Resultados de inmunohistoquímica
Los 53 casos incluidos contaban con material disponible para selección y procesamiento
de IHQ para Snail y Twist-1. Se presentan a continuación los resultados.
185.3.1 Snail
Para este marcador, se encontró una inmunomarcación más frecuente en la localización
citoplasmática con 26 casos (49,1%) identificados, de estos 14 casos (53,8%) tuvieron
distribución focal y los 12 casos (46,1%) restantes tenían distribución difusa, respecto a la
intensidad de marcación, se distribuyó así: 7 casos (26,9%) con marcación intensa, 7 casos
(26,9%) moderada y 12 casos (46,1%) con marcación débil. En 26 casos (49,0%) no se
documentó positividad de Snail en la muestra en ninguna localización. La tabla 4 presenta
las variables clínicas de los casos Snail citoplasmático positivo y su correlación con las
variables clínicas analizadas. Se encontró una asociación estadística entre la positividad de
Snail citoplasmático positivo e intenso y la presencia de metástasis múltiples al debut de la
enfermedad (p=0,02) y con la localización ósea en la enfermedad metastásica (p=0,01).
Tabla 4.
Correlación de expresión de Snail citoplasmático con características clínicas
Variable Snail n (%) Valor p No. De casos según Valor p
intensidad de marcación
- + + ++ +++
n=26 n=26 (n=12) (n=7) (n=7)
Metástasis al
diagnóstico 11 (42,3) 7 (26,9) 0,38 4 1 2 0,53
Tipo de metástasis
Único sitio 11 (42,3) 4 (15,4) 3 1 -
Múltiple sitio - 3 (11,5) 0,04* 1 - 2 0,02*
Localización de
las metástasis
Saltarinas 3 (11,5) 3 (11,5) 0,62 3 - - 0,43
Pulmonares 8 (30,7) 3 (11,5) 0,33 1 1 - 0,64
Oseas distantes - 4 0,06 2 - 2 0,01*
del primario
Recaída de la 22 (84,4) 4 (15,4) 0,52 3 1 - 0,24
enfermedad
Progresión de la 22 (84,4) 4 (15,4) 0,72 3 - 1 0,65
enfermedad
19Necrosis >90% 10 (38,5) 10 (38,5) 0,76 3 4 3 0,39
posterior a
quimioterapia
Toxicidad 4 (15,4) 22 (84,6) 0,50 12 5 5 0,59
hematológica
Toxicidad 17 (65,4) 9 (34,6) 0,27 5 3 1 0,35
hepática
Toxicidad renal 25 (96,2) 1 (3,8) 0,74 - 1 - 0,74
Toxicidad 24 (92,3) 2 (7,7) 0,68 1 - 1 0,45
cardiaca
Mucositis 24 (92,3) 2 (7,7) 0,51 1 1 - 0,47
Segundas 24 (92,3) 2 (7,7) 0,57 - 1 1 0,31
neoplasias
En la figura 2 se presenta las imágenes de Snail citoplasmático.
Figura 2
a b
a
c
d
20Figura 2. Expresión de Snail en Osteosarcoma. En la imagen se aprecia un osteosarcoma
convencional (a) positivo para marcación citoplasmática de Snail en células tumorales (b).
El osteosarcoma hipercelular con menos formación de osteoide (c) muestra expresión
nuclear en dot para Snail (d).
Solo en dos 2 casos (3,8%) se registró inmuno-marcación en el núcleo, ambos presentaron
distribución difusa en la muestra y la intensidad fue moderada. El primero de estos casos,
se trató de una paciente femenina, de 12 años, que debuta con fractura patológica, la
localización del tumor fue femoral, sin metástasis en el diagnóstico, recibió neoadyuvancia,
cirugía de salvamento y el grado de necrosis pos-quimioterapia fue del 25%, sin embargo,
durante el seguimiento presenta progresión de la enfermedad a nivel pulmonar y fallece
debido a esta causa. El segundo caso, también una paciente femenina, de 13 años, con
localización primaria del tumor a nivel femoral, sin metástasis en el momento del diagnóstico
de la enfermedad, recibió neoadyuvancia, cirugía de salvamento y el grado de necrosis pos-
quimioterapia fue de 89%, la paciente recae en el primer año de seguimiento posterior al
finalizar el tratamiento, se encontraba aún viva en la última visita, pero con la enfermedad
recaída y en progresión.
No se documentó inmunomarcación de membrana en ninguno de los casos para Snail.
Dada la frecuencia alta de positividad en el citoplasma de este marcador, se decidió realizar
análisis de la supervivencia global usando el método de Kaplan-Meier de los casos de
osteosarcoma con Snail positivo a nivel citoplasmático, no se encontraron diferencias
significativas entre quienes tuvieron inmuno-marcación positiva comparado con el grupo
con inmunomarcación negativa y la supervivencia global. Ver figura 3.
Figura 3.
215.3.2 Twist-1
En 12 casos (22,5%) se documentó inmuno-marcación en el citoplasma, de estos 8 casos
(66,6%) la localización del marcador era difusa a lo largo de la muestra y los 4 casos (33,3%)
tenían localización focal; respecto a la intensidad de la positividad se comportaron así: 5
casos (41,6%) con marcación débil, 5 casos (41,6%) moderada y 2 casos (16,6%) fuerte.
No se documentó asociación estadística entre la positividad citoplasmática de Twist y las
variables clínicas estudiadas.
Respecto a la marcación nuclear del Twist, esta se registró en 45 casos (84,9%), de estos
31 casos (68,8%) tenían localización difusa y 14 casos (31,1%) localización focal y de
acuerdo con el grado de intensidad de la marcación se comportaron así: 15 casos (33,3%)
con marcación débil, 17 casos (37,7%) moderada y 13 casos (28,8%) con marcación
intensa; 10 casos tenían marcación nuclear y citoplasmática al mismo tiempo. En el caso
de Twist-1, 6 casos (11,3%) no se documentó ningún tipo de inmuno-marcación. En la tabla
5 se presenta el resumen de las características clínicas y la marcación nuclear de Twist-1.
22Tabla 5.
Correlación de expresión de Twist-1 nuclear con características clínicas
Variable Twist n (%) Valor p No. De casos según Valor p
intensidad de marcación
- + + ++ +++
(n=6) (n=45) (n=15) (n=17) (n=13)
Metástasis al
diagnóstico 1 17 0,16 7 6 4 0,24
Tipo de metástasis
Único sitio 1 14 6 5 3
Múltiple sitio 3 0,83 1 1 1 0,83
Localización de
las metástasis
Saltarinas 1 6 0,66 3 2 1 0,66
Pulmonares 1 10 0,61 5 4 1 0,61
Oseas distantes - 4 0,85 1 1 2 0,85
del primario
Recaída de la 1 8 0,58 3 5 - 0,58
enfermedad
Progresión de la 1 9 0,52 3 4 2 0,52
enfermedad
Necrosis >90% 4 16 0,35 8 3 5 0,35
posterior a
quimioterapia
Toxicidad 3 37 0,34 12 12 13 0,20
hematológica
Toxicidad 1 21 0,44 7 8 6 0,22
hepática
Toxicidad renal - 2 0,71 - - 2 0,71
Toxicidad - 4 1 2 1 0,50
cardiaca 0,50
Mucositis 1 4 0,57 1 3 - 0,57
23Segundas 1 2 0,40
neoplasias
No se encontró correlación entre la positividad de la inmuno-marcación del núcleo y las
variables: presencia o tipo de metástasis, recaída, progresión de la enfermedad, respuesta
a la quimioterapia o algún tipo de toxicidad relacionada con la quimioterapia.
Se realizó el análisis de la supervivencia global y libre de evento usando el método de
Kaplan-Meier de los casos de osteosarcoma con Twist-1 positivo a nivel nuclear, no se
encontraron diferencias significativas entre quienes tuvieron inmuno-marcación positiva.
Ver figura 4.
Figura 4.
No se documentó inmuno-marcación de membrana en ninguno de los casos para Snail. Los
dos casos que mostraron marcación para Snail a nivel nuclear, se encontró también en
Twist-1 positividad nuclear. La figura 5 presenta los hallazgos en imágenes encontrados en
la IHQ.
24Figura 5
a
b
c d
Figura 5. Expresión de Twist-1 en osteosarcoma. Se observa un osteosarcoma
convencional (a), positivo para Twist nuclear por IHQ (b) se resaltan que los núcleos están
embebidos en el estroma osteoide. Otro osteosarcoma semejante (c) en el cual también se
observa Twist-1 fuertemente positivo nuclear (d). En este caso el estroma es menos
abundante.
6. Discusión
La plasticidad celular regulada por factores de transcripción como Twist-1, Snail y otros
como Slug, ZEB1 y ZEB2 juegan un papel fundamental en la regulación de la transición
entre el estado epitelial y mesenquimatoso y así mismo su regulación favorece la invasión
celular y la metástasis en diferentes lesiones tumorales fundamentalmente carcinomas,
25pero también se han descrito en sarcomas (15–17). Este trabajo realizó una evaluación
mediante IHQ de dos factores de transcripción conocidos por ser reguladores
fundamentales de los procesos de TEM/TME: Snail y Twist-1 en osteosarcomas en edad
pediátrica y exploró la posibilidad de una asociación con desenlaces clínicos ante la
positividad en la inmuno-marcación de cada uno de ellos.
Siendo Snail y Twist-1 factores de transcripción, se esperaba que la marcación se
encontrara fundamentalmente en el núcleo para ser considerada como positiva y se
correlacionara con actividad de cada una de estas moléculas, sin embargo, las
localizaciones variaron para ambos marcadores.
Para el caso de Snail, la localización nuclear fue infrecuente y solo dos pacientes registraron
este patrón de inmuno-marcación, sin embargo comparten características clínicas como la
edad, el género y el debut de la enfermedad sin metástasis, ambas pacientes también pese
a recibir tratamiento se documentaron recaídas de la enfermedad; si bien corresponde solo
con dos casos de la cohorte evaluada y no es posible por el tamaño de la muestra
generalizar o hacer conclusiones que puedan extrapolarse a otras poblaciones, si pudiera
sugerir que la expresión nuclear de Snail evaluado mediante IHQ es un factor que puede
predecir la presencia de recaídas.
Adicionalmente, se encontró que hasta el 49% de los casos tiene marcación positiva de
Snail con localización citoplasmática, se decidió explorar la correlación con las variables
clínicas y de desenlace dado la positividad tan importante en la cohorte y de forma llamativa
se encontró correlación estadística con la presencia de múltiples sitios metastásicos al
diagnóstico y con la presencia de metástasis óseas distantes del sitio del tumor primario,
esta asociación se acentúo con la positividad intensa del Snail; otros autores han
documentado expresión citoplasmática por IHQ de Snail en tumores también de origen
mesenquimal, y se presume que esta ubicación podría estar relacionada con un tipo de
nivel regulador pos-transcripcional del crecimiento y diferenciación celular (18).
Snail ya ha sido en otros trabajos asociado como factor que puede lograr predecir la
progresión de la enfermedad cuando se sobre-expresa en osteosarcomas, esto por su
capacidad de regular moléculas como la E-cadherina (19), sin embargo la marcación
citoplasmática previamente no ha sido correlacionada con desenlaces clínicos, por lo que
se plantea como un hallazgo que amerita atención porque pudiera tratarse de una expresión
subrogada de TEM/TEM, y que eventualmente pueda funcionar como un marcador
26temprano de mal pronóstico, sin embargo investigaciones adicionales se requieren al
respecto.
Twist-1, es un factor de transcripción fundamental en la regulación de TEM/TME y la
evidencia actual muestra que su expresión en células tumorales favorece la diseminación
del tumor primario y su posterior establecimiento en órganos distantes (10,14). De forma
llamativa, en este trabajo se encontró una expresión frecuente de Twist-1 a nivel nuclear,
alcanzando casi el 85% de los casos evaluados, sin embargo contrario a lo documentado
por Ying y Cols. (20) no conseguimos encontrar asociación de esta expresión con factores
como la presencia de metástasis o la supervivencia global.
Snail y Twist, como factores de transcripción requieren ingresar al núcleo para cumplir su
función; sin embargo, es posible que los sistemas de transporte hacia el núcleo, importinas
y exportinas, que deben estar intactos para su movilidad, presenten algún tipo de alteración
en este tipo de tumores. Por otra parte, Snail es una proteína inestable que se degrada
rápidamente. Es posible, igualmente, que en estos casos alguna modificación
postranscripcional (fosforilación, ubiquitinación oxidación de lisina) aumente la estabilidad
de la proteína en el citoplasma. Ambos mecanismos biológicos deberían ser explorados en
posteriores estudios (21,22).
Pese a que los factores de transcripción relacionados con la TEM/TME también se han
asociado con quimio resistencia y respuesta a la quimioterapia (12,13,23,24), en esta
investigación no se encontró asociación con (% necrosis posterior a neoadyuvancia), ni con
la toxicidad relacionada con la terapia.
Dentro de las limitaciones de este trabajo, se encuentra que se trata de un estudio de un
único centro con un número limitado de muestras para estudio, fueron explorados solo dos
marcadores relacionados con los eventos de TME/TEM y la herramienta usada fue la IHQ,
Podrían explorarse otros aspectos estructurales de ambas proteínas para confirmar o
descartar nuestros hallazgos como lo muestra la literatura; Aunque nuestros resultados con
el análisis de Twist no fueron concluyentes, ha sido implicado como marcador pronóstico
en osteosarcoma en otras investigaciones (25–27).
7. Conclusión
Snail y Twist-1 pueden expresarse en diferentes localizaciones sub-celulares y con una
frecuencia no despreciable en muestras de pacientes pediátricos con osteosarcoma. El
hallazgo más llamativo de este estudio fue la correlación entre la presencia de Snail
27citoplasmático positivo y la presencia de enfermedad metastásica de múltiple localización.
Es posible que Snail participe en eventos facilitadores de migración y metástasis en
osteosarcoma pediátricos y se plantea un rol esencial en los fenómenos que se relacionan
con la agresividad clínica de la enfermedad. Es probable que la positividad de estas
proteínas a través de la IHQ esté relacionada con su activación y posible inducción de los
eventos de TEM/TME en estas células tumorales, sin embargo, no conseguimos demostrar
un rol claro en correlación con los diferentes eventos clínicos o desenlaces de los pacientes
en esta cohorte. Se requieren estudios adicionales que confirmen o descarten nuestros
hallazgos.
8. Financiación.
Este trabajo fue financiado por el grupo de investigación en Oncohematología Pediátrica a
través del centro de costos Preceptorship 400032.
9. Aspectos éticos y clasificación de riesgos.
Este proyecto se rige bajo las políticas de investigación pública que constituye los
estándares para la investigación y se basa en principios de justicia, respeto, no
maleficencia, beneficencia, autonomía y capacidad. Se ajusta a la normatividad
internacional particularmente la declaración de Helsinki y a las pautas éticas para la
investigación biomédica preparadas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de
las Ciencias Médicas “CIOMS” y la resolución 8430 de 1993 del ministerio de salud.
Se considera que el presente estudio constituye una investigación sin riesgo para el
paciente o sus familias dado que se trata de un estudio retrospectivo y no se realiza ningún
tipo de intervención o modificación de las variables biológicas de sus participantes. Riesgo
identificado según la Res. 8430 de 1993 del Ministerio de Salud.
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2007;9(8):678–88.
31 |
Cuervo Maldonado, Sonia Isabel | Rojas Perdomo, Juan David | 2021-12-24 | Estudio de Cohorte de pacientes con neoplasias malignas atendidos por infección respiratoria aguda (IRA) en el Instituto Nacional de Cancerología (INC) durante la pandemia por COVID-19 mayo 2020- agosto 2021 Introducción: Los pacientes con neoplasias malignas son una población de alto riesgo. Se describe una caracterización exhaustiva de pacientes con cáncer e infección respiratoria aguda (IRA) durante la pandemia por COVID-19 y se analizan factores de riesgo para ventilación mecánica invasiva y muerte en esta población. Métodos: Estudio de cohorte ambispectivo, de 644 pacientes con IRA y cáncer desde Mayo de 2020 a Agosto de 2021. Se realizó seguimiento a 30 días del egreso hospitalario. Características clínicas, paraclínicas, imagenológicas e historia de cáncer fueron comparados entre sobrevivientes y no sobrevivientes, y entre positivos y negativos para COVID-19. Factores de riesgo para ventilación mecánica invasiva y muerte fueron identificados usando modelos de regresión logística univariable y multivariables. Resultados: 644 pacientes con IRA y neoplasias malignas fueron abarcados (mediana edad 60 años (IQR 23);48.5% mujeres). 421 (65.3%) tenían tumores sólidos y 219 (34%) hematológicos. El más frecuente fue el cáncer de mama (67/421) seguido por colorrectal (46/421) y próstata (42/421) (15%, 10% y 9% respectivamente). 161 (25%) recibieron quimioterapia en los 30 días previos al diagnóstico de IRA. 30.4% de los pacientes ingresó a UCI y 93.8% requirió ventilación mecánica invasiva. La mortalidad global a 30 días fue del 50.4%, 53.7% en el grupo de infección por COVID 19. 60.17% directamente relacionado a IRA y 31.23% asociado a neoplasia maligna de base. Conclusiones: Los pacientes con neoplasias malignas e IRA quienes fueron admitidos al hospital tiene una alta tasa de mortalidad no relacionado a la identificación de SARS-CoV2 como agente causal. (Texto tomado de la fuente). | Estudio de cohorte de pacientes con neoplasias malignas atendidos por infección respiratoria aguda (IRA) en el Instituto Nacional de Cancerología (INC) durante la pandemia por COVID-19 mayo 2020- agosto 2021 | Bogotá - Medicina - Especialidad en Medicina Interna | Facultad de Medicina | Estudio de Cohorte de pacientes con
neoplasias malignas atendidos por
infección respiratoria aguda (IRA) en
el Instituto Nacional de Cancerología
(INC) durante la pandemia por
COVID-19 mayo 2020- agosto 2021
Juan David Rojas Perdomo
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina
Departamento Medicina Interna
Bogotá D.C, Colombia
2021Estudio de Cohorte de pacientes con
neoplasias malignas atendidos por
infección respiratoria aguda (IRA) en
el Instituto Nacional de Cancerología
(INC) durante la pandemia por
COVID-19 mayo 2020- agosto 2021
Juan David Rojas Perdomo
Trabajo de grado presentado como requisito parcial para optar al título de:
Médico Internista
Director (a):
Doctora Carolina Wiesner
Codirector (a):
Doctora Sonia Isabel Cuervo Maldonado
Doctor Julio Cesar Gómez Rincón
Doctor Ricardo Sánchez
Anita María Montañez Ayala
Doctora Katherine García Guzmán
Línea de Investigación:
Epidemiología descriptiva y sistemas de vigilancia del cáncer
Grupo de Investigación:
GREICAH
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento Medicina Interna
Bogotá D.C, Colombia
2021Dedicatoria
A Luciana, quien logra estremecerme de
manera indescriptible y quien, aun no
comprendiéndolo, ha otorgado nuestro tiempo
para la consecución de este trabajo.
A mi familia, quienes a pesar de conocerme,
me aman y confían en mí.
A mis docentes, por influir con sus virtudes y
sabiduría en este paso de mi formación como
persona y médico.
A nuestros pacientes y sus familias, tan
duramente golpeados por la vida y ahora, por
la pandemia.Declaración de obra original
Yo declaro lo siguiente:
He leído el Acuerdo 035 de 2003 del Consejo Académico de la Universidad Nacional.
«Reglamento sobre propiedad intelectual» y la Normatividad Nacional relacionada al
respeto de los derechos de autor. Esta disertación representa mi trabajo original, excepto
donde he reconocido las ideas, las palabras, o materiales de otros autores.
Cuando se han presentado ideas o palabras de otros autores en esta disertación, he
realizado su respectivo reconocimiento aplicando correctamente los esquemas de citas y
referencias bibliográficas en el estilo requerido.
He obtenido el permiso del autor o editor para incluir cualquier material con derechos de
autor (por ejemplo, tablas, figuras, instrumentos de encuesta o grandes porciones de
texto).
Por último, he sometido esta disertación a la herramienta de integridad académica,
definida por la universidad.
Juan David Rojas Perdomo
Fecha 24/12/2021Agradecimientos
Doctora Sonia Isabel Cuervo, Infectóloga de la Universidad Nacional de Colombia, por su
invaluable contribución y entrega a la consecución y desarrollo del proyecto.
A cada uno de nuestros pacientes, golpeados ya por el emperador de todos los males y
ahora, luchando sin pausa por sobrevivir y superar la pandemia.
A Neicy Johanna Castiblanco, Bacterióloga e investigadora del Instituto Nacional de
Cancerología, por su tiempo y disposición al realizar la monitoria y verificación de datos.
A la Dra. Carolina Wiesner, por su contribución y apoyo incondicional.
A la Dra. Carolina Granados, Médica quien con su tiempo y ayuda contribuyó de gran
forma a la realización del presente trabajo.
.Resumen y Abstract IX
Resumen
Estudio de Cohorte de pacientes con neoplasias malignas atendidos por infección
respiratoria aguda (IRA) en el Instituto Nacional de Cancerología (INC) durante la
pandemia por COVID-19 mayo 2020- agosto 2021
Introducción: Los pacientes con neoplasias malignas son una población de alto riesgo.
Se describe una caracterización exhaustiva de pacientes con cáncer e infección
respiratoria aguda (IRA) durante la pandemia por COVID-19 y se analizan factores de
riesgo para ventilación mecánica invasiva y muerte en esta población.
Métodos: Estudio de cohorte ambispectivo, de 644 pacientes con IRA y cáncer desde
Mayo de 2020 a Agosto de 2021. Se realizó seguimiento a 30 días del egreso
hospitalario. Características clínicas, paraclínicas, imagenológicas e historia de cáncer
fueron comparados entre sobrevivientes y no sobrevivientes, y entre positivos y
negativos para COVID-19. Factores de riesgo para ventilación mecánica invasiva y
muerte fueron identificados usando modelos de regresión logística univariable y
multivariables.
Resultados: 644 pacientes con IRA y neoplasias malignas fueron abarcados (mediana
edad 60 años (IQR 23);48.5% mujeres). 421 (65.3%) tenían tumores sólidos y 219 (34%)
hematológicos. El más frecuente fue el cáncer de mama (67/421) seguido por colorrectal
(46/421) y próstata (42/421) (15%, 10% y 9% respectivamente). 161 (25%) recibieron
quimioterapia en los 30 días previos al diagnóstico de IRA. 30.4% de los pacientes
ingresó a UCI y 93.8% requirió ventilación mecánica invasiva. La mortalidad global a 30
días fue del 50.4%, 53.7% en el grupo de infección por COVID 19. 60.17% directamente
relacionado a IRA y 31.23% asociado a neoplasia maligna de base.X Cohorte neoplasias malignas y COVID 19 en el INC
Conclusiones: Los pacientes con neoplasias malignas e IRA quienes fueron admitidos
al hospital tiene una alta tasa de mortalidad no relacionado a la identificación de SARS-
CoV2 como agente causal.
Palabras clave: COVID-19, neumonía, infección respiratoria aguda, Síndrome de
distrés respiratorio, choque séptico, neoplasias malignas, estudio cohorteResumen y Abstract XI
Abstract
Study cohort of patients with malignant neoplasms treated for Acute Respiratory
Infection in the Instituto Nacional de Cancerologia (INC) during the COVID-19
pandemic from May 2020 to August 2021
Introduction: Patients with malignant neoplasms are a high-risk population. A
comprehensive characterization of cancer patients with acute respiratory infection (ARI)
during the COVID-19 pandemic is described and risk factors for invasive mechanical
ventilation and death in this population are analyzed.
Methods: Ambispective cohort study of 644 patients with ARI and cancer, from May 2020
to August 2021. Follow-up was carried out 30 days after hospital discharge. Clinical,
paraclinical, imaging characteristics and history of cancer were compared between
survivors and non-survivors, and between positive and negative COVID-19 cases. Risk
factors for invasive mechanical ventilation and death were identified using univariate and
multivariate logistic regression models.
Results: 644 patients with ARI and malignant neoplasms were included (median age: 60
years (IQR 23); 48.5% women). 421 (65.3%) had solid tumors and 219 (34%)
hematological ones. The most frequent was breast cancer (67/421) followed by colorectal
(46/421) and prostate (42/421) (15%, 10% and 9% respectively). 161 (25%) received
chemotherapy in the 30 days prior to ARI diagnosis. 30.4% of the patients were admitted
to the ICU and 93.8% required invasive mechanical ventilation. Overall 30-day mortality
was 50.4%, 53.7% in the COVID-19 infection group. 60.17% directly related to ARI and
31.23% associated with the underlying malignancy.XII Cohorte neoplasias malignas y COVID 19 en el INC
Conclusions: Patients with malignant neoplasms and ARI admitted to the hospital had a
high mortality rate not related to the identification of SARS-CoV2 as a causal agent.
Keywords: COVID-19, pneumonia, acute respiratory infection, respiratory distress
syndrome, septic shock, Malignant Neoplasms, Cohort studiesContenido XIII
Contenido
Pág.
Resumen ......................................................................................................................... IX
Lista de tablas .............................................................................................................. XV
Lista de figuras ............................................................................................................ XVI
Lista de abreviaturas .................................................................................................. XVII
Introducción .................................................................................................................... 1
1. Planteamiento del problema y Justificación .......................................................... 3
1.1 Planteamiento del problema ............................................................................... 3
1.2 Justificación ........................................................................................................ 4
2. Marco teórico y estado del arte ............................................................................... 6
2.1 Marco teórico ..................................................................................................... 6
2.2 Estado del arte ................................................................................................... 8
3. Objetivos ................................................................................................................. 10
3.1 Objetivo general ............................................................................................... 10
3.2 Objetivos específicos ....................................................................................... 10
4. Materiales y métodos ............................................................................................. 11
4.1 Metodología ..................................................................................................... 11
4.1.1 Diseño del estudio ......................................................................................... 11
4.1.2 Sujetos de estudio ......................................................................................... 11
4.1.3 Criterios de inclusión ..................................................................................... 11
4.1.4 Criterios de exclusión..................................................................................... 11
4.1.5 Muestra ......................................................................................................... 12
4.1.6 Hipótesis estadística ...................................................................................... 12
4.1.7 Descripción de las intervenciones .................................................................. 13
4.1.8 Procedimientos del estudio ............................................................................ 13
4.2 Plan de análisis por cada objetivo específico ................................................... 14
4.3 Consideraciones éticas .................................................................................... 17
5. Resultados y discusión ......................................................................................... 18
5.1 Resultados ....................................................................................................... 18
5.2 Discusión ......................................................................................................... 32
6. Conclusiones y recomendaciones ........................................................................ 40XIV Cohorte neoplasias malignas y COVID 19 en el INC
6.1 Conclusiones .................................................................................................... 40
6.2 Recomendaciones ............................................................................................ 41
7. Financiación y declaración de conflictos de interés ........................................... 42
A. Anexo: Definición de variables ............................................................................. 43
Bibliografía .................................................................................................................... 55Contenido XV
Lista de tablas
Pág.
Tabla 1. Características demográficas, clínicas e imagenológicas de pacientes con
cáncer e IRA ----------------------------------------------------------------------------------------------- 19
Tabla 2. Características demográficas, clínicas e imagenológicas de pacientes con
cáncer e IRA según positividad para COVID-19 ------------------------------------------------ 20
Tabla 3. Historia de cáncer en pacientes con IRA --------------------------------------------- 21
Tabla 4. Historia de cáncer en pacientes con IRA según positividad para COVID-19
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 21
Tabla 5. Tratamiento y complicaciones de IRA en pacientes con cáncer ------------- 24
Tabla 6. Tratamiento y complicaciones de pacientes con IRA y cáncer según
positividad para COVID-19 ---------------------------------------------------------------------------- 25
Tabla 7. Requerimiento de hospitalización en pacientes con IRA ----------------------- 27
Tabla 8. Requerimiento de asistencia ventilatoria en pacientes con IRA -------------- 28
Tabla 9. Requerimiento de asistencia ventilatoria en pacientes con IRA -------------- 29
Tabla 10. Mortalidad hospitalaria pacientes con IRA; Modelo Weibull ----------------- 30
Tabla 11. Estancia hospitalaria en pacientes con IRA --------------------------------------- 31XVI Cohorte neoplasias malignas y COVID 19 en el INC
Lista de figuras
Figura 1. Requerimiento de hospitalización pacientes con IRA ............................... 22
Figura 2. Requerimiento ventilación mecánica invasiva pacientes con IRA ............ 26
Figura 3. Mortalidad intrahospitalaria pacientes con IRA ......................................... 26
Figura 4. Trasgresión al supuesto de homocedasticidad. ....................................... 30Contenido XVII
Lista de abreviaturas
Abreviatura Término
SARS-CoV-2 Severe respiratory acute síndrome 2
COVID-19 Coronavirus Disease 2019
IRA Infección respiratoria aguda
IRAG IRA Grave
INC Instituto Nacional de Cancerología
TAC Tomografía axial computarizada
UCI Unidad de cuidado intensivoIntroducción
Tras su descripción inicial y en menos de tres meses, el nuevo Coronavirus del Síndrome
Respiratorio Agudo Severo o Grave 2 (severe respiratory acute syndrome 2, SARS-CoV-
2) identificado como causante de la enfermedad denominada COVID-19 (Coronavirus
Disease 2019)[1][2] ha sido catalogado como pandemia. Para el 07 de Abril del 2020, la
rápida difusión del virus había causado 1 363 365 casos, con 76 419 muertes asociadas
a nivel mundial[3]. La mayoría de los pacientes presentan un síndrome clínico similar a la
influenza[4] (cuyos síntomas incluían fiebre, tos, astenia, adinamia y dificultad para
respirar[1][4][5]), abarcando gran número de posibles agentes etiológicos que varían
según la región geográfica y época del año.
Antes del inicio de la pandemia de covid-19 y en relación con las pandemias producidas
por otros virus respiratorios había poca información sobre cómo se comportaban estos
agentes infecciosos en pacientes con neoplasias malignas en las cohortes previamente
evaluadas[6][7] y para los primeros meses de 2020 no se conocía cuáles variables
estaban asociadas al incremento en el riesgo de desenlaces adversos y mortalidad.
Con estos antecedentes, se hizo imperativo determinar las características
sociodemográficas, clínicas, imagenológicas y de laboratorio en una cohorte analítica de
pacientes con neoplasias malignas atendidos por infección respiratoria aguda (IRA) en el
Instituto Nacional de Cancerología (INC) durante la pandemia por COVID-19; y de
manera concurrente, analizar y evaluar la determinación de factores asociados a un
grupo de desenlaces clínicos adversos como requerimiento de apoyo ventilatorio y
mortalidad.
Por esta razón se diseñó este estudio observacional, analítico, de corte ambispectivo en
el que se realizó una caracterización exhaustiva de pacientes con cáncer e infección
respiratoria aguda atendidos durante la pandemia por COVID 19. A partir de una muestra2 Introducción
no probabilística de la población, esperando probabilidades de eventos de hospitalización
y apoyo ventilatorio de 10% (según lo previamente reportado) [1][2][4] y considerando
valores de significación del 5% para las hipótesis estadísticas, se calculó un tamaño de
muestra de 250 o más pacientes estimando HRs significativos con valores mayores de
1.5. A través de análisis multivariados para desarrollo de modelos predictivos se
seleccionó el conjunto de variables que mejor predijo desenlaces.
Los resultados obtenidos amplían el horizonte del conocimiento en cuanto a la historia
natural, las características clínicas y paraclínicas, y los factores de riesgo asociados a
desenlaces adversos en pacientes con IRA y cáncer, en una realidad adaptada a nuestra
población Colombiana.Anexo: Definición de variables
1. Planteamiento del problema y Justificación
1.1 Planteamiento del problema
En diciembre de 2019, un brote de casos de neumonía grave de etiología no conocida
fue reportado por la entidad sanitaria de Wuhan en la provincia de Hubei, China. El 7 de
enero, se documentó el agente etiológico: el nuevo Coronavirus del Síndrome
Respiratorio Agudo Severo o Grave 2 (severe respiratory acute syndrome 2, SARS-CoV-
2) como causante de la enfermedad denominada COVID-19 (Coronavirus Disease
2019)[1][2].
La COVID-19 se ha caracterizado por la rápida transmisión humano-humano a través de
gotas y contacto con secreciones respiratorias[1][2] y el 11 de marzo de 2020, la
Organización Mundial de la Salud (OMS), la declaró pandemia. Experiencias de
pandemias previas, como influenza en 2009, y epidemias como SARS en 2002, han
permitido esclarecer que gran parte de la morbimortalidad asociada ha sido
desencadenada por la presencia de co-infecciones (bacterianas en su casi
totalidad)[8][9].
La mayoría de los pacientes cursan con un síndrome clínico similar a la influenza[4]
cuyos síntomas pueden incluir fiebre, tos, astenia, adinamia y dificultad para
respirar[1][4][5]. En Colombia, con objeto de vigilancia en Salud Pública, el síndrome
clínico descrito se ha definido previamente bajo el evento Infección respiratoria
Aguda[10](leve, moderada, grave(IRAG)) abarcando gran número de agentes etiológicos
que varían según la región geográfica y época del año.
Estimaciones recientes, establecen que hasta el 41.3% de los casos podrían
corresponder a adquisición intra-hospitalaria[1], colocando en gran riesgo a aquellos4 Planteamiento del problema y justificación
pacientes con factores de vulnerabilidad que requieren atención y monitoreo
intrahospitalaria frecuente, entre ellos, los pacientes con neoplasias malignas [11].
Y es que a la fecha, los análisis realizados no han permitido definir si en el caso de
COVID 19, la patología oncológica incrementa el riesgo de desenlaces adversos-dado la
escasa frecuencia de presentación en las cohortes evaluadas[6][7] por lo que, han sido
catalogados como población de alto riesgo con base en consenso de expertos y datos
extrapolables desde estudios en menores de 18 años[5][6][12]. De igual forma, la
presencia de co-infección se ha documentado en menos del 2%de los casos[1].
Lo anterior pone de manifiesto una clara limitación del conocimiento sobre IRA y COVID-
19 en pacientes con neoplasias malignas, por lo que en el presente estudio se plantearon
las siguientes preguntas de investigación:
¿Cuáles son las características sociodemográficas, clínicas, imagenológicas y de
laboratorio en pacientes con cáncer y sospecha de infección por COVID-19 en Colombia
atendidos en el Instituto Nacional de Cancerología durante la pandemia? ¿Cuál es la
frecuencia de infección por COVID-19 en este grupo de pacientes? ¿Cuál es la
frecuencia de desenlaces clínicos adversos y qué factores se asocian con estos
desenlaces?
1.2 Justificación
La pandemia por COVID-19 ha puesto en alerta a la población mundial. Para el 07 de
abril del 2020, la rápida difusión del virus había causado 1.363.365 casos, con 76 419
muertes asociadas[3]. En Colombia, al momento de la escritura del protocolo de
investigación (Abril de 2020) se habían detectado 1579 casos (49% en Bogotá DC) con
50 muertes reportadas [13].
La prevalencia de neoplasia maligna dentro del total de pacientes infectados ha oscilado
entre 0,7 y 10% [1][4][6][7]. Análogamente, en China, la incidencia acumulada ha
oscilado entre 0,3 y 0,8%. Dado la escasa frecuencia de presentación en las cohortes
evaluadas [6][7], no se ha esclarecido si en el caso de COVID 19, la patología oncológica
incrementa el riesgo de desenlaces adversos y mortalidad. De igual forma, ésta últimaCohorte neoplasias malignas y COVID 19 en el INC 5
ha sido atribuida al desarrollo de disfunción orgánica, identificándose a la fecha una baja
frecuencia de coinfección contrastando con pandemias previas[11][14].
Debido a la amplia variabilidad de la epidemiología descrita, la escasez de estudios de
COVID 19 en pacientes con cáncer, así como del perfil de “coinfecciones” y la alta
morbimortalidad que representan la infección respiratoria aguda en pacientes con
neoplasias malignas, es explícita la necesidad de ampliar el escenario investigativo
desarrollando estudios en Colombia que permitan la caracterización epidemiológica de
éstas infecciones y su comportamiento en un escenario único, como el de la pandemia
actual.
Por tanto, se hace imprescindible identificar, en un estadio temprano de infección, a los
pacientes más vulnerables y con mayor riesgo de desenlaces adversos en una realidad
ajustada a nuestra población. Los resultados del presente estudio, permitirán generar
recomendaciones clínicas y de salud pública a una población definida que de manera
costo efectiva, intervengan éstos factores y mitiguen los resultados desfavorables.2. Marco teórico y estado del arte
2.1 Marco teórico
En el mundo, se estiman 11 millones de casos nuevos de cáncer cada año; el 80% en
países en vía de desarrollo[15]. Para el 2020 en Colombia, la incidencia de cáncer
estimada por el observatorio global de cáncer fue 184,7 y 182,6 casos por 100000
habitantes en hombres y mujeres respectivamente[16][17] contrastando con China,
donde la incidencia estimada al 2015 es 285,83 por 100 000 habitantes[12].
El SARS-CoV2, agente etiológico del COVID-19 se ha caracterizado por la rápida
transmisión humano-humano a través de gotas y del contacto con secreciones
respiratorias [1][2]. El 11 de marzo de 2020 la OMS declaró al COVID-19 como
pandemia. Hasta 41.3% de los casos podrían corresponder a adquisición intra-
hospitalaria [1], colocando en gran riesgo a aquellos pacientes con factores de
vulnerabilidad que requieren atención y monitoria intrahospitalaria frecuente, entre ellos,
los pacientes con neoplasias malignas[11].
La mayoría de los pacientes cursan con un síndrome clínico similar a la influenza[4]
cuyos síntomas pueden incluir fiebre, tos, astenia, adinamia y dificultad para
respirar[1][4][5]. La presentación clínica varía desde pacientes con pocos síntomas
(80%) a pacientes con presentaciones más graves que requieren oxigenoterapia (14%) e
incluso estancia en unidad de cuidados intensivos (5%), de éstos últimos, la mayoría
requiriendo ventilación mecánica (50%)[1][2][5][7]. Dentro de este espectro clínico de
presentación, se han determinado seis categorías clínicas de acuerdo con la gravedad:[5]
Enfermedad no complicada: Síntomas locales en vías respiratorias altas y puede cursar
con síntomas inespecíficos.Cohorte neoplasias malignas y COVID 19 en el INC 7
Neumonía leve: Confirmada con radiografía de tórax y sin signos de gravedad.
Saturación arterial de oxígeno (SaO2) aire ambiente >93%.
Neumonía grave: Sospecha de infección respiratoria, falla de 1 órgano, SaO2 aire
ambiente <90% o frecuencia respiratoria > 30 resp/min
Síndrome de dificultad respiratoria severa (SDRA): Hallazgos clínicos, radiográficos
(infiltrados bilaterales) y déficit de oxigenación definido por PAFI (presión arterial de
oxígeno dividido la fracción inspirada de oxígeno)
Sepsis: Definida como disfunción orgánica y que puede ser identificada como un cambio
agudo en la escala SOFA >2 puntos. Quick SOFA (qSOFA) con al menos 2 variables
clínicas.
Shock séptico: Hipotensión arterial que persiste tras volumen de resucitación y que
requiere vasopresores para mantener PAM >65 mmHg y lactato >2 mmol/L (18 mg/dL)
en ausencia de hipovolemia.
En Colombia, con objeto de vigilancia en Salud Publica, el síndrome clínico descrito se
ha definido previamente bajo el evento Infección respiratoria Aguda[10] (leve, moderada,
grave(IRAG)) abarcando gran número de agentes etiológicos que varían según la región
geográfica y época del año. En el caso de IRA asociada a SARS-CoV2, se ha
contextualizado con base en la definición nacional para el evento IRA leve a moderado
por nuevo virus (Código 346) e IRA grave inusitado (Código 348; ver Instituto Nacional de
Salud (INS)) asociados al criterio epidemiológico[10], a pesar del avance a la fase de
mitigación[5]. Durante la última actualización, todos los casos catalogados como IRA
grave (IRAG -Cod. 345; ver INS) deben ser sometidos a realización de panel viral como
estrategia de vigilancia basada en laboratorio[10].8 Marco teórico y estado del arte
2.2 Estado del arte
El incremento acelerado de la morbimortalidad en periodos cortos de tiempo ha sido
expuesto a través de las cuatro pandemias por influenza que ha afrontado la humanidad
en el último siglo. Desde la “gripe española” (1918-1919) por H1N1, la “gripe asiática”
(1957-1958) por H2N2, la “gripe de Hong Kong” (1968-1969) por H3N2 hasta la
pandemia por virus influenza A(H1N1)pdm09 en 2009, cada una de las cuales fue
responsable de un estimado de 675.000 (50-100 millones mundialmente)[18], 86.000[19],
56 300[20] excesos de muertes respectivamente, sólo en Estados Unidos.
La infección por influenza y SARS generan disrupción del tracto respiratorio a través de
efectos patogénicos directos, predisponiendo a infección bacteriana secundaria [21][22].
Durante la “gripe española”, la coinfección fue la principal causa de mortalidad;
Igualmente, ya en la era post antibiótica, en la pandemia de 2009 por influenza
A(H1N1)pdm09, parte de la carga de morbimortalidad estimada fue consecuencia directa
de la coinfección bacteriana[8][23][24] con una frecuencia estimada del 19 hasta el 60%
de los casos[8].
En la pandemia actual por COVID 19, los pacientes hospitalizados que reciben
tratamiento antibiótico oscilan entre el 54% a 100% de los casos[1] con una frecuencia de
co-infección bacteriana documentada que es menor al 1%[1][7]. Similares tasas de uso
de antibioticoterapia se reportaron durante la pandemia por SARS[22] con frecuencias
mayores de co-infección. Existe carencia de descripciones de co-infección viral en
COVID-19, con escasos reportes de caso[25][26] evidenciando la plausibilidad biológica
del evento.
Por otra parte, la proporción de pacientes con cáncer en las cohortes de hospitales
generales durante las pandemias previas a la actual, han oscilado entre el 4 y 10% [22]
[24] lo que dificulta notablemente la generación de hipótesis y la extrapolación de
resultados a esta población. Resultados divergentes en cohortes realizadas en centros
dedicados al manejo del paciente oncológico han descrito de un lado, mayor frecuencia
de co-infección bacteriana, mayor requerimiento de ventilación mecánica y mayor
mortalidad[27][28][29], sin embargo, en otros centros, no se han observado estasCohorte neoplasias malignas y COVID 19 en el INC 9
diferencias[30][31]. Muchos factores adicionales determinan la gravedad de la infección
respiratoria aguda, como la neoplasia maligna subyacente[6][12], el grado de
inmunosupresión, el retraso en el diagnóstico y el momento de la presentación
[27][30][32] sustentando la heterogeneidad de los resultados.
A pesar de la pandemia actual por COVID 19, persiste la circulación de agentes
etiológicos adicionales, reconocidos como causantes de IRA que deben ser buscados e
identificados dado que su hallazgo implica diferentes grados de severidad y enfoques de
manejo [30][32][33]. Reportes recientes evidencian mayor mortalidad por influenza que
por SARS-CoV-2[34], con tasas de co-infección viral en SARS e influenza que oscilan
entre 3 y 5%[35][36]. Es así como para Colombia, con una graduación fuerte a favor, se
recomienda la realización del panel viral ó PCR múltiple anidada (reacción en cadena de
la polimerasa) en todos los casos probables de COVID-19 estratificados como IRAG con
el objetivo de ampliar diagnósticos diferenciales y definir la presencia de co-infecciones
[5][10].3. Objetivos
3.1 Objetivo general
Determinar las características sociodemográficas, clínicas, imagenológicas y de
laboratorio en una cohorte de pacientes con neoplasias malignas atendidos por infección
respiratoria aguda (IRA) en el Instituto Nacional de Cancerología (INC) durante la
pandemia por COVID-19, así como evaluar factores asociados a un grupo de desenlaces
clínicos.
3.2 Objetivos específicos
● Caracterizar desde el punto de vista sociodemográfico y clínico a los pacientes de
la muestra.
● Establecer las características imagenológicas y de laboratorio de los pacientes
estudiados.
● Cuantificar la frecuencia de infección por COVID-19 en una cohorte de pacientes
con neoplasias malignas atendidos por IRA.
● Caracterizar la sintomatología de la infección COVID-19 en pacientes con
diagnóstico de cáncer.
● Cuantificar la frecuencia de hospitalización para manejo de sintomatología
respiratoria en los pacientes de la cohorte y medir su duración.
● Establecer la frecuencia de requerimiento de apoyo ventilatorio y de mortalidad en
los pacientes de la cohorte.
● Establecer qué variables se asocian con hospitalización, requerimiento de apoyo
ventilatorio y muerte, en la cohorte estudiada.4. Materiales y métodos
4.1 Metodología
4.1.1 Diseño del estudio
Estudio observacional, analítico, de corte ambispectivo.
4.1.2 Sujetos de estudio
La cohorte estuvo conformada por pacientes de cualquier edad con neoplasias malignas
atendidos en el Instituto Nacional de Cancerología por infección respiratoria aguda
durante la pandemia por COVID-19
4.1.3 Criterios de inclusión
• Hombre o mujer (0-100años) con diagnóstico de novo confirmado de neoplasia
maligna atendidos en INC.
• Hombre o mujer (0-100 años) en tratamiento activo del cáncer, en recaída o
refractarios que hayan recibido o se encuentren recibiendo tratamiento con
quimioterapia y/o radioterapia, o terapia inmunológica en el Instituto Nacional de
Cancerología de Bogotá, Colombia, durante el período del estudio.
• Diligenciamiento de ficha de vigilancia (IRA 345-346, IRAG 348) por sospecha de
COVID-19.
4.1.4 Criterios de exclusión
• No disponibilidad de acceso a la información en los sistemas de registro de
historia clínica institucional o en las fichas de reporte correspondiente al sistema
de vigilancia de infección por COVID-19.12 Materiales y métodos
4.1.5 Muestra
El total de pacientes recolectados en la cohorte constituyó una muestra no probabilística
de la población de aquellos pacientes que aún, luego de culminado el período de captura
persisten expuestos con riesgo de infección. Se incluyeron todos los pacientes posterior
a la aplicación de criterios de inclusión y exclusión, durante un año y 4 meses después
del inicio de recolección de datos. Según lo previamente descrito, probabilidades de
eventos de hospitalización y apoyo ventilatorio al menos de 10%[1][2][4] y considerando
valores de significación del 5% para las hipótesis estadísticas, se calculó un tamaño
muestral de 250 o más pacientes para estimar HRs significativos con valores mayores de
1.5. El tamaño de al menos 250 pacientes hace referencia a la cohorte, y tiene en cuenta
el planteamiento de análisis multivariado con modelos predictivos; en tales modelos no
se planteó la comparación entre grupos sino se seleccionó el conjunto de variables que
predijera mejor el desenlace.
4.1.6 Hipótesis estadística
Dado el componente analítico incorporado en esta cohorte se planteó la siguiente
hipótesis estadística relacionada con los modelos de riesgos proporcionales de Cox:
Ho: El peligro de hospitalización es al menos 1.5 veces más grande en el grupo de
pacientes con cáncer e infección COVID-19 que en el grupo de pacientes con cáncer
pero sin infección COVID-19.
Ha: El peligro de hospitalización no alcanza a ser mayor de 1.5 veces en el grupo de
pacientes con cáncer e infección COVID-19 que en el grupo de pacientes con cáncer
pero sin infección COVID-19.
Ho: HR (inf COVID19) >1.5
Ha: HR (inf COVID19) <=1.5
El anterior planteamiento de hipótesis también se extendió a los modelos que evaluaron
como desenlaces la necesidad de soporte ventilatorio y la mortalidad.Cohorte neoplasias malignas y COVID 19 en el INC 13
4.1.7 Descripción de las intervenciones
El diseño del estudio no involucró intervenciones adicionales a las requeridas para la
evaluación contemplada en sistema de vigilancia de infección por COVID-19, IRA leve,
moderada e IRAG o en el manejo clínico del paciente durante su atención. El contacto y
seguimiento telefónico estaba contemplado en el instructivo para la vigilancia en salud
pública intensificada de infección respiratoria aguda asociada al nuevo coronavirus 2019.
4.1.8 Procedimientos del estudio
La recolección de información de los pacientes de la cohorte comenzó el 1 de Mayo del
2020 cuando el comité de ética del Instituto Nacional de Cancerología aprobó el
protocolo de investigación.
Las fuentes de información utilizadas fueron:
• Instrumentos relacionados con el proceso de vigilancia en salud pública
intensificada de infección respiratoria aguda asociada al nuevo coronavirus 2019.
• Información de registros de historias clínicas institucionales en plataforma SAP
Logon.
• Mediciones relacionadas con el seguimiento ambulatorio telefónico contemplado
en el proceso de vigilancia epidemiológica.
• Fichas de mortalidad y RUAF.
El reclutamiento de pacientes se efectuó desde el 1 de mayo de 2020 hasta el 31 de
agosto de 2021. Cada paciente incorporado en la cohorte tuvo seguimiento hasta el día
30 posterior al egreso hospitalario [4].
Todo paciente que a partir del inicio del estudio fue captado por el sistema de vigilancia
en salud pública intensificada de infección respiratoria aguda asociada al nuevo
coronavirus e identificado con el número del registro de archivo institucional se revisó
para confirmar si cumplía con los criterios de inclusión. Una vez aplicados los criterios,
parte de la información consignada en las fichas del sistema de vigilancia fue utilizada
para efectuar la recolección de las variables.14 Materiales y métodos
Estas fueron trascritas en el formato de recolección de datos que fue diseñado para tal
fin. De igual manera se consignaron los datos de seguimiento derivados del proceso de
vigilancia. Con el número de registro de archivo de la historia clínica institucional se hizo
la búsqueda de la información en el sistema SAP del INC-ESE para extraer datos
adicionales relacionados con medición de variables del estudio. A cada uno de los
pacientes incorporados al estudio se les realizó seguimiento hasta el día 30 posterior al
egreso hospitalario a través de la información consignada en SAP o mediante contacto
telefónico.
Los datos consignados en los formatos de recolección de datos (formato físico) se
grabaron en la plataforma electrónica RedCAP. Previo al análisis, otro investigador buscó
discrepancias las cuales se resolvieron consultando la historia clínica electrónica en el
software SAP y la ficha de notificación. La información de los pacientes fue estrictamente
confidencial solo teniendo acceso a la misma los investigadores que contaron con la
firma del acuerdo de confidencialidad; adicionalmente se le asignó un código para el
estudio suprimiendo los datos de identificación. Se cumplió con todos los criterios de
buena práctica de investigación clínica. El servicio de Monitoria del INC E.S.E verificó la
caliad del dato y avaló los datos recogidos garantizando su validez y confiabilidad.
4.2 Plan de análisis por cada objetivo específico
• Caracterizar desde el punto de vista sociodemográfico y clínico a los pacientes de
la muestra.
• Establecer las características imagenológicas y de laboratorio de los pacientes
estudiados.
• Describir la sintomatología de la infección COVID-19 en pacientes con diagnóstico
de cáncer.Cohorte neoplasias malignas y COVID 19 en el INC 15
Para cada uno de los anteriores objetivos se realizó un enfoque descriptivo: esto supuso
usar estadísticos de resumen para variables discretas (valores absolutos y porcentajes) o
continuas (medias y medianas con sus correspondientes medidas de dispersión
(Desviación estándar (DE) o rango intercuartílico (RIC) respectivamente). Las variables
incorporadas en los análisis se describen en el anexo 1.
• Cuantificar la frecuencia de infección por COVID-19 en una cohorte de pacientes
con neoplasias malignas atendidos por IRA.
Se propuso el cálculo de proporción de incidencia, la cual se reportó con intervalo de
confianza del 95%. Las variables utilizadas para cumplir estos objetivos se describen en
el anexo 1.
• Cuantificar la frecuencia de hospitalización para manejo de sintomatología
respiratoria en los pacientes de la cohorte y medir su duración.
Para el caso de la hospitalización se estimó esta frecuencia usando tasas de densidad de
incidencia. Adicionalmente se estimó la función de supervivencia usando el método de
Kaplan-Meier. Para el caso de la estancia hospitalaria el estimador fue la mediana de
días de hospitalización.
• Establecer la frecuencia de requerimiento de apoyo ventilatorio y de mortalidad en
los pacientes de la cohorte.
Para estas variables se estimó esta frecuencia usando tasas de densidad de incidencia.
Adicionalmente se estimó la función de supervivencia usando el método de Kaplan-
Meier.
• Establecer qué variables se asocian con necesidad de hospitalización, estancia
hospitalaria, requerimiento de apoyo ventilatorio y muerte, en la cohorte estudiada.
Para el cumplimiento de este objetivo se utilizaron modelos multivariables de predicción.
Para todos los modelos planteados se propone que la variable independiente de inclusión
forzosa sea la presencia o no de infección por COVID-19; otras covariables que se
incluyeron dentro del modelo (seleccionadas a partir de la literatura reportada a la fecha y16 Materiales y métodos
sustentado en la experiencia clínica) son la edad, malignidad solida vs hematológica, el
estadio clínico, el tratamiento con quimioterapia el tratamiento antibiótico y con corticoide;
el desarrollo de complicaciones, y parámetros de laboratorio. Se especificaron cuatro
modelos predictivos con diferentes desenlaces que, en general, tuvieron la misma
estructura ya mencionada de variables independientes:
Modelo 1. Variable dependiente = Hospitalización. El método de análisis fue un modelo
de riesgos proporcionales de Cox.
Modelo 2: Variable dependiente = Estancia hospitalaria. Para su desarrollo se propuso un
modelo de regresión lineal múltiple que se ajustó según el comportamiento de los
supuestos dentro del modelo. Dado evidencia de heterocedasticidad, se efectuó un
ajuste en los modelos multivariables utilizando regresión robusta.
Modelo 3: Variable dependiente = Requerimiento de apoyo ventilatorio. El modelo
propuesto fue de riesgos proporcionales de Cox.
Modelo 4: Variable dependiente = Mortalidad. El método de análisis planteado fue un
modelo de riesgos proporcionales de Cox. No se cumplió el supuesto de proporcionalidad
de riesgos por lo cual no se pudo modelar con Cox; en su lugar se usó un modelo
paramétrico (Weibull).
Como puede verse, no hubo una única variable independiente que generara grupos (que
dada la situación de pandemia sería la presencia o no de infección por COVID-19), sino
un conjunto de variables, (incluida la presencia o no de infección por COVID-19) a partir
del cual se seleccionaron con criterios estadísticos las que mejor predicción lograron de
los respectivos desenlaces: es entonces, desde el punto de vista estadístico, un modelo
de predicción.
Los análisis estadísticos se realizaron con el programa estadístico STATA 15®. Para
fines del componente analítico se planteó la realización de hipótesis a dos colas, usando
un nivel de significación del 5%.Cohorte neoplasias malignas y COVID 19 en el INC 17
4.3 Consideraciones éticas
El presente estudio, observacional analítico, utilizó métodos de investigación documental
por lo que se considera una investigación sin riesgo de acuerdo con las pautas expuestas
en el artículo 11 de la resolución 8430 de 1993 expedida por el Ministerio de Salud. Se
garantizó la privacidad de cada individuo no revelando ningún detalle personal de estos,
siendo la investigadora principal quien asegura su custodia, lo anterior en consonancia
con el artículo 8 de dicha resolución y con el artículo 23 de la declaración de Helsinki.
Se considera el presente estudio cumplió con los criterios para solicitud de exención del
consentimiento informado al comité de ética, de acuerdo a lo expresado en las pautas
número 4 y 10 del Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas
(CIOMS).
El presente proyecto fue presentado y aprobado por los comités de ética del Instituto
Nacional de Cancerología y de la Facultad de medicina de la Universidad Nacional de
Colombia5. Resultados y discusión
5.1 Resultados
Del 01 de Mayo de 2020 al 31 de Agosto de 2021, 2375 pruebas para SARS-CoV-2
fueron solicitadas en el INC; después de excluir las pruebas de tamización a personal
asintomático (personal asistencial y administrativo; previo a quimioterapia o cirugía) y
aquellos pacientes que no cumplían criterio para infección respiratoria aguda (IRA), 640
pacientes con neoplasias malignas fueron abarcados en el estudio. Al finalizar el
seguimiento a 30 días del alta hospitalaria, se perdió al 0.6% de los pacientes y el 50.4%
había fallecido.
De la población total, 48.5% fueron mujeres. La mediana de edad fue 60 años (IQR 23),
43.4% de la población entre 60 y 80 años; 20.83% era analfabeta y 68.7% eran de
estrato socioeconómico bajo (1 y 2). (Tabla 1 y tabla 2). El diagnóstico de cáncer fue de
novo (30 días antes y/o durante la consulta inicial por IRA) en 113 pacientes (16.69%);
421 (65.3%) tenían tumores sólidos y 219 (34%) hematológicos (Tabla 3). En cáncer
sólido, 291 (69.21%) tenían una estadificación TNM entre III y IV; el más frecuente fue el
cáncer de mama (67/421) seguido por colorrectal (46/421) y próstata (42/421) (15%, 10%
y 9% respectivamente). En cuanto al grupo de neoplasias hematológicas, el 32% eran
linfoma no Hodgkin, 16% leucemia linfoblástica aguda y 13% mieloma múltiple.Cohorte neoplasias malignas y COVID 19 en el INC 19
Tabla 1. Características demográficas, clínicas e imagenológicas de pacientes con
cáncer e IRA
Variable Sobrevivientes No sobrevivientes (325)
(315)
n % n % p
Edad, años
Rango edad
< ó = 40 70 60,9 45 39,1 0,021
41-60 110 51,6 101 47,4
61-80 124 44 156 55,3
>80 11 32,4 23 67,6
Sexo
Hombre 160 48,5 167 50,6 0,932
Mujer 155 49,4 158 50,3
Estrato socioeconómico
Bajo 215 48,1 228 51 0,813
Medio 59 53,6 51 46,4
Medio alto, alto 7 43,8 9 56,3
Síntomas
Disnea 182 41,1 257 58 ‹0,001
Fiebre 177 58,6 124 41,1 ‹0,001
Tos 212 54,6 174 44,8 ‹0,002
Odinofagia 39 83 7 14,9 ‹0,001
Gastrointestinales 9 42,9 12 57,1 0,78
Gravedad de la enfermedad
Neumonía no severa 130 76,5 37 21,8 ‹0,001
(Enfermedad leve, neumonía
leve)
Neumonía severa 147 34,8 274 64,9 ‹0,001
Comorbilidades
Hipertensión 89 47,8 96 51,6 0,924
Diabetes 32 39,5 48 59,3 0,161
Insuficiencia cardiaca 10 41,7 14 58,3 0,695
Enfermedad renal crónica 11 44 14 56 0,799
Otros 67 53,2 58 46 0,531
Microorganismo aislado 42 40,4 62 59,6 0,097
Hallazgos imagenológicos
(TAC)
Vidrio esmerilado 159 49,1 164 50,6 0,597
Infiltrados alveolares 4 50 4 50 0,974
Infiltrados intersticiales 1 50 1 50 0,994
Derrame pleural 39 38,2 63 61,8 0,036
Consolidación 61 47,7 67 52,3 0,56120 Resultados y discusión
Tabla 2. Características demográficas, clínicas e imagenológicas de pacientes con
cáncer e IRA según positividad para COVID-19
Variable Negativo (227) Positivo (417)
n % n % p
Edad, años
Rango edad
< ó = 40 55 47,8 60 52,2 0,012
41-60 67 31,5 146 68,5
61-80 91 32,3 191 67,7
>80 14 41,2 20 58,8
Sexo
Hombre 127 38,5 203 61,5 0,078
Mujer 100 31,8 214 68,2
Estrato socioeconómico
Bajo 215 48,1 228 51 0,813
Medio 59 53,6 51 46,4
Medio alto, alto 7 43,8 9 56,3
Síntomas
Disnea 146 33 297 67 0,071
Fiebre 105 34,8 197 65,2 0,811
Tos 146 37,6 242 62,4 0,12
Odinofagia 21 44,7 26 55,3 0,16
Gastrointestinales 11 52,4 10 47,6 0,095
Gravedad de la
enfermedad
Neumonía no severa 86 50,6 84 49,4 ‹0,001
(Enfermedad leve, neumonía
leve)
Neumonía severa 108 25,6 314 74,4 ‹0,001
Comorbilidades
Hipertensión 62 33,3 124 66,7 0,51
Diabetes 25 30,9 56 69,1 0,37
Insuficiencia cardiaca 9 37,5 15 62,5 0,81
Enfermedad renal crónica 9 36 16 64 0,93
Otros 33 26,2 93 73,8 0,018
Microorganismo aislado 41 39,4 63 60,6 0,33
Hallazgos
imagenológicos(TAC)
Vidrio esmerilado 65 20,1 259 79,9 ‹0,001
Infiltrados alveolares 3 37,5 5 62,5 0,89
Infiltrados intersticiales 2 100 0,05
Derrame pleural 45 44,1 57 55,9 0,041
Consolidación 38 29,7 90 70,3 0,14Cohorte neoplasias malignas y COVID 19 en el INC 21
En los 30 días previos al diagnóstico de IRA, 161 (25%) recibió quimioterapia, con una
mediana de dos ciclos y un rango intercuartílico de 3; tan solo 1.5% recibió
inmunoterapia; 69% de aquellos con cáncer sólido, tenían un estadio avanzado del
cáncer (estadio III-IV) y 177 (26.14%) tenían un ECOG entre 3 y 4. 33 (5.1%) y 12
(1.86%) pacientes recibieron cirugía oncológica y radioterapia respectivamente (Tabla 3 y
4).
Tabla 3. Historia de cáncer en pacientes con IRA
Sobrevivientes No sobrevivientes (325) p
(315)
n % n %
Tipo de cáncer
Hematológico 105 47,9 114 52,1 0,318
Tumor sólido 210 49,4 211 49,6
Tratamiento 4 semanas
previas
Quimioterapia 87 53,7 74 45,7 0,368
Radioterapia 5 41,7 7 58,3 0,836
Cirugía 17 51,5 16 48,5 0,864
Inmunoterapia 6 60 4 40 0,764
Tabla 4. Historia de cáncer en pacientes con IRA según positividad para COVID-19
Negativo (227) Positivo (417)
n % n % p
Tipo de cáncer
Hematológico 73 33,3 146 66,7 0,46
Tumor sólido 154 36,2 271 63,8
Tratamiento 4 semanas
previas
Quimioterapia 62 38,3 100 61,7 0,35
Radioterapia 5 41,7 7 58,3 0,639
Cirugía 12 36,4 21 63,6 0,89
Inmunoterapia 3 30 7 70 0,72
Los síntomas más frecuentes incluyeron: Disnea (68.7%), Tos (60.2%), Fiebre (46.8%) y
odinofagia (7.2%). Menos del 10% presentó alguna sintomatología gastrointestinal y en la
cohorte no se reportaron lesiones en piel; 52(7.68%) cursaron con neutropenia en el22 Resultados y discusión
momento del diagnóstico de IRA; 20(2.95%) tenían antecedente de trasplante de
progenitores hematopoyéticos.
La proporción de incidencia de casos positivos para infección por SARS-CoV-2 fue
64.76% (IC95%: 60.9 a 68.4%) (Tabla 2). De los pacientes con IRA y enfermedad
clasificable, 167 (25,9%) cursaron con neumonía no severa (enfermedad y neumonía
leves) y 421 (65,3%) con neumonía grave (neumonía grave, SDRA, sepsis, choque
séptico -según las definiciones del consenso Colombiano-) (5).
Más de la mitad presentaron alguna comorbilidad diferente al cáncer, dentro de los
cuales hipertensión arterial y diabetes mellitus fueron las principales (28,7% y 12%
respectivamente) (Tabla 1 y 2). Tan solo 5% tenía enfermedad pulmonar obstructiva
crónica y 3% enfermedad renal crónica; 12% de los pacientes no requirieron
hospitalización. A 259 pacientes se les realizó la prueba para SARS-CoV-2 posterior a su
ingreso hospitalario (motivado por cuadro clínico diferente a IRA), por lo que 376
pacientes se incluyeron para el cálculo de tasa de densidad de incidencia y análisis de
supervivencia. Estos 376 pacientes aportaron un total de 3440 días de seguimiento.
Hubo 338 eventos de requerimiento de hospitalización. La mediana de tiempo a
hospitalización fue de 4 días (IC95%: 2 a 8 días) (Figura 1). La tasa de requerimiento de
hospitalización fue de 9.8 eventos por 100 pacientes/día (IC95%: 8.8 a 10.9).
Figura 1. Requerimiento de hospitalización pacientes con IRACohorte neoplasias malignas y COVID 19 en el INC 23
El 24.5% cursó con leucocitosis, 22.3% leucopenia, 14% neutropenia, 38%
trombocitopenia y 59% linfopenia; 190 de 213 (89.3%) pacientes tenían un dímero D
mayor al punto de corte, en 409 de 492 (83%) la LDH estuvo elevada y 437 de 585 (74%)
una proteína C reactiva mayor a 6 mg/dL. Dentro de los hallazgos imagenológicos, 358
(52.88%) tenían infiltrados intersticiales, 145 (21.42%) infiltrados alveolares, 97 (14.3%)
derrame pleural y tan solo 20 (2.95%) consolidación. El 73.56% se sometió a TAC de
tórax, con descripciones similares, prevaleciendo el patrón en vidrio esmerilado, evidente
en el 50.52% de los casos.
Trescientos cuarenta y cuatro (50.81%) presentaron alguna complicación durante su
estancia hospitalaria y 104 (15.36%) algún tipo de lesión orgánica aguda. La
complicación más frecuente fue la infección secundaria, evidente en un 38% de los casos
(infección de vías urinarias (16.7%) y la bacteremia (15.36%)). El derrame pleural fue la
segunda complicación más frecuente (22.5%). 5.27% de los casos presentó enfermedad
tromboembólica venosa. La tasa de hemorragia de vías digestivas fue 2.01% (Tabla 5 y
6).
En cuanto al tratamiento, el 74.8% (482) de los pacientes recibió antibiótico empírico
durante la IRA (Tabla 5 y 6); 364 (71%) recibieron monoterapia y 136 (26%) terapia
combinada. La monoterapia empírica preferida fue piperacilina tazobactam en más de la
mitad de los casos (57%). Dentro de los esquemas duales, ampicilina sulbactam más
claritromicina fue el principal exponente, utilizado en aproximadamente uno de cada 4
pacientes con terapia combinada (27.9% de los casos); 281 pacientes recibieron
tratamiento contra SARS-CoV-2 (43%); 4 hidroxicloroquina y 4 lopinavir/ritonavir; los 273
restantes recibieron corticoide, principalmente dexametasona (91.59%), mientras que
180 pacientes positivos para SARS-CoV-2 no recibieron corticoide (27.9%)24 Resultados y discusión
Tabla 5. Tratamiento y complicaciones de IRA en pacientes con cáncer
Variable Sobrevivientes No sobrevivientes (325) p
(315)
n % n %
Manejo Antibiótico 208 43,3 154 33,3 ‹0,001
Corticoide 133 48,7 137 50,2 0,416
Ingreso a UCI 57 29,1 138 70,4 ‹0,001
Soporte vasopresor 48 26,7 132 73,3 ‹0,001
Ventilación mecánica invasiva 49 26,6 134 72,8 ‹0,001
Infección de vias urinarias 49 45 59 54,1 0,62
Infección intraabdominal 2 22,2 7 77,8 0,255
Infección de piel y tejidos 5 22,7 17 77,3 0,037
blandos
Derrame pleural 5 38,6 89 61,4 0,008
Empiema 3 37,5 5 62,5 0,779
Miocarditis 1 50 1 50 0,994
Enfermedad tromboembólica 12 35,3 22 64,7 0,22
venosa
Enfermedad tromboembólica 2 50 2 50 0,987
arterial
Hemorragia de vías digestivas 3 21,4 10 71,4 0,001
Lesión renal aguda 18 20,5 69 78,4 ‹0,001
Coagulopatía 7 100 0,31
En 104 pacientes (16.1%) se aisló un microorganismo (diferente a SARS-Cov-2) a partir
de secreciones respiratorias como causa de IRA (Tabla 1). Los más frecuentes fueron las
enterobacterias (45.3%) seguido por Staphylococcus aureus (18.15%) y Pseudomonas
aeruginosa (12.96%). En el 23.14% de los casos se aisló un agente viral y en el 11% un
agente fúngico. La tasa de coinfección en pacientes positivos para SARS-CoV-2 fue
10,3%.Cohorte neoplasias malignas y COVID 19 en el INC 25
Tabla 6. Tratamiento y complicaciones de pacientes con IRA y cáncer según
positividad para COVID-19
Variable Negativo (227) Positivo (417)
n % n % p
Manejo Antibiótico 156 32,4 326 67,6 0,008
Corticoide 36 13,2 237 86,8 ‹0,001
Ingreso a UCI 49 25 147 75 ‹0,001
Soporte vasopresor 43 23,9 137 76,1 0,001
Ventilación mecánica 45 24,5 139 75,5 0,001
invasiva
Infección de vías urinarias 34 31,2 75 68,8 0,33
Infección intraabdominal 3 33,3 6 66,7 0,904
Infección de piel y tejidos 8 36,4 14 63,6 0,911
blandos
Derrame pleural 56 38,6 89 61,4 0,33
Empiema 3 37,5 5 62,5 0,779
Miocarditis 2 100 0,29
Enfermedad tromboembólica 7 20,6 27 79,4 0,066
venosa
Enfermedad tromboembólica 2 50 2 50 0,536
arterial
Hemorragia de vías 5 35,7 9 64,3 0,97
digestivas
Lesión renal aguda 29 33 59 67 0,62
Coagulopatía 4 57,1 3 42,9 0,22
Del total de la muestra, 30.4% de los pacientes ingresó a UCI de los cuales 93.8%
requirió ventilación mecánica invasiva. Para el análisis de supervivencia planteado, 625
pacientes aportaron un total de 17161 días de seguimiento. Hubo 171 eventos de
requerimiento de asistencia ventilatoria. La cohorte tuvo una mediana de seguimiento de
32 días (rango entre 1 y 185 días) con una mediana de tiempo a requerimiento de
asistencia ventilatoria invasiva de 53 días (IC95%: 21 a 185 días) (Figura 2). La tasa de
requerimiento de asistencia ventilatoria invasiva fue de 1 evento por 100 pacientes/día
(IC95%: 0.86 a 1.16).26 Resultados y discusión
Figura 2. Requerimiento ventilación mecánica invasiva pacientes con IRA
La mortalidad global a 30 días por todas las causas fue del 50.4%, 53.7% en el grupo de
infección por COVID 19, 60.17% directamente relacionado a IRA y 31.23% asociado a
neoplasia maligna de base. 11.1% falleció durante el seguimiento a los 30 días del
egreso hospitalario. Dentro del análisis de supervivencia planteado, 631 pacientes
aportaron un total de 16986 días de seguimiento. Hubo 275 eventos de mortalidad
hospitalaria. La cohorte tuvo una mediana de seguimiento de 31 días (rango entre 1 y
150 días). La mediana de tiempo a mortalidad intrahospitalaria fue de 48 días (IC95%: 15
a 67 días) (Figura 3) y La tasa de mortalidad hospitalaria fue de 1.62 eventos por 100
pacientes/día (IC95%: 1.43 a 1.82).
Figura 3. Mortalidad intrahospitalaria pacientes con IRACohorte neoplasias malignas y COVID 19 en el INC 27
A partir de la literatura médica científica previa y la experiencia clínica, se determinaron
un conjunto de variables (16 en total) como potenciales predictores de cada uno de los
desenlaces clínicos. Se realizó un modelo de regresión multivariable de COX para
evaluar el desenlace de hospitalización. Tomando como tiempo cero la fecha de la toma
de la prueba, se incluyeron 319 observaciones (número de pacientes con datos para
cada una de las variables analizadas). No se identificaron dentro de las variables
evaluadas alguna que incrementara el riesgo de hospitalización (Tabla 7)
Tabla 7. Requerimiento de hospitalización en pacientes con IRA
Variable HR multivariable (IC95%) Valor P
Edad (años) 1 (0,99-1,01) 0,35
Sexo Femenino (vs masculino) 1,07 (0,84-1,36) 0,574
Malignidad sólida vs hematológica 0,85 (0,63-1,15) 0,306
ECOG 1,08 (0,95-1,2) 0,133
Quimioterapia (No) 0,98 (0,73-1,3) 0,901
Diagnóstico De novo (No) 0,72 (0,517-1,01) 0,058
Nivel de albúmina 0,99 (0,99-1,01) 0,202
PCR > 6 1,03 (0,74-1,4) 0,85
Linfocitos < 1000/ul 1,01 (0,79-1,29) 0,92
Plaquetas < 150 000/ul 0,96 (0,73-1,27) 0,826
SARS-CoV-2 positivo 1,08 (0,812-1,4) 0,57
Derrame pleural 1,01 (0,74-1,6) 0,59
Complicaciones 1,11 (0,74-1,67) 0,59
Antibioticoterapia (No) 0,61 (0,44-0,83) 0,002
Corticoide (No) 0,83 (0,62-1,10) 0,212
Ingreso a UCI (No) 0,82 (0,60-1,11) 0,217
De manera análoga, se desarrolló un modelo de regresión multivariable de COX para
evaluar el desenlace de asistencia ventilatoria. En el análisis descrito, no se identificó
algún determinante que modificara la probabilidad de presentación del evento (Tabla 8).
A partir de este grupo de datos, se seleccionó el conjunto de variables que mejor
predicción logró para cada uno de los desenlaces; aquellas variables con valor de P28 Resultados y discusión
menor a 0.2 fueron incluidas. Se incluyeron 527 pacientes, documentando que la edad,
la malignidad hematológica y la presencia de complicaciones se asociaron a un aumento
en el riesgo de ventilación mecánica invasiva. Por otra parte, el no recibir tratamiento con
esteroides ni antibioticoterapia se asoció a un menor riesgo de desarrollar el evento
(Tabla 9)
Tabla 8. Requerimiento de asistencia ventilatoria en pacientes con IRA
Variable HR multivariable (IC95%) Valor P
Edad (años) 1,01 (1-1,02) 0,06
Sexo Femenino (vs masculino) 1,3 (0,92-1,8) 0,131
Malignidad sólida vs
hematológica 0,98 (0,67-1,4) 0,93
ECOG 0,95 (0,8-1,12) 0,57
Quimioterapia (No) 0,99 (0,64-1,5) 0,57
Diagnóstico De novo (No) 1,08 (0,75-1,65) 0,69
Nivel de albúmina 1 (0,9-1,01) 0,264
PCR > 6 0,93 (0,59-1,46) 0,76
Linfocitos < 1000/ul 1,15 (0,79-1,67) 0,44
Plaquetas < 150 000/ul 0,99 (0,68-1,45) 0,98
SARS-CoV-2 positivo 0,78 (0,48-1,27) 0,32
Derrame pleural 1,47 (0,91-2,39) 0,11
Complicaciones 1,01 (0,69-1,47) 0,34
Antibioticoterapia (No) 0,37 (0,045-3,11) 0,364
Corticoide (No) 0,8 (0,55-1,23) 0,347
Ingreso a UCI (No) 2.12e-17 0Cohorte neoplasias malignas y COVID 19 en el INC 29
Tabla 9. Requerimiento de asistencia ventilatoria en pacientes con IRA
Variable HR multivariable (IC95%) Valor P
Edad (años) 1,01 (1-1,02) 0,045
Malignidad sólida vs
hematológica 2,5 (1,8-3,7) 0
Linfocitos < 1000/ul 1,36 (0,96-1,9) 0,081
SARS-CoV-2 positivo 1,5 (0,97-2,36) 0,066
Derrame pleural 1,47 (0,91-2,39) 0,11
Complicaciones 2,5 (1,77-3,6) 0
Antibioticoterapia (No) 0,3 (0,04-0,16) 0
Corticoide (No) 0,66 (0,46-0,96) 0,03
Para mortalidad hospitalaria no se cumplió el supuesto de proporcionalidad de riesgos
por lo cual no se pudo modelar con Cox; en su lugar se usó un modelo paramétrico
(Weibull). Se incluyeron 617 pacientes identificando al ECOG avanzado, la
trombocitopenia, la presencia de complicaciones y el derrame pleural como factores
asociados a incremento en el riesgo de mortalidad hospitalaria. El no recibir terapia con
corticosteroide se asoció a 1.3 veces mayor riesgo de mortalidad hospitalaria. El no
ingreso a la UCI se asoció con un 47% en la reducción del riesgo de presentar el
desenlace (Tabla 10). En ninguno de los tres modelos se logró documentar una
asociación entre la positividad para SARS-Cov-2 y los desenlaces evaluados.
En la evaluación de factores asociados con estancia hospitalaria, se utilizó inicialmente
un modelo de regresión múltiple, sin embargo, se evidenció la presencia de
heterocedasticidad (Figura 4) por lo que se realizó un modelo de regresión robusta. Se30 Resultados y discusión
incluyeron 517 pacientes en el modelo. Se documentó a la malignidad hematológica vs
sólida y la presencia de complicaciones como factores asociados a incremento en la
estancia hospitalaria. Por otra parte, la ausencia de antibioticoterapia y el no ingresar a
UCI disminuyó el tiempo de hospitalización (Tabla 11).
Figura 4. Trasgresión al supuesto de homocedasticidad.
Tabla 10. Mortalidad hospitalaria pacientes con IRA; Modelo Weibull
Variable HR multivariable (IC95%) Valor P
Edad (años) 1,01 (0,99-1,01) 0,06
ECOG 1,2 (1,08-1,34) 0,01
Plaquetas < 150 000/ul 1,6 (1,2-2,08) 0
SARS-CoV-2 positivo 1,23 (0,92-1,64) 0,14
Derrame pleural 1,9 (1,42-2,56) 0
Complicaciones 0,8 (0,58-1,11) 0,191
Antibioticoterapia (No) 0,71 (0,49-1,03) 0,072
Corticoide (No) 1,38 (1,06-1,8) 0,016
Ingreso a UCI (No) 0,53 (0,40-0,71) 0Cohorte neoplasias malignas y COVID 19 en el INC 31
Tabla 11. Estancia hospitalaria en pacientes con IRA
Variable Coeficiente (IC95%) Valor P
Edad (años) -0,3 (-0,16-0,8) 0,55
Sexo Femenino (vs masculino) -1,4 (-4,6-1,7) 0,37
Malignidad sólida vs
hematológica 5,09 (0,55-9,63) 0,028
ECOG 0,95 (0,8-1,12) 0,57
Quimioterapia (No) -0,6 (-4,65-3,44) 0,76
Diagnóstico De novo (No) -2,6 (-6,76-1,51) 0,21
Nivel de albúmina -0,008 (-0,06-0,4) 0,75
PCR > 6 -0,85 (-4,5-2,8) 0,65
Linfocitos < 1000/ul -2,75 (-6,1-0,67) 0,115
Plaquetas < 150000/ul 0,65 (-3,4-4,7) 0,75
SARS-CoV-2 positivo
Derrame pleural -2,45 (-6,09-1,17) 0,18
Complicaciones 13,8 (6,9-20,8) 0
Antibioticoterapia (No) -6,17 (-9,67 a -2,66) 0,001
Corticoide (No) -0,76 (-4,13 - 2,6) 0,65
Ingreso a UCI (No) -9,75 (-14,5 a -5) 032 Resultados y discusión
5.2 Discusión
La pandemia por COVID-19 ha traído consigo retos en salud sin precedentes en la
historia reciente, por lo que se hizo necesario elevar el nivel de investigación e
innovación tecnológica para obtener información sobre la historia natural, factores de
riesgo y predictores de desenlaces adversos en pacientes con cáncer y COVID-19.
Los pacientes con cáncer son una población vulnerable dado que cursan con
inmunosupresión secundaria a su enfermedad neoplásica, los tratamientos que reciben y
la desnutrición; todo lo anterior, sumado a estar en contacto frecuente con el ambiente
hospitalario, condiciona un mayor riesgo de desenlaces adversos como sobreinfección,
necesidad de ingreso a UCI y mortalidad[6][37].
Varias estrategias de prevención y tratamiento han sido evaluadas en ensayos clínicos,
con algunos casos de éxito en la población general, por ejemplo, el estudio
RECOVERY[38]. Sin embargo, los pacientes con cáncer han sido excluidos en estos
análisis por lo que los estudios de cohorte prospectivos y retrospectivos permanecen
como importantes herramientas para comprender la historia natural, evaluar factores de
riesgo y predecir desenlaces en pacientes con COVID-19 y cáncer.
A pesar de que los pacientes con cáncer han sido excluidos de éstos análisis, la
intervención terapéutica generalizable es el uso de corticoide en protocolo
RECOVERY[38] y la extensión de nuestra cohorte hasta Agosto de 2021 permite valorar
un cambio en la evolución de la patología y analizar nuevos factores asociados a
desenlaces adversos.
Con respecto a la distribución sociodemográfica, similares hallazgos han sido descritos
en otras cohortes donde la edad media de los pacientes oscila entre 58 a 77
años[39][37][40] aunque existe variación geográfica importante, como lo expresado por
Palmieri et al. donde 42% eran mayores a 80 años. A pesar de múltiples ajustes, el sexo
masculino y la edad, permanecen como predictores independiente de alta tasa de
mortalidad en diversas cohortes evaluadas[39][37][41], sin embargo, no fueron
predictores de desenlace fatal en la actual investigación.Cohorte neoplasias malignas y COVID 19 en el INC 33
A diferencia de los datos evidenciados en nuestra población, el tiempo desde el inicio de
los síntomas a la consulta alcanza hasta los 12 días[41] y hay una preponderancia de la
neoplasia sólida sobre la hematológica (80% a 20% respectivamente)[37][41][42]. La
distribución de frecuencias en cáncer sólido, es similar a la descrita en población Norte
americana y en España donde también predomina el cáncer de mama y próstata,
seguido por colorrectal [37][41].
Existe amplia heterogeneidad entre los cohortes y registros publicados en cuanto a
definición de factores de riesgo y desenlaces[39]. Dentro de los factores de riesgo, la
mortalidad ha sido mayor entre aquellos pacientes con malignidad hematológica
comparado con tumores sólidos (40% vs 26%) -probablemente asociado a que el primer
grupo de pacientes tiene una mayor frecuencia de quimioterapia y una mayor
edad[39][41][43]-, sin embargo, en nuestra cohorte no se asoció a mortalidad; después
de seleccionar las variables que mejor predijeran el resultado, el modelo final evidenció
2.5 veces mayor riesgo de requerir ventilación mecánica invasiva y un incremento
estimado de 5 días en estancia hospitalaria en aquellos pacientes con malignidad
hematológica, comparado a la neoplasia sólida, similar a lo descrito previamente[37][41].
En la cohorte actual, uno de cada cuatro pacientes recibió quimioterapia, frecuencia
mucho mayor con respecto a la cohorte de Yang et. al. (14 % de los casos) Kuderer et.
al. (17%) y Pinato et. (2%)[41][37][44] quienes describieron pacientes durante las etapas
iniciales de la pandemia donde existían probablemente mayor número de restricciones en
administración de tratamiento activo por el aparente incremento en riesgo de infección
por SARS-CoV-2 y mayor número de desenlaces adversos; recomendaciones guiadas
por la plausibilidad biológica y la ausencia de evidencia[45]. De manera análoga a lo
descrito en CCC19 (4%) y en OnCovid (8.2%), evidenciamos una baja frecuencia de
administración de inmunoterapia (4.28%)[37][42]
La quimioterapia puede inducir mielosupresión y afectar negativamente la inmunidad.
Kuderer et. al. reportaron tasas más altas de tratamiento anticáncer activo (39%) sin
asociación con mortalidad a 30 días del diagnóstico de COVID-19;[37]. Aakash et al.
reportaron amplia variación en el porcentaje de pacientes con tratamiento anti neoplásico
activo en el momento de la infección (usualmente definido como aquel recibido dentro del
último mes) que oscila entre 26 a 100% de los pacientes[39][37][41]. Comparado con34 Resultados y discusión
otras cohortes, tuvimos una tasa similar de administración de quimioterapia y no
encontramos una asociación significativa con desenlaces adversos [41][46][42]. La
mortalidad en el grupo con quimioterapia fue de 46.5% comparado con 53%en el grupo
que no la recibió.
Más de dos terceras partes de los pacientes con neoplasia sólida tenían un estadio
avanzado del cáncer (estadio III-IV) y uno de cada cuatro tenían un ECOG entre 3 y 4.
Cuando se contrasta a otras cohortes, 27% tenían un estadio avanzado y sólo 5% un
ECOG entre 3 y 4[37][41][42][44]. A través del modelamiento de Weibull, se identificó que
el ECOG incrementa el riesgo de mortalidad, sin asociación con otros desenlaces
evaluados, dado el alto número de pacientes con ECOG avanzado, no candidatos a
medidas invasivas como ventilación mecánica o ingreso a UCI.
Hubo una frecuencia baja de recepción de radioterapia y cirugía oncológica con 12
(1.86%) y 33 (5.1%) casos respectivamente, discretamente mayor a reportes previos[37].
Dado la baja frecuencia de presentación, no es posible analizar su efecto sobre los
desenlaces evaluados en nuestra cohorte.
El principal sintoma de consulta fue la disnea, contrario a lo descrito por Yang et. al. (en
Hubei, China) donde estuvo presente en tan solo uno de cada 5 pacientes. Kuderer et. al.
(en población Norte Americana) al inicio de la pandemia describieron 41% de pacientes
con disnea y Pinato et. al. en Europa un 39% del total[37][41][42]. Los principales
síntomas en éstas cohortes fueron la fiebre y la tos[37][41][42][47].
Por criterio de inclusión, todos los pacientes tenían clínica de IRA, y se les realizó prueba
para SARS-CoV-2. No se ha evaluado previamente si en el contexto de IRA, la presencia
o ausencia de SARS-CoV-2 como agente etiológico se asocia a mayor mortalidad. En la
cohorte actual, la mortalidad en el grupo de infección por SARS-CoV-2 fue 53.79%
comparado con 47.5% en aquellos con resultado negativo. No se documentó una
asociación entre la positividad (vs negatividad) para SARS-CoV-2 y el requerimiento de
hospitalización, duración de estancia hospitalaria, requerimiento de ventilación mecánica
invasiva y/o mortalidad. A conocimiento de los autores, no hay estudios de cohorte
ambispectivo que analicen ésta asociación durante la pandemia. Dado la baja frecuencia
de microorganismos diferentes a SARS-CoV-2 aislados a partir de secrecionesCohorte neoplasias malignas y COVID 19 en el INC 35
respiratorias, no se realizó un análisis que permitiera comparar cada una de las
etiologías. En la población con neoplasias malignas, la gravedad de la IRA podría estar
condicionada por condiciones previas del paciente y no por el agente etiológico.
El espectro clínico de la COVID-19 oscila desde formas asintomáticas, con pocos
síntomas, hasta el desarrollo de eventos graves y muerte. McGoogan et. al. reportan que
entre 72314 casos de infección por COVID-19 en la población general, 81% presentó
enfermedad leve, el 14% enfermedad grave (definida como presencia de disnea y/o
hipoxia) y el 5% enfermedad critica (insuficiencia respiratoria, shock o disfunción
multiorgánica)[48]. De los 928 pacientes descritos por Kuderer et. al. 1 de cada 4
presentó enfermedad severa, y tan solo 14% ingresó a UCI[37].
Con respecto a las comorbilidades, evidenciamos una tasa menor de hipertensión arterial
en nuestra cohorte al compararlo con reportes previos donde 38.8% a 43.1%
presentaban HTA como principal comorbilidad [46][43][41][42]. A diferencia de los
reportado por Palmieri et. al. donde 22% de los pacientes presentaron enfermedad
pulmonar crónica y 21% enfermedad renal crónica, en nuestra población tan solo 5% y
3% tuvieron éstas comorbilidades respectivamente[49]. 7.6% de la población estudiada
tenía obesidad, cuatro veces menor a lo reportado previamente (32% de todos los casos)
[37][46].
En Europa, Pinato et. al. y Dettorre et al. describieron una tasa de hospitalización del 90-
91% en contexto de una población de mayor edad y con alta carga de morbilidad (79-
80% 1 o más comorbilidades [42][47] ), comparable al 88% de hospitalización descrita en
la cohorte actual. Dentro del modelo evaluado, no se documentaron variables asociadas
con incremento en el riesgo de hospitalización. Los pacientes ambulatorios no recibieron
manejo antibiótico, lo que explica la significancia estadística (y no clínica) en éste
desenlace.
Dentro de los parámetros anormales de laboratorio, el 59% de los pacientes cursó con
linfopenia, hallazgos concordantes con reportes previos en población con cáncer, donde
el 50% de los pacientes se presenta con 1000 o menos linfocitos por microlitro[41]. Tres
de cada cuatro pacientes tenían LDH, dimero D y/o proteína C reactiva elevados,
sugiriendo un mayor compromiso inflamatorio en la cohorte evaluada cuando se36 Resultados y discusión
contrasta con previos reportes[41]. Diferente a Dettorre et. al. la presencia de linfopenia y
PCR elevada no condicionó un incremento en el riesgo de desarrollar desenlaces
adversos[47]. La presencia de trombocitopenia -evidencia de disfunción hematológica
inducida por sepsis- fue asociado con un riesgo 1.6 veces mayor de mortalidad en la
cohorte evaluada.
26 pacientes del total no tuvieron imagen torácica dado que recibieron manejo
ambulatorio o fallecieron antes de su realización. 584 tuvieron radiografía de tórax; 100
(17%) sin hallazgos anormales. El 73.56% se sometió a TAC de tórax, prevaleciendo el
patrón en vidrio esmerilado, evidente en el 50.52% de los casos, un poco menor con
respecto a cohortes que han descrito solo pacientes positivos para SARS-CoV-2 [41]. La
presencia de derrame pleural es un evento inusual en pacientes positivos para SARS-
CoV-2, con frecuencias menores al 5% por lo que en las cohorte previas no se evaluó
como variable independiente predictora de desenlaces[41][42][47]. En nuestra cohorte,
su presencia incrementó en 1.9 veces el riesgo de mortalidad.
Descrito previamente en una cohorte Europea, el 69% de los pacientes cursaron con más
de una complicación, mayor que en nuestro centro. No hubo relación entre el ingreso a
UCI y la presencia de infección secundaria. En la cohorte descrita por Yang et. al., 63%
presentaron alguna complicación, siendo las anormalidades en la función hepática las
más frecuentes (17%) y presentando sobreinfecciones en el 13% de los casos; Pinato et.
al. y Dettorre et. al. documentaron 9.8% y 9.3% de infección secundaria, frecuencia
mucho menor que la hallada en nuestro centro[41][42][47]. El 5.2% de los pacientes
desarrolló enfermedad tromboembólica venosa, concordante con 7.6% descrita
previamente [43][50]. Se documentó un incremento en 13 días de la estancia hospitalaria
y un riesgo 2.5 veces mayor de requerir asistencia ventilatoria en la presencia de al
menos una complicación, sin embargo, no se asoció como variable predictora de
mortalidad.
En cuanto al tratamiento, el 74.8% (482) de los pacientes recibió antibiótico empírico
durante la IRA comparable al 70% de uso de antibióticos intravenosos descrito por Yang
et. al. [41] y 67.7% por Pinato et. al. con mención de 92.2% en el subgrupo de pacientes
de España[42]; una tasa aunque numéricamente menor, igualmente significativa fue la
descrita por Dettorre et. al. en un 55% de todos los casos[47]. Dado la gravedad de laCohorte neoplasias malignas y COVID 19 en el INC 37
IRA, los pacientes con ventilación mecánica invasiva reciben antibiótico y tratamiento con
esteroide con mayor frecuencia que aquellos pacientes en sala general, lo que explicaría
la significancia estadística de estas variables en el modelo de asistencia ventilatoria.
Rivera et. al. en un análisis de CCC19 sobre tratamientos en COVID-19, describieron
2186 pacientes, 12% con enfermedad grave. 60% no recibieron tratamiento. 109 (5%)
pacientes recibieron terapia con corticoide a altas dosis. Hallazgos similares fueron
descritos por Dettorre et. al. con 66% de los positivos para COVID-19 recibiendo algún
tratamiento específico, 8.5% a los cuales se les administró corticoide[47]. Solo 10% eran
hispánicos limitando la extrapolación de resultados. En nuestra cohorte, 27.9% del total
de positivos para SARS-CoV-2 no recibieron corticoide, asociado a un incremento de
1.38 veces en el riesgo de mortalidad. Por el contrario, una tendencia hacia mayor
mortalidad en pacientes con COVID-19 y cáncer (OR 2.8 (IC 95%: 0.77–10.15)) ha sido
descrito con el uso de corticoides[46]. Dado la no inclusión de pacientes con cáncer en
ensayos clínicos aleatorizados evaluando la eficacia de la terapia con esteroides, los
resultados aquí presentados proporcionan un sustento para continuar su uso en
pacientes con IRA.
Durante los episodios de mayor tasa de contagio, la ocupación de los servicios de salud
supeditó el ingreso a UCI al requerimiento de soporte ventilatorio y/o vasopresor. 12% de
pacientes en población general requirieron ventilación mecánica[51]. En el ambiente
intrahospitalario, las proporciones cambian dado que la enfermedad crítica y la
mortalidad son mayores. En un estudio de pacientes hospitalizados, el 24% falleció; el
27% de requirió ingreso a UCI y de éstos, el 60% tuvo desenlace fatal[52]. En la cohorte
evaluada, 30.4% de los pacientes ingresó a UCI de los cuales 93.8% requirió ventilación
mecánica invasiva. En el estudio OnCovid, el subgrupo de población Italiana presentó de
manera similar un 30% de ingreso a UCI[42] contrario a lo evidenciado en Reino Unido,
donde solo ingresó el 8%[49]. La cohorte de Yang et. al. y de Kuderer et. al. incluyó una
mayor tasa de pacientes ambulatorios y tratados en el ambiente intrahospitalario, lo que
explicaría la baja frecuencia de admisión a UCI (15%-14% respectivamente) y la
necesidad de ventilación mecánica invasiva (10%-12% respectivamente)[37][41]
Las estimaciones de mortalidad en la población general hospitalizada con COVID-19
oscila entre 21 y 26%, mucho menor a la descrita en pacientes con cáncer[51][53].38 Resultados y discusión
Amplia variación existe en cuanto a las tasas de mortalidad, fluctuando entre 7 a 42%,
parcialmente explicado por el momento en el que fue medido el desenlace (14 o 30 días
desde el diagnóstico) y el ámbito de atención médica (intrahospitalaria o
ambulatoria)[39][37][41]. La mortalidad global a 30 días por todas las causas fue del
50.6%, 53.7% en el grupo de infección por COVID 19, siendo una de las mortalidades
más altas descritas en pacientes con cáncer a la fecha. 60.17% directamente
relacionado a IRA y 31.23% asociado a neoplasia maligna de base, un poco menor a la
reportada por CCC19 donde 79% de las muertes fue atribuida a falla respiratoria[54].
De quienes requirieron VMI y de todos los casos que ingresaron a UCI fallecieron 53% y
71% respectivamente. En CCC19, 43% de los que requirieron VMI y 38% de quienes
ingresaron a UCI tuvo desenlace fatal[37]. El 42.9% de los no admitidos a UCI falleció, un
tanto menor con respecto al 59% descrito en CCC19[37]. Este fenómeno podría ser
explicado por la alta tasa de pacientes en manejo paliativo y con estadio avanzado de su
patología neoplásica que a criterios de los médicos tratantes y según información
publicada, no tenían indicación para ingreso a UCI[55].
Desai et al en una revisión sistemática incluyeron 2922 pacientes de 14 estudios
primarios donde evaluaron la tasa de mortalidad por COVID 19 en pacientes con cáncer,
documentando una tasa del 30% (95% IC 25-35%)[40], la cual, comparada con la cohorte
actual, es 40% menor; probablemente explicado por el amplio periodo de recolección de
datos, una mayor proporción de pacientes en manejo paliativo y determinantes sociales
de salud como la proporción de analfabetismo y estrato socioeconómico bajo. El estudio
actual presenta algunas limitaciones. Dado su característica ambispectiva, la recolección
de datos a partir de fuentes documentales implica un probable sesgo de información y
selección.
Durante el tiempo de desarrollo del estudio, se presentaron en el país tres picos de la
pandemia los cuales se pudieron identificar por el número de pacientes con cáncer
hospitalizados por IRA y COVID-19. Aunque oficialmente (no proclamación de las
autoridades sanitarias) no hubo colapso de la red hospitalaria en nuestro país, la
dinámica social y el miedo generalizado contribuyó a que las consultas a urgencias
fuesen cada vez más tardías en la evolución de la enfermedad, tanto en número de
síntomas como en su gravedad lo que contribuye el alto número de casos graves yCohorte neoplasias malignas y COVID 19 en el INC 39
mortalidad documentados en nuestra población ya de entrada definida como vulnerable
por su patología neoplásica[37].
La investigación e identificación de los factores asociados a resultados adversos en
cáncer y COVID-19 continúa evolucionando. Gran debate existe aún[39][41][43],
principalmente por la definición de desenlaces, los análisis estadísticos realizados y el
momento de ese análisis durante el trascurso de la pandemia. Las interacciones entre
terapia antineoplásica, tipo de cáncer, covariables y COVID-19 son complejas y requieren
adicional investigación.6. Conclusiones y recomendaciones
6.1 Conclusiones
Los pacientes con cáncer en nuestra población son vulnerables no solo por la
inmunosupresión secundaria a su enfermedad neoplásica, los tratamientos que reciben y
la desnutrición, sino también, por determinantes sociales como el bajo estrato
socioeconómico y el bajo nivel educativo.
Dos terceras partes de los pacientes con IRA presentaron positividad para SARS-Cov-2,
sin embargo, no se asoció con incremento en el riesgo de hospitalización, estancia
hospitalaria, asistencia ventilatoria ni mortalidad.
La edad, la malignidad hematológica comparada con la sólida y la presencia de al menos
una complicación, se asociaron a un incremento en el riesgo de ventilación mecánica
invasiva.
El ECOG avanzado, la trombocitopenia, la presencia de complicaciones, el derrame
pleural y el no recibir terapia con corticoide, se asocian con un incremento en el riesgo de
mortalidad hospitalaria.
La frecuencia de ingreso a UCI y soporte ventilatorio estuvo supeditada en gran parte al
pronóstico vital de los pacientes con neoplasias malignas. Documentamos a
conocimiento de los autores, la tasa más alta de mortalidad por IRA y por COVID-19
durante la pandemia, alcanzando más del 50% de los casos.Cohorte neoplasias malignas y COVID 19 en el INC 41
6.2 Recomendaciones
Los modelos multivariable para predicción de desenlaces adversos son diseñados a
partir de diferentes supuestos y variables por lo que no es posible compararlos
directamente. Los datos presentados, surgen a partir de nuestra realidad social y
económica, identificando aquellos pacientes con mayor riesgo de desenlaces adversos,
lo que debe facilitar un adecuado enfoque de los recursos humanos y logísticos hacia
una atención e intervención más temprana en este grupo de pacientes.
Dado la no inclusión de pacientes con cáncer en ensayos clínicos aleatorizados
evaluando la eficacia de la terapia con esteroides, los resultados aquí presentados
proporcionan un sustento para continuar su uso en pacientes con IRA. Es menester la
realización de un ensayo clínico controlado aleatorizado que permita evaluar la
capacidad predictiva de estos dato7. Financiación y declaración de conflictos de
interés
Los investigadores declaran no tener conflicto de intereses. Con respecto a la
financiación para este proyecto, se contó con el apoyo presupuestal por parte del Instituto
Nacional de Cancerología, para el personal que aportó en la recolección de datos.A. Anexo: Definición de variables
Estudio de Cohorte de pacientes con neoplasias malignas atendidas por infección
respiratoria aguda (IRA) en el Instituto Nacional de Cancerología (INC) durante la pandemia
por COVID-19 mayo 2020 – mayo 2021
FORMATO DE RECOLECCIÓN DE DATOS
I. VARIABLES SOCIODEMOGRÁFICAS
1. Secuencial: 2. Edad: 4. Escolaridad: Analfabeta
_________________ _____________________ ☐
Primaria
☐
Secundaria
☐
3. Sexo:
Universitario
Hombre ☐
☐
Mujer ☐
Postgrado
☐
No dato
☐
5. Nacionalidad: 6. Departamento de residencia:
___________________________________ ______________________
7. Municipio de residencia:
__________________________ 8. Vereda o barrio de residencia:
_____________________ No dato: ☐
No dato: ☐44 Anexo: Definición de variables
11. Estrato socioeconómico:
10. Régimen de salud:
Bajo – bajo ☐
9. Localización vivienda
residencia:
Subsidiado ☐ Bajo ☐
Contributivo ☐ Medio – bajo ☐
Urbano ☐
Vinculado ☐ Medio ☐
Rural ☐
Especial ☐ Medio – alto ☐
Particular ☐ Alto ☐
No dato ☐
II. VARIABLES CLINICAS
12.2. Nivel de albúmina:
Desnutrición grave (<2.1 g/dl)
☐
12.1. Índice de masa corporal
Desnutrición moderada (2.1 –
(IMC) – Peso/Talla²:
2.7 g/dl) ☐
12. Estado nutricional:
Desnutrición leve (<2.7-3.5 g/dl)
_______________________ ☐
No dato ☐ Normal (3.5-5.0 g/dl)
☐
No dato
☐
13. Diagnostico
oncológico:
Estadio al diagnóstico:
Cual:
13.2.1. Estado de enfermedad
____________________
hematológica:
13.1.1 Estadio TNM de
neoplasia al momento del
13.1 Solido ☐ diagnóstico de IRA:
Inducción ☐
13.2 Hematológico ☐
Remisión ☐Cohorte neoplasias malignas y COVID 19 en el INC 45
I ☐ Consolidación ☐
IIA ☐ Recaída ☐
IIB ☐ Refractaria ☐
13.3 De novó
IIIA ☐ Progresión ☐
Sí ☐ No ☐
IIIB ☐ No dato ☐
IV ☐
No dato ☐
Neutropenia de <500 al momento del diagnóstico ☐
Trasplante alogénico de progenitores hematopoyéticos ☐
Trasplante autólogo de progenitores hematopoyéticos ☐
14. Factores del
huésped:
Corticoides a dosis de > 0,3 mg/kg/día durante > a 3 semanas ☐
Inmunosupresores anti-linfocitos T como ciclosporina, anti-TNF,
☐
alemtuzumab o análogos nucleósidos durante los 3 meses previos
Si ☐ No ☐
Inmunodeficiencia grave congénita (IDSC, enfermedad granulomatosa
☐
crónica)
Enfermedad granulomatosa crónica ☐
15.2. Último esquema
15.3. Número de
15. 15.1. Fecha de última de quimioterapia
ciclos:
Quimioterapia: administración: utilizado:
____________
Si ☐ No ☐ DD/MM/AAAA. ____________________
No dato ☐
____
16.2. Fecha de última
16.1. Fracción de radioterapia
administración:
16. Radioterapia: al inicio de los síntomas:
__________________
DD/MM/AAAA.
Si ☐ No ☐
No dato ☐
No dato ☐
17.1. Fecha de última
17.2. Último esquema
17. administración: 17.3. Número de
de inmunoterapia
Inmunoterapia: ciclos:
utilizado:
DD/MM/AAAA.
____________________
Si ☐ No ☐
____
No dato ☐46 Anexo: Definición de variables
No dato ☐ No dato ☐
0 ☐
18. Cirugía oncológica: Si ☐
1 ☐
No ☐
2 ☐
19. ECOG:
18.1. Fecha de última cirugía oncológica 3 ☐
realizada:
4 ☐
DD/MM/AAAA.
5 ☐
No dato ☐
Paliativo no oncológico ☐
Tratamiento sistémico oncológico Enfermedad
con intención paliativa. ☐ estable ☐
Tratamiento sistémico activo Respuesta
neoadyuvante/adyuvante o parcial ☐
20. Tratamiento 21. Respuesta tumoral
curativo ☐
actual actual
Progresión
En seguimiento sin tratamiento ☐
sistémico oncológico activo ☐
No dato
No dato ☐ ☐
Hipertensión arterial ☐
Falla cardiaca congestiva ☐
Fibrilación auricular ☐
22. Enfermedad cerebrovascular ☐
Comorbilidades
: Enfermedad vascular periférica ☐
Si ☐ No ☐ Diabetes mellitus ☐
Enfermedad renal crónica ☐
Terapia de reemplazo renal ☐
Enfermedad hepática crónica ☐Cohorte neoplasias malignas y COVID 19 en el INC 47
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica ☐
Asma ☐
Apnea obstructiva del sueño ☐
Enfermedad reumatológica ☐
Fumador activo ☐
Uso alcohol ☐
Trastorno neurológico crónico ☐
VIH ☐
Otra Cual: _________
23.1. Vacunación en el último 23.2. Vacunación previa
año contra influenza: Si: ☐ contra neumococo: Si: ☐
23. Inmunización: No: ☐ No: ☐
No dato ☐ No dato ☐
24. Duración de 25.2. Fecha de
inicio de los 25.1. Fecha de ingreso egreso de
25. Hospitalización:
síntomas: de hospitalización: hospitalización:
Si: ☐ No: ☐
_____________ DD/MM/AAAA.
_______ DD/MM/AAAA.
26. Manifestaciones clínicas:
26.4. Mayor nivel de gravedad 26.5. Presencia de lesión
26.1. Presentadas durante
presentado durante orgánica aguda: Si: ☐ No:
IRA: Si: ☐ No: ☐
hospitalización: Si: ☐ No: ☐ ☐
Fiebre ☐
Enfermedad leve ☐ Lesión renal aguda ☐
Tos ☐
Dificultad para
☐
respirar Lesión hepática
Neumonía leve ☐ ☐
aguda
Odinofagia ☐
Síntomas
Lesión miocárdica
gastrointestinale ☐ Neumonía grave ☐ ☐
aguda
s48 Anexo: Definición de variables
Síntomas
☐
neurológicos
Lesiones en piel ☐ SDRA leve ☐
Estado confusional
Anosmia ☐ SDRA moderado ☐ ☐
agudo
Disgeusia ☐ SDRA grave ☐
Mialgias ☐ Sepsis ☐
Coagulopatía ☐
Escalofríos ☐ Shock séptico ☐
26.2 Síntomas 27. Complicaciones:
gastrointestinales
Si: ☐ No: ☐
Si: ☐ No: ☐
26.3 Lesiones en piel
Bacteriemia ☐
Diarrea ☐
Si: ☐ No: ☐
Infección asociada a catéter ☐
Dolor
Abdomi ☐ Neumonía asociada al ventilador ☐
nal
Empiema ☐
Melena
☐ Rash ☐
s Infección intraabdominal ☐
Hemate Lesiones Infección de piel y tejidos blandos ☐
☐ ☐
mesis nodulares
Infección de vías urinarias ☐
Rectorr Lesiones
☐ ☐
agia maculares Derrame pleural ☐
Lesiones
Miocarditis ☐
Ictericia ☐ vesiculare ☐
s Enfermedad tromboembólica venosa ☐
Enfermedad tromboembólica arterial ☐
Convulsiones
☐
Déficit neurológico
Cual:
Otra ☐
___
Pérdida fuerza muscular
☐
Hemorragia de vías digestivas
☐Cohorte neoplasias malignas y COVID 19 en el INC 49
Arritmias cardiaca
☐
Vasculitis
☐
Otra Cual:_______________-
III. RESULTADOS DE LABORATORIO
29. Método de detección
SARS-CoV2:
28. Sitio de
30.1. Tipo de
toma de PCR ☐
microorganismo
muestra: 30. Microorganismo (s)
aislado:
29.1 Resultado aislado (s)
Nasofaringe
☐ Positivo ☐ Si ☐
Negativo ☐ No ☐
Otro: ___________
29.2 Fecha de reporte
DD/MM/AAAA.
Proteína C reactiva
Hemoglobina
Hematocrito
Plaquetas
Leucocitos
Neutrófilos
31. Paraclínicos realizados al momento de
ingreso al INC, Específicamente el día de la Linfocitos
toma de la muestra PCR:
Creatinina
Lactato deshidrogenasa
Dímero D
Bilirrubina total
Bilirrubina directa
Aspartato50 Anexo: Definición de variables
aminotransferasa
Alanino aminotransferasa
Tiempo de protrombina
Tiempo de
tromboplastina
Troponina I
Procalcitonina
IV. RESULTADOS RADIOLÓGICOS
33. Radiografía de tórax:
Si ☐ No ☐
Consolidación ☐
32. Electrocardiograma rama basal (EKG)
Árbol en Gemación ☐
Si ☐ No ☐
Opacidad Bilateral ☐
Cual:____________________________ Vidrio esmerilado ☐
Infiltrados Alveolares ☐
Infiltrados intersticiales ☐
Derrame pleural: ☐
Otro ☐ Cual:_____
34. Tomografía axial computarizada de tórax
35. Ultrasonografía pulmonar:
(TAC)
Si ☐ No ☐
Si ☐ No ☐
Consolidación ☐
Derrame Pleural: ☐
Árbol en Gemación ☐
Otro: ☐
Opacidad Bilateral ☐
Cual:____________________________
Vidrio esmerilado ☐
Infiltrados Alveolares ☐Cohorte neoplasias malignas y COVID 19 en el INC 51
Infiltrados intersticiales ☐
Derrame pleural: ☐
Otro ☐ Cual:_____
V. MANEJO TERAPÉUTICO
36.2. Antibioticoterapia 36.3.
empírica: Antibioticoterapia
36. 36.1. Fecha de inicio de
dirigida:
Antibioticotera antibioticoterapia: Si ☐ No ☐
pia: Si ☐ No ☐
DD/MM/AAAA. Cual________________
Si: ☐ No: ☐ ___ Cual____________
______
Otro ☐
Otro ☐
Cual: ____________
Cual:
____________
37.2. Primer esquema
antiviral recibido:
37. Tratamiento antiviral: 37.1. Fecha de inicio de
antiviral: Cual___________________
Si: ☐ No: ☐
DD/MM/AAAA.
38.2. Medicamentos
recibidos:
38. Tratamiento 38.1. Fecha de inicio de 39. Tratamiento
anti SARS- tratamiento: con corticoides
CoV2: SDRA:
DD/MM/AAAA.
Si: ☐ No: ☐
Si: ☐ No: ☐
VI. VARIABLES DE HOSPITALIZACIÓN EN UCI
40.2. Fecha de egreso a
40.1. Fecha de ingreso a UCI:
40. Ingreso a UCI: Si: ☐ UCI:
No: ☐
DD/MM/AAAA.
DD/MM/AAAA.52 Anexo: Definición de variables
Proteína C reactiva
Hemoglobina
Hematocrito
Plaquetas
Leucocitos
Neutrófilos
Linfocitos
Creatinina
Lactato deshidrogenasa
Dímero D
Bilirrubina total
Bilirrubina directa
Aspartato
40.3. Paraclínicos realizados al momento de
aminotransferasa
admisión a UCI:
Alanino aminotransferasa
Tiempo de protrombina
Tiempo de
tromboplastina
Troponina I
Procalcitonina
Ferritina
Presión arterial de
oxígeno (PaO2)
Presión arterial de
dióxido de Carbono
(PaCO2)
Fracción inspirada de
oxígeno (FiO2)
Bicarbonato (HCO3-)Cohorte neoplasias malignas y COVID 19 en el INC 53
Base exceso
Lactato
Potencial de
hidrogeniones (pH)
40.4. Disfunción orgánica aguda en admitidos a UCI: : Si: ☐ No: ☐
40.4.1. Presencia de lesión orgánica aguda:
Lesión renal aguda ☐
40.5. Estratificación a través de puntajes
Lesión hepática aguda ☐ clínicos SOFA y APACHE:
Lesión miocárdica aguda ☐
Estado confusional agudo ☐ SOFA: _________________ APACHE:
_______________
Coagulopatía ☐
40.6 40.6.1 Fecha de inicio de 40.6.2 Fecha de finalización
soporte vasoactivo: de soporte vasoactivo:
Soporte vasoactivo: Si: ☐
No: ☐ DD/MM/AAAA. DD/MM/AAAA.
40.7 40.7.1 Fecha de inicio de 40.7.2 Fecha de finalización
soporte ventilatorio: de soporte ventilatorio:
Soporte ventilatorio: Si: ☐
No: ☐ DD/MM/AAAA. DD/MM/AAAA.
VII. VARIABLES DE EGRESO
40.8 . Estado de egreso UCI: 41. Estado de egreso 42. Seguimiento a 30 días:
hospitalario:
Vivo ☐ Muerto ☐ Vivo ☐ Muerto ☐
Vivo ☐ Muerto ☐
43. Mortalidad:
43.1 Causa básica de muerte estipulada en
certificado de defunción:
43.2. Fecha de fallecimiento:
______________________________________
DD/MM/AAAA.
____________54 Anexo: Definición de variables
VIII. DATOS DE DILIGENCIAMIENTO
44. Iniciales de quien diligencia el formulario: ________________
45. Fecha del diligenciamiento: DD/MM/AAAA.
_______________________________
46. FirmaBibliografía
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Maldonado Acosta, Luis Miguel | González Villa, Ana María | 2022-01-26 | Objetivo
Evaluar el rendimiento diagnóstico del ACAF de tiroides al comparar con el Gold
Standard, la patología de la tiroidectomía y describir en ella la frecuencia de tiroiditis de
Hashimoto en los especímenes de patología.
Métodos
Se realizó un estudio descriptivo retrospectivo de una muestra de tiroidectomías
realizadas por el equipo de cirugía de cabeza y cuello del Hospital Universitario Nacional
de Colombia desde 2016 a 2021. Se obtuvo el ACAF de nódulo tiroideo prequirúrgico y
la última ecografía prequirúrgica de los pacientes llevados a estos procedimientos en
quienes se sospechaba malignidad, para realizar una descripción demográfica y
búsqueda de prevalencia de cáncer de tiroides y de tiroiditis de Hashimoto. Finalmente
se realizó un estudio de rendimiento diagnóstico del ACAF prequirúrgico al compararlo
con el espécimen quirúrgico.
Resultados
De 465 especímenes de tiroidectomía se encontraron 322 casos de cáncer (ca) papilar,
5 foliculares, 3 medulares, 2 oncocíticos y 4 malignidades diferentes a cáncer de tiroides
(paraganglioma, en clasificación y metástasis de ca escamocelular). Entre los hallazgos
ecográficos prequirúrgicos más predominantes se encontraron los nódulos hipoecoicos
(n=191), con calcificaciones (n=230), vascularizados (n=155), con márgenes irregulares
(n=128), TIRADS 4 (n=124), mayores de 1 cm (n=186). Se encontró asociación
estadística con malignidad en las primeras 4 características. No se encontró una
asociación significativa entre Tiroiditis de Hashimoto y cáncer de tiroides y las dos
patologías coexistieron en 16% (n=75) de las tiroidectomías. El rendimiento diagnóstico
del ACAF para la detección del cáncer de tiroides tuvo una sensibilidad del 83%, una
especificidad del 27%, VPP 75%, VPN 37% combinando Beth V y VI y en solitario se
encontró la sensibilidad más alta en el Bethesda V (73%).
Conclusión
Se encontraron frecuencias de malignidad más altas y un rendimiento diagnóstico inferior
al esperado del ACAF, lo que probablemente se atribuye a los criterios de inclusión y a
la alta sospecha de malignidad para llevar a cabo las tiroidectomías. Existen dificultades
en la selección del nódulo y en la interpretación de la citología prequirúrgica, lo que puede
explicar el alto número de especímenes quirúrgicos que resultaron en malignidad. (Texto tomado de la fuente). | ACAF, tiroiditis de Hashimoto y cáncer de tiroides: estudio de rendimiento diagnóstico en un hospital universitario | Bogotá - Medicina - Especialidad en Endocrinología | Facultad de Medicina | ACAF, Tiroiditis de Hashimoto y Cáncer de
Tiroides: Estudio de rendimiento
diagnóstico en un hospital universitario
Ana María González Villa
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina
Departamento de Medicina Interna
Unidad de Endocrinología
Bogotá D.C.
2022
1ACAF, Tiroiditis de Hashimoto y Cáncer de
Tiroides: Estudio de rendimiento diagnóstico
en un hospital universitario
Autor: Ana María González Villa, MD
Trabajo de investigación presentado como requisito parcial
para optar por el título de:
Especialista en Endocrinología
Director: Luis Miguel Maldonado Acosta
Docente Unidad de Endocrinología
Facultad de Medicina
Universidad Nacional de Colombia
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina
Departamento de Medicina Interna
Unidad de Endocrinología
Bogotá D.C.
2022
2Declaración de obra original
Yo declaro lo siguiente:
He leído el Acuerdo 035 de 2003 del Consejo Académico de la Universidad Nacional.
«Reglamento sobre propiedad intelectual» y la Normatividad Nacional relacionada al respeto de
los derechos de autor. Esta disertación representa mi trabajo original, excepto donde he
reconocido las ideas, las palabras, o materiales de otros autores.
Cuando se han presentado ideas o palabras de otros autores en esta disertación, he realizado
su respectivo reconocimiento aplicando correctamente los esquemas de citas y referencias
bibliográficas en el estilo requerido.
He obtenido el permiso del autor o editor para incluir cualquier material con derechos de autor
(por ejemplo, tablas, figuras, instrumentos de encuesta o grandes porciones de texto).
Por último, he sometido esta disertación a la herramienta de integridad académica, definida por
la universidad.
________________________________
Nombre: Ana María González Villa
Fecha 26/01/2022
3Agradecimientos
Al doctor Luis Miguel Maldonado por su asesoría y
acompañamiento al dirigir mi trabajo de grado; Al doctor Juan
Manuel Arteaga por ser un maravilloso docente, médico y ser
humano y al doctor Roberto Franco por todas sus enseñanzas.
A mi mamá, a mi papá y a Mateo, por su apoyo y su amor
incondicional y por nunca haber dejado de creer en mí. Mis
logros son también de ustedes.
4Título: ACAF, Tiroiditis de Hashimoto y Cáncer de Tiroides: Estudio de
rendimiento diagnóstico en un hospital universitario
Autor de trabajo de grado: Total de investigadores
Ana María González Villa (número): 2
Médica cirujana, Universidad Nacional de Colombia
Residente de IV año de Endocrinología de la Universidad
Nacional de Colombia
Director de trabajo de grado:
Dr. Luis Miguel Maldonado Acosta, Profesor asociado
Departamento de Medicina Interna. Unidad de
Endocrinología. Universidad Nacional de Colombia.
Correo electrónico: [email protected]
Teléfonos: 3165000 Extensión 15011 - 15012
Entidad responsable:
Universidad Nacional de Colombia, Departamento de Medicina Interna, Unidad de
Endocrinología.
Hospital Universitario Nacional de Colombia
Dirección:
U. Nacional: Carrera 30 No. 45 - 01, Edificio 471, Oficina 510.
H. Universitario: Calle 44 # 59-75, Oficina Medicina Interna
Ciudad: Departamento: País:
Bogotá D.C. Bogotá D.C. Colombia
Lugar sede del proyecto: Universidad Nacional de Colombia, Hospital Universitario
Nacional de Colombia
Duración del proyecto: 12 meses
Palabras clave (términos MeSH): Thyroidectomy; Aspiration Biopsy, Fine-Needle;
Thyroid cancer; Ultrasonography; Hashimoto Disease;
Tiroidectomía; Neoplasias de la tiroides; Ultrasonografía; Tiroiditis de Hashimoto;
Biopsia por aspiración con aguja fina
5Resumen
Objetivo
Evaluar el rendimiento diagnóstico del ACAF de tiroides al comparar con el Gold
Standard, la patología de la tiroidectomía y describir en ella la frecuencia de tiroiditis de
Hashimoto en los especímenes de patología.
Métodos
Se realizó un estudio descriptivo retrospectivo de una muestra de tiroidectomías
realizadas por el equipo de cirugía de cabeza y cuello del Hospital Universitario Nacional
de Colombia desde 2016 a 2021. Se obtuvo el ACAF de nódulo tiroideo prequirúrgico y
la última ecografía prequirúrgica de los pacientes llevados a estos procedimientos en
quienes se sospechaba malignidad, para realizar una descripción demográfica y
búsqueda de prevalencia de cáncer de tiroides y de tiroiditis de Hashimoto. Finalmente
se realizó un estudio de rendimiento diagnóstico del ACAF prequirúrgico al compararlo
con el espécimen quirúrgico.
Resultados
De 465 especímenes de tiroidectomía se encontraron 322 casos de cáncer (ca) papilar,
5 foliculares, 3 medulares, 2 oncocíticos y 4 malignidades diferentes a cáncer de tiroides
(paraganglioma, en clasificación y metástasis de ca escamocelular). Entre los hallazgos
ecográficos prequirúrgicos más predominantes se encontraron los nódulos hipoecoicos
(n=191), con calcificaciones (n=230), vascularizados (n=155), con márgenes irregulares
(n=128), TIRADS 4 (n=124), mayores de 1 cm (n=186). Se encontró asociación
estadística con malignidad en las primeras 4 características. No se encontró una
asociación significativa entre Tiroiditis de Hashimoto y cáncer de tiroides y las dos
patologías coexistieron en 16% (n=75) de las tiroidectomías. El rendimiento diagnóstico
del ACAF para la detección del cáncer de tiroides tuvo una sensibilidad del 83%, una
especificidad del 27%, VPP 75%, VPN 37% combinando Beth V y VI y en solitario se
encontró la sensibilidad más alta en el Bethesda V (73%).
Conclusión
Se encontraron frecuencias de malignidad más altas y un rendimiento diagnóstico inferior
al esperado del ACAF, lo que probablemente se atribuye a los criterios de inclusión y a
la alta sospecha de malignidad para llevar a cabo las tiroidectomías. Existen dificultades
en la selección del nódulo y en la interpretación de la citología prequirúrgica, lo que puede
explicar el alto número de especímenes quirúrgicos que resultaron en malignidad.
6Abstract
FNAB, Hashimoto thyroiditis and thyroid cancer: diagnostic performance study in
a university hospital
Objective:
To evaluate the diagnostic performance of the thyroid nodule FNAB compared to the Gold
Standard, the thyroidectomy, and describe the frequency of Hashimoto Thyroiditis in the
surgical specimens.
Methods
This is a retrospective descriptive study of a sample of thyroidectomies performed by the
head and neck surgery team of the National University Hospital of Colombia since 2016
to 2021. The pre-surgical thyroid nodule FNAB was obtained, and the last thyroid
ultrasonography of patients taken to thyroidectomy by suspicion of underlying
malignancy, to make a demographic description and search for the prevalence of thyroid
cancer and Hashimoto thyroiditis. Finally, a diagnostic performance study was conducted
comparing the pre-surgical FNAB to the surgical specimen.
Results
From 465 surgical specimens, 322 cases of papillary thyroid cancer were found, as well
as 5 follicular, 3 medullary, 2 oncocytic and 4 malignancies different from thyroid cancer
(paraganglioma, non-classified neoplasia and squamous carcinoma metastases). Within
the most predominant ultrasonographic findings of the nodules: hypoechoic (n=191), with
calcifications (n=230), vascularized (n=155), irregular margins (n=128), TIRADS 4
(n=124), bigger than 1 cm (n=186). Statistically significant association with malignancy
was found in the first 4 characteristics. There was no significant association found
between Hashimoto thyroiditis and thyroid cancer and the two pathologies coexisted in
16% (n=75) of the thyroidectomies. The diagnostic performance of the FNAB for the
detection of thyroid cancer had a sensitivity of 83%, a specificity of 27%, PPV 75%, NPV
37% by combining Bethesda V and VI and in solitary the highest sensitivity was found on
Bethesda V (73%).
Conclusion
Higher malignancy frequencies and an inferior-than-expected diagnostic performance of
the FNAB were found, which is probably attributed to the inclusion criteria and the high
malignancy suspicion that led to thyroidectomy. There are also difficulties in the selection
of the nodule and in the interpretation of the pre-surgical cytology, which can explain the
high number of surgical specimens that resulted in malignancy.
7Tabla de Contenido
ACAF, Tiroiditis de Hashimoto y Cáncer de Tiroides:
Estudio de rendimiento diagnóstico en un hospital
universitario
1. Introducción……………………………………………9
2. Marco Teórico………………………………………….9
3. Relevancia del proyecto y aportes ……………….12
4. Objetivos……………………………………………….12
a. Objetivos primarios
b. Objetivos secundarios
5. Metodología …………………………………………..13
a. Diseño del estudio
b. Selección de la población
c. Recolección y manejo de datos
d. Análisis estadístico
6. Resultados y análisis estadístico …………………17
7. Discusión y conclusiones …………………………..25
8. Consideraciones Éticas ……………………………..32
9. Presupuesto …………………………………………...33
10. Bibliografía …………………………………….34
81) Introducción
El cáncer de tiroides es el cáncer endocrino más común en el mundo, el sexto más
frecuente en la población general, predominantemente en mujeres, y su incidencia viene
en ascenso. En la consulta diaria de endocrinología se ha convertido en uno de los
motivos de consulta más frecuentes y en una de las patologías que se manejan día a día
en amplia cantidad. Si bien su pronóstico es en general muy bueno, las comorbilidades
derivadas de los procedimientos quirúrgicos y de los tratamientos sistémicos que en
ocasiones deben brindarse se han vuelto más frecuentes. El siguiente estudio se realizó
con el fin de analizar datos demográficos locales de esta patología y para comparar por
primera vez los hallazgos en el Hospital Universitario Nacional con los hallazgos en
estudios reportados en la literatura internacional y nacional.
2) Marco Teórico
El cáncer de tiroides tiene una incidencia global estimada en 6.1 por cada 100,000
mujeres y 1.9 por cada 100,000 hombres para el 2014 1,2 . En Colombia es el octavo en
frecuencia entre todos los cánceres con una tasa de incidencia de 5.1 casos por cada
100,000 habitantes 3. En Bogotá, Colombia para el año 2020 en el Instituto Nacional de
Cancerología se diagnosticaron 61 casos (3.1% de un total de 1,970 nuevos casos de
cáncer) en hombres, y 335 casos (12% de un total de 2,801 nuevos casos de cáncer)
en mujeres, siendo el séptimo en frecuencia en hombres y el segundo en frecuencia en
mujeres 4. Sin embargo, si bien en la mayoría de los lugares del mundo la incidencia de
cáncer diferenciado de tiroides ha incrementado de manera vertiginosa en las últimas
décadas5, las tasas de mortalidad para cáncer diferenciado de tiroides estimadas son
bajas (0.7 por cada 100,000 para mujeres y 0.5 por cada 100,000 para hombres)1,6.
Además, actualmente disponemos de métodos diagnósticos más sensibles y tecnología
que permite que se detecten y se traten tumores de muy pequeño tamaño 7.
La mayoría de los carcinomas de tiroides surgen de las células foliculares tiroideas y la
gran mayoría pueden ser agrupados en dos tipos histológicos: folicular (10-15% de los
casos) y papilar (80-85% de los casos), comúnmente referidos como carcinoma
diferenciado de tiroides. Para Colombia, igual que lo reportado en la literatura mundial,
el subtipo tumoral más frecuente es el cáncer papilar de tiroides, que se presenta en
mujeres entre 45 y 55 años principalmente8.
El crecimiento de las neoplasias ha sido atribuido a mutaciones activadoras en
oncogenes y al silenciamiento de genes supresores de tumores que confieren ventajas
selectivas para la proliferación celular, supervivencia, migración y metástasis.
No solamente ha incrementado la prevalencia de cáncer de tiroides en los últimos años.
También ha incrementado la prevalencia de enfermedad tiroidea nodular,
9predominantemente debido a avances en técnicas imagenológicas. Para el diagnóstico
de nódulos y cáncer tiroideo la imagen de elección es el ultrasonido, que con respecto
a la tiroides tiene una sensibilidad del 89% y una especificidad del 84% 9 y ecógrafos de
alta resolución son capaces de detectar nódulos no palpables al examen físico tan
pequeños como 1 a 3mm. Se reporta una prevalencia de nódulos tiroideos en la
población general del 20 al 70%10. Por otro lado, la autopsia se considera el Gold
standard para identificar la verdadera prevalencia de los nódulos tiroideos y en estudios
de autopsia se ha reportado una prevalencia de hasta el 36% para la presencia de
estos11. Es decir, dicho hallazgo es prevalente.
El riesgo de malignidad primaria tiroidea en pacientes con nódulos tiroideos depende de
diversos factores incluyendo la edad, el género, el tamaño del nódulo y las
características imagenológicas. La presencia de tiroiditis linfocítica crónica (Enfermedad
de Hashimoto) ha sido vinculada como riesgo incrementado de desarrollar carcinoma
de tiroides, aunque la información hasta ahora disponible es controversial12.
La asociación entre tiroiditis de Hashimoto (TH) y cáncer papilar de tiroides (CPT) ha
sido sujeto de debate desde hace muchos años, desde un estudio publicado por Dailey
et al. en 1955, que encontró un 12% de prevalencia de TH en especímenes de cáncer
de tiroides, sugiriendo la enfermedad autoinmune como una lesión precancerosa13.
Desde entonces se han publicado muchos otros estudios investigando la relación entre
estas patologías14.
Molecularmente se ha encontrado alta expresión de oncogenes (como el protooncogén
RET) en pacientes con tiroiditis de Hashimoto, hallazgo que también se ha encontrado
en los pacientes con CPT15. Adicionalmente, el CPT se ha encontrado de
comportamiento más agresivo en pacientes que tienen de manera concomitante TH,
con mayor presencia de metástasis linfática y regional 16.
Existe también bibliografía que sugiere que esta asociación previamente planteada es
poco probable 17 y, de hecho, las guías de la Asociación Americana de Tiroides (ATA)
en su última versión no recomiendan el tamizaje de TH en los pacientes con enfermedad
nodular tiroidea 18.
Clásicamente se han descrito algunas características ecográficas que se asocian con
malignidad y que incrementan la probabilidad pretest de que los nódulos tiroideos
evaluados puedan tener compromiso maligno. Existen patrones para ambos, benignos
y malignos que se han demostrado de ayuda en seleccionar nódulos que deban o no
biopsiarse19.
El diagnóstico del cáncer de tiroides diferenciado y no diferenciado comprende
adicionalmente a las imágenes, estudios pre y postoperatorios patológicos y
10moleculares. Entre ellos la aspiración con aguja fina (ACAF) es un componente crítico
de la evaluación de los nódulos tiroideos. La introducción de ACAF guiado por ecografía
para la evaluación de nódulos tiroideos ha incrementado el porcentaje de tiroidectomías
con nódulos malignos del 15% a más del 50%20. Si bien esto permite que menor
cantidad de pacientes vayan a cirugía por enfermedad benigna, la sensibilidad y la
especificidad del ACAF tiroideo oscila entre 43 a 100% y de 47 a 100% respectivamente
y la tasa de falsos negativos oscila entre 1.5 a 11.5% y los falsos positivos de 0 a 8 %
con una precisión en general del 90% para una sesión de aspiración única 21.
Con esto se sabe que si bien es una prueba con buen rendimiento diagnóstico, es
propensa a errores y existe un porcentaje de pacientes con nódulos tiroideos
sospechosos o indeterminados que son llevados a tiroidectomía con resultado final de
patología benigno y que son propensos a las complicaciones propias de la tiroidectomía
como compromiso del nervio laríngeo recurrente y disfonía, resección indeseada de las
glándulas paratiroides, infecciones, sangrado, dolor e hipocalcemia con requerimiento
de hospitalización en el postoperatorio. La tiroidectomía parcial o total no es un
procedimiento inocuo y lleva consigo riesgos y efectos a corto y largo plazo que pueden
ser prevenidos y es por esto que se han propuesto búsqueda de marcadores
moleculares que incrementen el rendimiento diagnóstico del ACAF y de la
ultrasonografía.
En Colombia existen hasta el momento pocos estudios que caractericen la población en
un centro de referencia para cáncer de tiroides (existen publicados pequeños estudios
del Instituto Nacional de Cancerología8) y no existen estudios colombianos de
prevalencia de tiroiditis linfocítica crónica que la correlacionen con el cáncer diferenciado
de tiroides.
Adicionalmente existen limitados estudios colombianos de rendimiento de pruebas
diagnósticas que determinen la sensibilidad y especificidad y la correlación de los
hallazgos ultrasonográficos e histológicos (ACAF) con el espécimen final de patología
de tumores diferenciados y no diferenciados de tiroides.
Se propuso entonces en este proyecto realizar una caracterización de la población
llevada a tiroidectomía parcial o total, averiguar la prevalencia de cáncer diferenciado y
no diferenciado de tiroides en dicha población, averiguar la prevalencia de tiroiditis
linfocítica crónica y la concomitancia de este hallazgo con el de cáncer diferenciado de
tiroides, y por último realizar de manera retrospectiva un estudio de rendimiento
diagnóstico del ACAF preoperatorio, con el que se decidió llevar al paciente al
procedimiento quirúrgico de resección de la glándula. Se propuso adicionalmente
describir los hallazgos más prevalentes ultrasonográficos (en la última ecografía
11prequirúrgica) en aquellos especímenes con diagnóstico histopatológico de cáncer de
tiroides.
Este estudio podrá servir como base para estudios posteriores de investigación en
cáncer de tiroides y caracterizar otros hallazgos y marcadores moleculares.
3) Relevancia del proyecto y aportes
La incidencia de cáncer diferenciado de tiroides viene en aumento y los métodos
diagnósticos y acceso de la población a los mismos ha permitido identificarlo cada vez
más temprano. El Hospital Universitario Nacional se ha convertido en centro de
referencia para el diagnóstico, tratamiento y el seguimiento de cáncer de tiroides,
principalmente el diferenciado. En la consulta de endocrinología del Hospital Universitario
Nacional de Colombia el seguimiento, diagnóstico y tratamiento del cáncer de tiroides es
el segundo motivo de consulta con un 21.8% de las consultas mes a mes.
La tiroiditis de Hashimoto es la causa más común de hipotiroidismo, especialmente en
mujeres, afectando casi el 2% de la población y es la patología benigna tiroidea más
frecuentemente consultada. Numerosos estudios han reportado asociación entre tiroiditis
de Hashimoto y linfoma primario tiroideo e incluso se ha planteado un riesgo
incrementado de cáncer papilar de tiroides en estos pacientes.
Es necesario realizar estudios locales para conocer las características de la población y
conocer el rendimiento de las pruebas diagnósticas que se realizan y se utilizan día a día
en la atención de los pacientes con sospecha de cáncer de tiroides.
4) Objetivos
Objetivos primarios
● Evaluar el rendimiento diagnóstico de la biopsia por aspiración con aguja fina
(ACAF) preoperatoria para la detección de cáncer de tiroides en pacientes
sometidos a tiroidectomía total o parcial en el Hospital Universitario Nacional de
Colombia.
● Describir la frecuencia del hallazgo concomitante de tiroiditis de Hashimoto y
cáncer de tiroides en la pieza de patología en pacientes sometidos a tiroidectomía
total o parcial en el Hospital Universitario Nacional de Colombia.
Objetivos secundarios
● Describir las características demográficas de la población a estudio.
● Caracterizar los hallazgos ecográficos preoperatorios más frecuentes.
● Caracterizar los hallazgos del ACAF preoperatorio.
12● Describir la prevalencia de cáncer de tiroides en los especímenes de patología de
la población a estudio.
● Describir la prevalencia de tiroiditis de Hashimoto en los especímenes de
patología de la población a estudio.
5) Metodología
Diseño del estudio
Se realizó un estudio descriptivo retrospectivo, de rendimiento de pruebas diagnósticas.
Selección de la población
A partir de la fecha de la inauguración del Hospital Universitario Nacional en mayo del
2016 y hasta el 31 de enero de 2021, se propuso incluir en el estudio los pacientes
hombres y mujeres con edad mayor o igual a 18 años (para el momento del
procedimiento quirúrgico), sometidos a tiroidectomía parcial o total ante la sospecha de
cáncer de tiroides. Estos pacientes para ser incluidos en el estudio debían tener al
menos una ecografía de tiroides preoperatoria y un ACAF prequirúrgico del (los)
nódulo(s) tiroideo(s) sospechoso(s).
Se excluyeron entonces del análisis final los sujetos que a pesar de cumplir los criterios
de inclusión presentaran patologías oncológicas diferentes a cáncer tiroides (por
ejemplo, linfoma primario de tiroides o metástasis de otros cánceres primarios),
pacientes cuyo resultado de ecografía prequirúrgica, ACAF o patología no se encontrara
disponible para consulta y aquellos pacientes que hubieran sido llevados a tiroidectomía
por causas diferentes a sospecha de cáncer de tiroides (por ejemplo: hipertiroidismo o
bocio).
Recolección y manejo de datos:
Una vez se contó con el aval del Comité de Ética Institucional, se procedió a obtener el
total de procedimientos quirúrgicos realizados por el equipo de Cirugía de Cabeza y
Cuello en los tiempos propuestos. Posteriormente se realizó una filtración por código
CUPS (Clasificación Única de Procedimientos en Salud) dejando únicamente los
correspondientes a: resección de lesión en tiroides, hemitiroidectomía, tiroidectomía
parcial, istmectomía, tiroidectomía residual, tiroidectomía subtotal, tiroidectomía total,
tiroidectomía retroesternal parcial o total, escisión de tiroides lingual, biopsia por
aspiración percutánea de tiroides y/o biopsia abierta de glándula tiroides.
Teniendo identificada dicha población con algunos datos iniciales (edad, sexo, fecha de
la cirugía, EPS y procedimiento quirúrgico llevado a cabo) toda la información se registró
13en el sistema RedCap, bajo licencia del Hospital Universitario Nacional, y se procedió a
organizar los datos por año de la cirugía y empresa prestadora de servicios de salud.
Posteriormente se llevó a cabo la toma de una muestra aleatoria, priorizando sobre todo
la disponibilidad de los paraclínicos prequirúrgicos (ecografía y ACAF de nódulo tiroideo),
paraclínicos que se encontraron con mayor disponibilidad y más completos en los
pacientes con aseguradora Sanitas y Suramericana. Con base en esto, se eligió una
muestra representativa.
El siguiente paso fue la revisión retrospectiva de registros clínicos e informes de
patología del espécimen quirúrgico y también la búsqueda del ACAF prequirúrgico y los
resultados ecográficos con los cuales se tomó la decisión de llevar al paciente al
procedimiento quirúrgico, registrando la información buscada de cada uno de los
pacientes en la base de datos usando el software mencionado.
Una vez se contó con la totalidad de los registros tomados, se procedió al análisis
estadístico usando el software STATA® 17. Con la información ya procesada se procedió
al análisis de los datos.
Análisis Estadístico:
La prueba para evaluar en el estudio era la biopsia por aspiración con aguja fina (ACAF)
preoperatoria, al compararla con el patrón de oro (Gold standard) el diagnóstico de
patología en la pieza quirúrgica, buscando el rendimiento diagnóstico del ACAF para la
detección de cáncer de tiroides en el Hospital Universitario Nacional.
La hipótesis estadística fue la siguiente:
H0: Sensibilidad observada – Sensibilidad predicha = 0
Ha: Sensibilidad observada – Sensibilidad predicha ≥ 0,1
Tamaño de muestra
Los pacientes llevados a tiroidectomía parcial o total después de haber sido sometidos a
un ACAF son aquellos en los que los resultados del ACAF sugieren un alto riesgo de
malignidad. Por ejemplo, la literatura disponible indica que un paciente con un ACAF
clasificado como Bethesda IV tiene un riesgo de malignidad de 15 a 30%; por su parte,
un Bethesda VI se asocia con un riesgo de malignidad del 97-99%. Teniendo en cuenta
dicha información y la metodología propuesta por Bujang et al. 22 y el criterio clínico de
los investigadores, se calculó un tamaño mínimo de muestra de 310 pacientes
(incluyendo 155 con el desenlace). Los parámetros elegidos para el cálculo se resumen
a continuación:
14Tabla 1
Para el muestreo se llevó a cabo un muestreo aleatorio simple.
Componente descriptivo:
Las variables cuantitativas continuas que siguieron una distribución normal fueron
resumidas mediante medias y desviaciones estándar. Por su parte, aquellas en las que
se observó distribución no normal se resumieron en medianas y rangos intercuartílicos.
Se calcularon otras medidas de tendencia central o de dispersión que se consideraron
pertinentes.
Las variables cualitativas, tanto de tipo nominal como ordinal fueron descritas a través
de frecuencias absolutas y relativas. Se elaboraron tablas y gráficos para presentar los
resultados.
Se caracterizaron las variables descriptivas como se muestra en la Tabla 2, en la Tabla 3
y en la Tabla 4.
Objetivo Nivel de
Nombre Naturaleza Categorías Relación
relacionado medición
1: Anecoico
2: Hipoecoico
Ecogenicidad Cualitativa Nominal 3: Isoecoico Independiente
4: Hiperecoico
5. Eco mixto
Presencia de 1: Si
Caracterizar Cualitativa Nominal Independiente
calcificaciones 2: No
los hallazgos
Evidencia de 1: Si
Cualitativa Nominal Independiente
ecográficos vascularización 2: No
preoperatorios Diámetro 1: Menor a 1 cm
más frecuentes mayor del 2: Mayor a 1 cm
Cualitativa Nominal Independiente
nódulo 3: Sin nódulo
dominante dominante
1: Disminuido
Tamaño de la 2: Normal
Cualitativa Ordinal Independiente
glándula 3: Aumentado
NR: No reportado
1: Si
Presencia de
Cualitativa Nominal 2: No Independiente
Micro nódulos
NR: No reportado
151: Benigno
2: No sospechoso
3: Medianamente
sospechoso
Clasificación
Cualitativa Ordinal 4: Moderadamente Independiente
TI-RADS
sospechoso
5: Altamente
sospechoso
NR: No reportado
1. Sólido
Eco-Estructura Cualitativa Nominal 2. Quístico Independiente
3. Mixto
1. Regulares
Márgenes Cualitativa Nominal 2. Irregulares Independiente
3. NR: No reportado
Presencia de
1. Si
Hallazgos
Cualitativa Nominal 2. No Independiente
compatibles
3. NR: No reportado
con tiroiditis
Tabla 2: Caracterización de variables descriptivas ecográficas
Objetivo Nivel de
Nombre Naturaleza Categorías Relación
relacionado medición
I: No diagnóstico o
insatisfactorio
II: Benigno
Caracterizar III: Atipia de
los hallazgos significado
Clasificación indeterminado o
del ACAF Cualitativa Ordinal Independiente
Bethesda lesión folicular
preoperatorio. indeterminada
IV: Neoplasia folicular
V: Sospecha de
malignidad
VI: Maligno
Tabla 3: Caracterización de variables descriptivas ACAF
Objetivo Nivel de
Nombre Naturaleza Categorías Relación
relacionado medición
1: Carcinoma papilar
de tiroides
Describir la 2: Carcinoma folicular
prevalencia de de tiroides
3: Carcinoma
cáncer de
anaplásico
Diagnóstico
tiroides en los 4: Carcinoma medular
final en la Cualitativa Nominal Independiente
especímenes 5. Carcinoma
patología
oncocítico
de patología
6: Resultado benigno
de la población
7: Patología maligna
a estudio. diferente a Ca de
tiroides
8. No clasificado
Describir la Hallazgos
compatibles
prevalencia de 1: Si
con de tiroiditis Cualitativa Nominal Independiente
tiroiditis de 2: No
de Hashimoto
Hashimoto en la patología
Tabla 4: Caracterización de variables descriptivas: Resultado de patología
16Evaluación del rendimiento de las pruebas diagnósticas:
Se construyeron tablas de contingencia para comparar las frecuencias absolutas de
diagnóstico de cáncer mediante dos pruebas: ACAF y análisis de patología de la pieza
quirúrgica. Se consideró como estándar de oro el análisis de patología de la pieza
quirúrgica. El rendimiento de ACAF se reporta en este estudio en términos de
sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo y razón de
verosimilitud (LR), como se muestra en la Tabla 5.
Objetivo Nivel de Unidad de
Nombre Naturaleza Relación
relacionado medición medida
Sensibilidad Porcentaje
Evaluar el
Especificidad Porcentaje
rendimiento Valor predictivo
Porcentaje
(ACAF) para la positivo Cuantitativa Continua Dependiente
detección de Valor predictivo
Porcentaje
cáncer de negativo
Likelihood R + Numérica
tiroides
Likelihood R - Numérica
Tabla 5: Evaluación del rendimiento de las pruebas diagnósticas
6) Resultados y análisis estadístico
6.1 Variables descriptivas y caracterización demográfica de la población.
Desde la inauguración del Hospital Universitario Nacional en mayo del 2016, hasta el 31
de enero de 2021 se realizaron un total de 1302 tiroidectomías (totales o parciales). De
este total se tomó una muestra representativa de 465 pacientes de forma aleatoria,
siendo la mayoría tiroidectomías realizadas en el año 2018. La distribución de estas por
año se encuentra en la Tabla 6. De la muestra de pacientes seleccionados, las
tiroidectomías fueron realizadas en la institución entre enero 2017 a noviembre de 2020
(no hubo registros del año 2016 ni de enero del año 2021).
Total Tiroidectomias
Año Cantidad Total Muestra Tomada
2016 1 0
2017 201 99 (21%)
2018 576 198 (42%)
2019 423 133 (28%)
2020 98 35 (7%)
2021 3 0
Total 1302 465
Tabla 6: Total Tiroidectomías (los porcentajes representan el % tomado de la cantidad total)
El criterio más frecuente para llevar al paciente a tiroidectomía fue sospecha de cáncer
de tiroides en un 94% (439 de las tiroidectomías analizadas). Causas menos frecuentes
17que indicaron el procedimiento quirúrgico fueron bocio de gran tamaño (2%, N = 9) con
invasividad de estructuras adyacentes, sospecha de otra malignidad (0.6% N = 3), en un
solo paciente se realizó por hipertiroidismo y en otra ocasión por elección del paciente.
Las 10 tiroidectomías indicadas por patología benigna se excluyeron del análisis final de
los datos.
La edad media de los pacientes era de 51 años (con un rango entre 21 a 84 años), siendo
un 83% de ellos (N = 384), mujeres. Todos los pacientes incluidos fueron ingresados al
hospital bajo una aseguradora (EPS), habiendo recibido al menos una valoración
prequirúrgica por el equipo de Cirugía de Cabeza y Cuello institucional, quienes a criterio
clínico y según la evidencia disponible a la fecha de la valoración y el resultado de
paraclínicos (ecografía de tiroides prequirúrgica y al menos un ACAF de nódulo tiroideo),
tomaron la conducta de llevar al paciente a tiroidectomía parcial o total.
En la Tabla 7 se muestran los resultados de todas las patologías y su distribución por
sexo. De las 465 tiroidectomías realizadas 322 (69%) resultaron con un diagnóstico de
carcinoma papilar de tiroides. Los otros tipos de cáncer de tiroides fueron menos
frecuentes. Se encontraron 5 diagnósticos de carcinoma folicular de tiroides, 3
diagnósticos de carcinoma medular de tiroides y 2 carcinomas oncocíticos. La patología
benigna ocupó un segundo lugar en frecuencia, con un total de 128 (27%). Se
encontraron otras patologías malignas como 1 carcinoma escamocelular metastásico, 2
paragangliomas, una neoplasia maligna en clasificación y una patología cuyo resultado
no se informó. Con respecto al cáncer papilar de tiroides, 259 (80%) de ellos se
Resultado de Patologia
Sexo Total
Ca Papilar Ca Folicular Ca Medular Benigna Ca oncocitico Ca escamocelular No clasificado ParagangliomaNo informacion
Hombre 63 1 0 15 2 0 0 0 0 81
Mujer 259 4 3 113 0 1 1 2 1 384
Total 322 5 3 128 2 1 1 2 1 465
Porcentaje 69.25% 1.08% 0.65% 27.53% 0.43% 0.22% 0.22% 0.43% 0.22% 100.00%
Tabla 7: Resultados de Patología, distribuidos por sexo
presentaron en mujeres, y se presentó también la mayoría en mujeres el ca folicular,
medular y oncocítico. De los carcinomas de tiroides no se encontró ningún anaplásico en
la muestra analizada.
La distribución de hallazgos por edad se encuentra en la Tabla 8. El mayor número de
tiroidectomías se llevó a cabo en el grupo de 50 a 63 años y en el grupo de 36 a 42 años.
La abrumadora mayoría de las tiroidectomías se realizaron en mujeres para todos los
grupos de edad. Con respecto a la distribución del cáncer de tiroides se encontró que la
mayoría de los casos se presentó en los grupos de edad de 36 a 42 años y de 50 a 63
años, este hallazgo probablemente atribuido a que la mayoría de las tiroidectomías se
realizaron en estos grupos de edad. Al realizar el cálculo del porcentaje de malignidad
por rango de edad, se encontró una prevalencia de malignidad (para Ca papilar de
tiroides, de esta tabla se excluyeron los otros subtipos de cáncer de tiroides, que se
18presentaron en su mayoría entre los 50 y 60 años) más alta (del 82 al 90%) en los
pacientes más jóvenes (21 a 35 años), siendo menos probable encontrar malignidad en
los pacientes de más edad (71 a 84 años).
R a n g o d e e d a d N ú m e r o P o r c e n t a je M u je r e s H o m b r e s C a P a p ila r % C a p a p ila r % C a e n t ir o id e c t o m ia
2 1 - 2 8 2 0 4 % 1 9 1 1 8 6 % 9 0 %
2 9 - 3 5 4 4 9 % 3 8 6 3 6 1 1 % 8 2 %
3 6 - 4 2 8 0 1 7 % 6 4 1 6 5 9 1 8 % 7 4 %
4 3 - 4 9 5 0 1 1 % 4 0 1 0 3 8 1 2 % 7 6 %
5 0 - 5 6 8 7 1 9 % 7 6 1 1 5 8 1 8 % 6 7 %
5 7 - 6 3 9 0 1 9 % 7 6 1 4 5 7 1 8 % 6 3 %
6 4 - 7 0 4 9 1 1 % 3 7 1 2 3 5 1 1 % 7 1 %
7 1 - 7 7 2 5 5 % 1 7 8 1 4 4 % 5 6 %
7 8 - 8 4 2 0 4 % 1 7 3 7 2 % 3 5 %
T o t a l 4 6 5 1 0 0 % 3 8 4 8 1 3 2 2 1 0 0 %
Tabla 8: Distribución de hallazgos por edad
Tabla 9: Prevalencia de malignidad y benignidad
* 3 fueron excluidos del total por tratarse de patología diferente a cáncer de tiroides: 1 ca escamocelular, 1
paraganglioma y otro no clasificado.
** 2 fueron excluidos del total por tratarse de patología diferente a cáncer de tiroides: 1 paraganglioma y
otro sin información.
En la Tabla 9 se muestran las frecuencias en porcentaje de benignidad y malignidad de
las diferentes clasificaciones de Bethesda para las muestras analizadas. Se consideró
“maligno” el hallazgo de cáncer diferenciado o no diferenciado de tiroides. Se excluyeron
del análisis aquellas patologías malignas diferentes a cáncer de tiroides. Se consideró
benigno la ausencia de cáncer. Se encontraron las siguientes frecuencias de malignidad:
para el Bethesda I del 50%, para el Bethesda II del 63%, para el Bethesda III del 67%,
para el Bethesda IV del 69%, para el Bethesda V del 74% y para el Bethesda VI del 72%.
De todas las cirugías, 24 fueron realizadas sin ACAF previo. De ellas, 9 se realizaron por
bocio de gran tamaño, algunas con invasión de estructuras adyacentes. Las otras 15 se
clasificaron “sin ACAF” porque el resultado de este no se encontró en las historias
19clínicas o registro de la base de datos del hospital. De las cirugías realizadas por bocio
el 100% de las patologías fueron malignas. De las cirugías cuyo ACAF no se encontró,
el porcentaje de malignidad fue del 87%. Hubo un ACAF cuyo resultado se reportó “sin
clasificación”, motivo por el cual no se incluyó en el análisis.
20Tabla 10: Características Ecográficas y prevalencia de malignidad
(*) El % de malignidad se calculó en base únicamente a cáncer de tiroides diferenciado o no diferenciado. Se
excluyeron malignidades diferentes a Ca de tiroides (columna de “Otra Malignidad”).
Nota: 20 participantes no contaban con registros de la ecografía prequirúrgica, por lo cual se excluyeron (n=445).
También se analizaron características ecográficas. Se analizaron un total de 445
ecografías. Se excluyeron 20 cuyos resultados no se encontraron en los registros de
historia clínica o en la base de datos del hospital. El resultado de dicho análisis se
encuentra en la Tabla 10.
Se buscaron ciertas características del nódulo de interés (cuyas características
ameritaban ACAF): márgenes, tamaño, vascularización, ecogenicidad y estructura y la
presencia o ausencia de calcificaciones, con su respectiva clasificación TIRADS ante la
sospecha de malignidad. De la glándula tiroides se documentó si presentaba o no
aspecto micronodular y si su tamaño era normal, disminuido o aumentado. Todas estas
características se evaluaron individualmente, vigilando en cada una la prevalencia de
malignidad.
En cuanto a las características ecográficas prequirúrgicas de los nódulos tiroideos se
obtuvo la hipoecogenicidad como el hallazgo más frecuente en un 60%, seguido de los
nódulos de estructura eco-mixta, siendo de estructura sólida un 64% de los nódulos. Los
quistes anecoicos se relacionaron más frecuentemente con benignidad. De los nódulos
ecográficamente hipo ecogénicos en cerca del 80% se encontró malignidad, seguido por
los nódulos eco mixtos (malignos en un 65%). De los nódulos isoecoicos e hiperecoicos
aproximadamente la mitad fueron malignos.
La eco-estructura espongiforme y quística se relacionó con mayor frecuencia a
benignidad. Los quistes de estructura ecográfica mixta se tuvieron un 62% de malignidad
y los nódulos más asociados a malignidad fueron aquellos de aspecto sólido, en un 77%.
De las características de la glándula tiroides, el bocio fue un hallazgo prevalente en las
tiroidectomías, encontrándose en un 61% (encontrando en un 60% de ellas malignidad).
Las glándulas de tamaño normal fueron un 32% (siendo el 85% de ellas compatibles con
patología maligna). No se encontró asociación significativa entre el tamaño de la glándula
y el hallazgo de malignidad.
21Se buscó también la presencia de estructura micronodular, típica de la tiroiditis linfocítica
crónica. Solo 87 de las 445 ecografías reportaron este hallazgo. No se encontró
asociación entre el aspecto micronodular y el hallazgo de malignidad.
Los nódulos con microcalcificaciones fueron 267. De ellos, se encontró patología
compatible con cáncer de tiroides en 230 (el 86%). Por el contrario, los nódulos sin
presencia de microcalcificaciones se asociaron más con benignidad. Esta asociación fue
significativa (p<0.001). Se encontró también una asociación con malignidad en el tamaño
del nódulo. Si bien fue más frecuente encontrar malignidad en los nódulos menores de
1cm, se encontró una P significativa en los que medían más de un centímetro en
asociación con malignidad.
Tabla 11: Tiroiditis de Hashimoto por rango de edad
La vascularización, por el contrario, no mostró una asociación con el hallazgo de
malignidad. Las frecuencias de malignidad en los nódulos que mostraron vascularización
al Doppler eran similares a las que no la evidenciaban (75% vs 66% p=0.108).
La escala TIRADS (ATA 2015)18, que se utiliza en ecografía para predecir el riesgo de
malignidad de los nódulos según sus características también se tuvo en cuenta para el
análisis. Se encontró una relación proporcional entre el aumento de la clasificación
TIRADS con el aumento de la prevalencia de malignidad en los nódulos tiroideos, siendo
del 11% en TIRADS 2, 45% TIRADS 3, 71% en TIRADS 4 y 90% en TIRADS 5.
Por último, se buscaron las márgenes de los nódulos dominantes. Si bien hubo
presencia de cáncer de tiroides en los nódulos con márgenes tanto regulares como
irregulares, se encontró una asociación entre las márgenes irregulares con el hallazgo
de malignidad (63% p<0.001).
La prevalencia de Tiroiditis de Hashimoto fue del 21% en las patologías analizadas
(n=98). La Tabla 11 organiza el hallazgo de esta patología por rango de edad y sexo. El
mayor número de tiroiditis linfocíticas se encontró entre los 37 a 44 años. Un segundo
pico de este hallazgo se encontró entre los 53 y los 60 años. Es un hallazgo menos
frecuente en los pacientes más jóvenes (21 a 28 años) y a mayor edad (69 a 76 años).
22Solo el 31% de las tiroiditis de Hashimoto fueron reportadas en la ecografía prequirúrgica
y este mismo porcentaje se encontró de reportes del aspecto micronodular. De nuevo,
esta patología fue más frecuente en las mujeres (85% vs 15% de hombres) y el 75% de
los especímenes quirúrgicos con tiroiditis de Hashimoto tenían de manera concomitante
cáncer de tiroides.
Ca Tiroides
Si No Total
Si 75 23 98
Tiroiditis No 260 107 367
Total 335 130 465
Tabla 12: Correlación Tiroiditis de Hashimoto-Cáncer de Tiroides (diferenciado)
p=0.265
Se realizó una tabla de contingencia para posteriormente realizar un análisis de
asociación estadística mediante una prueba X2, encontrando una p>0.05. Según dicho
hallazgo, con los resultados del presente estudio no existe una asociación
estadísticamente significativa entre tiroiditis de Hashimoto y cáncer diferenciado de
tiroides. Se trata de dos variables independientes y que pueden coexistir.
Especimen Quirúrgico
Maligno Benigno Total
Maligno 211 71 282 FACA
Benigno 44 26 70
Total 255 97 352
Tabla 13: Tabla de Contingencia, ACAF (Bethesda V y VI)
Se propuso como objetivo primario del estudio evaluar el rendimiento diagnóstico del
ACAF para el cáncer de tiroides. Para ello se realizó la tabla de contingencia presentada
en la Tabla 13. Dada la alta prevalencia de malignidad del ACAF reportado como
Bethesda V y VI, se decidió realizar un cálculo combinando estos dos resultados (siendo
estos los clasificados como “maligno”), y tomando como ACAF benigno aquellos con
resultado Bethesda II. Los especímenes quirúrgicos malignos fueron todos aquellos con
patología compatible con cáncer de tiroides (incluyendo en este resultado los papilares,
foliculares, medulares y oncocíticos) y los benignos todos aquellos con patología sin
cáncer. El resultado del cálculo de sensibilidad fue del 83%, especificidad del 27%. Los
valores predictivos positivos y negativos, así como los Likelihood Ratios se muestran a
continuación en la Tabla 14:
23Rendimiento diagnóstico ACAF (Beth V+VI)
Sensibilidad 0.83
Especificidad 0.27
Valor predictivo positivo 0.75
Valor predictivo negativo 0.37
LR+ 1.13
LR- 1.55
Tabla 14: Rendimiento diagnóstico del ACAF (Bethesda V y VI) para el diagnóstico del cáncer de tiroides
Rendimiento diagnóstico ACAF (Beth VI)
Sensibilidad 0.68
Especimen Quirúrgico
Maligno Benigno Total Especificidad 0.43
Valor predictivo positivo 0.73
F Maligno (BVI) 94 34 128
A Valor predictivo negativo 0.37
C
A Benigno (BII) 44 26 70 LR+ 1.20
Total 138 60 198 LR- 1.36
Rendimiento diagnóstico ACAF (Beth V)
Sensibilidad 0.73
Especimen Quirúrgico
Especificidad 0.41
Maligno Benigno Total
Valor predictivo positivo 0.75
Maligno (BV) 117 38 155 Valor predictivo negativo 0.37 FACA
Benigno (BII) 44 26 70 LR+ 1.22
Total 161 64 225 LR- 1.49
Rendimiento diagnóstico ACAF (Beth IV)
Sensibilidad 0.44
Especimen Quirúrgico Especificidad 0.63
Maligno Benigno Total
Valor predictivo positivo 0.69
Maligno (BIV) 34 15 49 Valor predictivo negativo 0.37 FACA
Benigno (BII) 44 26 70 LR+ 1.19
Total 78 41 119 LR- 1.12
Rendimiento diagnóstico ACAF (Beth III)
Sensibilidad 0.24
Especimen Quirúrgico
Especificidad 0.79
Maligno Benigno Total
Valor predictivo positivo 0.67
F A Maligno (BIII) 14 7 21 Valor predictivo negativo 0.37
C A Benigno (BII) 44 26 70 LR+ 1.14
Total 58 33 91 LR- 1.04
Rendimiento diagnóstico ACAF (Beth I)
Sensibilidad 0.12
Especimen Quirúrgico
Especificidad 0.81
Maligno Benigno Total
Valor predictivo positivo 0.50
F A Bethesda I 6 6 12 Valor predictivo negativo 0.37
C
A Benigno (BII) 44 26 70 LR+ 0.64
Total 50 32 82 LR- 0.92
Tabla 15: Rendimiento diagnóstico del ACAF, tablas individuales para el diagnóstico de cáncer de tiroides
El rendimiento diagnóstico individual por cada categoría de Bethesda del ACAF se
calculó igualmente y el resultado se muestra en la Tabla 15. A medida que incrementa
la categoría del ACAF incrementa la sensibilidad y disminuye la especificidad. El
Bethesda V mostró el mejor rendimiento diagnóstico en cuanto a sensibilidad y valor
predictivo positivo, encontrando que el ACAF Bethesda V identificó adecuadamente el
2473% de aquellos con cáncer de tiroides. Sorpresivamente el rendimiento diagnóstico del
Bethesda VI individual fue menor al Bethesda V en este estudio. La sensibilidad de la
prueba incrementa al 83% combinar las últimas dos categorías de Bethesda. El valor
predictivo negativo fue el mismo en todas las categorías, concluyendo que el ACAF
negativo (benigno, Bethesda II) es capaz de detectar correctamente benignidad solo en
el 37% de los casos.
7) Discusión y conclusiones
Los nódulos tiroideos son un problema clínico común. Pueden ser observados en
ultrasonografía hasta en un 50% de la población. La importancia de los nódulos radica
en la exclusión del cáncer de tiroides, que puede ocurrir entre 7 y 15% de los casos
dependiendo de diferentes factores18,23. En este estudio se encontró un porcentaje global
de malignidad muy alto (72% de las tiroidectomías fueron malignas), pero debe tenerse
en cuenta que se partió desde el espécimen quirúrgico y que no consistió en un análisis
que partiera del estudio del nódulo tiroideo.
En cuanto a la frecuencia de ocurrencia de diferentes malignidades tiroideas, se ha
descrito la siguiente distribución en la literatura: para los cánceres primarios tiroideos el
más frecuente es el papilar, representando un 75% (algunas referencias reportan hasta
un 90%), seguido por el folicular (10%), el medular (5%) y finalmente el anaplásico (<5%).
Las otras malignidades son raras. Los linfomas, usualmente no Hodgkin representan
<5% en frecuencia y ocurren en el contexto de un linfoma generalizado o como tumor
primario, usualmente en el contexto de Tiroiditis de Hashimoto. Las metástasis de otros
primarios (pulmón, mama, renal, otros cánceres de cabeza y cuello) que deben
sospecharse cuando se encuentra un nódulo tiroideo sólido en un paciente con
malignidad no tiroidea y por último el sarcoma, muy rara vez diagnosticado18,23,24.
En el presente estudio se logró un tamaño de muestra adecuado y representativo según
lo propuesto en el diseño del estudio, analizando los resultados del 32% de las
tiroidectomías que se han realizado en el hospital en las fechas expuestas. Las
indicaciones de tiroidectomía se asemejaron a aquellas indicaciones clásicamente
descritas en otros centros de referencia25 y en esta muestra de patologías que se
analizaron, fue concordante con las frecuencias previamente establecidas en cuanto al
orden de distribución de los cánceres de tiroides, teniendo el papilar como el más
frecuentemente diagnosticado, seguido por el folicular-oncocítico y el medular en tercer
lugar (ver Tabla 7). Las mujeres son el grupo poblacional más afectado, encontrándose
también dicho hallazgo en este estudio.
Los criterios ultrasonográficos más importantes para sospechar malignidad han sido la
hipoecogenicidad (VPP 1.85), microcalcificaciones (VPP 3.65), bordes irregulares (VPP
3.76) e intensa vascularización26. El resumen de las características ecográficas, su
significancia estadística y su comparación con las Guías ATA 2015 y otro estudio se
encuentran en la Tabla 16.
25% Malignidad
Presente P Guías ATA Hoang J et
Característica
estudio (IC 95%) 201518 al23
Calcificaciones 86% p<0.001 70-90% 29-59%
Vascularización 75% p=0.108 NR 69-74%
Diámetro >1cm 63% p<0.001 NR NR
Tamaño aumentado glándula 60% p=0.339 NR NR
Aspecto micronodular 67% p=0.265 NR NR
Hipoecogenicidad 79% p<0.001 10-90% 45%
Nódulo sólido 77% p<0.001 10-90% 50%
Márgenes irregulares 63% p<0.001 70-90% 10-24%
Tabla 16: Porcentaje de malignidad en características ecográficas
Las calcificaciones pueden ocurrir en enfermedad benigna y maligna y pueden
clasificarse en microcalcificaciones, calcificaciones gruesas o calcificaciones periféricas.
Las microcalcificaciones son cuerpos de Psammoma, y son uno de los hallazgos más
específicos de malignidad tiroidea, con una especificidad del 85% y un VPP del 41-94%.
La frecuencia de microcalcificaciones se ha reportado entre 29-59%27 de los carcinomas
primarios tiroideos, pero han sido descritas también en condiciones benignas como el
adenoma folicular y la tiroiditis de Hashimoto. Las macro calcificaciones, por otro lado,
ocurren secundario a necrosis de tejido. Suelen estar presentes en bocio multinodular
pero cuando se encuentran en nódulos solitarios se asocian con malignidad en cerca del
75%. Las calcificaciones gruesas suelen encontrarse en los cánceres medulares de
tiroides23. En este estudio se incluyeron los tres tipos de calcificaciones, encontrando una
frecuencia de malignidad del 86%.
El flujo vascular dentro de un nódulo tiroideo es otro parámetro para buscar. El patrón
más común de vascularidad en malignidad es hipervascularidad intrínseca, definida
como flujo en el centro del tumor, que es mayor que en el tejido circundante28. Su
frecuencia de malignidad es del 69-74%29. Sin embargo, no se ha encontrado este como
un signo específico de malignidad. Un estudio realizado por Frates et al30 mostró que
más del 50% de las lesiones tiroideas hipervasculares sólidas eran benignas.
En los resultados presentados se encontró que el diámetro mayor a 1 cm dio significativo
en su asociación con malignidad. Sin embargo, el tamaño de un nódulo no es de gran
ayuda para predecir o excluir malignidad. Una práctica errada consiste en seleccionar el
nódulo más grande para el ACAF. No obstante, la recomendación de las guías de
radiología es seleccionar el nódulo en una glándula multinodular en base a otras
características, diferentes al tamaño31. Papini et al analizaron 402 nódulos tiroideos con
diámetros entre 8 y 15 mm encontrando que si seleccionaban nódulos solo por su tamaño
se presentaba un sesgo de selección. Escoger nódulos de 1cm o más llevaba a escoger
325 para ACAF y detectar 61% de cáncer de tiroides. Sin embargo, si se realizaba la
selección en base a otras características como vascularidad intrínseca, márgenes
26irregulares e hipoecogenicidad, se seleccionarían 125 nódulos pero con ello se lograría
detectar 87% de los cánceres29. Es bien conocido que los nódulos benignos pueden
alcanzar un gran tamaño. Si bien se encontró significancia estadística para predecir
malignidad con diámetro mayor a 1 cm, también se encontró un porcentaje de malignidad
muy similar, encontrando que el 63% de los nódulos mayores a 1 cm tenían patología
maligna, pero un porcentaje aún mayor (86%) de los nódulos menores a 1 cm tenían
cáncer. En ese orden de ideas, según los resultados encontrados, el tamaño no es un
buen predictor para malignidad.
Los nódulos malignos, tanto carcinoma como linfoma típicamente aparecen como
nódulos sólidos hipoecoicos al comparar con el resto del parénquima. La combinación
de estas dos características se ha descrito con una sensibilidad del 87% para detectar
malignidad29. También se ha encontrado este aspecto en el 55% de los nódulos
benignos. El hallazgo se vuelve más relevante cuando el nódulo es marcadamente
hipoecoico, más oscuro que los músculos infrahioideos y es en este caso cuando la
especificidad aumenta a un 94% y la sensibilidad se reduce a 12%32. La
hipoecogenicidad marcada es muy sugestiva de malignidad23. En este caso se encontró
que tanto la hipoecogenicidad como el aspecto sólido de los nódulos tenía una P
significativa para malignidad y que la frecuencia de malignidad en ellos se encuentra
entre 77 y 79%.
La literatura describe que un halo completamente uniforme alrededor de un nódulo
tiroideo es altamente sugestivo de benignidad, con una especificidad del 95%33. El halo
es producido por una pseudo cápsula de tejido fibroso conectivo e infiltrados
inflamatorios. A pesar de lo anterior el halo se ha encontrado ausente en más de la mitad
de los nódulos benignos y 10 a 24 % de los ca papilares de tiroides pueden tener un halo
incompleto. Los márgenes mal definidos se consideran cuando más del 50% del borde
no está claramente demarcado, y sugiere malignidad con una sensibilidad amplia del 53
al 89% y especificidad del 15 al 59%. Entonces, a menos de que haya franca invasión
pasando por la cápsula, la apariencia en ultrasonografía es poco confiable basada en los
márgenes solos para determinar benignidad o malignidad34. En este estudio se encontró
que los márgenes irregulares estaban presentes en 63% de las patologías malignas y se
encontró una asociación significativa con malignidad.
% Cheng S et Jabar A.S.S. Skowrońska A Tessler FN et
Característica
Malignidad al, 201335 et al, 201936 et al, 2018 37 al, 201738
TIRADS 1 67% 0% 0% NR 0.30%
TIRADS 2 11% 0% 0% 0% 1.50%
TIRADS 3 45% <5% 6.9% 0% 4.80%
TIRADS 4 71% 5-80% 30.9% 5.90% 9.10%
TIRADS 5 90% >80% 77.7% 75% 35%
Tabla 17: Frecuencia de malignidad según escala TIRADS en diferentes estudios
27El Colegio Americano de Radiología propuso en 2017 la clasificación TIRADS. Esta
consiste en una escala de puntaje estandarizado para definir cuándo usar el ACAF según
el nivel de sospecha de los nódulos tiroideos. Esta escala evalúa la composición del
nódulo, la ecogenicidad, la forma, los márgenes y la presencia o ausencia de puntos
ecogénicos para brindar un puntaje. El TIRADS 1 se considera benigno, el TIRADS 2 es
no sospechoso, el 3 es levemente sospechoso, el 4 moderadamente sospechoso y el
5, con más de 7 puntos, altamente sospechoso, descartando el uso del ACAF en la
categoría 1 y 2 y requiriendo biopsia según el tamaño de TIRADS 3 en adelante38. En la
Tabla 17 se muestra el porcentaje de malignidad obtenido del análisis de las ecografías
prequirúrgicas para cada categoría y realiza la comparación con otros estudios
encontrados en la literatura. En el presente estudio se encontró un porcentaje más alto
de malignidad en estadíos radiológicamente considerados benignos. La literatura reporta
un porcentaje de malignidad para el TIRADS-2 del 0% y un porcentaje de malignidad
para el TIRADS 3 del 0 – 7%. Si bien hubo un ascenso en el porcentaje de malignidad
correspondiente al ascenso en la clasificación TIRADS, los porcentajes de malignidad en
este estudio fueron considerablemente más altos para todas las categorías.
La Tiroiditis de Hashimoto (TH) (también llamada Tiroiditis Linfocítica Crónica) es parte
del espectro de enfermedades tiroideas autoinmunes y es la causa más común de bocio
difuso e hipotiroidismo en países desarrollados. Se diagnostica en 30-60 personas por
cada 100,000 cada año, con una prevalencia estimada del 4% aproximadamente39. En
un estudio poblacional, la incidencia de tiroiditis autoinmune fue de 46.4 por 1000
individuos en un periodo de 20 años40. Típicamente, es una patología de diagnóstico
clínico y paraclínico y se controla de manera adecuada con tratamiento médico. El
manejo operatorio juega un rol en casos muy específicos41.
Estudios que documenten la prevalencia de tiroiditis de Hashimoto en especímenes
quirúrgicos hay publicados algunos, que han reportado diferentes hallazgos que oscilan
entre un 12 y un 30%:
• Un estudio retrospectivo realizado entre 2008 y 2009 en India mostró que de 271
tiroidectomías realizadas por patología benigna, 35 pacientes se encontraron con
tiroiditis de Hashimoto (12%)42.
• En otro estudio retrospectivo realizado en Eslovaquia, en el cual buscaron
pacientes desde el año 2005 hasta 2014, recogiendo 2117 tiroidectomías, se
encontró tiroiditis de Hashimoto en 318 (15%)43.
• Otro estudio retrospectivo realizado en Creta, Grecia, en el año 2010, en el cual
se analizaron las tiroidectomías de 140 pacientes (19 hombres y 121 mujeres)
desde 2005 hasta 2009, se encontró tiroiditis de Hashimoto en 42 pacientes
(30%)44.
En este estudio se encontró tiroiditis de Hashimoto en 98 de los 465 especímenes
quirúrgicos, es decir en un 21% de las tiroidectomías, entre los rangos al comparar con
la literatura internacional.
28Las mujeres son el grupo poblacional más frecuentemente afectado, siendo la relación
M:H de 10:1 (siendo ellas 10-20 veces más propensas a desarrollar la tiroiditis que los
hombres). La mayoría de las mujeres son diagnosticadas entre los 30 y los 50 años39.
En un estudio realizado en Turquía en el año 2009, con una población de 19,750
pacientes, se encontró tiroiditis de Hashimoto en 770 de ellos, con una edad media para
el diagnóstico de 41 ± 12.4 años. La distribución de edad fue: 16.4% menores de 30
años, 62.7% entre 30 y 50 años y 20.9% mayores de 50 años45. En este estudio se
encontró la mayor prevalencia de tiroiditis de Hashimoto en el grupo entre 37 y 60 años
(58% de las TH diagnosticadas, siendo 84% (n=48) de ellas, mujeres), concordante con
lo establecido en otros estudios.
La tiroiditis de Hashimoto hace parte de las enfermedades difusas tiroideas, y se
caracteriza en patología por infiltración difusa linfocítica. El diagnóstico se realiza con la
detección de Ac séricos elevados (TPO especialmente) y con la ultrasonografía.
Usualmente, la ecografía muestra una glándula aumentada de tamaño con una eco
textura heterogénea y múltiples micronódulos hipoecoicos discretos, que van de entre 1
a 6 mm de diámetro y podrían presentarse septos por bandas fibrosas. La glándula es
generalmente de aspecto hipoecoico 46,47. En este estudio se buscaron los tamaños de
la glándula, que se encontró aumentada en un 80% de los casos, y el aspecto
micronodular ecográfico que se reportó únicamente en 31 de las ecografías (6% del total
de tiroidectomías y el 31% de las ecografías con patología compatible con TH). Así
mismo, todas las patologías que reportaron un aspecto micronodular, reportaron también
un diagnóstico de tiroiditis linfocítica crónica.
El vínculo entre tiroiditis de Hashimoto y carcinoma de tiroides ha sido un tema
controversial pero ampliamente abordado a lo largo del tiempo.
En un estudio prospectivo Turco, publicado en la revista Thyroid en 2010, se tomaron
pacientes con ACAF de tiroides desde 2006 hasta 2009 y se buscó la presencia de
autoanticuerpos, definiendo así tiroiditis de Hashimoto. Se encontró un total de 164
pacientes (90% mujeres) con nódulos tiroideos asociados a TH. La tasa de malignidad
fue de 1% en el grupo de TH y 2.7% en el grupo sin TH. Concluyeron que en base a
criterios citopatológicos, los nódulos tiroideos en pacientes con TH no eran más
propensos a ser malignos que en aquellos sin TH48.
En el estudio de Eslovaquia previamente mencionado, se encontró cáncer de tiroides en
318 casos (15%) y micro carcinoma (<1cm) de tiroides en 169 casos (8%). La tiroiditis
de Hashimoto se detectó en 318 (15%) de los pacientes. La tiroiditis de Hashimoto fue
significativamente más asociada con ca de tiroides al comparar con condición benigna
(p=0.048 y p=0.00014), llegando a la conclusión que la TH está asociada con riesgo
significativo de desarrollar cáncer de tiroides, especialmente micro carcinoma43.
29En el estudio previamente mencionado realizado en Grecia, se encontró que de los 140
pacientes había tiroiditis de Hashimoto en 42 de ellos y ca papilar de tiroides en 32 de
ellos. La coexistencia estuvo presente en 12 (8.6%) de los especímenes quirúrgicos.
Entre los 32 especímenes con cáncer de tiroides, la prevalencia de TH fue del 37.5%.
Entre los 42 especímenes con TH la prevalencia de cáncer de tiroides fue 28.6%. La
diferencia entre ca de tiroides y TH no fue estadísticamente significativa44.
La asociación entre tiroiditis de Hashimoto y cáncer papilar de tiroides está bien
establecida en diferentes estudios. Los pacientes con TH de tipo nodular tienen un riesgo
incrementado del 60% de desarrollar cáncer papilar de tiroides. Adicionalmente,
pacientes con tiroiditis de Hashimoto son más propensos a tener un estadío más alto al
diagnóstico que cuando se comparan con aquellos sin tiroiditis de Hashimoto (36 vs
21%). Fisiopatológicamente, se cree que la inflamación crónica en la TH puede proveer
un ambiente mutagénico, generando un riesgo más elevado de enfermedad, lo cual se
ha evidenciado por una mayor proporción de enfermedad multifocal (56%)49–53. La
evidencia entre estudios es debatida y se ha llegado a diferentes conclusiones. Sin
embargo, es claro que dichas patologías pueden coexistir, que hay múltiples estudios
que han encontrado asociación y que existe plausibilidad biológica que pueda explicar
causalidad entre las dos.
En el presente estudio se encontró una prevalencia de TH del 21%, una prevalencia de
cáncer de tiroides del 71% y una coexistencia de las dos patologías del 16% (de las 465
tiroidectomías). De las 98 tiroidectomías con TH, un 75% presentaban ca de tiroides. El
análisis estadístico en este caso favoreció la no asociación estadísticamente significativa
entre las dos patologías.
% Malignidad
Clasificación
Presente Ho Allen S. et Cibas E.S. et Yaprak B et Larsen LV et
Bethesda Naz et al58
estudio al54 al55 al56 al57
I 50% 0-5% 5-10% NA 36.40% NA
II 63% 0-5% 0-3% NA 13.30% 11.1%
III 67% 5-15% 10-30% 25% 17.20% 33.3%
IV 69% 15-30% 25-40% 27.60% 16.10% 25%
V 74% 60-75% 50-75% NA 55.30% 100%
VI 72% 95-100% 97-99% NA 88.20% 100%
Tabla 18: Frecuencia de malignidad del Bethesda en diferentes estudios
La frecuencia de malignidad del ACAF según la clasificación de Bethesda en diferentes
estudios se muestra en la Tabla 18, comparando los valores encontrados en estudios
previos con los hallazgos actuales. Es evidente que el porcentaje de malignidad fue
mucho más alto en el presente estudio que lo reportado por otros autores. Se encontró
dentro de rangos concordantes con la literatura únicamente los resultados del Bethesda
V y es llamativo que se encontró más porcentaje de malignidad en el Bethesda V que en
el VI. En cuanto a los Bethesda intermedios (III y IV), se encontró en ellos un porcentaje
30muy alto de malignidad, incluso cercano a los porcentajes encontrados para los Bethesda
más altos. En ese orden de ideas según los resultados encontrados un Bethesda III tiene
un porcentaje de malignidad del 67%, que justificaría llevar al paciente a una intervención
quirúrgica más que a repetir la prueba diagnóstica o realizarle a dicho nódulo una prueba
molecular que ayude a definir mejor el diagnóstico y la conducta a tomar. Estos
resultados no son representativos de lo que se ha encontrado y reportado previamente
en la literatura.
Rendimiento Menegassi
Presente Musani MA et Čáp J et al, Lan L et al, Georgescu R
Diagnóstico J et al,
estudio al59 199960 2020 61 et al, 201762
ACAF 201363
Sensibilidad 83% 61.53% 86% 72% 76.47% 82.14%
Especificidad 27% 98.90% 74% 99% 83.10% 93.22%
VPP 75% NR 34% NR 35.10% 85.19%
VPN 37% NR 97% NR 96.70% 91.67%
Tabla 19: Rendimiento diagnóstico del ACAF (Bethesda sospechoso V y VI vs benigno Beth II) en diferentes
estudios
En la Tabla 19 se resumen los resultados encontrados de rendimiento diagnóstico del
ACAF para el diagnóstico de cáncer de tiroides (diferenciado y no diferenciado) y se
comparan los hallazgos del presente estudio con otros reportados en la literatura
internacional. Nuevamente, es llamativa la diferencia en dicho rendimiento
especialmente en especificidad y valores predictivos. En este estudio si bien la
sensibilidad es comparable, el porcentaje de falsos positivos es mucho más alto (73%)
que lo previamente reportado en la literatura (un rango entre 2-26%). En este orden de
ideas el ACAF en el Hospital Universitario Nacional tiene mayor utilidad cuando su
resultado es benigno (Bethesda II) para descartar la presencia de cáncer, como es
esperable en un test de tamizaje.
Los hallazgos atípicos obtenidos en este estudio al revisar las tablas previas
comparativas, podrían atribuirse a los criterios de inclusión del estudio y a que se trabajó
con una población cuya indicación de manejo fue una tiroidectomía parcial o total, en la
cual se esperaba en la mayoría de las ocasiones encontrar malignidad, sesgando el
resultado final y teniendo alta prevalencia de cáncer en las patologías analizadas.
Con los resultados obtenidos se pueden sacar algunas conclusiones importantes: dado
que se trata de un estudio retrospectivo, existe un sesgo inevitable en cuanto a las
dificultades para recuperar la información. No se puede hacer inferencia sobre los
elementos que llevaron en su momento al equipo quirúrgico a la toma de la decisión de
llevar al paciente a tiroidectomía. Los antecedentes médicos del paciente, algunas
características ecográficas que tal vez no fueron reportadas en las historias de donde se
obtuvieron los reportes, decisiones personales del paciente y el criterio y experiencia
clínica del cirujano, por mencionar algunos, son factores que llevan a que se realice el
procedimiento quirúrgico aún con hallazgos paraclínicos contradictorios.
31Adicionalmente, debe tenerse en cuenta el error del operador. Se tomaron decisiones
con base al reporte de diferentes ecografistas y diferentes patólogos que leyeron la
citología del ACAF.
Por último y siendo esta la conclusión más importante, existen dificultades en la selección
del nódulo y en la interpretación de la citología prequirúrgica, lo que puede explicar el
alto número de procedimientos quirúrgicos que resultaron en malignidad. Esta podría ser
una oportunidad de plantear futuros estudios en donde se correlacionen las lecturas de
patología de diferentes patólogos o realizar investigaciones prospectivas en donde se
registre la información desde la fuente primaria y realizar una comparación con los
resultados de este estudio.
Si bien se realizó tratamiento oncológico quirúrgico a pacientes que así lo requerían,
debe tenerse en cuenta que realizar un mayor número de tiroidectomías (que en
ocasiones podrían evitarse) conllevan un mayor porcentaje de complicaciones
postquirúrgicas y secuelas a largo plazo como disfonía, dolor crónico, hipocalcemia
crónica (algunas veces de difícil manejo) e hipotiroidismo permanente41. Esto sumado a
que la tendencia actual es a vigilar o brindar un tratamiento más conservador a aquellos
cánceres de bajo riesgo, o en aquellas personas con otras comorbilidades en quienes no
se justifiquen cirugías extensas o tratamientos más agresivos.
Este estudio abre las puertas a posteriores investigaciones, en las cuales se revisen
complicaciones peri y postquirúrgicas y desenlaces clínicos de los pacientes que reciben
tratamiento oncológico quirúrgico para cáncer de tiroides en las instalaciones del Hospital
Universitario Nacional de Colombia.
8) Consideraciones éticas
De acuerdo con la Resolución 8430 de 1993 del Ministerio de Salud, por la cual se
establecen las normas científicas, técnicas y administrativas para la investigación en
salud; el presente estudio se puede clasificar como una investigación sin riesgo, dado
que se emplearon técnicas y métodos de investigación documental retrospectivos. Por
lo anterior y, de acuerdo con lo establecido en el artículo 16 de dicha resolución, se
consideró que no era necesaria la solicitud de consentimiento informado.
Además, este estudio se llevó a cabo aplicando los principios consignados en la
Declaración de Helsinki, las buenas prácticas clínicas en investigación, la reglamentación
nacional e institucional vigente.
El estudio se inició ante el aval del Comité de Ética del Hospital Universitario Nacional
de Colombia, cumpliendo los requisitos institucionales de manera adecuada.
329) Presupuesto
La financiación del presente proyecto de investigación estuvo a cargo de los
investigadores quienes declaran no tener conflictos de interés. Se presenta a
continuación el presupuesto:
RECURSO DESCRIPCIÓN COSTO UNIDADES TOTAL
Escritura del protocolo 40.000 COP 50 horas 2’000.000
Correcciones al
40.000 COP 10 horas 400.000
protocolo (si aplica)
Recolección de los
Humano 40.000 COP 120 horas 4’800.000
datos
Análisis de los datos 40.000 COP 50 horas 2’000.000
Escritura del reporte
40.000 COP 50 horas 2’000.000
final
Computador 2’000.000 COP 1 unidad 2’000.000
Software y
Licencia de software de
equipos
350.000 COP 1 mes 350.000
análisis estadístico
TOTAL 13’550.000
Tabla 20: Presupuesto para el proyecto
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aspiration biopsy (FNA) and pathological examination of the thyroid. J Bras Patol Med Lab.
Published online 2013:228-293.
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Reyes Patiño, Rubén Darío | Reyes Cárdenas, Laura Isabel | 2022 | ntecedentes La anestesiología es un área del conocimiento de la que la mayoría de los pacientes tienen poco conocimiento, en muchas ocasiones desconocen la importancia de esta rama en el acto médico-quirúrgico. Durante la valoración preanestésica se debe establecer la relación anestesiólogo-paciente, explicar en qué consiste el acto anestésico, resolver dudas y optimizar el estado clínico del paciente. Objetivo Conocer la percepción de los pacientes sobre la valoración preanestésica y el rol del anestesiólogo en un hospital de III nivel en la ciudad de Bogotá. Materiales y métodos Se trata de un estudio descriptivo. Mediante encuestas auto diligenciadas se exploraron variables demográficas, se indago la percepción de los pacientes respecto al rol del anestesiólogo y la valoración preanestésica. Las encuestas fueron diligenciadas al finalizar la valoración preanestésica, se excluyeron los registros incompletos Resultados Se obtuvieron 173 encuestas completas, en su mayoría mujeres residentes en Bogotá, con nivel académico bachiller dentro de las variables sociodemográficas más frecuentes. Se encontró que el sexo femenino influye de forma significativa en el conocimiento del objetivo de la valoración preanestésica y su utilidad, comportándose como un factor predictor con un OR de 5,66 (IC 95% 1,66-19,24; p=0,005). De igual forma se encontró que la mayoría de los pacientes conocían el rol del anestesiólogo. Conclusión La mayoría de los pacientes que acudieron a valoración preanestésica reconocieron al anestesiólogo como un médico especialista, sin embargo, un porcentaje importante desconoce el nivel educativo requerido para adquirir esta formación. (Texto tomado de la fuente). | Percepción de los pacientes sobre la valoración preanestésica y el rol del anestesiólogo en un hospital de III nivel en Bogotá Colombia | Bogotá - Medicina - Especialidad en Anestesiología y Reanimación | Facultad de Medicina | Percepción de los pacientes sobre la
valoración preanestésica y el rol del
Anestesiólogo en un hospital de III nivel en
Bogotá Colombia.
Laura Isabel Reyes Cárdenas
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Cirugía, División de Anestesiología
Bogotá, Colombia
2022Percepción de los pacientes sobre la
valoración preanestésica y el rol del
Anestesiólogo en un hospital de III nivel en
Bogotá Colombia.
Laura Isabel Reyes Cárdenas
Trabajo de investigación presentado como requisito parcial para optar al título de:
Especialista en Anestesiología y Reanimación
Director (a):
Doctor Rubén Darío Reyes Patiño
Línea de Investigación:
Medicina perioperatoria y evaluación preanestésica
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Cirugía, División de Anestesiología
Bogotá, Colombia
2022Declaración de obra original
Yo declaro lo siguiente:
He leído el Acuerdo 035 de 2003 del Consejo Académico de la Universidad Nacional.
«Reglamento sobre propiedad intelectual» y la Normatividad Nacional relacionada al
respeto de los derechos de autor. Esta disertación representa mi trabajo original, excepto
donde he reconocido las ideas, las palabras, o materiales de otros autores.
Cuando se han presentado ideas o palabras de otros autores en esta disertación, he
realizado su respectivo reconocimiento aplicando correctamente los esquemas de citas y
referencias bibliográficas en el estilo requerido.
He obtenido el permiso del autor o editor para incluir cualquier material con derechos de
autor (por ejemplo, tablas, figuras, instrumentos de encuesta o grandes porciones de
texto).
Por último, he sometido esta disertación a la herramienta de integridad académica, definida
por la universidad.
________________________________
Laura Isabel Reyes Cárdenas
Fecha 08/02/2022Resumen
Percepción de los pacientes sobre la valoración preanestésica y el rol del
Anestesiólogo en un hospital de III nivel en Bogotá Colombia.
Antecedentes
La anestesiología es un área del conocimiento de la que la mayoría de los
pacientes tienen poco conocimiento, en muchas ocasiones desconocen la
importancia de esta rama en el acto médico-quirúrgico. Durante la valoración
preanestésica se debe establecer la relación anestesiólogo-paciente, explicar en
qué consiste el acto anestésico, resolver dudas y optimizar el estado clínico del
paciente.
Objetivo
Conocer la percepción de los pacientes sobre la valoración preanestésica y el rol
del anestesiólogo en un hospital de III nivel en la ciudad de Bogotá.
Materiales y métodos
Se trata de un estudio descriptivo. Mediante encuestas auto diligenciadas se
exploraron variables demográficas, se indago la percepción de los pacientes
respecto al rol del anestesiólogo y la valoración preanestésica. Las encuestasfueron diligenciadas al finalizar la valoración preanestésica, se excluyeron los
registros incompletos.
Resultados
Se obtuvieron 173 encuestas completas, en su mayoría mujeres residentes en
Bogotá, con nivel académico bachiller dentro de las variables sociodemográficas
más frecuentes. Se encontró que el sexo femenino influye de forma significativa en
el conocimiento del objetivo de la valoración preanestésica y su utilidad,
comportándose como un factor predictor con un OR de 5,66 (IC 95% 1,66-19,24;
p=0,005). De igual forma se encontró que la mayoría de los pacientes conocían el rol del
anestesiólogo.
Conclusión
La mayoría de los pacientes que acudieron a valoración preanestésica
reconocieron al anestesiólogo como un médico especialista, sin embargo, un
porcentaje importante desconoce el nivel educativo requerido para adquirir esta
formación.
Palabras clave: (Valoración preanestésica, Anestesiólogo, Medicina
perioperatoria).Abstract
Patients perception on pre-anesthetic assessment and the role of the
Anesthesiologist in a 3rd level hospital in Bogotá Colombia
Background
Anesthesiology is an area of knowledge that most patients have little knowledge of, on
many occasions they are unaware of the importance of this branch in the medical-surgical
act. During the pre-anesthetic evaluation, the anesthesiologist-patient relationship must be
established, explaining what the anesthetic act consists of, answering questions and
optimizing the patient's clinical status.
Objective.
To know the perception of patients about the pre-anesthetic assessment and the role of
the anesthesiologist in a level III hospital in the city of Bogotá.
Materials and methods
It is a descriptive study. Through self-completed surveys, demographic variables were
explored, the perception of patients regarding the role of the anesthesiologist and the pre-
anesthetic assessment were investigated. The surveys were completed at the end of the
pre-anesthetic assessment, incomplete records were excluded.
Results
173 complete surveys were obtained, mostly women residing in Bogotá, with a high school
academic level within the most frequent sociodemographic variables. It was found that the
female gender significantly influences the knowledge of the objective of the pre-anestheticassessment and its usefulness, behaving as a predictive factor with an OR of 5.66 (95%
CI 1.66-19.24; p=0.005). Similarly, it was found that most patients knew the role of the
anesthesiologist.
conclusion
Most of the patients who attended a pre-anesthetic evaluation recognized the
anesthesiologist as a medical specialist, however, a significant percentage does not know
the educational level required to acquire this training.
Keywords: (Preanesthetic assessment, Anesthesiologist, perioperative medicine).Contenido
Resumen ......................................................................................................................... IV
Lista de figuras .............................................................................................................. IX
Lista de tablas ................................................................................................................. 1
Introducción .................................................................................................................... 2
1 Marco Teórico .......................................................................................................... 7
2 Metodología ............................................................................................................ 14
2.1 Tipo de estudio ................................................................................................. 14
2.2 Sujetos de estudio ............................................................................................ 14
2.2.1 Población ...................................................................................................... 14
2.2.2 Muestra ......................................................................................................... 15
2.2.3 Criterios de inclusión ..................................................................................... 15
2.2.4 Criterios de exclusión .................................................................................... 15
2.3 Protocolo de estudio .......................................................................................... 16
2.3.1 Recolección de datos .................................................................................... 16
2.3.2 Análisis estadístico ........................................................................................ 16
3 Consideraciones éticas ......................................................................................... 18
4 Resultados y Discusión ......................................................................................... 19
4.1 Resultados ........................................................................................................ 19
4.2 Discusión .......................................................................................................... 24
5 Conclusiones y recomendaciones ....................................................................... 28
5.1 Conclusiones .................................................................................................... 28
5.2 Limitaciones y Recomendaciones ..................................................................... 28Lista de figuras
Pág.
Figura 1. ¿Que describe mejor a un anestesiólogo?........................................................29
Figura 2. ¿En qué consiste la valoración preanestésica?................................................29Lista de tablas
Pág.
Tabla 1 Variables a estudio……………………………………………………………………22
Tabla 2 Características sociodemográficas………………………………………………….28
Tabla 3 Características relacionadas con el procedimiento anestésico…………………..30
Tabla 4 En cual área clínica labora el Anestesiólogo……………………………………….30
Tabla 5 Relación entre el sexo, área de residencia y nivel educativo y las variables en
estudio …………………………………………………………………………………………...31
Tabla 6 Comportamiento del sexo como factor predictor en la evaluación de la consulta
preanestésica…………………………………………………………………………………….31
Tabla 7 Comportamiento del área de residencia como factor predictor..…………………32
Tabla 8 Comportamiento del nivel de educación como factor predictor…………………..32Introducción
La anestesiología es un área del conocimiento de la que la mayoría de los
pacientes tienen poco conocimiento de su existencia, en muchas ocasiones
desconocen la importancia de esta rama en el acto médico-quirúrgico que se
realiza en un quirófano. Por esto en la valoración preanestésica se debe establecer
la relación entre el anestesiólogo y el paciente, explicar en qué consiste el acto
anestésico y resolver las dudas que se generen al respecto; Además que es el
momento en que se puede optimizar la condición clínica previa a un procedimiento
quirúrgico, logrando impactar de forma positiva en la seguridad del procedimiento
anestésico y a largo plazo en costos en salud, menor tasa de cancelación de
procedimientos, complicaciones y morbimortalidad. 1 2
Usualmente el anestesiólogo que realiza la valoración preanestésica no es el
mismo que se encuentra en el intraoperatorio o en el cuidado posoperatorio, esto
lleva a que los pacientes no identifiquen o conozcan el nombre del anestesiólogo,
o su importancia en el cuidado perioperatorio. Identificando como el dador total del
cuidado al cirujano, llegando incluso a desconocer la Anestesiología como una
especialidad médica. 2
Los estudios que se han realizado alrededor del mundo muestran que los pacientes
tienen una falsa idea sobre el papel de los anestesiólogos y su formación
profesional. Por lo que durante la valoración preanestésica es importante manejar
una buena relación médico-paciente ya que recientemente ha sido considerada
como un parámetro importante en el análisis de la administración de servicios en
salud, además permite resolver las dudas del paciente, aumentando la confianza y
cooperación durante el acto anestésico. 2Antecedentes
Un estudio transversal realizado en California (Estados Unidos) en el 2015 que
incluyo 300 pacientes en el que evaluaban el conocimiento de la población sobre
la anestesia, la experiencia del anestesiólogo dentro y fuera de salas de cirugía.
Allí concluían que la mayoría de los pacientes reconocían al anestesiólogo como
un médico especialista que hacía dormir a los pacientes, pero no sabían con
certeza la función durante la cirugía o fuera del quirófano, los temores sobre
complicaciones devastadoras de la anestesia se mantienen y por tanto deben
dirigirse esfuerzos educativos a este respecto. 3
En Houston para esta época deciden evaluar el desarrollo de materiales
explicativos como ayuda para mejorar la satisfacción del conocimiento
preoperatorio y disminuir la ansiedad. El estudio incluyo 206 pacientes, se les
realizó una encuesta antes de la entrega de un folleto explicativo para aclarar las
preocupaciones antes de la cirugía. Se concluyo que los folletos mejoraban la
satisfacción del paciente respecto al perioperatorio, pero no disminuía la ansiedad
relacionada con la cirugía. 4
Durante este mismo año en Portugal realizan un estudio prospectivo en un hospital
universitario en el que incluyeron 204 pacientes, evaluaron el conocimiento de los
pacientes sobre las funciones del anestesiólogo y las preocupaciones de la
anestesia. Concluyen que la mayoría de los pacientes reconocieron al
anestesiólogo como un médico especialista, pero en el periodo posoperatorio
reconocían más al cirujano; también que los pacientes deben ser informados sobre
la seguridad actual de la anestesia y la importancia de desmitificar algunos temores
y mejorar la confianza en el sistema de salud. 5
En el 2014 en Estados Unidos realizaron un estudio prospectivo con 500 pacientes
y mediante una encuesta evaluaron el conocimiento sobre el papel del
anestesiólogo por parte de los pacientes y para identificar la necesidad de
información de los pacientes durante la valoración preanestésica. El estudio
concluye que a pesar del alto nivel de educación, muchos estaban mal informadossobre el papel del anestesiólogo, y manifestaban interés en recibir información
sobre el tipo de anestesia durante la visita preoperatoria y un folleto educativo era
el método preferido para proporcionar esta información. 6
Para este mismo año en Colombia se analizó la percepción en los pacientes
ambulatorios en posoperatorio inmediato sobre la relación, anestesiólogo –
paciente, mediante un estudio descriptivo multicéntrico de corte transversal,
aplicando 340 encuestas a pacientes con Aldrette de 10 antes del alta. Concluyen
que, a pesar de la alta satisfacción de los pacientes por el cuidado anestésico, se
requieren estrategias para fortalecer la percepción que tienen sobre la especialidad
y que se necesita un mayor acercamiento a la comunidad para dar a conocer el
papel del anestesiólogo. 1
En este periodo de tiempo en California se hizo un estudio prospectivo para evaluar
el efecto psicológico de la valoración preanestésica vs la premedicación con
pentobarbital, y encuentran que aquellos a quienes les administraron pentobarbital
estaban somnoliento pero no menos ansiosos, en comparación con los que
recibieron una visita del anestesiólogo una hora antes del procedimiento
informándoles el tipo de anestesia que iban a recibir y los eventos que ocurrirían el
día de la cirugía, el segundo grupo estuvo presento menos ansiedad, concluyendo
la importancia de la visita preanestésica. 7
En el 2013 en Alemania, se realizó un estudio prospectivo para determinar el
conocimiento de la función del anestesiólogo en 3 hospitales universitarios de
Alemania, Australia y Estados Unidos, incluyo 900 pacientes sometidos a cirugías
electivas antes de entrar a cirugía y antes de hablar con el anestesiólogo. La
mayoría de pacientes sabían que los anestesiólogos eran médicos pero
subestimaban la cantidad de formación necesaria para convertirse en
anestesiólogo. 8
Durante este año en la India se hizo un estudio prospectivo de corte transversal en
el que se evaluó el conocimiento de pacientes alfabetos y no alfabetos sobre el roldel anestesiólogo y sus preocupaciones sobre la anestesia. Se implemento un
cuestionario a 445 pacientes, que fueron divididos en 2 grupos, uno para pacientes
analfabetos y otro para pacientes alfabetos, se encontró que en ambos grupos el
conocimiento respecto al rol del anestesiólogo fue limitado. 9
En la India para esta misma época se realiza un estudio de corte transversal con
214 pacientes en el que evaluaban la perspectiva rural de la anestesia y el
conocimiento sobre el rol del anestesiólogo. Se realizo una encuesta que fue
completada por cada paciente durante un periodo de 6 meses, concluyen que la
conciencia rural sobre la anestesia es extremadamente baja por los índices bajos
de educación y la ausencia de asesoramiento preoperatorio por el anestesiólogo.
10
Dados los antecedentes locales e internacionales sin reportes locales recientes en
la literatura sobre la percepción de la valoración preanestésica por parte de los
pacientes, se hace necesario investigar la situación actual a este interrogante, de
igual forma evaluar el conocimiento de los pacientes sobre el papel del
anestesiólogo.1 Marco Teórico
El objetivo fundamental de la valoración preanestésica es obtener información
pertinente de los antecedentes del paciente para formular una valoración de su
riesgo perioperatorio y desarrollar un plan para optimizar su estado previo a la
cirugía, a nivel médico y psicológico, así como formular un plan anestésico que
evite o module riesgos inherentes a los estados patológicos del paciente para
disminuir la morbilidad. Además, favorece la eficiencia y rentabilidad del
procedimiento, reduce los costos y la tasa de cancelación de cirugías, con un
incremento en la utilización de los recursos de los quirófanos.
El conocimiento sobre la practica anestésica por parte de los pacientes es poco y
muchas veces errado, lo que interfiere en la relación médico paciente. Durante esta
valoración se tranquiliza y se aclaran dudas, sobre situaciones como el miedo a no
despertar, dolor, náuseas y emesis 11
La anestesiología como especialidad ha evolucionado pasando de ser una
especialidad que solo ejercía dentro de salas de cirugía a ser aquella encargada
del manejo perioperatorio de los pacientes, evaluando y tratando a los pacientes
en la fase preoperatoria, intraoperatoria y manejando el dolor posoperatorio. 12
La preparación anestésica y la intervención quirúrgica puede ser sencilla o
compleja y difícil, esto asociado a que cada vez los pacientes alcanzan mayores
edades lo que en muchos casos lleva a que los pacientes sometidos a
procedimientos quirúrgicos tengan múltiples comorbilidades, que por la cada vezmás fragmentada y especializada medicina lleva a un aumento en la tasa de
supervivencia, haciendo que a la consulta preanestésica lleguen pacientes cada
vez más mórbidos lo que aumenta aún más la importancia de la valoración
preanestésica. 13
La relación anestiologo-paciente se debe guiar por los principios de universalidad,
equidad e integración. El paciente se debe evaluar en su totalidad como sujeto,
cambiando el enfoque de la atención centrada solo en la enfermedad para dar una
atención integral. Por esto es importante humanizar la atención en salud, para
generar cambios en las prácticas de salud teniendo como objetivo responder a las
necesidades de los pacientes involúcralos en el proceso de cuidar. Ya que este
proceso involucra responsabilidad mutua, destacando la importancia de una
escucha activa como estrategia eficaz para la construcción de la relación médico
paciente basado en dimensiones técnicas, humanísticas y éticas. 14
Un aspecto importante para humanizar la relación anestesiólogo pacientes es
llamarlos por su nombre, informar, dialogar, conocer sus deseos, durante la
consulta preanestésica ser amables, comprensivos y cariñosos para que los
pacientes se sientan valorados y cómodos para mantener una relación
interpersonal teniendo como base la empatía, confianza y un lenguaje accesible
para brindar información, clara, sencilla y comprensible adaptada la condición socio
cultural de cada paciente. 2
El papel del anestesiólogo durante la atención perioperatoria implica preparar al
paciente en el campo médico y psicológico, calmar al enfermo, conquistar su
colaboración y confianza, prever posibles dificultades y prepararlo para la cirugía.
Dentro de la humanización también destaca manifestar paciencia con el paciente
y sus familiares, ser empático y ponerse en el lugar del otro. 2La seguridad de la anestesia se basa en un examen clínico minucioso de la
situación del paciente, estado físico, mental, características fisiológicas, influencias
farmacológicas, diagnósticos y el tipo de cirugía; y la planeación de la técnica
anestésica que se utilizara, aspectos que son considerados en la valoración
preanestésica, en este espacio también se harán las aclaraciones necesarias sobre
el tipo de anestesia que se utilizara y los riesgos relacionados con el acto
anestésico. 2
De igual forma el paciente debe ser informado sobre la secuencia pre, trans y
postoperatoria, en un lenguaje comprensible, sencillo y objetivo de acuerdo al nivel
de comprensión cognitiva del paciente. También se debe realizar un abordaje con
estas características al momento de explicar riesgos, dolor, incomodidad y la
necesidad de exámenes adicionales. 15
La Sociedad Americana de Anestesiología (ASA) en 1987, expuso las normas de
cuidados anestésicos con el objetivo de normatizar la evaluación del paciente, que
incluye: revisión de la historia clínica, entrevista con el paciente, exámenes de
laboratorio, anestesias previas, medicamentos en uso y valoraciones de otras
especialidades cuándo sea pertinente.
La necesidad de pruebas adicionales se debe valorar en razón de la edad, estado
físico, comorbilidades y tipo de procedimiento a realizar.
La consulta preoperatoria es la base para el tratamiento perioperatorio del paciente,
influyendo en la morbilidad quirúrgica, además permite formular una evaluación del
riesgo intraoperatorio del paciente y optimizar su estado clínico.
Uno de los principales efectos de la valoración preanestésica fue la reducción en
el número de procedimientos cancelados, además de la disminución en la solicitud
de paraclínicos solicitados. Por todo lo anterior se puede inferir la importancia de
dicha valoración como herramienta para el desempeño de la atención en salud.Uno de los efectos más relevantes de la evaluación preanestésica electiva fue la
reducción del número de procedimientos quirúrgicos cancelados, además de la
disminución en la solicitud de exámenes preoperatorios. Así se puede inferir que la
consulta preanestésica constituye una herramienta relevante para el desempeño
de una práctica de cuidado humanizado y acogedor por parte del anestesiólogo,
como también en la reducción de la morbimortalidad proveniente de procedimientos
quirúrgicos.
Desde el punto de vista clínico se ha observado el beneficio de la consulta
preoperatoria, sin embargo, la información es limitada sobre el beneficio obtenido
desde la perspectiva del paciente. En la actualidad la satisfacción del paciente es
un indicador de calidad en la asistencia sanitaria, por lo que se hace necesario
estudiar dicha percepción.
La educación del paciente y su satisfacción con el preoperatorio están muy ligados,
ya que en un estudio en el que por medio de un cuestionario evaluaban la
satisfacción en los elementos de la valoración preoperatoria, la subescala en que
se encontraba la información y la comunicación mostraba la más alta correlación
con la subescala de satisfacción global. 16
La forma de comunicación con los pacientes ha sido evaluada de diversas formas
dentro de estas incluyen la comunicación directa, información escrita, el uso de
videos e internet. Cuando se comparó una entrevista frente a frente, con una
entrevista más un folleto un video, los pacientes del grupo que recibieron entrevista
más video tenían mayores puntuaciones en la satisfacción del paciente. 17
La mejor forma de educar a un paciente es abordando sus preocupaciones, una de
las preocupaciones más frecuente es el miedo a no despertar de la anestesia,
usualmente los pacientes jóvenes y las mujeres tienen a expresar más ansiedad
sobre la anestesia. Sin embargo, algunos médicos creen que informar a los
pacientes sobre todos los posibles riesgos solo sirve para aumentar la ansiedad, y
varios estudios han mostrado que aportar una mayor información no
necesariamente lleva a menor ansiedad. 18Durante la valoración preanestésica a los pacientes a los que se les enseño a usar
la escala de dolor, podían comunicar de un modo mas eficaz el dolor después de
la cirugía. También brinda la oportunidad de intervenir en el estilo de vida del
paciente sugiriéndole el ingreso a programas de cesación de tabaco.
A su vez la educación repercute en la eficiencia global de las salas de cirugía, esto
porque los pacientes reciben ordenes apropiadas sobre el ayuno y uso de
medicamentos previo a la cirugía, lo que evita retrasos y cancelaciones, además la
discusión sobre el consentimiento informado durante la visita evita retrasos en la
sala de espera preoperatoria para abordar el tema. 19
Dentro del registro de la valoración se debe incluir que las opciones anestésicas
fueron discutidas con el paciente y anotar la preferencia del paciente. Sin embargo,
la decisión final respecto al plan anestésico es tomada por el equipo que dirige el
caso y ésta se le debe informar al paciente.
Si el procedimiento quirúrgico es de alto riesgo y requiere las habilidades de un
anestesiólogo especializado, puede facilitarse una evaluación por este especialista
antes del día de la intervención. De igual forma una discusión el día previo a la
cirugía del anestesiólogo y el equipo quirúrgico mejora el plan terapéutico
perioperatorio y evita retrasos, cancelaciones y resultados adversos.
Si un caso de riesgo alto exige las habilidades de un anestesiólogo especializado,
la evaluación puede facilitarse mediante la valoración preoperatoria clínica antes
del día de la intervención quirúrgica. Una discusión personal el día antes de la
intervención quirúrgica entre el anestesiólogo y el equipo quirúrgico mejora el plan
terapéutico perioperatorio y evita retrasos, cancelaciones y posibles resultados
adversos.
En estudios realizados sobre la percepción de la relación anestesiólogo paciente,
indagaron sobre el método anestésico mas conocido y preferido por los pacientes,
encontrando que la anestesia general fue el mas frecuentemente encontrado en
los antecedentes. 19Un estudio realizado en nuestro País describió que la mayoría de los pacientes
encuestados reconocieron al anestesiólogo como un especialista, el 3% considero
que era un médico general. En cuanto a la importancia durante el procedimiento
del anestesiólogo y el cirujano el 93% consideraron que ambos especialistas eran
igual de importantes. El 4% considero que el anestesiólogo era más importante, y
el 3% considero que el cirujano lo era. En cuanto al nivel educativo y el grado
académico de los anestesiólogos se observó que independiente del nivel
académico del paciente, el anestesiólogo era reconocido como un médico
especialista. 20
En un estudio publicado en el 2013, llevado a cabo en Estados Unidos, Australia y
Alemania, en la que comparaban el rol del anestesiólogo con el del cirujano, entre
el 58-83% de los pacientes reconocían al anestesiólogo como un médico, un
número significativo pensaba que eran una enfermera, un cirujano especializado o
un técnico. Al comparar las responsabilidades en el quirófano con el cirujano, los
pacientes consideraban que quién tomaba la decisión de transfundir, administrar
antibióticos y el manejo del dolor posoperatorio era compartida por igual entre las
dos especialidades, Cuándo les preguntaban sobre el tiempo necesario para la
formación solo un cuarto de los 900 pacientes encuestados lo identificaron
adecuadamente arto de los pacientes. 8
Sin embargo, en artículo de reflexión realizado en nuestro país en la Fundación
Santa Fe, encontraron que el 97% de los pacientes reconocían al anestesiólogo
como un médico especializado, e independiente del nivel educativo de paciente
consideraban que el papel del anestesiólogo era igual de importante al del cirujano.
En cuanto a la valoración preanestésica, el 87% de los pacientes refirieron que les
habían explicado las posibles complicaciones y el 99% manifestaron que sus dudas
habían sido resueltas. 21En una encuesta publicada en 2020 en la revista Saudí de Anestesia, refieren que
el nivel de confianza de los pacientes en el anestesiólogo era significativamente
mas baja que en los cirujanos, sobre el tiempo de entrenamiento de un
anestesiólogo consideraban que se requerían 3 años de pregrado y 2 de posgrado.
El 24% creían que la elección sobre el tipo de anestesia que recibían era decidida
por el cirujano. 22.
Durante el 2017 en Virginia, realizan un estudio en el que por medio de una
encuesta y videos evaluaban la percepción de los pacientes en cuanto el sexo y el
nivel de confianza. Encontrando que el lenguaje corporal puede aumentar o
disminuir el nivel de confianza en el anestesiólogo, y en cuanto a la preferencia en
el sexo del anestesiólogo no hubo diferencia. 23
En un estudio desarrollado en área rural de la India, en un hospital de tercer nivel,
a 300 pacientes les realizan una encuesta, en la que tienen que evalúan el rol del
anestesiólogo, el 48% consideran que tiene un papel similar al cirujano, y el rol
luego de la cirugía el 43% de los pacientes consideraron que no tenía ningún rol.
24
La expectativa del paciente sobre su anestesiólogo fue evaluada por medio de una
encuesta previo a la valoración preanestésica y 48 horas posterior a la intervención
quirúrgica. En la encuesta previo a la valoración preanestésica el 80% de los
encuestados entendían el rol del anestesiólogo, y el 96% posterior a la intervención
quirúrgica 25.2 Metodología
2.1 Tipo de estudio
Se trata de un estudio descriptivo de corte transversal, con una temporalidad de 6 meses
comprendidos desde Enero hasta Junio de 2021, con medidas cuantitativas, en el que se
incluyeron los pacientes que acudieron al Hospital Universitario de Colombia para
realización de valoración preanestésica.
2.2 Sujetos de estudio
2.2.1 Población
La población objeto de este estudio son los pacientes de las especialidades quirúrgicas:
Cirugía de tórax, Neurocirugía, Cirugía plástica, Oftalmología, Cirugía bariátrica, Cirugía
general, Cirugía de cabeza y cuello, Coloproctología, Cirugía vascular, Cirugía
maxilofacial, Ginecología, Otorrinolaringología, Ortopedia y Urología que acudan a
valoración preanestésica en el Hospital Universitario Nacional de Colombia.2.2.2 Muestra
Para el cálculo de la muestra se utilizó la fórmula para estudios descriptivos con un margen
de error del 7.5% estimando un tamaño de muestra mediante el módulo StatCalc del
software EpiInfo™ v7.1.5.2, de 173 sujetos, que serán captados al finalizar la consulta
preanestésica.
2.2.3 Criterios de inclusión
▪ Pacientes que acudieron a valoración preanestésica de las especialidades:
Cirugía de tórax, Neurocirugía, Cirugía plástica, Oftalmología, Cirugía
bariátrica, Cirugía general, Cirugía de cabeza y cuello, Coloproctología, Cirugía
vascular, Cirugía maxilofacial, Ginecología, Otorrinolaringología, Ortopedia y
Urología
▪ Pacientes mayores de 18 años de edad.
▪ Pacientes con algún grado de escolaridad que les permita completar la
encuesta.
2.2.4 Criterios de exclusión
▪ Se excluyeron los pacientes que cursen con discapacidad cognitiva.
▪ Negativa a diligenciar el consentimiento informado.
▪ Encuesta incompleta.2.3 Protocolo de estudio
2.3.1 Recolección de datos
Se realizó mediante una encuesta (Anexo 1) diligenciada por el paciente, que contiene
preguntas orientadas a la obtención de datos sobre las diferentes variables de estudio,
este instrumento fue validado mediante una prueba piloto realizada a 15 personas de
características similares a la población en estudio, los datos recogidos fueron tabulados en
un instrumento tipo Excel.
2.3.2 Análisis estadístico
Se describe la población encuestada y sus respuestas en términos de medias y medianas
según sean las características de cada variable evaluada (Tabla 1). Se empleó la prueba
de X2 para comparar variables categóricas dicotómicas, aquellas no dicotómicas se
recodifican para volverlas dicotómicas y realizar un análisis bivariado; y un análisis
multivariado sobre las variables que resultaron relacionadas de forma estadísticamente
significativa en el análisis bivariado.
Se estableció un nivel de significancia estadística del 95,0 % y se determinó como
significativo un valor de p < 0,05.Tabla 1 Variables a estudio
Variable Definición Tipo de variable Atributo
Edad Edad del Cuantitativa Ordinal De 18 a 99
encuestado en
años.
Genero Sexo o género del Cualitativa Nominal Masculino
participante Femenino
Departamento Departamento de Cualitativa Nominal 32 Departamentos
residencia del País y “Bogotá
D.C.”
Nivel educativo Grado de Cualitativa Nominal Respuesta de
escolaridad del opción múltiple
encuestado
Descripción de un Percepción del nivel Cualitativa Nominal Respuesta de
anestesiólogo educativo del opción múltiple
anestesiólogo
Definición Percepción Cualitativa Nominal Respuesta de
valoración valoración opción múltiple
preanestésica preanestésica
Definición del Explicación sobre la Cualitativa Nominal “Si” “No”
procedimiento anestesia que va a
anestésico recibir
Riesgos del Explicación de Cualitativa Nominal “Si” “No”
procedimiento posibles riesgos
anestésico asociados a la
anestesia
Utilidad de la Percepción del Cualitativa Nominal “Si” “No”
valoración paciente sobre la
preanestésica utilidad de la
valoración
preanestésica
Ansiedad Prevalencia de Cualitativa Nominal “Si” “No”
ansiedad
preoperatoria
Áreas de trabajo Departamentos del Cualitativa Nominal “Si” “No”
hospital en los que
trabaja el
anestesiólogo3 Consideraciones éticas
La presente investigación se realizará acatando a cabalidad la Resolución número 8430
del 4 de Octubre de 1993 del Ministerio de Salud, la cual está relacionada con las normas
científicas, técnicas y administrativas para la investigación en salud. En la mencionada
resolución, en su artículo número 11 establece las categorías de riesgo de las
investigaciones en seres humanos, explica que la investigación sin riesgo es aquella en la
que “no se realiza ninguna intervención o modificación intencionada de las variables
biológicas, fisiológicas, sicológicas o sociales de los individuos que participan en el estudio,
entre los que se consideran: revisión de historias clínicas, entrevistas, cuestionarios y otros
en los que no se le identifique ni se traten aspectos sensitivos de su conducta ”.
El presente estudio, por lo tanto, se clasifica como una investigación sin riesgo, ya que se
trata de la aplicación de una encuesta
La investigación recibió aval del comité de ética de la Facultad de Medicina de la
Universidad Nacional de Colombia, mediante acta N°. 018-185 12 de noviembre de 2020.
Tanto el investigador como el director del presente estudio niegan tener conflictos de
interés.4 Resultados y Discusión
4.1 Resultados
Se incluyeron 173 sujetos, encontrando en la edad una media de 41,78±12,51 años,
predominando el sexo femenino con un 76,1% (n=134), siendo solteros el 46% (n=81),
estando proveniente un 81,8% de Bogotá (n=144) y siendo bachiller un 29,0% (n=51) entre
las características sociodemográficas más frecuentes (tabla 1).
Tabla 2 Características sociodemográficas
Variable n (Porcentaje)
Sexo Masculino 41 (23,3)
Femenino 134 (76,1)
Estado civil Soltero 81 (46,0)
Unión libre 42 (23,9)
Casado 48 (27,3)
Viudo 5 (2,8)
Procedencia Bogotá 144 (81,8)
Cundinamarca 16 (9,1)
Boyacá 4 (2,3)
Casanare 4 (2,3)
Tolima 4 (2,3)
Meta 3 (1,7)
Nivel educativo Primaria 12 (6,8)
Bachillerato 51 (29,0)
Técnico 39 (22,2)
Profesional 43 (24,4)
Postgrado 29 (16,5)
Elaboración propia.Con respecto a la descripción sobre cual frase describe mejor a un anestesiólogo, un
88,6% lo refirió como un doctor especializado en Anestesiología (n=156) (figura 1).
Figura 1 ¿Que describe mejor a un anestesiólogo?
Personal de salud diferente; 2; 1,14% Enfermero entrenado en anestésia; 2; 1,14%
Asistente de cx; Técnico experto; 2; 1,14%
14; 7,95%
Doctor especializado en
anestésia; 156; 88,64%
Elaboración propia.
En cuanto al interrogante ¿en qué consiste la valoración preanestésica?, un 67% consideró
que se trata de decidir el plan anestésico (n=118)(figura 2).
Figura 2 ¿En qué consiste la valoración preanestésica?
Cita para que me pidan
exémenes; 12; 6,82%
Cita para autorizar cx; 46; …
Decidir el plan
anestésico; 118;
67,05%
Elaboración propiaEl 93,2% afirmó querer que quien administre la anestesia sea quien efectuó la valoración
(n=164). En el 97,7% fue explicado el procedimiento de la anestesia (n=172). En el 93,8%
explicaron los riesgos del procedimiento anestésico (n=165), en un 98,3% valoración fue
útil (n=173), mientras que al 94,9% la valoración le proporcionó utilidad (n=167). En cuanto
a la calificación emitida al anestesiólogo, se obtuvo una mediana de 10 (RIC 4-10) (tabla
3).
Tabla 3 Características relacionadas con el procedimiento anestésico
Variable n (Porcentaje)
Administrar la anestesia quien efectuó la valoración 164 (93,2)
Explicaron el procedimiento de la anestesia 172 (97,7)
Explicaron los riesgos del procedimiento 165 (93,8)
La valoración fue útil 173 (98,3)
Elaboración propia
Teniendo en cuenta la generación de ansiedad por la valoración preanestésica y el
procedimiento anestésico, se encontró esta referida en un 5,1% (n=9), siendo informada
la sensación de tranquilidad en la muestra en un 94,9% (n=167).
En cuanto al conocimiento sobre en cual área clínica labora el anestesiólogo; un 94,9% lo
describió en las salas de cirugía (n=167), un 34,7% en la clínica del dolor (n=61), un 46,0%
en urgencias (n=81), un 33,0% en cardiología (n=58), un 52,3% en salas de partos (n=92)
y finalmente un 29% mencionó que en consulta externa (n=51) (Tabla 4).
Tabla 4 En cual área clínica labora el Anestesiólogo
Variable n (Porcentaje)
Salas de cirugía 167 (94,9)
Salas de partos 92 (52,3)
Unidad de Cuidados Intensivos 84 (47,7)
Urgencias 81 (46,0)
Clínica del dolor 61 (34,7)
Cardiología 58 (33,0)
Consulta externa 51 (29,0)
Elaboración propia
Al identificar si se presenta una relación entre la edad y las demás variables, no se encontró
diferencia estadísticamente significativa (p=0,715).
No ocurrió de igual forma al comparar el sexo, ya que se encontró diferencia significativa
con respecto de la consideración sobre en qué consiste la valoración preanestésica con
una probabilidad (p=0,013), únicamente para esta variable. En cuanto al área de
residencia, esta únicamente presentó diferencia significativa con respecto de considerarseútil la valoración por el anestesiólogo (p=0.003). Por su parte el nivel educativo presento
diferencias estadísticas con que el anestesiólogo debe laborar en la clínica del dolor
(p=0.003), unidad de cuidados intensivos (p=0.000), urgencias (p=0.039), cardiología
(p=0.016) y sala de partos (p=0.001) (tabla 5).
Tabla 5 Relación entre el sexo, área de residencia y nivel educativo y las variables en
estudio
Sitio de Nivel
Variable Sexo
residencia educativo
¿Cuál de las siguientes describe mejor a un anestesiólogo? 0,695 0,999 0,205
¿En qué cree que consiste la valoración preanestésica? 0,013 0,312 0,086
¿Le gustaría que la persona que lo atendió le administrará la 0,212 0,639 0,818
anestesia durante la cirugía?
¿Le explicaron en qué consistía el procedimiento anestésico? 0,332 0,985 0,418
¿Le explicaron los riesgos del procedimiento anestésico? 0,671 0,953 0,538
¿Cree que la valoración preanestésica fue útil? 0,334 0,003 0,314
¿La valoración preanestésica le dio tranquilidad? 0,109 0,874 0,826
¿Cómo califica la atención del anestesiólogo siendo 1 la
mínima y 10 la máxima?
Salas de cirugía 0,170 0,258 0,495
Clínica del dolor 0,218 0,657 0,003
Unidad de cuidado intensivo 0,843 0,246 0,000
Urgencias 0,709 0,799 0,039
Cardiología 0,606 0,357 0,016
Sala de partos 0,637 0,227 0,001
Consulta externa 0,709 0,388 0,162
Elaboración propia
Al ajustar un modelo de regresión refiriendo al sexo femenino como variable dependiente,
se encontró que este se comporta como factor predictor con respecto a la consideración
sobre en qué consiste la valoración preanestésica p=0,005 (OR 5,665; IC 95%; 1,668-
19,241), y en cuanto a que les gustaría que la administración de la anestesia la efectúe la
persona que realizo la valoración con una probabilidad p=0,016 (OR 12,543; IC 95%;
1,613-97,554) (tabla 6).
Tabla 6 Comportamiento del sexo como factor predictor en la evaluación de la consulta
preanestésica
Variable OR IC 95% Probabilidad
¿Cuál de las siguientes describe mejor a un 0,845 0,424 1,687 0,634
anestesiólogo?
¿En qué cree que consiste la valoración preanestésica? 5,665 1,668 19,241 0,005
¿Le gustaría que la persona que lo atendió le 12,543 1,613 97,554 0,016
administrará la anestesia durante la cirugía?
¿Le explicaron en qué consistía el procedimiento 0,000 0,000 ∞ 0,985
anestésico?
¿Le explicaron los riesgos del procedimiento 0,980 0,141 6,812 0,984
anestésico?¿Cree que la valoración preanestésica fue útil? 0,000 0,000 ∞ 0,988
¿La valoración preanestésica le dio tranquilidad? 0,000 0,000 ∞ 0,978
¿Cómo califica la atención del anestesiólogo siendo 1 la 0,460 0,235 0,899 0,023
mínima y 10 la máxima?
Salas de cirugía 0,000 0,000 ∞ 0,980
Clínica del dolor 2,124 0,687 6,567 0,191
Unidad de cuidado intensivo 0,883 0,258 3,017 0,842
Urgencias 2,025 0,571 7,189 0,142
Cardiología 2,863 0,809 10,136 0,275
Sala de partos 0,854 0,279 2,612 0,103
Consulta externa 0,854 0,279 2,612 0,782
Elaboración propia
Estar radicado en la ciudad de Bogotá no se comportó como factor predictor de ninguna
de las variables en estudio (tabla 7).
Tabla 7 Comportamiento del área de residencia como factor predictor
Variable OR IC 95% Probabilidad
¿Cuál de las siguientes describe mejor a un 1,146 0,494 2,656 0,751
anestesiólogo?
¿En qué cree que consiste la valoración preanestésica? 0,516 0,151 1,757 0,290
¿Le gustaría que la persona que lo atendió le 0,819 0,105 4,492 0,694
administrará la anestesia durante la cirugía?
¿Le explicaron en qué consistía el procedimiento 0,000 0,000 ∞ 0,991
anestésico?
¿Le explicaron los riesgos del procedimiento 1,761 0,174 17,816 0,632
anestésico?
¿Cree que la valoración preanestésica fue útil? 0,000 0,000 ∞ 0,980
¿La valoración preanestésica le dio tranquilidad? 0,000 0,000 ∞ 0,976
¿Cómo califica la atención del anestesiólogo siendo 1 0,904 0,602 1,359 0,628
la mínima y 10 la máxima?
Salas de cirugía 0,287 0,034 2,402 0,250
Clínica del dolor 0,562 0,183 1,725 0,314
Unidad de cuidado intensivo 3,511 0,970 12,708 0,056
Urgencias 0,615 0,178 2,127 0,443
Cardiología 0,911 0,262 3,163 0,883
Sala de partos 1,303 0,354 4,800 0,690
Consulta externa 1,110 0,396 3,109 0,843
Elaboración propia
Ser bachiller presentó un comportamiento semejante al del área de residencia (tabla 8).Tabla 8 Comportamiento del nivel de educación como factor predictor
Variable OR IC 95% Probabilidad
¿Cuál de las siguientes describe mejor a un 1,664 0,982 1,048 0,401
anestesiólogo?
¿En qué cree que consiste la valoración preanestésica? 1,055 0,438 2,543 0,905
¿Le gustaría que la persona que lo atendió le 3,241 0,568 18,488 0,186
administrará la anestesia durante la cirugía?
¿Le explicaron en qué consistía el procedimiento 0,000 0,000 ∞ 1,000
anestésico?
¿Le explicaron los riesgos del procedimiento anestésico? 0,488 0,072 3,307 0,462
¿Cree que la valoración preanestésica fue útil? 0,000 0,000 ∞ 1,000
¿La valoración preanestésica le dio tranquilidad? 1,988 0,276 14,306 0,495
¿Cómo califica la atención del anestesiólogo siendo 1 la 1,181 0,868 1,619 0,303
mínima y 10 la máxima?
Salas de cirugía 1,076 0,395 21,154 0,293
Clínica del dolor 0,877 0,292 2,633 0,814
Unidad de cuidado intensivo 2,245 0,734 6,868 0,156
Urgencias 0,386 0,119 1,257 0,114
Cardiología 1,163 0,337 4,015 0,811
Sala de partos 3,111 0,998 9,692 0,050
Consulta externa 1,285 0,473 3,496 0,623
Elaboración propia
4.2 Discusión
La presente investigación permitió conocer la percepción de los pacientes sobre la
valoración preanestésica en una institución de alto nivel de complejidad en la ciudad de
Bogotá. Se pudo observar que predominó el sexo femenino (76,1%), cercano a lo
mencionado por Bhattarai et al (2013), quienes en un estudio efectuado en Kathmandu
reportaron un 80,8% en un estudio similar 26, lo cual también fue observado por Badru et
al (2017) 27 y Eyelade et al (2014) 28 en Nigeria, quienes en sus estudios dan cuenta de un
51,3% y 60,7% respectivamente. Similar a lo observado por Bataineh et al (2020) en
Jordania (54,7%) 29, y por Braun et al (2007) con un 58% en Australia30, por Lee (2014)
con un 58,4% en Korea31, y Gottschalk et al (2013) 59,3% en su estudio binacional8, entre
otros, pero no siempre se encuentra esta diferencia, ya que Calman et al (2003),
encontraron al sexo masculino en un 55,8%32, lo cual permite inferir que el género
femenino presenta una mayor tendencia de recibir valoración preanestésica, pero que se
constituye en un valioso elemento en esta investigación en el aporte de información.
Con respecto a lo anterior, se encontró que el sexo influye en nuestro estudio de forma
significativa tanto en el conocimiento sobre en qué consiste la valoración preanestésica, y
comportándose como factor predictor en este sentido, con un OR de 5,66 (IC 95% 1,66-19,24; p=0,005), así como también lo fue en la consideración sobre desear que quien
efectué la valoración preanestésica sea quien efectúe el procedimiento anestésico, con un
OR de 12,54 (IC 95% 1,61-97,55; p=0,016), lo cual no se pudo comparar con estudios
similares, dado que no se consideraron estas variables en ellos.
En cuanto al estado civil, fueron más frecuentes las personas solteras (46%), cifra superior
a lo referido por Badru et al (2017)27. En este sentido la población incluida en los estudios
sus y costumbres sociales puede incidir en la percepción de la utilidad, objetivos y
entendimiento de la valoración preanestésica.
En la población entrevistada se encontró que el nivel educativo más reportado por los
encuestados fue la educación secundaria (29%), similar a lo encontrado en una
investigación efectuada en los Estados Unidos se encontró un 28,8%3, así como también
en Nigeria con un 33,2%28, a lo referido por Jun Lee et al con un 36,8%31 y Calman et al
(2003)(38,4%)32. Pero es inferior a lo documentado por Onutu et al (2017) en Rumania
65,2%33, así como lo encontrado en un estudio jordano reciente en un 55,6%29, y por Braun
et al (2007) con un 58,5% y Gottschalk et al (2013) con un 54% en Australia 30,8. La
educación puede ser diversa en las distintas regiones y se considera un aspecto que
influye en la percepción de la atención en la valoración preanestésica 34,35, especialmente
en el momento de responder una entrevista. En este sentido, en nuestro estudio la
educación fue significativa con respecto del conocimiento sobre el rol del anestesiólogo en
clínica del dolor, unidad de cuidado intensivo, urgencias, cardiología y sala de partos. Este
comportamiento no se pudo comparar con otros estudios similares, dado que no se
abordaron estos tópicos en la literatura referida.
El 88,6% consideró que el anestesiólogo es un médico especializado en anestesiología,
análogo a lo reportado por los Estados Unidos (86% de 502 individuos entrevistados)6. En
Suiza, se encontró que tan solo un 20% lo considera un especialista36. Otro estudio similar
realizado en Australia y Alemania reportó un 25%8, semejante a lo observado en Malasia
con un 27,1%37 y en la India en dos investigaciones con un 20,5% y 22%
respectivamente38,39. Llama la atención que en otras regiones se encontraron porcentajes
mayores a los anteriores; siendo referido en Nigeria un 32,8% y 52,5%
respectivamente27,28, en Jordania 37%29, en Nepal 49,2%26, en Arabia Saudita 55,3%40, en
Brasil 57,7%41, en Trinidad 59%42. Mientras que fue superior en Korea con un 72,3%31 e
Israel con un 94,8%32. De la misma forma se identifica al anestesiólogo como médico aun
cuando desconocen que se trata de un especialista entre un 20% y 90%8,30,36,38,42-43. Lo
anterior permite apreciar que la identificación del anestesiólogo como especialista depende
del grado de educación y experiencia de los entrevistados, con respecto del conocimiento
y contacto previo con un anestesiólogo. En este sentido, se cuenta con un amplio rango
de este tipo de apreciación, pero depende del grado de acercamiento con el conocimiento
claro y preciso sobre anestesiología como especialidad médica.
Un 93,2% de los entrevistados en nuestra investigación refirió que desearían que quien
efectúa la valoración preanestésica fuera quien realizara el procedimiento anestésico, lo
cual también fue manifestado en un 95,1% en el estudio de Budiman et al (2015)37 y en un66,25% en el estudio de Eyelade et al (2010)28, suceso que al parecer ocurre no solo en
Colombia, y que en caso de efectuarse permite lograr un mayor nivel de confianza y
seguridad en el paciente con respecto del anestesiólogo y del procedimiento que practique.
En el 97,7% les fue explicado el procedimiento en la valoración preanestésica en el
presente estudio. Pero aun cuando parezca no cierto, no en todas las situaciones que
impliquen un procedimiento anestésico se ha recibido información. En este sentido, en
Rumania se encontró que solo un 79,5% recibió información por el anestesiólogo en este
tópico33, así como también un 93,8% manifestó en nuestro estudio haber sido enterado de
los riesgos del procedimiento, contrario a lo referido por Budiman et al (2015) quienes en
Malasia identificaron que el 97,7% de los entrevistados deseaban conocer las
complicaciones anestésicas.
Con respecto a lo anterior, la información que se brinda en la valoración anestésica es
esencial para establecer un ambiente de confianza relacionada con el procedimiento
anestésico y con el anestesiólogo, pero mientras esta información sea más completa, no
se presentaran situaciones que den cabida a dudas y permita por defecto actuar
plenamente con conocimiento total, conciente y seguro de ambos intervinientes en el acto
anestésico.
Un 94,9% de los participantes mencionó que el área de desempeño del anestesiólogo es
la sala de cirugía, lo cual concuerda con lo observado por Onutu et al en Rumania, quienes
identificaron esto en un 94,6% en 1153 individuos. Por otra parte, en Korea se encontró en
un 97,8%31, en Finlandia Tohmo et al (2003) lo encontraron en un 87%43, en los Estados
Unidos se observó en un 72,25% y 82% respectivamente3,6, en Nepal en un 75% 26, en
Nigeria en un 61,6%27, en la India en un 54%39, mientras que en Arabia Saudita, apenas
se encontró en un 16,5%40.
En cuanto a su desempeño en sala de partos, este se mencionó en nuestro estudio en un
52,3%, cercano a lo referido por Tomho et al (2003) con un 64%43. Sobre su presencia en
unidad de cuidados intensivos, se refirio en un 47,7% en nuestro estudio, siendo superior
a lo encontrado por Calman et al (2003)(1%)32, Uma & Hanji (2013)(15%)39, Garcia-
Marcinkiewicz et al (2014)(17%)6, Lee et al (2014)(20,2%)31, Budiman et al (2015)37 y Onutu
et al (2017)(32%)33.
La presencia de un anestesiólogo en urgencias en nuestra investigación se refirió en un
46%, lo cual también se mencionó en un estudio efectuado en Korea en un 20,1%31 y en
la India en un 1%39. De la misma forma se manifestó en esta investigación que la clínica
del dolor es un área del anestesiólogo en un 34,7%. Esto sucedió en el estudio de Garcia-
Marcinkiewicz et al (2014) en los Estados Unidos en un 20%6, y en el de Tohmo et al (2003)
en un 54%43, en el de Budiman et al (2015) en un 49,2%37, en el de Lee at al (2014) en un
28,7%31, en el de Badru & Kanmodi (2017) en un 13,1%27, y en el de Calman et al (2003)
en un 2%. Un 33% refirió que en el área de cardiología también se desenvolvía el
anestesiólogo, lo cual coincide con lo documentado por Braun et al (2007) quienes en
Australia encontraron que esto fue mencionado por un 41%30. En otras situaciones comoordenar transfusiones se refirió en un 13% en los Estados Unidos6, en radiología en un
32% en Finlandia43 y finalmente en Korea en reanimación en un 6,3%31.
Como es de apreciarse, la mayoría de los participantes en los estudios, conocen que el
área de desempeño del anestesiólogo son las salas de cirugía, pero en menor medida que
también lo efectúan en otras áreas clínicas.5 Conclusiones y recomendaciones
5.1 Conclusiones
El anestesiólogo es conocido ampliamente como médico, mas no como especialista. Dicho
conocimiento depende del nivel educativo de los entrevistados.
Las mujeres presentan un mayor nivel de conocimiento respecto de los anestesiólogos y
del acto anestésico, dado que representan un mayor porcentaje de valoraciones
preanestésicas que los hombres en la literatura mundial y en éste estudio, lo cual
condiciona el deseo de que el anestesiólogo que efectúa la valoración sea quien realice el
procedimiento anestésico, tal y como se identificó en la presente investigación.
En la literatura aún se presentan situaciones en las cuales no se ofrece la información
completa con respecto de los riesgos del procedimiento anestésico, lo cual es manifestado
por aquellos que han recibido valoración preanestésica y han participado en estudios
similares.
La educación que se brinde a la comunidad con respecto del anestesiólogo como
profesional y de los procedimientos anestésicos, permiten aumentar la identificación de
estos y probablemente una mejor relación anestesiólogo-paciente, lo cual puede mejorar
la confianza y seguridad con el especialista y con el acto médico.
5.2 Limitaciones y Recomendaciones
Dentro de las limitaciones del estudio se debe considerar que, si bien la muestra fue
representativa desde el punto estadístico, está sujeta a las características de la población
de la institución en la cual fue abordada, la cual puede no llegar a representar la población
general que acude a valoración preanestésica. De la misma forma el nivel de educación
puede incidir en los resultados encontrados, ya que un porcentaje de los entrevistados
refieren estudios de primaria o menores, y pueden no haber respondido de forma adecuada
por falta de comprensión de las respuestas, lo que puede generar sesgo de información.La recomendación que se vislumbra de acuerdo a lo mencionado, es la de homogeneizar
la población a estudiar de acuerdo con el nivel de educación, dado que aquella que cuenta
con estudios superiores a bachillerato, cuentan con un mayor acercamiento a la
comprensión de las respuestas ofrecidas en las preguntas efectuadas. Adicionalmente la
falta de entendimiento sobre anestesiología como especialización y al acto anestésico
como procedimiento que implica beneficios, riesgos y complicaciones, obligan a efectuar
educación en la población en estos aspectos, lo cual indudablemente aumenta el nivel de
confianza y seguridad en el paciente con respecto del anestesiólogo y el procedimiento
anestésico, lo cual redundara tanto en el especialista, como en la profesión y en la
población atendida.A. Anexo: Encuesta
Percepción de los pacientes sobre la valoración preanestésica y el rol del Anestesiólogo
en un hospital de III nivel en Bogotá Colombia.
Nombre: ___________________________________________________________
Fecha______________
Cédula ____________ Edad: _________Estado civil: _______________________
EPS: _______________________ Sexo: Femenino ________Masculino_______
Ciudad y Departamento de residencia _______________________________________
Nivel educativo:
Primaria _____ Bachillerato ______Técnico ______ Profesional ______Posgrado ______
1. ¿Cuál de las siguientes describe mejor a un anestesiólogo?
A. Asistente del cirujano.
B. Un doctor especializado en anestesia.
C. Un enfermero con entrenamiento en anestesia.
D. Personal de salud diferente a un doctor o una enfermera.
E. Un técnico experto.
2. ¿En qué cree que consiste la valoración preanestésica?
A. Es una cita para que autoricen la cirugía.
B. Es una cita para que me pidan exámenes.
C. Es una cita para decidir el plan anestésico.3. ¿Le gustaría que la persona que lo atendió le administrara la anestesia durante la
cirugía?
• Si.
• No.
4. ¿Le explicaron en qué consistía el procedimiento anestésico?
• Si.
• No.
5. ¿Le explicaron los riesgos del procedimiento anestésico?
• Si.
• No.
6. ¿Cree que la valoración preanestésica fue útil?
• Si.
• No.
7. ¿La valoración preanestésica le dio tranquilidad?
• Si.
• No.
8. ¿Como califica la atención del anestesiólogo en escala 1-10 siendo 1 mala y 10
excelente?
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.
9. Indique respondiendo sí o no respecto a: ¿En qué áreas del hospital trabaja un
anestesiólogo?
• Salas de cirugía Si No
• Clínica del dolor Si No
• Unidad de cuidado intensivo Si No
• Urgencias Si No
• Cardiología Si No
• Sala de partos Si No
• Consulta externa Si NoB. Anexo: Disposiciones generales
Recurso Humano
Investigador principal:
Laura Isabel Reyes Cárdenas.
Estudiante de Postgrado Anestesiología y Reanimación.
Universidad Nacional de Colombia
Director:
Rubén Darío Reyes Patiño.
Médico especialista en Anestesiología y Reanimación.
Profesor Universidad Nacional de Colombia
PRESUPUESTO
Insumos Total en pesos colombianos
Papelería, impresiones, fotocopias 300.000
Transporte 200.000
Estadístico 2.000.000
Computador 3.000.000
Total 5.500.000Bibliografía
1. Tascón, V. L. G. et al. Perception about the anesthesiologist-patient relationship
assessed during the post-operative of ASA I and II patients at level III and IV
institutions (RAP-2 trial) in Cali, Colombia. Rev. Colomb. Anestesiol. 42, 20–27
(2014).
2. Palo Nuñez, G. P. U. Factores asociados a la Percepción de la relación
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Gómez López, María Patricia | Olarte Luis, Jessica Tatiana | 2021 | El dolor agudo postoperatorio (DAPOP) afecta a más del 80% de los pacientes que se someten a procedimientos quirúrgicos, su control inadecuado afecta negativamente la calidad de vida y la recuperación funcional, produce mayores complicaciones postoperatorias y aumenta el riesgo de dolor postoperatorio persistente. En el Hospital Universitario Nacional de Colombia (HUNC), es importante evaluar la frecuencia de DAPOP, así como su relación con la satisfacción, para determinar el problema, su magnitud y la necesidad de instaurar estrategias de mejora. Objetivo primario: Identificar la prevalencia e intensidad del dolor agudo postoperatorio y su correlación con la satisfacción de los pacientes frente a la calidad de recuperación anestésica en el HUNC. Métodos y diseño: Se realizó un estudio observacional, de corte transversal y correlación en el HUNC, durante febrero y marzo de 2021, mediante una encuesta dirigida a los pacientes de cirugía electiva (programada) en 3 tiempos: en preparación quirúrgica, información sociodemográfica y evaluación del dolor postoperatorio esperado; al ingreso a la Unidad de Cuidado Postanestésico (UCPA) se evaluó la intensidad y localización del dolor agudo postoperatorio; a las 2 horas postoperatorias nuevamente se indagó el dolor en ese momento y la satisfacción del paciente frente a la calidad de recuperación anestésica. Se realizó análisis descriptivo de las variables estudiadas incluyendo el desenlace primario; pruebas T pareadas para determinar diferencias significativas entre dolor esperado y real y entre dolor al ingreso a UCPA y a las 2 horas; análisis de correlación entre dolor y satisfacción; y una regresión logística para determinar las variables asociadas a DAPOP. Resultados: Fueron evaluados 210 pacientes, (128 mujeres (61%) y 82 hombres (39%)). El promedio de edad fue 48,79 15,61 años. Se obtuvo una prevalencia de Dolor Agudo Postoperatorio de 43,3% (IC95% 36,5%-50,3%) y de DAPOP severo de 11,9% (IC95% 7,9% - 17,2%). Los grupos Ginecología/gineco-oncológica/mama y ORL/CyC/maxilofacial, presentan las prevalencias más altas de dolor agudo POP, 55,2% (IC 95% 38,4-71%) y 54,1% (42-65,8%), respectivamente. Hay diferencia entre el dolor real al ingreso a la UCPA y la expectativa del dolor [-1,8 (95%IC -2,3 a -1,3, p= <0,001)], y entre el dolor real y el esperado en el preoperatorio [+0,5 (95% IC +0,1 a +0,9, p = 0,00803)]. El 96,2% de los pacientes se encuentran satisfechos con la calidad de la recuperación postanestésica. La duración del procedimiento tiene un OR de 2,08 (IC95% 1,45-2,98 p <0,001) para DAPOP. Conclusiones: La prevalencia de DAPOP en el HUNC fue de 43,3%, siendo moderado a severo en el 29,9% de los pacientes, con las prevalencias más altas en los grupos de Ginecología/gineco-oncológica/mama y ORL/CyC/maxilofacial. La duración del procedimiento fue el único factor que se asoció a DAPOP con un OR de 2,0. El dolor no controlado aumentó durante la estancia en la UCPA. El 96,2% de los pacientes evaluados se encuentran satisfechos con la calidad de recuperación anestésica, sin haberse demostrado relación entre la satisfacción del paciente y la expectativa preoperatoria del dolor ni con el dolor real. (Texto tomado de la fuente). | Prevalencia e intensidad del dolor agudo postoperatorio y su correlación con la satisfacción de los pacientes frente a la calidad de recuperación anestésica en el Hospital Universitario Nacional de Colombia. Un estudio observacional | Bogotá - Medicina - Especialidad en Anestesiología y Reanimación | Facultad de Medicina | Prevalencia e intensidad del dolor agudo postoperatorio
y su correlación con la satisfacción de los pacientes
frente a la calidad de recuperación anestésica
en el Hospital Universitario Nacional de Colombia
Un estudio observacional
Jessica Tatiana Olarte Luis
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Cirugía, División de Anestesiología
Bogotá, Colombia
2021Prevalencia e intensidad del dolor agudo postoperatorio
y su correlación con la satisfacción de los pacientes
frente a la calidad de recuperación anestésica
en el Hospital Universitario Nacional de Colombia
Un estudio observacional
Jessica Tatiana Olarte Luis
Trabajo de investigación presentado como requisito parcial para optar al
título de:
Anestesióloga
Directora:
Dra. María Patricia Gómez López
Codirector:
Dr. David Rincón
Línea de Investigación:
Dolor
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Cirugía, División de Anestesiología
Bogotá, Colombia
2021
2A mi familia, amigos y profesores.
3Agradecimientos
Mi gratitud a la Dra. María Patricia Gómez, con quien surgió la idea de evaluar el
dolor agudo postoperatorio y la satisfacción de los pacientes frente al acto
anestésico en el Hospital Universitario Nacional de Colombia, con miras a identificar
puntos a optimizar en nuestra institución en crecimiento, y quien estuvo presta a
realizar las correcciones necesarias durante el desarrollo del proyecto. A mis
compañeros residentes e internos de anestesiología, quienes se mantuvieron
solícitos a participar en la toma de datos de los pacientes; al Dr. David Alberto
Rincón Valenzuela, quien proporcionó especial asesoría en el procesamiento de
datos y posterior análisis estadístico; y finalmente a mi familia, quienes me brindaron
su apoyo motivacional hasta culminar este trabajo de investigación.
4INFORMACIÓN GENERAL DEL ESTUDIO
Título: Prevalencia e intensidad del dolor agudo postoperatorio y su correlación con
la satisfacción de los pacientes frente a la calidad de recuperación anestésica en el
Hospital Universitario Nacional de Colombia. Un estudio observacional.
Financiación: Recursos propios
Valor total: $ 2.100.000
Investigador principal:
Jessica Tatiana Olarte Luis
Filiación institucional
CC 1018455578
Residente de Anestesiología y Reanimación –
Correo electrónico
Universidad Nacional de Colombia
[email protected]
Teléfono celular:
3204140546
Filiación institucional
Co-investigador: Profesor asociado Anestesiología y
Dra. María Patricia Gómez Reanimación – Universidad Nacional de
Colombia
Filiación institucional
Codirector: Dr. David Rincón Profesor asociado Anestesiología y
Reanimación – Universidad Nacional de
Colombia
Filiación institucional
Asesora
Especialista en Anestesiología y
Dra. Diana Patricia Pérez Moreno
Reanimación, dolor y cuidados paliativos del
Hospital Universitario Nacional de Colombia
Lugar de ejecución del estudio: Hospital Universitario Nacional de Colombia-
Bogotá
Duración del estudio hasta producto final (en meses): 15
Tipo de estudio: Observacional
Observación: Prevalencia de dolor agudo postoperatorio y satisfacción de los
pacientes del manejo del mismo.
Tamaño de la muestra: 210 pacientes.
Desenlace primario: Dolor agudo postoperatorio.
Directora Trabajo de Grado Dra. María Patricia Gómez
Descriptores / Palabras claves: (DecS) Dolor agudo, Dolor postoperatorio,
prevalencia, satisfacción del paciente, periodo de recuperación de la anestesia.
5RESUMEN
Prevalencia e intensidad del dolor agudo postoperatorio y su correlación con la
satisfacción de los pacientes frente a la calidad de recuperación anestésica en el
Hospital Universitario Nacional de Colombia. Un estudio observacional.
El dolor agudo postoperatorio (DAPOP) afecta a más del 80% de los pacientes que se
someten a procedimientos quirúrgicos, su control inadecuado afecta negativamente la
calidad de vida y la recuperación funcional, produce mayores complicaciones
postoperatorias y aumenta el riesgo de dolor postoperatorio persistente. En el Hospital
Universitario Nacional de Colombia (HUNC), es importante evaluar la frecuencia de
DAPOP, así como su relación con la satisfacción, para determinar el problema, su magnitud
y la necesidad de instaurar estrategias de mejora.
Objetivo primario: Identificar la prevalencia e intensidad del dolor agudo postoperatorio y
su correlación con la satisfacción de los pacientes frente a la calidad de recuperación
anestésica en el HUNC.
Métodos y diseño: Se realizó un estudio observacional, de corte transversal y correlación
en el HUNC, durante febrero y marzo de 2021, mediante una encuesta dirigida a los
pacientes de cirugía electiva (programada) en 3 tiempos: en preparación quirúrgica,
información sociodemográfica y evaluación del dolor postoperatorio esperado; al ingreso a
la Unidad de Cuidado Postanestésico (UCPA) se evaluó la intensidad y localización del
dolor agudo postoperatorio; a las 2 horas postoperatorias nuevamente se indagó el dolor
en ese momento y la satisfacción del paciente frente a la calidad de recuperación
anestésica. Se realizó análisis descriptivo de las variables estudiadas incluyendo el
desenlace primario; pruebas T pareadas para determinar diferencias significativas entre
dolor esperado y real y entre dolor al ingreso a UCPA y a las 2 horas; análisis de correlación
entre dolor y satisfacción; y una regresión logística para determinar las variables asociadas
a DAPOP.
Resultados: Fueron evaluados 210 pacientes, (128 mujeres (61%) y 82 hombres (39%)).
El promedio de edad fue 48,79 15,61 años. Se obtuvo una prevalencia de Dolor Agudo
Postoperatorio de 43,3% (IC95% 36,5%-50,3%) y de DAPOP severo de 11,9% (IC95%
7,9% - 17,2%). Los grupos Ginecología/gineco-oncológica/mama y ORL/CyC/maxilofacial,
presentan las prevalencias más altas de dolor agudo POP, 55,2% (IC 95% 38,4-71%) y
54,1% (42-65,8%), respectivamente. Hay diferencia entre el dolor real al ingreso a la UCPA
y la expectativa del dolor [-1,8 (95%IC -2,3 a -1,3, p= <0,001)], y entre el dolor real y el
esperado en el preoperatorio [+0,5 (95% IC +0,1 a +0,9, p = 0,00803)]. El 96,2% de los
pacientes se encuentran satisfechos con la calidad de la recuperación postanestésica. La
duración del procedimiento tiene un OR de 2,08 (IC95% 1,45-2,98 p <0,001) para DAPOP.
Conclusiones: La prevalencia de DAPOP en el HUNC fue de 43,3%, siendo moderado a
severo en el 29,9% de los pacientes, con las prevalencias más altas en los grupos de
Ginecología/gineco-oncológica/mama y ORL/CyC/maxilofacial. La duración del
procedimiento fue el único factor que se asoció a DAPOP con un OR de 2,0. El dolor no
controlado aumentó durante la estancia en la UCPA. El 96,2% de los pacientes evaluados
se encuentran satisfechos con la calidad de recuperación anestésica, sin haberse
demostrado relación entre la satisfacción del paciente y la expectativa preoperatoria del
dolor ni con el dolor real.
Palabras clave: Dolor agudo, Dolor postoperatorio, prevalencia, satisfacción del paciente,
periodo de recuperación de la anestesia.
6ABSTRACT
Prevalence and intensity of acute postoperative pain and its correlation with
patient satisfaction and the quality of anesthetic recovery at the National
University Hospital of Colombia. An observational study
Background: Acute postoperative pain affects more than 80% of patients that undergo
surgery, its inappropriate control affects the quality of life and functional recovery, leads to
postoperative complications, and increases the risk of development chronic postoperative
pain. At the National University Hospital of Colombia (HUNC), it is important to assess the
frequency of DAPOP, as well as its relationship with satisfaction, to determine the problem,
its magnitude and the need to establish improvement strategies.
Primary aim: Identify the prevalence and intensity of acute postoperative pain and its
correlation with patient satisfaction regarding the quality of anesthetic recovery in the HUNC.
Methods and design: It had been conduct an observational, cross-sectional and correlation
study in the HUNC, within February to March 2021, through a survey carry out in elective
surgery patients in 3 times: during surgical preparation, sociodemographic information and
evaluation of expected postoperative pain; entering the Post Anesthetic Care Unit (UCPA)
we evaluate the intensity and location of acute postoperative pain; at 2 postoperative hours,
we evaluate again the pain at that time and the patient's satisfaction face to the quality of
anesthetic recovery. We performed a descriptive analysis of the variables studied, including
the primary outcome; paired t-tests to determine significant differences between expected
and real pain and between the pain entering the UCPA and at hours later; correlation
analysis between pain and satisfaction; and a logistic regression to determine the variables
associated with acute post operatory pain.
Results: 210 patients were evaluated (128 women (61%) and 82 men (39%)). The average
age was 48.79 ± 15.61 years. The prevalence of Acute Postoperative Pain was 43.3% (95%
CI 36.5%-50.3%) and Severe Acute Postoperative Pain was 11,9% (IC95% 7,9% - 17,2%).
The gynecology/oncology gynecology group and the Otolaryngology (ENT)/Head and Neck
surgery/maxillofacial surgery group presented the highest prevalence of acute postoperative
pain 55.2% (95% CI 38.4-71%) and 54.1% (42-65.8%), respectively. There is a difference
between real pain entering UCPA and the pain expected during the preoperative time [+0,5
(95% IC +0,1 a +0,9, p = 0,00803)]. 96.2% of patients were satisfied with the quality of post-
anesthetic recovery. The duration of the procedure has an OR of 2.08 for Acute
Postoperative Pain (IC95% 1,45-2,98 p <0,001).
Conclusions: The acute postoperative pain prevalence in the HUNC was 43.3%, moderate
to severe in 29.9 % patients with the highest prevalence in the gynecology/oncology
gynecology group and the Otolaryngology (ENT)/Head and Neck surgery/maxillofacial
surgery group. The duration of the procedure was the only factor that was associated with
acute postoperative pain with OR=2.0. Uncontrolled pain increased during hospital stay in
UCPA. 96.2% of the patients evaluated were satisfied with the quality of anesthetic recovery,
with no relationship between patient satisfaction and preoperative expectation of pain or
actual pain.
Key words: Acute pain, Postoperative pain, Prevalence, Patient satisfaction, Anesthesia
recovery period.
7TABLA DE CONTENIDO
INFORMACIÓN GENERAL DEL ESTUDIO 5
RESUMEN 6
ABSTRACT 7
LISTA DE TABLAS Y FIGURAS 10
INTRODUCCIÓN 11
1. Marco teórico 12
1.1. Planteamiento del problema 12
1.2. Pregunta de investigación 16
2. Justificación 17
3. Descripción del objeto de investigación 18
4. Objetivos 19
4.1. Objetivo primario 19
4.2. Objetivos secundarios 19
5. Diseño y estructura general del estudio 20
5.1. Población estudiada 20
5.2. Muestra 20
5.3. Criterios de selección 20
5.3.1. Criterios de inclusión 20
5.3.2. Criterios de exclusión 21
6. Protocolo del estudio 22
6.1. Valoración en preparación quirúrgica 22
6.2. Ingreso a UCPA 22
6.3. Dos horas posteriores al ingreso a la UCPA 22
7. Medición y manejo de la información 23
7.1. Variables 23
8. Registro y almacenamiento de datos 23
9. Análisis de datos 23
10. Monitorización del estudio y control de calidad 24
10.1. Enmiendas al protocolo 24
10.2. Manejo de datos perdidos 24
10.3. Violaciones al protocolo 24
11. Logística del estudio 24
11.1. Lugares de ejecución 24
11.2. Cronograma 24
812. Presupuesto y financiación 24
12.1. Recursos 24
13. Consideraciones éticas 25
13.1. Confidencialidad 25
13.2. Compensación 25
13.3. Consentimiento informado 25
13.4. Registro, aprobación y certificados 26
13.5. Reporte de eventos adversos 26
13.6. Aseguramiento 26
26
14. Productos e impactos esperados 26
15. Resultados 27
16. Discusión 34
17. Conclusiones 36
18. REFERENCIAS 37
Anexo 1: Formato de recolección de datos 40
Anexo 2. Escala numérica de valoración de dolor 42
Anexo 3. Escala para medir la calidad de la recuperación postanestésica 42
desde la perspectiva del usuario
Anexo 4. Calculo del tamaño de la muestra 43
Anexo 5. Muestreo: aleatorización simple 44
Anexo 6. Consentimiento informado 45
Anexo 7. Variables 46
Anexo 8. Enmiendas al protocolo 48
Anexo 9. Cronograma 49
Anexo 10. Recursos 50
9LISTA DE TABLAS Y FIGURAS
Tabla 1. Características clínicas y demográficas de los pacientes 27
Tabla 2. Prevalencia de dolor agudo POP al ingreso a la UCPA y a las 2 h 28
de estancia.
Tabla 3. Localización del dolor 29
Tabla 4. Dolor agudo POP según especialidad 30
Tabla 5. Coeficientes de correlación 32
Tabla 6. Modelo regresión logística. Asociación de la edad, género, ASA, 33
Duración de procedimiento y Dolor agudo POP
Figura 1. Prevalencia de DAPOP al ingreso y a las 2 horas post UCPA 28
Figura 2. Prevalencia de dolor según especialidad 30
Figura 3. Calidad de la recuperación postanestésica 31
Figura 4. Dominios de la Encuesta 31
Figura 5. Asociación DAPOP y puntaje de satisfacción 32
Figura 6. Asociación duración del procedimiento y puntaje de satisfacción 32
Figura 7. Asociación entre duración del procedimiento e intensidad de 33
DAPOP.
10INTRODUCCIÓN
El dolor agudo postoperatorio afecta a más del 80% de los pacientes que se
someten a procedimientos quirúrgicos, su control inadecuado afecta negativamente
la calidad de vida y la recuperación funcional, produce mayores complicaciones
postoperatorias y aumenta el riesgo de dolor POP persistente. En el Hospital
Universitario Nacional de Colombia (HUNC), es importante evaluar la frecuencia de
dolor agudo postoperatorio, así como su relación con la satisfacción, para
determinar el problema, su magnitud y la necesidad de instaurar estrategias de
mejora, para lo cual, determinar cuáles procedimientos quirúrgicos presentan mayor
intensidad de dolor en el postoperatorio temprano, describir el perfil epidemiológico
de los pacientes afectados y cuantificar la satisfacción del paciente frente al manejo
analgésico brindado, favorecería la detección de factores de riesgo asociados, y de
esta forma lograr impulsar el desarrollo de guías y protocolos institucionales que se
ajusten a las necesidades particulares de los pacientes atendidos en la institución.
111. MARCO TEÓRICO
1.1. Planteamiento del problema:
El dolor es una experiencia multidimensional, personalizada para cada paciente con
diferencias influenciadas por la respuesta biológica, el estado psicológico y el
contexto social(3). El dolor agudo postoperatorio es definido como el dolor que se
presenta en un escenario quirúrgico posterior a la realización de un procedimiento,
como resultado del trauma relacionado con la intervención o las complicaciones que
se puedan presentar(4); también se puede presentar por lesión nerviosa directa
secundaria a compresión, estiramiento, o corte transversal de un nervio(5). La
lesión quirúrgica desencadena un millar de respuestas en la matriz del dolor, desde
la sensibilización de las vías de dolor periféricas y centrales hasta sentimientos de
miedo, ansiedad y frustración(3). Aunque el dolor disminuye durante los primeros
días después de la cirugía en la mayoría de los pacientes, algunos experimentan
una trayectoria estática o ascendente en el dolor y en requisitos analgésicos.
Más de 230 millones de personas se someten a procedimientos quirúrgicos cada
año en el mundo, con número en incremento gradual (6). De estos, más del 80%
experimentan dolor postoperatorio agudo(1), como se demuestra en un estudio
observacional realizado en un hospital público universitario de atención terciaria en
un estado de la India, en el que se encontró una incidencia de 82,5% de experiencia
de dolor posoperatorio agudo(7). La gravedad se reporta como moderada a severa
en la unidad de cuidados postanestésicos en cerca del 41% de los pacientes(8),
incluso hay reportes al alta hospitalaria de que hasta el 66% de los paciente sienten
dolor moderado a intenso y el 59% experimentan esta misma escala de dolor 2
semanas más tarde en procedimientos de cirugía general, ortopedia, neurocirugía
y ginecología(9).
En EEUU únicamente 1 de cada 4 pacientes llevados a cirugía, reciben un
adecuado manejo del dolor POP, debido a la escasa valoración y documentación
del dolor, la ausencia de protocolos de manejo y pobre adherencia a los mismos, la
falta de utilización de técnicas analgésicas efectivas y el temor en el uso de los
opioides(10). La evidencia sugiere que menos de la mitad de los pacientes que se
someten a cirugía informan un alivio adecuado del dolor postoperatorio(1), pese a
que el dolor controlado de manera inadecuada afecta negativamente la calidad de
vida, la función y la recuperación funcional (1,11), es una causa de retraso en el alta
después de la cirugía, genera mayor riesgo de infección de la herida y de
complicaciones respiratorias/cardiovasculares (11), así como de dolor posquirúrgico
persistente como se ha identificado por ejemplo en cirugía electiva de mama, en un
estudio de ciento veinticuatro pacientes, en el que 57,3% de las participantes
informó dolor persistente y se concluyó que el dolor agudo moderado es un factor
de riesgo para este desenlace con un OR 5,31 (12).
La transmisión del estímulo nociceptivo desde la periferia hasta el sistema nervioso
central resulta en una respuesta de estrés neuroendocrino implicando al eje
hipotalámico-hipofisiario-suprarrenal y al sistema autónomo, llevando a incremento
del tono simpático, aumento en la secreción de catecolaminas y hormonas
12catabólicas (cortisol, adrenocorticotropina, hormona antidiurética, glucagón,
aldosterona, renina, angiotensina II, entre otras), con efectos como retención de
agua y sodio, incremento en los niveles de glucosa, ácidos grasos, cuerpos
cetónicos y lactato, aumento del consumo de oxígeno y movilización de sustratos
metabólicos. La extensión de esta respuesta es proporcional al nivel del estímulo
del trauma(13). Igualmente esta respuesta al estrés puede potenciar efectos
perjudiciales en otros sistemas tales como: hipercoagulabilidad, inmunosupresión,
aumento del consumo miocárdico de oxígeno, lo cual puede llevar a isquemia o
infarto, anormalidades de la función gastrointestinal y alteraciones de la función
respiratoria. Además, los nociceptores activados después del trauma quirúrgico
pueden iniciar una serie de arcos reflejos espinales que pueden alterar la función
respiratoria y gastrointestinal (13). Un adecuado control del dolor postoperatorio
disminuye la respuesta al estrés, la activación del sistema simpático y los reflejos
espinales mejorando la morbilidad, mortalidad y resultados satisfactorios del
paciente(14). Por lo tanto, no es sorprendente que la optimización de la analgesia
postoperatoria sea un componente obligatorio de todas las cirugías, como las
propuestas por la iniciativa ERAS (Enhanced Recovery After Surgery)(15).
Entre los fenotipos y afecciones comunes que se han identificado como predictores
de un control deficiente del dolor postoperatorio y una mayor ingesta de opioides,
se incluyen edad más joven, sexo femenino, tabaquismo, depresión, ansiedad,
trastornos del sueño, afectividad negativa, dolor preoperatorio, uso de analgesia
preoperatoria, y factores quirúrgicos, incluido el tipo de cirugía (mayor, de
emergencia o abdominal) y su duración(3); adicionalmente, la actitud catastrófica
relacionada con el dolor ha demostrado ser predictor de la severidad del dolor
postoperatorio, la duración de la estadía en el hospital, pobre calidad de vida, mayor
uso de opioides posquirúrgicos, uso indebido de opioides, así como desarrollo
posterior de dolor crónico y discapacidad (16). Sin embargo en nuestra población
especifica no se ha indagado acerca de estos predictores, no hay claridad acerca
de los mismos, ni conciencia de investigarlos en el preoperatorio, por lo que es
importante identificarlos, teniendo en cuenta que muchos de estos también están
asociados con el desarrollo de dolor crónico postoperatorio.
El dolor postquirúrgico persistente, que se origina de intervenciones quirúrgicas y
de dolor agudo postoperatorio sin manejo adecuado, presenta una incidencia de
hasta 30-50%(8); esta varía dependiendo del tipo de cirugía, llegando a ser de
intensidad severa en 2 a 10% de los casos (10). La evidencia experimental sugiere
que la transición de dolor agudo a crónico sucede muy rápido produciéndose los
cambios neurobiológicos y conductuales que ocurren más pronto de lo pensado(17).
La severidad del dolor postoperatorio ha sido sugerida como un factor de riesgo
clave de dolor postoperatorio persistente (8), de igual manera, el área de
hiperalgesia postoperatoria también podría estar implicada (18). Ahora bien, una
adecuada analgesia para el dolor agudo durante el periodo postoperatorio temprano
puede estar asociado con menor incidencia del mismo (8) y adicionalmente puede
optimizar los resultados a largo plazo, mejorando la calidad de vida, favoreciendo
una pronta rehabilitación y permitiendo un pronto regreso a sus actividades de la
vida diaria(18).
13El manejo del dolor perioperatorio hace referencia a todas las acciones realizadas
antes, durante y después del procedimiento, que tienen como objetivo reducir o
eliminar el dolor postoperatorio antes del alta(4), destacándose como crítico para
lograr DrEaMing (beber, comer y movilizarse) el día 1 después de la cirugía, por lo
que el manejo adecuado es esencial para la atención y los resultados del
paciente(3), lleva a una disminución de los efectos agudos y crónicos, mejoría de la
satisfacción del paciente, mejoría de los resultados a largo plazo, mejoría de la
calidad de vida, menor estancia hospitalaria, disminución de los costos hospitalarios
y además favorece la pronta rehabilitación y regreso a sus actividades de vida
diaria(19), ya que si el dolor es controlado en el período postoperatorio temprano,
los pacientes pueden estar en capacidad de participar activamente en la
rehabilitación postoperatoria. Otras de las ventajas del manejo adecuado del dolor
POP es que permite minimizar la dosis de algunos medicamentos, y así prevenir los
efectos secundarios(5).
Para un mejor tratamiento y manejo, el dolor debe evaluarse de manera precisa y
oportuna, siendo la intensidad un factor clave y un desafío en la unidad de cuidados
postanestésicos. Aunque las medidas "objetivas" como las relacionadas con
comportamientos de dolor o signos vitales pueden, en ocasiones, ser útiles para
determinar la presencia o la intensidad del dolor, el estándar de oro para la
evaluación del dolor es el autoinforme (20). En episodios de dolor agudo con una
fuente obvia, la evaluación de la ubicación y la intensidad puede ser suficiente en la
práctica clínica. Los dos dominios principales evaluados en los ensayos de dolor
agudo son la intensidad del dolor y el alivio del mismo (21). Las herramientas de
evaluación del dolor más utilizadas para el dolor agudo en entornos clínicos y de
investigación son las Escalas de calificación numérica (NRS), Escalas de
calificación verbal (VRS), Escalas analógicas visuales (VAS) y la Escala revisada
de dolor de caras (FPS-R) (22). En adición a esto, recientemente se han
desarrollado diversos métodos potenciales para la evaluación objetiva del dolor,
diferentes a las basadas en el observador (Escala de dolor conductual), los cuales
son independientes de la participación de los pacientes, como los parámetros
derivados de la fotopletismografía (PPG) (evaluación de la respuesta simpática
cardíaca y vascular), índice de nocicepción analgésica (ANI, evaluación de la
respuesta cardíaca parasimpática), conductancia de la piel (SC, evaluación de la
respuesta simpática vascular) y pupilometría (basada en la evaluación de la
dilatación del reflejo pupilar inducida por estimulaciones nociceptivas), sin embargo,
son técnicas más dispendiosas que requieren estudios adicionales(8).
Las VAS y las NRS son igualmente sensibles y funcionan mejor para un sentimiento
subjetivo del paciente sobre la intensidad del dolor (23). Escalas categóricas de
dolor como leve, moderada y severo también pueden ser útil; sin embargo, una
revisión sistemática de la literatura de estudios que comparan NRS, VRS, y VAS en
adultos sugiere que una escala con solo tres opciones de respuesta ofrecían pocas
oportunidades para discriminación y que hay relativamente poca ganancia en
precisión con más de siete opciones y casi ninguno por encima de nueve (20). En
los ensayos de analgésicos, un cambio de al menos 2 en una escala de intensidad
del dolor de 0 a 10, o una diferencia de intensidad del dolor del 33% parece
14representar un alivio clínicamente importante determinado por el paciente (24). Por
lo que una evaluación basal del dolor es una parte importante de cualquier
valoración preoperatoria; sin embargo, la estandarización de la medición del dolor
puede ser difícil debido a la naturaleza subjetiva de la evaluación (11). La escala de
calificación numérica (NRS) es una escala numérica única de 11 puntos,
ampliamente validada en innumerables tipos de pacientes; los datos obtenidos a
través de esta escala son fácilmente documentados, intuitivamente interpretables y
cumplen con los requisitos para la evaluación y documentación del dolor (25).
Además de la intensidad y localización, los factores psicológicos deben indagarse
dado que influyen en la percepción del dolor; por lo tanto, se debe tener en cuenta
el estado mental, especialmente para aquellos con antecedentes de trastornos
psiquiátricos ya que identificar la ansiedad y la depresión, puede facilitar la
evaluación del dolor(18).
Existe controversia respecto a si la satisfacción debe ser una variable de resultado
legítima en el tratamiento del dolor, pese a que es una variable importante para la
decisión de los pacientes sobre las opciones de tratamiento y la elección de los
proveedores de los servicios de salud. El conjunto de pruebas que abordan cómo
satisfacer las expectativas de los pacientes para lograr niveles adecuados de
comunicación y participación en los procesos de atención de salud es pequeño (26),
por lo que es interesante indagarla en nuestra población en particular para
proporcionar una línea de base en los procesos de mejora de calidad en la atención,
ya que actualmente hace parte de la cuádruple meta de los servicios de salud, junto
a los costes de la atención, los resultados clínicos y la satisfacción del personal de
salud (27). Una forma de hacerlo es mediante las llamadas “escalas Likert”, las
cuales son instrumentos psicométricos, unidimensionales, utilizadas principalmente
en cuestionarios para obtener el grado de acuerdo o desacuerdo con una
afirmación o declaración (28). Este es un método de selección simple y fácil de usar
que ya se ha empleado en la valoración del dolor agudo postoperatorio de cirugía
electiva (7), sin embargo no tiene estudios de validación frente a escalas especificas
de satisfacción. La Escala para medir la Calidad de la Recuperación Postanestésica
(CdR) desde la perspectiva del usuario, es la primera escala valida para medir este
desenlace construida solo desde la perspectiva de los pacientes, en español
colombiano, con 14 ítems y 3 dominios, calificando entre 1 y 5 el nivel de satisfacción
del paciente con el ítem evaluado (29). Los dominios de la CdR son: Calidad general
(8 ítems con puntaje mínimo de 8 y máximo de 40); sala de recuperación (5 ítems,
puntaje mínimo de 5 y máximo de 25); y dolor (1 ítem, puntaje mínimo de 1 y máximo
de 5); así, la mínima puntuación es 14 y la máxima es 70, considerando que la
recuperación del paciente es satisfactoria a partir de 56 puntos o más (30). Esta
escala correlaciona positivamente con las escalas SUMITEM, VERB y SUMORIG,
no siendo así para QoR y la escala visual análoga. Sin embargo, cabe destacar que
QoR es una escala que mide resultados, y CdR es una escala que mide el proceso
de atención (a excepción del dolor) (29), por lo que se prefirió usar esta última,
además de su cuestionario cuenta con menor número de ítems.
En el Hospital Universitario Nacional cada mes se realizan alrededor de 1000
procedimientos quirúrgicos de los cuales aproximadamente un 30% son cirugías
15mayores, de especialidades como ortopedia, ginecología, urología y cirugía general.
Adicionalmente, en fechas recientes se ha implementado el programa de cirugía
cardiovascular y se espera iniciar programa de cirugía de trasplantes;
procedimientos que requieren manejo multimodal del dolor y personas con
entrenamiento encargadas de la atención y el manejo del dolor perioperatorio de
estos pacientes.
1.2. Pregunta de investigación:
¿Cuál es la prevalencia e intensidad del dolor agudo postoperatorio y su relación
con la satisfacción de los pacientes frente al manejo anestésico en el Hospital
Universitario Nacional de Colombia?
162. JUSTIFICACIÓN:
El dolor agudo postoperatorio controlado de manera inadecuada afecta
negativamente la calidad de vida y la recuperación funcional, produce mayores
complicaciones postoperatorias y aumenta el riesgo de dolor POP persistente. Un
adecuado control puede mejorar los resultados a corto y largo plazo, la satisfacción
de los pacientes y la calidad de vida, favoreciendo una rápida rehabilitación y
permitiendo un pronto regreso a las actividades de la vida diaria(1). En un estudio
observacional, descriptivo, prospectivo y transversal, realizado en una Unidad
Médica de alta especialidad en México, que incluyó 180 pacientes adultos en
cirugía no ambulatoria, se encontró que el 67.7 % refirieron haber presentado dolor
(31); en nuestro país, un estudio de corte transversal realizado en el 2014 en
diferentes clínicas, que evaluó la intensidad de dolor postoperatorio a las 4 horas
del procedimiento, encontró una prevalencia del 59,1% de 1.015 pacientes
involucrados (2), cifra no despreciable teniendo en cuenta el arsenal de
herramientas actuales para mitigar el dolor. No es posible extrapolar esa
información a nuestra institución dado diferencias culturales en la población
evaluada, además de la temporalidad, ya que el estudio fue realizado hace más de
5 años y no hace una asociación con la satisfacción de los pacientes.
Específicamente en el Hospital Universitario Nacional, es importante evaluar la
frecuencia de dolor agudo postoperatorio, así como su relación con la satisfacción,
para determinar el problema, su magnitud y la necesidad de instaurar estrategias
de mejora, para lo cual, determinar cuáles procedimientos quirúrgicos presentan
mayor intensidad de dolor en el postoperatorio temprano, describir el perfil
epidemiológico de los pacientes afectados y cuantificar la satisfacción del paciente
frente al manejo analgésico brindado, favorecería la detección de factores de riesgo
asociados, y de esta forma lograr impulsar el desarrollo de guías y protocolos
institucionales que se ajusten a las necesidades particulares de los pacientes
atendidos en la institución.
173. DESCRIPCIÓN DEL OBJETO DE INVESTIGACIÓN:
El dolor agudo postoperatorio es definido como el dolor que se presenta en un
escenario quirúrgico posterior a la realización de un procedimiento, como resultado
del trauma relacionado con la intervención o las complicaciones que se puedan
presentar. El dolor controlado de manera inadecuada afecta negativamente la
calidad de vida, la recuperación funcional, aumenta el riesgo de complicaciones
POP y de dolor POP persistente, por lo que es esencial contar con datos
institucionales de nuestra situación actual, prevalencia y satisfacción de los
pacientes frente a su manejo analgésico, para posterioromente desarrollar
estrategias de mejora y guías de manejo de dolor agudo postoperatorio.
184. OBJETIVOS
4.1. OBJETIVO PRIMARIO:
Identificar la prevalencia e intensidad del dolor agudo postoperatorio y su
correlación con la satisfacción de los pacientes frente a la calidad de
recuperación anestésica en adultos sometidos a cirugía programada del
Hospital Universitario Nacional de Colombia en los meses de febrero y marzo
de 2021.
4.2. OBJETIVOS SECUNDARIOS
4.2.1. Identificar los procedimientos quirúrgicos que presentan mayor
prevalencia e intensidad de dolor agudo postoperatorio.
4.2.2. Evaluar la relación entre el dolor agudo postoperatorio y la expectativa
preoperatoria del paciente.
4.2.3. Identificar las áreas corporales con mayor prevalencia de dolor agudo
POP.
4.2.4. Determinar la evolución del dolor agudo POP en las primeras 2 horas
postquirúrgicas.
4.2.5. Medir el grado de satisfacción de la calidad de recuperación
anestésica mediante la escala CdR.
4.2.6. Evaluar la relación entre la expectativa preoperatoria del paciente y el
grado de satisfacción de la calidad de recuperación anestésica medida
mediante la escala CdR.
4.2.7. Factores asociados con DAPOP
195. DISEÑO Y ESTRUCTURA GENERAL DEL ESTUDIO:
Se propuso un estudio observacional, de corte transversal y correlación en el
Hospital Universitario Nacional de Colombia (HUN), en el que durante los meses
de febrero y marzo de 2021, se les realizó una encuesta a los pacientes de
cirugía electiva (programada), que incluye variables sociodemográficas, el
desenlace primario a evaluar (dolor agudo postoperatorio) y la satisfacción
frente al acto anestésico. Los pacientes fueron seleccionados mediante
muestreo aleatorio simple y los datos fueron tomados en 3 tiempos. En el primer
tiempo se recolectó información sociodemográfica y la expectativa del paciente
frente a la intensidad del dolor postoperatorio esperado. Posteriormente, al
ingreso a la Unidad de Cuidado Postanestésico se evaluó la intensidad y
localización del dolor agudo postoperatorio, así como del manejo anestésico
recibido. Por último, a las 2 horas postoperatorias nuevamente se indagó el dolor
en ese momento y la satisfacción del paciente frente a la calidad de
recuperación anestésica. La información referente a la clasificación ASA, el
procedimiento quirúrgico realizado y el manejo anestésico suministrado se
verificó con la historia clínica del paciente.
Los datos se reportaron en un formato de recolección diseñado específicamente
para la presente investigación (Anexo 1), y después se ingresaron a una base
de datos electrónica, facilitando así ́ el almacenamiento y posterior análisis
estadístico. Se recolectaron las variables descritas en el Anexo 7. Los
descenlaces medidos fueron dolor agudo POP, utilizando como referencia la
escala numérica de dolor (Anexo 2) y satisfacción del paciente frente a la
recuperación postanestésica usando como referencia la escala de Calidad de
la Recuperación Postanestésica desde la perspectiva del usuario CdR (Anexo
3).
5.1. Población estudiada
Pacientes mayores de 18 años sometidos a procedimientos quirúrgicos
programados en la unidad de Cirugía del Hospital Universitario Nacional.
5.2. Muestra
Se reclutaron 210 pacientes (muestra calculada con un tamaño poblacional
esperado de 480 cirugías programadas en febrero-marzo de 2021, una
prevalencia estimada del 59,1%, y margen de error del 5%, anexo 4), se
obtuvieron resultados con un nivel de confianza de 95% y un nivel de precisión
absoluta de 95%.
5.3. Criterios de selección
5.3.1. Criterios de inclusión:
● Pacientes mayores de 18 años, intervenidos en el Servicio de Cirugía
sometidos a cirugía programada con anestesia general, regional, o local
más sedación, en el intervalo de tiempo previamente establecido,
seleccionados mediante muestreo aleatorio simple.
205.3.2. Criterios de exclusión
● Pacientes con intervenciones urgentes o reintervenciones
● Pacientes con discapacidad psíquica o mental, quiénes no comprendan
las escalas de evaluación.
● Población vulnerable (mujeres en gestación o lactancia, miembros de
comunidades, internos en reclusorios o centros de readaptación social).
● Pacientes que permanecieran intubados en el postoperatorio inmediato o
que sean trasladado a UCI.
216. PROTOCOLO DEL ESTUDIO
6.1. Valoración en preparación quirúrgica
Los pacientes elegibles se invitaron a participar en el estudio durante su
estancia en preparación quirúrgica convencional. Se explicó el objetivo del
estudio, el procedimiento para la toma de datos y se diligenció consentimiento
informado. Se procedió a obtener datos sociodemográficos, y se indagó acerca
del dolor esperado al salir del procedimiento en la escala numérica del
dolor(Anexo 2.). Los datos obtenidos se consignaron en la sección 1, del
formato estandarizado para recolección de datos (Anexo 1).
6.2. Ingreso a UCPA
Al ingreso a la Unidad de Cuidado Postanestésico, a partir de la información
consignada en el récord de anestesia, se tomaron los datos referentes a la
cirugía realizada, la duración del procedimiento, el tipo de anestesia
suministrado (corroborando la información con el anestesiólogo encargado del
caso), y se procedió a preguntar al paciente el dolor en ese momento en la
escala numérica (Anexo 2), además de la localización del dolor. Los datos
obtenidos se consignaron en la sección 2, del formato estandarizado para
recolección de datos (Anexo 1).
6.3. Dos horas posteriores al ingreso a la UCPA
Antes del alta hospitalaria o traslado a hospitalización en piso, hacia las 2
horas de vigilancia en la UCPA, nuevamente se abordó al paciente y se
preguntó el dolor experimentado para ese instante y su localización.
Adicionalmente se realizó una evaluación de la satisfacción frente a la
recuperación anestésica, mediante la escala CdR (Anexo 3). Los datos
obtenidos se consignaron en la sección 3, del formato estandarizado para
recolección de datos (Anexo 1).
227. MEDICIÓN Y MANEJO DE LA INFORMACIÓN
La información se recolectó de manera prospectiva. Todos los datos requeridos
para el posterior análisis estadístico, estuvieron disponibles en el formato de
recolección de datos (Anexo1). Para la medición de cada una de las variables se
utilizó el instrumento de medición estándar y universalmente aceptado, así
entonces, para la variable peso se utilizó una báscula (análoga o electrónica);
para la variable estatura, un tallímetro; para la variable dolor, la escala numérica
de dolor validada en español (32)(Anexo 2); para el grado de satisfacción del
paciente se utilizó la escala CdR válida para medir la calidad de la recuperación
postanestésica (Anexo 3).
7.1. Variables (Anexo 7)
8. REGISTRO Y ALMACENAMIENTO DATOS
El registro de las variables estuvo a cargo del investigador principal en una base de datos
electrónica en la plataforma REDCap. Se hicieron registros semanales de los datos
obtenidos. De igual manera se archivaron todos los formatos físicos en los que se recolectó
la información inicialmente.
9. ANÁLISIS DE DATOS
La base de datos se construyó en plataforma REDCap y el análisis estadístico de la
información se realizó con el paquete estadístico Rstudio versión 3.6.3, una vez
consolidada la información al final de la recolección de datos.
Los datos descriptivos se informaron de acuerdo a la naturaleza de las variables,
las variables discretas se describen con frecuencias absolutas y relativas; las
variables cuantitativas con medidas de tendencia central, dispersión, rango
intercuartílico. Para resumir los datos se utilizaron gráficos de barras para las
variables de frecuencia.
Se utilizó la prueba de T pareada para establecer las diferencias de medias y
contraste de hipótesis entre calificación de la intensidad del dolor esperada y el dolor
expresado al momento de ingreso a la UPCA y entre la intensidad de dolor al ingreso
y a las 2 horas de estancia en la UPCA (asumiendo la hipótesis nula de no diferencia
entre los dos grupos). Adicionalmente, se evaluó correlación entre la intensidad del
dolor y el puntaje obtenido de la escala de satisfacción mediante la prueba de
Pearson.
Se realizó un modelo de regresión lineal considerando variable dependiente dolor
agudo pop y las variables independientes sexo, emocional, ASA, edad, duración
procedimiento, para establecer los factores asociados con dolor agudo
postoperatorio, estimándose el Odds ratio (OR). Se consideró un nivel de
significancia del 5% (p < 0.05), poder del 80% e intervalo de confianza del 95%.
Los gráficos fueron realizados utilizando el programa Jamovi.
2310. MONITORIZACIÓN DEL ESTUDIO Y CONTROL DE CALIDAD
10.1. Enmiendas al protocolo
Cualquier modificación del protocolo que pudiera alterar los resultados del estudio, y el
bienestar o la seguridad del paciente, incluyendo cambios en los objetivos, diseño,
población, tamaño de muestra o aspectos administrativos, requerían la realización de
una enmienda formal del protocolo. No se presentó ninguna de estas situaciones por lo
que no fue necesario diligenciar el formato de enmiendas al protocolo (ANEXO 8).
10.2. Manejo de datos perdidos.
No hubo pérdida de datos. No obstante, se estableció que si llegase a ocurrir y fuera
inferior al 5% no se realizaría ningún análisis adicional al considerar que dicha pérdida
no afectaba los resultados de manera significativa. En caso de una perdida superior al
5% las conclusiones obtenidas no serían tomadas en cuenta.
10.3. Violaciones al protocolo
No hubo violaciones al protocolo.
11. LOGÍSTICA DEL ESTUDIO
11.1. Lugar de ejecución del protocolo: El estudio se realizó en el Hospital
Universitario Nacional de Colombia.
11.2. Cronograma (ANEXO 9)
Inicio: Julio 2020
Finalización: Diciembre 2021
Toma de datos: Meses de febrero y marzo de 2021
12. PRESUPUESTO Y FINANCIACIÓN
Protocolo y Discusión (Articulo): Jessica Tatiana Olarte Luis, Investigador 1, Dra
Patricia Gómez, Investigador 2. Dra Diana Pérez, Asesora.
Recolección de datos: Jessica Tatiana Olarte Luis, Investigadora principal.
Análisis Estadístico y Publicación: Jessica Tatiana Olarte Luis, Investigador 1.
Dra Patricia Gómez, Investigador 2. Dra Diana Pérez, asesora
12.1. Recursos: Es un estudio de bajo costo y los recursos para la financiación del
mismo estarán a cargo del investigador principal. No se ofrecerán estímulos
económicos a los pacientes participantes. ANEXO 10.
2413. CONSIDERACIONES ÉTICAS
La presente investigación ha sido realizado respetando la normatividad ética para
la investigación biomédica no terapéutica. Por ende, atiende los principios incluidos
en la Declaración de Helsinki y el informe Belmont, ambos acogidos, en su versión
más actualizada, en bloque constitucional por el gobierno nacional. Asimismo,
asumimos como deber propio el cumplimiento de la guías o pautas éticas
internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos
de la CIOMS (sigla en ingles del Consejo de la Organizaciones Internacionales de
Ciencias Medicas) en asocio con la Organización Panamericana de la Salud y la
Organización Mundial de la Salud, y lo expuesto como un vital complemento por
Ezequiel Emanuel – OMS/OPS.
13.1. Confidencialidad
Los datos obtenidos durante la realización del estudio estuvieron codificados, y se
utilizaron exclusivamente para análisis científico. Aseguramos un trato confidente
de la información derivada de la encuesta realizada con el médico investigador y/o
encuestador, y usamos dichos datos únicamente para los análisis estipulados. Los
datos fueron salvaguardados en REDCap. La información será archivada por un
tiempo no mayor de 10 años, y será responsabilidad del investigador principal
preservar la reserva de la información contenida en estos archivos.
13.2. Compensación
Ninguno de los pacientes que participó en el estudio recibió compensación
económica o material por parte de las personas relacionadas con el mismo.
13.3. Consentimiento informado
De acuerdo con los principios establecidos en la Declaración de Helsinki y teniendo
en cuenta la Resolución 008430 de 1993 articulo 11, por la cual se dictan las normas
técnicas, científicas y administrativas para la investigación en salud en Colombia, la
presente investigación es clasificada en la categoría sin riesgo para la salud del
sujeto, pues la elaboración del perfil epidemiológico no expondrá datos personales
de los pacientes, no se realizará ninguna intervención o modificación de variables
biológicas, fisiológicas psicológicas o sociales, ni se tratarán aspectos sensitivos de
la conducta de los pacientes. Sin embargo, debido a que se tratarán datos
personales, todos los participantes en el estudio ingresarán de manera voluntaria,
previa explicación de los objetivos, diligenciamiento y firma de consentimiento
informado. (Anexo 6)
2513.4. Registro, aprobación y certificados
El presente trabajo se llevó a cabo una vez se obtuvo la autorización y aprobación
por parte del Comité de Ética e Investigación del Hospital Universitario Nacional de
Colombia.
13.5 Reporte de eventos adversos: no requiere.
13.6 Aseguramiento: No requiere aseguramiento.
14. PRODUCTOS E IMPACTOS ESPERADOS
Con este estudio se construyó una base de datos que nos permite conocer la
prevalencia de dolor agudo postoperatorio en cirugía programada en el Hospital
Universitario Nacional de Colombia y su perfil epidemiológico, con lo cual se podrán
tomar decisiones frente a las estrategias de educación y manejo de los pacientes
con dolor agudo postoperatorio, que favorezcan el adecuado uso y vigilancia de la
prescripción de la terapia analgésica multimodal. Adicionalmente, con la información
referente a la satisfacción de los pacientes frente a la calidad de recuperación
anestésica, se detectaron las debilidades actuales, con el objetivo de que
posteriormente se puedan realizar protocolos de mejora estructurados con miras a
impactar en la calidad de la atención a los pacientes. Se producirán tres productos:
trabajo de grado, artículo científico, póster.
2615. RESULTADOS
Durante el periodo evaluado, 210 pacientes, (128 mujeres (61%) y 82 hombres (39%))
fueron incluidos en el estudio. El promedio de edad fue 48,79 15,61 años. El 50,4% (106)
de los pacientes fueron ASA II y no participaron pacientes ASA IV y V. Los datos
antropométricos de la muestra estudiada, así como las variables clínicas aparecen descritos
en la Tabla 1.
Tabla 1. Características clínicas y demográficas de los pacientes
Variables n= 210
Femenino (%) 128 (61%)
M asculino (%) 82 (39%)
Edad (mean (SD)) 48,79 (15,61)
Peso (mean (SD)) 67,7 (13,26)
Estatura (mean (SD)) 1,62 (0,10)
IMC (mean (SD)) 25,91 (4,40)
cIMC (%)
Bajo peso 7 (3,3%)
Normal 84 (40,0%)
Sobrepeso 87 (41,4%)
Obesidad I 25 (11,9%)
Obesidad II 6 (2,9%)
Obesidad III 1 (0,5%)
ASA (%)
I 70 (33,3%)
II 106 (50,5%)
III 34 (16,2%)
Dominio emocional alterado (%) 38 (18,1%)
Especialidades (%)
Ortopedia general, oncológica y cirugía de columna 44 (21,0%)
ORL, cirugía de cabeza y cuello y cirugía maxilofacial 72 (34,3%)
Cirugía general, gastrointestinal y oncológica 7 (3,3%)
Ginecología, ginecología oncológica y cirugía de mama. 38 (18,1%)
Urología 12 (5,7%)
Cirugía plástica 17 (8,1%)
Vascular periférica 10 (4,8%)
Procedimientos poco invasivos (Radiología intervencionista, intervencionismo de 10 (4,8%)
Dolor y cuidado paliativo y broncoscopias)
Tipo de cirugía (%)
Abierta 138 (65,7%)
Mínimamente invasiva 72 (34,3%)
Tipo anestesia (%)
General 119 (56,7%)
Neuroaxial 62 (29,5%)
Regional periférica 2 (1,0%)
Local + sedación 19 (9,0%)
General + neuroaxial 3 (1,4%)
General + Regional periférica 5 (2,4%)
Duración procedimiento (mean (SD)) 92,31 (56,35)
27Se obtuvo una prevalencia de Dolor Agudo Postoperatorio (definida por un puntaje
en la escala numérica del dolor mayor o igual a 1) de 43,3% (91/210) y una
prevalencia de Dolor agudo severo POP (definida por un puntaje en la escala
numérica del dolor mayor o igual a 7) de 11,9% (25/210). El promedio de intensidad
de dolor agudo POP al ingreso a la UCPA fue 2,186 puntos (SD 2,95) y de 2.7
puntos (SD 2.75) a las 2 horas de estancia en UCPA. Los resultados agrupados
según severidad del dolor se encuentran en la Tabla 2 y Figura 1 y según
localización en la Tabla 3, donde se observa que las áreas corporales con mayor
frecuencia de dolor son abdomen y cuello, áreas en relación a cirugía ginecológica
y de cabeza y cuello.
Tabla 2. Prevalencia de dolor agudo POP al ingreso a la UCPA y a las 2 h de estancia
Dolor al Ingreso a UCPA n=210 % IC 95%
Dolor agudo postoperatorio (≥1 puntos) 65 43,3% 36,5% – 50,3%
No dolor (0 puntos) 119 56,6% 49,6% - 63,4%
Leve (1-3 puntos) 28 13,3% 9,1% - 18,8%
Moderado (4-6 puntos) 28 18 % 13,2% - 24,1%
Severo (≥7 puntos) 25 11,9% 7,9% - 17,2%
Intensidad Media (SD): 2.186 (2.95)
Dolor a las 2 h de estancia en UCPA
No dolor (0 puntos) 81 38,5% 32,6% - 45,5%
Leve (1-3 puntos) 53 25,2% 19,6% - 31,7%
Moderado (4-6 puntos) 47 22,3% 17% - 28,7%
Severo (≥7 puntos) 29 13,8% 9,5% - 19,3%
Intensidad Media (SD): 2.7 (2.95)
Figura 1. Prevalencia de DAPOP al ingreso y a las 2 horas post UCPA
Dolor no controlado al ingreso: 29,9% Dolor no controlado a las 2h: 36,1%
28Tabla 3. Localización del dolor
Localización del dolor al Ingreso a UCPA % IC 95%
Ninguna 56,6% 49,6% - 63,4%
Cabeza 6,7% 4%-10,9%
Cuello 10,5% 7%-15,4%
Tórax 1% 0,3%-3,4%
Abdomen 12,4% 8,6%-17,5%
Espalda 2,9% 1,3%-6,1%
Brazos-manos 2,9% 1,3%-6,1%
Piernas-pies 4,8% 2,3%-7,9%
Garganta 3,8% 1,9%-7,3%
Genitales 0,5% 0,1%-2,7%
Localización del dolor a las 2 h de estancia en UCPA
Ninguna 38,5% 32,6% - 45,5%
Cabeza 9% 5,5%-13,1%
Cuello 15,2% 11%-20,7%
Tórax 2,4% 1%-5,5%
Abdomen 17,6% 13,1%-23,3%
Espalda 3,8% 1,9%-7,3%
Brazos-manos 2,3% 1,1%-5,9%
Piernas-pies 7,6% 4,7-12%
Garganta 5,7% 5,3%-9,7%
Genitales 0,5% 0,1%-2,7%
Al realizar un análisis de la prevalencia por especialidades, se encontró que el grupo
ginecología, ginecología oncológica y cirugía de mama y el grupo de ORL, cirugía
de cabeza y cuello y cirugía maxilofacial, presentan las prevalencias más altas de
dolor agudo POP, 55,2% (IC 95% 38,4-71%) y 54,1% (42-65,8%), respectivamente.
En tercer lugar, se encuentran los procedimientos poco invasivos (Radiología
intervencionista, intervencionismo de Dolor y cuidado paliativo y broncoscopias) con
50% de prevalencia (IC95% 23,6-76,3%). No se realizó abordaje paramétrico del
grupo conformado por Cirugía general, gastrointestinal y oncológica, dado que
cuenta con muy pocas observaciones (Tabla 4 y Figura 2). Adicionalmente, se
encontró diferencia estadísticamente significativa entre las prevalencias de dolor
agudo POP entre las especialidades de ortopedia, ORL/CyC/maxilofacial y
Ginecología.
29Tabla 4. Dolor agudo POP según especialidad.
Prevalencia Inf IC95% Sup IC95% P value
Ortopedia general, oncológica y cirugía de 31,8 % 19 % 47,7% 0.03848
columna
ORL, cirugía de cabeza y cuello y cirugía 54,1% 42 % 65,8%
m axilofacial
Ginecología, ginecología oncológica y 55,2 % 38,4% 71 %
c irugía de mama.
U rología 16,6 % 3 % 50%
C irugía plástica 31,2% 12, 1% 58,5 %
Vascular periférica 0%
Procedimientos poco invasivos (Radiología 50% 23,6% 76,3%
intervencionista, intervencionismo de Dolor
y cuidado paliativo y broncoscopias)
Figura 2. Prevalencia de dolor según especialidad
Prevalencia DAPOP según especialidad
Ortopedia gral, oncológica y columna 31.8%
ORL, CyC y maxilofacial 54.1%
Ginecología, gineco oncológica y mama. 55.2%
Urología 16.6%
Cirugía plástica 31.2%
Vascular periférica 0%
Procedimientos poco invasivos (Radiología… 50%
Mediante pruebas T pareadas se determinó que hay una diferencia
estadísticamente significativa entre el dolor real al ingreso a la UCPA y la
expectativa del dolor [-1,8 (95%IC -2,3 a -1,3, p= <0,001)], encontrando que la media
de dolor real es 1,8 puntos más baja que la media del dolor esperado, es decir les
duele menos de lo que esperan que les duela.
De igual forma se encontró que el dolor a las 2 horas de estancia en UCPA es mayor
0,5 puntos de media con respecto al dolor reportado al ingreso a la UCPA de manera
estadísticamente significativa [+0,5 (95% IC +0,1 a +0,9, p = 0,00803)].
Respecto a la satisfacción, la calificación media fue 66.56 (SD 4,17), de 70 puntos
posibles, Figura 3. El 96,2% (202/210) de los pacientes se encuentran satisfechos
30con la calidad de la recuperación postanestésica, considerándose satisfacción un
puntaje ≥ 56 puntos en la escala CdR. Los dominios de la encuesta de satisfacción
se encuentran desglosados en el Figura 4, en el que se observa que el ítem con
menor calificación de satisfacción fue el relacionado a ver rápido a familiares.
Figura 3. Calidad de la recuperación postanestésica
Figura 4. Dominios de la Encuesta
31Se realizó análisis con el Coeficiente de Correlación de Pearson entre la intensidad
del dolor al ingreso a la UCPA y los resultados de la escala de satisfacción, sin
encontrar asociación lineal estadísticamente significativa (Tabla 5), ni ningún otro
tipo de asociación (Figura 5), ya que los puntajes de satisfacción en general fueron
altos independientemente del dolor reportado. Tampoco se encontró asociación
lineal con el puntaje de satisfacción y la intensidad de dolor a las 2 horas en la
UCPA, la duración del procedimiento y el dolor esperado antes de la cirugía (Tabla
5 y Figura 6).
Tabla 5. Coeficientes de correlación
Correlación r Inf IC 95% Sup IC 95% P value
Dolor al ingreso a la UCPA y -0.09 -0.22 0.04 0.2051
puntaje de satisfacción
Dolor a las 2 horas en UCPA y -0.12 -0.25 0.02 0.08474
puntaje de satisfacción
Duración del procedimiento y -0.15 -0.15 -0.15 0.03188
puntaje Satisfacción
Dolor esperado y puntaje -0.07 -0.2 0.06 0.2878
Satisfacción
Figura 5. Asociación DAPOP y puntaje de satisfacción
80
70
n
ó
ic 60
c
a
fs 50
it
a
S 40
e
d 30
e
ja
t 20
n
u
P 10
0
0 5 10 15
DAPOP
Figura 6. Asociación duración del procedimiento y puntaje de satisfacción
80
n ó 70
ic
c 60
a
f
s 50
it
a
s 40
e
d 30
e
ja 20
t
n
u 10
P
0
0 50 100 150 200 250 300 350
Duración procedimiento (min)
32Se realizó un modelo de regresión logística entre dolor agudo postoperatorio y las
variables estudiadas, encontrando que el único factor asociado con DAPOP fue la
duración del procedimiento. No hay asociación entre DAPOP y edad, género, ASA,
ni especialidad quirúrgica (Tabla 6, Figura 7).
Tabla 6. Modelo regresión logística. Asociación de la edad, género, ASA, Duración de
procedimiento y Dolor agudo POP
Modelo de regresión logística
Variable OR SE IC 95% p-value
Inferior Superior
Sexo 1,69 0,55 0,9 3,18 0,102
Masculino-femenino
Edad 0,99 0,01 0,97 1,013 0,441
Tipo de Cirugía 1,91 0,64 0,99 3,68 0,052
Abierta-mínimamente invasiva
Dominio emocional alterado 0,76 0,31 0,34 1,70 0,50
Duración del procedimiento 2,08 0,38 1,45 2,98 <0,001
(horas)
Constante 0,16 0,10 0,04 0,58 0,005
Figura 7. Asociación entre duración del procedimiento e intensidad de DAPOP.
10
la
r o 8
lo leA
d C P 6
U
d
d o s 4
a e
dr
isg
n 2
ni
e
t
n 0
I
0 100 200 300 400
Duración del procedimiento
3316. DISCUSIÓN
Las cifras de prevalencia de dolor agudo postoperatorio varían según las diferentes
cohortes estudiadas. Un informe de 2011 del Instituto Nacional de Salud de EE. UU.
afirma que más del 80% de los pacientes sufren dolor posoperatorio, y menos del
50% reciben un alivio adecuado del dolor (33); como lo demuestran encuestas
estadounidenses que indican que el dolor posoperatorio es común y no se trata
bien, y que la distribución y la calidad del dolor percibido se han mantenido
prácticamente sin cambios (34). El informe anual del Programa de mejora de la
calidad perioperatoria del Reino Unido (PQIP) 2017-2018, destacó que el 48% y el
19% de los pacientes informaron dolor moderado y severo, respectivamente, dentro
de las 24 horas posteriores a la cirugía, y estos datos se replicaron en la publicación
más reciente de 2018-2019 (3). Su tratamiento insuficiente da lugar a una variedad
de consecuencias negativas y sigue siendo un problema considerable en todo el
mundo (35). Para el Hospital Universitario Nacional el escenario parece ser
ligeramente más alentador, con valores de prevalencia de DAPOP del 43,3% al
ingreso a la UCPA y de 61,3% a las 2 horas, siendo severo en el 11,9% de los
pacientes al ingreso y 13,8% a las 2 horas de estancia en UCPA. Datos levemente
mayores a los reportados por un estudio realizado en el Hospital Universitario del
Caribe (Cartagena), donde el 32,2% de los pacientes presentaron dolor al ingreso
a UCPA (5,7% considerado severo) y el 48,7% tuvo dolor a las 4 horas (3,5% fue
severo) (36), pero similares a lo publicado por estudios españoles y otros estudios
colombianos que reportan un bajo control de este dolor, oscilando entre el 40,0% y
el 69,3% de evaluados (37,38,39). Ahora, si bien la prevalencia global se encuentra
por debajo de la de países desarrollados, se observa que la evolución del dolor en
la UCPA, tuvo tendencia al aumento, pasando de 29,9% de pacientes con dolor no
controlado al ingreso a 36,1% a las 2 horas, con una diferencia estadísticamente
significativa entre sus medias (mayor a las 2 horas), indicando que el dolor en la
UCPA probablemente no se está manejando de manera adecuada y es necesario
implementar estrategias que permitan reducir el dolor en los pacientes durante su
estancia en la UCPA, como lo son guías de manejo y un anestesiólogo asignado
para el manejo de los pacientes en UCPA.
Entre las especialidades quirúrgicas, el grupo de Ginecología, ginecología
oncológica y cirugía de mama reportaron la tasa más alta de dolor agudo POP, con
55,2%, similar a hallazgos de otros estudios donde también lidera la lista entre los
procedimientos no urgentes (2,37). En segundo lugar se encuentra el grupo de ORL,
cirugía de cabeza y cuello y maxilofacial con 54,1%, lo cual discrepa de algunos
estudios en los que ortopedia se encuentra en primer o segundo lugar en
prevalencia de DAPOP, destacando principalmente el reemplazo de rodilla y el de
cadera (37,40), mientras que en nuestro estudio ocupa el cuarto lugar. Estas
diferencias se podrían explicar por la mayor posibilidad de uso de técnicas
regionales en las cirugías ortopédicas y la subestimación del dolor en las cirugías
de ORL/CyC/maxilofacial que en últimas llevan a que los pacientes en POP de estas
cirugías presenten mayor dolor, como se observó en un estudio realizado en
Alemania con más de 70.000 pacientes, en el que se demostró que quienes se
sometían a cirugías menores normalmente no recibieron o recibieron dosis bajas de
34opioides, pero muchos de ellos indicaron puntuaciones altas de dolor. Por tanto, es
concebible que las intensidades de dolor elevadas a menudo se ignoren o no se
tomen en serio, de modo que la administración de analgésicos se retrasa o es
insuficiente (41).
Como predictores de un control deficiente del dolor postoperatorio y una mayor
ingesta de opioides, se incluyen edad más joven, sexo femenino, tabaquismo,
depresión, ansiedad, trastornos del sueño, afectividad negativa, dolor
preoperatorio, uso de analgesia preoperatoria, y factores quirúrgicos, incluido el
tipo de cirugía (mayor, de emergencia o abdominal) y su duración(3). Sin embargo,
en el presente estudio, el único factor que demostró asociación estadísticamente
significativa fue la duración del procedimiento con un OR de 2,08 por cada hora que
aumenta la duración del procedimiento.
Al evaluar el dolor agudo POP real al ingreso a la UCPA con respecto al dolor
esperado antes del procedimiento quirúrgico, se encuentra que en general a los
pacientes les duele menos de lo que esperan que les duela de manera
estadísticamente significativa. En la literatura son pocos los estudios que evalúan la
expectativa del paciente frente al dolor agudo postoperatorio. Un estudio en
donantes de órganos encontró una intensidad media de 7,9 antes de la donación, y
de 3,2 después de la donación, con una expectativa de intensidad del dolor
significativamente más alta que las calificaciones reales de la intensidad del dolor
posteriores a la donación (todos los valores de P <0,05) (43), de manera similar a
nuestro estudio donde se sobreestima el dolor esperado.
En anestesiología, la calidad de la recuperación se relaciona con el grado de
satisfacción del paciente, su evaluación permite la obtención de resultados
centrados en el mismo, que son determinantes para la toma de decisiones y
mejoramiento de la prestación de los servicios de salud (43). En el HUN, para los
meses evaluados, el 96,2% de los pacientes se encontraban satisfechos con la
calidad de la recuperación postanestésica, mientras que en Medellín, en un estudio
en el Hospital San Vicente de Paúl-HSVP, haciendo uso de la misma escala (CdR),
el 80,4% de los pacientes estuvieron satisfechos (44) y en Bogotá, en el Hospital
Universitario de la Samaritana-HUS, tan solo el 7,14% de los pacientes evaluados
(30). La diferencia tan marcada con el HUS puede deberse al momento de la
evaluación (3 y 2 horas POP en el HSVP y HUN, respectivamente, frente a 24 horas
POP en el HUS).
Contrario a los estudios citados previamente en los que se halló relación entre la
severidad del dolor y menor satisfacción frente a la calidad de la recuperación
postanestésica, en nuestro estudio no se encontró dicha relación ni al ingreso a la
UCPA ni a las 2 horas de estancia. El estado de satisfacción se vio principalmente
afectado por el no poder ver rápido a familiares, lo cual no discrepó de los hallazgos
en el HUS. Como ya se mencionó, la satisfacción de los pacientes hace parte de la
cuádruple meta de los servicios de salud, junto a los costes de la atención, los
resultados clínicos y la satisfacción del personal de salud (45); por lo cual, apuntar
hacia estrategias que faciliten la interacción pronta con familiares en la UCPA y se
incluyan en los protocolos de atención de salas de cirugía, es un punto clave como
parte de los procesos de mejora de la calidad en la atención.
3517. CONCLUSIONES
La prevalencia de DAPOP en el HUNC fue de 43,3%, siendo moderado a severo en
el 29,9% de los pacientes, con las prevalencias más altas en los grupos de
Ginecología/gineco-oncológica/mama y ORL/CyC/maxilofacial. La duración del
procedimiento fue el único factor que se asoció a DAPOP con un OR de 2,08 por
cada hora que se prolongue la cirugía a partir de una hora. Pese a que la prevalencia
se encuentra por debajo de la citada en estudios de algunos países desarrollados,
el dolor en la UCPA no está siendo manejado de manera óptima debido a que
durante la estancia de los pacientes el dolor no controlado aumentó. Se encontró
que los pacientes en general tienden a sobreestimar el dolor que tendrán, ya que el
dolor real reportado al ingreso a la UCPA es menor que el esperado antes del
procedimiento quirúrgico de manera significativa. En cuanto a la satisfacción, se
observó que en general los pacientes del HUNC se encuentran satisfechos frente a
la calidad de la recuperación anestésica (96,2% de los pacientes evaluados), sin
haberse demostrado relación entre la satisfacción del paciente y la expectativa
preoperatoria del dolor ni con el dolor real. Se identificó que los puntajes más bajos
para satisfacción estuvieron en relación a no poder ver rápido a los familiares, lo
que plantea un punto clave junto al manejo del dolor en la UCPA a ser tenido en
cuenta dentro de los procesos de mejora de la calidad en la atención de nuestra
institución.
3618. REFERENCIAS
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39ANEXO 1. FORMATO DE RECOLECCIÓN DE DATOS
Estudio: Prevalencia e intensidad del
dolor agudo postoperatorio y su correlación con la satisfacción de los
pacientes frente a la calidad de recuperación anestésica en el Hospital
Universitario Nacional de Colombia. Un estudio observacional
Serial: Fecha: Día/mes/año
Nombre:
Identificación:
1. Datos sociodemográficos:
Sexo: Femenino Masculino
Edad: años ASA
Peso: Kg Estatura: cm IMC Kg/m2
2. ¿Cuánto espera que le duela al salir del procedimiento quirúrgico? Indique la
intensidad, siendo 0 ausencia de dolor y 10 el máximo dolor que haya sentido.
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
3. ¿Padece alguna de estos trastornos?
a Ansiedad
b Depresión
c Alteraciones del sueño
d Otros trastornos afectivos, ¿cuál? ____________
e Ninguna
Ingreso a la Unidad de Cuidados Postanestésicos (UCPA):
4. Nombre y tipo de intervención quirúrgica: _____________________________
a Abierta
b Mínimamente invasiva
5. Técnica anestésica
a General
b Regional Neuroaxial (Raquídea o epidural)
c Regional Periférica (Bloqueos)
d Local + Sedación
e General + regional neuroaxial
f General + regional periférica
6. Duración del procedimiento quirúrgico: minutos
407. Indique la intensidad del dolor al ingreso a UCPA, siendo 0 ausencia de dolor
y 10 el máximo dolor que haya sentido.
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
8. Señale la localización del dolor al ingreso a UCPA
a Cabeza e Espalda
b Cuello f Brazos – manos
c Tórax g Piernas - pies
d Abdomen h Garganta
A las 2 horas en UCPA
9. Indique la intensidad del dolor a las dos horas post-intervención, siendo 0
ausencia de dolor y 10 el máximo dolor que haya sentido.
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
10. Señale la localización del dolor a las 2 horas post-intervención
a Cabeza e Espalda
b Cuello f Brazos – manos
c Tórax g Piernas - pies
d Abdomen h Garganta
11. Señale su nivel de satisfacción frente a cada item siendo 1. Muy insatisfecho
2. Insatisfecho 3. Ni satisfecho ni insatisfecho. 4. Satisfecho. 5. Muy satisfecho.
ITEM 1 2 3 4 5
Calidad humana por parte de anestesiología
Calidad humana por parte de enfermería
Calidad humana por parte del cuerpo médico
Calidad humana a nivel general
Calidad de atención de enfermería
Calidad de atención a nivel general
Calidad de atención en recuperación
Atención de los médicos
Ver rápido familiares
Observación de las heridas quirúrgicas
Valoración física constante
Información suficiente
Anestesiólogo en recuperación
Dolor en la herida quirúrgica
TOTAL
41ANEXO 2. ESCALA NÚMERICA DE VALORACIÓN DE DOLOR (32)
ANEXO 3. ESCALA PARA MEDIR LA CALIDAD DE LA RECUPERACIÓN
POSTANESTÉSICA DESDE LA PERSPECTIVA DEL USUARIO (29)
ITEM 1 2 3 4 5
Calidad humana por parte de anestesiología
Calidad humana por parte de enfermería
Calidad humana por parte del cuerpo médico
Calidad humana a nivel general
Calidad de atención de enfermería
Calidad de atención a nivel general
Calidad de atención en recuperación
Atención de los médicos
Ver rápido familiares
Observación de las heridas quirúrgicas
Valoración física constante
Información suficiente
Anestesiólogo en recuperación
Dolor en la herida quirúrgica
TOTAL
42ANEXO 4. CALCULO DEL TAMAÑO DE LA MUESTRA (EPI-DAT)
43ANEXO 5. MUESTREO: ALEATORIZACIÓN SIMPLE
44ANEXO 6. CONSENTIMIENTO INFORMADO
Estudio: Prevalencia e intensidad del dolor agudo postoperatorio y su
correlación con la satisfacción de los pacientes frente a la calidad de
recuperación anestésica en el Hospital Universitario Nacional de Colombia.
Un estudio observacional
Yo, ________________________________________________, titular de cédula de
identidad Nro ____________________, por medio de la presente hago constar que he sido
invitado(a) por las Doctoras Jessica Tatiana Olarte Luis y María Patricia Gómez de la
Unidad de Anestesiología y Reanimación, adscrita al Departamento de Cirugía de la
Universidad Nacional de Colombia a participar en el estudio correspondiente a su trabajo
de investigación titulado:
Prevalencia e intensidad del dolor agudo postoperatorio y su correlación
con la satisfacción de los pacientes frente a la calidad de recuperación
anestésica en el Hospital Universitario Nacional de Colombia.
Un estudio observacional
Me han explicado y entiendo tanto los riesgos como los beneficios que conlleva mi
participación en dicho estudio. Comprendo igualmente que mi participación en la presente
investigación es voluntaria y que puedo manifestar en cualquier momento mi decisión de
retirarme de la misma, sin que esto afecte la calidad del tratamiento médico-quirúrgico al
cual voy a ser sometido(a).
Los datos recogidos serán tratados con la más absoluta confidencialidad, y no podrán ser
divulgados fuera del contexto científico para el cual fue diseñado el presente estudio.
___________________________ _________________________
Paciente Testigo
Cédula de identidad Cédula de identidad
_______________________
Médico
Cédula de identidad
45ANEXO 7. VARIABLES
NOMBRE DE DEFINICIÓN NATURALEZA NIVEL OPERATIVO
LA OPERATIVA Y NIVEL DE
VARIABLE MEDICIÓN
Sexo Condición Cualitativa 1. Femenino
orgánica nominal 2. Masculino
femenino o
masculino
Edad Años cumplidos a Cuantitativa Años
la fecha de la discreta
revisión HC
Clasificación Clasificación del Cuantitativa Escala de I - VI
ASA estado físico de la discreta
Asociación
Americana de
Anestesiolgía
Trastornos Presencia de Cualitativa Depresión
psiquiátricos trastornos nominal Ansiedad
psiquiátricos
Expectativa de Dolor esperado al Cuantitativa Escala de 0 - 10
dolor ingreso a la discreta
postoperatorio Unidad de
cuidado
postanestésico
Tipo de cirugía Cirugía realizada Cualitativa Colecistectomía
(abierta o nominal Apendicetomía
laparoscópica)
Tipo de Manejo Cualitativa General
anestesia anestésico dado nominal Regional
Duración del Tiempo empleado Cuantitativa Minutos
procedimiento en el discreta
procedimiento
quirúrgico
Intensidad del Calificación de Cuantitativa Escala de 0 -10
dolor al intensidad de discreta
ingreso a dolor basada en
UCPA EVA
Localización Localización del Cualitativa a) Cabeza
del dolor al dolor nominal b) Cuello
ingreso a la c) Tórax
UCPA d) Abdomen
e) Espalda
f) Brazos –
manos
46g) Piernas - pies
Intensidad del Calificación de Cuantitativa Escala de 0 -10
dolor a las 2 intensidad de discreta
horas POP dolor basada en
EVA
Localización Localización del Cualitativa h) Cabeza
del dolor a las dolor nominal i) Cuello
2 horas POP j) Tórax
k) Abdomen
l) Espalda
m) Brazos –
manos
n) Piernas - pies
Satisfacción Calificación de Cuantitativa Escala de 14 a 70
de la satisfacción discreta
recuperación según escala de
anestésica CdR
47ANEXO 8. ENMIENDAS AL PROTOCOLO
48ANEXO 9. CRONOGRAMA
2020 2021
Actividad Responsable o ilu J o ts o g A e rb m e itp e S e rb u tc O rb m e iv o Ne e rb m e ic iD o re n E o re rb e F o z ra M lirb A o y a M o in u J o ilu J o ts o g A e rb m e itp e S e rb u tc O e rb m e iv o N e rb m e ic iD
Fase I
Realización Residente xX X
protocolo de Anestesiología, X X X
investigación Dra Patricia
Gómez y Dra
Diana Pérez
Presentación Residente X X X
y aprobación Anestesiología
protocolo por
Comité de
ética HUNC
Fase II
Recolección Residente X X
de datos Anestesiología.
Elaboración Residente X X
base de datos Anestesiología,
Análisis de Residente X X
Datos Anestesiología.
Elaboración Residente X X
de manuscrito Anestesiología,
Dra María
Patricia Gómez
Presentación Residente X
de resultados Anestesiología
Correcciones Residente X
al manuscrito Anestesiología
Sustentación, Residente X
Póster y Anestesiología, Dra
Artículo Patricia Gómez.
49ANEXO 10. RECURSOS
COSTO FINANCIACION TOTAL
Equipos y Software $ 1.000.000 Investigadora principal $ 1.000.000
Materiales $ 800.000 Investigadora principal $ 800.000
Transporte y logística $ 300.000 Investigadora principal $ 300.000
Total $ 2.100.000 Investigadora principal $ 2.100.000
50 |
García Bermúdez, Francisco Javier | Bastidas Villota, Richard Iván | 2022 | Evaluación y descripción anatómica de la técnica de reconstrucción de tendones peroneos con autoinjerto de isquiotibiales: estudio cadavérico. Introducción: La mayoría de las alteraciones a nivel de los tendones peroneos son los causantes del mayor porcentaje de dolores agudos y crónicos retro maleolares en la cara lateral de tobillo. En este trabajo analizamos la técnica de reconstrucción de tendones peroneos mediante autoinjerto de isquiotibiales como opción terapéutica para estas lesiones. Objetivo: Realizar la descripción de la técnica de reconstrucción de tendones mediante autoinjerto de isquiotibiales y evaluar la seguridad de la técnica. Metodología: estudio anatómico cadavérico mediante disecciones cadavéricas y se procedió a la obtención de autoinjerto de isquiotibiales, posteriormente realizar la tenotomía de los tendones peroneos proximal y distal, y luego se realizó la miotenodesis proximal y la tenodesis distal mediante técnica miniopen, se realizó la disección periférica de los tejidos y se realizó la medición de los abordajes con respecto a estructuras neurovasculares presentes en la cercanía de los mismos. Resultados: la incisión proximal realizada se hizo en un promedio de 9 cm proximal al maléolo lateral, la distancia promedio al tendón extensor largo de los dedos fue de 4.2 cm, al nervio sural de 1.8 cm, a la rama cutáneo dorsal lateral 2.8 cm. La incisión distal tuvo una distancia aproximada al maléolo lateral de 0.8 cm, la distancia promedio al tendón extensor largo de los dedos fue de 4.8 cm, al nervio sural fue de 0.6 cm y al nervio cutáneo dorsal lateral en su porción más distal de 6.4 cm. Conclusiones: La técnica descrita por abordaje mini open se considera una técnica factible, segura, viable y reproducible, para el tratamiento de la ruptura de tendones peroneos. (Texto tomado de la fuente). | Evaluación y descripción anatómica de la técnica de reconstrucción de tendones peroneos con autoinjerto de isquiotibiales: estudio cadavérico | Bogotá - Medicina - Especialidad en Ortopedia y Traumatología | Facultad de Medicina | Evaluación y descripción anatómica
de la técnica de reconstrucción de
tendones peroneos con autoinjerto
de isquiotibiales: estudio cadavérico.
Richard Iván Bastidas Villota
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Cirugía
Unidad de ortopedia y traumatología
Bogotá, ColombiaEvaluación y descripción anatómica
de la técnica de reconstrucción de
tendones peroneos con autoinjerto
de isquiotibiales: estudio cadavérico.
Richard Iván Bastidas Villota
Trabajo de investigación presentado como requisito parcial para optar al título de:
Especialista en Ortopedia y Traumatología
Director: Francisco Javier García Bermúdez
Profesor, especialidad de Ortopedia y Traumatología, Universidad Nacional de Colombia
Especialista en Ortopedia y Traumatología, especialista en Cirugía de Pie y Tobillo.
.
Línea de Investigación:
Ortopedia – Cirugía de pie y tobillo.
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Cirugía, Unidad de Ortopedia y Traumatología
Bogotá D.C., Colombia
2022Agradecimientos
A ti esposa mía y a mi hijo por ser el motor que
me impulsa día a día. A ti papi que en vida y
ahora desde el cielo iluminaste siempre mi
camino e hiciste todo para que yo lograra esto.
A ti mami por tu apoyo incondicional siempre y
por todo lo que haces cada día. A mis
hermanos que han sido mi ejemplo y quienes
junto a mi mami me incentivan a seguir
superándome siempre.Contenido VII
Resumen
Evaluación y descripción anatómica de la
técnica de reconstrucción de tendones
peroneos con autoinjerto de
isquiotibiales: estudio cadavérico.
Introducción: La mayoría de las alteraciones a nivel de los tendones peroneos son los
causantes del mayor porcentaje de dolores agudos y crónicos retro maleolares en la cara
lateral de tobillo. En este trabajo analizamos la técnica de reconstrucción de tendones
peroneos mediante autoinjerto de isquiotibiales como opción terapéutica para estas
lesiones.
Objetivo: Realizar la descripción de la técnica de reconstrucción de tendones mediante
autoinjerto de isquiotibiales y evaluar la seguridad de la técnica.
Metodología: estudio anatómico cadavérico mediante disecciones cadavéricas y se
procedió a la obtención de autoinjerto de isquiotibiales, posteriormente realizar la
tenotomía de los tendones peroneos proximal y distal, y luego se realizó la miotenodesis
proximal y la tenodesis distal mediante técnica miniopen, se realizó la disección periférica
de los tejidos y se realizó la medición de los abordajes con respecto a estructuras
neurovasculares presentes en la cercanía de los mismos.
Resultados: la incisión proximal realizada se hizo en un promedio de 9 cm proximal al
maléolo lateral, la distancia promedio al tendón extensor largo de los dedos fue de 4.2 cm,
al nervio sural de 1.8 cm, a la rama cutáneo dorsal lateral 2.8 cm. La incisión distal tuvo
una distancia aproximada al maléolo lateral de 0.8 cm, la distancia promedio al tendón
extensor largo de los dedos fue de 4.8 cm, al nervio sural fue de 0.6 cm y al nervio cutáneo
dorsal lateral en su porción más distal de 6.4 cm.
Conclusiones: La técnica descrita por abordaje mini open se considera una técnica
factible, segura, viable y reproducible, para el tratamiento de la ruptura de tendones
peroneos.
Palabras clave: peroneos, isquiotibiales, reconstrucción, tobillo.VIII
Evaluación y descripción anatómica de la técnica de reconstrucción de tendones peroneos
con autoinjerto de isquiotibiales: estudio cadavérico.
Abstract
Evaluation and anatomical description of the
peroneal tendon reconstruction technique
with hamstring autograft: cadaveric study.
Introduction: Most alterations at the level of the peroneal tendons are the cause of the
highest percentage of acute and chronic retromalleolar pain in the lateral aspect of the
ankle. In this paper we analyze the peroneal tendon reconstruction technique using
hamstring autograft as a therapeutic option for these injuries.
Objective: To describe the tendon reconstruction technique using hamstring autograft and
to evaluate the safety of the technique.
Methodology: cadaveric anatomical study through cadaveric dissections and proceeded
to obtain a hamstring autograft, then perform the tenotomy of the proximal and distal
peroneal tendons, and then the proximal myotenodesis and the distal tenodesis were
performed using the miniopen technique, the dissection was performed of the tissues and
the measurement of the approaches was made with respect to neurovascular structures
present in the vicinity of them.
Results: the proximal incision made was made at an average of 9 cm proximal to the lateral
malleolus, the average distance to the extensor digitorum longus tendon was 4.2 cm, to the
sural nerve 1.8 cm, to the lateral dorsal cutaneous branch 2.8 cm. The distal incision had
an approximate distance to the lateral malleolus of 0.8 cm, the average distance to the
extensor digitorum longus tendon was 4.8 cm, to the sural nerve was 0.6 cm, and to the
lateral dorsal cutaneous nerve in its most distal portion was 6.4 cm. .
Conclusions: The technique described by the mini-open approach is considered a
feasible, safe, viable and reproducible technique for the treatment of peroneal tendon
rupture.
Keywords: peroneus, hamstrings, reconstruction, ankle.Contenido IX
Contenido
Pág.
Resumen ....................................................................................................................... VII
Lista de figuras ............................................................................................................... X
Lista de Tablas .............................................................................................................. XI
Introducción ................................................................................................................... 1
1. Marco teórico ................................................................................................. 3
1.1 Anatomía de tendones peroneos................................................................. 3
1.2 Mecanismo de lesión ................................................................................... 4
1.3 Hallazgos clínicos ....................................................................................... 4
1.4 Imágenes Diagnósticas ............................................................................... 4
1.5 Tratamiento ................................................................................................. 5
1.6 Transferencia tendinosa FHL y FDL ............................................................ 5
2. Objetivos ........................................................................................................ 7
2.1 General ....................................................................................................... 7
2.2 Específicos .................................................................................................. 7
3. Justificación ................................................................................................... 9
4. Metodología ................................................................................................. 11
4.1 Técnica de reconstrucción de tendones peroneros con autoinjerto de
isquiotibiales: ....................................................................................................... 11
4.2 Instrumentos necesarios ........................................................................... 12
4.3 Análisis de datos ....................................................................................... 12
5. Resultados ................................................................................................... 17
6. Discusión ..................................................................................................... 20
7. Conclusiones ............................................................................................... 22
8. Cronograma ................................................................................................. 23
9. Consideraciones éticas ............................................................................... 25
Bibliografía ................................................................................................................... 26Contenido X
Lista de figuras
Pág.
Figura 1: Autoinjerto de tendón de isquiotibiales adecuadamente preparado y listo para
ser injertado. ............................................................................................................ 13
Figura 2: Mínima incisión realizada a nivel ante maleolar externo .................................. 13
Figura 3: Exposición distal de tendones peroneros ........................................................ 14
Figura 4: Exposición proximal de tendones peroneros ................................................... 14
Figura 5: Vista panorámica de incisiones proximal y distal para disección de tendones
peroneros. ................................................................................................................ 14
Figura 6: Cabo proximal y distal de tendones peroneros, después de ser tenotomizados.
................................................................................................................................ 15
Figura 7: Disección realizada para el paso del injerto desde distal hacia proximal. ........ 15
Figura 8: Paso de injerto preparado de isquiotibiales por el canal y túnel peronero ....... 15
Figura 9: Imagen tenoscópica del injerto de isquiotibiales ya tenodesado a los cabos
proximal y distal de los peroneros nativos ................................................................ 16
Figura 10: Vista panorámica de la disección de una pieza anatómica identificada así:
bandera blanca – cabo proximal tendones peroneros; bandera roja - nervio cutáneo
dorsal lateral; bandera amarilla – cabo distal tendones peroneros; bandera verde –
nervio sural. ............................................................................................................. 18
Figura 11: Bandera blanca – cabo proximal tendón peroneros; bandera roja- nervio
cutáneo dorsal lateral ............................................................................................... 19Contenido XI
Lista de Tablas
Pág.
Tabla 1: Márgenes de seguridad de las incisiones realizadas con respecto a estructuras
anatómicas cercanas de importancia. ..................................................................... 17Introducción
La mayoría de las alteraciones a nivel de los tendones peroneos son los causantes del
mayor porcentaje de dolores agudos y crónicos retro maleolares en la cara lateral de tobillo.
El adecuado manejo de las alteraciones debe encaminarse posterior a un adecuado
enfoque diagnostico el cual es difícil y frecuentemente son subdiagnosticados(1).
Las lesiones de los tendones peroneos que se asocian a dolor crónico de tobillo se reportan
con una prevalencia de 11-26% aunque algunos estudios y autores indican que este
número podría ser más alto debido a las lesiones que pasan subdiagnosticadas(1)(2).
Existen distintos tipos de lesiones que se pueden presentar a nivel de los tendones
peroneros como lo son desgarros longitudinales parciales, rupturas completas,
subluxación de los tendones peroneros, y así mismo se presentan casos, aunque menos
frecuentes rupturas completas de tendón peroneros longus y brevis. (12) (13)
Las opciones actuales en el manejo de estas lesiones son varias, e incluyen manejo no
quirúrgico, tenoscopia de peroneos, desbridamiento abierto y tubularizacion del tendón
remanente, tenodesis, transferencia del tendón al flexor hallucis longus o al flexor digitorum
longus y reconstrucción con autoinjerto(3). Así mismo el manejo quirúrgico de este tipo de
lesiones está considerado la reparación primaria y la tubularizacion en desgarros que
comprometen menos del 50% del tendón y la tenodesis con o sin autoinjerto en desgarros
que afectan más del 50% del tendón. (14).
En este trabajo analizamos la opción de tratamiento de pacientes con patología crónica a
nivel de tendones peroneos que incluyan rupturas completas ya sea del tendón peroneo
brevis como de pacientes que tengan lesiones estructurales en el peroneo longus o de los
dos de manera simultánea mediante la evaluación anatómica cadavérica de la técnica de
reconstrucción de tendones peroneos mediante autoinjerto de isquiotibiales(4), y la
verificación de la seguridad de la técnica para determinar y sugerir la reproducibilidad de
la misma para una posible aplicación en pacientes que presenten esta patología y que
cumplan con criterios para aplicarla.Capítulo 1 3
1. Marco teórico
1.1 Anatomía de tendones peroneos
El conocimiento de la anatomía de los tendones peroneos y las estructuras asociadas son
muy importantes para comprender los distintos patrones de lesión y la fisiopatología de la
alteración presente. El tendón peroneo corto se origina en los dos tercios inferiores del
peroné y el tabique intermuscular, discurre posterior al maléolo lateral superficial al
ligamento calcaneofibular, anterior al tendón peroneo largo, y superior al tubérculo peroneo
del calcáneo(5). El origen del tendón peroneo largo desde la parte proximal del peroné a
nivel de la cabeza, que se extiende a los dos tercios proximales del mismo, la unión
miotendinosa termina proximal al maléolo lateral(6).
Los dos tendones peroneos pasan por la parte posterior del peroné a través del surco retro
maleolar el cual en la mayoría de casos es cóncavo (5)(7).
Ambos tendones pasan debajo del retináculo peroneal inferior aproximadamente 2 a 3 cm
distales a la punta del peroné. El peronéo largo entra un segundo túnel creado por el
ligamento plantar largo y el surco peronéo del cuboides. Su inserción es en la base plantar
del primer metatarsiano y la cuneiforme medial. El tendón peronéo corto por su parte tiene
su punto de inserción en la base del quinto metatarsiano.(8)
Existen distintos estabilizadores de los tendones peroneos a medida que pasan por detrás
del maléolo lateral contrarrestando las fuerzas que tienden a la luxación de estos. El
retináculo peroneo superior va de 2 cm por encima de la punta del peroné a la pared lateral
del calcáneo y / o Aquiles quienes dan la posibilidad de confinar los tendones peroneos en
el surco retrofibular. El componente calcáneo del retináculo peroneo se dirige paralelo al
componente calcaneofibular del complejo ligamentario lateral del tobillo. (5)
De acuerdo a lo anteriormente explicado se deduce que el tendón peroneo corto y largo
presentan una capacidad funcional de la eversión del tobillo del 28% y el 25 %
respectivamente actuando como estabilizadores dinámicos para el tobillo y el retropié ante
los movimientos de inversión forzada. (12)4 Evaluación y descripción anatómica de la técnica de reconstrucción de tendones
peroneos con autoinjerto de isquiotibiales: estudio cadavérico
1.2 Mecanismo de lesión
Las rupturas y subluxaciones de los tendones peroneos son resultado de movimientos
repentinos y repetitivos en dorsiflexión pasiva con eversión del pie y contracción repentina
y fuerte de los tendones peroneos. El tendón peroneo corto se subluxa hacia anterior al
peroné distal. El tendón peroneo longus puede seguir al peroneo brevis, pero no pasa
generalmente por delante del peroné distal. Esta subluxación se asocial generalmente a
lesiones o desgarros parciales o completos principalmente del tendón peroneo brevis, así
como la inestabilidad lateral del tobillo. (12).
1.3 Hallazgos clínicos
El dolor posterolateral en el tobillo es la queja más común en aquellos pacientes que
presentan trastornos a nivel de los tendones peroneos. Los pacientes además pueden
referir antecedentes de sensación de chasquido o tensión aguda a nivel de la cara lateral
de tobillo similar a la presentada en la ruptura de tendón de Aquiles.(9)
Los pacientes con rupturas agudas y crónicas de tendones peroneos se presentan con
dificultad para la eversión del retropié, dolor, edema e inestabilidad funcional. Algunos
pacientes también se pueden presentar con dificultad para realizar la flexión plantar del
primer rayo al igual que la dorsiflexión del tobillo. Así mismo pueden presentar dolor en el
aspecto plantar del pie por probable tendinopatía o ruptura del peroneo largo. La cronicidad
de los síntomas presentados por el paciente son importantes debido al uso prolongado de
la musculatura del compartimento lateral la cual puede producir atrofia.(10)
1.4 Imágenes Diagnósticas
Todo paciente con dolor a nivel de la cara posterolateral de tobillo, se debe iniciar su
abordaje con una radiografía simple de tobillo, en la cual en este tipo de patología se puede
encontrar hallazgos como lesiones osteocondrales o fracturas por avulsión cuando el
paciente presenta signos de inestabilidad o también la presencia de os peroneum que
puede contribuir a la presencia de los síntomas de paciente. Sin embargo, en pacientes en
quienes tiene lesiones aisladas de tendones peroneos la radiografía simple puede no
aportar mayor información. Por su parte la ultrasonografía tiene mayor utilidad en la
patología de tendones peroneos en la cual se puede determinar las lesiones
longitudinales que puede presentar a nivel tendinoso. El uso de la resonancia magnética
en estas lesiones a pesar de tener una sensibilidad baja comparada con la valoración
clínica para determinar signos de inestabilidad lateral de tobillo, puede aportar información
adicional como alteraciones coexistentes o la integridad del retináculo peroneo superior
(9).Capítulo 1 5
1.5 Tratamiento
Las rupturas de tendones peroneos de forma aislada es una forma relativamente común
de lesión. Así mismo es más compleja la reparación y el manejo cuando han tenido lesión
tanto del tendón peroneo corto como el largo. La reparación de estas dos estructuras en
conjunto requiere un mayor análisis de la situación del paciente y se determinará el
enfoque de las lesiones de acuerdo a la funcionalidad, la movilidad de la musculatura
peronea restante, la atrofia muscular y la infiltración grasa que presente, la estabilidad del
tobillo y la posición del retropié. Así mismo el manejo en estas lesiones se verá aun con
mayor dificultad si el paciente ya ha sido intervenido quirúrgicamente previamente.
Los tratamientos más comúnmente utilizados para este tipo de reparación tendinosa han
sido mediante la técnica de trasferencias tendinosas a partir del tendón del flexor hallucis
longus y del flexor digitorium longus. Estas técnicas quirúrgicas a pesar de tener buenos
resultados funcionales en el paciente con respecto a la estabilidad del tobillo, no hay que
desconocer la pérdida o disminución de la función propia de estos tendones. Por lo cual
para estas técnicas quirúrgicas se debe tener amplio conocimiento de la anatomía, saber
el punto exacto en la parte proximal del tendón donde se va a seccionar y conocer la
longitud exacta que se requiere del tendón para el tratamiento.
1.6 Transferencia tendinosa FHL y FDL
Para hacer transferencia del FHL, para el procedimiento, entonces se hace una incisión a
lo largo del arco medial del pie, justo entre la fascia plantar y el músculo abductor del hallux.
Una vez que se realiza la incisión en la piel es muy fácil sentir el FHL manipulando el hallux.
Al realizar una disección profunda, se realiza hasta que los tendones FHL y FDL sean
visibles. Si uno hace una tenodesis de lado a lado del muñón de FHL para el FDL, entonces
hay menos disfunción del hallux. Sin embargo, todos los pacientes son conscientes de la
debilidad, y sería incorrecto suponer que la eliminación de la FHL con una tenodesis no
genera perdida o disminución de la función. Si no hay muñón del tendón peronéo corto o
si uno desea una mejor fijación ósea, entonces todo el tendón FHL puede ser cosechado
con una tenotomía al realizar una flexión del hallux y se tenotomiza bajo el pliegue de
flexión del hallux, y esto producirá suficiente tendón para pasar a través de un agujero en
la base del quinto metatarsiano y luego suturar nuevamente en sí mismo para una fijación
muy segura que permite soportar peso temprano. Otra opción para el tratamiento de las
rupturas de ambos tendones es realizar una transferencia del tendón FDL al tendón
peronéo corto(11).Capítulo 2 7
2. Objetivos
2.1 General
Realizar la descripción anatómica de la técnica de reconstrucción de tendones peroneos
a nivel del tobillo mediante autoinjerto de isquiotibiales y verificar la seguridad de la misma
respecto a la cercanía de estructuras neurovasculares
2.2 Específicos
Evaluar la seguridad de la técnica de reconstrucción de tendones peroneos
con injerto de isquiotibiales mediante disecciones cadavéricas a través de
medición en milímetros desde el sitio quirúrgico a estructuras
neurovasculares cercanas mediante la disección anatómica cadavérica.
Realizar la descripción anatómica de la técnica quirúrgica de la reconstrucción
de tendones peroneos con autoinjerto de tendones isquiotibiales.
Determinar la factibilidad de la técnica de reconstrucción de tendones
peroneos con auto injertos de tendones de isquiotibiales.
Determinar la reproducibilidad de la técnica quirúrgica para la realización de
la misma en pacientes con este tipo de lesiones.Capítulo 3 9
3. Justificación
La patología de los tendones peroneos es un desorden frecuente, pero subdiagnosticado
en más del 40% de los casos. Esta condición debe ser sospechada, en pacientes con
esguinces a repetición con presencia de inestabilidad funcional y dolor. La reconstrucción
de tendones peroneos está indicada en pacientes que presentan dolor inestabilidad o
disminución de la funcionalidad, al igual que falla al manejo conservador. El uso de
autoinjerto se considera cuando no es posible reparar el tendón o en presencia de una
lesión mayor del 50% del área del tendón. En la literatura existen pocas descripciones del
uso de injerto de isquiotibiales para la reconstrucción de tendones peroneos y ningún
estudio que evalúe el comportamiento del autoinjerto en el tratamiento de la lesión, así
mismo es relevante evaluar esta técnica como una alternativa en el manejo de estos
pacientes teniendo en cuenta que las transferencias tendinosas comúnmente utilizadas
involucran un grado de morbilidad con disminución de la función de los tendones utilizados
para esta; es por eso que se hace importante el diseño de estudio experimentales
cadavéricos como el presentado en este protocolo.Capítulo 4 11
4. Metodología
Se diseñó un estudio anatómico cadavérico, en 8 especímenes, bajo el permiso del centro
latinoamericano de cirugía mínimamente invasiva CLEMI perteneciente a la sociedad
colombiana de ortopedia y traumatología.
Se determinará la técnica quirúrgica utilizada para realizar la reconstrucción de la de
tendones peroneros con autoinjerto de tendones de isquiotibiales evaluando la factibilidad,
viabilidad de la técnica, así como la seguridad de la misma a la hora de realizar el
procedimiento
4.1 Técnica de reconstrucción de tendones peroneros
con autoinjerto de isquiotibiales:
Se realiza una incisión 2 cm lateral e inferior a la tuberosidad anterior de la tibia (TAT), se
incide sobre el tejido celular subcutáneo se abre la fascia que recubre a los tendones de
la pata de ganso y se realiza una incisión de 3 cm sobre la cara interna de la tibia justo en
la inserción de los isquiotibiales, se separan los mismos por medio de una tijera de tejido
y se toman de la parte más distal por medio de una pinza de Kelly se reparan por medio
de vicryl con puntos continuos y con ayuda de un cosechador y mediante a una maniobra
de tracción de obtienen los injertos, los cuales se preparan para realizar el procedimiento
de tenodesis y miotenodesis correspondiente a la hora de realizar la reconstrucción en el
tendón peronero roto.
Se procede a realizar técnica mínimamente invasiva para realizar la técnica de
reconstrucción, en primera instancia se realiza incisión aproximadamente 1 cm distal a la
punta del peroné de aproximadamente 1 cm de longitud, se realiza disección por planos,
se llega directamente sobre tendones peroneros, así mismo se realiza incisión
aproximadamente 12 cm proximal a la primera incisión en dirección y siguiendo el recorrido
de los tendones peroneros, en donde se procede a realizar nueva incisión de
aproximadamente 2 cm de longitud, se procede a realizar disección por planos hasta
exponer los tendones peroneros largo y corto, una vez expuestos los tendones a nivel
proximal y distal, se procede a realizar con bisturí frio tenotomía de los dos tendones
peroneros. Una vez tenemos el defecto y la lesión a nivel de los tendones peroneros, y ya12 Evaluación y descripción anatómica de la técnica de reconstrucción de tendones
peroneos con autoinjerto de isquiotibiales: estudio cadavérico
con nuestro injerto de isquiotibiales en este caso el semitendinoso preparado, se procede
a realizar miotenodesis a nivel proximal con vientre muscular de los peroneros en este
caso con seda 2.0, se realiza disección roma subcutánea desde la herida proximal hasta
la incisión distal, y se procede a paso de injerto hasta recuperarla distalmente y se procede
a realizar tenodesis con cabos distales de tendones peroneros con seda 2.0.
Una vez realizada la tenodesis procedemos a introducir lente de artroscopio de 2.7 mm por
herida distal, y se realiza tenoscopia del nuevo tendón peronero, se realiza tracción del
mismo desde proximal, se evidencia adecuada excursión del mismo, al igual que al realizar
eversión inversión del tobillo.
Una vez realizada la técnica completa de reconstrucción de tendones peroneros con
autoinjerto de isquiotibiales, se procede a realizar disección periférica a los lugares donde
se realizó las incisiones, y se localiza estructuras de importancia como el nervio sural,
nervio cutáneo dorsal lateral, el tendón tibial anterior, la tuberosidad anterior de la tibia,
4.2 Instrumentos necesarios
Soporte metálico para posicionamiento de especímenes cadavéricos, lente de artroscopia
de 2.7 mm a 30 grados, grapas, cosechador de injerto, equipo de infusión.
4.3 Análisis de datos
Se tabularán los datos correspondientes a las mediciones realizadas mediante un formato
de Excel se representarán en milímetros, se analizarán los datos obtenidos y la seguridad
de las incisiones quirúrgicas realizadas respecto a las estructuras neurovasculares y
tendinosas cercanas.Capítulo 4 13
Figura 1: Autoinjerto de tendón de isquiotibiales adecuadamente preparado y listo para
ser injertado.
Figura 2: Mínima incisión realizada a nivel ante maleolar externo14 Evaluación y descripción anatómica de la técnica de reconstrucción de tendones
peroneos con autoinjerto de isquiotibiales: estudio cadavérico
Figura 3: Exposición distal de tendones peroneros
Figura 4: Exposición proximal de tendones peroneros
Figura 5: Vista panorámica de incisiones proximal y distal para disección de tendones peroneros.Capítulo 4 15
Figura 6: Cabo proximal y distal de tendones peroneros, después de ser tenotomizados.
Figura 7: Disección realizada para el paso del injerto desde distal hacia proximal.
Figura 8: Paso de injerto preparado de isquiotibiales por el canal y túnel peronero16 Evaluación y descripción anatómica de la técnica de reconstrucción de tendones
peroneos con autoinjerto de isquiotibiales: estudio cadavérico
Figura 9: Imagen tenoscópica del injerto de isquiotibiales ya tenodesado a los cabos proximal y distal de los
peroneros nativos5. Resultados
Se realizó un total de 8 disecciones en cadáveres todos con un tiempo de descongelación
de 3 horas previas en los cuales se logró realizar en cada uno de ellos el procedimiento
completo objetivo de este estudio, se realizó adecuadamente toma de injerto de
isquiotibiales y posteriormente la técnica de reconstrucción de reconstrucción de tendones
peroneros con este injerto. Posterior a la tenotomía del injerto, el objeto fue realizar la
verificación de la seguridad de la técnica mediante la medición de las incisiones realizadas
a las estructuras anatomías más sobresalientes como se describe a continuación:
INCISION Estructura en riesgo Distancia Promedio (mm)
Proximal Nervio cutáneo dorsal 2.8 cm
lateral
Nervio Sural 1.8 cm
Maléolo lateral 9 cm
Tendón extensor largo de 4.2 cm
los dedos
Distal Nervio cutáneo dorsal 6.4 cm
lateral
Nervio sural 0.6 cm
Maléolo lateral 0.8 cm
Tendón extensor largo de 4.8 cm
los dedos
Tabla 1: Márgenes de seguridad de las incisiones realizadas con respecto a estructuras
anatómicas cercanas de importancia.18 Evaluación y descripción anatómica de la técnica de reconstrucción de
tendones peroneos con autoinjerto de isquiotibiales: estudio cadavérico
Se logró realizar la técnica de reconstrucción de tendones peroneros sin complicaciones
en todas las piezas anatómicas de manera completa, desde la toma de injerto de
isquiotibiales como posteriormente en la realización de la colocación del injerto a nivel de
los tendones peroneros tenotomizados logrando establecer así la reproducibilidad de la
técnica realizada.
Posterior a este análisis, se realizó la disección anatómica de cada pieza anatómica y se
realiza registro fotográfico, en la cual se localizan las estructuras anatómicas descritas en
la tabla 1 y se realiza la medición de la distancia de cada una de ellas a las incisiones
realizadas a nivel del tobillo, de donde se puede concluir que la incisión proximal realizada
se hizo en un promedio de 9 cm proximal al maléolo lateral y que su cercanía a estructuras
como el tendón extensor largo de los dedos el promedio fue de 4.2 cm, la nervio sural de
1.8 cm, a la rama cutáneo dorsal lateral 2.8 cm.
En relación a la incisión distal realizada, se determinó que la distancia aproximada en la
que se realizó, con respecto al maléolo distal fue de 0.8 cm, la distancia promedio de
cercanía con respecto al tendón extensor largo de los dedos fue de 4.8 cm, al nervio sural
fue de 0.6 cm y al nervio cutáneo dorsal lateral en su porción más distal de 6.4 cm.
.
Figura 10: Vista panorámica de la disección de una pieza anatómica identificada así: bandera blanca – cabo
proximal tendones peroneros; bandera roja - nervio cutáneo dorsal lateral; bandera amarilla – cabo distal
tendones peroneros; bandera verde – nervio sural.Figura 11: Bandera blanca – cabo proximal tendón peroneros; bandera roja- nervio cutáneo dorsal lateral20 Evaluación y descripción anatómica de la técnica de reconstrucción de
tendones peroneos con autoinjerto de isquiotibiales: estudio cadavérico
6. Discusión
Las lesiones de los tendones peroneros son uno de los motivos más frecuentes en la
consulta de cirugía de pie y tobillo y que se considera como causa del dolor crónico en la
cara lateral del tobillo y que estadísticamente podría ser mayor de no ser por un
inadecuado enfoque y estudio del paciente con dolor de tobillo que hace que no se
diagnostique de manera adecuada este tipo de lesiones.
Se debe considerar esta patología en todo paciente que consulta por presentar dolor en el
tobillo de larga data y que se ha estudiado con estudios radiológicos convencionales y que
a pesar de tratamientos dados no haya presentado alguna mejoría.
Así mismo para determinar el tratamiento a seguir con un paciente por lesión de tendones
peroneros se debe establecer específicamente el tipo de lesión presentada, dentro de las
posibilidades de tratamiento de las lesiones está la posibilidad de manejo no quirúrgico
mediante realización de terapia física y manejo con analgesia común para lesiones
parciales o presencia de subluxaciones y manejo quirúrgico para pacientes con lesiones
completas de los tendones peroneros con sintomatología presente, disminución en la
función y que el manejo conservador no haya sido eficaz, así entonces, se determinara el
tipo de cirugía requerido desde tubularizaciones hasta transferencias tendinosas y
reconstrucciones con autoinjertos.
Existe amplia literatura con respecto a la realización de transferencias tendinosas para la
reconstrucción de tendones peroneros, sin embargo, hay poca documentación sobre la
reconstrucción de tendones peroneros con autoinjerto de isquiotibiales.
En 2005 Özer et al y en 2019 Nishikawa et al, reportan casos de pacientes a quienes
realizaron reconstrucción de tendones peroneros con autoinjerto de isquiotibiales, logrando
establecer adecuados resultados postoperatorio y considerando esta, una opción más para
el manejo de este tipo de patologías cuando este indicada. (15) (16).
En el trabajo que presentamos, se describe nuevamente la técnica de reconstrucción de
tendones peroneros con autoinjerto de tendones isquiotibiales ( semitendinoso y gracilis )
pero con una modificación a los documentados en la literatura, y es mediante un abordaje
mini open, el cual nos permite valoración tenoscopica de las estructuras lesionadas y asímismo posterior a la reconstrucción, y nos permite menor morbilidad para el paciente con
menos impacto estético y menor probabilidad de complicaciones.
Se determinó en este trabajo que los abordajes realizados, no representan ningún riesgo
para lesionar algún tipo de estructuras neurovasculares o tendinosas y que hay un buen
margen de seguridad para la realización de esta técnica y se concluye además con el
análisis de la literatura que con la utilización de injertos isquiotibiales presentan
características inherentes tales como menor riesgo de rechazo al injerto, capacidad de
regeneración en el sitio de cosecha y poca morbilidad en el sitio donante (16), lo cual
permite realizar y recomendar como método alternativo para el tratamiento de estas
lesiones.22 Evaluación y descripción anatómica de la técnica de reconstrucción de
tendones peroneos con autoinjerto de isquiotibiales: estudio cadavérico
7. Conclusiones
La técnica de reconstrucción de tendones peroneros con autoinjerto de tendones
isquiotibiales por abordaje mini open, después de la realización y descripción
anatómica y el análisis de la literatura, se considera una técnica factible, segura,
viable y reproducible, para el tratamiento de la ruptura de tendones peroneos que
presentan lesión de más del 50% y es una alternativa ante las lesiones tendinosas
aisladas o también cuando hay lesión conjunta de peroneo brevis y longus siendo
esta última menos frecuente. Así mismo se recomienda la técnica realizada, debido
a la poca morbilidad que se presenta en el sitio donante y también en el lugar de la
reconstrucción debido a las mínimas incisiones utilizadas8. Cronograma
Abril 2021: Sometimiento a Comité de ética de Universidad Nacional de Colombia
Mayo 2021: Sometimiento a Comité de ética de Universidad Nacional de Colombia
Junio 2021: Sometimiento a Comité de ética de Universidad Nacional de Colombia
Julio 2021: Aprobación de Comité de ética de Universidad Nacional de Colombia
Disecciones cadavéricas en CLEMI
Agosto 2021: Disecciones cadavéricas en CLEMI
Septiembre 2021: Disecciones cadavéricas en CLEMI
Octubre 2021: Disecciones cadavéricas en CLEMI
Noviembre 2021: Disecciones cadavéricas en CLEMI
Diciembre 2021: Creación de articulo
Enero 2022: presentación como trabajo de promoción IV año.9. Consideraciones éticas
Basados en el capítulo VI de la resolución 8430 de 1993: De la investigación en órganos,
tejidos y sus derivados, productos y cadáveres de seres humanos, nuestra investigación
toma todas las medidas necesarias para dar el debido respeto al cadáver humano basado
en las directrices del centro latinoamericano de cirugía mínimamente invasiva (CLEMI) sitio
de practica en cadáveres desde hace 15 años, en el cual además de mantener el
anonimato y bajo respeto la identidad y trato de los cadáveres, también se mantienen los
protocolos de conservación del cadáver y solo se realizara investigación sobre los mismos
durante el momento del estudio y bajo los protocolos de descongelación y mantenimiento
del CLEMI. Se hace una adecuada disposición de los tejidos de los cadáveres humanos
bajo los estándares requeridos los cuales solamente tiene un fin científico y académico.26 Título de la tesis o trabajo de investigación
Bibliografía
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16. Hamza Özer, MD, and Ali Öznur, MD. Peroneal Tendon Repair With Autologus
Hamstring Tendons. American College of Foot and Ankle Surgeons 1067-
2516/05/4406-0001$30.00/0 doi:10.1053/j.jfas.2005.07.016. |
Ortiz Morales, Jorge Rolando | Ramírez Yépez, Camilo Sebastián | 2022 | Introducción: Las lesiones del cartílago hialino, ya sean de tipo traumático o degenerativo dan lugar a defectos condrales u osteocondrales que no cicatrizan con cartílago hialino nuevo. Por esta razón se ha investigado en la terapia regenerativa, con especial atención al secretoma de las células madre mesenquimales (MSC). En el presente estudio se plantea evaluar la condrogénesis del plasma rico en plaquetas (PRP) suplementado con medios condicionados de las células madre mesenquimales derivadas de tejido adiposo (AD-MSC-CM) en un modelo de defecto osteocondral (DO) de rodilla en conejos. Materiales y métodos: se plantea un estudio por fases, una fase piloto en la cual se establece el modelo experimental estandarizando primero la técnica quirúrgica con seis piezas cadavéricas, luego se estandariza el método de administración del tratamiento con dos conejos Nueva Zelanda con supervivencia. El primero se trata únicamente PRP administrado de forma infiltrativa en la rodilla, el segundo se trata con PRP + AD-MSC-CM. Se practica eutanasia a los 7 días y se evalúan los desenlaces y las complicaciones perioperatorias. En las fases siguientes del trabajo se plantea un estudio con 20 conejos: un grupo sham (n=2), un grupo control (n=6), un grupo tratado con PRP (n=6) y un grupo tratado con PRP + AD-MSC-CM (n=6), se sacrifican a las 12 semanas y se evalúa la regeneración condral de forma macroscópica e histológica; y la diferenciación del tipo de cartílago mediante inmunohistoquímica. Resultados: El presente documento muestra los resultados de la fase piloto determinando el diseño del modelo esperimental. Se propone un DO en el surco troclear al lado del tendón extensor digitorium longus. A los 7 días, ambos tratamientos seguían intraarticulares, sin embargo, mientras que el conejo tratado únicamente con PRP no mostraba ningún cambio en el DO, el conejo tratado con PRP + AD-MSC-CM exhibía características de cicatrización en el defecto creado rellenando parcialmente el mismo. Durante siete días, ninguno de los conejos mostró ningún tipo de efecto adverso más que una leve cojera. Tampoco mostraron signos importantes de dolor, malestar o angustia por lo que no hubo necesidad de aplicar criterios de punto final. Discusión y conclusiones: A pesar de las diferencias entre especies, el planteamiento de un DO en conejos permite evaluar el principio del tratamiento a aplicar siendo un modelo costo efectivo, que permitirá analizar la capacidad condrogénica del PRP y los AD-MCS-CM. El PRP es una buena estrategia que sirve como andamiaje para la entrega de factores de crecimiento y además actúa de forma sinérgica con los AD-MSC-CM. Debemos aclarar que los resultados respecto a la condrogénesis deben analizarse mediante un estudio histopatológico en las siguientes fases del estudio y tras haber pasado 12 semanas. A pesar de haber realizado un implante xenogénico no observamos ningún tipo de evento adverso en el conejo tratado con AD-MSC-CM, posiblemente indica que estos son seguros en la aplicación en estudios ulteriores. (Texto tomado de la fuente). | Evaluación de la condrogénesis mediada por medios condicionados de células madre mesenquimales derivadas de tejido adiposo versus plasma rico en plaquetas en defectos osteocondrales de rodilla: un modelo experimental en conejos | Bogotá - Medicina - Especialidad en Ortopedia y Traumatología | Facultad de Medicina | Evaluación de la condrogénesis mediada por medios
condicionados de células madre mesenquimales
derivadas de tejido adiposo versus plasma rico en
plaquetas en defectos osteocondrales de rodilla: un
modelo experimental en conejos
Camilo Sebastián Ramírez Yépez
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Cirugía
Unidad de Ortopedia y Traumatología
Bogotá D.C, Colombia
2022Evaluación de la condrogénesis mediada por medios
condicionados de células madre mesenquimales
derivadas de tejido adiposo versus plasma rico en
plaquetas en defectos osteocondrales de rodilla: un
modelo experimental en conejos
Camilo Sebastián Ramírez Yépez
Trabajo de Investigación presentado como requisito parcial para optar al título de:
Especialista en Ortopedia y Traumatología
Director:
Dr. Jorge Rolando Ortiz Morales
Coodirectores:
Dr. Orlando Chaparro Garzón
Dra. Itali Marcelly linero Segrera
Línea de Investigación:
Cirugía de rodilla, Tecnología de tejidos, Ciencias básicas
Grupo de investigación Biología de Células Madre
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Cirugía
Unidad de Ortopedia y Traumatología
Bogotá D.C, Colombia
2022A mis padres, profesores y compañeros.Declaración de obra original
Yo declaro lo siguiente:
He leído el Acuerdo 035 de 2003 del Consejo Académico de la Universidad Nacional.
«Reglamento sobre propiedad intelectual» y la Normatividad Nacional relacionada al
respeto de los derechos de autor. Esta disertación representa mi trabajo original, excepto
donde he reconocido las ideas, las palabras, o materiales de otros autores.
Cuando se han presentado ideas o palabras de otros autores en esta disertación, he
realizado el respectivo reconocimiento, aplicando correctamente los esquemas de citas y
referencias bibliográficas en el estilo requerido.
He obtenido el permiso del autor o editor para incluir cualquier material con derechos de
autor (por ejemplo, tablas, figuras, instrumentos de encuesta o grandes porciones de
texto).
Por último, he sometido esta disertación a la herramienta de integridad académica, definida
por la universidad.
________________________________
Camilo Sebastián Ramírez Yépez
Fecha: 21 de enero de 2022.Resumen y Abstract V
Resumen
Evaluación de la condrogénesis mediada por medios condicionados de células
madre mesenquimales derivadas de tejido adiposo versus plasma rico en
plaquetas en defectos osteocondrales de rodilla: un modelo experimental en
conejos
Introducción: Las lesiones del cartílago hialino, ya sean de tipo traumático o degenerativo
dan lugar a defectos condrales u osteocondrales que no cicatrizan con cartílago hialino
nuevo. Por esta razón se ha investigado en la terapia regenerativa, con especial atención
al secretoma de las células madre mesenquimales (MSC). En el presente estudio se
plantea evaluar la condrogénesis del plasma rico en plaquetas (PRP) suplementado con
medios condicionados de las células madre mesenquimales derivadas de tejido adiposo
(AD-MSC-CM) en un modelo de defecto osteocondral (DO) de rodilla en conejos.
Materiales y métodos: se plantea un estudio por fases, una fase piloto en la cual se
establece el modelo experimental estandarizando primero la técnica quirúrgica con seis
piezas cadavéricas, luego se estandariza el método de administración del tratamiento con
dos conejos Nueva Zelanda con supervivencia. El primero se trata únicamente PRP
administrado de forma infiltrativa en la rodilla, el segundo se trata con PRP + AD-MSC-CM.
Se practica eutanasia a los 7 días y se evalúan los desenlaces y las complicaciones
perioperatorias. En las fases siguientes del trabajo se plantea un estudio con 20 conejos:
un grupo sham (n=2), un grupo control (n=6), un grupo tratado con PRP (n=6) y un grupo
tratado con PRP + AD-MSC-CM (n=6), se sacrifican a las 12 semanas y se evalúa la
regeneración condral de forma macroscópica e histológica; y la diferenciación del tipo de
cartílago mediante inmunohistoquímica.
Resultados: El presente documento muestra los resultados de la fase piloto determinando
el diseño del modelo esperimental. Se propone un DO en el surco troclear al lado del
tendón extensor digitorium longus. A los 7 días, ambos tratamientos seguíanVI Evaluación de la condrogénesis mediada por medios condicionados de células madre
mesenquimales derivadas de tejido adiposo versus plasma rico en plaquetas en defectos
osteocondrales de rodilla: un modelo experimental en conejos (resultados preliminares).
intraarticulares, sin embargo, mientras que el conejo tratado únicamente con PRP no
mostraba ningún cambio en el DO, el conejo tratado con PRP + AD-MSC-CM exhibía
características de cicatrización en el defecto creado rellenando parcialmente el mismo.
Durante siete días, ninguno de los conejos mostró ningún tipo de efecto adverso más que
una leve cojera. Tampoco mostraron signos importantes de dolor, malestar o angustia por
lo que no hubo necesidad de aplicar criterios de punto final.
Discusión y conclusiones: A pesar de las diferencias entre especies, el planteamiento
de un DO en conejos permite evaluar el principio del tratamiento a aplicar siendo un modelo
costo efectivo, que permitirá analizar la capacidad condrogénica del PRP y los AD-MCS-
CM. El PRP es una buena estrategia que sirve como andamiaje para la entrega de factores
de crecimiento y además actúa de forma sinérgica con los AD-MSC-CM. Debemos aclarar
que los resultados respecto a la condrogénesis deben analizarse mediante un estudio
histopatológico en las siguientes fases del estudio y tras haber pasado 12 semanas. A
pesar de haber realizado un implante xenogénico no observamos ningún tipo de evento
adverso en el conejo tratado con AD-MSC-CM, posiblemente indica que estos son seguros
en la aplicación en estudios ulteriores.
Palabras clave: Cartílago, Células madre mesenquimales, Medios condicionados,
Secretoma.Resumen y Abstract VII
Abstract
Evaluation of adipose-derived mesenchymal stem cell conditioned media mediated
chondrogenesis versus platelet-rich plasma in knee osteochondral defects: an
experimental model in rabbits
Introduction: Hyaline cartilage injuries, whether traumatic or degenerative, give rise to
chondral or osteochondral defects that do not heal with new hyaline cartilage. For this
reason, it has been investigated in regenerative therapy, with special attention to the
mesenchymal stem cell (MSC) secretome. The present study aims to evaluate the
chondrogenesis of platelet-rich plasma (PRP) supplemented with adipose-derived
mesenchymal stem cells conditioned media (AD-MSC-CM) in a model of knee
osteochondral defect (OD) in rabbits.
Materials y methods: A phased study is proposed, a pilot phase in which the experimental
model is established, first standardizing the surgical technique with six cadaveric pieces,
then the treatment administration method is standardized with two New Zealand rabbits
with survival. The first is treated only with PRP administered infiltratively in the knee, the
second is treated with PRP + AD-MSC-CM. Euthanasia is performed at 7 days and
perioperative outcomes and complications are evaluated. In the following phases of the
work, a study with 20 rabbits is proposed: a sham group (n=2), a control group (n=6), a
group treated with PRP (n=6, and a group treated with PRP + AD. -MSC-CM (n=6),
sacrificed at 12 weeks and chondral regeneration is evaluated macroscopically and
histologically; and differentiation of cartilage type by immunohistochemistry.
Results: This document shows the results of the pilot phase determining the design of the
experimental model. A DO is proposed in the trochlear groove next to the extensor
digitorium longus tendon. At 7 days, both treatments were still intra-articular, however, whileVIII Evaluación de la condrogénesis mediada por medios condicionados de células madre
mesenquimales derivadas de tejido adiposo versus plasma rico en plaquetas en defectos
osteocondrales de rodilla: un modelo experimental en conejos (resultados preliminares).
the rabbit treated with PRP alone did not show any change in DO, the rabbit treated with
PRP + AD-MSC-CM exhibited healing characteristics in the defect created by partially filling
the same. For seven days, none of the rabbits showed any adverse effects other than a
slight lameness. They also did not show significant signs of pain, discomfort or distress, so
there was no need to apply endpoint criteria.
Discussion and conclusions: Despite the differences between species, the approach of
a DO in rabbits allows evaluating the principle of the treatment to be applied, being a cost-
effective model, which will allow analyzing the chondrogenic capacity of PRP and AD-MCS-
CM. PRP is a good strategy that serves as a scaffold for the delivery of growth factors and
also acts synergistically with AD-MSC-CM. We must clarify that the results regarding
chondrogenesis must be analyzed by means of a histopathological study in the following
phases of the study and after 12 weeks have passed. Despite having performed a
xenogenic implant, we did not observe any type of adverse event in the rabbit treated with
AD-MSC-CM, possibly indicating that these are safe in the application in further studies.
Key words: Cartilage, Mesenchimal stem cells, Conditioned media, SecretomeContenido IX
CONTENIDO
Resumen .......................................................................................................................................... V
Lista de imágenes ............................................................................................................................ XI
Lista de tablas ................................................................................................................................ XII
Lista de abreviaturas ..................................................................................................................... XIII
Introducción ..................................................................................................................................... 1
Pregunta de investigación, Hipótesis, Justificación y Objetivos ....................................................... 3
1.1 Pregunta de investigación ................................................................................................ 3
1.2 Hipótesis ........................................................................................................................... 3
1.3 Justificación ...................................................................................................................... 3
1.4 Objetivos .......................................................................................................................... 5
1.4.1 Objetivo general ....................................................................................................... 5
1.4.2 Objetivos específicos ................................................................................................ 5
Marco teórico................................................................................................................................... 7
1.5 Cartílago hialino y cicatrización ........................................................................................ 7
1.6 Implicaciones clínicas de las lesiones osteocondrales ...................................................... 9
1.7 Modelos animales .......................................................................................................... 10
1.8 Antecedentes y medicina regenerativa .......................................................................... 11
1.9 Plasma rico en plaquetas ................................................................................................ 15
1.10 Células madre mesenquimales ....................................................................................... 17
1.11 Relación del plasma rico en plaquetas con células madre mesenquimales. ................... 20
1.12 Secretoma como alternativa de terapias regenerativas no celulares ............................. 22
Metodología ................................................................................................................................... 27
1.13 Estudios previos ............................................................................................................. 27
1.14 Tipo de estudio ............................................................................................................... 27
1.15 Población ........................................................................................................................ 27
1.16 Tamaño de la muestra y grupos de estudio.................................................................... 27
1.17 Fases del estudio ............................................................................................................ 29
1.17.1 Preparación de plasma rico en plaquetas autólogo y del PRP suplementado con AD-
MSC-CM. 29
1.17.2 Obtención y preparación de medios condicionados de células madre
mesenquimales derivadas de tejido adiposo. ........................................................................ 30X Contenido
1.17.3 Procedimiento quirúrgico....................................................................................... 31
1.17.4 Estandarización del método de administración del tratamiento ........................... 32
1.17.5 Análisis patológico .................................................................................................. 33
1.17.6 Análisis de resultados ............................................................................................. 36
1.18 Aspectos éticos .............................................................................................................. 38
Resultados ..................................................................................................................................... 39
1.19 Fase Piloto. ..................................................................................................................... 39
1.19.1 Estandarización de la técnica quirúrgica ................................................................ 39
1.19.2 Presencia de signos inflamatorios locales o dehiscencia en la herida. ................... 42
1.19.3 Dolor, malestar y angustia...................................................................................... 43
1.19.4 Criterios de punto final........................................................................................... 43
1.19.5 Evaluación del tratamiento aplicado ...................................................................... 43
Discusión ........................................................................................................................................ 45
1.20 El conejo como modelo de defecto osteocondral en rodilla .......................................... 45
1.21 Determinación del tamaño y ubicación del defecto osteocondral ................................. 46
1.22 Estandarización de la administración del tratamiento ................................................... 47
1.23 PRP como sistema de andamiaje para administración de factores de crecimiento ....... 50
1.24 Nuevos andamiajes biológicos derivados del PRP .......................................................... 52
1.25 Desenlaces adversos ...................................................................................................... 53
Conclusiones .................................................................................................................................. 57
Referencias .................................................................................................................................... 59
Anexos ........................................................................................................................................... 69Contenido XI
Lista de imágenes
Página
Imagen 1 Distribución de subgrupos del grupo piloto. 31
Imagen 2 Distribución de subgrupos del grupo definitivo. 31
Imagen 3 Diagrama de la línea de trabajo. 32
Imagen 4 Preparación del plasma rico en plaquetas (PRP). 32
Imagen 5 Activación del plasma rico en plaquetas (PRP). 33
Imagen 6 Activación del plasma rico en plaquetas (PRP) suplementado 33
con los medios condicionados (AD-MSC-CM).
Imagen 7 Obtención de los medios condicionados (AD-MSC-CM). 34
Imagen 8 Infiltración del Plasma rico en plaquetas (PRP). 35
Imagen 9 Implante de plasma rico en plaquetas (PRP). 36
Imagen 10 Incisión. 42
Imagen 11 Abordaje parapatelar medial. 42
Imagen 12 Luxación lateral de la patela y exposición de los cóndilos 43
femorales.
Imagen 13 Especímenes cadavéricos. 43
Imagen 14 Creación del defecto osteocondral (DO). 44
Imagen 15 Localización del defecto osteocondral (DO). 44
Imagen 16 Evolución de la cicatrización de la herida. (Dia del 45
procedimiento: Día 0).
Imagen 17 Evaluación del tratamiento aplicado (PRP). 46
Imagen 18 Evaluación del tratamiento aplicado (PRP + AD-MSC-CM). 46XII Contenido
Lista de tablas
Página
Tabla 1 International Cartilage Repair Society (ICRS) macroscopic 36
evaluation of cartilage repair.
Tabla 2 International Cartilage Repair Society (ICRS) II Parameters. 38Contenido XIII
Lista de abreviaturas
Abreviatura Término
MSC Células Madre Mesenquimales
PRP Plasma Rico en Plaquetas
AD-MSC Células Madre Mesenquimales Derivadas de Tejido Adiposo
DO Defecto Osteocondral
ICRS Sociedad Internacional de Reparación de Cartílago
OA Osteoartritis
MSC-CM Medios Condicionados de Células Madre
AD-MSC-CM Medios Condicionados de Células Madre Derivadas de Tejido Adiposo
TGF-β Factor de Crecimiento Transformante Beta
BMP Proteína Morfogénica Ósea
IGF Factor de Crecimiento Similar a la Insulina
VEGF Factor de Crecimiento Vascular Endotelial
ACI Implante de Condrocitos Autólogos
MACI Implante de Condrocitos Autólogos asistido por Matriz
BM-MSC Células Madre Mesenquimales Derivadas de Médula Ósea.
PDGF Factor de Crecimiento Derivado de Plaquetas
PLGA Ácido poliláctico/poliglicólico
IL-1RA Antagonista del Receptor de Interleuquina 1
FGF Factor de Crecimiento Fibroblástico
EGF Factor de Crecimiento Epidérmico
IL Interleuquina
sTNF-R Receptores Solubles De Factor De Necrosis Tumoral
INF-γ Interferón gamma
PIGF Factor de Crecimiento Placentario
MCP Proteína Quimioatrayente de Monocitos
CCL Quimiocina de la familia CC
CXCL Quimiocina de la familia CXC
IDO Indoleamina
PGE Prostanglandina E
PRF Fibrina Rica en Plaquetas
SD-MSC Células Madre Mesenquimales Derivadas de Membrana Sinovial
CICUA Comité Institucional de Cuidado y Uso de AnimalesIntroducción 1
Introducción
El cartílago articular es un tejido caracterizado por ser avascular y su aporte nutricional
principalmente se da a través de imbibición. Esta condición hace que sea difícil reparar y
que su capacidad intrínseca de cicatrización sea muy limitada(1) .
El trauma o sobreuso articular puede llegar a ocasionar un deterioro biomecánico
secundario a un impacto sobre la superficie articular, que finalmente resulta en pérdida de
ésta con la subsecuente alteración biomecánica de la articulación en cuestión (2). Situación
compleja teniendo en cuenta que es un hallazgo común encontrar defectos osteocondrales
(DO) ocasionados por procesos degenerativos como la osteoartritis (OA), el trauma agudo
y en condiciones más específicas como la osteocondritis disecante (3).
En el trauma inicial, el hecho de penetrar el hueso subcondral inicia una estimulación de
la médula ósea aumentando principalmente la síntesis de colágeno tipo II dando lugar a
una cicatrización generando fibrocartílago, el cual tiene propiedades biológicas y
mecánicas diferentes del cartílago hialino. Este mismo proceso puede ser iniciado
quirúrgicamente por microfractura asistido por artroscopia, hasta el momento uno de los
métodos de tratamiento más utilizados en la práctica clínica por su baja complejidad y
resultados clínicos aceptables por un tiempo determinado (2).
La medicina regenerativa tiene el objetivo de recuperar el recubrimiento de cartílago hialino
en los DO. Se han estudiado diversas opciones terapéuticas para manejar los DO
incluyendo terapias celulares, métodos de ingeniería tisular y más recientemente la terapia
génica (4).
Los tratamientos con células madre mesenquimales (MSC) es una de las terapias celulares
que más ha demostrado efectos condrogénicos en varios modelos animales de lesión
osteocondral (5), sin embargo, se ha visto que estos efectos están mediados en gran parte
por mecanismos paracrinos que ejercen su acción directa en el tejido lesionado. Los
estudios muestran que la condrogénesis se lleva a cabo mediante diferentes moléculas2 Evaluación de la condrogénesis mediada por medios condicionados de células madre
mesenquimales derivadas de tejido adiposo versus plasma rico en plaquetas en defectos
osteocondrales de rodilla: un modelo experimental en conejos (resultados preliminares)
secretadas al espacio extracelular (quimiocinas, citoquinas, factores de crecimiento,
hormonas etc.) desde las células, a este conjunto de moléculas se les conoce como el
secretoma celular. Tras algunos días de incubación, se ha demostrado que estas
moléculas del secretoma se encuentran en el medio donde se cultivan las células madre,
a estos medios se les denomina medios condicionados de células madre (MSC-CM). Se
ha demostrado que los mencionados medios tienen un efecto terapéutico comparable al
que exhibe el implante de MSC, no obstante, con ciertas ventajas respecto a los
tratamientos con células, por ejemplo, tienen un menor riesgo de generar rechazo
inmunológico, su almacenamiento es fácil, menor riesgo de tumorigenicidad, entre otras
(6).
El plasma rico en plaquetas (PRP), es un concentrado rico en plaquetas, las cuales una
vez son activadas liberan abundantes factores de crecimiento y citoquinas que afectan
positivamente la proliferación y diferenciación de varios tipos celulares. Adicionalmente, la
fibrina y las partículas responsables de la adhesión plaquetaria presentes proporciona un
excelente andamiaje o matriz que sirve de vehículo para las moléculas presentes en el
PRP (7). Sus aplicaciones en diferentes enfermedades del sistema músculo esquelético
han sido ampliamente estudiadas y se ha visto que el PRP per se no solo estimula la
actividad condrogénica, sino que también potencia el efecto de las MSC y además funciona
como andamiaje de los elementos solubles presentes, lo cual hace fácil su manipulación y
administración (8).
Teniendo en cuenta el efecto regenerador paracrino de cartílago hialino observado en las
células madre mesenquimales (MSC), el objetivo del presente estudio consiste en evaluar
el potencial condrogénico de los medios condicionados de células madre mesenquimales
derivadas de tejido adiposo (AD-MSC-CM) cuando se asocian al PRP y poder compararlo
con los efectos del PRP cuando se administra solo para manejar DO. A la fecha no existe
información sobre estudios similares que evalúen este potencial terapéutico.Pregunta de investigación, Hipótesis, Justificación y Objetivos 3
Pregunta de investigación, Hipótesis,
Justificación y Objetivos
1.1 Pregunta de investigación
¿Existen beneficios al dar un tratamiento combinado de medios condicionados de células
madre mesenquimales derivadas de tejido adiposo más plasma rico en plaquetas para
defectos osteocondrales en la superficie articular del fémur del conejo?
1.2 Hipótesis
Teniendo en cuenta que el efecto paracrino que tienen las MSC ha demostrado un
potencial condrogénico en estudios preclínicos y clínicos, el uso de medios condicionados
obtenidos a partir de células madre mesenquimales derivadas de tejido adiposo (AD-MSC-
CM), como tratamiento en combinación con plasma rico en plaquetas (PRP) administrado
como una matriz potencian el efecto condrogénico, desde el punto de vista de regeneración
celular y productor de matriz extracelular.
1.3 Justificación
El daño del cartílago articular puede ocurrir como consecuencia de un trauma agudo, el
envejecimiento o ambos. Existen muchos mecanismos por el cual se lleva a cabo este
deterioro de la superficie articular, por ejemplo, el microtrauma repetitivo, la inestabilidad
de la articulación o la trasmisión de la carga con lesiones directas o indirectas (9). Esto
cobra especial importancia cuando observamos en la clínica que la osteoartritis (OA) es la
forma más frecuente de lesión del cartílago hialino, con una significativa carga
epidemiológica global, se estima que afecta a 9.6% de los hombres y 18% de las mujeres
por encima de los 60 años con una proyección hacia el aumento. El curso natural de la4 Evaluación de la condrogénesis mediada por medios condicionados de células madre
mesenquimales derivadas de tejido adiposo versus plasma rico en plaquetas en defectos
osteocondrales de rodilla: un modelo experimental en conejos (resultados preliminares)
enfermedad da lugar a un importante deterioro de la funcionalidad, calidad de vida y lleva
progresivamente a una discapacidad; En el 2010 de 291 condiciones, la OA fue la causa
número 11 de discapacidad en el contexto mundial, justo por debajo de la diabetes (10).
Dentro de los tratamientos que existen para recuperar el cartílago articular, actualmente el
tratamiento de elección por su accesibilidad, practicidad y bajo costo es la microfractura
del hueso subcondral, con el inconveniente de que el cartílago generado es fibrocartílago
cuya composición y características difieren del nativo, por lo que trae un alivio de los
síntomas, sin embargo, durante un corto plazo.
Con el advenimiento de la terapia regenerativa, se han utilizado desde injertos de cartílago
autólogo y la ingeniería de condrocitos autólogos hasta el trasplante de células madre y
más recientemente la terapia génica, con el objetivo de recuperar el cartílago hialino.
Particularmente las MSC han probado ser eficaces en el manejo del dolor, la mejoría en
las escalas funcionales y han mostrado incluso regeneración de cartílago hialino con
propiedades biológicas y mecánicas similares a las del nativo. No obstante, también se
puede ver ciertas desventajas como, por ejemplo, la necesidad de un donante, el riesgo
latente de generar rechazo inmunológico y su procesamiento y expansión que resultan
dispendiosos (9).
El concepto de secretoma se entiende como un conjunto de factores tróficos liberados al
espacio extracelular desde las células. En este contexto, se ha podido comprobar que los
MSC-CM poseen moléculas secretadas al espacio extracelular con efectos anabólicos,
inmunomoduladores, antiinflamatorios, y antiapoptóticos sobre diferentes tipos celulares
que pueden compararse al efecto observado en las MSC una vez implantadas. Esto ha
podido verificarse en estudios previos realizados por el grupo de investigación Biología en
Células Madre de la Universidad Nacional de Colombia, en donde los MSC-CM han
probado tener el mismo efecto terapéutico que las MSC sin traer consigo las desventajas
inherentes en el uso de estas (11–13).
Teniendo en cuenta la naturaleza del cartílago hialino como tejido, el gran impacto y
trascendencia clínica de su deterioro, la limitada oferta de tratamiento además de su difícil
acceso, proponemos en el presente estudio, el uso de AD-MSC-CM junto con PRP para el
manejo de DO en un modelo preclínico utilizando conejos. Dado que el secretoma de lasPregunta de investigación, Hipótesis, Justificación y Objetivos 5
AD-MSC contiene factores de crecimiento, hormonas y citoquinas, es pertinente
compararlo (mediante los medios condicionados) con los efectos del PRP, del cual, se ha
visto que tiene efectos similares en términos de regeneración de cartílago hialino,
adicionalmente el PRP podría servir de matriz para todos estos elementos biológicos (7).
No se conocen al momento estudios preclínicos o clínicos en los que se realice manejo de
este tipo de lesiones articulares con AD-MSC-CM, de ahí la importancia de comenzar a
evaluar su eficacia en defectos osteocondrales en un modelo preclínico. Esto nos permitirá
evaluar el principio del tratamiento propuesto, evaluar su eficacia, seguridad, y de acuerdo
con los resultados, posiblemente abra paso a fases clínicas.
1.4 Objetivos
1.4.1 Objetivo general
Evaluar el potencial condrogénico del PRP y del PRP suplementado con AD-MSC-CM en
defectos osteocondrales en un modelo preclínico en rodilla de conejo.
1.4.2 Objetivos específicos
1. Desarrollar un modelo in vivo de defecto osteocondral para el implante de PRP y
PRP suplementado con medios condicionados.
2. Evaluar el potencial condrogénico del PRP en lesiones osteocondrales en un
modelo preclínico en rodilla de conejos.
3. Evaluar el potencial condrogénico del PRP suplementado con medios
condicionados en lesiones osteocondrales en un modelo preclínico en rodilla de
conejos.
4. Comparar el potencial regenerativo del PRP y del PRP suplementado con medios
condicionados con base en su capacidad de regenerar el cartílago hialino en
lesiones osteocondrales en un modelo preclínico en rodilla de conejo.Marco teórico 7
Marco teórico
1.5 Cartílago hialino y cicatrización
El cartílago es un tejido conectivo altamente especializado que de acuerdo con su
composición celular y fibrilar ha sido clasificado en distintos subtipos. El cartílago hialino
es uno de los más conocidos debido a su papel en la osificación endocrondral y su
capacidad de amortiguación y distribución de cargas a nivel articular.
La composición del cartílago hialino está dada por células mesenquimales denominadas
condrocitos los cuales se encargan de producir y mantener sustancias fibrilares como
colágeno, glucosaminoglucanos y proteoglicanos, los cuales en conjunto con iones
inorgánicos y agua forman la matriz extracelular del tejido. El colágeno tipo II constituye
cerca del 90 % de estas fibras en la matriz extracelular del cartílago hialino y por tanto
constituye un referente histológico y molecular de este tipo de cartílago. La presencia de
otros tipos de colágeno como el III, IX, XI y VI cumplen funciones estructurales, así como
señales de mecanotransducción para los condrocitos (1). El agrecano, uno de los
proteoglicanos más importantes en el cartílago hialino, tiene la propiedad de crear uniones
no covalentes con el hialuronano y uniones covalentes con glucosaminoglucanos. Éstos,
al tener grupos aniónicos en su estructura molecular, crean cargas negativas que atraen
cationes como el sodio generando un desequilibrio iónico entre el cartílago y el tejido
circundante que resulta en una concentración mayor de agua en el cartílago. De esta
manera el agua se distribuye en el tejido y le da la propiedad de resistir deformaciones y
cargas de alto impacto (14).
La disposición de los condrocitos y los componentes de la matriz extracelular están
distribuidas en 4 zonas histológicamente distinguibles.8 Evaluación de la condrogénesis mediada por medios condicionados de células madre
mesenquimales derivadas de tejido adiposo versus plasma rico en plaquetas en defectos
osteocondrales de rodilla: un modelo experimental en conejos (resultados preliminares)
La zona superficial compuesta por dos o tres capas de condrocitos aplanados, que en
conjunto con fibroblastos son productores de lubricina, un proteoglicano encargado de la
lubricación de las superficies articulares (15). Algunos autores describen que esta zona
esta subdividida en dos áreas, un área superficial llamada lámina splendens o lubricina
donde predominan finas fibras y polisacáridos, y un área profunda caracterizada por la
presencia de condrocitos (16). La presencia de colágeno es mayor en la zona superficial y
se estima que disminuye cerca del 20% hacia las zonas más profundas (1).
La zona intermedia está compuesta por condrocitos redondos u ovoides asociados a fibras
las cuales se distribuyen oblicuamente con respecto a la superficie. Presenta un alto
contenido en agua que se distribuye hacia la zona superficial y al espacio sinovial como
respuesta a la compresión generada por cargas y que luego retorna a su lugar cuando la
presión disminuye.
La zona profunda presenta condrocitos redondos distribuidos de manera lineal y en
paralelo con respecto a las fibras de colágeno y se encuentra separada de un área
calcificada subyacente por medio de un conjunto de fibras de colágeno tipo I que son
reconocidas histológicamente y que reciben el nombre de marca de marea (15).
La zona calcificada se caracteriza por tener colágeno tipo X en contacto con el hueso
subcondral (17), y presenta condrocitos hipertróficos que tienen la capacidad de calcificar
la matriz extracelular (18).
El cartílago es un tejido avascular, conocido por su limitada capacidad para regenerarse
dada la hipocelularidad condrocitaria y su bajo potencial condrogénico. Usualmente su
capacidad de reparación depende de la profundidad de la lesión. Lesiones que no
alcanzan el hueso subcondral o son defectos parciales presentan proliferación celular con
acumulación de condrocitos los cuales producen una matriz celular subóptima. Lesiones
más profundas que alcanzan hasta el hueso subcondral pueden presentar un potencial
mayor de reparación ya que al comprometer la placa del hueso subcondral se permite la
perfusión sanguínea, la llegada de células inflamatorias y mesenquimales, acumulación de
plaquetas y formación de coágulos de fibrina. Este proceso lleva a la formación de
fibrocartílago, caracterizado por una mayor cantidad de colágeno tipo I con respecto aMarco teórico 9
colágeno tipo II y una densidad menor de proteoglucanos por lo cual presenta
propiedades diferentes al cartílago hialino (1).
1.6 Implicaciones clínicas de las lesiones
osteocondrales
Los DO representan un desafío para la ortopedia moderna dado que el potencial reparador
del cartílago es limitado ya que como se mencionó anteriormente carece de una
vasculatura intrínseca, así como de células con capacidad de diferenciación.
La pérdida de cartílago puede ocurrir como consecuencia de lesiones traumáticas que
conducen a defectos focales, o a través de una degeneración crónica, produciendo
defectos que pueden ser de espesor parcial o completo, este último, siendo el que mayor
probabilidad de reparación espontánea tiene, debido al contacto estrecho que tienen con
las células de la médula ósea, que van a migrar al sitio de la lesión, formando un coágulo
que va empezar a sintetizar matriz extracelular por medio de factores de crecimiento, que
sirven como quimiotácticos para otras células, principalmente factor de crecimiento
transformante beta (TGF-β), proteínas morfogénicas óseas (BMP), factor de crecimiento
similar a la insulina (IGF) y factor de crecimiento vascular endotelial (VEGF) (19,20). Los
DO focales que involucran la articulación patelofemoral, pueden resultar en síntomas
mecánicos que perjudican la función, causan dolor o edema, más aún si se localizan en
áreas de carga de los compartimentos medial o lateral. Lo anterior finalmente resulta en
una OA debido a que se presenta una pérdida progresiva del cartílago articular, formación
de osteofitos, quistes subcondrales, estrechamiento del espacio articular e inflamación
intermitente de los tejidos (21).
Los defectos DO cuando no son tratados, pueden progresar a lesiones más complejas no
susceptibles de manejo con el arsenal terapéutico actual, llevando así a requerir el
reemplazo total de la articulación si las medidas conservadoras fallan, situación que se
viene dando más frecuentemente y cada vez en pacientes más jóvenes (22) .
La OA representa una enfermedad con gran impacto a nivel mundial debido a su gran
prevalencia siendo aproximadamente de 9% para los hombres por encima de los 60 años
y el doble para las mujeres (23), para el año 2010 fue más alta en países de ingresos altos
de la región de Asia y Pacifico, seguida de Oceanía y África del norte con Oriente medio,10 Evaluación de la condrogénesis mediada por medios condicionados de células madre
mesenquimales derivadas de tejido adiposo versus plasma rico en plaquetas en defectos
osteocondrales de rodilla: un modelo experimental en conejos (resultados preliminares)
en contraste con el sur y sudeste de Asia en donde su prevalencia fue más baja (10). En
Colombia la OA es actualmente la más frecuente de las enfermedades que producen dolor
musculoesquelético y una de las principales causas de dolor e incapacidad, con un
crecimiento exponencial que hace que a la edad de 70 años afecte a 1 de cada 3
individuos, afectando más comúnmente a mujeres que a hombres, se estima que la
prevalencia es de 33.9% después de los 70 años (24) .
Por lo general, las medidas terapéuticas para el manejo de DO, deben cumplir tres
objetivos principales, que son: Restauración del rango de movilidad articular, mejoría del
dolor, así como evitar la aparición o progresión de la OA (7). Es por este motivo, que en
las últimas décadas se ha estudiado el campo de la ingeniería de tejidos, que tiene como
objetivo desarrollar técnicas que restauren o mantengan órganos o tejidos dañados,
usando combinaciones de células, andamios y moléculas activas que generen el mínimo
malestar al paciente (25).
1.7 Modelos animales
Han sido diversos los modelos animales utilizados para el estudio de defectos articulares,
ya sea a partir de un defecto focal o de una simulación de OA, los estudios incluyen
animales pequeños como ratones, ratas y conejos, mientras que los animales grandes en
los diferentes estudios, incluyen caballos, perros, ovejas, corderos y porcinos. El conejo es
el más utilizado dado que tiene un tamaño articular en la rodilla más grande que los
roedores pequeños, las propiedades subcondrales de la tróclea articular son similares al
cóndilo femoral medial del humano, y no tienen la limitante de los altos costos de
mantenimiento y manejo que tienen los animales más grandes. La limitante de estos es su
pequeño tamaño en la articulación, el delgado espesor del cartílago articular, la diferencia
en la biomecánica articular y la mayor capacidad de cicatrización espontánea intrínseca
del animal. Pese a todo esto, los conejos son una herramienta muy útil para la prueba del
principio a evaluar, permite además evaluar la seguridad del tratamiento antes de pasar a
animales más grandes o estudios clínicos (26).Marco teórico 11
1.8 Antecedentes y medicina regenerativa
La evidencia clínica actual en el tratamiento para el manejo de los defectos osteocondrales
(DO), particularmente hablando en la articulación de la rodilla incluye múltiples técnicas de
manejo antes de realizar un reemplazo articular.
Una opción de manejo es mediante técnicas que estimulen la médula ósea subyacente al
cartílago (perforaciones osteocondrales, condroplastia por abrasión y microfractura), éstas
buscan iniciar la liberación de células condroprogenitoras desde la cavidad medular del
hueso a través de la placa subcondral para dar lugar a la formación de fibrocartílago
(compuesto principalmente por colágeno tipo I), este por supuesto con unas propiedades
biomecánicas inferiores a las del cartílago hialino (compuesto principalmente por colágeno
tipo II). Tiene un potencial de reparación impredecible y es considerada por muchos como
un tratamiento paliativo para el manejo del dolor en la OA antes de una artroplastia. Dentro
de las posibles complicaciones de este procedimiento, se ha reportado formación de
quistes subcondrales y osteofitos intralesionales. Para potenciar la estimulación de la
medula ósea, algunos autores han descrito técnicas de aumentación biológica, como la
adición de células, factores de crecimiento o matrices ya sean celulares o acelulares. Estas
tienen como objetivo mejorar las características del tejido de reparación en el defecto de
cartílago (27).
Otra técnica utilizada son los trasplantes condrales u osteocondrales cuyo principio busca
reemplazar el cartílago articular en el sitio del defecto con tapones de cartílago hialino
cosechados de un lugar distante al defecto de la rodilla. La mosaicoplastia trata el mismo
principio al injertar varios tapones de cartílago en un defecto osteocondral más grande. Los
injertos tienen la ventaja de ser autólogos, sin embargo, por este mismo hecho una de sus
desventajas responde a la morbilidad del área donante de cartílago y a su vez constituye
un límite para la cantidad de cartílago donante disponible para la reparación de defectos
grandes. También es posible utilizar aloinjertos para tratar sobre todo defectos más
grandes, tienen la ventaja de que requieren un solo tiempo quirúrgico, con relativa sencillez
de la técnica y han mostrado formar histológicamente cartílago hialino.
Una limitante de los injertos es la no fusión con el tejido nativo, esto debido a que el injerto
puede ser de diferente grosor u orientación rotacional, con la subsecuente alteración de la
biomecánica articular. Otra complicación es el potencial de transmisión de enfermedades
con los injertos alogénicos, y la posibilidad de rechazo inmunológico, además de requerir12 Evaluación de la condrogénesis mediada por medios condicionados de células madre
mesenquimales derivadas de tejido adiposo versus plasma rico en plaquetas en defectos
osteocondrales de rodilla: un modelo experimental en conejos (resultados preliminares)
estudios a largo plazo para evaluar su efectividad, puesto que la evidencia disponible solo
evalúa resultados a corto y mediano plazo. También existen los tapones sintéticos los
cuales representan un costo importante además de sus complejos y demandantes
procesos de producción (27).
En los últimos años, se han hecho grandes esfuerzos por investigar diferentes alternativas
de manejo, y la medicina regenerativa juega un papel muy importante. Ésta integra la
terapia celular, la terapia con matrices o andamiajes y la integración de estos dos. A la
fecha, se considera un campo muy amplio y aún en desarrollo, cuyas alternativas de
tratamiento exhiben mecanismos de acción que no son completamente entendidos. La
medicina regenerativa tiene como objetivo el poder regenerar tejido favoreciendo ciertas
condiciones como la presencia y producción de factores de crecimiento, hormonas y
distintos nutrientes que benefician las condiciones físicas y mecánicas presentes en los
tejidos que quieren repararse. En este sentido la mayoría de las pruebas se han realizado
en modelos animales, principalmente conejos (7), donde se han utilizado principalmente
por células inflamatorias, células mesenquimales, células hematopoyéticas entre otras.
Dentro de las terapias celulares, el implante de condrocitos autólogos (ACI) es hasta el
momento la única técnica aprobada por la Food and Drug Administration de los estados
unidos (US-FDA). Los condrocitos inicialmente requieren ser extraídos, cultivados y
expandidos, luego al implantarse, se fijan en el defecto con un injerto de periostio o una
membrana de colágeno, lo cual implica un segundo procedimiento artroscópico. En las
técnicas de implantes celulares de segunda generación se encuentra el implante de
condrocitos autólogos asistido por una matriz (MACI). Esta usa materiales bioabsorbibles
como andamiajes que proveen de una estructura tridimensional para la adhesión celular,
proliferación y producción de matriz extracelular, por lo tanto, prescindiendo de un tejido o
material de fijación adicional. Estas técnicas tienen costos importantes, una metodología
dispendiosa, corren riesgo de una mala integración con el tejido circundante, hipertrofia
sintomática y para el ACI, riesgo de falla del implante, principalmente cuando se asocia a
una membrana de periostio (27).
Actualmente una de las fuentes celulares más ampliamente estudiadas son las células
madre, con la capacidad de ser altamente regenerativas, división celular teóricamente
ilimitada, y dar lugar a diferentes linajes celulares de acuerdo con su clasificaciónMarco teórico 13
(totipotenciales, pluripotenciales, multipotenciales y unipotenciales). Desde este punto de
vista las células más utilizadas son las MSC adultas, ya que no están sujetas a los dilemas
éticos y los riesgos tumorigénicos concernientes al uso de células madre embrionarias.
Las fuentes más comunes de MSC que se han estudiado son en médula ósea, tejido
adiposo, piel, folículos de pelo, periostio, músculo esquelético, membrana sinovial y pulpa
dental. Sus limitaciones van a depender del sitio donde son cosechadas, por nombrar
algunos ejemplos, las células madre de médula ósea (BM-MSC) para su obtención
requieren un procedimiento invasivo, y en una baja cantidad en los aspirados medulares,
por lo que tienen que expandirse in vitro. Esto puede solucionarse si las células provienen
de tejido adiposo, ya que es un tejido ampliamente disponible, puede obtenerse cantidades
mucho mayores y los procedimientos se pueden considerar menos invasivos. Como
contraparte, las AD-MSC, exhiben un potencial regenerativo menor que aquellas derivadas
de la medula ósea. En general, en los diferentes estudios, las MSC han demostrado una
habilidad para la formación de cartílago hialino parecido al nativo con resultados variables,
sin embargo, siempre con riesgo de generar un fenotipo fibroblástico durante los cultivos
e hiperproliferación celular intraarticular (7).
Los aspirados concentrados de médula ósea son una gran fuente tanto como de células
madre mesenquimales como de factores de crecimiento como por ejemplo VEGF, TGF-β,
factor de crecimiento derivado de plaquetas (PDGF), BMP-2 y -7. Éstos últimos contenidos
también dentro de los gránulos de las plaquetas presentes en los concentrados. Se
obtienen mediante centrifugación de aspirados de médula ósea, tienen la ventaja de ser
autólogos, y han probado ser tanto osteogénicos como condrogénicos (4). Se han utilizado
en distintos ensayos clínicos probando mejorar los puntajes de satisfacción del paciente y
los puntajes de evaluación funcional (28).
En cuanto a la construcción de medios, matrices o andamiajes, los biomateriales más
comúnmente utilizados en la regeneración de cartílago hialino están hechos principalmente
de polímeros naturales, artificiales o compuestos. Estos vienen en forma de esponjas,
hidrogeles, enmallados, membranas o nanofibras. Están hechos de proteínas naturales
como colágeno, fibrina, seda, gelatina, o polisacáridos como alginato, agarosa, chitosán y
ácido hialurónico, se consideran biocompatibles y biodegradables. Estas características de
las matrices les dan las propiedades de adherirse al tejido nativo, producir matriz
extracelular como colágeno tipo II y glucosaminoglucanos y una vez implantadas
influencian el efecto condroinductivo. Ejemplos de estas son las matrices de ácido14 Evaluación de la condrogénesis mediada por medios condicionados de células madre
mesenquimales derivadas de tejido adiposo versus plasma rico en plaquetas en defectos
osteocondrales de rodilla: un modelo experimental en conejos (resultados preliminares)
poliláctico/poliglicólico (PLGA), polietilenglicol, o fumarato de polipropileno. Dentro de sus
desventajas puede decirse que al degradarse pierden sus propiedades biomecánicas,
tienen riesgo de producir una reacción inmunológica y pueden transmitir enfermedades (7).
Los medios sintéticos, son más estables desde el punto de vista biomecánico, son
inmunogénicamente neutros, y no tienen el riesgo de transmitir enfermedades, sin
embargo, desde el punto de vista biológico, pueden tener una menor capacidad
restaurativa del tejido. Dentro de los más utilizados, están aquellos compuestos por
fosfatos de calcio, por ejemplo, biocerámicas de hidroxiapatita (7). Autores como Tang et
al. (29), desarrollaron un constructo hibrido a base de un andamiaje impreso en 3D con
PLGA suplementado con PRP activado como medio para transporte de factores de
crecimiento de MSC así logrando un balance entre las propiedades mecánicas del
andamiaje y una bioactividad para la regeneración de cartílago, el análisis de expresión
génica indico una diferenciación osteogénica y condrogénica mostrando este constructo
como una buena herramienta en la ingeniería de cartílago. Chang et al. (30) comparó el
efecto de preparados en coagulo de PRP, PRP + un andamiaje de PLGA y PRP + PLGA
+ movimiento pasivo continuo en defectos osteocondrales en rodilla de conejos
encontrando que el grupo tratado con PRP + PLGA + CPM a las semanas 4 y 12 tenían
una mejor caracterización de la matriz hacia cartílago hialino que los otros dos grupos que
mostraban una matriz de fibrocartílago.
La terapia génica es otro campo de estudio y opción de tratamiento. Ésta busca utilizar un
segmento del genoma que codifica para un factor bioactivo dado. Esto lo hace mediante
vectores virales (adenovirus, retrovirus, lentivirus o herpes) o no virales, y aplicación puede
realizarse mediante el implante de células transgénicas con el vector ya implantado o se
puede inyectar el vector en el sitio del defecto osteocondral. Uno de los más utilizados es
el antagonista del receptor de interleuquina 1 (IL-1RA) que ha mostrado una disminución
en los síntomas de modelos de enfermedades degenerativas en ratón, rata, conejo, perro
y caballo (31). En otros estudios también se ha buscado codificar para factores de
crecimiento como IGF I, IGF-II, TGF-β, y algunos factores de transcripción como SOX-9,
esenciales para la diferenciación condrogénica (32).
En resumen, podría decirse que el gold estándar al momento para el tratamiento de los
DO es la microfractura por su bajo costo, solo requiere un tiempo quirúrgico, estáMarco teórico 15
fácilmente disponible y no tiene morbilidad en el sitio donante, sin embargo, teniendo en
cuenta que es un procedimiento que genera fibrocartílago y el control del dolor es temporal.
Considerando el alto costo asociado a la ingeniería de condrocitos, los inconvenientes que
tienen las técnicas de injertos osteocondrales, la limitada disponibilidad de biomateriales o
matrices sintéticas y la falta de estudios clínicos y de costo efectividad que justifiquen su
uso, la aplicación de cualquiera de estos tratamientos como técnicas rutinarias de manejo
de DO está lejos de ser un algoritmo de manejo.
1.9 Plasma rico en plaquetas
El PRP se obtiene tras la centrifugación de una muestra de sangre periférica dando lugar
a un producto altamente concentrado en plaquetas. Sus componentes básicos y
principales efectos parten de factores de crecimiento que estimulan el anabolismo celular,
los mediadores y moduladores antiinflamatorios producen un efecto neto antiinflamatorio,
y finalmente el fibrinógeno el cual actúa como un biomaterial de andamiaje.
Una vez son activadas, las plaquetas liberan factores de crecimiento que se encuentran
en concentraciones mayores a las sanguíneas (TGF – β, PDGF, IGF, VEGF, factor de
crecimiento fibroblástico (FGF), factores de crecimiento epidérmicos (EGF), etc.), muchos
de estos protegen y estimulan positivamente los condrocitos de tal manera que sintetizan
agrecanos y colágeno tipo II, estimulan la proliferación de MSC y su diferenciación a
condrocitos, previenen su apoptosis y limitan los efectos de las citoquinas proinflamatorias
como interleuquina 1 beta (IL-1β) y metaloproteinasas.
Por otro lado, las plaquetas pueden liberar numerosas citoquinas antiinflamatorias (IL-1ra,
receptores solubles de factor de necrosis tumoral I y II (sTNF-R I y II), IL-4, IL-10, IL-13,
interferón gamma (INF-γ)) y en menor medida algunas citoquinas proinflamatorias, esto
sugiere que el PRP podría suprimir la inflamación en la OA y por lo tanto el dolor.
Las proteínas contenidas en el PRP (fibrinógeno y otros factores de la coagulación), se
activan y forman un andamiaje provisional para que las células se adhieran, migren y
proliferen, lo que resulta útil en tejidos sin vascularización como por ejemplo el cartílago,
ya que esta matriz se asemeja a la presente en el estadio inicial de la reparación tisular y
la cicatrización de heridas (33).16 Evaluación de la condrogénesis mediada por medios condicionados de células madre
mesenquimales derivadas de tejido adiposo versus plasma rico en plaquetas en defectos
osteocondrales de rodilla: un modelo experimental en conejos (resultados preliminares)
Se han realizado varios estudios con PRP en los que se utiliza como tratamiento para OA
de rodilla y defectos condrales DO en varios modelos animales, y demuestran resultados
variables en términos de regeneración tisular, sin embargo, con una tendencia hacia la
generación de matriz extracelular, disminución de la actividad inflamatoria, promoviendo
angiogénesis, coagulación y homeostasis (34).
En seres humanos es más complicado establecer el grado de regeneración de cartílago
hialino, por lo que la mayoría de los estudios se enfocan en evaluar la evolución clínica
tras la aplicación del PRP, y muestran tener mejores desenlaces clínicos que en los grupos
control con ácido hialurónico. En una revisión sistemática realizada por Campbell et al. (35)
observó un efecto benéfico significativamente mayor del PRP inyectado comparado a otros
tratamientos como por ejemplo el ácido hialurónico y los corticoesteroides, encajando este
como un tratamiento ideal para los estadios iniciales de la OA. A pesar de lo observado,
se debe tener en cuenta el tiempo transcurrido tras la aplicación, pues tiene un impacto
importante en el efecto observado. En un metaanálisis más reciente realizado por Chen et
al. (36), observaron que no hubo diferencia significativa en términos de dolor a corto plazo,
esto cambia cuando se evalúa los pacientes a un plazo mayor, en donde el tratamiento
con PRP tiene ventajas sobre el control. De igual forma si nos referimos a las escalas
funcionales (IKDC), a corto plazo no hubo diferencias estadísticamente significativas con
el grupo control, situación que se repite en un plazo intermedio, sin embargo, a un largo
plazo si se pudieron observar diferencias estadísticamente significativas favoreciendo el
grupo tratado con PRP. En lo que respecta al hallazgo de eventos adversos, el estudio no
encontró diferencias estadísticamente significativas respecto al grupo control.
Entonces, podemos ver que dentro de las terapias celulares para regeneración
condrogénica, el PRP es uno de los tratamientos hasta ahora más utilizados tanto en
estudios preclínicos como en clínicos, sin embargo, aún queda mucho por entender sobre
sus mecanismos de acción, dosificación, aplicación y métodos de preparación. Por tanto,
a pesar de la evidencia, hasta el momento no es posible emitir un juicio directo sobre la
recomendación de su uso.Marco teórico 17
1.10 Células madre mesenquimales
Las MSC son células multipotenciales capaces de diferenciarse a otros tipos de células
que dan lugar a diferentes tejidos, con funciones distintas como por ejemplo cartílago,
hueso, músculo, tendón, tejido adiposo y estroma hematopoyético. El Comité de Células
Madre Mesenquimales y Tisulares de la sociedad Internacional para Terapia Celular definió
a las células madre mesenquimales como células con una morfología delgada y elongada
que se adhieren al plástico, con características antiinflamatorias, anti apoptóticas, anti
fibróticas con capacidad inmunomoduladora. Una célula madre mesenquimal debe
expresar antígenos de superficie específicos: CD73, CD90, y CD105, que las distinguen
de otro tipo de células madre y deben carecer de CD45, CD34, CD14, o CD11b, CD79 alfa
o CD19 y HLA-DR, además deben demostrar un potencial de diferenciación multipotente
in vitro (37).
En su aplicación clínica, este tipo de células son capaces de liberar diferentes moléculas
biológicamente activas que tienen un efecto benéfico en los tejidos lesionados, inhiben la
fibrosis, apoptosis e inflamación y promueven la angiogénesis y la regeneración del tejido.
Los mecanismos de acción no están entendidos por completo, sin embargo, se ha
observado una relación directa de las MSC con los pericitos vasculares, los cuales
muestran marcadores propios de estas células y, sin importar su tejido de origen, muestran
facultades condrogénicas, osteogénicas y adipogénicas. Lo anterior sugiere que las MSC
podrían corresponder a pericitos que se presentan en cualquier tejido vascularizado que
ante cualquier noxa contribuyen para la reparación del tejido mediante la secreción de
factores tróficos que controlan la reacción inflamatoria endógena (IL-6, IL-8, IL-10, IL-1RA,
PGE-2, IDO, TGF-β), suscitan la angiogénesis (VEGF, IGF-1, factor de crecimiento
placentario (PIGF), Proteína quimioatrayente de monocitos 1 (MCP-1), bFGF, IL-6) y
estimulan la proliferación y diferenciación de células progenitoras (CCL2, CCL3, CCL4,
CCL5, CCL6, CCL20, CX3CL1, CXCL5, CXCL11, CXCL1). A su vez, se reclutan células
madre endógenas que liberan otros factores paracrinos (PDGFs, BMPs, IGFs, TGF-β,
FGF, VEGF, IL-6, angiogenina, MCP-3, MCP-1, EGF).
Cuando se trasplantan MSC en cualquier tipo de tejido con el objetivo de regenerar tejido,
se observa un efecto terapéutico, sin embargo, no se aprecia una diferenciación de estas
a un tipo específico de célula y, por otro lado, no sobreviven por mucho tiempo, lo cual
sugiere que muchos de los efectos terapéuticos si no todos, podrían estar mediados por18 Evaluación de la condrogénesis mediada por medios condicionados de células madre
mesenquimales derivadas de tejido adiposo versus plasma rico en plaquetas en defectos
osteocondrales de rodilla: un modelo experimental en conejos (resultados preliminares)
factores tróficos con un mecanismo paracrino. Esto da lugar a pensar en la posibilidad de
la administración directa de estos factores para inducir efectos similares mediante
moléculas bioactivas que controlen la inflamación, prevengan las reacciones autoinmunes,
disminuyan la formación de cicatriz, inhiban la apoptosis celular debido a isquemia,
estimulen la formación y estabilización de vasos sanguíneos y secreten factores tróficos
que inducen la replicación de progenitores tisulares endógenos (38) .
Específicamente hablando de la capacidad regenerativa del cartílago articular, las MSC
buscan un complejo de reconstrucción constituido por células, andamiajes y factores de
estimulación. Las fuentes celulares más utilizadas son la médula ósea, el tejido adiposo y
el tejido sinovial, siendo la primera la que mejor capacidad condrogénica tiene en estudios
in vitro e in vivo, aunque las células de tejido sinovial han mostrado un mayor potencial en
cuanto a proliferación y diferenciación se refiere (39). Las AD-MSC, son células que como
su nombre lo indica provienen del tejido adiposo, un tejido que puede ser fácilmente
aislado, en grandes cantidades, con relativa poca morbilidad y dolor del sitio donante. En
el 2001 se hizo el primer reporte de células multipotenciales aisladas de tejido adiposo con
la capacidad de diferenciarse a adipocitos, osteoblastos, condrocitos y miocitos bajo
condiciones específicas in vitro. Desde entonces han surgido numerosos estudios con este
tipo de células.
Para una diferenciación condrogénica, se requiere de un microambiente específico en el
cual confluyan factores de crecimiento para tal fin. El componente más importante podría
ser el TGF-β1, β2 y β3, el cual influye para la expresión de colágeno tipo II y el depósito
de glucosaminoglucanos. Otro factor importante es la BMP-6, que al combinarse con el
TGF-β, incrementa la condrogénesis significativamente con la expresión además de
agrecanos, de igual forma BMP-2, 4 y 7. La expresión de SOX-9 en el medio mantiene el
fenotipo condrogénico, mientras que su supresión causaba desdiferenciación de los
condrocitos (20). Las células una vez trasplantadas además han mostrado disminuir la
producción de metaloproteinasas, también hay liberación de vesículas extracelulares que
tienen influencia en la regeneración de cartílago, promueven la deposición de colágeno
tipo II y glicosaminoglicanos. Sus propiedades inmunomoduladoras derivan de la liberación
y señalización intracelular del secretoma de cada origen celular, este cambia el fenotipo
celular de las células inflamatorias hacia uno antiinflamatorio. Por ejemplo, se ha visto queMarco teórico 19
las células que derivan de médula ósea suprimen la proliferación de linfocitos T e inhiben
la activación de células natural killer mediante la liberación de prostanglandina E2 (PGE2)
e indoleamina 2,3-dioxigenasa (IDO). También hay una inhibición de la proliferación,
activación, maduración y presentación de antígenos de las células dendríticas, la
respuesta producida por los linfocitos B también se modula mediante estas señales
paracrinas (26).
Se han publicado varios ensayos clínicos utilizando trasplantes de MSC con el objetivo de
regenerar cartílago hialino en osteoartritis de rodilla con resultados prometedores. En un
metaanálisis reciente realizado por Lijima et al. (40), se revisa la evidencia de la efectividad
del tratamiento con MSC para OA de rodilla. Los resultados sugerían que el tratamiento
con MSC ya sea intraarticular o implantación mediante artroscopia mejoraba
significativamente el dolor, el desempeño físico y la calidad del cartílago, sin embargo, la
eficacia del tratamiento en cuanto a la mejoría en el volumen del cartílago era limitada. En
el mismo metaanálisis se analizó la frecuencia de efectos adversos, siendo estos
principalmente leves (dolor y edema) con una prevalencia variable (2 – 60%) que se
presentaban dentro de la primera semana del tratamiento, y no se documentaron efectos
adversos severos, probablemente indicando que los beneficios del tratamiento superan los
riesgos. Sin embargo, a pesar de dichos resultados la evidencia se calificó de muy bajo a
bajo de acuerdo con el sistema GRADE (Grading of Recommendations, Assessment,
Development and Evaluation) debido al diseño de los estudios involucrados, alto riesgo de
sesgo, gran heterogeneidad en las poblaciones. En un metaanálisis más reciente realizado
por Maheshwer et al (41). donde se recogieron 25 trabajos con un total de 489 pacientes
con OA, se evaluó la regeneración de cartílago además las escalas de dolor y función
reportados por el paciente. Con respecto al dolor, no hubo una diferencia estadísticamente
significativa entre el grupo tratado con MSC y el control en un término de seguimiento
promedio de 12 meses, no obstante, los grupos entre los estudios eran moderadamente
heterogéneos. En las escalas de evaluación funcional en un promedio de 20 meses, se
encontró una diferencia estadísticamente significativa que favorecia al grupo en
tratamiento. En cuanto a regeneración de cartílago hialino, se reportó una diferencia
estadísticamente significativa que beneficiaba al grupo tratado, sin embargo, no fue
significativa en términos de la calidad del cartílago. Estos hallazgos sugieren que se
requieren de estudios con mayor nivel de evidencia que faciliten un sustento científico para
establecer un algoritmo de manejo eficaz con MSC para el tratamiento de OA.20 Evaluación de la condrogénesis mediada por medios condicionados de células madre
mesenquimales derivadas de tejido adiposo versus plasma rico en plaquetas en defectos
osteocondrales de rodilla: un modelo experimental en conejos (resultados preliminares)
Las MSC han mostrado ser seguras, en una revisión sistemática realizada por Lalu et al.
(42) con 1012 participantes que recibieron terapia con MSC intravascular tanto autólogas
como alogénicas para diferentes condiciones, no se identificaron eventos adversos
significativos estadísticamente más que fiebre transitoria, y algunos estudios los pacientes
se siguieron hasta 90 meses. De forma intraarticular las células madre autólogas no
mostraron tener algún potencial de infección, malignidad o muerte en un seguimiento de
21 meses en una revisión sistemática realizada por Peeters et al (43).
1.11 Relación del plasma rico en plaquetas con células
madre mesenquimales.
En los coocultivos de MSC con PRP, se ha demostrado que la disponibilidad y el potencial
proliferativo de las células aumenta de forma directamente proporcional a la concentración
de PRP en la mezcla, de igual forma aumentan los niveles de IL-6, IL-8, IL-10, VEGF e
INF-γ, el efecto que se ha comprobado en varios modelos preclínicos. Por otro lado, se
ha demostrado que la red de fibrina intrínseca del PRP da lugar a un andamiaje
tridimensional que sirve como vehículo de entrega de factores de crecimiento, esta
interacción podría aumentar el potencial de diferenciación celular y aumentar el tiempo de
vida de las MSC (8).
En una revisión sistemática realizada por Rubio-Azpeitia et al. (44), incluyen estudios
realizados in vitro que evalúan la interacción del PRP con las MSC humanas y encuentran
que los concentrados PRP poseían propiedades quimiotácticas que potenciaban la
proliferación de las células de una forma no tumorigénica, preservaban el potencial de
diferenciación celular y no interferían con el linaje de diferenciación. Así mismo, también
preservaban el potencial inmunomodulador de las MSC. Atashi et al. (45) realizaron un
estudio de coocultivo de AD-MSC con diferentes concentraciones de PRP (1%, 10%, 20%,
40% y 60%) por 10 días (PRP con una concentración promedio de 1.2 x 106 ± 120.6
plaquetas/µL), en este estudio se evaluó el potencial de proliferación de las células, el
fenotipo celular, la capacidad de multipotencialidad y la estabilidad cromosómica, y
encuentran que el PRP a una concentración de 20% era la más efectiva aumentando 13.9
veces el número de células comparado con otras concentraciones sin cambiar lasMarco teórico 21
características de las células, por tanto concluyen que las acciones del PRP era dosis
dependiente. Loibl et al. (46), adicionalmente estudiaron el efecto del PRP en tres
diferentes escenarios de centrifugación (1500 rpm por 5 minutos con freno, 1500 rpm por
4 minutos sin freno y 3000 rpm por un minuto sin freno) al suplementarse al 10% y 20% en
coocultivo con AD-MSC, y se evaluó la cinética del ciclo celular de las células y encuentran
que un porcentaje mayor de células se hallaban en fase S del ciclo en los cultivos tratados
con PRP al 20% en comparación del 10%, lo cual sugiere una mayor estimulación de la
proliferación celular, esto es concordante con el análisis de Rubio-Azpeitia (44). Jalowiec
et al. (47), evaluaron la influencia de diferentes concentraciones de plaquetas en las
propiedades reológicas, y liberación de factores de crecimiento en geles preparados con
PRP a diferentes concentraciones de plaquetas (1000 x 103, 2000 x 103, 10000 x 103
plaquetas/µL), descubren que estos cambios de su contenido no modifican las propiedades
reológicas del gel preparado y en todos los casos el PRP mostraba una relación positiva
en la liberación de proteínas siendo esta dosis dependiente. Adicionalmente estudiaron la
interacción del PRP con cultivos de BM-MSC, y precisan que la mayor viabilidad de células
cultivadas al día 7 se presentó con geles preparados a concentraciones de 1000 x 103
plaquetas/µL, proveyendo el mejor ambiente para las células madre.
Existen ya modelos preclínicos de implante de células madre con PRP. En el 2012 Lee et
al. (48), condujeron un estudio con conejos con DO en el surco troclear del fémur y se
aplicó tratamiento con células madre derivadas de sinovial (SD-MSC) en conjunto con PRP
y observan una reparación del defecto con cartílago hialino a las 4, 12 y 24 semanas
cuando se comparó con el grupo control y otro grupo tratado únicamente con PRP. Samuel
et al. (49), en un modelo de conejos con lesiones condrales en el cóndilo femoral medial
de forma bilateral estudiaron si el uso concomitante de PRP y BM-MSC podría tener un
efecto reparativo sinérgico al injertarse en el área del defecto. Al término de un mes de la
lesión se trató la rodilla derecha solo con PRP en el primer grupo, BM-MSC solas en un
segundo grupo, y la combinación de ambos en un tercer grupo. Encontraron a los 3 meses
que el tratamiento con PRP y células madre solas fueron igualmente efectivos respecto al
control en términos de regeneración de cartílago hialino, sin embargo, la combinación de
estos mostró mayores puntajes de reparación condrogénica, además de mayor contenido
de glucosaminoglicanos, estos datos se reprodujeron a los 6 meses post tratamiento.
Desde el punto de vista clínico, la evidencia no es muy amplia y los resultados observados
indican que hay efectos positivos respecto a la analgesia y el estado funcional de los22 Evaluación de la condrogénesis mediada por medios condicionados de células madre
mesenquimales derivadas de tejido adiposo versus plasma rico en plaquetas en defectos
osteocondrales de rodilla: un modelo experimental en conejos (resultados preliminares)
pacientes. En una revisión sistemática realizada por Shi et al. (50), recopiló 33 trabajos en
donde sólo tres de ellos evaluó la combinación del tratamiento conjunto con MSC más
PRP. En uno de estos (51), no se encontró diferencias en los desenlaces del tratamiento
combinado vs el tratamiento únicamente con PRP, sin embargo, si había mejoría con
ambos tratamientos. En otro trabajo (52) si hubo diferencia en los desenlaces funcionales
y escalas de dolor, con ventaja en el tratamiento combinado vs PRP solo. El trabajo
restante (53) mostró resultados superiores con el implante de MSC únicamente y la
combinación de PRP más MSC, sin embargo, sin diferencias estadísticamente
significativas entre estos. En un estudio adicional realizado por Pintat et al. (25), se evaluó
la seguridad de la administración por inyección guiado por fluoroscopia de AD-MSC en
conjunto con plasma rico en plaquetas (PRP), sin evidenciar ningún efecto adverso, por
otro lado, evaluó el desenlace clínico e imagenológico y revela una mejoría sintomática a
los 6 y 12 meses de seguimiento, en la evaluación por resonancia, sin embargo, no hay
diferencias estadísticamente significativas. Se ha probado su seguridad en series de casos
al usarse conjuntamente con efectos secundarios leves (dolor y edema) y ninguno severo
o grave (50).
La evidencia respecto al uso concomitante del PRP con MSC para manejar DO articulares
nos indica que aparentemente esta combinación tiene un efecto sinérgico respecto al
potencial condrogénico, reparador articular e inmunomodulador. Adicionalmente el PRP
como se ha dicho en repetidas ocasiones provee de una matriz donde pueden depositarse
los distintos tratamientos, la evidencia de estudios en humanos es reducida y se requieren
de más estudios para probar su eficacia.
1.12 Secretoma como alternativa de terapias
regenerativas no celulares
En los últimos años ha surgido un nuevo concepto en medicina regenerativa conocido
como el secretoma, el cual se define como una serie de factores o moléculas secretadas
al espacio extracelular (proteínas solubles, ácidos nucleicos libres, lípidos y vesículas
extracelulares) que ejercen un efecto paracrino en las células y tejidos vecinos. CadaMarco teórico 23
secretoma es específico de cada tipo celular y tejido y puede cambiar de acuerdo con el
estado fisiológico o una condición patológica dada (6).
Para el caso de las MSC, se ha documentado ampliamente que una vez implantadas, su
vida media es muy corta para tener algún impacto en el órgano blanco, sugiriendo que los
efectos terapéuticos de las células madre son principalmente paracrinos. Se ha visto que
los factores secretados por estas células tienen diversos efectos benéficos que modulan
el microambiente, lo que subsecuentemente da lugar a unas condiciones favorables para
la regeneración de los tejidos. Dichos factores constituyen el secretoma presente en el
medio de cultivo de las MSC, que se conoce como medios condicionados (38).
Los MSC-CM han demostrado tener una actividad inmunomoduladora y antiinflamatoria
mediada en parte por moléculas entre las que se encuentran citoquinas antiinflamatorias
(TGF-β1, IL 13, proteína de unión a IL18, Factor neurotrófico ciliar (CNTF), neurotrofina 3
(NT-3), IL10, IL12p70, IL17E, IL27 o antagonista del receptor de IL1 (IL1RA)), y citoquinas
proinflamatorias (IL1b , IL6, IL8, and IL9), cuyo balance en el tejido en cuestión determina
el efecto final. Se ha demostrado que las MSC son capaces de afectar la activación y
proliferación de todas las células del sistema inmune, por ejemplo, pueden inhibir la
proliferación de linfocitos CD4 Y CD8, las células presentadoras de antígenos y la
diferenciación de monocito a macrófago (6). Por otro lado, el secretoma de las MSC tiene
actividad anti apoptótica mediante la producción de proteínas inhibitorias de la apoptosis
(BCL-2, VEGF, CXCL12), y la disminución de la expresión de proteínas proapoptóticas
(por ejemplo, Bax, caspasa – 3).
Contienen además diversos factores de crecimiento que pueden variar de acuerdo con el
tipo celular donde se encuentran. Estos se han utilizado como alternativa para la
reparación tisular y regulación de la angiogénesis mediante la inducción de la proliferación
y migración de células endoteliales, promoviendo la formación tubular y previniendo la
apoptosis celular endotelial. Se ha identificado mediante análisis proteómicos algunas
moléculas con un papel clave del efecto angiogénico como por ejemplo el inhibidor tisular
de metaloproteinasa 1 (TIMP-1), TGF-α, VEGF, factor de crecimiento de hepatocitos
(HGF), IL 6, IL 8 (17), y otros con gran actividad osteogénica por ejemplo BMP, PDFG,
TGF-β, IGF, factor de crecimiento endotelial celular (ECGF), FGF, EGF, entre otros (12).
Un estudio realizado en el 2010 (54) evaluó la proteómica de las proteínas presentes en el
secretoma de las MSC y localiza hasta 187 proteínas, y en presencia de TNF-α hasta 118,
como ejemplos las ya mencionadas. Debido a la complejidad y variedad del secretoma de24 Evaluación de la condrogénesis mediada por medios condicionados de células madre
mesenquimales derivadas de tejido adiposo versus plasma rico en plaquetas en defectos
osteocondrales de rodilla: un modelo experimental en conejos (resultados preliminares)
las células madre mesenquimales (MSC), se requieren aún más estudios de
caracterización cualitativa y cuantitativa que determine cuales son los principales agentes
relacionados con el potencial terapéutico de los medios condicionados.
In vivo, hay varios modelos animales experimentales. Se ha demostrado ampliamente la
cantidad de aplicaciones de los MSC-CM y sobre diversos tejidos, que revelan efectividad
terapéutica similar al trasplante de células madre (6). En una revisión sistemática realizada
por Bousnaki et al. (55), donde se incluyeron 28 trabajos en modelos preclínicos donde se
indujo OA, en general se obtuvieron resultados positivos utilizando medios condicionados,
exosomas y vesículas extracelulares. Estos evidencian reparación del cartílago en el área
de defecto, y regeneración de este, esto soporta la hipótesis de que las células madre
actúan mediante un efecto paracrino en lugar de una regeneración tisular a partir de la
diferenciación de las MSC en un determinado tejido. Además, cuatro de los estudios
incluidos en la revisión prueban que la aplicación de medios condicionados ejercía un
efecto antiinflamatorio, inmunomodulador (mediante la regulación en la producción de
citoquinas proinflamatorias como IL-1β, IL-6, TNF-α), antiapoptótico (disminuyendo la
síntesis de metaloproteinasas), angiogénico y desde luego regenerativo (cartílago hialino).
En términos de practicidad, la aplicación de todo el secretoma es más costo efectivo
comparado con por ejemplo utilizar las vesículas extracelulares, pues su proceso de
obtención es más complejo con el riesgo de disminuir la concentración de factores que
ejercen ese efecto paracrino. Son pocos los estudios clínicos realizados en humanos, en
una revisión de la literatura (56) sobre el uso de medios condicionados para regeneración
en el sistema músculo esquelético, identifican un solo estudio que involucra humanos en
defectos dentales alveolares que mostraban regeneración ósea sin efectos secundarios
importantes (57). También se disponen hasta el momento de algunos modelos de estudio
clínico en reparación de tejidos en heridas de piel (58) y alopecia (59).
Son varias las ventajas del uso de medios condicionados en terapia regenerativa ya que
resuelve varios problemas presentes en la terapia celular como por ejemplo la
compatibilidad inmunológica, tumorigenicidad, formación de émbolos, o transmisión de
infecciones. Su seguridad puede ser evaluada de forma similar a agentes farmacéuticos
convencionales, puede almacenarse sin la necesidad de agentes criopreservativos tóxicos
y durante un largo periodo sin perder su potencia, su producción como mediosMarco teórico 25
condicionados es más económica y práctica a la hora al aplicarse clínicamente, además
de no tener que someter al paciente a procedimientos invasivos de extracción de muestras
en un sitio donante. Puede producirse en masa bajo condiciones de laboratorio
controladas, el efecto terapéutico obtenido puede modificarse de acuerdo con el efecto
celular específico deseado y finalmente no hay conflictos éticos presentes con el uso de
terapias celulares (6).Metodología 27
Metodología
1.13 Estudios previos
Se realizó una búsqueda en la base de datos de PubMed con palabras clave y con los
siguientes términos MeSH: Mesenchymal Stem Cells, Secretome, Culture Media
Conditioned, Paracrine Communication, Knee joint, Cartilage. Además se realizaron
búsquedas en ScienceDirect y SciELO. En todas las ocasiones se utilizaron los conectores
boleanos AND y OR. Sin embargo, hasta ahora no hay ningún estudio planteado en el cual
se evalúe la eficacia clínica de los medios condicionados de células madre mesenquimales
derivadas de tejido adiposo en una matriz de plasma rico en plaquetas para el tratamiento
de defectos osteocondrales de rodilla de conejo.
1.14 Tipo de estudio
Estudio experimental en modelo animal.
1.15 Población
Se selecciona una población para estudio de 3 especímenes cadavéricos y 22 conejos
machos, de la especie Nueva Zelanda (Oryctolagus cunicullus) de entre 2000 a 4000
gramos con una edad aproximada de 4 a 6 semanas.
1.16 Tamaño de la muestra y grupos de estudio
Conejos vivos: 22.
Especímenes cadavéricos: 3
Se planteó un subgrupo de conejos piloto para estandarización del modelo (Imagen 1):28 Evaluación de la condrogénesis mediada por medios condicionados de células madre
mesenquimales derivadas de tejido adiposo versus plasma rico en plaquetas en defectos
osteocondrales de rodilla: un modelo experimental en conejos (resultados preliminares)
G1: 3 Cadáveres de conejo o piezas anatómicas (6 rodillas).
G2: 1 Conejo vivo para la aplicación de PRP (1 rodilla).
G3: 1 Conejo vivo para la aplicación de PRP suplementado con AD-MSC-CM (1
rodilla).
Imagen 1. Distribución de subgrupos del grupo piloto
Se plantearon 4 subgrupos de conejos sujetos de estudio (n=20) (Imagen 2):
G1: Grupo sham con 2 conejos sanos.
G2: Grupo control con 6 conejos sanos.
G3: Grupo tratado únicamente con PRP con 6 conejos sanos.
G4: Grupo tratado con PRP suplementado con AD-MSC-CM con 6 conejos sanos.
Imagen 2. Distribución de subgrupos del grupo definitivo.Metodología 29
1.17 Fases del estudio
Se planteó una línea de trabajo de 4 fases: una fase piloto para estandarización de la
técnica quirúrgica y el tratamiento, una segunda fase quirúrgica en los sujetos de estudio
de intervención y aplicación del tratamiento, seguido de una fase postoperatoria de análisis
macroscópico e histológico y finalmente una fase de recopilación de datos, análisis y
publicación de resultados (Imagen 3).
Imagen 3. Diagrama de la línea de trabajo.
1.17.1 Preparación de plasma rico en plaquetas autólogo y
del PRP suplementado con AD-MSC-CM.
Se obtienen muestras sanguíneas de los conejos bajo anestesia, se extraen 5 ml de sangre
de la vena central de la oreja y se colectan en un tubo estéril que contiene una solución de
citrato de sodio al 10%. Se centrifuga la muestra inicialmente a 100 g por 10 minutos se
desecha la fracción eritrocitaria y la fracción leucocitaria se pasa a un nuevo tubo estéril.
Este nuevo tubo se centrifuga nuevamente a 400 g por 10 minutos. Se descarta el
sobrenadante y el precipitado final será el producto para utilizar (Imagen 4).
Imagen 4. Preparación del plasma rico en plaquetas (PRP).30 Evaluación de la condrogénesis mediada por medios condicionados de células madre
mesenquimales derivadas de tejido adiposo versus plasma rico en plaquetas en defectos
osteocondrales de rodilla: un modelo experimental en conejos (resultados preliminares)
Posteriormente se realiza un recuento plaquetario tanto del conejo como del plasma rico
en plaquetas (PRP) de cada espécimen.
Ahora se toma 1cc de PRP preparado, se adiciona 0.1cc de medio de cultivo DMEM y se
activa con 0.1cc de cloruro de calcio al 10% (Imagen 5).
Imagen 5. Activación del plasma rico en plaquetas (PRP).
Para la preparación del PRP suplementado con AD-MSC-CM se repite el proceso, se toma
1cc de PRP preparado, se adiciona 0.1 cc de medio condicionado y se activa con 0.1cc de
cloruro de calcio al 10% (Imagen 6).
Imagen 6. Activación del plasma rico en plaquetas (PRP)
suplementado con los medios condicionados (AD-MSC-CM).
1.17.2 Obtención y preparación de medios condicionados de
células madre mesenquimales derivadas de tejido adiposo.
Para la obtención de los AD-MSC-CM, se hará uso de los medios ya disponibles en el
almacén biológico del laboratorio del departamento de fisiología de la facultad de medicinaMetodología 31
de la Universidad Nacional de Colombia, preparados de acuerdo con los protocolos
adoptados por el grupo de investigación Biología en Células Madre de la Universidad
Nacional de Colombia (11,60) los cuales corresponden a medios preparados a partir de
células de tejido adiposo humanas obtenidas de un donante. Brevemente Las AD-MSC
fueron aisladas de tejido adiposo extraído de 3 madres donantes voluntarias sometidas a
parto por cesárea. Se cultivaron hasta un 70% de confluencia, se lavaron y nuevamente
se cultivaron por 24 horas. Después de 24 horas se recolectaron los medios condicionados
se centrifugaron y se recuperó el sobrenadante, se realizó posteriormente un análisis de
los factores de crecimiento detectados (12) (Imagen 7).
Imagen 7. Obtención de los medios condicionados (AD-MSC-CM).
1.17.3 Procedimiento quirúrgico
Bajo anestesia general se rasura la extremidad inferior derecha, se realiza asepsia y
antisepsia, se efectúa una artrotomía de la rodilla mediante un abordaje parapatelar medial,
se luxa la patela lateralmente exponiendo la superficie articular de los cóndilos femorales.
En el grupo sham se ejecuta únicamente la artrotomía, sin realizarse la lesión osteocondral.
En los grupos subsiguientes se genera un defecto osteocondral cilíndrico de espesor
completo en el surco troclear con una trefina de 5mm de diámetro y a una profundidad de
3 mm, un segundo defecto de similares características se realiza en el cóndilo femoral
medial. Una vez ejecutado esto, se lava la articulación con solución salina estéril.
Tanto el PRP solo, como el PRP suplementado con medios condicionados se preparan
simultáneamente al procedimiento quirúrgico. Se efectúa el cierre de la herida por planos.
Se cubre las heridas con vendaje y gasas estériles.32 Evaluación de la condrogénesis mediada por medios condicionados de células madre
mesenquimales derivadas de tejido adiposo versus plasma rico en plaquetas en defectos
osteocondrales de rodilla: un modelo experimental en conejos (resultados preliminares)
Los conejos se dejan con antibiótico endovenoso por 3 días consecutivos. No se realiza
ningún tipo de inmovilización rígida y se les permite moverse libremente en sus jaulas. Se
realiza un monitoreo del estado de cicatrización durante la primera semana. Si lo ameritan
curaciones con yodopovidona o clorhexidina.
1.17.4 Estandarización del método de administración del
tratamiento
Al no existir modelos experimentales similares, en la fase piloto se contemplan dos conejos
con supervivencia para estandarizar el método de aplicación del tratamiento. En cada caso,
de 5ml de sangre, se obtienen 1cc de PRP aproximadamente.
En el grupo piloto, el conejo denominado G2 se administra el PRP activado, es decir se
toma 1cc de PRP preparado, se adiciona 0.1cc de medio de cultivo DMEM y se activa con
0.1cc de cloruro de calcio al 1%. Una vez realizado esto, inmediatamente se administra el
tratamiento contenido en una jeringa de 1cc, con un volumen total aproximado de 1.2cc.
Lo anterior con la rodilla cerrada por planos, se administrará el volumen total a manera de
infiltración en la rodilla, de esta forma se espera que se forme un coagulo homogéneo
intraarticular que se distribuye por la rodilla (Imagen 8).
Imagen 8. Infiltración del plasma rico en plaquetas (PRP).
En el grupo piloto, el conejo denominado G3 se administra el tratamiento con el PRP ya
activado de manera que se espera obtener un producto final con una parte en fase liquidaMetodología 33
y otra parte en forma de coagulo. Es decir, se toma 1cc de PRP preparado, se adiciona
0.1cc de AD-MSC-CM y se activa con 0.1cc de cloruro de calcio al 1%. Se permite la
formación del coagulo durante 20 minutos lo que permite manipular el PRP y administrarlo
directamente en el defecto osteocondral creado, se cierra la rodilla por planos tal como se
menciona en el apartado del procedimiento quirúrgico y finalmente se administra a manera
de infiltración el restante liquido del preparado final como para el primer conejo (Imagen
9).
a. b. c.
.
Imagen 9. Implante de plasma rico en plaquetas (PRP). a. 1ml de PRP. b. Coagulo de PRP listo para ser implantado. c.
Coagulo de PRP implantado en el defecto osteocondral (DO).
1.17.5 Análisis patológico
Análisis macroscópico
Una vez estandarizada la técnica quirúrgica y el método de administración del tratamiento,
se repite el proceso en los 20 conejos restantes. Después de 12 semanas del momento
quirúrgico se sacrifican todos los conejos con una sobredosis de sedación, y se extrae
quirúrgicamente el fémur distal tomando los últimos 3 cm por encima de los cóndilos. Dos
evaluadores patólogos de forma cegada determinan el grado de regeneración condral
según el puntaje macroscópico de la sociedad internacional de reparación de cartílago
(ICRS) (61). Para cada categoría de este se puntúa de 0 a 3 con un puntaje total perfecto
de 12 (Tabla 1). Para determinar la confiabilidad de esta evaluación se realiza una
asignación cegada y se procede a un análisis de correlación Inter observador y se deja un
registro fotográfico de las lesiones.34 Evaluación de la condrogénesis mediada por medios condicionados de células madre
mesenquimales derivadas de tejido adiposo versus plasma rico en plaquetas en defectos
osteocondrales de rodilla: un modelo experimental en conejos (resultados preliminares)
Tabla 1 International Cartilage Repair Society (ICRS) macroscopic evaluation of cartilage repair. Tomado
de van den Borne. 2007.p 1398.
Categories Scores
Degree of defect repair
In level with surrounding cartilage 4
75% repair of defect depth 3
50% repair of defect depth 2
25% repair of defect depth 1
No repair of defect depth 0
Integration to border zone
Complete integration with surrounding cartilage 4
Demarcating border-1 mm 3
Three-quarters of graft integrated, one-quarter with a notable border-1 mm 2
in width
One-half of graft integrated with surrounding cartilage, one-half with a 1
notable border-1 mm
From no contact to one-quarter of graft integrated with surrounding 0
cartilage
Macroscopic appearance
Intact smooth surface 4
Fibrillated surface 3
Small, scattered fissures or cracks 2
Several small or few large fissures 1
Total degeneration of grafted area 0
Overall repair assessment
Grade I: normal 12
Grade II: nearly normal 8-11
Grade III: abnormal 4-7
Grade IV: severely abnormal 1-3
Análisis microscópico
El protocolo de preparación de los especímenes y tinción de estos se efectúa de acuerdo
con las pautas recomendadas por la sociedad internacional para reparación del cartílago
(ICRS) (62), para valoración histológica para estudios de reparación de cartílago en
modelos animales y ensayos clínicos.
Los fémures, sin tejidos blandos asociados, se fijan con solución al 10% de formaldehido
durante 4 días, a continuación, se decalcifican en una solución de ácido clorhídrico 0.5
normal a 4°C durante 10 días. El proceso de decalcificación se verifica perforando el hueso
subcondral usando una aguja calibre 26. Una vez decalcificados, se extraen del defecto
reparado dos muestras de menos de 0,5 cm de grosor, las cuales se toman en distintosMetodología 35
niveles debido a la heterogeneidad del tejido reparado; posteriormente se criopreservan
las muestras. De cada tejido se realiza tinción con hematoxicilina y eosina, azul de toluidina
así como inmunohistoquímica para colágeno tipo I (anticuerpo monoclonal I-8H5) y
colágeno tipo II (anticuerpo monoclonal II-II6B3).
De las muestras teñidas con hematoxicilina y eosina se evalúa la estructura general del
tejido y la celularidad haciendo uso de microscopio de luz. Con microscopio de luz
polarizada se determina la distribución de las fibras de colágeno.
De las muestras teñidas con Azul de toluidina se determina la presencia de
glucosaminoglucanos sulfatados (tinción púrpura) y la presencia de matriz colágena
(tinción azul).
La evaluación de la regeneración se lleva a cabo por dos evaluadores cegados según los
14 criterios histológicos contemplados en el nuevo sistema de puntaje histológico de la
sociedad internacional para reparación de cartílago (ICRS-II por sus siglas en inglés) (63).
Cada criterio histológico es evaluado de acuerdo con la escala visual análoga graduada
de 0 a 100; asignándose 100 para las muestras que cumplan las características
histológicas definidas para regeneración condral y 0 para la ausencia de regeneración
condral (Tabla 2).
Tabla 2 International Cartilage Repair Society (ICRS) II Parameters. Tomado de Mainil.
2010.p 883
Histological Parameter Score
1. Tissue morphology (viewed under 0%: Full-thickness collagen fibers.
polarized light). 100%: Normal cartilage birefringence.
2. Matrix staining (metachromasia). 0%: No staining.
100%: Full metachromasia.
3. Cell morphology. 0%: No round/oval cells.
100%: Mostly round/oval cells.
4. Chondrocyte clustering (4 or more 0%: Present.
grouped cells). 100%: Absent.
5. Surface architecture. 0%: Delamination, or major irregularity.
100%: Smooth surface.
6. Basal integration. 0%: No integration.
100%: Complete integration.
7. Formation of a tidemark. 0%: No calcification front.
100%: Tidemark.36 Evaluación de la condrogénesis mediada por medios condicionados de células madre
mesenquimales derivadas de tejido adiposo versus plasma rico en plaquetas en defectos
osteocondrales de rodilla: un modelo experimental en conejos (resultados preliminares)
Tabla 2 (Continuación) International Cartilage Repair Society (ICRS) II Parameters.
Tomado de Mainil. 2010.p 883
Histological Parameter Score
8. Subchondral bone abnormalities/marrow 0%: Abnormal.
fibrosis. 100%: Normal marrow.
9. Inflammation. 0%: Present.
100%: Absent.
10. Abnormal calcification/ossification. 0%: Present.
100%: Absent.
11. Vascularization (within the repaired 0%: Present.
tissue). 100%: Absent.
12. Surface/superficial assessment. 0%: Total loss or complete disruption.
100%: Resembles intact articular
cartilage.
13. Mid/deep zone assessment. 0%: Fibrous tissue.
100%: Normal hyaline cartilage.
14. Overall assessment. 0%: Bad (fibrous tissue).
100%: Good (hyaline cartilage).
Para establecer el grado de diferenciación hacia cartílago hialino mediante
inmunohistoquímica se toma como marcador la presencia de colágeno tipo II en la muestra
evaluada. La presencia de colágeno tipo I y II como marcador de fibrocartílago y la
presencia de colágeno tipo I como marcador de tejido fibroso. De forma aleatoria se
seleccionan 5 campos a una magnificación microscópica de 200 x y se determina la
presencia o no de la reacción fluorescente para cada caso.
En todos los casos se realiza un consenso por parte de los evaluadores cuando existen
discrepancias dadas por una diferencia mayor a 30% en los puntajes asignados a cada
muestra, con el fin de aumentar la objetividad del estudio. Para el análisis estadístico, los
datos de los evaluadores son promediados.
1.17.6 Análisis de resultados
Fase pilotoMetodología 37
Con el fin de estandarizar el modelo propuesto se establece un análisis preliminar en este
subgrupo con las siguientes variables:
- Estandarización de la técnica quirúrgica en especímenes cadavéricos.
- Estandarización del método de administración del tratamiento con PRP y PRPR
suplementado con AD-MSC-CM.
- Descripción de complicaciones en herida al día 2 y al día 7 (presente o ausente).
- Dolor, malestar y angustia (Primeras 72 horas postoperatorio). Esta se realizó
mediante escalas estandarizadas y aplicadas por personal veterinario del Bioterio
de la Universidad Javeriana (Anexo 1).
- Criterios de punto final. Se aplica esta escala siguiendo la escala de dolor, malestar
y angustia, si el animal presenta un puntaje mayor a 4 se realiza la eutanasia de
este. Escala estandarizada y aplicada por personal veterinario del CICUA de la
Universidad Javeriana (Anexo 2).
- Evaluación del tratamiento aplicado: a los siete días se hace una descripción
macroscópica de lo observado en el líquido articular y en la superficie articular del
fémur.
Variables de desenlace
Las dos variables de desenlace principal son la formación de una cicatriz de cartílago en
el área de defecto articular y la caracterización a cartílago hialino.
- Regeneración condral según el puntaje macroscópico de la sociedad internacional
de reparación de cartílago (ICRS): Escala de 0 a 12, siendo el 12 puntuación más
alta en términos de reparación del cartílago que evalúa el porcentaje de reparación
del defecto, la integración de este a la zona del borde del defecto y su apariencia
macroscópica.
- Regeneración condral según los 14 criterios histológicos contemplados en el nuevo
sistema de puntaje histológico de la sociedad internacional de reparación de
cartílago (ICRS-II): Escala de 0 a 100, siendo 100 la puntuación más alta en
términos de reparación del cartílago.
- Diferenciación del tipo de cartílago según la relación del número promedio de
células positivas por campo óptico tanto para la tinción de colágeno tipo I, como
para colágeno tipo II: predominio de colágeno tipo II para cartílago hialino, colágeno
tipo I y II para fibrocartílago y colágeno tipo I como marcador de tejido fibroso.38 Evaluación de la condrogénesis mediada por medios condicionados de células madre
mesenquimales derivadas de tejido adiposo versus plasma rico en plaquetas en defectos
osteocondrales de rodilla: un modelo experimental en conejos (resultados preliminares)
Variables de control
- Recuento plaquetario según el número de plaquetas por microlitro en sangre
venosa periférica del animal y conteo plaquetario en el PRP de cada animal.
Análisis estadístico
Para el análisis estadístico, los datos de los evaluadores son promediados y expresados
como la media y su respectiva desviación estándar. La varianza de los resultados se realiza
según la prueba de ANOVA, se analiza registrando los datos en el software EXCEL®
(Microsoft 365®). Se considera un valor de P estadísticamente significativo < 0.05.
1.18 Aspectos éticos
Este estudio se ciñe a los lineamientos de la normativa nacional dispuestos en la Ley No.
84 de 1989: "Por la cual se adopta el Estatuto Nacional de Protección de los Animales y
se crean unas contravenciones y se regula lo referente a su procedimiento y competencia",
particularmente el Capítulo Sexto: Del Uso de Animales Vivos en Experimentos e
Investigación (64). De igual forma siguiendo la normativa dispuesta en la resolución 8430
de 1993 del Ministerio de Salud donde resuelve en el titulo V la investigación biomédica
con animales (65).
El presente trabajo, fue avalado por el comité de ética de la Facultad de Medicina de la
Universidad Nacional de Colombia, y se lleva a cabo en el bioterio de la Universidad
Javeriana, en donde fue sometido a un segundo Comité Institucional de Cuidado y Uso de
Animales bajo el Formato de Uso de Animales de laboratorio (CICUA) con Formato de Uso
de Animales (FUA) No. 118-21 con el fin de asegurar el mínimo sufrimiento animal. El
bioterio cuenta con los servicios de quirófano, cuidado y evaluación postoperatoria de los
conejos durante la duración del estudio a fin de optimizar al máximo la comodidad y
cuidado de los animales mientras dura el estudio. Así mismo se establecen los criterios de
punto final.
No existen conflictos de interés.Resultados 39
Resultados
1.19 Fase Piloto.
1.19.1 Estandarización de la técnica quirúrgica
Esta se ejecutó en los especímenes cadavéricos. Tal como se estableció en la
metodología, se produjo una incisión sobre la línea media de la rodilla determinando un
tamaño entre 3 y 3.5 cm que permite exponer adecuadamente el mecanismo extensor
(Imagen 10).
a b
. .
Imagen 10. Incisión. a. Diseño de Incisión sobre la línea media de la rodilla. b. Exposición del tendón patelar.
La artrotomía se definió con un abordaje parapatelar medial desde la unión miotendinosa
del vasto medial siguiendo el borde medial del tendón patelar hasta su inserción en la tibia
(Imagen 11).40 Evaluación de la condrogénesis mediada por medios condicionados de células madre
mesenquimales derivadas de tejido adiposo versus plasma rico en plaquetas en defectos
osteocondrales de rodilla: un modelo experimental en conejos (resultados preliminares)
Imagen 12. Abordaje parapatelar medial.
La luxación lateral de la patela permite exponer adecuadamente los cóndilos femorales y
la escotadura cuando se realiza una flexión completa de la rodilla (Imagen 12).
Imagen 11. Luxación lateral de la patela y exposición
de los cóndilos femorales.
Se determino que 2 lesiones osteocondrales de 5mm de diámetro son muy grandes para
el tamaño promedio de la superficie articular del fémur del conejo en el tipo de población
escogida tal como se muestra en la imagen 13 donde se observa una fractura del cóndilo
femoral lateral.Resultados 41
a. b.
Imagen 13. Especímenes cadavéricos. a. Superficie articular de los cóndilos femorales. b. La imagen muestra un
defecto osteocondral (DO) de 5mm de diámetro, la pinza señala una fractura del cóndilo femoral lateral.
Por lo tanto, se redujo el tamaño de la lesión a 4mm de diámetro con una profundidad de
3mm para asegurar el compromiso del hueso subcondral (imagen 14).
a. b. c.
Imagen 14.Creación del defecto osteocondral (DO). a. Trefina de 3.5 mm de diámetro para realizar los
DO. b. Defecto de 3mm de profundidad. c. Defecto de 4mm de diámetro.
Se evidenció además que al escoger el cóndilo femoral lateral como sitio para la artrotomía
había una inestabilidad biomecánica en valgo, en tal sentido, en los ensayos subsiguientes42 Evaluación de la condrogénesis mediada por medios condicionados de células madre
mesenquimales derivadas de tejido adiposo versus plasma rico en plaquetas en defectos
osteocondrales de rodilla: un modelo experimental en conejos (resultados preliminares)
se eliminó esta zona para realizar el DO y se escogió únicamente el surco troclear como
sitio para formalizar el DO.
Dado que el defecto creado queda en el trayecto en el que discurre la patela, pudimos
observar un bloqueo en la flexoextensión de la rodilla con un resalto debido a que la patela
se bloqueaba en el defecto osteocondral creado; así que se estandariza la posición de este
justo al lado de la inserción del tendón del extensor digitorium longus, lo que posiciona el
defecto hacia la escotadura intercondílea permitiendo dejar el defecto en una superficie
cartilaginosa (Imagen 15).
a. b.
Imagen 15. Localización del defecto osteocondral (DO). A. La pinza muestra el lugar de
la perforación medial al tendón del extensor digitorium longus. B. DO creado
1.19.2 Presencia de signos inflamatorios locales o
dehiscencia en la herida.
Se revisaron las heridas a los dos días y siete días postoperatorio en los dos conejos con
supervivencia, sin evidencia de signos inflamatorios locales ni dehiscencia (Imagen 16).Resultados 43
Imagen 16. Evolución de la cicatrización de la herida. (Dia del procedimiento: Día 0).
1.19.3 Dolor, malestar y angustia
Estos aspectos se evaluarion los primeros 3 días del postoperatorio y al día 5, y se observó
que como única condición asociada al dolor o malestar era una marcha con cojera y
perdida de la tendencia a correr en los dos conejos (PRP y PRP + AD-MSC-CM). El conejo
tratado con PRP mostraba una disminución en la tendencia a morder (Ver anexo 1).
1.19.4 Criterios de punto final
No se evidenciaron durante el seguimiento signos clínicos que indiquen la necesidad de
realizar eutanasia en ningún conejo (Ver anexo 2).
1.19.5 Evaluación del tratamiento aplicado
Conejo tratado con PRP (G2): al día 7 de administrado el tratamiento se realizó la
eutanasia del animal y se realiza la artrotomía de la rodilla por la misma vía de abordaje
previo observándose completamente la articulación.44 Evaluación de la condrogénesis mediada por medios condicionados de células madre
mesenquimales derivadas de tejido adiposo versus plasma rico en plaquetas en defectos
osteocondrales de rodilla: un modelo experimental en conejos (resultados preliminares)
Se observa un líquido articular cetrino con un aumento en la viscosidad de
aproximadamente 0.5cc. En la superficie articular del fémur se ve el defecto osteocondral
con un coagulo hemático, sin embargo, no hay cambios estructurales macroscópicos
(Imagen 17).
a. b.
Imagen 17. Evaluación del tratamiento aplicado (PRP). a. Tratamiento contenido intraarticular. b.
Defecto osteocondral (DO) sin cambios al día 7 (Dia del procedimiento: día 0).
Conejo tratado con PRP suplementado con AD-MSC-CM (G3): al día 7 de administrado
el tratamiento se ejecutó la eutanasia del animal y se lleva a cabo la artrotomía de la rodilla
por la misma vía de abordaje previo observándose completamente la articulación.
Se identifica un líquido articular cetrino con aumento en la viscosidad del cual se obtienen
aproximadamente 0.2cc. En la superficie articular del fémur se distingue el defecto
osteocondral creado con la formación de un tejido blanquecino brillante, de consistencia
elástica en continuidad con el borde del defecto en el cartílago articular rellenando
aproximadamente un 60% del total del defecto, al retirarse, este tejido midió 4mm de
diámetro y 1 mm de ancho (Imagen 18).
a. b. c.
Imagen 18. Evaluación del tratamiento aplicado (PRP + AD-MSC-CM). a. Tratamiento contenido intraarticular.
b. defecto osteocondral (DO) con cambios morfológicos al día 7 mostrando cicatrización (Dia del
procedimiento: Dia 0). c. Tejido tomado del DO.Discusión 45
Discusión
La pérdida del cartílago articular en el ser humano por trauma o de tipo degenerativo (OA)
es una condición bastante común, y existen múltiples tratamientos que intentan reducir el
dolor, mejorar la función y hasta recuperar el cartílago articular (7,27), sin embargo, el
hecho que existan múltiples tratamientos indica que posiblemente ninguno de estos ha
logrado ser el ideal para manejar este tipo de lesiones. Por esta razón el desarrollo de
técnicas novedosas y la optimización de las técnicas actuales deben enfocarse en la
investigación desde las ciencias básicas para poderse aplicar posteriormente en ensayos
clínicos.
El presente documento muestra resultados preliminares de la fase piloto, la cual busca
estandarizar el modelo de DO en conejos y el tratamiento propuesto con el fin de evaluar
a posteriori la capacidad condrogénica del PRP y del PRP suplementado AD-MSC-CM.
1.20 El conejo como modelo de defecto osteocondral en
rodilla
Han sido diversos los modelos animales utilizados para el estudio de DO (26). El modelo
propuesto en conejos es uno de los modelos aminales más utilizados, dado que tienen un
tamaño articular en la rodilla más grande que los roedores pequeños, las propiedades
subcondrales de la tróclea articular son similares al cóndilo femoral medial del humano, y
no tienen la limitante de los altos costos de mantenimiento y manejo que tienen los
animales más grandes. La limitante de estos es su pequeño tamaño en la articulación.
Desde el punto de vista morfológico, una desventaja de este modelo es el delgado espesor
del cartílago articular, con un promedio de 0.44 +-0.08 mm para el surco troclear y 0.3 +-
0.07mm para el cóndilo femoral medial. También la diferencia en la biomecánica articular
con el humano, ya que al evaluarse el patrón de marcha se identifica que debido a la gran46 Evaluación de la condrogénesis mediada por medios condicionados de células madre
mesenquimales derivadas de tejido adiposo versus plasma rico en plaquetas en defectos
osteocondrales de rodilla: un modelo experimental en conejos (resultados preliminares)
variedad de patrones de aterrizaje durante el salto hay un aumento de las fuerzas en la
articulación tibio femoral lateral con un promedio de 303.8% del peso, mientras que en la
medial un 262.3%. Además, las rodillas del conejo están principalmente en flexión, a
diferencia de las del humano que está principalmente bloqueada en extensión (66).
Está documentado que el conejo exhibe una mayor capacidad de cicatrización espontánea
intrínseca en el cartílago, esto probablemente porque los conejos tienen una tasa
metabólica alta, y se ha visto que tienen una densidad mayor de células madre
pluripotenciales cerca al cartílago articular al compararse con otras especies de mayor
tamaño. Se ha estimado que la densidad celular del cóndilo femoral medial humano es de
aproximadamente 1.7%, mientras que en el conejo adulto es de 12.2%, lo que indica una
menor probabilidad de reparación en el cartílago hialino en el humano (67).
Pese a todo, los conejos son una herramienta muy útil para la evaluación del principio a
investigar, permiten evaluar la seguridad del tratamiento y otras variables como
degradación, biocompatibilidad, interacción con los tejidos antes de pasar a animales más
grandes o estudios clínicos. Animales grandes tienen inconvenientes de costos, mayor
duración de los estudios y hasta permisos éticos.
1.21 Determinación del tamaño y ubicación del defecto
osteocondral
El tamaño crítico del defecto osteocondral indica el tamaño más pequeño (en diámetro) en
el que el animal no puede repararlo espontáneamente. Dentro de los protocolos
estudiados, observamos que en aquellos estudios en los que se utiliza como modelo la
rodilla del conejo, se establece como tamaño crítico del defecto 3mm, no obstante, se ha
puesto en duda este tamaño pues se ha reportado cicatrización espontanea, por tanto, se
aconsejan diámetros de 4 a 5 mm (66). Durante los ensayos pudimos ver que defectos de
5mm generaban fracturas de los cóndilos, así pues, para nuestro modelo definimos un
defecto de un tamaño de 4mm de diámetro y 3 mm de profundidad.
El tamaño del defecto tiene implicaciones en la capacidad condrogénica del tratamiento
como lo demuestra Higa et al., en donde utilizaron un gel compuesto por acido poli (2-Discusión 47
acrilamido-2-metilpropano sulfónico) (PAMPS) y poli (N,N’-dimetil acrilamida) (PDMAAm)
en DO de 2.5 mm, 4.3mm y 5.8 mm de diámetro, ellos encontraron en todos los casos
regeneración de cartílago con respecto al control, sin embargo la formación de este era
más rápida en los defectos más pequeños en todos los casos (68).
En nuestro ensayo se pudo ver que dos defectos osteocondrales en la misma rodilla
podrían resultar demasiado mórbidos para la rodilla, de igual manera el tamaño y
profundidad de este, un defecto demasiado grande podría alterar la mecánica normal de
la rodilla, así mismo la ubicación de este, dando lugar a una mayor limitación funcional
pudiendo afectar el desenlace postoperatorio. Por otro lado, teniendo en cuenta el tamaño
de los cóndilos femorales, no escogimos estos como sitio para generar el defecto pues el
tamaño escogido (4mm) daba lugar a una alteración de la mecánica de la rodilla durante
la flexoextensión que podría interferir con la rehabilitación. Esto dejó como opción la
realización del defecto en el surco troclear, inicialmente propuesta en la mitad de este, sin
embargo notamos que la patela se bloqueaba en el defecto ocasionando un resalto durante
la excursión patelar con la flexoextensión de la rodilla, por consiguiente definimos que la
localización del defecto que menos influía en la excursión patelar, era al lado de la inserción
del tendón del extensor digitorium longus, esta ubicación permite dejar el defecto posterior
en el surco y sobre una superficie con un adecuado recubrimiento de cartílago.
1.22 Estandarización de la administración del tratamiento
En medicina regenerativa, sin importar el método que se escoja para la regeneración
condral, uno de los grandes problemas para tener en cuenta es el método de aplicación
del tratamiento, pues debe asegurarse que el tratamiento cumpla su actividad terapéutica,
que este permanezca en el área a tratar durante el tiempo suficiente y que no intervenga
en la funcionalidad de la articulación o que su potencial terapéutico no se afecte por la
funcionalidad de esta. El reto se encuentra en asegurar la máxima eficacia y predictibilidad
al tiempo que se reducen los riesgos de presentar efectos adversos.
Con el objetivo de entregar localmente ya sean células o factores de crecimiento se han
ideado múltiples técnicas como por ejemplo sistemas de andamiaje sintéticos o híbridos
los cuales se basan en carbohidratos como por ejemplo (alginato, quitosano, ácido
polilactico/ poliglicólico, agarosa y ácido hialurónico). Estos andamiajes, aunque no tienen
una actividad biológica importante, tienen como objetivo simular a estructura y función del48 Evaluación de la condrogénesis mediada por medios condicionados de células madre
mesenquimales derivadas de tejido adiposo versus plasma rico en plaquetas en defectos
osteocondrales de rodilla: un modelo experimental en conejos (resultados preliminares)
tejido nativo, permitir la proliferación celular y mostrar unas propiedades mecánicas
similares al cartílago hialino nativo (69).
Teniendo en cuenta esta ventaja estructural que ofrecen estos andamiajes, se han
realizado ensayos en los que han podido explotarse estas características. Un estudio in
vitro realizado por Yin et al. (70), con geles de agarosa enriquecido con PRP cultivados
con condrocitos porcinos encontró a la microscopia electrónica una estructura uniforme,
porosa con una supervivencia del 100% de los condrocitos a los 28 días del cultivo,
además con una mayor adherencia de los condrocitos en el ensayo con PRP que el control
con el andamiaje en agarosa puro. Zhang et al. (71), desarrollaron un andamiaje en PLGA
a manera de una bicapa para semejar la estructura del cartílago y el hueso subcondral
para ser implantados en DO en conejos y realizaron ensayos con un grupo control, un
grupo únicamente con el PLGA y otro con PLGA + PRP activado y encontraron unos
puntajes mayores en la apariencia microscópica e histológica del grupo tratado con el
andamiaje de PLGA y el PRP demostrando que el PRP mejoraba la reconstrucción de los
DO en conejos. En un ensayo in vitro realizado por Li et al. (72) aprovechan otro
biopolímero susceptible de manejarse con la tecnología de impresión en 3D, ellos
incorporaron PRP en diferentes concentraciones (12.5%, 25%, y 50%) a andamiajes
construidos en fibroína de seda para determinar la tasa de regeneración de cartílago
cultivado de la superficie articular de fémur de conejo, determinaron que los andamiajes
construidos poseían buenas propiedades biomecánicas, una tasa de degradación
aceptable y mostraron una adecuada proliferación de los condrocitos en aquel grupo que
se trató con 50% de PRP que en aquellos con los andamiajes de fibroína solo. Una revisión
sistemática de 14 estudios (73) en animales nivel III y IV acerca de la evaluación del PRP
como coadyuvante en regeneración condral en andamiajes o implantes sintéticos, 10 de
estos reportaron efectos positivos, 2 mostraron efectos negativos y 2 mostraron que no
había cambios o la diferencia no era significativa al compararse con otros tratamientos, sin
embargo, los métodos de preparación de PRP eran diferentes entre los estudios y una
comparación entre estos no era posible.
Estos andamiajes han demostrado ser de utilidad en la entrega de otras fuentes de factores
de crecimiento como es el caso de las MSC (29). Beigi et al. (74), utilizaron un andamiaje
tridimensional en alginato suplementado con PRP y AD-MSC para reparación de cartílagoDiscusión 49
articular. In vitro las AD-MSC pudieron diferenciarse hacia cartílago maduro evaluado por
la expresión de marcadores específicos de cartílago. In vivo en un modelo de DO en ratón
a las 8 semanas, los conejos tratados con el andamiaje en alginato con PRP y AD-MSC
mostraban condrocitos funcionales con una matriz inmadura y, a las 16 semanas
mostraban una matriz de cartílago hialino homogénea e integrada con el tejido nativo, los
andamiajes solos formaron fibrocartílago y el control (sin tratamiento) no genero un
cartílago continuo. Otros autores han ido más allá tratando de adicionar al tratamiento la
rehabilitación mostrando resultados aun mejores (30).
Otro tipo de andamiajes son los que podrían llamarse biológicos, su estructura permite
cierto grado de manipulación, permiten entregar factores de crecimiento directamente, sin
embargo, estructuralmente no exhiben unas características que sean similares al tejido
nativo. Ejemplos de estos son el PRP, la fibrina rica en plaquetas (PRF), los agregados de
gránulos plaquetarios y los coágulos inducidos en el sitio directamente.
En el PRP la polimerización del fibrinógeno en fibrina, le permite adquirir esa estructura
semirrígida. El efecto biológico estará determinado por la identidad del factor de
crecimiento, concentración, duración y la presencia de otras moléculas como por ejemplo
PDGF. Estas características le permiten producir un andamiaje tridimensional autólogo. La
liberación de los factores de crecimiento dependerá de varios factores, por ejemplo, la tasa
de liberación de los gránulos plaquetarios, la mecánica difusora de los factores de
crecimiento a través de la red de fibrina, las propiedades mecánicas de la red en sí misma
y la tasa de degradación de esta para la liberación de los factores. La naturaleza adhesiva
del PRP además facilita la manipulación y la aplicación a biomateriales dentro de los que
se han estudiado materiales, orgánicos, inorgánicos e híbridos (75).
En nuestro ensayo, pudimos darnos cuenta de que aparentemente el PRP aplicado de
forma infiltrativa continuaba intraarticular en la rodilla a los 7 días, no obstante, este tenía
una consistencia liquida viscosa. Mientras tanto el PRP que se administró en el defecto
creado con los medios condicionados en forma de coagulo aparentemente había cambiado
su composición en el defecto, mostrando el inicio de una cicatriz.
Teniendo presente el comportamiento que exhibe el coagulo de fibrina obtenido en nuestro
ensayo, determinamos como mejor vía de administración del tratamiento la manipulación
del coagulo para el implante directo en el DO y, la porción en fase liquida del preparado
administrarla de forma infiltrativa con la rodilla cerrada, ya que observamos una adecuada50 Evaluación de la condrogénesis mediada por medios condicionados de células madre
mesenquimales derivadas de tejido adiposo versus plasma rico en plaquetas en defectos
osteocondrales de rodilla: un modelo experimental en conejos (resultados preliminares)
contención del coagulo en el defecto. Slimi et al. (76), realizaron un ensayo con 24 rodillas
de conejo, 12 manejadas con PRP en forma de coagulo y 12 sin tratamiento, se comparó
su capacidad condrogénica en defectos osteocondrales a las 3 y 12 semanas
observándose tejido reparado con cartílago hialino en el grupo tratado con PRP, mientras
que se formó fibrocartílago en el grupo sin tratamiento, estos resultados se evaluaron
macroscópicamente y mediante resonancia observándose las superficies reparadas.
La preparación de los coágulos de PRP como andamiajes en defectos osteocondrales se
ha diseñado también para humanos como lo muestra Vinod et al. (77); este estudio es un
ensayo in vitro que determino que el PRP podría ser una estructura de andamiaje con
bioactividad sinérgica en proliferación celular, viabilidad celular y producción de matriz
extracelular. Ellos tomaron muestras de cartílago de rodillas con osteoartrosis de 3
voluntarios humanos que se sometieron a reemplazo de rodilla, se aislaron, cultivaron y
expandieron células condroprogenitoras. Luego de otros tres voluntarios humanos tomaron
PRP y lo activaron formando un gel el cual se coocultivo con las células condroprogenitoras
de cartílago, estos cooultivos lograron ser capaces de mostrar diferenciación adipogénica,
osteogénica y condrogénica bajo cada estimulo de cultivo y aquellas que mostraron
diferenciación condrogénica lograron además producir matriz extracelular y mantuvieron
su viabilidad durante el tiempo que se cultivaron.
1.23 PRP como sistema de andamiaje para
administración de factores de crecimiento
Una de las aplicaciones más frecuentes para los factores de crecimiento que liberan las
MSC. En el presente estudio planteamos una matriz de PRP usada como vehículo
sinérgico que pueda entregar los factores de crecimiento presentes en los AD-MSC-CM.
Se observa que, a los siete días postoperatorio, el DO del conejo que se trató con PRP
infiltrado no presentaba ningún tipo de cambio morfológico grande, sin embargo, el
tratamiento aparentemente parecía seguir contenido intraarticular como se mencionó
anteriormente.Discusión 51
Por otro lado, el DO del conejo tratado con PRP en forma de coagulo suplementado con
los AD-MSC-CM mostraba cambios en su composición, pues a los 7 días de su
administración mostraba características de cicatrización en el defecto creado rellenando
parcialmente el mismo con un tejido blanquecino brillante, de consistencia elástica en
continuidad con el borde del defecto en el cartílago articular. Al tratarse de la fase piloto
del estudio, no realizamos una caracterización histopatológica de este tejido, sin embargo,
en la siguiente fase se plantea una caracterización morfológica macroscópica y
microscópica.
Esto nos induce a pensar que probablemente el PRP sirva no solo como un sistema de
andamiaje biológico y vehículo de entrega de factores de crecimiento, sino que también
podría estar actuando de forma sinérgica con el AD-MSC-CM al mostrar un grado más
avanzado de cicatrización.
En otros ensayos con PRP diseñado como vehículo de entrega de factores de crecimiento,
Berninger et al. (78), desarrollaron un protocolo en conejos para realizar implante de
células BM-MSC en coágulos de fibrina capaces de diseñarse del mismo tamaño que el
DO dejado de tal manera que puede implantarse sin dejar hendiduras entre el implante y
el tejido que lo rodea. A las 12 semanas notaron una cicatrización con un tejido
suficientemente rígido y de una superficie homogénea al tejido alrededor de este. De forma
similar, Lee et al. (48) trataron DO de conejo con SD-MSC en un gel de PRP activado y lo
compararon con el PRP solo y el grupo control, encontraron que a las 24 semanas existía
un tejido fibroso en el grupo control, mientras que en los otros dos grupos se repararon con
cartílago hialino, no obstante, la regeneración del tejido fue incompleta en el grupo tratado
únicamente con PRP. Recientemente otros autores (79) encontraron en el flujo menstrual
una fuente significativa de MSC sanguíneas de tal forma que las asilaron y las aplicaron
en conjunto con un coagulo de PRP activado y lo compararon con PRP solo y con el control
sin tratamiento; a las 12 semanas identificaron que el grupo tratado con PRP + MSC
rellenaban el defecto con cartílago hialino con una adecuada integración cuando se
comparaban con los otros grupos, sin embargo, no hubo diferencias a las 24 semanas.
Una revisión sistemática de 17 artículos realizada por Chona et al. (80), sugiere que el
PRP y los concentrados de medula ósea pueden mejorar los resultados del manejo de los
DO de la rodilla cuando se manejan con un andamiaje, aunque son diversas la formas en
las que se utilizan estas aumentaciones biológicas, por lo tanto, los estudios no son
comparables entre sí y se requiere de más ensayos.52 Evaluación de la condrogénesis mediada por medios condicionados de células madre
mesenquimales derivadas de tejido adiposo versus plasma rico en plaquetas en defectos
osteocondrales de rodilla: un modelo experimental en conejos (resultados preliminares)
Una de las limitantes para estandarizar el método de preparación del plasma rico en
plaquetas es la variada disponibilidad de literatura en donde plantean diferentes métodos
de preparación de este (81,82).
Nuestros resultados son presentados en esta fase únicamente a los 7 días, tiempo en el
cual llama la atención que ya se observan cambios morfológicos grandes en el defecto
osteocondral creado, sin embargo, no trabajamos conclusiones al respecto sin el debido
estudio histopatológico.
1.24 Nuevos andamiajes biológicos derivados del PRP
Bajo esta premisa de los andamiajes en fibrina, recientemente se han descrito otros
derivados plaquetarios como andamiajes fisiológicos, este es el caso de la fibrina rica en
plaquetas y leucocitos (L-PRF) y la fibrina rica en plaquetas (PRF) los cuales se han
categorizado como protocolos de preparación más fáciles, baratos y rápidos pues una de
las facilidades en su preparación es que no requiere de anticoagulantes y por ese hecho
tampoco activadores plaquetarios, dejando estas matrices más fisiológicas (83), a este tipo
de derivados plaquetarios se les ha llamado de segunda generación.
En una revisión de literatura sobre regeneración de cartílago con derivados de plaquetas,
Barbon et al. (84), realiza una comparación entre estudios que incluyen manejo de defectos
osteocondrales con PRP y PRF, en cada caso se resalta la utilidad de los derivados de
plaquetas como una matriz tridimensional que puede albergar y entregar factores de
crecimiento, la gran mayoría de los estudios utilizan estos asociados a otro tipo de
tratamiento como por ejemplo fragmentos de cartílago, células madre mesenquimales y
otras fuentes de factores de crecimiento. Wong et al. (85), realizo un estudio por
microscopia electrónica de los andamiajes de PRF evidenciando una red porosa de fibrina.
Mas tarde el mismo grupo (85), evidenció en coocultivos con condrocitos que los
condrocitos se adherían a la red y migraban a través de esta indicando una buena afinidad
entre las células y el andamiaje diseñado.
El grupo de Maruyama et al, realizó trasplantes de autoinjertos osteocondrales en un
modelo de conejo y lo compararon al adicionar PRP infiltrado vs PRF interpuesto entre el
defecto y autoinjerto encontrando que a las 3 semanas el grupo tratado con PRF habíaDiscusión 53
cicatrizado parcialmente a diferencia del otro grupo y el control, y a las 12 semanas los tres
grupos habían cicatrizado, sin embargo el grupo tratado con PRF mostraba características
histológicas de cartílago hialino, mientras que los otros dos fibrocartílago (86). Hsu et al.,
comparó el potencial condrogénico de las AD-MSC, el PRF, las AD-MSC + PRF y el PRF
+ condrocitos en defectos osteocondrales en cóndilos femorales mediales de conejos y los
administro de forma infiltrativa, a las 14 semanas evidecia que no hubo complicaciones en
ninguno de los animales, el tamaño del defecto disminuyo y el volumen del cartílago
reparado fue mayor en el grupo tratado con ADMSC + PRF, mostrando una capa más
gruesa de cartílago hialino, exhibían una mejor matriz extracelular y distribución celular
que otros grupos (87). De forma similar Wu et al. (88), evaluó el tratamiento con PRF, MSC
y PRF + MSC y señala que no hubo efectos adversos en los animales a las 12 semanas,
disminuyó el volumen del defecto y además aumento el volumen de cartílago en este, en
el grupo tratado con MSC + PRF al igual que exhibía mejores características histológicas
que en los otros grupos.
Kazemi et al. (89), comparo el PRP y PRF aplicados en forma de coagulo en defectos
osteocondrales en rodilla de perros encontrando a las 4, 16 y 24 semanas que cualquiera
de los dos tratamientos inducen cicatrización.
1.25 Desenlaces adversos
Como se mencionó anteriormente uno de los objetivos principales en terapia regenerativa
es que el tratamiento propuesto tenga la mayor eficacia posible reduciendo al máximo la
probabilidad de presentar efectos adversos.
Es bien conocido que algunas de las características sine qua non de las MSC es que deben
exhibir un comportamiento antiinflamatorio, anti apoptótico, anti fibrótico con capacidad
inmunomoduladora. En la caracterización de las MSC, estas deben expresar antígenos de
superficie específicos: CD73, CD90, y CD105, que las distinguen de otro tipo de células
madre y deben carecer de CD45, CD34, CD14, o CD11b, CD79 alfa o CD19 y HLA-DR,
además deben demostrar un potencial de diferenciación multipotente in vitro (37).
Las propiedades inmunomoduladoras derivan de la liberación y señalización intracelular
del secretoma de cada origen celular, este cambia el fenotipo celular de las células
inflamatorias hacia uno antiinflamatorio. En general, se ha demostrado que las MSC son54 Evaluación de la condrogénesis mediada por medios condicionados de células madre
mesenquimales derivadas de tejido adiposo versus plasma rico en plaquetas en defectos
osteocondrales de rodilla: un modelo experimental en conejos (resultados preliminares)
capaces de afectar la activación y proliferación de todas las células del sistema inmune
(6).
Nuestro ensayo es un tratamiento mediante un implante xenogénico de AD-MSC-CM.
Desde lo observado, no detectamos ningún tipo de complicación intra o postoperatoria
hasta el día 7, notamos un adecuado proceso de cicatrización de la herida, aunque fue
evidente una leve disminución en la movilidad del animal en su jaula y un patrón de marcha
con cojera, lo más probable es que esto sea inherente al procedimiento quirúrgico. Estos
resultados probablemente estén soportados por el hecho de que el secretoma de las MSC
contienen moléculas antiinflamatorias, y principalmente anabólicas.
Con respecto a los implantes xenogénicos y su riesgo de generar condiciones adversas,
Lee et al. (90). evaluó la capacidad de regeneración osteocondral con el uso células madre
mesenquimales derivadas de medula ósea humana cultivadas en forma “esférica”, en DO
de rodillas de conejos. No se detectó efectos adversos o rechazo inmunológico evidente,
a las 6-12 semanas de estudio. Sin embargo, hacen la aclaración de que se necesita más
información para determinar la capacidad rechazo inmunogénico del tratamiento. De
manera similar, Zayed et al. (91), evidenció una adecuada regeneración celular con el uso
de SD-MSC de equino en DO realizados en surcos trocleares de fémures de ratas a las 12
semanas de estudio y no hay reporte de rechazo inmunológico, en dicho estudio.
Por otro lado, también existen reportes de rechazo inmunológico con el uso de tratamientos
de distintas especies. Pei et al. (92), realiza un reporte de rechazo inmunológico a los 6
meses de estudio con el uso de SD-MSC porcino para el tratamiento de DO de rodillas de
conejos, esta reacción mediada por la respuesta innata del huésped.
Aunque nuestro ensayo piloto no encontró alguna reacción adversa al tratamiento en los
conejos, se evaluó en un periodo de tiempo muy corto, es difícil predecir la posibilidad de
un rechazo inmunológico en el estudio final, dado que se necesita de un periodo de
observación mayor y los datos ya presentados en la literatura aún son insuficientes para
emitir un juicio. En un ensayo realizado previamente por el grupo de investigación se
evaluó la capacidad osteogénica del implante las AD-MSC derivadas de humano y de los
AD-MSC-CM en un modelo de defecto óseo creado en la mandíbula de conejos evidencióDiscusión 55
que ambos tratamientos inducían la regeneración ósea sin reporte de efectos adversos
durante el seguimiento hasta 45 días (12).
Los ensayos clínicos que mencionan el uso de trasplantes de MSC para regenerar
cartílago hialino en osteoartritis de rodilla muestran que los resultados adversos son
principalmente leves (dolor y edema) (40,41). En cuanto a regeneración de cartílago
hialino, se reportó una diferencia estadísticamente significativa favoreciendo al grupo
tratado, sin embargo, no fue significativa en términos de la calidad del cartílago (41). Estos
hallazgos sugieren que se requieren de estudios con mayor nivel de evidencia que faciliten
un sustento científico para establecer un algoritmo de manejo eficaz con MSC para el
tratamiento de OA.
Las MSC han mostrado ser seguras, en la revisión de Lalu et al. (42) donde 1012
participantes recibieron terapia con MSC intravascular tanto autólogas como alogénicas
para diferentes condiciones, no se identificaron eventos adversos estadísticamente
significativos. De igual modo aplicadas de forma intraarticular, las células madre autólogas
no mostraron tener potencial de infección, malignidad o muerte (43).
Respecto al uso clínico de medios condicionados en humanos la literatura es limitada. Para
regeneración en sistema musculo esquelético un estudio con defectos alveolares mostraba
regeneración ósea, sin efectos secundarios importantes (57). Se ha utilizado en heridas de
piel (58) y alopecia (59).Conclusiones 57
Conclusiones
El presente trabajo muestra los resultados de la fase piloto en donde se estandariza el
modelo animal utilizado y adicionalmente la metodología de implantación del tratamiento
con PRP y PRP suplementado con AD-MSC-CM.
El modelo animal en conejos es una herramienta útil para evaluar el principio del
tratamiento a investigar sin poder extrapolar estos resultados a la especia humana dada
las diferencias biológicas entre las especies, hasta el momento no se ha propuesto en la
literatura un modelo similar de tratamiento de defectos osteocondrales.
Los andamiajes biológicos aun ofrecen una gran versatilidad en el manejo de defectos
osteocondrales en modelos animales, para nuestro caso en particular, el PRP en forma de
coagulo nos permitió utilizarlo como vehículo de factores de crecimiento al estar
suplementado con los AD-MSC-CM sin embargo su efecto terapéutico no es posible
determinar con el presente ensayo. Los cambios morfológicos observados en los defectos
osteocondrales de nuestro proceso preliminar deben ser reproducidos y analizados en las
fases subsiguientes y evaluados mediante un estudio histopatológico.
Aunque se trata de un ensayo piloto, a los 7 días de tratamiento, no observamos ninguna
rección adversa en los conejos más que la discapacidad producida por la cirugía, por lo
que no hubo necesidad de aplicar criterios de punto final. Sin embargo, se requiere una
observación más prolongada para determinar esta variable.Referencias 59
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Anexos70 Evaluación de la condrogénesis mediada por medios condicionados de células madre
mesenquimales derivadas de tejido adiposo versus plasma rico en plaquetas en defectos
osteocondrales de rodilla: un modelo experimental en conejos (resultados preliminares)
1 2 /2 1 /3 o N o N iS iS a d ire H a c ig rú riu qD T M o N o N o N o N
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1 2 /2 1 /0 o N o N iS o N a d ire H a c ig rú riu qD T M iSa d ic u d n i()s iSa d ic u d n i()s o N o N
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A
Anexo A. Identificación de signos de dolor, malestar y/o angustia. Se
muestran únicamente los datos positivos del original. MTD: Miembro
trasero derecho. Fuente: Bioterio Pontificia Universidad JaverianaAnexos 71
Anexo 2. Criterios de punto final
G2 G3
23/12/2021 23/12/2021
Peso 2800G 2700G
Pérdida de peso 0 0
Apariencia física 0 0
Hidratación 0 0
Comportamiento no 2 2
provocado
Alteraciones clínicas 0 0
Total 2 2
Anexo B. Criterios de punto final. Menor o igual a 4: Adopte medidas de soporte y
manejo veterinario para manejo de la condición. Reevalúe posteriormente. Mayor
a 4: Realice eutanasia. Fuente: Bioterio Pontificia Universidad Javeriana |
Molina Ramírez, Iván Darío | Castellanos Galván, Julián David | 2021 | Desde su creación en el año 1890 los programas de educación en especialidades médico-quirúrgicas han adoptado el modelo inicial propuesto por el Dr. William Stewart Halsted basado en la filosofía de “Ve uno, haz uno y enseña uno” como piedra angular para la transmisión de conocimientos, habilidades y destrezas de la práctica médica. Aunque no se desconoce la efectividad de este método, la evolución de los escenarios de práctica clínica tanto en nuestro país como a nivel mundial han planteado nuevos retos para la capacitación de los residentes en la actualidad. El presente trabajo busca hacer un análisis adecuado de estos retos, y mediante la revisión juiciosa de la literatura actualmente disponible en el tema, plantear una propuesta tangible para la implementación de un modelo de simulación completamente sintético para hernia diafragmática congénita, validable y con herramientas de evaluación objetivas que permitan tanto la medición y clasificación de las habilidades de los usuarios, como la comparación de sus resultados con otros modelos de simulación equivalentes a nivel mundial. Finalmente, este manuscrito se presenta como una propuesta para la implementación de este simulador el contexto de un “Mastery Learning” para el plan de estudios de la especialidad en Cirugía Pediátrica de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia. (Texto tomado de la fuente). | Implementación de un modelo de simulación en patología torácica para cirugía pediátrica | Bogotá - Medicina - Especialidad en Cirugía Pediátrica | Facultad de Medicina | IMPLEMENTACIÓN DE UN MODELO
DE SIMULACIÓN EN PATOLOGÍA
TORÁCICA PARA CIRUGÍA
PEDIATRICA
DR. JULIÁN DAVID CASTELLANOS GALVÁN
UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA
FACULTAD DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE CIRUGÍA
PROGRAMA DE ESPECIALIDAD EN CIRUGÍA PEDIÁTRICA
BOGOTA D.C, COLOMBIA
2021II Implementación de un modelo de simulación en patología torácica para Cirugía
PediátricaIMPLEMENTACIÓN DE UN MODELO
DE SIMULACIÓN EN PATOLOGÍA
TORÁCICA PARA CIRUGÍA
PEDIATRICA
Dr. Julián David Castellanos Galván
Trabajo de grado presentado como requisito para optar al título de:
Especialista en Cirugía Pediátrica
Director:
Dr. Iván Darío Molina Ramírez
Coordinador del programa de especialidad en Cirugía Pediátrica
Línea de Investigación:
Cirugía Pediátrica
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina
Departamento de Cirugía
Universidad Nacional de Colombia
Bogotá D.C, Colombia
2021IV Implementación de un modelo de simulación en patología torácica para Cirugía
PediátricaLos niños merecen el mejor desempeño
posible de su cirujano desde la primera
oportunidad
Katherine BarsnessVIII Implementación de un modelo de simulación en patología torácica para Cirugía
Pediátrica
Declaración de obra original
Yo declaro lo siguiente:
He leído el Acuerdo 035 de 2003 del Consejo Académico de la Universidad Nacional.
«Reglamento sobre propiedad intelectual» y la Normatividad Nacional relacionada al
respeto de los derechos de autor. Esta disertación representa mi trabajo original, excepto
donde he reconocido las ideas, las palabras, o materiales de otros autores.
Cuando se han presentado ideas o palabras de otros autores en esta disertación, he
realizado su respectivo reconocimiento aplicando correctamente los esquemas de citas y
referencias bibliográficas en el estilo requerido.
He obtenido el permiso del autor o editor para incluir cualquier material con derechos de
autor (por ejemplo, tablas, figuras, instrumentos de encuesta o grandes porciones de
texto).
Por último, he sometido esta disertación a la herramienta de integridad académica, definida
por la universidad.
________________________________
Julián David Castellanos Galván
21 de enero de 2022Implementación de un modelo de simulación en patología torácica para XI
Cirugía Pediátrica
Agradecimientos
A mis padres y hermana quienes me apoyaron incondicionalmente durante mi formación.
A la Universidad Nacional de Colombia sin cuyo acogimiento no habría sido posible la
realización de este trabajo.
A mis profesores e instructores de Cirugía Pediátrica por enseñarme el arte en la ciencia y
por inspirar la realización de este trabajo.
A la Dra. Katherine Barsness cuyos esfuerzos en simulación y educación médica dieron
las bases para la realización de esta propuesta.
A mis pacientes quienes me enseñan cada día el camino para hacerlo mejor.XII Implementación de un modelo de simulación en patología torácica para Cirugía
PediátricaImplementación de un modelo de simulación en patología torácica para XIII
Cirugía Pediátrica
Resumen
Implementación de un modelo de simulación en patología torácica para Cirugía
Pediátrica
Desde su creación en el año 1890 los programas de educación en especialidades médico-
quirúrgicas han adoptado el modelo inicial propuesto por el Dr. William Stewart Halsted
basado en la filosofía de “Ve uno, haz uno y enseña uno” como piedra angular para la
transmisión de conocimientos, habilidades y destrezas de la práctica médica. Aunque no
se desconoce la efectividad de este método, la evolución de los escenarios de práctica
clínica tanto en nuestro país como a nivel mundial han planteado nuevos retos para la
capacitación de los residentes en la actualidad.
El presente trabajo busca hacer un análisis adecuado de estos retos, y mediante la revisión
juiciosa de la literatura actualmente disponible en el tema, plantear una propuesta tangible
para la implementación de un modelo de simulación completamente sintético para hernia
diafragmática congénita, validable y con herramientas de evaluación objetivas que
permitan tanto la medición y clasificación de las habilidades de los usuarios, como la
comparación de sus resultados con otros modelos de simulación equivalentes a nivel
mundial.
Finalmente, este manuscrito se presenta como una propuesta para la implementación de
este simulador el contexto de un “Mastery Learning” para el plan de estudios de la
especialidad en Cirugía Pediátrica de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional
de Colombia.
Palabras clave: Simulación, Hernia Diafragmática Congénita, Cirugía Pediátrica,
Educación Médica, Mastery LearningXIV Implementación de un modelo de simulación en patología torácica para Cirugía
PediátricaImplementación de un modelo de simulación en patología torácica para XV
Cirugía Pediátrica
Abstract
Implementation of a simulation model in thoracic pathology for Pediatric Surgery
Since its creation in 1890, educational programs in medical-surgical specialties have
adopted the initial model proposed by Dr. William Stewart Halsted based on the philosophy
of "See one, do one, teach one" as the cornerstone for the transmission of knowledge, skills
and abilities of medical practice. Although the effectiveness of this method is well known,
the evolution of clinical practice scenarios both in our country and worldwide have posed
new challenges for the training of residents today.
The present work seeks to make an adequate analysis of these challenges, and through a
judicious review of the currently available literature on the subject, to propose a tangible
proposal for the implementation of a completely synthetic simulation model for congenital
diaphragmatic hernia, validable and with tools of objective evaluation that allow both the
measurement and classification of user skills, as well as the comparison of their results with
other equivalent simulation models worldwide.
Finally, this manuscript is presented as a proposal for the implementation of this simulator
in the context of a "Mastery Learning" for the curriculum of the specialty in Pediatric Surgery
of the Faculty of Medicine of the Universidad Nacional de Colombia.
Keywords: Simulation, Congenital Diaphragmatic Hernia, Pediatric Surgery, Medical
Education, Mastery Learning.XVI Implementación de un modelo de simulación en patología torácica para Cirugía
PediátricaImplementación de un modelo de simulación en patología torácica para XVII
Cirugía Pediátrica
Contenido
Pág.
Resumen ................................................................................................................... XIIIIII
Lista de figuras ............................................................................................................ XIX
Lista de tablas ............................................................................................................. XXI
Introducción .................................................................................................................... 2
Justificación .................................................................................................................... 6
Objetivos .......................................................................................................................... 8
A. Objetivos Generales ........................................................................................... 8
B Objetivos Específicos ......................................................................................... 8
Metodología ................................................................................................................... 10
1. Educación en Cirugía Pediátrica ......................................... ¡Error! Marcador no definido.
2. Modelos de simulación en Cirugía Pediátrica ......................................................... 13
3. Herramientas de evaluación objetivas ............................¡Error! Marcador no definido.
4. Propuesta de Modelo de simulación ...............................¡Error! Marcador no definido.
5. Plan de implementación del modelo de simulación .... ¡Error! Marcador no definido.5
Bibliografía .................................................................................................................... 39XVIII Implementación de un modelo de simulación en patología torácica para Cirugía
PediátricaImplementación de un modelo de simulación en patología torácica para XIX
Cirugía Pediátrica
Lista de figuras
Pág.
Figura 1: Entrenamiento en simulador Guildford-MATTU TEP trainer; Limbs
&Things, Ltd, Bristol, UK . .............................................................................................. 17
Figura 2: Vista interna del simulador para lobectomía toracoscópica en lactantes 20
Figura 3: Simulador de hernia diafragmática neonatal toracoscópica . ................. 22
Figura 4: Simulador LapSim® Basic Skills ............................................................ 23
Figura 5: Simulador para la corrección de hernia diafragmática congénita por
toracoscopia con la disposición de los trócares .............................................................. 32
Figura 6: Visión toracoscópica de la reducción del intestino sintético ................... 33Implementación de un modelo de simulación en patología torácica para XX
Cirugía PediátricaImplementación de un modelo de simulación en patología torácica para XXI
Cirugía Pediátrica
Lista de tablas
Pág.
Tabla 1: Herramienta para la evaluación objetiva y estructurada de habilidades
técnicas (OSATS). ............................................................ 2¡Error! Marcador no definido.
Tabla 2: Herramienta (GOALS) para la evaluación de habilidades laparoscópicas . 292
Introducción
Introducción
Desde 1890 el sistema de residencias médico-quirúrgicas inaugurado por el Dr. William
Stewart Halsted en el Hospital Johns Hopkins en Baltimore, EE. UU. ha estado basado en
la filosofía de “Ve uno, haz uno y enseña uno” como piedra angular para la transmisión de
conocimientos, habilidades y destrezas en las diferentes especialidades de la práctica
médica. Esta filosofía se ha utilizado mundialmente en la formación de especialistas y
específicamente ha guiado el aprendizaje de las habilidades quirúrgicas incluyendo la
observación como primer paso en la práctica formativa, la realización de procedimientos
supervisada por un docente experto en segunda instancia y finalmente la verificación de la
habilidad adquirida al enseñar a realizar el procedimiento a un aprendiz con menos
experiencia. De esta manera Halsted no sólo se aseguró de preparar a la siguiente
generación de cirujanos para el ejercicio quirúrgico, sino también ligó profundamente la
formación de maestros de cirugía que podrían reproducir este método y difundir
progresivamente los conocimientos y destrezas a las nuevas generaciones de cirujanos
hasta nuestra época(1). No se discute la efectividad del método y es evidente que ha
logrado hasta ahora la preparación de muchos cirujanos con altos estándares de calidad.
Sin embargo, con el advenimiento de nuevas tecnologías y recursos estadísticos, también
ha sido evidente en las últimas décadas que es necesario evolucionar e incorporar estas
tecnologías en la educación quirúrgica para hacer frente a los nuevos retos a los que se
enfrentan las residencias en la actualidad(2).
El primero de estos retos, el más importante y el que inspiró la realización de este trabajo
es la seguridad del paciente, quien se encuentra directamente involucrado en la formación
del cirujano pediátrico. Es de esperar que a lo largo de estas últimas décadas los
instrumentos estadísticos se hayan agudizado para detectar eficazmente los factores
asociados en el pronóstico de los pacientes, y en varios estudios se ha podido identificar
la experticia del cirujano que ejecuta el procedimiento quirúrgico como elemento
importante en la evolución y desenlace del paciente(3). En algunos de estos estudios se
identificaron la inexperiencia del cirujano y la poca supervisión de los residentes durante
la ejecución de procedimientos quirúrgicos como factores involucrados en el 14% y 9%
respectivamente, de los eventos que resultaron en discapacidad permanente o mortalidad
del paciente(3)(4).3
Introducción
Otro de los retos a los que se enfrenta el actual sistema de residencias en Cirugía
Pediátrica es la dispersión de los casos de pacientes con patologías de baja incidencia.
Esto es especialmente notable en el caso de las malformaciones congénitas y algunas de
las patologías neonatales de manejo quirúrgico, tales como la atresia esofágica, la hernia
diafragmática congénita, las malformaciones anorrectales y la atresia de vías biliares. Dada
la creación de cada vez más unidades de cuidado intensivo neonatal y centros de alta
complejidad, la exposición de los residentes y especialistas a estos pacientes se ha diluido
progresivamente, debilitando la adquisición de experiencia y el mantenimiento de la
práctica a tal punto que en algunas encuestas del 28% al 42% de los residentes
manifiestan sentir falta de entrenamiento para realizar solos y de forma segura varios
procedimientos por primera vez(1)(5).
Por otra parte, no se puede ignorar que las clínicas y hospitales han venido reorientando
sus procesos para optimizar la productividad asistencial. En este contexto la práctica
formativa se presenta en muchas ocasiones como un obstáculo ya que el cirujano docente
debe atender con la eficiencia que demanda la clínica u hospital con el que tiene un
compromiso laboral, y a la vez debe dedicar tiempo para el entrenamiento de los residentes
con los que tiene un compromiso educativo. De esta manera la ejecución de
procedimientos por parte de los residentes, aún con la supervisión y guía adecuada por
parte del cirujano docente, conllevan una disminución en la productividad de la institución
donde se realizan dichos procedimientos debido en gran medida al aumento de los tiempos
quirúrgicos y al tiempo dedicado en la retroalimentación del residente. Costos que en
muchas ocasiones las instituciones no están dispuestas a asumir(6).
En la Universidad Nacional de Colombia, el programa de especialidad en Cirugía Pediátrica
no ha sido ajeno a los retos antes mencionados, y adaptándose a los diferentes cambios
que ha presentado el modelo docencia-servicio desde su creación en el año 1987, decidió
incorporar al programa desde hace 9 años un curso de habilidades básicas en laparoscopia
que se realiza en primer año de residencia, con una intensidad horaria de 4 horas
semanales y un total aproximado de 120 horas, que se realiza en modelos de simulación
tipo “Dry Lab” y un modelo de simulación de tipo realidad virtual. Aún no se ha conseguido
que este curso sea una asignatura oficial del plan de estudios y cabe mencionar que en el
marco de la pandemia por SARS-CoV2, la oportunidad de los residentes de primer año se
vio muy afectada y que la intensidad horaria del curso se redujo y se reemplazó por clases
virtuales en varias ocasiones.4
Introducción
Teniendo en cuenta los retos antes expuestos, la situación actual del entrenamiento en
simulación en el programa de Cirugía Pediátrica de la Universidad Nacional de Colombia
y la necesidad de adoptar nuevas estrategias en el entrenamiento de los residentes en
concordancia con la tendencia mundial, se decidió realizar el presente trabajo para
proponer un modelo de simulación en patología torácica pediátrica que se pudiese
implementar en los residentes de Cirugía Pediátrica de la Universidad Nacional de
Colombia y con el cual proyectar una posible herramienta educativa adicional que
eventualmente pudiese hacer parte del plan de estudios de la especialidad. Para este
propósito se realizó una amplia revisión de la literatura disponible acerca de temas como
la situación actual de la educación en Cirugía Pediátrica en el mundo, la simulación en
Cirugía Pediátrica, los modelos de simulación disponibles en Cirugía Pediátrica para
patología torácica, las estrategias para la validación de los modelos de simulación y las
herramientas de evaluación objetivas y validadas, para finalmente presentar un modelo de
simulación validable y una herramienta de evaluación fiable y objetiva para los residentes
en los que se implemente el modelo.6 Implementación de un modelo de simulación en patología torácica para Cirugía
Pediátrica
Justificación
El presente trabajo se realiza como requisito para la promoción y obtención del título como
Especialista en Cirugía Pediátrica dentro del programa de posgrado de Cirugía Pediátrica
de la Universidad Nacional de Colombia.
El tema de esta investigación fue escogido de común acuerdo con los docentes del
programa de Cirugía Pediátrica durante un comité oficial y su elección fue motivada por el
interés tanto del autor cómo de los docentes para dar los pasos iniciales hacia una
propuesta de educación en habilidades quirúrgicas dentro del programa que sea objetiva,
reproducible y esté acorde con los estándares de calidad a nivel mundial.
Los resultados de este trabajo esperan ser la base para la implementación de este y otros
modelos de simulación en Cirugía Pediátrica con las respectivas herramientas de
evaluación objetivas, validadas y estandarizables dentro del programa de especialidad de
la Universidad Nacional de Colombia.8 Implementación de un modelo de simulación en patología torácica para Cirugía
Pediátrica
Objetivos
A. OBJETIVOS GENERALES
Realizar una revisión de la literatura para seleccionar el modelo de simulación que mejor
se adapte a los procedimientos en Cirugía de Tórax Pediátrica, así como realizar una
revisión y selección de la metodología y herramientas de evaluación que permitan
evaluar con mayor objetividad la implementación del modelo de simulación en patología
de tórax en Cirugía Pediátrica en los Médicos en formación en esta especialidad, para
construir un proceso estandarizado de práctica y aprobación en un procedimiento
específico.
B. OBJETIVOS ESPECÍFICOS
- Conocer la situación actual de la implementación de modelos de simulación en
Cirugía Pediátrica en el mundo.
- Revisar los modelos de simulación en Cirugía de Tórax Pediátrica disponibles en
la literatura.
- Seleccionar un modelo que se acomode a las necesidades del programa de
especialidad en Cirugía Pediátrica de la Universidad Nacional de Colombia.
- Realizar las modificaciones necesarias al modelo de simulación seleccionado
para construir un modelo de patología quirúrgica torácica en paciente pediátrico
estandarizable.
- Revisar las distintas metodologías y herramientas de evaluación de desempeño
en simulación quirúrgica.
- Seleccionar las herramientas que permitan la evaluación más objetiva en el
modelo escogido.10 Implementación de un modelo de simulación en patología torácica para Cirugía
Pediátrica
Metodología
El presente trabajo se compone de dos fases:
1. Revisión de la literatura disponible en los temas de educación médica,
entrenamiento en Cirugía Pediátrica, modelos de simulación en Cirugía Pediátrica y
herramientas de evaluación objetivas en habilidades quirúrgicas.
2. Propuesta de modelo de simulación en patología torácica para Cirugía Pediátrica
con su respectiva herramienta de evaluación y una propuesta para la implementación de
este modelo en los residentes de Cirugía Pediátrica de la Universidad Nacional de
Colombia.Metodología 111. Educación en Cirugía Pediátrica
Desde su instauración en 1980 el sistema de residencias para los médicos interesados en
especializarse en Cirugía ha tenido algunos cambios importantes. El Dr. William Stewart
Halsted se convirtió en el jefe del departamento de Cirugía en el Hospital Johns Hopkins
en Baltimore, EE. UU. Pero inicialmente no existía un modelo formal de entrenamiento en
Cirugía, por lo que implementó la metodología de “Ver uno, hacer uno y enseñar uno” que
ha permanecido prácticamente invariable por más de un siglo. Esta metodología sigue de
forma estructurada los principios de desarrollo de nuevas habilidades y de aprendizaje del
adulto, empezando por el principio de aprendizaje basado en la resolución de problemas
en el que en lugar de explicar a fondo toda la composición de una técnica o patología sobre
revisiones estructuradas y material de estudio invariable, se traslada este conocimiento a
la aplicabilidad sobre un problema o caso específico en un momento dado, exigiendo tanto
la integración de diferentes disciplinas y niveles de conocimiento para un fin específico,
como la participación física y mental activa de quien se encuentra aprendiendo. La
efectividad de este método es evidente y ha sido extrapolada al entrenamiento en
procedimientos quirúrgicos de cada vez mayor complejidad conforme el aprendiz va
demostrando su capacidad para llevar a cabo estos procedimientos con eficiencia,
seguridad y adecuada aplicación de sus conocimientos (1)(7).
Pero Halsted no sólo quería alcanzar una metodología para la formación de nuevos
cirujanos, también estaba buscando entrenar maestros en Cirugía, de tal forma que se
pudiese garantizar la transmisión de habilidades y conocimientos con efectividad a las
generaciones sucesivas. No en vano consiguió que 11 de sus 17 residentes instauraran
posteriormente sus propios programas de residencia en Cirugía en otras ciudades de los
Estados Unidos(8).
En 2003 El Concejo de Acreditación para la Educación Médica Superior inició la evaluación
y acreditación de los programas de residencia en EE. UU. Y limitó las horas de práctica14 Implementación de un modelo de simulación en patología torácica para Cirugía
Pediátrica
clínico-quirúrgicas a 80 semanales, en contraposición al promedio de 110 horas semanales
que los residentes cumplían hasta ese entonces. Posteriormente este mismo concejo
cambiaría el sistema basado en el cumplimiento de tiempo por un sistema basado en el
cumplimiento de competencias, de tal forma que se buscaba alcanzar unos objetivos
específicos en el entrenamiento en lugar de un número específico de años de
entrenamiento (1).
El modelo de “Ver uno, hacer uno y enseñar uno” se ve enriquecido posteriormente por la
teoría del aprendizaje experimental del Dr. David Kolb, en la que se integraban nuevos
factores al aprendizaje del adulto, como la experiencia, la observación, la reflexión y la
acción. De esta manera postula que el aprendizaje es la forma como se crea el
conocimiento a través de la transformación de la experiencia (9). Entonces se dan una
serie de recomendaciones para mejorar la efectividad con la que se transmitía la
información en la educación del futuro cirujano, todas encaminadas a maximizar la
atención y la participación del residente en el proceso de aprendizaje. Algunas de estas
recomendaciones incluyen la realización de esquemas y diagrames en el momento de leer
acerca de un tema, hacer preguntas al residente para determinar su nivel de conocimiento
del tema, usar cadáveres y simuladores para preparar al residente en procedimientos
específicos antes de realizarlos en el quirófano, identificar los objetivos específicos,
indicaciones, riesgos, complicaciones y pronóstico del procedimiento para el que se le esta
entrenando, dividir cada procedimiento en pasos definidos y determinar en que pasos el
residente puede tener una participación más activa de acuerdo a su nivel de
entrenamiento, discutir objetivos específicos dentro del procedimiento. Posterior al
procedimiento recomiendan la retroalimentación inmediata al residente evaluando si se
cumplieron los objetivos de aprendizaje, reflexionar si se podrían mejorar algunos aspectos
del procedimiento, identificar si se cometieron errores y la forma de prevenirlos en futuros
procedimientos, reforzar los aciertos durante el procedimiento y mantener un ambiente
positivo de aprendizaje (1)(9).
Como muchas de las prácticas en Cirugía Pediátrica, estas fueron inicialmente
extrapoladas de las prácticas en Cirugía de adultos y el modelo de educación en
habilidades quirúrgicas no fue la excepción. Desde sus comienzos con los Drs. William
Ladd y Robert Gross en 1927, en el Hospital Infantil de Boston, el modelo de entrenamiento
en Cirugía Pediátrica adoptó el mismo sistema de aprendizaje basado en la observación,Implementación de un modelo de simulación en patología torácica para 15
Cirugía Pediátrica
la práctica y la instrucción, que para ese entonces ya había demostrado una gran
efectividad y reproductibilidad (10).
Pese al éxito del sistema de entrenamiento basado en la práctica en los diferentes
programas de residencia en Cirugía Pediátrica, se empezaron a presentar nuevos retos
para el entrenamiento de los residentes. El primero de ellos fue la preocupación acerca de
la seguridad del paciente, ya que en muchas ocasiones la simple observación del
procedimiento previamente en otro paciente podría no ser suficiente para ejecutar y
reproducir el procedimiento en el quirófano, y en cierta medida los estudios que median
complicaciones y desenlaces en los pacientes operados por cirujanos expertos y por
residentes asociaron la falta de experiencia a un mayor número de complicaciones y
tiempo operatorio (3)(4). Adicionalmente la exposición de los residentes a casos
específicos en Cirugía Pediátrica ha venido disminuyendo progresivamente con la
disminución en la tasa de natalidad en la mayoría de los países desarrollados y con la
creciente creación de unidades de cuidado intensivo neonatal en muchas instituciones,
que terminan diluyendo el manejo quirúrgico de las malformaciones congénitas como la
atresia esofágica o la hernia diafragmática, en unos pocos casos al año en cada
institución(11).
Por último, uno de los retos más difíciles de sobrellevar para la educación en Cirugía
Pediátrica, es la creciente presión por parte de los hospitales universitarios hacia los
profesores cirujanos para optimizar la productividad asistencial de las instituciones, por lo
que los profesores tienen cada vez más dificultades para cumplir con las demandas de los
hospitales en cuanto a tiempos operatorios y el compromiso educativo que tienen con sus
residentes (1)(5).
En julio del año 2017, en el contexto del 26° congreso del Grupo Internacional de Cirugía
Endoscópica en Niños (IPEG) y en conjunto con la Asociación Británica de Cirujanos
Pediátricos (BAPS) que se celebró en Londres, Inglaterra, se presentó por primera vez en
un congreso mundial una sesión especial dedicada exclusivamente a la discusión de temas
relacionados con la educación del residente de Cirugía Pediátrica, en la que se trataron
elementos que iban desde los criterios de selección para los aspirantes a una residencia
en esta especialidad, hasta el uso de herramientas de simulación en el entrenamiento de
los futuros Cirujanos Pediátricos. En esta sesión la Dra. Katherine Barsness del16 Implementación de un modelo de simulación en patología torácica para Cirugía
Pediátrica
departamento de Cirugía Pediátrica del Ann and Robert H. Lurie Children’s Hospital en
Chicago, EE. UU. Nos introduce el concepto de “Mastery Learning”, un dominio del
aprendizaje, como variante de la educación basada en competencias y que supone el
entrenamiento repetido en un procedimiento en modelos de simulación hasta alcanzar el
dominio del conocimiento y las habilidades en dicho procedimiento antes de realizarlo en
la sala de cirugía, esto en contraposición al modelo de entrenamiento más implementado
con unas horas de práctica fijas y que en alguna medida dejan de lado las diferencias que
existen entre individuos en cuanto a la curva de aprendizaje en un procedimiento. Con
respecto a esto la American Board of Surgery ya ha adoptado el modelo de Mastery
Learning para determinar como criterio de elegibilidad para el ingreso a esta sociedad, la
realización y aprobación del curso de fundamentos en cirugía laparoscópica (FLS)
desarrollado por la Sociedad Americana de Gastroenterólogos y Endoscopistas (SAGES).
En el ámbito específico de Cirugía Pediátrica, el IPEG también adoptó este modelo de
Mastery Learning para el desarrollo de los cursos de entrenamiento específicos que
ofrecen(5)(12).
Uno de los estudios donde se evaluó la efectividad y validez del modelo de dominio del
aprendizaje fue realizado en los residentes de Cirugía General de la Mayo Clinic en
Rochester, EE. UU. En el año 2010. En este estudio 50 residentes realizaron 219
herniorrafias inguinales indirectas y herniorrafías femorales por laparoscopia con técnica
totalmente extraperitoneal (TEP). Se realizó una medición inicial de las habilidades de los
residentes para este procedimiento utilizando la herramienta de evaluación GOALS,
encontrando puntajes homogéneos en cuanto a tiempo operatorio, desempeño y
complicaciones en todos los participantes. Posteriormente se les dividió en dos grupos. El
primero recibió un curso de preparación online de 9 módulos en la técnica TEP, después
de esto presentaron una prueba escrita realizada por un consenso de expertos, que
requería un puntaje mínimo de 90% para su aprobación. Posteriormente realizaron
sesiones de entrenamiento dirigido en el simulador Guildford MATTU TEP hernia task
trainer, el instructor quien también dirigía la cámara de laparoscopia daba retroalimentación
al residente después de cada sesión de entrenamiento (Fig. 1). Cada sesión se realizaba
en máximo 60 minutos o 10 intentos, y el dominio completo del procedimiento fue
determinado cuando el residente conseguía realizar adecuadamente el procedimiento
(reducir el saco herniario y fijar una malla con tackers sobre el defecto) en dos intentosImplementación de un modelo de simulación en patología torácica para 17
Cirugía Pediátrica
A B
FIGURA 1. Entrenamiento en simulador (A)
Guildford-MATTU TEP trainer; Limbs
&Things, Ltd, Bristol, UK (B). Vista
laparoscópica del simulador (C)(8).
C
consecutivos en dos minutos o menos (tiempo que tardaron en promedio cinco cirujanos
expertos al realizar el mismo procedimiento en el simulador). Los participantes de este
primer grupo requirieron en promedio 16 intentos, con un intervalo de 7 a 26 intentos, para
conseguir el dominio completo del procedimiento. Cabe mencionar que todos los
residentes de este grupo consiguieron el dominio del procedimiento. El segundo grupo
continuó con las actividades regulares de su residencia durante
el periodo de estudio (10 meses), realizando herniorrafías con esta misma técnica en
pacientes en salas de cirugía con la supervisión y retroalimentación de los instructores.
Finalmente, tras el periodo de estudio los dos grupos de residentes fueron evaluados
nuevamente en salas de cirugía, donde se realizó la grabación de los procedimientos y se
midió el tiempo operatorio desde el posicionamiento del último trócar hasta la reducción
del saco herniario, y desde la entrada de la malla a la cavidad hasta la colocación del último
tacker. En estos videos el desempeño fue evaluado nuevamente utilizando la herramienta
GOALS. También se registraron complicaciones intraoperatorias, complicaciones
postoperatorias y tiempos de hospitalización postoperatoria de los pacientes. Como
resultado se obtuvo que en el grupo de residentes que recibieron el entrenamiento en el
modelo de dominio del aprendizaje, el tiempo operatorio fue en promedio 14 minutos menor
que en el segundo grupo con una diferencia estadística significativa. Además, los puntajes
de desempeño GOALS (de 6 a30) fueron en promedio 3.8 puntos más altos que en el18 Implementación de un modelo de simulación en patología torácica para Cirugía
Pediátrica
grupo con entrenamiento regular. Por último y probablemente el resultado más significativo
del estudio, durante la evaluación del primer procedimiento tras terminado el periodo del
estudio la probabilidad de presentar complicaciones intraoperatorias o postoperatorias fue
un 10% mayor en el grupo que no recibió el entrenamiento en la modalidad de Mastery
Learning(12)(13).2. Modelos de simulación en Cirugía
Pediátrica
Los modelos de simulación no son un concepto reciente, cabe mencionar que desde la
antigüedad el ajederez y otros juegos de estrategia eran utilizados para entrenar a los
reyes y a los jefes militares en lo que se conocía como “el arte de la guerra”. Lo realmente
innovador es la aplicación del concepto de simulación en el ámbito del entrenamiento en
habilidades quirúrgicas. En este sentido tenemos que empezar definiendo que un
simulador en cirugía no es mas que una herramienta que reproduce de la forma más fiel
posible a la realidad a un paciente con la patología específica, en cuanto a la háptica (es
decir, la sensación táctil), la óptica (la apariencia de los tejidos), el espacio de trabajo
(proporción del modelo con respecto a un paciente con la misma patología) y las tareas
específicas que se reproducen en el simulador (2).
Actualmente se encuentran en la literatura muchos modelos de simulación en cirugía, que
clasificaremos con fines prácticos en tres grupos, cada uno con sus respectivas ventajas y
desventajas para el propósito de servir como herramienta en un programa estructurado y
reproducible de entrenamiento (14)(15).
El primer grupo lo constituyen los simuladores tipo “wet-lab” o laboratorio humedo. En este
grupo estarían englobadas la simulación en cadaveres humanos y en modelos animales
vivos o con partes de animales. La principal ventaja de este tipo de simuladores es la
reproducción fiel de la háptica de los tejidos al igual que la óptica, tanto en procedimientos
abiertos como mínimamente invasivos. Se resalta que en estos modelos la ejecución de
tareas específicas es la más fidedigna. Como desventajas encontramos que son difíciles
de conseguir, en el caso de modelos cadavéricos humanos y más en cuanto a la
adquisición de cadaveres de neonatos y lactantes. Existe una reglamentación rigurosa
acerca del destino de los cadáveres humanos en cada país y Colombia no es la excepción.
Adicionalmente, la modificación del cadaver para obtener la anatomía necesaria que20 Implementación de un modelo de simulación en patología torácica para Cirugía
Pediátrica
reproduzca la patología en concreto para entrenar, es dispendiosa y sólo permite la
realización del entrenamiento en el mismo cadaver unas pocas veces en el mejor de los
casos. Los modelos animales vivos y las partes de animales, son relativamente costosos
lo que limita su implementación en varios escenarios. Lo anterior sin contar con la
preocupación ética de usar animales vivos para una breve experiencia educativa, tema
sobre el cual las sociedades protectoras de animales ya han adelantado múltiples
manifiestos en todo el mundo. Por último, en la mayoría de casos los modelos animales y
las partes animales no reproducen adecuadamente el espacio de trabajo ni la proporción
de los órganos y tejidos, especialmente para el caso de las malformaciones congénitas
(2)(14).
Una de las personas que más ha hecho avances en este campo específicamente para la
Cirugía Pediátrica es la Dra. Katherine Barsness quién en 2015 publicó la validación de un
modelo híbrido para el entrenamiento en lobectomía pulmonar para paciente pediátrico.
Su modelo está constituido por una impresión 3D del hemitórax izquierdo de un lactante y
el elemento visceral lo consigue extrapolando bloques mediastinales de fetos bovinos de
segundo trimestre de gestación (Fig. 2). Este modelo consiguió una puntuación alta en
cuanto a la fidelidad con la que se reproduce el procedimiento, sin embargo, como era de
esperarse, se le asignó una muy baja puntuación en cuanto a disponibilidad y accesibilidad
del modelo(16).
FIGURA 2. Vista interna del
simulador para lobectomía
pulmonar toracoscópica en
lactantes (16).Implementación de un modelo de simulación en patología torácica para Cirugía 21
Pediátrica
El segundo grupo lo integran los simuladores de tipo “Dry-lab” o laboratorio en seco. En
este grupo se encuentran todos los modelos de simulación elaborados con materiales
netamente sintéticos, pero que reproducen físicamente el espacio de trabajo y los
elementos de manipulación del procedimiento. Este tipo de simuladores tienen la ventaja
de ser los más económicos de los 3 grupos, ya que los materiales para su construcción
son en términos generales accequibles y su durabilidad, aunque variable entre modelos,
permite la práctica del procedimiento en suficientes oportunidades como para
considerarlos costo-efectivos. Dada la naturaleza sintética del modelo, ofrece además una
mayor objetividad a la hora de reproducir de forma fiable tanto las tareas específicas de
cada procedimiento como los resultados del desempeño entre evaluadores. Como
desventajas para este segundo grupo de simuladores, tenemos que la óptica y en menor
medida la háptica de los elementos de simulación se ven afectadas por la calidad y
apariencia de los materiales en comparación con los tejidos orgánicos, haciendo que para
la validación de este tipo de modelos se vea una disminución en la efectividad al trasladar
las habilidades adquiridas en el mismo al desempeño en el quirófano. Un buen ejemplo de
este segundo grupo de simuladores para el propósito de este trabajo, es el simulador para
la reparación de hernias diafragmáticas por toracoscopia en el neonato, presentado
también por la Dra. Barsness en el congreso IPEG de 2013. Este simulador fue elaborado
mediante la impresión 3D en plástico de acrilonitrilo butadieno estireno (ABS) de la reja
costal izquierda con la escápula ipsilateral de un neonato (medidas basadas en el percentil
50) y después cubierta por varias capas de caucho siliconado para emular la resistencia
de los tejidos blandos de la pared del tórax contra los trócares, el hemidiafragma con el
defecto herniario fue elaborado también con una membrana de caucho siliconado
reemplazable, y se introdujeron a traves del defecto herniario intestinos sintéticos para
reproducir la reducción del contenido herniario (Fig. 3). Este modelo fue evaluado por 40
cirujanos expertos, quienes calificaron con puntuaciones de 0 a 5 cada aspecto del modelo,
obteniendo las puntuaciones más altas en relevancia para la práctica (4.57 en promedio),
valor como herramienta de entrenamiento (4.54 en promedio) y las proporciones físicas
del hemitórax (4.32 en promedio). Las puntuaciones más bajas las obtuvo en el realismo
de los materiales tanto en el intestino herniado como en el hemidiafragma (3.5 y 3.8 en22 Implementación de un modelo de simulación en patología torácica para Cirugía
Pediátrica
promedio respectivamente). El costo de cada simulador utilizado para la evaluación por
expertos fue de 234.6 USD (17).
FIGURA 3. Simulador de hernia
diafragmática neonatal
toracoscópica. La piel sintética fue
retraída para observar la reja
costal, el hemidiafragma y el
intestino herniado (17).
El úlltimo grupo de simuladores está conformado por los simuladores de tipo realidad virtual
(VR). Este tipo de simuladores son completamente sintéticos y constan de dos elementos
fundamentales. El primero es un hardware o interfaz física para la manipulación por parte
del personal en entrenamiento. Este hardware está compuesto en la mayoría de los
modelos por un monitor o por un set de visión binocular, en el caso de los simuladores
para cirugía robótica, una consola para la programación del simulador y un set de controles
manuales que recrean los mangos de los instrumentos de cirugía endoscópica. El segundo
elemento de los simuladores VR es el software con el programa de simulación para el
procedimiento específico. Este software traduce la información de los receptores en los
controles del simulador a movimientos con instrumentos determinados en el ambiente 2D
o 3D generado en el monitor. Hay que mencionar que en el momento de esta revisión aun
no hay un simulador VR validado para procedimientos toracoscópicos en niños. Este tipo
de simuladores ofrecen como ventaja una amplia variedad de procedimientos utilizando la
misma consola. Adicionalmente, tiene una interfaz que cada vez más recrea en detalle la
óptica de los tejidos orgánicos y la anatomía de las patologías que pretenden emular.
También vienen equipados con agudas herramientas de evaluación de desempeño que
miden objetivamente tiempos operatorios, daño de los tejidos manipulados, eficiencia y
seguridad de los movimientos durante la simulación. Las principales desventajas de esteImplementación de un modelo de simulación en patología torácica para Cirugía 23
Pediátrica
tipo de simuladores son el sacrificio completo de la háptica en la gran mayoría de modelos
y el elevado costo de este tipo de simuladores que si se evaluasen a largo plazo podrían
tener una costo-efectividad similar o superior a los modelos “Dry-lab” (18).
La Universidad Nacional de Colombia cuenta dentro de su laboratorio de simulación en
cirugía con un modelo VR, el LapSim Basic Skills elaborado por Surgical Science™, el cual
cuenta con un módulo para lobectomía pulmonar que aún no ha sido validado en Cirugía
Pediátrica y un módulo de apendicectomía que ya fue validado en Cirugía Pediátrica (15).
FIGURA 4. Simulador LapSim® Basic Skills. Hardware (A). Vista del monitor durante simulación
de apendicectomía (B). Tomado de https://surgicalscience.com/simulators/lapsim/procedure-
modules.24 Implementación de un modelo de simulación en patología torácica para Cirugía
Pediátrica
En 2018 E. Patel, A. Aydin y colaboradores publicaron en el Journal of Pediatric Surgery
una revision sistemática con el panorama actual del entrenamiento basado en simulación
en Cirugía Pediátrica, encontrando 49 articulos describiendo 44 modelos de simulación y
cursos de entrenamiento para esta especialidad. Realizaron la clasificación de estos
modelos y sus estudios de validación en una escala para determinar su nivel de evidencia
y su nivel de recomendación utilizando la clasificación modificada de Oxford Centre para
Medicina Basada en la Evidencia en estudios en educación (OCEBM). 44 de los artículos
fueron estudios de validación, de los cuales 24 demostraron validéz de constructo del
modelo y sólo 1 demostró validéz predictiva del entrenamiento en el modelo (modelo para
herniorrafia inguinal laparoscópica pediátrica; nivel de evidencia 2c, grado de
recomendación 4). Ningúno de los modelos alcanzó el grado de recomendación más alto.
Dentro de esta revisón sistemática se encontraron 9 modelos de simulación para cirugía
torácica pediátrica. Uno de ellos para Cirugía Cardiovascular, 2 para lobectomía pulmonar
(1 modelo híbrido wet/dry-lab y 1 modelo wet-lab) y 6 para cirugía neonatal. De estos
últimos fueron 4 para AE con FTE; 3 sintéticos y 1 híbrido wet/dry-lab, y 2 para hernia
diafragmática, ambos sintéticos. De los 5 modelos sintéticos en patología torácica para
Cirugía Pediátrica, sólo uno cuenta con estudio de validación de constructo, con un nivel
de evidencia 2b y un grado de recomendación 3, el “Congenital Diaphragmatic Hernia
Repair Simulator” de la Universidad Kyushu en Fukuoka, Japón, que es un modelo que
tiene características físicas equivalentes al modelo ya mencionado de hernia diáfragmática
congenita de la Dra. Barsness, sin embargo este modelo si cuenta con un estudio en el
que se logro demostrar la validéz de constructo, es decir, la capacidad de diferenciar a un
cirujano novato de uno experto mediante la evaluación de 2 tareas específicas: la
reducción del intestino herniado a la cavidad pleural y el cierre del defecto herniario
mediante una sutura continua por toracoscopia. La evaluación de desempeño se realizó
con la puntuación en 8 aspectos objetivos en cada tarea. Cabe resaltar que para la
evaluacion de 5 de estos 8 aspectos objetivos se utilizaron sistemas computarizados de
reconocimiento de imagen y de medicion de presión (cantidad de puntos de espesor total,
tolerancia máxima a la presión de aire tras el cierre del defecto, deformidad cuantitativa del
diafragma sintético, area total de tejido pinzado y area total de defecto
residual)(15)(17)(18)(19)(20). Por lo que el siguiente objetivo de este trabajo será encontrar
una herramienta de evaluación también validada pero con mejor accesibilidad a nuestro
medio.3. Herramientas de evaluación objetivas
Una herramienta de evaluación objetiva de habilidades quirúrgicas se elabora
respondiendo a la necesidad de estandarizar los criterios de desempeño para tareas
específicas tanto en el campo de la simulación quirúrgica como en el quirófano, de esta
forma permite realizar tanto la validación de constructo (capacidad para clasificar el nivel
de experticia), la validación de concurrencia (capacidad para clasificar la correspondencia
en el puntaje de un nuevo test con respecto a los puntajes de validación de constructo
previos) en un simulador, como la validación predictiva (capacidad para extrapolar los
resultados del entrenamiento en el quirófano) (19).
Estas herramientas deben tener algunas carácteristicas imprescindibles para conseguir su
proposito dentro de las cuales se incluyen la objetividad de cada uno de los puntos de
evaluación o cuando menos la minimización del componente subjetivo para medir el
desempeño en cada aspecto de la tarea evaluada. En consecuencia, la fiabilidad es otra
de estas características fundamentales de las herramientas de evaluación, es decir, deben
tener la capacidad para reproducir cuantitativa y cualitativamente los puntajes obtenidos
entre grupos homogeneos de participantes y entre evaluadores para el mismo
participante(19)(21). Por último la herramienta debe tener una aceptación amplia entre los
grupos de investigación en el mismo campo para permitir comparación y extrapolación de
resultados entre diferentes modelos de simulación y tareas específicas.
En esta revisión de la literatura se encontraron varias herramientas de evaluación objetiva
de habilidades quirúrgicas, algunas de ellas diseñadas específicamente para un modelo
de simulación en concreto, que generalmente corresponden a las utilizadas para la
validación de modelos de simulación de casas comerciales y que involucran en algunos
casos tecnologías de reconocimiento de imagen y detección de movimiento (21)(22).
Estas herramientas de evaluación basadas en tecnologías de recomocimiento de imagen,
movimiento, tracción e inteligencia artificial, tienen la ventaja de ser las más objetivas de26 Implementación de un modelo de simulación en patología torácica para
Cirugía Pediátrica
todas, ignorando el sesgo del fabricante para validar su modelo durante el diseño, no
involucran el error o la subjetividad humana durante la evaluación del desempeño. Sin
embargo, al ser herramientas específicas para cada modelo de simulación, dificultan la
extrapolación de resultados para tareas similares en otros modelos de simulación, sin
mencionar el costo elevado que aún supone la adquisición de este tipo de herramientas
en nuestro medio.
Las dos herramientas que tuvieron un uso más amplio en los estudios de validación de los
modelos revisados en este trabajo fueron la “Objective structured assessment of technical
skill” (OSATS) y la “Global Operative Assessment of Laparoscopic Skills” (GOALS).
La evaluación objetiva y estructurada de habilidades técnicas en cirugía (OSATS) se dio a
conocer en 1997 en una publicación para el British Journal of Surgery por los Drs. J.A
Martin, G. Regehr y colaboradores, del Departamento de Cirugía de la Universidad de
Toronto, Canadá. Fue elaborada especialmente para los residentes del programa de
Cirugía General en respuesta a las limitaciones para evaluar objetivamente el desempeño
de los residentes en salas de cirugía y en consecuencia para clasificar su capacidad para
asumir procedimientos más complejos. Adicionalmente buscaba una herramienta que le
permitiera desarrollar un programa estructurado de entrenamiento en los entonces
ampliamente utilizados wet-labs para cirugía abierta de la Universidad de Toronto. Es
entonces que diseña este puntaje con una serie de parámetros que le permitirían
eventualmente demostrar la validéz predictiva de esta herramienta en los residentes de los
diferentes años de la especialización (23).Implementación de un modelo de simulación en patología torácica para Cirugía 27
Pediátrica
La herramienta consta de 7 parámetros globales que se puntúan de 1 a 5 con criterios
específicos para los puntajes 1, 3 y 5 con la libertad del examinador para asignar puntajes
intermedios si así lo considera. Los parámetros y criterios de puntuación de la OSATS se
muestran en la tabla 1 (24).
La evaluación global para habilidades quirúrgicas en laparoscopia (GOALS) fue publicada
en su artículo para validación de constructo en The American Journal of Surgery en 2005
TABLA 1. Objective structured assessment of technical skill (OSATS). Traducción por Navarro
et al. (23)
por los Drs. M. Vassiliou, L. Feldman y colaboradores, del McGill University Healt Centre
en Montreal, Canadá. Fue diseñado para evaluar de la forma más objetiva las habilidades
técnicas de los residentes en cirugía mínimamente invasiva, específicamente en los
procedimientos laparoscópicos. Esta herramienta, al igual que la OSATS, consiste en una28 Implementación de un modelo de simulación en patología torácica para
Cirugía Pediátrica
serie de parámetros globales, en este caso 5, que se califican de 1 a 5 con criterios
definidos para los puntajes 1, 3 y 5 con la posibilidad de asignar puntajes intermedios si el
evaluador así lo determina. Esta herramienta, a pesar de ser un poco más reciente que la
OSATS, posee adecuados estudios de validación predictiva y sus criterios de evaluación
se correlacionan mejor con las necesidades en técnicas mínimamente invasivas. Los
parámetros y criterios de puntuación de la GOALS se muestran en la tabla 2 (25).Implementación de un modelo de simulación en patología torácica para Cirugía 29
Pediátrica
TABLA 2. Global Operative Assessment
of Laparoscopic Skills (GOALS).
Traducción por Navarro et al. (23)30 Implementación de un modelo de simulación en patología torácica para
Cirugía PediátricaImplementación de un modelo de simulación en patología torácica para Cirugía 31
Pediátrica
4. Propuesta de modelo de simulación
Teniendo en cuenta los aspectos revisados anteriormente, se propone para el presente
trabajo el modelo de simulación “Congenital Diaphragmatic Hernia Repair Simulator”
presentado por el Dr. Obata y colaboradores del Departamento de Cirugía Pediátrica
de la Universidad Kyushu en Fukuoka, Japón, en el Journal of Laparoendoscopic and
Advanced Surgical Techniques en 2015 (20). La razón para escoger este modelo es
su alta calificación en cuanto a nivel de evidencia y grado de recomendación en la
revisión sistemática comparativa de todos los simuladores sintéticos en patología
torácica para Cirugía Pediátrica, además de la rigurosa validación de constructo a la
que fue sometido demostrando una excelente capacidad para determinar niveles de
experiencia. Para fines prácticos, el ensamblaje del modelo se podrá realizar con los
materiales propuestos en el modelo Dry-lab de la Dra. Barsness para hernia
diafragmática neonatal toracoscópica (17), ya que en el artículo del Dr. Obata no
especifican con tanta presición los materiales utilizados en la construcción del modelo.
No obstante, la disposición física de la reja costal con impresión 3D con las
dimensiones obtenidas del percentil 50 de las reconstrucciones 3D de las tomografías
de tórax neonatales, el recubrimiento de piel sintética, el acoplamiento del
hemidiafragma y el intestino sintético a reducir se pueden extrapolar adecuadamente
al modelo de la Dra. Barsness. Los 3 tócares de 5mm x 5cm se colocarían en la linea
axilar anterior y posterior del quinto espacio intercostal izquierdo y en la linea axilar
media del cuarto espacio intercostal izquierdo, según las especificaciones del modelo
del Dr. Obata, con el lente de toracoscopia ingresando por el trócar de la linea axilar
media (Fig. 5).32 Implementación de un modelo de simulación en patología torácica para
Cirugía Pediátrica
FIGURA 5. Simulador para la corrección de hernia diafragmática congénita por
toracoscopia con la disposición de los trócares(A). Disposición de los instrumentos
dentro del simulador(B). Vista pleural del hemidiafragma sintético(C). Vista peritoneal del
soporte para el hemidiafragma sintético(D)(20).
Las tareas de evaluación también serían las descritas por el artículo del Dr. Obata y
colaboradores. La primera de ellas sería la reducción del intestino sintético herniado hacia
la cavidad pleural, el cual tiene unas dimensiones de 5mm de diámetro y 30cm de longitud,
utilizando una óptica de 30°, que se podrá reemplazar por un lente flexible de fibra óptica
angulado a 30° para disminuir el costo del simulador. En la mano derecha un porta agujas
de 3mm y el la mano izquierda una pinza maryland de 3mm. La segunda tarea a evaluar
será el cierre del defecto de 1cm x 1.5cm de forma ojival orientado hacia el aspecto
posterolateral del hemidiafragma sintético de caucho rojo, mediante una sutura continua
de poliester (Ethibond®) 3-0 de 10cm de longitud con aguja de 3/8 de 17mm y nudos
intracorporeos por toracoscopia (Fig. 6).
La herramienta de evaluación objetiva seleccionada para esta propuesta sería el GOALS
descrito previamente, dado que posee un amplio historial de experiencias de validación
para modelos equivalentes y que todos sus criterios de evaluación son aplicables a las
tareas mencionadas anteriormente.).Implementación de un modelo de simulación en patología torácica para Cirugía 33
Pediátrica
FIGURA 6. Visión toracoscópica de la reducción del intestino sintético en la primera tarea(A).
Visión toracoscópica del cierre del defecto diafragmático en la segunda tarea(B)(20).34 Implementación de un modelo de simulación en patología torácica para
Cirugía PediátricaImplementación de un modelo de simulación en patología torácica para Cirugía 35
Pediátrica
5. Plan de implementación del modelo de
simulación
Para la implementación del modelo de simulación para la reparación de hernia
diafragmática congénita por toracoscopia en los residentes de Cirugía Pediátrica de la
Universidad Nacional de Colombia se requiere en primera instancia el ensamblaje del
modelo propuesto anteriormente. Con este fin se realizó la cotización con los precios
promedio en el mercado de los diferentes materiales y servicios requeridos. En primer lugar
el modelaje e impresión 3D de la reja costal del hemitorax izquierdo con la escápula
ipsilateral en las dimensiones correspondientes al percentil 50 para las medidas
antropométricas de un neonato de 3000gr (600.000 COP), el lente flexible de fibra óptica
(200.000 COP), los instrumentos de laparoscopia de 3mm x 330mm (porta agujas
1´288.000 COP, pinza Maryland de 3mm x 330mm 915.000 COP, tijera laparoscópica de
3mm x 330mm 915.000 COP), trócares de 5mm desechables #3 (120.000 COP), espumas
tubulares, fomi laminar y láminas de caucho (50.000 COP), apósitos hidrocoloides de
15x15cm #6 (216.000 COP). El costo total aproximado para la elaboración del simulador
sería de 4´300.000 COP, precio que podría disminuir si se cuenta con la colaboración del
laboratorio de ingeniería de la Universidad Nacional para el modelaje y la impresión 3D de
la reja costal.
El recubrimiento externo de la reja costal impresa se realizaría con una capa de fomi
laminar rosado de 3mm cubierto por una capa de apositos hidrocoloides (Duoderm Ultra-
Thin®) de 15cm x 15cm, para el hemidiafragma se acoplaría una lámina de caucho rojo en
la base de la reja costal que se fijaría a esta con múltiples clips cortineros metálicos, el
intestino sintético se realizaría con las espumas tubulares de 5mm recubiertas por papel
vinipel para simular la serosa intestinal y evidenciar más facilmente la lesión intestinal
durante la evaluación.36 Implementación de un modelo de simulación en patología torácica para
Cirugía Pediátrica
Realizado el ensamblaje del modelo de simulación, se procedera a buscar un espacio para
el desarrollo de las prácticas y evaluaciones, que bien podría ser el laboratorio de
simulación de cirugía de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia
o un espacio solicitado con anticipación en la Fundación Hospital la Misericordia donde los
residentes llevan a cabo sus prácticas la mayor parte de su tiempo.
Posteriormente se procederá a la elección de los evaluadores, que podrán ser los
profesores de la especialidad o algunos instructores, según la disponibilidad de tiempo.
Se utilizará, como se había mencionado anteriormente, la herramienta de evaluación
objetiva en habilidades quirúgicas GOALS, para la calificación del desempeño durante las
prácticas de simulación.
Para iniciar con las prácticas, se realizará una evaluación inicial de todos los residentes,
instructores y docentes de Cirugía Pediátrica de la Universidad Nacional de Colombia y de
la Fundación Hospital la Misericordia, para establecer los puntajes de base de cada uno
de estos grupos y determinar los rangos de puntuación correspondientes a los niveles de
novato, intermedio y experto, utilizando las herramientas estadísticas de análisis de
variabilidad (ANOVA) para probar la fiabilidad de las evaluaciones entre los integrantes del
mismo nivel y la herramienta de análisis multivariado (MANOVA) para establecer la validéz
de constructo de esta propuesta de simulación (23).
El siguiente paso será la realización de sesiones de práctica de simulación por parte de
cada residente en el modelo de dominio del aprendizaje “Mastery Learning”. Cada sesión
tendra una duración de 60 minutos o 4 intentos para completar las dos tareas evaluadas
en el simulador. Estos intentos serán grabados y analizados con el GOALS por un
evaluador que no conocerá la identidad de quien ejecuta el intento ya que a los videos se
les asignara un número aleatorio cuya correspondencia con la identidad del residente sólo
conocerá el equipo de análisis estadístico del proyecto. Después de cada sesión, el
residente recibira una retroalimentación por parte del instructor presente.
Se determinará la experticia en este modelo de simulación cuando el residente consiga
realizar 2 intentos consecutivos con un puntaje GOALS igual o superior a 23 (90% del
máximo) y en un tiempo igual o inferior al promedio de los clasificados inicialmente en el
grupo de expertos.
La proyección de este análisis será, a futuro, poder realizar evaluaciones GOALS de
residentes que hayan alcanzado la experticia en el simulador, al realizar su primera
corrección de una hernia diafragmática congénita en el quirófano, y compararla conImplementación de un modelo de simulación en patología torácica para Cirugía 37
Pediátrica
evaluaciones GOALS de los participantes del estudio clasificados inicialmente como
intermedios o expertos en el simulador en su desempeño en el quirófano. De esta forma
se podría establecer la validéz predictiva tanto de este modelo de simulación como de la
metodología de aprendizaje, lo que constituiría un argumento sólido en la proposición de
esta implementación para establecerse dentro del plan de estudios del programa de
especialidad en Cirugía Pediátrica de la Universidad Nacional de Colombia.38 Implementación de un modelo de simulación en patología torácica para
Cirugía PediátricaBibliografía
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Mahecha Toro, Marco Tulio | Sepúlveda Guevara, Camilo Andrés | 2022-01 | Resumen Prevalencia de infecciones musculoesqueléticas en niños en el Hospital Pediátrico La Misericordia según la época del año Introducción: Las infecciones musculoesqueléticas (IME) en la infancia son una de las principales urgencias en Ortopedia. Un diagnóstico retrasado puede acarrear desenlaces fatales para el menor. Países con estaciones han tratado de establecer relaciones causales entre dichas infecciones y la época del año. Aunque Colombia no tiene estaciones, buscamos establecer relaciones causales entre IME en niños y factores climatológicos según la temporada del año o acorde a la Pandemia por COVID-19 en un hospital pediátrico de Bogotá. Métodos: Es un estudio descriptivo de corte transversal, revisando bases de datos de diagnósticos relacionados con IME en pacientes hospitalizados entre enero de 2010 y diciembre de 2020. Resultados: El promedio semanal, mensual y trimestral fue de 9.8, 81 y 244,7 casos, respectivamente. Hubo una prevalencia mayor en el total de casos de IME, así como en el diferencial de artritis séptica u osteomielitis en los periodos de tiempo seco, de junio a agosto de cada año. De manera individual el año 2020 (pandemia COVID-19) comparado con 2019, mostró una disminución del 28.4% de casos, estadísticamente significativa (p=0,09). Hicimos un análisis por serie de tiempo del número de casos con IME en relación al tiempo por meses, con base en esta realizamos una predicción de la cantidad de casos esperables de las primeras veinte semanas del 2021. Conclusiones: Encontramos un comportamiento similar al reportado en países con estaciones, con aumento de casos durante la temporada seca, quizá asociado a la posibilidad de realizar mayor actividad física y recreativa. Palabras clave: infecciones bacterianas, infecciones respiratorias, estaciones, salud pediátrica, pandemia de COVID-19. (Texto tomado de la fuente). | Prevalencia de infecciones musculoesqueléticas en niños en el Hospital Pediátrico La Misericordia según la época del año | Bogotá - Medicina - Especialidad en Ortopedia y Traumatología | Facultad de Medicina | Prevalencia de infecciones
musculoesqueléticas en niños en el
Hospital Pediátrico La Misericordia
según la época del año
Camilo Andrés Sepúlveda Guevara
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Cirugía, Unidad de Ortopedia y Traumatología
Bogotá D.C., Colombia
2022Prevalencia de infecciones
musculoesqueléticas en niños en el
Hospital Pediátrico La Misericordia
según la época del año
Camilo Andrés Sepúlveda Guevara
Trabajo de investigación presentado como requisito parcial para optar al título de:
Especialista en Ortopedia y Traumatología
Director: Marco Tulio Mahecha Toro
Profesor asistente, especialidad de Ortopedia y Traumatología, Universidad Nacional de
Colombia
Especialista en Ortopedia y Traumatología, especialista en ortopedia pediátrica.
Codirector: Jhon Fredy Castañeda López
Profesor asistente (c), especialidad de Ortopedia y Traumatología, Universidad Nacional
de Colombia
Especialista en Ortopedia y Traumatología, especialista en mano y miembro superior,
epidemiólogo, MSc (c) Bioestadística.
Línea de Investigación:
Ortopedia pediátrica - infecciones musculoesqueléticas
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Cirugía, Unidad de Ortopedia y Traumatología
Bogotá D.C., Colombia
2022A mi esposa e hijos que con su apoyo
incondicional han sido el motor para sacar
adelante esta especialización. A mis padres y
hermanos que siempre me han apoyado en
todo lo que he emprendido. y a Dios que ha
sido quien me ha dado la fuerza para
mantenerme a flote.Agradecimientos
A los doctores Marco Tulio Mahecha Toro y Jhon Fredy Castañeda López, por toda su
ayuda y empeño para sacar adelante este trabajo, toda su paciencia y dedicación. Ha sido
un honor haber sido alumno de ustedes, recibido sus tutorías y apoyo incondicional
durante estos cuatro años de residenciResumen y Abstract IX
Resumen
Prevalencia de infecciones musculoesqueléticas en niños en el Hospital
Pediátrico La Misericordia según la época del año
Introducción: Las infecciones musculoesqueléticas (IME) en la infancia son una de las
principales urgencias en Ortopedia. Un diagnóstico retrasado puede acarrear desenlaces
fatales para el menor. Países con estaciones han tratado de establecer relaciones
causales entre dichas infecciones y la época del año. Aunque Colombia no tiene
estaciones, buscamos establecer relaciones causales entre IME en niños y factores
climatológicos según la temporada del año o acorde a la Pandemia por COVID-19 en un
hospital pediátrico de Bogotá.
Métodos: Es un estudio descriptivo de corte transversal, revisando bases de datos de
diagnósticos relacionados con IME en pacientes hospitalizados entre enero de 2010 y
diciembre de 2020.
Resultados: El promedio semanal, mensual y trimestral fue de 9.8, 81 y 244,7 casos,
respectivamente. Hubo una prevalencia mayor en el total de casos de IME, así como en
el diferencial de artritis séptica u osteomielitis en los periodos de tiempo seco, de junio a
agosto de cada año. De manera individual el año 2020 (pandemia COVID-19) comparado
con 2019, mostró una disminución del 28.4% de casos, estadísticamente significativa
(p=0,09). Hicimos un análisis por serie de tiempo del número de casos con IME en relación
al tiempo por meses, con base en esta realizamos una predicción de la cantidad de casos
esperables de las primeras veinte semanas del 2021.
Conclusiones: Encontramos un comportamiento similar al reportado en países con
estaciones, con aumento de casos durante la temporada seca, quizá asociado a la
posibilidad de realizar mayor actividad física y recreativa.
Palabras clave: infecciones bacterianas, infecciones respiratorias, estaciones, salud
pediátrica, pandemia de COVID-19.X
Abstract
Prevalence of musculoskeletal infections in children at La Misericordia Pediatric
Hospital according to the time of year
Introduction: Musculoskeletal infections (MIDs) in childhood are one of the main
emergencies in Orthopaedics. A delayed diagnosis can lead to fatal outcomes for the
minor. Countries with seasons have tried to establish causal relationships between these
infections and the time of year. Although Colombia does not have stations, we seek to
establish causal relationships between EMI in children and climatological factors according
to the season of the year or according to the COVID-19 Pandemic in a paediatric hospital
in Bogotá.
Methods: It is a cross-sectional descriptive study, revising databases of diagnoses related
to EMI in hospitalized patients between January 2010 and December 2020.
Results: The weekly, monthly and quarterly average was 9.8, 81 and 244.7 cases,
respectively. There was a higher prevalence in the total number of cases of (MIDs), as well
as in the differential of septic arthritis or osteomyelitis in the dry weather periods, from June
to August of each year. Individually, 2020 (COVID-19 pandemic) compared to 2019,
showed a 28.4% decrease in cases, statistically significant (p=0.09). We did an analysis by
time series of the number of cases with (MIDs) in relation to time per month, based on this
we made a prediction of the number of expected cases for the first twenty weeks of 2021.
Conclusions: We find a behaviour similar to that reported in countries with seasons, with
an increase in cases during the dry season, perhaps associated with the possibility of
greater physical and recreational activity.
Keywords: bacterial infections, respiratory infections, seasons, paediatric health, COVID-
19 pandemic.Contenido XI
Contenido
Pág.
Contenido
Resumen .............................................................................................................................. IX
Abstract ................................................................................................................................. X
Contenido ............................................................................................................................. XI
Lista de figuras .................................................................................................................... XII
Lista de tablas .................................................................................................................... XIII
Introducción........................................................................................................................... 1
1. Marco teórico .................................................................................................................... 3
2. Objetivos ........................................................................................................................... 7
2.2. Objetivos específicos ................................................................................................. 7
3. Metodología ...................................................................................................................... 8
3.1 Tipo de estudio ............................................................................................................ 8
3.2 Diseño del estudio ....................................................................................................... 8
3.3 Criterios de inclusión ................................................................................................. 10
3.4 Criterios de exclusión ................................................................................................ 10
3.5 Variables ................................................................................................................... 11
3.6 Análisis de datos ....................................................................................................... 11
4. Resultados ...................................................................................................................... 12
5. Discusión......................................................................................................................... 23
6. Conclusiones .................................................................................................................. 26
7.Bibliografía ....................................................................................................................... 27Contenido XII
Lista de figuras
figura 1 Serie de tiempo según casos mensuales de IME 2010-2020. ............................. 20
figura 2 Modelo de predicción de casos semanales de IME, 2021. .................................. 21Contenido XIII
Lista de tablas
Tabla 1 Códigos CIE-10 incluidos en el estudio .................................................................. 8
Tabla 2 Promedios de trimestres de temporada seca y lluviosa (Todos los diagnósticos).
............................................................................................................................................. 14
Tabla 3 Promedios anuales (Todos los diagnósticos). ...................................................... 16
Tabla 4 Promedios de trimestres de temporada seca y lluviosa (artritis séptica y
osteomielitis). ...................................................................................................................... 17
Tabla 5 Promedios anuales (osteomielitis y artritis séptica). ............................................. 19
Tabla 6 Predicción de casos semanales de IME, 2021. .................................................... 211
Introducción
Las infecciones musculoesqueléticas (IME) son una de las principales urgencias en
ortopedia, y en edades pediátricas toman mayor importancia, ya que el retraso en el
diagnóstico puede acarrear desenlaces fatales para el menor o de la extremidad que se
comprometa (1,10). Dependiendo del grupo etario al que pertenezca el menor, la
prevalencia de gérmenes específicos como causales de IME es variable, por lo tanto es
importante conocer los gérmenes más frecuentes y así establecer esquemas terapéuticos
para el manejo de dichas infecciones (11,12).
Es importante tener una alta sospecha de IME con el fin de realizar el manejo de manera
oportuna y, asimismo, disminuir la posibilidad de complicaciones; en este sentido, la
realización de una historia clínica meticulosa y un examen físico juicioso, son una piedra
angular para la sospecha y teniendo en cuenta la anamnesis, un antecedente de trauma en
la extremidad, dolor intenso de la misma, limitación para la movilidad de la extremidad o
articulación comprometida, fiebre, malestar general, entre otros, son signos y síntomas que
nos deben hacer pensar que nos encontramos ante un caso de IME (3,5,12).
En países desarrollados y en aquellos que cuentan con estaciones, se ha tratado de
establecer relaciones causales entre IME y la época del año en la cual se presenta la
infección. Nuestro país al ser un país ubicado en la zona tropical tiene una temperatura más
o menos estable la mayor parte del año y por lo tanto no tiene las cuatro estaciones
definidas. Por el contrario, y gracias a la presencia de la cordillera de los Andes que
atraviesa la parte central del país dividiéndose en 3 cordilleras (occidental, central y
oriental), Colombia cuenta con dos temporadas definidas a lo largo del año: época lluviosa
y época seca; a su vez están distribuidas de manera más o menos constantes en los dos
semestres del año (16,17,18). Con este estudio buscamos establecer si hay una relación
causal o factores medioambientales que puedan explicar cambios en la prevalencia de
dichas infecciones a lo largo del año en poblaciones pediátricas en la ciudad de Bogotá. Así
mismo, establecer si con la situación actual de la pandemia por COVID-19 hay alguna
variación en la tendencia de IME.2 Prevalencia de infecciones musculoesqueléticas en niños en el Hospital
Pediátrico La Misericordia según la época del año3
1. Marco teórico
La osteomielitis aguda y la artritis séptica son patologías principalmente de origen
bacteriano, que generan compromiso a nivel de los huesos y de las articulaciones de tipo
sinovial (1,2,3). Estas dos patologías se pueden presentar de manera aislada o
concomitantemente, se ha demostrado una incidencia de 8 casos por cada 100.000 niños
por año, y se ha evidenciado una alta prevalencia en menores de 5 años, teniendo
predilección por el género masculino, esto posiblemente asociado a mayor posibilidad de
presentar micro traumas al ser físicamente más activos (4).
Las articulaciones que con mayor frecuencia se ven afectadas son caderas, rodillas y
tobillos (5,6). En cuanto a los huesos afectados, vemos que los huesos largos son los
principalmente comprometidos y de ellos, los del miembro inferior tienen el mayor
porcentaje de compromiso siendo de 27% para el fémur y 26% para la tibia (7) y en miembro
superior el húmero alcanza hasta el 13% de afectación (8).
En cuanto a la patogénesis de artritis séptica y osteomielitis, se considera que hay 3
mecanismos diferentes por los cuales se puede presentar: hematógena, la cual es la forma
más frecuente en niños, por contigüidad o por inoculación secundaria a traumas o
procedimientos quirúrgicos(5,9,10,11,12).4 Prevalencia de infecciones musculoesqueléticas en niños en el Hospital
Pediátrico La Misericordia según la época del año
Se ha evidenciado que hasta en el 50% de los casos de osteomielitis no hay factores de
riesgo conocidos que puedan desencadenar el cuadro, mientras que hasta en un 30% se
pueden reconocer traumatismos menores (7).
Por lo anteriormente mencionado, las IME en niños y particularmente la artritis séptica y
osteomielitis, a menudo representan un reto diagnóstico para el ortopedista, muchas veces
debido a la incapacidad de los niños de expresar con palabras su estado de salud y aportar
una historia clínica que pueda orientar a su diagnóstico (11,12). En su gran mayoría son los
padres quienes aportan la mayor parte de información para la anamnesis, pero muchas
veces los mismos padres son incapaces de dar una idea clara del estado de salud actual
del menor. Por lo tanto se hace necesario tener la capacidad de poder interpretar los signos
y síntomas que el menor y su cuerpo nos pueda ir mostrando, y en este particular poder
interpretar las actitudes que pueden presentar una extremidad cuando está siendo afectada
por un proceso de osteomielitis o artritis séptica.
Es aquí donde el dolor de la extremidad, la incapacidad para apoyar la extremidad y la
intolerancia a su movilización entre otros, toma mayor importancia y nos pueden ir
orientando hacia un posible diagnóstico de infección osteoarticular.
En este sentido cabe resaltar la importancia que tiene la realización de una adecuada
historia clínica, y luego de sobrepasar los obstáculos que implican la posible dificultad de
comunicación con el menor y sus padres (11), es aquí donde la semiología y anamnesis
son los pilares fundamentales para orientarnos. Se debe procurar hacer un interrogatorio
completo, indagando sobre los síntomas presentes en el menor como irritabilidad, fiebre,
malestar general y los ya mencionados, específicamente de la extremidad. Esclarecer la
temporalidad de los mismos, y descartar la posibilidad de un trauma previo asociado.5
En cuanto al examen físico se debe tener en cuenta el estado general del menor, la
irritabilidad del mismo, evaluar si permite o no la movilización de la extremidad y su uso,
descartar posibles abrasiones, signos inflamatorios locales y en el caso de osteomielitis el
dolor a la palpación de las metáfisis es de gran ayuda para el enfoque diagnóstico. (5,6).
Si el estado general del menor así lo permite, se deben realizar exámenes paraclínicos
como hemograma, proteína C reactiva (PCR) y velocidad de sedimentación globular (VSG),
que permiten apoyar la clínica del menor y aumentar la certeza diagnóstica. Aunque estos
dos últimos no son específicos marcadores de inflamación (13), la toma concomitante de
los dos marcadores (VSG y PCR) pueden alcanzar una sensibilidad hasta del 98% (8).
Niveles más elevados de PCR al ingreso, se han asociado con patógenos más virulentos
como Staphylococcus aureus meticilino resistente (MRSA), y un mayor número de
complicaciones tanto locales como sistémicas así como la necesidad de esquemas más
prolongados de antibiótico intravenoso (14,15).
Todo esto no debe retrasar el manejo integral de dichos pacientes, ya que patologías como
artritis séptica u osteomielitis pueden llevar rápidamente a los pacientes a estados de
sepsis, poniendo en riesgo su vida y, adicionalmente, si no se diagnostican de manera
oportuna, pueden desencadenar desenlaces fatales a la extremidad o articulación
comprometida llevándolas a lesiones irreversibles de la articulación o extremidad afectada,
discrepancias de longitud y como ya se expresó incluso la muerte (2,14).
Por otra parte hay que tener en cuenta que los factores medioambientales pueden llegar a
jugar un papel fundamental en la posibilidad de aparición de IME, por lo tanto, en países
desarrollados y en aquellos que cuentan con estaciones, que corresponden a aquellos
ubicados en las zonas templadas de la tierra entre la zona tropical y la zona fría, se ha
tratado de establecer relaciones causales entre IME y la estación del año en la cual se
presenta la infección.6 Prevalencia de infecciones musculoesqueléticas en niños en el Hospital
Pediátrico La Misericordia según la época del año
Nuestro país al estar ubicado en la zona intertropical comprendida por los trópicos de cáncer
y de capricornio, está sometido a temperaturas más altas al recibir los rayos del sol de
manera perpendicular, teniendo una temperatura más o menos estable la mayor parte del
año y, por lo tanto, no tiene las cuatro estaciones definidas. Por el contrario, y gracias a la
presencia de la cordillera de los Andes que atraviesa la parte central del país dividiéndose
en 3 cordilleras (occidental, central y oriental), Colombia cuenta con dos temporadas
definidas a lo largo del año: época lluviosa y época seca; a su vez están distribuidas de
manera más o menos constantes en los dos semestres del año (16,17,18).
Con este estudio buscamos establecer si hay una relación causal o factores
medioambientales que puedan explicar cambios en la prevalencia de IME a lo largo del año
en poblaciones pediátricas en la ciudad de Bogotá. Así mismo, establecer si con la situación
actual de la pandemia por COVID-19 hay alguna variación en la tendencia de dichas
infecciones.7
2. Objetivos
2.1. Objetivo general
Establecer si existe alguna diferencia en la prevalencia de IME en niños, acorde a las
condiciones medioambientales según la temporada del año, o acorde a situaciones actuales
(Pandemia por COVID-19) en el Hospital Pediátrico La Misericordia, Bogotá.
2.2. Objetivos específicos
▪
Determinar si existen diferencias en el número de casos de IME en niños
en las temporadas seca y lluviosa en la ciudad de Bogotá.
▪
Establecer si existen diferencias acordes a las condiciones
medioambientales que influyen en la aparición de IME en la ciudad de
Bogotá.
▪
Determinar si en el año 2020 (Pandemia por COVID-19) hubo diferencias
en el número de casos de IME en niños, comparado con el número de
casos en años anteriores.8 Prevalencia de infecciones musculoesqueléticas en niños en el Hospital
Pediátrico La Misericordia según la época del año
3. Metodología
3.1 Tipo de estudio
Estudio descriptivo de corte transversal.
3.2 Diseño del estudio
Estudio descriptivo de corte transversal, avalado por el comité de ética de la Fundación
Hospital Pediátrico La Misericordia, mediante revisión de base de datos de diagnósticos
relacionados con IME de los pacientes hospitalizados, en el periodo comprendido entre
enero de 2010 y diciembre de 2020. En la Tabla 1 se especifican los diagnósticos tenidos
en cuenta:
Tabla 1Códigos CIE-10 incluidos en el estudio
CIE10 DIAGNÓSTICO
L024 ABSCESO CUTANEO, FURUNCULO Y ANTRAX DE MIEMBRO
L028 ABSCESO CUTANEO, FURUNCULO Y ANTRAX DE OTROS SITIOS9
L029 ABSCESO CUTANEO, FURUNCULO Y ANTRAX DE SITIO NO
ESPECIFICADO
L030 CELULITIS DE LOS DEDOS DE LA MANO Y DEL PIE
L031 CELULITIS DE OTRAS PARTES DE LOS MIEMBROS
L038 CELULITIS DE OTROS SITIOS
L039 CELULITIS DE SITIO NO ESPECIFICADO
L088 OTRAS INFECCIONES LOCALES ESPECIFICADAS DE LA PIEL Y DEL
TEJIDO SUBCUTÁNEO
M000 ARTRITIS Y POLIARTRITIS ESTAFILOCOCICA
M002 ARTRITIS Y POLIARTRITIS ESTREPTOCÓCICAS
M008 ARTRITIS Y POLIARTRITIS DEBIDAS A OTROS AGENTES BACTERIANOS
ESPECIFICADOS
M009 ARTRITIS PIÓGENA, NO ESPECIFICADA
M860 OSTEOMIELITIS HEMATOGENA AGUDA
M861 OTRAS OSTEOMIELITIS AGUDAS
M862 OSTEOMIELITIS SUBAGUDA
M863 OSTEOMIELITIS MULTIFOCAL CRÓNICA
M864 OSTEOMIELITIS CRONICA CON DRENAJE DEL SENO
M866 OTRAS OSTEOMIELITIS CRONICAS
M868 OTRAS OSTEOMIELITIS
M869 OSTEOMIELITIS, NO ESPECIFICADA10 Prevalencia de infecciones musculoesqueléticas en niños en el Hospital
Pediátrico La Misericordia según la época del año
Se tuvo en cuenta que Colombia tiene dos temporadas definidas a lo largo del año: época
lluviosa y época seca, las cuales a su vez están distribuidas de manera más o menos
constante en los dos semestres del año (16). La temporada seca tiene dos periodos: el
primero corresponde a los meses de diciembre, enero y febrero, y en el segundo semestre
el comprendido entre junio, julio y agosto. Por su parte, la temporada de lluvias del primer
periodo corresponde a los meses de marzo, abril y mayo, y en el segundo periodo en
septiembre, octubre y noviembre (17).
Se evaluaron variables temporales como el mes del año en el que presentó el registro del
diagnóstico de la IME y el periodo al cual corresponde según la época de clima.
Así mismo, se evaluó el número de casos de IME presentados semana a semana, desde
enero de 2010 hasta diciembre de 2020, y se realizó una serie de tiempo de dichas
infecciones.
3.3 Criterios de inclusión
▪ Pacientes atendidos en la Fundación Hospital Pediátrico La Misericordia.
▪ Pacientes en edad pediátrica (0 hasta 17 años y 11 meses).
▪ Pacientes con diagnóstico confirmado de IME.
3.4 Criterios de exclusión
▪ Pacientes con enfermedades sistémicas que afecten el sistema musculoesquelético
pero que no impliquen infección.
▪ Pacientes con diagnóstico de enfermedad de origen reumatológico.
▪ Pacientes con diagnóstico de enfermedad de origen oncológico11
3.5 Variables
▪ Tipo de IME: variable cualitativa nominal. tomada de la base de datos.
▪ Temporada climática en la cual presentó el inicio de los síntomas (temporada
seca o lluviosa): variable cualitativa nominal, tomada de la base de datos.
▪ Mes del año en el cual presentó el cuadro de IME: Variable cualitativa ordinal.
Tomada de la base de datos.
▪ Semana del año en la cual presentó el cuadro de IME: Variable cualitativa
ordinal. Tomada base de datos.
3.6 Análisis de datos
Para la determinación de la prevalencia anual se tomaron los años 2010 a 2019 para no
incluir el año 2020 (por la presencia de la pandemia COVID-19). Se estableció el número
de casos y la prevalencia de la enfermedad por época del año. También se realizó una
comparación de los mismos con años anteriores, calculando la significancia estadística de
las diferencias en cada caso, mediante un test tipo T de student y obteniendo el valor de p.
Para la comparación del año 2020 se realizó la determinación del número de casos de
enero a diciembre, y se comparó con el número de casos en el mismo periodo del año
inmediatamente anterior 2019. Se determinó la significancia estadística mediante test tipo t
de student y obteniendo el valor de p.
Los análisis se realizaron de manera diferenciada, uno evaluando todos los diagnósticos de
IME posibles, y otro sólo teniendo en cuenta los diagnósticos relacionados con osteomielitis
y artritis séptica. Para el análisis estadístico se usó en el programa Excel® y el software
estadístico R®.
Para la serie de tiempo de casos de IME, se tomaron el número de casos presentados
semana a semana desde enero de 2010 hasta diciembre de 2020, y se realizó un análisis
con la metodología ACF y PACF, utilizando el modelo ARIMA 2,1,1.12 Prevalencia de infecciones musculoesqueléticas en niños en el Hospital
Pediátrico La Misericordia según la época del año
4. Resultados
Acorde a los casos revisados, incluyendo todos los diagnósticos de IME, encontramos un
promedio semanal de 9.8 casos, mensual de 81 casos y trimestral de 244,7 casos.
Comparando de manera global cada año entre sí, desde el 2010 hasta el 2019,
encontramos que en el 2011 se presentó un número menor de casos en relación con el año
anterior (2010, p=0,005) y al año siguiente (2012, p=0,05), con una diferencia
estadísticamente significativa. La comparación entre los demás años no mostró diferencias
estadísticamente significativas en cuanto a la comparación de todos los posibles
diagnósticos de IME.
Al realizar la comparación entre periodos secos y lluviosos, vemos como en el segundo
periodo de lluvias de 2010 en comparación con el periodo seco de diciembre de 2010-
febrero de 2011, hubo un mayor número de casos en el periodo de lluvias con una diferencia
estadísticamente significativa (p=<0.05) (Tabla 2).
Adicionalmente, en el primer periodo de lluvias del 2012 y el siguiente periodo seco, hubo
mayor cantidad de casos en el periodo seco (p=0.006). Así mismo, en el segundo periodo
seco de 2012, hubo una mayor cantidad de casos en comparación con el segundo periodo
lluvioso de 2012 (p=0.01) (Tabla 2).13
Para el 2014, el periodo seco de diciembre 2013-febrero 2014 comparado con el primer
periodo lluvioso de 2014, hubo más casos en el periodo seco (p=0.005). De igual manera,
en la comparación del primer periodo lluvioso y el segundo periodo seco de 2015, hubo más
casos en el periodo seco (p=0.07) (Tabla 2).
Por otra parte, para el año 2018 la comparación entre el segundo periodo seco y el segundo
período de lluvia, hubo una predominancia de casos en temporada lluviosa (p=0.08) (Tabla
2).
Finalmente, la comparación entre periodo seco de diciembre 2019-febrero de 2020 y el
primer periodo lluvioso de 2020, y la del segundo periodo seco y el segundo periodo lluvioso
de 2020, presentó un promedio mayor de casos en los periodos secos (p=0.02 y=0.07,
respectivamente) (Tabla 2).
Encontramos que en los trimestres de lluvia y seco de mitad de cada año, comprendidos
entre marzo y agosto, se presentaron cerca del 60% de los casos anuales, en comparación
con los otros períodos estudiados (p<0,05) (Tabla 2).
Comparando de manera individual el año 2020, primer año de la pandemia COVID-19 en
Colombia, en relación al año 2019, vemos de manera global una disminución de casos en
todo el año (p=0,09). De esta manera vemos una reducción del 28.4% de casos de IME
para el año 2020 en comparación con el año inmediatamente anterior (Tabla 3).
Sin embargo, en cuanto a la comparación entre períodos de lluvia y secos entre los años
2019 y 2020, encontramos que hubo menor cantidad de casos en los períodos de lluvia de
2020 (p= 0.01). La comparación de los periodos secos de 2019 y 2020 no tuvo diferencia
(p=0.08) (Tabla 2).14 Prevalencia de infecciones musculoesqueléticas en niños en el Hospital
Pediátrico La Misericordia según la época del año
Tabla 2 Promedios de trimestres de temporada seca y lluviosa (Todos los diagnósticos).
Diferencia
Promedio entre
Año Trimestre
trimestre períodos
(valor de p)
Ene-feb 76
Mar-may 83 0.5
2010
Jun-ago 85 0.92
Sept-nov 92.7 0.70
Dic-feb 71.3 0.016
Mar-may 58 0.12
2011
Jun-ago 72.7 0.29
Sept-nov 64.7 0.53
Dic-feb 59.7 0.60
Mar-may 59 0.94
2012
Jun-ago 101 0.006
Sept-nov 74 0.01
Dic-feb 88.7 0.08
Mar-may 73.3 0.11
2013
Jun-ago 84.3 0.38
Sept-nov 103 0.24
Dic-feb 113.7 0.34
Mar-may 75.3 0.005
2014
Jun-ago 97.3 0.22
Sept-nov 95 0.89
Dic-feb 89.3 0.57
2015 Mar-may 90 0.89
Jun-ago 111.7 0.0715
Sept-nov 98.7 0.42
Dic-feb 122.3 0.33
Mar-may 93.3 0.20
2016
Jun-ago 95.7 0.83
Sept-nov 93.3 0.81
Dic-feb 81.7 0.20
Mar-may 77.3 0.69
2017
Jun-ago 83.7 0.66
Sept-nov 89 0.66
Dic-feb 83 0.61
Mar-may 74.3 0.47
2018
Jun-ago 62.7 0.21
Sept-nov 81.3 0.08
Dic-feb 75 0.45
Mar-may 80.7 0.62
2019
Jun-ago 86.7 0.65
Sept-nov 76.7 0.38
Dic-feb 90.7 0.17
Mar-may 51.3 0.02
2020 Jun-ago 60.3 0.51
Sept-nov 39 0.07
Dic 36
Lluviosa
Seca16 Prevalencia de infecciones musculoesqueléticas en niños en el Hospital
Pediátrico La Misericordia según la época del año
Tabla 3 Promedios anuales (Todos los diagnósticos).
Diferencia entre
Año Promedio año
años (valor de p)
2010 83.6 0.05
2011 64.9 0.045
2012 77.8 0.09
2013 88.6 0.55
2014 92.6 0.17
2015 99.3 0.86
2016 98.6 0.066
2017 85.2 0.02
2018 74.1 0.16
2019 79.3 0,09
2020 56.8
También se realizó un análisis de datos extrayendo solo los diagnósticos relacionados con
osteomielitis y artritis séptica. Al realizar la comparación entre periodos lluviosos de 2012
y 2013, hay un menor número de casos en 2012 en los períodos lluviosos con una hay un
menor número de casos (p=0.04). Adicionalmente, hubo mayor cantidad de casos en el
segundo periodo seco en comparación con el primer periodo seco en 2012(p=0.007). Por
otra parte comprando el segundo periodo seco con el segundo periodo lluvioso de 2013
hubo menos casos en el periodo seco con una (p=0.023). Así mismo, comparando el
segundo periodo seco con el segundo periodo de lluvias de 2016 hubo más casos en el
periodo seco con una (p=0.03) (Tabla 4).17
Tabla 4 Promedios de trimestres de temporada seca y lluviosa (artritis séptica y
osteomielitis).
Diferencia
Promedio entre
Año Trimestre
trimestre períodos
(valor de p)
Ene-feb 28.5
Mar-may 25.3 0.61
2010
Jun-ago 32 0.44
Sept-nov 28.3 0.63
Dic-feb 19.7 0.01
Mar-may 17 0.57
2011
Jun-ago 21.3 0.50
Sept-nov 15.3 0.22
Dic-feb 9.3 0.084
Mar-may 13 0.30
2012
Jun-ago 22.3 0.007
Sept-nov 19.3 0.51
Dic-feb 26.3 0.20
Mar-may 23.7 0.52
2013
Jun-ago 22.3 0.71
Sept-nov 35 0.023
Dic-feb 36.7 0.74
Mar-may 26 0.037
2014
Jun-ago 27.7 0.59
Sept-nov 26 0.68
Dic-feb 26.3 0.92
2015 Mar-may 26.3 1
Jun-ago 35.7 0.1418 Prevalencia de infecciones musculoesqueléticas en niños en el Hospital
Pediátrico La Misericordia según la época del año
Sept-nov 38 0.85
Dic-feb 28.3 0.43
Mar-may 36.3 0.20
2016
Jun-ago 33.7 0.67
Sept-nov 19 0.03
Dic-feb 19.7 0.92
Mar-may 21.7 0.80
2017
Jun-ago 24 0.60
Sept-nov 18 0.31
Dic-feb 14.7 0.55
Mar-may 14.3 0.51
2018
Jun-ago 17.3 0.18
Sept-nov 13.7 0.23
Dic-feb 13.3 0.95
Mar-may 16.7 0.61
2019
Jun-ago 17.7 0.81
Sept-nov 22.3 0.19
Dic-feb 20.3 0.30
Mar-may 14.7 0.023
2020 Jun-ago 16.7 0.62
Sept-nov 4.7 0.04
Dic 2
Lluviosa
Seca19
Comparando de manera global cada año entre sí, desde el 2010 hasta el 2019,
encontramos que el año 2011 en comparación con el 2010 presentó un menor número de
casos(p=0.01), en el 2012 se presentó un número menor de casos de artritis séptica u
osteomielitis, en relación con el año 2013 (p=0,0014). De igual manera, el año 2018
comparado con el 2017 presentó una menor cantidad de casos (p= 0.01). La comparación
entre los demás años no mostró diferencias estadísticamente significativas (Tabla 5).
Comparando de manera individual el año 2020, primer año de la pandemia COVID-19 en
Colombia, con el año 2019 para los diagnósticos de osteomielitis y artritis séptica, vemos
una disminución total de casos en todo el año (p=0,06) (Tabla 5). Sin embargo, la
comparación entre periodos secos de 2019 y periodos secos del 2020, no nos muestra una
diferencia estadísticamente significativa (p=0.013). De la misma manera, los periodos
lluviosos de 2019 y 2020 hubo una disminución de casos para el 2020 (p= 0.005) (Tabla
4).
Comparando los dos periodos secos del 2020 con el periodo siguiente de lluvias mostró
una disminución de casos para los periodos lluviosos con una diferencia estadísticamente
significativa (Tabla 4).
Tabla 5 Promedios anuales (osteomielitis y artritis séptica).
Promedio Diferencia entre
Año
año años (valor de p)
2010 27.7 0.01
2011 17.6 0.92
2012 17.3 0.001
2013 28.3 0.82
2014 27.8 0.24
2015 31.7 0.36
2016 27.8 0.08
2017 21.3 0.01
2018 15.8 0.41
2019 17.4 0.0620 Prevalencia de infecciones musculoesqueléticas en niños en el Hospital
Pediátrico La Misericordia según la época del año
2020 12.3
Se realizó un análisis por serie de tiempo donde se evalúa el comportamiento del número
de casos de pacientes con IME en relación al tiempo discriminado por meses (Figura 1).
Según los datos evaluados encontramos que el modelo tiene un comportamiento de tipo
periódico, en el cual podemos ver cómo la mayoría de los datos oscilan entre los 50 y 120
casos por mes, aproximadamente. Excepto por un pico en enero de 2016, en el que el
número de casos ascendió hasta 160. Por esto podemos decir que el comportamiento de
esta serie de datos es estacionario.
Tomando como base la serie de tiempo de IME que se pudo realizar con los datos
recolectados, logramos realizar una predicción de la cantidad de casos esperables de las
primeras veinte semanas del año 2021 (Figura 2, Tabla 6).
figura 1 Serie de tiempo según casos mensuales de IME 2010-2020.21
figura 2 Modelo de predicción de casos semanales de IME, 2021.
Tabla 6 Predicción de casos semanales de IME, 2021.
Semanas Predicción Casos Semanas Predicción Casos
1 4 11 8
2 8 12 12
3 7 13 13
4 7 14 9
5 13 15 1122 Prevalencia de infecciones musculoesqueléticas en niños en el Hospital
Pediátrico La Misericordia según la época del año
6 10 16 11
7 12 17 10
8 18 18 16
9 6 19 17
10 6 20 1423
5. Discusión
El presente trabajo busca establecer si existen diferencias en la prevalencia de IME en
población pediátrica acorde a las condiciones climatológicas, según la temporada del año
o acorde a situaciones actuales (Pandemia por COVID-19).
Luego de establecer y definir los periodos de tiempo en los que en la zona de Bogotá se
consideran como temporada lluviosa (marzo, abril, mayo y septiembre octubre y noviembre)
o seca (diciembre, enero, febrero y junio, julio, agosto); y teniendo en cuenta los códigos
CIE 10 relacionados en la Tabla 1, se realizó el consolidado del número de casos de IME
en un hospital pediátrico, semana a semana, desde el 2010 hasta el 2020.
En este trabajo vemos como en la mayoría de los periodos evaluados, el número de casos
durante las temporadas secas fue mayor en comparación con aquellos presentados en las
lluviosas, esto en concordancia con algunos reportes de países que cuentan con estaciones
y en los cuales han reportado mayor cantidad de casos durante el verano (19,20,21). De
manera similar, se ha reportado que en los EE. UU. hay una mayor prevalencia de
osteomielitis durante el verano y la primavera (22), asociando esta mayor prevalencia a la
posibilidad de que en tiempo de verano, o época seca en nuestro país, los niños salen más
a parques y realizan mayor actividad física, lo que puede redundar en mayor posibilidad de
presentar micro traumas que pueden desencadenar posibles IME.
Por otra parte, vemos como en los periodos tanto secos como de lluvia que comprenden
los meses de junio a noviembre es el momento en que más se presentan casos de IME,
para lo cual una posible relación causal tiene que ver con que el periodo de vacaciones de24 Prevalencia de infecciones musculoesqueléticas en niños en el Hospital
Pediátrico La Misericordia según la época del año
una gran mayoría de colegios de la ciudad, dando lugar a más posibilidades de interacción
persona a persona, y de nuevo la posibilidad de traumas y abrasiones.
Si bien hay reportes donde se habla de mayor cantidad de casos de IME y de gérmenes
específicos asociados a virus respiratorios durante el invierno (9,23,24,) o épocas lluviosas,
este no fue el caso predominante en nuestro estudio, ya que como lo hemos expresado,
encontramos mayor cantidad de casos en los periodos secos.
Climatológicamente, se presentó en el 2011 un fenómeno de la Niña, situación que llevó a
que se presentara un aumento en las precipitaciones en la región de Bogotá (25), lo cual
redundó en mayores lluvias y una afectación marcada en nuestro país. Lo cual puede
explicar por qué durante este año encontramos diferencias significativas estadísticamente
con relación al número de casos de infección en comparación con los años 2010 y 2012.
Dando un aparte especial a la pandemia por COVID-19, vemos como hay diferencias
estadísticamente significativas en cuanto a la reducción del número de casos, tanto de
todos los diagnósticos relacionados con IME, como del análisis en particular de osteomielitis
y artritis séptica. Se encontró una disminución estadísticamente significativa en el número
de casos de IME durante el año 2020 (primer año de pandemia COVID-19 en Colombia),
en comparación con el año inmediatamente anterior, lo cual nos hace inferir que similar a
como se ha reportado en la literatura mundial se produce una disminución en la prevalencia
de casos de IME que para el caso de este estudio mostró una reducción de 28.4% de los
casos.
De esta manera observamos cómo nuestro estudio va en concordancia con la literatura
mundial, en la cual se evidencia una disminución de casos de IME durante la pandemia
(26), posiblemente asociado a los períodos de cuarentena establecidos en cada país, el
resguardo también voluntario de las personas y el temor de asistir a instituciones
hospitalarias por la posibilidad de contraer el virus COVID-19.25
Dentro de las limitaciones que encontramos en nuestro estudio consideramos que si bien
puede llegar a presentarse un posible sesgo de información al sobreestimar la cantidad de
casos de infecciones, ya que tomamos en cuenta los códigos CIE 10 y no los diagnósticos
confirmados con el estándar de oro para cada infección (1,10,11), podemos inferir que el
análisis de la información es consistente estadísticamente, y al evaluar la tendencia de los
diferentes periodos, los datos se distribuyen de manera similar, tanto en el análisis de todos
los diagnósticos, como cuando se revisaron sólo diagnósticos relacionados con
osteomielitis y artritis séptica.26 Prevalencia de infecciones musculoesqueléticas en niños en el Hospital
Pediátrico La Misericordia según la época del año
6. Conclusiones
A pesar de que en nuestro país no hay estaciones al estar ubicado en el trópico,
encontramos un comportamiento similar al reportado en otros países donde hay estaciones,
donde se presenta un aumento de casos de IME durante la temporada seca, quizá asociado
a la posibilidad de realizar mayor actividad física y recreativa. Más del 60% de los casos de
IME se presentan en los periodos comprendidos entre junio y noviembre, periodo de tiempo
que coincide con el ciclo de vacaciones de una gran mayoría de colegios de la ciudad.
Esto debe ayudar a generar alertas y eventuales procesos asistenciales de contingencia,
que predisponga a los servicios de urgencias pediátricas sobre la mayor prevalencia de
casos de IME en la región.
El modelo de predicción basado en la serie de tiempo ha de ser verificado en nuevas
investigaciones.Bibliografía 27
7.Bibliografía
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Molina Ramírez, Iván Darío | Ramírez Villamil , Andrés Guillermo | 2022-01-21 | Las infecciones necrosantes de tejidos blandos son raras en población pediátrica, con morbilidad y mortalidad no concluyentes. En los últimos años hemos experimentado un aumento en los casos en el servicio de cirugía pediátrica de la Universidad Nacional de Colombia y la Fundación Hospital la Misericordia. El objetivo del presente estudio es caracterizar a la población con este tipo de infecciones que fue llevado a procedimientos quirúrgicos por nuestro servicio para entender el comportamiento en nuestro medio. Es un estudio descriptivo en el que se recolectaron un total de 52 pacientes entre enero de 2017 y diciembre de 2021 y se evaluaron variables demográficas, condiciones clínicas, intervenciones quirúrgicas y mortalidad. Los resultados muestran un promedio de edad de 8 años y predominancia del sexo femenino con 65,4%. Los factores de riesgo predominantes fueron neutropenia (71,1%) y leucemia linfoblástica aguda (74,1%). Los aislamientos microbiológicos mas encontrados fueron las enterobacterias con predominancia de la Escherichia coli (23%), Klebsiella pneumoniae (15,3%) y Pseudomonas aeruginosa (15,3%). Todos los pacientes fueron llevados a desbridamiento quirúrgico y 32,7% requirió colostomía. La localización más frecuente fue el periné con (59,6%) seguido por el abdomen (32,7%). Los síntomas tempranos estuvieron en el 88,5% y los tardíos en el 73,1% de la población. Finalmente, la mortalidad fue de 23,1%. El estudio muestra un comportamiento que difiere a lo registrado en la literatura con una alta mortalidad y variaciones en la presentación y los agentes infecciosos involucrados, probablemente en relación con los factores de riesgo de nuestra población. Se requieren estudios prospectivos con grupos control para evaluar el verdadero impacto. (Texto tomado de la fuente). | Infecciones necrosantes de tejidos blandos en niños, experiencia en un hospital pediátrico | Bogotá - Medicina - Especialidad en Cirugía Pediátrica | Facultad de Medicina | Infecciones necrosantes de tejidos
blandos en niños, experiencia en un
hospital pediátrico
Andrés Guillermo Ramírez Villamil
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina
Departamento de Cirugía
Unidad de Cirugía Pediátrica
Bogotá D.C, Colombia
2022Infecciones necrosantes de tejidos
blandos en niños, experiencia en un
hospital pediátrico
Andrés Guillermo Ramírez Villamil
Trabajo de investigación presentado como requisito parcial para optar al título de:
Especialista en Cirugía Pediátrica
Director:
Iván Darío Molina Ramírez M.D., M.Sc.
Línea de Investigación:
Ciencias médicas y de la salud
Grupo de Investigación:
Unidad de Cirugía Pediátrica de la Universidad Nacional de Colombia
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina
Departamento de Cirugía
Unidad de Cirugía Pediátrica
Bogotá D.C, Colombia
2022A Guillermo, María Luisa, Miguel, Pablo y
Angélica, que siempre han sido la mayor fuente de
motivación.Declaración de obra original
Yo declaro lo siguiente:
He leído el Acuerdo 035 de 2003 del Consejo Académico de la Universidad Nacional.
«Reglamento sobre propiedad intelectual» y la Normatividad Nacional relacionada al
respeto de los derechos de autor. Esta disertación representa mi trabajo original, excepto
donde he reconocido las ideas, las palabras, o materiales de otros autores.
Cuando se han presentado ideas o palabras de otros autores en esta disertación, he
realizado su respectivo reconocimiento aplicando correctamente los esquemas de citas y
referencias bibliográficas en el estilo requerido.
He obtenido el permiso del autor o editor para incluir cualquier material con derechos de
autor (por ejemplo, tablas, figuras, instrumentos de encuesta o grandes porciones de
texto).
Por último, he sometido esta disertación a la herramienta de integridad académica, definida
por la universidad.
________________________________
Andrés Guillermo Ramírez Villamil
21/01/2022Agradecimientos
A mi padre Guillermo, que siempre me lo dio todo y ahora me mira desde el cielo.
A mi madre María Luisa y a mis hermanos Miguel, Pablo y Angélica por ese apoyo
incondicional, por su paciente y su fortaleza.
A mis profesores, que he admirado desde siempre, siempre tienen algo para enseñarme.
A Vicky y a Julián y demás amigos, por ser el apoyo incondicional en los momentos más
difíciles.
A la Universidad Nacional de Colombia, por darme la oportunidad de crecer.
A la Fundación Hospital la Misericordia, por ser mi segunda casa en estos últimos años.Resumen IX
Resumen
Infecciones necrosantes de tejidos blandos en niños, experiencia en un hospital
pediátrico
Las infecciones necrosantes de tejidos blandos son raras en población pediátrica, con
morbilidad y mortalidad no concluyentes. En los últimos años hemos experimentado un
aumento en los casos en el servicio de cirugía pediátrica de la Universidad Nacional de
Colombia y la Fundación Hospital la Misericordia. El objetivo del presente estudio es
caracterizar a la población con este tipo de infecciones que fue llevado a procedimientos
quirúrgicos por nuestro servicio para entender el comportamiento en nuestro medio. Es un
estudio descriptivo en el que se recolectaron un total de 52 pacientes entre enero de 2017
y diciembre de 2021 y se evaluaron variables demográficas, condiciones clínicas,
intervenciones quirúrgicas y mortalidad. Los resultados muestran un promedio de edad de
8 años y predominancia del sexo femenino con 65,4%. Los factores de riesgo
predominantes fueron neutropenia (71,1%) y leucemia linfoblástica aguda (74,1%). Los
aislamientos microbiológicos mas encontrados fueron las enterobacterias con
predominancia de la Escherichia coli (23%), Klebsiella pneumoniae (15,3%) y
Pseudomonas aeruginosa (15,3%). Todos los pacientes fueron llevados a desbridamiento
quirúrgico y 32,7% requirió colostomía. La localización más frecuente fue el periné con
(59,6%) seguido por el abdomen (32,7%). Los síntomas tempranos estuvieron en el 88,5%
y los tardíos en el 73,1% de la población. Finalmente, la mortalidad fue de 23,1%.
El estudio muestra un comportamiento que difiere a lo registrado en la literatura con una
alta mortalidad y variaciones en la presentación y los agentes infecciosos involucrados,
probablemente en relación con los factores de riesgo de nuestra población. Se requieren
estudios prospectivos con grupos control para evaluar el verdadero impacto.
Palabras clave: infecciones necrosantes de tejidos blandos, fascitis necrosante,
factores de riesgo, microorganismos, cirugía, mortalidad.Abstract X
Abstract
Necrotizing soft tissue infections in children, experience in a pediatric hospital
Necrotizing soft tissue infections are rare in pediatric population, with inconclusive morbidity
and mortality. In recent years, the pediatric surgery service at the National University of
Colombia and the Fundación Hospital la Misericordia has experienced an increase in the
cases. The objective of this study is to characterize the population with this type of infections
that was taken to surgical procedures by our service to understand the behavior in our
environment. It is a descriptive study in which a total of 52 patients were collected between
January 2017 and December 2021; demographic variables, clinical conditions, surgical
interventions and mortality were evaluated. The results show an average age of 8 years
and a predominance of females with 65.4%. The predominant risk factors were neutropenia
(71.1%) and acute lymphoblastic leukemia (74.1%). The microbiological isolates most
found were Enterobacteriaceae with a predominance of Escherichia coli (23%), Klebsiella
pneumoniae (15.3%) and Pseudomonas aeruginosa (15.3%). All patients underwent
surgical debridement and 32.7% required colostomy. The most frequent location was the
perineum (59.6%) followed by the abdomen (32.7%). Early symptoms were found in 88.5%
and late symptoms in 73.1% of the population. Finally, mortality was 23.1%. The study
shows a behavior that differs from that documented in the literature with high mortality and
variations in the presentation and the infectious agents involved, probably in relation to the
risk factors of our population. Prospective studies with control groups are required to assess
the true impact.
Keywords: necrotizing soft tissue infections, necrotizing fasciitis, risk factors,
microorganisms, surgery, mortalityContenido XI
Contenido
Pág.
Resumen ........................................................................................................................ IX
Abstract........................................................................................................................... X
Lista de figuras ............................................................................................................ XIII
Lista de tablas ............................................................................................................. XIV
Lista de Símbolos y abreviaturas ................................................................................ XV
Introducción .................................................................................................................... 1
1. Marco teórico ............................................................................................................ 3
1.1 Noción histórica .................................................................................................. 3
1.2 Definiciones y clasificaciones ............................................................................. 5
1.3 Fisiopatología ..................................................................................................... 8
1.4 Epidemiología .................................................................................................... 9
1.5 Microbiología .................................................................................................... 11
1.6 Diagnóstico ...................................................................................................... 13
1.7 Tratamiento ...................................................................................................... 17
2. Justificación ........................................................................................................... 20
3. Objetivos ................................................................................................................. 21
3.1 Objetivo general ............................................................................................... 21
3.2 Objetivos específicos ....................................................................................... 21
4. Metodología ............................................................................................................ 22
4.1 Tipo de estudio ................................................................................................. 22
4.2 Definición de sujetos de estudio ....................................................................... 22
4.3 Procedimiento .................................................................................................. 23
4.4 Definición de variables ..................................................................................... 23
4.5 Plan de análisis ................................................................................................ 28
4.6 Consideraciones éticas .................................................................................... 28
5. Resultados .............................................................................................................. 30
6. Análisis y discución ............................................................................................... 45
7. Conclusiones y recomendaciones ........................................................................ 49XII Título de la tesis o trabajo de investigación
Bibliografía .................................................................................................................... 51Contenido XIII
Lista de figuras
Pág.
Figura 7-1: Algoritmo propuesto para el abordaje y manejo de las INTB. ................ 50Contenido XIV
Lista de tablas
Pág.
Tabla 1-1: Eventos históricos relacionados con las INTB. ............................................. 4
Tabla 1-2: Infecciones de tejidos blandos y los microorganismos responsables. .......... 6
Tabla 1-3: Aislamientos microbiológicos. .................................................................... 11
Tabla 1-4: Principales sintomas en población pediátrica. ............................................ 15
Tabla 1-5: Tratamiento antibiótico INTB. ..................................................................... 11
Tabla 4-1: Variables del estudio y su definición. ......................................................... 24
Tabla 5-1: Distribución por de casos por año y sexo. .................................................. 30
Tabla 5-2: Distribución por edad. ................................................................................ 30
Tabla 5-3: Distribución por regiones corporales. ......................................................... 31
Tabla 5-4: Frecuencia de síntomas. ............................................................................ 32
Tabla 5-5: Presencia de SIRS..................................................................................... 33
Tabla 5-6: Imágenes diagnósticas realizadas en INTB. .............................................. 33
Tabla 5-7: Distribucion de factores de riesgo. ............................................................. 34
Tabla 5-8: Distribución de diagnósticos de inmunosupresión . .................................... 35
Tabla 5-9: Distribucion de diagnósticos oncológicos . ................................................. 36
Tabla 5-10: Distribución estados postquirúrgicos como factores asociados. ................. 37
Tabla 5-11: Distribución de resultados de laboratorios. ................................................ 38
Tabla 5-12: Aislamientos microbiologicos en la muestra. .............................................. 39
Tabla 5-13: Intervenciones realizadas a los pacientes con INTB. ................................. 40
Tabla 5-14: Número de procedimientos realizados a los pacientes con INTB. .............. 40
Tabla 5-15: Desenlace mortalidad. ............................................................................... 41
Tabla 5-16: Relación entre factores de riesgo y otras variables. ................................... 42
Tabla 5-17: Relación entre mortalidad y tiempos. ......................................................... 44Contenido XV
Lista de Símbolos y abreviaturas
Símbolos
Símbolo Término
β Beta
dL Decilitro
g Gramo
µL Microlitro
n Número
Abreviaturas
Abreviatura Término
Cols. Colaboradores
Cx Cirugía
Dx Diagnóstico
ECO Ecografía, ultrasonografía
HOMI Fundación Hospital la Misericordia
INTB Infecciones necrosantes de tejidos blandos
ITB Infecciones de tejidos blandos
LLA Leucemia linfoblástica aguda
LRINEC Laboratory Risk Indicator for Necrotizing Fasciitis
NA No aplica
NSR No se reporta
PCR Proteína C reactiva
POP Postquirúrgico
RMN Resonancia magnética nuclear
SAMR Staphylococcus aureus meticilino-resistente
SGA Estreptococos del grupo A
SIRS Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica
TC tomografía computarizada
UCI Unidad de cuidados intensivos
UN Universidad Nacional de ColombiaIntroducción 1
Introducción
Las infecciones necrosantes de tejidos blandos (INTB) se definen como infecciones de
cualquiera de los compartimientos o estratos de tejidos no óseos como la piel, el tejido
subcutáneo, la fascia superficial, la fascia profunda o el músculo asociadas a necrosis(1).
Son enfermedades severas de rápida progresión caracterizadas por una infección
microbiana con veloz propagación horizontal a través de diferentes estratos y liberación de
enzimas y toxinas microbianas que resultan en isquemia y necrosis con una enfermedad
sistémica fulminante(2).
En adultos, las INTB se asocian a alta morbilidad y mortalidad que alcanza hasta el 75% y
está directamente relacionada con el retraso en su diagnóstico e intervención(3). En la
población pediátrica se estima una prevalencia de 0.8 por millón de pacientes al año(2) lo
que ha hecho difícil establecer el impacto real en la mortalidad, sin embargo, es claro que
esta baja prevalencia contribuye al desconocimiento de esta patología y por lo tanto al
tardío reconocimiento, diagnóstico y tratamiento.
Lo anterior justifica la importancia de compartir nuestra experiencia como grupo de cirugía
pediátrica con el fin de entender un poco más el comportamiento en nuestro medio y a
partir de esto poder mejorar en nuestra práctica clínica el abordaje y manejo de las INTB.
Se presenta la experiencia en el manejo de infecciones necrosantes de tejidos blandos en
pacientes menores de 18 años que requirieron manejo quirúrgico por el servicio de cirugía
pediátrica en la Fundación Hospital La Misericordia (HOMI) en Bogotá D.C., Colombia
entre el 01/01/2017 hasta el 31/12/2021.
.1. Marco teórico
Para entender mejor que son las infecciones necrosantes de tejidos blandos (INTB) es
preciso aclarar su definición. En la revisión de la literatura médica el término puede tener
múltiples definiciones que dependen de apreciaciones subjetivas, con pocos elementos
establecidos para su objetivación que hacen difícil establecer una terminología uniforme.
Para le presente estudio se definirán las INTB como un grupo de infecciones necrosantes
que envuelven cualquier nivel y con profundidad variable desde la piel hasta el musculo,
con necrosis evidenciada por los hallazgos macroscópicos al examen físico o a la
exploración quirúrgica(3) y que se van a caracterizar por su rápida progresión, destrucción
fulminante del tejido, toxicidad sistémica y alta morbilidad y mortalidad (3,4).
Las INTB en sus distintas formas abarcan 3 grupos de infecciones necrosantes que
clínicamente son difícil de distinguir entre ellas, pero que por su fisiopatología, su
solapamiento en las manifestaciones clínicas y la progresión entre una y otra requieren
manejos muy similares: celulitis, fascitis y miositis(3,4).
1.1 Noción histórica
“La erisipela era una de las cuatro infecciones principales en los hospitales del siglo XIX.
Las otras tres eran la gangrena (úlceras que causan la descomposición de la carne, los
músculos y los huesos), la septicemia (envenenamiento de la sangre) y la piemia
(formación de abscesos repletos de pus). Cualquiera de estas infecciones podía resultar
fatal, dependiendo de una amplia diversidad de factores, entre ellos la edad y el estado de
salud de la víctima” relata Lindsey Fitzharris en su libro “ De matasanos a cirujanos”(5),
dejando ver como desde hace siglos las infecciones de tejidos blandos han estado
presentes en la sociedad con una alta mortalidad.4 Infecciones necrosantes de tejidos blandos en niños, experiencia en un
hospital pediátrico
La primera descripción de INTB data del año 500 a.C. por Hipócrates y luego mencionada
en distintos texto de Galeno, Avicena y en el renacimiento por Ambroise Paré(6). Fue hasta
el siglo XIX que se da una definición más clara por el cirujano de la Armada Confederada
en Estados Unidos, Josep Jones quien acuña el termino de “gangrena hospitalaria”.
En cuanto a la INTB en pediatría, no es hasta 1973 que se hace la primera mención de
fascitis necrosante en libros de texto pediátricos, aunque ya en 1930 se había hecho la
primera descripción en niños(7). A lo largo del tiempo las INTB han tenido muchos
nombres y denominaciones como: mionecrosis, gangrena, infección por Clostridium,
gangrena de Fournier, gangrena sinergética de Meleney, gangrena gaseosa, entre otros,
por lo que en los últimos años se ha propendido por agrupar todos estos términos en un
solo grupo teniendo en cuenta que en la mayor parte de los casos el abordaje y manejo es
muy similar(8,9). En la Tabla 1-1 se relacionan algunos eventos históricos relevantes sobre
la compresión y abordaje de las INTB.
Tabla 1-1: Eventos históricos relacionados con las INTB
Año Acontecimiento
500 a.C. Hipócrates hace la primera descripción de infecciones de tejidos blandos
Jones acuña el término “gangrena hospitalaria” para referirse a las infecciones necrosantes de tejidos
1871
blandos y presenta 2600 casos, estimando una mortalidad de 46%
Fournier hace la primera descripción del cuadro clínico de la infección de tejidos blandos en periné y
1984
genitales
Meleney publica una descripción detallada de la gangrena estreptocócica hemolítica aguda y la asoció
1924
a infección por estreptococos β-hemolíticos
Meleney hace la primera publicación de un paciente pediátrico con infección necrosante de tejidos
1930
blandos y hace un llamado al reconocimiento temprano de la enfermedad
Meleney hace diferenciación entre los tipos de gangrena y adicionalmente identifica la presencia de
1933
microrganismos anaerobios y estafilococos
1952 Wilson acuña el termino fascitis necrosante y la asocia a infecciones polimicrobianas
1976 Wilson reporta la presencia de celulitis necrosante por especies de Zygomycota (hongos)
1984 Stamenkovic reporta el uso de biopsias por congelación para dirigir el diagnóstico y tratamiento
1984 Patiño y colegas reportan caso mortal en Colombia por infección de Saksenaea vasiformis
Patiño y colegas describen en Colombia una serie de casos de Infecciones de tejidos blandos de los
1987
heridos en el cataclismo volcánico de Armero por mucormicosis
Wong y colegas proponen el sistema de puntaje LRINEC (por sus siglas en ingles de: Laboratory Risk
2004
Indicator for Necrotizing Fasciitis) para el diagnóstico de fascitis necrosante en adultos.
La Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas lanza las primeras guías basadas en la evidencia
2005
que unifican el tratamiento de infecciones de tejidos blandosMarco teórico 5
1.2 Definiciones y clasificaciones
Las infecciones de tejidos blandos pueden ser o no necrosantes y progresar de un estado
a otro, por lo que se aclararan algunos conceptos para tener una idea más general sobre
las INTB en los siguientes apartados, además se clasificará según su profundidad en
superficiales y profundas teniendo como punto de referencia el tejido celular
subcutáneo(10). En la Tabla 1-2 se exponen las diferentes infecciones según su
profundidad y los microorganismos más comunes(11).
1.2.1 Infecciones de tejidos blandos
Se definen las infecciones de tejidos blandos (ITB) según el compartimiento anatómico
comprometido, no necesariamente tienen tejido necrótico, pero si pueden progresar a un
estado de licuefacción(12). Dentro de estas se encuentras principalmente las infecciones
de piel que en su mayoría son causadas por Staphylococcus aureus.
1.2.2 Infecciones necrosantes de tejidos blandos
Las INTB se clasifican en 3 grandes grupos según el nivel de profundidad comprometido
así (6,12–14):
Celulitis necrosante: respuesta inflamatoria a agente infeccioso que resulta en
dolor, eritema, engrosamiento y edema de la piel y tejido celular subcutáneo; pueden
progresar hasta sepsis, tenosinovitis, fascitis necrosante, artritis séptica y osteomielitis. Por
lo general es causada por agentes anaerobios y se puede dividir en 2 tipos según los
aislamientos microbiológicos:
Por microorganismos no Clostridium: infecciones polimicrobianas.
Por Clostridium: Clostridium perfringes y Clostridium septicum.
Fascitis necrosante: infección de tejidos blandos profundos que resulta en una
destrucción progresiva de la fascia, musculo y grasa subcutánea. Las bacterias se
propagan rápidamente por la fascia gracias al pobre aporte sanguíneo a este nivel. Se
puede dividir en 2 categorías según los aislamientos microbiológicos:6 Infecciones necrosantes de tejidos blandos en niños, experiencia en un
hospital pediátrico
Tipo I: Polimocrobiana: por bacterias aerobias y anaerobias. Es más frecuente
en adultos mayores o pacientes con otras comorbilidades; dentro de este grupo
se resaltan 2 formas de presentación:
Gangrena de Fournier: infección a nivel perineal causada por
microorganismos facultativos y anaerobios.
Fascitis necrosante de cabeza y cuello: causada por microorganismos por
lo general de la cavidad oral.
Tipo II: Monomicrobiana: generalmente causada por estreptococos del grupo A
(SGA) u otros estreptococos β-hemolíticos, en menor mediad por Vibrio vulnificus
y Aeromonas hydrophila. Es más frecuente en personas sin comorbilidades. En
la mitad de los casos se desconoce el factor desencadenante y se asume que es
secundario a diseminación hematógena.
Miositis necrosante: Se define como una infección rara del musculo esquelético
por lo general por SGA y por otros estreptococos β-hemolíticos; se asocia a trauma,
lesiones en piel y actividad física intensa.
Tabla 1-2: Infecciones de tejidos blandos y los microorganismos responsables
Patología Estrato Agente Etiológico
Streptococcus pyogenes
Impétigo Epidermis
Staphylococcus aureus
Ectima Epidermis y dermis
Folículo piloso
Foliculitis
superficial
Staphylococcus aureus- SAMR
Folículos piloso
Forúnculos
Infecciones profundo
superficiales
Carbunclos Dermis
Streptococcus pyogenes
Estreptococos grupo B, C y G
Erisipela Dermis
Staphylococcus aureus
(ocasional)
Staphylococcus aureus - SAMR
Tejido celular
Abscesos Streptococcus spp
subcutáneo
AnaerobiosMarco teórico 7
Tejido celular Estreptococos β-hemolíticos
Celulitis común
subcutáneo Staphylococcus aureus - SAMR
Staphylococcus aureus - SAMR
Streptococcus spp
Tejido celular
Celulitis severa Clostridium spp
subcutáneo
Aeromonas hydrophila
Vibrio vulnificus
Polimicrobiana
Aerobios: Streptococcus spp,
Staphylococcus aureus
Bacilos gram negativos
Fascitis
Fascia Anaerobios:
Infecciones necrosante
Peptostreptococcus,
profundas
Bacteroides, Clostridium spp
Monomicrobiana:
Streptococcus pyogenes
Staphylococcus aureus
Mionecrosis
Clostridium spp Clostridium
perfringes
Staphylococcus aureus
Músculo SAMR (90%)
Miositis
Streptococcus pyogenes
Piomiosistis
Streptococcus pneumoniae
Enterobacteria
Tabla 1-2: (Continuación)
Modificada de: Valderrama-Beltrán S, Cortés JA, Caro MA, Cely-Andrado L, Osorio-Pinzón
JV, Gualtero SM, et al. Guía de práctica clínica para el diagnóstico y manejo de las
infecciones de piel y tejidos blandos en Colombia. Infectio. 2019 Sep 9;23(4):318
Para efectos de este trabajo, todas las anteriores formas necróticas de estas
enfermedades infecciosas se van a agrupar dentro del término ‘infecciones necrosantes
de tejidos blandos’, tratando de hacer en la menor medida de lo posible la distinción entre
celulitis necrosante, fascitis necrosante, miositis necrosante o gangrena(9).8 Infecciones necrosantes de tejidos blandos en niños, experiencia en un
hospital pediátrico
1.3 Fisiopatología
Hay 4 características específicas asociadas al desarrollo de INTB(15):
1. Presencia de microorganismos productores de toxinas
2. Destrucción del tejido local
3. Progresión rápida del proceso inflamatorio
4. Toxicidad sistémica fulminante que resulta en sepsis, choque séptico, falla orgánica
múltiple y en algunos casos en muerte.
La afectación puede ir desde la piel al músculo, con compromiso variable de los estratos
intermedios, por lo general asociado a una ruptura en la barrera de la piel que permite el
paso de bacterias como heridas por mordeduras, laceraciones, trauma o procedimientos
quirúrgicos(15). No todas las infecciones de tejidos blandos van a progresar a necrosis, el
ambiente anaeróbico juega un rol fundamental en la infección necrosante como en los
pacientes con hipoxia o hipoperfusión.
El compromiso local y sistémico van a depender de las toxinas y enzimas producidas por
los microorganismos involucrados y generan el daño de la matriz extracelular. La ausencia
de adhesiones fibrosas en algunos tejidos y niveles como tronco o extremidades facilitan
la extensión horizontal de la infección y es más frecuente que el proceso inflamatorio inicie
en los planos profundos y se extienda hacia superficial(15).
La ausencia de pus es característica de la progresión de la necrosis debido a que algunas
toxinas bacterianas inhiben la llegada de neutrófilos desde los vasos, mientras que otros
mecanismos permiten a las bacterias escapar de los leucocitos como es el caso del
Streptococcus pyogenes con su proteína M. Paralelamente otras toxinas inducen la
agregación plaquetaria y esto dificulta la migración de los leucocitos, sumado a la
disminución de la actividad de los neutrófilos en las condiciones hipóxicas del tejido. Lo
anterior clínicamente se va a ver representado por edema, abultamiento y leve a moderado
eritema.
La necrosis va a ser resultado de la acción de las toxinas bacterianas ya sea de forma
directa o indirecta por oclusión de los vasos que genera isquemia. Así mismo, muchas
toxinas van al torrente circulatorio estimulando plaquetas, leucocitos y endotelio, como
resultado: agregación intravascular. Las bulas y ampollas son resultado de la necrosis porMarco teórico 9
isquemia, que inicialmente tienen contenido claro, pero en la medida que la isquemia es
irreversible comienzan a aparecer las bulas hemorrágicas y la coloración azul-violeta de la
piel. El daño de los nervios superficiales en la piel puede presentarse como alodinia o
hipoestesia.
La respuesta inflamatoria sistémica involucra factores del huésped y el patógeno como lo
son los genes que controlan la liberación de citoquinas y la virulencia de los factores
microbianos. Los superantígenos bacterianos activan un gran número de leucocitos e
inducen la liberación de factor de necrosis tumoral e interleucinas y es esta liberación
desmedida de citoquinas lo que indicen la respuesta inflamatoria sistémica y
transitivamente la falla orgánica múltiple. Paralelamente estos superantígenos inducen la
cascada de la coagulación y de forma variable otras toxinas tienen efectos directos sobre
el corazón y vasos sanguíneos e inducen hemolisis, como resultado: falla orgánica
múltiple.
1.4 Epidemiología
Debido a la rara presentación de las INTB en pediatría los datos en cuanto a incidencia,
prevalencia y mortalidad son muy variables y en muchos casos no son conclusivos. En
2017 y 2019 se publicaron 2 revisiones sistemáticas por Zundel y colegas(2) y por Schrö y
colegas(7) respectivamente que recogían los reportes de casos y series de casos
publicados en pediatría en la literatura, siendo los estudios con mayor poder estadístico
hasta el momento y cuyos resultados se compartirán parcialmente en las siguientes
secciones.
1.4.1 Incidencia
La presentación de casos puede ser muy variable con un rango que va desde 0.022 a
0.843 casos por cada 100.000 niños en niños con INTB asociados a SGA. Cuando se
comparaba a los otros microorganismos se encontró una incidencia de 0.0729 casos por
cada 100.000 niños al año, con un rango que podría varia de 0.01 a 0.08(7). Paralelamente
en los adultos la incidencia es mayor con 0.3 a 15,5 casos por 100.000 habitantes según
la región (4,13).10 Infecciones necrosantes de tejidos blandos en niños, experiencia en un
hospital pediátrico
1.4.2 Mortalidad
El rango de la mortalidad esta entre el 10 al 14,3%, pero en algunos reportes la mortalidad
fue de 0%, lo que hace difícil establecer una verdadera mortalidad. Un estudio que reunió
pacientes con microorganismos diferentes a SGA, reporto mortalidad de 2.85%(7). Aunque
en adultos hay una mayor incidencia y mortalidad, los resultados también pueden ser
variables dependiendo de la fuente que se revise encontrándose un rango de mortalidad
de 4.2% hasta 75%(2). En cuanto los neonatos se ha establecido una mortalidad de
59%(9).
1.4.3 Sexo
En la revisión de Schrö y cols.(7) se encontró que afecta principalmente al sexo masculino,
mientras que en el estudio de Zudel y cols. los resultados no fueron conclusivos(2). En los
adultos tampoco se encuentra una predilección por el sexo en la INTB en general, sin
embargo, cuando hablamos de gangrena de Fournier en específico se encuentra una
relación hombre: mujer de 10:1 (16).
1.4.4 Edad
En los adultos hay un pico entre los 50 y 79 años(16) en relación a múltiples estados de
inmunosupresión. En comparación a lo anterior la edad media de presentación en niños
es de 4.6 años con un rango de 0.5 a 9.6 años (7), pero en la revisión de Zundel y cols. se
encontró que hay 3 picos de presentación: en el periodo neonatal, entre 1 y 2 años y hacia
los 10 años(2).
1.4.5 Causas
En adultos los principales factores de riesgo son: diabetes, obesidad, alcoholismo,
malnutrición, enfermedad renal crónica, enfermedades hepáticas, enfermedad vascular
periférica, uso de drogas ilícitas, úlceras por presión, hemorroides, fisuras anales,
episiotomías y cirugías de colon, urología o ginecología (4,8). Factores de riesgo que son
muy diferentes en niños que son principalmente: varicela (25.9%), sin factores de riesgo
(22.9%), trauma menor (12.5%), inmunocompromiso (11.8%), cirugía (9.4%) e infecciones
de piel (6.1%) principalmente(7).Marco teórico 11
1.4.6 Localización
En la revisión de los casos agrupados hasta 2018 la principal localización fue en
extremidades con un 45.6%, siendo principalmente en extremidades inferiores con 33.9%
en comparación a extremidades superiores que fue de 12.1%, seguido en frecuencia por
tronco con 32.9%, cabeza 20.8% y con compromiso de 2 regiones en el 16.8% de los
casos. La localización en los adultos es similar, siendo principalmente en las extremidades
inferiores(8).
1.5 Microbiología
En la Tabla 1-2 se identifican los principales microorganismos en relación a la profundidad
de la infección, mientras en la Tabla 1-3 se identifican los microrganismos principalmente
aislados en la INTB según los diferentes estudios.
Tabla 1-3: Aislamientos microbiológicos
En población
Aislamientos microbiológicos En población pediátrica
general
Zerr y Hsieh y Dauger y Casos Anaya y
Microorganismo
cols.(7) cols.(7) cols.(17) agrupados(7) cols.(3)
Streptococcus del grupo A [%] 84.2
87.5 (7/8) 32 (14/43) 44.8 (132/295) 19 (14/73)
(Número) (16/19)
Staphylococcus aureus [%]
5.3 (1/19) 12.5 (1/8) 39 (17/43) 18.6 (55/295) 36(26/73)
(Número)
Bacilos gramnegativos
0 0 0 29.8 (88/295) 0
combinados [%] (Número)
Pseudomonas aeruginosa [%]
0 0 9 (4/43) 10.2 (30/295) 14(10/73)
(Número)
Escherichia coli [%] (Número) 0 0 11 (5/43) 7.8 (23/295) 16(12/73)
Serratia marcescens [%]
0 0 0 1.7 (5/295) 0
(Número)
Klebsiella spp [%] (Número) 0 0 0 1.7 (5/295) 23 (17/73)
Otros bacilos gramnegativos [%]
0 0 25 (12/43) 8.5 (25/295) 34 (25/73)
(Número)
Anaerobios [%] (Número) 0 0 0 7.1 (21/295) 11 (8/73)12 Infecciones necrosantes de tejidos blandos en niños, experiencia en un
hospital pediátrico
Otros Streptococcus [%]
0 0 0 6.8 (20/295) 23 (17/73)
(Número)
Hongos [%] (Número) 0 0 0 3.4 (10/295) 7 (5/73)
Otros Staphylococcus [%]
0 0 0 3.1 (9/295) 0
(Número)
Enterococcus spp [%] (Número) 0 0 0 2.7 (8/295) 19 (14/73)
Infección polimicrobiana [%]
5.3 (1/19) 0 14 (7/43) 17.3 (51/295) 0
(Número)
Tabla 1-3: (Continuación)
Modificada de: Schroder A, Gerin A, Firth GB, Hoffmann KS, Grieve A, Von Sochaczewski
CO. A systematic review of necrotising fasciitis in children from its first description in 1930
to 2018. BMC Infect Dis. 2019;19(1):1–13
Revisando los datos reportados en la literatura se encuentra que la mayoría de los casos
son causados por cocos grampositivos, siendo el SGA principalmente en población
pediátrica a diferencia de los adultos que son afectados principalmente por el
Staphylococcus aureus. Por otro lado, son más frecuentes las infecciones
monomicrobianas en la población pediátrica, similar a los casos en los adultos, pero en
comparación a la proporción de infecciones polimicrobianas se identifica que hay más
casos en niños con respecto a los adultos.
En los estudios de casos y controles se identificaron: SGA en 84.2% a 87.5%,
Staphylococcus aureus en 5.3% a 12.5% e infecciones polimicrobianas en 5.3% (7).
Mirándolo desde una perspectiva más heterogénea de casos agrupados, los
microorganismos en niños que principalmente se aíslan son: SGA: 44.8%, Staphylococcus
aureus 18.6%, bacilos gramnegativos en general: 29.8%, siendo la Pseudomonas
aeruginosa el 10.2%, la Escherichia coli el 7.8%, y los microorganismos anaerobios el
7.1%. Además se encuentra que el 17.3% de los casos son infecciones polimicrobianas(7).
En el caso de los neonatos los microorganismos principalmente involucrado son
Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Enterococcus spp, Clostridium spp y Bacteroides
spp (9).Marco teórico 13
1.6 Diagnóstico
Estudios tanto en adultos como en niños han mostrado diagnostico tardío en hasta el 85%
de los casos(9), lo cual inevitablemente lleva a una demora en tratamiento con
consecuencias obvias. Existen unas manifestaciones clínicas variables en comparación a
la presentación en adultos como se presentará más adelante.
El diagnostico oportuno ha permitido reducir a un 20 a 40% desde un 75% la mortalidad
en las series de casos, de ahí la importancia(18), pero todavía sigue siendo un reto para
el equipo quirúrgico el decidir cuándo operar, dado que al principio las manifestaciones
pueden ser mínimas, por lo que algunos autores han propuesto el uso de tres elementos
diagnósticos: hallazgos macroscópicos, biopsia por congelación y coloración de Gram(18).
Hallazgos macroscópicos:
Cuando hay sospecha de INTB se debe realizar una biopsia y la presencia de: tejido
inflamado, necrótico gris, fascia gris, ausencia de sangrado, trombosis de pequeños vasos,
pus espumoso y ausencia de contracción muscular son indicativos de realizar
desbridamiento, aunque en pacientes inmunocomprometidos pueden estar ausentes estos
signos o lejos del sitio primario. Cuando hay dudas se recomienda seguir con la tinción de
gram y la biopsia por congelación que debe incluir desde la piel hasta el tejido muscular.
Tinción de Gram:
La identificación de microorganismos debe orientar el manejo antibiótico; la ausencia de
microorganismos no descarta la presencia de INTB, por lo que se deben realizar cultivos
que incluyan microorganismos anaerobios.
Biopsia por congelación:
Es especialmente útil cuando no se encuentra necrosis en el tejido. La muestra que debe
ser fresca y no fijada, luego se congela a -20°C y se realizan corte de 6 9 micrómetros que
luego son teñidos con hematoxilina-eosina, proceso que puede durar 15 minutos. El
hallazgo más especifico es la presencia de necrosis en la fascia superficial con trombosis
de arterias y venas locales; en las paredes de los vasos pueden observarse cambios
inflamatorios con necrosis fibrinoide. También se pueden identificar la presencia de los
microorganismos.
Si macroscópicamente se ven signos de necrosis, no es necesaria la realización de este
tipo de biopsias. Estos hallazgos ayudan no solo en el diagnostico, sino también en la14 Infecciones necrosantes de tejidos blandos en niños, experiencia en un
hospital pediátrico
extensión de la exploración del área afectada. No hay estudios sobre estas biopsias en
población pediátrica.
Este abordaje con triple diagnostico se ha demostrado útil en adultos a la hora de identificar
casos tempranos y con hallazgos macroscópicos no conclusivos(19), teniendo baja
mortalidad y disminución de la estancia en unidad de cuidados intensivos (UCI). A pesar
de que la biopsia por congelación para INTB fue descrito en 1984, no fue hasta 2018 que
se comenzó a recomendar su uso. En 2021 Nawijn y colegas publicaron unos criterios
histopatológicos para unificar el diagnostico, encontrando que la presencia de bulas,
inflamación muscular o fascial severa, necrosis de la fascia o el musculo, edema muscular,
trombosis y vasculitis indican una alta probabilidad de infección necrosante de tejidos
blandos(19).
1.6.1 Síntomas
La Asociación Colombiana de Infectología (ACIN) lanzó en 2019 una guía para el manejo
de las infecciones de tejidos blandos, en la que sugiere unos hallazgos para sospechar y
diagnosticar las infecciones necrosantes dentro de los que se encuentran(11):
Dolor importante, que es desproporcionado con respecto al compromiso de la piel
Tejido indurado que se extiende más allá del área de compromiso de piel
Compromiso sistémico, SIRS, sepsis
Edema o sensibilidad en piel que se extiende más allá del eritema cutáneo
Crepitación, que indica enfisema en los tejidos
Presencia de bulas o necrosis de la piel o equimosis
Falta de respuesta a la terapia antimicrobiana inicial
A pesar de lo anterior las manifestaciones en población pediátrica pueden variar y la
evaluación de síntomas en pacientes más pequeños también hace difícil la objetivación
como por ejemplo en los neonatos o lactantes menores(2,20). En la Tabla 2-1 se resumen
los principales síntomas en población pediátrica.Marco teórico 15
Tabla 1-4: Principales síntomas en población pediátrica
Síntoma Casos (%)
Fiebre 76.70%
Eritema 58.70%
Edema 48%
Dolor 33.60%
Decoloración 32.60%
Necrosis 32.20%
Sensibilidad 25.20%
Calor 10.70%
Bulas 9.10%
Secreción 8.40%
Equimosis 8.40%
Crépitos 3.70%
Induración 3%
Las revisiones sistemáticas encontraron que los síntomas más frecuentes fueron: dolor,
eritema, sensibilidad y que cerca del 40.6% de los casos ya estaban avanzados. La fiebre
es uno de los síntomas más frecuentes en todos los grupos poblacionales, adicionalmente
se describe que la alteración del estado de consciencia no se vio después de los 11 años.
El dolor y sensibilidad no se describen para neonatos y en este último subgrupo se observa
principalmente eritema, edema y sensibilidad, con vomito y alteración del estado de
consciencia como primeros síntomas(2,7).
1.6.2 Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica
Se estima que cerca del 65.1% de los pacientes pediátricos hacer respuesta inflamatoria
sistémica (SIRS) asociado a INTB. Aunque no todos presentaban criterios para SIRS, se
presentaban algunos elementos que evaluándolo de forma individual se comportaron así:16 Infecciones necrosantes de tejidos blandos en niños, experiencia en un
hospital pediátrico
fiebre: 76,7%, taquicardia: 40,7%, taquipnea: 27,7%, hipotensión: 29,9%, leucocitosis:
49,5%, leucopenia: 17,3%, hipotermia: 0,8%, bradicardia: 0,4%(7).
La fascitis puede estar presente sin alteración del conteo de leucocitos según los estudios
de casos y controles. Estudios recientes han mostrado que la fiebre, taquicardia y
taquipnea sirve para diferenciar fascitis de absceso o celulitis, es decir, la presencia de
SIRS. Es predictivo de fascitis necrosante presencia de SIRS con síntomas tempranos:
sensibilidad, dolor, eritema, y probablemente induración, pero se necesitan estudios
prospectivos(2,7,20).
1.6.3 Laboratorios
Los análisis de los laboratorio en la población pediátrica no son concluyentes, pero se
encontró que mayores de 8 años hacían leucocitosis y en menores no era tan frecuente(2).
Se ha asociado la leucocitosis, leucopenia, anemia y trombocitopenia como factor
diferencial entre infecciones necrosantes y no necrosantes, pero sin datos
estadísticamente significativos(15). En 2004 Wong y colegas proponen el sistema de
puntaje LRINEC (por sus siglas en ingles de: Laboratory Risk Indicator for Necrotizing
Fasciitis) para el diagnóstico de fascitis necrosante en adultos tomando como datos la
proteína C reactiva (PCR), conteo de leucocitos, hemoglobina, sodio sérico, creatinina y
glicemia. El puntaje obtenido establece un riesgo alto para 8 o más, intermedio entre 6 y 7
y bajo para 5 o menos, sin embargo, este puntaje todavía no ha sido validado en población
pediátrica(15).
1.6.4 Imágenes diagnosticas
El uso de imágenes en niños no ha sido muy descrito y validado. Por una parte, la ecografía
sirve para identificar la presencia de abscesos y colecciones de simples inflamaciones por
otro lado la resonancia magnética ha mostrado una alta tasa de falsos positivos y se asocia
a las complicaciones anestésicas por la necesidad de sedación. Mientas que la tomografía
ayuda más en el diagnostico de INTB a nivel de cabeza y cuello(15). En conclusión, de
este apartado, no hay imágenes diagnosticas validadas para uso en población pediátrica.Marco teórico 17
1.7 Tratamiento
En las guías de la ACIN se establece que el manejo de las INTB tiene 4 pilares
fundamentales: diagnóstico temprano, reanimación hemodinámica, desbridamiento de la
lesión para control del foco y administración de antibióticos de amplio espectro(11). Se
revisarán cada uno de estos elementos.
1.7.1 Antibióticos
En la Tabla 1-5 se encuentran los esquemas antibióticos recomendados según el
aislamiento o de uso empírico.
Tabla 1-5: Tratamiento antibiótico para INTB
TERAPIA ANTIBACTERIANA EMPÍRICA PARA LAS INFECCIONES NECROSANTES DE TEJIDOS BLANDOS
PRIMERA LINEA (dosis no ajustadas para función renal / hepática)
1. Linezolid 30 mg/kg/día IV cada 8 horas + piperacilina/tazobactam 300 a 400 mg/kg/día IV cada 6-8
horas
2. Linezolid 30 mg/kg/día IV cada 8 horas + meropenem 120 mg/kg/día IV cada 8 horas
ALTERNATIVAS PARA MRSA / PATÓGENOS BACTERIANOS GRAM POSITIVOS
1. Vancomicina 40 a 60 mg/kg/día IV cada 6 horas
2. Daptomicina 6 mg/kg/día IV una vez al día
3. Ceftarolina 8mg/Kg/dosis IV cada 8 horas en niños de 2 a 24 meses, 12mg/Kg/dosis IV cada 8 horas en
mayores de 24 meses y menores de 33Kg, 400mg IV cada 8 horas en mayores de 33Kg.
4. Tigeciclina 1,2-2 mg/kg/dosis (Max. 50 mg) IV cada 12 horas en mayores de 8 años
ALTERNATIVAS PARA PATÓGENOS BACTERIANOS GRAM NEGATIVOS Y ANAEROBIOS
1. Tigeciclina 1,2-2 mg/kg/dosis (Max. 50 mg) IV cada 12 horas en mayores de 8 años
AGENTES QUE DISMINUYEN LA SÍNTESIS DE TOXINAS PROTEICAS A TRAVÉS DE LA INHIBICIÓN RIBOSÓMICA
1. Linezolid 30 mg/kg/día IV cada 8 horas en mayores de 7 días,
2. Clindamicina 30 a 40 mg/kg/día IV cada 6-8 horas
3. Tigeciclina 1,2-2 mg/kg/dosis (Max. 50 mg) IV cada 12 horas en mayores de 8 años
Fuente: Tessier JM, Sanders J, Sartelli M, Ulrych J, De Simone B, Grabowski J, et al.
Necrotizing Soft Tissue Infections: A Focused Review of Pathophysiology, Diagnosis,
Operative Management, Antimicrobial Therapy, and Pediatrics. Surg Infect (Larchmt)
[Internet]. 2020 Mar 1;21(2):81–93.18 Infecciones necrosantes de tejidos blandos en niños, experiencia en un
hospital pediátrico
En la mayoría de los casos se inicia terapia empírica para cubrir estafilococos,
estreptococos, enterobacterias y anaerobios, se debe buscar cubrir Pseudomonas
aeruginosa(2). Se puede usar monoterapia de amplio espectro como meropenem,
imipenem, piperacilina tazobactam o tigeciclina. También se describen regímenes de 3
antibióticos con penicilina, clindamicina y fluoroquinolonas o aminoglucósidos. El uso de
vancomicina, linezolid o daptomicina se debe incluir en caso de infecciones estafilocócicas.
La clindamicina es especialmente útil para manejo del síndrome toxico y en aislamiento de
estreptococos o Clostridium spp. Los antibióticos se deben administrar hasta que no se
necesiten más procedimientos quirúrgicos de desbridamiento y una vez haya mejorado el
estado fisiológico del paciente(1,10).
1.7.2 Manejo quirúrgico
El desbridamiento quirúrgico es parte fundamental del tratamiento para el control del foco
y de la propagación de la enfermedad por lo que la demora de este se asocia a peores
desenlaces(3,15). La exploración quirúrgica puede ser de utilidad en los casos
sospechosos, la realización de una incisión longitudinal que abarque todos los planes es
la recomendación. El hallazgo de gas, edema, purulencia, drenaje espumoso, tejido
necrótico, vasos perforantes trombosados, decoloración de la fascia y fácil
desprendimiento del tejido celular subcutáneo son diagnósticos e indicativo para iniciar el
desbridamiento(15).
El desbridamiento debe incluir todo el tejido no viable, necrótico o infectado en todas sus
capas. Se debe resecar incluso el tejido aparentemente sano, pero que en su profundidad
está enfermo. La resección es amplia, hasta que solo queda tejido sano y sangrando, dado
que parte del objetivo es crear un fondo bien vascularizado(3). Este tejido desvitalizado
debe enviarse a cultivo, la herida debe permanecer abierta y el paciente monitorizado en
UCI. No es frecuente que un solo desbridamiento sea suficiente y en contraste se debe
hacer una nueva revisión dentro de las próximas 24 horas(4). Se debe siempre hacer el
intento de llevar al paciente a nuevas revisiones, dado que la hipotensión en casos de falla
orgánica puede empeorar la necrosis(15).
Si durante el desbridamiento genital hay necrosis testicular, se debe buscar extensión
intraabdominal, debido al origen de su irrigación. En caso de exposición testicular, estosMarco teórico 19
se pueden dejar temporalmente en un bolsillo subcutáneo. En cuando a la necesidad de
derivación fecal o urinaria, se reservan estos procedimientos cuando hay compromiso del
esfínter anal o perforación de colon o el recto. La realización de colostomía ha demostrado
mejoría en la curación del tejido perineal, pero no necesariamente disminuye la necesidad
de revisión y desbridamiento posterior(3,15).
Para las INTB en las extremidades, se puede requerir amputación y en especial si los
pacientes se encuentran en muy mal estado y no son capaces de tolerar tiempos
quirúrgicos más prolongados o nuevos procedimientos. También se sugiere a realización
de amputación cuando hay compromiso articular, progresión hacia el tronco o destrucción
de vasos y nervios mayores(15).
1.7.3 Otras terapias
Una vez superada la necesidad de desbridamientos, se debe hacer cambios de curaciones
de forma repetitiva, con ayuda de antisépticos tópicos, igualmente el uso de sistemas de
presión negativa ayuda al crecimiento de tejido de granulación y por lo tanto a la mejoría
en la cicatrización(4,15). A pesar de los beneficios de los sistemas de presión negativa,
algunos autores han encontrado que bajo las espumas se puede presentar
sobrecrecimiento bacteriano, por lo cual se sugiere el cambio cada dos días y seguimiento
de reactantes de fase aguda seriado(20). La oxigenoterapia hiperbárica no ha mostrado
reales beneficios(20).2. Justificación
Las infecciones necrosantes de tejidos blandos son raras en la población pediátrica, pero
los impactos debido a su diagnóstico y abordaje tardío son catastróficos, resultado en un
alto grado de secuelas y aumento de riesgo de mortalidad, lo anterior debido al
desconocimiento en nuestro medio de estas enfermedades.
Durante años en el servicio de Cirugía Pediátrica de la Universidad Nacional de Colombia
en la Fundación Hospital Pediátrico la Misericordia hemos visto múltiples casos de
infecciones necrosantes de tejidos blandos en población pediátrica que han requerido de
intervenciones quirúrgicas complejas, casos que se han visto aumentado desde la apertura
del Centro de Cáncer Infantil.
Debido al aumento de casos con el aumento del número de pacientes oncológicos en la
institución, se hace necesario caracterizar a la población e identificar los factores asociados
y a su vez compartir nuestra experiencia como grupo de cirugía pediátrica con el fin de
entender un poco más el comportamiento en nuestro medio y a partir de esto poder mejorar
en nuestra práctica clínica el abordaje y manejo de estas patologías, que se van a ver
traducidas en diagnósticos y tratamientos más oportunos.3. Objetivos
3.1 Objetivo general
Caracterizar a la población pediátrica con diagnóstico de infecciones necrosantes de
tejidos blandos en la Fundación Hospital Pediátrico la Misericordia mediante la
identificación de factores asociados, presentación clínica, microorganismos aislados y
mortalidad.
3.2 Objetivos específicos
Describir los datos demográficos de la población pediátrica con INTB
Identificar los principales factores asociados a desarrollo de las INTB y su relación
con la mortalidad
Describir los principales microorganismos aislados en las INTB en la institución y
su relación con la mortalidad
Describir las principales manifestaciones clínicas de las INTB en la población en
estudio
Describir los procedimientos quirúrgicos realizados, la cantidad y tiempo entre
diagnóstico y cirugía4. Metodología
4.1 Tipo de estudio: el presente es un estudio
El presente es un estudio descriptivo tipo serie de casos
4.2 Definición de sujetos de estudio
4.2.1 Población blanco:
Pacientes pediátricos con infecciones necrosantes de tejidos blandos
4.2.2 Población elegible:
Pacientes con infecciones necrosantes de tejidos blandos atendidos por el servicio de
cirugía pediátrica en la Fundación HOMI durante el periodo comprendido entre el enero de
2017 y diciembre de 2021
4.2.3 Criterio de inclusión
Población menor de 18 años con infecciones necrosantes de tejidos blandos llevados a
procedimiento quirúrgico relacionado
4.2.4 Criterio de exclusión
Pacientes llevados a procedimientos quirúrgicos por servicios diferentes a cirugía
pediátrica como lo son cirugía plástica y ortopedia
Pacientes cuyo registro no se encuentre disponible en las historias clínicas
Paciente con infecciones de tejidos blandos crónicasMetodología 23
Pacientes con infecciones necrosantes de tejidos blandos que no requirieron manejo
quirúrgico de sus lesiones
4.3 Procedimiento
Según la base de datos del servicio de cirugía pediátrica en HOMI, se identificaron los
pacientes que fueron diagnosticados con infeccione necrosantes de tejidos blandos y
llevados a procedimientos quirúrgicos entre el 1° enero de 2017 y el 31 de diciembre de
2021.
Se verificaron los criterios de elegibilidad de los pacientes consultando en la plataforma de
historias clínicas institucional “HISIS” y “HOSVITAL”.
En los casos que cumplían con los criterios de inclusión se realizó una revisión de la historia
clínica con el fin de obtener los datos demográficos, diagnósticos, resultados de
laboratorios, aislamientos microbiológicos, procedimientos quirúrgicos y manifestaciones
clínicas; con esta información se realizado una base de datos para su posterior análisis
estadístico.
4.4 Definición de las variables
Para realizar la base de datos se tuvo como referencia el estudio realizado por Schröe y
cols.(7) y de Zundel y cols.(2) para elegir las variables a estudiar. Lo anterior debido a que
son las 2 revisiones sistemáticas más grandes realizadas en pacientes pediátricos con
infecciones necrosantes de tejidos blandos y una de las limitaciones que presentaron
dichos estudios fue la heterogeneidad de los datos recolectados. En la Tabla 4-1 se
enumeran las variables a estudiar y su definición.
Tabla 4-1: Variables del estudio y su definición24 Infecciones necrosantes de tejidos blandos en niños, experiencia en un
hospital pediátrico
Variables de análisis del estudio
Escala de
Variable Definición categorías
medición
Datos demográficos
Caso Numero consecutivo de los pacientes Cuantitativa NA
2017
2018
Año Año de diagnóstico inicial Cualitativa 2019
2020
2021
Fecha cirugía Fecha de la cirugía Cualitativa dd/mm/aaaa
ID Numero de identificación de los pacientes Cuantitativa NA
Nombre Nombre y apellido del paciente Cualitativa NA
Edad (años) Edad en años calculados al momento de la cirugía Cuantitativa NA
Diagnostico tejidos Diagnósticos del tipo de infección necrosante de
Cualitativa NA
blandos tejidos blandos
Mujer
Sexo Sexo de los pacientes Cualitativa
Hombre
Manifestaciones clínicas
Presencia de algunos de los siguientes síntomas:
No
Síntomas tempranos eritema, edema, dolor, hipersensibilidad y Cualitativa
Si
cambios de coloración
No
Eritema Enrojecimiento en tejidos blandos Cualitativa
Si
No
Edema Presencia edema en tejidos afectados Cualitativa
Si
No
Dolor Presencia dolor en sitio afectado Cualitativa
Si
No
Hipersensibilidad Presenta alodinia en sitio afectado Cualitativa
Si
No
Cambios coloración Presenta cambios de coloración en la piel Cualitativa
Si
Descripción de los cambios de coloración en ítem
Cual Cualitativa NA
previo
Presencia de algunos de los siguientes síntomas: No
Síntomas tardíos Cualitativa
necrosis, bulas, secreción, crépitos o anestesia Si
No
Necrosis Presenta necrosis en tejidos blandos Cualitativa
Si
No
Bulas Presenta bulas Cualitativa
SiMetodología 25
Presenta secreción sin importar sus No
Secreción Cualitativa
características Si
No
Crépitos Presenta crépitos Cualitativa
Si
Presenta anestesia o pérdida de sensibilidad en No
Anestesia Cualitativa
parte afectada Si
Presenta criterios para respuesta inflamatoria
sistémica: como fiebre, taquicardia, hipotensión,
hipotermia, bradicardia, leucocitosis o
No
SIRS leucopenia. Cualitativa
Si
2 o más criterios, en los cuales1 debe ser
temperatura o conteo de leucocitos anormal. Los
anteriores ítems en el momento de la valoración
No
Fiebre Temperatura mayor a 38°C Cualitativa
Si
No
Taquicardia Presenta taquicardia Cualitativa
Si
Presenta hipotensión o necesidad de soporte No
Hipotensión Cualitativa
vasopresor Si
No
Hipotermia Temperatura menor a 36°C Cualitativa
Si
No
Bradicardia Presenta bradicardia Cualitativa
Si
Apoyo diagnóstico
Leucocitos /µL Cantidad de leucocitos /µL Cuantitativa NA
Neutrófilos (%) Cantidad de neutrófilos (%) Cuantitativa NA
PCR (mg/L) Niveles de proteína C reactiva (mg/L) Cuantitativa NA
Hb (g/dl) Cantidad de hemoglobina (g/dl) Cuantitativa NA
Sodio Niveles de sodio séricos Cuantitativa NA
Creatinina (mg/dL) Cantidad de creatinina sérica (mg/dL) Cuantitativa NA
Glucosa Cantidad de glucosa sérica (mg/dL) Cuantitativa NA
LRINEC LRINEC Score for Necrotizing Soft Tissue Infection Cuantitativa NA
HALLAZGOS
PATOLOGICOS
ECO Ecografía Cualitativa
NO SE REALIZO
SIN HALLAZGOS
HALLAZGOS
PATOLOGICOS
TC Tomografía computarizada Cualitativa
NO SE REALIZO
SIN HALLAZGOS
HALLAZGOS
RMN Resonancia magnética nuclear Cualitativa
PATOLOGICOS26 Infecciones necrosantes de tejidos blandos en niños, experiencia en un
hospital pediátrico
NO SE REALIZO
SIN HALLAZGOS
Microbiología
Microorganismos No
Presenta microorganismos aislados Cualitativa
aislados Si
Mono vs
Según el número de microorganismos presentes, Monomicrobiana
Polimicrobiana en Cualitativa
2 o más ya se considera polimicrobiana Polimicrobiana
tejidos
Cultivos tejidos Germen aislado en tejidos necróticos cultivados Cualitativa NA
Hemocultivos Germen aislado en hemocultivos Cualitativa NA
No
Antibiótico Si recibió tratamiento antibiótico Cualitativa
Si
Cuál Antibióticos recibidos por el paciente Cualitativa NA
Factores asociados
Factores de riesgo que según los estudios pueden
estar asociados, no necesariamente significan que
exista una real asociación de riesgo. Presencia de
varicela, trauma cerrado, trauma abierto, No
Factores riesgo Cualitativa
inmunocompromiso, diagnostico oncológico, Si
estado postquirúrgico, lesiones en piel,
inyecciones, uso de sonda vesical o patologías
asociadas, previo al inicio de los síntomas.
Tuvo varicela antes de la infección de tejidos
Varicela Cualitativa NA
blandos
No
Trauma cerrado Presenta trauma cerrado previo a infección Cualitativa
Si
Cuál Cual trauma cerrado Cualitativa NA
No
Trauma abierto Presenta trauma abierto previo a procedimiento Cualitativa
Si
Cuál Cual trauma abierto Cualitativa NA
Diagnóstico de enfermedades que afecten la No
Inmunocompromiso Cualitativa
inmunidad previos a la infección Si
Cuál Cuál inmunocompromiso Cualitativa NA
No
Oncológico Diagnostico oncológico Cualitativa
Si
Cuál Cuál oncológico Cualitativa NA
Qué procedimiento se realizó anterior al No
Postquirúrgico Cualitativa
procedimiento quirúrgico Si
Cuál Cuál postquirúrgico Cualitativa NAMetodología 27
El paciente presentaba lesiones en piel de
No
Lesiones en piel cualquier tipo antes en el sitio que posterior Cualitativa
Si
presenta infección
Cuál Cuáles lesiones en piel Cualitativa NA
Se aplicaron previamente inyecciones en sitio de No
Inyecciones Cualitativa
infección Si
Se coloco sonda vesical en previo a la infección en No
Sonda vesical Cualitativa
región perineal Si
No
Patologías asociadas Presenta diagnósticos asociados Cualitativa
Si
Cuál Cuáles patologías asociadas Cualitativa NA
Localización
1 región
Tipo localización Numero de regiones afectadas por la infección Cualitativa 2 regiones
3 o más regiones
No
Extremidad superior Es extremidad superior Cualitativa
Si
No
Extremidad inferior Es extremidad inferior Cualitativa
Si
No
Periné Es periné Cualitativa
Si
No
Tórax Es tórax Cualitativa
Si
No
Abdomen Es abdomen Cualitativa
Si
No
Cabeza Es cabeza Cualitativa
Si
Intervenciones
Cantidad de procedimientos realizados en el área
No. procedimientos Cuantitativa NA
afectada por la INTB
Procedimientos
Cuales procedimientos quirúrgicos Cualitativa NA
quirúrgicos
Tiempo entre
Cantidad de tiempo entre diagnóstico y cirugía en
diagnóstico y cirugías Cuantitativa NA
horas
(horas)
Tiempo entre
Cantidad de tiempo entre síntomas y cirugía en
síntomas y cirugía Cuantitativa NA
horas
(horas)
Fecha de ingreso Presenta fecha de ingreso Cualitativa dd/mm/aaaa
No
Catéter central Requirió catéter central Cualitativa
Si
Requirió manejo en unidad de cuidados No
UCI Cualitativa
intensivos Si28 Infecciones necrosantes de tejidos blandos en niños, experiencia en un
hospital pediátrico
Desenlace y otras
Patología Reporte de informe anatomopatológico Cualitativa NA
Muerto
Desenlace Desenlace de los pacientes Cualitativa
Vivo
Observaciones Observaciones Cualitativa NA
Tabla 4-1: (Continuación)
4.5 Plan de análisis
Los datos del estudio se digitaron y depuraron en Excel, luego se procesaron en el paquete
estadístico IBM SPSS versión 25.0. Se realizan análisis descriptivos de todas las variables
medidas, para las variables continuas se calcula el valor mínimo, máximo, como medida
estadística se obtiene el valor promedio y su respectiva desviación estándar, así como, la
mediana y el rango. Para las variables categóricas se realizan tablas de frecuencia
obteniendo valores absolutos y relativos.
Se realizan análisis cruzados de las variables factores de riesgo, inmunosuprimido,
oncológico, postquirúrgico y su distribución en las variables síntomas, los
microorganismos, la localización, el desenlace y los procedimientos. También se cruzó con
microorganismos con los síntomas, la localización, el desenlace y los procedimientos y
finalmente se analiza el tiempo entre el diagnóstico y síntomas versus el desenlace, esto
con el fin de describir la población recolectada durante el 2017 hasta el 2021.
4.6 Consideraciones éticas
Adoptando la normatividad colombiana para la investigación en seres humanos,
Resolución 8430 de 1993, en la cual se clasifican los estudios de investigación según las
categorías de riesgo citadas en el artículo 11 de dicha resolución, este estudio se clasifica
como: sin riesgo.
Este documento fue sometido a revisión y aprobación por el Comité de investigaciones y
ética de la Fundación Hospital la Misericordia.Metodología 29
Este estudio se realizará de acuerdo con el protocolo, buenas prácticas clínicas y otras
regulaciones de privacidad pertinentes y las regulaciones del INVIMA que regulan la
ejecución de los estudios clínicos y los principios éticos que tienen su origen en la
Declaración de Helsinki. No se realizarán procedimientos que afecten la salud o pronóstico
de los sujetos de investigación, ni que modifiquen la conducta clínica del grupo tratante.
Toda la información será obtenida a partir de los registros clínicos.
Se garantizará la confidencialidad de la información obtenida. Las bases de datos se
salvaguardarán en el Departamento de Cirugía de la Facultad de Medicina de la
Universidad Nacional de Colombia.
Finalmente, los investigadores tienen las habilidades técnicas requeridas para realizar el
estudio. Durante la preparación de una presentación oral, póster o manuscrito únicamente
se podrá acceder a los datos sin identificación para su revisión. No se compartirá
información identificable en ninguna publicación.5. Resultados
Se recolectaron un total de 52 pacientes comprendidos entes el 1 de enero de 2017 y el
31 de diciembre de 2021 de los cuales 18 corresponden al 34,6% son hombres y 34,
65.4%, son mujeres. Los años con más casos fueron 2017 y 2018, siendo el 2021 el año
más bajo el 5.8% de los casos.
Tabla 5-1: Distribución por de casos por año y sexo
Año Recuento Porcentaje
2017 13 25,0
2018 14 26,9
2019 10 19,2
2020 12 23,1
2021 3 5,8
Total 52 100
Sexo
Hombre 18 34,6
Mujer 34 65,4
En cuanto a la edad el promedio fue de 8,12 años, con un mínimo de 0.16 (2 meses) y un
máximo de 17años con una desviación estándar de 5,53 y rango de 16,84.
Tabla 5-2: Distribución por edad
Variable Mínimo Máximo Promedio DE Mediana Rango
Edad (años) 0,16 17,00 8,12 5,53 8,00 16,84Resultados 31
La localización más frecuente fue el periné con 59,6% seguido en orden descendente por
abdomen, tórax y extremidades. En la mayoría de los casos solo se afectó 1 región en un
86,5% seguido por 2 regiones en el 11,5%.
Tabla 5-3: Distribución por regiones corporales
Tipo localización Recuento Porcentaje
1 región 45 86,5
2 regiones 6 11,5
3 o más regiones 1 1,9
Extremidad superior
No 49 94,2
Si 3 5,8
Extremidad inferior
No 49 94,2
Si 3 5,8
Periné
No 21 40,4
Si 31 59,6
Tórax
No 44 84,6
Si 8 15,4
Abdomen
No 35 67,3
Si 17 32,7
Cabeza
No 52 100,0
Los síntomas se dividieron en 2 grupos según las revisiones sistemáticas analizadas:
tempranos y tardíos. Los síntomas tempranos estuvieron presentes en el 88,5% de los
casos y los tardíos en el 73,1%. El síntoma temprano más frecuente fue dolor con 80,8%
de los casos seguido en orden descendente por eritema, edemas, cambios de coloración
de la piel y por último hipersensibilidad. En cuanto a los síntomas tardíos el más frecuente32 Infecciones necrosantes de tejidos blandos en niños, experiencia en un
hospital pediátrico
fue el hallazgo de necrosis con 55,8% seguido en orden descendente por secreción, bulas
y por último crépitos.
Tabla 5-4: Frecuencia de síntomas
Síntomas tempranos Recuento Porcentaje Síntomas tardíos Recuento Porcentaje
No 6 11,5 No 14 26,9
Si 46 88,5 Si 38 73,1
Eritema Necrosis
No 13 25,0 No 23 44,2
Si 39 75,0 Si 29 55,8
Edema Bulas
No 17 32,7 No 48 92,3
Si 35 67,3 Si 4 7,7
Dolor Secreción
No 10 19,2 No 34 65,4
Si 42 80,8 Si 18 34,6
Hipersensibilidad Crépitos
No 30 57,7 No 49 94,2
Si 22 42,3 Si 3 5,8
Cambios de coloracion Anestesia
No 22 42,3 No 52 100,0
Si 30 57,7
La presencia de respuesta inflamatoria sistémica estuvo presente en el 78,8% de los casos
siendo el signo más frecuente la taquicardia con 75% seguido por fiebre en el 51,9% y la
hipotensión con el 38,8%. La hipotermia y bradicardia no fueron frecuentes.Resultados 33
Tabla 5-5: Presencia de SIRS
SIRS Recuento Porcentaje
No 11 21,2
Si 41 78,8
Fiebre
No 25 48,1
Si 27 51,9
Taquicardia
No 13 25,0
Si 39 75,0
Hipotensión
No 32 61,5
Si 20 38,5
Hipotermia
No 50 96,2
Si 2 3,8
Bradicardia
No 50 96,2
Si 2 3,8
Las imágenes diagnosticas fueron escasas a la hora de hacer el diagnóstico; la resonancia
y la tomografía se realizaron en pocos pacientes, mientras que la ecografía se realizó en
el 44,2% de los casos con hallazgos positivos en 17 casos que corresponderían al 32,7%
de la población total o visto de otra manera, con hallazgos patológicos relacionados en el
73,9% de todas las ecografías realizadas.
Tabla 5-6: Imágenes diagnosticas realizadas en INTB
Recuento Porcentaje
HALLAZGOS PATOLÓGICOS 17 32,7
Ecografía
NO SE REALIZÓ 29 55,8
SIN HALLAZGOS 6 11,534 Infecciones necrosantes de tejidos blandos en niños, experiencia en un
hospital pediátrico
Recuento Porcentaje
HALLAZGOS PATOLÓGICOS 3 5,8
Tomografía
NO SE REALIZÓ 48 92,3
SIN HALLAZGOS 1 1,9
Recuento Porcentaje
HALLAZGOS PATOLÓGICOS 1 1,9
Resonancia
NO SE REALIZÓ 50 96,2
SIN HALLAZGOS 1 1,9
Tabla 5-6: (Continuación)
Dentro de lo que la literatura asocia como factores de riesgo, se encontró que el 98,1%
tuvieron alguna condición asociada, siendo el inmunocompromiso con 73,1% el más
frecuente, seguido por el diagnostico oncológico en el 51,9% y el estado postquirúrgico el
28,8%. En el 71,2% de los pacientes había algún tipo de lesión en piel que predisponía a
la infección. No se encontraron pacientes con trauma cerrado o varicela como factor
predisponente.
Tabla 5-7: Distribución de factores de riesgo
Factores riesgo Recuento Porcentaje
No 1 1,9
Si 51 98,1
Varicela
No 51 98,1
Trauma cerrado
No 52 100,0
Trauma abierto
No 51 98,1
Si 1 1,9Resultados 35
Inmunocompromiso
No 14 26,9
Si 38 73,1
Oncológico
No 25 48,1
Si 27 51,9
Postquirúrgico
No 37 71,2
Si 15 28,8
Lesiones en piel
No 15 28,8
Si 37 71,2
Patologías asociadas
No 2 3,8
Si 50 96,2
Tabla 5-7: (Continuación)
El diagnostico de inmunocompromiso más frecuente fue la neutropenia en el 71,1% de los
casos, sin distinguir entre oncológicos u otras condiciones hematológicas, seguido por la
leucemia linfoblástica aguda en el 44,7% de los casos, inmunodeficiencias primarias en el
18,4% y postrasplante el 13,2%.
Tabla 5-8: Distribución de diagnósticos de inmunosupresión
Inmunocompromiso Recuento Porcentaje
NEUTROPENIA 27 71,1
LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA AGUDA 17 44,7
INMUNODEFICIENCIA AGRUPADAS 7 18,4
POSTRASPLANTE 5 13,2
LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA 3 7,9
PANCITOPENIA 2 5,3
LEUCEMIA PROMIELOCÍTICA AGUDA 1 2,636 Infecciones necrosantes de tejidos blandos en niños, experiencia en un
hospital pediátrico
DESNUTRICIÓN 1 2,6
HISTIOCITOSIS DE LANGERHANS 1 2,6
PANHIPOGLOBULINEMIA 1 2,6
QUEMADURA 1 2,6
ANEMIA DE FANCONI 1 2,6
ANEMIA DE CELULAS FALCIFORMES 1 2,6
LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO 1 2,6
Tabla 5-8: (Continuación)
En los pacientes oncológicos predominaron las neoplasias hematolinfoides que agrupadas
son el 92,6% de los casos; la leucemia linfoblástica aguda fue el diagnostico oncológico
más frecuente con el 74,1% seguido por la leucemia mieloide aguda en el 14,8%.
Tabla 5-9: Distribución de diagnósticos oncológicos
Diagnóstico oncológico Recuento Porcentaje
20
LEUCEMIA LINFOBLASTICA AGUDA 74,1
4
LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA 14,8
1
LEUCEMIA PROMIELOCITICA AGUDA 3,7
1
HISTIOCITOSIS DE LANGERHANS 3,7
1
BLASTOMA PLEUROPULMONAR 3,7
Las INTB asociadas a procedimientos quirúrgicos fueron muy variables siendo los
procedimientos más frecuentes el descenso abdominoperineal para la enfermedad de
Hirschsprung, la colostomía y la biopsia de medula ósea, cada uno con 13,3%.Resultados 37
Tabla 5-10: Distribución estados postquirúrgicos como factores asociados
Estado postquirúrgico Recuento Porcentaje
POP DESCENSO ABDOMINOPERINEAL 2 13,3
POP COLOSTOMÍA 2 13,3
POP BIOPSIA DE MÉDULA OSEA 2 13,3
POP APENIDCECTOMÍA 1 6,7
POP CIERRE COLOSTOMÍA 1 6,7
POP GASTROSTOMÍA ABIERTA TIPO STAMM 1 6,7
POP DESINVAGINACIÓN INTESTINAL POR LAPAROTOMIA 1 6,7
POP CIRCUNCISIÓN 1 6,7
POP HERNIORRAFIA UMBILICAL E INGUINAL IZQUIERDA 1 6,7
POP INSERCIÓN DE CATÉTER DE DIÁLISIS PERITONEAL 1 6,7
POP INSERCIÓN DE CATÉTER PERMANETE TUNELIZADO 1 6,7
POP VACIAMIENTO AXILAR 1 6,7
A la hora de realizar el diagnostico se analizaron los laboratorios solicitados y se calculó el
LRINEC que más adelante se compararía con los desenlaces. Los leucocitos tuvieron
resultados rangos muy altos, siendo el mínimo 30 y el máximo 20.610k/µL con un rango
de dispersión de 20.580. Igual sucedía con los neutrófilos, categoría que iba desde el 0%
hasta el 94% con un rango de dispersión del 94%. En cuanto a la PCR el rango de
dispersión también fue alto con 549 en su unidad de medida. La hemoglobina tuvo un
comportamiento más predecible, cuando se miran las medidas de dispersión como
mediana y rango se acercan al valor de 10mg/dL, la desviación estándar fue de 2,4, lo que
sugiere que la mayoría de los pacientes se encontraban anémicos. Los niveles de sodio y
la creatinina en suero fueron más consistentes como se observa en la tabla con
desviaciones estándar más bajas. El puntaje LRINEC no fue calculable en todos los
pacientes y en los que se pudo calcular se encontraron puntajes desde 2, lo que sugiere
que no hay una correlación entre este y el diagnóstico y desenlace de mortalidad.38 Infecciones necrosantes de tejidos blandos en niños, experiencia en un
hospital pediátrico
Tabla 5-11: Distribución de resultados de laboratorios
Variable Mínimo Máximo Promedio DE Mediana Rango
Leucocitos /µL 30 20610 5831 6406 2820 20580
Neutrófilos (%) 0,0 94,0 42,0 32,8 39,3 94,0
PCR (mg/L) 5,0 554,0 153,2 139,8 116,0 549,0
Hb (g/dL) 5,0 15,1 10,1 2,4 10,0 10,1
Sodio 127,0 153,0 139,2 5,4 139,3 26,0
Creatinina (mg/dL) 0,10 6,70 0,57 1,24 0,30 6,60
Glucosa 27,0 360,0 115,5 62,4 97,5 333,0
LRINEC 2 10 6 2 6 8
Los aislamientos microbiológicos fueron muy heterogéneos, no se aislaron
microorganismos en el 36,5% de los casos, en el restante 63,5% se aislaron en tejidos
cultivados y/o hemocultivos. El microorganismo que más se aisló en los tejidos tanto en
infecciones monomicrobianas como polimicrobianas fue la Escherichia coli. En las
infecciones monomicrobianas siguieron en frecuencia la Pseudomonas aeruginosa y
Klebsiella pneumoniae, similar a lo ocurrido en las infecciones polimicrobianas. Los
hemocultivos aislaron principalmente Klebsiella pneumoniae y Pseudomonas aeruginosa.
El aislamiento de cocos grampositivos en los cultivos fue escaso como se analizará más
adelante. Si hacemos una sumatoria total de los aislamientos en tejidos podemos decir
que la Escherichia coli estuvo en el 23% de los casos, seguido por la Pseudomonas
aeruginosa con 15,3% y la Klebsiella pneumoniae con 15.3%. Solo se aisló en 1 caso 1
estreptococo y 1 estafilococo. También solo se aisló en los tejidos 1 microorganismo
anaerobio. Los principales aislamientos corresponden a bacilos gramnegativos más
específicamente enterobacterias.
Tabla 5-12: Aislamientos microbiológicos en la muestraResultados 39
MICROORGANISMOS AISLADOS Recuento Porcentaje
Tejidos No 19 36,5
Negativo
Hemocultivos No 19 36,5
ESCHERICHIA COLI 6 11,5
PSEUDOMONAS AURUGINOSA 6 11,5
KLEBSIELLA NEUMONIAE 5 9,6
Monomicrobiana ENTEROCOCCUS FAECIUM 2 3,8
ACINETOBACTER BAUMANII 1 1,9
STAPHYLOCOCCUS AUREUS 1 1,9
STREPTOCOCCUS GORDONII 1 1,9
ESCHERICHIA COLI 6 11,5
Tejidos
KLEBSIELLA NEUMONIAE 3 5,8
PSEUDOMONAS AURUGINOSA 2 3,8
ACINETOBACTER BAUMANII 1 1,9
Polimicrobiana
PROTEUS MIRABILIS 1 1,9
Positivo
CANDIDA ALBICANS 1 1,9
CLOSTRIDIUM DIFFICILE 1 1,9
KLEBSIELLA NEUMONIAE 6 11,5
PSEUDOMONAS AURUGINOSA 5 9,6
ESCHERICHIA COLI 4 7,7
STAPHYLOCOCCUS AUREUS 2 3,8
Hemocultivos
CANDIDA ALBICANS 1 1,9
STAPHYLOCOCCUS LENTUS 1 1,9
LACTOBACILLUS PLANTARUM 1 1,9
Sobre las intervenciones realizadas en los pacientes, todos fueron llevados a
desbridamiento quirúrgico seguido por realización de colostomía en el 32,7% de los casos
y drenajes de colecciones en tercer lugar con 13,5%. El 61,5% de los casos requirió catéter
central y el 57,7% fueron llevados a UCI lo que sugiere un comportamiento más benigno
de este tipo de infecciones en la población pediátrica. El promedio de procedimientos
quirúrgicos a los que fueron llevados los pacientes fue de 3, con un rango desde 1 a 9, la40 Infecciones necrosantes de tejidos blandos en niños, experiencia en un
hospital pediátrico
desviación estándar del promedio fue de 2, lo cual es consistente con lo descrito en la
literatura.
Tabla 5-13: Intervenciones realizadas a los pacientes con INTB
INTERVENCIONES
Procedimientos quirúrgicos Recuento Porcentaje
DESBRIDAMIENTO 52 100,0
COLOSTOMÍA 17 32,7
DRENAJE COLECCIÓN 7 13,5
BIOPSIA 3 5,8
COLGAJO 3 5,8
CURETAJE COSTILLA 2 3,8
COLOCACION SISTEMA PRESION NEGATIVA 2 3,8
CIRCUNCISIÓN 2 3,8
DESIMPACTACION HECES 1 1,9
PENECTOMÍA 1 1,9
PREPUCIOTOMÍA 1 1,9
URETRECTOMÍA 1 1,9
RESECCIÓN COSTAL 1 1,9
GASTRORRAFIA 1 1,9
RETIRO DE CATÉTER 1 1,9
NECESIDAD DE CATÉTER CENTRAL
No 20 38,5
Si 32 61,5
NECESIDAD DE UCI
No 22 42,3
Si 30 57,7
Tabla 5-14: Número de procedimientos realizados a los pacientes con INTB
Variable Mínimo Máximo Promedio DE Mediana Rango
No. Procedimientos 1 9 3 2 3 8Resultados 41
La evaluación de los tiempos presentó dificultades a la hora de establecer horas concretas,
dado que muchos pacientes presentaban síntomas de forma ambulatoria y establecer un
tiempo real de horas fue difícil, por lo que se tuvo que hacer una aproximación basado en
el número de días de evolución consignados en la historia clínica de ingreso. El promedio
de horas entre el diagnostico por nuestro servicio y el procedimiento quirúrgico fue de 15,
con una desviación estándar de 23. El promedio de horas entre el inicio de los síntomas y
el procedimiento quirúrgico fue de 66 con una desviación estándar de 63. El rango entre
los tiempos fue muy alto, llegando a 263 horas para el caso desde el ‘inicio de los síntomas
hasta el procedimiento quirúrgico’.
La mortalidad fue de 23,1% en total, lo que es alto en comparación a los otros estudios en
población pediátrica y se acerca más a los porcentajes encontrados en adultos.
Tabla 5-15: Desenlace mortalidad
Desenlace Recuento Porcentaje
Muerto 12 23,1
Vivo 40 76,9
Cuando se cruzan las diferentes variables no es posible establecer asociaciones dado que
en muchos casos el valor es 0 y no hay grupo de control para comparación, sin embargo,
se encuentran algunos datos interesantes como los presentados a continuación.
Cuando se compara la presencia de factores de riesgo con los síntomas, se encuentra el
grupo de pacientes con factores de riesgo hubo más síntomas tempranos y tardíos,
igualmente los síntomas tempranos más frecuentes fueron eritema, edema y dolor.
También se encontraron más pacientes con afectación perineal en relación con la
presencia de factores de riesgo. En la Tabla 5-15 se comparan la presencia de factores de
riesgo o asociados y las otras variables, se resaltan en verde los datos llamativos.
Tabla 5-16: Relación entre factores de riesgo y otras variables42 Infecciones necrosantes de tejidos blandos en niños, experiencia en un
hospital pediátrico
Factores riesgo
No Si
No 0 (0) 6 (11,5)
Síntomas tempranos
Si 1 (1,9) 45 (86,5)
No 0 (0) 13 (25)
Eritema
Si 1 (1,9) 38 (73,1)
No 1 (1,9) 16 (30,8)
Edema
Si 0 (0) 35 (67,3)
No 0 (0) 10 (19,2)
Dolor
Si 1 (1,9) 41 (78,8)
No 0 (0) 30 (57,7)
Hipersensibilidad
Si 1 (1,9) 21 (40,4)
No 0 (0) 22 (42,3)
Cambios coloración
Si 1 (1,9) 29 (55,8)
No 0 (0) 14 (26,9)
Sintomas tardios
Si 1 (1,9) 37 (71,2)
No 1 (1,9) 48 (92,3)
Extremidad superior
Si 0 (0) 3 (5,8)
No 1 (1,9) 48 (92,3)
Extremidad inferior
Si 0 (0) 3 (5,8)
No 0 (0) 21 (40,4)
Periné
Si 1 (1,9) 30 (57,7)
No 1 (1,9) 43 (82,7)
Tórax
Si 0 (0) 8 (15,4)
No 1 (1,9) 34 (65,4)
Abdomen
Si 0 (0) 17 (32,7)
Cuando se hizo el cruce entre el factor de riesgo ‘inmunocompromiso’ y los síntomas, la
localización y los microorganismos, no se logran establecer relaciones unicausales reales,
dado que varios de los pacientes presentaban múltiples condiciones de riesgo y no esResultados 43
posible asignar a una o a otra el resultado, sin embargo, si hubo datos llamativos como
que la presencia de neutropenia con LLA se asoció a mayor presencia de síntomas
tempranos y tardíos con 26,9% y 15,4% respectivamente, igualmente esto se asoció a
mayor aislamiento de Escherichia coli y Pseudomonas aeruginosa tanto en cultivos como
en hemocultivos. Sobre la localización se asoció más la presencia de neutropenia y LLA a
infección a nivel del periné y pared abdominal. Cuando se compara con la mortalidad,
hubo mayor mortalidad en el grupo con neutropenia y LLA en comparación al resto seguido
por los que eran postrasplante y luego los que solo tenían neutropenia con un 7,7%, 3,8%
y 3,8% respectivamente, con una mortalidad casi nula en el resto de los
inmunocompromisos.
El cruce entre las variables factores de riesgo ‘oncológicos’ y los síntomas, la localización
y los microorganismos, se encuentran algunos datos relevantes: la mayoría presento
síntomas tempranos y tardíos. La LLA fue el cáncer más encontrado y se asoció en mayor
proporción al aislamiento de Pseudomonas aeruginosa tanto en cultivos de tejido como en
los hemocultivos, mientras que en los que no se tenía diagnostico oncológico el
microorganismo ms frecuente fue la Escherichia coli. La presencia de LLA se asoció a
mayor mortalidad con el 35% de los casos, mientras que en los pacientes sin factores de
riesgo fue de 7,7%.
El cruce entre las variables factores de riesgo ‘postquirúrgico’ y los síntomas, la localización
y los microorganismos, arrojo pocos resultados debido al bajo número de casos. Se
observa que estos presentaron menos síntomas tempranos y tardíos y que el
microorganismo más aislado fue la Escherichia coli, lo que estaría en concordancia con
que se aisló principalmente en los procedimientos abdominales como colostomía, drenaje
de peritonitis y apendicetomía.
El aislamiento microbiológico fue más complejo de hacer, teniendo en cuenta que muchas
veces se trataba de infecciones polimicrobianas y por lo tanto no era posible establecer a
cuál de los microorganismos era el responsable de la elevación de las otras variables del
estudio. Los síntomas tempranos fueron frecuentes en quienes fue aislado en los tejidos
Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae y Escherichia coli con 11,5%, 9,6% y
9,6% respectivamente. En relación con la localización, el periné se asoció a más
infecciones por Pseudomonas aeruginosa en un 7,7% y Escherichia coli en un 5,6%. El
desenlace de “vivo” fue más frecuente en los pacientes en quienes no se presentaron44 Infecciones necrosantes de tejidos blandos en niños, experiencia en un
hospital pediátrico
aislamiento, pero la mortalidad no presento mayor variación entre los distintos
microorganismos.
El promedio de tiempo entre diagnóstico y cirugía e inicio de síntomas y cirugía no fue
conclusivo. Hubo más demora al momento de realizar la cirugía en los que sobrevivieron.
Las medidas de dispersión son amplias y no permiten establecer un punto de corte ni
diferencias estadísticamente significativas. El rango de los que murieron fue menor que en
los que vivieron.
Tabla 5-17: Relación entre mortalidad y tiempos
Relación de tiempo
Mínimo Máximo Promedio DE Mediana Rango
Tiempo entre diagnóstico y cirugía (horas) 3 24 12 8 10 21
Muerto
Tiempo entre síntomas y cirugía (horas) 8 216 82 71 60 208
Tiempo entre diagnóstico y cirugía (horas) 0 111 15 26 7 111
Vivo
Tiempo entre síntomas y cirugía (horas) 1 264 62 61 30 2636. Análisis y discusión
Se recolectaron una total de 52 pacientes en un lapso de 5 años que es uno de los grupos
más grandes encontrados hasta ahora en población pediátrica(7) . El número de casos
disminuyo dramáticamente en el 2021 sin una explicación clara, podría afirmarse que en
los últimos años se ha mejorado la vigilancia de estos pacientes y que adicionalmente
mejoría en el cuidado de las lesiones en piel que son predisponentes. En cuanto a la
distribución por género, encontramos que el 65,4% son mujeres, en contraste a los que se
han encontrado en revisiones sistemáticas(2). El promedio de edad está en 8,12 años con
una desviación estándar de 5,53, lo que tampoco está en concordancia con los picos de
edad propuestos en los otros estudios(7,20).
Se encuentran variaciones en cuanto a la localización con respecto a la literatura(7,15),
siendo más frecuentes en nuestra población la presencia a nivel perineal y abdominal con
59,6% y 32,7% respectivamente; lo anterior se puede explicar por el tipo de pacientes y
los criterios de exclusión utilizados(8). La mayoría de los pacientes fueron oncológicos y
postquirúrgicos de patologías intraabdominales, por otro lado, los servicios de cirugía
plástica y ortopedia son los encargados de manejar en la institución las infecciones
necrosantes de tejidos blandos en las extremidades.
En la literatura se describen distintos grupos de factores de riesgo para el desarrollo de
INTB, en este estudio se encontró solo 1 caso sin condiciones preexistentes que
corresponde al 1,9%. No se encontraron casos relacionados con varicela ni trauma
cerrado. Solo se encontró 1 caso con trauma abierto por mordedura de un gato. La mayoría
de los pacientes tenía inmunocompromiso en el 73%, principalmente neutropenia, seguido
por diagnóstico oncológico en el 51,9%, especialmente LLA en el 74,1%, y postquirúrgico
en el 28,8% siendo la mayoría de los procedimientos abdominales y siendo resultado de
infección del sitio operatorio.46 Infecciones necrosantes de tejidos blandos en niños, experiencia en un
hospital pediátrico
A la hora de hacer el diagnostico las manifestaciones clínicas tempranas estuvieron
presentes hasta en el 88,5% de la población y las manifestaciones tardías en hasta 73,1%,
esto último sugiere que el diagnostico se hizo en un estado avanzado, lo que nos obliga a
revisar si se está haciendo un diagnóstico tardío de las INTB o hay otras condiciones que
hacer que la evolución sea más rápida. Los síntomas tempranos más frecuentes fueron el
dolor, el eritema y edema, por lo que es importante el seguimiento cercano de estos
pacientes. El síntoma tardío más frecuente fue la necrosis con 55,8%; la ausencia de bulas,
crépitos o anestesia no descarta el diagnostico en niños. En la literatura se encuentra que
el síntoma más temprano es la fiebre(2) y en menor medida el dolor con solo 33,6%(2), sin
embargo, en nuestras observaciones, el dolor fue el síntoma más en el 80%. En cuanto a
la presencia de SIRS, el signo más encontrado en nuestro medio fue la fiebre y luego la
taquicardia, similar a lo que se encuentra en la literatura(2), pero en nuestro estudio la
fiebre tuvo un mayor porcentaje.
El apoyo diagnostico con imágenes fue escaso y en muchos casos no se necesitó. El
examen más realizado fue la ecografía que mostraba cambios inflamatorios a nivel de los
estratos profundos o presencia de colecciones que obligaban a la exploración quirúrgica,
pero al no haber un grupo de control, es difícil establecer hasta qué punto estos hallazgos
son sensibles y específicos.
Los otros exámenes de apoyo diagnostico también fueron muy variables, teniendo en
cuenta la presencia de inmunocompromiso y neoplasias hematolinfoides, por lo que no se
logró establecer una relación entre el nivel de leucocitos, neutrófilos y hemoglobina con las
otras variables o con los desenlaces. Tampoco se encontró relación entre la creatinina,
glucosa y el sodio. A los pacientes que se les calculo el LRINEC vimos que el rango fue
tan grande que tampoco se pudo correlacionar con la mortalidad, además todos requirieron
manejo quirúrgico, por otro lado, los ítems evaluados por esta escala no tienen en cuenta
la leucopenia, factor presente en nuestro grupo de estudio. Por lo anterior concluimos que
el LRINEC no es una escala acertada y se requiere un grupo de control al igual que incluir
los pacientes con INTB que fueron manejado fuera de nuestro servicio. Teniendo en cuenta
estas limitaciones, proponemos que a la hora de evaluar al paciente se le soliciten los
paraclínicos para la medición del LRINEC y hacer una valoración prospectiva más objetiva,
sumado a evaluar también la presencia de leucopenia, neutropenia e hipoglicemia.Análisis y discusión 47
Sobre los hallazgos a nivel microbiológico se encuentran datos interesantes. Los
microorganismos más aislados fueron las enterobacterias en tejidos, hemocultivos y en
infecciones monomicrobianas y polimicrobianas. No se aislaron estreptococos del grupo A
y la presencia de estafilococos también se vio reducida. Las enterobacterias más aisladas
fueron la Escherichia coli, la Pseudomonas aeruginosa y la Klebsiella pneumoniae; el coco
grampositivo más aislado fue el Enterococcus faecium. En la mayoría de los casos los
aislamientos fueron monomicrobianas con 42% de los casos en comparación a las
infecciones polimicrobianas que solo fueron el 13%, este último dato en concordancia con
la literatura. Tampoco fue frecuente la presencia de microorganismos anaerobios. En los
pacientes con LLA el microorganismo más aislado fue la Pseudomonas aeruginosa y en el
resto fue la Escherichia coli, especialmente alto en los pacientes postquirúrgicos y tiene
relación dado que la mayoría de los procedimientos fueron abdominales. En comparación
a la literatura se contradicen los hallazgos de que la mayoría de los gérmenes son
grampositivos, esto puede tener un sesgo de interpretación debido a las características de
nuestra población como lo fue su estado de inmunidad y las exclusiones de nuestro
estudio.
Sobre el tratamiento, todos los pacientes requirieron manejo con desbridamiento y el
32,7% necesitaron colostomía, lo que está en correlación al mayor número de infecciones
a nivel perineal. El drenaje de colección se realizó en menor medida, pero también estuvo
presente. Llama la atención que en 3 casos se realizaron biopsias, pero no por
congelación, lo que no ayuda al diagnóstico rápido y oportuno en los casos en los que se
presentaron dudas. Hubo 2 casos que se asociaron a osteomielitis de la costilla, lo cual no
es usual en las otras series de casos. En las intervenciones adicionales el 61,3%
requirieron catéter venoso central y solo el 57,7% UCI, lo que sugiere un curso más
benigno de algunos casos o que muchos de estos pacientes se manejaron
inadecuadamente fuera de UCI. Sobre los procedimientos quirúrgicos se está en
concordancia con lo encontrado en la literatura que en muchos casos se requieren
múltiples procedimientos quirúrgicos, en promedio 3(15).
Los tiempos quirúrgicos no fueron muy diferentes entre los pacientes fallecidos y los vivos
y la decisión de operar en promedio se tomó dentro de las siguientes 24 horas, pero los
rangos tan amplios no permiten hacer más aseveraciones y en parte porque el registro del
tiempo es difícil establecerlo porque no hay una concordancia entre el momento en que se
vio el paciente, se hizo la nota en la historia clínica y la orden quirúrgica, esto sumado al48 Infecciones necrosantes de tejidos blandos en niños, experiencia en un
hospital pediátrico
hecho de que muchos casos venían con síntomas desde casa y establecer el inicio real
fue difícil. Los rangos de tiempo de los que murieron fueron menores que en los que
vivieron, es decir, nos demoramos más en operar a los que vivieron. Cuando se observan
los tiempos entre diagnóstico y cirugía de los que murieron vemos que tiene un rango más
estrecho y esto talvez se pueda sugerir que las manifestaciones fueron más severas en
comparación a los que vivieron.
La mortalidad fue del 23,1%, alta si se compara con las otras series de casos y revisiones
sistemáticas(7), asemejándose más a la mortalidad en adultos(3). Si separamos los grupos
de factores de riesgo, la mortalidad fuer marcadamente más alta en aquellos pacientes con
neutropenia y LLA llegando a ser hasta de 35% en comparación a los que no tenían estos
diagnósticos que fue del 7,7%.7. Conclusiones y recomendaciones
El estudio nos ofrece un panorama de los pacientes en nuestro medio con una descripción
aproximada de las principales características. Nuestros hallazgos difieren bastante a lo
descrito en la literatura, por una parte, la edad no está en relación con los picos descrito,
el sexo tampoco y la localización, pero acá hay otro sesgo de información porque los
pacientes excluidos podían tener INTB y fueron manejados por otra especialidad. Sobre
las manifestaciones clínicas se puede aseverar que muchos ya tenían síntomas tardíos lo
cual está relacionado a un diagnóstico tardío o a una rápida progresión no detectada y la
presencia de fiebre y taquicardia fue relevante. Al examen físico muchos ya presentaban
lesiones en la piel previas como perdida de la integridad y foco para la progresión de la
infección a infección necrosante. Sobre los factores asociados, al tratarse de un hospital
con un alto número de pacientes con patologías oncohematológicas, es esperable que la
neutropenia y la LLA sean factores más asociados a la mortalidad. La microbiología deja
ver un importante número de enterobacterias con aislamiento de Escherichia coli,
Klebsiella pneumoniae y Pseudomonas aeruginosa, esta última con más afectación de los
pacientes oncológicos o inmunocomprometidos. Esl desbridamiento quirúrgico fue el
tratamiento de elección. Dado que el LRINEC no fue predictivo, recomendamos una
realización más juiciosa y prospectiva que permita saber si es útil o no con un poder
estadístico aceptable, igualmente para ayudar al diagnóstico más oportuno se propone un
algoritmo de trabajo que permita estandarizar el manejo y de esta forma evaluar el impacto
de las intervenciones. Aunque un gran porcentaje de pacientes no requirió UCI, si hubo
mayor mortalidad en cuanto a la comparación con otros estudios en población pediátrica,
sin una explicación clara al respecto. Este estudio presenta múltiples limitaciones
estadísticas, pero abre las puertas para la realización de estudios prospectivos y deja las
bases para ajustes en conductas terapéuticas y homogenización del tratamiento.50 Infecciones necrosantes de tejidos blandos en niños, experiencia en un
hospital pediátrico
Teniendo en cuenta que los datos pueden sugerir diagnósticos tardíos, se propone
implantar una algoritmo de trabajo similar al del triple diagnóstico y hacer una medición
prospectiva(18,19). Por lo anterior se propone el algoritmo de trabajo propuesto en la
Figura 7-1.
Figura 7-1: Algoritmo propuesto para el abordaje y manejo de las INTBBibliografía
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Moreno Gómez, Luz Ángela | Gamo Jiménez, Tamara | 2021-12-06 | Descripción: La apendicitis aguda sigue siendo una de las principales causas de intervención quirúrgica en niños, y considerando la ausencia de bibliografía entre la concordancia de la localización del apéndice por ecografía y cirugía; se plantea, a través de este trabajo, realizar desde la radiología un aporte a la literatura médica disponible y al cirujano en el planeamiento previo del abordaje quirúrgico, en función de la localización particular del apéndice en cada paciente. Objetivo: Determinar el rendimiento de la ecografía en la localización del apéndice, al compararlo con los hallazgos de localización quirúrgicos; en niños de la Fundación Hospital Pediátrico la Misericordia, intervenidos de apendicectomía, durante el tiempo comprendido entre marzo a junio de 2021. Metodología: Estudio de corte transversal analítico retrospectivo, entre marzo a junio 2021, en el que se identificaron 154 pacientes pediátricos intervenidos de apendicectomía, con ecografía intrahospitalaria, y diagnóstico anatomopatológico de apendicitis; en la Fundación Hospital de la Misericordia de la ciudad de Bogotá D.C. Estos datos fueron verificados a través del programa Hiruko y los programas de historia clínica del hospital. Se aparearon con una relación 1:1 las localizaciones de la siguiente manera: por ecografía, la localización retrocecal, corresponde a la localización retrocecal en cirugía. La posición pélvica en ecografía, es pélvica en cirugía y la localización preileal, postileal y subcecal en ecografía, corresponde a fosa iliaca derecha en cirugía. En una base de datos de Excel se recolectaron datos demográficos, para conocer factores como la edad, peso, talla, IMC, la patología del apéndice, el tiempo de evolución y las localizaciones intraoperatorias y ecográficas. Posteriormente, se realizó un análisis inferencial descriptivo con métodos gráficos como distribuciones de frecuencias, medidas numéricas de posición, de tendencia central o de dispersión, mediana y diferencia de medianas, para relacionar variables radiológicas con los hallazgos quirúrgicos y determinar así los objetivos descritos en el estudio. Finalmente se emplearon análisis de concordancia entre la localización ecográfica del apéndice y la localización hallada en cirugía a través del índice Kappa. Se realizó un análisis estadístico de correspondencia a través del programa SPSS, así como el coeficiente de correlación de Pearson, para las variables estandarizadas, y el coeficiente Chi cuadrado, con el fin de establecer la asociación y correlación de datos entre sí. Resultados: El 55.19 % son hombres y el 44.81% de la muestra son mujeres, siendo ellos los que más acudieron al hospital con apendicitis. La distribución de frecuencias de edad y las medidas descriptivas oscilaron en su mayoría entre los 10 y 12 años. La media es de 10.7 años y la mediana es de 10 años. La media para la variable peso es de 42 kg y la mediana es de 40 kg. Ambas variables están muy cerca, indicativo de que la distribución es simétrica. En cuanto a la localización en ecografía: el 39% corresponde a localización pélvica, 5,84% a retrocecal, 13,64% a subcecal,11,69% a preileal, 1,3% a postileal, 1,9% a otras y en 40.91% de los casos no se observa el apéndice. El índice de concordancia kappa para la localización en fosa iliaca derecha y localización pélvica fue mediano, de 0.3254 y 0.2688, respectivamente, y para la posición retrocecal fue insignificante de 0.1833. La sensibilidad como proporción de verdaderos positivos, correctamente localizados por la ecografía es del 38 %. La especificidad como la proporción de individuos correctamente localizados, dado que el apéndice no se hallaba en esa ubicación, es del 88%. El análisis estadístico de correspondencia, arrojó que cada una de las localizaciones, bien sea por ecografía o cirugía, influyen de manera similar entre sí, excepto en el caso de la localización retrocecal, donde se observan alejados entre sí. Chi2 es estadísticamente significativa en todas las posiciones: en la posición retrocecal (0.005), pélvica (0.001) y fosa iliaca (0.000). En todas las localizaciones, se rechaza la hipótesis nula (P<0.05), por lo que se concluye que hay una relación entre las variables categóricas de ecografía y cirugía. Conclusión: la ecografía no es la prueba de elección para la localización del apéndice dada su baja sensibilidad para este escenario; sin embargo, dada su alta especificidad, una vez el radiólogo la localiza, permite definir bien cual no es su posición en ecografía. (Texto tomado de la fuente). | Concordancia en la localización del apéndice cecal según hallazgos ecográficos y quirúrgicos en niños de marzo a junio de 2021 | Bogotá - Medicina - Especialidad en Radiología Pediátrica | Facultad de Medicina | Concordancia en la localización del
apéndice cecal según hallazgos
ecográficos y quirúrgicos en niños de
marzo a junio de 2021
Tamara Gamo Jiménez
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina
Especialización en Radiología Pediátrica
Bogotá; D.C, Colombia
2021Concordancia en la localización del
apéndice cecal según hallazgos
ecográficos y quirúrgicos en niños de
marzo a junio de 2021
Tamara Gamo Jiménez
Trabajo de investigación presentada(o) como requisito parcial para optar al título de:
Especialista en Radiología Pediátrica
Directora:
Luz Ángela Moreno Gómez
Co investigadores:
Doctora: Laura Camila González Villarreal
Doctor: Juan Javier Valero Halaby
Doctor: Iván Darío Molina Ramírez.
Doctora: Lina Maryudi Rodríguez López
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina
Especialización en Radiología Pediátrica
Bogotá; D.C, Colombia
2021Declaración de obra original
Yo declaro lo siguiente:
He leído el Acuerdo 035 de 2003 del Consejo Académico de la Universidad Nacional.
«Reglamento sobre propiedad intelectual» y la Normatividad Nacional relacionada al
respeto de los derechos de autor. Esta disertación representa mi trabajo original, excepto
donde he reconocido las ideas, las palabras, o materiales de otros autores.
Cuando se han presentado ideas o palabras de otros autores en esta disertación, he
realizado su respectivo reconocimiento aplicando correctamente los esquemas de citas y
referencias bibliográficas en el estilo requerido.
He obtenido el permiso del autor o editor para incluir cualquier material con derechos de
autor (por ejemplo, tablas, figuras, instrumentos de encuesta o grandes porciones de texto).
Por último, he sometido esta disertación a la herramienta de integridad académica, definida
por la universidad.
_______________________________________________________________________
_
Tamara Gamo Jiménez
6/12/2021Agradecimientos
Gracias a mi familia.
A la Universidad Nacional de Colombia.
Al servicio de radiología pediátrica del HOMI.
A los Doctores.
Luz Ángela Moreno Gómez
Juan Javier Valero Halaby
Iván Darío Molina Ramírez
Laura Camila González Villarreal
Lina Maryudi Rodríguez López
Quienes me han llevado de la mano en el paso a paso de la elaboración de un trabajo no
sólo de grado, si no relevante para el sistema de salud colombiano, así como a los
estudiantes: Jimmy Julián Celis Trujillo y Juan Hember Tabares González; por el apoyo en
la recolección de la información.
Sin ese trabajo en equipo no hubiese sido posible realizar la presente investigación.Resumen y Abstract V
Resumen
Concordancia en la localización del apéndice cecal según hallazgos ecográficos y
quirúrgicos en niños entre marzo y junio de 2021
Descripción: La apendicitis aguda sigue siendo una de las principales causas de
intervención quirúrgica en niños, y considerando la ausencia de bibliografía entre la
concordancia de la localización del apéndice por ecografía y cirugía; se plantea, a través
de este trabajo, realizar desde la radiología un aporte a la literatura médica disponible y al
cirujano en el planeamiento previo del abordaje quirúrgico, en función de la localización
particular del apéndice en cada paciente.
Objetivo: Determinar el rendimiento de la ecografía en la localización del apéndice, al
compararlo con los hallazgos de localización quirúrgicos; en niños de la Fundación Hospital
Pediátrico la Misericordia, intervenidos de apendicectomía, durante el tiempo comprendido
entre marzo a junio de 2021.
Metodología: Estudio de corte transversal analítico retrospectivo, entre marzo a junio 2021,
en el que se identificaron 154 pacientes pediátricos intervenidos de apendicectomía, con
ecografía intrahospitalaria, y diagnóstico anatomopatológico de apendicitis; en la
Fundación Hospital de la Misericordia de la ciudad de Bogotá D.C. Estos datos fueron
verificados a través del programa Hiruko y los programas de historia clínica del hospital.
Se aparearon con una relación 1:1 las localizaciones de la siguiente manera: por ecografía,
la localización retrocecal, corresponde a la localización retrocecal en cirugía. La posición
pélvica en ecografía, es pélvica en cirugía y la localización preileal, postileal y subcecal en
ecografía, corresponde a fosa iliaca derecha en cirugía. En una base de datos de Excel se
recolectaron datos demográficos, para conocer factores como la edad, peso, talla, IMC, la
patología del apéndice, el tiempo de evolución y las localizaciones intraoperatorias y
ecográficas.Resumen y Abstract VII
Posteriormente, se realizó un análisis inferencial descriptivo con métodos gráficos como
distribuciones de frecuencias, medidas numéricas de posición, de tendencia central o de
dispersión, mediana y diferencia de medianas, para relacionar variables radiológicas con
los hallazgos quirúrgicos y determinar así los objetivos descritos en el estudio. Finalmente
se emplearon análisis de concordancia entre la localización ecográfica del apéndice y la
localización hallada en cirugía a través del índice Kappa. Se realizó un análisis estadístico
de correspondencia a través del programa SPSS, así como el coeficiente de correlación
de Pearson, para las variables estandarizadas, y el coeficiente Chi cuadrado, con el fin de
establecer la asociación y correlación de datos entre sí.
Resultados: El 55.19 % son hombres y el 44.81% de la muestra son mujeres, siendo ellos
los que más acudieron al hospital con apendicitis. La distribución de frecuencias de edad
y las medidas descriptivas oscilaron en su mayoría entre los 10 y 12 años. La media es de
10.7 años y la mediana es de 10 años. La media para la variable peso es de 42 kg y la
mediana es de 40 kg. Ambas variables están muy cerca, indicativo de que la distribución
es simétrica. En cuanto a la localización en ecografía: el 39% corresponde a localización
pélvica, 5,84% a retrocecal, 13,64% a subcecal,11,69% a preileal, 1,3% a postileal, 1,9%
a otras y en 40.91% de los casos no se observa el apéndice.
El índice de concordancia kappa para la localización en fosa iliaca derecha y localización
pélvica fue mediano, de 0.3254 y 0.2688, respectivamente, y para la posición retrocecal
fue insignificante de 0.1833. La sensibilidad como proporción de verdaderos positivos,
correctamente localizados por la ecografía es del 38 %. La especificidad como la
proporción de individuos correctamente localizados, dado que el apéndice no se hallaba
en esa ubicación, es del 88%. El análisis estadístico de correspondencia, arrojó que cada
una de las localizaciones, bien sea por ecografía o cirugía, influyen de manera similar entre
sí, excepto en el caso de la localización retrocecal, donde se observan alejados entre sí.
Chi2 es estadísticamente significativa en todas las posiciones: en la posición retrocecal
(0.005), pélvica (0.001) y fosa iliaca (0.000). En todas las localizaciones, se rechaza la
hipótesis nula (P<0.05), por lo que se concluye que hay una relación entre las variables
categóricas de ecografía y cirugía.
Conclusión: la ecografía no es la prueba de elección para la localización del apéndice dada
su baja sensibilidad para este escenario; sin embargo, dada su alta especificidad, una vez
el radiólogo la localiza, permite definir bien cual no es su posición en ecografía.Resumen y Abstract VII
Adicionalmente, cuando se localiza el apéndice en ecografía, hay concordancia con la
cirugía: mediana en FID y pélvica e insignificante para la posición retrocecal. Aunque esta
concordancia es baja, clínicamente es importante dado que deja la puerta abierta a futuros
estudios prospectivos que permitan dar mayor poder estadístico, y así, esta herramienta
sea utilizada para una mayor individualización de la planeación quirúrgica en función de
las localizaciones apendiculares.
Palabras clave: apendicitis, ecografía, localización del apéndice, cirugía.Resumen y Abstract IX
Abstract
Concordance in the appendix location between ultrasound and surgery findings in children
from march to June 2021
Outline: Acute appendicitis continues to be one of the main causes of surgical intervention
in children and considering the absence of literature, between the concordance of the
location of the appendix by ultrasound and surgery; Through this work, it is proposed to
make a contribution from radiology to the available medical literature and to the surgeon in
the previous planning of the surgical approach, depending on the particular location of the
appendix in each patient.
Objective: To determine the performance of ultrasound in the location of the appendix, when
compared with surgical location findings in children of the La Misericordia Children's
Hospital Foundation, undergoing appendectomy surgery, during the period from March to
June 2021.
Methodology: Retrospective descriptive cross-sectional study, between March and June
2021, in which 154 pediatric patients operated on appendectomy, with in-hospital
ultrasound, and anatomopathological diagnosis of appendicitis were identified at the
Hospital de la Misericordia Foundation in the city of Bogotá D.C. These data were verified
through the Hiruko program and the hospital's medical history programs. The locations were
paired with a 1:1 ratio as follows: by ultrasound, the retrocecal location corresponds to the
retrocecal location in surgery. The pelvic position in ultrasound, is pelvic in surgery and the
preileal, postileal and subcecal location in ultrasound, corresponds to the right iliac fossa in
surgery. In an Excel database, demographic data were collected to know factors such as
age, weight, height, BMI, appendix pathology, time of evolution and intraoperative and
ultrasound locations. Subsequently, an analytical descriptive inferential analysis was
performed with graphic methods such as frequency distributions, numerical measures of
position, central tendency or dispersion, median and median difference, to relateResumen y Abstract IX
radiological variables with the surgical findings and thus determine the objectives described
in the study. Finally, concordance analysis was used between the ultrasound location of the
appendix and the location found in surgery through the Kappa index. A statistical analysis
of correspondence was performed through the SPSS program, as well as the Pearson
correlation coefficient, for the standardized variables and the Chi square coefficient, in order
to establish the association and correlation of data with each other.
Results: The 55.19 % are men and 44.81 % of the sample are women, being men the ones
most attending the hospital with appendicitis. The age frequency distribution and descriptive
measures ranged mostly from 10 to 12 years. The median is 10.7 years and the median is
10 years. The mean for the variable weight is 42 kg and the median is 40 kg. Both variables
are very close, indicating that the distribution is symmetrical. Regarding the location in
ultrasound: 39% corresponds to pelvic location, 5.84% to retrocecal, 13.64% to subcecal,
11.69% to preileal, 1.3% to postileal, 1.9% to others and in 40.91% of cases the appendix
is not observed.The kappa concordance index for the location in the right iliac fossa and
pelvic location was medium, of 0.3254 and 0.2688, respectively, and for the retrocecal
position it was insignificant of 0.1833. The sensitivity as a proportion of true positives,
correctly located by ultrasound is 38 %. The specificity as the proportion of correctly located
individuals, since the appendix was not in that location, is 88 %. The statistical analysis of
correspondence showed that each of the locations, either by ultrasound or surgery,
influence in a similar way with each other, except in the case of the retrocecal location,
where they are observed far from each other. Chi2 is statistically significant in all positions:
in the retrocecal position (0.005), pelvic (0.001) and iliac fossa (0.000). In all locations, the
null hypothesis (P<0.05) is rejected, so it is concluded that there is a relationship between
the categorical variables of ultrasound and surgery.
Conclusion: ultrasound is not the test of choice for the location of the appendix given its low
sensitivity for this scenario; however, because of its high specificity, once the radiologist
localizes it, we can define in a good way which is not the appendix location. In addition,
when the appendix is located on ultrasound, there is agreement with surgery: median in
right iliac fossa and pelvic positions and insignificant in the retrocecal position.Although this
agreement is low, it is clinically important, because other prospective studies could
give more statistical power, so then, this work tool can help in a more individualized
surgery according to the appendix location.Resumen y Abstract IX
Key words: appendicitis, ultrasound, appendix location, surgery.Contenido XI
Tabla de Contenido
RESUMEN ............................................................................................................................ V
ABSTRACT ........................................................................................................................ VIII
TABLA DE CONTENIDO ..................................................................................................... XI
LISTA DE TABLAS ............................................................................................................ XIII
LISTA DE GRÁFICOS ....................................................................................................... XIV
LISTA DE SIGLAS .............................................................................................................. XV
INTRODUCCIÓN ................................................................................................................... 1
1. CAPÍTULO 1 – MARCO TEÓRICO ................................................................................... 5
1.1 Fisiopatología ................................................................................................................... 6
1.1.1 Contexto en imágenes diagnósticas ......................................................................... 8
1.2 Justificación ................................................................................................................... 12
1.3 Objetivos ........................................................................................................................ 12
1.3.1 Objetivo General ..................................................................................................... 12
1.3.2 Objetivos específicos .............................................................................................. 13
1.4 Metodología ................................................................................................................... 13
1.4.1 Tipo y diseño del estudio ........................................................................................ 13
1.4.2 Población ................................................................................................................. 14
1.4.3 Definición de Variables ........................................................................................... 15
1.4.4 Cálculo del tamaño de muestra .............................................................................. 17
1.4.5 Criterios de Inclusión y Exclusión ........................................................................... 18
1.4.6 Procedimientos para la recolección de información, instrumentos a utilizar y
métodos para el control de calidad de los datos ............................................................. 19
1.5 Análisis de datos ............................................................................................................ 20
1.5.1 Métodos y modelos de análisis de los datos según tipo de variables ................... 20
1.5.2 Programas a utilizar para análisis de datos ........................................................... 20
1.6 Cronograma ................................................................................................................... 21
1.7 Presupuesto ...................................................................................................................22Contenido XII
1.8 Aspectos éticos .............................................................................................................. 23
1.9 Clasificación de riesgo ................................................................................................... 23
1.9.1 Limitaciones del estudio.......................................................................................... 23
1.9.2 Control de sesgos ................................................................................................... 23
1.10 Resultados ................................................................................................................... 23
1.10.1 Análisis descriptivo ............................................................................................... 24
1.10.2 Localización descriptiva del apéndice por ecografía en relación con hallazgo
quirúrgico. ......................................................................................................................... 27
1.10.3 Análisis generales de concordancia, correspondencia, sensibilidad y
especificidad ..................................................................................................................... 29
1.11 Análisis estadístico del rendimiento de la prueba ....................................................... 30
1.11.1 Sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y negativo .......................... 30
1.11.2 Análisis estadístico de correspondencia .............................................................. 31
1.11.3 Coeficiente de correlación de Pearson y Chi2 ..................................................... 33
1.12 Discusión ..................................................................................................................... 35
1.13 Conclusiones ............................................................................................................... 37
1.14 Referencias Bibliográficas ........................................................................................... 38
ANEXOS .............................................................................................................................. 45
Anexo 1.0 ............................................................................................................................. 46
Anexo 1.2 ............................................................................................................................. 47
Anexo 1.4 …………………………………………………………………………………………47Contenido XIII
Lista de Tablas
Tabla 1-1: Descripción de Variables ................................................................................... 16
Tabla 1-2: Cálculo Muestral ................................................................................................. 17
Tabla 1-3: Parámetros de confianza ................................................................................... 18
Tabla 1-4: Cronograma de actividades ............................................................................... 21
Tabla 1-5: Discriminación presupuestal. ............................................................................. 22
Tabla 1-6: Población participante de la muestra incluida en el estudio ............................. 24
Tabla 1-7: Comportamiento etario de la muestra incluida en el estudio ............................ 24
Tabla 1-8: Descripción del peso de los participantes de la muestra incluida en el estudio
.............................................................................................................................................. 25
Tabla 1-9: Descripción de la talla de los participantes de la muestra incluida en el estudio
.............................................................................................................................................. 25
Tabla 1-10: Descripción global del IMC del total de los participantes de la muestra incluida
en el estudio con esta data disponible. ............................................................................... 26
Tabla 1-11: Clasificación sugerida por OMS según IMC de los participantes de la muestra
incluida en el estudio. .......................................................................................................... 26
Tabla 1-12: Relación de localización del apéndice por ecografía. ..................................... 27
Tabla 1-13: Pacientes de los cuales no se observó la ubicación del apéndice en ecografía,
se tabula por localización en donde se encontraba o no durante cirugía. ......................... 28
Tabla 1-14: Descripción de la muestra incluida para estudio en donde no se definen en las
localizaciones y había cambios inflamatorios ..................................................................... 29
Tabla 1-15: Concordancia Kappa. ....................................................................................... 29
Tabla 1-16: Análisis para localización RETROCECAL ....................................................... 30
Tabla 1-17: Análisis para localización PÉLVICA................................................................. 30
Tabla 1-18: : Análisis para localización FOSA ILIACA DERECHA .................................... 31
Tabla 1-19: Correlación por coeficiente de Pearson entre ecografía y cirugía, de la muestra
incluida en el estudio ........................................................................................................... 33
Tabla 1-20: Coeficientes de relación chi2 de la muestra incluida en el estudio.................34Contenido XIV
Lista de gráficos
Gráfico 1-1: análisis de correspondencia categórica entre las variables ecográficas y
quirúrgicas………………………………………………………………………………………...22Contenido XV
Lista de siglas
US: ecografía
TC: tomografía computarizada
CX: cirugía
OMS: organización mundial de la salud
VPN: valor predictivo negativo
VPP: valor predictivo positivo
HO: hipótesis nula
Ha: hipótesis alterna
IMC: índice de masa corporalIntroducción
La apendicitis es una inflamación del apéndice cecal, cuya causa más frecuente es la
obstrucción de su lumen, debido a hiperplasia de los folículos linfoides. La apendicitis
aguda es la causa más frecuente de dolor abdominal agudo, que requiere intervención
quirúrgica. Aunque el diagnóstico a veces se realiza de forma certera mediante los
síntomas clínicos, el retraso en el mismo, puede resultar en aumento de la morbilidad y
mortalidad. Por ello, la ecografía juega un papel importante en el apoyo al diagnóstico de
esta patología, siendo la primera prueba de imagen recomendada. Es una prueba no
invasiva, económica, portátil y sin radiación, que se puede usar de forma segura en la
población pediátrica. (Sisalima, 2020).
La apendicitis aguda es la patología quirúrgica abdominal más frecuente de la infancia con
una incidencia de 86 casos por cada 10000 habitantes por año. La literatura reporta que
hasta el 20% de las apendicectomías se llevan a cabo cuando su estado presenta ya
complicaciones importantes. Su incidencia a lo largo de toda la vida de un ser humano ha
sido estimada en 8,7% en los hombres y 6,7% en las mujeres. En EEUU, 4 de cada 1000
niños ≤14 años son operados cada año de apendicitis. La incidencia va creciendo
progresivamente de acuerdo a la edad, desde el período neonatal hasta la adolescencia,
y alcanza el pico máximo entre los 12 y 18 años. Se ha descrito un riesgo familiar
aumentado. Sorprendentemente, su incidencia en pacientes con síndrome de Down es
muy baja. A pesar de su alta frecuencia, la apendicitis presenta muchos aspectos
controvertidos en relación con su diagnóstico y manejo terapéutico (Cuervo, 2014).
Dado que el apéndice no tiene una posición constante, hay algunos estudios que han
determinado cuales son las posiciones más frecuentes, pero sobre todo post-mortem.
(Escobar, et al, 2020). Otros autores han determinado la localización de forma
intraoperatoria y otros, además, han correlacionado la localización intraoperatoria y la
histología.Introducción 2
A nivel nacional, se han reportado estudios en donde se estudiaron 1.688 informes de
enfermedad apendicular durante 12 meses. Los especímenes patológicos se clasificaron
de acuerdo con los hallazgos histopatológicos y, en orden de frecuencia, se encontró:
apendicitis supurativa en el 48,63 %; apendicitis gangrenosa en el 23,99 %; sin apendicitis,
18,12 %; apendicitis edematosa en el 7,52 %, y otras enfermedades apendiculares el 1 %;
hubo 0,7 % casos sin un informe claro que, por ausencia de la muestra, no se pudieron
someter a una segunda revisión por parte del patólogo. (Ávila y García, 2015).
Sin embargo, no hay información en la literatura en la que se haya valorado la concordancia
entre los hallazgos de localización intraoperatoria y de localización por ecografía, de ahí el
objetivo de este trabajo. Este estudio ayudará a determinar el rendimiento de la ecografía
en la localización del apéndice en niños intervenidos de apendicectomía, a analizar si sería
útil dicha localización para valorar un determinado abordaje quirúrgico, determinando, de
esta forma, la posible correlación en la localización del apéndice por imágenes ecográficas
y la cirugía según edad, género e índice de masa corporal. Se valorará el rendimiento de
la ecografía en función de las localizaciones apendiculares halladas en cirugía, pudiéndose
así convertir este recurso de imagen en una guía preoperatoria para el cirujano. Finalmente
se podría establecer la estandarización de las localizaciones del apéndice en el reporte
ecográfico en pacientes con sospecha de apendicitis aguda. (Miao et al, 2020 – Asgeirsson,
Beckingham y Lobo, 2007).
La población corresponde a los niños intervenidos de apendicectomía en la Fundación
Hospital Pediátrico la Misericordia, con ecografía intrainstitucional, en el tiempo
comprendido entre marzo y junio de 2021 en la ciudad de Bogotá. Se utilizará un estudio
de casos transversal retrospectivo, a partir de un análisis de los casos de los pacientes a
los que se les haya realizado un protocolo ecográfico específico para localización del
apéndice, en caso de dolor en fosa ilíaca derecha. Posteriormente, se correlacionará con
los hallazgos intraoperatorios reportados por cirugía para la localización in situ del
apéndice. Los datos serán sometidos a un modelo estadístico SPSS con diferentes análisis
de concordancia, que permitan comprobar la hipótesis propuesta.
Identificación del problema
La apendicitis aguda es una de las principales causas de dolor abdominal y es la indicación
quirúrgica más común por abdomen agudo en los niños. El abordaje diagnóstico de la
apendicitis en la población pediátrica incluye el uso de modalidades como la ecografía y laIntroducción 3
tomografía con diferentes grados de rendimiento diagnóstico. La ecografía ha demostrado
ser una herramienta muy valiosa en esta población con especificidades que varían entre el
88-99% (Dilley et al, 2001, p 303: Mittal et al, 2013, 697: García et al, 1999, p 1041:
Baldisserotto et al, 1999, p 175). Sin embargo, las tasas de no visualización del apéndice
cecal por vía ecográfica constituyen una limitación significativa y varían entre el 10-72% en
algunas publicaciones (García et al, 1999, p 1041: Baldisserotto et al, 1999, p 175: Cundy
et al, 2016, p 1939).
Los factores que explican esta amplia variabilidad incluyen la experiencia y técnica del
examinador, además del hábito corporal del paciente. Entre las estrategias más comunes
para mejorar la visualización del apéndice cecal, se incluyen la compresión posterior y la
valoración en múltiples posiciones, datos que son tenidos en cuenta en nuestro estudio.
Conocer a priori, la distribución de frecuencias para las diferentes posiciones del apéndice
cecal, permitirá una búsqueda más activa e informada para la adecuada visualización de
este y la correspondiente planeación quirúrgica. En nuestro conocimiento, no existen
estudios que definan la concordancia de las diferentes localizaciones anatómicas del
apéndice cecal entre ecografía y cirugía en población pediátrica, por esta razón nuestro
estudio es un aporte importante para la literatura.
Desde el punto de vista radiológico, se determinaría un protocolo ecográfico con técnica
de compresión, valorando las posibles localizaciones anatómicas del apéndice cecal:
subcecal, retrocecal, pélvica, preileal y postileal y otras (Ge et al. 2020). Dado que los
hallazgos quirúrgicos y radiológicos son difícilmente superponibles, a la hora de valorar la
concordancia en la localización, se agruparán las localizaciones ecográficas, acorde a las
quirúrgicas en: pélvica, retrocecal y fosa ilíaca derecha, dado que la localización retrocecal
y pélvica, son las más frecuentes descritas en la bibliografía existente (postmortem y
quirúrgica) (Ahmed et al. 2017), (Corzo et al. 2009) (Verdugo y Olave, 2010), (Mwachaka
et al. 2014), (Prabhu et al 2018).
Con esta correlación se logrará determinar el rendimiento diagnóstico de la ecografía en la
localización del apéndice de los niños intervenidos de apendicectomía, de tal forma que el
radiólogo pueda aportar una información valiosa al cirujano, a la hora de planificar el tipo
de intervención más conveniente para cada paciente.Introducción 4
Pregunta de investigación
¿Cuál es el rendimiento de la ecografía en la localización del apéndice al compararlo con
los hallazgos de localización quirúrgicos en niños intervenidos de apendicectomía en la
Fundación Hospital Pediátrico la Misericordia entre marzo y junio de 2021?Capítulo I – Marco Teórico 7
1. Capítulo 1 – Marco teórico
La inflamación del apéndice y posterior evolución hacia peritonitis fue publicada por
Reginald H. Fitz en 1861. La apendicitis aguda es la emergencia quirúrgica más común en
los Estados Unidos; cada año hay más de 250 000 casos diagnosticados de apendicitis
aguda. El 7% de la población total tendrá apendicitis en alguna etapa de su vida. El pico
de incidencia de la condición estará entre los 10 y 30 años de edad en ambos sexos, con
mayor frecuencia en el sexo masculino 8.6 y 6.7% para el sexo femenino. (Asgeirsson,
Beckingham y Lobo, 2007 – Corzo et al, 2009). La apendicitis parece tener una variación
estacional, aumenta la presentación en los meses del verano, y la perforación ocurre más
frecuentemente en el otoño e invierno (Verdugo y Olave, 2010). El tratamiento definitivo
para la apendicitis aguda es la extirpación quirúrgica y hay un índice tolerado de
exploraciones negativas en un 20 a 30% (Asgeirsson, Beckingham y Lobo, 2007). Ha
habido un esfuerzo para reducir el número de cirugías que se realizan innecesariamente,
disminuyendo con esto la morbimortalidad y las complicaciones asociadas a esta
enfermedad. No obstante, el proceso diagnóstico constituye un desafío de gran magnitud
y exige la pericia de los médicos clínicos de los servicios de urgencias y de los cirujanos.
Desde 1986 el Dr. Alfredo Alvarado planteó la utilidad de establecer criterios de
clasificación sencilla y confiable que permiten aproximar de forma oportuna, el diagnóstico
de apendicitis aguda. Así mismo, se ha evolucionado en el abordaje quirúrgico del niño;
siendo en la actualidad la intervención laparoscópica el 85 % de los casos. Sin embargo,
se presentan complicaciones en un 12 % de los pacientes evolucionando a síndrome
adherencial, que podría ser explicado por la localización del apéndice, el tiempo de
evolución y de diagnóstico, así como la planificación quirúrgica de la intervención.
(Rodríguez, 2014).
Estudios realizados en cadáveres y cirugía abierta, Mwachaka, P., El-Busaidy, H., Sinkeet,
S., & Ogeng'o, J. (2014) y Verdugo, Rodrigo, & Olave, Enrique (2010), reportan amplia
variabilidad en la localización del apéndice vermiforme en la cavidad abdominal,Capítulo I – Marco Teórico 7
considerándose el órgano con mayor variabilidad anatómica, con respecto a su localización
(Skandalakis, J. E., & Colborn, G. L. (2013). De forma clásica se describe la localización
retrocecal como la más frecuente (~65%), seguida de la posición pélvica (~25-45%), siendo
el resto de localizaciones en su conjunto no superiores al 20% de la presentación. Sin
embargo, como antecedente en nuestra institución, se realizó un estudio con localización
de la posición del apéndice en cirugía, con ecografía en 211 pacientes, con visualización
del apéndice en el 72,7%. Se obtuvo diagnóstico ecográfico en el 72,03%, siendo el
apéndice de localización en fosa ilíaca derecha la más frecuentemente visualizada (p
0,001) (Echeverry,2021).
Así mismo, se ha asociado la posición retrocecal con mayor grado de dificultad para el
diagnóstico, tanto clínico como por imágenes, y mayor índice de complicaciones propias
de la enfermedad (perforación), sin encontrar un estudio que confirme dicha asociación.
1.1 Fisiopatología
La apendicitis constituye una versión de una diverticulitis, en la cual el apéndice representa
un largo divertículo con una luz estrecha. La inflamación del apéndice resulta de una
obstrucción de su luz, (Prabhu et al, 2018) ya sea por materia fecal espesa (fecalito),
hiperplasia linfoidea, cuerpo extraño, parásitos, tumor carcinoide, etc. (Figura 1). Existe
una relación temporal entre la apendicitis y la aparición y desarrollo de folículos linfáticos
submucosos alrededor de la base del apéndice. Estos folículos son muy escasos en el
nacimiento y progresivamente van aumentando en número, hasta alcanzar un pico en la
adolescencia, para luego declinar a partir de los treinta años (Escobar, et al 2020). En los
países desarrollados con dietas pobres en fibras, existe una relación epidemiológica entre
apendicitis y presencia de fecalitos en la luz apendicular. Sin embargo, en histología no
siempre aparece una causa de obstrucción de la luz apendicular, lo que sugeriría en esos
casos una obstrucción funcional. Por otra parte, también podría ocurrir inflamación local
del apéndice, secundaria a algún agente infeccioso como Yersinia, Salmonella, Shigella,
virus de la papera, Coxsackievirus B, adenovirus, Actinomyces, etc. Una vez ocluida la luz
apendicular, la presión intraluminal comienza a aumentar.
Otros, incluyen a la apendicitis gangrenosa como variante de apendicitis complicada. Esta
distinción entre apendicitis simple no perforada ni complicada y apendicitis perforada o
complicada, tiene relevancia; porque es distinto el tratamiento así sea quirúrgico y/oCapítulo I – Marco Teórico 7
antibiótico. La posibilidad de aparición de complicaciones postoperatorias inmediatas,
mediatas y alejadas (infección de herida, colección intraabdominal, oclusión intestinal por
bridas), es mayor en formas complicadas, así como en la duración del ingreso y la
posibilidad de reingreso. Para hacer más compleja la situación, la definición del tipo de
apendicitis encontrado durante el acto quirúrgico, recae íntegramente en el cirujano
actuante, y es un hecho comprobado tanto en la experiencia clínica diaria, como en trabajos
científicos (Valero et al, 2020), la disparidad de opiniones entre los distintos integrantes del
equipo.
Según distintos trabajos, aproximadamente un tercio de los pacientes son operados con
apendicitis perforada (Addiss et al 2020). De forma esquemática, se podrían reconocer
cuatro estadios evolutivos en una apendicitis: a. Apendicitis congestiva o catarral. b.
Apendicitis flegmonosa o supurada. c. Apendicitis gangrenosa o microscópicamente
perforada. d. Apendicitis perforada. Los tres primeros estadios corresponden a apendicitis
no perforada, en tanto que, para unificar criterios, apendicitis perforada debería ser
sinónimo de presencia de un agujero en la pared apendicular o presencia de un coprolito
libre en la cavidad abdominal (Cuervo, 2014).Capítulo I – Marco Teórico 8
Algoritmo 1-1: Etiopatogenia de la apendicitis.
Fuente: Elaboración Propia.
1.1.1 Contexto en imágenes diagnósticas
Uno de los temas que ha generado mayores controversias con respecto al diagnóstico,
síntomas y tratamiento de la apendicitis aguda, es aquella que se refiere a la localización
anatómica del apéndice, pues de ello depende la posición y dimensión de la laparotomía
(Moore & Dalley, 2002). De acuerdo con Ge et al. (2020) los estudios que se han venido
desarrollando sobre la localización del apéndice han resultado ser claves en la medida enCapítulo I – Marco Teórico 9
que apoyan la idea de que no siempre es posible desarrollar una apendicectomía con la
misma incisión (Hosowaka, 2019). Además de ello, el análisis sobre la localización del
apéndice también se ha venido relacionando con posibles variaciones en cuanto a la
sintomatología y tiempo de evolución (Hosowaka, 2019). En particular, estos estudios se
han desarrollado considerando que las características biométricas y la localización del
apéndice vermiforme en el ser humano no son constantes. Por ejemplo, Mwachaka, El-
busaidy, Sinkeet y Ogeng’o, (2014) encuentran que la localización retrocecal, es la más
común cuando se debe realizar una intervención quirúrgica, con un 28 a 68%, en
comparación con la pélvica, que está en el rango del 27 al 53%.
Sin embargo, la realidad es que los datos que existen entre las variaciones en el
diagnóstico y tratamiento de la apendicitis con respecto a la localización aún son limitados,
pero ya se evidencia la existencia de diferencias importantes, dependiendo por ejemplo de
factores como la región geográfica y la raza de los pacientes. Por tanto, como lo explican
(Prabhu et al 2018), es preciso seguir avanzando en el desarrollo de investigaciones que
permitan analizar la manera en la cual la localización del apéndice, influye en la presencia
de la apendicitis aguda, y también en la orientación del tratamiento ideal. (Prabhu et al,
2018).
En cuanto a antecedentes en nuestra institución, que permiten analizar lo que se ha hecho
en el campo de la investigación clínica sobre la relación entre la localización del apéndice
y la intervención quirúrgica, se resalta la investigación elaborada por Escobar, Valero,
Daza, Guzmán y Daza (2020) titulada: “Desenlaces clínicos asociados con la localización
del apéndice en niños con apendicitis aguda”. El objetivo fue describir la asociación entre
la localización del apéndice y la perforación en niños con apendicitis aguda. Para ello, se
tomó como muestra una cohorte prospectiva de 449 pacientes, con una edad media de 10
años, que ingresaron a la Fundación Hospital Pediátrico la Misericordia, entre noviembre
del 2019 a marzo del 2020 para ser intervenidos con una apendicectomía por laparoscopia.
Se revisó la historia clínica de estos pacientes y se confrontó la información incluida con
una fotografía tomada de la zona intervenida al desarrollar el procedimiento quirúrgico. De
acuerdo con las fotografías, se asignaron los pacientes a tres grupos, dependiendo de la
ubicación del apéndice: retrocecal (25%), pélvica (33%) y fosa ilíaca derecha (42%). A nivel
general, no se observan diferencias significativas entre los tres grupos con respecto a los
síntomas sufridos. El único hallazgo relevante en este sentido, es que para el caso, los
pacientes que tenían localizado el apéndice en el área pélvica hubo una mayor presenciaCapítulo I – Marco Teórico 10
de diarrea, con un 32,9%, mientras que en los otros casos el porcentaje fue de 16,9%.
(Escobar, Valero, Daza, Guzmán y Daza (2020)). Por otro lado, en cuanto al tiempo de
evolución, se observa que en los pacientes con una apendicitis de localización retrocecal
había un margen de tiempo más amplio entre la aparición de los síntomas y el diagnóstico,
con un total de más de 48 horas, cuando la media es de 2.8 días. Se realizó ecografía en
211 de los pacientes, con visualización del apéndice en el 72,7%, con diagnóstico
ecográfico en el 72,03%, siendo el apéndice de localización en fosa ilíaca derecha la más
frecuentemente visualizada (p 0,001). Sus conclusiones fueron que la clasificación de la
localización del apéndice en fosa ilíaca derecha, pélvica y retrocecal es clara, fácil de
realizar y fácilmente reproducible. La localización del apéndice en niños con apendicitis
aguda es diferente a la reportada en la literatura para la población global en estudios de
cadáveres. La localización pélvica está asociada con la presencia de perforación (OR 2,04)
y la retrocecal a mayor tiempo de evolución. (Escobar, Valero, Daza, Guzmán y Daza
(2020)).
En la ecografía, sí se encuentra una diferencia estadísticamente significativa, en lo que se
refiere a la visualización del apéndice. En particular, la fosa ilíaca derecha es la más
fácilmente visualizada por la ecografía, con un 49,3%; seguida de la zona retrocecal
(25,9%); y la zona pélvica (24,6%) (Castro et al, 2019). También se observó en los
resultados que la apendicitis retrocecal fue la menos frecuentemente asociada con
peritonitis (17,4%). En cuanto a las conclusiones del estudio, se destaca que la distribución
de la localización del apéndice es diferente en niños con apendicitis aguda y en la población
general. Por otro lado, se concluye que la localización retrocecal se asocia con un mayor
tiempo de evolución hasta el diagnóstico, y que la localización pélvica se asocia a una
mayor frecuencia de perforación.
En los posteriores párrafos se expone la información disponible en la literatura
actualmente. Aunque no enmarca con exclusividad el papel de la ecografía, si permite dar
un indicio entre la correlación ecográfica y el hallazgo quirúrgico en cuanto a la localización
del apéndice.
La mayoría de la literatura disponible se basa en tomografía computarizada. Por ejemplo,
se reportó el siguiente estudio en el que la prevalencia de apendicectomía fue del 10,7%
(20 de 187 pacientes). Las medias para la sensibilidad, la especificidad, los valores
predictivos positivos y negativos y la precisión de visualización del apéndice normal de losCapítulo I – Marco Teórico 11
tres revisores, fueron del 79% (IC: 73%, 84%), 90% (IC: 78%, 96%), 98% (IC: 97%, 99%),
34% (IC: 22%, 47%) y 80% (IC: 74%, 86%), respectivamente. No hubo diferencia
significativa entre los tres revisores (p .05) según regresión logística condicional y
McNemar exacta en los resultados de la prueba. Para todos los revisores, la frecuencia de
visualización del apéndice fue significativamente menor en pacientes con menos grasa
intraperitoneal (p. 01 – .001, prueba 2). El grosor medio del apéndice normal, si no se
visualizaba contenido intraluminal fue de 6,6 mm 1.0 (DE), y el espesor medio, excluyendo
el contenido intraluminal visualizado fue de 3,6 mm 0,8. El valor no ponderado del acuerdo
interobservador para la visualización normal del apéndice fue de 0,69 a 0,75 entre los tres
revisores, lo que indicó un acuerdo bueno a excelente (Mostafa et al, 2002).
Hay un estudio prospectivo con 107 niños en EE. UU a los que se les realizó una ecografía
en escala de grises con técnica no compresiva y posteriormente compresiva para detectar
apéndices normales y anormales de acuerdo con sus posiciones. Se midieron los
apéndices en su diámetro transversal máximo. De los 107 niños examinados, 56 tenían un
diagnóstico histológico de apendicitis. La ecografía tenía una sensibilidad del 100% y
especificidad del 98% para el diagnóstico de apendicitis. El apéndice normal se visualizó
en 44 (86,2%) de los 51 pacientes sin apendicitis aguda, y de estos, 44 fueron verdaderos
negativos y 1 falso positivo. Los apéndices normales y anormales, respectivamente, se
colocaron como sigue: el 54,4% y 39,3% eran pélvicas medias; el 27,2% y el 28,6% fueron
retrocecales; el 11,4% y el 17,8% eran pélvicas profundas; y el 6,8% y el 14,3% fueron
abdominales. Su conclusión fue que las posibles posiciones del apéndice sirven para la
detección de apéndices normales en niños con sospecha de apendicitis. (Peletti y
Baldisserotto, 2006).
También se dispone de un estudio en que los apéndices se ubicaron con mayor frecuencia
en el cuadrante posteromedial (123 de 197 pacientes [62,4%]; IC del 95%, 55,3-69,2%)
con una frecuencia estadísticamente significativamente, mayor de lo esperado por azar (p
<0,00001). Los apéndices se ubicaron por encima de las crestas ilíacas en el 19,8% de los
pacientes (39/197; IC del 95%, 14,5-26,1%) y en profundidades superiores a la penetración
de transductores típicos de al menos 10 MHz, en el 19,3% de los pacientes (38/197; IC del
95%, 14,0-25,5%). Todos los apéndices (IC del 95%, 98,1–100,0%) se ubicaron dentro del
rango de los transductores de 6 MHz. (Wilson, Jeffrey, Trinh y Olcott, 2019).Capítulo I – Marco Teórico 12
1.2 Justificación
La apendicectomía es uno de los procedimientos quirúrgicos más frecuentemente
realizados en niños. Bajo ciertas circunstancias, la evaluación clínica es insuficiente para
establecer un diagnóstico definitivo y se requiere de estudios adicionales, dentro de los
cuales un recurso muy importante y altamente disponible es la ecografía. En este contexto
se encuentra literatura que apoya el uso de la ecografía como prueba diagnóstica en la
sospecha de este cuadro agudo en el paciente pediátrico e incluso sugiere brindar
información indirecta, al cirujano, sobre el estado en el que podría encontrar la cavidad
abdominal.
Actualmente no se cuenta con bibliografía que exponga la concordancia entre la
localización del apéndice por ecografía y cirugía, lo que destaca el aporte literario que
realiza el estudio en desarrollo. Así mismo, permite establecer la estandarización para la
implementación del protocolo ecográfico, como rutinario, en el paciente pediátrico con
apendicitis y generar nuevas alternativas de investigación en el tema.
La prevalencia de la apendicitis continúa siendo un problema de alta incidencia en la
población infantil en Colombia. De esta forma con los resultados esperados, se pretende
aportar la necesidad de planificación anticipada e individualizada del manejo quirúrgico,
puesto que no todos los servicios quirúrgicos en el país cuentan con opción de
laparoscopia, que tiene menor riesgo de complicaciones. De esta manera, el trabajo genera
aporte a la ciencia médica, a la bibliografía disponible y a la necesidad de profundizar en
este ámbito.
1.3 Objetivos
1.3.1 Objetivo General
Determinar el rendimiento de la ecografía en la localización del apéndice al compararlo con
los hallazgos de localización quirúrgicos en niños de la Fundación Hospital Pediátrico la
Misericordia intervenidos de apendicectomía, durante el tiempo comprendido entre marzo
y junio de 2021.Capítulo I – Marco Teórico 13
1.3.2 Objetivos específicos
1. Determinar la localización del apéndice según el protocolo ecográfico que los distingue
en: subcecal, retrocecal, pélvica, preileal y postileal y otras.
2. Correlacionar la localización ecográfica con la localización quirúrgica subdividida en:
fosa ilíaca derecha, pélvica y retrocecal.
3. Valorar el rendimiento de la ecografía en el diagnóstico de apendicitis aguda, en función
de las localizaciones apendiculares quirúrgicas.
4. Correlacionar el rendimiento ecográfico para la localización del apéndice en función del
tiempo de evolución.
1.4 Metodología
1.4.1 Tipo y diseño del estudio
Para el desarrollo de la investigación se plantea un estudio de casos de corte transversal
analítico retrospectivo, método que se origina de las investigaciones médicas y
psicológicas, partiendo generalmente de las consideraciones de Yin (1994), quien lo define
como: “una investigación empírica, de un fenómeno contemporáneo en su contexto en la
vida real, especialmente cuando las fronteras entre fenómeno y contexto no son claramente
evidentes (p.13)” Este método puede ser abordado desde diferentes perspectivas, y
muchas veces es utilizado como una exploración inicial, para llevar a cabo otros estudios
más complejos (Martínez, 2006). El empleo de los estudios de caso permite orientar el
análisis de casos específicos que se estudian para la generación analítica de información
que no podría conseguirse a través de otros métodos (Castro, 2010).
Tras estudiar varias definiciones, Rodríguez, Gil y García (1999), encontraron que el
elemento coincidente en ellas es que el estudio de casos “implica un proceso de indagación
que se caracteriza por el examen detallado, comprehensivo, sistemático y en profundidad
del caso objeto de interés" (pág. 92). Para el caso de análisis clínicos, el estudio de casos
se ha venido empleando cada vez con más frecuencia, debido a que ofrece información
valiosa para la toma de decisiones. En cuanto a las características más relevantes se
encuentran (Hernández, Fernández y Batista (2016):Capítulo I – Marco Teórico 14
● Describe el fenómeno en estudio.
● Abarcan un tema específico o una realidad.
● Son heurísticos, es decir, se pueden describir nuevos aspectos del tema o confirmar
aquellos que ya se conocen.
● Son inductivos, se pueden elaborar hipótesis y encontrar nuevas relaciones a partir de
uno o varios casos.
Esta metodología de estudio de casos, pretende elaborar teorías o hipótesis mediante el
estudio de una realidad determinada, de igual manera, logra confirmar teorías o hipótesis
que ya existen, como también, describir y registrar circunstancias o hechos del caso y,
comparar o comprobar situaciones o fenómenos semejantes.
El estudio de casos, en esta investigación, corresponde al Hospital Fundación Pediátrico
la Misericordia, pues se trabaja con una muestra de pacientes que ingresaron a la
institución médica en un periodo de tiempo determinado. El método está caracterizado por
un proceso de indagación que se desarrolla en el estudio exhaustivo de un fenómeno con
el objeto de elaborar una serie de teorías o hipótesis.
1.4.2 Población
Son los pacientes pediátricos intervenidos de apendicectomía con ecografía
intrahospitalaria en la Fundación Hospital de la Misericordia de la ciudad de Bogotá D.C.Capítulo I – Marco Teórico 16
1.4.3 Definición de Variables
Tabla 1-1: Descripción de Variables
Duración de la
EDAD existencia de un Edad en años Cuantitativa
individuo en años
Condición orgánica
Cualitativa
que distingue a los F= femenino
GÉNERO Nominal
hombres de las M = masculino
dicotómica
mujeres.
Razón matemática que
IMC ( peso y talla) asocia la masa y la Cuantitativa
talla de un individuo
IMC/Edad >1 DE SI
SOBREPESO Cualitativa
(OMS) NO
IMC/Edad >2 DE SI
OBESIDAD Cualitativa
(OMS) NO
Infiltrado Infiltrado
APENDICITIS EN polimorfonuclear polimorfonuclear
ANATOMÍA transmural del transmural del Cualitativa
PATOLÓGICA apéndice (compromiso apéndice (compromiso
de todas las capas). de todas las capas).
Tiempo transcurrido
TIEMPO DE desde el inicio de los
Tiempo en horas Cuantitativa
EVOLUCIÓN síntomas hasta la
cirugía.Capítulo I – Marco Teórico 16
La duración de los
CLASIFICACIÓN DEL
síntomas más de 36 Temprano <36 h
TIEMPO DE
horas se asocia con Tardío >36 h
EVOLUCIÓN Cualitativa.
mayor riesgo de
perforación.
Retrocecal
Localización Subcecal
LOCALIZACIÓN anatómica del Preileal
Cualitativa
ECOGRÁFICA DEL apéndice cecal Postileal
Nominal
APÉNDICE descrita en la Pélvica
ecografía. Otras
No se observa
Diámetro del apéndice
>6 mm.
Pérdida de la
compresibilidad.
Pérdida de la
definición de capas.
SI
Aumento de la
APENDICITIS POR CONCLUSIVO/
vascularización.
ECOGRAFÍA PROBABLE
Cambios inflamatorios
NO
de la grasa.
Presencia de
apendicolito.
Presencia de líquido.
Colección líquida
organizada.
Localización
anatómica del
LOCALIZACIÓN Retrocecal
apéndice cecal Cualitativa
INTRAOPERATORIA Pélvica
descrita en los Nominal
DEL APÉNDICE Fosa ilíaca derecha
hallazgos
intraoperatorios.
Fuente: Elaboración Propia.Capítulo I – Marco Teórico 17
1.4.4 Cálculo del tamaño de muestra
Muestra finita
Se calcula el tamaño de la muestra para una población de 150 pacientes pediátricos
intervenidos de apendicectomía con ecografía intrahospitalaria, en la Fundación Hospital
de la Misericordia de la ciudad de Bogotá, donde el investigador asigna un nivel de
confianza del 95% y un margen de error del 3% y se desconoce la probabilidad del evento.
Tabla 1-2: Cálculo Muestral
APLICACIÓN DE LA FÓRMULA PARA
FÓRMULA PARA HALLAR LA MUESTRA
HALLAR LA MUESTRA
𝑁∗𝑍2 ∗𝜌∗𝜎
𝑛 = 𝛼 150∗1,962 ∗50∗50
𝜀2 ∗(𝑁−1)+𝑍 𝛼2∗𝜌∗𝜎 𝑛 =
32 ∗(150−1)+1,962 ∗50∗50
𝛼
𝑛 = 𝑇𝑎𝑚𝑎ñ𝑜𝑑𝑒𝑙𝑎𝑚𝑢𝑒𝑠𝑡𝑟𝑎𝑏𝑢𝑠𝑐𝑎𝑑𝑜
𝑛 =?
𝑁 = 𝑇𝑎𝑚𝑎ñ𝑜𝑑𝑒𝑙𝑎𝑝𝑜𝑏𝑙𝑎𝑐𝑖ó𝑛𝑜𝑢𝑛𝑖𝑣𝑒𝑟𝑠𝑜
𝑁 = 150
𝑍 = 𝑃𝑎𝑟á𝑚𝑒𝑡𝑟𝑜𝑒𝑠𝑡𝑎𝑑í𝑠𝑡𝑖𝑐𝑜
𝑍𝛼 = 1,96
𝜀 = 𝐸𝑟𝑟𝑜𝑟𝑑𝑒𝑒𝑠𝑡𝑖𝑚𝑎𝑐𝑖ó𝑛𝑚á𝑥𝑖𝑚𝑜𝑎𝑐𝑒𝑝𝑡𝑎𝑑𝑜
𝜀 = 3%
𝜌 = 𝑃𝑟𝑜𝑏𝑎𝑏𝑖𝑙𝑖𝑑𝑎𝑑𝑑𝑒𝑞𝑢𝑒𝑜𝑐𝑢𝑟𝑟𝑎𝑒𝑙𝑒𝑣𝑒𝑛𝑡𝑜
𝜌 = 50%
𝜎 = (1−𝜌)
𝜎 = 50%
= 𝑃𝑟𝑜𝑏𝑎𝑏𝑖𝑙𝑖𝑑𝑎𝑑𝑑𝑒𝑞𝑢𝑒𝑒𝑙𝑒𝑣𝑒𝑛𝑡𝑜𝑛𝑜𝑜𝑐𝑢𝑟𝑟𝑎
Fuente: Elaboración propia.
Explicación de los parámetros
El investigador asigna un nivel de confianza del 95 %, esto quiere decir con este valor se
debe hallar Zα=?, para esto nos referimos a la siguiente tabla, que nos dice que para el
95% el Zα=1,96.Capítulo I – Marco Teórico 18
Tabla 1-3: Parámetros de confianza
Nivel de confianza 𝒁𝜶
99.7 % 3
99% 2,58
98% 2,33
96% 2,05
95% 1,96
90% 1,645
80% 1,28
50% 0,674
Fuente: Elaboración Propia.
El investigador desconoce la probabilidad del evento ρ=?, en este caso se asigna en la
misma proporción la probabilidad de que ocurra, como que no ocurra, por tal motivo ρ=50%
y σ=1-50%, σ=50%. Una vez aplicada la fórmula:
n=(150*〖1,96〗_^2*50*50)/(3^2*(150-1)+〖1,96〗_α^2*50*50)
n=132
La muestra para una población finita es de 132 pacientes pediátricos.
1.4.5 Criterios de Inclusión y Exclusión
Criterios de Inclusión
Todos los pacientes pediátricos intervenidos por apendicitis aguda, a los que se les haya
realizado una ecografía abdominal institucional por sospecha de apendicitis en la
Fundación Hospital Pediátrico la Misericordia a partir del 1 de marzo del 2021 hasta el 30
de junio de 2021.
Criterios de exclusión
● Pacientes con diagnóstico de apendicitis aguda sin información sobre la localización.Capítulo I – Marco Teórico 19
● Pacientes quienes no tengan ecografía institucional.
● Pacientes con anomalías congénitas de posición del apéndice: malrotación intestinal o
situs inversus.
● Pacientes con datos incompletos: demográficos, clínicos, imagen y patología.
1.4.6 Procedimientos para la recolección de información,
instrumentos a utilizar y métodos para el control de calidad de los
datos
Se realizó la lectura completa de la historia clínica que se encuentra en el sistema
intrainstitucional y se extrajeron los datos a analizar, a través de una sábana planificada
con las variables en Excel como edad, género, IMC, evolución, anatomía patológica,
localización quirúrgica del apéndice. Se revisó en la plataforma de imágenes Hiruko,
mediante documento de identidad, la existencia de imágenes radiológicas de ecografía
abdominal del paciente con protocolo de localización del apéndice acorde al estudio.
Igualmente, se verificó que la totalidad de los datos consignados fueran válidos, estuvieran
completos y tuvieran consistencia interna, para su análisis en el paquete estadístico SPSS,
para posteriormente realizar el procesado y análisis.Capítulo I – Marco Teórico 20
1.5 Análisis de datos
1.5.1 Métodos y modelos de análisis de los datos según tipo de
variables
Se aplicó en primer lugar, un instrumento de recolección de información en Excel, para
conocer factores como la edad, peso, talla y sexo de los pacientes, además de factores
sociodemográficos que pudieran resultar útiles en la investigación. Se realizó un análisis
descriptivo y analítico, con métodos gráficos de distribuciones de frecuencias, medidas
numéricas de posición, de tendencia central y de dispersión, mediana y diferencia de
medianas, para relacionar variables radiológicas con los hallazgos quirúrgicos y determinar
así los objetivos descritos en los apartados anteriores.
Se determinó la concordancia Kappa, entre la localización en ecografía y las localizaciones
definidas en cirugía. Se realizó un análisis estadístico de correspondencia a través del
programa SPSS, así como el coeficiente de correlación de Pearson para las variables
estandarizadas. A su vez, se realizó el coeficiente Chi al cuadrado, con el fin de establecer
la asociación y correlación de datos entre la localización del apéndice en la ecografía y la
descripción quirúrgica.
1.5.2 Programas a utilizar para análisis de datos
Se construyó una base de datos en la hoja de cálculo de Excel y posterior a su revisión y
validación se exportó al paquete estadístico SPSS que hizo el respectivo procesamiento
de los datos y análisis.Capítulo I – Marco Teórico 21
1.6 Cronograma
Tabla 1-4: Cronograma de actividades
MESES
1 2 3 4 5 6 7 8
ACTIVIDADES
Elaboración de Anteproyecto
X
Aprobación del Anteproyecto X
Realización de protocolo X
Aprobación del protocolo por los comités de ética e X X
investigación.
Realización de la base datos X X X X
Diligenciamiento de base de Datos X X X X
Análisis de Datos y resultados X X
Conclusiones y presentación X
Fuente: Elaboración Propia.Capítulo I – Marco Teórico 22
1.7 Presupuesto
Cabe aclarar que, en la ejecución de este proyecto de investigación, no se utilizaron rubros
de la Fundación Hospital Pediátrico la Misericordia; ya que la totalidad de los recursos
fueron aportados por los investigadores.
Tabla 1-5: Discriminación presupuestal.
CANTIDAD VALOR
RUBRO TOTAL
INDIVIDUAL INDIVIDUAL
Horas dedicadas por
60 $ 20000 $ 1.200.000
el investigador
Horas dedicadas por
30 $130.000 $ 3.900.000
asesor temático
Horas dedicadas por
el asesor 30 $130.000 $3.900.000
metodológico.
Horas dedicadas por
el investigador para
120 $20.000 $2.400.000
organización y
análisis de datos
Horas dedicadas por
los investigadores
30 $ 100.000 $ 3.000.000
para redacción de la
publicación
Papelería - - $30.000
Costos de la
publicación (incluida
$ 3.000.000
traducción al idioma
ingles)
Memoria USB 20 gb $20.000
Software paquete
$ 1.000.000
estadístico
TOTAL $ 18.450.000
Fuente: Elaboración Propia.Capítulo I – Marco Teórico 23
1.8 Aspectos éticos
Se siguieron los principios básicos de la ética biomédica que supone obligaciones
especiales respecto a las personas y las comunidades respetando la intimidad y la
confidencialidad personal e institucional en todo momento. Esta investigación será
realizada teniendo en cuenta la Resolución 8430 de 1993 del Ministerio de Salud, el Código
de Núremberg, el reporte de Belmont y la declaración de Helsinki. En especial, se
acogieron las disposiciones vigentes respecto al manejo de historias clínicas, privacidad y
recolección de datos clínicos. Esta investigación es clasificada con riesgo mínimo, con
pertinencia institucional y social debido a la generación de conocimientos en el campo
médico.
1.9 Clasificación de riesgo
Este estudio se clasifica como riesgo: menor que el mínimo.
1.9.1 Limitaciones del estudio
No fue posible determinar la experiencia del operador que realizó la ecografía y no fue
posible conseguir todos los datos de peso y talla por ausencia de los mismos en las
historias clínicas.
1.9.2 Control de sesgos
● Sesgo de selección: se incluyeron todos los pacientes con ecografía preoperatoria con
sospecha de apendicitis aguda y con reporte anatomopatológico postoperatorio.
● Sesgo de memoria: se tomaron los datos de la historia clínica.
●Sesgos de confusión: para controlar este sesgo se realizó un análisis estadístico
multivariado.
1.10 Resultados
Se localizaron 296 apendicectomías, de las que, una vez aplicados criterios de inclusión y
exclusión, se descartaron 127 por no contar con ecografía institucional, 8 que
correspondían a plastrones, 3 en los cuales no se reportó la localización en cirugía, 3 enCapítulo I – Marco Teórico 24
ausencia de claridad en el informe de radiología. Por lo que quedaron 154 pacientes que
cumplieron los criterios por tener descripción radiológica y quirúrgica.
1.10.1 Análisis descriptivo
A continuación, las tablas correspondientes al análisis descriptivo. Este consiste en
describir las tendencias claves en los datos existentes y observar cómo están constituidos
los datos actuales.
Tabla 1-6: Población participante de la muestra incluida en el estudio
GENDER FREQ. PERCENT CUM.
female 69 44.81 44.81
male 85 55.19 100
Total 154 100
Fuente: Elaboración Propia.
El 55.19 % son hombres y el 44.81% de la muestra son mujeres. Dado que la población se
reparte aproximadamente al 50% entre hombres y mujeres, más hombres acuden al
hospital con complicaciones relacionadas al apéndice.
Tabla 1-7: Comportamiento etario de la muestra incluida en el estudio
EDAD (AÑOS)
DETALLES
MALE FEMALE TOTAL
N 85 69 154
mean 11.21 10.29 10.80
p50 11 10 10
sd 3.54 4.25 3.89
min 3 2 2
max 17 17 17
Fuente: Elaboración Propia.
La tabla 7, revela la distribución de frecuencias de edad y las medidas descriptivas. La
media es de 10.7 y la mediana es de 10, ambas están muy cerca, indicativo de que la
distribución de esta variable es simétrica. Adicionalmente este dato indica que la población
analizada es bastante joven con un mínimo de edad de 2 y un máximo de edad de 17 en
toda la muestra. La desviación estándar, que corresponde a la dispersión de los datos de
edad en la muestra es de 3.8 años.Capítulo I – Marco Teórico 25
Tabla 1-8: Descripción del peso de los participantes de la muestra incluida en el estudio
PESO (KG)
DETALLE
MALE FEMALE TOTAL
N 80 63 143
mean 45.43 38.76 42.49
p50 44.5 36 41
sd 17.26 17.47 17.61
min 13 13.6 13
max 98 77.2 98
Fuente: Elaboración Propia.
La media para la variable peso es de 42.5 kg y la mediana es de 41 kg, ambas están muy
cerca, indicativo de que la distribución de esta variable es simétrica. Dada la diferencia de
edades y el periodo de crecimiento en el que se encuentra la muestra, se puede analizar
el valor a través del IMC. La desviación estándar que corresponde a la dispersión de los
datos de peso en la muestra es de 17 kg, que es una dispersión muy relevante
considerando la unidad de medida. A su vez, el mínimo y el máximo se encuentran bastante
alejados entre sí, con 85 kg de diferencia entre ambos datos. Esto es debido a que no fue
posible la recogida completa de todos los datos, por ausencia de estos en la historia clínica.
En general los hombres son más pesados que las mujeres, tanto en media 45 kg en
comparación a 39 kg como en mediana, 44 kg en contraposición a 35 kg.
Tabla 1-9: Descripción de la talla de los participantes de la muestra incluida en el estudio
TALLA (CM)
DETALLE
MALE FEMALE TOTAL
N 60 52 112
mean 145.89 139.65 143.00
p50 147.5 143 145.5
sd 24.43 19.36 22.34
min 38.5 96 38.5
max 182 169 182
Fuente: Elaboración Propia.
La media para la variable talla es de 142 cm y la mediana es de 145 cm, ambas están muy
cerca, indicativo de que la distribución de esta variable es simétrica. En general los
hombres son más altos que las mujeres, tanto en media 145 cm en comparación a 139 cm,
como en mediana, 147 cm en contraposición a 143 cm. La desviación estándar que
corresponde a la dispersión de los datos de peso en la muestra es de 22 cm.Capítulo I – Marco Teórico 26
Tabla 1-10: Descripción global del IMC del total de los participantes de la muestra incluida en el
estudio con esta data disponible.
IMC1
DETALLE
MALE FEMALE TOTAL
N 59 52 111
mean 45.19 38.92 42.25
p50 44 35.15 40
sd 17.44 17.37 17.61
min 13 13.6 13
max 98 77.2 98
Fuente: Elaboración Propia.
La media para la variable peso es de 42 kg y la mediana es de 40 kg, ambas están muy
cerca, indicativo de que la distribución de esta variable es simétrica. Aquí se necesitaría
una interpretación médica para determinar qué tan buenos son esos datos, y si el valor de
IMC es el esperado cuando se segmenta por géneros. También sería bueno interpretar el
valor de la desviación estándar, es decir, qué tanto afecta una variación de 13 del IMC por
encima o por debajo de la media.
Tabla 1-11: Clasificación sugerida por OMS según IMC de los participantes de la muestra incluida
en el estudio.
CLASIFICACIÓN FREQ. PERCENT CUM.
Peso bajo 5 3.25 3.25
Peso saludable 72 46.75 50
Sobrepeso 18 11.69 61.69
Obesidad 59 38.31 100
Total 154 100
Fuente: Elaboración Propia.
A continuación, la frecuencia de los pacientes que se ubicaban en las clasificaciones peso
bajo, peso saludable, sobrepeso y obesidad acorde a los percentiles del IMC considerando
en su cálculo que son niños. Como se observa, la mayoría de los pacientes (46.75%) tiene
peso saludable, seguido de pacientes con obesidad (38,31%). El 56.04% de la muestra
presenta incremento anormal en el peso, al cotejar con los índices de OMS por percentiles
> 1. Como se explicó en la exposición de la variable peso, los datos del IMC pueden ser
no concluyentes debido a la limitación en la recogida de la información.
1 Índice de Masa CorporalCapítulo I – Marco Teórico 27
1.10.2 Localización descriptiva del apéndice por ecografía en
relación con hallazgo quirúrgico.
A continuación, las tablas con las frecuencias y porcentajes referentes a la posición del
apéndice.
Tabla 1-12: Relación de localización del apéndice por ecografía.
RETROCECAL Freq. Percent Cum.
0 145 94.16 94.16
1 9 5.84 100
Total 154 100
SUBCECAL Freq. Percent Cum.
0 133 86.36 86.36
1 21 13.64 100
Total 154 100
PREILEAL Freq. Percent Cum.
0 136 88.31 88.31
1 18 11.69 100
Total 154 100
POSTILEAL Freq. Percent Cum.
0 152 98.7 98.7
1 2 1.3 100
Total 154 100
PÉLVICA Freq. Percent Cum.
0 115 74.68 74.68
1 39 25.32 100
Total 154 100
OTRAS Freq. Percent Cum.
0 151 98.05 98.05
1 3 1.95 100
Total 154 100
NO SE OBSERVA Freq. Percent Cum.
0 91 59.09 59.09
1 63 40.91 100
Total 154 100
Fuente: Elaboración Propia.
Nota: En donde cero es que no se encontraba en dicha posición y 1 que si se encontraba el apéndice en dicha
localización.Capítulo I – Marco Teórico 28
De la tabla 1-12, se obtiene el primer objetivo del estudio: el 25% de los apéndices
localizados en ecografía corresponde a localización pélvica, el 5,84% a retrocecal, el
13,64% a subcecal, el 11,69% a preileal, el 1,3% a postileal, el 1,9% a otras y en el 40.91%
de los casos no se observa. Lo anterior, al convertirlo en las localizaciones de cirugía
supone: un 26,6 % localización en fosa ilíaca derecha, un 25% localización pélvica y un
7% retrocecal.
Tabla 1-13: Pacientes de los cuales no se observó la ubicación del apéndice en ecografía, se tabula
por localización en donde se encontraba o no durante cirugía.
LIA(RETROCECAL) Freq. Percent Cum.
0 42 66.67 66.67
1 21 33.33 100
Total 63 100
LIA(PELVICA) Freq. Percent Cum.
0 45 71.43 71.43
1 18 28.57 100
Total 63 100
LIA(FOSA ILIACA) Freq. Percent Cum.
0 39 61.9 61.9
1 24 38.1 100
Total 63 100
Fuente: Elaboración Propia.
En 63 pacientes no se estableció localización del apéndice por ecografía. Estos pacientes
intraoperatoriamente corresponden con 21 pacientes con localización retrocecal, 18
pacientes con posición pélvica y 24 pacientes con el apéndice en fosa iliaca derecha.
Se intentó demostrar si había alguna localización peor valorable ecográficamente en
relación con el índice de masa corporal, pero no se obtuvo información estadísticamente
significativa, debido a los datos incompletos en peso y talla.
También se valoraron los datos de los apéndices que no se observaron por ecografía, pero
con cambios inflamatorios descritos en el informe de la prueba (26 pacientes), pero no
obtuvimos datos concluyentes en cuanto a la correlación con las localizaciones quirúrgicas.
La mayoría de los que no observamos en ecografía fueron pélvicos (46.43 %), luego los
retrocecales (28.57%) y por último los localizados en la fosa ilíaca derecha (25%).Capítulo I – Marco Teórico 29
Tabla 1-14: Descripción de la muestra incluida para estudio en donde no se definen en las
localizaciones y había cambios inflamatorios
LIA(RETROCECAL) Freq. Percent Cum.
0 20 71.43 71.43
1 8 28.57 100
Total 28 100
LIA(PELVICA) Freq. Percent Cum.
0 15 53.57 53.57
1 13 46.43 100
Total 28 100
LIA(FOSA ILIACA) Freq. Percent Cum.
0 21 75 75
1 7 25 100
Total 28 100
Fuente: Elaboración propia.
1.10.3 Análisis generales de concordancia, correspondencia,
sensibilidad y especificidad
Los siguientes datos corresponden con los análisis de concordancia del índice Kappa para
cada una de las posibles posiciones de apéndice.
Tabla 1-15: Concordancia Kappa.
LIA(RETROCECAL)
ECORETROCECAL 0 1 Total
0 111 31 142
1 5 7 12
Total 116 38 154
Expected
Agreement Kappa Std. Err. Z Prob>Z
Agreement
76.62% 71.38% 0.1833 0.0651 2.82 0.0024
LIA(PELVICA)
ECOPELVICA 0 1 Total
0 89 23 112
1 22 20 42
Total 111 43 154
Expected
Agreement Kappa Std. Err. Z Prob>Z
Agreement
70.78% 60.04% 0.2688 0.0806 3.34 0.0004
LIA(FOSA ILIAZA)
ECOFOSAILIACA 0 1 Total
0 71 42 113
1 9 32 41Capítulo I – Marco Teórico 32
Total 80 74 154
Expected
Agreement Kappa Std. Err. Z Prob>Z
Agreement
66.88% 50.91% 0.3254 0.0725 4.49 0
Fuente: Elaboración Propia.
De esto se extrae que existe concordancia entre la localización quirúrgica y la ecografía con un
grado de concordancia mediana en las localizaciones fosa ilíaca derecha y pélvica y con un grado
insignificante para la posición retrocecal (ver anexo 1.4.)
1.11 Análisis estadístico del rendimiento de la prueba
1.11.1 Sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y
negativo
Los siguientes análisis corresponden a la sección de veracidad y rendimiento de la prueba
ecográfica planteada.
Tabla 1-16: Análisis para localización RETROCECAL
LIA(RETROCECAL)
ECORETROCECAL 0 1 Total
0 111 31 142
1 5 7 12
Total 116 38 154
TRUE D defined as LIARETROCECAL ~= 0 [95% Conf. Inter.]
Sensitivity Pr( + D) 18.42% 12.30% 24.54%
Specificity Pr( -~D) 95.69% 92.48% 98.90%
Positive predictive value Pr( D +) 58.33% 50.55% 66.12%
Negative predictive value Pr(~D -) 78.17% 71.64% 84.69%
Prevalence Pr(D) 24.68% 17.87% 31.48%
Fuente: Elaboración Propia.
Tabla 1-17: Análisis para localización PÉLVICA
LIA(PÉLVICA)
ECOPELVICA 0 1 Total
0 89 23 112
1 22 20 42
Total 111 43 154
TRUE D defined as LIA PELVICA ~= 0 [95% Conf. Inter.]
Sensitivity Pr( + D) 46.51% 38.63% 54.39%
Specificity Pr( -~D) 80.18% 73.88% 86.48%Capítulo I – Marco Teórico 32
Positive predictive value Pr( D +) 47.62% 39.73% 55.51%
Negative predictive value Pr(~D -) 79.46% 73.08% 85.84%
Prevalence Pr(D) 27.92% 20.84% 35.01%
Fuente: Elaboración Propia.
Tabla 1-18: : Análisis para localización FOSA ILIACA DERECHA
LIA(FOSA ILIACA DERECHA)
ECOFOSAILIACA 0 1 Total
0 71 42 113
1 9 32 41
Total 80 74 154
TRUE D defined as LIAFOSAILIACA ~= 0 [95% Conf. Inter.]
Sensitivity Pr( + D) 43.24% 35.42% 51.07%
Specificity Pr( -~D) 88.75% 83.76% 93.74%
Positive predictive value Pr( D +) 78.05% 71.51% 84.59%
Negative predictive value Pr(~D -) 62.83% 55.20% 70.46%
Prevalence Pr(D) 48.05% 40.16% 55.94%
Fuente: Elaboración Propia.
La sensibilidad conjunta es del 38%, entendiendo que la sensibilidad corresponde a la
proporción de individuos correctamente diagnosticados en su localización por ecografía.
La especificidad como la proporción de individuos correctamente localizados, dado que el
apéndice no se hallaba en esa ubicación, es del 88 %. Es decir, esto corresponde con el
segmento de verdaderos negativos que fueron referidos por la ecografía.
El valor predictivo positivo fue del 62%, lo que corresponde a la probabilidad condicional
de que el apéndice esté ubicado en determinada localización, dado que la ecografía lo
indique. Expresado de otra manera, es la proporción de pacientes cuya localización del
apéndice en ecografía, correspondía con la misma localización en cirugía.
El valor predictivo negativo fue de 74 %; que corresponde a la probabilidad condicional, de
que el apéndice no esté ubicado en la localización especificada, dado que la prueba no
indica que se encuentre en esa localización. En otras palabras, es la probabilidad de que
el individuo no tenga el apéndice ubicado en una posición en cirugía y que en ecografía
también se indica que no está ahí.
1.11.2 Análisis estadístico de correspondencia
Ahora se expone el análisis de correspondencia estadístico que muestra, desde un puntoCapítulo I – Marco Teórico 32
de vista gráfico, las relaciones de dependencia e independencia, de un conjunto de
variables categóricas usadas. Las dos dimensiones explican el 100% de la inercia total.
Gráfico 1-1: análisis de correspondencia categórica entre las variables ecográficas y quirúrgicas.
Fuente: Elaboración Propia.
Nota: Las variables, correspondientes a localización por ecografía y cirugía, están relacionadas con su par,
excepto la retrocecal (1). A su vez, teniendo en cuenta todas las ubicaciones, no están relacionadas entre sí.
En donde RETROCECAL = 1 PELVICA = 2 FOSAILIACA = 3 NO SE OBSERVA = 4.
Cada una de las categorías (localización: 1 retrocecal , 2 pélvica, 3 fosa ilíaca derecha, 4
no se observa) influyen de forma similar entre sí, ya sea por ecografía o cirugía, excepto
en el caso de 1 (retrocecal) donde se observan alejados entre sí.Capítulo I – Marco Teórico 33
1.11.3 Coeficiente de correlación de Pearson y Chi2
La magnitud del coeficiente de correlación de Pearson determina la fuerza de la
correlación.
Tabla 1-19: Correlación por coeficiente de Pearson entre ecografía y cirugía, de la muestra incluida
en el estudio
C.C. PEARSON ECORETROCECAL LIARETROCECAL
ECORETROCECAL 1
LIARETROCECAL 0.2270* 1
0.0046
C.C. PEARSON ECOPELVICA LIAPELVICA
ECOPELVICA 1
LIAPELVICA 0.2689* 1
0.0007
C.C. PEARSON ECOFOSAILIACA LIAFOSAILIACA
ECOFOSAILIACA 1
LIAFOSAILIACA 0.3616* 1
0
Fuente: Elaboración Propia.
El Coeficiente de correlación de Pearson para la posición retrocecal fue de 0.2270, para la
ubicación pélvica de 0.2689 y para fosa iliaca derecha de 0.3616. De esta forma, se
encontró una pequeña correlación en retrocecal y pélvica, y una moderada correlación en
fosa iliaca derecha. En todos los casos es significativo al 95% de confianza.
Tabla 1-20: Coeficientes de relación chi2 de la muestra incluida en el estudio.
LIA(RETROCECAL)
ECORETROCECAL 0 1 Total
0 111 31 142
1 5 7 12
Total 116 38 154
Pearson chi2(1) = 7.9321 Pr = 0.005
LIA(PELVICA)
ECOPELVICA 0 1 Total
0 89 23 112
1 22 20 42
Total 111 43 154
Pearson chi2(1) = 11.1327 Pr = 0.001
ECOFOSAILIACA LIA(FOSA ILIACA)
0 1 Total
0 71 42 113
1 9 32 41Capítulo I – Marco Teórico 34
Total 80 74 154
Pearson chi2(1) = 20.1417 Pr = 0.000
Fuente: Elaboración Propia.
Chi2 para posición retrocecal es de 0.005 , para pélvica 0.001 y para fosa iliaca derecha
de 0.000. En todas las localizaciones se rechaza la hipótesis nula (P<0.05).
El objetivo de determinar Chi2 es valorar la distribución de los datos, para determinar la
posible discrepancia entre ellos y su distribución de frecuencias. En todas las posiciones
se rechazó la hipótesis nula, siendo esta que no hay relación entre las variables. De esto
último se infiere que se aceptó la hipótesis alterna, que significa que hay una relación entre
las variables categóricas de ecografía y cirugía.
Finalmente, se intentó correlacionar el rendimiento ecográfico para la localización del
apéndice en función del tiempo de evolución, clasificado en < de 36 horas y > de 36 horas,
en los apéndices que no se vieron en la ecografía. En todos los tiempos se rechaza la
hipótesis alterna (P>0.05), por lo que se concluye que no hay una relación entre las
variables categóricas “no se observa el apéndice” y “tiempo de evolución”.Discusión 35
1.12 Discusión
El pico de incidencia de la apendicitis aguda es mayor entre los 10 y 30 años de edad en
ambos sexos, con mayor frecuencia en el sexo masculino siendo el 8.6 % y de 6.7% para
el sexo femenino. (Asgeirsson, Beckingham y Lobo, 2007 – Corzo et al, 2009). En nuestra
serie, la mayoría de los pacientes son hombres ( 55,19%), con un promedio de edad de
10.8 años, al igual que lo encontramos en la literatura.
Si revisamos estudios previos realizados en cadáveres y cirugía abierta, se reporta amplia
variabilidad en la localización del apéndice vermiforme en la cavidad abdominal,
considerándose el órgano con mayor variabilidad anatómica, con respecto a su
localización. De forma clásica se describe la localización retrocecal como la más frecuente
(~65%), seguida de la posición pélvica (~25-45%), siendo el resto de localizaciones en su
conjunto no superiores al 20% de la presentación (Mwachaka, P., El-Busaidy, H., Sinkeet,
S., & Ogeng'o, J. 2014).
De esta misma forma, las posiciones del apéndice en niños con apendicitis pueden
confundir al radiólogo (Escobar Echeverry ,2021) puesto que la punta del apéndice puede
estar en distintas posiciones dada su movilidad. Además, su localización es dependiente
de la postura, el tono de la pared abdominal, la respiración y el grado de distensión
abdominal; así como de la presencia de lesiones intraabdominales que lo desplacen.
( Skandalakis, J. E., & Colborn, G. L. (2013).
Como antecedente hay un estudio en nuestra institución con 449 niños con apendicitis,
donde se encontró la localización del apéndice en la fosa ilíaca derecha en un 41,8%, en
posición pélvica en un 33,1% y en ubicación retrocecal en el 24,9% (Escobar Echeverry
,2021). Este hallazgo coincide con las localizaciones observadas en nuestro estudio donde
la localización del apéndice en fosa iliaca derecha es la más frecuente, correspondiendo
con el 44.6 %, seguida de la localización pélvica en un 42.4 % y por último la posición
retrocecal en el 13 %.
En nuestro estudio, cuando la ecografía localiza el apéndice, su especificidad es del 88%,
lo que permite inferir con seguridad la correspondencia con la localización intraoperatoria.
Sin embargo, esta especificidad varía en cuanto a la localización delDiscusión 36
apéndice, siendo del 95% en localización retrocecal, del 88 % en localización pélvica y
del 80% en fosa ilíaca derecha.
Así mismo, la posición retrocecal se ha asociado con mayor grado de dificultad para el
diagnóstico, tanto clínico como por imágenes, siendo nuestra especificidad para esta
localización por ecografía del 95%, sin embargo, con una sensibilidad baja del 18%, dato
que apoya esta dificultad. Sin embargo, no se ha encontrado ningún otro estudio que
confirme dicha asociación.
Finalmente, la concordancia medida por el índice Kappa, en términos de resultado
estadístico, cuando el radiólogo localiza el apéndice, fue: mediana en las localizaciones
de fosa ilíaca derecha y pélvica, e insignificante en localización retrocecal para nuestra
muestra (ver anexo 1.4). Aunque esta concordancia es baja, clínicamente es importante
dado que deja la puerta abierta a futuros estudios prospectivos que permitan dar mayor
poder estadístico, y así, esta herramienta sea utilizada para una mayor individualización
de la planeación quirúrgica en función de las localizaciones apendiculares.
Dentro de las limitaciones, se encuentra la ausencia de identificación del tiempo de
experiencia del ecografista, los datos completos de talla y peso en los niños atendidos y la
ausencia de hallazgos estadísticamente significativos en cuanto al tiempo de evolución del
cuadro de apendicitis al correlacionarse con los apéndices no localizados en ecografía.Conclusiones 37
1.13 Conclusiones
La ecografía no es la prueba de elección para la localización del apéndice dada su baja
sensibilidad para este escenario; ya que de cada 100 casos el radiólogo acierta 38 casos.
Sin embargo, el rendimiento de la prueba una vez se localiza el apéndice es bueno por su
alta especificidad.
Así mismo, cuando se ubica el apéndice en ecografía según la localización, hay un nivel
de concordancia con la localización intraoperatoria mediano (FID y pélvica) e insignificante
(retrocecal) ( ver anexo 1.4). Aunque esta concordancia es baja, clínicamente es importante
dado que deja la puerta abierta a futuros estudios prospectivos que permitan dar mayor
poder estadístico, y así, esta herramienta sea utilizada para una mayor individualización
de la planeación quirúrgica en función de las localizaciones apendiculares.Bibliografía 44
1.14 Referencias Bibliográficas
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Yig˘iter, MD,1 Mecit Kantarcı, MD,2 Onur Yalc¸in, MD,1 Ahmet Yalc¸in, MD,2 Ahmet Bedii
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Erzurum 25240, Turkey 2 Department of Radiology, Ataturk University Faculty of Medicine,
Erzurum 25240, Turkey Received 11 February 2010; accepted 15 October 2010.
21. US depiction of the appendix: role of abdominal wall thickness and appendiceal location
Matthew Butler & Sabah Servaes & Abhay Srinivasan & J. Chris Edgar & Gloria Del Pozo
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Received: 10 August 2012 /Accepted: 7 October 2012 / Published online: 18 October 2012
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Rathachai Kaewlai, MD Department of Diagnostic and Therapeutic Radiology, Ramathibodi
Hospital, Mahidol University, 270 Rama VI Road, Ratchatewi, Bangkok 10400, Thailand
Received 1 November 2013; accepted 6 September 2014.
25. BODY MASS INDEX, PAIN SCORE AND ALVARADO SCORE ARE USEFUL
PREDICTORS OF APPENDIX VISUALIZATION AT ULTRASOUND IN ADULTS
RATHACHAI KAEWLAI,* WARAPORN LERTLUMSAKULSUB,*1 and PUNGKAVA
SRICHAREONy *Department of Diagnostic and Therapeutic Radiology, Ramathibodi
Hospital, Mahidol University, Ratchatewi, Bangkok, Thailand; and y Department of
Emergency Medicine, Ramathibodi Hospital, Mahidol University, 270 Rama VI Road,
Ratchatewi, Bangkok, Thailand (Received 3 September 2014; revised 29 December 2014;
in final form 21 January 2015. Ultrasound in Med. & Biol., Vol. 41, No. 6, pp. 1605–1611,
2015 Copyright 2015 World Federation for Ultrasound in Medicine & Biology Printed in the
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26. Pediatric appendiceal ultrasound: accuracy, determinacy and clinical outcomes Larry
A. Binkovitz 1 & Kyle M. L. Unsdorfer 2 & Prabin Thapa3 & Amy B. Kolbe 1 & Nathan C.
Hull1 & Shannon N. Zingula1 & Kristen B. Thomas 1 & James L. Homme 4 Received: 14
February 2015 /Revised: 8 May 2015 /Accepted: 7 July 2015 / Published online: 18 August
2015 # Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2015. Pediatr Radiol (2015) 45:1934–1944 DOI
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27. The non-diagnostic ultrasound in appendicitis: is a non-visualized appendix the same
as a negative study? Brian Cohen a , Jordan Bowling b , Peter Midulla a , Edward Shlasko
a , Neil Lester c , Henrietta Rosenberg c , Aaron Lipskar a, ⁎ a Division of Pediatric, General,
and Thoracic Surgery, Icahn School of Medicine at Mount Sinai, New York, NY, USA b
Department of Surgery, Icahn School of Medicine at Mount Sinai, New York, NY, USA c
Department of Radiology, Icahn School of Medicine at Mount Sinai, New York, NY, USA.
Journal of Pediatric Surgery 50 (2015) 923–927 ⁎ Corresponding author at: Icahn SchoolBibliografía 44
of Medicine at Mount Sinai, Division of Pediatric, General, and Thoracic Surgery, 5 East
98th Street, 15th Floor, Box 1259, New York, NY, 10029. Tel.: +1 212 241 1602. E-mail
address: [email protected] (A. Lipskar).
http://dx.doi.org/10.1016/j.jpedsurg.2015.03.012 0022-3468/© 2015 Elsevier Inc. All rights
reserved. Contents lists available.
28. Anatomic Reasons for Failure to Visualize the Appendix With Graded Compression
Sonography: Insights From Contemporaneous CT. Wilson Lin1 R. Brooke Jeffrey1 Angela
Trinh1 Eric W. Olcott1,2 Lin W, Jeffrey RB, Trinh A, Olc. DOI:10.2214/AJR.17.18059
Received February 6, 2017; accepted after revision March 1, 2017. Based on a presentation
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Ruqiya Afroz1 , Uqba Nawaz Ahmed1 , Aneela Bawani3 , Dilnasheen Khan1 , Rabia
Shahab4 , Asim Salim5 1 Scarborough Health Network, Toronto, ON, Canada 2
Department of Paediatrics, University of Toronto, ON, Canada 3 St. Michael's Hospital,
Toronto, ON, Canada 4 Grand River Hospital, Kitchener, ON, Canada 5 Brantford General
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[email protected]. World J Emerg Med 2020;11(3):140–144 DOI: 10.5847/wjem.j.1920-
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49. Desenlaces clínicos asociados con la localización del apéndice en niños con apendicitis
aguda, Jhon Marino Escobar Echeverry Universidad Nacional de Colombia Facultad de
Medicina Departamento de Cirugía Unidad de Cirugía Pediátrica Bogotá D.C, Colombia
2021.Anexos 45
Anexos
Anexo 1.0
Flujograma de selección de la muestra.Anexos 46
Anexo 1.2
EQUIPO DE TRABAJO
INVESTIGADORES
Investigador principal: Tamara Gamo Jiménez, Medica Radióloga – Universidad
Complutense de Madrid- Hospital Clínico San Carlos de Madrid, España. Residente de la
especialización en Radiología Pediátrica, Universidad Nacional de Colombia, Facultad de
Medicina Humana. Teléfono 3108565096 email: [email protected].
Co-investigadores: Luz Ángela Moreno Gómez, Medica Radióloga Pediátrica y
profesora de la Universidad Nacional de Colombia, Radióloga Pediátrica en la Fundación
Hospital de la Misericordia. Teléfono: 3152629553 email: [email protected].
Laura Camila González Villarreal. Estudiante de postgrado en Cirugía Pediátrica.
Universidad Nacional de Colombia, Fundación HOMI. Teléfono: 313 4301098. email:
[email protected].
Asesor Temático de la Tesis:Juan Javier Valero Halaby.Cirujano Pediátrico Fundaciónn
HOMI.Profesor asociado Universidad Nacional de Colombia. Teléfono: 3164648103.
email: [email protected].
Asesor Temático de la Tesis: Iván Darío Molina Ramírez. Cirujano Pediátrico Fundación
HOMI. Profesor asociado Universidad Nacional de Colombia. Teléfono: 3164652002.
email: [email protected].
Asesor Metodológico de la Tesis: Lina Maryudi Rodríguez López. Médico de la
Universidad del Tolima. Maestría en economía de la salud Universidad Pontificia
Javeriana. Especialista en epidemiologia clínica Universidad Autónoma de Bucaramanga.
Teléfono: 156666767.email: [email protected] 47
Anexo 1.3
ANÁLISIS ESTADÍSTICOS ADICIONALES DE INTERÉS PARTICULAR.
1)Chi 2 en relación del tiempo de evolución > a 36 horas y menor a 36 H, en los estudios
ecográficos en función de la variable no se observa.
Tabla relación tiempo de evolución del cuadro apendicular agudo y la no observación
ecográfica.
MAYOR 36H
NO SE OBSERVA 0 1 Total
0 43 48 91
1 26 37 63
Total 69 85 154
Pearson chi2(1) = 0.5388 Pr = 0.463
MENOR 36H
NO SE OBSERVA 0 1 Total
0 48 43 91
1 39 24 63
Total 87 67 154
Pearson chi2(1) = 1.2702 Pr = 0.260
En todos los tiempos se rechaza la hipótesis alterna (P>0.05), por lo que se concluye que
no hay una relación entre las variables categóricas no se observa y tiempo de evolución.
Esto quiere decir que el tiempo no es una variable que afecte el hecho de que se
encuentre o no el apéndice en ecografía para esta muestra.Anexos 47
Anexo 1.4
REFERENTE DEL MODELO ESTADÍSTICO USADO PARA ESTABLECER
CONCORDANCIA KAPPA
Tabla de referencia de clasificación Kappa
Fuente: El índice Kappa, Unidad Bioestadística Clínica. Hospital Ramón y Cajal. Madrid. |
Guerrero Lozano, Rafael | Vanegas Rincón, Mary Isabel | 2021 | La promoción de la lactancia materna ha demostrado ser una intervención que previene la mortalidad por enfermedades prevalentes en niños menores de 5 años. Además impacta en la salud del niño y de la madre a largo plazo y favorece el desarrollo económico y social de las comunidades (Jones et al., 2003). No obstante, los beneficios descritos, la tasa de lactancia materna exclusiva en Colombia es inferior al 50% (Ministerio de Salud y Protección Social de Colombia & ICBF, 2015) y hay pocos profesionales en salud entrenados en consejería en lactancia; la formación en esta área no es parte obligatoria de los programas en especial del pregrado de medicina. Este trabajo es el resultado de una revisión de la literatura, las experiencias de la autora como consejera de lactancia y de su formación como residente de pediatría y desarrolla una propuesta de un material educativo enfocado en consejería en lactancia materna para estudiantes de pregrado de medicina, que tiene por objetivo facilitar la apropiación de conceptos sobre consejería en lactancia materna, servir como material de consulta sobre las dudas más frecuentes. Además, hace uso de multimedia (podcast) como material de apoyo educativo. (Texto tomado de la fuente). | Construcción de material educativo sobre consejería en lactancia materna dirigido a estudiantes de pregrado de medicina | Bogotá - Medicina - Especialidad en Pediatría | Facultad de Medicina | Construcción de material educativo
sobre consejería en lactancia
materna dirigido a estudiantes de
pregrado de medicina
Mary Isabel Vanegas Rincón
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Pediatría
Bogotá, Colombia
2021Construcción de material educativo
sobre consejería en lactancia
materna dirigido a estudiantes de
pregrado de medicina
Mary Isabel Vanegas Rincón
Trabajo presentado como requisito para optar al título de:
Especialista en Pediatría
Director:
Dr. Rafael Guerrero Lozano
Gastroenterólogo Pediatra
Asesora metodológica y temática:
PhD. María Fernanda Cañón Rodríguez
Pediatra. Doctora en Salud Pública
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Pediatría
Bogotá, Colombia
2021Dedicatoria
A Dios por su cuidado y amor todos estos
años, porque Él puede hacer mucho más de lo
que podemos imaginar.
A mi esposo por su amor y apoyo
incondicional, por ser el mejor compañero de
vida y de sueños.
A mi madre por su amor constante y por
impulsarme a avanzar sin importar la dificultad.
A mi padre y hermanos por su amor y
compañía en este camino.
A mis profes, la Dra. Claudia Barreto y el Dr.
Luis Carlos Méndez, por creer en que tenía el
potencial y animarme a aprender más sobre
consejería en lactancia.
A la Dra. María Fernanda Cañón y al Dr. Rafael
Guerrero por su visión y acompañamiento.
Al Dr. Jairo Osorno por su apoyo y por inspirar
como consejero en lactancia materna.Declaración de obra original
Yo declaro lo siguiente:
He leído el Acuerdo 035 de 2003 del Consejo Académico de la Universidad Nacional.
«Reglamento sobre propiedad intelectual» y la Normatividad Nacional relacionada al
respeto de los derechos de autor. Esta disertación representa mi trabajo original, excepto
donde he reconocido las ideas, las palabras, o materiales de otros autores.
Cuando se han presentado ideas o palabras de otros autores en esta disertación, he
realizado su respectivo reconocimiento aplicando correctamente los esquemas de citas y
referencias bibliográficas en el estilo requerido.
He obtenido el permiso del autor o editor para incluir cualquier material con derechos de
autor (por ejemplo, tablas, figuras, instrumentos de encuesta o grandes porciones de
texto).
Por último, he sometido esta disertación a la herramienta de integridad académica, definida
por la universidad.
________________________________
Nombre: Mary Isabel Vanegas Rincón
Fecha 06/02/2022Resumen y Abstract VII
Resumen
Construcción de material educativo sobre consejería en lactancia materna dirigido
a estudiantes de pregrado de medicina
La promoción de la lactancia materna ha demostrado ser una intervención que previene la
mortalidad por enfermedades prevalentes en niños menores de 5 años. Además impacta
en la salud del niño y de la madre a largo plazo y favorece el desarrollo económico y social
de las comunidades (Jones et al., 2003). No obstante, los beneficios descritos, la tasa de
lactancia materna exclusiva en Colombia es inferior al 50% (Ministerio de Salud y
Protección Social de Colombia & ICBF, 2015) y hay pocos profesionales en salud
entrenados en consejería en lactancia; la formación en esta área no es parte obligatoria
de los programas en especial del pregrado de medicina.
Este trabajo es el resultado de una revisión de la literatura, las experiencias de la autora
como consejera de lactancia y de su formación como residente de pediatría y desarrolla
una propuesta de un material educativo enfocado en consejería en lactancia materna para
estudiantes de pregrado de medicina, que tiene por objetivo facilitar la apropiación de
conceptos sobre consejería en lactancia materna, servir como material de consulta sobre
las dudas más frecuentes. Además, hace uso de multimedia (podcast) como material de
apoyo educativo.
Palabras clave: Lactancia materna, amamantamiento, consejería en lactancia
materna, acompañamiento, educación.VIII Título de la tesis o trabajo de investigación
Abstract
Construction of educational material on breastfeeding counseling for
undergraduate medical students
Breastfeeding promotion is an intervention that prevents mortality from prevalent diseases
in children under 5 years of age. It has an impact on the long-term health of the child and
the mother and favors the economic and social development of communities (Jones et al.,
2003). Notwithstanding the benefits described the rate of exclusive breastfeeding in
Colombia is less than 50% (Ministry of Health and Social Protection of Colombia & ICBF,
2015) and there are few health professionals trained in breastfeeding counseling; training
in this area is not a mandatory part of programs especially undergraduate medical
programs.
This work is the result of a literature review, the author's experiences as a breastfeeding
counselor and her training as a pediatric resident and develops a proposal for an
educational material focused on breastfeeding counseling for undergraduate medical
students; it aims to facilitate the appropriation of concepts on breastfeeding counseling,
serve as reference material on the most frequent doubts. In addition, it uses multimedia
(podcast) as educational support material.
Key words: Breastfeeding, breastfeeding counseling, support, education.Contenido IX
Contenido
Pág.
1. Introducción ............................................................................................................. 1
2. Marco teórico ............................................................................................................ 3
2.1 Consejería en Lactancia Materna ....................................................................... 3
2.2 La comunicación y las habilidades de consejería ............................................... 5
2.3 La educación como una estrategia para la promoción de la lactancia materna .. 8
2.3.1 ¿Qué sucede si los profesionales de salud no incorporan en su formación la
consejería en lactancia materna? ............................................................................... 9
2.3.2 Los estudiantes de medicina y sus conocimientos sobre lactancia materna .... 9
3. Justificación ........................................................................................................... 11
3.1 Objetivo ............................................................................................................ 16
4. Metodología ............................................................................................................ 17
5. Resultados Desarrollo de material de consejería en lactancia materna ............ 21
5.1 Contenido del material educativo ..................................................................... 21
5.1.1 Manual de consejería en lactancia materna en versión electrónica:............... 22
5.1.2 Descripción de podcast sobre lactancia materna ........................................... 24
5.1.3 Descripción de casos clínicos ........................................................................ 26
5.1.4 Contenido adicional: Ilustraciones e imágenes .............................................. 26
6. Conclusiones y recomendaciones ........................................................................ 27
6.1 Conclusiones .................................................................................................... 27
6.2 Recomendaciones adicionales de la autora ..................................................... 28
7. Bibliografía ............................................................................................................. 29Contenido X
Lista de tablas
Pág.
Tabla 1. Habilidades de consejería en lactancia materna. ........................................... 7
Tabla 2. Estadísticas sobre lactancia materna para Colombia según la WBTi ......... 13
Tabla 3. Desarrollo de actividades ............................................................................... 17
Tabla 4. Términos de búsqueda ................................................................................... 18
Tabla 5. Desarrollo de los podcasts ............................................................................ 241. Introducción
El presente trabajo parte de las experiencias de la autora en su formación como residente
de pediatría y como consejera de lactancia, soportado en una revisión de la literatura no
sistemática, desarrolla una propuesta de un material educativo enfocado en consejería en
lactancia materna para estudiantes de pregrado de medicina. El material educativo tiene
por objetivo facilitar la apropiación de conceptos sobre consejería en lactancia materna y
servir como material de consulta sobre las dudas más frecuentes relacionadas con el tema.
El material educativo está compuesto por un manual electrónico que contiene 5 capítulos,
desarrolla temáticas como: las generalidades de la lactancia materna, las habilidades en
consejería en lactancia materna, la lactancia materna en diferentes escenarios, los
problemas y situaciones especiales relacionadas con la lactancia materna y la normativa
más importante que debería conocer el médico en formación. Además, hace uso de un
recurso multimedia (podcast) como material de apoyo educativo.2. Marco teórico
2.1 Consejería en Lactancia Materna
La consejería se define como “una relación profesional que empodera a diversos
individuos, familias y grupos para que alcancen objetivos de salud mental, bienestar,
educativos y profesionales” (Asociación Americana de Consejería, 2014). Según Pinzón,
implica un acto comunicativo entre dos o más personas que requiere de la apropiación de
conocimientos y el desarrollo de habilidades y actitudes (Pinzón-Villate et al., 2016) . Son
sinónimos de este término los conceptos de acompañamiento, apoyo, asesoramiento y
psicoterapia.
Las bases conceptuales de la consejería incluyen muchas teorías, pero la más utilizada es
la teoría de Rogers centrada en la persona.
Sánchez Bodas lo describe así:
“Trabajar centrado en la persona es una manera de vincularse desde un marco
actitudinal que genere encuentros profundos de persona a persona... la actitud con
la cual nos relacionamos es la fuente generadora del estar presente, con/junto al
otro. Nuestra finalidad es generar contextos que brinden posibilidades de
resignificación y cambios constructivos. Nuestra tarea es la de ser catalizadores
comprometidos desde una actitud comprensiva, y poseer una serie de recursos
metodológicos que faciliten el camino de autocorrección, para ello sabemos que lo
técnico debe estar subsumido a lo relacional, cabe apuntar más a la interacción
vincular entre las partes que participan de una relación que al método”(Sánchez
Bodas, 1997).
El enfoque de Rogers se fundamenta en la confianza básica en la persona, haciendo uso
de recursos como la “autocomprensión de sus conceptos, actitudes y conducta lo que les
permite tomar decisiones y favorecer cambios, por medio de las actitudes
facilitadoras”(Barceló, 2012; Patterson et al., 1978).Estas actitudes han demostrado ser
efectivas en ámbitos relacionales ( por ejemplo médico-paciente, padres-hijos), por lo cual4 Marco teórico
son útiles en el abordaje de consejería en lactancia materna (Barceló, 2012; Pinzón-Villate,
2017).
Las actitudes facilitadoras descritas por Rogers son 3 (Sánchez Bodas, 1997):
1. Congruencia /autenticidad: parte de que el consejero no se esconda detrás una
máscara profesional y se muestre coherente en su actuar, reconociendo sus
sentimientos y opiniones, así como sus fortalezas y limitaciones.
2. Aceptación o consideración positiva incondicional: Corresponde al respeto
incondicional con el cual el facilitado o aconsejado puede expresar sus sentimientos
u opiniones sin sentirse juzgado ni manipulado.
3. Empatía: corresponde a la percepción del facilitador del mundo interno de la
persona, escuchando activamente, tratando de aproximarse a los significados
personales y transmitiendo dicha compresión.
A partir de estos elementos conceptuales, autores como Laanterä, han ampliado la
definición de consejería en lactancia materna así:
“el conocimiento relacionado con el manejo de la lactancia materna y la resolución
de problemas potenciales o necesidades identificadas por la mujer o el profesional
de salud con relación al inicio y mantenimiento de una lactancia efectiva y
placentera. También contar con ciertas habilidades para interactuar con la madre y
observar y evaluar la situación de la madre y del hijo. La madre lactante puede ser
apoyada por los profesionales de la salud, por los familiares, amigos y trabajadores
voluntarios, quienes pueden ofrecer diferentes tipos de apoyo” (43, p73) (Laanterä
et al., 2011).
Cada binomio es único, por lo que el énfasis de la consejería dependerá de la etapa en la
que se encuentre (antenatal, puerperio inmediato o durante el seguimiento ambulatorio).
Este acompañamiento práctico se debe basar en las necesidades de la madre y del bebé
(Caicedo-Martínez et al., 2017),requiere de formación, constante práctica, actualización y
es una estrategia relevante, dinámica, vigente y útil para apoyar a las madres y los bebés.
La consejería en lactancia permite apoyar a la madre en su decisión de amamantar. Es
importante recordar que la lactancia es un asunto de confianza, confianza de la mujer en
su habilidad para amamantar y cuidar (Vinther & Helsing, 1997).
Como práctica, la consejería en lactancia materna ha sido recomendada por la
Organización Mundial de la Salud (OMS) desde 1993, planteando que: “la consejería a unaMarco teórico 5
madre no es decirle lo que debe hacer, es ayudarla a ella a que decida lo que es mejor
para ella, es escucharla y tratar de entenderla sobre cómo se siente, ayudarla a desarrollar
confianza” (World Health Organization.Division of Diarrhoeal and Acute Respiratory
Disease Control & United Nations Children’s Fund (UNICEF), 1993).
En Colombia, a partir de 1994 se inició la capacitación a trabajadores de la salud, agentes
de salud y comunitarios en lactancia materna, consejería y código de sucedáneos sin
embargo aun faltan profesionales de salud formados en lactancia materna (Durán Peña &
Ochoa Cubillos, 2017; Organización Panamericana de la Salud Colombia & Ministerio de
Salud y Protección Social, 2013).
Para este trabajo, se definió consejería como aquella relación que empodera a un individuo
para la toma de decisiones y el alcance de objetivos, basada en la escucha activa. Se
definió además consejería en lactancia materna como la relación profesional que busca
empoderar a las madres lactantes, identificando por medio de la observación y escucha
las necesidades o dificultades y acompañándolas en la búsqueda de soluciones prácticas
a los problemas identificados, partiendo de la capacidad de la madre para decidir lo mejor
para su bebé (autoconfianza).
2.2 La comunicación y las habilidades de consejería
La comunicación es el proceso bidireccional entre un emisor y un receptor, por medio del
cual se transmite y se recibe información (conocimientos, experiencias, emociones). Dicho
proceso puede verse afectado por elementos verbales (lo que se dice) y no verbales (la
forma como se dice, por ejemplo la expresión facial, los gestos, la postura), así como por
la retroalimentación (verificación de la compresión del mensaje) y los ruidos o
interferencias y la suma de todos estos factores puede modificar el contenido original del
mensaje que se quiere transmitir (Aguayo Maldonado, 2004).
Watzlawick (1967) un teórico de la Comunicación Humana basado en la experiencia y el
efecto de la comunicación en las familias identificó cinco axiomas que deben tenerse en
cuenta en todo proceso comunicativo con el fin de mejorar su efectividad (Organización
Nacional de Trasplantes, 2017; Pujol Terradellas, 2017):
1. Es imposible no comunicar: cualquier conducta aun el silencio, transmite un
mensaje.6 Marco teórico
2. La comunicación dispone de un contenido y un nivel de relación: la interpretación
del mensaje dependerá de si existe o no relación.
3. La relación depende de cómo se establece la secuencia entre los participantes: en
la comunicación existe un intercambio de mensajes, pero en la mayoría de los
procesos hay una persona que lleva la iniciativa y una que sigue durante el proceso
comunicativo.
4. Los que intervienen en la comunicación utilizan tanto la comunicación sistemática
como la analógica, es decir tanto el lenguaje verbal como el no verbal.
5. La comunicación es simétrica y complementaria: por lo cual la interpretación del
mensaje dependerá del tipo de relación entre los participantes (si es jerarquizada
se considera desigual y hablaríamos de una comunicación complementaria,
mientras que si ocurre entre pares seria simétrica).
El conocimiento de estos axiomas permite entender el proceso comunicativo y se tomó
en cuenta para la elaboración del material.
Comunicación y modelo centrado en el paciente
“Un buen médico trata la enfermedad; el gran médico trata al paciente que tiene la
enfermedad”
William Osler
El modelo biomédico que imperó desde la época de Hipócrates basado en la causalidad
(encontrar la causa para resolver el problema) ha venido siento reemplazado por el modelo
centrado en el paciente, que busca entender el individuo y establecer una relación que le
permita al clínico dar respuesta a las necesidades, teniendo en cuenta la perspectiva del
paciente, la comprensión de su contexto y partiendo de la toma de decisiones compartidas
(Fernández Cantón, 2019).
Este cambio de modelo en la medicina y el enfoque centrado en la persona y no en la
enfermedad, implican para el profesional de salud un cambio en su manera de
comunicarse, pues ya no basta con obtener información, sino que cada interacción con los
pacientes debe ser significativa, de tal forma que permita establecer una relación con fines
terapéuticos para cada caso particular.Marco teórico 7
La importancia de la comunicación para los profesionales de salud
Para los profesionales de salud, las habilidades comunicativas son consideradas como
competencias nucleares (Petra-Micu, 2012) dado que tienen la capacidad de facilitar la
promoción de la salud y mejorar la adherencia terapéutica. Estas habilidades son
aprendidas y se fortalecen durante el proceso de formación del estudiante y posteriormente
son utilizadas en la práctica profesional.
Siendo un tema que ha cobrado interés en los últimos años, existen iniciativas que han
buscado definir cuáles serían esas habilidades comunicativas que deberían desarrollar los
profesionales de salud durante su formación, como el Consenso Iberoamericano sobre
competencias comunicacionales para estudiantes de grado en medicina basado en un
panel de expertos (Argentina, Brasil, Chile, Colombia, España, México, Perú y Portugal)
(García de Leonardo Mena, 2016) ; este consenso propone el desarrollo de habilidades de
comunicación relacionadas con: aspectos de la entrevista clínica, establecimiento y
mantenimiento de la relación terapéutica, intercambio de información, cómo ofrecer
información de forma clara y personalizada y cómo apoyar la toma de las decisiones del
paciente según sus preferencias y la comunicación en contextos clínicos específicos
teniendo en cuenta el manejo de emociones y la diversidad social y cultural.
El concepto de habilidades propuesto por la OMS
La OMS en su curso de consejería en lactancia materna en 1993, desarrolló un grupo de
habilidades enfocadas a fortalecer el proceso comunicativo y hacerlo más fluido, basadas
en el entrenamiento de actitudes, actividades específicas y la retroalimentación continua:
las habilidades de consejería en lactancia materna (World Health Organization.Division of
Diarrhoeal and Acute Respiratory Disease Control & United Nations Children’s Fund
(UNICEF), 1993).
Tabla 1. Habilidades de consejería en lactancia materna.
Habilidades para reforzar la confianza y
Habilidades de escucha y aprendizaje
dar apoyo
- Usar comunicación no verbal útil - Aceptar lo que la madre piensa y siente
- Hacer preguntas abiertas - Reconocer y elogiar lo que la madre y
el bebé están haciendo bien8 Marco teórico
- Usar respuestas y gestos que - Dar ayuda práctica
muestren interés - Dar una información pertinente y corta
- Devuelve el comentario a la madre en el momento
- Dar muestras de empatía–muestre que - Usar lenguaje sencillo
usted entiende cómo se siente ella - Hacer una o dos sugerencias, no dé
- Evitar palabras enjuiciadoras órdenes.
Fuente: OMS, 1993.
2.3 La educación como una estrategia para la promoción
de la lactancia materna
En 2009 la OMS en alianza con UNICEF definieron los 10 pasos para una lactancia
materna exitosa, el segundo de ellos comprende capacitar a todo el personal de salud para
implantar la política de lactancia materna (World Health Organization & United Nations
Children’s Fund (UNICEF)., 2009), en la cual se propone la estrategia de consejería en
lactancia materna como un proceso de formación estructurado que aborda aspectos
comunicativos, biológicos, patológicos y de resolución de problemas.
Una revisión sistemática de la literatura que incluyó 14 estudios (2000-2017) en
estudiantes de enfermería y medicina encontró que la exposición a formación en consejería
en lactancia materna de forma temprana se asociaba a actitudes más positivas hacia la
lactancia materna y mayor confianza del estudiante para acompañar a las madres lactantes
(Yang et al., 2018).
Respecto al tipo de formación, según Carvalho de Jesús en una revisión sistemática
realizada en 2016, que incluyó 17 artículos entre 1992 a 2010 sobre el impacto de la
formación en lactancia de los profesionales de la salud en su conocimiento, habilidades y
prácticas hospitalarias, se encontró que existen diversos cursos de capacitación, con
duraciones variables (18 hasta 133 horas) algunos de ellos teórico prácticos, cursos de
autoaprendizaje y sesiones de discusión de casos clínicos y que a pesar de las diferencias
de la modalidad todas tienen un impacto positivo en la formación específica en lactancia
materna (Carvalho de Jesus et al., 2016).Marco teórico 9
2.3.1 ¿Qué sucede si los profesionales de salud no incorporan en su
formación la consejería en lactancia materna?
Los saberes en lactancia materna del profesional de salud suelen relacionarse con las
experiencias de atención en el contexto materno perinatal durante su proceso de formación
(Vinther et al., 1997). Para que el aprendizaje sea significativo la consejería en lactancia
materna debe estar incluida en el currículo orientado por medio de objetivos de aprendizaje
y habilidades (Kim, 2017) de lo contrario, el estudiante puede pasar por el proceso de
formación recibiendo poca o nula información sobre el tema (Kim, 2017) y su actuar se
basará en el intercambio de conocimiento con colegas y/o exposición a información general
(Galli et al., 2015), lo que no le permitirá abordar de forma adecuada las dificultades
relacionadas con la lactancia materna.
La ausencia de formación específica en lactancia materna genera dificultades en el
asesoramiento y acompañamiento de las madres y sus bebés, experiencias fallidas,
interrupción temprana de la lactancia y una actitud negativa o evitativa por parte del
profesional de salud hacia los temas relacionados con lactancia materna; también se
relaciona con mayor prescripción de fórmulas infantiles (Kim, 2017; Vinther et al., 1997).
Todo puede evitarse, si se fortalece el proceso de formación durante el pregrado de
medicina.
2.3.2 Los estudiantes de medicina y sus conocimientos sobre
lactancia materna
En la Universidad de Karachi en Pakistán (Anjum et al., 2007) un estudio que incluyó 344
estudiantes de medicina (159 en preclínica y 185 en prácticas clínicas) evidenció que
aunque el conocimiento en el grupo clínico sobre lactancia materna era mejor, el
conocimiento en general de ambos grupos respecto a lactancia materna era bajo : 33% del
grupo preclínico consideró que la lactancia era el único alimento que requería un recién
nacido, 42% indico la duración de la lactancia materna de 4 a 6 meses como exclusiva, 12
% consideró el calostro como peligroso, 52% aconsejó la alimentación con fórmulas
infantiles, y en ambos grupos en situaciones como gestaciones gemelares, enfermedad
diarreica aguda o nueva gestación sugirieron la suspensión de la lactancia (Anjum et al.,
2007; Skouteris et al., 2014).10 Marco teórico
Por otra parte, la Universidad Mayor de San Andrés en Bolivia en 2015 realizó formación
específica en cuatro componentes: lactancia materna, alimentación complementaria,
crecimiento y desarrollo infantil, a un grupo de noventa (90) estudiantes de pregrado de
medicina; la intervención demostró un efecto positivo tanto en los conocimientos como en
las habilidades de los estudiantes que recibieron enseñanza teórico-práctica estructurada
diseñada específicamente para pregrado (Aguilar Liendo et al., 2016).
Otro estudio que evaluó el impacto de las intervenciones educativas en el conocimiento
relacionado con las prácticas de alimentación en lactantes en estudiantes de medicina de
tercer año en Mysore (India) , basado en una encuesta estructurada de 36 preguntas (18
de ellas sobre lactancia materna exclusiva), seguida de sesiones de educación (sesión
diaria de 30 minutos por 1 semana) y reevaluación (1 mes posterior a la intervención) , en
el cual se encontró una mejoría significativa en el puntaje y conocimientos relacionados
con las prácticas de alimentación de los lactantes (Vidya et al., 2015).
Teniendo en cuenta estos datos, la formación temprana y estructurada del estudiante de
pregrado tiene el potencial de promover la lactancia materna e impactar la práctica del
profesional tanto a corto como largo plazo.
Dentro de las herramientas educativas que han sido utilizadas en estudiantes de medicina
encontramos el abordaje por el método de casos clínicos, que ha demostrado favorecer la
integración de la información y el planteamiento de soluciones a partir de un contexto o
información concreta (Jimenez Chaves & Comet Weiler, 2016; Wassermann, 1999).
Este proceso de análisis permite a quien desarrolla un caso, identificar puntos similares a
la hora de realizar la atención de un caso real, favoreciendo la apropiación del
conocimiento (Universidad de los Andes, 2018),activa el uso de conocimientos previos,
comprensión de conceptos y el proceso el pensamiento crítico (síntesis y análisis) , así
como el planteamiento de soluciones (Instituto Tecnológico y de Estudios Superiores de
Monterrey, 2017; Universidad de los Andes, 2018). Dada la utilidad de esta herramienta
también se incluyeron casos clínicos en la construcción del material.3. Justificación
La lactancia materna o humana es el alimento ideal de forma exclusiva en los niños
menores de 6 meses de edad y junto con una alimentación complementaria hasta los dos
años o más según desee la madre y el niño (World Health Organization.Division of
Diarrhoeal and Acute Respiratory Disease Control & United Nations Children’s Fund
(UNICEF), 1993) . La leche materna satisface los requerimientos nutricionales del niño o
niña de forma exclusiva hasta los 6 meses, garantizando la seguridad alimentaria gracias
a sus características: disponible, inocua y asequible, no implica un gasto de bolsillo de la
familia (Victora et al., 2016).
Los beneficios de la lactancia materna descritos en la literatura incluyen:
- Para el lactante: la disminución de la morbilidad y mortalidad secundaria a infecciones
respiratorias y gastrointestinales así como su severidad y tiempo de estancia
hospitalaria (Horta & Victora, 2013), la disminución de la probabilidad de enfermedades
alérgicas como el asma, la dermatitis alérgica, la prevención de la malnutrición (tanto
de la desnutrición como de la obesidad), y la disminución de riesgo de muerte súbita y
a largo plazo en el desarrollo cognitivo y de lenguaje , entre otros (Choi et al., 2018;
Gómez Álvarez, 2019)
- Para la madre: la disminución del riesgo de cáncer de seno, cáncer de ovario y de
diabetes tipo 2 (de Antonio Ferrer, 2015; World Health Organization.Division of
Diarrhoeal and Acute Respiratory Disease Control & United Nations Children’s Fund
(UNICEF), 1993).
A pesar de que la lactancia materna puede prevenir cerca de 823.000 muertes anuales
(cerca del 13 % de la mortalidad mundial en niños menores de 2 años) y de los múltiples
beneficios descritos, 3 de cada 5 recién nacidos a nivel global no son amamantados en la
primera hora de vida (Victora et al., 2016) ni reciben lactancia materna exclusiva hasta los
6 meses.12 Justificación
A nivel global, según la agenda planteada en 2016 con los Objetivos de Desarrollo
Sostenible en el “Objetivo 2: Poner fin al hambre, lograr la seguridad alimentaria y la mejora
de la nutrición y promover la agricultura sostenible” y en el “Objetivo 3: Garantizar una vida
sana y promover el bienestar para todos en todas las edades” , la lactancia materna se
plantea como una de las acciones clave para la consecución de esta Agenda 2030 al
promover la salud de la madre y el niño (Katsinde & Srinivas, 2016), considerándose a
largo plazo una de las inversiones más inteligentes y costo efectivas (por cada dólar
invertido en lactancia materna se obtiene cerca de 35 dólares de retorno de inversión) que
puede hacer una sociedad (United Nations Children’s Fund (UNICEF) & World Health
Organization, 2017).
La Asamblea Mundial de la Salud realizada en Ginebra en 2012, aprobó el Plan de
Aplicación Integral sobre Nutrición de la Madre, el Lactante y el Niño Pequeño que planteó
aumentar las tasas de lactancia materna exclusiva en los primeros 6 meses de vida hasta
un 50% como mínimo para el 2025 (World Health Assembly, 2012).
En Colombia, el plan Decenal de Lactancia Materna (2010-2020) buscó mejorar tanto las
prácticas como índices de lactancia (inicio, exclusividad y duración) a través del
planteamiento de estrategias transversales de Apoyo, Promoción, Protección,
Coordinación, Comunicación y Movilización Social (Ministerio de la Protección Social et al.,
2010) pero se han presentado dificultades en los procesos de planificación y aplicación
secundarios a ausencia de trabajo en redes (gobierno, profesionales de salud, actores
sociales, entre otros) (Durán Peña & Ochoa Cubillos, 2017).
Según la Encuesta Nacional de Situación Nutricional (ENSIN) 2015 aplicada en 44.202
hogares en 295 municipios colombianos, se encontró que, aunque el 72% de los recién
nacidos son lactados en la primera hora de vida, sólo el 36,1 % de los niños menores de 6
meses es lactado de forma exclusiva hasta los 6 meses (en 2010 del 42,8%), alejándonos
del indicador propuesto por la OMS. Esto quiere decir que, en Colombia, solo 1 de cada 3
niños es amamantado exclusivamente, siendo menor la proporción en algunas regiones
(región Atlántica), sin diferencias por sexo, índice de riqueza o etnia (Ministerio de Salud y
Protección Social de Colombia & ICBF, 2015).
Según la Iniciativa Mundial sobre Tendencias en Lactancia Materna (en inglés WBTi) que
recolecta datos sobre el seguimiento, evaluación, monitoreo de la Estrategia Mundial para
la Alimentación del Lactante y Niño Pequeño / OMS, para Colombia en el 2016 se encontró:Justificación 13
Tabla 2 Estadísticas sobre lactancia materna para Colombia según la WBTi
Porcentaje de bebés que amamantan durante la
57% (48.9% en 2009)
primera hora de vida
Porcentaje de bebés de 0-6 meses de edad que
recibieron lactancia materna exclusiva en las 42.8 % (46.8 % en 2009)
últimas 24 horas
Duración mediana de la lactancia
14.9 meses
Porcentaje de bebés amamantados de 0-12 meses
de edad que recibe otros alimentos o bebidas 55.3 % (40,4 % en 2009)
(incluyendo leche materna) en biberón
Fuente: Iniciativa Mundial sobre Tendencias en Lactancia Materna, 2016
Un estudio colombiano, revela además que cerca del 92% de personal de salud de
Instituciones Amigas de la Mujer y la Infancia (dónde sería esperable mayor conocimiento
en lactancia materna) no está formado en consejería en lactancia materna y para ellos la
consejería significa dar información a la madre sobre la lactancia (Pinzón-Villate, 2017).
Además, se evidenció que en Colombia el apoyo a la lactancia en instituciones de
educación, salud y nutrición es inadecuado y que los planes de capacitación para la
formación de trabajadores de salud no están generalizados, unificados, ni responden a las
orientaciones de la alimentación del lactante y del niño pequeño (Breastfeeding Promotion
Network of India (BPNI) & Red Internacional de Grupos pro-Alimentación Infantil (IBFAN),
2016).
Una mujer puede tomar la decisión de amamantar incluso antes de la gestación de acuerdo
con la información, experiencias familiares (si hay madres lactantes en su entorno),
personales (si en gestaciones previas lactó a sus hijos) o experiencias a nivel profesional
en caso de ser personal de salud (si evidencio procesos de amamantamiento exitosos).
En países como España se estima que un 40% de las madres toman la decisión de
amamantar durante la gestación y un 5 % durante el nacimiento (Ruíz, 2006), actualmente
no contamos con datos específicos para Colombia.
Aunque amamantar es un proceso biológico, éste es un proceso aprendido que interactúa
con otros factores que pueden promover o dificultar la lactancia materna como: el tipo de
la gestación (bajo o alto riesgo, si es primi o multigestante, madre adolescente,
comorbilidades maternas), vía del nacimiento ( genital o por vía abdominal), escolaridad14 Justificación
de la madre, red de apoyo disponible (pareja o familiares), experiencias previas en
lactancia materna (el haber sido amamantada, experiencias fallidas o satisfactorias en
gestaciones previas, duración), posibilidad o no de egreso conjunto del binomio madre-hijo
(hospitalización del recién nacido o de la madre), factores socioeconómicos (no posibilidad
de licencia de maternidad por trabajo informal o dependencia económica), entre otros
(Becerra-Bulla et al., 2015).
Los profesionales de salud son vistos por las madres como una fuente confiable de
información sobre lactancia materna (Neifert & Bunik, 2013). Según una encuesta nacional
telefónica realizada en los Estados Unidos a 1229 mujeres con hijos menores de 3 años
de diferentes etnias y clases sociales, se evidenció que si el médico o la enfermera
alentaban a la madre a iniciar la lactancia materna, el 74.6% de madres iniciaban lactancia
versus 43.2% de mujeres que no recibieron ese apoyo por su equipo tratante, con una
probabilidad 4 veces mayor de tomar la decisión de lactar en el grupo que era apoyado
(RR 4,39, IC 95% 2.96-6.94) (Lu et al., 2001).
Por otra parte, existen diferentes motivos por los que una madre puede tomar la decisión
de suspender el amamantamiento. Durante los primeros meses de vida la causas más
frecuentes son los problemas relacionados con la técnica de lactancia, la percepción
materna de producción láctea insuficiente o de que el bebé no está satisfecho o que
rechaza el seno; otras razones incluyen la falta de apoyo por parte de la familia y los
profesionales de salud, la separación de madre-hijo por varias horas ingreso al trabajo,
hospitalizaciones, publicidad de las fórmulas infantiles, entre otras (Alianmoghaddam et
al., 2018; Laanterä et al., 2011; Li et al., 2008).
Por esta razón, son claves las estrategias que permitan apoyar a una madre que está
iniciando con el amamantamiento, identificar los factores que pudieran ser una causa de
suspensión y resolver de forma efectiva los problemas en lactancia.
De acuerdo con lo anterior, y teniendo en cuenta que la formación en consejería en
lactancia materna para el estudiante de pregrado de medicina no está contenida
formalmente en el currículo universitario o si está presente es mínima respecto a otros
componentes, se propone la construcción de un material educativo diseñado
específicamente para estudiantes de pregrado para la formación en consejería en lactancia
materna. Se tuvieron en cuenta para su contrucción las siguientes definiciones:Justificación 15
Diario de campo: Como describe Martínez "el registro de las experiencias observadas
conducen al investigador a definir un campo de acción y la formulación de un tema de
investigación". El diario de campo es uno de los elementos que permiten por medio de un
registro basado en la observación estudiar una realidad, identificar las necesidades y
plantear un problema; permite también identificar el contexto de una situación y las
relaciones entre diferentes participantes(Martínez R., 2007).
Material educativo: Corresponden a producciones elaboradas basadas en una propuesta
de enseñanza cuyo propósito fundamental es favorecer aprendizajes; son herramientas
que posibilitan la transmisión de saberes en una disciplina o ciencia (Gallego Diéguez, n.d.;
Universidad Nacional de Córdoba, 2020).
Podcast: El termino podcast fue mencionado en la literatura por primera vez en 2005 y
corresponde a un archivo digital de audio pregrabado, que tiene la característica de poder
ser distribuido por la web, vinculado a un sistema denominado RSS (Really Simple
Syndication o Rich Site Summary) que permite su reproducción periódica y acceso al
contenido desde cualquier dispositivo. Su desarrollo requiere de un proceso de
planificación y ejecución (grabación) y su contenido y duración son variables, siendo
formato más común el de tipo entrevista, seguido del tipo informativo (Piñeiro-Otero &
Sánchez, 2011; Solano Fernández & Sánchez Vera, 2010).
En el proceso enseñanza-aprendizaje, el uso de podcasts ofrece como ventajas la
flexibilidad al permitir elaborar guiones adaptados a la realidad educativa, la continuidad
de la narrativa, la interacción con los recursos digitales y el énfasis o personalización de
contenidos (Cabero Almenara et al., 2014) .
En la Universidad de McMaster en Canadá un estudio realizado en un grupo de estudiantes
de medicina sugiere que los podcasts son un recurso educativo interesante que se
relaciona con un mejor rendimiento académico, siendo más atractivo para los estudiantes
si la duración es menor de 30 minutos (Chin et al., 2017).16 Justificación
3.1 Objetivo
Construir un material educativo para la formación en consejería en lactancia materna,
dirigido a estudiantes de pregrado de medicina que favorezca la apropiación de
conocimientos en esta área.4. Metodología
El desarrollo de este material educativo se llevó a cabo a partir de la formación como
consejera en lactancia materna y alimentación complementaria, la observación de la
práctica médica, la experiencia clínica durante la residencia de pediatría y su registro en
un diario de campo, con posterior formulación de preguntas, donde se identificaron los
motivos de consulta más frecuentes. Posteriormente se realizó un proceso de revisión no
sistemática de la literatura, un proceso de síntesis y análisis crítico de la información.
Tabla 3 Desarrollo de actividades
Actividades Tiempo estimado
Revisión y selección de la bibliografía 2 meses
Construcción del documento guía
Selección del tipo de material educativo 8 meses
Elaboración del material educativo
Evaluación por expertos 1 mes
Ajuste de correcciones posterior a revisión y entrega de versión final 1 mes
Diario de campo:
Durante la formación como consejera en lactancia y en la práctica como residente de
pediatría de la autora, se realizó un diario de campo por medio de un formato de narrativa
sin uso de datos personales sensibles, donde se buscó identificar los motivos de consulta
más frecuentes relacionados con la lactancia materna, los problemas referidos por las
madres, las dificultades en la aplicación de las recomendaciones y en el seguimiento. Fue
uno de los insumos utilizados para la elaboración del material y de los casos clínicos.
Búsqueda de información:
La búsqueda de información se realizó usando los términos MESH, DeSC y algunos otros
descriptores en español, listas de tesauros. Se realizo la búsqueda en PUBMED, LILACS,18 Metodología
EMBASE, Google Scholar, Cochrane, de fuentes en inglés y español, sin límite de fecha,
incluyendo artículos originales, reportes de caso o serie de caso, revisiones de la literatura,
libros de texto. Además, se incluyeron datos de cursos, guías de manejo, protocolos,
informes de organizaciones como:
• Organización Mundial de la Salud (OMS)
• Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF)Organización
Panamericana de la salud (OPS)
• La liga de la leche
• Wellstart International
• International Board of Lactation Consultant Examiners (IBLCE)
• Ministerio de Salud y Protección Social
Tabla 4 Términos de búsqueda
Términos MESH Términos DeCS y otros términos españoles
- Lactation
- lactancia natural
- Breast feeding
- lactancia materna
- Human milk
- lactancia artificial
- Counseling
- promoción lactancia materna
- Feeding Behavior
- consejería en lactancia
- Community Health Services
- asesoría en lactancia
- Bottle feeding
- Amamantamiento
- Nutrition
- Trastornos de la Lactancia
- Lactation Disorders
- Apoyo a la Formación Profesional
- Training Support
Se realizo una revisión no sistemática de la literatura, con una primera búsqueda
obteniendo 12.300 referencias; se filtró la búsqueda, según el tipo de documento,
relevancia (número de citaciones, referidos por expertos en el tema), posibilidad de
recuperación del documento ( descarga libre o por medio de las plataformas), utilidad para
la construcción de cada sección del material y se recopilaron 304 referencias de las cuales
se escogieron 138 que fueron revisadas, analizadas y usadas para la construcción de los
capítulos del material electrónico.¡Error! No se encuentra el origen de la referencia.apítulo 3 19
Como valor agregado de este material, además de la revisión no sistemática de la
literatura, evidencia un uso pedagógico de una experiencia propia.5. Resultados Desarrollo de material de
consejería en lactancia materna
5.1 Contenido del material educativo
El término “material educativo” en el texto hace referencia a un material de trabajo que
podrá ser usado por el estudiante de pregrado para la consulta y revisión tópicos relevantes
relacionados con la consejería en lactancia materna y que tiene dos componentes:
1. Manual de consejería en lactancia materna en versión electrónica: Como se
comentó en la sección previa, el material fue elaborado a partir de la búsqueda
bibliográfica, así como las experiencias de consejería en lactancia materna de la
autora durante su proceso de formación en la residencia de Pediatría y en el Curso
de Consejería en alimentación del lactante y el niño pequeño. Se realizó también
en algunos apartados una aproximación basada en casos ficticios a modo de
ejemplificación y el diseño de otros elementos visuales como la categorización de
problemas de lactancia por medio de semaforización.
2. Podcasts: Se diseñaron como recursos de apoyo a material escrito. Se escogió el
formato entrevista por ser una herramienta útil para enfatizar conceptos a partir de
vivencias de los entrevistados dada la impronta emocional que genera en la
audiencia y la puesta en práctica de los conceptos descritos en el material. También
se incluyó un podcast de tipo informativo enfatizando en conceptos importantes
relacionados con los mitos sobre lactancia materna.
3. Casos clínicos: enfocados en tres componentes: las habilidades de consejería,
problemas asociados a la lactancia materna, puesta en práctica de la normativa.
Esta metodología permite el abordaje practico a partir del desarrollo de casos
hipotéticos planteados desde los principales motivos de consulta identificados en
la revisión de la literatura y de la consejería de lactancia materna.22 Bibliografía
5.1.1 Manual de consejería en lactancia materna en versión
electrónica:
El manual electrónico fue organizado de la siguiente manera: se elaboraron 5 capítulos,
los cuales fueron revisados y sometidos a correcciones por el director de tesis y la asesora
metodológica y temática.
CAPITULO 1: ¿Qué sabemos de lactancia?
Este capítulo abarca la introducción acerca de los beneficios y composición de la leche
materna con énfasis en los componentes bioactivos de la misma; realiza además una
descripción de la anatomía y fisiología del amamantamiento.
CAPITULO 2: Habilidades en consejería en lactancia materna.
Esta sección profundiza los conceptos de consejería, consejería en lactancia materna y su
planteamiento teórico, las habilidades de consejería planteadas por la Organización
Mundial de la salud y ejemplos de cómo ponerlas en práctica.
CAPITULO 3: Lactancia en diferentes escenarios.
Este capítulo describe las diferencias y el énfasis diferencial de la consejería en diferentes
escenarios:
• La consejería prenatal
• La lactancia en la sala de nacimientos. Este apartado incluye una descripción detallada
de la historia clínica en lactancia, la importancia del contacto piel a piel y sus 9 etapas
(llanto de nacimiento, relajación, despertar, actividad, reposo, gateo, familiarización,
succión/amamantamiento y sueño), las posiciones para amamantar y pasos sobre
como evaluar la lactancia materna haciendo uso de la ficha de observación del
amamantamiento.
• La lactancia en el alojamiento conjunto. Incluye información de como orientar la
evaluación de la lactancia materna en este escenario. Además, incluye la resolución
de las dudas más frecuentes de los padres en formato pregunta, las cuales se
presentan a continuación.
1. ¿Cómo debo alimentar a mi bebé?
2. ¿Cómo saber si tiene hambre y como saber si ya está lleno?
3. ¿Cómo duerme el niño?Bibliografía 23
4. ¿Cómo sé que no tiene sed y que mi leche es suficiente?
5. ¿Hizo popó verde, es normal?
6. ¿Si produzco más leche de lo normal se puede guardar, se la puedo dar
después al bebé, como lo hago?
7. ¿Cómo puedo extraer mi leche materna?
8. ¿Cómo le doy la leche materna con vaso?
9. ¿Y respecto a los extractores eléctricos?
10. ¿Cuáles son las diferencias de darle mi leche a darle leche de formula?
11. ¿Puedo tomar algún medicamento para producir más leche?
12. ¿Cuándo se le puede dar formula a un niño?
13. ¿Qué medicamentos puedo tomar mientras estoy amamantando?
14. ¿Qué hago si no me quiere recibir el seno?
Este capítulo también incluye un elemento de semaforización dirigida al profesional
de salud con el fin de identificar si existe algún problema relacionado con lactancia
materna, incluyendo el tipo de problema:
• Rojo: Problema grave con la lactancia y/o imposibilidad de lograrla
• Amarillo: Hay un problema con la lactancia
• Verde: La lactancia funciona
Adicionalmente, una descripción de los posibles problemas en cada categoría y las
respectivas recomendaciones.
Finalmente incluye la lactancia en el seguimiento ambulatorio y la importancia de la
valoración antropométrica de los bebés durante el mismo para la toma de decisiones.
CAPITULO 4: Problemas relacionados con la lactancia materna.
Este capítulo profundiza sobre los principales problemas de lactancia dividiéndolo en dos
grupos:
- Los relacionados con la madre
- Los relacionados con el bebé
Plantea además cuatro casos clínicos de discusión.
CAPITULO 5: Normativa importante sobre la protección de la mujer durante la gestación
y lactancia.24 Bibliografía
Este capítulo describe las principales normas relacionadas con la lactancia materna que
los profesionales de salud deben conocer para su ejercicio profesional.
5.1.2 Descripción de podcast sobre lactancia materna
Como material multimedia se elaboraron 3 podcast con las temáticas: entrevista a una
madre lactante, entrevista a consejeros de lactancia materna y un podcast informativo
sobre mitos sobre lactancia materna.
Tabla 5 Desarrollo de los podcasts
Audiencia Estudiantes de pregrado de medicina
Tipo entrevista
Formato
Tipo informativo
Planificación
Establecido de acuerdo con el tipo de entrevista:
• Madre lactante
Guion
• Consejeros en lactancia
En el caso del tipo informativo: Mitos en lactancia
Software libre Anchor
Grabación 16 min (Entrevista consejeros en lactancia materna)
Duración 12 min (Entrevista madre lactante)
3 min (Podcast informativo)
Podcast: Entrevista a madre lactante
A continuación, se presentan las preguntas orientadoras diseñadas para la entrevista a
una madre lactante:
- ¿Le habían hablado durante su gestación sobre lactancia materna?
- ¿Conocía experiencias exitosas de lactancia en su familia?
- ¿Como fue la lactancia de su bebé al nacer, fue en la primera hora?
- ¿Cuándo llegaron a casa tuvieron algún problema con la lactancia?
- ¿Como fue el apoyo por medio de consejería en lactancia?Bibliografía 25
- ¿Tuvo algún otro momento difícil relacionado la lactancia?
- ¿Su experiencia le ha permitido apoyar a otras madres?
- ¿Qué mensaje quisiera darle como madre a los profesionales de salud que están
en formación?
Podcast: Entrevista a consejeros en lactancia materna
La experiencia en la consejería se adquiere con el tiempo, con la valoración de las madres
y los bebés y la constante revaluación durante el seguimiento de los binomios.
Se considera que es importante para los estudiantes en formación en especial del pregrado
de medicina conocer el punto de vista de profesionales que tiene experiencia sobre los
elementos claves relacionados con la lactancia materna
A continuación, se describen las preguntas orientadoras diseñadas para la entrevista a los
consejeros en lactancia materna:
- ¿Cuál ha sido su experiencia acompañando a las madres lactantes?
- ¿Cuál es la importancia de la lactancia?
- ¿Por qué es importante que los profesionales en formación sepan de lactancia?
- ¿Desde cuándo debemos hablar de lactancia?
- Durante el postparto inmediato en la institución de salud ¿qué debemos hacer los
profesionales de la salud para garantizar la lactancia?
- ¿Cuáles son las medidas que debe tomar una madre en época de pandemia, si
desea lactar y tiene diagnostico o sospecha de COVID 19?
- ¿Hay alguna norma en Colombia que regule el uso de fórmula y aditamentos en los
niños?
- ¿Qué hacer si la madre debe separarse del bebé y quiere continuar la lactancia
materna, por ejemplo, si debe regresar al trabajo?
Durante el desarrollo del podcast y con el fin de dar fluidez a la conversación se hicieron
modificaciones en el orden de las preguntas.
Podcast informativo: Mitos sobre lactancia materna
- “La primera leche no le sirve al bebé “
- “Hay que darle el seno cada 2 h y siempre sentada “26 Bibliografía
- “El bebé tiene que aprender a calmarse solo no siempre con el seno”
- “Hay mujeres que no son lecheras “
- “Si estoy lactando a mi bebé y quedo embarazada tengo que quitarle la lactancia”
- “La leche materna después de los 6 meses ya no le sirve al bebé”
- “Lactar en público es para provocar a los hombres”
- “Comer ciertos alimentos o aromáticas hace que me baje más leche”
5.1.3 Descripción de casos clínicos
Los casos clínicos propuestos en el material son:
Capítulo 2: Habilidades de consejería en lactancia materna
- Caso clínico para discutir en grupo: Puesta en práctica de las habilidades
Capitulo 3a: Problemas asociados a la lactancia materna
- Caso 1: Pezones invertidos
- Caso 2: Pezones dolorosos y grietas
- Caso 3: Congestión mamaria
- Caso 4: Mastitis
Se seleccionaron estas temáticas por ser los motivos más frecuentes de consulta.
Capítulo 5: Normativa importante sobre lactancia materna
- Caso clínico integrador
5.1.4 Contenido adicional: Ilustraciones e imágenes
El manual de consejería además incluye imágenes e ilustraciones que permiten mejor
apropiación de los conceptos de los temas tratados en cada capítulo. Agradezco
enormemente al Dr. Jairo Osorno y la editorial de la Universidad Sergio Arboleda quienes
amablemente autorizaron el uso de las imágenes para ser incluidas dentro del material.
También se utilizaron imágenes libres de derechos de autor que se encontraron
disponibles en los siguientes buscadores: Pixabay, Freepick y Shutterstock. En total se
incluyeron 37 imágenes.Bibliografía 27
6. Conclusiones y recomendaciones
6.1 Conclusiones
Se requiere contenido pedagógico en consejería en lactancia enfocado en las necesidades
de las madres y sus hijos, que además tome en cuenta el contexto y las características de
los estudiantes de pregrado de medicina y ofrezca herramientas no solo para transmitir
información sino para ofrecer un acompañamiento eficaz a los binomios en la toma de
decisiones respecto a la lactancia materna.
El enfoque en habilidades de consejería en lactancia materna parte de una necesidad de
mejorar el proceso comunicativo; aunque el médico maneja gran cantidad de información
es clave que aprenda a identificar cual es relevante para la situación que experimenta la
madre y el bebé y aprenda a transmitirla de forma adecuada.
El desarrollo de habilidades comunicativas es clave en la formación de los profesionales
de salud; la consejería en lactancia materna es uno de los escenarios donde se ponen en
práctica dichas habilidades, pero si se retoman sus elementos centrales basados en la
escucha activa pueden ser útiles al profesional de salud en diversos escenarios.
La lactancia materna también es proceso socialmente determinado, una madre con apoyo
y acompañamiento temprano tanto de su entorno (familiar, laboral) como del personal de
salud tiene mayor posibilidad de lactar a su bebé; por lo anterior es importante que el
profesional de salud este entrenado y tenga las habilidades para apoyar a las madres y
sus bebés y haga uso de cada contacto que tenga con ella aun en la etapa prenatal
incluyendo también a la familia o red de apoyo que tenga disponible la madre.
Aunque no depende del profesional de salud que las madres decidan amamantar, si
depende del médico y en especial del pediatra dar información y acompañamiento
adecuado, verificando en primera instancia las dificultades relacionadas con la lactancia
antes de optar por prescribir formulas.
Como lo planteaba el Dr. Plata Rueda el médico y sobre todo el pediatra es en primera
medida educador o en sus términos "un maestro de la salud" , y continua siendo una fuente
confiable de información para las madres y la comunidad, con capacidad de generar28 Bibliografía
cambios en comportamientos en salud al ser escuchados por las madres ( multiplicadoras
innatas) y en especial con la capacidad de transformar las creencias, prácticas y actitudes
equivocadas en información útil y adecuada (Leal Quevedo & Plata Rueda, 2012),
especialmente importante en procesos como la lactancia materna.
El material propuesto facilitará a los estudiantes de pregrado de medicina la adquisición de
conceptos y desarrollo de habilidades en consejería en lactancia materna con el potencial
de impactar positivamente en las condiciones de vida y de salud de los niños y sus familias.
Su desarrollo fue enriquecido por las herramientas y el proceso de formación como
especialista en pediatría y como consejera en lactancia.
6.2 Recomendaciones adicionales de la autora
Este material puede ser utilizado de forma individual o grupal ya que incluye un manual en
versión electrónica, además propone casos de discusión y podcasts lo que ofrece
flexibilidad en el proceso formativo.
Además de los materiales educativos dirigidos a profesionales de salud en formación se
propone el uso de otros escenarios como la simulación y/o las practicas clínicas con el fin
de reforzar los conceptos aprendidos.
Una de las estrategias para la promoción de la lactancia materna es la educación y
capacitación de los profesionales de salud, que debe iniciar de forma temprana en su
formación, por lo que se sugiere que las instituciones de educación superior que oferten
programas de medicina incluyan en sus currículos formación específica en lactancia
materna.
Se propone que estos currículos y material desarrollado tengan también una actualización
permanente de acuerdo con las necesidades observadas en estudiantes y madres y la
nueva evidencia disponible.Bibliografía 29
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Moreno Gómez, Luz Angela | Ojeda Gómez, Juan Sebastián Alonso | 2021-12-09 | Los sarcomas primarios de SNC son una patología rara y existe poca literatura que aborde en detalle sus características imagenológicas. El presente es un estudio retrospectivo descriptivo que pretende realizar una caracterización clínica, imagenológica y patológica de estas neoplasias. Se recolectaron 31 pacientes entre el 2008 y 2021 atendidos en Fundación HOMI. Se revisaron las historias clínicas, y se analizaron muestras de patología y las imágenes diagnósticas (TC, RM). Hubo 19 niños y 12 niñas, entre 1-17 años (promedio 9 años). La gran mayoría presentó cefalea y vómito como primera manifestación clínica. Los tumores fueron predominantemente supratentoriales (96%) y de localización frontal (62%) y parietal (21%). En el 33% de los casos el tumor cruzó la línea media. La mayor proporción de las masas fueron unifocales, con bordes bien definidos y de gran tamaño (4.2-7.7 cm). El índice de actividad se midió con KI67, evidenciando una proliferación elevada (>30%) en el 86% de los casos y zonas de marcado pleomorfismo. En la RM las neoplasias fueron hipointensas en T1 e hiperintensas en T2, presentaron realce con la administración de medio de contraste y restricción a la difusión. Además, se identificaron con frecuencia áreas de hemorragia y necrosis; y en menor medida, quistes y calcificaciones. Tras el seguimiento se observó una mortalidad del 58%, la mayor parte en pacientes que tuvieron recaídas. Se requiere de estudios multicéntricos para establecer resultados estadísticamente significativos con respecto a sobrevida y otros desenlaces. (Texto tomado de la fuente). | Sarcomas primarios de sistema nervioso central en pacientes pediátricos: características radiológicas y patológicas | Bogotá - Medicina - Especialidad en Radiología e Imágenes Diagnósticas | Facultad de Medicina | Sarcomas Primarios de Sistema
Nervioso Central en Pacientes
Pediátricos: Características
Radiológicas y Patológicas
Juan Sebastián Alonso Ojeda Gómez
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Radiología e Imágenes Diagnósticas
Bogotá, Colombia
2021Sarcomas Primarios de Sistema
Nervioso Central en Pacientes
Pediátricos: Características
Radiológicas y Patológicas
Juan Sebastián Alonso Ojeda Gómez
Trabajo de investigación presentado como requisito parcial para optar al título de:
Radiólogo
Director (a):
Dra. Luz Ángela Moreno Gómez
Profesora titular, Universidad Nacional de Colombia
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Radiología e Imágenes Diagnóstica
Bogotá, Colombia
2021Varios fueron los momentos difíciles, pero
recordé que tengo un hogar al cual regresar,
una familia que querer y muchas cosas por
alcanzar.
Una profunda gratitud es lo que me nace
expresar a mi familia, amigos y maestros.Declaración de obra original
Yo declaro lo siguiente:
He leído el Acuerdo 035 de 2003 del Consejo Académico de la Universidad Nacional.
«Reglamento sobre propiedad intelectual» y la Normatividad Nacional relacionada al
respeto de los derechos de autor. Esta disertación representa mi trabajo original, excepto
donde he reconocido las ideas, las palabras, o materiales de otros autores.
Cuando se han presentado ideas o palabras de otros autores en esta disertación, he
realizado su respectivo reconocimiento aplicando correctamente los esquemas de citas y
referencias bibliográficas en el estilo requerido.
He obtenido el permiso del autor o editor para incluir cualquier material con derechos de
autor (por ejemplo, tablas, figuras, instrumentos de encuesta o grandes porciones de
texto).
Por último, he sometido esta disertación a la herramienta de integridad académica, definida
por la universidad.
__________________________________________
Nombre: Juan Sebastián Alonso Ojeda Gómez
Fecha 09/12/2021Agradecimientos
- Luz Ángela Moreno Gómez; Radióloga pediatra de la Fundación HOMI: tutora,
recolección de pacientes, revisión de imágenes y correcciones de textos.
- Lina Eugenia Jaramillo Barberi; Patóloga pediatra de la Fundación HOMI:
recolección de pacientes, revisión de muestras histopatológicas y redacción de
texto.
- Edgar Vladimir Cabrera Bernal; Oncohematólogo pediatra de la Fundación HOMI:
recolección de pacientes, seguimiento de pacientes y asesoramiento.
- Diego Alejandro Aragón Rubio; Interno de Medicina UNAL: recolección de datos,
redacción de texto y producción de artículos.
- Juan David Muñoz Loaiza; Estudiante de Medicina UNAL: recolección de datos,
redacción de texto y producción de artículos.
- Julio Cesar Sánchez Arévalo; Epidemiólogo UNAL: análisis de datos.Resumen y Abstract VI
Resumen
Sarcomas Primarios de Sistema Nervioso Central en Pacientes Pediátricos:
Características Radiológicas y Patológicas
Los sarcomas primarios de SNC son una patología rara y existe poca literatura que aborde
en detalle sus características imagenológicas. El presente es un estudio retrospectivo
descriptivo que pretende realizar una caracterización clínica, imagenológica y patológica
de estas neoplasias. Se recolectaron 31 pacientes entre el 2008 y 2021 atendidos en
Fundación HOMI. Se revisaron las historias clínicas, y se analizaron muestras de patología
y las imágenes diagnósticas (TC, RM). Hubo 19 niños y 12 niñas, entre 1-17 años
(promedio 9 años). La gran mayoría presentó cefalea y vómito como primera manifestación
clínica. Los tumores fueron predominantemente supratentoriales (96%) y de localización
frontal (62%) y parietal (21%). En el 33% de los casos el tumor cruzó la línea media. La
mayor proporción de las masas fueron unifocales, con bordes bien definidos y de gran
tamaño (4.2-7.7 cm). El índice de actividad se midió con KI67, evidenciando una
proliferación elevada (>30%) en el 86% de los casos y zonas de marcado pleomorfismo.
En la RM las neoplasias fueron hipointensas en T1 e hiperintensas en T2, presentaron
realce con la administración de medio de contraste y restricción a la difusión. Además, se
identificaron con frecuencia áreas de hemorragia y necrosis; y en menor medida, quistes
y calcificaciones.
Tras el seguimiento se observó una mortalidad del 58%, la mayor parte en pacientes que
tuvieron recaídas. Se requiere de estudios multicéntricos para establecer resultados
estadísticamente significativos con respecto a sobrevida y otros desenlaces.
Palabras clave: Sistema Nervioso Central, Sarcoma, Tumor Cerebral, Imágenes
DiagnósticasVII
Abstract
Primary Central Nervous System Sarcomas in Pediatric Patients: Radiologic and
Pathologic Features
Primary CNS sarcomas are extremely rare, yet very aggressive tumors that are associated
with high morbimortality rates. There is scarce literature about their radiologic features. The
aim of this retrospective study is to describe the clinical, pathological and imaging features
of these neoplasms. For this purpose, 31 patients treated in Fundación HOMI were
collected between 2008 and 2021. Their medical records were reviewed, and the pathology
samples and images (CT, MRI) were analyzed. There were 19 boys and 12 girls, between
1-17 years (mean age 9 years). The vast majority presented with headaches and vomiting
as the first clinical manifestation. The tumors were predominantly supratentorial (96%) and
were located in frontal (62%) and parietal (21%) lobes. In 33% of the patients the tumor
located crossing the midline. The highest proportion of the masses were unifocal, had well
defined borders and large size (4.2-7.7 cm). The proliferation index was measured with
KI67, showing a high proliferation rate (KI57>30%) in 86% of the cases. In the MRI, the
neoplasms showed T1 hypointensity, T2 hiperintensity, heterogeneous post-contrast
enhancement and diffusion restriction. Furthermore, areas of hemorrhage (96%), necrosis
(79%) and calcifications (21%) were identified. A global mortality of 58% was observed.
Most of the deaths presented in children who had relapses. Multicenter studies are required
to establish statistically significant results regarding survival and other outcomes.
Keywords: Central Nervous System, Sarcoma, Brain Tumor, Diagnostic ImagingContenido VIII
Contenido
Pág.
Resumen VI
Lista de figuras X
Lista de tablas XII
Lista abreviaturas XV
Introducción 1
1. Justificación 2
2. Objetivos 3
2.1. Objetivo general 3
2.2. Objetivos específicos 3
3. Marco conceptual 4
3.1. Generalidades de los tumores del sistema nervioso central 4
3.2. Sarcomas del sistema nervioso central 4
3.3. Etiología 5
3.4. Imágenes 6
3.5. Pronóstico 6
4. Metodología 7
4.1. Tipo de estudio 7
4.2. Diseño 7
4.3. Población a estudio 7
4.4. Criterios de inclusión 7IX
4.5. Criterios de exclusión 7
4.6. Variables clínicas 8
4.7. Variables radiológicas 8
4.8. Variables patológicas 8
4.9. Variables pronósticas 8
4.10. Materiales y métodos 9
4.10.1. Imágenes 10
4.10.2. Difusión 11
4.10.3. Histopatología 11
5. Resultados 12
5.1. Características clínicas 13
5.2. Imágenes diagnósticas 16
5.3. Características histopatológicas 26
5.4. Variables pronósticas 28
6. Discusión 32
7. Conclusiones y recomendaciones 36
7.1. Conclusiones 36
7.2. Financiación 36
7.3. Limitaciones 37
7.4. Recomendaciones 37
A. Anexo: Definiciones operacionales 38
B. Anexo: Inmunohistoquímica 42
C. Anexo: Carta de aprobación del comité de ética HOMI 43
Bibliografía 44Sarcomas Primarios de Sistema Nervioso Central en Pacientes Pediátricos:
X Características Radiológicas y Patológicas
Lista de figuras
Figura 5-1: Distribución de los pacientes por grupo etario. ............................................. 12
Figura 5-2: Frecuencia de las manifestaciones clínicas. ................................................. 13
Figura 5-3: Femenina de 10 años con sarcoma no especificado asociado a MAV. ......... 14
Figura 5-4: Masculino de 6 años con sarcoma pleomorfo indiferenciado asociado a ADV.
15
Figura 5-5: Antecedentes patológicos. ............................................................................ 16
Figura 5-6: Localización tumoral y compromiso de estructuras del SNC. ........................ 17
Figura 5-6: (Continuación) Localización tumoral y compromiso de estructuras del SNC. 18
Figura 5-7: Localización tumoral y compromiso de estructuras del SNC. ........................ 18
Figura 5-8: Masculino de 9 años con sarcoma no especificado multifocal y con metástasis
leptomeníngeas en canal espinal. .................................................................................. 19
Figura 5-9: Distribución según tamaño tumoral. .............................................................. 20
Figura 5-10: Características de la densidad en TC e intensidad de señal en RM. ......... 21
Figura 5-11: Características del realce poscontraste. .................................................... 22
Figura 5-12: Otras características radiológicas del tumor. ............................................. 23
Figura 5-13: Frecuencia y tipos de herniación. .............................................................. 23
Figura 5-14: Femenina de 10 años con sarcoma pleomorfo indiferenciado. .................. 25XI
Figura 5-15: Sarcoma pleomorfo indiferenciado de alto grado. ..................................... 28
Figura 5-16: Tipos de resecciones. ............................................................................... 29
Figura 5-17: Frecuencia de tratamientos coadyuvantes. ............................................... 30
Figura 5-18: Mortalidad global y distribución por grupos de edad. ................................. 30
Figura 5-19: Gráfico de sobrevida según el tipo de resección durante el seguimiento. .. 31
Figura 5-20: Gráfico de sobrevida según el tipo de resección posterior a la recaída. .... 31XII
Lista de tablas
Tabla 5-1: Valores de medición de DWI B1000 y ADC. ................................................. 26XV
Lista abreviaturas
Abreviatura Término
ADC Apparent Diffusion Coefficient
AME Actina Muscular Específica
BX Biopsia
DWI Diffusion-Weighted Imaging
EMA Antígeno Epitelial de Membrana
ENV Enfermedad No Visible
FLAIR Fluid Attenuated Inversion Recovery
NF1 Neurofibromatosis tipo 1
PAFG Proteína Ácida Fibrilar Glial
RM Resonancia Magnética
RCT Resección Casi Total
RGT Resección Gruesa Total
RMS Rabdomiosarcoma
RMSE Rabdomiosarcoma embrionario
ROI Region Of Interest
RST Resección Subtotal
RP Receptores de Progesterona
SNC Sistema Nervioso CentralSarcomas Primarios de Sistema Nervioso Central en Pacientes Pediátricos:
Características Radiológicas y Patológicas
X
VI
SNE Sarcoma No Especificado
SPI Sarcoma Pleomorfo Indiferenciado
TC Tomografía Computarizada
Tumores malignos de vaina nerviosa
TMVNP
periféricaIntroducción
Los tumores de sistema nervioso central (SNC) tienen una alta prevalencia en la población
pediátrica ocupan el segundo lugar en frecuencia, después de las neoplasias
hematolinfoides. La gran mayoría son de origen neuroepitelial, y solo un pequeño
porcentaje corresponden a sarcomas primarios (1,2) La localización más frecuente de los
sarcomas son los tejidos blandos, correspondiendo a más de la mitad de todas las
localizaciones, seguido de piel y órganos sólidos (3). Los sarcomas primarios de SNC son
extremadamente raros con una incidencia aproximada del 0.1 al 4.3%, dentro de estos
predominan los subtipos indiferenciados y el rabdomiosarcoma (2–6), pero también se han
descrito fibrosarcomas, liposarcomas, condrosarcomas entre otros (7,8)
La etiología de estos tumores es poco conocida, se cree que el tumor se origina de células
pluripotenciales mesenquimales primitivas. Las cuales pueden estar presentes en el
parénquima, las meninges y el cordón espinal. Un factor de riesgo descrito es la
radioterapia con un aumento en el desarrollo de sarcomas radioinducidos entre los 2 y 10
años posterior a la exposición. (1)
Los sarcomas primarios de SNC a pesar de ser neoplasias extremadamente raras son
tumores agresivos, en su mayoría con perfil inmunohistoquímico inespecífico que, a pesar
de los tratamientos establecidos, tienen mal pronóstico.
Actualmente en Colombia no se cuenta con estudios de prevalencia o incidencia de este
tipo de tumores tanto en población adulta como pediátrica y en la literatura no se encuentra
información respecto a las características en imágenes diagnósticas de estos sarcomas.1. Justificación
Los sarcomas primarios de SNC son neoplasias raras, pero con una alta morbimortalidad
a pesar del manejo quirúrgico y el uso adyuvante de quimioterapia y radioterapia. En la
literatura actual se cuenta con escasa información sobre las características de este tipo de
neoplasias: lo publicado es generalmente reportes y series de casos. Debido a su
infrecuencia no hay abundante descripción de las imágenes de este tipo de tumores,
especialmente en población pediátrica.
Existen, además, ciertas inconsistencias en la definición de los sarcomas primarios de
SNC, puesto que se le ha atribuido diferentes nombres y filiaciones histopatológicas
(sarcoma de células gigantes, sarcoma de células reticulares, sarcoma del cerebelo,
hemangiopericitoma, entre otros). Adicionalmente, en muchos de estos artículos no
discriminan los sarcomas primarios del compromiso secundario de sarcomas como los
sarcomas parameníngeos; ni tampoco de aquellos tumores que sufren una degeneración
sarcomatosa como lo son los meningosarcomas o gliosarcomas (1,3).
La escasez de información junto con la heterogeneidad de esta dificulta en gran medida el
estudio de estos tumores. De ahí la importancia de contar con estudios que tengan como
objetivo describir las características radiológicas de los sarcomas primarios del sistema
nervioso central en la población pediátrica.2. Objetivos
2.1. Objetivo general
Describir las características radiológicas e histopatológicas de los sarcomas primarios del
sistema nervioso central en la población pediátrica.
2.2. Objetivos específicos
- Realizar una descripción detallada de las características en tomografía
computarizada y resonancia magnética cerebral de los sarcomas primarios del
sistema nervioso central en niños.
- Determinar las características histopatológicas de los sarcomas cerebrales.
- Reconocer las posibles asociaciones entre las variables clínicas, radiológicas e
histopatológicas de los sarcomas primarios.
- Estimar la frecuencia de ocurrencia de estas neoplasias en la población pediátrica.
- Documentar el abordaje terapéutico de este tipo de tumores en la Fundación HOMI
y evaluar la frecuencia de muerte y supervivencia durante el seguimiento de estos
pacientes.4 Sarcomas Primarios de Sistema Nervioso Central en Pacientes Pediátricos:
Características Radiológicas y Patológica
-
3. Marco conceptual
3.1. Generalidades de los tumores del sistema
nervioso central
En los niños y adolescentes los tumores del sistema nervioso central (SNC) son el tipo
más común de cáncer con una tasa de incidencia anual ajustada a la edad de 6 por 100.000
en la población. Los tumores malignos son más comunes que los benignos (60% vs 40%)
(9).
Las neoplasias supratentoriales e infratentoriales son igual de frecuentes en niños, sin
embargo, los tumores supratentoriales son más frecuentes en los primeros 2 - 3 años de
la vida mientras que los tumores infratentoriales predominan entre los 4 y 10 años. Ambas
localizaciones son igual de frecuentes en niños mayores de 10 años.
El astrocitoma pilocítico y los tumores embrionarios son los más frecuentes en menores de
9 años y los gliomas grado II y III son más comunes en mayores de 9 años (9).
Los tipos de tumores también varían de acuerdo a su localización. En niños, los tumores
más frecuentes en fosa posterior son el meduloblastoma (MB), el tumor rabdoide/teratoide
atípico (TRTA), el astrocitoma pilocítico cerebeloso, el ependimoma y el glioma de tallo
cerebral (8).
3.2. Sarcomas del sistema nervioso central
Los sarcomas son un grupo heterogéneo de neoplasias con un amplio grado de
diferenciación y cuyas localizaciones más frecuentes son los tejidos blandos,Marco conceptual 5
correspondiendo a más de la mitad de todas las localizaciones, seguido de piel y órganos
(3). Los sarcomas en SNC son extremadamente raros, tanto que se debe descartar
metástasis o extensión directa de un sarcoma extracraneal (11).
Los sarcomas primarios del SNC se pueden presentar a cualquier edad, sin embargo, son
más frecuentes en la edad pediátrica. Generalmente, son lesiones agresivas que a pesar
del tratamiento quirúrgico y adyuvancia con quimioterapia y radioterapia, tienen mal
pronóstico (12). Los casos congénitos son raros, pero se han descrito (13,14).
La primera descripción de un sarcoma primario del SNC la realizó Bailey en 1929 (15),
desde entonces estos tumores han recibido múltiples nombres (sarcoma de células
gigantes, sarcoma de células reticulares, sarcoma del cerebelo y hemangiopericitoma,
entre otros), lo que ha generado una inconsistencia en la definición de la enfermedad.
Además, debido a su baja frecuencia, existe poca literatura que detalle sus características
radiológicas. Es por esto que este estudio tiene como objetivo describir las características
radiológicas de los sarcomas primarios del SNC en la población pediátrica e identificar los
subtipos histopatológicos de los sarcomas.
3.3. Etiología
La etiología de la enfermedad es controversial, pero se cree que el tumor se origina de
células pluripotenciales mesenquimales primitivas (16), que pueden encontrarse en
cualquier estructura anatómica del SNC, incluida el parénquima, las meninges e incluso el
cordón espinal (17).
Entre los factores asociados a la etiología la radioterapia es el más implicado, con una
aparición del tumor hasta 10 años después de la exposición; encontrando una relación
directa con la dosis empleada y el tiempo de exposición al tratamiento (1).6 Sarcomas Primarios de Sistema Nervioso Central en Pacientes Pediátricos:
Características Radiológicas y Patológica
3.4. Imágenes
Las características por imagen de los sarcomas primarios del SNC no son específicas,
pero usualmente se presentan como masas grandes al momento del diagnóstico, con
edema vasogénico adyacente (17–19). Se localizan cerca de la superficie cortical o
meninges y la mayoría de los tumores son supratentoriales, localizados en el lóbulo
temporal y parietal (1,4). Usualmente, por su tamaño, son masas de densidad e intensidad
de señal heterogénea, que presentan un componente sólido dominante, pero pueden tener
porciones quísticas (1,19). La hemorragia intratumoral es un hallazgo frecuente y el realce
suele ser heterogéneo en la porción sólida (19-21). Entre los diagnósticos diferenciales
están: el glioma de alto grado, meningioma, meduloblastoma, ependimoma, tumor
neuroectodérmico primitivo y el glioblastoma (3,21).
3.5. Pronóstico
Son tumores con un comportamiento altamente agresivo y tienen un mal pronóstico a largo
plazo por su alta tasa de recurrencia. Se ha reportado una sobrevida del 50% después del
año de la resección y del 28% al 47%(4,5) en el seguimiento a 5 años (22-24). La
recurrencia o progresión ocurre de manera frecuente con tasas que superan la mitad de
los pacientes en los estudios reportados (3,19). El tumor puede presentar diseminación por
el neuroeje en el 40% de los casos y compromiso dural en el 60%. Además, pueden
presentar diseminación metastásica, que está asociada a un peor pronóstico. Los sitios
más frecuentes de metástasis fuera del SNC son pulmón, hueso e hígado (1)
Adicionalmente, se han descrito algunas secuelas en los sobrevivientes, asociadas
principalmente al manejo quirúrgico y la radioterapia. Estas manifestaciones pueden ser
diversas y abarcan desde aparición de otras neoplasias (glioblastoma multiforme),
migraña, hipoacusia ipsilateral (a la lesión) y problemas de aprendizaje(1,19) .Metodología
4. Metodología
4.1. Tipo de estudio
En concordancia con el objetivo, se llevó a cabo un estudio de tipo descriptivo.
4.2. Diseño
Serie de casos retrospectiva.
4.3. Población a estudio
Pacientes menores de 18 años con diagnóstico confirmado de sarcomas primarios del
SNC, diagnosticados en la Fundación HOMI entre los años 2008 y 2021.
4.4. Criterios de inclusión
- Pacientes menores de 18 años.
- La localización de los tumores debe ser intra-axial (cerebro, cerebelo, tallo cerebral
o cordón medular).
- Confirmación histopatológica de sarcoma.
4.5. Criterios de exclusión
- Pacientes con sarcomas extra-SNC donde no se puede descartar compromiso
secundario en SNC.
- Sarcomas extraparenquimatosos (ej. meningosarcomas).
- Degeneración sarcomatosa de otros tumores primarios (ej. gliosarcoma).
- Neoplasias anteriormente clasificadas como sarcomas correspondientes a otro tipo
de estatus tumoral (ej. hemangiopericitoma).8 Sarcomas Primarios de Sistema Nervioso Central en Pacientes Pediátricos:
Características Radiológicas y Patológica
- Exposición a radiación en un periodo menor a 10 años.
4.6. Variables clínicas
- Edad.
- Sexo.
- Antecedentes.
- Manifestaciones clínicas iniciales.
4.7. Variables radiológicas
- Localización.
- Tamaño.
- Invasión de cuerpo calloso, núcleos de la base y tálamo.
- Aspecto y márgenes.
- Densidad en tomografía.
- Intensidad de señal en resonancia (T1, T2, FLAIR, difusión).
- Realce con el medio de contraste.
- Presencia o ausencia de hemorragia, calcificaciones, quistes y/o necrosis
- Caracterización del edema peritumoral.
- Síndromes herniarios.
4.8. Variables patológicas
- Morfología (tinciones básicas).
- Inmunohistoquímica.
4.9. Variables pronósticas
- Tipo de resección.
- Recaída.
- Tratamiento adyuvante.Metodología
- Muerte durante el seguimiento.
4.10. Materiales y métodos
El estudio fue conducido por el Grupo de Sarcomas Cerebrales compuesto por el
departamento de radiología e imágenes diagnósticas, el departamento de patología y
oncología de la Fundación Hospital Pediátrico La Misericordia (HOMI) en Bogotá,
Colombia. Siendo un centro de referencia para toda Colombia, especializado en el manejo
oncológico en pediatría.
Se revisó la base del grupo de trabajo desde el año 2008 al 2021, identificando los
pacientes menores de 18 años con diagnóstico histopatológico de sarcoma, tumor
pleomorfo y/o indiferenciado de patrón sarcomatoso primario del SNC. Se excluyeron
pacientes con sarcomas de origen extra-axial (ej. sarcomas meníngeos), tumores de origen
glial o neural y transformación sarcomatosa de una neoplasia (ej: gliosarcoma), excluyendo
también los sarcomas radioinducidos.
Posteriormente se hizo la revisión de las historias clínicas electrónicas de los pacientes
que cumplieron la definición de sarcoma primario de SNC y se identificaron sus
características clínicas, patológicas y radiológicas. Adicionalmente, se llevó a cabo por los
equipos de oncología y neurocirugía pediátrica un seguimiento clínico desde el
diagnóstico, documentando recaídas, procedimientos quirúrgicos, tratamiento
coadyuvante, y estimando la frecuencia de muerte durante el seguimiento.
El porcentaje de resección se clasificó en cuatro grupos de la siguiente manera:
enfermedad residual no visible o resección gruesa total (RGT), resección casi total (RCT)
cuando la resección fue mayor al 90% y resección subtotal (RST) cuando la resección fue
entre el 50 al 90%. Las resecciones menores al 10% fueron consideradas biopsias (BX).
El tiempo de recaída se calculó desde la fecha de la resección quirúrgica hasta el
diagnóstico de recaída realizado por el grupo multidisciplinario tratante. Por otra parte, la
sobrevida se calculó desde el día de la resección hasta el fallecimiento o hasta la fecha del
último contacto con el paciente.
Concomitantemente con la recolección de los datos se realizó una búsqueda en MEDLINE
a través de Pubmed con la fórmula ((("Sarcom*"[Mesh]) AND "Central Nervous
System"[Mesh]) AND ( "Radiolog*"[Mesh] OR "diagnostic imaging" [Subheading] )) AND10 Sarcomas Primarios de Sistema Nervioso Central en Pacientes Pediátricos:
Características Radiológicas y Patológica
("Child*"[Mesh] OR "Pediatric*"[Mesh]OR "Neonat*"[Mesh]) con el fin de conocer de
manera narrativa los estudios publicados relevantes a la temática tratada.
4.10.1. Imágenes
Para la evaluación de las imágenes los pacientes podían contar con imágenes
institucionales o extrainstitucionales. En cuanto a los estudios institucionales las
tomografías (TC) se hicieron en ausencia de medio de contraste y las resonancias
magnéticas (RM) se realizaron con el protocolo de rutina de cerebro contrastado en un
equipo Philips de de 1.5 T. Se obtuvieron secuencias espin-eco T1 sagital volumétrica,
axial T2 y FLAIR, coronal T2 y volumétrica T1 posterior a la administración de gadolinio.
Secuencia eco-gradiente axial T2, imágenes axiales de difusión con valores b0 y b1000; y
el mapa de coeficiente de difusión aparente (ADC).
De igual forma se realizaron imágenes del neuroeje complementarias a las imágenes de
cerebro para evaluar la diseminación espinal del tumor al momento del diagnóstico y
durante el seguimiento.
Las imágenes fueron analizadas en conjunto por una radióloga pediatra con 17 años de
experiencia en la interpretación de imágenes de neuro-oncología pediátrica y un residente
de cuarto año de radiología e imágenes diagnósticas. Las imágenes se analizaron en
conjunto diligenciando una tabla de cálculo con las variables radiológicas, y en caso de
discrepancia entre los dos evaluadores un tercer evaluador, radiólogo pediatra con
experiencia en neuroimágenes pediátricas tomaba la decisión final.
Las variables radiológicas fueron evaluadas y clasificadas según las definiciones
operacionales establecidas previa a la interpretación de imágenes con el fin de unificar
términos y conceptos (Anexo A).Metodología
4.10.2. Difusión
La restricción a la difusión se evaluó teniendo en cuenta las porciones sólidas. Inicialmente
se realizó una evaluación cualitativa de la restricción, definida como hiperintensidad en
DWI en la porción sólida con caída de la señal en los mapas de ADC.
La medición de los valores de ADC y la señal en imágenes b1000 se hizo con regiones
circulares de interés (ROI) a mano alzada para cubrir la porción sólida del tumor que
idealmente presentara realce post-contraste, excluyendo las áreas de sangrado, necrosis,
calcificación o quistes. Se realizó en un único corte axial con un área de ROI variable de
acuerdo al tamaño del tumor y este mismo ROI se coloca en la misma localización del
parénquima sano contralateral para no alterar el área del ROI.
4.10.3. Histopatología
En la Unidad de Patología se revisaron las láminas de hematoxilina-eosina y los estudios
de inmunohistoquímica que incluían cada uno de los casos. Los casos del hospital tuvieron
un panel de marcación orientado a descartar una histogénesis glial (OLIG 2 y/o Proteína
Ácida Fibrilar Glial (PAFG), meníngea (Antígeno Epitelial de Membrana (EMA), y
receptores de progesterona (RP)), vascular (CD34), muscular (AMS y miogenina), neural,
adiposo o condroide (S100) y el marcador para descartar un tumor rabdoide-teratoide
atípico (SMARCB1/INI1). Además, de acuerdo a la morfología, se adicionaron otros
marcadores que se consideraron pertinentes tales como sinaptofisina, S100, CD34,
Antígeno Epitelial de Membrana (EMA), Miogenina, Myf-4, desmina, receptores de
Progesterona (RP), TLE-1, Actina Muscular Específica (AME), HMB45 y BCL-2 entre otros.5. Resultados
Se recolectaron en total 31 pacientes menores de 18 años con diagnóstico de sarcoma
primario de SNC, 19 hombres (61%) y 12 mujeres (39%), sin embargo, para el análisis e
interpretación de imágenes sólo se tuvieron en cuenta 24 pacientes de los cuales se
contaba con las imágenes de TC y RM.
La distribución de las edades se realizó de acuerdo con los grupos de edad en la población
pediátrica (Figura 5-1). La edad promedio de presentación fue de 9 años. El grupo más
afectado, con el 65% de los casos, fue el de pacientes en edad escolar (6-12 años).
Seguido de este grupo, el 16% de los casos ocurrió en adolescentes (12-18 años). En
menor frecuencia fueron preescolares (2-5 años) correspondiendo al 13% de los casos y
lactantes (< 2 años) al 6% de los casos. Además, no se encontró ningún paciente menor
de un año.
Figura 5-1: Distribución de los pacientes por grupo etario.Resultados 13
5.1. Características clínicas
La presentación clínica al momento del diagnóstico fue variable, aunque los síntomas
principales fueron: cefalea y vómito que se presentaron en 90% y 63% de los pacientes,
respectivamente. Menos frecuente se reportó hemiparesia (20%), convulsiones (13.3%),
alteraciones visuales (10%) y letargia (6.7%) (Figura 5-2).
Figura 5-2: Frecuencia de las manifestaciones clínicas.
La mayoría de los pacientes al momento del diagnóstico debutaron con hemorragia
intracraneal (96%). En dos casos los tumores se asociaron con una malformación vascular.
El primero inicialmente se manifestó como una malformación arteriovenosa (MAV) (Figura
5-3) y el otro, como una anomalía del desarrollo venoso (ADV) (Figura 5-4). La principal
manifestación radiológica en estos pacientes fue el sangrado de las lesiones, por lo que
se sometieron a resección quirúrgica de la ADV, y a embolización el nido de la MAV con
posterior resección; la patología reportó un sarcoma no especificado (SNE) y un sarcoma
pleomorfo indiferenciado (SPI), respectivamente.14 Sarcomas Primarios de Sistema Nervioso Central en Pacientes Pediátricos:
Características Radiológicas y Patológica
Figura 5-3: Femenina de 10 años con sarcoma no especificado asociado a MAV.
Imágenes axiales en A) T2, B) FLAIR; C) T1 precontraste, D) T1 poscontraste, E) GRE
T2; F) DWI b1000, G) mapa ADC, H) ASD. Se identifica un hematoma parenquimatoso
(*) en el lóbulo frontal superior derecho, con una porción sólida (flecha blanca) en su
aspecto lateral, de señal intermedia / alta en T2 y FLAIR, hipointensa en T1, sin realce
post-contraste y con restricción a la difusión. En la ASD se observa el nido de la MAV
(flecha negra).Resultados 15
Figura 5-4: Masculino de 6 años con sarcoma pleomorfo indiferenciado asociado
a ADV. Imágenes axiales en A) T1 poscontraste con ADV (flecha blanca) en hemisferio
cerebeloso derecho 2 años previos a la presentación del sangrado, B) T2, C) T1
precontraste, D) T1 poscontraste, E) GRE T2, F) DWI b1000, G) mapa ADC. Se identifica
una lesión sólida (flecha amarilla) isointensa en T1, hipointensa en T1 con realce
heterogéneo poscontraste y restricción leve a la difusión. Asociado presenta un sangrado
agudo peritumoral (*).
Respecto a los antecedentes personales la mayoría no tenían ningún antecedente
relevante (80.6%), 2 pacientes tenían un antecedente de NF1 (6.5%), mientras que el
restante de los pacientes (4/31) presentaron otras condiciones aisladas (Figura 5-5).16 Sarcomas Primarios de Sistema Nervioso Central en Pacientes Pediátricos:
Características Radiológicas y Patológica
Figura 5-5: Antecedentes patológicos.
5.2. Imágenes diagnósticas
La mayoría de las lesiones fueron supratentoriales (23/24 - 96%), siendo los lóbulos frontal
y parietal los más frecuentemente afectados; solo hubo un caso infratentorial en hemisferio
cerebeloso derecho (Figura 5-4 y 5-6). En más de la mitad de los casos el epicentro de las
lesiones se encontró tanto en sustancia gris como en sustancia blanca y en el 33% de los
casos el tumor cruzó la línea media (Figura 5-6).
Respecto a la invasión de estructuras profundas se identificó compromiso del cuerpo
calloso en 16.7%, de los ganglios basales en 8.3% y ningún caso de afectación del tálamo
(Figura 5-7). Además, en el 96% de los casos el tumor fue unifocal y sin compromiso del
neuroeje; solo se registró un caso con tumor multifocal al momento del diagnóstico el cual
presentaba metástasis leptomeníngeas en el canal espinal (Figura 5-8).
El tamaño de las lesiones se encontraba entre los 4.2 cm y los 7.7 cm de diámetro mayor
(diámetro promedio de 5.8 cm) (Figura 5-9).Resultados 17
Figura 5-6: Localización tumoral y compromiso de estructuras del SNC.18 Sarcomas Primarios de Sistema Nervioso Central en Pacientes Pediátricos:
Características Radiológicas y Patológica
Figura 5-6: (Continuación) Localización tumoral y compromiso de estructuras del SNC.
Figura 5-7: Localización tumoral y compromiso de estructuras del SNC.Resultados 19
Figura 5-8: Masculino de 9 años con sarcoma no especificado multifocal y con
metástasis leptomeníngeas en canal espinal. A) TC axial donde se observan 2 lesiones
heterogéneas, predominantemente hiperdensas con una calcificación periférica (flecha),
B) T2 Las lesiones son heterogéneas con áreas de degeneración quística, una cruza la
línea media (flecha) y compromete el cuerpo calloso C) T1 pre y poscontraste con un área
hiperintensa por sangrado (*) y realce heterogéneo de las porciones sólidas del tumor, D)
Múltiples focos de realce leptomeníngeo en canal espinal por metástasis en “gota”
(flechas).20 Sarcomas Primarios de Sistema Nervioso Central en Pacientes Pediátricos:
Características Radiológicas y Patológica
Figura 5-9: Distribución según tamaño tumoral.
Todos los tumores presentaron aspecto sólido, la mayoría con bordes bien definidos
(83.3%). En TC la mayor proporción de las neoplasias presentaban densidad heterogénea
pero predominantemente hiperdensa (88%), excluyendo el aumento en la densidad propio
del sangrado tumoral (Figura 5-8).
En RM la mayoría de los tumores fueron hipointensos en imágenes potenciadas en T1
(88%), hiperintensos en T2 (75%) e iso/hiperintensos en FLAIR (Figura 5-10). El realce
posterior a la administración de medio de contraste se presentó en todos los casos menos
en dos, sin embargo, en uno de estos casos el paciente fue sometido a una embolización
arterial previa a la RM por presencia de una MAV (Figura 5-3). En total, el 84% presentó
un realce heterogéneo y el 8% un realce homogéneo (Figura 5-11).Resultados 21
Figura 5-10: Características de la densidad en TC e intensidad de señal en RM.
En la mayor parte de las neoplasias se observó hemorragia intratumoral (95%) y áreas de
necrosis (79%); en menor frecuencias se evidenciaron calcificaciones (21%) y quistes intra
o peritumorales (25%) (Figura 5-12).
El edema peritumoral se consideró significativo si era igual o mayor al volumen tumoral y
si era menor como no significativo (Anexo A). En el 58% de los tumores el edema
perilesional no fue significativo y en el 60% los casos se presentaron síndromes herniarios
los cuales no tuvieron una asociación con el edema perilesional. De los síndromes
herniarios la herniación subfalcina es la más frecuente en un 46% (Figura 5-13).22 Sarcomas Primarios de Sistema Nervioso Central en Pacientes Pediátricos:
Características Radiológicas y Patológica
Figura 5-11: Características del realce poscontraste. Las imágenes de la izquierda
corresponden a T1 precontraste y las de la derecha al T1 poscontraste. A-B) Realce
ausente (8% de los casos). C-D) Realce heterogéneo (84% de los casos). E-F) Realce
homogéneo (8% de los casos).Resultados 23
Figura 5-12: Otras características radiológicas del tumor.
Figura 5-13: Frecuencia y tipos de herniación.24 Sarcomas Primarios de Sistema Nervioso Central en Pacientes Pediátricos:
Características Radiológicas y Patológica
La restricción a la difusión cualitativa se presentó en todos los casos evaluados siendo
más marcada en unos que en otros (Figura 5-12 y 5-14).
Del total de pacientes cuyas imágenes fueron analizadas, 11 pacientes contaban con RM
institucional lo que permitió realizar un análisis de las imágenes de difusión, en la estación
de postproceso y la cuantificación de los valores de ADC. Los resultados se resumen en
la Tabla 5-1. La distribución en estos pacientes fue de la siguiente manera: 9 masculinos
y 2 femeninas con rango de edades de 6 - 17 años (edad promedio = 11 años). La
localización fue supratentorial en 10 casos (91%), 8 en lóbulo frontal, 1 temporal y parietal,
y solo 1 infratentorial, ubicado en hemisferio cerebeloso derecho.
El promedio de los valores en el ADC fue de 0,86 x 10-3 mm2/s (rango = 0.5 - 1.06 x 10-3
mm2/s). La histopatología del tumor se muestra en la Tabla 5-1. Los valores de ADC más
altos (> 1,0 x 10-3 mm2/s) correspondieron a los de los RMSE; mientras que los SPI y los
SNE mostraron menores (< 1,0 x 10-3 mm2/s).Resultados 25
Figura 5-14: Femenina de 10 años con sarcoma pleomorfo indiferenciado. RM con
imágenes potenciadas en A) T2 axial y coronal, B) FLAIR, C) T1 precontraste, D) T1
poscontraste, E) DWI b1000, F) mapa ADC, G) GRE T2. Masa sólida frontal izquierda
isointensa a la corteza en T2 sin edema peritumoral significativo (*), hiperintensa en FLAIR
e hipointensa en T1, es heterogénea por áreas de necrosis central (flecha blanca),
sangrado periférico (flecha hueca) y realce heterogéneo poscontraste. El tumor cruza la
línea media, comprometiendo el cuerpo calloso y condicionando una herniación subfalcina
(flecha amarilla).26 Sarcomas Primarios de Sistema Nervioso Central en Pacientes Pediátricos:
Características Radiológicas y Patológica
Tabla 5-1: Valores de medición de DWI B1000 y ADC.
*valor x 10-3 mm2/s
RMSE= Rabdomiosarcoma embrionario, SNE= Sarcoma no especificado, SPI= Sarcoma
pleomorfo indiferenciado.
5.3. Características histopatológicas
Histológicamente todos los casos evaluados tenían aspecto sarcomatoso y desde el menor
aumento sugerían ser tumores de alto grado; además de presentar una alta densidad
celular, múltiples mitosis típicas y atípicas; frecuentemente presentaban extensa necrosis
y hemorragia. La arquitectura predominante estuvo compuesta por células elongadas de
núcleos hipercromáticos y citoplasma eosinófilo dispuestas en haces distribuidos al azar,
pero era frecuente ver zonas con células redondas grandes, de citoplasma amplio y núcleo
hipercromático. Todos los tumores tenían en proporción variable zonas con marcado
pleomorfismo, células muy grandes o monstruosas de núcleos con bordes irregulares o
lobulados e hipercromáticos (Figura 5-15A). En algunos casos se encontraron zonas laxas
paucicelulares y varios tumores tenían células gigantes con múltiples glóbulos hialinos
intracitoplasmáticos (figura 5-15B). No encontramos proliferación endotelial vascular,
cambio hemangiopericítico ni colágeno hialinizado.Resultados 27
Aquellos tumores que tenían reactividad para al menos dos marcadores específicos para
músculo (miogenina y: desmina y/o Myf 4), fueron clasificados como Rabdomiosarcomas
(RMS). Los tumores con un panel de marcación amplio que permitieran descartar los
sarcomas más frecuentemente reportados en el SNC, tales como gliosarcoma,
menigosarcoma, rabdomiosarcoma, fibrosarcoma, liposarcoma, condrosarcoma,
hemangiosarcoma o tumor maligno de la vaina periférica del nervio, se clasificaron como
Sarcoma Pleomorfo Indiferenciado (SPI). Aquellos tumores que cumplían criterios de
sarcoma de alto grado, pero en los que no se pudo excluir de forma razonable las
histogénesis más frecuentes, fueron denominados Sarcomas No Especificados (SNE).
Los estudios de inmunohistoquímica realizados se encuentran resumidos en el Anexo B.
Al realizar la inmunomarcación los tumores mostraron ausencia de reactividad de manera
consistente para PAFG, y/o OLIG 2, permitiendo descartar un origen glial. Todos retenían
el INI-1 descartando el tumor rabdoide teratoide atípico. 4 tumores (13%) expresaron
focalmente actina muscular específica, indicando diferenciación muscular con reactividad
para Myf 4 cumpliendo criterios para clasificarlos como RMS, 3 de ellos RMSE, uno de
ellos RMS fusocelular. En 19 casos (61%) se cumplieron criterios para clasificarlos como
SPI y 8 casos (26%) se agruparon como SNE. Todos los tumores que fueron marcados
para TLE1 mostraron una expresión de manera fuerte y difusa, y 11 de los 23 marcados
para BCL-2 fueron reactivos. Ninguno expresó CD34, EMA ni S100.
El índice de actividad el cual fue medido con KI67 en 28 de los 31 casos, el cual evidenció
una proliferación elevada; entre el 15 - 20% en 4/28 (14%), entre el 21 - 49% en 5/28 (18%)
y en el resto de los casos 19/28 (68%), el índice de proliferación era mayor o igual al 50%.28 Sarcomas Primarios de Sistema Nervioso Central en Pacientes Pediátricos:
Características Radiológicas y Patológica
Figura 5-15: Sarcoma pleomorfo indiferenciado de alto grado. A) Aspecto pleomorfo
con gran cantidad de células grandes y monstruosas de aspecto hipercromático y mitosis
evidentes. B) Se observan múltiples glóbulos hialinos en el citoplasma de las células
gigantes. (A y B H&E 400X).
A. B.
5.4. Variables pronósticas
Los 31 pacientes fueron sometidos a intervención quirúrgica, en 16 de ellos se logró una
resección total gruesa (RGT) que se representó en las imágenes como enfermedad no
visible (ENV); en 12 se realizó una resección del tumor > 90% o resección casi total (RCT);
2 de los pacientes tuvieron una resección entre el 50 - 90% o resección subtotal (RST), y
en un caso se realizó una resección < 10% o biopsia (Bx) (Figura 5-16).
Los tratamientos coadyuvantes utilizados en el alrededor del 77% de los pacientes fueron
tanto la radioterapia como la quimioterapia, sus resultados se resumen en la Figura 5-17.
Los pacientes que recibieron radioterapia se dividieron según la dosis de radiación: 58%
recibieron 6000 CGYS y lo hicieron en 30 sesiones, mientras que el 13% recibió una dosisResultados 29
menor a 6000 CGYS. En cuanto a la quimioterapia, se utilizó el protocolo ICE (Ifosfamida,
Carboplatino y Etopósido) la mayoría repartido en 6 ciclos (55%).
El tiempo de seguimiento fue variable entre 0.6 y 114 meses (promedio de 21 meses). La
recaída de la enfermedad se presentó en 17 de los 31 casos (55%). El tiempo promedio
entre la resección y la recaída fue de 14 meses, y el tiempo promedio entre la recaída y la
muerte fue de 19 meses.
Durante el seguimiento la estimación de la supervivencia en el primer año fue del 71%; al
segundo año fue del 48%; a los 3 años del 32%; y a los 5 años del 16%. De igual forma,
se encontró que el 58% de los pacientes falleció durante el seguimiento (Figura 5-18).
Se encontró que aquellos pacientes con un mayor porcentaje de resección del tumor tenían
menores tasas de recaídas y aparentemente una mayor supervivencia (Figura 5-19 y 5-
20). Sin embargo, esto no tuvo una diferencia estadísticamente significativa debido a la
reducida muestra de pacientes.
Figura 5-16: Tipos de resecciones.30 Sarcomas Primarios de Sistema Nervioso Central en Pacientes Pediátricos:
Características Radiológicas y Patológica
Figura 5-17: Frecuencia de tratamientos coadyuvantes.
Figura 5-18: Mortalidad global y distribución por grupos de edad.Resultados 31
Figura 5-19: Gráfico de sobrevida según el tipo de resección durante el seguimiento.
Figura 5-20: Gráfico de sobrevida según el tipo de resección posterior a la recaída.32 Sarcomas Primarios de Sistema Nervioso Central en Pacientes Pediátricos:
Características Radiológicas y Patológica
6. Discusión
En esta serie se recolectaron en total 31 pacientes con diagnóstico multidisciplinario de
sarcomas primarios del sistema nervioso central, de los cuales 24 tenían disponibilidad de
TC y RM para su análisis.
La mayoría de los pacientes debutaron con una hemorragia intracraneal (96%) al momento
del diagnóstico. Siendo, la principal manifestación reportada en otros estudios con
fibrosarcomas y rabdomiosarcomas primarios (25,26). Incluso existen algunas series como
la de Lafay y col., en el que el 93% de sus pacientes presentaron sangrado intracraneal al
momento del diagnóstico y desconocen si esto puede deberse a una proliferación vascular
asociada al crecimiento de este tipo de neoplasias (28).
Históricamente el sangrado intracraneal espontáneo en niños obliga a descartar
malformaciones vasculares, sin embargo, 2 pacientes en nuestra serie presentaron
malformaciones vasculares de tipo ADV y MAV asociadas al sarcoma. Al igual que en el
estudio de Maher y col. (19), donde el diagnóstico inicial en 2 de 13 pacientes con
sarcomas intracraneales fue el de malformación vascular. Por lo que el hecho de
documentar una malformación vascular en un paciente pediátrico con una hemorragia
intracraneal no debería excluir la posibilidad de una neoplasia asociada, sobre todo si
adyacente al sangrado se identifican lesiones sólidas con realce post-contraste y/o
restricción a la difusión; esto debe alertar a la posibilidad de que coexista una lesión
tumoral.
Al igual que las series de Benech (5) y Maher (19), las manifestaciones clínicas más
frecuentes fueron secundarias al aumento de la presión intracraneal, destacando la cefalea
(90%) y náusea (63%) (Figura 5-2). De igual forma, la localización más frecuente de esteDiscusión
tumor fue la supratentorial, siendo el lóbulo frontal el más frecuentemente afectado en el
62% de los casos, acorde con lo reportado en los trabajos de Mena (28) y Oliveira (4).
La mayoría de los pacientes no presentaron antecedentes personales relevantes, sin
embargo, 2 de los pacientes tenían diagnóstico de NF1. En la actualidad, es bien sabido
que los pacientes con NF1 tienen un riesgo incrementado para el desarrollo de tumores
del SNC; dentro de los que se incluyen los gliomas de la vía óptica, gliomas del tallo y
tumores malignos de vaina nerviosa periférica (TMVNP). Por otra parte, en otros estudios
de sarcomas intracraneales ya se ha reportado el antecedente de NF1; en la serie de Lafay
y col. (27) el 37% de sus pacientes tenía diagnóstico de NF1 y en la serie de Benesch y
col. (5) 1 de los 19 casos. Por lo que es interesante y surge la duda ante la posible
asociación entre la NF1 y el desarrollo de sarcomas primarios del SNC.
Un hallazgo interesante es el tamaño del tumor al momento del diagnóstico, ya que eran
lesiones de gran tamaño, ninguna menor a los 4 cm en su diámetro mayor (rango entre los
4.2 cm y los 7.7 cm). En lo reportado en la literatura los tamaños son más variables y
oscilan entre los 1.5 cm y los 6.9 cm (19).
En TC el 88% de los tumores fueron hiperdensos, probablemente debido a la alta
celularidad de estos tumores. En RM la mayoría eran hipointenso en imágenes
potenciadas en T1, iso/hiperintensos en T2 e iso/hiperintensos en FLAIR. Dentro de las
características más relevantes identificadas están la hemorragia y la necrosis que se
presentó en el 96% y en el 79%, respectivamente. Este hallazgo también se ha descrito
en trabajos como con similar frecuencia en otros trabajos (20,27). Por otra parte, las
calcificaciones y los quistes se encontraron en menor frecuencia, estando presentes en
menos del 30% de los casos (1,19).
El 92% de los tumores presentaron realce post-contraste, la mayoría correpondiendo a un
realce heterogéneo (84%), únicamente hubo 2 casos que presentaron ausencia de realce,
sin embargo, en uno de estos casos el paciente había sido sometido previamente a una
embolización por presentar una MAV asociada (Figura 5-3), por lo que este hallazgo puede
estar interferido.
De forma similar a lo reportado en la literatura, en todos los casos analizados de forma
cualitativa, el tumor presentó restricción a la difusión (22). En cuanto a la evaluación
cuantitativa, se realizó la medición de los valores de ADC en 11 pacientes evidenciando34 Sarcomas Primarios de Sistema Nervioso Central en Pacientes Pediátricos:
Características Radiológicas y Patológica
valores de < 1,1 x 10-3 mm2/s, siendo inferiores al punto de corte de 1,4 x 10-3 mm2/s
descrito en la literatura para diferenciar tumores de alto y bajo grado (29-31). Los que
presentaron menores valores de ADC fueron los SPI y los SNE, una hipótesis es que puede
deberse a que tienen un menor grado de diferenciación respecto a los RMS que
presentaron valores de ADC > 1,0 x 10-3 mm2/s.
En un solo caso al momento del diagnóstico el compromiso era multifocal y este mismo
paciente fue el único en presentar signos de diseminación leptomeníngea en canal espinal
al momento del diagnóstico; al contrario de lo documentado en otros estudios donde el
compromiso dural es frecuente y las metástasis ocurren hasta en el 40% de los casos (1,5).
En el 60% de los casos se presentaron síndromes herniarios siendo el más frecuente la
herniación subfalcina, esto también relacionado a la localización de estas lesiones. Sin
embargo, este hallazgo no tuvo asociación con el edema peritumoral ya que en el 58% de
los casos el edema no fue significativo. Contrario a lo descrito en la literatura, donde
reportan un edema vasogénico importante asociado a este tipo de tumores; tanto en
pacientes adultos (21), como en pacientes pediátricos (18). Sin embargo, la evaluación del
edema en estos trabajos es subjetiva y no especifican cuando el edema es importante o
marcado.
Histológicamente son tumores de alto grado, con alta densidad celular, múltiples mitosis
típicas y atípicas, y predomina el patrón de células fusiformes. Todos tienen zonas de
marcado pleomorfismo y presentan índices de actividad persistentemente altos con Ki67 >
30% (86% de los casos). Muchos de estos tumores presentan dificultad para clasificarlos
ya que los marcadores de inmunohistoquímica para diferenciación mesenquimal tienen
reactividad confusa, débil o focal (3,4,33). La literatura habla de una mayor frecuencia de
sarcomas indiferenciados en la población pediátrica que en adultos (1,3,4). Gran parte de
los sarcomas de nuestra serie se clasificaron como SPI (61%) y como SNE (26%); y solo
4 (13%) se clasificaron como RMS (dada la coexpresión de AML y MYF4).
La inmunohistoquímica es de utilidad ya que permite excluir otras filiaciones celulares
como sarcomas meníngeos (meningosarcoma), gliales (gliosarcoma) o un tumor rabdoide
teratoide atípico. Es indispensable realizar un segundo panel en búsqueda de unaDiscusión
diferenciación que nos permita afirmar una histogénesis específica. Una gran proporción
de estas lesiones, al menos en pediatría, sólo pueden ser clasificados, a pesar de usar
múltiples marcadores, como sarcomas de tipo rabdomiosarcoma o sarcomas “no
rabdomiosarcomas”. La clasificación definitiva de ellos, seguramente va a requerir en un
futuro de técnicas moleculares que busquen mutaciones específicas que nos aproximen a
su histogénesis y ayuden a predecir su pronóstico. Actualmente, la Organización Mundial
de la Salud (OMS) en la edición del año 2021 de su libro: “WHO Classification of Tumours
of the Central Nervous System”; reconocen al sarcoma de sistema nervioso central como
un tumor mesenquimal no meningotelial y lo denominan como sarcoma intracraneal
primario, DICER-1 mutante (32).
En nuestra serie los pacientes recibieron mayormente un tratamiento multimodal. En más
del 50% de tumores se obtuvo una RTG, y en más del 50% de pacientes se utilizó radio y
quimioterapia adyuvante. El objetivo del tratamiento es lograr el control local temprano de
la enfermedad, con extirpación quirúrgica radical y extensa. La radioterapia postoperatoria
previene la recidiva local y disminuye el riesgo de metástasis (28,33).
En esta serie los sarcomas exhibieron un comportamiento agresivo y con una mortalidad
en más de la mitad de los pacientes a pesar del manejo multimodal, concordando con lo
reportado en la literatura. El mayor porcentaje de la mortalidad se observó en pacientes
que presentaron recaída de la enfermedad durante el seguimiento (recaída en el 77% del
grupo de fallecidos vs. el 23% del grupo de los vivos). De estos pacientes el 77% de ellos
recibió quimioterapia y radioterapia luego de la intervención quirúrgica. Estos hallazgos
pueden sugerir que, a pesar de la agresividad del tumor, el mejor manejo que se les puede
brindar a estos pacientes es el multimodal. La utilidad de su uso individual es difícil de
valorar y en otros reportes únicamente se ha sugerido la resección quirúrgica radical como
el tratamiento de elección. El estudio y caracterización de los desenlaces a largo plazo del
tratamiento en estos tumores, van más allá de los objetivos de este estudio y hacen falta
estudios enfocados a resolver estos interrogantes.7. Conclusiones y recomendaciones
7.1. Conclusiones
Los sarcomas de SNC son tumores infrecuentes, pero de alto grado histológico e índices
de proliferación elevados por lo que se asocian a una alta morbilidad, en nuestro estudio
más de la mitad de los pacientes murieron durante el seguimiento. La edad al momento
del diagnóstico es variable, sin embargo, el grupo poblacional con mayor frecuencia de
presentación de estos tumores son los escolares.
La mayoría de estos tumores debutaron con hemorragia intracraneal y dentro de las
manifestaciones clínicas más comunes fueron las secundarias al incremento de la presión
intracraneal: cefalea (90%) y vómito (63%).
En los estudios por imagen los sarcomas se reconocen por ser lesiones sólidas, bien
definidas, de gran tamaño (> 4cm), de localización predominantemente supratentorial y
unifocal, hiperdensos en TC, hipointensos en T1, iso/hiperintensos en T2 e
iso/hiperintensos en FLAIR. Suelen presentar restricción a la difusión, áreas de necrosis,
hemorragia con realce heterogéneo posterior a la administración del medio de contraste; y
en menor frecuencia pueden presentar quistes y calcificaciones.
7.2. Financiación
La presente investigación no ha recibido ayudas específicas provenientes de agencias del
sector público, sector comercial o entidades sin ánimo de lucro.Conclusiones
37
7.3. Limitaciones
Debido a la baja incidencia de esta patología, la principal limitación del estudio fue el
tamaño de la muestra, por lo que este trabajo es netamente descriptivo. A pesar de esto,
fue posible recolectar 31 pacientes entre 2008 y 2021, provenientes de diferentes partes
de Colombia, ya que fue desarrollado en la Fundación HOMI, centro de referencia nacional
en oncología pediátrica. Adicionalmente, no todos los pacientes contaban con imágenes
de TC y RM por lo que la evaluación de las imágenes se realizó en 24 de los 31 pacientes
recolectados.
Teniendo en cuenta lo anterior, no fue posible realizar análisis ni deducciones
estadísticamente significativos entre las variables clínicas, imagenológicas o patologías; y
sobre todo establecer posibles asociaciones con desenlaces de recaídas, mortalidad y
supervivencia en este grupo de pacientes.
7.4. Recomendaciones
Es interesante las posibles asociaciones que pueden existir entre las variables evaluadas
y los desenlaces clínico-quirúrgicos, al igual que el desarrollo de este tipo de sarcomas en
pacientes con NF1.
Esperamos que este trabajo sea de utilidad como documento de consulta y sirva de
inspiración para la realización de otros estudios idealmente multicéntricos, que permitan
recolectar una mayor muestra de pacientes y corroborar los hallazgos de este trabajo.A. Anexo: Definiciones operacionales
1. Localización: La localización de los tumores se define de acuerdo con la
clasificación dada por Barkovich, el cual divide los tumores en: supratentoriales,
selares, supraselares, de la región pineal, intraventriculares, de fosa posterior y
misceláneos (9).
2. Hemisferio: Se describe como derecho o izquierdo, de acuerdo con el hemisferio
cerebral donde se encuentra localizado el tumor.
3. Lóbulo: En los tumores supratentoriales se especifica qué lóbulo (frontal, parietal,
temporal u occipital) se encuentra comprometido con la mayor parte del tumor.
4. Invasión: Hace referencia al contacto directo por el tumor algunas de estas
estructuras supratentoriales, dentro de los considerados para este estudio se
incluyeron: cuerpo calloso, ganglios basales y tálamo.
5. Aspecto: Se debe especificar si la lesión es predominantemente sólida o quística.
Si la lesión es mayormente sólida y tiene en su interior algunos quistes, se describe
como sólida y en el apartado de “quiste” se especifica si están presentes.
6. Márgenes: Especificar en este apartado como “definidos” si los márgenes del tumor
se delimitan completamente del parénquima adyacente y como “mal definidos” si
por el contrario los márgenes no se logran delimitar adecuadamente.
7. Epicentro: Se refiere a la parte del encéfalo en la cual se encuentra la mayor parte
del tumor, especificando si es en sustancia gris, sustancia blanca o ambas.8. Diámetro mayor: Es el eje más largo de la lesión y puede realizarse su medición
en el plano axial, sagital o coronal.
9. Densidad: Se refiere a evaluación cualitativa de la atenuación del tumor en
tomografía. Se registra como hipodenso, isodenso o hiperdenso respecto a la
sustancia gris cortical, evitando áreas que puedan alterar la atenuación como
sangre o calcificaciones.
10. T1, T2 y FLAIR: Se refiere a evaluación cualitativa de la intensidad de señal del
tumor. Se registra como hipointenso, isointenso o hiperintenso respecto a la
sustancia gris cortical.
11. Realce: El realce de la lesión resulta de una combinación de la vascularización
tumoral y la fuga de contraste a través de las paredes de los vasos anormales que
nutren la neoplasia (permeabilidad). Este realce puede ser heterogéneo cuando el
tumor presenta áreas que realzan y otras que no y homogéneo cuando hay un
realce del tumor de manera uniforme.
12. DWI/ADC: Es la imagen que permite medir el movimiento Browniano de las
moléculas de agua dentro de un voxel de tejido. Se describe como restricción a la
difusión cualitativa cuando hay un aumento en la intensidad de señal en imágenes
con valores de b1000 e hipointensidad en el mapa de ADC (34).
a. Medición cuantitativa: Las mediciones de los valores de ADC se realizarán
con un ROI a mano alzada de tamaño variable, que se coloca manualmente
en la porción sólida del tumor que idealmente presente realce con el medio
de contraste, evitando las áreas que sean susceptibles de artefactos por
zonas de sangrado, con necrosis o calcificaciones. Esta medición con el
ROI se hizo en las imágenes con valores b1000 y en el mapa de ADC,
ambos del mismo tamaño; además se copió y pegó este mismo ROI en la
sustancia blanca del parénquima sano contralateral en b1000 y mapa de
ADC (35-37).Sarcomas Primarios de Sistema Nervioso Central en Pacientes Pediátricos:
Características Radiológicas y Patológica
40
13. Hemorragia: Corresponde a sangre o residuos hemáticos recientes dentro del
tejido tumoral que también sugieren agresividad y, por lo tanto, un mayor grado
tumoral. El aspecto varía de acuerdo con la oxigenación y la cronicidad de los
productos de degradación de la hemoglobina. En TC el sangrado hiperagudo se
observa isodenso al líquido cefalorraquídeo (LCR), mientras el sangrado agudo se
ve hiperdenso representado con valores >50UH, pero menores a 100 UH. En RM
su comportamiento es más complejo (Tabla 1), sin embargo, permite determinar
con mejor exactitud la cronicidad del sangrado (9,38-40). Para fines de este trabajo
simplemente se definió la hemorragia como presente o ausente.
14. Calcio: La presencia de calcificaciones se determina en la TC como áreas dentro
del tumor que presentan densidades >100UH y en RM puede sospecharse en las
imágenes de susceptibilidad (SWI), sin embargo, en los casos que no se cuente
con máscara de susceptibilidad y por tanto no se pueda diferenciar la hemorragia
de la calcificación, se debe describir cómo no valorable (40).
15. Quistes: Lesión circunscrita de contenido líquido en su interior y paredes definidas;
puede presentar densidades o intensidades de señal similares al LCR o puede
variar dependiendo de su contenido (ej. proteínas, sangre, etc.) (9).
16. Necrosis: Áreas similares a los quistes, pero sin paredes definidas, de contornos
irregulares y loculaciones heterogéneas, puede contener productos de degradación
de la sangre. La necrosis puede presentar realce periférico en las imágenes T1
poscontraste y suelen facilitar a la difusión (9).
17. Edema peritumoral: En los tumores infiltrantes, rara vez es posible diferenciar de
forma fidedigna el edema vasogénico del tumor mediante el uso de imágenes
potenciadas en T2. Debido a que las imágenes en FLAIR reflejan solo el agua
unida, puede usarse de manera más confiable para evaluar el edema peritumoral,
teniendo en cuenta que el edema peritumoral de tipo vasogénico no debe presentar
restricción a la difusión (9).a. El edema peritumoral se puede clasificar en 3 grados; grado 1 si el área del
edema es menor al volumen del tumor, grado 2 si es igual al volumen del
tumor y grado 3 si es mayor al volumen tumoral (41). Sin embargo, para
fines de este estudio se clasifica como “significativo” para edemas
vasogénicos grado 2 y 3; y “no significativo” para los grado1.
18. Herniación: se puede clasificar como: subfalcina, transtentorial ascendente o
descendente, uncal, transalar o amigdalina. Si no hay ningún síndrome herniario
se catalogará como ausente.
Tabla 1: Estadios de la hemorragia intraparenquimatosa.
Estadio Tiempo Producto CT T1 T2 T2* DWI ADC
sanguíneo
Hiperagudo <24 horas Oxi-hb Hiperdenso Isointenso Hiperintenso Anillo de Hiperintenso Hipointenso
“blooming”
Agudo 1-3 días Deoxi-hb Hiperdenso Isointenso Hipointenso Blooming Hipointenso Hipointenso
Subagudo > 3 días < Met-hb Isodenso Hiperintenso Hipointenso Muy Hipointenso Hipointenso
temprano 1 semana intracelular hipointenso
Subagudo 1 semana Met-hb Hipodenso Hiperintenso Hiperintenso Anillo Hiperintenso Hipointenso
tardío a un mes extracelular hipointenso
y centro
variable
Crónico > 14 días Hemosiderina Hipodenso Hipointenso Hipointenso Hipointenso Hipointenso Hipointenso
Oxi-hb= Oxihemoglobina; Deoxi-hb= Deoxihemoglobina, Met-hb=Metahemoglobina.
Tomado de: Osborn A. Chapter 5. Spontaneous Parenchymal Hemorrhage. Osborn's Brain
E-Book. Second edition. Elsevier Health Sciences; 2017. pp. 103-122.Sarcomas Primarios de Sistema Nervioso Central en Pacientes Pediátricos:
Características Radiológicas y Patológica
42
B. Anexo: Inmunohistoquímica
NEG= Negativo; NR= No se realizó; POS= Positivo; RET= Retenido; RMS=
Rabdomiosarcoma; RMSE= Rabdomiosarcoma embrionario, SNE= Sarcoma no
especificado, SPI= Sarcoma pleomorfo indiferenciado.C. Anexo: Carta de aprobación del
comité de ética HOMISarcomas Primarios de Sistema Nervioso Central en Pacientes Pediátricos:
Características Radiológicas y Patológica
44
Bibliografía
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edema in meningioma patients. Journal of Neuro-Oncology. 2013 Apr;112(2):297–305. |
Rodríguez Martínez, Carlos Enrique | Pantano Jiménez, Sara Catalina | 2021 | Introducción: Existen diferentes creencias y conocimientos de los cuidadores, normalmente padres de familia, sobre el diagnóstico de asma y el uso de los inhaladores. Es usual que algunas de estas concepciones ocasionen limitaciones en la adecuada adherencia al tratamiento médico. Objetivo: Identificar las creencias y conocimientos de los cuidadores de pacientes con asma infantil, frente al uso de los inhaladores en el tratamiento del asma. Método: Se aplicó una metodología mixta, desde lo cuantitativo se caracterizó sociodemográficamente a los participantes y desde lo cualitativo se realizaron 2 grupos focales donde se indagó por las creencias, conocimientos, actitudes y prácticas de los cuidadores. Resultados: Se aplicó 1 cuestionario a 16 cuidadores de niños, niñas y adolescentes entre 5 y 16 años, con asma infantil diagnosticada desde hace 7 a 120 meses, que asistieron a la consulta externa de neumología pediátrica en la Fundación Hospital de la Misericordia (HOMI) en Bogotá D.C (Colombia) en el primer semestre del año 2021. En este cuestionario se indagó respecto a las percepciones sobre el papel preventivo de los inhaladores en el manejo del asma, así como los efectos secundarios asociados al uso de éstos y el conocimiento sobre las características de la enfermedad, su manejo y pronóstico. Cualitativamente, resaltan dos categorías: la primera describe dinámicas asociadas con la atención en salud del niño asmático, esto incluye sintomatología, interacciones entre cuidador/paciente/profesional de la salud/internet/escuela/centros recreativos, otros tratamientos como remedios caseros, problemas en el acceso a los inhaladores por las Entidades Promotoras de Salud (EPS) y percepciones subjetivas sobre el asma y la pandemia por COVID-19. La categoría de análisis a profundidad sobre inhaladores aborda las concepciones colectivas e individuales sobre este medicamento, así como los contrastes entre esos conocimientos con el saber biomédico actual y las modulaciones e implicaciones que dichos conceptos efectúan sobre la adherencia y el control de la enfermedad. Conclusiones: Cuidadores de pacientes con diagnóstico de asma infantil comparten sus percepciones sobre el uso de los inhaladores. De la exploración surgieron elementos relevantes como, por ejemplo, la diferencia en los conocimientos sobre el riesgo de adicción a los inhaladores, comparado con estudios en países europeos. Para los cuidadores, las indicaciones médicas son relevantes; sin embargo, la articulación de diversas prácticas y experiencias, son fundamentales y complementan el manejo biomédico de la enfermedad. (Texto tomado de la fuente). | Conocimientos y creencias respecto al uso de inhaladores en el tratamiento del asma en una población pediátrica en Bogotá, Colombia | Bogotá - Medicina - Especialidad en Pediatría | Facultad de Medicina | Conocimientos y creencias respecto al
uso de inhaladores en el tratamiento del
asma en una población pediátrica en
Bogotá, Colombia
Sara Catalina Pantano Jiménez
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Pediatría
Bogotá, Colombia
2021Conocimientos y creencias respecto al
uso de inhaladores en el tratamiento del
asma en una población pediátrica en
Bogotá, Colombia
Sara Catalina Pantano Jiménez
Tesis o trabajo de investigación presentada(o) como requisito parcial para optar al título
de: Pediatra
Director (a):
(Doctor) Carlos Enrique Rodríguez Martínez.
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Pediatría
Bogotá, Colombia
2021Dedicatoria
A mi madre y a mis primos.Declaración de obra original
Yo declaro lo siguiente:
He leído el Acuerdo 035 de 2003 del Consejo Académico de la Universidad Nacional.
«Reglamento sobre propiedad intelectual» y la Normatividad Nacional relacionada al
respeto de los derechos de autor. Esta disertación representa mi trabajo original, excepto
donde he reconocido las ideas, las palabras, o materiales de otros autores.
Cuando se han presentado ideas o palabras de otros autores en esta disertación, he
realizado su respectivo reconocimiento aplicando correctamente los esquemas de citas y
referencias bibliográficas en el estilo requerido.
He obtenido el permiso del autor o editor para incluir cualquier material con derechos de
autor (por ejemplo, tablas, figuras, instrumentos de encuesta o grandes porciones de
texto).
Por último, he sometido esta disertación a la herramienta de integridad académica, definida
por la universidad.
Sara Catalina Pantano Jiménez
Fecha 02/11/2021Agradecimientos
Agradezco a mi familia, en especial a mi querida madre por su amor incondicional, su
confianza y su apoyo constante. A mis amigos y mi novio, por las experiencias vividas y
los aprendizajes compartidos en el camino. Gracias a ustedes permanezco fuerte.
A los participantes que compartieron sus experiencias e hicieron posible esta investigación.
A los Doctores Miguel Barrios, Carlos Rodríguez y Sonia Restrepo por guiar mi proceso
académico.
A la Universidad Nacional de Colombia y a la comunidad universitaria en general, por
incentivar en mí el pensamiento crítico y la ética médica.
Finalmente, a la Fundación Hospital de la Misericordia y al personal médico de la institución
que me recibió durante estos 3 años, lugar donde aprendí la Pediatría como especialidad
médicaConocimientos y creencias respecto al uso de los inhaladores en el tratamiento del VI
asma en una población pediátrica en Bogotá, Colombia
Resumen
Conocimientos y creencias respecto al uso de inhaladores en el tratamiento
del asma en una población pediátrica en Bogotá, Colombia
Introducción: Existen diferentes creencias y conocimientos de los cuidadores, normalmente padres
de familia, sobre el diagnóstico de asma y el uso de los inhaladores. Es usual que algunas de estas
concepciones ocasionen limitaciones en la adecuada adherencia al tratamiento médico. Objetivo:
Identificar las creencias y conocimientos de los cuidadores de pacientes con asma infantil, frente al
uso de los inhaladores en el tratamiento del asma. Método: Se aplicó una metodología mixta, desde
lo cuantitativo se caracterizó sociodemográficamente a los participantes y desde lo cualitativo se
realizaron 2 grupos focales donde se indagó por las creencias, conocimientos, actitudes y prácticas
de los cuidadores. Resultados: Se aplicó 1 cuestionario a 16 cuidadores de niños, niñas y
adolescentes entre 5 y 16 años, con asma infantil diagnosticada desde hace 7 a 120 meses, que
asistieron a la consulta externa de neumología pediátrica en la Fundación Hospital de la Misericordia
(HOMI) en Bogotá D.C (Colombia) en el primer semestre del año 2021. En este cuestionario se
indagó respecto a las percepciones sobre el papel preventivo de los inhaladores en el manejo del
asma, así como los efectos secundarios asociados al uso de éstos y el conocimiento sobre las
características de la enfermedad, su manejo y pronóstico. Cualitativamente, resaltan dos
categorías: la primera describe dinámicas asociadas con la atención en salud del niño asmático,
esto incluye sintomatología, interacciones entre cuidador/paciente/profesional de la
salud/internet/escuela/centros recreativos, otros tratamientos como remedios caseros, problemas
en el acceso a los inhaladores por las Entidades Promotoras de Salud (EPS) y percepciones
subjetivas sobre el asma y la pandemia por COVID-19. La categoría de análisis a profundidad sobre
inhaladores aborda las concepciones colectivas e individuales sobre este medicamento, así como
los contrastes entre esos conocimientos con el saber biomédico actual y las modulaciones e
implicaciones que dichos conceptos efectúan sobre la adherencia y el control de la enfermedad.
Conclusiones: Cuidadores de pacientes con diagnóstico de asma infantil comparten sus
percepciones sobre el uso de los inhaladores. De la exploración surgieron elementos relevantes
como, por ejemplo, la diferencia en los conocimientos sobre el riesgo de adicción a los inhaladores,
comparado con estudios en países europeos. Para los cuidadores, las indicaciones médicas son
relevantes; sin embargo, la articulación de diversas prácticas y experiencias, son fundamentales y
complementan el manejo biomédico de la enfermedad.
Palabras clave: asma infantil, inhaladores, creencias, conocimientos, cuidadores, Fundación
Hospital la MisericordiaConocimientos y creencias respecto al uso de los inhaladores en el tratamiento del VII
asma en una población pediátrica en Bogotá, Colombia
Abstract
Knowledge and beliefs related to inhalers usage as asthma treatment in a
pediatric population from Bogotá, Colombia
Introduction: There are different beliefs and knowledge’s from parents and caregivers about
asthma diagnostic and inhalers use. It is usual that some of these concepts cause limitations in
medical treatment adherence. Objective: Identify beliefs and knowledge’s from caregivers and
parents about inhalers use for asthma treatment. Method: A mix method was applied, from
quantitative perspective a sociodemographic characterization was performed and from qualitative 2
focal groups were created. We asked them about their beliefs, knowledge’s and practices. Results:
Quantitative: 16 parents and caregivers from children with asthma diagnostic between 5 and 16
years resolved a questionnaire. Questionnaire asked about inhalers use, secondary effects, asthma
characteristics, treatment and prognosis. Children had a diagnostic of asthma since 7-120 months
ago and they went for medical appointment during the first semester of 2021 at Fundación Hospital
de la Misericordia (HOMI) in Bogotá D.C. Qualitative: There are 2 categories: first one describes
dynamics associated with children medical assessment (symptoms, environmental interactions),
homemade treatments, problems with medical care and perceptions about COVID 19 and asthma.
The other category explains individual and collective perceptions about inhalers and their implication
in treatment adherence. Conclusions: Parents and caregivers from asthma patients share their
perceptions about inhalers use. Some of them are: inhalers addiction/dependence, compared with
European Studies. Medical indications are important for them, however other practices and
experiences have a point of inflection in complementing biomedical treatment.
Key words: childhood asthma, inhalers, beliefs, knowledge, parents/caregivers, Fundación
Hospital la MisericordiaContenido VIII
Contenido
Pág.
Resumen VI-VII
Lista de figuras IX
Introducción 3
1. Planteamiento del problema de investigación 4
1.1 Justificación 5
1.2 Objetivos 6
1.2.1 Objetivo General 6
1.2.2 Objetivos Específicos 6
2. Marco Teórico 7
3. Apuesta Metodológica 12
4. Resultados 15
4.1 Características de la población 15
4.2 Percepciones sobre los inhaladores 15
4.2.1 Conocimientos y creencias 15
4.2.1.1 Efectos secundarios de los inhaladores 17
4.2.1.2 Función de los inhaladores 20
4.2.1.3 Seguridad con los inhaladores 21
4.2.2 Usos 23
4.3 Los pacientes con asma infantil 26
4.3.1 Síntomas 30
4.3.1.1 Síntomas antes/durante el diagnóstico 30
4.3.1.2 Síntomas antes/durante la crisis 30
4.3.2 Interacciones 31
4.3.2.1 Paciente/familia/amigos/representantes, colegio u otros 31
4.3.2.2 Búsquedas de madres y padres de familia 33
4.3.2.3 Paciente/Cuidador/Profesional de salud 34
4.3.3 Tratamientos Complementarios 38
4.3.3.1 Medicinas alternativas 38
4.3.3.2 Otros tratamientos 39
4.2.4 Acceso a los inhaladores 40
4.2.5 Sobre las lecciones que dejó la pandemia 40
5. Discusión 42
6. Conclusión 45
Anexos. Anexo A: Formato de datos cuantitativos 46
Bibliografía 48Lista de figuras
Pág.
Figura 1: Mapa conceptual marco teórico 11
Figura 2: Percepción de los/as cuidadores sobre el papel preventivo de los
inhaladores en el manejo del asma 16
Figura 3: Percepción de los/as cuidadores respecto a los eventos secundarios
asociados al uso de inhaladores 20
Figura 4: Percepción de madres y padres de la familia respecto al conocimiento
sobre las características del asma, su manejo y pronóstico. 22
2Introducción
El asma es la enfermedad crónica más común en los niños, niñas y adolescentes (NNA,
por sus siglas en español)1, múltiples veces subdiagnosticada, con altas tasas de consulta
y de hospitalización, constituyéndose por tanto cómo un problema de salud pública. A su
vez, genera la mayoría de veces ausentismo escolar, limitaciones para las actividades
diarias/deportivas y una mayor carga a nivel social.2
Actualmente, se tiene amplio conocimiento de la enfermedad y hay gran disponibilidad de
los medicamentos utilizados para su tratamiento (inhaladores); sin embargo, pese a tener
claridad en estos dos aspectos, esta enfermedad ha aumentado su prevalencia en los
últimos años y esto posiblemente esté determinado por factores de mal control de la
enfermedad cómo lo son el mal empleo o no uso de inhaladores, exposición a factores
desencadenantes ambientales, infecciones o baja escolaridad de los padres.3
A partir de lo descrito previamente, se plantea proporcionar información respecto a la
enfermedad y su tratamiento, con énfasis en los conocimientos y creencias sobre el uso
de los inhaladores en el tratamiento del asma infantil. Lo anterior por medio de la
realización de entrevistas grupales de carácter focal dirigidas hacia los cuidadores de NNA.
3Planteamiento del problema de
1.
investigación
En Colombia hay escasez de estudios e investigaciones sobre la epidemiología del asma
infantil; sin embargo, el Estudio Nacional de Prevalencia de Asma (2010) estimó la
prevalencia de síntomas de asma entre el 8% y 13% aproximadamente.4 En Bogotá D.C
en el año 2018, 10.958 personas con diagnóstico de asma fueron atendidas, de ellas el
43% correspondió a menores de 5 años y el 17,6% se presentó en edades entre los 6 y 9
años de edad.5 Por último, según el Global Burden of Disease (GBD, por sus siglas en
inglés) en el año 2017, el asma causó el 0,75% de la pérdida de vida saludable de los
colombianos.6
Frecuentemente se ha asociado un mal control del asma infantil con la mala adherencia a
los inhaladores prescritos para su tratamiento.7 Robert W Morton et al encontró mediante
un registro electrónico que la adherencia a los inhaladores en niños, niñas y adolescentes
oscila alrededor del 50%; esto dado por las diferentes percepciones tanto de la
enfermedad como del tratamiento y las distintas prácticas de adherencia.8 Las
exacerbaciones de la enfermedad que implican en la mayoría de veces consultas a los
servicios de urgencias, también fueron asociadas a la no adherencia a los inhaladores.9
Reflejando lo anterior, es frecuente en las consultas de pediatría y neumología pediátrica,
encontrar que los cuidadores (en su mayoría de veces, o en algunas oportunidades
también los NNA) tengan diferentes percepciones respecto al diagnóstico del asma y al
manejo de la misma10, por lo cual se hace necesario escucharlos y validar sus opiniones
frente a la comprensión conceptual de la enfermedad. Lo anterior se plantea con el fin de
entender y determinar los vínculos entre estas creencias, los
comportamientos/experiencias frente al tratamiento, y los resultados clínicos de esta
patología: mejoría de síntomas y disminución de exacerbaciones
41.1 Justificación
El asma infantil es una enfermedad con un progresivo aumento de su prevalencia en
países de ingresos bajos y medios, como Colombia.11 Constituye una situación que no solo
afecta a la salud individual, sino también a la salud colectiva y a todas las dinámicas
sociales, económicas, ambientales y familiares.12 Su diagnóstico y tratamiento siguen
siendo una tarea difícil de realizar y cabe mencionar aquí la importancia de aceptación y
concientización de la enfermedad, ya que a pesar de los avances en tratamientos, una
mejor atención e identificación de niños en riesgo, al igual que ciertos programas de
prevención y manejo de la enfermedad, no han sido suficientes para que esta deje de ser
un importante problema de salud pública.13
Con base en lo anterior, es importante conocer las creencias que tienen los pacientes y los
padres respecto al tratamiento del asma infantil con los inhaladores dado las siguientes
razones: 1) nos permite describir y analizar los conocimientos sobre el uso de estos y a su
vez, los efectos sobre la salud de niños, niñas y adolescentes, 2) nos permite estudiar la
información que se tiene respecto a la enfermedad, su pronóstico y diagnóstico, y 3) nos
ayuda comprender cada una de las acciones o razones por la que probablemente se
genera una adherencia subóptima al tratamiento.11
Finalmente, la elaboración de este trabajo es importante dado que existe la necesidad de
identificar los factores modificables tanto del asma como de su tratamiento, con la intención
de disminuir su carga a nivel mundial, el riesgo de desarrollar la enfermedad y su gravedad,
así como identificar dificultades y problemas a tiempo en torno a los diferentes objetivos
farmacológicos.
51.2 Objetivos
1.2.1 Objetivo general
Identificar los principales conocimientos y creencias respecto al uso de los inhaladores
en una población pediátrica con diagnóstico de asma.
1.2.2 Objetivos Específicos
▪ Describir las creencias, actitudes y prácticas de los
cuidadores respecto al manejo de los inhaladores en niños,
niñas y adolescentes diagnosticados con asma.
▪ Identificar los vacíos de conocimiento de los cuidadores
respecto a los aspectos básicos y fundamentales del
adecuado uso de los inhaladores dentro del manejo del
paciente asmático pediátrico.
6Marco Teórico
2.
El asma es la enfermedad respiratoria crónica más frecuente en la infancia y la
adolescencia, afectando a 1 de cada 12 niños14, a más de 300 millones de personas a nivel
mundial15, y siendo considerada una patología multifactorial e inmunomediada. Algunas
escuelas como la Sociedad Torácica Británica (BTS, por sus siglas en inglés) y el Grupo
Intercolegial de Escocia (SIGN, por sus siglas en inglés), la definen como la presencia de
más de uno de los siguientes síntomas: sibilancias, dolor torácico, dificultad respiratoria
y/o tos que se asocia a obstrucción del flujo de aire; siendo un cuadro clínico caracterizado
por la hiperreactividad e inflamación de las vías respiratorias.16 Lo anterior, a su vez
respaldado por la Estrategia Global para el tratamiento y la Prevención del Asma (GINA,
por sus siglas en inglés) y la organización Mundial de la salud (OMS, por sus siglas en
español). Por otro lado, el Instituto Nacional de Excelencia en Salud y Atención del Reino
Unido indica que la principal característica de esta enfermedad es solo la obstrucción y/o
inflamación de las vías respiratorias.17
Actualmente, el asma es causa de morbilidad y mortalidad a nivel mundial y está
determinado principalmente por la interacción entre la genética del paciente, la adherencia
al tratamiento, su entorno y sus factores psicosociales. Además de producir importantes
consecuencias socioeconómicas para los pacientes, sus familiares, los sistemas de salud
y la accesibilidad a los recursos sanitarios.18 Muchos profesionales de la salud entre
personal de enfermería, médicos generales, pediatras y las familias comprometidas (hijo,
hermanos, padres, jardín), le dan un valor y concepto simplificado y mínimo a la
enfermedad, considerando así un mismo diagnóstico y tratamiento de la enfermedad para
todos los niños, niños y adolescentes. El manejo de las exacerbaciones del asma y el
control de la enfermedad son las principales preocupaciones de la práctica médica; por lo
cual existe gran interés en controlar los síntomas y disminuir el riesgo de complicaciones,
las visitas a urgencias pediátricas, los días de estancia hospitalaria, la prevalencia de la
enfermedad y a su vez los costos de los tratamientos.15
El diagnóstico y el tratamiento de esta enfermedad siguen siendo una tarea difícil de
realizar y cabe resaltar la importancia de la aceptación y concientización de la enfermedad;
7a pesar de los avances en cuanto a nuevos tratamientos, una mejor atención e
identificación de niños en riesgo, programas de prevención y tratamiento de la enfermedad,
esta sigue siendo un importante problema de salud pública.12 Lograr un adecuado control
de la enfermedad es realizar a su vez, intervenciones y pautas que pueden cambiar con el
tiempo a diferir entre pacientes. Existen componentes clave para un mejor control de la
enfermedad: 1) reducir el deterioro (prevenir síntomas crónicos, disminuir dosis de
medicamentos, mantener función pulmonar normal, no alterar actividades físicas,
académicas o de trabajo) y 2) reducir el riesgo (prevenir exacerbaciones evitando
asistencia a centros asistenciales, evitar la pérdida progresiva de la función pulmonar,
indicar un tratamiento óptimo con mínimos efectos adversos).19
Existen objetivos principales en el tratamiento del asma, como lo son ayudar a un mejor
control de los síntomas por medio de la preservación de la función pulmonar y disminución
de las exacerbaciones; lo cual conlleva paralelamente a una reducción de costos en salud
y una mejoría en la calidad de vida de los pacientes.20 Los medicamentos son
fundamentales para su tratamiento: son específicos por edades, son indicados de acuerdo
con la condición y gravedad clínica, las preferencias de los padres, de los pediatras y/o
médicos generales y el control previo de la enfermedad. Se debe iniciar entonces con la
evaluación clínica del paciente, su entorno social, su clínica y diagnóstico, control de los
síntomas y factores de riesgo. Lo anteriormente mencionado deberá incluir las pruebas de
función respiratoria como ayuda diagnóstica y una adecuada enseñanza/aprendizaje de la
técnica de inhalación como competencia esencial para el tratamiento y cumplimiento
terapéutico. Posteriormente, se hará un ajuste del tratamiento de ser pertinente, teniendo
en cuenta las estrategias no farmacológicas y el manejo de factores de riesgo modificables;
en aras de un mejor desenlace consistente en el alivio de síntomas, crisis/exacerbaciones,
efectos secundarios/molestias con el medicamento, la satisfacción del paciente y de los
padres. En resumen, se puede concluir que el tratamiento se realiza con base en un ciclo
continuo donde cada componente principal dependerá constantemente del anterior y se
verá inclusive, afectado por éste.
8Las estrategias farmacológicas inician con el uso de los “medicamentos aliviadores”, los
cuales tienen cómo función disminuir los síntomas de manera rápida(minutos), volviéndose
esenciales en el caso de crisis asmática o en pacientes deportistas para prevenir el
broncoespasmo. El medicamento de elección en estos casos será un agonista beta-2
adrenérgico, como el salbutamol. También se encuentran los “medicamentos
controladores o de mantenimiento”, cuya principal función será disminuir la inflamación de
las vías respiratorias, controlar los síntomas, reducir las exacerbaciones, hospitalizaciones,
mortalidad, la necesidad de medicamentos adicionales y mejorar la función pulmonar. En
este grupo se encuentran los corticosteroides inhalados y los modificadores de
leucotrienos cómo el Montelukast. Sin duda alguna, la terapia de primera línea basado en
corticoides inhalados puede no alcanzar el control en más de un tercio de los pacientes
pediátricos, especialmente los adolescentes, por lo que se utilizarán otras terapias
coadyuvantes como lo son los medicamentos biológicos.21
La terapia de control de primera línea para niños, niñas y adolescentes con antecedente
de asma es el tratamiento controlador con corticosteroides inhalados ya que reduce
significativamente la inflamación e hipersensibilidad bronquial, así como la frecuencia y
gravedad de los síntomas.22 En estos medicamentos, se indicará verificar la adherencia a
la medicación, así como la técnica de inhalación con el dispositivo de elección. En caso de
evidenciar un mal uso, se debe corregir la técnica y de ser necesario se podrá hacer una
demostración para que tanto los padres como los pacientes comprendan e incluso realicen
ejercicios de apropiación.
Varios estudios de seguimiento han demostrado que existen efectos relacionados con el
uso crónico de los corticoides inhalados, lo que genera a su vez fobia y miedo a los eventos
adversos y, por ende, un pobre control de la enfermedad. Dentro de los efectos
secundarios que mayor preocupación generan en los padres se incluyen el aumento de
peso, retraso en el crecimiento, debilidad ósea, adicción, supresión suprarrenal y
trastornos psiquiátricos. A continuación, se explicarán uno a uno los aspectos
anteriormente mencionados22:
9▪ Aumento de peso: Si bien existen estudios que evidencian aumento de peso en
adultos secundario al uso de corticoides inhalados, en la población pediátrica no
hay informes ni estudios.
▪ Retraso en el crecimiento: es sin duda la preocupación más importante de los
padres. Esta teoría está respaldada por un estudio que evidenció la disminución de
la velocidad de crecimiento de 0,48 cm por año, en niños con antecedente de asma
y tratamiento con corticoides inhalados.
▪ Debilidad ósea: no hay efectos óseos secundarios con relación al uso de
corticoides inhalados, sin embargo, con corticoides orales sí se ha documentado
disminución de la densidad ósea, aumentando el riesgo de fracturas en NNA.
▪ Adicción: No hay literatura que indique adicción con el uso de este tipo inhaladores,
pero si hay relación con el uso de agonistas beta en pacientes que con su uso
buscan efectos simpaticomiméticos. Otras teorías indican que la preocupación de
los padres con la inhaloterapia, es la percepción sociocultural de drogas inhaladas
como lo es la heroína y su dependencia.
▪ Supresión suprarrenal: se ha documentado en pacientes con tratamiento
instaurado con dosis altas de corticoide inhalado por día, aunque no es muy
frecuente.
▪ Trastornos psiquiátricos: se ha demostrado que el impacto en NNA está asociado
a trastorno de ansiedad, hiperactividad y cambios de humor, sin embargo, hay
pocos estudios que respalden esta teoría.
La adherencia al tratamiento principalmente dependerá de la conducta que el paciente, su
familia y el profesional que está atendiendo, tengan frente a su condición, a la terapia
instaurada para su enfermedad y las recomendaciones médicas. Es por esto, que un
conocimiento insuficiente tanto del diagnóstico como del tratamiento y lo que este implica
(efectos secundarios, indicaciones, modo de uso), se asocian a un manejo inadecuado de
la enfermedad.23,24
10Actualmente en Colombia existen investigaciones previas y cuestionarios validados que
permiten determinar el grado de conocimiento sobre el asma, así como el uso de
medicamentos y programas que demuestran las diferentes falencias sobre el
entendimiento, seguimiento, control y tratamiento de la enfermedad. Estos estudios a su
vez, hacen énfasis en la importancia de una adecuada atención tanto a padres como a
niños, asegurando una mejor adherencia al tratamiento médico para lograr un mejor control
de la enfermedad. 25,26
La anterior información, se puede resumir en la siguiente gráfica
Figura 1. Mapa conceptual Marco Teórico
Reducir el deterioro: prevenir síntomas crónicos,
no alterar actividades físicas, académicas,
disminuir dosis.
Control
Enfermedad
Reducir el riesgo: prevenir exacerbaciones,
ev itar hospitalizaciones, tratamiento óptimo con
mínimos efectos adversos.
A umento de peso
Retraso en el
crecimiento
Medicamentos
a liviadores/controladores Debilidad ósea
(Inhaladores)
Efectos
PRIMERA LÍNEA: secundarios:
Tratamiento c orticoesteroides m iedo / creencias / Adicción
asma infantil inhalados mal control de la
enfermedad
Supresión
suprarrenal
Trastornos
psiquiátricos
O tros: taquicardia
Indicaciones
Creencias,
Conocimientos, Modo de uso /
Adherencia
prácticas y técnica de inhalación
experiencia
E ventos adversos
Fuente: Elaboración propia
113. Apuesta Metodológica
Con el fin de dar cumplimiento a los objetivos, se realizó un estudio cualitativo para
comprender y estudiar un fenómeno de la vida real: percibir, conocer e indagar a
profundidad sobre los diferentes conocimientos y creencias respecto al uso de los
inhaladores en el tratamiento del asma infantil. Éste estudio se hizo a partir de 2 entrevistas
grupales1, las cuales se facilitaron a través de la herramienta de grupos focales y se
enriquecieron por medio de la recopilación de algunos datos sociodemográficos y clínicos,
a partir de 16 encuestas. Las entrevistas cualitativas, tipo grupos focales, fueron
inicialmente planteadas desde estrategias del mercado, con la intención de hacer más
productivo el acceso a poblaciones específicas de algunos elementos que se querían
promocionar. Se considera ideal el uso de esta metodología para esta investigación ya que
a partir de la misma se pretenden explorar cuales son aquellos aspectos relacionados con
el entendimiento de la enfermedad y tópicos asociados con el uso de los inhaladores. Estos
últimos siendo de alta sensibilidad y por lo tanto con mayor influencia dentro de la
intervención. Por esta razón, seguramente el grupo focal refleje de mejor manera las
características sociales influyentes en la apropiación y el uso de este tipo de
medicamentos.
Según la metodología propuesta por Rodríguez y Cols (en Pedraz, 2015) la investigación
se realizó en 4 etapas. En la primera etapa, se identificó y eligió el tema de interés,
definiendo el objeto de la investigación, para posteriormente contextualizarlo, diseñar el
proyecto y realizar un planteamiento metodológico.
1 Beneficios de las entrevistas grupales: Las diferentes dinámicas de una entrevista grupal ayudan
principalmente a centrar el tema a discutir, con el fin de reunir y recopilar información de la vida real,
en poco tiempo y generar interacción y participación constante por parte de todos los integrantes.
Asimismo, estas participaciones, percepciones, opiniones o contraindicaciones de los participantes,
reflejan la experiencia cotidiana sobre un tema, sin asumir prejuicios u opiniones negativas por parte
del investigador, lo cual permite respetar principalmente los diferentes puntos de vista de las
personas participantes.20
12Los criterios de inclusión del presente trabajo fueron: (1) niños/as y adolescentes menores
de 18 años diagnosticados con asma infantil en tratamiento con inhaladores, (2) madre o
padre de familia encargado de cuidar y decidir sobre la atención y/o los tratamientos del
paciente asmático; (3) paciente activo del HOMI. Se excluyeron a los/as niños/as y
adolescentes que, aunque tuvieran diagnóstico asmático, no eran tratados con inhaladores
y las personas que no quisieron participar en esta investigación.
La co-investigadora aplicó los criterios de inclusión e indicó a los padres y NNA los
objetivos y metodología del estudio, asimismo se realizó la firma del consentimiento de
participación para recolectar los documentos, crear los grupos focales y determinar los
encuentros. En primera instancia se propuso la realización de los mismos de manera
presencial, sin embargo, se desarrollaron a través de medios digitales-virtuales debido a
la pandemia por COVID-19. Otra limitación adicional fue el acceso a internet, razón por la
cual varios padres y madres de familia manifestaron su imposibilidad para participar en la
investigación.
En la segunda etapa, con los participantes seleccionados se construyeron los grupos
focales (de socialización y aprendizaje) liderado por un neumólogo pediatra, un experto en
grupos focales y una residente de pediatría de la Universidad Nacional de Colombia. Se
aplicaron dos entrevistas grupales (Entrevista semiestructurada2). La primera se realizó el
11 de septiembre del 2021 y la segunda el 2 de octubre del 2021; en cada una de ellas
participaron 8 madres y padres de familia, además en la primera se contó con la
participación de un paciente asmático. En la segunda entrevista se profundizaron temas
emergentes a partir de la primera entrevista. Cada entrevista duró aproximadamente 2
horas e incluyó las siguientes categorías temáticas: 1) conocimientos y creencias sobre los
inhaladores y usos de los mismos y 2) dinámicas asociadas con la atención en salud del
niño asmático. Dentro de las conversaciones emergieron de forma relevante los siguientes
temas: síntomas, interacciones, tratamientos complementarios, acceso a los inhaladores y
las lecciones que dejó la pandemia. De forma complementaria se aplicó una encuesta con
2 Herramienta que posibilita la expresión de las experiencias de vida e hitos más significativos de
los participantes
13el fin de indagar por las percepciones del diagnóstico, control del asma y el uso de
inhaladores y sus efectos secundarios (ANEXO 1).
En la tercera etapa, se realizó el procesamiento y análisis de información. El registro de
los datos obtenidos en la investigación, ya sea por medio de palabras, anotaciones de la
investigadora o grabaciones, se realizó en formatos de Word y Excel, con el fin de estudiar
el contenido de cada entrevista y se seleccionaron los fragmentos y datos de texto más
relevantes. El procesamiento y manejo de los datos para su análisis se hizo a través del
programa NVIVO, donde se codificó, analizó e interpretó la problemática indagada. Por
último, se realizó la redacción del informe con base en la reconstrucción o interpretación
del objeto de estudio. Este estudio tiene por interés difundir los resultados no solo a la
comunidad médica sino a los mismos participantes con el fin de reforzar una intención
educativa y formativa.
Por último, esta investigación cumple con los principios éticos señalados por la declaración
de Helsinki para la realización de estudios médicos en seres humanos (World Medical
Association, 1964); incentivando la participación activa de los adultos cuidadores de niños,
niñas y adolescentes que conviven y manejan el asma infantil. Existen principios
esenciales de la bioética por lo cual se rige la investigación como lo son: la protección, el
reconocimiento, la justicia, la beneficencia, la no maleficencia y la autonomía. El
procesamiento de la información, así como la presentación y posterior publicación y
difusión de los resultados, se ha hecho aplicando procedimientos metodológicos y
logísticos que garantizan el anonimato de los participantes y la confidencialidad de los
datos. La actual investigación está definida como de riesgo mínimo, debido a que no
incluye intervención física o psicológica, de diagnóstico o tratamiento.
144. Resultados
4.1 Características de la población
La caracterización sociodemográfica del presente estudio se realizó mediante la aplicación
de un cuestionario a los 16 cuidadores participantes, 14 madres y 2 padres de familia con
hijos/as con diagnóstico de asma infantil (pacientes entre 5 y 16 años con un tiempo de
diagnóstico entre 7 a 120 meses), que asistieron a la consulta externa de neumología
pediátrica en la Fundación Hospital de la Misericordia (HOMI) en Bogotá D.C (Colombia)
en el primer semestre del año 2021. Igualmente, éste cuestionario tenía la finalidad de
identificar las percepciones sobre el papel preventivo de los inhaladores en el manejo del
asma, así como los efectos secundarios asociados al uso de éstos y el conocimiento sobre
las características de la enfermedad, su manejo y pronóstico.
4.2 Percepciones sobre los inhaladores
4.2.1 Conocimientos y creencias
Se entiende por creencia al estado o la visión que indica que algo es verdadero o es
justificado; estas creencias suelen expresarse o son productos de nuestro entorno social.
Por otro lado, según la teoría del conocimiento de Platón un conocimiento es una creencia
justificada: a medida que tenemos y obtenemos experiencias y prácticas, vamos
adquiriendo diferentes conocimientos.
Las familias entrevistadas tienen diversas creencias y percepciones sobre la enfermedad
y el tratamiento del asma infantil, muchas influenciadas por experiencias/saberes/prácticas
de sus familiares, amigos/as, vecinos/as, entre otros. Cabe resaltar que esta investigación
no tiene la pretensión de determinar si estas percepciones son falsas o verdaderas, por el
contrario, se busca identificar cómo éstas se relacionan con la interpretación de la
enfermedad y el posterior tratamiento.
15En este orden de ideas, hay algunas creencias que conciben de manera errónea, desde
el entendimiento biomédico de la enfermedad, el asma y el uso de los inhaladores. Los
siguientes fragmentos de relatos permiten identificar cómo se asocia el uso de éstos
medicamentos, con la limitación para que los niños/as realicen sus actividades cotidianas
o recreativas “normalmente”.
Pues a mí me decían que la niña no iba a poder respirar sin eso, que no iba a poder correr,
que eso no, mejor quíteselos. [Participante 4, entrevista grupal 11/09/21].
Pues digamos que siempre la creencia era como que no iba a poder correr, no poder hacer
deporte, que se iba a volver, digamos, esclavo de los inhaladores. [Participante 6, entrevista
grupal 02/10/21]
Lo anterior, se contrasta con la encuesta realizada sobre los inhaladores, en el cual 94%
de los participantes tuvo una percepción positiva a partir del uso de estas medicaciones
para prevenir las crisis asmáticas.
Figura 2. Percepción de los/as cuidadores sobre el papel preventivo de los inhaladores
en el manejo del asma
Fuente: Elaboración propia
164.2.1.1 Efectos secundarios de los inhaladores
Otra de las creencias es la presunta dependencia a los inhaladores. En palabras de los
cuidadores/as:
Cuando se le dice a uno que tiene que utilizar inhalador su hijo, pues también es el miedo
y comparto lo que decía L, también un miedo que la sociedad o la gente le hace a uno tener
sobre que van a necesitar cada vez más inhaladores, que no van a poder vivir sin los
inhaladores. [Participante 10, entrevista grupal 02/10/21]
Pues muchos de mis amigos, familiares me decían ‘no, no, déjelo sin inhalador porque la
niña se vuelve dependiente’, ‘la niña no va a poder salir porque tiene que cargar con eso’,
eran cositas así. [Participante 4, entrevista grupal 11/09/21]
De los mitos, por ejemplo, que ya se vuelve muy dependiente de eso, que ellos ya van a
crecer con eso, que ellos ya no vuelven a ser los mismos niños de antes. [Participante 13,
entrevista grupal 02/10/21]
Sí, el miedo a eso, a que se volviera el niño adicto, a que en todo momento tocaba
mantenerlo con los inhaladores. [Participante 13, entrevista grupal 11/09/21]
Cuando se les preguntó qué era la dependencia, ellos/as indicaron lo siguiente:
C.R.: […] a qué te refieres exactamente cuando tú dices que se vuelve dependiente al
inhalador, que te daba miedo a que se volviera dependiente, ¿a qué te refieres exactamente
con eso?
Participante 2: A que tenía que estar utilizando el inhalador o si no iba a tener todo el
tiempo una crisis. A que él todo el tiempo, si no lo usaba, entonces iba a sentir[se] ahogado,
una cosa así, porque pues eso era lo que le hacían a uno creer: ‘¡ay, no que ese inhalador
ya lo tiene que usar toda la vida!’ y pues no, en momentos ahí pasa. [Entrevista grupal
11/09/21]
Lo anterior se contrasta con los resultados de algunas investigaciones realizadas en
Estados Unidos y Europa con padres y madres que tienen niños/as asmáticos con
inhaladores. Los estudios referencian el miedo de los cuidadores a aplicar los inhaladores
a sus hijos/as porque podrían volverse drogadictos/as o farmacodependientes.22 Los
cuidadores participantes de esta investigación, mencionaron que cuando se referían a la
17dependencia era asociada al inhalador y no al consumo de fármacos o sustancias
psicoactivas en el futuro.
En el momento que yo dije que se volvían dependientes me referí a usar el inhalador. No
se me ha pasado por la cabeza, hasta ahoritica que lo dicen, que de pronto por tema de
droga o algo así, no, yo lo digo más al uso del inhalador, que, si él no tiene el inhalador
cerca, entonces se siente ahogado o alguna cosa así. A eso me refería yo... [Participante
2, entrevista grupal 11/09/21]
Yo estoy de acuerdo con la mamita. Uno cree que se vuelve dependiente, en el sentido de
los inhaladores, nunca nos hemos imaginado tanto con alguna droga. [Participante 5,
entrevista grupal 11/09/21]
También existe la creencia que el uso de inhaladores afecta otros órganos del cuerpo:
Bueno, mi primera reacción fue que, pues, estaba muy pequeña y yo decía está muy
pequeña para que esté utilizando esos inhaladores. Me imaginaba que los inhaladores eran
más para los adultos, no para ella, que le iba a afectar más de pronto otras partes de sus
órganos. [Participante 5, entrevista grupal 11/09/21]
Yo también sentí un poco de miedo por lo que había escuchado en la gente que decían que
se volvían muy dependientes del inhalador y que eso después les afectaba otros órganos
en el cuerpo. [Participante 2, entrevista grupal 11/09/21]
Dentro de la evidencia científica, se ha comprobado que el uso de los inhaladores en los/as
NNA sí tienen efectos secundarios, por ejemplo, el uso de corticoides se asocia al retraso
en el crecimiento. Esta teoría está respaldada por un estudio que evidenció la disminución
de la velocidad de crecimiento de 0,48 cm por año, en niños con antecedente de asma y
tratamiento con corticoides inhalados22 y la mayor susceptibilidad a este efecto supresor
se evidencia durante el primer año de vida y en la pubertad27. Sin embargo, la ralentización
en el desarrollo depende en gran medida de la dosis y la duración del tratamiento.28
Si bien en los pacientes asmáticos pediátricos el crecimiento sí se ve afectado por el uso
de corticoides inhalados, algunas fuentes afirman que el mal control de la enfermedad
asociado a factores nutricionales y genéticos, también influyen de manera importante en
el pobre crecimiento. Es por esto que al lograr un buen control de síntomas se puede
instaurar una dosis baja de inhaloterapia.22
18En la presente investigación los padres de familia no mencionaron tener conocimiento
sobre los efectos de los corticoides en el crecimiento de sus hijos:
CR.: […] pero me gustaría saber si ustedes han oído algo al respecto, algo de los
corticoides, algo de la taquicardia, que son como creencias que yo escucho con mucha
frecuencia en la consulta de neumología.
Algunos participantes: No, la verdad, nunca, no he escuchado ese, ese tema con los
inhaladores. [Entrevista grupal 11/9/2021].
Sin embargo, las madres y los padres de familia sí refirieron la preocupación en el
crecimiento de sus hijos/as. Ellos/as comparten que:
Uno de mis miedos era que el niño se quedará pequeño, que no creciera mucho, porque
pues generalmente uno tiene como la creencia que cuando no le entra suficiente oxígeno
al cerebro, ese tipo de cosas y no van a poder desarrollarse normalmente, físicamente su
cuerpito no se va a desarrollar bien. Ese era uno de mis miedos […]. [Participante 8,
entrevista grupal 11/09/2021].
A nosotros uno de los mitos que nos dijeron y que realmente también nos asustó mucho
era que nos decían que con el uso de los inhaladores el niño no iba a crecer bien, que se
iba a quedar pequeño. [Participante 09, entrevista grupal 02/10/21]
Por otra parte, una madre refiere no creer en este tipo de creencias:
“En mi caso, nada de eso ha pasado, son como mitos, tabúes que se crea la gente porque
los niños tienen su desarrollo normal, hasta el momento ella ha tenido todo su desarrollo
normal, no le ha afectado en nada el uso de los inhaladores. [Participante 11, entrevista
grupal 11/09/21
Para continuar, otros/as padres y madres hacen referencia al posible daño en los dientes:
El temor mío es, o sea, me han dicho que es en la dentadura, que igual apenas le haga el
puff, le juague la boquita porque tiende a que se la dañe la dentadura más rápido de lo
normal. [Participante 3, entrevista grupal 11/09/2021].
19Esta última teoría está soportada por la evidencia médica, la cual indica que los corticoides
inhalados sí tienen efectos adversos locales como candidiasis orofaríngea, disfonía y tos,
pudiendo ser prevenidos mediante el uso de inhalocamaras y el enjuague bucal después
de la inhalación.29
De los participantes encuestados, el 75% de ellos no considera que los inhaladores tengan
efectos adversos, mientras que la percepción del 25% restante asocia algunos síntomas
como palpitaciones, problemas de crecimiento o dependencias con el uso de los
inhaladores.
Figura 3. Percepción de los/as cuidadores respecto a los eventos secundarios asociados
al uso de inhaladores
Fuente: Elaboración propia
4.2.1.2 Función de los inhaladores
Resalta también que en algunos relatos se piensa que (1) con el tiempo los inhaladores
dejan de funcionar y (2) que los que cubre el Plan Obligatorio de Salud (POS, por sus
siglas en español) no funcionan o no son tan buenos como los que no tienen cobertura. En
sus palabras:
20Pero pues yo creería que cada medicamento cumple con su función, ya después de cierto
tiempo ahí para y comienza a tener nuevamente crisis. [Participante 14, entrevista grupal
02/10/21]
Le mandaron el salbutamol y otro inhalador que ya no recuerdo, los básicos que siempre
mandan, los que cubre el POS. Yo veía que eso no servía. Yo veía que él se me ponía
moradito aquí en la casa. [Participante 02, entrevista grupal 11/09/21]
4.2.1.3 Seguridad con los inhaladores
A pesar de tener estas creencias, las familias van adquiriendo conocimientos más
profundos sobre el asma y el tratamiento/uso con los inhaladores.
Pues no, nada, o sea, creo que los inhaladores son la mejor opción, sobre todo en las crisis,
[Participante 10, entrevista grupal 02/10/21]
Lo que pasa es que con el uso de los inhaladores hay muchos mitos. Hay muchísimos
mitos, que ellos se vuelven no sé qué. Lo que pasa es que toca porque ya es una
enfermedad, digamos constante, predominante y no sabemos si se le va a quitar en un año,
dos años, tres años o cuantos años le dure. [Participante 07, entrevista grupal 02/10/21]
Pero yo empecé a colocárselo suave y reaccionó bien gracias a Dios. Fue un susto tenaz
pensar mal del medicamento, pero sí, son buenos. [Participante 93, entrevista grupal
11/09/21]
Ahorita ya llevamos una serie bastante larguita de terapias de rehabilitación pulmonar y
creo que eso le ha servido muchísimo a mi hijo, él ya está creciendo, ya se siente más
fuerte, ya todo ese tipo de cosas y nunca sentí que los inhaladores fueran de pronto a ser
un impedimento para que él se desarrollara bien, sino que de pronto su problema
respiratorio fuera el que no lo dejara desarrollarse normalmente, ese era como uno de mis
miedos. Pero pues ya veo que poco a poco, él ha ido avanzando y ha ido mejorando.
[Participante 08, entrevista grupal 11/09/21]
Lo anterior, está soportado por los datos obtenidos en la encuesta realizada a los
participantes, donde el 75% indican conocer ciertas características de la enfermedad, así
21como los aspectos fundamentales de su manejo y el pronóstico del asma en los años
futuros.
Figura 4. Percepción de madres y padres de familia respecto al conocimiento sobre las
características del asma, su manejo y pronóstico.
Fuente: Elaboración propia
Las madres y los padres también manifiestan que la continuidad en el tratamiento con los
inhaladores les da alivio y satisfacción ya que pueden observar la mejoría en la
sintomatología de sus hijos/as.
Actualmente está con Fluticasona y Salmeterol y montelukast y ya llevamos
aproximadamente año y 8 meses sin que sea hospitalizada y sin crisis y sin nada. Gracias
a Dios. [Participante 03, entrevista grupal 11/09/21]
Que los inhaladores nos han ayudado muchísimo y si existe como un temor al principio al
utilizar los inhaladores, pero pues... creo que nos ha ido bastante bien con los inhaladores,
entonces, pues ya el temor como que desapareció un poco. [Participante 10, entrevista
grupal 11/09/21]
Pero con estos inhaladores que él tiene, yo le he visto una mejoría muy grande y no veo
que esté presentando otras consecuencias o que yo diga no le está afectando otra cosa.
[Participante 02, entrevista grupal 11/09/21]
22Tuvimos la oportunidad de escuchar el relato de uno de los niños que utiliza inhaladores y
esta fue su sensación:
Me dio miedo y me asusté porque yo no pensé que digamos, era para respirar y yo tomé
una reacción muy mal, digamos, ya me echaban y me asustaba, me daba como miedo.
[Participante 13, entrevista grupal 11/09/21]
4.2.2 Usos
La eficacia y seguridad de los diferentes inhaladores utilizados para el tratamiento del asma
infantil dependen de la técnica y periodicidad en que los NNA lo usen. En pediatría, el uso
de cámaras espaciadoras o inhalocamaras siempre será indispensable y recomendable.
Los padres y las madres cuentan cómo sus hijos/as utilizan los inhaladores y cómo a través
del autocuidado estos/as se van concientizando de su enfermedad.
Pero ya últimamente... dos años para acá, ella solita se los hace y es contenta: ‘¡ay mami,
me voy a hacer mis puff!’, ella contenta ya se los hace, pero inicialmente sí, fue una etapa
dura. [Participante 03, entrevista grupal 11/09/21]
Cuando a mi hijo le dijeron que tenía que utilizar los inhaladores, pues él se lo tomó muy
normal, no le dio ni miedo ni nada, normal, él sólo se hace sus puff en la mañana, en la
noche y ahí estamos bien. [Participante 02, entrevista grupal 11/09/21
Digamos, en mi caso, que mi hija es tan pequeñita, que tiene hasta ahora 5 años, ella es la
que me dice todos los días: ‘mami, hoy me tienes que poner el inhalador, no se te olvide’.
Entonces ella ya tiene esa recordación, que es por mi bien, entonces lo saca del closet y
me dice: ‘mami, mira, vamos a hacerlo’ y ella misma a veces trata de colocarlo y yo le
enseño. Ya generó confianza que hay que hacerlo. [Participante 05, entrevista grupal
11/09/21
También pudimos identificar las limitantes en el manejo de los inhaladores al inicio de la
enfermedad.
Con mi muñeca me pasó pues, o sea, inicialmente ninguno sabíamos, nadie sabíamos de
esa cámara y para colocárselo tampoco sabía si era acostada o era parada o como tenía
que colocarle esa cámara, sino salga y cada 20 minutos le hace tantos puff, cada 20 minutos
y la niña tampoco de me dejaba colocar la cámara porque pues también con miedo, susto,
23que qué le estaba poniendo en su carita, ese humo que salía, entonces ella lloraba y no lo
podía hacer cada 20 minutos porque dicen, eso era una terapia para colocar esa cámara a
la niña. [Participante 03, entrevista grupal 11/09/21
Bueno, cuando llegué a la clínica, que fue la primera vez que empezamos a utilizar los
inhaladores, nada, fue los nervios, el utilizar la cámara para ella, pues no tenía
conocimiento. [Participante 05, entrevista grupal 11/09/21
Para mí al principio, yo no les entendía bien cómo era el proceso de la inhalocámara, yo
creía que se ponía inhalácamara, pues fue lo que yo entendí, oprimía uno y dos veces y se
lo dejaba un poquito y ya. No había entendido que era que él primero tenía que tomar aire,
exhalarlo, mezclarlo, poner la inhalocámara, oprimirlo, él respiraba y se contaban diez
segundos para que él pudiera soltar el aire, descansará y volviera a hacer el otro.
[Participante 02, entrevista grupal 11/09/21
A continuación, algunos padres de familia nos comparten cómo es el uso y la limpieza de
la inhalocámara.
Participante 7: Los inhaladores siempre se aplicaron o se han aplicado, como nos han
indicado los médicos.
S.P.: […] y ¿cómo les han indicado los médicos?
Participante 7: Con la inhalocámara y los puff que sean correspondientes, siempre ha sido
con la inhalocámara.
S.P.: […] Nos puede indicar, por favor, ¿cómo es el uso de la inhalocámara?
Participante 7: Claro, se pone la inhalocámara directo a la boca y nariz, se mete el
inhalador hacia atrás para que quede fijo, para que uno pueda hacer el puff, ya cuando está
bien puesto en boca y nariz para poder ellos absorber el humito que sale.
Participante 6: La manera de aplicarlo es como batir el inhalador antes de ponerlo junto
con la inhalocámara. A, pues uno le da el puff y él lo inhala, pero él respiraba dentro de la
inhalocámara y luego ya pasaban 10 segundos, lo retiro, vuelvo y lo bato otra vez y él
respira.
S.P.: […] ¿ustedes las utilizan y cómo las lavan? ¿cómo las limpian?
Algunos participantes: Bueno, lo que yo hago es desarmar la inhalo cámara y también lo
mismo que dijo la anterior persona, la sumerjo en agua tibia, pero le pongo un poquito de
jabón de lavar los platos, la dejo ahí, por ahí también unos 10 a 15 minuticos y luego ya la
dejo que se seque muy bien y la vuelvo a armar.
S.P.: […] y ¿con qué frecuencia las limpian?
24Algunos participantes: Por ahí cada semana o cada dos semanas más o menos.
[Entrevista grupal 11/9/2021].
Como se mencionó anteriormente, los padres y las madres sí usan las inhalocamaras para
la administración de los inhaladores. En los siguientes relatos detallan cómo salen
preparados a la calle, incluso mencionando la tenencia de un kit de crisis.
Inicialmente no lo llevábamos, pero después de que nos pegó un susto estando en el
parque, pues ya sabemos que siempre debemos andar con todo el kit de la crisis, tanto la
de la inhalocámara como el inhalador. [Participante 09, entrevista grupal 02/10/21]
Yo digo que la inhalocámara es una parte muy fundamental para los niños con asma.
Digamos, hay que mantener con ella para donde uno vaya, así sea para pasear, a todo lado
con ella y más que ellos presentan en cualquier momento una crisis de asma, eso uno ya
va sabiendo cómo hay que manejarlo, entonces es más importante llevarla a todos lados.
[Participante 09, entrevista grupal 02/10/21]
Hay muchos cuidadores que no tienen problema en usar los inhaladores cuando sus
hijos/as están con tos, dificultad para respirar, sonido en el pecho. No obstante, algunos/as
cuidadores/as no entienden o no les es fácil entender por qué hay que darle un inhalador
cuando el niño o la niña están aparentemente bien en su salud. Los padres y las madres
respondieron al respecto:
En mi caso, S como él se siente bien, él desde que estuvo hospitalizado siempre ha dicho
que está bien y no ha vuelto a presentar crisis ni nada, en momentos él no se quiere hacer
los inhaladores, dice que no, que yo ya no tengo nada, que mamá, que no, entonces
entramos como en esa discusión. Lo último que hice yo fue cuando tuvimos el control, le
dije a la doctora que él no se quería hacer más los inhaladores porque él estaba bien y yo
lo que hacía era pelear con él. Entonces, lo que nos dijo la doctora fue que sí o sí se debe
hacer los inhaladores, porque puede que ahorita no presente nada, pero más adelante es
cuando le va a repercutir no haber hecho el tratamiento con juicio, ella me dice que es un
tratamiento que hay que hacer, porque eso va a hacer que se siga alargando el tiempo del
uso del inhalador. Puede que, si él lo use juicioso, me dijo en un año, dos años, no tenga
que utilizar nada más. Pero si él no lo usa juicioso, puede que llegue hasta los dieciséis
años de edad y tenga que utilizar los inhaladores, por no tener el tratamiento completo y
juicioso, esté o no esté bien y en esa lucha aún estoy porque él los hace y ya después no
quiere. [Participante 02, entrevista grupal 11/09/21
25La niña, gracias a Dios, pues anoche precisamente tuvo tos, pero pues entonces no me
preocuparía que se lo coloque o no se lo coloque, sino pues yo sigo el esquema que me
dio el neumólogo y pues tenga o no tenga tos, sé que lo tengo que hacer todas las noches
hasta que tenga nuevamente control con él. Pero pues no, no le hallo problema de que otra
vez, otra vez, pero que si no tiene tos, que si está respirando bien. Es un esquema que hay
que seguir hasta que el doctor diga, paremos y tengámoslo un mes, dos meses, seis meses
sin inhalador. Entonces yo sigo como la indicación del doctor, [Participante 03, entrevista
grupal 11/09/21
Para concluir, algunos/as padres y madres exponen la importancia del uso de los
inhaladores y la inhalocámara, así como también el lavado de manos como medida de
prevención de diferentes enfermedades.
Pues sí, mira, yo creo que es lo principal en estos casos, tanto el inhalador como la
inhalocámara, yo siempre le digo a mi hija lávate las manos. Porque en las manos hay de
todo, o sea, con las manos cogemos todo y más que ellos están pequeños. Mi hija tiene
seis años, pero yo ya siempre le digo lávate las manos antes de usar la inhalocámara, creo
que es lo principal, porque muchas veces cuando estornudamos o tosemos y vamos a coger
eso y pues ahí es donde ellos también se nos pueden enfermar. [Participante 04, entrevista
grupal 02/10/21
4.3 Los pacientes con asma infantil
El presente apartado se construye a partir del análisis de la información recolectada en las
entrevistas grupales, adicionando categorías emergentes que surgieron desde el propio
proceso investigativo. Aquí se presentarán las diferentes dinámicas asociadas con la
atención en salud del niño/a asmático/a.
Los relatos de los/as participantes evidencian diferentes situaciones y experiencias durante
el diagnóstico del asma. Los padres aluden que sus hijos/as suelen manifestar miedo y
pena por su condición asmática y por el uso de inhaladores, lo cual genera un cambio en
sus estilos de vida.
Ha presentado crisis graves, bastante fuertes con referencia a este sintomático de asma y
realmente es bastante preocupante porque los niños sienten ese temor de que se van a
26quedar asfixiados. Es muy, muy terrible esta situación [Participante 1, entrevista grupal
02/10/21].
Cuando yo iba a hablar con el profesor del caso de salud de S, a S le molestó, él se puso a
llorar y me decía que no le dijera. [Participante 2, entrevista grupal 11/09/21].
Asimismo, los padres fueron reiterativos al mencionar que cuando recibieron los
diagnósticos de sus hijos/as sintieron miedo y/o frustración.
En mi caso fue duro enterarme que mi hija tenía asma, fue como ¿en qué fallé?, ¿qué
pasó?, pues como sé que eso es hereditario, yo decía que le heredó eso al papá.
[Participante 5, entrevista grupal 11/09/21]
Como podemos evidenciar, tanto los cuidadores como los pacientes sienten miedo por el
diagnóstico del asma infantil. Estos sentimientos también se asocian al uso de inhaladores,
a pesar de que no todos los padres refirieron tener una concepción o sentimiento negativo
con el uso de estos medicamentos.
Entonces como que tenía uno el pensamiento raro y ahora mi hija no puede hacer sus
ejercicios, no va a poder hacer sus actividades, se va a empezar a ahogar, va a estar
dependiendo de oxígeno, de los inhaladores, entonces a veces uno como que se siente mal
y de verdad como que se siente como con un bajonazo terrible, dice ‘¡juepucha!, ¿qué
paso?’. [Participante 5, entrevista grupal 11/09/21]
El problema del inhalador la verdad no, no nos causó temor de todo lo que dicen.
[Participante 3, entrevista grupal 11/09/21]
Además, varios cuidadores hacen mención a que el asma limita la vida de sus hijos/as
como, por ejemplo, al no poder realizar ciertas actividades: jugar, nadar, correr, saltar, etc.
Otros deciden ajustar las actividades o los juegos para evitar ciertos síntomas o crisis.
Íbamos a la piscina y ella decía que no se podía meter porque tenía asma, ‘mami, no me
puedo resfriar porque yo tengo asma’, entonces ella asimiló esa enfermedad. [Participante
3, entrevista grupal 11/09/21]
Que sí, claro, cuando se ríen ellos a veces, muchas veces se ahogan, pero no es para que,
digamos, ‘¡ay, no se ría, no juegue, usted no puede!’, ¡no!. [Participante 7, entrevista grupal
02/10/21]
27Me decía que no le dijera porque le daba pena y porque después no lo dejaban jugar.
[Participante 2, entrevista grupal 11/09/21]
Una de las causas de estos sentimientos son los prejuicios que tiene la sociedad sobre
el cuidado de los/as niños/as asmáticos, por lo que se establece un concepto sobre la
enfermedad, los posibles escenarios de riesgo de la enfermedad, los cambios familiares
en torno a la enfermedad y si se lleva un tratamiento biomédico, entre otros posibles. En
palabras de ellos…
Como les cuento... hace ya dos años larguitos, para mí ha sido muy, muy importante, nunca
he dicho ‘¡no, eso ya no lo uso!’, no lo vi tan grave. Para mí esa enfermedad sí me marcó
mucho y la cuidó todo el tiempo. Lo que haya que hacer todo el tiempo, tenga o no tenga
fiebre, tenga tos, haga frío, haga sol, esté acá, esté allá. Para nosotros ha sido muy, muy
importante ese tema y nunca hemos dicho: ‘no lo veo tan exagerado’, siempre he estado
muy metida en la enfermedad de mi muñeca. [Participante 3, entrevista grupal 11/09/21]
Entonces, sí, quedó un poquito tranquila y lo que dice la mamita es muy cierto, los niños
tienen que llevar una vida normal, no los podemos tener encerrados para toda la vida. Ellos
tienen que compartir, por ejemplo, la doctora le dijo a mi esposo pues que la niña si quería
tener animales, gatos, perros, conejos, que los podía tener, que no había ningún problema,
pues porque el asma que ella tiene no es como tan grave, tan avanzada. [Participante 4,
entrevista grupal 11/09/21]
Entonces a él tuve que transformarle la habitación, tanto como en cobijas como cubrecama,
ya no más peluches, ya no se barre, sino se aspira, o sea, todo el cambio, sí, fue un cambio
grandísimo en la familia, fue un cambio que, mejor dicho, nadie lo esperaba. Pero gracias
a esos cambios, él ha tenido una mejoría grande. [Participante 2, entrevista grupal 11/09/21]
Resaltan también algunos limitantes en el uso de inhaladores por parte de los/as niños/as
y adolescentes. Los padres concluyen que el tiempo del diagnóstico y el uso del
medicamento (inhalador) sí condiciona la apertura de NNA en el tratamiento:
Bueno, con JE, el niño lleva muchos años utilizando el inhalador. A veces ya lo siento muy
cansado, ya no quiere aplicárselo. Al principio también era él que me recordaba y él que
siempre estaba como ‘¡mami!, ¿a qué hora me toca?’, pero ya son prácticamente 10 años
el niño usando el inhalador, que ya hay días que como que ya no quiere. Igual yo le digo
que es por el bien de él, que ya rápido vamos a dejar eso. Pero sí, si los niños se cansan,
se cansan de utilizarlo. Al principio el tema era complicado porque como fue de tan
28pequeñito, entonces era complicado aplicárselo, pero pues ya incluso él mismo se lo aplica.
Siempre estamos ahí como pendientes del tema, pero los niños se cansan, los niños se
cansan de los medicamentos, de los tratamientos, de las citas, de todo eso. [Participante 8,
entrevista grupal 11/09/21]
Algunos padres indican que el cansancio o la rebeldía de los NNA en el cumplimiento de
las indicaciones del pediatra o neumólogo pediatra se asocian con la adolescencia.
M.B.: […] además del cansancio, ¿crees que tenga relación la adolescencia de tu hijo?
P8: Sí, yo creo que también tiene mucho que ver este tema. Pues ya, cumplió 13 años.
También la falta que no está asistiendo presencial al colegio y la cuestión de estar solo, sin
compañeritos y sin nada, eso también repercute mucho de pronto, en este tipo de cosas y
en este tipo de actitudes que el niño tiene. [Participante 8, entrevista grupal 11/09/21]
P5: Cuando están adolescentes piensan que por qué está con eso, con sus inhaladores, no
puede hacer sus actividades porque no pueden, porque se limiten a hacer sus cosas,
cuando en realidad pueden llevar una vida normal y hacer sus cosas normales. Pero
entonces a veces se excusan de que ‘no hago eso porque me toca con el inhalador’, ‘no
puedo porque me ahogo’, ‘porque no…’, no debería pasar eso. Pero si lo siento como de
pronto en los adolescentes que puede pasar eso, que se excusen a hacer sus actividades
porque están utilizando inhaladores. [Participante 5, entrevista grupal 11/09/21]
Otro limitante en el uso de los inhaladores es que los cuidadores usualmente no continúan
o terminan el tratamiento porque ven bien a sus hijos/as. En palabras de una madre de
familia:
Ese error lo cometemos hasta nosotros los adultos, nos envían un tratamiento, no sé, para
una infección, le dicen ‘tómese tantos antibióticos, por tantos días’, yo como al quinto día
ya me siento bien, no tengo nada, no terminé el tratamiento y después más adelante vuelve
y nos da porque yo creo que como que queda ahí la infección, como ahí esperando para
volver a dar. Entonces ese error desde que lo cometemos nosotros los adultos, también lo
cometemos con los niños. [Participante 02, entrevista grupal 11/09/21
Estudios han demostrado que la poca adherencia al tratamiento por parte de los padres y
cuidadores de los pacientes pediátricos, se deben principalmente por las percepciones y
creencias sobre el tratamiento, por la larga duración del mismo, el costo de los
medicamentos, horarios de administración, periodos en lo que los síntomas resuelven y se
dejan de usar y el uso de múltiples medicamentos al mismo tiempo.13,14
294.3.1 Síntomas
Las madres y los padres de familia distinguieron dos tipos de síntomas en sus relatos, los
primeros asociados al diagnóstico de asma y los segundos tienen relación con las crisis
asmáticas.
4.3.1.1 Síntomas antes/durante el diagnóstico:
Los cuidadores relatan que identificaron diferentes signos y síntomas respiratorios en los
NNA, reconociendo en algunos casos la gravedad y posteriormente realizando la consulta
oportuna para la atención, el diagnóstico y el tratamiento del asma. Principalmente el
servicio de atención en salud que tiene el número más alto en casos nuevos de asma
infantil es el servicio de urgencias.
Mi hijo hace aproximadamente dos años, dos años y medio, presentó un cuadro sintomático
pulmonar. Nos encontrábamos en una zona rural y pues realmente nosotros en primera
instancia, porque nunca, nunca lo habíamos visto de esa manera, mi hijo tiene 12 años. Un
crecimiento sano y el control con pediatría todo, pero presentó un cuadro sintomático y pues
realmente nos tocó salir corriendo con él para al hospital. Cuando llegamos empezamos a
hacerle todo el proceso de exámenes y bueno, todo lo que tiene que hacer, pero lo que le
pasó a mi hijo y ¡oh, sorpresa! Nos dijeron que estaba presentando un cuadro sintomático
de asma. [Participante 01, entrevista grupal 02/10/21]
Estuvo también en UCI e incluso el día que ya se enfermó, pues estábamos de bautizo y
empieza con esa fiebre terrible, la llevamos de urgencias, quítele el vestido y nos fuimos
para la clínica y todo y cuando no, que diagnosticada asma, nosotros, pero ‘¿cómo?, ¿por
qué?’ empieza el proceso de los inhaladores y todo. [Participante 3, entrevista grupal
11/09/21]
4.3.1.2 Síntomas antes/durante la crisis
Por otra parte, los cuidadores reconocen los síntomas relacionados con una exacerbación
de la enfermedad. Según sus relatos consideran que son una medida clínica sensible de
las crisis asmáticas.
Por lo general, eso le pasa cuando se ríe mucho, lo que hago es como, o sea, como no
pararle la risa, sino como cuando siento que está como muy agitado, entonces le reduzco
un poquito la frecuencia de la actividad. [Participante 6, entrevista grupal 02/10/21]
30Ajá, digamos, que lo que más le exacerba sus crisis es la exposición al frío. Siempre que
sale muy temprano al jardín y está haciendo mucho frío o se recoge en la noche, sobre
todo, eso lo que más hemos visto y también en algunas ocasiones, cuando juega en el
parque, cuando ha corrido mucho, también hemos visto esa relación con la exacerbación
de las crisis. [Participante 9, entrevista grupal 02/10/21]
4.3.2 Interacciones
El análisis del fenómeno estudiado requirió incluir las interacciones que se dan entre el o
la paciente y/o cuidador/a con su entorno social. En otras palabras, se busca reconocer las
redes de relacionamiento que se dan en el desarrollo de la vida del niño, la niña o el
adolescente, como bien serían el ámbito familiar, académico y recreativo, entre otros.
Estas interacciones suelen ser cara a cara y también mediadas por el Internet. A
continuación, se identifican y caracterizan cada una de las interacciones que se lograron
evidenciar en esta investigación:
4.3.2.1 Interacción: paciente/familia/amigos/representantes
colegio u otros
Se logró evidenciar que el diagnóstico del asma genera que los/as familiares relacionen la
condición asmática del NNA con una personalidad temerosa y con otras condiciones
“psicológicas”. Por ejemplo, reiteran que estos/as NNA generan dependencias hacia (1)
los inhaladores y (2) los/as cuidadores/as.
De pronto cuando, como comenté inicialmente, cuando le dicen a uno... por lo general son
los abuelos: ‘que eso se cura con…’, yo no sé, con sábila y remedios caseros porque los
inhaladores los vuelven dependientes y pues a raíz, digamos, de esa dependencia al
inhalador, también de uno, entonces que son niños temerosos y otras cosas psicológicas,
que por qué uno está detrás de ellos, entonces también ese gran temor. [Participante 6,
entrevista grupal 02/10/21]
Por otro lado, algunos/as padres y madres indicaron que aprendieron a usar los
inhaladores gracias a las recomendaciones e instrucciones de parte de familiares, quienes
también tienen hijos/as con asma infantil.
Cuando ya vino una prima que utiliza también el inhalador, incluso con el hijo, me dijo ‘no,
él tiene primero que respirar, dejar el pulmón como sin aire y ahí sí usted le hace el primer
31puff, que él respire y lo sostiene, luego cuenta diez segundos y luego lo exhala y descansa
y hace el otro’, [...].[Participante 2, entrevista grupal 11/09/21]
Ahora bien, la relación que se establece entre paciente/cuidador/escuela permite
evidenciar algunos factores determinantes para la continuidad en el tratamiento del asma
infantil; por ejemplo, la enseñanza en el uso de los inhaladores por parte de las madres y
los padres hacia sus hijos/as y profesora(s).
Y en cuanto a las indicaciones, como para las profesoras y demás, a nosotros nos tocó
enviar la formula médica, por supuesto se la exigen en el colegio y pues yo envié en una
hoja las instrucciones de cómo utilizar la inhalocámara o los inhaladores, pues en caso de
que le llegase a dar una crisis en el colegio. [Participante 10, entrevista grupal 02/10/21]
Sí, señora, pues, por ejemplo, en el caso de la niña, en el colegio todos están enterados,
todos los profesores e inclusive tienen una enfermera y sí están muy pendientes de la niña,
pero pues igual a ella yo le enseñe cómo tiene que aplicarse los puff, la inhalocámara,
bueno todo, pero en un dado caso de que digamos que ella no pueda, la profe que está con
ella, ella sabe, yo ya le expliqué. [Participante 4, entrevista grupal 11/09/21]
La mayoría de padres y madres indican que dentro de la maleta de sus hijos e hijas
empacan un inhalador con su inhalocámara.
JE tiene inhaladores permanentes, entonces igual eso se los aplicó en la casa. Cuando
estaba en el colegio, cuando estaba presencial, se los aplicaba en la casa antes de irse
para el colegio, pero siempre en la maleta yo siempre le he dicho... uno salbutamol y en
algún momento sí le dio una crisis en el colegio, la enfermera me llamó y le dije que el niño
tenía un inhalador en la maleta y le expliqué a ella cómo se lo aplicará y fue ella que se lo
aplicó y después fui a recoger al niño. [Participante 8, entrevista grupal 11/09/21]
Los padres y las madres también refieren que cuando sus hijos/as son pequeños/as no
han evidenciado que estos/as sufran rechazo o persecución por su condición asmática. No
obstante, hubo unanimidad al mencionar que al momento en que sus hijos e hijas entran
a la adolescencia suelen sufrir de Bullying por ser asmáticos
Mi hija es una adolescente de 16 años, a ella si le da pena, creo le han hecho Bulliyng los
niños, igual los profesores saben que ella utiliza los inhaladores por su enfermedad y todo,
en ese caso a ella si le da pena. [Participante 11, entrevista grupal 11/09/21]
El sentimiento de pena también se asocia a las escuelas de entrenamiento deportivo.
32Cuando empezó ahoritica nuevamente en la escuela de fútbol, pues yo tuve que contarle al
profesor en la situación de salud que él iba, en el tratamiento que estaba. Cuando yo iba a
hablar con el profesor del caso de salud de S, a S, él se puso a llorar y me decía que no le
dijera porque le daba pena y porque después no lo dejaban jugar. Entonces que, si ellos
sabían que él se ahogaba, pues no lo iban a dejar jugar fútbol y no lo iban a dejar rendir
igual que los otros niños. Yo tuve que hablar con el profesor y decirle pues que no, que él
tenía que tener un trato pues normal, un trato común y corriente porque la idea es que él
vuelva y empiece a tener su actividad física normal. [Participante 2, entrevista grupal
11/09/21]
4.2.2.2. Interacción: Búsquedas de madres y padres de
familia
▪ Entre familias con hijos/as asmáticos/as
Algunas/os madres y padres recuerdan que aprendieron a utilizar los inhaladores al
observar y preguntar cómo otros cuidadores los usaban y aplicaban, sobre todo en los
servicios de urgencias.
A mí me tocó decirle a una mamita: ‘ven, ¿me explicas?’, porque no tenía conocimiento de
cómo utilizar eso, que tocaba agitar, que luego coger y colocarlo por la boquilla, luego
ponerlo y decirle a la niña que respirara y ahí sí contar 10, no tenía idea... [Participante 5,
entrevista grupal 11/09/21]
Yo pagué la novatada, por primera vez no sabía cómo utilizarlo y nada, me tocó mirar a las
mamitas, mirar cómo lo utilizaban y esperar a ver qué porque no sabía. [Participante 7,
entrevista grupal 11/09/21]
▪ Paciente/cuidador/Internet
Actualmente, muchas personas acuden a Internet para informarse sobre varios aspectos
de la vida. Los procesos de salud/enfermedad/atención no son ajenas a estas búsquedas
y en ocasiones el buscador de Google suele ser la primera ruta de atención. Por
consiguiente, se integra la interacción entre paciente/cuidador/Internet y se identificó que
los cuidadores/as buscan cómo utilizar los inhaladores y, en algunas ocasiones, comparan
lo que dice en Internet con lo que dicen sus médicos/as tratantes, neumólogos pediatras y
pediatras.
33Sí, nos metimos a Internet a investigar qué era el proceso de los inhaladores para
podérselos aplicar bien a la niña, en qué consistían y, pues, a lo que el doctor me había
dicho, a lo que yo leí y todo, pues que ayudaban a desinflamar el pulmón, que le llegaba
directamente al pulmón para que pudiera respirar bien, para que no se me ahogara tanto.
Entonces sí confío como en el internet para hacerle el proceso a la niña. [Participante 3,
entrevista grupal 11/09/21]
Participante 5: Pero pues... nada, fui aprendiendo, pero si fui a buscar, lo normal que uno
hace, ese es el peor error que uno hace y es buscar en internet y en internet pues salen
muchas cosas que a veces lo asustan a uno, como a veces lo van informando. Pero de
todas formas lo hice por buscar y nada, pues le van diciendo, que te va sirviendo para que
los pulmones se dilaten, que empiece a poder respirar y todo, ya como que se queda uno
más tranquilo.
M.B.: […] Y, de la información que tú leíste en la red, tú dirías que esa información ¿te
confundió más, te dio más como preocupación o te sirvió para... y para entender mejor?,
¿qué dirías tú.
Participante 5: En el caso de los inhaladores si fue más contundente, me dio más a
entender para qué servía y me sirvió la información, en este caso sí me sirvió la información
M.B.: […] Y tú crees, por ejemplo, que la información que leíste respecto de los inhaladores,
no respecto de las calcificaciones ni nada, sino respecto de los inhaladores, más o menos,
¿era como coincidente, se parecía a lo que tú tenías antes de leer o era muy distinta?
Participante 5: Sí, sí, era contundente, o sea, sí era lo que decía. [Participante 5, entrevista
grupal 11/09/21]
4.2.2.3 Interacción: Paciente/cuidador/profesional de salud
Las interacciones entre las madres y los padres con los/as profesionales de salud3, puede
ser positiva y negativa. Respecto a la positiva, se evidenció que la comunicación asertiva
y respetuosa se da cuando hay reconocimiento recíproco entre los padres de familia y el o
la profesional de la salud.
M.B.: […] A propósito, ¿ustedes les tienen mucho miedo a los médicos?
3 Terapeutas respiratorias, enfermeras, médico general, pediatra, neumólogo pediatra,
entre otros
34Algunos participantes: En ocasiones [Entrevista grupal 11/9/2021].
Algunos/as cuidadores/as compartieron sus sentimientos e información suministrada por
los/as médicos/as tratantes cuando se les dio el diagnóstico del asma infantil.
Pero como comenté, eso de pronto... también va en la manera en que lo transmite el
médico, a mí y a mi hijo una vez lo diagnostican, también ellos le explican a uno, también
le dicen a mi hijo qué va pasar. Me acuerdo que el doctor le dijo a mi hijo que, si quería ser
nadador profesional, lo va a ser y nada se lo va a impedir, dijo ‘no tenga miedo mamá, que
su hijo va a poder correr tranquilamente’. Como que ellos también lo tranquilizan a uno.
[Participante 6, entrevista grupal 02/10/21]
También cuando voy al inmunólogo, él no me da tanta confianza de pronto porque no
despeja todas las dudas. También juega un papel muy importante el profesional porque sí,
él que es él que sabe [y] no le sabe explicar a uno o no es que no sepa explicárselo, sino
que no le quiere contar, porque les he explicado o algo así... [Participante 8, entrevista
grupal 02/10/21]
El adecuado uso de los inhaladores y la inhalocámara se relaciona con la adquisición de
habilidades (teóricas-prácticas) para suministrar el medicamento a sus hijos/as. Algunos
participantes indican que no contaron con el suficiente acompañamiento en el proceso de
aprendizaje de la enfermedad y el uso de los inhaladores.
Yo no entendí eso, la verdad yo no entendí, yo le dije a la doctora: ‘sí, señora’, ella me
explicó: ‘2 puff con la inhalocámara’ y yo ‘bueno, sí, señora’. Yo creo que por eso al principio
no nos funcionaban ni los inhaladores, porque lo estaba haciendo de esa manera.
[Participante 2, entrevista grupal 11/09/21]
Pues ellas creen y, discúlpeme, pero a veces las enfermeras creen que uno sabe cómo es
el tema y cómo se maneja. Era mi primera vez que yo llegaba con esa crisis con mi hija, me
dijeron ‘vaya y consiga una inhalocámara y le tienes que hacer este esquema’, me lo
anotaron cada 20 minutos, tantos, tantos puff y descansa. Pero pues… no sabía, yo no
conocía el tema, entonces peca uno por eso, porque uno no sabe y ellos deberían tomarse
como la delicadeza, de pronto decirle: ‘bueno, mira, vamos, te voy a enseñar cómo se
maneja, se hace de esta forma…’. [Participante 5, entrevista grupal 11/09/21]
Los/as cuidadores/as refieren sentimientos de angustia, desconfianza y/o temor cuando se
refiere a comunicarse con los/as profesionales de la salud, ya que temen ser juzgados o
regañados. Dentro de los temas que resaltaron los padres y las madres, fueron: (1)
35inquietudes sobre la enfermedad o el tratamiento, (2) manejo de inhaladores u otras
preguntas relacionadas con este, e (3) incorporación de otros cuidados caseros. Respecto
al último punto, algunos fragmentos de los/as participantes de esta investigación:
Pues sí, igual nosotros también hemos seguido todas las recomendaciones, pero digamos
que a veces uno sí siente miedo, por ejemplo, comentarles las medicinas alternativas que
uno puede llegar a utilizar en los niños también porque en alguna ocasión..., pues a mi
esposa el pediatra sí la regaño cuando se le contó lo de las inhalaciones de cebolla.
Entonces pues uno no sabe si eso está bien o mal, pero pues si está mal, pues debería
existir también una forma menos grosera de decir las cosas, pero pues también es siempre
todo el mundo pensando en el bienestar del niño. Pero a veces…sí, uno tiene como
desconfianza al decir ciertas cosas para evitar digamos el regaño que le pueden dar a uno.
[Participante 9, entrevista grupal 02/10/21]
Hay papás que han buscado otras alternativas y en el momento que uno le comenta al
médico hice tal cosa, pues lo regañan, entonces sí es importante explicar por qué no se
debería usar o hacer ciertas cosas. [Participante 10, entrevista grupal 02/10/21]
No, no se los comentó a los médicos porque inicialmente, pues sé que algunos médicos
pues no van a creer en las partes naturales o cosas así, entonces evitó comentar.
[Participante 5, entrevista grupal 11/09/21]
Aunque refieren el miedo por comunicarles a los/as médicos/as la verdad sobre el
tratamiento de sus hijos/as, muchos/as aluden que en ocasiones mienten cuando se les
pregunta cómo van con el tratamiento con el inhalador.
Sí, sí, sí, me pasó a mí. Pues inicialmente me pasó. Me daba como miedo, pues. porque mi
esposo sufrió de asma de niño y pues mis suegros me decían que no utilizará los
inhaladores: ‘hagámosles las cosas caseras, para que no se vuelvan dependientes al
inhalador’, me decían ‘no lo hagas, no lo hagas’ y de verdad sí dejé de utilizar los
inhaladores por un buen tiempo. Y yo cuando tenía la consulta decía ‘sí, sí, los utilicé’,
cuando en realidad no los había utilizado y le estaba haciendo era un daño a mi hija.
[Participante 5, entrevista grupal 11/09/21]
Otros/as contaron que siguen las indicaciones médicas al pie de la letra.
En el caso de C, no, no, señora, no todo lo que nos han dicho le hemos hecho, digamos,
respecto de que... si nosotros utilizamos todos los inhaladores, sí, todo lo que ellos mandan
36se le hace. Si uno les dice, le dice mentiras, pues es que el problema es para los niños, no
es para uno. [Participante 7, entrevista grupal 02/10/21]
Lo/as participantes de esta investigación también compartieron algunos comentarios y
recomendaciones en la atención y la comunicación entre el o la cuidador/a y los/as
profesionales de la salud.
M.B.: […]¿Qué le recomendarías a los médicos que hiciéramos distinto? Para que
ese tipo de detalles se puedan mejorar, ¿qué nos recomendarías?
Participante 5: De pronto, más como estas charlas y que le digan a uno ‘no, mira,
no les tenga miedo’, que les expliquen a uno que el inhalador no va a afectar otros
órganos, que es para su bien, que no se va a volver dependiente de este inhalador,
que no va a durar toda la vida con este inhalador, sino que es por un período, que
es mientras va evolucionando y su crisis va mejorando. [Entrevista grupal 11/09/21]
Participante 11: Entonces, sí sería muy bueno que las auxiliares o las
enfermeras que estén en el momento cuando uno llega a urgencias, que te
expliquen mejor en ese sentido. [Entrevista grupal 11/09/21].
[...] en ese sentido sí debería haber personal más capacitado para las mamitas
que somos nuevas. Por ejemplo, los de terapia respiratoria, debería haber una
persona que indique que el inhalador se coge así, se hace así y creo que así, todos
vamos a entender. [Participante 11, entrevista grupal 11/09/21]
Participante 9: Bueno, pues digamos que el comentario que yo tengo es que
siempre tenemos que ser honestos con ustedes los médicos, son ustedes los
que saben y el asesoramiento es muy importante. Debemos creer en lo que
ustedes nos dicen. Pero pues también ustedes siempre deben tratar de
atender todas nuestras dudas como papás, como papás que tienen miedo por
un diagnóstico y de esa forma yo creo que es la mejor forma en que se podría
tratar al niño, siempre es que seamos un equipo y que también digamos se
respete lo que uno piensa como papá. Que se aclaren bien las dudas, que si uno
está haciendo alguna cosa que no debería hacerse, pues se explique de la mejor
forma, de la manera más cordial. Yo creo que eso sería lo mejor. [Participante 09,
entrevista grupal 02/10/21]
374.3.3 Tratamientos complementarios
4.3.3.1 Medicinas alternativas
La Organización Mundial de la Salud, reconoce que existen diversos sistemas médicos,
como alternativos, biomédicos y tradicionales que ayudan a dar resolución a los procesos
de salud/enfermedad/atención. En esta investigación resaltó que los/as cuidadores/as
referenciaban que dentro de los cuidados biomédicos (como el uso del inhalador) en el
tratamiento del asma de sus hijos/as, solían añadir otras medicinas, sobre todo las
coloquialmente conocidas como “remedios caseros”. Estos remedios suelen darse por
consejo de alguna persona cercana, familiar o amigo/a, del cuidador o la cuidadora,
además que corresponde a saberes tradicionales de los grupos comunitarios, donde de
generación en generación se han transmitido saberes/prácticas en, por ejemplo, plantas
medicinales para mejorar los estados de la salud. En palabras de los padres y las madres
participantes de esta investigación:
[...] y remedios naturales, muchísimos, los que ustedes no se pueden imaginar, nos
recomendaron vaporización con cebolla roja, unos parches de plátano maduro sobre el
pecho con Vick VapoRub, hasta sacar al niño a caminar a las 6 del mañana descalzo sobre
el rocío del pasto. [Participante 09, entrevista grupal 02/10/21]
Pues la experiencia mía fue haberle dado pocillos tinteros de agua de romero. Se le hizo
también vaporización de verbena, eso también es bueno. Eso me lo decía mi abuelita y eso
también ayuda harto. [Participante 12, entrevista grupal 11/09/21]
Pues yo también le hice lo del eucalipto y también le di a tomar el aceite de tiburón. No sé
si también me ayudó, pero en ese momento la niña utilizó el inhalador, la vaporización de
la mata y el aceite de tiburón. Fue un proceso conseguirlo, pero pues supuestamente me lo
consiguieron original; le daba azúcar, su cucharadita de aceite y para que ella lo pudiera
bajar yo le decía que le daba una menta, se la pasaba y enseguida se chupaba una menta
y pues a ella le descongestiono harto ese tema también. Entonces entre unas y otras cosas,
pues me ha ayudado también mucho con ese tema. [Participante 13, entrevista grupal
11/09/21]
Una de las madres participantes en esta investigación específica cómo es la preparación
de una vaporización de eucalipto. En sus palabras:
M.B.: […] Entonces tú has usado el eucalipto, ¿ese eucalipto entonces cómo lo usas?
38Lo pongo a cocinar con agua y lo meto ahí y ya después de que esté hirviendo, pues lo dejo
en la habitación como para que ventile y ellas empiecen a respirar eso y pues les ha servido
mucho, en el sentido de que ayuda como a que, entre bien, como que empiecen a respirar
mejor y todo y pues me ha servido. Entonces a veces uno utiliza cosas, truquitos, que te
dan los abuelitos... [Participante 5, entrevista grupal 02/10/21]
En esta investigación resalta que desde la experiencia de los/as cuidadores/as algunos/as
profesionales de la salud tienen mayor apertura frente a estas otras formas de cuidar el
asma. Una madre comparte su experiencia:
Yo tengo duda y miro en Internet, sin embargo, le pregunto a la doctora a ver ella que me
va a decir. Entonces, yo le dije a ella que no me funcionaba, que yo lo había echado del
sauco, ella no se molestó ni nada, sino la respuesta de ella fue que esos eran remedios
caseros naturales a los que recurrían mucha gente en la casa, que, si cada quien veía que
funcionaba, pues eso ya era como decisión de cada uno. [Participante 2, entrevista grupal
11/09/21]
Algunos/as cuidadores/as, aunque han escuchado o conocen los remedios caseros,
suelen no utilizarlos por decisión propia o por sugerencia de su médico tratante.
Bueno, no, la verdad no alcance a realizar ninguno de ellos porque sí fui un poco como
desconfiada del tema, pero si me decían algo como hacerles... cómo vaporizaciones con
agua-sal o con agua y unas gotitas de eucalipto o cosas así. Sí lo escuché, si me lo
alcanzaron a aconsejar, pero pues... no sé, yo creo que siempre está el temor de que la
niña fuese a empeorar, entonces me limite al tratamiento médico. [Participante 10,
entrevista grupal 02/10/21]
Para mí, en mi caso, nunca le he hecho inhaladores con Vick VapoRub porque eso bloquea
a los pulmones, no deja respirar a los niños y a uno grande también... Entonces, eso lo
aprendí de un médico..., que un día el médico dijo: ‘ni para ti, ni para el niño Vick VapoRub’.
[Participante 7, entrevista grupal 02/10/21]
4.3.3.2 Otros tratamientos:
Algunos/as cuidadores/as hicieron referencia que para complementar el diagnóstico de
asma se realizaron otras pruebas por parte de alergología. Esto permitía identificar el
cuadro alérgico de los/as niños/as y re-pensar un tratamiento especial que sea
complementario al ya instaurado.
39Pero además él tiene asma alérgica, entonces pues una de las sugerencias fue cómo
hacerle un tratamiento de inmunología, pero pues si ha estado como ese temor de que...
no sé, o sea, como que... pues siempre es una inyección mensual, entonces la neumóloga
dice que es lo más recomendable. [Participante 6, entrevista grupal 02/10/21]
A él le hicieron el examen de alergología y salió ayer y salió alérgico, mejor dicho, a dos
clases de ácaros, ahora al epitelio el perro, del gato, cuando toda la vida habíamos vivido
con el perro [...]. [Participante 2, entrevista grupal 11/09/21]
4.3.4 Acceso a los inhaladores
Los/as cuidadores/as contaron que, en algunas ocasiones, agudizado por la emergencia
sanitaria por COVID-19, se han presentado dificultades en el acceso a los medicamentos
(inhaladores) formulados por sus médicos tratantes. En palabras de los/as padres y
madres:
Me afectó bastante porque en ocasiones iba a buscarlos y a reclamarlos a la farmacia y no
había, estaban escasos, por ejemplo, mi hija tiene Fexofenadina desde junio y no ha sido
posible que me entreguen este medicamento. Entonces a veces lo necesita urgente, pero
por la crisis por la que está pasando el país, pues no está disponible este medicamento.
Entonces, ¿qué hacía uno? Irse a varias farmacias y buscarlo, pero como no había, me
tocó comprarlo. [Participante 5, entrevista grupal 11/09/21]
4.3.5 Sobre las lecciones que dejó la pandemia
Las madres y los padres mencionaron que la pandemia por COVID-19 ha sido un escenario
de muchos desafíos. Uno de ellos es el constante miedo por la vulnerabilidad de sus
hijos/as asmáticos, así que los cuidados se intensificaron y se les aisló más.
Pues cuando comenzó la pandemia, JÁ todavía no estaba diagnosticado con asma, pero,
más o menos, como a la mitad de la pandemia que lo diagnosticaron y siempre existía un
miedo. Pues como era algo respiratorio y pues COVID también afectaba la vía respiratoria,
pues nos daba mucho susto que le pudiera pasar algo. Entonces, realmente tratamos de
aislar al niño lo más que se pudo en el contacto con los demás, siempre acá en casa, hasta
que ya ha comenzado a mejorar un poco más y pues hasta hace poco fue que él pudo
volver a sus actividades escolares. [Participante 09, entrevista grupal 02/10/21]
40Por la condición de estos/as NNA se evidencian mayores restricciones para asistir a la
escuela y retomar otras actividades recreativas, como realizar deportes u otros.
Los niños que estuvieran con asma no podían asistir a clases presenciales, entonces que
tenía que tener una autorización del neumólogo, que la niña podía asistir sin problema a su
colegio y si había que llevarle la cámara o algo. [Participante 3, entrevista grupal
11/09/21]
Algunos/as padres y madres reflexionan que es importante darle confianza a los NNA para
que ellos/as les den continuidad a sus vidas y puedan desenvolverse en otros escenarios,
ya que la condición asmática no debe imposibilitar el desarrollo de sus vidas.
Exactamente, no lo hemos mandado por el diagnóstico del asma, por el tema del frío,
entonces, no lo hemos llevado. Entonces, en sí... ese es un poco el miedo que uno le da,
pero en debido caso que... digamos, ya les toqué volver, hay que afrontarlo y hay que
afrontarlo como sea porque igualmente ellos no pueden vivir toda la vida encerrados, ellos
no pueden vivir una en una urna de cristal porque ellos tienen que salir del mundo exterior.
Si aquí nomás en la casa les da la crisis de asma, pues igualmente les toca volver a volver
al colegio porque ellos tienen que aprender a hacer su vida normal. [Participante 07,
entrevista grupal 02/10/21]
También comentan que han utilizado los mismos remedios naturales para prevenir el virus
de COVID-19 que les ha funcionado en el tratamiento del asma infantil en sus hijos/as.
Lo del eucalipto como para la gripa, como por todo esto que está pasando del covid y eso
era lo que se hacía acá también en la casa, saúco y eucalipto. [Participante 2, entrevista
grupal 11/09/21]
415. DISCUSIÓN
Las diferentes percepciones emocionales y cognitivas de los/as pacientes y cuidadores/as
frente al asma infantil, son clave para determinar el éxito de la adherencia al tratamiento
no solo en esta enfermedad, sino en otras enfermedades crónicas.30 Existen creencias y
conocimientos sobre la medicación prescrita para los pacientes pediátricos con diagnóstico
de asma, comprendiendo en mayor medida el miedo a usar los inhaladores, el deseo de
buen control de la enfermedad con los mismos y la preocupación de los efectos
secundarios de éstos.31 Ciertos aspectos socioculturales, así como diversas formas de
educación y conocimientos de la enfermedad, recaen en posibles consecuencias
desfavorables para el manejo y cuidado integral del paciente pediátrico asmático. Por lo
anterior, se considera la necesidad de comprender e identificar las distintas prácticas y
experiencias con los inhaladores por parte de los NNA y sus cuidadores, generando
posiblemente un nuevo enfoque de entendimiento y promoción de la enfermedad.
En este contexto, reconocer los sentimientos y las limitaciones que tienen los/as
cuidadores/as y él/la paciente sobre el uso de los inhaladores para tratar el asma infantil,
nos posibilitó identificar las razones por las cuales se da continuidad o no a los
tratamientos.32 Además, dentro de los hallazgos de esta investigación se puede concluir
que la poca o nula información sobre la enfermedad y el tratamiento, puede generar que
los padres y las madres construyen ciertas creencias en relación a los inhaladores, como
la dependencia. Ellos/as asocian que los/as NNA no sean capaces de realizar actividades
sin el uso de los inhaladores, que tengan un crecimiento limitado por su uso y que si no los
utilizan van a estar sintomáticos, es decir, con ahogo, tos y en crisis. Sin embargo, estas
creencias resaltan la preocupación de los padres de familia por mantener el bienestar en
la salud de sus hijos/as y por la seguridad de los medicamentos en el tratamiento del
asma.33
Por esta razón, los/as cuidadores/as señalan que la primera opción de tratamiento son los
remedios caseros, los cuales en su mayoría han sido transmitidos desde la familia y se
42hacen a base de plantas en tomas, vaporizaciones y ungüentos. Incluso algunos/as
mencionaron que solían complementar el tratamiento convencional (inhaladores) con estas
prácticas/saberes comunitarios y/o cuando evidenciaban que no había efectividad en el
tratamiento con inhaladores. Cabe resaltar que, aunque hay una concepción homogénea
del uso de estos tratamientos caseros-comunitarios, los/as cuidadores/as contaban que no
solían compartirlos con los/as profesionales de la salud ya que les daba temor ser
juzgados, de ser negligentes o poner en riesgo la salud de sus hijos/as. También se
evidenció que los/as cuidadores/as desconocen ciertas características y usos de los
inhaladores, aunque hayan tenido el acompañamiento y el proceso de aprendizaje por
parte de sus familiares y/o profesionales de la salud (neumólogo/a, pediatra, enfermera,
terapeuta respiratorio,etc.). En este punto, juega un papel fundamental la educación del
paciente asmático y de quien lo/a cuida. Por educación nos referimos a la curva de
aprendizaje realizada entre paciente/cuidador/profesional de la salud, buscando
proporcionar conocimientos e información sobre la enfermedad y el tratamiento con
inhaladores (seguridad y eficacia de la terapia inhalada), resolver dudas y aportar
habilidades para el cumplimiento de las indicaciones dadas. Las recomendaciones que los
padres y las madres dieron para tener una mejor relación con sus pediatras o
neumólogos/as pediatras, era que escucharan sus dudas, comentarios y/o sugerencias,
así como la de los/as NNA, también que respeten sus creencias y conocimientos sobre la
enfermedad y el tratamiento, y que se busque individualizar las necesidades de cada
paciente.34,35
Hallazgos similares se han reportado en estudios previos; por ejemplo, Simoni et al. (2017)
señalan que (1) los/as adolescentes con frecuencia sienten pena por el diagnóstico de
asma, generando un impacto negativo en la aceptación de la enfermedad y el tratamiento.
Además, (2) las personas que ven a los NNA aplicarse los inhaladores suelen no aprobar
este procedimiento, por lo cual se genera un estigma social. Los autores concluyen que
estas dos limitantes determinan la adherencia al tratamiento con inhaladores.10 Asimismo,
en Colombia existen cuestionarios validados para evaluar el grado de conocimientos sobre
el asma infantil por parte de los cuidadores de NNA con éste diagnóstico36, donde se
permite determinar la efectividad de las diferentes intervenciones educativas, generando
una mejor comprensión de la enfermedad y adherencia al tratamiento y siendo estos,
puntos claves para el buen control del asma infantil.
43Como se trata en gran parte de una investigación cualitativa, una de las fortalezas de este
trabajo es la recolección de datos abiertos y “sinceros” por parte de una pequeña muestra
de cuidadores/as de NNA, respecto a las prácticas, dinámicas y vivencias sobre el uso de
inhaladores en el manejo del asma infantil y las repercusiones sobre el estado de salud. Si
bien en estudios previos se han evaluado los diferentes conocimientos sobre este
tratamiento médico, este estudio también posibilitó conocer el impacto y la representación
social de la enfermedad y su tratamiento en otros escenarios, como lo son la escuela y sus
actividades recreativas, la dificultad para la consecución de los inhaladores, el uso
constante y frecuente de medicinas alternativas, entre otras. La principal limitación de esta
investigación radica en la muestra de participantes, los cuales a pesar de ser pocos
permitieron obtener la información planeada y requerida para el análisis. Si bien algunas
preguntas fueron guiadas, se logró la expresión abierta de los participantes, se resolvieron
dudas y se dio información que tal vez no habían recibido previamente o que, en esta
oportunidad, se pudo corregir.
Finalmente, cabe resaltar que el tratamiento del asma infantil es un proceso complejo,
entendiendo que a los padres y las madres les preocupa que la salud de sus hijos/as se
vea comprometida por los inhaladores prescritos por sus médicos tratantes. Por esta razón,
los/as cuidadores/as adquirieron diferentes conocimientos a través de la experiencia con
la enfermedad y el tratamiento, considerando los beneficios de los inhaladores y las
estrategias de manejo. También, los/as participantes de esta investigación manifestaron
que este tipo de espacios ayudan a aclarar inquietudes y les proporciona tranquilidad y
habilidades sobre el uso de los inhaladores.
446. CONCLUSIÓN
Se espera que los resultados de esta investigación puedan aportar a las apuestas
interdisciplinares de la salud pública, con la inclusión de las creencias, los conocimientos
y las percepciones de los/as pacientes y sus cuidadores/as, además de ayudarnos a
reconocer cómo se concibe (o vive) la enfermedad y el tratamiento. Esto nos posibilita (1)
considerar otras formas de concebir el asma infantil y los cuidados que se esperan en
relación a la enfermedad; (2) articular estas otras formas de cuidado, por ejemplo, las que
son a base de plantas; y (3) propiciar una relación con sus pacientes y cuidadores/as
basada en la confianza y el respeto, con la posibilidad de compartir sus sentimientos,
creencias e inquietudes.
Finalmente, se considera que el nivel de conocimiento de los/as cuidadores/ras respecto
al uso de los inhaladores en el tratamiento del asma infantil, emerge principalmente de las
experiencias y prácticas familiares, y posiblemente esté relacionado con las diferentes
percepciones sobre los efectos adversos y el tratamiento sistémico de la enfermedad.
Existe cierta coincidencia en los resultados de esta investigación con estudios previos, sin
embargo, surge la necesidad de continuar investigaciones adicionales en Colombia
(acoplados al contexto y las creencias culturales) para facilitar una mejor comunicación
entre paciente/cuidador/médico tratante, determinar posiblemente una mejor adherencia al
tratamiento y mejorar la calidad de vida de los niños, niñas y adolescentes.
45ANEXOS
A. FORMATO DE DATOS CUANTITATIVOS
NOMBRE DEFINICIÓN TIPO ESTRATIFICACIÓN
Fecha Día, mes y año en el que se realizó la Discreta DD/MM/AAAA
entrevista
Fecha de Edad en años cumplidos del paciente desde Discreta NNN: 5-16 años
nacimiento el nacimiento
Género Característica anatómica Nominal ● Femenino
● Masculino
● Otros
Tiempo de Tiempo transcurrido desde el diagnóstico en Intervalo Meses
diagnóstico de la la historia clínica
enfermedad
Aceptación de la Esta pregunta quiere saber sobre el nivel de Ordinal ● Totalmente de
enfermedad aceptación de la enfermedad de su hijo/a acuerdo
entendiendo esto como que usted sabe las ● Parcialmente de
características de la enfermedad, aspectos acuerdo
fundamentales de su manejo, sus posibles ● Ni en de
efectos inmediatos y a plazo más largo, así acuerdo ni en
como el pronóstico del asma en los años desacuerdo
futuros ● Parcialmente en
desacuerdo
● Totalmente en
desacuerdo
●
Nivel de Grado de escolaridad de los cuidadores Ordinal ● Analfabeta
educación de los ● Primaria
cuidadores incompleta
● Primaria
completa
● Secundaria
incompleta
● Secundaria
completa
● Carrera técnica
● Profesional
● Post grado
Control del asma Ha sentido que su hijo ha tenido mejoría de Ordinal ● Totalmente de
los síntomas y prevención de las crisis con el acuerdo
uso de los inhaladores ● Parcialmente de
acuerdo
● Ni en de
acuerdo ni en
desacuerdo
● Parcialmente en
desacuerdo
● Totalmente en
desacuerdo
46Uso de Considera que su hijo ha presentado Ordinal ● Totalmente de
inhaladores y cualquiera de las siguientes situaciones con acuerdo
eventos el uso de los inhaladores: palpitaciones, ● Parcialmente de
secundarios problemas para crecer, dependencia. acuerdo
● Ni en de
acuerdo ni en
desacuerdo
● Parcialmente en
desacuerdo
● Totalmente en
desacuerdo
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51 |
Bustos Acosta, Juan Carlos | Pérez Cárdenas, Sofy Helena | 2021-12-01 | Resumen: Introducción: El absceso cerebral es una entidad poco frecuente en la población pediátrica, pero con alta carga de morbimortalidad. Los avances en el proceso diagnóstico y de tratamiento han causado modificaciones en el curso de la infección; siendo importante conocer las manifestaciones clínicas iniciales y la epidemiología local para realizar un diagnóstico temprano y un tratamiento oportuno, buscando mejorar la sobrevida y evitar secuelas. Objetivo: Determinar las características clínicas y paraclínicas, así como los factores asociados a morbimortalidad de pacientes pediátricos con diagnóstico de absceso cerebral atendidos en HOMI, Fundación Hospital pediátrico de la Misericordia, desde el año 2013 hasta el año 2018. Métodos: Estudio observacional, con componente descriptivo y analítico. Se revisaron las historias clínicas electrónicas de pacientes entre 0 y 18 años de edad con diagnóstico de absceso cerebral atendidos en HOMI durante un período de 5 años. Se tomaron en cuenta los datos de caracterización sociodemográfica, factores de riesgo y variables derivadas del curso de la enfermedad como la presentación clínica, hallazgos microbiológicos, resultados de ayudas diagnósticas, tratamiento recibido y complicaciones. Al final se exploraron las posibles asociaciones con respecto de las variables de interés planteadas. Resultados: Se incluyeron en el estudio 32 pacientes, se realizó una descripción de las características sociodemográficas y antecedentes relevantes de los pacientes. El 37,5% de los pacientes requirieron ingreso a Unidad de Cuidado Intensivo (UCI), la localización más frecuente del absceso fue frontal en el 50% de los pacientes, los síntomas de focalización se resolvieron en una mediana de 40 días. En 75% de los casos se requirió drenaje quirúrgico, se logró la recuperación del agente etiológico en 28%, siendo S. aureus y S. pneumoniae los microorganismos más frecuentes. Durante el curso clínico el 68,8% de los pacientes no tuvo complicaciones, y tras su resolución el 50% no tuvo secuelas neurológicas. Dentro de las secuelas, la más frecuente fue hemiparesia. Conclusión: Este estudio brinda una descripción local de una población pediátrica con absceso cerebral, en la cual se logró establecer asociación de variables clínicas, paraclínicas y de tratamiento con desenlaces negativos como requerimiento de UCI, desarrollo de complicaciones y probabilidad de secuelas neurológicas. (Texto tomado de la fuente). | Factores asociados al pronóstico de morbimortalidad en pacientes pediátricos con absceso cerebral | Bogotá - Medicina - Especialidad en Neuropediatría | Facultad de Medicina | FACTORES ASOCIADOS AL PRONÓSTICO DE
MORBIMORTALIDAD EN PACIENTES PEDIÁTRICOS CON
ABSCESO CEREBRAL.
Sofy Helena Pérez Cárdenas
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Pediatría
Bogotá, Colombia
2021FACTORES ASOCIADOS AL PRONÓSTICO DE
MORBIMORTALIDAD EN PACIENTES PEDIÁTRICOS CON
ABSCESO CEREBRAL.
Sofy Helena Pérez Cárdenas
Tesis presentada como requisito parcial para optar al título de:
Neuropediatra
Director principal: Juan Carlos Bustos Acosta
Pediatra- Universidad Nacional de Colombia
Profesor Asociado del Departamento de Pediatría
Universidad Nacional
Asesora temática: Kelly Christina Márquez Herrera
Pediatra - Universidad Nacional de Colombia
Infectóloga Pediatra - Universidad Nacional Autónoma de México.
Asesor metodológico: Carlos Mario Echeverría Palacio
Especialista en Epidemiología – Universidad del Rosario
Neuropediatra – Universidad Nacional de Colombia
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Pediatría
Bogotá, Colombia
2021A mis padres y hermanas por su apoyo
incondicional durante toda mi vida.
A mis tutores y docentes por su tiempo,
ayuda y cariño durante estos 4 años.
A mis amigos y familia por su apoyo
emocional.
A todos quienes me acompañaron durante la
residencia y me ofrecieron una sonrisa, un abrazo,
un consejo, una enseñanza de la academia o de la
vida.
A Dios, por guiarme.
A la Universidad Nacional de Colombia, por
tanto.Factores asociados al pronóstico de morbimortalidad en 4
pacientes pediátricos con absceso cerebral
Resumen
Introducción: El absceso cerebral es una entidad poco frecuente en la población
pediátrica, pero con alta carga de morbimortalidad. Los avances en el proceso
diagnóstico y de tratamiento han causado modificaciones en el curso de la infección;
siendo importante conocer las manifestaciones clínicas iniciales y la epidemiología local
para realizar un diagnóstico temprano y un tratamiento oportuno, buscando mejorar la
sobrevida y evitar secuelas.
Objetivo: Determinar las características clínicas y paraclínicas, así como los factores
asociados a morbimortalidad de pacientes pediátricos con diagnóstico de absceso
cerebral atendidos en HOMI, Fundación Hospital pediátrico de la Misericordia, desde el
año 2013 hasta el año 2018.
Métodos: Estudio observacional, con componente descriptivo y analítico. Se revisaron
las historias clínicas electrónicas de pacientes entre 0 y 18 años de edad con diagnóstico
de absceso cerebral atendidos en HOMI durante un período de 5 años. Se tomaron en
cuenta los datos de caracterización sociodemográfica, factores de riesgo y variables
derivadas del curso de la enfermedad como la presentación clínica, hallazgos
microbiológicos, resultados de ayudas diagnósticas, tratamiento recibido y
complicaciones. Al final se exploraron las posibles asociaciones con respecto de las
variables de interés planteadas.Factores asociados al pronóstico de morbimortalidad en pacientes pediátricos con absceso cerebral
Resultados: Se incluyeron en el estudio 32 pacientes, se realizó una descripción de las
características sociodemográficas y antecedentes relevantes de los pacientes. El 37,5%
de los pacientes requirieron ingreso a Unidad de Cuidado Intensivo (UCI), la localización
más frecuente del absceso fue frontal en el 50% de los pacientes, los síntomas de
focalización se resolvieron en una mediana de 40 días. En 75% de los casos se requirió
drenaje quirúrgico, se logró la recuperación del agente etiológico en 28%, siendo S.
aureus y S. pneumoniae los microorganismos más frecuentes. Durante el curso clínico el
68,8% de los pacientes no tuvo complicaciones, y tras su resolución el 50% no tuvo
secuelas neurológicas. Dentro de las secuelas, la más frecuente fue hemiparesia.
Conclusión: Este estudio brinda una descripción local de una población pediátrica con
absceso cerebral, en la cual se logró establecer asociación de variables clínicas,
paraclínicas y de tratamiento con desenlaces negativos como requerimiento de UCI,
desarrollo de complicaciones y probabilidad de secuelas neurológicas.
Palabras clave: Absceso cerebral, complicaciones, secuelas neurológicas, estancia UCI.Factores asociados al pronóstico de morbimortalidad en pacientes pediátricos con absceso cerebral
6
Abstract
Factors associated with the prognosis of morbidity and mortality in pediatric
patients with brain abscess.
Introduction: Brain abscess is a rare entity in the pediatric population, but with a high
morbidity and mortality. Advances in the diagnostic and treatment process have caused
modifications in the course of the infection; It is important to know the initial clinical
manifestations and the local epidemiology to make an early diagnosis and timely
treatment, with the purpose to improve survival and avoid sequelae.
Objective: To determine the clinical and paraclinical characteristics, as well as the factors
associated with morbidity and mortality of pediatric patients diagnosed with brain abscess
treated at HOMI, Fundación Hospital Pediátrico de la Misericordia, from 2013 to 2018.
Methods: Observational study, with a descriptive and analytical component. The
electronic medical records of patients between 0 and 18 years of age with a diagnosis of
brain abscess treated at HOMI during a 5-year period were reviewed. Sociodemographic
characterization data, risk factors and variables derived from the course of the disease
were taken into account, such as clinical presentation, microbiological findings, results of
diagnostic aids, treatment received and complications. At the end, the possible
associations with respect to the variables of interest raised were explored.Factores asociados al pronóstico de morbimortalidad en pacientes pediátricos con absceso cerebral
Results: 32 patients were included in the study, a description of the sociodemographic
characteristics and relevant history of the patients was made. 37.5% of the patients
required admission to the Intensive Care Unit (ICU), the most frequent location of the
abscess was frontal in 50% of the patients, the focal symptoms resolved in a median of
40 days. Surgical drainage was required in 75% of the cases, isolation of the etiological
agent was achieved in 28%, with S. aureus and S. pneumoniae being the most frequent
microorganisms. During the clinical course, 68.8% of the patients had no complications,
and after their resolution, 50% had no neurological sequelae. Among the sequelae, the
most frequent was hemiparesis.
Conclusion: This study provides a local description of a pediatric population with brain
abscess, in which it was possible to establish an association of clinical, paraclinical and
treatment variables with negative outcomes such as ICU requirement, development of
complications and probability of neurological sequelae.
Keywords: Brain abscess, complications, neurological sequelae, ICU hospitalization.Factores asociados al pronóstico de morbimortalidad en pacientes pediátricos con absceso cerebral
8
Contenido
Pág.
Resumen VII
Abstract VIII
Lista de tablas 10
Lista de abreviaturas 11
Introducción 12
1. Justificación y pregunta de investigación 13
1.1 Justificación 13
1.2 Pregunta de Investigación 13
2. Objetivos 14
2. 1 Objetivo General 14
2.2 Objetivos Específicos 14
3. Metodología 15
3.1 Metodología 15
3.2 Criterios de Inclusión 15Factores asociados al pronóstico de morbimortalidad en pacientes pediátricos con absceso cerebral
3.3 Criterios de exclusión 15
3.4 Selección de historias clínicas 16
3.5 Análisis estadístico 17
4. Consideraciones éticas 19
4.1 Declaración de conflictos de interés 19
5. Marco teórico 20
6. Resultados 23
6.1 Caracterización sociodemográfica y clínica de la población estudiada 23
6.2 Hallazgos paraclínicos iniciales 27
6.3 Enfoque diagnóstico y de tratamiento 29
6.4 Evolución clínica y desenlace 32
6.5 Variables asociadas al desenlace en los pacientes estudiados 33
7. Discusión 34
8. Limitaciones del estudio 42
9. Conclusión 43
Anexo A. Descripción de variables 44
Anexo B. Carta de aprobación Comité de Ética - Fundación Hospital de la
Misericordia 48
Anexo C. Carta de aprobación Comité de Ética - Universidad Nacional de Colombia
49
Bibliografía 51Factores asociados al pronóstico de morbimortalidad en pacientes pediátricos con absceso cerebral
1
0
Lista de tablas
Tabla 6-1.1: Características sociodemográficas y antecedentes clínicos de los pacientes
estudiados.
Tabla 6-1.2: Vacunación de los pacientes
Tabla 6-1.3: Caracterización de los síntomas clínicos reportados al inicio del cuadro.
Tabla 6-1.4: Examen neurológico al ingreso.
Tabla 6-2.1: Química sanguínea y hallazgos en Líquido cefalorraquídeo (LCR).
Tabla 6-2.2: Tipo de neuroimagen realizada, hallazgos principales y frecuencia de
localización.
Tabla 6-3.1: Esquemas, duración y respuesta al tratamiento antibiótico.
Tabla 6-3.2: Agentes etiológicos de absceso cerebral.
Tabla 6-4.1: Complicaciones y secuelas neurológicas en los pacientes estudiados.
Tabla 7.1: Manifestaciones clínicas en pacientes con absceso cerebral comparado con
otro estudio.
Tabla 7.2: Localización del absceso cerebral comparado con otro estudio.
Tabla 7.3: Secuelas neurológicasFactores asociados al pronóstico de morbimortalidad en pacientes pediátricos con absceso cerebral
Lista de abreviaturas
______________________________________________________________
Abreviatura Término
HOMI Fundación Hospital pediátrico de la Misericordia
UCI Unidad de Cuidado Intensivo
SPSS-26 Statistical Package for the Social Sciences
VIH Virus de la Inmunodeficiencia Humana
TCE Trauma Cráneo - encefálico
LCR Líquido Cefalorraquídeo
RNM Resonancia Nuclear Magnética
WBC Recuento de glóbulos blancos
PMN Polimorfonucleares
Hb Hemoglobina
PLT Plaquetas
PCR Proteína C reactiva
S. epidermidis Staphylococcus epidermidis
S. hominis Staphylococcus hominis
S. aureus Staphylococcus aureus
S. pneumoniae Streptococcus pneumoniaeFactores asociados al pronóstico de morbimortalidad en pacientes pediátricos con absceso cerebral
1
2
Introducción
El absceso cerebral es una entidad poco frecuente en la población pediátrica, pero con
alta carga de morbimortalidad. Los avances en el proceso diagnóstico y de tratamiento
han causado modificaciones en el curso de la infección; siendo importante conocer las
manifestaciones clínicas iniciales y la epidemiología local para realizar un diagnóstico
temprano y un tratamiento oportuno, buscando mejorar la sobrevida y evitar secuelas (1).
Por definición, un absceso cerebral es una colección dentro del parénquima cerebral que
se acompaña de destrucción tisular. Se considera una complicación de procesos
infecciosos, traumas o procedimientos quirúrgicos (2). Las infecciones que lo originan
con mayor frecuencia son la sinusitis y la otitis, ambas por mecanismo de contigüidad.
Sólo un tercio son secundarios a diseminación hematógena (3). En pocos casos, se
pueden desarrollar abscesos cerebrales durante el curso de la meningitis bacteriana, con
mayor frecuencia en el período neonatal; sin embargo, hasta en el 30% de los casos no
se logra identificar un factor predisponente aparente (3,4).
La incidencia de esta patología es de aproximadamente 2 a 3 casos por 10.000
pacientes hospitalizados (4); menos del 30% de los síntomas de presentación clásica se
manifiestan en niños, representando un verdadero reto diagnóstico en este grupo etario
(5).
El foco infeccioso inicial y el estado inmunológico del paciente orientan sobre la etiología;
los principales microorganismos identificados en los abscesos cerebrales en la edad
pediátrica son Streptococcus y Staphylococcus spp. (6).
Los avances en neuroimagen y el uso adecuado de antibióticos han llevado a una
disminución en la mortalidad, con mayor porcentaje de recuperación completa (6); sin
embargo, aún existe un porcentaje significativo de pacientes con secuelas, dentro de las
que se destaca la epilepsia por su frecuencia de presentación (7).
En cuanto al tratamiento, los pilares fundamentales son el manejo antibiótico y el drenaje
quirúrgico. Las indicaciones para el drenaje quirúrgico del absceso cerebral son
principalmente un tamaño mayor a 2,5 cm y/o efecto de masa (8,9,10,11).
Existe un número significativo de estudios sobre esta entidad, pero pocos exclusivos en
la edad pediátrica y menos aún realizados con población colombiana; razón por la que
este trabajo busca además de realizar una caracterización local, encontrar los factores
predictores de morbilidad y mortalidad.Factores asociados al pronóstico de morbimortalidad en pacientes pediátricos con absceso cerebral
1.1 Justificación
El absceso cerebral en la población pediátrica requiere una atención especial, debido a
la alta morbimortalidad asociada. Un estudio realizado por Sahbudak Bal et al (3),
encontró secuelas neurológicas a largo plazo en el 27,7% de los pacientes con absceso
cerebral. A la fecha no se cuenta con estudios hechos en población pediátrica
colombiana, lo cual genera la necesidad de realizar una caracterización local para
determinar la epidemiología de la región, conocer el perfil de resistencia local, establecer
asociaciones entre manifestaciones clínicas, paraclínicas y desenlaces en esta población
y determinar factores que ayuden a predecir pronóstico. Este estudio busca, además, ser
la primera fuente estadística que genere información suficiente para la realización de
otros trabajos en el área que promuevan la investigación e implementación de algoritmos
diagnósticos, esquemas de tratamiento y detección precoz de grupos de riesgo,
buscando disminuir la mortalidad y morbilidad en niños con abscesos cerebrales.
1.2 Pregunta de Investigación
¿Cuáles son los factores asociados al pronóstico de morbimortalidad en pacientes
pediátricos con absceso cerebral atendidos en un hospital de referencia de Bogotá?Factores asociados al pronóstico de morbimortalidad en pacientes pediátricos con absceso cerebral
1
4
2.Objetivos
2.1 Objetivo general:
Determinar las características clínicas y
paraclínicas, así como los factores asociados a morbimortalidad de pacientes pediátricos
con diagnóstico de absceso cerebral atendidos en la Fundación Hospital pediátrico de la
Misericordia desde el año 2013 hasta el año 2018.
2.2 Objetivos específicos:
- Establecer las características sociodemográficas y clínicas de los niños evaluados con
diagnóstico de absceso cerebral.
- Identificar los principales hallazgos paraclínicos de los niños con esta patología,
incluyendo aspectos microbiológicos e imagenológicos.
- Registrar la respuesta a los diferentes tratamientos antibióticos usados.
- Evaluar la frecuencia de secuelas neurológicas y la tasa de mortalidad en pacientes
pediátricos con diagnóstico de absceso cerebral.
- Relacionar los factores estudiados con pronóstico y mortalidad.Factores asociados al pronóstico de morbimortalidad en pacientes pediátricos con absceso cerebral
3. 1 Metodología
Estudio observacional, con componente descriptivo y analítico. Se revisaron las historias
clínicas electrónicas de pacientes entre 0 y 18 años de edad con diagnóstico de absceso
cerebral atendidos en HOMI, Fundación Hospital pediátrico de la Misericordia, Bogotá,
durante un período de 5 años (enero de 2013 a diciembre de 2018). Se tomaron en
cuenta los datos de caracterización sociodemográfica, factores de riesgo y variables
derivadas del curso de la enfermedad como la presentación clínica, hallazgos
microbiológicos, resultados de ayudas diagnósticas, tratamiento recibido y
complicaciones. Al final se exploraron las posibles asociaciones con respecto de las
variables de interés planteadas.
3.2 Criterios de inclusión:
Pacientes pediátricos entre los 0-18 años
con diagnóstico de absceso cerebral atendidos en HOMI, Fundación Hospital
pediátrico de la Misericordia, entre enero de 2013 y diciembre de 2018.
3.3 Criterios de exclusión:
Pacientes que no completaron al menos el 80% de los datos de las variables
analizadas.Factores asociados al pronóstico de morbimortalidad en pacientes pediátricos con absceso cerebral
1
6
Pacientes con inmunosupresión secundaria al Virus de Inmunodeficiencia Humana
(VIH).
3.4 Selección de historias clínicas.
Para la selección de historias clínicas se tomaron los siguientes códigos CIE-10:
A066 absceso amebiano del cerebro
A170 meningitis tuberculosa
A321 meningitis y meningoencefalitis listeriana
A390 meningitis meningocócica
B431 absceso cerebral feomicótico
G00 meningitis bacteriana, no clasificada en otra parte
G01X meningitis en enfermedades bacterianas clasificadas en otra parte
G001 meningitis neumocócica
G002 meningitis estreptocócica
G003 meningitis estafilocócica
G07X absceso y granuloma intracraneal e intrarraquídeo en enfermedades clasificadas
en otra parte
G008 otras meningitis bacterianas
G009 meningitis bacteriana, no especificada
G021 meningitis en micosis
G028 meningitis en otras enfermedades infecciosas y parasitarias especificadasFactores asociados al pronóstico de morbimortalidad en pacientes pediátricos con absceso cerebral
G031 meningitis crónica
G038 meningitis debidas a otras causas especificadas
G039 meningitis, no especificada
G060 absceso y granuloma intracraneal
G061 absceso y granuloma intrarraquídeo
G062 absceso extradural y subdural, no especificado
Se eligieron estos códigos puesto que son los diagnósticos que se registran con mayor
frecuencia como sospecha inicial antes de hacer el diagnóstico definitivo de absceso
cerebral. Una vez recolectadas y revisadas las historias clínicas, se excluyeron aquéllas
que tuvieran menos del 80% de la información requerida en las variables del estudio.
Teniendo en cuenta lo anterior, se revisaron 257 historias clínicas de urgencias, 356 de
egresos hospitalarios y 259 de consulta externa, para un total de 872. De éstas, 839
historias no cumplían con los criterios de inclusión para el estudio y 1 historia cumplía
con el criterio de exclusión de paciente con infección por el virus de la inmunodeficiencia
humana (VIH).Factores asociados al pronóstico de morbimortalidad en pacientes pediátricos con absceso cerebral
1
8
3.5 Análisis Estadístico
Se registraron los datos en una hoja de cálculo de Microsoft Excel (Versión 2016) para
facilitar su clasificación y depuración. Una vez se aseguró la calidad de los datos se
migró al software de análisis estadístico Statistical Package for the Social
Sciences (SPSS-26).
En un primer nivel de análisis, se realizó un resumen de las variables sociodemográficas,
la caracterización clínica y de pronóstico, utilizando para las variables cualitativas
medidas de frecuencia relativa y absoluta; mientras que para las cuantitativas se
emplearon medidas de resumen según su distribución. Se utilizó la prueba de
Shapiro-Wilks para determinar la distribución de las variables cuantitativas. Las variables
que tuvieron distribución normal se presentaron según su media y desviaciones
estándar; mientras que las variables con distribución no normal se presentaron con sus
medianas, rangos intercuartílicos (RIQ) y valores mínimo y máximo.
En el análisis bivariado, se exploró la asociación con respecto a desenlaces negativos
como “secuelas”, “posibilidad de complicaciones” y “tiempo en UCIP”, variables que
fueron tomadas como dependientes. Las variables cualitativas se organizaron en tablas
de contingencia y se utilizó la prueba de Chi cuadrado Pearson o Test exacto de Fisher,
según el caso, tomando como significativo un valor de p <0,05. Posteriormente, se
estimó la magnitud de las asociaciones por medio del cálculo del OR y respectivos
intervalos de confianza a 95% (IC95%). La asociación con variables cuantitativas con
distribución normal se estimaron por medio del Test de T-student, mientras que para
aquellas con distribución no normal se usó el test de Mann-Whitney U. Para ambos
casos se tomó en cuenta como significativo un valor de p <0,05.Factores asociados al pronóstico de morbimortalidad en pacientes pediátricos con absceso cerebral
4.1 Consideraciones éticas
Este estudio se acoge a los acuerdos internacionales de investigación en humanos como
la declaración de Helsinki y el código de Nüremberg, y la normativa nacional del artículo
11 de la resolución 8430 de 1993 del Ministerio de Salud de Colombia, en lo
concerniente a “la investigación en órganos, tejidos y sus derivados, productos y
cadáveres humanos” (Título II, Capítulo VI), “las investigaciones de nuevos recursos
profilácticos, de diagnóstico, terapéuticos y de rehabilitación” (Título III) y de “la
bioseguridad de las investigaciones en lo referente a la investigación con
microorganismos patógenos o material biológico” (Título IV, Capítulo I) y se clasificó
dentro de la categoría de sin riesgo.
Para asegurar la confidencialidad de los datos, las variables de identificación de cada
paciente se codificarán para impedir trazabilidad de identificación; nadie ajeno al grupo
de investigación o al comité de ética tendrá acceso a la base de datos, y no se publicará
ningún dato que permita la identificación de los participantes.
El presente estudio no implica intervenciones adicionales a las realizadas de manera
rutinaria durante la atención del paciente ni pretende evaluar recursos terapéuticos, ya
que es retrospectivo y sólo se revisarán las historias clínicas de los pacientes, por lo
anterior no requiere el diligenciamiento de consentimiento informado.
Clasificación de riesgo: Sin riesgo.
Consentimiento informado: No aplica para este estudio.
Consideraciones ambientales: Este estudio no tiene impacto sobre el ecosistema.
4.2 Declaración de conflicto de interés: Los autores no reciben honorarios ni otros
beneficios por parte de la industria farmacéutica por su participación en este estudio.Factores asociados al pronóstico de morbimortalidad en pacientes pediátricos con absceso cerebral
2
0
5. Marco teórico
El absceso cerebral se define como una colección dentro del parénquima cerebral que se
acompaña de destrucción tisular. Se considera una complicación de procesos infecciosos
contiguos, traumas o procedimientos quirúrgicos. Las infecciones que lo originan con
mayor frecuencia son la sinusitis y la otitis, ambas por mecanismo de contigüidad. Otras
infecciones que pueden complicarse con absceso cerebral son mastoiditis, celulitis
orbitaria, absceso dental, endocarditis y absceso parafaríngeo (1, 2, 3, 4, 5).
Solamente un tercio de los abscesos cerebrales son secundarios a diseminación
hematógena. (6, 7). En pocos casos, se pueden desarrollar abscesos durante el curso de
una meningitis bacteriana, con mayor frecuencia en el período neonatal; sin embargo,
hasta en el 30% de los casos no se identifica un factor predisponente (2, 3, 4).
Dentro de los principales factores de riesgo para desarrollar un absceso cerebral están:
intervenciones neuroquirúrgicas, otitis media crónica o a repetición, enfermedades
sistémicas, inmunosupresión, cardiopatías congénitas, entre otras. (3).
La incidencia de esta patología es de aproximadamente 2 a 3 casos por 10.000
pacientes hospitalizados, siendo más frecuente en niños que en niñas. Menos del 30%
de los síntomas de presentación clásica (cefalea, fiebre y focalización neurológica) estánFactores asociados al pronóstico de morbimortalidad en pacientes pediátricos con absceso cerebral
presentes en la población pediátrica, representando un verdadero reto diagnóstico (8, 9,
10).
Las manifestaciones clínicas son diversas, dependen de la edad, localización del
absceso, número de lesiones, virulencia del germen y la presencia o no de meningitis o
ventriculitis. Cuando el cuadro es muy agudo, la frecuencia de aparición de convulsiones
es baja. Otros síntomas que se han descrito con menor frecuencia de presentación son:
fotofobia, diplopía, papiledema, ptosis, disminución de la agudeza visual, hipotonía,
aumento del perímetro cefálico y fontanela abombada (2, 5, 9).
Dentro de los exámenes de laboratorio que ayudan a orientar el diagnóstico se encuentra
el hemograma, cuyos hallazgos más frecuentes son la leucocitosis o la leucopenia. El
citoquímico de líquido cefalorraquídeo (LCR) puede ser normal o tener los hallazgos
típicos de meningitis bacteriana; sin embargo, no se recomienda su realización de rutina,
ya que puede llevar a una herniación transtentorial o transforaminal y como
consecuencia, a la muerte (5).
La neuroimagen es un estudio fundamental en esta patología para enfocar el diagnóstico
y el tratamiento. La imagen de elección es la resonancia magnética nuclear (RMN)
cerebral, en caso de no disponer de este estudio, la tomografía axial computarizada
(TAC) puede ser de gran utilidad. En la resonancia se observa en la etapa inicial una
imagen hipointensa en T1 e hiperintensa en T2 con intensificación en anillo; en la etapa
de encapsulamiento del absceso se observa un centro hipointenso en T1 e hiperintenso
en T2, con una cápsula isointensa a moderadamente hiperintensa en T1 e hiperintensa
en T2. Los hallazgos en neuroimagen se resumen en la tabla 3 (3, 8, 11, 12).
Las imágenes permiten establecer el diagnóstico diferencial con neoplasias, infartos,
enfermedad desmielinizante, entre otras (8, 11). Los avances en neuroimagen y el uso
adecuado de antibióticos han llevado a una disminución en la mortalidad de los pacientes
con absceso cerebral desde el 60% a menos del 10% en los últimos años. La mayoría de
los pacientes presentan una recuperación completa; sin embargo, aún existe un
porcentaje significativo con secuelas importantes, dentro de las que destaca la epilepsia
por su frecuencia de presentación hasta en el 42.9% de los casos. (5, 6, 13).Factores asociados al pronóstico de morbimortalidad en pacientes pediátricos con absceso cerebral
2
2
En cuanto al tratamiento, los pilares fundamentales del mismo son el manejo antibiótico y
el drenaje quirúrgico. Las indicaciones para el drenaje quirúrgico del absceso son
principalmente un tamaño mayor a 2.5 cm y/o efecto de masa. La cirugía guiada por
estereotaxia y neuroimágenes ha modificado la aproximación diagnóstica y terapéutica
de esta patología (6, 9, 11, 14).
La duración del tratamiento antibiótico varía entre las series descritas, con
recomendaciones que oscilan entre 4 y 8 semanas según la evolución clínica del
paciente y la oportunidad del drenaje quirúrgico (3, 5, 13). En general se aconseja
completar mínimo 4 semanas de tratamiento por vía endovenosa si se pudo realizar el
drenaje quirúrgico; si para este momento existe mejoría clínica (paciente afebril, sin
compromiso del estado de conciencia, con proteína C reactiva en valores normales), se
pueden completar 2 semanas más por vía oral (15, 16, 17).
El absceso cerebral en la población pediátrica requiere una atención especial, ya que la
morbimortalidad asociada es significativa (2, 3). Un estudio realizado por Sahbudak Bal
et al, encontró secuelas neurológicas a largo plazo en el 27.7% de los pacientes (3, 18).
En otro estudio realizado en Italia por Raffaldi et al (5), el 39% de los niños presentó
secuelas que incluyeron epilepsia (42.9%), déficit motor focal (23.8%), déficit visual
(14.3%), hidrocefalia (14.3%), alteración en lenguaje (4.7%), y hasta 32.2% tuvo
múltiples secuelas (5).6. Resultados
6.1 Caracterización sociodemográfica y clínica de
la población estudiada
En la tabla 6-1.1 se resumen las características sociodemográficas y los antecedentes
clínicos relevantes de los 32 pacientes incluidos en el estudio. La mayoría de la población
(81,3%)no tenía comorbilidades ni factores de riesgo perinatal (65,6%).
Tabla 6-1.1: Características sociodemográficas y antecedentes clínicos de los pacientes
estudiados
Características sociodemográficas
Sexo masculino - n(%) 22 (68,8)
Edad en meses - mediana(RIQ) 120 (33-155,75)
Antecedentes clínicos relevantes al cuadro
Comorbilidades - n(%)
Cardiopatía 3(9,4)
Epilepsia 3(9,4)
Neumopatía 2(6,3)
Hepatitis 1(3,1)
Ninguna 23(71,8)
Noxa perinatal
Cesárea 6(18,8)
Pretérmino 2(6,3)2 Factores asociados al pronóstico de morbimortalidad en pacientes pediátricos con absceso cerebral
4
Parto instrumentado 1(3,1)
Parto domiciliario 1(3,1)
Pobre control prenatal 1(3,1)
Ninguna 21(65,6)
Antecedente de TCE 5(15,6)
El 62,5% de los pacientes tenía el esquema de vacunación completo para su edad,
mientras que en el 12,5% (n=4) el esquema estaba incompleto; el 25% restante no tenían
consignado este dato en la historia clínica. Con respecto a la vacunación específica
contra neumococo, 19 pacientes (59.37%) recibieron vacuna contra este germen, en la
mayoría de los cuales se administró la vacuna conjugada de 7 valencias PCV7 (37,5%),
seguida de la vacuna conjugada de 10 valencias PCV10 (15,6%), como se describe en la
tabla 6-1.2.
Tabla 6-1.2: Vacunación de los pacientes
Inmunización n (%)
Completa 20(62,5)
Incompleta 4(12,5)
Sin dato 8(25)
Tipo de vacuna de neumococo
7 valencias 12(37,5)
10 valencias 5(15,6)
13 valencias 1(3,1)
23 valencias 1(3,1)
No recibió 3(9,4)Capítulo 3 25
Sin dato 10(31,3)
Dosis recibidas contra neumococo
0 dosis 3(9,4)
2 dosis 2(6,3)
3 dosis 18(56,3)
Sin dato 9(28,1)
Con respecto a la forma de presentación clínica el síntoma más frecuente fue cefalea en
21 pacientes (65,7%), seguido de crisis epilépticas en 20 (62,5%). Sólo 6 pacientes
(18,8%) presentaron fiebre. La forma de presentación clínica se presenta en la tabla
6-1.3.
Tabla 6-1.3: Caracterización de los síntomas clínicos reportados al inicio del cuadro
Fiebre
Si 6(18,8)
No 22(68,7)
Sin dato 4(12,5)
Duración de la fiebre en días -
mediana (RIQ) 4(2-11)
Días de desaparición de la fiebre -
mediana (RIQ) 3(2-7)
Cefalea - n(%) 21 (65.6)
Anterior 11(34,4)
Holocraneana 7(21,9)
Hemicraneana 1(3,1)
No caracterizada 2(6,3)
No 11(34,4)
Días de resolución de la cefalea -
mediana (RIQ) 6(2-16)
Crisis epilépticas - n(%) 20(62,5)2 Factores asociados al pronóstico de morbimortalidad en pacientes pediátricos con absceso cerebral
6
Crisis de inicio focal 9(28,1)
Crisis de inicio generalizado 11(34,4)
No 12(37,5)
Tiempo de inicio de crisis
epilépticas con respecto del inicio
del cuadro - n(%)
En las primeras 24 horas 3(9,4)
Después de las primeras 24 horas 17(53,1)
No hubo crisis epilépticas 12(37,5)
Síntomas generales- n(%)
Vómito 20(62,5)
Rinorrea 18(56,3)
Náusea 15(46,9)
Malestar general 13(40,6)
Tos 9(28,1)
Parestesias 8(25)
Escurrimiento posterior 5(15,6)
Dolor facial 5(15,6)
Síntomas gastrointestinales 5(15,6)
Hiporexia 4(12,5)
Alteraciones visuales 1(3,1)
Fotofobia 3(9,4)
Apnea 2(6,3)
Edema palpebral 2(6,3)
La mitad de los pacientes presentó algún tipo de déficit neurológico al momento de la
valoración inicial, mientras que el 28% tuvo alteración del estado de conciencia. Los
principales hallazgos al examen físico se describen en la tabla 6-1.4. Cabe resaltar que
en tres pacientes se presentó déficit motor tanto en extremidades como facial, y un
paciente tuvo disartria como tercer hallazgo asociado.
Tabla 6-1.4: Examen neurológico al ingreso
Estado de conciencia n(%)
Somnolencia 7(21,9)
Estupor 2(6,3)Capítulo 3 27
Sin alteración 23(71,9)
Signos de focalización
Motor 14(43,8)
Motor y sensitivo 2(6,3)
Ninguno 16(50)
Tipo de déficit neurológico presentado
Déficit motor extremidades 13(40,6)
Parálisis facial 6(18,8)
Disartria 2(6,3)
6.2 Hallazgos paraclínicos
Se tomó hemograma en el 90,6% de los pacientes y se estudió LCR en el 56,3%. A 8
pacientes se les tomó procalcitonina y a 26 pacientes proteína C reactiva (PCR). Dentro
del abordaje de inmunidad se realizó inmunoglobulinas séricas en 11 pacientes y
citometría de flujo de linfocitos en 3, todos con resultados normales.
De los 24 pacientes (75%) a quienes se les tomó hemocultivos, se obtuvo aislamiento de
S. epidermidis y S. hominis en un mismo paciente, ambos gérmenes se aislaron tanto en
el hemocultivo 1 como en el 2, con crecimiento a las 21 horas (S. epidermidis) y a las 25
horas (S. hominis) respectivamente, se dio valor a ambos gérmenes para el tratamiento.
En otro paciente se aisló S. aureus meticilino resistente en los 2 hemocultivos. En LCR
se aisló en un paciente S. pneumoniae sensible a penicilina. Las características de los
estudios sanguíneos y de LCR se exponen en la tabla 6-2.1.
Tabla 6-2.1: Química sanguínea y Hallazgos en Líquido cefalorraquídeo (LCR):
Hemograma-n(%) 29(90.6)
Conteo celular diferencial
media (DS)2 Factores asociados al pronóstico de morbimortalidad en pacientes pediátricos con absceso cerebral
8
WBC/mm3 13908+/-1048
PMN/mm3 9921+/-1165
Hb g/dL 12,35+/-0,43
PLT/mm3 482492+/-51312
Proteína C reactiva mg/L-
mediana (RIQ) 154(21-246)
Procalcitonina ng/mL-
mediana (RIQ) 2,7(0,4-22,29)
Hemocultivos - n(%) 24(75)
Dos hemocultivos positivos 2(6,3)
Hemocultivos negativos 22(68,7)
No se tomaron 8(25)
Cultivo LCR - n(%) 18(56,3)
Positivo -S pneumoniae 1(5,6)
Negativo 17(94,4)
Citoquímico LCR - mediana (RIQ)
WBC/LCR 16(3-212,5)
Glucosa/LCR 49(30-55)
Proteínas/LCR 57(33-112)
En tres pacientes cuyo manejo agudo fue llevado en instituciones diferentes a HOMI no
se tuvo dato referente del estudio de neuroimágenes realizado. Los hallazgos en los 29
pacientes restantes se exponen en la tabla 6-2.2. La localización más frecuente del
absceso cerebral fue la frontal, presente en el 50% de los pacientes.
Tabla 6-2.2: Tipo de neuroimagen realizada, hallazgos principales y frecuencia de
localización.
Tipo de neuroimagen n:29
Tomografía con contraste 10(34,5)
Tomografía simple + contraste y RNM
cerebral 6(20,7)
RNM cerebral 5 (17,2)
Tomografía contrastada y RNM 3(10,3)
Tomografía simple 3(10,3)Capítulo 3 29
Tomografía simple y RNM 2(6,9)
Hallazgo de neuroimagen n:29
Colección 13(44.8)
Colección + Edema 10(34,5)
Colección + Efecto masa 4(13,8)
Colección + Efecto masa + Hidrocefalia 2(6,9)
Localización de la colección* n:32
Frontal 16(50)
Temporal 6(18,8)
Parieto-occipital 4(12,5)
Occipital 2(6,3)
Fronto-parietal 2(6,3)
Gangliobasal 1(3,1)
Fronto-temporal 1(3,1)
* En los tres pacientes restantes se obtuvieron datos de
la historia clínica.
6.3 Enfoque diagnóstico y de tratamiento
Con respecto al factor desencadenante del absceso cerebral, la sinusitis fue el más
frecuente (50%). Otras etiologías tuvieron frecuencias considerablemente más bajas
(postquirúrgica 6,3%, cardiopatía y otitis/otomastoiditis 3,1% cada una), mientras que en
12 no se pudo establecer un origen (37,5%).
Por otra parte, hubo una importante variación en cuanto a los esquemas de tratamiento
antibiótico utilizados, y en la mayoría de los casos este se inició previo al ingreso a
HOMI. En 2 de los pacientes no fue posible conocer el primer esquema antibiótico
recibido ya que fue extra institucional y no estaba registrado en la historia clínica de3 Factores asociados al pronóstico de morbimortalidad en pacientes pediátricos con absceso cerebral
0
ingreso. Los pacientes que no tuvieron una respuesta clínica adecuada, por persistencia
de la fiebre, aumento o no disminución en el tamaño de la colección, crisis convulsivas de
presentación tardía o deterioro neurológico, requirieron un cambio en el esquema
antibiótico inicial.
El esquema antibiótico inicial más frecuente fue ceftriaxona + vancomicina en el 43,3%
de los pacientes, seguido por ceftriaxona + vancomicina + metronidazol en el 23.3%.
Dentro de los antibióticos empleados como segundo esquema, el más frecuente fue
meropenem + vancomicina en el 37.5%. La mediana de días de antibiótico fue de 21 días
(RIQ 7,75-28) para el tratamiento inicial y 38 días (RIQ 28-42) para el segundo esquema.
Los antibióticos utilizados se muestran en la tabla 6-3.1.
Tabla 6-3.1: Esquemas, duración y respuesta al tratamiento antibiótico.
Inicio de antibiótico - n(%)
Al ingreso a HOMI 10 (31,2)
Previo a ingreso a HOMI 22(68,8)
Esquema antibiótico inicial - n(%) 30(93,7)
Ceftriaxona + Vancomicina 13(43,3)
Ceftriaxona + Vancomicina + Metronidazol 7(23,3)
Cefepime + vancomicina + Metronidazol 3(10)
Cefepime + Metronidazol 2(6,7)
Meropenem + Vancomicina 1(3,3)
Vancomicina 1(3,3)
Oxacilina + Ceftriaxona 1(3,3)
Ceftriaxona + Ampicilina + Metronidazol 1(3,3)
Ceftriaxona + Vancomicina + Aciclovir 1(3,3)
Días de esquema antibiótico inicial - mediana (RIQ) 21 (7,75-28)
Requerimiento de más de un esquema antibiótico -
n(%) 16(50)
Segundo esquema antibiótico - n(%) 16(50)
Meropenem + Vancomicina 6(37,5)
Cefepime + Vancomicina + Metronidazol 2(12,5)
Meropenem 2(12,5)
Ceftriaxona + Vancomicina + Metronidazol 1(6,3)Capítulo 3 31
Vancomicina 1(6,3)
Trimetoprim sulfametoxazol 1(6,3)
Ceftriaxona + Linezolid + Metronidazol 1(6,3)
Ceftriaxona + Ampicilina + Metronidazol 1(6,3)
Ceftriaxona + Linezolid 1(6,3)
Ceftriaxona + metronidazol + vancomicina, pero por
efecto adverso se cambió a meropenem 1(6,3)
Días de segundo esquema antibiótico- mediana
(RIQ) 38 (28-42)
Dentro los eventos adversos secundarios al tratamiento antibiótico, un paciente presentó
reacción alérgica a la vancomicina, por lo que se realizó cambio a linezolid y se continuó
ceftriaxona. Otro paciente presentó cólico biliar tras el inicio del esquema con ceftriaxona
+ metronidazol + vancomicina, por lo que se cambió a meropenem en monoterapia.
El 75% de los sujetos (n:24) requirió drenaje quirúrgico del absceso, con cultivo de
secreción positivo en seis pacientes y negativo en dieciocho. De los seis pacientes en
quienes se logró recuperación de germen, el aislamiento más frecuente fue S. aureus en
2 casos, uno de ellos meticilino sensible y el otro meticilino resistente. La descripción de
los aislamientos microbiológicos en sangre, cultivo de LCR y cultivo de secreción de
absceso se describe en la tabla 6-3.2.
Tabla 6-3.2: Agentes etiológicos de absceso cerebral.
Tipo de muestra n (%) Microorganismos
Sangre 2/24 S. epidermidis+S. hominis
(8,3)
S. aureusmeticilino resistente
LCR 1/18 S. pneumoniaesensible a penicilina
(5,6)
Absceso cerebral 6/24 S. aureusmeticilino sensible3 Factores asociados al pronóstico de morbimortalidad en pacientes pediátricos con absceso cerebral
2
(25) S. aureusmeticilino resistente
S. pneumoniaesensibleacefalosporinasdetercera
generación
Haemophilus influenzae+Corynebacteriumspp
Streptococcus pluranimalium
Erysipelothrix rhusiopathiae
6.4 Evolución clínica y desenlace
La mediana de días de hospitalización fue de 32 (RIQ 7-43). El 37,5% de los pacientes
requirió UCI y la mediana de los días de estancia fue 3 (2-75). Por otra parte, la
resolución de los signos de focalización tuvo una mediana de 40 días (RIQ 3-555).
Durante el curso clínico el 68,8% de los pacientes no tuvo complicaciones, y tras su
resolución el 50% no tuvo secuelas neurológicas. Dentro de las secuelas las más
frecuentes fueron hemiparesia, epilepsia y parálisis de pares craneales, como se
describe en la tabla 6-4.1.
Tabla 6-4.1: Complicaciones y secuelas neurológicas en los pacientes estudiados.
Complicaciones n(%)
Hipertensión endocraneana 4(12,5)
Osteomielitis 3(9,4)
Hidrocefalia 2(6,3)
Quistes 1(3,1)Capítulo 3 33
Ninguna 22(68,8)
Secuelas neurológicas n(%)
Hemiparesia 5(15,6)
Epilepsia 2(6,3)
Parálisis de pares craneales 2(6,3)
Hemiparesia y regresión en desarrollo 2(6,3)
Hemiparesia y epilepsia 2(6,3)
Regresión de desarrollo +coeficiente intelectual limítrofe 1(3,1)
Hidrocefalia + Hemiparesia + Regresión de desarrollo + Epilepsia 1(3,1)
Regresión de desarrollo + epilepsia + hipoacusia 1(3,1)
Ninguna 16(50)
6-5: Variables asociadas al desenlace en los
pacientes estudiados.
Los pacientes que tuvieron complicaciones neurológicas durante el curso clínico tuvieron
una mediana de estancia hospitalaria más prolongada (p 0,005) y una mayor probabilidad
de secuelas neurológicas (p 0,003; OR 19,2, IC95% 2,02-183).
El requerimiento de manejo en unidad de cuidados intensivos fue tomado como un
desenlace negativo durante el curso de la enfermedad, logrando establecer asociación
con algunas variables clínicas en los pacientes. De esta forma, en la población estudiada
se encontró una asociación significativa entre la necesidad de UCI y la presencia de
cefalea (p 0,018; OR 11, IC95% 1,1-101,9), signos de focalización neurológica (p 0,033;
OR 5,5, IC95%1,1, 27,5) y malestar general (p 0,025; OR 6,0, IC95% 1,2, 28) al ingreso.
Por último, se exploró la asociación entre las manifestaciones clínicas iniciales del cuadro
y la probabilidad de tener desenlaces negativos. Se encontró que el déficit motor en
extremidades no tuvo ninguna asociación con desenlaces negativos pese a ser la3 Factores asociados al pronóstico de morbimortalidad en pacientes pediátricos con absceso cerebral
4
manifestación inicial más frecuente. Por otra parte, hubo una asociación débil entre la
alteración del estado de conciencia y la probabilidad de tener secuelas neurológicas (p
0,057). Finalmente, quienes tuvieron crisis epilépticas tempranas (en las primeras 24
horas) se asociaron a una mayor probabilidad de desarrollar epilepsia con respecto a
quienes tuvieron crisis tardías y los que no tuvieron crisis (p 0,035; OR 27, IC95% 1,6,
442,8).
7. Discusión
El absceso cerebral es una entidad poco frecuente en la población pediátrica, pero con
una alta tasa de morbimortalidad (1). Las infecciones que originan absceso cerebral con
mayor frecuencia son la sinusitis y la otitis; otras infecciones relacionadas son mastoiditis,
celulitis orbitaria, absceso dental, endocarditis y absceso parafaríngeo. Hasta en el 30%
de los casos no se identifica un factor predisponente (1, 2, 3, 4, 5).
En nuestro estudio el 81,3% de los pacientes no tenía ningún factor predisponente o
comorbilidad. El 15,6% tenía antecedente de TCE y con respecto al origen del absceso
cerebral, en el 50% de los casos se documentó sinusitis, otitis en el 3,1% y en 37,5% no
se pudo establecer la causa.
El foco infeccioso inicial y el estado inmunológico del paciente orientan sobre la etiología;
los principales microorganismos identificados en los estudios de abscesos cerebrales en
la edad pediátrica son Streptococcus y Staphylococcus spp. (6). En menos del 70% de
los casos de absceso cerebral se logra aislar el germen en sangre o pus. En la serie de
Raffaldi et al. que incluyó 79 niños se pudo documentar el agente etiológico en 68,25%Capítulo 3 35
de los pacientes; los tipos de patógenos aislados fueron Streptococcus viridans en el
22,8%, Enterobacteriaceaes (E. cloacae, Proteus mirabilis, E. coli, K. oxytoca, Citrobacter
koseri, Salmonella typhi) en el 14%, Staphylococcus aureus en el 7%, Staphylococcus
coagulasa negativos en el 7%, anaerobios en el 7%, polimicrobiano en el 7%,
Streptococcus pneumoniae 5,2%, Streptococcus agalactiae en 3,5% y Enterococcus
faecalis en el 1,75% (5).
En nuestro estudio se identificó el microorganismo causal en 9 pacientes (28,1%),
distribuidos de la siguiente manera: 6 (18,7%) en cultivo de secreción del absceso, 2
(6,25%) en hemocultivos y 1 en cultivo de LCR (3,12%). El germen predominante fue S.
aureus, recuperado en 3 pacientes (1 en sangre y 2 en cultivo de absceso); seguido por
S. pneumoniae en 2 pacientes (1 en LCR y 1 en cultivo de absceso). En comparación
con el estudio italiano se logró la recuperación de germen en un menor porcentaje de
pacientes y al igual que en esta serie predominaron los gram positivos.
Cabe resaltar el aislamiento de Erysipelothrix rhusiopathiae, un bacilo gram positivo no
esporulado recuperado en las amígdalas y el tracto digestivo de animales, que puede
causar infecciones cutáneas leves (erisipeloide) o diseminadas en personas con
exposición ocupacional a los animales y que se ha descrito de forma menos común
(menos del 1%) como causa de artritis séptica, septicemia y endocarditis. Generalmente
penetra a través de heridas abiertas y en adultos con infecciones invasivas por este
germen se evidencia un predominio de patologías crónicas que comprometen el sistema
inmunológico (diabetes, insuficiencia renal crónica, leucemia linfocítica crónica, lupus
eritematoso sistémico, artritis reumatoide). (19). En la búsqueda de la literatura
encontramos un reporte de caso de una paciente de 43 años con meningitis por este
germen sin endocarditis asociada, con uso de sustancias psicoactivas por vía
endovenosa como único factor de riesgo identificado (20); no encontramos reportes de
casos de meningitis o absceso cerebral por Erysipelothrix spp en niños.
En la tabla 7.1 se encuentra la comparación de las manifestaciones clínicas de nuestro
estudio contra el estudio multicéntrico italiano de Raffaldi et. al. Encontramos mayor3 Factores asociados al pronóstico de morbimortalidad en pacientes pediátricos con absceso cerebral
6
porcentaje de pacientes con cefalea, déficit motor y crisis focales con respecto al estudio
de Raffaldi et. al.
Tabla 7.1. Manifestaciones clínicas en pacientes con absceso cerebral comparado con
otro estudio.
Síntomas y signos clínicos Frecuencia de Frecuencia de
presentación n:79 (%) presentación n:32 (%)
Raffaldi I, et. al. Pérez Cárdenas S, et. al.
Fiebre 53 18,8
Cefalea 48 65,6
Alteración de conciencia 28 28,2
Convulsiones generalizadas 17 34,4
Hemiplejía 9 43,8
Convulsiones focales 8 28,1
Fotofobia 8 9,4
Dentro de los exámenes de laboratorio que ayudan a orientar el diagnóstico se encuentra
el hemograma, cuyos hallazgos más frecuentes son la leucocitosis o la leucopenia. El
citoquímico de líquido cefalorraquídeo (LCR) puede ser normal o tener los hallazgos
típicos de meningitis bacteriana; sin embargo, no se recomienda su realización de rutina,
ya que puede llevar a una herniación transtentorial o transforaminal y como
consecuencia, a la muerte (5). En nuestro estudio, se tomó hemograma en el 90,6% de
los pacientes encontrando valores de leucocitos 13908+/-1048 DS, la mediana (RIQ) de
PCR fue 154 mg/L (21-246) y de procalcitonina 2,7 ng/mL (0,4-22,29). Se tomóCapítulo 3 37
citoquímico de LCR en 53,1% de los pacientes, con mediana (RIQ) de leucocitos de
16(3-212,5), glucosa de 49 mg/dl (30-55) y proteínas 57 mg/dl (33-112).
Los antibióticos usados con mayor frecuencia en el estudio de Raffaldi et.al, fueron las
cefalosporinas de tercera generación en monoterapia o asociadas con metronidazol y/o
vancomicina cuando se sospecha o se obtiene aislamiento de Staphylococcus aureus
resistente a meticilina (5). En nuestro estudio, al 64,3% de los pacientes le iniciaron
antibiótico previo al ingreso a HOMI (no fue posible hacer la diferenciación entre
pacientes remitidos y traslados primarios), el 43,3% de los pacientes recibió la
combinación ceftriaxona + vancomicina de manera inicial y el 23,3% ceftriaxona +
vancomicina + metronidazol; la respuesta al tratamiento inicial fue buena en la mitad de
los casos. El 50% requirió un segundo esquema antibiótico, la combinación más usada
fue meropenem + vancomicina en 37,5%.
La duración del tratamiento varía entre las series descritas, con recomendaciones que
oscilan entre 4 y 8 semanas según la evolución clínica del paciente y la oportunidad del
drenaje quirúrgico (3, 5, 14). En general se aconseja completar mínimo 4 semanas de
tratamiento por vía endovenosa si se pudo realizar el drenaje quirúrgico; si para este
momento existe mejoría clínica (paciente afebril, sin compromiso del estado de
conciencia, con proteína C reactiva en valores normales), se pueden completar 2
semanas más por vía oral (16, 17, 18). En nuestro estudio, los días de esquema
antibiótico inicial fueron 21 (RIQ 7,75-28) y del segundo esquema fueron 38 (RIQ 28- 42).
Los avances en neuroimagen y el uso adecuado de antibióticos han llevado a una
disminución en la mortalidad de los pacientes con absceso cerebral del 60% a menos del
10% en los últimos años (5,6,14).
La neuroimagen es un estudio fundamental en esta patología para enfocar el diagnóstico,
el tratamiento y establecer diagnóstico diferencial (8,11). La imagen de elección es la
resonancia magnética nuclear (RMN) cerebral, en caso de no contar con este estudio, la
tomografía axial computarizada (TAC) puede ser de gran utilidad. En HOMI, Fundación
Hospital pediátrico de la Misericordia, se cuenta con resonador desde el año 2018, razón3 Factores asociados al pronóstico de morbimortalidad en pacientes pediátricos con absceso cerebral
8
por la cual no todos los pacientes del estudio cuentan con resonancia. En nuestro estudio
la imagen realizada con mayor frecuencia fue la tomografía cerebral con contraste en el
34,5% de los pacientes, seguida por la tomografía simple + contrastada junto con RNM
cerebral en 20,7%. Los hallazgos más frecuentes en neuroimagen fueron colección en
46,7% de los pacientes, seguido por colección + edema en 33,3% y colección + efecto de
masa 12,5%.
En el estudio multicéntrico realizado en Italia en 2017, el 76% de los pacientes requirió
intervención quirúrgica: 85% drenaje de la lesión, 11.7% resección y 3.3% otros
procedimientos (5). En nuestro estudio, el 75% de los pacientes requirió drenaje
quirúrgico del absceso, logrando recuperar el germen en 6 pacientes.
Al igual que en la serie de Raffaldi et. al, las localizaciones más frecuentes del absceso
cerebral en nuestra serie fueron la frontal (50%) y la temporal (18,8%). En la siguiente
tabla se realiza la comparación de la localización entre los dos estudios.
Tabla 7.2. Localización del absceso cerebral comparado con otro estudio.
Localización del absceso Frecuencia de Frecuencia de
presentación n:79 (%) presentación n:32 (%)
Raffaldi I, et. al. Pérez Cárdenas S, et. al.
Frontal 25 50
Parietal 13 -
Temporal 9 18,8
Parieto-occipital - 12,5
Occipital 5 6,3Capítulo 3 39
Fronto-parietal - 6,3
Cerebelo 4 -
Ganglio basal 2 3,1
Fronto-temporal - 3,1
El 37,5% de los pacientes requirió UCI. La mediana de días de hospitalización fue de 32
(RIQ 7-43) y de los días de estancia en UCI fue de 3 (RIQ 2-75). Se logró identificar
como factores asociados al requerimiento de UCI la presencia de cefalea (p 0,018; OR
11, IC95% 1,1-101,9), signos de focalización neurológica (p 0,033; OR 5,5, IC95%1,1,
27,5) y malestar general (p 0,025; OR 6,0, IC95% 1,2, 28) al ingreso. La presencia de
cefalea podría interpretarse como signo temprano de hipertensión endocraneana; por su
parte, la asociación con malestar general, a pesar de ser estadísticamente significativo,
es un hallazgo subjetivo lo que hace difícil su interpretación en este contexto y es limitado
su valor clínico.
La mayoría de los pacientes presentan una recuperación completa; sin embargo, aún
existe un porcentaje significativo con secuelas importantes, dentro de las que destaca en
la literatura la epilepsia por su frecuencia de presentación hasta en el 42.9% de los casos
(5, 6, 14); sin embargo en la población estudiada se encontró un porcentaje de epilepsia
más bajo, del 18,8% en asociación con déficit motor o cognitivo; y de este porcentaje sólo
el 6,3% tuvo como única secuela epilepsia. Todos los pacientes del estudio tuvieron
seguimiento por consulta externa a 1 año, y de ellos el 60% tuvieron seguimiento a 2
años. En la literatura revisada no se encontró el dato de tiempo de seguimiento de sus
pacientes.
La resolución de los signos de focalización (incluyendo déficit motor, de pares y
convulsiones) en nuestra población estudiada tuvo una mediana de 40 días (RIQ 3; 555).4 Factores asociados al pronóstico de morbimortalidad en pacientes pediátricos con absceso cerebral
0
Un estudio realizado por Sahbudak Bal et al, encontró secuelas neurológicas a largo
plazo en el 27.7% de los pacientes (3, 19). En otro estudio realizado en Italia por Raffaldi
et al (5), encontraron que el 39% de los niños presentó secuelas (5). En nuestro estudio
el 68,8% de los pacientes no tuvo complicaciones y el 50% no tuvo secuelas
neurológicas.
Dentro de las complicaciones que se presentaron en nuestro estudio, se observó
hipertensión endocraneana en el 12,5% de los pacientes, osteomielitis en 9,4%,
hidrocefalia en 6,3%, quistes en 3,1%. Dentro de las secuelas, las más frecuentes fueron
hemiparesia en 15,6% de los casos, epilepsia sin otras secuelas en 6,3%, parálisis de
pares craneales en 6,3% y el 18,7% de los pacientes tuvo múltiples secuelas que
incluyen, además de las anteriores, regresión en desarrollo, coeficiente intelectual
limítrofe e hipoacusia.
Tabla 7.3 : Secuelas neurológicas
Secuela neurológica Frecuencia de Frecuencia de
presentación n:79 (%) presentación n:32 (%)
Raffaldi I, et. al. Pérez Cárdenas S, et. al.
Epilepsia 42,9 6,3
Déficit motor 23,8 15,6
Déficit visual 14,3 -
Hidrocefalia 14,3 6,3
Parálisis de pares craneales - 6, 3Capítulo 3 41
Alteración lenguaje 4,7 -
Múltiples secuelas 32 18,7
No se encontraron otros estudios que describieran asociaciones de riesgo tanto para
complicaciones como para secuelas neurológicas en pacientes con absceso cerebral, por
lo que no fue posible realizar una comparación de nuestros resultados. Hubo una
asociación estadísticamente significativa entre estancia hospitalaria prolongada y
complicaciones neurológicas; de igual forma, quienes tuvieron complicaciones
neurológicas en la presentación inicial se asociaron a una mayor probabilidad de
presentar secuelas neurológicas.
Además, se encontró que el déficit motor en extremidades no tuvo ninguna asociación
con desenlaces negativos pese a ser la manifestación más frecuente al inicio del cuadro.
Los niños que tuvieron crisis epilépticas tempranas se asociaron con mayor probabilidad
de desarrollar epilepsia con respecto a quienes tuvieron crisis tardías y los que no
tuvieron crisis.
Por último, se resalta que ninguno de los pacientes estudiados falleció.4 Factores asociados al pronóstico de morbimortalidad en pacientes pediátricos con absceso cerebral
2
8. Limitaciones del estudio
Al ser un estudio de diseño observacional, no permite el establecimiento de relaciones de
causalidad entre las variables estudiadas, pero permite establecer asociaciones.
Otra de las limitaciones es el tamaño pequeño de la muestra.
Por último, este estudio está basado en fuentes secundarias (historias clínicas), llenadas
por terceros, eso hace que no se obtengan en su totalidad los datos en los pacientes.9.Conclusión
Dentro de los puntos clave de este estudio, se encontró que el absceso cerebral fue más
frecuente en varones en un 68,8%, estuvo asociado a sinusitis en 50% de los pacientes,
con localización frontal en 50% de los pacientes y el 75% requirió drenaje quirúrgico. Se
logró aislamiento de 6 gérmenes, siendo más frecuente S. Aureus, seguido de
neumococo. La mediana de antibiótico inicial y del segundo esquema fue 21 y 38 días,
respectivamente. Ningún paciente de los incluidos en el estudio falleció.
Dentro de los factores asociados a pronóstico se encontró que la estancia hospitalaria
prolongada estuvo asociada con el desarrollo de complicaciones neurológicas; la
necesidad de UCI se asoció con la presencia de cefalea y focalización neurológica al
ingreso; y por último, las crisis epilépticas tempranas se asociaron con mayor
probabilidad de desarrollar epilepsia.
El absceso cerebral es una entidad poco frecuente en pediatría, pero es una causa de
morbilidad importante, por tanto, conocer la epidemiología local e identificar las
manifestaciones clínicas iniciales más frecuentes, llevará a realizar un diagnóstico
temprano, dar un tratamiento adecuado y oportuno y evitar de esta manera las secuelas
neurológicas. Este estudio brinda una descripción local de una población pediátrica con
absceso cerebral, donde se detallaron las características sociodemográficas,
antecedentes relevantes, manifestaciones clínicas, paraclínicas y tratamiento antibiótico
utilizado; además, se logró establecer asociación de algunas variables clínicas,
paraclínicas y de tratamiento con desenlace negativo como requerimiento de UCI,
desarrollo de complicaciones y probabilidad de secuelas neurológicas en la población
estudiada.4 Título de la tesis o trabajo de investigación
4
A. Anexo: Definición operativa de variables.
Variable Definición Naturaleza Escala Categoría
operacional
Edad Edad en el momento Cuantitativa Razón Meses cumplidos
de la consulta
Sexo Sexo reportado en la Cualitativa Nominal 0. Femenino; 1: Masculino.
historia clínica
Comorbilidades Antecedente de Cualitativa Nominal 0. Noxas perinatales; 1.
noxas perinatales, Inmunodeficiencia primaria; 2.
diagnóstico de Inmunosupresión farmacológica;
Inmunodepresión o 3. Desnutrición severa; 4.
Enfermedades Cardiopatía; 5. Estenosis
crónicas. esofágicaquerequieredilatación;
6. Otro.
Inmunización PAI completo o Cualitativa Nominal 0.Completo; 1: Incompleto; 2. No
incompleto al hay dato.
momento del ingreso. Anotar tipo de vacuna y dosis
recibidas contra neumococo.
Antecedente de Antecedente de Cualitativa Nominal 0. Sí; 1. No; 2. No hay dato.
trauma trauma según lo Especificar tipo de trauma si lo
reportado en la hubo.
historia clínica.
Síntomas al Manifestaciones Cualitativa Nominal 0. Febril; 1. Afebril. 2. Duración
ingreso clínicas referidas por en días de fiebre
el paciente o su
familiar al momento 0. Ausencia de cefalea; 1.
de la consulta. Cefalea hemicraneana; 2.
Anotar en orden Cefalea holocraneana;3.Cefalea
cronológico, con días Frontal; 4. Cefalea occipital; 5.
de duración. Cefalea en racimos. 6. No
caracterizada.
0.Sin Crisis epilépticas; 1. Crisis
focales; 2. Crisis generalizadas.Anexos 45
3. En las primeras 24 horas; 4.
Después de las 24 horas.
0. Sin Alteración del estado de
conciencia. 1. Somnolencia; 2.
Estupor; 3. Coma.
0. SinDéficitneurológicofocal;1.
Hemiparesia; 2. Parálisis facial.
3. Disartria. 4. otra.
Otros síntomas: 0. Rinorrea; 1.
Otalgia; 2. Tos; 3. Escurrimiento
posterior; 4. dolor facial; 5.
parestesias; 6. Malestar general;
7. Alteraciones visuales; 8.
Náuseas; 9. Vómito.
Variable Definición Naturaleza Escala Categoría
operacional
Hallazgos al examen
físico de ingreso 0. Normal; 1. Anormal. Describir
Examen físico y según lo registrado Cualitativa Nominal alteraciones si las hay.
neurológico en la historia clínica
Paraclínicos Exámenes de Cualitativa Nominal Hemograma (leucocitos y RAN):
realizados laboratorio realizados 0. Se tomaron;1.Nosetomaron.
durante la atención Anotar resultado.
inicial
PCR: 0. Se tomó PCR; 1. No se
tomó PCR. Anotar resultado
Procalcitonina 0. Se tomó
Procalcitonina; 1. No se tomó.
Registrar resultado.
Hemocultivos: 0. Un hemocultivo
positivo; 1. Dos hemocultivos
positivos; 2. Hemocultivos
negativos; 3. No se tomaron
hemocultivos. 4. Germen aislado
y patrón de sensibilidad
Citoquímico de LCR (Leucocitos
y diferencial, proteínas mg/dl,
glucosa mg/dl. 0. Se tomaron; 1.
No se tomaron. Registrar
resultado. Cultivo de LCR 1.
Negativo, 2. Positivo. Especificar
germen y patrón de sensibilidad.
Cultivo de LCR. Si es positivo
anotar germen aislado y patrón
de sensibilidad.4 Título de la tesis o trabajo de investigación
6
Abordaje de Paraclínicos
inmunidad realizados en Cualitativa Nominal VIH: 0. Positivo; 1. Negativo; 2.
búsqueda de No se tomó.
alteración en
inmunidad Inmunoglobulinas séricas A, G,
M, E (valor en mg/dl y U/L para
IgE. 0. Se tomaron; 1. No se
tomaron. Registrar resultados.
Citometría de flujo linfocitos
(CD3, CD4, CD8, CD19,
CD16-56); 0. Se tomaron; 1. No
se tomaron. Registrar valor en
número absoluto.
Sospecha Diagnóstico Cualitativa Nominal Diagnóstico inicial, según CIE-10.
diagnóstica registrado en la
inicial historia clínica inicial
Imágenes Imágenes cerebrales Cualitativa Nominal 0. TAC cerebral simple; 1. TAC
solicitadas solicitadas para cerebral con contraste; 2. RNM
apoyar el diagnóstico cerebral; Anotar fecha de
y dirigir el tratamiento realización
Tipo de Hallazgos en imagen Cualitativa Nominal 0. Colección, 1. Efecto de masa;
alteración cerebral según 2. Edema; 3. Hidrocefalia; 4.
reportada en reporte de radiología Alteraciones estructurales; 5.
imágenes Hallazgos inespecíficos.
Localización de Sitio anatómico Cualitativa Nominal 0. Frontal; 1. Temporal; 2.
lacolecciónsila donde se evidenció Parietal; 3. Occipital. 4.
hubo la colección Gangliobasal. 5. Otro
Fecha de Fecha en la cual se Cualitativa Nominal AAAA/MM/DD
diagnóstico confirmó el
confirmatorio diagnóstico de
absceso cerebral
Variable Definición Naturaleza Escala Categoría
operacional
Presunto origen Aparente sitio de Cualitativa Nominal 0. Odontogénico; 1. Sinusitis; 2.
del absceso entrada de la Otitis/otomastoiditis, 3. Dilatación
cerebral infección esofágica; 4. Cardiopatía; 5. No
se pudo establecer.
Tiempo desde Tiempo en días Cuantitativa Razón Fecha de inicio y determinación.
el diagnóstico desdequeseregistró NA (no aplica):sielantibióticose
hasta el inicio el diagnóstico de inició antes del diagnóstico de
de antibiótico absceso cerebral absceso cerebral.
hasta que se inició
un esquema
antibióticoAnexos 47
Esquema Antibiótico o Cualitativa Nominal Anotar antibiótico o combinación.
antibiótico inicial combinación de Anotar días de antibiótico
antibióticos con que recibido con el primer esquema
se inició el (cuantitativa)
cubrimiento
Requerimiento Si fue llevadoasalas Cualitativa Nominal 0. Sí; 1. No; 2. No hay dato.
de intervención de cirugía para Escribir fecha si lo requirió.
quirúrgica realizar intervención
como tratamiento del
absceso cerebral
Cultivo de Aislamiento Cualitativa Nominal Anotar germen aislado y patrón
secreción de reportado con de sensibilidad.
absceso antibiograma
Requerimiento Si luego del Cuantitativa Razón Fecha de inicio de segundo
de más de un tratamiento esquema y fecha de finalización.
esquema antibiótico inicial no
antibiótico se observó mejoría y Anotar antibiótico o combinación
hubo cambio en el de segundo esquema.
tratamiento Anotar días de antibiótico
(cuantitativa)
Estancia Días de internación Cuantitativa Razón Reportada en días.
hospitalaria para la atención
médica
Requerimiento Estancia en Unidad Cualitativa Nominal 0. Sí; 1. No. Registrar en días.
de UCI de cuidados
intensivos
Complicaciones Complicaciones Cualitativa Nominal 0. No; 1. Hipertensión
secundarias al intracraneana; 2. Quistes; 3.
absceso cerebral o a Hidrocefalia; 4. Otra.
la atención médica
secundaria a la
misma
Secuelas Afección neurológica Cualitativa Nominal 0. No; 1. Hidrocefalia; 2.
neurológicas consecuencia del Hemiparesia; 3. Regresión del
absceso cerebral desarrollo; 4. Hipoacusia., 5
Convulsiones
Variable Definición Naturaleza Escala Categoría
operacional
Mortalidad del 0. No; 1. Mortalidad asociada; 2.
paciente secundario Cualitativa Nominal Mortalidad atribuible.
Deceso al absceso cerebral,
sus complicacioneso
la atención en salud
por lo mismo.4 Título de la tesis o trabajo de investigación
8
B. Anexo: Carta de aprobación Comité de
Ética HOMIAnexos 49
C. Anexo: Carta de aprobación Comité de
Ética UNAL5 Título de la tesis o trabajo de investigación
0Anexos 51
Bibliografía
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Sánchez Morales, Edgar Alberto | Estévez Ramírez, Gloria Marcela | 2021 | Introducción: El cáncer de tiroides es una enfermedad oncológica considerada como la
neoplasia endocrina más frecuente y el tercer tumor más frecuente en las mujeres
colombianas. Tiene un buen pronóstico cuando la neoplasia está imitada a la glándula; sin
embargo, el pronóstico se ensombrece cuando compromete órganos a distancia, siendo
el pulmón, el órgano más comúnmente comprometido por metástasis. Existen pocos
estudios que caractericen las metástasis torácicas en pacientes con cáncer de tiroides.
Por lo tanto, determinar la prevalencia de cada tipo de metástasis torácicas en pacientes
con cáncer de tiroides y caracterizar las metástasis pulmonares, se traduce la
disponibilidad de más datos epidemiológicos que permitan a futuro plantear estudios en
torno a identificación de variables asociadas y factores pronósticos en pacientes con
carcinoma tiroideo y metástasis pulmonares.
Metodología: Estudio de corte transversal con muestreo no probabilístico de casos
consecutivos en pacientes mayores de 18 años con cáncer de tiroides que asistieron a
consulta externa de un centro de referencia en cáncer de la ciudad de Bogotá entre 2016
y 2019.
Resultados: Se incluyeron 241 pacientes. El promedio de edad fue de 54.08 años (DE +/-
14.31). El 85,48% pertenecieron al género femenino. El 95.02% presentó carcinoma
papilar, 2.49% carcinoma folicular, 1.24% carcinoma medular, 0.41% carcinoma
anaplásico, 0.82% dos subtipos histológicos. La prevalencia de metástasis torácicas fue
del 21.99% y de metástasis pulmonares del 20.75%. Las metástasis mediastinales,
pleurales, en la vía aérea y la pared torácica se presentaron en un 0.83% cada una. Los
pacientes con metástasis torácicas tenían una media de edad de 59.3 (DE +/- 12.8) años,
mediana de peso e IMC de 63 kg (RIQ 53-71) y 26.11 (RIQ 22.10 – 29.80)
respectivamente. El 90.57% presentaron carcinoma papilar y un estadio clínico al
momento del diagnóstico de I en el 33.96% y II en el 35.85%. Las comorbilidades más
frecuentes fueron hipertensión arterial (32.08%), hipoparatiroidismo (20.75%) y
compromiso ganglionar cervical (86.79%). El síntoma más frecuente fue la disnea en un
11.32% seguido de la tos presentada en un 3.77%. El 90.0% de los pacientes con
metástasis torácicas presentaron tiroglobulina mayor a 0.2ng/ml y un 20.7% tenían
anticuerpos anti-tiroglobulina (TgAb) detectables. Un 43.4% presentaron lesiones yodo
captantes en la gammagrafía con I131. Al comparar los pacientes que presentaron
metástasis torácicas con aquellos que no, se encontró que hubo una diferencia
estadísticamente significativa en variables tales como: la edad (p=0.002),el estadio clínico
(p<0.001), el peso (p=0.0046), índice de masa corporal (p=0.025), el antecedente de
enfermedad renal crónica (p=0.022), falla cardiaca (p=0.010), la parálisis de cuerda vocal
(p=0.013), compromiso ganglionar a nivel cervical (p=0.007), antecedente de exposición
a combustibles de biomasa (p=0.004); así como características clínicas y paraclínicas
como la presencia de disnea en los pacientes con metástasis (p=0.004) la ausencia de
síntomas en los pacientes sin metástasis (p=0.002). y valores de tiroglobulina mayores a
0,2ng/ml (p<0.001).
Conclusiones: El presente estudio, muestra una prevalencia de metástasis torácicas del
21.99% sin documentarse estudios similares comparables, sin embargo, sí se evidenció
una mayor prevalencia de metástasis pulmonares a la reportada tanto en la literatura
global, como en un estudio local de Manizales, Colombia. Los pacientes más afectados
con metástasis pulmonares fueron los mayores de 55 años, diferente a lo reportado en la
literatura global. El 69.81% de los pacientes con metástasis presentaron estadios I y II al
momento del diagnóstico, lo que sugiere progresión de la enfermedad; por otro lado, en
cohortes internacionales se presentó un estadio IV al momento del diagnóstico. Se
encontró asociación estadísticamente significativa con presencia de metástasis torácica,
a la presencia de linfadenopatías cervicales; hallazgo que fue contemplado y analizado en
una cohorte asiática. Sin embargo, en la literatura, se disponen de pocos estudios que
evalúen la prevalencia de metástasis torácicas, pulmonares, sus características y variables
asociadas; se requiere entonces estudios adicionales que evalúen dichos datos. (Texto tomado de la fuente) | Prevalencia de metástasis torácicas en pacientes con cáncer de tiroides entre los años 2016 a 2019 en un centro de referencia de la ciudad de Bogotá, Colombia | Bogotá - Medicina - Especialidad en Medicina Interna | Facultad de Medicina | Prevalencia de metástasis torácicas
en pacientes con cáncer de tiroides
entre los años 2016 a 2019 en un
centro de referencia de la ciudad de
Bogotá, Colombia
Gloria Marcela Estévez Ramírez
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Unidad de Medicina Interna
Bogotá, Colombia
2021Prevalencia de metástasis torácicas
en pacientes con cáncer de tiroides
entre los años 2016 a 2019 en un
centro de referencia de la ciudad de
Bogotá, Colombia
Gloria Marcela Estévez Ramírez
Trabajo de Investigación presentado como requisito parcial para optar al título de:
Especialista en Medicina Interna
Director:
Edgar Alberto Sánchez
Médico Neumólogo
Línea de Investigación:
Neumología
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Unidad de Medicina Interna
Bogotá, Colombia
2021Con gratitud a Dios por haber vivido una etapa
importante en el camino de crecer como
persona y médico. Dedico mi tesis a mis
padres, Carlos Ariel Estévez y Gloria Ramírez,
que me han dado su apoyo incondicional, a mi
hermano por ser un incentivo para continuar
en este camino académico, a mi abuelita por
haber sido mi primera maestra, a toda mi
familia por su acompañamiento, oraciones y
gran amor y a Dios por ser mi creador y guía
en cada instante de mi vida.Declaración de obra original
Yo declaro lo siguiente:
He leído el Acuerdo 035 de 2003 del Consejo Académico de la Universidad Nacional.
«Reglamento sobre propiedad intelectual» y la Normatividad Nacional relacionada al
respeto de los derechos de autor. Esta disertación representa mi trabajo original, excepto
donde he reconocido las ideas, las palabras, o materiales de otros autores.
Cuando se han presentado ideas o palabras de otros autores en esta disertación, he
realizado su respectivo reconocimiento aplicando correctamente los esquemas de citas y
referencias bibliográficas en el estilo requerido.
He obtenido el permiso del autor o editor para incluir cualquier material con derechos de
autor (por ejemplo, tablas, figuras, instrumentos de encuesta o grandes porciones de
texto).
Por último, he sometido esta disertación a la herramienta de integridad académica, definida
por la universidad.
Gloria Marcela Estévez Ramírez
Fecha 20/12/2021Agradecimientos
Ha sido para mí una gran oportunidad continuar con mi formación profesional en una
institución excelente, todo esto gracias al apoyo de muchas personas que han aportado
con su compañía, conocimientos y disposición.
De forma especial agradezco al Dr. Edgar Alberto Sánchez, el director de mi tesis, por su
mentoría, acompañamiento, y las enseñanzas valiosas que me ha aportado.
Agradezco a Yeison Santamaría, Mónica Romero y Alexandra Hurtado por su asesoría en
torno a métodos y análisis estadístico.
Agradezco al Dr. Javier Fajardo, la Dra. Tanía Mendoza y el Dr. Andrés Villabona por las
enseñanzas en investigación que impartieron en mí, años atrás.
Agradezco a Harvey Mejía por su apoyo incondicional.
Y finalmente agradezco a la Universidad Nacional de Colombia por haberme abierto las
puertas a sus aulas y colocado a disposición sus excelentes docentes y recursos.Resumen IX
Resumen
Prevalencia de metástasis torácicas en pacientes con cáncer de tiroides entre los
años 2016 a 2019 en un centro de referencia de la ciudad de Bogotá, Colombia
Introducción: El cáncer de tiroides es una enfermedad oncológica considerada como la
neoplasia endocrina más frecuente y el tercer tumor más frecuente en las mujeres
colombianas. Tiene un buen pronóstico cuando la neoplasia está imitada a la glándula; sin
embargo, el pronóstico se ensombrece cuando compromete órganos a distancia, siendo
el pulmón, el órgano más comúnmente comprometido por metástasis. Existen pocos
estudios que caractericen las metástasis torácicas en pacientes con cáncer de tiroides.
Por lo tanto, determinar la prevalencia de cada tipo de metástasis torácicas en pacientes
con cáncer de tiroides y caracterizar las metástasis pulmonares, se traduce la
disponibilidad de más datos epidemiológicos que permitan a futuro plantear estudios en
torno a identificación de variables asociadas y factores pronósticos en pacientes con
carcinoma tiroideo y metástasis pulmonares.
Metodología: Estudio de corte transversal con muestreo no probabilístico de casos
consecutivos en pacientes mayores de 18 años con cáncer de tiroides que asistieron a
consulta externa de un centro de referencia en cáncer de la ciudad de Bogotá entre 2016
y 2019.
Resultados: Se incluyeron 241 pacientes. El promedio de edad fue de 54.08 años (DE +/-
14.31). El 85,48% pertenecieron al género femenino. El 95.02% presentó carcinoma
papilar, 2.49% carcinoma folicular, 1.24% carcinoma medular, 0.41% carcinoma
anaplásico, 0.82% dos subtipos histológicos. La prevalencia de metástasis torácicas fue
del 21.99% y de metástasis pulmonares del 20.75%. Las metástasis mediastinales,
pleurales, en la vía aérea y la pared torácica se presentaron en un 0.83% cada una. Los
pacientes con metástasis torácicas tenían una media de edad de 59.3 (DE +/- 12.8) años,
mediana de peso e IMC de 63 kg (RIQ 53-71) y 26.11 (RIQ 22.10 – 29.80)X Prevalencia de metástasis torácicas en pacientes con cáncer de tiroides entre los
años 2016 a 2019 en un centro de referencia de la ciudad de Bogotá, Colombia
respectivamente. El 90.57% presentaron carcinoma papilar y un estadio clínico al
momento del diagnóstico de I en el 33.96% y II en el 35.85%. Las comorbilidades más
frecuentes fueron hipertensión arterial (32.08%), hipoparatiroidismo (20.75%) y
compromiso ganglionar cervical (86.79%). El síntoma más frecuente fue la disnea en un
11.32% seguido de la tos presentada en un 3.77%. El 90.0% de los pacientes con
metástasis torácicas presentaron tiroglobulina mayor a 0.2ng/ml y un 20.7% tenían
anticuerpos anti-tiroglobulina (TgAb) detectables. Un 43.4% presentaron lesiones yodo
captantes en la gammagrafía con I131. Al comparar los pacientes que presentaron
metástasis torácicas con aquellos que no, se encontró que hubo una diferencia
estadísticamente significativa en variables tales como: la edad (p=0.002),el estadio clínico
(p<0.001), el peso (p=0.0046), índice de masa corporal (p=0.025), el antecedente de
enfermedad renal crónica (p=0.022), falla cardiaca (p=0.010), la parálisis de cuerda vocal
(p=0.013), compromiso ganglionar a nivel cervical (p=0.007), antecedente de exposición
a combustibles de biomasa (p=0.004); así como características clínicas y paraclínicas
como la presencia de disnea en los pacientes con metástasis (p=0.004) la ausencia de
síntomas en los pacientes sin metástasis (p=0.002). y valores de tiroglobulina mayores a
0,2ng/ml (p<0.001).
Conclusiones: El presente estudio, muestra una prevalencia de metástasis torácicas del
21.99% sin documentarse estudios similares comparables, sin embargo, sí se evidenció
una mayor prevalencia de metástasis pulmonares a la reportada tanto en la literatura
global, como en un estudio local de Manizales, Colombia. Los pacientes más afectados
con metástasis pulmonares fueron los mayores de 55 años, diferente a lo reportado en la
literatura global. El 69.81% de los pacientes con metástasis presentaron estadios I y II al
momento del diagnóstico, lo que sugiere progresión de la enfermedad; por otro lado, en
cohortes internacionales se presentó un estadio IV al momento del diagnóstico. Se
encontró asociación estadísticamente significativa con presencia de metástasis torácica,
a la presencia de linfadenopatías cervicales; hallazgo que fue contemplado y analizado en
una cohorte asiática. Sin embargo, en la literatura, se disponen de pocos estudios que
evalúen la prevalencia de metástasis torácicas, pulmonares, sus características y variables
asociadas; se requiere entonces estudios adicionales que evalúen dichos datos.
Palabras clave: Cáncer de tiroides, metástasis, tórax.Abstract XI
Abstract
Prevalence of chest metastases in patients with thyroid cancer between 2016 and
2019 at a reference center in Bogotá, Colombia
Introduction: Thyroid cancer is an oncological disease considered the most common
endocrine neoplasia and the third most common tumor in Colombian women. It has a good
prognosis when the neoplasia is limited to the gland; however, compromising organs at a
distance show a worse prognosis. The lung is most commonly site compromised by
metastases. There are few studies that characterize chest metastases in patients with
thyroid cancer. Therefore, to determine the prevalence of each type of thoracic metastases
in patients with thyroid cancer and to characterize pulmonary metastases, results in more
epidemiological data available, that will allow future studies regarding the identification of
associated variables and prognostic factors in patients with thyroid carcinoma and
pulmonary metastases.
Methodology: A cross-sectional study with non-probabilistic sampling of consecutive cases
in outpatients over 18 years of age with thyroid cancer who attended in a reference cancer
treatment center between 2016 and 2019.
Results: A total of 241 patients were included. The population age average was 54.08
years old (SD +/- 14.31). 85.48% were female. 95.02% had a papillary carcinoma, 2.49%
had a follicular carcinoma, 1.24% had a medullary carcinoma, 0.41% had an anaplastic
carcinoma, 0.82% had two histological subtypes. The chest metastases’ prevalence was
21.99% and the pulmonary metastases’ prevalence was 20.75%. Mediastinal, pleural,
airway and chest wall metastases occurred each in 0.83%. Patients with chest metastases
had an average age of 59.3 (SD +/- 12.8) years old, weight average was of 63 kg (RIQ 53-
71) and average BMI was 26.11 (RIQ 22.10 - 29.80). 90.57% had papillary carcinoma and
33.96% had I clinical stage at the time of diagnosis and 35.85% had II clinical stage. The
most common symptom was dyspnea in 11.32% followed by cough in 3.77%. 90.0% of
patients with chest metastases had thyroglobulin greater than 0.2ng/ml and 20.7% had
detectable anti-thyroglobulin (TgAb) antibodies. 43.4% had iodine-capturing lesions in the
scan with I131. According to chest metastases, there was a statistically significant
difference in variables such as age (p = 0.002), clinical stage (p < 0.001), weight (p =
0.0046), body mass index (p = 0.025), history of chronic kidney disease (p = 0.022), heartXII Prevalencia de metástasis torácicas en pacientes con cáncer de tiroides entre los
años 2016 a 2019 en un centro de referencia de la ciudad de Bogotá, Colombia
failure (p = 0.010), vocal cord paralysis (p = 0.013), ganglion involvement at the cervical
level (p = 0.007), history of exposure to biomass combustion (p = 0.004), presence of
dyspnea (p = 0.004) the absence of symptoms in patients in patients without metastases
(p = 0.002). and thyroglobulin values greater than 0.2ng/ml (p < 0.001).
Conclusions: This study shows a prevalence of thoracic metastases of 21.99% without
similar studies to compare, however, it shows a higher prevalence of pulmonary
metastases than reported in both global data and the one for Colombia. The oldest patients
(over 55-year-old) were most affected patients with pulmonary metastases. This data are
different from the reported global literature. 69.81% of metastasis’ patients had stages I
and II at diagnosis, suggesting disease progression; data that are different from an
international cohort. The stage IV was presented at the time of diagnosis in an international
cohort. Statistically significant association was find with the presence of chest metastasis
and cervical lymphadenopathies; a similar data founded in an Asian cohort. However, in
the literature, few studies are available to assess the prevalence of thoracic, pulmonary
metastases, the variables associated; more studies are required to evaluate such data.
Keywords: chest metastasis, thorax, thyroid carcinomaContenido XIII
Contenido
Pág.
Resumen ........................................................................................................................ IX
Lista de figuras ............................................................................................................ XVI
Lista de tablas ............................................................................................................ XVII
Lista de Abreviaturas ................................................................................................ XVIII
Introducción .................................................................................................................... 1
1. Planteamiento del problema y pregunta de Investigación ................................. 2
1.1 Planteamiento del Problema .............................................................................. 2
1.2 Pregunta de Investigación .................................................................................. 3
2. Justificación .......................................................................................................... 3
3. Marco Teórico ....................................................................................................... 5
3.1 Carcinoma de Tiroides ....................................................................................... 5
3.1.1 Carcinoma papilar ............................................................................................ 5
3.1.2 Carcinoma folicular .......................................................................................... 5
3.1.3 Carcinoma medular ......................................................................................... 5
3.1.4 Carcinoma anaplásico: .................................................................................... 5
3.2 Epidemiología .................................................................................................... 6
3.3 Presentación clínica ........................................................................................... 6
3.4 Diagnóstico y Estudios diagnósticos .................................................................. 6
3.5 Tratamiento del carcinoma de tiroides ................................................................ 7
3.5.1 Tratamiento Carcinoma Diferenciado ............................................................... 7
3.5.2 Tratamiento Carcinoma pobremente diferenciado ........................................... 7
3.5.3 Tratamiento Carcinoma medular ...................................................................... 7
3.5.4 Tratamiento Carcinoma anaplásico: ................................................................. 7
3.6 Seguimiento y estudios complementarios .......................................................... 8
3.7 Biología y etiopatogenia de las metástasis ......................................................... 8
3.7.1 Invasión ........................................................................................................... 8
3.7.2 Migración ......................................................................................................... 9
3.7.3 Disrupción de la membrana basal .................................................................... 9
3.7.4 Invasión y extravasación .................................................................................. 9
3.7.5 Capacidad de sobrevivir .................................................................................. 9
3.7.6 Supervivencia en el sistema circulatorio .......................................................... 9
3.7.7 Proliferación ................................................................................................... 10XIV Prevalencia de metástasis torácicas en pacientes con cáncer de tiroides entre los
años 2016 a 2019 en un centro de referencia de la ciudad de Bogotá, Colombia
4. Estado del Arte ................................................................................................... 10
4.1 Compromiso metastásico torácico .................................................................... 10
4.2 Compromiso metastásico pulmonar .................................................................. 11
4.3 Estudios en metástasis ..................................................................................... 12
4.3.1 Gammagrafía corporal total con yodo radioactivo I131 .................................. 12
4.3.2 Tomografía por emisión de positrones con 2-fluoro-2-deoxi-D Glucosa (PET
CT FDG) .................................................................................................................. 12
4.4 Tratamiento de las Metástasis .......................................................................... 12
4.4.1 Tratamiento de metástasis pulmonar ............................................................. 12
4.4.2 Terapias sistémicas para cáncer metastásico resistente a yodo radioactivo
I131 13
5. Objetivos ............................................................................................................. 13
5.1 Objetivo General ............................................................................................... 13
5.2 Objetivos Específicos ........................................................................................ 14
6. Metodología ........................................................................................................ 15
6.1 Diseño del estudio ............................................................................................ 15
6.2 Marco Muestral ................................................................................................. 15
6.2.1 Población a estudio ....................................................................................... 15
6.2.2 Población blanco ........................................................................................... 15
6.2.3 Tipo de Muestreo .......................................................................................... 15
6.2.4 Tamaño de Muestra ...................................................................................... 15
6.2.5 Criterios de Inclusión ..................................................................................... 15
6.2.6 Criterios de Exclusión .................................................................................... 16
6.3 Descripción de las variables ............................................................................. 16
6.3.1 Variables Independientes .............................................................................. 16
6.3.2 Variables Dependientes ................................................................................ 18
6.4 Plan de procesamiento de datos ....................................................................... 18
6.5 Análisis estadístico ........................................................................................... 19
6.5.1 Análisis Descriptivo ....................................................................................... 19
6.5.2 Comparación de grupos ................................................................................ 19
7. Resultados .......................................................................................................... 20
7.1 Inclusión de pacientes ...................................................................................... 20
7.2 Descripción de la población .............................................................................. 21
7.3 Comorbilidades ................................................................................................. 22
7.4 Exposiciones ..................................................................................................... 23
7.5 Tratamientos ..................................................................................................... 24
7.6 Manifestaciones clínicas ................................................................................... 24
7.7 Hallazgos paraclínicos ...................................................................................... 25
7.7.1 Tiroglobulina .................................................................................................. 25
7.7.2 Últimos Anticuerpos Anti-tiroglobulina ........................................................... 25
7.7.3 Calcitonina .................................................................................................... 25
7.7.4 Gammagrafía con I131 .................................................................................. 25
7.8 Metástasis torácicas ......................................................................................... 26
7.9 Análisis Bivariado.............................................................................................. 30
7.10 Caracterización de Metástasis Pulmonares ...................................................... 31
8. Discusión ............................................................................................................ 36
8.1 Consideraciones Iniciales ................................................................................. 36Contenido XV
8.2 Prevalencia ...................................................................................................... 36
8.3 Diagnóstico histopatológico .............................................................................. 38
8.4 Estadio clínico .................................................................................................. 38
8.5 Comorbilidades ................................................................................................ 38
8.6 Exposiciones .................................................................................................... 39
8.7 Tratamiento ...................................................................................................... 39
8.8 Correlación clínica ............................................................................................ 40
8.9 Correlación con paraclínicos ............................................................................ 40
8.10 Forma de presentación radiológica de las metástasis pulmonares ................... 41
8.11 Localización y número de las metástasis pulmonares ...................................... 42
8.12 Avidez por Yodo y por FDG en PET CT ........................................................... 42
8.13 Análisis bivariado ............................................................................................. 43
8.14 Fortalezas y Limitaciones ................................................................................. 44
9. Conclusiones ...................................................................................................... 46
A. Anexo: Escala del Comité Conjunto Americano en Cáncer (AJCC) octava
edición: Sistema TNM ................................................................................................... 48
B. Grupos de estadiaje AJCC ................................................................................. 49
C. Operacionalización de las variables .................................................................. 50
D. Consideraciones éticas ...................................................................................... 58
Bibliografía .................................................................................................................... 59Contenido XVI
Lista de figuras
Pág.
Figura 1. Flujograma de inclusión de pacientes ............................................................ 20
Figura 2. Prevalencia de las principales comorbilidades en pacientes con cáncer de
tiroides ………………………………………………………………………………………..22
Figura 3. Prevalencia de las principales exposiciones en pacientes con cáncer de
tiroides………………… ................................................................................................... 23
Figura 4. Prevalencia de síntomas respiratorios, categorizados por edad. ................... 24
Figura 5. Prevalencia de metástasis torácicas de acuerdo con su localización en cada
una de las estructuras del tórax. ..................................................................................... 26
Figura 6. Distribución de frecuencias del tipo de lesión radiológica identificada como
metástasis pulmonar ....................................................................................................... 32
Figura 7. Localización de las metástasis pulmonares ................................................... 35Contenido XVII
Lista de tablas
Pág.
Tabla 1. Características de la población con cáncer de tiroides según la
presencia de metástasis torácicas ............................................................................... 28
Tabla 2. Variables asociadas con presencia de metástasis torácicas ................... 30
Tabla 3. Características de la población con cáncer de tiroides y metástasis
pulmonares………………….. ......................................................................................... 32Contenido XVIII
Lista de Abreviaturas
Abreviatura Término
FDG 2-fluoro-2-deoxi-D Glucosa.
HTA Hipertensión arterial
ITK Inhibidor de tirosincinasa
I 131 Yodo radioactivo 131
IMC Índice de masa corporal
LII Lóbulo inferior izquierdo pulmonar
LSD Lóbulo superior derecho pulmonar
TSH Hormona Estimulante Tiroidea
Tg Tiroglobulina
Tg Ab Anticuerpos antitiroglobulina
TAC Tomografía axial computarizadaIntroducción
El carcinoma de tiroides es una neoplasia con una incidencia relativamente baja, sin
embargo, genera una importante afectación a la población femenina, y en los últimos años
en Colombia, se ha convertido en la tercera neoplasia más frecuente en mujeres. Su
evolución clínica generalmente tiene un comportamiento benigno, más aún si se trata de
los dos tipos histológicos más frecuentes, el carcinoma papilar y el folicular; que ambos en
conjunto se denominan carcinomas diferenciados.
Cuando hay compromiso metastásico, los pulmones son los órganos que con más
frecuencia se detectan metástasis, con prevalencias variables en las distintas cohortes.
Existen estudios asiáticos que caracterizan las metástasis pulmonares en los pacientes
con carcinoma tiroideo, sin embargo, en la práctica clínica, se observa que no sólo el
compromiso puede ser pulmonar; también se presenta compromiso mediastinal, pleural,
de la vía aérea intratorácica y de la pared del tórax. La información disponible en nuestro
país no es la suficiente para obtener una caracterización general que describa metástasis
torácicas en pacientes con cáncer de tiroides.
En esta patología, la sobrevida a 10 años supera el 90% de los casos (1), sin embargo, la
presencia de metástasis genera una disminución de la expectativa de vida y un peor curso
clínico de la enfermedad; en varios de los casos, existen tratamientos específicos que
pueden disminuir la tasa de mortalidad y deterioro clínico. Por lo tanto, caracterizar la
población con cáncer de tiroides metastásico a nivel intratorácico, es un inicio para
posteriormente definir si es necesario buscar variables asociadas con la presencia de
metástasis torácicas que puedan ser intervenidas y de esta manera se favorezca un mejor
curso clínico y sobrevida de los pacientes afectados.Planteamiento del Problema 2
1. Planteamiento del problema y pregunta de
Investigación
1.1 Planteamiento del Problema
El cáncer de tiroides corresponde la neoplasia más frecuente del sistema endocrino; se
caracteriza por tener un curso benigno, sin compromiso de órganos a distancia y con
sobrevida de más de un 90% a 10 años, sobre todo si se trata carcinomas diferenciados
de tiroides (1).
A nivel mundial, según datos del observatorio global del cáncer (GCO por sus siglas en
inglés) para el 2018, la tasa de incidencia acumulada fue del 0,68% para ambos sexos
(1,03% mujeres y 0,33% en hombres) y generó 41.071 muertes al año, con una tasa de
mortalidad de 0,4y 0,5 en hombres y mujeres respectivamente (2). A nivel pulmonar es el
lugar que con más frecuencia se detectan metástasis. Corresponde al 49% de las
metástasis (3). Existen datos coreanos que reportan una frecuencia de metástasis a
distancia por cáncer de tiroides, entre el 0,2 y 1,7%, (4) sin embargo, dentro de la literatura
revisada, se carece de datos mundiales sobre las metástasis intratorácicas por cáncer
tiroideo. En Latinoamérica la incidencia de cáncer de tiroides es del 4,4% y la mortalidad
del 0,56% de acuerdo con datos de 2018 del GCO; sin embargo, en Colombia, la incidencia
varía de acuerdo con el sexo, dado que es de 1,1% en hombres y 9,7% en mujeres y
corresponde al tercer tumor más frecuente en las mujeres colombianas (1), ocupa el
vigésimo tumor más frecuente en hombres (1), con un buen pronóstico al momento del
diagnóstico cuando no hay compromiso de órganos a distancia. Sin embargo, dentro de la
literatura colombiana revisada no hay datos que describan de forma específica las
metástasis torácicas; sólo se dispone de un estudio colombiano de Manizales que describe
de forma general una cohorte de pacientes con cáncer de tiroides (5).
En los pacientes con cáncer de tiroides la supervivencia disminuye cuando presentan
metástasis a distancia; viéndose afectada también la funcionalidad y la calidad de vida dePlanteamiento del Problema 3
estos pacientes, sobre todo cuando se presentan metástasis pulmonares, ya que el tejido
pulmonar es el que más frecuentemente puede presentar metástasis a distancia (4). La
información disponible en nuestro país no es la suficiente para obtener una caracterización
general que describa metástasis torácicas en pacientes con cáncer de tiroides; y tampoco
se dispone de información que determine variables relacionadas a las posibles teorías que
expliquen la aparición de metástasis pulmonares y torácicas en éstos pacientes; y por ende
determinar quiénes se benefician de estudios diagnósticos más tempranos, seguimiento
cercano o determinado manejo sobre las metástasis. Por lo tanto, de forma inicial, es
importante caracterizar la población con cáncer de tiroides metastásico a nivel torácico;
para posteriormente plantear a futuro estudios que permitan documentar las estrategias
para un diagnóstico temprano e identificar variables relacionadas con la presencia de
metástasis, las cuales podrían ser intervenidas.
1.2 Pregunta de Investigación
¿Cuál es la prevalencia de metástasis torácicas en pacientes con cáncer de tiroides entre
los años 2016 a 2019 en un centro de referencia de la ciudad de Bogotá, Colombia?
2. Justificación
El cáncer de tiroides es una enfermedad oncológica considerada como la neoplasia
endocrina más frecuente y el tercer tumor más frecuente en las mujeres colombianas (1),
el cual, tiene buen pronóstico cuando es limitada a la glándula; sin embargo, el pronóstico
se ensombrece cuando compromete órganos a distancia, siendo el pulmón, el órgano más
comúnmente comprometido por metástasis.
Existen pocos estudios previos que caractericen las metástasis torácicas en pacientes con
cáncer de tiroides. Dentro de un estudio que describe los pacientes con metástasis como4 Prevalencia de metástasis torácicas en pacientes con cáncer de tiroides entre los
años 2016 a 2019 en un centro de referencia de la ciudad de Bogotá, Colombia
presentación inicial, se caracterizó que aquellos que tenían sólo metástasis pulmonares
tenían una tasa de supervivencia a 3 años del 77% (p=0.02) y aquellos cuyas metástasis
pulmonares eran con compromiso micro nodular, no presentaban evidencia de enfermedad
después del tratamiento individualizado con manejo quirúrgico asociado a terapia con yodo
radioactivo (6).
Si bien hay datos en Latinoamérica y en Colombia sobre las características de los
pacientes con cáncer de tiroides, no se dispone de datos netamente locales que
caractericen el compromiso metastásico torácico en esta población, lo que hace necesario
determinar el escenario propio con el que se cuenta. Se plantea en el presente estudio
realizar una revisión documental de historias clínicas de pacientes con cáncer de tiroides,
para posteriormente realizar el cálculo de la prevalencia de metástasis torácicas y a su
vez, caracterizar la muestra estudiada, describirla y obtener datos locales; de esta manera
conocer la casuística local y a futuro favorecer la implementación políticas que permitan
un diagnóstico oportuno, un seguimiento óptimo y manejo de complicaciones como las
metástasis pulmonares en los pacientes con cáncer de tiroides, y se genere un impacto
positivo en el curso de la enfermedad de los sujetos que la padecen.
Así mismo mediante la generación de conocimiento autóctono, se contribuye con el
reconocimiento de una complicación, que impacta en el pronóstico de una enfermedad
usualmente de curso indolente, y en la que mediante la investigación y avances técnicos y
científicos se puede favorecer el entendimiento y posterior tratamiento de los pacientes.Marco Teórico 5
3. Marco Teórico
3.1 Carcinoma de Tiroides
El cáncer de tiroides corresponde a la multiplicación sin control de células tiroideas
anormales. De acuerdo con el origen histológico y diferenciación, existen 4 subtipos de
cáncer de tiroides: (7), (8)
3.1.1 Carcinoma papilar
Derivado de las células foliculares y se denomina carcinoma diferenciado junto con el
carcinoma folicular.
3.1.2 Carcinoma folicular
Derivado de células foliculares tiroideas. Abarca también los carcinomas por células de
Hürthle (con células grandes, eosinófilas, con pleomorfismo nuclear) (9).
3.1.3 Carcinoma medular
Derivado de las células C parafoliculares, presenta comportamiento agresivo.
3.1.4 Carcinoma anaplásico:
Carcinoma pobremente diferenciado: derivado de células foliculares con alta tasa mitótica
y necrosis (9).6 Prevalencia de metástasis torácicas en pacientes con cáncer de tiroides entre los
años 2016 a 2019 en un centro de referencia de la ciudad de Bogotá, Colombia
3.2 Epidemiología
El cáncer tiroideo es el cáncer endocrino más frecuente, cuya incidencia se encuentra en
aumento (8). Es frecuente en mujeres de más de 50 años de raza blanca. El carcinoma
papilar aporta un 80 % de los casos y el folicular representa un 15%; por otro lado, los
carcinomas medular, pobremente diferenciado y anaplásico corresponden al 3-10%, 6% y
0,9% de todos los tumores tiroideos respectivamente (10).
A nivel mundial, según datos del observatorio global del cáncer (GCO por sus siglas en
inglés) para el 2018, la tasa de incidencia acumulada fue del 0,68% para ambos sexos
(1,03% mujeres y 0,33% en hombres) y generó 41.071 muertes al año (3). En Colombia,
la incidencia es de 1,1% en hombres y 9,7% en mujeres y corresponde al tercer tumor más
frecuente en las mujeres colombianas (1). Dentro de los factores de riesgo para presentar
metástasis se encuentran edad temprana de presentación (11)(12)(13), el estadio clínico
del tumor (11), y los tipos histológicos: folicular de células de Hürthle (9), carcinoma
medular, anaplásico y el pobremente diferenciado.
3.3 Presentación clínica
De forma general se presenta como un nódulo tiroideo asintomático. Y cuando se
presentan síntomas se encuentran manifestaciones de compresión en el cuello (15).
3.4 Diagnóstico y Estudios diagnósticos
La historia clínica y el examen físico son el abordaje inicial, sin embargo, también se debe
hacer una aproximación diagnóstica con estudios paraclínicos con hormona estimulante
de tiroides (TSH), tiroxina libre (T4) (7), ecografía tiroidea con biopsia por aspiración con
aguja fina, para la evaluación histológica del nódulo tiroideo según la clasificación del
sistema Bethesda (6).Marco Teórico 7
3.5 Tratamiento del carcinoma de tiroides
El principal objetivo del tratamiento del cáncer es mejorar la supervivencia y la calidad de
vida (15). En el siguiente apartado, se resume el manejo general de cada tipo de carcinoma
tiroideo (9):
3.5.1 Tratamiento Carcinoma Diferenciado
En general se realiza tiroidectomía total con o sin vaciamiento ganglionar central o lateral
y en caso de persistencia de niveles altos de tiroglobulina, o presencia de metástasis
sensibles al yodo, se administra terapia con Yodo radioactivo (I131). También se indican
dosis altas de hormona tiroidea para suprimir la secreción de la TSH, la cual es un factor
de crecimiento.
3.5.2 Tratamiento Carcinoma pobremente diferenciado
El tratamiento es quirúrgico; encontrándose poca respuesta a la terapia con I131; y
usualmente en estadios avanzados se plantea la terapia paliativa (9).
3.5.3 Tratamiento Carcinoma medular
El tratamiento inicial es quirúrgico, siendo necesario descartar compromiso de otras
glándulas antes de la cirugía (9). Cuando se presenta con metástasis al momento del
diagnóstico, el manejo de las metástasis se realiza con inhibidores de multiquinasa (9); sin
beneficiarse de terapia con I131(16).
3.5.4 Tratamiento Carcinoma anaplásico:
Es una emergencia oncológica debido a la alta posibilidad de oclusión de la vía aérea por
compresión. El manejo es resección quirúrgica, y posteriormente tratamiento multimodal
(14).8 Prevalencia de metástasis torácicas en pacientes con cáncer de tiroides entre los
años 2016 a 2019 en un centro de referencia de la ciudad de Bogotá, Colombia
3.6 Seguimiento y estudios complementarios
El seguimiento depende de la respuesta al tratamiento inicial y el riesgo de recaída tumoral
(15)(17)(18). La respuesta al tratamiento inicial; se subdivide en excelente, bioquímica o
estructural incompleta, e indeterminada, de acuerdo los estudios principales de
seguimiento, que son ecografía de cuello y tiroglobulina (19). Según la respuesta se
pueden hacer estudios adicionales como la gammagrafía corporal total con yodo
radioactivo I131, tomografía por emisión de positrones con 2-fluoro-2-deoxi-D Glucosa
(PET CT FDG) y /o tomografía axial computarizada de tórax (TAC) que sirven para
determinar si hay extensión extra tiroidea (15), (17).
3.7 Biología y etiopatogenia de las metástasis
La capacidad de las neoplasias de colonizar y diseminara sitios distantes de su origen y
discontinuos del mismo, constituyen las metástasis; es decir las metástasis corresponden
a lesiones neoplásicas secundarias que se localizan de manera distante de su tejido
originario, debido a mutaciones genéticas que le confieren a las células neoplásicas
incapacidad para la diferenciación, incapacidad para el anclaje y contacto con la membrana
basal, capacidad de atravesar la membrana basal y viajar a estructuras lejanas. El
entendimiento de la generación de metástasis es bastante complejo, y está siendo
dilucidado en los últimos años. En la actualidad se están estudiando los mecanismos por
los cuales se producen las metástasis, con el objetivo de idear tratamientos que los
impidan; dentro de las vías de metástasis se encuentran principalmente la vía hematógena,
linfática y transcelómica y se ha comenzado a identificar las adaptaciones de las células
neoplásicas por las cuales se producen las metástasis, y que suceden por múltiples
señales intra y extracelulares. Dichas adaptaciones o capacidades que adquieren las
células tumorales son (20):
3.7.1 Invasión
Es el primer paso de la metástasis. La célula se debe desprender del tejido tumoral
cambiando las interacciones de unión entre célula y célula y degradando la matriz
extracelular. Se producen cambios en la E-cadherina (principal proteína de unión
intercelular) y un proceso denominado transición epitelio-mesénquima, en donde lasMarco Teórico 9
células epiteliales adquieren la capacidad de transformarse en células mesenquimales,
perdiendo la adherencia a células y obteniendo la capacidad de invadir y migrar (20).
3.7.2 Migración
Se presentan cambios en las proteínas integrinas; las cuales se unen a componentes de
la matriz extracelular, lo que le permiten a la célula realizar desplazamientos (20).
3.7.3 Disrupción de la membrana basal
Se presentan alteraciones en los componentes de la membrana basal (glicoproteínas y
peptidoglucanos) estimuladas por factores de crecimiento, péptidos bioactivos y
quimiocinas, los cuales permiten a la célula tumoral irrumpir la membrana basal y llegar al
nuevo tejido donde realizarán metástasis (20).
3.7.4 Invasión y extravasación
Corresponde al ingreso de las células tumorales a la circulación y posterior invasión a los
tejidos, al parecer estimulado por quimiocinas (20).
3.7.5 Capacidad de sobrevivir
Las células tumorales tienen la capacidad de sobrevivir en condiciones de hipoxia, lo que
les permite migrar en condiciones de falta de oxígeno y nutrientes. También pierden la
funcionalidad del gen supresor de tumores p53 y presentan disminución de las proteínas
proapoptóticas, lo que les permite perpetuar una supervivencia (20).
3.7.6 Supervivencia en el sistema circulatorio
Las células tumorales al adquirir la capacidad de resistir a la apoptosis se adhieren a las
plaquetas y a factores de la coagulación, con el fin evitar el reconocimiento, respuesta
inmune y la anoikis, que corresponde a la apoptosis por pérdida del contacto entre célula
y matriz extracelular (20).10 Prevalencia de metástasis torácicas en pacientes con cáncer de tiroides entre los
años 2016 a 2019 en un centro de referencia de la ciudad de Bogotá, Colombia
3.7.7 Proliferación
Al llegar las células metastásicas al nuevo tejido huésped, se producirán señales
autocrinas, paracrinas y endocrinas que influirán en el crecimiento de las células tumorales
y la inducción de angiogénesis por parte de estas (20).
4. Estado del Arte
El compromiso metastásico a distancia es poco frecuente en el carcinoma de tiroides, sin
embargo, disminuye la sobrevida de los pacientes que lo presentan (21). Se ha encontrado
durante el diagnóstico o seguimiento en un 10 a 15% de los pacientes; siendo la
localización más frecuente de las metástasis es a nivel pulmonar (7), afectando más a
personas jóvenes con subtipo papilar; sin embargo, en el subtipo medular, cerca del 5 a
10% de los casos se pueden encontrar metástasis al momento del diagnóstico y en el
subtipo anaplásico se presenta en un 90% de los casos (14).
4.1 Compromiso metastásico torácico
El compromiso metastásico del carcinoma de tiroides en general predomina a nivel
pulmonar, sin embargo, el compromiso a nivel torácico ha sido poco descrito. La
prevalencia de las metástasis pulmonares en carcinoma de tiroides está entre el 2 al 20%
(22), (23). Respecto a los demás compromisos torácicos los datos son escasos. Un
pequeño estudio de carcinoma de tiroides con metástasis a sitios inusuales reportó un 3%
de compromiso pleural (24). En un estudio coreano se describió el compromiso de pared
torácica en un 10% (25). Sin embargo, se desconoce la prevalencia de metástasis a nivel
de ganglios mediastinales, de vía aérea intratorácica descrita como lesiones endo-
bronquiales, a nivel pleural y de pared torácica debido a los pocos estudios disponibles,
que en su gran mayoría son reportes de caso.Marco Teórico 11
4.2 Compromiso metastásico pulmonar
Las metástasis pulmonares se clasifican según el tamaño en micro nodulares cuando
miden menos de 3 mm, nódulos pequeños con dimensiones entre 3mm y 1 cm, nódulos
grandes con tamaños entre 1cm y 3 cm y masas cuando su tamaño es superior a 3
cm(26)(27) de acuerdo a la sociedad Fleischner de radiología; se localizan
predominantemente en la periferia pulmonar y bases pulmonares(26); La Tomografía Axial
computarizada del tórax (TAC) es el método diagnóstico que mejor caracteriza las lesiones
metastásicas pulmonares. El compromiso de vasos linfáticos pulmonares con células
tumorales, denominado carcinomatosis linfangítica, es muy poco frecuente, y dentro de la
literatura se dispone de muy poca información acerca de su relación con el carcinoma de
tiroides.
La distribución anatómica de los nódulos pulmonares se caracteriza de acuerdo con la
ubicación en los lóbulos pulmonares y puede describirse en la TAC, en tres posibles
distribuciones (26), (27):
• Centrolobulillar: es una distribución localizada en el centro de los lóbulos
pulmonares.
• Perilinfática: se describe esta distribución acorde a los sitios por donde discurren
los vasos linfáticos en el pulmón; y puede ser a alrededor del paquete bronco
vascular, en los septos interlobulillares y a nivel subpleural.
• Aleatoria: usualmente es una distribución que pueden observarse en relación con
las superficie pleural, vasos sanguíneos pequeños o septos interlobulillares, pero
sin tener una relación predominante con ninguna estructura mencionada.
También es posible describir una distribución de los nódulos de acuerdo a la anatomía del
intersticio pulmonar, que se puede dividir en intersticio axial que corresponde a la región
peri hiliar e intersticio periférico que corresponde desde la presencia de los tabiques
interlobares hasta la región localizada debajo de la pleura visceral (21)(26).12 Prevalencia de metástasis torácicas en pacientes con cáncer de tiroides entre los
años 2016 a 2019 en un centro de referencia de la ciudad de Bogotá, Colombia
4.3 Estudios en metástasis
4.3.1 Gammagrafía corporal total con yodo radioactivo I131
Es un estudio nuclear que se realiza en pacientes que recibieron tratamiento inicial
(tiroidectomía, yodo terapia y supresión de TSH); que utiliza un isótopo radiactivo del yodo
(I131) para identificar regiones con células tiroideas que podrían corresponder a
persistencia de enfermedad neoplásica y metástasis (15). Por lo tanto, las metástasis se
clasifican en dos grupos de acuerdo con la captación del yodo, es decir a la presencia o
ausencia de avidez por el yodo.
4.3.2 Tomografía por emisión de positrones con 2-fluoro-2-deoxi-
D Glucosa (PET CT FDG)
Estudio que emplea a la 2-fluoro-2-deoxi-D Glucosa, como marcador de células tumorales.
Esto se debe a que las células neoplásicas utilizan las vías metabólicas de la glucosa y la
FDG es un análogo de la glucosa. La administración de la FDG se acompaña de la
realización de una tomografía que permite una localización anatómica del radiofármaco, el
cual ingresa a las células tumorales metabólicamente activas (28). Por lo tanto, las
metástasis se clasifican en dos grupos de acuerdo con la capacidad de captación 2-fluoro-
2-deoxi-D Glucosa.
4.4 Tratamiento de las Metástasis
4.4.1 Tratamiento de metástasis pulmonar
Usualmente el tratamiento es con yodo radioactivo 131, el cual se administran en una
primera oportunidad y requiere una segunda dosis a los 6 a 12 meses de la inicial, si las
metástasis presentaron captación inicial al yodo. (17)(29)Marco Teórico 13
4.4.2 Terapias sistémicas para cáncer metastásico resistente a
yodo radioactivo I131
Es en pacientes con enfermedad metastásica no sensible a la terapia con I131, se puede
considerar el manejo con radioterapia paliativa sola o radioterapia en combinación con
quimioterapia a dosis bajas, en pacientes cuyo compromiso metastásico está progresando,
genere síntomas, o esté ubicado en una localización que ponga en riesgo la vida. (9). Dicha
quimioterapia aprobada es realizada con fármacos inhibidores de multikinasa, dentro de
los cuales se encuentra el sorafenib, levatinib.
En conclusión, las metástasis del cáncer de tiroides se pueden clasificar de acuerdo a su
avidez por el I131 y posibilidad de demarcación con FDG; específicamente las metástasis
intratorácicas se dividen de acuerdo al compromiso pulmonar en micronódulos, nódulos
pequeños, nódulos grandes o masas y la afección de otras estructuras como pared
torácica, vía aérea, pleura y ganglios mediastinales, sin embargo, en general, se disponen
de pocos estudios que describan el compromiso metastásico a nivel torácico en el
carcinoma de tiroides.
5. Objetivos
5.1 Objetivo General
Determinar la prevalencia de metástasis torácicas en pacientes con cáncer de tiroides que
asistieron a consulta externa de un centro de referencia en cáncer de la ciudad de Bogotá
entre los años 2016 a 201914 Prevalencia de metástasis torácicas en pacientes con cáncer de tiroides entre los
años 2016 a 2019 en un centro de referencia de la ciudad de Bogotá, Colombia
5.2 Objetivos Específicos
● Describir las variables sociodemográficas, clínicas y paraclínicas en pacientes con
cáncer de tiroides que asistieron a consulta externa de centro de referencia en cáncer de
la ciudad de Bogotá entre los años 2016 a 2019
● Calcular la prevalencia de metástasis pulmonares, en ganglios mediastinales,
pleural, en vía aérea y pared torácica en pacientes con cáncer de tiroides que asistieron a
consulta externa de un centro de referencia en cáncer de la ciudad de Bogotá entre los
años 2016 a 2019
● Describir las características de las metástasis pulmonares de acuerdo con el
tamaño, la localización, la captación de yodo y captación de FDG en pacientes con cáncer
de tiroides que asistieron a consulta externa de un centro de referencia en cáncer de la
ciudad de Bogotá entre los años 2016 a 2019.Metodología 15
6. Metodología
6.1 Diseño del estudio
Corte transversal
6.2 Marco Muestral
6.2.1 Población a estudio
Población con cáncer de tiroides
6.2.2 Población blanco
Población con cáncer de tiroides atendidos por consulta externa en un centro de referencia
de atención en cáncer de la ciudad de Bogotá, desde 1 de enero de 2016 hasta 31 de
diciembre de 2019.
6.2.3 Tipo de Muestreo
Muestreo no probabilístico de casos consecutivos de todos los sujetos que cumplan
criterios de inclusión
6.2.4 Tamaño de Muestra
Usando el software OpenEpi y teniendo en cuenta la cantidad de casos prevalentes
registrados en el reporte de incidencia, mortalidad y prevalencia de cáncer en Colombia
2007 – 2011 del ministerio de salud de Colombia y el Instituto Nacional de Cancerología,
con una prevalencia estimada de metástasis pulmonares de 20% (máxima prevalencia
reportada) y una significancia estadística del 95% se obtuvo un cálculo de tamaño de
muestra de 219. Se considera aumentar en un 10% el tamaño de muestra por posibles
pérdidas en la información, para un total de 241 pacientes. Criterios de Inclusión16 Prevalencia de metástasis torácicas en pacientes con cáncer de tiroides entre los
años 2016 a 2019 en un centro de referencia de la ciudad de Bogotá, Colombia
Pacientes con diagnóstico confirmado de carcinoma de tiroides, de todos los subtipos
histológicos, que hayan sido atendidos en consulta externa de un centro de referencia en
atención del cáncer de la ciudad de Bogotá desde 1 de enero de 2016 hasta 31 de
diciembre de 2019.
6.2.5 Criterios de Exclusión
• Pacientes embarazadas
• Menores de 18 años
• Pacientes con historia clínica incompleta, con pérdida de más del 30% de las
variables
6.3 Descripción de las variables
6.3.1 Variables Independientes
• Identificación
o Edad
o Género
o Diagnóstico histopatológico
o Estadio clínico
o Último peso
o Última talla
o IMC
La escala del comité conjunto americano en cáncer (AJCC) octava edición: Sistema TNM
y grupos de estadiaje AJCC se encuentran en los Anexos A y B.
• Comorbilidades
o Diabetes Mellitus tipo 2
o Hipertensión arterial
o Enfermedad Pulmonar
o Nefropatía
o Enfermedad hepática
o Falla cardiaca
o Extensión ganglionar a cuelloMetodología 17
• Exposiciones
o Tabaquismo activo
o Tabaquismo pasivo
o Combustibles de Biomasa
o Sílice
o Radiación previa
• Tratamiento
o Tiroidectomía parcial
o Tiroidectomía total
o Vaciamiento ganglionar
o Yodo terapía
o Yodo terapía por metástasis
o Inhibidores de tirosin kinasa
o Radioterapia
o Otro tratamiento
• Síntomas
o Tos
o Disnea
o Producción de esputo
o Hemoptisis
• Laboratorios
o Última tiroglobulina bajo supresión de TSH
o Anticuerpos anti-tiroglobulina
o Gammagrafía con I31 corporal total
o Localización de lesiones yodocaptantes
o Tomografía de tórax
o Tomografía por emisión de positrones con 2-fluoro-2-deoxi-D Glucosa (PET CT
FDG)Metodología 18
6.3.2 Variables Dependientes
• Variable dependiente principal: Presencia de metástasis torácicas
• Caracterización de metástasis torácicas
o Metástasis pulmonares micro nodulares
o Metástasis pulmonares nodulares pequeñas
o Metástasis pulmonares nodulares grandes
o Masas pulmonares
o Localización de las metástasis pulmonares
o Distribución de las metástasis pulmonares en el intersticio axial
o Distribución de las metástasis pulmonares en el intersticio periférico
o Número de metástasis pulmonares
o Metástasis Yodo captantes
o Metástasis No Yodo captantes
o Metástasis Mediastinales
o Metástasis pleurales, manifestadas con derrame pleural
o Metástasis pleurales, manifestadas con engrosamiento pleural
o Metástasis en vía aérea
o Metástasis en Pared del tórax
Operacionalización de variables se encuentra en el anexo C
6.4 Plan de procesamiento de datos
Se diseñó un formato de recolección de datos usando la aplicación Web REDcap. El diseño
estuvo a cargo del Data Manager del Grupo Área Análisis de Datos de la institución
hospitalaria. Posteriormente se introdujeron en el instrumento los datos de cada paciente.
Posteriormente se exportó la base de datos a formato.dta.
La base de datos fue analizada usando el Software Stata 15.0.Metodología 19
6.5 Análisis estadístico
6.5.1 Análisis Descriptivo
• Variables cualitativas: Se analizaron mediante medidas de frecuencia absoluta y
relativa
• Variables cuantitativas: Se determinó la distribución de las variables usando el test
de Shapiro – Wilk para normalidad. Aquellas variables con distribución normal
fueron expresadas en medias y desviación estándar; mientras que aquellas
variables sin distribución normal se expresaron en mediana y rango intercuartílico
• Estratificación de variables: Se realizó estratificación de variables cuantitativas
teniendo en cuenta criterios de plausibilidad biológica
6.5.2 Comparación de grupos
• Se realizó análisis de comparación de grupos (de acuerdo con la presencia o
ausencia de metástasis torácicas) usando la prueba de Chi 2 o Fisher en variables
categóricas y T Student o test de Wilcoxon en variables continuas según su
distribución.Resultados 20
7. Resultados
7.1 Inclusión de pacientes
En total se realizó tamización de 265 sujetos, de los cuales se excluyeron 24 pacientes.
De los pacientes excluidos 3 no tenían diagnóstico histopatológico de carcinoma de
tiroides, 2 eran menores de 18 años y 19 tuvieron pérdida de más del 30% de la
información. En la figura 1, se muestra el flujograma de inclusión de pacientes en el
estudio.
Figura 1. Flujograma de inclusión de pacientesResultados 21
7.2 Descripción de la población
Las variables cualitativas se expresaron en porcentajes, mientras que las cuantitativas
fueron reportadas en media y desviación estándar si la variable tuvo distribución normal, o
en mediana y rango intercuartílico si no la tuvo.
Del total de pacientes incluidos, el 85,48% pertenecieron al género femenino, con una
relación de 5,8 mujeres por cada hombre con diagnóstico de carcinoma de tiroides. La
media de edad de la población general fue de 54.08 años (DE +/- 14.31), siendo menor en
las mujeres, con una media de edad de 53.47 (DE +/- 13.72), comparada con los hombres,
cuya media de edad fue 57.68 (DE +/- 17.21).
Con respecto al tipo histológico de carcinoma tiroideo, el 95.02% de pacientes tenían
carcinoma papilar, 2.49% carcinoma folicular, 1.24% carcinoma medular, 0.41% carcinoma
anaplásico y el 0.82% restante presentaron dos subtipos histológicos de carcinoma tiroideo
de forma sincrónica (0.41 folicular y papilar y 0.41 folicular y medular a la vez). Al evaluar
el tipo de carcinoma según género, se observó que el 95.15% de mujeres tuvieron
carcinoma papilar, y los hombres en un 94.29% lo presentaron; así mismo en cuanto a
carcinoma folicular el 2.43% de las mujeres y el 2.86% de los hombres lo presentaron. Y
con respecto al carcinoma medular el 2.86% de los hombres tuvo dicho diagnóstico,
mientras que el 0.97% de las mujeres lo presentó. Así mismo, sólo en el género femenino
se presentó dos carcinomas tiroideos de forma sincrónica, encontrándose en el 0.98% de
las mujeres.
Con respecto al estadio clínico al momento del diagnóstico del carcinoma tiroideo el
69.29% de los pacientes se encontraban en estadio I, el 21.58%, 2.49%, 1.24%, 4.15% y
1.24% en estadio II y III, IVA, IVB y IVC respectivamente. El 73.79% de las mujeres se
encontraba en estadio I mientras que el 42.86% de los hombres tuvieron un estadio I al
momento del diagnóstico. Por otro lado, dado que el estadio clínico al momento del
diagnóstico en carcinoma de tiroides diferenciado (papilar y folicular) se dictamina de
acuerdo con la edad del paciente; se encontró que el 9.91% de los pacientes menores de
55 años se encontraban en estadio II al momento del diagnóstico, es decir, ya presentaban
metástasis de cualquier localización al momento del diagnóstico.22 Prevalencia de metástasis torácicas en pacientes con cáncer de tiroides entre los
años 2016 a 2019 en un centro de referencia de la ciudad de Bogotá, Colombia
En cuanto a las medidas antropométrica de los pacientes, se logró obtener el dato de peso
del 95.43% de los pacientes, encontrándose que en general presentaron un peso promedio
de 65.6 kg (DE +/- 13.16) los pacientes con carcinoma folicular, 68.45 kg (DE +/- 13.66)
los pacientes con carcinoma papilar, 68.5 kg (DE+/- 3.5) y 62 kg los sujetos con carcinoma
medular y anaplásico respectivamente. Así mismo se obtuvo un en 80% de los sujetos
datos de IMC, encontrándose un IMC promedio de 27.68 (DE+/- 5.28), 26.59 (DE+/- 3.37),
27.95 (DE+/- 0.68) y 27.55 para los pacientes con carcinoma papilar, folicular, medular y
anaplásico respectivamente. Un 68.28% de los pacientes con carcinoma papilar
presentaron sobrepeso u obesidad, datos similares encontrados en el carcinoma folicular
en los que el 60% de pacientes presentaron IMC superior a 25 y la totalidad de pacientes
con subtipos histológicos medular y anaplásico presentaron sobrepeso.
7.3 Comorbilidades
Sin tener en cuenta la edad ni el estadio clínico, el 57.68% de los pacientes no presentaba
comorbilidad. El 20.3% de los pacientes presentaron hipoparatiroidismo y el 11.2%
parálisis de cuerdas vocales posiblemente en relación con el tratamiento específico del
cáncer.
La prevalencia de las principales comorbilidades en pacientes con cáncer de tiroides se
evidencia en la Figura 2.
Figura 2. Prevalencia de las principales comorbilidades en pacientes con cáncer
de tiroides
Comorbilidades en pacientes con cáncer de
% tiroides
2
3
,2
4
%
3 7 %
,5 3
2 3 ,0 %
2 0 %
2
,1 1 1 7 ,8 % 2 3 ,3 % 0 9 ,2 % 9 4 ,2 % 9 4 ,2 % 4 2 ,1Resultados 23
Adicionalmente el 72.2% de los pacientes presentaban compromiso ganglionar cervical.
De dichos pacientes el 83.33% eran mujeres y de acuerdo con el subtipo histológico, el
97.13% de los sujetos con compromiso ganglionar cervical presentaban carcinoma papilar,
el 1.72% carcinoma folicular y el 0.57% carcinoma medular. Discriminando por edades, el
75.61% de los sujetos de menos de 55 años presentaban compromiso ganglionar, similar
a los sujetos de más de 55 años que el 68% también lo presentaron.
7.4 Exposiciones
La mayoría de los pacientes no tenía antecedentes a exposiciones relevantes, y la
exposición más frecuente fue a combustibles de biomasa en un 5.39% de los pacientes,
por otro lado, la radiación fue infrecuente, con una frecuencia del 1.24%. La Figura 3
caracteriza la prevalencia de exposiciones previas de los sujetos.
Figura 3. Prevalencia de las principales exposiciones en pacientes con cáncer
de tiroides
Exposiciones previas en pacientes con cáncer de
Tiroides
Radiación 1,24%
Tabaquismo Pasivo 1,24%
Tabaquismo Activo 4,98%
Combustión de Biomasa 5,39%
0,00% 1,00% 2,00% 3,00% 4,00% 5,00% 6,00%24 Prevalencia de metástasis torácicas en pacientes con cáncer de tiroides entre los
años 2016 a 2019 en un centro de referencia de la ciudad de Bogotá, Colombia
7.5 Tratamientos
El principal tratamiento fue la resección tumoral por parte de cirugía de cabeza y cuello.
Se identificó que a un 13% de los pacientes les fue realizada tiroidectomía parcial la cual
pudo haber sido ampliada posteriormente en la gran mayoría, ya que el 97.51% de los
pacientes se trataron con tiroidectomía total. Al 79% y al 71.37% de los pacientes se les
realizó vaciamiento ganglionar y terapia con I131 respectivamente. Con respecto al
tratamiento específico de pacientes con metástasis en cualquier localización, el 25%
recibió terapia con I131 para tratar las metástasis; el 10%, 18% y 15% recibieron
inhibidores de tirosincinasa, radioterapia u otro tratamiento respectivamente.
7.6 Manifestaciones clínicas
El 93.78% de los pacientes se encontraban asintomáticos. El 15.09% de los pacientes con
metástasis intratorácicas presentaron síntomas, mientras que sólo el 3.86% de los
pacientes sin metástasis presentaron cualquier síntoma respiratorio. En cuanto a la
distribución por edad, se encontró que el 4.88% de los menores de 55 años presentaron
síntomas, diferente al 7.63% de los mayores de 55 años. De acuerdo con el tipo histológico,
sólo los pacientes con carcinoma papilar presentaron síntomas en un 6.55%, en los demás
tipos histológicos no se encontraron síntomas reportados en la historia clínica. La figura 4
evidencia la prevalencia de síntomas respiratorios, categorizados por edad.
Figura 4. Prevalencia de síntomas respiratorios, categorizados por edad.
Síntomas respiratorios categorizado
por edad %
6
4
,8
2 %
8
8
,2
2
%
% % 4
% 1 8 ,0 4 5 ,2 5 2 ,3 2 ,4 % 0 0 % 9 6 ,1
,0
Tos Disnea Esputo Otro Síntoma
< 55 años 0,81% 3,25% 0,00% 28,46%
> 55 años 2,54% 4,24% 1,69% 22,88%Resultados 25
7.7 Hallazgos paraclínicos
Con respecto a los laboratorios más recientes que disponía el paciente, se analizaron
resultados de tiroglobulina y anticuerpos anti-tiroglobulina.
Adicionalmente, se tomaron en cuenta los reportes de gammagrafía con I131 de aquellos
pacientes a los cuales se le solicitaron éstos paraclínicos de forma reciente a última
valoración.
7.7.1 Tiroglobulina
La mediana de la tiroglobulina fue de 0.2 ng/ml (RIQ 0.04 – 1.365). El 46.93% del total de
los pacientes se encontraban con niveles de tiroglobulina menores a 0.2ng/ml, siendo de
este 46.93% la mayoría mujeres en un 89.72%.
7.7.2 Últimos Anticuerpos Anti-tiroglobulina
Se dispuso del 93.78% de los datos de anticuerpos anti-tiroglobulina en la muestra. El
77.18% de los sujetos presentaron anticuerpos indetectables, y el 16.6% tenían detección
de anticuerpos. Dentro de los pacientes que tuvieron detección de anticuerpos, el 62.5%
fueron menores de 55 años.
7.7.3 Calcitonina
Tres de 241 sujetos, tenían carcinoma medular, el cual requiere seguimiento con
calcitonina. El 75% de dichos pacientes presentaba niveles detectables de calcitonina, que
sugiere que la mayoría estaba con enfermedad activa.
7.7.4 Gammagrafía con I131
Al 24.07% de los pacientes no les fue realizada gammagrafía con I131. Del 75.93% de
pacientes que tuvieron gammagrafía el 45.36% no tenía lesiones. El 51.37% tenía lesiones26 Prevalencia de metástasis torácicas en pacientes con cáncer de tiroides entre los
años 2016 a 2019 en un centro de referencia de la ciudad de Bogotá, Colombia
yodocaptantes, el 1.09% presentaron lesiones no yodocaptantes y el 2.19% presentaron
ambas lesiones. El 85.71% de los pacientes con lesiones yodocaptantes, presentaban
lesiones en cuello, como remanente tiroideo, mientras que el 14.28% si presentaron
metástasis en cualquier localización, estando el 88.89% de dichas metástasis a nivel
intratorácico.
7.8 Metástasis torácicas
El desenlace primario (presencia de metástasis torácicas) se presentó en el 21.99% de los
pacientes. Las metástasis pulmonares se presentaron en el 20.75% de los sujetos,
mientras que la prevalencia de metástasis mediastinales fue del 0.83% al igual que las
metástasis pleurales, de la vía aérea y la pared torácica se presentaron en un 0.83% cada
una. En la figura 5 se grafica la prevalencia de metástasis torácicas de acuerdo con su
localización en cada una de las estructuras del tórax.
Figura 5. Prevalencia de metástasis torácicas de acuerdo con su localización en
cada una de las estructuras del tórax.
Prevalencia localización metástasis
torácicas
%
5
7
,0
2
% % % %
3 3 3 3
8 8 8 8
,0 ,0 ,0 ,0
Pulmonar Mediastinal Pleural Vía aérea Pared TorácicaResultados 27
Los pacientes con metástasis torácicas fueron el 77.36% mujeres y el 22.64% hombres,
con un promedio de edad de 59.3 años, y con una mediana de peso e IMC de 63 kg y
26.11 respectivamente. El 90.57% presentaron carcinoma papilar y un estadio clínico al
momento del diagnóstico de I en el 33.96% y II en el 35.85%, el 32.08% presentaron HTA
como comorbilidad y el 20.75% hipoparatiroidismo. Así mismo el 86.79% presentaron
compromiso ganglionar cervical. En cuanto al tratamiento al 96.23% les realizaron
tiroidectomía total, al 75.47% yodo terapia y los tratamientos específicos para metástasis,
el 24.53% recibió yodo terapia por metástasis, el 11.32%, 16.98% y el 26.42% recibieron
ITK, radioterapia y otro tratamiento respectivamente.
Los pacientes con metástasis torácicas presentaron antecedente de tabaquismo en un
9.43%, de exposición a combustibles de biomasa en un 3.19% y radiación previa en un
1.89%.
El síntoma más frecuente fue la disnea en un 11.32% seguido de la tos presentada en un
3.77%. En cuanto los paraclínicos cercal del 90.0% de los pacientes con metástasis
torácicas presentaron tiroglobulina mayor a 0.2ng/ml y un 20.7% tenían TgAb detectables
y un 43.4% presentaron lesiones yodo captantes que en su mayoría fueron metastásicas,
comparado con un 37.77% de lesiones yodo captantes en los pacientes sin metástasis,
que en su mayoría correspondieron a remanentes tiroideos. En cuanto a la cuantificación
de las metástasis intratorácicas, el 9.43% presentaron una única lesión, el 1.89% dos
lesiones y el 81.13% múltiples lesiones metastásicas.
Al comparar los pacientes que presentaron metástasis torácicas con aquellos que no, se
encontró que hubo una diferencia estadísticamente significativa en variables como: la edad
(p=0.002),el estadio clínico (p<0.001), el peso (p=0.0046), índice de masa corporal
(p=0.025), el antecedente de enfermedad renal crónica (p=0.022) y falla cardiaca
(p=0.010), la parálisis de cuerda vocal como complicación al tratamiento quirúrgico
(p=0.013), y la presencia de compromiso ganglionar a nivel cervical (p=0.007). El
antecedente de exposición a combustibles de biomasa (p=0.004), la presencia de disnea
en los pacientes con metástasis (p=0.004) y la ausencia de síntomas en los pacientes sin
metástasis (p=0.002). Con respecto a los paraclínicos los valores de tiroglobulina
presentaron una diferencia significativa (p<0.001) y los tratamientos específicos para28 Prevalencia de metástasis torácicas en pacientes con cáncer de tiroides entre los
años 2016 a 2019 en un centro de referencia de la ciudad de Bogotá, Colombia
compromiso metastásico se presentaron con mayor frecuencia en los pacientes con
metástasis intratorácicas (p<0.001). Aunque se observó mayor carga de exposiciones
previas y de síntomas en aquellos pacientes con metástasis intratorácicas con respecto a
los pacientes que no tenían metástasis, no se encontraron diferencias significativas entre
estos dos grupos. El resumen del análisis descriptivo comparando los dos grupos se
muestra en la tabla 1.
Tabla 1. Características de la población con cáncer de tiroides según la presencia de
metástasis torácicas
Variable Total Metástasis Sin metástasis p
(n= 241) Torácicas Torácicas
(n= 53) (n=188)
Edad en años X (DS) 54.08 (14.3) 59.3 (12.8) 52.59 (14) 0.0022
Mujeres, n (%) 206 (85.48) 41 (77.36) 165 (87.77) 0.058
Diagnóstico
histopatológico, n (%)
Papilar 229 (95.02) 48 (90.57) 181 (96.28) 0.143
Folicular 6 (2.49) 1 (1.89) 5 (2.66) 1
Medular 3 (1.24) 1 (1.89) 2 (1.06) 0.527
Anaplásico 1 (0.41) 1 (1.89) 0 (0) 0.220
Folicular y papilar 1 (0.41) 1 (1.89) 0 (0) 0.220
Folicular y medular 1 (0.41) 1 (1.89) 0 (0) 0.220
Estádio clínico, n (%)
I 167 (69.29) 18 (33.96) 149 (79.26) <0.001
II 52 (21.58) 19 (35.85) 33 (17.55)
III 6 (2.49) 2 (3.77) 4 (2.13)
IVA 3 (1.24) 2 (3.77) 1 (0.53)
IVB 10 (4.15) 9 (16.98) 1 (0.53)
IVC 3 (1.24) 3 (5.66) 0 (0)
Peso, M (RIQ) 67 (60 - 76) 63 (53-71) 68 (61-78) 0.0046
Talla, M (RIQ) 157 (152- 154.5 (150- 157 (153-160) 0.195
160) 162.5)Resultados 29
IMC, M (RIQ) 27.42 26.11 (22.10 – 27.60 (24.63- 0.025
(24.09 – 29.80) 30.17)
30.09)
Comorbilidades, n (%)
Hipertensión arterial 62 (25.73) 17 (32.08) 45 (23.94) 0.231
Hipoparatiroidismo 49 (20.33) 9 (16.98) 40 (21.28) 0.493
Parálisis cuerda vocal 27 (11.2) 11 (20.75) 16 (8.51) 0.013
Enfermedad Pulmonar 8 (3.32) 3 (5.66) 5 (2.66) 0.379
Enfermedad renal 6 (2.49) 4 (7.55) 2 (1.06) 0.022
Falla cardiaca 3 (1.24) 3 (5.66) 0 (0) 0.010
SAHOS 6 (2.49) 3 (5.66) 3 (1.6) 0.122
Osteoporosis/ 7 (2.49) 3 (5.66) 4 (2.13) 0.181
Osteopenia
Compromiso ganglios 174 (72.2) 46 (86.79) 128 (68.9) 0.007
cervicales, n (%)
Exposiciones, n (%)
Tabaquismo activo 12 (4.98) 5 (9.43) 7 (3.72) 0.143
Tabaquismo pasivo 3 (1.24) 0 (0) 3 (1.6) 1
Exposición a 13 (5.39) 6 (3.19) 7 (13.21) 0.004
combustibles de
Biomasa
Sílice 0 (0) 0 (0) 0 (0)
Radiación previa 3 (1.24) 1 (1.89) 2 (1.06) 0.633
Tratamientos, n (%)
Tiroidectomía Parcial 33 (13.69) 9 (16.98) 24 (12.77) 0.430
Tiroidectomía Total 235 (97.51) 51 (96.23) 184 (97.87) 0.615
Vaciamiento ganglionar 192 (79.67) 43 (81.13) 149 (79.26) 0.764
Yodo terapía 172 (71.37) 40 (75.47) 132 (70.21) 0.454
Yodo terapia por 17 (7.05) 13 (24.53) 4 (2.13) <0.001
metástasis
Inhibidores de 6 (2.49) 6 (11.32) 0 (0) <0.001
tirosincinasa30 Prevalencia de metástasis torácicas en pacientes con cáncer de tiroides entre los
años 2016 a 2019 en un centro de referencia de la ciudad de Bogotá, Colombia
Radioterapia 11 (4.56) 9 (16.98) 2 (1.06) <0.001
Otro tratamiento 18 (7.47) 14 (26.42) 4 (2.13) <0.001
Síntomas, n (%)
Tos 4 (1.66) 2 (3.77) 2 (1.06) 0.211
Disnea 9 (3.73) 6 (11.32) 3 (1.60) 0.004
Esputo 2 (0.83) 1 (1.89) 1 (0.53) 0.392
Asintomático 226 (93.78) 45 (84.91) 181 (96.28) 0.002
Paraclínicos, n (%)
Tiroglobulina >0,2ng/ml 121 (50.2) 45 (90) 76 (42.7) <0.001
Detección de
anticuerpos anti- 40 (16.60) 11 (20.75) 29 (15.43) 0.367
tiroglobulina
Lesiones en
Gammagrafía, n (%)
Yodocaptantes 94 (39) 23 (43.4) 71 (37.77) 0.060
No Yodocaptantes 2 (0.83) 1 (1.89) 1 (0.53)
Ambas lesiones 4 (1.66) 3 (5.66) 1 (0.53)
7.9 Análisis Bivariado
En el análisis bivariado, se observó una mayor prevalencia de metástasis torácicas en
pacientes mayores de 55 años, con menos de 60 kg de peso o IMC menor de 21, con
antecedente de enfermedad renal crónica o de complicación con parálisis de cuerda vocal,
antecedente de exposición a combustibles de biomasa, con hallazgo de compromiso
ganglionar cervical, con presencia de disnea y tiroglobulina mayor a 0,2ng/ml. Los
resultados se observan en la tabla 2.
Tabla 2. Variables asociadas con presencia de metástasis torácicas
Variable OR IC P
Edad mayor de 55 años 2.64 1.36-5.12 0.004
Peso < 60kg 2.10 1.10 – 4.04 0.024Resultados 31
IMC < 21 5.32 1.85-15.28 0.002
Tiroglobulina mayor a 12.07 4.57 – 31.87 <0.001
0,2mg/ml
Parálisis de cuerda vocal 2.81 1.21-6.51 0.016
Enfermedad renal crónica 7.59 1.35-42.66 0.021
Compromiso Ganglios 3.08 1.31-7.22 0.010
cervicales
Exposición a combustibles de 4.61 1.48 – 14.39 0.008
Biomasa
Disnea 7.87 1.89 -32.64 0.004
7.10 Caracterización de Metástasis Pulmonares
Los pacientes con metástasis pulmonares fueron el 78.0% mujeres y el 22.0% hombres,
con un promedio de edad de 59.32 años, y con una mediana de peso e IMC de 63.5 kg
(RIQ 53 - 71) y 26.63 (RIQ 22.22 – 29.93) respectivamente. El 90.0% presentaron
carcinoma papilar y un estadio clínico al momento del diagnóstico de I en el 30.0% y II en
el 38.0%, el 34% presentaron HTA como comorbilidad y el 18.00% hipoparatiroidismo. Así
mismo el 88.00% presentaron compromiso ganglionar cervical. En cuanto al tratamiento al
96.00% les realizaron tiroidectomía total, al 78% yodo terapia y los tratamientos específicos
para metástasis, el 26.00% recibió yodo terapia por metástasis, el 12.0%, 18.0% y el 28.0%
recibieron ITK, radioterapia y otro tratamiento respectivamente. El síntoma más frecuente
fue la disnea en un 12.0% seguido de la tos presentada en un 4%. En cuanto los
paraclínicos cercal del 89.36% de los pacientes con metástasis torácicas presentaron
tiroglobulina mayor a 0.2ng/ml y un 23.40% tenían TgAb detectables y un 44.0%
presentaron lesiones yodo captantes, de las cuales el 24% fueron remanentes tiroideos,
10% metástasis y 14% tanto remanentes tiroideos como metástasis a la vez; de dichas
metástasis yodo captantes, el 8% fueron intratorácicas, 30% extratorácicas y el 12% tanto
intra como extratorácicas. En el 8% de los pacientes con metástasis pulmonares, estas
fueron no yodo captantes; y en el 12% y 2% de los pacientes, las lesiones pulmonares
presentaron marcación FDG positiva y FDG negativa respectivamente en el PET CT. La32 Prevalencia de metástasis torácicas en pacientes con cáncer de tiroides entre los
años 2016 a 2019 en un centro de referencia de la ciudad de Bogotá, Colombia
distribución de frecuencias de tipo de presentación radiológica de las metástasis
pulmonares se encuentra en la figura 6.
Figura 6. Distribución de frecuencias del tipo de lesión radiológica identificada
como metástasis pulmonar
Tipo radiológico de Metástasis Pulmonar
30,00%
27,66%
25,53%
25,00% 23,40%
20,00%
15,00%
10,00%
6,38%
4,26%
5,00%
2,13% 2,13%
0,00%
Micronódulo Nódulo Micronód y Nódulo Micronód, Nod Micronód,
pequeño nod pequeño y pequeño y pequeño y grande y
pequeño grande grande masa masa
Las características de los pacientes con metástasis pulmonares, la localización y tipo de
lesión se muestran en la tabla 3.
Tabla 3. Características de la población con cáncer de tiroides y metástasis
pulmonares
Nódulos Micro Micro
Micro
Total Micro Nódulo Nódulo pequeños Nódulo nódulo, nódulo,
nódulo y
Variable nódulo Pequeño grande y grandes pequeño nódulo nódulo
nódulo
(n=11) (n=13) (n=4) y masa pequeño grande
(n= 50) (n=3) pequeño y grande y masa
Edad en años X 59.32 49.7 59.53 62.75 61.9 58.5
82 (2.64) 73 57
(DS) (13.01) (11.83) (14.89) (12.17) (6.9) (6.36)
Edad Mayor 55 11
36 (72) 5 (14.71) 9 (26.47) 3 (8.82) 3 (8.82) 1 (2.94) 1 (2.94) 1 (2.94)
años, n % (32.35)
10
Mujeres, n (%) 39 (78%) 9 (69,23) 4 (100) 3 (100) 1 (100) 8 (66.67) 1 (50) 1 (100)
(90.91)
Diagnóstico
histopatológico,
n (%)Resultados 33
Papilar 45 (90) 10 (90) 11 (84.6) 3 (75) 3 (100) 1 (100) 11 (91.6) 2 (100) 1 (100)
Folicular 1 (2) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 1 (8.33) 0 (0) 0 (0)
Medular 1 (2) 0 (0) 1 (7.69) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0)
Anaplásico 1 (2) 1 (9.09) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0)
Folicular y papilar 1 (2) 0 (0) 0 (0) 1 (25) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0)
Folicular y
1 (2) 0 (0) 1 (7.69) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0)
medular
Estadio clínico
I 15 (30) 5 (45.4) 2 (15.3) 1 (25) 0 (0) 0 (0) 4 (33.33) 0 (0) 0 (0)
II 19 (38) 3 (27.2) 6 (46.15) 3 (75) 1 (33.3) 0 (0) 5 (41.67) 1 (50) 0 (0)
III 2 (4) 0 (0) 2 (15.38) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0)
IVA 2 (4) 1 (9.09) 1 (7.69) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0)
IVB 9 (18) 2 (18.18) 1 (7.69) 0 (0) 2 (66.6) 0 (0) 2 (16.67) 1 (50) 1 (100)
IVC 3 (6) 0 (0) 1 (7.69) 0 (0) 0 (0) 1 (100) 1 (8.33) 0 (0) 0 (0)
62
62 (53- 50 (47 - 68 (59 – 51 (45-
Peso, M (RIQ) 63.5 (53-71) 62 (56- 71) (54.5 – 69 52
71) 70) 78.5) 57)
71.5)
153
154 (150- 154 (148 157 (149.5 149.5 155 (150
Talla, M (RIQ) (147- 150 161 165
162) - 163) - 163.5) (145- 154) - 163)
155)
26.6 28.1 28.67
26.63 (22.2- 23.6 (20.7 26.5 (19.8
IMC, M (RIQ) (20.7- (24.5- 30.66 (24 – 21.99 19.1
29.9) – 26.4) – 33.2)
29.9) 30.2) 30.2)
Comorbilidades,
n (%)
Hipertensión
17 (34) 2 (18.1) 5 (38.4) 2 (50) 3 (100) 1 (100) 4 (33.3) 0 (0) 1 (100)
arterial
Hipoparatiroidismo 9 (18) 3 (27.27) 3 (23.08) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 2 (16.67) 0 (0) 0 (0)
Parálisis cuerda 11 (22) 2 (18.18) 2 (15.38) 1 (25) 0 (0) 0 (0) 5 (41.67) 0 (0) 0 (0)
Enferm. Pulmonar 3 (6) 0 (0) 1 (7.69) 0 (0) 1 (33.33) 0 (0) 1 (8.33) 0 (0) 0 (0)
Enfermedad renal 2 (4) 0 (0) 1 (7.69) 1 (25) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0)
Falla cardiaca 3 (6) 0 (0) 0 (0) 1 (25) 1 (33.3) 1 (100) 0 (0) 0 (0) 0 (0)
SAHOS 3 (6) 0 (0) 0 (0) 1 (25) 1 (33.3) 1 (100) 0 (0) 0 (0) 0 (0)
Osteoporosis/
3 (6) 0 (0) 0 (0) 1 (25) 2 (66.6) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0)
Osteopenia
Compro. ganglios
44 (88) 10 (90.9) 12 (92.3) 3 (75) 3 (100) 1 (100) 11 (91.6) 2 (100) 1 (100)
cervicales, n (%)
Exposición, n (%)
Tabaquismo
5 (10) 1 (9) 0 0 (0) 0 (0) 0 (0) 3 (25) 0 (0) 1 (100)
activo
Tabaquismo
0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0)
pasivo
Combustibles
7 (14) 10 (90.9) 12 (92.3) 3 (75) 3 (100) 1 (100) 11 (91.6) 2 (100) 1 (100)
Biomasa
Radiación previa 1 (2) 1 (9) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0)
Tratamientos, n
(%)
Tiroidectomía
9 (18) 1 (9) 2 (15.3) 2 (50) 1 (33.3) 1 (100) 1 (8.3) 0 (0) 0 (0)
Parcial
Tiroidectomía
48 (96) 11 (100) 12 (92.3) 4 (100) 3 (100) 1 (100) 12 (100) 2 (100) 1 (100)
Total
Vaciamiento
40 (80) 10 (90.9) 8 (61.5) 3 (75) 3 (100) 1 (100) 11 (91.6) 2 (100) 0 (0)
ganglionar
Yodo terapia 39 (78) 10 (90.9) 8 (61.5) 3 (75) 3 (100) 1 (100) 10 (83.3) 1 (50) 1 (100)34 Prevalencia de metástasis torácicas en pacientes con cáncer de tiroides entre los
años 2016 a 2019 en un centro de referencia de la ciudad de Bogotá, Colombia
Yodo terapia por
13 (26) 4 (36.3) 2 (15.38) 1 (25) 3 (100) 1 (100) 2 (16.6) 0 (0) 0 (0)
metástasis
ITK 6 (12) 1 (9) 3 (23) 1 (25) 1 (33.3) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0)
Radioterapia 9 (18) 1 (9) 4 (30.7) 1 (25) 0 (0) 0 (0) 1 (8.3) 1 (50) 1 (100)
Otro tratamiento 14 (28) 3 (27.2) 6 (46.1) 1 (25) 1 (33.3) 0 (0) 2 (16.6) 0 (0) 1 (100)
Síntomas, n (%)
Tos 2 (4) 0 (0) 0 (0) 0(0) 1 (33.3) 1 (100) 0(0) 0(0) 0(0)
Disnea 6 (12) 3 (27.2) 0 (0) 0 (0) 1 (33.3) 0 (0) 1 (8.3) 0 (0) 1 (100)
Esputo 1 (2) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 1 (33.3) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0)
Asintomático 42 (84) 9 (81.8) 11 (84.6) 4 (100) 2 (66.6) 0 (0) 11 (91.6) 2 (100) 0 (0)
Paraclínicos, n
(%)
Tiroglobulina
42 (89.36) 9 (90) 10 (90.9) 3 (75) 3 (100) 0 (0) 12 (100) 2 (100) 1 (100)
>0,2ng/ml
Detección de
anticuerpos anti- 11 (23.4) 3 (30) 2 (18.1) 0 (0) 1 (33.3) 0 (0) 3 (25) 0 (0) 1 (100)
tiroglobulina
Lesiones en
Gammagrafía, n
(%)
Yodocaptantes 22 (44) 5 (45.4) 6 (46.1) 3 (75) 1 (33.3) 1 (100) 6 (50) 0 (0) 0 (0)
No Yodocaptantes 1 (2) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 1 (33.3) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0)
Ambas lesiones 3 (6) 0 (0) 1 (7.6) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 1 (8.3) 1 (50) 0 (0)
PET CT, n (%)
Metástasis
pulmonares FDG 12 (24) 1 (9) 3 (23) 2 (50) 2 (66.6) 0 (0) 3 (25) 1 (50) 0 (0)
Positivas
Metástasis
pulmonares FDG 2 (4) 1 (9) 1 (7.6) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0)
Negativas
metástasis, n (%)
1 metástasis 4 (8) 1 (9) 0 (0) 1 (25) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0)
2 metástasis 1 (2) 1 (9) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0)
10
Múltiples 42 (84) 9 (81.8) 12 (92.31) 3 (75) 3 (100) 1 (100) 2 (100) 1 (100)
(83.33)
Localización, n
(%)
Intersticio axial 1 (2) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 1 (33.3) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0)
Intersticio
periférico 48 (96) 11 (100) 12 (92.3) 4 (100) 3 (100) 1 (100) 11 (91.6) 2 (100) 1 (100)
Localización, n
(%)
Lóbulo superior
derecho 10 (20) 3 (27.2) 2 (15.38) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 4 (33.3) 0 (0) 0 (0)
Lóbulo Medio 4 (8) 2 (18.1) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 1 (100) 1 (8.33) 0 (0) 0 (0)
Lóbulo inferior
derecho 12 (24) 3 (27.2) 3 (23) 0 (0) 1 (33.3) 1 (100) 3 (25) 0 (0) 1 (100)
Lóbulo superior
izquierdo 3 (6) 1 (9) 1 (7.6) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 1 (8.3) 0 (0) 0 (0)
Lóbulo inferior
izquierdo 11 (22) 2 (18.1) 2 (15.3) 1 (25) 1 (33.3) 0 (0) 3 (25) 0 (0) 0 (0)
Língula 3 (6) 1 (9) 1 (7.6) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 1 (8.33) 0 (0) 0 (0)
Aleatorio 26 (52) 4 (36.3) 8 (61.5) 3 (75) 2 (66.6) 0 (0) 6 (50) 2 (100) 1 (100)
Con respecto a la localización de las metástasis, se encontró que el 50% de los pacientes
con metástasis pulmonares presentaron lesiones en distribución aleatoria, el 8%Resultados 35
presentaron lesiones en lóbulo inferior derecho y lóbulo inferior izquierdo. La
caracterización de la localización de las metástasis pulmonares identificadas por
tomografía de tórax se encuentra en la figura 7.
Figura 7. Localización de las metástasis pulmonares
Localización de las metástasis pulmonares ,
identigicadas por Tomografía de tórax
24%
50%
6%
8%
6%
6%
Aleatoria Lóbulo medio Lóbulo inferior izquierdo
LID y LII LSD y LII Otras localizacionesDiscusión 36
8. Discusión
8.1 Consideraciones Iniciales
Nuestro estudio tiene como objetivo determinar la prevalencia de metástasis torácicas por
cáncer de tiroides y caracterizar las metástasis pulmonares encontradas; sin embargo, se
trata de un estudio que no cuenta con estudios comparables y estudios similares realizados
en Rusia en 1983 por Lutsenko (30), en Francia en 1972 por Dargent (31) y en Polonia por
Dominiczak (32) no se encuentran disponibles en el archivo documental. Por lo tanto, las
comparaciones realizadas con la literatura mundial se realizan con estudios que evalúan
poblaciones similares a la nuestra con desenlaces diversos y diferentes.
8.2 Prevalencia
En nuestro estudio la prevalencia de metástasis torácicas fue del 21.99%, siendo el 20.75%
la prevalencia de metástasis pulmonares, el 0.83% la prevalencia de cada una de las
metástasis de diferente localización torácica: mediastinal, pleural, vía aérea y pared
torácica. No se dispone de literatura nacional que referencie la prevalencia de metástasis
torácicas, sin embargo un estudio realizado en Manizales que caracterizó casos de cáncer
de tiroides entre 2008 y 2015, documentó una prevalencia de metástasis a distancia el 1%
en hombres y 1.04% en mujeres, sin caracterizar la localización de dichas metástasis (33);
éstos datos difieren de la prevalencia encontrada, probablemente debido a que la
población estudiada proviene de un centro de referencia nacional en cáncer. Por otro lado,
a nivel internacional, en el estudio de Chen et al, se reportó la identificación de 107
pacientes con metástasis pulmonares dentro de un total de 1050 pacientes con cáncer
diferenciado de tiroides, es decir una prevalencia del 10.19% (34). Y en el estudio de Song
et al, realizado en China se encontró prevalencia del 7.95% de metástasis pulmonares,
siendo el 62.89% de esa población, mujeres (22). En nuestro estudio, no fue posible
identificar en qué momento de la historia natural de la enfermedad fue realizado elDiscusión 37
diagnóstico de metástasis torácica y pulmonar debido a la naturaleza del tipo de estudio,
sin embargo, estudios como el de Chopra et al, realizado en la India (35), reportan una
prevalencia de un 5% de metástasis pulmonares al momento del diagnóstico, dato que, al
igual que los demás estudios, indica una menor prevalencia, sin embargo, no es
comparable con nuestro estudio.
El 77.36% y el 78% de los pacientes con metástasis torácicas y pulmonares fueron
mujeres respectivamente, con una proporción entre mujeres y hombres de 3.4:1; datos
similares a cohortes asiáticas como la reportada en el estudio de Sabra et al. (36) en donde
el 53% de los casos se presentaron en mujeres; el estudio de Cho et al (37) en Corea, con
una relación mujer: hombre de metástasis pulmonares de 3.6:1; el estudio realizado por
Liete et al, realizado en 2016, con un 64.8%, 35.2% de mujeres y hombres afectados
respectivamente(38). O finalmente datos también muy similares a una cohorte india en
donde el 69% de los participantes fueron mujeres (35). Datos locales e internacionales que
demuestran la mayor prevalencia de este tipo de neoplásica en mujeres.
Con respecto a la edad de la población estudiada con metástasis pulmonares, el promedio
de edad fue de 59.3 años, que difiere un poco de estudios como el de Sabrá et al (36), en
donde el promedio de edad fue de 52 años; y el de Chopra en donde la media de la edad
fue de 45 años (35). De hecho, otras cohortes también asiáticas, reportan que la mayoría
de la población afectada era menor de 40 años, comparado con nuestro estudio, en el cual
el 72% de los pacientes con metástasis pulmonares fueron pacientes mayores de 55 años,
y por ejemplo en estudios como el de Song et al (22) que evaluó la eficacia de la yodo
terapia y los factores pronósticos en pacientes con metástasis pulmonares, se encontró
que el 43.75% de los individuos estudiados, se encontraba entre los 20 y 39 años de edad.
Sin embargo, una cohorte brasilera, la reportada en el estudio de Leiet et al (38), encontró
que el 68.5% de los pacientes tenían más de 45 años, lo que sugiere datos disímiles entre
poblaciones y que probablemente las poblaciones latinoamericanas tienen la tendencia a
presentar el compromiso metastásico en tórax y pulmones de forma más tardía,
comparado con poblaciones asiáticas.
Con respecto a las medidas antropométricas se encontró en nuestro estudio, que la
mediana del peso de los pacientes estudiados fue de 63 kg y la mediana del IMC de 26.1;
sin embargo, dentro de los estudios revisados, no fueron descritas ni evaluadas medidas
antropométricas.38 Prevalencia de metástasis torácicas en pacientes con cáncer de tiroides entre los
años 2016 a 2019 en un centro de referencia de la ciudad de Bogotá, Colombia
8.3 Diagnóstico histopatológico
En nuestro estudio se encontró que el 90.57% de los pacientes con metástasis torácicas,
tenían carcinoma papilar; y dentro de los pacientes con metástasis pulmonares el 2%
presentaron carcinoma folicular y el 90% carcinoma papilar; éste último subtipo histológico,
con una prevalencia un poco más alta comparado con lo reportado en la literatura, en
donde en el estudio de Sabra et al (36) se encontró en un 60% de los pacientes, y en el
estudio de Song et al (22) con una prevalencia de carcinoma papilar del 75.39% y de
carcinoma folicular del 24.61%, sin encontrarse ni incluirse los demás subtipos
histológicos. Por otro lado, el estudio de Leite (38.) de una cohorte brasilera, se encontró
una frecuencia del 75.9% y 24.1% de carcinoma papilar y folicular respectivamente. Sin
embargo, nuestros datos, son más similares al estudio realizado en Corea por Cho et al.
en el cual, fue más frecuente el carcinoma papilar en un 82.2%, mientras que el folicular
se encontró en el 17.8% de los pacientes (37).
En nuestro estudio, los demás subtipos histológicos se presentaron cada uno en un 1.89%
de la población con metástasis torácicas, sin embargo, los estudios anteriormente
mencionados se enfocaron en caracterizar población con carcinoma diferenciado y
excluyeron los subtipos anaplásico y medular.
8.4 Estadio clínico
En el presente estudio el 69.81% de los pacientes con metástasis presentaron estadios I y
II al momento del diagnóstico, lo que sugiere que en estos pacientes hubo progresión de
la enfermedad. Mientras que, en la literatura, el 53% de estos pacientes cursaban ya con
estadios avanzados (IV) al momento del diagnóstico, y tan sólo el 38% tenían un estadio
II o II (36).
8.5 Comorbilidades
En el presente estudio se determinó la prevalencia de comorbilidades en los pacientes con
metástasis torácica en donde el 32.08% presentaron HTA como comorbilidad y el 20.75%
hipoparatiroidismo. Así mismo el 86.79% de los pacientes con metástasis torácicas
presentaron compromiso ganglionar cervical, y el 88% de los pacientes con metástasisDiscusión 39
pulmonares; de los cuales el 70% correspondía a sujetos mayores de 55 años, diferente a
los resultados encontrados en el estudio de Showalter et al (39), en población norte-
americana, donde la gran mayoría de pacientes con metástasis pulmonares con
linfadenopatías cervicales eran jóvenes y adolescentes; hallazgo que apoya la hipótesis
de que probablemente en población latino-americana el comportamiento del carcinoma
tiroideo genera mayor compromiso en personas de mayor edad.
8.6 Exposiciones
Los pacientes con metástasis torácicas presentaron antecedente de tabaquismo en un
9.43%, de exposición a combustibles de biomasa en un 3.19% y radiación previa en un
1.89%. Por otro lado, la presencia de antecedente de radiación en otras poblaciones con
metástasis torácicas se encontró en porcentajes mayores (14%) (36) y no fueron
estudiados otras exposiciones en los estudios consultados.
8.7 Tratamiento
En cuanto al tratamiento, en todos los pacientes fue indicado seguimiento clínico e
imagenológico, al 96.23% de los pacientes con metástasis torácicas les realizaron
tiroidectomía total, al 75.47% yodo terapia. Con respecto a los tratamientos específicos
para metástasis, el 24.53% recibió yodo terapia por metástasis, el 11.32%, 16.98% y el
26.42% recibieron ITK, radioterapia y otro tratamiento respectivamente.
En los pacientes con metástasis pulmonares, el 18% de los pacientes recibieron
tratamiento con hemitiroidectomía, al 96% les realizaron tiroidectomía total, al 78% yodo
terapia, el 26% recibió yodo terapia por metástasis, el 12%, 18% y el 28 recibieron ITK,
radioterapia y otro tratamiento respectivamente.
Con respecto a los reportes de la literatura, hay datos similares a los encontrados, dado
que en el estudio de Sabra et al (36) se reporta que la tiroidectomía total fue realizada en
el 94% de los pacientes y la hemitiroidectomía en el 6% de los pacientes; y el estudio de
Song et al. el 54.69% de los pacientes con metástasis torácicas habían sido tratados con
hemitiroidectomía y el 45.31% con tiroidectomía total (22); y en el estudio de Liete et al40 Prevalencia de metástasis torácicas en pacientes con cáncer de tiroides entre los
años 2016 a 2019 en un centro de referencia de la ciudad de Bogotá, Colombia
(38). se encontró que el 96.3% de los pacientes habían sido tratados con tiroidectomía
total, el 63% con vaciamiento ganglionar central, el 40.7% con vaciamiento ganglionar
lateral y el 92.6% habían recibido yodo terapia. Estos datos similares a los nuestros indican
que hay un manejo estandarizado de la patología a nivel mundial.
8.8 Correlación clínica
En nuestro estudio para los pacientes con metástasis pulmonares el síntoma más
frecuente fue la disnea en un 11.32% seguido de la tos presentada en un 3.77%. No fueron
encontrados estudios similares que reporten las características de la sintomatología de los
pacientes con metástasis pulmonares, sin embargo, un estudio realizado por Jang et al.
(40) en el cual se evaluaba el deterioro de la función pulmonar en pacientes que recibieron
yodo terapia como tratamiento para cáncer tiroideo con metástasis pulmonares,
documentó que la presencia de síntomas respiratorios se asoció a una disminución en la
capacidad vital forzada después del tratamiento, lo que da un valor importante al
interrogatorio de síntomas respiratorios en pacientes similares, dado que podría predecir
la probabilidad de deterioro en la función pulmonar, antes del tratamiento con I131.
8.9 Correlación con paraclínicos
El 90.0% y el 89.36% de los pacientes con metástasis torácicas y pulmonares
respectivamente, presentaron tiroglobulina mayor a 0.2ng/ml (0.2mg/ml es uno de los
criterios para determinar que el paciente presentó respuesta excelente al tratamiento
inicial) (18), hallazgo concordante con estudios internacionales, por ejemplo, en el estudio
de Song et al en población China, el 83.98% de los pacientes con metástasis pulmonares
presentaron valores superiores a 100 ng/ml de tiroglobulina (22). Y en el estudio de Chopra
et al, que evaluó factores de riesgo para recaída en pacientes con metástasis pulmonares,
se encontró que valores altos de tiroglobulina estaban relacionados con mayor recaída
(35).
Por otro lado, un estudio en población pediátrica la cual sólo había recibido manejo
quirúrgico, y no había recibido manejo con I131, que fue publicado por Livhits et al. se
encontró en pacientes pediátricos con carcinoma diferenciado de tiroides y metástasisDiscusión 41
pulmonares, presentaron valores de tiroglobulina en promedio de 1.037 ng/ml, que
corresponde a un punto de corte más elevado con respecto al evaluado en nuestro estudio.
(41)
Con respecto a los TgAb, un 20.7% de los pacientes con metástasis torácicas tenían TgAb
detectables, y el 23.4% de los pacientes con metástasis pulmonares; dentro de los cuales
el 81.82% presentaron valores de tiroglobulina mayores a 0.2ng/ml y el 18.18% tenían
tiroglobulina menor a 0.2ng/ml, similar al estudio de Cho en el cual, el 12.5% tenían TgAb
detectables con niveles de tiroglobulina no detectables. (37)
En nuestro trabajo, dentro de los pacientes con metástasis torácicas y pulmonares un
43.4% y 44% presentaron lesiones yodo captantes respectivamente. Así mismo, el 44%
de los pacientes con metástasis pulmonares presentaron lesiones yodo captantes, el 2%
no yodo captantes, y el 6% ambos tipos de lesiones. El restante 48% no disponía de reporte
de gammagrafía con I131. Si bien, en la revisión de la literatura no se encontró la
caracterización de pacientes con metástasis torácicas, si se cuentan con estudios en
pacientes con metástasis pulmonares, que incluso buscan evaluar el estado de yodo-
avidez de las metástasis pulmonares y su respuesta clínica en remisión total o parcial;
como el estudio de Song et al (22) que evidenció que el 68.8% de pacientes, presentaron
metástasis pulmonares yodo-ávidas y un 31.18% no yodo-ávidas, valores que quizá distan
de los encontrados en nuestro trabajo debido, a la menor disponibilidad de realización de
gammagrafía con I131 en nuestro medio
8.10 Forma de presentación radiológica de las
metástasis pulmonares
En nuestro estudio la presentación radiológica más frecuente de las metástasis
pulmonares fueron los nódulos pequeños con un 27.66%, seguido de la presencia
concomitante de nódulo pequeño y micronódulo en un 25.53%, los micronódulos solos se
presentaron con una frecuencia del 23.4%. El 86.0% de los pacientes presentaban lesiones
inferiores a 1 cm de diámetro.
Hallazgos similares a estudios asiáticos como el de Sabra et al. (36), que reporta el tamaño
de las metástasis como macro y micro, siendo macro mayores de 1 cm y micro menores42 Prevalencia de metástasis torácicas en pacientes con cáncer de tiroides entre los
años 2016 a 2019 en un centro de referencia de la ciudad de Bogotá, Colombia
de 1 cm; y el cual se encontró datos similares a los nuestros, con un 75% de pacientes con
lesiones de menos de 1 cm (micronódulos y nódulos pequeños) y un 25% con nódulos
grandes o masas. Sin embargo, en el estudio de Song et al. (22), se encontró mayor
prevalencia de lesiones de menos de 1 cm, comparado con nuestro estudio; dado que el
92.58% de los pacientes presentaron micronódulos y nódulos pequeños, mientras que el
7.42% de los pacientes evaluados tuvieron lesiones mayores de 1cm (nódulos grandes y
masas). Por otro lado, en el estudio de Massin et al (23) se encontró la caracterización del
tamaño de las lesiones por macro y micronódulos siendo la prevalencia de los primeros en
un 24% y de los segundos del 47% de los pacientes con metástasis pulmonares
estudiados. Lo que hace concluir que, pese a frecuencias variables, en su gran mayoría
las metástasis pulmonares se presentan con lesiones micro nodulares y nodulares
pequeñas.
8.11 Localización y número de las metástasis
pulmonares
En cuanto a la cuantificación de las metástasis intratorácicas, el 9.43% presentaron una
única lesión, el 1.89% dos lesiones y el 81.13% múltiples lesiones metastásicas. Cerca del
50% de los pacientes con metástasis pulmonares tenían una ubicación aleatoria de las
múltiples metástasis, mientas que el 8% presentaron lesiones tanto el lóbulo superior
derecho (LSD) y lóbulo inferior izquierdo (LII), el 6% de los pacientes presentaron lesiones
a nivel de lóbulo medio, el 6% presentaron lesiones en lóbulo inferior izquierdo y el 6% en
LSD y LII concomitante
No se encontró en la literatura el reporte de la localización y cantidad de metástasis
pulmonares de los pacientes estudiados.
8.12 Avidez por Yodo y por FDG en PET CT
En el 8% de los pacientes con metástasis pulmonares, estas fueron no yodo captantes;
datos que difieren con la literatura en donde en el estudio de Sabrá (36) se reportó un 33%
de ausencia de avidez por el yodo en las lesiones, denominados por los autores como
lesiones refractarias al yodo.Discusión 43
En cuanto a la marcación con FDG en el PET CT, en el 12% y 2% de los pacientes, las
lesiones pulmonares presentaron marcación FDG positiva y FDG negativa
respectivamente, con la ausencia de datos en el 72% de los pacientes, dado que no le fue
realizado PET CT. Comparado con otros estudios, la presencia de lesiones FDG positivas
y FDG negativas ha sido reportada en un 42% y 58% respectivamente (36). y en un estudio
realizado por Zhong et al en China en el que exploraba con PET CT la recurrencia de
metástasis en cáncer tiroideo diferenciado después del tratamiento, fue encontrado que,
de 60 casos con metástasis pulmonares, 40 pacientes presentaron lesiones FDG positivas,
es decir en el 66.6% y 20 pacientes presentaron lesiones FDG negativas, es decir el 33.3%,
presentándose con más frecuencia las lesiones FDG positivas en los pacientes con
carcinoma papilar (42). Sin embargo, en nuestro estudio no hay los suficientes datos para
realizar comparación con estudios similares.
8.13 Análisis bivariado
Finalmente, se encontró asociación estadística entre la presencia de metástasis torácicas
y la edad mayor de 55 años, peso menor de 60 kg, IMC menor de 21, antecedente de
enfermedad renal crónica, antecedente de parálisis de cuerda vocal, exposición previa a
combustibles de biomasa, el hallazgo de compromiso ganglionar cervical, disnea y
tiroglobulina mayor a 0,2ng/ml.
Existen pocos estudios que evalúen los factores asociados a la presencia de metástasis
torácicas y pulmonares en los pacientes con cáncer tiroideo; sin embargo en el estudio de
Massini realizado en 1984, se documentó la presencia de ganglios linfáticos cervicales en
el 52% de los casos con metástasis pulmonares, hallazgos que en nuestro estudio se
presentó 72.2% de pacientes con metástasis torácicas y en el 88% de los pacientes con
metástasis pulmonares; si bien, diferente a nuestro estudio, los autores no encontraron
asociación entre la presencia de compromiso ganglionar cervical y presencia de metástasis
pulmonares, si consideran al igual que el autor Nemec (43)., que existe la plausibilidad
biológica que explique que la presencia de ganglios cervicales podría estar relacionada
con la diseminación por vía linfática de metástasis a los pulmones (23).
Con respecto a las demás variables asociadas a mayor prevalencia de metástasis
torácicas encontradas en nuestro estudio, no se dispone en la literatura otros estudios que44 Prevalencia de metástasis torácicas en pacientes con cáncer de tiroides entre los
años 2016 a 2019 en un centro de referencia de la ciudad de Bogotá, Colombia
identifiquen factores asociados, que permitan realizar comparaciones con nuestros
resultados.
8.14 Fortalezas y Limitaciones
El presente estudio tiene múltiples fortalezas ya que permite establecer datos locales en
la capital del país, sobre la prevalencia de las metástasis torácicas en cáncer tiroideo e
identificar las variables sociodemográficas, antropométricas, clínicas y oncológicas
asociadas a la presencia de metástasis torácicas. Estos datos epidemiológicos son
valiosos para la generación de hipótesis en futuras líneas de investigación.
Nuestro estudio tiene limitaciones dadas por el diseño de tipo corte transversal el cual sólo
fue posible calcular la prevalencia de las metástasis torácicas sin poder discernirse entre
la presencia de metástasis torácicas que se presentaron desde el momento del diagnóstico
y las que se presentaron durante la evolución de la enfermedad, es decir la progresión de
la enfermedad. Por otro lado, no fue posible documentar claramente la dosis acumulada
de I131 recibida por los pacientes, hecho que pudiese diferenciar entre el grupo de tumores
ávidos por I131 y tumores refractarios al I131, último grupo en el cual se pudiese presentar
mayor compromiso metastásico por las características moleculares del tumor. La gran
mayoría de estudios en pacientes con cáncer de tiroides con metástasis pulmonar, incluyen
sólo pacientes con carcinoma diferenciado, evalúan desenlaces diferentes al de nuestro
estudio (mortalidad, tiempo de supervivencia y factores pronósticos), y han sido realizados
en poblaciones asiáticas cuyas características poblacionales y genéticas son diferentes a
la de nuestra población.
Otra de las limitaciones es que existen pocos estudios similares al nuestro que permitan
comparar los datos obtenidos; y la gran mayoría de estudios no incluyen los todos los tipos
histológicos de carcinoma tiroideo, sino sólo los dos tipos de conforman el carcinoma
diferenciado.
Así mismo, se considera que hay un potencial sesgo de selección al tratarse de pacientes
que asisten a un centro de referencia en el tratamiento del cáncer, en donde los pacientesDiscusión 45
pueden tender a tener cáncer de tiroides más agresivo o se cuenta con personal con mayor
entrenamiento enfocado al seguimiento de potenciales recaídas tumorales.
Con respecto al sesgo de clasificación, se puede presentar riesgo de clasificar
inadecuadamente a los individuos en estudio; por lo tanto, los criterios para clasificar a los
pacientes de acuerdo con el desenlace primario fueron exhaustivos. Sin embargo, se
acepta que es posible la existencia de sesgo de clasificación.Conclusiones 46
9. Conclusiones
• La prevalencia de metástasis torácicas fue del 21.99%, de metástasis pulmonares
del 20.75% y la prevalencia de metástasis mediastinales, pleurales y de la pared
de tórax fue del 0.83% cada una. No se dispone de literatura estudios que
referencie la prevalencia de metástasis torácicas.
• La proporción entre mujeres y hombres con hallazgo de metástasis torácicas fue
de 3.4:1, observándose una mayor frecuencia en mujeres, similar a lo descritos en
estudios realizados en China, Corea e India.
• El 72% de los pacientes con metástasis pulmonares tenían más de 55 años, los
datos a nivel mundial reportan pacientes con menor edad, hallazgo que puede estar
explicado por características genéticas propias de nuestra población, o por las
barreras de acceso a los métodos diagnósticos del sistema.
• El carcinoma papilar fue el subtipo histológico más frecuente en la población
estudiada, encontrándose en el 90.0% de los pacientes con metástasis
pulmonares.
• El 33% de los pacientes con metástasis presentaron estadios I al momento del
diagnóstico, lo que sugiere hubo progresión de la enfermedad en un tercio de los
pacientes.
• Los pacientes con metástasis torácicas estudiados presentaron en un 11.32%
disnea, y en un 3.77% tos, sin embargo, no se disponen de estudios similares que
reporten las características de la sintomatología de los pacientes con metástasis
torácica ni pulmonar.
• El 90.0% y el 89.36% de los pacientes con metástasis torácicas y pulmonares
respectivamente, presentaron tiroglobulina mayor a 0.2ng/ml, similar a estudios
asiáticos con valores elevados de tiroglobulina en un 83.98% de los pacientes con
metástasis pulmonares.Conclusiones 47
• La presentación radiológica más frecuente de las metástasis pulmonares fueron los
nódulos pequeños y micronódulos en el 76.59%.
• En cuanto a la cuantificación de las metástasis intratorácicas, el 9.43% presentaron
una única lesión, el 1.89% dos lesiones y el 81.13% múltiples lesiones
metastásicas.
• La variable con asociación estadística significativa con presencia de metástasis
torácica, que fue contemplada en una cohorte asiática fue la presencia de
linfadenopatías cervicales; sin embargo las otras variables identificadas en el
estudio; la edad mayor de 55 años, peso menor de 60 kg, IMC menor de 21,
antecedente de enfermedad renal crónica, antecedente de parálisis de cuerda
vocal, exposición previa a combustibles de biomasa, disnea y tiroglobulina mayor
a 0,2ng/ml, no fueron comparadas con otros estudios, dado que no se encontraron
estudios similares que valoraran las variables a asociadas a metástasis pulmonares
o torácicas.
• La principal fortaleza de esta investigación es que contribuye con el cálculo de la
prevalencia de las metástasis torácicas en cáncer tiroideo e identifica las variables
sociodemográficas, antropométricas, clínicas y oncológicas asociadas a la
presencia de metástasis torácicas. Así mismo, se trata de un estudio único en la
población colombiana, que permite aportar datos epidemiológicos para futuras
investigaciones originales en el tema. Por otro lado, la debilidad del estudio, al ser
retrospectivo es la posibilidad de no disponerse de los datos completos que limiten
la obtención de resultados representativos.48 Prevalencia de metástasis torácicas en pacientes con cáncer de tiroides entre los
años 2016 a 2019 en un centro de referencia de la ciudad de Bogotá, Colombia
A. Anexo: Escala del Comité
Conjunto Americano en Cáncer
(AJCC) octava edición: Sistema TNM
T (Tumor)
Estadio
Tx Tumor primario no puede ser evaluado
T0 No hay evidencia de tumor primario
T1 Tumor < 2cm en la mayor dimensión, limitado al tiroides
T1a Tumor de < 1 cm, limitado a la tiroides
T1b Tumor > 1cm y < 2 cm, limitado a la tiroides
T2 Tumor >2 y < 4 cm limitado al tiroides
T3 Tumor > 4 cm limitado al tiroides, o con extensión extra
tiroidea que invade solamente músculos infrahioideos
T3a Tumor >4cm, limitado a la tiroides
T3b Tumor de cualquier tamaño, con extensión extra tiroidea que
invade sólo músculos infrahioideos
T4a Tumor de cualquier tamaño con extensión más allá de la
cápsula tiroidea para invadir tejido celular subcutáneo,
laringe, tráquea, esófago, nervio laríngeo recurrente
T4b Tumor que invade la fascia prevertebral o encierra la arteria
carótida o los vasos mediastinales
N (Nódulos)
Estadio
NX Ganglios linfáticos regionales no pueden ser evaluados
N0 Sin metástasis a ganglios linfáticos regionales
N1 Compromiso ganglionar regional
N1a Metástasis nivel IV o mediastino superior
N1b Metástasis unilateral o bilateral em otros niveles cervicales
(I, II, III, IV, V) o retrofaringeos
M (Metástasis)
Estadio
MX Metástasis a distancia no puede ser evaluada
M0 Sin metástasis a distancia
M1 Presencia de metástasis a distanciaAnexos 49
B. Grupos de estadiaje AJCC
Estadio Categoría T (Tumor) Categoría N Categoría M
(Nódulos) (Metástasis)
Carcinoma de tiroides diferenciado (En menores de 55 años)
I Cualquier T Cualquier N M0
II Cualquier T Cualquier N M1
Carcinoma de tiroides diferenciado (En mayores de 55 años)
I T1 – T2 N0 M0
II T3 N0 M0
II T1, T2, T3 N1 M0
III T4a Cualquier N M0
IVA T4b Cualquier N M0
IVB Cualquier T Cualquier N M1
Carcinoma Medular
I T1a, T1b N0 M0
II T2, T3 N0 M0
III T1-T3 N1a M0
IVA T1-T3 N1b M0
T4a Cualquier N M0
IVB T4b Cualquier N M0
IVC Cualquier T Cualquier N M1
Carcinoma de tiroides anaplásico
IVA T1, T2, T3a N0 M0
IVB T1, T2, T3a N1a M0
IVB T3b, T4a, T4b N0, N1 M0
IVC Cualquier T Cualquier N M150 Prevalencia de metástasis torácicas en pacientes con cáncer de tiroides entre los
años 2016 a 2019 en un centro de referencia de la ciudad de Bogotá, Colombia
C. Operacionalización de las
variables
Variable Definición operativa Naturaleza Nivel operativo
VARIABLES INDEPENDIENTES
Datos Generales
Edad Edad en años cumplidos Cuantitativa Años
Discreta
Género Grupo sociocultural y/o Cualitativa Femenino o masculino
biológico con el que cada nominal
ser humano de cada sexo
se identifica
Diagnóstico Tipo de neoplasia tiroidea Cualitativa Carcinoma folicular
histopatológico documentada por nominal
Carcinoma papilar
histopatología
Carcinoma medular
Carcinoma anaplásico
Estadio clínico Fase de evolución del Cualitativo Ver Grupos de
cáncer ordinal estadiaje AJCC octava
edición (Anexo 2)
Último Peso Unidad de masa o cantidad Cuantitativa Números reales
de peso de un individuo, continua
expresada en kilogramos,
medido en la última
valoración médica
Última Talla Distancia entre planta del Cuantitativa Números reales
pie hasta el punto más continua
cefálico de la cabeza de un
individuo, con el cuerpo de
pie sobre una superficie
plana y completamente
extendido; medido en la
última valoración médicaAnexos 51
Comorbilidades
Diabetes Mellitus Aumento patológico de Cualitativa Presencia
glicemia o HbA1c o nominal
Ausencia
consumo de fármacos
antidiabéticos orales o
insulina
Hipertensión arterial Aumento patológico de la Cualitativa Presencia
presión arterial o consumo nominal
Ausencia
de fármacos
antihipertensivos
Enfermedad Pulmonar Presentar diagnóstico Cualitativa Presencia
previo de neumopatía y/o Nominal
Ausencia
uso de fármacos para
neumopatía
Nefropatía Presentar diagnóstico Cualitativa Presencia
previo de enfermedad nominal
Ausencia
renal crónica, o estar en un
programa de hemodiálisis
Enfermedad Hepática Presentar diagnóstico Cualitativa Presencia
previo de patología nominal
Ausencia
hepática
Falla cardiaca Función cardiaca anormal Cualitativa Presencia
que genera síntomas de nominal
Ausencia
insuficiencia cardiaca y/o
consumo de fármacos para
el manejo de falla cardiaca
Extensión ganglionar Compromiso tumoral en Cualitativa Presencia
en cuello ganglios cervicales nominal
Ausencia
Metástasis Metástasis en Cualitativa Presencia
extratorácica localizaciones nominal
Ausencia
extratorácicas,
documentadas por
gammagrafía corporal total
o tomografías52 Prevalencia de metástasis torácicas en pacientes con cáncer de tiroides entre los
años 2016 a 2019 en un centro de referencia de la ciudad de Bogotá, Colombia
Exposiciones
Exposición activa a Consumo activo de Cualitativa Presencia
tabaquismo cigarrillos o algún derivado nominal
Ausencia
del tabaco
Exposición pasiva a Convivir actualmente o en Cualitativa Presencia
tabaquismo el pasado con una persona nominal
Ausencia
con consumo de cigarrillos
o algún derivado del tabaco
Índice tabáquico (Número de cigarrillos Cuantitativa Números reales
consumidos al día x años continua (paquetes/año)
de consumo) /20
Exposición a Contacto prolongado a los Cualitativa Presencia
combustibles de combustibles de biomasa nominal
Ausencia
biomasa
Exposición a Sílice Contacto prolongado con Cualitativa Presencia
polvo de sílice nominal
Ausencia
Exposición previa a Contacto con radiación Cualitativa Presencia
radiación ionizante por la piel, nominal
Ausencia
ingerida por vía oral,
inhalada o exposición
corporal
Tratamiento
Tiroidectomía parcial Resección quirúrgica de un Cualitativa Presencia
lóbulo tiroideo nominal
Ausencia
Tiroidectomía total Resección quirúrgica de la Cualitativa Presencia
glándula tiroides nominal
Ausencia
Vaciamiento ganglionar Resección quirúrgica de Cualitativa Presencia
ganglios cervicales nominal
Ausencia
Yodo terapia Administración de Yodo Cualitativa Presencia
radioactivo como nominal
Ausencia
tratamientoAnexos 53
inmediatamente posterior a
la cirugía
Yodo terapia por Administración de Yodo Cualitativa Presencia
metástasis radioactivo como nominal
Ausencia
tratamiento a metástasis
Inhibidores de Tirosin Uso de sorafenib como Cualitativa Presencia
kinasa tratamiento de enfermedad nominal
Ausencia
metastásica
Radioterapia Uso de radioterapia como Cualitativa Presencia
tratamiento de enfermedad nominal
Ausencia
metastásica
Otro tratamiento Tratamiento diferente a Cualitativa Quimioterapia
hemitiroidectomía, nominal
Intervención
tiroidectomía, yodo terapia
quirúrgica
o inhibidores de
tirosinkinasa
Otro
Síntomas
Tos Presentar reflejo para Cualitativa Presente
mantener la vía aérea nominal
Ausente
permeable
Disnea Sensación de dificultad Cualitativa Presente
respiratoria nominal
Ausente
Producción de esputo Generación de secreción Cualitativa Presente
pulmonar o bronquial nominal
Ausente
Hemoptisis Expectoración con sangre Cualitativa Presente
nominal
Ausente
Paraclínicos
Última Tiroglobulina proteína producida por las Cuantitativa Número real
bajo supresión de TSH células tiroideas utilizada continua
como marcador en el
seguimiento posterior al
primer tratamiento en54 Prevalencia de metástasis torácicas en pacientes con cáncer de tiroides entre los
años 2016 a 2019 en un centro de referencia de la ciudad de Bogotá, Colombia
cáncer de tiroides; se mide
cuando el paciente está
recibiendo levotiroxina
como supresión de los
valores de TSH (TSH<0,5)
Anticuerpos anti- Anticuerpos producidos Cualitativa Detectables (valores
tiroglobulina contra la tiroglobulina, nominal superiores a 20mg/dl)
utilizada como marcador
en el seguimiento posterior
al primer tratamiento en
Indetectable
cáncer de tiroides.
(valores menores a
20mg/dl)
Gammagrafía con I-131 Estudio de medicina Cualitativa Presencia de lesiones
corporal total realizado en pacientes que nominal yodocaptantes
recibieron tratamiento con
tiroidectomía y
posteriormente yodo
Ausencia de lesiones
terapia. Utiliza isótopo
yodocaptantes
radioactivo del yodo para
identificar regiones que
podrían corresponder a
persistencia de
enfermedad neoplásica y
metástasis
Localización de Lesiones que captan el Cualitativa Intratorácica
lesiones yodocaptantes yodo radioactivo nominal
Extratorácica
suministrado en el estudio
de medicina nuclear
Ausencia de lesiones
Gammagrafía con I-131
yodocaptantes
corporal total.
Tomografía de tórax Método diagnóstico Cualitativa Presencia de
utilizado para la nominal metástasis
identificación de patologías intratorácicas
torácicaAnexos 55
Ausencia de
metástasis
intratorácicas
Tomografía por emisión Estudio, en el cual se utiliza Cualitativa Presencia de
de positrones con 2- 2-fluoro-2-deoxi-D nominal metástasis
fluoro-2-deoxi-D Glucosa, que es un intratorácicas
Glucosa (PET CT FDG) marcador de posibles de
células tumorales
Presencia de
metástasis
extratorácicas
Ausencia de
metástasis
VARIABLES DEPENDIENTES
Presencia de Lesiones del parénquima Cualitativa Presente
metástasis torácicas pulmonar, pared del tórax, Nominal
Ausente
mediastino o pleural
descritas por el radiólogo
como sugestivas
metástasis
Presencia de Lesiones del parénquima Cualitativa Presente
metástasis pulmonar descritas por el Nominal
Ausente
pulmonares en radiólogo como sugestivas
general metástasis
Presencia de Lesiones del parénquima Cualitativa Presente
metástasis pulmonar descritas por el Nominal
Ausente
pulmonares Micro radiólogo como sugestivas
nodulares metástasis entre 1 mm y
3mm de diámetro
Presencia de Lesiones del parénquima Cualitativa Presente
metástasis pulmonar descritas por el Nominal
Ausente
pulmonares radiólogo como sugestivas
nodulares pequeñas de metástasis entre 3.1mm
y 10 mm de diámetro56 Prevalencia de metástasis torácicas en pacientes con cáncer de tiroides entre los
años 2016 a 2019 en un centro de referencia de la ciudad de Bogotá, Colombia
Presencia de Lesiones del parénquima Cualitativa Presente
metástasis pulmonar descritas por el Nominal
Ausente
pulmonares radiólogo como sugestivas
nodulares grandes de metástasis entre
10.1mm y 30 mm de
diámetro
Presencia de Masas Lesiones del parénquima Cualitativa Presente
pulmonares descritas por el radiólogo Nominal
Ausente
como sugestivas de
metástasis de más de 3 cm
de diámetro
Localización de las Ubicación de las lesiones Cualitativa Lóbulo superior
metástasis del parénquima pulmonar nominal derecho
Lóbulo Medio
pulmonares descritas por el radiólogo
Lóbulo inferior derecho
como sugestivas de
Lóbulo superior
metástasis
izquierdo
Lóbulo inferior
izquierdo
Língula
Distribución de las El intersticio axial que Cualitativa Presente
metástasis corresponde a la región peri Nominal
Ausente
pulmonares en el hiliar (2)(4).
intersticio axial
Distribución de las El intersticio periférico que Cualitativa Presente
metástasis corresponde desde la Nominal
Ausente
pulmonares en el presencia de los tabiques
intersticio periférico interlobares hasta la región
localizada debajo de la
pleura visceral(2)(4)
Número de Número de lesiones del Cuantitativa Número real
metástasis parénquima pulmonar, discreta
pulmonares descritas por el radiólogo
como sugestivas de
metástasis
Metástasis Yodo Lesiones del parénquima Cualitativa Presente
captantes pulmonar, descritas como Nominal
Ausente
yodo captantes en el
estudio de gammagrafía
con escaneo corporal totalAnexos 57
Metástasis No Yodo Lesiones del parénquima Cualitativa Presente
captantes pulmonar, descritas como Nominal
Ausente
no yodo captantes en el
estudio de gammagrafía
con escaneo corporal total
FDG Positivo Lesiones del parénquima Cualitativa Presente
pulmonar, descritas como Nominal
Ausente
FDG Positivo en el estudio
PET CT FDG
FDG Negativo Lesiones del parénquima Cualitativa Presente
pulmonar, descritas como Nominal
Ausente
FDG Negativo en el estudio
PET CT FDG
Presencia de Lesiones de los ganglios Cualitativa Presente
metástasis linfáticos del mediastino; Nominal
Ausente
Mediastinales descritas por el radiólogo
como sugestivas de
metástasis
Presencia de Engrosamiento visible de la Cualitativa Presente
metástasis pleurales, pleural de más de 2 mm Nominal
Ausente
manifestadas con evidenciado en imagen del
derrame pleural tórax
Presencia de Presentar acumulación Cualitativa Presente
metástasis pleurales, anormal de líquido en Nominal
Ausente
manifestadas con cavidad pleural
engrosamiento
pleural
Presencia de Presentar masa sugestiva Cualitativa Presente
metástasis en vía de metástasis en bronquios Nominal
Ausente
aérea o bronquiolos
Presencia de Presentar masa sugestiva Cualitativa Presente
metástasis en Pared de metástasis en la pared Nominal
Ausente
del tórax del tórax anterior o
posterior por compromiso
de piel o músculos58 Prevalencia de metástasis torácicas en pacientes con cáncer de tiroides entre los
años 2016 a 2019 en un centro de referencia de la ciudad de Bogotá, Colombia
D. Consideraciones éticas
El diseño del presente estudio fue concebido teniendo en cuenta lineamientos
internacionales y nacionales respecto a la bioética con el fin de garantizar la no vulneración
de los derechos de los participantes.
Adicionalmente el personal participante en el proyecto cuenta con formación certificada en
buenas prácticas clínicas.
Este proyecto se ajusta a la normatividad vigente internacional (particularmente a la
declaración de Helsinki y a las pautas éticas para la investigación biomédica preparadas
por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas –CIOMS-) y a
los parámetros establecidos en el ámbito nacional por la “Resolución 8430 de 1993”.
De acuerdo con las disposiciones de la Resolución 8430 de 1993, según el artículo 11 este
proyecto se considera una “Investigación sin riesgo”: por tratarse de una revisión
documental retrospectiva y en donde no se realizó ninguna intervención o modificación
intencionada a los individuos que participaron en el estudio, por lo cual no requirió de
consentimiento informado. La información de los sujetos se mantiene con confidencialidad.
Se obtuvo autorización y se ha mantenido contacto escrito del comité de ética de la
institución en la que se recolectó la información y se hizo captación de sujetos.Bibliografía 59
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Ávila Castañeda, Marcel Yecid | Durán Guzmán, Diego Fernando | 2022-02-02 | Se desconoce con claridad la fisiopatología exacta por la cual se forman las cataratas relacionadas con la edad. Se han investigado múltiples relaciones entre la biosíntesis del lanosterol y la formación de cataratas. En nuestro estudio se realizó un estudio de reacción en cadena de polimerasa en tiempo real de las enzimas Farnesyl sintasa, Geranyl sintasa, Lanosterol sintasa y Escualeno sintasa en un cristalino transparente de control y dos cristalinos con catarata senil de diferentes grados de opacidad. En los resultados fue posible evidenciar una diferencia significativa en la expresión relativa de las enzimas Farnesyl sintasa, Geranyl sintasa y Escualeno Sintasa siendo mayor en las muestras 1 y 2 de cristalinos con opacidad nuclear con respecto al cristalino control transparente. Los hallazgos sugieren una modificación patológica en el funcionamiento de la vía metabólica del colesterol bifurcándose hacia un aumento en la expresión de la enzima Geranyl difosfato sintasa. Esta desviación resulta importante al estar este compuesto implicado en el proceso de prenilación de proteínas, lo cual podría explicar la aglomeración de proteínas en cristalinos humanos, conllevando a la opacificación del cristalino con la edad. (Texto tomado de la fuente). | Determinación de la presencia y expresión de las enzimas geranylgeranyl difosfato sintasa, farnesyl difosfato sintasa, lanosterol sintasa y escualeno sintasa en cristalinos humanos con catarata senil | Bogotá - Medicina - Especialidad en Oftalmología | Facultad de Medicina | I
Determinación De La Presencia y Expresión De Las Enzimas Geranylgeranyl Difosfato
Sintasa, Farnesyl Difosfato Sintasa, Lanosterol Sintasa y Escualeno Sintasa En
Cristalinos Humanos Con Catarata Senil
Autor
Diego Fernando Durán Guzmán
Universidad Nacional De Colombia
Facultad De Medicina, Departamento De Oftalmología
Bogotá D.C., Colombia
2022II
Determinación De La Presencia y Expresión De Las Enzimas Geranylgeranyl Difosfato
Sintasa, Farnesyl Difosfato Sintasa, Lanosterol Sintasa y Escualeno Sintasa En
Cristalinos Humanos Con Catarata Senil
Diego Fernando Durán Guzmán
Trabajo de investigación presentada(o) como requisito parcial para optar al título de:
Especialista en Oftalmología
Director:
Marcel Yecid Avila Castañeda, M.D.
Línea de Investigación:
Vía metabólica del Lanosterol en catarata senil de cristalinos humanos
Universidad Nacional De Colombia
Facultad De Medicina, Departamento De Oftalmología
Bogotá D.C., Colombia
2022III
Declaración de obra original
Yo declaro lo siguiente:
He leído el Acuerdo 035 de 2003 del Consejo Académico de la Universidad Nacional.
«Reglamento sobre propiedad intelectual» y la Normatividad Nacional relacionada al respeto de
los derechos de autor. Esta disertación representa mi trabajo original, excepto donde he
reconocido las ideas, las palabras, o materiales de otros autores.
Cuando se han presentado ideas o palabras de otros autores en esta disertación, he realizado
su respectivo reconocimiento aplicando correctamente los esquemas de citas y referencias
bibliográficas en el estilo requerido.
He obtenido el permiso del autor o editor para incluir cualquier material con derechos de autor
(por ejemplo, tablas, figuras, instrumentos de encuesta o grandes porciones de texto).
Por último, he sometido esta disertación a la herramienta de integridad académica, definida por
la universidad.
Diego Fernando Durán Guzmán
Fecha 02/02/2022IV
Resumen
Determinación De La Presencia y Expresión De Las Enzimas Geranylgeranyl Difosfato
Sintasa, Farnesyl Difosfato Sintasa, Lanosterol Sintasa y Escualeno Sintasa En
Cristalinos Humanos Con Catarata Senil
Se desconoce con claridad la fisiopatología exacta por la cual se forman las cataratas
relacionadas con la edad. Se han investigado múltiples relaciones entre la biosíntesis del
lanosterol y la formación de cataratas. En nuestro estudio se realizó un estudio de reacción en
cadena de polimerasa en tiempo real de las enzimas Farnesyl sintasa, Geranyl sintasa,
Lanosterol sintasa y Escualeno sintasa en un cristalino transparente de control y dos cristalinos
con catarata senil de diferentes grados de opacidad. En los resultados fue posible evidenciar una
diferencia significativa en la expresión relativa de las enzimas Farnesyl sintasa, Geranyl sintasa
y Escualeno Sintasa siendo mayor en las muestras 1 y 2 de cristalinos con opacidad nuclear con
respecto al cristalino control transparente. Los hallazgos sugieren una modificación patológica
en el funcionamiento de la vía metabólica del colesterol bifurcándose hacia un aumento en la
expresión de la enzima Geranyl difosfato sintasa. Esta desviación resulta importante al estar este
compuesto implicado en el proceso de prenilación de proteínas, lo cual podría explicar la
aglomeración de proteínas en cristalinos humanos, conllevando a la opacificación del cristalino
con la edad.
Palabras clave: Catarata Senil, Lanosterol Sintasa, Escualeno Sintasa, Farnesyl Sintasa,
Geranyl Sintasa.V
Abstract
Determination of the presence and expression of the Enzymes Geranylgeranyl
biphosphate Synthase, Farnesyl biphosphate Synthase, Lanosterol Synthase and
Squalene Synthase in Human Lenses with Senile Cataract.
The exact pathophysiology by which age-related cataracts develop is not clearly known. Multiple
relationships between lanosterol biosynthesis and cataract formation have been investigated. In
our study, a real-time polymerase chain reaction assay of the enzymes Farnesyl synthase,
Geranyl synthase, Lanosterol synthase and Squalene synthase was performed on a transparent
control lens and two senile cataractous lenses with different degrees of opacity. In the results it
was possible to evidence a significant difference in the relative expression of the enzymes
Farnesyl synthase, Geranyl synthase and Squalene Synthase, being higher in samples 1 and 2
of lenses with nuclear opacity compared to the control lens. These findings suggest a pathological
modification in the functioning of the cholesterol metabolic pathway, deviating towards an
increase in the expression of the enzyme Geranyl diphosphate synthase. This deviation is
important as this compound is involved in the process of protein prenylation, which could explain
the agglomeration of proteins in human lenses, leading to lens opacification with age.
Palabras clave: Senile Cataract, Lanosterol Synthase, Squalene Synthase, Farnesyl
Synthase, Geranyl Synthase.VI
1. INTRODUCCIÓN
La catarata es la opacificación del lente intraocular natural del globo ocular, el cual tiene
como función enfocar la luz que ingresa a través de la córnea y la pupila hacia la retina
neurosensorial. Esta opacificación del cristalino genera una pérdida progresiva de la
agudeza visual además de provocar síntomas visuales que deterioran progresivamente
la calidad de vida del paciente afectado. A nivel mundial las cataratas son la causa
número uno de ceguera prevenible y tratable. Hasta la fecha no existe ningún tratamiento
no quirúrgico eficaz que permita el retraso, detención o reversión de la progresión de la
enfermedad, por lo cual el único tratamiento usado por los oftalmólogos a nivel mundial
es la cirugía de catarata. 1
En América Latina, la Organización Panamericana de la Salud (OPS) estimó que la
catarata asociada con la edad es la principal causa de pérdida de visión y ceguera, donde
su proporción de prevalencia varía entre un 39 y 50% dependiendo de la urbanización y
el desarrollo económico. Se estima que en Colombia la prevalencia de ceguera oscila
entre el 0.7%, lo cual implica que, por cada millón de habitantes, 7.000 personas se
encuentran ciegas, entre este porcentaje aún una gran proporción está vinculada con el
desarrollo de catarata relacionada con la edad, especialmente en los sectores del país
con menor desarrollo económico y por ende menor acceso a los servicios de salud. 2
Aproximadamente 3 millones de cirugías de catarata son realizadas anualmente en
Estados Unidos, siendo este el procedimiento quirúrgico más realizado a nivel mundial
de manera ambulatoria. El costo médico directo relacionado con el tratamiento de las
cataratas en Estados Unidos, el cual incluye consultas por especialista, cirugía y
medicamentos prescritos es de aproximadamente 6.8 millones de dólares anualmente.
Existe una diferencia importante en la tasa de cirugías de catarata realizadas por
cantidad de habitantes entre los países desarrollados y los países en desarrollo, siendo
en los primeros un aproximado de 10.000 procedimientos por millón de habitantes por
año, en China es de 300 a 400 por millón y en los países en vía de desarrollo puede ser
tan bajo como 50 cirugías por millón de habitantes anualmente. Para 1999 la OMS lanzó
el programa Visión 2020: El derecho por la visión, enfocado a mejorar las condiciones de
tratamiento de la catarata especialmente a nivel de países en vía de desarrollo. Fue
posible determinar que el número de cirugías realizadas a nivel mundial se debía triplicar
para mantener un equilibrio entre oferta y demanda, con una meta de 3000 cirugías por
millón de habitantes anualmente, una meta que ya pasados 20 años desde su inicio, aún
no ha sido posible cumplirse en muchos países. 1
Se desconoce con claridad la fisiopatología exacta por la cual se forman las cataratas
relacionadas con la edad. A medida que el cristalino envejece aumenta su masa y espesor,
disminuyendo su poder acomodativo. Al parecer ocurren modificaciones químicas y
proteólisis de las proteínas cristalinas, llevando a la formación de agregados proteicos de
alto peso molecular. Estos agregados pueden volverse lo suficientemente grandes como
para causar fluctuaciones importantes en el índice refractivo del cristalino en estos puntos
focales, aumentando la dispersión de la luz y disminuyendo su transparencia. Las
modificaciones químicas en las proteínas nucleares también aumentan la opacidad delVII
cristalino, haciendo que se torne amarillo o marrón progresivamente al avanzar la edad del
paciente 1. Existen múltiples hallazgos que indican que este proceso resulta de un
desequilibrio multifactorial de diferentes vías de metabolismo de las células del cristalino,
siendo de particular importancia la vía metabólica del lanosterol, vinculándose con la
formación de catarata de tipo senil en modelos animales y en cristalinos humanos 3–7.
Además se han encontrado otros cambios en cristalinos sometidos a envejecimiento como
lo son concentraciones disminuidas de glutatión y potasio, además de aumento de
concentraciones de sodio y calcio en el citoplasma celular 1.
El propósito del presente estudio es investigar más a fondo los cambios en la actividad de
enzimas clave en la vía metabólica del lanosterol en cristalinos humanos con catarata
relacionada con la edad en comparación con cristalinos sin desarrollo de opacidades.
Particularmente determinar el nivel de actividad de las enzimas Geranylgeranyl PP sintasa,
Farnesyl sintasa y Escualeno sintasa, este hallazgo es un paso esencial en la comprensión
de la fisiopatología de la formación de opacidades en el cristalino relacionadas con la edad,
permitiendo entender mejor los procesos metabólicos en desequilibrio y dando posibilidades
terapéuticas no quirúrgicas en un futuro8
2. JUSTIFICACIÓN
La opacificación del cristalino relacionada con la edad es a nivel mundial la causa número
uno de ceguera prevenible y tratable. Hasta la fecha no existe ningún tratamiento no
quirúrgico eficaz que permita el retraso, detención o reversión de la progresión de la
enfermedad, por lo cual el único tratamiento usado por los oftalmólogos a nivel mundial
es la cirugía de catarata 1.
En América Latina, la Organización Panamericana de la Salud (OPS) estimó que la
catarata asociada con la edad es la principal causa de pérdida de visión y ceguera, donde
su proporción de prevalencia varía entre un 39 y 50% dependiendo de la urbanización y
el desarrollo económico. Se estima que en Colombia la prevalencia de ceguera oscila
entre el 0.7%, lo cual implica que, por cada millón de habitantes, 7.000 personas se
encuentran ciegas, entre este porcentaje aún una gran proporción está vinculada con el
desarrollo de catarata relacionada con la edad, especialmente en los sectores del país
con menor desarrollo económico y por ende menor acceso a los servicios de salud. 2
A pesar de conocer el mecanismo patológico macroscópico por el cual se forman las
opacidades en el cristalino, se desconocen las vías moleculares específicas alteradas
que conllevan a este desenlace. Una de las vías de especial importancia en la
fisiopatología de la formación de opacidades del cristalino es la vía metabólica del
lanosterol, la cual se ha encontrado directamente responsable tanto de la formación de
cualquiera de los tres tipos principales de catarata senil (cortical, nuclear o subcapsular
posterior) en modelos animales y en cristalinos humanos. Se ha encontrado que al inhibir
enzimas clave en la síntesis del lanosterol se genera como consecuencia la aceleración
de formación de opacidades del cristalino, además se ha encontrado que la estimulación
de la vía metabólica de lanosterol incluyendo el tratamiento de cristalinos con catarata
senil en modelos animales alivia la agregación de proteínas y las opacidades, pudiendo
ser un blanco atractivo en el tratamiento, prevención o retraso de la formación de
opacidades 3–7.
Gracias al estudio realizado por la Dra. Laura Paola Reyes y el Dr. Marcel Yecid Ávila fue
posible llevar estas hipótesis sobre la importancia de la actividad de la enzima lanosterol
sintasa (2,3 oxidoescualeno ciclasa) en la formación de opacidades de cristalino
relacionadas con la edad en cristalinos humanos. La particularidad de este estudio radica en
la excelente cadena de conservación de los especímenes, siendo extraídos en su totalidad
sin fragmentarlos o someterlos a cambios físicoquímicos que pudieran alterar los resultados.
El hallazgo mas importante fue el nivel paradójicamente elevado de enzima lanosterol sintasa
la cual estaba positivamente correlacionada con el grado de las cataratas, pero también se
encontraba elevada en los cristalinos de control 6. Es a partir de estos hallazgos que se
despierta el interés en profundizar el estudio de la vía del lanosterol, particularmente en un
proceso enzimático clave en puntos más tempranos de la vía que determinan la desviación
de la vía metabólica hacia un proceso patológico de prenilación de proteínas, el cual podría
explicar la agregación de complejos proteicos en el citoplasma de las células y dar un paso
más adelante en esclarecer la importancia de esta vía metabólica en la fisiopatología de las
cataratas seniles, siendo incluso un potencial blanco terapéutico en el posible tratamiento no
quirúrgico de esta prevalente causa de ceguera a nivel mundial9
3. MARCO TEÓRICO
Catarata
La catarata es la causa número uno de pérdida visual en el mundo. La OMS estima que
aproximadamente 18 millones de personas se encuentran en estado de ceguera debido
a esta condición, la cual se estima que causa un 48% de los casos de ceguera en el
mundo. Además, se estima que aproximadamente el 33% de la población mundial
experimenta algún grado de deterioro visual debido a este trastorno. Es importante
destacar que la gran mayoría de casos de ceguera debido a esta patología, incluso hasta
un 90%, se encuentran en países en vía de desarrollo 1.
Se entiende que la formación de cataratas puede suceder por múltiples etiologías, tales como
traumas, inflamación, diabetes mellitus, desequilibrios hidroelectrolíticos, post-quirúrgicos y
senescencia, entre otros. Las cataratas relacionadas con la edad usualmente se desarrollan
de manera lenta con un deterioro gradual en la visión que no puede ser corregido
adecuadamente con anteojos. La catarata senil es el tipo mas común de catarata y su
fisiopatología no se encuentra aun totalmente comprendida 1.
En las cataratas seniles se evidencian una serie de factores importantes que involucran la
compactación y endurecimiento del material central del lente, proceso llamado esclerosis
nuclear, a medida que nuevas capas de fibras corticales continúan proliferando con el
tiempo. Además, se evidencian cambios anormales en las proteínas lenticulares llamadas
“cristalinas” lo cual resulta en su alteración química y estructural y una pérdida de la
transparencia de las mismas. Esta alteración progresa con el tiempo adquiriendo una
pigmentación que inicia en el color amarillo y progresa hacia un color marron, brunescente o
negro. Al grado de opacificación y coloración de la opacidad se le atribuye una escala
específica dada por el “sistema de clasificación de opacidades lenticulares III” o LOCS III por
sus siglas en inglés, la cual es una escala subjetiva con imágenes de referencia para cada
grado de opacificación 1.
Las cataratas seniles pueden ser de localización nuclear, de corteza anterior o subcapsulares
posteriores. Se presentan usualmente en personas mayores de 50 años con síntomas como
visión borrosa a la distancia o en cercanía según la localización de la opacidad, “glares” o
halos alrededor de las luces con dificultad para ver con detalle los objetos sometidos a luz
de alta intensidad, dificultad para ver en bajas condiciones de luz, pérdida de sensibilidad al
contraste, pérdida de la habilidad para discernir colores y aumento de dificultad para la
lectura 1.
En la actualidad el manejo de la opacidad de cristalino se reserva únicamente al
procedimiento quirúrgico, el cual consiste en la extracción del núcleo y corteza del cristalino
de manera manual o asistida por ultrasonido (facoemulsificación) a través de un orificio en
la cápsula anterior del cristalino, dejando intacta la cápsula posterior y el resto del saco
capsular con el fin de servir estos últimos de soporte para la colocación de un implante de
lente intraocular fabricado a partir de materiales sintéticos no antigénicos y calculados
previamente con el fin de proveer una aproximación a la refracción que proveía el cristalino
sano. A pesar de haber un interés amplio en la investigación de un posible manejo no10
quirúrgico para tratar esta entidad, debido a los altos costos que genera su tratamiento y la
dificultad para la cobertura del tratamiento quirúrgico en zonas remotas o países en vía de
desarrollo, aún no existe hasta la fecha un tratamiento que permita el retraso en la progresión
o reversión de la opacidad en cristalinos humanos.
Proteínas del cristalino
Aproximadamente el 33 al 35% del peso del cristalino es constituido por proteínas. Se
caracterizan según su hidrosolubilidad. Las proteínas hidrosolubles constituyen el 80% del
total de la masa del tejido en los pacientes jóvenes. A su vez, las proteínas hidrosolubles se
subdividen en proteínas cristalinas alfa, beta y gamma 8.
Las proteínas alfa cristalinas hidrosolubles son las proteínas mas abundantes, clasificadas
dentro de las pequeñas proteínas de choque térmico. Estas son mas largas y usualmente
forman complejos proteicos con otras proteínas cristalinas, uniéndose a proteínas
parcialmente desnaturalizadas, previniendo su completa desnaturalización e insolubilización.
Las proteínas alfa cristalinas se encuentran formadas por subunidades A y B 1,8.
Las beta cristalinas son un conjunto de polipéptidos que se pueden asociar entre sí
formando dímeros y complejos de alto orden. Estos pueden dividirse respecto a su peso
molecular en alto peso y bajo peso.
Las gamma proteínas cristalinas son las más pequeñas del grupo de las hidrosolubles y
constituyen solo un 15% del total. Característicamente no suelen asociarse entre sí o con
otras proteínas, al igual que las beta cristalinas, están altamente conservadas
evolutivamente en su estructura en diferentes vertebrados 8.
Las proteínas cristalinas proveen la transparencia del cristalino y por ende sus
propiedades refractivas únicas. Cualquier tipo de injuria o daño físico o químico sea
genético, congénito, por estrés oxidativo, metabólico o por luz ultravioleta, inducen sobre
ellas la agregación y formación de complejos, lo cual hace perder su propiedad de
transparencia y confiere al cristalino una zona de opacidad, además de la pérdida de su
función refractiva 1.
Las proteínas no hidrosolubles del cristalino incluyen proteínas estructurales y de
citoesqueleto, al igual que en otros tipos celulares estas últimas contienen
microfilamentos y microtúbulos, siendo particular la evidencia de otros dos filamentos
intermedios, algunos compuestos de cimentina y otros de faquinina y filensina, los cuales
son únicos y específicos del cristalino.
Cualquier alteración genética que modifique la estructura de estas proteínas conlleva
también a la formación de agregaciones de proteínas y por ende opacificación del
cristalino. Otra fracción de proteínas encontradas en el cristalino son las insolubles en
urea, donde se encuentran las proteínas de membrana. La mitad de estas es constituida
por la proteína intrínseca mayor (MIP o aquaporina 0), con una función esencial en los
canales de agua y el equilibrio hidroelectrolítico del cristalinos 1,8.11
Lanosterol y la vía metabólica
El lanosterol es una molécula intermedia de la biosíntesis del colesterol a partir del
escualeno. La elaboración del lanosterol por medio de múltiples catálisis enzimáticas
provee la estructura nuclear de los esteroides, siendo la 14-demetilación por CYP51 la
que eventualmente provee la formación de colesterol 9.
El precursor principal e inicial en la vía metabólica del lanosterol es la Acetil-Coenzima
A, la cual es transformada a 3-hidroxi-3-metilglutaryl-Coenzima A y por medio de varios
pasos catalíticos enzimáticos es transformada a Geranyl difosfato y Farnesyl difosfato.
Es en este punto de la vía metabólica que evidenciamos dos potenciales desviaciones,
una patológica donde habría actividad de la Geranylgeranyl difosfato sintasa convirtiendo
el Farnesyl difosfato en Geranylgeranyl difosfato; y la dirección fisiológica de la formación
de escualeno por medio de la escualeno sintasa a partir del Farnesyl difosfato que en
última instancia sintetizará el lanosterol 9.
Se han investigado múltiples relaciones entre la biosíntesis del lanosterol y la formación de
cataratas, desde la inhibición de la lanosterol sintasa (2,3 oxidoescualeno ciclasa) en
modelos animales de perros por medio de lesiones tóxicas y evidenciando el rápido
desarrollo de opacidades de cristalino 4,7. Se han realizado estudios en ratas donde
mutaciones hipo mórficas en la lanosterol sintasa y la farnesil difosfato farnesil transferasa
1, los cuales produjeron disminución de los niveles de colesterol en el cristalino, lo que resultó
en formación de opacidades. Análisis genéticos en familias con historia de susceptibilidad
para la formación de cataratas congénitas evidenciaron la presencia de mutaciones
homocigóticas en el gen de la lanosterol sintasa en el cromosoma 21, las cuales afectaron
residuos de aminoácidos conservados y alteraron la función catalítica de la lanosterol
sintasa. Por otra parte, se han realizado estudios in vitro que demostraron que la utilización
del lanosterol previene la formación de agregados proteicos intracelulares en cristalinos con
mutaciones en las proteínas cristalinas, incluso disminuyendo significativamente los
agregados preformados de proteínas, mientras que estudios in vitreo de cristalinos de conejo
e in vivo en perros con catarata reportaron reducción en la severidad de las opacidades y
aumento de la transparencia de los cristalinos 3,5,10.
La prenilación de proteínas consiste en la adición de moléculas hidrofóbicas a una proteína
o a un compuesto químico. Este proceso es de gran importancia en la interacción proteína-
proteína y proteína-membrana celular, sirviendo como adhesivo molecular. Se conoce poco
de la implicación fisiológica de la prenilación de proteínas en el organismo, proceso que al
parecer ocurre en múltiples sistemas orgánicos con muy pobre conocimiento sobre sus
repercusiones. Es posible deducir que este proceso podría estar mediando una porción
importante de la agregación de proteínas cristalinas en el proceso fisiopatológico del
desarrollo de catarata en cristalinos humanos con disfunción de la vía metabólica del
lanosterol 11.12
4. OBJETIVOS
a. GENERAL
Determinar y analizar la presencia de las enzimas Geranylgeranyl difosfato sintasa,
Farnesyl difosfato sintasa, Lanosterol sintasa y Escualeno sintasa en cristalinos humanos
con catarata comparadas con cristalinos humanos sanos.
b. ESPECÍFICOS
➢ Determinar la presencia de la enzima geranylgeranyl difosfato sintasa en los
cristalinos humanos con catarata
➢ Medir el nivel de expresión de la enzima geranylgeranyl difosfato sintasa en los
cristalinos humanos con catarata
➢ Comparar las mediciones de la enzima geranylgeranyl PP sintasa de los
cristalinos humanos con catarata contra las mediciones de cristalinos sanos
➢ Determinar la presencia de la enzima escualeno sintasa en los cristalinos
humanos con catarata
➢ Medir el nivel de expresión de la enzima escualeno sintasa en los cristalinos
humanos con catarata
➢ Comparar las mediciones de la enzima escualeno sintasa de los cristalinos
humanos con catarata contra las mediciones de cristalinos sanos
➢ Determinar la presencia de la enzima Farnesyl difosfato sintasa en los cristalinos
humanos con catarata
➢ Medir el nivel de expresión de la enzima Farnesyl difosfato sintasa en los
cristalinos humanos con catarata
➢ Comparar las mediciones de la enzima Farnesyl difosfato sintasa de los
cristalinos humanos con catarata contra las mediciones de cristalinos sanos
➢ Determinar la presencia de la enzima Lanosterol sintasa en los cristalinos
humanos con catarata
➢ Medir el nivel de expresión de la enzima Lanosterol difosfato sintasa en los
cristalinos humanos con catarata
➢ Comparar las mediciones de la enzima Lanosterol difosfato sintasa de los
cristalinos humanos con catarata contra las mediciones de cristalinos sanos13
5. METODOLOGÍA
Fuero recolectados dos cristalinos humanos con catarata extraídos por medio de la
técnica de extracción extracapsular manual de cristalino durante la cirugía de catarata.
Fue recolectado para análisis el cristalino transparente de un paciente masculino de 28
años con muerte traumática, con previa autorización de entidad de medicina legal de la
ciudad de Bogotá D.C.
Posteriormente fueron analizados en laboratorio especializado de biología molecular por
medio de técnica de reacción de cadena de polimerasa en tiempo real con expresión
relativa a proteína de control beta actina.
Análisis y procesamiento de datos.14
6. Descripción de la intervención
1. Previo consentimiento informado de uso de material de cristalino para estudio de
histopatología (ya incluido en el consentimiento informado del procedimiento
quirúrgico), se recolectaron dos cristalinos humanos que cumplieron con los
criterios de inclusión.
2. Almacenamiento de los cristalinos en medio de conservación RNAssist a -70
grados.
3. Previa autorización de entidad de medicina legal de la ciudad de Bogotá DC se
recolectó un cristalino transparente de control de un paciente masculino de 28
años de edad.
4. Se almacenó la muestra de cristalino en medio de conservación RNAssist a -70
grados.
5. Procesamiento de muestra en laboratorio molecular especializado para estudio
de reacción en cadena de polimerasa en tiempo real.
6. Análisis estadístico de fluorescencia y resultado de pruebas.
7. Tabulación, gráficas y análisis de resultados.
6.1. TIPO DE ESTUDIO
Estudio observacional descriptivo.
6.2. MUESTRA
Dos cristalinos con catarata extraídos mediante la técnica de cirugía de catarata
extracapsular manual convencional o por pequeña incisión por indicación médica,
independiente de su grado y tipo de opacidad.
Muestra 1: Cristalino de paciente masculino de 73 años con catarata NO4NC4
Muestra 2: Cristalino de paciente femenina de 84 años con catarata NO6NC6
Control: Paciente masculino de 28 años sin antecedentes de importancia,
cristalino sin evidencia de opacidadesXV
6.3. GRUPOS
1. Pacientes con catarata con indicación de tratamiento quirúrgico
6.4. CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN
Podrán ser objeto de esta investigación los pacientes que cumplan todo lo siguiente:
• Pacientes mayores de 18 años
• Pacientes con catarata de tipo relacionada con la edad que se sometan a cirugía
de catarata por la técnica extracapsular manual.
Se excluirán los siguientes pacientes
• Pacientes con patología psiquiátrica que puedan limitar su seguimiento
• Menores de edad
• Pacientes con cataratas de cualquier tipo que no sea senil o en quienes se
encuentren etiologías mixtas con comorbilidades sistémicas u oftalmológicas que
puedan conllevar a una etiología mixta.
• Pacientes con catarata de tipo relacionada con la edad que se sometan a cirugía
de catarata por técnica de facoemulsificación.XVI
7. RESULTADOS
El análisis de la expresión relativa de la enzima Farnesyl difosfato sintasa para la
muestra 1 evidenció un aumento relativo de 8.9 veces con base a la expresión relativa
de la muestra control, mientras que para la muestra 2 evidenció un aumento relativo de
9.61 como se muestra en la gráfica 1 y tabla 1.
1 5
noisserpxe
)nitca-B/PPDlysenraF(
1 0
evitaler
5
ANRm
0
C o n tro l M u e s tra 1 M u e s tra 2
Gráfica 1. Expresión relativa de ARN mensajero de la enzima Farnesyl difosfato
sintasa/Beta actina en cristalinos de control, muestra 1 y muestra 2.
Farnesyl Farnesyl Farnesyl
DPP DPP DPP B-actin B-actin B-actin
PCR efficiency 1,9800 mean 1,9900 mean
Ct values Ct target A Ct target B Ct target C Ct target Ct ref. A Ct ref. B Ct ref. C Ct reference
Control 30,68 32,02 32,16 31,62 22,69 21,49 21,89 22,02
Muestra 1 27,70 28,64 29,24 28,52688612 23,13 20,92 22,07 22,04
Muestra 2 28,56 29,22 28,78 28,85525391 23,05 22,1 22,28 22,48
mean fold change
fold of control A fold of control B fold of control C fold of control
1 1 1 1
10,38580713 6,779496107 8,306865202 8,490722814
5,45537777 10,27599631 13,11226507 9,614546382
Tabla 1. Expresión relativa de ARN mensajero de la enzima Farnesyl difosfato
sintasa/Beta acina en cristalinos de control, muestra 1 y muestra 2.
El análisis de expresión relativa de la enzima Geranylgeranyl difosfato sintasa para la
muestra 1 evidenció un aumento relativo de 3.13 veces con base a la expresión relativa
de la muestra control, mientras que para la muestra 2 evidenció un aumento relativo de
9.43 como se muestra en la gráfica 2 y tabla 2.XVII
1 5
noisserpxe )nitca-B/esahtnys
1 0
evitaler
lynareG( 5
ANRm
0
C o n tro l M u e s tra 1 M u e s tra 2
Gráfica 2. Expresión relativa de ARN mensajero de la enzima Geranylgeranyl difosfato
sintasa/Beta actina en cristalinos de control, muestra 1 y muestra 2.
G. syntase G. syntase G. syntase B-actin B-actin B-actin
PCR
efficiency 1,9870 mean 1,9900 mean
Ct
Ct values Ct target A Ct target B Ct target C Ct target Ct ref. A Ct ref. B Ct ref. C reference
Control 29,88 29,39 28,76 29,34 22,69 21,49 21,89 22,02
Muestra 1 28,17 27,69 27,43 27,76 23,13 20,92 22,07 22,04
Muestra 2 26,72 26,50 26,54 26,59 23,05 22,1 22,28 22,48
mean fold change
fold of control
A fold of control B fold of control C fold of control
1 1 1 1
4,396386046 2,175346393 2,820958629 3,130897023
11,24354173 11,07073958 6,005538629 9,43993998
Tabla 2. Expresión relativa de ARN mensajero de la enzima Geranylgeranyl difosfato
sintasa/Beta actina en cristalinos de control, muestra 1 y muestra 2.
El análisis de expresión relativa de la enzima Lanosterol sintasa para la muestra 1
evidenció una disminución relativa de 0.80 veces con base a la expresión relativa de la
muestra control, mientras que para la muestra 2 evidenció un aumento relativo de 40.00
como se muestra en la gráfica 3 y tabla 3.
50
n)
nit
oc
isa - 40
sB
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re
ps
xa 30
e eh
t
n
v it ley S
a 20
lo
rr
Ae
t
N Rs o 10
n
ma
L
(
0
Control Muestra 1 Muestra 2XVIII
15
Gráfica 3. Expresión relativa de ARN mensajero de la enzima Lanosterol sintasa/Beta
actina en cristalinos de control, muestra 1 y muestra 2.
L. L. L.
synthase synthase synthase B-actin B-actin B-actin
PCR efficiency 1,9800 mean 1,9900 mean
Ct target Ct target Ct target Ct
Ct values A B C Ct target Ct ref. A Ct ref. B Ct ref. C reference
Control 37,80 37,32 37,42 37,51323244 22,69 21,49 21,89 22,02
Muestra 1 38,19 39,94 37,26 38,46217325 23,13 20,92 22,07 22,04
Muestra 2 32,67 32,37 32,71 32,58313083 23,05 22,1 22,28 22,48
mean fold change
fold of control fold of control fold of control
A B C fold of control
1 1 1 1
1,040799501 0,113097856 1,257674019 0,803857125
42,70381114 44,72345688 32,59918784 40,00881862
Tabla 3. Expresión relativa de ARN mensajero de la enzima Lanosterol sintasa/Beta
actina en cristalinos de control, muestra 1 y muestra 2.
El análisis de expresión relativa de la enzima Escualeno sintasa para la muestra 1
evidenció un aumento relativo de 1.25 veces con base a la expresión relativa de la
muestra control, mientras que para la muestra 2 evidenció un aumento relativo de 3.80
como se muestra en la gráfica 4 y tabla 4.
5
n on)
is vitc 4
s e r a -B
p x e / x o 3
e p
e
it
a e 2
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e
r Ala
u
Nq 1
RS
m(
0
Control Muestra 1 Muestra 2
Gráfica 4. Expresión relativa de ARN mensajero de la enzima Escualeno sintasa/Beta
actina en cristalinos de control, muestra 1 y muestra 2.
S. epox S. epox S. epox B-actin B-actin B-actin
PCR efficiency 1,9800 mean 1,9900 mean
Ct target Ct target Ct target Ct
Ct values A B C Ct target Ct ref. A Ct ref. B Ct ref. C reference
Control 35,55 39,58 35,76 36,96364498 22,69 21,49 21,89 22,02
Muestra 1 36,19 38,12 35,87 36,72765995 23,13 20,92 22,07 22,04XIX
Muestra 2 34,33 38,01 34,12 35,48543132 23,05 22,1 22,28 22,48
16
mean fold change
fold of control fold of control fold of control
A B C fold of control
1 1 1 1
0,874155201 1,829023785 1,049930091 1,251036359
2,949107517 4,459329669 4,009439013 3,805958733
Tabla 4. Expresión relativa de ARN mensajero de la enzima Escualeno sintasa/Beta
actina en cristalinos de control, muestra 1 y muestra 2.XX
8. DISCUSIÓN
Nuestros hallazgos sugieren una modificación patológica en el funcionamiento de la vía
metabólica del colesterol en el punto de bifurcación hacia un aumento en la expresión relativa
de la enzima Geranylgeranyl difosfato sintasa clara en los dos grados de opacidades
evaluados, mientras las enzimas Escualeno sintasa y Lanosterol sintasa, responsables de la
formación de lanosterol y colesterol como productos finales se encontraron ligeramente
elevadas y disminuídas en el grado de opacidad intermedio respectivamente, mientras que
se elevaron significativamente en el grado de opacidad avanzado. Es posible sugerir una
desviación de la vía hacia la formación de Geranylgeranyl difosfato, el cual es sustrato
importante en el proceso de prenilación de proteínas, lo cual podría estar relacionado en la
fisiopatología de la aglomeración de proteínas en cristalinos humanos, explicando la
formación de cataratas seniles.XXI
9. CONSIDERACIONES ÉTICAS
De acuerdo con los principios establecidos en Declaración de Helsinki; Reporte Belmont;
Pautas CIOMS; GPC/ICH) y en la Resolución 008430 de Octubre 4 de 1993: por la cual
se establecen las normas científicas, técnicas y administrativas para la investigación en
salud, Titulo II: de la Investigación en Seres Humanos, Capítulo I: de los Aspectos Éticos
de la Investigación en Seres Humanos: en toda investigación en la que el ser humano
sea sujeto de estudio, deberá prevalecer el criterio del respeto a su dignidad y la
protección de sus derechos y bienestar (Articulo 5) y la Resolución 2378 de (Por la cual
se adoptan las Buenas Prácticas Clínicas para las instituciones que conducen
investigación con medicamentos en seres humanos, y debido a que esta investigación
se consideró como: Articulo 11 (de la Resolución 008430/93): Investigaciones con riesgo
mayor que el mínimo: Son aquellas en que las probabilidades de afectar al sujeto son
significativas, entre las que se consideran: estudios radiológicos y con microondas,
estudios con los medicamentos y modalidades que se definen en los títulos III y IV de
esta resolución, ensayos con nuevos dispositivos, estudios que incluyen procedimientos
quirúrgicos, extracción de sangre mayor al 2% del volumen circulante en neonatos,
amniocentesis y otras técnicas invasoras o procedimientos mayores, los que empleen
métodos aleatorios de asignación a esquemas terapéuticos y los que tengan control con
placebos, entre otros; y en cumplimiento con los aspectos mencionados con el Artículo 6
de la presente Resolución, este estudio se desarrollará conforme a los siguientes
criterios:
a. El presente estudio se ajustará a los principios científicos y éticos que la
justifiquen.
b. Al tratarse de investigación en tejidos humanos se dispondrá de los mismos con
el debido respeto, sin exponer nunca la confidencialidad de los sujetos de origen.
c. El conocimiento que se pretende producir no puede obtenerse por otro medio
idóneo y beneficiara a la población afectada en el entendimiento de los procesos
fisiopatológicos y potencial investigación ulterior en tratamientos no quirúrgicos.
d. La presente investigación se clasifica como “investigación sin riesgo”, puesto que
no se realiza ninguna intervención o modificación intencionada de las variables
biológicas, fisiológicas, psicológicas o sociales de los individuos que participan en el
estudio, entre los que se consideran: revisión de historias clínicas, entrevistas,XXII
cuestionarios y otros en los que no se le identifique ni se traten aspectos sensibles de su
c onducta.
e. Los participantes del estudio no tienen riesgo de lesiones físicas o mentales; el
riesgo potencial es que se pierda la confidencialidad de sus datos personales. Sin
embargo se velará vehemente por mantener su información en forma confidencial. Se
espera que los resultados del presente estudio sirvan como punto de partida para la
creación de recomendaciones y la invitación a crear políticas que permitan el libre
desarrollo del ejercicio médico bajo la tutela de la evidencia científica, situación que
beneficia de forma directa a toda nuestra población gremial.
19
f. El presente estudio se realizó por profesionales idóneos con conocimiento
fundamentado en la academia y bajo el respaldo que nos acredita como miembros de la
Universidad Nacional de Colombia para cuidar la integridad de los pacientes bajo la
responsabilidad de una entidad de salud, supervisada por las las autoridades de salud,
siempre y cuando cuenten con los recursos humanos y materiales necesarios que
garanticen el bienestar del sujeto de investigación.
g. Conforme a lo dispuesto en la ley 1581 de 2012, la información personal
consignada en el instrumento de la investigación fue manejada velando por los principios
de finalidad, libertad, veracidad, calidad, transparencia, acceso y circulación restringida,
por lo tanto, no podrá ser utilizada para fines diferentes a la investigación, y su tratamiento
será restringido al equipo investigador autorizado por el participante previamente. La
información en ningún momento será utilizada con fines comerciales o económicos
h. El presente estudio, se llevó a cabo previa autorización: del representante legal
de la institución investigadora y de la institución donde se realice la investigación; el
Consentimiento Informado de los participantes; y la aprobación del proyecto por parte del
Comité de Ética en Investigación de la institución.
i. El estudio actual no representa ninguna remuneración económica para los
participantes ni el grupo investigador, tampoco se incurrirán en gastos por parte
de las entidades hospitalarias ni sus pacientes.
j. Se declara que no existen conflictos de intereses por parte del investigador
y el desarrollo del presente estudio, ninguno de los integrantes encargados del
análisis de la información está relacionado con empresas afines al sistema de
salud (Farmacéuticas, aseguradoras, empresas promotoras de salud públicas o
privadas)XXIII
Referencias Bibliográficas
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(American Academy of Opthalmology, 2020).
2. López-Jaramillo, P., Camacho López, P. A., Gómez-Arbeláez, D., José, J. &
Serrano, R. La ceguera y la discapacidad visual son una prioridad de la salud
pública en Colombia. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs282/.
3. Zhao, L. et al. Lanosterol reverses protein aggregation in cataracts. Nature 523,
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4. Pyrah, I. T. et al. Toxicologic lesions associated with two related inhibitors of
oxidosqualene cyclase in the dog and mouse. Toxicol. Pathol. 29, 174–179
(2001).
5. Shen, X. et al. Lanosterol Synthase Pathway Alleviates Lens Opacity in Age-
Related Cortical Cataract. J. Ophthalmol. 2018, (2018).
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lenses and their relationship with αA crystallin proteins. | IOVS | ARVO Journals.
https://iovs.arvojournals.org/article.aspx?articleid=2746343.
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contribute to cataracts caused by U18666A, an oxidosqualene cyclase inhibitor. J.
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8. Andley, U. P. The lens epithelium: Focus on the expression and function of the α-
crystallin chaperones. International Journal of Biochemistry and Cell Biology vol.
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9. Benson, H. E. Lanosterol biosynthesis pathway (version 2019.4) in the
IUPHAR/BPS Guide to Pharmacology Database. IUPHAR/BPS Guid. to
Pharmacol. CITE 2019, (2019).
10. Huff, M. W. & Telford, D. E. Lord of the rings - The mechanism for
oxidosqualene:lanosterol cyclase becomes crystal clear. Trends in
Pharmacological Sciences vol. 26 335–340 (2005).
11. Casey, P. J. & Seabra, M. C. Protein prenyltransferases. Journal of Biological
Chemistry vol. 271 5289–5292 (1996). |
Valero Bernal, José Francisco | Rodríguez De Narváez, Juan Francisco | 2022-02-04 | La cancelación el día de la cirugía es frecuente, genera costos, retrasa la atención y deteriora la salud de los pacientes. En nuestro medio no se ha evaluado la capacidad de la valoración preanestésica de identificar el riesgo de cancelación quirúrgica. Nuestro objetivo fue identificar factores en la consulta preanestésica capaces de predecir la cancelación por causa médica. Realizamos un estudio de Casos y Controles, identificamos los procedimientos ambulatorios durante el 2019 en el Hospital Universitario Nacional de Colombia cancelados por causa médica donde comparamos la valoración preanestésica de los procedimientos cancelados y los que no. Dividimos la muestra en un conjunto de entrenamiento y de validación, y mediante un modelo de regresión logística identificamos factores asociados a cancelación, se evaluó la capacidad predictiva de los dos conjuntos de datos. Se incluyeron 390 pacientes, las cancelaciones por causa médica representaron el 36.4% de las ambulatorias. La cirugías vasculares y maxilofaciales, el consumo de hipoglucemiantes, antiagregantes y anticoagulantes fueron identificados como factores independientes asociados a cancelación (p <0.05). El AUC para la muestra de entrenamiento y validación fue de 0.800 [95%IC: 0.734 a 0.866] y 0.675 [95%IC: 0.492 a 0.856], con un rendimiento predictivo similar (p: 0.209), para el punto de corte utilizado, obtuvimos una precisión de 76.43% y 82.42%, con un VPP del 45.12% y 50% y una sensibilidad de 63.79% y 50.00%. Aunque logramos identificar factores independientes asociados a cancelación, el modelo multivariado logístico estimado no es adecuado para predecir específicamente las cirugías ambulatorias canceladas por causa médica. (Texto tomado de la fuente). | Identificación en la consulta preanestésica, de factores clínicos asociados a cancelación quirúrgica en un Hospital Universitario en la ciudad de Bogotá. Un estudio de casos y controles | Bogotá - Medicina - Especialidad en Anestesiología y Reanimación | Facultad de Medicina | Identificación en la consulta preanestésica,
de factores clínicos asociados a cancelación
quirúrgica en un Hospital Universitario en la
ciudad de Bogotá.
Un estudio de Casos y controles
Juan Francisco Rodríguez De Narváez
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Cirugía, División de Anestesiología
Bogotá, Colombia
2022Identificación en la consulta
preanestésica, de factores clínicos
asociados a cancelación quirúrgica
en un Hospital Universitario en la
ciudad de Bogotá.
Un estudio de Casos y controles
Juan Francisco Rodríguez De Narváez
Trabajo de investigación presentado como requisito parcial para optar al título de:
Especialista en Anestesiología y Reanimación
Director:
Doctor José Francisco Valero
Línea de Investigación:
Medicina perioperatoria y evaluación preanestésica
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Cirugía, División de Anestesiología
Bogotá, Colombia
2022A mis padres, a quienes debo todo
A mi hermana, mi ejemplo a seguir
A mi tía, quien siempre me cuida
A Ángela, quien espero esté siempre conmigoDeclaración de obra original
Yo declaro lo siguiente:
He leído el Acuerdo 035 de 2003 del Consejo Académico de la Universidad Nacional.
«Reglamento sobre propiedad intelectual» y la Normatividad Nacional relacionada al
respeto de los derechos de autor. Esta disertación representa mi trabajo original, excepto
donde he reconocido las ideas, las palabras, o materiales de otros autores.
Cuando se han presentado ideas o palabras de otros autores en esta disertación, he
realizado su respectivo reconocimiento aplicando correctamente los esquemas de citas y
referencias bibliográficas en el estilo requerido.
He obtenido el permiso del autor o editor para incluir cualquier material con derechos de
autor (por ejemplo, tablas, figuras, instrumentos de encuesta o grandes porciones de
texto).
Por último, he sometido esta disertación a la herramienta de integridad académica, definida
por la universidad.
________________________________
Juan Francisco Rodríguez De Narváez
Fecha 04/02/2022Resumen y Abstract VII
Resumen
Identificación en la consulta preanestésica, de factores clínicos asociados a
cancelación quirúrgica en un Hospital Universitario en la ciudad de Bogotá.
Un estudio de Casos y controles
La cancelación el día de la cirugía es frecuente, genera costos, retrasa la atención y
deteriora la salud de los pacientes. En nuestro medio no se ha evaluado la capacidad de
la valoración preanestésica de identificar el riesgo de cancelación quirúrgica. Nuestro
objetivo fue identificar factores en la consulta preanestésica capaces de predecir la
cancelación por causa médica.
Realizamos un estudio de Casos y Controles, identificamos los procedimientos
ambulatorios durante el 2019 en el Hospital Universitario Nacional de Colombia
cancelados por causa médica donde comparamos la valoración preanestésica de los
procedimientos cancelados y los que no. Dividimos la muestra en un conjunto de
entrenamiento y de validación, y mediante un modelo de regresión logística identificamos
factores asociados a cancelación, se evaluó la capacidad predictiva de los dos conjuntos
de datos.
Se incluyeron 390 pacientes, las cancelaciones por causa médica representaron el 36.4%
de las ambulatorias. La cirugías vasculares y maxilofaciales, el consumo de
hipoglucemiantes, antiagregantes y anticoagulantes fueron identificados como factores
independientes asociados a cancelación (p <0.05). El AUC para la muestra de
entrenamiento y validación fue de 0.800 [95%IC: 0.734 a 0.866] y 0.675 [95%IC: 0.492 aVIII Resumen y Abstract
0.856], con un rendimiento predictivo similar (p: 0.209), para el punto de corte utilizado,
obtuvimos una precisión de 76.43% y 82.42%, con un VPP del 45.12% y 50% y una
sensibilidad de 63.79% y 50.00%.
Aunque logramos identificar factores independientes asociados a cancelación, el modelo
multivariado logístico estimado no es adecuado para predecir específicamente las cirugías
ambulatorias canceladas por causa médica.
Palabras clave: (Cancelación quirúrgica, Eficiencia, Evaluación Preoperatoria,
Procedimientos Quirúrgicos Electivos).Resumen y abstract IX
Abstract
Identification of clinical factors associated with surgical cancellation in the
preoperative evaluation in a University Hospital in the city of Bogota.
A case-control study
Cancellation on the day of surgery is frequent, generates costs, delays medical care and
deteriorates patients’ health. The ability of preoperative evaluation to identify the risk of
surgical cancellation has not been evaluated in our environment yet. Our objective was to
identify factors capable of predicting medical cancellation in the pre-anesthetic
consultation.
We conducted a case-control study, and identified the outpatient procedures cancelled for
medical reasons during 2019 at the Hospital Universitario Nacional de Colombia,
comparing the pre-anesthetic evaluation of cancelled and performed procedures.
We divided our sample into a group of training and validation, and using a logistic
regression model we were able to identify factors related with cancellation, and after that
we could evaluate the predictive capacity of the two groups.
A total of 390 patients were included, cancellations due to medical reasons represented
36.4% of outpatient surgeries. Vascular and maxillofacial surgeries, hypoglycemic,
antiplatelet and anticoagulant medication consumption were identified as factors
associated with cancellation (p <0.05). The AUC for the training and validation sample was
0.800 [95% CI: 0.734 to 0.866] and 0.675 [95% CI: 0.492 to 0.856], with a similar predictive
performance (p: 0.209), for the cut-off point used, an accuracy of 76.43% and 82.42% was
obtained, with a PPV of 45.12% and 50% and a sensitivity of 63.79% and 50.00%.X Resumen y Abstract
We were able to identify independent factors associated with cancellation, the estimated
multivariate logistic model is not adequate to specifically predict outpatient surgeries
cancelled for medical reasons.
Keywords: (Surgery cancellation, Efficiency, Surgical clearance, Elective Surgical
Procedures).Contenido XI
Contenido
Pág.
1. Introducción ............................................................................................................. 2
2. Métodos .................................................................................................................... 9
2.1 Tipo de estudio, muestra y variables ................................................................... 9
2.2 Análisis estadístico ........................................................................................... 12
2.3 Consideraciones éticas ..................................................................................... 14
3. Resultados ............................................................................................................. 15
3.1 Características generales ................................................................................. 15
3.2 Características asociadas a la programación quirúrgica. .................................. 18
3.3 Factores relacionados a la cancelación quirúrgica ............................................ 19
3.4 Rendimiento predictivo ..................................................................................... 22
4. Discusión ............................................................................................................... 25
5. Financiamiento y conflictos de interés. ............................................................... 29
A. Anexo: Incidencia de cancelación quirúrgica en fuentes analizadas ................ 31
B. Anexo: Variables no incluidas en el análisis ....................................................... 33Contenido XII
Lista de figuras
Pág.
Figura 1: Incidencia de cancelación quirúrgica registrada en hospitales pertenecientes a
cada país. ......................................................................................................................... 4
Figura 2: Diagrama de flujo de pacientes en el estudio................................................... 12
Figura 3: Factores de riesgo independientes para cancelación quirúrgica. ..................... 20
Figura 4: Área bajo la curva del modelo logístico multivariado para la clasificación de
cirugías canceladas. ....................................................................................................... 23Resumen y abstract XIII
Lista de tablas
Pág.
Tabla 1: Incidencia de cancelación reportada en estudios nacionales analizados............. 5
Tabla 2: Clasificación de las causas de cancelación. ........................................................ 6
Tabla 3: Causas de cancelación en el Hospital Universitario Nacional de Colombia
durante el año 2019 ........................................................................................................ 15
Tabla 4: Motivos de cancelación de las cirugías ambulatorias en el Hospital Universitario
Nacional de Colombia en el año 2019 ............................................................................. 16
Tabla 5: Comparación de las características evaluadas durante la consulta preanestésica
entre las cirugías canceladas y no canceladas. .............................................................. 17
Tabla 6: Comparación de las características de la programación quirúrgica e índice GQI
entre las cirugías canceladas y no canceladas. .............................................................. 19
Tabla 7: Modelo logístico para identificar los factores de la consulta preanestésica
relacionados con la cancelación quirúrgica. .................................................................... 21
Tabla 8: Rendimiento del modelo logístico multivariado en la muestra de entrenamiento y
validación. ....................................................................................................................... 222
Introducció
1. Introducción
La cancelación de procedimientos quirúrgicos el día de la cirugía, constituye una
preocupación permanente para los sistemas sanitarios y se ha convertido en un indicador
de la calidad de atención en salud1, produce una disminución en la eficiencia de las salas
de cirugía con una importante repercusión económica en las instituciones prestadoras de
los servicios quirúrgicos y en la calidad de vida de los pacientes2,3.
La definición de cancelación quirúrgica varía poco entre los diversos estudios realizados y
hace referencia a aquellos procedimientos que aparecen en la lista definitiva para realizar
durante la jornada quirúrgica y que no fueron realizados como se había programado4,5, o
aquellos procedimientos que no fueron realizados dentro de las 24 horas siguientes a la
hora registrada en la programación6.
Se trata de un problema global, complejo de intervenir por los sistemas de salud, y cuya
incidencia tiene amplia variabilidad entre las diferentes regiones del mundo, entre
hospitales del mismo país e incluso temporalmente de mes a mes o de un día para otro.
De forma general, se reportan rangos entre el 0.84 y el 30.3% de cancelaciones4, afectando
a regiones de bajos y de altos ingresos. En la Figura 1 se resumen las incidencias de
cancelación quirúrgica en los diferentes países y en donde llama la atención las incidencias
extremas de cancelaciones, que pueden ser tan bajas como del 1.23% o tan altas como
del 44.2%.3
Introducció
En nuestro país existe una normativa que exige la notificación al Ministerio de Salud de la
cancelación quirúrgica7, la cual se limita a las causas atribuibles a la institución, dejando
de lado las demás causas que pueden generar las cancelaciones. Según los escasos
estudios publicados que se han desarrollado en nuestro país acerca de la cancelación
quirúrgica, y que se encuentran resumidos en la
Tabla 1, podemos encontrar incidencias entre el 2.7% y el 13.2%.4
Introducció
Figura 1: Incidencia de cancelación quirúrgica registrada en hospitales pertenecientes a
cada país.
Incidencia cancelación (%)
Prin, M. (Malawi)
Lankoande, M. (Burkina Faso)
Desta, M. (Etiopia)
Yu, K. (China)
de Lorenzo-Pinto, A. (España)
Barbosa, M. H. (Brasil)
Fayed, A. (Arabia Saudí)
Wong, D. J. N. (Reino unido)
Tan, A. L. (Singapur)
Abeeleh, M. A. (Jordania)
Leslie, R. J. (Canadá)
Cho, H.-S (Corea del Sur)
Abeldaño, R. A. (Argentina)
Ahmed, T. (Pakistán)
Roxbury, C. R. (EUA)
Haufler, K. (EUA)
Gaucher, S. (Francia)
Olguín-Juárez, P. (México)
Turunen, E. (Finlandia)
Solak, A. (Bosnia y Herzegovina)
Dell’Atti, L. (Italia)
Guillén, J. M. (España)
Al Talalwah, N. (Arabia Saudí)
Broullón (España)
Gheysari, E (Irán)
Olson, R. (EUA)
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50
Elaboración propia, Información ampliada en Anexo B.5
Introducció
Tabla 1: Incidencia de cancelación reportada en estudios nacionales analizados.
Ciudad Cancelación quirúrgica (%) Año estudiado
Bogotá8 5.9 2014
Popayán1 2.7 2016
Bogota9 4.9 2014
Barranquilla10 7.6 2016
Popayán11 13.2 2010
Elaboración propia a partir de las fuentes consultadas.
En el Hospital Universitario Nacional, según el Informe de gestión de Salas de cirugía del
año 2019 se reportó una frecuencia de cancelación del 5.37% por todas las causas12. Estas
causas de cancelación suelen resumirse en causa médica, del paciente o por causa
administrativa13 (como se muestra en la Tabla 2) y, en ocasiones, la suspensión del
procedimiento puede ser resultado de una suma de más de uno de estos factores.
Dentro de las consecuencias de la cancelación quirúrgica se encuentra el impacto
económico para las instituciones y los sistemas sanitarios, además de un retraso en la
atención quirúrgica y el deterioro en la calidad de vida de los pacientes2,14. Constituye
además una de las medidas del desempeño del quirófano y presenta impacto en la
eficiencia del mismo15,16. El impacto económico viene dado por el aumento de los costos
de cuidado; se estima que los quirófanos le generan a los hospitales cerca del 60% de los
ingresos y 30% de los gastos4, por lo que se ha calculado la magnitud económica de las
cancelaciones en cerca de 30 dólares estadounidenses por cirugía suspendida en Brasil,
hasta los 5000 u 8000 dólares en los Estados Unidos de América, donde se ha cuantificado
una pérdida monetaria cercana a los 10 a 20 dólares por minuto de quirófano no usado17.6
Introducció
Tabla 2: Clasificación de las causas de cancelación.
Médicas Infección sistémica o local/fiebre
Cambio en su condición clínica, favorable /deterioro
Necesita valoración por otro servicio
Planificación inadecuada de medicación preoperatoria
Necesidad pruebas adicionales
Cambio de diagnóstico
Inadecuada planeación prequirúrgica o preanestésica
Necesidad de hemoderivados no disponibles
Infección respiratoria alta aguda / gripa
Administrativas Falta de tiempo en la sala/ prolongación cirugía previa
Mala programación
Urgencia que ocupa el quirófano
Falta de personal
Falta de material o equipos
No se llamó al paciente
Falta de consentimiento informado
No hay camas de hospitalización o UCI
Infraestructura limitada
Paciente No vino
Disiente del procedimiento
No tiene ayuno
Incumple la pauta farmacológica
No tiene documentación en regla
Falta de preparación preoperatoria
Ya se operó7
Introducció
Falleció
No tiene cuidador18
Modificado de Broullón, et al.19
Para los pacientes la cancelación de sus cirugías representa una limitación para el acceso
a los servicios de salud20, produce ansiedad, dificultades económicas, prolongación de la
estancia hospitalaria con sus riesgos asociados -en caso de que la programación se haya
hecho sobre el paciente hospitalizado-, e incluso, puede generar cambio en el pronóstico
clínico en caso de ser una patología quirúrgica con riesgo de progresión en el tiempo14,21.
Con una mayor demanda de procedimientos quirúrgicos dada por el aumento de la
expectativa de vida y por lo tanto, de la cantidad de patologías que requieren atención
quirúrgica4, los sistemas sanitarios se han visto afectados, e incluso insuficientes, para
suplir estas necesidades21, haciendo imprescindible la generación de estrategias para
mejorar la eficiencia de las salas de cirugía22. A pesar de que se propende por la mínima
proporción de cancelaciones es improbable lograr una reducción absoluta23 y se sugiere
una proporción aceptable de cancelaciones por debajo del 5%24.
Ante esta preocupación constante se ha intentado disminuir la cantidad de cancelaciones
y se han identificado factores causales potencialmente modificables, por lo que se puede
hablar de cancelaciones por causas prevenibles o no prevenibles13. Son causas
prevenibles aquellas que pueden ser identificadas y corregidas antes del día del
procedimiento, la mayoría de ellas de causa administrativa y llegan a representar cerca del
84% de las suspensiones quirúrgicas, dejando solo 16% de las causas como no
prevenibles según muestran algunos estudios25. Disminuir al mínimo la cancelación
quirúrgica llevaría a un aumento significativo en la eficiencia del quirófano hasta del 75%26.8
Introducció
Se han propuesto múltiples estrategias para reducir al máximo las cancelaciones
quirúrgicas, desde estudios de evaluación de la percepción de los factores contextuales
que llevan a la suspensión5, intervenciones de valoración telefónica preoperatoria27–29,
listas de chequeo el día previo para verificar la disponibilidad de equipos e insumos30,
aplicaciones digitales para teléfonos inteligentes con información para los pacientes31,
hasta complejos análisis de modelos matemáticos2,4,32,33 y programación basada en
machine learning34. Todos estos demostrando impacto positivo en la disminución de las
cancelaciones quirúrgicas y algunos en la eficiencia en las salas de cirugía. Cabe resaltar
que una de las intervenciones que ha logrado con más éxito reducir el riesgo de
cancelaciones es la valoración preanestésica26.
Existen pocos estudios a nivel mundial y en nuestro país, centrados en la identificación de
factores asociados a un aumento del riesgo de cancelación quirúrgica por causa médica.
Al lograr identificar pacientes con una mayor probabilidad de cancelaciòn quirúrgica, se
podrían llegar a prevenir y asi optimizar la programación quirúrgica y mejorar la eficiencia
de los quirófanos. En consecuencia, este estudio pretende de manera retrospectiva,
identificar factores evaluados en la consulta preanestésica que se realiza de manera
rutinaria -así como la calidad de la misma- que se asocien con una mayor probabilidad de
cancelación quirúrgica por causa médica, explorar la capacidad predictiva de los factores
encontrados y además, la relación de los factores propios de la programación quirúrgica
como el día de la semana y la hora programada con la probabilidad de cancelación por
causa medica.9 Métodos
2. Métodos
2.1 Tipo de estudio, muestra y variables
Se trata de un estudio observacional, analítico, bajo el diseño de casos y controles que,
sobre una base de datos de pacientes evaluados ambulatoriamente en la consulta
preanestésica y registrados en la programación quirúrgica del día en el Hospital
Universitario Nacional de Colombia durante el año 2019, busca factores de riesgo
asociados a cancelación quirúrgica por causa médica.
El cálculo del tamaño muestral se realizó previendo el posible desarrollo de un modelo
predictivo con los factores de riesgo encontrados en el presente estudio. Peduzzi et al, por
medio de simulaciones, estandariza que se requieren al menos 10 eventos por variable a
incluir en el modelo predictivo35. Por lo tanto, con el fin de incluir mínimo 5 variables como
factores de riesgo se necesitan 50 casos de cancelación. Se le asignó a cada caso 4
controles para optimizar el poder estadístico de la muestra, obteniendo en total el
requerimiento mínimo de 250 pacientes.
Esta muestra se amplió para cubrir todo el universo muestral de los pacientes elegibles
para el análisis, que incluye a los mayores de 18 años valorados en la consulta
preanestésica y programados electivamente de las especialidades quirúrgicas de Cirugía
de tórax, Neurocirugía, Cirugía plástica, Oftalmología, Cirugía bariátrica, Cirugía general,
Cirugía de cabeza y cuello, Coloproctología, Cirugía vascular, Cirugía maxilofacial,
Ginecología, Otorrinolaringología, Ortopedia y Urología en el Hospital Universitario
Nacional de Colombia durante el año 2019, que presentaron cancelación quirúrgica por
causa médica.10 Métodos
Se definió cancelación quirúrugica por causa médica como todo procedimiento que
aparece en la programación definitiva y que no fue realizado dentro de la jornada quirúrgica
por una razón incluida en las causas médicas según la Tabla 2.
Se excluyeron los pacientes cancelados por infección aguda de la vía aérea superior dado
que a pesar que se reconoce ésta como la causa médica no prevenible mas común de
cancelación36, se trata de un grupo de enfermedades muy comunes, con variaciones
estacionales, de inicio agudo, sin posibilidad de ser predichas actualmente y cuya
epidemiología ha cambiado de manera notable en el ultimo año37 lo cual dificultaría la
aplicación de los resultados en el futuro. También se excluyeron pacientes ya cancelados
para el mismo procedimiento.
Los controles se tomaron de la lista total de procedimientos programados durante el mismo
año y mediante la asignación de un número aleatorio se seleccionaron adultos
programados para procedimientos de las mismas especialidades quirúrgicas que los
controles y que requirieron valoración preanestésica para los procedimientos, los cuales
fueron realizados el día programado.
Para la recolección de datos se solicitó la lista de pacientes cancelados durante el año
2019, se revisó la nota de cancelación y se clasificó cada caso de cancelación como causa
médica, administrativa o del paciente según la Tabla 2, obteniendo una muestra compuesta
por 78 casos a los cuales se les asignaron 312 controles para lograr una relación 1:4, como
se muestra en el diagrama de flujo de pacientes del estudio, en la Figura 2.
Dentro de las variables incluidas en este estudio, algunas hacen parte de los criterios
incorporados en el Indice de Calidad Global38, GQI por sus siglas en inglés, estrategia de
auditoría de la valoración preanestésica ampliamente usada en varios paises, que evalúa
el grado de registro de la información mínima necesaria en la valoración anestésica39,40.
Se incluye la edad, el sexo, la presencia de alergias, signos vitales, peso, IMC, examen
cardiopulmonar, exámenes paraclínicos, presencia de predictores de vía aérea difícil,
necesidad de hemoderivados y el registro de la medicación perioperatoria. Se calculó
además el Indice de Calidad Global Modificado41 y se incluyó como variable explicativa.Métodos 11
Dada la ausencia de un instrumento unificado en esta institución para la estructura de las
valoraciones preanestésicas, se decidió tomar el consumo de medicamentos como
indicativo de patologías sistémicas -así como de su severidad en cuanto al tipo o cantidad
de medicamentos requeridos- y la clasificación del estado físico de la Sociedad Americana
de Anestesiología (ASA-PS)42. Se tomaron los medicamentos mas frecuentes incluyendo
hipoglucemiantes, antihipertensivos, hormona tiroidea, anticoagulantes y antiagregantes.
Se tomaron en cuenta otros factores que se evalúan cada vez mas frecuentemente en la
consulta preanestésica como la dependencia funcional, la capacidad funcional, el riesgo
quirúrgico, la oportunidad quirúrgica y los factores relacionados con la programación como
el día de la semana, la hora programada, la duración de los procedimientos, y el tiempo
transcurrido entre la valoración preanestésica y la programación del procedimiento, para
evaluar su asociación con la cancelación por causa médica en ésta institución.
Dado que los signos vitales se encuentran en varias de las historias registradas en
terminos de “normal” o “anormal” se decidió categorizarlas para permitir su recolección. Se
definió una frecuencia cardiaca normal dentro de 60 a 100 latidos por minuto, una tensión
arterial baja menor de 60 mmHg de tensión arterial diastólica o menor de 90 mmHg de
tensión arterial sistólica y alta mayor de 90 mmHg o 130 mmHg respectivamente, una
saturación arterial de oxigeno normal entre 90% y 100%, y una frecuencia respiratoria
normal de 12 a 20 respiraciones por minuto43.12 Métodos
Figura 2: Diagrama de flujo de pacientes en el estudio
2.2 Análisis estadístico
Todos los análisis fueron realizados en Stata 17.0 (StataCorp, College Station, TX, USA).
Las variables cuantitativas fueron resumidas utilizando mediana y rango intercuartílico
(RIQ) y las variables cualitativas por medio de frecuencias absolutas y porcentajes. El
ajuste a la distribución normal, se evaluó con la prueba de Shapiro Wilk. Inicialmente, se
realizó una comparación de las características clínicas y de la programación quirúrgica
entre las cirugías canceladas y no canceladas. Para lo anterior, las variables cualitativas
fueron comparadas con la prueba Chi Cuadrado o prueba exacta de Fisher y las
cuantitativas con la prueba no paramétrica U de Mann Whitney.Métodos 13
Para la identificación de los factores de riesgo asociados a la cancelación quirúrgica, la
muestra fue dividida en dos conjuntos de datos, un conjunto conformado por el 75%
(n=292) que se denominó conjunto de entrenamiento y el otro 25% (n=98), conjunto de
validación. Utilizando el conjunto de entrenamiento, se estimaron modelos logísticos
univariados con su respectivo OR (Odds Ratio) e intervalo de confianza (IC) al 95% para
cada variable evaluada durante la consulta preanestésica. Posteriormente, utilizando un
algoritmo de selección de variables hacia atrás “Backward”, se identificaron los factores
independientes asociados a la cancelación quirúrgica utilizando un modelo logístico
multivariado, en el cual solo se consideraron como variables candidatas aquellas que
reportaron un p valor <0.20 en el univariado. En el modelo final se dejaron las variables
estadísticamente significativas a un nivel de significancia del 0.05. Las variables con mas
de 10% de datos faltantes se consideraron inaceptables, por lo que no se incluyeron dentro
del análisis.
Para evaluar el rendimiento del modelo multivariado ajustado para clasificar y predecir la
cancelación quirúrgica, se inició evaluando el comportamiento de la curva característica
operativa ROC y el área bajo la curva (AUC). El mejor punto de corte o “CutOff”, se eligió
para alcanzar simultáneamente la mejor sensibilidad y especificidad, encontrando que una
probabilidad estimada de al menos 0.25 es el mejor punto de corte para predecir la
cancelación quirúrgica. Tanto en el conjunto de entrenamiento como de validación, se
calcularon las siguiente métricas:
§ Precisión=(VP+VN)/ (VP+VN+FN+FP)
§ Sensibilidad= (VP)/ (VP+FN)
§ Especificidad= (VN)/(VN+FP)
§ VPP=(VP)/(VP+FP)
§ VPN= (VN)/(VN+FN)
§ F1= 2 (Sensibilidad*VPP) /(Sensibilidad+VPP)14 Métodos
donde, VP correspondió al número de procedimientos cancelados que fueron identificados
por el modelo; FP, el número de procedimientos erróneamente identificados como
cancelados por el modelo; FN, el número de procedimientos cancelados erróneamente
identificados por el modelo y VN, el número de procedimiento cancelados identificados
adecuadamente por el modelo. Estas métricas toman valores entre 0 y 1, donde 1 es el
mejor rendimiento posible.
2.3 Consideraciones éticas
Se contó con aprobación del comité de ética de la Facultad de Medicina de la Universidad
Nacional de Colombia mediante Acta de evaluación Nº 016-162 del 8 de Octubre del 2020.15 Resultados
3. Resultados
3.1 Características generales
Las cancelaciones de pacientes ambulatorios representaron un 79.6% del total de
cancelaciones quirúrgicas y de éstas, la mayoría fueron por causa administrativa como se
muestra en la Tabla 3. Las cancelaciones por causa médica representaron un 36.4% de
las cancelaciones ambulatorias. En la Tabla 4 se resumen los motivos de cancelación de
los pacientes ambulatorios.
Tabla 3: Causas de cancelación en el Hospital Universitario Nacional de Colombia
durante el año 2019
Hospitalizados n (%) Ambulatorios n (%)
Administrativo 30 (37.5) 122 (39)
Paciente 7 (8.8) 77 (24.6)
Médico 43 (53.8) 114 (36.4)
Total 80 (20.4) 313 (79.6)
Un total de 390 valoraciones preanéstesicas fueron analizadas para este estudio, de estas
78 fueron considerados como casos (“cirugías canceladas”) y 312 como controles
(“cirugías no canceladas”), con una relación 1:4. La mediana de edad de los pacientes fue
de 48 años (RIQ: 36.0 a 60.2) y aproximadamente dos tercios eran mujeres (67.4%). Las
especialidades más frecuentes en programar procedimientos quirúrgicos fueron
ginecología (21.8%), cabeza y cuello (17.4%) y ortopedia (14.4%). La proporción de
pacientes con alergias, con consumo de al menos un medicamento antihipertensivo,
hipoglucemiantes, levotiroxina, antiagregantes plaquetarios y anticoagulantes fue de
12.4%, 25.1%, 12.4%,18,7%, 8.4% y 2.2%, respectivamente. Se encontró que un 13.2%
reportaron tensiones arteriales anormales y un 1.1% alteraciones en la frecuencia
cardiaca. Dentro del examen físico, en el 1.0% de los pacientes se encontraron hallazgos
anormales a la valoración cardíaca o pulmonar. La mitad de los pacientes fueron16 Resultados
clasificados como II en la clasificación ASA-PS y en el 14.2% se encontraron predictores
de vía aérea difícil. El requerimiento de reserva de hemocomponentes se solicitó en el
5.9% de los pacientes y la modificación de la medicación perioperatoría se registró en el
32.9% de las valoraciones(Tabla 5). Las variables no analizadas por pérdidas mayores al
10% de la muestra se resumen en el Anexo B.
Tabla 4: Motivos de cancelación de las cirugías ambulatorias en el Hospital Universitario
Nacional de Colombia en el año 2019
Causa n
Administrativo Urgencia que ocupa el quirófano 10
Mala programación 6
Falta de tiempo en la sala/ prolongación 71
cirugía previa
Falta de personal 8
Falta de material o equipos 26
Paciente No vino 42
No tiene documentación en regla 9
No tiene ayuno 8
Incumple la pauta farmacológica 9
Incumple la preparación preoperatoria 7
Disiente del procedimiento 3
Médico Planificación inadecuada de medicación 12
preoperatoria
Necesidad de valoración por otro servicio 2
Necesidad de pruebas adicionales 9
Necesidad de hemoderivados no 5
disponibles
Infección respiratoria alta aguda 28
Infección sistémica, local o fiebre 21
Inadecuada planeación prequirúrgica o 12
preanestésica
Hipertensión no controlada 8
Cambio en su condición clínica, favorable 5
Cambio en su condición clínica, deterioro 11
Cambio de diagnóstico 1
La capacidad funcional se reportó solamente en 326 de los registros (83.6%), entre los
registrados 35 (10.7%) usaron la escala DASI, 239 (73.3%) una valoración cualitativa por
parte del anestesiólogo en METs, 42 (12.9%) registraron la clase funcional a través de la
clasificación de NYHA y 10 (3.1%) se consideraron no valorables.Resultados 17
Como se describe en la Tabla 5, se encontró que los pacientes a quienes se les canceló
su procedimiento quirúrgico, se caracterizaron por tener una mayor edad y por tener un
mayor consumo de medicamentos antihipertensivos (45.9% vs. 21.2%), hipoglucemiantes
(24.4% vs. 9.4%), antiagregantes (24.3% vs. 4.4%) y anticoagulantes (8.1% vs. 0.7%)
(p<0.05), en comparación con quienes no se les canceló el procedimiento. Entre los
procedimientos cancelados se evidenció una mayor proporción de cirugías vasculares
(21.8% vs. 6.4%), de pacientes clase III en la clasificación ASA-PS (20.3% vs. 10.1%), con
requerimiento de reserva de hemocomponentes (11.5% vs. 4.5%) y con medicación
perioperatoria registrada (49.3% vs. 28.8%) (p<0.05). No se encontraron diferencias
respecto al sexo, presencia de alergias, consumo de levotiroxina, presión arterial,
frecuencia cardiaca, hallazgos durante el examen físico y presencia de predictores para
una vía aérea difícil, entre los procedimientos no cancelados y los cancelados (p>0.05).
Tabla 5: Comparación de las características evaluadas durante la consulta preanestésica
entre las cirugías canceladas y no canceladas.
Variables Total Cirugía no Cirugía P valor
N=390 cancelada Cancelada
N=312 N=78
Edad, años
Mediana (RIQ) 48.0 (36.0 a 60.2) 47.0 (35.0 a 59.0) 54.0 (41.5 a 67.2) 0.005
Sexo, n (%)
Femenino 263 (67.4) 211 (67.6) 52 (66.7) 0.871
Masculino 127 (32.6) 101 (32.4) 26 (33.3)
Especialidad, n (%)
Cabeza y Cuello 68 (17.4) 57 (18.3) 11 (14.1)
Cirugía General 25 (6.4) 21 (6.7) 4 (5.1)
Cirugía Vascular 37 (9.5) 20 (6.4) 17 (21.8) 0.003
Ginecología 85 (21.8) 72 (23.1) 13 (16.7)
Cirugía Maxilofacial 21 (5.4) 15 (4.8) 6 (7.7)
Ortopedia 56 (14.4) 51 (16.3) 5 (6.4)
Otorrinolaringología 35 (9.0) 27 (8.6) 8 (10.3)
Urología 35 (9.0) 27 (8.6) 8 (10.3)
Otras 28 (7.2) 22 (7.0) 6 (7.7)
Alergias, n (%)
No. 386 309 77
Si 48 (12.4) 40 (12.9) 8 (10.4) 0.700
Antihipertensivos, n (%)
No. 371 297 74
1 Medicamento 56 (15.1) 40 (13.5) 16 (21.6) <0.001
>1 Medicamento 41 (11.0) 23 (7.7) 18 (24.3)
Hipoglucemiantes, n (%)
No. 371 297 74
Orales 29 (7.8) 20 (6.7) 9 (12.2) 0.001
Insulina 17 (4.6) 8 (2.7) 9 (12.2)18 Resultados
Variables (Continuación) Total Cirugía no Cirugía P valor
N=390 cancelada Cancelada
N=312 N=78
Antiagregantes, n (%)
No. 371 297 74
ASA 31 (8.4) 13 (4.4) 18 (24.3) <0.001
Anticoagulantes, n (%)
No. 371 297 74
Si 8 (2.2) 2 (0.7) 6 (8.1) 0.001
Levotiroxina, n (%)
Si 73 (18.7) 56 (17.9) 17 (21.8) 0.436
Tensión Arterial, n (%)
No. 370 295 75
Presión Baja 6 (1.6) 6 (2.0) 0 (0.0) 0.651
Normal 321 (86.8) 254 (86.1) 67 (89.3)
Presión Alta 43 (11.6) 35 (11.9) 8 (10.7)
Frecuencia Cardiaca, n (%)
No. 357 283 74 1.000
Baja 4 (1.1) 3 (1.1) 1 (1.3)
Normal 353 (98.9) 280 (98.9) 73 (98.7)
Examen Físico Cardiaco, n (%)
Anormal 4 (1.0) 3 (1.0) 1 (1.3) 1.000
Examen Físico Pulmonar, n (%)
No. 388 310 78
Anormal 4 (1.0) 3 (1.0) 1 (1.3) 1.000
Escala ASA-PS, n (%)
No. 381 307 74
I 142 (37.3) 122 (39.7) 20 (27.0)
II 193 (50.7) 154 (50.2) 39 (52.7) 0.021
III 46 (12.1) 31 (10.1) 15 (20.3)
Predictores vía aérea difícil, n(%)
No. 386 310 76
Si 55 (14.2) 45 (14.5) 10 (13.2) 0.856
Reserva hemoderivados, n(%)
Si 23 (5.9) 14 (4.5) 9 (11.5) 0.029
Medicación perioperatoria, n(%)
No. 389 312 77
Si 128 (32.9) 90 (28.8) 38 (49.3) 0.001
RIQ: Rango intercuartílico; No.: Número de observaciones con información disponible.
3.2 Características asociadas a la programación
quirúrgica.
Como se muestra en la Tabla 6, no se encontraron diferencias estadísticamente
significativas respecto al Índice Global de Calidad modificado, día de la semana, hora del
día, duración planeada del procedimiento, entre las cirugías canceladas y no canceladas
(p>0.05). En general, el GQI se encontró en 91.7 puntos (RIQ: 85.0 a 93.3); el día con
mayor proporción de procedimientos quirúrgicos programados fue el jueves, con unaResultados 19
distribución equitativa de acuerdo a la franja horaria (mañana o tarde). La mayoría de las
cirugías se planearon para tener una duración de 2 horas en el 47.4% de los casos. El
número de días trascurridos desde la valoración preanestésica hasta el día de
programación del procedimiento quirúrgico fue similar entre los grupos, con una media de
36 días (RIQ: 17 a 59) (p>0.05).
Tabla 6: Comparación de las características de la programación quirúrgica e índice GQI
entre las cirugías canceladas y no canceladas.
Variables Total Cirugía no Cirugía P valor
N=390 cancelada Cancelada
N=312 N=78
GQI
Mediana (RIQ) 91.7 (85.0 a 91.7 (85.0 a 93.3) 91.7 (85.0 a 0.243
93.3) 93.3)
Día de la semana, n (%)
Lunes 55 (14.1) 44 (14.1) 11 (14.1)
Martes 71 (18.2) 54 (17.3) 17 (21.8)
Miércoles 55 (14.1) 48 (15.4) 7 (9.0) 0.248
Jueves 82 (21.0) 70 (22.4) 12 (15.4)
Viernes 55 (14.1) 44 (14.1) 11 (14.1)
Sábado 72 (18.5) 52 (16.7) 20 (25.6)
Hora del día, n (%)
Mañana (7:00 am a 189 (48.5) 152 (48.7) 37 (47.4) 0.839
11:59am) 201 (51.5) 160 (51.3) 41 (52.6)
Tarde (12:00pm a 17:59pm)
Duración planeada, n (%)
<2 Horas 56 (14.4) 40 (12.8) 16 (20.5)
2 Horas 185 (47.4) 151 (48.4) 34 (43.6) 0.222
≥3 Horas 149 (38.2) 121 (38.8) 28 (35.9)
Días de oportunidad
Mediana (RIQ) 36.0 (17.0 a 36.0 (15.0 a 59.0) 35.0 (23.5 a 0.134
59.0) 75.2)
IQS: Índice global de calidad; RIQ: Rango intercuartílico; Hrs: horas.
3.3 Factores relacionados a la cancelación quirúrgica
El modelo fue estimado con una muestra aleatoria de 292 que corresponde
aproximadamente al 75% de la muestra original, de éstos, 61 (20.9%) eran cirugías
canceladas y 231 (79.1%) cirugías no canceladas. En la Tabla 7, se describen los
resultados del modelo logístico univariado y multivariado. Finalmente, se identificaron
como factores independientes asociados a la cancelación quirúrgica, la especialidad
encargada del procedimiento quirúrgico y el consumo de hipoglucemiantes, antiagregantes
y anticoagulantes (p<0.05). La oportunidad de cancelación de los procedimientos20 Resultados
vasculares fue 9.82 [95%IC: 1.44 a 67.14, p valor: 0.02] veces la oportunidad de otras
especialidades. Similarmente, se encontró que los procedimientos a cargo de cirugía
maxilofacial tienen una mayor probabilidad de cancelación con un OR de 8.40 [95%IC:
1.04 a 68.14, p valor: 0.046]. Aunque los procedimientos de otorrinolaringología mostraron
una tendencia a tener un mayor riesgo de cancelación (OR: 6.90) [95%IC: 0.93 a 51.37, p
valor: 0.069], ésta no fue estadísticamente significativa (p>0.05).
Figura 3: Factores de riesgo independientes para cancelación quirúrgica.
IC: Intervalo de confianza
El consumo regular de insulina se asoció con un mayor riesgo de cancelación quirúrgica,
incrementando la oportunidad en 5.84 [95%IC: 1.52 a 22.40, p valor: 0.010] veces en
comparación con oportunidad de aquellos pacientes que no requieren el uso de ningún tipo
de hipoglucemiantes. De manera similar, se encontró que la oportunidad de cancelación
de aquellos pacientes con consumo previo de ASA antes de la cirugía es 9.83 veces [95%
IC: 1.56 a 62.17, p valor: <0.001] la oportunidad de aquellos que no consumen este tipo de
medicamentos de manera regular (Tabla 7, Figura 3). Por medio de la prueba de Hosmer-
Lemeshow, se evidenció que los datos presentaron un buen ajuste al modelo propuesto
(p>0.05).Resultados 21
Tabla 7: Modelo logístico para identificar los factores de la consulta preanestésica
relacionados con la cancelación quirúrgica.
Univariado Multivariado
Variables OR [IC95%] P valor OR [IC95%] P valor
Edad, años
Mediana (RIQ) 1.02 [1.00 a 1.04] 0.026 - -
Sexo
Femenino Referencia.
Masculino 0.85 [0.46 a 1.56] 0.609 - -
Especialidad
Otras especialidades Referencia. Referencia.
Cabeza y Cuello 0.86 [0.22 a 3.29] 0.822 3.11 [0.45 a 21.23] 0.247
Cirugía General 0.66 [0.13 a 3.45] 0.624 0.80 [0.10 a 6.59] 0.837
Cirugía Vascular 2.71 [0.73 a 10.07] 0.137 9.82 [1.44 a 67.14] 0.020
Ginecología 0.85 [0.24 a 3.02] 0.800 4.13 [0.63 a 28.87] 0.138
Cirugía Maxilofacial 2.04 [0.46 a 9.03] 0.345 8.40 [1.04 a 68.14] 0.046
Ortopedia 0.19 [0.03 a 1.16] 0.072 0.34 [0.03 a 3.53] 0.368
Otorrinolaringología 1.19 [0.30 a 4.80] 0.804 6.90 [0.93 a 51.37] 0.069
Urología 1.07 [0.26 a 4.47] 0.925 3.36 [0.44 a 25.56] 0.241
Alergias
No Referencia.
Si 0.62 [0.23 a 1.69] 0.353 - -
Antihipertensivos
No Referencia.
1 Medicamento 2.89 [1.39 a 6.00] 0.004 - -
>1 Medicamento 3.35 [1.49 a 7.54] 0.004
Hipoglucemiantes
No Referencia. Referencia.
Orales 2.38 [0.90 a 6.26] 0.078 3.09 [0.96 a 9.96] 0.058
Insulina 5.36 [1.95 a 14.69] 0.001 5.84 [1.52 a 22.40] 0.010
Antiagregantes
No Referencia. Referencia.
ASA 6.12 [2.74 A 13.68] 0.000 9.79 [3.13 a 30.63] <0.001
Anticoagulantes
No Referencia. Referencia.
Si 10.38 [1.96 a 54.96] 0.006 9.83 [1.56 a 62.17] <0.001
Levotiroxina
No Referencia.
Si 1.13 [0.55 a 2.32] 0.729 - -
Tensión Arterial
Normal Referencia.
Anormal 0.44 [0.15 a 1.31] 0.143 - -
Frecuencia Cardiaca
Normal Referencia.
Anormal 1.83 [0.16 a 20.55] 0.624 - -
Examen Físico Cardiaco
Normal Referencia.
Anormal 1.27 [0.13 a 12.39] 0.839 - -
Examen Físico Pulmonar
Normal Referencia.
Anormal 1.90 [0.17 a 21.31] 0.603 - -
Escala ASA-PS
I Referencia.
II 1.58 [0.79 a 3.13] 0.192
III 3.87 [1.66 a 9.02] 0.002 - -22 Resultados
Variables (Continuación) OR [IC95%] P valor OR [IC95%] P valor
Predictores vía aérea difícil
No Referencia. -
Si 0.82 [0.36 a 1.86] 0.633 -
Reserva hemocomponentes
No Referencia.
Si 2.69 [0.92 a 7.88] 0.071 - -
Medicación perioperatoría
No Referencia.
Si 2.44 [1.36 a 4.37] 0.003 - -
OR: Odds Ratio; IC: Intervalo de confianza; Prueba de bondad de ajuste de Hosmer
Lemeshow Chi2(7) = 2.94, p valor: 0.890
3.4 Rendimiento predictivo
En la Tabla 8, se describen las métricas de rendimiento del modelo logístico multivariado
estimado en la muestra de entrenamiento y validación. En la Figura 4, se observa la curva
característica operativa ROC para los dos conjuntos de datos. El AUC para la muestra de
entrenamiento y validación fue de 0.800 [95%IC: 0.734 a 0.866] y 0.675 [95%IC: 0.492 a
0.856], respectivamente, sin diferencias estadísticamente significativas entre éstas (p
valor: 0.209). Lo anterior, sugiere que el rendimiento predictivo del modelo multivariado
logístico es similar en las dos muestras.
Tabla 8: Rendimiento del modelo logístico multivariado en la muestra de entrenamiento y
validación.
Muestra de Muestra de
entrenamiento Validación
Precisión 76.43% 82.42%
F1 0.528 0.500
AUC 0.800 0.675
Sensibilidad 63.79% 50.00%
Especificidad 79.73% 89.33%
VPP 45.12% 50.00%
VPN 89.39% 89.33%
VPP: Valor predictivo positivo; VPN: Valor predictivo Negativo; AUC: Área bajo la curva
Basados en el conjunto de entrenamiento, el mejor punto de corte para predecir el evento
de interés, fue cuando la probabilidad predicha o estimada por el modelo utilizando las
variables especialidad quirúrgica, consumo de hipoglucemiantes, antiagregantes y
anticoagulantes es de al menos 0.25 (≥0.25). Utilizando este punto de corte “Cut-off”, elResultados 23
76.43% y 82.42% de las observaciones fueron clasificadas adecuadamente tanto en la
muestra de entrenamiento como de validación. No obstante, este resultado se encuentra
cercano a la tasa nula de clasificación del 80% (Controles/Total de la muestra), lo que se
refleja en la sensibilidad del 63.79% y 50% y valor predictivo positivo de 45.12% y 50%
para la muestra de entrenamiento y validación.
Figura 4: Área bajo la curva del modelo logístico multivariado para la clasificación de
cirugías canceladas.
00.1
57.0
dadilibisneS
05.0
52.0
00.0
0.00 0.25 0.50 0.75 1.00
1-Especificidad
Validación AUC: 0.6754 Entrenamiento AUC: 0.800425 Discusión
4. Discusión
El estudio de factores de riesgo de cancelación quirúrgica sigue en vigencia dada la gran
variabilidad de causas de una institución a otra y de un sitio geográfico a otro. En nuestro
estudio encontramos que la cancelación quirúrgica por causa médica representó un 36.4%
de las cancelaciones de procedimientos ambulatorios después de las causas
administrativas que correspondieron a un 39%. La cirugías vasculares y maxilofaciales, así
como el consumo de hipoglucemiantes, antiagregantes y anticoagulantes fueron
identificados como factores independientes asociados a un mayor riesgo de cancelación.
A pesar de lo anterior, aunque los datos se ajustaron adecuadamente al modelo logístico
propuesto, la capacidad predictiva del mismo es limitada para clasificar y predecir a futuro
la cancelación quirúrgica. Aunque el área bajo la curva en la curva característica operativa
para la muestra de entrenamiento y validación fueron de 0.800 y 0.675 respectivamente y
con un rendimiento predictivo similar, la capacidad de clasificar las observaciones
adecuadamente para el punto de corte utilizado fue del 76.43% y 82.42%, muy cercano a
la tasa nula de clasificación del 80%, congruente con la sensibilidad del 63.79% y 50.00%
y un valor predictivo positivo del 45.12% y 50.00%, respectivamente, por lo que
consideramos que el modelo obtenido no es una buena opción para predecir
específicamente las cirugías ambulatorias canceladas por causa médica.
En nuestro conocimiento, este es el primer estudio que busca, desde el momento de la
valoración preanestésica, factores de riesgo de cancelación quirúrgica, específicamente26 Discusión
por causa médica. Teniendo en cuenta la baja incidencia de éste fenómeno, el estudio bajo
el análisis de casos y controles es válido, a pesar de sus limitaciones para identificar
relaciones causales respecto a los estudios de cohorte, por Machine Learning o
modelamiento por Random Forrest o Six Sigma, entre otros, los cuales requieren una
mayor cantidad de recursos e implican una dificultad mayor para su realización. Conforme
a lo anterior, nuestro estudio, a pesar que no nos ayuda a establecer relaciones de
causalidad, nos aporta información de gran importancia en cuanto a la asociación de los
factores encontrados con la probabilidad de cancelación quirúrgica.
Una de las mayores fortalezas del estudio es la capacidad de analizar todos los casos de
cancelación por causa médica de procedimientos ambulatorios durante el periodo
mencionado, lo que disminuye al mínimo el sesgo de selección. A pesar de ésto, las
debilidades del estudio no son pocas. Inicialmente, dada la naturaleza retrospectiva del
estudio y teniendo en cuenta que se basa en la revisión de los registros en las historias
clínicas, puede existir un sesgo de registro en las valoraciones preanestésicas, el cual no
es menospreciable, de allí que, de las 39 variables recogidas en el instrumento de
recolección de datos, solo 23 pudieron ser analizadas por contar con menos del 10% de
pérdidas.
Algunos estudios han demostrado el papel de la valoración preanestésica, su calidad y la
estandarización de la misma en la disminucion de tasas de cancelación quirúrgica el día
de la cirugía (reducción absoluta del riesgo de 1% - 8%), así como la estancia hospitalaria
y los costos44,45. En el estudio realizado por Muñoz et al.8, estudio local con población
similar no se encontró dicha relación con la calidad de la valoración preanestésica, en este
estudio se evaluó la calidad a través de la percepción de la idoneidad de la historias clínicas
por parte de los anestesiólogos. En nuestro caso, para evaluar la asociación del registro
incompleto de las valoraciones preanestésicas con el riesgo de cancelación quirúrgica se
usó el Índice de Calidad Global modificado, sin encontrar diferencias entre los grupos. Si
bien el GQI presentó una mediana en 91.7% (RIQ 85.0 % a 93.3%), un 35,6% de los
registros puntuaron <90% que es lo recomendado para considerar completa una valoración
preaneestésica38. Esto se refleja por ejemplo, en el registro de la capacidad funcional, la
cual hace parte importante de la valoracion del riesgo cardiovascular prequirúrgico
encontrando un marcado subregistro y una heterogeneridad importante en las
clasificaciones para su registro.Discusión 27
Respecto a lo anterior, algunos autores han propuesto que una inadecuada valoración
preanestésica podría estar relacionada con una preparación inadecuada para el
procedimiento quirúrgico33, llevando a un aumento de cancelaciones por causa médica que
podrían ser prevenibles al realizar una adecuada valoración y preparación preoperatoria.
En nuestro estudio encontramos una gran proporción de pacientes ASA-PS II y III (62.1%)
lo cual no concuerda con la cantidad de pacientes a los cuales se les registró una
modificación de la medicación perioperatoria (32.9%), por lo cual no se puede descartar
una inadecuada planeación prequirúrgica que permita el adecuado control de las
patologías coexistentes y que tenga relación causal con la cancelación quirúrgica.
No encontramos diferencias estadísticamente significativas en cuanto al día de la semana,
la jornada mañana o tarde o la duración de los procedimientos. Esto, si bien contrasta con
otros estudios, donde se ha encontrado repetidamente una mayor proporción de
cancelaciones ciertos días de la semana como los lunes o martes33,46,47. Esto puede
deberse a que el análisis se realizó sobre las causas médicas de cancelación las cuales
no deberían tener una diferencia por el día de la semana o la hora del día, como ocurre
con las cancelaciones por causa del paciente o administrativas. Aunque no se realizó un
análisis de las causas de cancelación por meses, se evitó el análisis de la principal causa
de variación estacional que son las infecciones agudas del tracto respiratorio superior48,
que en nuestra institución representó el 24.5% de las cancelaciones ambulatorias por
causa médica.
Si bien existen estudios publicados que, usando técnicas de recolección, análisis y
procedamiento de datos como Machine Learning, estimación de Máxima verosimilitud, Six
Sigma han encontrado factores sociodemográficos, clínicos, asociados a la urgencia del
procedimiento, o de la programación quirúrgica2,4,34, que pueden ser empleados en
identificar pacientes con alto riesgo de cancelación y poder aumentar la eficiencia de las
salas, ninguno de éstos estudios se enfoca en los casos cancelados por causa médica ni
su predicción desde el momento de la valoración preanestésica como es nuestro estudio.
Nuestro estudio es entonces, pionero en la identificación de estos factores a partir de la
consulta preanestésica habitual y buscando los pacientes que pueden requerir una
preparación preoperatoria mas rigurosa que podría en el futuro llegar a disminuir la28 Discusión
probabilidad de cancelación. Si bien el modelo predictivo desarrollado no presenta un
adecuado rendimiento, y nuestros resultados son difícilmente extrapolables a otras
instituciones, creemos que tener en cuenta cada uno de los factores de riesgo identificados
y al socializarlos con los profesionales encargados de la valoración preanestésica de esta
institucion, se puede optimizar el transcurso preoperatorio y con ello la eficiencia de las
salas de cirugía.29 Financiamiento y conflictos de interés
5. Financiamiento y conflictos de interés.
Todos los recursos corrieron por cuenta de los investigadores. No hubo financiamiento
externo.
Los investigadores no declaran conflictos de interés.A. Anexo: Incidencia de cancelación
quirúrgica en fuentes analizadas
Autor. País Incidencia basal (%) Años
Olson, R. Estados Unidos de América27 1,23 2013
Gheysari, E. Irán32 3,6 2014
Broullón, D. España19 3,66 2010-2018
Al Talalwah, N. Arabia Saudí22 3,8 2016-2017
Guillén, J. M. España26 4,1 1995-2009
Dell`Atti, L. Italia14 4,5 2011-2013
Solak, A. Bosnia y Herzegovina49 4,58 2016-2018
Turunen, E. Finlandia17 4,7 2015-2016
Olguín-Juárez, P. México21 4,9 2015
Gaucher, S. Francia28 5,6-5,8 2012-2013
Haufler, K. Estados Unidos de América29 6,01 2009-2010
Roxbury, C.R. Estados Unidos de América50 6,1 2016-2017
Ahmed, T. Pakistán51 6,7 2009
Abeldaño, R.A. Argentina42 7,6 2014
Cho, H.S. Corea del Sur47 8 2007-2016
Leslie, R.J. Canadá52 8,07 2005-2009
Abeeleh, M.A. Jordania53 9,31 2012-2016
Tan, A.L. Singapur33 9,8 2015-2016
Wong, D. J. N. Reino unido48 10 2017
Fayed, A. Arabia Saudí54 11,11 2009-2012
Barbosa, M. H. Brasil55 14,14 2012
de Lorenzo-Pinto, A. España56 14,6 2017
Yu, K. China46 17,5 2014
Desta, M. Etiopia3 31,6 2018
Lankoande, M. Burkina Faso57 36,9 2016
Prin, M. Malawi18 44,2 2011-2015
Elaboración propia a partir de fuentes consultadas.B. Anexo: Variables no incluidas en el
análisis
Variables no analizadas Total Cirugía no Cirugía P valor
N=390 cancelada Cancelada
n (%) N=312 N=78
n (%) n (%)
Dependencia funcional,
registrado 54 (13.8) 43 (13.8) 11 (14.1) 0.533
Capacidad funcional,
registrado 326 (83.6) 258 (82.7) 68 (87.2) 0.219
Frecuencia respiratoria,
registrado 296 (75.9) 236 (75.6) 60 (76.9) 0.471
Saturación de oxígeno,
registrado 75 (19.2) 65 (20.8) 10 (12.8) 0.071
Índice de masa corporal,
registrado 99 (25.4) 80 (25.6) 19 (24.4) 0.471
Hemoglobina, registrado
288 (73.8) 227 (72.8) 61 (78.2) 0.203
Plaquetas, registrado
249 (63.8) 195 (62.5) 54 (69.2) 0.165
Radiografía de tórax,
registrado 57 (14.6) 43 (13.8) 14 (17.9) 0.223
Tiempos de coagulación,
registrado 247 (63.3) 192 (61.5) 55 (70.5) 0.089
Hormona estimulante de
tiroides, registrado 56 (14.4) 47 (15.1) 9 (11.5) 0.275
Creatinina, registrado
206 (52.8) 156 (50) 50 (64.1) 0.017
Electrocardiograma,
registrado 135 (34.6) 100 (32.1) 35 (44.9) 0.024
Riesgo quirúrgico, registrado
336 (86.2) 268 (85.9) 68 (87.2) 0.467
NCEPOD, registrado
281 (72.1) 220 (70.5) 61 (78.2) 0.111
Indice de riesgo cardiaco
revisado, registrado 97 (24.9) 80 (25.6) 17 (21.8) 0.293
Peso, registrado
348 (89.2) 277 (88.8) 71 (91) 0.368
Estado dentadura, registrado
231 (59.2) 176 (56.4) 55 (70.5) 0.015Bibliografía
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140–144 (2016). |
García Bermudez, Francisco Javier | Herrera Rodríguez, Juan Sebastian | 2022-02-02 | INTRODUCCION: La inestabilidad de la articulación subtalar (IAS) es una entidad que en muchos casos es subdiagnosticada, sin embargo, es una condición común que ocurre aproximadamente en un cuarto de los casos de inestabilidad lateral del tobillo. es una causa no reconocida de falla durante el manejo quirúrgico de la inestabilidad lateral, así como de la persistencia de inestabilidad funcional en el tobillo. Clínicamente se puede manifestar con dolor a nivel del seno del tarso, rigidez y esguinces a repetición OBJETIVOS: Describir mediante modelos cadavéricos la técnica, todo adentro, de reconstrucción del ligamento interóseo talo-calcáneo asistido por artroscopia subtalar, determinando su seguridad y viabilidad MEDOTODOLOGIA: Estudio anatómico cadavérico, en 10 especímenes realizado en el centro latinoamericano de cirugía mínimamente invasiva CLEMI. Se determinaron los portales lateral y medial, se realizó la técnica de reconstrucción mediante la perforación de dos túneles uno a nivel del calcáneo con referencia de la huella del remanente del ligamento y otra en el astrágalo, mediante una guía en C, paso del injerto obtenido de los isquiotibiales, y fijación con un sistema de suspensión o grapa. Se evaluó los márgenes de seguridad respecto a las estructuras neurovasculares cercanas a los puntos de ingreso y salida de la guía, y a los portales realizados. Se determino el grado de apertura del ángulo subtalar antes y después de la reconstrucción. RESULTADOS: No se evidenciaron lesiones tendinosas ni neurovasculares durante el procedimiento, ni otra complicación. Se logro una adecuada visualización de la faceta anterior del calcáneo mediante el portal anterolateral, el ángulo promedio de apertura subtalar fue de 12.5 °. La distancia promedio del punto de salida del injerto y del portal medial al paquete neurovascular fue de 0.9 cm y 2.3 cm respectivamente. CONCLUSIONES: La técnica de reconstrucción artroscópica anatómica del ligamento interóseo talocalcaneo se puede considerar segura y viable dado los hallazgos en las disecciones anatómicas, el portal lateral se considera seguro dado que se encuentra a una distancia considerable de las estructuras neurovasculares cercanas, se recomiendo en cambio el uso con precaución del portal medial. La reconstrucción artroscópica del LITC es una opción mínimamente invasiva para el tratamiento del manejo de la inestabilidad subtalar. (Texto tomado de la fuente). | Descripción cadavérica de la técnica de reconstrucción del ligamento interóseo talo calcáneo subtalar por artroscopia | Bogotá - Medicina - Especialidad en Ortopedia y Traumatología | Facultad de Medicina | Descripción cadavérica de la técnica
de reconstrucción del ligamento
interóseo talo calcáneo subtalar por
artroscopia
Juan Sebastian Herrera Rodríguez
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina
Departamento de Cirugía
Unidad de Ortopedia y traumatología
Bogotá D.C, Colombia
2022Descripción cadavérica de la técnica
de reconstrucción del ligamento
interóseo talo calcáneo subtalar por
artroscopia
Juan Sebastian Herrera Rodríguez
Trabajo de investigación presentado como requisito parcial para optar al título de: Especialista en
Ortopedia y Traumatología
Director:
Doctor Francisco Javier García Bermúdez
Línea de Investigación: Cirugía de pie y tobillo
Grupos de Investigación: Grupo de Investigación Unidad de Ortopedia y Traumatología
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina,
Departamento de Cirugía Unidad de Ortopedia y Traumatología
Bogotá D.C,
Colombia, 2022A mis padres y profesoresDeclaración de obra original
Yo declaro:
He leído el Acuerdo 035 de 2003 del Consejo Académico de la Universidad
Nacional. «Reglamento sobre propiedad intelectual» y la Normatividad Nacional
relacionada al respeto de los derechos de autor. Esta disertación representa mi
trabajo original, excepto donde he reconocido las ideas, las palabras, o materiales
de otros autores.
Cuando se han presentado ideas o palabras de otros autores en esta disertación,
he realizado su respectivo reconocimiento aplicando correctamente los esquemas
de citas y referencias bibliográficas en el estilo requerido.
He obtenido el permiso del autor o editor para incluir cualquier material con derechos
de autor (por ejemplo, tablas, figuras, instrumentos de encuesta o grandes
porciones de texto).
Por último, he sometido esta disertación a la herramienta de integridad académica,
definida por la universidad.
________________________________
Juan Sebastian Herrera RodríguezDescripción cadavérica de la técnica de reconstrucción del ligamento
interóseo talo calcáneo subtalar por artroscopia
RESUMEN
INTRODUCCION: La inestabilidad de la articulación subtalar (IAS) es una entidad
que en muchos casos es subdiagnosticada, sin embargo, es una condición común
que ocurre aproximadamente en un cuarto de los casos de inestabilidad lateral del
tobillo. es una causa no reconocida de falla durante el manejo quirúrgico de la
inestabilidad lateral, así como de la persistencia de inestabilidad funcional en el
tobillo. Clínicamente se puede manifestar con dolor a nivel del seno del tarso, rigidez
y esguinces a repetición
OBJETIVOS: Describir mediante modelos cadavéricos la técnica, todo adentro, de
reconstrucción del ligamento interóseo talo-calcáneo asistido por artroscopia
subtalar, determinando su seguridad y viabilidad
MEDOTODOLOGIA: Estudio anatómico cadavérico, en 10 especímenes realizado
en el centro latinoamericano de cirugía mínimamente invasiva CLEMI. Se
determinaron los portales lateral y medial, se realizó la técnica de reconstrucción
mediante la perforación de dos túneles uno a nivel del calcáneo con referencia de
la huella del remanente del ligamento y otra en el astrágalo, mediante una guía en
C, paso del injerto obtenido de los isquiotibiales, y fijación con un sistema de
suspensión o grapa. Se evaluó los márgenes de seguridad respecto a las
estructuras neurovasculares cercanas a los puntos de ingreso y salida de la guía, y
a los portales realizados. Se determino el grado de apertura del ángulo subtalar
antes y después de la reconstrucción.
RESULTADOS: No se evidenciaron lesiones tendinosas ni neurovasculares
durante el procedimiento, ni otra complicación. Se logro una adecuada visualización
de la faceta anterior del calcáneo mediante el portal anterolateral, el ángulo
promedio de apertura subtalar fue de 12.5 °. La distancia promedio del punto de
salida del injerto y del portal medial al paquete neurovascular fue de 0.9 cm y 2.3
cm respectivamente.
CONCLUSIONES: La técnica de reconstrucción artroscópica anatómica del
ligamento interóseo talocalcaneo se puede considerar segura y viable dado los
hallazgos en las disecciones anatómicas, el portal lateral se considera seguro dado
que se encuentra a una distancia considerable de las estructuras neurovasculares
cercanas, se recomiendo en cambio el uso con precaución del portal medial. La
reconstrucción artroscópica del LITC es una opción mínimamente invasiva para el
tratamiento del manejo de la inestabilidad subtalar.Palabras clave: Artroscopia, Ligamento interóseo talo calcáneo, Reconstrucción.
Cadaveric description of the arthroscopic talocalcaneal subtalar
interosseous ligament reconstruction technique
ABSTRACT
INTRODUCTION: Subtalar joint instability (IAS) is an entity that in many cases is
underdiagnosed, however, it is a common condition that occurs in approximately a
quarter of cases of lateral ankle instability. it is an unrecognized cause of failure
during the surgical management of lateral instability, as well as the persistence of
functional instability in the ankle. Clinically it can manifest with pain at the level of
the sinus tarsi, stiffness and repeated sprains.
OBJECTIVES: To describe by means of cadaveric models the all-in technique of
reconstruction of the talo-calcaneal interosseous ligament assisted by subtalar
arthroscopy, determining its safety and feasibility.
METHODOLOGY: Cadaveric anatomical study, in 10 specimens, carried out in the
Latin American center of minimally invasive surgery CLEMI. The lateral and medial
portals were determined, the reconstruction technique was performed by drilling two
tunnels, one at the level of the calcaneus with reference to the footprint of the
remaining ligament and the other in the talus, using a C-guide, passage of the graft
obtained of the hamstrings, and fixation with a suspension system or staple. The
safety margins were evaluated with respect to the neurovascular structures close to
the entry and exit points of the guide, and to the portals made. The degree of opening
of the subtalar angle was determined before and after reconstruction.
RESULTS: There were no evidence of tendinous or neurovascular injuries during
the procedure, or any other complication. Adequate visualization of the anterior facet
of the calcaneus was achieved through the anterolateral portal; the average subtalar
opening angle was 12.5°. The mean distance from the graft exit point and from the
medial portal to the neurovascular bundle was 0.9 cm and 2.3 cm, respectively.
CONCLUSIONS: The anatomical arthroscopic reconstruction technique of the
talocalcaneal interosseous ligament can be considered safe and viable given the
findings in anatomical dissections, the lateral portal is considered safe given that it
is located at a considerable distance from the nearby neurovascular structures, it is
recommended instead Cautious use of the medial portal. Arthroscopic LITC
reconstruction is a minimally invasive option for the management of subtalar
instability.Keywords: Arthroscopy, Talocalcaneal interosseous ligament, Reconstruction.
CONTENIDO
INTRODUCCION: ...........................................................................................................................8
OBJETIVOS: ...................................................................................................................................9
Objetivo General:.......................................................................................................................9
Objetivo Específico: .................................................................................................................9
JUSTIFICACION: ..........................................................................................................................10
MARCO TEORICO: ......................................................................................................................11
Anatomía y biomecánica de la articulación subtalar: ....................................................11
Ligamento interóseo talo-calcaneo: ...................................................................................11
Mecanismo de Lesión: ...........................................................................................................12
Historia clínica: ........................................................................................................................12
Examen físico:..........................................................................................................................12
Imagenología: ...........................................................................................................................13
Tratamiento ...............................................................................................................................13
Luxación subtalar ....................................................................................................................14
METODOLOGIA: ..........................................................................................................................14
Técnica de reconstrucción de ligamento interóseo talo calcáneo: ............................15
Instrumentos necesarios: .....................................................................................................16
Análisis de datos: ....................................................................................................................16
Evaluación radiográfica: ........................................................................................................16
RESULTADOS: .............................................................................................................................19
DISCUSIÓN: ..................................................................................................................................24
CONCLUSIONES: ........................................................................................................................25
CRONOGRAMA ............................................................................................................................26
Costos disecciones en CLEMI y uso de instalaciones ..................................................26
INSTITUCIONES ASOCIADAS: .................................................................................................26
CONFLICTOS DE INTERES .......................................................................................................26ASPECTOS ETICOS ....................................................................................................................26
BIBLIOGRAFIA .............................................................................................................................27
INTRODUCCION: La inestabilidad de la articulación subtalar (IAS) es una entidad
que en muchos casos es subdiagnosticada, sin embargo, es una condición común
que ocurre aproximadamente en un cuarto de los casos de inestabilidad lateral del
tobillo. Los esguinces de tobillo y la lesión de los ligamentos subtalares pueden
ocurrir concomitantemente durante la inversión. Los ligamentos comúnmente
involucrados en los esguinces son los ligamentos laterales del tobillo (talo-fibular
anterior, calcáneo-fibular y talo-fibular posterior) y los ligamentos subtalares
(cervicales y talocalcaneo interóseo)(2).
La IAS es una causa no reconocida de falla durante el manejo quirúrgico de la
inestabilidad lateral, así como de la persistencia de inestabilidad funcional en el
tobillo. La articulación subtalar se encuentra conformada por la superficie articular
inferior del talo y las facetas anterior y posterior del calcáneo, la cual se encuentra
estabilizada por dos ligamentos el cervical (LC) y el ligamento interóseo talo-
calcáneo (LITC). El LITC es el principal estabilizador subtalar, es un ligamento plano
ubicado en el tarso sinusal entre las superficies media y posterior talocalcanea,
emerge del surco talar y se inserta en el calcáneo justo anterior y medial a la cápsula
de la articulación talocalcanea posterior. Sus fibras están orientadas de forma
oblicua y superomedial. En el plano coronal, tiene una orientación de 4x5 grados en
promedio. El LITC es un restrictor de la inversión a nivel de la articulación subtalar ,
además de controlar la inestabilidad rotatoria del astrágalo y contribuye al arco
longitudinal del pie.
Clínicamente se puede manifestar con dolor a nivel del seno del tarso, rigidez y
esguinces a repetición, dentro de la dimensión de la inestabilidad crónica del tobillo,
la lesión del LITC debe estar dentro de las opciones de diagnóstico del cirujano y
ser tratada. Su reconstrucción se realiza generalmente mediante una incisión
grande y con disección amplia de los tejidos blandos. El objetivo del presente
estudio es realizar una descripción anatómica cadavérica de la reconstrucción del
ligamento interóseo talocalcaneo mediante artroscopia subtalar definiendo la
seguridad de los portales de artroscopia y del procedimiento.OBJETIVOS:
Objetivo General:
Describir mediante modelos cadavéricos la técnica de reconstrucción, todo adentro,
del ligamento interóseo talo-calcáneo asistido por artroscopia subtalar.
Objetivo Específico:
• Determinar la seguridad de la reconstrucción del ligamento interóseo talo-
calcáneo en modelos cadavéricos.
• Evaluación de la seguridad de los portales de artroscopia propuestos para la
visualización de la articulación subtalar y del ligamento interóseo
talocalcaneo, determinando las estructuras neurovasculares y tendinosas
cercanas en riesgo de ser lesionadas.
• Evaluar la seguridad de los túneles del astrágalo y calcáneo durante la
reconstrucción del ligamento interóseo talo-calcáneo
• Evaluar la visualización y viabilidad de uso respecto a la seguridad de un
portal medial en la evaluación del ligamento interóseo.JUSTIFICACION: La inestabilidad subtalar es una condición de gran importancia
dado su implicación clínica y dificultad para el diagnóstico. El fallo en el manejo de
los pacientes con esguince de tobillo en muchos casos se debe a un mal diagnóstico
de la inestabilidad subtalar, la cual es generada por lesión del ligamento interóseo
talo calcáneo y el ligamento cervical, es entonces importante realizar una adecuada
valoración de los pacientes que sufren esguinces de tobillo a repetición y determinar
la posibilidad de estar ante una inestabilidad subtalar, se han descrito varios
métodos para la reconstrucción del ligamento interóseo vía abierta sin embargo no
se han descrito la seguridad de los portales de artroscopia para la articulación
subtalar , ni la seguridad de los túneles usados para la reconstrucción, ni de los
puntos de fijación del injerto, tampoco del uso de un portal medial. Es un campo de
investigación poco explorado y con gran importancia que requiere de mayor
atención por parte de los cirujanos artroscopistas deportivos y cirujanos de pie y
tobillo(4).MARCO TEORICO:
Anatomía y biomecánica de la articulación subtalar:
Existen dos compartimentos diferentes para la superficie articular entre el astrágalo
y el calcáneo: uno anterior y otro compartimento posterior, donde el compartimento
anterior comprende las facetas calcáneo anterior y media y la articulación
talonavicular, mientras que el compartimento posterior está formado por la gran
faceta convexa posterior del calcáneo y la faceta talar cóncavo posterior-inferior(5).
Los ligamentos intrínsecos correspondientes a la articulación subtalar son el
ligamento talocalcaneo interóseo( ITCL), el ligamento talocalcaneal oblicuo (TCO),el
ligamento cervical, y relativamente débil ligamento talocalcaneao lateral (LTCL),
que son todas las estructuras derivadas de los tres componentes del retináculo
extensor inferior y en segunda línea los ligamentos extrínsecos correspondientes al
ligamento fibulocalcaneal (FCL) y la parte del ligamento tibiocalcaneo, componentes
del ligamento deltoideo el cual controla el movimiento de la articulación subtalar
deslizante, rodante y torsional(1).
Se ha aclarado que no se puede identificar un solo eje de movimiento para la
articulación subtalar configurando un conjunto de ejes debido a la curvatura irregular
de las facetas de la articulación subtalar. Desde un punto de vista más clínico la
suposición de un movimiento uniaxial de la articulación subtalar donde el calcáneo
con respecto al astrágalo rota de dorsolateral a medioplantar es bastante razonable.
El rango de movimiento articular subtalar esencialmente depende de la técnica de
evaluación: mientras que la evaluación clínica con un goniómetro proporciona un
rango de movimiento que varía de 39 ° a 54 ° (media 46 °), el análisis de movimiento
tridimensional con CT demuestra un rango de movimiento sustancialmente menor
de 5 ° a 16 ° (media 11 °) a 37 ° ± 5 °, señalando el papel de los tejidos blandos y el
movimiento talocrural. Se ha asumido que la articulación la congruencia controla
principalmente el movimiento articular, mientras que en los límites del movimiento
articular subtalar la tensión del ligamento evita la subluxación, cuatro de los cinco
componentes del complejo interóseo restringen la inversión excesiva y supinación,
mientras que el LITC (Lig. canalis tarsi) controla eversión y pronación(2).
Ligamento interóseo talo-calcaneo: Se ha demostrado la importancia del
Ligamento interóseo talocalcaneo en varias investigaciones en la estabilización de
la articulación subtalar, limitando la eversión. Oahill "concluyó que el ligamento
parece mantener la aposición del astrágalo y calcáneo en todas las posiciones.
"Informaron que el ligamento contribuyó sustancialmente a la articulación subtalar
en la estabilidad, particularmente en supinación "Sugirieron que una lesión del
ligamento juega un papel importante en pacientes con síndrome del tarso sinusal
inestabilidad de la articulación subtalar. Insistió en que una función importante del
ligamento era sostener el astrágalo y calcáneo cerca uno del otro y para restringir
el desplazamiento anterior del calcáneo(7). El LITC se encuentra en el seno del
tarso entre dos articulaciones y conecta el talo con el calcáneo por medio de unas
fibras oblicuas que se dirigen de en dirección superior y medial hacia el cuello deltalo en su porción articular , son planas y están en la línea central del seno del tarso,
con una orientación en promedio de 45°, sin embargo se han descrito variaciones
de una posición más vertical del ligamento la superficie talocalcanea posterior se
encuentra justo posterior a la huella del LITC. La sección del LITC causa un
incremento en el rango de rotación subtalar especialmente en inversión de su
porción más lateral y de eversión de su porción más medial, inestabildiad del
complejo subtalar , y desconexión subtalar lo que general libre movimiento entre la
tibia y el calcáneo(7).
Mecanismo de Lesión: Las lesiones de las articulaciones subtalar son causadas
por trauma de alta energía en el cual hay supinación en el tobillo y el retropié. Los
ligamentos calcaneo-fibular, lateral talo-calcáneo, cervical interóseos y los
ligamentos presenta lesión en ese orden, Aunque la inestabilidad subtalar
probablemente ocurre con mayor frecuencia en junto con inestabilidad lateral de la
articulación del tobillo, ocasionalmente se encuentra como una condición aislada(6).
Las lesiones subtalares se han dividido en 4 tipos según el mecanismo de lesión y
el daño ligamentario, en la lesión tipo 1, una supinación forzada del retropié se
asocia con una flexión plantar o flexión dorsal del tobillo con el tobillo flexionado
plantar, el ligamento talofibular anterior y posiblemente el ligamento cervical se
lesiona primero seguido por la interrupción del calcaneo-fibular y la cápsula lateral.
En la lesión tipo 2 hay ruptura del ligamento talocalcaneo interóseo(1).
Historia clínica: Los pacientes con inestabilidad subtalar crónica a menudo
describen los síntomas de inversión involuntaria del pie durante la actividad, un
historial de inestabilidad recurrente y / o dolor, así como hinchazón y rigidez. Sin
embargo, los síntomas son a menudo vagos y es difícil diferenciar entre
inestabilidad subtalar y tibio-talar. Los síntomas también pueden incluir dolor en el
tarso sinusal o dolor profundo en el área subtalar. Lo el síndrome del tarso sinusal
puede ser parte de la inestabilidad subtalar que muestra dolor característico, así
como dolor provocado por palpación sobre el tarso sinusal y dolor tras la inversión
forzada del pie. Por lo tanto, una historia de síntomas clínicos no es suficiente para
poder para diferenciar entre inestabilidad tibio-talar y subtalar. El aumento de la
rotación interna del calcáneo es un hallazgo común en el examen físico y también
puede haber un desplazamiento distal excesivo del calcáneo en relación con el
astrágalo en comparación con el lado no afectado(3)
Examen físico: El alineamiento de la extremidades inferiores se debe evaluar
determinando la presencia o no de una deformidad en cavo – varo y la función de
los peroneos, los síntomas son similares a los encontrados en pacientes con
instabilidad lateral, de forma aguda, durante un trauma en inversión se presenta
edema equimosis a nivel de la cara lateral del tobillo en el seno del tarso , se
encuentra un aumento del nivel de inversión del tobillo. Es difícil tener un testespecífico para determinar inestabilidad subtalar dado que los síntomas se
sobrelapan con los de una instabilidad lateral sin embargo Therman describió una
prueba en la cual el examinador mantiene el pie rígido a 10 grados de dorsiflexión,
primero aplicando un estrés en inversión y rotación interna seguido por un estrés en
aducción del antepié, un resultado positivo se presenta cuando el calcáneo se
desplaza respecto al talo y se ha agregado una modificación radiográfica en la cual
se evalúa el ángulo talocalcaneo en una proyección de Broden. Se ha descrito
también pruebas con anestésicos intra-articulares a nivel del seno del tarso para
confirmar la fuente de dolor.
Imagenología: La evaluación inicial se realiza con una proyección de tobillo,
anteroposterior, lateral y mortaja con apoyo. Una proyección del retropié puede ser
útil para evaluar deformidad varo-valgo. Es posible evaluar la inestabilidad subtalar
mediante una proyección radiográfica de Broden. Se han intentado definir criterios
radiográficos para determinar la inestabilidad subatalar es así como Heilman usa la
separación de la faceta posterior del calcáneo y talo sobre 7 mm como parámetro
de medición, sin embargo, los estudios para determinar esta medición se realizaron
en cadáveres sin ninguna correlación clínica. ´
Otros métodos imagenológicos se han usado en la evaluación de la inestabilidad
subtalar como la ecografía, midiendo el ángulo fibulo troclear bajo estrés en
inversión. La artrografía es otra opción de imagen a la hora de evaluar lesiones
ligamentarias en la articulación subtalar, sin embargo, no es de uso común. La
tomografía puede ayudar a evaluar la alineación del retropié además de ser mas
sensible en la evaluación de una inclinación talocalcanea mayor(2).
La resonancia nuclear magnética es una herramienta ideal en la evaluación de
lesiones pigmentarias subtalares, además que se relaciona con los síntomas de
inestabilidad presentados por el paciente. La artroscopia diagnostica es una
herramienta útil a la hora de evaluar presencia de lesiones del LITC ya que es se
realiza mediante una técnica sencilla y a partir de un portal anterolateral(3).
Tratamiento: El manejo inicial de la inestabilidad subtalar es no quirúrgico basado
en terapia física, rehabilitación, uso de inmovilizadores de tobillo tipo brace. La
terapia física se basa en el fortalecimiento de los músculos alrededor del tobillo así
como mejorar la flexibilidad del Aquiles(4).
El manejo quirúrgico se encuentra indicado en pacientes que han fallado al manejo
conservador, el objetivo de la cirugía es reconstituir la estabilidad de la articulación
subtalar, mucho se ha hablado que con la reconstrucción de los ligamentos laterales
exclusivamente se logra una estabilidad adecuada de la subtalar sin embargo los
resultados son variables y al no ser técnicas anatómicas no tiene un buen
desempeño y el riesgo de falla es mayor. Se han descrito diferentes técnicas usando
túneles a nivel del perone y con injerto de fascia lata y peroneo brevis. También
existen técnicas triligamentarias en las cuales se realizan túneles a nivel delcalcáneo astrágalo y perone con el objetivo de reconstruir tanto complejo lateral
como interóseo(3). Recientemente se han diseñado técnicas con injerto de
isquiotibiales anatómicas para reconstrucción de LITC de manera abierta, hoy en
día es posible el uso de técnicas artroscópicas que permiten la asistencia de la
reconstrucción del ligamento interoseo talocalcaneo, no existen trabajos en los
cuales se evalúen los márgenes de seguridad ni la viabilidad de la técnica por
artroscopia tampoco estudios donde se use la guía en C a nivel del seno del tarso
como punto de referencia anatómico en la huella del ligamento interoseo
talocalcaneo, se han descrito métodos con el uso de injerto de isquiotibiales
principalmente del gracilis métodos abiertos y con gran disección de tejidos
blandos(4).
La reconstrucción de Brostrom-Gould es la técnica anatómica mas usada para el
manejo de inestabilidad del tobillo y de la articulación subtalar, fue diseñado para
limitar la inversión en el tobillo, originalmente descrito para la reconstrucción del
ligamento peroneofibular anterior y calcaneofibular, la mayoría de estudios en los
cuales se usó esta técnica para el manejo de inestabilidad subtalar son series de
casos, con pocos participantes limitando su recomendación(5).
Luxación subtalar: Es una condición rara pero cuando ocurre genera un gran daño
a nivel articular con laxitud y limitación funcional, lo mas frecuente es que ocurra
por medial e involucre la ruptura de todo el complejo ligamentario subtalar
incluyendo el LITC por la fuerza en inversión en la que se produce , se reconoce
una secuencia de lesión de los ligamentos empezando por el cervical en primera
instancia y después el LITC(5).
El manejo empieza de inmediato con maniobra de reducción cerrada tan pronto
como sea diagnosticada para prevenir lesiones neurovascualres y del cartílago
articular, si no es posible la reducción cerrada se debe pasar a una reducción abierta
inmediata aunque los resultados clínicos son peores el manejo postreduccion
consiste en el uso de un inmovilizador tipo bota Walker y apoyo , posterior inicio de
terapia , fortalecimiento de músculos alrededor del tobillo, arcos de movilidad y
propiocepción(6).
METODOLOGIA: Se diseñó un Estudio anatómico cadavérico, en 10 especímenes,
bajo el permiso del centro latinoamericano de cirugía mínimamente invasiva CLEMI
perteneciente a la sociedad colombiana de ortopedia y traumatología. Sedeterminarán los portales para realizar artroscopia de la articulación subtalar, los
especímenes cadavéricos previamente descongelados. Los portales será uno
medial y dos por la cara lateral. Después de determinar anatómicamente los portales
artroscópicos, se procederá a realizar una revisión artroscópica de la articulación
subtalar mediante un artroscopio de 2.7 mm con lente 30 grados.
Se describen los siguientes portales:
1. Portal anterolateral: 1 cm distal y 2 cm anterior a la punta del maléolo lateral,
las estructuras que se medirán respecto al portal serán: Nervio cutáneo
peroneo superficial lateral, Tendón peroneo largo, tendón peroneo corto,
nervio cutáneo dorsal lateral.
2. Portal Medial propuesto: 5 mm distal y 1 cm anterior a la punta del maléolo
medial (nunca hacia posterior), las estructuras que se medirán respecto al
portal serán: paquete neurovascular, tendón tibial anterior, Nervio cutáneo
dorsal medial
Técnica de reconstrucción de ligamento interóseo talo calcáneo:
Se palpa sobre la cara interna de la tibia en el tercio proximal la presencia de los
tendones isquiotibiales se realiza una incisión 2 cm lateral e inferior a la tuberosidad
anterior de la tibia (TAT), se incide sobre el tejido celular subcutáneo se abre la
fascia que recubre a los tendones de la pata de ganso y se realiza una incisión de
3 cm sobre la cara interna de la tibia justo en la inserción de los isquiotibiales, se
separan los mismos por medio de una tijera de tejido y se toman de la parte más
distal por medio de una pinza de Kelly se reparan por medio de vicryl con puntos
continuos y con ayuda de un cosechador y mediante a una maniobra gentil de
tracción de obtienen los injertos, los cuales se preparan y se evalúa el diámetro de
los mismo para determinar el tamaño de los túneles a realizar.
Previa posición de los componentes en un soporte metálico se realizó una incisión
de 1 cm a nivel de los puntos de reparo propuestos para el portal antero lateral, se
introdujo un trocar con dirección al seno del tarso, se retira trocar romo y se coloca
cámara con lente 2.7mm se ubica la articulación subtalar, se realiza apertura de
portal medial mediante puntos anatómicos de referencia propuestos por medio del
shaver se realiza limpieza de campo de trabajo resecando el ligamento interóseo
talocalcaneo o el remanente del mismo, se identifica por cada portal la capacidad
de visualización de la articulación subtalar, posteriormente se cambia el portal de
visualización al portal medial , por el portal lateral se colocó una guía en C general
mente usada en reconstrucción del ligamento cruzado anterior en la rodilla, se
calibra para una orientación de 45 grados de posterolateral a anteromedial y se
colocó sobre el remanente del ligamento interóseo, se pasa una guía con ojal a
través del sistema en C de ligamento cruzado hasta que se evidencie su salida anivel del dorso del pie, la visualización del paso de la guía se puede realizar
nuevamente a través del portal anterolateral. Inmediatamente posterior se realiza el
brocado de los túneles óseos con una broca de 5.5 mm a nivel del calcáneo en
primera medida, se pasa la broca bajo visualización artroscópica, y se para en el
momento en el que se vence la última resistencia a nivel del cuello del astrágalo, se
retira la broca y se pasa un ojal de vicryla través de la guía inicial
El túnel talar está ubicado en el borde anterolateral de la parte posterior de la faceta
en la huella del ITCL y perforada hacia la esquina superomedial del cuello talar. Está
ubicado en el remanente de la raíz calcáneo del ITCL en el surco anterolateral a la
faceta subtalar posterior del calcáneo y perforado hacia el lado lateral del calcáneo.
En última instancia se coloca el injerto montado en el botón de tensión y sobre el
ojal de vicryl y se recupera la guía a nivel proximal se tensa el botón a nivel proximal
y se coloca un tornillo de interferencia o una grapa a nivel del punto de inserción en
el calcáneo, con el pie en eversión, se tomó una proyección fluoroscópica y se
evidencio el cierre de la superficie articular subtalar.
Instrumentos necesarios: Soporte metálico para posicionamiento de
especímenes cadavéricos, trocar de 2.7 mm , lente de 2.7 mm a 30 grados, grapas
, cosechador de injerto, pinza de kerrison, shaver, equipo de infusión, guía para
ligamento cruzado, guía con ojal, broca de 5.5 mm.
Análisis de datos: Se tabularán los datos correspondientes a las mediciones
realizadas mediante un formato de Excel se representarán en milímetros, se
analizarán los datos obtenidos y la seguridad de los portales respecto a las
estructuras neurovasculares y tendinosas cercanas. Se realizara una curva de
resistencia del ligamento a las fuerzas de eversión e inversión.
Evaluación radiográfica: Se tomara una proyección radiográfica de Broden,
posterior a la disección con el shaver del remanente de ligamento interóseo,
simulando la ausencia del mismo en un contexto de una lesión, se tomara
posteriormente una proyección radiográfica del seno del tarso en inversión bajo los
mismos parámetros radiográficos de distancia del chasis ( pegado al chasis durante
todas las tomas), posteriormente se comparara la medición previo y posterior a la
fijación del injerto, pasando la imagen a un formato DICOM y midiéndola en el
sistema radiant. Se realizo una medición del Angulo de inclinación subtalar tomando
como referencia la superficie articular inferior del astrágalo , respecto a la superficie
articular superior del calcáneo, al trazar dos líneas se logra la identificación de un
ángulo que es medido en todos los casos.+AST
CA
L
Imagen1: Evidencia artroscópica de la posición de la guía en C nivel del seno del
tarso. Posición a nivel fluoroscópico de la guía en C en el seno del tarso.
Imagen2: Paso de la guía con ojal a nivel del seno del tarso en una proyección
lateral, evidencia del paso de la broca a través de la guía.
Imagen3: Evidencia del Shaver a nivel del túnel del tarso visto desde el portal
lateral.
Imagen4: Evidencia artroscópica de la faceta posterior del de la articulación
talocalcanea. Paso de la broca de 5.5 mm a través del seno del tarso vista en el
portal anterolateral. AST(Astrágalo), CAL(Calcáneo).RESULTADOS: Se realizaron un total de 10 disecciones en cadáveres todos con
un tiempo de descongelación de 3 horas previas, se logró realizar la artroscopia en
todos los casos, logrando una visualización de la superficie articular faceta anterior
y posterior del calcáneo además se logró una adecuada triangulación usando el
portal lateral como punto de visualización, y el portal medial de trabajo. Respecto a
los portales descritos, los resultados de la disección muestran los siguientes
márgenes de seguridad:
PORTAL Estructura en Distancia Promedio
riesgo (mm)
Anterolateral Nervio cutáneo 2.2 cm
dorsal lateral
Tendón peroneo 1.4 cm
brevis
Tendón extensor de 3.1 cm
los dedos
Medial Nervio cutáneo 2.5 cm
dorsal medial
Tendón Tibial 0.5 cm
Posterior
Paquete
Neurovascular 2.3 cm
medial
Punto salida de Tendón Tibial 0.5 cm
injerto anterior
Paquete
Neurovascular 0.9 cm
pedio
Punto de entrada Ramo calcáneo 1.3cm
injerto medial (Nervio
sural)Tabla 1: Márgenes de seguridad de los portales anterolateral y medial. Resultado
de disección de puntos de salida y entrada del injerto
Se evaluaron los dos portales medial y lateral usando siempre el portal lateral de
base para el procedimiento , se evidencio durante la disección no complicaciones ni
lesiones
El angulo de de inclincacion subtalar promedio tomado de la imagen del fluoroscopio
fue de 12.5 ° posterior a la liberación del ligamento interóseo talocalcaneoa través
de la visualizacion del portal lateral. Seguido a la fijación del injerto con un botón se
evidencio corrección de la superficie articular en todos los casos. Durante la
disección por lateral no se encontraron en ningún caso lesiones del nervio cutaneo
dorsal lateral ni de los tendones peroneos, por la cara medial tampoco se
encontraron lesiones asociadas a nivel del tendón del tibial posterior ni del nervio
cutaneo dorsal medial, se exploro durante la disección el punto de salida del injerto
a nivel del cuello del astrágalo sin embargo tampoc se evidencio lesiones ni del
paquete neurovascular dorsal ni del tendón del tibial anterior. A nivel del punto de
entrada del injerto en la zona plantar no se evidencio lesiones del nervio calcáneo
rama del nervio sural.
Cuando se realizo la disección de los cadáveres en la zona dorsal en el punto de
salida del injerto se evidencio que la salida de la guía es cercana al tendón del tibial
anterior en promedio 0.5 cm, respecto al paquete neurovascualr se encontró a una
distancia de 0.9 cm. En la región plantar el punto de entrada del injerto se encontró
a una distancia de 1.3 cm en promedio respecto a la rama calcanea del nervios
sural.
Al momento de realizar el portal medial se verifica que es posible usarlo como punto
para el uso de shaver u otro dispositivo de asistencia durante la artroscopia subtalar
, sin embargo se encuentra a pocos cm del tendón del tibial posterior. Mediante el
portal anterolateral se logro la visualización del paso de la guía inicial perforando la
superficie articular inferior del astrágalo además del paso de la broca perforando
tanto la superficie articular superior del calcáneo como la inferior del astrágalo,
también es posible la visualización del paso del injerto y su posición a nivel subtalar.PB
PL
Imagen5: Medición del portal anterolateral al peroneo brevis (PB) y al peroneo
longus (PL).
NCDL
NCDL
NCDIImagen 6: Diferencia en la distancia de medición del portal anterolateral respecto
al nervio cutáneo dorsal lateral (NCDL) en dos cadáveres. Nervio cutáneo dorsal
intermedio (NCDI)
NCDM
TP
Imagen 7: Medición del portal medial al nervio cutáneo dorsal medial (NCDM) y al
tendón del tibial posterior (TP).Imagen 8: Proyección anteroposterior de la articulación subtalar con stress en varo
, evidencia de apertura de la superficie articular subtalar y medición del ángulo de
inclinación subtalar, trazando una línea por la porción inferior de la superficie
articular del astrágalo y dibujando otra línea que pasa por la superficie articular del
calcáneo.DISCUSIÓN:
La inestabilidad subtalar continúa siendo un tema controversial, ya que se asocia a
las lesiones laterales del tobillo, los síntomas clínicos de la inestabilidad lateral del
tobillo se sobrelapan con los de la inestabilidad subtalar lo que hace difícil el
diagnostico, siendo una entidad subdiagnosticada en muchos casos, esto ha
despertado un interés importante en los cirujanos de pie y tobillo.
El tratamiento para el manejo de esta condición es controversial, indicado
únicamente después de falla al manejo no quirúrgico adecuadamente realizado
durante 3 a 6 meses, se han descrito diferentes técnicas quirúrgicas desde
tenodesis hasta reconstrucciones anatómicas, sin embargo, no existen estudios
cadavéricos que evalúen la seguridad de las técnicas de reconstrucción
artroscópicas. En nuestro estudio describimos una técnica ``todo adentro`` en la
cual se reconstruye de manera anatómica LITC mediante asistencia por artroscopia
y fluoroscopia se realizan dos túneles el primera basado en el remanente a nivel
del calcáneo, y el otro con una dirección de 45 grados , la cual esta dada por una
guía en C calibrada, se realizan dos túneles bajo asistencia artroscópica y el injerto
se pasa a través de ellos mediante un asa, se puede fijar mediante un sistema de
suspensión o tornillos de interferencia en nuestro caso se uso un botón de ajuste.
No existen estudios en los cuales se haga una evaluación de las complicaciones y
seguridad de la técnica, ni de los portales usados para su reconstrucción , tampoco
en el que se incluya un portal medial de trabajo durante la reconstrucción y se evalué
la seguridad del mismo.
El portal lateral presenta unos márgenes de seguridad amplios para la exploración
de la articulación subtalar permitiendo hacer un diagnóstico de la lesión y permitir
una visualización del paso de la guía y broca durante la formación del túnel a nivel
del calcáneo y del astrágalo. El portal medial tiene poco riesgo de lesionar el
paquete neurovascular medial al encontrarse a una distancia considerable, sin
embargo, se encuentra cercano al tendón del tibial posterior se debe tener
precaución para no lesionarlo, sin embargo durante la disección se evidencio lesión
de los ligamentos mediales lo que limitaría el uso de este portal.
En la disección de los puntos de entrada y salida del injerto no se encontró lesiones
de estructuras tendinosas ni neurovasculares en los cadáveres intervenidos , sin
embargo es importante comentar que se debe tener precaución al momento en el
que sale la guía en el dorso del cuello del astrágalo por tal motivo se considera
importante realizar una incisión en el dorso del pie cerca al punto de salida de la
guía una vez se pase la ultima resistencia a nivel del astrágalo con el fin de separar
estructuras que se puedan encontrar en riesgo como el tendón del tibial anterior.
Duran et al, en una nota técnica publicada en el 2020 hablan de un procedimiento
similar basado en una pequeña incisión dorsal para evitar la lesión del paqueteneurovascular pedio, en esta publicación también describe la fijación del injerto a
nivel del calcáneo con un tornillo de interferencia (10).
El rol del LITC como principal estabilizador de la articulación subtalar esta más que
descrito en varios trabajos de investigación
Liu et al describió el único caso que se encuentra en la literatura revisada, de
reconstrucción del LITC artroscópica y con injerto de isquiotibiales, el diagnóstico
de la lesión se realizó previamente mediante artroscopia subtalar, el punto de
colocación del túnel calcáneo fue a nivel de la inserción previa del ligamento
interóseo a nivel del remanente. En los resultados la escala de AO FAS previa fue
de 55 puntos y posterior al procedimiento a los 6 meses y un año fue de 100 puntos,
el paciente logro una marcha normal a los 3 meses y retorno al deporte a los 6
meses, se realizó una resonancia nuclear magnética a los 3 meses con visualización
del ligamento en posición (3).
CONCLUSIONES: La técnica de reconstrucción artroscópica anatómica del
ligamento interóseo talocalcaneo se puede considerar segura y viable dado los
hallazgos en las disecciones anatómicas, el portal lateral para la visualización del
seno del tarso durante el paso de las guías y brocas en el proceso de reconstrucción
también se considera seguro dado que se encuentra a una distancia considerable
de las estructuras neurovasculares cercanas, no así con el portal medial que a pesar
de ser una herramienta buena como portal de trabajo, y no lesionar estructuras
neurovasculares ni tendinosas puede en cierto modo lesionar algunas estructuras
ligamentarias es por eso que se recomienda usarlo con precaución. La
reconstrucción artroscópica del LITC es una opción mínimamente invasiva para el
tratamiento del manejo de la inestabilidad subtalar.CRONOGRAMA
Abril 2020: Sometimiento a Comité de ética de Universidad Nacional de Colombia
Mayo 2020: Sometimiento a Comité de ética de Universidad Nacional de
Colombia
Junio 2020: disecciones cadavéricas en CLEMI
Julio 2020: Aprobación de Comité de ética de Universidad Nacional de Colombia
Disecciones cadavéricas en CLEMI
Agosto 2020: Disecciones cadavéricas en CLEMI
Septiembre 2020: Disecciones cadavéricas en CLEMI
Octubre 2020: Disecciones cadavéricas en CLEMI
Noviembre 2020: Disecciones cadavéricas en CLEMI
Diciembre 2020: Creación de articulo y sometimiento a revista indexada científica
Costos disecciones en CLEMI y uso de instalaciones: El centro latinoamericano
de cirugía mínimamente invasiva no cobra por la realización de trabajos de
investigación, el cobro es solamente para los cursos quirúrgicos.
INSTITUCIONES ASOCIADAS:
Centro latinoamericano de Cirugía mínimamente invasiva CLEMI, se cuenta con el
permiso por parte del instituto para llevar a cabo el trabajo de investigación
presentado en el actual protocolo
CONFLICTOS DE INTERES
Los autores no reportan conflictos de interés
ASPECTOS ETICOS
Basados en el capítulo VI de la resolución 8430 de 1993: De la investigación en
órganos, tejidos y sus derivados, productos y cadáveres de seres humanos, nuestra
investigación toma todas las medidas necesarias para dar el debido respeto al
cadáver humano basado en las directrices del centro latinoamericano de cirugía
mínimamente invasiva (CLEMI) sitio de practica en cadáveres desde hace 15 años,
en el cual además de mantener el anonimato y bajo respeto la identidad y trato de
los cadáveres, también se mantienen los protocolos de conservación del cadáver y
solo se realizara investigación sobre los mismos durante el momento del estudio y
bajo los protocolos de descongelación y mantenimiento del CLEMI. Se hace unaadecuada disposición de los tejidos de los cadáveres humanos bajo los estándares
requeridos los cuales solamente tiene un fin científico y académico.
BIBLIOGRAFIA
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Subtalar instability: Diagnosis and treatment. Foot Ankle Int. 2012;33(2):151–
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Available from: https://doi.org/10.1016/j.gaitpost.2019.06.020
10. Anatomic Arthroscopic Graft Reconstruction of the Interosseous Talocalcaneal
Ligament for Subtalar Instability, Elvira Iglesias-Durán, M.D., Francisco
Guerra-Pinto, M.D., Francisco García-Esteo, M.D., P.hD., and Jesús Vilá-
Rico, M.D., P.hD, Arthroscopy Techniques, Vol 9, No 12 (December), 2020:
pp e1903-e1906 |
Uscategui Daccarett, Angélica María | Bedoya Morales, Ana Maritza | 2021 | Introducción: La epilepsia es una patología importante con consecuencias neurobiológicas, cognitivas, psicológicas y sociales, entre un 10-20% de los pacientes serán refractarios a manejo farmacológico, el pobre control de crisis epilépticas tiene un impacto negativo para el individuo y su familia, generando un compromiso en la calidad de vida. Dentro de las opciones de tratamiento se encuentra la cirugía de epilepsia, que busca impactar de forma integral en los pacientes. Objetivo: Determinar el impacto en calidad de vida de los niños y adolescentes con epilepsia refractaria que han sido tratados con cirugía de epilepsia, usando como herramienta de medición la escala ECANIVAE-LICCE. Metodología: Estudio observacional, se revisaron las historias clínicas de los pacientes pediátricos ingresados al programa de cirugía de epilepsia entre enero de 2017 y diciembre de 2019, se evaluó la escala ECANIVAE-LICCE pre y postquirúrgica. Resultados: Se analizaron 24 pacientes, 91,7% con un síndrome epiléptico focal, 100% con alteraciones en neuroimagenes, en promedio requirieron el uso de 3 medicamentos de forma simultánea, el 37,5% recibieron intervenciones no farmacológicas, la mediana de edad al momento de la cirugía fue de 10.5 años, 54,2% de los pacientes quedaron libres de crisis posterior a cirugía. Continuaban con igual puntuación en la escala de calidad de vida el 54,2%, estaban en peor condición el 25% y con una mejor condición que previo a la intervención el 20,8%. Conclusiones: Los pacientes evaluados lograron disminución en la frecuencia de crisis posterior a la intervención quirúrgica, sin embargo esto no influyó en la modificación de la escala de calidad vida. (Texto tomado de la fuente). | Caracterización de pacientes pediátricos antes y después de la realización de cirugía de epilepsia: un enfoque en calidad de vida | Bogotá - Medicina - Especialidad en Neuropediatría | Facultad de Medicina | Caracterización de pacientes
pediátricos antes y después de la
realización de cirugía de epilepsia:
un enfoque en calidad de vida
Ana Maritza Bedoya Morales
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de medicina, Departamento de Pediatría
Bogotá, Colombia
2021Caracterización de pacientes
pediátricos antes y después de la
realización de cirugía de epilepsia:
un enfoque en calidad de vida
Ana Maritza Bedoya Morales
Tesis o trabajo de investigación presentada(o) como requisito parcial para optar al título
de:
Especialista en Neuropediatría
Directora:
Angélica María Uscátegui Daccarett, MD, MSc
Línea de Investigación:
Línea de investigación en epilepsia
Grupo de Investigación:
Grupo de investigación Neuroped UNAL
Universidad Nacional de Colombia
Facultad, Departamento de Pediatría
Bogotá, Colombia
2021A mi madre, mujer admirable, fuerte, valiente,
fortalecida en la fe, quien siempre estuvo a mi
lado a lo largo de este proceso, es mi gran
ejemplo de vida y ahora junto a mi otro angelito
me acompaña desde el cielo.
A mi hermana y sobrina por estar siempre
presentes y ser mi soporte.
A mi padre por su compañía.
A Dios por guiarme y acompañarme siempre.Agradecimientos
Agradezco a UNIEPILEPSIAS por permitirme el desarrollo de este trabajo. A la doctora
Angélica Uscátegui Daccarett por su acompañamiento durante este proceso. También a
mis docentes y compañeras de residencia, quienes me han apoyado a lo largo de la
residencia. A mi familia que ha sido mi soporte y me han alentado a continuar.Resumen y Abstract IX
Resumen
Caracterización de pacientes pediátricos antes y después de la realización de
cirugía de epilepsia: un enfoque en calidad de vida
Introducción: La epilepsia es una patología importante con consecuencias
neurobiológicas, cognitivas, psicológicas y sociales, entre un 10-20% de los pacientes
serán refractarios a manejo farmacológico, el pobre control de crisis epilépticas tiene un
impacto negativo para el individuo y su familia, generando un compromiso en la calidad de
vida. Dentro de las opciones de tratamiento se encuentra la cirugía de epilepsia, que busca
impactar de forma integral en los pacientes.
Objetivo: Determinar el impacto en calidad de vida de los niños y adolescentes con
epilepsia refractaria que han sido tratados con cirugía de epilepsia, usando como
herramienta de medición la escala ECANIVAE-LICCE.
Metodología: Estudio observacional, se revisaron las historias clínicas de los pacientes
pediátricos ingresados al programa de cirugía de epilepsia entre enero de 2017 y diciembre
de 2019, se evaluó la escala ECANIVAE-LICCE pre y postquirúrgica.
Resultados: Se analizaron 24 pacientes, 91,7% con un síndrome epiléptico focal, 100%
con alteraciones en neuroimagenes, en promedio requirieron el uso de 3 medicamentos
de forma simultánea, el 37,5% recibieron intervenciones no farmacológicas, la mediana de
edad al momento de la cirugía fue de 10.5 años, 54,2% de los pacientes quedaron libres
de crisis posterior a cirugía. Continuaban con igual puntuación en la escala de calidad de
vida el 54,2%, estaban en peor condición el 25% y con una mejor condición que previo a
la intervención el 20,8%.X Caracterización de pacientes pediátricos antes y después de la realización de
cirugía de epilepsia: un enfoque en calidad de vida
Conclusiones: Los pacientes evaluados lograron disminución en la frecuencia de crisis
posterior a la intervención quirúrgica, sin embargo esto no influyó en la modificación de la
escala de calidad vida.
Palabras clave: Epilepsia; pediatría, cirugía de epilepsia; calidad de vida.Contenido XI
Abstract
Characterization of pediatric patients before and after epilepsy surgery: a focus on
quality of life
Introduction: Epilepsy is an important pathology with neurobiological, cognitive,
psychological and social consequences, between 10-20% of patients will be refractory to
pharmacological management, poor control of epileptic seizures has a negative impact on
the individual and their family, generating a commitment to quality of life. Among the
treatment options is epilepsy surgery, which seeks to have a comprehensive impact on
patients.
Objective: To determine the impact on the quality of life of children and adolescents with
refractory epilepsy who have been treated with epilepsy surgery, using the ECANIVAE-
LICCE scale as a measurement tool.
Methodology: Observational study, the medical records of pediatric patients admitted to
the epilepsy surgery program between January 2017 and December 2019 were reviewed,
the pre and post-surgical ECANIVAE-LICCE scale was evaluated.
Results: 24 patients were analyzed, 91.7% with a focal epileptic syndrome, 100% with
neuroimaging alterations, on average they required the use of 3 drugs simultaneously,
37.5% received non-pharmacological interventions, the median age at the time of surgery,
it was 10.5 years, 54.2% of the patients were seizure-free after surgery. 54.2% continued
with the same score on the quality of life scale, 25% were in a worse condition and 20.8%
were in a better condition than before the intervention.
Conclusions: The evaluated patients achieved a decrease in the frequency of seizures
after the surgical intervention, however it did not influence the modification of the quality of
life scale.
Keywords: Epilepsy; pediatrics, epilepsy surgery; quality of life.Contenido XIII
Contenido
Pág.
Resumen ........................................................................................................................... IX
Lista de figuras .............................................................................................................. XV
Lista de tablas ............................................................................................................... XVI
Lista de Símbolos y abreviaturas ............................................................................... XVII
Introducción ...................................................................................................................... 1
1. Capítulo 1: Justificación ........................................................................................... 3
2. Capítulo 2: Marco Teórico ......................................................................................... 5
2.1 Definición de epilepsia ...................................................................................... 5
2.2 Definición de epilepsia médicamente refracteria o intratable y sus
consecuencias clínicas ................................................................................................ 5
2.3 Manejo de la epilepsia refractaria ..................................................................... 6
2.4 Cirugía de epilepsia .......................................................................................... 7
2.5 Epilepsia y calidad de vida .............................................................................. 10
2.6 Cirugía de epilepsia y calidad de vida ............................................................ 11
2.7 Escalas de valoración de calidad de vida relacionada con la salud en
población pediátrica con epilepsia ............................................................................. 13
3. Capítulo 3: Objetivos ............................................................................................... 16
3.1 Objetivo general .............................................................................................. 16
3.2 Objetivos específicos ...................................................................................... 16
4. Capítulo 4: Metodología .......................................................................................... 17
4.1 Tipo de estudio ............................................................................................... 17
4.2 Población de estudio ....................................................................................... 17
4.3 Criterios de inclusión ....................................................................................... 17
4.4 Criterios de exclusión ...................................................................................... 17
4.5 Diseño muestral .............................................................................................. 18
4.6 Instrumento utilizado para evaluación de calidad de vida .............................. 18
4.7 Instrumento de recolección de la información ................................................ 18
4.8 Aspectos operativos ........................................................................................ 18
4.9 Variables del estudio ....................................................................................... 18
4.10 Programa a utilizar para análisis de datos ...................................................... 18
4.11 Plan de análisis de la información .................................................................. 19
4.12 Recursos ......................................................................................................... 19
4.12.1 Recurso humano .................................................................................. 19
4.12.2 Recursos físicos ................................................................................... 19
4.12.3 Costos .................................................................................................. 20
4.13 Cronograma .................................................................................................... 20
5. Capítulo 5: Consideraciones éticas ....................................................................... 21
6. Capítulo 6: Resultados ............................................................................................ 23XIV Título de la tesis o trabajo de investigación
7. Capítulo 7: Discusión .............................................................................................. 28
7.1 Limitaciones .................................................................................................... 31
7.2 Perspectivas ................................................................................................... 31
8. Capítulo 8: Conclusiones ....................................................................................... 32
A. Anexo: Formato de recolección de la información .............................................. 35
B. Anexo: Consentimiento informado verbal ............................................................ 39
C. Anexo: Cuadro operacional de variables .............................................................. 41
D. Anexo: Escala calidad de vida ECANIVAE-LICCE. ............................................... 44
Bibliografía ...................................................................................................................... 55Contenido XV
Lista de figuras
Pág.
Figura 6-1: Diagrama circular de las intervenciones no farmacológicas
prequirúrgicas ................................................................................................................. 24
Figura 6-2: Diagrama de barras de la frecuencia de crisis epilépticas pre y post-
quirúrgica (datos en porcentaje) ................................................................................... 26Contenido XVI
Lista de tablas
Tabla 4-1: Costos de la investigación ....................................................................... 20
Tabla 4-2: Cronograma de actividades ..................................................................... 20
Tabla 6-1: Presentación de comorbilidades ............................................................. 24
Tabla 6-2: Tipo de intervenciones quirúrgicas realizadas ...................................... 25
Tabla 6-3: Hallazgo histopatológico en biopsia de tejido ....................................... 25
Tabla 6-4: Puntajes de escala de calidad de vida ECANIVAE-LICCE pre y post-
qurúrgico 27Contenido XVII
Lista de abreviaturas
Abreviaturas
Abreviatura Término
ACTH Hormona adenocorticotrópica
CAVE Escala de calidad de vida del niño con epilepsia
EEG Electroencefalograma
ECANIVAE Escala de calidad de vida en niños y adolescentes con epilepsia
ECAVIPEP Escala de calidad de vida del paciente epiléptico pediátrico
FDG-PET Tomografía por emisión de positrones-Fluorodesoxiglucosa
GABA Ácido gamma aminobutírico
GLUT1 Transportador de glucosa tipo 1
IC Intervalos de confianza
LICCE Fundación Liga Central Contra la Epilepsia
OMS Organización Mundial de la Salud
OR Odds ratio
QOLCE Quality of Life in Childhood Epilepsy Questionnaire
QOLIE Quality of Life in Epilepsy
TDAH Trastorno por deficit de atención e hiperactividad
SPECT Tomografía computarizada por emisión de fotón único
VNS Estimulación del nervio vagoIntroducción
La epilepsia es definida por la Liga Internacional contra la Epilepsia (ILAE) como un
trastorno cerebral caracterizado por la predisposición permanente a generar crisis
epilépticas y por las consecuencias neurobiológicas, cognitivas, psicológicas y sociales del
mismo (1), que presenta una alta prevalencia a nivel mundial; para Colombia en 2006 se
encontró una prevalencia de 10.3 por cada 1000 habitantes, de los cuales el 71%
presentaron la enfermedad antes de los 18 años y el 28% antes de los 6 años (2).
El manejo inicial de los pacientes con epilepsia será farmacológico. La selección del
medicamento dependerá de las características del paciente (tipo de crisis o síndrome
epiléptico, comorbilidades, uso de otros medicamentos), buscando lograr un control total o
una reducción significativa de las crisis. Sin embargo, de los niños con epilepsia,
aproximadamente entre el 30-40% serán refractarios al manejo farmacológico (3,4),
definido como el fracaso de 2 medicamentos antiepilépticos, apropiados para el tipo de
epilepsia, en dosis adecuadas y tolerados (ya sea en monoterapia o combinación) para
lograr estar libre de crisis (5). En niños con encefalopatías epilépticas y otras epilepsias
generalizadas o epilepsias focales con alta frecuencia ictal al inicio de su enfermedad,
pueden tener una mayor prevalencia de farmacorresistencia.
El pobre control de crisis en el cerebro en desarrollo tiene un impacto devastador tanto
para el individuo como para su familia, alteraciones progresivas en el funcionamiento
cognitivo, neurodesarrollo, diferentes aspectos del funcionamiento social, realización de
actividades básicas de la vida diaria, complicaciones psiquiátricas (ansiedad, depresión),
incluso incremento en la mortalidad (6). Esto genera un compromiso en la calidad de vida,
tanto del paciente como de su familia.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) define calidad de vida como la percepción que
un individuo tiene de su lugar en la existencia, en el contexto de la cultura y del sistema de
valores en los que vive y en relación con sus objetivos, sus expectativas, sus normas, susIntroducción
inquietudes. Este concepto integra la salud física del paciente, su estado psicológico, su
nivel de independencia, sus relaciones sociales y con el entorno (7).
Dentro de las opciones de manejo en pacientes con epilepsia refractaria, la ILAE
recomienda que niños con crisis no controladas con manejo médico (falla de 2 o 3 fármacos
apropiados) o incapacitantes (incluyendo efectos adversos de los medicamentos), deben
ser evaluados en un centro de epilepsia para definir si son candidatos para la realización
de manejo quirúrgico, la meta de la cirugía en niños es lograr control de crisis con el
potencial de un beneficio adicional: mejoría en el neurodesarrollo (8).
La cirugía de epilepsia busca tener un impacto significativo en calidad de vida, prevenir las
consecuencias deletéreas que tienen sobre el cerebro las crisis epilépticas repetidas y
permitir el uso de dosis menores de medicamentos antiepilépticos o su discontinuación,
así como mejorar cognición y comportamiento, tener un efecto positivo en rehabilitación
(9). Para poder estimar este impacto, es necesario la aplicación de escalas que valoren la
calidad de vida relacionada con la salud en niños, las cuales deben tener la capacidad de
variar a través del tiempo, ser multidimensionales, tener calificación de aspectos
subjetivos, estar en español y validada en la población a estudio, permitiendo que la
información obtenida sea confiable. En Colombia contamos con la escala ECANIVAE-
LICCE que permite realizar una evaluación integral de la calidad de vida en niños con
epilepsia incluyendo la esfera biológica, psicológica, social y escolar/laboral (10).
El presente estudio busca evaluar la calidad de vida de los niños que ingresan a un
programa de cirugía de epilepsia, antes y después de la realización de una intervención
quirúrgica, para determinar el impacto de esta, ya que se tiene poca información sobre los
resultados postquirúrgicos en la población pediátrica colombiana.1. Capítulo 1: Justificación
Los niños con epilepsia intratable medicamente han mostrado tener más problemas con la
asistencia escolar, el funcionamiento adaptativo, lo que puede reducir el nivel académico,
dificultades en relaciones sociales y llevar a estrés familiar, lo que en general reduce la
calidad de vida (11).
La cirugía de epilepsia tiene el potencial de tener un impacto significativo en calidad de
vida, reduciendo la frecuencia de crisis o logrando pacientes libres de ellas. Se ha
demostrado que las intervenciones quirúrgicas tempranas mejoran significativamente el
control de las crisis y tienen un efecto positivo hasta del 90,6% de mejoría en la calidad de
vida (a nivel cognitivo, comportamental y en funcionamiento social) (3,12).
Dentro de los predictores de buenos resultados postquirúrgicos, se encuentran crisis de
corta duración, nivel de control de crisis previo a la intervención y para peor pronóstico,
mayor edad al momento de la intervención y mayor duración de la epilepsia (13).
Estar libre de crisis epilépticas o lograr una reducción sustancial en la frecuencia crisis ha
mostrado ser un factor determinante más importante en calidad de vida luego de cirugía
de epilepsia; pacientes sometidos a intervenciones quirúrgicas tienen mayores puntajes en
escalas de calidad de vida que los que no reciben intervención (3,6,8,12,14).
La evaluación de la calidad de vida relacionada con la salud refleja aspectos subjetivos de
la vida después de la cirugía y complementa de forma integral, no solo los cambios que
ocurren a nivel de aspectos biológicos específicos como el control de crisis. Existen
reportes de mejoría en lenguaje, atención y memoria, que no dependen del control
completo de crisis luego de la cirugía de epilepsia; los efectos adversos de la cirugía o lasCaracterización de pacientes pediátricos antes y después de la realización de
cirugía de epilepsia: un enfoque en calidad de vida
expectativas insatisfechas después de la intervención pueden contribuir a bajos puntajes
en escalas de calidad de vida incluso en pacientes con adecuado control de crisis (12). La
interpretación de los cambios en los puntajes de escalas de calidad de vida antes y
después de la intervención quirúrgica debe evaluar los aspectos multidimensionales del
paciente, como por ejemplo la posibilidad de participar en actividades sociales que antes
no eran posibles, adaptarse a una vida sin crisis epilépticas, disminuir o eliminar el uso de
medicamentos, lo que permite a los niños y adolescentes percibirse ellos mismos más
normales (11,14).
Múltiples escalas han sido diseñadas para evaluar la calidad de vida relacionada con la
salud, como marcador fundamental de la efectividad de las diferentes intervenciones que
se tienen sobre las patologías a estudio. Cada escala debe ser específica para la población
a evaluar, tanto en patología, edad, idioma, influencia cultural y estar validada para
asegurar su confiabilidad. Si no se hace una valoración integral del paciente no se puede
determinar el impacto multidimensional que tienen las intervenciones realizadas (7,9–
13,15).
La escala ECANIVAE-LICCE permite evaluar todos los aspectos que forman parte integral
en la calidad de vida de los niños y adolescentes con epilepsia. Esta escala ha sido
validada para niños entre 0 años y 17 años 11 meses, con una consistencia interna con un
α de Cronbach >0.7, una correlación de Pearson que supera el límite aceptado como
bueno > 0.7 y un coeficiente de Spearman excelente >0.9 (10).
Con la información que se busca obtener en este estudio se podrá conocer el impacto que
tiene las intervenciones quirúrgicas en epilepsia sobre la calidad de vida de los pacientes
que ingresan al programa de cirugía de epilepsia y las posibles variables que influyen en
estos puntajes.Capítulo 2
2. Capítulo 2: Marco Teórico
2.1 Definición de epilepsia
La epilepsia es una enfermedad frecuente, definida por la ILAE como un trastorno cerebral,
caracterizado por la aparición de crisis epilépticas en las que se presenta una sincronía
anormal y excesiva de la actividad neuronal, con un inicio y terminación clara, con múltiples
manifestaciones clínicas; asociado con alteraciones neurobiológicas, psicológicas,
cognitivas y sociales (1). Se consideraron como condiciones para definir la epilepsia que
las personas presentaran al menos 2 crisis no provocadas (o reflejas) separadas por más
de 24 horas, una crisis no provocada (o refleja) y tener una probabilidad de por lo menos
el 60% de recurrencia de crisis o el diagnóstico de un síndrome epiléptico (16). Desde el
2001, la ILAE realizó una clasificación de la epilepsia en cinco ejes, con una modificación
en el 2017 donde la se organizó en múltiples niveles: I. tipo de crisis epiléptica, II. Tipo de
epilepsia, III. Síndrome epiléptico, IV. Etiología y V. comorbilidades, como lo son
discapacidad intelectual, enfermedades psiquiátricas como trastorno del espectro autista,
depresión, trastornos de conducta, parálisis cerebral, trastorno del movimiento y del sueño,
entre otros (17,18). El tener una clasificación adecuada de la epilepsia del paciente permite
una mejor elección del manejo farmacológico mejorando el pronóstico (5).
2.2 Definición de epilepsia médicamente refracteria o
intratable y sus consecuencias clínicas
La epilepsia médicamente refractaria puede definirse como el fracaso de dos
medicamentos antiepilépticos adecuados para el tipo de epilepsia, en dosis apropiada, en
monoterapia o en combinación para lograr estar libre de crisis epilépticas(5). Encontrando
una prevalencia de epilepsia intratable entre el 30 al 40% de los pacientes con diagnóstico
de epilepsia (4). En la población pediátrica con epilepsia generalizada de etiología
secundaria o encefalopatías epilépticas, y en epilepsias focales una alta frecuencia ictal,
se encuentra una mayor tendencia a desarrollar refractariedad farmacológica en etapas
tempranas de la enfermedad (3,6).
No lograr control de las crisis epilépticas en el cerebro en desarrollo puede generar
alteraciones en la funcionalidad normal e incrementa el riesgo de déficit cognitivo, sobre
todo si se trata de una encefalopatía epiléptica (6,8). En 2007 Cormack encontró enCaracterización de pacientes pediátricos antes y después de la realización de
cirugía de epilepsia: un enfoque en calidad de vida
pacientes pediátricos con epilepsia intratable del lóbulo temporal que el 82% de los
pacientes con inicio de crisis antes del año de edad presentaron discapacidad cognitiva
(Coeficiente intelectual <70) comparado con 12% en niños con inicio de crisis a los 5 años
o más, lo que indica que a menor de edad inicio de la epilepsia existe mayor riesgo de
desarrollar discapacidad cognitiva (19). Lo que estará en relación con alteraciones en la
cognición y el funcionamiento en general de la población con epilepsia, en el 40-50% de
los niños con epilepsia refractaria se han descrito dificultades retraso del neurodesarrollo,
dificultades de aprendizaje, comorbilidades psiquiátricas como depresión, ansiedad,
trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH), teniendo un impacto negativo en
el paciente con epilepsia y su familia. Los pacientes con epilepsia refractaria requieren
manejo con múltiples fármacos antiepilépticos, incrementando el riesgo de efectos
adversos, en muchos casos sin lograr control de crisis, requiriendo de forma frecuente
consultas medicas e ingresos al servicio de urgencias; impactando también en la economía
familiar, no solo por los costos del manejo medico, sino que también necesitan
disponibilidad permanente de un cuidador, en muchos casos uno de los padres debe
abandonar el trabajo lo que esta en relación con el compromiso en la calidad de vida de
esta población y su familia; a pesar de los manejo actuales la mortalidad, la mortalidad es
mayor en personas con epilepsia por causas como la muerte súbita inesperada en la
epilepsia (SUDEP), accidentes, neumonía, enfermedad vascular, entre otros (6,8,20,21).
2.3 Manejo de la epilepsia refractaria
Dentro de las metas en el manejo de los pacientes pediátricos con epilepsia refractaria se
incluye lograr control de crisis con los mínimos efectos adversos del manejo farmacológico
logrando mejoraría en la calidad de vida. Dentro de las estrategias terapéuticas se incluye
manejo farmacológico, cirugía de epilepsia, terapias alternativas (dieta cetogénica,
corticoides, entre otros)(3).
La selección del manejo farmacológico debe estar basado en las características del
paciente (edad, genero, comorbilidades, uso de otros medicamentos), tipo de crisis
epilépticas o síndrome epiléptico, medicamentos previamente usados (teniendo en cuenta
respuesta clínica y efectos adversos), evitando usar un número excesivo de medicamentos
que puede alterar la relación riesgo/beneficio, ya que menos del 5-10% de niños conCapítulo 2
epilepsia refractaria lograra control de crisis con el uso posterior de medicamentos
antiepilépticos (3,22).
Las terapias alimentarias incluyendo la dieta cetogénica que tiene un aporte alto en grasas,
bajo en carbohidratos y con restricción de proteína, se considera un manejo no
farmacológico para la epilepsia refractaria en niños, como el síndrome de West, el
síndrome de Ohtahara y se considera el manejo de elección para enfermedades
metabólicas como el síndrome de deficiencia del transportador de glucosa tipo 1 (GLUT1)
y la deficiencia de la piruvato deshidrogenasa; contraindicada en defectos de la beta
oxidación, deficiencia de carnitinas y porfiria (3,23,24). Con este manejo se ha descrito
reducción hasta del 50% de la frecuencia de crisis epilépticas en el 38% de pacientes con
epilepsia refractaria con edades entre 2 y 16 años (24). Dentro de los efectos adversos se
incluyen gastrointestinales (constipación, diarrea, dolor abdominal, emesis, pancreatitis),
astenia, acidosis, hiperuricemia, cálculos renales, prolongación del intervalo QT, retraso
del crecimiento, deficiencias nutricionales (déficit de vitamina D, deficiencia de selenio,
hipomagnesemia, hipocalcemia) (3,23,24). Dado que los aportes de micronutrientes son
insuficientes se recomienda el uso de suplementos (23). La dieta modificada de Atkins, la
dieta de bajo índice glucémico y la dieta cetogénica incluyendo triglicérido de cadena media
también se han usado para el manejo de epilepsia refractaria (3).
El uso de esteroides como la hormona adrenocorticotrópica (ACTH), la metilprednisolona
y la prednisolona, se ha reservado para el manejo de tipos específicos de epilepsia, como
en el síndrome de West, síndrome de Landau-Kleffner, síndrome de Lennox-Gastaut,
síndrome de Doose; su mecanismo de acción aún se desconoce, se considera que puede
estar en relación con neurotransmisores como el ácido gamma aminobutírico (GABA) y la
serotonina. Estudios han mostrado mejoría en el control de crisis epilépticas hasta en el
59% de los pacientes, se ha descrito mayor control en pacientes con varios tipos de crisis
que con un solo tipo. Entre los efectos adversos se incluyen incremento en el riesgo de
infecciones, supresión del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal, alteración electrolítica,
hipertensión arterial, aumento de peso, psicosis, atrofia cerebral (25,26).
2.4 Cirugía de epilepsia
La ILAE recomienda que los pacientes pediátricos que han usado 2 o 3 medicamentos
antiepilépticos y continúan sin control de crisis epilépticas o con crisis incapacitantesCaracterización de pacientes pediátricos antes y después de la realización de
cirugía de epilepsia: un enfoque en calidad de vida
(incluidos los efectos secundarios de los medicamentos), pacientes cuya epilepsia no
pueda ser clasificada como un síndrome electro-clínico claro, pacientes con crisis
lateralizadas o focales o en quienes la resonancia magnética revela una lesión susceptible
de resección quirúrgica, sean evaluados en un programa de cirugía de epilepsia (3,6,8).
La principal meta de la cirugía de epilepsia es proporcionar libertad de crisis epilépticas a
largo plazo. Otros resultados incluyen la mejora del potencial de desarrollo o la capacidad
cognitiva, el manejo de las dificultades conductuales y psicosociales y la mejoría en la
calidad de vida tanto en el paciente como en su familia (13,14,20,27).
Durante la evaluación prequirúrgica, se requiere de la realización de un
electroencefalograma (EEG) interictal y un video-electroencefalograma registrando los
eventos ictales. El uso de electrodos invasivos se considerara solo cuando otros métodos
no sean conclusivos para localizar la zona epileptogénica, dados sus potenciales efectos
adversos (8,28). Se requiere de una resonancia magnética nuclear con un protocolo
específico de epilepsia con el que se pueda adquirir volúmenes óptimos para la evaluación
visual y datos de entrada ideales para poder realizar el procesamiento posterior, teniendo
en cuenta que en el periodo crítico entre los 6 meses y 2 años la mielinización aun es
incompleta y puede presentar dificultades para localizar posibles lesiones como displasias
corticales focales. La recomendación actual es el uso de neuroimagen armonizada de
secuencias estructurales de epilepsia (HARNESS-MRI de su sigla en Inglés), que permita
la identificación de una lesión epileptogénica y realizar la planeación pre-quirúrgica de la
posible intervención (8,28–30). Las neuroimágenes funcionales como la resonancia
funcional, SPECT ictal y FDG-PET interictal, pueden ser útiles para determinar la
lateralización y localización del foco epileptógeno (8,28). Los pacientes pediátricos en
evaluación por el programa de cirugía de epilepsia, requieren una valoración
neuropsicológica y de desarrollo adecuada para su edad, realizada por personal entrenado
para trabajar con niños, pre y post-quirúrgica, aunque a diferencia de los adultos en niños
pequeños, esta valoración puede no contribuir con la localización o lateralización de las
crisis, es muy importante para detectar déficit previos y comorbilidades psiquiátricas
(Trastorno del espectro autista, TDAH), informar del riesgo de déficit post-quirúrgicos,
evaluar los resultados a largo plazo de las intervenciones, dar educación e incluso planear
programas de habilitación-rehabilitación (8,28,31,32).Capítulo 2
La epilepsia en la que con más frecuencia se realiza manejo cirugía resectiva es la
epilepsia del lóbulo temporal asociada con esclerosis del hipocampo en los adultos, en
niños las displasias corticales y las lesiones ocupantes de espacio (13,20). Uno de los
criterios para evaluar el éxito de la cirugía ha sido estar libre de crisis por lo menos 1 año
al último seguimiento independientemente del esquema farmacológico de antiepilépticos,
en adultos revisiones sugieren que hasta el 66-70% de los pacientes posterior a resección
del lóbulo temporal quedan libres de crisis durante un periodo de seguimiento menor a 5
años y un 41-79% luego de más de 5 años; en niños los resultados difieren debido a las
diferentes formas de epilepsia que incluyen síndromes mucho más heterogéneos, en la
población pediátrica la epilepsia del lóbulo temporal corresponde aproximadamente del 8
al 29% de todos los procedimientos quirúrgicos se ha descrito libertad de crisis en el 58-
78% de los pacientes y del 54 al 66% en resecciones extra-temporales, siendo menor el
control de crisis en pacientes con resecciones multilobares. Posterior a la realización de
hemisferectomía en niños hasta el 43-79% logran control de crisis. La callosotomía es un
procedimiento de desconexión usado con fines paliativos, logrando reducción del 80% de
crisis epilépticas tipo atonías, crisis tónicas generalizadas y tónico-clónicas generalizadas
y hasta 50% de las mioclonías, ausencias y crisis focales (12,20). Se han asociado factores
como la resección temporal unilobar, localización de una única lesión en las
neuroimagenes, resección completa de la lesión y de la región con actividad epileptogénica
registrada en el EEG, con un buen resultado post-quirúrgico y la presencia de crisis
secundariamente generalizadas, distonía postictal y una mayor duración de la epilepsia
previo a la intervención quirúrgica como factores predictores de resultados no
satisfactorios, por lo que se sugiere que el manejo quirúrgico se realice los más temprano
posible (13,20).
Entre el 6 y 21% de los pacientes pediátricos en los que se realiza manejo quirúrgico de la
epilepsia requerirán una segunda intervención, siendo más común por una resección
incompleta de la lesión epileptogénica. Hasta un 10% de los pacientes pediátricos
presentaran secuelas posteriores a una resección focal, cuyo déficit corresponderá a la
función del área resecada, dentro de las que se incluyen hemiplejia, disfasia, cuadrantopsia
y hemianopsias. La mortalidad relacionada con la intervención quirúrgica es mayor en la
población pediátrica que en adultos, llegando hasta un 2% (20).Caracterización de pacientes pediátricos antes y después de la realización de
cirugía de epilepsia: un enfoque en calidad de vida
Dentro del manejo quirúrgico no resectivo se encuentra la terapia de estimulación del
nervio vago (VNS) estimula el nervio vago izquierdo, transmitiendo el impulso eléctrico de
forma ascendente hasta el núcleo del tracto solitario, con diseminación a regiones límbicas,
autonómicas y reticulares y núcleos del tronco encefálico, que pueden generar cambios en
diferentes sistemas de neurotransmisores. Su uso se recomienda como terapia adyuvante
en pacientes con epilepsia refractaria no candidatos a manejo con cirugía resectiva, dentro
de sus efectos adversos se incluyen infecciones, tos, disfagia, disfonía, aumento en la
salivación (3). Estudios en pacientes con epilepsia refractaria en población pediátrica han
mostrado disminución de la frecuencia ictal con el uso de VNS en más de un 50%, con
descripciones hasta en el 79% de los pacientes con mejoria en la calidad de vida (33,34).
También se ha descrito mejoría en el estado de alerta, estado postictal más corto,
comunicación verbal, cambios de humor y logros escolares (35).
2.5 Epilepsia y calidad de vida
La calidad de vida relacionada con la salud incluye múltiples dominios (físico, psicológico,
social, vocacional y económico), siendo más complejo que los conceptos tradicionales de
salud y estado funcional (7,20). Las comorbilidades en neurodesarrollo, trastornos
psiquiátricos y psicosociales, están influenciadas por la interacción de múltiples factores
relacionados con la epilepsia, como los efectos en el cerebro en desarrollo de las crisis
epilépticas repetitivas, el tiempo de duración de la epilepsia, de los medicamentos
antiepilépticos, el estigma social, cuyo efecto en el funcionamiento psicosocial continuara
durante la vida adulta (11,20,36).
En un estudio cualitativo en niños y adolescentes con epilepsia medicamente intratable se
encontró un impacto negativo en la calidad de vida, en el aspecto físico la fatiga excesiva
se consideró uno barrera para las actividades tanto académicas como sociales; en el
aspecto emocional la preocupación por la imprevisibilidad de las crisis epilépticas generó
angustia, en el ámbito social la percepción de aislamiento social, a nivel cognitivo el
aprendizaje discontinuo como factor interferente en el rendimiento académico, los jóvenes
percibieron las crisis epilépticas como la principal barrera para sentirse “normal”, por lo que
el desarrollo de estrategias de manejo multidisciplinario deben buscar mejorar estas
experiencias negativas (36).Capítulo 2
2.6 Cirugía de epilepsia y calidad de vida
Una reducción más temprana de la carga de la epilepsia crónica debería conferir un
beneficio psicosocial y mejorar la calidad de vida de los niños, además, se esperaría que
la intervención quirúrgica a una edad más temprana tenga un papel más importante en la
prevención de la regresión cognitiva que en pacientes de edad avanzada (8,9,20). Se ha
mostrado mejoría en neurodesarrollo hasta en 57% de los pacientes en los que se realiza
hemisferectomía, aunque en un porcentaje importante se ha encontrado ausencia de
deterioro de este. Estudios que comparan pacientes después de la cirugía de epilepsia con
aquellos manejados médicamente muestran mejoría en la calidad de vida, satisfacción,
bienestar psicosocial general, mejoría en los puntajes de ansiedad, depresión y del estado
funcional con la cirugía, teniendo relación con el tiempo libre de crisis epilépticas
(9,12,20,37–43). Por lo que se interpreta que los pacientes que logran libertad de crisis
epilépticas muestran mayor mejoría en las evaluaciones de calidad de vida que aquellos
que no logran control de crisis (44).
En un estudio realizado en Suecia con datos del Registro nacional sueco de cirugía de
epilepsia, en pacientes mayores de 16 años, se encontró que los pacientes libres de crisis
posterior a la intervención quirúrgica en seguimiento a 2 años, presentaron disminución en
los niveles de ansiedad, sin embargo solo la mitad tuvieron mejoría significativa en las
escalas de calidad de vida, por lo que el estar libre de crisis no es garantía de mejoría en
la percepción de bienestar (37), otro estudio realizado con pacientes en Canadá encontró
que el estar libre de crisis tuvo disminución en las puntuaciones de depresión y ansiedad
y esto fue lo que se relacionó con mejoría en la calidad de vida relacionada con la salud,
por lo que consideraron que el control de crisis puede jugar un papel secundario (45).
Spencer y colaboradores realizaron un estudio prospectivo multicéntrico incluyendo 396
pacientes a los que se les realizo cirugía de epilepsia resectiva, describieron que los
cambios en la escala de calidad de vida se estabilizan después de 2 años y no están
relacionados con la duración de la epilepsia, la duración de la epilepsia medicamente
intratable o el uso continuo de medicamentos (27). En pacientes pediátricos entre los 8 y
16 años a los que se les realizaron cirugías resectivas y paliativas, se encontró mejoría la
calidad de vida relacionada con la salud, sobre todo en la realización de actividades
sociales y físicas, siendo mayor en pacientes que lograron mejor control de crisis, aunque
no se presentó mejoría en el funcionamiento psicológico ni intelectual, sugiriendo que en
la población pediátrica se puede experimentar mejoras significativas en la calidad de vidaCaracterización de pacientes pediátricos antes y después de la realización de
cirugía de epilepsia: un enfoque en calidad de vida
después de la cirugía de epilepsia, incluso cuando no se producen cambios en el
funcionamiento neuropsicológico (11), siendo este un hallazgo similar encontrado en una
revisión sistemática de pacientes adultos llevados a cirugía de epilepsia donde se encontró
que los dominios psicosocial y físico mejoraron con mayor frecuencia (entre el 91-95%),
mientras que la limitación en los roles y la cognición mejoraron con menos frecuencia (63
y 78% respectivamente), dentro de los determinantes postoperatorios relacionados con
mejoría en la calidad de vida se describieron el control de crisis epilépticas, la disminución
de los efectos adversos de los medicamentos antiepilépticos y mejoría de la función
psicológica (46), en un estudio realizado en Corea del sur se encontraron datos similares
de impacto en la calidad de vida, sin embargo con diferencia en el tiempo de presentación
desde el momento de la realización de la intervención quirúrgica, a los 6 meses
postquirúrgico fue importante para los pacientes el estar libre de crisis y en el seguimiento
a 2 años se encontró que el determinante en la mejoría en calidad de vida fue el número
de medicamentos antiepilépticos usados para ese momento (47).
En un estudio con seguimiento a 14 años de pacientes a los que se les realizó cirugía de
epilepsia y pacientes no operados, se encontraban libre de crisis epilépticas el 75% de los
pacientes operados versus 33% en los no operados, todos los pacientes operados
presentaron disminución en la frecuencia o severidad de las crisis; a los 2 años de
seguimiento los pacientes no operados presentaron ansiedad posible o probable en un
37.5% vs un 11% en los operados, depresión se encontro en el 4% de los operados y en
el 25% de los no operados, en el seguimiento a los 14 años presentaron ansiedad 29% de
los no operados vs 18% de los operados y los puntajes de depresión fueron del 8% en
ambos grupos. El 98% de los pacientes operados libres de crisis y el 88% de los operados
no libres de crisis consideraron la cirugía en general beneficiosa (14). Hussan y
colaboradores, realizaron el seguimiento de 361 pacientes posterior a cirugía de epilepsia
a 26 años encontrando que el 48% de los pacientes se encontraban en la clase I de la
escala de Engel (libres de crisis incapacitantes), al preguntarles por la diferencia de la
calidad de vida post-quirúrgica y prequirúrgica el 72% refirió que fue mucho mejor posterior
a la cirugía, una mejor clase en la escala de Engel se asocio con un mejor puntaje en la
escala de calidad de vida, por lo que se consideró que los efectos de la cirugía de epilepsia
se mantienen durante décadas y se correlacionan con una mejor calidad de vida (48).Capítulo 2
Un estudio multicéntrico en pacientes adultos tratados quirúrgicamente para manejo de
epilepsia del lóbulo temporal medicamente intratable, buscaba evidenciar empeoramiento
de la calidad de vida posterior a la intervención quirúrgica, realizando seguimiento a 2 y 5
años, encontrando que luego de la intervención quirúrgica la calidad de vida relacionada
con la salud mejoró o permaneció estable en los pacientes libres de crisis incluso con
pérdida de la memoria posterior a la intervención, pero la calidad de vida empeoro cuando
los pacientes presentaron pérdida de memoria y persistencia de crisis (49).
Los padres de niños con enfermedades crónicas, incluyendo la epilepsia, presentan
disminución en los dominios de calidad de vida, mayores niveles de estrés, ansiedad y
depresión al ser comparados con padres de controles sanos (50,51), al evaluar los cambios
en calidad de vida relacionada con la salud posterior a la realización de cirugía de epilepsia
de sus hijos entre 1 y 20 años se encontró una disminución en el componente físico cuando
se logró una reducción en los fármacos antiepilépticos de los niños y una disminución de
los puntajes de depresión cuando se logró control de crisis epilépticas, al igual que mejoría
en las tasas de empleo a tiempo completo (15), la mejoría de la relación con los padres
puede estar en relación con cambios de comportamiento hacia los hijos ya se tiene un
comportamiento sobreprotector y de observación excesiva en los niños con epilepsia y
cuando se logra libertad de crisis epilépticas luego de la intervención quirúrgica mejora la
relación familiar la comunicación y se logra disminución de los conflictos, por lo que el éxito
de la cirugía de epilepsia tiene un impacto positivo en la calidad de vida no solo del paciente
sino también de su familia (52,53).
2.7 Escalas de valoración de calidad de vida relacionada
con la salud en población pediátrica con epilepsia
En los últimos años ha surgido la necesidad de evaluar la calidad de vida relacionada con
la salud como una medida del resultado de una intervención médica. Desde 1992 la ILAE
concluyó que la población con epilepsia requería una medida específica de calidad de vida,
por lo que desarrollaron la escala Quality-of-Life in Epilepsy (QOLIE), dando información
importante no solo en medidas de control de crisis y mejoría en la cognición. Dada esta
creciente necesidad se iniciaron los procesos de validación para poblaciones específicas
asegurando su confiabilidad, como primer paso tener la escala en idioma Español, por lo
que se realizó la validación de la QOLIE-31 a este idioma (54), sin embargo solo es válida
para adultos se requiere que los parámetros a evaluar sean acordes a la edad de losCaracterización de pacientes pediátricos antes y después de la realización de
cirugía de epilepsia: un enfoque en calidad de vida
pacientes, por lo que valorar específicamente la calidad de vida relacionada con la salud
en población pediátrica con epilepsia permite obtener información con mayor confiabilidad
y sensibilidad, incluyendo dominios como función física, cognición, comportamiento,
función social, actitudes y percepciones de salud (55).
Se desarrolló una escala específica para evaluar la calidad de vida relacionada con la salud
en niños con epilepsia entre los 4 y 18 años, denominada Quality of Life in Childhood
Epilepsy Questionnaire (QOLCE) incluyendo cinco dominios de la función de la vida:
función física, función social, cognición, bienestar emocional y conductual; demostrando
que este instrumento es una medida confiable, sensible y válida de las diferencias en la
epilepsia y puede ser una medida viable del resultado médico o quirúrgico para niños con
epilepsia, adaptada para Estados Unidos y Australia (55–57).
En español y para ser aplicada en niños con epilepsia se diseñó en España la Escala de
calidad de vida del niño con epilepsia (CAVE) evaluando los ítems conducta, asistencia
escolar, aprendizaje, autonomía, relación social, frecuencia de crisis, intensidad de las
crisis, y opinión de los padres (58); de forma posterior en México se comparó la validez y
consistencia de la escala CAVE con una nueva escala de calidad de vida de los pacientes
pediátricos de 4 a 10 años con epilepsia denominada Escala de calidad de vida del
paciente epiléptico pediátrico (ECAVIPEP) que evalúa los dominios relacionados con el
desempeño en la vida diaria, valorando la asistencia escolar, aprendizaje, conducta,
relación social, autonomía, intensidad de las crisis, frecuencia de crisis y opinión de los
padres, encontrando una consistencia interna con un un valor del alfa de Cronbach de
0,673, por lo que se consideró que esta es una escala valida y consistente para la
evaluación en niños con epilepsia (59).
En Colombia se diseñó y valido una escala para valorar la calidad de vida en niños y
adolescentes con epilepsia, denominada ECANIVAE-LICCE que evalúa 4 dominios: esfera
biológica, esfera psicológica, esfera social y esfera escolar/laboral, dividida en 3 grupos
etarios de 0 a 3 años, de 4 a 10 años y de 11 a 17 años; obteniendo una validez de
constructo con una medida de la adecuación de la muestra de Kaiser-Meyer-Olkin superior
a 0.5 en los tres grupos de edad y una prueba de esfericidad de Bartlett en los tres grupos
de edad con una p<0.001, también se realizó su comparación con la escala CAVE,
encontrando una buena correlación entre las dos escalas para los tres grupos de edad. LaCapítulo 2
escala tiene una consistente que oscila entre buena (entre 0.7 y 0.8) y excelente (entre 0.8
y 0.9), con un tiempo de diligenciamiento que es inferior a 7 minutos. Por lo que se
considera que la escala ECAVINAE LICCE, permite evaluar parámetros básicos de la
calidad de vida relacionada con la salud, en pacientes pediátricos con epilepsia, ya que es
una escala validada en población colombiana, fiable y de fácil aplicación (10).Caracterización de pacientes pediátricos antes y después de la realización de
cirugía de epilepsia: un enfoque en calidad de vida
3. Capítulo 3: Objetivos
3.1 Objetivo general
Determinar el impacto en calidad de vida de los niños y adolescentes con epilepsia
refractaria que han sido tratados con cirugía de epilepsia, usando como herramienta de
medición la escala ECANIVAE-LICCE, en una institución de referencia, durante el periodo
comprendido entre enero de 2017 a diciembre de 2019.
3.2 Objetivos específicos
• Establecer las características sociodemográficas y clínicas de los niños y
adolescentes ingresados al programa de cirugía de epilepsia.
• Comparar el cambio en la puntuación de la escala ECANIVAE-LICCE antes y
después de la intervención quirúrgica.
• Relacionar las comorbilidades presentadas por el paciente con la modificación de
la calidad de vida en el paciente manejado con cirugía de epilepsia.4. Capítulo 4: Metodología
4.1 Tipo de estudio
Estudio observacional con componente descriptivo y analítico de tipo corte transversal.
4.2 Población de estudio
Niños y adolescentes con epilepsia refractaria que fueron valorados en el programa de
cirugía de epilepsia de UNIEPILEPSIAS, durante el periodo de enero de 2017 a diciembre
de 2019.
4.3 Criterios de inclusión
• Edad entre 0 y 17 años y 11 meses.
• Diagnóstico de epilepsia refractaria.
• Ingresados en el programa de cirugía de epilepsia durante el periodo de enero de
2017 a diciembre de 2019.
• Que hayan sido tratados con cualquier tipo de procedimiento quirúrgico para el
tratamiento de la epilepsia.
• Que hayan diligenciado la escala de calidad de vida ECAVINAE-LICCE al ingreso y
a los 6 meses de la intervención.
4.4 Criterios de exclusión
• Niños y adolescentes que no hayan diligenciado la escala ECANIVAE-LICCE.
• Que no sean candidatos a ningún tipo de manejo quirúrgico para la epilepsia.Caracterización de pacientes pediátricos antes y después de la realización de
cirugía de epilepsia: un enfoque en calidad de vida
4.5 Diseño muestral
Muestra por conveniencia de niños y adolescentes que cumplieron con los criterios de
inclusión y exclusión.
4.6 Instrumento utilizado para evaluación de calidad de
vida
Escala ECANIVAE-LICCE según grupo de edad correspondiente:
- 0 a 3 años.
- 4 a 10 años.
- 11 a 17 años y 11 meses.
4.7 Instrumento de recolección de la información
Diseño de instrumento de recolección de datos (Anexo A).
4.8 Aspectos operativos
- Identificación de pacientes: Se buscará pacientes con diagnóstico de epilepsia refractaria
ingresados al programa de cirugía de epilepsia del centro UNIEPILEPSIAS, basados en
los registros de la institución y las historias clínicas de los pacientes
- Los datos sociodemográficos, clínicos, y los resultados de la aplicación de la escala
ECAVINAE-LICCE (Anexo D) serán obtenidos a partir de la historia clínica institucional.
- Los datos que no puedan recolectarse de la historia clínica, serán diligenciados a través
de llamada telefónica al paciente y/o acudiente del paciente
4.9 Variables del estudio
Ver tabla de descripción de variables en el Anexo C.
4.10 Programa a utilizar para análisis de datos
Se digitarán los datos en una hoja de cálculo de Microsoft Excel, cuya tabulación
corresponderá a lo establecido en la definición para cada variable estudiada definido en elCapítulo 4
instrumento de recolección de datos, de forma posterior se realizará un análisis estadístico
con el programa Statistical Package for the Social Sciences (SPSS).
4.11 Plan de análisis de la información
Se realizará un análisis univariado de las variables cualitativas en términos de frecuencias
absolutas y relativas, Se determinará la distribución de estas variables como normal o no
normal con el uso de la prueba estadística de normalidad de Shapiro-Wilks, con lo cual se
podrá definir para las variables de distribución no normal la mediana y los percentiles, y
para las variables de distribución normal se definirá la media y sus desviaciones estándar.
Para el análisis bivariado de las variables cuantitativas se buscará su asociación tomando
como significativa un valor de p <0.05%, la medida de asociación será el Odds ratio (OR),
sobre el que se estimarán sus respectivos intervalos de confianza (IC) a 95%. Para estimar
las asociaciones con variables cuantitativas se utilizará la prueba de Mann-Whitney U.
4.12 Recursos
4.12.1 Recurso humano
Para la investigación se requirió:
• Estudiante investigador
• Tutor
• Epidemiólogo
4.12.2 Recursos físicos
Para la realización del estudio se usaron los siguientes componentes físicos:
• Computador con acceso a internet
• Papelería (hojas y lapiceros)
• Acceso al archivo de historias clínicas en físicoCaracterización de pacientes pediátricos antes y después de la realización de
cirugía de epilepsia: un enfoque en calidad de vida
4.12.3 Costos
Tabla 4-1: Costos de la investigación
Investigador principal 2.000.000
Recursos humanos Tutor 2.000.000
Epidemiólogo 2.000.000
Transporte 400.000
Recursos físicos Papelería 200.000
Difusión de la información 1.000.0000
Total 7.600.000
4.13 Cronograma
Tabla 4-2: Cronograma de actividades
Mes Mes Mes Mes Mes Mes Mes
1-3 4-7 8-12 13-15 15-20 20-24 25-28
Selección de la idea de investigación
Escritura del protocolo
Revisión y ajuste del protocolo
Sometimiento y aprobación al comité
de ética
Recolección de la información
Análisis de la base de datos
Escritura del producto
Cierre del estudio5. Capítulo 5: Consideraciones éticas
Este estudio fue presentado y aprobado por el Comité de Ética de investigación de la
Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia, mediante el acta de
evaluación: Nº. 018-203 del 12 de noviembre de 2020.
Este estudio se acoge a los acuerdos internacionales de investigación en humanos como
la declaración de Helsinki y el código de Nüremberg, y la normativa nacional del artículo
11 de la resolución 8430 de 1993 del Ministerio de Salud de Colombia y se identificó como
investigación de riesgo mínimo, ya que se tomarán datos del paciente sin realizar una
intervención directa sobre los mismos y no se pondrán en riesgo los derechos
fundamentales de los pacientes.
Para asegurar la confidencialidad de los datos las variables de identificación de cada
paciente se codificarán, nadie ajeno al grupo de investigación tendrá acceso a la base de
datos, o cualquier otro documento que incluya información al respecto, no se publicará
ningún dato que permita la identificación de los participantes.
Se realizó el manejo de datos personales siguiendo las disposiciones de la Ley Estatutaria
1581 de 2012, mediante la cual se lleva a cabo el cumplimiento del derecho constitucional
que tienen todas las personas de conocer, actualizar y rectificar las informaciones que se
hayan recogido sobre ellas en bases de datos o archivos
Solo cuando se necesito información no registrada en la historia clínica se ralizó un
consentimiento informado verbal (Anexo B), mediante contacto teléfonico, en el cual el
representante legal del paciente (por ser población pediátrica) declararó de forma explicita
que al contestar el cuestionario aceptará participar en el estudio, siendo su decisión de
carácter voluntario, se especifíca que la participación de los pacientes no implica ningun
incentivo ni retribución económica, una vez culminado el proceso del estudio se realizó un
informe personal de retroalimentación. En el consentimiento informado verbal se brindo elCaracterización de pacientes pediátricos antes y después de la realización de
cirugía de epilepsia: un enfoque en calidad de vida
nombre de la investigadora principal, información general sobre el proyecto y el tema de
investigación, explicación de los procedimientos para la toma de datos, declaración de
confidencialidad, voluntariedad en la participación y retiro, ausencia de retribución o
incentivo material tanto para los participantes como para los investigadores.6. Capítulo 6: Resultados
Entre enero de 2017 y diciembre de 2019 fueron evaluados en el programa de cirugía de
epilepsia de UNIEPILEPSIAS 55 niños y adolescentes. De estos 31 presentaron criterios
de exclusión: uno de ellos no fue candidato a intervención quirúrgica, nueve por diferentes
razones no habían sido sometidos a la cirugía propuesta y 21 no tenían una o las dos
escalas de calidad de vida diligenciadas completamente. Todos los pacientes con la
información completa lograron mínimo un seguimiento de un año, algunos diligenciaron la
escala post-quirúrgica hasta 18 meses después.
Un total de 24 pacientes fueron el objeto de este análisis, de los cuales 12 eran mujeres,
todos procedentes de zona urbana, pertenecientes al regimén contributivo el 100% y la
mayoría de los pacientes se encontraban escolarizados (70,8%), fuera en educación
regular o en educación especial.
El 54,2% de los pacientes presentaron diagnóstico de déficit cognitivo. Se identificaron
otras comorbilidades registradas en la historia clínica en el 100% de los pacientes, las
cuales se describen en la Tabla 6-1, el 58,3% de los niños evaluados presentaron más de
una comorbilidad.
En cuanto a las características clínicas de la epilepsia el 91,7% de los pacientes
correspondían a un síndrome epiléptico focal, el 66,7% de los pacientes presentaban
múltiples tipos de crisis; el 100% tuvieron anormalidades documentadas en las
neuroimágenes, dentro de las que se incluyeron zonas de displasia, áreas de gliosis,
hiperintensidades en resonancia cerebral e hipometabolismo en imágenes funcionales,
entre otras. La etiología de la epilepsia fue estructural en el 91,7% de los pacientes y de
causa desconocida en el 8,3%. La edad de inicio de la epilepsia tuvo una mediana de 2
años, con un rango entre 1 día de vida y los 12 años.Caracterización de pacientes pediátricos antes y después de la realización de
cirugía de epilepsia: un enfoque en calidad de vida
Tabla 6-1: Presentación de comorbilidades
Comorbilidad n %
Déficit cognitivo 13 54,2
Ansiedad 1 4,2
Trastorno afectivo orgánico 5 20,8
Trastorno de adaptación 3 12,5
Trastorno de conducta 3 12,5
Trastorno neurocognitivo 2 8,3
Trastorno orgánico de la personalidad 1 4,2
Trastorno del espectro autista 3 12,5
Hiperactividad 2 8,3
Depresión 1 4,2
Retraso del lenguaje 3 12,5
Retraso psicomotor 1 4,2
Involución motora 1 4,2
Afasia 1 4,2
Déficit motor 3 12,5
Déficit visual 2 8,3
Otro déficit sensorial 1 4,2
El 75% de los pacientes habían usado más de 4 medicamentos anticonvulsivantes desde
su diagnóstico de epilepsia y previo a su intervención quirúrgica recibían entre 2 y 4
medicamentos anticonvulsivantes, con una moda de 3 medicamentos de forma simultánea.
Los pacientes que recibieron intervenciones no farmacológicas prequirúrgicas fueron
37,5%, en la Figura 6-1 se muestran los tipos de intervenciones no farmacológicas
usadas.
Figura 6-1: Diagrama circular de las intervenciones no farmacológicas
prequirúrgicas
8
Dieta cetogénica
Corticoides
Intervención quirúrgica previa
14
Ninguna
1
1La edad de los pacientes al momento de la cirugía tuvo una mediana de 10.5 años, con un
rango entre 4 y 16 años. La cirugía más comúnmente realizada fue la resección focal en
13 pacientes (54,2%). En la Tabla 6-2 se resumen los tipos de cirugías realizadas.
Tabla 6-2: Tipo de intervenciones quirúrgicas realizadas
Intervención quirúrgica n %
Callosotomía 1 4,2
Desconexión de cuadrante posterior 1 4,2
Estimulador del nervio vago 2 8,3
Hemisferectomía estándar 1 4,2
Hemisferectomía funcional 2 8,3
Resectiva unilobar 13 54,2
Resectiva bilobar 1 4,2
Resectiva multilobar 1 4,2
Termocoagulación 2 8,3
Se presentaron complicaciones post-quirúrgicas en el 16,6% de los pacientes, de los
cuales un paciente presento neuroinfección, dos déficit motor y uno déficit cognitivo.
De los pacientes a los que se les realizó cirugía de tipo resectivo, se obtuvo tejido para
estudio histopatológico en 17 (70,8%), entre los cuales el hallazgo más común fue la
esclerosis mesial temporal y la gliosis astrocitaria reactiva con 3 casos cada uno, el resto
de hallazgos descritos en las biopsias se describe en la Tabla 6-3.
Tabla 6-3: Hallazgo histopatológico en biopsia de tejido
Hallazgo n %
Angiomatosis meningea 1 5,9
Displasia cortical no subclasificable 1 5,9
Displasia cortical tipo IA 2 11,8
Displasia cortical tipo IB 2 11,8
Displasia cortical tipo IC 1 5,9
Displasia cortical tipo IIB 1 5,9
Displasia cortical tipo IIIB 1 5,9
Resectiva multilobar 1 5,9
Esclerosis mesial temporal 3 17,6
Gliosis astrocitaria reactiva 3 17,6
Normal 2 11,8Caracterización de pacientes pediátricos antes y después de la realización de
cirugía de epilepsia: un enfoque en calidad de vida
En la Figura 6-2 se muestran la comparación de la frecuencia de crisis epiléptica de los
pacientes tanto de forma pre como post-quirúrgica, evidenciando al finalizar el seguimiento
posquirúrgico una disminución en la frecuencia de crisis, con un total de 13 pacientes
(54.2%) libres de crisis y solo 5 (20.8%) persistían con crisis diarias.
Figura 6-2: Diagrama de barras de la frecuencia de crisis epilépticas pre y
posquirúrgica (datos en porcentaje)
70
62,5
60
54,2
50
40
Pre-quirúrgica
30 Post-quirúrgica
20,8 20,8
20 16,7
12,5
8,3
10
4,2
0 0
0
Ninguna Única Diaria Semanal Mensual
Con respecto a la intensidad de las crisis epilépticas en el seguimiento post-quirúrgico,
70,8% de los pacientes (17 niños) se encontraban mejor, uno (4,2%) empeoró y 6 niños
(25%) permanecieron igual.
La moda en cuanto al número de medicamentos utilizados post-quirúrgico era de 3 con un
rango entre uno y cuatro medicamentos en politerapia, dos (8,3%) pacientes continuaron
con tratamiento no farmacológico post-quirúrgico usando dieta cetogénica.
La escala de calidad de vida ECANIVAE-LICCE pre-quirúrgica fue diligenciada por el
paciente en el 37,5% de los casos y en el 62,5% por los padres. En cuanto a la escala
post-quirúrgica la diligencio el paciente con ayuda del cuidador en el 12,5% y en el 87,5%
restante por los padres.Para el análisis de la escala de calidad de vida ECANIVAE LICCE, se debe tomar en cuenta
que los puntajes son diferentes de acuerdo con el grupo etario al que corresponde los
pacientes y que un paciente diligencio la escala pre-quirúrgica cuando tenía 3 años y la
post-quirúrgica luego de cumplir los 4 años, los resultados se describen en la Tabla 6-4.
Tabla 6-4: Puntajes de escala de calidad de vida ECANIVAE-LICCE pre y post-
qurúrgico
Grupo etario Pre-quirúrgico Post-quirúrgico
0-3 años Buena 1 (4,2%) 0
Mala 2 (8,3%) 1 (4,2%)
Regular 7 (29,2%) 3 (12,4%)
4-10 años
Buena 2 (8,3%) 5 (20,8%)
Excelente 2 (8,3%) 1 (4,2%)
Pésima 0 1 (4,2%)
Mala 1 (4,2%) 1 (4,2%)
11-17 años Regular 2 (8,3%) 7 (29,2%)
Buena 6 (25%) 4 (16,7%)
Excelente 1 (4,2%) 1 (4,2%)
Evaluando las categorías en las que se clasificaban los pacientes previo y posterior a la
intervención quirúrgica se encontró que: 13 niños (54,2%) continuaban con igual
puntuación en la escala de calidad de vida, 6 (25%) estaban en peor condición y 5 (20,8%)
con una mejor condición que previo a la intervención.
Por medio de análisis bivariado se exploraron asociaciones sobre mejoría de la calidad de
vida con cambios en la frecuencia de crisis epilépticas, con el número de
anticonvulsivantes usados y con cambios en el neurodesarrollo, sin encontrar resultados
con significancia estadística.Caracterización de pacientes pediátricos antes y después de la realización de
cirugía de epilepsia: un enfoque en calidad de vida
7. Capítulo 7: Discusión
En este estudio se pudo realizar un seguimiento completo a las escalas de calidad de vida
en el 43% de los pacientes pediátricos que ingresaron al programa de cirugía de epilepsia,
dato similar a lo encontrado en la literatura donde se describen seguimientos del 32.4% de
los pacientes (48).
Se presentaron complicaciones postquirúrgicas en el 16,6% de los pacientes incluidos en
el análisis, siendo más frecuente el déficit motor, que se describen en los estudios como
déficit neurológicos esperados para el tipo de intervención quirúrgica hasta en el 22% de
los pacientes (48).
Existen muchos factores que influyen en la calidad de vida de los pacientes pediátricos con
epilepsia: la frecuencia y severidad de las crisis epilépticas, las comorbilidades, la falta de
independencia, el compromiso en su desempeño social y escolar, la carga que ejercen en
sus cuidadores, entre otras(45,52,53). En esta pequeña cohorte de pacientes pediátricos
con epilepsia refractaria que recibieron tratamiento con cirugía de epilepsia, se evidencio
mediante una evaluación global que no hubo cambios significativos en la puntuación de la
calidad de vida ECANIVAE LICCE posterior a la intervención quirúrgica.
Sin embargo, evaluada por grupo de edad, los niños en rango entre 4 y 10 años mostraron
mejoría global de su calidad de vida, pasando de 4 pacientes clasificados en puntuación
buena y excelente, a 6 en estas mismas categorías, mientras que los que adolescentes
entre 11 y 17 años permanecieron igual o disminuyeron su puntuación en la escala calidad
de vida hasta en el 25% de los casos. En general los estudios han mostrado que la calidad
de vida en pacientes con epilepsia es baja(48,57), en el estudio de Hussan donde seincluyeron 117 pacientes en el análisis se describe que posterior a la intervención
quirúrgica el 72% de los pacientes presentaron mejoría, sin cambios en el 9% y
empeoramiento en el 11% (48), reflejandose tambíen en el grado de satisfacción a largo
plazo luego de la intervención quirúrgica, en un estudio que evaluo 73 pacientes se
encontro que el 79,5% estuvieron satisfechos, 14% satisfechos pero de forma inferior a las
expectativas, 4.1% insatisfecho y 2,7% insatisfecho con arrepentimiento por la realización
de la intervención (60).
En los pacientes previo a la intervención quirúrgica la frecuencia de crisis epilépticas fue
mucho mayor, presentando el 62,5% crisis epilépticas de forma diaria, con una disminución
posterior a la intervención donde el 54,2% no presentaron ninguna crisis epiléptica durante
el seguimiento, siendo este dato llamativo respecto a la puntuación total obtenida en la
escala donde no se mostro mejoría significativa, ya que si se evidencia una mejoría en
cuanto a control de crisis epilépticas, que usualmente es el parámetro que más impacta en
calidad de vida, según diferentes estudios (14,34,35,39,42,43,45–49,60,61).
Sin embargo, deben considerarse otros factores como la condición previa de los pacientes,
pues en nuestra serie, la mayoría de los pacientes tiene déficit cognitivo (54,2%) y
comorbilidades psiquiátricas, que tienen un claro impacto negativo en la calidad de vida de
los pacientes (41,46,47,49,57,61,63) y no siempre el control de crisis epilépticas, está
relacionado con una mejoría en este aspecto ya que se han relacionado con otras
situaciones cognitivas complejas como mejoría en la autopercepción, el estado de animo,
la satisfacción con la vida, entre otros (37,43,64).
Cuando se realiza seguimiento en edad adulta a los pacientes con epilepsia que son
intervenidos quirúrgicamente en edad pediátrica se encuentra mejores puntuaciones en
condiciones como la ansiedad/depresión lo que se asocia a mejoría en las escalas en
calidad de vida (45), sin embargo en nuestro estudio solo el 8,3% de los pacientes
presentaron esta comorbilidad en específico.
Considerando estas condiciones asociadas en los los pacientes, debe tenerse además
presente que son los padres en la mayoría de los casos quienes responden la encuesta y
las vivencias de los cuidadores son diferentes a las que perciben de forma individual cada
paciente (43,50,51).Caracterización de pacientes pediátricos antes y después de la realización de
cirugía de epilepsia: un enfoque en calidad de vida
El estudio de Leal y colaboradores (61) muestra que la mejoría en la calidad de vida no se
correlacionó con mejoría en la sobrecarga de cuidadores, aún asociada a una clara
reducción de las crisis epilépticas con la intervención quirúrgica. En otros estudios se ha
visto que el control de crisis epilépticas no es determinante en la calidad de vida de padres
y cuidadores (51,65), aunque si se han descrito disminución en el tiempo de cuidado hasta
en el 50% de los familiares (53), mientras que aspectos como la dinámica familiar
(ingresos, tener otros hijos al cuidado), la calidad de sueño del paciente, la capacidad de
inclusión social y la posibilidad de resocializar por parte de los cuidadores, si tienen un
impacto significativo en la calidad de vida de quienes deben hacerse cargo de estos
pequeños (53,65,66), la mayoría de los cuales no pueden ser modificados por este tipo de
intervenciones, además que no fueron tenidos en cuenta en esta evaluación.
Otros factores que pueden influenciar en la calidad de vida luego de una cirugía de
epilepsia son la disminución de los medicamentos anticonvulsivantes se ha descrito que
se relacionan con presentación de efectos adversos, cambios en el dinámica social del
paciente y su familia, por lo que lograr control de crisis epilépticas usando un menor número
de medicamentos influye de forma positiva en las escalas de calidad de vida (45–47,52,62),
en nuestra cohorte no se modifico el promedio de uso de medicamentos permaneciendo
en el uso 3 en forma simultánea tanto pre como post-quirúrgico, ya que en este programa
se prefiere no modificar rápidamente el esquema anticonvulsivante, lo que explica por qué
en el seguimiento no se ve reducción en el número de medicamentos, así que este factor
no pudo ser evidenciado en el tiempo de seguimiento y por tanto no generar un real impacto
en calidad de vida.
Además el tiempo de seguimiento también influye, pues las percepciones de calidad de
vida son diferentes dependiendo del tiempo que haya pasado desde la intervención
quirúrgica. En cuanto al tiempo de diligenciamiento de la escala posquirúrgica, si bien no
fue uniforme, la mayoría la diligenciaron a un año de la intervención, lo que puede ser un
tiempo corto para percibir algunos de los beneficios de esta, en promedio la evaluación se
realiza a los 6 y 12 meses, se han realizado seguimientos desde la intervención pediátrica
a la edad adulta y hasta 26 años continuos de evaluación (45,48,52,60,61).7.1 Limitaciones
Las limitaciones de este estudio incluyen el tipo de estudio siendo descriptivo, con
dificultades en obtener algunos datos faltantes lo que influyo en tener que excluir pacientes
del análisis, por lo que el número de pacientes estudiados que cumplieron con los criterios
de inclusión fue bajo lo que limito el poder para determinar significancia estadística.
El tiempo de seguimiento posterior a la intervención quirúrgica fue de mínimo un año, sin
embargo el poder realizar un seguimiento más prolongado permitiriá una evaluación más
precisa de los cambios en los diferentes dominios de la calidad de vida en los pacientes
con epilepsia que son llevados a cirugía de epilepsia a largo plazo.
Solo se realizó una evaluación de la escala de calidad de vida ECANIVAE LICCE post-
quirúrgica, diferentes estudios han mostrado que se deben hacer estas evaluaciones de
forma periodica.
7.2 Perspectivas
A partir de este estudio, se plantea la importancia de que se implementen de forma rutinaria
la evaluación de la calidad de vida de los pacientes que ingresan a los programas de cirugía
de epilepsia, con instrumentos validados para el país.
Gracias al uso actual de nuevas tecnologías una de las formas prácticas para recolectar la
información de forma sistemática, evitando respuestas incompletas o pérdida de los
elementos físicos (hojas de papel), es mediante el uso de encuestas virtuales, que
permitiran crear bases de datos con esta información para estudios futuros.
Este estudio servirá de base para continuar con la recolección de información, obteniendo
una muestra mayor de pacientes permitiendo mejores análisis estadísticos. Logrando
fortalecer el conocimiento sobre nuestra población.Caracterización de pacientes pediátricos antes y después de la realización de
cirugía de epilepsia: un enfoque en calidad de vida
8. Capítulo 8: Conclusiones
• Los pacientes pediátricos evaluados en el programa de cirugía de epilepsia de
UNIEPILEPSIAS entre enero de 2017 y diciembre de 2019 tuvieron una distribución
equitativa por sexo, todos con lesiones evidentes en las neuroimágenes y más de
la mitad con déficit cognitivo asociado.
• El síndrome epiléptico predominante fue el focal, aunque podían presentar
diferentes tipos de crisis epilépticas, los pacientes recibían entre 2 y 4
medicamentos anticonvulsivantes de forma simultánea, además de otras terapias
no farmacológicas como dieta cetogénica.
• La cirugía más frecuente fue la resección focal unilobar, las complicaciones
posquirúrgicas se encontraron en el rango esperado para el tipo de intervención
descrito en la literatura.
• Los pacientes lograron disminución en la frecuencia de crisis epilépticas, quedando
libres de crisis o con mejoría con respecto a su situación previa a la intervención
quirúrgica.
• La mayoría de los pacientes previo a la cirugía reportaban una calidad de vida de
buena a excelente. Si bien hubo una mejoría significativa en el control de crisis,
esto no influyó en la modificación de la calidad de vida.
• Otros factores no mostraron asociación significativa con esto, considerando que es
posible que la cirugía de epilepsia no modifique otros factores que sonpreponderantes para los cuidadores de los pacientes y que hacen que no se
evidencie un cambio significativo en la calidad de vida de estos pacientes.
• El hecho de que la escala de calidad de vida fuera diligenciada en su gran mayoría
por los padres, puede modificar la percepción real que tiene el paciente de su
vivencia con la patología.A. Anexo: Instrumento de
recolección de la información
CARACTERIZACIÓN DE PACIENTES PEDIÁTRICOS ANTES Y DESPUÉS DE LA
REALIZACIÓN DE CIRUGÍA DE EPILEPSIA: UN ENFOQUE EN CALIDAD DE VIDA
INSTRUMENTO DE RECOLECCIÓN DE DATOS
Iniciales del paciente: Identificación:
Género: Edad:
Fecha de nacimiento: Escolaridad: Si: No:
Lugar de procedencia: Afiliación al SGSSS:
Estrato socioeconómico: Edad del cuidador:
Acción de tutela: Si: No: Nivel educativo del cuidador:
Edad de inicio de la epilepsia:
Síndrome epileptico: Focal: Generalizado:
Diagnóstico escrito:
Tipo de crisis: Única: Múltiple:
Focal motora: Clónica: Atónica:
Semiología de crisis: Focal no motora: Mioclónica: Ausencia:
Tónico-Clónica: Mioclónica-tónico- Espasmo epiléptico:
clónica:
Tónica: Mioclónica-Atónica: Sin clasificar:
Frecuencia de crisis Número de Diarias: Semanales: Mensuales:
prequirúrgico: crisis
Frecuencia de hospitalizaciones
prequirúrgicas: en los últimos 6 meses
Resultados de Normal: Anormal:
neuroimágenes
Reporte de videotelemetria: -
-
Medicamentos de uso Ninguno: Dos: Más de 4:
pre-quirúrgico Uno: Tres:
Tipo de Carbamazepina: Lacosamida: Oxcarbazepina:
Medicamentos de uso Clobazam: Levetiracetam: Fenobarbital:
pre-quirúrgico Etosuximida: Lamotrigina Fenitoina:
Topiramato: Vigabatrin: Ácido valproico:
Ninguno: Corticoides: Otros:Caracterización de pacientes pediátricos antes y después de la realización
de cirugía de epilepsia: un enfoque en calidad de vida
Medidas no Dieta cetogénica: VNS: - Cual:
farmacológicas de
uso pre-quirúrgico
Déficit cognitivo Si: No:
Si la anterior tuvo respuesta Diligencia resultado de CI total:
positiva: Diligenciar resultado de coeficiente de desarrollo:
Déficit sensorial: Enf. Neurocutanea: Depresión:
Déficito motor: Enf. Autoinmune: Ansiedad:
Comorbiilidades: Páralisis cerebral: TDAH: Trastorno del
espectro autista:
Trastorno de
conducta:
Fecha del procedimiento quirúrgico:
Edad al momento de la intervención quirúrgica:
Hemisferectomía Resección lóbulo Callosotomía:
estandar: frontal:
Tipo de cirugía: Hemisferectomía Resección lóbulo Otro:
funcional: parietal:
Resección lóbulo Resección temporal- -Cual:
temporal: parietal-occipital:
Complicaciones Si: No:
postquirúrgicas Cual:
Displasia cortical: Esclerosis mesial Encefalitis de
Resultado de la temporal: Rasmussen:
patología: Tumor: Esclerosis tuberosa: Síndrome de Sturge
Weber:
Lesión vascular: Encefalomalacia: Sin reporte:
Otros: - Cual:
Seguimiento postquirúrgico (en meses):
Frecuencia de crisis Número de Diarias: Semanales: Mensuales:
post-quirúrgico: crisis
Medicamentos de uso Ninguno: Dos: Más de 4:
post-quirúrgico Uno: Tres:
Medidas no Ninguno: Corticoides: Otro:
farmacológicas de Dieta cetogénica: VNS: Cual:
uso post-quirúrgico
Fecha de diligenciamiento de la escala ECANIVAE-LICCE:
Tipo de valoración: Prequirúrgico: Postquirúrgico:
Quien diligencia el Cuidador: Paciente con ayuda Paciente:
cuestionario del cuidador:
Grupo etario de 0-3 años: 4-10 años: 11-17 años
valoración:
Puntuación aspectos Pésimo: Malo: Regular:
Biológicos Bueno: Excelente:
Puntuación aspectos Pésimo: Malo: Regular:
Psicológicos Bueno: Excelente:
Pésimo: Malo: Regular:Anexo A. Nombrar el anexo A de acuerdo con su contenido 37
Puntuación aspectos Bueno: Excelente:
sociales
Puntuación aspectos Pésimo: Malo: Regular:
escolares/laborales Bueno: Excelente:
Puntuación Total Pésimo: Malo: Regular:
escala ECANIVAE- Bueno: Excelente:
LICCEB. Anexo: Consentimiento
informado verbal
CARACTERIZACIÓN DE PACIENTES PEDIÁTRICOS ANTES Y DESPUÉS DE LA
REALIZACIÓN DE CIRUGÍA DE EPILEPSIA: UN ENFOQUE EN CALIDAD DE VIDA
CONSENTIMIENTO INFORMADO VERBAL
Nombre del paciente:
Documento de identidad del paciente:
Nombre del tutor legal:
Documento de identidad del tutor:
Fecha de ingreso al estudio:
Al responder este cuestionario teléfonico, usted esta aceptando como representante legal
del paciente sy participación en el estudio de investigación: “Caracterización de pacientes
pediátricos antes y después de la realización de cirugía de epilepsia: un enfoque en calidad
de vida” realizado en conjunto entre la Universidad Nacional de Colombia y el programa
de cirugía de epilepsia de UNIEPILEPSIAS, cuya investigadora principal es la Dra. Ana
Maritza Bedoya Morales.
Le epilepsia es una enfermedad frecuente en la población pediátrica, un porcentaje
cercano al 40% de los pacientes pueden tener una epilepsia que no responda al manejo
con medicamentos, la cirugía de epilepsia es una opción de tratamiento que busca reducir
la frecuencia de las convulsiones y mejorar la calidad de vida, conocer la información sobre
la respuesta de los pacientes a la intervención podrá ayudar a determinar el impacto que
tienen las intervenciones quirúrgicas en epilepsia sobre la calidad de vida de los pacientes
que ingresan al programa de cirugía de epilepsia.
Usted fue contacto a partir de la información de la base de datos del programa de cirugía
de epilepsia de UNIEPILEPSIAS para solicitar información sobre el seguimiento clínico que
se ha realizado.Caracterización de pacientes pediátricos antes y después de la realización
de cirugía de epilepsia: un enfoque en calidad de vida
Se aclara que la participación en el estudio es voluntaria y puede rechazar su inclusión en
el estudio. Tanto su participación como la de los investigadores no obtendrá ningún
incentivo ni beneficio económico o material. Sus datos serán manejados de forma
confidencial, siguiendo la normatividad colombiana e internacional para el manejo de
estos.41
C. Anexo: Cuadro operacional de
variables
DESCRIPCIÓN CLASIFICACIÓN ESCALA OPCIONES
VARIABLES SOCIO-DEMOGRÁFICAS
Género del paciente Cualitativa Nominal 0= Femenino, 1= Masculino
Fecha de nacimiento Cuantitativa Razón Numérica DD/MM/AAAA
Edad del paciente Cuantitativa Razón Numérica en años cumplidos
Escolaridad del Cualitativa Nominal 0= Si , 1= No
paciente
Lugar de procedencia Cualitativa Nominal 0= Rural, 1= Urbana
Afiliación al sistema Cualitativa Nominal 0= Vinculado, 1= Régimen
general de seguridad contributivo, 2= Régimen
social en salud subsidiado, 3= Régimen
especial
VARIABLES CLÍNICAS PRE-QUIRÚRGICAS
Edad de inicio de la Cuantitativa Razón Edad en años cumplidos
epilepsia
Tipo de síndrome Cualitativa Nominal 0= Focal, 1= Generalizado
epiléptico
Tipo de crisis Cualitativa Nominal 0=Única, 1= Múltiple
Frecuencia de crisis Cuantitativa Discreta A. Número de crisis/diaria
prequirúrgico B. Número de crisis/semanal
C. Número de crisis/mensual
Resultados de Cualitativa Nominal 0= Normal, 1= Alterada
neuroimágenes
Medicamentos de uso Cuantitativa Discreta 0=0, 1= 1, 2=2, 3=3, 4= >4
pre-quirúrgico
Medidas no Cualitativa Nominal 0= Ninguno, 1=Dieta
farmacológicas de cetogénica, 3=Corticoides, 4=
uso pre-quirúrgico VNS, 5= Otros
Déficit cognitivo Cualitativa Nominal 0. Si
1. No
Comorbilidades Cualitativa Nominal 0= Déficit sensorial, 1= Deficit
motor, 2= Parálisis cerebral,
3= Enfermedades
Neurocutáneas, 4=
Enfermedades autoinmunes,
5= TDAH, 6= Ansiedad, 7=Caracterización de pacientes pediátricos antes y después de la realización
de cirugía de epilepsia: un enfoque en calidad de vida
Depresión, 8= Trastorno de
conducta, 9= Trastorno del
espectro autista 10=Otros
VARIABLES DE LA INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA
Fecha de Cuantitativa Razón AAAA/MM/DD
procedimiento
quirúrgico
Edad del paciente al Cuantitativa Razón Numérica en años cumplidos
momento de la
intervención
Tipo de cirugía Cualitativa Nominal 0= Hemisferectomía Estandar,
1= Hemisferectomía funcional,
2= Reseccion lóbulo temporal,
3= Resección lóbulo frontal, 4=
Resección lóbulo parietal, 5=
Resección temporal-parietal-
occipital, 6= Callosotomía, 7=
Otros
Complicaciones Cualitativa Nominal 0=Si, 1= No
postquirúrgicas
Resultado de Cualitativa Nominal 0=Displasia cortical, 1=
patología Tumor, 2= Lesión vascular, 3=
Esclerosis mesial temporal, 4=
Esclerosis tuberosa, 5=
Encefalitis de Rasmussen, 6=
Síndrome de Sturge-Weber,
7= Encefalomalacia, 8= Otros,
9= Sin reporte
VARIABLES CLÍNICAS POST-QUIRÚRGICAS
Seguimiento Cuantitativa Razón Registro en meses
postquirúrgico
Frecuencia de crisis Cuantitativa Discreta A. Número de crisis/diaria
post-quirúrgico B. Número de crisis/semanal
C. Número de crisis/mensual
Medicamentos de uso Cuantitativa Discreta 0=0, 1= 1, 2=2, 3=3, 4= >4
post-quirúrgico
Medidas no Cualitativa Nominal 0= Ninguno, 1=Dieta
farmacológicas de cetogénica,, 3=Corticoides, 4=
uso post-quirúrgico VNS, 5= Otros
VARIABLES EN CALIDAD DE VIDA (USO DE LA ESCALA ECANIVAE-LICCE)
Se realizara valoración de estas variables en la valoración pre y postquirúrgica
Fecha de Cuantitativa Razón AAAA/MM/DD
diligenciamiento de la
escala
Tipo de valoración Cualitativa Nominal 0= prequirúrgico,
1=postquirúrgico
Quien diligencia el Cualitativa Nominal 0= Cuidador, 1=paciente con
cuestionario ayuda del cuidador,
2=Paciente
Grupo etario de Cualitativa Nominal 0= 0 a 3 años, 1= 4 a 10 años,
valoración 2= 11 a 17 años
Puntuación aspectos Cualitativa Nominal 0= pésimo, 1=Malo,
Biológicos 2=Regular, 3=Bueno,
4=Excelente43
Puntuación aspectos Cualitativa Nominal 0= pésimo, 1=Malo,
Psicológicos 2=Regular, 3=Bueno,
4=Excelente
Puntuación aspectos Cualitativa Nominal 0= pésimo, 1=Malo,
sociales 2=Regular, 3=Bueno,
4=Excelente
Puntuación aspectos Cualitativa Nominal 0= pésimo, 1=Malo,
escolares/laborales 2=Regular, 3=Bueno,
4=Excelente
Puntuación Total Cualitativa Nominal 0= pésimo, 1=Malo,
escala ECANIVAE- 2=Regular, 3=Bueno,
LICCE 4=ExcelenteCaracterización de pacientes pediátricos antes y después de la realización
de cirugía de epilepsia: un enfoque en calidad de vida
D. Anexo: Escala calidad de vida
ECANIVAE-LICCE.
Fuente: Ramirez R SM. Diseño de una escala para evaluar Calidad de Vida en niños y
Adolescentes con epilepsia ECANIVAE-LICCE. 2015;5–27.
Escala de Calidad de Vida en niños y adolescentes con epilepsia ECANIVAE-
LICCE. Niños hasta los 10 años.
Cuestionario para padres
Instrucciones:
Este cuestionario será respondido por padres o cuidadores permanentes del niño; si el
niño tiene la capacidad podrá ayudar a responder algunas preguntas en conjunto con el
cuidador. El puntaje es de 1 a 5 de acuerdo a lo que usted considere más cercano a lo que
sucede en la realidad, conteste marcando con una X en el campo correspondiente. Se
deben responder todas las preguntas.
Puntaje
Aspectos
1 2 3 4 5
biológicos
Semanal Mensual
(una o más (una o Entre una y
Desde hace
¿Cuántas por más al varias veces
Diaria (una o meses no
convulsiones semana, mes, pero en el último
más diarias) tiene
tiene el niño? pero no no todas año, no todos
convulsiones
todos los las los meses
días) semanas)
1
medicamento
que lo tiene
¿Cuántos
1 pero aún no bien
medicamentos
controla controlado o
toma el niño 4 o más 3 2
completament no toma
para la
e la epilepsia medicamento
epilepsia?
s porque ya
no los
necesita45
¿Qué edad
tenía el niño
Menos de 1 mes De 1 mes a De 1 año De 5 años a 9 Después de
cuando le
de vida 1 año a 5 años años los 9 años
empezó la
epilepsia?
Lo
Ya estudiaron
Lo estudiaron Se hicieron
Ya encontraron encontraro mucho, no
¿Se ha y no han estudios y se
la causa, es n la causa, han
encontrado la encontrado la encontró la
muy mala y no es muy encontrad
causa de su causa, pero causa es
tiene mala pero o la causa,
epilepsia? parece ser buena
tratamiento tiene pero
buena (Benigna)
tratamiento parece ser
mala
¿Qué tan
grave le ha
dicho el Extremadament
Muy grave Regular Poco grave No es grave
médico que es e grave
la epilepsia del
niño?
¿El paciente
ha tenido
dificultades
para dormir por
la noche Casi todo Muchas
Todo el tiempo Algunas veces Nunca
debido a la el tiempo veces
epilepsia o a
los
medicamentos
?
Las siguientes preguntas se deben marcar según lo ocurrido en las últimas 4 semanas,
marque con una X
Puntaje
Aspectos
1 2 3 4 5
psicológicos
¿Cómo ha sido
la aceptación
de la familia a Muy mala Mala Regular Buena Muy buena
la epilepsia del
paciente?
¿Cómo ha sido
el
comportamiento
(Irritabilidad, Muy malo Malo Regular Bueno Muy bueno
mal genio,
agresividad) del
niño?
¿El niño ha Casi todo Muchas
Todo el tiempo Algunas veces Nunca
estado más el tiempo vecesCaracterización de pacientes pediátricos antes y después de la realización
de cirugía de epilepsia: un enfoque en calidad de vida
preocupado o
alterado?
¿El niño ha Casi todo Muchas
Todo el tiempo Algunas veces Nunca
estado triste? el tiempo veces
¿La familia ha
estado más
preocupada Casi todo Muchas
Todo el tiempo Algunas veces Nunca
que antes por el tiempo veces
la epilepsia del
paciente?
¿Los
medicamentos
han causado
Casi todo Muchas
molestias que Todo el tiempo Algunas veces Nunca
el tiempo veces
afecten el
estado de
ánimo del niño?
¿Los
medicamentos
han causado
molestias que Casi todo Muchas
Todo el tiempo Algunas veces Nunca
afecten el el tiempo veces
estado de
ánimo de la
familia?
Puntaje
Aspectos
1 2 3 4 5
sociales
¿La epilepsia
ha cambiado el Casi todo Muchas
Todo el tiempo Algunas veces Nunca
funcionamiento el tiempo veces
de la familia?
¿La epilepsia
del niño
ocasiona Casi todo Muchas
Todo el tiempo Algunas veces Nunca
gastos el tiempo veces
adicionales
para la familia?
¿Al niño le
cuesta llevarse
Casi todo Muchas
bien con otros Todo el tiempo Algunas veces Nunca
el tiempo veces
niños de su
edad?
¿Ha disminuido
la participación
y desempeño Casi todo Muchas
Todo el tiempo Algunas veces Nunca
en actividades el tiempo veces
recreativas por
ejemplo47
deportes, artes
y otras?
¿Cómo ha sido
la respuesta del
sistema de
salud para el Muy mala Mala Regular Buena Muy buena
manejo de la
epilepsia del
niño?
Si el niño tiene menos de 4 años NO conteste las siguientes preguntas
Puntaje
Aspectos
1 2 3 4 5
escolares
Ha asistido Ha asistido
menos de la más de la Asiste
Nunca ha
mitad del mitad del regularmente y
La asistencia asistido a la Asiste
año o está año y está está en el curso
al colegio es: escuela o ocasionalmente
en un curso en el curso correspondiente
ya no asiste
que no le que le para su edad
corresponde corresponde
¿Los
profesores
Nunca o no
han facilitado Muchas Casi todo el
está Algunas veces Todo el tiempo
el proceso de veces tiempo
estudiando
aprendizaje
del niño?
¿Los
compañeros
de clase han Nunca o no
Muchas Casi todo el
facilitado la está Algunas veces Todo el tiempo
veces tiempo
estancia del estudiando
niño en el
colegio?
¿Los
profesores
Nunca o no
conocen y Muchas Casi todo el
está Algunas veces Todo el tiempo
comprenden veces tiempo
estudiando
la condición
del niño?
¿Cómo ha
sido la
capacidad
Muy mala Mala Regular Buena Muy buena
para
concentrarse
del niño?
¿El niño se
acuerda Nunca o no
Muchas Casi todo el
fácilmente de está Algunas veces Todo el tiempo
veces tiempo
lo aprendido estudiando
en las tareasCaracterización de pacientes pediátricos antes y después de la realización
de cirugía de epilepsia: un enfoque en calidad de vida
y
evaluaciones?
¿Los
compañeros Todo el
de clase se tiempo o no Casi todo el Muchas Algunas
Nunca
han burlado o está tiempo veces veces
han tratado estudiando
mal al niño?
Calificación de ECANIVAE LICCE de 0 a 10 años
Todos los puntos de la escala serán calificados así:
- Pésimo: 1 punto
- Malo: 2 puntos
- Regular: 3 puntos
- Bueno: 4 puntos
- Excelente: 5 puntos
Calificación de la escala 0 a 3 años
Pésimo 18-24 puntos
Malo 25-44 puntos
Regular 45-62 puntos
Bueno 63-80 puntos
Excelente 81-90 puntos
Calificación de la escala 4 a 10 años
Pésimo 25-45 puntos
Malo 46-65 puntos
Regular 66-85 puntos
Bueno 86-105 puntos
Excelente 106-125 puntos49
Escala de Calidad de Vida en niños y adolescentes con epilepsia ECANIVAE-
LICCE.
Cuestionario para pacientes de 11 a 17 años
Instrucciones:
Este cuestionario será respondido por los pacientes quienes podrán tener ayuda de sus
padres o cuidadores si lo consideran necesario. El puntaje es de 1 a 5 de acuerdo a lo que
usted considere más cercano a la realidad, conteste marcando con una X en el campo
correspondiente. Se deben responder todas las preguntas.
Puntaje
Aspectos
1 2 3 4 5
biológicos
Semanal Mensual
(una o más (una o Entre una y
Desde hace
¿Cuántas por más al varias veces
Diaria (una o meses no
convulsiones semana, mes, pero en el último
más diarias) tiene
tiene? pero no no todas año, no todos
convulsiones
todos los las los meses
días) semanas)
1
medicamento
que lo tiene
¿Cuántos 1 pero aún no bien
medicamentos controla controlado o
4 o más 3 2
toma para la completament no toma
epilepsia? e la epilepsia medicamento
s porque ya
no los
necesita
¿Qué edad
tenía cuando le Menos de 1 mes De 1 mes a De 1 año De 5 años a 9 Después de
empezó la de vida 1 año a 5 años años los 9 años
epilepsia?
Lo
Ya estudiaron
Lo estudiaron Se hicieron
Ya encontraron encontraro mucho, no
¿Se ha y no han estudios y se
la causa, es n la causa, han
encontrado la encontrado la encontró la
muy mala y no es muy encontrad
causa de su causa, pero causa es
tiene mala pero o la causa,
epilepsia? parece ser buena
tratamiento tiene pero
buena (Benigna)
tratamiento parece ser
mala
¿Qué tan
grave le ha
Extremadament
dicho el Muy grave Regular Poco grave No es grave
e grave
médico que es
su epilepsia?Caracterización de pacientes pediátricos antes y después de la realización
de cirugía de epilepsia: un enfoque en calidad de vida
¿Ha tenido
dificultades
para dormir por
la noche
Casi todo Muchas
debido a la Todo el tiempo Algunas veces Nunca
el tiempo veces
epilepsia o a
los
medicamentos
?
Las siguientes preguntas se deben marcar según lo ocurrido en las últimas 4 semanas,
marque con una X
Puntaje
Aspectos
1 2 3 4 5
psicológicos
¿Cómo cree
que es la
aceptación de Muy mala Mala Regular Bien Muy bien
la familia con su
epilepsia?
¿Cómo cree
que ha sido su
comportamiento
Muy malo Malo Regular Bueno Muy bueno
(Irritabilidad,
mal genio,
agresividad)?
¿Usted ha
estado más Casi todo Muchas
Todo el tiempo Algunas veces Nunca
preocupado o el tiempo veces
alterado?
¿Usted ha Casi todo Muchas
Todo el tiempo Algunas veces Nunca
estado triste? el tiempo veces
¿Su familia ha
estado más
Casi todo Muchas
preocupada Todo el tiempo Algunas veces Nunca
el tiempo veces
que antes por
su epilepsia?
¿Los
medicamentos
le han causado
Casi todo Muchas
molestias que Todo el tiempo Algunas veces Nunca
el tiempo veces
afecten su
estado de
ánimo?
¿Los
medicamentos
le han causado Casi todo Muchas
Todo el tiempo Algunas veces Nunca
molestias que el tiempo veces
afecten el
estado de51
ánimo de sus
familiares?
Puntaje
Aspectos
1 2 3 4 5
sociales
¿La epilepsia
ha cambiado el Casi todo Muchas
Todo el tiempo Algunas veces Nunca
funcionamiento el tiempo veces
de su familia?
¿Su epilepsia
ocasiona
Casi todo Muchas
gastos Todo el tiempo Algunas veces Nunca
el tiempo veces
adicionales
para la familia?
¿Le cuesta
llevarse bien
Casi todo Muchas
con otras Todo el tiempo Algunas veces Nunca
el tiempo veces
personas de su
edad?
¿Ha disminuido
la participación
y desempeño
en actividades Casi todo Muchas
Todo el tiempo Algunas veces Nunca
recreativas por el tiempo veces
ejemplo
deportes, artes
y otras?
¿Cómo ha sido
la respuesta del
sistema de
Muy mala Mala Regular Buena Muy buena
salud para el
manejo de su
epilepsia?
Puntaje
Aspectos
escolares/ 1 2 3 4 5
laborales
Ha asistido Ha asistido
menos de la más de la Asiste
Nunca ha
mitad del mitad del regularmente y
La asistencia asistido a la Asiste
año o está año y está está en el curso
al colegio es: escuela o ocasionalmente
en un curso en el curso correspondiente
ya no asiste
que no le que le para su edad
corresponde corresponde
¿Los
profesores Nunca o no
han facilitado está
Muchas Casi todo el
su proceso de estudiando Algunas veces Todo el tiempo
veces tiempo
aprendizaje si ni
estudia, o su trabajando
empleador haCaracterización de pacientes pediátricos antes y después de la realización
de cirugía de epilepsia: un enfoque en calidad de vida
facilitado su
labor si trabaj
¿Los
compañeros Nunca o no
de clase han está
Muchas Casi todo el
facilitado su estudiando Algunas veces Todo el tiempo
veces tiempo
estancia en el ni
colegio o trabajando
trabajo?
¿Los
Nunca o no
profesores o
está
empleadores Muchas Casi todo el
estudiando Algunas veces Todo el tiempo
conocen y veces tiempo
ni
comprenden
trabajando
su condición?
¿Cómo ha
sido su
capacidad Muy mala Mala Regular Buena Muy buena
para
concentrarse?
¿Se acuerda
fácilmente de
Nunca o no
lo aprendido Muchas Casi todo el
está Algunas veces Todo el tiempo
en las tareas veces tiempo
estudiando
y/0
evaluaciones?
¿Sus
Todo el
compañeros
tiempo o no
de clase se
está Casi todo el Muchas Algunas
han burlado Nunca
estudiando tiempo veces veces
de usted o lo
ni
han tratado
trabajando
mal?
¿Usted
considera que
la epilepsia
puede evitar
Todo el Casi todo el Muchas Algunas
que consiga Nunca
tiempo tiempo veces veces
un trabajo o
cupo
universitario
en el futuro?
Calificación de ECANIVAE LICCE de 11 a 17años
Todos los puntos de la escala serán calificados así:
- Pésimo: 1 punto
- Malo: 2 puntos
- Regular: 3 puntos53
- Bueno: 4 puntos
- Excelente: 5 puntos
Calificación de la escala 11 a 17 años
Pésimo 26-38 puntos
Malo 39-64 puntos
Regular 65-90 puntos
Bueno 91-116 puntos
Excelente 117-130 puntosBibliografía
1. Fisher RS, Beghi E, Berg A, Carpio A, Forsgren L, Hesdorffer DC, et al. Epileptic
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3. Aneja S, Jain P. Refractory Epilepsy in Children. Indian J Pediatr.
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10. Ramirez R SM. Diseño de una escala para evaluar Calidad de Vida en niños yCaracterización de pacientes pediátricos antes y después de la realización
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Calixto Ballesteros, Luis Fernando | López Rincón, Laura Camila | 2022-02-02 | Introducción Este estudio tiene como objetivo estimar la tasa de mortalidad postoperatoria a los 30 días y los costos totales del episodio médico, así como determinar los factores pronósticos asociados a estos desenlaces en pacientes adultos que se han sometido a una artroplastia de hombro en el sistema contributivo de salud de Colombia. Método Cohorte retrospectiva de datos administrativos de pacientes adultos inscritos en el sistema contributivo de salud de Colombia que se sometieron a artroplastia de hombro entre los años 2012 y 2017. Los desenlaces evaluados fueron tasa de mortalidad, ingreso a UCI y requerimiento de trasfusión durante los primeros 30 días, tasa de mortalidad, fracturas, infección y revisiones a 1 año y el costo total del episodio médico incurrido por el tercer pagador durante los 90 días posteriores al procedimiento. También se generaron modelos de regresión lineal multinivel para determinar los factores pronósticos asociados con los resultados presentados. Resultados El estudio incluyó a 2.471 pacientes, el grupo de edad entre 65 y 79 años representa el 55% de la totalidad, siendo más frecuente en el sexo femenino. las tasas complicaciones dentro de los primeros 30 días por cada 100 procedimientos fue de 0.36 para mortalidad, 2.14 para ingreso a UCI y 0.57 para requerimiento transfusional. las tasas complicaciones a un año por cada 100 procedimientos fue de 2.67 para mortalidad, 0.97 para revisiones e infecciones peri protésicas y 0.89 para fracturas peri protésicas. Se encontró que a mayor edad e índice de comorbilidad de Charlson (ICC) se incrementa la tasa de mortalidad; menor edad y el sexo masculino están asociados con mayor tasa de revisión al año. Se encontró que el costo total promedio del episodio médico fue de USD$2031.12. El modelo multivariado encontró tendencias crecientes en el costo a medida que aumenta el ICC. Conclusiones Se trata de un estudio poblacional que incluye la cohorte estudiada para mortalidad en reemplazo de hombro más extensa a las publicadas hasta el momento. El comportamiento en cuanto mortalidad es mayor en Colombia, se reportan menores costos desde el punto de vista del sistema de salud. La edad y el ICC son factores asociados con mortalidad. (Texto tomado de la fuente). | Desenlaces clínicos y económicos asociados al reemplazo articular de hombro en el régimen contributivo en Colombia | Bogotá - Medicina - Especialidad en Ortopedia y Traumatología | Facultad de Medicina | Desenlaces clínicos y económicos
asociados al reemplazo articular de
hombro en el régimen contributivo
en Colombia
Laura Camila López Rincón
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Cirugía
Unidad de ortopedia y traumatología
Bogotá, Colombia
2022Desenlaces clínicos y económicos
asociados al reemplazo articular de
hombro en el régimen contributivo
en Colombia
Laura Camila López Rincón
Tesis o trabajo de investigación presentada(o) como requisito parcial para optar al título
de:
Especialista en Ortopedia y traumatología
Director (a):
Dr. Luis Fernando Calixto Ballesteros
Codirector (a):
PhD. Giancarlo Buitrago Gutiérrez
Línea de Investigación:
Cirugía de hombro, Reemplazos articulares, Economía en salud
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Cirugía
Unidad de ortopedia y traumatología
Bogotá, Colombia
2022A mis padres, profesores y compañeros.Declaración de obra original
Yo declaro lo siguiente:
He leído el Acuerdo 035 de 2003 del Consejo Académico de la Universidad Nacional.
«Reglamento sobre propiedad intelectual» y la Normatividad Nacional relacionada al
respeto de los derechos de autor. Esta disertación representa mi trabajo original, excepto
donde he reconocido las ideas, las palabras, o materiales de otros autores.
Cuando se han presentado ideas o palabras de otros autores en esta disertación, he
realizado su respectivo reconocimiento aplicando correctamente los esquemas de citas y
referencias bibliográficas en el estilo requerido.
He obtenido el permiso del autor o editor para incluir cualquier material con derechos de
autor (por ejemplo, tablas, figuras, instrumentos de encuesta o grandes porciones de
texto).
Por último, he sometido esta disertación a la herramienta de integridad académica, definida
por la universidad.
________________________________
Laura Camila López Rincón
Fecha: 20 de enero de 2022Desenlaces clínicos y económicos asociados al reemplazo articular de VIII
hombro en el régimen contributivo en Colombia
Resumen
Desenlaces clínicos y económicos asociados al reemplazo articular de hombro en
el régimen contributivo en Colombia
Introducción
Este estudio tiene como objetivo estimar la tasa de mortalidad postoperatoria a los 30 días
y los costos totales del episodio médico, así como determinar los factores pronósticos
asociados a estos desenlaces en pacientes adultos que se han sometido a una artroplastia
de hombro en el sistema contributivo de salud de Colombia.
Método
Cohorte retrospectiva de datos administrativos de pacientes adultos inscritos en el sistema
contributivo de salud de Colombia que se sometieron a artroplastia de hombro entre los
años 2012 y 2017. Los desenlaces evaluados fueron tasa de mortalidad, ingreso a UCI y
requerimiento de trasfusión durante los primeros 30 días, tasa de mortalidad, fracturas,
infección y revisiones a 1 año y el costo total del episodio médico incurrido por el tercer
pagador durante los 90 días posteriores al procedimiento. También se generaron modelos
de regresión lineal multinivel para determinar los factores pronósticos asociados con los
resultados presentados.
Resultados
El estudio incluyó a 2.471 pacientes, el grupo de edad entre 65 y 79 años representa el
55% de la totalidad, siendo más frecuente en el sexo femenino. las tasas complicaciones
dentro de los primeros 30 días por cada 100 procedimientos fue de 0.36 para mortalidad,
2.14 para ingreso a UCI y 0.57 para requerimiento transfusional. las tasas complicacionesDesenlaces clínicos y económicos asociados al reemplazo articular de IX
hombro en el régimen contributivo en Colombia
a un año por cada 100 procedimientos fue de 2.67 para mortalidad, 0.97 para revisiones e
infecciones peri protésicas y 0.89 para fracturas peri protésicas. Se encontró que a mayor
edad e índice de comorbilidad de Charlson (ICC) se incrementa la tasa de mortalidad;
menor edad y el sexo masculino están asociados con mayor tasa de revisión al año. Se
encontró que el costo total promedio del episodio médico fue de USD$2031.12. El modelo
multivariado encontró tendencias crecientes en el costo a medida que aumenta el ICC.
Conclusiones
Se trata de un estudio poblacional que incluye la cohorte estudiada para mortalidad en
reemplazo de hombro más extensa a las publicadas hasta el momento. El comportamiento
en cuanto mortalidad es mayor en Colombia, se reportan menores costos desde el punto
de vista del sistema de salud. La edad y el ICC son factores asociados con mortalidad.
Palabras clave: Artroplastia, Reemplazo articular, Hombro, Resultados, Mortalidad,
Reintervención.X Contenido
Abstract
Clinical and economic outcomes of shoulder arthroplasty in the Colombia’s
contributory health system
Introduction
This study aims to estimate the postoperative mortality rate at 30 days and the total costs
of the medical episode, as well as to determine the prognostic factors associated with these
outcomes in adult patients who have undergone shoulder arthroplasty in the Colombia’s
contributory system of health.
Method
Retrospective cohort of administrative data of adult patients enrolled in the Colombia’s
contributory health system who underwent shoulder arthroplasty between 2012 and 2017.
The outcomes evaluated were mortality, ICU admission, and transfusion requirement rate
during the first 30 days, mortality, fractures, infection, and revisions rate at 1 year and the
total cost of the medical event incurred by the third payer during the 90 days after the
procedure. Multilevel linear regression models were also generated to determine the
prognostic factors associated with the results presented.
Results
2,471 patients were included, the age group between 65 and 79 years represents 55% of
these, being more frequent in the female sex. Complication rates within the first 30 days
per 100 procedures were 0.36 for mortality, 2.14 for ICU admission, and 0.57 for transfusion
requirements. Complication rates at one year per 100 procedures were 2.67 for mortality,
0.97 for revisions and periprosthetic infections, and 0.89 for periprosthetic fractures. It was
found that the higher the age and the Charlson comorbidity index (CCI), the mortality rate
increases; Younger age and male gender are associated with a higher revision rate perDesenlaces clínicos y económicos asociados al reemplazo articular de XI
hombro en el régimen contributivo en Colombia
year. The average total cost of the medical episode was found to be USD$2031.12. The
multivariate model found increasing trends in cost as the ICC increases.
Conclusions
This is a population-based study that includes the largest cohort studied for mortality in
shoulder replacement to those published to date in Colombia and developing countries.
The behavior in terms of mortality is higher in Colombia, lower costs are reported from the
point of view of the health system. Age and ICC are factors associated with higher mortality.
Keywords: Arthroplasty, Replacement, Shoulder, Outcomes, Mortality, Reoperation.XII Contenido
Contenido
Pág.
Resumen ........................................................................................................................... VIII
Lista de figuras ................................................................................................................ XIII
Lista de tablas .................................................................................................................. XIV
Lista de Símbolos y abreviaturas ................................................................................... XV
Introducción ........................................................................................................................ 1
1. Marco teórico ............................................................................................................... 5
1.1 Historia del reemplazo articular de hombro ........................................................... 5
1.2 Indicaciones del reemplazo articular de hombro ................................................... 7
1.3 Comportamiento epidemiológico de los reemplazos de hombro en el mundo ..... 8
2. Objetivos .................................................................................................................... 12
2.1 Objetivos generales ............................................................................................. 12
2.2 Objetivos específicos ........................................................................................... 12
3. Metodología ................................................................................................................ 15
3.1 Diseño del estudio y población ............................................................................ 15
3.2 Desenlaces ........................................................................................................... 15
3.3 Criterios de inclusión ............................................................................................ 16
3.4 Criterios de exclusión ........................................................................................... 16
3.5 Cálculo de tamaño de muestra ............................................................................ 16
3.6 Fuentes de información........................................................................................ 17
3.7 Variables ............................................................................................................... 18
3.8 Análisis de la información .................................................................................... 20
4. Resultados ................................................................................................................. 22
4.1 Resultados demográficos .................................................................................... 22
4.2 Análisis bivariado de desenlaces a un año ......................................................... 23
4.3 Análisis bivariado de desenlaces a 30 días......................................................... 25
4.4 Desenlaces clínicos y factores pronósticos ......................................................... 27
4.5 Costos en salud .................................................................................................... 28
4.6 Incidencia ............................................................................................................. 31
5. Consideraciones éticas ............................................................................................ 33
6. Conclusiones y recomendaciones .......................................................................... 35
6.1 Conclusiones ........................................................................................................ 35
6.2 Recomendaciones ............................................................................................... 37
Bibliografía ........................................................................................................................ 39Desenlaces clínicos y económicos asociados al reemplazo articular de XIII
hombro en el régimen contributivo en Colombia
Lista de figuras
Pág.
Figura 1-1. Evolución prótesis de hombro…………………………………………………… 8Desenlaces clínicos y económicos asociados al reemplazo articular de XIV
hombro en el régimen contributivo en Colombia
Lista de tablas
Pág.
Tabla 4-1. Características demográficas ……………………………………………………..22
Tabla 4-2. Tasa de desenlaces clínicos a un año según edad, sexo, ICC, región y
año…………………………………………………………………………………………………24
Tabla 4-3. Tasa de desenlaces clínicos a 30 días según edad, sexo, ICC, región y
año…………………………………………………………………………………………………25
Tabla 4-4. Factores pronósticos para mortalidad a 30 días, mortalidad a un año y
artroplastia de revisión a un año. ………………………………………………………………27
Tabla 4-5. Análisis bivariado de los costos en salud según edad, sexo, ICC, región y
año…………………………………………………………………………………………………29
Tabla 4-6. Factores pronósticos de costos en salud relacionados con pacientes con
reemplazo de hombro. ………………………………………………………………………….30
Tabla 4-7. Condiciones sociodemográficas de los años 2012 a 2017 con base en los
indicadores de salud publicados por el ministerio de salud de Colombia. …………………32Desenlaces clínicos y económicos asociados al reemplazo articular de XV
hombro en el régimen contributivo en Colombia
Lista de Símbolos y abreviaturas
Abreviaturas
Abreviatura Término
UCI Unidad de Cuidado Intensivo
ICC Índice de Comorbilidad de Charlson
USD Dolares estadounidenses
OA Osteoartrosis
EEUU Estados unidos de América
ASA Sociedad Estadounidense de Anestesiólogos
POS Plan Obligatorio de Salud
EPS Empresas prestadoras de salud /aseguradoras
BDUA Base de datos única de afiliación del sistema
CIE-10 Clasificación Internacional de Enfermedades
UPC Unidad per capita
ATC Código de clasificación anatómica-terapéutica-química
DANE Departamento Nacional de Estadísticas
RUAF Registro único de afiliados
IPS Institución prestadora de salud
CUPS códigos de la Clasificación Única de Procedimientos en Salud
No. Número
OR Odds RatioXVI Contenido
Abreviatura Término
IC Intervalo de confianza
COP Pesos colombianosIntroducción
La osteoartrosis del hombro (OA) produce una disminución del espacio articular
glenohumeral debido a la degeneración del cartílago articular y el hueso subcondral. El
manguito rotador es un grupo importante de cuatro músculos y tendones asociados
alrededor del hombro que son vitales para la estabilidad, la rotación del hombro, la
iniciación del movimiento y el control fino. Las personas con daño avanzado en los
tendones del manguito de los rotadores desarrollan un patrón específico de artrosis,
denominada artropatía por desgarro del manguito de los rotadores (1,2). La OA de hombro
y la artropatía por manguito rotador se presenta principalmente con dolor de hombro,
rigidez, limitación de la función del hombro y discapacidad. Estos síntomas son comunes
y afectan del 5% al 21% de los adultos en los EE. UU. y en los países occidentales (3–6)
y son estas dos patologías las principales indicaciones para el reemplazo articular de
hombro.
La cirugía de reemplazo articular consiste en la resección del hueso y el cartílago dañados,
con liberación de los tejidos blandos que causan las contracturas, cuando sea necesario,
seguido la articulación se reemplaza con materiales protésicos que tratan de recrear la
anatomía y la función de la articulación del hombro, restaurando el centro de rotación de
la articulación y permitiendo que los músculos trabajen más fácilmente para mover el brazo
(7).
Han pasado alrededor de 130 años desde que se implantó la primera prótesis de hombro,
los conceptos de Neer para la prótesis anatómica y de Grammont para la prótesis reversa
fueron el estándar de oro y formaron la base para el diseño de los implantes que se utilizan
en la actualidad. La artroplastia de hombro precede incluso el reemplazo de otras
articulaciones, la primera prótesis articular data de 1893 en París (Francia) por el cirujano
Jules Emile Péan (8) para el tratamiento de la tuberculosis del hombro en un paciente joven2 Introducción
con tuberculosis en el hombro, el primer reemplazo total de cadera fue en 1953 y el primer
reemplazo de rodilla total en 1973. (9)
En la actualidad es un procedimiento frecuentemente realizado, con diferentes variantes,
que permiten un mayor campo terapéutico. Adicionalmente, la literatura alrededor de este
procedimiento ha evidenciado tasas de éxito aceptables según la morbilidad, mortalidad y
funcionalidad asociadas (10), específicamente el reemplazo articular se asocia con una
mejoría significativa en el dolor, la función y la calidad de vida (11). Ha habido una rápida
expansión tanto en el número de reemplazos de hombro como en el número de
procedimientos realizados anualmente para la artrosis de hombro (12–14). No obstante,
cada técnica tiene asociados unos costos considerables para el sistema de salud (15,16).
Al ser un procedimiento que evidencia mejoría de la calidad de vida de los pacientes
contrastada con bajas tasas de complicaciones, es importante conocer cuál es su impacto
real desde lo social, lo económico y lo epidemiológico. Se prevé un aumento hasta del
333,3 % en el número de procedimientos de artroplastia de hombro para el año 2030 para
pacientes de 55 años o menos y hasta de 755,4 % para pacientes mayores de 55 años
superando incluso lo previsto para los reemplazos de hombro y cadera (6,17).
Colombia es un país de ingresos medios con un sistema de aseguramiento en salud
obligatorio que cubre al 97% de la población (18). El sistema de salud colombiano está
compuesto por dos subsistemas. El régimen contributivo, para los trabajadores formales
que ganan más de un salario mínimo mensual, y el régimen subsidiado para la población
de bajos ingresos. El plan de beneficios es el mismo para toda la población y ofrece
cobertura de procedimientos como la cirugía de reemplazo protésico de hombro.
No existen a la fecha publicaciones y por lo tanto se desconocen las tasas de mortalidad,
complicaciones y costos asociados con la cirugía de reemplazo de hombro en Colombia y
en otros países en vía de desarrollo; este estudio tiene como objetivo estimar la tasa de
mortalidad postoperatoria a los 30 días y los costos totales del episodio médico, así como
determinar los factores pronósticos asociados a estos y otros desenlaces de interés en
pacientes adultos que se han sometido a una artroplastia de hombro en el sistema
contributivo de salud de Colombia.Introducción 3
La principal limitación de este estudio es el carácter retrospectivo y administrativo de la
información de la base de datos utilizada, esto no permite evaluar otros desenlaces de
interés, particularmente desenlaces clínicos como calidad de vida, funcionalidad, dolor, etc.
La base de datos, fuente del estudio, tampoco permite evaluar otros factores clínicos como
complejidad de la cirugía, indicación exacta de la artroplastia, tipo de implantes,
experiencia del cirujano, entre otros, que pueden modificar los resultados. Asimismo, no
permite una identificación precisa de la causa de revisión y mortalidad.
Sin embargo, la fuente primaria de información se trata de una base de datos altamente
estandarizada que contiene información sobre todos los servicios de salud que se
consumen en el país y que paga el sistema de salud. Eso proporciona incentivos
suficientes para que la base de datos contenga información sobre los servicios de salud
que se brindaron. Además, el indicador de mortalidad a 30 días se construyó con base en
los certificados de defunción del país, por lo que se identificaron todos los pacientes que
se sometieron a artroplastia de hombro y fallecieron dentro de los 30 días del
procedimiento, independientemente de que la muerte se produjera o no en el hospital
donde se realizó la cirugía. Este es el indicador de mortalidad que se recomienda para
medir la mortalidad perioperatoria (19). Además, aunque el sistema contributivo no
representa a todo el país, este estudio garantiza ser altamente representativo de la
población nacional que trabaja en el sector económico formal (sistema contributivo), que
corresponde a aproximadamente el 50% de la población del país. Es muy probable que la
otra mitad de la población (sistema subsidiado), que tiene peores condiciones
socioeconómicas, tenga menor acceso a dichos servicios de salud, intervenciones tardías,
peores resultados (mayores tasas de mortalidad e ingresos en UCI).1. Marco teórico
1.1 Historia del reemplazo articular de hombro
La primera prótesis articular implantada en el cuerpo fue una prótesis total de hombro. El
procedimiento fue realizado en 1893 en París (Francia) por el cirujano Jules Emile Péan
(8) para el tratamiento de la tuberculosis del hombro en un paciente joven con tuberculosis
terminal en el hombro, que rechazó una amputación, tuvo una duración de 2 años y fue
removida debido al progreso de la infección crónica con desarrollo de fístulas. Este fue el
primer implante metálico en el cuerpo, precediendo al primer total de cadera metálico, que
se implantó en 1953 y la primera rodilla total metálica en 1973. (20)
En la década de 1950 se introdujeron varios diseños nuevos, hechos de plástico (acrílico,
poliamida o polietileno) o metal. Las principales indicaciones fueron fracturas o tumores.
Krueger implantó la primera hemiartroplastia anatómica de metal en 1950, hecha de
aleación de cromo-cobalto (Vitallium), para el tratamiento de la necrosis avascular de la
cabeza humeral. Un año después, Neer desarrolló una prótesis de hombro para pacientes
con pérdida de la función y dolor después de una fractura. A principios de la década de
1970, tanto en los EE. UU. como en Alemania, se desarrollaron componentes glenoides
de polietileno de forma independiente, combinados con la prótesis Neer I, lo que estimuló
a Neer a desarrollar su prótesis Neer II, utilizable en artrosis como prótesis no constreñida.
(20)
Está prótesis no resolvía el problema de un manguito rotador deficiente, para lo que
desarrollaron prótesis de diseño constreñido como la Mark, Stanmore y Post con una
configuración similar a una prótesis de cadera, sin embargo, los autores informaron una
tasa de aflojamiento bastante alta del componente glenoideo, luxaciones y desenlaces
funcionales no favorables. En este período, Neer mostró los mejores resultados con su
prótesis total de hombro y, por lo tanto, allanó el camino para futuros desarrollos, basados6 Desenlaces clínicos y económicos asociados al reemplazo articular de hombro
en el régimen contributivo en Colombia
en su prótesis tipo II con un vástago anatómico largo y componente glenoideo de
polietileno. Está prótesis estaba constituida por un vástago monobloque, por lo cual,
basado en estudios anatómicos de Walch y Boileau que mostraron la amplia variedad de
anatómica del húmero proximal, con variación en la retroposición, inclinación y offset de la
cabeza relacionada con el eje de la diáfisis humeral, así como la retroversión relacionada
con el eje epicondíleo del codo, se desarrolló la tercera generación de prótesis modulares
con una amplia variedad de implantes que permitieron adaptar la prótesis a la anatomía y
se han introducido conceptos siguiendo la tendencia de la artroplastia de cadera en las
últimas décadas, cómo vástagos más cortos de soporte metafisario. (20)
Zippel en 1975, publico por primera vez la resuperficialización de la cabeza humeral
mientras se articula con un componente glenoideo de polietileno, esto se hizo popular a
finales del siglo XX con buenos resultados y con base en este concepto, se desarrolló un
implante sin vástago de cuarta generación en el cual se reseca la cabeza y la fijación es
metafisaria; este permitía el abordaje de la glenoides más fácil en comparación con la
resuperficialización (20) Para el componente glenoideo, los avances han estado en
relación con la mejoría en la resistencia del polietileno y la adición de otros componentes
antioxidantes que disminuyen el riesgo de aflojamiento. (20)
Entre los años de 1970 y 1973 Neer desarrolló 3 tipos de prótesis reversa, a partir de la
alta tasa de falla reportada de su prótesis anatómica en pacientes con un manguito rotador
deficiente. Seguido se reportaron el desarrollo de otras prótesis como la de Reeves y
Gerard. (20) Grammont diseñó una protésis reversa en la cual su concepto básico era
medializar y bajar el centro de rotación en comparación con el lugar donde se encuentra
normalmente incrementando el brazo de palanca deltoides, lo que conduciría a una mejor
función (21). Desde la década de 1990, muchos cirujanos de hombro adoptaron este
sistema para el tratamiento de la deficiencia del manguito, ya que era superior a todos los
demás sistemas. Actualmente, hay más de 25 variaciones disponibles en el mercado
global. (20)¡Error! No se encuentra el origen de la referencia. 7
Figura 1-1. Evolución prótesis de hombro. A. Prótesis de Jules Pean 1893. B. Prótesis de
Neer I 1951. C. Prótesis reversa Gerard 1973. D. Prótesis “Trompette “ de Grammont 1985.
Imágenes tomadas de (20)
1.2 Indicaciones del reemplazo articular de hombro
La osteoartritis del hombro (OA) se define como la disminución del espacio articular
glenohumeral debido a la degeneración del cartílago articular y el hueso subcondral; el
manguito de rotador hace referencia a un grupo de cuatro músculos y tendones asociados
alrededor del hombro que son fundamentales para la estabilidad, rotación e inicio de
movimiento del hombro, lesiones avanzadas de estos tendones, desarrollan un patrón
específico de OA, denominado artropatía por lesión del manguito rotador. Ambas
entidades se presentan clínicamente con dolor de hombro, rigidez y limitación funcional;
estos síntomas afectan del 5% al 21% de los adultos en los EE. UU. Y en los países
occidentales y la OA del hombro es la principal causa del dolor en el 2% al 5%. El dolor de
hombro per se produce discapacidad en más del 50% de las personas que lo presentan lo
cual conduce a un mayor uso de los recursos sanitarios. (22)
La artroplastia de hombro es el tratamiento estándar de oro para la osteoartrosis primaria,
la edad promedio de intervención en estos pacientes es de 65 años, se reportan resultados
excelentes y satisfactorios hasta del 90% con mejoría del dolor y arcos de movilidad, solo
el estado preoperatorio del manguito rotador influye significativamente en el resultado final,
los mejores resultados se obtuvieron con artroplastias totales de hombro en comparación
con hemiartroplastia, y con implantes modulares en comparación con monobloque, sin8 Desenlaces clínicos y económicos asociados al reemplazo articular de hombro
en el régimen contributivo en Colombia
embargo estos resultados tienden a deteriorarse con el paso del tiempo y se reporta una
tasa de revisión de aproximadamente del 20%, generalmente por dolor persistente. (23)
Otras indicaciones incluyen desgarros irreparables del manguito con pérdida de función en
los ancianos, necrosis aséptica de la cabeza humeral, reconstrucción de hombro en artritis
reumatoide, luxaciones crónicas de hombro, cirugía reconstructiva por tumores, cirugía de
revisión después de artroplastia anatómica o de resuperficialización fallida, reparación
fallida del manguito rotador y reconstrucción de fracturas conminutas del húmero proximal
en ancianos. La edad del paciente es importante para la indicación, ya que la longevidad
del implante no se conoce bien; por lo tanto, la mayoría de los autores no recomiendan el
uso de este tipo de implantes en pacientes menores de 65 años. (23,24)
1.3 Comportamiento epidemiológico de los reemplazos
de hombro en el mundo
Estudios de EEUU han demostrado un aumento significativo en la realización de
artroplastia de hombro, aumentado de 52.397 procedimientos en el año 2009 a 67 184 en
el año 2011, siendo un 42 % prótesis reversa, la mayoría de las intervenciones se realiza
en el grupo de edad femenino de 75 a 84 años. Para la hemiartroplastia y la prótesis
reversa se documentan las tasas de mortalidad hospitalaria más altas: 0,28% y 0,24%,
respectivamente; la duración de la estancia hospitalaria es en promedio de 2,6 días. La
osteortrosis es la indicación más frecuente para la artroplastia total de hombro anatómica
(90,1 % de los pacientes), la hemiartroplastia (42,8 % de los pacientes) y la artroplastia de
hombro reversa (53,2 % de los pacientes. Los pacientes que se someten a prótesis reversa
tienen diagnóstico de lesión/síndrome del manguito rotador en el 52,5 % de los casos. El
diagnóstico concomitante de artrosis y trastorno del manguito rotador se encuentra en el
29,8% de los casos. Las indicaciones de artroplastia de revisión incluyen causas
mecánicas (22% de los casos), luxación (18% de los casos), aflojamiento aséptico (13%
de los casos) y fractura protésica o periprotésica (8% de los casos). (25)
En Dinamarca en el año 2012 reportan un estudio con un registro de 2137 reemplazos de
hombro entre los años 2006 y 2008 basado en un registro voluntario de cirujanos
ortopedistas, en este encontraron un predominio del sexo femenino (70%) con una edad
promedio de intervención de 69 años. La principal indicación para la artroplastia fue¡Error! No se encuentra el origen de la referencia. 9
fractura de humero proximal (54%) seguido por osteoartrosis y artropatía por manguito
rotador; se reporta adicionalmente una mortalidad de 4% al año y una tasa de revisión del
5% a 5 años. (26)
En Escocia, siguiendo una base de datos de registro nacional de aproximadamente el 53%
de la población, se reporta un predominio de artroplastias de hombro en mujeres con una
edad media de 65 años, pero con una indicación más frecuente para artritis reumatoide
seguida de traumatismo, osteoartrosis y necrosis avascular de la cabeza humeral; en la
88% de los casos se realiza una hemiartroplastia. (27)
En un estudio de pacientes jóvenes con una edad promedio de 45 años, la principal
indicación para la artroplastia de hombro es la artrosis post inestabilidad, a pesar de ser
un grupo pequeño, se identificó altas tasas de complicaciones a corto plazo (46.2%) con
tasa de revisión del 23.1% (28), en otro estudio se estima en pacientes jovenes una tasa
de supervivencia de la artroplastia de hombro del 97% a los 10 años y de 84% a los 20
años. (29)
En comparación, los pacientes mayores de 80 años versus los pacientes más jóvenes,
tienen una mayor tendencia a complicaciones tanto sistémicas (26% versus 11%) cómo
locales (5% versus 9%), complicaciones mayores (7% versus 2%) y menores (23% versus
17%); significativamente tienen un mayor requerimiento de transfusiones (16 % frente a 2
%) y un menor número de altas directas al domicilio (67 % frente a 98 %) (30)
Las tasas de complicaciones de acuerdo con el tipo de reemplazo, ya sea, primario o
reverso, puede variar en los diferentes estudios, para la prótesis reversa se han
documentado complicaciones del 0% al 75%, se calcula que la tasa de complicaciones
locales de acuerdo con la curva de aprendizaje de artroplastia reversa es de
aproximadamente 40 casos (23.1 % vs 6.5%) en los últimos 160 casos. (31,32)
En otro estudio, realizado entre 1986 y 2003 en el que se estudiaron factores
prequirúrgicos e intraquirurgicos relacionados con los desenlaces de la artroplastia de
hombro, se encontró peores puntajes de resultados estadísticamente significativos para
pacientes mujeres, pacientes con artritis reumatoide y pacientes que se sometieron a una
artroplastia de revisión, para las variables intraoperatorias, se encontraron resultados
significativamente peores tanto con el uso de hemiartroplastia como en pacientes con un
desgarro del manguito rotador identificado en el momento de la cirugía, contrario a otros10 Desenlaces clínicos y económicos asociados al reemplazo articular de hombro
en el régimen contributivo en Colombia
estudios, no se encontró una correlación significativa con varios otros factores
demográficos preoperatorios, comorbilidades y medidas de estado clínico preoperatorio
como el rango de movilidad y la funcionalidad. (33)
Las tasas de complicaciones y morbilidad perioperatoria también depende de las
comorbilidades previas del paciente, se ha documentado la repercusión de enfermedades
como el síndrome metabólico en las complicaciones a corto plazo en la cirugía de
reemplazo articular de hombro, incluyendo aumento de la morbilidad agregada,
insuficiencia renal aguda, infección del sitio quirúrgico, infarto de miocardio, anemia
poshemorrágica aguda y embolia pulmonar, también se asocia con estancia hospitalaria
prolongada y mayor uso de transfusiones de sangre. (34)
Otro estudio de la mortalidad perioperatoria después de la artroplastia de hombro realizado
entre 1970 y 2000 para un total de 2.953 pacientes en una única institución se reportó del
0,58 %, esta mortalidad derivó principalmente de complicaciones de neoplasias malignas
subyacentes o secundario a traumas de alta energía con compromiso de otros sistemas,
ningún paciente murió por complicaciones de la enfermedad tromboembólica. (35)
Específicamente para las tasas y factores de riesgo de reingreso hospitalario para la
artroplastia total de hombro, se realizó un estudio que incluyó 3627 pacientes de los cuales
el 2,56% reingresó dentro de los 30 días posteriores a la cirugía, los factores de riesgo
independientes para el reingreso incluyeron la edad avanzada, el sexo masculino, anemia
y estado funcional dependiente, siendo los motivos más frecuentes de reingreso neumonía
(16,7%), luxación (8,3%), embolia pulmonar (8,3%) e infección del sitio quirúrgico (7,1%).
(36). Otro estudio con un número similar de pacientes documentó una tasa de reingreso a
los 30 días del 2,9%. Los únicos predictores preoperatorios de reingreso hospitalario fueron
la clasificación de 3 o más de la Sociedad Estadounidense de Anestesiólogos y
antecedentes de enfermedad cardíaca. (37)
En EEUU se reportan tasas de complicaciones, reintervención y reingresos a los 90 días
del 2,3 %, 0,6 % y 1,8 %, respectivamente, en estas tasas no hay diferencias significativas
con respecto al sexo o el índice de masa corporal. El riesgo de reingreso dentro de los 90
días es mayor entre los pacientes con una puntuación ASA de 3 o más que en los pacientes
con una puntuación ASA de 2 o menos. De los reingresos hospitalarios dentro de los 90
días, solo el 32% estaban relacionados con el procedimiento, incluyendo como causas la¡Error! No se encuentra el origen de la referencia. 11
luxación, infección periprotésica, hematoma, fractura periprotésica que requirió
reintervención y aflojamiento del implante. Las otras readmisiones no relacionadas con el
hombro fueron debido a neumonía, infección del tracto urinario, accidente cerebrovascular,
compromiso cardiopulmonar y desequilibrio metabólico. (17)
Las tasas de transfusión después de la artroplastia total de hombro se han documentado
alrededor del 4 % para la artroplastia primaria y 21 % para la artroplastia de revisión, los
principales factores de riesgo para transfusión son bajo hematocrito preoperatorio, el
aumento de pérdida de sangre estimada, la artroplastia de revisión y la enfermedad
cardíaca; se recomienda un protocolo basado en anemia sintomática para la indicación de
trasfusión. (38) Para esta complicación se ha demostrado que el uso de ácido tranexámico
disminuye significativamente la pérdida total de sangre, la anemia postoperatoria y los
requisitos de transfusión después de la artroplastia total de hombro sin un mayor riesgo de
eventos trombóticos. (39)
Por su parte las tasas de reintervención temprana, entre los 30 y 90 días posterior al
procedimiento, son bajas, 0,6% para artroplastias primarias y 1,5% para artroplastias de
revisión; las causas más frecuentes de reintervención son la inestabilidad y la infección,
estos pacientes a su vez tienen mayor riesgo de reintervención y readmisión. (40)
Los costos medianos estandarizados para una cohorte en EEUU entre 2012 y 2016 fueron
los siguientes: evaluación preoperatoria, USD$481; índice de hospitalización quirúrgica,
USD $15,758; y postoperatorio, USD $183. Los costos preoperatorios y posoperatorios no
variaron significativamente según el tipo de artroplastia realizada. Sin embargo, los costos
estandarizados medianos de hospitalización quirúrgica índice se vieron afectados por el
tipo de procedimiento: reemplazo primario, USD $ 14,010; reemplazo reverso, USD
$16,741; y hemiartroplastia, USD $12.709. El costo estandarizado más alto para la
hospitalización estuvo relacionado con el costo del implante (media, 25,2 %), seguido de
los costos de la sala de operaciones (24,6 %), el cirujano (12,6 %) y la habitación del
hospital (12,0 %). Se encontró que los factores que se relacionan con aumento en los
costos son la puntuación ASA, la edad en el momento de la cirugía, el tipo de cirugía y el
estado del alta, específicamente, un aumento de 1 unidad en el puntaje ASA se asoció con
un aumento de USD$429 en el costo. (17)12 Desenlaces clínicos y económicos asociados al reemplazo articular de hombro
en el régimen contributivo en Colombia
2. Objetivos
2.1 Objetivos generales
• Evaluar el comportamiento demográfico y determinar los factores pronósticos
asociados con los desenlaces clínicos y económicos de los pacientes adultos que
se han sometido a una artroplastia de hombro en el sistema contributivo de salud
de Colombia durante los años 2012 y 2017.
2.2 Objetivos específicos
• Caracterizar el comportamiento demográfico y clínico de los pacientes llevados a
artroplastia de hombro en el sistema contributivo de salud de Colombia entre los
años 2012 y 2017
• Estimar la tasa de mortalidad postoperatoria a los 30 días de los pacientes adultos
que se han sometido a una artroplastia de hombro en el sistema contributivo de
salud de Colombia durante los años 2012 y 2017.
• Calcular las tasas de complicaciones tempranas asociadas con los procedimientos
de artroplastia de hombro en el sistema contributivo de salud de Colombia durante
los años 2012 y 2017.¡Error! No se encuentra el origen de la referencia. 13
• Estimar la tasa de revisión de la artroplastia de hombro en Colombia.
• Determinar las tasas de complicaciones tardías por fracturas o infecciones
periprotesicas en los pacientes sometidos a una artroplastia de hombro en el
sistema contributivo de salud de Colombia durante los años 2012 y 2017.
• Determinar los costos totales del episodio médico en pacientes adultos que se han
sometido a una artroplastia de hombro en el sistema contributivo de salud de
Colombia durante los años 2012 y 2017
• Determinar los factores pronósticos de las complicaciones tempranas y tardías de
los pacientes adultos que se han sometido a una artroplastia de hombro en el
sistema contributivo de salud de Colombia durante los años 2012 y 2017
• Determinar los factores pronósticos relacionados con los costos asociados con el
episodio de atención en salud de los pacientes adultos que se han sometido a una
artroplastia de hombro en el sistema contributivo de salud de Colombia durante los
años 2012 y 2017
• Determinar las diferencias geográficas en mortalidad, desenlaces clínicos,
características de los pacientes, tipo de complicaciones y costos hospitalarios de
los pacientes adultos que se han sometido a una artroplastia de hombro en el
sistema contributivo de salud de Colombia durante los años 2012 y 2017.3. Metodología
3.1 Diseño del estudio y población
Estudio retrospectivo de cohorte de pacientes adultos que fueron llevados a cirugía de
reemplazo protésico de hombro entre enero de 2012 y diciembre del 2017 con seguimiento
a un año y cuyos costos fueron cubiertos con recursos del Plan Obligatorio de Salud (POS)
en el régimen contributivo en Colombia. Se utilizó base de datos de suficiencia de UPC
(Unidad de pago por capitación), la cual contiene la información reportada por las
aseguradoras (EPS) del régimen contributivo de todas las atenciones en salud prestadas
durante un año calendario. Cada atención en salud es caracterizada con información como
edad, sexo, fecha de atención, ciudad de la atención, tipo de atención (medicamento o
procedimiento), cantidad de medicamentos o días de estancia, diagnóstico relacionado
(CIE-10) y costo de la atención pagado por la aseguradora al prestador. Por su parte, la
información demográfica de los pacientes se obtuvo de la base de datos única de afiliación
del sistema (BDUA).
3.2 Desenlaces
El principal desenlace fue la tasa de mortalidad dentro de los 30 días del postoperatorio.
Adicional a ello se evaluaron los costos desde la perspectiva del tercer pagador (sistema
de salud) en los siguientes 90 días al procedimiento, dichos costos se convirtieron al valor
en dólares de los EE. UU. para 2018. Se determinó además la tasa de mortalidad, de
cirugía de revisión y de infecciones y fracturas periprotesicas a un año, requerimiento de
UCI y transfusión durante los primeros 30 días.
Se analizaron variables sociodemográficas y clínicas importantes como posibles factores
pronósticos de los desenlaces evaluados: edad, sexo, asegurador en salud en el momento
de la cirugía, región geográfica del país donde se realiza la cirugía, y comorbilidades en el16 Desenlaces clínicos y económicos asociados al reemplazo articular de hombro
en el régimen contributivo en Colombia
momento de la cirugía. Las enfermedades del índice de comorbilidad de Charlson fueron
identificadas a través de los códigos CIE-10 y el índice fue estimado utilizando información
de las EPS hasta 1 año antes de la cirugía de cada paciente.
3.3 Criterios de inclusión
1. Pacientes llevados a cirugía para reemplazo protésico de hombro, que fueron
financiadas con recursos del POS, afiliados a las empresas prestadoras de
servicios de salud (EPS) del régimen contributivo.
2. Pacientes afiliados a alguna de las EPS que reportó información completa al
Ministerio de Salud y Protección Social para el estudio de suficiencia de la Unidad
Por Capitación de entres los años 2012 y 2017.
3.4 Criterios de exclusión
1. Pacientes que hayan salido del régimen contributivo en los 90 días posteriores a la
realización de la cirugía para reemplazo protésico de hombro.
3.5 Cálculo de tamaño de muestra
Se calculó un tamaño de muestra para estimar una proporción. La variable de desenlace
principal es la tasa de mortalidad posoperatoria. La mortalidad a 30 días de la intervención
selectiva corresponde un valor de 0.25 para cada 100 cirugías (14) Adicionalmente, se
espera la identificación de otros desenlaces. Debido a que la tasa de mortalidad
posoperatoria corresponde a la más pequeña requerida entre los otros desenlaces de
interés, el cálculo de tamaño de muestra se realiza con base en esta información.
Información preliminar de los registros, se identifican, al menos 3000 cirugías en el período
de estudio. Según las estimaciones presentadas en el gráfico 1, se observa que con este
tamaño de muestra (385 pacientes usando valores de P y Q 0.5, IC 95% y error de 0.5 por
teorema central del límite) se alcanzaría a detectar estimaciones con una precisión de
hasta 0.6%.
Por otro lado, se pretende la estimación de factores asociados a los costos hospitalarios
del episodio de atención en el que se realiza la cirugía. Para esto se utilizará un análisis
de regresión lineal multivariada. De acuerdo, a simulaciones realizadas por Austin yCapítulo 3 17
Steyerberg (2015), 10 sujetos por variable son suficientes para obtener estimadores con
sesgo menor al 10%.
3.6 Fuentes de información
Se utilizaron registros administrativos del país, que permitirán identificar a todos los
sujetos que cumplan con los criterios de elegibilidad, así como cada una de las variables
que se describirán más adelante. Las fuentes serán las siguientes:
- Base para el estudio de suficiencia de la UPC:
Esta base de datos contiene la información reportada por las EPS del régimen contributivo,
de todas las atenciones en salud prestadas durante un año calendario y pagadas con
recursos asociados a la UPC para todos sus afiliados. Cada atención en salud es
caracterizada con la siguiente información:
1. Identificador de individuo (anonimizada).
2. Edad.
3. Sexo.
4. EPS.
5. Fecha de atención.
6. Ciudad de la atención.
7. Tipo de atención: medicamento o procedimiento
8. Caracterización del tipo de atención: ATC para medicamentos, y códigos unificados
para los procedimientos y servicios.
9. Cantidad de medicamentos o días de estancia.
10. Diagnóstico relacionado (CIE-10).
11. Costo de la atención pagado por la EPS al prestador.
12. Identificador del prestador.
- Base de datos única de afiliación del sistema (BDUA):
La BDUA corresponde a la base de datos que contiene la información de los afiliados
plenamente identificados a los distintos regímenes del SGSSS de Colombia. Esta base de
datos se diseñó con el objetivo de realizar la compensación de los afiliados a cada una de
las EPS, por lo que corresponde a la fuente de información más actualizada con relación18 Desenlaces clínicos y económicos asociados al reemplazo articular de hombro
en el régimen contributivo en Colombia
a los afiliados al SGSSS. Contiene información demográfica de cada afiliado al sistema,
así como información relacionada con el estado de afiliación.
- Estadísticas Vitales:
El Departamento Nacional de Estadísticas (DANE) consolida la información de
defunciones, lo cual corresponde a la codificación de causas de muerte, validación y
procesamiento, a partir de los certificados de defunción físicos o digitales diligenciadas por
médicos. En general el DANE presenta información del país por área y sexo, según
departamento de ocurrencia y residencia, sitio de defunción, edad del fallecido, nivel
educativo y causas de muerte; estos datos son básicos para construir perfiles
epidemiológicos, calcular indicadores como tasa bruta de mortalidad, tasas específicas de
mortalidad, con el fin de determinar las características y la estructura de la mortalidad. La
información de los certificados de defunción será obtenida a través del Registro único de
afiliados (RUAF).
3.7 Variables
Variables de desenlace: Las dos variables de desenlace principal serán la mortalidad a 30
días y los costos hospitalarios.
● Mortalidad: A partir de los datos de estadísticas vitales se identificará si el paciente
murió a los 30 días y un año después de la cirugía.
● Costos: Se identificarán los costos desde la perspectiva del tercer pagador (sistema
de salud). Se identificarán todos los costos asociados a la atención del paciente y
pagados por la EPS a la IPS donde se realizó el reemplazo protésico total de
hombro en los siguientes 90 días al procedimiento.
Adicionalmente, se explorarán otros desenlaces de interés:
● Requerimiento de UCI: Se determinará si el paciente requirió o no internación en la
unidad de cuidado intensivo durante los 30 días posteriores al procedimiento.
● Necesidad de cirugía de revisión: Se determinará la necesidad de cirugía de
revisión en el primer año postoperatorio.
● Necesidad de osteosíntesis: Se determinará si el paciente requirió nuevas cirugías
para fijación de fracturas periprotésicas en el primer año postoperatorio.Capítulo 3 19
● Necesidad de transfusiones: Se determinará si el paciente requirió la transfusión
de hemoderivados en las siguientes 48 horas posterior a la realización de cirugía
para reemplazo protésico de hombro.
● Necesidad de lavado y desbridamiento de hombro secundario a infección peri-
protésica el primer año postoperatorio.
Variables de control: Se identificarán variables sociodemográficas y clínicas, que servirán
de predictores de cada uno de los desenlaces. Estas variables serán identificadas a partir
de la información de los servicios de salud consumidos hasta un año antes de la cirugía.
Se identificarán como variables de control, las siguientes:
− Edad
− Sexo
− Municipio de la IPS donde se realiza la cirugía
− Índice de comorbilidad de Charlson.
Variable de exposición: la variable de exposición principal será la cirugía de reemplazo
protésico de hombro. Para lo cual se identificarán todos los pacientes que fueron llevados
por primera vez a cirugía de reemplazo protésico de hombro por medio de los siguientes
códigos CUPS:
● 818000 REEMPLAZO TOTAL DE HOMBRO SOD
● 818010 REEMPLAZO PROTÉSICO PRIMARIO TOTAL DE HOMBRO
● 818020 REEMPLAZO PROTÉSICO SECUNDARIO TOTAL DE HOMBRO
● 818100 REEMPLAZO PROTÉSICO PARCIAL DE HOMBRO SOD
● 844100 IMPLANTACIÓN DE PRÓTESIS DE BRAZO Y HOMBRO SOD
Para los demás desenlaces quirúrgicos de interés se utilizaran los siguientes códigos:
GRUPO 1 (Revisión)
● 819701 REVISIÓN DE ARTROPLASTIA DE HOMBRO
● 819702 REVISIÓN REEMPLAZO PROTÉSICO TOTAL DE HOMBRO
● 819703 REVISIÓN REEMPLAZO PROTÉSICO DE HOMBRO COMPONENTE
GLENOIDEO20 Desenlaces clínicos y económicos asociados al reemplazo articular de hombro
en el régimen contributivo en Colombia
● 819704 REVISIÓN REEMPLAZO PROTÉSICO TOTAL DE HOMBRO
COMPONENTE HUMERAL
● 812301 ARTRODESIS DE HOMBRO VIA ABIERTA
GRUPO 2 (Fractura)
● 793210 REDUCCIÓN ABIERTA DE FRACTURA EN DIÁFISIS DE HÚMERO CON
FIJACIÓN INTERNA [DISPOSITIVOS DE FIJACIÓN U OSTEOSÍNTESIS]
● 780200 INJERTO ÓSEO EN HÚMERO SOD
● 780202 APLICACIÓN DE ALOINJERTO ESTRUCTURAL EN HÚMERO
GRUPO 3 (Infección)
● 808011 DESBRIDAMIENTO, LAVADO Y LIMPIEZA DE ARTICULACIÓN DE
HOMBRO VIA ABIERTA.
● 770200 SECUESTRECTOMIA, DRENAJE, DESBRIDAMIENTO DE HÚMERO
SOD
● 786201 EXTRACCIÓN DE DISPOSITIVO IMPLANTADO EN HÚMERO
● 800101 EXTRACCIÓN DE DISPOSITIVO IMPLANTADO EN HOMBRO POR
ARTROTOMIA
3.8 Análisis de la información
Las bases de datos se construyeron a partir de SQL server. Se describieron variables
sociodemográficas y clínicas para toda la cohorte. La mortalidad a los 30 días se estimó
por cada 100 procedimientos. Estas variables de resultado se presentaron por región
geográfica, categoría de edad, asegurador en salud y el índice de comorbilidad de
Charlson. Se compararon tasas de mortalidad y revisión mediante la prueba de chi
cuadrado de Pearson, y se comparó el costo final mediante la prueba de Kruskall Wallis.
Para determinar los factores pronósticos asociados con la cirugía de revisión y mortalidad
a 1 año, se utilizó un modelo de regresión logística multinivel con intercepción aleatoria
para el prestador. Además, para el logaritmo natural del resultado de los costos de atención
médica, se ajustó para el proveedor un modelo de regresión lineal multinivel conCapítulo 3 21
intercepción aleatoria. Se obtuvieron coeficientes de correlación intraclase para ambos
modelos. Todos los análisis se realizaron con Stata 15®.22 Desenlaces clínicos y económicos asociados al reemplazo articular de hombro
en el régimen contributivo en Colombia
4.
Resultados
4.1 Resultados demográficos
Un total de 2471 pacientes fueron llevados a artroplastia de hombro en el sistema de salud
contributivo de Colombia entre los años 2012-2017. La tabla 1 presenta la información
clínica y sociodemográfica de los pacientes. Se encontró que el grupo de edad donde se
presentó la mayor cantidad de procedimientos fue entre los 65-79 años (55,48%), siendo
el sexo femenino más de las dos terceras partes de los pacientes intervenidos (73,56%).
Según el ICC, la mayoría no presentó comorbilidades (ICC:0; 46.18%). La región en la cual
se realizaron mayor cantidad de artroplastias de hombro fue en Bogotá (40.55%). La
cantidad de reemplazos de hombro se ha mantenido estable durante dichas fechas, con
una leve tendencia al aumento en los dos últimos años del periodo evaluado. (Tabla 1)
Tabla 4-1. Características demográficas
Característica N= 2471
Edad (años) (no. [%])
Grupos
≤ 49 111 (4,49)
50-64 556 (22,5)
65-79 1371 (55,48)
≥ 80 433 (17,52)
Sexo (no. [%])
Masculino 653 (22,44)
Femenino 1817 (73,56)
Índice de comorbilidad de Charlson (no. [%])
0 1,141 (46.18)
1 530 (21.45)
2-4 638 (25.82)Capítulo 3 23
≥ 5 162 (6.56)
Región geográfica (no. [%])
Atlántica 190 (7.69)
Bogotá 1,002 (40.55)
Central 740 (29.95)
Oriente 308 (12.46)
Pacifico 222 (8.98)
Otros departamentos 9 (0.36)
Año (no. [%])
2012 399 (16.15)
2013 404 (16.35)
2014 342 (13.84)
2015 391 (15.82)
2016 484 (19.59)
2017 451 (18.25)
4.2 Análisis bivariado de desenlaces a un año
Para el total de los pacientes en el estudio las tasas complicaciones a un año por cada 100
procedimientos fue de 2.67 para mortalidad, 0.97 para revisiones e infecciones
periprotesicas y 0.89 para fracturas periprotesicas. La tasa de mortalidad por cada 100
cirugías aumenta con la edad, desde 0.9 en menores de 49, hasta 5.77 en mayores de 80.
Por el contrario, las tasas de revisión a un año por cada 100 cirugías disminuyen
progresivamente con la edad, siendo 0.23 para mayores de 80 años y 1.80 en menores de
50 años. Las tasas de infecciones periprotesicas a un año se encuentran más elevadas en
el grupo de 50 a 64 años.
Según el sexo la tasa de mortalidad es similar, sin embargo, la tasa de revisión a un año
en el sexo masculino es tres veces mayor; por su parte la tasa de fracturas a un año en el
sexo femenino es tres veces mayor con respecto al sexo masculino.24 Desenlaces clínicos y económicos asociados al reemplazo articular de hombro
en el régimen contributivo en Colombia
Las tasas de mortalidad y las fracturas periprotesicas están asociadas con un ICC elevado.
Según a la distribución geográfica se encuentra mayores tasas de mortalidad e infecciones
periprotesicas en la región Atlántica; en Bogotá se presenta la mayor tasa de revisión a un
año. No se muestran diferencias significativas en las tasas de complicaciones según el año
estudiado.
Tabla 4-2. Tasa de desenlaces clínicos a un año según edad, sexo, ICC, región y año.
Infecciones
Mortalidad a Artroplastia de Fractura a
periprotésicas a un
un año revisión a un año un año
Característica Total año
N (tasa por N (tasa por 100 N (tasa por
N (tasa por 100
100 cirugías) cirugías) 100 cirugías)
cirugías)
Edad, grupos
≤ 49 111 1 (0.90) 2 (1.80) 0 (0.00) 1 (0.90)
50-64 556 11 (1.98) 8 (1.44) 4 (0.72) 7 (1.26)
65-79 1371 29 (2.12) 13 (0.95) 13 (0.95) 12 (0.88)
≥ 80 433 25 (5.77) 1 (0.23) 5 (1.15) 4 (0.92)
Sexo
Masculino 653 17 (2.60) 13 (1.99) 2 (0.31) 12 (1.84)
Femenino 1817 49 (2.70) 11 (0.61) 20 (1.10) 12 (0.66)
Índice de
comorbilidad de
Charlson
0 1,141 14 (1.23) 7 (0.61) 9 (0.79) 12 (1.05)
1 530 12 (2.26) 9 (1.70) 4 (0.75) 8 (1.51)
2-4 638 27 (4.23) 7 (1.10) 5 (0.78) 4 (0.63)
≥ 5 162 13 (8.02) 1 (0.62) 4 (2.47) 0 (0.00)
Región geográfica
Atlántica 190 13 (6.84) 1 (0.53) 0 (0.00) 3 (1.58)
Bogotá 1,002 22 (2.20) 16 (1.60) 7 (0.70) 7 (0.70)
Central 740 18 (2.43) 4 (0.54) 11 (1.49) 10 (1.35)Capítulo 3 25
Oriente 308 10 (3.25) 2 (0.65) 2 (0.65) 1 (0.32)
Pacifico 222 3 (1.35) 1 (0.45) 2 (0.90) 3 (1.35)
Otros departamentos 9 0 (0.00) 0 (0.00) 0 (0.00) 0 (0.00)
Año
2012 399 6 (1.50) 4 (1.00) 4 (1.00) 5 (1.25)
2013 404 13 (3.22) 0 (0.00) 5 (1.24) 4 (0.99)
2014 342 10 (2.92) 4 (1.17) 7 (2.05) 4 (1.17)
2015 391 11 (2.81) 5 (1.28) 2 (0.51) 2 (0.51)
2016 484 10 (2.07) 7 (1.45) 2 (0.41) 7 (1.45)
2017 451 16 (3.55) 4 (0.89) 2 (0.44) 2 (0.44)
Total 2,471 66 (2.67) 24 (0.97) 22 (0.89) 24 (0.97)
4.3 Análisis bivariado de desenlaces a 30 días
Las complicaciones dentro de los primeros 30 días en las que incluimos mortalidad, ingreso
a unidad de cuidado intensivo (UCI) y transfusiones se encuentran elevadas en el grupo
de edad de mayores de 80 años, para el sexo femenino y para el ICC mayor o igual a 2.
La región atlántica muestra las mayores tasas de complicaciones dentro de los primeros
30 días.
Para el total de los pacientes en el estudio las tasas complicaciones dentro de los primeros
30 días por cada 100 procedimientos fue de 0.36 para mortalidad, 2.14 para ingreso a UCI
y 0.57 para requerimiento transfusional.
Tabla 4-3. Tasa de desenlaces clínicos a 30 días según edad, sexo, ICC, región y año.
Ingreso a UCI 30 Transfusiones 30
Mortalidad 30 días
días días
Característica Total N (tasa por 100
N (tasa por 100 N (tasa por 100
cirugías)
cirugías) cirugías)
Edad, grupos26 Desenlaces clínicos y económicos asociados al reemplazo articular de hombro
en el régimen contributivo en Colombia
≤ 49 111 1 (0.90) 1 (0.90) 1 (0.90)
50-64 556 2 (0.18) 5 (0.90) 0 (0.00)
65-79 1371 5 (0.15) 30 (2.19) 7 (0.51)
≥ 80 433 9 (1.15) 17 (3.93) 6 (1.39)
Sexo
Masculino 653 1 (0.15) 12 (1.84) 2 (0.31)
Femenino 1817 8 (0.44) 41 (2.26) 12 (0.66)
Índice de comorbilidad de
Charlson
0 1,141 2 (0.18) 16 (1.40) 5 (0.44)
1 530 1 (0.19) 5 (0.94) 2 (0.38)
2-4 638 4 (0.63) 23 (3.61) 4 (0.63)
≥ 5 162 2 (1.23) 9 (5.56) 3 (1.85)
Región geográfica
Atlántica 190 2 (1.05) 8 (4.21) 4 (2.11)
Bogotá 1,002 3 (0.30) 15 (1.50) 6 (0.60)
Central 740 3 (0.41) 19 (2.57) 3 (0.41)
Oriente 308 1 (0.32) 6 (1.95) 1 (0.32)
Pacifico 222 0 (0.00) 5 (2.25) 0 (0.00)
Otros departamentos 9 0 (0.00) 0 (0.00) 0 (0.00)
Año
2012 399 2 (0.50) 7 (1.75) 3 (0.75)
2013 404 3 (0.74) 4 (0.99) 4 (0.99)
2014 342 0 (0.00) 12 (3.51) 1 (0.29)
2015 391 1 (0.26) 6 (1.53) 2 (0.51)
2016 484 1 (0.21) 18 (3.72) 3 (0.62)
2017 451 2 (0.44) 6 (1.33) 1 (0.22)
Total 2,471 9 (0.36) 53 (2.14) 14 (0.57)Capítulo 3 27
4.4 Desenlaces clínicos y factores pronósticos
El desenlace clínico de mortalidad a 1 año en función de las características clínicas y
sociodemográficas de los pacientes se evalúo con un modelo multinivel de regresión
logística. Se encontró una mayor tasa de mortalidad a mayor ICC con un OR = 2.93 para
ICC 2-4 (IC 95%, P=0.001) y OR=5.28 para ICC ≥ 5 (IC 95%, P=0.000). Se encontró un
riesgo aumentado para la mortalidad a un año en la región atlántica con un OR= 2.91 (IC
95%, P=0.003). (Tabla 4)
Para el desenlace clínico de mortalidad en los primeros 30 días después de la cirugía,
también se utilizó un modelo multinivel de regresión logística. Se encontró como factor
protector pertenecer al grupo de edad entre 65 y 79 años (OR=0.1, IC 95%, P= 0.025), las
demás variables no mostraron ser factores de riesgo o pronóstico estadísticamente
significativos. (Tabla 4)
Otro desenlace clínico evaluado en función de las características sociodemográficas fue la
artroplastia de revisión al primer año. Para evaluar este parámetro se utilizó un modelo
multinivel de regresión logística. Se encontró como factores protectores el sexo femenino
(OR= 0.30, IC 95%, P= 0,005) y la región geográfica central (OR= 0.30, IC 95%, P= 0,033).
El único factor de riesgo estadísticamente significativo para revisión a un año fue un ICC=1
(OR= 3.48, IC 95%, P= 0,017). No se encontraron diferencias de riesgo entre los años
evaluados. (Tabla 4).
Tabla 4-4. Factores pronósticos para mortalidad a 30 días, mortalidad a un año y
artroplastia de revisión a un año.
Característica Mortalidad 30 días Mortalidad 1 año Revisión 1 año
OR 95%CI p-val OR 95%CI p-val OR 95%CI p-val
Edad, grupos
≤ 49 1.42 [0.15 - 13.45] 0.758 0.17 [0.02 - 1.35] 0.096 7.68 [0.64 - 91.27] 0.106
50-64 0.24 [0.02 - 2.22] 0.213 0.43 [0.21 - 0.91] 0.028 6.04 [0.73 - 49.57] 0.094
65-79 0.15 [0.02 - 0.78] 0.025 0.39 [0.23 - 0.67] 0.001 4.12 [0.53 - 31.66] 0.173
Sexo28 Desenlaces clínicos y económicos asociados al reemplazo articular de hombro
en el régimen contributivo en Colombia
Femenino 2.93 [0.33 - 25.51] 0.330 0.85 [0.48 - 1.50] 0.586 0.30 [0.13 - 0.69] 0.005
Índice de comorbilidad de Charlson
1 0.98 [0.08 - 11.02] 0.992 1.65 [0.76 - 3.59] 0.202 3.48 [1.25 - 9.69] 0.017
2-4 3.20 [0.55 - 18.49] 0.194 2.93 [1.51 - 5.70] 0.001 2.28 [0.76 - 6.78] 0.138
≥ 5 6.13 [0.79 - 47.48] 0.083 5.28 [2.41 - 11.56] 0.000 1.38 [0.16 - 11.62] 0.766
Región geográfica
Atlántica 3.03 [0.46 - 19.76] 0.247 2.91 [1.44 - 5.87] 0.003 0.26 [0.03 - 2.05] 0.205
Central 1.40 [0.27 - 7.13] 0.681 1.07 [0.57 - 2.02] 0.810 0.30 [0.10 - 0.90] 0.033
Oriente 1.13 [0.11 - 11.16] 0.911 1.52 [0.71 - 3.23] 0.272 0.38 [0.08 - 1.67] 0.201
Pacifico [0.78
1.81 0.996 0.71 [0.21 - 2.40] 0.586 0.30 [0.03 - 2.30] 0.247
- 12.13]
Otros departamentos [0.16 [3.22 22.34] [0.76 20.96]
1.12 0.999 7.28 - 0.991 6.17 - 0.998
- 11.22]
Año
2013 [1.32 5.17]
1.40 [0.22 - 8.60] 0.715 1.89 [0.71 - 5.00] 0.197 2.19 - 0.988
2014 [0.09
01.02 0.994 1.57 [0.56 - 4.36] 0.381 1.02 [0.25 - 4.13] 0.971
- 9.62]
2015 0.34 [0.02 - 4.03] 0.395 1.30 [0.47 - 3.58] 0.600 1.13 [0.30 - 4.31] 0.848
2016 0.25 [0.02 - 2.96] 0.276 0.92 [0.33 - 2.57] 0.883 1.35 [0.38 - 4.69] 0.637
2017 0..66 [0.80 - 4.98] 0.689 1.77 [0.68 - 4.61] 0.240 0.62 [0.15 - 2.55] 0.515
4.5 Costos en salud
El costo medio asociado al episodio en salud fue de COP$5.996.258 (USD$2031.12). El
costo total de todos los episodios de atención asociados a la hospitalización
correspondientes a reemplazo de hombro desde la perspectiva del tercer pagador durante
el período de 2017 fue de COP$1.837.715.407 (USD$ 622.494,36).
Una tendencia al incremento en los costos se observa conforme incrementa el ICC siendo
en promedio para ICC=0: COP$4.514.053 (USD$1.529,06), ICC 1: COP$6.708.166 (USD$
2.272,28), ICC 2-4: COP$6.940.954 (USD$ 2.351,13) e ICC ≥ 5 COP$10.405.707
(USD$3.524,75).Capítulo 3 29
En cuanto a las zonas geográficas el costo medio más bajo se encontró en la región central
COP$ 5.587.912 (USD$1.892,81), seguido por la región oriental COP$ 5.709.353
(USD$1.933,94); el costo promedio más elevado se encontró en la región atlántica COP$
7.539.922 (USD$2.554,02).
Tabla 4-5. Análisis bivariado de los costos en salud según edad, sexo, ICC, región y año.
Promedio Promedio
Característica Total IC (COP*) IC (USD^)
(COP*) (USD^)
Edad, grupos
≤ 49 111 7545726 2.555,98 5528330 9563122 1.872,63 3.239,34
50-64 556 6338553 2.147,08 5410195 7266910 1.832,61 2.461,54
65-79 1371 5556275 1.882,09 4905524 6207026 1.661,66 2.102,52
≥ 80 433 6552634 2.219,59 5223781 7881487 1.769,47 2.669,72
Sexo
Masculino 653 6762939 2.290,83 5367593 8158285 1.818,18 2.763,48
Femenino 1817 5721971 1.938,22 5290881 6153061 1.792,19 2.084,24
Índice de comorbilidad de Charlson
0 1141 4514053 1.529,06 3938078 5090029 1.333,96 1.724,16
1 530 6708166 2.272,28 5721295 7695037 1.937,99 2.606,56
2-4 638 6940954 2.351,13 5989030 7892878 2.028,68 2.673,58
3.524,75 3553,27
≥ 5 162 10405707 6741530 10489907 2.283,58
Región geográfica
Atlántica 190 7539922 2.554,02 5350404 9729440 1.812,36 3.295,68
Bogotá 1002 6029749 2.042,47 5240605 6818894 1.775,16 2.309,78
Central 740 5587912 1.892,81 4878962 6296862 1.652,66 2.132,95
Oriente 308 5709353 1.933,94 4499853 6918854 1.524,25 2.343,64
Pacifico 222 6223547 2.108,12 4057726 8389368 1.374,48 2.841,75
Otros
9 7466365 2.529,10 2690649 12283407 911,41 4160,79
departamentos
Año30 Desenlaces clínicos y económicos asociados al reemplazo articular de hombro
en el régimen contributivo en Colombia
2012 399 5478924 1.855,89 4503481 6454366 1.525,48 2.186,31
2013 404 5942326 2.012,86 4590345 7294307 1.554,90 2.470,82
2014 342 7142683 2.419,46 5642629 8642737 1.911,34 2.927,58
2015 391 7588587 2.570,50 5921605 9255568 2.005,84 3.135,16
2016 484 6161806 2.087,21 5359084 6964529 1.815,30 2.359,11
2017 451 4074757 1.380,25 3225804 4923710 1.092,69 1.667,82
Total 2471 5996258 2031,12
COP* Pesos colombianos del 2018
Dólares de EEUU promedio Colombia
USD^
2018 (2.952,18)
La tabla 6 presenta el modelo multinivel de los factores pronósticos asociados a los costos,
encontrándose que el sexo femenino se asocia con menores costos, y que ICC mayores
que 1 se asocian con mayores costos.
Tabla 4-6. Factores pronósticos de costos en salud relacionados con pacientes con
reemplazo de hombro.
Coeficiente Coeficiente
Característica IC (COP*) IC (USD^) P-val
(COP*) (USD^)
Edad, grupos
≤ 49 1567117 530,83 -1048403 4182636 -355,13 1.416,80 0,240
50-64 386.733,10 131,00 -1190094 1963560 -403,12 665,12 0,631
65-79 -719.944,70 -243,87 -2044383 604.493,50 -692,50 204,76 0,287
Sexo
Femenino -1219918 -413,23 -2346142 -93.693,27 -794,72 -31,74 0,034
Índice de comorbilidad de Charlson
1 2383678 807,43 1119986 3647371 379,38 1.235,48 0,000
2-4 2830445 958,76 1614563 4046327 546,91 1.370,62 0,000
≥ 5 6301083 2.134,38 4263044 8339122 1.444,03 2.824,73 0,000
Región geográfica
Atlántica 729.641,90 247,15 -1170126 2629409 -396,36 890,67 0,451Capítulo 3 31
Central -749.336,20 -253,82 -1911580 412.907,30 -647,51 139,87 0,206
Oriente -279.569,90 -94,70 -1839303 1280163 -623,03 433,63 0,725
Pacifico 29.804,09 10,10 -1760938 1820546 -596,49 616,68 0,974
Otros -
2599424 880,51 -5426215 10648307 3606,93 0,525
departamentos 1.838,04
Año
2013 55.621,19 18,84 -1636226 1747469 -554,24 591,92 0,949
-
2014 1044430 353,78 2812226 -245,03 952,59 0,247
723.366,10
-
2015 1428117 483,75 3139926 -96,10 1.063,60 0,102
283.691,60
2016 -75.561,99 -25,60 -1709001 1557877 -578,89 527,70 0,928
- -
2017 -2333957 -790,59 -4005293 -224,45 0,006
662.620,90 1.356,72
COP* Pesos colombianos del 2018
Dólares de EEUU promedio Colombia
USD^
2018 (2.952,18)
4.6 Incidencia
Según los indicadores de salud de los años 2012 a 2017 publicados por el ministerio de
salud (Tabla 7), la población colombiana promedio fue de 47.934.570 de habitantes, de los
cuales el 7,41% pertenecía al grupo de edad de 65 o más años, el sexo femenino
representaba el 50,63% y el masculino 49,37%; de la población total, el 43,19% se
encontraba afiliado al régimen contributivo del Sistema General de Seguridad Social en
Salud. Este ultimo grupo corresponde a la población de estudio incluida en la cohorte del
trabajo realizado, para lo cual se calcula una incidencia de 0,01 reemplazos de hombro por
cada 100 habitantes afiliados al régimen contributivo durante los años 2012 al 2017 en
Colombia. Con base en estos datos, se estima una incidencia de 0,02 reemplazos de
hombro por cada 100 habitantes de edad ≥ 65 afiliados al régimen contributivo durante los
años 2012 al 2017 en Colombia, se calcula además una mayor incidencia en el sexo32 Desenlaces clínicos y económicos asociados al reemplazo articular de hombro
en el régimen contributivo en Colombia
femenino con respecto al masculino (0,017 Vs. 0,006 por cada 100 habitantes afiliados al
régimen contributivo durante los años 2012 al 2017 en Colombia).
Tabla 4-7. Condiciones sociodemográficas de los años 2012 a 2017 con base en los
indicadores de salud publicados por el ministerio de salud de Colombia.
Total población
Población
Población Femenino Masculino afiliada al
Año de 65 o más
total (%) (%) régimen
años (%)
contributivo (%)
23.584.736 22.997.087
2012 46.581.823 3.259.546 (7) 19.756.282 (42,41)
(50,63) (49,37)
3.370.143 23.857.050 23.264.039
2013 47.121.089 19.957.739 (42,35)
(7,15) (50,63) (49,37)
3.487.015 24.130.117 23.531.670
2014 47.661.787 20.150.266 (42,27)
(7,32) (50,63) (49,37)
3.608.455 24.403.726 23.799.679
2015 48.203.405 20.760.123 (43,06)
(7,49) (50,63) (49,37)
3.741.593 24.678.673 24.069.035
2016 48.747.708 21.453.376 (44)
(7,68) (50,63) (49,37)
3.876.410 24.953.862 24.337.747
2017 49.291.609 22.199.204 (45,03)
(7,86) (50,62) (49,38)
3.557.193,66 24.268.027,33 23.666.542,83 20.712.831,67
Promedio 47.934.570
(7,41) (50,63) (49,37) (43,19)Capítulo 3 33
5. Consideraciones éticas
El promedio de población colombiana entre los años 2012 y 2017 fue de 47,36 millones de
habitantes, Adoptando la normatividad colombiana para la investigación en seres
humanos, resolución 8430 de 1993, en la cual se clasifican los estudios de investigación
según las categorías de riesgo citadas en el artículo 11 de dicha resolución, este estudio
se clasifica como: Sin riesgo.
Este documento fue sometido a revisión y aprobación por el comité de investigaciones y
ética de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia.
Este trabajo se realizó de acuerdo con el protocolo, buenas prácticas clínicas y otras
regulaciones de privacidad pertinentes y las regulaciones del INVIMA que regulan la
ejecución de los estudios clínicos y los principios éticos que tienen su origen en la
Declaración de Helsinki. Es un estudio retrospectivo, por lo tanto, no se realizarán
procedimientos que afecten la salud y/o pronóstico de los sujetos de investigación. Toda
la información será obtenida a partir de los registros clínicos.
Se garantizará la confidencialidad de la información obtenida. Las bases de datos se
salvaguardarán en el Instituto de Investigaciones Clínicas de la Facultad de Medicina de
la Universidad Nacional de Colombia.
Los investigadores tienen las habilidades técnicas requeridas para realizar el estudio.
Durante la preparación de una presentación oral, póster o manuscrito únicamente se podrá
acceder a los datos sin identificación para su revisión. No se compartirá información que
permita la identificación de alguna población.6. Conclusiones y recomendaciones
6.1 Conclusiones
• Un total de 2471 pacientes fueron llevados a artroplastia de hombro en el sistema
de salud contributivo de Colombia entre los años 2012-2017 con una incidencia
estimada de 0,01 por cada 100 habitantes de esta cohorte, la mayor cantidad de
procedimientos fue realizada entre los 65-79 años y en el sexo femenino con una
incidencia estimada de 0,02 y 0,017 por cada 100 habitantes, respectivamente. La
región en la cual se realizaron mayor cantidad de RC fue en Bogotá (40.55%). La
cantidad de procedimientos se ha mantenido estable con un ligero aumento en los
dos últimos años del periodo evaluado.
• La tasa de mortalidad postoperatoria de los pacientes adultos que se han sometido
a una artroplastia de hombro en el sistema contributivo de salud de Colombia
durante los años 2012 y 2017 por cada 100 procedimientos fue de 0,36 y 2,67 a 30
días y un año respectivamente.
• La tasa de ingreso a UCI durante los primeros 30 días posoperatorios de los
pacientes adultos que se han sometido a una artroplastia de hombro en el sistema
contributivo de salud de Colombia durante los años 2012 y 2017 por cada 100
procedimientos fue de 2,14.
• La tasa de transfusiones durante los primeros 30 días posoperatorios de los
pacientes adultos que se han sometido a una artroplastia de hombro en el sistema
contributivo de salud de Colombia durante los años 2012 y 2017 por cada 100
procedimientos fue de 0,57.
• Las tasas de complicaciones dentro de los primeros 30 días fueron mayores en el
grupo de edad de mayores de 80 años, sexo femenino, ICC mayor o igual a 2 y en
la región atlántica.
• La tasa de revisión a un año de los pacientes adultos que se han sometido a una
artroplastia de hombro en el sistema contributivo de salud de Colombia durante los36 Desenlaces clínicos y económicos asociados al reemplazo articular de hombro
en el régimen contributivo en Colombia
años 2012 y 2017 fue de 0,97 por cada 100 procedimientos, esta disminuye
conforme aumenta la edad y predomina en el sexo masculino.
• La tasa de infecciones y fracturas periprotesicas a un año de los pacientes adultos
que se han sometido a una artroplastia de hombro en el sistema contributivo de
salud de Colombia durante los años 2012 y 2017 fue de, 0.97 y 0.89 por cada 100
procedimientos, respectivamente
• Las tasas de mortalidad y las fracturas periprotesicas están asociadas con un ICC
elevado. Según a la distribución geográfica se encuentra mayores tasas de
mortalidad e infecciones periprotesicas en la región Atlántica.
• Pertenecer al grupo de edad entre 65 y 79 años es un factor protector para la
mortalidad en los primeros 30 días después de la cirugía.
• Un ICC mayor o igual a 2 y la intervención en la región atlántica son factores de
riesgo para mortalidad a 1 año.
• Para la artroplastia de revisión al primer año se encuentran como factores
protectores el sexo femenino y los procedimientos realizados región geográfica
central y el único factor de riesgo estadísticamente significativo para este desenlace
fue un ICC=1.
• El costo medio asociado al episodio en salud en Colombia de la cirugía de
reemplazo de hombro desde la perspectiva del tercer pagador para los años 2012
a 2017 fue de COP$5.996.258 equivalente a USD$2031.12 dólares del 2018. Una
tendencia al incremento en los costos se observa conforme incrementa el ICC
• El costo medio más bajo se encontró en la región central y el costo promedio más
elevado se encontró en la región atlántica, donde a su vez se observa tendencia a
mayores complicaciones a corto y largo plazo.
• En el modelo multinivel de los factores pronósticos asociados a los costos se
observa una tendencia a menores costos en el sexo femenino y una tendencia a
mayores costos conforme aumenta el ICC.Conclusiones 37
• El presente trabajo tiene como base la información de en promedio 20.712.831 de
habitantes que se encuentran afiliados al sistema contributivo del Sistema de
aseguramiento en salud obligatorio de Colombia y corresponde aproximadamente
al 43,19% de la población colombiana, se trata del primer reporte a gran escala de
Colombia y países en vía de desarrollo sobre los desenlaces clínicos y económicos
asociados con la cirugía de reemplazo articular de hombro. Aunque el sistema
contributivo no representa a todo el país, este estudio garantiza ser altamente
representativo de la población nacional que trabaja en el sector económico formal
(sistema contributivo), que corresponde a aproximadamente el 50% de la población
del país. Es muy probable que la otra mitad de la población (sistema subsidiado),
que tiene peores condiciones socioeconómicas, tenga menor acceso a dichos
servicios de salud, intervenciones tardías, peores resultados (mayores tasas de
mortalidad e ingresos en UCI).
• Con respecto a la cirugía de reemplazo articular de cadera en Colombia, la cirugía
de reemplazo articular de hombro en Colombia tiene una incidencia menor 0,02 vs.
0.01 por cada 100 habitantes, respectivamente, (41) de la misma forma se presenta
una mayor tasa de mortalidad a 30 días en la cirugía de reemplazo articular de
cadera con respecto al reemplazo articular de hombro: 0,88 vs. 0,36, sin embargo
se presenta una mayor tasa de mortalidad a 30 días en comparación al reemplazo
articular de rodilla en Colombia: 0,36 vs 0,13. (41,42) Al igual que lo descrito para
el reemplazo de cadera y rodilla en Colombia, los costos asociados a episodio en
atención en salud son significativamente menores con respecto a lo publicado en
países como EEUU.
6.2 Recomendaciones
Se prevé un aumento exponencial en la realización de artroplastia de hombro tanto en
pacientes jóvenes como ancianos, adicionalmente se conoce el aumento progresivo de la
expectativa de vida, por lo tanto es importante establecer los principales factores
pronósticos de los desenlaces asociados a este procedimiento con el fin de optimizar los
resultados y disminuir las complicaciones; la principal limitación de este estudio es el38 Desenlaces clínicos y económicos asociados al reemplazo articular de hombro
en el régimen contributivo en Colombia
carácter retrospectivo y administrativo de la información de la base de datos utilizada, esto
no permite evaluar otros desenlaces de interés, particularmente desenlaces clínicos como
calidad de vida, funcionalidad, dolor, etc. La base de datos, fuente del estudio, tampoco
permite evaluar otros factores clínicos como complejidad de la cirugía, indicación exacta
de la artroplastia, tipo de implantes, experiencia del cirujano, entre otros, que pueden
modificar los resultados. Asimismo, no permite una identificación precisa de la causa de
revisión y mortalidad. Este y otros trabajos de investigación relacionados con los
reemplazos articulares resaltan la importancia de la creación de una base de datos integral
que permita evaluar el panorama completo de los pacientes sometidos a estos
procedimientos y establecer estrategias para mejorar los resultados.Bibliografía
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Linares Ballesteros, Adriana | Carrasco De Los Ríos, Monica Maritza | 2022-01-02 | La evaluación de la respuesta al tratamiento en leucemia linfoblástica aguda (LLA) es parte integral de la clasificación del riesgo y terapia dirigida. Las metodologías de evaluación incluyen técnicas morfológicas y la citometría de flujo (CMF) que pueden mostrar diferencias en sus resultados. No es claro el efecto de estas diferencias en los desenlaces clínicos. Este es un estudio de corte transversal retrospectivo que evaluó las diferencias entre las metodologías de evaluación del día 15 de tratamiento de niños con LLA y exploró los desenlaces clínicos por grupo de diferencias entre métodos. Para 82 pacientes la comparación entre impronta y CMF mostro un 57,3% de casos concordantes, en el subgrupo de 69 pacientes con muestras para las 3 técnicas, la comparación entre extendido de médula ósea y CMF mostró resultados concordantes en 66,7% con asociación positiva entre técnicas. La impronta fue el método con más alta cuantificación de blastos. La recaída fue menos frecuente en el grupo discordante con porcentaje de blastos bajos por CMF (<5%) aun con extendidos de MO altos (M1/M2), p <0,05; no se encontraron diferencias estadísticas en el grupo discordante de impronta y CMF. Las técnicas de evaluación morfológicas frente a CMF muestran en su mayoría resultados concordantes, los pocos datos no nos permiten esclarecer el impacto de las diferencias entre técnicas en desenlaces clínicos, pero los resultados sugieren que la técnica más adecuada para la clasificación del riesgo en el día 15 en los casos discordantes es la CMF. (Texto tomado de la fuente). | Descripción de los resultados de la citometría de flujo y la evaluación morfológica durante la inducción de leucemia linfoblástica aguda | Bogotá - Medicina - Especialidad en Oncohematología Pediátrica | Facultad de Medicina | Descripción de los resultados de la
citometría de flujo y la evaluación
morfológica durante la inducción de
leucemia linfoblástica aguda
Mónica Maritza Carrasco De Los Ríos
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Pediatría
Bogotá, Colombia
2022Descripción de los resultados de la
citometría de flujo y la evaluación
morfológica durante la inducción de
leucemia linfoblástica aguda
Mónica Maritza Carrasco De Los Ríos
Tesis o trabajo de investigación presentada como requisito parcial para optar al título de:
Especialista en Oncohematología pediátrica
Directora:
Doctora Adriana Linares Ballesteros. Oncohematóloga pediatra.
Codirectora temática:
Bacterióloga y magister en ciencias biológicas Gloria Inés Uribe Botero
Asesores temáticos:
Doctor Jimmy Javier Lagos Ibarra. Oncohematólogo pediatra
Doctora Edna Margarita Quintero Canasto. Patóloga.
Doctora Natalia Olaya Morales. Patóloga
Doctor Nelson Aponte Barrios. Oncohematólogo pediatra y Epidemiólogo.
Línea de Investigación: Leucemia en niños
Grupo de Investigación: Oncohematología pediátrica
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Pediatría
Bogotá, Colombia
2022A mi madre que desde la hora cero de mi carrera
me ha apoyado en todos los sentidos posibles, a mi
esposo por su comprensión y por ser generador del
cumplimiento de mis sueños y a mi padre que estoy
segura estaría orgulloso del camino que he recorrido
para lograr mis propósitos.Declaración de obra original
Yo declaro lo siguiente:
He leído el Acuerdo 035 de 2003 del Consejo Académico de la Universidad Nacional.
«Reglamento sobre propiedad intelectual» y la Normatividad Nacional relacionada al
respeto de los derechos de autor. Esta disertación representa mi trabajo original, excepto
donde he reconocido las ideas, las palabras, o materiales de otros autores.
Cuando se han presentado ideas o palabras de otros autores en esta disertación, he
realizado su respectivo reconocimiento aplicando correctamente los esquemas de citas y
referencias bibliográficas en el estilo requerido.
He obtenido el permiso del autor o editor para incluir cualquier material con derechos de
autor (por ejemplo, tablas, figuras, instrumentos de encuesta o grandes porciones de
texto).
Por último, he sometido esta disertación a la herramienta de integridad académica,
definida por la universidad.
________________________________
Nombre: Monica M. Carrasco De Los Ríos
Fecha 02/02/2022Resumen
Descripción de los resultados de la citometría de flujo y la evaluación
morfológica durante la inducción de leucemia linfoblástica aguda
La evaluación de la respuesta al tratamiento en leucemia linfoblástica aguda (LLA)
es parte integral de la clasificación del riesgo y terapia dirigida. Las metodologías
de evaluación incluyen técnicas morfológicas y la citometría de flujo (CMF) que
pueden mostrar diferencias en sus resultados. No es claro el efecto de estas
diferencias en los desenlaces clínicos.
Este es un estudio de corte transversal retrospectivo que evaluó las diferencias
entre las metodologías de evaluación del día 15 de tratamiento de niños con LLA y
exploró los desenlaces clínicos por grupo de diferencias entre métodos.
Para 82 pacientes la comparación entre impronta y CMF mostro un 57,3% de
casos concordantes, en el subgrupo de 69 pacientes con muestras para las 3
técnicas, la comparación entre extendido de médula ósea y CMF mostró
resultados concordantes en 66,7% con asociación positiva entre técnicas. La
impronta fue el método con más alta cuantificación de blastos. La recaída fue
menos frecuente en el grupo discordante con porcentaje de blastos bajos por CMF
(<5%) aun con extendidos de MO altos (M1/M2), p <0,05; no se encontraron
diferencias estadísticas en el grupo discordante de impronta y CMF.
Las técnicas de evaluación morfológicas frente a CMF muestran en su mayoría
resultados concordantes, los pocos datos no nos permiten esclarecer el impacto
de las diferencias entre técnicas en desenlaces clínicos, pero los resultados
sugieren que la técnica más adecuada para la clasificación del riesgo en el día 15
en los casos discordantes es la CMF.
Palabras clave: Leucemia linfoblástica aguda, niños, citometría de flujo,
enfermedad mínima residualAbstract
Description of the results of flow cytometry and morphological evaluation
during induction therapy in acute lymphoblastic leukemia
The evaluation of the response to treatment in patients with acute lymphoblastic
leukemia (ALL) is an integral part of the risk classification and therapy directed to it.
The evaluation methodologies that include morphological techniques and flow
cytometry (CMF), may show differences in their results. The effect of these
differences between techniques on the clinical outcomes is not clear.
Retrospective study that evaluated the differences between the assessment
methodologies on day 15 of treatment in children with ALL and explored the clinical
outcomes in the group of differences between methods
In a group of 82 patients, the comparison between touch imprint and flow
cytometry showed 57.3% of cases concordant, in the subgroup of 69 patients with
adequate samples for the 3 techniques, the comparison between bone marrow
aspirates and flow cytometry showed concordant results in 66.7% with a positive
association. Touch imprint was the method with the highest quantification of blasts.
Relapse was less frequent in the discordant group with <5% blasts by Flow
cytometry even with bone marrow aspirates M2 / M3, p <0.05; no statistical
differences were found in the discordant group of touch imprints/Flow cytometry.
The morphologic assessment methodologies show concordant results with flow
cytometry that support an adequate risk stratification, the few data do not allow us
to clarify the impact of differences between techniques on clinical outcomes, but
the results suggest that flow cytometry is the most appropriate technique for risk
classification on day 15 in discordant cases.
Key words: Acute lymphoblastic leukemia, childhood, flow cytometry, minimal
residual diseaseContenido
Páginas
Resumen V
Lista de gráficas VI
Lista de tablas VII
Lista de símbolos VII
1. Introducción 1
2. Objetivos 3
2.1 Objetivo general 3
2.2 Objetivos específicos 3
3. Materiales y métodos 3
3.1 Tipo de estudio 3
3.2 Selección de muestra 3
3.3 Criterios de inclusión 3
3.4 Criterios de exclusión 4
3.5 Análisis estadístico 9
4. Resultados 11
5. Discusión y conclusiones 19
6. Aspectos éticos y clasificación de riesgo 22
7. Conflictos de interés 22
A. Anexos 23
Bibliografía 28Lista de gráficas
Páginas
Gráfica 1: Clasificación de riesgo según ALLIC IC-BFM 2009 8
Gráfica 2: Diagrama de Venn con los resultados concordantes de médula ósea
por diferentes metodologías, incluye diferencia de mediana en porcentaje de
blastos (69 pacientes) 15
Gráfica 3: Diagrama de bigotes para porcentaje de blastos por metodología de
evaluación 16
Gráfica 4: Eventos durante el seguimiento 17Lista de tablas
Páginas
Tabla 1: Características demográficas en la población de estudio 11
Tabla 2: Evaluación del día 15 por método de impronta de biopsia de médula ósea
y CMF. N (%) 13
Tabla 3: Evaluación del día 15 por método de extendido de médula ósea e
impronta de médula ósea en el subgrupo de 69 pacientes, N (%) 14
Tabla 4: Evaluación del día 15 por método de extendido de médula ósea y CMF
en el subgrupo de 69 pacientes, N (%) 14
Tabla 5: Porcentaje de blastos por metodología en evaluación del día 15 subgrupo
de 69 pacientes 16
Tabla 6: Descripción de casos de recaída por grupo de discordancia. 18Listas de símbolos y abreviaturas
LLA Leucemia linfoblástica aguda
CMF Citometría de flujo
MO Médula ósea
PCR Reacción en cadena de la polimerasa
EMR Enfermedad mínima residual
SLE Supervivencia libre de eventos
HOMI Fundación Hospital de la Misericordia
LCR Líquido cefalorraquídeo
SNC Sistema nervioso central
OMS Organización mundial de la salud
FISH Hibridación fluorescente in situ
BFM Berlín, Frankfurt, Münster
EDTA Ácido etilen-diaminotetraacético
RNM Resonancia nuclear magnética
TAC Tomografía computarizada1. Introducción
La leucemia es el cáncer más frecuente de la población pediátrica en el mundo.
En Colombia para el período de 2015-2020 la leucemia linfoblástica aguda se
encontró en el primer lugar de todos los casos de tumores para esta población con
una frecuencia del 27,9% (1); así como también con la mayor tasa de mortalidad
reportada entre 2007-2011 (2). Sin embargo, debido al progreso en el cuidado de
soporte, los esfuerzos por lograr la más adecuada estadificación, y la optimización
de los protocolos de tratamiento, se ha logrado mejorar la supervivencia de los
pacientes con esta enfermedad (3-5).
La identificación de factores asociados a resultados como las características
demográficas tales como la edad del paciente, y en algunos informes la relación a
la raza y el sexo; además de los referentes a características clínicas, biológicas y
genéticas de la enfermedad como el fenotipo, conteo de leucocitos al diagnóstico,
la citogenética y las anormalidades cromosómicas, han sido parte esencial en la
terapia dirigida al riesgo (5-7). También se ha demostrado que la monitorización
de la cantidad de células leucémicas habla sobre la respuesta a la terapia y
permite identificar con mejor precisión aquellos pacientes que requerirán de mayor
intensidad de tratamiento, y a la vez evitar la posible toxicidad en quienes no lo
requieran (3, 8); la medición de la enfermedad mínima residual se considera en la
actualidad un importante factor pronóstico de los resultados finales de los
pacientes. La evaluación de la respuesta al manejo depende entonces del examen
morfológico en muestras de médula ósea y también incluye medición de
poblaciones residuales detectadas por técnicas como citometría de flujo
multiparamétrica (CMF) o reacción por cadena de la polimerasa (PCR) para
reordenamientos de genes de inmunoglobulinas y/o de receptores de células T,
entre otros métodos con menor disponibilidad como secuenciación de alto
rendimiento (4, 9, 10).
1La evaluación microscópica y el análisis de citometría de flujo en médula ósea en
la mayoría de los casos muestran resultados concordantes (11), sobre todo en
presencia de altos conteos de blastos, pero pueden no ser tan precisos cuando las
células blásticas son escasas (12). Adicionalmente se conoce la dificultad para
distinguir morfológicamente los linfoblastos de las células regeneradoras no
malignas (hematogonias) después de la exposición a la quimioterapia, así como
también, la variabilidad de la hemodilución en algunas muestras. Lo anterior
podría estar relacionado con la diferencia de resultados entre la morfología y la
citometría de flujo en algunos pacientes (12-14).
Pocos estudios han descrito la discrepancia que se da en aquellos con EMR baja
<5% con morfología M2 / M3 (9) y dado el número pequeño de casos no se ha
podido estudiar ampliamente la SLE (supervivencia libre de eventos); sin embargo,
se ha visto como pacientes con estos resultados discrepantes (M1/EMR ≥5%)
podrían tener una supervivencia libre de eventos inferior en comparación con los
pacientes con resultados concordantes en M1/EMR ≤5%, pero SLE superior con
aquellos concordantes por morfología M2 y CMF≥5%. Se ha sugerido que lo
mencionado posiblemente tendría relación con los resultados diferenciales de
EMR (15).
Los escasos datos sobre las diferencias entre las técnicas de evaluación en
médula ósea reflejan el vacío en el conocimiento respecto a la relevancia clínica
real de este hallazgo; la búsqueda de su caracterización y su análisis establece la
base para lograr plantear recomendaciones respecto al de técnicas
complementarias como la impronta de biopsia de médula ósea dentro del
seguimiento de la enfermedad (3, 16-18). Este trabajo explora los resultados entre
técnicas morfológicas de evaluación del día 15 y cuantificación de blastos por
CMF así como también la frecuencia de recaída en el grupo de resultados no
coincidentes.
22. Objetivos
2.1 Objetivo general
Evaluar las diferencias entre los resultados obtenidos en la evaluación del día 15
de tratamiento de leucemia linfoblástica aguda mediante diferentes técnicas como
lo son: el extendido de médula ósea, la impronta de la biopsia de médula ósea y la
citometría de flujo en una corte transversal de pacientes pediátricos con
diagnóstico de leucemia linfoblástica aguda de novo.
2.2 Objetivos específicos
- Explorar los desenlaces clínicos en el grupo de pacientes donde se
encontraron diferencias entre metodologías de evaluación del día 15 de
tratamiento de la población de estudio.
3. Materiales y métodos
3.2 Tipo de estudio: Estudio de corte transversal retrospectivo
3.2 Selección de la muestra: se realizó un muestreo no probabilístico por
conveniencia con pacientes pediátricos (1-18 años) tratados en La Fundación
Hospital la Misericordia (Bogotá), con diagnósticos CIE-10 relacionados con
leucemia linfoide aguda, de quienes se realizó la búsqueda del material de estudio
de médula ósea (disponible bajo custodia de la institución) susceptible a su
valoración.
3.3 Criterios de inclusión:
- Pacientes entre 1 y 18 años que fueron diagnosticados de novo con
leucemia linfoblástica aguda entre noviembre de 2012 hasta diciembre de
32014, en el servicio de oncohematología pediátrica de la Fundación
Hospital la Misericordia (HOMI), centro de referencia de cáncer infantil de la
cuidad de Bogotá, Colombia
3.4 Criterios de exclusión:
- Pacientes que ingresaran con diagnóstico de leucemia linfoblástica aguda
en recaída
- Pacientes en quien las evaluaciones del día 15 se hayan retrasado por
cualquier motivo y la evaluación no cumpliera con la definición de día 15 (7)
- Pacientes en quien la muestra para la evaluación por las diferentes técnicas
no fuera tomada el mismo día
- Pacientes en quienes no existiera la disponibilidad de impronta de la biopsia
de médula ósea
- Paciente con diagnóstico de síndrome de Down
- Paciente con datos incompletos por traslado a otra institución o pérdidas del
registro durante la inducción
Una vez realizado el diagnóstico de LLA mediante morfología y clasificación del
inmunofenotipo con citometría de flujo, se realizaron los estudios citogenéticos
correspondientes mediante cariotipo de estados leucémicos y pruebas
moleculares consistentes en t(9;22), t(4;11) y t(12;21). En todos los pacientes se
realizó evaluación del compromiso del sistema nervioso central (SNC) (ver
definiciones en Anexo I). Posterior al diagnóstico de la enfermedad se inició el
tratamiento según el protocolo usado institucionalmente ALLIC IC-BFM 2009.
La primera evaluación de la respuesta al tratamiento se realiza al día 8 con
hemograma y extendido de médula ósea. Con los datos obtenidos relacionados
con la edad del paciente, características de laboratorios al inicio de la enfermedad,
fenotipo, criterios de citogenética y biología molecular, además de la evaluación al
4día 8 para respuesta a corticoide se clasificó el riesgo inicial de cada paciente
(Gráfica 1).
• Evaluación del día 15:
Se realizó la toma de las muestras de médula ósea para su evaluación mediante:
extendido de médula ósea, impronta de biopsia de médula ósea y citometría de
flujo en los pacientes que cumplieron la definición de día 15 que fueron aquellos
que recibieron hasta ese momento 1 dosis de vincristina, 1 dosis de
daunorrubicina, 1 dosis de L asparaginasa y 2 dosis de metotrexato intratecal (7).
Recolección de la muestra de médula ósea:
El procedimiento se realiza bajo anestesia general, se posiciona al paciente en
decúbito lateral y se prepara el área anatómica mediante medidas estándar de
asepsia y antisepsia, se localiza la espina iliaca posterosuperior y se infiltra por
planos con una jeringa con anestésico local lentamente en el tejido subcutáneo
hasta el periostio dando pequeños golpes y ampliando la zona anestesiada, se
extrae la jeringa y posteriormente se introduce el trocar de aspiración (aguja de
Illinois) con movimientos giratorios de la muñeca y se penetra hasta la corteza del
hueso hasta que la aguja quede firme para luego retirar el mandril, se realiza el
aspirado de médula ósea con una jeringa de 20 cc y finalmente se retira la aguja.
Las muestras tomadas se usan para la preparación del mielograma, extendiendo
los grumos de médula ósea en portaobjetos que posteriormente se colorearan con
tinción de Wright-Giemsa en el laboratorio de hematología especial; una muestra
para CMF que se introduce en un tubo con EDTA y se toman el resto de muestras
para citogenética y estudios moleculares (19).
Se procede a la realización del material para la biopsia de médula ósea mediante
la introducción de la aguja de biopsia de médula ósea (Jamshidi) penetrando la
corteza del hueso con el trocar en la proximidad del sitio de punción del aspirado
anteriormente descrito, esto se realiza con movimientos circulares de la muñeca
5bajo presión controlada, una vez la aguja está fijada al hueso se retira el mandril y
se penetra aproximadamente 1,5 a 2 cm que se confirman con la guía, se
introduce el capturador del cilindro hasta el tope y se retira con movimientos de
izquierda a derecha hacia afuera, se finaliza el procedimiento aplicando presión
local sobre el sitio de punción. Con el cilindro de médula ósea se realizan varios
toques suaves sobre un portaobjetos para la toma de improntas y posteriormente
se deposita la muestra en solución fijadora, la muestra se procesa en patología
primero mediante el uso de solución decalcificante con posterior inclusión en
parafina, se realizan cortes y tinciones histológicas para su estudio por el servicio
de patología (19, 20).
Descripción de las muestras de médula ósea:
a. Extendido de médula sea
El procedimiento se realizó con personal experto en evaluación morfológica, dado
que la celularidad para el día 15 de tratamiento esta disminuida, se realizó la
cuantificación del porcentaje de blastos mediante el conteo de 100 células en
campo de alto poder de microscopio (19).
Se procedió a la revisión de todas las muestras disponibles de los pacientes en el
estudio. Se valoro su calidad y se calificó como evaluable aquellas muestras con
presencia de espícula, megacariocitos y otros precursores (20) o con algún nivel
de dilución, pero valorables; frente a las no evaluables. Posterior a esto, aquellas
muestras evaluables, se calificaron de forma cualitativa en no infiltradas con <25%
de blastos, infiltradas ≥ 25% de blastos (18) y se contabilizó el porcentaje de
compromiso en las muestras. Además, se clasificaron los resultados de extendido
de médula ósea como M1 (<5% de blastos), M2, (≥5-<25%) y M3 (≥25%) (18).
6b. Impronta de médula ósea
El procedimiento de cuantificación celular se hizo igual que para el extendido de
médula ósea. En este caso se incluyeron las improntas de biopsia de médula
ósea disponibles sin hacerse la calificación de muestra evaluable o no evaluable
como se realizó para el extendido. Se clasificó como infiltrada o no infiltrada por
blastos y se realizó la evaluación cuantitativa de las mismas.
Se utilizo la misma definición de M1, M2 y M3 mencionada en la caracterización
del extendido de médula ósea para la clasificación de los resultados en impronta.
Se consideró que la evaluación de la impronta de biopsia de médula ósea tenía
implicación clínica cuando este resultado llevara a la posibilidad de cambio en la
clasificación del riesgo del paciente, diferente a la que se estableció por historia
clínica (si o no).
c. Procesamiento de muestra para citometría de flujo
Las muestras de médula ósea evaluadas para citometría se flujo se enviaron para
procesamiento en un centro de referencia, usando el citómetro FACS Canto I. Se
recopilaron los datos respecto a las características de la muestra para CMF
reportados en el resultado (eventos y viabilidad) que se agruparon según el
número de eventos adquiridos en <300 000 (7), ≥300 000 a 1 000 000 y ≥ 1
000 000 (21) y el porcentaje de viabilidad celular en <30%(22), ≥30% a <90% y
≥90% (7).
Se describió el compromiso por la enfermedad entre las técnicas evaluadas en
tablas comparativas agrupando los resultados en M1, M2 y M3 para la evaluación
morfológica según la definición mencionada y <5%; ≥5-<25%% y ≥25% para el
porcentaje de blastos por citometría de flujo.
7Con estos resultados se consideró reclasificación del riesgo por evaluación del día
15 según los parámetros descritos en la Gráfica 1 y se recolectaron los datos en
relación con la clasificación del riesgo al día 33.
Gráfica 1. Clasificación de riesgo según ALLIC IC-BFM 2009 (7).
Diag
Blastos día 8 ≥1.000 o
nósti Edad 1-5 años y Edad <1 o ≥6 años o
t(9;22), o t(4;11) o
co y Leucocitos <20.000 y Leucocitos ≥ 20.000 y
día 8 blastos día 8 < 1.000 blastos día 8 <1.000 hipodiploidía ≤44
cromosomas
Eval
uació M1/M2 M3 M1/M2 M3 M1/M2/M3
n día
15
CMF <0.1% Otro >10% Otro >10% Todos
Riesgo estándar Riesgo intermedio Riesgo alto
Eval M1 M2/M3 M1 M2/M3
M1/M2/M3
u ació
n día
33
Riesgo Riesgo
Riesgo alto
estándar intermedio
Lo enmarcado en la linea punteada corresponde a la clasificación parcial hasta la evaluación del día 15
Se obtuvieron datos de los desenlaces en el seguimiento hasta Julio 2021 que se
definieron así (7, 23):
- Recaída: Reaparición de la enfermedad que incluye recaída hematológica
(detección de linfoblastos ≥25% en médula ósea); compromiso testicular
(verificadas con incremento insensible del tamaño testicular unilateral o
bilateral, con volúmenes de más de 2 desviaciones medidas con
orquidometró de Prader, confirmado por biopsia); recaída en SNC (células
>5/uL, identificación de linfoblastos en centrifuga o masa intracerebral en
8TAC/RNM sin blastos en LCR, sangre periférica o médula ósea); o
combinada (compromiso de 2 o más localizaciones, con MO comprometida
en este caso con >5% de linfoblastos)
- Muerte en inducción: Muerte durante los primeros 33 días del tratamiento, o
antes de iniciar fase Ib
- Muerte en remisión completa: muerte que ocurre después de los primeros
33 días de tratamiento sin evidencia clínica o paraclínica de actividad de la
enfermedad
- Abandono: Interrupción del tratamiento por 4 o más semanas sin razones
médicas y combinado con compromiso de 2 o más ubicaciones
- Traslado: pacientes transferidos a otra institución para continuar el
tratamiento por parte de la aseguradora
- Sin evento: que no presentara ninguno de los anteriores durante el periodo
de seguimiento
Los datos clínicos se tomaron de la historia clínica sistematizada y se recopilaron
en una base de datos en el programa Microsoft Excel, todas las variables
recolectadas están definidas en el Anexo I.
Este estudio fue aprobado por el comité de ética de la Fundación Hospital
pediátrico de la Misericordia el 05 de octubre de 2020, acta No. 345-20
3.4 Análisis estadístico
Los datos fueron incorporados en el software estadístico Stata/SE. El análisis
descriptivo para todas las variables se realizó con medidas de tendencia central y
dispersión para las variables continuas, y de frecuencias absolutas y relativas (%)
para las variables nominales. Para el análisis estadístico las variables cuantitativas
9serán informadas como medias ± desviación estándar (DE) o mediana y rango
interquartílico, según la naturaleza y distribución de las variables continuas.
Previo a este análisis se realizó la prueba de normalidad (Fórmula de Shapiro
Wilks) de las variables cuantitativas para establecer si la muestra se comportó de
manera paramétrica o no paramétrica.
Se evaluaron las diferencias en la calificación del porcentaje de blastos de los 3
métodos: impronta de médula ósea, extendido de medula ósea y citometría de
flujo que se realizó en dos grupos de análisis definidos por la disponibilidad de las
muestras adecuadas; un primer grupo de comparación de impronta de biopsia y
porcentaje de blastos en citometría de flujo y un segundo grupo de pacientes que
contaron con muestras evaluables para las 3 técnicas, excluyéndose aquellos con
calificación no evaluable del extendido de médula ósea. En estos grupos de
comparación se confirmó que las variables cuantitativas no siguen la normalidad y
se aplicó como medida de asociación la correlación de Spearman definiéndose
como positiva o negativa y planteando el valor significante de p <0,05.
Se examinó el evento recaída para cada grupo de discordancias entre técnicas de
evaluación (porcentaje de blastos por CMF-impronta; porcentaje de blastos por
CMF –extendido de médula ósea) así como también para el grupo con resultados
concordantes en las 3 técnicas y para la determinación de asociación entre los
grupos comparativos y el desenlace de interés se empleó el estadístico Chi
cuadrado o la prueba exacta de Fisher según la cantidad de datos obtenidos
considerándose significativo un valor de p menor de 0,05.
104. Resultados
Se encontraron un total de 82 pacientes que se incluyeron en el análisis principal y
un subgrupo de 69 pacientes con muestras evaluables y disponibles para las 3
metodologías.
Las características demográficas del grupo de estudio se describen en la Tabla 1.
Dentro de estas se calculó la mediana para la edad de los pacientes que fue de 6
años (RIQ 3-12 años).
Respecto a las características clínicas de la enfermedad se observó como en LLA
fenotipo B más de la mitad de los casos tuvieron <50 000 leucocitos frente al 50%
de los casos de LLA T cuyos conteos al diagnóstico fueron ≥100 000, con una
mediana para conteo de leucocitos de 10 020 10^3/uL (RIQ 4480 – 42 030).
En la revisión de la impronta de biopsia de médula ósea tomada para evaluación
del día 15 se evidencia que más de la mitad de los casos se calificaron como
infiltradas, el resultado de la cuantificación de blastos en impronta obtenía
implicación clínica en el cambio de clasificación del riesgo en 22 pacientes (26,8%)
si se hubiera tenido en cuenta como parámetro principal de clasificación. Para el
extendido de médula ósea fueron más frecuentes los casos de no infiltración, con
15,8% del total de las muestras en las cuales su calidad no permitió la evaluación
(Tabla 1).
Tabla 1. Características demográficas y clínicas en la población de estudio
Total N (%) 82 (100%)
Edad al diagnóstico
De 1 a <6 años 34 (41,4%)
≥ 6 años 48 (58,6%)
Sexo
Masculino 42 (51,2%)
Femenino 40 (48,8%)
11Linaje 74 (90,2%)
LLA-B 8 (9,8%)
LLA-T
Leucocitos (10^3/uL)
<50 000 64 (78,1%)
≥50 000 y <100 000 7 (8,5%)
≥100 000 11 (13,4%)
Clasificación estatus SNC
SNC 1 81 (98,8%)
SNC 2 0 (0%)
SNC 3 1 (1,2%)
Categorización del cariotipo
Normal 51 (62,2%)
Hiperdiploide 4 (4,9%)
Metafases no adecuadas 16 (19,5%)
No se realiza 6 (7,3%)
Otras 5 (6,1%)
t(9;22)
Negativa 61 (74,4%)
Positiva 2 (2,4%)
No se realiza 18 (22%)
Muestra insuficiente 1 (1,2%)
t(4;11)
Negativa 57 (69,5%)
No se realiza 24 (29,3%)
Muestra insuficiente 1 (1,2%)
t(12;21)
Negativa 46 (56,1%)
Positiva 9 (11%)
No se realiza 26 (31,7%)
Muestra insuficiente 1 (1,2%)
Respuesta a corticoide, día 8
Buena respuesta 74 (90,2%)
Mala respuesta 6 (7,3%)
No evaluable 2 (2,5%)
Extendido de médula ósea en evaluación día 15
No infiltrado (<25% de blastos) 46 (56,1%)
Infiltrado (≥ 25% de blastos) 23 (28%)
No evaluable 13 (15,9%)
Calidad del extendido de médula ósea día 15
Evaluable 69 (84,2%)
No evaluable 13 (15,8%)
Impronta en evaluación día 15
No infiltrada (<25% de blastos) 36 (43,9%)
Infiltrada (≥ 25% de blastos) 46 (56,1%)
Viabilidad celular de CMF al día 15
<30% 3 (3,7%)
≥30% a <90% 43 (52,4%)
≥90% 12 (14,6%)
Sin datos) 24 (29,3%)
Número de eventos de la muestra de CMF al día 15
<300 000 3 (3,7%)
≥300 000 a <1 000 000 43 (52,4%)
12≥1 000 000 12 (14,6%)
Sin datos 24 (29,3%)
Categorización del riesgo al día 15
Estándar 7 (8,5%)
Intermedio 50 (61%)
Alto 25 (30,5%)
Clasificación del riesgo al día 33
Estándar 6 (7,3%)
Intermedio 51 (62,2%)
Alto 25 (30,5%)
En la comparación de los resultados de la evaluación del día 15 por diferentes
métodos, en el grupo de 82 pacientes se evidenció que el conteo de blastos por
CMF fue concordante con el resultado de la impronta de la biopsia de médula
ósea en el 57,3% de los casos (M1 y <5% en CMF o M2 y ≥5-<25% en CMF o M3
para impronta y ≥25% blastos en CMF), los casos restantes mostraron diferencias
en sus resultados con cuantificaciones de linfoblastos mayores para la impronta
frente a la CMF (Ver Tabla 2).
Tabla 2. Evaluación del día 15 por método de impronta de biopsia de médula ósea y CMF. N
(%)
Porcentaje blastos en impronta
e jan M1 M2 M3 Total
e
t n s oF M <5% 27 (32,9) 10 (12,2) 11 (13,4) 48 (58,5)
et
csC
ra ≥5 a <25% 0 0 14 (17,1) 14 (17,1)
o Pbl
≥25% 0 0 20 (24,4) 20 (24,4)
Total 27 (32,9) 10 (12,2) 45 (54,9) 82 (100)
M1: Blastos < 5%. M2 blastos ≥5-<25%, M3 blastos ≥25%
Coeficiente de correlación de Spearman: 0.85, p < 0,05
En el subgrupo de análisis de 69 pacientes en la comparación por morfología entre
la impronta y el extendido de médula ósea, el 66,7% de los casos tuvieron
resultados similares frente al 33,3% con resultados discordantes, en este último
grupo en la gran mayoría de casos la impronta valoró al alta en número de
linfoblastos frente al extendido de médula ósea (Ver Tabla 3).
13Tabla 3. Evaluación del día 15 por método de extendido de médula ósea e impronta de
médula ósea en el subgrupo de 69 pacientes, N (%)
Porcentaje blastos por extendido de médula ósea
e ja r o pa M1 M2 M3 Total
t
t an
n e c r s o t s o r p m M M1 2 21 5 ( (730 ,3,4 ) ) 21 ((1 2, ,94 )) 0 0 2 72 ( ( 13 01 ,2,8 ))
o
Pbli
M3 3 (4,3) 14 (20,3) 23 (33,4) 40 (58)
Total 29 (42) 17 (24,6) 23 (33,4) 69 (100)
M1: Blastos < 5%. M2 blastos ≥5-<25%, M3 blastos ≥25%
Coeficiente de correlación de Spearman: 0.87, p < 0.05
En este mismo subgrupo se encontró que la mayoría de los casos (75,3%) fueron
concordantes en la comparación entre evaluación por extendido de médula ósea y
citometría de flujo como lo muestra la Tabla 4. Dentro del grupo no concordante en
13 de los 17 casos el extendido de médula ósea cuantificó un más alto porcentaje
de blastos frente a la evaluación por CMF.
Tabla 4. Evaluación del día 15 por método de extendido de médula ósea y CMF en el
subgrupo de 69 pacientes, N (%)
Porcentaje blastos por extendido de médula ósea
e ja r o M (31 (M 112 M (53 39T (o 5t 6a ,l
p
t n s oF M <5 % 27 9 ,1) 8 , 6) 4 ,8 ) 5 )
e
c r ot s aC ≥5 a <25% 2 (2,9) 7 (10,2) 1 (1,5) 10 (14,6)
Pbl
≥25% 0 2 (2,9) 18 (26) 20 (28,9)
Total 29 (42) 17 (24,7) 23 (33,3) 69 (100)
M1: Blastos < 5%. M2 blastos ≥5-<25%, M3 blastos ≥25%
Coeficiente de correlación de Spearman: 0.80, p < 0.05
Los resultados de las concordancias entre las metodologías de la evaluación del
día 15 se muestran en la Gráfica 2. La comparación de las técnicas demostró una
mayor frecuencia de casos con resultados concordantes entre el extendido de
14médula ósea y los blastos en CMF, de este grupo el 51,9% de los casos mostró
calificaciones de extendido de médula ósea en M1 y <5% de blastos por CMF.
Se evidencia que un 56,5% de casos del subgrupo tuvieron resultados similares
entre las 3 técnicas, siendo más frecuente la calificación concordante en
cuantificaciones bajas de blastos (extendido de médula ósea e impronta en M1 y
<5% de blastos por CMF).
Gráfica 2. Diagrama de Venn con los resultados concordantes de médula ósea por
diferentes metodologías, incluye diferencia de mediana en porcentaje de blastos (69
pacientes).
Mediana de la diferencia: 2% blastos
Rango: 0-70%
Extendido de
Impronta
Médula ósea 46
39
52 42
Mediana de la diferencia: 3,34% blastos
Mediana de la diferencia: 1,96% blastos
Rango: 0-62%
Rango: 0-66%
CMF
En relación con las medianas del porcentaje de blastos por metodología de
evaluación se observó que los valores más altos se obtuvieron con la impronta y
los valores más bajos con CMF (Ver Gráfica 3 y Tabla 5).
15Tabla 5. Porcentaje de blastos por metodología en evaluación del día 15 subgrupo
de 69 pacientes
Variable Mediana (min-max) Rango
intercuartílico
% de blastos en impronta 31 (0-98) 85
% de blastos en extendido de médula ósea 11,5 (0-98) 71,5
% de blastos en CMF 3,5 (0-88,8) 30,6
Gráfica 3. Diagrama de bigotes para porcentaje de blastos por metodología de evaluación.
Al día 15 de evaluación se identificaron 29 pacientes de los 69 que requirieron
cambio en la clasificación a un riesgo mayor, en los casos donde hubo diferencias
entre el extendido de médula ósea y la CMF (#17), el cambio de riesgo se hizo
favoreciendo el resultado de la CMF y según el esquema de la gráfica 1.
Respecto a la clasificación del riesgo al final de la inducción solamente 1 paciente
cambio de riesgo y para la mayoría de los pacientes el riesgo definitivo fue
intermedio (Tabla 1).
16En relación con los eventos en el seguimiento (mediana 4,9 años RIQ 2,2-6,7) la
mayoría de los pacientes no presentaron ninguno, seguido por los casos de
recaída como lo muestra la Gráfica 4.
Grafica 4. Eventos durante el seguimiento
Dentro de los grupos comparativos entre extendido de médula ósea/porcentaje de
blastos en CMF y el grupo de impronta de biopsia de médula ósea/porcentaje de
blastos en CMF las recaídas fueron más frecuentes en el grupo concordante y de
estos principalmente en aquellos donde la concordancia se daba entre la técnica
morfológica calificada como M3 y % de blastos en CMF ≥25%.
17En la Tabla 6 se muestra como en los grupos discordantes la recaída de la
enfermedad fue menos frecuente cuando el porcentaje de blastos en CMF fue
<5% aun con una cuantificación mayor de blastos por extendido de médula ósea,
en este grupo comparativo (extendido médula ósea y % de blastos en CMF), se
mostró un valor p=0,049. El resto de los casos de recaída (#8) se encontraron en
los grupos concordantes.
Los grupos de comparación entre impronta de biopsia de médula ósea y CMF y
los casos de recaídas se describen en la Tabla 6, en estos no se encontraron
diferencias estadísticas p=0,051.
Adicionalmente la recaída no mostro diferencias estadísticas entre los pacientes
que requirieron cambio en el riesgo frente a los que no lo requirieron al día 15 de
evaluación.
Tabla 6. Descripción de casos de recaída por grupo de discordancia
Grupo de discordancia Casos de Total de pacientes
recaída (%) en subgrupo
Porcentaje de blastos en CMF <5% y 2 (16,6%) 12
extendido de médula ósea ≥ 5%
Porcentaje de blastos en CMF ≥ 25% y 2 (100%) 2
extendido de médula ósea < 25%
Porcentaje de blastos en CMF ≥5- <25% 1 (100%) 1
y extendido de médula ósea ≥25%ꝉ
Porcentaje de blastos en CMF <5% e 2 (11,7%) 17
impronta ≥ 5%
Porcentaje blastos en CMF <5% e 1 (14%) 7
impronta ≥5- <25%ⱽ
ꝉ Para otros grupos donde existían casos discordantes (M1/CMF ≥5- <25%) no hubo eventos de recaída
ⱽ Para otros grupos donde existían casos discordantes (M2/CMF ≥5- <25%) no hubo eventos de recaída
185. Discusión y conclusiones
La evaluación de la respuesta al día 15 del tratamiento de pacientes con leucemia
linfoblástica aguda juega un papel importante en la búsqueda por la adecuada
clasificación del riesgo y de esta forma la optimización del manejo de la
enfermedad; es así como se utilizan diferentes métodos especializados que
permiten la detección de blastos residuales.
Este estudio es el primero que pretende evaluar la diferencias entre los resultados
de las técnicas usadas para evaluación del día 15, incluyendo la impronta de
biopsia de médula ósea dentro de la valoración morfológica de la enfermedad y
también explora los casos de recaída de los pacientes en el grupo de discordancia
de resultados entre las metodologías.
La comparación entre técnicas evidenció que existe una asociación positiva de las
mismas, mostrando que las comparaciones entre metodologías morfológicas que
incluyen extendido de médula ósea o impronta de biopsia de médula ósea frente a
las mediciones de linfoblastos por citometría de flujo, en la mayoría de los casos
arrojaron resultados concordantes, acorde a lo reportado en la literatura.
Respecto a los casos discordantes entre la impronta de médula ósea y la CMF, la
técnica de valoración morfológica cuantifica un mayor porcentaje de blastos y se
evidencia que la impronta es la metodología que detecta valores más altos de
linfoblastos, incluso en la comparación con el extendido de médula ósea. Existen
publicaciones que mencionan resultados similares en pacientes con enfermedades
hematológicas malignas, sin encontrar diferencias estadísticas importantes de
estos resultados en el adecuado diagnóstico. Dentro de las posibles hipótesis de
explicación de este fenómeno las referencias sugieren que podrían tener relación
con los cambios morfológicos posterior al tratamiento quimioterapéutico recibido,
19además de las dificultades en la diferenciación de los linfoblastos con las
hematogonias, siendo estas últimas, precursores de células B inmaduros no
malignos y que morfológicamente resultan casi indistinguibles (14, 17).
Frente al grupo comparativo entre el extendido de médula ósea y la detección de
blastos en CMF, existen reportes como el de Gupta S et al, donde evaluaron
resultados al final de la inducción de pacientes con LLA, encontrando que en los
casos discordantes de la evaluación la mayoría de los pacientes mostraban cifras
detectables de blastos en CMF mayores que las demostradas por morfología. Lo
anterior se menciona en contraste con lo evidenciado en este estudio, donde el
extendido de médula ósea cuantificó mayor cantidad de blastos frente a la CMF en
la mayoría de los casos discordantes. Esta diferencia también podría explicarse
tanto como por las dificultades en la identificación morfológica post tratamiento ya
mencionadas, como por la posibilidad de hemodilución de la muestra, la cual
podría afectar y dificultar la interpretación de los resultados en la citometría de
flujo. Vale la pena mencionar que en un mismo paciente y en un mismo
procedimiento la toma de aspiraciones secuenciales de médula ósea podría
mostrar proporciones decrecientes de blastos (12, 24).
La literatura menciona estudios retrospectivos que comparan técnicas
morfológicas en el diagnóstico de enfermedades hematológicas (extendido de
médula ósea, impronta y biopsia) encontrando que estas técnicas tienen buena
precisión al diagnóstico y que cada método tiene un papel y aporte similar (18, 24-
26). Aunque nuestro estudio no evaluó las concordancias y diferencias entre las
técnicas en el diagnóstico de la enfermedad, durante la evaluación de la respuesta
al tratamiento en la mayoría de los resultados, la comparación entre las técnicas
morfológicas, impronta y extendido de médula ósea, fueron concordantes; estos
resultados están alineados con las publicaciones citadas. En este punto se puede
mencionar que algunos estudios muestran que es más común encontrar hallazgos
concordantes entre técnicas cuando la carga de la enfermedad es alta (15), sin
20embargo, en este estudio se evidenció que la frecuencia de resultados
concordantes entre los 3 métodos evaluados fue mayor cuando las
cuantificaciones de blastos se encontraron en calificaciones bajas, M1 para los
métodos de morfología y <5% de blastos para citometría de flujo.
Adicionalmente no existe grandes reportes que permitieran dilucidar si estas
diferencias entre técnicas de evaluación de respuesta al tratamiento tienen algún
significado en los desenlaces clínicos de los individuos; los escasos datos
respecto a este planteamiento muestran que aquellos pacientes con calificaciones
de M1 en extendido de médula ósea/EMR ≥5% podrían tener una supervivencia
libre de eventos inferior si se compara con aquellos concordantes con
cuantificaciones bajas de la enfermedad, pero a su vez SLE superiores a aquellos
concordantes en alta carga de enfermedad (M2 y CMF≥5%) (15). Estos resultados
podrían estar cercanos a lo encontrado en esta investigación donde la frecuencia
en la presentación de recaída fue mayor en el grupo concordante (extendido
médula ósea/CMF) principalmente en M3/CMF ≥25% y dentro de aquellos con
discordancias, se encontró una menor frecuencia de casos de recaída en
pacientes con cuantificación de blastos en CMF menor del 5% aun con resultados
de morfología en M2/M3 con diferencias estadísticas en el grupo de comparación
(p=0,049). Por otra parte, no se encontraron diferencias significativas en el grupo
de comparación de impronta/CMF, pero los resultados deberán ser interpretados
con cautela dado el número bajo de casos que limita la posibilidad de determinar
una verdadera significancia de estos.
En conclusión, los hallazgos sugieren que en su mayoría los resultados entre las
técnicas morfológicas y la cuantificación de blastos por CMF en la evaluación del
día 15 de tratamiento de niños con LLA son resultados concordantes, técnicas que
en conjunto apoyan la decisión para una mejor clasificación del riesgo. En este
punto en relación con el grupo pequeño de aquellos casos discordantes en la
evaluación del extendido de médula ósea y CMF, los resultados sugieren que la
21CMF baja aun con morfología calificada más alta se asocia estadísticamente con
menos recaídas, apoyando que la utilización de la CMF para la clasificación del
riesgo en este grupo discordante podría ser la conducta más adecuada. Se
necesitan más estudios que incluyan un mayor número de casos discordantes y
así la posibilidad de evaluar el impacto pronóstico de esas diferencias entre
técnicas en los resultados clínicos de los pacientes.
6. Aspectos éticos y clasificación de riesgos
Este proyecto se rige bajo las políticas de investigación pública que constituye los
estándares para la investigación y se basa en principios de justicia, respeto, no
maleficencia, beneficencia, autonomía y capacidad. Se ajusta a la normatividad
internacional particularmente la declaración de Helsinki y a las pautas éticas para
la investigación biomédica preparadas por el Consejo de Organizaciones
Internacionales de las Ciencias Médicas “CIOMS” y la resolución 8430 de 1993 del
ministerio de salud.
Se considera que el presente estudio constituye una investigación sin riesgo para
el paciente o sus familias dado que se trata de un estudio retrospectivo y no se
realiza ningún tipo de intervención o modificación de las variables biológicas de
sus participantes. Riesgo identificado según la Res. 8430 de 1993 del Ministerio
de Salud.
7. Conflictos de interés
La investigación carece de conflictos de intereses desde el punto de vista de
patrocinios o remuneración alguna (Art. 51 Res. 8430/2003).
22A. Anexo
Variable Definición Tipo Valores de
codificación
Variables demográficas
Edad Tiempo de vida en años Cuantitativa Años
cumplidos al momento del continua
diagnóstico
Sexo Masculino o femenino Cualitativa 0 Masculino
nominal 1 Femenino
Variables clínicas
Fecha del Fecha en la cual se Cuantitativa Día/mes/año
diagnóstico realizó el diagnóstico de discreta
leucemia linfoblástica
aguda
Tipo de LLA Fenotipo de leucemia Cualitativa 0 LLA B
linfoblástica aguda al nominal 1 LLA T
diagnóstico determinada
en médula ósea
Leucocitos al Recuento de leucocitos al Cuantitativo 10^3/uL
diagnóstico momento del diagnóstico discreta
Clasificación de Clasificación del Cualitativa 0 Estatus 1: Negativo (no
SNC (7) compromiso por LLA del ordinal hay evidencia clínica, ni
SNC, evaluada por imágenes anormales de
citológico de líquido SNC, fondo de ojo normal y
cefalorraquídeo (LCR), LCR sin blastos y sin otra
imágenes, clínica y evidencia de leucemia en
valoración oftalmológica SNC)
1 Estatus 2: Negativo:
blastos en un
citocentrifugado de LCR
<5/uL y relación GR:LEU
en LCR 100:1 (punción
lumbar no traumático y
LCR no contaminado con
sangre) o linfoblastos en
citocentrifugado de LCR
con GR:LEU >100:1
(punción lumbar traumática
y LCR contaminado con
sangre) o punción lumbar
traumática (LCR
contaminado con sangre)
asociado a recuento de
23leucocitos >50 000/uL
2 Estatus 3: Positiva
(imágenes TAC/RNM con
masa tumoral en cerebro o
meninges, parálisis nervio
craneal sin importar
imágenes ni resultado de
LCR, compromiso retinal
aislado, LCR no traumático
con >5/uL células la
mayoría blastos en el
citocentrifugado, si
contaminación con sangre
es dudosa recuento de
células >5/uL con la
mayoría blastos, GR:LEU
100:1 o si >5/uL células
con % mayor de blastos en
LCR que sangre periférica
Cariotipo Hallazgos en cariotipo al Cualitativo 0 Normal
momento del diagnóstico nominal 1 Hipodiploide bajo: 32-39
cromosomas (10)
2 Hiperdiploide alto:
ganancia de ≥ 5
cromosomas (6)
3 Complejo: ≥ 5
anormalidades
cromosómicas (6)
4 No metafases
5 No se hizo
6 Otras
t(9;22) Presencia de traslocación Cualitativo 0 Negativa
(9;22) nominal 1 Positiva
2 No se tomo
3 Muestra insuficiente
t(4;11) Presencia de traslocación Cualitativo 0 Negativa
(9;22) nominal 1 Positiva
2 No se tomo
3 Muestra insuficiente
t(12;21) Presencia de traslocación Cualitativo 0 Negativa
(12;21) nominal 1 Positiva
2 No se tomo
3 Muestra insuficiente
Clasificación del Clasificación del riesgo al Cualitativo 0 Estándar
riesgo al día 15 día 15 de evaluación ordinal 1 Intermedio
(7) 2 Alto
24Respuesta a Evaluación de respuesta a Cualitativo 0 Buena respuesta: <1000
prednisona (7) corticoide se hace en nominal blastos
base a blastos en 1 Mala respuesta: ≥1000
hemograma del día 8 blastos
2 No evaluable
Citometría de Porcentaje de blastos en Cuantitativo Porcentaje (%)
flujo día 15 médula ósea por continua
citometría de flujo en
evaluación día 15
Viabilidad de la % de células viables en la Cualitativa 0 <30% (22)
muestra para muestra nominal 1 ≥30% a <90%
citometría de flujo 2 ≥90% Optima: ≥90% de
día 15 viabilidad (7)
Eventos Número de eventos Cuantitativa Número de eventos
adquiridos en adquiridos para la muestra continua
muestra para de CMF
CMF
Extendido de Hallazgos en aspirado de Cualitativo 0 No infiltrado < 25% de
médula ósea en médula ósea al día 15 nominal blastos
evaluación día 15 1 Infiltrado ≥25% de blastos
(7) 2 No evaluable
Porcentaje de Porcentaje de células Cuantitativo Porcentaje (%)
blastos en blásticas en extendido de continuo
extendido de médula ósea en aspirado
médula ósea en de médula ósea al día 15
evaluación día 15 (solamente en extendido
de médula ósea de
calidad evaluable)
Categorización de Calidad de la muestra Cualitativo 0 Evaluable: aquellas
calidad de para extendido de médula nominal muestras adecuadas:
muestra para ósea muestra con presencia de
extendido de espículas, megacariocitos y
médula ósea del otros precursores (27) o
día 15 algo diluidas pero
valorables
1 No evaluables: aquellas
que no cumplían los
requisitos de las evaluables
Categorización Porcentaje de blastos en 3 Cualitativo 1 0-<5% de blastos
del extendido de categorías nominal 2 ≥5-<25% de blastos
médula ósea del 3 ≥25% de blastos
día 15 (M) (7) 4 no evaluable
Impronta médula Hallazgos en la impronta Cualitativo 0 No infiltrada < 25% de
ósea día 15 al día 15 nominal blastos
1 Infiltrada ≥25% de
blastos
252 No evaluable
Categorización de Porcentaje de blastos en 3 Cualitativo 1 Menos del 5%
la impronta en categorías nominal 2 Entre el ≥5-<25%
evaluación día 15 3 Más o igual del 25%
(M) 4 No evaluable
Porcentaje de Porcentaje de células Cuantitativo Porcentaje (%)
blastos en la blásticas en impronta del continuo
impronta del día día 15 en las improntas
15 infiltradas
Clasificación del Clasificación del riesgo al Cualitativo 0 Estándar
riesgo al día 33 momento del diagnóstico ordinal 1 Intermedio
(7) 2 Alto
Variables de desenlace
Fecha de último Fecha en la cual el Cuantitativa Día/mes/año
control vivo paciente asistió por última discreta
vez a control médico
Evento al último Cualquier evento Cualitativa 0 Sin evento: que no
control (23) categorizado como nominal presentara ninguno de los
desenlace, el que primero otros desenlaces en el
aparezca período de seguimiento
1 Muerte en remisión
completa: muerte que
ocurre después de los
primeros 33 días de
tratamiento sin evidencia
clínica o paraclínica de
actividad de la enfermedad
2 Abandono: Interrupción
del tratamiento por 4 o más
semanas sin razones
médicas y combinado con
compromiso de 2 o más
ubicaciones
3 Recaída: Reaparición de
la enfermedad que incluye
recaída hematológica
(detección de linfoblastos
≥25% en médula ósea);
compromiso testicular
(verificadas con incremento
insensible del tamaño
testicular unilateral o
bilateral, con volúmenes de
más de 2 desviaciones
medidas con orquidómetro
26de Prader, confirmado por
biopsia); recaída en SNC
(células >5/uL,
identificación de
linfoblastos en centrifuga o
masa intracerebral en
TAC/RNM sin blastos en
LCR, sangre periférica o
médula ósea); o combinada
(compromiso de 2 o más
localizaciones, con MO
comprometida en este caso
con >5% de linfoblastos)
4 Traslado: pacientes
transferidos a otra
institución para continuar el
tratamiento por parte de la
aseguradora
5 Muerte en inducción:
Muerte durante los
primeros 33 días del
tratamiento, o antes de
iniciar fase Ib
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30 |
Cuervo Maldonado, Sonia Isabel | Ariza Varon, Michael Andres | 2022-01-26 | Introducción: Las infecciones del Sistema Nervioso Central en pacientes oncológicos no han sido evaluadas en Latinoamérica, sin embargo, revisten una gran importancia dada su morbimortalidad.
Objetivos: Describir las características demográficas, clínicas y microbiológicas de los pacientes con diagnóstico de cáncer hematolinfoide o de órgano sólido con infección del sistema nervioso central.
Pacientes: Se eligieron pacientes en todos los rangos de edad con diagnóstico confirmado de cáncer sólido o hematolinfoide, con líquido cefalorraquídeo positivo para algún microorganismo. Se excluyeron pacientes en quienes los datos no fueran suficientes o confiables.
Diseño: Estudio descriptivo, transversal y retrospectivo de los últimos 11 años en el Instituto Nacional de Cancerología-ESE (2010-2020). Se tomaron los resultados positivos del líquido cefalorraquídeo para buscar las variables de interés, se recolectaron los datos en la base RedCap por dos revisores independientes. El análisis de la información se hizo en STATA 16 para posteriormente generar las medidas estadísticas correspondientes.
Resultados: 85 pacientes, edad media de 37 años, predominio masculino, procedencia más frecuente Cundinamarca. Presentaban neoplasia de órgano sólido (70,6%) o hematolinfoide (29,4%) con predominancia de tumores intracraneales. 50% de pacientes tuvieron manejo neuroquirúrgico, 56% quimioterapia y 34,1% radioterapia. El síndrome clínico más frecuente fue la meningitis (57,6%). El 81,2% tuvieron diagnóstico por cultivo, Staphylococcus y entero bacterias fueron los gérmenes más frecuentes. Se detectaron también infecciones virales, micóticas y parasitarias. El 98,8% de los pacientes fue tratado con agentes específicos o empíricos y la mortalidad ocurrió en 41,2% de los pacientes.
Conclusiones: Este es el primer estudio en Latinoamérica que evalúa neuroinfecciones y pacientes oncológicos, además el segundo en incluir solo infecciones con germen confirmado y análisis por subgrupos. El tipo de neoplasia y los gérmenes causales difieren de lo reportado en la literatura. Obtuvimos una mayor mortalidad y un porcentaje de secuelas mayor a lo evaluado en estudios previos. (Texto tomado de la fuente) | Caracterización demográfica, clínica y hallazgos del líquido cefalorraquídeo en infecciones del Sistema Nervioso Central de pacientes con inmunosupresión asociada a tumores sólidos y neoplasias hematolinfoides en el Instituto Nacional de Cancerología en el periodo de 2010 – 2020. Un estudio descriptivo y retrospectivo | Bogotá - Medicina - Especialidad en Neurología Clínica | Facultad de Medicina | Caracterización demográfica, clínica y hallazgos del
líquido cefalorraquídeo en infecciones del Sistema
Nervioso Central de pacientes con inmunosupresión
asociada a tumores sólidos y neoplasias hematolinfoides
en el Instituto Nacional de Cancerología en el periodo de
2010 – 2020. Un estudio descriptivo y retrospectivo.
Michael Andrés Ariza Varón
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina. Departamento de Medicina Interna
Especialidad en Neurología Clínica
Bogotá, Colombia
Enero de 2022Caracterización demográfica, clínica y hallazgos del
líquido cefalorraquídeo en infecciones del Sistema
Nervioso Central de pacientes con inmunosupresión
asociada a tumores sólidos y neoplasias hematolinfoides
en el Instituto Nacional de Cancerología en el periodo de
2010 – 2020. Un estudio descriptivo y retrospectivo.
Michael Andrés Ariza Varón
Trabajo de grado presentado como requisito parcial para optar al título de Especialista
en:
Neurología Clínica
Directora:
Dra. Sonia Isabel Cuervo Maldonado, MD, MSc
Universidad Nacional de Colombia
Instituto Nacional de Cancerología
Codirectora:
Miriam Saavedra, Neurología
Universidad Nacional de Colombia
Línea de Investigación:
Infecciones del sistema nervioso en cáncer
Grupo de Investigación:
GREICAH: Grupo de Investigación en Enfermedades Infecciosas en Cáncer y
Alteraciones Hematológicas
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina. Departamento de Medicina Interna
Especialidad en Neurología Clínica
Bogotá, Colombia
Enero de 2022A mi familia, quienes han entregado lo mejor
de sí para que yo alcance lo mejor de mí. A mis
docentes, quienes marcaron el fantástico
camino a recorrer. A las personas que
estuvieron siempre en los momentos más
difíciles y aquellos que lamentablemente no
pudieron estar, pero inspiraron este camino
desde un pasado oscuro. A la mujer que con
su luz ha esclarecido las ideas y me ha llevado
hasta la meta.Declaración de obra original
Yo declaro lo siguiente:
He leído el Acuerdo 035 de 2003 del Consejo Académico de la Universidad Nacional.
«Reglamento sobre propiedad intelectual» y la Normatividad Nacional relacionada al
respeto de los derechos de autor. Esta disertación representa mi trabajo original, excepto
donde he reconocido las ideas, las palabras, o materiales de otros autores.
Cuando se han presentado ideas o palabras de otros autores en esta disertación, he
realizado su respectivo reconocimiento aplicando correctamente los esquemas de citas y
referencias bibliográficas en el estilo requerido.
He obtenido el permiso del autor o editor para incluir cualquier material con derechos de
autor (por ejemplo, tablas, figuras, instrumentos de encuesta o grandes porciones de
texto).
Por último, he sometido esta disertación a la herramienta de integridad académica, definida
por la universidad.
________________________________
Michael Andrés Ariza Varón
Diciembre 29 de 2021Agradecimientos
A la Universidad Nacional de Colombia, mi alma mater, la cual me ha permitido cambiar el
rumbo de mi vida acogiéndome durante mis años universitarios y dándome las
herramientas necesarias para hacer nación. A la Dra. Miriam Saavedra Estupiñán,
neuróloga clínica, docente de Neurología de la Universidad Nacional de Colombia y
directora del trabajo quien fue mi guía en la elaboración de este proyecto y ha seguido con
detenimiento cada uno de mis pasos.
Al Instituto Nacional de Cancerología, institución baluarte del conocimiento y la
investigación en nuestro país, quienes me han permitido hacer realidad este gran proyecto,
especialmente a la Dra. Sonia Cuervo, infectologa de la institución y docente de la
Universidad Nacional de Colombia, por su paciencia y su guía desde el primer hasta el
último día, ha sido una asesora que con trabajo y dedicación ha permitido hacer fácil lo
imposible.Contenido
Pág.
Resumen ........................................................................................................................... VIII
Abstract ............................................................................................................................... IX
Lista de figuras ................................................................................................................... X
Lista de tablas .................................................................................................................... XI
Lista de Símbolos y abreviaturas ................................................................................... XII
Introducción ........................................................................................................................ 1
1. Marco teórico ............................................................................................................... 5
1.1 Neuroinfección y cáncer......................................................................................... 5
1.1.1 Epidemiología ..................................................................................................... 8
1.1.2 Clínica ............................................................................................................... 10
1.1.3 Diagnóstico ....................................................................................................... 12
1.1.4 Tratamiento ....................................................................................................... 14
1.1.5 Etiología ............................................................................................................ 14
1.1.5.1 Bacterias .................................................................................................... 14
1.1.5.2 Micosis ....................................................................................................... 15
1.1.5.3 Virus........................................................................................................... 16
1.1.5.4 Parásitos .................................................................................................... 17
1.2 Neuroinfección de pacientes oncológicos quirúrgicos ........................................ 19
1.2.1 Cirugía del Sistema Nervioso Central .............................................................. 19
1.2.2 Cirugía de trasplante ........................................................................................ 22
1.2.2.1 Trasplante de Progenitores Hematopoyéticos ......................................... 23
1.1 Neuroinfección en pacientes oncológicos no quirúrgicos ................................... 25
1.1.1 No asociadas al tratamiento antineoplásico .................................................... 25
1.1.2 Asociadas al tratamiento antineoplásico .......................................................... 27
1.1.2.1 Secundarias a Quimioterapia e inmunosupresores ................................. 27
1.1.2.2 Secundarias a Radioterapia ...................................................................... 31
2. Metodología ................................................................................................................ 36
2.1 Objetivos ............................................................................................................... 37
2.1.1 Objetivo Principal .............................................................................................. 37
2.1.2 Objetivos específicos........................................................................................ 37
2.2 Sujetos de estudio ................................................................................................ 38
2.2.1 Criterios de inclusión: ....................................................................................... 38Contenido VII
2.2.2 Criterios de exclusión: ...................................................................................... 39
2.3 Variables de estudio (Ver Anexo A: Formato de recolección) ............................ 39
2.4 Procedimientos ..................................................................................................... 40
2.4.1 Caracterización de los pacientes incluidos ...................................................... 40
2.4.2 Generación de una base de datos ................................................................... 41
2.4.3 Análisis de la información ................................................................................. 41
3. Resultados ................................................................................................................. 42
3.1 Variables demográficas........................................................................................ 42
3.2 Variables clínicas oncológicas ............................................................................. 44
3.3 Variables clínicas neurológicas............................................................................ 48
3.4 Paraclínicos .......................................................................................................... 48
3.5 Tratamiento .......................................................................................................... 56
3.6 Desenlaces ........................................................................................................... 57
4. Discusión de Resultados .......................................................................................... 59
5. Limitaciones ............................................................................................................... 66
6. Consideraciones éticas ............................................................................................ 70
7. Financiamiento .......................................................................................................... 71
8. Conflicto de Intereses ............................................................................................... 71
9. Conclusiones ............................................................................................................. 72
9.1 Conclusiones ........................................................................................................ 72
9.2 Recomendaciones ............................................................................................... 73
Bibliografía ........................................................................................................................ 74
10. Anexo A: Formato de recolección ........................................................................... 88Resumen y Abstract VIII
Resumen
Caracterización demográfica, clínica y hallazgos del líquido cefalorraquídeo en infecciones
del Sistema Nervioso Central de pacientes con inmunosupresión asociada a tumores
sólidos y neoplasias hematolinfoides en el Instituto Nacional de Cancerología en el periodo
de 2010 – 2020. Un estudio descriptivo y retrospectivo.
Introducción: Las infecciones del Sistema Nervioso Central en pacientes oncológicos no han sido
evaluadas en Latinoamérica, sin embargo, revisten una gran importancia dada su morbimortalidad.
Objetivos: Describir las características demográficas, clínicas y microbiológicas de los pacientes con
diagnóstico de cáncer hematolinfoide o de órgano sólido con infección del sistema nervioso central.
Pacientes: Se eligieron pacientes en todos los rangos de edad con diagnóstico confirmado de cáncer
sólido o hematolinfoide, con líquido cefalorraquídeo positivo para algún microorganismo. Se excluyeron
pacientes en quienes los datos no fueran suficientes o confiables.
Diseño: Estudio descriptivo, transversal y retrospectivo de los últimos 11 años en el Instituto Nacional de
Cancerología-ESE (2010-2020). Se tomaron los resultados positivos del líquido cefalorraquídeo para
buscar las variables de interés, se recolectaron los datos en la base RedCap por dos revisores
independientes. El análisis de la información se hizo en STATA 16 para posteriormente generar las
medidas estadísticas correspondientes.
Resultados: 85 pacientes, edad media de 37 años, predominio masculino, procedencia más frecuente
Cundinamarca. Presentaban neoplasia de órgano sólido (70,6%) o hematolinfoide (29,4%) con
predominancia de tumores intracraneales. 50% de pacientes tuvieron manejo neuroquirúrgico, 56%
quimioterapia y 34,1% radioterapia. El síndrome clínico más frecuente fue la meningitis (57,6%). El 81,2%
tuvieron diagnóstico por cultivo, Staphylococcus y entero bacterias fueron los gérmenes más frecuentes.
Se detectaron también infecciones virales, micóticas y parasitarias. El 98,8% de los pacientes fue tratado
con agentes específicos o empíricos y la mortalidad ocurrió en 41,2% de los pacientes.
Conclusiones: Este es el primer estudio en Latinoamérica que evalúa neuroinfecciones y pacientes
oncológicos, además el segundo en incluir solo infecciones con germen confirmado y análisis por
subgrupos. El tipo de neoplasia y los gérmenes causales difieren de lo reportado en la literatura.
Obtuvimos una mayor mortalidad y un porcentaje de secuelas mayor a lo evaluado en estudios previos.
Palabras clave: Infecciones del sistema nervioso central; meningoencefalitis, neoplasias, neurocirugía,
trasplantes, protocolos de quimioterapia combinada, radioterapia.Resumen y Abstract IX
Abstract
Demographic, clinical characterization and detection of cerebrospinal fluid in Central
Nervous System infections in patients with immunosuppression associated with solid
tumors and hematolymphoid neoplasms at the National Cancer Institute in the period 2010-
2020. A descriptive and retrospective study.
Introduction: Central Nervous System infections in cancer patients have not been evaluated in Latin America,
however they are of great importance given their morbidity and mortality.
Objectives: To describe the demographic, clinical and microbiological characteristics of patients diagnosed
with hematolymphoid or solid organ cancer with central nervous system infection.
Patients: Patients in all age ranges with a confirmed diagnosis of solid or hematolymphoid cancer, with positive
cerebrospinal fluid for a microorganism, were chosen. Patients in whom the data were not sufficient or reliable
were excluded.
Design: Descriptive, cross-sectional and retrospective study of the last 11 years at the National Cancer
Institute-ESE (2010-2020). The positive results of the cerebrospinal fluid were taken to look for the variables of
interest, the data were collected in the RedCap database by two independent reviewers. The information
analysis was done in STATA 16 to later generate the corresponding statistical measures.
Results: 85 patients, mean age 37 years, male predominance, most frequent origin Cundinamarca. They
presented solid organ neoplasia (70.6%) or hematolymphoid (29.4%) with a predominance of intracranial
tumors. 50% of patients had neurosurgical management, 56% chemotherapy and 34.1% radiotherapy. The
most frequent clinical syndrome was meningitis (57.6%). 81.2% had a diagnosis by culture, Staphylococcus
and entero bacteria were the most frequent germs. Viral, fungal and parasitic infections were also detected.
98.8% of the patients were treated with specific or empirical agents and mortality occurred in 41.2% of the
patients.
Conclusions: This is the first study in Latin America to evaluate neuroinfections and cancer patients, as well
as the second to include only infections with a confirmed germ and subgroups analysis. The type of neoplasm
and the causative germs differ from that reported in the literature. We obtained a higher mortality and a higher
percentage of sequelae than that evaluated in previous studies.
Keywords: Central nervous system infections; meningoencephalitis, neoplasms, neurosurgery, transplants,
combined chemotherapy protocols, radiotherapy.Lista de Figuras X
Lista de figuras
Pág.
FIGURA 1. Algoritmo diagnóstico en infecciones del sistema nervioso central en pacientes
inmunocomprometidos con énfasis en pacientes oncológicos ................................................. 6
FIGURA 2. Principales agentes infecciosos implicados en patología del SNC según el
procedimiento o tratamiento específico recibido como terapéutica antineoplásica ................ 35
FIGURA 3. Neoplasias asociadas a neuroinfección en pacientes del INC .................................... 45
FIGURA 4. Intervenciones a las cuales habían sido sometidos los pacientes oncológicos
previamente al desarrollo de neuroinfección en el INC .......................................................... 46
FIGURA 5. ECOG de los pacientes oncológicos al ingreso a hospitalización en su episodio de
neuroinfección. Expresado en porcentajes............................................................................. 47
FIGURA 6. Tipos de neuroinfecciones confirmadas en pacientes oncológicos del INC ................ 49
FIGURA 7. Agentes infecciosos más frecuentemente diagnosticados en la población oncológica
con neuroinfección del inc entre 2010-2020. .......................................................................... 51
FIGURA 8. Hallazgos en citoquímico del líquido cefalorraquídeo (LCR) más relevantes para
neuroinfección en el paciente oncológico ............................................................................... 54
FIGURA 9. Mortalidad, complicaciones y secuelas en porcentajes de los pacientes oncológicos
que cursaron con neuroinfección en el inc en el periodo 2010-2020 ..................................... 58Lista de Tablas XI
Lista de tablas
Pág.
TABLA 1. Agentes infecciosos implicados en infecciones del SNC en pacientes con neoplasias
según mecanismo de inmunocompromiso ............................................................................... 7
TABLA 2. Manifestaciones clínicas y agentes infecciosos implicados .......................................... 11
TABLA 3. Métodos diagnósticos y tratamiento de elección para los agentes causales más
frecuentes de infecciones en el snc de pacientes oncológicos .............................................. 18
TABLA 4. Variables demográficas y socioeconómicas de los pacientes con neoplasias y
neuroinfección en el INC 2010-2020 ...................................................................................... 43
TABLA 5. Variables clínicas neurológicas. Síntomas, signos y síndromes identificados en los
pacientes oncológicos con neuroinfección ............................................................................. 48
TABLA 6. Hallazgos imagenológicos de los pacientes oncológicos con neuroinfección en
diferentes modalidades de imagen del sistema nervioso central ........................................... 55
TABLA 7. Número y porcentajes correspondientes a pacientes tratados con algún esquema
antimicrobiano empírico o dirigido para una infección del SNC confirmada en el INC 2010-
2020 ....................................................................................................................................... 57
TABLA 8. Comparativo de estudios de neuroinfección en paciente oncológico ............................ 64Lista de símbolos y abreviaturas XII
Lista de Símbolos y abreviaturas
Símbolo Término Grupo
ADA Adenosín Deaminasa Diagnóstico
BHE Barrera hematoencefálica Localización
CMV Citomegalovirus Agente infeccioso
EEG Electroencefalograma Diagnóstico
EI Endocarditis infecciosa Enfermedad
IG Inmunoglobulina Tratamiento
LCR Líquido Cefalorraquídeo Diagnóstico
LLA Leucemia linfoblástica aguda Enfermedad
LLC Leucemia Linfoide Crónica Enfermedad
LMA Leucemia Mieloide Aguda Enfermedad
LMC Leucemia Mieloide Crónica Enfermedad
LMP Leucoencefalopatía Multifocal Progresiva Enfermedad
MBA Meningitis Bacteriana Aguda Enfermedad
ME Meningoencefalitis Enfermedad
MM Mieloma Múltiple Enfermedad
NH Neoplasias hematológicas Enfermedad
NM Neoplasias malignas Enfermedad
PCR Reacción en cadena de la polimerasa Diagnóstico
PL Punción Lumbar Procedimiento
QT Quimioterapia Tratamiento
RNM Resonancia Nuclear Magnética Diagnóstico
RT Radioterapia Tratamiento
SIRI Síndrome de Reconstitución Inmune Enfermedad
SNC Sistema Nervioso Central Localización
TAC Tomografía Axial Computarizada Diagnóstico
TBC Tuberculosis Enfermedad
TCH Tumor de células hematopoyéticas Enfermedad
TOS Tumor de órgano sólido Enfermedad
TPH Trasplante de progenitores hematopoyéticos Tratamiento
TrOS Trasplante de órgano sólido Tratamiento
VCML Virus de la coriomeningitis linfocitaria Agente infeccioso
VEB Virus Epstein- Barr Agente infeccioso
VHS Virus Herpes Simple Agente infeccioso
VIH Virus de Inmunodeficiencia Humana Agente infeccioso
VJC Virus de John Cunningham Agente infeccioso
VNO Virus del Nilo Occidental Agente infeccioso
VVZ Virus Varicela Zoster Agente infeccioso
ZN Ziehl Neelsen DiagnósticoIntroducción
Introducción
Las infecciones del sistema nervioso son patologías de gran importancia
epidemiológica y clínica para neurólogos, infectólogos y especialidades afines, dadas
sus implicaciones en la morbimortalidad de los pacientes que las padecen y la
posibilidad de tratamiento efectivo en muchas de ellas (1). Este grupo de
enfermedades puede afectar cualquier segmento del tejido nervioso, tanto a nivel
central (encéfalo, meninges y médula espinal) como en la región periférica (raíces
nerviosas, nervio periférico, unión neuromuscular o el músculo), siendo las centrales
de mayor frecuencia e importancia (2,3,4). La invasión de microorganismos patógenos
que atraviesan la barrera hematoencefálica (BHE) por diferentes mecanismos, entre
los cuales se destacan el paso directo, el paso mediado por proteínas o como “caballo
de troya”; desencadena en el encéfalo y el líquido cefalorraquídeo (LCR) un proceso
inflamatorio local o difuso (1,4). Esta respuesta puede comprometer las leptomeninges
(aracnoides y piamadre), la duramadre (paquimeningitis), la sustancia gris/blanca
(encefalitis) o incluso generar lesiones ocupantes de espacio (abscesos), siendo estos
los mecanismos más frecuentemente implicados, aunque no exclusivos (5,6).
Los agentes infecciosos conocidos con potencial de atacar el Sistema Nervioso Central
(SNC) son múltiples, incluyendo bacterias, virus, hongos, protozoos y priones (estos
procedentes del mal plegamiento proteico y no de un agente específico identificado),
su presentación clínica es heterogénea y las posibilidades diagnósticas son amplias
(4,5,7). Sin embargo, uno de los eventos determinantes en la posibilidad de adquirir
una infección específica es el compromiso del sistema inmunológico (8,9,10,11), la
microbiología es muy distante entre un paciente inmunocompetente comparado con
aquel que no puede generar una respuesta adecuada ante el reto que supone enfrentar
una colonización de un tejido, que en condiciones normales se considera estéril (1,8,9).2 Neuroinfección en el paciente oncológico. INC:2010-2020
Es por lo mismo, que los algoritmos diagnósticos deberían ser completamente
diferentes dependiendo de la inmunidad del huésped y esto se debe tener en cuenta a
la hora del abordaje clínico de estos pacientes (10,11).
Dentro de las condiciones que suponen inmunodeficiencia adquirida la variabilidad es
considerable, debido a que cada tipo de alteración en la inmunidad se asocia con
determinados patógenos (1,10). Dentro de dicho grupo se destacan los pacientes con
Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH) (9,12); en quienes ya se han establecido
epidemiológicamente los gérmenes más frecuentes incluyendo toxoplasmosis,
tuberculosis o criptococosis cerebral como infecciones oportunistas (13,14). Sin
embargo, otro grupo importante, con una prevalencia en ascenso y en el cual no hay
un conocimiento tan extenso, son los pacientes con neoplasias malignas (NM), tanto
hematológicas como de órgano sólido (8,15,16). Este grupo tiene características
especiales, pues su proceso patológico en sí mismo puede aumentar el riesgo de
adquirir infecciones inusuales, pero las intervenciones quirúrgicas, los medicamentos
propuestos para su tratamiento y la posibilidad de trasplante en algunos casos, son
factores que implican variables fundamentales ante nuevos patógenos que puedan
colonizar el SNC como revisará en las secciones subsecuentes (17,18).
La epidemiología de estas condiciones es difícil de calcular, especialmente teniendo
en cuenta la ausencia de estudios en el territorio nacional y que los estudios regionales
o mundiales son realmente escasos o con limitaciones metodológicas relevantes
(17,19). Los pacientes con neoplasias rara vez son evaluados de manera amplia en
busca de las infecciones del SNC más frecuentes, los agentes infecciosos esperables
para estas condiciones distan mucho de los que usualmente vemos en la práctica
clínica lo cual presupone un reto adicional, el diagnóstico y tratamiento deberían
enfocarse en los gérmenes más probables y no se recomienda seguir los mismos
esquemas que en los pacientes inmunocompetentes (15,19,20).
La fisiopatología de las condiciones infecciosas que afectan el sistema nervioso de
pacientes con Tumores de órgano solido (TOS) o Tumores de células hematopoyéticas
(TCH) incluye el compromiso de la BHE y de los componentes de respuesta humoralesAriza Varón, Michael Andrés 3
o celulares de la inmunidad, los cuales son arreactivos o se ven reducidos por la
condición de base o los tratamientos establecidos para su manejo (8,15); es la
ausencia de esta respuesta, o la ineficiencia de la misma, la que permite que agentes
que en pacientes inmunocompetentes no muestran un alto potencial de invasión o de
migración al tejido neuronal lo hagan más fácilmente en este grupo poblacional.
(11,17). Los mecanismos de patogenicidad que permiten que estos agentes se
establezcan en el tejido nervioso son múltiples y no distan mucho de los identificados
en las infecciones del SNC en otros contextos, por tanto, es la respuesta del huésped
la que permite la colonización y posterior infección de los tejidos cerebrales (1,8,19).
Dado el pronóstico de estas infecciones es fundamental la sospecha clínica oportuna,
no es frecuente que este grupo de pacientes exprese clínicamente un compromiso
neurológico al igual que aquellos con una inmunidad indemne, la presencia de fiebre,
respuesta inflamatoria sistémica y marcadores serológicos de respuesta aguda son
poco frecuentes en esta población, su ausencia, por tanto, no permite descartar con
adecuada veracidad dicha posibilidad diagnóstica (6,15); por lo mismo, se debe estar
atento a cualquier síntoma en un paciente con antecedente oncológico incluso si no
reviste severidad, no es de sorprender además, que los signos meníngeos tampoco se
encuentren presentes en la mayoría de estos pacientes. Todo lo previamente
mencionado puede desencadenar errores diagnósticos, especialmente en manos de
un personal de salud que no esté habituado a convivir con estas patologías (19,20).
Los pacientes con tumores intracraneales o metástasis al SNC llevan consigo
características especiales, pues sus infecciones tienen una etiología directamente
asociada a la instrumentación quirúrgica y es evidente que los gérmenes son diferentes
en este subgrupo (21,22). Además, las infecciones son solo una parte del diagnóstico
diferencial, pues en estos pacientes se debe excluir que los síntomas neurológicos
estén asociados a su patología de base (efecto de masa, síndrome de secreción
inadecuada de hormona antidiurética, hidrocefalia, focalización, convulsiones, etc.) y
su localización especifica dentro del encéfalo, más que a un proceso infeccioso
asociado (22,23).4 Neuroinfección en el paciente oncológico. INC:2010-2020
Entre los pacientes oncológicos que no han sido sometidos a un proceso quirúrgico
intracraneal la presencia de agentes infecciosos es muy variable y en la mayoría de
las poblaciones, como en la nuestra, francamente desconocida. Estos pacientes
tampoco tienen una clínica típica y su diagnóstico suele ser complejo (15,19). El uso
de quimioterapia, radioterapia e inmunosupresores como parte del manejo actual de
las neoplasias, además de uso creciente y cada vez más frecuente de anticuerpos
monoclonales añade una inmunosupresión adicional (8,10). El conocimiento de los
agentes y las infecciones asociadas a este grupo es un foco importante de
investigación en la actualidad (17,19). Condiciones diagnósticas diferenciales a
descartar en estos pacientes son la infiltración meníngea y las encefalitis autoinmunes
paraneoplásicas como origen del daño del sistema nervioso, dichas patologías pueden
generar síntomas y signos muy similares a los de una infección e incluso pueden
simular en algunos casos hallazgos citoquímicos del líquido cefalorraquídeo asociados
a una invasión patógena (7,16, 23).
El tratamiento empírico y dirigido de los grupos poblacionales previamente
mencionados se ve muy limitado y en ocasiones es insuficiente dada la escasa
información que se tiene de los mismos, usualmente se extrapola del manejo empírico
de meningitis bacteriana en inmunocompetentes u otras condiciones neurológicas
típicas del paciente inmunosuprimido, pero los perfiles epidemiológicos no son
similares y los pocos estudios que existen demuestran que los agentes infecciosos que
los afecta tampoco (11,19,24). Con este trabajo se pretende evaluar los gérmenes con
mayor impacto en las infecciones del SNC de los pacientes con TCH o TOS que
consultan al Instituto Nacional de Cancerología en Colombia procedentes de diferentes
partes del país y describir las variables demográficas, clínicas y paraclínicas al igual
que los desenlaces más frecuentes de este grupo poblacional. Este trabajo busca
además cimentar una base para estudios prospectivos, esperando que de las
conclusiones derivadas se puedan plantear nuevas preguntas de investigación.Marco teórico
1. Marco teórico
1.1 Neuroinfección y cáncer
Los pacientes con NM pueden cursar con múltiples infecciones debido a su estado
de inmunosupresión adquirida, dentro de las menos estudiadas de manera
sistemática se encuentran las que comprometen el sistema nervioso central
(19,24,25). Se pueden presentar en pacientes con trasplantes de progenitores
hematopoyéticos (TPH), trasplante de órganos sólidos (TrOS), tumores primarios o
metastásicos tanto encefálicos como del cordón espinal y también en pacientes
sometidos a intervenciones quirúrgicas o recibiendo tratamientos complementarios
para el manejo de su condición de base como se muestra de manera esquemática
en la Figura 1 (15,25).
Ya desde el siglo pasado hay trabajos que han logrado determinar la asociación de
múltiples patógenos en los pacientes con un antecedente oncológico especialmente
en linfomas, leucemias y tumores craneocervicales, siendo las bacterias Gram
negativas y los hongos agentes importantes en dichos escenarios (26,27). Pueden
tener una presentación atípica y simular entidades no infecciosas, especialmente si
se tiene en cuenta que se pueden presentar en cualquier momento de la
enfermedad, incluso años posteriores a los factores desencadenantes (19,24).
Estas condiciones son de carácter prioritario en dichos pacientes, ya que las
infecciones en el SNC contribuyen a hospitalizaciones más prolongadas, aumento
en los costos, exámenes diagnósticos extensos y un incremento significativo en la
mortalidad (28).6 Neuroinfección en el paciente oncológico. INC:2010-2020
Figura 1. Algoritmo diagnóstico en infecciones del sistema nervioso central
en pacientes inmunocomprometidos con énfasis en pacientes oncológicos.
Abreviaturas: CMV: Citomegalovirus, SNC: Sistema Nervioso Central, TBC: Tuberculosis, VIH: Virus de
Inmunodeficiencia Humana, VJC: Virus John Cunningham.
Dada la heterogeneidad tanto clínica como fisiopatológica de las enfermedades
neoplásicas, el grado y tipo de inmunocompromiso de los pacientes suele variar
entre las diversas entidades clínicas (más frecuentemente por neutropenia,Ariza Varón, Michael Andrés 7
alteración de la barrera hematoencefálica, deficiencia de células
B/Inmunoglobulinas o compromiso de la inmunidad mediada por Linfocitos T) y así
mismo los agentes infecciosos a los que son susceptibles (19,25). A continuación,
se describen los agentes que se han visto mayormente implicados en pacientes con
cáncer según el tipo de inmunocompromiso que poseen (Tabla 1). Se debe tener
en cuenta que pueden ocurrir infecciones por patógenos múltiples de manera
secuencial o concomitante (15,19,25).
Tabla 1. Agentes infecciosos implicados en infecciones del SNC en
pacientes con Neoplasias según mecanismo de inmunocompromiso.
Mecanismo de
Ejemplos Microorganismos posibles
Inmunocompromiso
Bacterias: Staphylococcus aureus, Staphylococcus
Neurocirugía epidermidis, Propionibacterium y Entero bacterias.
Alteración de la BHE
Radiación Virus: VHS, CMV, VZV.
Hongos: Aspergillus fumigatus, Candida albicans.
Bacterias: Streptococcus pneumoniae, Gram negativas,
TPH, TOS
Pseudomonas aeruginosa.
Neutropenia Quimioterapia
Virus: VHS, CMV, Adenovirus, VNO, Herpes 6 y 7.
Falla medular
Hongos: Aspergillus fumigatus, Mucor spp.
MM, LLC. Bacterias: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus
Linfocitos B Esplenectomía influenzae, Klebsiella spp. Pseudomonas aeruginosa.
Rituximab Virus: Sarampión, VNO, Enterovirus.
Bacterias: Listeria monocytogenes, Nocardia spp.
Mycobacterium tuberculosis, Treponema pallidum.
TCH, VIH
Virus: VZV, CMV, VEB, VJC, Adenovirus, Herpes 6 y
Linfomas
Linfocitos T Herpes 7.
Inmuno
Hongos: Cryptococcus neoformans, Histoplasma spp.
supresores
Blastomyces spp. Candida albicans.
Parásitos: Toxoplasma gondii, Strongyloides stercolaris.
Linfocitos T TOS Virus: Arenavirus, Rabia, VNO, VCML
Adaptado de Pruitt, A. Chapter 14 (2014). Central Nervous System Infections in Patients
Immunocompromised by Antineoplastic and Other Immune-Modulating Therapies. Garcia-Monco
JC (Editor). CNS Infections. A Clinical Approach. (1 Ed.273 – 284). Ed. Springer. (15).
Abreviaturas: CMV: Citomegalovirus, LLC: Leucemia Linfoide Crónica, MM: Mieloma múltiple, TCH:
Tumores de células hematopoyéticas, TOS: Tumor de órgano sólido, VCML: Virus de la coriomeningitis
linfocitaria, VEB: Virus Epstein- Barr, VJC: Virus de John Cunningham, VHS: Virus Herpes Simple, VIH:
Virus de Inmunodeficiencia Humana. VNO: Virus Nilo Occidental, VVZ: Virus Varicela Zoster.8 Neuroinfección en el paciente oncológico. INC:2010-2020
1.1.1 Epidemiología
Las infecciones del SNC en pacientes oncológicos no son frecuentes, sin embargo,
el uso de las terapias para su tratamiento ha hecho este fenómeno mucho más
prevalente (29). De los pacientes que se presentan con la asociación descrita, los
receptores de TPH y aquellos que reciben tratamiento quirúrgico del SNC son los
grupos más comprometidos, usualmente cursan con meningitis bacterianas o
micóticas como principales etiologías (19,24). En cuanto a los pacientes no
quirúrgicos, las neoplasias hematológicas (NH) constituyen más del 25% de los
casos (hasta 50% en algunas descripciones) y hasta 16% de los pacientes que
cursan con dichas infecciones tienen tumores primarios neurológicos. El 38% de los
pacientes tienen antecedente de cáncer de cabeza y cuello y hasta un 27% otros
tumores de órgano sólido como primario (15,29). En los años más recientes el uso
de terapias inmunosupresoras como Ipilimumab, Nivolumab, Pembrolizumab,
Atezolizumab y muchos otros, han cambiado el panorama epidemiológico de estas
condiciones (10,19).
Cada uno de los grupos de pacientes son susceptibles a gérmenes específicos, por
ejemplo, la toxoplasmosis suele ser el germen más identificado en los sujetos
sometidos a TPH (24), mientras que la meningitis bacteriana, no asociada a
procedimiento quirúrgico, se ha visto implicada especialmente en Leucemia Linfoide
Crónica (LLC), Mieloma múltiple (MM), cáncer de pulmón y linfoma no Hodgkin,
seguidos en frecuencia por el cáncer de mama, intestino y tracto urinario, con menor
frecuencia de otro tipo de tumores sólidos (29,30). En pacientes pediátricos se han
descrito infecciones por múltiples agentes teniendo como factores de riesgo el uso
de terapia antitumoral, intervención quirúrgica y el tratamiento intraventricular
(31,32).
Los estudios comparativos de largo plazo evidencian que los procedimientos
neuroquirúrgicos han tenido un impacto definitivo en la epidemiología de los agentesAriza Varón, Michael Andrés 9
infecciosos más frecuentemente hallados, se ha identificado un aumento
significativo de los casos asociados a Staphylococcus comparado con Listeria
monocytogenes en un mismo hospital con dos poblaciones similares, teniendo una
diferencia cronológica de 30 años entre ambos estudios (33). La mortalidad a 30
días de los pacientes que cursan con infección del sistema nervioso central en el
contexto de una neoplasia activa es el del 13%, aunque algunos estudios sugieren
que dicha mortalidad puede ser mayor en los pacientes con leucemia (28,29,33).
En poblaciones pediátricas los estudios han demostrado un aumento importante de
la mortalidad con secuelas severas en los sobrevivientes, a pesar de esto, se han
reportado series de casos en las cuales un tratamiento oportuno puede cambiar
dichos desenlaces (31,34).
En Colombia se desconocen la frecuencia y los agentes causales de las infecciones
que afectan el sistema nervioso en este grupo poblacional específico, en la literatura
regional solo los estudios realizados en una institución hospitalaria en Brasil se han
centrado en el problema planteado, sin embargo su cantidad de pacientes es
limitada y la mayoría de los agentes fueron bacterianos, además de no evaluar a
profundidad la relación de las variables clínicas neurológicas y oncológicas de los
grupos poblacionales analizados (28,29,30). A nivel mundial son pocos los estudios
que abordan la problemática, usualmente son reportes de caso o grupos
poblacionales pequeños por lo cual las revisiones de tema al respecto son escasas
y la mayoría de sus referencias son anteriores al año 2000 (35,36,37). Los estudios
de revisión más recientes encontrados en cualquiera de los motores de búsqueda
incluidos en esta investigación, arrojan como resultado predominantemente series
de casos, trabajos observacionales pequeños o casos únicos. No se encontraron
metaanálisis, guías de práctica clínica o evidencia de mayor calidad en la literatura.10 Neuroinfección en el paciente oncológico. INC:2010-2020
1.1.2 Clínica
Lo más frecuente es que el paciente se presente en dos contextos, el primero, como
es de esperar, es la aparición de síntomas sugestivos de meningoencefalitis (ME) o
meningitis (cefalea, alteración de la conciencia, signos meníngeos), lo cual es más
frecuente en infecciones bacterianas o virales (24,29); sin embargo, solo el 5-8% de
los casos presentan la triada consistente en fiebre, rigidez nucal y alteración del
estado de conciencia (29). De manera independiente, la fiebre puede estar presente
hasta en 56% de los infectados, 28% de los pacientes pueden tener sólo un síntoma
y 14% pueden ser asintomáticos (17,33). En pacientes pediátricos también se
presenta una amplia variabilidad desde solo síntomas generales hasta
encefalopatía o déficit focal; las MBA y MEV son los cuadros más frecuentes
(31,32).
La segunda forma de presentación más común es un proceso parenquimatoso que
implica la formación de abscesos, por lo cual la manifestación clínica más
prominente en muchos de estos casos es la aparición de focalización neurológica
correspondiente a la extensión y localización anatómica de la lesión infecciosa
(15,29). Por su parte, la parálisis exclusiva de nervios craneales incluyendo la
neuropatía óptica con infección de los senos paranasales contigua, sugiere una
etiología fúngica especialmente por Aspergillus o bacteriana crónica como
Tuberculosis (TBC) (17,25).
Las manifestaciones iniciales y su localización anatómica pueden ser indicativos de
infecciones específicas, por ejemplo, el síndrome meníngeo como muestra de un
proceso difuso además de las etiologías ya mencionadas se asocia a candidiasis y
criptococosis (24,33). El compromiso de la fosa posterior hace sospechar Listeria
monocytogenes o Virus del Nilo Occidental (VNO), la afectación de la médula
espinal suele ser secundaria a enfermedades virales y los núcleos basales se
asocian a lesiones por Toxoplasmosis y Encefalitis equina (15,24). La cortezaAriza Varón, Michael Andrés 11
límbica se ve implicada usualmente en infecciones por Herpes (11,15). Siempre se
debe tener en cuenta, dado el tipo de pacientes en cuestión, que el uso de
inmunosupresores (Corticoides, Bortezomib, Ciclosporina, Alemtuzumab,
Tacrolimus, Micofenolato y otros) genera un impacto en las células inmunes y por
ende en las manifestaciones clínicas de los pacientes (10,24,29). Los gérmenes
implicados y las manifestaciones clínicas generales más relevantes se resumen en
la Tabla 2.
Tabla 2. Manifestaciones clínicas y agentes infecciosos implicados.
Manifestación
Agente infeccioso
clínica
Absceso Nocardia spp, Taenia solium, Mycobacterium tuberculosis.
Meningismo Candida albicans, Cryptococcus neoformans.
Leucoencefalopatía Virus de John Cunningham.
Virus Varicela Zoster, Chagas, Aspergillus spp, Mucor
Infarto cerebral
spp.
Núcleos basales Virus del Nilo Occidental, VEB, Toxoplasma gondii.
Virus Herpes tipo 2, Virus del Nilo Occidental, Virus
Cordón espinal
Herpes tipo 7, Enterovirus 71, Schistosoma mansoni.
Listeria monocytogenes, Cryptococcus neoformans, VVZ,
Tallo cerebral
VNO, VJC.
Encefalitis límbica Virus Herpes Tipo 1, Virus Herpes tipo 2.
Sinusitis Mucor spp, Aspergillus spp, Pseudomonas aureginosa.
Adaptado de Pruitt, A. Chapter 14 (2014). Central Nervous System Infections in Patients
Immunocompromised by Antineoplastic and Other Immune-Modulating Therapies. Garcia-Monco
JC (Editor). CNS Infections. A Clinical Approach. (1 Ed.273 – 284). Ed. Springer. (15).
Abreviaturas: VEB: Virus Epstein- Barr, VJC: Virus de John Cunningham, VNO: Virus Nilo Occidental,
VVZ: Virus Varicela Zoster.12 Neuroinfección en el paciente oncológico. INC:2010-2020
1.1.3 Diagnóstico
Una de las consideraciones que se debe hacer en el estudio de un paciente con
cáncer en quién se sospecha una infección del sistema nervioso central, es la
variación que se puede obtener en los métodos diagnósticos que se usan en el
estudio de las mismas, por ejemplo, la punción lumbar (PL) es una herramienta
fundamental, sin embargo, en el análisis de líquido cefalorraquídeo de los pacientes
que tienen un factor inmunosupresor, tener una disminución de la reacción
inflamatoria configura una menor probabilidad de encontrar pleocitosis (11,24). La
aparición de una disminución de la concentración de glucosa en el LCR mayor al
50% con respecto a la glicemia central persiste en estos pacientes y suele sugerir
una infección fúngica o bacteriana, aunque puede ser secundaria a una infiltración
por el proceso neoplásico (15,28). El lactato puede tener una utilidad importante a
la hora de excluir o confirmar una infección de origen bacteriano incluso en
población pediátrica con un corte de 3,5 mmol/L (31). Los estudios complementarios
a solicitar en búsqueda de una etiología específica en estas condiciones dependen
de la neoplasia primaria que tenga el paciente y del agente infeccioso que se
sospeche (29,33).
Cabe anotar, además de lo previo, que los manejos terapéuticos que el paciente
pueda haber recibido tienen repercusión sobre los recuentos celulares y la
proteinorraquia (15,17). De hecho, los estudios comparativos en los cuales se han
seleccionado pacientes con meningitis bacteriana e inmunosupresión en el contexto
de múltiples terapias, comparados con pacientes sin dicha condición, se han
evidenciado que la hiperproteinorraquia e hipoglucorraquia pueden aparecer hasta
en el 71% de los casos infecciosos, pero no así la pleocitosis (30,33). Finalmente,
es de resaltar que hasta un tercio de los pacientes neutropénicos tienen un LCR
normal y que en los casos en que hay una terapia antibiótica intraventricular pueden
aparecer hallazgos de inflamación como hiperproteinorraquia, pero es inusual que
presenten pleocitosis importante asociada a la administración del fármaco (24,25).Ariza Varón, Michael Andrés 13
Los métodos imagenológicos usualmente son de gran utilidad ya que pueden
revelar patrones compatibles con alguna infección específica, a pesar de esto, se
deben tener en cuenta otras patologías que pueden simular dichos hallazgos
(15,29), el estudio de elección es la Resonancia nuclear magnética (RNM) con
contraste, dado que los abscesos son fácilmente identificables por la restricción a la
difusión del agua y el realce en anillo (24,31), pero se debe tener en cuenta que
pueden tener variaciones dependiendo de los medicamentos administrados, por
ejemplo, el uso de corticoide produce la disminución del realce del contraste tanto
en tomografía axial computada (TAC) como en RNM (28,29).La angioresonancia
solo se recomienda en casos con síndromes vasculares asociados a una infección
específica (24). La arteriografía, por su parte, es el test definitivo para excluir
infecciones asociadas a la aparición de aneurismas como aspergilosis, tuberculosis
o endocarditis infecciosa (EI) (28). La biopsia puede ser determinante en algunas
patologías, especialmente en infecciones fúngicas, pero es poco utilizada debido a
su complejidad (31). Por último, el electroencefalograma (EEG) es fundamental,
especialmente en infecciones virales, se calcula que más del 80% de los casos de
encefalitis por Virus Herpes Simple (VHS) tienen algún hallazgo anormal en el EEG
con descargas lateralizadas en punta y onda lenta o descargas periódicas y se ha
identificado una mayor mortalidad asociada a este hallazgo paraclínico (29,31,32).
Los diagnósticos diferenciales de las neuroinfecciones en pacientes oncológicos
son múltiples, incluyendo síndromes paraneoplásicos, enfermedades autoinmunes,
toxicidad asociada a los agentes terapéuticos, desmielinización por medicamentos
o síndrome inflamatorio de reconstitución inmune (SIRI) (11,15). Dentro de las
patologías no infecciosas que pueden simular el cuadro es importante mencionar
también, la pseudoprogresión vista en tumores primarios del SNC durante la
radioterapia (RT) o quimioterapia (QT) (25,29,33). Otros diagnósticos a considerar
como un diferencial son el Síndrome de Vasoconstricción Reversible (SVCR) y el
Síndrome de encefalopatía posterior reversible (PRES), fundamentalmente en el14 Neuroinfección en el paciente oncológico. INC:2010-2020
contexto de pacientes con microangiopatía y posible alteración de los niveles
plaquetarios, sobre todo si reciben quimioterapia (24,29). Los diagnósticos
anteriormente mencionados deben ser tenidos en cuenta clínica y paraclínicamente
para ofrecer intervenciones terapéuticas oportunas; sin embargo, el planteamiento
de dichas patologías está fuera de los objetivos de este trabajo, por lo cual no se
profundizará en los mismos.
1.1.4 Tratamiento
Los tratamientos de elección son tan extensos como posibles patógenos causales
y se derivan del germen aislado por microbiología (lo cual no siempre es posible),
de manera empírica se han establecido pautas de tratamiento con el fin de cubrir
los gérmenes más implicados en una infección determinada (24,28). Se debe tener
en cuenta que algunos pacientes con antecedente oncológico reciben antibióticos y
tratamientos profilácticos por lo cual los cultivos del LCR pueden ser negativos
incluso en presencia de meningitis (31,33). Los estudios muestran que una terapia
antibiótica, antifúngica, antiparasitaria o antiviral oportuna puede cambiar el rumbo
de las infecciones y reducir la mortalidad de las mismas (15,34). En la Tabla 3 se
resumen los procedimientos diagnósticos y las recomendaciones terapéuticas
según la literatura actual y ajustada a los fármacos disponibles en nuestro entorno.
1.1.5 Etiología
1.1.5.1 Bacterias
Los microorganismos bacterianos más frecuentemente implicados en infecciones
del SNC en pacientes oncológicos son Listeria monocytogenes, Pseudomonas
aureginosa, Staphylococcus aureus y Streptococcus pneumoniae. Los abscesos
generalmente se asocian a Escherichia coli, Pseudomonas aureginosa y ProteusAriza Varón, Michael Andrés 15
spp. En meningitis crónica la tuberculosis es el mejor exponente (29). La Listeria
monocytogenes es una bacteria con factores de riesgo comunes como la
desnutrición, la edad avanzada o el alcoholismo, pero también puede comprometer
pacientes con patología oncológica (38,39). Su manifestación clínica más frecuente
es la meningoencefalitis con fiebre, cefalea y alteración de conciencia como
principales síntomas, las convulsiones solo están presentes en 30% de los casos
(39,40). Su mortalidad es tan alta como el 50%, siendo mayor en pacientes con
malignidad, radioterapia y quimioterapia asociada (38,41).
1.1.5.2 Micosis
Pueden ser los agentes causales hasta en un tercio de los casos de infección en el
SNC. Los agentes que causan abscesos de este grupo son Aspergillus fumigatus,
Candida albicans y Mucor, la criptococosis por otra parte suele generar meningitis
o meningoencefalitis (17,29). La aspergilosis se asocia fuertemente con neutropenia
y tiene alta incidencia en los pacientes con TPH (42), su diagnóstico suele ser
complejo y requiere, en muchos casos, la evidencia histopatológica del hongo o la
detección del antígeno de galactomanano, aunque dicho recurso no siempre está
disponible (43,44). El tratamiento de elección es voriconazol y como segunda opción
anfotericina B, sin embargo, su mortalidad es casi 100% en esta población (45,46).
El género Mucor es otro grupo importante, sobre todo las especies Rhizopus oryzae,
Rhizopus spp., Mucor spp., Rhizomucor spp., Absidia spp. y Cunninghamella spp.
Tienen como principales factores de riesgo la diabetes y los TPH (42,47), las
imágenes y la biopsia de lesiones sugestivas juegan un rol fundamental en su
diagnóstico, el tratamiento empírico se da con Anfotericina B (48).
De otra parte, Cryptococcus neoformans se presenta predominantemente en
pacientes con VIH, pero más del 30% de los casos no VIH se presenta en pacientes
con cáncer, especialmente en TCH como los linfomas (49,50), sus manifestaciones
clínicas más frecuentes son alteración de la conciencia, fiebre, cefalea,16 Neuroinfección en el paciente oncológico. INC:2010-2020
convulsiones y alteraciones de los nervios craneales. Su diagnóstico se puede
realizar bajo los estudios de tinta china o detección de antígeno, el cultivo sigue
siendo una herramienta útil sobre todo para evaluar respuesta al tratamiento
combinado de 5-Flucitosina y Anfotericina B (51-53).
1.1.5.3 Virus
Los virus asociados a la familia herpes son los más importantes agentes etiológicos
de este grupo, entre estos se destacan VHS-1, VHS-2, VVZ, VEB y VHH-6 (54-56),
otros virus de este grupo como el CMV se presentan con menor frecuencia, mientras
el VNO y el VJC se identifican regularmente, en especial asociados al uso de
biológicos y medicamentos inmunomoduladores. (57-60). El Virus Herpes Humano
6 (VHH-6) es relevante en casos de TCH y los trasplantes asociados a dichas
condiciones (61,62), su cuadro clínico no difiere de una meningoencefalitis clásica,
con evidencia de alteración de la conciencia, convulsiones y compromiso del
comportamiento (63,64). Los antivirales con potencial in vitro contra este agente
incluyen ganciclovir, foscarnet y cidofovir, siendo los dos primeros de elección para
el tratamiento médico (63-66).
El VJC es el agente causal de la Leucoencefalopatía multifocal progresiva (LMP),
genera una lisis de los oligodendrocitos llevando a desmielinización con daño
astroglial adicional en el tejido del SNC, su frecuencia en este grupo poblacional es
importante y va en ascenso, especialmente en el grupo de TCH (67,68). Su
presentación clínica está determinada por las áreas cerebrales comprometidas
pudiendo, por tanto, ser muy heterogénea. Hasta el momento no ha sido posible
establecer terapias efectivas para el tratamiento de estos pacientes lo cual genera
una alta preocupación pues es un proceso que se considera irreversible e incurable
a pesar de los múltiples ensayos clínicos de medicamentos que se han probado con
el objetivo de detener la enfermedad, reducir su progresión o resolver los daños
propios de esta condición (68-70).Ariza Varón, Michael Andrés 17
1.1.5.4 Parásitos
Son condiciones patológicas de difícil diagnóstico, sin embargo, Toxoplasma gondii
es el agente que principalmente se describe en este grupo de pacientes, sobre todo
en TPH, ocurriendo en 3 a 6 meses posterior al procedimiento (71,72). Su
presentación predilecta son abscesos en los núcleos basales y suele cursar con
focalización neurológica, convulsiones, cefalea e incluso fiebre (73,74). Su
diagnóstico se basa en pruebas serológicas, imágenes, histología y ocasionalmente
el uso de PCR en LCR si se cuenta con el recurso (75,76). El tratamiento específico
es Trimetropin-Sulfametoxazol (TMS), el cual además en ocasiones puede usarse
como profilaxis de pacientes con alto riesgo para desarrollar esta condición en el
SNC, sin embargo, la primera elección sigue siendo Pirimetamina y Sulfadiazina en
la mayoría de los países, en Colombia no se usa esta última combinación dada su
baja disponibilidad (77-79). El resto de condiciones parasitarias son realmente
inusuales y no hacen parte de la sospecha diagnóstica de este grupo poblacional a
excepción de Taenia solium en compromiso parenquimatoso y Schistosoma
mansoni en compromiso medular (80).
Después del análisis global del impacto que tienen las infecciones del sistema
nervioso central en los pacientes inmunocomprometidos y evidenciando la
complejidad de estas condiciones en la población propuesta, incluyendo la gran
gama de patógenos que pueden generar invasión y patología neurológica se hace
necesario describir de manera independiente cada uno de los subgrupos que
pueden estar comprometidos y los agentes más frecuentemente hallados según la
literatura como se explica a continuación y se resume en la Figura 2.18 Neuroinfección en el paciente oncológico. INC:2010-2020
Tabla 3. Métodos diagnósticos y tratamiento de elección para los agentes causales
más frecuentes de infecciones en el SNC de pacientes oncológicos. (Obra del autor).
Infección del SNC Examen de elección Tratamiento de elección
Infecciones bacterianas
Meningitis bacteriana Ceftriaxona 2 g cada 12 h + Vancomicina
Gram, cultivo, lactato.
comunitaria 10 mg/kg cada 8 h + Ampicilina 2 g c/4 h.
Meningitis bacteriana Vancomicina 10 mg/kg cada 8 h +
Gram, cultivo, lactato.
nosocomial Meropenem 2 g cada 6 h.
Sospecha de Imágenes, cultivo, Cefepime o Meropenem 2 g cada 8 horas
ventriculitis Gram, lactato. + Vancomicina 10 mg/kg cada 8 horas.
Vancomicina 10 mg/kg cada 8 h +
Imágenes contrastadas,
Absceso cerebral Meropenem 2 g cada 6 h + Metronidazol
biopsia, cultivo.
500 mg cada 6 horas.
Isoniacida 5 mg/kg + Rifampicina 10
Tuberculosis ZN, ADA, PCR, cultivo.
mg/kg + Etambutol + Pirazinamida (Oral).
Infecciones fúngicas
Imágenes, Biopsia, Voriconazol 6 mg/kg cada 12 h o
Aspergilosis
Galactomanano, PCR. Anfotericina liposomal 3-5 mg/kg/día.
Tinta china, Antígeno Anfotericina B desoxicolato 0.7 mg/kg/día
Criptococosis
(Látex o EFL), cultivo. + 5-fluorocitosina 25 mg/kg cada 6 h.
Anfotericina B desoxicolato 0.7mg/kg/día
Hemocultivos, imagen,
Candidiasis + 5-fluorocitosina 25 mg/kg cada 6 h o
cultivo LCR.
Voriconazol 6 mg/kg cada 12 h.
Anfotericina B desoxicolato 0.7 mg/kg/día
Antígeno en orina,
Histoplasmosis x 6 semanas + Itraconazol 200 mg VO
sangre o LCR, biopsia.
cada 8 h x 12 meses.
Infecciones virales (Encefalitis)
Virus Herpes 1 -2 PCR en LCR Aciclovir 10 mg/kg IV cada 8 horas.
Ganciclovir 5 mg/kg IV cada 12 horas o
Virus Herpes 6 PCR en LCR
Foscarnet 60 mg/kg cada 8 horas.
Virus Herpes 7 PCR en LCR Foscarnet 60 mg/kg cada 8 horas.
Aciclovir 10 mg/kg IV cada 8 horas o
Virus Varicela Zoster PCR en LCR
Ganciclovir 5 mg/kg IV cada 12 horas.
Ganciclovir 5 mg/kg IV cada 12 horas o
Citomegalovirus PCR en LCR
Foscarnet 60 mg/kg cada 8 horas.
Virus Epstein Bar PCR en LCR Ganciclovir 5 mg/kg IV cada 12 horas.
Enterovirus PCR en LCR Manejo de soporte.
PCR en LCR, Imágenes
Virus JC No existen tratamientos comprobados.
de resonancia.
Infecciones parasitarias
Pirimetamina 50 mg/día + sulfadiazina 60
Anticuerpos en suero,
Toxoplasmosis mg/kg/día o Trimetropin 10 mg/kg/día +
PCR en LCR, imágenes
sulfametoxazol 50 mg/kg/día.
Antígeno HP-10, Albendazol 15 mg/kg/día + Praziquantel
Neurocisticercosis
imágenes, biopsia. 50 mg/kg/día x 10 días.
Abreviaturas: ADA: Adenosín Deaminasa, EFL: Ensayo de Flujo lateral, JC: John Cunningham, LCR: Líquido
cefalorraquídeo, PCR: Reacción en cadena de la polimerasa ZN: Ziehl Neelsen.Ariza Varón, Michael Andrés 19
1.2 Neuroinfección de pacientes oncológicos
quirúrgicos
1.2.1 Cirugía del Sistema Nervioso Central
Corresponden a la mayoría de los pacientes con cáncer que cursan con una
complicación infecciosa a nivel del SNC. Dentro del espectro fisiopatológico la
meningitis bacteriana es la entidad clínica más importante (24,33), se ha calculado
en algunas series que hasta 78% de los pacientes con meningitis bacteriana aguda
(MBA) tienen una historia de procedimiento neuroquirúrgico previo y que se
presenta entre el 0.8 y 1.5% de los pacientes sometidos a craniectomía (25,29).
El Staphylococcus aureus es el patógeno más frecuentemente implicado posterior
a las intervenciones craneales (15,17), sin embargo, los Streptococcus spp. no son
infrecuentes y los microorganismos anaerobios están asociados a intervenciones
como cirugía espinal o derivaciones peritoneales. En los reservorios (catéter
ventricular o reservorio de Omaya) es más frecuente hallar Staphylococcus
coagulasa negativos, Propionibacterium y Corynebacterium (24,25). Se ha
encontrado que dichos agentes pueden ser identificados entre 4 y 17% de los
pacientes que son llevados a dichas intervenciones, siendo el principal factor de
riesgo la colonización en el tiempo quirúrgico (25). Sin embargo, esta condición no
es absoluta debido a que en la literatura se encontró un reporte de caso de
meningitis por Staphylococcus epidermidis sin la asociación a un dispositivo
implantable, aunque con antecedente de cirugía craneana por oligodendroglioma
anaplásico y posterior aparición de Leucemia Mieloide Aguda (LMA) con necesidad
de QT, este caso es atípico y hay pocos reportes similares, la mayoría con
desenlace fatal a pesar de un manejo antibiótico adecuado (24,81).20 Neuroinfección en el paciente oncológico. INC:2010-2020
La cirugía también puede generar como complicación abscesos que
frecuentemente se dan por cocos Gram positivos, sin embargo, se han reportado
infecciones asociadas a Toxoplasma gondii, Taenia solium, Aspergillus fumigatus,
Listeria monocytogenes, Histoplasma spp y Nocardia spp (24,25). Curiosamente, se
han descrito casos de aparición de meningitis por Aspergilosis en paciente
inmunocompetentes o con inmunosupresión relativa con un mal pronóstico
asociado y una mortalidad entre el 66 y el 100%, incluso con el tratamiento de
voriconazol usado como terapia recomendada, por lo mismo, su aparición en
pacientes inmunocomprometidos por neoplasias genera una menor expectativa de
resultados favorables (36,37). Es de resaltar que aproximadamente 2/3 de los
pacientes con meningitis aguda postoperatoria son sintomáticos en las primeras 2
semanas, mientras que los abscesos, por el contrario, pueden ocurrir muchos años
después del procedimiento inicial (15,17,33).
Además de la meningitis y los procesos parenquimatosos se han reportado casos
de infección por Escherichia coli que cursan con infartos cerebrales asociados,
especialmente en pacientes con leucemia aguda e infiltración meníngea (28).
Además, también hay reportes múltiples de casos de Salmonella enterica, casi la
mitad de ellos asociados a un postoperatorio de cirugía a nivel de la bóveda
craneana, especialmente en el contexto de tumores primarios como el glioblastoma,
suelen cursar con síntomas de meningismo y tienen riesgo de formar abscesos, el
tratamiento usual requiere una terapia dual de Ceftriaxona y Ciprofloxacina por seis
semanas con posterior continuación de la última por tres meses con una buena
respuesta clínica en la mayoría de los casos (82).
Como es bien sabido, la heterogeneidad de los agentes infecciosos es muy grande,
de ahí que incluso hay infecciones intracraneanas que solo cuentan con un reporte
en la literatura como es el caso descrito por Toescu et al. de una infección por
Weeksella virosa (una bacteria Gram negativa de predominio urogenital) posterior
a múltiples intervenciones neuroquirúrgicas en una paciente con meningiomaAriza Varón, Michael Andrés 21
anaplásico con respuesta a betalactámicos y cefalosporinas de tercera generación
o el diagnóstico de Caulobacter spp. (Gram negativo) en un paciente en
postoperatorio de resección de glioma parietooccipital con sensibilidad a
Meropenem con mejoría clínica y del LCR después de dicho manejo (83,84).
Enfocándose en las técnicas quirúrgicas y la aparición de infecciones del sistema
nervioso central se resalta la resección transesfenoidal, dado que tiene menor tasa
de complicaciones y menor tiempo de recuperación postoperatoria que otros
abordajes (85). Esta técnica quirúrgica se usa frecuentemente en pacientes con
masas selares o supraselares, especialmente tumores pituitarios, la incidencia de
abscesos secundarios a dicho procedimiento se calcula entre 0,4 y 1.1%, aunque
algunas series reportan dicha complicación hasta en 6% de los pacientes (85,86).
Los síntomas suelen ser poco específicos de una etiología en particular, el más
frecuente es la cefalea seguido de hipofunción pituitaria, diabetes insípida y
alteración visual (86).
A pesar de que las infecciones que se presentan con mayor frecuencia en este
grupo son de origen bacteriano (25% pueden ser recurrentes) (86), el espectro
patológico de las infecciones asociadas a esta intervención es amplio,
especialmente en pacientes inmunocomprometidos, un ejemplo de ello son las
infecciones por Cryptococcus neoformans, esta micosis se puede presentar también
en pacientes inmunocompetentes requiriendo tratamiento antifúngico y
ocasionalmente quirúrgico (87). Se han descrito también series de casos de
pacientes con manejo transesfenoidal por tumores de base de cráneo quienes
posteriormente desarrollaron infección por Candida; la mayoría de las lesiones
supraselares no suelen ser malignas, sin embargo, un estado de inmunosupresión
secundario a cáncer extra craneal es un factor de riesgo para el desarrollo de dicha
infección, siendo la Candida albicans el germen más frecuente, por lo cual se
recomienda la terapia de Anfotericina B y 5-Flucitosina como primera línea de
tratamiento (88).22 Neuroinfección en el paciente oncológico. INC:2010-2020
No solo las intervenciones quirúrgicas intracraneales pueden generar una
neuroinfección en los pacientes inmunocomprometidos, un ejemplo de esto es la
evidencia de osteomielitis con posterior desarrollo de empiema y meningoencefalitis
en un paciente debido a la realización de cirugía micrográfica de Mohs en el
tratamiento de local de un cáncer de piel invasivo reportado por Desai et al (89).
Otras patologías dermatológicas que pueden tener asociación con neuroinfección
son las Úlceras de Marjolin, los tumores malignos agresivos usualmente carcinomas
de células escamosas, al igual que también carcinomas de células basales y
melanomas malignos. La infiltración del tumor o la intervención quirúrgica
secundaria puede asociarse a la infección del SNC (90).
1.2.2 Cirugía de trasplante
Los pacientes que son sometidos a cualquier tipo de trasplante desarrollan infección
en SNC usualmente en los primeros 100 días, momento en el cual se presentan
hasta el 69% de las complicaciones neurológicas (24,91). Las etiologías varían
según el tiempo siendo diferentes en el periodo postrasplante, temprano (menos de
30 días), medio (1 a 6 meses) y tardío (6 meses) (15,17).
❖ Temprano: Son frecuentes infecciones virales y bacterianas adquiridas del
donante al igual que la reactivación de enfermedades existentes
previamente, además pueden cursar con PALE (Pos-trasplant Acute Limbic
Encephalitis) por el Virus Herpes Humano tipo 6 (24,25,92).
❖ Medio: Los microorganismos mayormente implicados son Aspergillus
fumigatus, Candida albicans y Toxoplasma gondii, además pueden emerger
infecciones por VVZ y VJC (24,93,94).Ariza Varón, Michael Andrés 23
❖ Tardío: Las infecciones del SNC no suelen ser tan predominantes, las
complicaciones más frecuentes de este periodo son reaparición tumoral e
infarto cerebral (24,33).
1.2.2.1 Trasplante de Progenitores Hematopoyéticos
En los pacientes con TPH también se han identificado múltiples patógenos
asociados a la inmunosupresión generando un pronóstico usualmente poco
alentador y una mortalidad alta (29,95,96,97,98). La mayoría de la evidencia de este
grupo suele estar basada en revisiones y series de caso, se calcula una incidencia
aproximadamente de 4% siendo la toxoplasmosis y la aspergilosis las causas más
importantes, seguidas de las infecciones virales, algunas series reportan frecuencia
de hasta 15% para infecciones del SNC en este grupo poblacional (28,96,99).
Los virus más frecuentes son el VHH-6, VEB, VHS, VJC, VVZ, CMV y el adenovirus
(17,25). El VHH-6, es tal vez el más relevante, con una incidencia variable de hasta
el 12% de los pacientes con un promedio de 2 a 6 semanas de aparición, tiene como
principales síntomas cambios cognitivos, compromiso del sistema límbico,
encefalitis y mielopatía, se ha reportado un mal pronóstico vital y de recuperación
(92,99,100). Cabe anotar que los TPH usualmente son medidas ante proliferaciones
linfoides anormales hasta el 70% de las cuales se pueden asociar a positividad para
el Virus de Epstein Barr, este virus se puede reactivar 5 a 6 meses posterior al
procedimiento (24,33). Otros virus que se han identificado en este grupo, aunque
con menor frecuencia, son la reactivación del VVZ o la aparición del dengue con
encefalitis como manifestación más frecuente (95,101,102). En cuanto a la LMP, es
menos frecuente que en los casos de TrOS, pero es muy relevante dado el
pronóstico que supone esta condición (103). El promedio de aparición de esta
condición es 98 días posterior al trasplante y en ocasiones se asocia al uso de
inmunosupresores complementarios como Ciclofosfamida y Rituximab (94,104).24 Neuroinfección en el paciente oncológico. INC:2010-2020
Casos anecdóticos por Virus BK en SNC también se han descrito en este grupo
poblacional (105).
En cuanto a las infecciones parasitarias, estas suelen presentarse en forma de
absceso siendo la toxoplasmosis la más frecuentemente con una incidencia de 0,2-
3% en los pacientes con TPH, con un promedio de tiempo de aparición 84 días
posterior al trasplante y localización usual en sustancia blanca o núcleos basales
(94); en muchos casos está asociado a edema vasogénico importante y se le calcula
una mortalidad promedio de 66 a 71%, la mayoría de las veces no se logra un
diagnóstico pre-mortem aunque está probada la utilidad de la PCR para su
diagnóstico. Tener patologías asociadas suele ser el principal factor de mal
pronóstico (74,106). Otra de las infecciones parasitarias que se ha descrito es la
presencia de Neurocisticercosis por Taenia solium, aunque su diagnóstico se
resume a un reporte de caso y pudo ser un hallazgo incidental (107).
En los casos fúngicos se han reportado casos de Candida albicans, Cryptococcus
neoformans, Aspergillus fumigatus, Rhizopus spp, Mucor spp, Pseudallescheria
spp, Fusarium spp, Histoplasma capsullatum y Coccidioides immitis (28,94,108), de
hecho, Aspergillus fumigatus es de los patógenos más comunes en LMA o síndrome
mielodisplásico durante la inducción de QT en pacientes que han sido sometidos al
trasplante de médula ósea y más frecuentemente en el contexto de una
enfermedad injerto contra hospedero, este patógeno suele estar asociado a
lesiones corticales, núcleos basales y cerebelo (28,95). Casos fúngicos se han
encontrado en trasplantes de células madre de cordón umbilical por patógenos poco
frecuentes como Hormographiella aspergillata o en TPH por Trichosporon spp.
(109). Los abscesos cerebrales son raros con una incidencia de 3% mientras la
meningitis se presenta en 1% de los pacientes (29,94).Ariza Varón, Michael Andrés 25
1.1 Neuroinfección en pacientes oncológicos no
quirúrgicos
1.1.1 No asociadas al tratamiento antineoplásico
Los pacientes oncológicos sin intervención quirúrgica del SNC también están
expuestos a múltiples infecciones del sistema nervioso, dentro de estas la MBA es
una entidad clínica de relevancia, los reportes de meningitis adquirida en la
comunidad han evidenciado que hasta el 15% de los pacientes pueden cursar con
una neoplasia asociada, cifra que ha ido en aumento a lo largo del tiempo (33,110).
Según los estudios epidemiológicos, el cáncer puede estar activo en el 5% de los
pacientes siendo este un factor independiente de riesgo para desenlaces no
favorables y hasta el 6% tiene un antecedente patológico de cáncer, de hecho, la
incidencia anual de meningitis bacteriana es mayor en dichos pacientes como lo
demostraron Costerus et al (30).
En cuanto a la etiología la frecuencia de infección por Staphylococcus es menor a
los pacientes oncológicos sometidos a procedimientos quirúrgicos y puede ser
asociada a coco-bacilos Gram positivos como se ha evidenciado en pacientes
inmunocompetentes (24), sin embargo, los análisis multivariados han demostrado
que la Listeria monocytogenes es el patógeno más frecuentemente encontrado en
pacientes con cáncer sin tener un predominio por los tumores sólidos o los de origen
hematológico con una disminución en la incidencia de infección meningocócica en
dicho grupo poblacional (30,111) De hecho, los pacientes con tumores malignos de
origen digestivo que usualmente reciben inhibidores de la bomba de protones se
han identificado como un grupo de riesgo para adquirir esta infección (28,29).
Típicamente los pacientes con MBA asociadas a inmunosupresión no tienen una
presentación clínica típica y su perfil de LCR no es similar al de la población general26 Neuroinfección en el paciente oncológico. INC:2010-2020
(17,33). En pacientes con meningitis bacteriana en grupos comparativos se
encontró que dentro de los paraclínicos, fue más frecuente el hallazgo de una tinción
de Gram positiva en los pacientes no inmunocomprometidos por neoplasias que en
aquellos que sí tenían el diagnóstico de cáncer, no hubo otros hallazgos relevantes
que diferenciaran los dos grupos, sin embargo la mortalidad intrahospitalaria fue
mayor en el grupo inmunocomprometido, especialmente asociado al retraso en la
terapia antibiótica empírica adecuada y la discapacidad fue más alta también (111).
En pacientes hospitalizados con neoplasias hematológicas es frecuente encontrar
infecciones secundarias a bacteriemias por Candida spp. y Strongyloides
stercolaris, los cuales se pueden diseminar durante la inmunosupresión
favoreciendo el crecimiento de otros patógenos como el Streptococcus bovis o
gérmenes Gram negativos que generen infección meníngea (28,29). Dentro del
espectro fúngico se destaca el Aspergillus spp. como principal agente, este hongo
produce típicamente invasión vascular llevando a abscesos asociados a infartos
(15,24); por otra parte, la infección por Candida albicans se encuentra más
asociadas a una encefalopatía difusa y las infecciones por Mucorales, suelen
presentar parálisis de nervios craneales, además de las lesiones vasculares (25,33).
En cuanto a los agentes virales, los pacientes con cursos largos de esteroides son
el principal grupo de riesgo para adquirir meningoencefalitis por VVZ generando
como complicaciones infarto cerebral, necrosis retiniana, mielitis póntica y
neuropatías craneales, dado esto los pacientes no deben recibir vacunas vivas
atenuadas de varicela (17,24). La LMP ha sido identificada en este grupo de
pacientes, los tratamientos propuestos hasta el momento se basan en la reducción
de la actividad inmune con poca efectividad (24,29). Toxoplasmosis,
Neurocisticercosis, babesiosis, Chagas (Trypanosoma cruzi), encefalitis por VEB o
CMV y enfermedades por priones también han sido identificadas como infecciones
oportunistas el sistema nervioso central en estos pacientes (25,28,33).Ariza Varón, Michael Andrés 27
Dentro del tratamiento antibiótico establecido en los pacientes con meningitis de
manera empírica se recomienda el uso de Vancomicina en combinación con
Cefepime, Ceftazidima o Meropenem, sin embargo, dado que muchos pacientes
tienen riesgo de Staphylococcus resistentes a Meticilina/Oxacilina, el uso de
Linezolid y Daptomicina son una excelente opción teniendo en cuenta su eficacia y
penetración al SNC (17,25). En el caso de los pacientes que cursan con infecciones
fúngicas la pobre penetración de los medicamentos es un problema, se ha
identificado que el Fluconazol, el Voriconazol y la 5-Flucitosina alcanzan
concentraciones no mayores al 50% de las que se obtienen en suero (28).
El uso de Aciclovir está recomendado para aquellos pacientes que cursan con
infecciones asociadas al grupo de herpes a excepción de aquellos que cursan con
una falla renal (28,33). Los pacientes VIH negativos con neoplasias activas tienen
como factores de mal pronóstico en MBA: bajo nivel de conciencia, aumento de la
presión intracraneana, purulencia de LCR y el inicio tardío de corticoide (3,15), por
lo mismo, el uso de la dexametasona previo a la terapia antibiótica empírica a dosis
de 10 mg cada 6 horas por 4 días se ha extrapolado y es recomendable en los
pacientes con cáncer que cursen con MBA por neumococo (24).
1.1.2 Asociadas al tratamiento antineoplásico
1.1.2.1 Secundarias a Quimioterapia e inmunosupresores
Muchos de los agentes terapéuticos son citotóxicos y otros generan
inmunosupresión importante, las dos condiciones han sido asociadas a la aparición
de enfermedades infecciosas incluyendo compromiso del SNC (112,113,114). Se
tratan en este apartado las condiciones neuroinfecciosas asociadas a los
tratamientos quimioterapéuticos clásicos y los inmunosupresores que se han venido
desarrollando con el tiempo para el manejo concomitante o adyuvante de los28 Neuroinfección en el paciente oncológico. INC:2010-2020
pacientes con cáncer, es inusual que se administre a estos pacientes
inmunosupresores o inmunomoduladores de manera aislada por lo cual se decidió
analizar ambos grupos en un mismo segmento.
Los virus son los agentes más estudiados en esta parte de la población, aunque se
pueden encontrar todo tipo de infecciones reportadas. Entre los virus más
relevantes se encuentran el VHS y el Virus JC (112,115). Este último se ha visto
asociado con múltiples fármacos y terapias, el tratamiento con Rituximab, por
ejemplo, se asocia con alta frecuencia a la presentación de esta condición al igual
que lo descrito en otras condiciones neurológicas como la Esclerosis Múltiple con
medicamentos como son Natalizumab o Alemtuzumab (10,17,116). Los casos de
LMP se pueden presentar cuando se usa de manera única o combinada este
anticuerpo monoclonal con otros agentes quimioterapéuticos como el esquema R-
CHOP (Ciclofosfamida, Doxorrubicina, Vincristina y Prednisona) (117,118) o en
conjunto con Bendamsutine produciendo una depleción de los niveles totales de
CD4 (119,120,121).
La Fludarabina es otro de los agentes más frecuentemente asociados a la LMP, su
combinación con Ciclofosfamida y Rituximab se ha reportado en un caso anecdótico
de infección dual concomitante entre Virus JC y Toxoplasmosis (122). Algunos
reportes complementarios han asociado la LMP con Lenalidomida y Elotuzumab,
manejos usualmente administrados para el control del MM (123,125) y con agentes
más novedosos como el Ibrutinib o el Obinutuzumab, ambos agentes usados en el
tratamiento de la LLC (126,127). Recientemente el Nivolumab, un inhibidor de la
proteína PD1 se ha descrito como otro agente posiblemente causal de esta
patología infecciosa (128). También se han visto implicados Ciclofosfamida,
Metotrexato, Micofenolato y corticoesteroides (28,122).
La neutropenia prolongada en los pacientes tratados con inmunosupresores con
recuentos menores de 500/µL es el factor de riesgo más importante y el recuentoAriza Varón, Michael Andrés 29
de CD4 y CD8 con control de las inmunoglobulinas (IG) es fundamental para
disminuir el riesgo de desarrollar los síntomas (116,118). La LMP también se ha
asociado a otro tipo de esquemas quimioterapéuticos fuera del uso de anticuerpos
monoclonales como el uso de Capecitabina y Oxiplatino, como se relata en el caso
de Heine et al. donde se describe dicha condición en un timoma con progresión a
pesar de otros manejos o el descrito por Menone et al. ante el uso de Carboplatino
y Placitaxel para carcinoma de ovario (129,130). En los casos de la infección por
VJC el tiempo medio de la aparición de los síntomas con el uso de Rituximab es de
aproximadamente 5.5 meses y se presenta con una gran variabilidad clínica, desde
alteraciones cognitivas hasta parálisis de nervios craneales, ataxia o compromiso
piramidal (33,117).
El segundo grupo viral importante son los virus herpes, estos son los causantes de
episodios febriles en hasta 10% de los pacientes con leucemia y puede estar
presente hasta en el 50% de los casos de mucositis por quimioterapia,
especialmente en la población pediátrica. La presentación clínica más relevante es
la meningoencefalitis (115,131). Esta infección no es exclusiva de los VHS tipo 1 ya
que VHS-2 han sido también descritos asociados a ciclos de BEP (Bleomicina,
fosfato de etopósido y cisplatino) en reporte de casos incluyendo clínica atípica con
necrosis retiniana aguda bilateral (131,132). Estos pacientes se han reportado en
TOS y TPH con hallazgos de LCR y tratamiento similar al establecido en otras
poblaciones con Aciclovir como principal agente farmacológico (115,132).
Otros virus herpes como varicela zoster pueden tener un riesgo de reactivación de
hasta en 22% de pacientes tratados con Bortezomib en los primeros ciclos del
tratamiento o CMV con el uso de quimioterapia con Temozolamida (15,28), el
Alemtuzumab por su parte (se ha usado para inducción de terapia de TPH) ha
mostrado asociación con mielitis por virus del herpes zoster o VVH-7 (25,33).
Mención especial merecen el grupo de los enterovirus, los cuales, a pesar de su
pronóstico usualmente bueno en pacientes inmunocompetentes, pueden tener30 Neuroinfección en el paciente oncológico. INC:2010-2020
desenlaces poco alentadores en pacientes inmunosuprimidos por el uso de
Rituximab (133,134), entre estos el Coxsackievirus A16 ha sido identificado como
causante de un proceso encefalítico asociado a Obinutuzimab (135). Virus también
identificados fuera de los mencionados incluyen el VNO y el Virus Cache Valley, los
cuales se han descrito asociados a la terapia con el Anti-CD20, Rituximab, estos
pacientes se presentan con fiebre y alteración del nivel de conciencia como
síntomas predominantes, su pronóstico usualmente es mortal (136,137). Estudios
en población pediátrica han demostrado que con respecto a la mayoría de los
patógenos para los cuales existe una vacuna (polio, rubeola, tétanos) los niños
tienen la misma tasa de infección después de recibir esquemas de quimioterapia
con respecto a otros niños de su misma edad, excepto para la Hepatitis B (138).
El segundo grupo de infecciones más relevante son las infecciones fúngicas,
especialmente asociadas a Fludarabina, Bortezomib, Ibrutinib, Infliximab y
Alemtuzumab (15,17,28,113,139). Condiciones invasivas por Aspergillus spp. han
sido identificados en múltiples escenarios clínicos, hasta en un 39,2% de los casos
puede haber un compromiso extrapulmonar, siendo los abscesos cerebrales una de
las manifestaciones más comunes, algunos casos de compromiso medular han sido
descritos en estos pacientes (140-142), en la mayoría de los casos hay asociación
a Ibrutinib en el contexto de LLC como tratamiento de rescate (143-145). Otro de
los hongos con identificación frecuente asociado a los tratamientos sistémicos
incluye al Cryptococcus spp. (146), entre los tratamientos farmacológicos más
asociados están, por ejemplo, el Alemtuzumab en el manejo de linfoma (113), la
combinación de Rituximab, Fludarabina y Ciclofosfamida en LLC (147) o el uso del
esquema de PEP-C (Prednisona, etopósido, procarbazina y Ciclofosfamida) en
pacientes con linfoma (138). Los Zygomicetos, Cladophialophora bantiana, Candida
tropicalis y Fusarium son otros patógenos fúngicos que se encuentran descritos en
la literatura (148-151).Ariza Varón, Michael Andrés 31
En los casos bacterianos la gran mayoría de los estudios se limitan a casos únicos
o anecdóticos, los casos de tuberculosis son realmente inusuales y se encuentran
asociados a los regímenes R-CHOP y R-MPV (Rituximab, Metotrexato,
procarbazina y Vincristina) o al uso de Cladribina y Bortezomib (114,152-154). Otros
agentes propios de meningitis crónicas como Borrellia spp. en un paciente con
tratamiento FCR: Fludarabina, Ciclofosfamida, Rituximab y Prednisona y otro
paciente sometido a Ciclofosfamida, Doxorrubicina, Vincristina, Prednisona y
Rituximab han sido descritos como posibles neuroinfecciones oportunistas
(155,156). En cuanto a meningitis bacterianas agudas casos de listeriosis en SNC
han sido encontrados en pacientes con LLA y abscesos asociados a Bacillus cereus
se han descrito en pacientes con la misma patología (157-159). También se han
identificado casos de Staphylococcus en linfomas asociados al tratamiento con
Ibrutinib (160). Casos anecdóticos de infecciones del SNC por Nocardia spp,
Gordona terrae y Leuconostoc spp. También han sido reportados (161,162,163). Un
único caso parasitario asociado a Neurocisticercosis fue identificado en este grupo
específico (164).
1.1.2.2 Secundarias a Radioterapia
La radioterapia es un tratamiento adyuvante en muchas neoplasias, sin embargo,
sus efectos adversos y complicaciones son múltiples y en su mayoría bien
conocidos, entre los más importantes se destaca el daño parenquimatoso directo
por la radiación a la que es expuesto el paciente, entre los efectos más dramáticos
están la radio necrosis y las complicaciones medulares asociadas (165). A
diferencia de esto, la neuroinfección no suele ser un fenómeno frecuente en estas
personas y la mayoría de las veces se presenta en esquemas combinados con
quimioterapia o inmunosupresores adicionales, a pesar de eso existen múltiples
reportes de casos en los cuales se ha encontrado una asociación directa (166-168).32 Neuroinfección en el paciente oncológico. INC:2010-2020
Por ejemplo, el uso de la radioterapia ha sido expuesto como factor de riesgo para
la reactivación del virus de herpes simple llevando al desarrollo de encefalitis, siendo
esta la patología infecciosa con una mayor asociación (168-170), el tiempo
promedio para la reactivación del virus posterior al inicio de la terapia se calcula
entre 2 y 4 semanas (171), los casos se han presentado en pacientes tanto adultos
como pediátricos con diagnóstico usualmente por PCR y necesidad de tratamientos
simples o duales con pobre pronóstico y mortalidad elevada (166,169,172), la
presentación clínica en los casos descritos usualmente tiene un componente ictal y
alteración del nivel de la conciencia con fiebre de frecuencia variable (169,172,173).
A pesar de la utilidad del LCR se debe ser prudente, pues puede ser normal y en
algunos casos el diagnóstico solo puede llegar a través de los estudios
histopatológicos (170,174). El tratamiento radioterapéutico usualmente se debe
suspender, falta información acerca de la recurrencia y el tiempo para reiniciar el
abordaje de la neoplasia correspondiente (175). Los tumores que más
frecuentemente se asocian con esta condición son los pulmonares (168,171,176).
Otros agentes del grupo Herpesviridae también han sido descritos, como el caso de
la mielitis por VVZ de la cual se puede observar un ejemplo en el caso reportado
por Prelack et al. en un paciente con carcinoma de células escamosas oro faríngeo
sometido a radioterapia quien desarrolló parestesias, disfagia, debilidad
descendente y signos piramidales, con un abordaje inicial de mielitis por radiación
con posterior evidencia de síntesis de IgG e IgM intratecal del microorganismo en
cuestión (33,35). Los pacientes llevados a radioterapia pueden tener mayor riesgo
de neuroinfección si hay un uso concomitante de Inhibidores de la angiogénesis,
inmunomoduladores y si han sido llevados a cirugía previamente, como en el caso
expuesto donde hubo exposición a Cetuximab (15,17,35).
Además de las infecciones virales hay otro tipo de compromisos del sistema
nervioso que deben tenerse en cuenta. Los abscesos post radioterapia son
considerados raros, de hecho, a pesar de que la incidencia de los mismos asociadaAriza Varón, Michael Andrés 33
a enfermedades orales o maxilofaciales es variable (entre el 3,2 y 28,6%) (177). Los
pacientes con carcinoma nasofaríngeo y oro faríngeo tienen una alta incidencia de
osteonecrosis asociada a la radiación y esto se ha encontrado en relación con la
infección del SNC, dichos casos son usualmente secundarios a otitis media o
infección nasal previa y frecuentemente se localizan en regiones temporales,
frontoparietales y de núcleos basales (133,278).
Entre las descripciones de esta asociación se ha evidenciado que tanto el efecto de
la radiación como el efecto tumoral son generadores de la destrucción ósea y por lo
mismo del crecimiento bacteriano, es así como la necrosis del lóbulo temporal, el
defecto óseo del seno esfenoidal y la fosa medial son factores de riesgo importantes
en la fisiopatología de la enfermedad (111,177). Comparativamente, los pacientes
con carcinoma nasofaríngeo que han desarrollado la infección recibieron mayor
dosis y más sesiones de radioterapia como factores independientes
estadísticamente significativos, que aquellos que no desarrollaron dicha
complicación (36,179). El periodo de latencia de la exposición de la radiación y el
desarrollo del proceso infeccioso es variable entre 1 mes y 36 años posterior al
evento (111,177).
Se han descrito abscesos cerebrales, epidurales y casos de meningitis bacteriana
generados principalmente por gérmenes Gram positivos (Streptococcus
pneumoniae, Staphylococcus aureus, Enterococcus spp. y Corynebacterium), Gram
Negativos (Proteus mirabilis) y Anaerobios (36,177,178), otros microorganismos
descritos con menor frecuencia son Acinetobacter baumannii, Streptococcus
viridans, Pseudomonas aureginosa y Fusobacterium (111,178), incluso se han
logrado aislar gérmenes como Neisseria meningitidis en estos pacientes (177). Los
abscesos post radiación también se han encontrado asociados a neuroblastoma
olfatorio y plasmocitoma nasal, aunque en menor proporción, más inusuales aún
son los abscesos medulares o la presencia de espondilodiscitis, las cual muchas
veces pueden requerir un manejo quirúrgico y antibiótico dirigido (111,167). Algunos34 Neuroinfección en el paciente oncológico. INC:2010-2020
pacientes no presentan abscesos, pero si meningitis bacteriana, asociadas
especialmente a un tratamiento quimioterapéutico complementario y otros
presentan abscesos con asociación con intervenciones quirúrgicas previas lo cual
hace difícil hacer una asociación directa exclusiva (180,181).
Los múltiples estudios son conclusivos en que esta infección en los pacientes en
cuestión está asociada con un aumento importante de la mortalidad y por lo mismo
el manejo es necesario de manera oportuna con opciones tanto quirúrgicas como
de antibioticoterapia, siendo de primera elección el uso de cefalosporinas de tercera
generación y Metronidazol (36,111). Algunos pacientes se benefician de ampliar el
espectro de manejo antibiótico incluyendo medicamentos complementarios como la
vancomicina, especialmente dependiendo del aislamiento microbiológico (177).
El Aspergillus fumigatus es, dentro de la búsqueda bibliográfica realizada, el hongo
con mayor probabilidad de infección del sistema nervioso en los pacientes que han
recibido radioterapia, aunque también se resume a casos clínicos su identificación.
Se da en el contexto de una aspergilosis invasiva y su pronóstico usualmente es
muy desalentador con necesidad de cambios en el esquema terapéutico
convencional llegando incluso a usar voriconazol durante periodos muy prolongados
de tiempo (179). Hay que tener en cuenta que muchos de estos diagnósticos
requieren de pericia clínica y excluir siempre un efecto directo de la radioterapia o
complicaciones asociadas a la misma, que puedan simular un proceso infeccioso
del sistema nervioso, como pueden ser la lesión directa del parénquima cerebral o
medular, la enfermedad de la neurona motora inferior radio génica, las
malformaciones cavernosas o las fistulas espinales (182-184).Ariza Varón, Michael Andrés 35
Figura 2. Principales agentes infecciosos implicados en patología del SNC
según el procedimiento o tratamiento específico recibido como terapéutica
antineoplásica. (Obra del autor).
Cirugía del SNC
Bacterias: Staphylococcus, Streptococcus,Nocardia, Listeria,
Propionibacterium, Corynebacterium, Escherichia coli,
Salmonellaspp.
Hongos: Aspergillus,Histoplasma, Cryptococcus,Candida.
Parásitos:Toxoplasma gondii, Taeniasolium.
Trasplante de progenitores hematopoyéticos
Parásitos:Toxoplasma gondii, Taeniasolium.
Hongos: Aspergillus, Cryptococcus, Candida, Rhizopus,
Mucor, Fusarium, Histoplasma, Coccidiodes,Trichosporon.
Virus: VVH-6, VEB, VHS, VVZ, VJC, CMV, dengue,
adenovirus.
Infecciones
del SNC y Quimioterapia e inmunosupresores
Cáncer por
Virus:VHS,VVZ, VJC,CMV, VVH-7,Enterovirus,VNO.
subgrupos
Hongos: Aspegillus, Cryptococcus, Zygomycota, Candida,
Fusarium, Cladophialophora
Bacterias: MycobacteriumTuberculosis, Nocardia, Borrellia,
Bacilluscereus, Staphylococcus.
Parásitos:Taenia Solium
Radioterapia
Virus:VHS-1,VVZ.
Bacterias: Streptococcus, Staphylococcus, Enterococcus,
Corynebacterium,Proteus,Acinetobacter,Pseudomona.
Hongos: Aspergillusfumigatus.
Abreviaturas: CMV Citomegalovirus, VCML: Virus de la coriomeningitis linfocitaria, VJC: Virus John
Cunningham VNO: Virus del Nilo Occidental, VHS: Virus Herpes Simple, VVH-6: Virus Herpes Humano 6
VVH-7: Virus Herpes Humano 7, VVZ: Virus varicela Zoster.Metodología
2. Metodología
Este es un estudio descriptivo, transversal y retrospectivo de los últimos once años
(2010-2020) en el Instituto Nacional de Cancerología (INC-ESE), tomando como
población todos los pacientes con un diagnóstico de tumor sólido o neoplasia
hematolinfoide confirmada, con o sin tratamiento oncoespecífico, quirúrgico o no
quirúrgicos, atendidos en la institución, quienes contaban con líquido
cefalorraquídeo positivo y un microorganismo identificado por cualquier método
diagnóstico confirmatorio incluyendo cultivo, coloración de Gram, antígenos, Film
array o hemocultivos para infecciones bacterianas agudas; tinta china, antígenos
por látex, ensayo de flujo lateral o cultivo para infecciones micóticas; PCR
(Reacción en Cadena de la Polimerasa) para virus; VDRL para Treponema
pallidum y resultados de Ziehl-Neelsen, cultivo o PCR para Mycobacterium
tuberculosis (disponible recientemente); También se consideró incluir pacientes
con LCR anormal e identificación imagenológica de una infección exclusivamente
si esta no puede ser demostrada en LCR como toxoplasmosis y LMP (No se cuenta
con los métodos específicos en LCR).
A partir de esta identificación, realizada desde el laboratorio, se buscaron en las
historias clínicas de los pacientes seleccionados y se describieron las variables de
interés demográfico, clínico oncológico, clínico neuroinfectológico, hallazgos de
LCR, agente microbiológico identificado, tratamiento empírico o específico y los
desenlaces de los pacientes.
Se realizó un análisis estadístico univariado mediante el cálculo de medidas de
tendencia central y de dispersión para las variables cuantitativas y se presentarán
frecuencias absolutas y relativas para variables categóricas. Se implementaránAriza Varón, Michael Andrés 37
análisis bivariados utilizando las pruebas de Ji cuadrado y Fisher para las variables
categóricas y las pruebas T o de Wilcoxon en el caso de variables continuas de
acuerdo con la distribución de probabilidad de los datos. El nivel de confianza para
todos los cálculos será de 95%.
2.1 Objetivos
2.1.1 Objetivo Principal
Identificar las características demográficas, clínicas y de laboratorio de los
pacientes oncológicos de cualquier edad con confirmación de una infección del
sistema nervioso central mediante líquido cefalorraquídeo positivo con
identificación para un microorganismo determinado entre 2010 y 2020.
2.1.2 Objetivos específicos
▪ Describir las variables sociodemográficas de los pacientes con diagnóstico
de infección del sistema nervioso central atendidos en el INC entre 2010 y
2020.
▪ Describir los tumores sólidos y las neoplasias hematolinfoides más
frecuentes de los pacientes con infecciones del sistema nervioso central
atendidos en el INC-ESE entre 2010 y 2020.
▪ Identificar el agente etiológico, las manifestaciones clínicas, los hallazgos del
LCR y los hallazgos de la neuroimagen, tomografía y/o resonancia de los
pacientes (si está disponible) de los pacientes con infección del sistema
nervioso central teniendo en cuenta si hay o no antecedente quirúrgico.38 Neuroinfección en el paciente oncológico. INC:2010-2020
▪ Describir cuáles son las infecciones del SNC en pacientes con diagnósticos
de cáncer de órgano sólido y cuáles son las que presentan los pacientes con
neoplasia hematolinfoides.
▪ Especificar los agentes etiológicos de las infecciones de SNC de los
pacientes sometidos a tratamientos quimioterapéuticos convencionales,
radioterapia e inmunoterapia.
▪ Definir la mortalidad a 30 días de los pacientes oncológicos diagnosticados
con infecciones del sistema nervioso central en el grupo de estudio.
2.2 Sujetos de estudio
La población a estudio son pacientes de cualquier edad atendidos en el INC-ESE
que hayan tenido cultivo de líquido cefalorraquídeo positivo (por punción lumbar u
otros métodos de obtención) o un examen confirmatorio de neuroinfección para
cualquier microorganismo entre los años 2010 - 2020 y que tengan diagnóstico
confirmado de un tumor de órgano sólido o una neoplasia de células
hematolinfoides.
2.2.1 Criterios de inclusión:
▪ Pacientes atendidos en el Instituto Nacional de Cancerología de Colombia.
▪ Diagnóstico de tumor de órgano sólido o neoplasia de células
hematolinfoides confirmado.
▪ Líquido cefalorraquídeo obtenido y procesado en la institución positivo para
cualquier agente infeccioso, obtenido con o sin intervención
neuroquirúrgica.
▪ Evidencia en LCR analizado compatible con infección del sistema nervioso
central por método confirmatorio.Ariza Varón, Michael Andrés 39
▪ Imagen sugestiva de una patología infecciosa del sistema nervioso central
incluyendo abscesos o lesiones de la sustancia blanca y que no puedan ser
confirmados por LCR.
▪ Necesidad de tratamiento antibiótico, antiviral o específico para el germen
en cuestión.
▪ Seguimiento intrainstitucional de la patología infecciosa.
2.2.2 Criterios de exclusión:
▪ Otro diagnóstico es más probable que una infección del SNC en el
paciente.
▪ Líquido cefalorraquídeo no procesado en la institución.
▪ Historia clínica ausente o incompleta.
2.3 Variables de estudio (Ver Anexo A: Formato de recolección)
▪ Demográficas: Edad, Sexo, Estado Civil, Escolaridad, Departamento de
Procedencia, Municipio de Procedencia, Estrato socioeconómico.
▪ Clínicas Oncológicas: Diagnóstico oncológico, fecha del diagnóstico
oncológico, tipo de neoplasia, estadio oncológico al diagnóstico, neoplasia
intracraneal primaria, metástasis intracraneal, intervención Neuroquirúrgica,
trasplante de órgano solido o trasplante de células hematopoyéticas, uso de
quimioterapia, tipo de quimioterapia, fecha de ultima quimioterapia, uso de
radioterapia, fecha de ultima radioterapia, uso de inmunosupresores, tipo de
inmunosupresor.
▪ Clínicas Neurológicas: Síndrome Clínico (meningitis, meningoencefalitis,
absceso o asintomático), síntomas de neuroinfección (cefalea, fiebre,40 Neuroinfección en el paciente oncológico. INC:2010-2020
alteración de la conciencia, convulsiones, focalización), signos de
neuroinfección (Fotofobia, signos meníngeos, rigidez nucal).
▪ Paraclínicos: Fecha del diagnóstico de neuroinfección. Cultivo (Positivo o
Negativo). Examen diagnóstico diferente al cultivo (coloración de Gram,
antígenos, Film array o hemocultivos para infecciones bacterianas agudas;
tinta china, antígenos, flujo lateral o cultivo para infecciones micóticas; PCR
para virus; VDRL para Treponema pallidum y resultados de Ziehl-Neelsen,
cultivo o PCR para Mycobacterium tuberculosis). Agente infeccioso, tipo de
Neuroinfección, hallazgos de LCR incluyendo leucocitos, neutrófilos,
linfocitos, proteínas, glucosa, relación glucosa sérica/glucosa en LCR,
lactato, resonancia cerebral y tomografía cerebral.
▪ Tratamiento: Inicio de terapia específica para el agente infeccioso posible,
determinado o probable. Nombre del tratamiento empírico o específico.
Fecha de inicio del antimicrobiano. Fecha de finalización del antimicrobiano.
Tiempo de administración total del antimicrobiano.
▪ Desenlaces: Fecha de ingreso, Fecha de egreso, seguimiento al día 30
(Vivo o muerto), mortalidad en el evento, complicaciones asociadas
(hidrocefalia, absceso, ventriculitis, trombosis venosa), secuelas (físicas,
cognitivas, lenguaje, epilepsia).
2.4 Procedimientos
2.4.1 Caracterización de los pacientes incluidos
- Obtención de los reportes de LCR compatibles con infección del sistema nervioso
central en los pacientes atendidos entre 2010 y 2020 en el INC-ESE.Ariza Varón, Michael Andrés 41
- Revisión de cada uno de los pacientes incluidos en la base de datos a quienes
les fueron aplicados los criterios de inclusión y de exclusión, para identificar los
pacientes que serían tenidos en cuenta en el protocolo.
- Ingreso a las historias clínicas de cada uno de los pacientes seleccionados
mediante el sistema SAP institucional para realizar la extracción de la información
general de cada uno de ellos.
2.4.2 Generación de una base de datos
- Diligenciamiento de instrumento de captura generado en RedCap (variables
sociodemográficas, clínicas, paraclínicas, tratamiento y desenlaces).
- Generación de una base que recopile la información de los pacientes que fueron
seleccionados.
- Revisión y validación de la base de datos generada, con visto bueno de la oficina
de monitoria y del Data Manager (Grupo Área Análisis de Datos).
2.4.3 Análisis de la información
Una vez la información fue recolectada, validada su calidad, y verificada contra la
fuente, se generó una base de datos definitiva, sobre la cual se realizaron los
análisis estadísticos correspondientes en el programa STAT 16 y se hizo el análisis
cualitativo y cuantitativo de los datos para generar los resultados que se muestran
en la sección subsecuente.Resultados
3. Resultados
3.1 Variables demográficas
Durante el tiempo evaluado se encontraron 85 pacientes que cumplían a cabalidad
los criterios de inclusión, la mediana de edad de presentación de infección en el
SNC de pacientes oncológicos de la institución fueron los 37 años (1-80 años), solo
el 31,8% fueron mujeres, la mayoría de los pacientes eran solteros al momento del
diagnóstico (35,3%), los pacientes casados correspondieron al 25,9% de los casos,
mientras el 14,1% se encontraban en unión libre, el estado civil no se pudo obtener
en 20 de los evaluados. En 45,9% de los casos no se obtuvo el dato de escolaridad
y de quienes se obtuvo un alto porcentaje registraba como analfabeta (29,4%),
seguido de primaria o secundaria completa en 7,1% para cada grupo, mientras solo
el 4,7% de los pacientes contaba con estudios universitarios.
Los departamentos más comunes de procedencia fueron Cundinamarca (49,4%),
seguido por Tolima (12,9%) y en tercer lugar Boyacá (8,2%); en total se atendieron
pacientes de 13 departamentos diferentes. La capital del país (Bogotá) fue el
municipio con más cantidad de pacientes dentro del estudio (36,4%), seguido de
Ibagué (5,88%), Tunja, Yopal y Villavicencio aportaron el 3,53% cada uno mientras
Facatativá y Puerto Salgar el 2,35%. De 28 municipios se reportaron casos únicos
por lo que se agruparon, en 8 casos no se pudo obtener el dato específico del
municipio de residencia. En la mayoría de las historias no fue identificable el estrato
socioeconómico de los pacientes (61,18%) eran estrato 1 el 34,12% y 2 el 4,71%.
En la Tabla 4 se resumen las características demográficas más relevantes de
nuestro grupo poblacional.Ariza Varón, Michael Andrés 43
Tabla 4. Variables demográficas y socioeconómicas de los pacientes con
neoplasias y neuroinfección en el INC 2010-2020.
Parámetro Resultado n (%)
Edad 37 años (1-80)
Hombres: 58 (68,2%)
Sexo
Mujeres: 27 (31,8%)
Soltero: 30 (35,3%)
Casado: 22 (25,9%)
Estado Civil Sin dato: 20 (23,5%)
Unión libre: 12 (14,1%)
Viudo o divorciado: 1 (1,2%)
Sin dato: 39 (45,9%)
Analfabeta: 25 (29,4%)
Primaria Completa: 6 (7,1%)
Escolaridad Primaria incompleta: 4 (4,7%)
Secundaria completa: 6 (7,1%)
Secundaria incompleta: 1 (1,2%)
Universidad: 4 (4,7%).
Cundinamarca: 42 (49,4%)
Tolima: 11 (12,9%)
Departamento de
Boyacá: 7 (8,2%)
procedencia
Otros departamentos (29,5%) (a)
Sin dato: 1 (1,18%)
Bogotá: 31 (36,4%)
Ibagué: 5 (5,88%)
Tunja: 3 (3,53%)
Yopal: 3 (3,53%)
Municipio de Procedencia Villavicencio: 3 (3,53%)
Facatativá: 2 (2,35%)
Puerto Salgar: 2 (2,35%)
Otros: 28 (33%) (b)
Sin dato: 8 (9,41%)
Sin dato: 52 (61,18%
Estrato Socioeconómico Estrato 1: 29 (34,12%)
Estrato 2: 4 (4,71%)
(a). Otros departamentos: Antioquia, Arauca, Atlántico, Casanare, Cesar, Huila, Magdalena, Meta, Nariño.
(b). Otros municipios: Anolaima, Barbosa, Barraquilla, Cabrera, Casablanca, Chaparral, Combita, Coyaima,
Garzón, Ipiales, La Uvita, Lérida, Madrid, Mosquera, Neiva, Orocue, Ortega, Puerto Boyacá, San Carlos, San
Miguel, Santa Marta, Saravena, Simijaca, Soacha, Urrao, Valledupar, Zipaquirá.44 Neuroinfección en el paciente oncológico. INC:2010-2020
3.2 Variables clínicas oncológicas
Las neoplasias malignas más frecuentemente encontradas en el grupo estudiado
fueron de órgano sólido en 60 casos (70,6%) vs tumores de células
hematopoyéticas en 25 casos (29,4%). Dentro de las neoplasias de órgano sólido
las más frecuentes fueron los tumores del encéfalo, 21 de ellos malignos y 10
benignos, incluyendo meninges, hipófisis, nervios craneales y otras zonas del
parénquima correspondiendo en conjunto al 51,7% de este grupo y el 36,5% de los
casos totales en los sujetos estudiados, seguido por los tumores medulares que
fueron el 8,33% del grupo de TOS y el 5,88% del global, mismo porcentaje
representaron los tumores combinados de aparato reproductor femenino (mama: 2
casos, útero: 3 casos); los tumores de piel, hueso y vías urinarias se presentaron
en cuatro pacientes cada uno (6,66% de los TOS y 4,7% del total), mientras los
tumores gastrointestinales se presentaron solo en el 3,33% de los casos. Un grupo
de tumores infrecuentes, que incluyen hemangioma, glándula salival, pulmón, timo
y paladar contaron con un caso cada uno y en conjunto representan el 8,33% de los
TOS. La estratificación más común fue el estadio I con 23,33% de los casos,
seguido por el estadio IV en 18,33% y el estadio IIA (13,33%), sin embargo, en 15
de los pacientes no hubo dato de estadificación (25%). Ninguno de los pacientes
había sido sometido a trasplante de órgano sólido.
Por otra parte, entre los diagnósticos oncológicos de tumores de células
hematopoyéticas el tipo más frecuente fue el linfoma representando el 48% de estos
casos y el 14,1% del total, las leucemias (incluyendo linfoides y mieloides tanto en
presentaciones agudas como crónicas) representaron el 44% del grupo de TCH y
el 12,9% de todos los casos, otros tipos como Mieloma múltiple o síndrome
mielodisplásico solo corresponden al 8% de los casos y el 2,35% del total. Los
pacientes presentaron el evento infeccioso estando en diferentes estadios de su
NH, progresión (32%), recaída (32%) y de novo (24%), solo 3 de los pacientes
habían sido clasificados como remisión. Se realizaron 3 TPH, dos pacientes con
LLA y uno con LMA. Las frecuencias de los tumores se muestran en la Figura 3.Ariza Varón, Michael Andrés 45
Figura 3. Neoplasias asociadas a neuroinfección en pacientes del INC.
Neoplasias asociadas a neuroinfección
Encefalo (Benigno) 10
Leucemia 11
Mieloproliferativa 2
Linfoma 12
o
c Otros 5
ig
ó
lo
c Medular 5
n
o
o
c Encefalo (Maligno) 21
it
s
ó
g
a Vias urinarias 4
iD
Genital femenino 5
Piel 4
Oseo 4
Gastrointestinal 2
0 5 10 15 20 25
Número de casos
Se encontró que 40 (47,06%) de los pacientes tuvieron neoplasia por compromiso
del Sistema Nervioso Central primaria o por extensión de contigüidad, 31 casos
primarios de encéfalo (77,5%), 5 medulares (12,5%), 2 tumores óseos de cráneo
(5%), un linfoma y un hemangioma (2,5% cada uno). Además de esto, se encontró
metástasis al SNC en 16 personas (18,82%), esto incluye infiltración meníngea por
tumores de células hematopoyéticas, 8 pacientes (50%) tuvieron metástasis con un
TOS como primario y 8 (50%) por TCH. Un total de 50 personas (58,82%) fueron
llevadas a manejo neuroquirúrgico bajo múltiples indicaciones, mientras 48 (56,4%)
recibieron algún esquema de quimioterapia y 29 (34,12%) sesiones de radioterapia
previo al episodio neuroinfeccioso documentado. En contraste, la mayoría de los
pacientes no recibía inmunosupresores como manejo unimodal, solo 18 de los 8546 Neuroinfección en el paciente oncológico. INC:2010-2020
(21,2%) habían recibido previo al evento algún tipo de inmunomodulación diferente
a QT o RT. Solo un paciente recibió los cuatro abordajes de tratamiento
mencionados, 11 (12,9%) recibieron cirugía + QT + RT, 18 (21,2%) cirugía + QT, 7
(8,2%) cirugía + RT y 10 (11,8%) QT + RT sin cirugía. Los casos con intervenciones
previas a la neuroinfección se evidencian en la Figura 4
Figura 4. Intervenciones a las cuales habían sido sometidos los pacientes
oncológicos previamente al desarrollo de neuroinfección en el INC.
Intervenciones
60
50
s
e
t 40
n
e
ic
a
p
e 30
d
o
r
e
m 20
ú
N
10
0
Neuro Inmuno Cirugia Cirugía + Cirugía +
QT RT TPH QT + RT
cirugía supresor QT + RT QT RT
Intervenciones 50 48 29 18 3 11 18 7 10
Tipo de intervención
Abreviaturas: QT: Quimioterapia, RT: Radioterapia, TPH: Trasplante de progenitores Hematopoyéticos.
Los protocolos de quimioterapia usados fueron variables con uso de esquemas
combinados en 28 personas (58,3%) y de monoterapia en solo en 18 (37,5%),
además, en 2 pacientes (4,2%) no se encontró este dato. Según el tipo de agentes
usados, se clasificaron en uso de agentes alquilantes (Carboplatino, Cisplatino,
Ifosfamida, Temozolamida, Ciclofosfamida) 26 pacientes (54,2%), Antimetabolitos
(Mercaptopurina, Capecitabina, Cladribina, Citarabina, Metotrexate, Tioguanina,
Premetrexed, Hidroxiurea) en 21 (43,8%); Inhibidores de la mitosis (Docetaxel,Ariza Varón, Michael Andrés 47
Placitaxel, Vincristina) en 15 (31,2%), las Antraciclinas (Doxorubicina, idarubicina),
los Inhibidores de la topoisomerasa (Etopósido) y el Rituximab, 8 pacientes cada
grupo (16,6%). Otros medicamentos adyuvantes se administraron en porcentajes
inferiores como Filgastrim (10,42%), Imatinib (6,25%), Acetato de Leuprolide (4,1%),
Bortezomib, Dazatinib, Trastuzumab y Bendamustine en 2,1% respectivamente.
En cuanto a los inmunosupresores los más comunes fueron Dexametasona,
Metotrexato o esquemas combinados de dos o más inmunosupresores en cuatro
pacientes cada uno (22,22%), la prednisolona fue usada en 3 (16,6%). Otros
inmunomoduladores como Rituximab, Ciclofosfamida o Ruloxitinib se usaron de
manera independiente a un esquema de QT en 1 paciente cada uno (5,55%). Los
esquemas combinados identificados fueron Ciclosporina + Tacrolimus, Metotrexato
+ Ciclofosfamida, Metotrexato + prednisolona y Tacrolimus + Prednisolona. La
escala Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) al ingreso fue ECOG 1 en 35
sujetos (41,2%), ECOG 2 en 19 (22,4%) y ECOG 3 en 16 (18,8%) (Figura 5).
Figura 5. ECOG de los pacientes oncológicos al ingreso a hospitalización en
su episodio de neuroinfección. Expresado en porcentajes.
ECOG
7,10% 9,40%
1,17%
18,80%
41,20%
22,40%
0 1 2 3 4 No dato48 Neuroinfección en el paciente oncológico. INC:2010-2020
3.3 Variables clínicas neurológicas
Los síndromes clínicos con los cuales se presentaron los pacientes fueron variables
correspondiendo en su mayoría a meningitis en 49 pacientes (57,65%),
meningoencefalitis en 25 (29,41%), absceso cerebral en 8 (9,41%) y compromiso
medular en 1 (1,18%), 2 personas (2,35%) fueron asintomáticas al momento del
diagnóstico de neuroinfección. Entre los síntomas, la fiebre y la alteración del estado
de conciencia se presentaron en 57 sujetos cada uno (67%), la cefalea se presentó
en 36 (42,4%), mientras que las convulsiones y la focalización se identificaron en
20 (23,5%) y 18 personas (21,17%) respectivamente. Dentro de los signos clínicos
evaluados solo 7 personas (8,2%) presentaron Kerning o Brudzinsky, 2 fotofobia
(2,4%) y la rigidez nucal se encontró en 20 personas (23,5%). Los hallazgos más
relevantes se resumen en la Tabla 5.
Tabla 5. Variables clínicas neurológicas. Síntomas, signos y Síndromes
identificados en los pacientes oncológicos con neuroinfección.
Síntomas n (%) Signos n (%) Síndromes n (%)
Fiebre 57 (67%) Kerning 6 (7%) Meningitis 49 (57,6%)
Alteración de Meningo
57 (67%) Brudzinsky 6 (7%) 25 (29,4%)
conciencia encefalitis
Cefalea 36 (42,4%) Fotofobia 2 (2,4%) Absceso 8 (9,4%)
Convulsión 20 (23,5%) Rigidez nucal 20 (23,5%) Medular 1 (1,18%)
Focalización 18 (21,2%) Asintomático 2 (2,4%)
3.4 Paraclínicos
El cultivo fue la herramienta diagnóstica definitiva en 69 casos (81,2%), los otros 16
(18,8%) fueron confirmados por algún otro medio diagnóstico, 22 pacientes (25,8%),
de hecho, tienen cultivo y otro método diagnóstico confirmatorio. En 38 personas
(44,7%) se contó con un método confirmatorio diferente al cultivo, siendo en 17
muestras (44,7%) coloración de Gram positiva, 8 resultados positivos de antígenoAriza Varón, Michael Andrés 49
y/o tinta china para Cryptococcus en 7 pacientes (21,1%); 6 resultados positivos
para PCR y/o Film Array en 4 pacientes (15,8%), imágenes positivas para una
infección especifica (toxoplasmosis, LMP) en 5 casos (13,2%); cuatro registros de
PCR, ADA y/o ZN para TBC en 3 personas (10,5%) y hemocultivos positivos en 3
sujetos (7,9%). En 6 casos (7% del total) se obtuvieron más de dos exámenes
confirmatorios excluyendo el cultivo.
Según los hallazgos paraclínicos se clasificó a los pacientes según el tipo de agente
infeccioso que se había identificado (Figura 6), encontrando que 64 personas
(75,3%) presentaron infección bacteriana aguda, 10 (11,7%) presentaron infección
micótica, mientras en 4 (4,7%) se confirmó una infección viral. Las infecciones
bacterianas crónicas (de las cuales solo tuberculosis fue identificada)
correspondieron a 3 personas (3,53%) y hubo un caso (1,18%) de infección
parasitaria por toxoplasmosis; 3 sujetos (3,5%) tuvieron infecciones mixtas.
Figura 6. Tipos de neuroinfecciones confirmadas en pacientes oncológicos
del INC.
Tipo de neuroinfección
1 3
Bacteriana Aguda
10
Viral
3
4 Bacteriana crónica
Micótica
Parasitaria
64
Mixta50 Neuroinfección en el paciente oncológico. INC:2010-2020
Los agentes infecciosos identificados durante el estudio fueron variados, la principal
causa fue bacteriana, Staphylococcus en 22 personas (25,8%), seguido de Entero
bacterias en 21 (24,7%), Pseudomonas en 7 (9,41%), el resto de Gram positivos
aportaron 11 casos incluyendo 4 casos por Streptococcus pneumoniae (5,9%), dos
por Listeria monocytogenes, dos por Corynebacterium, dos por Enterococcus
faecium (2,36% cada uno) y uno sin aislamiento definitivo (1,18%); mientras que los
otros Gram negativos, hallados en 3 pacientes, fueron (3,53%) Acinetobacter en 2
(2,36%) y otro sin tipificación especifica más allá de Gram (1,18%). Los casos de
Entero bacterias incluyeron Klebsiella pneumoniae con 13 casos (62%),
Enterobacter cloacae con 3 (14.3%), Escherichia coli, Morganella morganni, Proteus
mirabilis, Salmonella entérica y Serratia marcenses aportaron un caso cada una
(4,76%).
El segundo tipo de infección fue la micótica, principalmente Cryptococcus
neoformans, en 7 casos (8,23%), seguido de Candida en 3 (3,5%). Las infecciones
virales identificadas incluyeron 3 (75%) agentes del grupo Herpes (CMV: 1 caso,
VZV: 1 caso, VHS: 1 caso) y 1 caso (25%) de VJC (LMP). Finalmente, se
confirmaron tres casos de Mycobacterium tuberculosis y un caso de Toxoplasmosis
cerebral. Se debe anotar que dos pacientes tuvieron infección mixta dual (Candida
+ Pseudomonas / CMV + Streptococcus pneumoniae) y un paciente tuvo
aislamiento de tres gérmenes en el estudio de LCR (Haemophilus influenzae, VHH-
6 y Escherichia coli). El resumen de los gérmenes que más frecuentemente se
identificaron se puede visualizar en la Figura 7.
En el análisis por subgrupos los gérmenes más frecuentes en pacientes con TCH
fueron Staphylococcus, Cryptococcus y Gram positivos con 5 casos cada uno
(20%), en TOS Enterobacterias en 31,7%, Staphylococcus en 28,3% y
Pseudomonas en 11,6; en sometidos a neurocirugía 36% fueron Enterobacterias,
30% Staphylococcus y 14% Pseudomonas, en pacientes con QT previa
Staphylococcus fue el más frecuente (29,2%), seguido de enterobacterias (20,8%),
Gram positivos y Cryptococcus (12,5% cada uno). Las enterobacterias fueronAriza Varón, Michael Andrés 51
predominantes en pacientes con RT (36%) y los Staphylococcus en el grupo de
inmunosupresores (33,3%). Los pacientes que fueron sometidos a TPH presentaron
en dos de los casos infecciones por Staphylococcus y en el otro caso infección por
Klebsiella pneumoniae.
Figura 7. Agentes infecciosos más frecuentemente diagnosticados en la
población oncológica con neuroinfección del INC entre 2010-2020.
Agentes infecciosos identificados
Virus JC 1
Toxoplasma gondii 1
Staphylococcus 22
Pseudomona 7
S O Mycobacterium tuberculosis 3
M
S
IN Mixta 3
A
G
R
O Grupo herpes 3
O
R
C
IM Gram positivos 11
Gram negativos 3
Enterobacterias 21
Cryptococcus neoformans 7
Candida 3
0 5 10 15 20 25
NÚMERO DE CASOS
En el estudio de LCR, 76 personas (89,4%) contaban con dato disponible de
leucocitos, sin embargo, solo 48 (56%) contaban con un resultado anormal (mayor
de 5 células) en el citoquímico; la mediana fue de 30 células. El resultado del52 Neuroinfección en el paciente oncológico. INC:2010-2020
citoquímico mostró predominio de polimorfonucleares en 28 sujetos (58,3%) y de
linfociticos en 17 (35,4%), en 3 personas (6,2%) no se realizó diferenciación celular
a pesar de tener un recuento leucocitario, todos tenían recuentos menores a 10
células. Además de esto, en el análisis por tipo de infección, se encontró que en
infecciones bacterianas 26 tuvieron predominio neutrofílico (40,6% de las MBA), 13
(20%) mostraron un predominio linfocitico y en 16 casos (25%) el recuento fue
normal, mientras que en 10 muestras (15,6%) no se registró el resultado del
predominio celular.
En las infecciones virales ningún liquido mostró pleocitosis, en infecciones micóticas
el citoquímico no mostró hallazgos relevantes en 5 muestras (50%), en 3 (30%)
hubo predominio linfocitico y en 1 (10%) predominio de PMN. En los casos
bacterianos crónicos hubo predominio de PMN en un caso y de linfocitos en otro, el
otro mostraba un recuento celular normal, 33,3% cada uno respectivamente. El caso
parasitario no tuvo diferenciación por el bajo recuento celular. Las infecciones
mixtas en dos casos no contaban con recuentos celulares mayores a 5 células y en
uno no se procesó citoquímico.
Las proteínas fueron registradas en 77 sujetos (90,6%) con una mediana de 161
mg/dL, sin embargo, fueron anormales, encima de 45 mg/dL, en 59 (69,4%),
mientras en 18 (21%) fueron normales y en 8 (9,4%) no pudieron ser medidas. Por
otra parte, la glucosa fue registrada en 76 personas (89,4%) con una mediana de
37,5 mg/dL. Se encontró hipoglucorraquia (menos de 60 mg/dL) en 63 personas
(74,1%), 13 (15,3%) mostraron glucosa normal y en 9 (10,6%) no se obtuvo el dato.
Solo en 30 casos (35,5%), se midió una correlación entre la glucosa del LCR y la
glucosa sérica con una mediana de 0,32, en 27 sujetos (90%) la correlación fue
menor de 0,6. El lactato solo se midió en 6 pacientes (7,6%) con una mediana de
17,4 siendo anormal en el 100% de los casos. Los hallazgos más relevantes en el
LCR se resumen en la Figura 8.Ariza Varón, Michael Andrés 53
En cuanto a las imágenes 45 pacientes (52,9%) tenían resonancia magnética (RM)
y 78 (91,76%) tomografía axial computarizada (TAC); solo dos pacientes no tuvieron
imagen cerebral o medular y se encontró que 40 (47%) tuvieron ambas imágenes.
En la RM los cambios más frecuentemente encontrados fueron residuo tumoral o
lesiones metastásicas en 11 pacientes (24,4%), realce meníngeo en 9 (20%),
edema, abscesos y cambios postquirúrgicos o fistulas de LCR en 8 personas (17,8%
cada uno), hidrocefalia o hemorragia en 5 (11,1%) y 4 (8,8%) presentaron eventos
isquémicos asociados, ninguno con evidencia de trombosis venosa. La ventriculitis
se identificó en 2 personas (4,4%), en solo un paciente se evidenció compromiso
medular asociado y otro mostró hallazgos sugestivos de LMP (2,2% cada uno). En
dos pacientes la resonancia fue normal y en 10 (22,2%) se observaron otros
hallazgos inespecíficos no asociados a la infección propia del SNC como
leucoencefalopatía, gliosis, sinusitis, mastoiditis o cambios atróficos; en 29 (64,4%)
se encontró un único hallazgo mientras el resto tuvo dos o más hallazgos en la
misma imagen.
En la tomografía la hidrocefalia fue el hallazgo más relevante, se presentó en 22
imágenes (28,2%), además se identificó edema en 18 (23,1%), cambios
posquirúrgicos incluyendo fistulas o neumoencefalo en 16 (20,5%), residuo tumoral
o metástasis en 12 (15,4%), hemorragia y abscesos en 9 casos (8,9% cada uno) ,
infartos en 5 (6,4%), signos de herniación en 4 (5,1%), ventriculitis en 2 (2,5%),
realce meníngeo y signos sugestivos de PRES en 1 paciente cada uno (1,28%).
Hallazgos inespecíficos como los mencionados en la sección de resonancia se
encontraron hasta en 17 casos (21,8%) y la tomografía fue interpretada como
normal en 11 pacientes (14,1%); 42 sujetos (53,8%) tuvieron dos o más hallazgos
en la misma imagen. Los hallazgos imagenológicos se resumen en la Tabla 6.54 Neuroinfección en el paciente oncológico. INC:2010-2020
Figura 8. Hallazgos en citoquímico del Líquido cefalorraquídeo (LCR) más
relevantes para neuroinfección en el paciente oncológico.
Cultivo: 69 (81,2%)
Diagnóstico
Otros métodos: 16
confirmatorio: 85
(18,8%)
pacientes (100%).
s Cultivo + Otro método:
e 22 (25,8%)
t
n
e
Predominio PMN: 28
i
c (58,3%)
a
p
Leucocitos: Predomino linfocitos 17
5 Anormal: 48 (56%)
76 pacientes (89,4%) (35,4%)
8
:
s Proteínas: No diferenciacion: 3
Anormales: 59 (69,4%)
e 77 pacientes (90,6%) (6,2%)
l
a
t
o Glucorraquia:
Anormal: 63 (74,1%)
t 76 pacientes (89,4%)
R
C
Tasa de glucosa:
L Anormal: 27 (90%)
30 pacientes (35,5%)
Lactato:
Anormal: 6 (100%)
6 pacientes (7,6%)Ariza Varón, Michael Andrés 55
Tabla 6. Hallazgos imagenológicos de los pacientes oncológicos con
neuroinfección en diferentes modalidades de imagen del sistema nervioso
central.
Hallazgos Resonancia Tomografía
imagenológicos Magnética Computarizada
Realizada 45 (52,9%) 78 (91,76%)
Residuo Tumoral o metástasis 11 (24,4%) 12 (15,4%)
Realce meníngeo 9 (20%) 1 (1,28%)
Edema 8 (17,8%) 18 (23,1%)
Absceso 8 (17,8%) 9 (8,9%)
Cambios Postquirúrgicos (a) 8 (17,8%) 16 (20,5%)
Hidrocefalia 5 (11,1%) 22 (28,2%)
Hemorragia 5 (11,1%) 9 (8,9%)
Isquemia 4 (8,8%) 5 (6,4%)
Ventriculitis 2 (4,4%) 2 (2,5%)
Daño medular 1 (2,2%) 0 (0%)
LMP 1 (2,2%) 0 (0%)
Herniación 0 (0%) 4 (5,1%)
PRES 0 (0%) 1 (1,28%)
Normal 2 (4,4%) 11 (14,1%)
Otros (b) 10 (22,2%) 17 (21,8%)
Múltiples hallazgos 16 (35,6%) 42 (53,8%)
(a) Incluye Fistulas y neumoencefalo
(b) Otros: leucoencefalopatía, gliosis, sinusitis, mastoiditis o atrofia
Abreviaturas: LMP: Leucoencefalopatía Multifocal progresiva. PRES: Síndrome de Encefalopatía
Posterior Reversible56 Neuroinfección en el paciente oncológico. INC:2010-2020
3.5 Tratamiento
84 pacientes, el 98,8%, recibieron el tratamiento correspondiente, uno de los
pacientes no recibió tratamiento dado su diagnóstico de LMP, para el cual no hay
un manejo estándar. La mediana de duración del tratamiento fue de 18 días; 69
casos (81,1%) recibieron algún esquema antibiótico; monoterapia en 16 personas
(23,2%) y terapia combinada en 56 (76,8%). Los antimicrobianos más usados fueron
Vancomicina en 52 sujetos (75,4%), Meropenem en 27 (39,1%), Cefepime en 23
(33,3%), Ceftriaxona en 22 (31,8%), Ampicilina y Metronidazol en 4 (5,8% cada
uno). Otros menos usados fueron Piperacilina Tazobactam, Ampicilina Sulbactam y
Colistina en 3 casos (4,3% cada uno) y Amikacina en 2 (2,9%). Se administraron
Penicilina Cristalina, Oxacilina, Polimixina, Fosfomicina, Ceftazidima/Avibactam,
Cefoperazona, y Linezolid en seis pacientes usualmente en combinación o como
segunda línea de tratamiento (8,6%).
En cuanto a los Antifúngicos se administraron en 11 pacientes (12,9%) siendo la
Anfotericina B la más usada, 7 casos (63,3%), seguido de Fluconazol en 5 (45,4%)
y más infrecuente Caspofungina en 2 (18,2%), por otra parte, un paciente con
infección fúngica se había interpretado como MBA y no recibió antifúngico.
Recibieron antivirales 4 personas (4,7%), Aciclovir en tres pacientes y Ganciclovir
en uno, dos pacientes no recibieron el tratamiento específico, el primero con una
infección medular viral y el segundo con una LMP. El Tetra conjugado (Rifampicina
+ Isoniacida + Etambutol + Pirazinamida) se ofreció a los tres pacientes con
diagnóstico de TBC y el Trimetropin-Sulfametoxazol se administró al paciente con
diagnóstico de toxoplasmosis cerebral. Solo un paciente requirió un manejo
quirúrgico adicional. 9 personas (10,58%) recibieron concomitantemente dos o más
manejos antimicrobianos de manera simultánea. De las 3 neuroinfecciones
consideradas como mixtas se inició antibiótico en dos de ellas en esquema
combinado y antibiótico + antifúngico en la otra, ninguna de estas recibió antiviral a
pesar de su aislamiento. Los agentes terapéuticos utilizados en el tratamiento de
las infecciones identificadas se resumen en la Tabla 7.Ariza Varón, Michael Andrés 57
Tabla 7. Número y porcentajes correspondientes a pacientes tratados con
algún esquema antimicrobiano empírico o dirigido para una infección del SNC
confirmada en el INC 2010-2020.
Tratamientos antimicrobianos de elección
Antibióticos Antifúngicos
Si 69 (81,1%) Si 11 (12,9%)
Vancomicina 52 (76,8%) Anfotericina B 7 (63,3%)
Meropenem 27 (39,1%) Fluconazol 5 (45,4%)
Cefepime 23 (33,3%) Caspofungina 2 (18,2%)
Ceftriaxona 22 (31,8%) Antivirales
Ampicilina 4 (5,8%) Si 4 (4,7%)
Metronidazol 4 (5,8%) Aciclovir 3 (75%)
Piperacilina Tazobactam 3 (4,3%) Ganciclovir 1 (25%)
Ampicilina Sulbactam 3 (4,3%) Tetra conjugado
Colistina 3 (4,3%) Si 3 (3,52%)
Amikacina 2 (2,9%) Trimetropin Sulfametoxazol
Otros 6 (8,6%) Si 1 (1,17%)
Poli terapia antibiótica 56 (76,8%)
Poli terapia
9 (10,58%)
antimicrobiana
Monoterapia antibiótica 16 (23,2%)
3.6 Desenlaces
La mortalidad ocurrió en 35 pacientes (41,18%) durante el evento de neuroinfección,
sin embargo, la mortalidad a 30 días aumento a 42,35% por un caso adicional, en
cinco personas no se pudo hacer este seguimiento. Las complicaciones se
presentaron en 37 sujetos (43,5%), la hidrocefalia fue la más común, 30 personas58 Neuroinfección en el paciente oncológico. INC:2010-2020
(81,1%), seguido por abscesos y ventriculitis en 10 pacientes (28,6% cada uno), se
identificaron signos de herniación en 9 (25,7%) y compromisos vasculares en 3
(8,57%). Las secuelas a largo plazo se presentaron en 28 personas (32,9%), la
discapacidad fue física en 25 pacientes siendo la más frecuente (89%), seguida de
epilepsia en 13 sujetos (15,3% del total y 46% de los pacientes con secuelas). Las
discapacidades cognitivas se presentaron en 5 sujetos (5,8% del total) y las del
lenguaje en 3 (3,5% del total de pacientes). No se evidenciaron desenlaces
complementarios. El resumen se puede observar en la Figura 9.
Figura 9. Mortalidad, complicaciones y secuelas en porcentajes de los
pacientes oncológicos que cursaron con neuroinfección en el INC en el
periodo 2010-2020.
45,00%
40,00%
35,00%
30,00%
25,00%
20,00%
15,00%
10,00%
5,00%
0,00%
Mortalidad Complicaciones SecuelasDiscusión
4. Discusión de Resultados
Son pocos los estudios similares al nuestro dónde se recojan poblaciones
especificas con neoplasias y se evalúen para infecciones propias del sistema
nervioso central (30,33,110), la mayoría de la información es proveniente de series
de casos, casos únicos y revisiones de la literatura (17,19,29), la ausencia de
literatura al respecto hace que comparar nuestros resultados con estudios similares
aporte nuevas herramientas a la hora de abordar estos pacientes.
En el presente estudio todos los pacientes tenían diagnóstico oncológico
clasificado y confirmado, además de una neuroinfección diagnosticada en el
sistema nervioso central por métodos que nos permitieran dar claridad del agente
infeccioso específico, incluyendo todo tipo de infecciones. Entre los estudios
mencionados saltan a la vista diferencias desde la metodología, la población
objetivo y el tipo de infecciones que se pretenden estudiar (30.33.110). Además de
esto cabe mencionar que dentro de la búsqueda de la literatura no hay ningún
estudio similar en Latinoamérica, siendo este el primer estudio clínico de este tipo
en la región. Estudios previos con algunas características similares se han llevado
a cabo en Estados Unidos, Holanda y España.
Este estudio es retrospectivo y descriptivo, en el trabajo de Pomar et al. (110) el
diseño se hizo de manera prospectiva con un periodo de tiempo mucho más largo
(31 años), además incluyó pacientes control sin neoplasias diagnosticadas y busco
predominantemente meningitis bacteriana en adultos de manera exclusiva sin
incluir otro tipo de infecciones del sistema nervioso, el estudio de Costerus et al.
(30) también mostró una cohorte prospectiva con un tiempo total cercano al nuestro
(12 años), sin embargo, se limitó a las MBA y tuvo un grupo control de pacientes60 Neuroinfección en el paciente oncológico. INC:2010-2020
sin neoplasias. Finalmente, el estudio más similar al nuestro, fue desarrollado hace
más de una década en Nueva York (33), es de carácter retrospectivo de 10 años
de duración, estudios similares se habían reportado por este mismo grupo décadas
previas, de hecho, incluye un análisis del cambio que han sufrido los resultados en
el tiempo, en este incluyen también infecciones fúngicas pero no infecciones
virales, meningitis crónicas o infecciones parasitarias, además de esto es similar
en cuanto a los datos buscados, usando casos confirmados por cultivo u otros
métodos diagnósticos y las variables evaluadas.
Nuestra muestra incluyó 85 pacientes, estudios previos han mostrado muestras
variables pero similares al nuestro dado el rango de tiempo evaluado (79, 97 y 168
pacientes), la edad de media de presentación de la neuroinfección en nuestro
trabajo fue de 37 años, menor que la reportada en la literatura donde se informan
edades medias entre la quinta y séptima década de la vida (33,110). La
predominancia en hombres fue una constante en los estudios previos al igual que
en nuestros resultados (30,33). El estado civil, la escolaridad, la procedencia y los
datos socioeconómicos no se encontraron en los artículos revisados previamente.
En nuestro país no hay datos recolectados al respecto.
En todos los artículos previamente mencionados se incluyeron pacientes con TCH
y TOS, sin embargo, solo en uno se especificaron los tipos de tumores de cada
grupo (33), de igual manera, la frecuencia de los tumores reportados dista de
nuestros resultados, por ejemplo, según nuestros resultados los tumores propios
del SNC comprenden el 36,5% del global mientras en el estudio realizado en
Barcelona (110), los tumores intracraneales corresponden únicamente al 24%,
además, los TCH son ligeramente mayores en su cohorte (29,4% vs 37%).
Costerus et al. (30), por su parte, encontraron que los tumores sólidos más
frecuentemente implicados fueron mama y pulmón mientras en nuestro análisis
estos hacen parte de un porcentaje relativamente bajo y en cuanto a los TCH el
mieloma múltiple fue uno de los principales TCH implicado en dicho estudio,
mientras en nuestro trabajo solo se reportó un caso. Se debe aclarar que en elAriza Varón, Michael Andrés 61
primer trabajo mencionado se excluyeron pacientes neuroquirúrgicos lo cual podría
modificar el resultado esperado. Finalmente, en el estudio estadounidense (33),
que incluyó todo tipo de tumores, 38% fueron tumores intracraneales, 36% TCH y
29% otros TOS, siendo resultados cercanos a los encontrados en nuestros datos,
sin embargo, nosotros encontramos una mayor variedad de tumores implicados.
Otros artículos no mostraron la estratificación clínica del tumor al momento del
diagnóstico a diferencia de los hallazgos aquí presentados. En ninguna serie se
encontraron pacientes con TrOS mientras el 12% en nuestra serie y entre el 8% y
el 11% en otras, fueron sometidos de TPH (30,33).
Los pacientes neuroquirúrgicos fueron excluidos de los estudios dirigidos por
Pomar y Costerus por lo que este grupo solo puede ser comparado con el artículo
de Safdieh et al. (33) que reporta un porcentaje mayor de este subgrupo
poblacional (78% vs 58,8%). La quimioterapia como antecedente fue evaluada en
dos de los estudios siendo de solo en 11% en uno y del 62% en otro, este último
dato más cercano a nuestros hallazgos de 56% (33,110), la radioterapia no había
sido evaluada en ningún estudio hasta el momento, tampoco se describe en
ninguno de los artículos previamente mencionados el esquema o el tipo de
quimioterapéuticos/inmunosupresores que se han usado o la necesidad de
abordajes con múltiples modalidades de tratamiento, estos datos fueron incluidos
en nuestro trabajo. Otros estudios han usado escalas como la Escala de Coma de
Glasgow o la Escala Charlson Comorbidity Index como evaluadores principales,
nosotros usamos la escala ECOG que se encuentra validada en este grupo
poblacional.
Las manifestaciones clínicas tienen reportes variables en la literatura, la fiebre por
ejemplo se ha documentado entre 56 y 90%, la cefalea entre 47% y 78%, la
alteración de la conciencia entre 35% y 72%, la focalización neurológica 15-22% y
las convulsiones en 8,2% de los casos (30,33,110). La mayoría de los datos
encontrados en la investigación están dentro de los rangos previamente
mencionados. El único estudio que evaluó pacientes asintomáticos evidenció una62 Neuroinfección en el paciente oncológico. INC:2010-2020
frecuencia del 14%, mucho mayor al 2,35% reportado en nuestros hallazgos (110).
La rigidez nucal se identificó de manera más infrecuente en nuestro grupo que en
los reportes realizados por Pomar et al. y Costerus et al. Otros signos meníngeos
como fotofobia, Brudzinsky y Kerning no son evaluados en dichos estudios y
tuvieron bajo rendimiento en nuestra población.
El cultivo permitió el diagnóstico en la gran mayoría de nuestros pacientes, sin
embargo se usaron otras múltiples herramientas diagnósticas, en otros estudios se
incluyeron pacientes sin necesidad de una prueba confirmatoria del agente y se
clasificaron como infecciones sospechosas, esto genera que la mayoría de
estudios tengan un número mayor de neuroinfección sin documentación de agente
causal, el nuestro solo cuenta con casos confirmados, lo cual genera mayor
confiabilidad en los resultados, la mayoría de los estudios evaluaron los resultados
del citoquímico del LCR como criterio de inclusión (30,33), en nuestro trabajo se
incluyeron solo aquellos con un microorganismo confirmado por cualquier
paraclínico definitorio, teniendo en cuenta las imágenes y los hemocultivos sin darle
valor diagnóstico definitivo a los signos inflamatorios del LCR.
Se encontró una amplia variabilidad en los agentes más frecuentemente
encontrados, en parte por la exclusión de pacientes neuroquirúrgicos en algunos
de los estudios y por la ausencia de inclusión de otros grupos microbiológicos
adicionales a las bacterias (30,33,110). Los gérmenes más frecuentes en otros
grupos con respecto a MBA incluyeron Streptococcus pneumoniae y Listeria
monocytogenes en dos de los casos (30,110) y en el otro fueron los Staphylococcus
(33), al igual que en el nuestro los gérmenes más importantes, sin embargo,
comparado con este último en nuestro grupo poblacional las entero bacterias
fueron mucho más frecuentes. La descripción de TBC, toxoplasmosis o infecciones
virales no están documentadas en los ensayos clínicos revisados. La listeria en un
estudio previo mostró significancia estadística para el paciente oncológico, sin
embargo, en nuestros hallazgos su porcentaje fue bajo con respecto a otras
etiologías (110).Ariza Varón, Michael Andrés 63
Los hallazgos de LCR comparativamente mostraron que los leucocitos son
menores en pacientes con cáncer que en pacientes sin este antecedente quienes
usualmente cursan con predominio de PMN, solo un artículo no reportó diferencias
de pleocitosis con un grupo control sin neoplasia activa (110). Las proteínas
elevadas y la glucosa baja fueron menos frecuentes en nuestros datos con respecto
a los evidenciados en cohortes previas (110) pero muy similares al estudio
retrospectivo llevado a cabo por Safdieh et al. (33). La relación de glucosa y el
lactato fueron medidos en un bajo porcentaje de nuestros pacientes, este último no
ha sido evaluado en ninguno de los trabajos previamente mencionados pero dados
nuestros resultados con positividad en el 100% de los pacientes debería
considerarse en este grupo poblacional.
Las imágenes fueron obtenidas en un alto porcentaje de nuestros pacientes, no así
en otros estudios (30,33), solo en el estudio de Costerus et al. se mencionan los
hallazgos específicos de las imágenes (metástasis, hidrocefalia, abscesos,
compromiso vascular), adicionalmente en nuestro estudio se consideró este como
un método diagnóstico si no habían pruebas disponibles en LCR para una
confirmación etiológica, también, en cada tipo de imagen se han descrito los
hallazgos más relevantes que se pueden documentar en esta población.
El tratamiento en nuestro trabajo fue clasificado según el tipo de antimicrobiano y
posteriormente según el esquema utilizado, en otros artículos fue evaluado solo
para meningitis bacteriana en dos de ellos y para agentes micóticos en uno. La
terapia antimicrobiana combinada fue registrada en el artículo escrito por Costerus
et al. con similitud a nuestros hallazgos en el subgrupo de MBA, sin embargo, el
uso de vancomicina y Meropenem fue claramente más frecuente que los
antibióticos usados en dicho escrito.
Para los desenlaces es fundamental analizar la alta mortalidad que se ha
documentado en nuestro estudio comparativamente con lo reportado en la literatura
que varía desde un 13% hasta 31%, sin embargo, nuestros pacientes fallecieron64 Neuroinfección en el paciente oncológico. INC:2010-2020
en 42,4% de los casos, no se pudieron establecer los motivos de este aumento en
la mortalidad, probablemente un estudio prospectivo puede darnos una mejor idea
de los factores pronóstico de dicho desenlace. Es claro en los estudios previos
(30,33) que comparativamente con los pacientes sin cáncer la mortalidad se ve
aumentada en el grupo poblacional estudiado, no se midió en nuestro trabajo el
tiempo al inicio de la terapia que podría ser uno de los factores que impacte este
desenlace. En cuanto a las secuelas se ha encontrado ausencia de diferencias
entre pacientes con una enfermedad neoplásica y los que no la padecían (30,110),
en nuestro trabajo encontramos que más de un tercio de la población presentó
secuelas de algún tipo mientras en otros estudios este porcentaje es mucho más
bajo. Una tabla comparativa de nuestro estudio con los reportados previamente se
presenta a continuación (Tabla 8).
Tabla 8. Comparativo de estudios de neuroinfección en paciente oncológico
Safdieh et al. Costerus et al. Pomar et al. Ariza-Varón et al.
País Estados Unidos Holanda España Colombia
Año 2008 2016 2017 2021
Tipo de estudio Retrospectivo Prospectivo Prospectivo Retrospectivo
Tiempo de estudio 12 años 8 años 31 Años 11 Años
Muestra 79 168 97 85
Edad media 46 Años (3-76) 67 Años (60-74) 63 Años 37 Años (1-80)
Sexo Hombres 62% Hombres 69% Hombres 61% Hombres 68,2%
Agentes bacterianos Si Si Si Si
Hongos, Parásitos,
Otros agentes Hongos No No
Virus.
70,6% (SNC, Genital,
55,5% (Mama 36% (Urinario,
TOS 27% Urinario, hueso,
pulmón) pulmón, mama)
piel)
39,9% (MM 30%, 37% (MM, 29,4% (Linfoma
TCH 36% Linfoma 30%, linfoma, 48%, leucemia 44%,
leucemia 22%) leucemia) MM 8%)
Tumor intra-SNC 38% 0,6% 24% 47,1%
Metástasis 53% 5,95% - 18,8%
Neuroquirúrgicos 78% Excluidos - 58,8%
Quimioterapia 49% 11,3% - 56,4%
Radioterapia - - - 34,1%
Inmunomoduladores - 9,52% - 21,2%
TPH 8% 6,54% - 12%Ariza Varón, Michael Andrés 65
Fiebre 56% 75% 91% 67%
Alteración
35% 72% 64% 67%
conciencia
Cefalea 47% 78% 63% 42,4%
Convulsiones 10% - 8,2% 23,5%
Focalización 15% - 23% 21,2%
Asintomáticos 14% - - 2,4%
Rigidez nucal 14% 69% 57% 23,5%
Otros signos
- - - 7%
meníngeos
Cultivo Obligatorio No obligatorio No obligatorio No obligatorio
Si (Gram, Antígenos,
Otros métodos Si Citoquímico Citoquímico
ZN, ADA, etc.)
Solo casos
Si No No Si
confirmados
Staphylococcus
Streptococcus Listeria Staphylococcus,
Cryptococcus
pneumoniae monocytogenes Entero bacterias
Agentes más neoformans
Listeria Desconocido Gram positivos
frecuentes Entero
monocytogenes Streptococcus Pseudomonas
bacterias
H. influenzae pneumoniae Cryptococcus
Agentes por
Si No No Si
subgrupos
75% (74
Pleocitosis (media) 80% 91% 56%
células)
Predominio PMN 73% - Si 58,3%
Hiperproteinorraqui
71% 95,6% 94% 69,4%
a
Hipoglucorraquia 71% 92,6% 86% 74,1%
7,6% (100%
Lactato - - -
positivo)
Hallazgos en 52,9% Tumor, realce
- - -
resonancia meníngeo, edema.
46% Metástasis, 91,76%.
Hallazgos en TAC - hidrocefalia, 50,5% Hidrocefalia, edema,
absceso tumor.
Tratamiento - Si Si Si
Antibiótico 81,1%,
Penicilina 15%,
Antifúngico 12,9%,
Tratamiento Cefalosporina
- - Antiviral 4,7%, Tetra
especifico 13%. Combinado
conjugado 3,52%,
54%
TMS 1,17%
Mortalidad 13% 26% 31% 41,2%
Complicaciones - Si 26,8% 43,5%
Secuelas - Si 6,2% 32,9%Limitaciones
5. Limitaciones
La principal fortaleza de este estudio y de acuerdo al conocimiento del grupo de
investigación es que este es el primer registro en Colombia y en Latinoamérica
sobre el tema, de hecho, solo se han encontrado tres estudios que abordan de
manera sistemática las infecciones del sistema nervioso central en los pacientes
oncológicos ya que la mayoría de los estudios se limitan a reportes de casos. Otra
fortaleza es la inclusión de pacientes a quienes se les confirmó por el laboratorio la
presencia de un agente infeccioso en el LCR y la inclusión de otros grupos
microbiológicos adicionales a los bacterianos.
La principal limitación es la naturaleza retrospectiva del trabajo pudiendo obtener
resultados más confiables con el uso de estudios prospectivos. Otra de las
limitaciones metodológicas es el tamaño de la muestra, el cual se ve claramente
reducido por la necesidad de incluir solamente a los pacientes que tuvieran
identificado un agente infeccioso; por esta razón se excluyeron pacientes sin
confirmación de algún agente infeccioso, aunque la clínica fuera sugestiva de
infección del sistema nervioso central, tuvieran hallazgos patológicos en el
citoquímico del LCR e incluso que en algunos casos hubieran recibido tratamiento
antimicrobiano.
Se debe tener en cuenta, como parte del análisis de los resultados y las limitaciones
del presente trabajo que no todos los agentes infecciosos que pueden afectar el
sistema nervioso central pueden ser detectados de manera confiable o certera en
el líquido cefalorraquídeo, de hecho, algunos no tienen métodos específicos o si
los tienen, no están disponibles en el mercado, están en fase de investigación oAriza Varón, Michael Andrés 67
validación e incluso en algunos casos ya están disponibles pero dado su costo y la
situación socioeconómica de nuestro país no se han podido implementar de
manera masiva. Lo anterior incluye casos en los cuales otros métodos serológicos
o de otras muestras (medición de IgG o IgM, galactomanano, antígeno para
Histoplasma, etc.) son herramientas necesarias para llegar a identificar la etiología
dado en bajo rendimiento de los estudios en LCR disponibles en el país. De igual
manera, hasta 30% de los casos de infecciones en el sistema nervioso central,
incluso con todos los recursos y exámenes disponibles, se mantienen sin
determinación de agente específico. Ante esto es fundamental considerar que
puede haber pacientes que se hayan escapado al diagnóstico microbiológico y que
otras pruebas, no incluidas en el protocolo, usualmente por no disponibilidad,
pudieran haber diagnosticado alguna neuroinfección logrando su inclusión dentro
del estudio.
Además, cabe mencionar que incluso en patologías que usualmente se identifican
con estudios en LCR esto no ocurre en el 100% de los pacientes por el rendimiento
de las pruebas en sí mismo, de hecho, pueden existir pacientes con líquidos
completamente normales a pesar de cursar con una infección en el sistema
nervioso, aunque esto es realmente infrecuente. También es necesario hacer
hincapié en que el resultado puede variar si el líquido se ha visto afectado por el
inicio de terapia antibiótica, antifúngica o antiviral de manera empírica, la
negativización de los parámetros citoquímicos y de los estudios de etiología
específica mencionados, se presenta rápidamente con la instauración de la terapia
y es variable según el agente etiológico en cuestión, disminuyendo así el
rendimiento de los exámenes y la posibilidad de encontrar el agente causal. Todas
las razones descritas previamente han generado como efecto que algunos
pacientes no pudieran ser incluidos dentro del estudio.
La muestra de nuestro estudio puede parecer limitada pero dado lo expuesto en
los párrafos anteriores se considera que es la necesaria para poder hacer los68 Neuroinfección en el paciente oncológico. INC:2010-2020
análisis estadísticos presentados y dar resultados confiables logrando los objetivos
que se habían propuesto inicialmente en el trabajo, además, la muestra es similar
a estudios previamente publicados al respecto, es de resaltar que los pacientes
analizados pertenecen a un grupo poblacional especial con una condición
patológica de base y encontrar una muestra mayor se hace complejo dada la
distribución de los pacientes dentro del sistema de salud y su atención en múltiples
centros lo cual complica la recolección de datos y la fiabilidad de los mismos.
Asociado a esto y aunque los estudios previos al respecto se han hecho en otros
países con una población mucho mayor, las diferencias no son grandes en cuanto
al reclutamiento final como se estableció en la sección de discusión.
La realización del estudio en una única institución genera limitaciones ampliamente
reconocibles, entre estas, al ser el Instituto Nacional de Cancerología un centro
nacional especializado donde se pueden ver pacientes de todas las regiones del
país y ser un centro de referencia se puede observar una muestra representativa
nacional con pacientes que son muy complejos por la patología de base como el
cáncer, porque han recibido tratamientos antimicrobianos en otras instituciones,
tienen mayor probabilidad de complicación. Además de esto, dada la estructura del
sistema de salud de nuestro país los pacientes evaluados pertenecen
preferentemente al régimen subsidiado que es la mayor parte de la población que
se atiende en la institución y por tanto no cubre a todos los sectores de la sociedad
colombiana. Por esta razón, la validez externa, la aplicabilidad y la reproducibilidad
de los resultados que aquí se presentan debe hacerse manera cuidadosa teniendo
en cuenta estos aspectos y la variabilidad propia de las enfermedades neoplásicas
dentro del territorio nacional y fuera del mismo.
Un estudio multicéntrico podría haber generado mayor información con la
participación de otros centros oncológicos en varias regiones del país, sin embargo,
por ser este un estudio retrospectivo es logísticamente complejo, además se debe
considerar que no hay instituciones de tan amplia trayectoria y experiencia como loAriza Varón, Michael Andrés 69
es el Instituto Nacional de Cancerología en el manejo de las enfermedades
neoplásicas en el país, por estas razones la implementación de este protocolo en
otras instituciones podría haberse visto limitado de manera importante, ya sea por
el tiempo establecido a estudiar, la cantidad de pacientes que se podrían haber
incluido, la posibilidad de contar con las herramientas adecuadas para el
diagnóstico de todo tipo de neuroinfección o la dificultad para la recolección de
datos en estos lugares. Dadas estas razones se consideró que el protocolo sería
de mejor manera aplicado en una institución única, se recomienda el uso de un
estudio multicéntrico prospectivo para solventar las deficiencias de nuestro
protocolo.
Las limitaciones hasta el momento mencionadas consideramos que deben ser
analizadas dentro del contexto socioeconómico, político y estructural propio de
nuestra nación, lo cual conlleva a que muchas de estas no sean evitables o por lo
menos muy difícilmente controlables, esto incluye el sistema de salud, la población
propia de la institución y los recursos de los cuales se dispone para el estudio
etiológico de las infecciones neurológicas en los pacientes con antecedentes
oncológicos. Estudios de mayor envergadura con un planteamiento prospectivo y
con múltiples centros participantes en los cuales la muestra pueda ser aún mayor
y nos permita tener mayor validez externa, reproducibilidad, confiabilidad de los
resultados a otros sectores sociales y otras regiones fuera de la evaluada serán
necesarios cuando algunos de estos aspectos de fondo permitan su realización,
siendo un proyecto a largo plazo que requeriría una financiación importante con un
trabajo conjunto multidisciplinario y multinstitucional.Consideraciones éticas
6. Consideraciones éticas
Según la declaración de Helsinki y las pautas éticas establecidas que reglamentan
la investigación biomédica según el Consejo de Organizaciones Internacionales y
Ciencias Médicas además del Artículo 11 de la Resolución N.º 8430 de 1993
(expedida por el Ministerio de Salud de Colombia) y la Resolución 2378 de 2008,
este estudio no implica un riesgo de daño de los pacientes en cuestión dado que
no hay intervenciones directas en el diagnóstico o tratamiento, no se evidencian
limitaciones éticas para la realización del mismo. En cuanto a la necesidad o no de
consentimiento informado se considera el presente estudio cumple con los criterios
para solicitud de exención de este por parte del comité de ética, de acuerdo con lo
expresado en las pautas número 4 y 10 del CIOMS, esto debido a que se trata de
una investigación de carácter retrospectivo y no tener riesgo para los sujetos
incluidos en el estudio.
Se da confidencialidad total a los datos manejados por los investigadores, no se
hizo publicación de los nombres o datos específicos de los pacientes incluidos en
el estudio clínico, no se mencionarán los resultados o hallazgos previos a su
publicación, los resultados solo podrán ser usados por el investigador y la
institución implicada en la investigación sin generar lucro de esta ni violación de
otras consideraciones éticas de reserva de la información. Este proyecto ha sido
aprobado por el comité de ética de la institución en desarrollo, el Instituto Nacional
de Cancerología con la referencia: R01765-20.Financiamiento y Conflicto de intereses
7. Financiamiento
El financiamiento para la realización de este proyecto ha provenido de las
instituciones implicadas en el mismo, la Universidad Nacional de Colombia y el
Instituto Nacional de Cancerología son quienes han dado los aportes económicos
necesarios dentro de sus programas de investigación para el planteamiento,
desarrollo y producción de este trabajo. No hubo intervención de patrocinadores
externos a las instituciones oficiales, no existió de ninguna manera implicación de
la industria farmacéutica o de particulares en ninguno de los pasos que
constituyeron este proyecto. Se declara que el financiamiento ha sido aprobado y
es de conocimiento de los órganos regulatorios de cada una de las instituciones
comprometidas. No existió financiamiento para la publicación de este proyecto.
8. Conflicto de Intereses
El autor principal y el grupo de investigadores declaran no tener ningún conflicto de
interés al momento de la presentación de este trabajo.Conclusiones
9. Conclusiones
9.1 Conclusiones
Las infecciones del sistema nerviosos central en los pacientes con historia de neoplasia
activa son relativamente infrecuentes pero de alto impacto en los pacientes, por lo cual
su conocimiento es fundamental, se ha revisado en este texto todo lo referente a las
características demográficas, clínicas y de laboratorio en un grupo poblacional con
diagnóstico oncológico en un centro de referencia del país encontrando una
predominancia en hombres en la cuarta década de la vida, provenientes de más de
trece departamentos del país con un nivel socioeconómico y académico bajos.
Los tumores más asociados a infecciones del SNC fueron los sólidos con alta
predominancia de los intracraneales, mientras en los TCH los linfomas y las leucemias
cubrieron la gran mayoría de los pacientes. Las manifestaciones clínicas se han
clasificado según el síndrome encontrado (meníngeo, meningoencefalitico, absceso o
medular). Los agentes etiológicos más relevantes fueron los Staphylococcus y las
Entero bacterias, sin embargo, no son despreciables otras etiologías bacterianas
menos comunes o etiologías virales, bacterianas crónicas, fúngicas e incluso
parasitarias. Los pacientes presentan variaciones en los agentes infecciosos que
comprometen el SNC dependiendo de su tipo de inmunosupresión, el tipo de neoplasia
de base y los esquemas de tratamiento a los cuales han sido sometidos.
Las imágenes y el LCR son útiles para el diagnóstico etiológico, el cultivo no es la única
herramienta de utilidad a la hora del abordaje y actualmente se cuentan con métodos
diagnósticos que mejoran el rendimiento para cada patógeno específico, suAriza Varón, Michael Andrés 73
implementación y uso deben ser una prioridad. La mortalidad de estos pacientes es
elevada y su discapacidad importante, un tratamiento oportuno con regímenes de
tratamiento adecuados, sea de manera empírica o dirigida para el agente infeccioso
más probable, puede resultar en la reducción de la tasa de mortalidad y discapacidad
actual.
9.2 Recomendaciones
• Se debe hacer uso de otras herramientas diagnósticas además del cultivo para
llegar al agente etiológico específico y poder dar un tratamiento dirigido. El uso
de lactato, por ejemplo, es de utilidad diagnóstica y su frecuencia de uso podría
aumentar al igual que el uso de la relación de glucosa sérica/LCR.
• Un protocolo de investigación prospectivo que incluya las variables expuestas
en este trabajo con el fin de establecer relaciones causales es una
recomendación al futuro. Continuar con esta línea de investigación permitirá
establecer protocolos institucionales y nacionales para el manejo de estas
condiciones en pacientes con neoplasia activa además de poder establecer con
mayor efectividad tratamientos empíricos que permitan reducir la mortalidad.
• Se hace necesario un aumento de la muestra recolectada por medio de
ampliación del tiempo o la inscripción de otros centros participantes con un
volumen adecuado de pacientes oncológicos y que tengan los medios
diagnósticos para realizar los estudios.Bibliografía
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10. Anexo A: Formato de recolección
Caracterización demográfica, clínica y hallazgos en el LCR en infecciones de Sistema Nervioso Central de
pacientes con inmunosupresión asociada a neoplasias sólidas o hematológicas en el Instituto Nacional de
Cancerología en el periodo 2015 – 2020. Un estudio descriptivo y retrospectivo.
FORMATO DE RECOLECCIÓN DE DATOS
I. VARIABLES DEMOGRÁFICAS
1. Secuencia: 2. Edad: 5. Escolaridad: Analfabeta ☐
_________________ _____________________ Primaria incompleta ☐
4. Estado civil: Soltero ☐ Primaria completa ☐
3. Sexo:
Unión libre ☐ Secundaria incompleta ☐
Casado ☐ Secundaria completa ☐
Hombre ☐
Separado ☐ Universitario ☐
Mujer ☐
Viudo ☐ Postgrado ☐
6. Departamento de residencia:
__________________________________________________________________________
8. Estrado socioeconómico:
7. Municipio de residencia: 1-2 ☐
__________________________ 3-4 ☐
5-6 ☐
II. VARIABLES CLINICAS ONCOLÓGICAS
12. Estadio al
11.1 diagnóstico
Trasplante de hematopoyético
células Novó ☐
11. Tipo de
progenitoras: Recaída ☐
Neoplasia:
Si ☐ Progresión ☐
10. Fecha del diagnóstico Órgano sólido N o ☐ Paliativo ☐
9. Diagnostico oncológico: ☐ Remisión ☐
oncológico:
13. Estadio al
Células diagnóstico órgano
__________________ hematopoyéticas 1 1.2. solido:
☐ Trasplante de I ☐
órgano
IIA ☐
sólido:
IIB ☐
Si ☐
IIIA ☐
No ☐
IIIB ☐
IV ☐Ariza Varón, Michael Andrés 89
14. Neoplasia intracraneal: 15. Metástasis intracraneal: 16. Intervención neuroquirúrgica:
Sí ☐ No ☐ Sí ☐ No ☐ Sí ☐ No ☐
17.1. Tipo de quimioterapia:
17. Quimioterapia: Si ☐ No ☐
__________________________________
18. Radioterapia: 18.1. Última radioterapia:
17.2. Ultima quimioterapia: Si: ☐ No: ☐
0 ☐
19. Inmunosupresores: Si ☐ No ☐ 1 ☐
2 ☐
20. ECOG:
3 ☐
19.1. Tipo de inmunosupresor:
4 ☐
_______________________
5 ☐
III. VARIABLES CLÍNICAS NEUROLÓGICAS
Asintomático ☐ 22. Fiebre: 23. Cefalea:
Meningitis ☐ Si: ☐ No: ☐ Si: ☐ No: ☐
21. Síndrome clínico: Meningoencefalitis ☐ 24. Convulsiones: 25. Focalización:
Absceso ☐ Si: ☐ No: ☐ Si: ☐ No: ☐
Medular ☐ 26. Alteración de la conciencia: Si: ☐ No: ☐
27. Fotofobia: 28. Signos meníngeos:
29. Rigidez nucal: Si: ☐ No: ☐
Si: ☐ No: ☐ Si: ☐ No: ☐
IV. PARACLÍNICOS
Coloración de Gram ☐
30. Fecha del
diagnóstico de neuro 31. Cultivo: PCR para virus ☐
infección: PCR para Mycobacterium ☐
Negativo: ☐ Positivo: ☐ Tinta China ☐
Antígeno para Criptococo ☐
33. Examen VDRL o RPR para Sífilis ☐
diagnóstico
Anticuerpos ☐
32. Agente infeccioso: diferente al
Microscopia directa ☐
cultivo:
Antígenos bacterianos ☐
___________________________________________ Otros:
35. Leucocitos en LCR:
Bacteriana aguda ☐
36. Neutrófilos en LCR:
Bacteriana crónica ☐
34. Tipo de neuro 37. Linfocitos en LCR:
Viral ☐
infección:
38. Proteínas en LCR:
Hongos ☐
39. Glucosa en LCR:
Parasitaria ☐
40. Relación glucosa sérica/Glucosa en LCR: 41. Lactato en LCR:
________________________________ ________________________________
42. Resonancia: 43. Tomografía:
V. TRATAMIENTO
45. Fecha de 46. Fecha de 47. Días de
44. Tratamiento inicio: finalización: tratamiento:
_____________________________________90 Neuroinfección en el paciente oncológico. INC:2010-2020
VI. DESENLACES
48. Fecha de ingreso: 49. Fecha de egreso: 50. Seguimiento al día 30: 51. Mortalidad: Si: ☐
No: ☐
Vivo: ☐ Muerto: ☐
Absceso ☐ Física ☐
Trombosis venosa ☐ Cognitiva ☐
52. Complicaciones: 53. Secuelas:
Hidrocefalia ☐ Lenguaje ☐
Herniación cerebral ☐ Epilepsia ☐
VII. DATOS DE DILIGENCIAMIENTO
54. Iniciales de quien diligencia el formulario: ________________
55. Fecha del diligenciamiento:
_______________________________
56. Firma |
Castellanos Lorduy, Héctor José | Cardona Salazar, Marcela | 2022-02-01 | La dermatitis atópica es una enfermedad inmunomediada cada vez más estudiada. El objetivo de este estudio es identificar los criterios diagnósticos, las escalas de clinimetría, los tratamientos de preferencia. Además, las causas de elección y cambio de terapia y el tiempo de espera para ver la respuesta terapéutica. Es un estudio observacional, descriptivo de corte transversal. Se hizo por medio de una encuesta virtual distribuida durante actividades académicas, previa realización de prueba piloto. Se encuestaron 68 dermatólogos, el 29.3% basa el diagnóstico según la clínica, seguido de los criterios de Hanifin y Rajka (23.08%). Las escalas clínimétricas más usadas son DLQI, EASI, y valoración clínica (29.85%). La primera línea terapéutica para la enfermedad leve son corticoesteroides de mediana potencia (52.31%). En segunda línea prefieren cambio de potencia del corticoesteroide (38.46%). Las principales causas de iniciar terapia sistémica son: 1. la clínica severa y 2. alteración severa de la calidad de vida. Para elegir terapia sistémica se tiene en cuenta la severidad clínica y la eficacia del medicamento según literatura. En la DA moderada-severa la primera opción es fototerapia (59.38%) y corticoesteroides sistémicos (25%). Como segunda opción ciclosporina (25%), fototerapia (18.75%), azatioprina (18.75%). Conclusiones: es el primer estudio en Latinoamérica al respecto. Se encontró que no hay consenso sobre el diagnóstico y manejo de la enfermedad. En algunos casos no se está esperando el tiempo necesario para ver una respuesta clínica. Aporta información única sobre el tratamiento de dermatitis atópica y sugiere realizar actividades académicas para unificar conceptos entre especialistas. (Texto tomado de la fuente). | Encuesta a dermatólogos en Colombia: diagnóstico y tratamientos de preferencia en pacientes con dermatitis atópica | Bogotá - Medicina - Especialidad en Dermatología | Facultad de Medicina | Encuesta a dermatólogos en Colombia:
diagnóstico y tratamientos de preferencia en
pacientes con dermatitis atópica
Marcela Cardona Salazar
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Medicina interna - dermatología
Bogotá, Colombia
2022Encuesta a dermatólogos en Colombia:
diagnóstico y tratamientos de preferencia en
pacientes con dermatitis atópica
Marcela Cardona Salazar
Tesis de investigación presentado como requisito parcial para optar al título de:
Dermatóloga
Director (a):
Doctor Héctor José Castellanos Lorduy
Codirectores:
Doctora Carolina Ivette Cortés Correa
Doctor Elkin Peñaranda
Línea de Investigación:
Enfermedades autoinmunes de la piel
Grupo de Investigación:
Der+
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Medicina interna - dermatología
Bogotá, Colombia
2022Dedicatoria
A Dios por su fidelidad y respaldo en todo el camino.
A mi familia por el amor y apoyo incondicional.
A mis docentes por su paciencia y dedicación en la academia.Declaración de obra original
Yo declaro lo siguiente:
He leído el Acuerdo 035 de 2003 del Consejo Académico de la Universidad
Nacional. «Reglamento sobre propiedad intelectual» y la Normatividad Nacional
relacionada al respeto de los derechos de autor. Esta disertación representa mi
trabajo original, excepto donde he reconocido las ideas, las palabras, o materiales
de otros autores.
Cuando se han presentado ideas o palabras de otros autores en esta disertación,
he realizado su respectivo reconocimiento aplicando correctamente los esquemas
de citas y referencias bibliográficas en el estilo requerido.
He obtenido el permiso del autor o editor para incluir cualquier material con
derechos de autor (por ejemplo, tablas, figuras, instrumentos de encuesta o
grandes porciones de texto).
Por último, he sometido esta disertación a la herramienta de integridad académica,
definida por la universidad.
________________________________
Marcela Cardona Salazar
31/01/2022Resumen
ENCUESTA A DERMATÓLOGOS EN COLOMBIA: DIAGNÓSTICO Y
TRATAMIENTOS DE PREFERENCIA EN PACIENTES CON DERMATITIS
ATÓPICA
*Descripción:
La dermatitis atópica es una enfermedad inmunomediada cada vez más
estudiada. El objetivo de este estudio es identificar los criterios diagnósticos, las
escalas de clinimetría, los tratamientos de preferencia. Además, las causas de
elección y cambio de terapia y el tiempo de espera para ver la respuesta
terapéutica.
Es un estudio observacional, descriptivo de corte transversal. Se hizo por medio
de una encuesta virtual distribuida durante actividades académicas, previa
realización de prueba piloto.
Se encuestaron 68 dermatólogos, el 29.3% basa el diagnóstico según la clínica,
seguido de los criterios de Hanifin y Rajka (23.08%). Las escalas clínimétricas más
usadas son DLQI, EASI, y valoración clínica (29.85%). La primera línea
terapéutica para la enfermedad leve son corticoesteroides de mediana potencia
(52.31%). En segunda línea prefieren cambio de potencia del corticoesteroide
(38.46%). Las principales causas de iniciar terapia sistémica son: 1. la clínica
severa y 2. alteración severa de la calidad de vida. Para elegir terapia sistémica
se tiene en cuenta la severidad clínica y la eficacia del medicamento según
literatura. En la DA moderada-severa la primera opción es fototerapia (59.38%) y
corticoesteroides sistémicos (25%). Como segunda opción ciclosporina (25%),
fototerapia (18.75%), azatioprina (18.75%).
Conclusiones: es el primer estudio en Latinoamérica al respecto. Se encontró que
no hay consenso sobre el diagnóstico y manejo de la enfermedad. En algunos
casos no se está esperando el tiempo necesario para ver una respuesta clínica.
Aporta información única sobre el tratamiento de dermatitis atópica y sugiere
realizar actividades académicas para unificar conceptos entre especialistas.
Palabras clave: dermatitis atópica, encuesta, opciones terapéuticas, criterios
diagnósticos, adultos.Abstract
Survey of dermatologists in Colombia: diagnosis and preferred treatments in
patients with atopic dermatitis
*Description:
Atopic dermatitis is an increasingly studied immune-mediated disease. The
objective of this study is to identify the diagnostic criteria, the clinimetry scales, the
preferred treatments, the causes of selection and change of therapy and the
waiting time to see the therapeutic response.
It is an observational, descriptive cross-sectional study. It was done through a
virtual survey distributed during academic activities, after carrying out a pilot test.
A total of 68 dermatologists were surveyed, 29.3% based the diagnosis on the
clinic, followed by the Hanifin and Rajka criteria (23.08%). The most used
clinimetric scales are DLQI, EASI, and clinical assessment (29.85%). The first-line
treatment for mild disease is corticosteroids of medium potency (52.31%). For
second-line treatment, they prefer a change in corticosteroid potency (38.46%).
The main causes of starting systemic therapy are: 1. severe clinical symptoms and
2. severe quality of life impairment. To choose systemic therapy, the clinical
severity and the efficacy of the drug according to the literature are taken into
account. In moderate-severe AD, the first-line traetment is phototherapy (59.38%)
and systemic corticosteroids (25%). As a second option, cyclosporine (25%),
phototherapy (18.75%) and azathioprine (18.75%).
Conclusions: it is the first study in Latin America in this regard. We find there is no
consensus on the diagnosis and management of the disease. In some cases, they
are not waiting long enough to see a clinical response. It provides unique
information on the treatment of atopic dermatitis and suggests carrying out
academic activities to unify concepts among specialists.
Keywords: atopic dermatitis, survey, therapeutic options, diagnostic criteria,
adults.Contenido
INTRODUCCIÓN ................................................................................................................................. 11
PROBLEMA DE INVESTIGACIÓN ........................................................................................................ 12
PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN ......................................................................................................... 13
JUSTIFICACION .................................................................................................................................. 14
OBJETIVOS ......................................................................................................................................... 15
GENERAL ........................................................................................................................................ 15
ESPECÍFICOS .................................................................................................................................. 15
MARCO TEÓRICO ............................................................................................................................... 16
Epidemiología ................................................................................................................................ 16
Fisiopatología ................................................................................................................................ 16
Alteración en la barrera cutánea, composición lipídica y microbioma ..................................... 18
Desregulación inmune............................................................................................................... 18
Fase aguda vs crónica ................................................................................................................ 19
Dermatitis atópica intrínseca vs extrínseca .............................................................................. 19
Endotipos y fenotipos según etnias .......................................................................................... 20
Comorbilidades ............................................................................................................................. 20
Clínica ............................................................................................................................................ 21
Diagnóstico .................................................................................................................................... 23
Criterios de Hanifin y Rajka (Criterios de HR) ............................................................................ 23
Criterios del Grupo de Trabajo para el Diagnóstico de Dermatitis Atópica del Reino Unido ... 24
Criterios de La Academia Americana de Dermatología ............................................................ 24
Clinimetría ..................................................................................................................................... 27
Tratamiento ................................................................................................................................... 28
Medidas básicas ........................................................................................................................ 28
Tratamiento antiinflamatorio tópico ........................................................................................ 29
Fototerapia ................................................................................................................................ 30
Tratamiento sistémico............................................................................................................... 31
Estudios sobre tratamiento de dermatitis atópica en la práctica clínica .................................. 34
DISEÑO METODOLÓGICO .................................................................................................................. 35
TIPO DE ESTUDIO .......................................................................................................................... 35CÁLCULO DE LA MUESTRA ............................................................................................................ 35
CRITERIOS DE INCLUSIÓN .............................................................................................................. 35
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN ............................................................................................................. 35
METODOLOGÍA DEL ESTUDIO ....................................................................................................... 35
PLAN DE ANÁLISIS ......................................................................................................................... 36
ASPECTOS ÉTICOS .............................................................................................................................. 37
RESULTADOS ..................................................................................................................................... 38
VARIABLES SOCIODEMOGRÁFICAS ............................................................................................... 38
Tabla 1. Número de años ejerciendo cómo especialista en dermatología ............................... 38
Tabla 2. Departamento del país donde realiza la mayor parte de su consulta dermatológica 39
Tabla 3. Régimen del sistema de salud al que pertenece la mayor parte de los pacientes
adultos (edad ≥ a 18 años) con diagnóstico de dermatitis atópica que atiende en su consulta.
................................................................................................................................................... 40
PREFERENCIA DE CRITERIOS DIAGNÓSTICOS ................................................................................ 40
Tabla 4. Para realizar el diagnóstico de Dermatitis atópica en pacientes adultos ¿Qué criterios
prefiere emplear? ...................................................................................................................... 40
PREFERENCIA DE ESCALAS DE CLINIMETRÍA ................................................................................. 41
Tabla 5. Durante la atención del paciente adulto con diagnóstico de dermatitis atópica ¿Qué
escalas de clinimetría prefiere usar? ......................................................................................... 41
PREFERENCIA TERAPEUTICA DE PRIMERA LÍNEA .......................................................................... 41
Dermatitis atópica leve ............................................................................................................. 41
Tabla 6. Para el tratamiento de primera línea del paciente adulto con diagnóstico de
dermatitis atópica leve ¿Cuáles son las dos opciones de terapia tópica de su preferencia?
Primera opción. ......................................................................................................................... 42
Tabla 7. Para el tratamiento de primera línea del paciente adulto con diagnóstico de
dermatitis atópica leve ¿Cuáles son las dos opciones de terapia tópica de su preferencia?
Segunda opción. ........................................................................................................................ 42
Tabla 8. Durante la terapia tópica exclusiva del paciente adulto con diagnóstico de dermatitis
atópica ¿En cuánto tiempo espera ver un cambio clínico significativo para considerar realizar
cambio de terapia? (sin incluir terapia proactiva). ................................................................... 42
Tabla 9. En el paciente adulto con diagnóstico de dermatitis atópica leve sin mejoría a la
terapia tópica de primera línea ¿Cuáles son las dos opciones de terapia de segunda línea de
su preferencia? Primera opción ................................................................................................ 43
Tabla 10. En el paciente adulto con diagnóstico de dermatitis atópica leve sin mejoría a la
terapia tópica de primera línea ¿Cuáles son las dos opciones de terapia de segunda línea de
su preferencia? Segunda opción ............................................................................................... 43
Dermatitis atópica moderada a severa ..................................................................................... 43Tabla 11. ¿En su consulta atiende pacientes adultos con diagnóstico de dermatitis atópica
moderada a severa? .................................................................................................................. 43
Tabla 12. Durante la atención del paciente adulto con diagnóstico de dermatitis atópica ¿En
qué casos considera el uso de medicamentos sistémicos no biológicos? mencione los 3 que
considere más importantes. Caso 1 .......................................................................................... 44
Tabla 13. Durante la atención del paciente adulto con diagnóstico de dermatitis atópica ¿En
qué casos considera el uso de medicamentos sistémicos no biológicos? mencione los 3 que
considere más importantes. Caso 2 .......................................................................................... 44
Tabla 14. Durante la atención del paciente adulto con diagnóstico de dermatitis atópica ¿En
qué casos considera el uso de medicamentos sistémicos no biológicos? mencione los 3 que
considere más importantes. Caso 3 .......................................................................................... 44
Tabla 15. Durante el tratamiento del paciente adulto con diagnóstico de dermatitis atópica
¿Qué factores tiene en consideración al momento de elegir un tratamiento sistémico?
mencione los 3 que considere más importantes. Primera opción............................................ 45
Tabla 16. Durante el tratamiento del paciente adulto con diagnóstico de dermatitis atópica
¿Qué factores tiene en consideración al momento de elegir un tratamiento sistémico?
mencione los 3 que considere más importantes. Segunda opción .......................................... 45
Tabla 17. Durante el tratamiento del paciente adulto con diagnóstico de dermatitis atópica
¿Qué factores tiene en consideración al momento de elegir un tratamiento sistémico?
mencione los 3 que considere más importantes. Tercera opción ............................................ 46
Tabla 18. Durante la atención del paciente adulto con diagnóstico de dermatitis atópica
moderada a severa ¿Cuáles son las dos terapias de su preferencia? Primera opción ............. 46
Tabla 19. Durante la atención del paciente adulto con diagnóstico de dermatitis atópica
moderada a severa ¿Cuáles son las dos terapias de su preferencia? Segunda opción ............ 47
Tabla 20. Durante la atención del paciente adulto con diagnóstico de dermatitis atópica
severa ¿Qué factores tiene en consideración al momento de considerar el cambio de un
tratamiento sistémico no biológico a un tratamiento sistémico biológico? mencione los que
considere más importantes. Primer Factor .............................................................................. 48
Tabla 21. Durante la atención del paciente adulto con diagnóstico de dermatitis atópica
severa ¿Qué factores tiene en consideración al momento de considerar el cambio de un
tratamiento sistémico no biológico a un tratamiento sistémico biológico? mencione los 3 que
considere más importantes. Segundo Factor........................................................................... 48
DISCUSIÓN ......................................................................................................................................... 50
DATOS SOCIODEMOGRÁFICOS...................................................................................................... 50
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS ............................................................................................................ 51
ESCALAS DE CLINIMETRÍA ............................................................................................................. 52
PREFERENCIAS TERAPEUTICAS ...................................................................................................... 52
Dermatitis atópica leve ............................................................................................................. 52
Dermatitis atópica moderada a severa ..................................................................................... 54CONCLUSIONES ................................................................................................................................. 58
ANEXOS ............................................................................................................................................. 60
Anexo 1 .......................................................................................................................................... 60
Anexo 2. Encabezado de la encuesta que incluye consentimiento informado. ........................... 67
BIBLIOGRAFÍA .................................................................................................................................... 68INTRODUCCIÓN
La dermatitis atópica es una enfermedad cutánea crónica y recurrente que se
caracteriza por lesiones eczematosas e intensamente pruriginosas en
distribuciones características según la edad. Compromete niños y adultos y puede
generar gran compromiso de la calidad de vida por lo que requiere tratamiento a
largo plazo y cambios en el estilo de vida. Hay múltiples opciones terapéuticas
según la severidad del cuadro; desde medicamentos tópicos, fototerapia,
medicamentos sistémicos no biológicos y biológicos. Cada uno de ellos tiene
indicaciones, contraindicaciones y tiempo esperado de acción los cuales deben
ser tenidos en cuenta para elegir la terapia de inicio, de mantenimiento y definir la
falta de respuesta ante un fármaco. Ante este panorama, se han creado diferentes
guías nacionales e internacionales que buscan apoyar la toma de decisiones del
clínico para aprovechar adecuadamente la escalera terapéutica y beneficiar al
paciente.
En este trabajo se busca identificar las preferencias de los dermatólogos en
Colombia al elegir el tratamiento para pacientes adultos con dermatitis atópica e
identificar causas de cambio de terapia, orden de priorización de estos, y barreras
generadas en el sistema que rodea al paciente para alcanzar una respuesta
clínica esperada.PROBLEMA DE INVESTIGACIÓN
Existen numerosos criterios diagnósticos para la dermatitis atópica, algunos
extensos que limitan su uso en la práctica diaria y asimismo hay diferentes escalas
clinimétricas que permiten definir el tipo de tratamiento requerido, pero necesarios
para objetivar la evolución en el tiempo. Cada terapia tiene indicaciones y tiempos
de acción diferentes que deben ser conocidos por el dermatólogo.
En Colombia no existe información sobre los criterios diagnósticos, las escalas de
clinimetría y el tratamiento que prefieren los dermatólogos en pacientes adultos
con dermatitis atópica en la práctica clínica real y la aplicación de las
recomendaciones de las guías nacionales e internacionales. Por lo que
consideramos de impacto poder conocer las preferencias en la atención de
pacientes adultos con diagnóstico de dermatitis atópica respecto a los criterios
diagnósticos, escalas de clinimetría y tratamientos.PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN
¿Cuáles son los criterios diagnósticos, las escalas de clinimetría y los tratamientos
de preferencia para pacientes adultos (con edad mayor o igual a 18 años) con
dermatitis atópica por parte de dermatólogos en Colombia en el año 2021?JUSTIFICACION
La dermatitis atópica es una enfermedad crónica e inflamatoria de la piel, que
presenta placas de eczema y prurito en pliegues, cara, manos, entre otros. Su
prevalencia viene en aumento, y aunque inicialmente se creía que era una
patología casi exclusiva de los niños, ahora se sabe que puede permanecer hasta
la edad adulta o iniciar de novo. Tiene un componente genético importante que,
asociado a disfunción de la barrera cutánea, lleva al desarrollo de placas
eritemato-descamativas en zonas características según la edad y acompañadas
por prurito cómo síntoma cardinal (1). Al ser una enfermedad crónica y recurrente
que puede llegar a comprometer la calidad de vida. Se han desarrollado guías de
práctica clínica a nivel mundial y nacional las cuales buscan que se tomen las
decisiones acertadas según el escenario. Esto no siempre se cumple debido a que
la decisión sobre el tratamiento está influenciado por la experiencia del médico
tratante y de las diferentes condiciones clínicas y sociales de cada paciente que
pueden no estar contempladas en las guías (2).
El estudio busca conocer las preferencias en la atención de pacientes adultos con
diagnóstico de dermatitis atópica respecto a los criterios diagnósticos, escalas de
clinimetría y tratamientos en la práctica clínica actual de especialistas en el país,
permitirá dar cuenta de la existencia de variabilidad clínica, la necesidad de
implementar estrategias de educación con el fin de mejorar el cumplimiento a las
recomendaciones dadas en guías de práctica clínica, plantear la necesidad de
actualizar dichas recomendaciones.
Por lo que este estudio de características descriptivas podrá ser el origen de
hipótesis para futuros estudios.OBJETIVOS
GENERAL
Describir las preferencias de los especialistas en dermatología que ejercen
actualmente en el país respecto a los criterios diagnósticos, las escalas de
clinimetría y tratamientos empleados en pacientes adultos (con edad mayor o igual
a 18 años) con dermatitis atópica.
ESPECÍFICOS
1. Realizar una caracterización sociodemográfica de los especialistas en
dermatología del país (años cómo especialista en dermatología, departamento
del país donde realiza consulta, atención actual a pacientes con dermatitis
atópica, el régimen en que con más frecuencia atienden pacientes con
dermatitis atópica).
2. Describir los criterios diagnósticos para dermatitis atópica en adultos
empleados con mayor frecuencia en la práctica clínica actual por especialistas
en dermatología en el país.
3. Describir las escalas de clinimetría para dermatitis atópica en adultos
empleados con mayor frecuencia en la práctica clínica actual por especialistas
en dermatología en el país.
4. Describir los tratamientos empleados con mayor frecuencia como primera línea
en la práctica clínica actual por especialistas en dermatología en el país para el
manejo de la dermatitis atópica en adultos.
5. Describir los tratamientos empleados con mayor frecuencia ante el fracaso o
progresión de la enfermedad, en la práctica clínica actual por especialistas en
dermatología en el país para el manejo de la dermatitis atópica en adultos.
6. Describir los factores para la elección y cambios de tratamiento por parte de
especialistas en dermatólogos en Colombia para el manejo de pacientes con
dermatitis atópica en adultos.MARCO TEÓRICO
La dermatitis atópica (DA) es una enfermedad inflamatoria crónica de la piel que
afecta gente de todas las razas y edades, se caracteriza por presentar placas
eritematosas y descamativas (eczematosas) asociadas a prurito (1).
Epidemiología
Es una enfermedad inflamatorias de la piel que afecta aproximadamente 13-30%
de niños y 3-10% de adultos en Estados Unidos (3)(4). Según encuestas, entre el
10-20% de adultos con DA cursan con enfermedad severa (1). La estadística
estimada mundial muestra que la prevalencia ha aumentado en las últimas
décadas en países industrializados (5). La incidencia en adultos mayores es
menor pero aun así viene en aumento (6).
El 80-90% de los casos son diagnosticados antes de los 5 años de vida y con
frecuencia es la primera enfermedad atópica que aparece, posterior a la cual se
pueden desarrollar la rinitis alérgica y/o el asma (5). Aproximadamente 53% de
casos resuelven antes de los 16 años. Del 9-24% de casos iniciarán de novo en la
adultez con un pico de incidencia entre los 20 y 40 años. Entre 20 y 30%
persistirán en la edad adulta, y 12.2% recurrirán después de haber presentado una
resolución aparentemente completa de la enfermedad (6).
En Colombia se describen prevalencias entre 5.7% y 16.1% que varía según la
ciudad. Además de una relación 2.5 a 9 veces mayor en el sexo masculino que en
el femenino (7).
Fisiopatología
Su etiología es multifactorial, interactúan factores genéticos, inmunológicos y
ambientales. La exposición a productos exógenos, la alteración de barrera
cutánea adquirida o heredada y la disregulación inmune en una persona con
predisposición genética lleva a manifestaciones clínicas de la enfermedad (5).Predisposición genética
La primera mutación genética descubierta, y hasta ahora el factor de riesgo
genético más importante en la población europea y asiática, es la mutación por
pérdida de función del gen FLG. Este gen se encarga de la producción de la
profilagrina que está compuesta por unidades repetidas de filagrina (FLG), se
encuentra guardada en gránulos de queratohialina de los queratinocitos del estrato
granuloso. Más adelante la FLG se cliva generando agregación de filamentos de
queratina y contribuyendo al aplanamiento de los corneocitos (8)(9). Además, su
degradación vía proteasas como caspasa-14, calpaina-1 e hidrolasa de bleomicina
degradan la filagrina en aminoácidos incluyendo histidina y glutamina que
posteriormente se metabolizan en ácido urocánico y ácido carboxilico-5-
pirrolidona, conocidos como el ¨factor humectante natural¨, que ayudan a la
acidificación del estrato córneo y a la protección contra radiación ultravioleta
(RUV). Esta acidificación favorece un ambiente adecuado para la formación de
ceramidas que son importantes en la composición de la matriz lipídica
intercelular(9).
Por lo tanto la mutación del gen FLG lleva a menor número de gránulos de
queratohialina, menos filagrina, y menos productos de su degradación, afectando
la acidificación del estrato córneo por la vía clásica previamente descrita, altera la
morfología de los corneocitos, no favorece el ambiente adecuado para la
producción de ceramidas, favoreciendo mayor exposición de microrganismos y
alérgenos a la piel(9). La penetrancia de la mutación es aproximadamente 40%
cuando hay un solo alelo afectado y 90% cuando dos alelos están mutados (10).
Los niños africanos y afroamericanos con dermatitis atópica no presentan con
tanta frecuencia la mutación por perdida de función de FLG, se ha planteado que
ellos pueden tener mutación del gen FLG2 que tiene una función similar a la
filagrina (9). Otros genes implicados son SPRR3, SPINK5, CLDN1, TMEM79 (8).Alteración en la barrera cutánea, composición lipídica y microbioma
Los cambios en la composición de lípidos del espacio intercelular en la capa
córnea hacen parte de la fisiopatología de la enfermedad. Normalmente los
cuerpos lamelares de los queratinocitos de la capa espinosa y granulosa
contienen lípidos importantes para la formación del estrato córneo previniendo la
pérdida excesiva de agua corporal e impidiendo la entrada de compuestos
externos (11). Su contenido es vertido al espacio extracelular de la capa córnea
donde se unen de manera termino-terminal entre ellas para formar hojas
alargadas de lípidos que rodean a los corneocitos. La composición de esta matriz
lipídica está en una relación 1:1:1 en radio molar de ceramidas, colesterol y ácidos
grasos libres principalmente saturados de cadena muy larga (11). Cualquier
cambio en la proporción de estos lípidos genera alteración de la barrera cutánea.
La piel lesional y no lesional de pacientes con dermatitis atópica tienen
disminución de estos lípidos, aumentando la permeabilidad del estrato córneo, la
pérdida transepidérmica de agua, y facilitando la entrada de alérgenos y
microorganismos. También tienen disminución de péptidos antimicrobianos
(algunos producidos en los cuerpos lamelares) como catelicidinas (LL-37) y beta-
defensinas, disminución de la variedad de la diversidad del microbioma y aumento
de la presencia de Staphylococcus, principalmente S. aureus que coloniza
coloniza al 90% de los pacientes con dermatitis atópica, además de disminución
de Streptococcus, Propinibacterium y Acinetobacter los cuales se restablecen al
dar tratamiento y disminuir el eczema (8)(12). La presencia de S. aureus
predomina en pacientes con enfermedad más severa y juega un papel importante
en el desarrollo de exacerbaciones, mientras que el S. epidermidis predomina en
enfermedad menos severa(12).
Desregulación inmune
Los queratinocitos responden a dos tipos de estímulos: a los factores externos
(defecto de barrera, proteasas, toxinas, estrés físico, hongos, S. aureus) y a los
factores internos (IL4, IL13, IL31) lo que lleva a un asa de coestimulación entre
células epiteliales y sistema inmune (13).La disfunción en la barrera cutánea por los cambios descritos y por el rascado
permite la entrada de antígenos. No se sabe exactamente por qué predomina la
respuesta tipo 2 pero se plantea una combinación de factores que, ante la
exposición a alérgenos, proteasas o agentes infecciosos, estimula a las células
epiteliales para liberar citoquinas tipo 2 como la linfopoyetina tímica estromal
(TSLP), IL33, factor estimulante de colonias-granulocitos macrófagos (GM-CSF) e
IL25; esto activa basófilos, células linfoides innatas tipo 2 (ILC2), células
dendríticas e inducen producción de más citoquinas tipo 2 (13)(8).
Las células presentadoras de antígeno (CPA) promueven el desarrollo de linfocitos
T helper 2 (LTh2) a partir de LT vírgenes. Los LTh2 producen IL4 que hace
regulación a la baja de la respuesta inmune tipo 1 y apoya al cambio de
inmunoglobulina por parte de los linfocitos B (LB) para que sea tipo IgE (14).
También producen IL13, ambas interleucinas comparten la subunidad IL4Rα de su
receptor y generan reducción de la expresión de moléculas requeridas para la
cornificación ( ejemplo: FLG, involucrina y loricrina) y producción de cuerpos
lamelares; pueden inducir la producción de calicreína por parte de los
queratinocitos promoviendo la descamación de corneocitos y empeorando la
pérdida transepidérmica de agua (14).
Fase aguda vs crónica
La dermatitis atópica es una enfermedad dinámica en el tiempo. Se ha encontrado
que en la fase aguda predomina la respuesta Th2, Th22 y Th17. Mientras que en
la fase crónica hay polarización hacia la respuesta Th1, Th2 y Th22 con aumento
de producción de Interferón gamma (IFNg), remodelación tisular y fibrosis (14)(15).
Dermatitis atópica intrínseca vs extrínseca
El fenotipo extrínseco es el clásico y más frecuente (80%), donde hay una alta
tasa de mutación del gen FLG, antecedente personal o familiar de atopia, niveles
elevados de eosinófilos e IgE, y tienen mayor respuesta inmune tipo 2 (16).
Mientras que el fenotipo intrínseco es el 20% de los casos, predomina en mujeres
en la edad adulta, no presentan mutación del gen FLG, la barrera cutánea no está
tan afectada, no tienen aumento de la IgE y no se asocian a atopia. Tienen mayorrespuesta inmune tipo Th1, Th17 y Th22, y comparten algunas vías en común con
la psoriasis como la IL22, IL36, IL36RN, CCL20 (16).
Endotipos y fenotipos según etnias
Los asiáticos tienen mayor cantidad de interleucinas tipo Th17 cómo la IL17A, IL19
y CCL20, tienen mayor hiperplasia epidérmica y paraqueratosis a la histología;
también tienen mayor cantidad de IL22 comparados con los europeos. Su función
de barrera no está tan afectada cómo los europeos, y tienen menor expresión de
citoquinas Th1 (16).
Los europeos no tienen activación de linfocitos Th17 pero si de LTh1. Los chinos
tienen alta expresión de citoquinas Th2, Th17/IL23 y Th17/Th22 (16).
Los afroamericanos tienen alta incidencia de dermatitis atópica con poca mutación
de FLG, mayor respuesta Th2 y Th22, esta última se asocia a más
hiperqueratosis, hiperplasia, proliferación de queratinocitos generando una
limitada respuesta al tratamiento (16).
Comorbilidades
Las comorbilidades más asociadas son las otras patologías atópicas: asma y rinitis
alérgica. El desarrollo de estas enfermedades en un orden específico se conoce
como marcha atópica, donde se desarrolla primero la dermatitis atópica,
posteriormente el asma y finalmente la rinitis alérgica. Se han realizado múltiples
estudios para confirmar la asociación entre estas enfermedades y algunos
sugieren una posible asociación entre dermatitis atópica de inicio antes del año y
medio de edad y asma con un OR 2.4, y de dermatitis atópica y rinitis alérgica a
los 12 años con un OR 4.32. Otros estudios no han encontrado asociación
suficiente sobre todo al aplicar criterios diagnósticos estrictos para las patologías
(17).
Se plantea que se ha sobreestimado la prevalencia y subestimando la complejidad
de la marcha atópica. Al hablar de la marcha atópica como el desarrollo de las 3
enfermedades, solo el 3.1% de pacientes la desarrollará mientras que si seincluyen pacientes con dermatitis atópica que desarrollen cualquiera de las otras
dos enfermedades este porcentaje aumenta a 10.5% (17).
Hay algunas características de los pacientes con dermatitis atópica que acarrean
más riesgo para desarrollar asma, entre esos se encuentran tener dermatitis
atópica extrínseca, inicio antes de los 2 años de edad, enfermedad moderada a
severa, que persista por más de tres años y tener mutaciones genéticas de FLG y
TSLP (17).
Algunos grupos incluyen la alergia alimentaria dentro de la marcha atópica, esta
puede ocurrir después de la dermatitis atópica y antes del asma. Los niños con
dermatitis atópica tienen seis veces más probabilidad de desarrollarla que los
controles sanos (18). Cuando se miden niveles de IgE específica para alimentos
se pueden detectar desde los primeros meses de vida y llegan a un pico en el
primer año de vida. Llama la atención que esto ocurra antes de empezar la
alimentación complementaria, lo que sugiere una sensibilización a los alimentos a
través de la piel inflamada (18). Además, se ha correlacionado el uso de cremas
que contienen maní o trigo con la alergia a estos mismos (18).
También tienen alteraciones del sueño tipo ansiedad para dormir, resistencia para
dormir, parasomnias, somnolencia diurna comparado con controles sanos (19).
Otras enfermedades se han asociado, aunque en múltiples ocasiones el OR
pierde significancia estadística al ajustar los datos con otras variables. Algunas de
estas enfermedades son obesidad, ataques cerebrovasculares, angina,
hipertensión arterial, enfermedad arterial periférica, linfomas (sobre todo linfoma
no Hodgkin en paciente inmunosuprimido), carcinoma basocelular, depresión,
ansiedad, ideación suicida, déficit de atención o hiperactividad, autismo,
conjuntivitis, queratitis, queratocono, entre otros (20).
Clínica
La clínica es altamente variable según la edad, etnia y severidad de la
enfermedad.Se caracteriza por tener exacerbaciones agudas de placas
eritematodescamativas, exudativas y pruriginosas sobre una piel seca (5). Con
frecuencia inician a temprana edad y tienen antecedente personal o familiar de
atopia (asma, rinitis alérgica, dermatitis atópica) (1).
Las lesiones varían según la edad, los lactantes presentan lesiones más agudas
con placas eritematosas y exudativas en mejillas, superficies extensoras de
extremidades y tronco, pero respeta el área del pañal (1). Los niños mayores de 2
años presentan lesiones más localizadas en áreas flexoras como fosas
antecubitales y poplíteas con áreas de liquenificación.
Los adolescentes y adultos tienen también predominio en flexuras, liquenificadas y
excoriadas, pueden tener compromiso de áreas localizadas como manos,
párpados y ¨cabeza y cuello¨, este último también compromete parte superior del
tronco, hombros y cuero cabelludo (1). En el adulto se debe diferenciar el que
debuta en la adultez y el que tiene un curso crónico o recurrente de una dermatitis
atópica de la infancia (6)(21). El que tiene un curso crónico persistente desde la
niñez es el más identificado y son aproximadamente 20-30% de los pacientes con
diagnóstico en edades tempranas, y el que debuta en la adultez es
aproximadamente 18.5% del total de casos de dermatitis atópica aunque es de
diagnóstico más difícil (6)(21). En general no hay diferencia significativa entre la
distribución de las lesiones de ambos grupos pero el segundo se asocia a menos
xerodermia, niveles de IgE normales y menor severidad (21)(22)(16).
Los adultos mayores de 60 años tienden a comprometer más la parte superior del
cuerpo, pero con el signo reverso de eczema liquenificado donde los pliegues no
se afectan, pero si sus alrededores. También pueden presentar eritema facial
refractario al tratamiento, signo de Hartoghe, eczema en el cuello, eczema
numular, eczema tipo prurigo nodular, eritrodermia, y mayor compromiso en
glúteos y genitales (23).Diagnóstico
Hay una amplia lista de criterios diagnósticos, los más mencionados son los de
Hanifin y Rajka de 1980, los del Grupo de Trabajo del Reino Unido de 1994 y los
de la Academia Americana de Dermatología del 2014.
Criterios de Hanifin y Rajka (Criterios de HR) (24)(4)
Requiere la presencia de tres criterios mayores y tres criterios menores.
Criterios mayores (debe haber tres presentes):
• Prurito
• Distribución y morfología típica (liquenificación en flexuras o
linearidad en adultos, compromiso facial y extensor en lactantes y
niños)
• Cuadro crónico o crónicamente recurrente
• Antecedente familiar o personal de atopia (dermatitis atópica, asma,
rinitis alérgica).
Criterios menores (debe haber tres o más presentes):
• Xerosis
• Ictiosis/hiperlinearidad palmar/queratosis pilaris
• Niveles séricos de IgE elevados
• Inicio a edad temprana
• Tendencia a infecciones cutáneas
• Eczema del pezón
• Queilitis
• Conjuntivitis recurrente
• Tendencia a dermatitis no específica de manos o pies
• Edad de inicio temprano
• Reactividad inmediata (tipo I) en pruebas cutáneas
• Pliegue infraorbitario de Dennie-Morgan
• Queratocono• Cataratas anteriores subcapsulares
• Oscurecimiento orbitario
• Eritema facial/palidez facial
• Pliegues anteriores del cuello
• Prurito al sudar
• Intolerancia a la lana y solventes lipídicos
• Acentuación perifolicular
• Intolerancia a alimentos
• Curso influenciado por factores ambientales/emocionales
• Dermografismo blanco/blanqueamiento tardío a agentes colinérgicos.
Criterios del Grupo de Trabajo para el Diagnóstico de Dermatitis Atópica del Reino
Unido (25)
Tiene que estar presente el criterio obligatorio que es una condición pruriginosa en
la piel más tres de los siguientes criterios:
• Historia de compromiso de los pliegues como fosas antecubitales, fosas
poplíteas, delante de los tobillos o alrededor del cuello (incluyendo las
mejillas en los menores de 10 años)
• Una historia personal de asma o fiebre del heno (o historia de
enfermedad atópica en familiar de primer grado en el menor de 4 años)
• Historia de xerodermia generalizada en el último año
• Eczema flexural visible (o eczema que compromete las mejillas/frente y
la parte externa de las extremidades en menores de 4 años)
• Inicio antes de los 2 años (este no aplica si el niño es menor de 4 años).
Criterios de La Academia Americana de Dermatología (26)(10)
Característica esencial (deben estar presentes y son suficientes para el
diagnóstico):• Prurito
• Eczema (agudo, subagudo o crónico)
• Morfología típica y patrón específico para la edad
• Crónico o historia de recurrencia.
Características importantes (visto en la mayoría de los casos, son un
soporte adicional al diagnóstico):
• Edad temprana de inicio
• Atopia
• Historia familiar y/o personal
• Reactividad de inmunoglobulina E
• Xerosis
Características asociadas (ayudan a sugerir el diagnóstico de dermatitis
atópica, pero son muy inespecíficas para ser usadas como definición o
detección de dermatitis atópica en estudios de investigación y
epidemiológicos):
• Respuesta vascular atípica (ejemplo: palidez facial, dermografismo
blanco, blanqueamiento tardío)
• Queratosis pilaris/pitiriasis alba/hiperlinearidad palmar/ictiosis
• Cambios oculares/periorbitales
• Otros hallazgos regionales (ejemplo: cambios priorales/lesiones
periauriculares)
• Acentuación perifolicular/liquenificación/lesiones de prúrigo
Condiciones de exclusión (el diagnóstico de dermatitis atópica depende de
la exclusión de condiciones cómo):
• Escabiosis
• Dermatitis seborreica
• Dermatitis de contacto
• Ictiosis• Linfoma cutáneo de células T
• Psoriasis
• Dermatosis fotosensibles
• Enfermedades por deficiencia inmune
• Otras causas de eritrodermia
Una revisión sistemática del 2018 encontró que se usaron 10 diferentes criterios
diagnósticos entre los estudios aleatorizados controlados publicados del 2007 al
2016. Los criterios diagnósticos más usados fueron los de Hanifin y Rajka (65.4%)
seguidos por los criterios del Reino Unido (14.3%), los japoneses (6.7%), los de la
Academia Americana de Dermatología (6%), y los demás criterios en menor
porcentaje. Los criterios de HR predominaban en Asia, Europa, Norte América,
Australia y Sur América. Esta diferencia podría limitar la interpretación y
comparación de los resultados de los estudios, sin mencionar que muchos de ellos
no especifican qué criterios usaron para la definición de enfermedad (27).
En 2018 se publicó la Guía de práctica clínica (GPC) para el diagnóstico y
tratamiento de la dermatitis atópica en Colombia (28). Se recomienda realizar el
diagnóstico de dermatitis atópica cuando un niño o adulto presenta prurito en la
piel y tres o más de las siguientes:
• Dermatitis evidente en áreas de flexión, como los pliegues antecubitales
o fosas poplíteas. En niños menores de 24 meses: dermatitis visible en
las mejillas y/o áreas extensoras.
• Antecedente personal de dermatitis en área de flexión (o en niños
menores de 18 meses dermatitis en las mejillas y/o áreas extensoras).
• En los últimos 12 meses historia personal de xerosis.
• Antecedente personal de asma o rinitis alérgica (o antecedente de
atopia en un familiar de primer grado si el niño es menor de 4 años).
• Aparición de signos y síntomas antes de los 2 años (este criterio no
debe utilizarse en menores de 4 años).En caso de duda diagnóstica se deberá tomar biopsia de piel y se deben
considerar los diagnósticos diferenciales mencionados en los criterios de la
Academia Americana de Dermatología (28).
Clinimetría
Para objetivar la severidad de la enfermedad, el compromiso de la calidad de vida
y la respuesta al tratamiento se han desarrollado varias escalas. La GPC
recomienda usar la Puntuación de Dermatitis Atópica (SCORAD), Índice de
Gravedad y Área de Eczema (EASI), Medida de Eczema Orientado al Paciente
(POEM), y otras escalas para pediatría (28). Además, para la evaluación de la
calidad de vida en pacientes con patología dermatológica de 16 años o más se
recomienda el Índice de Calidad de Vida Dermatológico (DLQI).
El EASI da mayor importancia al área comprometida, evalúa área y severidad en
cuatro diferentes regiones del cuerpo, analiza el eritema, edema, liquenificación y
excoriación (29).
El SCORAD tiene un componente objetivo donde el evaluador reporta el área de
superficie corporal comprometida y los signos de severidad dando mayor
importancia a este último punto, haciéndolo más práctico para medir lesiones
localizadas (29). El otro componente es el subjetivo, donde el paciente reporta el
prurito y las alteraciones del sueño(29). El área comprometida la evalúa con la
regla de los nueve y analiza los cuatro componentes del EASI pero también la
exudación/costras y xerosis en piel no lesional. El resultado se clasifica en leve,
moderado y severo (29).
El IGA (Investigatos´s Global Assessments) es un instrumento ampliamente usado
en los estudios clínicos. Los criterios más usados en dermatitis atópica son el
eritema, pápulas/edema, secreción/humedad, costras. Es una de las escalas más
fáciles de realizar en consulta, pero no está estandarizada ni validada. Esto
dificulta la comparación entre estudios y clínicos (30).La Medida de Eczema Orientada al Paciente (POEM: Patient-Oriented Eczema
Measure) es una encuesta que el paciente debe llenar donde abarca los dominios
de prurito, alteración del sueño, secreción/humedad, agrietamiento, descamación,
xerosis/piel áspera. Tiene un estudio de validación(30).
El Índice de Calidad de Vida Dermatológico (DLQI: Dermatology Life quality Index)
tiene una consistencia interna buena, pero tiene poca capacidad de detectar
alteraciones de la salud mental y emocional del paciente. además, tiene poca
sensibilidad al cambio lo que dificulta notar la mejoría clínica en los pacientes
(31)(32). Aun así, es una escala de fácil aplicación que el paciente realiza en la
consulta.
La escala numérica del prurito está validada para estudios clínicos, pero no para el
uso clínico. A pesar de eso, se usa en la clínica por ser sencilla de usar y por qué
los valores se correlacionan con la severidad de la enfermedad (33).
Debido a que la dermatitis atópica, sobre todo la moderada y severa/muy severa,
se asocian a mayor prevalencia de ansiedad y depresión, algunos sugieren
realizar la Escala Hospitalaria de Ansiedad y Depresión-ansiedad (HADS-A:
Hospital Anxiety and Depression Scale-anxiety) y -depresión (HADS-D) (34).
Tratamiento
El objetivo del tratamiento es mejorar síntomas y tener control de la enfermedad a
largo plazo (1).
Este se define según la severidad, en general las dermatitis atópicas leves se
pueden controlar con las medidas básicas y tratamiento tópico. Los cuadros más
severos posiblemente requieran fototerapia y/o terapia inmunomoduladora (1).
Medidas básicas
Se debe evitar desencadenantes de las crisis centrado en cada paciente ya que
no hay recomendaciones basadas en evidencia para establecer medidasgeneralizables. Esto incluye irritantes como telas de lana o detergentes alcalinos,
factores climáticos, estrés psicológico, ciertos alimentos (1).
También, deben usar cremas hidratantes para restaurar la barrera cutánea. Estas
tienen diferentes componentes que las hace más emolientes, oclusivas o
humectantes los cuales se deben aplicar al menos 2 veces al día (1). No mejoran
el eczema por si solas, pero ayudan a disminuir el prurito, previenen
exacerbaciones, aumentan el tiempo entre exacerbaciones, y disminuyen la
cantidad de corticoide tópico cuando se usan en combinación (35).
Tratamiento antiinflamatorio tópico
Corticoesteroides tópicos
Los corticoesteroides tópicos son la primer línea terapéutica antiinflamatoria cómo
terapia reactiva donde se da manejo antinflamatorio, vienen de diferentes
potencias y en diferentes vehículos, la elección dependerá de la edad del
paciente, la severidad y localización de la lesión (36). Se debe iniciar el
tratamiento con los primeros síntomas de exacerbación y la resolución del prurito
es lo que mejor indica la buena respuesta (36). Los corticoides de baja potencia se
deben aplicar en paciente con cuadro leve, los de moderada potencia para
cuadros moderados y los de alta potencia para dermatitis atópicas severas (28).
En la cara y cuello se debe usar de baja potencia o por tiempo máximo de 5 días
se podrá usar de mediana potencia cuando el cuadro sea severo. También de
mediana potencia se podrá usar por tiempo máximo de 14 días para axilas e
ingles (28). Esto se hace de manera reactiva, lo que indica que al momento de la
exacerbación se da manejo antiinflamatorio.
Los efectos adversos locales son múltiples entre los que se encuentran la
presencia de púrpura, telangiectasias, atrofia, estrías, hipopigmentación,
erupciones acneiformes (37). La más frecuente es la atrofia cutánea. Con los
corticoides de alta potencia existe un riesgo de absorción sistémica e inhibición de
eje hipotálamo-hipófisis-adrenal el cual aumenta con el uso prolongado del
medicamento (38).Inhibidores de calcineurina tópicos
Hay dos inhibidores de calcineurina tópicos, pimecrolimus y tacrolimus, en
Colombia está disponible el segundo. Tienen eficacia similar a corticoesteroides
de baja y mediana potencia pero mayor costo y se asocian a más efectos
secundarios tipo ardor y prurito en el momento de la aplicación que los
corticoesteroides (39). Es la primera línea para el tratamiento de zonas sensibles
como los párpados, áreas ocluidas o que requieren tratamiento por periodos
largos. Y la segunda línea de antiinflamatorios tópicos en caso de no mejoría con
el corticoesteroide (28).
Al controlar el cuadro se puede iniciar terapia proactiva que es un tratamiento a
largo plazo con dosis bajas donde se busca controlar la enfermedad residual con
el uso mínimo de medicamentos antiinflamatorios tópicos (40)(36). Usualmente se
hace con corticoide tópico de mediana potencia una a dos veces por semana o
con inhibidor de calcineurina dos a tres veces por semana, este esquema requiere
una reevaluación a los tres a seis meses (28). Se justifica ya que los pacientes con
piel aparentemente sana persisten con alteraciones en la barrera e inflamación
subclínica (41).
Fototerapia
Fototerapia es usar la radiación ultravioleta (RUV) o la luz visible para tratar
diferentes enfermedades (42). Se han desarrollado luces artificiales que emiten
longitudes de onda seleccionadas del espectro electromagnético (42). Existen
varias modalidades de fototerapia que tienen efectos y alcanzan profundidades
distintas en la piel. Las más recomendadas para dermatitis atópica son la RUV B
de banda estrecha (UVB-NB) y la RUV-A1 (UVA1) (28)(36)(43). En general se
recomienda el uso de UVB-NB para el manejo de lesiones crónicas mientras que
de UVA1 para las lesiones agudas, aunque hay estudios que sugieren que UVA1
también genera buena respuesta en pacientes con lesiones crónicas (44).
Los principales efectos secundarios a corto plazo son la presencia de eritema,
prurito, quemaduras, en algunos casos exacerbación de las lesiones; y a largoplazo el daño actínico, foto envejecimiento, despigmentación y el más temido es el
cáncer de piel no melanoma sobre todo en fototerapia con UVA (45)(46).
Tratamiento sistémico
Dirigido a pacientes con enfermedad moderada a severa o que no respondieron a
líneas previas. Antes de iniciarlo es importante descartar linfoma cutáneo de
células T y contactantes (36). Hay dos grandes grupos de medicamentos: los de
acción rápida que incluye a la ciclosporina A y los corticoesteroides sistémicos; y
los de acción lenta que incluye al metotrexate (MTX), azatioprina (Aza), y
micofenolato mofetilo (MFM). Además, se incluye el dupilumab como primer
medicamento biológico para la enfermedad.
Corticoesteroides sistémicos
Aunque hay pocos estudios de su uso en dermatitis atópica, si hay consenso de
expertos donde recomiendan su uso limitado a algunas situaciones como ausencia
de otras opciones terapéuticas, puente a otras terapias sistémicas o fototerapia,
exacerbaciones agudas donde se requiere alivio inmediato (47). Esto es porque a
largo plazo los efectos adversos superan el beneficio. Debe hacerse un desmonte
lento ya que en caso contrario puede haber rebote (36).
Ciclosporina
Es considerada entre las opciones de primera línea para pacientes con
enfermedad severa. La media de mejoría a las 6 a 8 semanas es del 53%, su
inicio de acción al darse dosis altas es tan rápido como 2 semanas, pero así
mismo el 50% recae a las 2 semanas de suspenderlo (28). Requiere monitoreo de
función renal, perfil lipídico, ionograma y toma de presión arterial. Al igual que los
corticoesteroides sistémicos debe usarse como terapia puente para otros
medicamentos de acción lenta. En general su uso se recomienda por 1 año,
máximo 2 años (46).Los efectos secundarios más serios son nefrotoxicidad irreversible, hipertensión
arterial y cáncer de piel no melanoma (46). Por lo último es que algunas guías no
recomiendan su combinación con fototerapia por el riesgo aumentado de cáncer
de piel (28).
Metotrexato
Es una opción terapéutica para la dermatitis atópica moderada a severa y/o
refractaria a otros tratamientos, con pocos estudios a largo plazo, pero
prometedores. La dosis recomendada es entre 7.5-25mg/semana, requiere
asociación con suplemento de folato y seguimiento con hemograma y función
hepática antes y durante el tratamiento además de método de planificación familiar
ya que es teratogénico. Puede usarse concomitantemente con fototerapia (28). Su
máxima eficacia se ve a las 8 a 12 semanas de iniciado por lo cual puede requerir
tratamiento asociado en las primera semanas (36).
A dosis de 10-22mg/semana mejora el SCORAD en 42% a las 12 semanas y
mejora los índices de calidad de vida en 26% (48). Con una sobrevida pos-
medicamento (tiempo sin tratamiento inmunosupresor posterior a la terminación
del medicamento) de aproximadamente 12 meses vs 2 meses de ciclosporina
(49).
Azatioprina
Es otra opción terapéutica en casos severos o refractarios a otros tratamientos,
con efecto clínico visible a las 8 a 12 semanas. La dosis inicial es de 50 mg al día
en busca de efectos adversos idiosincráticos hepáticos, hematológicos o
gastrointestinales. De haber tolerancia en las primeras dos semanas se aumentará
la dosis paulatinamente hasta alcanzar 2-3mg/kg/día (28)(46).
Dosis de 1.5-2.5mg/kg/día tiene una mejoría del SCORAD en un 37% a las 12
semanas de uso (48). Lo que concuerda con otro estudio que mostró reducción
relativa del SCORAD de 39% a las 12 semanas y de 53% a los dos años (50).Micofenolato mofetilo
Es un medicamento restringido en nuestro país, pero es efectivo en dermatitis
atópica, la dosis usual es de 2 gr/día; el micofenolato sódico con cubierta entérica
también se usa a dosis de 1440mg/día. Este último es igual de efectivo que
ciclosporina A. Pueden dar efectos adversos gastrointestinales y hematológicos
pero en general son seguros pero teratogénicos (36).
Dupilumab
Primer medicamento biológico creado para la dermatitis atópica. Es un anticuerpo
monoclonal humano dirigido contra la porción IL-4R alfa del receptor de la IL4 e
IL13. Es recomendado para los pacientes con dermatitis atópica severa que no
responden a otras terapias (28). En Colombia está aprobado para adultos y niños
de 12 años o más. En adultos requiere dosis de carga de 600mg subcutáneos y
posteriormente 300mg subcutáneos cada 14 días por tiempo indefinido.
A las 16 semanas de tratamiento 51% de pacientes alcanzan un EASI75 al darse
tratamiento exclusivo con dupilumab (51). Al darse la misma dosis junto con
corticoesteroides tópicos y/o inhibidores de calcineurina tópica a necesidad se
alcanza un EASI75 a las 16 semanas en el 69% que es mantenido hasta por un
año (65%) (52). El 69% de pacientes con enfermedad severa, efectos
secundarios, contraindicación o falta de respuesta a ciclosporina A alcanzan un
EASI75 a las 16 semanas (53). Los principales efectos secundarios son
conjuntivitis e infecciones cutáneas.
De los tratamientos sistémicos únicamente los corticoesteroides y el dupilumab
están aprobados por la FDA, los demás son de uso off-label (54)(55). En Colombia
está aprobada la ciclosporina para el manejo de pacientes con dermatitis atópica
grave y el dupilumab (56).Estudios sobre tratamiento de dermatitis atópica en la práctica clínica
En la búsqueda realizada hasta la actualidad no se encontraron estudios sobre la
preferencia de tratamientos usados en adultos con DA. Europa, sobre todo el
Reino Unido, ha hecho algunas encuestas sobre este tema. En el 2020 se publicó
una encuesta sobre las prácticas en la prescripción de fototerapia y terapia
sistémica en pacientes con DA moderada a severa. En la primera línea de
tratamiento está la fototerapia (41.5%), seguido por cuidados básicos diarios
(39.3%) y terapia sistémica (26.6%). De segunda línea prefieren terapia sistémica
(49.8%) y fototerapia (38.4%) (57).
Dentro de los tratamientos sistémicos primera línea se encontraban la ciclosporina
(54.1%), corticoesteroides orales (32.6%) y metotrexate (30.7%). Mientras que
azatioprina y micofenolato mofetilo se elegían en menor frecuencia (5.5% y 1.8%
respectivamente). Y en segunda línea se encuentra metotrexate (40.8%),
azatioprina (30.7%) y ciclosporina (22.5%) (57).
También encontraron diferencias según los países estudiados. Por ejemplo, los
dermatólogos de Dinamarca e Irlanda tienden a prescribir más metotrexate de
primera línea (88% y 91% respectivamente), mientras que Países Bajos prefieren
un 87% el uso de ciclosporina como primera línea (57).En el año 2013, se realizó
una encuesta a dermatólogos del Reino Unido sobre el tratamiento de pacientes
adultos con dermatitis atópica moderada a severa. Allí encontraron que la
fototerapia es la modalidad terapéutica de preferencia de primera línea para este
grupo de pacientes mientras que los medicamentos sistémicos se elegían en un
36% (58).
De segunda línea el tratamiento sistémico fue elegido por la mayoría de
encuestados (49%). Y, de estos, La azatioprina fue la más escogida de los
medicamentos sistémicos, el más usado por los encuestados fue la azatioprina
(aproximadamente 45%) seguido de corticoesteroides orales (aproximadamente
40%) y ciclosporina (38%) (58).DISEÑO METODOLÓGICO
TIPO DE ESTUDIO
Observacional, descriptivo, de corte transversal.
CÁLCULO DE LA MUESTRA
De acuerdo con el tipo de estudio, el cual es de tipo no probabilístico, y a que la
muestra va a conveniencia del investigador, no requiere cálculo de muestra.
CRITERIOS DE INCLUSIÓN
Dermatólogos graduados, que trabajen en Colombia, que acepten los términos y
condiciones de la encuesta, que respondan la encuesta completa hasta donde
corresponda.
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
Dermatólogos que actualmente no estén ejerciendo.
METODOLOGÍA DEL ESTUDIO
Para llevar a cabo el estudio se realizó una encuesta virtual mediante enlace para
acceder a la misma el cual será distribuido de manera masiva en el 1er Congreso
de Dermatología de Filiales y Capítulos Regionales ¨Porque AsocolDerma somos
Todos¨ realizado en marzo el 2021. Además, de distribuirse en diferentes
actividades académicas del gremio.
El enlace se dejará disponible para el diligenciamiento de la encuesta por un
tiempo de 6 meses. La encuesta fue diseñada teniendo en cuenta las
recomendaciones de diagnóstico y tratamiento de las Guías de Práctica Clínica
actuales (28)(36). Ver Anexo 1.Se realizó la encuesta piloto para evaluar si las preguntas eran difíciles de
responder, confusas, difíciles de entender, molestas u ofensivas, o se proponen
formular de manera distinta.
PLAN DE ANÁLISIS
Las características socio demográficas serán resumidas por medio de estadísticos
descriptivos. Las variables categóricas se resumirán por medio de porcentajes y
las variables numéricas por medio de la media y la desviación estándar, o de la
mediana y el rango intercuartílico, dependiendo de las características de
distribución de la variable. Se analizará mediante el paquete estadístico Stata.
• Proporciones de preferencias estratificadas por la región geográfica, años
de experiencia, régimen de afiliación de los pacientes, etc.
o Intervalos de confianza del 95% para las proporciones de las
preferencias.ASPECTOS ÉTICOS
La autora del trabajo declara no tener ningún conflicto de interés en la realización
de esta investigación y tampoco ningún tipo de financiación. La presente
investigación se clasifica de acuerdo con la Declaración Internacional de Helsinki,
el informe Belmont y la Resolución Colombiana 008430 de 1993 del Ministerio De
Salud; Titulo II, Articulo 11, como una investigación sin riesgo, por tratarse de un
cuestionario sin ningún tipo de intervención, ni modificación en los participantes
del estudio. No se recolectarán datos críticos. Los datos recogidos serán migrados
a Excel y a Stata dónde estarán bajo custodia de los investigadores. No se usarán
datos de pacientes.
Requiere de la firma de consentimiento informado, el cual se realiza como la
primera pregunta del cuestionario, de no ser aceptado, la encuesta se termina en
ese punto. En caso de ser aceptado, la encuesta continua.
Para ver el encabezado dirigirse al Anexo 2.RESULTADOS
Durante el periodo comprendido entre el 26 de marzo al 26 de septiembre de 2021
se recogieron 68 encuestas, diligenciadas de manera anónima y a través del
enlace enviado durante las diferentes actividades académicas.
Únicamente 1 persona no aceptó los términos y condiciones por lo cual en total se
analizaron 67 encuestas.
VARIABLES SOCIODEMOGRÁFICAS
El grupo de encuestados con mayor participación corresponde a los que tienen
más de 10 años ejerciendo como dermatólogos con un total de 47.76% (n=32),
seguido de los que tienen 3 a 5 años de graduados de la especialidad con un
16.43% (n=11), posteriormente 1 a 2 años de experiencia con un 13.43% (n=9) de
encuestas, menos de 1 año con 11.94% (n=8) y finalmente 6-10 años de
experiencia con 10.45% (n=7) (tabla 1).
Tabla 1. Número de años ejerciendo cómo especialista en dermatología
Los departamentos representados por parte de los encuestados corresponden en
orden de mayor a menor a Bogotá D.C. (72.73%, n=48), Antioquia (12.12%, n=9),
Valle del Cauca (9.09%, n=6), seguido por Cauca, Cundinamarca, Huila y Norte de
Santander con 1 participante por departamento (1.52% cada uno, n=1) (tabla 2).Tabla 2. Departamento del país donde realiza la mayor parte de su consulta
dermatológica
Únicamente el 2.99% (n=2) de encuestados no atiende pacientes con dermatitis
atópica. El 59.7% (n=38) atiende 6 o más pacientes adultos con dermatitis atópica
por mes, y el porcentaje restante atiende menos de 5 pacientes con la patología
en estudio por mes.
El régimen del sistema de salud más atendido por parte de los encuestados en
orden de frecuencia es el contributivo/subsidiado con un 55.38% (n=36), planes
voluntarios de salud (23.08%, n=15), atención particular (15.38%, n=10).
El segundo más atendido en orden de frecuencia es la atención particular con un
40% (n=26), planes voluntarios de salud (26%, n=17), afiliados al régimen
contributivo/subsidiado (18.46%, n=12) (tabla 3).Tabla 3. Régimen del sistema de salud al que pertenece la mayor parte de los
pacientes adultos (edad ≥ a 18 años) con diagnóstico de dermatitis atópica que
atiende en su consulta.
PREFERENCIA DE CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
El 29.23% (n=19) de encuestados basa su diagnóstico en la presentación clínica
de la enfermedad y no en criterios diagnósticos. Seguido por los criterios de
Hanifin y Rajka de 1980 y los criterios de la Academia Americana de Dermatología
de 2014, cada una con un 23.08% (n=15) de respuestas. En tercer lugar, se
encuentran los Criterios de la Guía de práctica clínica para el diagnóstico y
tratamiento de la dermatitis atópica en Colombia 2018 con un 20% (n=13) de
encuestados. Y, por último, se encuentran los criterios del Grupo de Trabajo para
el Diagnóstico de Dermatitis Atópica del Reino Unido (Williams) de 1994 (tabla 4).
Tabla 4. Para realizar el diagnóstico de Dermatitis atópica en pacientes adultos
¿Qué criterios prefiere emplear?PREFERENCIA DE ESCALAS DE CLINIMETRÍA
En esta pregunta se permitieron múltiples respuestas obteniendo la escala que
con mayor frecuencia usan en la práctica clínica es el DLQI 46.27% (n=31),
seguida por la escala EASI 38.81% (n=26) y en tercer lugar se encontró que
emplean la valoración clínica 29.85% (n=20). Otras escalas usadas son la escala
numérica del prurito 14.93% (n=10) y la escala IGA 2.99% (n=2).
Según los encuestados, no se hace uso de la escala SCORAD, HADS, ni otras
diferentes a las propuestas en la encuesta al momento de hacer la clinimetría de
los pacientes adultos con dermatitis atópica (tabla 5).
Tabla 5. Durante la atención del paciente adulto con diagnóstico de dermatitis
atópica ¿Qué escalas de clinimetría prefiere usar?
PREFERENCIA TERAPEUTICA DE PRIMERA LÍNEA
Dermatitis atópica leve
Las dos primera opciones cómo terapias de primera línea en pacientes adultos
con dermatitis atópica leve son los corticoesteroides de mediana potencia 52.31%
(n=34) y los soft esteroides 26.15% (n=17) (tabla 6).
Las dos segundas opciones de primera línea del paciente adulto con diagnóstico
de dermatitis atópica leve son los inhibidores de calcineurina 70.77% (n=46) (tabla
7).Tabla 6. Para el tratamiento de primera línea del paciente adulto con diagnóstico
de dermatitis atópica leve ¿Cuáles son las dos opciones de terapia tópica de su
preferencia? Primera opción.
Tabla 7. Para el tratamiento de primera línea del paciente adulto con diagnóstico
de dermatitis atópica leve ¿Cuáles son las dos opciones de terapia tópica de su
preferencia? Segunda opción.
La mayoría de los dermatólogos encuestados esperan ver respuesta clínica
significativa a las 2 a 4 semanas de iniciado el tratamiento tópico (47.69%, n=31)
seguido de un tiempo de espera de 5-6 semanas (38.46%, n=25). Los demás
dermatólogos esperan 7 o más semanas para ver una respuesta clínica
significativa (13.85, n=9). Posterior a este tiempo consideran realizar cambio de
terapia (tabla 8).
Tabla 8. Durante la terapia tópica exclusiva del paciente adulto con diagnóstico de
dermatitis atópica ¿En cuánto tiempo espera ver un cambio clínico significativo
para considerar realizar cambio de terapia? (sin incluir terapia proactiva).
Ante la no mejoría clínica con la terapia tópica de primera línea, la mayoría de los
dermatólogos prefiere como primera opción aumentar la potencia del corticoide
tópico (38.46%, n=25), seguido de inicio de fototerapia en un 32.31% (n=21) e
inicio de medicamento sistémico no biológico (15.38%, n=10) (tabla 9).Como segunda opción, el 33.85% (n=22) inicia medicamento sistémico no
biológico seguido de fototerapia por el 27.69% (n=18) e inhibidor de calcineurina
tópico (20%, n=13). Una minoría opta por cambio de potencia de corticoide tópico
(12.31%, n=8), antibiótico tópico (3.08%, n=2) e inicio de medicamento sistémico
biológico (3.08%, n=2) (tabla 10).
Tabla 9. En el paciente adulto con diagnóstico de dermatitis atópica leve sin
mejoría a la terapia tópica de primera línea ¿Cuáles son las dos opciones de
terapia de segunda línea de su preferencia? Primera opción
Tabla 10. En el paciente adulto con diagnóstico de dermatitis atópica leve sin
mejoría a la terapia tópica de primera línea ¿Cuáles son las dos opciones de
terapia de segunda línea de su preferencia? Segunda opción
Dermatitis atópica moderada a severa
El 84.62% de los encuestados (n=55) atiende pacientes adultos con dermatitis
atópica moderada a severa (tabla 11).
Tabla 11. ¿En su consulta atiende pacientes adultos con diagnóstico de dermatitis
atópica moderada a severa?
Los dermatólogos encuestados consideran iniciar terapia sistémica no biológica en
estos 3 casos:El caso más importante mencionado por los encuestados para decidir iniciar el uso
de medicamentos sistémicos no biológicos es la presencia de una clínica severa
incluso sin haber pasado primero por terapia tópica (65.45%, n=36), seguido de la
alteración severa de calidad de vida sin importar la extensión clínica (50.91%,
n=28) y en tercer lugar se encuentra el fracaso a terapia tópica sin importar la
extensión clínica (40%, n=22) (Tabla 12, 13, 14).
Tabla 12. Durante la atención del paciente adulto con diagnóstico de dermatitis
atópica ¿En qué casos considera el uso de medicamentos sistémicos no
biológicos? mencione los 3 que considere más importantes. Caso 1
Tabla 13. Durante la atención del paciente adulto con diagnóstico de dermatitis
atópica ¿En qué casos considera el uso de medicamentos sistémicos no
biológicos? mencione los 3 que considere más importantes. Caso 2
Tabla 14. Durante la atención del paciente adulto con diagnóstico de dermatitis
atópica ¿En qué casos considera el uso de medicamentos sistémicos no
biológicos? mencione los 3 que considere más importantes. Caso 3
El factor considerado más importante a tener en consideración al momento de
elegir un tratamiento sistémico es la severidad del cuadro clínico (52.73%, n=29)
(tabla 15).
En el segundo factor más importante a tener presente hay tres opciones
seleccionadas por igual número de encuestados con 9 respuestas en cada una
(16.36%) e incluye nuevamente la severidad del cuadro clínico, la eficacia delmedicamento según la literatura y la seguridad del medicamento según la
literatura. Estos tres abarcan el 49.08% de votos (n=27) (tabla 16).
El tercer factor que tienen presente los dermatólogos encuestados al momento de
seleccionar un tratamiento sistémico no biológico es la disponibilidad de tiempo del
paciente para asegurar una adecuada respuesta y seguimiento de este (23.64%,
n=13) (tabla 17).
Tabla 15. Durante el tratamiento del paciente adulto con diagnóstico de dermatitis
atópica ¿Qué factores tiene en consideración al momento de elegir un tratamiento
sistémico? mencione los 3 que considere más importantes. Primera opción
Tabla 16. Durante el tratamiento del paciente adulto con diagnóstico de dermatitis
atópica ¿Qué factores tiene en consideración al momento de elegir un tratamiento
sistémico? mencione los 3 que considere más importantes. Segunda opciónTabla 17. Durante el tratamiento del paciente adulto con diagnóstico de dermatitis
atópica ¿Qué factores tiene en consideración al momento de elegir un tratamiento
sistémico? mencione los 3 que considere más importantes. Tercera opción
Para el paciente adulto con dermatitis atópica moderada a severa el tratamiento
preferido como primera opción por los dermatólogos encuestados es la fototerapia
(59.38%, n=19), seguido por los corticoesteroides sistémicos (25%). Y en segunda
opción la preferida es la ciclosporina (25%) (tabla 18).
Tabla 18. Durante la atención del paciente adulto con diagnóstico de dermatitis
atópica moderada a severa ¿Cuáles son las dos terapias de su preferencia?
Primera opciónTabla 19. Durante la atención del paciente adulto con diagnóstico de dermatitis
atópica moderada a severa ¿Cuáles son las dos terapias de su preferencia?
Segunda opción
El tiempo en que se espera ver una respuesta clínica con el uso de cada terapia
sistémica no biológica según cada terapia:
• Fototerapia: el 75% de encuestados espera 4 u 8 semanas (37.5% para cada
opción de respuesta).
• Corticoides sistémicos: 53.13% espera ver respuesta a las 2 semanas de
iniciado el tratamiento.
• Ciclosporina: 34.38% espera ver respuesta clínica significativa a las 2 semanas
y 31.25% a las 4 semanas.
• Metotrexate/azatioprina: 46.88% espera 8 semanas para ver respuesta clínica
significativa y 25% espera 12 semanas. Ninguno espera más de 12 semanas.
De los dermatólogos encuestados, 18 (26.8%) emplean medicamentos biológicos
para el tratamiento de dermatitis atópica del adulto.
Los principales factores tenidos en cuenta para cambiar de terapia sistémica no
biológica a terapia sistémica biológica (dupilumab) son el fallo a un tratamiento
sistémico no biológico (55.56%, n=10) seguido por efectos secundarios o eventos
adversos (66.67%, n=12) (tabla 20 y 21).Tabla 20. Durante la atención del paciente adulto con diagnóstico de dermatitis
atópica severa ¿Qué factores tiene en consideración al momento de considerar el
cambio de un tratamiento sistémico no biológico a un tratamiento sistémico
biológico? mencione los que considere más importantes. Primer Factor
Tabla 21. Durante la atención del paciente adulto con diagnóstico de dermatitis
atópica severa ¿Qué factores tiene en consideración al momento de considerar el
cambio de un tratamiento sistémico no biológico a un tratamiento sistémico
biológico? mencione los 3 que considere más importantes. Segundo FactorDISCUSIÓN
En los últimos años se ha aumentado la investigación en enfermedades
inmunomediadas, este nuevo conocimiento ha llevado a un mayor diagnóstico de
dermatitis atópica, aumentando su relevancia y la necesidad de un conocimiento
amplio por parte del médico tratante. Esto para hacer un uso adecuado de
medicamentos y recursos que generen un impacto positivo en el desenlace clínico
del paciente y de los gastos para el sistema de salud. Hay un estudio colombiano
que muestra la respuesta que presenta este grupo de pacientes al ser tratados
según las guías establecidas por ese estudio durante dos años (59). Pero en la
búsqueda realizada son pocos los estudios que buscan mostrar las prácticas en la
vida real de los dermatólogos para el manejo de pacientes con dermatitis atópica.
Este es el primer estudio en Latinoamérica que se centra en conocer las prácticas
clínicas reales en el manejo de adultos con dermatitis atópica. Lo que abre un
nuevo panorama al identificar puntos clave de mejora de la atención de este grupo
de pacientes.
DATOS SOCIODEMOGRÁFICOS
La encuesta fue respondida por dermatólogos que trabajan en Colombia, hubo
representación de los cinco grupos de años de experiencia. De los 32
departamentos de Colombia la mayoría trabajan principalmente en Bogotá D.C.
(72.73%), también hubo representación de Antioquia (12.12%), Valle del Cauca
(9.09%), Cauca, Cundinamarca, Huila y Norte de Santander.
La mayoría de los dermatólogos atienden pacientes afiliados al régimen
contributivo/subsidiado, seguido de planes voluntarios de salud y de atención
particular. Esto se correlaciona con los grupos poblacionales donde la mayoría delos pacientes tienen acceso al especialista por medio de su afiliación al sistema de
salud.
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
Se encontró que el 29.23% de los encuestados hace el diagnóstico de dermatitis
atópica basándose en la valoración clínica y no en criterios diagnósticos. En
segundo lugar, usan los Criterios de la academia Americana de Dermatología del
2014 y los criterios de Hanifin y Rajka. En tercer lugar, usan los criterios de la guía
de Práctica clínica colombiana y en menor número los Criterios del Grupo de
Trabajo del Reino Unido. Esto no es nuevo, la falta de uniformidad está presente
en todo el mundo y se evidencia con la heterogeneidad de criterios usados en los
estudios clínicos y el gran número de criterios donde al menos existen mínimo 11
validados y muchos otros no validados(24)(27). Incluso las guías colombianas no
se han unificado aún pues son la combinación de diferentes criterios de guías
internacionales.
Simpson y col. evaluaron la definición de dermatitis atópica en 102 estudios y
encontraron que los Criterios de Hanifin y Rajka se usaban en un 27%, y que un
19.6% se basaban en diagnóstico por parte del médico o del investigador sin un
criterio específico, similar a lo encontrado en nuestro estudio(60).
Al usar diferentes criterios diagnósticos en los estudios clínicos aleatorizados
puede generar inclusión de poblaciones con diferentes fenotipos, lo que lleva a
alteración de la validez externa (27). De los criterios mencionados en esta
encuesta, los que tienen validación son los Criterios de Hanifin y Rajka y los
criterios del Grupo de Trabajo para el Diagnóstico de dermatitis atópica del Reino
Unido. Los primeros con una sensibilidad de 93-96% y especificidad de 78-94%,
los segundos con 19 estudios de validación mostrando una sensibilidad de 10-
100% y especificidad de 89-99% (24).ESCALAS DE CLINIMETRÍA
Las escalas de clinimetría más usadas son EASI, DLQI, escala numérica del
prurito, pero casi un 30% de clínicos se basa únicamente en la valoración clínica.
Lo que dificulta dar un panorama objetivo y comparable entre observadores en el
tiempo. Esto cobra importancia cuando se tiene presente que las decisiones
terapéuticas y la evaluación de respuesta a tratamientos debe hacerse basado en
escalas clinimétricas. Durante la búsqueda de literatura no se encontraron
estudios que midieran la adherencia o preferencia de escalas clinimétricas en la
vida real. Con los resultados se muestra que la visión de la enfermedad por parte
del paciente y la esfera mental no son evaluadas con frecuencia en la práctica
clínica diaria. Esto puede deberse a la limitante del tiempo para cada consulta ya
que realizar cada escala de clinimetría consume tiempo; también puede ser por
falta de entrenamiento en realizar o analizar algunas de ellas puesto que algunas
son complejas o miden características de manera subjetiva (ej: eritema). Por eso
consideramos que es necesario buscar el motivo del poco uso de estas
herramientas e iniciar procesos educativos a los especialistas.
PREFERENCIAS TERAPEUTICAS
Dermatitis atópica leve
Para la dermatitis atópica leve, los dermatólogos encuestados usan como primera
opción terapéutica los corticoesteroides de mediana potencia y los soft esteroides
(también conocidos como corticoesteroides de cuarta generación). Y cómo
segunda opción prefieren los inhibidores de calcineurina. Las guías a nivel mundial
varían respecto a las indicaciones del uso de corticosteroides tópicos. La guía
colombiana indica que la dermatitis atópica leve debe manejarse con corticoides
de baja potencia, la moderada debe manejarse con corticoesteroides de moderada
potencia y la severa con corticoesteroides de alta potencia (28). Por otro lado, la
guía europea sugiere usar corticoesteroides clase II (corresponden a corticoides
de alta potencia) o según la localización, inhibidores de calcineurina, de manera
reactiva en dermatitis atópica leve(36). Esto sugiere que aun teniendo múltiples
guías de las cuales el dermatólogo puede apoyarse, no están siendoimplementadas. Sugerimos que se podría llevarse a cabo un estudio donde se
indague el motivo de la falta de adherencia a las guías, que podría ser por falta de
difusión de la información, falta de validez externa, entre otros.
En cuanto al tiempo esperado para ver una respuesta con el tratamiento tópico
instaurado, las preferencias fueron divididas, la mayoría de los dermatólogos
espera 2 a 4 semanas (47.69%) seguido de 5 a 6 semanas (38.46%) y en menor
cantidad esperan 7 o más semanas. Las guías no especifican cuánto tiempo se
debe esperar para ver una respuesta clínica pero si advierten que los
corticoesteroides de alta potencia deben usarse de 3 a 14 días (28)(36)(38). Otros
estudios de revisión muestran que las investigaciones sobre el tiempo en que se
emplean los corticoesteroides tópicos oscilan entre 1-4 semanas de uso sin incluir
la terapia proactiva (61). Y otros sugieren que en caso de no presentar mejoría
después de 10 a 14 días de uso se debe verificar que el paciente tenga adecuada
adherencia, descartar sobreinfección o considerar otros posibles diagnósticos (62).
Esto sugiere que el 52.31% de encuestados esperan más tiempo para ver una
respuesta y considerar cambio de terapia que lo propuesto en estudios,
prolongando el tiempo para escalar la terapia.
Cómo segunda línea terapéutica para la dermatitis atópica leve, el 38.46% de
encuestados prefiere cambiar de potencia de corticoesteroide y el 32.31% prefiere
iniciar fototerapia. Cómo segunda opción el 33.85% prefiere iniciar un
medicamento sistémico no biológico y el 27.69% fototerapia. La guía colombiana
sugiere que la fototerapia sea usada cuando hay fracaso ante la terapia tópica o
en dermatitis atópica moderada(28). Mientras que los medicamentos sistémicos no
biológicos, como azatioprina y metotrexate, se recomiendan para la dermatitis
atópica severa o refractaria a otros tratamientos como fototerapia(28). La guía
europea sugiere usar fototerapia para cuadros crónicos y no en crisis agudas de la
enfermedad por riesgo de exacerbarla; respecto a los medicamentos sistémicos
no biológicos sugiere que se inicien cuando no hay adecuada respuesta a
fototerapia o cuando el paciente requiere uso prolongado de corticoesteroides
tópicos en áreas extensas y así lograr disminuir la exposición al tópico(36). Laguía americana indica que la fototerapia se debe usar como segunda línea ante la
falla terapéutica al tratamiento tópico, y los medicamentos sistémicos no biológicos
deben usarse al no alcanzar respuesta clínica adecuada con el manejo tópico y la
fototerapia o ante un gran compromiso de calidad de vida (63).
En nuestro análisis se puede intuir que la fototerapia no fue primera opción debido
a que la cámara de fototerapia no es ofrecida por todas las Empresas Promotoras
de Salud (EPS). Y aún en una ciudad donde está la cámara disponible, muchos
pacientes no tienen la posibilidad de asistir dos a tres veces por semana durante
varios meses por limitantes de desplazamiento o laborales.
Dermatitis atópica moderada a severa
El 84.62% de encuestados atiende pacientes con dermatitis atópica moderada a
severa quienes consideran los tres principales factores para iniciar medicamento
sistémico no biológico en orden de mayor a menor frecuencia: clínica severa
(65.45%), alteración severa de la calidad de vida sin importar extensión clínica
(50.01%), el fracaso a la terapia tópica sin importar la extensión clínica (40%).
El primer factor que tienen presente la mayoría de los dermatólogos encuestados
para elegir el medicamento específico es la severidad de cuadro clínico (52.73%).
Para el segundo factor más importante casi la mitad de los especialistas coincide
en estos tres puntos: severidad del cuadro clínico, eficacia del medicamento según
la literatura y seguridad del medicamento según la literatura (26.36% para cada
uno). El tercer factor que más tienen presente es la disponibilidad de tiempo del
paciente ya sea para asistir a las citas de fototerapia que en general son de dos a
tres veces por semana, a realizar paraclínicos de control o asistir a las consultas
de control.
El tratamiento sistémico que prefieren los dermatólogos encuestados para tratar
pacientes adultos con dermatitis atópica moderada a severa es la fototerapia(59.38%) seguido de corticoesteroides sistémicos (25%). La preferencia de
fototerapia concuerda con una encuesta realizada en el Reino Unido sobre el
tratamiento en adultos con dermatitis atópica, allí la mayoría de dermatólogos
prefería usar fototerapia/PUVA (49%) como primera línea en pacientes con un
cuadro moderado a severo (58). También concuerda con la encuesta realizada en
Europa en el año 2020 donde 95 participantes (41.5%) prefería fototerapia (57).
La segunda opción para el tratamiento de este grupo de pacientes está dividida en
similar medida entre ciclosporina (25%), fototerapia (18.75%) y azatioprina
(18.75%). El 15.63% de encuestados prefieren de segunda opción el metotrexate,
este está descrito en guías nacionales e internacionales pero no está aprobado
por el Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos (Invima) lo
cual genera limitaciones en la entrega del fármaco según el modelo de atención en
que se encuentren (64). En la encuesta realizada en el Reino Unido descrita
previamente, el 36% de dermatólogos prefería medicamentos sistémicos como
primera línea en dermatitis atópica moderada a severa (menos que fototerapia),
pero eran la primera opción como segunda línea (49%).
En nuestra encuesta se presentan resultados diferentes respecto a la preferencia
de los medicamentos sistémicos. Llama la atención que en el Reino Unido
prefieren la azatioprina seguida de corticoesteroides sistémicos, ciclosporina, y
metotrexate (58). Además, prefieren la azatioprina aun habiendo otros
medicamentos con mayor evidencia como la ciclosporina. Pero se encuentran
similitudes con la encuesta realizada en Europa donde cómo segunda opción para
dermatitis atópica moderada a severa prefieren terapia sistémica (49.8%) y
fototerapia (38.4%) (57). En la primera línea ellos prefieren ciclosporina (54.1%),
corticoesteroides orales (32.6%) y metotrexate (30.7%); en segunda línea
prefieren metotrexate (40.8%), azatioprina (30.7%), y ciclosporina (22.5%) (57).
Aunque la fototerapia es el tratamiento de primera línea de elección por los
encuestados para tratar dermatitis atópica moderada a severa, el 37.5% espera
ver un resultado clínico a las 4 semanas de uso pero según diferentes estudios los
resultados clínicos adecuados se ven después de 6 a 12 semanas realizando 2 a3 sesiones semanales (28)(65)(66)(44). El 56.25% espera entre 8 y 12 semanas lo
que es acorde con la literatura.
No hay estudios claros que indiquen qué dosis y cuánto tiempo deben ser usados
los corticoesteroides sistémicos, pero las guías y los consensos sugieren que se
usen por tiempo corto (47). El Task Force europeo del 2020 sugiere dar máximo
una dosis de 0.5mg/kg/día de metilprednisolona por 1-2 semanas con desmonte
durante 1 mes (36). En esta encuesta los dermatólogos que trabajan en Colombia
suelen esperar 2 semanas para ver la respuesta terapéutica (53.13%), el 25%
indica que no los ordena, y el 21.88% refiere que espera 4 semanas para ver la
respuesta.
La ciclosporina se caracteriza por presentar un inicio de acción rápido, puede
presentar mejoría incluso en las primeras dos semanas de uso y usualmente la
eficacia clínica máxima es a las 6 a 8 semanas de uso (67). Como resultado se
encontró que el 65.63% de dermatólogos encuestados espera 2 y 4 semanas para
ver la respuesta máxima del medicamento, el 6.25% espera 6 semanas y 28.13%
no la ordena. Este medicamento está aprobado por entes internacionales y por el
Invima. El no uso puede deberse a temor por los efectos secundarios temidos por
los especialistas como nefrotoxicidad irreversible, hipertensión arterial y cáncer de
piel no melanoma (46). Con estos resultados se puede considerar realizar
actividades educativas a los especialistas para fomentar el uso en los pacientes
que lo requieran y no tengan contraindicaciones.
El metotrexate y la azatioprina alcanzan su eficacia clínica máxima en 8-12
semanas y el 71.88% de los encuestados espera ese tiempo para definir la
respuesta al tratamiento. Llama la atención que 18.75% de encuestados espera
cuatro semanas lo que puede llevarlos a suspender el medicamento sin haber
llegado a su pico de respuesta, de esta manera limitar el arsenal terapéutico para
este grupo de pacientes.De los dermatólogos que atienden dermatitis atópica moderada a severa, el 32%
atiende pacientes que están recibiendo medicamentos biológicos (dupilumab).
Los estudios publicados sobre las preferencias de los dermatólogos para tratar
pacientes con dermatitis atópica no abarcan los factores que tienen en cuenta
para escalar a terapia biológica. En esta encuesta se encuentra que todos los
médicos intentan al menos un tratamiento sistémico no biológico ya que el primer
factor que tienen en consideración es haber fallado a 1 tratamiento sistémico
(55.56%) seguido de haber fallado a 2 tratamientos sistémicos (44.44%). Y el
segundo factor que tienen presente es haber presentado efectos secundarios o
eventos adversos (66.67%) seguido de presentar alteración severa y persistente
de la calidad de vida a pesar de tener mejoría clínica.CONCLUSIONES
A medida que aumentan los estudios de enfermedades inmunomediadas se ha
aumentado el número de pacientes con la enfermedad por mejoría del diagnóstico
por parte del médico. Esta encuesta permite ver un panorama sobre cómo los
dermatólogos que trabajan en Colombia abordan la enfermedad desde el
diagnóstico hasta el tratamiento según la severidad del cuadro. Pese a que hay
muchas guías internacionales y una nacional, no hay un consenso absoluto sobre
el manejo de la enfermedad. Donde sí se encuentra concordancia entre
dermatólogos y guías es en el tratamiento de primera línea para dermatitis atópica
leve.
Llama la atención que para varios tratamientos sistémicos no biológicos no se da
la espera adecuada para que alcance el punto máximo de respuesta lo que puede
generar suspensión del medicamento y cambio de terapia sin haber indicación.
Además, se muestra un porcentaje significativo de encuestados que no usa
ciclosporina para el tratamiento de dermatitis atópica moderada a severa a pesar
de estar aprobado por entidades regulatorias nacionales e internacionales y tener
suficiente evidencia para su uso. Sugerimos que, con los hallazgos, donde se ve
poca adherencia a las guías, se deben realizar nuevos estudios donde se busque
el motivo de algunas de las preferencias terapéuticas y promover educación
médica continuada sobre estos temas. Esto podría cambiar con procesos
educativos a los especialistas, para mejorar el acceso a terapias sistémicas.
Como limitaciones este estudio tiene una muestra pequeña respecto al número de
dermatólogos en Colombia y debido a que las encuestas no fueron enviadas de
manera aleatoria puede tener un sesgo de selección. Aun así, abre un panorama
antes no conocido en Colombia y en Latinoamérica sobre las decisiones de los
dermatólogos cuanto están ante pacientes adultos con dermatitis atópica.Teniendo en cuenta que gran parte de dermatólogos en Colombia hacen énfasis
en dermatología estética, en este estudio se tiene un número importante de
especialistas que atienden pacientes adultos con dermatitis atópica. Por lo cual
aporta información única sobre el uso de criterios diagnósticos, escalas de
clinimetría y preferencias terapéuticas en este grupo de pacientes.ANEXOS
Anexo 1
1. Número de años ejerciendo cómo especialista en dermatología
Menos de 1 año
1 a 2 años
3 a 5 años
6 a 10 años
Más de 10 años
2. Departamento del país donde realiza la mayor parte de su consulta
dermatológica
Se dará la opción en un desplegable con todos los departamentos de
Colombia.
3. Número aproximado de pacientes adultos (edad ≥ a 18 años) con
diagnóstico de dermatitis atópica que atiende en su consulta por mes
Ninguno
Menos de 5
6 a 10
11 o más
4. Régimen del sistema de salud al que pertenece la mayor parte de los
pacientes adultos (edad ≥ a 18 años) con diagnóstico de dermatitis atópica
que atiende en su consulta
1er régimen más atendido
Afiliados al régimen contributivo/subsidiado
Planes voluntarios de salud (plan complementario, medicina
prepagada, pólizas de salud)
Atención particular
Regímenes especiales (fuerzas militares, profesores, policía)
Vinculado
2do régimen más atendido
No aplica
Afiliados al régimen contributivo/subsidiadoPlanes voluntarios de salud (plan complementario, medicina
prepagada, pólizas de salud)
Atención particular
Regímenes especiales (fuerzas militares, profesores, policía)
Vinculado
5. Para realizar el diagnóstico de Dermatitis atópica en pacientes adultos
¿Qué criterios prefiere emplear?
Criterios de Hanifin y Rajka de 1980
Criterios del Grupo de Trabajo para el Diagnóstico de Dermatitis Atópica del
Reino Unido (Williams) de 1994
Criterios de la Academia Americana de Dermatología de 2014
Criterios de la Guía de práctica clínica para el diagnóstico y tratamiento de
la dermatitis atópica en Colombia 2018
Ninguno de los anteriores, lo hago según valoración clínica
6. Durante la atención del paciente adulto con diagnóstico de dermatitis
atópica ¿Qué escalas de clinimetria prefiere usar?
EASI
SCORAD
DLQI
POEM
HADS
Escala numérica del prurito
IGA
Otra
Ninguna de los anteriores, empleo la valoración clínica
7. Para el tratamiento de primera línea del paciente adulto con diagnóstico de
dermatitis atópica leve ¿Cuáles son las dos opciones de terapia tópica de
su preferencia?
1era opción
Corticoesteroide de alta potencia
Corticoesteroide de mediana potencia
Inhibidor de calcineurina
Soft esteroide
Antibiótico tópico
2da opción
Corticoesteroide de alta potencia
Corticoesteroide de mediana potencia
Inhibidor de calcineurina
Soft esteroideAntibiótico tópico
8. Durante la terapia tópica exclusiva del paciente adulto con diagnóstico de
dermatitis atópica ¿En cuánto tiempo espera ver un cambio clínico
significativo para considerar realizar cambio de terapia? (sin incluir terapia
proactiva)
2 a 4 semanas
4 a 6 semanas
7 a 8 semanas
Más de 8 semanas
9. En el paciente adulto con diagnóstico de dermatitis atópica sin mejoría a la
terapia tópica de primera línea ¿Cuáles son las dos opciones de terapia de
segunda línea de su preferencia?
1era opción
Cambio de potencia de corticoesteroide tópico
Inhibidor de calcineurina tópico
Antibiótico tópico
Fototerapia
Medicamento sistémico no biológico
Medicamento sistémico biológico
2da opción
Cambio de potencia de corticoesteroide tópico
Inhibidor de calcineurina tópico
Antibiótico tópico
Fototerapia
Medicamento sistémico no biológico
Medicamento sistémico biológico
10. ¿En su consulta atiende pacientes adultos con diagnóstico de dermatitis
atópica moderada a severa?
Sí
No
11. Durante la atención del paciente adulto con diagnóstico de dermatitis
atópica ¿En qué casos considera el uso de medicamentos sistémicos NO
biológicos? mencione los 3 que considere más importantes.
1er caso
Clínica severa (sin pasar antes por terapia tópica)Alteración severa de calidad de vida (sin importar extensión clínica)
Comorbilidades del paciente (ejemplo: asma severa, conjuntivitis,
etc)
Si fracasó a la terapia tópica (sin importar extensión clínica)
2do caso
Clínica severa (sin pasar antes por terapia tópica)
Alteración severa de calidad de vida (sin importar extensión clínica)
Comorbilidades del paciente (ejemplo: asma severa, conjuntivitis,
etc)
Si fracasó a la terapia tópica (sin importar extensión clínica)
3er caso
Clínica severa (sin pasar antes por terapia tópica)
Alteración severa de calidad de vida (sin importar extensión clínica)
Comorbilidades del paciente (ejemplo: asma severa, conjuntivitis,
etc)
Si fracasó a la terapia tópica (sin importar extensión clínica)
12. Durante el tratamiento del paciente adulto con diagnóstico de dermatitis
atópica ¿Qué factores tiene en consideración al momento de elegir un
tratamiento sistémico? mencione los 3 que considere más importantes.
1er factor
Velocidad de acción
Severidad del cuadro clínico
Antecedentes personales (ejemplo: hepatopatía, malignidad, etc)
Edad fértil
Eficacia del medicamento según literatura
Seguridad del medicamento según literatura
Posibilidad de usarlo por periodos prolongados
Disponibilidad de tiempo del paciente (ejemplo: para asistir a
fototerapia o a controles de laboratorios)
Acceso al tratamiento (ejemplo: disponibilidad de fototerapia en su
ciudad)
2do factor
Velocidad de acción
Severidad del cuadro clínico
Antecedentes personales (ejemplo: hepatopatía, malignidad, etc)
Edad fértil
Eficacia del medicamento según literatura
Seguridad del medicamento según literaturaPosibilidad de usarlo por periodos prolongados
Disponibilidad de tiempo del paciente (ejemplo: para asistir a
fototerapia o a controles de laboratorios)
Acceso al tratamiento (ejemplo: disponibilidad de fototerapia en su
ciudad)
3er factor
Velocidad de acción
Severidad del cuadro clínico
Antecedentes personales (ejemplo: hepatopatía, malignidad, etc)
Edad fértil
Eficacia del medicamento según literatura
Seguridad del medicamento según literatura
Posibilidad de usarlo por periodos prolongados
Disponibilidad de tiempo del paciente (ejemplo: para asistir a
fototerapia o a controles de laboratorios)
Acceso al tratamiento (ejemplo: disponibilidad de fototerapia en su
ciudad)
13. Durante la atención del paciente adulto con diagnóstico de dermatitis
atópica moderada a severa ¿Cuáles son las dos terapias de su
preferencia?
1era opción
Fototerapia
Corticoesteroide sistémico
Micofenolato mofetilo
Azatioprina
Metotrexate
Ciclosporina
Dupilumab
2da opción
Fototerapia
Corticoesteroide sistémico
Micofenolato mofetilo
Azatioprina
Metotrexate
Ciclosporina
Dupilumab14. Durante el tratamiento del paciente adulto con diagnóstico de dermatitis
atópica ¿En cuánto tiempo esperaría ver una respuesta clínica significativa
empleando las siguientes opciones terapéuticas en monoterapia?
Fototerapia
No la ordeno/no hay disponibilidad en la ciudad
4 semanas
8 semanas
12 semanas
Más de 12 semanas
Corticoesteroide sistémico
No los ordeno
2 semanas
4 semanas
6 semanas
8 semanas
Ciclosporina
No la ordeno
2 semanas
4 semanas
6 semanas
8 semanas
Metotrexate/Azatioprina
No los ordeno
4 semanas
8 semanas
12 semanas
Más de 12 semanas
15. ¿En su atención a pacientes adultos con diagnóstico de dermatitis atópica
emplea medicamentos biológicos (dupilumab)?
Si
No
16. Durante la atención del paciente adulto con diagnóstico de dermatitis
atópica severa ¿Qué factores tiene en consideración al momento de
considerar el cambio de un tratamiento sistémico NO biológico a un
tratamiento sistémico biológico? mencione los que considere más
importantes.1er factor
Fallo a 1 tratamiento sistémico no biológico
Fallo a 2 tratamientos sistémicos no biológicos
Efectos secundarios / evento adverso
Presencia de comorbilidades (ejemplo: asma severa, conjuntivitis,
etc)
Alteración severa y persistente de la calidad de vida a pesar de
mejoría clínica
Considero el empleo de terapia biológica (sin pasar primero por
terapia sistémica no biológica)
2do factor
Fallo a 1 tratamiento sistémico no biológico
Fallo a 2 tratamientos sistémicos no biológicos
Efectos secundarios / evento adverso
Presencia de comorbilidades (ejemplo: asma severa, conjuntivitis,
etc)
Alteración severa y persistente de la calidad de vida a pesar de
mejoría clínica
Considero el empleo de terapia biológica (sin pasar primero por
terapia sistémica no biológica)Anexo 2. Encabezado de la encuesta que incluye
consentimiento informado.
Lo invitamos a realizar la siguiente encuesta dirigida a todos los especialistas en
Dermatología que ejercen actualmente en Colombia, la cual es realizada por el
grupo Derm+ del Hospital Universitario de la Samaritana (investigadores: Dr.
Héctor José Castellanos, Dra. Carolina Cortés, Dr. Elkin Peñaranda, Dra. Marcela
Cardona), cuyo objetivo es identificar en la práctica clínica diaria realizada por
especialistas en dermatología en el país los criterios diagnósticos, las escalas de
Clinimetría, y tratamientos de preferencia para pacientes adultos (edad ≥ a 18
años) con Dermatitis Atópica.
En caso de actualmente no realizar atención médica a pacientes adultos con
diagnóstico de dermatitis atópica lo invitamos a diligenciar las 3 primeras
preguntas de la encuesta, como información valiosa desde el punto de vista
académico.
Esta no es una encuesta de conocimientos, por lo que no hay respuestas
correctas o incorrectas, y le solicitamos cordialmente responder de la manera más
cercana a su realidad en la práctica clínica diaria. Le recordamos que la encuesta
es anónima por lo que invitamos a cada especialista a realizar la encuesta una
sola vez.
La información suministrada será empleada para fines académicos, los datos NO
serán entregados a la industria farmacéutica y la encuesta NO es patrocinada.
Para todas las preguntas debe considerar que se trata de pacientes adultos (edad
≥ a 18 años) que son adherentes a los cuidados de la piel atópica (ejemplo: baños
cortos, cremas corporales con la frecuencia adecuada, etc) y que evitan los
desencadenantes (ejemplo: cierta ropa, alimentos específicos, etc).
En caso de alguna duda favor comunicarse con Marcela Cardona Salazar al
celular xxx.
¿Acepta los términos y condiciones?BIBLIOGRAFÍA
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Grajales Buitrago, Marco Antonio | Burbano Gutiérrez, Juan Felipe | 2021 | La infección por SARSCoV-2 causa la enfermedad por coronavirus del 2019 (COVID-19), considerada como pandemia, con complicaciones hematológicas derivadas de síndromes hiperinflamatorios y autoinmunidad en pacientes de alto riesgo y ancianos que desarrollan una infección grave por COVID-19. Una de las complicaciones documentadas es la anemia hemolítica autoinmune (AHAI), que está mediada por la emergencia de autoanticuerpos contra los eritrocitos del huésped. El diagnóstico de AHAI a menudo no se realiza, lo que conduce a resultados clínicos deficientes debido a anemia, disfunción endotelial e hipoperfusión tisular.
Se realizó un estudio observacional de corte transversal por período para evaluar la coocurrencia de anemia y prueba de antiglobulina directa (PAD) positiva, en pacientes hospitalizados por COVID-19 en dos hospitales de Bogotá, Colombia, del 18 de marzo al 29 de abril. 2021. La asociación sustantiva entre anemia y PAD positiva se estimó por medio del coeficiente de agrupamiento o de cluster; Las variables de confusión que se sabe están asociadas con la anemia y PAD (p. ej., inflamación, gravedad de COVID-19, sangrado mayor y tratamiento con antibióticos) se controlaron mediante regresión logística multivariable.
Se evaluaron 185 pacientes, 84 (45,4%) eran mujeres y la edad media fue 59,7 ± 14,7. Cien (54,1%) ingresaron a la unidad de cuidados intensivos, 67 (36,2%) con disfunción multiorgánica (medida por qSOFA ≥2). La prevalencia de anemia y PAD positiva fue del 19,4% (intervalo de confianza [IC] del 95%, 13,8 a 25,2). El coeficiente de cluster fue de
1,55, lo que demuestra una asociación sustancial no coincidencial. La disfunción multiorgánica, la PAD positiva y la terapia con antibióticos se asociaron significativamente con anemia durante la hospitalización (OR: 5,11 (IC 95%: 2,46 - 10,60), 2,72 (IC 95%: 1,32 – 5,60) y 2,48 (IC 95% 1,10 - 5,57), respectivamente.
En conclusión, la coocurrencia de anemia y PAD positiva en pacientes hospitalizados con infección por SARS-CoV-2 no es una coincidencia y se asocia a insuficiencia multiorgánica y terapia con antibióticos. Para el médico, la anemia de nueva aparición después o durante la hospitalización debido a un COVID-19 grave debe despertar sospechas de AHAI. (texto tomado de la fuente) | Coocurrencia de anemia y prueba antiglobulínica directa (PAD) positiva en pacientes hospitalizados por COVID-19 | Bogotá - Medicina - Especialidad en Hematología | Facultad de Medicina | Coocurrencia de anemia y prueba
antiglobulínica directa (PAD) positiva
en pacientes hospitalizados por
COVID-19
Juan Felipe Burbano Gutiérrez
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Medicina Interna
Bogotá D.C, Colombia
2021Coocurrencia de anemia y prueba
antiglobulínica directa (PAD) positiva
en pacientes hospitalizados por
COVID-19
Juan Felipe Burbano Gutiérrez
Trabajo de investigación presentado como requisito parcial para optar al título de:
Especialista en Hematología
Director:
MD. Doctor Marco Antonio Grajales Buitrago
Codirectores:
MD. MSc. Doctor Bernardo Armando Camacho Rodríguez
PhD. MSc. Doctora María del Pilar Angarita de Botero
MD. MSc. Doctor Ricardo Sánchez Pedraza
Coinvestigadores:
Mónica Patricia Amador Rodríguez
Paula Andrea Gaviria García
Jeser Santiago Grass Guáqueta
Danna Valentina Deantonio Paéz
Línea de Investigación:
Hematología
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Medicina Interna
Bogotá D.C, Colombia
2021A Paloma, mi guía y motor de comienzo a fin.
A mis padres y hermana, ejemplo a seguir que
Dios puso en mi camino.
“Anhelamos volver a la normalidad, pero ** la
normalidad llevó a esto **. Para evitar las
pandemias futuras que sabemos que se
avecinan, DEBEMOS lidiar con todas las
formas en que la normalidad nos falló.
Tenemos que construir algo mejor. Espero que
esta pieza, al mostrar lo que salió mal, ayude”.
Ed YongDeclaración de obra original
Yo declaro lo siguiente:
He leído el Acuerdo 035 de 2003 del Consejo Académico de la Universidad Nacional.
«Reglamento sobre propiedad intelectual» y la Normatividad Nacional relacionada al
respeto de los derechos de autor. Esta disertación representa mi trabajo original, excepto
donde he reconocido las ideas, las palabras, o materiales de otros autores.
Cuando se han presentado ideas o palabras de otros autores en esta disertación, he
realizado su respectivo reconocimiento aplicando correctamente los esquemas de citas y
referencias bibliográficas en el estilo requerido.
He obtenido el permiso del autor o editor para incluir cualquier material con derechos de
autor (por ejemplo, tablas, figuras, instrumentos de encuesta o grandes porciones de
texto).
Por último, he sometido esta disertación a la herramienta de integridad académica, definida
por la universidad.
________________________________
Juan Felipe Burbano Gutiérrez
Fecha 15/10/2021Agradecimientos
Al Instituto Distrital de Ciencia, Biotecnología e Innovación en Salud (IDCBIS) de Bogotá
que patrocinó el transporte, procesamiento y análisis de todas las pruebas de Coombs. Al
Doctor Bernardo Camacho Rodríguez, director del IDCBIS; por acompañarme junto a mis
otros tutores durante todo el proceso de investigación; estuvo pendiente del diseño y
planificación de las reuniones, además, me puso en contacto con el Doctor Ricardo
Sánchez Pedraza, especialista en estadística con maestría en epidemiología; quien me
apoyó durante la elaboración del anteproyecto, análisis de los datos estadísticos,
redacción de los resultados obtenidos y asesoría con la discusión y conclusiones.
A la Doctora Paula Andrea Gaviria García, líder del área de Inmunohematología del IDCBIS
y al Doctor Jeser Santiago Grass Guáqueta, médico epidemiólogo del IDCBIS, por creer
en mi idea y facilitarme todos los recursos humanos y de tecnología del Grupo de
Investigación en Medicina Transfusional, Tisular y Celular (GIMTTYC) del IDCBIS. La
Doctora Gaviria me asesoró en toda la parte técnica y científica de la PAD y me ayudó a
profundizar en el tema de inmunohematología. A la Doctora Danna Valentina Deantonio
Paéz, bacterióloga especialista en hematología del IDCBIS por el apoyo durante todo el
proceso analítico de las PAD; fue mi mano derecha a la hora de confirmar datos y
almacenar todos los formatos físicos y consentimientos informados.
A la Subred Integrada de Servicios de Salud del Norte E.S.E. de Bogotá, institución donde
se reclutaron los pacientes. A la Doctora María del Pilar Angarita de Botero, por tutelar y
orientar el diseño y desarrollo del plan de reclutamiento de los pacientes en las dos
instituciones: Simón Bolívar y Engativá Calle 80. La Doctora Angarita me escuchó y
asesoró durante las adversidades que se presentaron y me impulsó para el desarrollo de
mi capacidad como investigador, además, puso a mi disposición la infraestructura de la
Subred y al equipo de médicos, enfermeras y terapeutas a cargo de los pacientes de lasContenido IX
unidades de COVID-19, para el apoyo durante todo el proceso de captación y toma de las
muestras.
A la Doctora Mónica Patricia Amador Rodríguez, Internista de la Subred, encargada del
reclutamiento de los pacientes del Simón Bolívar. Estuvo siempre disponible para mis
llamadas, recepción de pacientes, corrección de formatos físicos y de consentimientos
informados - incluso fuera de su horario de trabajo - digitación de los datos, doble
confirmación de la información, prueba piloto y al final me acompañó en la socialización de
los resultados con todo el equipo médico y de laboratorio de la Subred. A la Doctora
Jhonelly Jhoselyn Narváez Rodríguez, médica líder del servicio de urgencias del Simón
Bolívar, quien nos ayudó a que el reclutamiento de pacientes siempre se llevara a cabo sin
tropiezos.
A las bacteriólogas de los servicios transfusionales del Simón Bolívar y Engativá Calle 80
que brindaron su mejor disposición para la recepción de las muestras de sangre en la
Subred, especialmente a las Doctoras Nidia Patricia Vargas Cárdenas y Luisa Fernanda
Huertas Díaz.
A Andrés Garcés, colega de residencia y gran amigo, siempre dispuesto a escucharme y
a aconsejarme durante toda la especialización. Al Doctor Octavio Martínez Betancur,
docente de hematología, por corregir y perfeccionar todos los aspectos teóricos y prácticos
del anteproyecto. El Doctor Martínez es un médico responsable, semiólogo dedicado y uno
de los mejores clínicos que conozco, a él le aprendí no sólo durante este proyecto, sino
durante toda la especialización. Al resto de docentes de hematología y colegas residentes
de la Universidad Nacional de Colombia por acompañarme, escucharme y aconsejarme
durante toda la elaboración del trabajo de grado.
Y finalmente a todos los pacientes y familiares que aceptaron participar en el proyecto,
muchas gracias por su colaboración y disposición a pesar de la adversidad y vulnerabilidad
que suponía una enfermedad por un agente infeccioso potencialmente letal.Resumen y Abstract XI
Resumen
Coocurrencia de anemia y prueba antiglobulínica directa (PAD) positiva en
pacientes hospitalizados por COVID-19
La infección por SARSCoV-2 causa la enfermedad por coronavirus del 2019 (COVID-19),
considerada como pandemia, con complicaciones hematológicas derivadas de síndromes
hiperinflamatorios y autoinmunidad en pacientes de alto riesgo y ancianos que desarrollan
una infección grave por COVID-19. Una de las complicaciones documentadas es la anemia
hemolítica autoinmune (AHAI), que está mediada por la emergencia de autoanticuerpos
contra los eritrocitos del huésped. El diagnóstico de AHAI a menudo no se realiza, lo que
conduce a resultados clínicos deficientes debido a anemia, disfunción endotelial e
hipoperfusión tisular.
Se realizó un estudio observacional de corte transversal por período para evaluar la
coocurrencia de anemia y prueba de antiglobulina directa (PAD) positiva, en pacientes
hospitalizados por COVID-19 en dos hospitales de Bogotá, Colombia, del 18 de marzo al
29 de abril. 2021. La asociación sustantiva entre anemia y PAD positiva se estimó por
medio del coeficiente de agrupamiento o de cluster; Las variables de confusión que se
sabe están asociadas con la anemia y PAD (p. ej., inflamación, gravedad de COVID-19,
sangrado mayor y tratamiento con antibióticos) se controlaron mediante regresión logística
multivariable.
Se evaluaron 185 pacientes, 84 (45,4%) eran mujeres y la edad media fue 59,7 ± 14,7.
Cien (54,1%) ingresaron a la unidad de cuidados intensivos, 67 (36,2%) con disfunción
multiorgánica (medida por qSOFA ≥2). La prevalencia de anemia y PAD positiva fue del
19,4% (intervalo de confianza [IC] del 95%, 13,8 a 25,2). El coeficiente de cluster fue de
1,55, lo que demuestra una asociación sustancial no coincidencial. La disfunción
multiorgánica, la PAD positiva y la terapia con antibióticos se asociaron significativamenteXII Coocurrencia de anemia y PAD positiva en pacientes con COVID-19
con anemia durante la hospitalización (OR: 5,11 (IC 95%: 2,46 - 10,60), 2,72 (IC 95%: 1,32
– 5,60) y 2,48 (IC 95% 1,10 - 5,57), respectivamente.
En conclusión, la coocurrencia de anemia y PAD positiva en pacientes hospitalizados con
infección por SARS-CoV-2 no es una coincidencia y se asocia a insuficiencia multiorgánica
y terapia con antibióticos. Para el médico, la anemia de nueva aparición después o durante
la hospitalización debido a un COVID-19 grave debe despertar sospechas de AHAI.
Palabras clave: COVID-19, SARS-CoV-2, anemia, anemia hemolítica autoinmune,
prueba antiglobulínica directa.Contenido XIII
Abstract
Prevalence of anemia and positive direct antiglobulin test (DAT) in hospitalized
patients with COVID-19
Hematologic complications derived from hyperinflammatory syndromes and autoimmunity
can be seen in high-risk and elderly patients who develop severe COVID-19 infection. One
of the reported complications is autoimmune hemolytic anemia (AIHA), which is mediated
by the emergency of autoantibodies against host erythrocytes. The diagnosis of AIHA is
often unrecognized leading to poor clinical outcomes due to anemia, endothelial
dysfunction, and tissue hypoperfusion.
Herein, we conducted a cross-sectional, observational study to evaluate the prevalence of
anemia and a positive Direct Antiglobulin Test (DAT), among hospitalized patients with
COVID-19 in two hospitals in Bogota, Colombia during COVID surge from March 18 to April
29, 2021. The association between anemia and a positive DAT was estimated by cluster
coefficient; confounding variables known to be associated with anemia (eg, inflammation,
COVID-19 severity, mayor bleeding and antibiotic therapy) were controlled by multivariate
logistic regression.
One hundred and eighty-five patients were evaluated, 84 (45,4%) were female, and the
mean age was 59,7 ± 14,7. One hundred (54,1%) were admitted to intensive care unit, 67
(36,2%) with multi-organ dysfunction (measured by qSOFA ≥2). The prevalence of anemia
and positive DAT was 19.4% (95% confidence interval [CI], 13.8 to 25.2). Cluster coefficient
was 1.55 showing a substantive non coincidental association. Multi-organic dysfunction,
positive DAT and antibiotic therapy were significantly associated with anemia that occurred
during hospitalization (OR:5,11 (95% CI 2,46 – 10,60), 2,72 (95% CI 1,32 – 5,60) and 2,48
(95% CI 1,10 – 5,57), respectively.XIV Coocurrencia de anemia y PAD positiva en pacientes con COVID-19
In summary, the prevalence of anemia and positive DAT in hospitalized patients with
SARS-CoV-2 infection is not coincidental and it is associated to multiple organ failure and
antibiotic therapy. For the clinician, new onset anemia following hospitalization due to
severe COVID-19 should raise suspicion for AIHA.
Keywords: COVID-19, SARS-CoV-2, anemia, autoimmune hemolytic anemia, direct
antiglobulin test.Contenido XV
Contenido
Pág.
Resumen ........................................................................................................................... XI
Lista de figuras ............................................................................................................. XVII
Lista de tablas .............................................................................................................. XVIII
Lista de abreviaturas ..................................................................................................... XIX
Planteamiento del problema y justificación .................................................................... 1
1. Capitulo 1 .................................................................................................................... 5
1.1 Objetivos .............................................................................................................. 5
1.1.1 Objetivo principal ............................................................................................... 5
1.1.2 Objetivos secundarios ....................................................................................... 5
1.2 Pregunta de investigación .................................................................................... 5
1.3 Hipótesis ............................................................................................................... 6
1.3.1 Hipótesis nula .................................................................................................... 6
1.3.2 Hipótesis alterna ................................................................................................ 6
2. Marco teórico .............................................................................................................. 7
2.1 Generalidades del COVID-19 ............................................................................... 7
2.2 Transmisión .......................................................................................................... 8
2.3 Manifestaciones clínicas y de laboratorio ............................................................. 9
2.4 COVID-19 severo ................................................................................................. 9
2.5 Patogénesis ........................................................................................................ 11
2.6 COVID-19 y el sistema inmunológico ................................................................. 15
2.7 Anemia hemolítica autoinmune .......................................................................... 17
2.8 Patogénesis de la AHAI ..................................................................................... 18
2.9 Manifestaciones clínicas y tratamiento ............................................................... 19
2.10 Prueba antiglobulínica .................................................................................... 21
2.11 COVID-19 y anemia hemolítica autoinmune .................................................. 22
3. Metodología .............................................................................................................. 25
3.1 Tipo de investigación .......................................................................................... 25
3.2 Sujetos del estudio ............................................................................................. 25
3.2.1 Criterios de inclusión ....................................................................................... 25
3.2.2 Criterios de exclusión ...................................................................................... 25
3.2.3 Cálculo del tamaño de la muestra ................................................................... 26
3.3 Manejo de las variables ...................................................................................... 26
3.4 Técnicas y procedimientos ................................................................................. 28XVI Coocurrencia de anemia y PAD positiva en pacientes con COVID-19
3.4.1 Reclutamiento de los pacientes ....................................................................... 28
3.4.2 Recolección de las muestras ........................................................................... 29
3.4.3 Transporte de las muestras ............................................................................. 29
3.4.4 Recepción de las muestras ............................................................................. 30
3.4.5 Técnica de la PAD poliespecífica y monoespecífica ....................................... 30
3.4.5.1 Lectura y reacción .................................................................................. 30
3.4.6 Disposición final de las muestras .................................................................... 31
3.4.7 Sitio de investigación ....................................................................................... 31
3.5 Recolección y procesamiento de los datos ......................................................... 31
3.6 Calidad del dato .................................................................................................. 31
3.7 Consideraciones éticas ....................................................................................... 32
3.8 Análisis estadístico .............................................................................................. 34
3.8.1 Análisis descriptivo .......................................................................................... 34
3.8.2 Estimación de la prevalencia de PAD positiva ................................................ 34
3.8.3 Estimación de la prevalencia de anemia ......................................................... 34
3.8.4 Estimación de asociación sustantiva o no coincidencial ................................. 34
3.8.5 Estimación de la asociación entre anemia y PAD positiva .............................. 35
4. Resultados ................................................................................................................ 37
4.1 Reclutamiento de los pacientes .......................................................................... 37
4.2 Descripción de la población ................................................................................ 38
4.3 Coocurrencia de anemia y PAD positiva ............................................................. 39
4.4 Prevalencia de PAD positiva y distribución de las moléculas relacionadas ........ 40
4.5 Prevalencia de anemia ........................................................................................ 40
4.6 Coeficiente de cluster y cálculo de OR a través del método de regresión logística
41
5. Discusión .................................................................................................................. 43
6. Conclusiones ............................................................................................................ 51
A. Anexo: Consentimiento informado ........................................................................ 53
B. Anexo: Instrumento de recolección de datos ....................................................... 55
Bibliografía ....................................................................................................................... 57Contenido XVII
Lista de figuras
Pág.
Figura 4-1: Diagrama de inclusión de pacientes. .................................................... 37
Figura 4-2: Distribución de PAD monespecífica positiva. ........................................ 40Contenido XVIII
Lista de tablas
Pág.
Tabla 3-1: Tabla de las variables. ................................................................................. 27
Tabla 3-2: Tabla de contingencia de anemia y PAD positiva. ....................................... 35
Tabla 4-1: Características clínicas de la población estudiada. ..................................... 38
Tabla 4-2: Características base y paraclínicas de la población estudiada. .................. 39
Tabla 4-3: Distribución de las frecuencias de anemia y PAD positiva. ......................... 39
Tabla 4-4: A. Valor del coeficiente de cluster. B. OR crudo. C. OR combinado. D. Mejor
modelo multivariable. ......................................................................................................... 41Contenido XIX
Lista de abreviaturas
Abreviatura Término
AGH Antiglobulinas humanas
AHAI Anemia hemolítica autoinmune
AIC Criterios de información de Akaike
ANK1 Anquirina 1
BIC Criterios de información bayesiano
CID Coagulación intravascular diseminada
CMV Citomegalovirus
COVID-19 Enfermedad por coronavirus del 2019
ECA2 Enzima convertidora de angiotensina 2
EPP Elementos de protección personal
HPF Hemoglobinuria paroxística a frigore
Instituto Distrital de Ciencia, Biotecnología
IDCBIS
e Innovación en Salud
IFN Interferón
Ig Inmunoglobulina
IL Interleuquina
LHH Linfohistiocitosis hemofagocítica
LISS ID-Diluent 2
NAbs Anticuerpos neutralizantes
NEWS Escala de severidad del COVID-19
Número de identificación interno para el
NIIE
estudio
NK Células Natural Killers
OPS Organización Panamericana de la Salud
OR Odds ratio
PAD Prueba antiglobulínica directa
PCR Proteína C reactiva
Escala rápida de evaluación de fallo
qSOFA
orgánico secuencial
ROS Especies reactivas de oxígeno
RPM Revoluciones por minuto
Reacción en cadena de la polimerasa con
RT-PCR
transcriptasa inversa
S Proteína Spike
Síndrome respiratorio agudo severo por
SARS-CoV-2
coronavirus 2
Síndrome severo de dificultad respiratoria
SDRA
aguda
Tfh células T foliculares ayudadorasXX Coocurrencia de anemia y PAD positiva en pacientes con COVID-19
Abreviatura Término
Th17 Células T ayudadoras 17
TLR Receptores tipo Toll
TMPRSS2 Proteasa transmembrana serina 2
Tregs Células T reguladoras
UCI Unidad de cuidado intensivo
UIHA Unidad Avanzada de Inmunohematología
USS Unidades de Servicios de Salud
VEB Virus de Epstein Barr
VHB Virus de la hepatitis B
VHC Virus de la hepatitis C
VIH Virus de inmunodeficiencia humana
VVZ Virus de la varicela ZosterPlanteamiento del problema y justificación
El mundo enfrenta uno de los mayores desafíos clínicos y terapéuticos de los últimos
tiempos, el brote por el nuevo beta-coronavirus que causa el síndrome severo de dificultad
respiratoria aguda (SDRA) SARS-CoV-2, originado en Wuhan, China, a la fecha con más
de 200 millones de afectados y más de cuatro millones de muertes a nivel global1. Las
personas infectadas por el virus pueden cursar con la forma asintomática o más leve de la
enfermedad que se caracteriza por tos, fiebre, mialgias o fatiga; progresar a neumonía
moderada o grave con cambios radiológicos característicos o a la forma más severa que
consiste en el SDRA, falla multiorgánica y muerte2.
Además del compromiso pulmonar y la progresión a SDRA, existen otras condiciones
clínicas que pueden determinar el ingreso de los pacientes críticos a la unidad de cuidado
intensivo (UCI) y que se relacionan con altas tasas de morbimortalidad, tales como:
síndrome de liberación de citoquinas, trombosis y coagulación intravascular diseminada
(CID)3. Se ha propuesto que la coagulopatía y la formación de microtrombos se podrían
desarrollar debido al daño endotelial directo del virus por medio de la proteína Spike o por
medio de autoinmunidad, esta última hipótesis se ha apoyado en el reporte de casos de
pacientes con COVID-19 que desarrollaron enfermedades autoinmunes una vez
instaurada la neumonía, como trombocitopenia inmune primaria, síndrome de Guillain-
Barré, síndrome antifosfolipídico y anemia hemolítica autoinmune (AHAI)4–7.
Adicionalmente, se ha reportado en un banco de sangre italiano que los pacientes con
COVID-19 con solicitudes de pruebas pre-transfusionales y de identificación de grupo
sanguíneo presentaron mayor prevalencia de PAD positiva (46%) frente a la encontrada
en otros estudios de pacientes hospitalizados por otras causas8,9, prueba que es
determinante para el diagnóstico de AHAI.
Una teoría que explica la posible relación de la asociación entre el SARS-CoV-2 y
autoinmunidad consiste en el mimetismo que se ha identificado entre el virus y las
proteínas humanas de choque térmico, principalmente chaperonas que participan en el2 Planteamiento del problema y justificación
plegamiento y cambio conformacional de algunas proteínas de membrana, motivo por el
cual se postula una reacción cruzada entre dichos antígenos virales y componentes del
organismo como el endotelio que posteriormente desencadenan respuesta de
autoinmunidad10. Específicamente en el glóbulo rojo se encuentra una similitud del 100%
entre epítopes de la proteína ANK-1 – importante en la estructura conformacional del
eritrocito – y epítopes antigénicos de la proteína Spike del SARS-CoV-211.
En un estudio observacional de corte transversal se documentó que los pacientes
infectados con SARS-CoV-2 que desarrollaron anemia durante la hospitalización (54%),
presentaron mayor frecuencia de ingreso a la UCI, estancias hospitalarias más
prolongadas y mayor mortalidad; estos hallazgos fueron estadísticamente significativos
frente a los documentados en pacientes sin anemia12; sin embargo, dada la naturaleza del
estudio, no es posible establecer que la anemia sea la responsable de dichos desenlaces,
esto debido a que la anemia en los pacientes críticos puede tener múltiples etiologías como
freno medular madurativo de tipo inflamatorio, sangrado por CID, efecto de disfunción
endotelial o iatrogénica por medicamentos como los anticoagulantes. Es de resaltar en
este estudio la alta prevalencia de anemia en los pacientes hospitalizados en UCI (65%)
con respecto a la presentada en los pacientes que no requirieron cuidado crítico (43%),
además, los pacientes de UCI con anemia presentaron una mayor prevalencia de PAD
positiva (14%) frente a la documentada en los pacientes hospitalizados en sala general
(9%) y en los frotis de sangre periférica se observaron hallazgos como esferocitosis, lo que
sugería la presencia de AHAI en los pacientes con prueba de Coombs directa positiva. En
este estudio no se evaluó la prevalencia de PAD positiva en los pacientes sin anemia,
dejando a un lado la posibilidad de evaluar la prueba de Coombs directa como un marcador
adicional de autoinmunidad.
Aunque no ha sido completamente dilucidada la posible asociación entre COVID-19 y
autoinmunidad, el único tratamiento farmacológico que ha perdurado en pacientes con la
presentación moderada y grave de la enfermedad es la dexametasona oral o endovenosa,
medicamento usualmente indicado en procesos autoinmunes de tipo sistémico. Un meta-
análisis reciente de siete estudios prospectivos que buscaba estimar la asociación entre
mortalidad y la administración de corticosteroides, concluyó que los corticoides se
asociaron con una menor mortalidad a 28 días por todas las causas comparado con la
terapia estándar o el placebo13.Planteamiento del problema y justificación 3
La pertinencia de este estudio radica en determinar la prevalencia de anemia durante todo
el período de hospitalización de los pacientes con COVID-19 y la coexistencia de PAD
positiva, además, evaluar la fuerza de asociación y establecer que la coocurrencia no sea
una presentación coincidencial o espuria. Se generarían diferentes hipótesis sobre la
posible asociación entre la infección por SARS-CoV-2 y el desarrollo de AHAI, así como
sobre el efecto que tendría la intervención y corrección oportuna de la hemólisis, ya que
se mejorarían tanto la oxigenación como la perfusión y se controlaría el fenómeno
sistémico de autoinmunidad responsable del daño endotelial que desencadena la
activación de la cascada de la coagulación, la formación de microtrombos, lo que al final
puede resultar en una disminución de la morbimortalidad.1. Capitulo 1
1.1 Objetivos
1.1.1 Objetivo principal
Determinar la coocurrencia de anemia y PAD positiva en pacientes adultos hospitalizados
por COVID-19 en las Unidades de Servicios de Salud (USS) Simón Bolívar y Engativá
Calle 80 de Bogotá D.C.
1.1.2 Objetivos secundarios
• Describir las características sociodemográficas y la distribución de las variables de
interés en la población de adultos hospitalizados por COVID-19.
• Estimar la frecuencia de PAD positiva y la distribución de las moléculas
relacionadas con el resultado positivo (IgG, IgA, IgM, C3c y C3d) en la población
de adultos hospitalizados por COVID-19.
• Estimar la frecuencia de anemia en la población de adultos hospitalizados por
COVID-19.
• Determinar la coocurrencia no coincidencial o sustantiva de anemia y PAD positiva
en la muestra estudiada.
• Evaluar la asociación entre las variables anemia y PAD positiva en la población de
adultos hospitalizados por COVID-19 observada.
1.2 Pregunta de investigación
¿Cuál es la coocurrencia de anemia y PAD positiva en la población de adultos
hospitalizados por COVID-19 diagnosticados por medio de RT-PCR o antígeno para
SARS-CoV-2 en hisopado nasal?6 Coocurrencia de anemia y PAD positiva en pacientes con COVID-19
1.3 Hipótesis
1.3.1 Hipótesis nula
La frecuencia de coocurrencia de anemia y PAD positiva en la población de adultos
hospitalizados por COVID-19 es de un 11,5%, con una precisión alrededor del 5%.
1.3.2 Hipótesis alterna
La frecuencia de coocurrencia de anemia y PAD positiva en la población de adultos
hospitalizados por COVID-19 tiene valores por fuera del rango 6,5% a 16,5%.2. Marco teórico
2.1 Generalidades del COVID-19
La infección que causa el síndrome respiratorio agudo severo por coronavirus 2 (SARS-
CoV-2) emergió en la ciudad china de Wuhan, provincia de Hubei, en diciembre de 2019,
el virus fue identificado y aislado de un grupo de pacientes con neumonía vinculados a
través de la exposición en un mercado mayorista de mariscos. En la secuenciación de las
muestras provenientes de los pacientes se descubrió un betacoronavirus que no había
sido identificado previamente, perteneciente al subgénero Sarbecovirus y a la subfamilia
Orthocoronavirinae, diferente al MERS-CoV y al SARS-CoV, es el séptimo miembro de la
familia coronavirus que puede causar enfermedad en humanos, se cree que la pandemia
inició a través de una transmisión zoonótica y ahora la principal forma de transmisión es
de humano a humano a través de aerosoles respiratorios. El SARS-CoV-2 es altamente
contagioso y la mayoría de los individuos en la población general son susceptibles a ser
infectados14.
El 11 de febrero del 2020 la Organización Mundial de la Salud (OMS) denominó
oficialmente a la enfermedad causada por el SARS-CoV-2 como COVID-19, que es un
espectro de manifestaciones clínicas que incluyen principalmente fiebre, tos seca, fatiga y
con frecuencia se presenta compromiso pulmonar. Aunque la mortalidad se estima en 2%
a 3%, siendo más baja que la del SARS (aproximadamente 10%) y el MERS
(aproximadamente 40%), la pandemia asociada con el COVID-19 ha sido mucho más
crítica, dado que ha afectado a casi todo el planeta y ha causado más de cuatro millones
de muertes, forzando a un gran número de países alrededor del mundo a implementar el
distanciamiento social y el aislamiento1.
Desde el inicio de la pandemia en China, la comunidad científica ha actuado con rapidez
para identificar el agente etiológico de la infección y de forma temprana se compartió la8 Coocurrencia de anemia y PAD positiva en pacientes con COVID-19
secuencia genética del virus. Paralelamente, se iniciaron varias investigaciones alrededor
del mundo que han dilucidado aspectos críticos sobre la biología del SARS-CoV-2, la
patogénesis de la enfermedad y el desarrollo de la vacuna; otras investigaciones se han
centrado en la epidemiología de la enfermedad, en las características clínicas, en el
diagnóstico y en el desarrollo de medicamentos. Sin embargo, la ausencia de tratamiento
específico continúa siendo un problema15.
2.2 Transmisión
El SARS-CoV-2 se propaga principalmente de persona a persona a través de partículas
respiratorias, probablemente de diferentes tamaños, que son liberadas cuando la persona
infectada tose, estornuda o habla. Debido a que las partículas más pequeñas como los
aerosoles o las más grandes (gotas) tienen la capacidad de concentrarse sólo en unos
pocos metros, la probabilidad de transmisión disminuye con el distanciamiento físico y la
ventilación. La mayoría de las infecciones por SARS-CoV-2 se transmiten a través de
partículas respiratorias en una corta distancia, cuando se está a menos de dos metros de
la persona infectada. Sin embargo, los aerosoles pueden ser generados durante ciertos
procedimientos como la intubación, el uso de nebulizadores, o durante actividades como
hablar, cantar o gritar; en este tipo de situaciones cuando hay pobre ventilación, la
transmisión a través de distancias mayores puede ocurrir16. Debido a que la transmisión
respiratoria es tan prominente, el uso de tapabocas y el distanciamiento social disminuyen
la transmisión17.
Las personas pueden infectar a otras siendo asintomáticas o incluso uno a tres días antes
del inicio de los síntomas, se ha estimado que el 40% al 50% de los casos pudieron haber
sido transmitidos por personas asintomáticas o presintomáticas, pues justo antes e
inmediatamente después del inicio de síntomas, los pacientes presentan los niveles de
virus más elevados en nasofaringe (mayor infectividad), que luego descienden durante un
periodo de una a dos semanas. Esta trasmisión presintomática hace casi imposible
contener el SARS-CoV-2 sólo a través del aislamiento y ha sido un factor clave en el
desarrollo de la pandemia18. Los pacientes pueden tener ARN SARS-CoV-2 detectable en
la prueba RT-PCR (reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa) durante
semanas o meses, no obstante; estudios para detectar virus viable sugieren que el periodo
de infectividad es mucho más corto, por consiguiente la recomendación actual paraMarco teórico 9
pacientes con la forma moderada de la enfermedad es que permanezcan en aislamiento
hasta 10 días después del inicio del cuadro clínico siempre y cuando no hayan presentado
síntomas respiratorios y/o fiebre cuantificable por al menos 72 horas (sin tratamiento
antipirético) y si los síntomas han disminuido19,20.
2.3 Manifestaciones clínicas y de laboratorio
El espectro clínico de la infección por SARS-CoV-2 va desde la forma asintomática hasta
la enfermedad crítica, la mediana del periodo de incubación es de cuatro a cinco días y las
personas que presentan síntomas lo hacen en general a los 12 días de la infección21. Los
síntomas más frecuentes incluyen fiebre, tos, garganta seca, malestar general y mialgias;
algunos pacientes pueden presentar síntomas gastrointestinales como anorexia, nauseas
y diarrea. Se ha reportado también hasta en un 68% de los pacientes anosmia y ageusia,
que es más frecuente en las mujeres22.
Se han identificado algunos factores de riesgo para complicaciones del COVID-19
relacionados con la edad mayor, enfermedad cardiovascular, enfermedad pulmonar
crónica, diabetes y obesidad. Aún no es claro si otras condiciones como la coinfección con
VIH o el uso de medicamentos inmunosupresores incrementan el riesgo de sufrir
complicaciones, sin embargo; se considera que sí pueden empeorar los desenlaces23.
Los hallazgos de laboratorio en los pacientes hospitalizados pueden incluir linfopenia y
niveles elevados de dímero D, deshidrogenasa láctica, PCR y ferritina. Las variables que
se han asociado con mal pronóstico son: leucocitosis con linfopenia, prolongación del
tiempo de protrombina y elevación de enzimas hepáticas, deshidrogenasa láctica, dímero-
D, interleuquina-6, PCR y procalcitonina (que generalmente son normales al ingreso).
Cuando se presentan anormalidades en las imágenes del tórax, los hallazgos típicos son
opacidades en vidrio esmerilado y consolidaciones24.
2.4 COVID-19 severo
La enfermedad severa comienza usualmente una semana después del inicio de los
síntomas, la disnea es el síntoma más común y con frecuencia se acompaña de hipoxemia.
Una característica llamativa del COVID-19 es la progresión rápida a falla respiratoria10 Coocurrencia de anemia y PAD positiva en pacientes con COVID-19
después de que se establecen la disnea y la hipoxemia, los pacientes con la forma severa
de la enfermedad casi siempre cumplen los criterios para SDRA, dados por infiltraciones
pulmonares bilaterales de aparición aguda, hipoxemia severa y edema pulmonar que no
se explica por falla cardiaca o sobrecarga de líquidos25,26. La mayoría de los pacientes con
la forma severa de la enfermedad tienen linfopenia, algunos pueden presentar desórdenes
del sistema nervioso central o periférico; la progresión del COVID-19 puede resultar en
falla cardíaca, renal y/o hepática agudas, además de arritmias, rabdomiolisis, coagulopatía
y choque. La falla multiorgánica, que generalmente es fatal, se ha asociado con un
síndrome de liberación de citoquinas caracterizado por fiebre alta, trombocitopenia,
hiperferritinemia y elevación de otros marcadores de inflamación27.
Para efectos epidemiológicos el COVID-19 severo en adultos se define como disnea,
taquipnea (más de 30 respiraciones por minuto), saturación de oxigeno menor o igual a
90%, una razón PaO2:FiO2 menor a 300 mmHg o infiltrados en más del 50% del campo
pulmonar en las primeras 24 a 48 horas desde el inicio de los síntomas; cabe anotar que
la mayoría de los pacientes críticamente enfermos reciben ventilación mecánica de forma
prolongada28.
Como se mencionó anteriormente las personas con condiciones de salud prexistentes
como enfermedad cardiovascular, diabetes mellitus tipo 2 y obesidad tienen mayor
probabilidad de ser enfermos críticos. La incidencia de COVID-19 severo es mayor en
hombres que en mujeres y en personas mayores de 65 años que en menores. Sin
embargo, personas saludables de cualquier edad pueden desarrollar la forma más grave
de la enfermedad, lo que puede colapsar los sistemas de salud, causar escasez de
personal entrenado, de equipos de hemodiálisis, de ventiladores y de camas en las
unidades de cuidado intensivo27.
Por lo anterior se han realizado diferentes investigaciones con el objetivo de dilucidar los
factores de riesgo para desarrollar COVID-19 severo. Los determinantes de severidad de
la enfermedad parecen estar relacionados exclusivamente con factores del huésped más
que con variaciones genéticas del virus29. Se realizó un estudio de asociación de genoma
completo (GWAS) para identificar los factores genéticos potencialmente involucrados en
el desarrollo de COVID-19. Los investigadores identificaron una asociación entre el riesgo
de sufrir COVID-19 severo y un locus multigénico en 3p21.31, así como el locus 9q34.2Marco teórico 11
del grupo sanguíneo ABO. Las personas de grupo sanguíneo A tienen mayor riesgo de
presentar la forma severa de la enfermedad, este riesgo es menor en personas del grupo
O. La señal de asociación más fuerte fue la variante rs11385942 inserción – deleción GA
o G en el locus 3p21.31. De seis genes candidatos en 3p21.31 el gen LZTFL1 es el más
convincente de presentar la variante. En los linfocitos T 31 el gen LZTFL1 participa en la
sinapsis inmunológica con las células presentadoras de antígenos como las células
dendríticas. De los otros cinco genes candidatos cuatro (CCR9, CXCR6, XCR1 y FYCO1)
están involucrados en la función de los linfocitos T y las células dendríticas y el gen
SLC6A20 es un transportador que se expresa en el intestino y que es regulado por la
enzima convertidora de angiotensina 2 (ECA2) que es el receptor del SARS-CoV-2. Este
estudio de asociación de genoma completo establece algunas directrices para la
investigación, identificando la importancia de la sinapsis inmunológica entre las células T
y células presentadoras de antígenos30.
En este sentido, el COVID-19 severo se asemeja a una linfohistiocitosis hemofagocítica
(LHH) secundaria, que es un espectro de condiciones hiperinflamatorias raras y con
frecuencia fatales, desencadenadas por desórdenes autoinmunes o autoinflamatorios, por
condiciones malignas y por infecciones virales principalmente. La LHH es poco entendida,
sin embargo; los conocimientos actuales apuntan a que los linfocitos T y CD8+, las células
Natural Killers (NK) y las células dendríticas desencadenan una tormenta de citoquinas
que involucra los macrófagos. Otras de las características que comparten el COVID-19
severo y la LHH es la linfopenia, la hiperferritinemia, la CID, el SDRA, la disfunción
multiorgánica, la expansión excesiva de linfocitos T y la hiperplasia histiocítica de médula
ósea con hemagofagocitosis y agregados intersticiales de linfocitos CD8+. Finalmente, la
disminución en la mortalidad del COVID-19 severo con la adición de dexametasona al
tratamiento, proporciona una fuerte evidencia de que la muerte en esta enfermedad puede
ser causada por una fase hiperinflamatoria tardía31.
2.5 Patogénesis
El coronavirus es un virus encapsulado, con ARN de sentido positivo y de una sola hebra,
que pueden infectar una variedad amplia de especies y se divide en cuatro géneros con
base en su estructura genómica: α, β, γ y δ. Los géneros α y β sólo infectan mamíferos,
los coronavirus humanos HCoV-NL63 y HCoV-229E pertenecen al género α, por otro lado,12 Coocurrencia de anemia y PAD positiva en pacientes con COVID-19
el SARS-CoV, SARS-CoV-2 y MERS-CoV se clasifican como β coronavirus. El ciclo de
vida del virus en el huésped tiene las siguientes fases: adhesión, penetración, biosíntesis,
maduración y liberación. Una vez el virus se une al receptor (adhesión), ingresa a la célula
a través de endocitosis o fusión de membranas (penetración), paso seguido el virus libera
su contenido en la célula del huésped y el ARN viral ingresa al núcleo para replicación y
para ser usado en la síntesis de proteínas virales (biosíntesis), posteriormente se sintetizan
nuevas partículas virales (maduración) y se liberan. El coronavirus tiene cuatro proteínas
estructurales: Spike (S), membrana (M), envoltura (E) y nucleocápside (N)32. La proteína
S es una proteína trimérica transmembrana que protruye de la superficie del virus y
determina la diversidad del coronavirus y el trofismo por las células del huésped, tiene dos
subunidades funcionales, la S1 que es responsable de la unión al receptor de la célula del
huésped y la subunidad S2 que es la responsable de la fusión de las membranas viral y
celular33.
Los virus ingresan a las células e inician la infección a través de la unión a los receptores
de superficie de la célula blanco, en consecuencia, la distribución y expresión de los
receptores virales de entrada regula el trofismo del virus, determina los tejidos que son
infectados y por ende la patogénesis de la enfermedad. El SARSCoV-2 es el tercer
coronavirus humano que se sabe opta por la enzima convertidora de angiotensina 2
(ECA2) para entrar a las células34. La interacción entre el SARS-CoV-2 y la ECA2 es crítica
para determinar tanto el trofismo por un tejido como la progresión de la infección temprana
a la enfermedad severa.
La entrada del SARS-CoV-2 a la célula depende de la proteína S de 180-k-Da que media
dos eventos esenciales: la unión a la región amino terminal de la ECA2 y la fusión de las
membranas celular y viral a través de la región carboxilo terminal. La infección de la célula
pulmonar requiere la activación proteolítica de la proteína S del huésped en el sitio de
escisión de furina polibásico, hasta la fecha, esta unión ha sido observada en todas las
proteínas S aisladas de muestras clínicas de pacientes con COVID-19, así como en otros
virus altamente patogénicos como el virus de la influenza aviar tipo A. No obstante, la unión
se encuentra ausente en el SARS-CoV-2 y es probable que haya sido adquirida por
recombinación entre coronavirus en murciélagos35. La escisión realizada por la proteasa
furina expande el trofismo celular del SARS-CoV-2 y puede haber facilitado la transmisión
del virus del murciélago al humano34. La fusión de las membranas también requiere de unaMarco teórico 13
escisión que es realizada por otras proteasas, particularmente por la proteasa
transmembrana serina 2 (TMPRSS2), una proteasa de superficie celular del huésped que
se une a la proteína S poco después de que esta se haya unido a la ECA235. En
consecuencia, el trofismo del SARS-CoV-2 depende de proteasas celulares, así como de
la ECA2.
De los siete coronavirus que se sabe infectan humanos, tres son altamente patogénicos
(SARS-CoV, SARS-CoV-2 y MERS-CoV), los cuatro restantes (HCoV-NL63, HCoV-229E,
HCoV-OC43 y HCOV-HKU1) son menos virulentos y causan un resfriado común. El SARS-
CoV, SARS-CoV-2 y HCoV-NL63 usan la ECA2 como receptor de entrada celular, el
MERS-CoV se une a la dipeptidil peptidasa 4 (DPP4) y el HCoV-229E se une a la
aminopeptidasa N (CD13), no se ha identificado el receptor de entrada para los otros dos
coronavirus. De lo anterior es de resaltar que todos los receptores de coronavirus que han
sido identificados hasta la fecha en humanos son peptidasas de superficie y su interacción
con e virus no involucra el sitio activo de la endopeptidasa. La ECA2 posee una región
específica que es blanco de tres coronavirus, por el contrario; en el coronavirus el dominio
de unión al receptor en la proteína S está codificado por la parte más variable del genoma
viral, esto presupone que la diversificación de estos virus genera diferentes secuencias
que convergen en la misma región de la misma proteína, usando soluciones estructurales
alternativas34.
La ECA2 es una proteína transmembrana, mejor conocida por su papel homeostático en
el sistema cardiovascular. La ECA convierte la angiotensina I en angiotensina II, que es un
octapéptido muy activo con efecto vasopresor y proinflamatorio. Debido a que la ECA es
ampliamente expresada en el endotelio vascular de los neumocitos, es probable que
también la angiotensina II sea abundante en la vasculatura pulmonar, de hecho, modelos
en ratón evidencian que la depleción en la ECA2 resulta en daño pulmonar más severo,
sugiriendo un papel protector de la ECA2 en el tejido pulmonar36. La expresión de ECA2
en pulmón de ratón se redujo por la infección con SARS-CoV-2, es posible que la depleción
de ECA2 juegue un papel causal en el daño pulmonar generado por el virus, así mismo,
se han encontrado niveles elevados de angiotensina II en pacientes con COVID-19. Sin
embargo, otros factores pueden también ser importantes.14 Coocurrencia de anemia y PAD positiva en pacientes con COVID-19
Como el SARS-CoV-2 es un virus respiratorio, debe entrar inicialmente en las células que
recubren la vía aérea, se ha evidenciado que la expresión de ECA2 y TMPRSS2 es mayor
en las células del epitelio nasal y menor en las células ciliadas del epitelio bronquial, así
como en las células del epitelio alveolar tipo II37. Esto se traduce en mayor permisividad de
las células epiteliales del tracto respiratorio superior para ser infectadas por el SARS-CoV-
2, en comparación con las células del tracto respiratorio inferior y se correlaciona con la
patología de la enfermedad, ya que los síntomas respiratorios altos son más comunes al
inicio de la enfermedad y se acompañan de frotis nasofaríngeos y faríngeos positivos38. La
asociación entre SARS-CoV-2 y anosmia puede reflejar la expresión de ECA2 y TMPRSS2
en las células sustentaculares que mantienen la integridad de las neuronas sensoriales
olfativas.
Los pacientes sintomáticos en su gran mayoría, alrededor del 90%, presentan hallazgos
compatibles con neumonitis en la tomografía de tórax, que aparecen dentro de los tres a
cinco días desde el inicio de los síntomas. Esto puede reflejar la replicación viral que tiene
lugar en el tracto respiratorio inferior, la infección de los neumocitos tipo II y el desarrollo
de inflamación39. Cerca del 80% de los pacientes con neumonitis por COVID-19 se
recuperan sin tratamiento específico. No obstante, aproximadamente el 20% de los
pacientes se deteriora en general de forma rápida, dentro de los 7 a 10 días desde el inicio
de los síntomas. El tiempo en que sucede el deterioro clínico sugiere el papel del sistema
inmune adaptativo, ya sea a través de anticuerpos o células T y tiene la marca distintiva
de inflamación de origen inmunológico. El daño endotelial inmunomediado puede ser el
resultado de la activación del complemento, la amplificación dependiente de anticuerpos
y/o la liberación de citoquinas, por lo anterior, la atención se ha centrado en el uso de
terapias inmunomoduladoras40.
En pacientes con la forma severa de la enfermedad, además de los síntomas respiratorios
se ha reportado trombosis y embolismo pulmonar, esto va en sintonía con hallazgos en los
paraclínicos como elevación del dímero D y del fibrinógeno. Estos estados de
hipercoagulabilidad podrían indicar un daño endotelial significativo, ya que las funciones
del endotelio incluyen vasodilatación, fibrinólisis, antiagregación y también juega un rol
importante en la regulación trombótica33.Marco teórico 15
2.6 COVID-19 y el sistema inmunológico
El sistema inmunológico humano es la primera herramienta para combatir la infección por
SARS-CoV-2 y para entender la respuesta inmune es esencial tener en cuenta el papel del
endotelio como una de las primeras líneas de defensa del organismo. El endotelio controla
el sistema inmune a través de varios receptores y proteínas citosólicas, secreta citoquinas
para regular la respuesta inmune adaptativa e innata y recluta células inmunológicas en el
sitio de acción. El SARS-CoV-2 se une a las células endoteliales del huésped a través de
la unión de la proteína S al receptor de la ECA2. La activación endotelial incrementa la
permeabilidad vascular a las proteínas plasmáticas, induce inflación, libera citoquinas
proinflamatorias, factor de necrosis tumoral -1d6fc, quemoquinas y moléculas de adhesión
de los leucocitos activados. La disfunción endotelial estimula una secuencia de moléculas
de señalización que resulta en la liberación de factor nuclear-Kb que controla la respuesta
inmune adaptativa e innata. Si la respuesta inmune innata falla en su esfuerzo por controlar
la infección, se activan las reacciones de la respuesta adaptativa y se pasa de inflamación
aguda a inflamación crónica41.
La respuesta inmune innata al COVID-19, como el incremento en neutrófilos y la reducción
de linfocitos están relacionados con la severidad de la enfermedad y eventualmente
pueden contribuir con la muerte. Probablemente la causa que lleva al compromiso
respiratorio que pone en peligro la vida es la secreción de granulocitos y macrófagos
proinflamatorios que dañan las células e inducen inflamación pulmonar. Una respuesta
innata efectiva para controlar la replicación viral depende del Interferon-1d6fc (IFN-1d6fc)
y de la expresión de los receptores tipo Toll 3 (TLR3), el endotelio tiene la capacidad de
expresar ambas moléculas, esto indica que la respuesta inmune innata puede ser un factor
primordial que incide en el desenlace de la enfermedad41.
Es frecuente observar una alteración de la respuesta inmune innata en los pacientes con
COVID-19, que esta dada por un aumento en la interleuquina 6 (IL-6) producida por
monocitos, la IL-6 recluta mediadores inmunológicos y una alteración en la regulación
puede llevar a un síndrome de liberación de citoquinas que causa daño local en el tejido e
inflamación sistémica42. Se ha reportado que los monocitos, a pesar de su papel en la
respuesta inmune antiviral, son susceptibles a la infección por SARS-CoV-2, la expresión
del receptor ECA2 en la superficie de los monocitos puede ser un factor que contribuye16 Coocurrencia de anemia y PAD positiva en pacientes con COVID-19
con la patogenicidad del COVID-19, de hecho, se han detectado proteínas estructurales
del SARS-CoV-2 en macrófagos aislados de muestras de tejido proveniente de bazo,
nódulos linfáticos y pulmón de pacientes con COVID-19 y la proteína S del SARS-CoV-2
puede interactuar con los macrófagos. Esta susceptibilidad de los monocitos a la infección,
indica que estas células pueden servir como un potencial reservorio viral durante la
infección43.
En relación con la respuesta inmune adquirida, las células T CD4+ y CD8+ tienen un papel
significativo en el desarrollo de autoinmunidad o anti-inflamación. Las células T CD4+
estimulan la producción de anticuerpos específicos y promueven la activación de células
B dependiente de células T, por su parte, las células T CD8+ son citotóxicas para células
infectadas con el virus. Sin embargo, la expresión y supervivencia de estás células y de
las células T de memoria depende del endotelio y como su función está alterada en los
pacientes infectados con SARS-CoV-2, el número de células T CD4+ y CD8+ en sangre
se encuentra sustancialmente disminuido, adicionalmente, se ha evidenciado un aumento
en la concentración de sustancias proinflamatorias en las células T CD4+ y un mayor
número de gránulos citotóxicos en las células T CD8+, lo que puede causar un daño severo
por autoinmunidad en estos pacientes41.
La inmunidad humoral es vital en la respuesta del huésped contra los virus, se han
detectado anticuerpos en pacientes con COVID-19 hasta en la primera semana después
de la aparición de los síntomas y la mayoría de los pacientes muestra respuesta con
anticuerpos a las dos semanas, reportes han detectado IgG e IgM contra proteínas de
membrana y nucleocápside del SARS-CoV-2. La seroconversión para la IgG y la IgM se
ha observado secuencialmente aproximadamente a los 20 días después del inicio de los
síntomas, se ha encontrado que la IgG puede persistir por un tiempo más prolongado en
pacientes que han sido dados de alta. Por su parte, los anticuerpos neutralizantes (NAbs)
se han detectado en la tercera semana después del inicio de síntomas y los títulos positivos
se han correlacionado positivamente con la severidad de la enfermedad42.
Considerando el desbalance en la respuesta inmune en pacientes con COVID-19 y el papel
esencial del sistema inmunológico para combatir las infecciones virales, es importante
entender la respuesta inmune innata y adaptativa en esta enfermedad.Marco teórico 17
2.7 Anemia hemolítica autoinmune
En el COVID-19 la anemia es uno de los hallazgos de laboratorio documentados, lo que
sugiere una relación entre la infección viral y los glóbulos rojos; además de esto, la
presencia de hiperbilirrubinemia indirecta y el incremento en los niveles de deshidrogenasa
láctica pueden indicar destrucción del glóbulo rojo, es decir, hemólisis en relación con la
presencia del virus, por lo que se ha contemplado que el mecanismo de patogénesis
primario del COVID-19 no se limita sólo al pulmón.
La anemia hemolítica autoinmune (AHAI) se caracteriza por la presencia de hemólisis
causada por autoanticuerpos y/o a través de la unión del complemento, en conjunto con la
activación de macrófagos, linfocitos T y citoquinas. Es un grupo heterogéneo de
enfermedades, entre los diferentes tipos se encuentran: AHAI por anticuerpos reactivos en
caliente, enfermedad por crioaglutininas, AHAI mixta, hemoglobinuria paroxística a frigore
(HPF) o síndrome de Donath-Landsteiner y AHAI atípica. Con respecto a la enfermedad
por críoaglutininas primaria, actualmente, se define como como un desorden
linfoproliferativo de bajo grado, mientras que la presencia de aglutininas frías subyacente
en el curso de otras enfermedades, como infecciones por Mycoplasma pneumoniae,
Epstein-Barr (VEB) o en linfomas agresivos, se denomina síndrome de aglutininas frías44.
La AHAI puede ser primaria, cuando la enfermedad subyacente no ha sido diagnosticada
o secundaria, cuando la aparición de los autoanticuerpos está relacionada con otras
enfermedades que pueden ser autoinmunes o síndromes linfoproliferativos; tumores
sólidos; infecciones virales como la hepatitis C (VHC), VIH, citomegalovirus (CMV), virus
de la varicela Zoster (VVZ) y SARS-CoV-27, entre otros; o infecciones bacterianas. En el
caso de las infecciones virales se presenta un mimetismo molecular entre los antígenos
propios y los antígenos del patógeno10. Esta condición también se ha observado en
pacientes después de un trasplante alogénico de precursores hematopoyéticos,
entorpeciendo el curso de la enfermedad y aumentando la tasa de mortalidad45 y después
de la administración de medicamentos, lo que se conoce como AHAI inducida por
medicamentos46.18 Coocurrencia de anemia y PAD positiva en pacientes con COVID-19
2.8 Patogénesis de la AHAI
La patogénesis de la AHAI es compleja y no ha sido completamente dilucidada, en general,
la anemia está mediada por anticuerpos dirigidos contra los glóbulos rojos, lo que lleva a
una destrucción prematura de los eritrocitos, todos los componentes del sistema inmune
como autoanticuerpos, citoquinas, el sistema del complemento, fagocitos, linfocitos T y B
incluyendo células citotóxicas CD8+ y CD4+, células T reguladoras y células NK juegan un
papel importante en la patogénesis de la enfermedad44.
En algunos estudios se ha evidenciado una falta de regulación de las células T y B con
presencia de células autorreactivas, una reducción en las células T CD4+, CD8+ y células
T reguladoras (Tregs) que suprimen el potencial autorreactivo de las células T45.
Investigación en modelos animales, ha demostrado que en la AHAI hay un aumento en las
células T foliculares ayudadoras (Tfh), estas células están implicadas en la diferenciación
de las células B, presentándose un incremento en la expresión clonal de células T CD8+,
estos clones persisten tras la remisión de la enfermedad, no se correlacionan con la
severidad, duración, ni con los niveles de hemoglobina, se considera que probablemente
son inducidos y acumulados durante el proceso autoinmune47.
Se ha demostrado que la alteración en la regulación inmunológica relacionada con la AHAI
puede estar asociada con el polimorfismo de un gen de citoquinas, lo que da como
resultado un desequilibrio entre células T ayudadoras tipo 17 (Th17) y las Tregs. Las Th17
cumplen su función en el establecimiento de la inflamación y el desarrollo de
autoinmunidad, mientras que las Tregs inhiben estos fenómenos y mantienen la
homeostasis. En pacientes con AHAI se ha observado un incremento en el número de
Th17, lo que contribuye al desarrollo de la anemia y está relacionado directamente con la
actividad de la enfermedad48.
Adicionalmente, se pueden presentar cambios en las estructuras de membrana de los
eritrocitos, mediados por estímulos mecánicos o por estrés oxidativo que promueven la
auto-hemólisis, se ha demostrado también que los reticulocitos – glóbulos rojos jóvenes -
tienen un incremento de autoanticuerpos en la superficie, aumento en la producción deMarco teórico 19
especies reactivas de oxígeno (ROS) y son selectivamente retirados de la circulación, esto
puede explicar la reticulocitopenia en algunos casos de AHAI49.
2.9 Manifestaciones clínicas y tratamiento
La presentación clínica y el tratamiento de la AHAI se ven influenciados por múltiples
factores, que incluyen el tipo de AHAI, el grado de hemólisis, la presencia de
comorbilidades y enfermedades concomitantes, la capacidad hematopoyética
compensatoria de la médula ósea y la presencia de fibrosis o diseritropoyesis50
En la AHAI por anticuerpos reactivos en caliente, los autoanticuerpos son usualmente IgG
y/o complemento que se unen y destruyen los eritrocitos a 37°C, principalmente por
hemólisis extravascular en el bazo. Adicionalmente, los anticuerpos de IgG tienen la
capacidad, aunque débil, de activar el complemento y depositar fragmentos de C3 en el
eritrocito, lo que lleva a su destrucción por las células Kupffer en el hígado, se puede activar
además la vía terminal del complemento que lleva a la formación de complejos C5b-9 que
atacan la membrana del eritrocito causando hemólisis intravascular. La hemólisis leve
puede pasar desapercibida. Sin embargo, un aumento en la hemólisis puede llevar a
hipoxia tisular, ictericia y esplenomegalia leve a moderada, la esplenomegalia severa o
nodular es característica de la forma secundaria, específicamente en el caso de
enfermedad linfoproliferativa50.
En la enfermedad por crioaglutininas los síntomas están asociados a fluctuaciones en la
temperatura, el enfriamiento rápido desencadena la hemólisis, presentándose equimosis
o enrojecimiento de la piel en áreas distales del cuerpo, por ejemplo, acrocianosis. Una
exposición prolongada al frío puede resultar en isquemia y necrosis51. El enfriamiento de
las partes distales del cuerpo como dedos, nariz y orejas lleva a la activación y unión de
autoanticuerpos de IgM a la membrana del eritrocito y hace que se aglutine.
Adicionalmente, la presencia del complejo antígeno-IgM en la superficie de membrana
hace que se active el complemento a través del componente C1, con la subsecuente
formación de C3b. Cuando la temperatura aumenta llegando a 37°C, los anticuerpos de
IgM se separan del complejo, pero el componente C3b permanece en la membrana del
eritrocito pudiendo ser detectado en una prueba diagnóstica52.20 Coocurrencia de anemia y PAD positiva en pacientes con COVID-19
La forma mixta de AHAI representa aproximadamente menos del 10% de los casos, es
causada por una combinación de anticuerpos IgG calientes y anticuerpos IgM fríos, el
curso de la enfermedad es generalmente crónico y no se asocia con el frío, la activación
de anticuerpos ocurre en un rango amplio de temperatura, usualmente por encima de los
30°C53.
La HPF debe considerarse en la evaluación de cualquier paciente menor de 18 años que
presente hemólisis asociada con la exposición al frío y una infección concomitante; las
manifestaciones clínicas incluyen dolor en dorso o piernas, cólico abdominal, fiebre,
escalofrío, ictericia y coluria. Debido a que la hemólisis es principalmente intravascular,
algunos pacientes no presentan síntomas significativos. La HPF es causada
principalmente por anticuerpos policlonales IgG que se unen al eritrocito a temperaturas
bajas (por debajo de 20°C) y fijan el complemento causando hemólisis intravascular53.
El tratamiento de la AHAI requiere una aproximación individual para cada paciente, el
tratamiento depende del tipo de AHAI, de la presencia y severidad de los síntomas, de la
enfermedad subyacente que causa la anemia y de la presencia de comorbilidades. En
general, la anemia sintomática es la indicación principal para dar tratamiento en el paciente
recientemente diagnosticado o en el caso de AHAI persistente, para la AHAI secundaria
es crucial dar manejo a las enfermedades subyacentes que la causan.
El tratamiento principal tiene por objetivo inhibir la producción de autoanticuerpos, esto se
logra mediante monoterapia o por medio de una combinación de medicamentos, se usan
con mayor frecuencia glucocorticoides y/o rituximab, raras veces se administran
medicamentos inmunosupresores o inmunomoduladores. Las transfusiones de glóbulos
rojos están limitadas para los casos críticos con síndrome anémico severo (síntomas
secundarios a concentración de hemoglobina <6 g/dL) o en los pacientes
hemodinámicamente inestables, esto es común en los pacientes ancianos50.
El tratamiento de soporte incluye suplencia con vitaminas y ácido fólico, tromboprofilaxis,
prevención del sangrado gastrointestinal y la prevención y tratamiento de infecciones
(especialmente Mycoplasma pneumoniae, VHB y VHC, VIH, VEB, CMV, parvovirus B19 y
tuberculosis). En pacientes con terapia prolongada con glucocorticoides se debe
considerar la infección por Pneumocystis jirovecii. La inmunoglobulina intravenosa, laMarco teórico 21
terapia de recambio plasmático, la esplenectomía de emergencia y la embolización parcial
esplénica son terapias de rescate en situaciones de emergencia. En pacientes con AHAI
severa, con requerimiento de transfusiones sanguíneas y reticulocitopenia significativa se
puede considerar los agentes estimulantes de la eritropoyesis46.
El rituximab se ha asociado con una posible reactivación de la infección por VHB54. Nuevos
grupos de medicamentos están siendo desarrollados intensivamente, estos inhiben la
respuesta inmunológica en diferentes niveles, por ejemplo, inhibición de anticuerpos
mediada por la fagocitosis de eritrocitos, inhibición de células B y de la frecuencia y
actividad celular en plasma, inhibición del reciclaje de la IgG, inmunomodulación de la
función de linfocitos T e inhibición de la cascada del complemento.
En cuanto al diagnóstico por laboratorio, una prueba antiglobulínica directa (PAD) positiva
confirma la presencia de inmunoglobulinas unidas al eritrocito, con mayor frecuencia IgG,
algunas veces IgM, IgA y/o complemento principalmente C3d55.
2.10 Prueba antiglobulínica
En 1945, Coombs, Mourant y Race describieron procedimientos para detectar la fijación
de anticuerpos o inmunoglobulinas que no provocan aglutinación espontánea, es decir, el
uso de antiglobulinas humanas (AGH) que se obtienen posterior a la inyección de estos
anticuerpos o globulinas humanas a animales y posterior recolección del suero AGH56. De
acuerdo con el material usado en la inmunización y los procedimientos de separación de
los productos inmunológicos resultantes, es factible obtener sueros AGH de diversa
especificidad, en particular anti-IgG y anticuerpos contra varios componentes del
complemento57.
La PAD se emplea para determinar la existencia de glóbulos rojos recubiertos con
inmunoglobulinas y/o complemento in vivo. La PAD positiva, con o sin acortamiento de la
sobrevida eritrocitaria, podría resultar de: 1) autoanticuerpos contra antígenos eritrocitarios
intrínsecos; 2) aloanticuerpos circulantes del receptor, que reaccionen con los antígenos
eritrocitarios del donante, recientemente transfundidos; 3) aloanticuerpos del plasma,
derivados plasmáticos o sanguíneos del donante, que reaccionan con los antígenos
eritrocitarios del receptor; 4) aloanticuerpos en la circulación materna, que atraviesan la22 Coocurrencia de anemia y PAD positiva en pacientes con COVID-19
placenta y recubren los glóbulos rojos fetales; 5) anticuerpos dirigidos contra ciertos
medicamentos, que se fijan a la membrana eritrocitaria (por ejemplo, penicilina); 6)
proteínas adsorbidas, incluyendo inmunoglobulinas, acompañado de
hipergammaglobulinemia o en receptores de altas dosis de gammaglobulina endovenosa,
o la modificación de la membrana eritrocitaria por ciertos medicamentos, en particular del
grupo de las cefalosporinas; 7) complemento fijado a los glóbulos rojos, esto puede ocurrir
a causa de la activación del complemento por aloanticuerpos, autoanticuerpos,
medicamentos o infección bacteriana y 8) anticuerpos producidos por linfocitos pasajeros
portados por órganos o componentes hematopoyéticos trasplantados58.
La PAD positiva no siempre implica acortamiento de la supervivencia de los glóbulos rojos.
Pueden registrarse niveles elevados de IgG o complemento en pacientes con
drepanocitosis, β-talasemia, nefropatías, mieloma múltiple, enfermedades autoinmunes,
SIDA y otros cuadros con aumento de las globulinas séricas, sin una correlación clara entre
la PAD positiva y la anemia57,58. La interpretación de la PAD positiva debe incluir historia,
los datos clínicos y los resultados de otros análisis de laboratorio.
La AHAI o hemólisis inmunológica es el acortamiento de la sobrevida de los glóbulos rojos
debido al o a los productos de una respuesta inmunológica. Si la compensación medular
es adecuada, la disminución de la supervivencia eritrocitaria podría no ocasionar anemia.
El diagnóstico se fundamenta en los hallazgos clínicos y datos de laboratorio como: la
concentración de hemoglobina y hematocrito bajos, el recuento de reticulocitos elevado,
hiperbilirrubinemia indirecta, haptoglobina consumida, niveles elevados de
deshidrogenasa láctica y hallazgos al frotis de sangre periférica como esferocitos,
microesferocitos, eliptocitos, esquistocitos, acantocitos, células en diana, entre las más
frecuentes.
2.11 COVID-19 y anemia hemolítica autoinmune
Además del compromiso pulmonar, se han observado complicaciones a nivel sistémico
derivado del síndrome de liberación de citoquinas, microtrombosis y CID, que se relacionan
con tasas elevadas de morbimortalidad. Se ha propuesto también, que la disfunción
multiorgánica y la formación de microtrombos dependen del daño endotelial derivado deMarco teórico 23
autoinmunidad, dado que se han reportado asociaciones de COVID-19 con
trombocitopenia inmune primaria, síndrome de Guillain-Barré y síndrome antifosfolipídico.
Se han reportado en la literatura alrededor de veinte casos de pacientes con evidencia de
AHAI y COVID-197,59–63, el primero de ellos un joven de 17 años con antecedente de
trombocitopenia inmune primaria crónica, quien cursó con clínica de neumonía por COVID-
19 y síndrome ictérico con hemograma que confirmó la presencia de anemia asociada a
otros signos de hemólisis y PAD positiva con fraccionamiento que muestra la presencia de
autoanticuerpos IgG y contra el complemento. El paciente fue manejado con
corticosteroides con mejoría clínica y paraclínica60.
En otro reporte se caracterizan siete pacientes, con una mediana de edad de 62 años, que
cursaron con COVID-19 y se les documentó AHAI con una mediana de presentación de
nueve días posterior al inicio de los síntomas de neumonía, todos ellos con comorbilidades
importantes y se postuló al SARS-CoV-2 como desencadenante de la hemólisis, cuatro
pacientes con anticuerpos reactivos en caliente y tres reactivos en frío, todos ellos
recibieron esteroides y dos requirieron rituximab7.
En el banco de sangre de Fondazione IRCCS Ca 'Granda Ospedale Maggiore Policlinico
(Milán, Italia) se documenta una prevalencia de PAD positiva del 46% en pacientes
hospitalizados por COVID-19 con solicitudes de pruebas pretransfusionales y/o tipificación
de grupo ABO y Rh8, prevalencia mucho mayor a la registrada en individuos sin COVID-
19 candidatos también a transfusiones. Aunque los pacientes con infección por SARS-
CoV-2 venían recibiendo múltiples fármacos y terapias en general (hidroxicloroquina,
heparina, corticosteroides, biológicos anti-interleuquina-1, antivirales, antibióticos,
vasopresina y ventilación invasiva y no invasiva), dicha prevalencia fue significativamente
mayor a la registrada en pacientes hospitalizados por otras condiciones en estado crítico
(1-15%)57. La mayoría fueron positivas para IgG (88%) y documentaron variables clínicas
y de laboratorio diferentes entre los pacientes PAD positivos con menor concentración de
hemoglobina, mayor anisocitosis y requerimiento de mayor número de transfusiones;
frente a los pacientes PAD negativos. Además, se revaluaron las muestras de los pacientes
con PAD IgG positiva usando citometría de flujo que confirmó la presencia de IgG, que
ayudó a excluir artefactos inespecíficos. Otro hallazgo llamativo de este estudio fue que
los eluados de los PAD positivos para IgG fueron negativos frente a los glóbulos rojos de24 Coocurrencia de anemia y PAD positiva en pacientes con COVID-19
reactivos estándar, pero uniformemente positivos con un panel de glóbulos rojos lavados
generados a partir de pacientes PAD negativos con infección por COVID-19; sugiriendo
que la positividad de la prueba de Coombs se debía a modificaciones de la membrana de
los eritrocitos, los efectos del complemento o los efectos de los fármacos.
La relación entre SARS-CoV-2 y AHAI se ha explicado a partir del mimetismo identificado
entre las proteínas del virus y las proteínas humanas de choque térmico, principalmente
las chaperonas que participan en el plegamiento y cambio conformacional de las proteínas
de membrana10,64. Se postula que existe una reacción cruzada entre los antígenos virales,
las proteínas endoteliales y las proteínas del glóbulo rojo, en estos últimos se ha
identificado un mimetismo del 100% entre epítopes de la proteína ANK-1 (importante en la
estructura conformacional del glóbulo rojo) y la proteína S del SARS-CoV-211.
En un estudio de corte transversal por período llevado a cabo en una institución médica de
Riad, Arabia Saudita, entre el 13 y 27 de junio del 202012, se evaluó la relación dinámica
entre la infección por SARS-CoV-2 y la concentración de hemoglobina al momento del
diagnóstico y durante la estancia hospitalaria. Los investigadores identificaron todos los
pacientes que ingresaron con signos y síntomas de COVID-19 al departamento de
urgencias, aquellos con signos vitales por fuera de los parámetros de normalidad fueron
ingresados a sala general o a la UCI, de acuerdo con las comorbilidades, los resultados
de los paraclínicos y la escala NEWS (de severidad del COVID-19). Se reclutaron 601
pacientes y se encontró que aquellos que requirieron hospitalización en la UCI tuvieron
una mayor prevalencia de anemia (65%), en comparación con los pacientes hospitalizados
en otras áreas de la institución (43%). Adicionalmente, los pacientes en la UCI presentaron
concentraciones de hemoglobina menores. De todos los pacientes que fueron ingresados
a la UCI, los que desarrollaron anemia tuvieron una mortalidad más alta. A los pacientes,
hospitalizados tanto en la UCI como fuera de esta, que desarrollaron anemia se les realizó
PAD y se encontró una mayor prevalencia en los que se encontraban en UCI, dado que se
les documentó esferocitosis, se concluyó también, que estaban cursando con AHAI, lo que
se asoció con una estancia hospitalaria más prolongada, suponiendo que los niveles bajos
de hemoglobina se comportan como un surrogado de severidad de COVID-19.3. Metodología
3.1 Tipo de investigación
Estudio observacional analítico de corte transversal por período.
3.2 Sujetos del estudio
Pacientes hospitalizados con diagnóstico confirmado de infección por SARS-CoV-2 en dos
centros de la Subred Integrada de Servicios de Salud de la ciudad de Bogotá D.C. (USS
Simón Bolívar y Engativá Calle 80) con los siguientes criterios de elegibilidad:
3.2.1 Criterios de inclusión
• Pacientes mayores de 18 años.
• Prueba molecular positiva para SARS-CoV-2 por medio de reacción en cadena de
la polimerasa con transcriptasa inversa (RT-PCR) o antígeno en hisopado nasal.
• Disponibilidad de la historia clínica en el sistema de historias clínicas de la Subred
Integrada de Servicios de Salud del Norte de Bogotá D.C.
3.2.2 Criterios de exclusión
• Mujeres en estado de embarazo.
• Transfusión sanguínea en los últimos tres meses.
• Enfermedad autoinmune.
• Enfermedad renal crónica estadio 3b, 4 o 5 según KDIGO 201265 (según la tasa de
filtración glomerular estimada por la ecuación CKD-EPI <30 ml/min/1,73m2).
• Cáncer que se encuentre en tratamiento activo, como quimioterapia y/o
radioterapia (no se incluye tratamiento hormonal), o antecedente de haberlos
recibido en los últimos cinco años.26 Coocurrencia de anemia y PAD positiva en pacientes con COVID-19
• Receptor de cualquier tipo de trasplante.
• No consentimiento para participar.
• Antecedente de infección previa por COVID-19 o de vacunación contra SARS-CoV-
2.
3.2.3 Cálculo del tamaño de la muestra
Según la literatura, la prevalencia de anemia en pacientes hospitalizados por COVID-19
está entre el 38%66 y 54%12 y la prevalencia de PAD positiva (anémicos y no anémicos) es
del 46%8. No existen estudios donde evalúen la coocurrencia, sin embargo, en uno de
estos estudios, se reporta en los pacientes con anemia una prevalencia de PAD positiva
del 12,7%12 que se podría extrapolar a una coocurrencia del 6,8%. Por tal razón se
plantearon escenarios de prevalencia entre el 6,5% y 31,5%, considerando la coocurrencia
del 11,5% para un cálculo del tamaño de muestra de 176 sujetos que genera un intervalo
de confianza al 95% entre el 6,5% - 16,5%67,68.
Para evaluar la asociación entre anemia (Y) y PAD (X) por medio de regresión logística,
un tamaño de muestra de 184 sujetos (de los cuales el 50% están en el grupo X=0 y el
50% están en el grupo X=1) alcanzaría el 80% de poder, con un nivel de significación de
0,05 para detectar un cambio en la probabilidad de presentar anemia (Y=1), teniendo en
cuenta un escenario de prevalencia del 6% (P0) de PAD positiva en hospitalizados
(anémicos y no anémicos) y del 20% de prevalencia de PAD positiva en anémicos (P1).
Este cambio corresponde a una OR de 4,91769.
Teniendo en cuenta los anteriores cálculos se consideró que un tamaño de muestra de al
menos 184 pacientes permitiría obtener estimadores de frecuencia y asociación con una
aceptable precisión, similares a los reportados en la literatura.
Los cálculos anteriores se realizaron con el programa estadístico PASS12®.
3.3 Manejo de las variables
A continuación, se presentan las variables de interés caracterizadas por nombre,
definición, naturaleza de la variable, nivel de medición y unidad de medida.Metodología 27
Tabla 3-1: Tabla de las variables.
Nivel de
Nombre y definición Naturaleza Unidad de medida
medición
PAD positiva: aglutinación eritrocitaria
Cualitativa Nominal 1: si / 0: no
(+ a ++++)
PAD fraccionada: aglutinación eritrocitaria (+ 1: IgG / 2: IgM / 3:
Cualitativa Nominal
a ++++) para IgG, IgA, IgM, C3c y C3d C3 / 4: IgG + C3
Anemia durante la hospitalización:
concentración de hemoglobina <13g/dl en
Cualitativa Nominal 1: si / 0: no
hombres y <12g/dl en mujeres durante la
hospitalización
Edad: años cumplidos de acuerdo con la
Cuantitativa Discreta Número de años
fecha de nacimiento
Sexo: condición sexual biológica del
Cualitativa Nominal 1: hombre / 2: mujer
paciente
1: indígena / 2:
población negra,
afrocolombiano,
afrodescendiente / 3:
Grupo físico: grupo étnico o raza del
Cualitativa Nominal raizal / 4: rrom
paciente
(gitano) / 5:
palenquero / 6:
ningún grupo étnico
(mestizo)
Días desde el inicio de los síntomas y la
realización de la PAD: días contados desde
la fecha en que iniciaron los síntomas que lo Cuantitativa Discreta Número de días
obligaron a consultar y la realización de la
PAD
Hemoglobina: concentración de
Cuantitativa Continua Gramo/decilitro
hemoglobina
Volumen corpuscular medio (VCM)
Cuantitativa Continua Fentolitro
eritrocitario
Linfocitos: recuento absoluto de linfocitos Cuantitativa Continua Células/microlito
Dímero D Cuantitativa Continua Nanogramo/mililitro
Ferritina Cuantitativa Continua Nanogramo/mililitro
Proteína C reactiva Cuantitativa Continua Miligramo/litro
Antibióticos: tratamiento con antibióticos los
últimos tres meses previos a la toma de la Cualitativa Nominal 1: si / 0: no
PAD
Disfunción orgánica: identificada como un
cambio agudo en la escala qSOFA (del
Cualitativa Nominal 1: si / 0: no
inglés, quick Sequential Organ Failure
Assessment score) ≥2 puntos
Ingreso a UCI: durante la estancia
Cualitativa Nominal 1: si / 0: no
hospitalaria28 Coocurrencia de anemia y PAD positiva en pacientes con COVID-19
Tabla 3-1: (Continuación)
Nivel de
Nombre y definición Naturaleza Unidad de medida
medición
Sangrado mayor: sangrado fatal; y/o
sangrado en un área u órgano crítico, como
intracraneal, intrarraquídeo, intraocular,
retraperitoneal, intra-articular, pericárdico,
intramuscular con síndrome compartimental;
Cualitativa Nominal 1: si / 0: no
y/o sangrado que causa un descenso de la
concentración de hemoglobina de 2g/dl o
más o que requiere transfusión de dos o
más unidades de glóbulos rojos
empaquetados
3.4 Técnicas y procedimientos
3.4.1 Reclutamiento de los pacientes
A partir de la fecha aprobada por los comités de ética de las instituciones participantes:
Universidad Nacional de Colombia; Instituto Distrital de Ciencia, Biotecnología e
Innovación en Salud (IDCBIS) y Subred Integrada de Servicios de Salud de Bogotá D.C.
se seleccionaron por muestreo secuencial los pacientes hospitalizados con prueba
molecular positiva para SARS-CoV-2 verificados por SisMuestras (aplicativo oficial del
ministerio de salud de Colombia para reportar los resultados de antígeno y RT-PCR a las
instituciones prestadoras de salud, IPS).
Los investigadores designados y previamente capacitados para cada USS fueron los
únicos encargados de diligenciar el formato físico para la recolección de los datos (anexo
B) y le asignaron a cada paciente un número de identificación interno para el estudio (NIIE).
A los reclutados en la USS Simón Bolívar se les anteponía la letra S y a los de la USS
Engativá Calle 80 la letra E. Una vez identificados se les aplicaron los criterios de inclusión
y de exclusión.
Los investigadores fueron los únicos responsables de informar de forma completa y a
profundidad al sujeto y/o testigo (familiar, médico tratante o enfermera jefe a cargo cuando
el paciente se encontraba con dificultad respiratoria, inminente falla respiratoria oMetodología 29
intubación orotraqueal) todos los aspectos pertinentes del estudio, naturaleza y objetivos
del estudio, así como los posibles riesgos que este conllevaba. Cuando el paciente no era
el que firmaba el consentimiento informado en una primera instancia - por los motivos atrás
mencionados - una vez que mejoraba el estado clínico del sujeto, se aplicaba nuevamente
el consentimiento por parte del investigador y si el sujeto no decidía participar, era
eliminado inmediatamente del estudio. En caso de fallecimiento, el paciente era incluido
con la firma y consentimiento que hacía su familiar y/o testigo. Los investigadores
encargados de este apartado portaron todos los elementos de protección personal (EPP)
definidos por la Organización Panamericana de la Salud (OPS)70.
Los formatos físicos se transcribieron en una base de datos de Excel® que permanece
online (del anglicismo en-línea) en GoogleDrive®, disponible sólo para el equipo de
investigación (no para público en general) y con una contraseña de acceso. El investigador
principal llevó el conteo de los pacientes reclutados, restando los excluidos y que por
cualquier causa fallecieron o fueron dados de alta antes del procesamiento de la PAD y
una vez se alcanzó el cálculo del tamaño de la muestra se notificó al resto de los
investigadores terminar el proceso de selección de los pacientes
3.4.2 Recolección de las muestras
Al cumplir todos los criterios de elegibilidad, la enfermera a cargo de cada paciente, con
todos los EPP, fue la única responsable de la flebotomía (punción venosa), se recolectó
en tubo con anticoagulante EDTA (ácido etilendiaminotetraacético) y se marcó con el
respectivo NIIE. Las muestras fueron posteriormente enviadas y almacenadas en el
servicio transfusional de cada USS a una temperatura de 2 a 8 °C en refrigerador, con
monitor de temperatura y alarma audible, garantizando así una correcta conservación. Las
muestras fueron recolectadas en días hábiles para ser procesadas en un tiempo máximo
de 24 horas post extracción. Las medidas de bioseguridad para la recolección de muestras
se definieron según las directrices establecidas por la OPS71.
3.4.3 Transporte de las muestras
La Unidad Avanzada de Inmunohematología (UIHA) del IDCBIS suministró a los
laboratorios clínicos de las USS el embalaje secundario para el transporte de las muestras.
El profesional delegado para cada laboratorio clínico debía solicitar a la UIHA el transporte30 Coocurrencia de anemia y PAD positiva en pacientes con COVID-19
de las muestras, el cual fue realizado con la empresa de transporte validada y aprobada
por el IDCBIS para tal fin. Además, el profesional del laboratorio debía realizar una carta
de remisión donde se especificaba el dato identificador de cada muestra con el NIIE, la
cantidad y el tipo de tubos remitidos y debía realizar el embalaje. Las medidas de
bioseguridad para el transporte de muestras se definieron según las directrices
establecidas por la OPS71.
3.4.4 Recepción de las muestras
Un profesional de la UIHA realizó la recepción de las muestras. La apertura del embalaje
secundario solo se realizaba en el laboratorio de procesamiento de pruebas. Se verificaba
la documentación y cada una de las muestras remitidas. Las medidas de bioseguridad para
la recepción de muestras se definieron según las directrices establecidas por la OPS71. En
caso de derrame se seguían los procedimientos operativos estandarizados por el manual
de bioseguridad del IDCBIS.
3.4.5 Técnica de la PAD poliespecífica y monoespecífica
La PAD se realizó empleando la técnica de centrifugación en gel de BioRad®. Se
dispensaron 1000 μl de ID-Diluent 2 (LISS) en un tubo limpio con 10 μl de paquete globular,
logrando una suspensión de eritrocitos al 0,8% en LISS. Posteriormente se realizó el
marcaje del microtubo de la tarjeta de LISS/Coombs con el NIIE. Se retiraba la lámina de
sellado sólo del microtubo que se iba a utilizar manteniendo la tarjeta en posición vertical.
Se pipetearon 50 μl de la suspensión de eritrocitos. Por último, se centrifugaba la tarjeta
durante 10 minutos a 910 revoluciones por minuto (RPM) en la ID-Centrifuge®.
Toda muestra positiva para PAD era sometida a PAD monoespecífica (IgG, IgM, IgA, C3c
y C3d). Se realizó de la misma manera con una suspensión de eritrocitos al 0,8% en LISS,
marcaje del microtubo de la tarjeta de DC Screening I con el NIIE, se pipetearon 50 μl de
la suspensión y se centrifugó durante 10 minutos a 910 RPM.
3.4.5.1 Lectura y reacción
Reacción positiva: los eritrocitos aglutinados forman una línea roja sobre la superficie del
gel o aparecen dispersos en el gel. La presencia de aglutinación una cruz a cuatro crucesMetodología 31
(+ a ++++) indica la presencia de inmunoglobulinas o complemento sensibilizando los
eritrocitos.
Reacción negativa: sedimento compacto de eritrocitos en el fondo del microtubo. La
ausencia de aglutinación indica la ausencia de inmunoglobulinas o complemento
sensibilizando los eritrocitos (-).
3.4.6 Disposición final de las muestras
Una vez procesadas las muestras se realizó la disposición final de acuerdo con los
procedimientos operativos estandarizados por el manual de bioseguridad y el área de
gestión ambiental del IDCBIS.
3.4.7 Sitio de investigación
El reclutamiento se realizó en las unidades donde se hospitalizaban pacientes con COVID-
19 (áreas de aislamiento de urgencias, piso de hospitalización y UCI) de dos centros de la
Subred Integrada de Servicios de Salud de la ciudad de Bogotá D.C. (USS Simón Bolívar
y Engativá Calle 80) y las muestras fueron procesadas en la UIHA del IDCBIS.
3.5 Recolección y procesamiento de los datos
El resto de las variables clínicas y paraclínicas de los pacientes fueron tomadas del sistema
de historias clínicas y laboratorio de ambas USS. Se emplearon nuevamente los
instrumentos físico (anexo B) y online ya mencionados.
Los formatos en físico se almacenan en un archivador físico de la UIHA del IDCBIS y la
base de datos se almacena en la carpeta online del GoogleDrive® con una contraseña de
acceso y una copia en el disco duro del computador portátil del investigador principal.
3.6 Calidad del dato
Se seleccionaron a los pacientes por muestreo secuencial y por medio de un aplicativo que
permitía la verificación de la positividad de la prueba molecular que confirmaba la infección
por SARS CoV-2 (SisMuestras). Los investigadores designados para la selección de
pacientes y recolección de los datos para cada USS (J.F.B.G. y M.P.A.R.) se capacitaron
en el diligenciamiento de los formatos físico y online del consentimiento informado (anexo32 Coocurrencia de anemia y PAD positiva en pacientes con COVID-19
A) y de recolección de datos (anexo B). Al reverso de este último formato se especifican
las estrategias para resolver las inconsistencias del dato. Además, se puso a prueba el
instrumento físico de recolección de datos con el 100% de la población elegible (tamaño
de la muestra calculada). Esta prueba consistió en dos digitaciones independientes de los
mismos datos, después un tercer investigador (D.V.D.P) comparó las dos bases de datos
y las discrepancias que se encontraron se ajustaron con base en la fuente original.
3.7 Consideraciones éticas
De acuerdo con lo establecido en la Resolución N°008430 del 4 de octubre de 1993 emitida
por el Ministerio de Salud, se considera que el presente proyecto de investigación
contribuye a la generación de conocimiento útil para el entendimiento de los problemas de
salud y los procesos biológicos en los seres humanos, especialmente en el contexto de la
pandemia actual por COVID-19.
Los resultados de este estudio fortalecen la base empírica para la asociación que se
plantea entre COVID-19 y la prueba de antiglobulina directa (PAD) positiva como marcador
de autoinmunidad, además, genera hipótesis sobre el riesgo de desarrollar AHAI en el
curso clínico de la enfermedad por SARS-CoV-2.
Este estudio se llevó a cabo cuando se obtuvo la aprobación de los comités de ética de la
Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia como institución
investigadora, de la Subred Integrada de Servicios de Salud del Norte del Distrito de
Bogotá D.C y del IDCBIS como instituciones donde se realizó la investigación. La
Universidad Nacional de Colombia como institución investigadora posee la propiedad
intelectual de los datos y resultados de todo el proyecto ya que hace parte del producto de
investigación y prerrequisito para que el investigador principal obtenga el título de médico
especialista en hematología.
Los investigadores delegados para el abordaje inicial del paciente, aplicación del
consentimiento informado, recolección y análisis de los datos son profesionales
capacitados y cuentan con la experiencia y conocimiento suficiente para cuidar la
integridad de los pacientes bajo la responsabilidad y supervisión de las USS Simón Bolívar
y Engativá Calle 80. Los profesionales de la Subred Integrada de Servicios de Salud delMetodología 33
Norte y del IDCBIS tienen el conocimiento y la experiencia suficiente en el ámbito de toma
y procesamiento de muestras de laboratorio.
Se protege la privacidad de todos los individuos que hacen parte del estudio y la
información personal recolectada es considerada como confidencial.
Esta fue una investigación con riesgo mínimo debido a que los datos clínicos y paraclínicos
se recolectaron del sistema de historias clínicas de la institución y como procedimiento
menor: la extracción de sangre por punción venosa (flebotomía), máximo en dos
ocasiones, debido a la posibilidad de coagulación o hemólisis de la primera muestra. En
ningún momento la recolección de muestras de sangre constituyó una carga excesiva, ni
tuvo el potencial de poner en riesgo el estado hemodinámico del paciente. Sin embargo, si
se hubiera evidenciado que podía existir algún riesgo para la salud de los sujetos, el
estudio se hubiera suspendida de inmediato; de igual modo, cada sujeto podía retirarse
del estudio cuando así lo manifestara.
Fue responsabilidad de la Subred Integrada de Servicios de Salud del Norte, institución
donde se llevó a cabo el reclutamiento, proporcionar la atención médica al sujeto que
hubiera sufrido alguna complicación derivada de la venopunción.
Todos los participantes y/o testigos firmaron el consentimiento informado (anexo 1,
elaborado de acuerdo con lo establecido en la Resolución 008430), que fue explicado de
forma completa y en profundidad al sujeto, o a su familiar (cuando el paciente se
encontraba con dificultad respiratoria, inminente falla respiratoria o intubación orotraqueal).
El lenguaje utilizado en la información oral no fue técnico. Cuando el paciente no era quien
había firmado el consentimiento informado, por los motivos atrás mencionados, una vez
mejoró el estado clínico, se aplicó nuevamente el consentimiento por el investigador y si el
sujeto decidía no participar, era eliminado inmediatamente del estudio. En caso de
fallecimiento, era incluido con la firma y consentimiento que hizo su familiar y testigo.
Dado que la coocurrencia de anemia y PAD positiva, en conjunto con otras variables
clínicas y de laboratorio, podían evidenciar la presencia de AHAI; condición clínica que
contribuye al deterioro de los estados de oxigenación y perfusión de un paciente con
COVID-19, se alertó al médico tratante sobre el resultado de la PAD, sin embargo, dado34 Coocurrencia de anemia y PAD positiva en pacientes con COVID-19
que existen otras variables o factores confundidores que podían explicar dicha
coocurrencia, estos pacientes fueron evaluados también por hematología para confirmar
el diagnóstico e iniciar el tratamiento oportuno de la AHAI.
La toma, transporte y manipulación de las muestras se realizó de acuerdo con lo
establecido en los protocolos institucionales (IDCBIS y Subred Integrada de Servicios de
Salud del Norte) e internacionalmente establecidos (OPS). En todo momento se acogieron
las normas de buenas prácticas de laboratorio y se siguieron las medidas de bioseguridad
que fueron pertinentes para este tipo de investigación (EPP).
3.8 Análisis estadístico
3.8.1 Análisis descriptivo
Para este componente se utilizaron medidas de resumen acordes con la naturaleza de las
variables: para las variables cuantitativas con distribución simétrica se utilizaron medias y
desviaciones estándar y para las no simétricas medianas y rangos intercuartílicos. Para
las variables cualitativas se reportaron la frecuencia absoluta y la frecuencia relativa en
forma de porcentajes.
3.8.2 Estimación de la prevalencia de PAD positiva
Se calcularon la proporción de pacientes con PAD positiva y la distribución de las
moléculas relacionadas con el resultado positivo (IgG, IgA, IgM, C3c o C3d), se calculó la
proporción de prevalencia de cada una de estas. La prevalencia se reportó con intervalos
de confianza del 95%.
3.8.3 Estimación de la prevalencia de anemia
Se calculó la proporción de pacientes con anemia. La prevalencia se reportó con intervalos
de confianza del 95%.
3.8.4 Estimación de asociación sustantiva o no coincidencial
Se calculó el coeficiente de conglomerados o de cluster para determinar la asociación
sustantiva entre anemia y PAD positiva. Se construyó una tabla de contingencia (Tabla 3-Metodología 35
2) para posteriormente determinar la razón entre la proporción de coocurrencia observada
sobre la proporción de coocurrencia esperada (ver Ecuación (3.1)), bajo la hipótesis nula
de que no hay asociaciones sustantivas entre las dos condiciones separadas, es decir,
coeficiente cluster igual a uno, indicando que la coexistencia no está asociada72.
Tabla 3-2: Tabla de contingencia de anemia y PAD positiva.
Anemia
Si No
PAD Si a b a + b
positiva No c d c + d
a + c b + d
N = a + b + c + d
𝑃𝑟𝑜𝑝𝑜𝑟𝑐𝑖ó𝑛 𝑑𝑒 𝑐𝑜𝑜𝑐𝑢𝑟𝑟𝑒𝑛𝑐𝑖𝑎 𝑜𝑏𝑠𝑒𝑟𝑣𝑎𝑑𝑎
𝐶𝑜𝑒𝑓𝑖𝑐𝑖𝑒𝑛𝑡𝑒 𝑑𝑒 𝑐𝑙𝑢𝑠𝑡𝑒𝑟 (𝐶𝐶) =
𝑃𝑟𝑜𝑝𝑜𝑟𝑐𝑖ó𝑛 𝑑𝑒 𝑐𝑜𝑜𝑐𝑢𝑟𝑟𝑒𝑛𝑐𝑖𝑎 𝑒𝑠𝑝𝑒𝑟𝑎𝑑𝑎
𝒂⁄𝑵 𝒂×𝑵
𝑪𝑪 = =
⌊(𝒂+𝒄)⁄𝑵⌋×[(𝒂+𝒃)⁄𝑵] (𝒂+𝒃)×(𝒂+𝒄)
Ecuación (3.1)
3.8.5 Estimación de la asociación entre anemia y PAD positiva
Se efectuó un análisis de regresión logística binaria asumiendo una direccionalidad teórica
con una variable dependiente: anemia y una variable independiente: PAD. Los estimadores
del modelo de regresión logística se presentaron en términos de OR (del anglicismo odds
ratio) con sus intervalos de confianza del 95%. Adicionalmente, para evaluar el posible
papel como covariables se montaron modelos multivariables de regresión logística, en los
cuales, además de las variables previamente descritas, se incorporaron las siguientes
covariables: 1) PCR, que determina el grado de inflamación, 2) el tratamiento con
antibióticos previo a la toma de la PAD, 3) disfunción orgánica múltiple, identificada como
un cambio agudo en la escala qSOFA ≥2 puntos y 4) sangrado mayor (definido en el
manejo de las variables); como posibles covariables confundidoras de la asociación.36 Coocurrencia de anemia y PAD positiva en pacientes con COVID-19
Para escoger el conjunto de variables que mejor predijeran la probabilidad de presentación
de anemia se utilizaron los criterios de Akaike (AIC) y de información bayesiano (BIC).
Los análisis estadísticos se realizaron con el programa estadístico R. Para las pruebas
estadísticas se usaron niveles de significación del 5% y pruebas a dos colas.4. Resultados
4.1 Reclutamiento de los pacientes
Se realizó una búsqueda activa de los pacientes hospitalizados en las dos USS con prueba
molecular positiva para SARS-CoV-2 por medio del aplicativo SisMuestras desde el 18 de
marzo de 2021. El 29 de abril de 2021 se alcanzó un total de 185 sujetos aptos para ser
incluidos en el análisis estadístico después de descartar 106 pacientes que se presentan
en la figura 4-1.
Pacientes hospitalizados por COVID-19
confirmados por PCR o antígeno
n = 291
Excluidos n = 48
Embarazo n = 1
Transfusiones * n = 5
Enfermedad autoinmune n = 4
Enfermedad renal crónica ** n = 9
Cáncer en tratamiento activo *** n = 5
Receptor de trasplante n = 1
Infección previa por COVID-19 n = 2
Vacunación contra SARS-CoV-2 n = 14
No consentimiento para participar n = 7
Fallecen o tienen egreso previo a la PAD n = 58
Incluidos para el análisis estadístico
n = 185
* Registro de transfusi ón en los últimos tres meses.
** Estadio 3b, 4 o 5 según KDIGO 201265.
*** Quimioterapia y/o radioterapia (no se incluye tratamiento hormonal), o antecedente de haberlos
recibido en los últimos cinco años.
Figura 4-1: Diagrama de inclusión de pacientes.38 Coocurrencia de anemia y PAD positiva en pacientes con COVID-19
Uno de los siete pacientes excluidos según el criterio de no consentimiento para participar,
sus familiares habían aceptado el ingreso al estudio mientras el sujeto se encontraba
intubado en la UCI. A partir del 29 de abril ningún otro paciente que no estaba apto para
firmar se retiró del estudio.
4.2 Descripción de la población
La población estudiada fue en su gran mayoría mestizos, con un ligero predominio de
hombres y según se muestra en la tabla 4-1 a los pacientes que más se les indicó
antibioticoterapia, presentaron mayor sangrado mayor, ingreso a la UCI y disfunción
orgánica múltiple fueron quienes se categorizaron con la covariable anemia.
Tabla 4-1: Características clínicas de la población estudiada.
Total (n = 185) Con anemia (n = 64) Sin anemia (n = 121)
Variable
n (%) n (%) n (%)
Sexo
Hombre 101 (54,6) 34 (53,1) 67 (55,4)
Mujer 84 (45,4) 30 (46,9) 54 (44,6)
Grupo físico
Negro 2 (1,1) 2 (3,1) 0 (0)
Mestizo 183 (98,9) 62 (96,9) 121 (100)
Antibióticos
Si 108 (58,4) 52 (81,2) 56 (46,3)
No 77 (41,6) 12 (18,8) 65 (53,7)
Disfunción orgánica
Si 67 (36,2) 42 (65,6) 25 (20,7)
No 118 (63,8) 22 (34,4) 96 (79,3)
UCI
Si 100 (54,1) 50 (78,1) 50 (41,3)
No 85 (45,9) 14 (21,9) 71 (58,7)
Sangrado mayor
Si 9 (4,9) 7 (10,9) 2 (1,7)
No 176 (95,1) 57 (89,1) 119 (98,3)Resultados 39
En relación con las características clínicas y paraclínicas es de resaltar que los pacientes
con anemia eran más viejos, tuvieron un recuento absoluto de linfocitos más bajo y el
dímero D, ferritina y PCR séricos se encontraron más altos frente a los pacientes que no
desarrollaron anemia.
Tabla 4-2: Características base y paraclínicas de la población estudiada.
Variable Total Con anemia Sin anemia
Edad 59,7 ± 14,7 * 63,5 ± 15,7 * 57,7 ± 13,8 *
Número de días para la PAD ** 12 (6) 12,5 (5) 11 (6)
Hemoglobina (g/dl) 14 ± 1,7 * 12,4 (1,5) 14,9 ± 1,2 *
VCM (fl) 90,2 (6,3) 91,2 (7) 90,2 ± 4,3 *
Linfocitos (cél/µl) 870 (553) 859,7 ± 469,4 * 907,5 (581)
Dímero D (ng/ml) 1046 (1390,5) 1491,5 (2292) 931 (1186)
Ferritina (ng/ml) 692 (1004,8) 858,7 (1085) 675,5 (931,5)
PCR (mg/L) 105,5 (116,7) 144 (143) 93 (93,8)
* Medias y desviación estándar
El resto expresados en medianas y rangos intercuartílicos
** Número de días entre el incio de los síntomas y la toma de la PAD
4.3 Coocurrencia de anemia y PAD positiva
La coocurrencia de anemia y PAD positiva en la población hospitalizada por COVID-19 en
dos centros hospitalarios de la ciudad de Bogotá D.C. fue del 19,4% (IC 95% 13,8 – 25,2).
En la tabla 4-3 se presenta la distribución en números absolutos de las frecuencias de
anemia y PAD positiva en los 185 sujetos evaluados para posteriormente calcular el
coeficiente de cluster.
Tabla 4-3: Distribución de las frecuencias de anemia y PAD positiva.
Anemia Sin anemia Total
Positiva 36 31 67
PAD
Negativa 28 90 118
Total 64 121 18540 Coocurrencia de anemia y PAD positiva en pacientes con COVID-19
4.4 Prevalencia de PAD positiva y distribución de las
moléculas relacionadas
La frecuencia de PAD positiva fue del 36,2% (IC 95% 29,3 – 43,1). La distribución de las
moléculas relacionadas con el resultado positivo en PAD fraccionada (IgG, IgA, IgM, C3c
y C3d) de toda la población estudiada se describen en la figura 4-2 siendo la más
prevalente la IgG y sin obtener resultados positivos para IgA e IgM. Al tomar los resultados
de PAD fraccionada positiva en los pacientes con anemia el 83% correspondieron a IgG y
el 17% a C3d.
0,8
0,7 74%
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
23%
0,1
3%
0
IgG C3d IgG+C3d
Figura 4-2: Distribución de PAD monespecífica positiva.
4.5 Prevalencia de anemia
Se recopilaron todos los hemogramas solicitados durante la hospitalización de la población
estudiada con COVID-19 y la frecuencia de anemia fue del 34,6% (IC 95% 27,0 – 41,0).
Del total de pacientes que estuvieron hospitalizados en la UCI, la mitad cursaron con
anemia.Resultados 41
4.6 Coeficiente de cluster y cálculo de OR a través del
método de regresión logística
El coeficiente de conglomerados o de cluster fue mayor a 1; es decir, la proporción de
coocurrencia observada fue mayor a la proporción de coocurrencia esperada.
Tabla 4-4: A. Valor del coeficiente de cluster. B. OR crudo. C. OR combinado. D. Mejor
modelo multivariable.
Valor
A Coeficiente de cluster (CC) 1,55
B OR crudo
Anemia durante la hospitalización OR z P>z [IC al 95%]
PAD positiva 3,73 4,03 <0,001 1,97 7,08
C OR combinado, modelo completo (full)
Anemia durante la hospitalización OR z P>z [IC al 95%]
PAD positiva 2,75 2,63 0,01 1,29 5,84
Mediana de PCR 1,00 0,74 0,46 1,00 1,00
Uso de antibióticos 2,85 2,36 0,02 1,19 6,83
Disfunción orgánica 4,77 3,84 <0,001 2,15 10,60
Sangrado mayor 2,13 0,86 0,39 0,38 11,83
D OR combinado, mejor modelo multivariable*
Anemia durante la hospitalización OR z P>z [IC al 95%]
PAD positiva 2,72 2,72 0,01 1,32 5,60
Uso de antibióticos 2,48 2,20 0,03 1,10 5,57
Disfunción orgánica 5,11 4,38 <0,001 2,46 10,60
*Calculado según criterios de información (AIC y BIC)
En relación con la fuerza de asociación entre PAD y anemia, como se muestra en la tabla
4-4, la PAD positiva predijo la probabilidad de presentar anemia en la población de
pacientes hospitalizados por COVID-19 en dos instituciones de Bogotá D.C. con un OR
crudo del 3,73, con significancia estadística. Adicionalmente, al evaluar el efecto de
confusión de las covariables definidas: proteína C reactiva como marcador de inflamación,
antibioticoterapia, disfunción orgánica y sangrado mayor; la fuerza de asociación entre
PAD positiva y la presentación de anemia se redujo en un 25%, sin embargo, seguía siendo42 Coocurrencia de anemia y PAD positiva en pacientes con COVID-19
una asociación significativa (p < 0,05), no obstante, también lo fueron el uso de antibióticos
y la disfunción orgánica, incluso con un OR mayor al de la PAD positiva.
Según los criterios de información estadística AIC y BIC, las covariables PAD positiva, el
uso de antibióticos y la disfunción multiorgánica medida por qSOFA; fueron las que mejor
predijeron la probabilidad de presentar anemia. El OR de las tres con una fuerza de
asociación con significancia estadística y siendo de mayor a menor: la disfunción orgánica
múltiple, la que mejor predice; la PAD positiva, en el medio; y por último, el uso de
antibióticos (tabla 4-4).5. Discusión
La AHAI puede estar asociada con diferentes enfermedades, entre las que se encuentran
las infecciones virales73, que se consideran no solo desencadenantes, sino también
moduladoras de la respuesta inmunológica74,75. Durante la pandemia por COVID-19
también se ha venido documentado la posible relación entre la etología viral y el fenómeno
de autoinmunidad10,11, ya que el SARS-CoV-2 no sólo genera compromiso a nivel
pulmonar, sino también, extensión del daño por la interacción de las proteínas del virus
con múltiples órganos y sistemas, entre los que se encuentra el sistema inmunológico,
reportándose casos de AHAI por anticuerpos reactivos en caliente y enfermedad por
aglutininas frías diagnosticadas posterior al inicio de la infección viral76.
En la literatura se ha reportado que la PAD o prueba de Coombs directa - necesaria para
el diagnóstico de AHAI - es positiva con una frecuencia más elevada en pacientes que
cursan con infección por SARS-CoV-28,9. También se ha descrito que aquellos pacientes
hospitalizados por COVID-19 que desarrollan anemia con PAD positiva, elevan los
marcadores de hemólisis, dados por niveles séricos de deshidrogenasa láctica más altos,
concentraciones de hemoglobina más bajas y esferocitosis en los frotis de sangre
periférica; hallazgos que son interpretados de forma precipitada como secundarios a la
infección viral. No obstante, en esos estudios no se han empleado los métodos estadísticos
necesarios para establecer la posible asociación o relación causal entre la infección viral y
la AHAI y tampoco se ha profundizado en el efecto de confusión de los factores clínicos y
paraclínicos que podrían influir en dicha asociación12. Por esta razón, se planteó este
estudio con el objetivo de determinar no solo la prevalencia de anemia en los pacientes
hospitalizados por COVID-19 en dos centros hospitalarios de la ciudad de Bogotá D.C,
sino también, la coexistencia de PAD positiva, empleando una metodología que permitiera
evaluar si la presentación de ambas era o no coincidencial y si estaba influenciada por
otros factores, así mismo, se planteó determinar la fuerza de asociación entre la anemia y44 Coocurrencia de anemia y PAD positiva en pacientes con COVID-19
la PAD positiva, contribuyendo de esta forma, a la comprensión de la relación entre el virus
SARS-CoV-2 y el fenómeno de autoinmunidad.
En relación con las características de la población estudiada en las dos instituciones
médicas, fue llamativo que más de la mitad de los pacientes incluidos para el análisis
estadístico se encontraban hospitalizados en la UCI (54,1%). Sin embargo, se considera
que esto no es un reflejo de la gravedad de la enfermedad, ya que sólo el 36,2% de los
pacientes del estudio cursaron con disfunción multiorgánica medida por qSOFA. Estos
hallazgos son similares a los reportados en un estudio colombiano de otra institución de
Bogotá D.C, que documentó una hospitalización en UCI del 53,8 % y un curso grave de la
enfermedad en el 31,7% de los pacientes hospitalizados con diagnóstico de infección por
SARS-CoV-2 dado por el requerimiento de intubación orotraqueal77. Por otro lado, en la
literatura internacional la hospitalización en UCI varía entre el 11 y el 26%2,23,78.
De las variables de laboratorio que podrían asociarse con la severidad de la infección, los
recuentos absolutos de linfocitos fueron levemente menores a lo reportado en otros
estudios; en cambio, los niveles séricos de dímero D y ferritina van acorde con lo publicado
en la literatura nacional e internacional23,77.
Con respecto al momento en el que se tomó la prueba de Coombs a los pacientes, se
midió la mediana de tiempo desde el inicio de los síntomas y la toma de la prueba, que fue
de 12 días (RIC = 6 días), esto no difiere de lo descrito en los reportes de casos de AHAI
en pacientes con COVID-197,59–63,79–81. En este sentido, haber tomado la muestra en casi
un mismo momento a toda la población estudiada, indica precisión y calidad del dato. Por
otra parte, una limitante del estudio podría ser que se tomó sólo una PAD a cada individuo,
esto en contraste con la medición de la concentración de hemoglobina, cuyo dato fue
tomado de los diferentes hemogramas de control que se les realizaban a los pacientes
durante la hospitalización; esto pudo llevar a que no se detectaran pruebas de Coombs
positivas en pacientes que hubieran desarrollado AHAI posteriormente a la toma de la
prueba.
La prevalencia de anemia en la población estudiada (34,6%) se encuentra acorde con lo
descrito en la literatura en pacientes positivos para SARS-CoV-2 (38,2%)66. Sin embargo,
otro estudio similar, cuyo objetivo fue investigar la relación dinámica entre la infección porDiscusión 45
SARS-CoV-2 y las concentraciones de hemoglobina durante la estancia hospitalaria en
una institución de Arabia Saudita, reportó una prevalencia de anemia del 54,4%12, la
frecuencia mayor reportada en este estudio podría deberse a que no se excluyeron
condiciones como el embarazo, la enfermedad renal crónica y el cáncer, covariables de
confusión no sólo para la presentación de anemia, sino también para PAD positiva.
Adicionalmente, definieron la anemia como la obtención de al menos un registro de
hemoglobina por debajo de 12,5 g/dl y no hicieron distinción de género. Mientras que, en
el presente estudio se tomaron como pacientes anémicos a aquellos que hubieran tenido
al menos dos registros consecutivos de concentración de hemoglobina por debajo del
determinado para la definición de anemia y se consideró una concentración menor en
mujeres (12 g/dl) que en hombres (13 g/dl). Esto constituye una de las fortalezas del
estudio que mejora la calidad del dato.
El porcentaje de PAD positiva en la población estudiada del 36,2% fue menor al reportado
por un banco de sangre italiano8. No obstante, fue más alto que la prevalencia reportada
en otras situaciones clínicas diferentes a la infección por SARS-CoV-282–84. En el primer
caso, les hicieron prueba de Coombs directa a todas las muestras de pacientes con
COVID-19 que tuvieron solicitudes de exámenes pre-transfusionales y de identificación de
grupo sanguíneo en un período de tiempo y sin historia previa de transfusiones –
antecedente que podría explicar el resultado positivo - con una prevalencia del 46,1%8, la
alta frecuencia de PAD positiva en dicho banco podría deberse a que seleccionaron de
manera no intencional a pacientes con indicación actual o futura de transfusión sanguínea
y por ende con concentraciones de hemoglobina bajas o que iban disminuyendo, es decir,
pacientes con anemia. Para el caso de otras situaciones clínicas, hay estudios que
documentan frecuencias aproximadas del 8,0% en pacientes hospitalizados por cualquier
causa82; del 12,9% en un estudio multicéntrico retrospectivo que pretendía comparar
pruebas de laboratorio pre y post transfusionales en pacientes con anemia en las áreas de
urgencias o hospitalización de medicina interna83 y por último, en una serie de 463 pruebas
de PAD realizadas a pacientes con sospecha de AHAI con dos o más signos de hemólisis,
también hospitalizados, la prevalencia fue del 11,8%84. La PAD positiva en una frecuencia
más alta en pacientes infectados por SARS-Cov-2 no solo genera la hipótesis de que el
virus está asociado con el desarrollo de AHAI, sino también, a que la prueba de Coombs
positiva se comporta como un biomarcador de autoinmunidad que podría ser evaluado
como indicador de severidad. Así mismo, estos hallazgos toman relevancia ya que la AHAI46 Coocurrencia de anemia y PAD positiva en pacientes con COVID-19
genera interferencias serológicas significativas85 que potencialmente pueden ser
determinantes en las investigaciones de laboratorio y en el manejo transfusional de
pacientes con anemia y COVID-19.
La coocurrencia de anemia y PAD del 19,4% fue superior a lo observado en otras
infecciones virales, como por ejemplo, en la infección por VIH, en la que se ha reportado
una coocurrencia del 10,2%86. No existen a la fecha otros estudios en la literatura
internacional que evalúen la coocurrencia en SARS-CoV-2.
La distribución de la PAD monespecífica positiva fue del 74,3% para IgG, similar a lo
reportado en la literatura para los casos de AHAI76,87 y similar a lo observado en el estudio
italiano mencionado previamente. Se ha buscado una posible interpretación a este
hallazgo y se postula que la hiperinflamación que ocurre en COVID-19 podría promover la
unión de IgG y complemento a la membrana de los glóbulos rojos, estimulando su
eliminación por los macrófagos8, sin estar esto relacionado con la producción de
autoanticuerpos. Por otro lado, se ha generado la hipótesis de que el desarrollo completo
de AIHA requiere un mecanismo de dos pasos, en el que un primer estímulo, que puede
ser de origen viral, desencadenaría inicialmente la producción de autoanticuerpos y
posteriormente en un segundo momento, otra infección independiente de la primera
aumentaría la patogenicidad de estos autoanticuerpos73.
De igual modo, es importante resaltar que pese a la limitada evidencia de los estudios
longitudinales de evaluación de PAD, anemia y COVID-19, los reportes de casos en los
que se asocia el desarrollo de AHAI y la infección por SARS-CoV-288–90 han permitido
evidenciar un amplio espectro de las AHAI (síndromes de crioaglutininas, anemias
inmunohemolíticas de tipo caliente y de tipo mixto), de los marcadores inmunológicos
implicados en la PAD positiva y de la severidad de los cuadros de hemólisis. Por lo cual,
estos fenómenos de AHAI y positividad de la PAD (con diferentes marcadores serológicos),
podrían ser originados por predisposición genética y por diversos eventos inmunológicos
y moleculares de autoinmunidad y aloreactividad ampliamente descritos en la infección por
SARS-COV-291,92. Eventos caracterizados por la desregulación en la respuesta inmune
innata, adaptativa e hiperinflamación que afectan múltiples líneas celulares y tejidos93 y
que en este caso disminuyen la supervivencia de los eritrocitos.Discusión 47
En este sentido, la información actual de los mecanismos patogénicos del COVID-19, PAD
positiva y anemia son muy limitados. Se sabe que los virus pueden desencadenar eventos
autoinflamatorios y aloinmunes que pueden conducir al desarrollo de enfermedades
autoinmunes como la AHAI, el síndrome antifosfolipídico, artritis reumatoide y otras
alteraciones inmunológicas reportadas en pacientes con COVID-19. Pero que además
podrían producir eventos inmunológicos de “activación por espectadores”, mimetismo
molecular, y la presentación de epítopes crípticos93 que también explica una exclusiva
reactividad serológica de los anticuerpos derivados de la PAD con los eritrocitos obtenido
de pacientes con COVID-199. Dado este contexto, es necesario establecer si la presencia
de dichos marcadores de autoinmunidad y la presentación de anemia en pacientes con
infección por SARS-Cov-2 coocurren por sesgo, coincidencia o porque existen
asociaciones sustantivas entre ellos.
Teniendo en cuenta lo anterior, la metodología seleccionada para el análisis de los datos
en el estudio es el coeficiente de cluster, que se usa en modelos de multimorbilidad para
establecer si dos condiciones clínicas o enfermedades se presentan de una manera
espuria o no72,94, se desarrolló con ambas covariables – anemia y PAD – y fue mayor a 1
(donde la razón de la proporción de coocurrencia observada fue mayor a la proporción de
coocurrencia esperada, CC = 1,55), esto quiere decir que la anemia y la PAD positiva se
presentaron en la población estudiada de manera no coincidencial e indica una asociación
sustantiva. Hasta donde se tiene conocimiento, es la primera vez que se usa este
coeficiente de conglomerados con una variable clínica, en este caso la anemia y una
variable de laboratorio como la PAD.
Estudios previos han afirmado que, en pacientes hospitalizados con COVID-19, la
mortalidad es mayor cuando desarrollan anemia y que la prueba de Coombs positiva se
asocia con la instauración de una AHAI12. Sin embargo, presentan algunas dificultades
metodológicas en su diseño, pues no evaluaron el efecto de confusión, ni emplearon
métodos estadísticos para establecer la fuerza de asociación.
El diseño metodológico de este estudio permitió controlar algunas covariables que se
asocian con la presencia de PAD positiva y la coocurrencia de anemia; como ya se
mencionó: el embarazo, la enfermedad renal y el antecedente de cáncer; controladas por
exclusión. También se excluyeron posibles variables confundidoras como el antecedente48 Coocurrencia de anemia y PAD positiva en pacientes con COVID-19
de ya haber padecido COVID-19 y/o haber recibido la vacuna contra el SARS-CoV-2, esto
en relación con la hipótesis atrás mencionada, de un primer paso de infección viral con
producción de autoanticuerpos para posteriormente reactivarse con una nueva
enfermedad infecciosa.
Con respecto al uso de antibióticos, en primera instancia se consideró excluir del estudio
a los pacientes que estuvieran siendo tratados con estos medicamentos, debido a las
interferencias que se presentan con la PAD. Sin embargo, al revisar la literatura se
encontró que aproximadamente el 75% de los pacientes hospitalizados por COVID-19
reciben uno o más antibióticos, cuando sólo en el 8% se documenta una coinfección
bacteriana95, esto motivó a controlar dicha variable por medio de regresión logística,
encontrándose una asociación significativa con el desarrollo de anemia, incluso con un OR
ligeramente más alto frente al de la PAD positiva. No obstante, al evaluar el mejor modelo
multivariable, según los criterios de información estadística AIC y BIC, el OR del uso de
antibióticos se sitúa menor al de la PAD (tabla 4-4). En el estudio mencionado del banco
de sangre italiano se reevaluaron las muestras de los pacientes con PAD IgG positiva
usando citometría de flujo que confirmó la presencia de IgG, que ayudó a excluir artefactos
inespecíficos como lo es el uso de antibióticos.
Otras condiciones importantes para evaluar el efecto de confusión en la coocurrencia de
anemia y PAD positiva son el estado inflamatorio, medido por la PCR, ya que la anemia se
asocia con un estado hiperinflamatorio96 y la falla multiorgánica como indicador de la
severidad de la enfermedad y por último el sangrado mayor. Estas variables también fueron
sometidas al modelo de regresión logística. La mediana de PCR de 105,5 mg/l no predijo
una mayor probabilidad de presentar anemia; en cambio, la documentación de más de un
tercio de los sujetos estudiados con dos o más puntos del qSOFA que establece disfunción
orgánica y por ende una enfermedad más grave; sí se asoció con una mayor probabilidad
de presentar anemia.
En relación con el resultado del OR crudo, en el cual se establece que hay casi cuatro
veces mayor probabilidad de que se desarrolle anemia al resultar una prueba de Coombs
positiva, el mejor modelo multivariable permite dilucidar dos covariables igual de
importantes a la PAD (antibióticos y qSOFA), que incluso le restan fuerza de asociación en
más del 10% (cambio del OR de 3,73 a 2,72), considerándolas dentro del modelo como unDiscusión 49
claro efecto de confusión, sin embargo, sigue teniendo una probabilidad fuerte de casi tres
veces de que se presente anemia con una prueba de Coombs positiva en pacientes
hospitalizados por SARS-CoV-2, con una p que demuestra significancia estadística. Como
ya se mencionó, el tratamiento antibiótico instaurado previamente a la toma de la PAD y la
disfunción orgánica múltiple también con significancia estadística al predecir anemia. Esto
indica que, dentro de las covariables evaluadas, la falla multiorgánica es la mayor
predictora de anemia, seguido por la PAD positiva y por último el uso de antibióticos. Es
de anotar que, para el momento en el cual se reclutaron los pacientes, se estaba
atravesando el tercer pico de la pandemia en Colombia, con una proporción elevada de
pacientes críticamente enfermos.
Las limitaciones de este estudio son las inherentes a un estudio observacional de corte
transversal, que suponen sesgos de selección, sin embargo, el tipo de reclutamiento por
muestreo secuencial y por medio de un aplicativo que permitía la verificación de la
positividad de la prueba molecular que confirmaba la infección por SARS CoV-2 permitió
una buena calidad de los datos en el momento del reclutamiento, esto sumado a que los
investigadores designados para la selección de pacientes y recolección de los datos fueron
capacitados en el diligenciamiento de los formatos físico y online, también, se anticiparon
estrategias para resolver las inconsistencias del dato en el formato físico y ambos
instrumentos de recolección fueron puestos a prueba antes del inicio de la fase de
recolección de pacientes. El hecho de no haber incluido otras covariables que explicaran
la coocurrencia de anemia y PAD positiva presumen también sesgo de selección. Otra
limitación que ya se había mencionado y que supone sesgo de información se trata de
haber tomado sólo una PAD durante toda la hospitalización. Por último, la coocurrencia de
anemia y PAD positiva del 19,4% se sale de la hipótesis de una prevalencia entre el 6,5%
y el 16,5%, restándole precisión al estimador y al cálculo del tamaño de la muestra.
La hipótesis no se cumplió, no obstante, la pregunta de la coocurrencia de ambas
condiciones se responde. La presentación de dos situaciones médicas es un fenómeno
común y cada vez más frecuente con muchas consecuencias. Los diseños de los estudios
sobre la coexistencia de dos o más situaciones clínicas varían mucho, al igual que los
resultados94. Las fortalezas de este estudio son las técnicas metodológicas para el control
de las covariables confundidoras por medio de exclusión y de regresión logística, además,
el uso de una técnica innovadora como el coeficiente de cluster para establecer que dos50 Coocurrencia de anemia y PAD positiva en pacientes con COVID-19
condiciones como lo son la anemia y la prueba de Coombs positiva se presentan de una
manera inherente o sustancial.
Históricamente los virus se han asociado con el desarrollo enfermedades autoinmunes en
sangre mediadas por autoanticuerpos, la frecuente asociación entre la infección viral y la
AHAI sugiere un papel único y preponderante de los virus en la instauración de la
enfermedad. Diferentes virus como el de la hepatitis A y VHC, VIH, VEB, rubeola,
parvovirus y VVZ han estado involucrados en la patogénesis de la AHAI73 y ahora se les
suma el virus emergente SARS-Cov-2.6. Conclusiones
La coocurrencia de anemia y PAD positiva es prevalente en pacientes hospitalizados por
infección por SARS-CoV2 y la presentación de ambas se da de una manera no
coincidencial o espuria.
La fuerza de asociación que se establece entre ambas, estima que un paciente
hospitalizado por COVID-19 con una prueba de Coombs positiva tiene una probabilidad de
casi tres veces de desarrollar anemia, sin embargo, la asociación se ve influenciada por la
gravedad del paciente, medido en disfunción multiorgánica y el uso de antibióticos.
Los hallazgos que se presentan en el estudio alertan al clínico sobre el papel que cumple
la autoinmunidad y específicamente la sospecha clínica de AHAI en un paciente con
COVID-19 que cursa con descenso de la concentración de hemoglobina y se deteriora
clínicamente.A. Anexo: Consentimiento informado
CONSENTIMIENTO INFORMADO
INFORMACIÓN Fecha: D D M M / 2021.
Usted o su acudiente tiene la infección que causa el síndrome respiratorio agudo severo por
coronavirus 2 (SARS-CoV-2), es decir, la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19),
motivo por el cual ha sido invitado(a) o su familiar a participar en el estudio: “coocurrencia
de anemia y prueba antiglobulínica directa (PAD) positiva en pacientes hospitalizados por
COVID-19”. Investigador principal: Juan Felipe Burbano Gutiérrez. Tipo de investigación:
corte transversal por período. Alcance del estudio: observacional analítico.
El objetivo de este estudio es determinar si la presencia de anemia (concentración baja de
hemoglobina) y la PAD o prueba de Coombs positiva (examen empleado para el diagnóstico
de anemia hemolítica autoinmune: AHAI; es decir, las defensas del organismo atacando y
destruyendo los glóbulos rojos que contienen la hemoglobina) están presentes y la fuerza
de asociación en los pacientes hospitalizados por COVID-19. Se incluirán a los mayores de
18 años que tengan SARS-CoV-2 confirmado por medio de la prueba molecular en hisopado
nasal y con disponibilidad de la historia clínica en el sistema de la Subred Integrada de
Servicios de Salud del Norte. Se excluirán factores y condiciones que explicarían la
presencia de anemia y/o PAD positiva (el embarazo, antecedente de transfusión sanguínea,
enfermedad autoinmune, cáncer, enfermedad renal crónica, COVID-19 previo, entre otros).
Se seleccionarán a los pacientes de las USS - Simón Bolívar y Engativá Calle 80 que sean
hospitalizados con prueba molecular de SARS-Cov2 positiva. En caso de condiciones
médicas que impidan la explicación y firma del consentimiento informado (por ejemplo,
intubación orotraqueal, dificultad respiratoria, etc), este será firmado por su familiar y médico
o enfermera a cargo como testigo(s) y una vez mejore el estado clínico, se procederá a la
firma y aceptación a ser incluido en el estudio (en caso de fallecimiento, el paciente
ingresaría con el consentimiento y firma del familiar y testigo). Se tomará una muestra de
sangre venosa para el procesamiento de la PAD, este procedimiento tiene un RIESGO
MÍNIMO, podría requerirse una segunda muestra, debido a la posibilidad de coagulación o
hemólisis (destrucción de los glóbulos rojos) de la primera muestra de sangre.
Los beneficios de este estudio son: 1) entender la biología del virus SARS-CoV-2 e
interacción con el cuerpo humano, específicamente con los glóbulos rojos y 2) el
diagnóstico oportuno de AHAI, dado que, en caso de identificar anemia durante la
hospitalización y PAD positiva, usted o su acudiente será evaluado por un médico
especialista en hematología (médico especialista en enfermedades de la sangre) quien
interpretará el resultado y determinará el tratamiento específico para dicha condición.
En caso de algún evento adverso relacionado con la toma de la muestra, usted o su
acudiente será manejado en la misma USS donde está hospitalizado, con el
direccionamiento del médico tratante. No habrá compensación económica u otro beneficio
para el participante en el estudio. El carácter de la participación es voluntario.
Se respetará la confidencialidad y el anonimato del participante, ya que los datos serán
tomados (formatos digitales y físicos) sólo por el investigador y estarán disponibles sólo
para el equipo de investigación (no para público en general) y con contraseña de acceso.
Los instrumentos en físico se almacenarán en un archivador físico y la base de datos
también se almacenará en el disco duro del computador del investigador principal.54 Coocurrencia de anemia y PAD positiva en pacientes con COVID-19
Usted o su familiar como participante tiene derecho a conocer los resultados de la
investigación, escribiendo un correo a la dirección web del investigador principal. Los
resultados obtenidos se usarán para temas de investigación y como se mencionó
previamente, sólo en caso de coocurrencia de anemia y PAD positiva usted o su acudiente
será evaluado por el hematólogo para su mayor bienestar.
Investigador Principal: Juan Felipe Burbano Gutiérrez
Correo: [email protected]
Comité de Ética en Investigación
Correo: [email protected]
Oficina Gestión del Conocimiento Subred Norte E.S.E.
Calle 165 No. 7 – 06
CONSENTIMIENTO
Se me ha invitado a mi o a mi familiar: _______________________________ a participar
en la investigación denominada: “coocurrencia de anemia y PAD positiva en hospitalizados
por COVID-19”. Entiendo que la participación consistirá en la recolección de información
médica e historia personal, datos de laboratorio clínico y la toma de una muestra de sangre.
He leído todo el documento y se me ha explicado. Todas mis preguntas han sido contestadas
claramente y he tenido el tiempo suficiente para pensar acerca de mi decisión. Entiendo las
declaraciones contenidas en este consentimiento y la necesidad de hacer constar mi
consentimiento, para lo cual lo firmo libre y voluntariamente, recibiendo en el acto, copia de
este documento ya firmado. En caso de que lo firme el acudiente, este consentimiento será
explicado y firmado por mi familiar (el paciente) cuando la condición clínica mejore.
Acepto voluntariamente participar y sé que tengo derecho de terminar la participación en
cualquier momento. Al firmar esta hoja de consentimiento no he renunciado a ninguno de
mis derechos legales. Toda la información obtenida y los resultados de la investigación
serán tratados confidencialmente (no marcar si la diligencia el familiar y testigo).
Participante: Testigo 2
Nombre: _______________________ Nombre: _______________________
Firma: _______________________ Firma: _______________________
No. De Id: _______________________ No. De Id: _______________________
Dirección: _______________________ Dirección: _______________________
Teléfono: _______________________ Teléfono: _______________________
E-mail: _______________________ E-mail: _______________________
Testigo 1: Investigador:
Nombre: _______________________ Nombre: _______________________
Firma: _______________________ Firma: _______________________
No. De Id: _______________________ No. De Id: _______________________
Dirección: _______________________ Dirección: _______________________
Teléfono: _______________________ Teléfono: _______________________
E-mail: _______________________ E-mail: _______________________B. Anexo: Instrumento de recolección
de datos
INSTRUMENTO DE RECOLECCIÓN DE DATOS
Fecha: D D M M / 2021. Tipo de Doc.: _____. No.: _________________. NIIE:
Nombres: ______________________. Apellidos: ______________________. ___
1
nóicceS
Excluir si (marque con una X):
< 18 años En embarazo Transf. <3 meses Vacuna SARS-CoV-2 COVID-19 prev.
Enf. autoinmune E.R.C. Cáncer tto. activo Rec. de trasplante No consentimiento
Fec. nac: D D M M A A Sexo: M F #Emb: Raza: Ind. Neg. Rai. Rro. Pal. Nin. 2 nóicceS
Fec. inicio sínt.: D D M M / 2021 Fec. mues. COVID: D D M M / 2021 PCR Ag
3
Fec. muestra PAD: D D M M / 2021 IgG IgA nóicceS
Neg Pos IgM C3c C3d
Anotar los primeros registros (máximo 10) y al final realizar el promedio.
Variable No. 1 No. 2 No. 3 No. 4 No. 5 No. 6 No. 7 No. 8 No. 9 No. 10 Prom.
Hb. (g/dl)
VCM (fl)
Linf. (/µl)
DD (mcg/ml)
4
nóicceS
Ferr. (ng/ml)
PCR (mg/dl)
qSOFA
Conc. Hb. <13g/dl en hombres y <12g/dl en mujeres durante la hospitalización: Si No
Ingreso a UCI: Si No Tto con antibióticos: Si ¿Cuál(es)?_____________. No
Sangrado mayor: Si No Investigador que diligencia el formulario: ______________________
Observaciones adicionales: ________________________________________________________
______________________________________________________________________________.
Instrucciones del diligenciamiento y estrategias para resolver inconsistencias al reverso56 Coocurrencia de anemia y PAD positiva en pacientes con COVID-19
INSTRUCCIONES DEL DILIGENCIAMIENTO Y ESTRATEGIAS PARA RESOLVER INCONSISTENCIAS
Fecha: anotar día (DD) y mes (MM) de la fecha en que se comienza a NIIE: número de identificación
diligenciar el formato. Escribir un cero (0) previo a los números de un interno para el estudio. En el primer
solo dígito. Tipo de Doc.: Tipo de documento de identidad, anotar renglón anotar la letra S para los que
según corresponda la sigla: CC, cédula de ciudadanía; CE, cédula de sean reclutados en la USS Simón
extranjería; PE, permiso especial de permanencia; PA, pasaporte; SC, Bolívar o la letra E para los de la USS
salvoconducto; DE, documento extranjero; AS, adulto sin identificación. Engativá Calle 80. Anotar el número
No.: registro alfanumérico del documento de identidad. Nombres y en los cuadros subsecuentes
apellidos: nombres y apellidos del sujeto que ingresa a la investigación. comenzando con 001.
En el recuadro de exclusiones anotar la opción u opciones que correspondan. En el primer renglón de izquierda
a derecha: 1) Menor a 18 años cumplidos. 2) Mujeres en estado de embarazo y puerperio (40 días postparto). 1
3) Antecedente de transfusión de cualquier hemocomponente durante los últimos tres meses. 4) Vacunación nóicceS
contra SARS-CoV-2. 6) Antecedente de COVID-19. Segundo renglón de izquierda a derecha: 1) Antecedente
de enfermedad autoinmune (cualquiera). 2) Enfermedad renal crónica, estadio 3b o superior según KDIGO 2012
(tasa de filtración glomerular estimada <30 ml/min/1,73m2), en caso de que el paciente desconozca el estadio
y no se disponga de un registro de creatinina sérica en ese momento, se marcará una interrogación en el
recuadro correspondiente y después se verificará el ítem con la creatinina sérica registrada durante la
hospitalización. 3) Cáncer de cualquier tipo que esté recibiendo tratamiento activo (quimioterapia y/o
radioterapia - no se incluye tratamiento hormonal - o antecedente de haberlos recibido en los últimos cinco
años.) y que no se haya considerado como curado o en remisión completa, en el caso de cáncer hematológico
aplica cualquier estado de actividad o remisión. 4) Receptor de cualquier tipo de trasplante sólido y/o de
precursores hematopoyéticos. 5) Que el paciente no acepte el consentimiento informado, en caso de que el
paciente ingrese en un estado clínico que no le permita revisar y firmar el consentimiento anotar una
interrogación en el recuadro correspondiente. Aplica para todos los ítems: en caso de duda o inconsistencia
de la información que aparece en exclusiones anotar una interrogación en la casilla correspondiente.
Fec. nac: fecha de nacimiento que aparece en el documento de identificación; anotar día (DD) y mes (MM),
escribir un cero (0) previo a los números de un solo dígito; para el año (AA) anotar los últimos dos dígitos del
año de nacimiento. Sexo: M, hombre; F, mujer(anotar # de embarazos); anotar una¿? en caso de sexo
indeterminado. Raza: anotar según corresponda, Ind. Indígena; Neg. Negro; Rai. Raizal; Rro. Rrom o gitano; 2
Pal. Palenquero; Nin. Ninguno. Fec. inicio sínt.: anotar día (DD) y mes (MM) de la fecha en que comenzaron nóicceS
los síntomas que obligaron a la consulta por urgencias, escribir un cero (0) previo a los números de un solo
dígito. En caso de síntomas recurrentes, con crisis y remisiones, anotar la fecha de la última reaparición
sintomática. En caso de no claridad del inicio de los síntomas anotar una interrogación al final de la fecha y dejar
las casillas en blanco. Fec. mues. COVID: anotar día (DD) y mes (MM) de la fecha en que se toma la prueba
molecular para SARS-COV-2, escribir un cero (0) previo a los números de un solo dígito. PCR: prueba molecular
PCR-RT para SARS-COV-2 en hisopado nasal. Ag: prueba molecular Antígeno para SARS-COV-2 positiva.
Fec. muestra PAD: anotar día (DD) y mes (MM) de la fecha en que recolecta la muestra para remisión al IDCBIS 3
y procesamiento de la PAD, escribir un cero (0) previo a los números de un solo dígito. El resto de los ítems nóicceS
dejarlos en blanco y los diligencia la investigadora Paula Gaviria del IDCBIS: Neg: PAD negativa. Pos:
PAD positiva, anotar el número de cruces de positividad. IgM, IgG, IgA, C3c y C3d: anotar el número de cruces
de positividad o dejar en blanco en caso de resultar negativa.
Anotar los primeros registros de cada item (máximo 10) que aparecen en la primera columna de la tabla (Hb,
hemoglobina; VCM, volumen corpuscular medio; Linf, recuento absoluto de linfocitos; DD, dímero D; Ferr,
ferritina sérica; PCR, proteína C reactiva; qSOFA, escala quick SOFA) y al final realizar el Prom., promedio
(división de la sumatoria de registros sobre el número de registros). En caso de no contar con ningún registro
para un ítem determinado dejar las casillas de esa fila en blanco. Conc. Hb.: anotar “si” o “no”, dependiendo de
la concentración de hemoglobina: menor a 13 g/dl en hombres o menor a 12 g/dl en mujeres durante la 4
hospitalización, en caso de un único registro que sea menor a 2 g/dl previo o posterior al siguiente registro, nóicceS
excluir el dato. Ingreso a UCI: anotar “si” cuando el paciente haya permanecido durante 48 horas o más en la
unidad de cuidado intensivo, UCI; o que haya fallecido en UCI. Tto (tratamiento) con antibióticos: anotar “si”
o “no”, antecedente de haber recibido antibióticos orales o endovenosos 3 meses previos. Anotar cuál(es).
Sangrado mayor: anotar “si” cuando haya ocurrido sangrado fatal; y/o sangrado en un área u órgano crítico,
como intracraneal, intrarraquídeo, intraocular, retroperitoneal, intrarticular, pericárdico, intramuscular con
síndrome compartimental; y/o sangrado que causa un descenso de la concentración de hemoglobina de 2g/dl
o más o que requiere transfusión de dos o más unidades de glóbulos rojos empaquetados.Bibliografía
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Rincon Valenzuela, David | Rodriguez Guerrero, Juliet Tatiana | 2022-01 | La consulta de valoración preanestésica basada en guías de practica clínica busca disminuir las complicaciones perioperatorias prevenibles, y en algunos casos requiere de la solicitud de paraclínicos para complementar la información obtenida del paciente; sin embargo, una valoración no individualizada se relaciona con mayores costos económicos y falta de oportunidad en las cirugías. Es así como la guía NICE 2016 se convierte en una excelente herramienta al contar con escalas de clasificación y estudios con los que estamos familiarizados y fácilmente están disponibles. (Texto tomado de la fuente) | Caracterización de la solicitud de paraclínicos preoperatorios e impacto económico de la no adherencia a las recomendaciones de la guía NICE 2016 en el Hospital Universitario Nacional de Colombia. | Bogotá - Medicina - Especialidad en Anestesiología y Reanimación | Facultad de Medicina | “Caracterización de la solicitud de
paraclínicos preoperatorios e impacto
económico de la no adherencia a las
recomendaciones de la guía NICE
2016 en el Hospital Universitario
Nacional de Colombia”
Juliet Tatiana Rodríguez Guerrero
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Cirugía
Unidad Especializada de Anestesiología
Bogotá, Colombia
2022“Caracterización de la solicitud de
paraclínicos preoperatorios e impacto
económico de la no adherencia a las
recomendaciones de la guía NICE
2016 en el Hospital Universitario
Nacional de Colombia”
Juliet Tatiana Rodríguez Guerrero
Tesis o trabajo de investigación presentada(o) como requisito parcial para optar al título
de:
Anestesiología y Reanimación
Director (a):
David Rincón Valenzuela. Msc, Ph.D
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Cirugía
Unidad Especializada de Anestesiología
Bogotá, Colombia
2022A mi familia y amigosResumen 4
Resumen
Introducción:
La consulta de valoración preanestésica basada en guías de practica clínica busca
disminuir las complicaciones perioperatorias prevenibles, y en algunos casos requiere de
la solicitud de paraclínicos para complementar la información obtenida del paciente; sin
embargo, una valoración no individualizada se relaciona con mayores costos económicos
y falta de oportunidad en las cirugías. Es así como la guía NICE 2016 se convierte en una
excelente herramienta al contar con escalas de clasificación y estudios con los que
estamos familiarizados y fácilmente están disponibles.
Objetivo:
Cuantificar el impacto económico de la no adherencia a las guías NICE publicadas en el
2016 para la valoración preoperatoria en el Hospital Universitario Nacional en la ciudad de
Bogotá.
Métodos:
Evaluación económica de minimización de costos a través de un análisis retrospectivo de
registros de la base de datos de la consulta de valoración preanestésica del Hospital
Universitario Nacional de Colombia, en el período de Abril de 2019 y Marzo de 2020;
definiendo el exceso de costo promedio por paciente y exceso de costo total.
Resultados:
Este estudio mostró que sólo el 12% de las valoraciones preanestésicas guardan relación
con lo establecido por la guía NICE 2016, y en el 80% de los casos se solicitaron
paraclínicos de bajo valor clínico generando un sobrecosto de cerca del 300%.Conclusión:
La no adherencia a las guías de valoración preanestésica genera un gran sobrecosto
económico al sistema de salud colombiano, en este caso, dado por la solicitud de estudios
preoperatorios de bajo valor clínico a los pacientes que van a ser llevados a cirugía
programada.
Palabras clave:
Anestesia, Período Preoperatorio, Análisis de Costo-Efectividad, Guía de Práctica ClínicaAbastract 6
Abstract
Titile:
"Characterization of the request for preoperative paraclinics and economic impact of non-
adherence to the recommendations of the NICE 2016 guide in the National University
Hospital of Colombia"
Introduction:
The pre-anesthetic assessment consultation based on clinical practice guidelines seeks to
reduce preventable perioperative complications, and in some cases requires paraclinics to
complement the information obtained from the patient; However, a non-individualized
assessment is related to higher economic costs and lack of opportunity in surgeries. This
is how the NICE 2016 guide becomes an excellent tool by having classification scales and
studies that we are familiar with and are easily available.
Aim:
Quantify the economic impact of non-adherence to the NICE guidelines published in 2016
for preoperative assessment at the National University Hospital in the city of Bogotá.
Methods:
Economic evaluation of cost minimization through a retrospective analysis of records from
the database of the pre-anesthetic assessment consultation of the National University
Hospital of Colombia, in the period of April 2019 and March 2020; defining the excess
average cost per patient and excess total cost.Results:
This study showed that only 12% of pre-anesthetic evaluations are related to what is
established by the NICE 2016 guideline, and in 80% of the cases low clinical value
paraclinical tests were requested, generating an extra cost of around 300%.
Conclusion:
Non-adherence to the pre-anesthetic assessment guidelines generates a large economic
cost to the colombian health system, in this case, due to the unnecessary request for
preoperative paraclinics from patients who go to scheduled surgery.
Key words:
Anesthesia, Perioperative Period, Cost-Benefit Analysis, Practice GuidelineContenido
Pág.
Resumen IX
Lista de tablas XIII
Introducción4
1. 4
2. 4
3. Error! Bookmark not defined.
4. Error! Bookmark not defined.
5. Error! Bookmark not defined.
5.1 Conclusiones
5.2 13
A. 14
B. Error! Bookmark not defined.
Bibliografía 19Lista de tablas
Pág.
Tabla 1: Análisis por subgrupos: Categoría ASA 8
Tabla 2: Paraclínicos más solicitados 8Introducción 1
Introducción
En Colombia para el año 2015 cada año se realizaban 27.385 cirugías programadas por
cada 100.000 habitantes (1); y si tenemos en cuenta que todos los pacientes que van a
ser llevados a cirugía de manera programada requieren una valoración preanestésica (2),
quiere decir que cada año se realizan cerca de 14 millones de valoraciones preanestésicas
en Colombia. Así mismo, el Hospital Universitario Nacional en la ciudad de Bogotá es una
institución nivel III en donde cerca del 70% de las cirugías que se realizan son programadas
y la valoración preanestésica se realiza en la misma institución.
La valoración preanestésica es una consulta orientada a identificar y manejar el riesgo
anestésico de cada paciente; entre otros objetivos está el disminuir el número de
cancelaciones innecesarias y las complicaciones prevenibles asociadas al acto anestésico
(3–6), y toda la información es obtenida a través del examen físico, la anamnesis y los
paraclínicos aportados por el paciente (7–9).
Históricamente, la solicitud de paraclínicos preoperatorios a los pacientes antes de ser
sometido a una cirugía electiva se ha hecho de manera rutinaria, sin importar el estado de
salud previo del paciente (3,10–12); pero en la actualidad esta conducta es considerada
de pobre valor clínico y alto costo económico, ya que no determina la tolerancia del
paciente al acto quirúrgico y anestésico, genera retrasos en la realización de la cirugía y
gastos innecesarios al sistema de salud. (3,10,11,13).
Así, dentro de las herramientas disponibles para modificar estas conductas están las guías
de práctica clínica, las cuales fueron definidas por la OMS como declaraciones basadas
en evidencia científica desarrolladas sistemáticamente para ayudar a los diferentes actores
de la salud a tomar decisiones informadas y llevar a cabo intervenciones adecuadas sobre
la salud de los individuos (14).Introducción 2
Es por esto que las conductas basadas en guías de practica clínica pueden llegar a
disminuir la variabilidad y aumentar la eficiencia en la atención de los pacientes, así como
facilitar el diseño de protocolos que estandaricen el manejo (15–17); sin embargo, estas
guías no se aplican en todos los pacientes debido a la no disponibilidad de los recursos, el
estar en desacuerdo con las recomendaciones, problemas para el reconocimiento de la
evidencia y/o el desconocimiento de lo propuesto por la guía (5,6,8,18)
Diversos estudios han encontrado que el no seguimiento de guías de práctica clínica en
salud se relaciona con resultados desfavorables en los pacientes, mayores costos en la
atención, falta de oportunidad en los procedimientos, realización de estudios e
intervenciones innecesarias y menor satisfacción por parte del paciente y su familia (15–
17).
Es así como la guía NICE (19) publicada en 2016 sobre estudios preoperatorios de rutina
solicitados para cirugía electiva en personas mayores de16 años, busca reducir la solicitud
de pruebas innecesarias y orientar sobre cuáles son los estudios necesarios basados en
la condición de salud previa del paciente y el tipo de cirugía al que se va a someter;
utilizando escalas de clasificación y estudios con los que estamos familiarizados y a los
que fácilmente tenemos acceso (20), razones por las cuales fue escogida como el estándar
de comparación para esta investigación.
Dentro de los múltiples elementos disponibles para mejorar la toma de decisiones por los
profesionales de la salud están los estudios farmacoeconómicos y las guías de práctica
clínica, que permiten establecer si el beneficio ofrecido es equiparable a los costos, si los
estudios solicitados son pertinentes y van a generar intervenciones que justifiquen su
solicitud, el riesgo al que se somete el paciente y los costos generados al sistema de salud
(12,21–24). Así, se decidió realizar un estudio de minimización de costos utilizando los
registros individuales de la base de datos de valoración preanestésica, ante la
imposibilidad de extrapolar este tipo de estudios, ya que a largo plazo, podría reducir los
costos de las cirugías y aumentar el número de pacientes direccionados a nuestra
institución por parte de las entidades aseguradoras.Introducción 3
Por todo lo anterior y teniendo en cuenta que no encontramos estudios publicados de este
tipo en Colombia ni existen en nuestra institución, se decidió evaluar el impacto económico
de la adherencia a la guía NICE 2016 en la valoración preoperatoria por parte de las
diferentes especialidades quirúrgicas en el Hospital Universitario Nacional en la ciudad de
Bogotá.Objetivos 4
1. Objetivos
1.1 Objetivo general
Cuantificar el impacto económico de la no adherencia a las guías NICE publicadas en el
2016 para la valoración preoperatoria en el Hospital Universitario Nacional en la ciudad de
Bogotá.
1. Objetivos específicos
1. Describir cuales son los paraclínicos más solicitados en la consulta preanestésica.
2. Medir la no adherencia a las guías de valoración preanestésica NICE publicadas en
2016.
3. Establecer el impacto económico de los paraclínicos preoperatorios solicitados de
manera rutinaria.Métodos 5
2. Métodos
Se hizo una evaluación económica sobre los costos en los que se incurre en la solicitud de
paraclínicos preoperatorios, y a través de esta se realizó un análisis retrospectivo de la
base de datos de los registros de la consulta de valoración preanestésica del Hospital
Universitario Nacional de Colombia, en el período comprendido entre abril de 2019 y marzo
de 2020; incluyendo en el análisis una muestra de 6 registros por mes, para un total de 66
registros durante el tiempo del estudio.
Para su realización fue necesaria la aprobación del comité de ética de la Universidad
Nacional de Colombia; y no requirió firma de consentimiento informado dado que fue
clasificada con una investigación de riesgo mínimo al tratar información de manera
retrospectiva sin intervención ni modificación en las variables biológicas, fisiológicas,
psicológicas o sociales del individuo, sin exponerlos a riesgos derivados de la
investigación.
Los criterios de inclusión fueron pertenecer a los registros incluidos en la base de datos de
valoración preanestésica del Hospital Universitario Nacional de Colombia en el período del
estudio, corresponder a un individuo mayor de 18 años y estar programado para cirugía
no cardíaca. Fueron excluidos los registros pertenecientes a individuos gestantes o que se
encontraran duplicados.
La selección de registros se hizo de manera aleatoria en secuencia y por computador, sin
cegamiento. Se tomaron datos relacionados con la especialidad quirúrgica tratante,
procedimiento a realizar, valoración clínica del paciente y los estudios prequirúrgicos
solicitados.
La información obtenida de la base de datos fue convertida en registros anónimos, y se
eliminaron todos los datos que guardaban relación con la identificación de los pacientes
en cada uno de los registros.
Se describieron variables para definir el exceso de costo promedio por paciente y el exceso
de costo por grupo, y se estableció el exceso como el conteo de los paraclínicos solicitados
por encima del parámetro establecido en la guía, y el defecto como el conteo de los
paraclínicos solicitados por debajo del parámetro establecido en la guía; definiendo losMétodos 6
límites inferior y superior en un (1) paraclínico, correlacionándolo con el costo monetario
final individual y total de estos.
El procesamiento de esta información permite establecer si existe o no una diferencia de
costos al adherirse a las guías NICE 2016, cuando en el análisis primario del exceso de
costo promedio por paciente tiene un valor de p<0.05.
El responsable de la revisión de las historias clínicas, el manejo y procesamiento de la
información, fueron el investigador principal y el asesor metodológico a través del software
Microsoft Excel para Office 365©, para uso educativo. Todo registro y procesamiento de la
información se hizo de manera electrónica y no se utilizaron formatos de papel.
Los datos de los registros fueron procesados mediante estadística descriptiva, haciendo
una inferencia de costos por paciente reflejado en medidas de dispersión.
El análisis de las variables se hizo según se clasifica cada una, así, continuas mediante
promedios y desviaciones estándar, las variables discretas mediante medianas y rangos
intercuartílicos, y las variables dicotómicas nominales y ordinales con proporciones.
La comparación del exceso de costo individual se hará a través de T de student, y las
variables dicotómicas mediante Chi cuadrado. Un valor de p<0.05 fue considerado
significativo para rechazar la hipótesis nula.
El análisis por subgrupos fue realizado según especialidades quirúrgicas, estado de saludo
previo del paciente medido con la escala ASA, grupos de edad, riesgo quirúrgico medido
con la escala de John Hopkins, entre otros.
En relación con las consideraciones éticas de este trabajo, se tuvieron en cuenta los
principios de la resolución 008430 de 1993 (22), dado que el presente estudio se trata de
una investigación dirigida al estudio de las técnicas y métodos que se recomiendan para
la prestación de servicios de salud, con resultados que no pueden ser obtenidos por otro
medio.
Dado que no es un estudio que trate el desarrollo de fármacos o dispositivos biomédicos
no corresponde tener certificado de buenas prácticas clínicas a ninguno de los autores, ya
que hace su objeto de investigación eventos de farmacoeconomía.
Finalmente, bajos los principios éticos en medicina y la declaración de Helsinki (23) se
buscó evitar la exposición de los individuos y minimizar los riesgos ofreciendo el mayor
beneficio con relación a la generación de conocimiento en salud, optimizando los bienes y
servicios ofrecidos a la población que es atendida en la consulta de valoración
preanestésica del Hospital Universitario Nacional de Colombia.Resultados 7
3. Resultados
El período de estudio estuvo comprendido entre abril de 2019 y marzo de 2020, en el cual
se revisaron los registros de la consulta preanestésica del Hospital Universitario de
Colombia, y dadas las limitaciones impuestas por la pandemia de COVID 19 en donde la
consulta se suspendió por varios meses, se decidió incluir un registro adicional por cada
mes para su análisis y tener una muestra total de la base de datos de 66 consultas, de la
cual todas contaban con la información solicitada en el estudio, y por tanto todas fueron
incluidas en el análisis.
De estos 66 pacientes, el 27% (18 pacientes) fue valorado por ginecología, siendo esta la
especialidad que mas pacientes tiene dentro del grupo de estudio; seguido por cabeza y
cuello con el 24% (16 pacientes), ortopedia con el 15% (10 pacientes), otorrinolaringología
con el 7,5% (5 pacientes), urología 7,5% (5 pacientes), cirugía general 7,5% (5 pacientes),
cirugía maxilofacial con el 4,5% (3 pacientes), cirugía vascular 3% (2 pacientes), cirugía
de tejidos blandos y neurocirugía cada una con 1,5% (1 paciente).
De las 66 valoraciones solo 8 de ellas (12,1%) sigue lo establecido en la guía NICE del
2016, las restantes 7 de ellas (10,6%) solicita menos paraclínicos que los indicados (no
adherencia por defecto) y el 78,7% restante (52 valoraciones) solicitan paraclínicos
considerados excesivos o no pertinentes (no adherencia por exceso). Analizado de
acuerdo con los subgrupos con relación a la clasificación ASA, la diferencia existente no
es estadísticamente significativo. (Ver tabla 1)Discusión 8
Cuantos pacientes según el ASA se adhieren
ASA I ASA II ASA III
No adherencia por
17 73% 30 88% 4 44%
exceso
No adherencia por
0 0 3 8% 4 44%
defecto
Adherencia 6 27% 1 4% 1 12%
Tabla 1: Análisis por subgrupos: Categoría ASA
Es así como los paraclínicos más solicitados fueron el hemograma a 50 de los pacientes
(75,7%), creatinina a 41 (62,1%), tiempos de coagulación a 36 pacientes (54,5%), glicemia
a 21 (31,8%), electrocardiograma a 20 (30,3%), BUN a 15 (22,7%), radiografía de tórax a
13 (19,7%), ecocardiograma transtorácico y transaminasas a 2 pacientes cada uno (3%
cada uno), y finalmente HOLTER EKG, bilirrubinas y electrolitos fueron solicitado en una
oportunidad (1,5% cada uno). (Ver tabla 2)
Paraclínico Número de pacientes Porcentaje (%)
Hemograma 50 76
Creatinina 41 62
Tiempos de coagulación 36 54
Glicemia 21 32
Electrocardiograma 20 30
BUN 15 23
Tabla 2: Paraclínicos mas solicitados
En relación con el costo monetario de los paraclínicos solicitados en la valoración
preanestésica, para los 66 pacientes representó un costo total de $3,8 millones COP. Lo
anterior si se plantea según los lineamientos de la guía NICE del 2016 sobre la valoración
preanestésica debió tener un costo de $1 millón COP, lo que se traduce en un exceso de
costo de $2,8 millones COP.Discusión 9
4. Discusión
La no adherencia a las guías de práctica clínica históricamente ha generado sobrecostos
al sistema de salud, retrasos y cancelaciones quirúrgicas, como ha sido demostrado por
diferentes autores (3,7,15,27). En nuestro caso, el sobrecosto es generado por la solicitud
de paraclínicos preoperatorios no relacionados con el estado de salud previo del paciente
ni la intervención quirúrgica a realizar, siendo estas las condiciones que definen la
necesidad de dichos estudios (28–32).
La guía NICE (19) publicada en 2016 da directrices sobre la valoración preanestésica,
convirtiéndose en la mejor evidencia disponible actualmente, ya que se equipara al tipo de
población, tipo de cirugías y estudios disponibles en nuestra población.
En relación con el impacto económico generado se encontró que el 80% de las
especialidades solicitó paraclínicos innecesarios, generando un costo total de $4.000.000,
siendo esto tres veces mas de lo que hubiera costado si se hubieran seguido las
recomendaciones dadas en la guía NICE 2016, generando un exceso de costo al sistema
del 280%.
Esta misma problemática ha sido documentada previamente por otros autores, por
ejemplo, Keshavan et al. en 2016 (33) encontraron que hasta el 52% de los paraclínicos
solicitados no tenían indicación, adicionalmente que cuando se adhirieron a las
recomendaciones de la guía NICE 2016 la reducción del costo monetario fue del 63%.Discusión 10
Es así como Martin et al en 2016 (9) hacen recomendaciones en relación con los
paraclínicos preoperatorios intentando disminuir la variabilidad en la valoración de los
pacientes que van a ser sometidos a cirugía electiva.
Por otro lado, Kumar et al. en 2011 (3) refieren que existe el 40% de probabilidades de que
1 de los paraclínicos solicitados a un paciente previamente sano tenga un resultado a
normal, ahorrando entonces una gran cantidad de dinero y evitando someter a los
pacientes a riesgos innecesarios asociados con estudios que no van a cambiar la conducta
en el perioperatorio.
Consideramos que dentro de las fortalezas de este estudio están el hecho de no haber
encontrado otra publicación similar realizada en Colombia, lo que lo convierte en una
investigación pionera en esta área. Además, nos permite aplicar una de las mejores guías
publicadas sobre la valoración preanestésica hasta el momento, en un escenario del día a
día del anestesiólogo en nuestro país.
Por otro lado, algunas de las limitaciones a las que nos enfrentamos fueron dadas por las
restricciones impuestas por la pandemia por COVID 19, lo que obligó a reducir el tamaño
de muestra de manera significativa. Adicionalmente fue realizado en un hospital
universitario, lo que hace que sus resultados solo sean extrapolables a instituciones
similares, dado su particular funcionamiento.
Las investigaciones posteriores deberán estar dirigidas a diseñar estrategias que permitan
mejorar la adherencia a las guías de manejo en la valoración preanestésica y a evaluar el
impacto clínico de esto, ya que en este estudio fue evaluado sólo el impacto económico.
Es así como las implicaciones que busca este estudio son favorecer la adopción e
implementación de guías de práctica clínica dentro de la valoración preanestésica de los
pacientes, siendo la guía NICE la sugerida, o cualquiera de sus similares. Adicionalmente,
a partir de este estudio se podría llegar a estimar el impacto económico de la no adherencia
a las guías mencionadas en diferentes IPS en Colombia, mejorando la atención de los
pacientes y disminuyendo la carga económica al sistema de salud.Discusión 11
En conclusión, el uso de guías de práctica clínica durante la valoración preanestésica
disminuye la solicitud de paraclínicos preoperatorios innecesarios y podría llegar a
disminuir el costo económico a nuestro sistema de salud.Conclusiones 13
5. Conclusiones
Los paraclínicos mas solicitados en la consulta de valoración preanestésica en el Hospital
Universitario Nacional fueron el cuadro hemático, creatinina y tiempos de coagulación,
generando un sobrecosto económico del 300%.
La adherencia a las guías NICE 2016 de estudios preoperatorios podría disminuir la
solicitud de paraclínicos de bajo valor clínico y eventualmente disminuir el costo económico
al sistema de salud colombiano.
Es por lo anterior que este trabajo de investigación sugiere, al igual que otros autores, el
uso de guías de práctica clínica durante la valoración preanestésica de los pacientes.
5.1 Recomendaciones
Las investigaciones posteriores deberán realizarse en escenarios no universitarios para
que puedan aplicar sus resultados en diferentes instituciones en el país.
Estudios futuros podrán direccionarse en busca de la medición del impacto clínico del uso
de guías de práctica clínica durante la valoración preanestésica, dando otra perspectiva a
este tipo de investigaciones.6. Implicaciones
• A través de esta investigación se puede favorecer la adopción e implementación de
guías de práctica clínica.
• La realización de estudios similares a este permitirá estimar el impacto económico
en diferentes IPS en Colombia buscando mejorar la atención de los pacientes
desde la consulta de valoración preanestésica y probablemente disminuir la carga
económica al sistema de salud colombiano.Anexo A. Nombrar el anexo A de acuerdo con su contenido 15
A. Anexo: Formato de recolección de
datos
ots lo ac u e dd iv o ids ne icxE 494.24$ 662.55$ 091.35$ 476.06$ 277.21$ 766.61$ 511.74$ - 186.33$ - 060.92$ 700.573$ 662.55$ 505.48$ 909.4$ 780.73$ 689.6$ 024.02$ 024.02$ 0$ 084.94$ 976.85$ 0$ 304.74$ 780.73$ 720.8$ 511.74$ - 476.06$ 463.423$ 0$ 851.801$ 921.04$ - 494.24$ 434.31$ 545.67$ 084.94$ 182.84$ 851.801$ 374.75$ 640.63$ 084.94$ 707.14$ 227.43$ 434.31$ 573.85$ 890.47$ 0$ 814.54$ 515.412$ 476.06$ 0$ 251.8$ 550.81$ - 126.4$ - 565.311$ 134.75$ 494.24$ 169.18$ 494.24$ 0$ 186.33$ - 0$ 494.24$ 553.82$ 602.12$ 0$ 182.84$ 596.62$ -
laedi otsoC 0$ 0$ 186.33$ 0$ 0$ 511.74$ 511.74$ 511.74$ 511.74$ 0$ 0$ 0$ 511.74$ 186.33$ 0$ 0$ 0$ 0$ 0$ 0$ 0$ 186.33$ 186.33$ 186.33$ 511.74$ 0$ 0$ 0$ 0$ 511.74$ 0$ 0$ 728.52$ 0$ 186.33$ 0$ 186.33$ 434.31$ 0$ 0$ 0$ 186.33$ 393.21$ 186.33$ 0$ 186.33$ 186.33$ 0$ 0$ 511.74$ 511.74$ 511.74$ 0$ 0$ 0$ 0$ 0$ 0$ 511.74$ 0$ 0$ 0$ 186.33$ 0$ 0$ 511.74$
laer otsoC 494.24$ 662.55$ 078.68$ 476.06$ 277.21$ 287.36$ 0$ 434.31$ 571.67$ 700.573$ 662.55$ 505.48$ 420.25$ 767.07$ 689.6$ 024.02$ 024.02$ 0$ 084.94$ 976.85$ 0$ 480.18$ 767.07$ 707.14$ 0$ 476.06$ 463.423$ 0$ 851.801$ 689.6$ 494.24$ 434.31$ 173.201$ 084.94$ 169.18$ 851.801$ 451.19$ 084.94$ 084.94$ 707.14$ 227.43$ 511.74$ 767.07$ 977.701$ 0$ 890.97$ 591.842$ 476.06$ 0$ 662.55$ 060.92$ 494.24$ 565.311$ 134.75$ 494.24$ 169.18$ 494.24$ 0$ 434.31$ 0$ 494.24$ 553.82$ 788.45$ 0$ 182.84$ 024.02$
aicnerehdA osecxE osecxE osecxE osecxE osecxE osecxE otcefeD otcefeD osecxE osecxE osecxE osecxE osecxE osecxE osecxE osecxE osecxE iS osecxE osecxE iS osecxE osecxE osecxE otcefeD osecxE osecxE iS osecxE otcefeD osecxE osecxE osecxE osecxE osecxE osecxE osecxE osecxE osecxE osecxE osecxE osecxE osecxE osecxE iS osecxE osecxE osecxE iS osecxE osecxE otcefeD osecxE osecxE osecxE osecxE osecxE iS otcefeD iS osecxE osecxE osecxE iS osecxE otcefeD
etp_sotilortcelEaiug_sotilortcelEetp_aimecilGaiug_aimecilGet 084.03$
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
787.5$ 0 1 1 1 1 0 0 0 0 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 1 0 1 0 0 0 0 0 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 0 1 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
pe _d n s óo ip cam lue giT aocaiu 060.92$ 1 1 1 1 0 1 0 0 1 1 1 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 1 1 0 0 1 1 0 1 0 1 0 1 1 1 1 1 1 1 0 0 0 1 1 0 0 0 1 0 1 1 1 1 0 1 1 1 0 0 0 1 0 1 0 1 0
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613.9$ 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
930.91$
0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
ed e a tpíf a _r xg ao ri ód taR 406.13$ 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 1 1 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
ed a ia uíf ga _r xg ao ri ód taR 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
e r tpet _l GoH KE 107.002$ 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
ai r ue gt _lo GH KE_amarg 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
096.362$
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882.12$
0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 1 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 1 1 0 0 0 1 1 1 1 1 0 1 1 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 1 0 0 1 1 1 1 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 1 0 1 0 1 1 0 0 1 1 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 1
704.5$ 0 0 0 1 0 0 0 0 1 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 1 1 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0
0 0 1 0 0 1 1 1 1 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 0 0 0 0 1 0 0 1 0 1 0 1 0 0 0 0 1 1 1 0 1 1 0 0 1 1 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 1
689.6$ 0 1 1 1 1 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 0 0 1 1 1 0 1 1 0 1 1 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 0 1 1 1 0 1 0 0 1 1 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1
0 0 1 0 0 1 1 1 1 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 0 0 0 0 1 0 0 1 0 1 0 1 0 0 0 0 1 1 1 0 1 1 0 0 1 1 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 1
434.31$
1 1 1 1 0 1 0 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 0 1 0 0 1 1 1 0 1 1 0 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 0 1 0 1 1 1 1 1 1 0 1 0 1 0 1 0 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1
ASA I I II I II II III III III I I II II III II I II I II II I II II II II I I II II II II II II I II II II II I I II II II III I II II I III II III III II I I I I I II I I II II I II III
s n nio kh po oJ H 2 1 2 2 2 2 3 3 3 1 2 1 3 1 2 1 1 1 1 2 2 2 2 2 3 1 2 2 2 3 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 2 2 2 1 2 2 2 1 3 3 3 2 2 2 2 1 1 3 2 1 1 2 2 2 3
d aad cii gla ri úc re iup qsE AIDEPOTRO AIGOLOCENIG AIDEPOTRO AIGOLOCENIG LRO AIGURICORUEN Y AZEBAC Y AZEBAC Y AZEBAC AIGOLORU AIGOLOCENIG AIDEPOTRO Y AZEBAC LRO AIGOLORU AIDEPOTRO SODIJET AIDEPOTRO AIGOLOCENIG Y AZEBAC LRO AIGOLOCENIG Y AZEBAC AIGOLOCENIG Y AZEBAC AIGOLOCENIG AIGOLORU Y AZEBAC AIGOLOCENIG Y AZEBAC AIDEPOTRO AIDEPOTRO AIGOLOCENIG AIGURIC AIGURIC AIGOLOCENIG AIDEPOTRO AIGOLOCENIG AIGURIC AIGOLORU AIDEPOTRO Y AZEBAC AIGURIC Y AZEBAC LRO AIGOLOCENIG AIGOLOCENIG AIGOLOCENIG AIGURIC Y AZEBAC Y AZEBAC AIGOLOCENIG AIGOLORU Y AZEBAC AIDEPOTRO AIGOLOCENIG AIGURIC AIGOLOCENIG Y AZEBAC AIGURIC AIGURIC AIGURIC AIGURIC LRO Y AZEBAC AIGOLOCENIG
dadE 43 13 95 53 76 26 15 63 17 93 94 94 65 95 14 84 76 22 14 86 82 06 08 85 84 25 35 44 36 25 37 23 74 65 07 54 78 74 92 66 97 36 17 26 04 76 81 64 22 06 75 14 96 45 93 75 25 42 85 75 72 72 87 73 83 03
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ae id n aa dlu ad dé uC ic 07275625 0687184111 11835297 53446035 82237311 27168291 27305793 79608593 30711414 71364773 75940502 31012597 87820112 3746886 21629328 38802408 89351602 7527611301 48063425 81786514 2875509101 17068312 07675202 99997715 72884993 89550682 30548397 81899436 34768453 15954693 4718423 7754232101 95011125 18152715 91996414 30177125 50155772 72622632 4928626201 7516809 34383071 76538714 46273414 7930337 02040008 06756514 5368121001 44710225 4983763101 28249714 79547615 64847693 71359091 12345397 60473208 06699453 39701497 4416042201 57925615 41926208 6045662701 8488060301 677433 52925208 21803935 2348106101
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oN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 01 11 21 31 41 51 61 71 81 91 02 12 22 32 42 52 62 72 82 92 03 13 23 33 43 53 63 73 83 93 04 14 24 34 44 54 64 74 84 94 05 15 25 35 45 55 65 75 85 95 06 16 26 36 46 56 66B. Anexo: Definición de variables
Tipo de
Variable Definición Escala de medición
variable
Estudios solicitados al paciente
Paraclínicos como requisito para la Nominal Numérica
intervención quirúrgica
Dinero que se paga por un
Costo monetario Continua Pesos colombianos
servicio y/o bien
Presencia o ausencia de un
Hemograma resultado de hemograma en el Dicotómica Si / No
registro
Presencia o ausencia de un
Creatinina resultado de creatinina en el Dicotómica Si / No
registro
Presencia o ausencia de un
BUN Dicotómica Si / No
resultado de BUN en el registro
Presencia o ausencia de un
Uroanálisis resultado de uroanálisis en el Dicotómica Si / No
registro
Presencia o ausencia de un
Electrocardiograma resultado de electrocardiograma Dicotómica Si / No
en el registro
Presencia o ausencia de un
Ecocardiograma resultado de ecocardiograma en Dicotómica Si / No
el registro
Presencia o ausencia de un
Holter EKG resultado de Holter EKG en el Dicotómica Si / No
registro
Presencia o ausencia de un
Radiografía de tórax resultado de radiografía de tórax Dicotómica Si / No
en el registro
Presencia o ausencia de un
Transaminasas resultado de transaminasas en el Dicotómica Si / No
registro
Presencia o ausencia de un
Bilirrubinas resultado de bilirrubinas en el Dicotómica Si / No
registro
Presencia o ausencia de un
Electrolitos resultado de por lo menos un Dicotómica Si / No
electrolito en el registro
Edad Años cumplidos Continua AñosAnexo B. Nombrar el anexo B de acuerdo con su contenido 17
Condición orgánica que distingue
Sexo Nominal Femenino / Masculina
hombre de mujer
Cirugía general
Cabeza y cuello
Urología
Ginecología
Especialidad quirúrgica tratante
Especialidad quirúrgica Nominal Ortopedia
del paciente
Cirugía oral y maxilofacial
Vascular
Gastroenterología
Otorrinolaringología
Escala de clasificación de riesgo
John Hopkins Ordinal 1,2,3,4
quirúrgico
Escala de clasificación del estado
ASA Ordinal 1,2,3,4,5,6
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Gómez Díaz, Oswaldo | Caballero Paz, Felipe | 2022-01-28 | El siguiente atlas consta de cien procedimientos distribuidos a lo largo de la anatomía humana. Treinta y cuatro en cabeza y cuello, seis en tronco, catorce en miembro superior, doce en genitales y periné, y treinta y cuatro del miembro inferior para la resolución de defectos de cobertura secundarios a patologías malignas, trauma, secuelas de quemaduras, procesos infecciosos y úlceras por presión que comprometen a la piel y los tejidos blandos. Con este atlas se pretende crear una guía para la cobertura de múltiples defectos que se pueden presentar en la práctica del cirujano plástico, además de promover el desarrollo y extensión de la Unidad de Cirugía Plástica de la Universidad Nacional de Colombia. (Texto tomado de la fuente). | Atlas de disección: UNAL FLAP (Colgajo de microperforantes de estilo libre) | Bogotá - Medicina - Especialidad en Cirugía Plástica | Facultad de Medicina | Atlas de disección: UNAL FLAP
(Colgajo de microperforantes de estilo
libre)
Felipe Caballero Paz
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Cirugía
Unidad de Cirugía Plástica
Bogotá, Colombia
2022Atlas de disección: UNAL FLAP
(Colgajo de microperforantes de estilo
libre)
Felipe Caballero Paz
Trabajo de investigación presentado como requisito parcial para optar al título de:
Especialista en Cirugía Plástica
Director:
Dr. Oswaldo J. Gómez Díaz
Especialista en Cirugía Plástica
Supraespecialista en cirugía de cráneo y maxilofacial
Línea de Investigación:
ANATOMÍA QUIRÚRGICA
Grupo de Investigación:
PLASTICUN
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Cirugía
Unidad de Cirugía Plástica
Bogotá, Colombia
2022Resumen
El siguiente atlas consta de cien procedimientos distribuidos a lo largo de la anatomía
humana. Treinta y cuatro en cabeza y cuello, seis en tronco, catorce en miembro superior,
doce en genitales y periné, y treinta y cuatro del miembro inferior para la resolución de
defectos de cobertura secundarios a patologías malignas, trauma, secuelas de
quemaduras, procesos infecciosos y úlceras por presión que comprometen a la piel y los
tejidos blandos. Con este atlas se pretende crear una guía para la cobertura de múltiples
defectos que se pueden presentar en la práctica del cirujano plástico, además de promover
el desarrollo y extensión de la Unidad de Cirugía Plástica de la Universidad Nacional de
Colombia.
La información didáctica presentada en este atlas es una guía para la solución de defectos
de cobertura con diferentes grados de dificultad en la anatomía humana. La presente obra
no sustituye la realización de una historia clínica completa, el análisis minucioso de cada
caso particular, la experiencia quirúrgica ni el reconocimiento de las variantes anatómicas
del paciente previo al procedimiento. Los autores no se hacen responsables de los
perjuicios ocasionados por la omisión de esta advertencia.
Palabras clave: Microperforantes; Colgajos de estilo libre; Colgajo en isla; UNAL flap;
Área pediculadaAbstract
Title: Dissection Atlas: UNAL FLAP (Freestyle
Microperforator Flap)
The following atlas consists of one hundred procedures distributed throughout the human
anatomy. Thirty-four in the head and neck, six in the trunk, fourteen in the upper limb, twelve
in the genitals and perineum, and thirty-four in the lower limb for the resolution of coverage
defects secondary to malignant pathologies, trauma, burns sequelae, infectious processes
and pressure ulcers involving the skin and soft tissues. With this atlas it is intended to create
a guide for the coverage of multiple defects that can occur in the practice of the plastic
surgeon, in addition to promoting the development and expansion of the Division of Plastic
Surgery from the Universidad Nacional de Colombia.
The didactic information presented in this atlas is a guide to the solution of coverage defects
with different degrees of difficulty in the human anatomy. This work does not replace a
complete clinical history, the detailed analysis of each case, the surgical experience, or the
recognition of the anatomical variants of the patient prior to the procedure. The authors are
not responsible for the damages caused by the omission of this warning.
Keywords: Microperforators; Freestyle flap; Island Flap; UNAL flap; pedicular areaA. ANEXO: AUTORIZACIÓN DE USO DE
FOTOGRAFÍAS Y MATERIAL GRÁFICOB. ANEXO: APROBACIÓN COMITÉ DE ÉTICA
UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIABibliografía
Gómez OJ, Barón OI, Peñarredonda ML. Keystone Flap: Overcoming Paradigms. Plast
Reconstr Surg Glob Open. 2019 Mar 14;7(3):e2126.
Gómez OJ, Barón OI, Peñarredonda ML, Flórez SA. Keystone flap: stable coverage with
skin saving. Rev Col Cirugía Plástica y Reconstructiva. 2018;24(1): 18-26
Gómez OI, Barrera C. Keystone flap: a safe coverage option in the handling of salvage for
myelomeningocele. Chids Nerv Syst. 2020 Nov;36(11):2765-2774.Referencias
1. Fattahi T. An overview of Facial Aesthetic Units. J Oral Maxillofac Surg. 2003 Oct;61
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Angiosome: In Search of a Rescue Tool for Ear Reconstruction. Plast Reconstr Surg Glob
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3. Behan FC, The Keystone Design Perforator Island Flap in reconstructive surgery. ANZ J
Surg. 2003 Mar;73(3):112-20
4. Behan FC, Sizeland A. Reiteration of core principles of the Keystone island flap. ANZ J
Surg. 2006 Dec;76(12):1127-9
5. Pereira N, et al. Detection of Perforators for Free Flap Planning Using Smartphone
Thermal Imaging. Plast Reconstr Surg. 2018;141(3):787–92 |
Arias Guatibonza, Jaime Andelfo | Gómez Castro, Santiago | 2022-01-25 | La hemorragia subaracnoidea espontánea tiene como principal origen la ruptura de aneurismas intracraneales que están localizados principalmente en la circulación cerebral anterior. A pesar de tener una incidencia relativamente baja, compromete preferencialmente pacientes en edad laboralmente productiva con una alta morbimortalidad y alto costo de tratamiento, lo que genera una alta carga de enfermedad para los sistemas de salud. En el mundo existen suficientes publicaciones respecto a esta patología, pero desafortunadamente, las publicaciones en Latinoamérica y particularmente en Colombia son limitadas, lo que obliga a extrapolar información internacional, desconociendo nuestras propias características. Es por esto, que el objetivo del presente estudio es describir las características sociodemográficas, clínicas, radiográficas, terapéuticas y de resultado en la población adulta con hemorragia subaracnoidea espontánea de origen aneurismático en el Hospital El Tunal de la Subred Sur de la Secretaría de Salud de Bogotá entre los años 2018 y 2021. Realizamos un estudio observacional, retrospectivo en el que se evaluó las historias clínicas y las imágenes de los pacientes según la base de datos de pacientes provista por El Hospital. Efectivamente, se logró describir dichas variables reconociendo tanto las similitudes como las diferencias con las publicaciones internacionales. Las relaciones encontradas entre las variables fueron estadísticamente significativas y deben ser corroboradas con un estudio prospectivo subsecuente con lo que esperamos tengan un gran impacto no sólo local sino internacional. | Caracterización sociodemográfica, clínica y radiológica de pacientes con hemorragia subaracnoidea aneurismática en el hospital el Tunal entre 2018 y 2021 | Bogotá - Medicina - Especialidad en Neurocirugía | Facultad de Medicina | Caracterización sociodemográfica,
clínica y radiológica de pacientes con
hemorragia subaracnoidea aneurismática
en el hospital el Tunal entre 2018 y 2021
Alex Francisco Corredor Carrillo
Santiago Gómez Castro
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Cirugía, Unidad de Neurocirugía
Bogotá, Colombia
25 de enero de 2022Caracterización sociodemográfica,
clínica y radiológica de pacientes con
hemorragia subaracnoidea aneurismática
en el hospital el Tunal entre 2018 y 2021
Alex Francisco Corredor Carrillo
Santiago Gómez Castro
Trabajo de investigación presentado como requisito parcial para optar al título de:
Especialistas en Neurocirugía
Director: Dr. Jaime Andelfo Arias Guatibonza
Neurocirujano, profesor asociado.
Línea de Investigación:
Neurocirugía Vascular
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Cirugía, Unidad de Neurocirugía
Bogotá, Colombia
25 de enero de 2022Dedicatoria
a nuestros padres y a nuestros maestros.4 Hemorragia subaracnoidea aneurismática
Declaración de obra original
Los autores declaran lo siguiente:
Hemos leído el Acuerdo 035 de 2003 del Consejo Académico de la Universidad Nacional.
«Reglamento sobre propiedad intelectual» y la Normatividad Nacional relacionada al
respeto de los derechos de autor. Esta disertación representa nuestro trabajo original,
excepto donde hemos reconocido las ideas, las palabras, o materiales de otros autores.
Cuando se han presentado ideas o palabras de otros autores en esta disertación, hemos
realizado su respectivo reconocimiento aplicando correctamente los esquemas de citas y
referencias bibliográficas en el estilo requerido.
Hemos obtenido el permiso del autor o editor para incluir cualquier material con derechos
de autor (por ejemplo, tablas, figuras, instrumentos de encuesta o grandes porciones de
texto).
Por último, hemos sometido esta disertación a la herramienta de integridad académica,
definida por la universidad.
Alex F. Corredor Carrillo. Santiago Gómez Castro.
C.C. 80902513 C.C. 1.094.935.707
Fecha 11/01/2022Resumen y Abstract 5
Resumen
Caracterización sociodemográfica, clínica y radiológica de pacientes con
hemorragia subaracnoidea aneurismática en el hospital el Tunal entre 2018 y 2021
La hemorragia subaracnoidea espontánea tiene como principal origen la ruptura de
aneurismas intracraneales que están localizados principalmente en la circulación
cerebral anterior. A pesar de tener una incidencia relativamente baja, compromete
preferencialmente pacientes en edad laboralmente productiva con una alta
morbimortalidad y alto costo de tratamiento, lo que genera una alta carga de enfermedad
para los sistemas de salud. En el mundo existen suficientes publicaciones respecto a
esta patología, pero desafortunadamente, las publicaciones en Latinoamérica y
particularmente en Colombia son limitadas, lo que obliga a extrapolar información
internacional, desconociendo nuestras propias características. Es por esto, que el
objetivo del presente estudio es describir las características sociodemográficas, clínicas,
radiográficas, terapéuticas y de resultado en la población adulta con hemorragia
subaracnoidea espontánea de origen aneurismático en el Hospital El Tunal de la Subred
Sur de la Secretaría de Salud de Bogotá entre los años 2018 y 2021. Realizamos un
estudio observacional, retrospectivo en el que se evaluó las historias clínicas y las
imágenes de los pacientes según la base de datos de pacientes provista por El Hospital.
Efectivamente, se logró describir dichas variables reconociendo tanto las similitudes
como las diferencias con las publicaciones internacionales. Las relaciones encontradas
entre las variables fueron estadísticamente significativas y deben ser corroboradas con
un estudio prospectivo subsecuente con lo que esperamos tengan un gran impacto no
sólo local sino internacional.
Palabras clave: (Hemorragia subaracnoidea, aneurisma intracraneal, enfermedad
cerebrovascular, vasoespasmo, terapia endovascular, microcirugía).6 Hemorragia subaracnoidea aneurismática
Abstract
Sociodemiographic, clinical and radiological characterization of patients with
aneurysmal subarachnoid hemorrhage in El Tunal Hospital between 2018 and 2021
The most frequent cause for non-traumatic subarachnoid hemorrhage is the rupture of
intracranial aneurysms, which are most often located in the anterior cerebral circulation.
Despite having a relatively low incidence, it affects predominantly a productive age
population, with a high morbidity and mortality and even higher treatment costs; all these
factors increase the disease burden for healthcare systems. There are plenty of papers
published on this topic, however in Latin America and particularly in Colombia they are
rather scarce, which forces us to use international information, ignoring our own
characteristics. This is why our main goal in this publication is to describe the
sociodemographic, clinical, radiological, therapeutic and outcome characteristics in the
adult population with aneurysmal subarachnoid hemorrhage in El Tunal Hospital between
2018 and 2021. We performed an observational retrospective study, where we
individually evaluated the medical records and images of patients according to a
database provided by the hospital and successfully identified and described such
variables, while acknowledging both similarities and differences with international series.
The relations found among variables were statistically significant, however due to the
study design they should be confirmed in a prospective following study. We expect these
findings to have a great impact, not just locally but also internationally.
Keywords: (Subarachnoid hemorrhage, intracranial aneurysm, stroke, vasospasm,
endovascular therapy, microsurgery).Contenido 7
Contenido
Pág.
Resumen 6
Lista de figuras 8
Lista de tablas 9
Lista de Símbolos y abreviaturas 10
1. Introducción 11
2. Objetivos 13
2.1. Objetivo general 13
2.2. Objetivos específicos 13
3. Marco Teórico 14
3.1. Definición 14
3.2. Epidemiología 15
3.3. Fisiopatología 18
3.4. Distribución 19
3.5. Bases genéticas 20
3.6. Presentación clínica 22
3.7. Neuroimágenes 24
3.8. Manejo médico 28
4. Métodos y resultados 37
5. Discusión 50
6. Conclusiones 54
Anexo A: Instrumento de recolección de datos de Epi Info 7 (CDC) 56
Bibliografía 588 Hemorragia subaracnoidea aneurismática
Lista de figuras
Pág.
Figura 3-1: Algoritmo diagnóstico (tomado de [3]) 28Lista de figuras, tablas y abreviaturas 9
Lista de tablas
Pág.
Tabla 3-1. Enfermedades genéticas asociadas con la formación de
aneurismas intracraneales 22
Tabla 3-2. Comparación entre las escalas de Fisher y Fisher modificado 25
Tabla 4-1. Base de datos 36
Tabla 4-2. Descripción de las características clínicas de los pacientes 38
Tabla 4-3. Comparación entre los pacientes cuyos aneurismas fueron
asegurados y los que no 40
Tabla 4-4. Comparación entre los pacientes vivos y fallecidos 43
Tabla 4-5. Comparación entre resultado funcional favorable (GOSe 5-8) y no
favorable (GOSe 1-4) 46
Tabla 4-6. Resultados según la distribución del aneurisma 4910 Hemorragia subaracnoidea aneurismática
Lista de abreviaturas
HIC Hemorragia Intracerebral
AbreviaturaTérmino
Hemorragia subaracnoidea
AB Arteria basilar
HSAe espontánea
ACV Ataque cerebrovascular
Hemorragia subaracnoidea
ACA Arteria cerebral anterior HSAi idiopática
ACI Arteria carótida interna Hemorragia subaracnoidea
ACM Arteria cerebral media HSAt traumática
AcoA Arteria comunicante anterior HTA Hipertensión arterial
AcoP Arteria comunicante posterior Imágenes de resonancia
IRM magnética
ACP Arteria cerebral posterior
MAV Malformación arteriovenosa
AHA American Heart Association
PAD Presión arterial diastólica
AI Aneurisma intracraneal
PAM Presión arterial media
AICA Arteria cerebelosa anteroinferior
PAS Presión arterial sistólica
AngioTAC Angiotomografía
PIC Presión intracraneana
AV Arteria vertebral
PICA Arteria cerebelosa posteroinferior
CDC Centers for Disease Control
PPC Presión de perfusión cerebral
DM2 Diabetes mellitus tipo 2
SCA Arteria cerebelosa superior
FC Frecuencia cardíaca
TAC Tomografía axial computarizada
GCS Glasgow Coma Scale
World Federation of
Glasgow Outcome Scale
WFNS Neurosurgical Societies
GOSe extended
HH Escala de Hunt y HessIntroducción 11
1. Introducción
La hemorragia subaracnoidea espontánea (HSA) secundaria a la ruptura de aneurismas
intracraneales (AI) conforma un subgrupo relativamente poco frecuente dentro del
síndrome neurovascular agudo o ataque cerebrovascular (ACV) hemorrágico[2], sin
embargo, su comportamiento, estudio y tratamiento difieren de manera importante con el
ACV isquémico y otros tipos de ACV hemorrágico. Para empezar, el déficit neurológico
focal súbito no es de los síntomas más frecuentes en HSA, mientras que para el ACV es
el síntoma más característico y definitorio[9]. Además, representa mayor morbilidad y
mortalidad, por las diferentes complicaciones neurológicas y sistémicas de la
enfermedad, que prolongan el tiempo de hospitalización, requieren tratamientos
adicionales y dejan secuelas incapacitantes, aumentando así su carga de enfermedad[1].
El abordaje de esta patología requiere centros médicos altamente especializados que
cuenten con la tecnología y el personal experimentado en los diferentes aspectos del
tratamiento[13]. Esto incluye a los especialistas de medicina de urgencias y cuidado crítico,
que dominen el manejo del choque, las alteraciones neuroendocrinas, neurovasculares e
infecciosas; la disponibilidad de tomografía, resonancia magnética, arteriografía y doppler
transcraneal; y el entrenamiento de neurocirujanos y terapistas endovasculares en el
aseguramiento de los aneurismas con técnica microquirúrgica con pinzamiento o
recubrimiento y la embolización con espirales o la implantación de diversores de flujo. En
general, se puede considerar un centro de alta experiencia en HSA aneurismática
(HSAa) cuando se manejan al menos 30 casos al año[9].
Si bien en Colombia existen múltiples centros médicos que pueden cumplir con esta
definición de experiencia en HSAa, pocos han publicado sus aprendizajes o han logrado
consolidar su experiencia en guías y protocolos de manejo. Esto hace que, a pesar del
alto volumen de pacientes, no se pueda aprovechar el máximo potencial de estos
hospitales. Nuestra motivación al realizar esta descripción epidemiológica de la
enfermedad es iniciar una línea de investigación que conlleve a la generación de
publicaciones adicionales que, a su vez, aumente la posibilidad de los pacientes de
acceder a un tratamiento de excelencia en nuestro país.
En el mundo, la incidencia estimada de hemorragia subaracnoidea espontánea (HSAe)
está entre 2 y 16 por cada 100.000 habitantes[1], con gran variabilidad regional pues en
países como Finlandia y Japón la incidencia alcanza 22 por 100.000, mientras en
Estados Unidos es de 9.7 por 100.000[1] y en latinoamérica parece ser aún menor. No es
clara la causa de estas diferencias, pero se asume multifactorial (factores genéticos y12 Hemorragia subaracnoidea aneurismática
medioambientales). En países como Colombia no existen datos confiables sobre el
comportamiento epidemiológico de esta enfermedad[16, 28, 29], por lo que se extrapola la
información internacional.
La importancia de conocer aspectos epidemiológicos, diagnósticos, terapéuticos, y
pronósticos locales de la hemorragia subaracnoidea radica en la validación y aplicación
de las guías de tratamiento internacionales, la dirección de medidas de salud pública y el
enfoque de nuevos estudios en el área para profundizar nuestro conocimiento.
Considerando esto último, el presente trabajo pretende establecer qué características
epidemiológicas, clínicas, diagnósticas y terapéuticas tiene nuestra población y qué
factores se relacionan con los desenlaces. Así sentaremos la base para una línea de
investigación en neurocirugía vascular que ya se está gestando.Objetivos 13
2. Objetivos
2.1. Objetivo general
Describir las características sociodemográficas, clínicas, radiográficas, terapéuticas y de
resultado en la población adulta con hemorragia subaracnoidea espontánea de origen
aneurismático en el Hospital El Tunal de la Subred Sur de la Secretaría de Salud de
Bogotá entre los años 2018 a 2021.
2.2. Objetivos específicos
● Definir los motivos de consulta y las características clínicas más frecuentes en
pacientes con HSAe en el Hospital El Tunal.
● Determinar qué factores de riesgo están relacionados con la HSAe en la
población de estudio.
● Estimar la incidencia de HSAe en la población del Hospital El Tunal.
● Correlacionar la localización y características morfológicas de los Aneurismas
Intracraneales con el desenlace clínico.
● Determinar la mortalidad y el resultado funcional en pacientes con HSAe por
causas específicas en el Hospital El Tunal.14 Hemorragia subaracnoidea aneurismática
3. Marco teórico
3.1. Definición
La hemorragia subaracnoidea espontánea o no traumática (HSAe) es el sangrado agudo
en el espacio subaracnoideo y las cisternas de la base, aunque en ocasiones se puede
acompañar de hemorragia parenquimatosa o intraventricular[2]. A diferencia de los
espacios epidural y subdural, el espacio subaracnoideo no es virtual y se caracteriza por
trabéculas de aracnoides ocupadas por líquido cefalorraquídeo en el que se suspenden
las arterias cerebrales y sus bifurcaciones (de especial importancia las del Polígono de
Willis), y los pares craneanos.
En la mayoría de los casos, la HSAe se produce por la ruptura de un Aneurisma
Intracraneano (AI). Estas son dilataciones anómalas y adquiridas de las tres capas de la
pared de un vaso arterial, en sitios donde el flujo sanguíneo ejerce mayor carga
hemodinámica, como bifurcaciones y ramificaciones. Los hay de tipo sacular, que
recuerdan una forma de saco adherido a la pared del vaso por un cuello que
generalmente es más angosto que el domo donde generalmente es más frágil y se ubica
el sitio de ruptura[9].
También existen aneurismas fusiformes, relacionados con la enfermedad aterosclerótica
y caracterizados por la dilatación y debilitamiento de toda la circunferencia del vaso. Es
menos frecuente su ruptura y su presentación como hemorragia subaracnoidea, pero sí
pueden presentar oclusión y disección arterial. Son de anotar también, los
pseudo-aneurismas, en los que la dilatación no compromete las tres capas del vaso, y se
presentan posterior a un trauma vascular, embolismos sépticos o micóticos, o la vecindad
con hematomas intraparenquimatosos[9].Marco teórico 15
3.2. Epidemiología
La enfermedad cerebrovascular es la tercera causa de muerte natural en el mundo según
registro de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y en EEUU según el CDC
(Centers for Disease Control), precedida únicamente por la enfermedad cardiovascular y
el cáncer. De estos, aproximadamente 87% son de comportamiento isquémico, 10% de
tipo hemorrágico y solamente 3% corresponden a la HSAe[1]. Sin embargo, por su alta
morbilidad y mortalidad, principalmente en adultos de edad productiva, representa una de
las enfermedades con mayor carga de enfermedad para los sistemas de salud[16].
La principal causa de HSAe es la ruptura de aneurismas intracraneales en más del 85%
de los casos y tiene una incidencia mundial aproximada de 6 a 21.4 casos por 100.000
personas por año, con una media de 10.5[10]. Este amplio rango de incidencias se explica,
en parte, por las diferencias étnicas/raciales que se discutirán más adelante, pero
también a la variabilidad de diseño de los estudios, la controversia en las definiciones y el
subregistro de los sistemas de salud.
Se ha encontrado la incidencia más baja en China y Latinoamérica, contando entre 2 y 6
casos por 100.000 personas por año. En Europa, otros países de Asia y EEUU se estima
una incidencia de 9,7 y particularmente en Finlandia, el norte de Suecia, Japón y Corea
del Norte, se encuentran incidencias mayores a 22,5 por 100.000 personas año, por lo
que son las regiones que más han aportado en el entendimiento de esta patología[1].
La incidencia de HSAe tiende a aumentar con la edad, con una edad media de
presentación a los 55 años, aunque se reportan casos desde la infancia hasta en
mayores de 85 años. Se ha encontrado en múltiples estudios, una consistente
preferencia de la enfermedad por las mujeres, a razón de 1.6 a 1 respecto a los
hombres[2]. Se ha descrito también una frecuencia 2.1 veces mayor en afroamericanos e
hispanos que en blancos.16 Hemorragia subaracnoidea aneurismática
La mortalidad de la HSAe es igualmente variable, pero según Suárez[2], es
aproximadamente del 52% a 30 días, y de los sobrevivientes, un 46% presentan
secuelas neurológicas incapacitantes. Aproximadamente, 10 a 15% de las muertes
ocurren prehospitalariamente y 25% más antes de las primeras 24 horas.
En Colombia no se encuentra suficiente información sobre incidencia, prevalencia y
mortalidad, sin embargo un estudio en Sabaneta, Antioquia en 1997 muestra una
incidencia menor a 9 por 100.000 personas año[4], aunque con alcance limitado dado el
tamaño de la población en estudio. Según un análisis con datos del DANE
(Departamento Administrativo Nacional de Estadística) desde 1999 hasta 2008[16], se
encontró una mortalidad de 3.9 por 100.000 personas año, correspondiente al 0.91% de
la mortalidad global, del cual 60.4% fueron mujeres con una edad media de presentación
a los 62 años y 39.6% hombres a los 56 años[16].
En aproximadamente 10% de las HSAe no se encuentra una aneurisma roto ni otra
lesión que lo explique, lo que se denomina HSA Idiopática y se caracteriza por una
distribución perimesencefálica del sangrado y un comportamiento menos agresivo, pues
presenta una mortalidad menor al 5% y adecuado resultado funcional en más del 90% de
los pacientes[11]. Se cree que puede corresponder al sangrado espontáneo del plexo
venoso basilar y los senos petrosos, que por su baja presión y flujo, es transitorio y
autolimitado, y no requiere de un tratamiento médico o quirúrgico específico, sino
únicamente el seguimiento clínico.
Por último, en menos del 5% de los casos de HSAe se identifican otras causas como
malformaciones arteriovenosas, vasculitis cerebrales, disecciones arteriales,
coagulopatías, abuso de cocaína, sobreanticoagulación, entre otras.
3.2.1. Factores de Riesgo
Se definen factores de riesgo según la historia natural de los AIs en tres fases: formación,
crecimiento y ruptura; estos pueden a su vez ser modificables y no modificables[18]. LosMarco teórico 17
aneurismas intracraneales son relativamente frecuentes, pues en estudios poblacionales
basados en neuroimágenes y en necropsias, se reportan en alrededor de 3.2% de la
población general, sin embargo los que llegan a romperse son una fracción pequeña y
difícil de predecir.
Teniendo en cuenta la prevalencia de aneurismas intracraneales y la incidencia de HSAe,
se estima una probabilidad de ruptura de uno de cada 200 a 400 aneurismas
intracraneales cada año, por lo que es importante entender la diferencia del riesgo de
formación de un aneurisma al riesgo de su ruptura. La gran mayoría de los AIs no rotos
son asintomáticos y son frecuentemente encontrados de manera incidental en una
neuroimagen solicitada por otra causa, pero también se pueden presentar con cefalea,
déficit neurológico focal por compresión o hipertensión intracraneana.
Para la formación de AIs, la edad entre la quinta y sexta décadas de la vida (con un pico
en los 55 años), el sexo femenino, la raza negra y el origen escandinavo o japonés son
algunos de los factores de riesgo. Sin embargo, son de mayor importancia la hipertensión
arterial (HTA) no controlada, el consumo excesivo de alcohol y el tabaquismo, por su
naturaleza modificable[23]. A pesar de que menos del 10% de los aneurismas
intracraneales se asocian con un síndrome genético, son de anotar trastornos del
colágeno como la poliquistosis renal o el síndrome de Ehlers-Danlos, pues aumentan
hasta 14 veces el riesgo de tener un AI y ayudan a entender la fisiopatología de su
formación[18]. Igualmente, se estima que sólo del 7 al 20% de los aneurismas
intracraneales se presentan de manera familiar.
Se ha propuesto mayor riesgo de ruptura para los aneurismas en los que se evidencia
crecimiento o cambio morfológico en las imágenes de seguimiento, los que son
irregulares, multilobulados, y los que tienen una amplia relación de tamaño con su arteria
madre[14]. Los factores que tienen mayor fuerza de asociación y, de hecho, se utilizan
como predictores de ruptura son el antecedente de HSAe previa, la localización del AI en
la circulación posterior, la arteria comunicante anterior o las arterias comunicantes
posteriores y el tamaño inicial mayor a 7mm.18 Hemorragia subaracnoidea aneurismática
3.3. Fisiopatología
La pared de los vasos arteriales se caracteriza por una túnica íntima, que delimita la luz
del vaso y se compone de una única capa de células endoteliales con zonas adherentes
y ocludens con su lámina basal; una lámina elástica interna constituida principalmente de
colágeno tipo 4 y fibras de elastina; una túnica media compuesta de células musculares
lisas, matriz extracelular y los fibroblastos que la producen; una lámina elástica externa, y
la túnica adventicia hacia el exterior del vaso, compuesta principalmente de tejido
conectivo, que en el compartimento intracraneal es típicamente delgada o inexistente,
reemplazada por aracnoides[8].
Ya sea de manera congénita o de manera adquirida, cuando hay alteraciones del
colágeno extracelular en la túnica media y en las láminas elásticas, se altera la
plasticidad de la pared y se favorece la micro ruptura, elongación y protrusión de la túnica
íntima sobre la adventicia, que conduce a la formación de aneurismas saculares. Esta
alteración se considera necesaria pero no suficiente para la formación de los AIs, pues se
requiere además factores hemodinámicos e inflamatorios como la hipertensión arterial no
controlada, la turbulencia del flujo en las bifurcaciones de los vasos, la ateromatosis y el
síndrome metabólico.
Gracias a estudios histológicos en animales y en humanos, ya es ampliamente conocido
el papel de la inflamación en la pared de los aneurismas[5]. Prácticamente en todos los
AIs se evidencia infiltración por macrófagos que, no sólo producen citoquinas para
amplificar la respuesta inmune, sino también secretan metaloproteinasas que degradan
los entramados de colágeno y elastasas destruyendo las láminas elásticas. Se sospecha
que además de la respuesta local, también se mantiene un estado proinflamatorio
sistémico caracterizado por el estrés oxidativo y la secreción sistémica de
metaloproteinasas y elastasas que contribuyen al deterioro de la pared de los vasos[5].
En las fases más tempranas de la formación de un aneurisma, las células musculares
lisas migran a la íntima ante el estímulo de los macrófagos; allí pierden su conformaciónMarco teórico 19
lineal, ordenada y contráctil, y se producen células estrelladas incapaces de producir
colágeno y que producen, en cambio, citoquinas proinflamatorias, metaloproteinasas y
elastasas, perpetuando la lesión tisular; este proceso se ha denominado Hiperplasia
Miointimal[13].
Más tardíamente, estas células musculares lisas son reemplazadas por mastocitos, de
manera similar a la formación de placas ateromatosas[13], sin embargo, en este escenario
en vez de almacenar residuos lipídicos y transformarse en células espumosas, los
mastocitos dirigen la siguiente fase de respuesta inflamatoria tardía, a través de
quimiotaxis y coordinación de respuesta eosinofílica[5].
Tanto en los casos esporádicos como en los familiares, se ha realizado estudios de
secuenciación genómica y exómica con hallazgo de cientos de mutaciones y variantes
genéticas en varios cromosomas, de principal importancia en el cromosoma 9p
(CDKN2BAS) y en el cromosoma 8q (SOX17) que corresponden a RNA no codificantes,
relacionados con la susceptibilidad al tabaco para la ruptura de AIs[18]. Sin embargo, por
tratarse de una patología con patrón de herencia complejo o multifactorial -por su
comportamiento poligénico, epigenético y ambiental- es de baja utilidad clínica la
secuenciación rutinaria de estos genes, el exoma o el análisis de cariotipo.
3.4. Distribución
Como se ha dicho antes, los aneurismas intracraneales son más comunes en las
bifurcaciones donde el flujo sanguíneo es más turbulento[13]. Más aún en el polígono de
Willis donde se encuentra 85% de los aneurismas, explicado por el encuentro de la
circulación anterior de mayor flujo sanguíneo, con la circulación posterior que presenta
menor flujo; también por la presencia de bifurcaciones en ángulo recto y la disparidad en
la relación de calibre entre arterias madre e hijas.
La ubicación más frecuente es la arteria comunicante anterior en el 25 a 35% de los
casos, seguido de la A. carótida interna en el 30%, incluyendo los de las Aa. oftálmica,
comunicante posterior y su bifurcación propiamente dicha; los de A. cerebral media en20 Hemorragia subaracnoidea aneurismática
aproximadamente 22%, y finalmente los de circulación posterior en especial los de punta
de la A. basilar en un 6 a 10% y los de la A. cerebelosa posteroinferior en 3 a 5%[8]. Otros
menos comunes como los de las Aa. pericallosa, coroidea anterior, carótida interna
cavernosa, cerebelosa superior y anteroinferior, aportan menos del 1 a 5%[20]. También es
común encontrar múltiples aneurismas en un solo individuo en aproximadamente 30% de
los pacientes [8].
Se cree que la mayor frecuencia de AIs en la circulación anterior se debe al mayor flujo
del sistema carotídeo, sin embargo, los de circulación posterior, aunque menos
frecuentes y de menor flujo representan un mayor riesgo de ruptura. Al parecer esta
situación es explicada por la presencia de bifurcaciones en ángulo recto que son más
comunes en el sistema vertebrobasilar[13].
3.5. Bases genéticas de los Aneurismas
Intracraneales
Los aneurismas intracraneales no presentan un patrón claro de herencia mendeliana,
excepto pocos casos familiares en los que se evidenció un patrón autosómico dominante.
Su comportamiento es más frecuentemente complejo y multifactorial, involucrando la
presentación de polimorfismos y variantes genéticas, en vez de mutaciones puntuales.
Los estudios de variantes genómicas comunes en pacientes con aneurismas
intracraneales, se han fundamentado en estudios de asociación genómica amplia
(GWAS), basados en la secuenciación genómica de generación en generación, a miles
de pacientes con aneurismas intracraneales para compararlos con la población general,
arrojando múltiples variantes genómicas raras con diferente poder de asociación
estadística[9].
Es común en estos estudios el hallazgo de variantes en genes implicados en la
diferenciación de células endoteliales y musculares lisas como SOX17, LMBR1L y
GPR63, en la formación de metaloproteinasas como ADAMTS15, interleucinas
proinflamatorios como IL11RA, antioxidantes como GSTCD, trombofílicos como THBD,
antifibrinolíticos como PAFAH2[12], otros como CDKN2A y B, relacionados conMarco teórico 21
enfermedad coronaria y vascular periférica, así como los componentes de la matriz
extracelular como COL4A1 y 2, COL1A2, FBN2, HSPG2, CSPG2, entre otros[13].
3.5.1. Enfermedad Renal Poliquística Autosómica
Dominante (ADPKD)
Se trata de un síndrome genético caracterizado por la aparición de lesiones quísticas
múltiples principalmente a nivel renal, pero también hepático, intestinal, pancreático,
pulmonar e incluso aracnoideo. Es una de las causas principales de enfermedad renal
crónica e hipertensión arterial secundarias y se estima una prevalencia de 1 a 2 por 1000
personas por año en EEUU. Se encuentra en estos pacientes mutaciones de los genes
PKD1 (85%) y PKD2 (15%) que transcriben glicoproteínas transmembrana de los cilios
de las células endoteliales que les confieren interacción con la matriz extracelular y
embriológicamente su capacidad de migración[9].
La asociación de la ADPKD con la presentación de AIs se describió desde la década de
1950, cuando se encontró una incidencia de hasta 23.3% de AIs en dicha población y
más aún en los que tenían historia familiar de HSAe[9]. Es el trastorno genético con mayor
asociación estadística, tanto en la formación como la ruptura de AIs, además de ser
relativamente frecuente[12]. Por lo que es la única situación en la que se recomienda, de
rutina, la tamización con angiografía cerebral periódica.
3.5.2. Síndrome de Ehlers-Danlos
Es un trastorno congénito relacionado con la formación de tejido conectivo a nivel
sistémico, en el que se encuentran mutaciones de diferentes clases de colágeno,
proteoglicanos y elastinas, que producen múltiples alteraciones cardiovasculares,
articulares, dermatológicas y gastrointestinales[9]. Se describe diferentes variantes de la
enfermedad, entre las que se encuentra el tipo IV -vascular-, por mutación de COL3A1,
en el que hay menor compromiso cutáneo y mayor compromiso vascular, con una
frecuencia de hasta 17% de aneurismas intracraneales, siendo ésta la principal causa de
muerte en hasta el 68% de los casos[9].22 Hemorragia subaracnoidea aneurismática
Otras patologías que presentan alteraciones estructurales vasculares sistémicas,
asociadas con la formación de AI se resumen en la tabla 3-1.
Tabla 3-1: Enfermedades genéticas asociadas con la formación de aneurismas
intracraneales.
Síndrome de Síndome de Noonan
Marfan
Síndrome de Deficiencia de
Loeys-Dietz α-glucosidasa
Síndrome de Neurofibromatosis Tipo 1
Allagile
Coartación aórtica Feocromocitoma
Deficiencia de Displasia fibromuscular
α1-antitripsina
Hemorragia Pseudoxanthoma
telangiectasia elasticum
hereditaria
3.6. Presentación clínica
La mayoría de los aneurismas no rotos son asintomáticos y se encuentran de manera
incidental en imágenes solicitadas por otra causa o como parte de estudios de
tamización[9]. Algunos pocos pueden ser tan grandes que se manifiesten por su efecto
compresivo con clínica de hipertensión intracraneal crónica o déficit focal, sobre todo por
compromiso de pares craneales que los rodean, como por ejemplo la parálisis del tercer
par por aneurismas de la arteria comunicante posterior[18]. Menos frecuentemente, se
presentan con cefalea crónica de carácter inespecífico, generalmente diagnosticados y
tratados como cefalea tensional o migrañosa.
Cuando se presenta la ruptura del aneurisma, casi siempre se trata de un cuadro clínico
catastrófico, algunas veces precedido de desencadenantes como el ejercicio físico o el
estrés emocional. En primera instancia se describe una cefalea “típica” en hasta el 63%Marco teórico 23
de los casos, de carácter opresivo y en ocasiones pulsátil, global, de presentación súbita
que en pocos segundos o minutos alcanza su intensidad máxima hasta considerarse la
peor cefalea de la vida. Generalmente se asocia con emesis, fotofobia y visión borrosa[8].
Hasta el 40% de los pacientes presentan una cefalea “centinela”, de características
similares -aunque generalmente de menor intensidad- pocos días antes de la ruptura.
Aproximadamente 30% se presentan con una cefalea de características “no típicas”, que
puede ser de curso insidioso, menor intensidad, localización hemicraneana o retroocular
y diversos síntomas asociados, por lo que representan un menor índice de sospecha y
mayor dificultad diagnóstica. Incluso, algo menos del 10% pueden no presentar cefalea.
Alrededor del 60% presentan signos de irritación meníngea, usualmente después de 6 a
12 horas del ictus y que persisten los primeros 5 a 7 días del sangrado[3], y hasta un 10%
de los pacientes pueden debutar con déficit focal usualmente de pares craneanos[22].
Las demás manifestaciones clínicas van de la mano en orden y frecuencia con las
complicaciones secundarias a la HSAe. Las más tempranas son las complicaciones
cardiovasculares, en general relacionadas con la descarga catecolaminérgica súbita tras
la ruptura y que pueden variar desde taquicardia sinusal o cambios electrocardiográficos
y enzimáticos inespecíficos –en aproximadamente 30% de los casos-, hasta el infarto
agudo de miocardio y la muerte súbita de origen cardíaco –alrededor del 5%-[17].
Inmediatamente posterior a éstas, están las complicaciones derivadas del resangrado del
aneurisma, que generalmente de mayor severidad y se presenta habitualmente en las
primeras 6 horas del ictus, con un segundo pico entre los 5 a 7 días del sangrado
inicial[22] y el riesgo es decreciente hasta incluso los 30 días del evento.
Subsecuentemente encontramos el vasoespasmo, que, segundos después de la ruptura
se caracteriza por contracción del músculo liso arterial y contribuye al control inicial del
sangrado, pero se mantiene igualmente por pocos minutos y no suele ser causa de lesión
isquémica definitiva[22]. Sin embargo, hay un segundo tipo de vasoespasmo que se trata24 Hemorragia subaracnoidea aneurismática
más bien la reducción del lumen del vaso secundario al edema de la pared por diferentes
mecanismos de lesión celular como el fallo de bombas de membrana, activación de
sistemas de caspasas dependientes de calcio, entre otros[17].
Las siguientes complicaciones se derivan de la hidrocefalia que se puede presentar en
tres etapas: de manera aguda (en los primeros 2 a 5 días) que corresponde usualmente
a hidrocefalia obstructiva por coágulos en el sistema ventricular; de manera subaguda
(de 9 a 14 días) como hidrocefalia comunicante por disfunción de las granulaciones
aracnoideas y finalmente, de manera tardía como hidrocefalia de presión normal
secundaria, con síntomas de demencia de patrón subcortical, apraxia de la marcha y
alteración del control voluntario de los esfínteres.
3.7. Neuroimágenes
En general, ante cualquier estado neurocrítico agudo con sospecha de origen vascular el
estudio inicial de elección es la tomografía axial computarizada (TAC) sin contraste pues
ayuda al enfoque inicial rápido y accesible, con alto rendimiento diagnóstico (sensibilidad
del 90 al 98% en las primeras 48 horas [7]; permite definir si se trata de un evento
isquémico o hemorrágico. Sin embargo, en instituciones con alta afluencia de patología
neurovascular suele tener protocolos rápidos de resonancia magnética (IRM) que
permiten descartar patologías adicionales y no enlentecen el estudio, con sensibilidad
igualmente elevada[6].
En TAC cerebral simple se puede sospechar la hemorragia subaracnoidea al observar
hiperdensidades en surcos y cisternas cerebrales, en un paciente con una clínica típica
como se describió anteriormente[7]. En ausencia de antecedente traumático o quirúrgico
se debe considerar que la HSA es espontánea, por lo que se debe investigar su origen
aneurismático con un estudio vascular estático como angiotomografía o angioresonancia,
o dinámico como la panangiografía cerebral por sustracción digital, como se discutirá
más adelante.Marco teórico 25
En ocasiones, no es fácil diferenciar la HSA traumática de la espontánea, sobre todo
cuando no hay antecedentes traumáticos claros. La HSAt tiende a localizarse adyacente
a fracturas, contusiones o hematomas extra-axiales, principalmente en la convexidad del
cráneo, mientras que la espontánea se extiende a nivel de las cisternas de la base,
adyacente a estructuras vasculares, incluso con cierta distribución que puede sugerir la
localización del aneurisma[7].
Por ejemplo, aneurismas de la arteria comunicante anterior tendrán un sangrado central
en las cisternas supraselar, interhemisférica y de la lámina terminalis, con ocasional
drenaje intraventricular o parenquimatoso frontal basal; aneurismas de la arteria carótida
distal sangran hacia las cisternas supraselar y silviana; los de la arteria cerebral media
son típicos en todo el valle Silviano y los del tope de la Basilar ocupan las cisternas
infratentoriales. Algunas veces, se puede reconocer aneurismas en tomografía cerebral
simple, principalmente cuando tienen gran tamaño y flujo, o cuando están trombosados o
calcificados.
El volumen de sangrado puede estimarse por el grosor de los coágulos en las cisternas
aracnoideas y es de particular importancia hacerlo, pues predice el riesgo de
vasoespasmo; mientras mayor sea el sangrado en contacto con las arterias cerebrales,
mayor será el riesgo de vasoespasmo. Para esto se han diseñado múltiples escalas, pero
las más aceptadas son la de Fisher de 1980[26] y su modificación en 2006[27], que
describen un riesgo entre el 6% en el grado 1 hasta 40% en el grado 4. Ver comparación
en la Tabla 3-2
Tabla 3-2: Comparación entre las escalas de Fisher y Fisher modificado
Escala de Fisher(26) Riesgo Fisher modificado(27) Riesgo
Grado 0 No hemorragia detectable 0
Grado 1 No hemorragia detectable 0-21% Hemorragia subaracnoidea 6-24%
delgada sin drenaje ventricular
Grado 2 Hemorragia subaracnoidea 0-25% Hemorragia subaracnoidea 15-33%
con coágulo menor a 1mm delgada con drenaje
ventricular26 Hemorragia subaracnoidea aneurismática
Grado 3 Hemorragia subaracnoidea 23-96% Hemorragia subaracnoidea 33-35%
con coágulo mayor a 1mm gruesa sin drenaje ventricular
Grado 4 Hemorragia subaracnoidea 0-35% Hemorragia subaracnoidea 34-40%
con drenaje ventricular o gruesa con drenaje ventricular
intracerebral
El estándar de oro en la detección de aneurismas intracraneales es la angiografía
cerebral por sustracción digital ósea. Se trata de un estudio invasivo que requiere la
cateterización selectiva de las arterias carótidas internas y vertebrales por técnica de
Seldinger para la inyección de medio de contraste y la toma de imágenes de rayos X en
diferentes proyecciones. Se puede adicionalmente realizar reconstrucciones
tridimensionales digitalmente para aumentar la precisión diagnóstica. Esto permite
obtener información dinámica del flujo arterial y características morfológicas detalladas
de los aneurismas; sin embargo tiene como desventaja su invasividad, el requerimiento
de altas dosis de medios de contraste, su baja disponibilidad y alto costo.
El angiotac cerebral es una herramienta más accesible, económica y rápida que la
angiografía convencional, que permite igualmente la reconstrucción 3D de imágenes
contrastadas de tomografía con cortes finos, logrando una sensibilidad de 90-97% y
especificidad de 93-100% para aneurismas mayores a 3mm[6], por lo que actualmente es
la más utilizada globalmente. Su principal desventaja es la mayor exposición a radiación
ionizante, el uso de altas dosis de medios de contraste y el menor detalle anatómico.
3.7.1. Resonancia y AngioRMN cerebral
La resonancia cerebral constituye una herramienta importante para el diagnóstico y
caracterización de las lesiones de origen aneurismático con una sensibilidad y
especificidad comparable con el angiotac cerebral pero aún distante de la prueba de
Gold estándar considerada la arteriografía cerebral con sustracción digital.
La resonancia cerebral simple puede realizarse durante la fase de diagnóstico en el
estadio clínico en el que se encuentra una tomografía cerebral simple negativa en el
momento agudo, bajo una alta sospecha clínica usando ponderaciones de eco gradiente,Marco teórico 27
difusión, o protón densidad sin que por el hecho de resultar negativa se obvie la punción
lumbar.
En la hemorragia subaracnoidea está tiende a verse en T1 hiperintensa, isointenso en T2
e hiperintenso en FLAIR en el momento agudo, esté último adquiere mayor importancia
durante este momento inicial, siendo muy sensible para este tipo de hemorragia pero
poco específico, perdiendo importancia cuando está relacionada con sangrados de
circulación posterior o a la altura de la base de cráneo.
Otra utilidad al momento de realizar una resonancia cerebral simple es para determinar o
descartar otras etiologías del sangrado, es decir cuando la duda es si la causa del
sangrado tiene origen en anomalías vasculares cervicales como malformaciones
arterio-venosas o lesiones de tipo tumoral.
Es una importante herramienta para valorar la circulación intra y extra craneal, siendo
una técnica no invasiva, sin necesidad de uso de radiación ionizante incluso en algunos
casos sin uso de medio de contraste.
El tiempo de vuelo se trata de una imagen mejorada con el flujo, siendo esto posible al
exponer los protones a pulsos de radiofrecuencia de forma tardía adquiriendo una
imagen híper intensa al flujo sanguíneo con respecto a los tejidos estáticos, es posible
realizar imagen en 2D y 3D facilitando aún más el diagnóstico de lesiones vasculares
como etiología de la hemorragia subaracnoidea.
La fase de contraste detecta los cambios de posición en el tiempo de los protones
dependientes del cambio de polaridad en el gradiente de flujo bipolar, en este se puede
alterar la velocidad del flujo según se quiera reconstruir el flujo arterial a una velocidad
aproximada 30 cm/seg vs flujo venoso 15 cm/seg. En esta fase se puede diferenciar
hemorragia subaguda o grasa adquiriendo importancia para descartar trombosis venosa.28 Hemorragia subaracnoidea aneurismática
La resonancia mejorada con medio de contraste tiene la ventaja de no depender del flujo,
visualiza el contraste dentro de los vasos, dependiendo del tiempo de exposición
permitirá obtener una reconstrucción de la anatomía arterial sin confundirse con la
vasculatura venosa.
La AngioRMN cerebral tiene una sensibilidad de 87% y sensibilidad de 95% para
aneurismas de más de 3 mm de diámetro es un método valioso para el diagnóstico en
pacientes asintomáticas pero con factores de riesgo ya que en el paciente sintomático la
ausencia del mismo en este estudio no obvia la realización de arteriografía cerebral.
Se puede resumir las posibilidades diagnósticas en el algoritmo tomado de la publicación
de Suárez, expuesto en la figura 3-1.
Figura 3-1: Algoritmo diagnóstico (adaptado de [3])
3.8. Manejo Médico
Durante el momento inicial de la ruptura aneurismática hay un aumento abrupto de la
presión intracraneana, poniendo en riesgo la perfusión cerebral con el consiguiente
aumento de riesgo de isquemia cerebral global o parcial. Si está última es persistente
dicha hipertensión endocraneana tendrá repercusión cardiovascular por diferentesMarco teórico 29
mecanismos dentro de los que puede estar la activación simpática, aumentando el riesgo
de morbi-mortalidad preoperatoria; se sabe que aproximadamente 12-15% de los
pacientes no llegan a recibir atención hospitalaria por muerte súbita o muerte relacionada
con el evento cerebrovascular hemorrágico, es por tanto importante conocer las
probables complicaciones médicas relacionadas con la hemorragia subaracnoidea y así
mismo su tratamiento para lograr mejorar la sobrevida de este tipo de pacientes y
prepararlo probablemente a un manejo quirúrgico o endovascular definitivo.
La mortalidad en la hemorragia subaracnoidea depende en gran forma de la severidad
del sangrado inicial, la edad, las comorbilidades, tomándose específicamente como
indicadores de mal pronóstico los siguientes, siendo divididos en tres: los relacionados
con la enfermedad de base es decir, resangrado, vasoespasmo o hidrocefalia, los
relacionados con el tratamiento instaurado ya sea clipaje o vía endovascular y tercero las
complicaciones asociados al reposo prolongado en cama. Esto último adquiere vital
importancia en el manejo del paciente con hemorragia subaracnoidea ya que parte de la
historia natural de la enfermedad radica en secuelas funcionales severas y tendencia a la
postración, además de aumentar el riesgo cardiovascular al incrementar la actividad del
sistema nervioso simpático generando edema agudo de pulmón, cardiomiopatía como la
Takotsubo entre otras, y con esto limitando aún más la funcionalidad.
Al considerarse la hemorragia subaracnoidea una enfermedad de gran complejidad por la
afección multisistémica y alta morbi mortalidad implícita debe mantenerse al paciente en
unidad de cuidado crítico o intermedios idealmente en un centro de alto volumen de
casos de hemorragia subaracnoidea (mayor a 35 año) ya que se ha encontrado que el
ingreso a centros de bajo flujo aumenta la mortalidad a 30 días[3]; según el estado clínico
de ingreso del paciente, establecer vía aérea definitiva, mantener la estabilidad
cardiovascular, según sea el caso, con monitoria mínimo con línea arterial, limitando en lo
posible cualquier maniobra valsalva que favorezca resangrado entre otras.30 Hemorragia subaracnoidea aneurismática
Se intentará desglosar una a una las principales complicaciones y el manejo
recomendado según las guías de la AHA/ neurocritic care/ critical care basados en la
evidencia.
3.8.1. Epilepsia/convulsiones
Se encuentran en aproximadamente 3-7% tardíamente según donde se realice la
búsqueda fluctúa entre 6-18% la presentación aguda de crisis convulsivas de los
pacientes con hemorragia subaracnoidea principalmente en los pacientes con
hematomas intraparenquimatosos con gran efecto de masa asociados al sangrado inicial,
edad mayor a 65 años y en mal estado general.
Se considera no debe realizarse profilaxis anticonvulsiva a todos los pacientes dado que
no se encuentra beneficio ni mejora en la morbi mortalidad global de los pacientes, si se
encontró peores resultados globales a lo largo del seguimiento clínico en pacientes en
los que se administraba fenitoína sin lograr determinar la causa de estos resultados. Sí
se decide administrar profilaxis anticonvulsiva debe realizarse por breves periodos de
tiempo de 3-7 días posterior al sangrado. No sé a determinado el fármaco adecuado para
esta profilaxis si se recomienda no debe ser con fenitoína.
Aunque no se ha logrado determinar la existencia de peores resultados en pacientes con
hemorragia subaracnoidea y la presencia de crisis convulsivas sí se determinó la
presencia de status no convulsivo en un 10-20% de los pacientes en coma y peores
resultados globales en estos pacientes. No se sabe si en ellos hay beneficio con la
profilaxis.
Como recomendación general debe mantenerse por lo menos 3-6 meses el tratamiento
anticonvulsivante sí llegaron a existir crisis convulsiva durante el cuidado del evento
cerebrovascular hemorrágico, con o sin monitoría con electroencefalografía ya que no
existe consenso sobre su utilidad en estas circunstancias.Marco teórico 31
3.8.2. Hiponatremia
Cerca del 10-20% de los pacientes con hemorragia subaracnoidea presentarán el
trastorno hidroelectrolítico tipo hiponatremia evidenciándose peores resultados globales
en este tipo de pacientes, en estrecha relación con vasoespasmo sonográfico y clínico
adquiriendo importancia su identificación y tratamiento. Como parte de su estudio se ha
identificado el cerebro perdedor de sal como una de sus etiologías siendo este causado
por aumento de liberación de sustancias natriuréticas generando pérdida de sodio y
contracción intra vascular generalmente en pacientes en peor estado clínico, con
aneurismas de arteria comunicante anterior o hidrocefalia.
Como parte del tratamiento la no restricción hídrica, uso de hidrocortisona o
fludrocortisona principalmente este última siendo un corticoide con fuerte acción
mineralocorticoide evidencio corrección de la hiponatremia con ahorro de la necesidad de
líquidos. El uso de albúmina como expansor plasmático no ha evidenciado utilidad
mientras el uso de solución salina hipertónica a bajas dosis en pacientes con
hiponatremia si ha demostrado suficiente utilidad.
3.8.3. Vasoespasmo
Se define clásicamente como la reducción del diámetro de los vasos sanguíneos
arteriales contiguos a la lesión aneurismática o lejano a la misma, secundaria a un
proceso inflamatorio irritativo sobre la pared del mismo vaso generada por la sangre y
sus componentes, si persiste esta generará disminución significativa del flujo sanguíneo
llevando a comprometer las necesidad metabólicas cerebrales básicas con su
consiguiente lesión celular y probablemente necrosis y/o apoptosis secundaria. El riesgo
de vasoespasmo está relacionado con la cantidad de extravasación sanguínea posterior
al ictus.
El llegar a reconocer el vasoespasmo como objetivo fundamental para mejorar el estado
clínico post hemorragia subaracnoidea e identificarlo y así mismo predecirlo llevo muchos32 Hemorragia subaracnoidea aneurismática
años y la participación de múltiples investigadores dentro de ellos de los más importantes
Fisher en 1980 en un estudio de 47 aneurismas rotos identificó “casi exacta la
correspondencia entre el sitio de mayor concentración sanguínea y la localización del
vasoespasmo severo”[17] y evidenció “contenido sanguíneo en suficiente cantidad en el
espacio subaracnoideo es el factor etiológico más importante en vasoespasmo”[17],
posteriormente postuló la clasificación de Fisher para predecir el riesgo de vasoespasmo.
Adicionalmente otros investigadores como Pickard y colaboradores en 1989 determinó la
importancia del nimodipino en el manejo del vasoespasmo al realizar un estudio doble
ciego controlado determinando la efectividad del mismo en el manejo de la hsa con
recomendación clase I evidencia A.
Por tanto se recomienda la administración del calcio antagonista nimodipino oralmente a
dosis de 60 mg vía oral cada 4 horas siendo el único medicamento que evidencia mejoría
en resultados neurológicos más no el vasoespasmo cerebral, actuando como
neuroprotector. Su mecanismo de acción se basa en reducir el influjo de calcio a la
célula del músculo liso a través de canales de calcio dependientes de voltaje limitando
su contracción y generando vasodilatación secundaria.
Como era considerado previamente la terapia triple H, que constaba en hipertensión,
hemodilución e hipervolemia para el manejo del vasoespasmo, se identificó dado las
comorbilidades y el estrés hemodinámico del paciente con hemorragia subaracnoidea, no
traía beneficios reales en cambio aumenta las complicaciones cardiopulmonares. Por
tanto en este momento se recomienda como medida inicial mantener euvolémico al
paciente, mantener un volumen circulante sanguíneo normal con esto evitar la
sobrecarga hídrica y su repercusión sistémica además de evitar hipotensión y por tanto
hipo perfusión cerebral y así mismo favorecer el desarrollo de lesiones isquémicas.
El diagnóstico se realiza mediante valoración exhaustiva clínica, radiológica y
ultrasonográfica. Dado que la mayor cantidad de pacientes debe estar en unidad de
cuidados intensivos o intermedios debe realizarse una observación neurológica y
seguimiento clínico estrecho, idealmente basándose en la escala del Glasgow, indicando
la existencia de un descenso en dos puntos de Glasgow, cualquier signo de focalización,Marco teórico 33
cefalea, aumento de rigidez nucal, fiebre, no explicado por otra causa, aumenta la
probabilidad que se trate de vasoespasmo.
Cerca del 66% de los casos se encuentra vasoespasmo radiológico pero solo 20-30%[6]
lo expresa clínicamente, con consecuencias en morbi mortalidad significativas, por lo que
se han intentado farmacológicamente hablando, múltiples tratamientos con diferentes
resultados como se comentará a continuación:
Una de ellas es el uso de estatinas tipo simvastatina o pravastatina hallando inicialmente
dados sus efectos antiinflamatorios, antiagregantes y anti oxidantes resultados
prometedores en su efecto sobre el desarrollo de vasoespasmo, posteriormente con
estudios mejor desarrollados no se ha encontrado beneficio alguno con su
administración.
Otros fármacos por sus diferentes actividades benéficas en otras condiciones médicas se
han usado en diferentes estudios siendo el caso del Magnesio el cual por efectos
vasodilatadores y neuroprotectores se realizaron varios estudios IMASH sin lograr
determinar la existencia de algún beneficio en funcionalidad o menor tasa de
vasoespasmo, razón por lo que su uso no está justificado.
El Clazosentan un antagonista del receptor de la endotelina es un medicamento que se
usó en varios estudios uno de ellos el CONSCIOUS-1 en el que se demostró
disminución de la severidad del vasoespasmo radiológico sin que correspondiera este
mismo en la mejoría clínica posterior a instaurado el vasoespasmo clínico, razón por lo
que aún faltan estudios para determinar su uso en la clínica.
3.8.4. Hiperglucemia – hipoglucemia
Aunque no hay suficientes estudios sobre el margen sobre el cual deben fluctuar los
niveles sanguíneos de glucosa, se ha encontrado en casi una tercera parte de los
pacientes hiperglucemia asociándose además en estos pacientes mayor riesgo de
isquemia cerebral tardía y peores resultados, la hipoglucemia aunque menos frecuente34 Hemorragia subaracnoidea aneurismática
también se relaciona con peores resultados globales. La recomendación es mantener
valores entre 80-200 mg/dL[22].
3.8.5. Temperatura
No hay estudios que determinen algún beneficio de tratar la fiebre, si se debe monitorizar
e identificar la presencia de la misma para descartar la presencia de focos infecciosos
que expliquen su desarrollo. Se considera la complicación médica más frecuente en
cerca del 50-70% de los casos con mayor relación en pacientes en peores resultados
funcionales y mayor mortalidad además de mayor estancia intrahospitalaria y en UCI[23].
3.8.6. Presión arterial
Es uno de los temas más controversiales ya que el equilibrio entre la hipotensión e
hipertensión tendrán repercusión directa en el pronóstico del paciente, la primera porque
compromete la perfusión cerebral global aumentó el riesgo de zonas de isquemia e
infarto y la segunda por que favorecerá el resangrado de la lesión aneurismática
aumentando en gran proporción el riesgo de muerte. Se recomienda mantener valores de
presión arterial sistólica menores de 160 mmHg según las guías de la AHA y menor de
180 mmHg según las guías europeas.
3.8.7. Hidrocefalia
La hidrocefalia es la acumulación de líquido cefalorraquídeo dentro del sistema
ventricular con aumento del volumen del mismo secundario a disminución de la absorción
del líquido cefalorraquídeo o por obstrucción en la circulación del mismo o ambas. Se
presenta en cerca de 20% de los pacientes con hemorragia subaracnoidea, puede ser
tratada tanto con derivación de líquido cefalorraquídeo hacia el exterior por una
ventriculostomía o por drenaje lumbar según si es o no comunicante. Aproximadamente
8.9-48%[1] requieren derivación de líquido cefalorraquídeo permanente. No hay diferencia
entre manejo endovascular y clipaje que influyan en la dependencia a la derivación
permanente de líquido cefalorraquídeo.Marco teórico 35
3.8.8. Resangrado
El resangrado es la principal complicación neurológica y con mayor morbimortalidad
relacionada con la hemorragia subaracnoidea espontánea secundaria a ruptura
aneurismática.
Ocurre en 4-15% en las primeras 24 horas[3] siendo mayor las primeras 24 horas.
Llegando a disminuir 14 días después del sangrado inicial.
Sí no es posible realizar tratamiento definitivo para corrección del aneurisma como
causante de la hemorragia subaracnoidea debe iniciarse dentro de las primeras 72 horas
ácido tranexámico o ácido aminocapróico, dado que se encontró que puede llevar a
disminuir el riesgo de resangrado dentro de estas primeras horas, si se prolonga dicho
tratamiento puede generar complicaciones trombo embólicas razón por lo que no se
recomienda su uso por más de 72 horas. Aunque la forma definitiva de evitar el
resangrado es el tratamiento ya sea mediante clipaje del aneurisma versus oclusión vía
endovascular del mismo.36 Hemorragia subaracnoidea aneurismática
4. Métodos y resultados
Presentamos un estudio de tipo observacional, retrospectivo y transversal, en el que se
realizó la revisión sistemática, individual y manual de historias clínicas y escanografías
cerebrales provistas por la USS El Tunal de la Subred Sur de la Secretaría Distrital de
Salud de Bogotá, de pacientes con diagnósticos CIE-10 concordantes con la patología de
investigación (ver tabla 4-1.), entre el 20 de mayo de 2018 y el 30 de noviembre de 2021.
El diseño inicial del estudio planteó recopilar pacientes desde el 2015 al 2020, sin
embargo, en estos años cambió el sistema informático de historias clínicas de El
Hospital, por lo que no fue posible acceder a las historias clínicas antiguas. Es por esto
que se decidió extender el estudio al período del 2018 al 2021, manteniendo la misma
cantidad estimada de pacientes.
De los 459 pacientes iniciales, se excluyeron inicialmente los pacientes cuyo diagnóstico
CIE-10 aportado no coincidía con el diagnóstico clínico o imagenológico; se excluyeron
también, pacientes menores de edad y pacientes con hemorragia subaracnoidea
traumática o de otras etiologías diferentes a la aneurismática, resultando en 113
pacientes con hemorragia subaracnoidea aneurismática. De estos, tras la revisión
individual de historias clínicas, se excluyeron 14 pacientes, por inconsistencias en la
información o porque sus historias clínicas estaban incompletas.
Tabla 4-1. Base de datos
Código Diagnóstico No. Pacientes
I 60. 0-9 Hemorragia subaracnoidea 316
I 67.1 Aneurisma intracraneal no roto 76
I 72-0, 8 y 9 Otros aneurismas 67
Total 459
Finalmente, se ingresaron 99 pacientes a la base de datos, recopilando individualmente
las variables sociodemográficas, clínicas, radiográficas, terapéuticas y de resultado, con
un formato de recolección de datos basado en el programa informático del Centers for
Disease Control and Prevention (CDC) para la recopilación de información
epidemiológica Epi Info 7 ™ (ver Anexo A). En este punto, encontramos una serie de
limitaciones, principalmente dadas por la mala calidad en el registro de información en las
historias clínicas. En aras de minimizar la cantidad de pacientes descartados, decidimos
eliminar las variables con información más inconsistente. Estas fueron principalmente lasMétodos y resultados 37
fechas de inicio de síntomas, de ingreso al hospital y de valoración por neurocirugía, la
procedencia y el hospital de remisión, la presencia de desencadenantes, el tipo y número
de estudios realizados, los medicamentos utilizados en el manejo médico, entre otras.
Inicialmente, se realizó una descripción individual de todas las variables del estudio; las
variables cualitativas se describieron como frecuencias absolutas y relativas; las
variables cuantitativas se reportaron con medidas de tendencia central y dispersión
según la normalidad de los datos utilizando el estadístico Shapiro Wilk. Para valores de
p: > 0.05 se reportó la media y desviación estándar, mientras que para p: < 0.05 se
reportó la mediana y el rango intercuartílico (RIC). Adicionalmente, se calculó la
incidencia acumulada y la letalidad con su respectivo intervalo de confianza del 95%,
entre la población general de consulta a urgencias del Hospital El Tunal.
Se realizaron diferentes relaciones entre las diferentes variables y las medidas de
resultado como muerte, complicaciones y desenlace funcional. Para las variables
cualitativas se utilizó el test de Fisher y en cuanto a las cuantitativas se usó la prueba t de
Student para las variables normales y el test U de Mann Whitney para las variables sin
normalidad. Se consideraron como diferencias estadísticamente significativas con un
valor de p: < 0.05. El análisis se realizó con el programa Stata 13.38 Hemorragia subaracnoidea aneurismática
Tabla 4-2. Descripción de las características Epilepsia 1 (1.01) Escala de Hunt y Hess:
Lupus 1 (1.01)
clínicas de los pacientes 1. Cefalea leve/ rigidez nucal leve 28 (28.3)
Nefritis crónica 1 (1.01)
2. Cefalea severa/ rigidez nucal 17 (17.2)
Ant. familiar de aneurisma 0
3. Somnolencia/ confusión/ déficit leve 10 (10.1)
Variable n (%)
4. Estupor/ hemiparesia severa 17 (17.2)
Signos vitales:
5. Coma/ descerebración 27 (27.3)
Edad, media (DE) 58.4(13.7) TAS, media (DE) 158.5 (42.4)
TAD, mediana (RIC) 87 (30) Escala de la WFNS:
Sexo Normotensión 11 (11.1) 1. GCS 15 36 (36.4)
Femenino 69 (69.7) HTA estadio 1 17 (17.2) 2. GCS 13-14, sin déficit 12 (12.1)
Masculino 30 (30.3) HTA estadio 2 38 (38.4) 3. GCS 13-14, con déficit 4 (4.04)
Síntomas al ingreso: HTA estadio 3 30 (30.3) 4. GCS 7-12 19 (19.2)
Cefalea tipo trueno 55 (55.6) Hipotensión 3 (3.03) 5. GCS 3-6 28 (28.3)
Alteración de conciencia 49 (49.5) FC, media (DE) 76.9 (15.4) Distribución del sangrado:
Signos meníngeos 35 (35.4)
Crisis convulsiva 20 (20.2) Escala de coma de Glasgow: Pancisternal 33 (33.3)
Síncope 19 (19.2) Apertura ocular, mediana (RIC) 3 (3) Valle Silviano 28 (28.3)
Otro tipo de cefalea 14 (14.1) 1 36 (36.3) Interhemisférica 13 (13.1)
Cefalea centinela 11 (11.1) 2 7 (7.10) Perimesencefálica 12 (12.1)
Déficit motor 8 (8.10) 3 11 (11.1) Frontal basal “en llama” 7 (7.10)
Déficit cognitivo 4 (4.04) 4 45 (45.4) Cortical difusa 5 (5.10)
Disartria 4 (4.04) Respuesta verbal, mediana (RIC) 4 (4) Otra 2 (2.02)
Vértigo 3 (3.03) 1 34 (34.3) Fisher modificado:
Náuseas o Emesis 2 (2.02) 2 9 (9.10) 1. HSA delgada, sin drenaje ventric. 6 (6.10)
Déficit pares 1 (1.01) 3 6 (6.10) 2. HSA delgada, con drenaje ventric. 6 (6.10)
Déficit sensitivo 0 4 14 (14.1) 3. HSA densa, sin drenaje ventricular 28 (28.3)
5 36 (36.4)
Muerte súbita 3 (3.03) Respuesta motora, mediana (RIC) 6 (2) 4. HSA densa, con drenaje ventricular 59 (59.6)
Antecedentes: 1 9 (9.10) AngioTAC:
HTA 57 (57.6) 2 6 (6.10) Si 82 (82.8)
DM tipo 2 13 (13.1) 3 2 (2.02) No 17 (17.2)
Tabaquismo 10 (10.1) 4 20 (20.2) Panangiografía:
EPOC 7 (7.07) 5 8 (8.10) Si 19 (19.2)
Obesidad 6 (6.10) 6 54 (54.6) No 80 (80.8)
Antecedente de aneurisma 5 (5.05) Pupilas:
Localización del aneurisma:
Enfermedad coronaria 4 (4.04) Isocoria 79 (79.8) 25 (32.1)
AComA
HTA diagnóstico de novo 4 (4.04) Midriasis bilateral 9 (9.10) 23 (29.5)
ACM
Hipotiroidismo 4 (4.04) Anisocoria izquierda 6 (6.10) 16 (20.5)
ACI-Comunicante
ERC 3 (3.03) Anisocoria derecha 4 (4.04) 5 (6.40)
ACI-Oftálmica
Alcoholismo 3 (3.03) No valorable 1 (1.01) 2 (2.60)
ACI-Coroidea
Consumo ASA 2 (2.02) Reactividad pupilar: 2 (2.60)
ACI-Bifurcación
Consumo SPA 2 (2.02) Normal 72 (72.7) 2 (2.60)
ACA distal
ACV 1 (1.01) Ausente 14 (14.1) 2 (2.60)
PICA
Migraña 1 (1.01) Baja 11 (11.1) 1 (1.30)
Basilar
Trastorno de ansiedad 1 (1.01) No valorable 2 (2.02)
TVP-TEP 1 (1.01)Métodos y resultados 39
Tabla 4-2. Descripción de las características Complicaciones:
Otro procedimiento en cirugía:
clínicas de los pacientes (continuación) Otra Infección nosocomial 29 (29.3)
DVE 8 (17.39)
Vasoespasmo 26 (26.3)
Clipaje otro aneurisma 6 (13.04)
Hipertensión Intracraneana 24 (24.2)
Drenaje de hematoma 2 (4.35)
Variable n (%) Resangrado 22 (22.2)
Cervicotomía 1 (2.17)
Neuroendocrinas 18 (18.2)
Clinoidectomía 1 (2.17)
Tipo de aneurisma: Cardiovascular 10 (10.1)
Sacular 77 (98.7) Hidrocefalia 9 (9.10)
Abordaje:
Fusiforme 1 (1.28) Infección sitio operatorio 8 (8.10)
Pterional 41 (89.13)
Crisis convulsiva 7 (7.10)
Lado del aneurisma: Interhemisférico anterior 4 (8.70)
Neuroinfección 6 (6.10)
Derecho 33 (51.6) Suboccipital 1 (2.17)
Neumotórax postpunción 4 (4.04)
Izquierdo 31 (48.4) Minutos clipaje temporal, media
1.9 (2.6) Lesión renal 2 (2.02)
(DE)
Tamaño del domo, mediana (RIC) 5 (5) Broncoaspiración 1 (1.01)
Clipaje fallido 8 (17.39) Depresión 1 (1.01)
Tamaño del cuello, media (DE) 3.6 (1.8) Encefalopatía 1 (1.01)
Ruptura intraoperatoria 4 (8.70) Edema pulmonar 1 (1.01)
Número de aneurismas:
Hiperglucemia 1 (1.01)
1 60 (60.6)
No se asegura aneurisma 43 (43.4) TVP/TEP 1 (1.01)
2 19 (19.2)
3 1 (1.01) Motivo de no aseguramiento: Momento del resangrado
No se encontró aneurisma 20 (20.2) Fallece antes de asegurar 33 (76.74) Antes de 6 horas 10 (45.5)
Disentimiento por el familiar 7 (16.28) De 6 a 24 horas 3 (13.60)
Motivo no caracterización del Otro 3 (6.98) Después de 24 horas 9 (40.90)
aneurisma: GOSe al egreso Lugar de egreso
Fallece antes del estudio 17 (85) 1. Muerte 46 (46.5) Morgue 46 (46.5)
Pobre estado neurológico 1 (5) 2. Estado vegetativo 2 (2.02) Domicilio 43 (43.4)
Primera angiografía negativa 1 (5) 3. Dependencia completa 6 (6.10) Remitido 5 (5.10)
Segunda angiografía negativa 1 (5) 4. Dependencia parcial 7 (7.10) Unidad de cuidado crónico 5 (5.10)
Estancia en UCI (días),mediana 5. Incapacidad para trabajar 5 (5.10) Causa de muerte
12.5 (16)
(RIC) 6. Trabaja con capacidad reducida 2 (2.02) Resangrado 11 (23.91)
7. Déficit leve 8 (8.10) Sangrado inicial masivo 9 (19.57)
Día de sangrado al aseguramiento, 13 (17) 8. Sin déficit 23 (23.2) Isquemia cerebral tardía 4 (8.70)
mediana (RIC)
TEP 1 (2.17)
Herniación cerebral 1 (2.17)
Tipo de aseguramiento:
Falla ventilatoria 1 (2.17)
Clipaje 40 (80)
Hidrocefalia 1 (2.17)
Recubrimiento 9 (18)
Hipotensión arterial 1 (2.17)
Embolización 3 (6)
IAM 1 (2.17)
Stent diversor 2 (4)
Sepsis 1 (2.17)40 Hemorragia subaracnoidea aneurismática
Tabla 4-3. Comparación entre los pacientes cuyos aneurismas fueron HTA estadio 3 8 (17.02) 22 (42.31)
asegurados y los que no. Hipotensión 0 3 (5.77)
FC, media (DE) 75.9 (14.1) 78.1 (16.7) 0.487
Asegurados No aseg.
Escala de coma de Glasgow:
Variable N: 50 N: 49 p
Apertura ocular 0.000*
n (%) n (%)
1 3 (6) 33 (67.4) -
Edad, media (DE) 54.04 (11.5) 62.9 (14.4) 0.001* 2 3 (6) 4 (8.2) -
Sexo 3 5 (10) 6 (12.2) -
Femenino 34 (68) 35 (71.4) 4 39 (78) 6 (12.2) -
Masculino 16 (32) 14 (28.6) 0.711 Respuesta verbal 0.000*
Síntomas al ingreso: 1 4 (8) 30 (61) -
Cefalea tipo trueno 33 (66) 22 (44.9) 0.035* 2 2 (4) 7 (14.3) -
Cefalea centinela 10 (20) 1 (2) 0.004* 3 2 (4) 4 (8.2) -
Otro tipo de cefalea 9 (18) 5 (10.2) 0.266 4 10 (20) 4 (8.2) -
Crisis convulsiva 6 (12) 14 (28.6) 0.040* 5 32 (64) 4 (8.2) -
Síncope 14 (28) 5 (10.2) 0.025* Respuesta motora 0.000*
Otros Signos meníngeos 21 (42) 14 (28.6) 0.162 1 0 9 (18.4) -
Alteración conciencia 13 (26) 36 (73.5) 0.000* 2 1 (2) 5 (10.2) -
Déficit motor 3 (6) 5 (10.2) 0.443 3 0 2 (4.1) -
Déficit cognitivo 0 4 (8.2) 0.039* 4 5 (10) 15 (30.6) -
Déficit pares 1 (2) 0 0.320 5 2 (4) 6 (12.2) -
Rigidez nucal 9 (18) 2 (4.1) 0.028* 6 42 (84) 12 (24.5) -
Pupilas: 0.000*
Muerte súbita 3 (6.1) 0 0.076
Isocoria 49 (98) 30 (61.2) -
Antecedentes: Anisocoria derecha 0 4 (8.2) -
HTA 25 (50) 32 (65.3) 0.123 Anisocoria izquierda 1 (2) 5 (10.2) -
DM tipo 2 5 (10) 8 (16.3) 0.351 Midriasis bilateral 0 9 (18.4) -
Tabaquismo 8 (16) 2 (4.1) 0.049* No valorable 0 1 (2) -
Obesidad 2 (4) 4 (8.2) 0.385
Reactividad pupilar: 0.000*
Alcoholismo 0 3 (6.1) 0.076
Ausente 0 14 (28.6) -
Antecedente de aneurisma 1 (2) 4 (8.2) 0.161
Baja 1 10 (20.4) -
Enfermedad coronaria 2 (4) 2 (4) 0.984
Normal 49 (98) 23 (46.9) -
HTA diagnóstico de novo 2 (4) 2 (4) 0.984
No valorable 0 2 (4.1) -
ERC 1 (2) 2 (4.1) 0.546
Antecedente familiar de aneurisma 0 0 -
Escala de Hunt y Hess:
Consumo sustancias psicoactivas 1 (2) 1 (2) 0.988 0.000*
ACV 0 1 (2) 0.310 25 (50) 3 (6.1) -
1. Cefalea leve/ rigidez nucal leve
EPOC 0 7 (14.2) 0.006* 12 (24) 5 (10.2) -
2. Cefalea severa/ rigidez nucal
Signos vitales: 3. Somnolencia/ confusión/ déficit leve 6 (12) 4 (8.1) -
TAS, media (DE) 150.9 (33.2) 166.2 (49.3) 0.0731 4. Estupor/ hemiparesia severa 5 (10) 12 (24.5) -
TAD, mediana (RIC) 84.5 (21) 90 (41) 0.07 5. Coma/ descerebración 2 (4) 25 (51) -
Normotensión 8 (17.02) 3 (5.77)
HTA estadio 1 10 (21.28) 7 (13.46)
HTA estadio 2 21 (44.68) 17 (32.69)Métodos y resultados 41
Tabla 4-3. Comparación entre los pacientes cuyos aneurismas fueron Tipo de aneurisma: 0.179
asegurados y los que no. (continuación) Sacular 50 (100) 27 (55.1) -
Fusiforme 0 1 (2) -
Lado del aneurisma: 0.362
Asegurados No aseg.
Derecho 21 (42) 12 (24.5) -
Variable N: 50 N: 49 p
Izquierdo 23 (46) 8 (16.3) -
n (%) n (%)
Tamaño del domo, mediana (RIC) 5 (5) 6 (6) 0.420
Escala de la WFNS: 0.000*
1. GCS 15, sin déficit 30 (60) 6 (12.2) -
Tamaño del cuello, media (DE) 3.4 (1.6) 4 (1.6) 0.59
2. GCS 13-14, sin déficit 8 (16) 4 (8.2) -
3. GCS 13-14, con déficit 3 (6) 1 (2) - Número de aneurismas: 0.374
4. GCS 7-12 7 (14) 12 (24.5) - 1 37 (74) 23 (46.9) -
5. GCS 3-6 2 (4) 26 (53.1) - 2 13 (26) 6 (12.2) -
3 0 1 (2) -
Distribución del sangrado: 0.406
Cortical difusa 3 (6) 2 (4.1) - No se encontró aneurisma 0 20 (40.8) 0.000*
Frontal basal “en llama” 3 (6) 4 (8.2) -
Motivo no caracterización del
Interhemisférica 7 (14) 6 (12.2) -
aneurisma:
Otra 1 (2) 1 (2) -
Fallece antes del estudio 0 17 (34.7)
Perimesencefálica 8 (16) 4 (8.2) -
Pobre estado neurológico 0 1 (2)
Pancisternal 11 (22) 21 (42.9) -
Primera angiografía negativa 0 1 (2)
Valle Silviano 17 (34) 11 (22.5) -
Segunda angiografía negativa 0 1 (2)
Fisher modificado: 0.001*
1. HSA delgada, sin drenaje ventricular 5 (10) 1 (2) - Estancia en UCI (días),mediana (RIC) 18 (8) 3 (11) 0.000*
2. HSA delgada, con drenaje ventricular 5 (10) 1 (2) -
Tipo de aseguramiento:
3. HSA densa, sin drenaje ventricular 20 (40) 8 (16.3) -
Clipaje 40 (80) 0 0.000*
4. HSA densa, con drenaje ventricular 20 (40) 39 (79.6) -
Recubrimiento 9 (18) 0 0.002*
AngioTAC: 0.000*
Endovascular 3 (6) 0 0.082
Si 50 (100) 32 (65.3) -
Stent diversor 2 (4) 0 0.157
No 0 17 (34.7) -
Panangiografía: 0.082 No se asegura aneurisma 0 43 (87.8) 0.000*
Si 13 (26) 6 (12.2) -
Motivo de no aseguramiento:
No 37 (74) 43 (87.8) -
Disentimiento familiar - 7 (14.3)
Localización del aneurisma: 0.226 Fallece antes - 33 (67.3)
ACI-Oftálmica 1 (2) 1 (2) - Otro - 3 (6.1)
ACI-Coroidea 1 (2) 1 (2) - Abordaje:
ACI-Comunicante 9 (18) 7 (14.3) - Pterional 43 (86) -
ACI-Bifurcación 0 2 (4.1) - Interhemisférico anterior 4 (8) -
AComA 14 (28) 11 (22.5) - Suboccipital 1 (2) -
ACA 5 (10) 0 -
Minutos clipaje temporal, media (DE)
ACM 18 (36) 5 (10.2) - 1.9 (2.6) -
Basilar 1 (2) 0 - Día de sangrado al clipaje,mediana
PICA 1 (2) 1 (2) - (RIC) 13 (17) -42 Hemorragia subaracnoidea aneurismática
Tabla 4-3. Comparación entre los pacientes cuyos aneurismas fueron Complicaciones:
asegurados y los que no. (continuación) Vasoespasmo 17 (34) 9 (18.4) 0.077
Hidrocefalia 4 (8) 5 (10.2) 0.703
Asegurados No aseg. Re sangrado 0 22 (44.9) 0.000*
Variable N: 50 N: 49 p Crisis convulsiva 3 (6) 4 (8.2) 0.675
n (%) n (%) Hipertensión Intracraneana 6 (12) 18 (36.7) 0.004*
Neuroendocrinas 6 (12) 12 (24.5) 0.107
Ruptura intraoperatoria 4 (4.04) -
Cardiovascular 5 (10) 5 (10) 0.973
Infección sitio operatorio 8 (16) 0 0.003*
Clipaje fallido 8 (16) -
Neuroinfección 5 (10) 1 (2) 0.097
Momento del resangrado Otra Infección nosocomial 17 (34) 12 (24.5) 0.299
Antes de 6 horas - 10 (20.4) Neumotórax postpunción 1 (2) 3 (6.1) 0.298
De 6 a 24 horas - 3 (6.1)
Después de 24 horas - 9 (18.4)
GOS al egreso 0.000*
1. Muerte 6 (12) 40 (81.6) -
2. Estado vegetativo 0 2 (4.1) -
3. Dependencia completa 4 (8) 2 (4.1) -
4. Dependencia parcial 7 (14) 0 -
5. Incapacidad para trabajar 5 (10) 0 -
6. Trabaja con capacidad reducida 2 (4) 0 -
7. Déficit leve 7 (14) 1 (2) -
8. Sin déficit 19 (38) 4 (8.2) -
Lugar de egreso 0.000*
Domicilio 38 (76) 5 (10.2) -
Morgue 5 (10) 41 (83.7) -
Remitido 5 (10) 0 -
Unidad de cuidado crónico 2 (4) 3 (6.1) -
Causa de muerte: 0.004*
Re sangrado 0 11 (22.4) -
Sangrado inicial masivo 0 9 (18.4) -
Isquemia cerebral tardía 1 (2) 3 (6.1) -
TEP 1 (2) 0 -
Herniación cerebral 0 1 (2) -
Falla ventilatoria 0 1 (2) -
Hidrocefalia 0 1 (2) -
Hipotensión 0 1 (2) -
IAM 0 1 (2) -
Sepsis 1 (2) 0 -Métodos y resultados 43
Tabla 4-4. Comparación entre los pacientes vivos y fallecidos. Respuesta verbal, mediana (RIC) 5 (9.4) 1 (2) 0.000*
1 7 (13.2) 27 (58.7) 0.000*
Variable Vivos Fallecidos p 2 2 (3.8) 7 (15.2)
N: 53 n (%) N: 46 n (%) 3 2 (3.8) 4 (8.7)
Edad, media (DE) 55.7 (1.7) 61.6 (2.2) 0.0297* 4 11 (20.8) 3 (6.5)
Sexo 0.642 5 31 (58.5) 5 (10.9)
Femenino 38 (71.7) 31 (67.4) Respuesta motora, mediana (RIC) 6 (11.3) 4 (4) 0.000*
Masculino 15 (28.3) 15 (32.6) 1 0 9 (19.6) 0.000*
2 1 (1.9) 5 (10.9)
Síntomas al ingreso: 3 0 2 (4.3)
Cefalea tipo trueno 34 (64.2) 21 (45.7) 0.065 4 7 (13.2) 13 (28.2)
Cefalea centinela 10 (18.9) 1 (2.2) 0.008* 5 3 (5.7) 5 (10.9)
Otro tipo de cefalea 11 (20.8) 3 (6.5) 0.043* 6 42 (79.2) 12 (26.1)
Crisis convulsiva 9 (17) 11 (23.9) 0.392
Pupilas:
Síncope 13 (25.5) 6 (13) 0.148
Anisocoria derecha 0 4 (8.7) 0.000*
Otros signos meníngeos 23 (43.4) 12 (26.1) 0.072
Anisocoria izquierda 1 (1.9) 5 (10.9)
Alteración conciencia 18 (33.9) 31 (67.4) 0.001*
Isocoria 52 (98.1) 27 (58.7)
Déficit motor 2 (3.8) 6 (13) 0.091
Midriasis bilateral 0 9 (19.6)
Déficit cognitivo 1 (1.9) 3 (6.5) 0.243
No valorable 0 1 (2.2)
Déficit pares 1 (1.9) 0 0.349
Rigidez nucal 8 (15.1) 3 (6.5) 0.176 Reactividad pupilar:
Ausente 0 14 (30.4) 0.000*
Antecedentes:
Baja 3 (5.7) 8 (17.4)
HTA 26 (49.1) 31 (67.4) 0.066
Normal 50 (94.3) 22 (47.8)
DM tipo 2 7 (13.2) 6 (13) 0.981
No valorable 0 2 (4.3)
Tabaquismo 8 (15.1) 2 (4.3) 0.077
Obesidad 3 (5.7) 3 (6.5) 0.858 Hunt y Hess:
Alcoholismo 0 3 (6.5) 0.059 1. Cefalea leve/ rigidez nucal leve 24 (45.3) 4 (8.7) 0.000*
Antecedente de aneurisma 1 (1.9) 4 (8.7) 0.123 2. Cefalea severa/ rigidez nucal 13 (24.5) 4 (8.7)
Enfermedad coronaria 3 (5.7) 1 (2.2) 0.380 3. Somnolencia/ confusión/déficit leve 6 (11.3) 4 (8.7)
HTA diagnóstico de novo 3 (5.7) 1 (2.2) 0.380 4. Estupor/ hemiparesia severa 6 (11.3) 11 (23.9)
ERC 2 (3.8) 1 (2.2) 0.643 5. Coma/ descerebración 4 (7.5) 23 (50)
Consumo sustancias psicoactivas 1 (1.9) 1 (2.2) 0.919
ACV 0 1 (2.2) 0.281 WFNS:
EPOC 2 (3.8) 5 (10.9) 0.170 1. GCS 15, sin déficit 30 (56.6) 6 (13) 0.000*
2. GCS 13-14, sin déficit 9 (17) 3 (6.5)
Signos vitales: 3. GCS 13-14, con déficit 3 (5.7) 1 (2.2)
TAS, media (DE) 151.7 (4.9) 166.3 (7.1) 0.0886 4. GCS 7-12 7 (13.2) 12 (26.1)
TAD, mediana (RIC) 84 (19) 97.5 (43) 0.0317* 5. GCS 3-6 4 (7.5) 24 (52.2)
FC, media (DE) 75.9 (1.9) 78.2 (2.5) 0.4550
Escala de coma de Glasgow:
Apertura ocular,mediana (RIC) 4 (1) 1 (2) 0.000*
1 7 (13.2) 4 (8.7) 0.000*
2 3 (5.7) 5 (10.9)
3 6 (11.3) 5 (10.9)
4 37 (69.8) 8 (17.4)44 Hemorragia subaracnoidea aneurismática
Tabla 4-4. Comparación entre los pacientes vivos y fallecidos. Número de aneurismas:
(continuación) 1 36 (67.9) 24 (52.2) 0.134
2 15 (28.3) 4 (8.7)
Variable Vivos Fallecidos p 3 0 1 (2.2)
N: 53 n (%) N: 46 n (%)
No se encontró aneurisma 2 (3.8) 18 (39.1) 0.000*
Distribución del sangrado: Motivo no caracterización del
Cortical difusa 5 (9.4) 0 0.014* aneurisma:
Frontal basal “en llama” 3 (5.7) 4 (8.7) Fallece antes del estudio 0 17 (36.9) 0.000*
Interhemisférica 7 (13.2) 6 (13) Pobre estado neurológico 0 1 (2.2)
Otra 1 (1.9) 1 (2.2) Primera angiografía negative 1 (1.9) 0
Perimesencefálica 10 (18.9) 2 (4.3) Segunda angiografía negativa 1 (1.9) 0
Pancisternal 10 (18.9) 22 (47.8)
Valle Silviano 17 (32.1) 11 (23.9) Estancia en UCI,mediana (RIC) 18 (8) 3 (11) 0.000*
Fisher modificado: Día de sangrado al aseguramiento, 13.5 (15) 2 (4.3) 0.0032
1. HSA delgada, sin drenaje ventricular 6 (11.3) 0 0.002* mediana (RIC)
2. HSA delgada, con drenaje ventricular 5 (9.4) 1 (2.2)
Tipo de aseguramiento:
3. HSA densa, sin drenaje ventricular 19 (35.8) 9 (19.6)
Clipaje 35 (66) 5 (10.9) 0.000*
4. HSA densa, con drenaje ventricular 23 (43.4) 36 (78.3)
Recubrimiento 8 (15.1) 1 (2.2) 0.026*
AngioTAC: 53 (100) 29 (63) 0.000* Endovascular 3 (5.7) 0 0.101
Stent diversor 2 (3.8) 0 0.183
Panangiografía: 16 (30.2) 3 (6.5) 0.003*
No se asegura aneurisma 8 (15.1) 35 (76.1) 0.000*
Localización del aneurisma:
ACI-Oftálmica 1 (1.9) 1 (2.2) 0.731
Motivo de no aseguramiento:
ACI-Coroidea 1 (1.9) 1 (2.2)
Disentimiento familiar 4 (7.5) 3 (6.5) 0.000*
ACI-Comunicante 10 (18.9) 6 ()
Fallece antes de asegurar 1 (1.9) 32 (69.6)
ACI-Bifurcación 1 (1.9) 1 (2.2)
Otro 3 (5.7) 0
AComA 15 (28.3) 10 (21.7)
ACA 5 (9.4) 0 Abordaje:
ACM 15 (28.3) 8 (17.4) Interhemisférico anterior 4 (7.5) 0 0.723
Basilar 1 (1.9) 0 Pterional 38 (71.7) 5 (10.9)
PICA 2 (3.8) 0 Suboccipital 1 (1.9) 0
Tipo de aneurisma: Minutos clipaje temporal, media (DE) 1.8 (0.43) 3.2 (1.4) 0.2535
Sacular 50 (94.3) 27 (58.7) 0.464
Fusiforme 1 (1.9) 0 Ruptura intraoperatoria 4 (7.5) 0 0.057
Lado del aneurisma:
Clipaje fallido 8 (15.1) 0 0.006*
Derecho 19 (35.8) 14 (30.4) 0.047*
Izquierdo 25 (47.2) 6 (13)
Tamaño del domo, mediana (RIC) 5 (5) 5 (5.5) 0.5912
Tamaño del cuello, media (DE) 3.5 (0.5) 3.8 (0.6) 0.7220Métodos y resultados 45
Tabla 4-4. Comparación entre los pacientes vivos y fallecidos.
(continuación)
Variable Vivos Fallecidos p
N: 53 n (%) N: 46 n (%)
Complicaciones:
Vasoespasmo 15 (28.3) 11 (23.9) 0.621
Hidrocefalia 4 (7.5) 5 (10.9) 0.566
Re sangrado 1 (1.9) 21 (45.7) 0.000*
Crisis convulsiva 4 (7.4) 3 (6.5) 0.843
Hipertensión Intracraneana 6 (11.3) 18 (39.1) 0.001*
Neuroendocrinas 8 (15.1) 10 (21.7) 0.393
Cardiovascular 3 (5.7) 7 (15.2) 0.116
Infección sitio operatorio 8 (15.1) 0 0.006*
Neuroinfección 5 (9.4) 1 (2.2) 0.131
Otra Infección nosocomial 18 (33.9) 11 (23.9) 0.273
Neumotórax postpunción 1 (1.9) 3 (6.5) 0.243
Momento de resangrado
Antes de 6 horas 0 10 (21.7) 0.469
De 6 a 24 horas 0 3 (6.5)
Después de 24 horas 1 (1.9) 8 (17.4)46 Hemorragia subaracnoidea aneurismática
Tabla 4-5. Comparación entre resultado funcional favorable (GOSe Respuesta verbal, mediana (RIC) 1 (3) 5 (1) 0.000*
5-8) y no favorable (GOSe 1-4) 1 31 (50.8) 3 (7.9) 0.000*
2 9 (14.8) 0
Variable GOSe (1-4) GOS (5-8) p 3 4 (6.6) 2 (5.3)
N: 61 n (%) N: 38 n (%) 4 7 (11.5) 7 (18.)
5 10 (16.4) 26 (68.4)
Edad, media (DE) 60.8 (1.8) 54.7 (2.1) 0.0297*
Respuesta motora, mediana (RIC) 4 (2) 6 (0) 0.000*
Sexo 1 8 (13.1) 1 (2.6) 0.000*
Femenino 42 (68.9) 27 (71.1) 0.817 2 5 (8.2) 1 (2.6)
Masculino 19 (31.1) 11 (28.9) 3 2 (3.3) 0
Síntomas al ingreso: 4 19 (31.1) 1 (2.6)
Cefalea tipo trueno 31 (50.8) 24 (63.2) 0.230 5 7 (11.5) 1 (2.6)
Cefalea centinela 2 (3.3) 9 (23.7) 0.002* 6 20 (32.8) 34 (89.5)
Otro tipo de cefalea 5 (8.2) 9 (23.7) 0.031* Pupilas:
Crisis convulsiva 15 (24.6) 5 (13.2) 0.168 Anisocoria derecha 4 (6.6) 4 (10.5) 0.017*
Síncope 8 (13.1) 11 (28.9) 0.052 Anisocoria izquierda 6 (9.8) 5 (13.2)
Signos meníngeos 18 29.5() 17 (44.7) 0.123 Isocoria 42 (68.8) 27 (71.1)
Alteración conciencia 39 (63.9) 10 (26.3) 0.000* Midriasis bilateral 8 (13.1) 9 (23.7)
Déficit motor 6 (9.8) 2 (5.3) 0.417 No valorable 1 (1.6) 1 (2.6)
Déficit cognitivo 3 (4.9) 1 (2.6) 0.574
Déficit pares 0 1 (2.6) 0.203 Reactividad:
Rigidez nucal 4 (6.6) 7 (18.4) 0.068 Ausente 13 (8) 1 (2.6) 0.002*
Baja 10 (16.4) 1 (2.6)
Antecedentes: Normal 2 (3.3) 0
HTA 37 (60.7) 20 (52.6) 0.432 No valorable 36 (59) 36 (94.7)
DM tipo 2 7 (11.5) 6 (15.8) 0.537
Tabaquismo 4 (6.6) 6 (15.8) 0.138 Escala de Hunt y Hess:
Obesidad 4 (6.6) 2 (5.3) 0.793 1. Cefalea leve/ rigidez nucal leve 9 (14.8) 19 (50) 0.000*
Alcoholismo 3 (4.9) 0 0.059 2. Cefalea severa/ rigidez nucal 6 (9.8) 11 (28.9)
Antecedente Aneurisma 1 (1.6) 4 (10.5) 0.165 3. Somnolencia/ confusión/ déficit leve 5 (8.2) 5 13.2()
Enfermedad coronaria 2 (3.3) 2 (5.3) 0.626 4. Estupor/ hemiparesia severa 16 (26.2) 1 (2.6)
HTA diagnóstico de novo 3 (4.9) 1 (2.6) 0.574 5. Coma/ descerebración 25 (40.9) 2 (5.3)
ERC 1 (1.6) 2 (5.3) 0.306 Escala de la WFNS:
Consumo SPA 2 (3.3) 0 0.259 1. GCS 15, sin déficit 11 (18) 25 (65.8) 0.000*
ACV 1 (1.6) 0 0.428 2. GCS 13-14, sin déficit 6 (9.8) 6 (15.8)
EPOC 5 (8.2) 2 (5.3) 0.580 3. GCS 13-14, con déficit 1 (1.6) 3 (7.9)
4. GCS 7-12 17 (27.9) 2 (5.3)
Signos vitales:
5. GCS 3-6 26 (42.6) 2 (5.3)
TAS, media (DE) 166.3 (5.9) 146 (5.3) 0.0201*
TAD, mediana (RIC) 90 (30) 83.5 (20) 0.0984 Distribución del sangrado:
FC, media (DE) 75.9 (2.1) 78.6 (2.1) 0.4142 Cortical difusa 2 (3.3) 3 (7.9) 0.264*
Frontal basal “en llama” 4 (6.6) 3 (7.9)
Escala de coma de Glasgow
Interhemisférica 10 (16.4) 3 (7.9)
Apertura ocular,mediana (RIC) 1 (3) 4 (0) 0.000*
Otra 1 (1.6) 1 (2.6)
1 34 (55.7) 2 (5.3) 0.000*
Perimesencefálica 5 (5.8) 7 (18.4)
2 6 (9.8) 1 (2.6)
Pancisternal 24 (39.3) 8 (21.1)
3 5 (8.2) 6 (15.8)
Valle Silviano 15 (24.6) 13 (34.2)
4 16 (26.2) 29 (76.3)Métodos y resultados 47
Tabla 4-5. Comparación entre resultado funcional favorable (GOSe 5-8) y Estancia en UCI,mediana (RIC) 9 (17) 15 (11) 0.0209*
no favorable (GOSe 1-4). (continuación)
Tipo de aseguramiento:
Variable GOSe (1-4) GOS (5-8) p Clipaje 14 (22.9) 26 (68.4) 0.000*
N: 61 n (%) N: 38 n (%) Recubrimiento 3 (4.9) 6 (15.8) 0.067
Endovascular 1 (1.6) 2 (5.3) 0.306
Fisher modificado:
Stent diversor 0 2 (5.3) 0.070
1. HSA delgada, sin drenaje ventricular 0 6 (15.8) 0.000*
2. HSA delgada, con drenaje ventricular 1 (1.6) 5 (13.2) No se asegura aneurisma 38 (62.3) 5 (13.2) 0.000*
3. HSA densa, sin drenaje ventricular 17 (27.9) 11 (28.9)
Motivo de no confirmación:
4. HSA densa, con drenaje ventricular 43 (70.5) 16 (42.1)
Disentimiento familiar 6 (9.8) 1 (2.6) 0.000*
AngioTAC: 45 (73.8) 37 (97.4) 0.002* Fallece antes 32 (52.5) 1 (2.6)
Otro 0 3 (7.9)
Panangiografía: 6 (9.8) 13 (34.2) 0.003*
Abordaje:
Localización del aneurisma:
Interhemisférico anterior 1 (1.6) 3 (7.9) 0.715
ACI-Oftálmica 1 (1.6) 1 (2.6) 0.442
Pterional 15 (24.6) 28 (73.7)
ACI-Coroidea 2 (3.3) 0
Suboccipital 0 1 (2.6)
ACI-Comunicante 8 (13.1) 8 (21.1)
ACI-Bifurcación 2 (3.3) 0
Minutos clipaje temporal, media (DE) 2.6 (0.78) 1.6 (0.48) 0.2677
AComA 14 (22.9) 11 (28.9)
ACA 2 (3.3) 3 (7.9) Sangrado al clipaje,mediana (RIC) 4 (13) 16 (12) 0.0045
ACM 14 (22.9) 9 (23.7)
Basilar 0 1 (2.6) Ruptura intraoperatoria 1 (1.6) 3 (7.9) 0.124
PICA 0 2 (5.3)
Clipaje fallido 2 (3.3) 6 (15.8) 0.026*
Tipo de aneurisma:
Scular 43 (70.5) 34 (89.5) 0.265
Fusiforme 0 1 (2.6)
Lado del aneurisma:
Derecho 21 () 12 (31.6) 0.046*
Izquierdo 12 () 19 (50)
Tamaño del domo, mediana (RIC) 5 (4) 6 (7) 0.9873
Tamaño del cuello, media (DE) 3 (0.4) 4.7 (0.8) 0.0442
Número de aneurismas:
1 33 (54.1) 27 (58.7) 0.658
2 11 (18) 8 (21.1)
3 1 (1.6) 0
Sin aneurisma 17 (27.9) 3 (7.9) 0.016*
Motivo no caracterización del aneurisma:
Fallece antes del estudio 16 (26.2) 1 (2.6) 0.006
Pobre estado neurológico 1 (1.6) 0
Primera angiografía negative 0 1 (2.6)
Segunda angiografía negativa 0 1 (2.6)48 Hemorragia subaracnoidea aneurismática
Tabla 4-5. Comparación entre resultado funcional favorable (GOSe 5-8) y
no favorable (GOSe 1-4). (continuación)
Variable GOSe (1-4) GOS (5-8) p
N: 61 n (%) N: 38 n (%)
Complicaciones:
Vasoespasmo 21 (34.4) 5 (13.2) 0.019*
Hidrocefalia 7 (11.5) 2 (5.3) 0.296
Re sangrado 22 (36.1) 0 0.000*
Crisis convulsiva 6 (6.6) 1 (2.6) 0.174
Hipertensión Intracraneana 23 (37.7) 1 (2.6) 0.000*
Neuroendocrinas 14 (22.9) 4 (10.5) 0.119
Cardiovascular 8 (13.1) 2 (5.3) 0.207
Infección sitio operatorio 3 (4.9) 5 (13.2) 0.143
Neuroinfección 4 (6.6) 2 (5.3) 0.793
Otra Infección nosocomial 20 (32.8) 9 (23.7) 0.333
Neumotórax postpunción 4 (6.6) 0 0.107
Otras:
Broncoaspiración 1 (1.6) 0 0.342
Depresión 0 1 (2.6)
Encefalopatía 1 (1.6) 0
Edema pulmonar 1 (1.6) 0
Hiperglucemia 1 (1.6) 0
Infarto por pinzamiento de Rec. Heubner 1 (1.6) 0
Lesión renal 1 (1.6) 1 (2.6)
TVP/TEP 0 1 (2.6)
Momento del resangrado
Antes de 6 horas 10 (16.4)
De 6 a 24 horas 3 (4.9)
Después de 24 horas 9 (14.7)Métodos y resultados 49
Tabla 4-6. Resultados según la distribución del aneurisma.
Variable Cortical Frontal Interhem. Perimes. Pancist. Valle p
N: 5 n (%) N: 7 n (%) N: 13 n (%) N: 7 n (%) N: 32 n N: 28 n
(%) (%)
Edad, media (DE) 55.2 (7.8) 48.7 (16.2) 59.9 (16.6) 59.2 (11.4) 59.5 (13.9) 58.8 (13.6) 0.609
Sexo
Femenino 4 (80) 7 (100) 8 (61.5) 5 (41.7) 23 (71.9) 22 (78.6) 0.031*
Masculino 1 (20) 0 5 (38.5) 7 (58.3) 9 (28.13) 6 (21.4)
Síntomas al ingreso:
Cefalea tipo trueno 3 (60) 1 (14.3) 9 (69.2) 10 (83.3) 14 (43.8) 17 (60.7) 0.068
Cefalea centinela 1 (20) 1 (14.3) 1 (7.7) 0 2 (6.25) 6 (21.4) 0.406
Crisis convulsiva 0 3 (42.9) 2 (15.4) 3 (25) 8 (25) 2 (7.1) 0.019*
Síncope 0 2 (28.6) 3 (23.1) 2 (16.7) 5 (15.6) 7 (25) 0.795
Signos meníngeos 1 (20) 0 6 (46.2) 7 (58.3) 11 (34.4) 9 (32.1) 0.230
Alteración conciencia 2 (40) 2 (28.6) 7 (53.9) 8 (66.7) 15 (46.9) 12 (42.9) 0.733
Déficit motor 0 1 (14.3) 13 (100) 2 (16.7) 2 (6.3) 3 (10.7) 0.715
Déficit cognitivo 1 (20) 0 1 (7.7) 1 (8.3) 1 (3.1) 0 0.431
Déficit pares 0 0 0 0 1 (3.1) 0 0.909
Rigidez nucal 2 (40) 0 0 2 (16.7) 4 (12.5) 3 (10.7) 0.284
Pupilas:
Anisocoria derecha 0 0 0 0 3 (9.4) 1 (3.6) 0.838
Anisocoria izquierda 0 1 (14.3) 1 (7.7) 1 (8.3) 2 (6.3) 1 (3.6)
Isocoria 5 (100) 4 (57.1) 12 (92.3) 11 (91.7) 21 (65.6) 24 (85.7)
Midriasis bilateral 0 2 (28.6) 0 0 5 (15.6) 2 (7.1)
No valorable 0 0 0 0 1 (3.1) 0
Reactividad pupilar:
Ausente 0 2 (28.6) 1 (7.7) 1 (8.3) 7 (21.9) 3 (10.7) 0.398
Baja 0 3 (42.9) 2 (15.4) 1 (8.3) 3 (9.4) 2 (7.1)
Normal 5 (100) 2 (28.6) 9 (69.2) 10 (83.3) 21 (65.6) 23 (82.1)
Escala de Hunt y Hess:
1. Cefalea leve/ rigidez nucal 3 (60) 1 (14.3) 3 (23.1) 5 (41.7) 8 (25) 8 (28.6) 0.108
leve
2. Cefalea severa/ rigidez 0 0 2 (15.4) 4 (33.3) 5 (15.6) 5 (17.9)
nucal
3. Somnolencia/ confusión/ 1 (20) 0 1 (7.7) 1 (8.3) 0 7 (25)
déficit leve
4. Estupor/ hemiparesia severa 1 (20) 3 (42.9) 2 (15.4) 1 (8.3) 7 (21.9) 2 (7.1)
5. Coma/ descerebración 0 3 (42.9) 5 (38.5) 1 (8.3) 12 (37.5) 6 (21.4)
Escala de la WFNS:
1. GCS 15, sin déficit 3 (60) 1 (14.3) 4 (30.8) 6 (50) 11 (34.4) 11 (39.3) 0.059
2. GCS 13-14, sin déficit 1 (20) 0 1 (7.7) 1 (8.3) 2 (6.3) 6 (21.4)
3. GCS 13-14, con déficit 0 0 0 3 (25) 0 1 (3.6)
4. GCS 7-12 1 (20) 2 (28.6) 3 (23.1) 1 (8.3) 7 (21.9) 4 (14.3)
5. GCS 3-6 0 4 (57.1) 5 (38.5) 1 (8.3) 12 (37.5) 6 (21.4)
Fisher modificado
1. HSA delgada, sin drenaje 2 (40) 0 0 1 (8.3) 1 (3.1) 2 (7.1) 0.203
ventricular
2. HSA delgada, con drenaje 0 0 0 2 (16.7) 3 (9.4) 1 (3.6)
ventricular
3. HSA densa, sin drenaje 1 (20) 0 5 (38.5) 3 (25) 10 (31.3) 9 (31.1)
ventricular
4. HSA densa, con drenaje 2 (40) 7 (100) 8 (61.5) 6 (50) 18 (56.3) 16 (57.1)
ventricular50 Hemorragia subaracnoidea aneurismática
Tabla 4-6. Resultados según la distribución del aneurisma. (continuación)
Variable Cortical Frontal Interhem. Perimes. Pancist. Valle p
N: 5 n (%) N: 7 n (%) N: 13 n (%) N: 7 n (%) N: 32 n N: 28 n
(%) (%)
Localización del aneurisma: 0.000*
ACI-Oftálmica 0 0 0 0 1 (4.4) 1 (4.2)
ACI-Coroidea 0 0 0 1 (9.1) 1 (4.4) 0
ACI-Comunicante 1 (25) 1 (25) 0 3 (27.3) 4 (17.4) 7 (29.2)
ACI-Bifurcación 0 0 1 (9.1) 1 (9.1) 0 0
AComA 1 (25) 0 7 (63.6) 3 (27.3) 11 (47.8) 3 (12.5)
ACA 0 3 (75) 2 (18.2) 0 0 0
ACM 2 (50) 0 1 (9.1) 3 (27.3) 5 (21.7) 12 (50)
Basilar 0 0 0 0 0 0
PICA 0 0 0 0 1 (4.4) 1 (4.2)
Tamaño domo, mediana (RIC) 6 (0) 8 (4) 4 (6) 3 (2) 5 (6) 6 (5) 0.105
Tamaño cuello, media (DE) 2 (0) 5 (2.8) 3 (1.8) 3 (1.4) 3.4 (1.7) 4.2 (2.1) 0.166
Tipo de aseguramiento:
Clipaje 3 (60) 3 (42.9) 6 (46.2) 3 (25) 9 (28.1) 16 (57.1) 0.186
Recubrimiento 0 0 1 (7.7) 4 (33.3) 2 (6.3) 2 (7.1) 0.109
Endovascular 0 0 0 1 (8.3) 1 (3.13) 0 0.007*
Stent diversor 0 0 1 (7.7) 0 1 (3.1) 0 0.754
DVE 0 0 2 (15.4) 0 3 (9.4) 3 (10.7) 0.737
Drenaje 1 (20) 1 (14.3) 0 0 1 (3.1) 3 (10.7) 0.443
Abordaje:
Interhemisférico anterior 0 3 (100) 1 (14.3) 0 0 0 0.000*
Pterional 3 (100) 0 6 (85.7) 7 (100) 10 (90.9) 17 (100)
Suboccipital 0 0 0 0 1 (9.1) 0
Minutos clipaje temporal, 0 (0) 2 (3.5) 2 (3.1) 0.2 (0.4) 2.6 (2.3) 2.5 (3) 0.399
media (DE)
Día de sangrado al clipaje, 18 (5) 21 (12) 5 (21) 9.5 (12) 13 (15) 12 (15) 0.729
mediana (RIC)
Ruptura intraoperatoria 0 1 (14.3) 0 0 2 (6.3) 1 (3.6) 0.722
Clipaje fallido 0 0 1 (7.7) 4 (33.3) 2 (6.3) 1 (3.6) 0.053
Egreso:
Domicilio 4 (80) 3 (42.9) 5 (38.5) 8 (66.7) 10 (31) 13 (46.4) 0.019*
Muerto 0 4 (57.1) 6 (46.2) 2 (16.7) 22 (68.8) 11 (39.3)
Remitido 1 (20) 0 0 1 (8.3) 0 2 (7.1)
Unidad cuidado crónico 0 0 2 (15.4) 1 (8.3) 0 2 (7.1)
Complicaciones:
Vasoespasmo 1 (20) 1 (14.3) 2 (15.4) 6 (50) 6 (18.8) 10 (35.7) 0.250
Hidrocefalia 0 0 2 (15.4) 1 (8.3) 4 (12.5) 2 (7.1) 0.856
Re sangrado 0 1 (14.3) 2 (15.4) 3 (25) 13 (10.6) 3 (10.7) 0.086
Crisis convulsiva 0 1 (14.3) 1 (7.7) 1 (8.3) 1 (3.1) 2 (7.1) 0.291
Hipertensión Intracraneana 0 1 (14.3) 2 (15.4) 1 (50) 4 (33.3) 9 (28.1) 0.668
Infección sitio operatorio 0 0 4 (30.8) 2 (16.7) 2 (6.3) 0 0.029Discusión 51
5. Discusión
A pesar de la alta frecuencia de la HSAe así como su alta carga de enfermedad,
se encuentran pocas publicaciones al respecto en países en vías de desarrollo,
especialmente en Colombia y el resto de Latinoamérica. Es por esto que extrapolamos
información europea y estadounidense para el estudio y manejo de esta patología,
desconociendo nuestras propias características epidemiológicas. De hecho, en
búsquedas de las bases de datos PubMed, Embase y LILACS solamente se encuentran
tres publicaciones [16, 28, 29] sobre HSAe en Colombia y éstas realmente evalúan
únicamente algunos aspectos puntuales de la enfermedad. De esta forma, según nuestro
conocimiento al momento de la publicación, éste sería el primer estudio que describe las
características demográficas, clínicas, diagnósticas y terapéuticas de la HSAe en
Colombia.
Se logró estimar la incidencia y la letalidad de la hemorragia subaracnoidea
aneurismática con los casos registrados (99) y el número total de consultas a urgencias
durante los 3 años del estudio (980.163 pacientes), dato que fue provisto por El Hospital
El Tunal. La incidencia fue de 3,37 por 100.000 consultas a urgencias por año, mientras
que la letalidad fue de 1,56 por 100.000 consultas a urgencias por año, calculada con
una mortalidad del 46,46%.
Como es de esperar, algunas características generales de nuestra población son
similares a las de publicaciones internacionales, sin embargo, son llamativas ciertas
diferencias expuestas en las tablas 4-2 a 4-6.
Por ejemplo, mientras que la edad de presentación en otras publicaciones está
alrededor de la quinta y sexta décadas de la vida[2], encontramos una mayor frecuencia
entre la sexta y séptima décadas en nuestra población. La distribución por sexo es mayor
en mujeres, con una razón de 2.3 a 1. Si bien el principal motivo de consulta fue la
cefalea tipo “trueno” al igual que en otros estudios[8], en el nuestro, el segundo fue la
alteración de consciencia, cuando suelen reconocerse más frecuentemente otros
síntomas como náuseas y emesis u otros tipos de cefalea. Esta alteración de la
consciencia adicionalmente se relaciona con un peor resultado funcional evaluado con la
escala extendida de resultado de Glasgow (GOSe), agrupados los puntajes 1 a 4 como
desfavorables y 5 a 8 como favorables[30], mientras que las cefaleas atípicas y centinelas
se relacionaron con un mejor resultado. Otros motivos de consulta menos frecuentes
como déficits neurológicos focales, síncope o crisis convulsivas no se relacionaron con
los desenlaces. Ninguno de los antecedentes personales mostró alguna relación con los52 Hemorragia subaracnoidea aneurismática
resultados, a pesar de las asociaciones conocidas con la hipertensión arterial, el
tabaquismo y la enfermedad coronaria.
La mayor parte de los pacientes se encontraron con hipertensión arterial al
momento del ingreso; 3% se presentaron con hipotensión, 11.1% con normotensión,
18.2% con hipertensión en estadío 1, 37.4% con estadío 2 y 30.3% con estadío 3, según
los rangos establecidos por la AHA. Todos los pacientes con hipotensión fallecieron, pero
también se encontró una tendencia al peor resultado funcional en pacientes con
hipertensión en estadíos 2 y 3 sin alcanzar una relación significativa. El estado
neurológico de ingreso evaluado con la escala modificada de la WFNS fue el principal
factor relacionado con el mal resultado funcional, de manera más notoria con puntajes
iguales o mayores a 4. El mismo parámetro evaluado con la escala de Hunt y Hess
demostró el mismo comportamiento. Igualmente, todos los pacientes con cambios
pupilares como anisocoria o midriasis bilateral presentaron pobres resultados
funcionales.
Todos los pacientes fueron evaluados inicialmente en el servicio de urgencias y
posteriormente por neurocirugía. Se realizó tomografía computarizada de cráneo con lo
que se confirmó la hemorragia subaracnoidea y se completó el estudio con
angiotomografía, excepto en 17 pacientes que fallecieron antes de realizar el estudio,
principalmente por sangrados iniciales masivos o resangrados tempranos. De los 82
AngioTAC realizados, 45 (55 %) fueron negativos o no concluyentes para un aneurisma
cerebral roto, por lo que se hizo necesario solicitar panangiografía en estos casos para
decidir el tipo de aseguramiento. Sin embargo, dada la no disponibilidad de este servicio
permanentemente en el hospital y la demora en los traslados interinstitucionales,
sólamente se pudo llevar a cabo 19 de estos estudios, mientras que los demás
fallecieron durante la espera de su remisión, principalmente por resangrados tardíos.
Como es de esperar, se encontró una mayor frecuencia de aseguramiento temprano y
mejores desenlaces funcionales en quienes el angioTAC fue suficiente para hacer el
diagnóstico.
Las hemorragias se presentaron preferentemente con una distribución
pancisternal, lo que además se relaciona significativamente con mayor mortalidad. Éstas
fueron seguidas por una distribución hacia el valle silviano, la cisura interhemisférica o las
cisternas perimesencefálicas y en menor medida, cortical difusa, frontal basal “en llama”
y otras. De éstas, solamente la distribución interhemisférica se relaciona con aneurismas
localizados en la arteria comunicante anterior. Los demás, no mostraron una relación
significativa con las localizaciones de los aneurismas ni con los desenlaces. En cuanto al
volumen del sangrado, evaluado con la escala modificada de Fisher, se encontró que la
mayoría presentaban una capa gruesa con o sin drenaje ventricular lo cuál se relacionó
significativamente con mayor mortalidad, peor desenlace funcional y mayor isquemia
cerebral tardía.
Al igual que las series internacionales más relevantes, la mayoría de los
aneurismas se localizan en las arterias comunicante anterior, cerebral media y carótida
interna en su segmento comunicante. Adicionalmente, 16 pacientes (16.2%) presentaronDiscusión 53
un segundo aneurisma en otra localización sin ruptura y sólo 1 presentó un tercero. Es de
resaltar que en 20 pacientes, no se logró demostrar un aneurisma responsable del
sangrado. De éstos, en 18 pacientes el motivo fue el pobre estado neurológico con
disentimiento por parte de sus familiares para continuar el estudio o el fallecimiento antes
de completar el estudio y sólo en 2 pacientes se logró descartar el aneurisma tras una
angiotomografía y dos arteriografías negativas. No hubo una diferencia significativa en el
lado del aneurisma. Casi la totalidad fueron aneurismas saculares y sólo uno fue
fusiforme al que se dió manejo endovascular de manera diferida.
Todos los pacientes recibieron manejo médico estandarizado inicialmente en las
unidades de urgencias y reanimación, según el protocolo institucional y fueron
trasladados a la unidad de cuidado intensivo con una estancia mediana de 12.5 días, sin
embargo encontramos una gran variabilidad en este parámetro, posiblemente explicado
por la disponibilidad de camas libres en UCI para su ingreso, como de camas libres en
hospitalización para su egreso. Por esta razón decidimos no utilizar la estancia
hospitalaria como una medida de desenlace.
Como es de esperar, los pacientes que fueron llevados a aseguramiento del
aneurisma presentaban mejor estado neurológico inicial medido con las escalas de Hunt
y Hess (86%) y de la WFNS (84%) con puntajes de 1 a 3 respecto a los puntajes 4 y 5.
Todos los que se encontraban en peor estado neurológico inicial se aseguraron de
manera tardía, pero no hubo una diferencia significativa.
De los 50 pacientes que fueron llevados a algún tipo de aseguramiento de su
aneurisma, 43 (86%) fueron por vía microquirúrgica abierta con pinzamiento; 7 (14%) en
los que no fue posible el pinzamiento se hizo recubrimiento con injertos autólogos de
músculo o pericráneo para después complementarse con manejo endovascular; sólo 3
(6%) se hicieron por vía endovascular con embolizaciones con espirales o implantación
de redireccionadores de flujo en 2 (4%). Contrario a lo evidenciado en las tendencias
internacionales en cuanto al aseguramiento de aneurismas, encontramos una gran
preferencia del manejo quirúrgico sobre el endovascular. Por supuesto, dicha disparidad
está ampliamente influenciada por la naturaleza general de nuestra institución y la no
disponibilidad permanente de arteriografía. Los resultados funcionales fueron mejores en
el grupo quirúrgico versus el endovascular, sin embargo, el tamaño de muestra de los
grupos no es comparable y existe un sesgo de selección pues usualmente son los
pacientes en peor estado neurológico inicial los que son enviados a manejo
endovascular.
De todos los pacientes que recibieron aseguramiento de su aneurisma, 9 (18%)
se les hizo en el periodo agudo, definido cómo las primeras 72 horas, 18 (36%) en
subagudo y 23 (46%) en período tardío, definido como después de los primeros 13 días.
Como se ha observado en diferentes series, los mejores resultados funcionales se ven
en el grupo tardío, seguidos del temprano, mientras que los peores resultados están en el
grupo subagudo, sin embargo, este hallazgo no alcanzó significancia estadística. Esto
por supuesto presenta un sesgo de selección, pues los pacientes en peor estado clínico
son diferidos y para el momento de realizarse el aseguramiento tardío una gran54 Hemorragia subaracnoidea aneurismática
proporción ha tenido complicaciones o ha fallecido, lo que deja un grupo en mejores
condiciones clínicas del que se espera también mejores resultados.
A la mayoría de los pacientes operados se les abordó por una craneotomía
pterional estándar para aneurismas de circulación anterior, excepto los distales de arteria
cerebral anterior que se abordaron por craneotomía parasagital y disección
interhemisférica. Se utilizó la técnica microquirúrgica habitual hasta lograr control
proximal y distal de las arterias implicadas. En 17 (36.96%) de los pacientes operados
fue necesario hacer un pinzamiento temporal proximal para completar la disección del
cuello y domo de los aneurismas con una duración entre 1 y 7 minutos con una media de
1.9 minutos, que no se relacionó con el resultado funcional o las complicaciones. La
única complicación intraoperatoria fue la ruptura del aneurisma que se presentó en 4
pacientes (8.7%)
De todos los pacientes, las complicaciones más comunes fueron las infecciones
nosocomiales (29.3%), principalmente infección de vías urinarias, neumonía y celulitis.
En segundo lugar la isquemia cerebral tardía en relación con vasoespasmo en 26.3% de
los pacientes y la hipertensión intracraneal en 24.2%. El resangrado aneurismático se
presentó en 22 pacientes (22.2%) de los cuáles 45.5% lo hizo en las primeras 6 horas del
sangrado inicial, 13.6% entre las 6 y las 24 horas y 40.9% después de las primeras 24
horas. Esta última fue la complicación con mayor mortalidad (95.45%) y el único paciente
que sobrevivió presentó una dependencia funcional completa al momento del egreso que
requirió remisión a una unidad de cuidado crónico.
La mortalidad global fue del 42.9% mientras que el desenlace funcional favorable
(GOSe 5-8) se dio en 38 pacientes (38.4%). En el grupo no quirúrgico el desenlace
desfavorable (GOSe 1-4) fue de 91,5%, mientras que en el grupo quirúrgico fue del 34%
con una mortalidad del 12%. En el grupo quirúrgico la distribución de complicaciones fue
similar al global, excepto por un 16% de infecciones del sitio operatorio y 10% de
neuroinfecciones. La causa de muerte más común fue el resangrado en 23.91%, lo cuál
se presentó exclusivamente en el grupo no quirúrgico, seguida de sangrados iniciales
masivos en 19.57% y la isquemia cerebral tardía en 8.7%, mientras que en el grupo
quirúrgico fueron complicaciones cardiovasculares, sepsis e igualmente isquemia
cerebral tardía.Conclusiones y recomendaciones 55
6. Conclusiones y recomendaciones
El estudio permite conocer las características en nuestra población con hemorragia
subaracnoidea aneurismática y contrastarlo con la población de otras series publicadas a
nivel internacional, en las que se basan las guías de práctica clínica para esta patología.
Así, logramos establecer relaciones estadísticamente significativas que difieren de las
publicadas previamentes como, por ejemplo, la presentación de pacientes con mayor
edad respecto a la población mundial; la no relación con antecedentes y factores de
riesgo conocidos como la hipertensión arterial, el tabaquismo o el alcoholismo; la mayor
frecuencia de la alteración de la consciencia como motivo de consulta respecto a otros
estudios y además su relación con peores resultados funcionales; la mayor mortalidad de
hemorragias con distribución pancisternal y la relación de sangrados interhemisféricos
con aneurismas de arteria comunicante anterior o cerebral anterior.
Es llamativo que la incidencia estimada es relativamente baja, siendo aproximadamente
la mitad de la incidencia mundial, sin embargo se requieren estudios poblacionales para
confirmar esta información. Así mismo, la mortalidad del 46.5% calculada para nuestro
estudio es muy cercana a la mortalidad global de la enfermedad en otros estudios, pero
sesgada por la exclusión de la mortalidad prehospitalaria, lo que nos permite inferir que la
mortalidad en nuestra población es marcadamente más alta.
A pesar de no haber alcanzado una relación significativa, queremos resaltar la
importancia del manejo de la tensión arterial tanto prehospitalariamente como en
urgencias, pues tanto la hipertensión como la hipotensión arterial tienen una tendencia a
generar peores resultados funcionales. Esto probablemente en relación con los cambios
en la presión de perfusión cerebral, la autorregulación cerebral disminuida y el alto riesgo
de resangrado aneurismático.56 Hemorragia subaracnoidea aneurismática
Otra anotación de especial importancia, es que aunque mundialmente se ha establecido
como estándar de oro diagnóstico la arteriografía cerebral por sustracción digital, el
AngioTAC cerebral cuenta con una alta sensibilidad y especificidad, que debería permitir
en la mayoría de los casos decidir el tipo de aseguramiento que requiere un aneurisma.
Sin embargo, en nuestro estudio, el 55% de los AngioTAC realizados fueron insuficientes
para caracterizar morfológicamente los aneurismas, requiriendo así de la arteriografía,
prolongando los tiempos de aseguramiento y aumentando la tasa de complicaciones y
peores resultados funcionales. Esto pudiera explicarse por las características de los
equipos de tomografía en uso actualmente en las instituciones públicas del país y el
entrenamiento del personal que los utiliza para lograr una reconstrucción tridimensional
de buena calidad. En consecuencia, para lograr mejores resultados en esta patología se
debería optimizar el uso de los tomógrafos ya existentes y mejorar el acceso a la
arteriografía.
Por supuesto, esta limitación en la disponibilidad de arteriografía conlleva a la marcada
preferencia por el aseguramiento quirúrgico sobre el endovascular y, a pesar de la amplia
experiencia quirúrgica en nuestro hospital con resultados comparables a las series
internacionales, consideramos que un centro de excelencia en el manejo de esta
enfermedad se ve limitado sin la contraparte endovascular a la luz de la creciente
evidencia y desarrollo tecnológico en esta disciplina.Anexos 57
Anexo A: Instrumento de recolección de
datos de Epi Info 7. (CDC)58 Hemorragia subaracnoidea aneurismática
Bibliografía
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40:111-118. |
Sanchéz Pedraza, Ricardo | Gómez Rendón, Brihan Andrés | 2022 | Este trabajo hace parte de un proyecto de tres fases (1. construcción del instrumento preliminar, 2. derivación del instrumento de predicción, 3. validación del instrumento de predicción), que pretende construir un instrumento para predecir el riesgo de agitación psicomotora (AP) en pacientes que asisten al servicio de urgencias de un hospital general. En este trabajo se abordara la primera fase del proyecto “Fase de construcción del instrumento preliminar”, en la que mediante el desarrollo de una revisión ampliada de la literatura y múltiples entrevistas con expertos en el campo y pacientes, acerca de los procesos de agitación psicomotora y la violencia en los servicios de urgencias, se identifiquen las características de estos eventos y los abordajes disponibles en la actualidad para su predicción; los elementos identificados por estos medios serán llevados a un proceso de consenso informal por parte del grupo investigador, en donde se seleccionaran los ítems para la construcción del instrumento preliminar para aplicar en la segunda porción del proyecto. (Texto tomado de la fuente). | Construcción de un instrumento de predicción de agitación psicomotora en adultos en el servicio de urgencias generales | Bogotá - Medicina - Especialidad en Psiquiatría | Facultad de Medicina | Construcción de un instrumento de
predicción de agitación psicomotora
en adultos en el servicio de urgencias
generales
Brihan Andrés Gómez Rendón
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Psiquiatría
Bogotá, Colombia
2022Construcción de un instrumento de
predicción de agitación psicomotora
en adultos en el servicio de urgencias
generales
Brihan Andrés Gómez Rendón
Trabajo de investigación presentado como requisito parcial para optar al título de:
Especialista en Psiquiatría
Director (a):
Doctor Ricardo Sánchez Pedraza
Codirector (a):
Doctor Marcelo Andrés Hernández Yasno
Línea de Investigación:
Validación y desarrollo de instrumentos de medición
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Psiquiatría
Bogotá, Colombia
2022A mis padres y mi hermano
"Estamos aquí para desaprender las
enseñanzas de la iglesia, el estado y nuestro sistema
educativo. Estamos aquí para tomar cerveza.
Estamos aquí para matar la guerra. Estamos aquí
para reírnos del destino y vivir tan bien nuestra vida
que la muerte tiemble al recibirnos."
C. Bukowski.Declaración de obra original
Yo declaro lo siguiente:
He leído el Acuerdo 035 de 2003 del Consejo Académico de la Universidad Nacional.
«Reglamento sobre propiedad intelectual» y la Normatividad Nacional relacionada al
respeto de los derechos de autor. Esta disertación representa mi trabajo original, excepto
donde he reconocido las ideas, las palabras, o materiales de otros autores.
Cuando se han presentado ideas o palabras de otros autores en esta disertación, he
realizado su respectivo reconocimiento aplicando correctamente los esquemas de citas y
referencias bibliográficas en el estilo requerido.
He obtenido el permiso del autor o editor para incluir cualquier material con derechos de
autor (por ejemplo, tablas, figuras, instrumentos de encuesta o grandes porciones de
texto).
Por último, he sometido esta disertación a la herramienta de integridad académica, definida
por la universidad.
________________________________
Nombre: Brihan Andrés Gómez Rendón
Fecha 25/01/2022Resumen y Abstract IX
Resumen
Construcción de un instrumento de predicción de agitación psicomotora en adultos
en el servicio de urgencias generales
Este trabajo hace parte de un proyecto de tres fases (1. construcción del
instrumento preliminar, 2. derivación del instrumento de predicción, 3. validación
del instrumento de predicción), que pretende construir un instrumento para predecir
el riesgo de agitación psicomotora (AP) en pacientes que asisten al servicio de
urgencias de un hospital general. En este trabajo se abordara la primera fase del
proyecto “Fase de construcción del instrumento preliminar”, en la que mediante el
desarrollo de una revisión ampliada de la literatura y múltiples entrevistas con
expertos en el campo y pacientes, acerca de los procesos de agitación psicomotora
y la violencia en los servicios de urgencias, se identifiquen las características de
estos eventos y los abordajes disponibles en la actualidad para su predicción; los
elementos identificados por estos medios serán llevados a un proceso de consenso
informal por parte del grupo investigador, en donde se seleccionaran los ítems para
la construcción del instrumento preliminar para aplicar en la segunda porción del
proyecto.
Palabras clave:
Agitación psicomotora, servicio de urgencia en hospital, agresión, violencia, riesgo,
medición de riesgo.X Construcción de un instrumento de predicción de agitación psicomotora en adultos
en el servicio de urgencias generales
Abstract
Construction of an instrument for predicting psychomotor agitation in adults in the
emergency department
This work is part of a three-phase project (1. construction of the preliminary instrument, 2.
derivation of the prediction instrument, 3. validation of the prediction instrument), which
aims to build an instrument to predict the risk of psychomotor agitation (PA) in patients
attending the emergency department of a general hospital. In this work, the first phase of
the project "Construction phase of the preliminary instrument" will be addressed, in which,
through the development of an extended review of the literature and multiple interviews
with experts in the field and patients, about the processes of psychomotor agitation and
violence in emergency services, the characteristics of these events and the currently
available approaches for their prediction are identified; The elements identified by these
means will be taken to an informal consensus process by the research group, where the
items for the construction of the preliminary instrument to be applied in the second portion
of the project will be selected.
Keywords: Psychomotor agitation, emergency service, aggression, violence, risk,
risk measurement.Contenido XI
Contenido
Pág.
Resumen ........................................................................................................................ IX
Lista de figuras ............................................................................................................ XIII
Lista de tablas ............................................................................................................. XIV
Introducción .................................................................................................................... 1
Justificación .................................................................................................................. 15
1. Objetivos ................................................................................................................. 16
1.1 Objetivo general ............................................................................................... 16
1.2 Objetivos específicos ....................................................................................... 16
2. Metodología ............................................................................................................ 17
2.1 Revisión ampliada de la literatura sobre los procesos de agitación psicomotora y
la violencia en los servicios de urgencias .................................................................... 17
2.2 Entrevistas con expertos .................................................................................. 18
2.3 Entrevistas con pacientes ................................................................................. 19
2.4 Selección de los ítems a incluir en el cuestionario de predicción de agitación
psicomotora ................................................................................................................ 20
2.5 Construcción del instrumento preliminar ........................................................... 21
2.6 Criterios de elegibilidad para los participantes en las diferentes fases del estudio
21
2.6.1 Profesionales ................................................................................................. 21
2.6.2 Pacientes ....................................................................................................... 21
3. Consideraciones éticas ......................................................................................... 23
4. Resultados .............................................................................................................. 25
4.1 Revisión ampliada de la literatura sobre los procesos de agitación psicomotora y
la violencia en los servicios de urgencias .................................................................... 25
4.2 Entrevistas con Expertos .................................................................................. 33
4.3 Entrevistas con Pacientes ................................................................................ 36
4.4 Selección de los ítems a incluir en el cuestionario de predicción de agitación
psicomotora ................................................................................................................ 37
4.5 Construcción del instrumento preliminar ........................................................... 38
5. Discusión y conclusiones ..................................................................................... 39XII Construcción de un instrumento de predicción de agitación psicomotora en
adultos en el servicio de urgencias generales
A. Anexo: “Instrumento preliminar para la predicción de episodios de agitación
psicomotora en el servicio de urgencias de un hospital general”. ........................... 41
Bibliografía .................................................................................................................... 53Contenido XIII
Lista de figuras
Pág.
Gráfico 1: Proceso de revisión .................................................................................... 27Contenido XIV
Lista de tablas
Pág.
Tabla 1. Herramientas para medición de agitación ........................................................... 2
Tabla 4-1: Resultados revisión de literatura ................................................................ 29
Tabla 4-2: Entrevistas con expertos ............................................................................ 34
Tabla 4-3: Entrevistas con pacientes .......................................................................... 36Introducción
El proceso de agitación psicomotora (AP) corresponde a una entidad clínica establecida
sobre la cual aún no se cuenta con un consenso claro para su definición (4), sin embargo,
a lo largo de los años se han realizado diversos abordajes tendientes a producir una
definición del mismo, los cuales dejan entrever un patrón común, situación que hace
posible su comprensión, identificación y tratamiento en la práctica clínica diaria.
Esta entidad corresponde a una situación clínica relativamente frecuente, previamente se
ha identificado en diversos estudios prevalencias variables, mayores en los servicios de
atención clínica especializada (unidades de salud mental y servicios de urgencias
especializados en psiquiatría) en donde entre el 20% y 50% de las visitas a estos servicios
son por pacientes en riesgo de agitación psicomotora(5), con hasta el 10 % de todas las
consultas por psiquiatría en urgencias asociados a esta causa (3); y una frecuencia de
presentación en los servicios de atención general no despreciable, correspondiendo a
cerca de 1.9 – 2.6% (1,2) en los servicios de urgencias generales, tal que hasta 1.7 millones
de ingresos a los servicios de urgencias al año se relacionan con esta entidad (6).
Se han realizado diversos acercamientos alrededor del concepto de agitación psicomotora,
Allen en una definición recogida en varias revisiones posteriores define la AP como "una
interrupción temporal de la colaboración típica médico-paciente, que interfiere con la
evaluación y el tratamiento, durante un período en el que se necesitan una evaluación y
tratamiento inmediatos" (7), en 2010 Mantovani en Brasil en una revisión al respecto define
la AP como “una actividad motora excesiva asociada con experiencias subjetivas de
tensión” describiendo adicionalmente que “los pacientes agitados y / o agresivos tienden a
tener una baja capacidad de comprensión sobre su morbilidad y juicio deficiente de la
realidad...dependiendo del grado de agitación, estos pueden presentar un riesgo para su
propia integridad física y para la del personal y otros pacientes.” (8), la asociación
americana de psiquiatría en su manual de diagnóstico y tratamiento (DSM- 5), que
corresponde a uno de los sistemas de diagnóstico por excelencia en occidente, define la
AP como “Excesiva actividad motora asociada a una sensación de tensión interna.
Habitualmente la actividad no es productiva, tiene carácter repetitivo y está constituida por2 Construcción de un instrumento de predicción de agitación
psicomotora en adultos en el servicio de urgencias generales
comportamientos como caminar velozmente, moverse nerviosamente, retorcerse las
manos, manosear la vestimenta e incapacidad para permanecer sentado.” (9), la
Federación Mundial de Sociedades de Psiquiatría Biológica (WFSBP) en un reciente
consenso al respecto en 2016, se remite a la descripción hecha por la APA en 2013,
adicionando lo descrito por Lindenmayer en el 2000, lo define como “inquietud con
actividad motora excesiva o actividad motora con escaso propósito, irritabilidad, mayor
capacidad de respuesta a estímulos internos y externos, y un curso clínico inestable” (5);
finalmente en el más reciente consenso internacional al respecto en 2018 se determinó
como definición operativa, integrando las múltiples definiciones antes mencionadas, que
el proceso de agitación psicomotora corresponde a “Un estado en el que los pacientes no
pueden permanecer quietos o tranquilos, caracterizado por tipologías internas como
hiperreactividad, pensamientos acelerados y tensión emocional; y externos, principalmente
hiperactividad motora y verbal, y problemas de comunicación” (4).
Para la medición de esta entidad, en paralelo con lo sucedido en su definición, se han
descrito múltiples escalas que lo describen, evalúan y ofrecen indicaciones respecto a su
tratamiento; algunos de los instrumentos de medición más relevantes han sido recogidos
en las revisiones realizadas por Zeller y Rhoades en 2010, y por Garriga y colaboradores
de la WFSBP, estas herramientas de mayor relevancia clínica se describen en la Tabla 1
(Herramientas para medición de agitación).
Tabla 1. Herramientas para medición de agitación
Nombre Descripción Alcance Método de evaluación FuenteIntroducción 3
Overt El (OASS) Fue Evalúa las Zeller &
Agitation evalúa 47 signos desarrollado vocalizaciones (p. ej., Rhoades,
Severity de agitación inicialmente quejidos) y los 2010(6);
Scale clasificados en para evaluar la movimientos Garriga et
(OASS) 12 unidades frecuencia y la orofaciales (p. ej., hacer al,
relacionadas con gravedad de muecas), los 2016(5);
estas conductas. los movimientos del torso Yudofsky
comportamien superior y las et al,
tos de extremidades (p. ej., 1997(10)
agitación en tocar los dedos,
pacientes mecerse) y los
psiquiátricos, movimientos de las
de edad extremidades inferiores
avanzada, (p. ej., tocar los dedos
hospitalizados de los pies, patear
en unidades objetos) indicativo de
de aalud agitación. Cada
mental, comportamiento se
también se ha mide en una escala de 0
probado su = no presente a 4 =
fiabilidad y presente de forma
validez en continua.
pacientes
psiquiátricos
en entornos
hospitalarios,
sin embargo,
no parece ser
aplicable en
los servicios
de urgencias
debido a sus
limitaciones,
particularment
e el período de
observación
de 15 minutos.4 Construcción de un instrumento de predicción de agitación
psicomotora en adultos en el servicio de urgencias generales
Positive and El PANSS-EC se Se valido Incluye cinco ítems Zeller &
Negative usa comúnmente inicialmente su individuales de PANSS: Rhoades,
Syndrome en la evaluación usó como una hostilidad, falta de 2010(6);
Scale Excited de la gravedad herramienta cooperación, Garriga et
Component de la agitación de impulsividad, tensión y al,
(PANSS-EC) en pacientes investigación, excitabilidad, cada ítem 2016(5)
psicóticos sin embargo, se clasifica en una
agudos y se ha también se ha escala de 1 =
utilizado usado en la inexistente a 7 = grave;
ampliamente en práctica clínica los cambios en sus
ensayos clínicos para decidir si puntajes determinan la
farmacológicos administrar efectividad de una
para la agitación. psicofármacos intervención
a pacientes farmacológica.
agitados con
esquizofrenia;
se considera
una de las
escalas más
simples e
intuitivas
utilizadas para
evaluar a los
pacientes
psicóticos
agitados y
también es la
herramienta
preferida en
los ensayos
clínicos
modernos.Introducción 5
Agitated Su propósito Se utiliza Incluye 14 ítems: Zeller &
Behavior principal es principalmente conductas Rhoades,
Scale proporcionar una para la atencionales, 2010(6);
herramienta de evaluación de impulsividad/impacienci Corrigan,
medición de la agitación en a, falta de cooperación, 1989(11)
agitación pacientes con violencia/amenazas,
confiable en lesión ira, conductas
pacientes con cerebral, sin autoestimulantes,
lesiones embargo, se resistencia a la
cerebrales ha utilizado contención,
traumáticas. para la deambulación sin
evaluación de rumbo, inquietud,
la agitación en conductas repetitivas,
pacientes que hablar en voz alta,
se presentan cambios repentinos en
en los el estado de ánimo,
servicios de llanto o risa excesivos y
urgencias. conductas autolesivas.
Todos los ítems están
clasificados en la
siguiente escala de 4
puntos: 1 = ausente; 2 =
presente en un ligero
grado; 3 = presente en
un grado moderado; y 4
= presente en un grado
extremo
Aggressive Es una escala Se desarrollo Se evalúa la frecuencia Zeller &
Behavior resumida de 4 inicialmente en que se presenta Rhoades,
Scale ítems que para ser usada cada ítem, se califica 2010(6);
proporciona una en centros de durante 7 días usando Perlman
evaluación cuidado la siguiente escala: 0 = & Hirdes,
eficiente, fácil de crónico, no exhibido; 1 = ocurrió 2008(12)
entender y recientemente en 1 a 3 días; 2 =
completa de la se ha utilizado ocurrió en 4 a 6 días; y
gravedad de los también para 3 = ocurrió diariamente.
comportamiento la evaluación
s agresivos, de pacientes
mide el abuso en unidades
verbal y físico, el de cuidados
comportamiento agudos.
socialmente
inapropiado y la
resistencia al
cuidado.6 Construcción de un instrumento de predicción de agitación
psicomotora en adultos en el servicio de urgencias generales
Brief Es una escala de Fue Incluye 10 ítems: Zeller &
Agitation calificación de desarrollado golpear, agarrar, Rhoades,
Rating Scale agitación breve para evaluar empujar, deambular sin 2010(6);
(BARS) de 10 ítems rápidamente el rumbo, conductas Finkel et
desarrollada a nivel de repetitivas, inquietud, al,
partir del agitación de gritos, preguntas y 1993(13)
Inventario de los pacientes afirmaciones
Agitación de en hogares repetitivas, hacer ruidos
Cohen-Mansfield geriátricos, extraños y/o quejarse.
para uso en puede ser Los elementos se
pacientes de aplicado por clasifican de 0 = no
edad avanzada enfermeras y están presentes a 3 =
que residen en otros presentes a menudo o
centros de cuidadores no de forma continua.
atención de larga médicos; ha
estancia. sido usada
también para
la evaluación
de pacientes
ingresados a
instituciones
de atención en
salud mental.
Broset Es un Fue Mide 6 valorados por el Zeller &
Violence cuestionario desarrollado médico variables: Rhoades,
Checklist corto que mide 6 como una confusión, irritabilidad, 2010(6);
(BVC) variables herramienta bullicio, amenazas Garriga et
evaluadas por el para físicas, amenazas al,
médico con la predicción de verbales y los ataques 2016(5);
intención de un episodio contra objetos. Cada Almvik, et
clasificar los violento en las ítem se puntúa por su al,
pacientes en 24 horas presencia (1) o 2000(14)
unidades posterior a su ausencia (0); Un
psiquiátricas aplicación, en puntaje total de 0 indica
según el riesgo pacientes un bajo riesgo de
de que hospitalizados violencia, y un puntaje
presenten en unidades ≥2 es predictivo de un
episodio de psiquiátricas. episodio violento en las
violencia en las próximas 24 horas.
24 h siguientes.Introducción 7
Clinical Es un Se desarrollo Califica la agitación en Zeller &
Global instrumento como una escala de 1 = Rhoades,
Impression simple de un solo instrumento de ninguno a 5 = 2010(6);
Scale for ítem basado medición de la comportamiento Garriga et
Aggression únicamente en la severidad de agresivo. Se ha al,
(CGI-A) observación del agitación y encontrado que las 2016(5);
paciente. agresividad puntuaciones en este Huber et
presentada instrumento están al,
por pacientes correlacionadas 2008(15)
con directamente con las
enfermedades puntuaciones en
mentales, sin PANSS-EC
pretender
predecir
nuevos
eventos ni
guiar el
tratamiento de
los pacientes.
Cohen- Es un Se desarrolló Incluye descripciones Zeller &
Mansfield cuestionario para la de 29 comportamientos Rhoades,
Agitation calificado por el evaluación de de agitación, cada uno 2010(6);
Inventory cuidador, que pacientes de calificado en una escala Garriga et
(CMAI) ayuda en la edad de frecuencia de 7 al,
evaluación de avanzada en puntos; los autores han 2016(5);
comportamiento centros de propuesto la existencia Cohen-
s de agitación en cuidado de 4 subtipos de Mansfield
una escala de crónico, agitación de acuerdo a ,
severidad Likert. también se ha los resultados 1997(16)
utilizado para evidenciados en este
la evaluación instrumento:
inicial de la comportamientos
agitación en físicamente no
pabellones agresivos,
psiquiátricos, comportamientos
sin embargo, físicamente agresivos,
existen comportamientos
importantes verbalmente no
limitaciones agresivos y
para su comportamientos
aplicación en verbalmente agresivos.
centros de
atención de
urgencias en
psiquiatría.8 Construcción de un instrumento de predicción de agitación
psicomotora en adultos en el servicio de urgencias generales
Historical, El HCR-20 es un Es eficaz para Incluye 20 elementos Zeller &
Clinical, and instrumento de predecir el tomados del historial Rhoades,
Risk evaluación de comportamien médico del paciente o 2010(6);
Management riesgo de to violento en calificados por el Garriga et
–20 Violence violencia con entornos médico, incluidos al,
Risk potencial de clínicos antecedentes de 2016(5);
Assessment aplicación en psiquiátricos, violencia, estado clínico Douglas
Scheme una variedad de forenses y actual y factores et al,
(HCR-20) entornos. El correccionales ambientales que 2005(17)
esquema , así como pueden aumentar el
conceptual del entre los riesgo de violencia.
HCR-20 alinea sujetos que Cada ítem se puntúa
los marcadores sufren como 0 = no presente, 1
de riesgo en el episodios = posiblemente
pasado, agudos de presente, o 2 =
presente y trastorno definitivamente
futuro. mental mayor. presente, con un
puntaje máximo de 40
McNiel- Es una lista de Fue diseñado Incluye 5 variables: Zeller &
Binder chequeo inicialmente historial de ataques Rhoades,
Violence diseñada para para evaluar el físicos o de 2010(6);
Screening predecir riesgo de comportamientos Garriga et
Checklist comportamiento agresión / atemorizantes dentro al,
(VSC) s violentos en violencia entre de las últimas 2 2016(5)
pacientes pacientes con semanas,
hospitalizados enfermedades comportamiento
en unidades de mentales suicida, diagnóstico de
salud mental de ingresados de esquizofrenia o manía,
cuidado agudo. forma aguda sexo masculino y
en unidades convivencia con una
de pareja o estado civil
hospitalización casado. Cada variable
a corto plazo; se puntúa como
se ha presente o ausente.
encontrado
que este
instrumento
tiene
sensibilidad
moderada
(57.2%) y
especificidad
(70.0%) para
predecir la
violencia enIntroducción 9
pacientes
ingresados en
unidades de
hospitalización
psiquiátrica.
Neurobehavi Es un Este Incluye evaluaciones de Zeller &
oral Rating instrumento instrumento se orientación, memoria de Rhoades,
Scale– clínico, ha empleado eventos recientes, 2010(6)
Revised multidimensional para la estado emocional,
, de 29 ítems, evaluación del síntomas post-
diseñado para nivel de conmoción cerebral,
medir las agitación en atención y
alteraciones pacientes que concentración,
neuro - acuden al explicación de
comportamental servicio de proverbios, tareas de
es. urgencias. planificación y
flexibilidad mental, y
recuperación tardía de
objetos; También
incluye observaciones
clínicas sobre la
fatigabilidad, signos de
ansiedad,
desinhibición, agitación,
hostilidad, dificultades
en la comunicación
expresiva y receptiva, y
alteraciones del estado
de ánimo. Cada
variable se puntúa
como presente o
ausente.10 Construcción de un instrumento de predicción de agitación
psicomotora en adultos en el servicio de urgencias generales
Overt La OAS es una Fue evalúa 16 elementos Zeller &
Aggression lista de inicialmente asociados a los Rhoades,
Scale (OAS) verificación de diseñada y comportamientos 2010(6);
16 elementos validada en agresivos en la práctica Garriga et
fácilmente pacientes clínica, respecto a la al,
aplicable que psiquiátricos frecuencia con que 2016(5)
clasifica los adultos y están presentes, con
episodios pediátricos en una escala tipo Likert de
agresivos en entornos de 0 a 4 puntos.
cuatro tipos de investigación,
gravedad: posteriorment
agresión verbal, e fue validada
agresión contra para su uso en
objetos, pacientes con
autoagresión y esquizofrenia
agresión física en entornos
contra otros. clínicos
regulares.
Ryden La RAS es una Se ha utilizado Contiene un total de 25 Zeller &
Aggression escala de principalmente elementos organizados Rhoades,
Scale (RAS) evaluación tipo como en 3 subescalas 2010(6);
encuesta a ser instrumento de relacionadas con el Ryden,
aplicado a los encuesta para comportamiento 1988(18)
cuidadores, que evaluar la agresivo físico, verbal y
pretende medir prevalencia sexual. Los ítems se
los del evalúan por medio de
comportamiento comportamien una escala tipo Likert
s agresivos en to agresivo en según su frecuencia en
pacientes con la comunidad y una escala de 0 = nunca
demencia de entre los a 5 = ≥1 vez al día.
cualquier tipo. residentes de
hogares
geriátricos.
Brief Es un inventario Ha sido El BAM es un inventario Garriga et
Agitation de tres ítems validado como de autoinforme de 3 al,
Measure diseñado para una medida de ítems diseñado para 2016(5);
(BAM) capturar la detección fácil medir los niveles de Ribeiro et
experiencia y confiable en agitación durante la al,
subjetiva de la poblaciones semana pasada. Los 2011(19)
agitación, clínicas y no tres elementos incluidos
midiendo los clínicas que se en la medida son: (a)
niveles de pueden Quiero arrastrarme
agitación durante administrar de fuera de mi piel, (b) Me
la semana manera siento tan agitado por
pasada en una rutinaria o dentro que quiero gritar,Introducción 11
escala de cuando se y (c) Siento mucha
severidad Likert sospecha un agitación emocional en
de siete puntos. riesgo elevado mi intestino. Se pide a
de agitación los encuestados que
inminente. El identifiquen cuán cierto
BAM también de ellos es que cada
demostró elemento utilice una
utilidad en la escala Likert de 7
evaluación del puntos. Las
riesgo de puntuaciones totales
suicidio, pueden variar de 3 a 21,
aunque su uso con puntuaciones más
siempre se altas que reflejan una
recomienda en mayor gravedad de los
asociación con síntomas de agitación.
otras
herramientas.
Agitation La ASS es una La ASS El ASS consta de 21 Garriga et
Severity escala de pretende ítems destinados a al,
Scale (ASS) calificación permitir una evaluar el continuo de 2016(5);
basada en la evaluación comportamientos Strout,
observación, rápida y representativos de la 2014(20)
diseñada para oportuna de agitación, que
evaluar la los corresponden a 4
gravedad de los comportamien dominios:
episodios de tos agresivos comportamientos
agitación en que se agresivos,
pacientes presentan en comportamientos
psiquiátricos entornos de interpersonales,
agudos en atención de comportamientos
servicios de urgencia y en motores involuntarios y
emergencia. unidades de postura física.
salud mental,
en donde
cumplir los
requerimiento
s necesarios
de otros
instrumentos
ya existentes
puede ser
difícil.12 Construcción de un instrumento de predicción de agitación
psicomotora en adultos en el servicio de urgencias generales
Behavioural Se basa en la Fue validado BARS evalúa la Garriga et
Activity observación en pacientes actividad motora en al,
Rating Scale clínica, mide la con psicosis pacientes con psicosis, 2016(5)
(BARS) gravedad de la con agitación que van desde un
conducta agitada aguda contra estado de sedación a
utilizando un solo la escala (CGI- través de la actividad
elemento que S) y (PANSS- "normal" hasta un
describe siete EC). como estado de agitación.
niveles de resultado El
gravedad (desde (BARS) se
un estado de describió
sedación hasta como fácil y
un estado de válido para
agitación) evaluar a esta
población en
términos de
eficacia del
tratamiento
para la
agitación. Su
utilidad ha sido
respaldada por
el reciente
consenso del
grupo de
trabajo del
proyecto
BETA para
uso de
médicos no
capacitados
en psiquiatría
o medicina de
emergencia.Introducción 13
Staff El SOAS fue Se ha utilizado Utiliza un formato de Garriga et
Observation construido para para calificar reporte diligenciado por al,
Aggression evaluar el grado tanto la el personal que 2016(5);
Scale y la frecuencia naturaleza presencia y controla los Palmstier
(SOAS) de los actos como la episodios de na &
violentos y gravedad de agresividad, el cual Wistedt,
agresivos de los incidentes clasifica estos 1987(21)
pacientes agresivos, en comportamientos en
psiquiátricos y múltiples cinco columnas que
psico-geriátricos. estudios se ha miden: provocación,
descrito como medios utilizados por el
una paciente, objetivo de la
herramienta agresión,
útil para medir consecuencias para la
las tasas de víctima, medidas para
prevalencia y detener la agresión.
frecuencia de
agresión, así
como la
gravedad de la
agresión en
pacientes
psiquiátricos
en unidades
de cuidado
agudo.
Como se observa en los instrumentos descritos en la tabla 1, aunque existe una variedad
de herramientas que pretenden evaluar los procesos de agitación, sus metodologías y
poblaciones objetivo son diversas, y sus objetivos varían pudiendo ser clasificados en tres
grandes grupos:
• Grupo 1: pretende realizar la descripción epidemiológica del evento (si está
presente o no, con que intensidad y con qué frecuencia).
• Grupo 2: tiene por objeto guiar las decisiones clínicas respecto al tratamiento.
• Grupo 3: busca predecir la presentación de nuevos eventos en el futuro.
Los datos sugieren que la mayor parte de instrumentos disponibles en la actualidad tienen
objetivos que se corresponden a los descritos en el primer grupo; solo tres de ellos han
sido validados para su uso como guía en el tratamiento de los episodios de AP
(Behavioural Activity Rating Scale – BARS, Overt Aggression Scale – OAS, y Positive and
Negative Syndrome Scale Excited Component PANSS-EC), Grupo 2, entre estos el más
ampliamente probado y usado en la clínica y en investigación es la escala PANSS-EC.14 Construcción de un instrumento de predicción de agitación
psicomotora en adultos en el servicio de urgencias generales
Solo 3 instrumentos tienen como objeto la predicción/evaluación del riesgo de nuevos
episodios de AP o violencia (Broset Violence Checklist, HCR- 20 y McNiel – Binder
Violence Screening Checklist), entre ellos, el más ampliamente probado es HCR-20 que
tiene como limitaciones principales el amplio periodo de tiempo para su administración y
las poblaciones seleccionadas para las que ha sido diseñado (enfermos mentales, reclusos
en centro correccionales y pacientes en entornos forenses) (17); otros dos instrumentos
con objetivos correspondientes al tercer grupo, son BVC y VSC, los cuales presentan
como limitación principal el ser diseñados para uso únicamente en pacientes con
enfermedad mental.
Respecto a los instrumentos con objetivo del tercer grupo un punto fundamental adicional
a considerar es que todos estos instrumentos están enfocados principalmente en la
predicción de conductas violentas, las cuales no se corresponden directamente con todos
los episodios de agitación psicomotora; en tanto, si bien los procesos de AP pueden incluir
conductas violentas, este no es el caso para todos los pacientes que presentan estos
eventos, y aquellos pacientes con episodios de AP sin conductas violentas también
requieren atención oportuna por parte del clínico.
Considerando todo lo ya descrito es razonable asumir que estos eventos pueden tener un
alto coste para los servicios de salud, ocasionando hospitalizaciones prevenibles e
incremento en el uso de los recursos hospitalarios (3); así, en un análisis económico por
Peiró y colaboradores respecto al gasto económico asociado al tratamiento de los
pacientes con episodios psicóticos agudos se identificó un incremento global en el costo
de la atención entre los pacientes que presentaban episodios de agitación psicomotora
(22), también se ha descrito un incremento en el tiempo de estancia hospitalaria de ± 3
días y 450 euros en promedio entre los pacientes que presentan un episodio de agitación
durante la estancia hospitalaria (23); adicionalmente considerando que con frecuencia los
episodios de agitación psicomotora pueden requerir inmovilización mecánica su coste se
eleva para los servicios hospitalarios se eleva sustancialmente, situación que fue descrita
por Garrido y colaboradores en España, quienes identificaron que este procedimiento
presenta un costo de entre 513 y 1160 euros, y puede llegar a sumar un coste anual de 27
millones de euros para ese país (24).
En consecuencia, parece relevante la investigación adicional en este tema, considerando
la inexistencia de herramientas que permitan identificar y gestionar a pacientes en riesgo
de presentar procesos de AP.Justificación
La agitación psicomotora corresponde a un evento relativamente frecuente en los servicios
de atención de urgencias generales 1.9 – 2.6% (1,2); el cual por sus características tiene
un valor considerable en la atención en salud dado por su significancia en la atención del
paciente que sufre este proceso agitación, en la prestación de servicios a otros pacientes
usuarios de estas dependencias, en el uso de insumos hospitalarios y en el coste total de
las atenciones en salud en los diferentes departamentos de urgencias hospitalarias (3);
aunque existe un cuerpo voluminoso de investigación sobre su tratamiento y su frecuencia,
no existen hasta el momento instrumentos que pretendan predecir la probabilidad de que
tal evento se presente en los servicios de urgencias hospitalarias. elemento fundamental
que pudiese permitir modificar la presentación y características de este evento.
Así considerando la relevancia general de esta entidad, es menester generar un
instrumento de evaluación clínica rápida que permita identificar a los potenciales pacientes
con riesgo de presentar estos episodios, considerando los probables factores causales y
permitiendo efectuar intervenciones que prevengan o atenúen la presentación de esta
entidad, accediendo así a la posibilidad de controlar este comportamiento potencialmente
peligroso que con frecuencia puede convertirse en franca violencia.16 Construcción de un instrumento de predicción de agitación psicomotora en
adultos en el servicio de urgencias generales
1. Objetivos
1.1 Objetivo general
Construir un instrumento de predicción, para evaluar el riesgo que tiene un paciente de
presentar un episodio de agitación durante su estancia en el servicio de urgencias de un
hospital general
1.2 Objetivos específicos
• Establecer las características de la agitación psicomotora y la conducta violenta en
los servicios de urgencias y los abordajes disponibles en la actualidad para su
predicción, a partir de una revisión ampliada de la literatura ampliada de la
literatura.
• Identificar las características de la agitación psicomotora y la conducta violenta
percibidas por el personal de salud y los pacientes.
• Generar un instrumento que incluya las variables que pueden ser predictoras
agitación psicomotora y conducta violenta, para ser evaluado en la segunda fase
del proyecto.Metodología 17
2. Metodología
Este trabajo es la primera fase de un proyecto que pretende construir un instrumento
para predecir el riesgo de AP en pacientes que asisten al servicio de urgencias de un
hospital general; los tres estudios individuales que componen el proyecto son:
• Fase de construcción del instrumento preliminar: Pretende identificar y seleccionar
las variables candidatas para la predicción del evento de interés, que se evaluaran en la
segunda fase del proyecto.
• Fase de derivación del instrumento: Tiene por objeto evaluar las diferentes
variables de predicción en una población clínica para a partir de ellas generar un modelo
de predicción, con un sistema de puntuación y puntos de corte que clasifiquen el riesgo de
presentar un evento de AP.
• Fase de validación del instrumento: Corresponde a un proceso de validación
interna y externa sobre el instrumento generado durante las dos primeras fases.
El presente trabajo, correspondiente a la “Fase de construcción del instrumento preliminar”,
la cual se realizó en el periodo comprendido entre febrero 2020 hasta Noviembre 2021;
para tal fin se desarrollaron los siguientes procesos:
2.1 Revisión ampliada de la literatura sobre los procesos
de agitación psicomotora y la violencia en los
servicios de urgencias
Se realizaron búsquedas en las bases de datos Medline, APA Psychinfo, Cochrane y
Scopus con los términos DESC (agitación psicomotora, servicio de urgencia en hospital,
agresión, violencia, riesgo y medición de riesgo) y sus equivalentes MESH, se acoto al
búsqueda con los siguientes parámetros: tiempo (literatura publicada en los últimos 30
años), idiomas (inglés, portugués, francés, alemán, italiano y español), tipos de artículo
(revisiones de literatura, revisiones sistemáticas, estudios observacionales, ensayos
clínicos controlados, estudios comparativos, estudios clínicos completados, estudios
multicéntricos y guías de práctica Clínica) y disponibilidad del texto (únicamente textos
completos disponibles).
El total de las referencias conseguidas fueron importadas al programa DistillerSR para su
manejo. Allí, uno de los autores de forma independiente, realizó proceso de selección de
los artículos relevantes, en 3 partes:18 Construcción de un instrumento de predicción de agitación psicomotora en
adultos en el servicio de urgencias generales
• El primer filtro se realizado usando los títulos de los artículos
recabados a fin de descartar aquellos que no tengan relación con
el tema a estudio.
• Sobre las referencias restantes se realizó el segundo filtro que
evaluó el título, los términos clave y el abstract/resumen ejecutivo
de cada uno, a fin de seleccionar las publicaciones relevantes
para ser incluidas en la revisión final de texto completo.
• Sobre los artículos seleccionados para la revisión de texto
completo se realizará una lectura crítica por parte del revisor para
identificar los parámetros susceptibles de ser incluidos en el
instrumento preliminar, estos ítems serán tabulados para incluir
un identificador corto y una descripción general del mismo.
2.2 Entrevistas con expertos
Se realizaron entrevistas en profundidad con profesionales en salud mental y en atención
en servicios de urgencias (psiquiatras con experiencia en atención en urgencias, médicos
generales con experiencia en servicios de urgencias y enfermeros profesionales con
experiencia en triage y atención en servicios de urgencias), seleccionados mediante un
muestreo por conveniencia y en bola de nieve, se obtuvieron tres entrevistas por cada
perfil profesional descrito; sobre los datos obtenidos de estas entrevistas se identificaron
los parámetros susceptibles de ser incluidos en el instrumento preliminar, estos fueron
tabulados por medio de un identificador corto y una descripción general del mismo.
Los aspectos que se evaluaron como parte de la entrevista serán:
• Identificación de los participantes:
• Se determino la inclusión de los participantes de acuerdo con lo
dispuesto en el apartado sobre criterios de elegibilidad.
• Para cada participante seleccionado se describieron los
siguientes datos generales de identificación (edad, sexo,
procedencia, escolaridad, perfil profesional y laboral)
• Temas índices:
• Perfil profesional
• Experiencia profesionalMetodología 19
• Experiencia con eventos de agitación psicomotora
• Ultima experiencia con un paciente agitado
• Ej. ¿Cuáles eran las características del último paciente que usted
ha atendido que presento un episodio de agitación?, ¿pudo
prever que se presentaría esta situación?, si es así ¿qué
situaciones o características del paciente le pusieron sobre alerta
al respecto?
• Generalizaciones, desde la experiencia, acerca de los eventos de
AP
• Ej. ¿En su experiencia ha logrado identificar características
comunes en los pacientes que le ayuden a predecir que
pacientes podrían llegar a presentar episodios de AP durante la
estancia en el servicio de urgencias?
• Recomendaciones desde la experiencia acerca de la prevención y
anticipación de los episodios de AP.
• Experiencia con instrumentos psicométricos para la AP
• Ej. ¿Ha tenido alguna experiencia previa respecto al uso de
elementos para predicción de episodios de AP?, si es así ¿Qué
opinión le merecen estos?
• Otros no incluidos.
2.3 Entrevistas con pacientes
Se realizaron entrevistas en profundidad con pacientes con antecedente de algún episodio
de agitación durante la estancia en un servicio de urgencias generales, realizando un
muestreo por conveniencia, seleccionando pacientes conocidos por los autores que
cumplieron con los criterios de inclusión y otorgaron su consentimiento para participar en
el estudio, completando entre tres entrevistas, en las que se realizó un análisis de las
experiencias descritas por estos pacientes, que permitió identificar parámetros
susceptibles de ser incluidos en el instrumento preliminar, estos fueron tabulados
incluyendo un identificador corto y una descripción general del mismo
• Identificación de los participantes:
• Se determino la inclusión de los participantes de acuerdo con lo
dispuesto en el apartado sobre criterios de elegibilidad.20 Construcción de un instrumento de predicción de agitación psicomotora en
adultos en el servicio de urgencias generales
• Para cada participante seleccionado se describieron los
siguientes datos generales de identificación (edad, sexo,
procedencia, escolaridad y perfil laboral)
• Temas índices:
• Descripción personal.
• Antecedentes patológicos y de consumo
• Experiencia personal con episodios de AP, propios y presenciados en
terceros.
• Relato del último episodio de AP propio.
• Generalizaciones, desde la experiencia, acerca de los eventos de AP
• Ej. ¿Qué circunstancias o condiciones considera desde su óptica
personal que pudieron influir en la presentación de este evento?
¿Qué características diferencian la visita al servicio de urgencias
en la ocasión que presento el episodio de AP, respecto a otras
visitas que ha tenido a este servicio?
• Recomendaciones desde la experiencia acerca de la prevención y
anticipación de los episodios de AP.
• Ej. ¿En su opinión considera que existen acciones para evitar los
episodios de AP que puedan ser llevadas a cabo los
profesionales y las instituciones encargadas de la atención en los
servicios de urgencias generales?
• Otros temas no incluidos.
2.4 Selección de los ítems a incluir en el cuestionario de
predicción de agitación psicomotora
Se evaluaron las variables identificadas en la revisión y las entrevistas, se depuraron
eliminando duplicados e ítems claramente redundantes; los elementos restantes se
evaluaron por medio de un consenso informal por parte del grupo investigador en donde
se eligieron las variables candidatas de acuerdo con su pertinencia y aplicabilidad
considerando el propósito del instrumento a construirse.Metodología 21
2.5 Construcción del instrumento preliminar
Los ítems seleccionados fueron organizados en un instrumento preliminar que describe:
• Categoría de la variable (agrupación en orden lógico que facilita la organización y
aplicación del instrumento)
• Pregunta guía para la evaluación de la variable en el entorno clínico
• Estrategia de medición de los ítems (selección binaria, selección múltiple o
respuesta abierta cuando se requieran datos adicionales)
2.6 Criterios de elegibilidad para los participantes en las
diferentes fases del estudio
2.6.1 Profesionales
a. Descripción del perfil profesional, podrán ser incluidos en este proceso personas
con los siguientes títulos: médicos generales, médicos especialistas en psiquiatría
y urgenciologia, enfermeros (as) profesionales y auxiliares de enfermería.
b. Experiencia en áreas afines, podrán ser incluidos en este proceso las personas con
los siguientes perfiles de experiencia: personal con experiencia mínima de 6 meses
en la atención en servicios de urgencias generales, y/o personal con experiencia
mínima de 6 meses en la atención en servicios de atención en salud mental
incluyendo atención de urgencias y hospitalaria.
c. Experiencia con el fenómeno a estudio, podrán ser incluidos en este proceso las
personas con los siguientes perfiles de experiencia en atención de AP: Personal
con experiencia a lo largo de su vida laboral en el manejo de al menos 10 casos de
intervención en pacientes que presentan agitación psicomotora.
2.6.2 Pacientes
a. Descripción del perfil del paciente: se incluirán pacientes con y sin enfermedad
mental, con y sin historia personal de consumo de tóxicos, siempre y cuando estos
se encuentren dispuestos a participar del estudio y tengan las capacidades
cognitivas y comunicativas suficientes para desempeñar este rol.22 Construcción de un instrumento de predicción de agitación psicomotora en
adultos en el servicio de urgencias generales
b. Experiencia con el fenómeno a estudio, podrán ser incluidos en este proceso las
personas que a lo largo de su vida han presentado al menos un evento de agitación
psicomotora.3. Consideraciones éticas
La presente fase del proyecto fue realizada por un estudiante de posgrado en psiquiatría
de la Universidad Nacional de Colombia, en acompañamiento por dos profesores del
departamento de psiquiatría con experiencia en docencia e investigación, para su
desarrollo se usaron múltiples métodos entre los que se incluyen la revisión bibliográfica
de la literatura, entrevistas con expertos temáticos y entrevistas con pacientes. Los
participantes en el proyecto suministraron información acerca de experiencias y opiniones
de acuerdo a lo descrito en la metodología del trabajo, y no recibieron alicientes
económicos o en especie, ni fueron sujetos de intervenciones terapéuticas por parte del
grupo investigador; adicionalmente, fueron informados a cabalidad acerca del protocolo de
investigación y las consideraciones del grupo investigador para tratamiento de datos, tal
que la información suministrada fue registrada bajo caracteres numéricos ordinales para
su organización, sin incluir datos de identificación formal para ninguno de los participantes;
los datos así registrados fueron de libre acceso para todos los interesados en el proyecto;
de acuerdo con estas condiciones hicieron parte del proyecto únicamente quienes
aceptaron los términos pactados y otorgaron su consentimiento informado para tal fin.
Los procesos descritos, fueron presentados al comité de ética de la Facultad de medicina
de la Universidad Nacional de Colombia, en donde fue avalada su realización, bajo la
calificación de un estudio “sin riesgo”, de acuerdo con lo dispuesto en la resolución 8430
de 1993 del Ministerio de Salud de Colombia (1993).4. Resultados
4.1 Revisión ampliada de la literatura sobre los procesos
de agitación psicomotora y la violencia en los
servicios de urgencias
Se realizó una revisión ampliada de la literatura tomando como guía el protocolo del
instituto Joanna Briggs (Peters et al 2020); para tal fin se planteó una pregunta de
investigación con varias sub-preguntas que permitieron ampliar el marco de búsqueda
• Pregunta de investigación para la revisión:
• ¿Cómo son los eventos de agitación psicomotora en los servicios de
urgencias generales?
• Sub-preguntas:
• ¿Cuáles son las características de los eventos de agitación psicomotora en
los servicios de urgencias generales?
• ¿Cuáles son las características de los pacientes que presentan agitación
psicomotora en los servicios de urgencias generales?
• ¿Qué estrategias existen para predecir los eventos de agitación
psicomotora?
Posterior a ello se efectuó una búsqueda con las palabras claves identificadas durante el
desarrollo del marco teórico (términos MESH/DECS), con una serie de búsquedas
preliminares que permitieran refinar la ecuación de búsqueda para ampliar la base de
resultados; seguidamente se realizó la búsqueda formal en las bases de datos Medline
(por medio de Pubmed), APA Psychinfo (por medio de APA Psycnet), Cochrane, Scopus,
LILACS y SCIELO.
De esta búsqueda se obtuvieron un total de 3065 referencias, de las bases de datos
consultadas, encontrando 1627 en APA Psychinfo, 589 en Scopus, 360 en Medline, 83 en
Cochrane; y 406 de bases en español, 63 en LILACS y 343 en SCIELO; además se26 Título de la tesis o trabajo de investigación
incluyeron también 7 referencias con potencial utilidad identificadas durante el proceso de
lectura de las referencias seleccionadas.
Las referencias identificadas durante el proceso se organizaron en la herramienta para
elaboración de revisiones sistemáticas DistillerSR, en donde se identificaron 54 duplicados
previo al proceso de cribado y 23 duplicados adicionales a lo largo del proceso de revisión,
uno de los investigadores se encargó de realizar el proceso de filtrado y extracción de la
revisión de la literatura, para ello se realizaron dos rondas de cribado, por título y resumen
ejecutivo, y una ronda de revisión de texto completo en donde se seleccionaron los
artículos a incluir en el proceso final; se excluyeron 2647 referencias durante el proceso de
cribado por título de referencias que no correspondían a los temas tratados en revisión, las
cuales se evidenció trataban temas múltiples como la violencia sexual, la caracterización
de lesiones producto de altercados violentos, intervenciones quirúrgicas en trauma, entre
otros; posteriormente en el proceso de cribado por abstract/resumen ejecutivo, se
excluyeron 226 referencias adicionales que no respondían a las preguntas orientadoras de
la revisión; finalmente el investigador a cargo del proceso de revisión de la literatura, realizo
la evaluación de texto completo, en donde de acuerdo al criterio del revisor único se
excluyeron 67 referencias, 4 de las cuales correspondían a artículos de tipo opinión que
no ofrecían aportes significativos para dar respuesta a los interrogantes orientadores de la
revisión, las restantes si bien abordaban los fenómenos de agitación psicomotora y/o
violencia en los servicios de urgencia, no ofrecían datos acerca de su tipificación, ni su
predicción, ni otro tipo de datos que pudiesen ser útiles para la construcción de un
instrumento de predicción de agitación. El resumen del proceso de revisión de la literatura
se expone en el grafico 1.Capítulo (…) 27
Gráfico 1: Proceso de revisión de literatura
3065 referencias, de 7 referencias
las bases de datos identificadas, no
n consultadas incluidas en los
ó
i resultados de
c
a
búsqueda
c
i
f
i
t
n
e
d
I
77 referencias duplicadas
eliminada, con 2995 referencias
restantes a ser incluidas en el
proceso de cribado
o
d
a
b
En el primer filtro por título Se descartaron 2647
i
r
C se escogieron 348 referencias que no
artículos para continuar en abordaban los temas en
la revisión revisión
d
a
d Se escogieron 122 Se descartaron 226
i l artículos para la revisión referencias con
i
b
i de texto completo durante contenidos no
g
e la revisión del Abstract. correspondientes a los
l
E temas en revisión.
o
t
x
e
t o
e t e Durante la revisión de Se descartaron 67
d l
n p m texto completo se referencias con
ó i o escogieron 55 referencias contenidos no
s i c para ser incluidas en la correspondientes a los
v
e revisión. temas en revisión.
R28 Título de la tesis o trabajo de investigación
De las referencias seleccionadas, se extrajeron 137 items que respondían a alguna de las
preguntas índice de la búsqueda, los cuales se organizaron en dos categorías mayores:
Factores protectores, en la que solo se asignaron 4 elementos significativos (Capacitación
del personal, Servicio de vigilancia disponible, Menor dependencia funcional al ingreso,
Mayor cantidad de atención otorgada por enfermería); y factores de riesgo de agitación en
la que se incluyeron los 132 elementos restantes, los cuales se repartieron en 7 dominios
teóricos: Condiciones del centro asistencial, Datos de identificación y condiciones
psicosociales, Antecedentes generales, Condiciones médicas generales (previas y
actuales), Antecedentes en salud mental, Signos y síntomas mentales actuales,
Condiciones de la hospitalización actual.
Los ítems con mayor frecuencia de reporte dentro de los artículos revisados fueron:
Intoxicación aguda por sustancias psicoactivas o alcohol (29 referencias), Historia de
enfermedad mental (24 referencias), y Sexo masculino e Historia de violencia en entornos
médicos y no médicos (17 referencias); también mostraron una frecuencia significativa,
con más de 10 reportes dentro de las referencias, los ítems: Tiempos de espera
prolongados, Instalaciones físicas inadecuadas (ruido, escaso espacio, objetos
peligrosos), Insatisfacción con las decisiones medicas y/o políticas del hospital, Edad
(menor de 40), Síntomas psicóticos activos, Irritable, Excitado/inquieto, Hostil-
confrontativo, Grita/eleva la voz, Profiere amenazas de agresión.
Los resultados completos se encuentran resumidos en la tabla 2.Capítulo (…) 29
Tabla 4-1: Resultados revisión de literatura
Categorías Dominios Sub - Indicadores Referen Referencias
dominios cias a en contra
favor
Factores Tiempos de espera 14
de riesgo prolongados
de
agitación Servicios de 24 horas 2
Hora de la atención (6pm - 8
7am)
Personal inexperto 4
Habilidades de comunicación 8
la la
del personal
ic ic
n n Personal poco amable 1
e e
t s t s Personal bajo estrés 2
is is
a a Unidades con personal 1
o o
r r únicamente femenino
t t
n n
e e Entorno (consumo de SPA, 3
c c
le le pandillas, etc.)
d d
Población atendida 2
s s
e e
n n Personal insuficiente 4
o o
ic ic Instalaciones físicas 13
id id
inadecuadas (ruido, escaso
n n
o o
espacio, objetos peligrosos)
C C
s s Edad mayor de 70 1
e e
n n
o o Edad (menor de 40) 11 1
ic ic
id id Sexo masculino 17 1
n n
o o Soltero- Divorciado 6
c c
/relaciones inestables
y y
Antecedentes penales 5
n n
ó ó
ic ic Arresto/encarcelamiento 1
a a reciente
c c
if if
itn itn Desempleo 1
e ds e ds Nivel socioeconómico bajo 1
ie ie
la la Falta de apoyo social 3
e dic e dic
o o Dificultades tempranas para 2
s os o s os o la adaptación
tc tc
ais ais Personas sin vivienda 1
Dp Dp
n n Historia de violencia 17
e s e s
d e d e (entornos médicos y no)
e la e la
c e r e c e r e Paciente joven durante el 2
t n sn e t n sn e primer episodio de violencia
Ae Ae
g g
t t30 Título de la tesis o trabajo de investigación
Diagnóstico de alguna 2
discapacidad
Eventos estresantes 3
recientes /estrés actual
Pacientes o familiares bajo 4
estrés
Historia de incumplimiento 2
con la medicación
Pacientes frágiles 1
Menor funcionalidad 2
Patologías orgánicas 5
Deficiencia de vitaminas 1
Medicamentos (lamotrigina) 2
Epilepsia - convulsiones 4
Enfermedad de Parkinson 2
Esclerosis Múltiple 1
Enfermedad de Huntington 1
Demencias 5
Infecciones (sífilis, HBV, VIH, 1
etc)
Endocrinopatías 4
Trastorno mental orgánico 2
Delirium 7
) s ) s Lesiones cerebrales (trauma, 7
e e
la la neoplasia, ACV)
u u
tc tc Infecciones SNC 5
a a
Infecciones sistémicas 1
y y
s s Enfermedades respiratorias 2
a a
iv iv
Hipoxia 1
e e
r r
p p Alteraciones metabólicas o 6
( (
s s hidroelectrolíticas
a a
c c
id id Perdida de peso involuntaria 1
e e
m m Hemiparesia 1
s s
e e Anisocoria 1
n n
o o Intolerancia al calor 1
ic ic
id id Pacientes con heridas físicas 1
n n
o o Pacientes con dolor 7
C C
n n Historia de enfermedad 24
e e
mental
Enfermedad mental de dx 1
s s reciente
ela ela
t ntn t ntn Autismo 1
ee ee
dm dm Déficit cognitivo 5
e e
c e d u c e d u Trastornos por estrés (TEPT, 6
t nla t nla TEA)
As AsCapítulo (…) 31
Trastorno de Ansiedad 4
TAB 9
Esquizofrenia 9
Trastornos de personalidad 8
Pacientes impulsivos 10
Antecedente de consumo de 6
SPA - OH
Psicopatía 3
Antecedente de intentos de 3
suicidio
s Depresión 4
e
la manía 3
u
t c Delirios paranoides 3
a
s Intento de suicidio actual 3
a
c Ideación suicida activa 2
ig
ó Pacientes ansiosos 7
lo
t
a Pacientes psicóticos 11
p
o Pacientes confusos 7
c
is
p Pacientes catatónicos 1
s
e Fallas en la introspección 1
n
o prospección no realizable 1
ic
id intoxicación aguda (SPA-OH) 29
n
o Abstinencia (OH, SPA) 5
C
Demandante 9
"Pasea por el servicio" 7
Alteraciones en la 1
concentración
Incapacidad para 1
comunicarse
Dificultades del paciente para 1
procesar información
Temblor 1
s
e
la Suspicaz 2
u
t Asustado 1
c
a s
e Animo lábil 1
s la
e
la u I Err xit ca itb al de 1 14
tc
tn
a o /inquieto 4
e
m s
o Habla rápida 2
s c
a in Hostil- confrontativo 12
m í
lc
o Juicio comprometido 1
t s
n o
ís n Comportamiento frio e 1
g
y iS impersonal
s
o n g iS o n g iS sc in í lc s oG iis á lc "rrr ei " s o ct sa p/ e de el te ua t ig av oa s n ó ic ola , n im n isv ao e t n e rz c ástico 1 3 332 Título de la tesis o trabajo de investigación
usa insultos - apodos 1
Discurso violento/hostil 8
Amenazas de agresión 13
Amenaza con retirarse del 1
servicio
Acusaciones contra el 3
personal/los señala
Expresión Facial agresiva - 4
enojada
Rostro enrojecido 3
Mandíbula apretada 4
Fosas nasales ensanchadas 1
Pupilas dilatadas 2
Asumir posición de ataque 1
Ojos muy abiertos- Contacto 8
visual permanente
Transpiración excesiva 1
respiración agitada 1
se niega a seguir ordenes 2
Poca cooperación/actitudes 9
negativas
Actitud intimidante 6
Expandir el tórax y ensanchar 1
los hombros
Puños apretados 5
agitar el puño cerrado 1
elevar el puño por encima del 1
hombro
Golpear/ tirar objetos 7
Buscar objetos para agredir 1
Invasión del espacio personal 5
n a insatisfacción con las 12
ó l
ic e decisiones medicas/ políticas
a z d n del hospital
ila idó
s ic
t ip e n a P Pla ic cni ite een nrit toe ers q eu e c io m ine tt ee rn r ano b ióo ns 1
s o z ila a d l oa n st itu c i nó
o ic
h t ipla a s c n c 6
n os ou
a t c involuntaria (alta psiquiátrica)
l Cha
la Ingreso reciente a urgencias 5
e
d
Ingresar en malas 1
s s condiciones
e e
n n Pacientes que ingresan en 1
o o
ic ic no a Pm acb ieu nla tn ec si a
id nla id s
u e r que ingresan 1
o Ct c a o Cg n inmovilizados
iCapítulo (…) 33
Pacientes traídos por la 5
policía
Porte de armas al ingreso 2
Cicatrices/tatuajes 1
s
o Pacientes con riesgo de 1
r
t O caídas
Factores Capacitación del personal 5
protectore Servicio de vigilancia 2
s disponible
Menor dependencia funcional 1
al ingreso
Mayor cantidad de atención 1
otorgada por enfermería
4.2 Entrevistas con Expertos
Se realizaron entrevistas con profesionales en el área de la salud con amplia experiencia
en la atención de pacientes agitados; se realizaron 3 entrevistas con psiquiatras con
experiencia en múltiples áreas incluida la atención de urgencias y el seguimiento de
pacientes hospitalizados; adicionalmente se realizaron entrevistas con 3 enfermeras, 2
jefes de enfermería y una auxiliar de enfermería; y 3 entrevistas con médicos generales.
Los expertos entrevistados fueron 9 personas, 4 mujeres y 5 hombres, 3 de ellos
profesionales con especialización completada, 2 profesionales con especialización en
curso, 3 profesionales y 1 con formación técnica; la experiencia en sus respectivas áreas
estuvo entre 1 y 30 años, con un promedio de 6.5 años de experiencia entre los
participantes; todos reportaron tener amplia experiencia en el manejo de pacientes
agitados.
Las entrevistas se realizaron por vía virtual en 7 de los 9 entrevistados, y en los 2 restantes
se hicieron de forma presencial, la duración media de las entrevistas fue de 19 minutos,
todos los participantes estuvieron de acuerdo en participar en el estudio, 6 de ellos dejaron
registro de su aprobación por medio de la firma del consentimiento informado y en los 3
restantes se documentó durante la grabación de la entrevista su aprobación de forma
verbal.
De las entrevistas, se extrajeron 77 ítems, que correspondían a alguna de las categorías
de riesgo de agitación, identificadas durante la etapa previa; de dichos ítems, 21 eran con
posibles predictores no identificados durante la etapa de revisión, y los 56 restantes
correspondían a predictores similares/iguales a los descritos en la literatura; ninguno de
dichos ítems hace parte de la categoría de factores protectores para la agitación.
Los ítems reportados con mayor frecuencia durante las entrevistas fueron, las habilidades
pobre de comunicación del personal y el antecedente de consumo de sustancias34 Título de la tesis o trabajo de investigación
psicoactivas por parte de los pacientes (descritos por 6/9 entrevistados); otros ítems
frecuentemente mencionados fueron: el estado de excitación/inquietud motora del
paciente, elevar el volumen de la voz/gritar por parte del paciente, el personal con menor
experiencia, la intoxicación y abstinencia por alcohol o sustancias psicoactivas, la
búsqueda de objetos para agredir, la negación a seguir ordenes, los pacientes con
alucinaciones auditivas y los paciente que ignorados por el personal o con peticiones no
atendidas. Los resultados completos se encuentran resumidos en la tabla 4-2
Tabla 4-2: Entrevistas con expertos
Categorías de Indicadores N° de veces
predicción mencionados
Condiciones del Habilidades de comunicación del personal 6
centro asistencial (pobres)
Personal inexperto 4
Personal con escasas habilidades de 3
contención
Personal insuficiente 1
Hacinamiento 3
Instalaciones físicas inadecuadas (ruido, 2
escaso espacio, objetos peligrosos)
Población atendida (peores condiciones 1
sociodemográficas)
Personal poco amable 3
Tiempos de espera prolongados 1
Entorno (consumo de SPA, pandillas, etc.) 1
Hora de la atención (12 am a 3 am) 1
Personal de atención masculino 2
Datos de Sexo masculino 1
identificación y
Tercera edad (mayor de 60 años) 1
condiciones
Personas que se desempeñan en labores 1
psicosociales
manuales
Edad (menor de 40) 1
Falta de apoyo social 1
Arresto/encarcelamiento reciente 1
Condiciones al Pacientes con porte francamente descuidado 1
ingreso
Antecedentes Historia de violencia (agitación previa) 3
generales
Eventos estresantes recientes /estrés actual 2
Antecedente de abuso sexual/físico (victima) 1
Condiciones Delirium 4
médicas (previas
Intoxicaciones por medicamentos y/o 3
y actuales)
sustancias toxicas
Lesiones cerebrales (trauma, neoplasia, ACV) 1
Demencias 1
Epilepsia - convulsiones 1
Antecedentes en Trastornos de personalidad 3
salud mental
Antecedente de consumo de SPA - OH 6Capítulo (…) 35
Patología dual (enfermedad mental y 1
consumo)
Historia de enfermedad mental 1
Personalidad múltiple 1
Esquizofrenia 1
Déficit cognitivo 2
TAB 1
Condiciones Pacientes psicóticos 4
psicopatológicas
Pacientes ansiosos 3
actuales
intoxicación aguda (SPA-OH) 4
Abstinencia (OH, SPA) 4
Alucinaciones auditivas (soliloquios, risas 4
inmotivadas)
Intento de suicidio actual 1
Alucinaciones visuales 1
Delirios paranoides 1
Signos clínicos Cambios en el patrón de conducta 3
actuales
Demandante 3
Pacientes que advierten que se van a agitar o 3
que se sienten "intranquilos/irritados"
Respiración agitada 2
Incremento en la frecuencia cardiaca (sin otra 3
explicación clínica)
Excitado/inquieto 5
Transpiración excesiva 2
Desorientado 1
Pacientes que se aíslan - interaccionan poco 1
(agudo)
Pacientes irritables 3
Cambios en la expresión verbal 1
"pasean por el servicio" 1
suspicaz 1
Ojos muy abiertos- Contacto visual 1
permanente
Expresión Facial agresiva - enojada 1
Se observa agitado/agresivo con los 2
acompañantes
Hostil- confrontativo 1
Signos clínicos Buscar objetos para agredir 4
actuales (signos
Elevar el puño por encima del hombro 2
"clásicos" de
Se niega a seguir ordenes 4
agitación
inminente) Grita/eleva la voz 5
Acusaciones contra el personal/los señala 1
Actitud intimidante 2
Expandir el tórax y ensanchar los hombros 1
Puños apretados 136 Título de la tesis o trabajo de investigación
Amenaza con retirarse del servicio 2
usa insultos - apodos 1
irrespetuoso, sarcástico (descalificadores) 1
Discurso violento/hostil 1
Condiciones de Pacientes con internación involuntaria 3
la hospitalización
Necesidades básicas no satisfechas dentro 3
actual
del hospital (refugio, abrigo, alimentación,
aseo)
Insatisfacción con las decisiones medicas/ 1
políticas del hospital
Pacientes ignorados por el personal - con 4
peticiones no atendidas
Otros Eventos de agitación recientes en otros 1
pacientes
4.3 Entrevistas con Pacientes
Se realizaron entrevistas con pacientes con historia de haber presentado al menos un
episodio de agitación psicomotora a lo largo de su vida; se realizaron un total de 3
entrevistas, 2 de los entrevistados eran mujeres, dos de los entrevistados tenían
diagnóstico de trastorno afectivo bipolar, e historia personal de consumo de sustancias
psicoactivas, el otro participante no tenía diagnostico por psiquiatría, la escolaridad entre
los participantes fue diversa, uno profesional, uno con estudios técnicos y uno bachiller;
todos reportaron tener historia de al menos un episodio de agitación propio en su vida y
haber presenciado múltiples episodios en terceros; dos de las entrevistas se realizaron de
forma presencial y una de ella por medios virtuales; todos los participantes estuvieron de
acuerdo en participar en el estudio, y dejaron registro de su aprobación por medio de la
firma del consentimiento informado.
Las entrevistas tuvieron una duración promedio de 12 minutos y abordaron temas
relacionados a las experiencias propias de agitación y las observadas en terceros. De las
entrevistas, se extrajeron 16 ítems, que correspondían a alguna de las categorías teóricas
de riesgo de agitación, identificadas durante la etapa de revisión bibliográfica; de dichos
ítems, 5 eran con posibles predictores no identificados durante la etapa de revisión
bibliográfica, tres de ellos ya habían sido descritos en las entrevistas con expertos, y los
11 restantes correspondían a predictores similares/iguales a los descritos en la literatura;
ninguno de dichos ítems hacían parte de la categoría de factores protectores para la
agitación.
Los ítems con mayor frecuencia de reporte dentro de las entrevistas fueron las fallas en la
introspección y la irritabilidad. Los resultados completos se encuentran resumidos en la
tabla 4-3.
Tabla 4-3: Entrevistas con pacientes
Categorías de Indicadores N° de veces
predicción mencionadosCapítulo (…) 37
Antecedentes Eventos estresantes recientes /estrés actual 1
generales
Condiciones Fallas en la introspección 2
psicopatológicas
Abstinencia (OH, SPA) 1
actuales
manía 1
Pacientes psicóticos 1
Signos clínicos sensación de frustración 1
actuales
Pacientes irritables 2
Reconoce que se siente mal y pide ayuda 1
Alucinaciones auditivas 1
asustado 1
Signos clínicos Golpear/ tirar objetos 1
actuales (signos
Amenazas de agresión 1
"clásicos" de
agitación
inminente)
Condiciones de insatisfacción con las decisiones medicas/ 1
la hospitalización políticas del hospital
actual Pacientes con internación involuntaria (alta 1
psiquiátrica)
Discusiones / rencillas con otros pacientes 1
Otros El personal de salud siente temor 1
4.4 Selección de los ítems a incluir en el cuestionario de
predicción de agitación psicomotora
Se realizaron dos reuniones por medio de plataformas virtuales entre los tres
investigadores del proyecto, la primera de ellas el día 7 de septiembre del 2021, en donde
se discutieron los hallazgos de la revisión bibliográfica, sobre los cuales se decidió que con
la intención de ampliar la sensibilidad del instrumento preliminar se deberían incluir todos
los ítems encontrados hasta el momento; adicionalmente se discutió acerca del proceso
de entrevistas con expertos y pacientes, y se concertaron los lineamientos generales para
la realización de las entrevistas con expertos y pacientes.
La segunda reunión se realizó el día 12 de noviembre de 2021, en esta reunión se
presentaron los hallazgos de las tres etapas ya terminadas (revisión bibliográfica,
entrevistas con expertos y entrevistas con pacientes); en línea con lo considerado en la
primera reunión se decidió incluir todos los ítems encontrados, pero se realizaron
agrupaciones entre elementos que describían fenómenos similares/iguales, con lo cual se
consolido una lista de 147 ítems; sobre dicha lista se discutió acerca de la opción de hacer
preguntas secuenciales a modo de árbol de decisiones para acortar el tiempo de aplicación
del instrumento preliminar, sin embargo, finalmente se acordó que se realizarían preguntas
específicas para cada uno de los ítems, con el fin de evitar el riesgo de omisiones en el
reporte de información relacionadas a confusiones que se puedan dar por la agrupación38 Título de la tesis o trabajo de investigación
en categorías y las preguntas de tipo árbol de decisión; esto manteniendo en mente que
el instrumento preliminar deberá ser refinado durante a la segunda fase del proyecto y que
en el momento lo mas relevante es facilitar la recolección de datos fidedignos sobre el
mismo, para determinar con el mayor grado de certeza cuáles serán los elementos
predictores sobre los cuales se construirá el instrumento final.
4.5 Construcción del instrumento preliminar
Para la construcción del instrumento preliminar se tomaron los 147 ítems identificados
durante el proceso de revisión, entrevistas con expertos y entrevistas con pacientes; se
agruparon de acuerdo con un orden secuencial de los hallazgos iniciando por condiciones
específicas de los centros asistenciales y terminando en hallazgos clínicos durante la
valoración; y se agruparon para facilitar su aplicación, en dos grandes categorías:
condiciones externas al paciente (propias del centro asistencial o del personal de atención
en salud) y condiciones del paciente; los cuales a su vez se agruparon en nueve secciones
(condiciones de los centros de atención, condiciones del personal de salud, datos de
identificación del paciente, condiciones del ingreso/estancia en el centro asistencial,
antecedentes generales del paciente, condiciones médicas generales actuales y previas,
antecedentes en salud mental, condiciones psicopatológicas actuales y signos clínicos
actuales).
Las preguntas para evaluar cada ítem se realizaron haciendo uso de un lenguaje sencillo,
que facilitara su comprensión por parte de personas con diferentes niveles de formación
académica y experiencia en salud mental; la mayoría de ellas son de respuesta cerrada
con opciones múltiples y 5 de ellas además solicitan datos adicionales (son preguntas de
tipo binario en las que la opción Si, requiere aclaración). La propuesta completa del
instrumento preliminar se encuentra en el anexo A5. Discusión y conclusiones
La agitación psicomotora (AP) es un proceso relativamente frecuente, que es atendido en
el mayor número de ocasiones por personas no expertas en salud mental, hasta al 60%
de todas las valoraciones por personal prehospitalario del centro regulador de urgencias
(CRUE) de Bogotá se deben a este fenómeno (25).
Por sus características es un suceso difícil de anticipar, que clásicamente se ha abordado
desde la experiencia clínica del profesional a cargo para su evaluación y tratamiento, pues
a pesar de que existen múltiples herramientas que pretenden dar un acercamiento a este
tipo de fenómenos, estas obedecen a modelos establecidos para escenarios específicos y
requieren ser aplicados por personal entrenado, situación que dista de lo que podría
considerarse necesario en la práctica diaria de los servicios de urgencias; sin embargo, al
examinar con detenimiento estas herramienta se observan características comunes en la
evaluación, lo que sugiere que existen factores nucleares que podrían identificarse para
ser usados en herramientas de predicción con un uso menos restrictivo.
Consideraciones que en resumen comprueban que los procesos de agitación psicomotora
son eventos complejos, difíciles de predecir, y que probablemente ha ocasionado la
ausencia de instrumentos fiables disponibles actualmente; ante esto se ha decidido por
parte del grupo, como medida para ampliar la posibilidad de éxito en la identificación de
características comunes a los procesos de agitación, incluir todas las variables descritas a
lo largo de las diferentes etapas de este proceso de construcción; sin embargo, aún quedan
múltiples obstáculos por salvar durante el proceso de refinamiento propuesto para la
segunda fase de este proyecto, algunas de las más significativas identificadas hasta ahora
son:
• Establecer que es agitación psicomotora y como se diferencia de violencia:
considerando que durante la revisión se identifico que con frecuencia en la literatura
estos conceptos se utilizan de forma intercambiable, pero es más frecuente la
descripción de violencia en la literatura que la de agitación; mas aun, no se cuenta40 Construcción de un instrumento de predicción de agitación psicomotora en
adultos en el servicio de urgencias generales
claridad acerca de si son entidades divergentes, si corresponden a un mismo
continuum o si por el contrario y en reflejo a lo evidenciado en al literatura son en
esencia la misma condición pero con diferentes descriptores de categoría.
• La elección de la forma de medición del evento interés: que teniendo en cuenta lo ya
descrito podría corresponder a una evaluación dimensional o categórica según se
defina la relación entre las dos grandes categorías expuestas en 1.
• La determinación de la frecuencia de aplicación del instrumento: Atendiendo a que las
variables descritas obedecen tanto a factores dinámicos como estáticos y por
consiguiente no tienen una capacidad de predicción continua, si no que podrían
requerir evaluaciones continuadas para evaluar el riesgo de forma activa.
Así pues, aunque el camino no queda completamente llano hacia el futuro para completar
el objetivo general del proyecto de construir un instrumento de predicción e agitación
psicomotora en adultos en urgencias generales, a este punto ya se han sorteado
obstáculos, en respuesta a lo planteado como objetivo general para esta fase del proyecto
se ha logrado efectivamente construir un instrumento preliminar de predicción, para evaluar
en las fases subsiguientes.A. Anexo: “Instrumento preliminar
para la predicción de episodios de
agitación psicomotora en el servicio
de urgencias de un hospital general”.
El presento instrumento tiene la intención de evaluar aspectos de los centros asistenciales,
el personal de atención en salud y el paciente, con la intención de generar un modelo de
predicción clínico para los eventos de agitación psicomotora en pacientes adultos que
asisten al servicio de urgencias de un hospital general.
Los ítems por evaluar se han agrupado para facilitar su aplicación, en condiciones externas
al paciente (propias del centro asistencial o del personal de atención en salud) y
condiciones del paciente; algunos de ellos obedecen a condiciones permanentes de los
centros de atención y de los pacientes mientras otros se refieren a condiciones dinámicas
a ser evaluadas durante el seguimiento del paciente en su estancia en la unidad de
urgencias.
Las preguntas para evaluar cada ítem se han realizado en lenguaje sencillo para facilitar y
agilizar su aplicación, la mayoría de ellas son de respuesta cerrada y solo en contadas
excepciones se solicitan datos específicos por medio de preguntas abiertas.
Condiciones de los centros de atención:
1. ¿El servicio de urgencias es de 24 horas?
a. Si
b. No
2. ¿El centro de atención se encuentra localizado en un entorno con consumo
frecuente de estupefacientes, actividad de pandillas y/o actividad criminal?
a. Si
b. No
3. ¿Es la población atendida preferentemente por este centro de atención es una
población especial (migrantes, grupos étnicos, grupos minoritarios), o que cuenta
con condiciones socioeconómicas desfavorables?
a. Si
b. No
4. ¿Son las instalaciones físicas del centro de atención adecuadas? (cuentan con
espacio suficiente para los pacientes, condiciones que favorezcan un entorno de42 Construcción de un instrumento de predicción de agitación psicomotora en
adultos en el servicio de urgencias generales
bajo ruido, adecuadas condiciones de iluminación, es decir son entornos seguros
sin riesgos físicos ni objetos peligrosos al alcance de los pacientes)
a. Si
b. No
5. ¿Los pacientes dentro del servicio se encuentran en condición de hacinamiento?
a. Si
b. No
6. ¿Hay personal de vigilancia disponible en todo momento en el centro de atención
en salud?
a. Si
b. No
Condiciones del personal de salud
1. ¿El centro de atención en salud cuenta con suficiente personal para la atención
de los pacientes que asisten al servicio?
a. Si
b. No
2. ¿El personal del servicio está compuesto mayoritariamente por personas de
genero?
a. Masculino
b. Femenino
c. Transgénero
3. ¿El personal de atención del servicio cuenta con amplia experiencia en la
atención de pacientes en urgencias?
a. Si
b. No
4. ¿Son las habilidades de comunicación del personal del servicio adecuadas?
a. Si
b. No
5. ¿Son las habilidades de contención verbal del personal de salud del centro de
atención adecuadas?
a. Si
b. No
6. ¿Es el personal del servicio amable?
a. Si
b. No
7. ¿se encuentra el personal de atención del servicio sufriendo situaciones de estrés
(personal, laboral, económico)?
a. Si
b. No
Datos de identificación del paciente
1. ¿A qué grupo etario pertenece al paciente?
a. 18 a 40 años
b. 41 a 65 años
c. Mas de 65 años
2. ¿cuál es el género del paciente?
a. Masculino
b. FemeninoAnexo A: “Instrumento preliminar para la predicción de episodios de agitación 43
psicomotora en el servicio de urgencias de un hospital general”
c. Transgénero
3. ¿Cuál es el estado civil del paciente?
a. Soltero
b. Unión libre
c. Casado
d. Divorciado/separado
e. Viudo
4. ¿Cuál es la condición laboral del paciente? ¿En qué oficio se desempeña?
a. Desempleado
b. Trabajo informal, ¿Cuál?:
c. Vinculación laboral formal, ¿Cuál?:
d. Estudiante
e. Pensionado
5. ¿A que estrato socioeconómico pertenece el paciente?
a. 1-2
b. 3-4
c. 5-6
6. ¿El paciente cuenta con apoyo social adecuado?
a. Si
b. No
Condiciones del ingreso/estancia en el centro asistencial
1. ¿el paciente ingresó en ambulancia?
a. Si
b. No
2. ¿el paciente ingresó traído por la policía?
a. Si
b. No
3. ¿al momento del ingreso el paciente se encontraba inmovilizado?
a. Si
b. No
4. ¿cuánto tiempo ha pasado desde el ingreso del paciente a urgencias?
5. ¿Era la presentación personal del paciente del ingreso francamente descuidada o
desarreglada?
a. Si
b. No
6. ¿el paciente tiene cicatrices o tatuajes?
a. Si
b. No
7. ¿el paciente porta armas al ingreso al centro de atención en salud?
a. Si
b. No
8. ¿el paciente ha referido o demostrado encontrarse insatisfecho con las decisiones
médicas o las políticas del centro de atención en salud?
a. Si
b. No
9. ¿Las peticiones del paciente han sido atendidas por el personal a su cargo?
a. Si44 Construcción de un instrumento de predicción de agitación psicomotora en
adultos en el servicio de urgencias generales
b. No
10. ¿están las necesidades básicas del paciente dentro del hospital cubiertas?
(cuenta con: refugio, abrigo, alimentación, implementos e instalaciones para
asearse)
a. Si
b. No
11. ¿Durante su estancia en el servicio el paciente ha participado en rencillas o
discusiones con otras personas al interior del centro de atención en salud?
a. Si
b. No
12. ¿El paciente ha cometido robos al interior de la institución?
a. Si
b. No
13. ¿El paciente se encuentra internado en contra de su voluntad o en espera de alta
por psiquiatría?
a. Si
b. No
14. ¿se han agitado recientemente otros pacientes dentro del servicio?
a. Si
b. No
15. ¿el personal de salud se siente atemorizado ante el paciente?
a. Si
b. No
Antecedentes generales
1. ¿El paciente tiene antecedentes penales conocidos o se encuentra actualmente
involucrado en un proceso legal en su contra?
a. Si
b. No
2. ¿El paciente tiene historia de tomar parte en acciones violentas o ha presentado
episodios de agitación en el pasado?
a. Si
b. No
3. ¿Era el paciente joven durante su primer episodio de violencia/agitación?
a. Si
b. No
4. ¿Ha estado sometido el paciente a situaciones de estrés en los últimos días?
a. Si
b. No
5. ¿El paciente ha sido víctima de abuso físico o sexual?
a. Si
b. No
6. ¿El paciente tiene historia de haber presentado dificultades para adaptarse a
situaciones estresantes durante su adolescencia - juventud?
a. Si
b. No
7. ¿a lo largo de su vida el paciente se ha caracterizado por hacer adecuado
seguimiento de los planes de tratamiento médico?
a. SiAnexo A: “Instrumento preliminar para la predicción de episodios de agitación 45
psicomotora en el servicio de urgencias de un hospital general”
b. No
Condiciones medicas generales actuales y previas
1. ¿Es el paciente “frágil”?
a. Si
b. No
2. ¿Tiene el paciente disminución en su funcionalidad (alteraciones en las
actividades instrumentales o de básico cuidado)?
a. Si
b. No
3. ¿cuál es el riesgo de caída del paciente? (especifique el nivel de riesgo y la
escala usada para su medición)
4. ¿Tiene el paciente diagnóstico de alguna discapacidad (sensorial, mental o
física)?
a. Si
b. No
5. ¿Sufre el paciente una patología médica general?
a. Si
b. No
6. ¿utiliza actualmente algún medicamento?
a. Si, ¿cuál?
b. No
7. ¿tiene diagnóstico de alguna enfermedad de transmisión sexual (sífilis, VIH, HBV,
etc)?
a. Si
b. No
8. ¿El paciente tiene diagnóstico de una enfermedad respiratoria?
a. Si, ¿cuál?
b. No
9. ¿El paciente presenta actualmente hipoxia? (saturación en pulso oximetría inferior
al 90%)
a. Si
b. No
10. ¿Tiene diagnóstico de alguna endocrinopatía?
a. Si
b. No
11. ¿El paciente cursa con una alteración metabólica o hidroelectrolítica?
a. Si
b. No
12. ¿El paciente ha tenido pérdida de peso involuntaria en los últimos meses?
a. Si
b. No
13. ¿se le ha diagnosticado una deficiencia de vitaminas?
a. Si
b. No
14. ¿Tiene diagnóstico de epilepsia o ha presentado convulsiones?46 Construcción de un instrumento de predicción de agitación psicomotora en
adultos en el servicio de urgencias generales
a. Si
b. No
15. ¿Tiene diagnóstico de enfermedad de Parkinson?
a. Si
b. No
16. ¿tiene diagnóstico de esclerosis múltiple?
a. Si
b. No
17. ¿tiene diagnóstico de enfermedad de Huntington?
a. Si
b. No
18. ¿Ha sufrido lesiones cerebrales (traumatismos, neoplasias, ACV)?
a. Si
b. No
19. ¿El paciente cursa con (tiene sospecha) una infección del sistema nervioso
central?
a. Si
b. No
20. ¿el paciente cursa con un déficit neurológico focal?
a. Si
b. No
21. ¿El paciente presenta intolerancia al calor?
a. Si
b. No
22. ¿tiene diagnóstico de un trastorno mental orgánico?
a. Si
b. No
23. ¿cursa actualmente con delírium?
a. Si
b. No
24. ¿tiene diagnóstico de algún tipo de demencia?
a. Si
b. No
25. ¿el paciente cursa con una intoxicación aguda por medicamentos o sustancias
tóxicas?
a. Si
b. No
26. ¿El paciente presenta heridas físicas?
a. Si
b. No
27. ¿el paciente se queja de dolor en el momento de la valoración?
a. Si
b. No
Antecedentes en salud mental
1. ¿El paciente tiene antecedentes de alguna enfermedad mental?
a. Si
b. No
2. ¿el paciente ha sido diagnosticado recientemente con una enfermedad mental?Anexo A: “Instrumento preliminar para la predicción de episodios de agitación 47
psicomotora en el servicio de urgencias de un hospital general”
a. Si
b. No
3. ¿el paciente ha sido diagnosticado con autismo?
a. Si
b. No
4. ¿el paciente ha sido diagnosticado con algún grado de déficit cognitivo?
a. Si, ¿Cuál?
b. No
5. ¿el paciente ha sido diagnosticado con alguno de los trastornos por estrés del
DSM 5?
a. Si
b. No
6. ¿El paciente ha sido diagnosticado con un trastorno de ansiedad?
a. Si
b. No
7. ¿El paciente ha sido así con trastorno afectivo bipolar?
a. Si
b. No
8. ¿el paciente ha sido diagnosticado con esquizofrenia?
a. Si
b. No
9. ¿el paciente ha sido diagnosticado (o tiene rasgos marcados) con un trastorno de
personalidad?
a. Si, ¿cuál?
b. No
10. ¿el paciente ha sido diagnosticado con rasgos de psicopatía?
a. Si
b. No
11. ¿El paciente ha sido/es caracterizado como impulsivo?
a. Si
b. No
12. ¿el paciente tiene antecedentes de intentos de suicidio?
a. Si
b. No
13. ¿el paciente tiene antecedentes de consumo de alcohol o sustancias
psicoactivas?
a. Si
b. No
Condiciones psicopatológicas actuales
1. ¿el paciente cursa actualmente con síntomas depresivos o depresión?
a. Si
b. No
2. ¿el paciente cursa actualmente con un episodio maniaco?
a. Si
b. No
3. ¿el paciente presenta en la actualidad delirios paranoides?
a. Si
b. No48 Construcción de un instrumento de predicción de agitación psicomotora en
adultos en el servicio de urgencias generales
4. ¿el paciente cursa en la actualidad con un intento de suicidio?
a. Si
b. No
5. ¿el paciente tiene ideación suicida activa?
a. Si
b. No
6. ¿el paciente se encuentra ansioso?
a. Si
b. No
7. ¿el paciente se encuentra psicótico en la actualidad?
a. Si
b. No
8. ¿el paciente cursa con alucinaciones auditivas (soliloquios, risas inmotivadas,
etc)?
a. Si
b. No
9. ¿El paciente cursa cuando alucinaciones visuales?
a. Si
b. No
10. ¿El paciente se encuentra confuso?
a. Si
b. No
11. ¿el paciente presenta signos de catatonia o ha sido diagnosticado con esta
condición?
a. Si
b. No
12. ¿el paciente presenta fallas en la introspección (capacidad de reconocer su
enfermedad/condición clínica)?
a. Si
b. No
13. ¿El paciente tiene una prospección desviada o no realizable?
a. Si
b. No
14. ¿el paciente cursa con intoxicación aguda por alcohol o sustancias psicoactivas?
a. Si
b. No
15. ¿el paciente cursa con abstinencia por alcohol o sustancias psicoactivas?
a. Si
b. No
Signos clínicos actuales
1. ¿Es el paciente demandante?
a. Si
b. No
2. ¿el paciente se pasea/traslada constantemente dentro del servicio?
a. Si
b. No
3. ¿el paciente presenta alteraciones en la capacidad para concentrarse?
a. SiAnexo A: “Instrumento preliminar para la predicción de episodios de agitación 49
psicomotora en el servicio de urgencias de un hospital general”
b. No
4. ¿el paciente cuenta con alguna dificultad para comunicarse?
a. Si
b. No
5. ¿El paciente comprende adecuadamente la información que se le brinda?
a. Si
b. No
6. ¿El paciente ha tenido cambios agudos en su forma de comportarse?
a. Si
b. No
7. ¿el paciente ha descrito o parece sentirse frustrado?
a. Si
b. No
8. ¿el paciente le ha advertido que se siente intranquilo/irritado, o que siente que va
a perder el control?
a. Si
b. No
9. ¿el paciente se ha aislado repentinamente?
a. Si
b. No
10. ¿el paciente ha tenido cambios en su forma de expresarse?
a. Si
b. No
11. ¿anotado al paciente agitado o agresivo con sus acompañantes?
a. Si
b. No
12. ¿El paciente tiene temblor en sus extremidades o esqueleto axial?
a. Si
b. No
13. ¿el paciente parece encontrarse suspicaz?
a. Si
b. No
14. ¿el paciente parece encontrarse asustado?
a. Si
b. No
15. ¿El paciente presenta cambios bruscos y frecuentes en su estado de ánimo?
a. Si
b. No
16. ¿el paciente parece estar enojado o se irrita con facilidad?
a. Si
b. No
17. ¿el paciente se observa marcadamente inquieto o excitado?
a. Si
b. No
18. ¿el paciente habla de manera rápida?
a. Si
b. No
19. ¿El paciente se comporta de forma hostil o confronta con frecuencia al personal
de atención?50 Construcción de un instrumento de predicción de agitación psicomotora en
adultos en el servicio de urgencias generales
a. Si
b. No
20. ¿El paciente ha presentado incremento en la frecuencia cardiaca de forma aguda
sin una explicación médica clara al respecto?
a. Si
b. No
21. ¿El paciente parece encontrarse desorientado?
a. Si
b. No
22. ¿el paciente tiene compromiso en su juicio de realidad/capacidad de
autodeterminación?
a. Si
b. No
23. ¿el paciente presenta un comportamiento frío e impersonal?
a. Si
b. No
24. ¿El paciente esta gritando o ha elevado el volumen de la voz?
a. Si
b. No
25. ¿El paciente se muestra irrespetuoso o usa sarcasmos frecuentes durante la
entrevista?
a. Si
b. No
26. ¿El paciente insulta o utiliza sobrenombres groseros para referirse al personal de
salud?
a. Si
b. No
27. ¿El paciente tiene un discurso violento u hostil con el personal de salud?
a. Si
b. No
28. ¿el paciente amenaza con agredir sí mismo o a terceros?
a. Si
b. No
29. ¿El paciente amenaza con retirarse del servicio?
a. Si
b. No
30. ¿el paciente acusa al personal lo señala de forma acusatoria con los dedos?
a. Si
b. No
31. ¿El paciente tiene expresión facial de enojo?
a. Si
b. No
32. ¿el paciente tiene el rostro enrojecido?
a. Si
b. No
33. ¿el paciente tiene la mandíbula apretada?
a. Si
b. No
34. ¿el paciente tiene las fosas nasales ensanchadas?
a. SiAnexo A: “Instrumento preliminar para la predicción de episodios de agitación 51
psicomotora en el servicio de urgencias de un hospital general”
b. No
35. ¿el paciente tiene las pupilas dilatadas?
a. Si
b. No
36. ¿el paciente ha asumido una postura de ataque?
a. Si
b. No
37. ¿el paciente permanece con los ojos muy abiertos o hace contacto visual de
manera persistente?
a. Si
b. No
38. ¿el paciente presenta transpiración excesiva?
a. Si
b. No
39. ¿el paciente presenta respiración agitada no correspondiente con el cuadro
clínico de base?
a. Si
b. No
40. ¿el paciente sigue órdenes?
a. Si
b. No
41. ¿el paciente colabora con las indicaciones y con los procedimientos a realizarse?
a. Si
b. No
42. ¿el paciente demuestra una actitud intimidante para con los demás?
a. Si
b. No
43. ¿el paciente expande su tórax y ensanchar los hombros?
a. Si
b. No
44. ¿el paciente aprieta los puños?
a. Si
b. No
45. ¿el paciente agita los puños mientras interacciona?
a. Si
b. No
46. ¿el paciente lo de los puños por encima de sus hombros?
a. Si
b. No
47. ¿el paciente golpea o tira objetos en el servicio?
a. Si
b. No
48. ¿el paciente busca objetos para agredir?
a. Si
b. No
49. ¿el paciente invade el espacio personal de terceros?
a. Si
b. NoBibliografía
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Saavedra Rodríguez, Alfredo | Zamora Becerra, Leidy Vanesa | 2021-01 | El EBUS ha sido objeto de múltiples estudios, en búsqueda de evaluar su utilidad y
rendimiento diagnostico en diversas patologías, algunos de estos estudios han incluido la
evaluación de las características morfológicas de los ganglios y su relación con el
diagnostico de malignidad. Se realizó un estudio observacional, analítico de corte
transversal, en pacientes mayores de 18 años atendidos en el servicio de neumología del
Instituto Nacional de Cancerología entre 1 de enero de 2017 hasta 31 de marzo de 2021,
La recolección se realizó por muestreo no probabilístico de casos consecutivos de todos
los sujetos que cumplan los criterios de inclusión. | Identificación de las características de los ganglios evaluados en el procedimiento ebus (ultrasonido endobronquial) y su relación con el diagnóstico de malignidad en pacientes del instituto nacional de cancerología de Colombia entre el 1 de enero de 2017 y 31 de marzo de 2021 | Bogotá - Medicina - Especialidad en Neumología Clínica | Facultad de Medicina | IDENTIFICACIÓN DE LAS CARACTERÍSTICAS DE LOS GANGLIOS
EVALUADOS EN EL PROCEDIMIENTO EBUS (ULTRASONIDO
ENDOBRONQUIAL) Y SU RELACIÓN CON EL DIAGNÓSTICO DE
MALIGNIDAD EN PACIENTES DEL INSTITUTO NACIONAL DE
CANCEROLOGÍA DE COLOMBIA ENTRE EL 1 DE ENERO DE 2017 Y
31 DE MARZO DE 2021
Leidy Vanesa Zamora Becerra
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de salud, Escuela Medicina, Especialidad Neumología Clínica
Bogotá D.C, Colombia
2021IDENTIFICACIÓN DE LAS CARACTERÍSTICAS DE LOS GANGLIOS
EVALUADOS EN EL PROCEDIMIENTO EBUS (ULTRASONIDO
ENDOBRONQUIAL) Y SU RELACIÓN CON EL DIAGNÓSTICO DE
MALIGNIDAD EN PACIENTES DEL INSTITUTO NACIONAL DE
CANCEROLOGÍA DE COLOMBIA ENTRE EL 1 DE ENERO DE 2017 Y
31 DE MARZO DE 2021
Leidy Vanesa Zamora Becerra
Proyecto de investigación para optar por el grado de:
Neumología Clínica
Director de tesis:
Dr. Alfredo Saavedra
Docente académico facultad de medicina
Departamento de Medicina Interna – Neumología
Línea de Investigación:
Diagnóstico y tratamiento
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de salud, Escuela Medicina, Especialidad Neumología Clínica
Bogotá D.C, Colombia
2021Dedicatoria
Querida familia, madre y abuelos gracias al
apoyo incondicional de ustedes logré llegar al
lugar que cambio mi vida, la Neumología.
Fueron muchas las preguntas y las dudas que
me abrumaron, algunas con respuestas, otras
no tanto, sin embargo, la incertidumbre
siempre hace parte de la vida.
“No olvides tus sueños”.
Me llevo la memoria, prisionero de la belleza
de sus calles y deudor de su alma oscura, a la
que prometo regresar para rendir la mía y
abrazarme en el más dulce de sus olvidos.
Carlos Ruiz ZafónDeclaración de obra original
Yo Leidy Vanesa Zamora Becerra declaro:
He leído el Acuerdo 035 de 2003 del Consejo Académico de la Universidad Nacional.
«Reglamento sobre propiedad intelectual» y la Normatividad Nacional relacionada al
respeto de los derechos de autor. Esta disertación representa mi trabajo original, excepto
donde he reconocido las ideas, las palabras, o materiales de otros autores.
Cuando se han presentado ideas o palabras de otros autores en esta disertación, he
realizado su respectivo reconocimiento aplicando correctamente los esquemas de citas y
referencias bibliográficas en el estilo requerido.
He obtenido el permiso del autor o editor para incluir cualquier material con derechos de
autor (por ejemplo, tablas, figuras, instrumentos de encuesta o grandes porciones de
texto).
Por último, he sometido esta disertación a la herramienta de integridad académica, definida
por la universidad.
________________________________
Nombre
Fecha 1/12/2021Agradecimientos
En primer lugar, deseo expresar mi agradecimiento al director de esta tesis doctoral, el Dr.
Alfredo Saavedra por la dedicación y apoyo brindado, por las ideas y sugerencias ofrecidas
con el fin de tener el mejor resultado posible; Gracias por la confianza y certeza concebida
desde que llegué al servicio de Neumología de la Universidad Nacional de Colombia. Así
mismo, agradezco a mis docentes del Departamento de Neumología de la Universidad
Nacional de Colombia el Dr Edgar Sánchez y la Dra Ana Milena Callejas por transmitir el
conocimiento de una forma más amena, por aportar lo mejor de ustedes en la academia y
por lograr que seamos seres humanos íntegros.
Al Instituto Nacional de cancerología por brindarnos la oportunidad de mostrar nuevas
tecnologías realizadas en dicha institución para generar conocimiento a nivel nacional y
orientar hacia el diagnóstico y tratamiento de los pacientes.
Un trabajo de investigación siempre genera conocimientos y es el resultado de nuestra
dedicación y esfuerzo durante nuestra formación.
.Resumen y Abstract IX
Resumen
Identificación de las características de los ganglios evaluados en el procedimiento
EBUS (ultrasonido endobronquial) y su relación con el diagnóstico de malignidad
en pacientes del instituto nacional de cancerología de Colombia entre el 1 de enero
de 2017 y 31 de marzo de 2021
El EBUS ha sido objeto de múltiples estudios, en búsqueda de evaluar su utilidad y
rendimiento diagnostico en diversas patologías, algunos de estos estudios han incluido la
evaluación de las características morfológicas de los ganglios y su relación con el
diagnostico de malignidad. Se realizó un estudio observacional, analítico de corte
transversal, en pacientes mayores de 18 años atendidos en el servicio de neumología del
Instituto Nacional de Cancerología entre 1 de enero de 2017 hasta 31 de marzo de 2021,
La recolección se realizó por muestreo no probabilístico de casos consecutivos de todos
los sujetos que cumplan los criterios de inclusión.
Resultados: 74 pacientes que cumplieron con los criterios de selección y se sometieron
al procedimiento EBUS, La estación de mayor frecuencia con malignidad fue la estación 7
y la 4R. Se encontró EBUS positivo en 65 muestras con reportes: Adenocarcinoma 4.05%,
carcinoma escamocelular 4.05%, Células atípicas 4.05%, Melanoma 4.05%, Carcinoma
de células no pequeñas 1,35%, muestra acelular 1.35%, positivo para malignidad 28,38%
y negativas para malignidad el 52%, en ocho (10.81%) procedimientos la muestra no fue
adecuada. En el análisis del modelo multivariado de nuestro estudio el OR ajustado del
tamaño de ganglio mayor a 1 cm fue de 1.23 (IC 95%0.89-1.68) y el conglomerado de
ganglios el OR fue de 2.49 (IC 95% 0.07- 79.75) predictivos para malignidad, sin
significancia estadística en ambas características. Este estudio genera una línea de base
para futuras investigaciones.
PALABRAS CLAVE: Fine-needle biopsy, Lymph nodes, Lung neoplasms
.X Identificación de las características de los ganglios evaluados en el procedimiento
EBUS
Abstract
Identification of the characteristics of the lymph nodes evaluated in the EBUS procedure
(endobronchial ultrasound) and their relationship with the diagnosis of malignancy in
patients from the National Cancer Institute of Colombia between January 1, 2017 and
March 31, 2021.
EBUS has been the subject of multiple studies, seeking to evaluate its usefulness and
diagnostic performance in various pathologies, some of these studies have included the
evaluation of the morphological characteristics of the lymph nodes and their relationship
with the diagnosis of malignancy. An observational, analytical cross-sectional study was
carried out in patients older than 18 years treated in the pulmonology service of the National
Cancer Institute between January 1, 2017 and March 31, 2021. The collection was carried
out by non-probabilistic sampling of consecutive cases of all subjects meeting the inclusion
criteria.
Results: 74 patients who met the selection criteria and underwent the EBUS procedure.
The station with the highest frequency with malignancy was station 7 and 4R. EBUS
positive was found in 65 samples with reports: Adenocarcinoma 4.05%, squamous cell
carcinoma 4.05%, Atypical cells 4.05%, Melanoma 4.05%, Non-small cell carcinoma
1.35%, acellular sample 1.35%, positive for malignancy 28.38% and negative for
malignancy in 52%, in eight (10.81%) procedures the sample was not adequate. In the
analysis of the multivariate model of our study, the adjusted OR of the node size greater
than 1 cm was 1.23 (95% CI 0.89-1.68) and the node conglomerate the OR was 2.49 (95%
CI 0.07-79.75) predictive for malignancy, without statistical significance in both
characteristics. This study generates a baseline for future research.
KEY WORDS: Fine needle biopsy, Lymph nodes, Lung neoplasmsXIContenido XII
Contenido
Pág.
Resumen ............................................................................................................................. IX
Lista de figuras ................................................................................................................ XIII
Lista de tablas .................................................................................................................. XIII
Lista de Símbolos y abreviaturas .................................................................................. XIV
1.Introducción ..................................................................................................................... 1
2.Objetivos generales y específicos ................................................................................. 3
3.Metodología ...................................................................................................................... 4
3.1 Diseño del estudio: ..................................................................................................... 4
3.6.1 Análisis Univariado ................................................................................................... 5
3.6.2 Análisis bivariado. ..................................................................................................... 5
3.6.3 Análisis multivariado: ............................................................................................... 5
5.Resultados ........................................................................................................................ 7
6. Discusión y limitaciones .......................................................................................... 23
7. Referencias ................................................................................................................ 30XIII
Lista de figuras
Pág.
Figura 1. Mapa de estaciones de nodos linfáticos que pueden ser alcanzados a través
de EBUS. Tomado de Vanderlaan PA (10).erlaan PA (10). ................................................ 2
Figura 2. Diagnóstico previo al EBUS ............................................................................... 19
Figura 3. Diagnóstico final EBUS ..................................................................................... 20
Figura 4. Clasificado por malignidad .................................................................................. 21
Lista de tablas
Pág.
Tabla 1. Variables Sociodemográficas, clínicas y antecedentes de los pacientes a
quienes se les realizo EBUS en un servicio de Neumología en una institución de tercer
nivel de complejidad, en los años 2017 -2021 ..................................................................... 8
Tabla 2. Estación del nódulo linfático durante la biopsia en pacientes a quienes se les
realizo EBUS en un servicio de Neumología en una institución de tercer nivel de
complejidad, en los años 2017 -2021 ................................................................................. 13
Tabla 3. Localización de muestras por Estadificación EBUS ............................................ 13
Tabla 4. Resultados del ganglio de TBNA ......................................................................... 15
Tabla 5. Características de nodos linfáticos mediastinales malignos versus benignos
(n=73) .................................................................................................................................. 17
Tabla 6. Evaluación de la prueba diagnóstica de acuerdo a las características de nodos
linfáticos mediastinales. ...................................................................................................... 17
Tabla 7. Características ganglio TBNA .............................................................................. 18XIV Título de la tesis o trabajo de investigación
Lista de Símbolos y abreviaturas
Abreviaturas
Abreviatura Término
1.EBUS Ultrasonido Endobronquial
2. OR Odds Ratio
3. S Sensibilidad
4. E Especificidad
5. VPP Valor Predictivo Positivo
6. VPN Valor Predictivo Negativo
7. TBNA Aspiración con aguja transbronquial
8. ROSE Evaluación rápida in situ /sala1.Introducción
En el caso del cáncer de pulmón, la literatura ha descrito que la estadificación por EBUS
a nivel mediastinal, peribronquial y pulmonar tiene una precisión diagnóstica al menos
equivalente a la mediastinoscopia y significativamente mayor que técnicas como la
tomografía axial computarizada (CT) y Tomografía de Emisión de Positrones (PET) (7, 9).
Teniendo, por ejemplo, en el carcinoma de pulmón de celular pequeñas, la mejor
sensibilidad (S) del 89%, especificidad (E) del 100%, valor predictivo positivo (VPP) del
100% y valor predictivo negativo (VPN) del 91%, frente a la mediastinoscopia (S 81%-E
100%- VPP 100%-VPN 91%), PET (S 80%-E 88%- VPP 75%-VPN 91%), o CT (S 55%-E
51%- VPP 58%-VPN 83%) (10)
Igualmente, el uso de EBUS tiene un costo medio menor y mayor impacto en los años de
vida ajustados por discapacidad (QALYs) (11). Por lo tanto, se constituye como una fuerte
estrategia diagnóstica mínimamente invasiva, y altamente costo efectiva. Igualmente,
hasta lo revisado en la literatura, no se encuentran datos locales sobre las características
de los ganglios evaluados procedimiento EBUS en relación con el diagnóstico de
malignidad en pacientes, por lo que el presente estudio constituye una importante fuente
de información sobre el uso de EBUS a nivel local, y genera una línea de base para futuros
estudios.
1.1 EBUS
La EBUS consiste en un broncoscopio flexible con una sonda lineal con una curva distal,
que permite la obtención de imágenes por ecografía y es capaz de producir exploraciones
lineales paralelas del mediastino y tejidos peribronquiales. Este broncoscopio tiene un
canal adecuado para TBNA bajo visualización ecográfica directa. Permite la exploración y
medición de nodos mediastínicos (subcarinal, ventana aortopulmonar, paratraqueal
derecha e izquierda, e hiliar) con el broncoscopio colocado en la tráquea o bronquio
principal. Los ganglios de diámetro de longitud axial más corto, mayor a 3 mm pueden ser
biopsiados durante el procedimiento, bajo visualización de ultrasonido directa con una
aguja de citología de calibre 21 o 22. (12).2 1.Introducci
La mediastinoscopia convencional puede acceder a las estaciones de ganglios linfáticos
2R y (2L), (4R y 4L (paratraqueal inferior), y 7 (subcarinal), la videomediastinoscopia
proporciona una mejor visualización del tejido linfoide y, una tasa de complicaciones más
baja. La precisión de ambos enfoques ha alcanzado aproximadamente el 84% al 88% (13-
14). Comparado con los procedimientos quirúrgicos más invasivos, el EBUS-TBNA puede
alcanzar un rango más amplio de estaciones de nodos linfáticos. El EBUS alcanza a tomar
zonas más distales, dadas por los ganglios linfáticos en niveles 10 (hiliar), 11 (interlobar),
y en ocasiones 12 (lobar) y 5 (subaórtica) y las 2L, Igualmente se ha descrito acceso a
masas paratraqueal y parabronquial.
Figura 1. Mapa de estaciones de nodos linfáticos que pueden ser alcanzados a través
de EBUS. Tomado de Vanderlaan PA (10).erlaan PA (10).
Actualmente, en cáncer de pulmón, solo la ubicación de los ganglios afectados es
importante para la estadificación. Por lo tanto, la estadificación de los ganglios linfáticos
del mediastino ha cobrado gran importancia, con la posibilidad de realizarse por medio de
modalidades diferentes, como imágenes (TC, PET-CT), medios quirúrgicos, como la
mediastinoscopia cervical y la mediastinoscopia por video, y modalidades mínimamente
invasivas como EUS-FNA y EBUS-TBNA, siendo estas últimas medios que han
revolucionado la adquisición de tejido para el diagnóstico y la estadificación del cáncer de
pulmón y se han convertido en los métodos preferidos de diagnóstico de tejidos en la
mayoría de pacientes (10).
En la actualidad no hay consenso sobre el “patrón de oro" para la estadificación, sin
embargo, en el 2013, el colegio de médicos de tórax estadounidense (ACCP) (15), evaluó
los diferentes medios, encontrando que la evaluación de ganglios linfáticos mediastínicos
basados en TC tiene limitaciones importantes, puesto que no existe un tamaño de ganglio
linfático que pueda determinar de forma fiable la afectación maligna y, por tanto,1.Introducci 3
resecabilidad. En cuanto al PET, se describe una sensibilidad de 80% y una especificidad
de 88%.
2.Objetivos generales y específicos
2.1 Objetivo general
Evaluar las características ultrasonográficas de los ganglios linfáticos durante el
procedimiento EBUS en relación con el diagnóstico de malignidad en pacientes del Instituto
Nacional de Cancerología de Colombia en quienes se realizó Ebus entre el primero de
enero de 2017 y 31 de marzo de 2021.
2.2 Objetivos específicos
▪ Describir las variables sociodemográficas, y clínicas de los pacientes sometidos a
EBUS en el Instituto Nacional de Cancerología de Colombia entre el primero de
enero de 2017 y 31 de marzo de 2021.
▪ Detallar las indicaciones para la realización de EBUS en los pacientes del Instituto
Nacional de Cancerología de Colombia entre el primero de enero de 2017 y 31 de
marzo de 2021
▪ Identificar la estación ganglionar más frecuentemente biopsiada en los pacientes
del Instituto Nacional de Cancerología de Colombia entre el primero de enero de
2017 y 31 de marzo de 2021
▪ Evaluar características ultrasonográficas de los ganglios seleccionados en el
EBUS, en los pacientes del Instituto Nacional de Cancerología de Colombia entre
el primero de enero de 2017 y 31 de marzo de 20214 1.Introducci
3.Metodología
3.1 Diseño del estudio:
Se realizó un estudio observacional, analítico de corte transversal. Los datos se
recopilaron retrospectivamente, se tomaron todos los pacientes a quienes se les realizo
EBUS +TBNA en el periodo comprendido entre el 1 enero del 2017 al 31 de marzo del
2021, en el Instituto Nacional de Cancerología, se recopilaron datos de la historia clínica
SAP y se digitó la información en el formato RedCap. La base de datos se ingresó
al software STATA® versión 16, en donde se realizó los análisis estadísticos.
La EBUS realizada a cada paciente con Fujifilm modelo. Todos los procedimientos
se realizaron bajo sedación, identificándose por ultrasonido las características
ganglionares y estaciones a puncionar, se procedía a realización de TBNA y envió
a estudios de histopatología .
3.2 Sujetos de estudio: Los participantes estuvieron conformados por
pacientes atendidos en el servicio de neumología del Instituto Nacional de
Cancerología , a quienes se les realizo EBUS que cumplieron con los siguientes
criterios de selección.
3.3 Criterios de inclusión:
▪ Pacientes mayores de 18 años (atendidos en el servicio de neumología del instituto
de Nacional de Cancerología, en quienes se realizó EBUS como procedimiento
diagnóstico)
▪ Historia clínica con información del procedimiento y resultado histopatológico de la
muestra tomada en el procedimiento.
▪ Procedimiento realizado entre 1 de enero de 2017 hasta 31 de marzo de 2021.
3.4 Criterios de Exclusión:
Paciente en estado de gestación.1.Introducci 5
3.5 Cálculo del tamaño de muestra
Usando el Software Epiinfo Versión 7.2 y teniendo en cuenta lo descrito por Nakajima, et
al. 2008, sobre el EBUS se calculó un tamaño de muestra con población finita. La cual
corresponde a una población de 92 personas a quienes se les realizó EBUS en este
periodo de tiempo. La proporción esperada de EBUS alterado es del 94,3%, con un nivel
de confianza del 95% y un error del 5% se requieren un total 75 participantes que cumplan
los criterios de selección.
3.6 Plan de análisis por cada objetivo específico
3.6.1 Análisis Univariado
En el análisis univariado, la descripción de las variables de cada sección se realizó en
consideración a la naturaleza de las variables descritas en la tabla de operalización de las
variables. Para las variables categóricas se construyeron tablas con frecuencias absolutas
y relativas, mientras, para las variables continuas, primero se evaluó la normalidad usando
la prueba de shapiro wilk e histograma, las variables con distribución normal se describirán
con media y desviación estándar y las que no tengan distribución normal con mediana y
rangos intercuartílicos.
3.6.2 Análisis bivariado.
Las variables cualitativas y cuantitativas dicotómicas se analizaron mediante la prueba ji
cuadrado para el cálculo del valor p, considerando como significancia estadística un valor
inferior a 0.05. En las variables cuantitativas con distribución normal se usó la prueba t de
student, mientras que en aquellas que no tienen distribución normal se usó la prueba no
paramétrica U de Mann Whithney. Este análisis se realizó para explorar las posibles
asociaciones entre el diagnóstico de malignidad como variable dependiente y las variables
independiente de los factores estudiados.
3.6.3 Análisis multivariado:
En las variables de interés por los investigadores o que resultan significativas en el análisis
bivariado, se realizó una regresión logística teniendo los supuestos de la regresión.6 1.Introducci
Primero, se incluyó en el modelo todas las variables con asociación en el análisis bivariado
y las posibles modificadoras de efecto. Segundo, se buscó un modelo más parsimonioso,
retirando las variables no asociadas y que no afectaran la significancia estadística del
modelo u otras variables (confusoras). Tercero, con el modelo final se describió aquellas
variables que se encuentran asociadas con el diagnóstico de malignidad, para este
estudio.
4. Consideraciones éticas
El diseño del presente estudio fue concebido teniendo en cuenta lineamientos
internacionales y nacionales respecto a la bioética con el fin de garantizar la no vulneración
de los derechos de los participantes.
Esta investigación se considera "con riesgo mínimo" según el artículo 11 de la resolución
008430 de 1993 para la investigación con seres humanos del Ministerio de Salud y de
Protección Social de Colombia (18): por tratarse de una revisión documental retrospectiva
y en donde no se realizará ninguna intervención o modificación intencionada a los
individuos que participan en el estudio, por lo cual no requerirá de consentimiento
informado. La información de los sujetos se mantendrá bajo la confidencialidad y solo los
investigadores principales, podrán conocer los datos.
Fue avalado por el comité de ética médica de la Universidad Nacional de Colombia.5.Resultados
Variables Sociodemográficas, clínicas y antecedentes de los pacientes a quienes
se les realizo EBUS
En el periodo comprendido entre enero del 2017 hasta marzo del 2021, en la Tabla 1 se
agrupan las características de los pacientes a quienes se les realizó EBUS en un hospital
de alta complejidad y los principales resultados.
Se incluyeron 74 pacientes durante este periodo de tiempo que cumplieron con los criterios
de selección y se sometieron al procedimiento EBUS, encontrando así que el 63,5% de los
pacientes tenían edades comprendidas entre 51 - 70 años, predomina el sexo femenino
con el 51.3% (n=38) de los pacientes, el estrato socioeconómico de mayor frecuencia fue
el estrato dos con el 51.3%(n=38); La ocupación que predominó fue ama de casa en un
33.7%(n=25), seguido de oficios varios en un 27.03%(n=20); La residencia de mayor
frecuencia fue la Ciudad de Bogotá D.C, con el 56,7%(n=42), seguido de Boyacá con el
13,51%(n=10); El tipo de seguridad de mayor frecuencia fue el régimen subsidiado con el
52,7%(n=39).
En cuanto al diagnóstico final del procedimiento EBUS, se encontró que el 44,9%(n=33)
pacientes fueron diagnosticados con patología maligna; Sin embargo, en el 10.81% (n=8)
de los procedimientos la muestra no fue adecuada. El mayor número de ganglios a los que
se realizó TBNA, fueron dos ganglios correspondientes al 41.89%. Es importante destacar
que el diagnóstico previo al procedimiento de enfermedad maligna, algunos pacientes
presentaban otro tipo de patología oncológica, por ejemplo el 17,57% tenían diagnóstico
previo de cáncer de mama, seguido del cáncer de pulmón en un 14.8%.
Es relevante describir que el 63,4% de los pacientes estaban asintomáticos en el momento
de la realización del procedimiento. Cuando se presentaban los síntomas, los de mayor
frecuencia fueron: tos en un 43,4%, disnea en un 33,78%, y pérdida de peso en un 18.92%.
En cuanto al hábito tabáquico el 60,81% informaron ser no fumadores y dentro de los
fumadores (39,19%), el índice paquete año más común se encontraba entre 1 a 20
paquetes/año en un 86.4%(n=64).
Infortunadamente, las características sonográficas de la mayoría de los casos no contienen
información de los márgenes del ganglio, es decir en un 79,3% de los procedimientos no
cuentan con el dato, de igual forma, ocurre con las características de necrosis o
coagulación y conglomerados en un 90.5% y 75.68% respectivamente.
La principal indicación para realización del procedimiento EBUS fueron la presencia de
adenopatías mediastinales en un 64,8% (n=48); En 50 procedimientos, con las mediciones
sonográficas el 67,57% tuvieron un tamaño ganglionar mayor a un cm y se encontró en el
24,3% características que los clasifican como homogéneo.8 Título de la tesis o trabajo de investigación
La estación ganglionar a la cual se realizó TBNA en mayor proporción fue la estación 7, en
40 procedimientos que corresponden al 66.2%(n=49) seguida de la estación 4R con el
60,81%(n=45).
Tabla 1. Variables Sociodemográficas, clínicas y antecedentes de los pacientes a
quienes se les realizo EBUS en un servicio de Neumología en una institución de
tercer nivel de complejidad, en los años 2017 -2021
Variable (n=74) Frecuencia (%)
Edad, Me(RIC) 63.5 (57-70)
Clasificación por grupos de edad, n(%)
De 30-50 años 11(14.86)
De 51-70 años 47(63.51)
Mayor a 71 años 16(21.62)
Sexo, n(%)
Femenino 38(51.35)
Masculino 36(48.65)
Estrato Socioeconómico, n (%)
1 31(41.89)
2 38(51.35)
3 3(4.05)
4 2(2.7)
Ocupación, n(%)
Agricultor 6(8.11)
Ama de Casa 25(33.78)
Cesante 14(18.92)
Conductor 3(4.05)
Contador 1(1.35)
Docente 2(2.7)
Oficios Varios 20(27.03)
Privado de la libertad 1(1.35)
Psicóloga 2(2.7)
Residencia, n(%)
Arauca 1(1.35)
Bogotá 42(56.76)
Boyacá 10(13.51)
Casanare 5(6.76)
Cesar 2(2.7)
Cundinamarca 7(9.46)
Huila 1(1.35)
Magdalena 1(1.35)
Meta 2(2.7)
Tolima 2(2.7)Resultados 9
Variable (n=74) Frecuencia (%)
Sin dato 1(1.35)
Tipo de Seguridad Social, n(%)
Contributivo 35(47.3)
Subsidiado 39(52.7)
Tipo de diagnóstico del EBUS n(%)
Indeterminada 6(8.11)
Negativo para Malignidad 33(44.59)
patología Benigna 2(2.7)
patología Maligna 33(44.59)
Muestra Adecuada, n(%)
0. No 8(10.81)
1. Si 65(87.84)
2. Sin dato 1(1.35)
Numero de Ganglios linfáticos perforados
1 28(37.84)
2 31(41.89)
3 12(16.22)
7 3(4.05)
Antecedente de Enfermedad Maligna, n(%)
Adenocarcinoma gástrico 4(5.41)
Adenocarcinoma de Endometrio 3(4.05)
Adenocarcinoma de Recto 3(4.05)
cáncer Metastásico con Primario Desconocido 3(4.05)
cáncer de Colon 2(2.7)
cáncer de Piel 6(8.11)
cáncer de próstata 3(4.05)
cáncer de Pulmón 11(14.86)
cáncer de mama 13(17.57)
Carcinoma Escamocelular de Lengua 2(2.7)
Carcinoma Papilar de Tiroides 5(6.76)
Linfoma No Hodgkin 3(4.05)
Masa mediastinal a estudio 2(2.7)
Melanoma 2(2.7)
Otros tipos de cáncer 12(16.22)
Signos y síntomas, n(%)
Asintomática 47(63.51)
Disnea 25 (33.78)
Pérdida de Peso 14 (18.92)
Tos 32 (43.24)
Fiebre 5 (6.76 )
Hemoptisis 1 (1.35)10 Título de la tesis o trabajo de investigación
Variable (n=74) Frecuencia (%)
Artralgias 1(1.35)
Cefalea 4(5.41)
Depresión 1(1.35)
Diaforesis intermitente 2(2.7)
Disfagia 3(4.05)
Disfonía 2(2.7)
Dolor Toracolumbar 7(9.46)
Dolor abdominal 1(1.35)
Expectoración 2(2.7)
Hipoestesia en MSI 1(1.35)
Intolerancia a la vía oral 2(2.7)
Sangrado vaginal 1(1.35)
Tabaquismo, n(%)
No 45(60.81)
Si 29(39.19)
índice tabáquico, n(%)
1 a 20 paquetes/año 64(86.49)
21 a 40 paquetes/año 8(10.81)
Más de 41 paquetes/año 2(2.7)
Diagnóstico Previo de EBUS, n(%)
Tumor maligno del fundus gástrico 2(2.7)
Tumor maligno de mama 12(16.22)
Tumor maligno del endometrio 3(4.05)
Linfoma No Hodgkin 3(4.05)
cáncer Renal 2(2.7)
cáncer de mama 1(1.35)
Otros tipos de cáncer 15(20.27)
Tumor Maligno de Colon 2(2.7)
Tumor Maligno de Estomago 2(2.7)
Tumor maligno de recto 3(4.05)
Tumor maligno del pulmón 13(17.57)
Tumor maligno de la piel 6(8.11)
Tumor maligno de la próstata 3(4.05)
Tumor maligno de Tiroides 7(9.46)
márgenes, n(%)
Bien Definidos 9(12.16)
Pobremente definidos 6(8.11)
Sin dato 59(79.73)
Indicaciones para EBUS, n(%)
adenopatía de origen desconocido 1(1.35)
adenopatías mediastinales 48(64.86)Resultados 11
Variable (n=74) Frecuencia (%)
Definir etiología de patología 14(18.92)
Estadificación de cáncer 10(13.51)
Lesiones nodulares hipercaptantes PET 1(1.35)
Signos de necrosis o Coagulación, n(%)
Ausente 3(4.05)
No dato 67(90.54)
Presente 4(5.41)
Conglomeraciones de nodos linfaticos, n(%)
Ausente 5(6.76)
No dato 56(75.68)
Presente 13(17.57)
Tamaño del Ganglio 1, promedio ± [DE] 17.19± [10.01]
Tamaño del Ganglio 1, n=74(%)
De 6 a 8 mm 11(14.86)
De 9 a 12 mm 22(29.73)
De 13 a 16 mm 13(17.57)
De 17 a 20 mm 11(14.86)
Mayor a 20 mm 17(22.97)
Tamaño del Ganglio por 1cm, n(%)
Menor a 1 cm 24(32.43)
Mayor a 1 cm 50(67.57)
Tamaño del Ganglio 2, promedio ± [DE] 13.51 [6.00]
Tamaño del Ganglio 2, n=28(%)
De 6 a 8 mm 7(9.46)
De 9 a 12 mm 8(10.81)
De 13 a 16 mm 6(8.11)
De 17 a 20 mm 3(4.05)
Mayor a 20 mm 4(5.41)
Tamaño del Ganglio por 1cm, n(%)
Menor a 1 cm 14(18.92)
Mayor a 1 cm 14(18.92)
Tamaño del Ganglio, promedio ± [DE] 13.61 ±[7.07]
Tamaño del Ganglio 3, n=10(%)
De 6 a 8 mm 1(1.35)
De 9 a 12 mm 5(6.76)
De 13 a 16 mm 2(2.7)
De 17 a 20 mm 1(1.35)
Mayor a 20 mm 1(1.35)
Tamaño del Ganglio por 1cm, n(%)
Menor a 1 cm 2(2.7)
Mayor a 1 cm 8(10.81)12 Título de la tesis o trabajo de investigación
Variable (n=74) Frecuencia (%)
Ecogenicidad, n(%)
Heterogéneo 12(16.22)
Homogéneo 18(24.32)
No dato 44(59.46)
Calcificación , n(%)
Ausente 2(2.7)
No dato 68(91.89)
Presente 4(5.41)
Estructura hiliar central, n(%)
Ausente 6(8.11)
No dato 58(78.38)
Presente 10(13.51)
Estación del nódulo linfático, n(%)
N2L 1(1.35)
N2R 5 (6.76)
N4L 10 (13.51)
N4R 45 (60.81)
N5 0 (0.0)
N6 0 (0.0)
N7 49 (66.22)
N8 0 (0.0)
N9 0 (0.0)
N10L 4 (5.41)
N10R 3 (4.05)
N11L 3 (4.05)
N11R 4 (5.41)
N12L 1 (1.35)
N12R 4 (5.41)
En la Tabla 2, presentamos la estación del nódulo linfático o ganglio en pacientes a quien
se les realizo EBUS+TBNA, en la cual se evidencia mayor cantidad de estaciones
ganglionares muestreadas, siendo de mayor frecuencia las estaciones ganglionares 7 Y
4R.Resultados 13
Tabla 2. Estación del nódulo linfático durante la biopsia en pacientes a quienes se les
realizo EBUS en un servicio de Neumología en una institución de tercer nivel de
complejidad, en los años 2017 -2021
Variable (n=74) Frecuencia (%)
Estación del Ganglio durante biopsia
10L 1(1.35)
10R 3(4.05)
11 1(1.35)
11R 2(2.7)
12R 1(1.35)
12R Y 7 1(1.35)
2L 1(1.35)
2R 2(2.7)
2R y 4R 2(2.7)
2R Y 7 1(1.35)
4R 18(24.32)
4R y 7 1(1.35)
4R, 7 Y 12R 1(1.35)
4R Y 11 1(1.35)
4R Y 7 12(16.22)
4R Y7 1(1.35)
4R, 4L Y 7 2(2.7)
4R,4L Y7 1(1.35)
4R y 7 1(1.35)
7 19(25.68)
7 Y 11L 1(1.35)
7 Y 12L 1(1.35)
En la Tabla 3 se determina la localización de las muestras, y en la tabla 3.1 la localización
de muestras por el tipo de biopsia, encontrándose que la estación 4R representa 22
muestras negativas para malignidad en el 48.89% y 21 muestras con diagnóstico de
patología maligna que corresponde al 46,67%, seguido de la estación 7 negativa para
malignidad en 21 muestras en un 42,86%, y patología maligna en 22 muestras
correspondientes al 44,9%.
Tabla 3. Localización de muestras por Estadificación EBUS14 Título de la tesis o trabajo de investigación
Negativo para Patología
Localización Indeterminada Patología Benigna
Malignidad Maligna
N1 0 (0.00) 0 (0.00) 0 (0.00) 0 (0.00)
N2L 0 (0.00) 0 (0.00) 0 (0.00) 1 (100)
N2R 0 (0.00) 3 (60.0) 0 (0.00) 2 (40.0)
N3 0 (0.00) 0 (0.00) 0 (0.00) 0 (0.00)
N4L 0 (0.00) 4 (40.0 ) 0 (0.00) 6 (60.0)
N4R 1 (2.22) 22 (48.89) 1 (2.22) 21 (46.67)
N5 0 (0.00) 0 (0.00) 0 (0.00) 0 (0.00)
N6 0 (0.00) 0 (0.00) 0 (0.00) 0 (0.00)
N7 5 (10.20 ) 21 (42.86) 1 (2.04) 22 (44.90)
N8 0 (0.00) 0 (0.00) 0 (0.00) 0 (0.00)
N9 0 (0.00) 0 (0.00) 0 (0.00) 0 (0.00)
N10L 0 (0.00) 3 (75.0) 0 (0.00) 1 (25.00)
N10R 0 (0.00) 1 (33.33) 1 (33.33) 1 (33.33)
N11L 0 (0.00) 1 (33.33) 0 (0.00) 2 (66.67)
N11R 1 (25.00) 1 (25.00) 0 (0.00) 2 (50.0)
N12L 0 (0.00) 0 (0.00) 0 (0.00) 1 (100)
N12R 1 (25.00) 1 (25.00) 0 (0.00) 2 (50.0)
Así mismo, encontramos en la Tabla 3.1 la estación con 42 muestras con biopsia positiva,
el 93.3% fue la estación 4R, seguida de la estación 7 en 44 muestras correspondiente al
89.80%.
Tabla 3.1: Localización de muestras por el tipo de Biopsia
Localización Total, Muestras Biopsia Negativa Biopsia Positiva No dato
N1 0 0 (0.00) 0 (0.00) 0 (0.00)
N2L 1 0 (0.00) 1 (100) 0(0.00)
N2R 5 0 (0.00) 4 (80.0) 1(20.0)
N3 0 0 (0.00) 0 (0.00) 0 (0.00)
N4L 10 0 (0.00) 10(100) 0 (0.00)
N4R 45 2 (4.44) 42 (93.33) 1 (2.22)
N5 0 0 (0.00) 0 (0.00) 0 (0.00)
N6 0 0 (0.00) 0 (0.00) 0 (0.00)
N7 49 5 (10.20) 44 (89.80) 0 (0.00)
N8 0 0 (0.00) 0 (0.00) 0 (0.00)
N9 0 0 (0.00) 0 (0.00) 0 (0.00)
N10L 4 0 (0.00) 4 (100) 0 (0.00)Resultados 15
Localización Total, Muestras Biopsia Negativa Biopsia Positiva No dato
N10R 3 0 (0.00) 3 (100) 0 (0.00)
N11L 3 0 (0.00) 3 (100) 0 (0.00)
N11R 4 1 (25.0) 3 (75.0) 0 (0.00)
N12L 1 0 (0.00) 1 (100) 0(0.00)
N12R 4 1 (25.0) 3 (75.0) 0 (0.00)
En la Tabla 4, se muestra el diagnóstico final reportado por patología, no se logró
discriminar mediante citología o histopatología, se obtuvo mediante EBUS-TBNA de 74
casos, reportándose 21 muestras positivas para malignidad, 3 adenocarcinomas, 3
carcinoma escamocelular, 3 melanomas, 1 carcinoma de células pequeñas y 38 muestras
negativas para malignidad; Las muestras insatisfactorias reportadas por patología fueron
8 debido a no obtener tejido ganglionar en el momento de la muestra.
En la Tabla 4.1 se plasma el tamaño ganglionar de las estaciones biopsiados por TBNA,
el máximo de ganglios biopsiados por procedimiento fueron 3, así mismo el tamaño del
primer ganglio fue de 17.34 en promedio, el ganglio 2 fue 13.78 y para el ganglio 3 el
promedio fue de 13.61 todos para Ebus positivos.
Tabla 4. Resultados del ganglio de TBNA
Resultados de Nodo Transbronquial por aspirado con aguja
Muestra de Nodos, n=74
Nodos Normales, n(%) 65 (87.84)
Células Malignas, n(%) 35 (25.9)
Diagnostico Final por Patología, n(%)
Adenocarcinoma 3(4.05)
Carcinoma Escamocelular 3(4.05)
Células Atípicas 3(4.05)
Melanoma 3(4.05)
Muestra acelular 1(1.35)
Negativo para malignidad 39(52.70)
Positivo Malignidad 21(28.38)
Carcinoma de células no pequeñas 1(1.35)
Muestras insatisfactorias, n(%) 8 (10.81 )16 Título de la tesis o trabajo de investigación
Tabla 4.1: Resultados del ganglio de TBNA tamaño ganglionar
Variable EBUS positivo EBUS Negativo
Tamaño Ganglio 1
N 65 8
Promedio (DS) 17.34(10.06) 15.58 (10.74)
Mediana 14 11
Rango 10-20 8-22
Tamaño Ganglio 2
N 27 0
Promedio (DS) 13.78 (5.93)
Mediana 12
Rango 9.5-20
Tamaño Ganglio 3
N 10 0
Promedio (DS) 13.61 ( 7.07)
Mediana 11,75
Rango 10.2-15
Las características sonográficas de los ganglios biopsiados se analizaron, por medio de un
modelo bivariado y las variables de interés se incluyeron en un modelo ajustado,
reportando estos resultados en medidas de efecto como es el OR.
Tabla 5. Los resultados mostraron 6 factores predictivos de malignidad, incluyendo
tamaño del ganglio > 1 cm, márgenes bien definidos, ecogenicidad homogénea,
estructura hiliar central presente, signos de necrosis o coagulación presente y el
conglomerado ganglionar todos en el análisis bivariado. Cabe resaltar que gran parte de
estos reportes no tenían dato descrito lo cual limita la interpretación adecuada de los datos;
El OR ajustado el tamaño de ganglio mayor 1 cm de OR 1.23 [IC95% 0,89-1,68 valor
p=0.19] y conglomerado de ganglios con un OR 2.49 [IC95% 0,07- 79,75 valor p=0,60],
siendo no significativos estadísticamente.Resultados 17
Tabla 5. Características de nodos linfáticos mediastinales malignos versus benignos
(n=73)
Odds Ratio Odds Ratio
Maligno
Característica del nódulo Benigno n=38 Valor p Bivariado (95% Valor p Ajustado
n=35
CI) (95% CI)
Tamaño del nódulo mayor 1 cm 19.36 (10.48) 15.27 (9.40) 0,02 1.04 (0.99-1.09) 0,19 1.23 (0.89-1.68)
Márgenes
Pobremente definidos 3 (50) 3 (50) 0,62 Ref.
Bien definidos 3 (33.33) 6 (66.67) 2.0 (0.24 - 16.61) 0,21 0.01 (0.00-9.49)
Sin dato 32 (54.24) 26 (44.07 )
Ecogenicidad
Heterogéneo 5 (41.67) 7 (58.33) 0.45 Ref.
Homogéneo 10 (55.56) 8 (44.44) 1.75 (0.39-7.66) -
Calcificación
Ausente 1 (50.0) 1 (50.0) 1 -
Presente 2 (50.0) 2 (50.0)
Estructura hiliar central
Ausente 1 (16.67 ) 5 (83.33) 0.12 Ref.
Presente 6 (60.00) 4 (40.0) 7.5 (0.62 -90.64) -
Signos de necrosis o coagulación
Ausente 1 (33.33 ) 2 (66.67) 0.62 Ref.
Presente 2 (50.0) 2 (50.0) 2.0 (0.09 - 44.35) -
Conglomeración de nodos linfáticos
Ausente 2 (40.00) 3 (60.00) 0,61 Ref. Ref.
Presente 6 (46.15) 7 (53.85) 1.28 (0.15 - 10.45) 0,6 2.49 (0.07- 79.75)
La clasificación correcta de los factores independientes incluidos el tamaño del ganglio >
1cm, márgenes bien definidos, ecogenicidad homogénea, estructura hiliar central
presente, signos de necrosis o coagulación presente y el conglomerado ganglionar fue del
60.27%, 60%, 56.6%, 68.7% y 55.56% respectivamente. Ver Tabla 6.
Tabla 6. Evaluación de la prueba diagnóstica de acuerdo a las características de nodos
linfáticos mediastinales.
Característica del
Sensibilidad Especificidad VPP VPN Clasificación correcta
nódulo
Tamaño del nódulo
42,86% 76,32% 62,50% 59,18% 60,27%
mayor 1 cm
márgenes 100% 0,00% 60,00% 0,00% 60,00%
Ecogenicidad 66,67% 46,67% 55,56% 58,33% 56,67%
Calcificación 100% 0,00% 50,00% 0,00% 50,00%
Estructura hiliar
85,71% 55,56% 60,00% 83,33% 68,75%
central
Signos de necrosis o
0% 100,00% 0,00% 57,14% 57,14%
coagulación
Conglomeración de
0,00% 100,00% 0,00% 55,56% 55,56%
nodos linfáticos18 Título de la tesis o trabajo de investigación
En la Tabla 7 se muestran las características sociodemográficas, sexo, tamaño y estación
ganglionar más prevalentes de acuerdo con la biopsia del ganglio y el reporte de patología.
Estos resultados evidencian que en de acuerdo al reporte de patología clasificados como
resultados malignos, la edad promedio fue 58,7 ±12.63 años, con mayor predominio en el
sexo femenino 52.78%(n=19), el tamaño ganglionar del primer ganglio fue de 19,36 ±10,48
mm, y la estación con mayor cantidad de biopsias positivas para malignidad fue la 7 en el
50% (n=24) pacientes, seguida de la estación 4R, siendo significativos estadísticamente la
edad, el tamaño del primer ganglio y segundo ganglio.
En los ganglios reportados por histopatología como benignos la edad promedio fue
66,10±10,91 años, con predominio de sexo masculino 56.76%(n=2) con tamaños
ganglionar de 15.27±9.40 mm en el primer ganglio, y la estación 7 fue la de mayor cantidad
de biopsias con el 50% (n=24) pacientes, seguida de la estación 4R con un 48,89%(n=22).
Tabla 7. Características ganglio TBNA
característica del nódulo Maligno n=35 Benigno n=38 Valor p
Edad, promedio ±DE, años 58.71±12.63 66.10±10.91 0,01
Sexo
Masculino 16 (43.24 ) 21 (56.76) Ref.
Femenino 19 (52.78) 17 (47.22) 0,14
Tamaño Primer Ganglio, n=73 19.36 ±10.48 15.27±9.40 0,02
Tamaño Segundo Ganglio, n=28 15.28± 6.62 10.77± 3.69 0,03
Tamaño Tercer Ganglio, n=10 16.26 ±7.77 9.62±3.77 0,2
Estación del nódulo
N1 0 0 -
N2L 1(100) 0 -
N2R 2 (40) 3 (60) 1
N3 0 0 -
N4L 6 (60) 4 (40) 0,5
N4R 23 (51.11) 22 (48.89) 0,63
N5 0 0 -
N6 0 0 -
N7 24 (50.0) 24 (50.0) 0,8
N8 0 0 -
N9 0 0 -
N10L 1 (25.0) 3 (75.0) 0,61
N10R 1 (33.3) 2 (66.7) 1
N11L 2 (66.7) 1 (33.3) 0,6
N11R 3 (75.0) 1 (25.0) 0,34
N12L 1(100) 0 (0.0) -
N12R 2 (50.0) 2 (50.0) 1Resultados 19
Los diagnósticos previos al EBUS están representados en la Figura 2. donde se evidencia
que el 20.27%(n=15) de los casos, corresponde a otros tipos de cáncer, el 17,57%(n=13)
corresponden a cáncer de pulmón, el 16,22% (n=12) a cáncer de mama y 9,46%(n=7) a
Ttumor de tiroides.
Figura 2. Diagnóstico previo al EBUS
Tumor maligno del fundus gástrico
Tumor maligno de mama
9% 3% Tumor maligno del endometrio
4% 16% Linfoma no Hodgkin
Cancer Renal
8%
4% Cancer de mama
Otros tipos de cancer
4%
Tumor Maligno de Colon
3%
18% 1% Tumor Maligno de Estomago
Tumor maligno de recto
4% 20% Tumor maligno del pulmón
3%3%
Tumor maligno de la piel
Tumor maligno de la prostata
Tumor maligno de Tiroides
Diagnóstico previo de EBUS Frecuencia % Acumulado
Tumor maligno del fundus
gástrico 2 2,7 2,7
Tumor maligno de mama 12 16,22 18,92
Tumor maligno del endometrio 3 4,05 22,97
Linfoma no Hodgkin 3 4,05 27,03
cáncer Renal 2 2,7 29,73
cáncer de mama 1 1,35 31,08
Otros tipos de cáncer 15 20,27 51,35
Tumor Maligno de Colon 2 2,7 54,05
Tumor Maligno de Estomago 2 2,7 56,76
Tumor maligno de recto 3 4,05 60,81
Tumor maligno del pulmón 13 17,57 78,38
Tumor maligno de la piel 6 8,11 86,49
Tumor maligno de la próstata 3 4,05 90,54
Tumor maligno de Tiroides 7 9,46 100
Por su parte la Figura 3 se muestra el diagnóstico definitivo de posterior a la realización
del EBUS +TBNA y su reporte de patología encontrándose 29%(n=21) positivo para
malignidad, melanoma 4,11%(n=3), adenocarcinoma en el 4,11%(n=3), carcinoma
escamocelular 4,11%(n=3), carcinoma de células no pequeñas 1.37%(n=1), y 1 muestra
acelular.20 Título de la tesis o trabajo de investigación
Figura 3. Diagnóstico final EBUS
Diagnostifo Final EBUS
1%1%4%
Adenocarcinoma
22% Benignas
29%
Carcinoma Escamocelular
Celulas Atipicas
4% Melanoma
4% Muestra acelular
3%
2% Negativo para malignidad
Positivo Malignidad
30%
carcinoma de células no pequeñas
Diagnostico Final EBUS Frecuencia % Acumulado
Adenocarcinoma 3 4,11 4,11
Benignas 16 21,92 26,03
Carcinoma Escamocelular 3 4,11 30,14
células atípicas 3 4,11 34,25
Melanoma 3 4,11 38,36
Muestra acelular 1 1,37 39,73
Negativo para malignidad 22 30,14 69,87
Positivo Malignidad 21 28,77 98,64
carcinoma de células no
pequeñas 1 1,37 100,0
Las características sonográficas representadas por grupos entre maligno o benigno se
encuentran en la Figura 4; Cuando los ganglios biopsiados por EBUS- TBNA, tengan
estructura hiliar central, conglomerado ganglionar, calcificación y signos de necrosis o
coagulación podría sugerir etiología maligna.Resultados 21
Figura 4. Clasificado por malignidad
d6. Discusión y limitaciones
6.1 Discusión
Es importante reconocer el EBUS como herramienta para toma de biopsia en ganglios
mediastinales, dado que este tipo de procedimientos con pequeñas muestras y sin ser un
método invasivo podría brindar gran ayuda para el diagnóstico de pacientes con sospecha
de malignidad a nivel pulmonar. Se ha visto inclusive como el EBUS-TBNA es capaz de
detectar y realizar diagnóstico incluso con ganglios linfáticos pequeños que no son tan
visibles en tomografía, vistos en el eje corto desde 3 mm (26,28).
Es decir, el EBUS ha sido objeto de múltiples estudios, en relación a las características
sonográficas para evaluar la relación con el diagnóstico de malignidad. Por ejemplo,
Garcia-Olive, en España evaluó 128 pacientes atendidos en la unidad de endoscopia
respiratoria del Barcelones Nrod, para el diagnóstico de adenopatías mediastínicas,
donde tuvieron en cuenta las características de la estación ganglionar y el tamaño y su
resultado por tipo de diagnóstico, siendo la de mayor frecuencia de biopsias la estación 7
(49,7%) y la estación 4 (21,1%); sin embargo, el análisis de datos fue netamente
descriptivo (16).Estos resultados contrastan con los obtenidos en este estudio, dado que
la estación de mayor frecuencia con malignidad fue la estación 7 y la 4R.
Igualmente, otro estudio evaluó las características de los ganglios linfáticos, dadas por su
simetría, definición de los márgenes, ecogenicidad, presencia de calcificaciones, presencia
de estructura hiliar central, signos de necrosis o coagulación, y presencia de
conglomeraciones en los nodos linfáticos. Estas características fueron relacionadas con el
diagnóstico de malignidad, encontrando significancia estadística en la presencia de
estructura hiliar (15.6% contra 4%, P5.03) y conglomerados nodales (27.5% contra 8%,
P<.01) para la presencia de benignidad (17). Sin embargo, en este estudio no logro obtener
datos significativos por la poca cantidad de información obtenida frente a las características
de los ganglios.
Otras series de casos han informado la utilidad del EBUS en el diagnóstico de cáncer de
pulmón, en el estudio de Herth y colaboradores (29) 502 pacientes fueron reclutados con
adenopatías hiliares o mediastinales de origen desconocido, nódulos de más de 1 cm de
diámetro en el eje corto, obteniéndose sensibilidad 94%, especificidad 100 % y Valor
predictivo negativo del 11%, nuestros resultados reportan entre las características de los
nódulos mediastinales malignos una sensibilidad del 85,7%, una especificidad del 55,5%
y un VVP del 60%, cuando se encontraba la presencia de estructura hiliar central
considerándose una clasificación correcta en el 68,7%; En el metaanálisis descrito por
Dong y colaboradores en 2013(30), se revisaron 9 estudios con 1066 pacientes, 7 estudios
retrospectivos. Donde la sensibilidad fue 84- 96% y el valor predictivo negativo fue del 93%.
La EBUS TBNA, también es efectivo diferenciando patología benigna e infecciosa, en
especial tuberculosis y sarcoidosis (20,22), para los casos que se seleccionaron en este
estudio no se encontraron casos asociados a tuberculosis, sin embargo en otro tipo de24 Título de la tesis o trabajo de investigación
población como la región pacifica o andina del territorio colombiano podría tener gran
utilidad.
Es importante resaltar que el Gold Estándar para estadificación de adenopatías
mediastinales en cáncer de pulmón es la mediastinoscopia, sin embargo, la
ultrasonografía endobronquial es un procedimiento mínimamente invasivo, los eventos
adversos severos pueden ocurrir y oscilan alrededor del 0,14% y están constituidos
principalmente por complicaciones infecciosas como la mediastinitis o la formación de
absceso mediastínico (11,22). La EBUS sigue siendo una técnica muy segura, asociada a
menor morbilidad y mortalidad en los pacientes. (3,4,5,6,7,8,9,11), siendo un resultado
positivo en la población de este estudio en el que no se reportaron eventos adversos serios.
Los resultados de este estudio mostraron que el 63,5% de los pacientes tenían edades
comprendidas entre 51-70 años, predominando el sexo femenino con el 51,3%, estos
datos son similares a los reportados por el estudio de Murthi, M. y colaboradores (24).
Adicionalmente, en nuestro estudio el 63,4% de los pacientes fueron asintomáticos en el
momento de la realización del procedimiento, los síntomas más comunes en general
fueron: tos en un 43.4%, seguida de pérdida de peso en un 33.78%. En cuanto al hábito
tabáquico el 39,19% fueron fumadores, con un índice paquete/año entre 1 a 20
paquetes/año en un 86,4% de los pacientes a quienes se les realizó EBUS.
La mayoría de las pacientes presentaba una enfermedad oncológica de base previo al
procedimiento, distribuidos así, 17.57% cáncer de pulmón, 17.57% cáncer de mama y
9,46% tumor de tiroides, con mayor proporción. En cuanto al diagnóstico final del
procedimiento EBUS, encontramos que 33 pacientes fueron diagnosticados con patología
maligna, es decir, 44.59%.
La EBUS-TBNA, también es efectivo diferenciando patología benigna e infecciosa, en
especial tuberculosis y sarcoidosis (20,22), para los casos que se seleccionaron en este
estudio no se encontraron datos relacionados con presencia de granulomas en reportes
de histopatología que puedan explicar la presencia de tuberculosis, sin embargo en otro
tipo de población como la región pacifica o andina del territorio colombiano podría tener
gran utilidad. Por ejemplo, Dhooria S et al (35), en el año 2014, 358 pacientes, en 172
ganglios linfáticos evaluados encontraron por medio de ecografía una textura heterogénea
y los signos de coagulación central fueron específicos para tuberculosis; Ozgul MA et al
(37), publicado en el 2014, con 424 pacientes, en 409 ganglios linfáticos, describieron
márgenes distintos con apariencia granular ganglionar en la ultrasonografía sugerían
sarcoidosis; y Murthi, M y colaboradores (24) realizaron en un centro oncológico de
Pakistán, por un periodo de 5 años con 609 pacientes encontrando tuberculosis en
76(12%) pacientes, mientras que la sarcoidosis se diagnosticó en 115 (16%) pacientes,
informando en el 91% de los casos muestra adecuada, además realizaron la técnica de
ROSE en sala para procesamiento de muestras. Sin embargo, estos último no es posible
compararlo con nuestros resultados, dado que en la institución donde se realizó la técnicaBibliografía 25
de EBUS de este estudio aún no se dispone de la técnica de ROSE para evaluación rápida
en el momento de la punción con TBNA.
En cambio, la forma de procesamiento de la muestra inicia con un frotis en porta objetos
con tinciones rápidas, y las otras muestras como el cilindro o los aspirados se envían
estudios preservados en solución salina o formalina para estudios de histopatología,
microbiología según la indicación y sospecha diagnóstica.
En nuestro estudio se encontró EBUS positivo en 65 muestras distribuidas así:
Adenocarcinoma 4.05%, carcinoma escamocelular 4.05%, Células atípicas 4.05%,
Melanoma 4.05%, Carcinoma de células no pequeñas 1,35%, muestra acelular 1.35%,
positivo para malignidad 28,38% y negativas para malignidad el 52%, al comparar estos
resultados con los reportados por Murthi M y colaboradores (22) siendo uno de los estudios
con mayor muestra en pacientes con cáncer, encontraron en 470 pacientes con cáncer,
adenocarcinoma de pulmón en un 50%, cáncer de tiroides 22%, carcinoma de célula
pequeña 93%, Carcinoma escamocelular de pulmón 52%, cáncer de mama 30%,
carcinoma renal 35%, linfoma Hodgkin 26%, Linfoma no Hodgkin 31%, en este estudio
evaluaron inmunohistoquímica que permitió diferenciar las muestras reportadas como
positivas para malignidad, e identificar cual cáncer era atribuible a la malignidad. En el
presente estudio no se realizó búsqueda de inmunohistoquímica, no obstante, la mitad de
las muestras fueron positivas para patología maligna y se logró la estadificación de cáncer
de pulmón y la identificación de otros tipos de cáncer como melanoma.
Infortunadamente, en ocho (10.81%) procedimientos la muestra no fue adecuada y el
diagnóstico previo al procedimiento de enfermedad maligna fue cáncer de mama en un
17,57 % seguido del cáncer de pulmón en un 14,8%.
El objetivo principal fue evaluar las características ultrasonográficas de los ganglios
linfáticos durante el procedimiento EBUS en relación con el diagnóstico de malignidad en
pacientes de un Hospital de alta complejidad en un periodo comprendido de
aproximadamente 4 años de forma retrospectiva, encontrando que las características
sonográficas de los ganglios biopsiados mostraron 6 factores predictivos de malignidad,
incluyendo tamaño del ganglio > 1 cm, márgenes bien definidos, ecogenicidad
homogénea, estructura hiliar central presente, signos de necrosis o coagulación presente
y el conglomerado ganglionar, sin embargo, la mayoría de reportes no tenían dato descrito
de las características sonográficas endobronquial lo cual limita la interpretación adecuada
de los datos.
La principal indicación en nuestro estudio fue adenopatías mediastinales en un 64.8%; que
es congruente con lo reportado en la literatura, por ejemplo los hallazgos del estudio de
Ayub y colaboradores (8) identificaron las características sonográficas de las adenopatías
mediastínicas para predecir patología maligna versus benigna, el cual fue realizado de
forma retrospectiva, y su principal indicación era la presencia de linfadenopatía sin
diagnóstico y estadificación mediastínica en paciente con malignidad, en este estudio26 Título de la tesis o trabajo de investigación
examinaron 312 estaciones de ganglios linfáticos y la presencia de estructura hiliar central
(15.6% versus 4%, P5.03) y la presencia de conglomeración nodal (27.5% versus8%, p
<0,01) siendo significativamente mayores en los ganglios benignos. Es decir, este análisis
nos muestra que los márgenes del ganglio bien definido, la presencia de estructura hiliar
central, y los conglomerados ganglionares son factores predictivos independientes para
adenopatías mediastínicas benignas.
En el estudio de Fujiwara T y colaboradores (21) publicado en el 2010, en 487 pacientes
con 1061 ganglios linfáticos evaluados encontrando que la forma redonda, márgenes
heterogéneos, y los signos de necrosis de coagulación fueron factores predictivos de
metástasis; En el estudio de Schmid-Bindert G et al (31) publicado en el 2012, en 145
pacientes con 173 ganglios linfáticos, la forma heterogénea en ultrasonografía
endobronquial fue predictivo de malignidad; Nakajima T et al (32) publicado en el 2012,
173 ganglios biopsiados, describió el aumento del flujo sanguíneo en ultrasonografía
endobronquial por doppler color fue predictivo de malignidad, en nuestro estudio no se
tomó la variable doppler para caracterización ganglionar sonográficas; Memoli JS et al (33)
publicado en el 2011, en 145 pacientes con 227 ganglios linfáticos caracterizados por
ultrasonografía endobronquial, encontró aumento del tamaño, forma redonda y ovalada
fueron predictivos de metástasis; Byung Woo Jhun et al (34), 2014, en 146 pacientes y 172
ganglios sometidos a EBUS, se encontró tamaños nodulares > 10 mm, forma redonda, eco
textura heterogénea y ausencia de estructura hiliar central fueron predictivos de
metástasis; por último Imai N et al (36) en el 2013 con una muestra similar a la de nuestro
estudio con 78 pacientes y en 108 ganglios sometidos a EBUS demostró que la eco textura
homogénea y la presencia de estructura germinal central son características de
sarcoidosis.
En este orden de ideas, el análisis del modelo multivariado de nuestro estudio el OR
ajustado del tamaño de ganglio mayor a 1 cm fue de 1.23 (IC 95%0.89-1.68) y el
conglomerado de ganglios el OR fue de 2.49 (IC 95% 0.07- 79.75) predictivos para
malignidad, sin significancia estadística en ambas características. En cuanto a la
clasificación correcta de los factores independientes incluidos: tamaño del ganglio > 1 cm,
márgenes bien definidos, ecogenicidad homogénea, estructura hiliar central presente,
signos de necrosis o coagulación presente y el conglomerado ganglionar fue del 60.27%,
60%, 56.6%, 68.7% y 55.56% respectivamente. En los hallazgos de este estudio, los
informes de patología que reportaron malignidad, mostraron que la edad promedio fue 58,7
años, el predominio fue en población femenina 52.78% con tamaños ganglionar del primer
ganglio máximo de 19.36 mm, y la estación más biopsiada positiva para malignidad fue la
7 en 24 (50%) pacientes seguida de la estación 4R; La edad, el tamaño del primer ganglio
y segundo ganglio fueron estadísticamente significativos.Bibliografía 27
La localización de muestras por EBUS + TBNA, independiente de muestras con patología
maligna, patología benigna, negativo para malignidad o indeterminada encontramos que
la estación ganglionar más puncionada fue la estación 7 con un total de 49 muestras de
las cuales el 89,8% (44) fueron positivas para malignidad, seguida de la estación 4R con
45 muestras de las cuales el 93.3%(42) fueron positivas para malignidad.28 Título de la tesis o trabajo de investigación
6.2 Limitaciones y conclusiones
6.2.1 Limitaciones
Entre las limitaciones del estudio se encuentra el diseño que corresponde a un estudio
observacional retrospectivo, al tomar datos en retrospectiva usualmente se tiene el
riesgo de la falta de información en el momento de recolección de los datos. Sin
embargo, es importante resaltar que es posible este estudio ayude a definir criterios en
el momento de las descripciones de ultrasonografía endobronquial por neumólogos
entrenados en la realización de este, y de esta forma discriminar mejor las
características sonográficas que se relacionen con patología maligna y benigna en esta
población. Adicionalmente, la muestra fue menor a la propuesta en el protocolo inicial
dada la cancelación de un número importante de procedimientos por lo cual se propuso
un recalculo del tamaño de muestra que cumplió con el poder estadístico y el nivel de
confianza esperado para un tamaño de muestra con población finita. Finalmente, entre
las limitaciones no se solicitaron PET/TC tomografía por emisión de positrones como
variable inicial para búsqueda de ganglios, dado que la mayoría de los pacientes tenían
diversas imágenes diagnosticas como tomografía de tórax y otros PET /TC.
Es de anotar que las características sonográficas descritas no son suficientes para
sugerir un diagnóstico de malignidad, dada la naturaleza del estudio transversal y el
tamaño de muestra reducido que fueron incluidos en el estudio, además de la falta de
datos en el momento de la recolección de los datos en los reportes descriptivos del
procedimiento, tampoco se podría considerar en toda la población dado el sesgo de
selección que se tiene por ser pacientes oncológicos.
6.2.2. Conclusiones
Este estudio mostró que la ultrasonografía endobronquial tiene varias características
sonográficas en el momento de evaluación de ganglios mediastinales que podrían predecir
patología maligna y benigna, sin embargo aún faltan estudios con un tamaño de muestra
mayor y con datos relevantes que puedan confirmar estos resultados. Además, se encontró
que el 93,3% fueron biopsias positivas para estaciones 4R, y 89,90 % biopsias positivas
para estación 7, que enmarcan una posibilidad de ganglios más asequibles y con mayor
positividad en el momento de definir estación ganglionar a biopsia.
De igual forma, es importante resaltar el EBUS como herramienta para toma de biopsia
en ganglios mediastinales, por los beneficios asociados a este tipo de procedimiento elBibliografía 29
cual requiere de pequeñas muestras, sin exigir de un método invasivo para el diagnóstico
de pacientes con sospecha de malignidad a nivel pulmonar.
El EBUS contribuye con la estadificación en cáncer pulmonar y a patologías extratorácicas,
teniendo en cuenta su adecuada sensibilidad y especificidad diagnóstica, se hace
indispensable tener mayor cantidad de estudios con ultrasonografía endobronquial a nivel
local para dar a conocer las indicaciones de EBUS, y así mismo la descripción adecuada
de este tipo de procedimientos, dado que a nivel nacional son pocos los hospitales y
clínicas que cuentan con este tipo de herramientas y de personal entrenado para no
someter a los pacientes a procedimientos más invasivos.30 Título de la tesis o trabajo de investigación
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Rincón Valenzuela, David Alberto | Reyes Hernández, Lizeth Lorena | 2021-12-02 | El acto anestésico y quirúrgico conlleva al desarrollo de una serie de efectos adversos posterior a la anestesia, comúnmente náuseas y vómito, dolor, escalofríos, etc. Tanto el personal médico como los pacientes pueden tener una percepción diferente basado en juicios propios y experiencias de cual de estos, deberían ser evitados,en busqueda de la calidad de la atención médica resulta oportuno una atención personalizada enfocada a las necesidades de cada paciente, con el fin satisfacer las necesidades interindividuales. Objetivo: Reconocer los efectos adversos menos deseables dentro de un grupo de pacientes sometidos a cirugía electiva con el fin de evaluar y tomar decisiones basados en las preferencias de los pacientes. Métodos y diseño: Estudio primario, observacional, descriptivo, prospectivo. De acuedo con el protocolo establecido y emienda correspondiente, se realizó recolección de datos en preparación de salas de cirugía, en un formato de recolección virtual tipo encuesta, estuvo dividida en 3 partes, la primera de esta fueron datos socio-demográficos, en la segunda se interrogó sobre la presencia o no de cirugías previas, la presentación de síntomas indeseables, en la última sección se describieron de manera breve nueve síntomas indeseables postoperatorio y se pregunto la disposición a pagara por cada uno de ellos según la preferencia de los pacientes, el valor total hipotético a pagar eran 100.000 pesos. Resultados: Se obtuvieron 106 encuestas, del total de pacientes recogidos 76.1% (n=80) eran de sexo femenino y 23.8% (n=25) eran de sexo femenino, la mediana de la edad general fue de 47.9; en cuanto a la escolaridad el 9.5% (n= 10) había cursado primaria, 31.4% (n=33) había cursado secundaria, el 20.9% (n=22) eran técnicos, 38% (n=40) eran profesionales, respecto al estado civil el 52.1% (n=37) eran casados, el 33% (n=24) vivían en unión libre, el 4.2% (n=3) eran viudos y el 9.8% (n=7) eran separados, dentro de la muestra el 82.8% (n=87) habían sido operados previamente y 17.1% (n=18)no habían tenido intervenciones quirúrgicas, de los paciente previamente intervenidos el síntoma postanestésico más frecuentemente referido fue el escalofrió, en este estudio los pacientes tuvieron una disposición a pagar más alta por el dolor, seguido en orden por recordar intraoperatorio, vómito, náuseas, cefalea, mialgias, escalofríos, odinofagía y por último somnolencia, en el análisis por subgrupos no se evidencio cambios en el ranking por edad, sexo ni escolaridad. Conclusiones: Conocer las preferencias y preocupaciones respecto a los síntomas postanestésicos de los pacientes previamente a un procedimiento quirúrgico es una herramienta útil en el preoperatorio con el fin de definir los síntomas desagradables que más generan preocupación en cada paciente, hacer un plan anestésico individualizado abordando sus preferencias y obteniendo mayor satisfacción de la atención recibida. (Texto tomado de la fuente). | Importancia de los efectos adversos postanestésicos, ¿cuáles deberíamos evitar? Perspectiva de los pacientes en un Hospital Universitario de Bogotá, Colombia | Bogotá - Medicina - Especialidad en Anestesiología y Reanimación | Facultad de Medicina | 1
Importancia De Los Efectos Adversos
Postanestésicos, ¿Cuáles Deberíamos
Evitar? Perspectiva De Los Pacientes
En Un Hospital Universitario De
Bogotá, Colombia
Lizeth Lorena Reyes Hernández
Universidad Nacional De Colombia
Facultad De Medicina, Departamento De Cirugía Unidad Especializada De Anestesiología
Bogotá, Colombia
20212
Importancia De Los Efectos Adversos
Postanestésicos, ¿Cuáles Deberíamos
Evitar? Perspectiva De Los Pacientes
En Un Hospital Universitario De
Bogotá, Colombia
Lizeth Lorena Reyes Hernández
Trabajo final de investigación presentado como requisito para optar al titulo de:
Especialista en Anestesiología Y Reanimación
Director:
David Alberto Rincón Valenzuela
Universidad Nacional De Colombia
Facultad De Medicina, Departamento De Cirugía Unidad Especializada De Anestesiología
Bogotá, Colombia
20213
Habrá días difíciles, pero nunca días sin
Dios, el amor y apoyo de mi familia, Cris
y amigos, Ellos representan mi
motivación para ser mejor en lo que
escogí hacer por el resto de mi vida4
AGRADECIMIENTOS
El presente trabajo de investigación fue posible dada la colaboración del
Dr. David Alberto Rincón Valenzuela, con quien nació la idea de evaluar
la perspectiva de los pacientes en cuanto a que efectos adversos
postanestésicos indeseables se deberían evitar y como intervenir según
las preferencias de cada uno de los pacientes, a los médicos residentes
de anestesiología y reanimación de la Universidad Nacional de Colombia
Juan Francisco Rodríguez Y Yohana Fuentes Barreiro, quienes
participaron en la recolección de datos y finalmente al Hospital
Universitario Nacional.
A ellos gracias infinitas por su importante aporte a este trabajo de
investigación.5
INFORMACIÓN GENERAL DEL ESTUDIO
Título: “Importancia de los efectos adversos postanestésicos, ¿cuáles
deberíamos evitar? Perspectiva de los pacientes en un hospital
universitario de Bogotá, Colombia”
Financiación: Recursos propios
Valor total del proyecto: $ 1’150.000
Investigador principal:
Dra. Lizeth Lorena Reyes Hernández C.C 1.032.440.746 Bogotá
[email protected]
Co- Investigadores:
Dr. David Alberto Rincón- Valenzuela ([email protected])
Lugar de ejecución del estudio: Hospital Universitario Nacional de
Colombia
Duración del estudio: 5 meses
Observación: Efectos adversos postanestésicos
Tamaño de muestra: 106 pacientes
Director de trabajo de grado: Dr. David Alberto Rincón- Valenzuela
Palabras claves: Efectos adverso postanestésicos, preferencias,
satisfacción6
RESUMEN
Importancia De Los Efectos Adversos Postanestésicos, ¿Cuáles
Deberíamos Evitar? Perspectiva De Los Pacientes En Un Hospital
Universitario De Bogotá, Colombia
El acto anestésico y quirúrgico conlleva al desarrollo de una serie de
efectos adversos posterior a la anestesia, comúnmente náuseas y vómito,
dolor, escalofríos, etc. Tanto el personal médico como los pacientes
pueden tener una percepción diferente basado en juicios propios y
experiencias de cual de estos, deberían ser evitados,en busqueda de la
calidad de la atención médica resulta oportuno una atención
personalizada enfocada a las necesidades de cada paciente, con el
fin satisfacer las necesidades interindividuales.
Objetivo: Reconocer los efectos adversos menos deseables dentro de un
grupo de pacientes sometidos a cirugía electiva con el fin de evaluar y
tomar decisiones basados en las preferencias de los pacientes.
Métodos y diseño: Estudio primario, observacional, descriptivo,
prospectivo. De acuedo con el protocolo establecido y emienda
correspondiente, se realizó recolección de datos en preparación de salas
de cirugía, en un formato de recolección virtual tipo encuesta, estuvo
dividida en 3 partes, la primera de esta fueron datos socio-demográficos,
en la segunda se interrogó sobre la presencia o no de cirugías previas, la
presentación de síntomas indeseables, en la última sección se
describieron de manera breve nueve síntomas indeseables
postoperatorio y se pregunto la disposición a pagara por cada uno de ellos
según la preferencia de los pacientes, el valor total hipotético a pagar eran
100.000 pesos.
Resultados: Se obtuvieron 106 encuestas, del total de pacientes
recogidos 76.1% (n=80) eran de sexo femenino y 23.8% (n=25) eran de
sexo femenino, la mediana de la edad general fue de 47.9; en cuanto a la
escolaridad el 9.5% (n= 10) había cursado primaria, 31.4% (n=33) había
cursado secundaria, el 20.9% (n=22) eran técnicos, 38% (n=40) eran
profesionales, respecto al estado civil el 52.1% (n=37) eran casados, el
33% (n=24) vivían en unión libre, el 4.2% (n=3) eran viudos y el 9.8%
(n=7) eran separados, dentro de la muestra el 82.8% (n=87) habían sido
operados previamente y 17.1% (n=18)no habían tenido intervenciones7
quirúrgicas, de los paciente previamente intervenidos el síntoma
postanestésico más frecuentemente referido fue el escalofrió, en este
estudio los pacientes tuvieron una disposición a pagar más alta por el
dolor, seguido en orden por recordar intraoperatorio, vómito, náuseas,
cefalea, mialgias, escalofríos, odinofagía y por último somnolencia, en el
análisis por subgrupos no se evidencio cambios en el ranking por edad,
sexo ni escolaridad.
Conclusiones: Conocer las preferencias y preocupaciones respecto a los
síntomas postanestésicos de los pacientes previamente a un
procedimiento quirúrgico es una herramienta útil en el preoperatorio con
el fin de definir los síntomas desagradables que más generan
preocupación en cada paciente, hacer un plan anestésico individualizado
abordando sus preferencias y obteniendo mayor satisfacción de la
atención recibida.
Palabras claves: Efectos adverso postanestésicos, preferencias,
satisfacción8
ABSTRACT
Importance of Post-anesthetic Adverse Effects, Which Should We
Avoid? Perspective of Patients in a University Hospital in Bogotá,
Colombia
The anesthetic and surgical act leads to the development of a series of
adverse effects after anesthesia, commonly nausea and vomiting, pain,
chills, etc. Both medical staff and patients may have a different perception
based on their own judgments and experiences of which of these should
be avoided, in search of quality medical care, personalized attention
focused on the needs of each patient is appropriate, with in order to satisfy
interindividual needs.
Objective: Recognize less desirable side effects within a group of patients
undergoing elective surgery in order to assess and make decisions based
on patient preferences.
Methods and design: Primary, observational, descriptive, prospective study. In
accordance with the established protocol and corresponding amendment, data
collection was carried out in preparation for operating rooms, in a survey-type
virtual collection format, it was divided into 3 parts, the first of which was
sociodemographic data, in the second it was questioned about the presence or
not of previous surgeries, the presentation of undesirable symptoms, in the last
section nine undesirable postoperative symptoms were briefly described and
the willingness to pay for each one of them was asked according to the
preference of the patients, the total value hypothetical to pay was 100,000
pesos.
Results: 106 surveys were obtained, of the total number of patients
collected, 76.1% (n=80) were female and 23.8% (n=25) were female, the
general median age was 47.9; Regarding schooling, 9.5% (n= 10) had
completed primary school, 31.4% (n=33) had completed secondary
school, 20.9% (n=22) were technicians, 38% (n=40) were professionals,
with respect to Regarding marital status, 52.1% (n=37) were married, 33%
(n=24) lived in a free union, 4.2% (n=3) were widowed and 9.8% (n=7)
were separated, within Of the sample, 82.8% (n=87) had been previously
operated on and 17.1% (n=18) had not had surgery. Of the patients
previously operated on, the most frequently reported post-anesthetic9
symptom was chills. In this study, the patients had a higher willingness to
pay by pain, followed in order by intraoperative recall, vomiting, nausea,
headache, myalgia, chills, odynophagia and lastly drowsiness, in the
analysis by subgroups there was no evidence of changes in the ranking
by age, sex or schooling.
Conclusions: Knowing the preferences and concerns regarding the post-
anesthetic symptoms of patients prior to a surgical procedure is a useful
tool in the in the preoperative period in order to define the unpleasant
symptoms that most cause concern in each patient, make an
individualized anesthetic plan addressing their preferences and obtain
greater satisfaction with the care received.
Keywords: Postanesthetic adverse effects, preferences, satisfaction10
TABLA DE CONTENIDO
Página
INFORMACIÓN GENERAL DEL ESTUDIO 5
RESUMEN 6
ABSTRACT 8
LISTA DE TABLAS, FIGURAS Y TABLAS 12
INTRODUCCIÓN 13
1. MARCO TEÓRICO 14
2. JUSTIFICACIÓN 16
3. OBJETIVOS 17
3.1. OBJETIVO GENERAL 17
3.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS 17
4. DISEÑO Y ESTRUCTURA GENERAL DEL ESTUDIO 18
4.1. POBLACIÓN A ESTUDIAR 18
4.2. MUESTRA 18
4.3. CRITERIOS DE INCLUSIÓN 18
4.4. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN 18
5. MEDICIÓN Y MANEJO DE LA INFORMACIÓN 19
5.1. VARIABLES 19
5.2. REGISTRO Y ALMACENAMIENTO DE DATOS 20
6. PLAN DE ANÁLISIS 21
7. MONITORIZACIÓN DEL ESTUDIO Y CONTROL DE CALIDAD 22
7.1. ENMIENDAS AL PROTOCOLO 22
7.2. MANEJO DE DATOS PÉRDIDOS 22
7.3 VIOLACIÓN AL PROTOCOLO 22
7.4. DIFUSIÓN 2211
8. LOGÍSTICA DEL ESTUDIO 23
8.1. LUGARES DE EJECUCIÓN 23
8.2. CRONOGRAMA 23
8.3. PRESUPUESTO Y FINANCIACIÓN 23
9. PRODUCTOS ESPERADOS 24
10. CONSIDERACIONES ÉTICAS 25
10.1. RIESGOS Y BENEFICIOS 25
10.2. CONFIDENCIALIDAD 25
10.3. COMPENSACIÓN 25
10.4. CONSENTIMIENTO INFORMADO 25
11. RESULTADOS 26
12. DISCUSIÓN 35
13. CONCLUSIONES 37
A. ANEXO 1: FORMATO DE RECOLECCIÓN DE DATOS 38
B. ANEXO 2: FORMATO DE ENMIENDAS AL PROTOCOLO 41
C. ANEXO 3. CONSENTIMIENTO INFORMADO 43
REFERENCIAS 4412
LISTA DE TABLAS, FIGURAS Y CUADROS
Página
Tabla 1. Variables 19
Tabla 2. Defición de variables 19
Tabla 3. Variables demográficas 26
Tabla 4. Síntomas Más Frecuentes En Pacientes Previamente
Operados 27
Figura 1. Ranking Disposición A Pagar 28
Figura 2. Media De Disposición A Pagar 28
Figura 3. Disposición A Pagar En Pacientes Con Antecedente
Quirúrgico Previo 30
Figura 4. Disposición A Pagar En Pacientes Con Síntomas Previos
Indeseables 31
Figura 5. Disposición A Pagar Según Sexo 32
Figura 6. Disposición A Pagar Según Escolaridad 34
Cuadro 1. Cronograma 23
Cuadro 2. Presupuesto 2313
INTRODUCCIÓN
En el mundo se realizan alrededor de 230.000 millones de
intervenciones quirúrgicas al año (4), el acto anestésico y quirúrgico
conlleva al desarrollo de una serie de efectos adversos posterior a la
anestesia, comúnmente náuseas y vómito, dolor, escalofríos, etc. Tanto
el personal médico como los pacientes pueden tener una percepción
diferente basado en juicios propios y experiencias de cual de estos,
deberían ser evitados, la calidad de la atención médica para el paciente
quien es finalmente el que experimenta el procedimiento puede mejorar
cuando sus preferencias se tienen en cuenta para el planeamiento del
acto anestésico (3).
Resulta oportuno una atención personalizada enfocada a las
necesidades de cada paciente, con el fin satisfacer las necesidades
interindividuales. En efecto, una persona sometida a una intervención
quirúrgica puede verse como un usuario que adquirió un servicio, en
este caso el acto anestésico y evaluar su calidad (2) precisando su nivel
de bienestar y salud frente a una intervención que genera efectos
adversos indeseables e incluso mortales.
En este mismo orden los efectos adversos relacionados con la
anestesia tienen un impacto económico (1), entender y evaluar de
manera interindividual las preferencias de nuestros paciente frente a
cada una las intervenciones que realicemos durante el transoperatorio
con el fin de satisfacer sus expectativas pueden conllevar a mejores
desenlaces clínicos y satisfacción del servicio que brindamos así como
la disminución de los costos, cumpliendo así con estándares de alta
calidad en el quehacer médico como anestesiólogos.14
1. MARCO TEÓRICO
Un evento adverso es el daño causado a un paciente el cual está
asociado a la atención médica. Un estudio realizado en España (Ibeas),
evaluó la prevalencia de eventos adversos ocurridos en el ámbito
hospitalario de diversas instituciones en cinco países de América Latina
y definió evento adverso como ''un evento que causó daño a un paciente
y estaba asociado a la asistencia médica en mayor medida que a las
comorbilidades subyacentes del paciente”. Los eventos adversos son
una constante preocupación para el proveedor médico
independientemente del área en la cual ejerza y se asocia al éxito de la
atención médica. (9,8)
La literatura disponible actualmente demuestra una tendencia a una
reducción en la aparición de efectos adversos relacionados con las
anestesia. (5)
Los efectos adversos postanestésicos generan molestia en los
pacientes, mayor estancia hospitalaria lo que disminuye la eficiencia de
las salas de cirugía y generan sobrecostos al sistema de salud. (7)
Existen en el mundo estudios con una metodología similar a la que se
propusoen este estudio, sin embargo en Colombia hasta la fecha
ninguno publicado así como tampoco existe casuística acerca de los
efectos adversos más frecuentes ni una clasificación de cuales se
deberían evitar desde el punto de vista del paciente.
Macario et al obtuvieron clasificaciones para 10 estados como dolor,
náuseas, somnolencia y dolor de garganta que podrían experimentarse
después de la anestesia general de 101 pacientes antes de la cirugía
utilizando un cuestionario anónimo. Hallaron que el vómito, las arcadas
por el tubo endotraqueal antes de la extubación, el dolor y las náuseas
eran los resultados menos deseables en orden descendente de
importancia. (2,3)
Gan et al obtuvieron estimaciones de cuánto dinero habrían estado
dispuestos a pagar los pacientes posquirúrgicos para evitar las náuseas
y los vómito. Encontraron un valor medio de $56 USD. (3,10)15
Engoren y Steffel pidieron a 60 pacientes en el área de espera
preoperatoria de su hospital que completaran un cuestionario sobre su
experiencia previa con cinco efectos secundarios comunes posteriores
a la anestesia y cuánto estarían dispuestos a pagar para reducir o evitar
efectos adversos. Sólo alrededor del 25% del grupo pensó que valía la
pena gastar dinero hipotético para evitar náuseas, vómitos, dolor de
garganta, dolor de cabeza o dolor, y los valores en dólares citados
variaron ampliamente. (1,3)
Por lo anterior se considero de importancia evaluar y estratificar los
efectos adversos más comunes desarrollados por los pacientes
llevados a cirugía ambulatoria en el Hospital Universitario Nacional de
Colombia, con el fin de implementar estrategias durante el período
perioperatorio para su reducción y cumplir con las expectativas de los
pacientes.16
2. JUSTIFICACIÓN
Desde un punto de vista económico el acto anestésico se podría
considerar un servicio y como cualquier servicio su consumidor en este
caso el paciente, evaluará su calidad, dicha calidad dependerá de las
preferencias de los pacientes, sus expectativas y el cumplimiento de las
mismas, estas premisas son altamente heterogéneas en la población y
su valor es diferente individuo a individuo basado en su nivel de
bienestar, como anestesiólogos es nuestro deber brindar los mayores
beneficios y los mínimos riesgos y consecuencias en cada
procedimiento, evaluar las diferentes alternativas con nuestros
pacientes puede ser útil en este contexto.
En nuestro actuar médico buscamos constantemente la opinión del
paciente frente a nuestro proceder con el fin de cumplir con sus
perspectivas. Un ejemplo de esta búsqueda es preguntar previo al
procedimiento quirúrgico si prefieren una técnica general o regional, una
práctica frecuente entre los anestesiólogos ya que permite la toma de
decisiones basados en las preferencias de nuestros paciente y asegurar
el éxito clínico y los resultados postoperatorios relacionados con cada
uno de ellos.
Definir las prioridades de cada paciente es útil para definir nuestro plan
anestésico, no será lo mismo el manejo del dolor postoperatorio en
aquellos pacientes que toleran el dolor más no las náuseas y emesis
postoperatoria y con esto realizar una atención personalizada que
garantice la satisfacción de cada usuario al que le brindamos nuestro
servicio. Se desconoce cómo cada paciente prioriza y define sus
preferencias y la relación directa con los resultados clínicos esperados,
sin embargo, el hecho de cumplir con las expectativas de los pacientes
puede contribuir con la recuperación y rehabilitación rápida de los
pacientes.17
3. OBJETIVOS
3.1 Objetivo General
Reconocer los efectos adversos menos deseables dentro de un grupo
de pacientes sometidos a cirugía electiva con el fin de evaluar y tomar
decisiones basados en las preferencias de los pacientes.
3.1 Objetivo Específicos
Estimar y ordenar según las preferencias de los pacientes los efectos
adversos relacionados con el procedimiento quirúrgicos menos
deseables.
Evaluar la variabilidad interindividual de los pacientes y sus preferencias
teniendo en cuenta los resultados clínicos postoperatorios.
Cuantificar los efectos adversos más comunes presentados por los
pacientes después de los procedimientos quirúrgicos.18
4. DISEÑO Y ESTRUCTURA GENERAL DEL ESTUDIO
Se propuso un estudio primario, observacional, descriptivo, que según
su temporalidad será un estudio prospectivo, se realizará sobre los
datos recolectados a través de una encuesta durante la valoración
preanestésica presencial que posterior a la enmienda se realizo en
preparacion de salas de cirugia dado la conyunta de pandemia y el
segundo pico que tuvo lugar durante los meses propuestos para la
recoleccion de datos y tendrá lugar en en el Hospital Universitario
Nacional.
4.1 Población estudiada
Los sujetos que serán incluidos en este estudio corresponden a
todos los pacientes programados para valoración preanestésica en
plan de cirugía electiva del Hospital Universitario Nacional
4.2 Muestra
Para el estudio planteado se ha considerado un margen de error del 5-
10%, la muestra calculada para una extrapolación adecuada teniendo
en cuenta una población infinita es de 106 pacientes.
4.3 Criterios De Inclusión
• Pacientes mayores de 18 años
• Pacientes programados para valoracion preanestésica y
procedimientos quirúrgicos electivos
• Pacientes programados en el Hospital Universitario Nacional de
Colombia
4.4 Criterios De Exclusión
• Pacientes con déficit neurocognitivo
• Pacientes menores de 18 años o sin acudiente durante la
atención19
5. MEDICIÓN Y MANEJO DE LA INFORMACIÓN
La información se recolectó prospectivamente, todos los datos
recolectados estuvieron disponibles en el formato de recolección de
manera virtual (Anexo 1.) para su posterior análisis estadístico
5.1 Variables
Tabla 1. Variables
Variables
Sexo
Escolaridad
Estado Civil
Edad
Antecedente de cirugías previas
Antecedente de síntomas indeseables postanestésicos previos
Disposición a pagar
Tabla 2. Defición De Variables
Variable Definición Tipo De Escala De
Variable Medición
Sexo Sexo de cada paciente Categórica Masculino
nominal Femenino
Escolaridad Escolaridad de cada paciente Categórica Primaria
nominal Secundaria
Técnico
Profesional
Estado Civil Estado civil de cada paciente Categórica Soltero (a)
nominal Casado (a)
Unión Libre
Viudo (a)
Separado (a)
Edad Edad de cada paciente Cuantitativa Años
discreta
Antecedente de Antecedente de cirugías Categórica Si
cirugías previas previas nominal No
Antecedente de Antecedente de síntomas Categórica Si
síntomas indeseables postanestésicos nominal No
indeseables previos
postanestésicos
previos20
Dispoción a Disposicion a pagar de cada Cuantitativa Pesos
pagar paciente para evitar síntomas continua
postanestésico indeseables
5.2 Registro y almacenamiento de datos
El registro de todas las encuestas estuvo a cargo del investigador
principal inicialmente en el formato de recolección virtual diseñado
exclusivamente en la plataforma Google Forms para el presente estudio
y posteriormente se tabuló en el programa Microsoft Office EXCEL
2017.21
6. PLAN DE ANÁLISIS
Al finalizar la recolección de los datos, se procedió a normalizar los
datos en EXCEL dado que la mayoría de los pacientes pagó un valor
mayor o menor del valor estipulado en el diseño del estudio. Las
variables continuas se presentaron a través de media y desviación
estándar y las variables categóricas se expresaron en frecuencia y
porcentajes. Las variables cualitativas se presentaron en forma de
números absolutos y proporciones. Todo el análisis estadístico del
presente estudio se realizó el software WIZARD.22
7. MONITORIZACIÓN DEL ESTUDIO Y CONTROL DE
CALIDAD
7.1 Enmiendas al protocolo
Las modificaciones que pudieran alterar los resultados del estudio
realizado así como la seguridad o bienestar de los pacientes o cambios
en el diseño, tamaño de muestra, aspectos administrativos, requerían
de una enmienda formal, para este estudio se presento una sola
enmienda dado la coyuntura de la pandemia, en la cual se realizó un
cambio en el escenario de recolección, inicialmente se planteo realizar
la recolección de los datos en consulta externa sin embargo dado el bajo
volumen por el tercer pico se decide realizar dicha recolección en salas
de cirugía durante la preparación de los pacientes, se envió enmienda
a comité de ética y esta fue autorizada adicionalmente por la jefe de
salas de cirugía del Hospital Universitario Nacional Dra. María Patricia
Gómez (Anexo 2.)
7.2 Manejo de datos perdidos
No hubo perdida de datos, sin embargo, se excluyo una paciente dado
que asignó todo el dinero disponible a una sola complicación y los
resultados se modificaban de manera significativa, contrariamente la
exclusión de dicha paciente no modificaba significativamente el estudio.
7.3 Violación al protocolo
No hubo violaciones al protocolo.
7.4 Difusión
De este estudio se espera la realización de un articulo el cual será
sometido a evaluación por el comité editorial de revistas tanto
nacionales como internacionales para su divulgación a la población
general23
8. LOGÍSTICA DEL ESTUDIO
8.1 Lugar de Ejecución
El estudio se realizo en el Hospital Universitario Nacional de Colombia
8.2 Cronograma
Inicio: Mayo 2021
Finalización: Septiembre 2021
Cuadro 1. Cronograma
ACTIVIDAD FECHAS DE REALIZACIÓN
Búsqueda de literatura Agosto 2020
Realización de protocolo Septiembre- Octubre 2020
Presentación comité de ética Diciembre 2020- Enero 2021
Recolección de datos Mayo- Septiembre 2021
Análisis de datos Octubre- Noviembre 2021
Informe definitivo Enero 2022
8.3 Presupuesto Y Financiación
Fue un estudio de bajo costo y los recursos para su realización
estuvieron a cargo del investigador principal
Cuadro 2. Presupuesto
Insumos Total
Equipos 250.000
Software 250.000
Materiales 500.000
Logística 150.000
Total 1.150.00024
9. PRODUCTOS ESPERADOS
El trabajo final producto de esta investigación estará disponible en el
repositorio de la Universidad Nacional de Colombia, se espera la
realización de un articulo científico el cual será sometido a evaluación
por el comité editorial de revistas tanto nacionales como internacionales
para su divulgación a la población general ya que se considera que los
resultados tienen una significancia importante en el área de
Anestesiología y Reanimación.25
10. CONSIDERACIONES ÉTICAS
10.1 Riesgos Y Beneficios
La investigación que se propuso se realizo cumpliendo en su totalidad
el articulo 11 de la Resolución número 008430 del 4 de Octubre de 1993
del Ministerio de Salud, dicha Resolución establece las normas
científicas, técnicas y administrativas para la investigación en salud,
adicionalemnte el presente estudio se considero una investigacion sin
riesgo dado que los sujestos de investigación se someterán a un
cuestionario y el analisis se realizara basado en los datos obtenidos
mediante este, no se incluye ninguna intervencion sobre los sujetos.
10.2 Confidencialidad
Se garantizó a los participantes la confidencialidad y protección de los
datos obtenidos durante la ejecucion del estudio, los cuales fueron
utilizados exclusivamente para análisis cientifico.
10.3 Compensación
Ninguno de los pacientes recibió compensación ni económica ni
material por su participación
10.4 Consentimiento Informado
Se consideró pertinente el uso de un consentimiento informado
electronico, a pesar de no se tolatalmente necesario, se siguieron los
lineamientos de la Resolución No 008430 de 1993 (Anexo 3)26
11. RESULTADOS
Se obtuvieron 106 encuestas durante un período de 5 meses (mayo-
septiembre 2021), se aplicaron los criterios de exclusión, al finalizar el
trabajo se excluyo 1 paciente dado que asignó todo el dinero disponible
a una sola complicación, del total de pacientes recogidos 76.1% (n=80)
eran de sexo femenino y 23.8% (n=25) eran de sexo femenino, la
mediana de la edad general fue de 47.9 años (IC 45-51);(rango de 21-
82 años), esta variable tuvo una distribución normal dado que la muestra
fue mayor a 30 según la prueba de Shapiro-Wilk; en cuanto a la
escolaridad el 9.5% (n= 10) había cursado primaria, 31.4% (n=33) había
cursado secundaria, el 20.9% (n=22) eran técnicos, 38% (n=40) eran
profesionales, respecto al estado civil el 52.1% (n=37) eran casados, el
33% (n=24) vivían en unión libre, el 4.2% (n=3) eran viudos y el 9.8%
(n=7) eran separados, dentro de la muestra el 82.8% (n=87) habían sido
operados previamente y 17.1% (n=18) no habían tenido intervenciones
quirúrgicas (tabla 3).
Tabla 3. Variables Demográficas
Variables n=105 (%)
Demográficas
Sexo
Masculino 25 (23.8)
Femenino 80 (76.1)
Edad Mediana (Rango) 47.9 años (21-82)
Escolaridad
Primaria 10 (9.5)
Secundaria 33 (31.4)
Técnico 22 (20.9)
Profesional 40 (38)
Estado Civil
Casado 37 (52.1)
Unión Libre 24 (33)
Viudo 3 (4.2)
Separado 7 (9.8)
Antecedentes Quirúrgico Previo
Si 87 (82.8)
No 18 (17.2)
Síntomas En Cirugías Previas n=87 (%)
Si 51 (59.1)
No 36 (40.9)27
Dentro de la muestra los pacientes operados previamente el 59.1%
(n=51) había presentado síntomas indeseables postanestésicos previos
y el 40.9% (n=36) no había presentado dichos síntomas, la cefalea se
presentó en el 11.4% ± 6.7 (n=10) vs 88.6% (n= 77), náuseas se
presentó en el 19.3% ± 8.2% (n=17) vs 80.7% ± 8.2% (n=70%, vómito
se presentó en 12.5% ± 6.9 (n=11) vs 87.5% ± 6.9 (n=76), escalofrió se
presento en el 20.5% ± 8.3 (n=18) vs 79.5% ± 8.3 (n= 69), el dolor se
presentó en el 19.3% ± 8.2% (n=17) vs 80.7% ± 8.2% (n=70), la
somnolencia se presentó en un 12.5% ± 6.9 (n=11) vs 87.5% ± 6.9
(n=76), la odinofagía se presentó en el 9.1% (n=8) vs 90.9% ± 6.9 (n=79)
por último las mialgias se presentaron en el 1.1% (n=1) vs 98.9% ± 3
(n=86), dicho lo anterior, en la muestra de los paciente previamente
intervenidos el síntoma postanestésico más frecuentemente referido fue
el escalofrió (tabla 4).
Tabla 4. Síntomas Más Frecuentes En Pacientes Previamente
Operados
Población n=87 (%)
Síntoma Presentación Previa No Presentación
Cefalea 10 (11.4± 6.7) 77 (88.6)
Náuseas 17 (19.3± 8.2) 70 (80.7± 8.2)
Vómito 11 (12.5 ± 6.9) 76 (87.5 ± 6.9)
Escalofrío 18 (20.5± 8.3) 69 (79.5 ± 8.3)
Dolor 17 (19.3 ± 8.2) 70 (80.7± 8.2)
Somnolencia 11 (12.5± 6.9) 76 (87.5 ± 6.9)
Odinofagía 8 (9.1) 79 (90.9± 6.9)
Mialgias 1 (1.1) 86 (98.9% ± 3)
La disposición a pagar por no presentar en el postoperatorio uno de los
9 síntomas desagradables interrogados en la instrumento de
recolección de datos se describe a continuación, el promedio de la
disposición a pagar por dolor fue de 19.087 pesos ± 1.689 con una
media de 18.182, por recordar intraoperatorio fue de 13.236 pesos ±
2.024, con una media de 12.500 por vómito fue de 13.216 pesos ± 1.380
con una media de 12.658, pago por náuseas fue de 11.572 pesos ± 1.28
con una media de 11.111, por cefalea 10.588 pesos ± 1.267 con una
media de 9.091, por mialgias fue de 8.819 pesos ± 1.576 con una media
de 7.937, por escalofríos 8.749 pesos ± 1.209 con una media de 7.463,28
por odinofagía fue de 8.675 pesos ± 1.144 con una media de 7.937 y
finalmente el promedio de la disposición a pagar por somnolencia fue
de 6.054 ± 1.063 con una media de 4.545 (figura 1 y 2).
Figura 1. Ranking Disposición A Pagar
RANKING DISPOSICIÓN A PAGAR
632,31
780,91
;oirotarepoartnI
;roloD
RAGAP 612,31
275,11
radroceR
A ;otimóV 885,01 576,8
NÓICISOPSID ;saesuáN 947,8
918,8
;aelafeC ;aígafonoidO 450,6
;soírfolacsE
;saiglaiM
;
aicnelonmoS
OIDEMORP
DESENLACES CLÍNICOS INDESEABLES
Figura 2. Media De Disposición A Pagar
Media Disposición a Pagar
$20.000
$18.000 $18.182
$16.000
$14.000
$12.000 $12.500 $12.658
$11.111
$10.000
$9.091
$8.000 $7.937 $7.463 $7.937
$6.000
$4.000 $4.545
$2.000
$-
Dolor ntraoperatorio Vómito Náuseas Cefalea Mialgias Escalofrío Odinofagía Somnolencia
I
dar
or
ec
R29
En la búsqueda de asociaciones se realizó un análisis de subgrupos. La
primera asociación que se busco fue la asociación entre un pago mayor
en pacientes con antecedentes de cirugías previas, la disposición a
pagar entre los pacientes con antecedente quirúrgico por náuseas fue
11.598 pesos ± 1.387 vs 10.800 ± 3.720 (IC 10.175-12.751) (p=0.648)
los pacientes con antecedente quirúrgico previo tuvieron una
disposición a pagar por vómito fue de 13.992 pesos ± 2.401 vs 14.247
± 4.783 (IC 11.913-16.157) (p=0.929), la disposición a pagar en el grupo
de pacientes con antecedente quirúrgico previo por dolor fue de 18.793
pesos ± 5.122 vs 18.930 pesos ± 5.122 (IC 17.195-20.618) (p=0.953),
la disposición a pagar en el grupo de pacientes con antecedente
quirúrgico previo por escalofríos fue de 8.343 pesos ± 1.316 vs 10.248
± 3.247 (7.457-9.075) (p=0.243), la disposición a pagar en el grupo de
pacientes con antecedente quirúrgico previo por odinofagía fue de
8.327 pesos ± 1.277 vs 9.825 pesos ± 2.738 (IC7.440-9720) (p= 0.311),
la disposición a pagar en el grupo de pacientes con antecedente
quirúrgico previo por somnolencia fue de 6.342 pesos ± 1.227 vs 4.313
pesos ± 1.700 (IC 4.930-7.057) (p= 0.155), la disposición a pagar en el
grupo de pacientes con antecedente quirúrgico previo por cefalea fue
de 10.414 pesos ± 1.393 vs 10.849 ± 3. 432 (IC 9.217-11.759)
(p=0.801), la disposición a pagar en el grupo de pacientes con
antecedente quirúrgico previo por recordar intraoperatorio fue de 13.329
pesos ± 2.228 vs 12.045pesos ± 5.268 (IC 11.091-15.131) (p= 0.638),
por último, la disposición a pagar en el grupo de pacientes con
antecedente quirúrgico previo por mialgias fue de 8.721 pesos ± 1.798
vs 8.807 pesos ± 3.220 (IC 7.165-10.305) (p= 0.968), no se encontró
asociación, en ningún síntoma interrogado la p fue estadísticamente
significativa (figura 3).
Figura 3. Disposición A Pagar En Pacientes Con Antecedente
Quirúrgico Previo30
DISPOSICIÓN A PAGAR/ANTECEDENTE
QUIRÚRGICO
Con Antecedente Quirúrgico Sin Antecedente Quirúrgico
p= 0.648 p=0.929 p=0.953 p=0.243 p= 0.311 p= 0.155 p=0.801 p=0.638 p=0.968
IC (10.175- IC (11.913- IC (17.195- IC (7.457-9.075) IC (7.440-9.720) IC (4.930-7.057) IC (9.217-11.759) IC (11.091- IC (7.165-10.305)
12.751) 16.157) 20.618) 15.131)
397.81$ 039.81$
299.31$ 742.41$
923.31$
895.11$ 540.21$
008.01$ 842.01$ 414.01$ 948.01$
528.9$
343.8$ 723.8$ 127.8$ 708.8$
243.6$
313.4$
NÁUSEAS MITO DOLOR ESCALOFRÍO ODINOFAGÍA NOLENCIA CEFALEA RAOPERATORIO MIALGIAS
VÓ
M
SO
T
N
I
R
A
D
R
O
C
E
R
En segundo lugar, se buscó una asociación entre un pago mayor en
pacientes previamente operados que presentaron síntomas
anteriormente, la disposición a pagar en el grupo de pacientes con
síntomas previos por náuseas fue de 11.922 pesos ± 1.772 vs 11.021 ±
1.913 (IC 10.175-12.751) (p=0.490), la disposición a pagar en el grupo
de pacientes con síntomas previos por vómito fue de 14.388 pesos ±
1.900 vs 13.695 ± 3.816 (IC11.912-15.157) (p=0.748), la disposición a
pagar en el grupo de pacientes con síntomas previos por dolor fue de
19.282 pesos ± 1.866 vs 18.545 pesos ± 2.899 (IC 17.195-23.616)
(p=0.672), la disposición a pagar en el grupo de pacientes con síntomas
previos por escalofrío fue de 9.258 pesos ± 1.714 vs 8.097 ± 1.747 (IC
7.457-9.976) (p=0.344), la disposición a pagar en el grupo de pacientes
con síntomas previos por odinofagía fue de 9.100 pesos ± 1.487 vs
8.106 pesos ± 1.771 (IC 7.440-9.735)(p= 0.392), la disposición a pagar31
en el grupo de pacientes con síntomas previos por somnolencia fue de
6.915 pesos ± 1.520 vs 5.114 pesos ± 1.468 (IC 4.930-7.057) (p= 0.092),
la disposición a pagar en el grupo de pacientes con síntomas previos
por cefalea fue de 9.886 pesos ± 1.713 vs 11.068 pesos ± 1.913 (IC
9.217-11.759) (p= 0.359), la disposición a pagar en el grupo de
pacientes con síntomas previos por recordar intraoperatorio fue de
11.839 pesos ± 2.241 vs 14.335 pesos ± 3.370 (11.091-15.131) (p=
0.222) por último la disposición a pagar en el grupo de pacientes con
síntomas previos por mialgias fue de 7.407 pesos ± 1.839 vs 10.015
pesos ± 2.534 (IC 7.105-10.305) (p= 0.100), no se encontró asociación,
ninguna p fue estadísticamente significativa (figura 4).
Figura 4. Disposición A Pagar En Pacientes Con Síntomas Previos
Indeseables
DISPOSICIÓN A PAGAR/SÍNTOMAS PREVIOS
INDESEABLES
Con Síntomas Previos Sin Síntomas Previos
p=0.490 p=0.748 p=0.672 p=0.344 p=0.392 p=0.092 p=0.359 p=0.222 p=0.100
IC (10.175-12.751) IC (11.912-15.157) IC (17.195-23.616) IC (7.457-9.976) IC (7.440-9.735) IC (4.930-7.057) IC (9.217-11.759) IC (11.091-15.131) IC (7.105-10.305)
282.91$ 545.81$
883.41$ 596.31$ 533.41$
229.11$ 938.11$
120.11$ 860.11$
510.01$
852.9$ 001.9$ 688.9$
790.8$ 601.8$ 519.6$ 704.7$
411.5$
NÁUSEAS MITO DOLOR ESCALOFRÍO ODINOFAGÍA NOLENCIA CEFALEA RAOPERATORIO MIALGIAS
VÓ
M
SO
T
N
I
R
A
D
R
O
C
E
R
En tercer lugar, se busco asociación entre el sexo y la disposición a
pagar por cada síntoma, la disposición a pagar en el sexo femenino por
náuseas fue de 11.547 pesos ± 1.502 vs 11.190 pesos ± 2.663 (IC
10.175-12.751) (p= 0.817), la disposición a pagar en el sexo femenino
por vómito fue de 14.453 pesos ± 2.666 vs 12.681 pesos ± 2.715 (IC32
11.913-16.157) (p= 0.485), la disposición a pagar en el sexo femenino
por dolor fue de 18.200 pesos ± 1.948 vs 21.195 pesos ± 3.674 (IC
17.195-23.618) (p= 0.141), la disposición a pagar en el sexo femenino
por escalofrío fue de 8.958 pesos ± 1.385 vs 7.723 pesos ± 2.623
(7.457-9.875) (p= 0.393), la disposición a pagar en el sexo femenino por
odinofagía fue de 8.696 pesos ± 1.350 vs 8.262 pesos ± 2.269 (IC 7.448-
9.875) (p= 0.751), la disposición a pagar en el sexo femenino por
somnolencia fue de 6.413 pesos ± 1.300 vs 4.650 pesos ± 1.581 (IC
4.908-7.057) (p= 0.162), la disposición a pagar en el sexo femenino por
cefalea fue de 10.552 pesos ± 1.479 vs 10.379 pesos ± 2.651 (IC 9.217-
11.759) (p= 0.925), la disposición a pagar en el sexo femenino por
recordar intraoperatorio fue de 12.703 pesos ± 2.405 vs 14.432 pesos ±
3.797 (IC 11.091-15.131) (p= 0.474), la disposición a pagar en el sexo
femenino por mialgias fue de 8.504 pesos ± 1.909 vs 9.486 pesos ±
2.654 (IC 7.145-10.305) (p= 0.801) (figura 5).
Figura 5. Disposición A Pagar Según Sexo
DISPOSICIÓN A PAGAR/ SEXO
Masculino Femenino
p IC= (0 1.8 01 .17 75-12.751) p IC= (0 1.4 18 .95 13-16.157) p IC= (0 1.1 74 .11 95-23.618) p IC= (0 7.3 .49 53 7-9.875) p IC= (0 7.7 .45 41 8-9.875) p IC= (0 4.1 .96 02 8-7.057) p IC= (0 9.9 .22 15 7-11.759) p IC= (0 1.4 17 .04 91-15.131) p IC= (0 7.8 .10 41 5-10.305)
591.12$
002.81$
354.41$ 234.41$
186.21$ 307.21$
091.11$ 745.11$
973.01$ 255.01$
327.7$ 859.8$ 262.8$ 696.8$ 684.9$ 405.8$
314.6$
056.4$
NÁUSEAS MITO DOLOR ESCALOFRÍO ODINOFAGÍA NOLENCIA CEFALEA RAOPERATORIO MIALGIAS
VÓ
M
SO
T
N
I
R
A
D
R
O
C
E
R33
Por último se buscó asociación entre la escolaridad y el pago por cada
uno de los síntomas interrogados, la disposición a pagar de los
pacientes que cursaron primaria por náuseas fue de 9.168 pesos ±
3.688, de los pacientes que cursaron secundaria fue de 10.944 pesos ±
2.300, de los técnicos fue de 10.370 pesos ± 3.167, de los profesionales
fue de 13.123 pesos ± 2.150 (IC 10.175-12.7151) (p=0.209), la
disposición a pagar de los pacientes que cursaron primaria por vómito
fue de 19.216 pesos ± 18.582, de los pacientes que cursaron secundaria
fue de 12.431 pesos ± 2.234, de los técnicos fue de 12.706 pesos ±
3.800, de los profesionales fue de 14.663 pesos ± 2.203 (IC 11.513-
20.157) (p=0.313), la disposición a pagar de los pacientes que cursaron
primaria por dolor fue de 14.667 pesos ± 5.039, de los pacientes que
cursaron secundaria fue de 16.404 pesos ± 2.252, de los técnicos fue
de 20.630 pesos ± 4.459, de los profesionales fue de 21.186 pesos ±
3.086 (17.195-23.613) (p=0.033), la disposición a pagar de los
pacientes que cursaron primaria por escalofrío fue de 8.592 pesos ±
4.020, de los pacientes que cursaron secundaria fue de 8.078 pesos ±
1.924, de los técnicos fue de 10.151 pesos ± 2.504, de los profesionales
fue de 8.356 pesos ± 2.350 (IC 7.451-9.078)(p= 1.000), la disposición a
pagar de los pacientes que cursaron primaria por odinofagía fue de
6.317 pesos ± 3.527, de los pacientes que cursaron secundaria fue de
9.199 pesos ± 1.769, de los técnicos fue de 8.602 pesos ± 2.766, de los
profesionales fue de 8.715 pesos ± 2.024 (IC 7.440-9.739) (p= 1.000) la
disposición a pagar de los pacientes que cursaron primaria por
somnolencia fue de 5.659 pesos ± 3.368, de los pacientes que cursaron
secundaria fue de 7.929 pesos ± 2.242, de los técnicos fue de 5.150
pesos ± 1.951, de los profesionales fue de 4.963 pesos ± 1.665 (4.930-
7.057) (p= 0.681), la disposición a pagar de los pacientes que cursaron
primaria por cefalea fue de 11.646 pesos ± 5.183, de los pacientes que
cursaron secundaria fue de 12.184 pesos ± 2.274, de los técnicos fue
de 10.599 pesos ± 2.963, de los profesionales fue de 8.709 pesos ±
1.975 (9.218-11.729) (p= 0.784), la disposición a pagar de los pacientes
que cursaron primaria por recordar intraoperatorio fue de 14.495 pesos
± 9.866, de los pacientes que cursaron secundaria fue de 13.227 pesos
± 3.395, de los técnicos fue de 13.689 pesos ± 4.780, de los
profesionales fue de 12.315 pesos ± 3,256 (IC 11.081-15.131) (p=
1.000), por último la disposición a pagar de los pacientes que cursaron34
primaria por mialgias fue de 10.223 pesos ± 8.658, de los pacientes que
cursaron secundaria fue de 9.599 pesos ± 2.757, de los técnicos fue de
8.099 pesos ± 3.019, de los profesionales fue de 7.964 pesos ± 2.470
(IC 7.145-10.308) (p= 1.000), existió en este subgrupo (dolor) una
asociación sin embargo al realiza múltiples comparaciones se concluye
que no existe (Figura 6).
Figura 6. Disposición A Pagar Según Escolaridad
DISPOSICIÓN A PAGAR/ ESCOLARIDAD
Primaria Secundaria Técnico Profesional
p Ip ICC== (0 (11.2 000 ..119 7755--1122..775511 p IC= (0 1.3 11 .53 13-20.157) p IC= (0 1.0 73 .13 95-23.613) p IC= (1 7. .0 40 50 7-9.078) p IC= (1 7. .0 40 40 0-9.739) p IC= (0 4.6 .98 31 0-7.057) p IC= (0 9.7 .24 18 8-11.729) p IC= (1 1.0 10 .00 81-15.131) p IC= (1 7.0 .10 40 5-10.308)
036.02$ 681.12$
612.91$
404.61$
449.01$ 073.01$ 321.31$ 134.21$ 607.21$ 366.41$ 766.41$ 151.01$ 646.11$ 481.21$ 995.01$ 594.41$ 722.31$ 986.31$ 513.21$ 322.01$
861.9$ 295.8$ 870.8$ 653.8$ 991.9$ 206.8$ 517.8$ 929.7$ 907.8$ 995.9$ 990.8$ 469.7$
713.6$ 956.5$ 051.5$ 369.4$
NÁUSEAS MITO DOLOR ESCALOFRÍO ODINOFAGÍA NOLENCIA CEFALEA RAOPERATORIO MIALGIAS
VÓ
M
SO
T
N
I
R
A
D
R
O
C
E
R35
12. DISCUSIÓN
En el actuar como médicos se busca constantemente la opinión del
paciente frente a como perciben la atención del personal y las
instituciones en términos de calidad de la atención y satisfacción de lo
que ellos consideran importante, esto puede diferir con la realidad, en
ocasiones es el médico el que define un plan anestésico basado en su
propia opinión y en lo que considera seria importante para el paciente
al cual se ve enfrentado, el planear el acto anestésico de manera
individual, definiendo las prioridades de cada paciente es útil para
minimizar la incidencia de los desenlaces clínicos no deseables así
como su gravedad y esto lleva a que la atención personalizada
garantice la satisfacción del usuario. En este estudio se utilizó una
herramienta extrapolada de la economía llamada disposición a pagar,
esta disposición a pagar expresa la cantidad máxima que pagaría un
consumidor en este caso el paciente por no presentar desenlaces
clínicos no deseables durante el postoperatorio, en este estudio los
pacientes tuvieron una disposición a pagar más alta por el dolor,
seguido en orden por recordar intraoperatorio, vómito, náuseas, cefalea,
mialgias, escalofríos, odinofagía y por último somnolencia. La
variabilidad de respuesta implica la individualización del plan anestésico
a utilizar en determinado paciente basado en sus preferencias.
Adicionalmente al obtener el ranking sobre la disposición a pagar de los
pacientes por cada síntoma interrogado, el síntoma con más disposición
a pagar fue dolor el cual es un síntoma frecuente seguido del recordar
intraoperatorio que a pesar de tener una frecuencia baja
(aproximadamente de 1:19.000 anestesias (12)) tiene una
disponibilidad a pagar alta y el síntoma con menos disposición a pagar
fue somnolencia el cual también es un síntoma frecuente durante el acto
anestésico.
No se encontraron diferencias en la disposición a pagar entre los
pacientes previamente operados y los pacientes sin antecedente
quirúrgico, así como tampoco entre los pacientes operados que
desarrollaron síntomas en sus cirugías previas. Este ranking no se ve
modificado por la edad, el sexo ni la escolaridad.
En un estudio previo (2) de 101 pacientes en el cual se realizó una
evaluación de preferencias para determinar como los pacientes36
clasificaban los resultados más comunes de baja morbilidad asociados
con un acto anestésico, determinaron que le vómito era el síntomas más
indeseable seguido por arcadas con el tubo endotraqueal, dolor en la
incisión quirúrgica, náuseas, recuerdo sin dolor, debilidad residual,
escalofríos, odinofagía y somnolencia, una similitud con el estudio
realizado es que el vomito es uno de los síntomas con más disposición
a pagar.
En otro estudio (11) en el cual se analizaron 800 pacientes, se encontró
que las preocupaciones de los pacientes eran poder despertar de la
anestesia, el dolor postoperatorio, la parálisis residual, tener
disponibilidad de analgesia, recordar intraoperatorio y náuseas
postoperatorias, algo curioso en comparación con nuestro estudio es
que a pesar de la baja frecuencia de presentación del recordar
intraoperatorio, este no genera tanta preocupación, en nuestro estudio
la disposición a pagar es alta.
En otro estudio (1), se analizaron 60 pacientes de los cuales 95% se
habían sometido previamente a anestesia general, en nuestro estudio
fue del 87%, 47% de los paciente analizados en ese estudio presentaron
síntomas previos y 32% estarían dispuestos a pagar para disminuir o
eliminar dichos síntomas previos, basados en las preocupaciones se
realizo la disposición a pagar, la disposición a pagar mas alta fue para
evitar náuseas y la más baja fue la disposición a pagar por evitar dolor,
todo lo contrario a nuestro estudio en el cual la mayor disposición a
pagar fue el dolor, adicionalmente hubo asociación entre la disposición
a pagar y el antecedente de síntomas previos lo cual no ocurrió en
nuestro estudio y para finalizar no hubo asociación entre la disposición
a pagar y el sexo, escolaridad ni edad, al igual que en nuestro estudio.
Teniendo en cuenta lo anterior, de nuestro estudio se obtiene
información valiosa acerca de los principales síntomas indeseables en
una población representativa, información útil para generar calidad en
la atención de los pacientes, satisfacer sus necesidades y evitar de
manera individual según sus preferencias los síntomas indeseables que
les generan mayor preocupación durante su proceso de recuperación,
adicionalmente se encuentran similitudes con la literatura publicada
hasta la fecha pero con casuística colombiana hace meritoria la
información obtenida.37
13. CONCLUSIONES
• Conocer las preferencias y preocupaciones respecto a los
síntomas postanestésicos de los pacientes previamente a un
procedimiento quirúrgico es una herramienta útil en el
preoperatorio con el fin de definir los síntomas desagradables que
más generan preocupación en cada paciente, hacer un plan
anestésico individualizado abordando sus preferencias.
• Al Individualizar el plan anestésico abordando las preferencias de
cada paciente se puede obtener mayor satisfacción de la atención
recibida durante el proceso de una intervención quirúrgica
• La satisfacción de los pacientes medida por encuestas puede
justificar el uso de medicamentos o técnicas anestésicas
especificas incluso siendo más costosas38
A. Anexo 1
Formato De Recolección
Importancia de los efectos adversos postanestésicos, ¿Cuáles
deberíamos evitar? Perspectiva de los pacientes en un hospital
Universitario de Bogotá, Colombia
Por favor conteste las siguientes preguntas
1.Género:
Femenino
o
Masculino
o
2. Escolaridad:
Primaria
o
Secundaria
o
Técnico
o
Profesional
o
3. Estado Civil:
Soltero (a)
o
Casado (a)
o
Unión Libre
o
Viudo (a)
o
Separado (a)
o
Unión Libre
4. Edad:
18-25 Años
o
26-30 Años
o
31-40 Años
o
41-50 Años
o
51-60 Años
o
Mayor 60 Años
o
5. ¿Lo han operado antes?
5.1 SI ____ NO ____
5.2 ¿Ha tenido síntomas indeseables después de la cirugía que le han
realizado antes? Selecciones de la siguiente lista cuales:39
o Náuseas
o Vómito
o Dolor
o Escalofríos
o Odinofagia
o Debilidad
o Somnolencia
o Cefalea
o Recordar intraoperatorio
o Dolor Muscular
Lea detenidamente los siguientes síntomas comúnmente desarrollados
posterior a una cirugía, posteriormente imagine que tiene 100.000 pesos
y debe pagar cierta suma para no desarrollarlos, anote lo que estaría
dispuesto a pagar en frente de cada síntoma que considere más
importante para usted (mayor valor al que menos desearía presentar)
Valor a Pagar
Síntoma Descripción 1.000 2.000 5.000 10.000 20.000 Ningún
Valor
Náusea Sensación de
necesidad de
vomitar
Vómito Expulsión de
contenido de
alimentario
por la boca
Dolor Sensación
desagradable
en herida
quirúrgica
Escalofríos Temblor
involuntario
generalizado40
Odinofagia Dolor de
garganta
Debilidad Sensación de
incapacidad
para realizar
movimientos
Somnolencia Sensación de
permanecer
dormido
Cefalea Dolor de
cabeza
Recordar Recuerda
intraoperatorio parte de la
cirugía en la
cual es
consciente
pero está
inmovilizado
Dolor Dolor en los
Muscular músculos de
manera
generalizada41
B. Anexo 2
Enmienda Al Protocolo4243
C. Anexo 3
Consentimiento Informado
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Por medio de la presente hago constar que he sido invitado(a) por los
Doctores Lizeth Reyes Hernández y David Ricón- Valenzuela de la
Unidad de Anestesiología y Reanimación de la Universidad Nacional de
Colombia a participar en el estudio correspondiente a su trabajo de
investigación titulado:
Importancia de los efectos adversos postanestésicos, ¿Cuáles
deberíamos evitar? Perspectiva de los pacientes en un hospital
universitario de Bogotá, Colombia
Me han explicado y entiendo tanto los riesgos como los beneficios que
conlleva mi participación en este estudio, confirmo que mi participación
es voluntaria y que puedo manifestar en cualquier momento mi decisión
de retirarme de la misma.
Los datos recogidos serán tratados con confidencialidad y serán
utilizados para fines netamente académicos.
Acepto
o
No Acepto
o44
REFERENCIAS
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findings and risk factors. Br J Anaesth. 2014 Oct;113(4):549-59. |
Quijano Nieto, Bernardo alfonso | Padilla Pantoja, Fabio Daniel | 2022-01-30 | Objetivo: Desarrollar un método computacional basado en la estrategia de aprendizaje profundo (‘Deep Learning’, DL) para realizar un diagnóstico etiológico automatizado de edema macular (EM) a partir la evaluación de imágenes adquiridas por tomografía de coherencia óptica (OCT), clasificándolas entre edema macular diabético (EMD), degeneración macular exudativa (DMRE(e)) y EM secundario a oclusiones vasculares (EM 2a OVR). Diseño: Desarrollo de algoritmo de inteligencia artificial (IA) para la clasificación automatizada de enfermedades retinianas utilizando datos retrospectivos. Participantes: Se incluyeron 1343 imágenes de OCT de mácula, obtenidas de la base de datos de pacientes atendidos en una Clínica de Oftalmología y de bases de datos de libre acceso, que se utilizaron para entrenar y probar un modelo de inteligencia artificial para detectar EM y su diagnóstico etiológico. Métodos: Las imágenes de OCT fueron marcadas y segmentadas manualmente por dos oftalmólogos expertos, etiquetando biomarcadores (BMs) y clasificándolas en función de la enfermedad correspondiente (EMD, DMRE(e), EM 2a OVR) o como imágenes normales. Se entrenó y validó un modelo de inteligencia artificial usando el 80% de las imágenes y se probó con el 20% de las imágenes restantes. Nuestro método se desarrolló siguiendo cuatro fases consecutivas: segmentación e identificación de BMs, combinación de BMs y predicción de las máscaras, extracción de características mediante aplicación de redes neuronales convolucionales (CNNs) para la clasificación binaria para cada enfermedad y, finalmente, método de clasificación multiclase de las tres enfermedades. Principales medidas de resultados: Exactitud, área bajo la curva (AUC), sensibilidad y especificidad. Resultados: La exactitud diagnóstica lograda por el modelo para clasificar DMRE(e) fue 0.965, y para EMD, EM 2a OVR y controles, los valores fueron 0.94, 0.93 y 0.925, respectivamente. Los valores de área bajo la curva para EMD, DMRE(e), EM 2a OVR e imágenes controles fueron 0.99, 0.98, 0.96 y 0.97, respectivamente. Los valores de sensibilidad y especificidad para la clasificación de las tres enfermedades exudativas retinianas y para imágenes normales fueron comparables con el desempeño de un oftalmólogo experto, de acuerdo con lo reportado en la literatura. Conclusión: El modelo automatizado propuesto con enfoque de DL puede identificar imágenes normales y con edema macular a partir de escaneos adquiridos por OCT de mácula, y permite clasificar su causa entre las tres principales enfermedades exudativas retinianas con alta precisión y confiabilidad. (Texto tomado de la fuente). | Clasificación etiológica automatizada de edema macular mediante estrategia de ‘Deep Learning’ aplicada en imágenes adquiridas por OCT de mácula | Bogotá - Medicina - Especialidad en Oftalmología | Facultad de Medicina | Clasificación etiológica automatizada
de edema macular mediante
estrategia de ‘Deep Learning’ aplicada
en imágenes adquiridas por OCT de
mácula.
Fabio Daniel Padilla Pantoja
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Cirugía, Unidad de Oftalmología
Bogotá, Colombia
2022Clasificación etiológica automatizada
de edema macular mediante
estrategia de ‘Deep Learning’ aplicada
en imágenes adquiridas por OCT de
mácula.
Fabio Daniel Padilla Pantoja
Trabajo de Grado Presentado como Requisito para Optar al Titulo de:
Especialista en Oftalmología.
Director:
Bernardo Alfonso Quijano Nieto, MD.
Médico Oftalmólogo – Supraespecialista en Retina y Vítreo.
Profesor Asociado.
Asesores Temáticos:
Oscar Julián Perdomo Charry, Ph.D., M.Sc.
Ingeniero Electrónico. Líder Ophthalmic Images. MindLab. Universidad Nacional de
Colombia.
Fabio Augusto González Osorio, Ph.D., M.Sc.
Ingeniero de Sistemas. Profesor Titular. Departamento de Ingeniería de Sistemas e
Industrial. Director MindLab. Universidad Nacional de Colombia.
Línea de Investigación: Inteligencia Artificial en Oftalmología.
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Cirugía, Programa Oftalmología
Bogotá D.C, Colombia
2022“Ser más para servir mejor”.Declaración de obra original
Yo declaro lo siguiente:
He leído el Acuerdo 035 de 2003 del Consejo Académico de la Universidad Nacional.
«Reglamento sobre propiedad intelectual» y la Normatividad Nacional relacionada al
respeto de los derechos de autor. Esta disertación representa mi trabajo original, excepto
donde he reconocido las ideas, las palabras, o materiales de otros autores.
Cuando se han presentado ideas o palabras de otros autores en esta disertación, he
realizado su respectivo reconocimiento aplicando correctamente los esquemas de citas y
referencias bibliográficas en el estilo requerido.
He obtenido el permiso del autor o editor para incluir cualquier material con derechos de
autor (por ejemplo, tablas, figuras, instrumentos de encuesta o grandes porciones de
texto).
Por último, he sometido esta disertación a la herramienta de integridad académica, definida
por la universidad.
Fabio Daniel Padilla Pantoja.
Fecha 05/01/2022Agradecimientos
A mis amados padres Adriana Pantoja y Fabio Padilla, y mi adorada hermana Diana
Padilla. Por ser los más perfectos y maravillosos cómplices de mi felicidad, razón de vivir
mi vida y la misma expresión de Dios. Por su amor incondicional e infinito, que me inspira
fervorosamente a celebrar la vida y sus hermosas oportunidades.
A mi tutor, el Doctor Bernardo Quijano Nieto, por su confianza, genialidad y magistral
acompañamiento en el desarrollo de este trabajo, así como sus valiosos aportes para mi
formación como oftalmólogo integral.
A mis asesores temáticos, los ingenieros Oscar Perdomo y Fabio González, líderes del
grupo de investigación MindLab de la Universidad Nacional de Colombia, por su admirable
conocimiento, experiencia y consejería, que permitieron lograr este fructífero trabajo
interdisciplinario.
Al estudiante de maestría de Ingeniería de Sistemas, Yeison David Sánchez Legarda, con
quien desarrollé este trabajo de forma conjunta, por su invaluable compromiso para la
construcción de este modelo de inteligencia artificial.
A la Doctora Amparo Mora Villate, por ser la aliada más especial en mi proceso formativo
y personal. Por sus consejos, inconmensurable cariño, generosidad y confianza, que me
motivaron de forma constante a ser más, para servir mejor.
A mis profesores, los Doctores Gabriel Ortiz, Juan Manuel Pardo, Crisanto Moreno, Marcel
Ávila, Juan Carlos Talero y Juan Carlos Céspedes, por su extraordinaria vocación y
selectas enseñanzas, de notable valor para cristalizar el sueño de ser oftalmólogo.Resumen y Abstract VII
Resumen
Clasificación etiológica automatizada de edema macular mediante estrategia de
‘Deep Learning’ aplicada en imágenes adquiridas por OCT de mácula.
Objetivo: Desarrollar un método computacional basado en la estrategia de aprendizaje
profundo (‘Deep Learning’, DL) para realizar un diagnóstico etiológico automatizado de
edema macular (EM) a partir la evaluación de imágenes adquiridas por tomografía de
coherencia óptica (OCT), clasificándolas entre edema macular diabético (EMD),
degeneración macular exudativa (DMRE ) y EM secundario a oclusiones vasculares (EM
(e)
2ª OVR).
Diseño: Desarrollo de algoritmo de inteligencia artificial (IA) para la clasificación
automatizada de enfermedades retinianas utilizando datos retrospectivos.
Participantes: Se incluyeron 1343 imágenes de OCT de mácula, obtenidas de la base de
datos de pacientes atendidos en una Clínica de Oftalmología y de bases de datos de libre
acceso, que se utilizaron para entrenar y probar un modelo de inteligencia artificial para
detectar EM y su diagnóstico etiológico.
Métodos: Las imágenes de OCT fueron marcadas y segmentadas manualmente por dos
oftalmólogos expertos, etiquetando biomarcadores (BMs) y clasificándolas en función de
la enfermedad correspondiente (EMD, DMRE , EM 2ª OVR) o como imágenes normales.
(e)
Se entrenó y validó un modelo de inteligencia artificial usando el 80% de las imágenes y
se probó con el 20% de las imágenes restantes. Nuestro método se desarrolló siguiendo
cuatro fases consecutivas: segmentación e identificación de BMs, combinación de BMs y
predicción de las máscaras, extracción de características mediante aplicación de redes
neuronales convolucionales (CNNs) para la clasificación binaria para cada enfermedad y,
finalmente, método de clasificación multiclase de las tres enfermedades.
Principales medidas de resultados: Exactitud, área bajo la curva (AUC), sensibilidad y
especificidad.
Resultados: La exactitud diagnóstica lograda por el modelo para clasificar DMRE fue
(e)
0.965, y para EMD, EM 2ª OVR y controles, los valores fueron 0.94, 0.93 y 0.925,
respectivamente. Los valores de área bajo la curva para EMD, DMRE EM 2ª OVR e
(e),
imágenes controles fueron 0.99, 0.98, 0.96 y 0.97, respectivamente. Los valores de
sensibilidad y especificidad para la clasificación de las tres enfermedades exudativas
retinianas y para imágenes normales fueron comparables con el desempeño de un
oftalmólogo experto, de acuerdo con lo reportado en la literatura.
Conclusión: El modelo automatizado propuesto con enfoque de DL puede identificar
imágenes normales y con edema macular a partir de escaneos adquiridos por OCT de
mácula, y permite clasificar su causa entre las tres principales enfermedades exudativas
retinianas con alta precisión y confiabilidad.
Palabras Clave: Inteligencia Artificial, Machine Learning, Edema Macular, Tomografía de
Coherencia Óptica.VIII Clasificación etiológica automatizada de edema macular mediante estrategia de
‘Deep Learning’ aplicada en imágenes adquiridas por OCT de mácula.
Abstract
Etiologic Classification of Macular Edema using a Deep Learning approach in OCT
scans.
Purpose: To develop a computational method based on Deep Learning (DL) to
automatically make an etiological diagnosis of macular edema (ME) from the evaluation of
optical coherence tomography (OCT) scans, by classifying the images between diabetic
macular edema (DME) and ME caused by neovascular age-related macular degeneration
(nAMD) and retinal vein occlusion (RVO).
Design: Algorithm development for retinal disease classification using retrospective data.
Participants: A total of 1343 OCT scans, obtained from data repositories of patients
attended in an Ophthalmology Clinic and open-access databases, were used to train and
test an artificial intelligence (AI) model to detect ME and its etiological diagnosis.
Methods: The OCT scans were manually annotated with biomarkers (BMs) and labeled
with disease (DME, nAMD, RVO) or control, by two expert ophthalmologists. A DL model
was trained and validated using 80% of the images and tested on the remaining 20% of
them. Our method was developed by following four consecutive phases: segmentation and
identification of BMs, combination of BMs and mask predictions, feature extraction with
convolutional neural networks (CNNs) to achieve binary classification for each disease and,
finally, multiclass classification of three diseases and control images.
Main Outcome Measures: Accuracy, area under the curve (AUC), sensitivity and
specificity.
Results: The classification accuracy of the model for nAMD was 0.97, and for DME, RVO
associated with ME and control, the values were 0.94, 0.93 and 0.93, respectively. AUC
values were 0.99, 0.98, 0.96 and 0.97 respectively. Sensitivity and specificity were
comparable with the performance of an expert ophthalmologist, according to the literature.
Conclusion: The proposed DL model may identify normal images and ME from OCT scans
and classify its cause between three major exudative retinal diseases with high accuracy
and reliability.
Key words: Artificial intelligence, machine learning, macular edema, optical coherence
tomography.Contenido IX
Contenido
Pág.
Resumen ..................................................................................................................... VII
Abstract ..................................................................................................................... VIII
Lista de figuras ............................................................................................................. XI
Lista de tablas ............................................................................................................. XII
Lista de Símbolos y abreviaturas ................................................................................ XIII
1. Introducción ................................................................................................. 1
2. Marco Teórico .............................................................................................. 4
3. Justificación ................................................................................................. 9
4. Objetivos .................................................................................................... 11
4.1. Objetivo General ...................................................................................................... 11
4.2. Objetivos Específicos ................................................................................................ 11
5. Metodología ............................................................................................... 13
5.1 Diseño de Estudio ..................................................................................................... 13
5.2 Ubicación Espaciotemporal ....................................................................................... 13
5.3 Definición de la población ......................................................................................... 14
5.3.1 Población Diana. ........................................................................................................................ 14
5.3.2 Población de estudio. ................................................................................................................ 14
5.4 Manejo de las imágenes ........................................................................................... 14
5.4.1 Entrenamiento .......................................................................................................................... 15
5.4.2 Validación .................................................................................................................................. 16
5.4.3 Prueba ....................................................................................................................................... 16
5.5 Desarrollo del Algoritmo de Inteligencia Artificial ..................................................... 18
5.5.1 Segmentación e identificación de biomarcadores. ................................................................... 18
5.5.2 Combinación de biomarcadores y predicción de máscaras. ..................................................... 19X Contenido
5.5.3 Extracción de características mediante aplicación de CNNs para la clasificación binaria de cada
enfermedad. ........................................................................................................................................... 22
5.5.4 Clasificación multiclase de las enfermedades. .......................................................................... 23
5.6 Muestra para la validación del modelo ..................................................................... 23
5.7 Control de sesgos ...................................................................................................... 24
6. Consideraciones éticas ............................................................................... 25
6.1 Clasificación de la investigación ................................................................................ 25
6.1.1 Resolución 8340 de 1993 del Ministerio de Salud. ................................................................... 25
6.1.2 Declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial. ...................................................... 25
6.1.3 Ley Estatutaria 1581 de 2012 (Ley de protección de datos personales). .................................. 26
6.1.4 Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres
humanos ................................................................................................................................................ 26
6.2 Procedimiento para codificación, ocultamiento de los datos y profesionales
encargados de la custodia de las bases de datos ................................................................... 27
6.3 Confidencialidad y licencias de acceso a las bases de datos ....................................... 27
6.4 Divulgación de resultados con anonimización de datos sensibles .............................. 28
6.5 Consentimiento informado ....................................................................................... 28
6.6 Declaración de conflicto de intereses ........................................................................ 28
7. Resultados ................................................................................................. 29
7.1 Reconocimiento de biomarcadores ........................................................................... 29
7.2 Desempeño de la clasificación binaria para cada enfermedad ................................... 35
7.3 Desempeño de la clasificación multiclase .................................................................. 37
8. Discusión .................................................................................................... 40
9. Conclusiones y recomendaciones ................................................................ 44
9.1 Conclusiones ............................................................................................................. 44
9.2 Recomendaciones ..................................................................................................... 45
10. Bibliografía ............................................................................................. 46Contenido XI
Lista de figuras
Pág.
Figura 5-1: Procesamiento de imágenes para el reconocimiento automatizado de
biomarcadores……………………………………………………………………………………18
Figura 5-2: Ejemplo de combinación de biomarcadores para edema macular secundario
a degeneración macular exudativa…………………………………………………………….19
Figura 5-3: Arquitectura modificada para la segmentación y combinación de
biomarcadores……………………………………………………………………………………20
Figura 5-4: Clasificación binaria para cada enfermedad mediante la aplicación de
Inception-ResNet-v2……………………………………………………………………………..22
Figura 7-1: Segmentación de líquido (subretiniano e intrarretiniano). De izquierda a
derecha: imagen original, segmentación manual (realizada por lectores expertos),
predicciones por ResUNet++ y
SEDRIU……………………………………………………………………………….…………..31
Figura 7-2: Segmentación de macroquistes y quistes. De izquierda a derecha: imagen
original, segmentación manual (realizada por lectores expertos), predicciones por
ResUNet++ y SEDRIU…………………………………………………………………………..32
Figura 7-3: Segmentación de drusas. De izquierda a derecha: imagen original,
segmentación manual (realizada por lectores expertos), predicciones por ResUNet++ y
SEDRIU………………………………………………………………………………………..….33
Figura 7-4: Segmentación de tejido hiperreflectivo y focos hiperreflectivos. De izquierda a
derecha: imagen original, segmentación manual (realizada por lectores expertos),
predicciones por ResUNet++ y
SEDRIU…………………………………………………………………………………………...34
Figura 7-5: Matrices de confusión para la clasificación binaria de las tres enfermedades
exudativas maculares……………………………………………………………………………36
Figura 7-6: Curvas ROC y AUC para la clasificación binaria de las tres enfermedades
exudativas maculares……………………………………………………………………………36
Figura 7-7: Matriz de confusión global para la clasificación multiclase de las tres
enfermedades exudativas maculares e imágenes control…………………………………..37
Figura 7-8: Curvas ROC y AUC para la clasificación multiclase de las tres enfermedades
exudativas maculares e imágenes control…………………………………………………….38
Figura 7-9: Visualización de mapas de calor (Grad-CAM) de las regiones que se tienen en
cuenta para realizar la clasificación de enfermedades……………………………………….39Contenido XII
Lista de tablas
Pág.
Tabla 5-1: Resumen de la distribución de imágenes de OCT asignadas por conjunto de
datos para la segmentación de biomarcadores y clasificación de enfermedades. ........... 17
Tabla 7-1: Coeficiente Dice para la segmentación de biomarcadores en las arquitecturas
probadas. ……………………………………………………………………………….………..30
Tabla 7-2: Métricas de exactitud, sensibilidad y especificidad para la clasificación binaria
de las enfermedades. ....................................................................................................... 35
Tabla 7-3: Métricas de exactitud, sensibilidad y especificidad para la clasificación
multiclase de las tres enfermedades exudativas maculares e imágenes control. ............ 37Contenido XIII
Lista de Símbolos y abreviaturas
Abreviaturas
Abreviatura Término
AUC Área bajo la curva.
BM Biomarcador.
CD Coeficiente Dice.
CNN Red neuronal convolucional.
DataSet Conjunto de datos tabulado.
DL Deep Learning (aprendizaje profundo).
DMRE Degeneración macular relacionada con la edad (exudativa).
(e)
DRIL Desorganización de las capas internas de la retina.
DRIU Comprensión profunda de la imagen retiniana (CNN).
EM Edema macular.
EMD Edema macular diabético.
Grad-CAM Mapa de activación de clase ponderado por gradiente.
HF Focos y tejido hiperreflectivo.
IA Inteligencia artificial.
LIR Líquido intrarretiniano.
LSR Líquido subretiniano.
ML Machine Learning.
OCT Tomografía de Coherencia Óptica.
OVR Oclusiones vasculares retinianas.
PED Desprendimiento drusenoide del epitelio pigmentario de la retina.
ResUNet Red residual profunda U-Net (CNN).
SE Compresión y excitación (squeeze-and- excitation)Introducción 1
1. Introducción
El edema macular (EM) representa una de las causas más importantes de déficit visual,
que se manifiesta como el resultado patológico final de diferentes enfermedades
exudativas retinianas.1 Las entidades etiológicas más frecuentes y representativas, debido
a la afección visual que producen con potenciales secuelas estructurales y funcionales,
son: el edema macular diabético (EMD), degeneración macular exudativa (DMRE ) y EM
(e)
secundario a oclusiones vasculares retinianas (OVR).1,2 La tomografía de coherencia
óptica (OCT) permite realizar un análisis cualitativo y cuantitativo de estas patologías, y
constituye la mejor herramienta para el diagnóstico y seguimiento del EM.3,4
La población general exhibe una dinámica progresiva y creciente de envejecimiento. Las
proyecciones para el año 2050 estiman que el 20% de la población será mayor de 60 años
a nivel global, y esta situación ya se evidencia en la actualidad en latitudes de países
europeos y en Norteamérica, donde por ejemplo se calcula que para el año 2030
aproximadamente 72 millones de personas serán mayores de 65 años.5 Actualmente se
estima que más de 250 millones de personas en todo el mundo viven con ceguera o
discapacidad visual grave y se prevé que esta cifra se duplique para el año 2040 debido al
comportamiento de crecimiento demográfico y envejecimiento poblacional.6 Esta situación
determina un incremento significativo de la carga por enfermedad que representan las
diferentes patologías crónicas, y entre las oculares, las tres principales enfermedades
exudativas retinianas (EMD, DMRE EM 2ª OVR) son especialmente prevalentes en
(e),
pacientes mayores, afectando la salud visual y calidad de vida de los pacientes afectados.
La prevalencia de la DMRE para el año 2020 fue de 196 millones de personas en todo el
mundo, y se estima que será de 288 millones de personas para el año 2040.7 En el caso
del EMD, se calcula una prevalencia global de 21 millones de personas en el año 2020,
con proyección de 43 millones de personas afectadas para el año 2040.8 Actualmente2 Clasificación etiológica automatizada de edema macular mediante estrategia de
‘Deep Learning’ aplicada en imágenes adquiridas por OCT de mácula.
28.06 millones de personas han sido diagnosticadas con OVR, la mayoría con oclusiones
de rama venosa (23.38 millones) y en menor proporción con oclusión de la vena central de
la retina (4.67 millones).9 El tratamiento tardío de estas condiciones puede derivar en
pérdida visual irreversible.1,2,6
La creciente incidencia de estas enfermedades representa además una carga ostensible
para los servicios de salud. Se estima que anualmente se realizan aproximadamente 30
millones de estudios de OCT en todo el mundo, incrementando significativamente el
número de consultas, controles médicos y sesiones de tratamiento, que se traducen en un
considerable aumento de los costos para los sistemas de salud.10 Todos estos servicios
crecen en una magnitud muy superior al número de especialistas disponibles para su
análisis e intervención, determinando un desequilibrio con una demanda
desproporcionadamente mayor que la oferta de personal para la atención en salud visual.
Para el año 2020 se estimó la existencia de 232866 oftalmólogos en todo el mundo, y la
mayor parte de ellos concentrados en países desarrollados, por lo cual el impacto de la
escasez de profesionales es mucho mayor en países en desarrollo.11 Si bien en estos
países la tasa de personal en formación en oftalmología ha venido creciendo en los últimos
años a razón del 1.2%, la tasa de crecimiento de la población mayor de 60 años exhibe un
crecimiento de más del doble que esa proporción, aproximadamente a razón del 2.9%.11
En este escenario, se hace necesario el surgimiento de estrategias que permitan optimizar
el tiempo, los recursos y eficacia de los métodos diagnósticos, alivianando el déficit de
personal disponible y la carga de trabajo para agilizar los procesos de atención de los
pacientes.12,13 Entre estos esfuerzos se encuentra la inteligencia artificial (IA).14
La IA es una rama de la informática que busca imitar la inteligencia humana y sus
funciones, representando uno de los recursos con mayor crecimiento e impacto en diversas
áreas de la medicina, y de manera especial en oftalmología mediante la aplicación de
algoritmos automatizados para reconocer diferentes hallazgos en imágenes diagnósticas,
con la finalidad de conducir a la identificación y clasificación de enfermedades oculares.14,15
Entre las estrategias de la IA con mejor desempeño para el análisis de imágenes
diagnósticas figura la del aprendizaje profundo o Deep Learning (DL), que ofrece como
principal ventaja la capacidad de procesar grandes cantidades de imágenes mediante elIntroducción 3
uso de robustas unidades de procesamiento gráfico y tensorial, así como la capacidad de
aprendizaje automático a partir de los datos sin procesar, superando ampliamente el
rendimiento de los métodos tradicionales de programación para la identificación de
patrones y clasificación apropiada de la información.15–17
Se han diseñado redes neuronales artificiales para detectar la presencia de líquido en el
área macular en imágenes de OCT, así como para el reconocimiento de algunos
biomarcadores (BMs) característicos para cada enfermedad.16,18 Existen también
abordajes para la clasificación binaria de enfermedades y en menor medida para la
clasificación multiclase entre EMD y un espectro de hallazgos de DMRE (identificación de
drusas y neovascularización coroidea).19–24 El presente trabajo tiene por objetivo
desarrollar un algoritmo de IA, a través del uso de redes neuronales convolucionales
(CNNs) y estrategia de aprendizaje profundo (DL), que permita analizar imágenes de OCT
y realizar un diagnóstico diferencial etiológico automatizado del EM entre las tres
principales enfermedades exudativas maculares, con un rendimiento comparable al
alcanzado por un oftalmólogo experto.4 Clasificación etiológica automatizada de edema macular mediante estrategia de
‘Deep Learning’ aplicada en imágenes adquiridas por OCT de mácula.
2. Marco Teórico
La presencia de líquido y depósitos proteicos en el área macular, tradicionalmente definida
como edema macular, corresponde a la vía final común de múltiples y variadas
enfermedades maculares, conocidas por este motivo como enfermedades exudativas
maculares.3 Las más representativas, en función de la frecuencia de presentación e
impacto significativo subsecuente en la salud visual del paciente y la calidad de vida,
corresponden a: EMD, DMRE y OVR.1,3 Estas enfermedades son responsables de la
(e)
mayoría de casos de ceguera secundaria a enfermedades retinianas y afectan de forma
predominante a la mácula tanto con la generación de edema como con la instauración de
intensas respuestas inflamatorias que aceleran la progresión del daño.25 La acumulación
de líquido en el espacio extracelular retiniano deriva en engrosamiento anormal de la
mácula y representa una causa importante de disminución de la agudeza visual central,
así como alteración de la forma y color de los objetos. El tratamiento tardío de esta
condición puede resultar en secuelas deletéreas y subsecuente pérdida visual irreversible.
Por lo tanto, la detección temprana de esta condición es crítica para el diagnóstico y
manejo oportuno, que puedan derivar en mejores resultados visuales.1,3
La integridad estructural y funcional de la retina se mantiene por un estado de
deshidratación relativa que permite garantizar su transparencia y la transmisión óptima de
la luz hacia los fotorreceptores para el comienzo del procesamiento visual con la
fototransducción.1 La acumulación de líquido en las regiones intra y subretiniana, resulta
de la pérdida de equilibrio de los mecanismos activos y pasivos que gobiernan la entrada
y salida de líquido en la retina, como se representa por la ecuación de Starling, cuando se
genera una condición que interrumpa la integridad de las barreras hemato-retinianas
interna (constituida por el endotelio vascular, membrana basal y pericitos), y de la externa
conformada por el epitelio pigmentario de la retina, resultando en aumento de la
permeabilidad vascular.1,3
El EMD corresponde a la principal causa de pérdida visual entre pacientes diabéticos.26 La
patogénesis del EMD incluye los mecanismos de daño dependientes del estado de
hiperglucemia que conducen a estrés oxidativo, productos finales de la glucosilación
avanzada, alteración del flujo sanguíneo, hipoxia, pérdida de pericitos y célulasMarco teórico 5
endoteliales, inflamación y disminución de factores protectores nerviosos como el factor
neurotrófico derivado de las células gliales.26,27 En los casos de OVR, la formación de EM
resulta de la liberación de citoquinas, hipoxia y aumento de la presión hidrostática y estasis
vascular que conduce a la acumulación de líquido intersticial subsecuente de acuerdo a la
ecuación de Starling.28,29 La afección característica del epitelio pigmentario de la retina,
como soporte estructural y metabólico del neuroepitelio y componente fundamental de la
barrera hemato- retiniana externa explica como la generación de membranas
neovasculares, en la forma húmeda de DMRE, conduce a la acumulación de líquido en el
área macular, con la amplificación del daño endotelial y de aumento de la permeabilidad
vascular por citoquinas pro- inflamatorias, hipoxia, moléculas pro-angiogénicas y estrés
oxidativo.25,30
La OCT permite realizar un análisis cualitativo y cuantitativo de patologías retinianas, y es
la mejor herramienta para diagnóstico y seguimiento del EM, permitiendo el estudio de
detalles de notable importancia clínica, incluyendo: localización, extensión y patrón del
líquido en el área macular de forma estandarizada.4
Los patrones más representativos y evidenciados en las imágenes diagnósticas son
susceptibles de caracterizarse para cada enfermedad y se pueden identificar, procesar y
cuantificar. Estos hallazgos se conocen como biomarcadores (BMs), que son
características que pueden medirse y evaluarse objetivamente, comportándose como
indicadores de procesos biológicos normales o patológicos, con sus respectivos valores
diagnósticos, predictivos y pronósticos.31,32 Como estrategia para el reconocimiento de las
enfermedades subyacentes al EM mediante la evaluación de imágenes de OCT, resulta
de especial importancia la identificación y asociación combinada de los BMs característicos
para cada enfermedad. Así, por ejemplo, la DMRE exhibe drusas, focos y tejido
(e)
hiperreflectivo (HF), desprendimiento drusenoide del epitelio pigmentario de la retina (PED)
y líquido subretiniano (LSR).33–35 El EMD presenta desorganización de las capas internas
de la retina (DRIL), alteraciones en la interfaz vítreo-retiniana, líquido intrarretiniano (LIR)
y HF.36–38 El EM 2ª OVR revela BMs típicos como macroquistes retinianos, HF, LSR e
interrupción de la membrana limitante externa.39–41
Las tres enfermedades exudativas maculares más prevalentes exhiben un aumento
progresivo en la frecuencia de presentación en tanto se relacionan de forma directamente
proporcional con el fenómeno de envejecimiento poblacional.2 Este comportamiento
aumenta el número de visitas médicas, controles periódicos, exámenes de apoyo
diagnóstico y sesiones de tratamiento, aumentando los costos del sistema de salud de
forma considerable.14 Como estrategia alternativa para garantizar la oportunidad de
atención, seguimiento personalizado de los pacientes y optimización de recursos y gestión
en salud, surge el campo de salud digital, que consiste en la aplicación de tecnología
informativa y de comunicaciones en el ámbito sanitario para apoyar los procesos de
prevención, diagnóstico y tratamiento de enfermedades, a través de un enfoque de
medicina personalizada que se apoya en herramientas tecnológicas, dispositivos
portátiles, telemedicina y el creciente auge de la IA.12,136 Clasificación etiológica automatizada de edema macular mediante estrategia
de ‘Deep Learning’ aplicada en imágenes adquiridas por OCT de mácula.
La IA es una rama de la informática que tiene como objetivo crear sistemas, incluyendo
dispositivos y software especializados, capaces de imitar la inteligencia humana y sus
funciones de forma autónoma y con capacidad de aprendizaje.16 Para conseguir estos
efectos, debe procesar y reconocer patrones obtenidos a partir del análisis de grandes
cantidades de datos.18 A su vez, la rama de la inteligencia artificial que busca dotar a los
sistemas de capacidad de aprendizaje para la ejecución de tareas específicas se conoce
como Machine Learning (ML), a través de la incorporación de técnicas estadísticas y
analíticas que permiten realizar diferentes actividades como reconocer voces, organizar
datos, identificar y clasificar imágenes mediante la asociación de los datos procesados.42
La estrategia del ML que permite desarrollar este entrenamiento se conoce como Deep
Learning (DL), valiéndose de conjuntos de algoritmos y redes neuronales artificiales
capaces de extraer características y patrones de la información sin programación
explícita.43 Estas redes artificiales se disponen a manera de capas consecutivas que
representan características diversas de la información, a las cuales se aplican funciones
matemáticas para el procesamiento de los datos y el aprendizaje autónomo con capacidad
de jerarquizar la información brindada, simulando las sinapsis en el sistema nervioso. Esta
modalidad de construcción de algoritmos para el aprendizaje profundo se conoce como
redes neuronales convolucionales o arquitectura CNN por su acrónimo en inglés
(Convolutional Neural Network).44
El campo de mayor crecimiento de la IA aplicada en medicina ha sido indudablemente el
de las imágenes diagnósticas, con especial impacto en especialidades como radiología,
patología y oftalmología, particularmente para enfermedades retinianas, inicialmente con
el análisis de imágenes fondo de ojo y más recientemente con adquiridas por OCT.45 Las
aplicaciones más representativas de la IA en el campo de las imágenes diagnósticas
incluyen: interpretación de imágenes, mediante la identificación de hallazgos clave de un
estudio diagnóstico y la comparación de hallazgos en diferentes estudios de un mismo
paciente o entre diferentes pacientes; fundamento diagnóstico, mediante la identificación
de las causas subyacentes de un hallazgo imaginológico y la capacidad de integrarlo con
información clínica, estableciendo un grupo de posibles diagnósticos diferenciales;
elaboración de informes, mejorando la velocidad, sintaxis y calidad del informe de forma
estructurada y contextualizada.46
En esencia, al sistema se le presenta información de entrada, de forma análoga a una
aferencia o estímulo visual codificado en una matriz numérica (por ejemplo una imagen de
OCT de mácula), que la máquina integra y procesa para producir una información de salida
de interés, de forma análoga a una eferencia (como por ejemplo, el diagnóstico que deriva
del análisis de la imagen revisada). Para el caso específico de imágenes adquiridas por
OCT de mácula se pueden aplicar redes neuronales que identifiquen la información de
entrada a través de píxeles y voxeles, a los que se les asigna una codificación numérica.42
Estos códigos le permiten a la red generar convoluciones, es decir, definir límites de las
estructuras adyacentes que hacen parte del área macular, y nuevamente darles
codificaciones numéricas. Este proceso se repite de forma tal que el algoritmo de la red
neuronal sea capaz de discriminar las capas retinianas y hallazgos, segmentarlos,Marco teórico 7
identificar texturas, tamaños, formas, contornos y que finalmente sea capaz de emitir
clasificaciones.42,46 Al hacer parte del aprendizaje de máquinas el algoritmo tiene la
capacidad de aprender sobre su ejecución a partir de las validaciones realizadas, dando
lugar a una curva de aprendizaje que puede ser tanto positiva como negativa.47 Este
aprendizaje puede ser: supervisado, cuando un experto extrae las características que
deban ser evaluadas por el sistema y las marca o segmenta para el caso de imágenes
diagnósticas; no supervisado, cuando la extracción de características se realiza de forma
automática; o bien semi-supervisado, cuando se combinan las anteriores estrategias.42
En los últimos años ha crecido considerablemente el interés en desarrollar modelos para
la detección automatizada de signos clínicos y la clasificación de enfermedades oculares,
motivando a que grupos de investigadores de todo el mundo publiquen de forma constante
sus métodos y las bases de datos, incluyendo conjuntos de datos tabulados (DataSets),
relacionados con diferentes enfermedades oculares, grupos poblacionales, dispositivos de
adquisición y resolución de imágenes. Estos DataSets son susceptibles de ser obtenidos
y resultan útiles para entrenar modelos que desarrollen diferentes tareas específicas de
interés.48
La primera red neuronal diseñada y probada en retina se conoce como “Deep Retinal
Image Understanding” (DRIU), originalmente creada para reconocer el disco óptico y la
excavación.49 Como fruto de este trabajo se creó un algoritmo que ha sido utilizado por
otros investigadores, aprovechando la arquitectura analítica de las redes neuronales
artificiales del trabajo original, alimentando los nuevos proyectos con otros datos de interés
y en consecuencia, permitiendo la producción de resultados diferentes.17,43
Abràmoff y colaboradores lograron realizar el primer modelo pivotal y representativo para
la aplicación extendida de estos esfuerzos, con la idea original de desarrollar un algoritmo
para la detección de retinopatía diabética mediante la evaluación de fondo de ojo en
pacientes diabéticos atendidos en un nivel de atención primaria, alcanzando un
rendimiento de reconocimiento superior al desempeñado por oftalmólogos expertos, con
una sensibilidad del 87.2% y especificidad del 90.7% (IC 95%).50 Con base en estos
resultados, la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA)
aprobó este algoritmo en 2018 como primera herramienta de diagnóstico oftalmológico
basado en IA.17,50
El enfoque de DL ha demostrado una evolución sobresaliente para la detección
automatizada de enfermedades oculares, permitiendo aliviar y acelerar el proceso
diagnóstico del oftalmólogo, especialmente con el reconocimiento de enfermedades
retinianas.51 Entre los enfoques de arquitectura de redes neuronales más útiles para el
procesamiento de imágenes de retina figuran sistemas de segmentación de características
como DRIU y modificado para imágenes adquiridas por OCT como SEUnet, de
decodificación y clasificación de pixeles en capas y fluidos como UNet y RelayUnet, de
discriminación de datos segmentados de forma manual y automatizada como Pix2Pix, y
de optimización de resultados de algoritmos mediante aplicación de filtros para el
mejoramiento y procesamiento de imágenes como GoogLeNet, ResUNet y BM3D.52–558 Clasificación etiológica automatizada de edema macular mediante estrategia
de ‘Deep Learning’ aplicada en imágenes adquiridas por OCT de mácula.
Se han diseñado redes neuronales artificiales para detectar la presencia o ausencia de
líquido en área macular en imágenes de OCT de forma automatizada con estrategias de
aprendizaje profundo.51,56 Se han realizado estudios que describen características del OCT
relacionadas con EM en varios estadios clínicos. No obstante, la mayoría de ellos se limita
al reconocimiento de una sola enfermedad mediante clasificación binaria (determinar
presencia o ausencia de la enfermedad de interés).57,58
Munk y colaboradores desarrollaron un estudio transversal pionero para el diagnóstico
diferencial de enfermedades exudativas maculares, que permitió desarrollar un enfoque de
clasificación basado únicamente en características evidenciadas mediante análisis de
OCT, para la diferenciación de entidades patológicas con presentación común de EM y
consecuente determinación de la patología subyacente.59 Se ha estimado que el
desempeño de un retinólogo experto para la identificación de hallazgos anormales en
imágenes diagnósticas retinianas exhibe una exactitud diagnóstica del 95%, sensibilidad
del 80% y especificidad del 94% (IC 95%).17
La identificación de patrones diferenciales de EM observados mediante OCT de mácula,
características morfológicas, BMs y grosor central de la retina, permiten hacer un
diagnóstico diferencial con significativa aproximación a la etiología, que aún no se ha
desarrollado bajo un enfoque automatizado. Hasta la fecha, se han desarrollado pocos
modelos de clasificación multiclase para el reconocimiento de enfermedades como
retinopatía diabética y DMRE, sin discriminar la presencia del EM como hallazgo patológico
clave.20–24,60–62Justificación 9
3. Justificación
Existe una tendencia global y progresiva de aumento de la edad en la población general y
en consecuencia, un incremento significativo de la carga por enfermedad que representan
diferentes patologías crónicas, incluyendo entre las oculares la DMRE, retinopatía
diabética y OVR.14 Este fenómeno de envejecimiento poblacional aumenta el número de
visitas médicas, controles periódicos y sesiones de tratamiento, representando importantes
costos para el sistema de salud. Adicionalmente aumenta la realización de exámenes
diagnósticos en cantidad muy superior al número de lectores expertos que puedan
analizarlos de forma oportuna para la atención integral de los pacientes.2 Como estrategia
integral para superar estas necesidades, surge la salud digital, como conjunto de
herramientas de aplicación de la tecnología informativa y de comunicaciones en el entorno
sanitario que permitan apoyar los procesos de prevención, diagnóstico y tratamiento de
enfermedades, así como el acceso y lectura oportuna de exámenes diagnósticos.12
Las tres enfermedades oculares crónicas mencionadas pueden confluir en la presentación
de EM como la causa más importante de disminución de agudeza visual y generación de
secuelas estructurales y funcionales, y la OCT es el examen de elección para el estudio
de esta condición exudativa macular.4
La diferenciación del EM en función de la causa resulta de vital importancia para la
orientación terapéutica y reconocimiento del pronóstico visual, en asociación con hallazgos
representativos en imágenes diagnosticas y relacionados con compromiso estructural
retiniano, siendo una evaluación exigente aún bajo la revisión de retinólogos expertos.1 La
proporción limitada de lectores idóneos con respecto al número considerablemente alto y
exponencial de exámenes de OCT de mácula y las implicaciones que representa un
dictamen tardío en cuanto a pobres resultados visuales y afección de la calidad de vida del
paciente, hacen necesario el desarrollo de herramientas capaces de optimizar el tiempo y
acceso a un diagnóstico oportuno.10–13 Hasta la fecha no se dispone de un algoritmo
automatizado para el diagnóstico diferencial de edema macular que facilite el
reconocimiento rápido y oportuno de una condición susceptible de ser tratada y exhibir
mejores desenlaces conforme las intervenciones sean más tempranas.1
El suscrito autor, tutor y asesores temáticos de este proyecto han unido esfuerzos,
experiencia y conocimiento especializado de lectura de imágenes adquiridas por OCT y
diseño de redes neuronales artificiales mediante estrategia de DL aplicado a imágenes10 Clasificación etiológica automatizada de edema macular mediante estrategia
de ‘Deep Learning’ aplicada en imágenes adquiridas por OCT de mácula.
diagnósticas, a través de una alianza académica entre la Sección de Retina y Vítreo de la
Unidad de Oftalmología de la Universidad Nacional de Colombia y la plataforma de
investigación en IA de MindLab del Departamento de Ingeniería de Sistemas e Industrial
de la Universidad Nacional de Colombia. Como fruto de esta alianza se obtuvo un modelo
basado en IA para la detección de BMs en EM, que alcanzó un rendimiento sobresaliente
y comparable con el estado del arte.63
Con la finalidad de continuar esta línea de investigación y generar conocimiento aplicable
para las tres principales enfermedades exudativas maculares, surge el presente trabajo
interdisciplinario que pretende desarrollar un algoritmo de diagnóstico diferencial etiológico
automatizado de EM mediante el uso de IA y CNNs, a través de un método final de
clasificación multiclase automatizada comparable con el desempeño de un especialista.
Esta estrategia de soporte diagnóstico busca ser una herramienta de apoyo para optimizar
la eficiencia y oportunidad de atención de los pacientes, con especial utilidad en lugares
con baja disponibilidad de expertos.Objetivos 11
4. Objetivos
4.1. Objetivo General
§ Crear un algoritmo automatizado de clasificación etiológica de edema macular
entre las tres principales enfermedades exudativas maculares, mediante la
aplicación de la estrategia de DL en imágenes adquiridas por OCT de mácula, con
exactitud diagnóstica, sensibilidad y especificidad comparables a la lectura de un
oftalmólogo experto.
4.2. Objetivos Específicos
§ Diseñar un modelo de IA para la detección de EM secundario a retinopatía diabética
(EMD), DMRE exudativa y OVR, a partir del reconocimiento de biomarcadores en
imágenes adquiridas por OCT de mácula, disponibles en las bases de datos un
centro oftalmológico y en DataSets de libre acceso.
§ Determinar la validez como rendimiento operativo de un modelo de IA frente a la
lectura de un oftalmólogo experto para la detección y clasificación de EM en función
de su etiología.
§ Impactar en la oportunidad de diagnóstico etiológico rápido y oportuno del EM a
través de una estrategia automatizada que alivie el proceso realizado manualmente
por un oftalmólogo, facilitando la consecución de información útil para la orientación
terapéutica temprana y mejoría en el pronóstico visual de los pacientes afectados
con esta condición.12 Clasificación etiológica automatizada de edema macular mediante estrategia
de ‘Deep Learning’ aplicada en imágenes adquiridas por OCT de mácula.
§ Generar conocimiento académico en las áreas de imagen diagnóstica multimodal
para patologías retinianas prevalentes y en el campo de la informática médica.
§ Construir un algoritmo con arquitectura susceptible de ser alimentada y modificada
para la generación de nuevos resultados que perfeccionen el rendimiento
diagnóstico en edema macular, así como en otras áreas de interés para diferentes
patologías retinianas.Metodología 13
5. Metodología
5.1 Diseño de Estudio
Estudio de diseño y validación de un algoritmo de IA para la detección y
clasificación etiológica de tres enfermedades exudativas maculares mediante el
análisis retrospectivo y procesamiento de imágenes de OCT de mácula obtenidas
a partir de la base de datos de un centro oftalmológico (Oftalmocenter Ltda.) y en
DataSets de libre acceso (ZhangLab DataSet,64 DUKE DataSet65).
5.2 Ubicación Espaciotemporal
Las imágenes diagnósticas incluidas en el estudio hacen parte de la base de datos
del equipo OCT Zeiss Cirrus HD-OCT 5000 del centro oftalmológico Oftalmocenter
Ltda., especializado en la atención de patologías retinianas. Estas imágenes
corresponden a información disponible en el repositorio de la clínica, obtenido de
pacientes atendidos durante el periodo comprendido entre los años 2015 y 2020.
Se utilizaron también imágenes extraídas de DataSets validados y de libre acceso
de la Universidad de Duke65 y el DataSet ZhangLab64, en especial para la fase de
calibración del algoritmo basado en ML.14 Clasificación etiológica automatizada de edema macular mediante estrategia
de ‘Deep Learning’ aplicada en imágenes adquiridas por OCT de mácula.
5.3 Definición de la población
5.3.1 Población Diana.
Población adulta, mayor de 18 años, con y sin edema macular secundario a las tres
enfermedades exudativas maculares: retinopatía diabética (EMD), DMRE y OVR.
(e)
5.3.2 Población de estudio.
Población adulta con y sin presencia de EM secundario a las tres enfermedades
exudativas maculares (EMD, DMRE y OVR) que cuente con imágenes
(e)
diagnósticas adquiridas por OCT de mácula, disponibles en los repositorios de
información de Oftalmocenter Ltda., durante el periodo comprendido entre los años
2015 y 2020, así como en los DataSets validados y de libre acceso de ZhangLab64
y de la Universidad de Duke.65
5.4 Manejo de las imágenes
Un total de 1343 imágenes adquiridas por OCT fueron marcadas manualmente, a
través de la plataforma digital Labelbox. En ellas se segmentaron los BMs y se
etiquetaron de forma independiente como imágenes con enfermedad o control
(ausencia de EM) por dos oftalmólogos expertos, cuya lectura se consideró el
patrón de referencia (‘gold standard’). Para proteger la seguridad y privacidad de
los pacientes, todas las imágenes fueron desidentificadas antes de ser analizadas
por los lectores expertos. La aprobación de este estudio fue otorgada por el Comité
de Ética de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia (Acta
de Evaluación No. 018-182).Metodología 15
Los biomarcadores segmentados incluyeron presencia de líquido (LIR y/o LSR),
HF, quistes, PED y drusas. El reconocimiento de EM se basó en el hallazgo de
engrosamiento macular debido a la presencia de IRF y/o LSR, y se realizó una
clasificación adicional en función de la enfermedad causante, entre EMD, DMRE
(e)
y OVR.
Las imágenes se dividieron de forma aleatoria en once conjuntos de datos
diferentes, cuatro de los cuales pertenecían a la segmentación de los BMs, cuatro
para la clasificación binaria de cada enfermedad y el resto para la clasificación
multiclase de las tres enfermedades exudativas maculares e imágenes de control.
Los conjuntos de datos se balancearon por sobre-muestreo aleatorio para obtener
la misma proporción de imágenes en casos de segmentación entre imágenes con
hallazgos y sin ellos, y se realizó el mismo enfoque para la detección de imágenes
de control (sin EM) y con EM y su enfermedad etiológica (EMD, DMRE y OVR),
(e)
con el objetivo de no favorecer la predicción de las clases mayoritarias en grupos
desequilibrados. Después de tener los conjuntos de datos balanceados, las
imágenes fueron asignadas de la siguiente manera en las tres etapas generales
del desarrollo del modelo:
5.4.1 Entrenamiento
Mediante alimentación del sistema con el 70% de las imágenes recolectadas,
debidamente segmentadas y clasificadas por lectores expertos de acuerdo con la
etiología correspondiente. Los BMs fueron codificados como etiquetas, y mediante
el programa de segmentación digital de Labelbox, los hallazgos fueron marcados
de forma manual, con diferentes colores para cada uno de ellos en cada imagen
adquirida y destinada para esta fase, que al final fue clasificada como control (sin
detección de EM), o como EM discriminado por la patología subyacente: retinopatía
diabética (EMD), DMRE y OVR.
(e)16 Clasificación etiológica automatizada de edema macular mediante estrategia
de ‘Deep Learning’ aplicada en imágenes adquiridas por OCT de mácula.
5.4.2 Validación
Se realizó con el 10% de las imágenes recolectadas y analizadas, mediante el
procesamiento de la información a través del uso de CNNs que se perfeccionaron
para la creación del algoritmo final. A su vez esta segunda etapa general tuvo dos
periodos, que fueron conducidos por los ingenieros expertos de MindLab:
§ Pre-procesamiento: consiste en la extracción de la región de interés de los
escaneos adquiridos por OCT de mácula, ajustando el tamaño de la imagen
a una resolución de 256x256 pixeles, manteniendo el aspecto original y
realizando transformaciones de aumento de la imagen para la identificación
subsecuente de los diferentes filtros o etiquetas, correspondientes a los
BMs a evaluar.
§ Procesamiento: integración del modelo ensamblado con las CNNs
modificadas de UNet, SEUNet y ResUNet++ para crear el algoritmo
definitivo de reconocimiento de BMs. La selección de estas redes
neuronales obedece a que corresponden a las de mejor rendimiento para la
identificación de diferentes BMs evaluados en estudios previos, de acuerdo
con la revisión de la literatura detallada en el marco teórico.
5.4.3 Prueba
Test del modelo con el 20% de las imágenes, estimando el rendimiento del algoritmo
mediante el cálculo de sensibilidad y especificidad evaluados en los resultados, AUC y
exactitud diagnóstica.
La distribución general del total de imágenes asignadas por cada conjunto se
relaciona en la Tabla 5-1.Metodología 17
Tabla 5-1: Resumen de la distribución de imágenes de OCT asignadas por conjunto de
datos para la segmentación de biomarcadores y clasificación de enfermedades.
SEGMENTACIÓN DE BIOMARCADORES
Biomarcador Entrenamiento Prueba Validación Total
Drusas 498 146 70 714
HF 486 141 68 695
Líquido 242 70 34 346
Quistes 250 74 34 360
CLASIFICACIÓN BINARIA
Enfermedad Entrenamiento Prueba Validación Total
DMRE 292 79 39 410
(e)
OVR 140 41 20 201
EMD 107 32 15 154
CLASIFICACIÓN MULTICLASE
Enfermedad Entrenamiento Prueba Validación Total
DMRE 296 75 39 410
(e)
OVR 140 41 20 201
EMD 107 32 15 154
Control 238 68 36 342
HF = Focos y tejido hiperreflectivo.
DMRE = Degeneración macular relacionada con la edad (exudativa).
(e)
OVR = Oclusión vascular retiniana.
EMD = Edema macular diabético.18 Clasificación etiológica automatizada de edema macular mediante estrategia
de ‘Deep Learning’ aplicada en imágenes adquiridas por OCT de mácula.
5.5 Desarrollo del Algoritmo de Inteligencia Artificial
El algoritmo se desarrolló mediante la realización de cuatro fases consecutivas:
5.5.1 Segmentación e identificación de biomarcadores.
La primera fase tuvo por objetivo desarrollar un modelo capaz de reconocer los
cuatro BMs claves para el diagnóstico de las enfermedades exudativas maculares.
En este sentido, se incluyó: la segmentación manual de los BMs a través de la
plataforma digital Labelbox, el pre-procesamiento con optimización del tamaño de
las imágenes, y el procesamiento de las imágenes con la aplicación de la
arquitectura de las tres CNNs ResUNet++, SeUNet y DRIU, para entrenar el
sistema en la identificación adecuada de los BMs de interés, como se ilustra en la
Figura 5-1.
Figura 5-1: Procesamiento de imágenes para el reconocimiento automatizado de
biomarcadores.
La medida utilizada en esta primera fase para evaluar el rendimiento del modelo
para detectar biomarcadores se conoce como Coeficiente Dice (CD), que
corresponde a una matriz matemática que identifica el perfil de similitud o
coincidencia entre lo segmentado por el oftalmólogo experto y lo marcado por el
sistema. El rango de este coeficiente va de 0 a 1 y los valores más cercanos a 1
representan un modelo con el mejor perfil de similitud entre la predicción de la
imagen analizada por el sistema y la imagen real segmentada. Para efectos de
desarrollar un modelo de clasificación, se busca que el modelo reconozca los
hallazgos, por lo que se desea obtener valores de CD mayores a 0.5.66 El CD es
útil para comparar el desempeño de diferentes CNNs y se tiene en especial
consideración en publicaciones científicas de ciencias informáticas.Metodología 19
5.5.2 Combinación de biomarcadores y predicción de máscaras.
En esta segunda fase se entrena el modelo para combinar los BMs y relacionarlos
de acuerdo con unas reglas (parámetros) útiles para la aproximación diagnóstica
de la etiología del EM a partir de la asociación de los hallazgos, como se describe
a continuación:
§ DMRE : identificación de drusas, PED, LSR y HF en las capas externas
(e)
retinianas (Figura 5-2).
§ RVO: Macroquistes, LSR, HF perilesionales.
§ EMD: Quistes, múltiples HF (>30), DRIL (pérdida de paralelidad de las capas
retinianas, sin capacidad de distinguirlas)
§ Control: ausencia de líquido (LSR y/o ILR) y BMs.
Figura 5-2: Ejemplo de combinación de biomarcadores para edema macular
secundario a degeneración macular exudativa.
(a) Imagen sin segmentar. (b) Segmentación de biomarcadores clave: líquido
subretiniano (rojo), líquido intrarretiniano (verde), tejido hiperreflectivo (azul),
drusas (morado), desprendimiento drusenoide del epitelio pigmentario de la
retina (no segmentado).
La Figura 5-3 resume la arquitectura modificada para la segmentación y
combinación de los BMs diana, a través de la aplicación de CNNs, alimentadas por
los parámetros e hiperparámetros (hallazgos descubiertos por el sistema de forma20 Clasificación etiológica automatizada de edema macular mediante estrategia
de ‘Deep Learning’ aplicada en imágenes adquiridas por OCT de mácula.
automatizada). El reconocimiento de BMs se traduce en un fondo matemático
complejo (secuencia de bloques con cálculos de compresión y excitación), cuya
aplicación de funciones resulta en la detección y asociación de los hallazgos para
cada imagen de OCT de mácula procesada.
Figura 5-3: Arquitectura modificada para la segmentación y combinación de
biomarcadores.Metodología 21
Para la primera etapa de segmentación de imágenes se utilizaron dos
arquitecturas: ResUNet++ y DRIU. En la CNN ResUNet++, se realizaron funciones
de compresión y excitación de los bloques (SE por las siglas en inglés squeeze-
and- excitation). Para la arquitectura de la CNN DRIU, se realizaron algunos
cambios: el primero fue agregar capas de normalización para mejorar la velocidad
y convergencia del entrenamiento; el segundo fue agregar bloques de compresión
y excitación (SE) en las últimas capas de la red, optimizando el comportamiento de
la CNN original. A esta arquitectura propuesta mejorada la llamamos SEDRIU.
A continuación, se detallan las operaciones matemáticas realizadas. La ecuación
(5.1) representa la operación de compresión de los bloques basada en la función
de agrupación de los datos:67
𝑍 = " ∑# ∑% 𝑈 (𝑖,𝑗) (5.1)
! #×% (’" &’" !
donde H es la altura y W es el peso del tensor de entrada, y U representa el mapa
c
de características de la imagen de entrada.
Después de la operación de compresión, viene una operación de excitación67,
hecha para obtener dependencias por canal. Esto se logró empleando la activación
sigmoidea (ver Ecuación (5.2)).:
𝑠 = 𝜎(𝑊 𝛿(𝑊 𝑧)) (5.2)
) "
donde W1 y W2 denotan la operación completamente conectada, δ se refiere a la
operación RELU y σ a la operación sigmoidea.67
Por último, se realiza un ajuste en escala del mapa de características con función
de activación. La ecuación (5.3) muestra la operación global,67 que resulta de una
multiplicación por cada canal de procesamiento:
𝑋0 = 𝑆 𝑈 (5.3)
* *
donde 𝑋0 se corresponde a la información de salida de la operación, y S y U son
c c
la función de escala y el mapa de características, respectivamente.22 Clasificación etiológica automatizada de edema macular mediante estrategia
de ‘Deep Learning’ aplicada en imágenes adquiridas por OCT de mácula.
5.5.3 Extracción de características mediante aplicación de CNNs
para la clasificación binaria de cada enfermedad.
La tercera fase consiste en la aplicación de CNNs para enriquecer la arquitectura
de la segmentación de BMs, creando un sistema de extracción de características
para la creación de tres arquitecturas, una por cada enfermedad, para la
clasificación binaria de cada enfermedad exudativa macular. La Figura 5-4 resume
la ruta general y los canales del modelo para esta fase, capaz de discriminar con
cada arquitectura un valor binario: la presencia o ausencia de cada una de las tres
enfermedades a evaluar. Para esta fase se usó la CNN Inception-ResNet-v2,
correspondiente a una arquitectura neuronal convolucional que incorpora
conexiones nuevas a la arquitectura original.68
Figura 5-4: Clasificación binaria para cada enfermedad mediante la aplicación de
Inception-ResNet-v2.
Los bloques de entrada para esta arquitectura fueron tres enfoques: la imagen sola,
que corresponde al desempeño del modelo enriquecido con hiperparámetros
(características que el modelo detecta automáticamente para la clasificación);
enfoque de mascara, es decir, la segmentación (desempeño con parámetros, las
reglas de segmentación de los biomarcadores diana); y la combinación de la
imagen y la máscara, que representa la propuesta original de unión de parámetros
e hiperparámetros.Metodología 23
5.5.4 Clasificación multiclase de las enfermedades.
Para poder clasificar una imagen entre las tres enfermedades exudativas
maculares, debemos pasar de una clasificación binaria (entre dos valores:
presencia o ausencia de enfermedad, basada en un modelo de regresión logística),
para desarrollar un modelo de clasificación multiclase, que permite diferenciar entre
las tres entidades, o ausencia de clase (imagen normal). Este enfoque permite unir
las arquitecturas previamente diseñadas para cada enfermedad, a través de una
operación de regresión logística múltiple, que permite analizar la información a
manera de un circuito en paralelo de las tres arquitecturas, analizando la imagen
de entrada y activando finalmente el patrón de clasificación correcto.
La función de activación utilizada para estos efectos fue la operación matemática
Softmax69, que permitió integrar las arquitecturas separadas de las redes
neuronales convolucionales previamente logradas mediante la función Inception-
ResNet-v2. La fórmula de la función de activación Softmax se detalla en la ecuación
(5.4).
+!"
𝑆𝑜𝑓𝑡𝑚𝑎𝑥 (𝑎) = (5.4)
∑$ -!#
#%&
donde todos los valores z son los elementos del vector de entrada que pueden
i
tomar cualquier valor real. En el denominador de la ecuación se representa el
término de normalización, que garantiza que todos los valores de salida de la
función resulten en una sumatoria final de 1, configurando de esta manera una
distribución válida de probabilidad.
5.6 Muestra para la validación del modelo
Para el tamaño de muestra de validación, se realizó un análisis de sensibilidad para
tamaño para exactitud del algoritmo, siguiendo los siguientes parámetros y
supuestos:
§ Sensibilidad y especificidad del modelo mayor de 80%24 Clasificación etiológica automatizada de edema macular mediante estrategia
de ‘Deep Learning’ aplicada en imágenes adquiridas por OCT de mácula.
§ Error marginal 5,7 y 10%
§ Nivel de confianza del 95%
§ Proporción prevalencia: 20-52%
§ Tamaño de muestra: Min 118- 819
Se calculó un tamaño de muestra de mínimo 118 hasta 819 imágenes para la fase
de validación. Para la validación del algoritmo de IA con las CNNs UNet, SEUNet,
ResUNet y nuestro método propuesto SEDRIU, se comparó la detección de los
hallazgos entre el algoritmo y un oftalmólogo con experiencia en retina e imágenes
de OCT de mácula, manteniendo el umbral de entrenamiento de 80% de hallazgos
normales.
5.7 Control de sesgos
§ Independencia entre la prueba y el patrón de referencia
Se consideró como patrón de oro la lectura de los oftalmólogos expertos en
imágenes de OCT de mácula. Para evitar sobreestimar el desempeño del algoritmo,
al oftalmólogo se le entregó una proporción igual de estudios (80% anormales -
20% normales) y las mismas áreas de interés que las que fueron evaluadas por el
algoritmo. Se realizó cegamiento al oftalmólogo de la información clínica y
paraclínica existente, para no subestimar el desempeño del algoritmo.
§ Enmascaramiento en la interpretación de las pruebas
Considerando que la falta de enmascaramiento sobreestima el rendimiento de la
prueba diagnóstica, tomó mayor relevancia la necesidad de cegar al oftalmólogo
de la información clínica y paraclínica, como se enunció en el numeral anterior.Consideraciones éticas 25
6. Consideraciones éticas
6.1 Clasificación de la investigación
6.1.1 Resolución 8340 de 1993 del Ministerio de Salud.
Según lo establecido en el Título 2, Capítulo 1, Artículo 11, numeral ‘a’ se debe
clasificar este proyecto de investigación como una investigación sin riesgo, pues
las fases del proyecto implican un estudio que “emplea técnicas y métodos de
investigación retrospectiva y aquellos en los que no se realiza ninguna intervención
o modificación intencionada de las variables biológicas, fisiológicas, psicológicas o
sociales” de los sujetos de estudio.70
6.1.2 Declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial.
Este proyecto se ajusta a los lineamientos planteados en la Declaración de Helsinki
de la 64a Asamblea General de la Asociación Médica Mundial realizada en
Fortaleza, Brasil en octubre de 2013.71 Conforme al mandato de la Declaración se
realizan las siguientes aclaraciones:
§ Artículo 14. Los sesgos que implica la investigación fueron monitoreados y
evaluados conforme a lo descrito en las propuestas para prevención del sesgo.
§ Artículo 23. El protocolo de investigación fue presentado al Comité de Ética en
Investigación de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia.
Tuvo concepto aprobatorio a través del Acta de Evaluación No. 018-182 del 12 de
noviembre de 2020.26 Clasificación etiológica automatizada de edema macular mediante estrategia
de ‘Deep Learning’ aplicada en imágenes adquiridas por OCT de mácula.
§ Artículo 24. Se preservó la privacidad y confidencialidad de la información de los
pacientes a través de la anonimización de los datos en los sistemas de imágenes
y en las bases de datos.
§ Artículo 36. Los investigadores y los asesores temáticos aceptaron las normas
éticas de entrega de la información, incluyendo publicar o dejar a la disposición del
público los resultados negativos e inconclusos.
6.1.3 Ley Estatutaria 1581 de 2012 (Ley de protección de datos
personales).
Según lo establecido en el Artículo 5 de la Ley Estatutaria de protección de datos
personales, se consideran datos sensibles los datos biométricos y relativos a la
salud. Por lo tanto, según las disposiciones del Artículo 6, parágrafo ‘e’, al tener
una finalidad histórica, estadística o científica, se adoptaron las medidas
conducentes a la supresión de identidad de los titulares, manteniendo los principios
de acceso y circulación restringida, seguridad y confidencialidad.72
6.1.4 Pautas éticas internacionales para la investigación
relacionada con la salud con seres humanos
Según el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas
(CIOMS), no se involucró a población vulnerable, y no se entrañaron riesgos para
los participantes. Además, no se recolectó ningún tipo de muestra, no se incluyeron
niños, adolescentes o personas con otra situación vulnerable y se realizó
anonimización a los datos para evitar que se puedan identificar a las personas
involucradas (Pauta 10).73
El proyecto respetó las pautas relacionadas con la recolección, almacenamiento y
uso de datos (Pauta 12) y con el uso de herramientas digitales en la investigación
en salud (Pauta 22), en especial las indicaciones para la autorización a
investigaciones con datos archivados, la extracción de datos (data mining), y la
confidencialidad.73Consideraciones éticas 27
6.2 Procedimiento para codificación, ocultamiento de los
datos y profesionales encargados de la custodia de
las bases de datos
En ningún momento se registró el nombre propio u otra información que permitiera
identificar a las personas involucradas en el estudio diagnóstico. A este instrumento
solo tuvieron acceso los investigadores y para términos de validación, los asesores
metodológicos.
Para el ocultamiento de los datos en las imágenes diagnósticas obtenidas de la
clínica oftalmológica, se usó la opción de anonimización de los escaneos de la base
de datos y se exportaron las imágenes en formato JPEG, denominadas con el
código único asignado. Los formatos de imagen obtenidos tuvieron un respaldo en
medio magnético (disco duro externo Toshiba cifrado en formato MacOS con clave)
al que solo tuvieron acceso los investigadores.
De tal forma, en ningún momento para la recolección y el análisis de los datos los
participantes tuvieron acceso a datos de las personas involucradas. Y a partir de
las etapas de análisis, ningún participante necesitó acceder a los datos personales
o las imágenes.
6.3 Confidencialidad y licencias de acceso a las bases de
datos
Para el acceso a las bases de datos de historia clínica y los repositorios de las
bases de datos de la Clínica Oftalmológica (Oftalmocenter Ltda.), se usaron las
claves institucionales asignadas con perfil del residente de oftalmología u
oftalmólogo de la clínica. Una vez exportada y anonimizada la información no se
requirió el acceso a estos repositorios para fines de esta investigación.
Los Datasets de calibración del algoritmo de inteligencia artificial igualmente se
realizaron con información de los repositorios de oftalmología hasta alcanzar el
umbral de entrenamiento. Todas las áreas de interés de las imágenes fueron
anonimizadas y una vez exportada y anonimizada la información no se requirió el
acceso a estos repositorios para fines de esta investigación.28 Clasificación etiológica automatizada de edema macular mediante estrategia
de ‘Deep Learning’ aplicada en imágenes adquiridas por OCT de mácula.
6.4 Divulgación de resultados con anonimización de
datos sensibles
Acorde con los numerales anteriores, la publicación de los resultados del proyecto
de investigación se realizó con anonimización de los datos personales de los
pacientes, y en ningún momento se mencionó información que permitiera la
identificación de alguna persona involucrada.
6.5 Consentimiento informado
Para la recolección de datos del protocolo de investigación, la información de todas
las variables se obtuvo de una fuente secundaria, por lo tanto, no se requirió de la
realización de consentimiento informado.
6.6 Declaración de conflicto de intereses
El autor, tutor y asesores temáticos de este proyecto declaran no tener conflicto de
intereses:
• Financiero, no hay vínculos o intereses de tipo financiero con la industria del sector
de la salud o con los sujetos de investigación.
• Intelectuales o de pertenencia.
• Familiares, sin vinculación hasta el cuarto grado de consanguinidad, el segundo
grado de afinidad y el primer grado civil.
• Misceláneos, no existen otras circunstancias que puedan afectar la independencia
u objetividad para la participación en el proyecto.
El presente estudio no está relacionado con la industria farmacéutica, de imágenes
diagnósticas o de desarrollo informático. El desarrollo del algoritmo de inteligencia
artificial se realizó sin necesidad de cobros adicionales a los pacientes, y se ejecutó
como un desarrollo posterior con base en los repositorios disponibles en la clínica
oftalmológica y en DataSets de libre acceso.Resultados 29
7. Resultados
7.1 Reconocimiento de biomarcadores
En esta primera fase, el modelo fue capaz de reconocer los cuatro BMs principales con un
rendimiento comparable al estado del arte, como se puede apreciar en la Tabla 7-1,
discriminando los valores del CD obtenidos para cada BM con las diferentes CNNs
analizadas.
El CD se fundamenta en el reconocimiento de la similitud de lo predicho por el modelo y la
segmentación manual “real”, y se puede correlacionar matemáticamente con valores de
falsos positivos y falsos negativos como se describe en la ecuación (7.1).66
)./
DICE = (7.1)
)01 3 41 3 45
donde, los valores de verdaderos positivos (VP) y falsos positivos (FP) representan los
píxeles de concordancia entre la imagen predicha y la imagen original; y los valores de
falso negativos (FN) representan la falta de correspondencia entre la imagen predicha y la
imagen original.
En la Tabla 7-1 se muestran los resultados de CD para la segmentación de BMs en
imágenes de OCT de mácula, donde comparamos la arquitectura propuesta con las CNNs
más modernas. Nuestro método SEDRIU logró mejores resultados para la segmentación
de líquido (LSR, ILR) y resultados comparables con el modelo ResUNet ++, que obtiene
los mejores resultados para los otros BMs segmentados. Sin embargo, para el
entrenamiento y la predicción, SEDRIU obtuvo un mejor rendimiento porque toma 40
minutos y un segundo para entrenar y predecir un escaneo respectivamente, mientras que
ResUNet++ toma 1 hora y 2 segundos.74 El entrenamiento para ambos métodos se realizó
durante 200 épocas.30 Clasificación etiológica automatizada de edema macular mediante estrategia
de ‘Deep Learning’ aplicada en imágenes adquiridas por OCT de mácula.
Tabla 7-1: Coeficiente Dice para la segmentación de biomarcadores en las arquitecturas
probadas.
Biomarcador Líquido HF Quistes Drusas
CNNs Validación Prueba Validación Prueba Validación Prueba Validación Prueba
ResUNet++ 0.6650 0.6213 0.5728 0.5686 0.8269 0.8211 0.6346 0.6037
SEDRIU 06968 0.6657 0.5834 0.5432 0.8183 0.8000 0.6806 0.5973
SEUNET 0.6639 0.6594 0.5344 0.4537 0.8321 0.7200 0.5967 0.5269
DRIU 0.6508 0.6213 0.5369 0.5209 0.8151 0.7877 0.6646 0.5291
En negrita se resaltan los mejores valores en el conjunto de prueba.
CNNs = Redes neuronales convoucionales
HF = Focos y tejido hiperreflectivo
Las Figuras 7-1, 7-2, 7-3 y 7-4 muestran el proceso de segmentación para las imágenes
de OCT, que incluyen el resultado de la segmentación manual realizada por los lectores
expertos, la segmentación automática realizada por la CNN ResUNet++ y por nuestro
método propuesto SEDRIU.Resultados 31
Figura 7-1: Segmentación de líquido (subretiniano e intrarretiniano). De izquierda a
derecha: imagen original, segmentación manual (realizada por lectores expertos),
predicciones por ResUNet++ y SEDRIU.32 Clasificación etiológica automatizada de edema macular mediante estrategia
de ‘Deep Learning’ aplicada en imágenes adquiridas por OCT de mácula.
Figura 7-2: Segmentación de macroquistes y quistes. De izquierda a derecha: imagen
original, segmentación manual (realizada por lectores expertos), predicciones por
ResUNet++ y SEDRIU.Resultados 33
Figura 7-3: Segmentación de drusas. De izquierda a derecha: imagen original,
segmentación manual (realizada por lectores expertos), predicciones por ResUNet++ y
SEDRIU.34 Clasificación etiológica automatizada de edema macular mediante estrategia
de ‘Deep Learning’ aplicada en imágenes adquiridas por OCT de mácula.
Figura 7-4: Segmentación de tejido hiperreflectivo y focos hiperreflectivos. De izquierda a
derecha: imagen original, segmentación manual (realizada por lectores expertos),
predicciones por ResUNet++ y SEDRIU.Resultados 35
7.2 Desempeño de la clasificación binaria para cada
enfermedad
La clasificación binaria de las imágenes de OCT de mácula para cada enfermedad permitió
crear tres arquitecturas que se realizaron con la CNN Inception-ResNet-v2 con diferentes
enfoques en el procesamiento de las imágenes, como se explicó previamente. Se realizó
una comparación del rendimiento obtenido con la imagen sola, la imagen que incluye la
segmentación ResUNet++ y la imagen que incluyó nuestro método propuesto SEDRIU.
Los mejores resultados se obtuvieron mediante el procesamiento de las imágenes con
segmentación y utilizando nuestro método propuesto en los casos de EMD y DMRE , y
(e)
para la OVR los resultados fueron mejores para las imágenes segmentadas,
independientemente del método utilizado (ResUNet++ y/o SEDRIU).
Para la clasificación de las exploraciones se utilizaron las siguientes métricas de
rendimiento: exactitud diagnóstica, sensibilidad y especificidad, calculadas a partir de las
matrices de confusión resultantes (ver ecuaciones (7.2), (7.3) y (7.4))19,75
./ 3 .6
𝐸𝑥𝑎𝑐𝑡𝑖𝑡𝑢𝑑 = (7.2)
./3.637/376
./
𝑆𝑒𝑛𝑠𝑖𝑏𝑖𝑙𝑖𝑑𝑎𝑑 = (7.3)
./376
.6
𝐸𝑠𝑝𝑒𝑐𝑖𝑓𝑖𝑐𝑖𝑑𝑎𝑑 = (7.4)
.637/
Donde VP: verdaderos positivos, VN: verdaderos negativos, FP: falsos positivos, FN:
falsos negativos.
La Tabla 7-2 muestra los resultados de exactitud diagnóstica, sensibilidad y especificidad
para la clasificación binaria para cada enfermedad, realizada por nuestro modelo.
Tabla 7-2: Métricas de exactitud, sensibilidad y especificidad para la clasificación binaria
de las enfermedades.
Validación Prueba
Enfermedad Exactitud Sensibilidad Especificidad Exactitud Sensibilidad Especificidad
DMRE 0.98 1 0.97 0.94 0.82 0.98
(e)
OVR 0.85 1 0.7 0.96 1 0.92
EMD 1 1 1 1 1 1
DMRE = Degeneración macular relacionada con la edad (exudativa).
(e)
OVR = Oclusión vascular retiniana
EMD = Edema macular diabético.36 Clasificación etiológica automatizada de edema macular mediante estrategia
de ‘Deep Learning’ aplicada en imágenes adquiridas por OCT de mácula.
Las Figuras 7-5 y 7-6 muestran las matrices de confusión y las curvas ROC y para las
tareas de clasificación binaria de las tres enfermedades exudativas maculares,
proporcionadas por el modelo entrenado (a través de la CNN Inception-ResNet-v2). Los
valores de AUC obtenidos para la clasificación binaria de EMD, DMRE y OVR fueron
(e)
1.00, 0.95 y 0.98, respectivamente.
Figura 7-5: Matrices de confusión para la clasificación binaria de las tres enfermedades
exudativas maculares.
(a) Degeneración macular exudativa (DMRE). (b) Edema macular diabético (EMD). (c)
Oclusión vascular retiniana (OVR).
Figura 7-6: Curvas ROC y AUC para la clasificación binaria de las tres enfermedades
exudativas maculares.
(a) Degeneración macular exudativa (DMRE). (b) Edema macular diabético (EMD). (c)
Oclusión vascular retiniana (OVR).Resultados 37
7.3 Desempeño de la clasificación multiclase
A través de la función de activación Softmax se integraron las tres arquitecturas para el
desarrollo del modelo final de clasificación multiclase, obteniendo la matriz de confusión
global que se detalla en la Figura 7-7. Los valores de exactitud diagnóstica, sensibilidad y
especificidad del modelo se especifican en la Tabla 7-3.
Figura 7-7: Matriz de confusión global para la clasificación multiclase de las tres
enfermedades exudativas maculares e imágenes control.
Tabla 7-3: Métricas de exactitud, sensibilidad y especificidad para la clasificación
multiclase de las tres enfermedades exudativas maculares e imágenes control.
Clasificación multiclase
Exactitud Sensibilidad Especificidad
Control 0.93 0.96 0.85
DMRE 0.97 0.98 0.93
(e)
OVR 0.93 0.97 0.73
EMD 0.94 0.94 0.93
DMRE = Degeneración macular relacionada con la edad (exudativa).
(e)
OVR = Oclusión vascular retiniana.
EMD = Edema macular diabético.38 Clasificación etiológica automatizada de edema macular mediante estrategia
de ‘Deep Learning’ aplicada en imágenes adquiridas por OCT de mácula.
La Figura 7-8 presenta las curvas ROC integradas y el área bajo la curva para la
identificación de las tres enfermedades exudativas maculares y las imágenes control. Los
valores obtenidos de AUC para EMD, DMRE , OVR e imágenes control fueron 0.99, 0.98,
(e)
0.96 y 0.97, respectivamente.
Figura 7-8: Curvas ROC y AUC para la clasificación multiclase de las tres enfermedades
exudativas maculares e imágenes control.
Con el objetivo de dar una explicación visual del comportamiento de la CNN global del
modelo para la clasificación etiológica de las enfermedades exudativas maculares, se
realizó la exploración de ‘mapa de activación de clase ponderado por gradiente’ (Grad-
CAM, por sus siglas en inglés: ‘Gradient weighted Class Activation Map’).76 Esta
exploración utiliza una función denominada ReLU, utilizando los gradientes de una clase
específica con relación al mapa de características de las diferentes capas, y se aplica sobre
la combinación lineal de los pesos calculados y los mapas de atributos por cada capa,
mostrando finalmente las áreas donde se activa el modelo según el reconocimiento de
BMs, patrones y hallazgos del EM. Esta función se traduce en el comportamiento global
de cómo el algoritmo identifica los hallazgos para los que fue entrenado en reconocer.
La Figura 7-9 muestra la interpretabilidad del modelo con mapas de características a
manera de mapas de calor, mediante la exploración Grad-CAM, donde las zonas rojas
significan las partes activadas por nuestro método propuesto, con la finalidad de poder
analizar las principales características que el modelo tiene en cuenta cuando diferencia las
enfermedades. En esta visualización de los mapas de calor, se puede evidenciar el
reconocimiento diferencial de biomarcadores por cada patrón de EM. En la imagen por
OVR el modelo se activa con la identificación de macroquistes, focos hiperreflectivos (HF)Resultados 39
y LSR. El EMD presenta quistes, HF y DRIL. La DMRE se activa con el reconocimiento
(e)
de drusas, HF y LSR. Las imágenes de control cursan sin hallazgos de líquido ni de BMs.
Figura 7-9: Visualización de mapas de calor (Grad-CAM) de las regiones que se tienen en
cuenta para realizar la clasificación de enfermedades.
DMRE
EMD
OVR
Control40 Clasificación etiológica automatizada de edema macular mediante estrategia
de ‘Deep Learning’ aplicada en imágenes adquiridas por OCT de mácula.
8. Discusión
La IA representa una valiosa herramienta de soporte clínico, que fortalece el proceso
diagnóstico de forma precisa y oportuna para el abordaje de diferentes enfermedades que
hasta la fecha se evalúan mediante el análisis manual de imágenes diagnósticas, como es
el caso del EM a través de la OCT de mácula, que por lo general exhibe diferentes patrones
y características que pueden ser particularmente difíciles de reconocer, incluso por
evaluadores expertos.64 El enfoque de DL confiere la ventaja inherente del procesamiento
optimizado de una gran cantidad de datos en muy poco tiempo.18 Estas propiedades
facilitan que los pacientes tengan un diagnóstico oportuno con un alto grado de precisión,
permitiendo de esta forma orientar y establecer una terapia temprana, mejorando el perfil
de resultados clínicos, así como la promoción de la atención médica más rápida y
adecuada para los pacientes afectados.64
El EM es el resultado convergente de un amplio espectro de enfermedades exudativas que
comprometen el área de mejor visión de la retina. Su reconocimiento precoz es
fundamental para obtener una mejoría pronta y significativa de la agudeza visual, así como
para resolver el acúmulo de líquido en las capas retinianas y así evitar posteriores secuelas
anatómicas, estructurales y funcionales que afectan severamente la función visual a largo
plazo y en consecuencia la calidad de vida.1 La DMRE , OVR y el EMD corresponden a
(e)
las tres principales enfermedades exudativas maculares, que a su vez son las entidades
más prevalentes en pacientes con edad avanzada.18,30
La OCT es el patrón de oro para la evaluación, diagnóstico y seguimiento adecuado del
EM.4 Mediante la identificación apropiada de BMs específicos en estas imágenes, es
posible realizar el diagnóstico del EM y aproximarse a la causa subyacente.33,59 Sin
embargo, no se ha realizado un abordaje automatizado integrado para la clasificación
etiológica las tres principales enfermedades exudativas maculares. Hasta la fecha, se han
desarrollado pocos modelos multiclase para el reconocimiento de enfermedades como la
retinopatía diabética y la DMRE, sin discriminar la presencia del EM como hallazgo
patológico clave.20–24,60–62Discusión 41
Este trabajo propone un método de extremo a extremo, aplicado a imágenes de OCT, para
la segmentación automática de BMs y la clasificación de enfermedades maculares. Para
la tarea de segmentación de BMs, se exploraron dos arquitecturas de CNNs: la primera
basada en la integración de bloques y capas a una arquitectura DRIU, y la segunda
haciendo uso de la arquitectura ResUNet++. El método ResUNet++ alcanzó muy buenos
resultados en la identificación de HF, quistes y drusas con CD de 0.5686, 0.8211 y 0.6037,
respectivamente, comparables con el estado del arte. Para el reconocimiento de líquido,
nuestro método SEDRIU demostró el mejor rendimiento con un CD de 0,6657,
configurando una mejoría significativa sobre la arquitectura original (DRIU) para la
segmentación de escaneos de OCT. Adicionalmente, nuestro método SEDRIU obtuvo un
mejor rendimiento porque redujo la cantidad de parámetros entrenables (14,9 millones) en
comparación con ResUNet ++ (55,5 milliones), lo que significa menos tiempo para realizar
las tareas de entrenamiento y predección.74
Para la clasificación de enfermedades maculares se exploraron dos enfoques a través de
la aplicación de la CNN Inception-ResNet-v2: mediante el uso de imágenes sin
segmentación y con la segmentación generada por el método propuesto y ResUNet++
para el segundo enfoque. Los mejores resultados se obtuvieron mediante la aplicación del
segundo enfoque. El ajuste de hiperparámetros presentó un desafío importante para
optimizar la calidad de los resultados. Para estos efectos se probaron dos formas de ajuste,
con búsqueda aleatoria y una búsqueda de cuadrícula, y el mejor rendimiento presentado
se relacionó con la búsqueda aleatoria, tanto para la clasificación como para los resultados
de segmentación de BMs.
La amplia variedad de proveedores de imágenes de OCT sigue siendo un problema que
debe abordarse para futuros diseños. Para este trabajo, se utilizó un conjunto de datos
existente marcado con cada enfermedad para preparar al modelo en la tarea de
clasificación, utilizando la red previamente entrenada con nuestro conjunto de datos; sin
embargo, se debe aplicar un algoritmo de pre-procesamiento para lograr buenos
resultados. Para futuros trabajos, se puede explorar un método de extremo a extremo para
evitar tales discrepancias entre proveedores.
Nuestro algoritmo de clasificación ofrece la ventaja de procesar imágenes OCT de mácula
y reconocer si existe EM (con base en el hallazgo de engrosamiento central por presencia
de LSR y/o LIR), así como la clasificación etiológica por alguna de las tres enfermedades
descritas, o bien como imagen control en ausencia de hallazgos. El adecuado
reconocimiento de los BMs claves y su combinación específica, permitió determinar
patrones de EM que a su vez fueron útiles para la correcta identificación de la enfermedad
de base, con gran precisión (Figura 13). Así, por ejemplo, el EM 2ª OVR presenta con
frecuencia macroquistes, HF perilesionales y LSR.39,40,61 El EMD presenta quistes,
múltiples HF perilesionales y DRIL.37,61 Y la DMRE exhibe predominantemente drusas,
(e)
PED y LSR.33,34,61
Abràmoff y colaboradores realizaron un estudio pivotal para el diagnóstico automatizado
de retinopatía diabética en centros de atención primaria, teniendo como metas de42 Clasificación etiológica automatizada de edema macular mediante estrategia
de ‘Deep Learning’ aplicada en imágenes adquiridas por OCT de mácula.
rendimiento diagnóstico la consecución de un modelo automatizado con sensibilidad
superior al 85 % y especificidad superior al 82,5 %, convirtiéndose en el primer algoritmo
de diagnóstico médico basado en IA aprobado por la FDA.50 Estos valores resultan útiles
como referencia de la literatura para comparar las métricas de nuestro modelo con el
desempeño de un oftalmólogo experto.
Las métricas de exactitud, sensibilidad y especificidad obtenidas por el modelo en la tarea
final de clasificación multiclase fueron comparables con el desempeño de un retinólogo
experto para la clasificación de las tres enfermedades. Los mejores resultados se
obtuvieron para la clasificación de EMD. La sensibilidad para OVR fue menor, no obstante,
comparable con la lectura manual de un especialista. Este comportamiento se explica por
la gran similitud de patrones que se presentan entre el EMD y el asociado a OVR, que
pueden ser confundido incluso por lectores con gran experiencia.
La exploración de Grad-CAM permite abrir la caja negra de los modelos matemáticos
desarrollados para la creación de este modelo basado en IA, confiriendo interpretabilidad
al método automatizado y una correspondiente explicación visual del desempeño de las
CNNs, revelando la importancia de la identificación de los BMs y sus combinaciones y
asociaciones específicas, a manera de patrones diferenciadores del EM, como estrategia
sobresaliente para la clasificación de las enfermedades causantes del EM. El
comportamiento obtenido por este modelo exhibe su activación de forma muy similar a los
hallazgos que marcaría un lector experto de forma manual en las imágenes de OCT, en
tanto los mapas de calor se presentan muy localizados en las áreas de engrosamiento
macular por presencia de líquido, y prácticamente se circunscriben únicamente a estas
regiones y a la distribución de los BMs para los que el sistema fue entrenado en reconocer.
Li y colaboradores desarrollaron un algoritmo de clasificación automatizada para la
detección de neovascularización coroidea (NVC), drusas, EMD e imágenes normales en
escaneos de OCT mediante el uso de la red neuronal ResNet50.77 Compararon sus
resultados con el estado del arte en técnicas de DL para la detección de enfermedades
retinianas, logrando un desempeño sobresaliente de clasificación con exactitud de 0.973,
sensibilidad de 0.963 y especificidad de 0.985.77 Tsujii y colaboradores propusieron un
método para mejorar la exactitud de la clasificación al reemplazar las CNNs por una
arquitectura de red de cápsulas, logrando un valor de 0,996.61 Tomando como base estos
modelos para comparar los resultados de este trabajo, se logra proponer un método con
excelente exactitud, sensibilidad y especificidad para la clasificación de imágenes
normales y con EM causado por las tres principales enfermedades exudativas maculares,
comparable con la lectura de un especialista en retina. La ventaja del presente algoritmo
sobre los métodos existentes corresponde a la implementación de un nuevo enfoque
basado en IA para el reconocimiento del EM secundario a OVR, que hasta la fecha no se
había explorado de forma específica con DL. Este aporte puede ser especialmente útil para
el diagnóstico automatizado de esta condición, dada su frecuencia y las graves secuelas
que representa sobre la salud visual. De esta forma, el presente trabajo ofrece un método
de clasificación automatizado con excelente desempeño, especialmente útil para optimizarDiscusión 43
la eficiencia y oportunidad diagnóstica, así como para orientar la toma de decisiones
clínicas tempranas, mejorando el acceso y la atención adecuada de los pacientes,
particularmente favorable en lugares donde la disponibilidad de lectores expertos es
escasa.
La aplicación de este modelo para la clasificación automatizada de las tres principales
enfermedades exudativas maculares, puede ser de especial utilidad en el soporte
diagnóstico en diferentes momentos del proceso global de atención de los pacientes. Así,
por ejemplo, puede ser de apoyo en el nivel de atención primaria para optómetras y
médicos generales como herramienta de tamización. Puede también ser muy útil para los
oftalmólogos generales en el proceso diagnóstico y de referencia, así como para los
retinólogos en la toma de decisiones clínicas, la recolección de información para la
evaluación de la epidemiología local y el estudio predictivo de estas condiciones.15,17 Esta
herramienta puede además incorporarse a las estrategias de salud digital como la
telemedicina, a propósito de los desafíos adicionales que plantean contingencias de salud
pública, como la reciente pandemia por SARS-CoV-2, para tratar de superar estas barreras
agregadas a la atención oportuna y adecuada de los pacientes.78
Gallardo y colaboradores diseñaron un modelo automatizado con DL para predecir la
demanda de inyecciones intravítreas de agentes anti-factor de crecimiento endotelial
vascular (anti-VEGF) en el tratamiento de DMRE , EMD y EM asociado a OVR.79 Este
(e)
trabajo podría ser un complemento conveniente para estos esfuerzos, ya que, al reconocer
la causa del EM, se puede personalizar la terapia con la elección de la mejor molécula en
función de la enfermedad subyacente, con la oportunidad de evaluar las necesidades de
cada paciente de conformidad con la enfermedad que está siendo tratada, así como el
adecuado reconocimiento de valiosos BMs con potencial diagnóstico y pronóstico, que
permitan establecer estrategias automatizadas de evaluación terapéutica aplicable a los
pacientes de forma generalizada. La integración de estos modelos complementarios para
el diagnóstico, tratamiento y pronóstico de las tres enfermedades podría proporcionar una
fructífera estrategia para el análisis clínico integral de los pacientes. En trabajos futuros,
esta herramienta también podría aplicarse para cada paciente adicionando información
clínica de interés, facilitando la oportunidad de atención y toma de decisiones clínicas de
manera rápida, eficiente, personalizada y confiable.44 Clasificación etiológica automatizada de edema macular mediante estrategia
de ‘Deep Learning’ aplicada en imágenes adquiridas por OCT de mácula.
9. Conclusiones y recomendaciones
9.1 Conclusiones
§ El modelo automatizado para la clasificación etiológica del EM en imágenes de
OCT, desarrollado mediante estrategia de DL, se obtuvo mediante la realización de
cuatro fases consecutivas con enfoques específicos, de acuerdo a las tareas
deseadas: reconocimiento de BMs (aplicando la CNN ResUNet++ y nuestro
método propuesto SEDRIU), combinación de BMs para la clasificación binaria de
cada enfermedad (aproximación con la CNN Inception-ResNet-v2), clasificación
multiclase de las tres enfermedades (EMD, DMRE y OVR) mediante la integración
(e)
de todas las arquitecturas (función de activación Softmax).
§ El desempeño del algoritmo, en función de las métricas de exactitud, sensibilidad y
especificidad, es comparable con la lectura de un retinólogo experto para la
evaluación de imágenes obtenidas por OCT de mácula, con reconocimiento de la
presencia del EM y adecuada clasificación de la enfermedad subyacente.
§ Los resultados obtenidos en este trabajo son comparables al estado del arte en las
técnicas basadas en ML para la clasificación binaria y multiclase de enfermedades
retinianas. La ventaja de este modelo sobre los métodos desarrollados hasta la
fecha es la incorporación de una arquitectura para el reconocimiento del EM
asociado a OVR, haciéndolo pionero para el desarrollo de una nueva estrategia
para la evaluación de esta entidad mediante la aplicación de IA.
§ Mediante la exploración de Grad-CAM se revela la importancia de la identificación
de los BMs y sus asociaciones características, así como de los patrones de EM
para la aproximación diagnóstica del esta condición y su etiología, generando
explicación visual de las CNNs aplicadas e interpretabilidad del modelo de IA.Conclusiones y recomendaciones 45
9.2 Recomendaciones
§ La arquitectura global del modelo es susceptible de ser complementada con
información clínica de interés, así como de integrarse con otros métodos de
diagnóstico y pronóstico, facilitando el desarrollo de estrategias de atención
oportuna y la toma de decisiones clínicas de forma personalizada y confiable.
§ El presente trabajo ofrece una arquitectura de base que puede enriquecerse
mediante la representación de múltiples centros oftalmológicos y de diferentes
latitudes, alimentándose con mayor número de imágenes y lectores expertos, de
forma que pueda tener un mejor comportamiento diagnóstico y ser mas fácilmente
extrapolable a diferentes grupos poblacionales.
§ El modelo desarrollado puede ser una herramienta de enseñanza para la lectura e
interpretación de imágenes de OCT, mediante la comparación del desempeño de
estudiantes con diferentes niveles de formación y la lectura del algoritmo de IA, que
sería teóricamente equiparable al dictamen de un profesor de retina.46 Clasificación etiológica automatizada de edema macular mediante estrategia
de ‘Deep Learning’ aplicada en imágenes adquiridas por OCT de mácula.
10. Bibliografía
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Grillo Ardila, Carlos Fernando | Hamon Pinilla, Catalina | 2021-12-15 | Objective: To estimate the security and effectivity of the reduction or retirement of antihypertensive medication in pregnant women with chronic hypertension. Methods: Randomized controlled trials that compared management with antihypertensive drugs vs. no antihypertensive, discontinuation of the drug, placebo, or other interventions were included. We searched CENTRAL, MEDLINE, LILACS, and ClinicalTrials. We also hand-searched conference proceedings (ACOG, FIGO, RCOG, FECOLSOG) and reference lists of retrieved studies. Two review authors independently assessed trials for inclusion, extracted data and assessed risk of bias. We resolved disagreements through consensus. We used the GRADE approach to assess the quality of evidence. Results: The search did not find any controlled clinical trial evaluating the reduction or withdrawal of antihypertensive therapy. When antihypertensive management was compared with placebo or no antihypertensive, we found that antihypertensive treatment was associated with reduction of probability of developing severe hypertension in pregnant women with chronic hypertension (OR 0,43 95% CI 0.26 to 0.70 ) and increased probability of adverse effects associated to antihypertensive management (aOR 8.52; 95% CI 1.05 to 69). We did not found differences in the probability of developing superimposed pre-eclampsia, preterm birth, placental abruption, small for gestational age, pregnancy loss, neonatal death, admission to the neonatal intensive care unit or low APGAR at birth. We did not found differences in gestational age at birth. Quality of the evidence was very low due to the presence of serious risk of bias, limitations in the applicability of results and the confidence interval. Conclusion: Very low-quality evidence suggest that probably antihypertensive therapy reduces the incidence of severe hypertension in pregnant women with chronic hypertension when compared with placebo or no antihypertensive. | Seguridad y efectividad de la reducción o retiro de la terapia antihipertensiva en gestantes con enfermedad vascular hipertensiva crónica | Bogotá - Medicina - Especialidad en Obstetricia y Ginecología | Facultad de Medicina | Seguridad y Efectividad de la
reducción o retiro de la terapia
antihipertensiva en gestantes con
enfermedad vascular hipertensiva
crónica
Catalina Hamon Pinilla
Andrea Milena Salamanca Téllez
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Obstetricia y Ginecología
Bogotá DC, Colombia
2021“Seguridad y Efectividad de la reducción o
retiro de la terapia antihipertensiva en
gestantes con enfermedad vascular
hipertensiva crónica”
Catalina Hamon Pinilla
Andrea Milena Salamanca Téllez
Trabajo de investigación presentado como requisito parcial para optar al título de:
Especialista en Obstetricia y Ginecología
Director
Carlos Fernando Grillo Ardila
Especialista en Obstetricia y Ginecología, Magister en Epidemiología clínica,
Codirector
Jorge Andrés Rubio-Romero
Especialista en Obstetricia y Ginecología, Magister en Epidemiología clínica,
Universidad Nacional De Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Obstetricia y Ginecología
Bogotá́ D.C.
2021A nuestros padres, y a la Gloriosa Universidad Nacional de Colombia, motor y
motivo de nuestros sueños realizados.Declaración de obra original
Yo declaro lo siguiente:
He leído el Acuerdo 035 de 2003 del Consejo Académico de la Universidad Nacional.
«Reglamento sobre propiedad intelectual» y la Normatividad Nacional relacionada al
respeto de los derechos de autor. Esta disertación representa mi trabajo original, excepto
donde he reconocido las ideas, las palabras, o materiales de otros autores.
Cuando se han presentado ideas o palabras de otros autores en esta disertación, he
realizado su respectivo reconocimiento aplicando correctamente los esquemas de citas y
referencias bibliográficas en el estilo requerido.
He obtenido el permiso del autor o editor para incluir cualquier material con derechos de
autor (por ejemplo, tablas, figuras, instrumentos de encuesta o grandes porciones de
texto).
Por último, he sometido esta disertación a la herramienta de integridad académica, definida
por la universidad.
________________________________ _____________________________
Catalina Hamon Pinilla Andrea Milena Salamanca Téllez
Fecha 07/12/2021Agradecimientos
El diseño y realización de este trabajo son el resultado de un trabajo en equipo en el que
la participación y las habilidades de cada miembro fueron cruciales para lograr el resultado
final. Agradecemos a nuestros profesores, Carlos Grillo y Jorge Andrés Rubio por su
enseñanza y apoyo incondicional que hicieron de este trabajo una experiencia de
aprendizaje, que nos mostró la importancia de la investigación y el análisis y nos animó a
seguir investigando en el futuro.Resumen
Objetivo: Estimar la seguridad y efectividad de la reducción o retiro de la medicación
antihipertensiva en mujeres embarazadas con hipertensión crónica.
Métodos: Se incluyeron ensayos controlados aleatorios que compararon el tratamiento con
fármacos antihipertensivos versus ningún antihipertensivo, suspensión del fármaco,
placebo u otras intervenciones. Se realizaron búsquedas en CENTRAL, MEDLINE,
LILACS y ClinicalTrials. También se realizaron búsquedas manuales en las actas de
congresos (ACOG, FIGO, RCOG, FECOLSOG). Dos autores de la revisión evaluaron de
forma independiente los ensayos para su inclusión, extrajeron los datos y evaluaron el
riesgo de sesgo. Los desacuerdos fueron resultos por consenso. Utilizamos el enfoque
GRADE para evaluar la calidad de la evidencia.
Resultados: La búsqueda no encontró ningún ensayo clínico controlado que evaluara la
reducción o el retiro de la terapia antihipertensiva. Cuando se comparó el tratamiento
antihipertensivo con placebo o ningún antihipertensivo, encontramos que el tratamiento
antihipertensivo se asoció con una reducción de la probabilidad de desarrollar hipertensión
grave en mujeres embarazadas con hipertensión crónica (OR 0,43; IC del 95%: 0,26 a
0,70) y una mayor probabilidad de efectos adversos. asociado al tratamiento
antihipertensivo (ORa 8,52; IC del 95%: 1,05 a 69). No encontramos diferencias en la
probabilidad de desarrollar preeclampsia superpuesta, parto prematuro, desprendimiento
de placenta, pequeño para la edad gestacional, pérdida del embarazo, muerte neonatal,
ingreso en la unidad de cuidados intensivos neonatales o APGAR bajo al nacer. No
encontramos diferencias en la edad gestacional al nacer. La calidad de la evidencia fue
muy baja debido a la presencia de un riesgo grave de sesgo, las limitaciones en la
aplicabilidad de los resultados y el intervalo de confianza.
Conclusión: La evidencia de muy baja calidad sugiere que probablemente la terapia
antihipertensiva reduce la incidencia de hipertensión severa en mujeres embarazadas con
hipertensión crónica en comparación con placebo o ningún antihipertensivo.
Palabras clave: Embarazo, Hipertensión, Antihipertensivos, Privación de
TratamientoAbstract
Safety and effectiveness of the reduction or withdrawal of antihypertensive therapy
in pregnant women with chronic hypertensive vascular disease
Objective: To estimate the security and effectivity of the reduction or retirement of
antihypertensive medication in pregnant women with chronic hypertension.
Methods: Randomized controlled trials that compared management with antihypertensive
drugs vs. no antihypertensive, discontinuation of the drug, placebo, or other interventions
were included. We searched CENTRAL, MEDLINE, LILACS, and ClinicalTrials. We also
hand-searched conference proceedings (ACOG, FIGO, RCOG, FECOLSOG) and
reference lists of retrieved studies. Two review authors independently assessed trials for
inclusion, extracted data and assessed risk of bias. We resolved disagreements through
consensus. We used the GRADE approach to assess the quality of evidence. Results: The
search did not find any controlled clinical trial evaluating the reduction or withdrawal of
antihypertensive therapy. When antihypertensive management was compared with placebo
or no antihypertensive, we found that antihypertensive treatment was associated with
reduction of probability of developing severe hypertension in pregnant women with chronic
hypertension (OR 0,43 95% CI 0.26 to 0.70 ) and increased probability of adverse effects
associated to antihypertensive management (aOR 8.52; 95% CI 1.05 to 69). We did not
found differences in the probability of developing superimposed pre-eclampsia, preterm
birth, placental abruption, small for gestational age, pregnancy loss, neonatal death,
admission to the neonatal intensive care unit or low APGAR at birth. We did not found
differences in gestational age at birth. Quality of the evidence was very low due to the
presence of serious risk of bias, limitations in the applicability of results and the confidence
interval.
Conclusion: Very low-quality evidence suggest that probably antihypertensive therapy
reduces the incidence of severe hypertension in pregnant women with chronic hypertension
when compared with placebo or no antihypertensive.
Keywords: Pregnancy, Hypertension, Antihypertensive Agents, Withholding
TreatmentTable of Contents
Resumen .......................................................................................................................... 6
Abstract ........................................................................................................................... 7
Table of Contents ............................................................................................................ 8
List of figures ................................................................................................................ 10
List of Analysis ............................................................................................................. 10
Introduction ................................................................................................................... 12
Objective ........................................................................................................................ 18
Methods ......................................................................................................................... 18
Criteria for including studies in this review ................................................................... 18
Types of participants ................................................................................................... 18
Type of intervention ..................................................................................................... 18
Types of outcomes ...................................................................................................... 19
Search methods for identification of studies ................................................................ 22
Data extraction and analysis ........................................................................................ 23
Measurement of treatment effect ................................................................................. 33
Data analysis ............................................................................................................... 35
Ethical considerations .................................................................................................. 35
Results ........................................................................................................................... 36
Risk of bias in included studies ................................................................................... 40
Effects of interventions ................................................................................................ 42
Primary outcomes ....................................................................................................... 42
Secondary outcomes ................................................................................................... 44
Discussion ..................................................................................................................... 45
Authors 'conclusions.................................................................................................... 49
Author contributions .................................................................................................... 50Characteristics of studies ............................................................................................. 65
References to studies included in this review .............................................................. 65
References to studies excluded in this review ............................................................. 67
Characteristics of included studies .............................................................................. 69
Characteristics of excluded studies ............................................................................. 78
References ..................................................................................................................... 83List of figures
FIGURE 1 STUDY FLOW DIAGRAM ........................................................................................................ 51
FIGURE 2 'RISK OF BIAS' SUMMARY: REVIEW AUTHORS' JUDGEMENTS ABOUT EACH RISK OF BIAS ITEM FOR
EACH INCLUDED STUDY. .............................................................................................................. 51
FIGURE 3 'RISK OF BIAS' SUMMARY: REVIEW AUTHORS' JUDGEMENTS ABOUT EACH RISK OF BIAS ITEM FOR
EACH INCLUDED STUDY ............................................................................................................... 52
FIGURE 4 FUNNEL PLOT OF COMPARISON: 1 ANY ANTIHYPERTENSIVE DRUG VERSUS NO
ANTIHYPERTENSIVE DRUGS/PLACEBO........................................................................................... 53
List of Analysis
ANALYSIS 1 FOREST PLOT OF COMPARISON: ANY ANTIHYPERTENSIVE DRUG VERSUS NO
ANTIHYPERTENSIVE DRUGS/PLACEBO (SUBGROUPED BY CLASS OF DRUG), OUTCOME 1 MATERNAL
DEATH ....................................................................................................................................... 53
ANALYSIS 2 FOREST PLOT OF COMPARISON: ANY ANTIHYPERTENSIVE DRUG VERSUS NO
ANTIHYPERTENSIVE DRUGS/PLACEBO (SUBGROUPED BY CLASS OF DRUG), OUTCOME 2
SUPERIMPOSED PREECLAMPSIA .................................................................................................. 54
ANALYSIS 3 FOREST PLOT OF COMPARISON: ANY ANTIHYPERTENSIVE DRUG VERSUS NO
ANTIHYPERTENSIVE DRUGS/PLACEBO (SUBGROUPED BY CLASS OF DRUG), OUTCOME ADVERSE
EFFECTS OR DRUG THERAPY ....................................................................................................... 55
ANALYSIS 4 FOREST PLOT OF COMPARISON: ANY ANTIHYPERTENSIVE DRUG VERSUS NO
ANTIHYPERTENSIVE DRUGS/PLACEBO (SUBGROUPED BY CLASS OF DRUG), OUTCOME STILLBIRTH ... 56
ANALYSIS 5 FOREST PLOT OF COMPARISON: ANY ANTIHYPERTENSIVE DRUG VERSUS NO
ANTIHYPERTENSIVE DRUGS/PLACEBO (SUBGROUPED BY CLASS OF DRUG), OUTCOME MISCARRIAGE
................................................................................................................................................. 57
ANALYSIS 6 FOREST PLOT OF COMPARISON: ANY ANTIHYPERTENSIVE DRUG VERSUS NO
ANTIHYPERTENSIVE DRUGS/PLACEBO (SUBGROUPED BY CLASS OF DRUG), OUTCOME: NEONATAL
DEATH ....................................................................................................................................... 58
ANALYSIS 7 FOREST PLOT OF COMPARISON: ANY ANTIHYPERTENSIVE DRUG VERSUS NO
ANTIHYPERTENSIVE DRUGS/PLACEBO (SUBGROUPED BY CLASS OF DRUG), OUTCOME: LOW APGAR
SCORE AT FIFTH MINUTE .............................................................................................................. 59
ANALYSIS 8 FOREST PLOT OF COMPARISON: ANY ANTIHYPERTENSIVE DRUG VERSUS NO
ANTIHYPERTENSIVE DRUGS/PLACEBO (SUBGROUPED BY CLASS OF DRUG), OUTCOME: ADMISSION
NEONATAL INTENSIVE CARE UNIT ................................................................................................. 59
ANALYSIS 9 FOREST PLOT OF COMPARISON: ANY ANTIHYPERTENSIVE DRUG VERSUS NO
ANTIHYPERTENSIVE DRUGS/PLACEBO (SUBGROUPED BY CLASS OF DRUG), OUTCOME: SEVERE
HYPERTENSION ........................................................................................................................... 60ANALYSIS 10 FOREST PLOT OF COMPARISON: ANY ANTIHYPERTENSIVE DRUG VERSUS NO
ANTIHYPERTENSIVE DRUGS/PLACEBO (SUBGROUPED BY CLASS OF DRUG), OUTCOME: GESTATIONAL
AGE AT DELIVERY ........................................................................................................................ 61
ANALYSIS 11 FOREST PLOT OF COMPARISON: ANY ANTIHYPERTENSIVE DRUG VERSUS NO
ANTIHYPERTENSIVE DRUGS/PLACEBO (SUBGROUPED BY CLASS OF DRUG), OUTCOME: PLACENTAL
ABRUPTION ................................................................................................................................ 62
ANALYSIS 12 FOREST PLOT OF COMPARISON: ANY ANTIHYPERTENSIVE DRUG VERSUS NO
ANTIHYPERTENSIVE DRUGS/PLACEBO (SUBGROUPED BY CLASS OF DRUG), OUTCOME: SMALL FOR
GESTATIONAL AGE ...................................................................................................................... 63
ANALYSIS 13 FOREST PLOT OF COMPARISON: ANY ANTIHYPERTENSIVE DRUG VERSUS NO
ANTIHYPERTENSIVE DRUGS/PLACEBO (SUBGROUPED BY CLASS OF DRUG), OUTCOME: PRETERM
DELIVERY ................................................................................................................................... 64Safety and effectiveness of the reduction or withdrawal of antihypertensive therapy in
12
pregnant women with chronic hypertensive vascular disease
Introduction
Condition description:
Different prospective studies have shown that there is a relationship between the sustained
increase in blood pressure values and the occurrence of cardiovascular events. A meta-
analysis performed by Lewington et. al in 2002 showed that the risk of cardiovascular
disease increased with systolic (SBP) and diastolic (DBP) blood pressure levels greater
than 115 and 75 mmHg, respectively and that levels of systolic blood pressure 20 mmHg
higher or diastolic blood pressure 10 mmHg higher, increase twice the risk of cardiovascular
disease (1). Based on this, the American College of Cardiology (ACC) and the American
Heart Association (AHA) in their latest recommendations changed the criteria for the
diagnosis of hypertension in adults (2,3). According to these recommendations, blood
pressure values can be divided into four categories: 1) normal (SBP less than 120 mm Hg
and DBP less than 80 mm Hg); 2) elevated (SBP from 120 to 129 mm Hg and DBP less
than 80 mm Hg); 3) first stage of hypertension (SBP from 130 to 139 mm Hg or DBP from
80 to 89 mm Hg); and 4) second stage of hypertension (SBP equal to or greater than 140
mm Hg or DBP equal to or greater than 90 mm Hg)(2,3).
Chronic arterial hypertension is present in 0.9 to 1.5% of pregnant women and according
to the American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) it is defined as the
finding before pregnancy or before 20 weeks' gestation of SBP equal to or greater than 140
mm Hg and DBP equal to or greater than 90 mm Hg, on at least two occasions each four
hours apart, (4). In turn, those patients who are diagnosed with hypertensive disorders for
the first time after week 20 of gestation and who do not resolve during the postpartum period
are also considered chronic hypertensive (5). Considering the values proposed by AHA /
ACC for the diagnosis of chronic arterial hypertension, an increase in the prevalence of this
condition in women of reproductive age is expected. However, it should be taken into
account that patients without a previous diagnosis of chronic arterial hypertension who
present SBP between 130 and 139 mm Hg or DBP between 80 and 89 mm Hg before 20
weeks of gestation would be considered to be hypertensive by AHA / ACC but normotensive
during pregnancy according to ACOG. Anyhow, ACOG recommends that a greater degree
of observation should be carried out in this type of patients (4).13 Safety and effectiveness of the reduction or withdrawal of antihypertensive therapy in
pregnant women with chronic hypertensive vascular disease
Pregnant women with preexisting chronic hypertension have been shown to have a 5 to 6
times higher risk of stroke, pulmonary edema, kidney failure, and death than normotensive
women (6). Additionally, there is an increased risk of developing pre-eclampsia and
gestational diabetes, possibly as a consequence of common risk factors such as obesity,
increased insulin resistance, chronic inflammation, and endothelial dysfunction (7).
Different observational studies indicate that chronic arterial hypertension in pregnancy is
associated with poor perinatal outcomes. The perinatal mortality rate associated with
maternal chronic arterial hypertension has been shown to be two to four times higher than
that of the general population (8). The systematic review carried out by Panaitescu et al.
showed that the incidence of low birth weight was approximately 17% and of preterm birth
28% (9). Women with severe hypertension, target organ damage or secondary
hypertension represent the highest risk category, in which the risk of intrauterine growth
restriction increases to 25 to 40%, preterm delivery to 67%, placental abruption to 8 to 20%
and perinatal death 11% (10).
Description of the intervention
Given that elevated blood pressure is associated with an increased risk of adverse
cardiovascular events, any treatment that has the ability to lower SBP or DBP is desirable.
The meta-analysis carried out by Ettehad et al. showed that for every 10 mm Hg reduced
in SBP there is a significantly reduction on the risk of major cardiovascular events, coronary
heart disease and stroke, which in addition leads to a decrease in the risk of mortality (11).
These effects vary according to the patient's risk category and the blood pressure value,
which is why different guidelines establish that antihypertensive therapy reduces the risk of
cardiovascular events among people at high risk of atherosclerotic cardiovascular disease
at 10 years (equal to or greater than 10%) and blood pressure greater than or equal to
140/90 mm Hg, but there is no agreement regarding the value of using antihypertensive
treatment for patients with lower risk (12).
The options for treating high blood pressure are pharmacological and non-pharmacological
interventions. Non-pharmacological interventions are based on healthy lifestyle changes or
measures such as low-salt diet, regular exercise, weight loss, moderation in alcohol
consumption, avoiding excessive caffeine consumption and stopping tobacco use (2).
Lifestyle interventions were studied in a systematic review with the purpose of quantifyingSafety and effectiveness of the reduction or withdrawal of antihypertensive therapy in
14
pregnant women with chronic hypertensive vascular disease
the effectiveness of the measures, finding that improving the low-salt diet decreases 5.0
mmHg in SBP and 3.7 mmHg in DBP and the performance of regular exercise decreases
SBP by 4.6 mmHg and DBP 2.4 mmHg (13). Pharmacological management includes
multiple classes of antihypertensive drugs that can be used alone or in combination, such
as angiotensin II receptor antagonists (ARBs), angiotensin converting enzyme (ACE)
inhibitors, calcium antagonists, diuretics, beta blockers, alpha 1 antagonists or alpha 2
agonists, among others. Antihypertensive therapy may be combined since the use of two
or more antihypertensive drugs of different pharmacological classes has shown up to five
times more effectiveness than doubling the dose of a single antihypertensive (14).
A Cochrane systematic review evaluating the effects of the use of antihypertensive drugs
in preventing mortality in adults aged 18 to 59 years with mild to moderate primary
hypertension, showed that the use of antihypertensive drug therapy decreased
cardiovascular mortality and morbidity mainly due to reduction in mortality and
cerebrovascular morbidity but had no effect on mortality from other causes or coronary
disease (15). Another systematic review sought to establish whether it was possible to
withdraw antihypertensive medications in patients aged 58 to 82 years who were
consuming them and to look for the effects of suspending this type of medication found that
discontinuation showed no effect on mortality, acute myocardial infarctions or strokes
compared to continuing antihypertensive medications (16).
It is controversial which are the benefits and harms of treating chronic arterial hypertension
during pregnancy, regarding physiologic adaptations during pregnancy as well as certain
fetal aspects (4) and there is currently a lack of agreement on which patients with chronic
arterial hypertension should be treated during pregnancy. According to the results of the
Cochrane systematic review published by Abalos et al. in 2018 and the CHIPS trial, ACOG
recommends the initiation of antihypertensive therapy for persistent chronic arterial
hypertension when SBP is equal to or greater than 160 mm Hg and DBP is equal to or
greater than 110 mm Hg (4). On the other hand, the NICE guideline recommends offering
antihypertensive treatment to pregnant women with a diagnosis of arterial hypertension if
they have a SBP greater than or equal to 140 mmHg or DBP greater than 90 mmHg in a
sustained manner (17). A wide variety of drugs can be used to lower blood pressure in
pregnant women with hypertension but some pharmacological groups have different
potential for and also known adverse side effects as described below:15 Safety and effectiveness of the reduction or withdrawal of antihypertensive therapy in
pregnant women with chronic hypertensive vascular disease
Thiazide diuretics: The initial action of thiazide diuretics is to decrease extracellular volume
by interacting with the sodium chloride transporter expressed in the distal convoluted tubule
of the kidney, which increases the excretion of sodium in the urine and leads to decreased
cardiac output (18). Antihypertensive effects can be achieved in patients with as little as
12.5 mg per day of chlorthalidone or hydrochlorothiazide. When used as monotherapy, the
maximum daily dose cannot exceed 25 mg of hydrochlorothiazide. The potassium depletion
produced by thiazide diuretics is dose dependent and variable among individuals, thus a
group of patients may present a substantial potassium depletion when using this type of
medication.
Angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitors: this group of drugs inhibits angiotensin-
converting enzyme, kinase II and peptidyl dipeptidase, causes a reduction in angiotensin II
and aldosterone levels and an increase in endogenous vasodilators of the family of kinins.
As an adverse effect, it generates cough in up to 30% of patients. They cause major kidney
damage in the fetus and are contraindicated in pregnancy (19).
Angiotensin receptor antagonists: competitively inhibit angiotensin II at the AT1 receptor.
There are just as effective as ACE inhibitors in lowering blood pressure and have the
advantage of generating a lower incidence of cough, although they cause hyperkalemia.
They cause major kidney damage in the fetus and are contraindicated in pregnancy (19).
Alpha agonists: inhibit vasoconstriction through a central effect, reduce arteriolar
resistance and increase venous capacitance, which, as a sympathetically mediated reflex,
causes an increase in the frequency and activity of plasma renin. During long-term therapy,
vasodilation persists, but output, heart rate, and plasma renin activity return to normal (19).
Methyldopa is the most commonly used alpha agonist during pregnancy in chronic high
blood pressure. Clonidine is also an alpha agonist but has the disadvantage that sudden
withdrawal of the drug can cause hypertensive crisis (18). Some side effects of methyldopa
include blurred vision, dizziness, headache, nasal congestion, and weakness, especially
after starting the medications and when the dose is increased (18).
Beta blockers: They block beta adrenergic receptors in the heart, peripheral vessels,
airways, pancreas and liver, leading to a reduction in vasomotor tone and associated with
a reduction in plasma renin (20). Labetalol has an additional vasodilator action that lowersSafety and effectiveness of the reduction or withdrawal of antihypertensive therapy in
16
pregnant women with chronic hypertensive vascular disease
peripheral resistance. Some side effects of beta-blockers include edema, postural
hypotension, bradycardia, cold or cyanotic extremities, masking of the response to
hypoglycemia, nausea, dyspepsia, vomiting, difficulty in urination, headache, vertigo and
paresthesia (20). Different controlled clinical trials have documented various unwanted fetal
effects depending on the time of exposure to beta-blockers and the type of beta-blocker
used, some outcomes are: small for gestational age fetus, mild neonatal hypoglycemia and
bradyarrhythmia (21,22).
Calcium antagonists: includes amlodipine, nifedipine, nicardipine, nimodipine, and
verapamil. These drugs block the functioning of calcium channels that are involved in the
depolarization of vascular smooth muscle, cardiac myocytes, and the cardiac node (23).
Common side effects of calcium channel blockers include dizziness, headache, feeling hot,
weakness, facial flushing, palpitations, transient hypotension, nausea, dyspnea, nasal
congestion, and muscle cramps (23).
Peripheral vasodilators: hydralazine is a vasodilator with a relaxing effect on the smooth
muscle of the blood vessels, predominantly in the arterioles. Although multiple changes in
cell signaling pathways influenced by hydralazine have been described, the precise
molecular targets that explain its ability to dilate arteries remain uncertain. Potential
mechanisms include inositol triphosphate-mediated inhibition of calcium release from
cellular deposits, opening of high-conductance calcium channels, activation of potassium
channels in smooth muscle, and activation of the arachidonic acid pathway cyclooxygenase
and prostacyclin (24). Commonly reported side effects are palpitations and tachycardia, in
addition to facial flushing, hypotension, nausea, vomiting, and diarrhea (24).
How the intervention can work
Treatment of chronic high blood pressure during pregnancy is believed to improve vascular
perfusion and fetal growth, reduce the incidence of pre-eclampsia and associated organ
compromise, and may also reduce the risk of long-term cardiovascular disease (25).
However, the Cochrane review conducted by Abalos et al. in 2014 that included 29 trials
comparing the use of any antihypertensive drug with no medication or placebo in women
with mild to moderate hypertension during pregnancy and evaluated the benefits, risks and
adverse effects of drug therapy, found that there is a reduction in the risk of developing17 Safety and effectiveness of the reduction or withdrawal of antihypertensive therapy in
pregnant women with chronic hypertensive vascular disease
severe hypertension associated with the use of antihypertensive medications compared to
placebo but that there is no clear evidence of a difference in the risk of developing pre-
eclampsia, fetal or neonatal death, preterm delivery, small for gestational age fetuses or
placental abruption (25).
The International Study of Control of Hypertension in Pregnancy, or CHIPS, evaluated the
differences in maternal and perinatal outcomes according to a less strict control of blood
pressure levels with a DBP of 100 mm Hg or less, compared to strict control target DBP of
85 mm Hg or less in pregnant women with non-severe hypertension and without proteinuria.
Women were included if they had a live fetus between 14 to 33 weeks 6 days of gestation,
had non-severe pre-existing arterial hypertension without proteinuria or gestational
hypertension, a DBP between 90 and 105 mm Hg if they did not receive antihypertensive
therapy or 85 to 105 mm Hg if they were receiving this treatment. It was found that the
number of pregnancy losses, the requirement for high-level neonatal care for more than 48
hours, and the rate of maternal complications did not differ significantly between groups,
although less strict control was associated with a higher frequency of severe hypertensive
episodes (26).
Randomized multicenter studies have been carried out in pregnant women with chronic
hypertension exposed to different pharmacological treatments compared to non
pharmacological intervention. The results are contradictory since in one study there was no
direct relationship with the incidence of pre-eclampsia / eclampsia, other studies found a
moderate association with this outcome, and uncertain association with the ocurrence of
acute renal failure and placental abruption (27–29).
Taking into account these contradictory previous results, withdrawal of antihypertensive
medications could also be a part of the management of chronic arterial hypertension during
pregnancy, since no differences have been demonstrated between replacing or suspending
antihypertensive medications (unless a clear maternal/fetal contraindication exists for a
given antihypertensive drug used) and it could reduce costs and maternal and perinatal
risks of the use of this type of therapy, without losing the benefits of therapy in those patients
who really need them.Safety and effectiveness of the reduction or withdrawal of antihypertensive therapy in
18
pregnant women with chronic hypertensive vascular disease
Why this review is important
There is evidence showing that antihypertensive management in pregnancy increases the
risk of low birth weight and preterm delivery (30) and, as mentioned previously, there is
controversy regarding the incidence of maternal complications. Bearing this in mind, it is
important to synthesize the results of studies investigating the advisability of reducing or
withdrawing antihypertensive drugs in pregnant women with chronic arterial hypertension.
That is why we propose the evaluation of the evidence related to the safety and efficacy of
reduction or withdraw antihypertensive drugs during pregnancy of chronic hypertensive
women in order to make informed clinical decisions and support future research.
Objective
To estimate the safety and effectiveness of reducing or withdrawing antihypertensive
therapy in pregnant women with chronic hypertensive vascular disease.
Methods
Criteria for including studies in this review
Randomized controlled trials or non-randomized controlled trials, published, unpublished
and ongoing.
Types of participants
Pregnant women with a diagnosis of chronic hypertensive vascular disease defined as:
systolic blood pressure greater than 130 mm Hg or diastolic pressure greater than 80 mm
Hg (2,3) on at least two occasions 4 hours apart, before pregnancy or before 20 weeks of
pregnancy (4).
Type of intervention
Withdrawal of antihypertensive drugs defined as abrupt suspension of drug use, de-staging
of the drug until the withdrawal is complete, or decrease in current drug dose (16); versus:19 Safety and effectiveness of the reduction or withdrawal of antihypertensive therapy in
pregnant women with chronic hypertensive vascular disease
1. Continue usual antihypertensive therapy with one or more medications of the type:
alpha 2 agonists, calcium antagonists, alpha and beta blockers, alpha adrenergic
antagonists, angiotensin converting enzyme inhibitors, angiotensin II receptor
antagonists, vasodilators, and diuretics.
2. Placebo.
3. Other interventions.
Types of outcomes
Primary Outcomes
Maternal:
Maternal death: Defined as the death of a woman due to direct or indirect obstetric causes
during pregnancy or up to 42 days after its termination, regardless of the place in which it
occurred or its duration (31).
Severe preeclampsia: Defined as finding after week 20 of gestation up to 6 weeks
postpartum of systolic blood pressure values greater than or equal to 160 mm Hg or
diastolic blood pressure values greater than or equal to 110 mm Hg on two occasions
separated by a short interval of time (5-15 minutes), or the finding of systolic blood pressure
values greater than or equal to 140 mm Hg or diastolic blood pressure greater than or equal
to 90 mm Hg on at least two occasions separated by four hours and associated with:
thrombocytopenia (platelet count less than 100 x 109 / L); impaired liver function indicated
by abnormal serum levels of liver enzymes (twice the higher level of reference); persistent
severe pain in epigastrium or right upper quadrant not due to other diagnoses; renal failure
(serum creatinine greater than 1.1 mg / dL or twice the baseline serum creatinine
concentration in the absence of other kidney disease); pulmonary edema; recent-onset
headache that does not respond to analgesic management and is not related to alternative
diagnoses; hyperreflexia; visual disturbances such as photophobia, blurred vision,
photopsia, scotomas, or blindness that are not related to alternative diagnoses (32);
eclampsia defined as the sudden onset of focal or multifocal tonic-clonic seizures in the
absence of other conditions that cause it such as epilepsy, cerebral ischemia or infarction,
intracranial hemorrhage or use of medications; or HELLP syndrome defined as elevated
lactic acid dehydrogenase (LDH) greater than or equal to 600 IU / L, aspartateSafety and effectiveness of the reduction or withdrawal of antihypertensive therapy in
20
pregnant women with chronic hypertensive vascular disease
aminotransferase (AST) and alanine aminotransferase (ALT) greater than twice the upper
limit of normality and platelets less than 100 x 109 / L (4).
Admission to the Intensive Care Unit: defined as the requirement for care in intermediate
or intensive care units (33).
Adverse reactions: defined as adverse events caused by the withdrawal or use of
antihypertensive medications, including palpitations, headache, joint pain, lower limb
edema, orthostatic hypotension or rebound hypertension, in addition to changes in serum
biochemistry, heart rate, pulse rate, kidney function, and left ventricular parameters (34).
Fetal:
Loss of pregnancy: Defined as abortion (death of the fruit of conception before week 20
or less than 500 g) or death (death of a fetus in utero after week 20 and greater than 500
g) (26).
Neonatal Mortality: defined as those newborns who die before reaching 28 days of life
(35).
APGAR less than or equal to 5 at minute 5: defined by the Apgar scale that assesses
the viability of a newborn according to five simple physio-anatomical parameters: muscle
tone, respiratory effort, heart rate, reflexes and skin color, each parameter is assigned a
score between 0 and 2 (36).
Neonatal intensive care unit admission: defined as admission of a neonate to a neonatal
intensive care unit for some neonatal condition that requires surveillance or monitoring (37).
Among the causes of admission are: prematurity or birth weight less than 1500 g,
gestational age less than 32 weeks, respiratory distress that requires ventilatory support
(continuous positive pressure in the airway, mechanical ventilation), seizure syndrome;
congenital abnormalities or inborn errors of metabolism, congenital heart disease or cardiac
arrhythmias requiring cardiac management, hypoxic-ischemic encephalopathy, other
conditions requiring neonatological consultation (severe hyperbilirubinemia, severe21 Safety and effectiveness of the reduction or withdrawal of antihypertensive therapy in
pregnant women with chronic hypertensive vascular disease
intrauterine growth restriction, birth weight between 1000 g 2000 g and gestational age
between 32 and 36 weeks (38).
Secondary outcomes
Maternal
Severe arterial hypertension: Defined as the finding of systolic blood pressure values
greater than or equal to 160 mm Hg or diastolic blood pressure greater than or equal to 110
mm Hg on two occasions separated by a short time interval (minutes) (4).
Gestational age at delivery: Defined as weeks from conception to the date of delivery. It
will be calculated taking into account the gestational age reported in the first trimester
ultrasound (up to week 13 6/7) or that of the subsequent trimesters if the first trimester is
not provided. If the date of the last menstruation agrees with the gestational age obtained
through the ultrasound of the first trimester or of the subsequent trimesters, it can be used
(39).
Hospitalization During Pregnancy: Defined as admission to a hospital during pregnancy
(40)
Renal compromise: Defined as serum creatinine greater than or equal to 1.1 mg / dL (4).
Placental abruption: Defined as a process consisting of premature detachment of the
placenta characterized by vaginal bleeding, uterine hypertonicity or unsatisfactory fetal
status associated with direct visualization of retroplacental hemorrhage or hematoma (41).
Fetal:
Small for gestational age fetus: defined as a newborn whose weight is less than the 10th
percentile for gestational age (42).
Preterm delivery: Defined as delivery before 37 weeks of gestation (43).Safety and effectiveness of the reduction or withdrawal of antihypertensive therapy in
22
pregnant women with chronic hypertensive vascular disease
Hypoxic / Ischemic Encephalopathy: defined as the presence of neurological dysfunction
in the form of neonatal encephalopathy, associated with depression of the level of
consciousness, respiratory depression, alteration of muscle tone and seizures, associated
with suggestive findings on brain MRI (44).
Search methods for identification of studies
Electronic searches
A comprehensive search was conducted to identify as many relevant studies as possible
in the electronic databases. A combination of controlled vocabulary was used (MeSH,
Emtree terms, Health Sciences, and descriptors (DeCS). The following electronic
databases were searched:
- Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL).
- MEDLINE, PubMed
- EMBASE Ovid
- LILACS (Health Sciences of Latin America and the Caribbean).
Search for other resources
The following resources were sought for additional studies:
• International Clinical Trials Registry Platform (ICTRP)
https://apps.who.int/trialsearch/AdvSearch.aspx
• Gray literature: a search was carried out in the information system for gray literature in
Europe “OpenGrey”.
Manual search
Abstracts of the following conferences were hand searched:
- International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) (www.figo.org).23 Safety and effectiveness of the reduction or withdrawal of antihypertensive therapy in
pregnant women with chronic hypertensive vascular disease
- American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) (www.acog.org).
- Royal College of Obstetricians and Gynecologists (RCOG) (www.rcog.org.uk).
- Colombian Federation of Obstetrics and Gynecology. (https://www.fecolsog.org/)
Data extraction and analysis
The following methods were used when the reports were identified:
Study selection
Two reviewers independently assessed the inclusion of all potential studies that were
identified as a result of the search strategy. Relevance and adherence to the inclusion
criteria were evaluated. If studies did not meet the inclusion criteria, they were not included
and the reasons for exclusion were wrote. Any disagreement was resolved through
discussion or, if necessary, a third reviewer was consulted.
Data extraction and management
A form for data extraction was designed. For chosen studies, two reviewers extracted data
using the agreed form. Discrepancies were resolved through discussion or, if necessary, a
third reviewer was consulted. The data was entered into the RevMan 2019 software and
verified for accuracy. When the information on any of the previous points was not clear, an
attempt was made to contact the authors and editors of the original studies and the journals
where they were published to provide more details.
Assessment of risk of bias in included studies
The risk of bias from randomized clinical trials was assessed using the criteria described in
RoB 2.0 bias assessment tool (45). Any disagreement was resolved by discussion or
involving a third reviewer.
RoB 2.0 risk assessment of biases
Biases created from the randomization processSafety and effectiveness of the reduction or withdrawal of antihypertensive therapy in
24
pregnant women with chronic hypertensive vascular disease
1.1 Was the allocation process randomized?
Low risk of bias: Yes, or probably yes
High risk: No or probably not
Other: No information
1.2 Was the allocation sequence concealed until participants were enrolled and
assigned to interventions?
Low risk of bias: Yes, or probably yes
High risk: No or probably not
Other: No information
1.3 Do the baseline differences between the intervention groups suggest a problem with
the randomization process?
Low risk of bias: No or probably not
High risk: Yes, or probably yes
Other: No information
Biases due to deviations from planned interventions
2.1 Were the participants aware of the assigned intervention during the trial?
Low risk of bias: No or probably not
High risk: Yes, or probably yes
Other: No information
2.2 Were the caregivers and the people who carried out the interventions aware of the
patients assigned to the intervention during the trial?
Low risk of bias: No or probably not
High risk: Yes, or probably yes
Other: No information
2.3 If yes, probably yes or no information to 2.1 or 2.2 Were there any deviations from
the planned intervention that arose from the trial context?
Low risk of bias: No or probably not
High risk: Yes, or probably yes25 Safety and effectiveness of the reduction or withdrawal of antihypertensive therapy in
pregnant women with chronic hypertensive vascular disease
Other: No information or does not apply
2.4 If yes, probably yes or no information was answered at 2.3 Did these deviations
probably affect the outcome?
Low risk of bias: No or probably not
High risk: Yes, or probably yes
Other: No information or does not apply
2.5 If yes or probably yes to 2.4 Were the deviations from the planned intervention
balanced between groups?
Low risk of bias: Yes, or probably yes
High risk: No or probably not
Other: No information or does not apply
2.6 Was an appropriate analysis used to estimate the effect of the allocation to the
intervention?
Low risk of bias: Yes, or probably yes
High risk: No or probably not
Other: No information
2.7 If no, probably no, or no information at 2.6 Was their potential for a substantial
impact (on the outcome) of the failure to analyze participants in the group to which they
were randomized?
Low risk of bias: No or probably not
High risk: Yes, or probably yes
Other: No information or does not apply
Biases due to missing data
3.1. Was information for this outcome available to all or almost all randomized
participants?
Low risk of bias: Yes, or probably yes
High risk: No or probably not
Other: No informationSafety and effectiveness of the reduction or withdrawal of antihypertensive therapy in
26
pregnant women with chronic hypertensive vascular disease
3.2. If no, probably no or no information was answered at 3.1 Was their evidence that
the results are not biased due to lack of data on the outcomes?
Low risk of bias: Yes, or probably yes
High risk: No or probably not
Other: Does not apply
3.3 If the answer was no or probably not to 3.2, could the lack in the outcome depend
on its true value?
Low risk of bias: No or probably not
High risk: Yes, or probably yes
Other: No information or does not apply
Biases in the measurement of outcome
4.1 Was the method for measuring the outcome inadequate?
Low risk of bias: No or probably not
High risk: Yes, or probably yes
Other: No information
4.2 Could the measurement or finding of the gap have differed between the
intervention groups?
Low risk of bias: No or probably not
High risk: Yes, or probably yes
Other: No information
4.3 If no, probably no or no information was answered at 4.1 and 4.2 Were the
outcome assessors aware of the intervention received by the study participants?
Low risk of bias: No or probably not
High risk: Yes, or probably yes
Other: No information
4.4 If yes, probably yes or no information was answered to 4.3 Could the outcome
evaluation have been influenced by knowledge of the intervention received?27 Safety and effectiveness of the reduction or withdrawal of antihypertensive therapy in
pregnant women with chronic hypertensive vascular disease
Low risk of bias: No or probably not
High risk: Yes, or probably yes
Other: No information
4.5 If yes, probably yes or no information was answered to 4.4 Is it likely that the
outcome assessment was influenced by knowledge of the intervention received?
Low risk of bias: No or probably not
High risk: Yes, or probably
Other: No information
Bias in the selection of reported results
5.1 Were the data that produced this outcome analyzed in accordance with a pre-
specified analysis plan that was finalized before the non-hidden outcome data was
available for analysis?
Low risk of bias: Yes, or probably yes
High risk: No or probably not
Other: No information
The numerical result being evaluated was probably selected, based on the results,
from:
5.2… multiple eligible outcome measures (eg, scales, definitions, time points)
across the outcome domain?
5.3… multiple eligible analyzes of the information?
Risk of bias in general
• Low
• High
• Some concerns
Assessment of the risks of ROBINS-2 biases1.
1.1 Is there a potential risk to confound the effect of the intervention in this study?Safety and effectiveness of the reduction or withdrawal of antihypertensive therapy in
28
pregnant women with chronic hypertensive vascular disease
No: the study can be considered to have a low risk of bias due to confounding factors;
no other questions need to be considered.
Yes: Determine if you need to assess the risk of confusion that varies over time.
1.2 Was the analysis based on dividing the participants' follow-up time according to the
intervention received?
No: answer questions 1.4 to 1.6.
Yes: go to question 1.3.
1.3 Are interruptions or changes to the intervention likely to be related to factors that are
prognostic for the outcome?
No: answer questions 1.4 to 1.6.
Yes: answer the questions related to baseline and confounders that vary over time
(1.7 and 1.8)
Questions related to confusing baseline only.
1.4 Did the authors use an appropriate analysis method that controlled for all important
confounding domains?
1.5 Yes to question 1.4: Were the confounding domains controlled validly and reliably by
the variables available in this study evaluated?
1.6 Did the authors control for post-intervention variables that might have been affected by
the intervention?
Baseline questions and confusion that varies over time.
1.7 Did the authors use a suitable analysis method that controlled for all important
confounding domains and confounding for variation over time?
1.8 Yes to question 1.7: Were the confounding domains controlled validly and reliably by
the variables available in the study measured?29 Safety and effectiveness of the reduction or withdrawal of antihypertensive therapy in
pregnant women with chronic hypertensive vascular disease
Risk of bias judgment: What is the predicted orientation of bias due to confounding?
Bias in the selection of study participants
2.1 Was the selection of participants in the study (or in the analysis) based on the
characteristics of the participants observed after the start of the intervention?
No: go to 2.4
2.2 Yes: Yes to 2.1: Were the post-intervention variables that influenced the selection likely
associated with the intervention?
2.3 Yes to 2.2: Would the post-intervention variables that influenced the selection likely be
affected by the outcome or a cause of the outcome?
2.4. Do the start of follow-up and the start of the intervention coincide for most of the
participants?
2.5 Yes to 2.2 and 2.3 or no to 2.4: Were adjustment techniques used that can correct the
presence of selection biases?
Judgment of risk of bias: What is the predicted direction of bias due to the selection of study
participants?
Bias in the classification of interventions
3.1 Were the intervention groups clearly defined?
3.2 Was the information used to define the intervention groups at the beginning of the
intervention?
3.3 Could the classification of the intervention state be affected by knowledge of the
outcome or the risk of the outcome?
Judgment of risk of bias: What is the predicted direction of bias due to the classification of
the interventions?Safety and effectiveness of the reduction or withdrawal of antihypertensive therapy in
30
pregnant women with chronic hypertensive vascular disease
Bias due to deviations from planned interventions
Assessment of the effect of the intervention allocation, answer questions 4.1 and 4.2
4.1. Were there deviations from the intended intervention beyond what would be expected
in routine practice?
4.2. Yes to 4.1: Were these deviations from the intended intervention an imbalance between
the groups and are they likely to have affected the outcome?
Evaluation of the effect of starting and adhering to the intervention, answer questions 4.3
to 4.6
4.3. Were the major co-interventions balanced between the intervention groups?
4.4. Was the intervention successfully implemented for the majority of participants?
4.5. Did the study participants adhere to the assigned intervention regimen?
4.6. No to 4.3, 4.4 or 4.5: Was an appropriate analysis used to estimate the effect of
initiating and adhering to the intervention?
Judgment of risk of bias: What is the predicted direction of bias due to the classification of
the interventions?
5. Missing data bias
5.1 Were outcome data available for all or almost all participants?
5.2 Were participants excluded due to lack of data on intervention status?
5.3 Were participants excluded due to lack of data on other variables required for analysis?
5.4 No to 5.1, or yes to 5.2 or 5.3: Are the proportion of participants and the reasons for
missing data similar across all interventions?
5.5 No to 5.1, or yes to 5.2 or 5.3: Is there evidence that the results were robust in the
presence of missing data?31 Safety and effectiveness of the reduction or withdrawal of antihypertensive therapy in
pregnant women with chronic hypertensive vascular disease
Risk of bias judgment: What is the predicted direction of bias due to missing data?
6. Bias in the measurement of results
6.1 Could the outcome measure have been influenced by knowledge of the intervention
received?
6.2 Were the outcome assessors aware of the intervention received by the study
participants?
6.3 Were the outcome assessment methods comparable between the intervention groups?
6.4 Were the systematic errors in the measurement of outcomes related to the intervention
received?
Judgment risk of bias What is the predicted direction of bias due to the outcome
measurement?
7. Bias in the selection of reported results
The reported effect estimate is likely to be selected, based on the results, from:
7.1 .... multiple outcome measurements within the outcome domain?
7.2 ... multiple analyzes of the intervention-outcome relationship?
7.3 ... different subgroups?
Judgment risk of bias
Interpretation of risk of bias by domains and global
• Low risk of bias: when the study was judged as low risk in all domains
• Moderate risk of bias: when the study was judged as low or moderate risk in all
domainsSafety and effectiveness of the reduction or withdrawal of antihypertensive therapy in
32
pregnant women with chronic hypertensive vascular disease
• Serious risk of bias: when the study was judged as serious risk of bias in some
domain, but none was critical.
• Critical risk of bias: when the study was judged as critical risk of bias in at least one
domain.
Assessment of the quality of evidence using the GRADE system
The quality of evidence was evaluated using the GRADE system as specified in the GRADE
manual so as to assess the quality of evidence related to the outcomes of the main
comparison. Antihypertensive withdrawal was defined as abrupt discontinuation of drug
use, de-escalation of the drug until complete withdrawal or tapering of the drug dose
compared to continuing established antihypertensive therapy, Placebo and Other
interventions. A summary of the effect of the intervention and of the quality measurement
for each of the next outcomes was developed using the GRADE system (Annexed tables 1
and 2).
Maternal
• Maternal death
• Severe preeclampsia
• Admission to intensive care unit
• Adverse effects
Fetal
• Loss of pregnancy
• Neonatal Mortality
• APGAR less than or equal to 5 at minute 5
• Admission to the neonatal intensive care unit
Secondary outcomes
Maternal
• Severe hypertension33 Safety and effectiveness of the reduction or withdrawal of antihypertensive therapy in
pregnant women with chronic hypertensive vascular disease
• Gestational age at delivery
• Placental abruption
Fetal
• Fetus small for gestational age
• Preterm delivery
The GRADEpro tool was used to import information from RevMan 2019, so that summary
tables of findings were created. The GRADE approach System uses five considerations;
study limitations, consistency of effect, imprecision, uncertainty about whether the evidence
is direct, and publication bias. Evidence was downgraded from high quality by one or two
levels if it had serious or very serious limitations respectively, depending on the
assessment of risk of bias, uncertainty about whether the evidence was direct, presence of
serious inconsistencies, imprecision of effect, or bias of publication.
Measurement of treatment effect
Dichotomous data
The results were reported as a probability ratio (OR) with a 95% confidence interval (CI).
Continuous data
The mean difference (MD) was used if the results are measured in the same way within the
included studies and the standardized mean difference (SMD) was used to combine trials
measuring the same outcome, but with different methods.
Assessment of missing data
An intention-to-treat analysis was performed, that is, an attempt was made to include all
participants assigned to each analysis group and all participants who were analyzed in the
group to which they were assigned, regardless of whether or not they received the assignedSafety and effectiveness of the reduction or withdrawal of antihypertensive therapy in
34
pregnant women with chronic hypertensive vascular disease
intervention. The impact of including studies with high levels of missing data in the overall
evaluation of treatment effects was explored using a sensitivity analysis.
Assessment of heterogeneity
Statistical heterogeneity was assessed using I2 values and Chi square test values.
Heterogeneity was considered substantial if the I2 statistical value was greater than 40%
or if there was a low p-value (less than 0.10) in the Chi-square test.
Assessment of reporting bias
Publication bias was assessed when ten or more studies were retrieved through the
evaluation of the asymmetry of the funnel plot and the formal tests. For continuous
variables, the test proposed by Egger was used (46), and for dichotomous results the test
proposed by Harbord was used (47).
Subgroup analysis and investigation of heterogeneity
We explored the following potential sources of heterogeneity where it was considered that
the effect size may have changed based on their results using subgroup analysis.
1. Definition of chronic arterial hypertension. Chronic arterial hypertension defined as
SBP greater than or equal to 130 and DBP greater than or equal to 80 vs. defined as SBP
greater than or equal to 140 and DBP greater than or equal to 90.
2. Subgroup of type of antihypertensive. alpha 2 agonists, calcium antagonists, alpha
blockers, beta blockers, alpha adrenergic antagonists, angiotensin converting enzyme
inhibitors, angiotensin II receptor antagonists, vasodilators, and diuretics.
3. Etiology of hypertension. Primary hypertension vs. secondary hypertension.35 Safety and effectiveness of the reduction or withdrawal of antihypertensive therapy in
pregnant women with chronic hypertensive vascular disease
Data analysis
Statistical analysis was performed using RevMan 2019, a fixed-effect meta-analysis was
used to pool the data when it was reasonable to assume that the studies estimated the
same underlying treatment effect, that is, when the studies examined the same intervention,
and the populations and study methods were sufficiently similar. When there was sufficient
clinical heterogeneity to have expected underlying treatment effects differed between
studies or substantial statistical heterogeneity, a random effects meta-analysis was
performed.
The average effect of the random effects was assessed as the average range of possible
treatment effects and the clinical implications of treatment effects that differed between
trials was discussed. If the average effect was not clinically significant, the trials were not
combined. If random effects analysis was used, the results were presented as the mean
treatment effect and 95% confidence intervals and I2 estimates.
Sensitivity analysis
A sensitivity analysis was performed by type of studies and based on other aspects of the
review that may had have an effect on the results, a sensitivity analysis was also performed
to explore the inclusion of the effects of fixed or random effects analysis for the results with
statistical heterogeneity.
Ethical considerations
The Ministry of Social Protection through Resolution 8430 of 1993 establishes that research
for health must include the development of actions that contribute to the knowledge of
biological and / or psychological processes in human beings, as well as the knowledge of
the links between the causes of the disease, medical practice, and social structure (Ministry
of Health, 1993). This project marks one of the guidelines in which scientific research in
health is developed through the safety and effectiveness of the reduction or withdrawal of
pharmacological antihypertensive therapy in pregnant women with chronic hypertensive
vascular disease. To do this, we used the available bibliographic evidence from a
systematic search of the literature; we did not include the participation of individuals or useSafety and effectiveness of the reduction or withdrawal of antihypertensive therapy in
36
pregnant women with chronic hypertensive vascular disease
of direct data from information collected from patients. For this reason, this systematic
review constitutes a Risk-Free Research, and did not require the use of informed consent.
This study is classified according to Resolution 8430 of 1993, as a risk-free investigation
since it uses retrospective documentary investigation techniques and methods. The
protocol was approved by the Ethics Committee of the Faculty of Medicine of the National
University of Colombia in the evaluation report N° 019-218 of November 26, 2020,
Regarding the Declaration of conflict of interest of the authors, all declared not having any
conflict of interest for the development of this systematic review.
Results
Results of the search
We searched the available literature up to May 30, 2021. We retrieved references, of which
we screened 2975 after we removed duplicates. Of these, we screened the full-text of 37
references. Eleven published trials met our inclusion criteria (Arias 1979; Welt 1981; Weitz
1987; Sibai 1984; Sibai 1990; Redman 1976; Mutch 1977; Butters 1990; Hirsch 1996; Vigil
de Gracia 2013; Steyn 1997). We present a PRISMA diagram in Figure 1 to illustrate the
study selection process.
The eleven included trials had 1632 participants with a sample size ranging from 20 to 491
people. Five trials were from United States (Arias 1979; Welt 1981; Weitz 1987; Sibai 1984;
Sibai 1990), three from the United Kingdom (Redman 1976; Mutch 1977; Butters 1990),
one trial each from Israel (Hirsch 1996), Panama (Vigil de Gracia 2013), and South Africa
(Steyn 1997). Three trials were multicentric (Mutch 1977; Butters 1990; Hirsch 1996),
without using a method for sample size calculation. Two studies were sponsored by
academic institutions with industry support (Redman 1976, Steyn 1997), two were
sponsored by the pharmaceutical industry without mentioning academic support (Weitz
1987; Butters 1990), one had academic support without mentioning assistance from the
industry (Mutch 1977), five did not made a clear allusion to this aspect (Arias 1979; Welt
1981; Sibai 1984; Sibai 1990; Hirsch 1996) and only one declared not having conflicts of
interest (Vigil de Gracia 2013). All trials were published in English.37 Safety and effectiveness of the reduction or withdrawal of antihypertensive therapy in
pregnant women with chronic hypertensive vascular disease
Population
Included studies recruited pregnant women with a mean age from 24 to 35 years, whose
mean gestational age at enrollment ranged from 7 to 26 weeks. Eight studies included only
singleton pregnancies (Redman 1976; Mutch 1977; Arias 1979; Welt 1981; Sibai 1984;
Weitz 1987; Sibai 1990; Steyn 1997). Duration of chronic hypertension before pregnancy
was described in two studies (Sibai 1984; Sibai 1990) and varied between 3.5 and 4.8 years
Five studies included women with chronic hypertension documented before 20 weeks of
pregnancy (Arias 1979; Kahale 1985; Sibai 1990; Steyn 1997; Vigil de Gracia 2013).
Five trials enrolled patients with either systolic or diastolic pressure that equaled or
exceeded 140 or 90 mm Hg. Three of them (Redman 1976; Mutch 1977; Butters 1990)
before 28 weeks and two before 35 weeks (Weitz 1987, Hirsch 1996). Furthermore,
(Redman 1976) recruited patients from 28 to 32 weeks who had either systolic or diastolic
pressure equal to or greater than 150 or 95 mm Hg, respectively. Two studies (Welt 1981,
Steyn 1997) selected patients with either systolic or diastolic pressure that exceeded 130
or 80 mm Hg, respectively, at rest during the first two trimesters of pregnancy. One study
(Sibai 1984) only included women with history of chronic hypertension who received
management with diuretics before pregnancy. All trials included outpatients.
Interventions
In six studies the intervention group received methyldopa, whose dose varied from 25 mg
to 4 g per day (Redman 1976; Mutch 1977; Arias 1979; Weitz 1987; Sibai 1990; Welt 1981).
Methyldopa was compared to labetalol with a dose that ranged from 300 mg to 2400 mg
per day (Sibai 1990), hydralazine 25 mg three times per day and hydrochlorothiazide (Welt
1981). One study (Arias 1979) divided the intervention arbitrarily into a group assigned to
methyldopa plus hydrochlorothiazide 50 mg per day, another to hydralazine from 75 mg to
250 mg per day plus hydrochlorothiazide in the same previous dose and the last one to
methyldopa plus hydralazine plus hydrochlorothiazide, In two trials (Sibai 1984; Vigil de
Gracia 2013) the intervention group received management with diuretics. In the trial done
by Sibai in 1984, methyldopa was added when necessary to keep blood pressure at < 160
mm Hg systolic and/ or < 110 mm Hg diastolic levels and the patients received a daily diet
containing approximately 2 grams of sodium. In the study by Vigil de Gracia in 2013 oneSafety and effectiveness of the reduction or withdrawal of antihypertensive therapy in
38
pregnant women with chronic hypertensive vascular disease
group received furosemide 20 mg each day, the second group received amlodipine 5 mg
each day and a third group aspirin 75 mg each day (without antihypertensive).
In Butters 1990 the intervention was atenolol from 50 mg to 20 mg daily and in and Kahale
1985 and Hirsch 1996 treatment was pindolol from 10 mg to 40 mg daily, Ketanserin from
40 mg to 80 mg daily was used by Steyn 1997 that additionally gave patients aspirin (Steyn
1997).
Three of the studies defined that elevation of DBP greater than 90 to 100 mm Hg on two
occasions, at least 6 hours apart, was considered treatment failure and indicated therapy
with methyldopa (Sibai 1984) or hydralazine up to 50 mg (Hirsch 1996) or 300 mg/day (Sibai
1990). Three trials indicated that if severe hypertension developed, hydralazine or labetalol
was used to treat hypertension and magnesium sulfate was administered (Arias 1979;
Weitz 1987; Vigil de Gracia 2013).
Comparisons
The search did not find any controlled clinical trial evaluating the reduction or withdrawal of
antihypertensive therapy. Overall, 12 trials with a total of 1.732 women compared an
antihypertensive drug with placebo or no antihypertensive drug.
Five studies used placebo as comparison (Welt 1981; Weitz 1987; Butters 1990; Hirsch
1996; Steyn 1997). Five studies used no treatment as comparison (Redman 1976; Mutch
1977; Arias 1979 ; Sibai 1984; Sibai 1990). One study prescribed aspirin 75 mg orally daily
as comparison (Vigil de Gracia 2013).
Outcomes
Severe hypertension was reported by seven studies (Mutch 1977; Arias 1979; Welt 1981;
Sibai 1990; Hirsch 1996; Steyn 1997; Vigil de gracia 2013) and was defined as systolic
blood pressure that varies between 160 to 170 mmHg and diastolic that varied between
100 and 120 mmHg.39 Safety and effectiveness of the reduction or withdrawal of antihypertensive therapy in
pregnant women with chronic hypertensive vascular disease
Superimposed preeclampsia was assessed by ten studies (Redman 1976; Mutch
1977; Arias 1979; Welt 1981; Kahale 1985; Weitz 1987; Sibai 1984; Sibai 1990; Steyn
1997; Vigil de Gracia 2013) but there were differences in reporting and definition of this
outcome between the studies. Those differencies included: appearance of proteinuria,
defined between a range from 300 mg / ml to 1 g / 24 h (Redman 1976; Mutch 1977; Arias
1979; Kahale 1985; Weitz 1987; Sibai 1984; Sibai 1990; Steyn 1997; Vigil de Gracia 2013),
edema (Redman 1976; Mutch 1977; Welt 1981), uric acid greater than 6 mg/dl (Redman
1976; Mutch 1977; Sibai 1990), weight gain greater than 2 pounds (Weitz 1987) and / or
increased blood pressure, which was either defined as increase in SBP 30 mmHg or more
or DBP greater than 15 mmHg (Weitz 1987) or DBP greater than 100 or 110 mmHg (Arias
1979; Kahale 1985; Steyn 1997; Vigil de Gracia 2013), or symptoms suggesting organ
damage, such as headache, visual disturbances, epigastric pain, or tinnitus (Vigil de Gracia
2013).
Ten studies reported small for gestational age, defined as weight at birth under the tenth
percentile for gestational age (Mutch 1977; Arias 1979; Welt 1981; Weitz 1987; Sibai 1984;
Sibai 1990; Butters 1990; Hirsch 1996; Steyn 1997; Vigil de Gracia 2013). Nine trials
reported weeks of pregnancy at birth (Redman 1976; Mutch 1977; Arias 1979; Weitz 1987;
Sibai 1984; Sibai 1990; Hirsch 1996; Steyn 1997; Vigil de Gracia 2013).
Four trials documented the frequency of Apgar < 7 at 5 minutes (Mutch 1977; Sibai 1984;
Sibai 1990; Hirsch 1996). Preterm birth, defined as birth under 37 weeks of gestation, was
described in four studies (Arias 1979; Sibai 1984; Sibai 1990; Vigil de Gracia
2013). Abruptio placentae defined as diagnosis of retroplacental hematoma at the time of
delivery was assessed in three studies (Sibai 1990; Vigil de Gracia 2013; Steyn
1997). Neonatal mortality was informed in eight studies (Redman 1976; Mutch 1977; Arias
1979; Kahale 1985; Weitz 1987; Sibai 1984; Sibai 1990; Steyn 1997) and neonatal
admission to intensive care unit was assessed in one study (Mutch 1977). Miscarriage was
documented in four studies (Redman 1976; Mutch 1977; Kahale 1985; Hirsch 1996) and
stillbirth in nine studies (Redman 1976; Mutch 1977; Arias 1979; Sibai 1984; Kahale
1985; Sibai 1990; Butters 1990; Steyn 1997; Vigil de Gracia 2013).Safety and effectiveness of the reduction or withdrawal of antihypertensive therapy in
40
pregnant women with chronic hypertensive vascular disease
Excluded studies
We excluded 17 studies for the following reasons: nine were not randomized clinical trials
( Lip 1977; Mabie 1986; Freire 1988; Lydakis 1999; Bayliss 2002; Niegowska 2004; Chen
2018; Nzelu 2018; Mito 2019 ), two included only women beyond 24 weeks of pregnancy
(Cruickshank 1991; Lunell 1991), one only reported fetal hemodynamic outcomes
(Vasconcellos 2000) and three due to differences from the included population; the first
included only women with gestational hypertension (Blake1991), the second women
without hypertension (Flowers 1962) and the third excluded patients with previous
antihypertensive treatment (Parazzini 1988). Two studies carried out in Egypt, that showed
the same design and results, were excluded due to methodological concerns (Resk 2019;
Salama 2019) (see Characteristics of excluded studies table).
Risk of bias in included studies
We summarized the risk of bias assessment in Figure 2 and Figure 3
Bias arising from the randomization process
Three trials adequately reported the random sequence generation method by using a
computer-generated randomization list (Sibai 1990, Steyn 1997, Vigil de Gracia 2013). The
remaining included trials did not report the random sequence generation method. Two
studies adequately implemented a valid concealment of allocation method, using
sequentially numbered sealed envelopes (Steyn 1997, Vigil de Gracia 2013), making
selection bias at entry unlikely. The remaining included trials did not report the method of
allocation concealment, so they have unclear risk of selection bias.
Bias due to deviations from intended interventions
Six studies did not report the implemented methodology to blind study participants, outcome
assessors and personnel from knowledge of which intervention a participant received (Arias
1979, Kahale 1985, Butters 1990, Hirsch 1996, Steyn 1997, Vigil de Gracia 2013).
However, we considered the studies at low risk for deviations from intended interventions
because the outcomes were objectively assessed, so the lack of blinding would be unlikely41 Safety and effectiveness of the reduction or withdrawal of antihypertensive therapy in
pregnant women with chronic hypertensive vascular disease
to affect results. Six studies did not report the methodology to blind study participants
outcome assessors and personnel appropriately and so were at unclear risk for
performance and detection bias because lack of blinding would be unlikely to affect results
(Redman 1976, Mutch 1977, Welt 1981, Sibai 1984, Weitz 1987, Sibai 1990).
Bias due to missing outcome data
Eight trials appropriately stated the attrition and exclusions at each stage; the reasons were
balanced across groups and the level of missing data was not over 20%, making bias due
to missing data unlikely (Redman 1976, Mutch 1977, Arias 1979, Welt 1981, Sibai 1984,
Hirsch 1996, Steyn 1997, Vigil de Gracia 2013). Four studies were at high risk of bias
because the level of missing data was over 20% or because they used an ’as treated’
analysis with substantial departure of intervention received from that assigned at
randomization (Kahale 1985, Weitz 1987, Butters 1990, Sibai 1990).
Bias in measurement of the outcome
Six trials had an appropriate method of measuring outcomes and despite outcome
assessors were aware of intervention, assessment was not influenced by knowledge of
intervention (Arias 1979, Kahale 1985, Butters 1990, Hirsch 1996, Steyn 1997, Vigil de
Gracia 2013). Six trials had an appropriate method of measuring outcomes and despite
outcome assessors were aware of intervention it is unlikely that assessment was influenced
by knowledge of intervention (Redman 1976, Mutch 1977, Welt 1981, Sibai 1984, Weitz
1987, Sibai 1990).
Bias in selection of the reported result
The trial protocol was not available for all the included trials and it was unclear if the
published reports included all the expected outcomes, including those that were
prespecified. The report had insufficient information to permit judgement of ’yes’ or ’no’
(rated as unclear risk of bias).Safety and effectiveness of the reduction or withdrawal of antihypertensive therapy in
42
pregnant women with chronic hypertensive vascular disease
Overall risk of bias
Because of some limitations on bias assessment arising from the randomization process,
deviations from intended interventions, missing outcome data, measurement of the
outcome and selective reporting domains included studies were classified as unclear
(Redman 1976, Mutch 1977, Arias 1979, Welt 1981, Sibai 1984, Hirsch 1996, Steyn 1997,
Vigil de Gracia 2013) or high risk of bias (Kahale 1985, Weitz 1987, Butters 1990, Sibai
1990).
Selective reporting
The trial protocol was not available for all the included trials and it was unclear if the
published reports included all the expected outcomes, including those that were
prespecified. The report had insufficient information to permit judgement of 'yes' or 'no'
(rated as unclear risk of bias).
Effects of interventions
Primary outcomes
Maternal death: None of the included studies reported maternal death Analysis 1
Superimposed preeclampsia: Ten trials including 1103 women suggest that there may
be little or no difference in the risk of developing proteinuria/pre-eclampsia (average Odds
ratio (aOR) 0.73, 95% CI 0.50 to 1.07 I2 = 0%), Analysis 2. The quality of the evidence was
very low due to limitations on risk of bias.
Subgroup Analyses: There is a reduction in the risk of developing proteinuria/pre-eclampsia
in women treated with 5-HT2A receptor antagonist versus no antihypertensive
drugs/placebo (one trial, 69 women; OR 0.13; 95% CI 0.03 to 0.59). There is no difference
with other type of pharmacological groups.
Admission to intensive care unit None of the included studies reported maternal
admission to intensive care unit.43 Safety and effectiveness of the reduction or withdrawal of antihypertensive therapy in
pregnant women with chronic hypertensive vascular disease
Adverse effects: Low-certainty evidence suggests that there may be difference in the risk
of developing adverse effects, that were reported by four trials with 527 women (aOR 8.52;
95% CI 1.05 to 69,19 I2 =0%) Analysis 3. No evidence of differences was found between
any of the pharmacological subgroups. The quality of the evidence was very low due to
limitations on precision, and risk of bias.
Loss of pregnancy Thirteen trials reported the loss of pregnancy. The information obtained
is divided according to gestational age in abortions and stillbirths.
Nine trials including 1084 women reported stillbirths. There was no evidence of difference
between antihypertensive therapy and placebo or not treatment (OR 0.72, 95% CI 0.27 to
1.93; I2 = 0%; Analysis 4). There were no evidence of differences between any of the
pharmacological subgroups. The quality of the evidence was very low due
to limitations on precision, heterogeneity, and risk of bias.
Four trials reported miscarriage. There was no evidence of difference between
antihypertensive therapy and placebo or not treatment (OR 0.43, 95% CI 0.15 to 1.19; I2 =
23%; Analysis 5). At the subgroup analysis there is reduction in the risk of developing
abortions in women treated with Alpha 2 adrenergic agonist, two trials with 421 women (OR
0.11, 95% CI 0.01 to 0.88; I2 = 0%). The quality of the evidence was very low due
to limitations on precision, heterogeneity, and risk of bias.
Neonatal Mortality Eight trials reported neonatal deaths. There was no evidence of a
difference between antihypertensive therapy and placebo or not treatment (OR 0.43, 95%
CI 0.15 to 1.19; 10 studies 1011 patients I2 = 23%; Analysis 6). No differences were
documented between pharmacological subgroups. The quality of the evidence was very
low due to limitations on precision and risk of bias
Low APGAR at minute 5: Four trials including 510 patients reported APGAR less 7 in the
fifth minute of life. There was no evidence of difference between antihypertensive therapy
and placebo or not treatment (OR 1.52, 95% CI 0.59 to 3.92; I2 = 0%; Analysis 7). No
differences were documented between pharmacological subgroups. The quality of the
evidence was very low due to limitations on precision and risk of bias.
Admission to the neonatal intensive care unit: One study that included 202 patients
reported the outcome. There was no evidence of a difference between antihypertensiveSafety and effectiveness of the reduction or withdrawal of antihypertensive therapy in
44
pregnant women with chronic hypertensive vascular disease
therapy and not treatment (OR 1.54, 95% CI 0.63 to 3.79; heterogeneity analysis was not
applicable; Analysis 8). No differences were documented between pharmacological
subgroups. The quality of the evidence was very low due to limitations on precision,
heterogeneity and risk of bias.
Secondary outcomes
Severe hypertension There is probably a halving in the risk of developing severe
hypertension associated with the use of antihypertensive drug/s (OR 0,43 95% CI 0.26 to
0.70; 7 studies, 773 participants; I2 = 0%; Analysis 9). No differences were documented
between pharmacological subgroups. The quality of the evidence was very low due to
limitations by risk of bias.
Gestational age at delivery: Nine trials including 1007 patients reported this outcome.
There was no evidence of difference between antihypertensive therapy and placebo or not
treatment (Mean Difference in weeks -0.09 , 95% CI - 0.25 to 0,06 I2 = 44%; Analysis 10).
No differences were documented between pharmacological subgroups. The quality of the
evidence was very low due to limitations on precision and risk of bias.
Placental abruption: Three studies reported the outcome. There was no evidence of a
difference between antihypertensive therapy and placebo or not treatment (OR 0.55, 95%
CI 0.20 to 1.54; 5 studies, 462 women, I2 0%, Analysis 11). No differences were
documented between pharmacological subgroups. The quality of the evidence was very
low due to limitations on precision, heterogeneity and risk of bias.
Preterm delivery Four trials including 402 patients reported the outcome. The frequency
of the event was similar between the comparison groups: antihypertensive therapy and
placebo or not treatment (OR 1,28, 95% CI 0.66 to 2.49; I2 = 0%; Analysis 13). No
differences were documented between pharmacological subgroups. The quality of the
evidence was very low due to limitations on precision and risk of bias.
None of the included studies reported hospitalization during pregnancy or renal
compromise as a quantitative or qualitative outcome.45 Safety and effectiveness of the reduction or withdrawal of antihypertensive therapy in
pregnant women with chronic hypertensive vascular disease
Fetus small for gestational age Ten trials including 900 patients reported small for
gestational age. The frequency of the event was similar between the comparison groups:
antihypertensive therapy and placebo or not treatment (OR 0,86, 95% CI 0.53 to 1.40; I2 =
0%; Analysis 12 ). No differences were documented between pharmacological subgroups.
The quality of the evidence was very low due to limitations on precision and risk of bias.
None of the included studies reported hypoxic ischemic encephalopathy as a quantitative
or qualitative outcome.
Discussion
Very low certainty evidence suggests that antihypertensive drugs rather than placebo or no
treatment, may probably decrease the risk that pregnant women with chronic hypertension
will develop severe hypertension during the course of pregnancy.
Furthermore, very low certainty evidence suggests that the risk of presentation of maternal
adverse effects such as altered liver function, hemolytic anemia, congenital abnormalities,
intrauterine growth retardation, hypoglycemia or neonatal morbidity, may probably increase
when antihypertensive drugs are used in pregnant women with chronic hypertension. This
finding differs from the results reported by Abalos et al (48) who found no apparent
differences for this outcome.
According to the results of the present review, antihypertensive treatment during pregnancy
in women with chronic hypertension compared to no antihypertensive drug or the use of
placebo does not modify the appearance of adverse outcomes such as superimposed pre-
eclampsia, preterm delivery, placental abruption, small for gestational age fetus, stillbirth,
miscarriage, neonatal death, admission to the neonatal intensive care unit or low APGAR
at birth. Gestational age at birth was similar for both groups of women. However, none of
the studies included in the present review reported maternal mortality, as in the review by
Webster et al. in 2017 (49)Safety and effectiveness of the reduction or withdrawal of antihypertensive therapy in
46
pregnant women with chronic hypertensive vascular disease
The studies included in this systematic review differ from those included in the review by
Abalos et al. in 2018. The present review included trials with women with chronic arterial
hypertension only, without severe hypertension on admission. On the other hand, the
review by Abalos et al. included women with mild to moderate hypertension during any time
of pregnancy, which means that patients with chronic hypertension, gestational
hypertension or pre-eclampsia were incorporated, therefore a greater number of studies
were included but analyzing the behavior of maternal and fetal outcomes such as severe
hypertension, superimposed preeclampsia, gestational age at birth, small for gestational
age fetus, neonatal death or death not exclusively in the population with chronic arterial
hypertension. Furthermore, unlike the meta-analysis by Abalos et al., this review included
the randomized clinical trial by Sibai 1984, which allows to analyze the safety profile of
diuretics during pregnancy.
The systematic review carried out by Webster et al, included clinical trials carried out up to
1998, while the present study integrates the clinical trial carried out by Vigil de Gracia 2013.
Webster's review excluded this trial because the use of calcium channel blockers and
diuretics was compared with the use of aspirin. It is important to bear in mind that although
aspirin does not have an antihypertensive effect, it is a common co-intervention during
prenatal care for high risk pregnancies since it has been found that aspirin decreases the
risk of early onset pre-eclampsia (50). The inclusion of this study might modify the results
towards favoring the null hypothesis of no benefits from hypertensive therapy during
pregnancy for chronic vascular disease.
When performing the analysis by pharmacological subgroups, regarding the decrease in
the frequency of severe hypertension, it was found that the use of methyldopa and
ketanserin is associated with a lower probability of presenting severe hypertension. It
should be noted that the number of patients who received treatment with alpha 2 adrenergic
agonists was greater than that of patients who received calcium antagonists, diuretics, and
direct-acting vasodilators altogether.
There were no apparent differences in the subgroup analysis for adverse events associated
with treatment. It is important to note that this outcome was not reported for alpha 2
adrenergic agonists. Abalos et al. (48)reported that that the use of antihypertensive
medications during pregnancy may have little or no effect on the number of women47 Safety and effectiveness of the reduction or withdrawal of antihypertensive therapy in
pregnant women with chronic hypertensive vascular disease
who must modify their antihypertensive medication due to side effects, with no
significant differences found between subgroups. However, as in the present
review, there was an absence of reports of this type of events in most of the included
studies.
Integrity and general applicability of the evidence
In the present review, an exhaustive search of the literature was carried out to date to find
clinical trials in which the effectiveness of antihypertensive drugs was evaluated against
placebo or the absence of antihypertensive drugs during pregnancy of chronic hypertensive
women. There was no language restriction in the search and selection of studies. In the
included studies population comprised exclusively pregnant women with chronic
hypertension, excluding women with pregnancy associated hypertension or non-pregnant
women with chronic hypertension in childbearing age.
There are limitations in the applicability given the heterogeneity in the populations, the
interventions, and the definition of the outcomes. There were significant variations in the
definition of chronic arterial hypertension between the different studies, so that patients with
systolic blood pressure that varied between 140 and 170 mmHg and diastolic between 90
and 110 mmHg were included, from before pregnancy to up to week 34 of pregnancy. Only
one of the included studies (Weitz 1987) reported proteinuria on admission and excluded
women with proteinuria > 100 mg/24 h prior to admission. A variety of definitions were also
found for severe hypertension and superimposed pre-eclampsia; the first was defined as
systolic blood pressure with a variation between 160 to 170 mmHg and the diastolic varied
between 100 and 120 mmHg, and the second had multiple definitions among which the
appearance of proteinuria is commonly found (between 300 mg / ml and 1 g / 24 h), edema,
increased uric acid and / or increased blood pressure (DBP greater than 100 or 110 mmHg).
Only three of the studies were conducted in low- and middle-income countries and it must
be highlighted that seven studies included in the meta-analysis evaluated agents that are
no longer used for the routine management of hypertension in pregnancy (atenolol,
pindolol, hydrochlorothiazide, furosemide, ketanserin, oral labetalol and oral hydralazine).Safety and effectiveness of the reduction or withdrawal of antihypertensive therapy in
48
pregnant women with chronic hypertensive vascular disease
Quality of evidence
The quality of the individual outcomes was mostly graded as very low according to the
recommendations of the GRADE Working Group, mainly due to design limitations that
generated a serious risk of bias, indirect evidence, and imprecision of the point estimates
of the effect. Most of the studies have unclear concealment of the intervention and are
reported as randomized without providing further details about the randomization process,
in addition to being described as double blind without further information on the matter.
Likewise, included studies with small sample sizes and low frequencies of outcomes are
imprecise. The heterogeneity found for the main outcomes evaluated was low (I2 <40%),
and a low risk of publication bias was estimated given the symmetry found in the funnel
plot. (See Table 1 Quality of Evidence)
Possible biases in the review process
This systematic review has some strengths as we adhered to the predefined objectives and
study eligibility criteria. Our search included an appropriate range of databases and
sources, including additional methods to identify eligible studies. We assessed all studies
for risk of bias and graded the quality of evidence using the GRADE approach. There is a
low risk of publication bias given the symmetry of in the funnel plot. It is important to
remember that two studies were sponsored by academic institutions with industry support
(Redman 1976, Steyn 1997) and two were sponsored by the pharmaceutical industry
without mentioning academic support (Weitz 1987; Butters 1990).
Agreements and disagreements with other studies or
reviews
The Cochrane review conducted by Abalos et al. on the use of antihypertensive treatment
for “mild to moderate” hypertension in pregnancy versus placebo/no antihypertensive drug
found that antihypertensive drug therapy for mild to moderate hypertension during
pregnancy reduces the risk of severe hypertension and has little or no effect on other
outcomes such as proteinuria or pre-eclampsia, small-for-gestational-age babies, preterm49 Safety and effectiveness of the reduction or withdrawal of antihypertensive therapy in
pregnant women with chronic hypertensive vascular disease
birth, reported fetal and neonatal death (including miscarriage) and admission to neonatal
or intensive care nursery, which is in agreement with our findings.
This review also showed that there may be little or no effect on the risk of changed or
stopped drugs due to maternal side-effects. As stated, this finding may be related to the
fact that most of the studies did not report this outcome and should be judged carefully. It
also found a possible but still uncertain effect of antihypertensive drugs on the risk of severe
pre-eclampsia, or eclampsia, impaired long-term growth and development of the baby in
infancy and childhood due to very low certainty of evidence. There may be little or no effect
on the, or admission to neonatal or intensive care nursery (low-certainty evidence). The
meta-analysis done by Webster et al. concluded that antihypertensive treatment reduces
the risk of severe hypertension in pregnant women with chronic hypertension but there is
no effect in other outcomes such, superimposed preeclampsia, cesarean section delivery,
abruption, stillbirth, neonatal death, birth weight, small for gestational age, gestation at
delivery, preterm birth and apgar score <7 at 5 min.
Authors 'conclusions
Implications for practice.
The use of antihypertensive therapy reduces the incidence of severe hypertension in
pregnant women with chronic hypertensive vascular disease, without sufficient evidence to
support its effectiveness in reducing the incidence of other maternal or perinatal adverse
outcomes.
All the results of this review should be viewed with caution as they are based on low values
and very low-quality evidence.
Implications for research
More clinical trials are required to analyze the impact of the intervention in populations with
target organ involvement, and to evaluate the safety and effectiveness of several commonly
used antihypertensives. Evidence of critical outcomes for decision-making is lacking.
Studies should evaluate the long-term impact of antihypertensive therapy in the mother,Safety and effectiveness of the reduction or withdrawal of antihypertensive therapy in
50
pregnant women with chronic hypertensive vascular disease
fetus, and neonate. Furthermore, studies are required to compare head-to-head
antihypertensive management in women with chronic arterial hypertension.
Author contributions
Each author actively participated in conceptual development, title selection, study quality
assessment, data extraction and analysis, and writing of the first draft of the systematic
review and subsequent amendments.51 Safety and effectiveness of the reduction or withdrawal of antihypertensive therapy in
pregnant women with chronic hypertensive vascular disease
Figure 1 Study flow diagramSafety and effectiveness of the reduction or withdrawal of antihypertensive therapy in
52
pregnant women with chronic hypertensive vascular disease
Figure 2 'Risk of bias' summary: review authors' judgements about each risk of bias item for each included
study.
Figure 3 'Risk of bias' summary: review authors' judgements about each risk of bias item for each included
study53 Safety and effectiveness of the reduction or withdrawal of antihypertensive therapy in
pregnant women with chronic hypertensive vascular disease
Figure 4 Funnel plot of comparison: 1 Any antihypertensive drug versus no antihypertensive drugs/placebo
Analysis 1 Forest plot of comparison: Any antihypertensive drug versus no antihypertensive drugs/placebo
(subgrouped by class of drug), Outcome 1 Maternal DeathSafety and effectiveness of the reduction or withdrawal of antihypertensive therapy in
54
pregnant women with chronic hypertensive vascular disease
Analysis 2 Forest plot of comparison: Any antihypertensive drug versus no antihypertensive drugs/placebo
(subgrouped by class of drug), Outcome 2 Superimposed preeclampsia55 Safety and effectiveness of the reduction or withdrawal of antihypertensive therapy in
pregnant women with chronic hypertensive vascular disease
Analysis 3 Forest plot of comparison: Any antihypertensive drug versus no antihypertensive drugs/placebo
(subgrouped by class of drug), Outcome Adverse Effects or drug therapySafety and effectiveness of the reduction or withdrawal of antihypertensive therapy in
56
pregnant women with chronic hypertensive vascular disease
Analysis 4 Forest plot of comparison: Any antihypertensive drug versus no antihypertensive drugs/placebo
(subgrouped by class of drug), Outcome Stillbirth57 Safety and effectiveness of the reduction or withdrawal of antihypertensive therapy in
pregnant women with chronic hypertensive vascular disease
Analysis 5 Forest plot of comparison: Any antihypertensive drug versus no antihypertensive drugs/placebo
(subgrouped by class of drug), Outcome MiscarriageSafety and effectiveness of the reduction or withdrawal of antihypertensive therapy in
58
pregnant women with chronic hypertensive vascular disease
Analysis 6 Forest plot of comparison: Any antihypertensive drug versus no antihypertensive drugs/placebo
(subgrouped by class of drug), Outcome: Neonatal Death
.59 Safety and effectiveness of the reduction or withdrawal of antihypertensive therapy in
pregnant women with chronic hypertensive vascular disease
Analysis 7 Forest plot of comparison: Any antihypertensive drug versus no antihypertensive drugs/placebo
(subgrouped by class of drug), Outcome: Low APGAR score at fifth minute
Analysis 8 Forest plot of comparison: Any antihypertensive drug versus no antihypertensive drugs/placebo
(subgrouped by class of drug), Outcome: Admission neonatal intensive care unitSafety and effectiveness of the reduction or withdrawal of antihypertensive therapy in
60
pregnant women with chronic hypertensive vascular disease
Analysis 9 Forest plot of comparison: Any antihypertensive drug versus no antihypertensive drugs/placebo
(subgrouped by class of drug), Outcome: Severe hypertension61 Safety and effectiveness of the reduction or withdrawal of antihypertensive therapy in
pregnant women with chronic hypertensive vascular disease
Analysis 10 Forest plot of comparison: Any antihypertensive drug versus no antihypertensive drugs/placebo
(subgrouped by class of drug), Outcome: Gestational age at deliverySafety and effectiveness of the reduction or withdrawal of antihypertensive therapy in
62
pregnant women with chronic hypertensive vascular disease
Analysis 11 Forest plot of comparison: Any antihypertensive drug versus no antihypertensive drugs/placebo
(subgrouped by class of drug), Outcome: Placental Abruption63 Safety and effectiveness of the reduction or withdrawal of antihypertensive therapy in
pregnant women with chronic hypertensive vascular disease
Analysis 12 Forest plot of comparison: Any antihypertensive drug versus no antihypertensive drugs/placebo
(subgrouped by class of drug), Outcome: Small for gestational ageSafety and effectiveness of the reduction or withdrawal of antihypertensive therapy in
64
pregnant women with chronic hypertensive vascular disease
Analysis 13 Forest plot of comparison: Any antihypertensive drug versus no antihypertensive drugs/placebo
(subgrouped by class of drug), Outcome: Preterm Delivery65 Safety and effectiveness of the reduction or withdrawal of antihypertensive therapy in
pregnant women with chronic hypertensive vascular disease
Characteristics of studies
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Characteristics of included studies
Arias 1979
Methods Setting: USA
Trial design: Allocation concealment: not stated. Authors state: "allocated
randomly to treatment or no treatment". Two arms
Funding sources: Not mentioned
Ethical issues: Not Mentioned
Withdrawals: not mentioned
Participants Included Criteria: women with HT before pregnancy or BP >/= 140/90
mmHg x 2 more than 24 hrs apart before 20 weeks' gestation.
Excluded Criteria: DBP > 100 mmHg, nulliparous, other major medical or
obstetric problem
Age: 32, 7 yr
Number: 58 patients
Baseline characteristics: Average parity was 4,75 gestations, average
gestational age at admission was 15,5 weeks. The moment of diagnosis
of hypertension and the mean duration of hypertension was not reported.
The mean blood pressure at admission was 98.25 mmHg, average serum
creatinine at admission, mean serum uric acid at admission, proteinuria at
admission or use of antihypertensive prior to study was not mentionedSafety and effectiveness of the reduction or withdrawal of antihypertensive therapy in
70
pregnant women with chronic hypertensive vascular disease
Interventions Intervention 1: oral methyldopa 750 mg/day to 2000 mg/day, oral
hydrochlorothiazide 50 mg/day, oral hydralazine 75 mg/day to 250
mg/day. (29 women)
Control: no antihypertensive. (29 women)
Cointerventions: All patients had clinic visits were scheduled every 2
weeks until 32 weeks of gestation and every week thereafter, fetal growth
was followed by serial ultrasonic measurements of the biparietal diameter,
plasma free estriol, and human placental lactogen, destinations were
performed at each clinic visit after 32 weeks of gestation
Outcomes Women: severe HT, proteinuria (> 1+ or > 300 mg/L in 24 hrs), caesarean
section.
Babies: perinatal death, gestation at delivery, birthweight < 2500 g, fetal
distress, SGA (undefined)
Notes No information about how BP was measured. In exp group, 11 women
had methyldopa + hydrochlorothiazide, 10 hydralazine +
hydrochlorothiazide, 8 had all 3 drugs.
Butters 1990
Methods Setting: Glasgow United Kingdom
Trial design: single center, randomized, double blind, placebo-controlled
study. 2 arms.
Funding sources: Supported by a grant from ICI Pharmaceuticals. LB
and PCR were supported by the Welcome Trust
Ethical issues: approved by the research and ethical committee of
Greater Glasgow Health Board Northern District.
Withdrawals: 4 (12%), 1 exp (changed her mind), 3 control (2 severe HT,
1 breathlessness). Two arms
Participants Included Criteria: mild essential hypertension (systolic blood pressure
140-170 mm Hg or diastolic pressure 90-110 mm Hg on two occasions at
least 24 hours apart). Recruitment took place at between 12- and 24-
weeks’ gestation
Excluded Criteria: if 'usual' contraindications to beta blockers
Age: information not provided
Number: 33 Women
Baseline characteristics: Average parity at admission not specific,
Average Gestational age at entry was 15,8 weeks. The moment of
diagnosis of hypertension (prior vs during pregnancy) was not specified,
The mean duration of hypertension was not specified, average blood
pressure at entry was 146/88. Average serum creatinine at admission
was not specified. Mean serum uric acid at admission was not specified,
Proteinuria at admission was not specified. Use of antihypertensive prior
to study was not specified
Interventions Intervention 1: oral atenolol 50 mg/day to 200 mg/day (14 women)
Control: oral placebo (character not stated) (15 women)
Cointerventions: All patients were seen at intervals of four weeks until
they were 28 weeks pregnant, then every two weeks until they were 36
weeks pregnant, and then weekly until delivery. Babies were assessed at71 Safety and effectiveness of the reduction or withdrawal of antihypertensive therapy in
pregnant women with chronic hypertensive vascular disease
birth and at 12 months of age. Authors do not mention the use of
antihypertensive medications prior to the study
Outcomes Women: mean BP,
Babies: stillbirth, birthweight, SGA (< 5th centile), placental weight,
gestation at delivery (mean)
Notes Korotkoff phase V used for DBP. Additional data provided by authors.
Hirsch 1996
Methods Setting: Israel
Trial design: Allocation concealment: trial drug supplied by pharmacy in
packs with serial numbers, in blocks of 6.
Two arms
Funding sources: no information about funding source.
Ethical issues: The study was approved by the ethics committee of
Beilinson Medical Center. All participating patients provided written
consent prior to their inclusion in the study.
Withdrawals: 4 patients (1 of pindolol group, 3 placebo group)
Participants Included Criteria: women < 35 weeks' gestation with DBP 85-99 mmHg
x 2, 12 hrs apart, and no treatment for HT during this pregnancy.
Excluded Criteria: multiple pregnancy, contraindication to beta blockers
or insulin-dependent diabetes.
Age: 33 yr
Number: 30
Baseline characteristics: The parity of the participants was between 0,7
and 3.5, Average Gestational age at admission was 24,4 weeks. The
moment of diagnosis of hypertension or the mean duration of hypertension
was not reported.
The mean blood pressure at admission was 105 mmHg, Average serum
creatinine, mean serum uric acid, or proteinuria at admission was not
mentioned. Use of antihypertensive prior to study was not reported
Interventions Intervention 1: oral pindolol 5 mg x 2/day. If DBP still >/= 85 mmHg on
day 3, increased to 5 mg x 3/day, if no response next day, increased to 10
mg x 2/day. (16 women)
Control: oral identical placebo. (14 women)
If DBP 100-109 mmHg x 2 or > 110 mmHg x 1, hydralazine added for
pindolol group. In placebo group, pindolol given first, followed by
hydralazine if DBP > 100 mmHg.
Cointerventions: Platelet function testing was performed for each patient
on admission to the study, 7 to 10 days after initiation of the treatment
protocol, and 6 weeks after the delivery date.
Outcomes Women: mean BP, platelet aggregation
Babies: stillbirth, birthweight, SGA (< 5th centile), placental weight,
gestation at delivery (mean)
Notes Korotkoff phase V used for DBP. Additional data provided by authors.
Kahhale 1985
Methods Allocation concealment: not stated. Authors state: "...patients were
randomly divided into two groups...". Two armsSafety and effectiveness of the reduction or withdrawal of antihypertensive therapy in
72
pregnant women with chronic hypertensive vascular disease
Participants 100 women with chronic HT diagnosed before 20th week, BP >/= 140/90
mmHg x 2, 5 mins apart. With no proteinuria and no contraindication to
beta blockers.
Interventions Exp: oral pindolol 10 mg/day to 30 mg/day. (50 women) Control: no
treatment. (50 women)
Outcomes Women: MAP, severe PE, side-effects. Babies: abortions, fetal deaths,
neonatal deaths, gestational age, birthweight, IUGR, Apgar score,
congenital malformations, hypoglycaemia.
Notes Methods for measuring BP not mentioned. Main paper in Portuguese.
Funding: no information about funding source.
Declaration of interests not described
Mutch 1977
Methods Setting: United Kingdom multicentric
Trial design: Authors state: "randomly allocated"
Funding sources: not mentioned
Ethical issues: not mentioned
Withdrawals: 8 (5.3%) women
Participants Included Criteria: If systolic or the diastolic pressure equaled or
exceeded 140- or 90-mm Hg, respectively on two occasions more than 24
h apart, and before 28 wk gestation
Excluded Criteria: blood pressures at the time of assessment were
systolic or diastolic pressures of 170 or 110 mm Hg or more, or there were
other complications already present such as multiple pregnancy, rhesus
incompatibility, or severe associated maternal diseases
Age: 28, 9 yr
Number: 202
Baseline characteristics: Average parity was 43% nulliparous, Only 4%
had a history of 4 or more pregnancies. Average Gestational age at
admission was not reported, The moment of diagnosis of hypertension
(prior vs during pregnancy) was not mentioned, The mean duration of
hypertension was not reported, The mean blood pressure at admission
was not mentioned. Average serum creatinine, mean serum uric acid, or
proteinuria at admission were not reported
Use of antihypertensive prior to study was not mentioned
Interventions Intervention 1: Methyldopa—dosing regimen not specified
Control: No treatment
Cointerventions: The women were all interviewed, and their babies
personally examined within 2 days of delivery. Their progress during the
neonatal period was recorded. On the 4th day, or later if the infant was
unfit or pre-term, a neurological examination was made using criteria laid
down by O’Doherty. The infants were examined 30-60 min before a feed
and were in a good ‘state of arousal’
Outcomes Women: Severe hypertension, Superimposed pre-eclampsia, mode of
delivery x
Babies: perinatal state, clinical signs of fetal distress, apgar score at 5
min, regular respirations not established by 5 min, size at birth
Notes73 Safety and effectiveness of the reduction or withdrawal of antihypertensive therapy in
pregnant women with chronic hypertensive vascular disease
Redman 1976
Methods Setting: United Kingdom
Trial design: Authors state: "randomly allocated"
Funding sources: Funding by industry Merk, Dorh, Sharp Merk Sharp
Dohme??
Ethical issues: not mentioned
Withdrawals: 5 women (2%) withdrawn from exp group.
Subgroups: in early or late presentation of hypertension
Participants Included Criteria: BP >/= 140/90 mmHg if < 28 weeks' gestation, or >/=
150/95 mmHg if > 28 weeks' gestation x 2, 24 hrs apart.
Excluded Criteria: diabetes, multiple pregnancy, Rh immunization.
Women > 36 weeks' gestation excluded during first year of the trial,
thereafter, excluded if > 32 weeks' gestation
Age: 28, 2 yr
Number: 208 participants
Baseline characteristics: 44,8% of participants was nulliparous,
Average Gestational age at admission was 16,2 weeks, The moment of
diagnosis of hypertension (prior vs during pregnancy) was not specified.
The mean duration of hypertension was not specified,. The mean blood
pressure at admission was: 104 mmHg. Average serum creatinine at
admission was not specified. Mean serum uric acid at admission was not
mentioned. Proteinuria at admission was not specified. Use of
antihypertensive prior to study was not specified
Interventions Intervention 1: oral methyldopa 750 mg/day to 4000 mg/day (101
women)
Control: no antihypertensive (107 women)
Cointerventions: all patients were tested for Liver function every month
until 32 weeks gestation, and then every two weeks until delivery.
Measurements were made for bilirubin, alkaline phosphatase, and SGOT.
Liver function was assessed every month until 32 weeks gestation, and
then every two weeks until delivery. Measurements were made for
bilirubin, alkaline phosphatase, and SGOT. Hydralazine if severe HT
Outcomes Women: severe HT, proteinuria, caesarean section, elective delivery, side-
effects, changed drug due to side-effects.
Babies: perinatal death, birthweight (mean), gestation at delivery (mean),
SGA (< 2 SD below mean), babies nursed in an incubator,
neurodevelopment at 4 and 7 years.
Notes Korotkoff phase IV used for DBP. Random zero sphygmomanometer.
Sibai 1984
Methods Setting: Memphis, Tennessee USA
Trial design: Randomized
Funding sources: not mentioned
Ethical issues: not mentioned
Withdrawals: not mentioned
Participants Included Criteria Long-term history of hypertension, diastolic BP >90
and <110 mm Hg, receiving diuretics before pregnancy
Excluded Criteria: not mentioned
Age: 28 yr
Number: 20 patientsSafety and effectiveness of the reduction or withdrawal of antihypertensive therapy in
74
pregnant women with chronic hypertensive vascular disease
Baseline characteristics: Average parity was 2,4, average gestational
age at admission was not specified, all patients had diagnosis of
hypertension prior to pregnancy, The mean duration of hypertension was
4,15 years, The mean blood pressure at admission was not specified,
Average serum creatinine at admission was not specified. Mean serum
uric acid at admission was 4,8 mg/mL. Proteinuria at admission was not
specified. All patients use diuretics prior to study
Interventions Intervention 1: Diuretics—specific agent(s) and doses not specified
Control: No treatment (diuretics discontinued)
Cointerventions: All patients were hospitalized for evaluation of
hypertension at the time of their first visit. All patients
had nutritional counseling regarding their diet and sodium intake at the
time of the first prenatal visit. The mean arterial blood pressure was
calculated at each prenatal visit, and these results were averaged at each
respective stage of gestation. In addition, serial measurements of each
patient were made for maternal weight, hematocrit value, uric acid level,
serum creatinine level, endogenous creatinine clearance, and 24-hour
urinary excretion of protein. Fetal evaluation included serial
ultrasonography and antepartum fetal heart rate monitoring
Outcomes Maternal: Superimposed, pre-eclampsia, mode of delivery, Plasma
Volume
Perinatal: Birth, weight, Preterm birth, Apgar score <7 at 5 min
Gestational age (wk), Placental weight (gm), Small-for-gestational age
Notes
Sibai 1990
Methods Setting: Memphis, Tennessee USA
Trial design: Allocation concealment: envelope randomization, using
computer-generated random numbers. 3-arm study. Duration 4 years,
Monocentric
Funding sources: not mentioned
Ethical issues: not mentioned
Withdrawals: 37 patients
Participants Included Criteria: Mild to moderate chronic hypertension ascertained at
6 to 13 weeks' gestation
Excluded Criteria: Multiple gestation, other comorbidities
Age: 29,6 ± 0.7 yr
Number: 300 women
Baseline characteristics: Average parity was not specified. Average
gestational age at admission was 11,3 weeks. The diagnosis of
hypertension was prior pregnancy. The mean duration of hypertension
was 4,4 years. The mean blood pressure at admission was: 104,7 mmHg.
Average serum creatinine at admission: 0,74 mg/mL. Mean serum uric
acid at admission was 3,8 mg/mL. Proteinuria at admission was not
mentioned, 91% of participants reported use of oral antihypertensive
drugs before pregnancy
Interventions Intervention 1: methyldopa 750 mg/day to 4000 mg/day (no other
details) (100 women).75 Safety and effectiveness of the reduction or withdrawal of antihypertensive therapy in
pregnant women with chronic hypertensive vascular disease
Intervention 2: labetalol 300 mg/ day to 2400 mg/day (no other details)
(100 women).
If maximum doses of either medication were not adequate to control blood
pressure, hydralazine was added to a maximum oral dose of 300 mg/day.
Control: no antihypertensive (100 women).
Cointerventions: All patients underwent measurements of systolic and
diastolic pressures were then pooled to determine the mean blood
pressure for each patient at 6 to 13 weeks' (initial entry), 14 to 26 weeks',
27 to 29 weeks', 30 to 32 weeks', 33 to 36 weeks', and 37 to 41 weeks'
gestation. Maternal laboratory studies included serial measurements of
hematocrit, serum creatinine, uric acid, endogenous creatinine clearance,
and 24-hour urinary excretion of protein. Antepartum fetal surveillance
included serial ultrasonograms
Outcomes Women: PE (defined as HT, proteinuria, and hyperuricaemia), additional
antihypertensive, days in hospital, placental abruption, congestive heart
failure, serum creatinine, uric acid.
Babies: perinatal death, gestation at delivery, birthweight < 2.5 kg, preterm
delivery (< 37 weeks), SGA (undefined), admission to special-care
neonatal unit, hypoglycemia, 5-min Apgar < 7.
Notes Korotkoff phase IV used for DBP. 36% of women were taking an
antihypertensive at the time of trial entry.
Steyn 1997
Methods Setting: South africa
Trial design: double-blind, randomized, placebo-controlled trial
Funding sources: Janssens Pharmaceutical, Belgium.
Ethical issues: each woman had given written consent
Participants Included Criteria: diastolic blood more than 80 mm Hg, live singleton
fetus of less than 20 weeks’ gestational age
Excluded Criteria: obvious major defects on ultrasonography,
electrocardiogram showed any signs of pathological bradycardia of less
than 50 beats per min, such as grade 1 or 2 atrioventricular block or sick
sinus syndrome, ventricular tachycardia, or increased QT time. Patients
who required antihypertensive therapy when examined were excluded
Age: Average 32 yr
Number: 138
Baseline characteristics: Average parity was 3 gestations. Average
gestational age at admission was 15.5 w. The moment of diagnosis of
hypertension (prior vs during pregnancy) or the mean duration of
hypertension was not mentioned,
The mean blood pressure, Average serum creatinine, Mean serum uric
acid or proteinuria at admission was not reported
Use of antihypertensive prior to study was not mentioned
Interventions Intervention 1: ketanserin 40 mg to 80 mg a day
Control: Placebo
Cointerventions: Women were first seen for follow-up 1 week after
starting
treatment, after which they were seen every 2 weeks until 36 weeks’
gestation, and thereafter every week. Diastolic blood pressure was taken
three times at each visit with the Dinamap Vital Signs monitor with 5 minSafety and effectiveness of the reduction or withdrawal of antihypertensive therapy in
76
pregnant women with chronic hypertensive vascular disease
intervals. If each of these readings were more than 90 mm Hg, three more
measurements were done after at least 30 min rest. If all six values were
more than 90 mm Hg, we increased the medication to two tablets twice
daily (80 mg ketanserin daily in the study group)
Outcomes severe HT, proteinuria, placental abruption, other drugs needed, perinatal
deaths, SGA (< 10th centile), birthweight
Vigil de Gracia 2014
Methods Setting: Panamá
Trial design: A randomized open-label pilot clinical trial Allocation
concealment quote: "concealed through the use of sealed envelopes."
Funding sources: Not mentioned
Ethical issues: approval by the hospital’s Research Committee and
teaching staff. Each patient included in the study signed an informed
consent form
Withdrawals: 3 patients
Participants Included Criteria: pregnant women with singleton or twin pregnancy and
mild/moderate chronic HT at 20 weeks of gestation.
Excluded Criteria: chronic HT with BP 160 mmHg systolic or 110 mmHg
diastolic; renal failure or pre-existing renal disease; diabetes mellitus;
autoimmune disease; major fetal abnormalities; oligohydramnios; fetal
death.
Three arms
Age: 34,1 yr.
Number: 63 patients
Baseline characteristics: 16% of patients was nulliparous. Average
gestational age at admission was 17,3 weeks; 17% of patients had
diagnosis of hypertension prior pregnancy. The mean duration of
hypertension was not reported. The mean blood pressure at admission
was 101,6 mmHg at entry. Average serum creatinine, mean serum uric
acid, or proteinuria at admission were not mentioned: Use of
antihypertensive prior to study: 17% of participants
Interventions Intervention 1: 20 mg of oral furosemide a day (21 women)
Intervention 2: 5 mg of oral amlodipine a day (21 women)
Control: 75 mg of orally administered acetylsalicylic acid a day (21
women)
If the blood pressure was >160 mmHg systolic or >110 mmHg diastolic the
patients were admitted to the hospital and bolus doses of hydralazine or
labetalol were administered to control severe hypertension
Cointerventions: Maternal evaluation was made every 2–3 weeks, with
measurements of blood pressure, fetal heart rate, uterine height.
Laboratory evaluation included serial measurement of liver function tests,
complete blood cell count, coagulation profile and renal function tests of
subjects admitted to the study and each 4–6 weeks if necessary. Fetal
status was assessed with ultrasound at admission; serial ultrasound was
performed to evaluate fetal growth and amniotic fluid status each 3–4
weeks
Outcomes Women: gestational age at delivery, indication for delivery, hospitalization
during pregnancy and mode of delivery, placental abruption, severe HT,77 Safety and effectiveness of the reduction or withdrawal of antihypertensive therapy in
pregnant women with chronic hypertensive vascular disease
aggregate PE, pulmonary oedema, HELLP syndrome, renal insufficiency,
eclampsia, disseminated intravascular coagulation.
Babies: fetal or neonatal death, birthweight, Apgar scores, intraventricular
hemorrhage grade III and IV, necrotizing enterocolitis, neonatal sepsis.
Notes Methods for measuring BP not stated
Weitz 1987
Methods Setting: Baltimore Medical Center, Florida USA
Trial design: double-blind, controlled study, Allocation concealment: not
stated. Authors state: "randomly allocated", no further information
Funding sources: funded by industry, Merk Sharp Dohme
Ethical issues: not mentioned
Withdrawals: not mentioned
Participants Included Criteria: Pregnant women at < 34 weeks' gestation, singleton
pregnancy with BP 140/90 mmHg x 2 at least 6 hours apart and no
proteinuria. Presumed chronic HT.
Excluded Criteria: not mentioned
Age: Average age 24,05 years (23,7 - 25,4)
Number: 25 women
Baseline characteristics: Population 65% black, overweight at entry,
57% of participants are nulliparous. Average gestational age at admission
was between 7 – 14 weeks The moment of diagnosis of hypertension
(prior vs during pregnancy): was not specified. The mean duration of
hypertension was not specified,
The mean blood pressure at admission was between 97.6 – 106.8 mmHg.
Average serum creatinine at admission: 0.7 mg/mL Mean serum uric acid
at admission was: 4.3 mg/mL, Proteinuria at admission was <100 mg/24h.
The use of antihypertensive prior to study was not specified
Interventions Intervention 1: oral methyldopa 750 mg x 3/day to 2000 mg x 4/day.
(13 women)
Control: oral placebo, in the same way. (12 women)
Cointerventions: All patients were tested prior to treatment with: 24-h
urine collections for protein, creatinine clearance and VMA; liver function
tests (SGOT, SGPT, total and direct bilirubin, alkaline phosphatase), uric
acid, hematocrit, platelet count, direct Coomb’s test, EKG, and sonogram.
A chest X-ray (with abdominal shielding) was performed after 20 weeks
gestation. monthly until 32 weeks and then every 2 weeks until delivery:
Liver enzymes, hematocrit, platelet count, creatinine clearance and direct
Coomb’s test
Serial sonograms were obtained between 20 and 30 weeks in most
patients.
Biweekly 24-h urinary estriols (E3/Cr), Weekly non-stress tests (NST)
were obtained after 32 weeks.
If severe PE, hydralazine or MgSO4 added.
Outcomes Women: MAP, new proteinuria (2+ or greater on urine dipsticks), PE
(defined as a sudden rise of 30 mmHg SBP or 15 mmHg DBP and weight
gain > 2 lbs./week, or proteinuria > 2+), elective delivery, side effects.
Babies: perinatal death, gestation at delivery (mean), birthweight (mean
and < 50th centile).
Notes No information about how BP measuredSafety and effectiveness of the reduction or withdrawal of antihypertensive therapy in
78
pregnant women with chronic hypertensive vascular disease
Welt 1981
Methods Setting: USA
Trial design: 'randomly and blindly assigned'
Funding sources: no information about funding source
Ethical issues: no information
Participants Included Criteria: BP 140/90 mmHg or above in a seated position or at
rest, x 2, 6 or more hours apart.
Excluded Criteria: insulin requiring diabetes; multiple pregnancy, or
planning to terminate the pregnancy
Age: not reported
Number: 63
Baseline characteristics: 84% of women was multiparous. Average
gestational age at admission was not mentioned. The moment of diagnosis
of hypertension or mean duration of hypertension were not reported. The
mean blood pressure at admission was 96,4 mmHg. Average serum
creatinine at admission, mean serum uric acid at admission, proteinuria at
admission, use of antihypertensive prior to study were not reported
Intervention Intervention 1: Intervention: hydralazine 25 mg x 3/day vs methyldopa 250
s mg x 3/day
Control: placebo x 3/day
Outcomes MAP, caesarean section, induction of labor, birthweight
Notes .
Characteristics of excluded studies
Bayliss, Excluded for: observational
2002 Methods: A retrospective cohort study of prospectively collected
data in a hypertensive pregnancy database.
Participants: 491 pregnancies in 380 women with essential or
secondary hypertension
Intervention: -Atenolol < 15 weeks, Calcium antagonists < 15 weeks,
Multiple drugs < 15 weeks, Atenolol 15–30 weeks, Labetalol
15–30 weeks, Methyldopa 15–30 weeks. Multiple drugs 15–30 weeks.
No medication during pregnancy 189 No Drug Treatment
Outcomes: The outcome measures used were the infant birth weight,
birth weight standardized for gestational age, and the ponderal index
at birth Gestational age at delivery (weeks) Systolic BP (mm Hg)
Diastolic BP (mm Hg
Blake 1991 Excluded for: Only gestational hypertension
Methods: randomly allocated two arms
Participants: Thirty-six women with hypertension, but without proteinuria,
were allotted at random to a test group of 17 who received intensive
treatment, and a control group of 19 who were managed according to
routine methods by hospital staff unconnected with the study.
Intervention: 50mg to 100 mg daily of atenolol or 250mg to 750mg three
times daily of methyldopa,
Outcomes: severe HT, proteinuria. Babies: perinatal death, birthweight,
APGAR score gestational age, perinatal deaths79 Safety and effectiveness of the reduction or withdrawal of antihypertensive therapy in
pregnant women with chronic hypertensive vascular disease
Chen, 2018 Excluded for: Retrospective cohort
Methods: identified a population-based cohort of women with chronic
hypertension who received antihypertensive medications within 120 days
before pregnancy and gave birth to a singleton between 2005 and 2014
within three Kaiser Permanente regions.
Participants: 5,782 pregnant women were included.
Intervention: Treatment vs no treatment
Outcomes: Prior to pregnancy, the most commonly used medication
classes were thiazide diuretics (2,370/5,782, 41%), beta-blockers
(1,569/5,782, 27%) and angiotensin-converting enzyme
inhibitors/angiotensin receptor blockers (ACEIs/ARBs) (1,391/5,782,
24%). In contrast, the predominant medications during pregnancy were
labetalol (2,165/5,782, 37%) and methyldopa (1,593/5,782, 28%). During
pregnancy, 18% of the cohort (1,037/5,782) had no antihypertensive
medication fills. Women taking ACEI/ARBs or thiazides before pregnancy
were the most likely to have no medication fills in pregnancy (23% and
20%, respectively). Many women (n=881) had at least one severe high BP
(SBP ≥160 or DBP ≥110) before pregnancy, and in this group, 15%
(132/881) filled no medications throughout pregnancy
Cruickshank Excluded for: population, pregnant woman with >24 weeks of gestation
1991 Methods: Randomized Controlled
Participants: One hundred and fourteen pregnant women with singleton
pregnancies and a diastolic blood pressure greater than 90 mmHg in the
absence of proteinuria
Intervention: labetalol was 100 mg twice per day. Twenty of the 51
labetalol treated women were maintained at dose level 3 (300mg x 2 per
day).
Outcomes: preterm delivery, mode of onset of labor or mean birthweight
Flowers Excluded for: population included pregnant patients without
1962 hypertension
Methods: treatment given “at random” to four groups. No further
information.
Allocation concealment: sealed envelopes with a code known only to the
hospital pharmacist.: double blind.
Intervention: Five hundred and nineteen patients received various
doses of chlorothiazide, Exp 1: 134 participants received chlorothiazide
250 mg daily.
Exp 2: 141 participants received chlorothiazide 500 mg daily.
Exp 3: 110 participants received chlorothiazide 750 mg daily.
Control: 134 participants received placebo.
Outcomes: toxemia (defined as sBP >/= 140 or dBP >/= 90 x 2 in
previously normotensive women or appreciable change in BP in women
with chronic hypertension); changes in maternal weight (mean) and blood
pressure (mean); side effects; intervention stopped due to side effects;
biochemical outcomes.
Baby: perinatal mortality (fetal deaths and neonatal deaths up to 28 days
of life in infants weighing > 1 kg); premature birth (not defined); neonatal
jaundice
Freire, Excluded for: No control group all patients exposed to treatment
1988 Methods: Allocation concealment: consecutive numbered treatment
boxes. Two armsSafety and effectiveness of the reduction or withdrawal of antihypertensive therapy in
80
pregnant women with chronic hypertensive vascular disease
Participants: 40 pregnant women with chronic HT with DBP =/> 95
mmHg, without proteinuria.
Intervention: Exp: oral pindolol 10 mg/day to 30 mg/day. (20 women)
Control: oral methyldopa 500 mg/day to 2000 mg/day. (20 women
Outcomes: Women: BP, need for additional antihypertensives, severe
HT, superimposed PE. Babies: birthweight, apgar score, fetal and
neonatal death, preterm birth, SGA
Lip 1977 Excluded for: observational study
Methods: an analysis of prospectively gathered and computerized
database of all women attending our clinic between 1980 and 1995.
Participants: 398 consecutive pregnancies (137 white, 103 black, 158
Asian women; mean age 30 6 years) attending our antenatal hypertension
clinic
Intervention: Atenolol was taken by 76 women, labetalol by 7, other p
blockers by 12, calcium antagonists by 22, diuretics by 26, methyldopa by
17, and angiotensin-converting enzyme inhibitors by 7 women; 18 women
were taking multiple drug combinations.
Outcomes: Gestation (wk.), systolic BP, diastolic BP, birth weight,
placental weight, ponderal index
Lunell 1991 Excluded for: population, pregnant woman in third trimester of gestation
Methods: Prospective, randomized
Participants: 41 pregnant women with a diastolic blood pressure greater
than or equal to 95 mm Hg were included in the study
Intervention: 27 patients received isradipine2.5 to 5 mg twice daily
Outcomes: mean arterial pressure, Uteroplacental blood flow
Lydakis, Excluded for: retrospective cohort
1999 Methods: A retrospective cohort study from a computerized database
Participants: initial cohort of 436 pregnancies in 318 women attending
the Antenatal Hypertension Clinic at City Hospital between 1980 and June
1997 was performed Pregnant women were referred to this clinic either
due to previous chronic hypertension, increased blood pressure (BP), or
preeclampsia during a previous pregnancy, or because of high BP
readings in the first weeks of pregnancy measured by the general
practitioner or the obstetrician.
Intervention: prescribe atenolol for mild chronic hypertension but after
publication of the paper by Butters et al,13 we reverted to the use of
labetalol or methyldopa.
Outcomes: Duration of treatment, weeks of gestation, baby weight, baby
length, ponderal index, emergency cesarean, delivery <37 Weeks , SGA ,
preeclampsia, stillbirth
Mabie, 1986 Excluded for: observational trial
Methods: The course and outcome pregnancies in women with chronic
hypertension were
Participants: 169 pregnancies in 156 women with chronic hypertension
Intervention: Methyldopa 64 patients 750 to 2000 mg, Methyldopa +
hydrochlorothiazide 18 patients 750 to 2000 mg + 50 mg HTZ día,
hydrochlorothiazide 10 patients If patient Use diuretic continued at the
same doses, Methyldopa + Hydrochlorothiazide+ propranolol 2000 mg
methyldopa+ 40-240 mg propranolol 5 patients and no treatment81 Safety and effectiveness of the reduction or withdrawal of antihypertensive therapy in
pregnant women with chronic hypertensive vascular disease
Outcomes: Gestational age, superimposed preeclampsia, stillbirth
neonatal dead , Apgar, IUGR
Mito 2019 Excluded for: observational study
Methods: This study compared the pregnancy outcomes of 48 women
with amlodipine exposure during the first trimester with those of
hypertensive women who received non amlodipine antihypertensives, as
well as those who did not receive any antihypertensive drugs
Participants: 231 women with chronic hypertension, including those who
received amlodipine or other antihypertensives during early pregnancy,
Intervention: women and neonates exposed to amlodipine in the first
trimester into the amlodipine group, those exposed to antihypertensives
other than amlodipine (including other calcium channel blockers) into the
other antihypertensive group, and those not exposed to antihypertensives
into the no‐antihypertensive group
Outcomes: Superimposed preeclampsia, Gestational diabetes mellitus,
Gestational age, weeks—mean, Delivery weight, g—mean, Preterm birth
(<37 weeks) Low birth weight, Apgar score, Birth defects
Niegowska Excluded for: Observational study
2004 Methods: Prospective Observational study to evaluate the relationship
between the blood pressure (BP) and plasma renin activity (PRA) as well
as serum and urine aldosterone (ALDO) levels in pregnant women with
essential hypertension.
Participants: 84 pregnant women with essential hypertension. (97%
primigravida) with EH aged 22-40 (mean 29.5 +/- 5.4) years and 60
healthy pregnant women aged 22-40 (mean 28.5 +/- 4.9) years.
Participants:
Intervention: PRA and ALDO as well as sodium and potassium excretion
were measured three times in different periods of pregnancy: 8-12 weeks,
24-28 weeks, 34-38 weeks. In addition, both PRA and ALDO were
analyzed in 4th month after delivery i.e., in the time, in which woman is
reached hormonal and hemodynamic stability
Outcomes: PRA and ALDO concentrations in both: serum and urine
Nzelu 2018 Excluded for: observational prospective
Methods: observational prospective study
Participants: 586 women with pre-pregnancy chronic hypertension,
in the absence of renal or liver disease, booked at a dedicated clinic for
the management of hypertension in pregnancy.
Intervention: N/A
Outcomes: severe hypertension (systolic blood pressure >160 mmHg
and / or diastolic blood pressure >110 mmHg), preterm and term
preeclampsia (in addition to hypertension at least one of renal
involvement, liver impairment, neurological complications or
thrombocytopenia), and birth of small for gestational age neonates
(birth weight <5th percentile for gestational age).
Parazzini Excluded for: exclusion of women with previous antihypertensive
1988 treatment
Methods: central telephone randomization, stratified by center and type of
HT (chronic, gestational, or unclassified). Multicenter, 33 hospitals. TwoSafety and effectiveness of the reduction or withdrawal of antihypertensive therapy in
82
pregnant women with chronic hypertensive vascular disease
arms
Participants: 283 women
Intervention: oral slow-release nifedipine 20 mg to 80 mg x 2/day orally
oral slow-release nifedipine 20 mg to 80 mg x 2/day orally vs no treatment
Outcomes: Women: severe HT, proteinuria, caesarean section, admission
to intensive care. Babies: perinatal death, birthweight, SGA (< 10th
centile), preterm delivery (< 34 and < 37 weeks), admission to SCBU,
hyperglycaemia, jaundice, RDS, other serious neonatal problems.
Resk/Salam Classification pending // ??
a 2019 Methods: randomization was performed using computer-generated
simple random tables
Participants: 486 Pregnant women diagnosed with mild to moderate
chronic hypertension without medication and without end-organ affection
Intervention: methyl dopa tablets 1–2 gm per day in divided
Outcomes: Maternal outcome: Severe hypertension, preeclampsia (PE),
renal impairment, hepatic impairment, ECG changes, placental abruption
hospital admissions, venous thromboembolism, cesarean delivery,
maternal mortality
Fetal and neonatal outcome: Small for gestational age, intrauterine fetal
demise, prematurity, neonatal hypotension, neonatal hypoglycemia,
neonatal hyperbilirubinemia, admission to NICU, neonatal mortality
Vasconcello Excluded for: only fetal hemodynamic outcome
s 2000 Methods: randomized, double-blind, placebo-controlled clinical trial
Participants: 123 pregnant women with mild to chronic hypertension
moderate.
Intervention: study group (n = 61), submitted to 240 mg/day of
verapamil, and control group (n = 62), submitted to placebo.
Outcomes: values for the uterine and umbilical artery83 Safety and effectiveness of the reduction or withdrawal of antihypertensive therapy in pregnant women with chronic hypertensive
vascular disease
Table 1 Quality of Evidence Maternal Outcomes
Summary of findings:
Antihypertensive compared to no antihypertensive for management of chronic hypertension in pregnancy
Patient or population: management of chronic hypertension in pregnancy
Setting: outpatient
Intervention: antihypertensive
Comparison: no antihypertensive
Anticipated absolute effects* (95% CI)
Certainty of the
Risk with no Risk with Relative effect № of participants evidence
Outcomes antihypertensive antihypertensive (95% CI) (studies) (GRADE) Comments
Maternal death - not reported - - - - -
Superimposed preeclampsia 95 per 1,000
(Superimposed preeclampsia) (67 to 133)
assessed with: Sudden rise in
systolic BP >30 mm Hg or
diastolic BP >20 mm Hg ,
OR 0.73 1103 ⨁◯◯◯
edema, sudden weight gain >2 126 per 1,000
lb per week or , proteinuria 2+ (0.50 to 1.07) (10 RCTs) Very lowa,b,c,d
or more on dipstick, or >300
mg/L in 24 h, or both
follow-up: range 6 weeks to 40
weeks
Admission to intensive care -
- - - -
unit - not reportedSafety and effectiveness of the reduction or withdrawal of antihypertensive therapy in pregnant women with chronic hypertensive
84
vascular disease
Summary of findings:
Antihypertensive compared to no antihypertensive for management of chronic hypertension in pregnancy
Patient or population: management of chronic hypertension in pregnancy
Setting: outpatient
Intervention: antihypertensive
Comparison: no antihypertensive
Anticipated absolute effects* (95% CI)
Certainty of the
Risk with no Risk with Relative effect № of participants evidence
Outcomes antihypertensive antihypertensive (95% CI) (studies) (GRADE) Comments
Adverse reactions (Adverse 0 per 1,000
reactions) (0 to 0)
assessed with: adverse events
caused by the withdrawal or
use of antihypertensive
medications, including
palpitations, headache, joint
pain, lower limb edema, OR 8.52 527 ⨁◯◯◯
0 per 1,000
orthostatic hypotension or (1.05 to 69.19) (4 RCTs) Very lowa,d,e,f
rebound hypertension, in
addition to changes in serum
biochemistry , heart rate, pulse
rate, kidney function, and left
ventricular parameters
follow-up: range 6 weeks to 40
weeks
Severe arterial hypertension 72 per 1,000
(Severe arterial hypertension) (46 to 113)
assessed with: Systolic BP >
160 to 170 mm Hg or diastolic OR 0.43 773 ⨁◯◯◯
152 per 1,000
BP > 100 to 110 mm Hg on 2 (0.27 to 0.71) (7 RCTs) Very lowa,d,g,h
occasions >4 h apart
follow-up: range 6 weeks to 40
weeks85 Safety and effectiveness of the reduction or withdrawal of antihypertensive therapy in pregnant women with chronic hypertensive
vascular disease
Summary of findings:
Antihypertensive compared to no antihypertensive for management of chronic hypertension in pregnancy
Patient or population: management of chronic hypertension in pregnancy
Setting: outpatient
Intervention: antihypertensive
Comparison: no antihypertensive
Anticipated absolute effects* (95% CI)
Certainty of the
Risk with no Risk with Relative effect № of participants evidence
Outcomes antihypertensive antihypertensive (95% CI) (studies) (GRADE) Comments
Gestational age at delivery MD 0.07 lower
(Gestational age at delivery) (0.24 lower to 0.09
assessed with: Weeks from higher)
The mean gestational 843 ⨁◯◯◯
conception to the date of -
delivery age at delivery was 0 (9 RCTs) Very lowa,d,i,j,k
follow-up: range 6 weeks to 40
weeks
Placental abruption (Placental 25 per 1,000
abruption) (9 to 68)
assessed with: remature
detachment of the placenta
characterized by vaginal
bleeding, uterine hypertonicity OR 0.55 462 ⨁◯◯◯
45 per 1,000
or unsatisfactory fetal status (0.20 to 1.54) (3 RCTs) Very lowd,l,m,n
associated with direct
visualization of retroplacental
hemorrhage or hematoma
follow-up: range 6 weeks to 40
weeks
*The risk in the intervention group (and its 95% confidence interval) is based on the assumed risk in the comparison group and the relative effect of the intervention (and its 95% CI).
CI: confidence interval; MD: mean difference; OR: odds ratio
GRADE Working Group grades of evidence
High certainty: we are very confident that the true effect lies close to that of the estimate of the effect.
Moderate certainty: we are moderately confident in the effect estimate: the true effect is likely to be close to the estimate of the effect, but there is a possibility that it is substantially different.
Low certainty: our confidence in the effect estimate is limited: the true effect may be substantially different from the estimate of the effect.
Very low certainty: we have very little confidence in the effect estimate: the true effect is likely to be substantially different from the estimate of effect.Safety and effectiveness of the reduction or withdrawal of antihypertensive therapy in pregnant women with chronic hypertensive
86
vascular disease
Explanations
a. Downgraded by one level for serious limitations from randomization process, deviations from intended interventions, missing outcome data, measurement of the outcome and selection of the reported result.
b. Included studies recruited pregnant women between 24 and 35 years, with pregnancy between 7 and 26 weeks, with systolic blood pressure that ranged from 140 to 170 mmHg and diastolic from 90 to 110 mmHg, before
pregnancy up to week 34. Only one of the included studies reports proteinuria on admission and excludes women with this condition prior to admission. Duration of chronic hypertension before pregnancy varied between 3.8
and 4,4 years. One study included only women with history of chronic hypertension who received management with diuretics before pregnancy. Participants were excluded if they had major obstetric or medical problems,
as diabetes mellitus or renal disease, proteinuria, contraindications for the use of b blockers . Four studies included multiple pregnancy.
c. Seven studies evaluated methyldopa in a dose ranging from 250 mg to 4 g/day, two studies used hydralazine 25 mg three times per day, two studies administered hydrochlorothiazide 50 to 5 mg/day, two studies used
pindolol 10 to 20 mg/day, one study evaluated atenolol 50 to 20 mg/day, one study labetalol 300 mg to 2400 mg/day, one study furosemide 20 mg each day, another amlodipine 5 mg/ day and other ketanserine 40 a 80
mg/day. One study administered diurectis but did not specified which type. One study divided the intervention groups arbitrarily into methyldopa plus hydrochlorothiazide, hydralazine plus hydrochlorothiazide and methyldopa
plus hydralazine plus hydrochlorothiazide. Additionally all the studies offered scheduled clinical evaluation very 2 to 3 weeks with laboratory control and fetal ecography. In two trials patients received aspirin, one of them as
comparison. If patients presented severe hypertension, intravenous labetalol or hydralazine were started. Five studies
d. Downgraded by two levels for imprecision as the optimal information size was not achieved.
e. Included studies recruited pregnant women between 24 and 32 years, average gestational age at admission was between 7 and 14 weeks, mean duration of hypertension was 4.2 years, Mean blood pressure was
between 97 and 107 mmHg. Two studies included women with BP >140/90 mm Hg before 20 weeks of pregnancy and one before 34 weeks. Participants were excluded if they had major obstetric or medical problems, as
diabetes mellitus or renal disease, if systolic or diastolic pressures were 160 or 110 mm Hg or more, multiple gestation, major fetal abnormalities or fetal death.
f. Two studies evaluated methyldopa in a dose ranging from 750 mg to 4 g/day. The following drugs were evaluated each in one study: one used pindolol in a dose ranging from 10 mg to 30 mg /day, labetalol 300 mg/ day to
2400 mg/day, ketanserin 40 mg to 80 mg/day . In one of the studies all patients received aspirin. In two studies control group had no treatment, and in two studies placebo was used. Additionally all the studies offered
scheduled clinical evaluation every 2 to 3 weeks with laboratory control and fetal echocardiography. One trial indicated that if severe hypertension developed, hydralazine or labetalol was used to treat hypertension and
magnesium sulfate was administered.
g. Included studies recruited pregnant women between 28 and 34 years, average gestational age at admission was between 11,3 and 24,4 weeks, mean duration of hypertension was 4.4 years, Mean blood pressure was
between 98 and 105 mmHg. Three studies included women with BP >140/90 mm Hg before 20 weeks of pregnancy, one before 28 weeks, and another did not specified weeks of pregnancy. One study included women < 35
weeks gestation with DBP 85-99 mmHg. Participants were excluded if they had major obstetric or medical problems, as diabetes mellitus or renal disease, if systolic or diastolic pressures were 160 or 110 mm Hg or more,
rhesus incompatibility or contraindication to beta blockers, autoimmune disease, major fetal abnormalities or fetal death.
h. Four studies evaluated methyldopa in a dose ranging from 750 mg to 4 g/day. The following drugs were evaluated each in one study: pindolol in a dose ranging from 10 mg to 40 mg /day. hydralazine 75 mg/day ,
ketanserin 40 mg to 80 mg/day, furosemide 20 mg/ day, amlodipine 5 mg/day . Two studies did use aspirin; in one study as drug of the control group and in the other all patients received aspirin. In three studies control group
had no treatment, and in three studies placebo was used. Additionally all the studies offered scheduled clinical evaluation every 2 to 3 weeks with laboratory control and fetal echocardiography. Two trials indicated that if
severe hypertension developed, hydralazine or labetalol was used to treat hypertension and magnesium sulfate was administered.
i. Evidence quality is downgraded one level due to serious limitations in consistency. Variation of point estimates is substantial due to value of I2> 40%.
j. Included studies recruited pregnant women between 24 and 35 years, with pregnancy between 7 and 26 weeks, with systolic blood pressure that ranged from 140 to 170 mmHg and diastolic from 90 to 110 mmHg, before
pregnancy up to week 34. Only one of the included studies reports proteinuria on admission and excludes women with this condition prior to admission. Duration of chronic hypertension before pregnancy varied between 3.8
and 4,4 years. One study included only women with history of chronic hypertension who received management with diuretics before pregnancy. Participants were excluded if they had major obstetric or medical problems,
as diabetes mellitus or renal disease, proteinuria, contraindications for the use of b blockers.
k. Seven studies evaluated methyldopa in a dose ranging from 250 mg to 4 g/day, two studies used hydralazine 25 mg three times per day, one study administered hydrochlorothiazide 50 to 5 mg/day, two studies used
pindolol 10 to 20 mg/day, one study evaluated atenolol 50 to 20 mg/day, one study labetalol 300 mg to 2400 mg/day, one study furosemide 20 mg each day, another amlodipine 5 mg/ day and other ketanserine 40 a 80
mg/day. One study administered diuretics but did not specified which type. One study divided the intervention groups arbitrarily into methyldopa plus hydrochlorothiazide, hydralazine plus hydrochlorothiazide and methyldopa
plus hydralazine plus hydrochlorothiazide. Additionally all the studies offered scheduled clinical evaluation very 2 to 3 weeks with laboratory control and fetal ecography. In two trials patients received aspirin, one of them as
comparison. If patients presented severe hypertension, intravenous labetalol or hydralazine were started.
l. Downgraded by one level for serious limitations from missing outcome data and selection of the reported result.
m. Included studies recruited pregnant women between 30 and 34 years, average gestational age at admission was between 11,3 and 17,3 weeks, mean duration of hypertension was 4,4 years, Mean blood pressure was
between 101 and 105 mmHg. Two studies included women with BP >140/90 mm Hg before 20 weeks of pregnancy, and the other include women with mild to moderate chronic hypertension ascertained at 6 to 13 weeks
gestation without specifying other details. Participants were excluded if they had major obstetric or medical problems, as diabetes mellitus or renal disease, if systolic or diastolic pressures were 160 or 110 mm Hg or more,
autoimmune disease or major fetal abnormalities. One study included multiple pregnancies.
n. The following drugs were evaluated each in one study: methyldopa in a dose ranging from 750 mg to 4 g/day, labetalol 300 mg/ day to 2400 mg/day, ketanserin 40 mg to 80 mg/day, furosemide 20 mg/ day, amlodipine 5
mg/day. Two studies did use aspirin; in one study as drug of the control group and in the other all patients received aspirin. In one study control group had no treatment, and in the other the control group received placebo.
Additionally all the studies offered scheduled clinical evaluation every 2 to 3 weeks with laboratory control and fetal echocardiography. One trial indicated that if severe hypertension developed, labetalol was used to treat
hypertension and magnesium sulfate was administered.87 Safety and effectiveness of the reduction or withdrawal of antihypertensive therapy in pregnant women with chronic hypertensive
vascular disease
Table 2 Quality of Evidence Neonatal outcomes
Summary of findings:
Antihypertensive compared to no antihypertensive for management of chronic hypertension in pregnancy
Patient or population: management of chronic hypertension in pregnancy
Setting: outpatient
Intervention: antihypertensive
Comparison: no antihypertensive
Anticipated absolute effects* (95% CI)
Certainty of the
Risk with no Risk with Relative effect № of participants evidence
Outcomes antihypertensive antihypertensive (95% CI) (studies) (GRADE) Comments
Abortion (Abortion) 17 per 1,000
assessed with: death of the (6 to 47)
product of conception before OR 0.43 551 ⨁◯◯◯
40 per 1,000
week 20 or less than 500 g (0.15 to 1.19) (4 RCTs) Very lowa,b,c,d
follow-up: range 6 weeks to 20
weeks
Stillbirth (Stillbirth) 74 per 1,000
assessed with: eath of a fetus (47 to 115)
in utero after week 20 and OR 0.86 900 ⨁◯◯◯
85 per 1,000
greater than 500 g (0.53 to 1.40) (9 RCTs) Very lowa,d,e,f
follow-up: range 6 weeks to 40
weeks
Neonatal mortality 5 per 1,000
assessed with: Neonatal (1 to 16) OR 0.55 1011 ⨁◯◯◯
9 per 1,000
mortality (0.17 to 1.84) (8 RCTs) Very lowa,d,g,h
follow-up: mean 1 monthsSafety and effectiveness of the reduction or withdrawal of antihypertensive therapy in pregnant women with chronic hypertensive
88
vascular disease
Table 2 Quality of Evidence Neonatal outcomes
Summary of findings:
Antihypertensive compared to no antihypertensive for management of chronic hypertension in pregnancy
Patient or population: management of chronic hypertension in pregnancy
Setting: outpatient
Intervention: antihypertensive
Comparison: no antihypertensive
Anticipated absolute effects* (95% CI)
Certainty of the
Risk with no Risk with Relative effect № of participants evidence
Outcomes antihypertensive antihypertensive (95% CI) (studies) (GRADE) Comments
Low APGAR 42 per 1,000
assessed with: Apgar lower (17 to 102)
than 7 at 5 minutes after birth.
Apgar scale that assesses the
viability of a newborn
according to five simple
OR 1.52 504 ⨁◯◯◯
physio-anatomical parameters: 28 per 1,000
muscle tone, respiratory effort, (0.59 to 3.90) (4 RCTs) Very lowa,d,i,j
heart rate, reflexes and skin
color, each parameter is
assigned a score between 0
and 2
follow-up: mean 1 days
Neonatal intensive care unit 130 per 1,000
admission (Neonatal intensive (57 to 268)
care unit admission)
assessed with: as admission of
a neonate to a neonatal
OR 1.54 202 ⨁◯◯◯
intensive care unit for some 88 per 1,000
neonatal condition that (0.63 to 3.79) (1 RCT) Very lowd,k,l,m
requires surveillance or
monitoring
follow-up: range 6 weeks to 40
weeks89 Safety and effectiveness of the reduction or withdrawal of antihypertensive therapy in pregnant women with chronic hypertensive
vascular disease
Table 2 Quality of Evidence Neonatal outcomes
Summary of findings:
Antihypertensive compared to no antihypertensive for management of chronic hypertension in pregnancy
Patient or population: management of chronic hypertension in pregnancy
Setting: outpatient
Intervention: antihypertensive
Comparison: no antihypertensive
Anticipated absolute effects* (95% CI)
Certainty of the
Risk with no Risk with Relative effect № of participants evidence
Outcomes antihypertensive antihypertensive (95% CI) (studies) (GRADE) Comments
Small for gestational age 74 per 1,000
(Small for gestational age ) (47 to 115)
assessed with: estimated fetal
OR 0.86 900 ⨁◯◯◯
weight less than 10 th 85 per 1,000
precentile (0.53 to 1.40) (10 RCTs) Very lowa,d,n,o
follow-up: range 6 weeks to 40
weeks
Preterm delivery (Preterm 118 per 1,000
delivery) (65 to 206)
assessed with: Delivery before OR 1.28 402 ⨁◯◯◯
95 per 1,000
37 weeks of gestation (0.66 to 2.49) (4 RCTs) Very lowa,d,p,q
follow-up: range 6 weeks to 40
weeks
*The risk in the intervention group (and its 95% confidence interval) is based on the assumed risk in the comparison group and the relative effect of the intervention (and its 95% CI).
CI: confidence interval; OR: odds ratio
GRADE Working Group grades of evidence
High certainty: we are very confident that the true effect lies close to that of the estimate of the effect.
Moderate certainty: we are moderately confident in the effect estimate: the true effect is likely to be close to the estimate of the effect, but there is a possibility that it is substantially different.
Low certainty: our confidence in the effect estimate is limited: the true effect may be substantially different from the estimate of the effect.
Very low certainty: we have very little confidence in the effect estimate: the true effect is likely to be substantially different from the estimate of effect.
ExplanationsSafety and effectiveness of the reduction or withdrawal of antihypertensive therapy in pregnant women with chronic hypertensive
90
vascular disease
a. Downgraded by one level for serious limitations from randomization process, deviations from intended interventions, missing outcome data, measurement of the outcome and selection of the reported result.
b. Included studies recruited pregnant women between 28 and 33 years, average gestational age at admission was between 16,2 and 24,4 weeks, mean duration of hypertension was not reported, Mean blood pressure was
104.5 mmHg. Three studies included women with BP >140/90 mm Hg before 28 weeks of pregnancy, one study included women with BP >150/95 mmHg beyond 28 weeks and another study included women < 35 weeks
gestation with DBP 85-99 mmHg . Participants were excluded if they had major obstetric or medical problems, as diabetes mellitus or renal disease, proteinuria, if systolic or diastolic pressures were 170 or 110 mm Hg or
more, multiple pregnancy, rhesus incompatibility or contraindication to beta blockers
c. Two studies evaluated methyldopa in a dose ranging from 750 mg to 4 g/day, and two studies used pindolol in a dose ranging from 10 mg to 40 mg /day. In three studies control group had no treatment, and in one study
placebo was used. Additionally all the studies offered scheduled clinical evaluation every 2 to 3 weeks with laboratory control
d. Downgraded by two levels for imprecision as the optimal information size was not achieved.
e. Included studies recruited pregnant women between 28 and 35 years, average gestational age at admission was between 11,3 and 24,4 weeks, mean duration of hypertension was 4.2 years, Mean blood pressure was
between 98 and 107 mmHg. Four studies included women with BP >140/90 mm Hg before 24 weeks of pregnancy and two before 28 weeks, one study included women < 20 weeks gestation with >DBP 80 mmHg, another
study included patients with long-term history of hypertension and diastolic BP >90 and <110 mm Hg who received diuretics before pregnancy. Participants were excluded if they had major obstetric or medical problems, as
diabetes mellitus or renal disease, if systolic or diastolic pressures were 160 or 110 mm Hg or more, rhesus incompatibility or contraindication to beta blockers, autoimmune disease, major fetal abnormalities or fetal death..
f. Two studies evaluated methyldopa in a dose ranging from 750 mg to 4 g/day, and two studies used pindolol in a dose ranging from 10 mg to 40 mg /day. The following drugs were evaluated each in one study:
hydrochlorothiazide 50 mg/day, hydralazine 75 mg/day to 250 mg/day, labetalol 300 mg/ day to 2400 mg/day, atenolol 50 mg/day to 200 mg/day, ketanserin 40 mg to 80 mg/day, furosemide 20 mg/ day, amlodipine 5 mg/day
. Two studies did use aspirin; in one study as drug of the control group and in the other all patients received aspirin. In six studies control group had no treatment, and in two studies placebo was used. Additionally all the
studies offered scheduled clinical evaluation every 2 to 3 weeks with laboratory control and fetal echocardiography. Two trials indicated that if severe hypertension developed, hydralazine or labetalol was used to treat
hypertension and magnesium sulfate was administered.
g. Included studies recruited pregnant women between 24 and 35 years, average gestational age at admission was between 11,3 and 24,4 weeks, mean duration of hypertension was 4.2 years, Mean blood pressure was
between 97 and 107 mmHg. Three studies included women with BP >140/90 mm Hg before 24 weeks of pregnancy and three before 34 weeks, one study included women < 20 weeks gestation with >DBP 80 mmHg,
another study included patients with long-term history of hypertension and diastolic BP >90 and <110 mm Hg who received diuretics before pregnancy. Participants were excluded if they had major obstetric or medical
problems, as diabetes mellitus or renal disease, if systolic or diastolic pressures were 160 or 110 mm Hg or more, rhesus incompatibility or contraindication to beta blockers, autoimmune disease, major fetal abnormalities or
fetal death.
h. Three studies evaluated methyldopa in a dose ranging from 750 mg to 4 g/day, and two studies used pindolol in a dose ranging from 10 mg to 40 mg /day. The following drugs were evaluated each in one study:
hydrochlorothiazide 50 mg/day, hydralazine 75 mg/day to 250 mg/day, labetalol 300 mg/ day to 2400 mg/day, ketanserin 40 mg to 80 mg/day . In one of the studies all patients received aspirin. In six studies control group
had no treatment, and in two studies placebo was used. Additionally all the studies offered scheduled clinical evaluation every 2 to 3 weeks with laboratory control and fetal echocardiography. Two trials indicated that if
severe hypertension developed, hydralazine or labetalol was used to treat hypertension and magnesium sulfate was administered.
i. Included studies recruited pregnant women between 28 and 33 years, average gestational age at admission was between 11,3 and 24,4 weeks, mean duration of hypertension was 4,2 years, Mean blood pressure was
105 mmHg. One study included women with BP >140/90 mm Hg before 28 weeks of pregnancy, one study included women < 35 weeks gestation with DBP 85-99 mmHg and another women with long-term history of
hypertension, diastolic BP >90 and <110 mm Hg who received diuretics before pregnancy. Participants were excluded if they had major obstetric or medical problems, as diabetes mellitus or renal disease, proteinuria, if
systolic or diastolic pressures were 170 or 110 mm Hg or more, multiple pregnancy, rhesus incompatibility or contraindication to beta blockers
j. Two studies evaluated methyldopa in a dose ranging from 750 mg to 4 g/day, one study used pindolol in a dose ranging from 10 mg to 40 mg /day, one study evaluated labetalol 300 mg/ day to 2400 mg/day, one study
used diuretic without specifying agent and doses. In three studies control group had no treatment, and in one study placebo was used. Additionally all the studies offered scheduled clinical evaluation every 2 to 3 weeks with
laboratory control and serial ultrasonograms
k. Downgraded by one level for serious limitations from randomization process, deviations from intended interventions, measurement of the outcome and selection of the reported result.
l. Included study recruited pregnant women with mean age 29 years, 43% nulliparous, average gestational age at admission, mean blood pressure and mean duration of hypertension was not reported. Chronic hypertension
was defined as BP >140/90 mm Hg before 28 weeks of pregnancy . Participants were excluded if they had blood pressures at the time of assessment were systolic or diastolic pressures of 170 or 110 mm Hg or more, or
there were other complications already present such as multiple pregnancy, rhesus incompatibility, or severe associated maternal diseases.
m. This study evaluated methyldopa and dosing regimen not specified. The women were all interviewed and their babies personally examined within 2 days of delivery. Their progress during the neonatal period was
recorded. On the 4th day, or later if the infant was unfit or pre-term, a neurological examination was made using criteria laid down by O’Doherty The infants were examined 30-60 min before a feed and were in a good ‘state
of arousal’.
n. Included studies recruited pregnant women between 24 and 35 years, with pregnancy between 7 and 26 weeks, history of chronic hypertension prior to pregnancy or Systolic BP from 140 to 170 mm Hg OR diastolic BP
from 90 to 110 mm Hg on 2 occasions separated by at least 24 h between 12 and 32 weeks. Duration of chronic hypertension before pregnancy varied between 3.8 and 4,4 years. One study included only women with history
of chronic hypertension who received management with diuretics before pregnancy. Participants were excluded if they had major obstetric or medical problems, as diabetes mellitus or renal disease, proteinuria,
contraindications for the use of b blockers . Four studies included multiple pregnancy.
o. Seven studies evaluated methyldopa in a dose ranging from 250 mg to 4 g/day, two studies used hydralazine 25 mg three times per day, two studies administered hydrochlorothiazide 50 to 5 mg/day, two studies used
pindolol 10 to 20 mg/day, one study evaluated atenolol 50 to 20 mg/day, one study labetalol 300 mg to 2400 mg/day, one study furosemide 20 mg each day, another amlodipine 5 mg/ day and other ketanserine 40 a 80
mg/day. One study administered diurectis but did not specified which type. One study divided the intervention groups arbitrarily into methyldopa plus hydrochlorothiazide, hydralazine plus hydrochlorothiazide and methyldopa
plus hydralazine plus hydrochlorothiazide. Additionally all the studies offered scheduled clinical evaluation very 2 to 3 weeks with laboratory control and fetal ecography. In two trials patients received aspirin, one of them as
comparison. If patients presented severe hypertension, intravenous labetalol or hydralazine were started.91 Safety and effectiveness of the reduction or withdrawal of antihypertensive therapy in pregnant women with chronic hypertensive
vascular disease
p. Included studies recruited pregnant women between 28 and 33 years, average gestational age at admission was between 11,3 and 17,3 weeks, mean duration of hypertension was 4,2 years, Mean blood pressure was
between 98 and 105 mmHg. Two studies included women with BP >140/90 mm Hg before 20 weeks of pregnancy, and another women with long-term history of hypertension, diastolic BP >90 and <110 mm Hg who received
diuretics before pregnancy. Participants were excluded if they had major obstetric or medical problems, as diabetes mellitus or renal disease, if systolic or diastolic pressures were 160 or 100 mm Hg or more, autoimmune
disease or major fetal abnormalities. One study included multiple pregnancies.
q. The following drugs were evaluated each in one study: methyldopa in a dose ranging from 750 mg to 4 g/day, hydrochlorothiazide 50 mg/day, hydralazine 75 mg/day to 250 mg/day, furosemide 20 mg/ day, amlodipine 5
mg/day . One study used aspirin as drug of the control group. Additionally all the studies offered scheduled clinical evaluation every 2 to 3 weeks with laboratory control and fetal echocardiography. Two trials indicated that if
severe hypertension developed, hydralazine or labetalol was used to treat hypertension and magnesium sulfate was administered.Safety and effectiveness of the reduction or withdrawal of antihypertensive therapy in
92
pregnant women with chronic hypertensive vascular disease
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Amaya-Guio, Jairo | Moreno Colmenares, Leidy Bibiana | 2021-12-15 | Objetivo: Realizar una revisión sistemática de la efectividad y la seguridad de las
diferentes estrategias de tamización para la detección de lesiones preneoplásicas de cérvix
en mujeres mayores de 18 años que se encuentran en riesgo de presentar una lesión
precursora de cáncer de cérvix.
Métodos: Se incluyeron ensayos clínicos controlados y revisiones sistemáticas de la
literatura con metaanálisis que evaluaban las diferentes estrategias de tamización de
lesiones preneoplásicas de cérvix. Se realizaron búsquedas en MEDLINE, Embase,
Cochrane Library, CENTRAL y LILACS. Dos revisores evaluaron de forma independiente
los ensayos para su inclusión, extrajeron los datos y evaluaron el riesgo de sesgo. Se
resolvieron los desacuerdos por consenso. Se utilizo el enfoque GRADE para evaluar la
calidad de la evidencia.
Resultados: Se realizo la búsqueda de la literatura disponible hasta el 08 de marzo del
2020. Se recuperaron 898 revisiones sistemáticas, de las cuales 882 fueron tamizadas
posterior a la eliminación de duplicados, 36 fueron analizadas completamente, finalmente 6
cumplieron con los criterios de inclusión. En cuanto a los ensayos clínicos controlados se
recuperaron 3883 estudios, después de remover duplicados 3612 referencias fueron
tamizadas, 184 textos completos fueron analizados y finalmente 6 cumplieron con los
criterios de inclusión.
Conclusión: Basados en la revisión de la literatura se concluye que la estrategia de
tamización con prueba ADN-VPH y triage con citología es la más segura y efectiva para la
detección de lesiones precursoras de cáncer de cérvix. Además, se plantean como
alternativas la citología cérvico virginal y la estrategia VIA VILI. Estas estrategias han
mostrado impacto positivo en la disminución de la incidencia de lesiones de alto grado
definido como NIC 2+, carcinoma invasor y mortalidad por cáncer de cérvix. (Texto tomado de la fuente) | Seguridad y efectividad de las diferentes estrategias de tamización para la detección de lesiones preneoplásicas de cérvix | Bogotá - Medicina - Especialidad en Obstetricia y Ginecología | Facultad de Medicina | SEGURIDAD Y EFECTIVIDAD DE LAS
DIFERENTES ESTRATEGIAS DE
TAMIZACIÓN PARA LA DETECCIÓN DE
LESIONES PRENEOPLÁSICAS DE
CÉRVIX
Leidy Bibiana Moreno Colmenares
María Angélica Rodríguez Chavarría
Universidad Nacional De Colombia
Facultad De Medicina, Departamento De Obstetricia Y Ginecología
Bogotá, D.C.
2021SEGURIDAD Y EFECTIVIDAD DE LAS
DIFERENTES ESTRATEGIAS DE
TAMIZACIÓN PARA LA DETECCIÓN
DE LESIONES PRENEOPLÁSICAS DE
CÉRVIX
Leidy Bibiana Moreno Colmenares
María Angélica Rodríguez Chavarría
Tesis o trabajo de investigación presentada(o) como requisito parcial para optar al título
de: Especialista en Obstetricia y Ginecología
Director: Jairo Amaya Guío.
Médico, Especialista En Obstetricia Y Ginecología, Epidemiología Clínica, Profesor
Departamento De Obstetricia Y Ginecología, Facultad De Medicina, Universidad Nacional
De Colombia.
Codirector: Carlos Fernando Grillo Ardila.
Médico, Especialista En Obstetricia Y Ginecología, Epidemiología Clínica, Profesor
Departamento De Obstetricia Y Ginecología, Facultad De Medicina, Universidad Nacional
De Colombia.
Universidad Nacional De Colombia
Facultad De Medicina, Departamento De Obstetricia Y Ginecología
Bogotá, D.C. Colombia
2021“Ninguno De Nosotros
Es Tan Bueno
Como Todos Nosotros Juntos”
RAY KROCDeclaración de obra original
Yo declaro lo siguiente:
He leído el Acuerdo 035 de 2003 del Consejo Académico de la Universidad Nacional.
«Reglamento sobre propiedad intelectual» y la Normatividad Nacional relacionada al
respeto de los derechos de autor. Esta disertación representa mi trabajo original, excepto
donde he reconocido las ideas, las palabras, o materiales de otros autores.
Cuando se han presentado ideas o palabras de otros autores en esta disertación, he
realizado su respectivo reconocimiento aplicando correctamente los esquemas de citas y
referencias bibliográficas en el estilo requerido.
He obtenido el permiso del autor o editor para incluir cualquier material con derechos de
autor (por ejemplo, tablas, figuras, instrumentos de encuesta o grandes porciones de texto).
Por último, he sometido esta disertación a la herramienta de integridad académica, definida
por la universidad.
Leidy Bibiana Moreno Colmenares
María Angelica Rodriguez Chavarría
________________________________
Nombre
Fecha 15/12/2021AGRADECIMIENTOS
La posibilidad realizar esta revisión sistemática de la literatura es gracias al convenio
de investigación de la Universidad Nacional de Colombia y el Instituto Nacional de
Cancerología quienes nos permitieron hacer parte de su equipo de trabajo en el
marco de la actualización de las guías de práctica clínica para la detección y manejo
de las pacientes con lesiones preneoplásicas del cérvix.
Agradecemos al grupo desarrollador de la guía por su aporte científico y
metodológico, quienes fueron parte fundamental del proceso de la elaboración de
las recomendaciones, su labor fue indispensable para obtener resultados de alta
calidad y sustentados en la mejor evidencia disponible.
Hacemos una mención especial a la Doctora Mariana Diosa Restrepo quien hizo
parte del grupo metodológico, fue pilar fundamental en la construcción de este
proyecto, gracias a su disposición para orientarnos y ser el soporte de nuestro
proceso.
Un agradecimiento especial a la Universidad Nacional de Colombia, al
departamento de Obstetricia y Ginecología, a nuestros profesores Jairo Amaya y
Carlos Grillo, quienes con su gran conocimiento y su talento en la enseñanza
lograron que la realización de este proyecto fuera una parte esencial en el proceso
formativo de nuestra especialización y nuestro crecimiento personal.
Agradecemos inmensamente a nuestras familias quienes, a lo largo de estos años,
con su infinito amor y paciencia, nos han dado la fortaleza para llevar a cabo
nuestros proyectos y lograr culminar un peldaño más en nuestra formación
profesional y quienes son nuestra principal motivación.RESUMEN Y ABSTRACT SECCION II
RESUMEN
Seguridad Y Efectividad De Las Diferentes Estrategias De Tamización Para La
Detección De Lesiones Preneoplásicas De Cérvix
Objetivo: Realizar una revisión sistemática de la efectividad y la seguridad de las
diferentes estrategias de tamización para la detección de lesiones preneoplásicas de cérvix
en mujeres mayores de 18 años que se encuentran en riesgo de presentar una lesión
precursora de cáncer de cérvix.
Métodos: Se incluyeron ensayos clínicos controlados y revisiones sistemáticas de la
literatura con metaanálisis que evaluaban las diferentes estrategias de tamización de
lesiones preneoplásicas de cérvix. Se realizaron búsquedas en MEDLINE, Embase,
Cochrane Library, CENTRAL y LILACS. Dos revisores evaluaron de forma independiente
los ensayos para su inclusión, extrajeron los datos y evaluaron el riesgo de sesgo. Se
resolvieron los desacuerdos por consenso. Se utilizo el enfoque GRADE para evaluar la
calidad de la evidencia.
Resultados: Se realizo la búsqueda de la literatura disponible hasta el 08 de marzo del
2020. Se recuperaron 898 revisiones sistemáticas, de las cuales 882 fueron tamizadas
posterior a la eliminación de duplicados, 36 fueron analizadas completamente, finalmente 6
cumplieron con los criterios de inclusión. En cuanto a los ensayos clínicos controlados se
recuperaron 3883 estudios, después de remover duplicados 3612 referencias fueron
tamizadas, 184 textos completos fueron analizados y finalmente 6 cumplieron con los
criterios de inclusión.
Conclusión: Basados en la revisión de la literatura se concluye que la estrategia de
tamización con prueba ADN-VPH y triage con citología es la más segura y efectiva para la
detección de lesiones precursoras de cáncer de cérvix. Además, se plantean como
alternativas la citología cérvico virginal y la estrategia VIA VILI. Estas estrategias han
mostrado impacto positivo en la disminución de la incidencia de lesiones de alto grado
definido como NIC 2+, carcinoma invasor y mortalidad por cáncer de cérvix.
Palabras clave: Neoplasia intraepitelial cervical, neoplasias cervicales uterinas, tamización
masiva, prueba de Papanicolaou, pruebas de ADN del virus del papiloma humano.SECCION II
Seguridad Y Efectividad De Las Diferentes Estrategias De Tamización Para La Detección De
Lesiones Preneoplásicas De Cérvix
ABSTRACT
Safety and effectiveness of the different screening strategies for the
detection of preneoplastic lesions of the cervix
Objective: To evaluate the effectiveness and safety of the different screening
strategies for the detection of preneoplastic lesions of the cervix in women over 18
years of age who are at risk of presenting a precursor lesion of cervical cancer.
Methods: Controlled clinical trials and systematic reviews of the literature with meta-
analyzes evaluating the different screening strategies for preneoplastic cervical
lesions were included. MEDLINE, Embase, Cochrane Library, CENTRAL and
LILACS were searched. Two review authors independently assessed trials for
inclusion, extracted data and assessed risk of bias. Disagreements were resolved
by consensus. The GRADE approach was used to assess the quality of the
evidence.
Results: The literature available until March 8, 2020 was searched. 898 systematic
reviews were retrieved, of which 882 were screened after elimination of duplicates,
36 were fully analyzed, and finally 6 met the inclusion criteria . Regarding the
controlled clinical trials, 3883 studies were retrieved, after removing duplicates, 3612
references were screened, 184 full texts were analyzed and finally 6 met the
inclusion criteria.
Conclusion: Based on the review of the literature, it is concluded that the DNA-HPV
test is the safest and most effective screening strategy for the detection of precursor
lesions of cervical cancer, in addition, virginal cervical cytology is proposed as
alternative strategies in sites where is not accessible and the VIA VILI strategy in
remote places or places with difficult access to health services, all these strategies
have a positive impact at the level of reducing the Incidence of high-grade lesions
defined as CIN 2+, Incidence of invasive carcinoma and mortality from cervical
cancer.
Key words: Cervical Intraepithelial Neoplasia, Uterine Cervical Neoplasms, Mass
Screening, Papanicolaou Test, Human Papillomavirus DNA Tests.CONTENIDO SECCION III
Contenido
INTRODUCCIÓN ...................................................................................................................... 1
1. JUSTIFICACIÓN ................................................................................................................ 2
2. ALCANCE ......................................................................................................................... 1
3. OBJETIVOS ...................................................................................................................... 1
4. METODOLOGÍA ............................................................................................................... 2
5.1. CRITERIOS DE INCLUSION DE ESTUDIOS ..................................................... 2
5.1.1. Tipos de estudio ................................................................................................... 2
Se incluyeron ensayos clínicos controlados y revisiones sistemáticas de la literatura
con metaanálisis que evaluaran las diferentes estrategias de tamización de lesiones
preneoplásicas de cérvix en mujeres mayores de 18 años. ........................................... 2
5.1.2. Tipo de participantes ............................................................................................ 2
5.1.3. Tipo de intervenciones ......................................................................................... 2
5.1.4. Tipos de desenlaces .............................................................................................. 2
5.1.5. Métodos de búsqueda para identificación de estudios ....................................... 3
5.1.6. Análisis y recolección de datos ............................................................................. 3
RESULTADOS ........................................................................................................................... 2
Estrategia de tamizar y tratar a base de VPH o inspección visual con ácido acético:
seguimiento a 12 meses ..................................................................................................... 3
Estrategia de tamizar y tratar a base de inspección visual con ácido acético: seguimiento
de 1 a 6 años ....................................................................................................................... 1
Tamización con virus del papiloma humano, inspección visual con ácido acético o
citología: seguimiento a 8 años .......................................................................................... 3
Tamización con inspección visual con ácido acético (VIA) acompañada de educación:
seguimiento a 12 años. ....................................................................................................... 1
Efectividad de la tamización cervical: citología convencional frente a no intervención ... 1
Efectividad de la tamización cervical con citología convencional o prueba de VPH:
seguimiento a 8 años .......................................................................................................... 1
Efectividad de la tamización con VPH comparado con citología: seguimiento 3 a 8 años 2
Tamización cervical con Cotest comparado con citología: seguimiento 6 a 8 años .......... 1
Tamización con ADN-VPH en muestras autorecolectadas por mujeres
inasistentes a tamización regular. ................................................................................. 2SECCION III
Seguridad Y Efectividad De Las Diferentes Estrategias De Tamización Para La Detección
De Lesiones Preneoplásicas De Cérvix
Tamización primaria con VPH más triage con citología comparada con Citología
más triage con VPH, seguimiento a 48 meses ........................................................... 1
5. DISCUSIÓN ...................................................................................................................... 1
Test ADN VPH como estrategia de tamización para la detección de lesiones
preneoplásicas de cérvix ................................................................................................ 1
Citología como estrategia de tamización para la detección de lesiones
preneoplásicas de cérvix ................................................................................................ 1
VIA-VILI como estrategia de tamizaje para la detección de lesiones
preneoplásicas de cérvix. ............................................................................................... 1
ADN-VPH por autotoma como estrategia de tamizaje para la detección de
lesiones preneoplásicas de cérvix. ............................................................................... 1
Citología como estrategia de clasificación diagnóstica (triage) en mujeres con
prueba de tamización primaria positiva, para la detección de lesiones
preneoplásicas de cérvix. ............................................................................................... 1
6. CONCLUSIÓN .................................................................................................................. 1
7. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS....................................................................................... 2
9. ANEXOS ........................................................................................................................... 2INTRODUCCION 1
INTRODUCCIÓN
El cáncer de cuello uterino fue el cuarto cáncer más común en mujeres, después del cáncer
de mama. La incidencia estandarizada por edad estimada del cáncer de cuello uterino fue
de 13,3 por 100 000 mujeres en todo el mundo y varió ampliamente entre los países, con
tasas que oscilan entre menos de 2 y 75 por 100 000 mujeres(1). El cáncer de cérvix
representa la quinta causa de muerte por cáncer en el país y una incidencia de 18,4 casos
nuevos por cada 100 000 mujeres. Sin embargo, el cáncer de cérvix es más mortal que el
cáncer de mama pues de las mujeres que lo padecen el 16,8 % mueren mientras que el
9,41 % de las mujeres con cáncer de mama mueren (2).
La génesis del cáncer de cuello uterino depende esencialmente de una infección con el
virus del papiloma humano (VPH), la infección con tipos de virus del papiloma humano de
alto riesgo (arHPV) como 16 y 18. Estas infecciones son comunes y ocurren en la mayoría
de las mujeres sexualmente activas a lo largo de su vida. Si bien la mayoría de las
infecciones se resuelven sin consecuencias clínicas durante un período de varios años, las
infecciones persistentes pueden provocar lesiones cervicales precancerosas de alto grado
(como neoplasia intraepitelial cervical
[NIC] grados 2 y 3) que pueden progresar a cáncer de cuello uterino(3).
Las estrategias de tamización dependen del acceso a las diferentes pruebas, la prueba
primaria de VPH se realiza sola, sin citología cervical; el intervalo de detección es cada
cinco años. La prueba de citología sola se realiza para evaluar anomalías celulares; el
intervalo de detección para la prueba es cada tres años. La prueba conjunta o Cotesting,
se recopilan tanto una prueba de citología como una prueba de VPH, los resultados se
proporcionan simultáneamente; el intervalo
de detección para la prueba conjunta es cada cinco años(4). La inspección visual se puede
realizar con ácido acético (VIA) o yodo de Lugol (VILI). El uso de la VIA-VILI seguida
de tratamiento reduce la tasa de cáncer de cuello uterino enJUSTIFICACION 2
comparación con ningún examen usada en entornos con limitaciones de acceso. Para las
pacientes que no tienen acceso a un examen con espéculo o que
son reacias a someterse a un examen pélvico, las muestras vaginales auto recolectadas
pueden usarse para la prueba del VPH. Prueba triage la prueba refleja del VPH se realiza
cuando un resultado de citología cervical da positivo para células escamosas atípicas de
significado indeterminado (ASC-US); la prueba de VPH se realiza automáticamente en la
muestra que se tomó para la citología cervical.
Desde la construcción de la guía en el 2014 (5), el contexto colombiano ha cambiado,
adicionalmente existe un volumen considerable de nuevas tecnologías no incluidas en la
versión publicada. En la actualidad se cuenta con nueva evidencia que permite caracterizar
y direccionar el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de las pacientes con lesiones
preneoplásicas del cérvix. Esta revisión sistemática se realizó con el objeto de brindar la
mejor evidencia en cuanto a efectividad y seguridad de las diferentes estrategias de
tamización y se utilizó como soporte para la actualización en el año 2020 de la guía de
tamización de lesiones preneoplásicas a cargo del instituto Nacional de Cancerología y el
Ministerio de Salud y protección.
1. JUSTIFICACIÓN
En Colombia, la incidencia del cáncer de cérvix a lo largo del tiempo ha ido en disminución,
en el momento es la cuarta causa de cáncer en mujeres y la cuarta causas de mortalidad.
El tratamiento de los precursores y la enfermedad en etapa temprana puede prevenir el
desarrollo de cáncer cervical invasivo y reducir la mortalidad por cáncer cervical. La
infección con cepas de VPH de alto riesgo y la persistencia de la infección por VPH son
los determinantes más importantes de la progresión al cáncer cervical.
La guía de práctica clínica nacional actual está basada en articular los programas de
prevención primaria (vacunación) y secundaria (tamización)(5), sin embargo, debe ser
actualizada a la par de las sociedades internacionales enfocadas a la prevención,
diagnóstico y tratamiento de las lesiones precursoras, buscando evitarALCANCE Y OBJETIVOS 3
los riesgos potenciales de falsos positivos, procedimientos innecesarios y otros daños.
Con el desarrollo de esta revisión sistemática buscamos actualizar la evidencia frente a las
estrategias de tamización de lesiones preneoplásicas de cérvix y generar
recomendaciones en pro de aplicar el mejor método de cribado para el contexto
colombiano que logre la reducción absoluta de la enfermedad.
2. ALCANCE
Esta revisión sistemática se realizó para aportar la mejor evidencia derivada de ensayos
clínicos y revisiones sistemáticas que evalúen la efectividad y la seguridad de las diferentes
estrategias de tamización para la detección de lesiones preneoplásicas de cérvix de
mujeres mayores de 18 años que se encuentran en riesgo de presentar una lesión
precursora de cáncer de cérvix. Específicamente, aportó evidencia para generar las
recomendaciones de las preguntas 1 y 2 de la actualización de la GPC de lesiones
preneoplásicas del 2014 (5), que lleva a cabo el Instituto Nacional de Cancerología y la
Universidad Nacional de Colombia.
La revisión no abarcó el tema de prevención primaria ni engloba los aspectos clínicos
relacionados con la tamización de mujeres con riesgo diferente al promedio (v.g. pacientes
inmunocomprometidas, expuestas a dietiletilbestrol), tampoco aborda el manejo de las
pacientes con lesiones invasoras del cérvix.
3. OBJETIVOS
Realizar una revisión sistemática de la efectividad y la seguridad de las diferentes
estrategias de tamización para la detección de lesiones preneoplásicas de cérvix en
mujeres mayores de 18 años que se encuentran en riesgo de presentar una lesión
precursora de cáncer de cérvix para los desarrolladores de la actualización de la GPC de
lesiones preneoplásicas del año 2014 (5).METODOLOGIA 4
4. METODOLOGÍA
5.1. CRITERIOS DE INCLUSION DE ESTUDIOS
5.1.1. Tipos de estudio
Se incluyeron ensayos clínicos controlados y revisiones sistemáticas de la literatura con
metaanálisis que evaluaran las diferentes estrategias de tamización de lesiones
preneoplásicas de cérvix en mujeres mayores de 18 años.
5.1.2. Tipo de participantes
Estudios que incluyeron mujeres mayores de 18 años con riesgo de presentar una lesión
precursora de cáncer de cérvix.
5.1.3. Tipo de intervenciones
Tamización primaria de mujeres con lesiones precursoras de cáncer de cérvix basada
● Prueba de ADN de VPH
● citología
● Cotest (Citología más prueba de VPH)
● VIA-VILI
Triage de mujeres positivas en la tamización primaria con
● Citología
● Prueba de genotipificación de ADN de VPH
● Pruebas de RNA de VPH.
5.1.4. Tipos de desenlaces
Desenlaces primarios
● Incidencia de lesiones de alto grado definido como NIC 2+.
● Incidencia de carcinoma invasor
● Mortalidad especifica por cáncerSeguridad Y Efectividad De Las Diferentes Estrategias De Tamización Para La Detección De Lesiones Preneoplásicas De Cérvix
5
Desenlaces secundarios
● Eventos adversos (infección, s1angrado, dolor pélvico)
● Ansiedad o estrés psicológico
● Sobrediagnóstico y sobretratamiento.
5.1.5. Métodos de búsqueda para identificación de estudios
Con el objeto de identificar, evaluar y sintetizar la evidencia disponible, se inició un proceso
de búsqueda sistemática de la literatura, siguiendo las directrices propuestas por el Manual
Metodológico (6) y la Colaboración Cochrane (7). Para ello, se contó con el apoyo de un
experto en búsquedas de la información entrenado por el grupo revisor Cochrane STI de
la Universidad Nacional de Colombia, quien, en conjunto con los autores, identificó los
términos en lenguaje libre y controlado (6) que reflejaban los componentes claves de la
pregunta de investigación(7). Posteriormente, utilizando operadores booleanos,
truncadores, conectores y filtros altamente sensibles, el experto de información diseñó la
estrategia para la pesquisa, la cual fue validada de apariencia por los autores de la
revisión(6), para finalmente, ser ejecutada en MEDLINE, Embase, Cochrane Library,
CENTRAL y LILACS.
La búsqueda se actualizó al 08 de marzo del 2020 y no se restringió por idioma o fecha
(6). La búsqueda también se extendió a otras fuentes de información, como la Revista
Colombiana de Obstetricia y Ginecología, la Revista Colombiana de Cancerología, la
revisión y lectura en “bola de nieve” de las referencias incluidas. También se contactó
expertos nacionales e internacionales y se realizó búsqueda en resúmenes de conferencia
de la Federación Colombiana de Asociaciones de Obstetricia y Ginecología (FECOLSOG)
y del Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología (ACOG) con el objeto de identificar
estudios relevantes no publicados(8). Para responder la preguntar formulada, se priorizó
la inclusión de revisiones sistemáticas con metaanálisis y en caso de ser necesario, se
identificaron y recuperaron estudios primarios (6). El resultado de la pesquisa fue depurado
utilizando el programa EndNote, eliminando referencias duplicadas (8), obteniendo en
consecuencia el listado de referencias a tamizar.
5.1.6. Análisis y recolección de datos
Selección y extracción de datos
La selección de los estudios a incluir contó con la participación de Leidy Bibiana Moreno y
María Angelica Rodríguez, quienes apegados a los criterios de inclusión y de exclusiónSeguridad Y Efectividad De Las Diferentes Estrategias De Tamización Para La Detección De Lesiones Preneoplásicas De Cérvix
6
(características de la población diana, intervención y tipo de estudio) realizaron de forma
independiente la lectura de los títulos y resu
menes. Las discrepancias se resolvieron mediante consenso y siempre que fue necesario,
se revisó el texto completo del documento para minimizar la posibilidad de que estudios
relevantes fueran excluidos. Anexo al presente documento, se encuentra el diagrama de
flujo de la pregunta de investigación, en donde se registró el número de referencias
identificadas, excluidas (acompañadas de su respectiva razón), tamizadas en texto
completo y finalmente, la cantidad de artículos seleccionados para evaluación y síntesis.
Evaluación de riesgos de sesgos
Los autores de la revisión (LBM y MAR) evaluaron de forma independiente el riesgo de
sesgo para cada ensayo incluido utilizando los criterios escritos en el Manual Cochrane
para revisiones sistemáticas de intervenciones (7). Resolvimos cualquier desacuerdo por
consenso o consultando a un tercer autor de la revisión (JA). Los autores de revisión que
evaluaron el riesgo de sesgo en los estudios incluidos fueron temáticos y expertos en
metodología.
Para las revisiones sistemáticas objeto de análisis, se utilizó la herramienta AMSTAR-2 (9)
como instrumento de evaluación critica el cual permite evaluar la confiabilidad de la revisión
acorde al resultado global emitido por la evaluación individual de 16 dominios (9). Por otra
parte, cuando se trató de estudios primarios, los ensayos clínicos controlados fueron
evaluados implementado el instrumento de riesgo de sesgos sugerido por el Grupo
Cochrane y denominado “Risk of Bias Tool 2” (10), en tanto que los estudios no aleatorios
fueron analizados implementado el instrumento ROBINS I (10), que evalúa los dominios
sesgo debido a confusión, sesgo en la selección de los participantes, sesgo en la
clasificación de la intervención, sesgo debido a la desviación de la intervención, sesgo
debido a datos incompletos, sesgo debido a la medición del efecto y sesgo por reporte
selectivo (10).
Evaluación de la heterogeneidad
Se evaluó la heterogeneidad estadística en cada metaanálisis mediante el estadístico I2 y
los valores de prueba Chi2, considerando heterogeneidad sustancial como la presencia de
un estadístico I 2 mayor del 40% o la presencia de un valor de P en la prueba de hipótesis
menor a 0.10 (prueba de heterogeneidad Chi2) (7).RESULTADOS 7
Evaluación calidad de la evidencia
La síntesis de la evidencia se realizó́ utilizando el programa GRADEpro GDT (11) a través
del cual se generaron los respectivos perfiles de evidencia y se estableció la confianza en
el efecto, acorde a la calidad global de la evidencia. El sistema GRADE establece cuatro
niveles de evidencia (12).
● Alta ⨁⨁⨁⨁ Muy poco probable que nuevos estudios cambien la confianza que se tiene
en el resultado estimado.
● Moderada ⨁⨁⨁◯ Es probable que nuevos estudios tengan un impacto importante en la
confianza que se tiene en el resultado estimado y que éstos puedan modificar el resultado.
● Baja ⨁⨁◯◯ Es muy probable que nuevos estudios tengan un impacto importante en la
confianza que se tiene en el resultado estimado y que estos puedan modificar el resultado.
● Muy baja ⨁◯◯◯ Cualquier resultado estimado es muy incierto (12).
Para la metodología GRADE (13), los ensayos clínicos controlados representan en
principio, evidencia de alta calidad; no obstante, la confianza en el efecto (calidad) se
puede afectar por la presencia de serias o muy serias limitaciones en el diseño o la
conducción del estudio (riesgo de sesgos); serias o muy serias limitaciones en la
consistencia en los resultados; serias o muy serias limitaciones al momento de analizar la
aplicabilidad de la evidencia o al evaluar la precisión de los resultados; y finalmente,
cuando se sospecha fuertemente la presencia de sesgo de publicación (7). Ahora bien, a
pesar de que los estudios controlados no aleatorios (v.g. estudios de cohorte) inician
siendo catalogados como evidencia de “Baja calidad” al interior de esta metodología, la
confianza en el efecto se puede acrecentar (llegando incluso a ser evidencia de “alta
calidad”) si se observa gradiente dosis respuesta; si la magnitud del efecto es fuerte o muy
fuerte (en términos de la magnitud de la medida de asociación) o bien, si todos los sesgos
plausibles podrían haber disminuido la magnitud del efecto (7),(12)Seguridad Y Efectividad De Las Diferentes Estrategias De Tamización Para La Detección De Lesiones Preneoplásicas De Cérvix
8
RESULTADOS
Se realizo la búsqueda de la literatura disponible hasta el 08 de marzo del 2020. Se
recuperaron 898 revisiones sistemáticas, de las cuales 882 fueron tamizadas posterior a
la eliminación de duplicados, 36 fueron analizadas completamente, finalmente 6
cumplieron con los criterios de inclusión, en la figura 1 (prisma de revisiones sistemáticas)
se observan el proceso de selección de las revisiones. En cuanto a los ensayos clínicos
controlados se recuperaron 3883 estudios, después de remover duplicados 3612
referencias fueron tamizadas, 184 textos completos fueron analizados y finalmente 6
cumplieron con los criterios de inclusión, en la figura 2 (primas ensayos clínicos), se
describe el proceso de selección de los ensayos clínicos. El principal riesgo de sesgo
documentado durante el análisis de los diferentes estudios clínicos incluidos fue el sesgo
de notificación a causa de una notificación selectiva incompleta de los datos (figura 3).Seguridad Y Efectividad De Las Diferentes Estrategias De Tamización Para La Detección De Lesiones Preneoplásicas De Cérvix
9
Figura 1. Prisma: Revisiones sistemáticas
Número de referencias identificadas mediante la Número de referencias identificadas mediante otros
búsqueda en bases de datos electrónicas métodos de búsqueda
n = 891 n = 7
Número de referencias después de remover los duplicados
n = 882
Número de referencias tamizadas
Número de referencias excluídas
n = 882
n = 846
Número de artículos en texto completo evaluados
para elegibilidad
Número de referencias excluídas
n = 36
n = 32
Resumen de conferencia (13)
Revisión narrativa (4)
No incluye la intervención de interés (14)
Revisión sistemática obsoleta (1)
Número de estúdios incluidos
n = 4Seguridad Y Efectividad De Las Diferentes Estrategias De Tamización Para La Detección De Lesiones Preneoplásicas De Cérvix
10
Figura 2. Prisma: ensayos clínicos
Número de referencias identificadas mediante la Número de referencias identificadas mediante otros
búsqueda en bases de datos electrónicas métodos de búsqueda
n = 3852 n = 31
Número de referencias después de remover los
duplicados
n = 3612
Número de referencias tamizadas Número de referencias excluídas
n = 3612 n = 3428
Número de artículos en texto completo evaluados Número de referencias excluídas
para elegibilidad n = 179
n = 184
No incluyen la intervención de interés (132)
No incluyen los desenlaces de interés (18)
Resumen de conferencia (15)
Estudios en curso (13)
Revisión sistemática (1)
Número de estúdios incluidos
n = 5Seguridad Y Efectividad De Las Diferentes Estrategias De Tamización Para La Detección De Lesiones Preneoplásicas De Cérvix
11
Figura 3. Riesgos de sesgo.
Estrategia de tamizar y tratar a base de VPH o inspección visual con ácido acético:
seguimiento a 12 meses
Un ensayo clínico controlado (14) (4.392 participantes; Calidad evidencia baja:
serias limitaciones en el riesgo de sesgo y en la precisión de los resultados evaluó
la seguridad y la efectividad de implementar un programa de ver y tratar basado en
prueba de VPH o inspección visual con ácido acético, como estrategia de detección
y manejo para las pacientes con lesiones preneoplasicas del cérvix. El programa
de cribado se implementó en Khayelitsha, Sudáfrica (incidencia de cáncer cervical
de 46.18 por cada 100.000 personas) y reclutó mujeres no gestantes, nunca
tamizadas, con edad comprendida entre los 35 a 65 años. El estudio excluyó
participantes con sospecha de cáncer, lesiones acetoblancas extensas (70% en el
cérvix) o con extensión al canal endocervical. También se excluyeron pacientes en
quienes no fue posible realizar crioterapia a causa de atrofia severa, pólipos, cérvix
distorsionado o no visualizado correctamente.
Una enfermera entrenada, realizó la especuloscopia y la inspección visual (ácido
acético 5%) obteniendo la muestra para VPH de alto riesgo (captura Híbrida 2) y
considerando como positivo, el reporte de uno o más serotipos de VPH alto riesgo
o la presencia de cualquier lesión acetoblanca en el cérvix. Todas las mujeres conSeguridad Y Efectividad De Las Diferentes Estrategias De Tamización Para La Detección De Lesiones Preneoplásicas De Cérvix
12
resultados positivos en la fase de cribado fueron remitidas a crioterapia, la cual fue
administrada con óxido nitroso, implementando dos ciclos de tres minutos (22% de
las participantes requirieron crioterapia). En cuanto al seguimiento, el primer punto
de observación (seis meses) fue realizado por un médico colposcopista
enmascarado a la asignación y a la información clínica de la paciente. A toda lesión
acetoblanca se le realizó biopsia y todas las participantes, independientemente de
si se observó una lesión o no, se sometieron a un legrado endocervical. Las
mujeres con neoplasia intraepitelial cervical de alto grado o cáncer (NIC2+) fueron
tratadas de forma apropiada en una institución de mayor nivel de complejidad. La
evaluación y el tratamiento de las mujeres que quedaron embarazadas durante el
estudio se pospuso hasta 3 meses postparto. Todas las participantes fueron
programadas para una segunda colposcopia a los 12 meses (segundo periodo de
evaluación). Las biopsias fueron procesadas en la Universidad de Columbia y
evaluadas por un patólogo enmascarado a la asignación de las pacientes.
Evidencia de baja calidad sugiere que, cuando se compara frente al grupo control,
implementar un programa de ver y tratar basado en prueba de VPH o inspección
visual con ácido acético quizás reduce la incidencia de lesiones de alto grado a los
seis (Razón de Riesgos (RR) 0.23 IC 95 0.13 a 0.40 y RR 0.63 IC 95 0.43 a 0.93
para VPH y VIA respectivamente) y doce meses (RR 0.37 IC 95 0.18 a 0.76 y RR
0.39 IC 95 0.19 a 0.79 para VPH y VIA respectivamente). Las pacientes asignadas
al brazo de tratamiento experimentaron una mayor frecuencia de descarga vaginal
(RR 1.40 IC 95 1.28 a 1.54 y RR 1.38 IC 95 1.26 a 1.51 para VPH y VIA
respectivamente), sin diferencias aparentes entre los grupos, en términos de la
frecuencia de hospitalización (RR 1.00 IC 95 0.25 a 3.99 y RR 1.22 IC 95 0.33 a
4.52 para VPH y VIA respectivamente), dolor abdominal (RR 1.05 IC 95 0.94 a 1.18
y RR 1.04 IC 95 0.93 a 1.16 para VPH y VIA respectivamente) o de perturbación
de la vida sexual (RR 0.94 IC 95 0.90 a 1.00 y RR 0.97 IC 95 0.93 a 1.02 para VPH
y VIA respectivamente). No se presentaron casos de carcinoma invasor al interior
del estudio; no obstante, este aspecto debe ser interpretado con cautela, dado el
periodo de observación (12 meses).Seguridad Y Efectividad De Las Diferentes Estrategias De Tamización Para La Detección De Lesiones Preneoplásicas De Cérvix
13
Estrategia de tamizar y tratar a base de inspección visual con ácido acético: seguimiento
de 1 a 6 años
Un ensayo clínico controlado (15) (80.269 participantes; Calidad evidencia baja:
muy serias limitaciones en la precisión de los resultados) evaluó la efectividad de
implementar un programa de ver y tratar basado en inspección visual con ácido
acético, como estrategia de detección y manejo para las pacientes con lesiones
preneoplásicas del cérvix. El programa de cribado se implementó en Dindigul, India
(tasa de incidencia de cáncer cervical de 88.6 por cada100.000 personas -año y
tasa de mortalidad específica de 51.5 por cada 100.000 personas-año) y reclutó
mujeres no gestantes, aparentemente sanas de 30 a 59 años con un útero intacto,
sin antecedentes de cáncer cervical.
Para este estudio, la intervención consistió en una ronda de detección con VIA.
Ocho enfermeras registradas fueron capacitadas en un curso de tres semanas
(utilizando manuales de IARC) para desarrollar habilidades relacionadas con la
inspección visual con ácido acético, colposcopia, crioterapia, biopsias dirigidas,
discutir resultados, brindar tratamiento, realizar seguimiento y referir mujeres con
sospecha de lesiones precancerosas no aptas para crioterapia o en caso de
carcinoma invasor. Tres médicos fueron capacitados para supervisar a las
enfermeras y realizar el procedimiento de escisión electro quirúrgica con asa
(LEEP). Las enfermeras examinaron el cuello uterino a simple vista usando un
espéculo y una lámpara halógena brillante después de aplicar ácido acético al 4%.
El resultado de VIA se informó un minuto después de la aplicación según los
criterios descritos en el manual de IARC. El cribado se consideró negativo cuando
no se detectaron lesiones acetoblancas o áreas acetoblancas mal definidas,
dispersas o en área de borde geográfico alejada de la unión escamocolumnar. Por
otra parte, la inspección fue positiva cuando se observaron lesiones acetoblancas
densas, opacas, bien definidas en contacto con la unión escamocolumnar o
presencia de lesiones exofíticas cervicales que se volvían acetoblancas. Las
pacientes con resultado positivo se les ofreció colposcopia inmediata, biopsia (en
caso de anomalía colposcópica), seguida de crioterapia durante la misma visita. SeSeguridad Y Efectividad De Las Diferentes Estrategias De Tamización Para La Detección De Lesiones Preneoplásicas De Cérvix
14
realizó impresión colposcópica en términos de hallazgos normales, benignos,
lesiones precancerosas de bajo o alto grado y cáncer invasor. Cuando la impresión
colposcópica sugería lesión de bajo o alto grado, se brindó crioterapia inmediata
después de la biopsia siempre que se cumplieron todos los criterios siguientes: la
lesión involucraba menos de tres cuadrantes de la zona de transformación sin
extensión hacia el canal cervical o las paredes vaginales; toda la lesión podría estar
cubierta por la crio sonda; la unión escamocolumnar era completamente visible; y
no hubo sospecha de cáncer invasor. La crioterapia se realizó mediante la técnica
de doble congelación (congelación de tres minutos; descongelación de cinco
minutos; congelación de tres minutos) sin anestesia local. Las mujeres con lesiones
no elegibles para la crioterapia fueron derivadas al Christian Fellowship Community
Health Center para LEEP. Las muestras de biopsia se procesaron en el laboratorio
de patología del proyecto de detección.
De las 49.311 mujeres elegibles en el grupo de intervención, 31.343 (63,6%) fueron
examinadas. De aquellas, 3.088 (9,9%) fueron VIA positivo; 3.052 (98,8%) se
sometieron a colposcopia y 2.539 (82,2%) a biopsia dirigida. NIC1 fue
diagnosticado en 1.656 (5.3%) mujeres, NIC2 o 3 en 218 (0.7%) y 67 (0.2%) fueron
cánceres cervicales detectados por tamización. Evidencia de baja calidad sugiere
que, cuando se compara frente al grupo control, implementar un programa de ver
y tratar basado en inspección visual con ácido acético quizás reduce la tasa de
mortalidad por cáncer de cuello uterino de 1 a 6 años (Razón de Peligro (HR) 0.65
IC 95 0.47 a 0.89; 30.2 versus 51.5 por cada 100.000 personas-año) y la tasa de
incidencia de cáncer de cérvix de 1 a 6 años (HR 0.75 IC 95 0.59 a 0.95; 60.9
versus 88.6 por cada 100.000 personas-año). Los autores del estudio no reportaron
la frecuencia de eventos derivados de la intervención.Seguridad Y Efectividad De Las Diferentes Estrategias De Tamización Para La Detección De Lesiones Preneoplásicas De Cérvix
15
Tamización con virus del papiloma humano, inspección visual con ácido acético o
citología: seguimiento a 8 años
Un ensayo clínico controlado por conglomerados (16) (131.746 participantes;
Calidad evidencia moderada: serias limitaciones en la precisión de los resultados)
evaluó la efectividad de implementar un programa de tamización basado en la
detección del virus del papiloma humano, la inspección visual con ácido acético o
con citología. El cribado se instauró en el distrito de Osmanabad, estado de
Marharashtra, India (tasa de incidencia de cáncer cervical de 47.6 por cada100.000
personas-año y tasa de mortalidad específica de 25.8 por cada 100.000 personas-
año) y reclutó mujeres sanas, no gestantes, con rango de edad 30 a 59 años, que
estaban o habían estado casadas. Todas las participantes se caracterizaron por
tener útero intacto, sin prolapso.
La intervención fue realizada por nueve auxiliares de enfermería, quienes fueron
previamente entrenadas (curso de tres semanas de duración acorde a manual
IARC) en la prueba de VPH, la toma citología y el uso de inspección visual con
ácido acético. La prueba de VPH por captura híbrida 2 se consideró positiva cuando
se detectó uno o más serotipos de alto riesgo (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52,
56, 58, 59 y 68), en tanto que el cribado con inspección visual se catalogó como
anómalo, cuando se observó la presencia de lesión acetoblanca densa bien
definida o cercana a la unión escamocolumnar o la presencia de cualquier lesión
acetoblanca luego de un minuto de aplicar el ácido acético al 4%. Por su parte, en
el grupo de cribado a base de citología se recolectó la muestra utilizando el cepillo
“cervex” y se informaron los resultados acordes al sistema Bethesda 1991. El
hallazgo de atipia de células escamosas de significado indeterminado o de lesiones
de mayor grado (ASCUS+), se consideró como anormal. Todas las participantes
con resultado anómalo en la etapa de cribado, fueron remitidas para colposcopia,
biopsia y tratamiento por parte de un médico adscrito a una clínica de campo.Seguridad Y Efectividad De Las Diferentes Estrategias De Tamización Para La Detección De Lesiones Preneoplásicas De Cérvix
1
Siempre que se realizó colposcopia, los hallazgos se informaron como normales,
inflamación, probable lesión de bajo o alto grado o cáncer invasor. Se obtuvo
biopsia de todas las áreas anormales. A las mujeres con reporte colposcópico de
lesión de bajo o alto grado, se les ofreció crioterapia inmediatamente después de
la biopsia dirigida, si se cumplían todos los siguientes criterios: la lesión estaba
cubierta por la crio sonda y afectaba tres cuadrantes o menos del cuello uterino sin
extensión endocervical o a las paredes vaginales; la unión escamocolumnar era
completamente visible y no había sospecha de cáncer invasor. Se ofreció LEEP o
conización a mujeres con lesiones no aptas para crioterapia. Las participantes con
lesiones de alto grado (NIC 2 o 3) fueron citadas de nuevo para crioterapia o LEEP.
Las mujeres con sospecha de cáncer invasor fueron derivadas a una institución de
mayor nivel de complejidad para estudio y tratamiento con cirugía, radioterapia o
ambas. De las 34,126 mujeres en el grupo de prueba de VPH, 27,192 (79.7%)
fueron examinadas y 2812 (10.3%) tuvieron resultados positivos; de las 32,058
mujeres en el grupo de pruebas citológicas, 25,549 (79.7%) fueron examinadas y
1787 (7.0%) tuvieron resultados positivos; y de las 34,074 mujeres en el grupo VIA,
26,765 (78.5%) fueron evaluadas y 3733 (13.9%) tuvieron resultados positivos. Más
del 88% de las mujeres con resultados positivos se sometieron a colposcopia.
El número de cánceres cervicales que se detectaron en el cribado (es decir,
aquellos que fueron diagnosticados dentro de los 3 meses posteriores a los
resultados positivos) fueron 73 en el grupo de pruebas de VPH, 83 en el grupo de
pruebas citológicas y 82 en el grupo de VIA. El número de cánceres incidentes
posteriores (es decir, aquellos que fueron diagnosticados 3 meses después de
resultados positivos en el cribado o entre mujeres que habían recibido resultados
negativos) fueron 22 en el grupo de prueba de VPH, 27 en el grupo de prueba
citológica y 34 en el grupo VIA. Durante el período de seguimiento de 8 años, el
cáncer cervical invasivo se desarrolló en 8 de 24,380 mujeres negativas para el
VPH, en 22 de 23,762 mujeres que tuvieron resultados negativos en las pruebas
citológicas y en 25 de 23,032 mujeres que tuvieron resultados negativos en VIA,Seguridad Y Efectividad De Las Diferentes Estrategias De Tamización Para La Detección De Lesiones Preneoplásicas De Cérvix
17
con tasa estandarizada por edad de 3.7, 15.5 y 16.0 casos de cáncer invasor por
100.000 personas-año, respectivamente.
Evidencia de moderada calidad sugiere que, cuando se compara frente al grupo
control, la tamización basada en VPH probablemente reduce la mortalidad por
cáncer de cuello uterino a 8 años (Razón de peligro (HR) 0.52 IC 95 0.33 a 0.83;
12.7 versus 25.8 por cada 100.000 personas-año) y la incidencia de cáncer cervical
en estadio II o superior (HR 0.47 IC 95 0.32 a 0.69; 14.5 versus 33.1 por cada
100.000 personas-año), siendo incierto el efecto de esta intervención sobre la
incidencia global de cáncer cervical (HR 1.05 IC 95 0.77 a 1.43; 47.4 versus 47.6
por cada 100.000 personas-año). Es incierto el efecto de la inspección visual y de
la citología vaginal sobre la mortalidad por cáncer de cuello uterino a 8 años (HR
0.86 IC 95 0.60 a 1.25; 20.9 versus 25.8 por cada 100.000 personas-año y HR 0.89
IC 95 0.60 a 1.25; 21.5 versus 25.8 por cada 100.000 personas-año,
respectivamente), la incidencia de cáncer cervical en estadio II o superior (HR 1.04
IC 95 0.72 a 1.49; 32.2 versus 33.1 por cada 100.000 personas-año y HR 0.75 IC
95 0.51 a 1.10; 23.2 versus 33.1 por cada 100.000 personas-año, respectivamente)
o sobre la incidencia global de cáncer cervical (HR 1.30 IC 95 0.95 a 1.78; 58.7
versus 47.6 por cada 100.000 personas-año y HR 1.34 IC 95 0.99 a 1.82; 60.7
versus 47.6 por cada 100.000 personas-año, respectivamente). Los autores del
estudio no reportaron la frecuencia de eventos derivados de la intervención.
Tamización con inspección visual con ácido acético (VIA) acompañada de educación:
seguimiento a 12 años.
Un ensayo clínico controlado (17) (151.538 participantes; Calidad evidencia baja:
serias limitaciones en el riesgo de sesgo y en la precisión de los resultados) evaluó
la efectividad de la inspección visual acompañada de educación por trabajadores
de atención primaria, como estrategia de tamización para la detección de lesiones
preneoplasicas del cérvix. El programa de tamización se implementó en Mumbai,88Seguridad Y Efectividad De Las Diferentes Estrategias De Tamización Para La Detección De Lesiones Preneoplásicas De Cérvix
18
India (tasa de incidencia de cáncer cervical de 27.49 por cada100.000 personas-
año y tasa de mortalidad específica de 16.22 por cada 100.000 personas-año) y
reclutó participantes de 35 a 64 años, sin antecedentes de malignidad cervical,
mamaria o de otro tipo.Seguridad Y Efectividad De Las Diferentes Estrategias De Tamización Para La Detección De Lesiones Preneoplásicas De Cérvix
19
La intervención consistió en cuatro rondas de VIA acompañadas de educación
sobre el cáncer a intervalos de 24 meses por ocho años, seguido de una fase ocho
años de observación. La intervención estuvo a cargo de trabajadores sociales con
experiencia previa en salud comunitaria, quienes fueron entrenados por cuatro
semanas en VIA y en educación sobre el cáncer. Todas las mujeres con resultado
positivo en la fase de tamización fueron derivadas a una clínica oncológica, en
donde realizó colposcopia y citología y siempre que se documentó un hallazgo
anormal a la colposcopia, se realizó biopsia dirigida. Los especímenes fueron
interpretados por patólogos expertos y en caso de detectar carcinoma invasor o
alguna lesión preneoplásica, se brindó tratamiento acorde al protocolo institucional.
Por su parte, el grupo de control recibió una ronda de educación al momento del
reclutamiento, sin que las pacientes fueran invitadas a participar en el programa de
tamización.
Evidencia de baja calidad sugiere que, cuando se compara frente al grupo control,
la tamización con VIA quizás reduce la tasa de mortalidad por cáncer de cuello
uterino a 12 años (Razón de Peligro (HR) 0.68 IC 95 0.53 a 0.87; 11.12 versus
16.22 por cada 100.000 personas-año), con poca o ninguna diferencia en la tasa
de incidencia por cáncer de cérvix a 12 años (HR 0.97 IC 95 0.79 a 1.19; 26.74
versus 27.49 por cada 100.000 personas-año). Los autores del estudio no
reportaron la frecuencia de eventos derivados de la intervención.
Efectividad de la tamización cervical: citología convencional frente a no intervención
Una revisión sistemática de la literatura (18) (AMSTAR 2 confianza críticamente
baja) evaluó la efectividad de la tamización cervical con citología convencional
frente a no intervención, como estrategia de cribado. Los autores de la revisión
identificaron treinta estudios no aleatorios controlados con 48.861 participantes con
un rango de edad de 25 a 65, habitantes de países de bajos, medianos y altosSeguridad Y Efectividad De Las Diferentes Estrategias De Tamización Para La Detección De Lesiones Preneoplásicas De Cérvix
20
ingresos. Evidencia de muy baja calidad sugiere que, cuando se compara frente a
no intervención, el uso de la citología convencional quizás disminuye la incidenciaSeguridad Y Efectividad De Las Diferentes Estrategias De Tamización Para La Detección De Lesiones Preneoplásicas De Cérvix
21
de cáncer de cérvix (OR 0.33, IC95% 0.26 a 0.40), sin que el análisis de subgrupos
mostrara diferencias aparentes acorde al tipo histológico (adenocarcinoma OR
0.46; IC 95% 0.34 a 0.61 versus otros subtipos OR 0.31; IC 95% 0.24 a 0.40) o
cuando el análisis se restringió a estudios de alta calidad metodológica (Newcastle-
Ottawa > 6; OR 0.30; IC 95% 0.22 a 0.39). La calidad de la evidencia fue muy baja
por limitaciones en el riesgo de sesgo y en la consistencia de los resultados.
Efectividad de la tamización cervical con citología convencional o prueba de VPH:
seguimiento a 8 años
Una revisión sistemática de la literatura (19) (131.746 participantes; AMSTAR 2:
confianza moderada) evaluó la efectividad de implementar un programa de
tamización cervical basado en citología convencional o en detección del virus del
papiloma humano. El cribado se instauró en el distrito de Osmanabad, estado de
Marharashtra, India (incidencia cáncer cervical de 37.47 casos por cada 10.000
personas y tasa de mortalidad específica de 20.32 casos por cada 10.000
personas) y reclutó mujeres sanas, no gestantes, con rango de edad 30 a 59 años,
que estaban o habían estado casadas. Todas las participantes se caracterizaron
por tener útero intacto, sin prolapso.
La intervención consistió en ofrecer tamización en una sola ronda con prueba de
ADN-VPH o citología convencional, seguido de una fase de 8 años de observación.
Las muestras para VPH y de citología fueron recolectadas por auxiliares de
enfermería entrenadas. La prueba de VPH (captura híbrida II), se consideró positiva
cuando se detectó uno o más serotipos de alto riesgo (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45,
51, 52, 56, 58, 59 y 68), en tanto que el hallazgo de atipia de células escamosas
de significado indeterminado o de lesiones de mayor grado (ASCUS+), se
consideró como anormal (Bethesda 1991). Todas las participantes con resultado
anómalo en la etapa de cribado fueron remitidas para colposcopia, biopsia y
tratamiento. La colposcopia informó los resultados como hallazgos normales,
inflamación, probables lesiones precancerosas de bajo o alto grado o cáncer
invasor. A las mujeres con hallazgos colposcópicos de lesiones de bajo o alto gradoSeguridad Y Efectividad De Las Diferentes Estrategias De Tamización Para La Detección De Lesiones Preneoplásicas De Cérvix
22
se les ofreció crioterapia inmediatamente después de la biopsia dirigida. Para el
grupo control, no se ofreció ninguna prueba de tamización, pero se les informó a
las mujeres cómo acceder al programa de cribado en los hospitales locales.
Evidencia de moderada calidad sugiere que, cuando se compara frente al grupo
control, la implementación de un programa de tamización cervical probablemente
reduce la mortalidad por cáncer de cuello uterino a 8 años (Riesgo Relativo (RR)
RR 0.65 IC 95% 0.47 a 0.90; 13.29 versus 20.32 casos por cada 10.000 personas)
y la incidencia de cáncer cervical estadio II o superior (RR 0.56 IC 95 0.41 a 0.75;
14.65 versus 26.04 casos por cada 10.000 personas). Reducción sobre la
mortalidad, que fue consistente para ambas estrategias de cribado, cuando un
análisis de subgrupos comparo el efecto de ambas intervenciones ([tamización con
VPH Razón de Peligro (HR) 0.52, IC 95% 0.33 a 0.82 vs citología convencional HR
0.89 IC 95% 0.62 a 1.28; p >0.05 para análisis de subgrupos]). La calidad de la
evidencia fue moderada por algunas limitaciones en el riesgo de sesgo para los
estudios incluidos.
Efectividad de la tamización con VPH comparado con citología: seguimiento 3 a 8 años
Una revisión sistemática de la literatura (19) (124.260 participantes; AMSTAR 2:
confianza moderada) recuperó dos ensayos clínicos controlados en donde se
comparó la efectividad de implementar un programa de tamización cervical basado
en la detección del virus del papiloma humano frente al uso de citología
convencional. El primer estudio, reclutó mujeres no gestantes de 30 a 59 años, sin
antecedente de cáncer, con útero intacto (Osmanabad, India), en quienes se realizó
prueba de captura híbrida II para la detección de VPH de alto riesgo (16, 18, 31,
33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 y 68). Las participantes con resultado positivo
durante la prueba de VPH, fueron remitidas para colposcopia, biopsia y tratamiento.
La colposcopia informó los resultados como hallazgos normales, inflamación,
probables lesiones precancerosas de bajo o alto grado o cáncer invasor y siempre
se realizó biopsia de las áreas sospechosas. Por su parte, al grupo control se leSeguridad Y Efectividad De Las Diferentes Estrategias De Tamización Para La Detección De Lesiones Preneoplásicas De Cérvix
23
realizó citología convencional la cuál informó sus resultados acordes al sistema
Bethesda 1991. Las mujeres con resultado positivo en la citología (atipia de células
escamosas de significado indeterminado o con lesiones de mayor grado
[ASCUS+]) fueron referidas a colposcopia, biopsia y tratamiento. Para ambos
grupos, a toda mujer con hallazgo colposcópico sugestivo de lesión de bajo o alto
grado, se le realizó crioterapia inmediatamente después de la biopsia.
El segundo ensayo clínico, incluyó población general de 25 a 65 años sin ningún
tipo de restricción especifica (Finlandia). La tamización fue realizada por
enfermeras capacitadas quienes tomaron las muestras; un cito técnico revisó todas
las pruebas de detección y remitió cualquier hallazgo anormal a un citopatólogo.
Se derivó a colposcopia y biopsia a las pacientes cuya citología reportó lesión
escamosa intraepitelial de bajo grado o peor (LIEBG+), en tanto que, ante el
hallazgo de un resultado limítrofe (atipias de células escamosas de significado
indeterminado [ASC-US] o anormalidad citológica reactiva, o ambas), se aconsejó
cribado estrecho, lo que implica tamización repetida de 12 a 24 meses. A las
participantes con resultado negativo en la colposcopia e histología, también se les
aconsejó vigilancia estrecha y siempre que se documentó dos o más citologías con
resultado limítrofe, se derivaron de nuevo a colposcopia. El umbral para el
tratamiento en el programa finlandés es el hallazgo de una lesión NIC I. En
Finlandia, las lesiones NIC I en mujeres de 30 años o más son tratadas, pero las
mujeres menores de 30 años son seguidas sin tratamiento. En cuanto a la
intervención, esta fue la detección primaria de ADN-VPH (captura híbrida II) con
citología de triage. En las mujeres con un resultado negativo de VPH, no se realizó
citología y la próxima invitación para tamización se programó a cinco años como
en el programa basado en citología. Por el contrario, si el resultado de la prueba
para VPH fue positivo, la citología se implementó con un método de clasificación
para decidir el manejo. El citotécnologo y, posteriormente, el citopatólogo llevaron
a cabo el triage citológico como en el brazo control. En el protocolo de detección
del VPH, cualquier decisión de remisión inmediata a colposcopia, se basó en un
hallazgo citológico claramente positivo. En casos de citología límite, se recomendóSeguridad Y Efectividad De Las Diferentes Estrategias De Tamización Para La Detección De Lesiones Preneoplásicas De Cérvix
24
vigilancia estrecha. También se recomendó el seguimiento estrecho si el resultado
del VPH fue positivo, pero el resultado del triaje citológico fue negativo. Al igual que
para el grupo control, las mujeres fueron derivadas a colposcopia después de dos
o más hallazgos limítrofes en el triaje citológico o después de tres resultados
positivos consecutivos de pruebas de VPH incluso si la citología era normal.
Evidencia de moderada calidad sugiere que, cuando se compara frente al uso de
citología convencional, la tamización primaria basada en VPH, probablemente
reduce la mortalidad por cáncer de cuello uterino (Razón de Riesgo (RR) 0.59 IC
95% 0.39 a 091; 9.96 versus 16.84 por cada 10.000 personas) y la incidencia de
cáncer invasor (RR 0.78 IC 95 0.62 a 0.98; 20.51 versus 26.18 por cada 10.000
personas). Los autores del estudio no reportaron la frecuencia de eventos adversos
asociados al cribado. La calidad de la evidencia fue moderada por algunas
limitaciones en el riesgo de sesgo para los estudios incluidos.
Tamización cervical con Cotest comparado con citología: seguimiento 6 a 8 años
Una revisión sistemática de la literatura (20) (123,027 participantes; AMSTAR 2:
confianza moderada) recuperó cuatro ensayos clínicos controlados en donde se
comparó la efectividad de implementar un programa de tamización cervical basado
en el uso simultáneo de citología y detección del virus del papiloma humano
(Cotest) frente al uso de citología convencional o de base líquida. Los programas
de cribado se desarrollaron en Italia, Suecia, Holanda y Reino Unido e incluyeron
mujeres no gestantes de 20 a 64 años, con útero intacto y sin antecedentes de
tratamiento previo por NIC durante los últimos dos a cinco años previos al estudio.
En términos generales, a las mujeres asignadas al grupo de intervención se les
realizó durante la tamización de ingreso la prueba de ADN-VPH (captura híbrida II
ó reacción de cadena de la polimerasa) acompañada de citología convencional o
en base liquida. Finalmente, a las mujeres asignadas al grupo control, se les ofreció
citología en base liquida o convencional, siendo remitidas a colposcopia acorde a
los criterios previamente mencionados para el brazo de intervención. Para mayor
detalle de los estudios incluidos, ver tabla adjunta.Seguridad Y Efectividad De Las Diferentes Estrategias De Tamización Para La Detección De Lesiones Preneoplásicas De Cérvix
25
Tabla 01. Características de los Estudios Incluidos
SWEDESCREEN NTCC POBASCAM ARTISTIC
Número de Grupo intervención: Grupo intervención: Grupo Grupo intervención:
participantes 6257 47369 intervención: 18816
incluidas Grupo Control: 6270 Grupo Control: 22197 Grupo Control: 6262
aleatoriamente 47001 Grupo Control:
22292
Edad objetivo de 32 – 38 25 -60 29 – 61 20 – 64
admisión (años)
Lugar y Fecha de En cinco regiones de En nueve zonas de En los Países En la región del Gran
incorporación al Suecia entre mayo de Italia entre marzo de Bajos entre enero Manchester (Reino
estudio 1997 y noviembre de 2002 y diciembre de de 1999 y Unido) entre julio de 2001
2000 2004 septiembre de y septiembre de 2003
2002
Criterios de Las mujeres incorporadas en los cuatro ensayos no se habían sometido a histerectomía y
Inclusión asistían a programas de tamización rutinario en el marco de programas organizados de base
poblacional.
Criterios de No se utilizaron Si estaban Si se les había No se utilizaron criterios
exclusión criterios de exclusión embarazadas o detectado NIC2+ de exclusión
habían sido tratadas o una citología
por NIC en los 5 anormal en los 2
años anteriores años anteriores
Prueba primaria en VPH (PCR) y citología Fase 1: VPH VPH (PCR) y VPH (captura híbridos 2)
el grupo convencional (captura híbridos 2) citología y citología de base
Intervención y citología de base convencional líquida
líquida
Fase 2: VPH solo Punto de corte CH2: 1
(captura híbrida 2) μg/L
Punto de corte CH2:
1 μg/L
Prueba primaria en Citología convencional Citología Citología Citología de base líquida
el grupo de control convencional convencional
En la mayoría de los centros, las mujeres con Las mujeres con discariosis límite o leve
ASC-US+ eran remitidas a colposcopia, (correspondiente a ASC-US o LIEBG en el
mientras que, en los otros centros, la opción de sistema de Bethesda 2001) eran remitidas para
repetir la citología a los 12 meses se ofreció una segunda citología a los 12 meses
como alternativa.
Prueba en la ronda En ambos grupos; En ambos grupos: En la ronda 2 en En la ronda 2 en ambos
2 de tamización y citología convencional Citología ambos grupos: grupos: igual a la prueba
posteriores convencional VPH (PCR) y primaria de la ronda 1
citología A partir de la ronda 3 en
convencional ambos grupos: citología
En la ronda ≥3 en
ambos grupos:
Citología
convencional
Manejo de mujeres Triaje citológico* Colposcopia (en Triaje citológico* Triaje citológico*
con VPH positivo fase 2 y en mujeres
≥35 años en fase 1).
Triaje citológico* (en
mujeres de 25 a 34
años en la fase 1)Seguridad Y Efectividad De Las Diferentes Estrategias De Tamización Para La Detección De Lesiones Preneoplásicas De Cérvix
26
Intervalo de 3 3 5 3
tamización para las
mujeres con
resultado negativo
(años)
* Si la citología era positiva (ASCUS+), las mujeres eran remitidas inmediatamente a colposcopia. Si la citología era
negativa, se invitaba a las mujeres a repetir la prueba de VPH 12 meses después; si la infección persistía, se remitía a
colposcopia. Este enfoque se denomina “triaje citológico”.
Las mujeres con NIC2 o con hallazgos histológicos más graves en la colposcopia fueron remitidas a tratamiento.
Casi todas las intervenciones descritas se concluyeron en un plazo de 2 a 5 años a partir del reclutamiento.
Evidencia de moderada calidad sugiere que, cuando se compara frente a la citología, la
tamización basada en Cotest probablemente detecta un mayor número de lesiones de alto
grado (NIC2+) durante el cribado inicial (Riesgo Relativo (RR) 1.52 IC 95% 1.15 a 2.00;
128.7 versus 67.4 por cada 10.000 personas) a expensas de una menor frecuencia de
detección durante la segunda ronda de tamización (RR 0.57 IC 95% 0.39 a 0.91; 241.3
versus 346.6 por cada 100.000 personas), sin una aparente diferencia en la incidencia
acumulada de lesiones de alto grado al término de seguimiento (RR 1.19 IC 95% 0.94 a
1.50; 150.0 versus 100.4 por cada 10.000 personas, seguimiento de 6 a 8 años). Los
autores del estudio no reportaron la frecuencia de eventos derivados de la intervención. La
calidad de la evidencia fue moderada por algunas limitaciones en la consistencia de los
resultados.
Tamización con ADN-VPH en muestras autorecolectadas por mujeres inasistentes
a tamización regular.
Una revisión sistemática de la literatura (21) (253.546 participantes, AMSTAR 2: confianza
moderada) evaluó la efectividad de implementar un programada de tamización cervical
basado en autotoma. La estrategia, se desarrolló en países de altos y medianos ingresos
e incluyó mujeres de 25 a 69 años que nunca habían sido tamizadas, usuarias de forma
irregular o que no acudían a la cita de cribado, pese al envío de múltiples recordatorios.
El acceso a los equipos de autotoma se realizó por medio de correo, campañas
comunitarias, sistema “puerta a puerta” o a través del método “optativo”. En los estudios
de “correo”, se envió al domicilio de todas las mujeres no adherentes, un equipo de auto
muestreo para que toda vez realizada la recolección de la muestra, esta fuera enviada a
vuelta de correo o se entregara en el centro de salud más cercano. En los estudios de
“campaña comunitaria”, la entrega del equipo se desarrolló en el marco de una actividad
educativa a la cual se convocó previamente, en asocio con los medios de comunicación;
cuando se trató del sistema “puerta a puerta”, un equipo de salud entregó a cada mujer elSeguridad Y Efectividad De Las Diferentes Estrategias De Tamización Para La Detección De Lesiones Preneoplásicas De Cérvix
27
aditamento para que realizara la toma de la muestra en su hogar o sitio de trabajo, mientras
que el personal de salud esperaba la entrega del sistema con el espécimen. Finalmente,
el sistema “optativo” consistió en que, la participante que deseaba realizar el cribado debía
acudir al centro de salud más cercano para la entrega del equipo. En todos, los casos, el
instrumento de recolección consistió en hisopos de algodón o de dacrón, tampones o cito
cepillos. La prueba de VPH procesada fue captura híbrida II o PCR y se consideró positiva
cuando se detectó uno o más serotipos de alto riesgo (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52,
56, 58, 59 y 68).
A las participantes con resultado anómalo en la tamización, se le ofreció remisión directa
a colposcopia o triage con citología y en solo un ensayo, se implementó la aproximación
“ver y tratar”. Finalmente, al grupo control se le entregó un recordatorio que señalaba la
importancia de asistir al programa de tamización en la institución de salud más cercana.
Evidencia de baja calidad sugiere que, quizás la frecuencia de detección de CIN2+ es
similar entre los grupos (RR 1,13, IC95% 0,63 a 2,04) cuando se trata de mujeres
efectivamente tamizadas. La frecuencia de participación fue mayor para el grupo de auto
toma (2.3 veces más IC95% 1.86 a 2.91 entrega por correo; 2.5 veces más IC 95% 1.67 a
3.99 durante “campaña comunitaria” y de 2.0 veces más IC95% 0.66 a 6.15 en el sistema
“puerta a puerta”) excepto cuando se trató del método “optativo” (1.22 veces IC 95% 0.93
a 1.61). Adicionalmente, la revisión informó que el 0.7% (IC 95% 0.4% a 1.0%) de las
muestras auto recolectadas fueron insatisfactorias, con una frecuencia agrupada de
resultados positivos cercana al 11% (IC95% 9.8% a 12.4%). La calidad de la evidencia
fue baja por algunas limitaciones en el riesgo de sesgo, la consistencia y la precisión de
los resultados.
Tamización primaria con VPH más triage con citología comparada con Citología
más triage con VPH, seguimiento a 48 meses
Un ensayo clínico controlado (22) (18.948 participantes; Calidad evidencia moderada:
serias limitaciones en la precisión de los resultados) evaluó la efectividad de la tamización
primaria con VPH frente al cribado primario con citología de base líquida para la detección
de lesiones preneoplasicas del cérvix. El programa de tamización se implementó en 224
centros de atención primaria de Canadá (tasa de incidencia de cáncer cervical de 5.7 por
cada 100.000 personas-año y tasa de mortalidad específica de 1.7 por cada 100.000
personas-año) y reclutó mujeres inmunocompetentes, no gestantes, con rango de edad deSeguridad Y Efectividad De Las Diferentes Estrategias De Tamización Para La Detección De Lesiones Preneoplásicas De Cérvix
28
25 a 65 años. Se excluyeron pacientes con antecedentes de NIC2 + en los últimos 5 años,
historia de carcinoma invasor del cervical o con histerectomía total.
A las pacientes asignadas al brazo de la intervención, se les realizó tamización primaria
con ADN-VPH seguida por citología en base líquida (CBL) en caso de resultado positivo.
Si el VPH fue positivo y la CBL negativa, las mujeres fueron reevaluadas a los 12 meses
con Cotest (VPH y CBL), siendo derivadas para colposcopia, si la prueba de VPH o la CBL
(≥ células escamosas atípicas de significado indeterminado [ASCUS+]) arrojaba un
resultado positivo al término de este periodo. Si, por el contrario, tanto el VPH como la CBL
eran negativas a los 12 meses, se recomendó cribado a los 48 meses. Si el resultado de
la CBL basal fue ASCUS+, las pacientes se derivaron para colposcopia y manejo
inmediato. La prueba de VPH que se realizó fue Captura Híbrida 2, que detecta ADN-VPH
de alto riesgo (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 y 68).
En cuanto al grupo control, se realizó cribado primario basado en CBL seguido por ADN-
VPH para mujeres con reporte citológico de ASCUS. Si la paciente tenía una CBL con
ASCUS y una prueba de VPH positiva al comienzo del estudio, fue derivada para una
colposcopia inmediata. Las mujeres con resultado basal ASCUS y VPH negativo, fueron
citadas de nuevo para CBL a los 12 meses, siendo remitidas a colposcopia, si su resultado
fue ASCUS+. Las participantes con lesiones basales intraepiteliales escamosas de bajo
grado o resultados mayores (LIEBG+), fueron derivadas para colposcopia y tratamiento
inmediato. La tamización continuó con CBL en 24 meses, si el resultado de la evaluación
inicial fue negativo, cerrando el periodo de observación a los 48 meses con Cotest (VPH y
CBL). Los resultados anormales de la prueba de citología se remitieron a un citopatólogo
para su interpretación final y la presentación de informes.
Evidencia de moderada calidad sugiere que, cuando se compara frente al grupo control, la
tamización primaria con ADN-VPH, probablemente incrementa la tasa de detección de
neoplasia intraepitelial cervical grado 2 o mayor (NIC2+) a 12 meses (Riesgo Relativo
(RR) 1.61 IC 95% 1.24 a 2.09; 15.4 versus 9.6 por cada 1.000 personas para primera
ronda) a expensas de una menor tasa de detección a 48 meses (RR 0.47 IC 95% 0.34 a
0.67; 5.0 versus 10.0 por cada 1.000 personas para segunda ronda), incluso si se trata de
mujeres con prueba de ingreso negativa (RR 0.36 IC 95% 0.24 a 0.54; 3.6 versus 10.0 por
cada 1.000 personas para segunda ronda). La incidencia acumulada de NIC2+ a 48 mesesDISCUSION 29
fue similar entre los grupos (RR 1.01 IC 95% 0.83 a 1.23; 20.4 versus 20.2 por cada 1.000
personas), lo que sugiere poca o ninguna diferencia en términos de sobre diagnóstico.
Finalmente, la tasa de derivación a la colposcopia en el grupo de intervención fue
significativamente mayor para la primera ronda (intervención: 57.0 [IC 95%, 52.5- 61.9] vs
control: 30.8 [IC 95%, 27.5-34.5]), pero menor a los 48 meses para todas las edades
(intervención: 49,2 [IC 95%, 45,0-53,7]; control: 70,5 [IC 95%, 65,5-75,8]), con una tasa
acumulada de remisión similar entre ambos grupos (intervención: 106.2 [IC 95%, 100.2-
112.5]; control: 101.5 [IC 95%, 95.6-107.8]) al término del seguimiento.
5. DISCUSIÓN
El resumen de la evidencia recuperada, las estrategias de tamización, el impacto de cada
una de las estrategias y la calidad de esta evidencia se muestra en el anexo 11.
La OMS ha propuesto una estrategia global para la eliminación del cáncer de cuello uterino
mediante la implementación de la estrategia 90-70-90: el 90% de las niñas vacunadas con
dos dosis de la vacuna contra el VPH a la edad de 15 años. (prevención primaria), el 70%
de las mujeres examinadas mediante una prueba de detección de alto rendimiento a la
edad de 35 y 45 años. (prevención secundaria) y 90% de las mujeres detectadas con
lesiones cervicales para recibir tratamiento y atención (prevención terciaria) (23). Se sabe
que la experiencia de esta estrategia en los países de ingresos bajos y medianos es muy
variable, por esta razón consideramos importante evaluar la aplicabilidad de los diferentes
métodos de detección de lesiones precursoras de cáncer de cérvix en nuestro país,
teniendo en cuenta las características de nuestra población y el estado socioeconómico
del país, partiendo del análisis de la literatura revisada encontramos lo siguiente:
Test ADN VPH como estrategia de tamización para la detección de lesiones
preneoplásicas de cérvix
Efectividad: Un programa de ver y tratar basado en prueba ADN VPH quizás reduce la
incidencia de lesiones de alto grado en 77% y 63% a lo seis y a los doce meses
respectivamente. La tamización basada en VPH probablemente reduce la mortalidad por
cáncer de cuello uterino a 8 años en 48% y la incidencia de cáncer cervical en estadio II o
superior en 53%.
Efectos indeseables: Se reporta aumento de la descarga vaginal en 40% sin que se vea
impactados la hospitalización, el dolor abdominal o la perturbación de la vida sexual.
Citología como estrategia de tamización para la detección de lesiones
preneoplásicas de cérvix
Efectividad: La citología convencional quizás disminuye la incidencia de cáncer de cérvix
en 67%, independiente del tipo histológico (adenocarcinoma versus otros subtipos). La
implementación de un programa de tamización cervical basado en citología probablementeSeguridad Y Efectividad De Las Diferentes Estrategias De Tamización Para La Detección De Lesiones Preneoplásicas De Cérvix
30
reduce la mortalidad por cáncer de cuello uterino a 8 años en 35% y la incidencia de cáncer
cervical estadio II o superior en 44% (25). La reducción de la mortalidad es consistente
cuando se realiza tamización con pruebas de ADN VPH (disminución de 48%) o citología
(disminución de 11%). Cuando se compara frente a la citología, la tamización basada en
Cotest probablemente detecta un 52% más de lesiones de alto grado (NIC2+) durante el
cribado inicial a expensas de una menor frecuencia de detección durante la segunda ronda
de tamización (43%), sin una aparente diferencia en la incidencia acumulada de lesiones
de alto grado al término de seguimiento. Seguimiento de 6 a 8 años.
Efectos indeseables: Aumento del 40% en la descarga vaginal sin impacto en la
hospitalización, el dolor abdominal o la perturbación de la vida sexual.
VIA-VILI como estrategia de tamizaje para la detección de lesiones preneoplásicas
de cérvix.
Efectividad: Es incierto el efecto de la inspección visual y de la citología vaginal sobre la
mortalidad por cáncer de cuello uterino a 8 años, la incidencia de cáncer cervical en estadio
II o superior o sobre la incidencia global de cáncer cervical. La tamización con VIA quizás
reduce la tasa de mortalidad por cáncer de cuello uterino a 12 años en 32%, con poca o
ninguna diferencia en la tasa de incidencia por cáncer de cérvix a 12 años.
Efectos indeseables se evidencia un aumento del 38% en la frecuencia de descarga
vaginal, sin diferencias aparentes en términos de la frecuencia de hospitalización o de
perturbación de la vida sexual.
ADN-VPH por autotoma como estrategia de tamizaje para la detección de lesiones
preneoplásicas de cérvix.
Efectividad: Comparado con las muestras tomadas por el personal de salud, la frecuencia
de detección de CIN2+ es similar en las mujeres que auto recolectan la muestra para ADN
VPH. La frecuencia de participación en los programas de tamización es del doble para el
grupo de auto toma si el kit es enviado por correo o en la casa de las mujeres y de casi
cuatro veces más si el kit es entregado en “campañas comunitarias”.
Efectos indeseables La revisión informó que el 0.7% de las muestras auto recolectadas
fueron insatisfactorias, con una frecuencia agrupada de resultados positivos cercana al
11% (IC 95% 9.8% a 12.4%). se evidencia un aumento del 40% en la frecuencia de
descarga vaginal, sin diferencias aparentes en términos de la frecuencia de hospitalización
o de perturbación de la vida sexual
Citología como estrategia de clasificación diagnóstica (triage) en mujeres con
prueba de tamización primaria positiva, para la detección de lesiones
preneoplásicas de cérvix.
Efectividad Cuando se compara frente al grupo control (tamización primaria basado en
CBL seguido por ADN-VPH para mujeres con reporte citológico de ASCUS), la tamización
primaria con ADNVPH y citología de triage, probablemente incrementa la tasa de detección
de NIC2+ a 12 meses en un 61% a expensas de un 53% menos en la tasa de detección a
48 meses, incluso si se trata de mujeres con prueba de ingreso negativa.
Efectos indeseables: La incidencia acumulada de NIC2+ a 48 meses fue similar entre
los grupos tamización primaria con ADNVPH y citología de triage vs tamización primaria
basado en CBL seguido por ADN-VPH para mujeres con reporte citológico de ASCUS+, loCONCLUSION 31
que sugiere poca o ninguna diferencia en términos de sobre diagnóstico. Finalmente, la
tasa de derivación a la colposcopia en el grupo de intervención fue significativamente
mayor para la primera ronda (intervención: 57.0 vs control: 30.8), pero menor a los 48
meses para todas las edades (intervención: 49,2; control: 70,5), con una tasa acumulada
de remisión similar entre ambos grupos al término del seguimiento.
6. CONCLUSIÓN
Según los hallazgos en la revisión de la literatura los autores concluyen que implementar
un programa de tamización primaria basado en la prueba ADN-VPH, con el objetivo de
disminuir la mortalidad por cáncer de cuello uterino en mujeres de 25 a 65 años es la
intervención más segura y efectiva, adicionalmente se evidencia que mujeres con prueba
ADN-VPH negativa en la primera ronda de tamización se benefician de continuar el
seguimiento con una nueva prueba de ADN-VPH a los 5 años de la primera ronda. De no
ser factible la tamización primaria con pruebas basadas en ADN-VPH se recomienda el
uso de la citología como alternativa para la detección de lesiones preneoplásicas del cérvix
con su respectivo seguimiento a los 3 años en caso de que esta sea negativa.
Para las pacientes en zonas geográficas de difícil acceso a los servicios de salud cuando
no sea posible la tamización primaria basada en pruebas ADN-VPH o citología la evidencia
apoya la aplicación de la estrategia de ver y tratar con inspección visual con ácido acético
y lugol (VIA-VILI) en mujeres de 25 a 50 años. Para mujeres con difícil acceso a los
servicios de salud o no adherentes a los programas de tamización se apoya realizar prueba
de ADN-VPH por autotoma.
Finalmente es importante resaltar la importancia del uso de la citología como estrategia de
clasificación diagnóstica (triage) en las mujeres con prueba de ADN-VPH positiva durante
la primera ronda de tamización. Todas estas estrategias han evidenciado un impacto
positivo a nivel de la disminución de la Incidencia de lesiones de alto grado definido como
NIC 2+, la incidencia de carcinoma invasor y mortalidad por cáncer de cérvix.7. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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17
8. GLOSARIO
Prueba ADN-VPH: pruebas para detectar los tipos de VPH de alto riesgo que
tienen más probabilidades de causar cáncer de cuello uterino buscando fragmentos
de su ADN en las células del cuello uterino. se puede realizar mediante dos
tecnologías
HC2: Ensayo de hibridación de ácidos nucleicos in vitro con amplificación de la
señal que utiliza la quimioluminiscencia en microplaca para la detección cualitativa
del ADN de tipos de bajo riesgo y de alto riesgo del virus del papiloma humano
(VPH) en muestras cervicouterinas.
PCR: amplificación del ADN diana mediante la reacción en cadena de la polimerasa
para la detección de vph, serotipos de alto riesgo.
Inspección visual con ácido acético y lugol (VIA-VILI): es una prueba sencilla
que combina procedimientos para la tamización y tratamiento de lesiones
precursoras de cáncer de cérvix.
VÍA: Consiste en realizar un examen ginecológico mediante el uso de un espéculo
vaginal durante el cual se aplica ácido acético (3-5%) en el cuello uterino, el tejido
anormal se observa temporalmente blanco cuando se expone al ácido acético.
VILI: Utiliza yodo de Lugol en lugar de ácido acético.
ADN-VPH por autotoma: consiste en autotoma de muestra cervico-vaginal
mediante hisopos, cepillos o tampones y posterior análisis para identificar
presencia de ADN VPH de alto riesgo
Genotipificación para ADN VPH: detección de DNA de VPH 16 y 18 en muestras
cervicales
Triage: prueba que se usa luego de una prueba primaria de tamización positiva
para identificar las pacientes que deben ser remitidas a colposcopia.“Ver y tratar”: Escisión con asa de radiofrecuencia y anestesia local de una lesión
escamosa intraepitelial de alto grado visible durante la colposcopia para disminuir
el número de visitas y garantizar el tratamiento oportuno
9. ANEXOS
Estrategia de tamizar y tratar a base de VPH o inspección visual con ácido
acético: seguimiento a 12 meses
Autor(es): GDG
Pregunta: se debería utilizar una estrategia de tamizar y tratar basada en ADN - virus del papiloma humano (VPH) comparado con
evaluación tardía para la detección de neoplasia intraepitelial cervical de alto grado o cáncer de cuello uterino abcd
Configuración: pacientes ambulatorios
Bibliografía: Denny L, Kuhn L, De Souza M, Pollack AE, Dupree W, Wright TC Jr. Screen-and-treat approaches for cervical cancer
prevention in low-resource settings: a randomized controlled trial. JAMA. 2005;294(17):2173‐2181. doi:10.1001/jama.294.17.2173
Certainty assessment № de pacientes Efecto
Estrate
№ de D oi s de eñ R gie os Ev cid iae n Otras tg amia id zae r Evaluaci Re vl oa ti Ab ts oo lu Certainty Imp co iart an
Inconsiste Imprecisi
estudi de consideracio y tratar ón
estudi ncia indirect ón (95% (95%
os sesg nes basada tardía
o a CI) CI)
o en ADN
VPH
Incidencia de lesión cervical de alto grado (seguimiento: media 6 meses; evaluado con: biopsia/histopatología)
23
meno
RR
s por ⨁⨁⨁
ensay 0.23
no 15/216 1000
1 os es no es serio no es serio g ninguno 3 66/2165 (0.13 (de 27 ◯ CRÍTIC
aleato serio f (3.0%) a O
rios serio (0.7%) 0.40) menos MODERA
h a 18 DO
menos
)
Incidencia de carcinoma invasor (seguimiento: media 6 meses; evaluado con: biopsia/histopatología)
0 más
por
ensay ⨁⨁◯
no no 1000
os no es muy 0/2163 1/2165 CRÍTIC
1 aleato see rs no es serio serio f serio g ninguno (0.0%) (0.0%) ae bs lt eim m(d áe 0 ◯ O
i o h s a
rios 0 BAJA
más)
Incidencia de lesión cervical de alto grado (seguimiento: media 12 meses; evaluado con: biopsia/histopatología)
8
meno
RR
s por
ensay 0.37 ⨁⨁◯
10/216 1000
os serio no es 27/2165 (0.18 CRÍTIC
1 aleato e no es serio serio f serio i ninguno 3 (1.2%) a (de 3 ◯ O
(0.5%) menos
rios 0.76) a 10 BAJA
h
menos
)
Incidencia de carcinoma invasor (seguimiento: media 12 meses; evaluado con: biopsia/histología)
RR 0 ⨁◯
ensay serio no es muy 1/2163 1/2165 CRÍTIC
1 no es serio ninguno 0.99 meno
os e serio f serio j (0.0%) (0.0%) (0.06 s por ◯◯ OCertainty assessment № de pacientes Efecto
Estrate
№ de D oi s de eñ R gie os Ev cid iae n Otras tg amia id zae r Evaluaci Re vl oa ti Ab ts oo lu Certainty Imp co iart an
Inconsiste Imprecisi
estudi de consideracio y tratar ón
estudi ncia indirect ón (95% (95%
os sesg nes basada tardía
o a CI) CI)
o en ADN
VPH
aleato a 1000 MUY
rios 15.84 (de 0 BAJA
) h menos
a 7
más)
Eventos adversos (seguimiento: media 6 meses; evaluado con: hospitalización)
0
RR meno
⨁◯
ensay 1.00 s por
no
1 os es no es serio no es muy ninguno 4/2163 4/2165 (0.25 1000 ◯◯ CRÍTIC
al re ioa sto serio f serio k (0.2%) (0.2%) 3.9a m(d ee o1 O
serio 9 ) n s MUY
h,l a 6 BAJA
más)
CI: Intervalo de confianza; RR: Razón de riesgo
Explicaciones
a. Población: Se trata de mujeres nunca tamizadas, no embarazadas de 35 a 65 años. Se realizó en un país en vía de desarrollo, Khayelitsha,
Sudáfrica. Se excluyeron mujeres con lesiones sospechosas de cáncer, lesiones extensas acetoblancas (70% en el cérvix) o que
comprometían el canal endocervical. También se excluyeron pacientes en quienes no fuera posible realizar crioterapia debido a atrofia severa,
pólipos, cérvix distorsionado o no visualizado correctamente.
b. Intervención: Virus Papiloma Humano (VPH): Una enfermera entrenada, realizó la especuloscopia y la inspección visual con ácido acético
(VIA) obteniendo la muestra cervical para VPH de alto riesgo (captura Híbrida 2). Todas las mujeres con resultados positivos para la prueba
de ADN-VPH recibieron crioterapia. La crioterapia se realizó con óxido nitroso y una unidad crio quirúrgica implementando dos congelaciones
de 3 minutos.
c. Comparación: No intervención.
d. Desenlaces: A los 6 meses de seguimiento, la colposcopia fue realizada por un médico enmascarado a la asignación y a la información
clínica. A todas las lesiones acetoblancas se les realizó biopsia y todas las mujeres, independientemente de si se observó una lesión o no, se
sometieron a un legrado endocervical. Las mujeres con neoplasia intraepitelial cervical de alto grado o cáncer (NIC 2+) fueron tratadas de
forma apropiada. La evaluación y el tratamiento de las mujeres que quedaron embarazadas durante el estudio se pospuso hasta 3 meses
postparto. Todas las mujeres que tenían resultados positivos de la prueba de ADN-VPH en el momento del reclutamiento y aquellas con
resultados negativos de la prueba de ADN-VPH fueron programadas para una nueva colposcopia a los 12 meses. Las biopsias fueron
procesadas en la Universidad de Columbia y evaluadas por un patólogo enmascarado a la asignación.
e. Se degrada la calidad de la evidencia en un nivel, serias limitaciones en el dominio datos incompletos para evaluación a 12 meses.
f. Caracterización de la población: La edad promedio de las participantes fue 43 años, 96% de las mujeres eran multíparas. El 34% tuvo más
de 5 compañeros sexuales. El 34% tenía más de 16 años al momento de su primera relación sexual. El 50% estaban casadas. El 46% tenía
nivel educativo bachillerato o menos.
g. Se degrada la calidad de la evidencia en un nivel, serias limitaciones en la precisión de los resultados. El intervalo de confianza observado
pasa por punto crítico del intervalo de confianza esperado OR 4.40 [3.33,5.55].
h. En el grupo 467 (22%) de las participantes requirieron colposcopia y crioterapia.
i. Se degrada la calidad de la evidencia en un nivel, serias limitaciones en la precisión de los resultados. El intervalo de confianza observado
pasa por puntos crítico del intervalo de confianza esperado OR 2.70 [2.03,6.23].
j. Se degrada la calidad de la evidencia en dos niveles, muy serias limitaciones en la precisión de los resultados. El intervalo de confianza
observado pasa por los puntos críticos del intervalo de confianza esperado OR 0.99 [0.06,15.84].
k. Se degrada la calidad de la evidencia en dos niveles, muy serias en la precisión de los resultados. El intervalo de confianza observado pasa
por puntos críticos del intervalo de confianza esperado OR 1.00 [0.75,2.00].
l. Otros eventos adversos: Sangrado genital RR 1.01 [0.82,1.23]; Flujo vaginal RR 1.40 [1.28;1.54]; Dolor abdominal RR 1.05 [0.94,1.18],
Reinicio vida sexual RR 0.94 [0.90,0.99].
Autor(es): GDG
Pregunta: se debería utilizar una estrategia de tamizar y tratar basada en inspección visual con ácido acético (VIA) comparado con
evaluación tardía para la detección de neoplasia intraepitelial cervical de alto grado o cáncer de cuello uterino abcd
Configuración: pacientes ambulatorios
Bibliografía: Denny L, Kuhn L, De Souza M, Pollack AE, Dupree W, Wright TC Jr. Screen-and-treat approaches for cervical cancer
prevention in low-resource settings: a randomized controlled trial. JAMA. 2005;294(17):2173‐2181. doi:10.1001/jama.294.17.2173
Certainty assessment № de pacientes Efecto
inspecci
№ de D oi s de eñ R gie os Ev cid iae n Otras vió sun a l evaluaci Re vl oa ti A ub ts oo l Certainty Imp co iart an
Inconsiste Imprecis
estudi de consideraci con ón
estudi ncia indirect ión (95% (95%
os sesg ones ácido tardía
o a CI) CI)
o acético
(VIA)
Incidencia de lesión cervical de alto grado (seguimiento: media 6 meses; evaluado con: biopsia/histopatología)Certainty assessment № de pacientes Efecto
inspecci
№ de D oi s de eñ R gie os Ev cid iae n Otras vió sun a l evaluaci Re vl oa ti A ub ts oo l Certainty Imp co iart an
Inconsiste Imprecis
estudi de consideraci con ón
estudi ncia indirect ión (95% (95%
os sesg ones ácido tardía
o a CI) CI)
o acético
(VIA)
11
meno
RR s por ⨁⨁⨁
ensay
no 0.63 1000
1 aleo as es no es serio sn eo ie os serio g ninguno 4 (3 1/ .2 92 %2 )7 6 (6 3/ .2 01 %6 )5 (0.43 (de 2 ◯ CR OÍT IC
t o r f
rios serio a meno MODERA
0.93) s a 17 DO
meno
s)
Incidencia de carcinoma invasor (seguimiento: media 6 meses; evaluado con: biopsia/histopatología)
0 más
por
ensay ⨁⨁◯
no no 1000
os no es muy 0/2227 66/2165 CRÍTIC
1 aleato es no es serio serio f serio h ninguno (0.0%) (3.0%) estim (de 0 ◯ O
serio able más a
rios 0 BAJA
más)
Incidencia de lesión cervical de alto grado (seguimiento: media 12 meses; evaluado con: biopsia/histopatología)
8
meno
RR s por
ensay ⨁⨁◯
0.39 1000
os serio no es 11/2227 27/2138 CRÍTIC
1 aleato e no es serio serio f serio h ninguno (0.5%) (1.3%) (0.19 (de 3 ◯ O
a meno
rios 0.79) s a 10 BAJA
meno
s)
Incidencia de carcinoma invasor (seguimiento: media 12 meses; evaluado con: biopsia/histopatología)
0 más
por ⨁◯
ensay
no 1000
1 os serio no es serio no es muy ninguno 0/2227 1/2165 estim (de 0 ◯◯ CRÍTIC
aleato e serio f serio h (0.0%) (0.0%) O
rios able más a MUY
0 BAJA
más)
Eventos adversos (seguimiento: media 6 meses; evaluado con: hospitalización)
0
meno
RR ⨁◯
ensay s por
no 1.22
1 os es no es serio no es muy ninguno 5/2227 4/2165 (0.33 1000 ◯◯ CRÍTIC
aleato serio f serio i (0.2%) (0.2%) (de 1 O
rios serio a meno MUY
4.52) j s a 4 BAJA
más)
CI: Intervalo de confianza; RR: Razón de riesgo
Explicaciones
a. Población: se trata de mujeres nunca tamizadas, no embarazadas de 35 a 65 años. Se realizó en un país en vía de desarrollo, Khayelitsha,
Sudáfrica. Se excluyeron mujeres con sospecha de cáncer, lesiones extensas acetoblancas (70% en el cérvix) o con extensión al canal
endocervical. También se excluyeron pacientes en quienes no fue posible realizar crioterapia a causa de atrofia severa, pólipos, cérvix
distorsionado o no visualizado correctamente.
b. Intervención: el cuello uterino se lavó con ácido acético al 5% y se inspeccionó para detectar anomalías gruesas o áreas de tejido
acetoblanco. Se considero como resultado positivo a la prueba de inspección visual con ácido acético (VIA) como la presencia de cualquier
lesión acetoblanca. Todas las mujeres con resultados positivos recibieron crioterapia. La crioterapia fue realizada por enfermeras entrenadas
quienes utilizaron óxido nitroso y una unidad de crioterapia realizando dos sesiones de congelación de 3 minutos.
c. Comparación: no intervención.
d. Desenlaces: A los 6 meses de seguimiento, la colposcopia fue realizada por un médico enmascarado a la asignación y a la información
clínica. A todas las lesiones acetoblancas se les realizó biopsia y todas las mujeres, independientemente de si se observó una lesión o no, se
sometieron a un legrado endocervical. Las mujeres con neoplasia intraepitelial cervical de alto grado o cáncer (NIC 2+) fueron tratadas de
forma apropiada. La evaluación y el tratamiento de las mujeres que quedaron embarazadas durante el estudio se pospuso hasta 3 meses
post-parto. Todas las mujeres con resultado positivo durante el momento del reclutamiento al igual que aquellas con resultados negativos
durante la VIA fueron programadas para una nueva colposcopia a los 12 meses. Las biopsias fueron procesadas en la Universidad de Columbia
y evaluadas por un patólogo enmascarado a la asignación.
e. Se degrada la calidad de la evidencia en un nivel, serias limitaciones para el dominio datos incompletos.f. Caracterización de la población. Edad promedio 43 años, el 96% de las mujeres fueron multíparas. El 34% tuvo más de 5 compañeros
sexuales. El 34% tenían menos de 16 años al momento de su primera relación sexual. El 50% estaban casadas. El 93% tenía nivel educativo
bachillerato o menos.
g. Se degrada la calidad de la evidencia en un nivel, serias limitaciones en la precisión de los resultados. El intervalo de confianza observado
pasa por punto crítico del intervalo de confianza esperado OR 1.58 [1.19,1.97].
h. Se degrada la calidad de la evidencia en dos niveles, muy serias limitaciones en la precisión de los resultados. El intervalo de confianza
observado pasa por puntos críticos del intervalo de confianza esperado OR 2.52 [1.89,3.15].
i. Se degrada la calidad de la evidencia en dos niveles, muy serias limitaciones en la precisión de los resultados. El intervalo de confianza
observado pasa por puntos críticos del intervalo de confianza esperado OR 0.82 [0.62,1.02].
j. Eventos adversos: sangrado anormal RR 1.17 [0.94,1.45]; Flujo vaginal RR 1.38 [1.26;1.51]; Dolor abdominal RR 1.04 [0.93,1.16]; Reinicio
relaciones sexuales RR 0.97 [0.93,1.02].
Estrategia de tamizar y tratar a base de inspección visual con ácido acético:
seguimiento de 1 a 6 años
Autor(es): GDG
Pregunta: Inspección visual con ácido acético (VIA) comparado con tratamiento estándar para incidencia y mortalidad por cáncer de cuello
uterino abcde
Configuración: pacientes ambulatorias
Bibliografía: Sankaranarayanan R, Esmy PO, Rajkumar R, et al. Effect of visual screening on cervical cancer incidence and mortality in
Tamil Nadu, India: a cluster-randomised trial. Lancet. 2007;370(9585):398‐406. doi:10.1016/S0140-6736(07)61195-7
Certainty assessment № de pacientes Efecto
inspecci
№ de D oi s de eñ R gie os Ev cid iae n Otras vió sun a l tratamie Re vl oa ti Ab ts oo lu Certainty Imp co iart an
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0
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no 60.9/10 88.6/10 1000
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1 aleato es no es serio serio f serio k ninguno 0000 0000 a (de 0 ◯◯ O
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Mortalidad por cáncer de cérvix ajustadom (seguimiento: rango 1 a 6 años; evaluado con: información recopilada por el personal del
registro)
0
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ensay 0.65 ⨁⨁
no 30.2/10 51.5/10 1000
os no es muy (0.47 CRÍTIC
1 aleato see rs no es serio serio f serio l ninguno (00 .00 %00 (00 .0 10 %0 a m(d ee o0 ◯◯ O
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rios 0.89) a 0 BAJA
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menos
)
CI: Intervalo de confianza; HR: Razón de riesgos instantáneosExplicaciones
a. Población: Mujeres aparentemente sanas de 30 a 59 años con un útero intacto, sin antecedentes de cáncer cervical y que vivían en los
grupos de estudio. Dindigul, India.
b. Intervención: Ronda única de detección con VIA. Ocho enfermeras registradas fueron capacitadas en curso de 3 semanas, utilizando
manuales de IARC para desarrollar habilidades para realizar VIA, colposcopia, crioterapia, dirigir biopsias, discutir resultados, brindar
tratamiento, realizar seguimiento y referir mujeres con lesiones precancerosas no aptas para crioterapia o casos de carcinoma invasor para
tratamiento por escisión y terapia dirigida contra el cáncer. Tres médicos fueron capacitados para supervisar a las enfermeras y realizar el
procedimiento de escisión electro quirúrgica con asa (LEEP). Las enfermeras examinaron el cuello uterino a simple vista usando un espéculo
y una lámpara halógena brillante después de aplicar ácido acético al 4%. El resultado de VIA se informó 1 minuto después de la aplicación
según los criterios descritos en el manual de IARC. La VIA fue negativa cuando no se detectaron lesiones acetoblancas o se detectaron áreas
acetoblancas mal definidas, dispersas o geográficas alejadas de la unión escamocolumnar. La VIA fue positiva cuando se observaron lesiones
acetoblancas densas, opacas y bien definidas que tocaban la unión escamocolumnar o crecimientos cervicales que se volvían acetoblancas.
Las pacientes con resultado VIA positivo se les ofreció colposcopia inmediata, biopsia dirigida para aquellas con anomalías colposcópicas,
seguida de crioterapia durante la misma visita. Se realizó impresión colposcópica en términos de hallazgos normales, benignos, lesiones
precancerosas de bajo o alto grado y cáncer invasor. Cuando la impresión colposcópica sugería lesiones de bajo o alto grado, se les ofreció
crioterapia inmediata después de la biopsia siempre que se cumplieron todos los criterios siguientes: la lesión involucraba menos de tres
cuadrantes de la zona de transformación sin extensión hacia el canal cervical o las paredes vaginales; toda la lesión podría estar cubierta por
la criosonda; la unión escamocolumnar era completamente visible; y no hubo sospecha de cáncer invasor. La crioterapia se realizó mediante
la técnica de doble congelación (congelación de 3 minutos; descongelación de 5 minutos; congelación de 3 minutos) sin anestesia local. Las
mujeres con lesiones no elegibles para la crioterapia fueron derivadas al Christian Fellowship Community Health Center para LEEP. Las
muestras de biopsia se procesaron en el laboratorio de patología del proyecto de detección.
c. Comparación. A las mujeres que fueron elegidas en los 56 grupos de grupos de control no se les ofreció la detección de VIA, pero se les
aconsejó sobre cómo acceder a los servicios de prevención al educarlas sobre el control del cáncer de cuello uterino mediante la detección,
los signos y síntomas del cáncer de cuello uterino, el diagnóstico temprano, el tratamiento y dónde la detección y el diagnóstico temprano o
los servicios de tratamiento estaban disponibles (tanto en el gobierno como en el sector voluntario y privado), y se los alentó a utilizar dichos
centros de salud.
d. Desenlaces. Incidencia: el personal del registro de cáncer del distrito de Dindigul recopiló datos de resultados, constituidos
independientemente para la acumulación de datos de incidencia por cáncer en el distrito, y que no formaron parte de los investigadores
principales en el juicio. Se ocultó al personal de registro sobre si la mujer pertenecía a la cohorte del estudio y a qué grupo pertenecían los
casos. El personal obtuvo activamente datos de casos de cáncer de cuello uterino y otros sitios de cáncer, estadificación y tratamiento de
casos de todo el distrito, incluidas las áreas cubiertas y no cubiertas por el estudio, mediante el uso de métodos de detección de casos
recomendados por IARC y la Asociación Internacional de Registros de Cáncer para el registro de cáncer en países en desarrollo. Se visitó 64
fuentes de datos en Dindigul y nueve distritos circundantes donde los pacientes con cáncer del distrito de Dindigul probablemente serían
diagnosticas o tratadas.
e. Desenlaces. Mortalidad: se visitaron las oficinas municipales de registro de defunciones, los registros de defunciones en iglesias y mezquitas
y recopilaron datos de todas las muertes. También visitaron hogares para recopilar información adicional, y los trabajadores de salud del
proyecto visitaron hogares cada año para recopilar información sobre muertes y migración. Se codificó la causa de muerte utilizando la CIE-
10. La causa de la muerte en cada caso de cáncer de cuello uterino en el distrito fue evaluado caso por caso por el personal del registro de
cáncer, que no conocía la asignación de cada mujer, al considerar la información de los registros hospitalarios, los certificados de defunción,
las visitas domiciliarias y las entrevistas con familiares y amigos
f. Caracterización de la población: edad promedio 40 años, aproximadamente el 70% de las mujeres no eran escolarizadas. El 90% estaban
casadas y eran predominantemente multíparas.
g. Se degrada la calidad de la evidencia en un nivel, serias limitaciones en la precisión de los resultados. El intervalo de confianza observado
pasa por punto crítico del intervalo de confianza esperado HR 0.67 [0.51, 0.83].
h. Tasa x 100.000 personas-años
i. De las 49.311 mujeres elegibles en el grupo de intervención, 31.343 (63,6%) fueron examinadas. De aquellas examinadas, 3.088 (9,9%)
fueron VIA positivo; 3.052 (98,8%) se sometieron a colposcopia y 2.539 (82,2%) a biopsia dirigida. NIC1 fue diagnosticado en 1.656 (5.3%)
mujeres, NIC 2–3 en 218 (0.7%) y 67 (0.2%) fueron cánceres cervicales detectados por detección.
j. Se degrada la calidad de la evidencia en dos niveles, muy serias limitaciones en la precisión de los resultados. El intervalo de confianza
observado pasa por punto crítico del intervalo de confianza esperado HR 0.59 [0.45,0.73].
k. Se degrada la calidad de la evidencia en dos niveles, muy serias limitaciones en la precisión de los resultados. El intervalo de confianza
observado pasa por punto crítico del intervalo de confianza esperado HR 0.75 [0.57,0.93].
l. Se degrada la calidad de la evidencia en dos niveles, muy serias limitaciones en la precisión de los resultados. El intervalo de confianza
observado pasa por puntos crítico del intervalo de confianza esperado HR 0.65 [0.49,0.81].
m. Razón de peligro ajustada por edad, educación, estado civil, paridad y diseño del estudio (conglomerado).
Tamización con virus del papiloma humano, inspección visual con ácido
acético o citología: seguimiento a 8 años
Autor(es): GDG
Pregunta: Prueba para virus del papiloma humano comparado con manejo estándar para detección de cáncer cuello uterino abcde
Configuración: Pacientes ambulatorios
Bilbiografía: Sankaranarayanan R, Nene BM, Shastri SS, et al. Detección de VPH para cáncer de cuello uterino en la India rural. N Engl J
Med . 2009; 360 (14): 1385-1394. doi: 10.1056 / NEJMoa0808516
Certainty assessment № de pacientes Efecto
prueba
№ de D oi s de eñ R gie os E nv cid iae Otras vp ia rura s manejo R ie vl oa t A ub ts oo l Certainty Im np co iart a
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Mortalidad por cáncer de cuello uterino (seguimiento: media 8 años; evaluado con: registros hospitalarios, certificados de defunción,
visitas domiciliarias y entrevistas de familiares o amigos)Certainty assessment № de pacientes Efecto
prueba
№ de D oi s de eñ R gie os E nv cid iae Otras vp ia rura s manejo R ie vl oa t A ub ts oo l Certainty Im np co iart a
Inconsiste Impreci
estud de consideraci del estánda
estudi ncia indire sión (95% (95%
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o cta CI) CI)
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humano
1 ensay no no es serio no es muy ninguno 12.7/100 25.8/100 HR 0 ⨁⨁ CRÍTIC
os es serio f serio g 000 000 0.52 meno O
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Incidencia de cáncer cervical en estadio II o superior (seguimiento: media 8 años; evaluado con: reporte de patología)
1 ensay no no es serio no es muy ninguno 14.5/100 33.1/100 HR 0 ⨁⨁ CRÍTIC
os es serio f serio k 000 000 0.47 meno O
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0.69) (de 0
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s)
Incidencia global de cáncer de cuello uterino (seguimiento: media 8 años; evaluado con: reporte de patología)
1 ensay no no es serio no es muy ninguno 47.4/100 47.6/100 HR 0 ⨁⨁ CRÍTIC
os es serio f serio l 000 000 1.05 meno O
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rios a 1000 BAJA
1.43) (de 0
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s)
CI: Intervalo de confianza ; HR: Razón de riesgos instantáneos
Explicaciones
a. Población: Mujeres con edades de 30 y 59 años, sanas no estaban embarazadas que estaban o habían estado casadas. Todas las
mujeres tenían útero intacto sin prolapso y no tenían antecedentes de cáncer cervical.
b. Intervención: La evaluación fue realizada por 9 auxiliares de enfermería que fueron capacitadas en un curso de 3 semanas con el uso de
manuales IARC en la recolección de células cervicales para pruebas de VPH, citolología, VIA y crioterapia. Se realizó prueba de captura
híbrida II (Qiagen) para 13 tipos de VPH de alto riesgo (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 y 68). Los resultados positivos para la
prueba de VPH recibieron cita para colposcopia, biopsia y tratamiento. La colposcopia informó los resultados como hallazgos normales,
inflamación, probables lesiones precancerosas de bajo o alto grado o cáncer invasor. Se obtuvo biopsia de las áreas anormales.
c. Intervención: A las mujeres con hallazgos colposcópicos de lesiones de bajo o alto grado se les ofreció crioterapia inmediatamente
después de la biopsia dirigida, si se cumplían todos los siguientes criterios: la lesión estaba cubierta por la criosonda y afectaba tres
cuadrantes o menos del cuello uterino sin extensión endocervical o a las paredes vaginales, la unión escamocolumnar era completamente
visible y no había sospecha de cáncer invasor. Se ofreció LEEP o conización a mujeres con lesiones NIC que no eran adecuadas para la
crioterapia. Las mujeres con lesiones de alto grado NIC2-3, fueron citadas para crioterapia o LEEP. Las mujeres con sospecha de cáncer
invasor fueron derivadas al NDMCH o al hospital de su elección para estudio y tratamiento con cirugía, radioterapia o ambas.
d. Comparación: A las mujeres con cuidados estándar no se les ofreció examen de detección, pero se les aconsejó sobre cómo buscarlos en
los hospitales locales.
e. Desenlaces: Dos patólogos revisaron los informes de neoplasia cervical. Los resultados primarios fueron la incidencia de cáncer cervical y
las tasas de muerte asociadas.
f. El estudio se realizó en el distrito de Osmanabad en el estado de Marharashtra, India. Promedio de edad de las participantes 39 años,
religión hindú 93%, multíparas con paridad de 4 a 5 hijos, casadas 91%, sin educación formal en un 71.5 %, amas de casa 60%.
g. Se degrada la calidad de la evidencia en dos niveles, muy serias limitaciones en la precisión. El intervalo de confianza sobrepasa los dos
puntos críticos (0.20-0.46).
h. Tasa por cada 100.000 personas-año
i. El número de cánceres cervicales que se detectaron en el cribado (es decir, aquellos que fueron diagnosticados dentro de los 3 meses
posteriores a los resultados positivos) fueron 73 en el grupo de pruebas de VPH, 83 en el grupo de pruebas citológicas y 82 en el grupo de
VIA. El número de cánceres incidentes posteriores (es decir, aquellos que fueron diagnosticados 3 meses después de resultados positivos
en el cribado o entre mujeres que habían recibido resultados negativos) fueron 22 en el grupo de prueba de VPH, 27 en el grupo de prueba
citológica y 34 en el grupo VIA. Durante el período de seguimiento de 8 años, el cáncer cervical invasivo se desarrolló en 8 de 24,380
mujeres negativas para el VPH, en 22 de 23,762 mujeres que tuvieron resultados negativos en las pruebas citológicas y en 25 de 23,032
mujeres que tuvieron resultados negativos en VIA, con tasa estandarizada por edad de 3.7, 15.5 y 16.0 casos de cáncer invasor por 100.000
personas-año, respectivamente.
j. De las 34,126 mujeres en el grupo de prueba de VPH, 27,192 (79.7%) fueron examinadas y 2812 (10.3%) tuvieron resultados positivos; de
las 32,058 mujeres en el grupo de pruebas citológicas, 25,549 (79.7%) fueron examinadas y 1787 (7.0%) tuvieron resultados positivos; y delas 34,074 mujeres en el grupo VIA, 26,765 (78.5%) fueron evaluadas y 3733 (13.9%) tuvieron resultados positivos. Más del 88% de los
sujetos con resultados positivos se sometieron a colposcopia.
k. Se degrada la calidad de la evidencia en dos niveles, muy serias limitaciones en la precisión. El intervalo de confianza sobrepasa los dos
puntos críticos (0.36- 0.58)
l. Se degrada la calidad de la evidencia en dos niveles, muy serias limitaciones en la precisión. El intervalo de confianza sobrepasa los dos
puntos críticos (0.20 - 0.43)
Autor(es): GDG
Pregunta: Inspección visual con ácido acético comparado con manejo estándar para detección de cáncer de cuello uterino abcd
Configuración: Pacientes ambulatorios
Bilbiografía: Sankaranarayanan R, Nene BM, Shastri SS, et al. Detección de VPH para cáncer de cuello uterino en la India rural. N Engl J
Med. 2009; 360 (14): 1385-1394. doi:10.1056/ NEJMoa0808516
Certainty assessment № de pacientes Efecto
Inspecc
Diseñ Ries Evide ión Relat Absol Certaint Importa
№ de o de go Inconsiste ncia Impreci Otras visual manejo ivo uto y ncia
estud de consideraci estánda
estudi ncia indire sión con (95% (95%
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acético
Mortalidad por cáncer de cuello uterino (seguimiento: media 8 años ; evaluado con : registros hospitalarios, certificados de defunción,
visitas domiciliarias y entrevistas de familiares o amigos)
1 ensay no no es serio no es serioh ninguno 20.9/100 25.8/100 HR 0 ⨁⨁⨁ CRÍTIC
os es serio 000 000 0.86 meno O
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Incidencia de cáncer cervical en estadio II o superior (seguimiento: media 8 años ; evaluado con : reporte de patología)
1 ensay no no es serio no es no es ninguno 32.2/100 33.1/100 HR 0 ⨁⨁⨁ CRÍTIC
os es serio serio 000 000 1.04 meno O
aleato serio (0.0%) e (0.0%) e (0.72 s por ⨁
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1.49) (de 0
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Incidencia global cáncer de cérvix (seguimiento: media 8 años ; evaluado con : reportes de patología)
1 ensay no no es serio no es no es ninguno 58.7/100 47.6/100 HR 0 ⨁⨁⨁ CRÍTIC
os es serio serio 000 000 1.30 meno O
aleato serio (0.1%) e (0.0%) e (0.95 s por ⨁
rios a 1000 ALTA
1.78) (de 0
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s a 0
meno
s)
CI: Intervalo de confianza; HR: Razón de riesgos instantáneos
Explicaciones
a. Población: Mujeres con edades de 30 y 59 años, sanas no estaban embarazadas que estaban o habían estado casadas. Todas las
mujeres tenían útero intacto sin prolapso y no tenían antecedentes de cáncer cervical. El estudio se realizó en el distrito de Osmanabad en
el estado de Marharashtra, India. Promedio de edad de las participantes 39 años, religión hindú 93%, multíparas con paridad de 4 a 5 hijos,
casadas 91%, sin educación formal en un 71.5 %, amas de casa 60%.
b. Intervención: La evaluación fue realizada por nueve auxiliares de enfermería que fueron capacitadas en un curso de 3 semanas en el uso
de manuales IARC en la recolección de células cervicales para pruebas de VPH, citología, VIA y crioterapia. Nueve médicos fueron
capacitados para supervisar a las auxiliares de enfermería y para realizar colposcopia, crioterapia y los procedimientos de escisión electro
quirúrgica con asa (LEEP). En el grupo de VIA, las mujeres con lesiones acetoblanca densas bien definidas o cerca de la unión escamo
columnar o con tinción acetoblanca un minuto después de la aplicación del ácido acético al 4%, fueron catalogadas como VIA-positivo. Las
mujeres de este grupo se sometieron a una colposcopia inmediata y biopsia dirigida de las áreas anormales por un médico en la clínica de
campo y se les dio cita para tratamiento.
c. Comparación: Cuidados estándar. A las mujeres no se les ofreció examen de detección, pero se les aconsejó sobre cómo buscar
exámenes en los hospitales locales.
d. Desenlaces: Dos patólogos revisaron los informes de neoplasias cervicales. Los resultados primarios fueron la incidencia de cáncer
cervical y las tasas de muerte asociadas.
e. Tasa por cada 100.000 personas-año
f. El número de cánceres cervicales que se detectaron en el cribado (es decir, aquellos que fueron diagnosticados dentro de los 3 meses
posteriores a los resultados positivos) fueron 73 en el grupo de pruebas de VPH, 83 en el grupo de pruebas citológicas y 82 en el grupo de
VIA. El número de cánceres incidentes posteriores (es decir, aquellos que fueron diagnosticados 3 meses después de resultados positivosen el cribado o entre mujeres que habían recibido resultados negativos) fueron 22 en el grupo de prueba de VPH, 27 en el grupo de prueba
citológica y 34 en el grupo VIA. Durante el período de seguimiento de 8 años, el cáncer cervical invasivo se desarrolló en 8 de 24,380
mujeres negativas para el VPH, en 22 de 23,762 mujeres que tuvieron resultados negativos en las pruebas citológicas y en 25 de 23,032
mujeres que tuvieron resultados negativos en VIA, con tasas estandarizadas por edad de 3.7, 15.5 y 16.0 casos de cáncer cervical invasivo
por 100,000 personas-año, respectivamente
g. De las 34.126 mujeres en el grupo de prueba de VPH, 27.192 (79.7%) fueron tamizadas y 2.812 (10.3%) tuvieron resultados positivos; de
las 32.058 mujeres en el grupo de citología 25.549 (79.7%) fueron tamizadas y 1.787 (7.0%) tuvieron resultado positivo; y de las 34.074
mujeres en el grupo VIA, 26.765 (78.5%) fueron tamizadas y 3.733 (13.9%) tuvieron resultados positivos. Más del 88% de los sujetos con
resultados positivos se sometieron a colposcopia.
h. Se degrada la calidad de la evidencia en un nivel, serias limitaciones en la precisión. El intervalo de confianza sobrepasa un punto crítico
(0.65 -1.07).
Autor(es): GDG
Pregunta: Citología comparada con manejo estándar para la detección de cáncer de cuello uterino abcde
Configuración: Pacientes ambulatorios
Bilbiografía: Sankaranarayanan R, Nene BM, Shastri SS, et al. Detección de VPH para cáncer de cuello uterino en la India rural. N Engl J
Med . 2009; 360 (14): 1385-1394. doi: 10.1056 / NEJMoa0808516
Certainty assessment № de pacientes Efecto
Diseñ Ries Evide Relat Absol Certaint Importa
№ de o de go Inconsiste ncia Impreci Otras citologí manejo ivo uto y ncia
estud de consideraci estánda
estudi ncia indire sión a (95% (95%
ios ses ones r
o cta CI) CI)
go
Mortalidad por cáncer de cuello uterino (seguimiento: media 8 años ; evaluado con : muertes registradas por certificado de defunción, en
hospitales o reportadas por visita domiciliaria)f
1 ensay no no es serio no es serio h ninguno 21.5/100 25.8/100 HR 0 ⨁⨁⨁ CRÍTIC
os es serio g 000 000 0.89 meno O
aleato serio (0.0%) i (0.0%) i (0.60 s por ◯
rios a 1000 MODER
1.25) (de 0 ADO
j,k meno
s a 0
meno
s)
Incidencia de cáncer cervical en estadio II o superior (seguimiento: media 8 años ; evaluado con : reporte de patología)
1 ensay no no es serio no es serio l ninguno 23.2/100 33.1/100 HR 0 ⨁⨁⨁ CRÍTIC
os es serio g 000 000 0.75 meno O
aleato serio (0.0%) i (0.0%) i (0.51 s por ◯
rios a 1000 MODER
1.10) (de 0 ADO
j,k meno
s a 0
meno
s)
Incidencia global de cáncer cervical (seguimiento: media 8 años ; evaluado con : reportes de patología)
1 ensay no no es serio no es serio m ninguno 60.7/100 47.6/100 HR 0 ⨁⨁⨁ CRÍTIC
os es serio g 000 000 1.34 meno O
aleato serio (0.1%) i (0.0%) i (0.99 s por ◯
rios a 1000 MODER
1.82) (de 0 ADO
j,k meno
s a 0
meno
s)
CI: Intervalo de confianza ; HR: Razón de riesgos instantáneos
Explicaciones
a. Población: Mujeres con edades de 30 y 59 años, sanas no estaban embarazadas que estaban o habían estado casadas. Todas las
mujeres tenían útero intacto sin prolapso y no tenían antecedentes de cáncer cervical.
b. Intervención: La evaluación fue realizada por nueve auxiliares de enfermería que fueron capacitadas en un curso de 3 semanas en el uso
de manuales IARC en la recolección de células cervicales para pruebas de VPH, citología, VIA y crioterapia. En el grupo de pruebas
citológicas, se recolectó la muestra con el uso del cepillo Cervex y se informaron los resultados acordes al sistema Bethesda de 1991. Los
resultados con atipia de células escamosas de significado indeterminado o con lesiones de mayor grado, se definieron como positivas. Las
mujeres con resultado positivo en la citología recibieron cita para colposcopia, biopsia y tratamiento. La colposcopia informó los resultados
como hallazgos normales, inflamación, probables lesiones precancerosas de bajo o alto grado o cáncer invasor.
c.Intervención: A las mujeres con hallazgos colposcópicos de lesiones de bajo o alto grado se les ofreció crioterapia inmediatamente
después de la biopsia dirigida, si se cumplían todos los siguientes criterios: la lesión estaba cubierta por la criosonda y afectaba tres
cuadrantes o menos del cuello uterino sin extensión endocervical o a las paredes vaginales, la unión escamocolumnar era completamente
visible y no había sospecha de cáncer invasor. Se ofreció LEEP o conización a mujeres con lesiones NIC que no eran adecuadas para la
crioterapia. Las mujeres con lesiones NIC 2 o 3 fueron citadas para crioterapia o LEEP. Las mujeres con sospecha de cáncer invasor fueron
derivadas al NDMCH o al hospital de su elección para estudio y tratamiento con cirugía, radioterapia o ambas.d. Comparación: Cuidados estándar. A las mujeres no se les ofreció examen de detección, pero se les aconsejó sobre cómo buscar
exámenes en los hospitales locales.
e. Desenlaces: Dos patólogos revisaron los informes de neoplasia cervical. Los resultados primarios fueron la incidencia de cáncer cervical y
las tasas de muerte asociadas.
f. El personal del registro de cáncer evaluó la causa de la muerte de cada sujeto con cáncer de cuello uterino en el distrito después de
evaluar los datos de los registros hospitalarios, certificados de defunción, visitas domiciliarias y entrevistas de familiares o amigos
g. El estudio se realizó en el distrito de Osmanabad en el estado de Marharashtra, India. Promedio de edad de las participantes 39 años,
religión hindú 93%, multíparas con paridad de 4 a 5 hijos, casadas 91%, sin educación formal en un 71.5 %, amas de casa 60%.
h. Se degrada la calidad de la evidencia en un nivel, serias limitaciones en la precisión. El intervalo de confianza sobrepasa un punto crítico
(0.67 a 1.11)
i. Tasa por cada 100.000 personas-año
j. El número de cánceres cervicales que se detectaron en el cribado (es decir, aquellos que fueron diagnosticados dentro de los 3 meses
posteriores a los resultados positivos) fueron 73 en el grupo de pruebas de VPH, 83 en el grupo de pruebas citológicas y 82 en el grupo de
VIA. El número de cánceres incidentes posteriores (es decir, aquellos que fueron diagnosticados 3 meses después de resultados positivos
en el cribado o entre mujeres que habían recibido resultados negativos) fueron 22 en el grupo de prueba de VPH, 27 en el grupo de prueba
citológica y 34 en el grupo VIA. Durante el período de seguimiento de 8 años, el cáncer cervical invasivo se desarrolló en 8 de 24,380
mujeres negativas para el VPH, en 22 de 23,762 mujeres que tuvieron resultados negativos en las pruebas citológicas y en 25 de 23,032
mujeres que tuvieron resultados negativos en VIA, con tasa estandarizada por edad de 3.7, 15.5 y 16.0 casos de cáncer invasor por 100.000
personas-año, respectivamente.
k. De las 34,126 mujeres en el grupo de prueba de VPH, 27,192 (79.7%) fueron examinadas y 2812 (10.3%) tuvieron resultados positivos;
de las 32,058 mujeres en el grupo de pruebas citológicas, 25,549 (79.7%) fueron examinadas y 1787 (7.0%) tuvieron resultados positivos; y
de las 34,074 mujeres en el grupo VIA, 26,765 (78.5%) fueron evaluadas y 3733 (13.9%) tuvieron resultados positivos. Más del 88% de los
sujetos con resultados positivos se sometieron a colposcopia.
l. Se degrada la calidad de la evidencia en un nivel, serias limitaciones en la precisión. El intervalo de confianza sobrepasa un punto crítico
(0.57 a 0.93)
m. Se degrada la calidad de la evidencia en un nivel, serias limitaciones en la precisión. El intervalo de confianza sobrepasa un punto crítico
(1.01 a 1.67)
Tamización con inspección visual con ácido acético: seguimiento a 12 años
Autor(es): GDG
Pregunta: Inspección visual del cuello uterino y educación por trabajadores de atención primaria comparado con educación para la
detección de cáncer de cérvix. abcde
Configuración: Pacientes ambulatorios
Bilbiografía: Shastri SS, Mittra I, Mishra GA, et al. Effect of VIA screening by primary health workers: randomized controlled study in
Mumbai, India. J Natl Cancer Inst. 2014;106(3):dju009. doi:10.1093/jnci/dju009
Certainty assessment № de pacientes Efecto
Inspecci
ón
visual
de
№ de D oi s de eñ sR gie o E nv cid iae Otras uc tu ee ril nlo o Re vl oa ti Ab ts oo lu Certainty Im np co iart a
Inconsist Impreci educaci
estu de considerac y
estud encia indire sión ón (95% (95%
dios ses iones educaci
io cta CI) CI)
go ón por
trabajad
ores de
atención
primaria
Incidencia cáncer cervical (seguimiento: media 12 años; evaluado con : Registro de Cáncer de Mumbai)f
1 ensay muy no es no es no es ninguno 26.74/10 27.49/10 Razón -- por ⨁⨁ CRÍTIC
os seri serio serio h serio 0000 i 0000 i de 1000 O
aleato o g densi pacien ◯◯
rios dad te(s) BAJA
de por
incide years
ncia (de -- a
(razón --)
de
tasas)
0.970
(0.795
a
1.190)
Mortalidad por cáncer cervical (seguimiento: media 12 años; evaluado con : registros de defunciones municipales)j
1 ensay muy no es no es serio k ninguno 11.12/10 16.22/10 Razón -- por ⨁◯ CRÍTIC
os seri serio serio h 0000 i 0000 i de 1000 O
aleato o g densi pacien ◯◯
rios dad te(s) MUY
de por BAJA
incide years
ncia (de -- a
(razón --)Certainty assessment № de pacientes Efecto
Inspecci
ón
visual
de
№ de D oi s de eñ sR gie o E nv cid iae Otras uc tu ee ril nlo o Re vl oa ti Ab ts oo lu Certainty Im np co iart a
Inconsist Impreci educaci
estu de considerac y
estud encia indire sión ón (95% (95%
dios ses iones educaci
io cta CI) CI)
go ón por
trabajad
ores de
atención
primaria
de
tasas)
0.68
(0.53 a
0.87)
CI: Intervalo de confianza
Explicaciones
a. Población: Se incluyeron mujeres de 35 a 64 años, habitantes de Mumbai, India, sin antecedentes de malignidad cervical, mamaria o de
otro tipo.
b. Intervención: Se realizó educación sobre el cáncer proporcionada por trabajadores sociales (TS) entrenados en tamización con VIA. El
grupo de detección recibió cuatro rondas de educación sobre el cáncer y VIA a intervalos de 24 meses. Ambos grupos fueron monitoreados
activamente a intervalos de 24 meses. Los TS con experiencia previa en programas de salud comunitaria fueron reclutados y capacitados
durante 4 semanas para realizar encuestas poblacionales, impartir educación sobre el cáncer, brindar asesoría previa y posterior a la
tamización, garantizar el seguimiento, facilitar la remisión del paciente y monitorizar incidencia y mortalidad por cáncer en las áreas de
estudio. Fueron entrenados intensivamente durante 4 semanas para realizar VIA.
c. Intervención: Todas las mujeres que dieron positivo en la detección de VIA (detección primaria) fueron derivadas a la clínica de oncología
preventiva, donde recibieron VIA, colposcopia por ginecólogo y prueba de Papanicolaou. Las mujeres que fueron clínicamente positivas en
la colposcopia recibieron biopsia dirigida. Patólogos experimentados informaron sobre los hallazgos. Aquellos con carcinoma invasor y
preinvasor histológicamente confirmado, recibieron tratamiento protocolo.
d. Comparación: El grupo de control recibió una ronda de educación sobre el cáncer al momento del reclutamiento. El grupo de control
recibió los mismos procedimientos de creación de una buena relación comunitaria, encuestas de referencia y educación comunitaria sobre el
cáncer que el grupo de detección, excepto que las mujeres no fueron invitadas a la tamización. Ambos grupos fueron monitorizados
activamente a intervalos de 24 meses.
e. Desenlace: Incidencia y mortalidad por cáncer de cuello uterino después de 12 años de seguimiento.
f. Verificación cruzada con el registro de cáncer de Mumbai.
g. Se degrada la calidad de la evidencia en dos niveles, muy serias limitaciones en el riesgo de sesgo para los dominios generación de la
secuencia, ocultamiento de la asignación y enmascaramiento.
h. Estudio fue realizado en Mumbai, India. Participantes con edad promedio de 44 años, multíparas, casadas, edad media al casarse de 17
años, con nivel educativo primaria e ingresos menores a 500 rupias, cuya ocupación en un 66% fue ama de casa.
i. Tasa por cada 100.000 personas-año.
j. Verificación de defunciones municipales de Mumbai.
k. Se degrada la calidad de la evidencia en un nivel, serias limitaciones en la precisión. El intervalo de confianza sobrepasa un punto crítico
(0,51-0.85)
Efectividad de la tamización cervical: citología frente a no intervención
Autor(es): GDG
Pregunta: Citología vaginal comparado con no intervención como estrategia de tamización para la detección primaria del cáncer de cérvix a
Configuración: Ambulatorio
Bilbiografía: Meggiolaro A, Unim B, Semyonov L, Miccoli S, Maffongelli E, La Torre G. The role of Pap test screening against cervical
cancer: a systematic review and meta-analysis. Clin Ter. 2016;167(4):124‐139. doi:10.7417/CT.2016.1942
№ de
Certainty assessment Efecto
pacientes
R gie os Evide ning Relat Absol Certainty Im np co iart a
№ de Otras
Diseño de Inconsiste ncia Impreci Citolo una ivo uto
estud de consideraci
estudio ncia indire sión gía prue (95% (95%
ios ses ones
cta ba CI) CI)
go
Incidencia de cáncer de cérvix (seguimiento: no informado por los autores de la revisión, evaluado con : estudio histopatológico, revisión de historias
clínicas)
30 estudios serio serio c no es no es ninguno 13540 casos OR 0 ⨁◯ CRÍTIC
observacio b serio serio 35321 0.33 meno O
nales Controles (0.26 s por ◯◯
a 1000 MUY
0.40) (de 0 BAJA
d meno
s a 0№ de
Certainty assessment Efecto
pacientes
R gie os Evide ning Relat Absol Certainty Im np co iart a
№ de Otras
Diseño de Inconsiste ncia Impreci Citolo una ivo uto
estud de consideraci
estudio ncia indire sión gía prue (95% (95%
ios ses ones
cta ba CI) CI)
go
meno
s)
CI: Intervalo de confianza; OR: Razón de momios
Explicaciones
a. La población objeto de estudio se trata de mujeres pertenecientes a paises de bajos, medianos y altos ingresos e incluyo mujeres de 25 a
65 años.
b. Se degrada la calidad de la evidencia en un nivel, serias limitaciones en el riesgo de sesgo. Si bien, los autores de la revisión utilizan la
Escala de Newcastle-Ottawa para evaluar el riesgo de sesgo y establecen que de los 30 estudios solo tres obtuvieron puntaje <6 en la
evaluación de calidad (puntuación media de 7 y puntuación máxima posible 9), dada la naturaleza del diseño epidemiológico seleccionado,
los estudios son susceptibles a confusión, sesgo de medición y sesgo de selección.
c. Se degrada la calidad de la evidencia en un nivel, serias limitaciones en la consistencia de los resultados I2 94.3%, p < 0.0001
d. En el análisis por subgrupos, no se encontraron diferencias aparentes en cuanto al efecto de la intervención por tipo histológico
(adenocarcinoma OR 0.46; IC 95% 0.34 a 0.61 versus otros subtipos OR 0.31; IC 95% 0.24 a 0.40). Los hallazgos de la revisión
permanecieron robustos cuando se realizó análisis de sensibilidad limitante a estudios de alta calidad metodológica escala Newcastle-
Ottawa > 6 (OR 0.30; IC 95% 0.22 a 0.39).
Efectividad de la tamización cervical con citología convencional o prueba de
VPH: seguimiento a 8 años
Autor(es): GDG
Pregunta: VPH o citología comparado con no tamización para disminuir la incidencia de carcinoma invasor o la mortalidad por cáncer abc
Configuración: 52 aldeas rurales de la India, en un escenario de bajos recursos
Bilbiografía: Peirson, L., Fitzpatrick-Lewis, D., Ciliska, D. et al. Screening for cervical cancer: a systematic review and meta-analysis. Syst
Rev 2, 35 (2013). https://doi.org/10.1186/2046-4053-2-35.
Certainty assessment № de pacientes Efecto
№ de D oi s de eñ R gie os E nv cid iae Otras VPH o No R ie vl oa t A ub ts oo l Certainty Im np co iart a
Inconsiste Impreci
estud de consideraci Citolo tamiza
estudi ncia indire sión (95% (95%
ios ses ones gía ción
o cta CI) CI)
go
Mortalidad por cáncer (tamización con VPH o citología vs no tamización) (seguimiento: media 8 años; evaluado
con: registros poblacionales)
1 d ensay serio no es serio no es no es ninguno 88/661 64/3148 RR 703 ⨁⨁⨁ CRÍTIC
os e f serio serio 84 8 0.65 meno O
aleato (0.1%) (0.2%) (0.47 s ◯
rios g g a (de
0.90) 198 MODERA
meno DO
s a
1069
meno
s)
Incidencia de cáncer invasor (tamización con VPH o citología vs no tamización) (seguimiento: media 8 años;
evaluado con: registros poblacionales)
1 d ensay serio no es serio no es no es ninguno 279/66 118/314 RR 469 ⨁⨁⨁ CRÍTIC
os e f serio serio 184 88 1.12 mas O
aleato (0.4%) (0.3%) h (0.90 (de ◯
rios h a 347
1.39) meno MODER A
s a DO
1478
mas)
Incidencia de estadio II o más de carcinoma de cuello uterino (tamización con VPH o citología vs no tamización)
(seguimiento: media 8 años; evaluado con: reporte de patología)Certainty assessment № de pacientes Efecto
№ de D oi s de eñ R gie os E nv cid iae Otras VPH o No R ie vl oa t A ub ts oo l Certainty Im np co iart a
Inconsiste Impreci
estud de consideraci Citolo tamiza
estudi ncia indire sión (95% (95%
ios ses ones gía ción
o cta CI) CI)
go
1 d ensay serio no es serio no es no es ninguno 97/661 82/3148 RR 1139 ⨁⨁⨁ CRÍTIC
os e f serio serio 84 8 0.56 meno O
aleato (0.1%) (0.2%) i (0.41 s ◯
rios i a (de
0.75) 638 MODER A
meno DO
s a
1511
meno
s)
Mortalidad por cáncer (tamización con VPH vs no tamización) (seguimiento: media 8 años; evaluado con:
registros poblacionales)
1 ensay serio no es serio no es no es ninguno 34/341 64/3148 HR 975 ⨁⨁⨁ CRÍTIC
os e f serio serio 26 8 0.52 meno O
aleato (0.1%) j (0.2%) j (0.33 s ◯
rios a (de
0.82) 367 MODERA
meno DO
s a
1361
meno
s)
Mortalidad por cáncer (tamización con citología vs no tamización) (seguimiento: media 8 años; evaluado con:
registro poblacional)
1 ensay serio no es serio no es no es ninguno 54/320 64/3148 HR 223 ⨁⨁⨁ CRÍTIC
os e f serio serio 58 8 0.89 meno O
aleato (0.2%) (0.2%) k (0.62 s ◯
rios k a (de
1.28) 772 MODERA
meno DO
s a
563
más)
CI: Intervalo de confianza; RR: Razón de riesgo; HR: Razón de riesgos instantáneos
Explicaciones
a. Intervención: Se realizó prueba de captura híbrida II (Qiagen) para 13 tipos de VPH de alto riesgo (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58,
59 y 68). Los resultados positivos para la prueba de VPH recibieron cita para colposcopia, biopsia y tratamiento. La colposcopia informó los
resultados como hallazgos normales, inflamación, probables lesiones precancerosas de bajo o alto grado o cáncer invasor. Se obtuvo biopsia
de las áreas anormales. En el grupo de citología se recolectó la muestra con el uso del cepillo Cervex y se informaron los resultados acordes
al sistema Bethesda de 1991. Los resultados con atipia de células escamosas de significado indeterminado o con lesiones de mayor grado,
se definieron como positivas. Las mujeres con resultado positivo en la citología recibieron cita para colposcopia, biopsia y tratamiento. La
colposcopia informó los resultados como hallazgos normales, inflamación, probables lesiones precancerosas de bajo o alto grado o cáncer
invasor. A las mujeres con hallazgos colposcópicos de lesiones de bajo o alto grado se les ofreció crioterapia inmediatamente después de la
biopsia dirigida.
b. Comparación: No se ofreció ninguna prueba de tamización, pero se le informó a las mujeres cómo acceder al programa de tamización en
los hospitales locales
c. Población: Mujeres con edades de 30 y 59 años, sanas no estaban embarazadas que estaban o habían estado casadas. Todas las mujeres
tenían útero intacto sin prolapso y no tenían antecedentes de cáncer cervical.
d. Ensayo clínico por conglomerados de un área rural en India.
e. Se degrada la calidad de la evidencia en un nivel, serias limitaciones en los dominios generación de la secuencia aleatoria y ocultamiento
de la asignación
f. Un sólo estudio, por lo tanto, no aplica evaluación de inconsistencia
g. Tasa ajustada por edad de 13,29 por 10.000 personas para el grupo tamización. Tasa ajustada por edad de 20,32 por 10.000 personas
para el grupo de no tamización.
h.Tasa ajustada por edad de 42,16 por 10.000 personas para el grupo tamización. Tasa ajustada por edad de 37,47 por 10.000 personas para
el grupo de no tamización.
i. Tasa ajustada por edad de 14,65 por 10.000 personas para el grupo tamización. Tasa ajustada por edad de 26,04 por 10.000 personas para
el grupo de no tamización.
j. Tasa ajustada por edad de 9,96 por 10.000 personas para el grupo de tamización. Tasa ajustada por edad de 20,32 por 10.000 personas
para el grupo de no tamización.
k.Tasa ajustada por edad de 16,84 por 10.000 personas para el grupo de tamización. Tasa ajustada por edad de 20,32 por 10.000 personas
para el grupo de no tamización.Tamización primaria con ADN VPH comparado con tamización con citología,
seguimiento a 3 - 8 años
Autor(es): GDG
Pregunta: Cribado con VPH comparado con tamización con citología para la detección temprana de cáncer de cérvix ab
Configuración: Mujeres de 25 a 65 años de áreas rurales paises de ingresos medio y altos c
Bilbiografía: Peirson, L., Fitzpatrick-Lewis, D., Ciliska, D. et al. Screening for cervical cancer: a systematic review and meta-analysis. Syst
Rev 2, 35 (2013). https://doi.org/10.1186/2046-4053-2-35
Certainty assessment № de pacientes Efecto
Importanci
Certainty
Relativ a
№ de Diseño Riesg Evidenci Otras Tamizació Absolut
Inconsistenci Imprecisió Tamizació o
estudio de o de a consideracione n con o
a n n con VPH (95%
s estudio sesgo indirecta s citología (95% CI)
CI)
Mortalidad por cáncer de cérvix (seguimiento: media 8 años; evaluado con: registros poblacionales)
1 ensayos serio d no es serio no es no es serio ninguno 34/34126 54/32058 RR 688 ⨁⨁⨁ CRÍTICO
aleatorio serio (0.1%) e (0.2%) e 0.59 menos
s (0.39 a (de 155 ◯
0.91) menos a
1036 MODERADO
menos)
Incidencia de carcinoma invasor (seguimiento: rango 3 a 8 años; evaluado con: registros poblacionales)
2 ensayos serio d no es serio no es no es serio ninguno 133/63163 160/61097 RR 568 ⨁⨁⨁ CRÍTICO
aleatorio serio (0.2%) f (0.3%) f 0.78 menos
s (0.62 a (de 38 ◯
0.98) menos a
988 MODERADO
menos)
CI: Intervalo de confianza; RR: Razón de riesgo
Explicaciones
a. Intervención: Para el primer estudio incluido, se realizó prueba de captura híbrida II para 13 tipos de VPH de alto riesgo (16, 18, 31, 33, 35,
39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 y 68). Los resultados positivos para la prueba de VPH recibieron cita para colposcopia, biopsia y tratamiento. La
colposcopia informó los resultados como hallazgos normales, inflamación, probables lesiones precancerosas de bajo o alto grado o cáncer
invasor. Se obtuvo biopsia de las áreas anormales. Para este mismo estudio la comparación fue citología, informada de acuerdo con el sistema
Bethesda de 1991. Los resultados con atipia de células escamosas de significado indeterminado o con lesiones de mayor grado, se definieron
como positivas. Las mujeres con resultado positivo en la citología recibieron cita para colposcopia, biopsia y tratamiento. La colposcopia
informó los resultados como hallazgos normales, inflamación, probables lesiones precancerosas de bajo o alto grado o cáncer invasor. A las
mujeres con hallazgos colposcópicos de lesiones de bajo o alto grado se les ofreció crioterapia inmediatamente después de la biopsia dirigida.
En el segundo estudio incluido, el grupo control fue citología convencional. Se invitó mujeres de entre 30 y 60 años a exámenes de detección
cada cinco años. Las enfermeras capacitadas tomaron las muestras de vagina, cérvix y endocérvix; un citotécnico revisó todas las pruebas
de detección y remitió cualquier hallazgo anormal a un citopatólogo. El citopatólogo también volvió a evaluar el 10-20% de los frotis con
resultados normales. Se derivaron a colposcopia y biopsia a pacientes con citología Papanicolaou clase III-V, que corresponde
aproximadamente a lesiones epiteliales escamosas de bajo grado o peor (LIEBG +) en el sistema de informe Bethesda 2001. A las pacientes
con citología limítrofe (Papanicolaou clase II, correspondiente a células escamosas atípicas de importancia indeterminada (ASC-US) o
anormalidad citológica reactiva, o ambas, en Bethesda 2001) se remitieron a cribado estrecho, lo que significa tamización repetida luego de
12 a 24 meses. A las mujeres con resultados negativos en la colposcopia e histología también se recomiendo para la detección estrecha. Si
las mujeres tuvieron resultado limítrofe en dos o tres citologías durante el cribado estrecho, fueron derivadas para una colposcopia. El umbral
para el tratamiento en el programa finlandés fue una lesión NIC I. En Finlandia, las lesiones NIC I en mujeres de 30 años o más son tratadas,
pero las mujeres menores de 30 años tienden a ser seguidas sin tratamiento. Por otra parte, la intervención fue detección primaria de ADN-
VPH (captura híbrida II) con citología de triaje. En las mujeres con un resultado negativo de VPH, no se realizó citología y la próxima invitación
para tamización se programó a cinco años como en el programa basado en citología. Si el resultado del VPH fue positivo, la citología se evaluó
con un método de clasificación para decidir el manejo. El citotécnico y, posteriormente, el citopatólogo llevaron a cabo el triaje citológico como
en el brazo control. En el protocolo de detección del VPH, cualquier decisión de derivación inmediata se basó en un hallazgo citológico
claramente positivo. En casos de citología límite, se recomendó detección estrecha. También se recomendó la detección estrecha si el
resultado del VPH fue positivo, pero el resultado del triaje citológico fue negativo. Durante el cribado estrecho en el brazo de VPH, las mujeres
fueron derivadas a colposcopia después de hallazgos limítrofes repetidos en el triaje citológico o después de tres resultados positivos
consecutivos de pruebas de VPH incluso si la citología era normal.
b. Comparación: citología convencional
c. Población: el primer estudio reclutó mujeres con edades de 30 y 59 años, sanas no estaban embarazadas que estaban o habían estado
casadas. Todas las mujeres tenían útero intacto sin prolapso y no tenían antecedentes de cáncer cervical (India). Por su parte, el segundo
estudio incluyó mujeres de 25 a 65 años (Finlandia).
d.Se degrada la calidad de la evidencia en un nivel, serias limitaciones en los dominios generación de la secuencia aleatoria y ocultamiento
de la asignación
e. Tasa ajustada por edad de 9,96 por 10.000 personas para el grupo de no tamización. Tasa ajustada por edad de 16,84 por 10.000 personas
para el grupo de no tamización.
f. Tasa ajustada por edad de 20,51 por 10.000 personas para el grupo de no tamización. Tasa ajustada por edad de 26,18 por 10.000 personas
para el grupo de no tamización.Tamización cervical con Cotest comparado con citología: seguimiento a 6 a 8 años
Autor(es): GDG
Pregunta: Cotest (DNA VPH + citología) comparado con citología sola en un programa de tamización organizado poblacional de cáncer de
cérvix abc
Configuración: Programa de detección rutinario de cáncer de cuello de útero
Bilbiografía: Murphy J, Kennedy EB, Dunn S, et al. HPV testing in primary cervical screening: a systematic review and meta-analysis. J
Obstet Gynaecol Can. 2012;34(5):443-452. doi:10.1016/S1701-2163(16)35241-0
Certainty assessment № de pacientes Efecto
№ de D oi s de eñ R gie os E nv cid iae Otras DNA R ie vl oa t A ub ts oo l Certainty Im np co iart a
Inconsiste Impreci Citolo
estud de consideraci VPH-
estudi ncia indire sión gía (95% (95%
ios ses ones Cotest
o cta CI) CI)
go
Incidencia de NIC2+. Ronda 1 (seguimiento: rango 6.5 a 8.5 años; evaluado con: registros poblacionales o
reporte histología)
4e ensay no serio d no es no es ninguno 871/676 373/55 RR 4 más ⨁⨁⨁ CRÍTIC
os es serio serio 48 379 1.52 por O
aleato serio (1.3%) (0.7%) (1.15 1000 ◯
rios a (de 1
2.00) más a MODERA
7 DO
más)
Incidencia de NIC2+. Ronda 2 (seguimiento: rango 6.5 a 8.5 años; evaluado con: registros poblacionales o
reporte histología)
4e ensay no no es serio no es no es ninguno 145/600 183/52 RR 1 ⨁⨁⨁ CRÍTIC
os es serio serio 79 794 0.57 meno O
aleato serio (0.2%) (0.3%) (0.45 s por ◯
rios a 1000
0.71) (de 2 MODERA
meno DO
s a 1
meno
s)
Incidencia NIC2+ Ronda 1 más Ronda 2 (seguimiento: rango 6.5 a 8.5 años; evaluado con: registros
poblacionales o reporte histología)
4e ensay no serio d no es no es ninguno 1015/67 556/55 RR 2 más ⨁⨁⨁ CRÍTIC
os es serio serio 648 379 1.19 por O
aleato serio (1.5%) (1.0%) (0.94 1000 ◯
rios a (de 1
1.50) meno MODERA
s a 5 DO
más)
CI: Intervalo de confianza; RR: Razón de riesgo
Explicaciones
a. Intervención: DNAVPH (2 estudios utilizaron HC2 y 2 PCR) + Citología (2 estudios con convencional y 2 en base líquida)
b. Comparación: 3 estudios usaron citología convencional y 1 citología en base líquida
c. Población: Mujeres de 25 a 64 años, (un estudio incluye sólo mujeres de 32-38 años)
d. Heterogeneidad sustancial, Chi2 p = 0.002; I2= 79%
e. El metaanálisis recuperó cuatro estudios, incluyeron un total de 176 464 mujeres de 20 a 64 años que se asignaron aleatoriamente a
pruebas de tamización basadas en DNA de VPH más citología (grupo experimental) o en citología (grupo control) en Italia (NTCC), en los
Países Bajos (POBASCAM), en Suecia (Swedescreen) y en Inglaterra (ARTISTIC. El primer estudio - NTCC- (Ronco G, Giorgi-Rossi P,
Carozzi F, et al. Efficacy of human papillomavirus testing for the detection of invasive cervical cancers and cervical intraepithelial
neoplasia: a randomised controlled trial. Lancet Oncol. 2010;11(3):249-257. doi:10.1016/S1470-2045(09)70360-2): Población: mujeres
de 25 a 60 años no gestantes sin antecedente de histerectomía o de tratamiento previo para NIC en los últimos 5 años. Estudio poblacional
en mujeres que asistían a un nuevo episodio de tamización de rutina (intervalo de cada 3 años) y que fueron reclutadas en un ensayo
controlado aleatorizado multicéntrico de dos fases, En la primera fase las mujeres del grupo control se sometieron a tamización con citología
convencional, las mujeres del grupo intervención fueron tamizadas con citología de base líquida y pruebas de detección de VPH de alto riesgo
por el método de Captura de híbridos 2. Las mujeres del grupo control fueron remitidas a colposcopia con citología reportada como células
atípicas de significado indeterminado o más (ASCUS+) y las del grupo intervención que eran positivas al VPH (> 1pg/mL) y tenían entre 35 y
60 años fueron remitidas a una colposcopia, mientras que las mujeres de 25 a 34 años fueron remitidas a una colposcopia sólo si la citología
resultaba también anormal o la prueba del VPH era persistentemente positiva luego de 12 meses. Durante la segunda fase, las mujeres del
grupo intervención solo recibieron tamización con ADNVPH y las del grupo control citología. En esta fase la del grupo intervención eran
remitidas a colposcopia si la prueba de VPH era positiva y las del grupo control con citología reportada como células atípicas de significado
indeterminado o más (ASCUS+). Los mismos colposcopistas examinaron a todas mujeres y tuvieron acceso a los resultados de las pruebas
de detección. A todas las áreas sospechosas se les realizó biopsia y las mujeres con NIC 2+ recibieron tratamiento, mientras que las que
tenían NIC1 fueron seguidas colposcópicamente. Las mujeres que eran VPH positivas eran citadas anualmente para repetir la prueba del
VPH y la citología de base líquida, hasta que las pruebas del VPH fueran negativas, y eran remitidas a una nueva colposcopia si la citología
era ASCUS+. Se invitó a las mujeres que no asistieron a la segunda ronda a los dos 2 años para la nueva ronda de evaluación. En cada fase
del estudio se hacían dos rondas de tamización (a las mujeres con citología y VPH negativos) y todas las mujeres en la segunda ronda se
sometieron a citología convencional. El segundo estudio - POBASCAM- (Bulkmans NW, Berkhof J, Rozendaal L, et al. Humanpapillomavirus DNA testing for the detection of cervical intraepithelial neoplasia grade 3 and cancer: 5-year follow-up of a randomised
controlled implementation trial. Lancet. 2007;370(9601):1764-1772. doi:10.1016/S0140-6736(07)61450-0). Población: El ensayo se realizó
dentro del programa nacional de tamización de Holanda, el cual incluye mujeres de 30 a 60 años con un intervalo de 5 años. Se reclutaron
mujeres que vivían en una región semiurbana ubicada al suroeste de Ámsterdam y se excluyeron mujeres si tenían antecedentes de neoplasia
intraepitelial cervical de grado 2 o peor (NIC2 +) o resultados de pruebas citológicas anormales en los 2 años anteriores y tambien a aquellas
con histerectomía. Intervención y comparación: A todas las mujeres se les tomo muestra para citología y ADN de VPH. Las mujeres asignadas
al grupo de intervención se manejaron al inicio del estudio y en las rondas subsiguientes con base en el resultado de la citología y la prueba
de VPH. Las mujeres con citología y VPH negativos fueron citadas a una segunda ronda de tamización en 5 años. Las mujeres con VPH
positivo/citología negativa o discariosis limítrofes o leves (ASCUS.ASCH-LIEBG, según Bethesda 2001) se citaron en 6 a 18 meses y a las
mujeres con discariosis moderada o peor (LIEAG según Bethesda 2001) se remitieron inmediatamente a colposcopia, independientemente
del resultado del ADN del VPH. Las mujeres con discariosis limítrofe o leve al inicio del estudio fueron remitidas a colposcopia a los seis meses
si el resultado de la repetición de la prueba era discariosis limítrofe o peor y ADN de VPH positivo, o discariosis moderada o peor, mientras
que las mujeres con citología negativa y ADN de VPH positiva al inicio del estudio sólo fueron remitidas a colposcopia a los seis meses si el
resultado de la repetición de la prueba era discariosis moderada o peor. También se remitía a las mujeres a la colposcopia si en la segunda
ronda a los 18 meses era positiva para el ADN de VPH o si los resultados de la citología eran discariosis moderada o peor. Las mujeres con
resultados citológicos dudosos o discariosis leve o peor y con ADN VPH negativo a los 18 meses eran citadas a la siguiente ronda de
tamización. Al grupo control se asignó a las mujeres cuyo resultado de la prueba de VPH no fue revelado y al igual que el grupo intervención,
las mujeres del grupo control con citología normal se citaron a una segunda ronda de tamización en 5 años, A las mujeres con discariosis
límite o leve se les repitió la citología a los 6 y 18 meses (si una de esas citologías era anormal, las mujeres eran remitidas a la colposcopia.
Las mujeres con reporte de discariosis moderada o peor en la citología fueron remitidas inmediatamente a colposcopia. Las mujeres con
citología normal a los 6 y 18 meses se citaban a la ronda 2 de tamización (a los 5 años). En la ronda 2 de tamización, se revelaba la prueba
de VPH y eran manejadas de acuerdo con el protocolo del grupo de intervención (mediante la combinación de pruebas de ADN de VPH y
citología). En los dos grupos, se tomaron biopsias dirigidas colposcópicamente de áreas sospechosa para examen histológico. El resultado
NIC2+ era tratado. El tercer estudio – SWEDESCREEN- (Naucler P, Ryd W, Törnberg S, et al. Human papillomavirus and Papanicolaou
tests to screen for cervical cancer [published correction appears in N Engl J Med. 2008 Oct 9;359(15):1637. Johansson, Bo [added]]. N
Engl J Med. 2007;357(16):1589-1597. doi:10.1056/NEJMoa073204Población: El programa sueco de detección de cáncer de cuello uterino
invita a las mujeres de 23 a 50 años a someterse a pruebas de detección de cáncer de cuello uterino a intervalos de 3 años y a las mujeres
de 51 a 60 años a realizarse pruebas de detección a intervalos de 5 años. Las mujeres invitadas para la detección se eligen del registro
poblacional. No se incluyeron mujeres con citología reciente. Intervención y comparación: Las mujeres fueron asignadas aleatoriamente al
grupo de intervención (citología más una prueba de ADN de VPH) o al grupo de control (Citología sola). Todas las mujeres con una citología
anormal (definida como ASCUS+ ) fueron remitidas de inmediato para colposcopia; no obstante, en algunas ciudades, a mujeres con ASCUS
o LIEBG se les dio la opción de seguimiento con citología. En el grupo de intervención, a las mujeres con una prueba de VPH -positiva y
citología normal se les ofreció una segunda ronda 12 meses después con pruebas de VPH y citología. En la segunda ronda, a las mujeres
con VPH positivo se les derivó a colposcopia. Se tomaron biopsia de áreas acetoblanca y yodo-negativas en la colposcopia. El protocolo
de seguimiento se hace con citología anual y pruebas de VPH, remisión a colposcopia en casos de infección persistente por VPH de alto
riesgo. El cuarto estudio – ARTISTIC- (Kitchener HC, Almonte M, Thomson C, et al. HPV testing in combination with liquid-based
cytology in primary cervical screening (ARTISTIC): a randomised controlled trial [published correction appears in Lancet Oncol. 2009
Aug;10(8):748]. Lancet Oncol. 2009;10(7):672-682. doi:10.1016/S1470-2045(09)70156-1): Incluyó mujeres de 20 a 64 años, del Gran
Manchester, que asistían a tamización de rutina a consulta de medicina general o planificación familiar. El estudio tuvo como objetivo compara
el desempeño de la citología de base liquida sola con la citología de base liquida más la prueba del VPH como estrategia de tamización
primaria dentro de un programa nacional de prevención de cáncer de cuello uterino. A la totalidad de las mujeres incluidas en el estudio se les
realizo citología más prueba de VPH (captura de híbridos 2) en la primera cita. A un grupo de mujeres que fueron asignadas al grupo control
se les entrego el resultado de la citología y la prueba de VPH y fueron asignadas al grupo intervención. Al otro grupo de mujeres solo se les
entregó el resultado de la citología y fueron asignadas al grupo control. El manejo de los dos grupos se hizo de acuerdo al resultado de la
citología siguiendo las directrices de la Guía Nacional. Es decir, las mujeres con discariosis moderada o grave (LIEAG según el sistema
Bethesda 2001) se remitieron para colposcopia. A las mujeres del grupo intervención con VPH positivo/citología negativa, se les repetía la
prueba de VPH a los 12 meses, si persistía positiva, se ofrecía la posibilidad de elegir colposcopia o seguimiento con VPH a los 24 meses,
momento en el cual, si persistía VPH+ se les remitía la colposcopia. Las mujeres VPH + y tenían dos citologías ASCUS+ consecutivas eran
remitidas a colposcopia. A las mujeres del grupo control con citología ASCUS o LIEBG se citaron a una segunda citología de base líquida
a los 6 meses. Si la citología persistía con LIEBG, se remitía a colposcopia y trataba cualquier NIC, pero si era negativa o ASCUS, se citaban
a una tercera citología a los 12 meses. Si esta tercera citología era ASCUS+, se remitía a colposcopia, pero si era negativa, se citaban a una
cuarta citología a los 24 meses. Durante la colposcopia, se tomaron muestras de biopsia de áreas anormales solamente, no se tomaron
biopsias aleatorias en casos de colposcopia negativa y satisfactoria. En casos citología LIEAG se optó por biopsia dirigida o LLETZ.
Tamización con AND VPH en muestras autorecolectadas por mujeres
inasistentes a tamización regular.
Autor(es): GDG a
Pregunta: Tamización por Auto-toma comparado con Invitación a Tamización usual en mujeres inasistentes a programas de tamización
organizados
Configuración: Mujeres de 30 a 65 años
Bilbiografía: Arbyn, M; Smith, SB; Temin, S; Sultana, F; Castle, P. Detecting cervical precancer and reaching under screened women by
using HPV testing on self-samples: updated meta-analyses. BMJ 2018;363:k4823 http://dx.doi.org/10.1136/bmj.k4823
Certainty assessment № de pacientes Efecto
№ de D oi s de eñ R gie os E nv cid iae Otras T óam i pz oa rc i In óv nit a ac i R ie vl oa t A ub ts oo l Certainty Imp co iart an
Inconsist Impreci n
estud de consideraci Tamiza
estud encia indire sión Autotom (95% (95%
ios ses ones ción
io cta a CI) CI)
go Usual
Participación en la tamización por envío de Kits por correo versus carta recordatoria por correoCertainty assessment № de pacientes Efecto
№ de D oi s de eñ R gie os E nv cid iae Otras T óam i pz oa rc i In óv nit a ac i R ie vl oa t A ub ts oo l Certainty Imp co iart an
Inconsist Impreci n
estud de consideraci Tamiza
estud encia indire sión Autotom (95% (95%
ios ses ones ción
io cta a CI) CI)
go Usual
19 ensay no es seriom no es ninguno 29833/12 7509/65 OR 153 ⨁⨁ IMPORTA
os seri serio serio 0293 295 2.33 más NTE
aleato ol (24.8%) (11.5%) (1.86 por ◯◯
rios a 1000 BAJA
2.91) (de 99
más a
220
más)
Participación en la tamización por invitación en campañas comunitarias
1 ensay seri no es seriom serio b ninguno 63/404 26/430 OR 96 ⨁⨁ IMPORTA
os ol serio (15.6%) (6.0%) 2.58 más NTE
aleato (1.67 por ◯◯
rios a 1000 BAJA
3.99) (de 41
más a
181
más)
Participación en la tamización, invitación puerta a puerta
4 ensay seri no es seriom serio c ninguno 12173/12 9164/17 OR 538 ⨁⨁ IMPORTA
os ol serio 868 194 2.01 más NTE
aleato (94.6%) (53.3%) (0.66 por ◯◯
rios a 1000 BAJA
6.15) (de
181
meno
s a
1000
más)
Muestras insatisfactorias para VPH (evaluado con: Porcentaje)
16 ensay seri serio d seriom no es ninguno 777/1177 0.70 ⨁⨁ IMPORTA
os ol serio 45 (0.7%) por NTE
aleato 100 e ◯◯
rios (0.38 BAJA
a
0.99)
Prueba positiva para ADN-VPH (evaluado con: Porcentaje)
23 ensay seri serio f seriom no es ninguno 17417/15 11.1 ⨁⨁ IMPORTA
os ol serio 6910 por NTE
aleato (11.1%) 100 ◯◯
rios (9.8 BAJA
a
12.4)
Adherencia al seguimiento si ADNVPH positivo (evaluado con: Porcentaje)
20 ensay seri serio g seriom no es ninguno 84756/10 RR ⨁⨁ CRÍTICO
os ol serio 5156 0.91
aleato (80.6%) (0.80 ◯◯
rios a BAJA
1.04)
h
Detección de NIC2+ (seguimiento: rango 6 a 18 meses; evaluado con: biopsia dirigida por colposcopia)
18 ensay seri no es seriom serio i ninguno 81409 61209 RR ⨁⨁ CRÍTICO
os ol serio 1.13
aleato (0.63 ◯◯
rios a BAJA
2.04)
j,k
CI: Intervalo de confianza; RR: Razón de riesgoExplicaciones
a. El metaanálisis incluye ensayos clínicos aleatorizados, tuvo por objeto evaluar si el hecho de ofrecer equipos de auto muestreo a las
mujeres no adherentes generaba mayores tasas de respuesta que el envío de cartas de invitación o recordatorio. Los resultados
secundarios fueron las tasas de positividad de la prueba, el cumplimiento del seguimiento en las mujeres que se sometieron a la tamización
y la detección de NIC2+. La calidad de los ECC se evalúa utilizando la herramienta de la Colaboración Cochrane. Tres (12%) de los 25
ensayos fueron evaluados como de bajo riesgo de sesgo en todas las categorías. En ocho ensayos (32%) la asignación fue aleatoria y
occulta, en 14 ensayos (56%) la asignación fue poco clara, y en tres ensayos (12%) la asignación fue deficiente. Todos los ensayos tenían
datos completos para el resultado de la participación y, por lo tanto, tenían un bajo riesgo de sesgo de abandono. La calidad de la
información fue adecuado en 12 ensayos (48%), incompleta en un ensayo e intermedia en los otros ensayos
b. Se degrada 1 Nivel, número de eventos pequeño
c. se degrada 1 nivel por Intervalo amplio
d. Se degrada 1 Nivel por Heterogeneidad sustancial I2= 77.48%
e. No calculado en el grupo control
f. Se degrada 1 Nivel por Heterogeneidad sustancial I2= 92.2%
g. Se degrada 2 niveles por Heterogeneidad sustancial (98.7%) la prueba fue usada como prueba primaria, antes de triage con citología,
VIA, VPH16/18 o con edad.
h. Adherencia (%) Cuando se usa como tamización primaria: 92.3%, Triage con citología: 70.4%, Triage por edad: 68.5, VIA: 45.2, Triage
con citología solo si otros VPH-ar+: 75.7
i. Se degrada 1 Nivel por intervalos de confianza amplios, y diferencia de resultados según el uso de la prueba (como prueba primaria: 3.03
vs como Triage: 1.79)
j. La tasa de detección de NIC2+ en mujeres tamizadas por autotoma fue de 2.6 x 1000 mujeres (IC95%1.4 a 4.1)
k. La tasa de detección de CIN2+ en el grupo de auto-muestreo varió entre 0 y 11 por cada 1000 mujeres invitadas. En promedio, la tasa de
detección fue 2,28 veces (IC95% 1,44 a 3,61) más alto en el grupo de auto-muestreo que en el grupo de control. En el análisis por
protocolo, sólo se incluye a las mujeres que autorecolectaron la muestra en el brazo experimental. En el análisis por intención de
tratamiento, que reflejan el efecto general en la salud pública en una situación de la vida real y que incluimos en la tabla de evidencia, se
incluyó además a las mujeres del grupo experimental a las que se les había ofreció la posibilidad de auto-recolectar la muestra, pero que
optaron por una muestra tomada por e l personal de salud.
l. Se degrada la calidad de la evidencia en un nivel. Serias limitaciones en el riesgo de sesgos. Algunas limitaciones en los dominios
generación de la secuencia. Ocultamiento de la asignación, reporte selectivo.
m. Se degrada la calidad de la evidencia en un nivel. Serias limitaciones en la aplicabilidad de la evidencia. La totalidad de la intervención
podria no estar cubierta por el plan de beneficios en salud.
Tamización primaria con VPH más triaje con citología comparada con citología más
triaje con VPH. Seguimiento a 48 meses
Autor(es): GDG
Pregunta: La tamización primaria con VPH comparado con citología vaginal para la detección de neoplasia intraepitelial de alto grado ab
Configuración: pacientes ambulatorios
Bilbiografía: Ogilvie GS, van Niekerk D, Krajden M, et al. Effect of Screening With Primary Cervical HPV Testing vs Cytology Testing on High-grade Cervical Intraepithelial
Neoplasia at 48 Months: The HPV FOCAL Randomized Clinical Trial [published correction appears in JAMA. 2018 Dec 4;320(21):2273]. JAMA. 2018;320(1):43-52.
doi:10.1001/jama.2018.7464
Certainty assessment № de pacientes Efecto
№ de Diseño Riesg Evidenci Otras VPH Rel oa tiv Abs oo lut Certainty Impo art anci
Inconsistenc Imprecisió Citología/VP
estudio de o de a consideracion /citologí
ia n H triage (95% (95%
s estudio sesgo indirecta es a triage
CI) CI)
Neoplasia intraepitelial cervical (NIC) grado 3 o mayor (NIC3 +) (seguimiento: media 48 meses; evaluado con: histopatología)
1 ensayos no es no es serio no es serio d ninguno 22/9540 52/9408 RR 3 ⨁⨁⨁ CRÍTICO
aleatorio serio serio c (0.2%) e (0.6%) f 0.42 menos
s (0.25 por ◯
a 1000
0.69) (de 4 MODERADO
g,h menos
a 2
menos)
Neoplasia intraepitelial cervical (NIC) grado 2 o mayor (NIC 2 +) (seguimiento: media 48 meses; evaluado con: histopatología)
1 ensayos no es no es serio no es serio d ninguno 48/9540 100/9408 RR 6 ⨁⨁⨁ CRÍTICO
aleatorio serio serio (0.5%) i (1.1%) j 0.47 menos
s (0.34 por ◯
a 1000
0.67) k (de 7 MODERADO
menos
a 4
menos)
Neoplasia intraepitelial cervical (NIC) grado 2 o mayor (NIC 2 +) en mujeres con prueba de ingreso negativa (seguimiento: media 48 meses; evaluado con: histopatología)Certainty assessment № de pacientes Efecto
№ de Diseño Riesg Evidenci Otras VPH Rel oa tiv Abs oo lut Certainty Impo art anci
Inconsistenc Imprecisió Citología/VP
estudio de o de a consideracion /citologí
ia n H triage (95% (95%
s estudio sesgo indirecta es a triage
CI) CI)
1 ensayos no es no es serio no es serio d ninguno 32/8769 91/9074 RR 6 ⨁⨁⨁ CRÍTICO
aleatorio serio serio (0.4%) l (1.0%) m 0.36 menos
s (0.24 por ◯
a 1000
0.54) (de 8 MODERADO
menos
a 5
menos)
Sobre diagnóstico (ronda 1 y 48 meses combinada) (seguimiento: media 48 meses; evaluado con: incidencia acumulada de NIC 2 + )
1 ensayos no es no es serio no es serio d ninguno 195/954 190/9408 RR 0 ⨁⨁⨁ CRÍTICO
aleatorio serio serio 0 (2.0%) o 1.01 menos
s (2.0%) n (0.83 por ◯
a 1000
1.23) (de 3 MODERADO
menos
a 5
más)
CI: Intervalo de confianza; RR: Razón de riesgo
Explicaciones
a. La prueba primaria de VPH fue seguida por citología base líquida (CBL) en mujeres con resultado positivo para la prueba de VPH. Al inicio del estudio, si el VPH era
positivo y la CBL negativa, las mujeres fueron reevaluadas a los 12 meses para Cotest (VPH y CBL). A los 12 meses, si las mujeres eran positivas para VPH o CBL (≥
células escamosas atípicas de significado indeterminado [ASCUS+]), se derivaron para colposcopia. Si tanto el VPH como la CBL fueron negativas a los 12 meses, se
recomendó cribado de salida a los 48 meses. Si el resultado de la CBL basal fue ASCUS+, se derivaron para colposcopia y manejo inmediato. La prueba de VPH se realizó
con la prueba de ADN-VPH (Captura de Hibridos 2), que detecta los tipos de VPH de alto riesgo 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 y 68.
b. La prueba primaria CBL fue seguida por VPH para mujeres con ASCUS. Si ASCUS y VPH fueron positivos al inicio del estudio, las mujeres fueron derivadas para una
colposcopia inmediata. Las mujeres con resultados basales ASCUS y VPH negativos fueron citadas de nuevo para CBL a los 12 meses y fueron derivadas para colposcopia
si su resultado fue ASCUS+. Las mujeres con lesiones basales intraepiteliales escamosas de bajo grado o mayores fueron derivadas para colposcopia y tratamiento. La
tamización de salida para los grupos de intervención y control ocurrió 48 meses después de la evaluación inicial y consistió en pruebas de VPH y CBL (Cotest). La CBL se
prepararon utilizando el procesador ThinPrep 2000 y los citólogos del programa examinaron manualmente los frotis. Los resultados anormales de la prueba de citología se
remitieron a un citopatólogo para su interpretación final y la presentación de informes.
c. Se incluyeron mujeres de 25 a 65 años que no se había sometido a la prueba de Papanicolaou en los 12 meses anteriores, no estaban embarazadas, no eran VIH positivas
ni recibían terapia inmunosupresora, y no tenían antecedentes de NIC2 + en los últimos 5 años; no tenía cáncer cervical invasivo o no tenía histerectomía total.
d. Se degrada la calidad de la evidencia en un nivel, serias limitaciones en la precisión. El intervalo de confianza observado pasa por punto crítico.
e. Tasa de incidencia de 2.3 por cada 1.000 personas (IC 95% 1.5 a 3.5)
f. Tasa de incidencia de 5.5 por cada 1.000 personas (IC 95% 4.2 a 7.2)
g. Cuando se trató de primera ronda a 12 meses: Tasa de incidencia de 7.0 por cada 1.000 personas (IC 95% 5.5 a 8.9) para el grupo de intervención y tasa de incidencia
de 4.4 por cada 1.000 personas (IC95% 3.2 a 5.9) para el grupo control. RR 1.61 (IC 95% 1.09 a 2.37).
h. Las tasas de derivación a la colposcopia en el grupo de intervención fueron significativamente mayores en la ronda 1 (intervención: 57.0 [IC 95%, 52.5- 61.9] vs control:
30.8 [IC 95%, 27.5-34.5]; diferencia absoluta entre intervención y control: 26.2 [95 % CI, 20.4-32.1]). Sin embargo, a los 48 meses, las tasas fueron más bajas en el grupo de
intervención en comparación con el grupo control para todas las edades (intervención: 49,2 [IC 95%, 45,0-53,7]; control: 70,5 [IC 95%, 65,5-75,8]; diferencia absoluta entre
intervención y control: −21.3 [IC 95%, −28.3 a −14.8]). Las tasas de referencia de colposcopia acumulada fueron similares entre ambos grupos (intervención: 106.2 [IC 95%,
100.2-112.5]; control: 101.5 [IC 95%, 95.6-107.8]; diferencia absoluta entre intervención y control: 4.7 [95 % CI, −4.0 a 13.4]).
i. Tasa de incidencia de 5.0 por cada 1.000 personas (IC 95% 3.8 a 6.7).
j. Tasa de incidencia de 10.6 por cada 1.000 personas (IC 95% 8.7 a 12.9).
k. Cuando se trató de primera ronda a 12 meses: Tasa de incidencia de 15.4 por cada 1.000 personas (IC 95% 13.1 a 18.1) para el grupo de intervención y tasa de incidencia
de 9.6 por cada 1.000 personas (IC95% 7.8 a 11.7) para el grupo control. RR 1.61 (IC 95% 1.24 a 2.09).
l. Tasa de incidencia de 3.6 por cada 1.000 personas (IC 95% 2.6 a 5.1).
m. Tasa de incidencia de 10.0 por cada 1.000 personas (IC 95% 8.2 a 12.3)
n. Tasa de incidencia de 20.4 por cada 1.000 personas (IC 95% 17.8 a 23.3)
o. Tasa de incidencia de 20.2 por cada 1.000 personas (IC 95% 17.5 a 23.2)
.GPC
21 |
Sanabria Camacho, Leyla Hasbleidy | Martínez Vera, Sara Caroline | 2021-09-02 | La presente investigación se interesa en promover espacios de reflexión para la Terapia ocupacional, develando apuestas epistemológicas y conceptuales desde perspectivas otras que podrían ampliar la mirada sobre el trabajo infantil. Para dicho proceso la Fundación Creciendo Unidos FCU, abrió sus puertas permitiéndonos el contacto con los niños y niñas trabajadores. El trabajo de investigación tiene un diseño cualitativo, con enfoque histórico-hermenéutico, bajo análisis fenomenológicos, interesado en visibilizar las voces y experiencias de niños y niñas trabajadores para tensionar comprensiones hegemónicas que plantean la erradicación del trabajo infantil como único camino para abordar el tema, y desde allí ampliar la mirada del ejercicio profesional y las reflexiones de la Terapia Ocupacional en el tema.
Se concluye como a partir de los postulados de las Epistemologías del Sur se analizó cómo los paradigmas y comprensiones sobre infancias constituyen posturas alrededor de la temática, por lo que se distingue entre postura abolicionista postura proteccionista, trabajo infantil e infancia trabajadoras, así mismo se hace diferenciaciones entre trabajo infantil y explotación infantil. En cuanto a Terapia Ocupacional se tensiona el abordaje centrado en el juego, para visibilizar una actuar distinto centrado en el trabajo y la participación social de ellos y ellas como sujetos de derecho y miembros activos de la organización de los NNATS, al igual que la organización para llevar a cabo sus ocupaciones. (Texto tomado de la fuente) | Voces Otras sobre el trabajo infantil, reflexiones para terapia ocupacional | Bogotá - Medicina - Maestría en Discapacidad e Inclusión Social | Facultad de Medicina | Voces Otras sobre el trabajo infantil,
reflexiones para Terapia Ocupacional
Sara Caroline Martínez Vera y Heidy Tatiana Mojica Díaz
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de la Ocupación Humana
Bogotá, Colombia
2021Voces Otras sobre el trabajo infantil,
reflexiones para Terapia Ocupacional
Sara Caroline Martínez Vera y Heidy Tatiana Mojica Díaz
Tesis presentada(o) como requisito parcial para optar al título de:
Terapeuta Ocupacional
Director (a):
Leyla Sanabria Camacho
Magister en Musicoterapia, Máster en Psicopedagogía clínica y atención a la diversidad,
Terapeuta Ocupacional
Línea de Investigación:
Ocupación como proceso subjetivante
Grupo de Investigación:
Ocupación y Realización Humana
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de la Ocupación Humana
Bogotá, Colombia
2021Dedicatoria
Este trabajo de grado lo dedicamos a aquel que nos dio el aliento, la vida, la fuerza y el
rumbo, para permitirnos explorar terrenos arenosos cuya naturaleza ignorábamos, pues
debemos todo lo que somos a Papá Dios.
También, dedicamos este esfuerzo y camino lleno de aprendizajes a nuestras familias, su
papel incondicional en amor, paciencia y entrega por parte de nuestras madres, padres,
abuelas, abuelo y un hermano, quienes nos sostuvieron en los momentos de gran
incertidumbre y frustración. Además, a nuestros amigos y docentes que fueron testigos de
esta experiencia.
Por último, a todos los niños y niñas trabajadores quienes con sus historias de vida, nos
brindan un sinfín de aprendizajes, y nos retan para cada día levantar nuestras voces por
aquello que podremos visibilizar y transformar.Agradecimientos
Ante dos estudiantes con raras especulaciones acerca de lo que deseaban investigar,
encontramos una maravillosa docente, cuya pregunta ¿Qué se sueñan con esta tesis?
Nos permitió desbordarnos en una serie de posibilidades, que poco a poco vislumbraron
nuestro rumbo, Por su acompañamiento, orientación, escucha y paciencia agradecemos
la docente Leyla Sanabria Camacho quién con su tacto y disposición creyó en sus
estudiantes y en sus procesos.
A la Fundación Creciendo Unidos por abrirnos sus puertas y recibirnos con tan cálida
acogida, cuya disposición y orientaciones posibilitaron el anhelo de estas dos autoras por
explorar y descubrir un mundo desconocido para nosotras, el trabajo infantil. Aún más
cuando los niños y niñas en medio de su espontaneidad y su forma de expresarse nos
permitieron compartir gratos momentos atravesados por la sinceridad, la escucha y la
confianza, espacio que se extendieron con los expertos por experiencia. A todos ustedes
muchas gracias.
A la Universidad Nacional por proporcionarnos la oportunidad de ser formadas bajo
saberes técnicos, y desde la misma forma con conocimientos críticos y reflexivos que
brindaron tantos matices a nuestro proceso investigativo.Resumen y Abstract IX
Resumen
Voces otras sobre el trabajo infantil. Reflexiones para Terapia Ocupacional:
La presente investigación se interesa en promover espacios de reflexión para la
Terapia ocupacional, develando apuestas epistemológicas y conceptuales desde
perspectivas otras que podrían ampliar la mirada sobre el trabajo infantil. Para dicho
proceso la Fundación Creciendo Unidos FCU, abrió sus puertas permitiéndonos el
contacto con los niños y niñas trabajadores. El trabajo de investigación tiene un diseño
cualitativo, con enfoque histórico-hermenéutico, bajo análisis fenomenológicos, interesado
en visibilizar las voces y experiencias de niños y niñas trabajadores para tensionar
comprensiones hegemónicas que plantean la erradicación del trabajo infantil como único
camino para abordar el tema, y desde allí ampliar la mirada del ejercicio profesional y las
reflexiones de la Terapia Ocupacional en el tema.
Se concluye como a partir de los postulados de las Epistemologías del Sur se analizó cómo
los paradigmas y comprensiones sobre infancias constituyen posturas alrededor de la
temática, por lo que se distingue entre postura abolicionista postura proteccionista, trabajo
infantil e infancia trabajadoras, así mismo se hace diferenciaciones entre trabajo infantil y
explotación infantil. En cuanto a Terapia Ocupacional se tensiona el abordaje centrado en
el juego, para visibilizar una actuar distinto centrado en el trabajo y la participación social
de ellos y ellas como sujetos de derecho y miembros activos de la organización de los
NNATS, al igual que la organización para llevar a cabo sus ocupaciones.
Palabras clave: Trabajo de menores; Infancias trabajadoras; Terapia Ocupacional;
Epistemologías del Sur.X Título de la tesis o trabajo de investigación
Abstract
Other voices on child labor. Reflections for Occupational Therapy:
This research is interested in promoting spaces of reflection for occupational therapy,
revealing epistemological and conceptual stakes from other perspectives that could
broaden the view on child labor. For this process, the Fundación Creciendo Unidos FCU,
opened its doors allowing us to be in contact with working children. The research work has
a qualitative design, with a historical-hermeneutic approach, under phenomenological
analysis, interested in making visible the voices and experiences of working children to
stress hegemonic understandings that propose the eradication of child labor as the only
way to address the issue, and from there to expand the look of professional practice and
reflections of Occupational Therapy on the subject.
It is concluded as from the postulates of the Epistemologies of the South it was analyzed
how the paradigms and comprehensions on childhood constitute positions around the
subject, so that a distinction is made between abolitionist position, protectionist position,
child labor and working children, as well as differentiations are made between child labor
and child exploitation. As for Occupational Therapy, the approach centered on play is
strained in order to make visible a different approach centered on work and their social
participation as subjects of rights and active members of the organization of the NNATS,
as well as the organization to carry out their occupations.
Keywords: Child labor; Child workers; Occupational Therapy; Epistemologies of the
South.Contenido XIContenido XIII
Contenido
Pág.
Resumen ............................................................................................................................. IX
Lista de figuras ................................................................................................................. XV
Lista de tablas .................................................................................................................. XVI
Introducción ........................................................................................................................ 1
1. Capítulo 1: Antecedentes Investigativos .................................................................. 3
2. Capítulo 2 Definición del Problema ........................................................................... 9
3. Capítulo 3 Justificación ............................................................................................ 13
4. Capítulo 4: Marco Teórico ........................................................................................ 17
4.1 Epistemologías del Sur ........................................................................................ 17
4.1.1 Análisis de la Infancia Moderna ....................................................................... 22
4.2 Postura Abolicionista ............................................................................................ 23
4.2.1 Historia del marco normativo sobre trabajo infantil: ........................................ 27
4.2.2 Autores describiendo la posición abolicionista: ............................................... 29
4.2.3 Un llamado a las políticas públicas desde la posición abolicionista ............... 31
4.2.4 Un acercamiento a distintas realidades ........................................................... 33
4.3 Infancias Postcoloniales....................................................................................... 34
4.4 Postura Proteccionista ......................................................................................... 37
5. Capítulo 5. Objetivos ................................................................................................. 41
5.1 Objetivo General .................................................................................................. 41
5.2 Objetivos Específicos ........................................................................................... 41
6. Capítulo 6: Marco Metodológico .............................................................................. 42
6.1 Enfoque Fenomenológico. ................................................................................... 42
6.2 Instrumentos Utilizados ........................................................................................ 44
6.2.1 Entrevistas a profundidad ................................................................................. 44
6.2.2 Entrevista conversacional ................................................................................ 45
6.2.3 Grupo focal ....................................................................................................... 46
7. Resultados y Análisis ............................................................................................... 47
7.1 Explorando los Personajes y Temáticas del Relato ¿Lo
conocido/hegemónico/naturalizado? .............................................................................. 48
7.2 Nuevos encuentros con Voces otras. .................................................................. 50XIV Título de la tesis o trabajo de investigación
7.3 Horizontes de Sentidos desde Historias Otras: relatos, relaciones, tensiones y
significados. ..................................................................................................................... 51
7.4 ¿Dónde se escribe esta parte de la historia? ...................................................... 52
7.4.1 Infancia en nuestro relato. ................................................................................ 54
7.4.2 El día a día de un niño trabajador y su realidad .............................................. 61
7.4.3 Historias de vida que resignifican el trabajo infantil ¿Cómo se conciben los
jóvenes que fueron niños y niñas trabajadores? ........................................................ 67
7.4.4 Lo que se dice del trabajo infantil. .................................................................... 69
7.4.5 Y entonces ¿Qué son infancias trabajadoras? ................................................ 71
7.4.6 Explotación VS Trabajo. ................................................................................... 74
7.4.7 Reflexiones desde el colectivo de niñas y niños trabajadores hacia las
políticas públicas. ........................................................................................................ 79
8. Conclusiones ............................................................................................................. 88
A. Anexo: Entrevista semiestructurada. Experto/a por experiencia........................ 93
B. Anexo: Entrevista semiestructurada. Investigadores........................................... 97
C. Anexo: Preguntas orientadoras para el diálogo con niños y niñas trabajadores
101
Bibliografía ...................................................................................................................... 104Contenido XV
Lista de figuras
Pág.
Ilustración 1: Categorías que surgen en la primera fase. ................................................ 52
Ilustración 2: Segunda fase: reorganización y categorías emergentes. .......................... 52Contenido XVI
Lista de tablas
Pág.
Tabla 1: Resumen de las monoculturas y ecologías por Sousa. ...................................... 19
Tabla 2 Infancia y adultez en la modernidad por Prout ..................................................... 22
Tabla 3 Marco legal sobre el trabajo infantil en Colombia ................................................ 23
Tabla 4 Línea de Política Pública para la Prevención y Erradicación del Trabajo Infantil y
la Protección Integral al Adolescente Trabajador 2017 - 2027 .......................................... 26
Tabla 5 Propuestas desde los niños trabajadores ............................................................ 32Contenido XVIIIntroducción
Uno de los temas que ha marcado especial interés en las autoras de este trabajo es
investigar acerca de las concepciones que se tienen sobre la infancia y el trabajo infantil,
desde realidades situadas como la de Latinoamérica, en donde las experiencias de niños
y niñas trabajadores toman distancia de los conceptos hegemónicos que históricamente
han definido “el deber ser”, y son promovidos por organizaciones internacionales, a partir
de unas miradas sobre los niños y niñas, que merecen ser analizadas y releídas. En este
sentido podemos preguntarnos si ¿existen otras formas de comprender la infancia? y,
¿cómo esto ha influido las prácticas de los y las terapeutas ocupacionales con niños y
niñas trabajadores?
Para explorar caminos que nos permitan encontrar respuestas y nuevas preguntas para
estos interrogantes, consideramos necesario tener en cuenta que el “trabajo” como
ocupación en la población infantil ha sido objeto de interés de organismos internacionales
como la Organización Mundial de la Salud - OMS, la Organización Internacional del Trabajo
- OIT, y el Fondo Internacional de Emergencia de las Naciones Unidas para la Infancia -
UNICEF. Para estos organismos, los debates y reflexiones se relacionan con el incremento
o permanencia de los índices de pobreza, la deserción de los niños/niñas en las escuelas
y la vulneración de sus derechos en términos de interrupción de procesos de desarrollo y
el ejercicio de su naturaleza, es decir, este fenómeno imposibilita ser niños. Bajo estas
premisas de correlación, las acciones que estas entidades promulgan se encaminan a
formular planes y estrategias que erradiquen el trabajo infantil, de las cuales Colombia se
ha adherido mediante convenios internacionales y la normativa del Estado.
En contraparte a estas premisas, existen apuestas alternativas para el análisis y
comprensión de este fenómeno, como las planteadas desde las epistemologías del Sur,
específicamente desde la sociología de las ausencias de Boaventura de Sousa. Estas2 Introducción
miradas alternas ofrecen caminos para analizar, reflexionar y poner en tensión este “deber
ser” acerca de la infancia, y en consecuencia visibilizar otros significados culturalmente
relevantes acerca del trabajo infantil desde las voces de los niños y niñas; además es
posible considerar que la producción de estudios postcoloniales ofrece otras miradas sobre
las consecuencias de establecer estándares para la infancia en las realidades de
Latinoamérica.
Con este panorama analizamos las apuestas desde la investigación en la Terapia
Ocupacional colombiana en relación con el trabajo infantil, identificando que parte de sus
reflexiones se han centrado históricamente en su impacto en la salud y el bienestar, donde
la producción académica se situó de manera relevante en los años 90 y para las siguientes
dos décadas disminuye considerablemente.
Este trabajo se interesa entonces en promover espacios de reflexión para la Terapia
ocupacional, develando apuestas epistemológicas y conceptuales desde perspectivas
otras que podrían ampliar la mirada sobre los niños y niñas trabajadores, desde el
reconocimiento de sus realidades y experiencias, y poner en tensión aquellas
comprensiones hegemónicas que plantean la erradicación como único camino para
abordar el tema.
El documento se organiza en ocho capítulos; el primer capítulo describe los antecedentes
investigativos, seguido del segundo capítulo donde se presenta la definición del problema;
en el tercer capítulo se menciona el por qué consideramos pertinente esta investigación en
la actualidad, es decir la justificación; como cuarto capítulo se desarrollan los fundamentos
teóricos de los que se parte, continuando con el quinto capítulo los objetivos y el sexto
capítulo la metodología para la investigación de tipo cualitativa con un enfoque histórico
hermenéutico; de esta forma damos paso a nuestro séptimo capítulo, un relato que
contiene las experiencias de voces otras sobre el trabajo infantil junto con reflexiones que
nos atravesaron, para finalmente en el octavo capítulo dar unas conclusiones de todo el
proceso construido.1. Capítulo 1: Antecedentes Investigativos
Para la construcción de los antecedentes se realizó la búsqueda con dos criterios: terapia
ocupacional y trabajo infantil en el rango de años 1995 hasta 2019, encontrándose dos
fuentes de información: la primera sobre trabajos de grado de Terapia Ocupacional
desarrollados en la Universidad Nacional de Colombia, la Escuela Colombiana de
Rehabilitación, la Universidad del Rosario, la Universidad Manuela Beltrán y la
Universidad de Santander (UDES);donde se halló documentación al respecto en la
Universidad Nacional de Colombia y la Universidad de Santander (UDES); la segunda
fuente de información desde bases de datos y revistas científicas como: La Revista de la
Ocupación Humana (Colombiana), La Revista Chilena de Terapia Ocupacional,
Occupational Therapy seeker, Dialnet, Scielo, gestores bibliográficos como Mendeley y
Scopus, junto con fuentes secundarias sobre bibliografía relacionada que no se
encontraba vinculada a dichas bases de datos, las cuales podía ser tesis de grados o
artículos que dieran cuenta de un análisis o comprensión del trabajo infantil en Colombia
desde la Terapia Ocupacional.
Para organizar la información sobre los hallazgos se identificó: caracterización por parte
de Terapia Ocupacional sobre el trabajo infantil, enfoques de intervención rescatando el
sentido y consecuencias del trabajo infantil y, por último, la visión de las políticas y la
Salud pública.
El trabajo infantil ha sido concebido según la UNICEF (1996) como un asunto que tiene
su origen en la incorporación de actividades incompatibles con la dignidad humana, en
trabajos que son perjudiciales para la salud de la población infantil, comprometiendo su4 Título de la tesis o trabajo de investigación
educación o su desarrollo integral y armónico, es decir, trabajos que atentan contra su
derecho fundamental de ser niños y niñas. Así mismo, en la revisión de literatura de la
Terapia Ocupacional en Colombia, se logra identificar una caracterización de este
término, Gil & González (2002) exponen como el trabajo es una actividad que
normalmente no se realiza durante la niñez y que, el desempeño prematuro del rol
laboral, se convierte en una limitante para el desarrollo de las actividades propias de la
edad, como son el juego y la escolaridad.
Las investigaciones consultadas en la Universidad Nacional de Colombia, evidenciaban
un mayor interés en la temática desarrollo a finales de los años noventa (90s),
incursionando en el abordaje de Terapia Ocupacional con población infantil trabajadora,
desde la identificación de alteraciones a las cuales se exponen los niños trabajadores,
explorando las necesidades en términos ocupacionales, y buscando la comprensión de
sus dinámicas para definir abordajes integrales en beneficio de los niños. Entre estas
investigaciones se encuentra la de Jiménez & Mossos (1997) quienes describen que el
desempeño ocupacional del menor trabajador se ve afectado en áreas de ocupación
como el Autocuidado, Juego y Trabajo (escolaridad en los niños) ya que los menores
podrían “saltarse etapas” necesarias para su desarrollo al dedicarse a trabajos donde
tienen que cumplir con largas jornadas, recibir maltrato y pobre remuneración por ello;
esta investigación tuvo lugar en la Casa del Menor Trabajador donde se usó la Historia
de Juego de Takata como instrumento base.
Por su parte Álvarez, Pira & Villota (1999) desarrollan un Programa de Promoción lúdica
realizada en la Plaza de Corabastos de la ciudad de Bogotá como estrategia para
abordar la problemática del trabajo infantil, teniendo en cuenta la importancia del juego
como facilitador del crecimiento humano y el desarrollo integral del niño trabajador. Estas
autoras destacan en su análisis que, pese a la permanencia en los niños del rol de
jugadores, al realizar actividades como estudiar, trabajar en la plaza y ayudar en las
labores del hogar, el juego se encuentra en riesgo al no contar con la energía, tiempo y
espacios suficientes para desempeñarlo. Así mismo, las autoras afirman que el trabajo es
una actividad que normalmente no se realiza durante la niñez y que la exposición a
ciertas labores, se convierten en una limitante para actividades propias de la infancia, yCapítulo 1 5
según lo observado en la población infantil trabajadora de Corabastos, culturalmente el
juego es considerado una actividad secundaria y no productiva. En este sentido,
presentan una alternativa lúdica encaminada a mejorar las condiciones de vida de los
niños en el marco de sus derechos.
En este mismo año Peñas (1999) realiza una aproximación al trabajo infantil brindando
un contexto nacional e internacional y formulando una análisis de dicha temática;
presenta dos de sus investigaciones donde concluye la existencia de tres posturas sobre
el trabajo infantil; la primera de ellas que defiende su eliminación, la segunda que
enfatiza en la erradicación de las labores riesgosas, y la tercera que lo comprende como
factor positivo que promueve el desarrollo y la socialización del niño, aclarando que no es
una perspectiva generalizada. Otra de sus conclusiones se centra en especificar cómo el
trabajo infantil no es la problemática principal, por lo que deben analizarse las
condiciones y las garantías que tienen los niños y jóvenes trabajadores para
desempeñarlo. Esta es la primera autora que brinda un panorama cuyo horizonte
vislumbra otras concepciones de la temática.
A partir de la década del 2000, López, Paéz & Suárez (2001) diseñan el Inventario de
Habilidades Psicosociales de los niños/niñas, un instrumento para identificar las
debilidades y fortalezas psicosociales de los niños/niñas en su recorrido laboral. Las
autoras plantean que los niños y niñas trabajadores encuentran restricciones en su
desarrollo psicosocial, en tanto estas habilidades se desarrollan generalmente con pares
dentro del ámbito educativo, y al tener que asumir roles y dinámicas laborales como: niño
escolarizado-trabajador, niño escolarizado o niño trabajador, ven limitado su desarrollo.
En sintonía con López et al, Gil & González (2002), retoman el Inventario de Habilidades
Psicosociales, y desarrollan actividades para fomentar la adquisición de las habilidades,
la concientizando a la comunidad acerca de la importancia de promover espacios para
que los niños se desarrollen física y mentalmente, junto con el conocimiento de la
protección con base en la ley, y el reconocimiento de los niños como sujetos de6 Título de la tesis o trabajo de investigación
derechos. Con base en la experiencia mencionada se lleva a cabo un Programa de
Extensión desde la UNAL en la localidad de San Cristóbal en el año 2005, que tiene
como objetivo fomentar las habilidades lúdicas y psicosociales anteriormente expuestas,
enfocada a los niños trabajadores de la minería artesanal de arcilla.
La investigación de Gallo, K., Corona, C. & Cáceres, A. (2014) en la Universidad de
Santander, destaca las cifras del DANE en su Boletín de Prensa sobre el “predominio del
porcentaje de trabajo infantil en las edades de 15 a 17 años en un 24,3%, un cambio en
el porcentaje de trabajadores en edades entre 5 y 17 años en Colombia pasando del 13%
en 2011 a 9,8% en 2012”. Así mismo identificaron que las razones de los niños y niñas
para continuar ejerciendo su rol laboral, se relacionan con su interés por obtener una
remuneración económica para pagar sus estudios, y "alejarse de los vicios”.
Álvarez & Vega (2004) Terapeutas Ocupacionales, evaluaron los compromisos asumidos
por el sector salud en la política nacional para la erradicación del trabajo infantil,
evidenciando dificultades para la toma de decisiones, así como el desconocimiento de la
infancia y la juventud como sujetos sociales de derecho. Al respecto, Peñas (1999) se
refirió a las repercusiones de la erradicación y el pobre impacto en las realidades de las
niñas y niños por el ausente análisis de las causas del trabajo infantil.
Resultado de esta consulta de investigaciones, se encontró una descripción del
fenómeno desde Terapia ocupacional, con una perspectiva permeada por las
definiciones institucionales e internacionales, para quienes el trabajo infantil se consideró
como una actividad que limita el desarrollo físico y psicológico de las niñas/niños, y de los
cuales se generaron unos primeros abordajes a la población en Terapia Ocupacional.
Se identifico que los diferentes autores dan un lugar a las concepciones culturales sobre
el trabajo infantil, rescatando un sentido de productividad, de responsabilidad y aporte al
sustento del hogar, concluyendo que asumir un rol laboral produce limitaciones en áreas
de la ocupación como el juego, autocuidado y escolaridad. De esta manera se priorizaronCapítulo 1 7
las necesidades de la población y se orientaron a planes de intervención para mejorar las
habilidades psicosociales en los niños/niños. En cuanto a las divergencias se encuentran
pocos autores que visibilizan y legitiman los argumentos de los niñas y niños para
trabajar.2. Capítulo 2 Definición del Problema
La Constitución Colombiana de 1991 definió una serie de acciones por parte del Estado,
motivadas por la asistencia técnica tanto del Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia
(UNICEF) como de la Organización Internacional del Trabajo OIT, para promover el
Programa Internacional para la Erradicación del Trabajo Infantil (IPEC), con orientaciones
que se enmarcaron en el Plan de acción para la erradicación del trabajo infantil (1995-
1998) en Colombia. Según Jaramillo (2017), los planes de desarrollo son compromisos
obligatorios del gobernante en lugar de simples ejercicios retóricos, es así como acoge en
su estructura un tratamiento actualizado de la concepción de los niños como ciudadanos y
sujetos de derechos.
Las políticas y programas de infancia y adolescencia en Colombia se encuentra
enmarcadas en los convenios subyacentes con la Organización Internacional del Trabajo,
tal como el 138 y 182, los cuales disponen medidas para la protección y garantía de los
derechos de los niños, niñas y adolescentes; por esta razón se desarrollan en el país una
serie de acciones encaminadas a la erradicación, como se demuestra en la última
publicación del Comité Interinstitucional para la Prevención y Erradicación del Trabajo
Infantil, a través de la Línea de Política Pública para la Prevención y Erradicación del
Trabajo Infantil y la Protección Integral al Adolescente Trabajador 2017-2027.
Desde esta mirada, se comprende el trabajo infantil como una situación problemática de
violación a los derechos de los niños, niñas y adolescentes, pues se argumenta que “las
condiciones y naturaleza de un trabajo son determinantes para definirles” (Congreso de
Colombia. (22 de enero de 1991) Artículo 32. Convención Internacional sobre los Derechos
del Niño. [Ley 12 de 1991]. DO: 39640), limitando sus capacidades y siendo perjudicial
para su desarrollo físico, mental, social y moral (Bonilla, 2010, citado por ICBF, 2013). Esta
postura analiza las consecuencias que trae para los niños y niñas estar a expuestos a10 Título de la tesis o trabajo de investigación
condiciones que vulneren su integridad, como lo identificaron investigaciones anteriores
adelantando acciones en el ámbito psicosocial.
Las investigaciones desarrolladas desde la Universidad Nacional de Colombia, el
Observatorio sobre Infancia y la Universidad de Santander en Terapia Ocupacional entre
los años 90´s y principios del 2000, se alinean con estas apuestas abolicionistas y
proteccionistas frente al trabajo infantil (Jiménez & Mossos, 1997; Álvarez, Pira & Villota,
1999; López, Paéz & Suárez, 2001; Gil & González, 2002), al considerarlo como un factor
que puede alterar el desarrollo de los niños al verse expuestos a trabajos que no son
acordes a su edad; lo que conlleva a un planteamiento de programas y proyectos que
benefician a la población atendiendo factores psicosociales y la participación en áreas
como el juego y autocuidado.
Ahora bien, la Terapia Ocupacional ha asumido posturas predominantes desde el derecho
internacional, que plantean la necesidad de apartar a los niños y niñas de trabajos que
afecten su integridad, bajo un marco institucional que privilegia el estudio y el juego para
su desarrollo y aprendizaje, como lo refirió Peñas (1999) en relación con dos de las
posturas frente al trabajo infantil. Sin embargo, Peñas (1999) refiere una tercera postura
que “enmarca el trabajo infantil como factor positivo para el desarrollo y la socialización del
niño”, aclarando que no es una dinámica generalizada, pero que despertó nuestra
inquietud para explorar otras concepciones y profundizar en las voces de los niños y niñas,
como fuente de reflexión para la profesión.
Por otra parte, las exigencias y reflexiones suscitadas desde los movimientos sociales de
los niños, niñas y adolescentes trabajadores, así como desarrollos teóricos alternos como
las epistemologías del Sur y postulados postcoloniales, que han tenido desarrollos
importantes desde disciplinas como la sociología, el trabajo social, la antropología y la
pedagogía, han avanzado en desmarcar el sentido negativo del trabajo infantil y visibilizar
caminos para resignificar y analizar las prácticas y vivencias de los niños y niñas, muchas
veces desde las perspectivas familiares, socio culturales y económicas vinculando relatos
de abuelos, padres y niños. De esta manera, estas apuestas alternas a las institucionales,
tienen un enfoque distintivo frente a las comprensiones sobre trabajo infantil e infancias
trabajadoras, y reclaman su participación en las decisiones que se toman frente a ellas y
ellos.Capítulo 2 11
Sumado a ello, han surgido otras miradas de producción académica, aterrizadas en
realidades latinoamericanas bajo perspectivas no hegemónicas para comprender al sujeto,
en este caso a los niños y niñas trabajadores, además de los significados atribuidos a
ocupaciones que llevan a cabo en sus contextos y que configuran su forma de relacionarse
con los entornos.
Pese a ello, en Terapia Ocupacional no se han explorado de manera amplia nociones
sobre trabajo infantil alternas a las definidas por la institucionalidad a través de las políticas
públicas, con lo que se ha invisibilizado la voz y las historias de niños y niñas que se
vinculan a actividades laborales, siendo necesario generar espacios para visibilizar y
legitimar sus experiencias, como fuente de reflexión para replantear el quehacer del
Terapeuta Ocupacional con esta población.3. Capítulo 3 Justificación
En el Boletín Técnico del DANE sobre la Gran Encuesta Integradora de Hogares - Módulo
trabajo infantil (GEIH-MTI) del 2019, se informa que “para el trimestre octubre – diciembre
2019, en el total nacional la población de 5 a 17 años que trabajó fue 586 mil personas, 59
mil personas menos que en el mismo periodo del año anterior. En las cabeceras se
reportaron 278 mil personas y en los centros poblados y rural disperso la población
reportada fue 308 mil personas. Para el total nacional, el 68,2 % de las personas entre 5 y
17 años que trabajaron correspondió a hombres y el 31,8% a mujeres”, esto demuestra
que hay una muestra significativa de niños, niñas y adolescentes trabajadores en el
territorio colombiano quienes pueden dedicarse a ramas económicas como la agricultura,
ganadería, caza, silvicultura y pesca (41,6%) y Comercio, hoteles y restaurantes (29,8%),
además, quienes llevan a cabo un trabajo doméstico se representan en la tasa ampliada
de trabajo infantil donde de 5 a 14 años fue 4,3% y de 15 a 17 años de 27,5%.
Teniendo en cuenta este panorama, es la intención de las autoras develar las formas en
las que se ha comprendido el trabajo infantil en la profesión, y plantear la necesidad de
resignificar estas concepciones, lo que implica alejarse de un pensamiento hegemónico
atribuido a la infancia, y aterrizando estas comprensiones a las dinámicas de nuestra
sociedad, pues resulta esencial escuchar otras voces que lo comprenden y personifican
en este tiempo, logrando ampliar nuestra visión y actuar profesional.
Uno de los apartados del Boletín No. 10 del Observatorio del Bienestar de la Niñez (2013)
describe grosso modo los factores culturales como un conjunto de creencias, valores y
costumbres compartidos por una comunidad, a partir de los cuales mencionan algunos de
los imaginarios colectivos que promueven el trabajo infantil. Sin embargo, la profundidad
en conocer o reflexionar acerca de este fenómeno pareciera sustentarse en verdades
irrefutables y argumentos generalizados que develan solo una cara de la moneda, de lo14 Título de la tesis o trabajo de investigación
cual emergen cuestionamientos sobre ¿qué construcciones hay desde las voces de los
niños? ¿cómo lo vivencian y qué significa según su contexto familiar?
Una opción para responder a estas preguntas, puede darse al considerar posturas que se
han originado en Latinoamérica desde los Movimientos de Niños y Niñas Trabajadores, los
cuales tienen un enfoque proteccionista frente a las condiciones del trabajo, y por lo tanto
reclaman su participación en las decisiones que se toman frente a ellos. Parte de los
argumentos de estos colectivos, mencionan que el trabajo infantil no representa un riesgo
en cuanto a su acceso a la educación, por el contrario, pueden existir escenarios del trabajo
infantil que lo experimentan como una ocupacional significativa. Este panorama ha sido
desconocido por la terapia ocupacional colombiana, por lo que escuchar estos argumentos
y experiencias puede ser enriquecedor para nuestra profesión.
Ante estas perspectivas es necesario repensar y comprender desde otras miradas el
mismo ejercicio de la terapia ocupacional, la cual ha categorizado una serie de
ocupaciones en “el deber ser” según el ciclo vital acorde a la infancia, las cuáles
desprendieron una forma de asumir el trabajo infantil de forma negativa, percibiéndose
estática en el tiempo.
Estos sucesos hacen cuestionarse la necesidad de reformular el ejercicio de la profesión
a partir de las reflexiones del sujeto sobre su ocupación, donde la voz de los principales
actores, los niños, y niñas, en relación con su forma de comprender el trabajo infantil puede
ser entendido desde un lugar diferente, teniendo en cuenta como el contexto en el que se
desenvuelven posibilita reconocer su impacto positivo para el desarrollo de los infantes, y
no limitarse a la comprensión hegemónica del mismo.
Como terapeutas en formación también se parte de un interés por legitimar las
motivaciones y construcciones que pueden tener los niños y niñas frente al trabajo, donde
no necesariamente genera un daño a su desarrollo, sino que hace parte de sus historias
de vida; encontrar que en nuestro país existen posibilidades para las familias que tienen
un sustento en la agricultura y las claras diferencias entre las regiones, hace que no
busquemos igualar las condiciones de sus trabajos y que desde la academia se fortalezca
el acercamiento a esta población. Partimos incluso de cuestionarnos el carácter de las
políticas públicas en cada una de sus propuestas radicales para erradicar unos quehaceresCapítulo 3 15
o formas de pensar, esto generó que pudiésemos encontrar una forma distinta a las
posturas tradicionales y legítimas en las investigaciones que daban cuenta de lo que
comprendemos.4. Capítulo 4: Marco Teórico
En este capítulo, se abordan nociones centrales para la investigación relacionadas con
infancia y trabajo infantil. En la primera parte se aborda el enfoque que proporciona las
epistemologías del Sur y cómo toma forma al conceptualizar la infancia para comprender
la temática; a continuación, se encontrarán con la postura abolicionista, la cual se abre
paso, tras comprender la noción de infancia moderna que se proporciona en el primer
apartado. En forma de contraste en la segunda parte se encontrará con infancias
postcoloniales, postulados desde las sociologías de infancias, cuyos aportes amplían la
perspectiva orientada a analizar los efectos del colonialismo y las formas de dependencia
de las que parten las construcciones de infancia vinculadas a constelaciones de poder
(Liebel, 2019), y por último se da paso a la postura proteccionista del trabajo infantil.
Las epistemologías del Sur, parafraseando a Sousa (2011) son una forma de concebir el
conocimiento de forma distinta a la socialmente aceptada, es una teoría reflexiva y crítica
que busca reclamar la existencia de nuevos procesos de producción, valorización, de los
conocimientos válidos científicos o no científicos, y las nuevas relaciones entre los
diferentes tipos de conocimiento.
4.1 Epistemologías del Sur
Parte de que la identificación de la información que se considera válida e importante, tiene
como punto de partida, una perspectiva que visibiliza una arista de todo el panorama
general, dejando de lado, diferentes visiones igualmente legítimas, pero distintas por el
ángulo de visión. Es así, como a esa visión predominante se le conoce como el Norte
global, pues según Sousa (2011) son las élites locales las que se benefician del capitalismo
global. En contraparte, se encuentra el Sur, global, como aquel conocimiento que ha sido18 Título de la tesis o trabajo de investigación
subyugado, y tenido en cuenta como poco fidedigno por parte del Norte. Cabe resaltar que
estas concepciones no son geográficas sino metafóricas. Allí el norte ejerce presión sobre
el Sur para mantener su hegemonía y sus formas de comprender los fenómenos en el
mundo, entre sus principales estrategias, se encuentran el capitalismo, el colonialismo, el
patriarcado y demás sistemas que buscan oprimir al otro. Mientras que, en el Sur Global,
se buscan las voces que han sido apaciguadas, con el fin de ser escuchadas y tenidas en
cuenta como legítimas e importantes dentro de un contexto específico y dinámicas
culturales adyacentes.
Las epistemologías del sur, ya que son muchas y no una única versión Según Sousa
(2011) ”ponen en evidencia la injusticia cognitiva, es decir, la injusticia entre conocimientos,
la idea de que existe un solo conocimiento como válido, producido como perfecto en gran
medida en el Norte Global” Por ello proponen que la comprensión del mundo es mucho
más amplia que la comprensión Occidental del mundo, cuya diversidad es infinita, que
puede ser y debe ser activada como transformadora, teórica y prácticamente de muchas
maneras plurales, sin ser monopolizada por una teoría general.
En su crítica Sousa lleva a cabo un proyecto de investigación que buscaba determinar en
qué medida la globalización alternativa podría ser productiva desde abajo y cuáles eran
sus posibilidades y límites lo cual dio paso a identificar cinco áreas temáticas que
condensaba los conflictos Norte/Sur las cuales no se van a profundizar en el texto, pero
dan paso a reflexiones y críticas con la intención de proponer tres proyectos sociológicos:
Sociología de las ausencias, Sociología de las emergencias y Trabajo de traducción.
Dados los intereses de este trabajo, se explorarán 3 categorías provenientes de la
sociología de las ausencias, las cuales se abordan a continuación.
Cuando se aborda la sociología de las ausencias Sousa describe que se trata de expandir
el presente y las sociologías de las emergencias contraer el futuro; para comprender este
postulado es necesario analizar la lógica que gobierna el comportamiento de todo como el
de cada una de sus partes llamada: razón metonímica. Esta razón se caracteriza por ser
radical y generar dicotomías que contienen una jerarquía y solo a partir de ella podemos
definir algo, por ejemplo, la cultura científica y cultura literaria, el conocimiento científico y
el conocimiento tradicional, lo civilizado y primitivo, por mencionar algunos. Al establecerCapítulo (…) 19
estas jerarquías la razón metonímica no nos dejaría espacio para pensar los ejemplos
anteriores fuera de las relaciones de poder que los unen.
Para desglosar el postulado que propone Sousa existen dos elementos que nos ayudan a
comprender qué se entiende por expandir el presente: el primero de ellos busca derribar
el argumento de totalizar todo y pretende que esta proliferación de totalidades coexista
entre sí; el segundo refiere que cualquier totalidad está hecha de heterogeneidad. De esta
forma, se presentan dos objetivos determinantes para la sociología de las ausencias
relacionados con transformar objetos imposibles en posibles para que las ausencias se
conviertan en presencias intentando demostrar que aquello que no existe, es en verdad,
activamente producido como no existente; por otra parte, se va a centrar en la experiencia
social no socializada por la totalidad metonímica.
En consecuencia, con lo anterior, existen unas lógicas de producción de las no existencias,
es decir, formas en las cuales un saber predominante se reproduce, a tal punto de
invisibilizar otras posibilidades. A ellas les denominó monoculturismos, puesto que hacen
referencia a esa única posibilidad de ser. Sousa enmarca cinco monoculturismos, de los
cuales para efectos prácticos de este trabajo se desarrollarán cuatro:
Tabla 1: Resumen de las monoculturas y ecologías por Sousa.20 Título de la tesis o trabajo de investigación
Nota: Tomado de: Sousa, B. (2013). Descolonizar el saber, reinventar el poder (LOM
(ed.); 1st ed.). LOM.
Monocultura del saber y del rigor del saber. Expone que todo lo válido y legítimo proviene
del canon científico, por ende, lo que se encuentre fuera de estos márgenes está ausente.
Monoculturismo de la naturalización de las diferencias: Esta se fundamenta en la lógica de
clasificación social, y las relaciones de poder que allí se derivan, teniendo en cuenta la
clasificación raizal, sexual y social, que trae como consecuencia la dominación de una
clase sobre la otra, pues la no existencia, o la ausencia es sinónimo de ser inferior,
insuperablemente inferior y, por ende, no poder atribuir una alternativa creíble frente a
quién es superior.
Monoculturismo de la escala dominante: Esta se basa en la intención de tener una única
escala primordial, considerando irrelevante cualquier otra escala posible, pues las
características de dichos parámetros tienen fundamento en la Modernidad Occidental
como Universal y Global. Entendiendo lo Universal como aquellas realidades que se
refuerzan independientemente de contextos específicos y lo Global como privilegiar
entidades o realidades para que se extiendan por todo el globo terráqueo entrando con
rivalidad a los procesos locales.
Dentro de esta teoría, Sousa sustituye las monoculturas por ecologías, estás proponen
una visión que permita el diálogo entre las diferentes formas de crear y encontrar
conocimiento, como se muestra a continuación:
La ecología de los saberes: propone que la credibilidad contextual debe ser considerada
como suficiente, para que el saber en cuestión tenga legitimidad a la hora de participar en
debates epistemológicos con otros saberes, dentro de sus principales premisas se
encuentran: “toda ignorancia es ignorancia de un saber, y todo saber es la superación de
una ignorancia” Por lo cual hace un llamado al diálogo y la confrontación entre saberes.
Además, identifica contextos y prácticas en donde estos operan y el modo en el cual
superan el desconocimiento.Capítulo (…) 21
La ecología de los reconocimientos: da respuesta al monoculturalismo de la naturalización
de las diferencias, quién descalifica los miembros y sus prácticas, esta ecología procura la
nueva articulación entre el principio de igualdad, y el principio de diferencia, abriendo
espacio para la posibilidad de -diferencias iguales-, permitiendo una ecología de
diferencias hecha a partir del reconocimiento recíproco.
La ecología de las trans escalas, destaca como lo local no es efecto de la globalización
hegemónica, por su parte se introduce el concepto globalismo localizado, el cual explora
la posibilidad de una globalización contra hegemónica ampliada por las prácticas sociales
locales.
Las epistemologías del sur permitirán comprender las diferentes dinámicas sociales que
pueden encontrarse alrededor de la sociedad, esta es aplicable a las concepciones de
infancia, es así como a continuación se profundizará en las diferentes ópticas de la infancia
y algunas de las posiciones que se han desarrollado con base en dichas perspectivas.
Parte de las conceptualizaciones o entendimientos que como sociedad son atribuidas a los
niños y niñas, emergen a partir de la comprensión de una única forma de ser niño o niña,
es decir, la niñez se centra en una etapa donde el pequeño o pequeña debe ser cuidado y
protegido del mundo de los adultos, hasta cumplir ciertos parámetros en su desarrollo que
le permitan interactuar en otras esferas de la sociedad. En la etapa de la infancia se señala
un deber por instruirse a través de la educación formal y familiar para aprender las normas
sociales y posteriormente contribuir en ella con sus conocimientos y profesión. No
obstante, mediante la sociología de las ausencias cabe preguntarse si ¿es posible pensar
la infancia de otras formas?, ¿cómo valorar aquello que la Monocultura del saber ha
catalogado como “no válido”, en el caso de niños y niñas trabajadores en Latinoamérica?,
o en el caso de una monocultura de la escala dominante, por ejemplo ¿la etapa de infancia
no podría representar otros parámetros aparte del cuidado y protección que merecen los
niños y niñas? Esta es una realidad para los contextos de niños y niñas en el Sur global,
sin embargo, pareciese que ha sido producida como una experiencia inexistente la cual no
debe ser tenida en cuenta. Para comprender mejor esto, podrá continuar con su lectura,
puesto que encontrará una explicación más desglosada en los siguientes apartados.22 Título de la tesis o trabajo de investigación
En los párrafos subsiguientes se amplían estas miradas, las cuales serán parte del
sustento para el análisis en torno al trabajo infantil como categoría de interés para la
Terapia ocupacional.
4.1.1 Análisis de la Infancia Moderna
Olga Nievwenhuys (2013) describe que la visión europea del niño ha sido concebida como
ser necesitado de protección y cuidado que antecede desde la explotación de las colonias.
Por esta razón pone en tela de juicio constructos como la infancia moderna. Bob Franklin
(2002) menciona que esta concepción moderna, que en Europa data del siglo XVI lo que
hace es subrayar la inocencia, la fragilidad y la dependencia de los niños, expulsándolos
con fuerza de los mundos del trabajo, la sexualidad, y la política. Así mismo Alan Prout
(2005) ofrece un comparativo sobre lo que se concibe en la infancia y la adultez según la
modernidad con un gráfico sencillo:
Tabla 2 Infancia y adultez en la modernidad por Prout
Nota: Tabla tomada de Alan Prout (2005)
Bodonaro & Payne (2012) detallan que la noción de una infancia global se basa en una
distinción supuestamente natural y universal entre niños y adultos. Se originó en el marco
de conceptos del mundo occidentales y se extendió por todo el mundo a través de procesos
de colonización, las fuerzas de la globalización, las organizaciones internacionales de
desarrollo y la Convención de las Naciones Unidas sobre los Derechos del Niño.Capítulo (…) 23
En el siglo XIX y primeros decenios del siglo XX la convención de los derechos del niño
(CDN) se encarga de señalar cómo los niños son indefensos ante situaciones que
evidentemente estaban sucediendo en Latinoamérica por ejemplo, la violencia, la guerra,
el colonialismo y el racismo como una realidad que debía ser atendida por los Estados
afiliados a la CDN ante su carácter universalista y la “modernidad y democracia en los
gobiernos latinoamericanos”(Bácares, 2011) lo cual puede estudiarse desde el
monoculturismo de la escala dominante.
Ahora bien, las concepciones y comprensiones que actualmente se conocen sobre
infancia, son marcadas por la modernidad como la expuesta anteriormente; este tipo de
conocimiento ha sido el predominante en estos tiempos y liderado por instituciones
internacionales catalogadas como hegemónicas, es decir ha sido reconocido bajo el
conocimiento impartido por el Norte Global, tal y como lo expresan Kate Cregan & Denise
Cuthbert (2014: 8) “El hecho de que el poder geopolítico durante la duración del siglo 20
se concentró en el Norte Global – y que por lo tanto los procedimientos, las políticas y las
instituciones globales fueron bajo la influencia de los puntos de vista mundial de los países
del Norte – a menudo estaba en conflicto con las realidades de la vida cotidiana de los
niños en el Sur Global”, esto ha llevado el predominio de ciertas ideas de niño/niña e
infancia, invisibilizando diferentes posibilidades del ser niño/niña distintas a las del Norte.
Esto abre paso, a diferentes posturas que se han venido constituyendo a partir de dichas
posiciones. Entre ellas se encuentra la postura abolicionista, explicada a continuación:
4.2 Postura Abolicionista
Esta postura representan los autores cuyo desarrollo en las investigaciones centra el
trabajo infantil como un suceso que debe procurar erradicarse o prevenirse, de tal forma
como se ha venido construyendo la normatividad en Colombia, de allí la necesidad de
profundizar en la legislación nacional al respecto, puesto que su visión resalta los efectos
negativos en los niños y niñas trabajadores, al igual que la vulneración de sus derechos,
negando su posibilidad de educación y socialización Para comprenderlo mejor se remiten
la normativa y el desarrollo de algunos autores:
Tabla 3 Marco legal sobre el trabajo infantil en Colombia24 Título de la tesis o trabajo de investigación
Marco Internacional
Convención sobre Primera ley internacional sobre los derechos de los niños, es
los derechos del vinculante para los Estados firmantes y contempla derechos civiles,
niño en 1989 políticos, económicos, sociales y culturales. Establece
expresamente la protección de los niños en contra del trabajo
infantil, lo que se ve reflejado en sus artículos 32, 33 y 34 los que
regulan los derechos del niño a ser protegido contra la explotación
económica y el desempeño de cualquier trabajo que pueda ser
peligroso o nocivo para su salud física o mental, y entorpezca su
educación.
Constitución Política de Colombia 1991
Artículo 44 Derechos fundamentales de Señala que los niños serán
los niños y las niñas. protegidos contra toda forma de
abandono, violencia física o moral,
secuestro, venta, abuso sexual,
explotación laboral o económica y
trabajos riesgosos. Gozarán también
de los demás derechos consagrados
en la Constitución, en las leyes y en
los tratados internacionales
ratificados por Colombia.
Artículo 93 Los tratados y convenios Ratifica la Convención Internacional
internacionales ratificados por de los Derechos del Niño (1989), a
el Congreso, que reconocen través de la Ley 12 de 1991 en su
los derechos humanos y que Artículo 32 haciendo alusión
prohíben su limitación en los específica a la protección frente a la
estados de excepción, explotación económica.
prevalecen en el orden interno
Leyes
Ley 12 de 1991 Ratifica la adhesión a la
Convención Internacional de
los Derechos del NiñoCapítulo (…) 25
Decreto 859 de Crea el Comité El Comité lo integran representantes
1995 Interinstitucional para la de los Ministerios e instituciones que
Erradicación del tienen relación con la problemática
Trabajo Infantil y la Protección del trabajo infantil, un representante
del Menor Trabajador. de la central obrera que tenga
mayor representatividad,
designado por ésta,
un representante de los
empleadores designado por el
Consejo Gremial de Empresarios, y
un asesor
permanente que es un representante
de la Organización Internacional del
Trabajo
Ley 515 de 1999 Se aprueba el Convenio 138 Instrumento para lograr la abolición
sobre la Edad Mínima de efectiva del trabajo infantil y elevar
Admisión de Empleo, progresivamente la edad mínima de
adoptada por la 58ª Reunión admisión al empleo o al trabajo.
de la Conferencia General de
la Organización Internacional
del Trabajo.
Ley 704 de 2001 Se aprueba el Convenio 182 Recomienda previa consulta con
sobre la prohibición de las organizaciones de trabajadores y
peores formas de trabajo empleadores para determinar listas
infantil y la acción inmediata de actividades sobre las peores
para su eliminación, formas de trabajo infantil.
adoptado por la Octogésima Considera que el trabajo infantil por
Séptima (87ª) Reunión de la su naturaleza o por las condiciones
Conferencia General de la en las que se realiza, atenta contra
Organización Internacional del la salud, la seguridad, o la moral de
Trabajo. los niños y adolescentes.26 Título de la tesis o trabajo de investigación
Ley 1098 de 2006 Por la cual se expide el Código Tiene por finalidad garantizar a los
de la Infancia y la niños, a las niñas y a los
Adolescencia. adolescentes su pleno y armonioso
desarrollo para que crezcan en el
seno de la familia y de la comunidad,
en un ambiente de felicidad, amor y
comprensión. Prevalecerá el
reconocimiento a la igualdad y la
dignidad humana, sin discriminación
alguna.
Ley 1804 de 2016 La cual establece la Política de
Estado para el Desarrollo
Integral de la Primera Infancia
de Cero a Siempre
Resolución
Resolución 3597 de Por la cual se señalan y El objeto de la presente es señalar y
2013 actualizan las actividades actualizar las actividades
consideradas como peores consideradas como peores formas
formas de trabajo infantil y se de trabajo infantil y establecer la
establece la clasificación de clasificación de actividades
actividades peligrosas. peligrosas y condiciones de trabajo
nocivas para la salud e integridad
física o psicológica de los menores
de 18 años de edad y
precisar procedimental y
administrativamente el derecho que
les asiste a los adolescentes entre
15 y 17 años de edad, a obtener
autorización para trabajar.
Tabla 4 Línea de Política Pública para la Prevención y Erradicación del Trabajo
Infantil y la Protección Integral al Adolescente Trabajador 2017 - 2027Capítulo (…) 27
Línea de Política Pública para la Prevención y Erradicación del Trabajo Infantil y la
Protección Integral al Adolescente Trabajador 2017 - 2027
Conceptos Definición de trabajo infantil: toda actividad física o mental,
remunerada o no, dedicada a la producción, comercialización,
transformación, venta o distribución de bienes o servicios de otra
persona natural o jurídica, (...) por menores de 18 años de edad.
También corresponde a todas aquellas actividades realizadas por
los niños y las niñas y adolescentes en el marco de los diferentes
sectores económicos y oficios del hogar, que inciden de manera
negativa en su desarrollo integral, afectando su salud, seguridad,
moralidad y su educación para la construcción de su proyecto de
vida, las cuales se agudizan por ciertas características y
particularidades del territorio (rural, urbano, género, etnia,
condición de discapacidad, entre otras)
4.2.1 Historia del marco normativo sobre trabajo infantil:
Los antecedentes que han caracterizado la formulación de normativa en Colombia y el
accionar de instituciones como el ICBF tienen todo un desarrollo desde mediados de los
noventa, pues la nueva Constitución de 1991 hace de los planes de desarrollo
compromisos obligatorios del gobernante, en lugar de simples ejercicios retóricos. Acoge
en su texto un tratamiento actualizado de la concepción de los niños como ciudadanos y
sujetos de derechos, quienes no han podido conocer las garantías que el Estado debe
proveerles para incentivar su desarrollo. Con ese fundamento y con la asistencia técnica
tanto de Unicef como de la OIT, se había creado el Programa Internacional para la
Erradicación del Trabajo Infantil (IPEC), se formula el “I Plan de acción para la erradicación
del trabajo infantil 1995-1998” (Jaramillo 2017) en el que también hace parte el
Observatorio Sobre la Infancia de la Universidad Nacional y la OIT.28 Título de la tesis o trabajo de investigación
Jaramillo (2017) hace toda una revisión de las políticas formuladas y ejecutadas entre 1990
y 2010 señalando los relativos logros e impactos y su progresiva cualificación, además
sugiere posibles explicaciones a persistencia y gravedad del problema de trabajo infantil.
A continuación, nos apoyamos en su revisión llevada a cabo para nombrar generalidades
de la normativa y la formulación de los Planes de acción para la erradicación del mismo.
En 1999 se suscribió el Convenio 138 de la OIT sobre las “Peores formas del trabajo
infantil” y en enero de 2000 se lanzó un “II Plan de acción para la erradicación del trabajo
infantil”, para el 2001 el DANE presenta resultados sobre la Encuesta Nacional de Trabajo
Infantil (ENTI) que tuvo como objetivo “obtener información necesaria sobre los menores
involucrados en actividades económicas y no económicas y las características
demográficas y socioeconómicas generales de todos los menores en edad escolar y, para
los que trabajan, las condiciones de trabajo, seguridad y aspectos de salud” (DANE & OIT,
2001). A partir de esta encuesta se introdujeron módulos sobre trabajo infantil en las
encuestas de hogares y se formuló un “III Plan para la erradicación del trabajo infantil”
vigente de 2003 a 2006, en 2011 se llevó a cabo una segunda encuesta y en el terreno de
los planes nacionales se formuló en 2008 la Estrategia Nacional para Prevenir y Erradicar
las Peores Formas de Trabajo Infantil y Proteger al Joven Trabajador 2008-2015, siendo
la primera ocasión en que se contempla al joven trabajador.
En el 2015 se inició el proceso de una construcción participativa de una política pública
enfocada en la prevención y erradicación del trabajo infantil, la cual se centró en
caracterizar la experiencia adquirida en el marco del Comité Interinstitucional para la
Erradicación del Trabajo Infantil y la Protección del Menor Trabajador - CIETI, dando paso
a la actual Línea de Política Pública para la prevención y Erradicación del Trabajo Infantil
y la protección Integral al Adolescente Trabajador 2017 - 2027.
Actualmente en Colombia, se obtiene la política pública bajo la mirada de la erradicación
del trabajo infantil, bajo la concepción moderna de infancia, promoviendo la protección del
joven trabajador, mediante la regulación de exposición ante las condiciones inherentes a
la labor productiva y la exclusión de los niños y niñas en el trabajo. Así mismo Valencia &
Gutiérrez (2008) afirman que “las políticas institucionales orientadas a reducir la
incidencia del trabajo infantil en Colombia pueden clasificarse en dos grupos: Las
políticas que tienen como objetivo cambiar los incentivos y/o las característicasCapítulo (…) 29
estructurales de los hogares y en segundo lugar, las medidas de carácter
administrativo que pueden focalizar la actividad de inspección, vigilancia y sanción
del Estado en ciertas actividades prioritarias.”
4.2.2 Autores describiendo la posición abolicionista:
Salazar (1994) expone cómo en los noventa el trabajo infantil se constituía en una gran
proporción de la fuerza de trabajo en América Latina y el Caribe, la cual centraba el trabajo
en calles, haciendo a un lado la problemática en la agricultura, la minería y la pesca; así
da a conocer una serie de condiciones que suceden en Latinoamérica con los niños y niñas
trabajadores. Afirma que los menores necesitan conocer sus derechos para evitar la
discriminación y la represión de que son objeto en las ciudades como en los campos, pues
se debe “impedir el trabajo de los niños más pequeños; impedir los trabajos más
peligrosos; proteger la salud de los niños en trabajos riesgosos; procurar servicios de
educación especiales a los niños trabajadores, y rehabilitar a los niños afectados por el
trabajo”
Desde el sector salud Lídice (2004) quien es terapeuta ocupacional analiza los
compromisos adquiridos para esta problemática y destaca que se debe tener en cuenta
las necesidades sentidas de niños, niñas y adolescentes, pues “la respuesta de la política
nacional se ha planteado actuar en torno a tres ejes orientadores de estrategias que
tienden a solucionar el problema, estos ejes son: prevención, rescate y protección”, en ese
sentido concluye que el trabajo infanto juvenil se convierte en una “disfunción socio-
ocupacional” y que no debe ser abordado sectorialmente pero si desde un enfoque integral
de infancia.
En este proceso Velásquez (2009) menciona que una de las restricciones para dar
cumplimiento a los compromisos adquiridos desde la OIT es la limitación en cuanto a
sensibilización y patrones culturales, existe una cultura que promueve el trabajo de niños
y adolescentes y en algunas organizaciones no se reconoce como un fenómeno sobre el
cual se deban adelantar acciones; esta mentalidad debe erradicarse totalmente de las
diferentes regiones y sociedades del país. Además, menciona que se evidencia la falta de30 Título de la tesis o trabajo de investigación
acciones educativas hacia otros espacios de incidencia como son la comunidad en general,
la comunidad de padres, la capacitación a maestros, el uso del tiempo libre de niños y
niñas y la falta de divulgación masiva de la problemática.
Por su parte Pedraza & Rivero (2006) bajo su investigación describen como el trabajo
infanto-juvenil es un fenómeno vigente en Colombia que interrumpe el bienestar de los
menores, desde su perspectiva económica, muestra un impacto negativo en términos de
baja percepción de salud en los menores trabajadores, incentiva la baja asistencia escolar,
los fenómenos de extra edad y la toma de decisiones entre estudiar y trabajar, solo estudiar
o no realizar ninguna de dichas actividades, entendiendo una relación que aquellas que
estimulan el estudio desestimulan el trabajo y viceversa.
En esta primera década de los 2000, se observa como las investigaciones se dirigen a
visibilizar la problemática real que representa el trabajo infantil, puesto que se denomina
como una disfunción para esta etapa de vida y que la problemática debe ser divulgada en
todos los territorios, buscando eliminar un pensamiento basado en aspectos culturales que
han sido los lugares donde se ha perpetuado una tradición de infancia trabajadora
afectando el desarrollo de los planes gubernamentales y la salud de los niños.
En la investigación realizada por Vásquez, Valencia y Diaz (2013) describen que la labor
de los menores se centra en diferentes tipos de venta en algunos semáforos de la ciudad,
lo cual ha traído como consecuencia largas jornadas que no permiten la asistencia regular
a la escuela, denuncian la explotación por los adultos a los niños y el retraso en su
desarrollo, de esta forma han vulnerado los derechos de los niños y debe realizarse un
trabajo conjunto que busque erradicar estas prácticas.
En un periodo más reciente Hernández (2015) ubica en el Municipio de Mitrató Risaralda
una investigación con 11 familias, la cual tuvo como objetivo establecer las características
del menor trabajador y la percepción que tienen sus familias en relación con su trabajo,
esto se realizó mediante una encuesta semiestructurada, donde se buscaba garantizar el
cumplimiento de los derechos de los niñas y niños desde el programa de Enfermería donde
por medio del Instituto Colombiano de Bienestar Familiar se tuvo conocimiento de
condiciones asociadas a vulneración de los derechos como la explotación sexual y la
promoción de actividades ilícitas en los menores.Capítulo (…) 31
Podemos detallar que las anteriores investigaciones relacionan directamente la
vulneración de derechos con un trabajo desarrollado por los menores, porque
inevitablemente su contexto los obliga a una condición de explotación. Con base en estos
hallazgos las autoras del trabajo interrogan la forma en la cual se denominan el trabajo y
la explotación infantil, pues pareciera que no existe una frontera entre estas dos
posiciones, en las que se les atribuye el mismo significado.
4.2.3 Un llamado a las políticas públicas desde la posición
abolicionista
Para esta subcategoría se demuestran la serie de argumentos que hacen un llamado a las
acciones planificadas o que necesitan replantearse por parte del Estado, pues la respuesta
de las políticas es de carácter obligatorio por compromisos adquiridos con organismos
internacionales como la Organización Internacional del Trabajo y en concordancia con la
Constitución del 91 en nuestro país.
A mediados de los años 90 Salazar (2000) afirma como el trabajo infantil niega los
derechos de los niños e impide su pleno desarrollo. Es muy importante que las acciones
de erradicación del trabajo infantil se dirijan cada vez más al mejoramiento de la calidad
de la educación básica en las escuelas oficiales; todos los niños deben tener acceso al
sistema de educación formal, y es necesario desarrollar programas especiales para los
niños y niñas trabajadores que se han salido de la escuela sin completar el ciclo básico.
Desde el Observatorio Sobre Infancia de la Universidad Nacional y la OIT menciona como
la política pública parte de actores externos, que buscan formular y construir con distintos
Ministerios del gobierno, los programas y estrategias que den respuesta a la problemática,
incluso se cuestionan la poca participación de las ONG como actores que se unieran en
acciones concretas para el país, en concordancia con Jaramillo (2017). En general, se
presenciaron dificultades en el abordaje debido a los andamiajes estructurales
económicos, políticos, sociales y culturales tales como el aumento de la pobreza y la
exclusión social, la positiva valoración que se hace de la temprana vinculación laboral, las
prácticas de discriminación de género, la recesión económica y el aumento del desempleo32 Título de la tesis o trabajo de investigación
adulto y el desplazamiento forzado generado por la agudización del conflicto armado que
vive el país (Torrado, Álvarez, Durán , Vargas & Wilches, 2003). Es por esto que una de
sus conclusiones para la Nación reside en una tensión permanente entre la tendencia a
diseñar una política nacional homogénea y la diversidad social y cultural, así como la
variabilidad del trabajo infantil en las diferentes regiones y localidades.
Para comienzos del 2000 Lídice afirma que no existe una lógica clara de trabajo
intersectorial para comprender a la infancia desde la universalidad, integralidad y
corresponsabilidad de los derechos. A partir de la población con la que se estudió la
problemática, se construyen las siguientes propuestas por parte de los niños trabajadores:
Tabla 5 Propuestas desde los niños trabajadores
Nota: Tomado de Álvarez y Vega (2004)
Se encuentra entonces que el sector salud tiene bastantes limitaciones en cumplir
compromisos los cuales consideren la salud de niños y niñas como un derecho, pues aún
después de la Ley 100 de 1993, no se tiene la perspectiva de la Convención sobre los
Derechos de la Niñez que adopta Colombia generando varias inconsistencias (Lídice,
2004), incluso Pedraza & Rivero (2006) reconocen que la lectura de los factores que
intervienen en el trabajo infantil es fundamental para detener este problema y disminuir los
índices que registra la Encuesta Nacional de Trabajo Infantil (ENTI), pues en el año 2001
había un total de 1.567.847 menores entre 5 y 17 años que ejercía una ocupación
remunerada o no en la producción de bienes y servicios.Capítulo (…) 33
Jaramillo (2017) expone la cronología de las políticas públicas encaminadas a la
erradicación del trabajo infantil en Colombia, dentro de sus hallazgos destaca la falta de
voluntad política, además la dificultad que representa los trabajos rurales con las cargas
culturales que esto representa y resalta la importancia de los organismos internacionales
de cooperación. Por su parte Vásquez, Valencia & Diaz (2013) denuncian la explotación
por los adultos a los niños y el retraso en su desarrollo, de esta forma han vulnerado los
derechos de los niños y debe realizarse un trabajo conjunto que busque erradicar estas
prácticas, debido a esto hacen un llamado a la concientización de la comunidad y a los
entes políticos encargados de regular la política que se encuentra al respecto.
4.2.4 Un acercamiento a distintas realidades
Tras una investigación en el programa de enfermería Hernández (2015) encuentra que en
las familias de los menores trabajadores “el 50% de mismas tienen entre 5 y 6 integrantes,
el 30% tienen entre 3 y 4, y el 20% restante estaban compuestas por más de 6 personas”
e infieren: “que al ser familias con un número importante de integrantes es necesario que
los niños trabajen para ayudar al sostenimiento económico del hogar”, sin embargo, no hay
testimonios o relatos de los mismos niños que permitan un análisis más exhaustivo, pues
fueron los adultos de las 11 familias participantes quienes daban respuesta de la situación
de los menores. Determinan también, que un 90% de los padres encuestados manifiesta
desconocer los derechos que tienen los menores trabajadores, lo cual tiene una
explicación por el bajo nivel educativo de las personas.
Añaden que “los padres informan que el 50% de sus hijos se dedican exclusivamente a
estudiar, el otro 40% de los niños estudia y trabaja, y solo el 10% manifiestan que se
dedican exclusivamente a trabajar, los padres refieren que, aunque desean que sus hijos
prosperen en sus estudios en ocasiones requieren de su colaboración en el ámbito laboral”.
Tras obtener esta información el estudio no especifica cuáles fueron las acciones
comprendidas para garantizar los derechos de las niñas y niños ya que fue uno de los
objetivos trazados.34 Título de la tesis o trabajo de investigación
A su vez el Informe Técnico: Componente de Trabajo Infantil en la Producción de Arroz,
Café, Algodón y Caña en Colombia llevado a cabo en 2016, en colaboración con el
Ministerio de Trabajo y la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional, tuvo como
objetivo realizar un estudio que permitiera configurar una recomendación, en torno a la
viabilidad o no de que los niños y niñas trabajen en algunos componentes de la producción
de cuatro tipos de cultivos en Colombia: café, arroz, algodón y caña, tanto panelera como
de azúcar. Este trabajo incluyo entrevistas que buscaban observar la percepción y
narrativas de trabajadores, empresarios, funcionarios públicos y académicos sobre el
trabajo infantil en los distintos tipos de cultivos, allí identifican que el sector algodonero y
arrocero se han caracterizado por transformaciones en los procesos de producción en los
que la industrialización y el reemplazo de la mano de obra, han hecho que se reduzcan
notablemente las oportunidades de trabajo, sin embargo, se encuentra que niños y niñas
pueden ser parte de algunos procesos de recolección en el cultivo y que sus familias
atraviesan por crisis económicas.
En conclusión, la posición abolicionista centra su visión en cómo los niños y niñas
trabajadores han sufrido de la violación de sus derechos, en términos de retraso en el
desarrollo físico de los infantes, ser víctimas de la pobreza, su participación en familias
extensas con pocos recursos económicos, la presión de no poder asistir a la educación
regular obligatoria, y su desconocimiento de los derechos que le son vulnerados. En torno
a esto, en Colombia se genera toda una serie de legislación y normativa con base en la
Convención de Derechos de los niños, buscando erradicar el trabajo infantil y
posteriormente protegiendo al joven trabajador (después de los 14 años) como posibles
respuestas al fenómeno de niños y niñas que se encuentran trabajando. No obstante, se
pueden identificar otras posibilidades tanto de infancia, como de trabajo infantil, estas
posibilidades las exponen las infancias postcoloniales.
4.3 Infancias Postcoloniales
Entre los autores claves que analizan los contextos en los que se desenvuelve la infancia,
así como la influencia de ciertas estructuras que propician relaciones de poder, podemos
encontrar a Manfred Liebel quien utiliza una categoría llamada constelación postcolonial,
donde afirma la posibilidad de ver relaciones de poder en aspectos materiales, ideológicosCapítulo (…) 35
y epistémicos los cuales pueden representar formas complejas de sobrevivencia para las
infancias que no pertenecen a los patrones de infancia dominantes en Europa.
Desde la postura de Liebel (2016) indica que no existe una única infancia, ni una única
forma de asumir a los niños, por el contrario, se encuentran formas que distan de ese
paradigma, donde se desarrollan acciones distintas a las hegemónicamente estipuladas o
también llamadas eurocéntricas.
Liebel describe que se debe tener en cuenta en primera instancia que la colonización tiene
consecuencias para la manera de pensar, hablar y escribir sobre las infancias de hoy,
donde la historia de niños en las regiones no occidentales fueron ignoradas o vista de
manera simplista a los estereotipos existentes sobre infancia. De allí se puede relacionar
como el colonialismo es una relación de dominio entre colectivos (Osterhammel, 2005),
donde las decisiones fundamentales sobre la vida son impuestas por los colonizadores y
hay una convicción ideológica de ser culturalmente superiores. En este sentido hemos visto
como los parámetros y maneras de definir sobre lo que deben hacer los niños ha tenido
una influencia directa de origen europeo, entonces ¿por qué se caracteriza la infancia
según la modernidad? Esto se relaciona con el monoculturalismo de la naturalización de
diferencias, donde se enfatiza en cómo la clasificación de infancia está bajo la perspectiva
de colonizador superior, colonizado insuperablemente inferior.
Joe - Ann Wallace (1994) retoma elementos históricos y describe que en el sometimiento
a las personas fuera de Europa se hablaba de “la idea del niño” como una condición
irrenunciable del imperialismo, por lo que era la manera de denominar la inferioridad a la
que debían someterse quienes eran colonizados, así mismo Bill Aschcroft (2001, citado
por Liebel, 2019) detalla cómo se recurrió a la metáfora de niño para denominar a los
“pueblos primitivos” vistos como “salvajes” e “incivilizados”. Allí se puede ver entonces
como el trasfondo histórico de la infancia hacía ver que esta era comprendida como un
estado imperfecto previo a la adultez que requiere ser desarrollado. Por ejemplo,
actualmente la UNICEF como una organización internacional mide la calidad de la infancia
por el hecho de que los niños se mantengan alejados de roles adultos con el fin de evitar
que los niños sean sobrecargados, explotados o abusados, sin embargo, el autor pone en
tensión si hay lugar para una infancia o modos de vida de los niños que se combinen con36 Título de la tesis o trabajo de investigación
asumir tareas autoseleccionadas y un sentido de responsabilidad compartida o apoyo
mutuo.
Para las corrientes de pensamiento, teorías o estudios postcoloniales existen dos
características importantes en las que surgen sus reflexiones y propuestas; la primera de
ellas es analizar las consecuencias del colonialismo y diversas formas de dependencia y
opresión postcoloniales, por lo que ponen en tela de juicio la supuesta superioridad y el
carácter modelo de la era europea y los conceptos y estrategias de modernización
consecuente con la ecología de los reconocimientos que son propuestos desde las
epistemologías del sur; la segunda es pretender ir más allá de los pensamientos
absolutistas dicotomizante de la modernidad occidental su monoculturismo del saber.
Uno de los postulados que retoma Liebel proviene de la antropóloga social Olga
Nieuwenhuys (2013) quien justifica la necesidad de perspectivas poscoloniales en la
investigación de las infancias con tres argumentos: 1) El imperio del Norte sobre el Sur
está entrelazado de manera inseparable con los patrones de infancia predominantes
en el Norte. Es con estos patrones que se mide y evalúa las infancias en el Sur global,
calificándolas como deficientes, lo cual es problemático. 2) El predominio normativo de
la(s) infancia(s) del Norte trae consigo una sobreproducción (y sobrevaloración) de
conocimiento que a través de la pretensión de conocer la verdad queda ciego frente al
eurocentrismo que implícitamente transporta; los enfoques poscoloniales podrían socavar
y revertir este proceso. 3) Siempre y cuando tome en cuenta estas dos limitaciones,
el análisis de la capacidad de acción o actoría (agency en inglés) de niñas y niños
puede superar la falta de imaginación en cuanto a sus implicaciones sociales, políticas y
éticas y llegar a generar formas de actoría que vayan mucho más allá de lo que abarcan
los patrones de infancia comunes del Norte. Asimismo, Nieuwenhuys recalca que,
de manera general, los enfoques poscoloniales desafían las cosmovisiones eurocentristas
que hasta ahora no se han cuestionado, contribuyendo así a abrir el espacio intelectual
para todos aquellos llamados subalternos.Capítulo (…) 37
4.4 Postura Proteccionista
Esta postura describe una arista distinta del trabajo infantil, en ella se encuentran los
autores cuyo en su desarrollo investigativo identificaron perspectivas y reflexiones en
busca de promover condiciones dignas para llevar a cabo dicha labor, dado que esta
problemática social, requiere de soluciones sujetas a la transformación socio económica y
política que atraviesa el país en un largo plazo, se permite que los niños, niñas incidan y
aporten en sus familias como estrategias que caracterizan su convivencia en las realidades
en las que se desenvuelven.
Se da inicio con Salazar (1994) cuya investigación, devela cómo la niñez desde épocas de
la colonia ha sido menospreciada y tenida como menor, dentro de un entorno con
problemas económicos en las familias, incremento en los quehaceres domésticos y los
quehaceres de agricultura en lo rural que limitan su participación en la escuela.
En contraparte Rausky (2009) expone alguna de las debilidades en las
conceptualizaciones de trabajo infantil que las instituciones gubernamentales han
promovido (OIT y Unicef), postula que la homologación de trabajo y actividades que
vulneran los derechos de los menores dan a entender el trabajo como una categoría
netamente negativa, de igual manera afirma que investigar las causas o consecuencias
del trabajo infantil, para comprender las características que giran en torno a donde se
desenvuelven y donde se insertan, no permite interpretar el fenómeno en sí, por el
contrario, desvía la mirada bajo la causalidad y de este modo las acciones a tomar se
centran en ellas. A su vez, muestra la perspectiva del Instituto de Formación para
Educadores de Jóvenes, Adolescentes y Niños Trabajadores de América Latina y el Caribe
(Ifejant), quienes apoyan el derecho de niñas y niños a trabajar, explican que la
comprensión de este fenómeno no se debe sesgar desde el punto de vista económico y
físico, pero si se requiere contemplar todas las actividades que realizan los niños en el
marco de su labor, pues la visión moderna y occidental de la separación entre educación
y trabajo es su principal desertor. Promueven infancias distintas y activas con la capacidad
de contribuir a su situación. De esta forma ella encuentra la visión abolicionista (erradicar
el trabajo infantil) y proteccionista (mejorar las condiciones del niño trabajador
garantizándole su derecho a la labor productiva) como aquellas posturas que han marcado
el trabajo infantil.38 Título de la tesis o trabajo de investigación
Otra de las experiencias se registra por Montoya (2015) quien busca analizar los
significados que tiene el trabajo infantil para los niños y las niñas de la Fundación
Creciendo Unidos, a partir de sus vivencias y la influencia que tiene el mismo en sus
familias; por medio de este acercamiento existen varios elementos en los que se puede
desenmarcar la visión tradicional pues en el rastreo y como marco de referencia se
desarrolla el enfoque proteccionista desde Movimiento de Niños, Niñas y Adolescentes
Trabajadores (NNATS), que se ha presentado en América Latina y que tiene origen en
Movimiento de Adolescentes y Niños Trabajadores Hijos de Obreros Cristianos en Perú
en 1976; principalmente estos movimientos “proponen la valoración crítica del trabajo
infantil, como perspectiva filosófica que consiste en valorar el trabajo como tal, pero
criticando las condiciones en que éste se desenvuelve, como tal no es dañino sino que
educa, forma y valoriza, pues su principal pilar se centra en la dignidad del trabajo” (Leyra,
2009), este trabajo concluye que cuando el trabajo ha estado presente en la vida de los
niños y niñas desde sus primeros años de vida éste se asume como algo propio y esencial
de su cotidianidad, por lo que el significado que le otorgan está fundamentado desde la
experiencia y no se maneja como un concepto per se.
Por su parte Mosquera & Paredes (2016) atraviesan unos procesos reflexivos en su tesis,
debido a la transformación de su perspectiva en cuanto al trabajo infantil; realizan una
revisión documental a cerca de tres proyectos distintos que buscan la erradicación del
mismo. Una vez generaron un acercamiento con los niños y niñas, desde el inicio a la
conclusión muestran un panorama dinámico acerca de su percepción de la infancia y del
trabajo que ejercen los niños, descubren la existencia de diferentes formas de ser infante,
de trabajar y del significado que se le adjudica; aunque la percepción mayoritaria se centre
en la vulnerabilidad de los niños como corriente interinstitucional centrada en el sujeto de
derechos que desconoce los mismos. Por otro lado, se incentiva la mejora de condiciones
físicas para la realización del trabajo; ellas destacan que debe prestarse suma atención a
las condiciones emocionales, a su familia, a sus sentires y formas de interactuar dentro y
fuera de la labor productiva.
Recientemente Rincón & Ruiz (2018) analizaron cómo las prácticas de trabajo realizadas
por los niños y niñas de la vereda Los Soches y del barrio Rincón de Suba en Bogotá
están inscritas en formas de existencia comunitaria o familiar, las cuales permiten laCapítulo (…) 39
emergencia de subjetividades que resignifican las nociones de trabajo y ciudadanía
hegemónicas, ancladas en clave de derechos humanos; esto significa que el camino en el
que se analiza el significado de trabajo no se inscribe en las formas institucionales
pertenecientes a la modernidad, sino que se entiende como un tejido social centrándose
en las relaciones sociales que desde allí emergen. Complementan también el análisis
retomando la naturaleza del trabajo en un sentido poiético, lo que demuestra el sentido de
creatividad y los procesos de producción arraigados a la vida.
Encuentran que los niños y niñas manifiestan aprender el sentido de responsabilidad,
colaboración y autonomía mediante el trabajo, aun cuando va en contravía de las políticas
de erradicación y protección del Estado; se construyen entonces distintas propiedades
donde el trabajo posibilita involucrarse en las decisiones concernientes a su territorio, y
participar de las actividades propias de la vereda como las que tienen lugar en el vivero o
el agroturismo.
De esta forma se evidencia, como al interior de la postura proteccionista hay lugar para
una percepción distinta tanto de lo que significa ser niño como del trabajo que realizan.5. Capítulo 5. Objetivos
5.1 Objetivo General
Reconocer voces otras sobre el trabajo infantil, que posibiliten ampliar las reflexiones y
acciones profesionales en Terapia Ocupacional con niños y niñas trabajadores de la plaza
del 20 de Julio en Bogotá, Colombia.
5.2 Objetivos Específicos
Profundizar en las distintas percepciones de trabajo infantil y de infancia con el fin de
ampliar el horizonte conceptual de la temática.
Visibilizar voces y experiencias de niños/niñas trabajadoras del 20 de Julio en Bogotá, y
expertos por experiencia en trabajo infantil.
Triangulizar los hallazgos fruto del diálogo con voces otras, para proponer reflexiones que
nutran el ejercicio de la Terapia Ocupacional en el campo de las infancias trabajadoras.42 Título de la tesis o trabajo de investigación
6. Capítulo 6: Marco Metodológico
El marco metodológico de este trabajo parte de una investigación cualitativa con un
enfoque histórico hermenéutico, el cual ofrece una visión fenomenológica con elementos
clave para comprender las realidades de niños y niñas trabajadores, como sujetos de
saber para ampliar las miradas en las reflexiones y las posibilidades de actuación
profesional de la Terapia Ocupacional con dicha población.
La investigación cualitativa, describe Vasilachis (2006, p1), “posee un conjunto de
particularidades que la identifican como tal pero que, en nuestros días, se presenta
fragmentada (Hammersley 200 25; Atkinson, 2005), mostrando diferencias tanto entre las
diversas tradiciones que abarca, como en el interior de estas”. No constituye un enfoque
monolítico sino un espléndido y variado mosaico de perspectivas de investigación
(Patton, 2002: 272). Su desarrollo prosigue en diferentes áreas, cada una de las cuales
está caracterizada por su propia orientación metodológica y por sus presupuestos
teóricos y conceptuales acerca de la realidad. Entre las más importantes perspectivas y
escuelas en la investigación cualitativa, Flick (2002) menciona: 1) la teoría
fundamentada, 2) la etnometodología y el análisis de la conversación, del discurso y de
género, 3) el análisis narrativo, 4) la hermenéutica objetiva y la sociología del
conocimiento hermenéutica, 5) la fenomenología y el análisis de pequeños mundos de la
vida, 6) la etnografía, 7) los estudios culturales, y 8) los estudios de género
6.1 Enfoque Fenomenológico.
Las raíces de la fenomenología se pueden situar en la escuela de pensamiento filosófica
creada por Husserbn 1859 - 1938 en los primeros años del siglo XX. Según este autor la
tarea de la filosofía fenomenológica es constituir a la filosofía como una ciencia rigurosa,
de acuerdo con el modelo de las ciencias físico-naturales del siglo XIX, pero
diferenciándose por su carácter puramente contemplativo.¡Error! No se encuentra el origen de la referencia. 43
Como diferencias fundamentales de la investigación fenomenológica, frente a otras
corrientes de investigación cualitativas, se destaca el énfasis sobre lo individual y la
experiencia subjetiva, en otras palabras, la fenomenología es la investigación sistemática
de la subjetividad.
En definitiva, la fenomenología busca conocer los significados que los individuos dan a su
experiencia, lo importante es aprehender el proceso de interpretación por el que la gente
define su mundo y actúa en consecuencia. La persona que aplica este enfoque intenta ver
las cosas desde el punto de vista de otras personas, describiendo, comprendiendo e
interpretando.
Para los propósitos de este trabajo de investigación, se busca interpretar las experiencias
de diversos actores para ampliar las comprensiones del trabajo infantil, de forma que se
pueda abordar dicho fenómeno desde voces “otras”.
Al analizar distintas aproximaciones al estudio de las prácticas con este tipo de
investigación, se presenta el método fenomenológico siguiendo las aportaciones de
Spilberg (1975) a partir del desarrollo de seis fases:
1) Descripción del fenómeno. Esta fase supone partir de la experiencia concreta y
describirla de la manera más libre y rica posible, sin entrar en clasificaciones o
categorizaciones, pero trascendiendo lo meramente superficial.
2) Búsqueda de múltiples perspectivas. Al reflexionar sobre los acontecimientos,
situaciones o fenómenos, se pueden obtener distintas visiones: la del investigador, la de
los participantes, la de agentes externos. Se trata de obtener toda la información posible
desde diferentes perspectivas y fuentes, incluso cuando son contradictorias.
3)Búsqueda de las esencias y la estructura. A lo largo de la tercera fase, a partir de la
reflexión el investigador trata de captar las estructuras del hecho, actividad o fenómeno
objeto de estudio, y las relaciones entre las estructuras y dentro de las mismas. Es el
momento de encajar las piezas de puzzle, establecer categorías y las relaciones existentes
entre ellas.44 Título de la tesis o trabajo de investigación
4) Constitución de la significación. Durante la constitución del significado (cuarta fase) el
investigador profundiza más en el examen de la estructura, centrándose en cómo se
configura un fenómeno determinado en la conciencia.
5) Suspensión de enjuiciamiento. La quinta fase se caracteriza por la suspensión de los
juicios mientras se recoge información y el investigador se va familiarizando con el objeto
fenómeno, objeto de estudio. Se trata de distanciarse de la actividad para poder
contemplarla con libertad, sin la construcción teórica o las creencias que determinan una
manera u otra de percibir.
6) Interpretación del fenómeno.
Por último, en la fase de interpretación, se trata de sacar a luz los significados ocultos,
tratar de extraer de la reflexión una significación que profundice por debajo de los
significados superficiales y obvios presentados por la información acumulada a lo largo del
proceso.
6.2 Instrumentos Utilizados
6.2.1 Entrevistas a profundidad
La entrevista en profundidad se realizó con el fin de adquirir información acerca del
trabajo infantil como objeto de estudio, teniendo en cuenta que un saber encarnado y
acumulado en la biografía de las personas entrevistadas, que corresponden a dos
académicos que han desarrollado aportaciones epistemológicas y teóricas desde el
acercamiento y trabajo con infancias trabajadoras. Las entrevistas se orientaron a
profundizar en la comprensión de perspectivas con base en sus experiencias de vida, las
cuales han vinculado el acercamiento y trabajo con el Movimiento de niñas y niños
trabajadores del Caribe MOLACNATS en procesos de investigación y asesoramiento
sobre la temática. A continuación, se presentan sus perfiles.¡Error! No se encuentra el origen de la referencia. 45
Giampietro Schiobotto, italiano de la tercera edad, Filósofo de profesión con PHD en
Conocimiento y Cultura en América Latina, Magister en Conocimiento y Cultura en
América Latina, con formación complementaria en estudios especiales de sociología.
Investigador Junior reconocido por Colciencias y docente en la Universidad del Externado
en el área de Estudio de Familia e Infancia del Centro de Investigaciones Sobre
Dinámicas Sociales, con diferentes publicaciones en español e italiano; se realizó una
entrevista de forma virtual.
Manfred Liebel, alemán de la tercera edad, de profesión sociólogo y derecho público, ha
trabajado como educador social y profesor de la Universidad Tecnológica de Berlín.
Desde finales de los años ochenta es colaborador de los Movimientos de Niños, Niñas y
Adolescentes Trabajadores (NNAT) en América Latina, África e India. Es fundador de la
Maestría Internacional sobre Estudios y Derechos de la Niñez en la Universidad Libre de
Berlín; profesor honorario y director de la misma maestría en la Universidad de Ciencias
Aplicadas de Potsdam, Alemania. Ha publicado libros en castellano, alemán, inglés,
francés y polaco, con quien se llevó a cabo una entrevista de forma virtual.
6.2.2 Entrevista conversacional
Se orienta en develar el significado vivido de una experiencia específica relegando las
interpretaciones subjetivas acerca de ello. Con este fin, se realizaron tres entrevistas a
jóvenes y adultos quienes fueron trabajadores en su infancia y participaron activamente
en el movimiento NNAT, y que denominamos expertos por experiencia. Una de las
expertas por experiencia continúa vinculada con la Fundación Creciendo Unidos.
Experto por experiencia 1: Nos referiremos a él bajo el seudónimo de Rodrigo, joven de
21 años de edad, fue niño trabajador en la plaza del 20 de Julio, en el mercado de las
frutas en compañía de su abuela y sus padres, perteneció al MOLACNATS y fue
delegado de Colombia en asambleas de los NNATS en América Latina. Actualmente es46 Título de la tesis o trabajo de investigación
bachiller, padre de una niña, trabaja en uno de los locales dentro de la Plaza del 20 de
Julio, y se encuentra en proceso de re- articulación con la Fundación Creciendo Unidos.
Experto por experiencia 2: Nos referiremos a él bajo el seudónimo de Bernardo, Joven de
21 años de edad, fue niño trabajador en la plaza del 20 Julio, trabajó con su abuela
vendiendo artículos de revista. Actualmente es bachiller, trabaja con un grupo de teatro
local, y se encuentra cursando el programa curricular de Artes escénicas en educación
superior.
Experta por experiencia 3: Nos referiremos a él bajo el seudónimo de Julieth, adulta
joven, fue niña trabajadora en la plaza del 20 de julio en compañía de sus padres,
hermanos y primos, perteneció al MOLACNATS y fue delegada de Colombia en
asambleas de los NNATS en América Latina. Actualmente es Licenciada en psicología y
pedagogía de la Universidad Pedagógica Nacional, técnica en Contabilización de
operaciones comerciales y financieras en el SENA, se encuentra vinculada a la
Fundación como voluntaria en apoyo a procesos escolares.
6.2.3 Grupo focal
Dadas las situaciones presentadas por la emergencia sanitaria COVID - 19, se optó por
realizar un grupo focal conformado de la siguiente manera: 4 Niños y 6 niñas entre los 8
a 14 años de edad, escolarizados, quienes trabajan con sus familias en la Plaza de
mercado del 20 de Julio en venta de frutas, verduras y apoyo en labores domésticas, y
asisten a la FCU de forma recurrente.
Se realizaron dos encuentros con el equipo de profesionales de la Fundación Creciendo
Unidos (FCU) de forma sincrónica, allí se concertaron dos espacios de diálogo y
conversación con un grupo focal de niños y niñas trabajadores con el fin de realizar un¡Error! No se encuentra el origen de la referencia. 47
intercambio de experiencias y saberes. En el primero de ellos, se contó con el apoyo de
la trabajadora social y profesor de la fundación; y en el segundo espacio se organizaron
niños y niñas aparte, donde cada una de las terapeutas orientó el diálogo a través de una
entrevista semiestructurada
7. Resultados y Análisis
Para la presentación de resultados y el análisis de la información recopilada, se retoman
las seis fases planteadas por Spilberg (1975), y se opta por una descripción en primera
persona del plural, en el que el relato se va configurando desde los aprendizajes y las
experiencias vividas por las autoras en el diálogo consensuado con los niños y niñas, la
escucha activa de los expertos por experiencia, y las apuestas teóricas desde las
infancias poscoloniales del Sur Global, sociología de las infancias, valoración crítica del
trabajo infantil, enfoque en sujetos de derecho, nueva culturas de infancia y
protagonismo infantil halladas en los diálogos con los profesores Liebel, Schiobotto, y los
profesionales de la FCU Reinel García, la trabajadora social Blanca y el profesor
Salomón.
El lector encontrará en este apartado, que las autoras inician cada fase de presentación
de los resultados y análisis con un relato de su experiencia vivida, como parte del
proceso de comprender el fenómeno, lo cual implicó movimientos continuos para
desaprender, dejarse sorprender y ser interpeladas por discursos otros frente al trabajo
infantil, las infancias y la compleja realidad sociopolítica que nos atraviesa. Queremos
que las y los lectores sean testigos del sendero de transformaciones recorrido, y puedan
sentir la cercanía de los sucesos a través de nuestro relato. Conocerán los primeros
acercamientos, los análisis y reflexiones que consideramos relevantes para la terapia48 Título de la tesis o trabajo de investigación
ocupacional, reconociendo que fuimos interpeladas en momentos clave. Así que,
¡adelante!, tanto para nosotras como para nuestras y nuestros lectores nos espera un
bello camino.
7.1 Explorando los Personajes y Temáticas del Relato
¿Lo conocido/hegemónico/naturalizado?
Nuestros primeros acercamientos a la temática durante la formación como terapeutas
ocupacionales, fueron configurándose desde la exploración de distintas fuentes de
información para entender “el fenómeno del trabajo infantil”, lo cual nos interpeló de
manera significativa en tres momentos.
En un primer momento, estuvimos expectantes frente a los resultados de la búsqueda de
antecedentes investigativos, que en términos generales centran su mirada en lo que
definen los organismos internacionales, y consecuentemente las políticas públicas en
relación con el trabajo infantil. Sin embargo, uno de los textos que llamó nuestra
atención, mencionaba “el tránsito de los niños como sujetos de protección a sujetos de
derecho” (Pico & Sánchez, 2010) lo cual parecía tener un matiz distinto a las nociones
encontradas inicialmente, en tanto validaba la voz del niño y su quehacer.
Decidimos entonces profundizar al respecto, encontrando una serie de políticas públicas
y de artículos sobre su interpretación, las cuales afianzaban de forma radical las posturas
abolicionistas, expresado desde el interés por “eliminar un pensamiento basado en
aspectos culturales que han sido los lugares donde se ha perpetuado una tradición de
infancia trabajadora afectando el desarrollo de los planes gubernamentales y la salud de
los niños”. (cita). Esta postura radical presentada como una premisa de verdad dada e
incuestionable, nos motivó a continuar la indagación con personas cercanas al tema que
nos contaran sus perspectivas sobre trabajo infantil.¡Error! No se encuentra el origen de la referencia. 49
Los hallazgos en espacios de diálogo realizados con actores institucionales, personas
que representaban al Ministerio del Trabajo y al Instituto Colombiano de Bienestar
Familiar ICBF se siguieron sumado a las posturas categóricas a favor de la abolición del
trabajo infantil como única alternativa, sumado a una serie de variables para determinar
lo que se consideraba o no como trabajo infantil, asunto que mantuvo nuestras
inquietudes para encontrar otras alternativas para la comprensión.
En un segundo momento, y en el marco de la continua revisión de literatura,
encontramos que en la Universidad Externado de Colombia se venían desarrollando
experiencias con niños y niñas trabajadores, desde el área de Estudios de Familia e
Infancia del Centro de Investigaciones sobre Dinámica Social, y que en ese espacio
participaban unos reconocidos referentes en investigación sobre infancia: el profesor y
filósofo Giampietro Schibotto, junto con el sociólogo Manfred Liebel, quienes con la
mayor disposición nos abrieron un espacio de diálogo enriquecedor para brindarnos
reflexiones y aportes teóricos desde la sociología de las infancias, las infancias
postcoloniales desde el sur Global y el Movimiento de niños y niñas trabajadores. De
manera importante, valoramos su capacidad para inquietarnos a dilucidar visiones
distintas del trabajo infantil, que se construyen con los niños y niñas trabajadores. Esto
definitivamente marcaba otro rumbo de lo que habíamos concebido en un primer
momento, los primeros esbozos de la historia se empezaban a reescribir.
En particular nos llamó la atención el profundo análisis que nos compartieron frente al
término “infancia”, y la necesidad de comprender que los conceptos no son neutrales,
sino que traen unos sustratos epistemológicos que es necesario comprender y develar
por el impacto que tiene asimilar miradas occidentales de infancia, e instaurar sus
apuestas en unas realidades e historias construidas desde lógicas socioculturales,
económicas, políticas e ideológicas distintas, que evidencian unas subjetividades e
infancias que reclaman un lugar en la sociedad para pensar y actuar como sujetos
protagónicos de sus familias. Para este punto, encontrábamos gran interés en ampliar
esas visiones con infancias de nuestra propia región, y llamaba nuestra atención cómo
académicos a nivel internacional tenían otras apuestas para estudiar este fenómeno.50 Título de la tesis o trabajo de investigación
Tras los encuentros con los profesores Schibotto y Liebel, comprendimos la necesidad de
dialogar directamente con los niños y las niñas, lo que dio lugar a un tercer momento
clave. Nos contactamos con la fundación “El Pequeño Trabajador” y la “Fundación
Creciendo Unidos (FCU)”, lugares frecuentados por niñas y niños trabajadores, con el fin
de buscar espacios para profundizar en sus voces. Este acercamiento inició con
entrevistas a sus directores quienes con su propia experiencia confirmaban una vez más
las tensiones en el tema y apuntaban a la valoración crítica del trabajo infantil, una visión
que podía entrar en conversación con la experiencia y escucha activa de niños y niñas,
que en medio de su diario vivir podrían compartir ideas relevantes y llenas de significado.
Ante la posibilidad de estos encuentros, continuamos indagando en referentes teóricos
alternos a la mirada de las políticas públicas y las comprensiones de la institucionalidad.
De forma paralela los acercamientos con la Fundación Creciendo Unidos1 develaron
escenarios distintos y posibles, en los que se parte del reconocimiento de las voces de
los niños y las niñas, de sus subjetividades y sus acciones en colectivo, como eje para la
construcción colectiva de Nuevas culturas de infancia, bajo el reconocimiento de niñas y
niños como sujetos de derecho, con participación protagónica y valoración crítica de la
realidad y de su trabajo.
7.2 Nuevos encuentros con Voces otras.
Spilberg (1975) refiere que, al reflexionar sobre los acontecimientos, situaciones o
fenómenos, se pueden obtener distintas visiones: la del investigador, la de los
participantes, la de agentes externos. Se trata de obtener toda la información posible
desde diferentes perspectivas y fuentes, incluso cuando son contradictorias.
Así que, luego de los primeros encuentros con los profesores Schibotto y Liebel, y de un
primer acercamiento con la FCU, ubicamos unas primeras categorías de interés: la
primera fue infancia y nociones de trabajo infantil, la siguiente se relacionaba con sus¡Error! No se encuentra el origen de la referencia. 51
experiencias, ¿cómo trabajaron o trabajan en su infancia?¿Cuáles eran o son sus roles,
rutinas, oportunidades y desventajas? y por último, ¿Cuál era su visión de las políticas
públicas?¿Qué conocían de ellas y cómo se relacionaban con éstas?.
Al finalizar este proceso preliminar de elaboración de preguntas y categorías de interés,
nos contactamos con la Fundación Creciendo Unidos (FCU), donde nos abrieron las
puertas a un cálido, espacio de y para niñas y niños trabajadores. Para ese momento nos
encontrábamos con las restricciones por la emergencia sanitaria del COVID-19 en
Bogotá D.C, y todo lo que ello implicó en términos de permisos, distanciamiento social,
virtualidad, entre otros. En la FCU el director Reinel, el docente Salomón y la trabajadora
social Blanca nos orientaron para entrevistar a uno de los grupos consolidados, allí
conocimos a los niños y niñas del 20 de julio, quienes se encuentran organizados y
hacen parte activa de los movimientos sociales de niños y niñas trabajadores en
Colombia y en Latinoamérica, y en quienes reconocimos saberes y experiencias
profundas para las reflexiones en Terapia Ocupacional.
En los siguientes párrafos, nuestro relato se complejiza porque aborda otras
interpelaciones que nos removieron certezas, nos cuestionaron y nos clarificaron
conceptos, seguido de un contraste con las apuestas teóricas desde las epistemologías
del sur, la Sociología de las ausencias y las infancias postcoloniales, y unas primeras
reflexiones para la Terapia Ocupacional que consideramos importante compartir.
7.3 Horizontes de Sentidos desde Historias Otras:
relatos, relaciones, tensiones y significados.
Pasamos entonces a un segundo momento de análisis de la información recopilada,
mediante una matriz en la que, desde las distintas categorías conceptuales, visualizamos
y relacionamos los diálogos de cada actor entrevistado. A partir de ello, surgió una
reconfiguración de las categorías, puesto que encontramos tópicos emergentes que no
habíamos divisado en un principio. La figura 1 muestra la configuración de las categorías:
infancia, trabajo infantil (el cual incluye nociones, experiencias, significados, infancias52 Título de la tesis o trabajo de investigación
trabajadoras y explotación infantil) y la última categoría se denominó: reflexiones desde
el colectivo de niños y niñas trabajadores hacia las políticas públicas.
Ilustración 1: Categorías que surgen en la primera fase.
Ilustración 2: Segunda fase: reorganización y categorías emergentes.
7.4 ¿Dónde se escribe esta parte de la historia?
¿Saben? En un pedacito de Bogotá D.C. amado por muchos, experimentado por otros,
se halla el barrio 20 de julio, un lugar inspirador lleno de personas que vienen y van,¡Error! No se encuentra el origen de la referencia. 53
familias grandes y pequeñas que viven su día a día en la espiral de la incertidumbre,
pero, con la convicción de que sus ocupaciones permiten sobrellevar cada día con su
afán. ¿Han conocido la iglesia?, ¿la plaza de mercado, quizás?, ¿el parque? Estos
lugares han sido testigos de transformaciones, y de experiencias cotidianas de las
personas que allí habitan, así que el lugar nos incitó a acercarnos y descubrir su
acontecer cotidiano.
Allí, en la plaza del 20 de Julio, identificamos que hay un gran movimiento en actividades
económicas, se encuentra todo tipo de comercio, por un lado, están quienes trabajan en
lo que denominan “la formalidad”, pues poseen condiciones locativas con una estructura
y delimitaciones para la interacción con los usuarios de la plaza, que percibidos como
entornos protegidos; por otro lado, se encuentra una realidad más cercana a los niños y
niñas con quienes dialogamos, y que se conoce como “la informalidad”, permeada por
límites difusos en los territorios, haciendo referencia a las calles y los andenes alrededor
de la plaza donde se ubican los puestos de trabajo, siendo espacios donde tiene lugar la
vivencia cotidiana de los niños y niñas que acompañan a sus familias.
En este lugar se encuentran familias enteras trabajando, abuelos y/o abuelas, padres y/o
madres, hijos e hijas, que buscan una mejor calidad de vida. La presencia de los niños y
niñas, dan un valor especial a la vida, y para nuestra investigación tiene un significado
particular porque fue el espacio en el que por primera vez tuvimos la posibilidad de
escuchar y tratar de comprender las historias de niños y niñas trabajadoras.
Este fue el comienzo de una serie de diálogos, que luego se nutrirían con un grupo de
jóvenes a quienes llamamos expertos por experiencia, porque en algún momento de su
infancia asumieron algunas responsabilidades del trabajo con sus familias, y hoy cuentan
sus propias historias y perspectivas frente a las infancias trabajadoras.54 Título de la tesis o trabajo de investigación
Durante uno de los espacios de conversación, una expresión atravesó de manera
especial nuestro proceso de acercamiento y comprensión: “nadie en realidad se sienta
como ustedes a escucharme a mí, que en realidad yo trabajé con mis papás, que yo
estudié, que yo jugué...”. (Julieth. Comentario Personal. 8 de Julio 2021) Sí, esta es la
situación de muchos niños y niñas trabajadores, cuyas ideas sobre sí mismos y sus
realidades quieren compartirnos: “los niños y niñas del 20 trabajan para luchar por sus
sueños” (Niño trabajador. Comentario personal. 10 de junio 2021)
Reconociendo el espacio geográfico en el cual se desarrolla nuestra experiencia con los
niños y niñas. En los siguientes párrafos relatamos los aprendizajes y reflexiones fruto
del diálogo con los niños y niñas, a partir de unas categorías que se fueron estructurando
paulatinamente.
7.4.1 Infancia en nuestro relato.
“Ser niño es esa época bonita, los niños están en una burbuja de la realidad
viviendo una fantasía”. (Julieth. Comentario personal. 25 de junio 2021)
La categoría infancia en esta investigación, surgió desde el diseño de las entrevistas, con
base en la revisión de literatura y en los diálogos con el profesor Schibotto, quién nos
orientaba en lo siguiente “¿Qué entendemos cómo infancia? La cosa es imposible de
definir, debe haber una relación a una determinada utilización del término” (Schibotto.
Comentario personal. 07 de mayo de 2021). Este fue un momento clave porque
comprendimos cuán importante era identificar qué visión teníamos sobre infancia, y que
las nociones a partir de las cuales hemos asimilado el concepto, lo relacionan con ideas
de protección, cuidado, amor y afecto, y que son atravesados por nuestras propias
experiencias de infancia: hablamos desde nuestros lugares de experiencia y “verdad”, y
comprendemos el mundo desde esos lugares. El deber ser entonces es que los adultos
velemos por el bienestar y la seguridad de los infantes, propósito que se puede leer en la
Constitución Política de Colombia y en el espíritu de la Convención de Derechos del¡Error! No se encuentra el origen de la referencia. 55
Niño. Pero, ¿existen cuestionamientos a esta noción de infancia?, ¿Por qué se le
cuestiona?
La respuesta es sí, y la razón es porque invisibiliza diferentes situaciones en las que se
ven inmersos los niños y las niñas de nuestro País, y desconoce formas distintas de
experimentar la infancia que tienen lugar desde realidades con condiciones
socioculturales y económicas complejas. ¿Entonces qué otras nociones de infancias
necesitamos explorar como terapeutas ocupacionales en formación? Así inició nuestra
travesía para comprender que existen posturas hegemónicas sobre infancia, y otras
posturas que merecen ser reconocidas en tanto develan infancias desde lugares no
privilegiados, que constituyen unas subjetividades distintas en nuestros niños y niñas.
Cuando indagamos sobre el concepto de infancia y lo que puede significar, identificamos
que existe un concepto arraigado y construido socialmente en relación con el deber ser
de un niño o una niña. Nuestra experta por experiencia, menciona la existencia de una
burbuja que encierra a la infancia, esta analogía nos permitió identificar dos aspectos
importantes: el primero se centra en reconocer que se trata de aislar a los niños de la
realidad de sus contextos, los cuales estarán permeados por las condiciones
socioculturales de sus territorios y las dinámicas familiares o entornos más próximos. La
segunda, hace referencia a un imaginario social que considera que el niño no debe darse
cuenta de esta realidad, es decir, su papel es estar inmerso en el mundo de la fantasía
donde prima la imaginación, la diversión, la asimilación del funcionamiento del mundo o
de la sociedad ideal, concepciones que para él o ella no deben ser tan evidentes en su
contexto.
Si pensamos en lo que significa la infancia, podemos encontrar que muchas de las ideas
que tenemos sobre sus características son contrarias a la adultez. Se considera que los
niños y niñas son inmaduros, no saben lo que quieren, son sujetos de cuidado y
protección (en sintonía con lo que promulga la Convención de los derechos del Niño, a
propósito, construida por adultos), sujetos de formación y educación para traer un mejor56 Título de la tesis o trabajo de investigación
futuro tanto a sus familias como a su Nación. Por tal razón, su voluntad, su palabra, sus
necesidades y deseos deben estar sujetos a las decisiones que toman los adultos,
puesto que los mayores, en su rol de cuidadores, conocen sus necesidades e intereses.
Este hecho ha sido naturalizado y por ende aceptado en nuestro entorno sociocultural,
desde una fuerte influencia del pensamiento Occidental.
¿Existen otros caminos para entender la infancia? Si. Desde los postulados de las
Epistemologías del Sur y las Sociologías de las Ausencias encontramos algunas pistas
para ampliar nuestras nociones de infancia. La primera a la que hacemos alusión, se
refiere a las lógicas de reproducción de la no existencia, es decir formas de legitimar un
solo discurso e ignorar experiencias o desarrollos diferentes al predominante a esto se le
denominan los monoculturismos ellos cuestionan a la lógica de la clasificación social,
desde la cual la persona o sujeto considerada como la más fuerte puede ejercer presión
sobre el más débil (Sousa, 2005). Esta concepción podría ayudarnos a entender la
relación dicotómica de poder entre infancia y adultez, pues pensamos que el adulto es
superior al niño. Una segunda pista la hallamos desde las apuestas del monoculturismo
de la naturalización de la diferencia, que, en sintonía con las lógicas de la clasificación
social, plantea que el considerar al adulto como superior al niño es un asunto que no se
discute ni se tensiona, de esta forma se concibe al niño como un ser inferior e inmaduro
que no sabe lo que quiere/necesita/desea, y al adulto cómo superior, maduro, que sabe
per se las necesidades del niño/a.
Schibotto (2015) nos muestra que este suceso se relaciona también con el
monoculturismo del saber y el monoculturismo del tiempo lineal. En lo que refiere al
monoculturismo del saber, trata de considerar un único saber cómo legítimo o válido
generalmente inclinándose por visiones predominantes o científicas, en este caso entre
la relación de niños y adultos, los adultos conocen y expresan lo que se considera como
razonable, y aquello que menciona el niño debe ser puesto en duda, por lo cual necesita
ser traducido debido a que no es creíble, o no es lo más importante, en otras palabras,
no es confiable. Así lo expone uno de los expertos por experiencia “existe una infancia
que se relaciona directamente con ser invisibilizados, porque son los adultos quienes¡Error! No se encuentra el origen de la referencia. 57
siempre tienen la razón y establecen directrices desde el adulto centrismo, siendo
antagónicos a los procesos de visibilización de los sujetos en la infancia.”
En la misma corriente, el monoculturismo del tiempo lineal ilustra cómo el mundo
moderno ha contemplado que existe un camino, el cuál debe transitarse linealmente,
lugar donde cada etapa es precedida por otra y debe ser superada para continuar. En
ese caso, no existe cabida para saltos o cambios, y los niños o las niñas aún no pueden
formarse una idea de lo que sucede a su alrededor, porque su comprensión del mundo
apenas inicia, a diferencia de un adulto quién ha progresado más en la vida acumulando
experiencia producto de superar cada etapa.
Según Schibotto (2015) “sólo logra ver “atraso” en la que es una única “escala de
progreso”, “retardo” histórico, patología que demora un monocromático proceso de
modernización”, en ese sentido, los adultos logran comprender mejor lo que el niño
expresa, invisibilizando lo que nos quiere decir, asume bajo esta lógica haber
interpretado mejor o correctamente al infante. Un ejemplo de esto lo desarrolla un
experto por experiencia, el cual nos comenta “tú le puedes preguntar a un niño ¿qué
derecho te gustaría que se incluyera en tus derechos? Es un ejercicio que hicimos
cuando éramos más pequeños, y los niños pequeñitos decían: el derecho al amor, el
derecho a jugar, el derecho a comer, o sea, son palabras que muchas veces los adultos
dicen, pero es que ¿qué es el derecho al amor? mejor digamos que el derecho a la
protección, a la vivienda. No, el niño quiere el derecho al amor, reconozcamos la voz de
esa niña, dejemos de invisibilizarlos,” (Bernardo. Comentario Personal. 25 de junio 2021).
Una vez más, al escuchar a los expertos por experiencia, nos encontramos con la
siguiente descripción: “en la infancia los niños son sujetos de derechos, capaces de
expresar sus deseos y necesidades, y de aprender a ser”, agregan: “la visión de infancia
es una etapa donde los niños y niñas aprenden a formarse para la vida, y son formados
en sus derechos.” (Bernardo. Comentario Personal. 25 de junio 202)58 Título de la tesis o trabajo de investigación
En sus relatos se resalta cómo su percepción se centra en los niños y su capacidad de
ser y hacer, aunque como lo mencionamos, también sienten que los adultos toman
muchas decisiones desde su experiencia y no desde lo que un niño o una niña puede
aportar. Muchas veces, para los niños su infancia se relaciona con obedecer a los
mayores y hacer lo que ellos orientan, en el discurso de estos niños y niñas no sucede
eso, por el contrario, los expertos nos muestran que los niños desean hablar. Podríamos
preguntarnos si, como adultos, realmente los escuchamos o si traducimos sus
necesidades a lo que nosotros como adultos consideramos importante y relevante.
En medio de esta discusión teórica, escuchamos de los niños y niñas una posición
distinta desde un lugar epistémico que Sousa (2013) refiere como “expandir el presente y
reducir el futuro”. Para las niñas y los niños, el ser infantes significa ser ellos y ellas
mismas, tal y como nos cuentan a continuación “Ahh, pues ser yo” (Niño trabajador.
Comentario Personal. 10 de junio 2021) “nada profe, pues ser niño” (Niña trabajadora.
Comentario Personal. 10 de junio 2021). El ser infantes es su presente y por tanto su
realidad, allí suceden una serie de relaciones con sus familias y por supuesto con sus
amigos, que se expanden en el tiempo y que son valiosas en su momento, sin embargo,
la visión que predomina, nos dice que debemos ser conscientes del futuro, es decir del
adulto que será, dejando de lado las relaciones y construcciones que se tejen y son
propias de otra infancia.
Hemos dicho hasta aquí que las concepciones de infancia que hemos adoptado tienen
una fuerte influencia de la percepción del adulto Occidental, y como producto de esto se
ha generado una única forma de entender lo que significa ser niño o niña. Sin embargo,
para algunas niñas y niños su infancia no puede separarse del ejercer un trabajo, es
decir, la conciben desde una arista distinta a lo que comúnmente se conoce, pues, hace
parte de sí y configura lo que ellos son como personas, esto es su subjetividad.
Para esta voz que ha sido invisibilizada y entendida como poco capaz, las
epistemologías del sur plantean una crítica a los monoculturismos con las cuales se ha
construido está noción, y en contraparte poder legitimar una voz que hable acerca de su¡Error! No se encuentra el origen de la referencia. 59
perspectiva y de lo que ellas y ellos consideran importante, para ello recurriremos a la
perspectiva de las ecologías, las cuales nos brindarán herramientas para comprender la
infancia desde un lugar distinto.
Para ello, nos apoyaremos en la ecología de los reconocimientos, ella nos explica que la
experiencia y los hallazgos que deriven de la práctica social de ser un niño o niña
trabajadora tendrán eco en la forma que se concibe la infancia; al referirnos a la
monocultura de la naturalización de la diferencia, y la lógica de clasificación social que
determina lo superior y lo inferior, reconoce que existen diferencias que son igual de
legítimas que las universalmente aceptadas. Planteamos entonces la necesidad de
visibilizar nociones en las que se reconoce la infancia como aquella que puede alzar su
voz y ser escuchada, serán niños y niñas reconocidos, aun cuando no sea lo que
hegemónicamente se considera como infantes, y sumado a ello la presencia del trabajo,
que da lugar a una infancia trabajadora.
La ecología del saber, ante ella diremos que los niños y niñas poseen un conocimiento
propio que no ha sido tomado en cuenta. Los saberes, las prácticas y contextos situados
en la infancia trabajadora logran superar sólo una ignorancia, acerca de lo que puede
llegar a significar epistemológicamente esta definición, seguramente es posible que
estemos ignorando más posibilidades de ser infantes, sin embargo, en esta tesis nos
enfocaremos en las voces de los niños y niñas trabajadores, con el fin de reconocer su
infancia que ha sido invisibilizada.
Por otra parte, la ecología de las temporalidades, nos menciona que el tiempo no sólo
tiene una visión lineal, sino una visión relativa del mismo, y por ello lo lineal puede
flexibilizarse tomando ramificaciones o curvaturas. Esta relación, nos puede decir que ser
niños tiene diferentes formas de concebirse, aún al tomar responsabilidades que han sido
históricamente concebidos como parte del rol de los adultos, y al mismo tiempo jugar,
puesto que el tiempo de vida, es relativo y los quehaceres de cada etapa y rol se
constituyen en términos de quienes lo asumen y la forma en que lo hacen, como lo60 Título de la tesis o trabajo de investigación
expresan a continuación: “El ser un niño o una niña se relaciona con personas que están
al cuidado de sus padres, aun cuando trabaja, y quienes disfrutan del juego, aun
trabajando, y su perspectiva se centra en el juego y cumplir responsabilidades básicas
como el ir a estudiar.” (Julieth. Comentario personal. 8 de Julio 2021)
En esta perspectiva reconocemos la importancia para los niños de la relación que tienen
con sus padres, el trabajo, el juego y el estudio. Para ellos, el ser niños, contempla
cumplir con las expectativas sociales, teniendo en cuenta las relaciones de reciprocidad,
cariño y afecto que tiene con las personas que los rodean.
En este sentido un experto comenta: “considero que los niños son una mezcla entre
sujetos de derecho y de protección, la última debido a que necesita algunas condiciones
básicas que proporcionan los padres” por supuesto, los niños necesitan de condiciones
básicas para ser y aprender a hacer, esta visión nos habla de diferentes
heterogeneidades que conviven, es decir, hay diferentes formas de ser niño en una
condición sociocultural específica, y a su vez coexisten totalidades (Sousa, 2005) como
el ser sujeto de derecho junto con lo que promulga la normatividad para la
institucionalidad.
¿Querida Terapia Ocupacional, qué reflexiones te suscita el saber que existen otras
formas de infancia? seguramente a nuestras y nuestros lectores al igual que a nosotras,
está pregunta nos tensiona, o incómoda, y al mismo tiempo, crea una oportunidad para
ampliar la visión de la infancia, y de lo que implica para nuestra profesión.
En la Terapia Ocupacional comprendemos la infancia como parte de un ciclo vital o grupo
etario: primera y segunda infancia, niñez temprana, niñez media, entre otros, que
asociamos con cambios biológicos, psicológicos y sociales de gran relevancia para el
desarrollo del niño o la niña, pues como analiza Schibotto “puedo dar una visión biológica
y considerar la infancia como una etapa por dimensiones naturales, aunque insertada en
un contexto histórico tengo ciertas características también biológicas”. (Schibotto.¡Error! No se encuentra el origen de la referencia. 61
Comentario personal. 7 de mayo 2021) Sin embargo, nos lleva a cuestionar el propósito
de una definición biologicista, en términos del desarrollo psicológico o antropológica
aclarando que “hay una imposibilidad prácticamente de dar una definición si yo no sé
para qué me sirve, no tengo una visión válida para toda costumbre” (Schibotto, 2021).
La realidad de las infancias, que preocupa a los terapeutas ocupacionales y nos moviliza
a trabajar en pro de garantizar los derechos de las niñas y los niños, nos lleva a rescatar
la existencia de infancias con necesidades distintas a las planteadas por modelos
lineales, que requerirá comprender cómo las niñas y niños son protagonistas de sus
procesos con la intención de incidir en la sociedad.
Al comprender una perspectiva distinta, una que tensiona la visión lineal de desarrollo, y
la asociación de las áreas de la ocupación en la infancia, se abre la posibilidad para que
la Terapia Ocupacional acompañe su organización social y comunitaria al reconocer el
trabajo como parte de la ocupación significativa de los niños y niñas, al preguntarse,
cuestionarse y asumir ¿qué significa el trabajo infantil para una infancia que la reconoce
como parte de su identidad? y ¿qué lugar puede tomar la Terapia Ocupacional ante
esto?.
7.4.2 El día a día de un niño trabajador y su realidad
Describir el día a día de un niño o niña trabajadora nos llevó a reconocer cuáles son las
actividades que configuran su vida cotidiana, indagar en sus testimonios si surgían otros
elementos que previamente no rastreamos o incluso replantear cómo escucharlos.
En una de las sesiones del grupo focal, ellos y ellas nos comentan lo que implica un
trabajo: “yo ayudo a mi papá en el trabajo el domingo” “yo le ayudo a mi abuela”, “le
ayudo a mi papá los fines de semana” “yo también les ayudaba con las canastas y el62 Título de la tesis o trabajo de investigación
mercado”, también mencionan qué “hay días específicos para ayudar en la plaza, los
lunes o los viernes, y que van de igual forma los jueves y los sábados, pero a
acompañarlos”. Agregan: “es que nosotros tuvimos una temporada en la cual mi mamá,
bueno pues, a mi mamá, separaron los puestos, unas allá y otras acá. Entonces mi
mamá necesitaba que le ayudarán a llevar mercado de aquí para allá o de allá pa` acá,
entonces, nosotros estábamos ahí trabajando. Pero solo fue como por un mes no más.
Pero de resto profe cuando. cuando qué. cuando este... mi mamá necesita de nuestra
ayuda, o algo así, nos llama y nosotros vamos y le ayudamos, pero eso es de vez en
cuando”. (Niños y niñas trabajadores. Comentarios personales. 3 de Junio 2021)
En el contexto de los niños y niñas del 20 de julio entrevistados, la noción de trabajo tiene
diversas connotaciones: "trabajo ayudando a cuidar a mi hermana, haciendo oficio en la
casa y eso también es un trabajo” incluso mencionan que el trabajar allí tiene la ventaja
de adquirir alimentos sanos, además de poder estudiar y jugar en las horas de la tarde
con sus amigos porque en las mañanas se dedicaban al trabajo. En especial para las
niñas, sus labores se centran en hacer “el oficio”, cuidar de sus hermanos y ayudar en la
plaza.
En estos diálogos encontramos una historia de quien llamaremos “Beto” con el fin de
proteger su identidad, quien al responder la pregunta ¿qué creen acerca del trabajo
infantil?, hace especial énfasis en lo que su familia ha vivido: “pues profe yo pienso que
digamos es un apoyo con mi papá, porque digamos él siempre ha estado solo, nunca he
tenido el apoyo de mi mamá y pues yo le ayudo y como con el tenemos un contrato así:
emmm nosotros le ayudamos mediodía y jugamos mediodía, él a veces no nos podía
ayudar en cosas pero bueno, acá nos ayudaban en la fundación... y así fuimos
creciendo, digamos salíamos del colegio le ayudábamos y por la noche hacíamos
tareas, también agrega con insistencia, siempre mi papá ha preferido digamos que me
enseñen a trabajar y no nos enseñen ademanes, y más adelante él desea aclarar las
condiciones en las trabaja su padre diciendo “profe sabe que le iba a decir? yo digo que
es un trabajo duro porque pues digamos ven al papá que se baña a las 5:00 de la
mañana y se va a las 7:00 a las 8:00, él tiene que estar al día, al agua, al frío, mejor
dicho a la calor”.(Niños y niñas trabajadores. Comentarios personales. 3 de Junio 2021)¡Error! No se encuentra el origen de la referencia. 63
Otro de ellos nos comenta su percepción de la siguiente forma “yo opino que es como
algo bueno porque con eso podemos independizarnos, saber sobre la vida, saber cómo
es la vida, saber que la vida no es fácil” a lo que otro de sus compañeros define en una
frase con la siguiente expresión “es como si un padre le estuviera enseñando a uno la
infancia como mejor” (Niños y niñas trabajadores. Comentarios personales. 3 de Junio
2021).
Sin duda alguna estas voces tensionan nuestras posturas tradicionales de la norma o
institución, pero también de lo que podríamos reflexionar en la terapia ocupacional,
¿sería oportuno priorizar una ocupación de antemano para aquellos niños y niñas, por
ejemplo, el juego, el estudio o el trabajo? si su contexto refleja condiciones con las que
deben convivir, para tener un sustento o para gestionar las obligaciones familiares,
además cuando sus experiencias han transmitido la necesidad de entender sus
complejas realidades.
En ese sentido sus relatos y experiencias nos muestran que podemos encontrar familias
monoparentales, y son los niños quienes consideran las demandas y esfuerzo del trabajo
de sus padres, por lo que su apoyo resulta valioso para el sustento económico y trae
consigo una forma de pensar en la que rescatan aprendizajes relacionados con los
deberes, además de un buen uso del tiempo. En sus historias vinculan las actividades
que realizan con la venta y organización de frutas, verduras o mercado en general.
Más adelante surgieron otros elementos que no teníamos preparado preguntar, pero que
fueron los mismos niños y niñas quienes se encargaron de poner sobre la mesa,
contando cómo vivieron el juego cuando estaban más pequeños en edades alrededor de
los cinco, seis o siete años pues con emoción platicaban: “jugábamos con los vasos a
hacer torres, jugábamos futbol, escondidas americanas” “hacíamos dizque desafío
poníamos las canastas de obstáculos y a saltar”, “nosotros jugábamos a poner cobijas en
las canastillas y a jalarnos, como a llevarnos en un carro” o “decíamos vamos a hacer64 Título de la tesis o trabajo de investigación
mansiones y eso todo mundo conseguía cartones y hágale”. Estas aseveraciones movían
nuestras certezas y verdades dado qué “el trabajo infantil no permite al menor
desarrollarse adecuadamente tanto física como psíquicamente” (Nova, 2008) no es en
estricto una condición inherente, pues su propio contexto en la plaza fue adoptando
formas en las que podían socializar con pares y crear espacios para divertirse.
Sin duda, otras reflexiones, yacen en la asociación del trabajo infantil y restricciones en
los espacios de juego y recreación de los niños y las niñas, tal y como lo expresan
Álvarez & Villota (1999) “Al realizar actividades como estudiar, trabajar en la plaza y
ayudar en las labores del hogar, el juego se encuentra en riesgo al no contar con la
energía, tiempo y espacios suficientes para desempeñarlo”. Además, para nuestra
profesión el juego cumple funciones muy importantes en la infancia, como expone Reilly
(1969) el juego es una actividad fundamental, característica de la infancia, que es
divertida, placentera e intrínsecamente motivada para el niño, por lo que facilita el
aprendizaje, fomenta la imaginación, mejora la socialización, la adaptación al medio y
promueve el cumplimiento de normas”
Sin embargo, parte de la experiencia de los niños y niñas nos dicen: “tenemos la ventaja
de que nos dan muchas frutas y verduras, uno sale con mucha comida, además de poder
jugar desde las 5:00pm hasta las 7:00pm, con mis amigos” (Niña trabajadora.
Comentario personal. 10 de Junio 2021) Parte de la experiencia de los niños y niñas que
trabajan, incluyen tiempos y experiencias de juego, las cuales se relacionan con
participar en los parques aledaños a la plaza cuando terminan sus labores o cuando
desean un tiempo para descansar.
En medio de estos relatos nos llama la atención lo que en particular nos expresaron las
niñas trabajadoras, pues ellas nos mencionaron cómo se sentían al realizar un trabajo
doméstico: “lo malo de cuidar niños es que uno se vuelve papá desde pequeño”, otra
niña agrega; “si, exacto es como tener las responsabilidad hacia ellos”, en contraste otra
niña menciona: “uno juega con él (haciendo referencias a su hermano menor) y se¡Error! No se encuentra el origen de la referencia. 65
divierte” incluso otra de ellas aclara “si y no: porque a veces uno puede jugar con ellos,
pero a veces uno también se cansa”.
La siguiente pregunta que hicimos a las niñas fue si les gustaba su trabajo, sus
respuestas: “trabajar allá es duro, por qué es al sol, el agua, a veces hay gente que es
muy muy desconsiderada y lo tratan a uno re mal”; una de ellas refiere: “y empiezan...,
¡ay, que mal! pero ¿por qué está tan caro? pero ¿por qué así? pero ¿por qué esa fruta
está dañada? sabiendo que si ellos van a un supermercado les va a costar mucho más
caro de lo que nosotros se los vendemos, porque así empiezan, que esto está dañado,
que el otro está bonito, que esto tiene negros, en fin..”(...)”cuando uno los deja escoger,
entonces se llevan lo mejor y quieren pagar menos. “¿A cómo está esto?” A 1000 está
bien, “y ¿por qué esto está tan caro? pero es a 1000 y así comienzan y así siga”.
En el caso del trabajo doméstico una de ellas expresa “muchas veces representa más
cosas, más cosas que yo debo hacer, por ejemplo yo he sido niñera ya por mucho rato”,
o también “Pues a mí me parece bien y a la vez un poquito feo, bien pues porque uno le
está ayudando a la mamá, pues para sustentarse y hacer algo, y malo porque pues uno
también necesita concentrarse más en lo que uno quiere y no estar tanto trabajando,
pues uno es un niño y pues lo que dicen es que uno debería estar jugando y estudiando.
Entendimos que para las niñas la forma de asumir las responsabilidades y el tipo de
obligaciones que tienen en sus trabajos, tiene diferentes matices, pues la forma de
organizar su tiempo requiere mayores demandas al combinar su deseo con las tareas
asignadas socialmente especialmente en el cuidado de sus hermanos o sobrinos.
A su vez, percibimos dos escenarios: por un lado, en la plaza hay condiciones de los
puestos de trabajo al estar al aire libre, en las que el trabajo se hace más pesado, junto
con las relaciones que se deben establecer para que en la venta de productos no se
vean en desventaja; por otro lado, el trabajo doméstico requiere para ellas adoptar66 Título de la tesis o trabajo de investigación
cuidados que se identifican con el rol de madre o padre, incluso sus perspectivas varían
notoriamente al valorar su trabajo viendo la necesidad del sustento económico y el apoyo
a su familia, como lo cuenta una de ellas “a nosotras nuestro mi papá no nos va a enviar
a estudiar, pero por “S”, porque mi mamá no lo puede llevar al médico o a una guardería
porque está muy pequeño, lo llevan al 20, porque él tiene 4 meses, está re chiquito y al
año lo meten al jardín. Entonces ahí ya vamos a poder ir todos a estudiar”. Los roles de
género tienen una carga importante, que, si bien no podríamos abordar con amplitud en
esta investigación, resultó ser un hallazgo relevante.
Entendimos que hay un sentir en ellas al asumir roles que se espera asuman sus
madres, pero que sumado a ser niñas trabajadoras, se delegan unas responsabilidades
asociadas al género, lo cual se correlaciona con los hallazgos de Espinoza (2019) en el
Perú con un caso similar, mencionando que “las chicas participan en las tareas
productivas y reproductivas de sus unidades familiares, asumiendo así una serie de
responsabilidades (…) ellas al igual que sus madres , con frecuencia se ocupan de las
labores domésticas y cuidan de sus hermanos más pequeños”, además otros autores
como Leyra (2012) quien investiga el trabajo que realizan niños y niñas en Ciudad de
México revela que “tanto niñas como niños trabajan, y mucho, fuera de sus hogares, pero
el trabajo en el hogar es mucho más intenso para las niñas” (Leyra, 2012, 228, citado por
Cordero, M., 2015)
Ahora, desde la terapia ocupacional quisiéramos retomar unos planteamientos que hace
Matsutsuyu (1971) analizando los roles que un niño o niña asume y que
socioculturalmente es el deber ser. La autora propone tres sistemas coexistentes2:
familiar, personal-sexual y ocupacional, en este caso los relacionamos de la siguiente
forma: el primero de ellos es el Rol familiar donde el niño o niña, inherentemente es hijo,
y de esta forma debe cumplir expectativas sociales para considerar su rol como hijo, por
ejemplo, el ser obediente, el respetar a su mamá y papá, entre otros, además puede
tener el rol de hermano o hermana que para su realidad se espera mantener una relación
de cuidado y afecto que brinde un bienestar a su familia.¡Error! No se encuentra el origen de la referencia. 67
El segundo pertenece al Rol personal sexual, en este caso, a los niños y niñas
trabajadores les conciernen dos roles específicos, el de reconocerse autónomamente
como niños en condiciones diferenciales que toman acciones por su bienestar, y su rol de
género, es decir, las expectativas sociales que se atribuyen al ser mujer u hombre, y que
ellos y ellas deberán armonizar, reproducir o tensionar con su estilo de vida, como lo
exponen las niñas si deben gestionar estas expectativas y significan una carga. Por
último, se encuentran los roles ocupacionales: como ser trabajadores, estudiantes y
miembros de una comunidad y movimiento social.
De esta manera reflejamos un acercamiento a lo que viven las niñas trabajadoras, cómo
se puede analizar desde la terapia ocupacional y algunos puntos de convergencias con
otras experiencias que suceden en América Latina, sin embargo, sería preciso escudriñar
en las cuestiones de género desde los NNATS en próximas investigaciones, pues para
este trabajo resulta un tema emergente que merece profundizar en su abordaje.
7.4.3 Historias de vida que resignifican el trabajo infantil ¿Cómo
se conciben los jóvenes que fueron niños y niñas
trabajadores?
Era una escena tierna y no sé, también una escena de resistencia también como una
muestra, es decir, que desde pequeños hay que pararse en la raya, desde pequeños hay
que gestionar (Bernardo. Comentario personal, 25 de Junio 2021)
Las historias de vida de estos jóvenes nos han impactado en todo sentido, su visión
acerca de lo que es la vida de un niño o niña trabajadora, despierta unas reflexiones que
con seguridad tienen un recorrido significativo, pues su hacer trasciende a lo que son, su
identidad, aquello por lo que se sienten orgullosos, que dignifica el trabajo de sus familias
y lo que construyen en la sociedad como sujetos de derecho.68 Título de la tesis o trabajo de investigación
Para los tres expertos por experiencia su trabajo también se relacionó con la venta y
organización de frutas o verduras, pasar las bolsas, cargar el carro con frutas, surtir las
carretas, atender a los clientes, uno de ellos describe que acompañaba a su padres a
Corabastos para comprar la mercancía, luego la cargaban en un carro para el 20 de julio
y la exhibía en las carretas donde se promocionaba lo que estaba en cosecha o lo más
económico; también se suma el trabajo en la venta de productos de revista para uno de
ellos. Entonces ¿qué significa para ellos haber sido niño o niña trabajadora?, esto es lo
que nos manifestaron:
“Yo era un niño trabajador y eso me sirve para la vida porque yo desde muy
pequeño me preparé para el momento en que llegara a enfrentarme a una
empresa, una cuestión o algo. Por el hecho de yo trabajara no era que me
vulneraran mis derechos (...) el trabajo nos sirve para lo que realmente es la vida,
para estar más preparados a futuro” (Rodrigo. Comentario Personal. 19 de Junio
2021)”
“El trabajo infantil proporciona habilidades para la vida, entre ellas la autonomía, y
la satisfacción de suplir alguna necesidad; brinda enseñanza experimental, lo cual
es otra forma de aprendizaje, el estudio no es el único lugar donde se aprende”
(Bernardo. Comentario Personal. 25 de Junio 2021).
Escuchar estas historias hace que de entrada demos un lugar a experiencias desde la
experiencia encarnada, pues los jóvenes consideran que esto los preparó para lo que
más adelante ellos tendrían que vivir en un trabajo; además, habilidades como la
autonomía y la capacidad de gestionar cobran un valor simbólico y de reconocimiento
tras comprender las necesidades por las que sus familias atravesaron, incluso uno de
ellos nos indica como el obtener una mejor calidad de vida era una de las motivaciones
para salir adelante con el fin de recibir una educación en el sector privado: “porque yo
tuve la oportunidad gracias a Dios, de no estudiar en un colegio distrital, estudie en uno
privado y es a eso..si me entiendes?...para eso era que nosotros trabajábamos…”¡Error! No se encuentra el origen de la referencia. 69
En otro momento nos llama la atención cómo uno de ellos reflexiona sobre la necesidad
de una escena de resistencia desde pequeños a la lógica hegemónica que responde a lo
que el adulto considera el “deber ser”, pero también a lo que la institucionalidad ha
promulgado dentro de los ideales de las prácticas occidentales por buscar la
“erradicación del trabajo infantil”:
“A las personas quienes nosotros les vendíamos era la gente del sur, era gente
como nosotros, el hecho de que vieran un niño trabajar, era como wosh, pues
bueno que le enseñan desde pequeño a trabajar. Me querían mucho, pues porque
yo era una ternura con un bolsito ahí que cargaba productos y tal, entonces no sé,
era una escena tierna y no sé, también una escena de resistencia también como
una muestra, es decir, que desde pequeños hay que pararse en la raya, desde
pequeños hay que gestionar, entonces la gente que era como nosotros, de
nuestro estrato, de nuestros sitios, decía cómo pues chévere” (Bernardo.
Comentario personal. 25 de Junio 2021).
Frente a estos discursos consideramos relevante tomar elementos que propone Sousa
en la ecología de los reconocimientos, al deconstruir las diferencias entre lo que como
adultos podríamos hablar acerca de los niños trabajadores y lo que sus propias historias
de vida les ha permitido enunciar y reflexionar, pues corremos el riesgo de descalificar y
por tanto, en limitar su actuar como agentes protagónicos en sus familias y su
comunidad; así mismo, cómo encuentran un aprendizaje para la vida real, pues
pareciese que ser conscientes de sus necesidades, dificultades y oportunidades es lo
que les permite desenvolverse con mayor confianza en un futuro.
7.4.4 Lo que se dice del trabajo infantil.70 Título de la tesis o trabajo de investigación
En el siguiente apartado son los niños, niñas y expertos quienes directamente nos dan a
entender cómo las labores que realizan, desde sus casas hasta aquellas que tienen en
cuenta dinámicas familiares en la plaza del 20 de julio tienen un sentido particular.
En medio de las conversaciones uno de los expertos manifiesta que el trabajo infantil se
entiende por una palabra: “perspectiva”, pues durante su relato da a entender que
organizaciones como la ONU y OIT relacionan todo tipo de trabajos con ser explotados, y
consecuente con ello la única estrategia que conciben surge desde la postura
abolicionista. Nuestro experto por experiencia prefiere describir que el trabajo es un
intercambio de beneficios: “mientras los papás le ayudan a uno pues uno si les colabora
a ellos también (...)mientras los papás trabajan, consiguen para la comida, consiguen
para costear el arriendo, la educación, la salud, todo”, añade “para nosotros el ver el
trabajo infantil es tener espacio para todo, yo lo tenía, yo tenía espacio, yo trabajaba, yo
venía a la fundación, yo estudiaba, entonces es eso, si no existe el espacio para
recrearnos es porque debe estar fallando algo”. (Rodrigo. Comentario personal. 19 de
Junio 2021)
Otro de los expertos explica cómo hay unas demandas en reconocer la capacidad de
organización que tiene ese niño y esa niña que trabaja, “pues tiene que dividir muy bien
su tiempo y tiene que pensar como bueno, en la mañana me tengo que levantar
temprano para ir a ayudar en la plaza, pero tengo que tener espacio para hacer tareas, y
pues digamos cuando la mamá y el papá también son conscientes de que el niño quiere
hacer otras cosas, además de trabajar, pues ellos también van a entrar a ayudar,
también van a decir: no pues hoy no vaya a trabajar”.(Bernardo. Comentario personal. 25
de Junio 2021) Es decir que el trabajo infantil no necesariamente excluye la posibilidad
de actividades de recreación, juego y estudio; claramente hay toda una concepción sobre
ser sujetos de derecho la cual prima para unas condiciones dignas en que pueda hacer
su trabajo y a su vez ser partícipe en las diferentes ocupaciones que son significativas.
Salen a flote entonces una serie de elementos que podemos tener en cuenta para
comprender el trabajo infantil, pues se requiere entender la cultura en la que está¡Error! No se encuentra el origen de la referencia. 71
inmersa, las condiciones económicas de las familias, más la disposición de tiempo y de
solidaridad de los niños y niñas, pues lo ejemplifica uno de ellos como: “Un niño puede
trabajar alrededor de dos o tres horas, no alcanzan a ser las ochos, no obstante en esas
2 o 3 horas el niño está imprimiendo su esfuerzo, por lo tanto no resta importancia o valor
a lo que realiza”. (Bernardo. Comentario personal. 25 de Junio 2021) Sin duda, definir el
trabajo infantil, genera profundos debates que trascienden las categorías de tiempo y
remuneración económica.
Al respecto, Schibotto propone ampliar la resignificación de la expresión aclarando que:
“por trabajo infantil debe entenderse cualquier actividad de un menor de edad que
contribuya a la satisfacción de las necesidades básicas. En ese caso la definición no es
excluyente, por ejemplo, de las actividades que se desarrollan en la esfera de la
reproducción material de la familia. Además, comprende el trabajo familiar no
remunerado y en general las modalidades laborales en el llamado sector informal”. Sin
embargo, poder brindar una conceptualización de un fenómeno dinámico como el
Trabajo Infantil, es un reto, puesto que es una discusión no finalizada, continua en
proceso de construcción nutriéndose de las voces de los niños y niñas trabajadores.
Antes de concluir este apartado y dar paso a una categoría emergente, quisiéramos
detallar que para una de las expertas generó incomodidad el hecho de referirnos a su
experiencia nombrándola como trabajo infantil, pues nos dice que puede ser percibido
como un ataque por lo que las mismas organizaciones internacionales han planteado en
un sentido negativo con la necesidad de desaparecerse, o satanizarse directamente con
la explotación infantil, en otro sentido nos propone hablar sobre trabajo digno, lo cual
desarrollaremos con mayor profundidad en el siguiente apartado.
7.4.5 Y entonces ¿Qué son infancias trabajadoras?72 Título de la tesis o trabajo de investigación
La visión predominante que se posee del trabajo infantil, tal como mencionó el filósofo
entrevistado “Trabajo infantil, es igual al trabajo que es ilegal, y que se debe abolir”
(Schiobotto Comentario personal. 7 de Mayo 2021) o por ejemplo “Trabajo infantil
siempre se va a relacionar con vulneración de derechos” (Funcionaria. Comentario
personal.8 Noviembre 2020) son pensamientos con base en la interpretación o en los
lineamientos de las convenciones internacionales emitidas por la OIT, no obstante, los
expertos por experiencias nos comentan lo siguiente:
“Lo que pasa es que cuando estamos mencionando primero el trabajo infantil se le está
dando el protagonismo a solamente el trabajo, verdad, y la infancia está quedando como
una segunda parte. Cuando hablamos de la infancia trabajadora a quien realmente se le
da el protagonismo es a la infancia y a la adolescencia claramente, entonces podemos
empezar a hablar más bien de infancia trabajadora que son niños y niñas que se
levantan todos los días de su cama, o algunos días solamente, y se dedican a ayudar a
sus papás y a sus mamás en la plaza de mercado, vendiendo productos de revista, eh
ayudando a reciclar y ese tipo de cosas” (Bernardo. Comentario personal. 25 de Junio
2021)
En los primeros momentos de construcción de nuestro marco teórico, encontramos
amplios desarrollos sobre niños y niñas trabajadores desde los postulados de las teorías
postcoloniales, los cuáles nos daban pistas de lo siguiente: “Consta de analizar las
consecuencias del colonialismo y diversas formas de dependencia y opresión
postcoloniales, por lo que ponen en tela de juicio la supuesta superioridad y el carácter
modelo de la era europea y los conceptos y estrategias de modernización” (Liebel, 2016)
consecuente con la ecología de los reconocimientos.
Esto hizo que tuviéramos en mente la idea de niños y niñas que habrían tomado
distancia de entenderse como infantes según la visión moderna occidental que deriva de
la visión europea. Para nuestra satisfacción, encontramos que los niños continúan siendo
ellos y ellas, son igual de espontáneos, charladores, juguetones, con una forma particular
de expresarse y de interactuar con adultos, pues rápidamente permiten hacer conexión¡Error! No se encuentra el origen de la referencia. 73
con ellos y ellas al entablar conversaciones desde los más cotidiano de su realidad, hasta
las reflexiones que ello les suscita. Así, empezamos a identificar que la noción de
infancia postcolonial, es un reflejo de cómo los niños han superado obstáculos de timidez
e inferioridad, que cada día continúan configurando y reajustando en sí, pero que da
cuenta de lo que su voz y su hacer también les capacita y válida para ser partícipes de
espacios y conversaciones de lo que desean expresar sin intimidarse por el otro.
Nuestro experto por experiencia nos reorienta hacia la forma en que denominamos el
trabajo infantil, y a quién enfatiza, dentro de su discurso encontramos que realmente
dicho termino dista de lo que los niños y niñas desean representar, pues la arista de este
suceso no debería ser el trabajo, sino el niño que asume esa labor. Al cambiar el lente de
la visión, dejaremos a un lado el trabajo, y lo que implica el rol laboral per sé y
pondremos nuestro énfasis en el niño y en comprender las condiciones de su contexto
cotidiano, con el fin de ajustar las formas en que podremos articular sus posiciones,
equilibrando las ocupaciones que realiza y permitiendo afianzar la autosatisfacción con
sus labores.
Adicionalmente, hay un énfasis especial en el querer trabajar por parte del niño o la niña,
quien con su consentimiento toma una posición a lo que enfrenta su familia, aunque
existen retos del día a día los cuales se relacionan con mantenerse en el estudio “aun
cuando sus padres son analfabetas” y no pueden ayudarles con sus tareas, o retos cómo
no verse inmersos con cierto tipo de actividades como lo mencionan a continuación “no
tomar sendas de drogadicción aun cuando en la plaza pueden ver personas
consumiendo sustancias psicoactivas, sin embargo uno de los retos más importante es
dar a entender que no están cometiendo un delito al trabajar por el cual merezca ser
encarcelado o separado de sus padres.
Tras analizar estas relaciones complejas que se presentan para los niños en su ejercicio
y reconocimiento del trabajo, vale la pena replantearse la carga que tiene a nivel74 Título de la tesis o trabajo de investigación
semántico diferenciar entre trabajo infantil e infancia trabajadora, pues claramente la
segunda hace énfasis en el sujeto y sus formas de actuar.
Es esta la reflexión que nos hace Liebel al describir lo siguiente: “Hasta cierto punto las
relaciones a través de las cuales se transmite el reconocimiento social y la autoconfianza,
pueden generarse en los grupos y movimientos de los propios niños, sobre todo cuando
sus actores se entienden a sí mismos explícitamente como niños trabajadores, pero más
allá, los niños y las niñas necesitan encontrar una posibilidad de poder intervenir en “el
mundo de los adultos” en su propio interés, y es necesario lograr que su actividad -
independientemente de los contextos y de las formas - sea reconocida como trabajo
socialmente relevante” (Liebel, 2003). Por ello, invitamos a la terapia Ocupacional a
conversar con las infancias trabajadoras y permitirse ser atravesada por las reflexiones
que ellas llevan consigo.
7.4.6 Explotación VS Trabajo.
Esta categoría surge como un emergente a partir del diálogo con las y los expertos por
experiencia mientras traían a la memoria sus historias de vida. En varios momentos
consideraron conveniente clarificar este asunto, en tanto es uno de los principales
argumentos detractores de las infancias trabajadoras, y es la explotación en el trabajo.
“Digamos todo el mundo lo ve malo pues porque usted sabe que la gente también actúa
de acuerdo a cómo actúan los otros, porque pues a mí me parece que la masa también
mueve, y entonces, todo el mundo lo que escucha es “no ese niño lo están explotando”,
porque ni siquiera dicen que están trabajando, “ese niño lo están explotando”, todo
mundo dice eso, y ni siquiera saben cómo se siente el niño, cuál es la situación de la
familia. Y digamos, que, si nuestro querido país no tuviera tanta desigualdad pues no, o
sea, en el momento en que dejen de existir vendedores ambulantes, en que dejen de¡Error! No se encuentra el origen de la referencia. 75
existir niños trabajadores, será porque hay unas condiciones, pero entonces acá no se
da” (Julieth. Comentario personal. 8 de Julio 2021)
En este sentido, como lo expresa nuestra experta por experiencia, muchas de las
prácticas de trabajo han sido equiparadas con la explotación hacia los niños y niñas que
trabajan, a tal punto de naturalizar juicios de valor que implícitamente poseen posiciones
de erradicación al trabajo infantil, pues su quehacer es percibido socialmente cómo una
práctica peligrosa.
Esta óptica es reforzada por la visión que posee la OIT de dicha temática, puesto que
Colombia al adoptar la convención, reconoce el trabajo infantil peligroso, como peores
formas del trabajo infantil, tal y como se expone en el artículo 3 del Convenio 182 de la
OIT y con ello, todo es aglomerado en esta taxonomía. No obstante, nuestra experta por
experiencia nos hace una aclaración pertinente, “no conocen la realidad del niño”, afirmó.
En ese sentido nos da cuenta de un proceso de reconocer lo que sucede en ese niño
cuando trabaja, quizás pueda sentirse explotado, pero quizás no sea así, sin embargo,
perdimos la posibilidad de conocer y legitimar su sentir puesto que asumimos que estaba
mal.
Además, refiere en la entrevista el profesor Schibotto lo siguiente: “¿Qué posibilidades
vienen? (acerca de actividades labores en los infantes) ¿qué me sirve? pero también son
una ideología, presupuestos, realmente supuestos ideológicos, políticos, éticos de
valorización o satanización de lo que son las actividades productivas y del trabajo de los
niñas y niños” (G, Schiobotto. Comentario personal. 7 de Mayo 2021)”. En ese caso, él
propone una tensión directa para las políticas públicas contrastando lo siguiente: “Hay
trabajos que explotan y trabajos aceptables, entonces las políticas no deben ser
indiscriminadamente abolicionista de todo tipo de trabajo, sino hacer que el trabajo
explotado no sea explotador, permitiendo aportar al niño. (G, Schiobotto. Comentario
personal. 7 de Mayo 2021)”76 Título de la tesis o trabajo de investigación
Para ellos y ellas, la explotación significa vulnerar la integridad y debe reconocerse como
un crimen (la explotación sexual, por ejemplo), o trabajos con altas cargas y demandas
como leemos a continuación:
“Entonces bueno, pues aprovechémonos del niño y de la niña que no tiene nada que
hacer y empecemos a utilizar el tiempo de él dándole muy mala paga, pues porque como
es niño o niña, pues no es que me esté ayudando mucho, ¡ah!, pero lo utilizo. Entonces
también es como tener ese reto de ser cuidado y de no ser explotado. Cuando un niño o
una niña entiende la diferencia entre trabajar y ser explotado, ahí es donde empieza
también realmente el cambio” (Bernardo. Comentario personal. 25 de Junio 2021)
Lo que resulta problemático es, per se, asociar infancias trabajadoras con explotación
infantil. Es necesario profundizar en unas condiciones que definirían el último concepto,
quizás cómo las peores formas de trabajo infantil, que en Colombia son un delito, la
esclavitud y trata, la explotación sexual, utilización de niños para prácticas delictivas, o
vivencias cómo la mendicidad, el sobre esfuerzo físico, las jornadas extensas que
restringen la participación en el estudio y el juego, y que en efecto vulneran los derechos
de los niños y niñas, al respecto un experto refiere “es cómo esas condiciones laborales
no permiten que los derechos de un niño o una niña se pudieran llevar a cabo”
(Bernardo. Comentario personal. 25 de Junio 2021) otro de ellos añade “cuando las
condiciones de un trabajo son rígidas es explotación infantil, básicamente lo que pueda ir
en contra de sus derechos”. (Ricardo. Comentario personal. 19 de junio 2021)
Es decir, que la explotación infantil vulnera los derechos de los niños y niñas, sin
embargo, está interpretación ha sido atribuida al trabajo infantil, por lo cual ha segado la
posibilidad de dimensionar una infancia que puede trabajar sin vulnerar sus derechos, o
por el contrario una infancia que reivindica sus derechos, entre ellos, el trabajo digno.
Otras situaciones referidas fueron: “El hecho de que nos dijeran como que bueno venga y
se queda acá, no sé, unas 5 horas, pero no puede hacer nada más, usted no se puede ir¡Error! No se encuentra el origen de la referencia. 77
a jugar porque usted no ha terminado de hacer esto, entonces también es como como
esas condiciones laborales que no permitían que los derechos que un niño y una niña
tiene pues se puedan desenvolver, ¿sí?” (Bernardo. Comentario Personal. 25 de Junio
2021)
Resulta entonces significativo para los niños y niñas analizar las condiciones en que se
desarrolla su trabajo, por esto, encontramos convergencias con lo que propone
Rausky en su investigación al analizar los discursos que han construido los organismos
no gubernamentales sobre el trabajo infantil, concluye que “para quien aborde la temática
de la niñez trabajadora, reconocer y dar cuenta de la diversidad de experiencias y
representaciones que existen en torno al trabajo infantil, y comprender que las mismas
no pueden desligarse de momentos históricos y culturas específicas, se vuelve a nuestro
juicio un punto de partida obligado” (Rausky, 2009).
Incluso una de las investigaciones realizada por Kohen en el campo de la salud analiza
las consecuencias que tienen para la normatividad equiparar la explotación con el trabajo
infantil señalando que “En el Convenio N.º 182, en los incisos a, b y c del Artículo 3 se
incluyen dentro de las peores formas de trabajo infantil a la esclavitud, la servidumbre, la
incorporación forzosa de niños en conflictos armados, a la prostitución, la pornografía y la
participación de menores en el tráfico de estupefacientes. Es necesario señalar aquí un
grave error conceptual. No se puede incluir dentro de la categoría trabajo a hechos o
actividades que constituyen violaciones flagrantes de los derechos humanos y delitos de
lesa humanidad.” (Kohen, 2004)
Fundamentalmente es posible preguntarse acerca de lo que significa comparar un delito
de lesa humanidad con lo que propiamente es el trabajo infantil, pues puntualiza que
“Tampoco ayuda incluir dentro de la categoría de trabajo infantil a la prostitución de
menores, utilización de niños y adolescentes en la industria de la pornografía, el
involucramiento forzado de menores en conflictos armados o la utilización de menores en
todo el circuito del narcotráfico.78 Título de la tesis o trabajo de investigación
En estas actividades no hay ningún proceso de trabajo que se esté desarrollando, sea
éste de tipo formal o informal, la relación se establece por vía de la coerción y tiene un
profundo significado de degradación del ser humano” (Kohen, 2004)
A modo de conclusión podemos afirmar que cuando el niño comprende su realidad,
entiende cuáles son sus derechos y se moviliza por ellos, discierne entre unas
condiciones laborales dignas para identificarse como niño o niña trabajadora, y apartarse
de terminologías extremas las cuales conlleva la explotación infantil. Es allí donde la
ecología de los reconocimientos y de los saberes movilizan otras formas de pensar
acerca de los niños y niñas trabajadoras sin tener que desvalorizar su realidad, más aún,
el análisis de Kohen proporciona elementos que defienden un enfoque de derechos a los
que suman los niños y niñas trabajadores, pues es todo aquello que atenta contra su
integridad se aparta de un trabajo digno y de situaciones que claramente degradan al ser
humano como las ya mencionadas.
En este contexto entonces identificamos cómo los espacios que proporciona la
Fundación Creciendo Unidos tienen el objetivo de generar un pensamiento crítico, un
enfoque de derechos y distintas formas de participación en la comunidad local y global
como se desarrolla en los espacios asamblearios con los NATS en lo diseñado para la
Agenda territorial participativa como “una herramienta por medio de la cual los niños,
niñas y adolescentes hablan de sus problemáticas y plantean alternativas a estas, con
miras a incidir en la Política Pública de Infancia y Adolescencia”.(FCU, cita)¡Error! No se encuentra el origen de la referencia. 79
7.4.7 Reflexiones desde el colectivo de niñas y niños
trabajadores hacia las políticas públicas.
“El punto de vista del gobierno y la ONU es erradicar el trabajo infantil, pero ellos
no nos garantizan nuestros derechos” (Julieth. Comentario personal. 8 de Julio
2021)
Nuestra última categoría aborda la organización de los niños, niñas trabajadores y su
relación con las políticas públicas, es curioso que sea la última en nuestra
reacomodación categórica, aún más, cuando realmente fue el primer acercamiento que
tuvimos a la temática.
Claramente las políticas públicas en su contenido reflejan lo que para la Sociedad en
general es asumido como la verdad dada, lo “normal”, el deber ser que también estaba
interiorizado por nosotras al inicio de la investigación, y por las investigaciones
consultadas en Terapia Ocupacional.
Estas verdades dadas sobre trabajo infantil, fueron transformándose a partir de su
problematización y cuestionamiento, y sumado a ello entendimos que era necesario
develar el paradigma de infancia, para comprender las relaciones entre las políticas y los
convenios internacionales, además de su impacto en el reconocimiento y participación
ocupacional de las niñas y niños.
Encontrarnos con niños organizados fue un punto de inflexión, habíamos indagado y
conocíamos de su existencia en países como Bolivia, Ecuador y Perú, la grata sorpresa
fue encontrarlos también en Colombia, y que una de sus sedes se encontraba en nuestra
ciudad. ¡Que gran fortuna!, estos niños y niñas además habían tenido la oportunidad de
representar a Latinoamérica en varias convenciones o simposios del trabajo infantil en el
Movimiento Latinoamericano del Caribe de niños, niñas y adolescentes trabajadores80 Título de la tesis o trabajo de investigación
(MOLACNATS), así que la oportunidad para escucharlos y aprender de ellas y ellos
estaba a la puerta.
Si bien ya veníamos con muchas tensiones e inquietudes fruto de la revisión de literatura
y de los diálogos con los profesores Schibotto, Liebel y los profesionales de la FCU, en
efecto nuestras concepciones cambiaron a partir de los espacios de conversación con
ellos y ellas, lo que dio lugar a otros caminos para entender sus realidades y pensar
nuevos horizontes de acción para la Terapia ocupacional.
Esta categoría, es quizás una de las que nos genera mayor tensión, por las formas en las
que el sistema se estructura para validar y legitimar unos discursos, e invisibilizar y
deslegitimar otros. La política pública ha sido estructurada desde estas lógicas, y las
interpelaciones de las infancias trabajadoras no son parte de lo que es socialmente
aceptado, pero consideramos que es parte de nuestras responsabilidades como
profesionales acompañar estos procesos de visibilidad y legitimidad de discursos otros;
recordemos entonces lo que en su momento visibiliza Nievwenhuys (2013) desde un
enfoque de las infancias poscoloniales ya que “el predominio normativo de la(s)
infancia(s) del Norte trae consigo una sobreproducción (y sobrevaloración) de
conocimiento que a través de la pretensión de conocer la verdad queda ciego frente
al eurocentrismo que implícitamente transporta”.
Así, reconocer las infancias trabajadoras como parte de una heterogeneidad distinta de
las infancia promovida internacionalmente, ha sido una ardua tarea llevada a cabo por los
niños y niñas trabajadores, mediante su organización social y sus movimientos sociales
en pro del trabajo, los cuales buscan defender sus vivencias en espacios de participación
política y social, procesos acompañados por instituciones o fundaciones que comparten
sus ideales, de esta forma Liebel (2005) expone: “Doy especial atención a los
movimientos y organizaciones sociales de niños y niñas trabajadores, y a las
experiencias, los conocimientos y perspectivas de actuación que ellos representan ”¡Error! No se encuentra el origen de la referencia. 81
Liebel, dirige nuestro foco a visibilizar las acciones que los movimientos realizan y a
profundizar en las acciones que representan, para ello, el autor complementa “Uno de los
credos más importantes de los movimientos de niños y niñas trabajadores del Sur es que
no es el trabajo como tal, lo que los hace sufrir, sino las condiciones bajo las cuales
muchas veces tienen que hacerlo.” Al contrastar esta información con la proporcionada
por el ICBF, encontramos que “El trabajo peligroso, se clasifica de forma causal, ya sea
por su naturaleza o por su condición.” (Funcionaria, Comentario Personal. 8 de
Noviembre de 2021)
Esto quiere decir, que en la realidad y en los contextos encontramos trabajos en los
cuáles los niños y niñas pueden sentir sufrimiento o que sus derechos son vulnerados,
sin embargo, la respuesta ante las condiciones de trabajo sí difiere, uno de otro, la
respuesta institucional e internacional es optar por la erradicación de dichas labores,
mientras que los niños y niñas trabajadores nos mencionan:
“En el plan decenal se contempla que tiene que haber tanto porcentaje de erradicación y
eso es otra cosa, ellos hablan de erradicar como si uno fuera no sé, ¿quién sabe qué? o
sea no hablan de soluciones, no hablan de vengan les damos unas condiciones dignas
para vivir, un trabajo digno, porque para ellos el trabajo de uno no es digno, entonces
venga les damos ciertos condiciones sino erradiquen, quiten y no importa quién se llevan
por delante y eso era lo que cumplía la policía de infancia y adolescencia acá” (Julieth.
Comentario personal. 8 de Julio 2021)
Esta visión nos permite ver, que los niños reclaman condiciones dignas para trabajar, y
como sujetos de derecho, dignificar lo que sus labores significan o aportan a sus familias
así, los niños y niñas trabajadores participan de diferentes espacios, visibilizando su
experiencia y brindando un lugar y significado en lo que las dinámicas socioculturales
pueden ser intervenidas por la política pública. Un ejemplo de ello, es lo que menciona
nuestra experta por experiencia.82 Título de la tesis o trabajo de investigación
Así, íbamos comprendiendo que la participación protagónica de los niños trabajadores,
podía tener dos caminos: pues en uno de los encuentros de los NATs con la OIT y otros
niños que no se identifican como trabajadores debatían sus posturas al expresar lo
siguiente: “ Esa vez los chicos que estaban ahí diciendo que el trabajo era malo, que no
sé qué, los chicos no nos daban pues bolas a nosotros como para argumentar y ellos
siempre salen es con eso, con que no pueden jugar y no pueden estudiar”. (Julieth.
Comentario personal. 8 de Julio 2021), en definitiva, esta posición ha sido la
históricamente asociada al trabajo infantil. La otra vertiente, se manifiesta así: “entonces
nosotros le decíamos a los chicos, nosotros tenemos tiempo para jugar, tenemos tiempo
para estudiar y pues todo el tiempo estamos con nuestras familias, no le hallamos lo
malo a eso”. (Julieth. Comentario personal. 8 de Julio 2021) Así encontramos una visión
distinta que plasma una infancia empoderada capaz de compartir su experiencia y sus
puntos de conversación, es decir, que, en la totalidad del trabajo infantil, se visibilizan
diferentes apuestas que reflejan la heterogeneidad de las realidades y percepciones de
los niños y niñas, de lo que deducimos que alternativas únicas de solución pueden ser
contraproducentes.
Otro punto a destacar, es la forma en la cual se hace referencia a la policía de infancia y
adolescencia, pues estos entes como reguladores y figuras que buscan dar cumplimiento
a la normativa han incidido en sus territorios, los cuales han tenido un acercamiento a los
niños trabajadores desde edades tempranas para el control y supervisión del contexto en
la plaza 20 de Julio. Situaciones que ellos y ellas nos comentan:
“Cuando llegaba el bienestar familiar tocaba esconderse, nosotros todos nos íbamos
para atrás de la plaza y ya, uno se escondía, porque todo el mundo iba pasando la bola
que vienen los infantes y uno se escondía, pero no. en el momento en que dejen de
existir vendedores ambulantes, en que dejen de existir niños trabajadores, será porque
hay unas condiciones, hay unas condiciones, pero entonces acá no se da” (Julieth.
Comentario personal. 8 de Julio 2021) cuestiones que también describen las niñas
“porque estábamos trabajando, y cómo somos menores de edad la policía es de los que
dicen: “Ay no, usted es menor de edad, usted no puede trabajar” esa es la ley que no han
podido cambiar” (Niñas trabajadoras. Comentario personal. 10 de Junio 2021)¡Error! No se encuentra el origen de la referencia. 83
Estas experiencias dan cuenta de una institucionalidad cuya única alternativa es la
erradicación del trabajo infantil, lo que se ha derivado en situaciones en las que los niños
y niñas trabajadores son perseguidos y su experiencia desestimada. El impacto
psicosocial de estos hechos se centra en el miedo a la presencia institucional en la Plaza
de mercado: “Qué miedo cuando llegan los del Bienestar o la policía, nos toca salir
corriendo y subir para allá, para arriba, y no se deje coger, porque si no, se lo llevan y lo
separan de su familia, así le pasó ya alguno” (Niñas trabajadoras. Comentario personal.
10 de Junio 2021).
La institucionalidad entonces, es percibida por los niños y niñas de forma negativa, y las
políticas públicas como documentos escritos en aislamiento de sus realidades, y que no
representan sus ideales y propuestas. Desde la perspectiva de los ellos y ellas con
quienes dialogamos, las acciones para erradicar el trabajo infantil definidas en las
políticas públicas, han generado además que sean perseguidos y se les asemeje con
criminales e ilegales, que requieren castigo y corrección. De la misma forma, podemos
ver cómo en investigaciones anteriores Montoya afirma que “la política no contempla
acciones de transformación de los patrones económicos y se limita a contrarrestar el
trabajo con medidas represivas que son percibidas por los niños, niñas y sus familias
aumentando la desconfianza y el temor de las familias hacia las instituciones, las cuales
son percibidas como un enemigo y no un aliado en el proceso de desarrollo personal y
social de sus hijos” (Montoya, 2015).
Un acercamiento a otra reflexión constante por parte de la experta consta de lo siguiente:
“Lo de las políticas contra el trabajo infantil y eso... entonces ¿quiénes son? puros
adultos, por qué pues se supone que los niños, pues no tienen esa capacidad para tomar
decisiones y sentarse a decir: me siento de esta o de x manera haciendo esto. Entonces
yo creo que lo fundamental sería cómo de verdad, sentarse con alguien que fue niño
trabajador o con los mismos niños trabajadores, porque yo creo, a pesar de que uno está84 Título de la tesis o trabajo de investigación
como en su cuento, debe ser niño de una u otra manera. Uno ya empieza a ver esas
otras realidades” (Julieth. Comentario personal. 8 de Julio 2021)
Al escuchar este fragmento de reflexión, pensamos en lo importante que fue reconocer
cómo se entiende la infancia, pues la visión de la política pública actual en Colombia,
continúa bajo la perspectiva moderna occidental, que desde la monocultura de la escala
dominante tienen una lógica de determinar la irrelevancia de todas otras escalas posibles
(Sousa, 2013) bajo la forma del universalismo, pues se refuerza una infancia con los
ideales de políticas y convenios en una perspectiva hegemónica, para que como
resultado las infancias trabajadoras únicamente se valoren como una particularidad que
no carece de validez, además, en una segunda forma, lo global privilegia las entidades
para extender su actuación que en este caso se establece con el ideal de erradicar el
trabajo infantil, por ello es necesario legitimar y garantizar la participación activa y
protagónica de la infancia para aportar en la construcción social y política de lo que ellos
encarnan diariamente.
La narración de una experta por experiencia lo ilustra de la siguiente manera: “Estuvimos
en un encuentro de la OIT , pero eran sólo organizaciones que iban pues en contra del
trabajo infantil como lo llaman ellos y los únicos, habíamos solo un chico del pequeño
trabajador y yo representando pues lo contrario (…) ese encuentro fue duro porque era
de los adultos o sea eran como 80 adultos y nosotros éramos los dos con Salomón, esa
era la representación de las organizaciones que apoyan el trabajo digno de los niños y
niñas, bueno ahí fue esto, fue una representación.” (Julieth. Comentario personal. 8 de
Julio 2021) de su relato rescatamos una intencionalidad de las organizaciones
internacionales por dar lugar a voces otras, sin embargo, esto no es garantía de un
cambio de fondo en las ideologías y la formulación de las políticas, lo que redunda en
una percepción de invisibilidad de la experiencia y participación de los niños y niñas.
Al no divisarse cambios en el diseño de las políticas públicas mediante su participación
en escenarios de construcción social y política, los niños y expertos continúan
cuestionando y tensionando su aplicabilidad. Así mismo, cuestionan las alternativas en¡Error! No se encuentra el origen de la referencia. 85
las que se permite el trabajo con permisos para su realización, dado que los criterios para
catalogar un trabajo apropiado para niños y niñas, puede tener grandes brechas según
las lógicas de clasificación social, al respecto refieren: “Ellos tienen contradicciones entre
los permisos que otorgan para trabajar, por ejemplo: Que existan permisos para trabajar
digamos para los chicos que trabajan en la televisión y eso sí, pero que uno vaya a pedir
digamos un permiso para trabajar no sé en algo informal y pues no, está negado.”
Allí encontramos que lo que socialmente se asume como un “trabajo formal” puede tener
una percepción de privilegio ante la “informalidad”. Pareciera que en la lógica de
clasificación social lo formal puede comprenderse como superior/aceptado/adecuado, en
términos de posibilitar mejores condiciones, mientras que lo informal se le da menor
valor, ya que es un reto para ellos el poder adecuar sus espacios según lo indicado por la
ley.
Ahora, ¿desde donde construyen y visibilizan los niños y niñas trabajadores sus voces?,
daremos a conocer el papel de la Fundación Creciendo Unidos (FCU) como un agente
que posibilita espacios de reflexión de y para las niñas y niños trabajadores desde el
territorio, en este caso en la Plaza del 20 de Julio, mientras se encuentran trabajando o
acompañando a sus familias. Generalmente se define un día del fin de semana donde
uno de los profesores de la fundación se acerca la plaza, invita a los niños y niñas, y en
un espacio cotidiano como el parque se propician actividades de juego o talleres, que
articulan un sentido social, esta dinámica no hace diferenciación por edad o divisiones
territoriales en la plaza, todas y todos son bienvenidos, por lo cual pueden ser partícipes
niños entre los 3 hasta las 16 o 17 años. Al finalizar la jornada de juego se les invita a la
Casa taller (donde los niños y niñas pueden participar en el aprendizaje de oficios
específicos) o a la Casa escuela (se realizan actividades de acompañamiento escolar),
en estos espacios la fundación también acompaña actividades para la construcción
colectiva y la reflexión acerca de ser un niño o niña trabajadora, y lo que implica desde su
experiencia y trayectoria de vida.86 Título de la tesis o trabajo de investigación
El enfoque de la fundación es brindar educación en derechos y responsabilidades de las
niñas y niños trabajadores, con base en apuestas pedagógicas populares, y postulados
teóricos como la valoración crítica de la infancia, el protagonismo infantil, y los
movimientos a nivel nacional e internacional de niños y niñas trabajadores. Allí, los niños
se vinculan desde sus primeros años (algunos acompañan a sus hermanos mayores), y
empiezan a experimentar formas otras para comprenderse como protagonistas de su
vida infantil, y entender que el trabajo que realizan les dignifica y aporta a su ser:
“Cuando yo era un niño y más que era un niño trabajador, aquí en la fundación me
dieron la posibilidad de formarme en derechos, y deberes que teníamos, pero más que
todo, siempre rescatábamos era los derechos y más de los niños trabajadores” (Rodrigo.
Comentario personal. 19 de Junio 2021), “Acá (miembro de la Fundación) nos escuchan
y nos ayuda, si ve profe, nos dan consejos” “Nos gusta venir a echar chisme también”
(Niños y niñas trabajadores. Comentarios personales. 3 de Junio 2021)
Para los niños y niñas la fundación tiene un valor importante, en este lugar se sienten
acogidos, protegidos, amados con la posibilidad de ser ellos y ellas, en ese sentido,
construyen fuertes lazos afectivos, y reconocen la realidad que encarnan sin cabida al
prejuicio, en tanto la fundación propicia un espacio para el diálogo, la coconstrucción,
aprendizaje sobre sus derechos, deberes y formas de defender o reflexionar acerca de
su quehacer. Simultáneamente se van acercando a otros niños trabajadores y de
encuentro en encuentro, logran organizar espacios asamblearios a nivel nacional o
encuentros dentro de la fundación, donde expresan sus necesidades, miedos y
reflexiones tanto personales como colectivas, desarrollando así, habilidades
comunicativas, de reflexión y reconocimiento de los otros, que pocas veces se les
atribuye a la infancia, además de la Organización social de niños y niñas trabajadores en
pro del trabajo digno por medio de estrategias como las arengas, participación en
espacios de construcción política, entre otros, que les permite ser visibilizados.
Esto es importante destacarlo, ya que los niños trabajadores han encontrado un lugar
donde se sienten escuchados y confiados, donde pueden aprender y hablar entre ellos,
tal como lo expresan a continuación:” A mí me gusta venir porque aprendimos varias
cosas, yo el año pasado aprendí aquí, a lo de los computadores, la CPU, la pantalla, el¡Error! No se encuentra el origen de la referencia. 87
teclado y así” “aprendemos los valores y derechos, y responsabilidades” (Niños y niñas
trabajadores. Comentario personal. 10 de Junio 2021), pueden comprender y sentir
empatía con sus pares, sus madres, padres, quienes se encuentran trabajando, y
también hacen aportes a su hogar, quizás simbólicos, quizás de ahorro económico, o
quizás de aprender a valorar lo que poseen.
En este punto, las perspectivas de los niños y niñas que hemos presentado en este
apartado guardan información valiosa para que la Terapia Ocupacional pueda reflexionar
al respecto. Una primera reflexión se relaciona con el cómo las infancias trabajadoras se
desarrollan y adquieren habilidades desde un lugar simultáneo al juego y el estudio,
áreas de la ocupación generalmente asociadas a los niños y niñas y tremendamente
naturalizado en nosotros. Vale la pena pensar que la diferencia no desea extinguir lo que
se conoce, pero demanda ser reconocida y legitimada.
Desde las premisas de la ecología del reconocimiento, se plantea como necesario
comprender que para la infancia trabajadora son igual de relevantes las áreas
ocupacionales de trabajo y participación social, y de esta manera para los terapeutas
ocupacionales debería ser un asunto de interés para favorecer condiciones dignas de
participación ocupacional de las niñas y niños trabajadores, acorde con sus realidades,
deseos, necesidades y contextos.
Ante ello, como terapeutas ocupacionales asumimos retos para visibilizar y legitimar unas
realidades que tensionan nuestros saberes históricos y verdades asumidas, desde la voz
de los niños y niñas, y que, sin duda, aportan a sus comunidades con formas diversas de
participación ocupacional, levantando su voz y diciendo ¡Acá estoy, soy real y existo! tal
como ellos lo expresan “los niños del 20 trabajan para cumplir sus sueños”
Como terapeutas ocupacionales hacemos un llamado a la posibilidad de acompañar a
una población bajo una visión crítica que amplía nuestra mirada y pueda dar un lugar a88 Título de la tesis o trabajo de investigación
otras formas de comprender la infancia trabajadora, una forma que con el diálogo
permanente se construyan acciones conjuntas que enriquezcan ambos saberes, el de
los niños y niñas, y el de la terapia ocupacional en pro de las formas de construcción
colectivas compartida y sentida que devienen de su quehacer.
Al llegar hasta aquí, y haber leído nuestra historia, las y los lectores han sido testigos de
los hallazgos de nuestra tesis, pues hasta este punto, deseamos que haya podido ser
sorprendido, cuestionado, tensionado, contrargumentado. Nos imaginamos la escena de
las personas hablando enfrente del televisor, simplemente porque aquello que les
muestra o que observa, les mueve fibras, de esta forma esperamos que usted se haya
podido sentir parte de este relato como testigo de los hallazgos que poco a poco íbamos
encontrando en el camino.
Sí es Terapeuta Ocupacional esperamos que pueda comprender las posiciones que hoy
presentamos, pues lejos de mencionar si el trabajo infantil debe ser erradicado o no, solo
deseamos abrir las posibilidades de la diferencia, que como conocemos pueden exigir
interpretaciones distintas y acciones desde otros saberes. Sí jamás había realizado un
aproximado a estos conceptos, realmente esperamos que sean lo suficientemente
sencillos para comprender nuestro análisis, con el fin de que no le resulte lejano, sino en
un entorno más armónico y agradable. Sin nada más que decir, sigamos encontrando
diferentes no escuchadas.
8. Conclusiones¡Error! No se encuentra el origen de la referencia. 89
La visión predominante de Infancia, históricamente ha sido retomada por Terapia
Ocupacional desde la institucionalidad y actores internacionales, tales como la ONU o la
OIT, cuyo razonamiento expone como un niño no se equipará a un adulto en su saber y
en su experiencia. Sin embargo, la noción de infancia posee otros matices, y condiciones
diferenciales que deberán contemplarse, por lo cual, una tarea para nuestra profesión
será construir el concepto de niños y niñas junto con ellos y ellas, contemplando la
diversidad de infancias.
Brindar una conceptualización de un fenómeno dinámico como el Trabajo Infantil, es un
reto, puesto que es una discusión no finalizada, contínua en proceso de construcción
nutriéndose de las voces de los niños y niñas trabajadores. Sin embargo, han sido ellos y
ellas, quiénes en medio de sus reflexiones han optado por reconocerse como parte de
las infancias trabajadoras, cambiando el foco del trabajo al sujeto que lo realiza. En ese
sentido, la terapia ocupacional podrá profundizar en cómo estos procesos identitarios
pueden influenciar el desempeño ocupacional y los roles de los niños y niñas
trabajadores, revisando la carga que tiene a nivel semántico diferenciar entre trabajo
infantil e infancia trabajadora
Los niños y las niñas trabajadores no necesariamente excluyen la posibilidad de
actividades de recreación, juego y estudio; claramente hay toda una concepción sobre
ser sujetos de derecho la cual prima para unas condiciones dignas en que pueda hacer
su trabajo y a su vez ser partícipe en las diferentes ocupaciones que son significativas
entre ellas el estudio y el juego. Para la terapia ocupacional, será relevante explorar las
áreas de la ocupación del trabajo y la participación social en las que se desenvuelve la
infancia.
La explotación infantil ha sido equiparada al trabajo infantil, por lo cual los análisis de
origen epistemológico nos permitieron diferenciar entre esta categoría y las infancias
trabajadoras; cada una de ellas trae consigo una lógica de por una parte reproducir y
desvalorizar la voz del niño y por otro lado, retomar el protagonismo de niños y niñas que90 Título de la tesis o trabajo de investigación
son conscientes de las condiciones para realizar un trabajo digno, el cual para la mayoría
de ellos tiene un profundo significado en su identidad y oportunidad de representación en
la sociedad.
El trabajo infantil, dicho termino dista de lo que los niños y niñas desean representar,
pues la arista de este suceso no debería ser el trabajo, sino el niño que asume esa labor.
Al cambiar el lente de la visión, dejaremos a un lado el trabajo, y lo que implica el rol
laboral per sé y pondremos nuestro énfasis en el niño y en comprender las condiciones
de su contexto cotidiano, con el fin de ajustar las formas en que podremos articular sus
posiciones, equilibrando las ocupaciones que realiza y permitiendo afianzar la
autosatisfacción con sus labores.
Los niños, niñas y los expertos por experiencia concluyen que el gobierno Colombiano y
la ONU, no se han acercado a sus realidades, y sustentan sus argumentos de
erradicación del trabajo infantil a partir de los contextos de países desarrollados, u
homologando los conceptos de explotación y trabajo infantil. Desde este panorama se
construyen unas políticas públicas que no reconocen las realidades y voces de los niños
y niñas trabajadores, y aunque pueden ser aplicables a contextos específicos, aquello
que se sale de esa visión, está sujeto a ser desconocido e invisibilizado. Siendo así, la
terapia ocupacional es una profesión que puede conversar con dichas visiones y
legitimar discursos otros.
Los niños trabajadores reconocen las instituciones por el acercamiento y el impacto que
ellas tienen en el territorio, es decir en el 20 de Julio. En esa medida, el ICBF tiene una
percepción negativa porque el trabajo en territorio ha sido descubrir niños trabajadores y
separarlos de sus familias, mientras que la Fundación Creciendo Unidos, busca espacios
de juego y reflexión ante las situaciones cotidianas de los niños, permitiendo una
organización protagónica y de representación ante su comunidad¡Error! No se encuentra el origen de la referencia. 91
El proceso de escucha, conversación con los niños, niñas y la revisión de referentes
teóricos que llevamos a cabo nos permitió ser confrontadas en el tipo de pensamientos y
verdades acerca de cómo concebir la infancia, pues en nuestra formación como
terapeutas ocupacionales vimos una oportunidad de repensarnos aquellas categorías en
las que ocurren ocupaciones significativas de las infancias trabajadoras, quienes
interrogaron nuestro actuar profesional, sin duda, el hecho de compartir postulados
teóricos inexplorados por ahora para esta temática generó una confrontación a nivel
personal y a su vez una gran motivación al escuchar de primera mano historias lo que
expertos por experiencias, niños y niñas y académicos que resignifican su quehacer.A. Anexo: Entrevista
semiestructurada. Experto/a por
experiencia
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TERAPIA OCUPACIONAL
DEPARTAMENTO DE LA OCUPACIÓN HUMANA
TRABAJO DE GRADO:
VOCES OTRAS SOBRE EL TRABAJO INFANTIL, REFLEXIONES PARA LA TERAPIA
OCUPACIONAL
CONTEXTO
La Terapia Ocupacional ha tenido unos antecedentes de trabajo en el área infantil desde
miradas clínicas orientadas a procesos de rehabilitación, miradas desde educación
inclusiva y miradas psicosociales desde la prevención del trabajo infantil.
Estas miradas han nutrido las comprensiones epistemológicas, conceptuales y
pragmáticas de la Terapia Ocupacional en su quehacer profesional con niños y niñas,94 Título de la tesis o trabajo de investigación
sustentadas en la concepción de infancia moderna que hasta ahora ha sido asumida como
verdad incuestionable. El interés por preguntar qué otras miradas en relación con el trabajo
infantil y la infancia pueden alimentar nuestras reflexiones como terapeutas ocupacionales,
han ido configurando este trabajo de grado. En esta fase estamos recopilando experiencias
que nos permitan ampliar la mirada y deconstruir nuestras comprensiones del trabajo
infantil y de nuestro quehacer como terapeutas ocupacionales.
Desde este contexto, se plantea esta entrevista semiestructurada para expertos por
experiencia en el trabajo infantil
CRITERIOS PARA LAS ENTREVISTAS
1. Abordar cómo se concibe la infancia en los 3 grupos focales
a. Para los expertos por experiencia: cómo conciben a los niños y niñas
trabajadores
b. Para los adultos que han tenido acercamiento con los niños y niñas
trabajadores en Colombia: cómo analizan la infancia
c. Para los niños y niñas trabajadores: Cuál es su autoconcepto
2. Abordar cómo se conciben los niños y niñas trabajadores en los 3 grupos
focales
3. Abordar cómo son las experiencias de cada grupo focal con respecto al
trabajo infantil
ENTREVISTA A EXPERTOS POR EXPERIENCIA
1A
• Podría describir: su nombre, edad, a qué se dedica actualmente y sus
intereses personales.Anexo A. Nombrar el anexo A de acuerdo con su contenido 95
• ¿Quiénes conforman las personas con las que vive actualmente?
• ¿Cómo describe a los niños y niñas, por qué se caracterizan?
• ¿Cómo es su relación con los niños y niñas?
2
• ¿Qué considera como trabajo infantil?
• ¿Qué labores llevan a cabo los niños y niñas trabajadores en la comunidad
con la que tiene contacto?
• ¿Cómo son vistos los niños y niñas trabajadores en su comunidad?
3
• En su infancia, ¿fue niño o niña trabajadora?
• ¿A qué se dedicaba?
• ¿Cómo describe su experiencia (emociones, sensaciones, expectativas)?
• ¿Cómo se percibió el ser un niñ@ trabajador@?
• ¿Qué papel jugó en su vida el ser un niñ@ trabajador@?
• ¿Qué aspectos considera que fueron positivos en el trabaj@ infantil?
• ¿Qué aspectos considera pudiesen ser distintos referentes a su experiencia
con el trabajo infantil?
• ¿Qué significó para usted el trabajo que realizaba? ¿Qué Significó para su
familia?
• ¿Cómo fue su transición a la adolescencia y a la adultez en cuanto al mundo
educativo y laboral?
• ¿Dentro de su entorno conoció más niñ@s trabajadores? ¿Compartieron
experiencias?B. Anexo: Entrevista
semiestructurada. Investigadores
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DEPARTAMENTO DE LA OCUPACIÓN HUMANA
TRABAJO DE GRADO:
VOCES OTRAS SOBRE EL TRABAJO INFANTIL, REFLEXIONES PARA LA TERAPIA
OCUPACIONAL
GUIA PARA ENTREVISTA
CONTEXTO
Buenos días/tardes, somos Sara Caroline Martínez y Tatiana Mojica; estudiantes de
Terapia Ocupacional de la Universidad Nacional de Colombia en Bogotá DC. Estamos
realizando una investigación que busca reconocer voces otras sobre el trabajo infantil, y
ampliar reflexiones y acciones profesionales en Terapia Ocupacional desde el diálogo
con niños y niñas trabajadores.
La idea es reconocer otras perspectivas que nos permitan comprender parte de los
significados atribuidos a la infancia y las implicaciones de ser niña o niño trabajador. En
este sentido, agradecemos su disposición para compartir y dialogar abiertamente desde
sus reflexiones en relación con este tema. Aquí no hay respuestas correctas o
incorrectas, lo que nos interesa es su opinión y reflexiones.98 Título de la tesis o trabajo de investigación
Cabe aclarar que la información es sólo para nuestro trabajo, sus respuestas serán
unidas a otras opiniones de manera anónima.
Para agilizar la toma de información resulta de mucha utilidad grabar la conversación.
¿Existe algún inconveniente en que sus respuestas sean grabadas? El uso de dicha
información es sólo para fines de análisis.
¡Desde ya muchas gracias por su tiempo y colaboración!
ENTREVISTA A INVESTIGADORES ACADÉMICOS RELACIONADOS CON EL
TRABAJO INFANTIL
1. Cuéntenos de usted y de su trayectoria profesional
1 Infancia y trabajo infantil
• ¿Cómo concibe usted a los niños y niñas, por ejemplo, cree que requieren
orientación y cuidado constante? ¿Considera que pueden ser activos o
toman la iniciativa sobre lo que realizan día a día?
• ¿Qué reflexiones considera importantes desde el Sur Global para
comprender la realidad de los niños y niñas trabajadores? ¿Qué nociones
resultan relevantes para repensar las apuestas desde el Norte global?
• ¿Existen marcadores diferenciales para comprender el trabajo infantil?, por
ejemplo, relacionados con las diferencias culturales, los sentidos y
significados que cada individuo adjudica a sus ocupaciones o con los
contextos urbanos y rurales
En su concepto, ¿Qué reconocimiento se le atribuye a los niños y las niñas
trabajadores en la sociedad? ¿Qué retos pueden encontrar los niños y niñas
trabajadores en la actualidad
2. Experiencia.Anexo B. Nombrar el anexo B de acuerdo con su contenido 99
• Desde su experiencia ¿cómo comprende la propuesta de los NATs?
• ¿Cuáles perspectivas teóricas tiene mayor cercanía para analizar y
comprender el trabajo infantil? ¿por qué?
• Desde su trayecto investigativo ¿Cuáles considera que han sido los mayores
retos por los cuáles han atravesado los niños y niñas trabajadores en
Colombia?
• Desde su trayecto investigativo ¿Cuáles han sido las oportunidades donde
han sido escuchados los niños y niñas trabajadores en Colombia?
• Algunas personas consideran que el trabajo infantil restringe las
posibilidades de estudiar, de jugar, e incluso pueden generar retrasos en el
desarrollo, ¿qué opina usted de esto?
3. Normativa
• Encontramos que una de las líneas de investigación del MOLACNATs se
enfoca en: La denuncia por la aplicación de medidas gubernamentales de
cara a la Infancia Trabajadora, ¿considera usted que logran tener el impacto
en las políticas públicas de gobiernos como Colombia?
• En Colombia se plantean los siguientes enfoques para la formulación de
políticas públicas: Enfoque de derechos humanos y la doctrina de la
protección integral, Enfoque diferencial (étnico) y un Enfoque de curso de
vida bajo 1986a. ¿Cree usted que la incidencia en estos enfoques puede
permitir un abordaje a la realidad de niñas y niños trabajadores en
Colombia? ¿Por qué?
• ¿Qué caminos podrían explorar las políticas públicas para garantizar
condiciones dignas de los niños y niñas trabajadores?
CIERRE
• ¿Cómo define el trabajo infantil?
• ¿A qué conclusiones ha llegado?
• Finalmente, ¿hay algún comentario que quiera agregar?100 Título de la tesis o trabajo de investigación
¡Muchas gracias por su participación y sinceridad, valoramos el tiempo que nos ha
permitido compartir con usted!C. Anexo: Preguntas orientadoras
para el diálogo con niños y niñas
trabajadores
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TRABAJO DE GRADO:
VOCES OTRAS SOBRE EL TRABAJO INFANTIL, REFLEXIONES PARA LA TERAPIA
OCUPACIONAL
CONTEXTO
La Terapia Ocupacional ha tenido unos antecedentes de trabajo en el área infantil desde
miradas clínicas orientadas a procesos de rehabilitación, miradas desde educación
inclusiva y miradas psicosociales desde la prevención del trabajo infantil.
Estas miradas han nutrido las comprensiones epistemológicas, conceptuales y
pragmáticas de la Terapia Ocupacional en su quehacer profesional con niños y niñas,
sustentadas en la concepción de infancia moderna que hasta ahora ha sido asumida como
verdad incuestionable. El interés por preguntar qué otras miradas en relación con el trabajo
infantil y la infancia pueden alimentar nuestras reflexiones como terapeutas ocupacionales,
han ido configurando este trabajo de grado. En esta fase estamos recopilando experiencias
que nos permitan ampliar la mirada y deconstruir nuestras comprensiones del trabajo102 Voces otras sobre el trabajo infantil, reflexiones para Terapia Ocupacional
infantil y de nuestro quehacer como terapeutas ocupacionales.
Desde este contexto, se plantea esta entrevista semiestructurada para expertos por
experiencia en el trabajo infantil
ENTREVISTA A NIÑOS Y NIÑAS TRABAJADORES
Primer momento. Identificar rutinas y roles de los niños y niñas trabajadores.
¿Quiénes los cuidan?, ¿Cómo los cuidan?
Ustedes ¿en qué situaciones se protegen? ¿Acuden a alguien para que los proteja? ¿por
qué?
¿Ustedes qué actividad disfrutan hacer?
¿Qué situación difícil han tenido esta semana? ¿Han podido pensar en una solución?
¿Qué actividades hacen dentro de la fundación? ¿Estás a cargo de alguna?
Segundo encuentro Experiencias y reflexiones de niños y niñas acerca del trabajo.
1. Reconocer experiencias relacionadas con el trabajo infantil
¿Cómo conociste la Fundación Creciendo Unidos?
¿Qué actividad haces dentro de la Fundación?
¿Qué actividades haces con tu familia? ¿Realizas algún apoyo en las labores del hogar?
¿Son obligatorias? ¿Por qué?
¿Cómo te sientes cuando vas a ayudar a tus familiares/ cuidar a tus hermanos?
¿Lo haces voluntariamente o lo haces porque alguien te lo pide?Bibliografía 103
2. ¿Se identifican como niños y niñas trabajadores?
De acuerdo a las actividades que desarrollas día a día para ayudar a tu familia o cubrir
algunas necesidades... ¿Te consideras niño o niña trabajadora? ¿Si, no, por qué?
¿Has pensado a que te gustaría dedicarte cuando seas mayor? ¿Tienes un proyecto de
vida?
3. Política pública
¿Qué posición, reflexión o argumentos tienen frente a la erradicación del trabajo infantil?
¿Encuentras diferencias entre el trabajo infantil y la explotación infantil? ¿Cuáles
consideras? ¿Por qué?
¿Qué le cambiarías o adicionamos a la política pública?
¿Has participado de espacios que inciden en los cambios de la política pública? ¿Cómo
fue?104 Voces otras sobre el trabajo infantil, reflexiones para Terapia Ocupacional
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de 6 a 12 años del municipio de Pamplona. |
Saavedra Estupiñán, Miriam | Arenas Díaz, Rubén Darío | 2021 | La disfunción sexual puede afectar hasta el 70% de las pacientes con esclerosis múltiple (EM) según estudios previos y es un determinante importante de calidad de vida. En Colombia desconocemos los datos sobre los trastornos sexuales en mujeres con EM y es necesario para incluir este aspecto en su atención. Objetivo: Identificar y caracterizar los trastornos de la función sexual femenina en mujeres en edad fértil con diagnóstico de EM el Hospital Universitario Nacional de la ciudad de Bogotá durante el año 2020 utilizando el índice de función sexual femenina (IFSF). Metodología: Estudio observacional analítico de corte transversal. Se incluyeron mujeres en edad reproductiva con diagnóstico de EM según los criterios de McDonald del 2017. Se excluyeron las pacientes que no tuvieron relaciones sexuales en las 4 semanas previas, discapacidad cognitiva, mujeres con historia de histerectomía, embarazadas o aquellas en los primeros 6 meses de posparto o con recaída de la enfermedad en los 3 meses previos. Se utilizó un cuestionario autoadministrado con las variables sociodemográficas y el IFSF, que puntúa diferentes dominios de la función sexual de acuerdo con la frecuencia informada de síntomas sexuales específicos durante el último mes. Se determinó la frecuencia general y específica de cada dominio de disfunción sexual. Resultados: De 145 mujeres elegibles, 73 respondieron al cuestionario y 47 cumplieron con los criterios del estudio. La edad media (DE) fue de 35,6 (6,4) años. La frecuencia global de disfunción sexual fue del 38,3%. La puntuación IFSF en mujeres afectadas y no afectadas fue 21,1 (4,4) y 30,3 (2,1), p<0.001. La frecuencia de disfunción por dominio específico fue 34% para el deseo sexual, 29,8% para el orgasmo, 17% para excitación y satisfacción, 14,9% para el dolor y 8,5% para la lubricación. En el análisis exploratorio no se encontraron asociaciones estadísticamente significativas entre la disfunción sexual y las variables sociodemográficas y clínicas estudiadas. Conclusiones: En las mujeres en edad reproductiva con diagnostico de EM del Hospital Universitario Nacional existe una frecuencia de disfunción sexual cercana a un tercio de la población de estudio, similar a la prevalencia en la población general colombiana. No se encontraron asociaciones con las características sociodemográficas y clínicas estudiadas. Se requieren intervenciones para establecer un plan diagnostico y terapéutico para los trastornos de la función sexual femenina. (Texto tomado de la fuente). | Caracterización de los trastornos de la función sexual femenina en pacientes con esclerosis múltiple en el HUN en el año 2020 | Bogotá - Medicina - Especialidad en Neurología Clínica | Facultad de Medicina | Caracterización de los trastornos de
la función sexual femenina en
pacientes con esclerosis múltiple en
el HUN en el año 2020
Rubén Darío Arenas Díaz
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina
Departamento de Medicina Interna
Bogotá D.C., Colombia
2021Caracterización de los trastornos de
la función sexual femenina en
pacientes con esclerosis múltiple en
el HUN en el año 2020
Rubén Darío Arenas Díaz
Trabajo de investigación presentado como requisito parcial para optar al título de:
Especialista en Neurología Clínica
Directora:
Doctora Miriam Saavedra Estupiñán
Neuróloga, Neurooftalmóloga, PhD Bioética
Profesora titular
Coinvestigadores:
Simón Cárdenas Robledo
Neurólogo, Hospital Universitario Nacional
Docente adjunto
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina
Departamento de Medicina Interna
Bogotá D.C., Colombia
2021A Rafa quien me ha apoyado en estos 4 años
de forma incondicional y a todos los que hicieron
sus aportes en esta investigación.Resumen
Título: Caracterización de los trastornos de la función sexual femenina en pacientes con
esclerosis múltiple en el HUN en el año 2020
Introducción: La disfunción sexual puede afectar hasta el 70% de las pacientes con
esclerosis múltiple (EM) según estudios previos y es un determinante importante de
calidad de vida. En Colombia desconocemos los datos sobre los trastornos sexuales en
mujeres con EM y es necesario para incluir este aspecto en su atención.
Objetivo: Identificar y caracterizar los trastornos de la función sexual femenina en
mujeres en edad fértil con diagnóstico de EM el Hospital Universitario Nacional de la
ciudad de Bogotá durante el año 2020 utilizando el índice de función sexual femenina
(IFSF).
Metodología: Estudio observacional analítico de corte transversal. Se incluyeron mujeres
en edad reproductiva con diagnóstico de EM según los criterios de McDonald del 2017.
Se excluyeron las pacientes que no tuvieron relaciones sexuales en las 4 semanas
previas, discapacidad cognitiva, mujeres con historia de histerectomía, embarazadas o
aquellas en los primeros 6 meses de posparto o con recaída de la enfermedad en los 3
meses previos. Se utilizó un cuestionario autoadministrado con las variables
sociodemográficas y el IFSF, que puntúa diferentes dominios de la función sexual de
acuerdo con la frecuencia informada de síntomas sexuales específicos durante el último
mes. Se determinó la frecuencia general y específica de cada dominio de disfunción
sexual.
Resultados: De 145 mujeres elegibles, 73 respondieron al cuestionario y 47 cumplieron
con los criterios del estudio. La edad media (DE) fue de 35,6 (6,4) años. La frecuencia
global de disfunción sexual fue del 38,3%. La puntuación IFSF en mujeres afectadas y no
afectadas fue 21,1 (4,4) y 30,3 (2,1), p<0.001. La frecuencia de disfunción por dominio
específico fue 34% para el deseo sexual, 29,8% para el orgasmo, 17% para excitación y
satisfacción, 14,9% para el dolor y 8,5% para la lubricación. En el análisis exploratorio no
se encontraron asociaciones estadísticamente significativas entre la disfunción sexual y
las variables sociodemográficas y clínicas estudiadas.Conclusiones: En las mujeres en edad reproductiva con diagnostico de EM del Hospital
Universitario Nacional existe una frecuencia de disfunción sexual cercana a un tercio de
la población de estudio, similar a la prevalencia en la población general colombiana. No
se encontraron asociaciones con las características sociodemográficas y clínicas
estudiadas. Se requieren intervenciones para establecer un plan diagnostico y
terapéutico para los trastornos de la función sexual femenina.
Palabras clave: Esclerosis múltiple, mujeres, disfunción sexual.Abstract
Title: Characterization of female sexual function disorders in patients with multiple
sclerosis in the national university hospital of Colombia in 2020
Introduction: Sexual dysfunction can affect up to 70% of women with Multiple Sclerosis
(MS) and is an important determinant of quality of life. Since sexual dysfunction involves
physiologic and cultural determinants, its frequency varies in different regions. In Colombia,
the prevalence of sexual dysfunction in the general population of women is approximately
32,97%, but data on sexual disorders in women with MS are non-existent.
Objectives: To identify and characterize sexual dysfunction in women with childbearing
potential diagnosed with MS using the female sexual function index (FSFI).
Methods: This is an analytical observational cross-sectional study. Women with MS
according to 2017 McDonald criteria and with childbearing potential were included; patients
with cognitive disability, with previous hysterectomy, pregnant or in the 6 months
postpartum or with relapse in the previous 3 months were excluded. A self-reported
questionnaire with sociodemographic variables and the FSFI was used. This scores
different domains of sexual function according to the reported frequency of specific sexual
symptoms during the last month. We determined the overall and domain-specific frequency
of sexual dysfunction and assessed their relationship with demographic and MS variables
using student’s t and X2 tests.
Conclusions: Sexual dysfunction is highly frequent in women with MS in a proportion
comparable to that of the general population in Colombia. No associations were found with
the sociodemographic and clinical characteristics studied. Further research is warranted to
determine the associated factors, and its impact in quality of life.
Key words: Multiple sclerosis, women, sexual dysfunction.Contenido
Pág.
Resumen .......................................................................................................................... VII
Abstract ............................................................................................................................ IX
Lista de ilustraciones .................................................................................................... XIII
Lista de tablas ................................................................................................................ XV
Introducción .................................................................................................................... 17
1. Justificación ............................................................................................................. 19
2. Pregunta de investigación ...................................................................................... 21
3. Marco teórico ........................................................................................................... 23
3.1 Conceptos generales sobre la esclerosis múltiple ............................................. 23
3.1.1 Diagnóstico ..................................................................................................... 29
3.1.2 Tratamiento ..................................................................................................... 31
3.2 Disfunción sexual femenina ................................................................................ 34
3.2.1 Biología de la función sexual femenina .......................................................... 37
3.2.2 Función sexual en mujeres con esclerosis múltiple ........................................ 39
3.3 Índice de función sexual femenina ..................................................................... 41
4. Objetivos .................................................................................................................. 43
4.1 Objetivo general ................................................................................................. 43
4.2 Objetivos específicos .......................................................................................... 43
5. Metodología .............................................................................................................. 45
5.1 Tipo de estudio ................................................................................................... 45
5.2 Lugar .................................................................................................................. 45
5.2 Población ................................................................................................................. 45
5.3 Muestra ............................................................................................................... 45
5.3.1 Criterios de inclusión ....................................................................................... 45
5.3.2 Criterios de exclusión ...................................................................................... 45
5.4 Recolección de datos ......................................................................................... 46
5.5 Variables del estudio .......................................................................................... 46
5.6 Calidad de datos y control de sesgos ................................................................. 50
5.7 Análisis estadístico ............................................................................................. 51
6. Resultados ............................................................................................................... 52
6.1 Características demográficas .................................................................................. 52
6.2 Características de la enfermedad ........................................................................... 53
6.3 Historia reproductiva y planificación. ....................................................................... 55
6.4 Comportamiento sexual .......................................................................................... 56
6.5 Índice de función sexual femenina .......................................................................... 57
6.6 Análisis exploratorio ................................................................................................ 58
7. Discusión .................................................................................................................. 618. Conclusiones ........................................................................................................... 65
Anexo A: Consentimiento informado ........................................................................... 67
Anexo B: Índice de función sexual femenina .............................................................. 69
Anexo C: Formulario de recolección de datos ............................................................ 75
Bibliografía ...................................................................................................................... 87Contenido XIII
Lista de ilustraciones
Pág.
Ilustración 1: Nueva estrategia terapéutica en esclerosis múltiple. ................................ 33
Ilustración 2: Diagrama de flujo de la población del estudio. .......................................... 52Contenido XV
Lista de tablas
Pág.
Tabla 1: Criterios diagnósticos de esclerosis múltiple McDonald 2017 ........................... 30
Tabla 2: Clasificación de los trastornos de la función sexual femenina ........................... 36
Tabla 3: Problemas sexuales en mujeres con esclerosis múltiple ................................... 40
Tabla 4: Variables del estudio .......................................................................................... 46
Tabla 5: Características demográficas de mujeres en edad reproductiva con diagnóstico
de esclerosis múltiple. ....................................................................................................... 53
Tabla 6: Características de la enfermedad de las pacientes evaluadas. ......................... 54
Tabla 7. Comparación de datos demográficos y de las variables de la EM en las mujeres
respondedoras y no respondedoras de la encuesta. ........................................................ 55
Tabla 8: Historial reproductivo de las mujeres estudiadas. .............................................. 55
Tabla 9: Métodos anticonceptivos utilizados por las pacientes. ....................................... 56
Tabla 10: Variables de comportamiento sexual. .............................................................. 57
Tabla 11: Resultados del índice de función sexual femenina de la población estudiada. 57
Tabla 12: Análisis de los datos demográficos entre las pacientes con y sin disfunción
sexual. ............................................................................................................................... 58
Tabla 13: Relación entre las variables del diagnóstico de esclerosis múltiple y la
presencia o ausencia de disfunción sexual. ..................................................................... 59Introducción
La esclerosis múltiple es una enfermedad desmielinizante inflamatoria crónica y
diseminada del sistema nervioso central que genera degeneración neuro-axonal
progresiva. Es la primera causa de discapacidad no traumática en pacientes jóvenes con
una prevalencia global de 50 – 300 por cada 100.000 habitantes siendo Colombia un país
de riesgo intermedio – bajo. La enfermedad predomina en mujeres y tiene múltiples
factores de riesgo tanto genéticos como ambientales. El fenotipo es variable, aunque los
síntomas que predominan comprometen principalmente el sistema sensitivo.
Es una enfermedad que afecta múltiples dominios neurológicos, y de forma variable la
calidad de vida de acuerdo con la severidad de la enfermedad y el grado de discapacidad.
Los trastornos de la función sexual son uno de los síntomas más frecuentes, y en el caso
de las mujeres se clasifican en trastornos primarios, secundarios y terciarios; los primarios
son los que derivan de los cambios neurológicos relacionados con la enfermedad que
directamente afectan los sentimientos sexuales o su respuesta, los trastornos secundarios
se relacionan con los cambios físicos de la enfermedad y de manera indirecta afectan la
función sexual, incluyen la disfunción vesical o intestinal, fatiga o la espasticidad y los
terciarios consisten en los problemas psicosociales y culturales que interfieren con los
sentimientos sexuales y su respuesta, incluyen trastornos como la depresión o la ansiedad.
Por ello es necesario caracterizar los trastornos de función sexual en las mujeres con
esclerosis múltiple con el fin de impulsar medidas de mejoría de la calidad de la atención
con un enfoque integral y multidimensional para mejorar la calidad de vida de las mujeres
con esclerosis múltiple.1. Justificación
En Colombia no se dispone de información sobre las características o la frecuencia de los
trastornos de la función sexual en pacientes con esclerosis múltiple, particularmente en las
mujeres, puede afectar hasta el 70% de las pacientes según estudios realizados en otros
países. Sin embargo, la información varía según la localización geográfica, por lo que es
necesario identificar y caracterizar los trastornos de la función sexual femenina en nuestra
población para impulsar estrategias de mejoramiento de la atención de las mujeres con
esclerosis múltiple con un enfoque multidisciplinario.2. Pregunta de investigación
¿Cuáles son las características de los trastornos de la función sexual femenina en mujeres
en edad fértil con diagnóstico de esclerosis múltiple en el hospital universitario nacional de
la ciudad de Bogotá durante el año 2020 utilizando el índice de función sexual femenina?3. Marco teórico
3.1 Conceptos generales sobre la esclerosis múltiple
La esclerosis múltiple es una enfermedad desmielinizante inflamatoria crónica y
diseminada del sistema nervioso central que genera degeneración neuro-axonal
progresiva (1). Predominantemente afecta individuos en etapas tempranas de la vida
adulta y tiene un alto impacto en la funcionalidad, financiero y en calidad de vida. Es la
enfermedad desmielinizante del sistema nervioso central mas frecuente, con predilección
por el sexo femenino ya que hasta tres cuartos de los afectados corresponde a mujeres
(2). La prevalencia mundial oscila entre 50 – 300 por cada 100.000 habitantes, sin
embargo, la prevalencia exacta es difícil de estimar dado que hay datos insuficientes de
grandes poblaciones como China. En general la prevalencia varía según la latitud
disminuyendo a medida que se acerca al ecuador lo que puede estar en relación con la
exposición a la luz solar y los niveles séricos de vitamina D (3). En Colombia la prevalencia
es de aproximadamente 7,52 por cada 100.000 habitantes lo que la clasifica como un país
de riesgo intermedio siendo mayor en la ciudad de Bogotá de hasta 16,25 por 100.000
habitantes(4). En Latinoamérica, Cuba, Brasil, Chile y Argentina tienen mayor prevalencia
en contraste con países como Perú, Ecuador y México donde la prevalencia es menor
(4,5).
No hay una causa clara establecida de la enfermedad y se cree que existen factores
genéticos, ambientales y epigenéticos que tienen un rol en el desarrollo de esta. Entre los
factores ambientales identificados se cree que la deficiencia de vitamina D, relacionada
con una pobre exposición a la luz solar, algunos tipos de dieta, la obesidad y el tabaquismo
juegan un papel importante en la fisiopatogenia(6). Se cree que la infección por el virus de
Epstein-Barr en la etapa pos puberal aumenta el riesgo de adquirir la enfermedad hasta
tres veces (7). Entre los factores genéticos asociados se encuentra el alelo HLA
DRB*15:01 que confiere un riesgo hasta 3 veces mayor de desarrollar la enfermedad en
contraste con los no portadores, lo que se relaciona con hasta un 20 – 30% de la
susceptibilidad genética; hay mas de 200 asociaciones que incluyen CD58, TYK2, STAT3,
y TNFRSF1A (3).24 Caracterización de los trastornos de la función sexual femenina en pacientes con
esclerosis múltiple en el HUN en el año 2020
La enfermedad tiene varios fenotipos clínicos en los que se define principalmente
la forma en la que en la enfermedad progresará. Existe una fase preclínica o síndrome
radiológico aislado, una forma clínica inicial llamada síndrome clínico aislado y las otras
formas clínicamente definidas que incluyen la esclerosis múltiple recaída – remisión,
esclerosis múltiple secundariamente progresiva y la forma primariamente progresiva; cada
una de estas variantes tiene un curso clínico particular que se explica a continuación(8):
- Síndrome radiológico aislado: Consiste en la identificación de hallazgos
imagenológicos sugestivos de esclerosis múltiple en aquellos pacientes que no han
presentado signos o síntomas sugestivos de la enfermedad o un ataque clínico
(fase preclínica). Un tercio de estos pacientes presentará un ataque clínico en los
siguientes 5 años (9). La identificación de una lesión asintomática en la medula
espinal es un fuerte predictor del desarrollo de la enfermedad al igual que la
presencia de bandas oligoclonales, ser joven y el sexo masculino (10).
- Síndrome clínico aislado: Es el primer ataque clínico que ocurre durante la vida,
como por ejemplo un episodio de neuritis óptica, mielitis parcial o síndrome del
tallo(11). Hasta el 82% de los pacientes con Síndrome Clínico Aislado y una
neuroimagen anormal sugestiva de esclerosis múltiple desarrollará la enfermedad
en los siguientes 20 años comparado con el 21% de aquellos con neuroimagen
normal (12).
- Esclerosis múltiple recaída – remisión: Es la forma más común de la enfermedad y
corresponde al 80 – 90% de todos los pacientes. Los ataques son episodios de
disfunción neurológica que evolucionan en horas o días y persisten por días o
semanas antes de mejorar parcial o completamente; entre los ataques los
pacientes tienden a estar estables pero pueden manifestar síntomas como fatiga y
sensibilidad al calor (fenómeno de Uhthoff) (13).
- Esclerosis múltiple secundariamente progresiva: La mayoría de los pacientes con
esclerosis múltiple recaída remisión desarrollarán de forma progresiva
discapacidad secundaria a acumulación de déficits neurológicos. El tiempo medio
de progresión varía de 10 – 15 años desde el diagnostico de la enfermedad, pero
es menor si el inicio de la enfermedad es mas tardío. La progresión más que las
recaídas es la principal responsable del desarrollo de discapacidad (14).
Usualmente es un diagnostico que se realiza de forma retrospectiva (13).Marco teórico 25
- Esclerosis múltiple primaria progresiva: 10 – 20% de los pacientes no tiene un
ataque clínico evidente, pero en cambio tienen un deterioro neurológico y
acumulación de discapacidad progresivos desde el inicio. La edad de inicio es
similar a la de los pacientes con esclerosis múltiple secundariamente progresiva.
Para su diagnostico debe haber pasado al menos 1 año de progresión de la
enfermedad. La mayoría de las pacientes cuya enfermedad inicia después de los
50 años tienen esta variante (13).
Entre las manifestaciones clínicas de la enfermedad, si bien no hay signos
patognomónicos, hay algunas presentaciones mas frecuentes que otras y se han tipificado
con la siguiente frecuencia: Síntomas sensitivos en las extremidades 31%, perdida visual
16%, síntomas motores subagudos 9%, diplopía 7%, alteraciones de la marcha 5%,
síntomas motores agudos 4%, alteraciones del equilibrio 3%, signo de Lhermitte 2%,
vértigo 2%, alteraciones vesicales 1%, ataxia apendicular 1%, mielopatía transversa aguda
1%, dolor <1%, e inicio poli-sintomático en el 14% (15). A continuación, se hará un breve
resumen de algunas de las manifestaciones:
- Neuritis óptica: Ocurre como síntoma inicial hasta en el 20% de los pacientes y
puede afectar hasta el 50% de los pacientes en algún momento de su enfermedad
(16), se caracteriza por una perdida subaguda de la agudeza visual que usualmente
se acompaña de dolor ocular, la desaturación del color es la característica mas
prominente y se puede acompañar de defectos del campo visual (13), en dos
tercios de los casos la oftalmoscopia directa no evidencia cambios del nervio óptico
(neuritis óptica retro-bulbar) y en un tercio haber papilitis (16).
- Mielitis: La mielitis transversa se define como una alteración los tractos motores,
sensitivos y autonómicos de la medula espinal secundaria a una lesión inflamatoria;
la mielitis parcial se define como el compromiso de alguno pero no todos los tractos
(17). La mielitis en esclerosis múltiple es usualmente parcial, con evolución aguda
– subaguda, aunque puede tener una evolución crónica en los pacientes con
variantes progresivas, con mayor compromiso sensitivo que motor. En las
neuroimágenes usualmente se identifican lesiones que comprometen menos de 3
niveles medulares y que predominan en el aspecto posterior y lateral (18,19).
- Síndromes de tallo cerebral: Los síntomas incluyen ataxia, diplopía por compromiso
de los pares craneales III, IV y VI, oftalmoplejía internuclear, debilidad o perdida de
sensibilidad facial, vértigo, o síntomas bulbares como disfagia y debilidad lingual.26 Caracterización de los trastornos de la función sexual femenina en pacientes con
esclerosis múltiple en el HUN en el año 2020
Menos frecuentemente puede haber compromiso grave del tallo o síndromes que
sugieren afección de un territorio vascular (13). El nistagmus pendular adquirido es
uno de los hallazgos característicos de los pacientes con esclerosis múltiple y se
produce por disrupción de las vías cerebelopontinas (20).
- Síntomas motores: Afectan hasta el 89% de los pacientes en el curso de la
enfermedad (21), se generan por lesión del tracto corticoespinal y por lo tanto se
acompañan de otros signos de lesión de la neurona motora; la espasticidad es una
de las secuelas que genera mayor acumulo de discapacidad y limitación de la
marcha (22).
- Síntomas sensitivos: El adormecimiento y las parestesias son los síntomas
sensitivos mas comunes y aparecen hasta en el 87% de los pacientes y son el
síntoma inicial hasta en el 34% (7). El dolor, cuando se presenta, es de carácter
neuropático con sensación eléctrica o urente y junto con los síntomas sensitivos
positivos se da hasta en el 56% de los pacientes y pueden ser parte de los síntomas
iniciales (23). El signo de Lhermitte se caracteriza por una sensación eléctrica en
el dorso a través de la columna desencadenado por la flexión cervical y ocurre
hasta en 1/3 de los pacientes (24).
- Desequilibrio: Las alteraciones de la coordinación son frecuentes y pueden ocurrir
por lesión del cerebelo y sus tractos o por compromiso sensitivo por lo que el
examen físico y la anamnesis es fundamental para determinar el origen del síntoma
(3).
- Deterioro cognitivo: varía en gravedad y puede afectar hasta el 70% de los
individuos y afecta principalmente la velocidad de procesamiento, la función
ejecutiva y la memoria verbal y visual (25). Se asocia además a perdida de volumen
encefálico y mayor compromiso de la sustancia blanca.
- Fatiga: Es uno de los síntomas mas comunes y se desarrolla hasta en el 83% de
los pacientes. Se describe como una sensación de baja energía y debe distinguirse
de otros trastornos como depresión o debilidad muscular. Usualmente empeora en
ambientes cálidos (Fenómeno de Uhthoff) (23).
- Disfunción vesical e intestinal: Es una causa importante de morbilidad y
discapacidad. Uno de los trastornos mas frecuentes es la hiperactividad del
detrusor generando síntomas como urgencia urinaria aumento de la frecuencia e
incontinencia (26). El 25% de los pacientes puede presentar disminución de laMarco teórico 27
contractilidad vesical generando vaciado incompleto de la vejiga. La disinergia
vesical consiste en la incoordinación del esfínter vesical con el detrusor dificultando
el flujo normal de la orina con interrupción del chorro urinario y vaciamiento
incompleto, requiere cateterismo intermitente. Estos trastornos aumentan el riesgo
de infección urinaria recurrente aumentando las pseudorecaídas y el riesgo de
recaídas (27).
- Sensibilidad al calor: Los ambientes cálidos pueden empeorar o desenmascarar
síntomas previos que habían desaparecido y se produce por disminución de la
velocidad de conducción nerviosa en las fibras desmielinizadas. Esto se denomina
el fenómeno de Uhthoff (13). La disminución de la temperatura corporal usualmente
mejora estos síntomas.
La variante recaída remisión, siendo la forma mas frecuente de la enfermedad se
presenta con episodios de déficit neurológico denominados recaídas, que se definen como
un episodio clínico monofásico con síntomas informados por el paciente y hallazgos
objetivos típicos de la esclerosis múltiple, que refleja un evento desmielinizante inflamatorio
focal o multifocal en el sistema nervioso central. Se desarrollan de forma aguda o
subaguda, con una duración de al menos 24 horas, con o sin recuperación, y en la ausencia
de fiebre o infección. En el contexto del paciente con un primer episodio de alteración
neurológica se denominará síndrome clínico aislado (11). La pseudorecaída se define
como el empeoramiento o recrudescencia de los síntomas neurológicos en el contexto de
una infección u otro estresor y que tiene una duración menor de 24 horas (13).
Es difícil predecir el curso clínico de la enfermedad, así como la evolución a una fase
progresiva. Sin embargo, hay algunos criterios clínicos de mal pronóstico que incluyen el
sexo masculino, edad de inicio tardía, inicio poli-sintomático, compromiso motor, alteración
temprana de los esfínteres, síntomas cerebelosos, recuperación incompleta de las
recaídas, intervalo corto entre recaídas, número de recaídas o recaídas motoras o con
compromiso de esfínteres, EDSS > 4, y se asocian con un mayor y mas temprano acúmulo
de discapacidad y más rápida progresión de la enfermedad (28).
El marcador histopatológico de la enfermedad es la formación de placas de
desmielinización alrededor de las vénulas pos-capilares donde ocurre la ruptura de la
barrera hematoencefálica. Este mecanismo de lesión no esta claramente definido pero
parece estar relacionado directamente con los efectos pro inflamatorios de citoquinas
(TNF, IL-1β e IL-6) producidas por células residentes y el endotelio, así como el efecto28 Caracterización de los trastornos de la función sexual femenina en pacientes con
esclerosis múltiple en el HUN en el año 2020
indirecto de la producción de sustancias pro inflamatorias generado por leucocitos (29).
Esta regulación anormal de la barrera hematoencefálica aumenta la migración trans-
ependimaria de leucocitos, incluidos linfocitos T, macrófagos y células B hacia el sistema
nervioso central, lo que genera neuroinflamación, desmielinización y perdida de
oligodendrocitos, gliosis reactiva y degeneración axonal. Las placas pueden aparecer en
la sustancia blanca o gris y en los nervios ópticos y la medula espinal (30).
La inflamación en la esclerosis múltiple es un proceso que ocurre exclusivamente en
el sistema nervioso central y el sistema inmune adaptativo, incluyendo los linfocitos T y B,
tiene un rol predominante. El reclutamiento ocurre probablemente por la presencia de un
auto antígeno (hasta ahora desconocido) que solo se expresa en el sistema nervioso
central (3). La generación de una respuesta B y T especifica que incluye la expansión de
grandes números de linfocitos específicos para ciertos antígenos desde una célula
precursora en un nódulo linfático requiere células presentadoras de antígeno
especializadas como células dendríticas. La respuesta inmune patogénica en el sistema
nervioso central puede ser iniciada de 2 maneras (29):
- Hipótesis del modelo intrínseco del sistema nervioso central: Bajo este modelo se
considera que el evento inicial toma lugar en el sistema nervioso central, lo que
genera liberación de auto antígenos a la periferia ya sea por drenaje a un ganglio
linfático o presentación activa por una célula presentadora de antígenos (31). En el
contexto de un ambiente proinflamatorio se genera una respuesta inmune que
finalmente ataca al sistema nervioso central (32).
- Hipótesis del modelo extrínseco: En este modelo se sospecha que el evento inicial
ocurre afuera del sistema nervioso central (por ejemplo, en el contexto de una
infección sistémica) que genera una respuesta aberrante en contra del sistema
nervioso (31).
Ambas hipótesis van a terminar en un circulo vicioso de lesión tisular que genera mayor
liberación de antígenos a la periferia, lo que desencadena una expansión de la respuesta
inmune en el tejido linfoide e invasión por células inflamatorias al sistema nervioso central
(32).
El sistema inmune innato que principalmente consiste en fagocitos tiene un rol
importante en el inicio y perpetuación de la esclerosis múltiple. Los macrófagos promuevenMarco teórico 29
la respuesta inflamatoria por células T y B lo que desencadena lesión tisular. La activación
temprana de la microglía puede ser uno de los eventos iniciales en el desarrollo de lesiones
desmielinizantes. La activación de la microglía puede contribuir a la patología de la
enfermedad por varios mecanismos incluyendo la liberación de citoquinas proinflamatorias,
quimioquinas, radicales libres y glutamato (1).
Durante la fase progresiva de la enfermedad la contribución de el sistema inmune
periférico disminuye y aumenta la actividad inmune confinada al sistema nervioso central;
la patología progresa de lesiones focales a lesiones difusas de la sustancia blanca junto
con la activación de la microglía e infiltrados monocíticos con mayor compromiso cortical.
Esto parece estar asociado a la presencia de folículos linfoides ectópicos en las
meninges(32). En la esclerosis múltiple progresiva hay otros mecanismos de lesión tisular
que incluyen degeneración de axones crónicamente desmielinizados, daño o disfunción
astrocitaria y activación de la microglía lo que finalmente va a favorecer la mayor perdida
de tejido, perdida de volumen y acúmulo de discapacidad (3).
Los marcadores patológicos de la enfermedad son la perdida axonal o neuronal,
desmielinización y gliosis astrocítica; de estos últimos la perdida axonal es particularmente
relevante ya que es el mecanismo principal de discapacidad permanente (1). La perdida
axonal ocurre agudamente en lesiones inflamatorias nuevas, pero también de forma lenta
y progresiva en lesiones crónicamente desmielinizadas. Los mecanismos de degeneración
axonal incluyen el déficit energético por disfunción mitocondrial que puede suceder aguda
o crónicamente, la perdida del soporte trófico de la mielina que genera edema progresivo
y desorganización del cito esqueleto ocurre mas en las fases crónicas (30). La perdida de
volumen encefálico en la esclerosis múltiple ocurre a una tasa de 0,5 a 1,5% al año, pero
la tasa puede ser mayor en las fases progresivas de la enfermedad y en las estructuras
profundas de sustancia gris, especialmente los talamos (3).
3.1.1 Diagnóstico
El diagnóstico de la enfermedad se basa en la combinación de marcadores clínicos,
radiológicos y de laboratorio; los criterios diagnósticos han evolucionado en los últimos 65
años desde que Allison y Muller los introdujeron en 1954 y posteriormente modificados por
Schumacher, Poser y en 2001 los criterios de McDonald que han sido revisados hasta su30 Caracterización de los trastornos de la función sexual femenina en pacientes con
esclerosis múltiple en el HUN en el año 2020
ultima versión en el 2017 (33,34), en los últimos se incluyen parámetros clínicos,
radiológicos y de laboratorio y se exponen en la Tabla 1.
Tabla 1: Criterios diagnósticos de esclerosis múltiple McDonald 2017
Ataques Número de lesiones con Información adicional requerida para
clínicos evidencia clínica objetiva el diagnostico de EM
≥ 2 ≥2 Ninguna
1 (Así como una evidencia clara en
la historia clínica de un ataque
≥ 2 clínico previo que incluya una Ninguna
lesión en una localización
anatómica diferente)
Diseminación en espacio demostrado
por un ataque clínico adicional que
≥ 2 1 implique una localización diferente del
sistema nervioso central o por
resonancia magnética
Diseminación en tiempo demostrado
por un ataque clínico adicional o por
resonancia magnética
1 ≥2 O
demostración de bandas oligoclonales
especificas en el liquido
cefalorraquídeo
Diseminación en espacio demostrado
por un ataque clínico adicional que
implique una localización diferente del
sistema nervioso central o por
resonancia magnética
1 1 Y
Diseminación en tiempo demostrado
por un ataque clínico adicional o por
resonancia magnética O demostración
de bandas oligoclonales especificas en
el liquido cefalorraquídeoMarco teórico 31
Tomado y traducido de: Thompson AJ (2018) Diagnosis of multiple sclerosis: 2017
revisions of the McDonald criteria. Lancet Neurol 17:162–173 (11)
La diseminación en espacio se define como el desarrollo de lesiones en
localizaciones anatómicas diferentes y típicas de desmielinización que indica un proceso
multifocal. En resonancia puede demostrarse con la presencia de una o mas lesiones
hiperintensas en T2 en dos o mas de las 4 áreas características (peri ventricular, cortical o
yuxtacortical, infratentorial o en la médula espinal); mientras que la diseminación en tiempo
es el desarrollo o aparición de nuevas lesiones del sistema nervioso y se demuestra en
resonancia con la presencia simultánea de lesiones que realcen con gadolinio junto con
lesiones que no realcen, o por nuevas lesiones hiperintensas en T2 o que realcen con
gadolinio en resonancias de seguimiento o control con respecto a una resonancia inicial o
de referencia independientemente del tiempo entre ellas (11,35).
Uno de los cambios en los criterios de McDonald de 2017 con respecto a sus
predecesores es la reaparición de las bandas oligoclonales como parte de los criterios
diagnósticos. Las bandas oligoclonales son gammaglobulinas que no están presentes en
el suero y se miden generalmente por método de inmunofijación o enfoque isoeléctrico y
son positivas hasta en el 90% de los pacientes con esclerosis múltiple (36). Estas bandas
indican la presencia en el sistema nervioso de células plasmáticas que secretan
inmunoglobulina. Tienden a ser positivas durante todo el transcurso de la enfermedad
independientemente de las intervenciones terapéuticas. La evidencia en la EM y en
modelos animales apuntan a la íntima participación de las células plasmáticas secretoras
de inmunoglobulinas con la microglía y los astrocitos para crear no solo un nicho de
supervivencia para las células plasmáticas en el sistema nervioso, sino también generar
un fenotipo activado en la microglía y los astrocitos asociados, que tienen la capacidad de
fomentar un entorno neurodegenerativo localmente autoperpetuante, que obstaculiza los
procesos de reparación endógenos y da como resultado cicatrices gliales que impiden la
reparación de la lesión (37).
3.1.2 Tratamiento
El tratamiento de la esclerosis múltiple se divide en dos, las terapias modificadoras de la
enfermedad utilizadas para disminuir la actividad inflamatoria y sus consecuencias a largo
plazo y los tratamientos sintomáticos utilizados para el manejo de los episodios agudos y32 Caracterización de los trastornos de la función sexual femenina en pacientes con
esclerosis múltiple en el HUN en el año 2020
las complicaciones de la enfermedad como la espasticidad o el dolor (38). Hay muchos
tratamientos aprobados para el manejo de la esclerosis múltiple recaída – remisión, sin
embargo, solo hay una terapia aprobada para los pacientes con la forma primaria
progresiva de la enfermedad (7). Las terapias modificadoras de la enfermedad deben ser
prescritas tan pronto como el paciente ha sido diagnosticado con esclerosis múltiple
recurrente o con síndrome clínico aislado (39) para reducir el riesgo de progresión de la
enfermedad. Las medicaciones inyectables como el acetato de glatiramero o el interferón
beta han sido los medicamentos de primera línea por mas de dos décadas principalmente
por su favorable perfil de seguridad, así como su menor costo con respecto a los nuevos
medicamentos, sin embargo, a pesar de que los efectos graves son infrecuentes, tienen
solamente una moderada efectividad clínica y baja tolerabilidad por sus efectos adversos
debidos a la inyección subcutánea y los síntomas pseudogripales que generan (29).
A pesar de que el número de terapias modificadoras ha aumentado, debe tenerse
precaución cuando se comparan dado que las cohortes en los estudios han sido
heterogéneas y la ausencia de estudios comparativos entre cada medicación a pesar de
que se han usado desenlaces similares. Hay dos métodos conocidos para el inicio de la
terapia modificadora: la terapia de escalonamiento, que ha sido descrita en las guías
europeas (39) y americanas (40), consiste en iniciar el tratamiento con una terapia de
efectividad moderada, usualmente acetato de glatiramero, interferón beta, teriflunomida o
dimetilfumarato y cambiar la medicación a otra terapia de primera línea en caso de efectos
adversos intolerables o a una de mayor efectividad (segunda o tercera línea) en aquellos
con recaídas o cambios radiológicos y en casos donde hay falla terapéutica se considerará
el trasplante de células hematopoyéticas (41).
- Primera línea: interferón beta-1a, interferón beta-1b, acetato de glatiramero,
teriflunomida, dimetilfumarato
- Segunda línea: fingolimod, cladibrina
- Tercera línea: natalizumab, ocrelizumab, alemtuzumab
La otra estrategia de manejo es conocida como terapia de inducción, ha sido
introducida con base en aumento de la disponibilidad de terapias mas efectivas y el
concepto de que en los pacientes tratados tempranamente con drogas mas efectivas, se
previene el acúmulo de daño irreversible en el sistema nervioso y la progresión de la
discapacidad; consiste en el inicio temprano de inmunosupresión agresiva desde elMarco teórico 33
comienzo de la enfermedad en aquellos con factores de mal pronostico, recaídas graves
o frecuentes y la carga lesional en las imágenes por resonancia magnética o el acúmulo
de discapacidad (29). A pesar de los beneficios de la terapia de inducción, una razón
importante para restringir el uso de terapias de mayor efectividad es su perfil de seguridad
menos favorable y sus eventos adversos serios como las infecciones oportunistas del
sistema nervioso central (42,43). En el caso de los pacientes con esclerosis múltiple
primaria progresiva el ocrelizumab ha demostrado modificar el curso de la enfermedad un
estudio clínico (44).
A pesar de que las estrategias de escalonamiento e inducción están ampliamente
difundidas y se han realizado múltiples algoritmos como guía de tratamiento, recientemente
se ha publicado por Giovannoni una nueva estrategia de tratamiento en la que se
reclasifican las terapias como medicamentos de mantenimiento o escalonamiento y
terapias de reconstitución inmune, y se individualiza, según las características individuales
de los pacientes y los objetivos de tratamiento, denominada estrategia “Treat-2-target”
Ilustración 1 (45).
Ilustración 1: Nueva estrategia terapéutica en esclerosis múltiple.34 Caracterización de los trastornos de la función sexual femenina en pacientes con
esclerosis múltiple en el HUN en el año 2020
Tomado y modificado de: Giovannoni G (2018) Disease-modifying treatments for early
and advanced multiple sclerosis. Curr Opin Neurol 31:233–243.
Hay varias estrategias para el seguimiento de la terapia y estos incluyen desenlaces
como la tasa de recaídas, la evolución de imágenes (atrofia, número de lesiones nuevas
en T2 y número de lesiones activas captando gadolinio), la atrofia cerebral o espinal y el
acumulo de discapacidad que se ha valorado en la mayoría de estudios clínicos con la
escala ampliada de estado de discapacidad (EDSS por sus siglas en ingles), que es una
herramienta que valora múltiples dominios neurológicos y funcionales y genera un puntaje
de 0 a 10 puntos de acuerdo a la gravedad de los signos y síntomas (46). Uno de los
desenlaces en los estudios clínicos y que también se ha usado en el análisis de las terapias
modificadoras de la enfermedad ha sido el NEDA (del inglés No Evidence of Disease
Activity) que es un resultado compuesto de todos los desenlaces mencionados y que ha
incluido el uso de biomarcadores del liquido cefalorraquídeo y suero. El neurofilamento
también se ha utilizado como método de seguimiento y es un componente del citoesqueleto
neuronal particularmente abundante en los axones y se libera en el liquido cefalorraquídeo
una vez hay daño axonal o neuronal (45,47). Sin embargo, a pesar de que estos
desenlaces se miden en la practica diaria, hay una herramienta en la que se han
recomendado estrategias para el seguimiento de la terapia, como las recomendaciones
del grupo canadiense de trabajo en esclerosis múltiple actualizados en 2013 (48) en la que
se incluye la presencia de recaídas, la progresión de la discapacidad y los cambios en la
resonancia magnética y se le otorga un puntaje a cada variable, de esta manera se puede
guiar la terapia y establecer el momento en el que el paciente se beneficia de una
medicación de mayor efectividad.
En conclusión, la esclerosis múltiple es la principal causa de discapacidad no
traumática en los adultos jóvenes, generando afectación de prácticamente todos los
dominios neurológicos por lo que el reconocimiento temprano de sus signos y síntomas es
esencial para un inicio temprano de la terapia modificadora.
3.2 Disfunción sexual femenina
El comportamiento sexual humano es el resultado de interacciones complejas entre
factores biológicos y psicosociales, que varían entre culturas, individuos e incluso dentroMarco teórico 35
del mismo individuo dependiendo del tiempo y las circunstancias. Múltiples modelos han
sido creados para caracterizar estas complejidades y para generar una conceptualización,
diagnostico y tratamiento de los desórdenes sexuales en hombres y mujeres (49). Por
ejemplo, el modelo de punto de inflexión sexual de Perelman (50) propone que debe
cruzarse cierto limite para que un individuo exprese su motivación/comportamiento sexual
y que múltiples variables pueden facilitar o inhibir dicha expresión. La sexualidad y la
intimidad tienen un amplio rango de valores y beneficios. Un estudio realizado en Texas
(51) que incluyó 1.549 personas sanas a las que se les realizó una encuesta en la que se
les preguntaba el motivo por el cual tenían relaciones sexuales encontró múltiples motivos
que variaban desde lo mundano, como el placer físico, hasta lo espiritual (para estar mas
cerca de Dios). Los hallazgos relevantes relacionados con las enfermedades crónicas
fueron por ejemplo factores físicos como la reducción de estrés, placer y deseo físico, por
lo que la expresión de la sexualidad se relaciona con beneficios psíquicos y físicos y son
relevantes para la mayoría de la gente.
La disfunción sexual femenina es un problema multidimensional y que tiene
múltiples causas, combina aspectos biológicos y psicológicos, y es modulado fuertemente
por factores psicosociales y determinantes interpersonales (52). La prevalencia en Estados
Unidos de cualquier problema sexual en 31.581 mujeres mayores de 18 años fue de
aproximadamente 44%, el problema más frecuente fue el deseo sexual (38.7%), seguido
de la alteración en la excitación (26.1%) y las dificultades en el orgasmo (20,5%) (53). En
Europa se ha encontrado una prevalencia de disfunción sexual entre el 28% y 53% (54,55).
En Sur América se ha reportado que la prevalencia varía entre el 43% (56) y el 65% (57).
En Colombia un estudio reciente multicéntrico de cohorte transversal descriptivo realizado
por Espitia y colaboradores se incluyeron mujeres mayores de 18 años con actividad
sexual en las últimas 6 semanas, y residentes en Colombia. Se excluyeron las mujeres
analfabetas, embarazadas o en primeros 6 meses posparto, pacientes psiquiátricas, con
déficit neurológico o historial de cáncer. El estudio se llevó a cabo en la consulta externa
ginecológica de instituciones hospitalarias privadas en 12 ciudades del país (58) que
incluyó un total de 50.991 mujeres mayores de edad. La edad promedio fue de 30,9±10,8
años. La prevalencia de disfunción sexual en el grupo estudiado fue del 32,97% (16.812
mujeres). La puntuación del Índice de Función Sexual Femenina (IFSF) en las mujeres
afectadas fue de 24,07±6,18 puntos. Se presentaron dificultades con el deseo (32,97 %),36 Caracterización de los trastornos de la función sexual femenina en pacientes con
esclerosis múltiple en el HUN en el año 2020
el orgasmo (21,93 %), la excitación (16,86 %), la lubricación (14,79 %) y dolor (7,56 %). La
mediana de disfunciones sexuales por mujer fue de 2, que se hizo presente en el 64,16 %.
De acuerdo con el Informe de la Conferencia Internacional de Consenso sobre la
Disfunción Sexual Femenina: Definiciones y Clasificaciones(59) la disfunción sexual
femenina se clasifica en 4 categorías: trastorno del deseo sexual, trastornos de la
excitación, trastorno orgásmico y desorden del dolor sexual los cuales se explican en la
Tabla 2: Clasificación de los trastornos de la función sexual femenina. Estos problemas se
consideran disfunción sexual cuando aparecen de forma persistente o recurrente y
generan afectación en la calidad de vida de la mujer.
Tabla 2: Clasificación de los trastornos de la función sexual femenina
Tipo de disfunción sexual Definición
1 Trastornos del deseo sexual
1.1 Trastorno del deseo sexual hipoactivo Deficiencia o ausencia de fantasías
sexuales/pensamientos y/o deseo para y/o
receptividad a la actividad sexual
1.2 Trastorno de aversión sexual Una aversión fóbica y evitación de contacto
sexual genital con un compañero(a)
2 Trastorno de excitación sexual Incapacidad para obtener o mantener una
excitación sexual suficiente, que puede
expresarse como ausencia de excitación
subjetiva, o genital (lubricación/hiperemia) u
otras respuestas somáticas
3 Desorden orgásmico Dificultad o retraso en o ausencia de
orgasmos seguido de una estimulación
sexual y excitación suficiente
4 Desorden de dolor sexual
Dispareunia Dolor genital asociado con el coito
Vaginismo Espasmo involuntario de la musculatura del
tercio externo de la vagina que interfiere con
la penetración vaginal
Desorden de dolor sexual no coital Dolor genital inducido por estimulación
sexual no coitalMarco teórico 37
Tomado y modificado de: Bronner G, Elran E, Golomb J, Korczyn AD (2010) Female
sexuality in multiple sclerosis: The multidimensional nature of the problem and the
intervention. Acta Neurol Scand 121:289–301. (52)
3.2.1 Biología de la función sexual femenina
Los modelos biológicos de la sexualidad no han logrado determinar con exactitud
la localización anatómica neurovascular de las estructuras relacionadas con el útero, el
cérvix y la vagina. Los nervios uterinos emergen de el plexo hipogástrico inferior formado
por la unión de los nervios hipogástricos (nervios simpáticos T10 – L1) y las fibras
esplácnicas (Parasimpático S2 – S4) (60). Estos plexos tienen tres porciones: Plexo
vesical, rectal y uterovaginal (Ganglio de Frankenhauser), el cual reposa en la base del
ligamento ancho, dorsal a los vasos uterinos, y lateral al ligamento cardinal y uterosacro.
Este plexo provee inervación al cérvix, vagina superior, uretra, bulbo vestibular y el clítoris.
El nervio pudendo (S2 – S4) provee inervación sensitiva y motora a los genitales
externos(61).
La inervación central corresponde a la modulación descendente de los reflejos de
los genitales externos y emana de (60):
- Estructuras del tallo cerebral como el núcleo paragigantocelular (vía inhibitoria de
la serotonina), los locus ceruleus (norepinefrina) y la sustancia gris periacueductal
en el mesencéfalo.
- Estructuras hipotalámicas como el área preóptica medial, el núcleo ventromedial y
el núcleo para ventricular.
- Estructuras telencefálicas como la amígdala.
Múltiples factores interactúan a nivel supra espinal para influenciar la excitabilidad
de los reflejos sexuales espinales como(60):
- Hormonas gonadales
- Información general sensitiva a través del tracto espinotalámico y espino reticular
- Aferencias a través de centros corticales superiores cognitivos
La respuesta de excitación sexual de múltiples estructuras periféricas genitales y
no genitales es el producto de reflejos espinales. Los segmentos espinales están bajo el38 Caracterización de los trastornos de la función sexual femenina en pacientes con
esclerosis múltiple en el HUN en el año 2020
control inhibitorio y excitatorio de múltiples áreas supra espinales. La vía aferente es
principalmente el nervio pudendo y la vía eferente consiste en una actividad coordinada
somática y autonómica(61). El reflejo bulbo cavernoso incluye los segmentos medulares
lumbosacros S2, S3 y S4 en donde la estimulación del nervio pudendo resulta en la
contracción del piso pélvico. Otro reflejo sexual espinal incluye la estimulación autonómica
cavernosa del clítoris y la vagina lo que resulta en hiperemia de estas estructuras por
efectos vasomotores(61).
Una vez se realiza la estimulación sexual se produce una liberación neurogénica y
endotelial de oxido nítrico, el cual tiene un rol importante en la dilatación arterial en los
genitales. Este, junto con el péptido intestinal vasoactivo produce la relajación del musculo
liso mejorando el flujo arterial con aumento de tamaño del clítoris que aumenta la
sensibilidad y genera un trasudado en el epitelio vaginal con un volumen de 3 – 5 ml
produciendo lubricación, la cual es esencial para un coito placentero(62). La relajación del
musculo liso vaginal resulta en aumento de la longitud de la vagina y el diámetro luminal,
especialmente en los dos tercios distales. El péptido intestinal vasoactivo es un
neurotransmisor que tiene un rol esencial aumentando el flujo sanguíneo vaginal, la
lubricación y las secreciones(61).
El ciclo de respuesta sexual consiste en el deseo, excitación, orgasmo y resolución,
todos con un componente fisiológico y psicológico (61,63). El deseo es el estado mental
creado por estímulos externos e internos que induce una necesidad de participar en una
actividad sexual. El deseo consiste en vías biológicas (hormonas), motivacionales
(intimidad, placer, relaciones) y procesos cognitivos (63,64). La excitación es el estado en
el que ocurren sensaciones físicas y psicológicas relacionadas con la actividad sexual y
que incluye los genitales y consiste en mecanismos centrales incluyendo pensamientos,
deseos, fantasías y sueños, mecanismos periféricos no genitales como la salivación,
sudoración, vasodilatación cutánea y erección de los pezones y mecanismos genitales
como la congestión vascular del clítoris, labios y vagina(61,63). El orgasmo es un estado
de alteración de la consciencia asociado con la aferencia genital primaria (65). Consiste en
información aferente múltiple desencadenada por puntos gatillo como el clítoris, los labios,
la vagina y las glándulas periuretrales que ingresan a estructuras centrales incluyendo el
septum talámico(63,65). Una vez hay suficiente estímulo sensitivo hay una descarga de
neurotransmisores durante el orgasmo que resulta en contracciones del piso pélvico (3 –Marco teórico 39
8 por orgasmo) seguido de contracción vaginal y uterina de menor frecuencia. Finalmente
la resolución se relaciona con la liberación de dopamina y serotonina en la corteza cerebral
(61,63).
3.2.2 Función sexual en mujeres con esclerosis múltiple
El funcionamiento sexual es un proceso que depende de los sistemas neurológicos,
vasculares y endocrinos, y es influenciado por numerosos factores psicosociales,
incluyendo familia y el contexto religioso, la pareja sexual y factores individuales como el
auto concepto y la autoestima. La sexualidad puede ser alterada por la edad, las
experiencias vitales, creencias y las enfermedades junto con su tratamiento (66). Las
enfermedades neurológicas que afectan el cerebro, el tallo cerebral, la medula espinal y
las raíces espinales incluyendo el sistema nervioso autónomo pueden generar alteración
de la función sexual (52).
En la EM, los síntomas generales pueden iniciar a cualquier edad, pero mas
frecuentemente entre los 20 – 40 años, momento en el que existen las expectativas
reproductivas y sexuales mas grandes (52). La prevalencia de disfunción sexual femenina
en mujeres con esclerosis múltiple se ha investigado en varios estudios variando entre el
21% y el 82% (67,68). La diferencia en estos reportes puede deberse a diferentes
herramientas de estudio y poblaciones estudiadas, sin embargo, la disfunción sexual
parece ser mas común que en la población general.
Históricamente se ha atribuido la disfunción sexual en las mujeres con esclerosis
múltiple a las lesiones medulares. Sin embargo, existen factores psicológicos, cognitivos,
afectivos, síntomas físicos como la fatiga, la debilidad, el dolor y la alteración de la función
de los esfínteres que están relacionados (69). La esclerosis múltiple impacta en la función
cerebral y de la médula espinal por lo que se espera que la influencia en la función sexual
sea variable. Se ha encontrado correlación entre la debilidad del piso pélvico, la disfunción
vesical e intestinal y cambios en la capacidad de lubricación y capacidad para obtener un
orgasmo. Los mismos segmentos del sistema nervioso autónomo son responsables de la
función vesical, intestinal y la función sexual. Esto significa que los segmentos sacros y
sus reflejos son necesarios para alcanzar un orgasmo. (69) Los síntomas y problemas
sexuales de las mujeres con esclerosis múltiple se enumeran en la Tabla 3: Problemas
sexuales en mujeres con esclerosis múltiple40 Caracterización de los trastornos de la función sexual femenina en pacientes con
esclerosis múltiple en el HUN en el año 2020
Tabla 3: Problemas sexuales en mujeres con esclerosis múltiple
Disminución de la frecuencia coital
Trastorno de excitación sexual
Trastorno del deseo sexual hipo activo
Trastorno de dolor sexual
Trastorno orgásmico
Disminución de satisfacción sexual
Cambios de role en la actividad sexual (activo a pasivo)
Incapacidad o limitación en el tacto intimo
Capacidad limitada de la elección de una posición sexual
Necesidad de planeación adecuada para la actividad sexual (tiempo, lugar, posición,
ayuda sexual, prevención de accidentes fecales o urinarios indeseados, fatiga)
Dificultad en la comunicación sexual con la pareja o el profesional de salud
Tomado y modificado de: Bronner G, Elran E, Golomb J, Korczyn AD (2010) Female
sexuality in multiple sclerosis: The multidimensional nature of the problem and the
intervention. Acta Neurol Scand 121:289–301 (52).
Foley (70) ha desarrollado un modelo conceptual para los trastornos sexuales en esclerosis
múltiple caracterizando tres niveles de influencia:
- Disfunción sexual primaria: Derivada de los cambios neurológicos relacionados con
la enfermedad que directamente afecta los sentimientos sexuales o su respuesta.
Incluye perdida parcial o total de la libido, sensaciones desagradables o no
placenteras en los genitales o pérdida de la sensibilidad además de alteración en
la lubricación o la frecuencia o intensidad del orgasmo.
- Disfunción sexual secundaria: Cambios físicos relacionados con la enfermedad y
que de manera indirecta afectan la función sexual, incluyen la disfunción vesical o
intestinal, fatiga, espasticidad, debilidad muscular, problemas con la atención o la
concentración, temblor y alteraciones sensitivas.
- Disfunción sexual terciaria: Problemas psicosociales y culturales que interfieren con
los sentimientos sexuales y su respuesta. Incluyen trastornos como la depresión,
ansiedad, cambios en los roles familiares, perdida de confianza o autoestima,Marco teórico 41
problemas relacionados con la imagen personal e internalización de pensamientos
y creencias sobre la sexualidad.
En la mayoría de reportes no se ha encontrado que el tiempo de evolución de la
enfermedad esté relacionado o sea un predictor de la función sexual (67,71–73). Esto
sugiere que hay lesiones del sistema nervioso que se correlacionan con la disfunción
sexual pero también que la etiología de la disfunción sexual es multifactorial.
El tratamiento de los trastornos de la función sexual en mujeres con esclerosis
múltiple debe se multidisciplinario incluyendo neurólogos, urólogos, ginecólogos y
psiquiatras. Debe incluir el manejo de los trastornos primarios de la función sexual como
por ejemplo el uso de lubricantes cuando hay alteración en la lubricación o el uso de
fármacos neuromoduladores para el manejo del dolor como la carbamazepina o
amitriptilina (74). Los trastornos secundarios incluyen el uso de terapias para la
espasticidad como el baclofeno o tizanidina; con respecto a la fatiga puede recomendarse
tener actividad sexual en la mañana o después de un periodo de descanso y favorecer
posiciones sexuales que faciliten la comodidad durante el coito (68) y en el caso de los
trastornos terciarios la psicoterapia, los antidepresivos y la terapia de pareja (75) han
mostrado ser de utilidad (69,74).
3.3 Índice de función sexual femenina
En el año 2000, Rosen y colaboradores desarrollaron una herramienta que demostró su
confiabilidad y adecuadas propiedades psicométricas en la evaluación de los trastornos de
la función sexual. Esta herramienta tiene coeficientes generales de fiabilidad test-retest
altos para cada uno de los dominios individuales (r = 0,79 a 0,86) y un alto grado de
consistencia interna (valores alfa de Cronbach de 0,82 y superiores) (76). Este cuestionario
es auto administrado, sencillo y confiable y ha sido utilizado en estudios para la valoración
de la función sexual femenina en mujeres con esclerosis múltiple (67) y recientemente en
un estudio de prevalencia multicéntrico en mujeres sanas colombianas(58). Además ha
sido validado en español (77,78). El cuestionario consiste en 19 preguntas que evalúan 6
dominios: deseo (ítems 1 y 2), excitación (ítems 3 – 6), lubricación (ítems 7 – 10), orgasmo
(ítems 11 a 13), satisfacción (ítems 14 -16) y dolor (ítems 17 – 19). La respuesta se mide
según el siguiente puntaje: 0) Sin actividad sexual; 1) Casi nunca; 2) Menos de la mitad de
las veces; 3) La mitad de las veces; 4) Más de la mitad de las veces; 5) Casi siempre. La42 Caracterización de los trastornos de la función sexual femenina en pacientes con
esclerosis múltiple en el HUN en el año 2020
puntuación de cada dominio se multiplica por un factor que oscila entre 0,3 a 0,6,
considerando el dominio evaluado; al final el resultado es la suma aritmética de los
dominios; cuanto mayor es el puntaje, mejor es la sexualidad. El rango total de la
puntuación del IFSF va desde 2 hasta 36 (Anexo B); un puntaje inferior o igual a 26,55
puntos, o cuando la puntuación de algún dominio es menor a 3,6 puntos, se considera
como criterio de riesgo de disfunción sexual(76).4. Objetivos
4.1 Objetivo general
Identificar y caracterizar los trastornos de la función sexual femenina en mujeres en edad
fértil con diagnóstico de esclerosis múltiple en el hospital universitario nacional de la ciudad
de Bogotá durante el año 2020 utilizando el índice de función sexual femenina.
4.2 Objetivos específicos
Describir las características sociodemográficas de las mujeres en edad fértil con
diagnóstico de esclerosis múltiple con trastornos de la función sexual.
Describir las características de la enfermedad de las pacientes.
Describir la historia reproductiva de las pacientes.
Describir las conductas sexuales de las pacientes.
Identificar los dominios individuales de disfunción sexual utilizando el índice de función
sexual femenina.
Caracterizar los fármacos modificadores de la enfermedad en mujeres con esclerosis
múltiple con disfunción sexual.5. Metodología
5.1 Tipo de estudio
Estudio observacional analítico de corte transversal.
5.2 Lugar
La investigación se llevará a cabo en el programa de esclerosis múltiple del Hospital
Universitario Nacional de Colombia (HUN) donde se ofrecen servicios ambulatorios
especializados en neurología, con especial énfasis en pacientes con diagnostico de
esclerosis múltiple.
5.2 Población
Mujeres en edad fértil con diagnostico de esclerosis múltiple en seguimiento de su
enfermedad en el HUN.
5.3 Muestra
Se realizará un muestreo por conveniencia incluyendo la mayor cantidad posible de
pacientes entre el 15 de abril y el 31 de diciembre de 2020. Al no realizar inferencias
estadísticas no se realizo calculo del tamaño de la muestra.
5.3.1 Criterios de inclusión
Mujeres adultas entre 18 y 45 años con diagnostico confirmado de esclerosis múltiple
según los criterios de McDonald de 2017.
5.3.2 Criterios de exclusión
Alteración del estado de consciencia, discapacidad cognitiva, trastornos auditivos o
motores que según el médico especialista en neurología no le permita responder o
comprender los interrogantes.
Mujeres con historia de histerectomía, embarazadas o aquellas en los primeros 6 meses
de posparto.46 Caracterización de los trastornos de la función sexual femenina en pacientes con
esclerosis múltiple en el HUN en el año 2020
Recaída de la enfermedad en los 3 meses previos al diligenciamiento de la encuesta.
5.4 Recolección de datos
Las pacientes serán invitadas a participar en el estudio como sujetos de investigación, se
les proporcionará información de los objetivos y del procedimiento del estudio y se les
enviará de un enlace virtual mediante el cual se expondrá inicialmente el consentimiento
informado y posteriormente se realizará el respectivo diligenciamiento del formato estándar
de recolección de datos que incluirá las variables sociodemográficas, las preguntas
relacionadas con la función sexual y finalmente el índice de función sexual femenina.
El formato de recolección de datos consiste en un formulario electrónico (Anexo C)
que incluye todas las variables del estudio en un ordenamiento lógico. Cuenta con un
encabezado donde se exponen las instrucciones. El primer ítem del formulario consistirá
en el formato de consentimiento informado (Anexo A) mediante el cual las pacientes
decidirán de forma voluntaria su participación en el estudio. Las variables cualitativas serán
examinadas con preguntas cerradas de opción múltiple, con posibilidad de escribir lo
requerido en caso de que la respuesta no se encuentre dentro de las opciones y respuesta
propuestas. Para las variables cuantitativas, se formulan preguntas abiertas. Para los
interrogantes correlacionados se especifica la instrucción de solo responder según el
resultado de la pregunta previa, o de escribir la cifra solicitada al frente de la respuesta si
el resultado así lo requiere. Las preguntas dicotómicas llevan alternativas de respuesta:
“No sabe”. Los datos se almacenarán de forma segura en el software RedCap.
Adicionalmente se realizará revisión de historias clínicas individuales de cada paciente
para la recolección de las variables relacionadas con el diagnostico de esclerosis múltiple
(siguiente sección).
5.5 Variables del estudio
Las variables del estudio se enumeran en la Tabla 4.
Tabla 4: Variables del estudio
Definición Tipo de
Variable Medición Escala Análisis
Operativa Variable
Variables Sociodemográficas
Tiempo Media;
Edad Numérica (años) Cuantitativa Continua
desde el desviaciónMetodología 47
nacimiento estándar;
en años rango
cumplidos
0=Sin educación
formal; 1=Sin culminar
educación media;
Nivel de Nominal
2=Bachiller;
Escolaridad estudios Cualitativa Policotóm Proporción
3=Técnico;
culminado ica
4=Tecnólogo;
5=Universitario;
6=Posgrado
0=Soltera; 1=Unión Nominal
Estado civil Estado civil libre; 2=Casada; Cualitativa Policotóm Proporción
3=Viuda; 4=Divorciada ica
0=Estudiante; 1=Ama
Actividad que de casa;
desempeña 2=Trabajadora en el Nominal
Ocupación la persona campo; 3=Empleada Cualitativa Policotóm Proporción
en la formal; 4=Trabajo ica
actualidad informal;
5=Independiente
0=Católico;
1=Cristiano
Evangélico;
2=Pentecostal;
3=Evangélico;
4=Protestante;
Religión que 5=Agnóstico;
Nominal
practica la 6=Testigos De Jehová;
Religión Cualitativa Policotóm Proporción
persona en 7=Adventista;
ica
la actualidad 8=Musulmán;
9=Budista; 10=Hare
Krishna; 11=Rastafari;
12=Creo en dios, pero
no en la religión;
13=Ateo; 14=No Sabe;
15=Otro
Historia reproductiva
Capacidad Menstruación Nominal
0=No; 1=Si; 3=No
reproductiv activa en el Cualitativa Policotóm Proporción
sabe
a último año. ica
Conocimient
o de si se
Nominal
Estado encuentra en 0=No; 1=Si; 3=No
Cualitativa Policotóm Proporción
gestacional estado de sabe
ica
embarazo en
el momento
Media;
Número total
Total de desviación
de Número Cuantitativa Continua
gestaciones estándar;
gestaciones
rango
Anticoncepción
Proyección y Nominal
Planeación 0=No; 1=Si; 3=No
deseo por Cualitativa Policotóm Proporción
de sabe
parte de la ica48 Caracterización de los trastornos de la función sexual femenina en pacientes con
esclerosis múltiple en el HUN en el año 2020
embarazo a paciente de
6 meses quedar
embarazada
en el
siguiente año
0=Esterilización
femenina;
1=Esterilización
masculina en la
pareja; 2=Dispositivo
intrauterino de cobre;
3=Dispositivo
intrauterino liberador
de levonorgestrel;
4=Implante
subdérmico;
5=Anticonceptivos
Método(s)
Métodos orales; 6=Parche
anticonceptiv
anticoncepti transdérmico; 7=Anillo
o(s) en uso Nominal
vos en uso vaginal;
actual, o Cualitativa Policotóm Proporción
actual o en 8=Anticonceptivo
usado en los ica
los últimos inyectable combinado
últimos 6
6 meses de aplicación mensual;
meses.
9= Anticonceptivo
inyectable de solo
progestágeno de
aplicación trimestral;
10=Preservativo
masculino o femenino;
11=Coito interrumpido;
12=Método del ritmo;
13=No usa ningún
método
anticonceptivo;14=Otr
o
Variables de comportamiento sexual
0=Heterosexual;
1=Homosexual;
2=Bisexual;
Nominal
Orientación Orientación 3=Asexual;
Cualitativa Policotóm Proporción
sexual sexual 4=Pansexual;
ica
5=Demisexual;
6=Antrosexual; 7=No
sabe; 8=Otro
Edad en
años en la
Media;
Inicio de cual tuvo la
Número Cuantitativa Continua desviación
vida sexual primera
estándar
relación
sexual
Recurrencia Periodicidad
0=Nunca; 1=Casi
a la o frecuencia
nunca; Cualitativa Ordinal Proporción
masturbació de
2=Ocasionalmente;
n masturbaciónMetodología 49
3=Casi todos los días;
4=Todos los días
0=Vaginal, 1=Anal,
Tipo de Tipo de Nominal
2=Ambos 3=No ha
relación relación Cualitativa Policotóm Proporción
tenido relaciones
sexual sexual ica
sexuales
Frecuencia Cantidad de
Media;
de relaciones
Número Cuantitativa Discreta desviación
relaciones sexuales por
estándar
sexuales semana
Número de
Número de Media;
parejas
parejas Número Cuantitativa Continua desviación
sexuales
sexuales estándar
históricas
Tiempo en
Media;
Tiempo de años
desviación
convivencia cumplidos Número Cuantitativa Continua
estándar;
en pareja con pareja
rango
actual
Pareja con Pareja con Nominal
disfunción disfunción 0=Si; 1=No Cualitativa dicotómic Proporción
sexual sexual a
Variables relacionadas con el diagnostico de esclerosis múltiple
Tiempo
Tiempo de
desde el Media;
evolución
inicio de los Número Cuantitativa Continua desviación
de la
síntomas de estándar
enfermedad
EM
Forma clínica 0=Recurrente
Variante de de remisión; 1=Primaria Nominal
la presentación progresiva; Cualitativa Policotóm Proporción
enfermedad de la 2=Secundaria ica
enfermedad progresiva
Uso de Uso de
terapia terapia
modificador modificadora 0=Si; 1=No Cualitativa Nominal Proporción
a de la de la
enfermedad enfermedad
0=Interferón;
1=Acetato de
glatiramer;
2=Teriflunomida
Terapia Terapia
3=Dimetil fumarato;
modificador modificadora Nominal
4=Fingolimod;
a de la de la Cualitativa Policotóm Proporción
5=Natalizumab;
enfermedad enfermedad ica
6=Alemtuzumab;
actual actual
7=Ocrelizumab;
8=Rituximab;
9=Cladibrina
10=Ninguno
Puntuación
Ultimo Nominal
de EDSS
EDSS Número Cualitativa Policotóm Proporción
calculado
calculado ica
lejos de una50 Caracterización de los trastornos de la función sexual femenina en pacientes con
esclerosis múltiple en el HUN en el año 2020
recaída (6
meses)
Ultima Tiempo en Media;
recaída de meses desde desviación
Número Cuantitativa Continua
la la ultima estándar;
enfermedad recaída rango
Índice de función sexual femenina (Ver Anexo B)
Media;
Preguntas 1- desviación
Deseo Número Cuantitativa Continua
2 estándar;
rango
Media;
Preguntas 3- desviación
Excitación Número Cuantitativa Continua
6 estándar;
rango
Media;
Preguntas 7- desviación
Lubricación Número Cuantitativa Continua
10 estándar;
rango
Media;
Preguntas desviación
Orgasmo Número Cuantitativa Continua
11-13 estándar;
rango
Media;
Preguntas desviación
Satisfacción Número Cuantitativa Continua
14-16 estándar;
rango
Media;
Preguntas desviación
Dolor Número Cuantitativa Continua
17-19 estándar;
rango
5.6 Calidad de datos y control de sesgos
La información obtenida se digitalizará en una base de datos utilizando el programa
RedCap, cuya tabulación se realizará según la codificación establecida para cada variable.
Dentro de los potenciales sesgos se van a encontrar:
§ El sesgo de memoria con respecto al intervalo entre la aplicación del formato de
recolección y los antecedentes indagados, así como el posible desconocimiento de
la medicación utilizada por la paciente. Para su control las preguntas realizadas se
refieren al pasado reciente y se incluyen en el cuestionario opciones de respuesta
alternativas: “No sabe”.Metodología 51
§ El sesgo de clasificación de la información. Para su control el formato de
recolección de datos virtual evitará el envió de información incompleta de forma
automática, y se eliminarán del análisis estadístico a las participantes cuyo formato
presente inconsistencias a nivel individual entre variables antagónicas.
§ Sesgo de selección, en este caso el sesgo es doble al ser un centro de referencia
para EM y un sesgo de voluntad para responder la encuesta.
5.7 Análisis estadístico
Se realizará un análisis descriptivo de las variables demográficas y su relación con el índice
de función sexual femenina. Aquellas variables cuantitativas se reportarán con medias y
desviaciones estándar, mientras que aquellas que no sigan esta distribución se expresarán
por medio de medianas y rangos intercuartílicos (RIQ). En el caso de las variables
cualitativas se expresarán mediante distribución de frecuencias absolutas y relativas.
Se describirá el resultado del índice de función sexual femenino según el puntaje global y
según el puntaje por categorías de disfunción sexual. Posteriormente se realizará análisis
exploratorio de las variables demográficas y relacionadas con la enfermedad de las
mujeres identificadas con riesgo de disfunción sexual y las que no.
Se estudiarán los datos de las mujeres a quienes se les envió el instrumento pero que no
lo respondieron para realizar una comparación entre las pacientes respondedoras y no
respondedoras con el objetivo de identificar diferencias en las características de la
enfermedad de ambos grupos que puedan influenciar en los desenlaces del estudio.
El análisis estadístico de las variables se presentará en tablas que demuestren las
proporciones de estas variables en las pacientes a estudiar.52 Caracterización de los trastornos de la función sexual femenina en pacientes con
esclerosis múltiple en el HUN en el año 2020
6. Resultados
En la base de datos de pacientes del CEM-HUN hay un total de 363 pacientes activos de
los cuales 246 (67%) corresponden a mujeres. 101 pacientes se excluyeron dado que no
cumplían el criterio de inclusión de edad. 145 pacientes fueron elegibles para la obtención
de datos. Durante el periodo del estudio se obtuvo información de 73 mujeres. En la
Ilustración 2 se expone el diagrama de flujo de las pacientes. Se incluyeron en el análisis
47 pacientes que cumplen los criterios de inclusión del estudio.
Ilustración 2: Diagrama de flujo de la población del estudio.
6.1 Características demográficas
La edad promedio de las pacientes fue de 35.6 años (DS=6.4). El nivel educativo fue
dominado por el grupo de pacientes con estudios universitarios y de posgrado cada uno
con el 40.4%, solo el 19.2% de las pacientes no tenían estudios universitarios. No hubo
pacientes sin educación ni con educación básica incompleta. El 65.9% de las pacientes
tiene una pareja estable y la mayoría de estas convive con su pareja. El 87.2 % de las
pacientes desempeña una actividad laboral (formal o informal) y menos del 5% se
encuentra estudiando actualmente. El 70.2% de las pacientes practica alguna religión
dentro de las cuales la católica es la más frecuente con el 61% de las pacientes. Tabla 5.Metodología 53
Tabla 5: Características demográficas de mujeres en edad reproductiva con diagnóstico
de esclerosis múltiple.
Característica Categorías n %
Edad (media, DS) 35.6 años (21 – 46) 6.4 años
Escolaridad Universitario 19 40.4
Posgrado 19 40.4
Estudios no universitarios1 9 19.2
Estado civil Casada 22 46.8%
Soltera 14 29.8
Divorciada 2 4.3%
Unión libre 9 19.1
Convivencia con pareja Si 31 66
No 16 34
Ocupación Empleada formal 29 61.7
Independiente 10 21.3
Hogar 4 8.5
Estudiante 2 4.3
Trabajo de campo 1 2.1
Trabajo Informal 1 2.1
Religión Católica 29 61.7
Creo en dios, pero no en la religión 5 10.6
Ninguna 5 10.6
Cristiana 4 8.5
Agnóstica 3 6.4
Atea 1 2.1
1 Bachillerato, técnico y tecnológico 3 pacientes cada uno.
6.2 Características de la enfermedad
El tiempo de evolución de la enfermedad tuvo una mediana de 6 años (IQR=5.5). El 97%
de pacientes tiene una EMRR. La mediana de EDSS fue de 1. El 93.6% tenía un EDSS <354 Caracterización de los trastornos de la función sexual femenina en pacientes con
esclerosis múltiple en el HUN en el año 2020
y el 6.4% un EDSS>3. La última recaída se presentó con una mediana de 32 meses
(IQR=34.5). El 97.3% de las pacientes estaba en tratamiento con algún medicamento
modificador de la enfermedad y la frecuencia de estos se establece en la Tabla 6:
Características de la enfermedad de las pacientes evaluadas..
Tabla 6: Características de la enfermedad de las pacientes evaluadas.
Característica Categorías n %
Tiempo evolución de la enfermedad
6.0 5.5
(años) (Mediana - IQR)
Tipo EM Recurrente - Remisión 46 97.9
Primaria progresiva 1 2.1
Último EDSS (Mediana - IQR) 1.0 1.8
Tiempo desde última recaída en meses
32.0 34.5
(Mediana - IQR)
Tratamiento modificador Fingolimod 13 30.2
Natalizumab 9 20.9
Alemtuzumab 6 14
Ocrelizumab 5 11.6
Dimetilfumarato 4 9.3
Rituximab 2 4.7
Glatiramer 2 4.7
Teriflunomida 1 2.3
Ninguno 1 2.3
Tiempo en tratamiento (años) (Mediana -
5.6 6.0
IQR)
Se realizó un análisis de las variables demográficas y de la enfermedad entre las
pacientes respondedoras y no respondedoras encontrándose una diferencia de edad no
significativa y un porcentaje similar de pacientes en cada subgrupo de variante de la
enfermedad. Se encontró una diferencia estadísticamente significativa en el tiempo de
evolución de la enfermedad en aquellas mujeres que no respondieron la encuesta. Valor
del EDSS fue similar entre ambos grupos de pacientes.Metodología 55
Tabla 7. Comparación de datos demográficos y de las variables de la EM en las mujeres
respondedoras y no respondedoras de la encuesta.
No respuesta Sí respuesta p
Edad Media (DE) 36.1 (5.7) 35.4 (6.4) 0.497
Tipo EM RR 67 (100.0) 46 (97.9) 0.4121
PP 0 (0.0) 1 (2.1)
Tiempo de duración de la EM Media (DE) 9.9 (5.7) 7.3 (5.2) 0.015
Último EDSS Media (DE) 1.2 (1.9) 1.0 (1.2) 0.472
1: Test t de Student
6.3 Historia reproductiva y planificación.
De la población estudiada el 61%(n=29) de las pacientes había tenido al menos un
embarazo previamente. De total de pacientes el 83% tienen potencial reproductivo que se
definió como la presencia de menstruación activa, ausencia de histerectomía y de
planificación con esterilización femenina (Pomeroy). En la Tabla 8 se encuentran las
características del historial reproductivo de las mujeres estudiadas.
Tabla 8: Historial reproductivo de las mujeres estudiadas.
Característica Categorías n %
Embarazos previos No 18 38.3
Si 29 61.7
Número de embarazos1 1 10 34.5
2 11 37.9
3 4 13.8
4 3 10.3
5 1 3.4
Deseo de gestación en los siguientes 6 meses Si 3 6.4
No 41 87.2
No sabe 3 6.4
1: Según las mujeres con embarazos previos56 Caracterización de los trastornos de la función sexual femenina en pacientes con
esclerosis múltiple en el HUN en el año 2020
En cuanto a los métodos de planificación familiar, el 91% (n=43) de las mujeres estudiadas
utiliza algún método anticonceptivo. De estas mujeres el método anticonceptivo más
utilizado fue el preservativo (30.2%) seguido de los anticonceptivos orales y el Pomeroy
(20.9% cada uno). Los demás métodos fueron utilizados con frecuencias inferiores.
Ninguna paciente utiliza inyectable trimestral. El 51% de las mujeres estudiadas utiliza
anticonceptivos de alta eficacia. Tabla 9: Métodos anticonceptivos utilizados por las
pacientes..
Tabla 9: Métodos anticonceptivos utilizados por las pacientes.
% Sobre el total de % Sobre las que usan
Categoría N
pacientes algún método (n=43)
Esterilización femenina
9,0 19,1 20,9
(pomeroy)
Esterilización masculina
4,0 8,5 9,3
(vasectomía)
Dispositivo intrauterino 4,0 8,5 9,3
Implante subdérmico 2,0 4,3 4,7
Anticonceptivos orales 9,0 19,1 20,9
Preservativo1 13,0 27,7 30,2
Interrupción coital1 6,0 12,8 14,0
Calendario1 2,0 4,3 4,7
Otro2 4 8.4 9.2
Anticonceptivos de alta eficacia 22,0 46,8 51,2
Anticonceptivos de baja eficacia 21,0 44,7 48,8
1 Métodos de baja eficacia.
2 Parche transdérmico, Dispositivo intrauterino + hormonas, anillo vaginal e inyectable mensual con una
paciente cada uno.
6.4 Comportamiento sexual
El 97.9% se identifica como heterosexual. La mayoría de las pacientes ha practicado la
masturbación. En cuanto al tipo de relaciones sexuales, el 74% practica únicamente
penetración vaginal. En promedio las mujeres evaluadas han tenido 5.4 (DE=5.4) parejas
sexuales durante su vida y el 91.5% tiene una pareja sexual estable actualmente con una
mediana de duración de 8 años (IQR=10). De las mujeres con pareja estable el 16.3%Metodología 57
(n=7) considera que su pareja tiene algún tipo de disfunción sexual.Tabla 10: Variables de
comportamiento sexual..
Tabla 10: Variables de comportamiento sexual.
Característica Categorías n %
Orientación Sexual Bisexual 1 2.1
Heterosexual 46 97.9
Edad de inicio de relaciones sexuales
18.3 (2.4)
(Media - DE)
Recurrencia a la masturbación Nunca 15 31.9
Casi nunca 12 25.5
Ocasionalmente 19 40.4
Casi todos los días 1 2.1
Tipo de relación sexual Anal y vaginal 12 25.5
Vaginal 35 74.5
Frecuencia de relaciones sexuales
1.0 (2.0)
semanales (Mediana - IRQ)
Presencia de pareja sexual estable Sí 43 91.5
Pareja con disfunción sexual No 36 (83.7) 83.7
Sí 7 (16.3) 16.3
6.5 Índice de función sexual femenina
El puntaje total del índice de función sexual femenina en el total de las mujeres estudiadas
tuvo una media de 26.8 puntos con un rango entre 9.1 y 34.5 (DE=5.6). La frecuencia de
disfunción sexual global ocurrió en el 38.3% (n=18). La puntuación del IFSF en las mujeres
afectadas fue de 21.1 (DE=4.4) puntos. En las mujeres sin disfunción sexual el puntaje fue
de 30.3 (DE=2.1). El dominio de la función sexual más frecuentemente afectado fue el
trastorno del deseo sexual con el 34% de las pacientes estudiadas seguido del orgasmo
con el 29.8%. Tabla 11.
Tabla 11: Resultados del índice de función sexual femenina de la población estudiada.
Total (Media DE) Sin disfunción sexual Con disfunción sexual Disfunción
Dominios
n=47 (Media - DE) n=29 (Media - DE) n=18 sexual %1
Deseo 3.6 (1.3) 4.1 (1.1) 2.7 (1.0) 3458 Caracterización de los trastornos de la función sexual femenina en pacientes con
esclerosis múltiple en el HUN en el año 2020
Excitación 4.5 (1.2) 5.3 (0.6) 3.3 (1.0) 17
Lubricación 5.0 (1.2) 5.4 (0.7) 4.3 (1.3) 8.5
Orgasmo 4.3 (1.5) 5.1 (1.1) 3.1 (1.2) 29.8
Satisfacción 4.6 (1.2) 5.1 (0.9) 3.8 (1.0) 17
Dolor 4.8 (1.3) 5.2 (1) 4.0 (1.4) 14.9
Total, IFSF 26.8 (5.6) 30.3 (2.1) 21.1 (4.4) 38.3
1 Un puntaje inferior o igual a 26,55 puntos, o cuando la puntuación de algún dominio es menor a 3,6 puntos,
se considera como criterio de riesgo de disfunción sexual.
6.6 Análisis exploratorio
Se realizo un análisis exploratorio de los datos demográficos entre las mujeres con y sin
disfunción sexual. Se categorizó el nivel educativo en estudios superiores (universitario y
posgrado) y no superiores para determinar si el grado de escolaridad tiene alguna
influencia en la disfunción sexual. No se encontraron diferencias estadísticamente
significativas en los datos analizados. También se analizo la relación entre las variables de
comportamiento sexual según la presencia o ausencia de disfunción sexual. No se
encontró una diferencia estadísticamente significativa analizando estas variables.
Adicionalmente tampoco hubo diferencias significativas en aquellas mujeres que
consideran que su pareja presenta algún tipo de disfunción sexual. Tabla 12: Análisis de
los datos demográficos entre las pacientes con y sin disfunción sexual.
Tabla 12: Análisis de los datos demográficos entre las pacientes con y sin disfunción
sexual.
Sin disfunción Con disfunción
Variable p
sexual n (%) sexual n (%)
Edad media (DS) 36.2 34.5 0.367
Estudios no
Escolaridad 4 (13.8) 5 (27.8)
superiores
0.422
Estudios superiores 25 (86.2) 13 (72.2)
Religión No religiosa 9 (31.0) 5 (27.8) 1.000
Religiosa 20 (69.0) 13 (72.2)
Pareja estable No 1 (3.4) 3 (16.7) 0.298Metodología 59
Sí 28 (96.6) 15 (83.3)
Frecuencia de
Casi nunca 7 (24.1) 5 (27.8) 0.686
masturbación
Casi todos los días 1 (3.4) 0
Nunca 8 (27.6) 7 (38.9)
Ocasionalmente 13 (44.8) 6 (33.3)
Tipo de relación
Anal y vaginal 8 (27.6) 4 (22.2) 0.947
sexual
Vaginal 21 (72.4) 14 (77.8)
Pareja con disfunción
No 26 (92.9) 10 (66.7) 0.074
sexual
Sí 2 (7.1) 5 (33.3)
Finalmente se analizó la posible relación de las variables relacionadas con el diagnóstico
de esclerosis múltiple y la presencia o ausencia de disfunción sexual. No se encontró una
diferencia estadísticamente significativa en las variables analizadas. Tabla 13.
Tabla 13: Relación entre las variables del diagnóstico de esclerosis múltiple y la
presencia o ausencia de disfunción sexual.
Sin disfunción Con disfunción
Variable p
sexual n (%) sexual n (%)
Último EDSS Mediana (IQR) 1.0 (2.0) 1.0 (1.0) 0.659
Categorías EDSS <3.0 28 (96.6) 16 (88.9)
0.667
3.0-6.0 1 (3.4) 2 (11.1)
Variante de la Recurrente
29 (100.0) 17 (94.4)
enfermedad remisión
0.808
Primaria
0 (0.0) 1 (5.6)
progresiva
Tiempo de evolución
Mediana (IQR) 6.0 (6.0) 6.5 (5.8) 0.982
de la enfermedad
Terapia modificadora
Alemtuzumab 3 (11.5) 3 (17.6)
de la enfermedad
Dimetilfumarato 3 (11.5) 1 (5.9)
Fingolimod 9 (34.6) 4 (23.5)
0.508
Glatiramer 2 (7.7)
Natalizumab 4 (15.4) 5 (29.4)
Ocrelizumab 4 (15.4) 1 (5.9)60 Caracterización de los trastornos de la función sexual femenina en pacientes con
esclerosis múltiple en el HUN en el año 2020
Rituximab 1 (3.8) 1 (5.9)
Ninguno 1 (5.9)7. Discusión
Este es el primer estudio enfocado en la sexualidad femenina en pacientes con
esclerosis múltiple en Colombia. Nuestro trabajo de investigación aporta información local
acerca de los trastornos de la función sexual en el hospital universitario nacional de
Colombia. Se analizaron los datos de 47 mujeres con diagnostico de esclerosis múltiple.
Con la información obtenida fue posible cumplir los objetivos del estudio y se busco
encontrar una asociación entre las variables de disfunción sexual y el diagnostico de
esclerosis múltiple
La mayoría de las pacientes tenían un nivel de estudios superior y cuentan con una
pareja sexual estable. Mas de la mitad de las mujeres han tenido al menos un embarazo
a lo largo de su vida y el 91% se encuentra bajo algún método de planificación. En
cuanto a los comportamientos sexuales el 87% de las mujeres tiene potencial
reproductivo y la gran mayoría se considera heterosexual. De manera similar la mayoría
de las pacientes practica o ha practicado la masturbación y el tipo de relación sexual mas
frecuente es la penetración vaginal.
En este estudio se encontró una frecuencia de disfunción sexual del 38.3% muy similar a
la encontrada en los estudios nacionales de disfunción sexual en población general
reportado en 32.97% (58). Se encontró además que la disfunción sexual mas frecuente
en las mujeres con esclerosis múltiple de nuestra muestra es el trastorno del deseo
(34%), seguido por el trastorno del orgasmo (29.8%), el de excitación (17%) y
satisfacción (17%). Al comparar nuestros resultados con otros autores que han realizado
análisis de disfunción sexual en esclerosis múltiple que han utilizado el IFSF así como
otras escalas de disfunción sexual en EM (MSISQ19) se encuentra que los nuestros son
mayores a los reportados por Bartnik et al. en Polonia con el 27.7% pero menores con
respecto a otros estudios como el realizado por Ashtari et al. en Irán con el 63.5% y en
otros reportes donde se ha encontrado una prevalencia de hasta el 74% (52). La
diferencia entre los resultados obtenidos en nuestra investigación y los otros autores
puede deberse al tipo de población seleccionada particularmente datos demográficos
como la edad dado que en algunos de los otros reportes la restricción de edad ha sido
menos estricta o no se excluyeron mujeres menopaúsicas que son factores conocidos62 Caracterización de los trastornos de la función sexual femenina en pacientes con
esclerosis múltiple en el HUN en el año 2020
que modifican la frecuencia de los trastornos sexuales (49) así como diferencias en
aspectos raciales y culturales.
En relación a los dominios del IFSF, el deseo sexual se destaco como la disfunción sexual
mas comúnmente reportada que también es concordante con los estudios de población
general en Colombia (58) pero es inferior a estudios internacionales en mujeres con
esclerosis múltiple como el de Starowicz et al. donde encontraron un trastorno del deseo
en el 57% de las pacientes (79) y similar al encontrado por Orasanua et al. y Ashtari
(68,80). Encontramos también un alto porcentaje de anorgasmia (29.8%) pero menor al
reportado en otros estudios internacionales (68,79,80). Además del efecto de la
enfermedad el trastorno del orgasmo puede deberse también a la pobre comunicación
conyugal y falta de juegos preliminares resaltando el efecto que pueden tener los factores
externos sociales y culturales en el desempeño sexual(58).
Los porcentajes de trastornos de excitación y satisfacción tuvieron el mismo porcentaje en
cuanto a frecuencia en nuestro estudio. La puntuación de satisfacción probablemente se
relaciona también al trastorno del orgasmo pero fue mucho menos frecuente que en lo
reportado en estudios nacionales de población sana(58). No hay datos claros en los
estudios extranjeros en mujeres con EM por lo que no es posible generar comparaciones.
Otro factor importante en el trastorno de la satisfacción esta relacionado con la frecuencia
de relaciones sexuales según registros en mujeres sanas. El trastorno de excitación
también fue similar a la población de mujeres sanas colombianas(58) pero menor a lo
reportado en la población internacional de mujeres con EM (52,79). El hallazgo de dolor
coital en nuestro estudio ocurrió en el 14.9% de los pacientes superior a lo reportado en
las mujeres de la población general donde se ha reportado una frecuencia de 7.5%(58)
pero similar a otros estudios de sexualidad en esclerosis múltiple (68).
Cuando se realizo el análisis avanzado no encontramos una diferencia significativa en
cuanto a la edad en aquellas mujeres que presentan disfunción sexual, diferente a los
hallazgos en los estudios nacionales en población sana donde hay una mayor prevalencia
de disfunción sexual en aquellas mujeres con una edad mayor a 40 años (58). Tampoco
encontramos diferencias estadísticamente significativas cuando se compararon las
variables de comportamiento sexual en las mujeres con disfunción sexual respecto a las
mujeres con un desempeño sexual normal. La única tendencia que observamos fue laMetodología 63
presencia de disfunción sexual en la pareja (p=0.074) sin embargo dado que se trata de
una percepción subjetiva no es posible determinar con seguridad la disfunción sexual en
las parejas de las mujeres estudiadas.
En cuanto al análisis de las variables del diagnostico de esclerosis múltiple la mayoría de
las mujeres estudiadas tiene un diagnostico de EM recurrente remisión concordante con
la epidemiologia conocida de la enfermedad. Solamente una paciente que ingreso al
estudio presenta una variable primaria progresiva. No encontramos ninguna relación
estadísticamente significativa con ninguna de las variables estudiadas particularmente en
el tiempo de evolución ni en los subgrupos de discapacidad medidos con la escala del
EDSS.
En cuanto a las limitaciones de nuestro estudio se encuentra principalmente que a pesar
de que se obtuvo una tasa de respuesta adecuada, el numero de pacientes que
participaron en el estudio es bajo y al ser una muestra por conveniencia probablemente no
representa la población de mujeres con EM. Otra limitación de esta investigación es que
únicamente se caracterizaron los trastornos primarios de la función sexual femenina. Sin
embargo, la prevalencia de disfunción sexual obtenida refleja de forma global los trastornos
secundarios y terciarios dado que son disfunciones co-dependientes tomando en cuenta
la complejidad de la función sexual femenina. Así mismo no se aplicaron escalas de
tamizaje de trastornos psiquiátricos que impactan en la sexualidad (trastornos terciarios)
para evitar una longitud excesiva en el formulario de recolección de datos que limita aun
mas el reclutamiento de pacientes. Adicionalmente el haber hecho un muestreo por
conveniencia limita la generalización de los resultados; asimismo, al no haber extendido el
estudio al resto de las ciudades del país se podría estar excluyendo a muchas más mujeres
con disfunciones sexuales, situación que podría introducir un sesgo en la prevalencia a
nivel de las mujeres colombianas.
Una fortaleza del estudio es que se analizaron las características de la enfermedad de las
mujeres no respondedoras de la encuesta y solo encontramos una diferencia
estadísticamente significativa en el tiempo de evolución de la enfermedad de las pacientes
no respondedoras quienes tienen una enfermedad de mayor duración; sin embargo, no
encontramos diferencias en la escala de discapacidad del EDSS. Es decir, las pacientes
respondedoras y no respondedoras son similares entre si por lo que es probable que las64 Caracterización de los trastornos de la función sexual femenina en pacientes con
esclerosis múltiple en el HUN en el año 2020
variables clínicas no hayan interferido en sus respuestas y eventualmente puedan ser
comparables.
El carácter transversal de la investigación no la deja exenta de posible ambigüedad
temporal, ya que se recogen datos actuales, así como información retrospectiva. Otra
limitación, inherente al diseño del estudio, es la ausencia de un grupo de control de
mujeres sin EM como referencia para evaluar los antecedentes de historia reproductiva y
uso de anticonceptivos.
A la luz de estos resultados invitamos a los médicos y neurólogos a que rutinariamente
pregunten sobre los posibles trastornos sexuales de sus pacientes, tomando en cuenta
que la prevalencia que encontramos corresponde a mas de un tercio de nuestro grupo de
estudio. La socialización del proyecto no solo fue útil para la concientización de estos
aspectos en la EM, ya que para otras patologías en neurología se requiere una vigilancia
sobre los tópicos reproductivos y sexuales de las mujeres, como en el caso de la
migraña, la epilepsia, neuromielitis óptica y otras enfermedades inmunológicamente
mediadas.8. Conclusiones
La frecuencia de disfunción sexual en mujeres con esclerosis múltiple estudiadas en el
hospital universitario nacional en el año 2020 es del 38.8%, caracterizadas
principalmente por el trastorno del deseo y el orgasmo y es similar a la prevalencia de
disfunción sexual en las mujeres sanas en Colombia.
Nuestros hallazgos parecen indicar que no hay diferencias estadísticamente significativas
en la disfunción sexual según las variables del diagnostico de esclerosis múltiple.
Debido a las presentaciones variables y la naturaleza multifactorial de las disfunciones
sexuales entre las mujeres con EM, desarrollar una terapia sintomática para las
disfunciones sexuales basada en los síntomas y las causas subyacentes podría ser
beneficioso.
Es esencial capacitar a los médicos y neurólogos sobre cómo discutir temas sexuales y
utilizar intervenciones efectivas en relación con los trastornos de la función sexual en las
mujeres con EM.Anexo A: Consentimiento informado
CONSENTIMIENTO INFORMADO
El grupo de esclerosis múltiple esta interesado en mejorar los aspectos de su
enfermedad incluyendo la manera en que esta puede afectar su función sexual
entendiendo esta como un aspecto básico en la vida de una mujer. Tanto la
enfermedad y los medicamentos modifican los ciclos hormonales y el embarazo
además de las sensaciones que pueden generar placer y displacer. Esta
investigación pretende explorar como estos problemas pueden modificar el
bienestar. Se realizarán una serie de preguntas relacionadas con su sexualidad
incluyendo aspectos como lubricación, excitación sexual y frecuencia para alcanzar
orgasmos. Toda la información que usted consigne en este cuestionario es de
carácter confidencial y es libre de abandonar la encuesta en cualquier momento.
NOMBRE DEL ESTUDIO: Caracterización de los trastornos de la función sexual femenina
en pacientes con esclerosis múltiple en el HUN en el año 2020.
Este documento explica en qué consiste este estudio de investigación. Es
importante que usted lea esta información y que luego decida si desea participar o no como
voluntaria.
PROPÓSITO: El estudio busca conocer la prevalencia de los trastornos de la función
sexual femenina en mujeres en edad fértil con diagnostico de esclerosis múltiple en
comparación con mujeres sanas. El fin del estudio es la generación de estrategias para
mejorar la salud sexual en mujeres con esclerosis múltiple. Su participación en este estudio
es voluntaria y permitirá la difusión de los resultados obtenidos al personal de la salud y a
la población general sobre la importancia de las cuestiones de la salud reproductiva de las
mujeres con esclerosis múltiple.
DURACIÓN: El tiempo que cada paciente otorgará para esta investigación será de máximo
10 minutos, durante el cual se recogerán los datos.
PROCEDIMIENTOS: El procedimiento que le concierne a usted es responder una
encuesta. La recolección de la información por medio de una encuesta es un procedimiento
que se considera sin riesgo.68 Caracterización de los trastornos de la función sexual femenina en pacientes con
esclerosis múltiple en el HUN en el año 2020
Con este documento hago constar que voluntariamente acepto participar como
sujeto de investigación en el estudio respaldado por la Universidad Nacional de Colombia:
Caracterización de los trastornos de la función sexual femenina en pacientes con
esclerosis múltiple en el HUN en el año 2020.
Autorizo que con protección de mi identidad (Ley 1581 de 2012), pueda utilizarse
la información consignada en el cuestionario con fines de enseñanza, investigación, y/o
divulgación científica por parte de los miembros de la comunidad académica de la
Universidad Nacional de Colombia.
Queda totalmente establecido que podré retirarme del estudio en el momento que
lo decida, y/o solicitar que toda la información proporcionada sea borrada de la base de
datos, sin tener que dar explicación alguna y sin tener consecuencias presentes o futuras
para mí, ni que se vea afectada la calidad de mi atención médica por mi decisión.
Tendré total garantía de confidencialidad sobre toda la información y resultados obtenidos.
Este estudio no tendrá ningún costo para mí, ni para mi sistema de cobertura en salud.
Al hacer clic en "Si" acepta usted participar en el estudio. Todos sus datos personales
serán de uso confidencial.
¿Acepta usted participar en el presente estudio? Todos sus datos personales serán de uso
confidencial.
- Si
- NoAnexo B: Índice de función sexual femenina
1. Durante las últimas cuatro semanas, ¿con qué frecuencia ha sentido deseo o
interés sexual?
5 Siempre o casi siempre
4 La mayoría de las veces (más de la mitad de las veces)
3 Algunas veces (aproximadamente la mitad de las veces)
2 Pocas veces (menos de la mitad de las veces)
1 Casi nunca o nunca
2. Durante las últimas cuatro semanas, ¿cómo calificaría su nivel de deseo o interés
sexual?
5 Muy alto
4 Alto
3 Moderado
2 Bajo
1 Muy bajo o ninguno
3. Durante las últimas cuatro semanas, ¿con qué frecuencia ha sentido excitación
sexual durante la actividad o relación sexual (sola o en pareja)?
0 No he tenido actividad sexual
5 Siempre o casi siempre
4 La mayoría de las veces (más de la mitad de las veces)
3 Algunas veces (aproximadamente la mitad de las veces)
2 Pocas veces (menos de la mitad de las veces)
1 Casi nunca o nunca
4. Durante las últimas cuatro semanas, ¿cómo calificaría su nivel de excitación sexual
durante la actividad o relación sexual (sola o en pareja)?
0 No he tenido actividad sexual
5 Muy alto
4 Alto
3 Moderado
2 Bajo
1 Muy bajo o ninguno70 Caracterización de los trastornos de la función sexual femenina en pacientes
con esclerosis múltiple en el HUN en el año 2020
5. Durante las últimas cuatro semanas, ¿qué tan segura estaba de que se iba a excitar
sexualmente durante la actividad o relación sexual (sola o en pareja)?
0 No he tenido actividad sexual
5 Muy segura
4 Segura
3 Moderadamente segura
2 Poco segura
1 Casi nada o nada segura
6. Durante las últimas cuatro semanas, ¿con qué frecuencia ha estado a gusto con
su excitación sexual durante la actividad o relación sexual (sola o en pareja)?
0 No he tenido actividad sexual
5 Siempre o casi siempre
4 La mayoría de las veces (más de la mitad de las veces)
3 Algunas veces (aproximadamente la mitad de las veces)
2 Pocas veces (menos de la mitad de las veces)
1 Casi nunca o nunca
7. Durante las últimas cuatro semanas, ¿con qué frecuencia ha conseguido estar
lubricada ("mojada") durante la actividad o relación sexual (sola o en pareja)?
0 No he tenido actividad sexual
5 Siempre o casi siempre
4 La mayoría de las veces (más de la mitad de las veces)
3 Algunas veces (aproximadamente la mitad de las veces)
2 Pocas veces (menos de la mitad de las veces)
1 Casi nunca o nunca
8. Durante las últimas cuatro semanas, ¿qué tan difícil le ha resultado lubricar
("mojarse") durante la actividad o relación sexual (sola o en pareja)?
0 No he tenido actividad sexual
1 Extremadamente difícil o imposible
2 Muy difícil
3 Difícil
4 Un poco difícil
5 Nada difícilAnexo B 71
9. Durante las últimas cuatro semanas, ¿con qué frecuencia se mantuvo usted
lubricada ("mojada") hasta el final de la actividad o relación sexual (sola o en
pareja)?
0 No he tenido actividad sexual
5 Siempre o casi siempre
4 La mayoría de las veces (más de la mitad de las veces)
3 Algunas veces (aproximadamente la mitad de las veces)
2 Pocas veces (menos de la mitad de las veces)
1 Casi nunca o nunca
10. Durante las últimas cuatro semanas, ¿qué tan difícil fue mantenerse lubricada
("mojada") hasta el final de la actividad o relación sexual (sola o en pareja)?
0 No he tenido actividad sexual
1 Extremadamente difícil o imposible
2 Muy difícil
3 Difícil
4 Un poco difícil
5 Nada difícil
11. Durante las últimas cuatro semanas, cuando ha tenido estimulación sexual o
relaciones sexuales (sola o en pareja), ¿con qué frecuencia logró el orgasmo ("se
vino")?
0 No he tenido actividad sexual
5 Siempre o casi siempre
4 La mayoría de las veces (más de la mitad de las veces)
3 Algunas veces (aproximadamente la mitad de las veces)
2 Pocas veces (menos de la mitad de las veces)
1 Casi nunca o nunca
12. Durante las últimas cuatro semanas, cuando ha tenido estimulación sexual o
relaciones sexuales (sola o en pareja), ¿qué tan difícil fue lograr el orgasmo
("venirse")?
0 No he tenido actividad sexual
1 Extremadamente difícil o imposible
2 Muy difícil
3 Difícil
4 Un poco difícil72 Caracterización de los trastornos de la función sexual femenina en pacientes
con esclerosis múltiple en el HUN en el año 2020
5 Nada difícil
13. Durante las últimas cuatro semanas, ¿qué tan conforme ha estado con su
capacidad de lograr el orgasmo ("venirse") durante la actividad o relación sexual
(sola o en pareja)?
0 No he tenido actividad sexual
5 Muy conforme
4 Moderadamente conforme
3 Ni conforme ni inconforme
2 Moderadamente inconforme
1 Muy inconforme
14. Durante las últimas cuatro semanas, ¿qué tan satisfecha ha estado con el nivel de
cercanía emocional durante la actividad sexual con su pareja?
0 No he tenido actividad sexual
5 Muy satisfecha
4 Moderadamente satisfecha
3 Ni satisfecha ni insatisfecha
2 Moderadamente insatisfecha
1 Muy insatisfecha
15. Durante las últimas cuatro semanas, ¿qué tan satisfecha ha estado en sus
relaciones sexuales con su pareja?
5 Muy satisfecha
4 Moderadamente satisfecha
3 Ni satisfecha ni insatisfecha
2 Moderadamente insatisfecha
1 Muy insatisfecha
16. Durante las últimas cuatro semanas, ¿qué tan satisfecha ha estado con su vida
sexual en general?
5 Muy satisfecha
4 Moderadamente satisfecha
3 Ni satisfecha ni insatisfecha
2 Moderadamente insatisfecha
1 Muy insatisfechaAnexo B 73
17. Durante las últimas cuatro semanas, ¿con qué frecuencia ha sentido incomodidad
o dolor durante la penetración vaginal?
0 No he tenido penetración vaginal
1 Siempre o casi siempre
2 La mayoría de las veces (más de la mitad de las veces)
3 Algunas veces (aproximadamente la mitad de las veces)
4 Pocas veces (menos de la mitad de las veces)
5 Casi nunca o nunca
18. Durante las últimas cuatro semanas, ¿con qué frecuencia ha sentido incomodidad
o dolor luego de la penetración vaginal?
0 No he tenido penetración vaginal
1 Siempre o casi siempre
2 La mayoría de las veces (más de la mitad de las veces)
3 Algunas veces (aproximadamente la mitad de las veces)
4 Pocas veces (menos de la mitad de las veces)
5 Casi nunca o nunca
19. Durante las últimas cuatro semanas, ¿cómo calificaría su nivel de incomodidad o
dolor durante la penetración vaginal?
0 No he tenido penetración vaginal
1 Muy alto
2 Alto
3 Moderado
4 Bajo
5 Muy bajo o ninguno
Puntuación del IFSF
Dominio Preguntas Puntaje Factor Mínimo Máximo
Deseo 1 - 2 1 – 5 0,6 1,2 6
Excitación 3 – 6 0 – 5 0,3 0 6
Lubricación 7 – 10 0 – 5 0,3 0 6
Orgasmo 11- 13 0 – 5 0,4 0 6
Satisfacción 14 – 16 0 – 5 0,4 0,8 6
Dolor 17 - 19 0 – 5 0,4 0 674 Caracterización de los trastornos de la función sexual femenina en pacientes
con esclerosis múltiple en el HUN en el año 2020
Rango total 2 36Anexo C: Formulario de recolección de datos76 Caracterización de los trastornos de la función sexual femenina en pacientes
con esclerosis múltiple en el HUN en el año 2020Anexo B 7778 Caracterización de los trastornos de la función sexual femenina en pacientes
con esclerosis múltiple en el HUN en el año 2020Anexo B 7980 Caracterización de los trastornos de la función sexual femenina en pacientes
con esclerosis múltiple en el HUN en el año 2020Anexo B 8182 Caracterización de los trastornos de la función sexual femenina en pacientes
con esclerosis múltiple en el HUN en el año 2020Anexo B 8384 Caracterización de los trastornos de la función sexual femenina en pacientes
con esclerosis múltiple en el HUN en el año 2020Anexo B 8586 Caracterización de los trastornos de la función sexual femenina en pacientes
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Rodríguez Gutiérrez, Andrés Fernando | Espitia Olarte, Jonathan Dany | 2021-10-02 | La infección por Helicobacter pylori (HP) ha sido una de las más estudiadas en las últimas décadas, su prevalencia es de alrededor del 60% de la población adulta y se relaciona con diversos trastornos de origen gastrointestinal tales como gastritis crónica, úlcera péptica, linfoma de tipo MALT (linfoma de tejido linfoide asociado a mucosas) y en el 1 al 3% se encuentra asociado a cáncer gástrico, entre otros. Los principales síntomas se presentan en un 20% de los pacientes, y en un gran porcentaje pueden ser asintomáticos 80%. El diagnóstico se basa en pruebas invasivas como la endoscopia digestiva alta y no invasivas como antígenos fecales y test respiratorio de aliento con urea marcada con carbono C13 y C14. La terapia triple estándar incluye antibióticos como la Claritromicina y Metronidazol, a los cuales el HP tiene altas tasas de resistencia en Latinoamérica. En la actualidad se utilizan terapias cuádruples adicionando el subsalicitalo de bismuto, con una efectividad hasta del 90% cuando esta se administra por 14 días. Erradicar H pylori trae múltiples beneficios entre ellos la prevención del cáncer gástrico en etapas tempranas entre otros. El diagnóstico y tratamiento oportuno y adecuado puede prevenir las complicaciones derivadas de la infección; sin embargo, la complejidad en el tratamiento por los múltiples esquemas hace necesario estrategias didácticas que faciliten el aprendizaje y aplicación en el diagnóstico del H. pylori. Objetivo: El propósito de este trabajo consiste en realizar una revisión compresiva del diagnóstico y tratamiento del H. pylori, a partir del desarrollo un aplicativo móvil de fácil acceso y de rápida consulta dirigido a los trabajadores de la salud, y así brindar una herramienta útil para el diagnóstico y el tratamiento de la infección por el h. pylori, así como mejorar indicadores de pertinencia, oportunidad e idoneidad en la búsqueda y tratamiento de la infección por H. pylori. Dentro de los beneficios al erradicar el H. pylori se reflejan en la reducción de úlcera péptica, disminución del riesgo de progresión de gastritis crónica cuando esta es superficial y menor progresión de lesiones precursoras de neoplasias gástricas en estadios tempranos, entre otras. Metodología: Este trabajo se desarrolla en 2 partes, en la primera, se realizó una revisión narrativa extensa que incluyó una búsqueda de la literatura en diversas fuentes de información médica como guías de práctica clínica, revisiones narrativas y estudios primarios en bases de datos como Embase, Lilacs, Pubmed y literatura gris y se resuelven 6 preguntas muy frecuentes sobre el diagnóstico y tratamiento en el paciente que asiste por infección por H. pylori. En la segunda parte, se desarrolló un aplicativo móvil en salud en la plataforma Android con la plataforma MIT app inventor, para dispositivos móviles y por medio de algoritmos enfocados en el diagnóstico y tratamiento de la infección por H. pylori, y se evaluó su aplicabilidad y desempeño en escenarios clínicos reales en servicios de consulta externa y medicina interna. Resultados: Se logró una revisión narrativa completa de los temas de interés y se desarrolló y publicó en la Play Store de Android, la aplicación móvil de nombre “PyloriApp”, en la que se presentan de forma sencilla y amigable las indicaciones de tamización del H. pylori y otras indicaciones de endoscopia digestiva alta, los métodos de diagnóstico que permiten dar continuidad en el abordaje del paciente con infección por H. pylori, generando así mejoría en la toma de decisiones clínicas de manera rápida e informada, mayor seguridad y pertinencia en el diagnóstico y tratamiento por la infección por H. pylori. (Texto tomado de la fuente). | Desarrollo de una aplicación móvil para el diagnóstico y tratamiento de la infección por H. pylori para profesionales de la salud | Bogotá - Medicina - Especialidad en Medicina Interna | Facultad de Medicina | 1
Desarrollo de una aplicación móvil
para el diagnóstico y tratamiento de la
infección por H. pylori para
profesionales de la salud
Jonathan Dany Espitia Olarte
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina
Departamento de Medicina Interna
Bogotá, Colombia
20212 Desarrollo de una aplicación móvil para el diagnóstico y tratamiento de infección por
helicobacter pylori para profesionales de la salud
Desarrollo de una aplicación móvil
para el diagnóstico y tratamiento de la
infección por H. pylori para
profesionales de la salud
Jonathan Dany Espitia Olarte
Trabajo de investigación presentado como requisito parcial para optar al título de:
Especialista en Medicina Interna
Director (a):
MD. Andrés Fernando Rodríguez Gutiérrez
Codirector (a):
MD. Jaime Arturo Hernández Ruiz
Hospital Universitario Nacional de Colombia
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Medicina Interna
Bogotá, Colombia
20213
“Si conservas tu fe, tu confianza y la actitud adecuada,
veras como Dios te abre nuevas puertas”
Joel Osteen4 Desarrollo de una aplicación móvil para el diagnóstico y tratamiento de infección por
helicobacter pylori para profesionales de la salud
Declaración de obra original
Yo declaro lo siguiente:
He leído el Acuerdo 035 de 2003 del Consejo Académico de la Universidad Nacional.
«Reglamento sobre propiedad intelectual» y la Normatividad Nacional relacionada al
respeto de los derechos de autor. Esta disertación representa mi trabajo original, excepto
donde he reconocido las ideas, las palabras, o materiales de otros autores.
Cuando se han presentado ideas o palabras de otros autores en esta disertación, he
realizado su respectivo reconocimiento aplicando correctamente los esquemas de citas y
referencias bibliográficas en el estilo requerido.
He obtenido el permiso del autor o editor para incluir cualquier material con derechos de
autor (por ejemplo, tablas, figuras, instrumentos de encuesta o grandes porciones de
texto).
Por último, he sometido esta disertación a la herramienta de integridad académica, definida
por la universidad.
Jonathan Dany Espitia Olarte____________
Nombre
Fecha 02/10/20215
Resumen
Introducción: La infección por Helicobacter pylori (HP) ha sido una de las más estudiadas
en las últimas décadas, su prevalencia es de alrededor del 60% de la población adulta y
se relaciona con diversos trastornos de origen gastrointestinal tales como gastritis crónica,
úlcera péptica, linfoma de tipo MALT (linfoma de tejido linfoide asociado a mucosas) y en
el 1 al 3% se encuentra asociado a cáncer gástrico, entre otros. Los principales síntomas
se presentan en un 20% de los pacientes, y en un gran porcentaje pueden ser
asintomáticos 80%. El diagnóstico se basa en pruebas invasivas como la endoscopia
digestiva alta y no invasivas como antígenos fecales y test respiratorio de aliento con urea
marcada con carbono C13 y C14. La terapia triple estándar incluye antibióticos como la
Claritromicina y Metronidazol, a los cuales el HP tiene altas tasas de resistencia en
Latinoamérica. En la actualidad se utilizan terapias cuádruples adicionando el subsalicitalo
de bismuto, con una efectividad hasta del 90% cuando esta se administra por 14 días.
Erradicar H pylori trae múltiples beneficios entre ellos la prevención del cáncer gástrico en
etapas tempranas entre otros. El diagnóstico y tratamiento oportuno y adecuado puede
prevenir las complicaciones derivadas de la infección; sin embargo, la complejidad en el
tratamiento por los múltiples esquemas hace necesario estrategias didácticas que faciliten
el aprendizaje y aplicación en el diagnóstico del H. pylori.
Objetivo: El propósito de este trabajo consiste en realizar una revisión compresiva del
diagnóstico y tratamiento del H. pylori, a partir del desarrollo un aplicativo móvil de fácil
acceso y de rápida consulta dirigido a los trabajadores de la salud, y así brindar una
herramienta útil para el diagnóstico y el tratamiento de la infección por el h. pylori, así como
mejorar indicadores de pertinencia, oportunidad e idoneidad en la búsqueda y tratamiento
de la infección por H. pylori. Dentro de los beneficios al erradicar el H. pylori se reflejan en
la reducción de úlcera péptica, disminución del riesgo de progresión de gastritis crónica6
cuando esta es superficial y menor progresión de lesiones precursoras de neoplasias
gástricas en estadios tempranos, entre otras.
Metodología: Este trabajo se desarrolla en 2 partes, en la primera, se realizó una revisión
narrativa extensa que incluyó una búsqueda de la literatura en diversas fuentes de
información médica como guías de práctica clínica, revisiones narrativas y estudios
primarios en bases de datos como Embase, Lilacs, Pubmed y literatura gris y se resuelven
6 preguntas muy frecuentes sobre el diagnóstico y tratamiento en el paciente que asiste
por infección por H. pylori. En la segunda parte, se desarrolló un aplicativo móvil en salud
en la plataforma Android con la plataforma MIT app inventor, para dispositivos móviles y
por medio de algoritmos enfocados en el diagnóstico y tratamiento de la infección por H.
pylori, y se evaluó su aplicabilidad y desempeño en escenarios clínicos reales en servicios
de consulta externa y medicina interna.
Resultados: Se logró una revisión narrativa completa de los temas de interés y se
desarrolló y publicó en la Play Store de Android, la aplicación móvil de nombre “PyloriApp”,
en la que se presentan de forma sencilla y amigable las indicaciones de tamización del H.
pylori y otras indicaciones de endoscopia digestiva alta, los métodos de diagnóstico que
permiten dar continuidad en el abordaje del paciente con infección por H. pylori, generando
así mejoría en la toma de decisiones clínicas de manera rápida e informada, mayor
seguridad y pertinencia en el diagnóstico y tratamiento por la infección por H. pylori.
Palabras clave: infección, Helicobacter, pylori, diagnóstico, tratamiento, eSalud,
Telesalud, aplicación, móvil, dispositivos, Android, algoritmos7
Abstract
Development of a mobile application for the diagnosis and
treatment of H. pylori infection for health professionals
Summary
Introduction: Helicobacter pylori (HP) infection has been one of the most studied in recent
decades, its prevalence is around 60% of the adult population and is related to various
gastrointestinal disorders such as chronic gastritis, peptic ulcer, lymphoma MALT type
(mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma) and in 1 to 3% it is associated with gastric
cancer, among others. The main symptoms occur in 20% of patients, and 80% may be
asymptomatic in a large percentage. Diagnosis is based on invasive tests such as upper
gastrointestinal endoscopy and non-invasive tests such as fecal antigens and C13 and C14
carbon-labeled urea respiratory breath test. Standard triple therapy includes antibiotics
such as Clarithromycin and Metronidazole, to which HP has high rates of resistance in Latin
America. At present, quadruple therapies are used by adding bismuth subsalicylic acid, with
an effectiveness of up to 90% when it is administered for 14 days. Eradicating H pylori
brings multiple benefits, including the prevention of gastric cancer in early stages, among
others. Timely and adequate diagnosis and treatment can prevent complications derived
from infection; however, the complexity in the treatment due to the multiple schemes makes
it necessary to didactic strategies that facilitate learning and application in the diagnosis of
H. pylori.8
Objective: The purpose of this work is to carry out a comprehensive review of the diagnosis
and treatment of H. pylori, based on the development of a mobile application with easy
access and quick consultation aimed at health workers, and thus provide a useful tool for
the diagnosis and treatment of infection by h. pylori, as well as improving indicators of
relevance, opportunity and suitability in the search for and treatment of H. pylori infection.
Among the benefits of eradicating H. pylori are reflected in the reduction of peptic ulcer,
decreased risk of progression of chronic gastritis when it is superficial and less progression
of precursor lesions of gastric neoplasms in early stages, among others.
Methodology: This work is developed in 2 parts, in the first, an extensive narrative review
was carried out that included a search of the literature in various sources of medical
information such as clinical practice guidelines, narrative reviews and primary studies in
databases such as Embase, Lilacs , Pubmed and gray literature and 6 very frequently
asked questions about the diagnosis and treatment in the patient attending for H. pylori
infection are resolved. In the second part, a mobile health application was developed on
the Android platform with the MIT app inventor platform, for mobile devices and through
algorithms focused on the diagnosis and treatment of H. pylori infection, and its applicability
was evaluated. and performance in real clinical scenarios in outpatient and internal
medicine services.
Results: A complete narrative review of the topics of interest was achieved and the mobile
application called “PyloriApp” was developed and published in the Android Play Store, in
which the indications for H screening are presented in a simple and friendly way. pylori and
other indications for upper gastrointestinal endoscopy, the diagnostic methods that allow
continuity in the approach to the patient with H. pylori infection, thus generating
improvement in clinical decision-making in a fast and informed way, greater safety and
relevance in the diagnosis and treatment of H. pylori infection.
Keywords: infection, Helicobacter, pylori, diagnosis, treatment, mobile, application,
android, devices, algorithms9
Contenido
Pág.
Resumen ......................................................................................................................... 5
Abstract........................................................................................................................... 7
Contenido ....................................................................................................................... 9
Introducción ................................................................................................................. 11
Capítulo 1: Marco Teórico............................................................................................ 12
1.2 Epidemiología ........................................................................................................... 12
1.3 Diagnóstico de la infección por H. pylori ................................................................... 21
1.4 Métodos invasivos .................................................................................................... 21
1.4.1 Endoscopia de vía digestiva alta ........................................................................... 21
1.4.2 Histología .............................................................................................................. 22
1.4.3 Test de ureasa rápida ............................................................................................ 22
1.4.4 Cultivos ................................................................................................................. 22
1.4.5 Reacción en cadena de la polimerasa (PCR) ........................................................ 23
1.5 Métodos no invasivos ............................................................................................... 23
1.5.1 Prueba de aliento con urea (Urea breath test) ....................................................... 23
1.5.2 Serología ............................................................................................................... 23
1.5.3 Prueba de antígeno fecal ....................................................................................... 24
1.6 Indicaciones de endoscopia ..................................................................................... 24
1.7 Beneficios de la erradicación de H. pylori. ................................................................ 28
1.8 Causas de falla terapéutica ...................................................................................... 2810
1.9 Esquemas de tratamiento de primera, segunda, tercera línea y de salvamento o
rescate ........................................................................................................................... 29
1.10 Verificación de la erradicación ................................................................................ 32
Aplicaciones móviles en salud .................................................................................... 13
2. Capítulo Objetivos .................................................................................................... 15
2.1 Objetivo general ....................................................................................................... 15
2.2 Objetivos específicos ................................................................................................ 15
3. Metodología .............................................................................................................. 16
4. Consideraciones éticas............................................................................................ 19
Lista de tablas
Tabla 1. Indicaciones de endoscopia digestiva alta…………………………………………. 15
Tabla 2. Indicaciones de tratamiento para H. pylori……………………………... 16
Tabla 3. Esquemas antimicrobianos útiles para el tratamiento de la infección por H.
pylori……………………………………………………………………………….. 18
Lista de figuras
Figura 1. Prevalencia de H. pylori en el mundo…………………………………..…………..11
Figura 2. Factores de riesgo asociados a la infección por H. pylori…………………………1211
Introducción
La infección por H. pylori se encuentra presente en más del 60%(1) de la población en el
mundo y esta se considera que es la infección bacteriana crónica más frecuente en el
humano después de la caries dental(2), la colonización gástrica por H. pylori se adquiere
generalmente durante la infancia (casi siempre antes de los 10 años) y persiste durante
toda la vida en ausencia de tratamiento con antibióticos.(3) La mayor prevalencia
reportada se encuentra en países en vía de desarrollo, siendo las áreas más afectadas
África (79.1%), América Latina y el Caribe (63.4%) y Asia (54.7%). En todos los infectados
produce gastritis crónica generalmente es asintomática y solo el 20% de los infectados
presentan enfermedades manifiestas, tales como úlceras pépticas (15-17%), cáncer
gástrico (CG) (1-3%), linfoma gástrico tipo MALT (<0.1%) y dispepsia por H. pylori (1-
3%).(4–7). H. pylori se asocia negativamente con afecciones como Enfermedad por reflujo
gastroesofágico (ERGE), obesidad y asma(8). La Agencia Internacional para la
Investigación del Cáncer (IARC) clasificó H. pylori como carcinógeno del Grupo 1 en 1994
y reconfirmó esta clasificación en el año 2009, y ha implementado la erradicación de H.
pylori como estrategia de prevención primaria y así evitar el desarrollo de cáncer gástrico
en estadios tempranos. (9)
Figura 1. Prevalencia de H. pylori en el mundo.
Tomado de Hooi JKY, Gastroenterology 2017, DOI: .doi.org/10.1053/j.gastro.2017.04.022.12
Capítulo 1: Marco Teórico
1.1 Infección por H. pylori
Cerca del 60% de la población del mundo presenta colonización del estómago por H. pylori,
y aparece durante toda la vida, a menos que esta se erradique con antibioticoterapia.
Según las estimaciones de prevalencia regional, hubo aproximadamente 4,4 mil millones
de personas con infección por H. pylori en todo el mundo en el 2015 con una amplia
variación en la prevalencia de H. pylori entre regiones y países. La colonización del
estómago constituye el factor principal factor de riesgo para que surjan ulceras pépticas,
adenocarcinoma gástrico y tejido linfoide asociado a mucosa gástrica (MALT)(10). La
revisión sistemática y el metaanálisis de Curado et al que incluyeron estudios publicados
entre 1987 y 2012, 22 artículos de 14 condados de América Latina y el Caribe, estaban en
los últimos análisis con una población total de 24.178 individuos. En general la prevalencia
de la infección por H. pylori fue del 57,6%; en niños y adolescentes del 48,3% y del 69,2%
respectivamente, en adultos no se observaron diferencias en relación al género.(11)
La ruta de transmisión de H. pylori no se comprende completamente y el único reservorio
conocido es el estómago humano, se cree que se producen nuevas infecciones como
consecuencia de la transmisión directa de persona a persona o de la contaminación
ambiental, y esta transmisión de persona a persona puede ocurrir por tres vías posibles:
la gastro-oral, la oral-oral y la fecal-oral, pero aún no se ha identificado ningún mecanismo
de transmisión predominante.(12) Otros factores se relacionan como el nivel de
urbanización, de saneamiento, el acceso a agua potable y variedad de estatus
socioeconómico entre otros (figura 2), influyen en la prevalencia, y otros factores de riesgo
se relacionan con la presencia de H. pylori en el humano y estos se muestran en la figura
2.(13)13
Factores Intrínsecos
Factores de riesgo
Microbiota
Familiar y condiciones de
Amamantamiento
vida
Hábitos de vida
Bajo nivel educativo
Alimentos (leche, verduras) Bajos ingresos
Tabaquismo Miembros de la familia
Alcoholismo infectados
Numero de hermanos
Condiciones de vida de
Ambientales hacinamiento
Escasa accesibilidad a la
Falta de agua sanitaria atención medica
Área rural Saneamiento e higiene
Contacto con animales deficientes
(ovejas, vacas, perros)
Figura 2. Factores de riesgo asociados a la infección por H. pylori.
Principales factores de riesgo asociados a la transmisión y la propagación de H. pylori son de múltiples
orígenes, incluyendo el familiar, condiciones y hábitos en el estilo de vida.
1.2. Aplicaciones móviles en salud
En los últimos años con la aparición de nuevas tecnologías y el uso de dispositivos móviles,
ha transformado la forma en que las personas nos comunicamos con el mundo, la
abreviatura de salud móvil es mHealth, un término que se utiliza para referirse a la práctica
de la medicina y la salud pública con el apoyo de dispositivos móviles(48). Según estudios
el 60% del tiempo que pasamos en el mundo digital lo invertimos utilizando aplicaciones
móviles y según la definición de la OMS, son “las prácticas de la medicina y la salud publica
soportada por dispositivos móviles como teléfonos, tablets, computadoras, dispositivos de
monitorización de pacientes, asistentes digitales y otros dispositivos inalámbricos”. Estas14
aplicaciones a diario influyen sobre el estilo de vida y bienestar de la humanidad y conectan
a las personas con información reciente y actualizada, donde por medio del uso de
plataformas o bibliotecas digitales han permitido desarrollar avances en la información
médica y así favorecer su aplicabilidad brindando una gran herramienta de apoyo a los
profesionales de salud en la toma de decisiones clínicas y así dar un tratamiento correcto
al problema que afronta el paciente. (49)
Con el avance de la tecnología, el ejercicio de la medicina ha cambiado considerablemente
y con el crecimiento de la población se necesita tener diagnósticos acertados de manera
fácil y precisa que puedan favorecer el diagnóstico y tratamiento por H. pylori. El uso de
las tecnologías en el campo de la medicina son ejemplo del proceso de integración de las
disciplinas científicas, y constituye un hecho que demuestra la relación entre la ciencia, la
tecnología y la sociedad. En la última década, la salud móvil ha traído beneficios para los
pacientes y las empresas prestadoras de salud, puesto que las tecnologías asociadas a
dispositivos móviles han evolucionado constantemente; las aplicaciones móviles
vinculadas a la salud tienen el potencial de llegar al público, abordar las necesidades
específicas y complementar otros desarrollos tecnológicos.
La salud digital ayuda al profesional a mejorar la calidad en la prestación del servicio de
salud, evitar errores médicos, permitiendo fácil y rápido acceso a la información mediante
algoritmos prácticos, permite racionalizar y disminuir costos de atención en salud,
diagnosticar y tratar la enfermedad de manera oportuna, evitar consultas médicas
innecesarias y mejorar el acceso a los servicios de salud; debido a las altas tasas de
resistencia a los antimicrobianos, tratamientos incompletos e inadecuados, notables
cambios acontecidos en los diferentes esquemas de tratamiento y la creciente evidencia
disponible justifican el desarrollo de este aplicativo móvil.15
2. Capítulo Objetivos
2.1 Objetivo general
Diseñar e implementar una aplicación para dispositivos móviles bajo la tecnología Android
para el personal de salud, (Médicos, enfermeros, estudiantes) para el diagnóstico y
tratamiento de la infección por H. pylori, indicaciones de endoscopia, terapia de primera,
segunda línea y de salvamento, terapia indicada cuando el paciente presenta alergia a las
penicilinas, causas de fallo terapéutico y cuando realizar verificación de la erradicación,
basado en una revisión sistemática de la literatura.
2.2 Objetivos específicos
• Generar una herramienta educativa e informativa en modalidad de aplicación móvil
con el potencial de:
➢ Generar un uso más racional de los recursos en el diagnóstico de la infección
por H. pylori.
➢ Disminuir la variabilidad en el enfoque diagnóstico de los pacientes.
➢ Racionalizar y estandarizar el uso de antibióticos en el tratamiento de la
infección por H. pylori aplicable a nuestra población.
• Dar recomendaciones sencillas y claramente aplicables sobre el diagnóstico de la
infección por H. pylori.
• Generar hipótesis de investigación respecto a la usabilidad, percepción, impacto en
la toma de decisiones y en los pacientes de una aplicación para el manejo de la
infección por H. pylori.16
2.3 Población objetivo
La aplicación va dirigida a médicos, enfermeros y estudiantes del área de la salud, con lo
que se quiere llegar a un diagnóstico clínico, racionalizando métodos diagnósticos y uso
de antibióticos, en el ámbito clínicos a la cabecera del paciente.
El usuario de la app podrá iniciar la aplicación en pacientes con sospecha de infección por
H. pylori y al abordarla deja como advertencia que siempre se debe individualizar a cada
paciente y la aplicación no es un sustituto del juicio médico y clínico de cada profesional
de la salud la cual prevalece sobre cualquier algoritmo dado en diferentes patologías.
3. Metodología
3.1 Fases del proyecto
Este trabajo se realizó en el Hospital Universitario Nacional de Colombia y se realiza en 2
fases, la primera en la cual se realizó una búsqueda de la literatura por medio de términos
<<Helicobacter pylori>>,”diagnosis”, “treatment>>, y se consultaron guías de práctica
clínica, consensos y artículos de revisión en bases de datos como Pubmed, Lilacs y
Embase, siguiendo las recomendaciones de expertos gastroenterólogos, microbiólogos,
médicos de atención primaria y expertos en metodología científica y medicina basada en
la evidencia, como métodos de clasificación de la evidencia y fuerza de las
recomendaciones. Se utilizaron filtros como, infección en humanos, fechados desde el año17
2010 al año 2020 y se incluyeron palabras clave como H. pylori, infección, epidemiología,
diagnóstico y tratamiento, indicaciones de endoscopia, erradicación, alergia a penicilinas
en pacientes mayores de 18 años; y se plantearon 6 preguntas específicas frecuentes que
se presentan en la consulta de pacientes con infección por H. pylori, las cuales responden
y dan claridad sobre el desarrollo del tema.
De acuerdo a lo implementado a la metodología las 6 preguntas planteadas que publicaron
y dan respuesta en el aplicativo móvil son las siguientes:
¿Cómo se realiza el diagnóstico y verificación de la erradicación en
la infección por H. pylori?
¿Cuáles son las indicaciones para hacer una endoscopia digestiva
alta?
¿Qué medicamentos utilizar en alergia a las penicilinas?
¿Cuáles son los diferentes esquemas de tratamiento primera,
segunda línea, terapia hibrida en la infección por helicobacter
pylori?
¿Cuáles son los beneficios en la erradicación de la infección por H
pylori?
¿Cuáles son las causas de fracaso terapéutico?
En cuanto al desarrollo de este aplicativo móvil se considera es de importancia clínica dado
la considerable prevalencia de infección por H. pylori y su la adecuada erradicación
favorecen la prevención del desarrollo de carcinoma gástrico en estadios tempranos, cura
la dispepsia y las anemias ocasionadas por h pylori, entre otros. Además, dado la
variabilidad en los esquemas terapéuticos formulados por los profesionales de salud e
indicaciones de erradicación se considera es una importante herramienta que le permite a
trabajador de la salud homogenizar conductas diagnósticas y terapéuticas al abordar este
tipo de patología en la consulta externa.18
En La segunda fase de este trabajo se realizó la creación de la aplicación móvil de nombre
“PyloriApp” para consultar en dispositivos móviles tipo teléfono inteligente o tableta con
sistema operativo Android, que permite al profesional de la salud de manera rápida y
práctica consultar este aplicativo móvil y brindar un tratamiento adecuado para el paciente
cuando se enfrenta al diagnóstico y tratamiento contra la infección por H. pylori. Se realizó
en la plataforma MIT app inventor, una herramienta gratuita para la creación de
aplicaciones basada en la nube desarrollada por Google y actualmente mantenida por el
Massachusetts Institute of Technology. Esta herramienta cuenta con tres componentes:
1. “Diseñador” para el desarrollo incluir los componentes funcionales, gráficos y de
interacción con el usuario (e.g. botones, imágenes, texto).
2. “Editor de bloques” para la programación de componentes de la aplicación,
mediante un sistema gráfico e intuitivo mediante el uso de bloques.
3. “Generador y compilador de la aplicación” que permite generar un instalador APK
que puede ser expuesto.
Se usaron como criterios de usabilidad el minimalismo visual y de colores, evitando la
saturación de elementos gráficos. Así mismo,
Este aplicativo móvil es una herramienta de apoyo y no reemplaza el concepto médico, se
debe tomar la particularidad al abordar a cada paciente al momento de abordarlo en el
contexto de la infección por H. pylori.
3.2 Revisión de la literatura
Se realizará una búsqueda en las bases de datos Lilacs, Pubmed y Embace, guías de
práctica clínica, consensos de expertos y artículos de revisión, con un total de 50
referencias bibliográficas y de allí se extraen los tópicos de interés de las 6 principales
preguntas planteadas que incluyen los diferentes métodos de diagnóstico tanto invasivos
como no invasivos, múltiples beneficios de la terapia de erradicación, indicaciones de
tratamiento, recomendaciones puntuales por la ASGE para realizar una endoscopia
digestiva alta, esquema a utilizar ante alergia a la penicilina y causas de fallo terapéutico
en la infección por H. pylori19
3.4. Consideraciones éticas
El presente trabajo es de tipo creativo, generando un producto informático tipo aplicación
para dispositivos electrónicos móviles. Este proyecto de creación se desarrolla en
Colombia; se toma como norma rectora del actuar ético en investigación la resolución 8430
del 04 de octubre de 1993 de la República, en el cual dispone las normas científicas
establecidas por el ministerio de salud, y que tienen por objeto los requisitos para el
desarrollo de la actividad investigativa en salud.
De acuerdo al artículo 11 de la resolución el presente trabajo se considera una
investigación sin riesgo, ya que este no es un estudio directo en personas, no se realiza
ninguna intervención o modificación intencionada de las variables biológicas, fisiológicas,
psicológicas o sociales de los individuos. El desarrollo de la aplicación se llevará a cabo
una vez se obtengan las respectivas autorizaciones de la institución investigadora y de la
aprobación del proyecto por parte del Comité de Ética en Investigación de la institución
Sin embargo, aunque la elaboración del producto digital no tiene implicaciones éticas, su
difusión y uso sí pues puede generar cambios en las conductas médicas diagnósticas y
terapéuticas que afectarán a los pacientes. En este sentido, se realizan las siguientes
consideraciones:
● Necesidad de declaración de conflictos de intereses.
● Protección del anonimato y de los datos de los pacientes.
● Principio de beneficencia y no maleficencia.
○ Advertencia de preeminencia del juicio clínico al usuario de la aplicación.
○ Necesidad de aclaración del ámbito de aplicación.20
○ Estrategias de actualización de la información.
● Equidad en la difusión y disponibilidad de la misma.
Conflictos de interés.
En el desarrollo de este proyecto se declara no tener ningún conflicto de interés con
compañías de diagnóstico o tratamiento al igual que en la elaboración de la guía de
práctica clínica que se tomó de base para la elaboración de la aplicación móvil, todos los
autores, firmaron una declaración de conflicto de interés y ninguno declaró la presencia de
estos con compañías de diagnóstico o tratamiento de la infección por H. pylori
Anonimato y protección de datos.
El proyecto reconoce que las personas tienen derecho a la privacidad y al anonimato. Se
tomarán toda clase de precauciones para proteger la confidencialidad de la información y
la identidad de los usuarios, realizando a futuro la recolección y el análisis de datos
obtenidos con respecto al uso de la aplicación móvil para futuros análisis de eficiencia.
Beneficencia y no maleficencia.
Es mandatorio a la aplicación realizar una advertencia de que sólo es una herramienta de
apoyo al médico clínico y nunca prevalecerá ante el juicio clínico y las condiciones donde
se realice la práctica médica y de cada paciente. Así mismo toda información disponible
será referenciada y se explicará el contexto de uso de la terapéutica, por ejemplo que la
guía está enfocada en Colombia y el tratamiento depende de las tasas de resistencia
antibiótica locales. Se optará por un plan de actualización de la información para poder dar
las recomendaciones más recientes según la evidencia clínica, con especial insumo en las
guías de práctica clínica.
Otras consideraciones
La investigación se realizará de manera que reduzca al mínimo el posible daño al medio
ambiente. Respecto a la publicación y difusión de los resultados de la investigación, se
tendrán a la disposición del público, tanto los resultados negativos e inconclusos como los
positivos. Además, se citará la fuente de financiamiento, afiliaciones institucionales y
conflictos de intereses.21
4. Resultados
4.1. Revisión de la literatura
4.1.1. Diagnóstico de la infección por H. pylori
La infección por H. pylori es una de las infecciones más comunes en todo el mundo y desde
el descubrimiento de su asociación con gastritis crónica, ulceras pépticas, linfoma MALT,
adenocarcinoma gástrico, y algunas enfermedades hematológicas se han desarrollado
varias pruebas diagnósticas, tanto invasivas como no invasivas para lograr su
identificación.(13)
4.1.1.1. Métodos invasivos
A. Endoscopia de vía digestiva alta
La endoscopia digestiva alta es el mejor examen para estudiar las enfermedades del
esófago, estómago y duodeno, y puede realizarse bajo sedación o sin esta. Este
procedimiento permite identificar un gran número de patologías del tracto gastrointestinal
superior, consiste en introducir un tubo largo y flexible con una pequeña cámara
(endoscopio) y cuyo abordaje es pasar por la boca, garganta, esófago, estómago hasta
llegar al duodeno, donde por medio de la inspección, fotografía y grabación de video
permite identificar posibles alteraciones del tracto digestivo superior donde se toman
biopsias gástricas (histología, cultivo, PCR: reacción en cadena de polimerasa y prueba de22
ureasa rápida). Posteriormente se envían al laboratorio para analizar y detectar la
presencia de H. pylori y otras enfermedades, presenta como limitación ser una prueba
invasiva en comparación con otras pruebas como antígenos fecales y la prueba de aliento
de carbono. Es muy importante que el trabajador de la salud comprenda que no se
recomienda realizar una endoscopia digestiva alta solo para verificación de erradicación h
pylori, solo a excepción cuando se requiera realizar seguimiento a una ulcera péptica
previa o a una patología neoplásica.
B. Histología
Demostrar la presencia de h. pylori por análisis histológico tomadas en las biopsias
gástricas, se facilita por medio de tinciones especiales como Giemsa, H&E o técnicas de
inmunohistoquímica utilizando anticuerpos dirigidos contra la superficie de antígenos de
la bacteria.(14) Por medio de este método se permite la puntuación de la gastritis con la
clasificación de Sídney con el sistema OLGA y OLGIM y así identificar estadios avanzados
de atrofia y metaplasia intestinal.(15)
C. Test de ureasa rápida
La prueba rápida de ureasa se basa en la actividad de la ureasa producida por H. pylori.
Para realizar la prueba, se debe realizar una biopsia gástrica. Posteriormente se coloca en
un medio que contiene urea y un indicador colorimétrico de pH, el cual va siguiendo la
producción de amoniaco asociado con la actividad de la ureasa.(16)
El cambio del pH está indicado por el cambio colorimétrico del indicador de pH, las ventajas
de esta prueba son su sencillez, bajo costo y facilidad para ejecutarla.
D. Cultivos
Realizar un cultivo de H. pylori a menudo es difícil debido a las propiedades de la bacteria
como su fragilidad y ambiente microaerófilos, condiciones necesarias para crecer.(17)
Tiene como ventaja proporcionar información sobre la susceptibilidad de cepas a los
diferentes antibióticos, cambiar una terapia antimicrobiana y así mejorar la tasa de
erradicación.(18)23
E. Reacción en cadena de la polimerasa (PCR)
La reacción en cadena de la polimerasa es una prueba de biología molecular que puede
reemplazar al cultivo para el diagnóstico de la infección por H. pylori cuando hay
dificultades para realizar este último, permite además detectar mutaciones que pueden
causar cierta resistencia a los antibióticos e identificar varias cepas con diferentes perfiles
de susceptibilidad.(18)
4.1.1.2. Métodos no invasivos
Existen además métodos no invasivos que en la actualidad que también pueden ser
utilizados como terapia de verificación de la erradicación de H. pylori, y estos son antígenos
fecales, la prueba de urea en aliento y la serología
A. Prueba de aliento con urea (Urea breath test)
La prueba de aliento con urea marcada (UBT) consiste en hacer que el paciente ingiera
urea marcada con carbono 13C no radiactivo o 14C (en niños), y luego ensayar el isotopo
en el CO2 expirado. Si el paciente es infectado, la urea marcada es metabolizada por la
ureasa producida por H. pylori y vence el aumento de 13CO2 que es detectado por un
espectrómetro de masas.(19) Su sensibilidad es del 80%-100% y especificidad del 97%-
99%(20), es costosa y puede detectar la presencia de la bacteria en todo el estómago, y
en niños menores de 6 años parece tener la tasa más alta de falsos positivos.(21)
Esta prueba tiene como ventaja facilitar su práctica clínica de rutina y aumentar la
aceptación por parte del paciente con un excelente rendimiento en la determinación contra
H. pylori, sin necesidad de una costosa endoscopia invasiva, es el test no invasivo más
investigado y recomendado.(22)
B. Serología
La serología es un método sencillo y accesible, se utilizan kits para detectar la infección
por H. pylori, esta prueba tiene un rendimiento con una sensibilidad y especificidad mayor24
al 90%.(23) Sin embargo, la validación local de estas pruebas todavía es necesaria ya que
su rendimiento puede variar dependiendo de la composición antigénica de las cepas
circulantes en determinada población. La persistencia, a veces prolongada de anticuerpos
contra H. pylori no permite distinguir entre una infección activa y una curada.(24)
C. Prueba de antígeno fecal
La prueba de antígeno en las heces es una prueba no invasiva, sirve para el diagnóstico,
verificación de la erradicación, y es además una alternativa a la prueba del test de aliento
respiratorio para el seguimiento de los pacientes después de la erradicación(25), se
recomienda no haber consumido antibióticos, salicilato de bismuto y/o suspender el
inhibidor de bomba de protones 2 semanas antes para realizar el diagnostico, o realizar
la prueba al menos 4 semanas después de que el paciente haya recibido el tratamiento,
por medio de esta prueba se identifica el antígeno en muestras de heces frescas o
congeladas.(26)
4.1.2. Indicaciones de endoscopia
En la actualidad no existe un estándar al momento de cuándo se debe indicar realizar una
endoscopia digestiva alta, y esto depende principalmente de los síntomas que aqueja el
paciente, así como de la interpretación que proporcione el profesional de la salud al
momento de decidir cuándo ordenar este examen; los pacientes que suelen presentar
síntomas del abdomen superior, disfagia u odinofagia a pesar de haber recibido tratamiento
adecuado con IBP, si se sospecha una alteración de la vía gastrointestinal superior se
recomienda realizar la endoscopia digestiva alta como exploración de primera elección.
Así como pacientes con síntomas de abdomen superior con signos de alarma como
pérdida de peso y anorexia de nueva aparición en pacientes mayores de 50 años entre
otros. En la tabla 1, según la Sociedad Americana de Gastroenterología y endoscopia, se25
presentan los diferentes escenarios donde se recomienda realizar una endoscopia
digestiva alta. Tabla 1 (27)
Tabla 1. Indicaciones de endoscopia digestiva alta
INDICACIONES DE ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA
Síntomas del abdomen superior que persisten a pesar de un tratamiento adecuado.
Síntomas del abdomen superior asociados con otros síntomas o signos que sugieren
una enfermedad estructural (p. Ej., Anorexia y pérdida de peso) o síntomas de nueva
aparición en pacientes mayores de 50 años.
Disfagia u odinofagia.
Síntomas de reflujo esofágico que persisten o reaparecen a pesar de la terapia
adecuada.
Vómitos persistentes de causa desconocida
Otras enfermedades en las que la presencia de patología del tracto gastrointestinal
superior podría modificar otro manejo planificado.
Los ejemplos incluyen pacientes que tienen antecedentes de úlcera o hemorragia
gastrointestinal programados para trasplante de órganos, anticoagulación a largo plazo
o terapia con medicamentos antiinflamatorios no esteroideos para la artritis y aquellos
con cáncer de cabeza y cuello.
Síndromes familiares de poliposis adenomatosa.
Para confirmación y diagnóstico histológico específico de lesiones demostradas
radiológicamente:
1. Sospecha de lesión neoplásica.
2. Úlcera gástrica o esofágica.
3. Estenosis u obstrucción del tracto superior.
Sangrado gastrointestinal:
1. En pacientes con hemorragia activa o reciente.26
2. Por presunta pérdida crónica de sangre y por anemia ferropénica cuando la
situación clínica sugiere una fuente GI superior o cuando la colonoscopia no
proporciona una explicación.
Cuando esté indicado el muestreo de tejido o líquido.
Pacientes seleccionados con sospecha de hipertensión portal para documentar o tratar
las várices esofágicas.
Evaluar la lesión aguda después de la ingestión de cáusticos.
Evaluar la diarrea en pacientes con sospecha de enfermedad del intestino delgado (p.
Ej., Enfermedad celíaca).
Tratamiento de lesiones hemorrágicas como úlceras, tumores, anomalías vasculares
(p. Ej., Electrocoagulación, sonda calefactora, fotocoagulación con láser o terapia de
inyección).
Eliminación de cuerpos extraños y lesiones seleccionadas.
Colocación de tubos de alimentación o drenaje (p. Ej., Peroral, gastrostomía
endoscópica percutánea, yeyunostomía endoscópica percutánea).
Dilatación y colocación de endoprótesis en lesiones estenóticas (p. Ej., Con dilatadores
de balón transendoscópicos o sistemas de dilatación con guías).
Manejo de la acalasia (p. Ej., Toxina botulínica, dilatación con balón).
Tratamiento paliativo de neoplasias estenosantes (p. Ej., Láser, electrocoagulación
multipolar, colocación de endoprótesis).
Terapia endoscópica de la metaplasia intestinal.
Evaluación intraoperatoria de reconstrucciones anatómicas típicas de la cirugía
moderna del intestino anterior (p. Ej., Evaluación de fuga anastomótica y
permeabilidad, formación de fundoplicatura, configuración de la bolsa durante la
cirugía bariátrica).
Manejo de complicaciones quirúrgicas (p. Ej., Dilatación de estenosis anastomóticas,
colocación de endoprótesis en la rotura anastomótica, fístula o fuga en determinadas
circunstancias).27
4.1.3. Indicaciones de tratamiento de H. pylori
H. pylori en todos los pacientes infectados produce gastritis crónica, sin embargo solo el
20% de estos tendrá alguna enfermedad manifiesta.(28) del 10 al 20% de los infectados
tendrán riesgo de desarrollar úlceras pépticas y 1-2% de tener cáncer gástrico.(29)
Dentro de las causas mas frecuentes excluyendo los AINES, el H. pylori es el agente
etiológico mas frecuente en la mayoría de ulceras pépticas y además existe una correlación
con dos entidades que son la anemia ferropénica(30) y la purpura trombocitopénica
inmune.(31) H. pylori cuando este se erradica en un paciente con anemia por deficiencia
de vitamina b12 este puede mejorarse de la anemia notablemente.(32)
Tabla 2. Indicaciones de tratamiento para H. pylori
INDICACIONES DE TRATAMIENTO PARA H. PYLORI
Úlcera péptica o duodenal
Dispepsia no investigada en >55 años y sin banderas rojas (síntomas o signos de
alarma)
Dispepsia funcional
Gastritis atrófica
Antecedentes de úlcera péptica y consumo de AINES o aspirina permanente
Consumo de AINES o aspirina por primera vez
Linfoma MALT gástrico de bajo y alto grado
Resección quirúrgica o endoscópica de un cáncer gástrico
Familiares de primer grado de pacientes con cáncer gástrico
Atrofia mucosa gástrica o metaplasia intestinal
Anemia ferropénica de causa no aclarada
Trombocitopenia inmune
Purpura trombocitopénica idiopática
Déficit de vitamina B12 no explicable por otras causas
Antes de iniciar el tratamiento crónico con IBP (enfermedad por ERGE)
Deseo del paciente (después de discutir riesgos y beneficios)
Tomado de H. pylori: Tratamiento actual Un importante reto en gastroenterología.28
4.1.4. Beneficios de la erradicación de H. pylori.
La incidencia y la mortalidad por cáncer gástrico está disminuyendo progresivamente en
todo el mundo(33), pero este sigue siendo un importante problema de salud pública en
varios países desarrollados y en desarrollo especialmente en Asia(34), en las últimas
décadas, la asociación entre la infección por H. pylori y el cáncer gástrico ha sido
establecida firmemente(35). Se han encontrado múltiples beneficios cuando se realiza la
erradicación del H. pylori, dentro de estos se favorece la cicatrización de la úlcera péptica
y disminuye el riesgo de recaída, reduce el riesgo de úlceras por sangrado al utilizar AINES
o aspirina, disminuye el riesgo de que la gastritis antral y su progresión a gastritis
corporoantral, disminuye el riesgo de cáncer gástrico metacrónicos, en el linfoma MALT
favorece la curación de la enfermedad al estar confinada la mucosa en los subtipos Lugano
1-2 y que no tenga la mutación API2-MALT1, cura la gastritis crónica y puede regresar la
atrofia del cuerpo gástrico, detiene la progresión de la inflamación y el daño crónico de la
mucosa reduciendo el riesgo de cáncer gástrico a futuro, mejora las anemias y aumenta
del número de plaquetas. (1)(36)
4.1.5. Causas de falla terapéutica
Son varias las causas que se encuentran relacionadas con falla terapéutica en la infección
H. pylori, la principal son las altas tasas de resistencia a los antibióticos, tratamientos
incompletos, insuficiente secreción de ácido puede alterar la distribución del antibiótico y
su concentración(37)(38), la ubicación geográfica del paciente, puede sugerir cierto grado
de resistencia al germen, y los diferentes nichos de crecimiento, el moco gástrico, la
superficie del epitelio, la base de las criptas y el interior de las células epiteliales pueden
generar un factor protector y favorecer su supervivencia. En Latinoamérica y Colombia se
han encontrado resistencia a la claritromicina >15%, metronidazol >40% y levofloxacina
>20%. La falta de toma de cultivos al inicio del tratamiento y de pruebas moleculares
también se han relacionado, pero a pesar de ello, en la actualidad se usan tratamientos29
empíricos combinando estos antibióticos en pacientes en los que ha fallado anteriormente.
(39)(40)(41).
4.1.6. Esquemas de tratamiento de primera, segunda,
tercera línea y de salvamento o rescate
Los antibióticos utilizados para el tratamiento de la infección por H. pylori comprenden
amoxicilina, claritromicina, metronidazol, levofloxacina, tetraciclina, subsalicilato de
bismuto, furazolidona y la rifabutina, y sus dosis se exponen en los esquemas de
tratamiento propuestos. (42)(36)(40)(37)(43)
Son varios los esquemas de erradicación contra H pylori, y no existe tratamiento alguno
con eficacia del 100%, terapias empíricas con eficacia mínima por intención de tratar (ITT)
del 90% se emplean en el momento,(36)(7)(6)(42) y para que esta eficacia se mantenga
se deben tener en cuenta una serie de recomendaciones y así lograr una adecuada
erradicación de H pylori.
Se recomienda utilizar altas dosis del inhibidor de bomba de protones al menos 2 veces al
día con el propósito de lograr la mayor inhibición de ácido clorhídrico, aumentando el ph al
interior de la bacteria y favoreciendo una mayor actividad antimicrobiana de la amoxicilina,
claritromicina y levofloxacina.(44)(45) Un tiempo mínimo de 14 días de terapia
antimicrobiana efectiva con el objetivo de que el antibiótico llegue a los diferentes nichos
de crecimiento del germen(36)(42)(38)(40)(46), es importante indagar en el paciente y
tener en cuenta si este ha recibido claritromicina y metronidazol previamente ya que la
resistencia en estudios realizados en Francia en el año 2014 informó que esta puede llegar
a cerca al 80% para estos antibióticos cuando fueron utilizados con anterioridad.(47) Con
la terapia de 4 antibióticos se genera un efecto sinérgico permitiendo que estos actúen en
los diferentes sitios de crecimiento y de replicación del H. pylori.30
Estas terapias tienen una eficacia por encima del 90%, esta debe incluir un inhibidor de
bomba de protones y se debe tener en cuenta las áreas donde existe resistencia a la
claritromicina >15% y metronidazol hasta del 40%, a esta terapia cuando se le adiciona las
sales de bismuto puede llegar a una eficacia del 91%. Las terapias de segunda línea se
caracterizan por utilizar 2 antibióticos diferentes a los indicados en la primera línea y se
adiciona el uso de quinolonas ya sea levofloxacina o moxifloxacina aunque esta
combinación suele no superar el 80% de la eficacia. Las sales de bismuto se recomiendan
cuando no hay una adecuada erradicación al uso de quinolonas las cuales pueden llegar
a tener una resistencia hasta del 25% y es por esto que la terapia cuádruple con sales de
bismuto tiene una gran utilidad para la erradicación contra el H. pylori.
Tabla 3. Esquemas antimicrobianos útiles para el tratamiento de la infección por H. pylori.
IBP 2V/DIA + AMOXICILINA 3-4 V/DIA (500
TERAPIA TRIPLE 14 DIAS – MG 4 VECES/DIA (850 MG 3 V/DIA) +
RESISTENCIA A CLARITROMICINA CLARITROMICINA 500 MG 2V/DIA O
<15% LEVOFLOXACINA 500 MG 1V/DIA O
METRONIDAZOL 500 MG 3V/DIA
IBP + AMOXICILINA + CLARITROMICINA O
TERAPIA CUÁDRUPLE 14 DÍAS +
METRONIDAZOL O LEVOFLOXACINA +
BISMUTO
BISMUTO SUBSALICILATO 2 TABLETAS 2
V/DIA O SUBCITRATO DE BISMUTO
IBP 2 V/DIA + BISMUTO 4 V/DIA,
TETRACICLINA 500 MG 4 V/DIA +
METRONIDAZOL 500 MG 4/V DIA (SE
CUÁDRUPLE CLÁSICA PUEDE CAMBIAR METRONIDAZOL POR
FURAZOLIDONA 100 MG 3 V/DIA)
CAPSULA QUE CONTIENE SUBCITRATO
DE BISMUTO 140 MG + METRONIDAZOL
125 + TETRACICLINA31
CUADRUPLE CON ESTA PRESENTACION
SERIA 1 CAPSULA 4 V/DIA + IBP 2 V/DIA
IBP 2 V/DIA + AMOXICILINA 3-4 V/DIA +
CONCOMITANTE O CUADRUPLE SIN
CLARITROMICINA 500 MG 2 V/DIA +
BISMUTO: IBP + 3 ANTIBIOTICOS
METRONIDAZOL 500 MG 3 V/DIA O
TINIDAZOL 500 MG 2 V/DIA
ESOMEPRAZOL 40 MG 2 V/DIA +
AMOXICILINA 875 MG 3 V/DÍA
SEGUNDA SEMANA IBP + AMOXICILINA 3-
4 V/DIA + 2 ANTIBIOTICOS
(CLARITROMICINA 500 MG 2 V/DIA +
METRONIDAZOL 500 MG 3 V/DIA)
HIBRIDA COLOMBIA POR 15 DIAS
TERAPIA HIBRIDA AMOXICILINA 500 MG 4 V/DIA +
ESOMEPRAZOL 2 V/DIA POR 15 DIAS
EN LOS ULTIMOS 10 DIAS ADICIONAR
SUBSALICITALO DE BISMUTO 2
TABLETAS 2 V/DIA + DOXICICLINA 100 MG
2 V/DIA
TAMBIEN EVALUADO POR 14 DIAS
ADICIONANDO (DOXICILINA Y
BISBACTER) EN LOS ULTIMOS 7 DIAS
IBP 3 V/DIA + AMOXICILINA 500 MG 4
V/DIA O 875 MG O 1 G 3 V/DIA DURANTE
TERAPIA DUAL
14 DIAS
EL IBP CONVENCIONAL SE PUEDE
CAMBIAR A VONOPRAZAN 20 MG 2/V DIA
TERAPIAS DE SALVAMENTO O DE IBP 2V/DIA + BISMUTO SUBSALICILATO o
RESCATE SUBCITRATO 2 TABLETAS 2 V/DIA+
CUADRUPLE CON FURAZOLIDONA FURAZOLIDONA 100 MG 3 V/DIA+
Y TETRACICLINA POR 14 DIAS TETRACICLINA 500 MG 4 V/DIA32
IBP 2 V/DIA + BISMUTO SUBSALICILATO O
CUADRUPLE CON FURAZOLIDONA SUBCITRATO 2 TABLETAS 2 V/DIA +
Y AMOXICILINA 14 DIAS FURAZOLIDONA 100 MG 3 V/DIA+
AMOXICILINA 1G 3 V/DIA
TRIPLE: AMOXICILINA 1 G 3V/DIA +
RIFABUTINA 150 MG 2V/DIA + IBP 2V/DIA
CON RIFABUTINA 10 DIAS
CUADRUPLE: ADICIONAR BISMUTO
SUBCITRATO O SUBSALICILATO 2
TABLETAS 2V/DIA
AMOXICILINA + IBP 3 - 4 V/DIA
TERAPIA DUAL POR 14 DIAS
AMOXICILINA 750 MG 4 V/DIA +
RABEPRAZOL 20 MG 4 V/DIA
4.1.7. Verificación de la erradicación
Se recomienda realizar verificación de la erradicación del H. pylori cuando hayan pasado
cuatro semanas después del tratamiento y los métodos utilizados son no invasivos como
el test de aliento (Urea Breath Test) o los antígenos fecales, y no se recomienda la
endoscopia digestiva alta solo para verificación de la erradicación de H pylori. Otro método
útil es la inmunohistoquímica cuando la hematoxilina-eosina y el Giemsa son negativos.
Se sugiere suspender el IBP dos semanas antes de la prueba, y para los antibióticos y el
bismuto cuatro semanas después del tratamiento33
4.2. Aplicación móvil
4.2.1. Descripción de la aplicación
Se realizó una revisión de la literatura completa y por medio del programa MIT app inventor,
http://appinventor.mit.edu/explore/ y de manera digital se desarrolló y público en la “Play
store” de Android el aplicativo móvil con el nombre de “Pyloripp”, el día 02 de octubre de
2021. Se presentaron de forma ordenada y minimalista los tópicos sobre diagnóstico y
tratamiento, beneficios de la erradicación, indicaciones de tratamiento, indicaciones de
endoscopia digestiva alta, alergia a la penicilina y causas de fallo terapéutico en la infección
por H. pylori, A continuación, se muestran las imágenes sobre del aplicativo móvil
publicado en la plataforma de Android y en funcionamiento.34
Como puede observarse, se procuró el uso de una paleta de colores monocromática
basada en verde, en ocasiones con uso de amarillo, con la intención de dar homogeneidad
visual. Se ordenaron los contenidos de forma que se evitaran distractores, con la intención
de generar una experiencia de uso minimalista y sencilla. Así mismo, se generó de forma
gratuita y accequible en cualquier lugar del mundo.35
En el componente de diagnósticos, se presentaron tanto las indicaciones específicas de
tamización de H. pylori como también las generales de endoscopia digestiva alta. En los
aspectos de tratamiento, se presentó cada uno de los esquema indicando cada uno de los
componentes, incluyendo dosis y duración, así como aclaraciones especiales, por ejemplo,
cómo tener en cuenta la resistencia local a algunos de los antibióticos. Así mismo, se dejó
una sección de aclaración sobre la verificación de la erradicación.
4.2 Experiencia del usuario
Se realiza una encuesta de satisfacción a 12 personas entre ellos, estudiantes de medicina
(3), médicos internos (3), médicos generales (3) y médicos residentes (3), quienes refieren
utilizar la aplicación y consideran que esta cuenta con un adecuado contenido y algoritmos
prácticos al momento de valorar el paciente con infección por H. pylori e indicar la
realización de una endoscopia digestiva alta, brindan una calificación de 4.5/5.0 la cual es
satisfactoria
4.3 Estrategia de promoción
Se plantea implementar el aplicativo móvil a la plataforma de Appstore para dispositivos
Apple y se promociona en el Hospital Universitario Nacional su utilidad en la consulta
externa de los servicios de medicina interna, gastroenterología y medicina general, así
como en otras instituciones de salud debido a su fácil accesibilidad para cualquier
trabajador de salud. También se realizará una campaña de publicidad por redes sociales.36
4. Discusión
El presente proyecto de investigación generó como resultado la publicación de una
aplicación móvil actualmente disponible en la plataforma de la Play Store para dispositivos
Android, por medio de algoritmos se exponen de manera practica los diferentes esquemas
para el diagnóstico y tratamiento de la infección por H pylori, permitiendo ser una gran
herramienta de apoyo y fácil aplicabilidad.
5. Conclusiones
• El tratamiento antimicrobiano en la actualidad de la infección por H pylori es por
14 días.
• Se recomienda utilizar terapias cuádruples la cual consta de 3 antibióticos y el IBP
en el tratamiento de la infección por H pylori
• Erradicar H pylori trae múltiples beneficios entre ellos disminuir el riesgo de
cáncer gástrico
• La verificación de la erradicación de la infección por H pylori debe realizarse con
test de urea marcada con carbono C13 y C14 o con antígenos fecales.
• La endoscopia digestiva alta y la serología no se recomiendan como métodos de
verificación de la erradicación de H pylori
• Pylori app es una herramienta de apoyo en el diagnostico y tratamiento de la
infección por H pylori37
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2011;3:1–112. |
Quintero Ramírez, Oscar Alejandro | Muñoz Contreras, Daniel Fernando | 2020 | El objetivo de este trabajo investigativo es entender el efecto que tienen el origen y las condiciones sociales, en el bienestar emocional de los y las estudiantes en colegios de Bogotá. Para lo cual se diseñó una encuesta que incorpora el Índice de Bienestar Socioemocional (Bericat, 2018), y la Escala de depresión para adolescentes de Kutcher (LeBlanc et al., 2002), además de variables que midieran la clase social, factores académicos, familiares, de género, entre otros. Se encontró una relación positiva entre una mejor clase social y un aumento en el bienestar emocional, como también que las mujeres presentan un bienestar emocional promedio más bajo que los hombres. El buen rendimiento académico, una buena relación con la familia y amigos, y una percepción positiva de sí mismo/a, también fueron factores asociados a un buen bienestar emocional. Se concluye que es la posición social la que en gran medida define el bienestar emocional, y por lo tanto, las propuestas de intervención están encaminadas a suprimir la violencia simbólica de las relaciones sociales en el colegio, como también a incrementar el capital social de los y las estudiantes. (Texto tomado de la fuente). | Estudio exploratorio sobre la reproducción social del bienestar emocional de jóvenes en colegios de Bogotá | Bogotá - Ciencias Humanas - Pregrado en Sociología | Facultad de Ciencias Humanas | Estudio exploratorio sobre la
reproducción social del bienestar
emocional de jóvenes en colegios de
Bogotá
Daniel Fernando Muñoz Contreras
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Ciencias Humanas, Departamento de Sociología
Bogotá, Colombia
2020Estudio exploratorio sobre la
reproducción social del bienestar
emocional de jóvenes en colegios de
Bogotá
Daniel Fernando Muñoz Contreras
Tesis presentada como requisito parcial para optar al título de:
Sociólogo
Director:
Ph.D. Oscar Alejandro Quintero Ramírez
Profesor asociado, Departamento de Sociología
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Ciencias Humanas, Departamento de Sociología
Bogotá, Colombia
2020
2Declaración de obra original
Yo declaro lo siguiente:
He leído el Acuerdo 035 de 2003 del Consejo Académico de la Universidad Nacional.
«Reglamento sobre propiedad intelectual» y la Normatividad Nacional relacionada al
respeto de los derechos de autor. Esta disertación representa mi trabajo original, excepto
donde he reconocido las ideas, las palabras, o materiales de otros autores.
Cuando se han presentado ideas o palabras de otros autores en esta disertación, he
realizado su respectivo reconocimiento aplicando correctamente los esquemas de citas y
referencias bibliográficas en el estilo requerido.
He obtenido el permiso del autor o editor para incluir cualquier material con derechos de
autor (por ejemplo, tablas, figuras, instrumentos de encuesta o grandes porciones de texto).
Por último, he sometido esta disertación a la herramienta de integridad académica, definida
por la universidad.
________________________________
Daniel Fernando Muñoz Contreras
18/12/2020
3Resumen
Estudio exploratorio sobre la reproducción social del bienestar emocional de
jóvenes en colegios de Bogotá
El objetivo de este trabajo investigativo es entender el efecto que tienen el origen y las
condiciones sociales, en el bienestar emocional de los y las estudiantes en colegios de
Bogotá. Para lo cual se diseñó una encuesta que incorpora el Índice de Bienestar
Socioemocional (Bericat, 2018), y la Escala de depresión para adolescentes de Kutcher
(LeBlanc et al., 2002), además de variables que midieran la clase social, factores
académicos, familiares, de género, entre otros. Se encontró una relación positiva entre una
mejor clase social y un aumento en el bienestar emocional, como también que las mujeres
presentan un bienestar emocional promedio más bajo que los hombres. El buen rendimiento
académico, una buena relación con la familia y amigos, y una percepción positiva de sí
mismo/a, también fueron factores asociados a un buen bienestar emocional. Se concluye
que es la posición social la que en gran medida define el bienestar emocional, y por lo tanto,
las propuestas de intervención están encaminadas a suprimir la violencia simbólica de las
relaciones sociales en el colegio, como también a incrementar el capital social de los y las
estudiantes.
Palabras clave: Bienestar emocional, colegio, depresión, reproducción social,
sociología de la educación, sociología de las emociones.
4Abstract
Exploratory study on the social reproduction of the emotional well-being of young
people in school of Bogotá
The objective of this research work is to understand the effect that the origin and social
conditions have on the emotional well-being of students in schools in Bogotá. For which a
survey was designed that incorporates the Socio-emotional Well-being Index (Bericat,
2018), and the Kutcher Depression Scale for Adolescents (LeBlanc et al., 2002), in addition
to variables that measure social class, academic factors, family, gender, among others. A
positive relationship was found between a better social class and an increase in emotional
well-being, as well as that women have a lower average emotional well-being than men.
Good academic performance, a good relationship with family and friends, and a positive
self-perception were also factors associated with good emotional well-being. It is concluded
that it is the social position that largely defines emotional well-being, and therefore, the
intervention proposals are aimed at suppressing symbolic violence from social relationships
at school, as well as increasing the social capital of the students.
Keywords: Depression, emotional well-being, school, social reproduction, sociology
of education, sociology of emotions.
5Contenido
Pág.
Resumen .......................................................................................................................... 4
Abstract ............................................................................................................................ 5
Lista de figuras ................................................................................................................ 8
Lista de tablas .................................................................................................................. 9
Introducción ................................................................................................................... 10
1. Capítulo 1: Los avatares metodológicos en cuarentena......................................... 14
1.1 Objetivos ..................................................................................................... 14
1.1.2 Objetivo general ................................................................................... 14
1.1.3 Objetivos específicos............................................................................ 14
1.2 Antecedentes teóricos ................................................................................ 14
1.2.1 Reproducción social ............................................................................. 14
1.2.2 Instituciones disciplinarias y gobierno neoliberal .................................. 17
1.2.3 Trabajo pionero sobre malestar emocional ........................................... 20
1.2.4 Estratificación social del bienestar emocional ....................................... 21
1.3 Especificidades del estudio del bienestar emocional................................... 23
1.3.1 Factores genéticos ............................................................................... 24
1.3.2 Críticas al modelo biológico .................................................................. 25
1.3.3 Depresión en adolescentes .................................................................. 25
1.3.4 Situación de la problemática en Colombia ............................................ 26
1.3.5 Depresión en colegios .......................................................................... 28
1.4 Proceso metodológico en cuarentena ......................................................... 30
1.4.1 Diseño muestral ................................................................................... 33
1.4.2 Técnicas ............................................................................................... 33
2. Capítulo 2: Principales principios de diferenciación. ............................................. 37
2.1 Descripción socio demográfica de la muestra ............................................. 37
2.2 Medidas de dispersión y categorías de análisis. ......................................... 38
2.3 Género........................................................................................................ 42
2.4 Clase social ................................................................................................ 46
3. Capítulo 3: Dimensiones significativas. ................................................................... 50
3.1 Colegio ....................................................................................................... 50
3.2 Familia ........................................................................................................ 54
3.3 Relación con pares ..................................................................................... 57
3.4 Consumo de sustancias psicoactivas ......................................................... 60
3.5 Validación sexual ........................................................................................ 61
4. Capítulo 4: Implicaciones teóricas y prácticas. ....................................................... 65
4.1 Reproducción social del bienestar emocional ............................................. 65
4.2 Propuestas de intervención ......................................................................... 68
65. Conclusiones. ............................................................................................................ 73
6. Agradecimientos finales. .......................................................................................... 76
7. Referencias ................................................................................................................ 78
8. Apéndices .................................................................................................................. 82
Apéndice A. Cuestionario encuesta .................................................................. 82
Apéndice B. Guía de entrevista ........................................................................ 94
Apéndice C. Caracterización entrevistas ........................................................ 101
7Lista de figuras
Pág.
Figura 1. Dimensiones y estados emocionales del IBSE. ................................................ 39
Figura 2. Distribución del IBSE en estudiantes encuestados/as. ...................................... 40
Figura 3. Distribución de KADS en estudiantes encuestados/as. ..................................... 40
Figura 4. Tipología del IBSE según género. ..................................................................... 43
Figura 5. IBSE según clase social percibida. ................................................................... 47
Figura 6. Autoestima según género. ................................................................................ 63
8Lista de tablas
Pág.
Tabla 1. Caracterización de colegios. .............................................................................. 37
Tabla 2. Caracterización de la muestra. ........................................................................... 38
Tabla 3. Medidas de dispersión de IBSE-8 y KADS-6 ...................................................... 41
Tabla 4. Marcadores de depresión. .................................................................................. 44
Tabla 5. IBSE Y KADS según factores académicos. ........................................................ 50
Tabla 6. IBSE y KADS según presencia de padres. ......................................................... 54
Tabla 7. IBSE y KADS según apoyo y ambiente familiar. ................................................ 56
Tabla 8. IBSE y KADS por bullying. ................................................................................. 57
Tabla 9. IBSE y KADS según relación y apoyo de amigos/as. ......................................... 58
Tabla 10. Relación con amigos/as según género. ............................................................ 59
Tabla 11. Prevalencia de consumo de sustancias psicoactivas. ...................................... 61
Tabla 12. IBSE y KADS según capital erótico y autoestima. ............................................ 62
9Introducción
Últimamente el bienestar emocional de la población se ha convertido en un problema
acuciante, pues se estima que la depresión es el segundo desorden mental más común a
nivel mundial, ya que afecta a 264 millones de personas, es decir, el 3.44% de la población
(Institute for Health Metrics and Evaluation [IHME], 2017). Incluso, en algunos países la
prevalencia de la depresión está aumentando, como es el caso de Corea del Sur y Japón,
donde existe un crecimiento constante de casos de depresión desde el año 2000 (IHME,
2017). Como se explicará más adelante, la depresión está relacionada con un daño
considerable en el bienestar emocional, por lo que podemos utilizar las investigaciones
sobre depresión como un indicador parcial del bienestar emocional.
Este problema afecta especialmente a la población joven, ya que por ejemplo, una
investigación realizada en el Estado de Oregon estima que aproximadamente el 28% de
adolescentes experimentará un episodio de depresión mayor antes de los 19 años, 35% en
el caso de mujeres y 19% en el caso de hombres (Lewinsohn et al., 1998, p 770). Además,
entre 2005 y 2014 se identificó una tendencia hacia el incremento de casos de episodios
de depresión mayor entre adolescentes y adultos jóvenes estadounidenses, incremento del
que se desconocen las causas; y a pesar de ser un trastorno creciente, en este mismo
periodo no se observaron cambios significativos en el tratamiento ofrecido (Mojtabai et al.,
2016).
Hay que recordar que la depresión tiene fuertes repercusiones para las personas que la
experimentan, y que esta es una de las principales causas de discapacidad laboral. Como
también, sin ser una enfermedad que ataque las funciones biológicas vitales, está asociada
a un riesgo de morir, pues la posibilidad de comportamiento suicida está siempre presente
en los casos de depresión mayor (American Psychiatric Association, 2013, p. 167). En 2017
en Estados Unidos el suicidio fue la segunda causa de muerte más común en la población
de 15 a 24 años (solo superada por muertes accidentales), con una tasa de 14.5 por cada
100.000 habitantes, tasa que ha crecido constantemente desde 2007 (Kochanek et al.,
2019)
En Colombia los desórdenes emocionales también son un problema cada vez más
apremiante, por ejemplo, el número de personas atendidas por depresión leve se duplicó
de 17.711 en 2009, a 38.638 en 2014; mientras que las personas atendidas por depresión
grave sin síntomas psicóticos, se cuadruplicó de 4.703 a 20.111, en el mismo periodo
10(Ministerio de Salud y Protección Social, 2017). Como sucedía en el caso estadounidense,
en Colombia la población joven también se ve especialmente afectada, pues las personas
de entre 18 a 19 años tienen la mayor tasa de suicidio por grupo de edad, con 7.61 por
cada 100 000 habitantes (Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses, 2017,
p. 408). Para el año 2018 el suicidio fue la principal causa externa de muerte en mujeres de
entre 15 y 19 años (con 109 defunciones), y la tercera causa para hombres del mismo rango
de edad (con 240 defunciones), superada por homicidios y accidentes de transporte
terrestre (Departamento Administrativo Nacional de Estadística [DANE], 2019).
Múltiples investigadores/as se han centrado en estudiar la depresión en los colegios, y
aunque hay mucha variabilidad en la prevalencia reportada por diferentes estudios
(dependiendo del método de medición), esta parece ser un problema siempre presente. Por
ejemplo, entre los niveles más altos reportados se encuentra un estudio realizado en ocho
colegios oficiales de Manizales, donde se halló que el 38.8% de los y las estudiantes de
secundaria tenían algún grado de depresión (21.3% con depresión leve), y el 46% presentó
ideación suicida (Amezquita et al., 2008). Otros estudios reportaron una prevalencia de
depresión del 25.7% (no se incluye la depresión leve) en un colegio privado de Medellín
(Ramírez et al., 2012), 22.5% en un colegio distrital de Bogotá (Benavides Piracon et al.,
2015), y 15.73% en colegios oficiales de Barranquilla (Abello et al., 2014).
Hay que recordar que el conocimiento sobre las causas específicas de la depresión aún no
está acabado pues, aunque se sabe que hay factores que aumentan el riesgo, hay muchos
otros sobre los que se mantiene el debate, además, riesgo no implica causalidad. Los
estudios psicológicos sobre la depresión y el bienestar emocional tienen algunas carencias
en el análisis de los factores sociales de estos fenómenos, pero como se expondrá más
adelante, la depresión y el bienestar emocional tienen factores sociales que hacen que en
diferentes grupos de población cambie su manifestación.
Este trabajo de tesis tiene el objetivo de entender el efecto que tienen el origen y las
condiciones sociales, en el bienestar emocional de los y las estudiantes en colegios de
Bogotá. Desde la sociología lo anterior resulta ser una pregunta pertinente si consideramos
que el bienestar emocional depende, en parte, de las relaciones sociales y afectivas de una
persona. Esta noción se desprende de los trabajos realizados en sociología de las
emociones, que se han preocupado por ampliar el conocimiento de los fenómenos sociales,
comprendiendo que las personas además de utilizar la razón en sus acciones, están
11determinadas por emociones que dependen a su vez del contexto social en el que se
encuentran (Bericat Alastuey, 2000).
La medición y análisis sociológico del bienestar emocional es algo que ya han realizado
múltiples investigadores/as, por ejemplo Eduardo Bericat, quien en su libro Excluidos de la
felicidad: Estratificación social del bienestar emocional en España (2018), mostró cómo el
bienestar emocional está relacionado con la estructura social. Específicamente, demuestra
que las personas socialmente excluidas presentan un peor bienestar emocional. Por
ejemplo, los excluidos del dinero, los pobres, y las excluidas del poder simbólico, las
mujeres, presentan un menor bienestar emocional con respecto al resto de la población.
Por otro lado, se ha hecho evidente que las escuelas son instituciones disciplinarias
encargadas de la instrucción de saberes y prácticas para el control del individuo (Foucault,
1975/2002), contribuyendo con la reproducción de las desigualdades entre estudiantes
(Bourdieu & Passeron, 1970/1996). En estas condiciones los y las estudiantes se enfrentan
a situaciones que pueden desencadenar estrés y ansiedad, lo cual afectará
considerablemente su bienestar emocional y trayectoria escolar. Por otro lado, la escuela
también puede establecerse como un espacio de socialización entre pares, estimulando la
creación de lazos afectivos, e incluso la creación de grupos de resistencia contra la
disciplina escolar (Willis, 1977). Lo anterior podría contribuir a mejorar el bienestar
emocional producto de las redes de apoyo y la formación de identidades colectivas.
El bienestar emocional en colegios es un campo del conocimiento en el que todavía quedan
cosas por descubrir, y es por esto por lo que se hace necesario su estudio desde el enfoque
sociológico. Además, hay que recordar que la vulneración del bienestar emocional puede
producir tal dolor en quienes la experimentan, que el suicidio se convierte en una opción. Y
ante la gran proporción de personas que se enfrentan a ello, esta investigación se plantea
con la convicción de que el entender las causas sociales de la vulneración del bienestar
emocional, contribuirá a la intervención para el mejoramiento de las condiciones vitales de
sus protagonistas.
En el capítulo 1 se describen las especificaciones metodológicas, incluyendo los objetivos
de la investigación, los antecedentes sociológicos de este campo de estudio, una revisión
de las publicaciones científicas contemporáneas sobre el tema, y terminando por el diseño
metodológico de los instrumentos de recolección de información. El capítulo 2 contiene la
descripción de las medidas que servirán de referente para analizar los hallazgos, además
12de analizar dos categorías que resultaron centrales en la dinámica del bienestar emocional,
el género y la clase social. En el capítulo 3 se encuentra el análisis del bienestar emocional
según los factores del colegio, la familia, la relación con pares, el consumo de sustancias
psicoactivas y la validación sexual. Y, por último, en el capítulo 4 se sintetizan las
implicaciones teóricas y prácticas del trabajo investigativo, es decir, el modelo teórico que
explica los resultados empíricos, y las propuestas de intervención para el mejoramiento del
bienestar emocional de los y las estudiantes.
131. Capítulo 1: Los avatares metodológicos en
cuarentena.
1.1 Objetivos
1.1.2 Objetivo general
Entender el efecto que tienen el origen y las condiciones sociales, en el bienestar emocional
de los y las estudiantes en colegios de Bogotá.
1.1.3 Objetivos específicos
• Determinar el nivel de bienestar emocional de los y las estudiantes.
• Indagar sobre el origen y las condiciones sociales de los y las estudiantes.
• Construir un modelo explicativo para la relación entre el bienestar emocional, y el
origen y las condiciones sociales de los y las estudiantes.
• Dar recomendaciones de intervención para la mejora del bienestar emocional de los
y las estudiantes.
1.2 Antecedentes teóricos
1.2.1 Reproducción social
En primer lugar, quiero reseñar la teoría sociológica general que puede organizar de mejor
manera los hallazgos de esta investigación. Con esto no me refiero a que logre explicar
completamente los fenómenos sociales que quiero analizar, sino que son sus conceptos
los que me permiten articular de mejor manera las diferentes teorías sociológicas utilizadas,
y la información recolectada empíricamente. Estoy hablando de la teoría de campos y
reproducción social de Pierre Bourdieu, que procedo a sintetizar.
En primer lugar, hay que tener en cuenta el trabajo realizado por Pierre Bourdieu y Jean-
Claude Passeron en La reproducción: Elementos para una teoría del sistema de enseñanza
(1970/1996), en este los autores sostienen que toda acción pedagógica es una violencia
simbólica, es decir, un “poder que logra imponer significaciones e imponerlas como
legítimas disimulando las relaciones de fuerza en que se funda su propia fuerza” (p. 44). Un
agente social (individuo o grupo) logra legitimar su poder gracias a su posición social y
dominación sobre otros agentes, y se encarga de inculcar una arbitrariedad cultural,
definiendo el conocimiento y las formas legítimas para esta inculcación. La acción
14pedagógica es ejercida por una autoridad pedagógica, que puede ser una persona o una
institución, y a la cual se le delega el derecho de los grupos dominantes de ejercer la
violencia simbólica, reforzando el poder arbitrario de estos grupos y legitimando la
arbitrariedad cultural que inculca. Por lo que la autoridad pedagógica termina contribuyendo
al mantenimiento de la posición de los grupos dominantes, mediante la enseñanza de la
arbitrariedad cultural que legitima este sistema social.
Para esto, el trabajo pedagógico (TP) debe crear una formación y disposición duradera e
irreversible en las personas, así el agente sigue reconociendo la validez de los significados
inculcados aun cuando el trabajo pedagógico haya cesado. A esta disposición se le conoce
como habitus, y es el concepto que articula al individuo con la sociedad y su reproducción,
pues:
El TP tiende a reproducir las condiciones sociales de producción de esta
arbitrariedad cultural, o sea, las estructuras objetivas de las que es producto, por
mediación del habitus como principio generador de prácticas reproductoras de las
estructuras objetivas. (Bourdieu y Passeron, 1970/1996, p. 73)
Por su parte, la escuela es un sistema de enseñanza institucionalizado que necesita
producir y reproducir las condiciones sociales de su existencia y persistencia
(autoreproducción de la institución), condiciones que coinciden con su función de reproducir
una arbitrariedad cultural (reproducción cultural), y que a su vez contribuye con la
reproducción de las relaciones entre las clases, o los grupos sociales (reproducción social).
Además, los autores hacen un análisis estadístico para observar la relación entre la clase
social del estudiante, y su acceso y éxito en diferentes niveles educativos. Encuentran que
el éxito escolar es menos probable para las clases populares, debido a la distancia entre su
cultura y la arbitrariedad cultural que se busca impartir. La escuela logra esto “disimulando
la selección social bajo las apariencias de la selección técnica y legitimando la reproducción
de las jerarquías sociales mediante la transmutación de las jerarquías sociales en jerarquías
escolares” (Bourdieu y Passeron, 1970/1996, p. 204). Es por esto que el examen y las
calificaciones expresan, inculcan, sancionan y consagran las prácticas y los conocimientos
de la cultura dominante. Como también, existe una eliminación sin examen, pues entre un
ciclo educativo y otro, las personas provenientes de clases populares son quienes más
desisten de continuar con su educación. En síntesis:
15Todo acto de elección singular por el que un niño se excluye del acceso a un ciclo
de enseñanza o se resigna a ser relegado a un tipo de estudios desvalorizado, tiene
en cuenta el conjunto de las relaciones objetivas (que preexistían antes de esta
elección y que seguirán existiendo después) entre su clase social y el sistema de
enseñanza. (Bourdieu y Passeron, 1970/1996, p. 210)
La racionalización formal del examen no contribuiría en nada a disminuir su función social,
es más, ayudaría a legitimarlo. Esta legitimidad hace que los eliminados se sientan
fracasados, mientras que los elegidos dentro del pequeño grupo de elegibles vean en su
elección el reconocimiento de su mérito. La movilidad social funciona como una ideología
que asegura la estabilidad social, pues “lejos de ser incompatible con la reproducción de la
estructura de las relaciones de clase, la movilidad de los individuos puede concurrir a la
conservación de estas relaciones, […] mediante la selección controlada de un número
limitado de individuos” (Bourdieu & Passeron, 1970/1996, p. 225).
Una persona interioriza el sistema de relaciones objetivas en su sistema de disposiciones
subjetivas, de manera que sus prácticas conllevan a reafirmar las relaciones sociales
objetivas. Es así como la esperanza subjetiva que tiene una persona sobre su éxito en el
sistema escolar (formada por la probabilidad de éxito de su grupo social), condiciona su
trayectoria escolar por medio de las actitudes que esta tenga hacia la escuela. Las personas
incorporan en su habitus la estructura objetiva, expresándola en un estilo de vida, un sentido
práctico, un principio de visión y división, o en ciertas prácticas y bienes particulares. Este
habitus es determinado por la posición social de la persona (y los grupos sociales a los que
pertenezca), que a su vez, depende de la distribución de su capital simbólico (Bourdieu,
1994/1997).
En investigaciones posteriores se ha demostrado la relación entre el éxito académico y el
origen social de los estudiantes. Por ejemplo, a principios de 2020 se publicó un artículo en
el que un grupo multidisciplinario de investigadores/as se preguntaban por la capacidad del
estatus socioeconómico y la herencia genética como predictores del logro académico
(Stumm et al., 2019). Para el caso del estatus socioeconómico se construyó un indicador
utilizando la edad en que la madre tuvo su primer hijo, el nivel educativo y la posición
ocupacional de los padres. Tras analizar una muestra de 4890 niños británicos, encontraron
que la capacidad predictiva de los elementos estudiados incrementa conforme lo hace la
edad, de manera que a los 16 años la herencia genética y el estatus socioeconómico de los
padres logran predecir el rendimiento académico en un 14% y 23% respectivamente (p. 4),
16siendo esta capacidad predictiva más relevante en los extremos de la distribución de estos
marcadores.
En cuento a la dimensión emocional, aunque Bourdieu no haya ahondado en esto, en uno
de sus últimos libros titulado Meditaciones pascalianas (1997/1999), recalca la importancia
de los afectos y las emociones en la acción pedagógica, pues “el orden social se inscribe
en los cuerpos a través de esta confrontación permanente, más o menos dramática, pero
que siempre otorga un lugar destacado a la afectividad y, más precisamente, a las
transacciones afectivas con el entorno social” (p. 186). Menciona que gran parte del
aprendizaje depende de sanciones y recompensas afectivas y emocionales (p. 220), y
señala una relación entre la posición social y el bienestar emocional:
Cada agente tiene un conocimiento práctico, corporal, de su posición en el espacio
social, […] este sentido de la posición adopta la forma de la emoción (malestar de
quien se siente desplazado, o sensación de bienestar asociada a la convicción de
estar en el lugar que corresponde). (p. 242)
Para nuestra problemática debemos tener presente que los y las estudiantes se enfrentan
a sistemas de evaluación (formales e informales) de su posición social, de manera que la
devaluación que significa tener ciertos orígenes sociales, implica mayores retos
psicológicos que terminan afectando su bienestar emocional. Además, múltiples estudios
han señalado la relación entre la depresión y el bajo rendimiento académico (Robles Ojeda
et al., 2011; Cabrera Pérez y Jiménez Llanos, 1999); por lo que el bienestar emocional
podría estar asociado de alguna manera a la reproducción de las diferencias sociales en el
colegio.
1.2.2 Instituciones disciplinarias y gobierno neoliberal
También se tomará de referente teórico a Michel Foucault, quien entre otras cosas se
encargó de analizar las formas de control social a través de la historia. Para empezar, se
debe reseñar su trabajo sobre la dinámica del gobierno disciplinario, que siendo propio de
las escuelas, se encarga de encauzar la conducta de los individuos a través de la vigilancia
constante y la coacción de pequeñas conductas (Foucault, 1975/2002, p. 168). Para esto
es necesario un pequeño mecanismo penal, donde “se utiliza, a título de castigos, una serie
de procedimientos sutiles, que van desde el castigo físico leve, a privaciones menores y a
pequeñas humillaciones” (Foucault, 1975/2002, p. 183). Castigando las conductas
desviadas de una normalidad fuertemente legitimada.
17Este castigo hace parte de un sistema doble de gratificación-sanción, donde cualquier
conducta puede ser clasificada en términos de buena o mala (a diferencia del sistema penal
que sólo es punitivo). Llevando la cuenta de los elementos buenos y malos (examen), es
posible hacer una comparación y clasificación jerárquica de los individuos, la posición y el
cambio en esta jerarquía también funciona como una recompensa o un castigo. Con esto
se busca la adquisición por parte del alumno de las cualidades y conductas que le hacen
falta, por lo que esta sanción tiene la función de normalizar. Ejerciendo “sobre ellos una
presión constante para que se sometan todos al mismo modelo, para que estén obligados
todos juntos a la subordinación, a la docilidad, a la atención en los estudios y ejercicios […].
Para que todos se asemejen” (Foucault, 1975/2002, p. 187).
En el origen de los sistemas disciplinarios los profesionales en psicología tuvieron un papel
primordial, pues se encargaban de las personas indisciplinables aplicando en ellas métodos
de control aún más individualizados. Cabría preguntarse si todavía mantienen esta función,
y cuál es el tratamiento que se le da a las personas diagnosticadas con depresión en los
colegios. El sistema disciplinario en el que se encuentran los y las estudiantes, marcado
por la vigilancia constante, la sanción normalizadora y la diferenciación social altamente
jerarquizada, supone cargas emocionales que pueden afectar considerablemente su
bienestar. La educación en casa por la cuarentena solo atenuó el efecto de la vigilancia
directa, pues la mayoría de estudiantes mencionó un aumento en la carga académica, en
algunos colegios se exige la activación de la cámara en todo momento durante las sesiones
virtuales, y además, se dificulta la creación de lazos emocionales con profesores y
compañeros.
Mientras que Bourdieu se interesó especialmente por la forma en que las diferencias
sociales se traducen en diferencias escolares, Foucault se preocupa por la forma en que la
escuela modifica la conducta del individuo para normalizarlo. Estas dos perspectivas no son
excluyentes sino complementarias, pues aunque la escuela reproduzca la diferenciación
social de origen de los estudiantes, aún tiene que inculcar los principios que legitiman la
arbitrariedad cultural y la estructura social, utilizando para esto la disciplina. Además,
Bourdieu y Foucault concuerdan con que la diferenciación escolar definirá la diferenciación
social fuera de la escuela, diferenciación que está tan legitimada que suele concebirse
como un orden natural.
También es importante tener en cuenta el trabajo de Foucault sobre el gobierno neoliberal,
que surge cuando la estructura de pensamiento del liberalismo logró su hegemonía,
18extendiendo su interpretación del comportamiento humano bajo una racionalidad
económica. Lo significativo de esta racionalidad es que todo puede pensarse a través de
ella, incluso a las personas en sí, a esto se le llama capital humano. Y para aumentarlo se
deben hacer inversiones en educación, en salud o en bienestar, cualquier acción que
aumente el rendimiento de este capital manifestado en el salario (Foucault, 2004/2007, p.
269). El individuo se convierte en una empresa de sí, pues ahora es responsabilidad suya
la cantidad de ingreso que obtenga de su trabajo, no tiene a quien más culpar de sus
condiciones que a sí mismo.
El discurso hegemónico en las sociedades neoliberales defiende la idea de la movilidad
social basada en el desarrollo personal, pero esto es imposible si como demostró Piketty
(2013/2014) la tendencia de la economía actual es hacia la constante acumulación y
aumento de la desigualdad, ya que:
La riqueza originada en el pasado se recapitaliza más rápido que el ritmo de
crecimiento de la producción y de los ingresos […]. En estas condiciones, es casi
inevitable que los patrimonios heredados dominen por mucho a los patrimonios
construidos a lo largo de una vida de trabajo, y que la concentración del capital
alcance niveles muy elevados y potencialmente incompatibles con los valores
meritocráticos y los principios de justicia social que son el cimiento de nuestras
sociedades democráticas. (p. 42)
Esto supone un cambio drástico en las formas de control, pues mientras que antes la
relación entre dominantes y dominados fue siempre conflictiva, en las formas de gobierno
neoliberal los dominados no perciben el control externo, ya que son ellos mismos quienes
deciden administrar su conducta para mejorar o mantener sus condiciones. Al no haber un
sujeto externo que directamente obligue a las personas, ellas se sienten en libertad, pero
hay que recordar que “un poder que se piense como regulación sólo capaz de producirse a
través de la libertad de cada uno y con apoyo en ella […]. Es en primer lugar y ante todo
una tecnología de poder” (Foucault. 2004/2006, p. 71).
Habría que preguntarse por las respuestas sociales que obtienen las personas con
depresión, y si la forma de empresario de sí se extiende hasta el bienestar emocional. Sobre
esto, Eva Illouz y Edgar Cabanas postulan que además de que se nos demanda ser felices,
la responsabilidad es completamente individual. Para ellos, esto tiene una función social,
pues “reprimir las emociones y los pensamientos negativos no solo contribuye a
19justificar jerarquías sociales implícitas y a consolidar la hegemonía de ciertas ideologías
[…]. Este mandato también banaliza y privatiza el sufrimiento” (2019, pp. 175-176). Se
niegan así las condiciones sociales que afectan el bienestar emocional, y la posibilidad de
acción colectiva para influirlas. Además, “la voluntad de cambio social y el rechazo del orden
existente le debe mucho a sentimientos como la ira y el resentimiento. Estigmatizar con
empecinamiento esos sentimientos negativos es estigmatizar de facto la estructura
emocional del malestar social” (2019, p. 184).
1.2.3 Trabajo pionero sobre malestar emocional
En 1897 Émile Durkheim publicó El suicidio, obra que se constituyó en un clásico de la
sociología en general, y que sin saberlo abría el campo de la sociología de las emociones.
Pues, aunque se propuso explicar las causas sociales del suicidio sin tener en cuenta la
dimensión subjetiva de este, hoy sabemos que son esos factores sociales los que movilizan
estados subjetivos que aumenten la probabilidad del suicidio (Bericat Alastuey, 2001). Es
por esto que revisar el trabajo de Durkheim para esta investigación, significa contribuir al
conocimiento de las condiciones sociales que vulneran el bienestar emocional.
Durkheim categorizó cuatro tipos de suicidio: altruista, egoísta, anómico y fatalista. Para
nuestra investigación son relevantes los tipos egoísta y anómico, que toman fuerza en las
sociedades modernas. En el caso del suicidio egoísta, hay una baja cohesión social y una
alta individualización. Con el aumento del tamaño de las sociedades y de la división del
trabajo, la integración social producto de la comunidad religiosa, doméstica y política se va
deteriorando, a la par que la hegemonía que estas instituciones tenían sobre los individuos.
El resultado de esto son sociedades en las que la unión entre las personas se hace cada
vez más débil, en beneficio de la pluralidad de sentidos por la secularización.
Por otro lado, el suicidio anómico se caracteriza por una baja regulación. Sobre esto,
Durkheim sostiene que los deseos ilimitados son una fuente de desdicha, “pues una sed
inextinguible es un suplicio perpetuamente renovado […]. Por mucho placer que el hombre
sienta al actuar, al moverse, al esforzarse, es preciso que sienta que sus esfuerzos no son
en vano y que, al marchar, avanza” (1897/2012, p. 215). Para esto es necesario un límite
distinto al material, un límite moral y una sensación de logro. Cuando desaparecen los
límites sociales, se crean las situaciones de anomia, que correspondían a momentos
concretos, pero que Durkheim señaló como posible una anomia constante en el mundo del
comercio y la industria, empujados por el incesante cambio y el crecimiento continuo de las
20ganancias. Esto nos compete porque en nuestra cultura se ha instalado la persecución sin
fin de la satisfacción por el consumo, como también la constante búsqueda del aumento en
la productividad personal. Dos elementos que ponen en una situación muy vulnerable al
bienestar emocional, de no haber otras fuentes estables de satisfacción y cohesión social.
1.2.4 Estratificación social del bienestar emocional
Mucho tiempo después se constituiría el campo de la sociología de las emociones, que en
sus inicios se enfocó en mostrar la relación entre las emociones y el contexto social,
postulando que gran parte de las emociones humanas son la respuesta al producto real,
anticipado, imaginado o recordado de las relaciones sociales (Kemper, 1978b, p. 32; Scheff,
1990). Por su parte, Eduardo Bericat se pregunta por la relación entre la estructura social y
las emociones, cuestión que desarrolla en su libro Excluidos de la felicidad: La
estratificación social del bienestar emocional en España (2018). En este, asegura que “el
grado de bienestar socioemocional experimentado por un individuo está condicionado
fundamentalmente por cuatro grandes factores” (p. 114), el estatus, la situación, la persona
y el poder.
En primer lugar, el estatus, según lo entendía Kemper (1978a, p. 378), implica que en una
relación dada una de las partes reciba de la otra gratificaciones de manera voluntaria y
desinteresada, en forma de respeto, reconocimiento, amor, cariño, etc. Una carencia en
esta dimensión se asocia a los estados emocionales de depresión y soledad. Por otro lado,
la situación es considerada como las condiciones materiales de vida de una persona, por
ejemplo, la vivienda y la salud; una situación satisfactoria se relaciona a los estados
emocionales de disfrute y felicidad. Por su parte, la persona es entendida como la fortaleza
del yo, su resiliencia, sus aptitudes, sus valores, etc. Esta dimensión se vincula a los
estados emocionales de optimismo y orgullo. Y por último, la dimensión de poder se
entiende como los recursos con los que se afrontan las relaciones sociales, y la capacidad
para controlarlas; esta se vincula a los estados emocionales de tranquilidad y energía.
Basado en lo anterior, construye el Índice de Bienestar Socioemocional (IBSE), que no
depende de la evaluación consciente de las personas sobre su bienestar, sino de la
declaración por parte de ellas de la frecuencia con la que han experimentado ciertas
emociones. El resultado del índice es una escala cardinal (de 300 puntos, en la que el 0
corresponde a la media de Europa en el 2006) que puede clasificarse en cinco niveles: feliz,
contento/a, satisfecho/a, no satisfecho/a y no feliz.
21Utilizando los datos de la Encuesta Social Europea (ESS) del 2006 y 2012, analiza la forma
en que está distribuido el bienestar emocional en España según el IBSE. Con los resultados
propuso una teoría sociológica de la infelicidad, explicando la relación entre una
determinada posición social, y el nivel de bienestar emocional experimentado por las
personas. Esta teoría se compone de tres factores:
La falta de dinero, como síntesis de la carencia de todo tipo de recursos que puedan
ser activados en el intercambio social, la falta de respeto, como indicio comprensivo
de la mala calidad de las relaciones sociales que se mantengan con los demás, y la
falta de sentido, que sintetiza el vacío funcional que la persona experimenta
vitalmente en función de cuál sea su actividad social. (Bericat, 2018, p. 355)
Encontró que las personas socialmente excluidas tienen un peor bienestar emocional, por
ejemplo los pobres, las mujeres, los viejos, los desempleados, los enfermos, las personas
con discapacidad, personas con baja educación, etc. También subrayó cómo la crisis
económica causó una disminución del bienestar emocional promedio, además de agravarse
algunos elementos específicos, como la infelicidad producida por del desempleo, la
desesperanza hacia el futuro, y la brecha del bienestar emocional entre ricos y pobres, y
entre hombres y mujeres. Con esto demostraba que aunque el bienestar emocional es un
fenómeno subjetivo, se distribuye en la población de manera desigual según la posición
social de cada persona, es decir que el bienestar emocional depende en parte de la
estructura social.
Eduardo Bericat dice vincularse con el objetivo político de buscar la menor infelicidad para
el mayor número (2018, p. 36). Con su trabajo, hace una contribución excepcional al mostrar
que así como el capital económico y cultural está distribuido desigualmente en la estructura
social, el bienestar emocional también lo está. Lo anterior cuestiona directamente el
discurso hegemónico de autoayuda que sostiene que el bienestar emocional es
responsabilidad exclusiva del individuo, pues:
El optimismo individualista, que en algunos contextos vitales puede funcionar como
motivo de orgullo y acicate personal, opera socialmente como discurso o ideología
que legitima el sufrimiento de muchos atribuyéndolo, injustamente, a su incapacidad
personal […]. En suma, el vigente discurso individualista de la felicidad no se
corresponde en absoluto con la distribución social de la felicidad existente en el seno
de todas las sociedades. (Bericat, 2018, p. 365)
22Para finalizar, en la revisión del marco teórico se hizo evidente que las diferentes teorías
sociales reseñadas se articulan en dos elementos. En primer lugar, que las condiciones
sociales de una persona, su posición social y sus vínculos afectivos, determinan en gran
medida su bienestar emocional. Y en segundo lugar, que la cultura dominante pone la
responsabilidad de las condiciones de vida únicamente en los esfuerzos individuales, y
negando los factores externos, se legitima el orden social y se desactiva la acción colectiva.
A continuación, la revisión del estado del arte mostrará la falta de enfoque sociológico en
las investigaciones sobre el bienestar emocional de los y las estudiantes, y por lo tanto, la
relevancia de esta investigación.
1.3 Especificidades del estudio del bienestar emocional
En este punto, hay que reseñar el conocimiento sobre el bienestar emocional que se ha
construido desde diversos campos de la ciencia. Para esto, hay que resaltar la cercanía
que existe entre el concepto de depresión de la psicología, y el concepto de bienestar
socioemocional de la sociología (Bericat, 2018). Esto se hizo evidente al inicio de la
investigación al comparar los instrumentos utilizados para medir los respectivos conceptos,
pues el cuestionario del IBSE de 8 variables, comparte 7 de estas con los criterios de
diagnóstico del trastorno depresivo mayor del Diagnostic and statistical manual of mental
disorders (DSM-5) [Manual diagnóstico y estadístico de trastornos mentales] (American
Psychiatric Association, 2013, pp. 160-161).
Aun así, su diferencia radica en la capacidad del IBSE de medir el espectro tanto positivo
como negativo del bienestar emocional, y por esto algunas de las preguntas del cuestionario
son directamente opuestas a los criterios de diagnóstico de depresión. Por ejemplo,
mientras el sexto síntoma del trastorno depresivo mayor es la fatiga o la pérdida de energía,
en el IBSE se pregunta si se ha sentido rebosante de energía. Además, la importancia del
IBSE es que en su construcción se puso especial atención a los factores sociales que
afectan el bienestar emocional. A diferencia del concepto psicológico de depresión, que
como se precisará más adelante, ha estado más enfocado en los factores biológicos y
subjetivos de esta condición. Aun así, para ampliar el conocimiento multidisciplinar sobre el
bienestar emocional, podemos utilizar las investigaciones realizadas sobre depresión,
siendo esta un indicador de un bienestar emocional deteriorado.
Como se explicará más adelante, dentro de esta investigación quise encontrar la relación
estadística entre la depresión y el bienestar socioemocional, para lo que administré a los
23estudiantes el cuestionario de la Escala de Depresión para Adolescentes de Kutcher
(KADS-6), y el cuestionario del Índice de Bienestar Socioemocional (IBSE-8).
Posteriormente calculé el coeficiente de correlación de Pearson entre estas dos variables,
obteniendo un resultado de -0.816, lo que implica que entre mayor sea el bienestar
emocional, menor la depresión, y viceversa. Esto significa que son fenómenos fuertemente
relacionados, pero hace falta una reflexión teórica sobre el sentido de esta relación. Para
ello, es necesario consultar investigaciones multidisciplinares sobre la depresión, y
establecer su relación con los factores sociales que afectan el bienestar emocional.
1.3.1 Factores genéticos
La genética siempre se ha considerado un factor de riesgo frente a la depresión. Aun así,
determinar el peso exacto que esta tiene en la manifestación de los síntomas ha sido difícil.
En 2014 Jonathan Flint y Kenneth S. Kendler hicieron una revisión de las investigaciones
sobre la contribución genética en la susceptibilidad a la depresión mayor, encontrando una
escasez de evidencia que señale un locus específico, por esto llegan a la conclusión de
que “either the effects are smaller than expected and/or the disorder is heterogeneous” [o
los efectos son menores de lo esperado y/o el trastorno es heterogéneo] (p. 497). La
heterogeneidad de la depresión mayor es un gran problema, pues puede que diferentes
condiciones médicas manifiesten los mismos síntomas, o que haya múltiples conjugaciones
de factores que desencadenen su aparición. Y hasta que no se tenga una mayor
comprensión de los factores ambientales involucrados en la depresión mayor, será muy
difícil aislar la contribución genética a esta.
Pese a que se han propuesto múltiples modelos biológicos, “as our Review of the candidate
gene literature indicates, genetics does not support any of the biological theories” [como
indica nuestra revisión de la literatura de genes candidatos, la genética no apoya ninguna
de las teorías biológicas] (Flint & Kendler, 2014, p. 498). Sin embargo, sí hay consenso
científico en que algunos factores genéticos pueden significar un riesgo un poco mayor (e
indeterminado exactamente). Por lo tanto, aún queda mucha investigación por realizar en
el entendimiento de los factores ambientales. Más aún, si no consideramos a la depresión
como una condición patológica, es decir, en vez de concebirla como una enfermedad que
puede o no estar presente, concebirla como parte del espectro del bienestar emocional,
estados emocionales a los que se llega por la conjugación de factores genéticos, biológicos
y psicosociales.
241.3.2 Críticas al modelo biológico
La etiología de la depresión ha tenido importantes implicaciones en el tratamiento de los
pacientes través de la historia. En un inicio la depresión se consideraba una respuesta a
factores ambientales o problemas en la personalidad, y era tratada principalmente con
psicoterapia. La década de 1960 supuso grandes cambios, pues la síntesis y la campaña
publicitaria del antidepresivo amitriptilina, junto al descubrimiento de los mecanismos por
los cuales este tipo de medicamentos funcionaba, promovieron la concepción de la
depresión como una enfermedad netamente biológica, llegándose a plantear su tratamiento
sin psicoterapia (Gordon, 2010, pp. 48-49).
Múltiples investigadores/as se han opuesto a este modelo, como Alex B. Neitzke, quien en
2015 publicó un artículo titulado An Illness of Power: Gender and the Social Causes of
Depression, en el que sostiene que el modelo biológico sobre la depresión oprime
especialmente a las mujeres, al invisibilizar los factores sociales que intervienen en su
bienestar emocional. Todo comienza porque los investigadores no entendieron el
mecanismo específico que causaba la depresión, y basados en los efectos de los
antidepresivos, supusieron que la depresión era causada por un desorden químico en el
cerebro, confundiendo a los síntomas con las causas (Neitzke, 2015, p. 3). Es por esto que
justificaron la mayor prevalencia de depresión en mujeres en su supuesta naturaleza
depresiva.
Negar los factores sociales de la depresión impide que las personas busquen las causas
de su condición más allá de su biología y carácter personal, obstaculizando un tratamiento
más efectivo. Y aunque el campo de la psicología ha avanzado en la comprensión de los
factores sociales, aún conserva la preponderancia de los elementos personales. Para
Neitzke la depresión es más probable entre los oprimidos de los sistemas de dominación,
y por lo tanto es una cuestión de poder. Pero esto también implica que “the tools by which
oppressed peoples find solidarity and unity against oppressors may also be the tools by
which to protect their mindful or psychological wellbeing” [Las herramientas mediante las
cuales los pueblos oprimidos encuentran solidaridad y unidad contra los opresores también
pueden ser las herramientas para proteger su bienestar mental o psicológico] (Neitzke,
2015, p.11).
1.3.3 Depresión en adolescentes
25En cuento a la depresión en adolescentes, se encontró un estudio realizado en Hong Kong
en 2006 (Lee et al.) que buscaba la relación entre el rendimiento académico, el clima
familiar, la depresión y la ideación suicida. Se establecieron dos muestras, una con 327
mujeres de los grados de 9° y 10°; y otra con 371 estudiantes (182 mujeres y 189 hombres)
de los grados de 10° y 11°. Se les administraron cuestionarios para medir la depresión,
ideación suicida, ansiedad, auto concepto académico, insatisfacción parental percibida,
cohesión familiar, apoyo familiar y los conflictos entre padres e hijos.
Lo primero que les llamó la atención de los resultados, fue la gran cantidad de adolescentes
que entraron en la categoría de ideador suicida, 47% en la primera muestra y 52.6% en la
segunda. Utilizando el coeficiente de correlación de Pearson encontraron una asociación
significativa entre depresión y todas las variables estudiadas. Específicamente, hallaron que
la autoconcepción del rendimiento académico y la percepción de cumplir con las
expectativas de los padres, aumentan la ansiedad, que se relaciona con la depresión con
un coeficiente de 0.51 (Lee et al., 2006, p. 87).
Por su parte, sobre el clima familiar encontraron que la cohesión y el apoyo familiar pueden
evitar la manifestación de la depresión, y con esto, de la ideación suicida. Como también,
que los conflictos entre padres e hijos están fuertemente relacionados con la aparición de
la depresión. Para finalizar, lamentan no haber podido cruzar las variables estudiadas con
indicadores de estatus socioeconómico, educación de los padres, la forma de crianza o la
jerarquía académica en el colegio, entre otras (Lee et al., 2006, p. 93). Además, señalan
que su estudio solo mostró correlaciones, y aún es dudosa la relación causal entre las
variables.
1.3.4 Situación de la problemática en Colombia
En Colombia también se han hecho importantes contribuciones al entendimiento del
bienestar emocional en adolescentes, por ejemplo, en 2015 Olga Velasco y Eulalia
Castrillón publicaron su libro Suicidio de niños y adolescentes: situaciones de riesgo,
alternativas de prevención, en el que además de revisar el estado del arte internacional
sobre esta problemática, se enfocan en el caso de Colombia y el departamento del Cauca.
Allí señalan que la adolescencia es una etapa en la que se presentan fuertes cambios
biológicos y psicosociales, un periodo de difícil tránsito para la mayoría de personas, donde
además existen factores que aumentan el riesgo de intentos de suicidio. En primer lugar,
mencionan la depresión, que tiene una fuerte correlación con los pensamientos recurrentes
26sobre la muerte, la ideación suicida y los intentos de suicidio, ya que “el 75% de suicidios
en esta etapa de la vida se asocian con algún trastorno del estado de ánimo” (p. 62).
Además, existen otros indicadores de riesgo como la baja autoestima, la desesperanza, la
angustia y la frustración (Velasco Cajiao y Castrillón Simmonds, 2015). Emociones
negativas que se relacionan con la dificultad por crear lazos afectivos o adaptarse a las
demandas sociales. Estas condiciones pueden ser desarrolladas en la infancia, por
ejemplo, cuando no existe un vínculo afectivo significativo entre padres e hijos, o cuando
esta relación está marcada por los conflictos, las reglas familiares no claras y punitivas, el
maltrato físico y emocional, o el abuso sexual. Como también afectan la desestabilidad
familiar, un ambiente violento, el consumo de alcohol o drogas de los padres, la depresión
de la madre, o la sobreprotección. Un elemento reciente en esta problemática son las
exigencias de productividad que pesan sobre los niños y niñas, lo que aumenta su ansiedad
e inhibe su capacidad por sentir satisfacción por sus logros.
Para conocer la prevalencia de la depresión y sus factores asociados a nivel nacional, es
necesario consultar el informe Situación de salud mental del adolescente. Estudio Nacional
de Salud Mental Colombia (Torres de Galvis et al., 2010). En este se administró la Encuesta
Diagnostica Internacional Compuesta a 1586 adolescentes de entre 13 y 17 años,
pertenecientes al sector urbano de los municipios aleatoriamente seleccionados. Se
encontró que el 7.6% de los adolescentes ha tenido depresión mayor alguna vez en su vida,
9.2% en el caso de mujeres y 4.9% en el caso de hombres (p. 141). Por otro lado, la
prevalencia de depresión en los últimos 12 meses crece constantemente desde los 13 años
(2.3%) hasta los 17 años (7.7%). Además, las personas que han abandonado el colegio
son aquellas con la más alta prevalencia de depresión mayor (15.4%) según su situación
escolar. Entre los principales factores de riesgo familiares se encuentra tener una madre
que consume drogas, una madre con ansiedad, y un padre con trastorno de personalidad.
El consumo de sustancias psicoactivas también incrementa el riesgo de sufrir depresión,
especialmente la cocaína y sus derivados, la heroína y los medicamentos no recetados (p.
142). Mientras que los principales factores de protección contra la depresión son la
supervisión de los padres, la comunicación con estos y la espiritualidad (p.144).
Por su parte, la conducta suicida está relacionada con el comportamiento estadístico de la
depresión, aunque con algunas diferencias. Por ejemplo, el 11% de los adolescentes han
pensado seriamente suicidarse (14.3% mujeres, 7.6% hombres), el 7.19% de mujeres lo ha
intentado, y 1.58% de los hombres lo ha intentado (Torres de Galvis et al., 2010, p. 145-
27147). 17 años es la edad con el porcentaje más alto de intentos de suicidio, con 2.33%.
Algunos de los factores de riesgo ante los intentos de suicidio son tener un padre con
trastorno de personalidad, haber sido maltratado por la madre, consumir medicamentos no
recetados o cocaína, que la madre tenga ansiedad o haya intentado suicidarse alguna vez,
haber sido víctima de una agresión sexual, y haber abandonado el colegio, entre otros.
Mientras que los principales factores protectores son la comunicación con los padres,
especialmente la madre, y la espiritualidad (Torres de Galvis et al., 2010p. 151).
1.3.5 Depresión en colegios
En los colegios hay dinámicas sociales particulares, por lo que es necesario consultar
estudios realizados específicamente en estos. Por ejemplo, en un estudio realizado en un
colegio privado de Medellín (Ramírez et al. 2012), donde se encuestaron 152 estudiantes
de entre 14 y 18 años, se encontró que el 25.7% de las personas encuestadas presentó
sintomatología depresiva, siendo los principales factores de riesgo ser mujer, o haber
sufrido matoneo o maltrato; mientras que tener amigos fue un factor de protección. También
cabe mencionar que 38 estudiantes tuvieron resultados positivos para ansiedad, 39 para
depresión, y 26 comparten la sintomatología depresiva y ansiosa.
En el estudio se hace hincapié en que el riesgo no implica causalidad, pues son múltiples
factores de riesgo conjugados los que podrían causar la aparición de la depresión y la
ansiedad. Como también sostienen que factores como antecedentes de enfermedades
mentales, consumo de drogas, haber sido víctima de violencia o desplazamiento, entre
otras, pueden generar riesgo para presentar sintomatología ansiosa o depresiva, pero la
muestra estudiada tenía niveles más bajos en estos factores que el promedio nacional
(presumiblemente por pertenecer a la clase socioeconómica media y alta), por lo que no se
pudo comprobar (Ramírez et al., 2012, p. 616).
En Bogotá también se han hecho este tipo de investigaciones, por ejemplo, en 2015 se
publicó un estudio titulado Prevalencia de depresión en estudiantes con bullying de una
institución educativa distrital de Bogotá (Benavides Piracon et al.) en donde se encuestaron
a 465 estudiantes entre los grados 6° y 11° de un colegio oficial, en busca de la relación
entre la depresión, el bullying y factores sociodemográficos Para medir la depresión se
utilizó la Escala de Depresión para Adolescentes de Kutcher, que mostraría que el 26.5%
de las mujeres tenía depresión, mientras solo el 16.8% de los hombres la tenía. Además,
los grados de 10° y 11° presentaron el mayor porcentaje de estudiantes en riesgo de
28depresión con un 30.3% y 25.8% respectivamente. Los estudiantes que trabajaban, así
como los estudiantes con familia incompleta, presentaron mayores porcentajes de
depresión que los que no trabajaban y tenían su familia completa (p. 29).
El instrumento para la medición de bullying toma en cuenta las dimensiones de actitudes,
violencia, rechazo, burlas y repugnancia. Esto permitió mostrar que además de que todas
estas representan factores de riesgo frente a la depresión, existen dimensiones específicas
del bullying que presentan más riesgo que otras. En específico, es 4.1 veces más probable
sufrir depresión cuando se es víctima de burlas, y 3.1 veces más probable cuando se es
víctima de violencia (Benavides Piracon et al., 2015, p. 30).
Cabe señalar que en las relaciones marcadas por el acoso escolar el “bully tiene más poder
(real o percibido) que la víctima, considerándose en un estatus superior que le permite llevar
a cabo sus agresiones” (Cerezo Ramírez et al., 2016, p. 15). Y si recordamos el trabajo de
Neitzke (2016), quien afirma que la depresión es una enfermedad que afecta sobre todo a
los que carecen de poder, vemos más claramente la relación entre bullying y depresión.
Como también hay que tener en cuenta la teoría sociológica de la infelicidad (Bericat, 2018),
que señala que es más probable ser infeliz en tanto se carezca dinero, respeto y sentido.
Factores vinculados a la estructura social y la distribución desigual del poder.
Adicionalmente, se revisó el trabajo realizado por Angela María Arce Cabrera en Las horas
creciendo contigo: discursos de un grupo de adolescentes sobre la naturalización de la
violencia en la vida cotidiana de una institución educativa (2017), ya que la etnografía que
realizó para el caso de un colegio en Cali, nos puede señalar importantes elementos del
carácter de las relaciones entre pares, y entre estudiantes y profesores. En primer lugar,
señala que los adolescentes han naturalizado las formas violentas de relacionarse, al
tiempo que “el mayor número de razones expresadas por los profesores sobre el
comportamiento de los estudiantes esté asociado a la expiación de la culpa otorgándole
toda la responsabilidad al entorno barrial y familiar del educando” (p. 111). Pero menciona
que el docente debe trabajar para cerrar la brecha entre el mundo de los jóvenes y el de los
maestros, pues este es el primer paso para enseñar a desaprender la violencia.
Para finalizar, hay que mencionar que además de los trabajos anteriormente citados se hizo
una revisión general a las investigaciones sobre la prevalencia de la depresión en colegios
de Colombia, encontrando una insuficiencia de análisis a profundidad de los factores
sociales ligados a la depresión. Y en específico, no se encontró ninguna investigación que
29analice el bienestar emocional de los y las estudiantes desde un enfoque sociológico. Todas
las investigaciones consultadas, incluidas las de carácter genético, señalan la influencia de
factores sociales en la depresión, pero se ciñen a utilizar variables sociodemográficas
básicas que no alcanzan a explicar el fenómeno. Es el papel de la sociología estudiar las
dinámicas sociales que terminan influyendo en la manifestación de la depresión en una
persona, o en un grupo específico. Más cuando toda la evidencia multidisciplinar
encontrada señala una clara relación entre el bienestar emocional y las condiciones
sociales.
1.4 Proceso metodológico en cuarentena
Se empleó una metodología mixta, pues por un lado, los métodos cuantitativos ofrecen la
oportunidad de cubrir de manera eficiente a un mayor número de personas, identificando
elementos comunes y tendencias. Mientras que los métodos cualitativos permiten ahondar
en las experiencias y condiciones particulares, y dadas las características de esta
investigación, ahondar en los sentimientos y emociones de las personas. De esta forma, se
pudo establecer una relación entre los elementos particulares y los generales, entre lo
subjetivo y lo social. Además, tomando en cuenta que la encuesta realizada fue de corte
transversal, el análisis de esta puede mostrar importantes relaciones entre variables, pero
para construir un modelo causal tentativo, hace falta incorporar también los métodos
cualitativos.
Y aunque los resultados de esta investigación no son representativos de la sociedad en
general, dado el tamaño de la muestra, la validez de los hallazgos se encuentra en la
rigurosidad de la metodología empleada, y la coherencia entre los resultados y el estado
del arte. Es decir que los fenómenos sociales aquí estudiados ya han sido trabajados por
diferentes investigadores/as, y mi trabajo consistió en encontrar las particularidades de esos
fenómenos en algunos colegios de Bogotá. Lo cual también es una ampliación del campo
de estudio.
En el trabajo de campo pude constatar la importancia de la articulación entre los métodos
cualitativos y cuantitativos, sin privilegiar la importancia de alguno, sino hallando su fuerza
en la unión de los dos. Por ejemplo, en las entrevistas encontré estudiantes muy
dispuestos/as a expresar sus sentimientos y experiencias, cuestiones que no alcanzan a
ser captadas por la encuesta. Pero también encontré estudiantes particularmente
introvertidos/as, que no mostraron disposición para relatar sus vivencias en la entrevista, y
30confiaron en la privacidad de la encuesta para compartir algunos hechos traumáticos.
Además, es común que las personas con problemas emocionales no tengan clara la causa
de estos cuando se les pregunta, y es con el análisis estadístico que es posible establecer
algunas hipótesis en estos casos. Por otro lado, en la construcción de la encuesta existía
el deseo por incorporar un mayor número de variables, y al mismo tiempo, saber que una
encuesta muy larga puede indisponer a las personas y ser muy costosa de procesar, por lo
que inevitablemente hay que dejar preguntas para las entrevistas.
También quisiera reseñar lo que significó realizar este trabajo en medio de la pandemia,
pues no solo el fenómeno social estudiado se vio fuertemente afectado por esto, sino que
también los procedimientos y las herramientas de investigación. La incertidumbre fue una
constante, y desde que comencé a construir el proyecto de investigación al inicio de 2020,
nadie sabía con certeza cuanto tiempo duraría la pandemia, y por lo tanto, cuánto tiempo
estarían cerradas las instalaciones físicas de los colegios. Estos tuvieron que adaptar la
enseñanza para que pudiera realizarse de forma no presencial, y según la quinta ronda de
la Encuesta de Pulso Social realizada por el DANE (2020), solo el 25.6% de estudiantes a
nivel nacional tuvieron sesiones virtuales con profesores/as, mientras que la mayoría recibía
tareas por WhatsApp o guías físicas para realizarlas sin un acompañamiento docente
idóneo. En un primer momento pensé que con las instalaciones cerradas el control
disciplinario prácticamente desaparecería, y por ende su influencia en el bienestar
emocional. Pero los colegios que se vincularon a esta investigación lograron adaptarse a la
virtualidad con relativo éxito, de forma que los controles disciplinarios del colegio se
mantenían, mientras que el aislamiento afectaba la conexión emocional entre docentes y
estudiantes, y entre estudiantes y sus pares.
Construí los instrumentos de investigación para que pudieran ser administrados en
diferentes condiciones y tiempos. Como se describirá más adelante, la encuesta se realizó
de forma virtual, se podía diligenciar desde un computador o dispositivo móvil, y fue el
instrumento de mayor facilidad en su uso. Por otro lado, la realización de las entrevistas
supuso un desafío mayor, ya que tenía que adaptarme a las condiciones específicas de los
y las estudiantes. En todos los casos, se comenzaba invitando a la realización de una
videollamada, con la aclaración que podía realizarse con o sin cámara. Pero muchas
entrevistas tuvieron que variar en su formato, por ejemplo, debido a la mala calidad de
servicio de internet de algunas personas, se realizaron llamadas telefónicas, otras
prefirieron responder algunas preguntas por chat (cuando no tenía la privacidad suficiente
31en sus hogares para hablar de ciertos temas en una llamada), notas de voz, o la realización
de una entrevista presencial en sus casas con algún familiar presente.
También quiero resaltar el papel de las emociones en la labor investigativa, pues en mi
caso, utilicé la conexión empática como instrumento de investigación, estando atento a
captar el contenido emocional del relato de cada persona, pues este es el marcador de los
elementos significativos en su experiencia vital. Hay que mantener una constante reflexión
sobre las respuestas emocionales y sentimentales de nuestro cuerpo, pues esta es una de
las formas en que aprendemos la realidad social. En mi trabajo de grado se presta especial
atención a los factores que afectan negativamente el bienestar emocional, justamente
porque los relatos tristes fueron los que más me afectaron. Es imposible no conmoverte
cuando escuchas a personas tan jóvenes contarte de su desesperanza, su falta de ganas
de vivir, sus ganas de suicidarse, las veces en las que se han sido menospreciadas,
maltratadas, agredidas o abusadas. Todo este sufrimiento lo sentía en la forma en que
hablaban, y sentía impotencia por no poder ayudar, por ser solo un espectador de la
crueldad. Algunas veces mi propio estado emocional se vio comprometido, y contagiado
por la tristeza extrema tuve que manejarme como pude para lograr continuar con la
investigación. Pero eso mismo me motivaba cada día, pues estoy convencido de que el
bienestar emocional de los y las estudiantes es un grave problema al que se le presta poca
atención, quizá porque no se entiendo o pasa desapercibido, a pesar de estar presente en
todos los colegios.
Por último, quiero subrayar la carencia de la formación de sociología en preparar a sus
estudiantes para manejar la carga emocional del trabajo de campo. Aunque un par de
profesores hayan mencionado que algunas veces el trabajo de campo puede afectar tu
estado emocional, no se enseñaron herramientas para afrontar esto. Tuve que escuchar
muchos relatos sobre hechos traumáticos o estados emocionales gravemente afectados, y
mis únicas herramientas eran algunas lecturas hechas sobre esto y experiencias
personales con el tema. A los y las estudiantes les dije que no era psicólogo, y lo único que
pude hacer fue escucharlos atentamente sin juzgar. Quería ayudarles, pero no soy un
profesional en esto, y tengo la sincera intención de colaborar con el mejoramiento del
bienestar emocional en los colegios, pero sé que ninguna de estas personas se verá
beneficiada con mi investigación en el corto plazo. Por eso agradecí a los y las estudiantes
que sin estar obligados/as ni recibir nada a cambio, me contaron sus historias.
321.4.1 Diseño muestral
Como el objetivo es ver el efecto que tiene el origen social en el bienestar emocional, se
buscó tener una muestra con un origen social diverso. En un principio, se quería involucrar
de 3 a 6 colegios de diferentes estratos socioeconómicos, teniendo claro que esto no
significaría una muestra representativa de Bogotá, pues para ello se necesitaría cubrir un
mayor número de población (lo que implica mayores recursos), y seleccionar la muestra de
forma aleatoria (imposible por necesitarse la aprobación del colegio).
Uno de los mayores retos fue justamente conseguir colegios que estuvieran dispuestos a
ayudar con la investigación, pues al estar cerrados por la pandemia de COVID-19, el
contacto con las instituciones tenía que hacerse de manera virtual. El primer paso fue utilizar
el directorio único de establecimientos educativos en Bogotá publicado por la Secretaría de
Educación del Distrito (SED, 2020), para seleccionar posibles candidatos. Se eligieron
aproximadamente sesenta colegios, entre privados y públicos, que pertenecieran a las
localidades de Teusaquillo, Tunjuelito y Ciudad Bolívar, con la intensión de tener una
muestra geográfica y socioeconómicamente diversa, y de ser necesario, que facilitase mi
desplazamiento por la ciudad en cuarentena. Se les presentó el proyecto de investigación
por correo electrónico y llamadas telefónicas, ninguno de estos colegios aceptó participar.
El siguiente paso fue preguntar entre mis contactos si alguien conocía a algún profesor o
profesora que pudiera ayudarme con la investigación. De esta manera logré que 2 colegios
públicos y 2 colegios privados aceptaran participar, pertenecientes a las localidades de
Engativá, Kennedy, Rafael Uribe Uribe y Tunjuelito. De ellos resultarían 170 estudiantes
encuestados, y utilizando la técnica de muestreo de bola de nieve (preguntando a las
personas entrevistadas si conocían estudiantes que pudieran participar en el estudio), logré
contactar a 25 estudiantes adicionales, para un total de 195 personas encuestadas. La
encuesta fue administrada a estudiantes de 9°, 10° y 11°, pues como vimos en la revisión
bibliográfica, estos cursos y edades presentan mayores tasas de trastornos emocionales.
Para la realización de las entrevistas se preguntó dentro de la encuesta si querían seguir
ayudando con la investigación, y de ser así, que dejaran su información de contacto. En
total se entrevistaron 26 personas, la mayoría de forma virtual dadas las condiciones de la
pandemia. A continuación, se describirán los instrumentos utilizados en la investigación, la
forma en que fueron empleados y analizados sus resultados.
1.4.2 Técnicas
331.4.2.1 Encuesta
Por medio de la encuesta se buscó establecer el bienestar socioemocional, la probabilidad
de depresión, el origen social, y diversos factores psicosociales que se identificaron como
relevantes en la revisión bibliográfica. Para el caso del bienestar emocional se utilizó el
IBSE de 8 ítems (Bericat, 2018), cuyo cuestionario fue tomado de la Encuesta Social
Europea 6ª Edición. Versión España/Castellano (ESS, 2012), y adaptado para ser auto
diligenciado.
Por otro lado, para medir la probabilidad de depresión se utilizó la Escala de Depresión para
Adolescentes de Kutcher de 6 ítems (KADS-6, por sus siglas en inglés) (LeBlanc et al.,
2002), utilizando y adaptando la traducción coordinada por la organización Teen Meltal
Health (Kutcher et al., 2009, p. 10). Cabe mencionar que esta escala está diseñada para
ser auto diligenciada y rápidamente administrada en el seguimiento clínico de adolescentes.
Por sí misma no pretende diagnosticar la depresión de los pacientes, pues con una
calificación de 0 a 18 se considera que “es posible que esté deprimido” a las personas que
superen el 6, y se recomienda que sean evaluadas por algún/a profesional (Kutcher et al.,
2009, p. 10). Sin embargo, entre mayor sea la calificación, es posible que la depresión sea
de mayor gravedad. El objetivo de administrar este cuestionario no fue diagnosticar
depresión en adolescentes, sino utilizar un instrumento psicométrico que mida la depresión
y ver si existe alguna relación con el bienestar socioemocional. Y de esta forma, validar la
utilización de bibliografía sobre depresión, en el estudio del malestar emocional.
El origen social se midió a través de información demográfica básica, estrato
socioeconómico, nivel educativo de los padres, así como su salario y ocupación, entre otras
cosas. Además, se preguntó por condiciones psicosociales como el desempeño académico,
relación con los profesores, expectativas de futuro, condiciones de la vivienda, consumo de
sustancias psicoactivas, relación con amigos y compañeros, hechos victimizantes como
bullying, discriminación, acoso, violencia intrafamiliar, autolesión, intentos de suicidio,
abuso sexual, entre otros.
El cuestionario se construyó en Google Forms para que los y las estudiantes respondieran
la encuesta de manera virtual, y se encuentra en el Apéndice A para su consulta (aunque
se presente en formato de Microsoft Word las preguntas son las mismas). En total consta
de 88 preguntas, y una duración aproximada de 18 minutos para su diligenciamiento. La
forma en que se presentó la encuesta fue diversa, pues dependía de las condiciones del
34colegio y los profesores. Algunas veces se dio el tiempo durante una clase virtual para que
la respondieran, otras veces solo se envió el link para que en el transcurso de ciertos días
lo hicieran. Mientras que en los casos de muestreo de bola de nieve se contactó
directamente con los estudiantes sin utilizar al colegio como intermediario. De cualquier
forma, siempre se hizo hincapié en el carácter académico, confidencial y voluntario de la
encuesta.
La codificación y análisis de la encuesta se realizó utilizando el programa SPSS,
principalmente se observó cómo las variables del IBSE y de KADS se comportaban según
cada variable independiente. En el capítulo 2 se describen las características
sociodemográficas de la muestra, y las medidas de dispersión que serán fundamentales
para el análisis posterior.
1.4.2.2 Entrevistas
La información de la encuesta, que en todos los casos precedió a la entrevista, sirvió para
elegir a las personas que iban a ser entrevistadas. El primer filtro fue su aceptación de
continuar colaborando con la investigación en la pregunta 88 (Apéndice A). Después de ser
contactados/as, 8 hombres y 18 mujeres accedieron a realizar la entrevista, esta
desigualdad en la representación de hombres y mujeres no se debió a una elección
intencionada, sino a que las estudiantes respondieron afirmativamente en mayor proporción
que los hombres a la pregunta 88 (Apéndice A), y tambien terminaron aceptando en mayor
proporción participar en la entrevista tras ser contactadas.
La entrevista semiestructurada tuvo las mismas dimensiones que la encuesta, pero se
buscó que ahondaran en su historia, opiniones, emociones y sentimientos, dependiendo de
la disposición de cada estudiante. La guía de entrevista se puede consultarse en el
Apéndice B, y no está de más recordar que cada entrevista fue diferente, pues en el
momento se ahondaba en las cuestiones que resultarán más interesantes para la persona
entrevistada, o para la investigación. Tuvieron una duración aproximada de 45 minutos, 6
de ellas se realizaron de forma presencial y 20 de forma virtual. Y aunque en un primer
momento me disgustaba tener que hacer entrevistas de forma virtual, creyendo que no se
lograría crear la suficiente confianza, descubrí que en la videollamada y en la llamada sin
cámara, algunas personas se sentían más cómodas para compartir sus experiencias.
También es importante señalar que las 10 últimas entrevistas fueron realizadas por Natalia
35Andrea Muñoz Soto (estudiante en el pregrado de sociología de la Universidad Nacional)
siguiendo la guía de entrevista general, pero tomando un enfoque especial de género.
Este trabajo investigativo tiene como eje principal el análisis cuantitativo de la encuesta,
pues por restricciones en el tiempo y los recursos disponibles, no se pudo realizar la
transcripción y codificación de todas las entrevistas para un análisis cualitativo riguroso. Se
realiza un análisis temático general de las entrevistas, y se utilizan citas directas de las
personas entrevistadas para ilustrar puntos relevantes de la investigación.
362. Capítulo 2: Principales principios de
diferenciación.
2.1 Descripción socio demográfica de la muestra
En la tabla 1 se puede ver la diversidad en cuanto a la participación de los colegios, la
disparidad en la representación de los diferentes cursos dependió de los acuerdos llegados
con las directivas del colegio o profesores contactados. En el caso del colegio 4, la encuesta
fue diligenciada durante una sesión virtual por todos y todas las estudiantes de cada curso,
por lo que la diferencia entre el número de hombres y mujeres se debe a la población del
colegio. Por su parte, el colegio 2 fue más flexible a la hora de publicar la encuesta a sus
estudiantes, por lo que la diferencia en número entre hombres y mujeres radica en la mayor
voluntad de colaborar con la encuesta por parte de ellas. Adicionalmente, hubo 25
estudiantes de diversas edades y localidades contactados utilizando muestreo de bola de
nieve. No radican en la Tabla 1 porque no hicieron parte de ningún acuerdo con las
directivas del colegio, aunque en todos los casos se intentará hacer contacto con dichos
colegios, pero se encuentran agregados en la caracterización de la muestra en la Tabla 2.
Tabla 1. Caracterización de colegios.
ID Localidad Clase Estrato Hombres Mujeres 9° 10° 11° Total
1 Engativá Privado 2 13 12 12 9 4 25
2 Kennedy Distrital 3 10 35 33 12 45
3 Rafael Uribe Uribe Distrital 2 4 6 10 10
4 Tunjuelito Privado 3 32 58 32 34 24 90
Total 59 111 44 76 50 170
Fuente: Elaboración propia con base en los resultados de la investigación.
Por otro lado, en la Tabla 2 se muestra la distribución por género, grado, edad y estrato de
la totalidad de la muestra. De esto se deduce que el 34.4% de la muestra se reconoce como
hombre, y el 65.6% como mujer. Por otro lado, la mayor cantidad de estudiantes
corresponde a grado 10° con un 42.6%, la edad más frecuente es 16 años con un 30.3%,
y el estrato más habitual es el número 3, siendo el 51.3% de la muestra.
37Tabla 2. Caracterización de la muestra.
Grado Edad Estrato
9° 10° 11° 14 15 16 17 18 19 1 2 3 4 Total
Hombres 19 24 24 6 11 23 17 9 1 2 25 37 3 67
Mujeres 25 59 44 11 42 36 28 9 2 6 57 63 2 128
Total 44 83 68 17 53 59 45 18 3 8 82 100 5 195
Porcentaje 22.6 42.6 34.9 8.7 27.2 30.3 23.1 9.2 1.5 4.1 42.1 51.3 2.6
Fuente: Elaboración propia con base en los resultados de la investigación.
Así como es importante resaltar las características más frecuentes, también es importante
mencionar las menos recurrentes. Para empezar, aunque el cuestionario tuviera en cuenta
la opción de marcar un género distinto a hombre o mujer, ninguna persona lo hizo. Por otro
lado, el 89.2% de las personas dicen haber nacido en Bogotá, 9.7% en municipios o
ciudades colombianas distintas, y solo 2 personas (1%) respondieron haber nacido en
Venezuela. Y para finalizar, el 93.8% respondió no reconocerse dentro de ningún grupo
étnico, mientras que el 4.1% se reconocen como como negro/a, mulato/a, afrodescendiente,
o afrocolombiano/a; el 1% como indígena, y el 1% como palenquero de San Basilio.
En cuanto a las entrevistas, en el Apéndice B vemos que de las 26 realizadas 30.7%
corresponde a hombres y 69.3% a mujeres, como también que el 80.7% declaró ser
heterosexual. En cuanto al colegio, 9 personas era de colegios privados, y 17 de colegios
distritales. Se decidió hacer solo entrevistas a personas de 10 y 11 porque en la revisión
bibliográfica se encontró que era la población estudiantil con mayor prevalencia de
depresión. Esto es coherente con el promedio del IBSE por grado, pues se encontró que el
bienestar emocional va disminuyendo conforme aumenta el grado.
2.2 Medidas de dispersión y categorías de análisis.
Como el objetivo es ver el comportamiento del bienestar emocional en la muestra estudiada,
habría que comenzar describiendo la forma en que este se medirá, como también su
distribución en la población total. Como ya se mencionó, se utilizará el Índice de Bienestar
Socioemocional (IBSE) (Bericat, 2018), pero cambiando el rango de su resultado de 300
puntos a 30. Creo que una escala de 30 puntos es más asimilable intuitivamente que una
de 300. De esta forma se disminuye el orden de magnitud, pero no se altera la
proporcionalidad de la medida. Además, se configuró el indicador de manera que el
resultado estuviera entre -15 y 15, tomando el esquema del IBSE de 8 ítems que es
38construido a partir de las preguntas de 11 a 12 y de 14 a 19 del cuestionario (Apéndice A).
Como vemos en la Figura 1, el bienestar emocional se compone de 4 dimensiones y 8
estados emocionales, todos estos factores interrelacionados pero que dan cuenta de
realidades diferentes. Es por esto que un mismo nivel en el IBSE puede dar cuenta de
estructuras emocionales muy diferentes, por lo que resulta útil también tener una medición
de cada una de las dimensiones por separado como se mostrará más adelante.
Figura 1. Dimensiones y estados emocionales del IBSE.
Adaptado de Excluidos de la felicidad: la estratificación social del bienestar emocional en España,
de Eduardo Bericat, 2018, p.115.
En la Figura 2 vemos la distribución de los puntajes del IBSE de toda la muestra, agrupados
en 20 categorías. Se hace evidente que no hay una distribución normal perfecta, y esto se
debe al tamaño de la muestra. Por otra parte, en la Figura 3 vemos la distribución de los
puntajes de la Escala de Depresión para Adolescentes de Kutcher (KADS por sus siglas en
inglés) de 6 ítems (LeBlanc et al., 2002). Hay que recordar que la escala tiene un rango de
0 a 18, y a la persona se le considera como probablemente deprimida si supera el 5, por lo
que se recomienda un acompañamiento profesional.
39Figura 2. Distribución del IBSE en estudiantes encuestados/as.
Figura 3. Distribución de KADS en estudiantes encuestados/as.
Fuente: Elaboración propia con base en los resultados de la investigación.
Para mejorar la comprensión del comportamiento de las variables dependientes, en la Tabla
3 se encuentran algunas medidas de dispersión importantes. Por otro lado, para el análisis
del IBSE Bericat clasifica a las personas en 5 tipologías dependiendo de su nivel de
bienestar emocional: “felices, contentos, satisfechos, no satisfechos y no felices” (2018, p.
133). Pero como menciona Bourdieu para el caso de la comparación entre campos sociales,
40“la comparación sólo es posible de sistema a sistema” (1994/1997), por lo que utilizaré las
5 categorías postuladas por Bericat, pero no los puntos de corte utilizados para establecer
esas categorías, ya que estos se diseñaron específicamente para la población europea. En
cambio, se utilizarán los percentiles de la muestra estudiada para definir estas categorías.
Tabla 3. Medidas de dispersión de IBSE-8 y KADS-6
IBSE-8 KADS-6
Media 1,992 5,69
Mediana 2,187 5
Moda -2,5 4
Desviación estándar 5,658 3,715
Varianza 32,019 13,802
Asimetría -,146 ,648
Curtosis -,532 -,249
Rango 28,125 15
Mínimo -13,125 0
Máximo 15 15
Percentiles 20 -2,5 2,2
40 0,625 4
60 3,437 6
80 7,125 9
Fuente: Elaboración propia con base en los resultados de la investigación.
Es importante recordar que, aunque el bienestar socioemocional se operacionalice en un
único valor, la estructura emocional y la experiencia vivida por las personas dentro de un
mismo nivel de IBSE es muy diversa. La operacionalización es una herramienta estadística
necesaria para el análisis de grandes números de casos, pero no abarca la totalidad de la
experiencia de las personas. Además, no estoy de acuerdo con la comprensión del IBSE
en términos de una escala de felicidad, como Bericat propone con su categorización. Pues
la concepción de lo que es la felicidad es subjetiva, y aunque puede que las personas con
un mejor bienestar socioemocional estén más inclinados/as a considerarse felices, invito a
tener siempre presente que las categorías que se utilizarán corresponden a una escala de
bienestar socioemocional, y no de felicidad. Y teniendo en cuenta que uno de los factores
de construcción del IBSE es la felicidad (pregunta 15, Apéndice A), no es lógico que el
resultado de todo el índice reciba el nombre de solo uno de sus factores. Aun así, se decidió
41utilizar la categorización que hace Bericat porque es intuitivamente comprensible, y no se
encontraron etiquetas cortas que mantengan la equivalencia de una mejor manera.
En cuanto a la categorización del KADS-6, el autor es claro al decir que su instrumento no
diagnostica la depresión, sino que sirve para hacer seguimiento a la gravedad de esta.
Como también sostiene que “si la calificación total es igual o mayor a 6 ‘es posible que esté
deprimido’ y requieras tratamiento y apoyo” (Kutcher et al., 2009, p. 11). Si tomamos este
punto de corte, el 43.6% de la población estudiada posiblemente estaría deprimida. Este
porcentaje es considerablemente mayor al encontrado en anteriores estudios en una
población escolar de Bogotá (22.5%) utilizando el mismo instrumento de medición
(Benavides Piracon et al., 2015), esto pudiera deberse al impacto que trajo la pandemia al
bienestar emocional y a que la encuesta fue administrada a final del año académico,
coincidiendo con el periodo de cierre de notas y aumento en la carga académica. Estos dos
elementos resultaron ser muy importantes en las entrevistas, pero es imposible determinar
su relevancia estadísticamente por el carácter transversal de la encuesta.
El autor menciona que eligió la puntuación de 6 como punto de corte, porque esta abarca
una mayor probabilidad de detección de casos positivos (LeBlanc et al., 2002), pero
teniendo en cuenta la coyuntura de la pandemia de COVID-19 y sus implicaciones para el
bienestar emocional, en el análisis se utilizará el último cuartil (puntajes iguales o superiores
a 8) como punto de corte para la categoría de “riesgo de depresión”, diferenciándose de la
categoría de “posiblemente deprimido” establecida originalmente por el autor. Cabe anotar
que de la muestra, el 29.7% de personas están en riesgo de depresión
2.3 Género
Quiero empezar analizando el comportamiento del bienestar emocional según el género,
porque fue la categoría social con más desigualdades en cuanto a bienestar emocional, lo
cual es coherente con la revisión bibliográfica. En promedio, las mujeres presentan un
bienestar socioemocional peor que el de los hombres, con un IBSE de 1.30 contra 3.29. Y
si comparamos el porcentaje de mujeres y hombres por cada tipología del IBSE (Figura 4),
vemos que el 22.7% de las mujeres entra dentro de la categoría de no feliz, mientras que
solo el 13.4% de hombres entra en esta categoría. Y si nos fijamos en el grupo contrario, el
25.4% de los hombres es feliz, mientras que solo el 17.2% de las mujeres lo es. Y aunque
en la categoría de contento/a se encuentra un mayor porcentaje de mujeres que de
hombres, es importante resaltar que dentro de las primeras 2 tipologías del IBSE (no feliz y
42no satisfecha) se encuentra el 44.6% de las mujeres, mientras que dentro de estas
tipologías solo se encuentra el 28.3% de los hombres.
Figura 4. Tipología del IBSE según género.
30%
25,4% 25,4%
25% 22,7% 22,7%
21,9%
20,9%
20%
17,2%
15,6%
14,9%
15% 13,4%
10%
5%
0%
No feliz No satisfecho/a Satisfecho/a Contento/a Feliz
Hombres Mujeres
Fuente: Elaboración propia con base en los resultados de la investigación.
Si observamos los puntajes de KADS por género, también se hace evidente una gran
diferencia, pues el promedio de este indicador en hombres es de 4.75, mientras que para
mujeres es 6.19. De manera que el 51.6% de las mujeres posiblemente esté deprimida
(puntaje superior a 5), mientras que el 28.4% de hombres posiblemente lo esté. Los
resultados de una investigación anterior en una población estudiantil de Bogotá para el año
2015 son menores (Benavides Piracon et al., p. 29), ya que se encontró que el 26.5% de
las mujeres posiblemente estaba deprimida, y un 16.8% de los hombres posiblemente lo
estaban. Aún sí analizamos los resultados por la categoría de “riesgo de depresión” (puntaje
superior a 7), la diferencia entre hombres y mujeres se mantiene, pues el 35.2% de mujeres
está en riesgo de depresión, mientras que solo el 19.4% de los hombres lo está.
Por otro lado, en la Tabla 4 se puede ver la distribución por género del último bloque de
preguntas del cuestionario. Una de las cosas que más resalta es la gran proporción de
estudiantes que se ha autolesionado, 39.8% en total, 34.3% de los hombres lo ha hecho,
mientras que el 44% de las mujeres lo ha hecho. En cuanto a intentos de suicidio, la
proporción de estudiantes que respondió haber intentado suicidarse fue de 21.4%,
superando considerablemente el 4.4% reportado en otras investigaciones para la población
43colombiana de entre 13 y 17 años (Torres de Galvis et al., 2010, p. 147). Por su parte, la
violencia intrafamiliar es reportada por una mayor porción de hombres que de mujeres.
Tabla 4. Marcadores de depresión.
Hombres Mujeres
Autolesión. No 65,7% 56,0%
(Pregunta 83) Sí 34,3% 44,0%
Intento de suicidio. No 82,1% 76,2%
(Pregunta 82) Sí 17,9% 23,8%
Violencia intrafamiliar No 77,6% 85,2%
(pregunta 84) Sí 22,4% 14,8%
Acoso sexual. No 76,9% 77,0%
(Pregunta 85) Sí 23,1% 23,0%
Abuso sexual No 100,0% 95,2%
(pregunta 86) Sí 0,0% 4,8%
Fuente: Elaboración propia con base en los resultados de la investigación.
Por otro lado, el acoso sexual por género depende de si implica o no contacto físico. Pues
en la pregunta 81 (Apéndice A) se pregunta por la frecuencia, en una escala del 1 a 5, en
que se ha sufrido acoso sexual en forma de insinuaciones sexuales, peticiones, gestos o
comentarios no deseados. El promedio para el caso de los hombres fue de 0.23, mientras
que para el caso de las mujeres fue de 1.43, lo que implica que sufrir acoso sexual sin
contacto físico es más probable para mujeres que para hombres. Sin embargo, en la
pregunta 85 (Apéndice A) se hace la siguiente pregunta: ¿Has recibido abrazos, besos,
etc., o has sido tocado/a sin tu consentimiento? A lo que una cantidad equivalente de
hombres como de mujeres respondieron afirmativamente, con un 23%. Hay que aclarar que
esta medida es muy general, y habría que investigar por posibles diferencias según género
en las situaciones, personas implicadas, lugares, edades, etc. Todas estas cuestiones que,
aunque interesantes sociológicamente, no hacían parte de los objetivos de esta
investigación. Sin embargo, solo mujeres, y ningún hombre, reportó haber sido abusada
sexualmente, significando el 4.8% de ellas.
En las entrevistas muchas estudiantes mencionaron haber sido menospreciadas alguna vez
en su vida por ser mujer, lo cual es acorde con lo encontrado en la encuesta, ya que el
74.2% de los hombres dijeron nunca haber sido menospreciados por su género (pregunta
78, Apéndice A), mientras que el 49.6% de las mujeres coincide con esto. Y aunque los
44efectos de la discriminación por género pueden ser sutiles en algunos casos, por lo menos
la mitad de las estudiantes lo han sentido. Un caso que muestra muchas de las opresiones
de género en las mujeres, es la estudiante 7, que antes de pertenecer al colegio actual
había asistido a un colegio femenino que:
Era como un colegio de monjas, pero no exactamente. No dejaban que tuvieras la
falda muy alta, ni que hablaras como hombre y todo eso. Buscaban siempre que las
mujeres fueran femeninas, y pues yo no voy con eso porque yo me crie con 3
varones, entonces opté como mucho, como se dice, como muchas cosas que
hacían los varones, formas de pensar. Y eso le molestaba a varios profesores y me
llamaban mucho la atención por eso.
Menciona que la orientadora era de las personas que más presiones ejercía para mantener
los estándares de “buenas estudiantes”. Y que se perseguían las relaciones amorosas entre
estudiantes, viéndose ella misma obligada a abandonar una relación que tenía con otra
estudiante, por los problemas que eso acarreaba en el colegio. Dice que cree que no cumple
con el estereotipo de mujer, y por tener el cabello corto algunas personas la confunden con
un hombre, además su apariencia física le genera muchas ansiedades y problemas
emocionales, pues:
La última vez que intenté acabar con mi vida, fue porque me sentí mal con mi físico,
y pensé que la solución era esa, vomito muy seguido para bajar de peso y creo que
eso ha funcionado […]. El año pasado un chico me hizo sentir tan mal, al punto de
que después de llegar del colegio tomé Clorox, vomité mucho y como estaba sola,
es el momento en que nadie de la familia lo sabe, no sé cómo no me intoxiqué.
(Entrevista 7)
Contó que tiene grandes problemas al relacionarse con la gente en general, y con los
hombres es específico. Esto se relaciona a sus padres “porque ante mis ojos ellos eran la
pareja ideal, pero luego me enteré que mi papá le pegaba a mi mamá, y pues ahí le cogí
bastante rencor a él” (Entrevista 7). Como también a que en el pasado ha sido víctima en
múltiples ocasiones de acoso y abuso sexual: “de ahí nació como algo en mi que me hizo
sentir que no podía confiar en ningún hombre, y que era tan basura que los hombres me
veían como blanco fácil para abusar de mi” (Entrevista 7). Este que es un caso límite, ilustra
el punto al que puede llegar la inseguridad, la ansiedad y la presión por el aspecto físico,
cuestiones que muchas estudiantes también relataron. Hay que decir que los hombres
45también pueden ser víctimas de esto, pero en las entrevistas este punto no fue tan
problemático, en la sección 5 del capítulo 3 se ahonda en este punto.
En cuanto a la orientación sexual, el 81.6% de las personas se considera heterosexual, el
10.7% bisexual, el 1.5% homosexual y el 2.6% no sabe. El 85% de las personas que se
reconocen como bisexuales son mujeres, mientras que todas las personas que se
reconocen como homosexuales son hombres. También cabe reseñar que en el espacio que
se dejó para contestar libremente esta pregunta, una persona contestó: “hombre”, y otra:
“Soy todo un hombre”; siendo un ejemplo de la relación que aún hoy existe entre orientación
sexual y género, como también de la falta de educación sexual. Como algunas autoras lo
han señalado (Wittig, 1992), la hegemonía del pensamiento heterosexual implica la
estrecha relación entre el género y la orientación sexual, de forma que si se tiene una
orientación sexual diferente a la heterosexualidad, se pierde parte del reconocimiento de
género, es decir se deja de ser mujer u hombre.
El género es una dimensión transversal a el resto de esferas sociales, por lo que su
influencia en el bienestar emocional no acaba con lo que aparece en este apartado, en las
próximas secciones habrán constantes referencias al comportamiento del bienestar
emocional según el género.
2.4 Clase social
Para este trabajo operacionalicé la clase social por medio del salario de los padres de cada
estudiante, el nivel educativo alcanzado por ellos y la clase social percibida. El estrato
socioeconómico también se tomará en cuenta, pero es una medida muy imprecisa, más
aún teniendo en cuenta la poca diversidad de la muestra en esta variable, pues el 92.8%
de la muestra se encuentra entre los estratos 2 y 3. A pesar de esto, sí guarda una relación
con los ingresos del hogar (suma de los salarios del padre y la madre), pues el promedio
de ingresos en estrato 2 es de $1’615,399 de pesos, mientras que en estrato 3 es de
$2’384,030 de pesos.
Por otro lado, el estrato socioeconómico también tiene una relación con la clase social
percibida, que se obtiene haciendo que las personas se ubiquen en una escala
socioeconómica del 0 al 10 (pregunta 43, Apéndice A). Pues el promedio de la clase social
percibida en el estrato 2 es 4.5, en el estrato 3 es 4.87 y en el estrato 4 es 6. Además, si
vemos el promedio del IBSE por la clase social percibida encontramos grandes
46disparidades, pues en la Figura 5 vemos cómo a medida que aumenta la clase social
percibida, también lo hace el bienestar emocional. Además, la clase social percibida se
relaciona con el respeto, por ejemplo, el 40% de las personas de la 8° clase social percibida,
considera que la gente la trata con respeto todo o casi todo el tiempo (pregunta 20,
Apéndice A), mientras que solo el 17% de las personas de la 2° clase social considera esto
mismo.
Figura 5. IBSE según clase social percibida.
5
4,193
4
3,306
3
8
-
E
S
B I 2 1,732
1
0,286
0
2 y 3 4 y 5 6 y 7 8 y 9
Clase social percibida
Fuente: Elaboración propia con base en los resultados de la investigación.
Si solo nos fijamos en el capital económico, vemos una fuerte diferencia en el bienestar
emocional de las personas dependiendo del ingreso económico de sus hogares. Por
ejemplo, las personas con hogares con un ingreso igual o inferior a un salario mínimo tienen
un promedio del IBSE de 1.74, 33.3% de ellas no se encuentran satisfechas (según su
tipología de IBSE), y solo el 12.8% de ellas es feliz. Mientras que las personas en hogares
con un ingreso aproximado de 3 salarios mínimos tienen un promedio del IBSE de 2.8, solo
el 13.3% de ellas no está satisfecha, y el 26.7% es feliz. Como también existe una
desigualdad en las medidas de KADS, pues las personas con hogares con un ingreso igual
o inferior a un salario mínimo tienen un promedio de 5.69, y el 35.9% de ellas está en riesgo
de depresión. Mientras que las personas con hogares con un ingreso aproximado de 3
salarios mínimos tienen un promedio de KADS de 5.4 y el 26.7% está en riesgo de
depresión.
47En la experiencia cotidiana los ingresos del hogar no se perciben a priori como una cantidad
cuantitativa, es decir que muchas personas desconocen exactamente cuál es el salario de
sus padres, pero tienen una percepción subjetiva de qué tan bien esos ingresos les permiten
vivir. La pregunta 41 (Apéndice A) se encarga de esto, encontrando una fuerte relación
entre el riesgo de depresión y la satisfacción con los ingresos del hogar. Específicamente,
de las personas que creen que con sus ingresos actuales viven cómodamente, el 22.6%
tiene riesgo de depresión; de las que creen que les llega para vivir, el 30.8% tiene riesgo
de depresión; de las que consideran que tienen dificultades, el 50% tiene riesgo de
depresión; y de las personas que creen que con los ingresos actuales tienen muchas
dificultades, el 66.7% tiene riesgo de depresión.
La relación entre el bienestar emocional y las condiciones económicas también fue
relevante en el análisis de las entrevistas. Por ejemplo, la entrevistada 18 que tiene un
bienestar emocional afectado, menciona que: “mi mamá vive muy estresada con sus
deudas y todo eso, el trabajo que ella tiene no le ayuda a cubrir con todo. Y es pesado para
ella, a ella le duelen sus manitas, llega cansada, ya le duelen las rodillas”. Preocupaciones
que se pasan a los hijos, pues ella menciona que al graduarse quería conseguir trabajo,
pero no lo ha encontrado.
Ahora, si observamos el capital cultural heredado, operacionalizado por el nivel de estudios
de los padres, también se encuentran desigualdades en el bienestar emocional. Por
ejemplo, el promedio del IBSE de las personas cuyo nivel de estudio de su padre es grado
11° es de 1.03, con un técnico es de 1.68 y con una carrera profesional es de 3.39. Si solo
tomamos a las personas con un padre con estudios de nivel técnico, vemos que el 13.3%
son felices, el 23.1% no son felices, y el 42.3% están en riesgo de depresión. Mientras que
de las personas con un padre con un nivel de estudio profesional, el 25.8% son felices, el
12.9% no son felices, y solo el 22.6% está en riesgo de depresión. La relación entre el nivel
de estudio de la madre y el bienestar emocional también se organiza de la misma manera,
de forma que las personas con una madre con estudios de nivel técnico tienen un bienestar
emocional inferior en promedio, a las personas con una madre con estudios profesionales.
También se comprobó el efecto que tiene el nivel de estudio de los padres con el
rendimiento académico de los estudiantes. Sobre esto es importante antes mencionar que
la información sobre las calificaciones de los estudiantes se recolectó preguntándoles, ya
que es difícil que un colegio esté dispuesto a ofrecer esta información. Se encontró que las
personas con un padre con secundaria no terminada tienen un promedio de calificaciones
48de 3.92 sobre 5, con secundaria terminada 4.21, técnico 4.34, y profesional 4.29. En el
promedio de matemáticas se ve un efecto mayor, pues las personas con un padre con
secundaria no terminada tienen un promedio en matemáticas de 3.92, con secundaria
terminada 4.23, técnico 4.37, y profesional 4.55.
En este punto hay que recordar el trabajo de Bourdieu y Passeron (1970/1996), quienes
sostenían que los resultados académicos dependían en gran medida del capital cultural
heredado, de manera que obtenían mejores resultados académicos quienes provenían de
un hogar con mayor tradición académica. De forma que las diferencias sociales de origen
determinan en gran medida las diferencias escolares (p. ej. Calificaciones y títulos), y estas
se traducen en valorización social una vez terminado el ciclo académico. Este es uno de
los mecanismos de reproducción social, pues a través del colegio se legitima la posición
social de las personas, haciéndola pasar como una selección técnica. Todo este sistema
social se justifica a través de la ideología de la meritocracia, que sostiene que los resultados
del éxito dependen del esfuerzo personal, negando así las condiciones sociales y
materiales que afectan este proceso. Esta ideología está bastante generalizada, y por
ejemplo, la entrevistada número 6 menciona que: “no creo que la economía afecte el
desempeño académico, si el estudiante es juicioso la va a ir bien”.
Para finalizar este capítulo, cabe subrayar que el género y la clase social son los primeros
elementos analizados porque son los principales principios de diferenciación, y por lo tanto,
son transversales a las dimensiones que en adelante se analizarán. Esto no quiere decir
que sean las principales causas del malestar emocional, pues es la interrelación de
diferentes dimensiones lo que lo causa.
493. Capítulo 3: Dimensiones significativas.
3.1 Colegio
En el análisis de la información de la encuesta surgieron importantes relaciones entre el
bienestar emocional y diferentes elementos de la vida académica. En la Tabla 5 se
evidencia cómo el bienestar emocional mejora conforme lo hace la relación entre profesores
y estudiantes, como también va disminuyendo la porción de personas que posiblemente
estén en riesgo de depresión. Este patrón se repite con la calidad del lugar que se tiene
para estudiar, y el tiempo disponible para hacerlo.
Tabla 5. IBSE Y KADS según factores académicos.
En riesgo de
Media IBSE
depresión
Mala -1,914 62,50%
Relación
profesores - Neutral 0,801 34,40%
estudiantes
Buena 2,91 27,90%
(pregun ta 45)
Muy buena 4,881 10,30%
Malo -2,723 57,10%
Lugar de estudio Aceptable 0,653 37,90%
(pregun ta 46) Bueno 2,637 21,20%
Muy bueno 3,53 25,90%
No tengo tiempo -5,625 100,00%
Insuficiente 1,205 42,90%
Tiempo para
estudio Aceptable 1,369 28,70%
(pregunta 47)
Suficiente 2,732 27,40%
Mucho 4,844 12,50%
Fuente: Elaboración propia con base en los resultados de la investigación.
Los y las profesoras cumplen una función muy importante en el colegio, son quienes están
más cerca de los estudiantes, pueden ser una gran fuente de apoyo y ser responsables de
la preservación de la vida en algunos casos, o por el contrario, contribuir a la vulneración
del bienestar emocional de los estudiantes con su desinterés o incompetencia. Los
estudiantes solo buscarán ayuda o consejo si sienten la confianza suficiente: “en la que uno
le tiene confianza, con la que recocha, molesta y eso, ahí es donde uno dice, profe, tengo
tal problema, ayúdeme” (Entrevista 8). El estudiante 8 sufrió una decaída de su estado
emocional e intentó suicidarse al inicio de la cuarentena, y alejado de su familia y amigos,
50quienes no saben de este acontecimiento, decidió contarle al orientador del colegio, quien
es también su profesor de ciencias sociales, lo que le estaba pasando. Al momento de la
entrevista dice que es una de las personas que más lo a ayudado a mejorarse.
Hay tres elementos que en las entrevistas resultaron relevantes para mejorar la relación
entre estudiantes y profesores, el primero es la edad, ya que es más probable que un
profesor/a joven resulte más cercano a sus estudiantes. El segundo es el género, pues más
estudiantes dijeron tener más confianza en sus profesoras. Y el tercero es el tamaño del
colegio, pues esto determina la cantidad de estudiantes que están a cargo de cada profesor,
y por lo tanto la cantidad de trabajo que cada profesor puede destinar a conocer a sus
estudiantes.
El caso de la estudiante 14 ilustra muy bien esto último, pues ella pertenece a un colegio
distrital muy grande, en el que un profesor está encargado “en todo su trabajo más o menos
de 400” (entrevista 14) estudiantes, menciona que cuando ha sufrido bullying y se ha
quejado en coordinación o con distintos profesores, nadie hizo nada. La primera persona
que la ayudó fue una profesora que es psicóloga, aunque no sea la orientadora del colegio,
sobre ella la estudiante dice que:
Ella nos brinda una seguridad que ningún profesor nos ha brindado, yo me acerqué
y le conté ciertas cosas que me pasaban y ella pues empezó a entenderme, me
daba consejos. Ya hubo un momento en que le conté todo lo que me pasaba y ella
me mandó con la orientadora. Eso fue cuando ya empezó la cuarentena, ella puso
eso para secretaria de educación y me pusieron un psicólogo, tuve 3 sesiones de
llamada con él. (Entrevista 14)
Me contó que siente que esas sesiones no le ayudaron, y que en cambio, con la profesora
se siente: “super bien, ella nos hace llamadas, pues ella es la que más se preocupa,
digamos que si yo la necesito personalizada, ella me hace el favor, siempre está para todos”
(Entrevista 14). Justamente en la encuesta también resultó importante la percepción por
parte de los y las estudiantes, de la preocupación de los profesores por su bienestar
emocional (pregunta 74, Apéndice A). Pues la media del IBSE de las personas que
consideran que los profesores casi nunca se preocupan por su bienestar es de -0.48, y de
estos el 55.6% está en riesgo de depresión. Mientras que el promedio del IBSE de las
personas que consideran que los profesores casi siempre se preocupan por su bienestar
es de 3.44, y de estas solo el 16.1% está en riesgo de depresión.
51Según Bourdieu, la buena disposición de los estudiantes al sistema académico depende en
parte de su capital cultural heredado. Y se pudo constatar que esta disposición también
está relacionada a un cierto estado emocional. Pues por ejemplo, entre la dificultad
académica percibida (pregunta 44, Apéndice A) sea mayor, peor es el bienestar emocional,
y mayor la probabilidad de tener depresión. Pues la media del IBSE de las personas que
consideran muy difíciles las asignaturas es -2.03, mientras que la media de las personas
que las consideran muy fáciles es 6.93. Esta disposición hacia el sistema escolar también
se ve en el nivel de utilidad que se atribuye al colegio (pregunta 48, Apéndice A), pues
mientras las personas que creen que es poco útil, tienen una media del IBSE de -1.67, las
personas que lo consideran muy útil tienen una media de 3.95.
La coacción de las pequeñas conductas y la vigilancia constante (Foucault, 1975/2002),
son medidas a las que son sometidos los estudiantes y que pueden cargar
considerablemente su bienestar emocional. Estos son elementos que se mantienen incluso
en la educación virtual por la pandemia, y que en vez de desaparecer mutan. El estudiante
8 menciona que tras el cambio de rectora hace un año, las medidas de control aumentaron:
Había padres que se atrasaban con el pago, y lo que hacía la rectora era que no
nos dejaban ingresar a las dos primeras horas de clase. […Si] llegaban tarde los
ponían a hacer planas, y no los dejaban ingresar a las dos primeras clases […]. A
veces ponían sanciones pedagógicas, un ejemplo, llegamos tarde 3 días, tiene que
durar las 4 primeras horas ayudándole a la profesora de primaria con los niños
pequeños, o ayudándole a la bibliotecaria o ayudando a repartir cosas […]. Era por
el pantalón, camisa, zapatos, medias. Le revisaban a uno hasta las medias […]. A
uno si tenía muy largo el cabello, lo molestaban, y mandaban nota a los padres,
llamaban a veces, no los dejaban entrar. Al que lo llevara tinturado, no lo dejaban
entrar por eso, que tenía que cambiarse. Al que llevaba piercing, que tenía que
quitárselo porque eso no lo permitían. (Entrevista 8)
Sobre esto solo quiero resaltar la manera arcaica que significa privar de la educación (no
dejarlos ingresar a clase) a los y las estudiantes como medida pedagógica. Pues esto
termina afectando su rendimiento escolar y reproduciendo las desigualdades, lo único que
se busca con esto es la sumisión a las medidas del colegio. Esto es percibido por el
estudiante, y menciona que:
52Eso es libre expresión, y si yo quiero llegar con el cabello tinturado de verde, llego
y no importa nada porque tengo el derecho a la educación y a mi libre expresión, no
me parecía y muchas veces peleamos eso. (Entrevista 8)
Hay que decir que no todos los colegios ejercen controles disciplinarios de igual manera, y
el que acabo de mencionar es uno de los colegios más estrictos según sus entrevistados.
Además, muchos colegios tuvieron que flexibilizar sus controles y diversificar su pedagogía
en por la pandemia. En este caso, el colegio continuó teniendo este carácter disciplinario,
transformándose en un panóptico virtual:
Otra cosa cansona del colegio es eso, nos exigían que cámara prendida todo el
tiempo, micrófono prendido, estarte en un lugar cómodo. Ya ahorita en lo último,
empezaron a decir que en cada ingreso a las clases, cuando uno apagaba cámara,
la foto que se muestra tenía que ser la que teníamos en el colegio, con el uniforme.
(Entrevista 8)
Menciona que, aunque hay profesores que no son tan estrictos con las medidas, la
rectora suele entrar a las salas virtuales, y si ve que algún/a estudiante no cumple con algo
le hace un llamado de atención, y “si a los dos o tres llamados uno no hace caso, lo saca
de la clase” (Entrevista 8). De nuevo utilizando el derecho a participar de las clases como
principal sanción. Todas estas dinámicas disciplinares afectan el estado emocional de los
estudiantes, pues cuando le pregunté al entrevistado 8 qué cosas del colegio consideraba
que lo afectaban más, respondió que:
Todo lo del manual de convivencia, porque por nada van a llamar a los papás, por
un arete, le llaman a los papás, por el pantalón entubado, le llaman a los papás. Y
eso también es cansón, el regaño de los papás todos los días. Y la cantidad de tarea
también afecta, que a veces dejan mucha tarea, que uno no tiene tiempo de ser uno
mismo. (Entrevista 8)
No hay relación entre extrañar ir al colegio de forma presencial y el bienestar emocional, de
hecho, solo el 15.5% de los y las estudiantes respondieron que extrañaban el colegio nada
o muy poco (pregunta 49, Apéndice A). En las entrevistas pudimos constatar que a pesar
de la diversidad de experiencias, la mayoría disfrutaba ir al colegio por ser un espacio de
socialización con sus pares. Y los que tenían mejor rendimiento académico, también
disfrutaban de la asistencia a las clases. Aunque no hiciera parte de la encuesta, la mayoría
53de las personas entrevistadas mencionó que su bienestar emocional se había afectado
justamente comenzada la cuarentena. Según mencionaron, por la privación de socialización
con sus amigos/as, y en algunos casos, por el aumento en las exigencias académicas.
Este ánimo generalizado por volver a las clases presenciales está incluso en algunas
personas que tuvieron malas experiencias en este, como puede verse en el siguiente
fragmento de la entrevista a una estudiante:
— ¿Te sentías tranquila y segura en el colegio?
— No
— ¿Por qué?
— Porque siempre había rumores de que la chica que te digo que me hacía bullying,
decía que me iba a chuzar.
— ¿Pero aun así extrañas ir al colegio presencial?
— Sí.
(Entrevista 14)
3.2 Familia
Las relaciones con la familia es un factor muy importante en la determinación del bienestar
emocional. Lo primero que resaltó en el análisis de datos fue la ausencia del padre en el
hogar, ya que el 43.9% de las personas no vive con su padre, mientras que 90.8% vive con
su madre. Esto tiene implicaciones en el estado emocional, pues como vemos en la Tabla
6, la ausencia de alguno de los padres siempre trae una reducción en el bienestar
emocional, y un aumento en el riesgo de llegar al estado de depresión. Aunque en el caso
de la ausencia de la madre, la porción de personas que están en riesgo de depresión es
menor que personas con madre presente en el hogar.
Tabla 6. IBSE y KADS según presencia de padres.
Media En riesgo de
IBSE depresión
¿Actualmente vives con No 1,185 32,6%
tu papá? Sí 2,629 27,5%
¿Actualmente vives con No 1,526 23,5%
tu mamá? Sí 2,037 30,3%
Fuente: Elaboración propia con base en los resultados de la investigación.
54Otras cifras para mencionar respecto a la estructura familiar, es que el 87.2% de las
personas dice tener hermanos/as, de las cuales el 31.1% tiene 1 hermano/a, el 28% 2, y el
16% 3. La presencia de hermanos/as resultó estar relacionada a una disminución del
bienestar emocional, ya que la media del IBSE de las personas con y sin hermanos/as es
de 1.92 y 2.47 respectivamente. Como también hay una reducción conforme el número de
hermanos/as aumenta, pues las personas con 1, 2 y 3 hermanos/as tiene una media del
IBSE de 2.07, 1.74 y 1.26 respectivamente.
Por otro lado, el trabajo doméstico sigue siendo principalmente responsabilidad de la
madre, pues el 29.6% de las personas dice que su madre se encarga principalmente de las
labores de la casa, mientras que solo el 2% menciona que es el padre. Y aunque el 39.3%
menciona que el trabajo doméstico se reparte por igual entre los miembros de la familia,
cuando se pregunta por la frecuencia en que ayudan con las labores de la casa (pregunta
77, Apéndice A), las mujeres tienen una respuesta promedio más elevada, 3.06 contra 2.76
de los hombres. Lo que implica que el 35.4% de las mujeres siempre ayuda con las labores
de la casa, mientras solo el 20.9% de los hombres lo haga. Esa recarga en el trabajo
doméstico tiene una fuerte relación con el bienestar emocional, ya que de las mujeres que
consideran que casi siempre ayudan con el oficio de la casa el 24.4% está en riesgo de
depresión, y de las que consideran que ayudan siempre el 42.2% está en riesgo de
depresión.
Además, la calidad de la relación con la familia es un aspecto muy importante, en Tabla 7
podemos ver cómo el bienestar emocional mejora conforme el apoyo percibido de la familia
también lo hace, y cómo el porcentaje de personas que posiblemente tengan depresión por
cada nivel de apoyo familiar percibido varía considerablemente. Esta tendencia se repite en
la percepción del ambiente familiar, con la diferencia de que el 100% de las personas que
cree que en su casa nunca hay un buen ambiente familiar tienen puntajes en el KADS
iguales o superiores a 8.
55Tabla 7. IBSE y KADS según apoyo y ambiente familiar.
Media En riesgo de
IBSE depresión
Nunca -3,880 70,8%
¿Consideras que puedes
Casi nunca ,486 37,0%
contarle a tu familia tus
A veces ,959 37,3%
problemas y recibir apoyo
Casi siempre 3,248 12,1%
de ellos?
Siempre 6,390 6,1%
Nunca -5,547 100,0%
¿Crees que en tu casa Casi nunca -,625 36,8%
hay un buen ambiente A veces ,151 31,0%
familiar? Casi siempre 2,264 29,0%
Siempre 6,235 16,7%
Fuente: Elaboración propia con base en los resultados de la investigación.
Por medio de las entrevistas se hizo evidente que la falta de socialización presencial con
pares, y el aumento de tiempo convivido con la familia por la cuarentena, hicieron que la
relación con la familia aumentara su importancia en el bienestar emocional. Hay casos en
los que la relación familiar mejoró, pues aprovecharon el tiempo de cuarentena para realizar
actividades que nunca habían hecho juntos. Y otros en los que la dinámica familiar se vio
fuertemente afectada, por ejemplo en el caso del entrevistado 8, quien dice que:
“últimamente ha habido muchos conflictos, muchas peleas últimamente, por parte de todos.
Como mis padres, como yo con mi hermano […], mientras compartíamos más, más peleas
había”. Cuenta que la conjugación de problemas y presiones en diferentes dimensiones lo
llevaron a que:
Una vez traté, en el tiempo ese este año, cuando ese tiempo feo [al inicio de la
cuarentena], yo traté de suicidarme, había una cuerda y yo vi la tentación y de una
me colgué. Cuando llegó mi tío y me vio y me dijo: “qué es lo que está haciendo”, y
él me bajó de ahí, no le contó a nadie, pero él está muy pendiente de mí, y ahí fue
cuando yo hablé con el orientador, yo le dije lo que me pasaba. (Entrevista 8)
Hasta el momento de la entrevista el núcleo familiar del estudiante no sabía de esto, lo que
muestra la distancia de la relación, y que fue una de las cosas que desencadenó este estado
emocional. Como también sucede con la estudiante 14, que tras la cuarentena la relación
con su familia se vio afectada, así como su bienestar emocional: “no quería comer nada,
56entonces mis papás me decían: ¿qué tiene? ¿Qué pasa? Pero era como forma regañando,
entonces yo no puedo expresar mis emociones como tal, y eso a mí me deprime”.
3.3 Relación con pares
Una cuestión distinta del aspecto académico, pero que influye mucho en el bienestar
emocional en el colegio, es la relación entre pares. Pues por ejemplo, las personas que
consideran que sus compañeros casi nunca los tratan con respeto, tienen una media del
IBSE de -1.03, y de estas el 76.9% está en riesgo de depresión. En cambio, las personas
que consideran que sus compañeros siempre las tratan con respeto tienen una media del
IBSE de 3.97, y solo 20.5% de ellas está en riesgo de depresión. Por otro lado, es cierto
que el bullying es un fenómeno complejo y se manifiesta de múltiples maneras, sin
embargo, en la construcción de la encuesta se tuvo que operacionalizar a través de la
pregunta 73 únicamente (Apéndice A), Aun así, se obtuvo una importante relación entre el
bullying y el bienestar emocional. En la Tabla 8 es evidente cómo el bienestar emocional
está más afectado conforme la percepción de haber sufrido bullying aumenta, como
también la porción de personas que están en riesgo de depresión. También es importante
mencionar que el 48% respondió nunca haber sido víctima de bullying, el 21.9% casi nunca
y el 20.4% a veces.
Tabla 8. IBSE y KADS por bullying.
¿Crees que has sido Media En riesgo de
víctima de bullying? IBSE depresión
Nunca 3,364 22,3%
Casi nunca 2,449 23,3%
A veces ,062 42,5%
Casi siempre -3,101 61,5%
Fuente: Elaboración propia con base en los resultados de la investigación.
En las entrevistas se consiguió ver una diferencia en la forma del bullying según el género.
Pues el acoso escolar realizado por hombres sigue estando muy marcado por las ideas de
masculinidad hegemónica, siendo acosados aquellos que no tienen cuerpos ideales, tienen
comportamientos considerados femeninos, o tienen orientaciones sexuales no normativas.
Además, aunque no se dé la totalidad de las veces, son más comunes las amenazas y la
utilización de violencia física entre hombres que entre mujeres. En el caso de los ideales de
apariencia, el entrevistado 8 menciona que: “Yo que soy gordito, muchos años me la
57montaron, hasta que ya como que me les paré firme, y ya no más”. En cuanto a los
comportamientos femeninos y la orientación sexual, el entrevistado 26 considera que,
aunque no sufrió directamente bullying, en un primer momento sí lo aislaron por su
orientación sexual.
Por otra parte, el bullying realizado por mujeres suele estar más relacionado la apariencia
física, por ejemplo, una estudiante comentaba que:
A mí me hicieron mucho bullying, […] yo nací con una malformación en una mano.
[…] Digamos, yo le gustaba a algún niño, y las niñas empezaban a decir que yo era
muy fea, que yo era muy bajita, cualquier cosa, que pecosa... Y pues no sé, yo lloro
por todo. (Entrevista 18)
Otras veces las justificaciones que se dan para el acoso escolar no son muy específicas,
sobre esto la entrevistada 14 dice que: “no sé, yo siempre les caí mal a los del salón por
una compañera […]. Me tiraban basura, me tiraban chicles, me trataban mal, me
empujaban. Yo nunca les decía nada. Yo le conté al coordinador y no dijo nada, ningún
profesor dijo nada”. Pero las afecciones a la autoestima en mujeres sueles tener mucho
que ver con la apariencia, pues también decía que: “a veces uno ve otras personas, incluso
la misma familia, y uno se mira y dice bueno, o sea soy muy fea a comparación de ellas”
(Entrevista 14).
Por otro lado, en la Tabla 9 podemos ver cómo el bienestar emocional aumenta conforme
mejoren la relación con amigos/as y el apoyo percibido. Hay que tomar las cifras de las dos
primeras categorías con prudencia, pues en el caso de la primera pregunta solo el 4.6% de
las personas respondieron no tener amigos/as o tener una mala relación con ellos/as,
mientras que para la segunda pregunta solo el 6.7% respondió no tener amigos/as, o
considera que no puede contar en nada con ellos/as.
Tabla 9. IBSE y KADS según relación y apoyo de amigos/as.
Media En riesgo de
IBSE depresión
No tengo amigos -4,375 75,0%
¿Cómo calificarías tu Mala -1,062 80,0%
relación con tus Neutral -,285 40,0%
amigos/as? Buena 2,460 26,6%
Muy buena 3,705 19,4%
58No tengo amigos -1,250 25,0%
¿Qué tanto consideras
Nada ,556 33,3%
que puedes contar con
Poco 1,455 38,2%
tus amigos/as cuando
Suficiente 1,878 26,1%
los/as necesites?
Mucho 3,875 25,7%
Fuente: Elaboración propia con base en los resultados de la investigación.
Además, existe una diferencia por género en la calidad de las relaciones que se establece
con amigos/as, pues como lo muestra la Tabla 10, en promedio los hombres consideran
que tienen una mejor relación con estos. Sobre esto, en las entrevistas algunas estudiantes
dijeron sentirse más cómodas con amigos hombres, que con amigas mujeres, cuestión que
valdría la pena investigar a fondo.
Tabla 10. Relación con amigos/as según género.
Hombre Mujer
¿Cómo calificarías tu
relación con tus 4,10 3,91
amigos/as?
¿Qué tanto consideras
que puedes contar con
3,93 3,65
tus amigos/as cuando
los/as necesites?
Fuente: Elaboración propia con base en los resultados de la investigación.
Las relaciones interpersonales se asocian con el bienestar emocional en un doble sentido,
por un lado, la marginación y falta de relaciones significativas pueden afectar el bienestar
emocional; y por otro, cuando hay una afección en el bienestar emocional, hay también una
afección en la disposición y habilidades para relacionarse con los demás. Por ejemplo, una
estudiante menciona que cuando está triste: “me gusta estar sola, pero cuando no estoy
así, no me gusta estar sola” (entrevista 18). La cuarentena quitó gravemente la posibilidad
de encontrarse con amigos/as para algunos/as estudiantes, y si esto se conjuga con el
aumento de la carga académica o el deterioro del ambiente familiar, las consecuencias para
el estado emocional pueden ser muy grandes.
Este es el caso de la estudiante entrevistada número 14, que sobre esto dice que: “yo paso
mucho tiempo en mi casa, o sea nunca salgo, y siempre me estreso demasiado, entonces
59estoy como no de buen ánimo, estoy triste y eso”. Menciona que no siente apoyo de su
familia, que normalmente se siente sola, y que la única persona que la acompaña
(virtualmente porque no se han podido reunir muy a menudo) es una amiga, dice que: “no
es mucho lo que me dice, pero si me escucha, y eso es muchísimo”. En múltiples entrevistas
la soledad estuvo muy relacionada a graves afecciones al estado emocional, en este punto
considero importante poner fragmentos de entrevistas, porque aunque estos sean carentes
de comunicación no verbal, que es muy importante en la manifestación de las emocionas,
como el tono de la voz o la expresividad gestual (la entrevista 14 fue realizada de forma
presencial), quizá así se alcance a mostrar la gravedad de la problemática del malestar
emocional en jóvenes:
— ¿Alguna vez te has lastimado a ti misma?
— Me he lastimado, pero no cortado.
— ¿De qué forma te has lastimado?
— Me he dado muchos golpes.
— ¿Cuándo sucede eso?
— Cuando estoy sola
— ¿Y cuándo fue la última vez que pasó eso?
— Hace como 3 meses, o 2.
— ¿Es cuando te sientes sola?
— Si.
— ¿Alguna vez te has intentado suicidar y cuando fue eso?
— Con pastillas, y hace como 2 años me traté de tirar por un balcón.
— ¿Y porque crees que pasó eso, por qué tomaste esa decisión?
— Por el bullying que me hacían.
— ¿Alguien se enteró de eso?
— No.
— Ese fue un momento digamos, de un estado emocional muy malo, ¿tú crees que
has mejorado después de eso?
— No.
3.4 Consumo de sustancias psicoactivas
Como vemos en la Tabla 11, la prevalencia de consumo de sustancias psicoactivas está
encabezada por el consumo de alcohol. Y solo existe una relación significativa en el
60bienestar emocional en dos casos, cuando el consumo de alcohol es igual o superior a 1
vez al mes, pues el promedio del IBSE para estas personas es -0.53, y cuando las personas
nunca han consumido alcohol, ya que su promedio de IBSE es 3.47. Hay que tomar estas
medidas con cuidado, porque este comportamiento en el bienestar emocional no significa
directamente que el consumo de alcohol dañe el bienestar emocional, también es posible
que el malestar emocional y el consumo de alcohol estén correlacionados porque los dos
se deben a la misma causa que desconocemos. En las entrevistas realizadas no surgió
ninguna persona que tuviera un alto consumo de alcohol, por lo que tratar de explicar este
fenómeno también es imposible desde el enfoque cualitativo.
Tabla 11. Prevalencia de consumo de sustancias psicoactivas.
Frecuencia Alcohol Cigarrillo Marihuana
Nunca 32,8 84,6 91,0
Una vez en la
26,5 12,2 6,9
vida
1-3 veces cada
30,2 2,1 1,1
6 meses
1-2 veces por
9,0 0,5 1,1
mes
1-3 veces por
1,6 0,5 0
semana
Fuente: Elaboración propia con base en los resultados de la investigación.
Para el caso del cigarrillo y la marihuana, las personas que las ha consumido una vez tienen
una media del IBSE menor a las personas que nunca lo han hecho. Y para el resto de las
frecuencias no es posible hacer este tipo de cálculos, pues la prevalencia es muy baja. Una
vez más es importante señalar que, aunque el consumo de sustancias psicoactivas esté
correlacionado a una disminución en el bienestar emocional, esto no implica una relación
de causalidad. Para determinar esto es necesaria la elaboración de investigaciones que se
enfoquen en esta población y problemática.
3.5 Validación sexual
Existe un principio de diferenciación social que no fue tan estudiado por Bourdieu pero que
es especialmente importante en la vida de los y las estudiantes. El capital erótico o sexual
ha sido descrito como un valor social determinado por “the quality and quantity of attributes
that an individual possesses, which elicit an erotic response in another” [la calidad y cantidad
de atributos que posee un individuo, que provocan una respuesta erótica en otro] (Green,
612008). El capital sexual influye en gran medida en la autoestima y, por lo tanto, en el
bienestar emocional. En la Tabla 12 se ve cómo a medida que las personas se consideran
más atractivas, su bienestar emocional mejora y la porción de personas en riesgo de
depresión disminuye. Por su parte, la segunda pregunta no solo es referida al atractivo, sino
a una concepción más íntegra de sí mismo/a, y también tiene una fuerte relación con el
bienestar emocional, ya que a medida que la percepción de sí mismo/a mejore, lo hace el
bienestar emocional y disminuye la porción de personas que en cada categoría corren el
riesgo de entrar en estado de depresión.
Tabla 12. IBSE y KADS según capital erótico y autoestima.
Media En riesgo de
IBSE depresión
Nunca -3,406 55,0%
Casi nunca -2,076 50,0%
¿Te consideras una
A veces 2,480 23,4%
persona atractiva?
Casi siempre 3,343 30,3%
Siempre 6,522 9,7%
Muy en desacuerdo -6,437 73,3%
En desacuerdo -2,500 63,6%
Por lo general me siento Ni de acuerdo ni en
,524 30,6%
bien conmigo mismo/a desacuerdo
De acuerdo 5,200 8,0%
Muy de acuerdo 7,857 8,6%
Fuente: Elaboración propia con base en los resultados de la investigación.
Estas dimensiones tienen un comportamiento diferenciado por género, pues si codificamos
las respuestas sobre atractivo (pregunta 72, Apéndice A) de 1 a 5, el promedio de la
respuesta de mujeres a esta pregunta es 2.17, mientras que de hombres el 2.08. Es decir
que las mujeres se consideran a sí mismas en promedio más atractivas, que los hombres.
Pero como vemos en la Figura 6, al ver el porcentaje de hombres y mujeres que
respondieron estar de acuerdo o no con la afirmación de sentirse bien consigo mismos/as,
la distribución de los hombres tiende a estar más de acuerdo con esta afirmación que las
mujeres. Por lo que a pesar de que las mujeres tiendan a concebirse a sí mismas más
atractivas que los hombres, esto también es fuente de mayores preocupaciones e
inseguridades, que se terminan trasladando a una afección en su autoestima y por lo tanto
a su bienestar emocional.
62Figura 6. Autoestima según género.
Por lo general me siento bien conmigo mismo/a
10,2%
Muy en desacuerdo
3,0%
19,5%
En desacuerdo
11,9%
32,0%
Ni de acuerdo ni en desacuerdo
31,3%
25,8%
De acuerdo
25,4%
12,5%
Muy de acuerdo
28,4%
0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35%
Mujer Hombre
Fuente: Elaboración propia con base en los resultados de la investigación.
Un estudio multidisciplinario publicado en 2020 se encargó de investigar los criterios de
estatus sexual por género en 14 culturas alrededor del mundo (Buss et al.), encontrado que
existen características que son atractivas sin importar el género, como la salud, o el valor y
apoyo social. Mientras que hay características que dan más estatus a hombres que a
mujeres, por ejemplo el liderazgo, la habilidad para proteger a otros, la capacidad de
conseguir recursos y la capacidad atlética. Mientras que las mujeres tienen mayor estatus
cuando tienen habilidades domésticas, son atractivas y han tenido pocas parejas sexuales.
En los objetivos de mi investigación no radicaba entender cuáles y de qué forma se
construye lo que resulta atractivo, pero en las entrevistas hubo un elemento recurrente, y
es la presión de los mensajes culturales desde las redes sociales y los medios de
comunicación masiva, mostrando cuerpos ideales e imágenes de éxito romantico/sexual
que crean mucha presión en los y las jóvenes que no pueden alcanzar dichas
idealizaciones.
En las entrevistas, hombres y mujeres dijeron que consideran que la apariencia física era
una preocupación mayor para mujeres que para hombres, así esto no se correspondiera
con su caso personal. En el caso de las mujeres, la entrevistada 14 me contaba que: “a
veces uno ve otras personas, incluso la misma familia, y uno se mira y dice bueno, o sea
soy muy fea a comparación de ellas”. El caso de la estudiante 7, que ya fue citado, también
63muestra cómo la apariencia es una gran fuente de incomodidad para ellas dos. Por otro
lado, los hombres dijeron no darle demasiada importancia a esto, pero por ejemplo, el
entrevistado 8 dice que una de las razones por las que la relación con su exnovia terminó
fue su físico, él se define como “gordito”, y además, cuando habló de las características que
describen el atractivo en un hombre salió la dimensión del aspecto físico de nuevo: “Llegó
un man muy pinta, eso no se le puede quitar, el man era ojiverde, flaco…” (Entrevista 8).
También existe un valor social relacionado a la cantidad de relaciones sexuales que se
tienen, por un lado, los hombres aumentan su valor social con la cantidad de relaciones
sexuales que tengan, mientras que en el caso de las mujeres se observa una devaluación
social conforme el número de relaciones sexuales crece. Algunos/as estudiantes dijeron no
estar de acuerdo con lo anterior, pero también se encontraron casos muy dramáticos en
relación con esto. Por ejemplo, una estudiante mencionaba que tener relaciones sexuales
a los hombres “les aumentaba el ego y se sentían los machos alfa del grupito” (Entrevista
18); mientras que las mujeres recibían otro trato, más aún cuando resultaban embarazadas:
Yo tuve dos compañeras que quedaron embarazadas. A una le decían que nunca
iba a encontrar al papá porque ella se acostaba con todo el mundo. Y la otra fue la
que se suicidó porque estaba embarazada y le daba miedo decirle a los papás.
(Entrevista 18)
644. Capítulo 4: Implicaciones teóricas y
prácticas.
4.1 Reproducción social del bienestar emocional
A pesar del tamaño de la muestra, se encontró una relación positiva entre el nivel de estudio
de los padres y el desempeño académico de los y las estudiantes. Significando que
efectivamente las diferencias sociales se traducen en diferencias escolares, como Bourdieu
y Passeron habían propuesto (1970/1996). Esto ratifica la teoría de la reproducción social
por la escuela, es decir, que la escuela se encarga de reproducir el sistema de posiciones
sociales entre clases e individuos, legitimando las diferencias sociales a través de la
diferenciación técnica y la ideología meritocrática.
Además, el análisis de la información obtenida mostró una relación entre bienestar
emocional y los principios de diferenciación de clase, género, disciplinarios y sexuales,
principalmente. Estos hallazgos son coherentes con la teoría sociológica de la infelicidad
de Eduardo Bericat (2018), que sostiene que son las personas socialmente excluidas del
dinero, el respeto y el sentido, quienes presentan un peor bienestar emocional. Es decir
que existe una estratificación social del bienestar emocional, determinada por la estructura
social general.
Por lo tanto, la reproducción de la estructura social implica la reproducción de la
estratificación social del bienestar emocional. Y si el bienestar emocional está
desigualmente distribuido conforme cierta estratificación social, es posible pensar en la
existencia de un capital emocional. Es decir, un principio de diferenciación (que puede ser
producto de un trabajo emocional individual o heredado) que actúa de manera sutil
determinando la posición social, y la forma en que se enfrentan las interacciones sociales.
Por ejemplo, las personas con malestar emocional tienen más dificultades para socializar,
lo que conlleva al deterioro de su capital social y su poder relativo en el campo.
Esto significa que son nuestras condiciones sociales las que definen en gran medida
nuestro bienestar emocional, y que este bienestar emocional también es parte de los
factores que definen nuestras condiciones sociales. Y utilizando el marco conceptual de
Bourdieu, cabría decir que el habitus contiene elementos emocionales que influyen en el
sentido práctico, en los principios de visión y división, y en los estilos de vida que entran en
juego en cualquier interacción social. Estos factores emocionales son el resultado de la
65interiorización de la estructura social y, por lo tanto, contribuyen a la reproducción de la
arbitrariedad cultural y las relaciones de poder entre clases e individuos, de las que es
producto.
Uno de los elementos específicos que en la escuela están involucrados en la reproducción
del bienestar emocional son las calificaciones, pues el malestar emocional puede bajar el
rendimiento académico por la falta de motivación; y a su vez las malas calificaciones bajan
el bienestar emocional, ya que te ponen en una posición social devaluada, y esta evaluación
es interiorizada en la percepción que tienes de ti mismo. Adicionalmente, hay que señalar
que la interiorización de los sistemas de dominación conlleva a compararnos con los ideales
de normalidad, haciendo que nos culpemos por no ser demasiado buenos/as en la escuela,
por no tener suficiente dinero, por no ser suficientemente inteligentes, sociables o
atractivos/as, etc. En suma, no solo se trata de las instituciones y personas que nos
menosprecian, sino que terminamos convirtiéndonos en nuestros peores enemigos por no
adaptarnos a imposiciones sociales que no podemos controlar. Por lo tanto, la depresión
es un estado emocional que se encarga de reproducir las condiciones sociales (afectando
el carácter de las relaciones interpersonales y la posición en el campo) y subjetivas
(afectando la autoestima y las habilidades sociales) que hacen posible su existencia.
Por otro lado, los elementos de la arbitrariedad cultural que hacen parte del sistema de
reproducción social del bienestar emocional, son los preceptos que dictan qué emociones
y expresiones son legítimas, e imponen los discursos que legitiman las desigualdades
emocionales, responsabilizando exclusivamente a las personas de su bienestar emocional
y negando todos los factores que no pueden ser controlados por el individuo. Aquí entra el
uso indiscriminado de medicación psiquiátrica para la depresión (entiéndase, formulada
como principal tratamiento para el malestar emocional, escondiendo la sintomatología sin
tratar las causas), y los mensajes de superación personal y autoayuda que suponen que la
causa del fracaso o malestar emocional está en la incapacidad del individuo, y no tienen en
cuenta las condiciones sociales de las personas.
Bourdieu y Passeron sostienen que la escuela necesita reproducir las condiciones para su
persistencia y la del sistema social (1970/1996, p. 95), por lo que debe inculcar en los y las
estudiantes los principios de esta arbitrariedad cultural. Además, Foucault plantea que una
de las funciones de la escuela es la homogenización de los y las estudiantes respecto a
una norma (1975/2002p. 188). En consecuencia, si hay una gran proporción de estudiantes
que tienen malestar emocional, se podría llegar a pensar que estos son funcionales al
66sistema social, y por lo tanto son parte de la forma de “estudiante normal” que produce el
colegio. Pero en realidad el malestar emocional es un efecto no buscado (aunque pueda
ser funcional) del sistema disciplinario y las relaciones de dominación, y el sistema
educativo tiene que ocultar estas causas reproduciendo las ideas que legitiman el sistema
social, entre ellas la negación de la interpretación social de los fenómenos emocionales.
Como también tiene que normalizar las emociones de sus estudiantes, es decir, enseñar la
forma de sentir y manifestar las emociones.
Si la persona con malestar emocional no es convencida del carácter individual de sus
afecciones, es muy posible que critique las condiciones sociales que la desfavorecen, y si
estas quejas son compartidas, esto es el inicio de la resistencia social. La incapacidad por
ver la dimensión social de los problemas individuales también viene de la complejidad de
los sistemas sociales de dominación. No hay una única persona o institución culpable del
malestar emocional, sino el sistema de relaciones sociales de dominación que se oculta
tras la interpretación individualista de la depresión. Por consiguiente, esta interpretación es
parte de los mecanismos de control social, pues las relaciones sociales en el colegio, y en
la sociedad capitalista actual, implican cargas emocionales que deben ser direccionadas.
Hay que tener mucho cuidado con la interpretación que se le da a las teorías
estructuralistas, ya que, si bien en el colegio hay una legitimación del malestar emocional,
esto no implica que profesores y directivas compartan estas ideas o participen de forma
consciente en tal fenómeno. Todo lo contrario, el hecho de que decidieran colaborar con
esta investigación indica su preocupación por el malestar emocional de sus estudiantes. Y
aun así, son agentes sociales que reproducen el conocimiento y las prácticas de su época
y posición social. La tendencia de algunos profesores por responsabilizar a los estudiantes
de su rendimiento académico y bienestar emocional es una defensa normal de su función
en el sistema disciplinario.
Habrá quien diga que este modelo explicativo del bienestar emocional no tiene en cuenta
los hechos traumáticos que cualquier persona pueda sufrir, sin que estos estén definidos
por la estructura social, por tratarse de cuestiones del azar. Pero si en realidad los hechos
traumáticos están distribuidos aleatoriamente en toda la población, su efecto no cambiaría
la estratificación social del bienestar emocional, pues todos los grupos sociales y personas
tendrían la misma probabilidad de sufrir algún hecho traumático. Pero eso no es todo, en
realidad hay hechos traumáticos que no son definidos por el azar, y se distribuyen de forma
desigual en la estructura social. Por ejemplo, hay mayor probabilidad de sufrir violencia
67sexual si se es mujer, que si se es hombre. Y en muchos países la esperanza de vida está
relacionada con el ingreso económico de las personas (Idrovo, 2005). Además, la
recuperación tras un hecho traumático sí depende en gran medida de tu entorno social, y
la red de apoyo que tengas.
Los elementos que dañan el bienestar emocional pueden pasar desapercibidos incluso para
sus protagonistas, en muchas ocasiones los/as estudiantes no referenciaron ningún hecho
traumático o situación específica que los vulnerara, aunque declararan un gran malestar
emocional, lo que muestra el carácter multifactorial que puede tener este fenómeno, y en
estos casos donde no hay un agente victimario específico, suele existir una carencia de
relaciones sociales de calidad, sentimiento de exclusión, menosprecio y soledad. Pero
también hay personas que reconocen a las condiciones sociales como principales causas
de malestar emocional, por ejemplo, la estudiante 7, que a pesar de que su estado
emocional se debe en gran medida a traumas que anteriormente relaté, cuando le pregunté
por qué creía que las personas se deprimían, respondió que: “yo creo que es por la sociedad
que los reprime mucho y eso les ha afectado, y por eso caen en depresión”.
Los y las estudiantes con malestar emocional, en general podían identificar una mayor
cantidad de problemas sociales, justamente porque habían sido partícipes de algunos de
ellos. También es posible, aunque no se cumple en todos los casos, que tengan una visión
crítica de ciertos problemas sociales. Por el contrario, las posiciones sociales privilegiadas
pueden conllevar a la no identificación de los problemas y a la justificación de las
desigualdades sociales, pues de esta forma se legitiman sus privilegios. En cualquiera de
los casos, es generalizada la preponderancia de la acción individual sobre la colectiva como
modelo de acción y justamente, incentivar la acción colectiva, es una de las alternativas
para mejorar el bienestar emocional, como se explica a continuación.
4.2 Propuestas de intervención
Al finalizar la investigación, hubo elementos que identifiqué como los principales factores
asociados al buen bienestar emocional de los y las estudiantes, que en esta sección se
describirán como posibles alternativas de intervención a nivel institucional, y por esto hay
que tener claro que se hará hincapié en las cuestiones que son controlables desde el
colegio. Pues por ejemplo, aunque el entorno familiar es muy importante para la definición
del estado emocional, es muy difícil desde el colegio intervenir este tipo de relaciones. Pero
lo que sí se puede hacer es construir un ambiente seguro y estimulante para los y las
68estudiantes, como procedo a exponer. Además, teniendo claro que esto es una
investigación de sociología y no de psicología, las propuestas no están dirigidas al
tratamiento de personas con depresión o estados emocionales muy deteriorados, sino que
se espera que, interviniendo los factores sociales más asociados al malestar emocional, se
logre mejorar el bienestar emocional general, y prevenir en alguna medida la aparición de
casos graves.
En primer lugar, hay que aclarar que si se siguió con atención la argumentación planteada
en este trabajo, se podrá coincidir en que siempre que haya un sistema de diferenciación
social y por lo tanto una jerarquía, habrá diferencias en el bienestar emocional. De este
modo, hasta que no se supriman los sistemas de jerarquización social, no se suprimirán las
diferencias en el bienestar emocional, cuestión imposible. Así, el objetivo de cualquier
intervención no puede ser eliminar las diferencias en el bienestar emocional, sino modificar
los sistemas de jerarquización social para que no sean causantes de opresión y violencia,
eliminando las grandes brechas en el bienestar emocional que hacen que jóvenes vivan en
un constante sufrimiento, impulsándolos/as a lastimarse a sí mismos/as o a intentar
suicidarse. Y una vez somos conscientes de nuestra injerencia en el bienestar emocional
de las demás personas, no podemos desligarnos de esa responsabilidad.
Para comenzar, ningún cambio se puede hacer sin la intención sincera de profesores y
directivas por mejorar el bienestar emocional de sus estudiantes. La primera condición es
incentivar el acercamiento entre profesores y estudiantes, para lo cual los profesores deben
comenzar por la escucha atenta, sin juicios ni discriminaciones a priori, con el ánimo de
comprender el mundo de los y las jóvenes, sus conocimientos y prácticas. Para lo anterior
no hace falta ninguna dinámica pedagógica compleja, pues una de las causas de la
distancia cultural entre estudiantes y profesores es que estos últimos se niegan a escuchar,
utilizando sus conocimientos y posición social para deslegitimar la cultura de sus
estudiantes. Hay muchas prácticas que son malinterpretadas y desvalorizadas a los ojos
adultos, pero tienen una gran importancia para sus alumnos. No hay una guía para saber
qué música, red social o pasatiempo es importante, pues constantemente aquellas
prácticas cambian y dependen dl contexto particular. Por eso lo que cuenta es la disposición
a escuchar y comprender en todo momento.
También se deben tener en cuenta las condiciones institucionales que dificultan mejorar
esta relación. Por ejemplo, hay que procurar mejorar las condiciones laborales de los y las
profesoras, pues es imposible mejorar la relación con sus estudiantes, si cada profesor tiene
69a su cargo una gran cantidad de ellos/as. Tampoco se podrá decir que los profesores solo
son responsables de la enseñanza académica de su materia, pues así no lo quieran, tienen
un papel fundamental en la educación emocional de sus estudiantes, la apatía hacia
ellos/as les termina afectando considerablemente. Además, toda enseñanza pasa por una
conexión empática, y se tramita a través de emociones y sentimientos (Bourdieu,
1997/1999, p. 220), por lo que una enseñanza académica efectiva depende mucho de la
calidad de la relación entre estudiantes y profesores. Como también, los y las profesoras
son quienes más tiempo pasan con sus estudiantes, por lo que tienen mayor posibilidad de
notar problemas emocionales y remitir el caso a profesionales de la psicología de ser
necesario.
Por otro lado, el trabajo de orientación en colegios también es muy importante, los/as
estudiantes me contaron de profesionales que con su labor les han ayudado enormemente,
mientras que otros lo que han hecho es perpetuar la reproducción de la violencia simbólica,
dañando directamente el bienestar de sus estudiantes. Por eso, la orientación en el colegio
debe ejercerse desde un espacio neutral, donde los/as estudiantes se sientan seguros/as
y apoyados/as, y no ser otra instancia de poder disciplinario que simplemente se encargue
de los/as desobedientes.
Una vez haya un interés en mejorar la relación entre estudiantes y profesores, la
intervención tiene que ir dirigida a dos puntos: En primer lugar, romper con la reproducción
de la violencia simbólica en las relaciones entre pares, y en la relación de estudiantes con
profesores y directivas; y en segundo lugar, fomentar la creación de relaciones significativas
y diversas entre estudiantes, además de procurar la adquisición de capitales simbólicos.
Quedó demostrado que la exclusión social afecta considerablemente el bienestar
emocional, por lo que romper con la reproducción de la violencia simbólica implica impedir
que en las relaciones sociales se utilicen formas machistas, clasistas, sexistas,
homofóbicas, racistas, xenófobas o cualquier forma de discriminación y exclusión social.
Esto puede ser muy evidente en las relaciones más violentas de bullying, pero puede pasar
inadvertido en formas más sutiles que siguen siendo significativas. Por ejemplo, cuando un
grupo aísla a algún/a estudiante por aparentemente ninguna razón, o cuando en clase se
incentiva la mayor participación de hombres de forma inconsciente. Los/as docentes tienen
el deber de intervenir cuando entre estudiantes se den relaciones de violencia simbólica
marcada, como también deben estar en un constante ejercicio de auto reflexión e
70investigación para identificar elementos de su conducta que pudieran estar reforzando los
estereotipos y la discriminación social
No basta solo con evitar las interacciones basadas en violencia simbólica, sino que además
se deben promover la construcción de relaciones significativas y diversas entre estudiantes.
En las entrevistas se hizo evidente la necesidad de afecto y reconocimiento social de las
personas, para lo que se deben romper las socializaciones cerradas que excluyen a
algunos/as estudiantes, y promover la sociabilidad diversa a través de diferentes
actividades que incentiven la empatía entre estudiantes, el aumento del capital social y
redes de apoyo. Por ejemplo, en vez de devaluar las culturas juveniles, puede apoyarse la
sociabilización en torno a ellas, a los gustos culturales que de hecho son parte de la
educación emocional de los y las jóvenes. Y además, en los casos más severos en que
algún/a estudiantes sea excluido por la carencia de algún capital simbólico, hay que
promover la adquisición de diversos capitales que mejoren su posición social.
Por último, la educación emocional tiene que cambiar, los y las jóvenes no se pueden seguir
culpando de las cosas que superan sus capacidades subjetivas, ni seguir preocupándose
por cumplir exigencias sociales de felicidad, productividad y éxito que no se corresponden
con sus condicionantes. Hay que inculcar la empatía y la amistad radical, compartir los
problemas y hacer de lo emocional una cuestión política, porque lo emocional tiene causas
sociales, y porque la acción colectiva baja la carga emocional personal y aumenta la
probabilidad de cambiar la realidad. También se tiene que estar dispuesto/a a ayudar con
los problemas de los demás, pues la solidaridad es recíproca, como cualquier relación
social de cuidado. Sensibilizando y construyendo sentido a través del arte, por ejemplo la
literatura, el cine y la música, y además dar herramientas emocionales de afrontamiento.
En el trabajo de campo noté que las personas con malestar emocional tienden a tener una
percepción distinta de la realidad social, ello se debe a que en algún momento han tenido
una posición subordinada y han sentido esta opresión, y el campo de posiciones sociales
se relaciona con un campo de disposiciones ideológicas. Esto de por sí no les otorga algún
sentido superior, pero tienen un gran potencial de cambio social, si el daño que han recibido
no los/as ha convertido en reproductores/as de ese daño. Hay que romper las barreras que
han puesto para su defensa y evitan la unión entre marginados/as. Porque cualquier
posición social subordinada adquiere poder en la unión, pues aumenta su capital social.
71A pesar de que anime la movilización personal hacia la superación de las condiciones
sociales y materiales que generan malestar emocional (superando la inacción de la
depresión), sigo criticando la literatura de autoayuda, porque aunque también busque
empoderar a las personas, lo hace desde fundamentos totalmente falaces. El bienestar
emocional no se cambia solo cambiando de actitud, y la única persona responsable de tu
estado de ánimo no eres tú. Nunca se podrá cambiar el estado emocional si no se cambian
las condiciones y la calidad de las relaciones sociales de una persona, para lo cual es
necesario identificar los factores sociales que están influyendo en ello, y reconocer que
siempre una acción colectiva es más eficaz que una individual en la transformación de los
fenómenos sociales. Mi perspectiva de los hechos sociales es marcadamente
estructuralista, con poca cabida para la agencia individual. Pero en la praxis cotidiana y el
desarrollo de la intervención social, es necesario actuar bajo la idea de la capacidad de
acción propia, de otra forma nos quedamos en la pasividad y apatía. No hay que dejar que
el pesimismo nos quite las ganas de actuar, o nunca cambiará nada. En teoría, somos lo
que las condiciones materiales y sociales han hecho de nosotros/as, pero en la práctica
somos el desarrollo de nuestras decisiones.
En síntesis, la lucha por el bienestar emocional es también la lucha contra los sistemas de
dominación, contra la interiorización de un enemigo que constantemente nos cuestiona y
desprecia. En consecuencia, el modelo explicativo del bienestar emocional que aquí utilicé
es aplicable a esferas diferentes a la escuela, incorporando los principios de diferenciación
y mecanismos de control que en cada caso apliquen. Quise estudiar al colegio, por la
gravedad que supone para mí que personas tan jóvenes tengan que pasar por estos niveles
de malestar emocional, un problema generalizado que no tiene la suficiente atención.
725. Conclusiones.
Para poder cerrar este trabajo investigativo, es necesario volver sobre los puntos principales
de cada una de las etapas. Comenzando por los antecedentes teóricos, en donde vimos en
el trabajo de Bourdieu y Passeron que la escuela hace parte del proceso de reproducción
social, es decir, el proceso por el cual la estructura de las posiciones sociales se perpetúa
en el tiempo, de manera que los grupos o clases sociales tienden a mantener su lugar
relativo en el espacio social. La escuela contribuye a ello traduciendo las diferencias
sociales en diferencias escolares, de manera que legitima las posiciones sociales con
diferenciación técnica. Dentro de la escuela se utilizan mecanismos disciplinarios de control,
estudiados por Foucault, que buscan la normalización de los/as estudiantes según los
intereses del poder, mientras que en la sociedad general se mantiene un gobierno
neoliberal, es decir, control de las personas movilizando sus intereses, haciendo que sean
ellas las que mejoren su actitud ante el poder buscando su interés personal, aquí el
bienestar emocional aparece como responsabilidad completa del individuo, negando así las
condiciones sociales que lo determinan. Además, se han mostrado cómo el bienestar
emocional está socialmente estratificado, de manera que las personas excluidas
socialmente tienen un peor bienestar emocional.
La depresión está relacionada con un afectado bienestar emocional, por lo que se la puede
utilizar (y a las investigaciones sobre el tema) como un indicador parcial del estado
emocional. Para empezar, los estudios genéticos no han mostrado relaciones fuertes entre
un gen y la manifestación de la depresión. Además, en la historia de la etiología y
tratamiento de la depresión se ha malinterpretado la evidencia científica para atribuir la
causa de la depresión exclusivamente a factores biológicos, negando la contribución de los
factores sociales a este fenómeno. Por ejemplo, múltiples investigaciones han mostrado
una relación entre el ambiente familiar, la carga académica, el género, entre otros, con la
manifestación de la depresión en jóvenes.
Teniendo en cuenta los hallazgos realizados en la revisión del marco teórico y el estado del
arte, se procedió a diseñar la metodología de investigación. Se optó por la vinculación de
los métodos cuantitativos y cualitativos, por permitir abarcar una mayor cantidad de
información sobre el fenómeno. En primer lugar, se realizó una encuesta a 195 estudiantes
de colegios privados y distritales de Bogotá, en la que se estableció para cada persona el
nivel de bienestar emocional con el IBSE (Bericat, 2018), y la probabilidad de depresión con
73el KADS (LeBlanc et al., 2002). Además, se diseñaron preguntas para la clase social, y
diferentes factores como el colegio, la familia, los amigos, etc., que se pueden consultar en
el Apéndice A. Tras la realización de la encuesta, se contactó con las personas que
quisieron seguir participando de la investigación, con el fin de realizarles una entrevista
semiestructurada (Apéndice B) que ahondara en su experiencia vital, en total se realizaron
26 entrevistas.
Sobre este proceso hay que resaltar varios puntos, en primer lugar, la dificultad que supuso
llevar a cabo una investigación como esta en las condiciones de la pandemia, pues con las
instalaciones físicas de los colegios cerradas, y el aumento en las cargas de trabajo para
profesores y estudiantes, la comunicación con estas instancias se constituyó en un reto. Y
también, cómo las emociones del investigador resultaron ser a la vez un instrumento de
investigación, y una pesada carga que la academia de sociología no tiene demasiado en
cuenta.
En el capítulo 2 se encuentran consignados los hallazgos de la relación entre el bienestar
emocional y los principales principios de diferenciación social identificados, el género y la
clase social. Por su parte, se observó que el sistema de género, donde las mujeres tienen
menor poder simbólico respecto a los hombres, también tiene implicaciones en el bienestar
emocional, pues conforme a lo que muchas investigaciones habían mostrado, las
estudiantes tienden a tener un bienestar emocional más bajo que los hombres. Se
reconoció a la exclusión social, la mayor probabilidad de sufrir violencia basada en género,
y las presiones sobre la apariencia física, como las principales causas para esta diferencia.
La clase social por su parte se operacionalizó como el capital económico (salario de los
padres) y el capital cultural (nivel educativo de los padres) heredado. Se encontró una fuerte
relación entre una mejor posición social, y un mejor bienestar emocional. Es decir que entre
más altos los salarios de los padres, es más probable tener un mejor bienestar emocional.
Como también, entre más alto sea el nivel educativo, es probable tener un mejor bienestar
emocional. Hay que tener en cuenta que el género y la clase social son factores
transversales a todas las esferas sociales analizadas.
En el capítulo 3 aparecen otras dimensiones para tener en cuenta, específicamente, el
colegio, la familia, las relaciones con pares, el consumo de sustancias psicoactivas y la
validación sexual. Se encontró que factores como la relación con profesores/as, la dificultad
académica percibida y el tiempo disponible para estudiar, son muy importantes en la
74determinación del bienestar emocional; de manera que un buen resultado en cualquiera de
estos factores conlleva un mejor bienestar emocional. Además, el buen ambiente y apoyo
familiar, una buena relación con compañeros y amigos, y la percepción positiva del atractivo
personal, son todos factores que están relacionados con un buen bienestar emocional.
En el capítulo 4 se articula la información obtenida para construir un modelo teórico que
explique la distribución social del bienestar emocional en los/as estudiantes tomados/as en
cuenta. A modo de síntesis, se puede decir que el bienestar emocional se relaciona con la
estructura social, de manera que tienen peor bienestar emocional quienes tengan una
posición de subordinación. Y los sistemas de dominación de género y clase, son
especialmente duros con las personas excluidas. Por lo tanto, las propuestas de
intervención están encaminadas a crear ambientes seguros en los colegios, donde no se
reproduzcan las violencias de los sistemas de dominación. Como también reducir las
brechas emocionales de los sistemas de dominación, que son las causantes de los casos
más graves de malestar emocional. Para esto se deben identificar las causas sociales del
malestar emocional, y promover la asociación y acción colectiva entre estudiantes.
Y aunque sobre el bienestar emocional en los colegios y sobre la información obtenida en
esta investigación, queda aún mucho por decir, considero que se dio respuesta a los
objetivos de la investigación. Es decir, comprender el efecto que tienen el origen y las
condiciones sociales, en el bienestar emocional de los y las estudiantes tenidos en cuenta
por la investigación. De forma que una parte de los límites de los resultados radican en el
tamaño y características de la muestra, pues por ejemplo, faltó diversidad étnica, y esta es
una dimensión que probablemente (tomando en cuenta las conclusiones teóricas de este
trabajo) tenga implicaciones en el bienestar emocional. También cabe recordar que el
enfoque mayoritariamente estructuralista de este trabajo académico deja de lado muchas
cuestiones referidas a los procesos emocionales de las relaciones interpersonales. Y por
último, se hace necesaria la construcción de programas de intervención para los colegios,
como también la construcción de políticas públicas para afectar al sistema educativo en
general. Asuntos que quedan pendientes para próximos trabajos.
756. Agradecimientos finales.
No te rindas, por favor, no cedas,
aunque el frío queme, aunque el miedo muerda.
Porqué esta es la hora y el mejor momento,
porque no estás sola, porqué somos cientos.
Defendamos la alegría como un derecho,
como el derecho a pan, a trabajo y a techo.
Como un derecho que nos niegan, pero si no llega,
iremos con todas nuestras fuerzas a cogerlo.
Los Chikos del Maíz (ft. Sen-K) – Defensa de la alegría.
El anterior es un trabajo colectivo, elaborado por una gran cantidad de personas que me
sería imposible nombrar por completo, y aun así espero que se sientan aludidas cuando
lean esto. En primer lugar, agradezco a mi familia, pues para mí fue posible estudiar gracias
a su trabajo abnegado. A mi madre, cuyo trabajo de cuidado puede pasar desapercibido,
pero sin el cual, esto hubiera sido imposible. A mi padre, que sin estar de acuerdo con
muchas de mis ideas y formas de vida, sigue apoyándome. En segundo lugar, quiero
agradecer a los amigos que salvaron mi vida, son parte de mí, y mientras pueda estaré para
ustedes, pues nunca se deja morir a los amigos. A mi familia y amigos pertenece este
trabajo, pues son la fuente de mi persistencia. Por ahora, es lo poco que les puedo ofrecer,
esperando humildemente cambiar su percepción de los problemas sociales y emocionales.
La selección del tema para esta investigación no fue para nada arbitraria, en la etapa
escolar tuve que aguantar la depresión sin tener demasiadas herramientas para hacerlo.
En un primer momento esto me alejó del mundo, pero también supuso la generación de
una gran empatía para reconocer el dolor ajeno. Desde aquel entonces adquirí una
inclinación a relacionarme con las personas marginadas de los círculos en los que me
movía. Desde los márgenes me enseñaban las cosas más duras de la sociedad, y aquellas
noches en que perdíamos la conciencia colectivamente hicieron parte de mi caída, y de mi
recuperación.
No solo viví la depresión y drogadicción en carne propia, sino que a lo largo de mi vida me
he encontrado con muchas personas que han tenido que pasar por esto. Algunas veces
solo pude presenciar cómo se hundían, sin poder ayudarlas, o incluso quizá contribuyendo
con su degradación. A todas ellas les ofrezco mis más sinceras disculpas, sepan que si
76alguna vez les hice algún daño, no era mi intención hacerlo, simplemente no sabía cómo
ayudar, no sabía cómo tratar con sus demonios, porque aún no me había encargado de los
míos. E incluso ahora, el conocimiento que he podido recolectar sobre los factores sociales
que influyen en el malestar emocional, no suplen el conocimiento necesario para tratar
individualmente a las personas con vulneraciones en su bienestar emocional.
En otras ocasiones también vi cómo algunas personas mejoraban, y quiero creer que al
menos en ciertos casos contribuí con esto, brindando sincera escucha y compañía.
Agradezco a quienes confiaron lo suficiente en mí para compartir sus trágicas historias, en
ellas evidencié las peores consecuencias de los sistemas de dominación. Pero también me
he encontrado con tantas otras personas que me compartieron su alegría, para ellas mi
profundo agradecimiento, porque en ellas encuentro la esperanza.
Además, quiero agradecer a las personas que me ayudaron directamente con la tesis, sin
ellas tampoco hubiera sido posible este trabajo. A los y las profesoras que he tenido y que
me construyeron y ayudaron. A los libros que he leído, porque el que lee vive muchas vidas.
A la música, por ser la guía y la banda sonora de mi vida, a las películas y series, que
disfruté y sufrí. Este consumo cultural me dio acceso a otras realidades, pensar más allá
del contexto violento, hostil y precario contra el que es agotador enfrentarse
constantemente, y en el que vi hundirse a muchos y muchas. Porque es muy fácil interiorizar
al opresor, te conviertes en tu propio enemigo, ahora eres tú el que se recrimina y tortura
con recuerdos y baja autoestima. Esto supone un profundo dolor cuyas causas a veces son
difíciles de reconocer, por lo tanto, un dolor difícil de entender o explicar, y se vuelve
también difícil pedir ayuda. Puede que tú mismo/a te conviertas en opresor/a, porque ese
dolor se convierte en rabia hacia los demás, justificándote inconscientemente en que a ti
también te hicieron daño.
Una vía de escape es romper con la marginalidad, reconocer la parte colectiva de nuestras
heridas, unirnos con aquellas personas que han tenido que pasar por situaciones similares,
hacer propia su lucha, y exteriorizar la nuestra. Porque la automarginación trae más dolor,
y enfrentar los problemas en compañía suele ser más fácil. El sentido siempre ha estado
en los demás, en la comunidad, porque no estás sola, porque somos cientos. Y aunque
moriría por ustedes, es más difícil vivir por y para ustedes.
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clase obrera]. Saxon House.
818. Apéndices
Apéndice A. Cuestionario encuesta
Esta encuesta tiene el objetivo de analizar cómo las condiciones sociales de los y las
estudiantes afectan su bienestar emocional. No hay respuestas correctas o equivocadas,
pues se pregunta por cómo te sientes, y qué piensas de ciertas cuestiones de tu vida. Tiene
una duración aproximada de 20 minutos, y ten en cuenta que la respuesta es voluntaria,
pero si deseas contribuir con esta investigación, por favor responde las preguntas con
sinceridad.
La investigación es llevada a cabo por Daniel Muñoz, estudiante de sociología de la
Universidad Nacional de Colombia. Ante cualquier duda comunícate con tu profesor/a, o
conmigo al correo wwwwwwwwwwwww, o al número de celular wwwwwwwwwww
(preferiblemente por WhatsApp).
La información obtenida es de carácter confidencial y solo será conocida por el investigador,
bajo ninguna circunstancia se revelarán las respuestas a directivos, profesores, acudientes
o estudiantes. Y de ser publicada, los datos se mostrarán de manera anónima o agrupada.
Por favor, responde con sinceridad.
Caracterización
1. Nombre: __________________________
2. Edad: ______
3. ¿Con cuál género te identificas?:
a. Hombre b. Mujer c. Otro, ¿cuál? ___________
4. ¿En qué grado estas?: ______________
5. ¿En dónde naciste?:
a. Bogotá.
b. En otro municipio colombiano 6. ¿Cuál?: _____________
c. En otro país: 7. ¿Cuál?: __________ 8. ¿En qué año llegaste a Colombia?: ______
9. De acuerdo con tu cultura, pueblo o rasgos físicos, eres o te reconoces como:
a. Indígena.
b. Negro/a, mulato/a, afrodescendiente, afrocolombiano/a.
c. Raizal del Archipiélago de San Andrés, Providencia y Santa Catalina.
d. Palenquero(a) de San Basilio.
82e. Gitano/a o Rom.
f. Ningún grupo étnico.
10. ¿En qué estrato socioeconómico vives?
a. 1.
b. 2.
c. 3.
d. 4.
e. 5.
f. 6.
Índice de Bienestar Socioemocional – IBSE-8
Por favor, utiliza esta escala para indicar con una “X” qué tan de acuerdo estas con las
siguientes afirmaciones, dependiendo de cómo te sientas contigo mismo/a y con tu vida:
1 2 3 4 5
Ni de acuerdo ni Muy en
Muy de acuerdo De acuerdo En desacuerdo
en desacuerdo desacuerdo
Soy siempre optimista con respecto a mi
11 1 2 3 4 5
futuro
Por lo general me siento bien conmigo
12 1 2 3 4 5
mismo/a
Generalmente pienso que lo que hago en la
13 1 2 3 4 5
vida es provechoso y útil
A continuación aparecerá una lista de sentimientos que quizá hayas tenido. Por favor marca
con una “X” con qué frecuencia los has sentido durante la última semana, teniendo en
cuenta la siguiente escala:
1 2 3 4
En ningún momento,
Buena parte del Todo o casi todo el
o en casi ningún En algún momento
tiempo tiempo
momento
14 ¿Te has sentido deprimido/a? 1 2 3 4
8315 ¿Te has sentido feliz? 1 2 3 4
16 ¿Te has sentido solo/a? 1 2 3 4
17 ¿Has tenido la sensación de disfrutar de la vida? 1 2 3 4
18 ¿Te has sentido rebosante de energía? 1 2 3 4
19 ¿Te has sentido tranquilo/a y relajado/a? 1 2 3 4
20 ¿Sientes que la gente te trata con respeto? 1 2 3 4
Escala de depresión para adolescentes de Kutcher
KADS-6
Marca con una “X” cómo te has sentido la última semana en promedio con respecto a lo
siguiente:
21. ¿Has tenido el ánimo bajo, te has sentido triste, decaído/a, deprimido/a o irritable?
C a s i n u n c a A v e c e s C a s i t o d o e l t ie m p o T o d o e l t ie m p o
22. ¿Has sentido que vales poco, sin esperanza, que desilusionas a las personas o que no
eres una buena persona?
C a s i n u n c a A v e c e s C a s i t o d o e l t ie m p o T o d o e l t ie m p o
23. ¿Te sientes cansado/a, fatigado/a, con poca energía, sin motivación, te cuesta trabajo
hacer las cosas, quisieras descansar o estar acostado/a más de lo habitual?
Casi nunca A veces Casi todo el tiempo Todo el tiempo
24. ¿Piensas que la vida es aburrida, te sientes mal cuando normalmente te sentirías bien,
o no sientes tanto placer de las cosas divertidas como lo hacías normalmente?
84C a s i n u n c a A v e c e s C a s i t o d o e l t ie m p o T o d o e l t ie m p o
25. ¿Te sientes preocupado, nervioso, inquieto, tenso, ansioso o entras en pánico?
Casi nunca A veces Casi todo el tiempo Todo el tiempo
26. ¿Has pensado, planeado o hecho acciones para suicidarte o dañarte a ti mismo?
Casi nunca A veces Casi todo el tiempo Todo el tiempo
Condiciones socioeconómicas
Familia y condiciones económicas
27. ¿Actualmente vives con tu papá?
a. Sí.
b. No.
28. ¿Actualmente vives con tu mamá?
a. Sí.
b. No.
29. ¿Tienes hermanos/as?
a. Sí. 30. ¿Cuántos hermanos tienes?: _______
b. No.
31. Incluyéndote a ti, ¿cuántas personas cuántas personas conforman tu hogar (es decir,
con cuántas personas convives diariamente en tu casa)? _______
A continuación se hará una serie de preguntas sobre tus padres o tutores (personas que se
han encargado de tu crianza), si creciste en ausencia de alguno de ellos, deja en blanco las
preguntas relacionadas con él o ella.
32-33. Por favor indica cuál fue el nivel de estudio terminado más alto alcanzado por tus
padres (o tutores).
85Padre Madre
Sin estudios - -
Preescolar 0 0
1 1
2 2
Primaria 3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
Media
8 8
9 9
10 10
Secundaria
11 11
Técnico Técnico
Tecnólogo Tecnólogo
Superior Profesional Profesional
Maestría Maestría
Doctorado Doctorado
34. ¿Tu papá (o tutor) habla una lengua extranjera?
a. Sí.
b. No.
35. ¿Tu mamá (o tutora) habla una lengua extranjera?
a. Sí.
b. No.
36. Si tu papá (o tutor) está trabajando actualmente, por favor indica su salario aproximado:
a. No está trabajando.
b. Menos de 1 salario mínimo (menos de $ 877.802).
c. 1 salario mínimo ($ 877.802).
d. Entre 1 y 2 salarios mínimos ($ 877.803 - $ 1’755.604).
e. Entre 2 y 3 salarios mínimos ($ 1’755.605 - $ 2’633.406).
86f. Entre 3 y 4 salarios mínimos ($ 2’633.407 - $ 3’511.208).
g. Entre 4 y 5 salarios mínimos ($ 3’511.209 - $ 4’389.010).
h. Más de 5 salarios mínimos (más de $ 4’389.010).
37. Si tu mamá (o tutora) está trabajando actualmente, por favor indica su salario
aproximado:
a. No está trabajando.
b. Menos de 1 salario mínimo (menos de $ 877.802).
c. 1 salario mínimo ($ 877.802).
d. Entre 1 y 2 salarios mínimos ($ 877.803 - 1’755.604).
e. Entre 2 y 3 salarios mínimos ($ 1’755.605 - $ 2’633.406).
f. Entre 3 y 4 salarios mínimos ($ 2’633.407 – 3’511.208).
g. Entre 4 y 5 salarios mínimos ($ 3’511.209 - $ 4’389.010).
h. Más de 5 salarios mínimos (más de $ 4’389.010).
38. ¿En qué trabaja tu papá (o tutor)? (Si está desempleado, deja en blanco esta respuesta):
____________.
39. ¿En qué trabaja tu mamá (o tutora)? (Si está desempleada, deja en blanco esta
respuesta): ____________.
40. ¿Quién se encarga principalmente de las labores de la casa?
a. Mamá.
b. Papá.
c. Mamá y papá.
d. Yo.
e. Algún/a hermano/a.
f. Se reparte por igual entre los/as Hermanos/as.
g. Se reparte por igual entre los miembros de la familia.
h. Empleada/o del servicio.
i. Otro, ¿quién?: ____________________
41. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones describe mejor cómo te sientes con respecto a los
ingresos de tu hogar?
a. Con los ingresos actuales vivimos cómodamente.
b. Con los ingresos actuales nos llega para vivir.
c. Con los ingresos actuales tenemos dificultades.
d. Con los ingresos actuales tenemos muchas dificultades.
42. ¿Actualmente trabajas? (Se considera trabajar, aunque no ganes un sueldo).
a. Sí.
b. No.
8743. Si las personas estuvieran clasificadas en una escala socioeconómica del 0 al 10 ¿en qué
posición de esta escala crees estar?
10 En los más alto de nuestra sociedad.
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0 En lo más bajo de nuestra sociedad.
Colegio
44. En general, ¿qué tan difíciles te parecen las asignaturas que ves en el colegio? Califícalo
de 1 a 5:
3
1 2 4 5
Ni difíciles, ni
Muy difíciles Difíciles Fáciles Muy fáciles
fáciles
45. En general, ¿cómo calificarías tu relación personal con los/as profesores/as (nivel de
confianza, cordialidad, empatía, amistad, etc.)? Califícalo de 1 a 5:
1 2 3 4 5
Muy mala Mala Neutral Buena Muy buena
46. ¿Cómo calificarías el lugar que tienes para estudiar en tu casa, teniendo en cuenta tu
comodidad y las herramientas disponibles? Califícalo de 1 a 5:
1 2 3 4 5
Muy malo Malo Aceptable Bueno Muy bueno
47. ¿Qué tanto tiempo disponible tienes para realizar tus actividades académicas? Califícalo
de 1 a 5:
1 2 3 4 5
No tengo tiempo Insuficiente Aceptable Suficiente Mucho
48. En general, ¿qué tan útil crees que es el conocimiento que aprendes en el colegio para
tu futuro? Califícalo de 1 a 5:
881 2 3 4 5
Nada útil Poco útil Neutral Útil Muy útil
49. En general, ¿qué tanto extrañas ir al colegio?:
1 2 3 4 5
Nada Muy poco Un poco Bastante Mucho
50. ¿Cuál es tu asignatura o área favorita?: _______________
51. ¿Cuál es tu promedio de calificaciones?: _____
52. ¿Cuál fue tu última nota final en ciencias sociales?: _____
53. ¿Cuál fue tu última nota final en matemáticas?: _____
54. ¿Cuál fue tu última nota final en lenguaje, lectura crítica o español?: _____
55. ¿En tu casa tienes un computador con acceso a internet disponible para estudiar?
a. Sí.
b. No.
56. ¿Qué tienes planeado hacer después de graduarte del colegio? (Escoge la opción que
más se adapte a tu caso).
a. Continuar estudiando: 57. ¿Qué quieres estudiar?:_______________________
58. ¿Cuál es el nivel de esto?: a. Curso.
b. Técnico.
c. Tecnólogo.
d. Profesional.
b. Trabajar.
c. Prestar el servicio militar.
d. Entrenar algún deporte de forma profesional.
e. No sabes.
f. Otro, ¿cuál?: ____________________
Consumo de sustancias psicoactivas
A continuación hay una lista de sustancias psicoactivas (incluidos medicamentos
psiquiátricos), por favor indica si alguna vez has consumido alguna de estas, y de ser así, con
qué frecuencia aproximada lo haces.
891-3 veces
1-2 veces 1-3 veces
Nunca Una vez cada 6 Diariamente
por mes por semana
meses
59 Alcohol
60 Cigarrillo
61 Marihuana
62 Antidepresivos
63 Ansiolíticos
64 Otro ¿cuál?:
65 --------------------
66 Otro ¿cuál?:
67 --------------------
Relaciones interpersonales y violencia.
68. En general, ¿cómo calificarías tu relación con tus amigos/as (nivel de confianza, cordialidad,
empatía, amistad, etc.)? Califícalo de 1 a 5:
1 2 3 4 5
No tengo amigos Mala Neutral Buena Muy buena
69. ¿Qué tanto consideras que puedes contar con tus amigos/as cuando los/as necesites?
1 2 3 4 5
No tengo amigos Nada Poco Suficiente Mucho
70. Según tu orientación sexual, cómo te consideras:
a. Heterosexual (ni gay, ni lesbiana).
b. Homosexual (gay o lesbiana).
c. Bisexual.
d. No sé.
e. Otro, ¿cuál?:____________
Por favor marca con una “X” con qué frecuencia has sentido o pasado por las siguientes
situaciones, utilizando esta escala:
901 2 3 4 5
Nunca Casi nunca A veces Casi siempre Siempre
¿Consideras que tus compañeros/as del colegio te
71 1 2 3 4 5
aprecian y te tratan con respeto?
72 En general, ¿te consideras una persona atractiva? 1 2 3 4 5
En general, ¿crees que has sido víctima de bullying, acoso
73 escolar, intimidación o agresiones por parte de tus 1 2 3 4 5
compañeros/as?
¿Consideras que en tu colegio hay profesores/as u
74 orientadores/as que se preocupan por el bienestar 1 2 3 4 5
emocional y el estado de ánimo de sus estudiantes?
¿Consideras que puedes contarle a tu familia tus
75 1 2 3 4 5
problemas y recibir apoyo de ellos?
¿Crees que en tu casa hay un buen ambiente familiar?
76 (Teniendo en cuenta que tengas una buena relación con 1 2 3 4 5
ellos, y no haya peleas)
¿Cada cuánto ayudas con las labores de la casa o haciendo
77 1 2 3 4 5
oficio?
¿Crees que has sido menospreciado/a por tu género? (Por
78 ejemplo, ser menospreciado/a por ser mujer, ser hombre u 1 2 3 4 5
otro)
¿Crees que has sido discriminado/a por tu orientación
79 sexual? (Por ejemplo, ser discriminado/a por ser, 1 2 3 4 5
homosexual, bisexual, etc.)
¿Consideras que estás en desventaja académica en
80 relación con el otro género? (Por ejemplo, si eres hombre, 1 2 3 4 5
considerarte en desventaja con las mujeres, y viceversa)
¿Crees que has sufrido acoso sexual, en forma de
insinuaciones sexuales, peticiones, gestos o comentarios,
81 que no fueron deseados? (Para esta pregunta solo ten en 1 2 3 4 5
cuenta el acoso sexual que no haya implicado contacto
físico).
91e
a r
a c n s e p m e r
c n u n c e e p m
u N is v is e
a A is iS
C a
C
Estas son las últimas preguntas. Recuerda que las respuestas son de carácter confidencial y
por ningún motivo serán reveladas a padres, directivos, profesores o compañeros. No estás
obligado/a a responder ninguna pregunta, pero con ellas ayudas a esta investigación, que
tiene la sincera motivación de comprender y contribuir al mejoramiento del bienestar
emocional de los y las estudiantes.
82. ¿Alguna vez has intentado suicidarte?
a. Sí.
b. No.
83. ¿Alguna vez te has hecho daño a ti mismo/a intencionadamente?
a. Sí.
b. No.
84. ¿Has sido víctima de violencia intrafamiliar? Comprende cualquier acto violento como
golpes, utilización de la fuerza, acoso, intimidación, etc., por parte de un miembro de la
familia contra otro, incluyendo si fuiste víctima directa o testigo.
a. Sí.
b. No.
85. ¿Has recibido abrazos, besos, etc., o has sido tocado/a sin tu consentimiento?
a. Sí.
b. No.
86. ¿Has sido obligado/a a tener relaciones sexuales con otra persona sin tu
consentimiento?
a. Sí.
b. No.
87. Para finalizar, escribe qué cosas consideras que afectan más tu bienestar emocional y
estado de ánimo. Teniendo en cuenta las cosas positivas y negativas, las que te alegran y
las que te hacen infeliz. (Aprovecha este espacio para dejar cualquier comentario que
desees acerca de la encuesta).
9288. Si quieres continuar ayudando con la realización de esta investigación, es posible que
necesite contactarte en un futuro. Si así lo deseas, deja tu información de contacto (teléfono
celular, correo electrónico, redes sociales, etc.):
93Apéndice B. Guía de entrevista
Origen social y familia
o ¿Cómo está compuesta tu familia, con quién vives?
o ¿Cómo es la relación con tu familia? ¿Hay un buen ambiente, o hay
conflictos y peleas?
o ¿Quién se encarga del oficio de la casa?
o ¿De dónde son tus padres?
o ¿Qué estudiaron?
o ¿Qué trabajo tienen? ¿Qué opinas de este?
o ¿Qué salario tienen? ¿Crees que es bueno?
o ¿Cuál consideras que es tu clase social?
o ¿Qué crees que piensan tus padres de ti? ¿Cómo te tratan?
o ¿Qué piensan tu familia de ti (tíos, abuelos, primos)? ¿Cómo te tratan?
o ¿Algún familiar ha tenido depresión? ¿Cuál es tu relación con el o ella?
o ¿Algún familiar ha intentado, o se ha suicidado? ¿Cuál es tu relación?
o ¿Alguien en tu familia tiene algún trastorno psicológico, ansiedad, desorden
alimenticio, bipolaridad, esquizofrenia, etc.?
o ¿Alguien en tu familia consume alcohol o sustancias ilícitas de forma
problemática? ¿Qué opinas tú y tu familia?
Condiciones materiales
o ¿Cómo está la situación económica en tu casa?
o ¿Tienes un espacio para estudiar, cómo es?
o ¿Te puedes concentrar allí?
o ¿Tienes el suficiente tiempo para estudiar?
o ¿Tienes las herramientas adecuadas?
o ¿Tienes un computador conectado a internet?
o ¿Tienes un espacio privado, por ejemplo un dormitorio, donde puedas estar
tranquilo/a?
Gustos
o ¿En tu casa hay libros?
o ¿Has ido a bibliotecas, obras de teatro, cine?
o ¿Cuáles son tus gustos en cuanto a entretenimiento?: (referencias
concretas)
o Música:
94o Videojuegos:
o Películas:
o Series:
o Libros:
o Televisión:
o YouTube:
o ¿Qué haces en tu tiempo libre?
o ¿Cuando sales de la casa, qué actividades haces?
Academia
o ¿En qué colegio estudias?
o ¿Es privado (cuánto vale la pensión) o público?
o ¿Grande o pequeño?
o ¿Cuántos compañeros tienes?
o ¿Cuál es tu promedio de calificaciones?
o En tu curso, ¿crees que eso es superior o inferior al promedio?
o ¿En cuáles materias te va mejor?
o ¿Esa es tu materia favorita?
o ¿Cuánto tiempo pasas estudiando?
o ¿Tus padres te ayudan con las tareas, o las cuestiones del colegio?
o ¿Qué crees que tus padres esperan de ti, en la vida, y en el colegio?
o ¿Qué te dicen tus padres del estudio, les parece importante?
o ¿Has repetido algún curso, te consideras buen estudiante?
o ¿Qué quieres hacer cuando salgas del colegio, y por qué?
o En el colegio ¿a quiénes le va mejor, a hombres o a mujeres?
Ambiente escolar (antes y ahora)
o ¿Sabes lo qué es una tribu urbana o una subcultura, en el colegio hay?
o ¿Cómo crees que era el ambiente en el colegio? ¿En bueno, o hay muchas
peleas, chismes, etc.?
o ¿En el colegio se ha presentado consumo alcohol o cigarrillo?
o ¿En el colegio se ha presentado consumo de sustancias ilegales?
o ¿En el colegio se han presentado casos de bullying o acoso escolar?
o ¿En el colegio se han presentado situaciones de violencia entre los
estudiantes? Y si las hubo, cuéntame de ellas.
o ¿En el colegio se han presentado casos de deserción? ¿Por qué crees que se
dieron?
o ¿En tu colegio hay orientadores?
95o ¿En tu colegio ha habido casos de depresión, autolesión, intentos de
suicidio?
o ¿Qué ha hecho el colegio?
Relación estudiante/profesores. (antes y ahora)
o ¿Cómo es tu relación con los profesores?
o ¿Cómo te tratan?
o ¿Sientes que te escuchan y te tienen en cuenta?
o ¿Tienes algún profesor que te guste más? ¿Por qué?
o ¿Tienes profesores que no te gusten? ¿Por qué?
o ¿Qué crees que piensan los profesores de ti?
o ¿Y cómo es la relación de los profesores con sus estudiantes en general, es
cercana o distante?
o ¿Se preocupan por el bienestar emocional de sus estudiantes?
o ¿Crees que si algún estudiante tuviera un problema personal, le consultaría
por su consejo? ¿O al orientador u orientadora?
o ¿Qué crees que opinan los estudiantes de los profesores?
Trastornos psicológicos.
o ¿En el colegio ha habido casos de depresión?
o ¿Cómo se ha respondido a estos casos?
o ¿Ha habido casos de trastornos psicológicos como trastornos alimenticios,
autolesión, bipolaridad, trastorno por déficit de atención con hiperactividad,
adicciones, etc.?
o ¿Cómo se ha respondido a estos casos?
o ¿Ha habido casos de suicidio o intentos de suicidio entre los estudiantes?
o ¿Cómo se respondió a esto?
o Que se conozca ¿algún o alguna estudiante ha sido víctima de violencia
intrafamiliar? ¿Cómo se respondió a esto?
o ¿Que se conozca, algún o alguna estudiante ha sido victimas de experiencias
traumáticas como la muerte de un familiar, el desplazamiento forzado,
enfermedad?
o ¿Cómo se ha respondido a esto?
Relación entre pares
o ¿Cómo es la relación con tus compañeros?
o ¿Qué crees que piensan ellos de ti?
o ¿Cómo es la relación entre hombres y mujeres en el colegio?
96o ¿Se crean grupos aparte?
o ¿Hay conflictos?
o ¿Hay chismes?
o ¿Cómo se comportan los hombres, y cómo las mujeres?
o ¿Crees que aprendes cosas importantes de tus compañeros/as?
o ¿Crees que has sufrido bullying, acoso escolar, intimidación, hostigamiento?
o En caso de que sí, cuéntame de eso.
o ¿Crees que has hecho bullying?
o ¿Cuándo había clases presenciales, qué hacían en el colegio en los ratos
libres? ¿Qué jugaban?
o ¿En el colegio te sentías seguro, tranquilo?
Disciplina
o ¿Cuáles crees que serían las características ideales de un/a estudiante?
o ¿Crees que hay estudiantes a los que su condición económica les genere
dificultades en su estudio?
o ¿De qué manera se sancionan las conductas indebidas en los estudiantes?
(antes y ahora).
o ¿Disfrutas estar en el colegio? ¿Qué es lo que más te gusta, y lo que más te
disgusta? (Antes y ahora)
o ¿Te sientes motivado/a a estudiar, te gusta?
o ¿Qué cosas crees que deberían cambiar en el colegio?
o ¿Qué piensas del colegio, crees que es importante?
o ¿Entre tus compañeros/as, quien crees que tiene un peor bienestar
emocional, quién parece más deprimido?
Relaciones interpersonales (antes y ahora)
o ¿Tienes amigos?
o ¿Qué haces con ellos?
• ¿Qué actividades y gustos comparten?
o ¿Cuántos son, cuéntame de ellos?
o ¿Haces parte de alguna tribu urbana, o grupo con el que compartas gustos,
pensamientos, actividades, etc.?
o ¿Crees que aprendes cosas importantes de tus amigos/as?
o ¿Cómo es la relación con tus amigos? Buena, mala.
o ¿Qué crees que piensan tus amigos de ti?
• ¿Cómo te tratan?
97o ¿Alguno de tus amigos tiene depresión?
o ¿Alguno de tus amigos consume alcohol o drogas?
o ¿Alguno de tus amigos/as tiene algún trastorno psicológico?
o ¿Conoce casos de suicidios o intentos de suicidio? ¿Qué relación tenía con
esas personas? ¿Y Casos de autolesiones?
Virtualidad
o ¿Qué redes sociales tienes?
o ¿En cuales pasas más tiempo?
o ¿Qué haces en cada una de ellas?
o ¿Con quiénes interactúas?
o ¿Juegas videojuegos?
o ¿Cuáles?
o ¿Con quienes interactúas?
Situación en la cuarentena
o ¿Qué cosas crees que más han cambiado después de la pandemia? En
cuanto a:
o Tu familia.
o Tus amigos.
o El colegio.
o Tu estado de ánimo.
Religión, política y sentido
o ¿Tienes alguna religión?
o ¿Cuál crees que es el sentido de la vida?
o ¿Crees que lo que haces tiene valor? ¿Te sientes satisfecho/a con eso?
o ¿Disfrutas lo que haces?
o ¿Qué piensas de la política?
o ¿Te interesa alguna corriente específica?
o ¿Qué opinas del estado del mundo actual?
Sucesos vitales
o ¿Ha habido cosas que te hayan afectado duramente, como la muerte de
algún ser querido, algún accidente o enfermedad?
o ¿Has sido víctima del conflicto armado? ¿Has sido desplazado?
Consumo de drogas
98o ¿Has consumido alcohol?
o ¿Has consumido cigarrillo?
o ¿Has consumido drogas? En caso de ser así:
o ¿Cuáles y en qué situaciones?
o ¿Saben tus padres, profesores, amigos, compañeros de eso?
o ¿Has tenido problemas con la policía?
o ¿En tu barrio hay personas que consumen drogas?
o Cuéntame de eso.
o ¿Qué piensas de esto?
Genero
o ¿Te consideras hombre, mujer, u otro?
o ¿Cuáles son las características de un hombre y cuáles las de una mujer?
o ¿Cómo deben comportarse, vestirse, hablar, moverse, etc.?
o ¿Qué actividades pueden hacer, que cosas deben hacer, etc.?
o ¿Quién es mejor?
o ¿Y en qué tareas?
o ¿Cuáles las características emocionales de los hombres y las mujeres?
o ¿Crees que cumples con esto?
o ¿Te has sentido menospreciada/o por tu género?
o ¿Te has sentido discriminada/o por tu género.
o ¿Crees que has sido acosada/o? Esto sin tener en cuenta lo físico.
o ¿En el colegio, en el barrio?
o ¿Cuál es tu orientación sexual?
o ¿Has tenido novio/a?
o ¿Cómo te ido con eso?
o ¿Crees que eres atractivo/a?
o ¿Cuál crees que debe ser el papel de un hombre y una mujer en una
relación?
o ¿Cuando hablas con una persona que te gusta, qué buscas?
o ¿El colegio se encarga de enseñar educación sexual?
o ¿Y dicen algo sobre cómo deben comportarse, vestirse, hablar?
Sentimientos y emociones.
o ¿Cómo te describirías?
o ¿Crees que eres inteligente?
o ¿Te sientes bien con tu aspecto físico?
o ¿Qué crees que las personas piensan de ti?
99o ¿Qué quieres ser en un futuro?
o ¿Crees que la gente te trata con respeto?
o ¿Has estado o estás deprimido/a?
o ¿Por qué crees que pasó esto?
o ¿Cómo saliste?
o ¿Por qué crees que las personas se deprimen?
o ¿Y cómo crees que se puede salir de eso?
o ¿Consideras que eres feliz?
o ¿Qué cosas crees que traen la felicidad?
o ¿Alguna vez te has cortado o golpeado a ti mismo/a?
o ¿Alguna vez te has intentado suicidar?
o ¿Has tenido desórdenes alimenticios? O ¿Crees que comes en exceso?
o ¿Sientes estrés o angustia?
o ¿Qué cosas te causan estrés o angustia?
o ¿Qué cosas del colegio pueden traer felicidad, y qué cosas tristeza?
o ¿Qué cosas consideras que puede hacer el colegio para mejorar el bienestar
emocional de sus estudiantes?
o ¿En algún momento de tu vida, te has sentido que no encajas bien? ¿Qué no
perteneces a ese lugar, o con esas personas?
o ¿En qué circunstancias te sientes realmente cómodo/a, en tu lugar y con tu
gente?
100Apéndice C. Caracterización entrevistas
Orientación
ID Colegio Género Edad Curso IBSE KADS
sexual
1 Privado Mujer 16 10 9,0625 5 Heterosexual
2 Privado Mujer 17 11 7,1875 3 Heterosexual
3 Distrital Mujer 17 10 4,0625 2 Heterosexual
4 Distrital Hombre 18 10 10 1 Heterosexual
5 Distrital Mujer 18 10 -7,1875 8 Heterosexual
6 Privado Mujer 16 11 4,375 10 Heterosexual
7 Privado Mujer 15 10 -8,125 12 Bisexual
8 Privado Hombre 16 11 0,625 9 Heterosexual
9 Distrital Mujer 17 11 -7,1875 11 Heterosexual
10 Distrital Mujer 16 10 -9,0625 10 Bisexual
11 Distrital Mujer 19 11 -1,875 10 No sé
12 Distrital Hombre 16 11 -5,9375 12 Heterosexual
13 Distrital Mujer 15 10 -4,6875 14 Heterosexual
14 Distrital Mujer 15 10 -9,0625 11 Heterosexual
15 Distrital Hombre 17 10 13,75 0 Homosexual
16 Distrital Hombre 18 11 -0,9375 10 Heterosexual
17 Distrital Mujer 15 10 5,3125 8 Heterosexual
18 Distrital Mujer 17 11 -1,25 10 Heterosexual
19 Privado Hombre 16 11 0,9375 6 Heterosexual
20 Privado Mujer 17 11 9,375 6 Heterosexual
21 Distrital Mujer 16 11 7,8125 4 Heterosexual
22 Distrital Hombre 17 11 9,375 3 Heterosexual
23 Privado Mujer 16 10 1,5625 13 Heterosexual
24 Privado Mujer 15 10 0 8 Heterosexual
25 Distrital Mujer 17 10 -4,375 8 Heterosexual
26 Distrital Hombre 19 11 -2,5 5 Homosexual
101 |
Ricaurte Guerrero, Orlando | Londoño Rojas, Erika Alessandra | 2021-10-11 | Los genes NTRK participan en la expresión de receptores tirosina kinasa, los cuales participan en la diferenciación, desarrollo y regulación del sistema nervioso. Las fusiones en estos genes constituyen el principal mecanismo de activación oncogénica y se encuentran en frecuencias variables en diversos tumores tanto en población pediátrica como en adultos. Su detección es relevante ya que actualmente existe terapia dirigida con inhibidores selectivos de receptores TRK con respuesta favorable. Existen múltiples formas de identificar estas fusiones, cada una con ventajas y limitaciones, entre ellas la inmunohistoquímica como herramienta de tamizaje. Este trabajo tiene como propósito la realización y estandarización de una técnica de inmunohistoquímica a través de microarreglos de tejido, con el fin de detectar proteínas que pudieran indicar posibles fusiones de los genes NTRK. Se evaluó el marcador VENTANA pan-TRK (EPR17341) en 93 casos que incluyen gliomas, carcinomas tiroideos, adenocarcinomas de colon y pulmón, carcinoma escamocelular, melanomas y carcinoma secretor de mama, distribuidos en 14 microarreglos. El control positivo sugerido, apéndice cecal, se expresó en todos los microarreglos sumado al control interno del tejido nervioso en los tumores gliales. Su interpretación fue sencilla, exceptuando en los tumores de sistema nervioso, sin presentar discordancias. La expresión fue la esperada según lo reportado en la literatura mundial. La inmunohistoquímica realizada en microarreglos de tejido constituye una técnica útil y costo efectiva que permite evaluar múltiples muestras simultáneamente, racionalizando los recursos y permitiendo la selección de aquellos pacientes que requieren una prueba molecular confirmatoria para que obtengan un tratamiento adecuado. (Texto tomado de la fuente). | Estandarización de un diseño de microarreglos de tejido para la detección inmunohistoquímica de proteínas fusión del gen NTRK en una serie de tumores sólidos | Bogotá - Medicina - Especialidad en Patología Anatómica y Clínica | Facultad de Medicina | ESTANDARIZACIÓN DE UN DISEÑO
DE MICROARREGLOS DE TEJIDO
PARA LA DETECCIÓN
INMUNOHISTOQUÍMICA DE
PROTEÍNAS FUSIÓN DEL GEN NTRK
EN UNA SERIE DE TUMORES
SÓLIDOS
Erika Alessandra Londoño Rojas
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Patología
Bogotá D.C, Colombia
2021ESTANDARIZACIÓN DE UN DISEÑO
DE MICROARREGLOS DE TEJIDO
PARA LA DETECCIÓN
INMUNOHISTOQUÍMICA DE
PROTEÍNAS FUSIÓN DEL GEN NTRK
EN UNA SERIE DE TUMORES
SÓLIDOS
Erika Alessandra Londoño Rojas
Trabajo de investigación presentado como requisito parcial para optar al título de:
Especialista en Patología Anatómica y Clínica
Director:
Doctor Orlando Ricaurte Guerrero
Codirectora:
Doctora Natalia Olaya Morales
Línea de Investigación:
Tumores Sólidos
Grupo de Investigación:
Anatomopatología
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Patología
Bogotá D.C, Colombia
2021A mi familia, las amoDeclaración de obra original
Yo declaro lo siguiente:
He leído el Acuerdo 035 de 2003 del Consejo Académico de la Universidad Nacional.
«Reglamento sobre propiedad intelectual» y la Normatividad Nacional relacionada al
respeto de los derechos de autor. Esta disertación representa mi trabajo original, excepto
donde he reconocido las ideas, las palabras, o materiales de otros autores.
Cuando se han presentado ideas o palabras de otros autores en esta disertación, he
realizado su respectivo reconocimiento aplicando correctamente los esquemas de citas y
referencias bibliográficas en el estilo requerido.
He obtenido el permiso del autor o editor para incluir cualquier material con derechos de
autor (por ejemplo, tablas, figuras, instrumentos de encuesta o grandes porciones de
texto).
Por último, he sometido esta disertación a la herramienta de integridad académica, definida
por la universidad.
________________________________
Nombre: Erika Alessandra Londoño Rojas
Fecha: 04/10/2021Agradecimientos
A los doctores Orlando Ricaurte y Natalia Olaya, mis tutores, por su comprensión,
paciencia y dedicación en la realización y desarrollo de este trabajo.
A la doctora Lina Jaramillo por guiarme, acompañarme y aconsejarme a lo largo de este
camino, mi gratitud por siempre.
A mis profesores y compañeros del programa de patología por su apoyo constante,
brindándome las herramientas necesarias para ser una mejor profesional y persona.
A los doctores Yeimy Viviana Ariza y Fabio Aristizabal del grupo de Farmacogenética del
Cáncer del Departamento de Farmacia, por haberme brindado la oportunidad de participar
en este proyecto.
A los laboratorios de Patología de la Fundación Hospital de la Misericordia (HOMI) y el
Hospital Universitario Nacional de Colombia (HUN) por permitirme el acceso al material de
histopatología.
A mi familia, mi apoyo en todo momento. A mi madre quien a pesar de las adversidades
me motivó para nunca rendirme, siempre juntas.
A Paula y Edna, más que mis compañeras de residencia, mis amigas para siempre.
A Hans quien me acompañó en una parte del camino, apoyándome y animándome en los
momentos mas difíciles, en mi corazón por siempre.Resumen y Abstract IX
Resumen
Estandarización de un diseño de microarreglos de tejido para la detección
inmunohistoquímica de proteínas fusión del gen NTRK en una serie de tumores
sólidos
Los genes NTRK participan en la expresión de receptores tirosina kinasa, los cuales
participan en la diferenciación, desarrollo y regulación del sistema nervioso. Las fusiones
en estos genes constituyen el principal mecanismo de activación oncogénica y se
encuentran en frecuencias variables en diversos tumores tanto en población pediátrica
como en adultos. Su detección es relevante ya que actualmente existe terapia dirigida con
inhibidores selectivos de receptores TRK con respuesta favorable. Existen múltiples
formas de identificar estas fusiones, cada una con ventajas y limitaciones, entre ellas la
inmunohistoquímica como herramienta de tamizaje. Este trabajo tiene como propósito la
realización y estandarización de una técnica de inmunohistoquímica a través de
microarreglos de tejido, con el fin de detectar proteínas que pudieran indicar posibles
fusiones de los genes NTRK. Se evaluó el marcador VENTANA pan-TRK (EPR17341) en
93 casos que incluyen gliomas, carcinomas tiroideos, adenocarcinomas de colon y
pulmón, carcinoma escamocelular, melanomas y carcinoma secretor de mama,
distribuidos en 14 microarreglos. El control positivo sugerido, apéndice cecal, se expresó
en todos los microarreglos sumado al control interno del tejido nervioso en los tumores
gliales. Su interpretación fue sencilla, exceptuando en los tumores de sistema nervioso,
sin presentar discordancias. La expresión fue la esperada según lo reportado en la
literatura mundial.
La inmunohistoquímica realizada en microarreglos de tejido constituye una técnica útil y
costo efectiva que permite evaluar múltiples muestras simultáneamente, racionalizandoContenido X
los recursos y permitiendo la selección de aquellos pacientes que requieren una prueba
molecular confirmatoria para que obtengan un tratamiento adecuado.
Palabras clave: Receptor NTRK1, Receptor NTRK2, Receptor NTRK3, Fusión Génica,
Inmunohistoquímica, Análisis de Matrices Tisulares.Contenido XI
Abstract
Standardization of a tissue microarray design for immunohistochemical detection
of NTRK gene fusion proteins in a solid tumors series
NTRK genes code for three transmembrane tyrosine-kinase receptors, which are involved
in nervous system differentiation, development and regulation. NTRK fusions constitute the
main mechanism of oncogenic activation and are found in variable frequencies in both
pediatric and adult cancer types. Detection of NTRK fusions is relevant given the existence
of targeted therapy with TRK inhibitors with positive outcomes. There are different testing
methods used to identify these molecular alterations, including immunohistochemistry
approach as a screening tool followed by molecular testing to confirm fusion partners.This
project has the intended outcome of standarization of an immunohistochemical assay
through the construction of manual tissue microarrays in order to detect proteins that could
indicate possible NTRK fusions. VENTANA pan-TRK (EPR17341) assay was evaluated in
93 cases including gliomas, thyroid carcinomas, colon and lung adenocarcinomas,
squamous cell carcinoma, melanomas and secretory breast carcinoma. These cases were
distributed in 14 microarrays. The suggested control in appendix, was positive in all tissue
microarrays along with the normal nervous tissue used as internal control in glial tumors.
The interpretation was simple, except in tumors of the nervous system. There were not
significant discrepancies following the established positive criteria. The expression was the
expected as what global sources reported.
Immunohistochemistry performed on tissue microarrays is a useful and cost-effective
technique that allows multiple samples to be evaluated simultaneously, it´s a good way forContenido XII
optimize resources and allowing the selection of those patients who will require a
confirmatory molecular test in order to obtain the most accurate treatment.
Keywords: NTRK 1 Receptor, NTRK 2 Receptor, NTRK 3 Receptor, Gene fusion,
Immunohistochemistry, Tissue Array Analysis.XIII
Contenido
Resumen ........................................................................................................................... IX
Lista de figuras .............................................................................................................. XV
Lista de tablas ............................................................................................................... XVI
Lista de Símbolos y abreviaturas .................................................................................... 1
1. Introducción ............................................................................................................... 3
2. Justificación ............................................................................................................... 5
3. Planteamiento del problema ..................................................................................... 7
4. Objetivo General ........................................................................................................ 8
5. Objetivos específicos ................................................................................................ 8
6. Marco Teórico ............................................................................................................ 9
6.1. Generalidades .......................................................................................................... 9
6.2 Tumores asociados a fusiones ntrk y frecuencia de presentación ............................ 9
6.3 Aspectos moleculares ............................................................................................. 11
6.3.1 Estructura de los receptores Trk y vías de señalización involucradas ................. 11
6.3.2 Alteraciones moleculares del gen NTRK ............................................................. 13
6.4 Métodos de detección de las fusiones ntrk ............................................................. 15
§ Secuenciación de nueva generación (NGS) ................................................... 15
§ Hibridación fluorescente in situ (FISH) ........................................................... 16
§ Reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa (RT-PCR) .. 16
§ Inmunohistoquímica ........................................................................................ 17
6.5 Algoritmos diagnósticos para detectar fusiones ntrk ............................................... 20
6.6 Microarreglos de tejido como herramienta para el estudio inmunohistoquímico .... 21
7. Materiales y métodos .............................................................................................. 24
7.1 Tipo de estudio: ....................................................................................................... 24
7.2 Población: ................................................................................................................ 24
7.3 Selección de tamaño y muestra: ............................................................................. 24
7.4 Criterios de inclusión: .............................................................................................. 25
7.5 Criterios de exclusión: ............................................................................................. 25
7.6 Recolección de la información: ............................................................................... 25
7.7 Evaluación de la fusión NTRK ................................................................................. 26
7.7.1 Elaboración de microarreglos de tejido en bloques de agarosa-parafina ......... 26
7.7.2 Preparación y análisis de los bloques donantes ............................................... 26
7.7.3 Preparación del bloque receptor con matriz de agarosa-parafina .................... 26Contenido XIV
7.7.4 Realización de IHQ para detección de fusión NTRK ........................................ 29
7.7.5 Lectura de la IHQ .............................................................................................. 30
7.8 Análisis de los datos ............................................................................................ 31
8. Resultados ............................................................................................................... 33
9. Discusión .................................................................................................................. 41
10. Conclusiones y recomendaciones ......................................................................... 45
13. Presupuesto ............................................................................................................. 52
14. Anexo 1: Variables clínico demográficas e histopatológicas ............................. 54
Anexo: Variables epidemiológicas de los pacientes ..................................................... 56
Anexo: Organización de los microarreglos de tejidos ................................................... 61
Anexo: Cartas de aceptación comité de ética ............................................................... 66XV
Lista de figuras
Pág.
Ilustración 1. Frecuencia y distribución de fusiones NTRK en tumores pediátricos y del
adulto ................................................................................................................................ 10
Ilustración 2. Estructura proteínas Trk y vías de señalización involucradas en su función
.......................................................................................................................................... 12
Ilustración 3. Ejemplo de control positivo marcador pan-TRK .......................................... 18
Ilustración 4. Ejemplos de patrones de tinción en la Fusión NTRK .................................. 19
Ilustración 5. Ejemplo de algoritmo diagnóstico para la detección de fusiones NTRK
según el tipo tumoral y la frecuencia ................................................................................ 21
Ilustración 6. . Ejemplo de elaboración de un microarreglo de tejido ............................... 22
Ilustración 7. Geles de agarosa y parafina (7a) obtenidos posterior a procesamiento (7b)
e inclusión (7c) .................................................................................................................. 28
Ilustración 8. Preparación del bloque receptor. Se adhiere una cuadrícula para guía de
los sacabocados y con un punch de 5 mm se perfora el bloque (8 a y b). Los cilindros de
tejido de los bloques donantes integrados al bloque receptor para corte (8c). ................ 29
Ilustración 9. Variables clínico epidemiológicas (9A) e histopatológicas (9B) de la
población pediátrica estudiada. ........................................................................................ 34
Ilustración 10. Variables clínico epidemiológicas (7A) e histopatológicas (7B) de la
población adulta estudiada. .............................................................................................. 35
Ilustración 11. Ejemplo de un microarreglo de tejido obtenido (9A) y láminas de H-E e
IHQ pan-NTRK obtenidas del microarreglo (9B) .............................................................. 36
Ilustración 12. Ejemplos de controles positivos en los microarreglos de tejido: Apéndice
cecal, mplexo mientérico (H-E 10A pan-NTRK 10B) y control interno tejido nervioso
normal (H-E 10C pan-NTRK 10D) .................................................................................... 37
Ilustración 13. Ejemplos tinción PanTRK en tumores gliales: Astrocitoma pilocítico niños
(H-E 11 A/C pan-NTRK 11B/D ) ....................................................................................... 39
Ilustración 14. Ejemplo tinción PanTRK en tumores gliales: Patrón Dot-like en
Glioblastoma multiforme en niños (H-E 12A pan-NTRK 12B) .......................................... 40
Ilustración 15. Ejemplos de tinción PanTRK en tumores gliales: Glioblastoma multiforme
niños (H-E 13A pan-NTRK 13B) adultos (H-E 13C pan-NTRK 13D) .............................. 40
Ilustración 16. Carcinoma secretor de mama (14A H-E 10x y 40x) (14B PanTRK 10x y
40x) ................................................................................................................................... 43Contenido XVI
Lista de tablas
Pág.
Tabla 1. Tabla 1. Vías de señalización activadas según receptor Trk. NGF: Factor de
crecimiento nervioso, BDNF: Factor neurotrófico derivado del cerebro, NT3: Neurotrofina
3, NT4: Neurotrofina 4. ..................................................................................................... 13
Tabla 2. Fusiones NTRK y tipo tumoral asociado ......................................................... 14
Tabla 3. Protocolo del procesador automático de tejidos utilizado para la realización
de bloques de parafina y agarosa ..................................................................................... 27
Tabla 4. Características IHQ panTRK en tumores gliales de población pediátrica ...... 38
Tabla 5. Características IHQ panTRK en tumores gliales de población adulta ............ 39Lista de Símbolos y abreviaturas
Abreviaturas
Abreviatura Término
NTRK 1 Gen receptor de tirosina quinasa neurotrófico tipo 1
NTRK 2 Gen receptor de tirosina quinasa neurotrófico tipo 2
NTRK 3 Gen receptor de tirosina quinasa neurotrófico tipo 3
Trk A Receptor quinasa A de la tropomiosina
Trk B Receptor quinasa B de la tropomiosina
Trk C Receptor quinasa C de la tropomiosina
NGF Factor de crecimiento nervioso
BDNF Factor neurotófico derivado del cerebro
NTF 3 Neurotrofina 3
NTF 4 Neurotrofina 4
PI3K Vía de señalización Fosfatidilinositol 3 kinasa
PLC-γ Vía de señalización Fosfolipasa C Gamma
MAPK Vía de señalización dependiente de la proteincinasa de activación
mitogénica
ETV6 ETS Variant Transcription Factor 6
ADN Ácido desoxirribonucléico
ARN Ácido ribonucléicoIntroducción 2
NGS Secuenciación de nueva generación
FISH Hibridación Fluorescente in situ
RT-PCR Reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa
IHQ Inmunohistoquímica
H-E Hematoxilina-EosinaIntroducción 3
1. Introducción
Los receptores tirosina quinasa neurotróficos (NTRK) constituyen una familia de
protooncogenes NTRK 1,2 y 3 que codifican tres proteínas transmembrana denominadas
receptor proteína quinasa de tropomiosina (Trk) A, B y C respectivamente. Estos
receptores se expresan de principalmente en el tejido nervioso aunque también en músculo
liso y testículo. Su activación mediada por neurotrofinas hace que desempeñe un papel
preponderante en la diferenciación, desarrollo y regulación del sistema nervioso.
En diversos tipos de tumores sólidos que afectan a la población adulta y pediátrica se han
identificado rearreglos genómicos de NTRK donde el principal mecanismo de activación
oncogénica corresponde a la fusión de su dominio quinasa llevando a la expresión
aberrante de receptores Trk los cuales adquieren potencial oncogénico independiente del
ligando, activando vías de señalización celular involucradas en la proliferación,
supervivencia, invasión y angiogénesis tumoral.
La detección de fusiones oncogénicas de los genes NTRK tiene una importante relevancia
puesto que la existencia de terapia dirigida con inhibidores selectivos TRK en tumores
sólidos con esta alteración ha mostrado una respuesta favorable en una buena proporción
de casos y es independiente de la histología tumoral, el tipo de fusión NTRK o la edad del
paciente (1). Actualmente existen algoritmos diagnósticos que utilizan el tamizaje por IHQ
y pruebas moleculares confirmatorias dependiendo de la probabilidad de presentar esta
alteración (2).2. Justificación
La fusión de NTRK con múltiples genes puede ser conductora oncogénica en una variedad
de tumores sólidos tanto en población adulta como infantil. La frecuencia de presentación
de estos eventos varía según el tipo tumoral, siendo superior al 90% en tumores con baja
incidencia como el fibrosarcoma infantil, Nefroma mesoblástico congénito, carcinoma
secretor mamario y carcinoma análogo secretor de mama de la glándula salival y entre el
5% al 25% en tumores más comunes y con mayor relevancia epidemiológica en nuestro
medio como el carcinoma papilar de tiroides, carcinoma colorrectal, melanoma,
adenocarcinoma pulmonar y los tumores primarios del sistema nervioso central (tumores
gliales) entre otros (1). Varios de estos tumores pueden tener un curso agresivo y ser de
difícil tratamiento dada su localización. En nuestro país se desconoce la frecuencia de
alteraciones de NTRK.
El interés clínico en la detección de esta anomalía radica en que actualmente la terapia
dirigida está plenamente establecida mediante el uso de medicamentos inhibidores del
receptor proteína quinasa de tropomiosina (Trk) tales como el Larotrectinib y Entrectinib,
los cuales han demostrado su eficacia y están aprobados para el tratamiento de tumores
sólidos indistintamente de la edad de presentación, sitio de origen del tumor, la clasificación
histológica o el tipo de fusión NTRK (3).
Por lo anterior, la identificación de fusiones NTRK es importante para un diagnóstico y
tratamiento preciso. Aunque se utilizan diferentes técnicas moleculares avanzadas para su
detección, tales como secuenciación de nueva generación (NGS) y la hibridación
fluorescente in situ (FISH), estas no se encuentran disponibles en todos los laboratorios y
pueden tener un costo elevado, más aún si se considera que la frecuencia de casos con6
fusión NTRK constituye un porcentaje bajo del total de los tumores (2,4), lo que hace
necesario desarrollar algoritmos técnicos específicos que permitan un uso racional de los
recursos, realizando en primer lugar un tamizaje con utilización de técnicas costo-efectivas,
como el estudio de IHQ posterior a la evaluación histopatológica, lo cual permite
seleccionar los casos con mayor posibilidad de ser portadores de las proteínas fusión
NTRK y posteriormente, los casos que se consideren positivos podrán entonces someterse
a estudio confirmatorio por técnicas más sofisticadas tales como la NGS, RT-PCR, entre
otras (2,5).
El presente trabajo hace parte de un proyecto colaborativo entre el Departamento de
Patología de la Facultad de Medicina y el grupo de Farmacogenética del Cáncer del
Departamento de Farmacia de la Facultad de Ciencias de la Universidad Nacional de
Colombia en el marco del convenio de cooperación celebrado entre el Instituto de
Biotecnología de la Universidad Nacional de Colombia (IBUN) y Bayer S.A y tiene como
propósito la realización y estandarización de una técnica de IHQ a través de microarreglos
de tejido, con el fin de detectar proteínas que pudieran indicar posibles fusiones de los
genes NTRK y evaluarla en una serie de tumores sólidos con el fin de validar su utilidad
como metodología de tamizaje en el estudio molecular de pacientes oncológicos que
podrían beneficiarse de medicamentos sobre este blanco terapéutico.7
3. Planteamiento del problema
Las fusiones del gen NTRK son comunes en algunos tipos raros de tumores pediátricos y
de adultos, pero también se han identificado estas fusiones con menor frecuencia en una
amplia gama de tumores con mayor frecuencia tumores gliales de bajo y alto grado. Estas
situaciones hacen que sea necesario establecer una estrategia diagnóstica costo-efectiva
utilizando técnicas de tamizaje y confirmación para la identificación de estos pacientes y
que puedan beneficiarse de la terapia personalizada existente.8
4. Objetivo General
Evaluar la expresión inmunohistoquímica en microarreglos de tejido de las
proteínas fusión de los genes NTRK en una serie de casos de tumores sólidos de
pacientes adultos y pediátricos atendidos en dos hospitales de referencia entre el
periodo 2019-2020.
5. Objetivos específicos
5.1.1 Describir las características clínicopatológicas de los pacientes con
los tumores estudiados y asociados proteínas fusión NTRK en el Hospital
Universitario Nacional de Colombia (HUN) y la Fundación Hospital de la
Misericordia (HOMI).
5.1.2 Evaluar el patrón de expresión inmunohistoquímico del marcador para
detección de proteínas fusión de los genes NTRK 1,2 y 3).
5.1.3 Contribuir a determinar la frecuencia de alteraciones de los genes
NTRK.9
6. Marco Teórico
6.1. Generalidades
Los receptores quinasa relacionados con la tropomiosina (Trk) comprenden una familia de
tres proteínas transmembrana: Trk A, Trk B y Trk C, las cuales están codificadas por los
protooncogenes NTRK1, NTRK2 y NTRK3. Normalmente, estos receptores se expresan
en el tejido nervioso, músculo liso y testículo. A través de su activación mediada por
neurotrofinas específicas para cada una de ellas: El Factor de crecimiento nervioso (NGF)
para TrkA, Factor neurotrófico derivado del cerebro (BDNF) y neurotrofina 4(NT4) para
TrkB y neurotrofina 3 para TrkC, se relacionan con procesos reguladores de proliferación,
diferenciación, supervivencia y desarrollo del sistema nervioso tales como: Patrones de
crecimiento axonal y dendrítico, expresión y actividad de canales iónicos, receptores de
neurotransmisores y plasticidad neuronal, entre otros (6,7).
6.2 Tumores asociados a fusiones ntrk y frecuencia de
presentación
La incidencia anual de tumores con fusión de NTRK está estimada en 1500-5000 casos
en EEUU (8) y se han informado en diversos tipos de tumor tanto en adultos como en
niños. Igualmente, su presentación es variable y según su frecuencia puede distribuirse
así (1) (Figura 1):
§ Tumores con fusión NTRK > 90%: Son tumores con baja incidencia donde la
fusión es característica. Estos son: Carcinoma secretor de mama, carcinoma10
análogo secretor de mama de la glándula salival (MASC), Nefroma mesoblástico
congénito (subtipos celular y mixto) y fibrosarcoma infantil.
§ Tumores con fusión NTRK entre 5-25% o < 5%: Corresponden a tumores más
comunes donde la fusión es menos frecuente llegando a presentarse en menos del
1%. Dentro del primer grupo (5-25%) se encuentran: Carcinoma papilar de tiroides,
adenocarcinoma colorrectal, adenocarcinoma de pulmón, melanoma, carcinoma
ductal de mama, neoplasias Spitzoides, tumor estromal gastrointestinal (GIST),
tumores gliales de alto y bajo grado y menos del 5% en adenocarcinoma de
páncreas, colangiocarcinoma, carcinoma renal, carcinoma escamocelular de
cabeza y cuello, sarcomas de tejidos blandos no GIST.
Ilustración 1. Frecuencia y distribución de fusiones NTRK en tumores pediátricos y
del adulto
Adaptado de Cocco, E., Scaltriti, M., Drilon, A. (2018). NTRK fusion-positive cancers and
TRK inhibitor therapy. Nature Reviews Clinical Oncology, 155: 731-74711
6.3 Aspectos moleculares
6.3.1 Estructura de los receptores Trk y vías de señalización
involucradas
Similar a otros receptores tirosina quinasa, los Trk están conformados por un dominio
extracelular para la unión del ligando, una región transmembrana y un dominio quinasa
intracelular.
Su dominio extracelular es altamente glicosilado y está constituido por tres regiones ricas
en leucina (LRR 1-3) rodeadas de dos grupos cisteína (C1 y C2) y dos dominios similares
a las inmunoglobulinas tipo C2 (Ig1, Ig2) adyacentes a la región transmembrana, siendo
Ig2 el sitio de mayor afinidad para la unión de neurotrofinas (Figura 2). La unión del ligando
al receptor genera su dimerización y activación a través de la fosforilación de residuos
específicos de tirosina como Y490, Y670, Y674, Y675, Y676, Y680, Y681 y Y785 que
conllevan a la activación de diferentes vías de señalización generando la transcripción de
genes que participan en la diferenciación, proliferación, supervivencia, mantenimiento
neuronal, prevención de la neurodegeneración y apoptosis (7) (Tabla 1).12
Ilustración 2. Estructura proteínas Trk y vías de señalización involucradas en su
función
Tomado de Cocco, E., Scaltriti, M., Drilon, A. (2018). NTRK fusion-positive cancers and
TRK inhibitor therapy. Nature Reviews Clinical Oncology, 155: 731-74713
Tabla 1. Vías de señalización activadas según receptor Trk. NGF: Factor
de crecimiento nervioso, BDNF: Factor neurotrófico derivado del
cerebro, NT3: Neurotrofina 3, NT4: Neurotrofina 4.
RECEPTOR GEN QUE LIGANDO VÍA DE EFECTO
CODIFICA SEÑALIZACIÓN
ACTIVADA
TrkA NTRK 1 NGF Ras/MAPK proliferación y
crecimiento
(1q21-q22) PLCγ
celular.
PI3K
TrkB NTRK 2 BDNF, NTF4 Ras-ERK, PI3K Diferenciación
(9q22.1) and PLCγ neuronal y
supervivencia
TrkC NTRK3 NT3 PI3/AKT supervivencia
celular.
(15q25)
Adaptado de Deinhardt, K., Chao, M. V. (2014). Trk Receptors. Handbook of
Experimental Pharmacology,220: 103–119.
6.3.2 Alteraciones moleculares del gen NTRK
La fusión del gen NTRK a través de rearreglos intra o intercromosómicos constituye
la principal alteración molecular de activación oncogénica. El dominio quinasa que
contiene la región 3´de cualquiera de los genes NTRK va a fusionarse con la región
5´ de alguno de los múltiples genes compañeros descritos en la literatura como por
ejemplo: ETV6, LMNA, TPM3/4, EML4, TPR, TGF (4) (Tabla 2), generando
proteínas quiméricas oncogénicas que van a activar permanentemente vías de14
señalización involucradas en la proliferación, supervivencia, invasión y
angiogénesis tumoral.Se considera que las fusiones NTRK están presentes en los
tumores independientemente del lugar de origen y son mutuamente excluyentes con
otros conductores oncogénicos (9).
Tabla 2. Fusiones NTRK y tipo tumoral asociado
GEN/FUSIÓN TIPO DE TUMOR
NTRK1
LMNA-NTRK1 Ca colorrectal, sarcoma de tejidos
blandos, melanoma Spitzoide,
sarcoma en adolescentes y adultos
jóvenes, fibrosarcoma infantil.
TPM3-NTRK1 Ca colorrectal,carcinoma papilar de
tiroides, glioblastoma.
SQSTM1-NTRK1 Ca pulmón de célula no pequeña
NFASC/BCAN- Glioblastoma multiforme
NTRK1
PPL/TFG-NTRK1 Carcinomas de tiroides
CD74/MPRIP-NTRK1 Adenocarcinoma de pulmón
TP53/NTRK1 Melanoma Spitzoide
NTRK2
AFAP1-NTRK2 Gliomas de bajo grado
AGBL4/VCL-NTRK2 Glioblastoma15
NACC2/QKI-NTRK2 Astrocitoma pilocítico
PAN3-NTRK2 Carcinoma escamocelular de
cabeza y cuello
TRIM24-NTRK2 Adenocarcinoma de pulmón
NTRK3
ETV6-NTRK3 Glioblastoma, carcinoma análogo
secretor de mama de la glándula
salival (MASC), fibrosarcoma,
nefrona mesoblástico congénito,
ca tiroides asociado a radiación,
leucemia mieloide aguda, tumor
gastrointestinal estromal (GIST),
carcinoma papilar de tiroides, ca
colorrectal.
BTBD1-NTRK3 Glioblastoma multiforme
Adaptado de Amatu A, Sartore- Bianchi A, Siena S (2016). NTRK gene fusions as novel
targets of cancer therapy across multiple tumour types. ESMO Open Cancer Horizons,1(2):
E000023
6.4 Métodos de detección de las fusiones NTRK
Las fusiones NTRK pueden detectarse a través de varios métodos (10):
§ Secuenciación de nueva generación (NGS)
Aunque tiene un costo elevado, este método posee una alta sensibilidad y especificidad
(11) y permite la caracterización completa de los genes implicados en la fusión. Se
recomienda especialmente en gliomas de alto grado teniendo en cuenta que el estudio de
inmunohistoquímica puede presentar un factor de confusión debido a la expresión
fisiológica de NTRK en tejido nervioso. Puede realizarse a través de ensayos basados en
ADN o ARN. En la secuenciación basada en ADN tisular pueden evaluarse mutaciones
puntuales, variación en número de copias y carga mutacional tumoral (2). Igualmente es
útil en el seguimiento de pacientes en tratamiento con inhibidores TRK que hayan
generado resistencia. Sin embargo, los paneles de secuenciación con ADN pueden no16
detectar fusiones que involucran NTRK2 y NTRK3 ya que puede haber una secuenciación
inadecuada debido a que estos genes tienen varios puntos de ruptura dentro de regiones
intrónicas largas con muchos elementos repetitivos (12,13).
La secuenciación basada en ARN puede considerarse el gold standard para detectar las
fusiones NTRK con una sensibilidad y especificidad del 93% y 100% respectivamente (12),
ya que al evaluarse ARN mensajero maduro, no se afecta por el tamaño del intron ni por
fusiones que involucran simultáneamente múltiples genes y exones. La limitación más
importante es la calidad del ARN ya que en tejidos embebidos en parafina suele estar
degradado.
§ Hibridación fluorescente in situ (FISH)
Permite la detección de reordenamientos genéticos del ADN utilizando sondas de
separación específicas para los genes NTRK1, NTRK2 o NTRK3. Esta técnica no permite
identificar la pareja de fusión y puede dar falsos positivos ya que los reordenamientos
detectados en el ADN podrían no producir transcripción de fusión. Los casos sugestivos
de fibrosarcoma infantil, nefroma mesoblástico congénito y carcinoma secretor de mama y
glándula salival pueden evaluarse por FISH para la fusión ETV6-NTRK3 para apoyar el
diagnóstico histopatológico (2).
§ Reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa (RT-PCR)
Permite detectar transcripciones de fusión NTRK, pero requiere el uso de gran cantidad de
primers para poder detectar todas las posibles fusiones. Esta técnica puede dar falsos
negativos por la diversidad de fusiones NTRK. Se ha utilizado en la detección de fusiones17
NTRK en carcinoma de tiroides, fibrosarcoma infantil, glioblastomas, carcinoma secretor
de mama y glándula salival (5).
§ Inmunohistoquímica
Es una técnica de diagnóstico eficaz para los tumores que no se someten de manera
rutinaria a perfiles genómicos moleculares y que se sabe tienen baja incidencia de fusiones
NTRK, esto permite seleccionar los casos que requieren la realización de pruebas
moleculares confirmatorias. Entre sus ventajas se incluye: Se trata de un método
económico, rápido, seguro y es de fácil reproducibilidad y validación para implementar en
el laboratorio.
Como se mencionó anteriormente, las proteínas TrK fisiológicamente sólo se expresan en
tejido nervioso, músculo liso y testículo (6) lo que permite que esta sea una prueba
específica que permita detectar alteraciones al expresarse en otros órganos.
El anticuerpo más estudiado hasta el momento es el VENTANA pan-TRK ERP17341
(Roche) el cual tiene como blanco secuencias comunes de aminoácidos presentes en las
tres proteínas TrK localizadas en la región C-terminal del receptor, la cual se conserva
tanto en las proteínas fusión como en las nativas. La expresión normal de estas proteínas
en tejido nervioso (células ganglionares de la pared intestinal, cerebro, cerebelo) hace que
se utilice como su control positivo (Figura 3). El patrón de tinción de las células neoplásicas
puede sugerir el tipo de fusión que presenta el tumor (14), por ejemplo, se ha encontrado
que tumores con fusiones NTRK1 tienen marcación en el citoplasma y la membrana
celular. Tumores con fusiones NTRK 2 tienen marcación citoplasmática y perinuclear,
mientras que aquellos con fusión de NTRK3 tiene marcación nuclear (15).18
Ilustración 3. Ejemplo de control positivo marcador pan-TRK
3a. Corte histológico del plexo mientérico en apéndice cecal (hematoxilina- eosina
40X). Células ganglionares maduras señaladas con una flecha. 3b. Patrón de tinción
de membrana y citoplasma de controles positivos para el anticuerpo pan-TRK en
apéndice cecal. Marcación en células ganglionares del plexo mientérico de la pared
intestinal (VENTANA pan-Trk IHC clone EPR17341, 40x).
Si bien la intensidad es variable, se considera que una neoplasia con al menos 1% de las
células con cualquier tipo de intensidad en la tinción es positiva (15). (Figura 4)19
Ilustración 4. Ejemplos de patrones de tinción en la Fusión NTRK
4a. Carcinoma secretor de mama ( H-E) 4b.Patrón de inmunotinción pan-
TRK nuclear fuerte y citoplasmática moderada en fusión ETV6-NTRK3
4c.Carcinoma colorrectal moderadamente diferenciado de histología
convencional (H-E) 4d. Patrón de inmunotinción pan-TRK fusión NTRK1-
LMNA con marcación difusa en citoplasma y membrana nuclear. Tomado
de Hechtman, J. F., Benayed, R., Hyman, D. M., Drilon, A., Zehir, A.,
Frosina, D., Jungbluth, A. A. (2017). Pan-Trk Immunohistochemistry Is an
Efficient and Reliable Screen for the Detection of NTRK Fusions. The
American Journal of Surgical Pathology, 41(11):1547–1551.
Múltiples estudios realizados acerca de la sensibilidad y especificidad de este marcador
varían, encontrándose una sensibilidad aproximada del 96% y una especificidad entre 98-
100% en unos (14,21) y otros que indican una sensibilidad mas baja (75%) especialmente
para fusiones de NTRK3 donde aproximadamente el 45% de los tumores con una fusión
ya conocida en este gen eran falsos negativos con la IHQ (15). También se ha mencionado
que la especificidad es dependiente del histotipo tumoral, varía entre 92- 100% en20
adenocarcinoma de colon, carcinoma de pulmón, tiroides, páncreas, tracto biliar y
melanomas (2). En contraste, es importante resaltar que la sensibilidad es mucho menor
en tumores mesenquimales de estirpe muscular (músculo liso) y del sistema nervioso
debido a su expresión fisiológica, lo cual dificulta significativamente su evaluación en estos
tejidos (16).
6.5 Algoritmos diagnósticos para detectar fusiones
NTRK
En general los algoritmos diagnósticos actuales tienen en cuenta varios aspectos para la
identificación de pacientes con tumores con fusión NTRK entre los que se pueden
encontrar (2,5 figura 5):
• Para los casos con una alta probabilidad de fusión NTRK tales como fibrosarcoma
infantil, nefroma mesoblástico congénito, carcinoma de glándulas salivales secretor
análogo mamario y carcinoma secretor mamario, o en casos en los que la tinción
inmunohistoquímica no es apropiada dada su expresión fisiológica, como tumores
del sistema nervioso central, testiculares o de músculo liso) se puede realizar NGS
basado en ARN ( RNASeq).
• Para los tumores en los que el panel NGS se está utilizando como parte de la
práctica clínica (como en adenocarcinoma de pulmón y sarcomas), es ideal que las
fusiones NTRK se incorporen como parte de la prueba del panel de biomarcadores.
• Para el resto de tumores, se debe realizar, en primer lugar, el estudio de
inmunohistoquímica y en los casos positivos continuar con el estudio molecular
confirmatorio (FISH, RT-PCR) y de ser estos negativos realizar NGS basado en
ARN con el fin de detectar falsos negativos potenciales.21
Ilustración 5. Ejemplo de algoritmo diagnóstico para la detección de fusiones
NTRK según el tipo tumoral y la frecuencia
Tomado de Zito Marino, F., Pagliuca, F., Ronchi, A., Cozzolino, I., Montella, M.,
Berretta, Franco, R. (2020). NTRK Fusions, from the Diagnostic Algorithm to
Innovative Treatment in the Era of Precision Medicine. International Journal of
Molecular Sciences, 21(10):3718.
6.6 Microarreglos de tejido como herramienta para el
estudio inmunohistoquímico
Los microarreglos de tejido constituyen un método de alto rendimiento que permite evaluar
múltiples muestras utilizando técnicas homogéneas de proceso (H-E, histoquímica, IHQ o
hibridación in situ). Al mismo tiempo se racionaliza el uso de reactivos dado que en vez de
hacer las técnicas en láminas para cada caso se hacen en una sola placa en simultáneo.22
En general la construcción de los microarreglos de tejido requiere de los siguientes pasos
(Figura 6): En primer lugar, del bloque donante se selecciona la muestra y se delimita el
área de interés (Figura 6 a) de donde se extraerá un sacabocado de tejido para ser
integrado en el bloque de parafina receptor previa identificación por coordenadas de
acuerdo con su ubicación en filas y columnas (figura 6b y c). Una vez conformado el
microarreglo se procede a realizar cortes a 4 micras (figura 6d) para su posterior tinción
con hematoxilina-eosina y con el marcador que se vaya a estudiar (figura 6e).
Ilustración 6. . Ejemplo de elaboración de un microarreglo de tejido
®
Tomado de Quick Ray Manual Tissue Microarrayer user manual
http://unitma.com/pdf/Manual_Quick_Ray.pdf
Inicialmente esta técnica empezó a realizarse manualmente. Posteriormente para
mejorar la eficiencia se diseñaron equipos automatizados o semiautomatizados que
facilitan la elaboración del microarreglo sin embargo, no todos los laboratorios tienen
acceso a este tipo de tecnologías dado su alto costo, por lo tanto la técnica manual aún se
utiliza en los laboratorios que no disponen de estos equipos.
Se han descrito algunas dificultades técnicas al momento de realizar el montaje y corte del
bloque receptor de parafina como por ejemplo la falta de integración del sacabocados al
bloque, la distorsión durante la inclusión y pérdida del tejido por lo que diferentes autores,23
(18,19,20) han generado modificaciones a la técnica para favorecer que cuando se funda
la parafina, los microarreglos no se desplacen. Son técnicas sencillas y de bajo costo para
realizar microarreglos de tejido manuales y “caseros” usando un aditivo como la agarosa
que no se funde en una etapa de calentamiento durante el proceso de inclusión, ya que a
diferencia de la parafina convencional que se funde a los 65° C, esta tiene un punto de
fusión de aproximadamente 90° C lo que genera bloques de agarosa parafinada con una
matriz estable para las muestras permitiendo su adecuada integración.
La técnica descrita para la preparación de bloques receptores de gel de agarosa -
parafinase resume de la siguiente manera (18):
Se prepara agarosa en agua destilada al 2% (peso/volumen) luego se vierte en moldes de
inclusión de parafina y se deja enfriar a temperatura ambiente obteniéndose geles de
agarosa de 4 mm de espesor.
Se retiran los geles de los moldes y se recorta el excedente para que encajen cassettes
de procesamiento histopatológico, se colocan en el procesador automático de tejidos y se
procesan con el programa de rutina preestablecido en el equipo incluyendo la fijación con
formol al 10%, deshidratación con alcoholes, aclaramiento con xilol e impregnación con
parafina dando como resultado geles de agarosa parafinada.
Se incluyen en parafina convencional y estos serán utilizados como bloque receptor. Una
vez introducidos los cilindros de los bloques donantes, se integran por medio de calor al
bloque receptor, posteriormente se enfrían y se realizan cortes con el micrómetro
obteniendo las láminas que se requieran.24
7. Materiales y métodos
7.1 Tipo de estudio:
Experimental, descriptivo retrospectivo.
7.2 Población:
Bloques de tejido embebido en parafina del archivo de dos laboratorios de patología:
Hospital Universitario Nacional (HUN), Fundación Hospital de la Misericordia (HOMI) de
pacientes con diagnóstico histopatológico de los siguientes tipos de cáncer según la
probabilidad reportada en la literatura de portar la fusión NTRK: Tiroides (pacientes con
diagnóstico de carcinoma papilar de tiroides), colon (pacientes con diagnóstico de
adenocarcinoma colorrectal), piel y mucosas de cabeza y cuello ( pacientes con
diagnóstico de carcinoma escamocelular y melanoma), cerebro (pacientes con diagnóstico
de tumores gliales de bajo y alto grado), pulmón ( adenocarcinoma de pulmón de célula no
pequeña) mama ( carcinoma secretor de mama).
7.3 Selección de tamaño y muestra:
Se seleccionó una muestra por conveniencia de mínimo 7 casos de cada tumor propuesto,
exceptuando el carcinoma anaplásico de tiroides, el adenocarcinoma de pulmón y el
secretor de mama los cuales sólo se contó con un caso, previa aprobación del comité de
ética de cada institución.25
7.4 Criterios de inclusión:
§ Material histológico (bloques de parafina) con diagnóstico de alguno de los tumores
sólidos referenciados anteriormente.
§ Material histológico de pacientes con diagnóstico clínico e histopatológico realizado
en Fundación Hospital La Misericordia HOMI y Hospital Universitario Nacional de
Colombia HUN.
§ Pacientes con material histológico (bloques de parafina y láminas de Hematoxilina-
Eosina) disponible y con tejido tumoral suficiente para posibles futuros análisis.
7.5 Criterios de exclusión:
§ Pacientes cuyo diagnóstico inicial no se realizó en la Fundación Hospital La
Misericordia HOMI y Hospital Universitario Nacional de Colombia HUN.
§ Pacientes sin disponibilidad de bloque de tejido.
§ Pacientes cuyo material histológico en bloques de parafina sea insuficiente o no
garantice remanente para futuros estudios que puedan requerirse para el
tratamiento de los pacientes.
§ Casos cuyo material histopatológico presente defectos de preservación.
§
Pacientes sin información clínica completa.
7.6 Recolección de la información:
Se obtuvo la información clínica y sociodemográfica de los datos consignados en la historia
clínica electrónica. La información para el análisis histopatológico se obtuvo a través de los
informes de patología previos y la revisión de las láminas histológicas de H-E y bloques de
parafina para la selección y realización de microarreglos de tejido a partir de los cuales se
realizó el estudio de inmunohistoquímica. Se generó una base de datos en Excel donde
se incluyeron todos los datos de los casos del presente estudio (ver anexo 1).26
7.7 Evaluación de la fusión NTRK
7.7.1 Elaboración de microarreglos de tejido en bloques de
agarosa-parafina
Los microarreglos de tejido se realizaron de forma manual utilizando bloques receptores
preparados con una matriz de agarosa y parafina (18,20).
7.7.2 Preparación y análisis de los bloques donantes
Se realizó la revisión histopatológica de las láminas H-E confirmando su diagnóstico y
seleccionando aquella área que tenga mayor representatividad tumoral e interfase con
tejido normal. Se marcó la zona de interés de la cual se extrajo el tejido. Se registró la
información en la base de datos relacionando para cada caso su ubicación en el
microarreglo (fila y columna) .
7.7.3 Preparación del bloque receptor con matriz de agarosa-
parafina
Se realizó la preparación de geles diluyendo agarosa en agua destilada en una
concentración del 2%, la mezcla se calientó y homogenizó en agitador magnético durante
3 minutos, se virtió en los moldes metálicos de inclusión (3.5 x 2.5 x 0.5 cm) y se dejó
enfriar a temperatura ambiente. Los geles se desmoldaron, se recortó el exceso y se
dejaron con un espesor de 3 mm. Luego se colocaron en la canastilla para cassettes del
procesador automático de tejidos ( Leica asp300, Leica Biosystems) y se procesaron
siguiendo los pasos del programa preestablecido de procesamiento de muestras de rutina
del laboratorio ( fijación en formol al 10%, deshidratación con n-propanol, aclaramiento con
xilol e impregnación con parafina, ver tabla 3), posteriormente se incluyeron de manera
similar a como se hace con los tejidos para estudio histopatológico obteniéndose bloques
con agarosa y parafina (ver figura 7).27
Tabla 3. Protocolo del procesador automático de tejidos utilizado para la
realización de bloques de parafina y agarosa
REACTIVO DURACIÓN TEMPERATURA
(min) (Cº)
FORMOL 120 35
TAMPONADO 10%
ETANOL 90% 30 35
N-PROPANOL 45 35
N-PROPANOL 50 35
N-PROPANOL 50 35
N-PROPANOL 50 35
ISOPROPANOL 60 35
XILOL 45 35
XILOL 60 35
XILOL 60 35
PARAFINA 60 60
PARAFINA 60 60
PARAFINA 60 6028
Ilustración 7. Geles de agarosa y parafina (7a) obtenidos posterior a procesamiento
(7b) e inclusión (7c)
Del área previamente seleccionada en los bloques donantes y utilizando un punch de piel
desechable de 5mm de diámetro, se obtuvo un sacabocado que se integró al bloque
receptor según las coordenadas previamente asignadas.
Para extraer el cilindro de tejido del punch, previo a la toma se inserta un alambre de menor
diámetro con uno de sus extremos doblado en ángulo recto y se realiza una ligera presión
sobre el sacabocado facilitando su salida. Los microarreglos se diseñaron de acuerdo con
el tipo tumoral y cada uno tenía una matriz de ocho cilindros, uno para el control positivo
del marcador de IHQ y siete casos de cada diagnóstico. Para integrar totalmente la parafina
de los cilindros de tejido en el bloque receptor, este se coloca en una placa caliente a 68ºC
por 1-2 minutos y con una lámina portaobjetos se aplana la superficie, posteriormente pasa
a una placa fría por 1 minuto ( Figura 8). Se obtienen cortes tanto para H-E como para
IHQ.29
Ilustración 8. Preparación del bloque receptor. Se adhiere una cuadrícula para guía
de los sacabocados y con un punch de 5 mm se perfora el bloque (8 a y b). Los
cilindros de tejido de los bloques donantes integrados al bloque receptor para
corte (8c).
7.7.4 Realización de IHQ para detección de fusión NTRK
Se tomó como control positivo un cilindro de tejido de apéndice cecal. Del bloque receptor
se obtienen cortes de 4 micras en lámina cargada, posteriormente estas láminas se
incubaron a 60ºC por 12 horas, se retiró la lámina y se etiquetó con código de barras e
ingresó al equipo automatizado VENTANA® BENCHMARK GX SYSTEM para la
realización del marcador de inmunohistoquímica VENTANA® pan-TRK (EPR17341)
Assay, siguiendo las recomendaciones establecidas por el fabricante (22).
El anticuerpo se visualiza utilizando el kit de detección OptiView DAB IHC Detection Kit, el30
cual consiste en un cóctel de anticuerpos secundarios que localizan el anticuerpo primario
unido a ellos. La combinación de anticuerpos secundarios se reconoce mediante una
enzima unida a un anticuerpo terciario que reacciona con sustrato de peróxido de
hidrógeno y el cromógeno de 3, 3'-diaminobenzidina tetraclorhidrato (DAB), lo que produce
un precipitado marrón que se detecta fácilmente mediante microscopía óptica. Cada paso
se incuba durante un tiempo y a una temperatura seleccionable en el instrumento
VENTANA® BENCHMARK GX SYSTEM. Una vez terminado el proceso automatizado, se
retira la lámina del equipo, se realiza lavado, pasa a deshidratación con n-propanol en 3
pasos (70%,80% y 100%), se aclara con xilol y se hace el montaje. Los resultados se
interpretan mediante microscopía óptica. Este proceso se llevó a cabo en el laboratorio de
patología del Hospital Universitario Nacional de Colombia HUN. Los reactivos usados eran
presentaciones comerciales listas para usar en esta plataforma.
7.7.5 Lectura de la IHQ
Para la evaluación del marcador de inmunohistoquímica VENTANA® pan-TRK
(EPR17341), se revisarán en primer lugar las láminas H-E según las coordenadas
asignadas a cada tumor en los distintos microarreglos de tejido para observar la presencia
tanto del tejido histológico normal como del tejido tumoral y la interfase entre ellos para
luego ser correlacionado y evaluado en las láminas de inmunohistoquímica con el
marcador referido. Se tendrán en cuenta las recomendaciones establecidas tanto por el
fabricante como por la ESMO (Sociedad Europea de Oncología médica (4) y otros grupos
de investigación (2,14,16): Se considera postivo cuando la marcación en las células
tumorales es mayor o igual al 1% con cualquier tipo de intensidad por encima del fondo
celular. Tambien se documentará la localización de la marcación en la célula tumoral
( citoplasmática, membrana citoplasmática, nuclear, membrana nuclear, nuclear dot like)
ya que, como se mecionó anteriormente, cada fusión podría sugerir un patrón de
marcación específico (15).
La interpretación de los microarreglos se realizó por los tres investigadores quienes leyeron
cada caso de manera independiente. En primer lugar, por la residente de cuarto año y31
luego por los dos tutores del trabajo quienes cuentan con más de 20 años de experiencia,
posteriormente se realizó lectura de consenso entre los investigadores y se dirimieron
discrepancias. Cada microarreglo tenía un tejido de control positivo recomendado por el
fabricante (apéndice cecal). Para que un caso sea considerado positivo o negativo, debió
coincidir por 2 de los 3 lectores. Los resultados se consignaron en una base de datos de
Excel.
7.8 Análisis de los datos
Se realizó la respectiva estadística descriptiva mediante el cálculo de frecuencias
absolutas y relativas para las variables cualitativas y para las cuantitativas se calcularon
medidas de tendencia central y dispersión de acuerdo con la distribución.3233
8. Resultados
Se evaluaron en total 93 casos. 36 de población pediátrica (37.8%) y 57 de adultos
(61,2%). Para todos los casos se consignaron espécimen, edad, género, diagnóstico
histológico y asignación de coordenadas en el microarreglo del tejido.
En el grupo pediátrico predominó el género femenino con 21 (58.3%) casos y el masculino
con 15 casos (41.6%) (Figura 9A). Los tumores evaluados correspondieron a carcinoma
papilar de tiroides con 12 casos (33.3%), dos de ellos eran vaciamientos ganglionares
cervicales y 24 tumores gliales (66.6%), 12 de alto grado que incluyen glioblastoma
multiforme, ependimoma anaplásico, astrocitoma anaplásico,10 de bajo grado que
corresponden a astrocitoma pilocítico, astrocitoma difuso, ependimoma clásico y
ganglioglioma y dos no graduables, astroblastomas (Figura 9B). La edad promedio fue de
10.4 años (rango 3 a 17 años).(Anexo 2)34
Ilustración 9. Variables clínico epidemiológicas (9A) e histopatológicas (9B) de la
población pediátrica estudiada.
En el grupo adulto igualmente el género femenino fue el predominante con 34 casos
(59.6%) y en hombres se registraron 23 casos (40.3%), se evaluaron los siguientes
tumores: 14 casos de carcinoma papilar de tiroides (24.5%), un carcinoma anaplásico de
tiroides (1.7%),14 casos de adenocarcinoma colorrectal (24.5%), 13 tumores gliales
(22.8%), 11 de alto grado que comprenden glioblastoma multiforme y astrocitoma
anaplásico y 2 de bajo grado que incluyen ganglioglioma y subependimoma, 7 carcinomas
escamocelulares (12.2%), 6 melanomas (10.5%), uno de ellos metastásico a cerebro, un
adenocarcinoma de pulmón (1.7%) y un carcinoma secretor de mama (1.7%). La edad
promedio fue de 52.2 años (rango 19 a 90 años). (Figuras 10A y 10B).35
Ilustración 10. Variables clínico epidemiológicas (7A) e histopatológicas (7B) de la
población adulta estudiada.
Se realizaron 14 microarreglos de tejido con una plantilla de coordenadas para 8 cilindros
por bloque (ver anexo 3), cada uno para un tipo tumoral específico, 6 microarreglos para
los de población pediátrica y 8 para los adultos, el carcinoma anaplásico de tiroides se
encontraba en bloque completo y el primer cilindro correspondía al control. Por cada
microarreglo se obtuvieron 2 láminas, Una de hematoxilina-eosina y otra para el marcador
de inmunohistoquímica pan-NTRK (Figura 11 A y B). Como se mencionó anteriormente,
para cada caso se procuró obtener una muestra que incluyera tanto tejido normal como
tumoral y su interfase.36
Ilustración 11. Ejemplo de un microarreglo de tejido obtenido (9A) y láminas de H-E
e IHQ pan-NTRK obtenidas del microarreglo (9B)
Inicialmente se corroboró la identificación de cada uno de los casos, luego se evaluó la
lámina de H-E de cada microarreglo para confirmar la histopatología y si había
representación tumoral adecuada; posteriormente se realizó lectura de las láminas con el
marcador de IHQ, en primer lugar, identificando el control positivo recomendado en las
células ganglionares del apéndice cecal las cuales fueron visualizadas en todos los
microarreglos, adicionalmente el control interno en tejido nervioso normal en los
microarreglos que incluían los tumores gliales. ( Figura12).37
Ilustración 12. Ejemplos de controles positivos en los microarreglos de tejido:
Apéndice cecal, mplexo mientérico (H-E 10A pan-NTRK 10B) y control interno
tejido nervioso normal (H-E 10C pan-NTRK 10D)
En la evaluación inmunohistoquímica, realizada por cada uno de los investigadores y
posteriormente en consenso, se tuvo en cuenta la información de localización, intensidad
y porcentaje de marcación en rangos. La valoración por parte de los investigadores no
presentó discordancias relevantes en ninguna de las variables. Los tumores tiroideos
(tanto en niños como en adultos), el adenocarcinoma colorrectal, carcinoma
escamocelular, melanoma, adenocarcinoma de pulmón y carcinoma secretor de mama
fueron negativos para el marcador pan-NTRK.
Al evaluar los tumores del sistema nervioso central se encontró marcación tanto del tejido
nervioso normal y de las células tumorales, sin embargo, es importante anotar que para
todos los casos fue imposible discernir si la marcación en lo que correspondía a tumor en
la H-E era el neuropilo invadido o tumor en la IHQ. El tejido nervioso normal era
intensamente positivo, en cuanto al tejido tumoral en ambas poblaciones de estudio,
predominó la marcación en membrana citoplasmática seguida de marcación citoplasmática
o una combinación de ambas. En dos casos en niños hubo marcación dot-like, ambos38
tumores gliales de alto grado, un caso correspondía a un ependimoma anaplásico y el otro
a un glioblastoma multiforme. No se identificó marcación nuclear en ninguno de los casos.
tres casos, dos en niños y el otro en adultos marcaron negativos, uno con marcación menor
al 1% y los otros dos por representación tumoral inadecuada, estos tumores correspondían
a un ependimoma clásico, un glioblastoma multiforme y un subependimoma
respectivamente. La intensidad y porcentaje de marcación fue variable siendo esta mayor
o igual a 1% considerando el caso como positivo. Las tablas 4 y 5 muestran las
características inmunohistoquímicas evaluadas de los tumores gliales tanto en niños como
en adultos. Las imágenes 13-15 muestran ejemplos de la marcación en estos tumores.
Tabla 4. Características IHQ panTRK en tumores gliales de población
pediátrica39
Tabla 5. Características IHQ panTRK en tumores gliales de población adulta
Ilustración 13. Ejemplos tinción PanTRK en tumores gliales: Astrocitoma pilocítico
niños (H-E 11 A/C pan-NTRK 11B/D )40
Ilustración 14. Ejemplo tinción PanTRK en tumores gliales: Patrón Dot-like en
Glioblastoma multiforme en niños (H-E 12A pan-NTRK 12B)
Ilustración 15. Ejemplos de tinción PanTRK en tumores gliales: Glioblastoma
multiforme niños (H-E 13A pan-NTRK 13B) adultos (H-E 13C pan-NTRK 13D)41
9. Discusión
Las fusiones de NTRK como generadores oncogénicos pueden encontrarse en diferentes
tumores, pero con excepción en un grupo específico de ellos su incidencia es muy baja,
de menos del 0.25%, según lo descrito en la literatura (1, 15). La identificación de estas
fusiones ha adquirido una importancia significativa dada su relevancia terapéutica ya que
la terapia dirigida con inhibidores NTRK ha mostrado una respuesta efectiva en los
pacientes con tumores avanzados (1,3). El tratamiento con inhibidores como entrectinib y
más selectivo, larotrectinib, han demostrado gran actividad antitumoral con respuesta
terapéutica rápida y duradera en la gran mayoría de pacientes (8) es por ello que hay una
necesidad para un conocimiento mas detallado tanto en la fisiopatología como en el
conocimiento detallado de los diferentes métodos para su detección.
Dado lo anterior son varias las técnicas disponibles para la detección de estas fusiones, si
bien se presentan otro tipo de alteraciones genéticas como amplificaciones, deleciones e
inserciones, han sido poco estudiadas y pueden generar resistencia a los anti NTRK (25).
Las fusiones son las más recurrentes, las más estudiadas, las que presentan mayores
propiedades oncogénicas y para las que la terapia dirigida ejerce su función. Es de gran
importancia establecer una secuencia diagnóstica de rutina tanto para los tumores de baja
frecuencia pero que tienen la fusión NTRK > 95% como para los tumores más frecuentes,
pero con una presencia menor de esta fusión. El estudio de IHQ es una técnica rápida,
costo efectiva y de rápida oportunidad como prueba de tamizaje especialmente para
tumores comunes con baja pero aún posible probabilidad de presentar una fusión NTRK.42
En los tumores que comúnmente tienen fusiones NTRK, al realizar la evaluación
histopatológica y teniendo en cuenta aproximadamente los 80 genes que en su extremo
5´pueden fusionarse a la región 3´del NTRK, son ideales las pruebas que permitan detectar
en simultáneo estas fusiones, es por ello que la secuenciación de nueva generación
basada a nivel de RNA es lo preferido puesto que brinda información funcional de la
transcripción y de mejor interpretación dada la remoción de intrones lo que simplifica la
detección (4,10, 24). Sin embargo, los costos de implementación de estas pruebas, la
necesidad de personal experto y el tiempo de respuesta prolongado hacen que este
estudio sea altamente selectivo y para casos específicos. Igualmente debe tenerse en
cuenta la limitación procedente del RNA ya que su labilidad es mucho mayor que el DNA
en tejidos embebidos en parafina los cuales pueden presentar mayor degradación.
La marcación IHQ con pan-NTRK puede utilizarse como una estrategia de tamizaje para
seleccionar aquellos tumores más comunes pero cuya incidencia de fusión NTRK es baja,
por lo que requieren pruebas moleculares confirmatorias como las descritas(14,15,16). La
interpretación de la marcación parece sencilla en tumores que no expresen
fisiológicamente estas proteínas, teniendo en cuenta los criterios de positividad
establecidos: Marcación mayor o igual al 1%, en cualquier localización subcelular y de
cualquier intensidad sin marcación del fondo. Si bien debe tenerse en cuenta que tanto la
localización como la intensidad de marcación puede sugerir el tipo de fusión que tiene el
tumor, debe tenerse en cuenta también su expresión en membrana citoplasmática del TRK
nativo e igualmente su interpretación en tejidos que expresan fisiológicamente esta
proteína (tejido nervioso, músculo liso y testículo), lo que podría llevar a interpretar un falso
positivo.
En el presente trabajo, primero en nuestro medio, fue posible estandarizar esta prueba de
IHQ con el marcador panTRK (EPR17341) a través de microarreglos de tejido, los
controles fueron los recomendados por la casa comercial, teniendo muestras de control
externo en células ganglionares de apéndice cecal en todos los microarreglos y
adicionalmente controles internos en aquellos microarreglos con tumores del sistema
nervioso central cuya tinción en tejido nervioso normal fue muy intensa. Se evaluaron tanto43
en niños como en adultos carcinomas papilares de tiroides y tumores del sistema nervioso
central. En adultos adicionalmente carcinoma anaplásico de tiroides, adenocarcinoma
colorrectal, carcinoma escamocelular, melanomas, adenocarcinoma de pulmón de célula
no pequeña y carcinoma secretor de mama, cuyo resultado fue negativo, lo cual es
esperado según la literatura cuya positividad puede ser menor al %5, con excepción del
carcinoma secretor de mama en el cual se esperaba un resultado positivo dada la
frecuencia de la fusión en estos tumores cuya negatividad puede deberse a situaciones
preanalíticas como errores en la fijación de la muestra o el tiempo transcurrido desde la
toma de la muestra hasta su estudio la cual es superior a diez años, lo que no permitiría
una recuperación antigénica adecuada. (Ver figura 16).
Ilustración 16. Carcinoma secretor de mama (14A H-E 10x y 40x) (14B PanTRK 10x
y 40x)
Los tumores gliales generaron marcada dificultad en su interpretación toda vez que a pesar
de evaluar el tumor tanto en H-E como en IHQ no fue posible excluir con certeza que se
tratara de neuronas atrapadas y marcación de neuropilo invadido por el tumor y que no
fuera el tumor propiamente dicho. Sin embargo, en la parte correspondiente al tumor en H-
E pudo evaluarse en la IHQ que para todos los tumores el sitio de marcación fue
principalmente en la membrana celular seguido del citoplasma, la intensidad fue
ligeramente mayor en los tumores de alto grado y los tres ependimomas anaplásicos
tuvieron una intensidad leve. Hubo dos tumores pediátricos, glioblastoma multiforme y un
ependimoma anaplásico cuya marcación fue dot-like. Un ependimoma clásico y un
subependimoma fueron negativos. En cuanto al porcentaje de marcación sólo hubo un
caso de un glioma de alto grado que marcó 1% y el resto de tumores estaban en rangos44
superiores a este valor por lo que establecer la positividad o negatividad en estos tumores
no presentó mayor dificultad.45
10. Conclusiones y recomendaciones
Las fusiones oncogénicas de NTRK se encuentran en varios tipos de cáncer. Son comunes
en tumores poco frecuentes y raras en tumores más comunes. La identificación de estas
fusiones puede brindar una oportunidad terapéutica importante para pacientes en estados
avanzados de la enfermedad o inoperables. La tamización apropiada con confirmación por
prueba molecular de la fusión NTRK depende del tipo tumoral y el material disponible. En
la actualidad se continúan con estudios para evaluar la validez y utilidad clínica de estos
estudios, pero es posible que estos demoren años deberán tener en cuenta el desenlace
de los pacientes.
Es de anotar que tanto los tumores gliales y el carcinoma secretor de mama aquí evaluados
requerirán una prueba molecular confirmatoria la cual se realizará en una segunda fase
del proyecto existente por investigadores del Instituto de Biotecnología de la Universidad
Nacional de Colombia (IBUN) y Bayer S.A. Igualmente se sugiere ampliar la muestra con
sarcomas pediátricos que no estaban disponibles al momento de la realización de este
trabajo.
Aunque ya se habían realizado en ocasiones anteriores, en este proyecto se estandarizó
la técnica de microarreglos de tejido en bloques de agarosa-parafina, los cuales dan mayor
estabilidad al cilindro y facilitan el corte en el micrótomo. Igualmente, a través de ellos
también pudo estandarizase la IHQ panTRK con los controles adecuados para realizar la
tamización en los pacientes del Hospital Universitario Nacional de Colombia (HUN) y de la46
Fundación Hospital de la Misericordia (HOMI) y su posterior prueba molecular
confirmatoria. Este protocolo queda disponible para futuros proyectos.47
11. Bibliografía
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12. Consideraciones Éticas
11.1 DECLARACIÓN DE CONFLICTOS:
La investigación carece de conflictos de intereses desde el punto de vista de
patrocinios o remuneración alguna (Art. 51 Res. 8430/2003).
11.2 CONSIDERACIONES ÉTICAS Y AMBIENTALES:
Este proyecto se regirá de acuerdo a las normas científicas, técnicas y
administrativas para la investigación en salud, del Ministerio de Salud de Colombia
Resolución No. 8430 del 4 de octubre de 1993; se ajusta a la normatividad
internacional: declaración de Helsinki y a las pautas éticas para la investigación
biomédica preparadas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las
Ciencias Médicas “CIOMS”. Se someterá a la aprobación del comité de ética de la
Fundación Hospital La Misericordia HOMI y del Hospital Universitario Nacional de
Colombia HUN.
El proyecto se clasifica como investigación sin riesgo para el paciente ya que no se
realizará ninguna intervención o modificación intencionada de las variables
biológicas, fisiológicas, psicológicas o sociales de los individuos ni se modificará el
curso clínico de la enfermedad por la realización del estudio. No se realizarán
acciones que generen impacto sobre el ecosistema (estudio sin impacto ambiental).52
13. Presupuesto
• INSUMOS:
TIPO DE INSUMO COSTO
VENTANA® pan-TRK (EPR17341) , $ 9.800.000
reactivo para 50 pruebas.
OptiView DAB IHC Detection Kit, $ 4.100.000
reactivo para 250 pruebas.
10X EZ PREP SOLUTION, 2L $236.453
Reaction Buffer Concentrate (10X) $ 113.600
LCS, 2L $ 79.500
Hematoxilyn II, 250 pruebas $ 120.700
BLUING REAGENT, 250 pruebas $ 85.200
Label,Blank, Flap. Rollo de 540 $ 214.676
etiquetas térmicas
Punch dermatológico desechable 5 $ 103.768
mm. # 8 punch
INSUMOS PARA MICROARREGLOS $ 150.000
Y OBTENCIÓN DE LÁMINAS
(Cassettes para tejido, parafina,
láminas, laminillas, resina, láminas
cargadas, hematoxilina, eosina, xilol).
Rabbit Mono Neg CTl Ig, 250 pruebas $ 600.000
TOTAL $ 15.603.89753
TOTAL
• RECURSO HUMANO:
TIPO COSTO
INVESTIGADORES PATOLOGÍA $ 4.897.760
BACTERIOLOGA $ 3.639.972
HISTOTECNÓLOGO $ 2.800.000
TOTAL $ 11.337.73254
14. Anexo 1: Variables clínico
demográficas e histopatológicas
Variable Definición Tipo Valores de codificación
Variables demográficas
Edad Tiempo de vida en años Cuantitativa Años
cumplidos al momento del continua
diagnóstico
Sexo Masculino o femenino Cualitativa nominal 0 Masculino
1 Femenino
Variables histopatológicas e Inmunohistoquímicas
Tipo de tumor Sistema de clasificación Cualitativa nominal 1 Carcinoma papilar de tiroides
para definir cada tipo
tumoral según su histología. 2 Adenocarcinoma colorrectal
3 Melanoma
4 Carcinoma escamocelular
5 Adenocarcinoma pulmón
6 Gliomas
7 Carcinoma secretor de mama
Marcación proteínas Patrón de marcación Cualitativo nominal 0 No hay marcación
de fusión gen NTRK tumoral en estructuras de
las células tumorales. 1 Membrana celular
2 Citoplasma
3 Membrana nuclear
4 Núcleo55
Porcentaje Porcentaje de marcación en Cuantitativo 0: 0-<1% (negativo)
marcación células tumorales. nominal
1: ≥ 1-25%
2: 26-50%
3: 51 -75%
4: 76-100%56
Anexo 2: Variables epidemiológicas de los
pacientes
CASO SEXO EDAD DIAGNÓSTICO
(años)
1 F 7 CARCINOMA PAPILAR DE TIROIDES
2 F 16 CARCINOMA PAPILAR DE TIROIDES
3 F 14 CARCINOMA PAPILAR DE TIROIDES
4 F 9 CARCINOMA PAPILAR DE TIROIDES
5 F 17 CARCINOMA PAPILAR DE TIROIDES
6 F 12 CARCINOMA PAPILAR DE TIROIDES
7 F 16 CARCINOMA PAPILAR DE TIROIDES
8 F 11 CARCINOMA PAPILAR DE TIROIDES
9 F 15 CARCINOMA PAPILAR DE TIROIDES
10 F 15 CARCINOMA PAPILAR DE TIROIDES
11 F 17 CARCINOMA PAPILAR DE TIROIDES
12 M 15 CARCINOMA PAPILAR DE TIROIDES
13 M 7 ASTROBLASTOMA
14 F 16 ASTROCITOMA DIFUSO
15 F 4 ASTROCITOMA PILOCÍTICO57
16 F 14 EPENDIMOMA ANAPLÁSICO
17 F 12 ASTROCITOMA PILOCÍTICO
18 F 7 ASTROCITOMA PILOCÍTICO
19 M 11 GLIOBLASTOMA MULTIFORME
20 M 10 GLIOBLASTOMA MULTIFORME
21 M 17 GLIOBLASTOMA MULTIFORME
22 M 13 GANGLIOGLIOMA
23 M 7 GLIOBLASTOMA MULTIFORME
24 M 7 GLIOBLASTOMA MULTIFORME
25 M 7 ASTROBLASTOMA
26 M 3 EPENDIMOMA CLÁSICO
27 F 12 GLIOBLASTOMA MULTIFORME
28 M 5 ASTROCITOMA PILOCÍTICO
29 F 6 GLIOBLASTOMA MULTIFORME
30 M 5 ASTROCITOMA ANAPLÁSICO
31 F 8 EPENDIMOMA ANAPLÁSICO
32 F 8 EPENDIMOMA ANAPLÁSICO
33 M 3 ASTROCITOMA PILOCÍTICO
34 M 17 GLIOBLASTOMA MULTIFORME
35 F 6 ASTROCITOMA PILOCÍTICO
36 M 7 ASTROCITOMA PILOCÍTICO
37 F 64 CARCINOMA PAPILAR DE TIROIDES
38 F 25 CARCINOMA PAPILAR DE TIROIDES
39 M 37 CARCINOMA PAPILAR DE TIROIDES
40 F 21 CARCINOMA PAPILAR DE TIROIDES
41 M 39 CARCINOMA PAPILAR DE TIROIDES
42 F 23 CARCINOMA PAPILAR DE TIROIDES58
43 F 24 CARCINOMA PAPILAR DE TIROIDES
44 F 26 CARCINOMA PAPILAR DE TIROIDES
45 F 31 CARCINOMA PAPILAR DE TIROIDES
46 F 29 CARCINOMA PAPILAR DE TIROIDES
47 F 19 CARCINOMA PAPILAR DE TIROIDES
48 F 24 CARCINOMA PAPILAR DE TIROIDES
49 F 23 CARCINOMA PAPILAR DE TIROIDES
50 F 24 CARCINOMA PAPILAR DE TIROIDES
51 F 78 ADENOCARCINOMA COLORRECTAL
52 F 64 ADENOCARCINOMA COLORRECTAL
53 F 92 ADENOCARCINOMA COLORRECTAL
54 M 63 ADENOCARCINOMA COLORRECTAL
55 F 70 ADENOCARCINOMA COLORRECTAL
56 M 68 ADENOCARCINOMA COLORRECTAL
57 F 79 ADENOCARCINOMA COLORRECTAL
58 F 86 ADENOCARCINOMA COLORRECTAL
59 M 53 ADENOCARCINOMA COLORRECTAL
60 F 85 ADENOCARCINOMA COLORRECTAL
61 M 49 ADENOCARCINOMA COLORRECTAL
62 F 65 ADENOCARCINOMA COLORRECTAL
63 M 78 ADENOCARCINOMA COLORRECTAL
64 M 68 ADENOCARCINOMA COLORRECTAL
65 M 53 GLIOBLASTOMA MULTIFORME
66 M 43 GLIOBLASTOMA MULTIFORME
67 M 65 GLIOMA DE ALTO GRADO
68 F 62 GLIOBLASTOMA MULTIFORME
69 F 50 GLIOBLASTOMA MULTIFORME59
70 M 69 ASTROCITOMA ANAPLÁSICO
71 F 51 GLIOBLASTOMA MULTIFORME
72 F 52 SUBEPENDIMOMA
73 F 69 GLIOBLASTOMA MULTIFORME
74 M 63 GLIOBLASTOMA MULTIFORME
75 M 69 GLIOBLASTOMA MULTIFORME
76 F 69 GLIOBLASTOMA MULTIFORME
77 F 61 GANGLIOGLIOMA
78 M 79 CARCINOMA ESCAMOCELULAR
79 F 90 CARCINOMA ESCAMOCELULAR
80 F 62 CARCINOMA ESCAMOCELULAR
81 F 85 CARCINOMA ESCAMOCELULAR
82 M 84 CARCINOMA ESCAMOCELULAR
83 M 76 CARCINOMA ESCAMOCELULAR
84 F 86 CARCINOMA ESCAMOCELULAR
85 M 85 MELANOMA
86 F 82 MELANOMA
87 F 74 MELANOMA
88 M 78 MELANOMA
89 M 57 MELANOMA
90 M 42 MELANOMA METASTÁSICO
91 M 70 ADENOCARCINOMA DE PULMÓN
92 F SD CARCINOMA SECRETOR DE MAMA
93 M 66 CARCINOMA ANAPLÁSICO DE TIROIDESAnexo 3: Organización de los microarreglos
de tejidos
Microarreglo 1:
FILA A B C D
FILA 1 Control Caso 1 Caso 2 Caso 3
FILA 2 Caso 4 Caso 5 Caso 6 Caso 7
Microarreglo 2:
FILA A B C D
FILA 1 Control Caso 8 Caso 9 Caso 10
FILA 2 Caso 11 Caso 12 Caso 13 Caso 14
Microarreglo 3:
FILA A B C D
FILA 1 Control Caso 15 Caso 16 Caso 17
FILA 2 Caso 18 Caso 19 Caso 20 Caso 2162
Microarreglo 4:
FILA A B C D
FILA 1 Control Caso 22 Caso 23 Caso 24
FILA 2 Caso 25 Caso 26 Caso 27 Caso 28
Microarreglo 5:
FILA A B C D
FILA 1 Control Caso 29 Caso 30 Caso 31
FILA 2 Caso 32 Caso 33 Caso 34 Caso 35
Microarreglo 6:
FILA A B C D
FILA 1 Control Caso 36 Vacío Vacío
FILA 2 Vacío Vacío Vacío Vacío
Microarreglo 7:63
FILA A B C D
FILA 1 Control Caso 37 Caso 38 Caso 39
FILA 2 Caso 40 Caso 41 Caso 42 Caso 43
Microarreglo 8:
FILA A B C D
FILA 1 Control Caso 44 Caso 45 Caso 46
FILA 2 Caso 47 Caso 48 Caso 49 Caso 50
Microarreglo 9:
FILA A B C D
FILA 1 Control Caso 51 Caso 52 Caso 53
FILA 2 Caso 54 Caso 55 Caso 56 Caso 57
Microarreglo 10:
FILA A B C D
FILA 1 Control Caso 58 Caso 59 Caso 60
FILA 2 Caso 61 Caso 62 Caso 63 Caso 6464
Microarreglo 11:
FILA A B C D
FILA 1 Control Caso 65 Caso 66 Caso 67
FILA 2 Caso 68 Caso 69 Caso 70 Caso 71
Microarreglo 12:
FILA A B C D
FILA 1 Control Caso 72 Caso 73 Caso 74
FILA 2 Caso 75 Caso 76 Caso 77 Caso 78
Microarreglo 13:
FILA A B C D
FILA 1 Control Caso 79 Caso 80 Caso 81
FILA 2 Caso 82 Caso 83 Caso 84 Caso 85
Microarreglo 14:65
FILA A B C D
FILA 1 Control Caso 86 Caso 87 Caso 88
FILA 2 Caso 89 Caso 90 Caso 91 Caso 9266
Anexo 4: Cartas de aceptación comité de ética67
Bogotá, D.C., 16 de abril del 2021
Doctora
ERIKA ALESSANDRA LONDOÑO
Residente de Patología Anatómica y Clínica Universidad Nacional de Colombia
Doctor
ORLANDO RICAURTE GUERRERO
Profesor Titular
Departamento de Patología
Universidad Nacional de Colombia
Médico Patólogo
Hospital Universitario Nacional de Colombia
Referencia: Resometimiento del proyecto “Estandarización de un diseño de microarreglos de
tejido para la detección inmunohistoquímica de proteínas fusión del gen NTRK en una serie de
tumores sólidos” (ID: CEI-2021-03-03).
EL COMITÉ DE ÉTICA DE LA INVESTIGACIÓN DEL HOSPITAL UNIVERSITARIO NACIONAL DE
COLOMBIA
CERTIFICA
Que el proyecto de investigación titulado “Estandarización de un diseño de microarreglos de
tejido para la detección inmunohistoquímica de proteínas fusión del gen NTRK en una serie de
tumores sólidos” (ID: CEI-2021-03-03) cuyo(a) investigador(a) principal es la Dra. Érika Alessandra
Londoño, fue valorado por el Comité́ de Ética de la Investigación del Hospital Universitario
Nacional de Colombia (CEI-HUN) previa verificación del quórum, en la tercera sesión ordinaria del
2021 (11 de marzo de 2021). La evaluación tuvo en cuenta la pertinencia del proyecto, su rigor
metodológico, la calidad científica y el cumplimiento de la normatividad ética, técnica y científica
a la que están sujetas investigaciones como la propuesta. Esta decisión será ratificada en la
siguiente sesión ordinaria del CEI-HUN.68
El proyecto implica investigación en seres humanos, y es compatible con las Normas Científicas,
Técnicas y Administrativas para la Investigación en Salud, descritas en la Resolución No. 8430 de
1993 y la Resolución 2378 de 2008. La categoría de riesgo a los seres humanos a la que el
proyecto se ajusta es la de investigación sin riesgo.
Sus miembros revisaron y aprobaron los siguientes documentos del proyecto:
1. Carta de presentación.
2. Protocolo de investigación, versión 2.0 de abril 15 de 2021.
3. Resumen ejecutivo.
4. Hoja de vida resumida y Certificado de Buenas Prácticas Clínicas de los doctores: - Érika
Alessandra Londoño.
- Orlando Ricaurte Guerrero
- Natalia Olaya Morales.
- Viviana Ariza.
Concepto: El CEI-HUN precisa que el estudio cumple los requisitos de calidad y rigor exigidos, por
lo tanto, se permite APROBAR el protocolo y los documentos previamente mencionados.
Declaración de intereses: Los miembros del Comité declaran no tener intereses en la evaluación
de este protocolo con el Investigador.
Nombre
Cargo69
- Presidente del CEI
- Médico, Especialista en Medicina Interna,
José Guillermo Ruíz
Rodríguez
Especialista en Gerencia en Salud, Especialista en Medicina Crítica y Cuidado
Intensivo.
- Médico, Magister en Genética Humana, Magister en Bioética.
Clara Eugenia
Arteaga Díaz
- Miembro de la comunidad.
Jesús Becerra - Químico Farmacéutico, Magister en Administración de Salud, Magister en
Camargo Atención Farmacéutica, Doctor en Farmacia Asistencial.
Giancarlo Buitrago
Carol Cristina Guarnizo Herreño Itali Linero Segrera
- Médico, Magister en Epidemiología Clínica, Magister en Economía, Doctor en Economía.
- Odontóloga, Magister en Salud Pública, Doctora en Epidemiología.
- Odontóloga, Especialista en Cirugía Maxilofacial, Doctora en Biotecnología.
Javier Hernando Eslava - Médico, Especialista en Anestesiología, Magíster en Dirección
Schmalbach Universitaria, Magíster en Epidemiología Clínica, Doctor en Salud Pública.
María Cristina - Matemática, Magister en física Radiológica y Médica, Doctora en Física de la
Plazas Radiobiología Médica.70
- Médico, Especialista en Medicina Interna, Sub- especialista en Reumatología,
Gerardo Quintana
Magister en Epidemiología Clínica.
Mario Orlando - Médico, Especialista en Bioética, Especialista en Ginecología y Obstetricia,
Parra Pineda Magister en Educación, Magister en Bioética, Doctor en Bioética.7172 |
Méndez Toro, Arnold | Sánchez Castillo, Fabián Andrés | 2021 | El ecocardiograma transtorácico (ETT), es un examen solicitado frecuentemente para ayudar a establecer un diagnóstico y guiar la terapia por lo que el Colegio Americano de Cardiología y la Sociedad Americana de Ecocardiografía (ASE), desarrollaron una guía para definir los criterios de uso apropiado (CUA); sin embargo se desconoce en qué medida estas recomendaciones son tenidas en cuenta para la solicitud del ecocardiograma. Por esta razón se consideró evaluar la aplicación adecuada de estas indicaciones y el impacto clínico en el manejo de pacientes hospitalizados en el Hospital Universitario Nacional de Colombia mediante un estudio de cohorte retrospectivo.
Se incluyeron 1246 registros, las indicaciones ecocardiográficas fueron clasificadas por el grupo investigador principal de acuerdo con la guía, y para evaluar concordancia interobservador dos cardiólogos cegados entre sí realizaron la clasificación en inapropiado, apropiado e incierto. Casos en los que se presentó desacuerdo fueron sometidos a evaluación por un tercer cardiólogo. El impacto clínico se determinó en dos categorías generales: cambio en el manejo y sin cambios.
De los resultados se obtuvo que el 84.8% fueron apropiados, 12.4% inapropiados, 2.4% inciertos y un 0.4% no lograron ser clasificados en ninguna categoría. De los apropiados, el 80.6% derivaron en cambio activo de la atención y un 19.4% no generaron cambios.
El estudio evidenció un alto porcentaje de uso apropiado del ecocardiograma transtorácico con un cambio en la conducta en la misma proporción, destacando una buena concordancia entre el criterio clínico y las guías. (Texto tomado de la fuente) | Indicación apropiada e impacto clínico de la ecocardiografía transtorácica intrahospitalaria | Bogotá - Medicina - Especialidad en Medicina Interna | Facultad de Medicina | Indicación apropiada e impacto
clínico de la Ecocardiografía
Transtorácica Intrahospitalaria
Fabián Andrés Sánchez Castillo
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Medicina Interna
Bogotá, Colombia
Año 2021Indicación apropiada e impacto clínico
de la Ecocardiografía Transtorácica
Intrahospitalaria
Fabián Andrés Sánchez Castillo
Trabajo de investigación presentado como requisito parcial para optar al título de:
Especialista en medicina interna
Director:
Médico Cardiólogo Hospital Universitario Nacional de Colombia
Arnold Méndez Toro
Codirector:
Médico Cardiólogo, profesor titular Universidad Nacional de Colombia
Oscar Amaris
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Medicina Interna
Bogotá, Colombia
Año 2021Dedicatoria
A mis padres, Ana y Nelson por su apoyo
incondicional.
A mi lindo hijo Santi, mi motor en cada paso
que doy.
A mis hermanitas Lina y Sara.Declaración de obra original
Yo declaro lo siguiente:
He leído el Acuerdo 035 de 2003 del Consejo Académico de la Universidad Nacional.
«Reglamento sobre propiedad intelectual» y la Normatividad Nacional relacionada al
respeto de los derechos de autor. Esta disertación representa mi trabajo original, excepto
donde he reconocido las ideas, las palabras, o materiales de otros autores.
Cuando se han presentado ideas o palabras de otros autores en esta disertación, he
realizado su respectivo reconocimiento aplicando correctamente los esquemas de citas y
referencias bibliográficas en el estilo requerido.
He obtenido el permiso del autor o editor para incluir cualquier material con derechos de
autor (por ejemplo, tablas, figuras, instrumentos de encuesta o grandes porciones de
texto).
Por último, he sometido esta disertación a la herramienta de integridad académica, definida
por la universidad.
________________________________
Fabián Andrés Sánchez Castillo
Fecha: 07/10/2021Resumen y Abstract V
Resumen
Indicación apropiada e impacto clínico de la Ecocardiografía Transtorácica
Intrahospitalaria
El ecocardiograma transtorácico (ETT), es un examen solicitado frecuentemente para
ayudar a establecer un diagnóstico y guiar la terapia por lo que el Colegio Americano de
Cardiología y la Sociedad Americana de Ecocardiografía (ASE), desarrollaron una guía
para definir los criterios de uso apropiado (CUA); sin embargo se desconoce en qué
medida estas recomendaciones son tenidas en cuenta para la solicitud del
ecocardiograma. Por esta razón se consideró evaluar la aplicación adecuada de estas
indicaciones y el impacto clínico en el manejo de pacientes hospitalizados en el Hospital
Universitario Nacional de Colombia mediante un estudio de cohorte retrospectivo.
Se incluyeron 1246 registros, las indicaciones ecocardiográficas fueron clasificadas por
el grupo investigador principal de acuerdo con la guía, y para evaluar concordancia
interobservador dos cardiólogos cegados entre sí realizaron la clasificación en
inapropiado, apropiado e incierto. Casos en los que se presentó desacuerdo fueron
sometidos a evaluación por un tercer cardiólogo. El impacto clínico se determinó en dos
categorías generales: cambio en el manejo y sin cambios.
De los resultados se obtuvo que el 84.8% fueron apropiados, 12.4% inapropiados, 2.4%
inciertos y un 0.4% no lograron ser clasificados en ninguna categoría. De los apropiados,
el 80.6% derivaron en cambio activo de la atención y un 19.4% no generaron cambios.
El estudio evidenció un alto porcentaje de uso apropiado del ecocardiograma
transtorácico con un cambio en la conducta en la misma proporción, destacando una
buena concordancia entre el criterio clínico y las guías.VI Contenido
Palabras clave: (Ecocardiografía, criterios uso apropiado, impacto clínico,
diagnóstico)Resumen y Abstract VII
Abstract
Appropriate indication and clinical impact of hospitalary Transthoracic
Echocardiography
The transthoracic echocardiogram (TTE) is a frequently requested exam to help establish
a diagnosis and guide therapy, which is why the American College of Cardiology and the
American Society of Echocardiography (ASE), developed a guide to define criteria for
appropriate use (CUA); however, it is unknown to what extent these recommendations are
taken into account when requesting the echocardiogram. For this reason, it was considered
to evaluate the appropriate application of these indications and the clinical impact on the
management of hospitalized patients at the National University Hospital of Colombia
through a retrospective cohort study.
Were included 1246 records, indications Echocardiographic studies were classified by the
main research group according to the guideline, and to assess interobserver agreement,
two cardiologists blinded to each other performed the classification as inappropriate,
appropriate and uncertain. Cases in which there was disagreement were evaluated by a
third cardiologist. The clinical impact was determined in two general categories: change in
management and no change.
From the results it was obtained that 84.8% were appropriate, 12.4% inappropriate, 2.4%
uncertain and 0.4% could not be classified in any category. Of those appropriate, 80.6%
derived an active change in care and 19.4% did not generate changes.
The study showed a high percentage of appropriate use of the transthoracic
echocardiogram with a change in behavior in the same proportion, highlighting a good
Keywords: (Echocardiography, appropriate use criteria, clinical impact, diagnosis)VIII Contenido
Contenido
Pág.
Resumen V
Lista de figuras X
Lista de tablas XI
Lista de Símbolos y abreviaturas XII
Introducción 1
1 Capítulo 1 2
1.1 Planteamiento del problema 2
1.2 Justificación 3
1.3 Objetivos 4
1.3.1 Objetivo general 4
1.3.2 Objetivos específicos 4
2 Capítulo 2 5
2.1 Marco Teórico 5
2.1.1 Evaluación general de estructura cardiaca y función 9
2.1.2 Evaluación con ecocardiograma transtorácico en escenario agudo 11
2.1.3 Evaluación de función valvular con ecocardiograma transtorácico 12
2.1.4 Ecocardiograma transtorácico para evaluación de estructuras
intracardiacas, extracardiacas y cámaras cardiacas 15
2.1.5 Ecocardiograma transtorácico para evaluación de enfermedad aórtica
15
2.1.6 Ecocardiograma transtorácico para evaluación de hipertensión
arterial, insuficiencia cardíaca o cardiomiopatías. 16
2.1.7 Ecocardiograma transtorácico para evaluación de cardiopatías
congénitas 18
3 Capítulo 3. 20
Materiales y Métodos 20Contenido IX
3.1 Diseño del estudio 20
3.2 Población 20
3.3 Criterios de inclusión 20
3.4 Criterios de exclusión 20
3.5 Variables del estudio y definición de variables 21
3.6 Análisis estadístico 22
3.7 Procedimientos y recolección de la información 23
4 Capítulo 4. Resultados e impacto esperado 25
4.1 Resultados 28
4.2 Discusión 30
5 Capítulo 5. Conclusiones 33
Consideraciones éticas 35
Cronograma de actividades 36
Presupuesto 38
Colaboradores 39
Referencias bibliográficas 40
A. Anexo A: solicitud de permiso de información preliminar 43
B. Anexo B: Instrumentos 45X Lista de Lista de Símbolos y abreviaturas
Lista de figuras
Pág.
Figura 1.Diseño del estudio ........................................................................................... 25
Figura 2. Cronograma .................................................................................................... 36Lista de Tablas XI
Lista de tablas
Pág.
Tabla 1. Evaluación general de estructura cardiaca y función .......................................... 9
Tabla 2. Evaluación con ecocardiograma transtorácico en escenario agudo ................. 11
Tabla 3. Evaluación de la función valvular ecocardiograma transtorácico ...................... 12
Tabla 4. Ecocardiograma transtorácico para evaluación de estructuras intracardiacas,
extracardiacas y cámaras cardiacas ............................................................................... 15
Tabla 5. Ecocardiograma transtorácico para evaluación de enfermedad aórtica ............ 15
Tabla 6. Ecocardiograma transtorácico para evaluación de hipertensión arterial,
insuficiencia cardíaca o cardiomiopatías. ....................................................................... 16
Tabla 7. Ecocardiograma transtorácico para evaluación de cardiopatías congénitas ..... 18
Tabla 8. Definición de variables ..................................................................................... 21
Tabla 9. Tipo de cambio en la conducta ......................................................................... 26
Tabla 10. Características clínicas................................................................................... 26
Tabla 11. Indicaciones apropiadas más frecuentes ........................................................ 27
Tabla 12. Cambios en la conducta ................................................................................. 27
Tabla 13. Clasificación de uso apropiado e impacto clínico ........................................... 28
Tabla 14. Duración actividades ...................................................................................... 36
Tabla 15. Presupuesto general ...................................................................................... 38XII Lista de Lista de Símbolos y abreviaturas
Lista de Símbolos y abreviaturas
Símbolos
Símbolo Término
< Menor que
Abreviaturas
Abreviatura Término
FA Fibrilación auricular
TSV Taquicardia supraventricular
TV Taquicardia ventricular
AIT Accidente isquémico transitorio
ACV Accidente cerebro vascular
EKG Electrocardiograma
IAM Infarto agudo de miocardio
SCA Síndrome coronario agudo
PSAP Presión sistólica arteria pulmonar
ETT Ecocardiograma transtorácico
BB Betabloqueador
IECA Inhibidor de la enzima convertidora de angeotencina
BRA Bloqueador del receptor de angiotensina
ARNI Angiotensin receptor and neprilysin inhibition
CDI Cardiodesfibrilador implantable
TRC Terapia de resincronización cardiaca
ACCF Colegio Americano de Cardiología
ASE Sociedad Americana de Ecocardiografía
CUA Criterios de uso apropiadoIntroducción 1
Introducción
El ecocardiograma transtorácico es la prueba de imagen cardíaca de mayor realización a
nivel mundial y en los últimos años su uso se ha extendido notoriamente, presentando
crecimiento acumulativo del 85% en los Estados Unidos, lo que acarrea preocupaciones
respecto su posible uso indebido o excesivo. Por tal razón en 2011 el Colegio Americano
de Cardiología Fundación en asociación con otras sociedades, incluida la Sociedad
Americana de Ecocardiografía (ASE), desarrolló criterios de uso de apropiado (AUC) para
responder a la necesidad del uso racional de la ETT.
Las patologías más asociadas al uso apropiado de la ETT son el infarto agudo de miocardio
(IAM), arritmias cardíacas, enfermedad cerebrovascular aguda, insuficiencia cardíaca
congestiva, sepsis, enfermedad de la arteria coronaria, enfermedad valvular y dolor
torácico inespecífico, en las que se ha evidenciado una reducción de la mortalidad
hospitalaria cuando se realiza una ecocardiografía, dado que, siendo adecuado,
contribuiría a redirigir la atención del paciente. El presente trabajo pretende evaluar la
indicación apropiada y el impacto clínico de la ETT intrahospitalaria en el Hospital
Universitario Nacional de Colombia.2 Capítulo 1
1 Capítulo 1
1.1 Planteamiento del problema
Actualmente el ecocardiograma transtorácico (ETT), es uno de los exámenes más
solicitados por los médicos, para ayudar a establecer un diagnóstico y guiar la terapia. Por
lo que el Colegio Americano de Cardiología Fundación en asociación con otras sociedades,
incluida la Sociedad Americana de Ecocardiografía (ASE), desarrolló criterios de uso de
apropiado (AUC) del 2011 para responder a la necesidad del uso racional de la ETT.
(López Garzon N, Betancourth Peña D, Bazan Orobio J, et ál. , 2013) (Matulevicius S,
Rohatgi A Das S, 2013).
A nivel mundial se han implementado protocolos para la definición de costo efectividad y
la necesidad de obtención de imágenes cardiacas basadas en los AUC evidenciándose
que alrededor de un 20% de las exploraciones no presentaban una indicación clara y
pudieron haberse evitado. Sin embrago, se desconoce la medida en la que estas
recomendaciones son tenidas en cuenta para la solicitud de estas imágenes a nivel local.
(Kerley R, Flynn S. , 2019) (KerleyR, Thornton K, Kelly R, et al. , 2018) ( Al-kaisey A, Jones
E, Nadurata V, et al., 2015)
En el Hospital Universitario Nacional de Colombia no se cuenta con estudios que evalúen
el grado de adherencia del personal médico a los criterios de uso apropiado de las guías
del Colegio Americano de Cardiología y Sociedad Americana de Ecocardiografía para las
indicaciones del ecocardiogramas transtorácicos y el impacto clínico de este estudio en el
manejo de pacientes hospitalizados.Capítulo 1 3
1.2 Justificación
En Colombia solo se ha realizado un estudio con estos criterios, pero para ecocardiografía
de estrés en la unidad de imágenes cardiacas en Cali, en el cual se reportó que de 936
estudios el 73% tenían una indicación apropiada, 7% eran inciertos y 20% fueron
inapropiados. Estos AUC son importantes para no dar a la ETT una subutilización o
sobreutilización y al contrario dar un uso adecuado del mismo. Dado que la indicación de
realizar o no este examen no se puede medir según el riesgo – beneficio puesto que en la
mayoría de veces este es sesgado por el beneficio, por ser esta una prueba no invasiva.
(Steeds R, Garbi M, Cardim N, et ál., 2017)
Hay estudios que demuestran el impacto de AUC del 2011, el más destacado es el estudio
de (Papolos A,NarulaJ, Bavishi C, et al. , 2016) que realiza un análisis de la utilidad de la
ecocardiografía dentro del sistema hospitalario de EE. UU. Examinaron las tendencias en
el uso de la ecocardiografía durante un período de 10 años entre 2001 y 2011,
demostraron que las patologías más asociadas al uso apropiado de la ETT fue el infarto
agudo de miocardio (IAM), arritmias cardíacas, enfermedad cerebrovascular aguda,
insuficiencia cardíaca congestiva, sepsis, enfermedad de la arteria coronaria, enfermedad
valvular y dolor torácico inespecífico; también se asoció con una reducción de la mortalidad
hospitalaria en las categorías clínicas mencionadas anteriormente. (Rameh V, Kossaify A.,
2016).
Hay varios estudios que demuestran que la implementación de los criterios apropiados del
2011 se detectan más anormalidades en la ETT, lo cual contribuiría a realizar cambios en
la atención del paciente; un estudio demuestra que los TTE apropiados tuvieron una mayor
prevalencia de anormalidad ≥ 1 TTE que los TTE inapropiados (56 vs. 33%, p = 0.029).1Por
el contrario, el estudio del centro médico Southwestern de la Universidad de Texas, en el
2011 que informó que a pesar de una tasa de adecuación del 91%, solo el 25% de los
estudios demostró una nueva anormalidad del ETT; esto resalta la necesidad de un mejor
método para optimizar la utilización de ETT.2 Aunque es un desafío obtener el verdadero
impacto de un ecocardiograma a partir de la historia clínica; un buen ejemplo de esto es el
1 López Garzon N, Betancourth Peña D, Bazan Orobio J, et ál. . (2013). Indicaciones del
ecocardiograma transtoracico. Revista Facultada de Salud, 73-82.
2 Singh A, Ward R. (2016), Appropriate Use Criteria for Echocardiography: Evolving Applications in
the Era of Value-Based Healthcare. CurrCardiol Rep, 18(9): 93.4 Capítulo 1
paciente sometido a quimioterapia con agentes con potencial efecto de cardiotoxicidad,
en este escenario, puede no haber un cambio obvio en la sintomatología, y un
ecocardiograma que no cambie no modifica la atención clínica, pero la disfunción
miocárdica insidiosa es una complicación temida y se requieren imágenes cardíacas en
serie para la detección.3 Por lo anterior la presente propuesta pretende evaluar la
indicación apropiada y el impacto clínico de la ETT intrahospitalaria en el Hospital
Universitario Nacional de Colombia.
1.3 Objetivos
1.3.1 Objetivo general
Evaluar la indicación del ecocardiograma transtorácico mediante los criterios de uso
apropiado de las guías del Colegio Americano de Cardiología y Sociedad Americana de
Ecocardiografía y el impacto clínico en el manejo de pacientes hospitalizados.
1.3.2 Objetivos específicos
Describir las características clínicas y sociodemográficas de pacientes hospitalizados a
quienes se les solicito ecocardiografía transtorácica.
Determinar la indicación apropiada de la ecocardiografía transtorácica de acuerdo con
las Guías Colegio Americano de Cardiología y Sociedad Americana de Ecocardiografía de
uso apropiado en pacientes hospitalizados.
Evaluar el impacto clínico de la ecocardiografía transtorácica en pacientes
hospitalizados.
Determinar la concordancia inter evaluadores para cumplimiento de los criterios de uso
apropiado e impacto clínico
3 Huang X, Rosenthal M. (2015), Overuse of Cardiovascular Services: Evidence, Causes, and
Opportunities for Reform. Circulation. 2015, 132(3): 205- 214.Capitulo 2 5
2 Capítulo 2
2.1 Marco Teórico
El ecocardiograma transtorácico (ETT) es un método diagnóstico no invasivo que utiliza el
ultrasonido para evaluar la estructura, función del corazón y de sus válvulas.4 Es una
herramienta central en el diagnóstico y manejo de la enfermedad cardiovascular (CV) que
ha contribuido a una reducción a la mitad en la frecuencia de los principales errores
médicos de diagnóstico durante los últimos 20 años. Esta técnica es apropiada cuando la
información esperada, combinada con el juicio clínico es adecuada y se considerada
aceptable para definir un diagnóstico y conducta en los pacientes con patología
cardiovascular, aunque el uso de esta herramienta parece crecer inexorablemente y se
desaconseja el uso excesivo dados los costos crecientes de la atención médica, existe
evidencia de que continúa siendo subutilizado en condiciones críticas de enfermedad
cardiovascular. El ETT es operador dependiente y es vital que este sea realizado por
personas calificadas dentro de departamentos competentes que supervisen la calidad.
(Steeds R, Garbi M, Cardim N, et ál., 2017)
Hay varios métodos ecocardiográficos actualmente disponibles e implementados, entre
ellos la ecocardiografía de contraste, ecocardiografía de estrés y ecocardiografía
transesofágica los cuales tiene una indicación de realización especifica dependiendo del
contexto y diagnóstico clínico del paciente, con el fin de aprovechar de manera certera las
ventajas que cada uno ofrece. (Rameh V, Kossaify A., 2016)
Aunque el ETT no es la imagen diagnostica de más rápido crecimiento, el volumen de
realización de esta se duplicó entre el 2000 y 2009 periodo de tiempo en el cual las
4 López Garzon N, Betancourth Peña D, Bazan Orobio J, et ál. (2013). Indicaciones del
ecocardiograma transtoracico. Revista Facultada de Salud, 73-82.6 Capítulo 2
imágenes diagnosticas experimentaron un crecimiento acumulativo del 85% en los
Estados Unidos , superando con creces cualquier otro servicio médico, este crecimiento
generó una preocupación generalizada por parte de los contribuyentes gubernamentales
y privados con respecto al posible uso indebido o excesivo de todas las pruebas de
imágenes cardíacas, especialmente el ETT el cual sigue siendo la prueba de imagen
cardíaca de mayor realización. Informes recientes han mostrado variaciones geográficas
en Estados Unidos, en los patrones de prescripción de la ecocardiografía, hasta una
diferencia de 8,5 veces, lo que aumenta la posibilidad de sobreutilización continua de
imágenes, dentro de los factores que pueden aumentar la susceptibilidad al uso excesivo
incluyen incentivos financieros de los modelos de reembolso de tarifa por servicio, factores
culturales como el deseo de tranquilizar a un paciente con una prueba de diagnóstico y las
preocupaciones sobre la responsabilidad por negligencia. (Huang X, Rosenthal M., 2015)
(Singh A, Ward R., 2016)
En 2013 en una publicación de Matulevicius et al en EU, del total de estudios
ecocardiográficos transtorácicos apropiados que correspondían al 91.8%; sólo una tercera
parte de estudios aportaba información que llevaba a cambios en el manejo de los
pacientes, con costos elevados (las solicitudes de ecocardiograma a beneficiarios de
Medicare superaron 1.1 billón de dólares representando el 11% de los costos totales de
imágenes solicitadas). Estos datos enfatizan la importancia del uso responsable de este
recurso de imagen no invasivo y la necesidad de disminuir los costos de salud.
(Matulevicius S, Rohatgi A Das S, 2013).
Por el contrario, también puede haber casos en los que la ecocardiografía esté
subutilizada. En un estudio realizado por Ballo y colegas en 2015 en Estados Unidos, el
16% de los pacientes ingresados con una clara indicación de ecocardiografía esta no se
realizó;7 por otro lado desde 2016, existe evidencia de que continúa siendo subutilizado en
condiciones críticas cardiovasculares en pacientes hospitalizados en dicha región del
mundo. (Papolos A,NarulaJ, Bavishi C, et al. , 2016)
En cuanto a América del sur, de manera reciente la sociedad brasileña de cardiología en
el año 2019 publico una guía básica para apoyar la toma de decisiones clínicas racionales
del médico que solicita el examen y para resumir de manera clara y concisa las principalesCapítulo 2 7
situaciones en las que la ecocardiografía aporta beneficio al diagnóstico y / u orientación
terapéutica del individuo. (Barberato S, Romano M, Beck A, et al. , 2019)
En Colombia, Urrea y colaboradores desarrollaron un estudio retrospectivo y descriptivo
en 936 pacientes para evaluar la aplicación clínica e indicación de la ecocardiografía de
estrés concluyendo que un 73% tenían una indicación apropiada según los criterios de
ACCF/ASE, y una mejor probabilidad de encontrar un resultado anormal comparado con
los estudios inapropiados. (Urrea J,Benítez L,Ruiz H,et al., 2015)
Con base en las experiencias anteriores, último el Colegio Americano de Cardiología
Fundación en asociación con otras sociedades, incluida la Sociedad Americana de
Ecocardiografía (ASE), desarrollaron los criterios de uso de apropiado (AUC) del 2011 para
responder a la necesidad del uso racional de la ETT, tal iniciativa tiene como antecedentes
la formulación de Criterios del uso apropiado de ecocardiografía transtorácica planteada
en el 2007 y los criterios de uso apropiado de ecocardiografía de estrés, desarrollados en
2008. Los AUC se han implementado en centros fuera de los Estados Unidos y en varios
centros internacionales incluyendo países Europeos y Australianos, concluyendo que este
estudio podría ser evitado en casi 1 de cada 5 exploraciones, llamando la atención respecto
a su costo efectividad.5,6,7 Los AUC se han creado en respuesta a que en la última década
ha aumentado el uso del ecocardiograma transtorácico dado la fácil disponibilidad y el bajo
riesgo al realizarse este. (Matulevicius S, Rohatgi A Das S, 2013)
Con la implementación de los AUC varios estudios han demostrado el impacto clínico del
ecocardiograma transtorácico mediante el seguimiento de nuevas anormalidades en el
ecocardiograma y / o cambios en el manejo clínico activo, sin embargo el impacto clínico
es variable en cada estudio dependiendo de cómo se defina, como un cambio en manejo
diagnóstico, decisión terapéutica o seguimiento planificación debido al resultado ETT. Por
ejemplo, la indicación de AUC que aborda el seguimiento de rutina de la enfermedad
cardíaca valvular leve indica "vigilancia de rutina (<3 años) de la enfermedad cardíaca
5 Kerley R, Flynn S. (2019), A systematic review of Appropriate Use Criteria for transthoracic echocardiography:
¿Are they relevant outside the United States? .Ir J Med Sci. 2019, 188(1): 89-99.
6 KerleyR, Thornton K, Kelly R, et al. (2018), Appropriate use criteria for transthoracic echocardiography: ¿Are
they relevant to European centers? Echocardiography. 35(1):17-23.
7 Al-kaisey A, Jones E, Nadurata V, et al. (2015), Appropriateness Use of Echocardiography in an Australian
Regional Centre: Appropriateness of Use Criteria for TTE. Internal medicine journal. 45(11): 1128-1133.8 Capítulo 2
valvular leve sin un cambio en el estado clínico o examen cardíaco" (Ballo P, Bandini F,
Capecchi I, et al., 2012). Por lo tanto, un ecocardiograma realizado dentro de los 3 años
del estudio anterior no tendría impacto clínico, en ausencia de un cambio clínico. Sin
embargo, hay que tener en cuenta el concepto de valor clínico "oculto" (es decir, indirecto),
esto podría ser destacado por un paciente que presenta dificultad para respirar, para quien
un ecocardiograma sería una parte estándar y apropiada de la evaluación. Si el ETT es
anormal, entonces el valor de la prueba es fácilmente aparente. Sin embargo, si el ETT es
normal, se esperaría solicitar pruebas adicionales para proporcionar un diagnóstico
alternativo y guiar el tratamiento para mejorar los síntomas y el resultado del paciente.
(Singh A, Ward R., 2016)
De acuerdo a la ASE, las recomendaciones para el ecocardiograma transtorácico incluyen
el que sea realizado por un especialista o personal de salud con entrenamiento en
ecocardiografía y han establecido guías y sistemas de auditoria para revisar las solicitudes,
reportes e historias clínicas de acuerdo a los hallazgos del ecocardiograma, de hecho las
sociedades internacionales americanas y europeas han desarrollado una amplia gama de
pautas integrales, típicamente centrándose en el uso de la ecocardiografía para fines
clínicos específicos de una manera integral. (Mitchell C, Rahko P, Blauwet L, et ál, 2018)
Dentro de las recomendaciones planteadas por la ASE desde 2011, (Douglas P, Garcia M,
Haines D, et al., 2011) como criterios apropiados de ecocardiografía transtorácica, se
incluyen de manera generalizada aquellos pacientes con sospecha de patología cardiaca,
evaluación de soplos, valvulopatías y falla cardiaca. Se han adicionado indicaciones para
evaluación perioperatoria, seguimiento de patologías cardiacas como valvulopatías,
enfermedad aórtica, miocarditis, embolia pulmonar, cardiopatías congénitas entre otras.
Se encuentran disponibles 98 indicaciones que fueron definidas por un grupo médico
experto y de acuerdo con el puntaje fueron consideradas de uso apropiado cuando la
mayoría del grupo estuvo de acuerdo en su indicación, de uso incierto cuando la mitad del
grupo estuvo de acuerdo, y de uso inapropiado cuando la mayoría del grupo estuvo en
desacuerdo.
El estudio de ecocardiograma transtorácico es apropiado cuando la información esperada,
combinada con el juicio clínico es adecuada y considerada aceptable para definir un
diagnóstico y conducta razonable en los pacientes.Capítulo 2 9
Criterios:
Apropiados: Cuando 7 a 9 de los 11 miembros estuvieron de acuerdo. (La mayoría están
de acuerdo)
Rara vez apropiado o Incierto: Cuando 4 a 6 de los 11 miembros estuvieron de acuerdo
Inapropiado: Cuando 1 a 3 de los 11 miembros estuvieron de acuerdo. (La mayoría
estaban en desacuerdo).
2.1.1 Evaluación general de estructura cardiaca y función
Tabla 1. Evaluación general de estructura cardiaca y función
CLASIFICACIÓN USO
INDICACIÓN
ADECUADO
ETIOLOGÍA CARDIACA SOSPECHADA - EVALUACIÓN GENERAL:
ECOCARDIOGRAMA TRANSTORÁCICO (ETT)
1. Síntomas o condiciones que potencialmente se
relacionan con etiología cardiaca y que incluyen pero no
Apropiado(9)
se limitan a: dolor torácico, disnea, palpitaciones, AIT,
ACV o embolismo periférico
2. Estudio previo que orienta hacia enfermedad cardiaca o
a anomalía estructural que incluye pero no se limita a:
Apropiado(9)
RX tórax, fase reposo del eco estrés, EKG,
biomarcadores miocárdicos.
3. Ectopias supraventriculares o ventriculares infrecuentes
Rara vez apropiado(2)
sin otra evidencia de enfermedad cardiaca
4. Ectopias ventriculares frecuentes o inducidas por
Apropiado(8)
ejercicio
5. FA, TSV o TV Apropiado(9)
6. Bradicardia sinusal asintomática aislada Rara vez apropiado(2)
PRESINCOPE/SÌNCOPE EVALUADO CON ETT
7. Síntomas o signos consistentes con diagnóstico
cardiaco como causa que incluyen pero no se limitan a:
Apropiado(9)
estenosis aórtica, cardiomiopatía hipertrófica o falla
cardiaca.10 Capítulo 2
Tabla 1. (continuación)
8. Presíncope cuando no existen otros síntomas o signos
Rara vez apropiado(3)
de enfermedad cardiovascular
9. Síncope cuando no hay otros signos o síntomas de
Apropiado(7)
enfermedad cardiovascular
EVALUACIÒN DE LA FUNCIÓN VENTRICULAR CON ETT
10. Evaluación inicial de la función ventricular (screening) en
pacientes sin signos ni síntomas de enfermedad Rara vez apropiado(2)
cardiovascular
11. Vigilancia rutinaria de la función ventricular en
enfermedad coronaria conocida sin cambios en el Rara vez apropiado(3)
estado clínico o en el examen físico
12. Evaluación de la función ventricular izquierda con una
evaluación previa que muestra función normal (ej. Eco
previo, ventriculografía isotópica, TAC, perfusión
Rara vez apropiado(1)
miocárdica, resonancia magnética cardíaca) en
pacientes sin ningún cambio en el estado clínico o en el
examen físico
EVALUACIÒN PERIOPERATORIA CON ECO TT
13. Evaluación perioperatoria rutinaria de la función
ventricular sin síntomas ni signos de enfermedad Rara vez apropiado(2)
cardiovascular
14. Evaluación perioperatoria de la estructura y función
cardiaca previa a trasplante de órgano sólido no Puede ser apropiado(6)
cardiaco
HIPERTENSIÒN PULMONAR CON ECOTT
15. Evaluación por sospecha de hipertensión pulmonar
incluyendo evaluación de la función ventricular derecha Apropiado(9)
y estimación de presión arterial pulmonar
16. Vigilancia rutinaria menor a un año de hipertensión
Rara vez apropiado(3)
pulmonar sin cambios clínicos ni al examen físico
17. Vigilancia rutinaria mayor o igual a un año de
hipertensión pulmonar sin cambios clínicos ni al examen Apropiado(7)
físico
18. Reevaluación de hipertensión pulmonar conocida
debido a cambios en el estado clínico, examen físico o Apropiado (9)
para guiar terapiaCapítulo 2 11
2.1.2 Evaluación con ecocardiograma transtorácico en escenario
agudo
Tabla 2. Evaluación con ecocardiograma transtorácico en escenario agudo
CLASIFICACIÓN USO
INDICACIÓN
ADECUADO
HIPOTENSIÓN O INESTABILIDAD HEMODINÁMICA CON ETT
19. Hipotensión o inestabilidad hemodinámica de
Apropiado(9)
etiología incierta o sospecha de etiología cardiaca
20. Evaluación del estado de volemia en paciente
Puede ser apropiado(5)
críticamente enfermo
ISQUEMIA/INFARTO MIOCÁRDICO CON ETT
21. Dolor torácico agudo con IAM sospechado o EKG
no diagnóstico cuando un ecocardiograma en Apropiado (9)
reposo puede ser realizado durante el dolor
22. Evaluación de pacientes sin dolor torácico pero con
otros hallazgos equivalentes isquémicos o Apropiado (8)
marcadores de laboratorio sugestivos de IAM
23. Sospecha de complicación de isquemia/infarto
miocárdico incluyendo pero no limitándose a:
insuficiencia mitral aguda, defecto del septum
Apropiado (9)
interventricular, ruptura ventricular, taponamiento,
choque, compromiso ventricular derecho, falla
cardiaca, trombo.
EVALUACION DE LA FUNCIÓN VENTRICULAR EN SÍNDROME CORONARIO
AGUDO (SCA) CON ETT
24. Evaluación inicial de la función ventricular en SCA Apropiado(9)
Reevaluación de la función ventricular después de
25. SCA durante la fase de recuperación cuando los Apropiado(9)
resultados guiarán la terapia
FALLA RESPIRATORIA CON ETT
26. Falla respiratoria o hipoxemia de etiología incierta Apropiado(8)12 Capítulo 2
Tabla 2. (continuación)
27. Falla respiratoria o hipoxemia cuando se ha
establecido una etiología no cardiaca de la falla Puede ser apropiado(5)
respiratoria
EMBOLISMO PULMONAR CON ETT
28. Sospecha de embolismo pulmonar con el fin de
Rara vez apropiado(2)
establecer el diagnóstico
29. Embolismo pulmonar agudo documentado, con el
fin de guiar terapia (ej, trombectomía y Apropiado(8)
trombolíticos)
30. Vigilancia rutinaria de embolismo pulmonar previo
Rara vez apropiado(1)
con función ventricular derecha y PSAP normales
31. Reevaluación de embolismo pulmonar
documentado después de trombolisis o
Apropiado(7)
trombectomía para evaluar el cambio en la función
ventricular derecha y/o presión arterial pulmonar
32. Trauma de tórax severo o mecanismo de Apropiado(9)
desaceleración con posibilidad o sospecha de
lesión valvular, derrame pericárdico o lesión
valvular.
33. Evaluación rutinaria en trauma de tórax leve sin
cambios electrocardiográficos ni elevación de Rara vez apropiado(2)
biomarcadores cardiacos
2.1.3 Evaluación de función valvular con ecocardiograma
transtorácico
Tabla 3. Evaluación de la función valvular ecocardiograma transtorácico
CLASIFICACIÓN USO
INDICACIÓN
ADECUADO
SOPLO O CLICK CON ETTCapítulo 2 13
34. Evaluación inicial cuando existe una sospecha
Apropiado(9)
razonable de enfermedad valvular o estructural cardiaca
35. Evaluación inicial cuando no hay otros síntomas o
Rara vez apropiado(2)
signos de enfermedad valvular o estructural cardiaca
Tabla 3. (continuación)
36. Reevaluación en un paciente sin enfermedad valvular
con ecocardiograma previo y sin cambios en el estado Rara vez apropiado(1)
clínico o examen físico
37. Reevaluación de enfermedad valvular conocida con
cambios en el estado clínico, examen físico o para guiar Apropiado(9)
la terapia
ESTENOSIS VALVULAR NATIVA CON ETT
38. Vigilancia rutinaria menor a 3 años de estenosis valvular
Rara vez apropiado(3)
leve sin un cambio en el estado clínico o examen físico
39. Vigilancia rutinaria mayor o igual a 3 años de estenosis
valvular leve sin cambio en el estado clínico o examen Apropiado(7)
físico
40. Vigilancia rutinaria menor a un año de estenosis valvular
moderada o severa sin cambios en el estado clínico o Rara vez apropiado(3)
examen físico
41. Vigilancia rutinaria mayor o igual a un año de estenosis
moderada o severa sin cambios en el estado clínico o Apropiado(8)
examen físico
INSUFICIENCIA VALVULAR NATIVA CON ETT
42. Vigilancia rutinaria de traza de regurgitación valvular Rara vez apropiado(1)
43. Vigilancia rutinaria menor a tres años de insuficiencia
valvular leve sin cambios en el estado clínico o en el Rara vez apropiado(2)
examen físico
44. Vigilancia rutinaria mayor o igual a tres años de
insuficiencia valvular leve sin un cambio en el estado Puede ser apropiado(4)
clínico o en el examen físico
45. Vigilancia rutinaria menor a un año de insuficiencia
valvular moderada o severa sin cambios en el estado Puede ser apropiado(6)
clínico o en el examen físico14 Capítulo 2
46. Vigilancia rutinaria mayor o igual a un año de
insuficiencia valvular moderada o severa sin cambio en Apropiado(8)
el estado clínico o en el examen físico
PROTESIS VALVULARES CON ETT
47. Evaluación postoperatoria inicial de prótesis valvular
Apropiado(9)
para establecer línea de base
Tabla 3. (continuación)
48. Vigilancia rutinaria menor a 3 años postimplante de
prótesis valvular si no se sospecha o no se ha Rara vez apropiado(3)
diagnosticado previamente disfunción protésica valvular
49. Vigilancia rutinaria mayor o igual a 3 años postimplante
de prótesis valvular si no se sospecha o no se ha Apropiado(7)
diagnosticado previamente disfunción protésica valvular
50. Sospecha de disfunción protésica valvular o un cambio
Apropiado(9)
en el estado clínico o el examen físico
51. Reevaluación de prótesis valvular disfuncionante
Apropiado(9)
cuando se espera que cambie el manejo o guie la terapia
52. Evaluación inicial en sospecha de endocarditis
infecciosa con cultivos positivos o un soplo cardiaco Apropiado(9)
nuevo
53. Fiebre transitoria sin evidencia de bacteriemia o de soplo
Rara vez apropiado(2)
cardiaco nuevo
54. Bacteriemia transitoria con un patógeno no típicamente
asociado con endocarditis infecciosa y/o una fuente de Rara vez apropiado(3)
infección documentada no endovascular
55. Reevaluación de endocarditis infecciosa con alto riesgo
de progresión o complicación o con cambios en el Apropiado(9)
estado clínico o examen físico
56. Vigilancia rutinaria de endocarditis infecciosa no
complicada cuando no se contemplan cambios en el Rara vez apropiado(2)
manejoCapítulo 2 15
2.1.4 Ecocardiograma transtorácico para evaluación de
estructuras intracardiacas, extracardiacas y cámaras
cardiacas
Tabla 4. Ecocardiograma transtorácico para evaluación de estructuras intracardiacas,
extracardiacas y cámaras cardiacas
CLASIFICACIÓN USO
INDICACIÓN
ADECUADO
57. Sospecha de masa cardiaca Apropiado(9)
58. Sospecha de fuente cardiovascular de embolismo Apropiado(9)
59. Sospecha de patología pericárdica Apropiado(9)
Vigilancia rutinaria de pequeño derrame
60. Rara vez apropiado(2)
pericárdico sin cambios en el estado clínico
Reevaluación de derrame pericárdico conocido
61. Apropiado(8)
para guiar el manejo
Guía de procedimientos cardiacos percutáneos no
coronarios incluyendo pero no limitándose a:
62. Apropiado(9)
pericardiocentesis, ablación septal o biopsia
ventricular derecha
2.1.5 Ecocardiograma transtorácico para evaluación de
enfermedad aórtica
Tabla 5. Ecocardiograma transtorácico para evaluación de enfermedad aórtica
CLASIFICACION USO
INDICACIÓN
ADECUADO
63. Evaluación de aorta ascendente en presencia de
sospecha de enfermedades del tejido conectivo o
condiciones genéticas que predispongan a Apropiado(9)
aneurismas o disección aórtica (Ej. Síndrome de
Marfan)
64. Reevaluación de dilatación aórtica ascendente o
Apropiado(9)
historia de disección aórtica para establecer la16 Capítulo 2
línea de base de dilatación o la tasa de dilatación
cuando resulte excesiva
65. Reevaluación de dilatación aórtica ascendente
conocida o historia de disección aórtica con cambio
Apropiado(9)
en el estado clínico o en el examen físico o cuando
los hallazgos puedan modificar el tratamiento
Tabla 5. (continuación)
66. Reevaluación rutinaria para vigilancia de dilatación
aortica ascendente o historia de disección aórtica
sin cambio en el estado clínico o en el examen Rara vez apropiado(3)
físico cuando los resultados no modificarán el
tratamiento
2.1.6 Ecocardiograma transtorácico para evaluación de
hipertensión arterial, insuficiencia cardíaca o
cardiomiopatías.
Tabla 6. Ecocardiograma transtorácico para evaluación de hipertensión arterial,
insuficiencia cardíaca o cardiomiopatías.
CLASIFICACIÓN USO
INDICACIÓN
ADECUADO
67. Evaluación inicial por sospecha de cardiopatía
Apropiado(8)
hipertensiva
68. Evaluación rutinaria de hipertensión arterial sistémica
sin síntomas o signos de enfermedad cardíaca Rara vez apropiado(3)
hipertensiva
69. Reevaluación de cardiopatía hipertensiva sin cambios
Apropiado(9)
en el estado clínico o el examen físico
70. Evaluación inicial por insuficiencia cardiaca conocida o
sospechada basándose en síntomas, signos o Apropiado(9)
resultados de paraclínicos anormales
71. Reevaluación de insuficiencia cardíaca conocida con
cambios en el estado clínico o examen físico sin un Apropiado(8)
precipitante claro como cambios en medicación o dieta
72. Reevaluación de insuficiencia cardíaca conocida con
cambios en el estado clínico o examen físico y un Puede ser apropiado(4)
precipitante claro como cambios en medicación o dieta
73. Reevaluación de insuficiencia cardíaca para guiar la
Apropiado(9)
terapiaCapítulo 2 17
74. Vigilancia rutinaria menor a un año de insuficiencia
cardíaca cuando no hay cambios en el estado clínico o Rara vez apropiado(2)
el examen físico
75. Vigilancia rutinaria mayor o igual a un año de
insuficiencia cardíaca cuando no hay cambios en el Puede ser apropiado(4)
estado clínico o el examen físico
EVALUACIÓN DE DISPOSITIVOS QUE INCLUYEN MARCAPASO, CARDIODESFIBRILADOR
O RESINCRONIZADOR CARDÍACO CON ETT
Tabla 6. (continuación)
76. Evaluación inicial o reevaluación después de
revascularización y/o terapia médica óptima para
Apropiado(9)
determinar potenciales candidatos para terapia con
dispositivos y/o seleccionar el dispositivo más apropiado
77. Evaluación inicial de optimización de dispositivos de
Puede ser apropiado(6)
resincronización cardiaca
78. Antecedente de dispositivos con función de marcapasos
con síntomas posiblemente explicados por Apropiado(8)
complicaciones del dispositivo o estimulación subóptima
79. Vigilancia rutinaria menor a un año de dispositivos
implantados sin cambios en el estado clínico o examen Rara vez apropiado(1)
físico
80. Vigilancia rutinaria mayor o igual a un año de
dispositivos implantados sin cambios en el estado clínico Rara vez apropiado(3)
o examen físico
DISPOSITIVOS DE ASISTENCIA VENTRICULAR O TRASPLANTE CARDIACO CON ETT
81. Determinación de candidatos a asistencia ventricular Apropiado(9)
82. Optimización de parámetros de dispositivos de
Apropiado(7)
asistencia ventricular
83. Reevaluación de signos y síntomas sugestivos de
complicaciones relacionadas con dispositivos de Apropiado(9)
asistencia ventricular
84. Monitorización de rechazo al corazón trasplantado Apropiado(7)
85. Evaluación de la estructura y función cardíaca en un
Apropiado(9)
potencial donante
86. Evaluación inicial de cardiomiopatía diagnosticada o en
estudio (ej: restrictiva, infiltrativa, dilatada, hipertrófica o Apropiado(9)
genética.)
87. Reevaluación de cardiomiopatía diagnosticada
previamente con cambios en el estado clínico, examen Apropiado(9)
físico o para guiar tratamiento
88. Vigilancia rutinaria menor a un año de cardiomiopatía
conocida sin cambios en el estado clínico o examen Rara vez apropiado(2)
físico
89. Vigilancia rutinaria mayor o igual a un año de
cardiomiopatía conocida sin cambios en el estado clínico Puede ser apropiado(5)
o examen físico18 Capítulo 2
90. Evaluación de estructura y función como tamizaje de
familiares de primer grado de pacientes con cardiopatía Apropiado(9)
hereditaria
91. Evaluación inicial y seriada de pacientes en tratamiento
Apropiado(9)
con medicación con potencial cardiotóxico
2.1.7 Ecocardiograma transtorácico para evaluación de
cardiopatías congénitas
Tabla 7. Ecocardiograma transtorácico para evaluación de cardiopatías congénitas
CLASIFICACION USO
INDICACIÓN
ADECUADO
92. Evaluación inicial por sospecha o antecedente de
Apropiado(9)
cardiopatía congénita
93. Adultos con antecedente de cardiopatía congénita sin
Apropiado(9)
cambios en el estado clínico ni en el examen físico
94. Reevaluación para guiar la terapia en pacientes adultos
Apropiado(9)
con cardiopatía congénita
95. Vigilancia rutinaria menor a dos años de pacientes
adultos con cardiopatía congénita con cirugía correctiva
completa sin anormalidad estructural o hemodinámica Rara vez apropiado(3)
residual y sin cambios en el estado clínico ni el examen
físico
96. Vigilancia rutinaria mayor o igual a dos años de
pacientes adultos con cardiopatía congénita con cirugía
correctiva completa sin anormalidad estructural o Puede ser apropiado(6)
hemodinámica residual y sin cambios en el estado
clínico ni el examen físico
97. Vigilancia rutinaria menor a un año de pacientes adultos
con cardiopatía congénita después de reparación
incompleta o paliativa con anormalidad estructural o Puede ser apropiado(5)
hemodinámica residual y sin cambios en el estado
clínico ni el examen físico
98. Vigilancia rutinaria mayor o igual a un año de pacientes
adultos con cardiopatía congénita después de
reparación incompleta o paliativa con anormalidad Apropiado(8)
estructural o hemodinámica residual y sin cambios en el
estado clínico ni el examen físico
Teniendo en cuenta las anteriores recomendaciones, el ecocardiograma sigue siendo una
piedra angular en el diagnóstico, el manejo y la estratificación del riesgo de muchas
enfermedades cardiovasculares. Con el énfasis creciente en definir el valor de las pruebas
de diagnóstico por imagen, la ecocardiografía guiada por criterios de uso apropiado tiene
un potencial aún mayor para impactar la atención clínica, demostrando que estasCapítulo 2 19
representan de manera integral la práctica clínica actual, y su implementación ha
demostrado ser factible y efectiva en una variedad de entornos de práctica. (Singh A, Ward
R., 2016)Capítulo 4 20
3 Capítulo 3.
Materiales y Métodos
3.1 Diseño del estudio
La estrategia metodológica a emplear es un estudio de cohorte retrospectivo,
observacional descriptivo.
3.2 Población
Se obtendrá una cohorte por conveniencia de los pacientes adultos a quien se le hubiese
realizado como parte de los estudios un ecocardiograma transtorácico durante la
hospitalización en el Hospital Universitario Nacional de Colombia durante el periodo
comprendido desde abril del 2016 a diciembre de 2019.
3.3 Criterios de inclusión
Pacientes mayores de 18 años.
Hospitalizados en el hospital universitario en el periodo de abril del 2016 a diciembre
del 2019.
Realización de ecocardiograma transtorácico durante su estancia.
3.4 Criterios de exclusión
Paciente con registros incompletos en características clínicas requeridas a evaluar.
Paciente menor a 18 años.
Otras Modalidades de ecocardiograma diferentes al transtorácico.Capítulo 4 21
3.5 Variables del estudio y definición de variables
Características sociodemográficas: edad, sexo.
Características clínicas: diagnóstico de ingreso, diagnostico ecocardiográficos.
Cambio en el manejo
El ETT documenta etiología cardiaca primaria para el cuadro clínico agudo de
ingreso
Ayudo a dirigir la atención a una etiología no cardiaca
Escalonamiento o desescalonamiento del tratamiento que incluya alguno de los
siguientes:
o Cambios en la medicación (BB, diurético, IECA/BRA/ARNI, ajuste a aporte
hídrico endovenoso)
o Nueva interconsulta cardiovascular (Cardiología, electrofisiología
hemodinamia, cirugía cardiovascular)
o Interconsulta a otra especialidad para manejo
o Otro estudio diagnóstico (ecocardiograma Transesofágico, prueba
evocadora de estrés, TAC Coronario, TAC aorta, Resonancia Magnética
cardiaca, cateterismo cardiaco)
o Se indicó o suspendió cirugía o procedimientos intervencionistas
(cardioversión, marcapaso, CDI, TRC ablación pericardiocentesis), inicio de
quimioterapia o aprobación de procedimientos quirúrgicos generales.
No cambio el manejo
Indicación ecocardiográfica apropiada, sin cambio en el manejo
Sin indicación apropiada y sin cambio en el manejo
Tabla 8. Definición de variables
Nivel de Criterio de
Macro Variable Variable Definición Naturaleza
Medición Clasificación
Número de
Número de
Características años Cuantitativa
Edad Razón años
sociodemográficas cumplidos por discreta
cumplidos
el paciente22 Capítulo 4
Genero
Masculino,
Sexo asignado al Cualitativa Nominal
femenino
nacer
Modificaciones
Características Cambio de Con cambios
del manejo Cualitativa Nominal
terapéuticas conducta Sin cambios
medico
procedimiento
por el cual se
identifica una
enfermedad,
entidad
Diagnostico
nosológica, Cualitativa Nominal
ingreso
síndrome, o
cualquier
estado de
salud o
Características
enfermedad
clínicas
Grado de
pertinencia
Apropiado
Indicaciones asignado por
Cualitativa Nominal Inapropiado
CUA las guías para
Incierto
la solicitud de
ETT
Hallazgos
Diagnostico aportados por
Cualitativa Nominal
ecocardiográfico la herramienta
diagnostica
3.6 Análisis estadístico
En el análisis univariado para las variables cualitativas se reportó en proporciones y para
las variables cuantitativas se reportó medidas de tendencia central media, desviación
estándar y coeficiente de variación, para las variables que no siguen distribución normal
se reporta medianas y cuartiles 1 y 3.
En el análisis bivariado para las variables cualitativas se construirán tablas de contingencia
y se realizaron pruebas de asociación con el estadístico de Ji2, para las variables
cuantitativas, se utilizó t de Student para la comparación de promedios y para las variables
que no sigan distribución normal se reportará U Mann Whitney para la comparación de
medianas.Capítulo 4 23
Para determinar la concordancia entre evaluadores (test – retest) se estimó índice kappa
(test de Cohen), se obtuvo un índice adecuado de concordancia pero un índice Kappa no
ajustado discordante por lo que ante la presencia de un alto número de estudios calificados
como apropiados se realizaron ajustes mediante un Kappa ordinal ajustado por
prevalencia.
3.7 Procedimientos y recolección de la información
Para iniciar el proceso de ejecución del proyecto, se realizó la solicitud al Hospital
Universitario Nacional de Colombia (ver anexo A), previa aprobación del protocolo de
investigación por comité de ética institucional.
Inicialmente las historias clínicas a revisar fueron definidas del listado de pacientes a
quienes se les realizó ecocardiografía transtorácica.
Al momento de obtener la población de estudio, los datos fueron recolectados en el
formato de recolección (ver anexo B). Adicionalmente, la información se digitalizó en Excel
y posteriormente analizada mediante el programa SPSS 19.
Inicialmente las indicaciones ecocardiográficas fueron clasificadas por el grupo
investigador principal de acuerdo con las guías de criterios de uso apropiado del 2011 del
Colegio Americano de Cardiología y Sociedad Americana de Ecocardiografía mediante
uno de los 98 criterios individuales y también la asignación en cada grupo de los 7 que
dicha guía propone. Si alguno de los registros no era posible clasificarlo dentro de los
criterios, estos se categorizaron en una casilla diferente.
Para determinar la pertinencia en la realización del ecocardiograma dos cardiólogos
independientes (uno ecocardiografista y otro clínico) los cuales estaban cegados entre sí
y que tampoco tuvieron acceso a la evaluación del impacto clínico; realizaron la
clasificación en inapropiado, apropiado e incierto. Contaron solo con información respecto
al diagnóstico principal de cada registro clínico. Los casos en los que se presentó
desacuerdo fueron sometidos a evaluación por un tercer cardiólogo ecocardiografista,
cegado igualmente al concepto de los otros cardiólogos y al del impacto clínico, de igual24 Capítulo 4
manera conocía solo el diagnostico principal como única información disponible para cada
registro.
Para determinar el impacto clínico fue evaluado el cambio en el manejo clínico del paciente
mediante la aplicación de los criterios que se listan en el anexo B y por medio del cual se
clasificaron en dos categorías generales :(1) cambio en el manejo y (2) sin cambios.
Esta primera categoría estaba compuesta por 7 subgrupos en los cuales se agruparon
las variables que pueden modificar una conducta o terapia en el contexto de pacientes
hospitalizados. (Tabla 9).
De manera adicional se registraran los ecocardiogramas de los cuales su reporte no se
tuvo en cuenta en la historia clínica.
Por último la base de datos se registró en RedCap, para garantizar la confidencialidad de
los datos.Capítulo 4 25
4 Capítulo 4. Resultados e impacto esperado
Se espera poder determinar las indicaciones adecuadas para la realización de
ecocardiografía y evaluar la concordancia de las mismas según las guías clínicas de las
sociedades científicas; adicionalmente evaluar esta correlación con el impacto clínico en
las decisiones terapéuticas de los pacientes y la respuesta clínica a las mismas.
Con lo anterior se obtendrán herramientas que permitan realizar procesos de
retroalimentación en el personal médico para optimizar el uso de esta herramienta
diagnostica en caso de que los resultados así lo comprueben, con lo que se pretende
mejoría en la toma de decisiones por parte del clínico en relación a modificación temprana
en terapia farmacológica, reducción en tiempos de tratamiento y optimización en
desenlaces clínicos.
Figura 1.Diseño del estudio26 Capítulo 4
Tabla 9. Tipo de cambio en la conducta
TIPO DE CAMBIO EN LA CONDUCTA
Documenta etiología cardiaca primaria para el cuadro clínico de ingreso.
Ayudó a dirigir la atención a una etiología no cardiaca.
Cambio de medicación.
Con cambios Nueva Interconsulta cardiovascular.
Interconsulta a otra especialidad
Otro estudio diagnóstico.
Se indicó o suspendió procedimiento o cirugía.
Indicación apropiada sin cambios en conducta
Sin cambios
Indicación inapropiada sin cambios en conducta
Tabla 10. Características clínicas
Cambios de El reporte se tiene
Indicación NO
conducta en cuenta
clasificado
Apropiado Inapropiado Incierto SI NO NO SI
Nº (%) Nº (%) Nº (%) Nº (%) Nº (%) Nº (%) Nº (%)
Edad 66 (17) 64 (19 ) 71 (16) 59 67 (17) 63 (18)
Masculino 574(54,3) 75 (48,4) 14(45,2) 2(66,7) 528(54,3) 136 (49,8) 63 (51,2) 602(53,6)
Femenino 483(45,7) 80 (51,6) 17 (54,8) 1 (33,3) 444(45,7) 137 (50,2) 60 (48,8) 521 (46,4)
Indicación Eco
TT
Función y
estructura 530 (50,1) 54 (34,8) 0(0) 0 463 (47,6) 121 (44,3) 55 (44,7) 529 (47,1)
cardiaca
Evaluación en
escenario 192(18,2) 57 (36,8) 14 (45,2) 0 215 (22,1) 47 (17,2) 23 (18,7) 240 (21,4)
agudo
Función
80(7,6) 37 (23,9) 0(0) 0 67 (6,9) 50 (18,3) 10 (8,1) 107 (9,5)
valvular
Evaluación
estructura intra 29(2,7) 1 (0,6) 0(0) 0 20 (2,1) 10 (3,7) 2 (1,6) 28 (2,5)
y extracardiaca
Enfermedad
3(0,3) 0 (0) 0(0) 0 3 (0,3) 0 (0) 0 (0) 3 (0,3)
aortica
Evaluación
HTA, falla
221(20,9) 6 (3,9) 17 (54,8) 0 20 (20,6) 44 (16,1) 33 (26,8) 211 (18,8)
cardiaca,
cardiomiopatías
Cardiopatías
2(0,2) 0 (0) 0(0) 0 2 (0,2) 0 (0) 0 (0) 2 (0,2)
congénitas
Sin indicación 0 0 (0) 0(0) 3(100) 2 (0,2) 1 (0,4) 0 (0) 3 (0,3)Capítulo 4 27
Tabla 11. Indicaciones apropiadas más frecuentes
Impacto clínico Nº. (%)
Indicación Descripción Nº. Eco TT Grado CUA Sin Con
cambios cambios
Síntomas o condiciones que potencialmente se
relacionan con etiología cardiaca y que incluyen
1 345 9 66 (32.2) 279(32.7)
pero no se limitan a: dolor torácico, disnea,
palpitaciones, AIT, ACV o embolismo periférico
Evaluación inicial por insuficiencia cardiaca
conocida o sospechada basándose en
70 95 9 8 (3.9) 87(10.2)
síntomas, signos o resultados de paraclínicos
anormales
Evaluación inicial de la función ventricular en
24 84 9 6(2.9) 77(9)
SCA
Evaluación por sospecha de hipertensión
pulmonar incluyendo evaluación de la función
15 61 9 19(2.75) 42(9.51)
ventricular derecha y estimación de presión
arterial pulmonar
5 FA, TSV o TV 47 9 8(3.9) 39(4.6)
Evaluación inicial y seriada de pacientes en
91 tratamiento con medicación con potencial 46 9 5(2.4) 41(4.8)
cardiotóxico
Evaluación inicial en sospecha de endocarditis
52 infecciosa con cultivos positivos o un soplo 45 9 23(11.2) 22(2.6)
cardiaco nuevo
Estudio previo que orienta hacia enfermedad
cardiaca o a anomalía estructural que incluye
2 37 9 5(2.4) 32(3.8)
pero no se limita a: RX tórax, fase reposo del
eco estrés, EKG, biomarcadores miocardios.
Reevaluación de insuficiencia cardíaca
conocida con cambios en el estado clínico o
71 32 8 11(5.4) 21(2.5)
examen físico sin un precipitante claro como
cambios en medicación o dieta
Evaluación de pacientes sin dolor torácico pero
22 con otros hallazgos equivalentes isquémicos o 30 8 3(1.5) 27(3.2)
marcadores de laboratorio sugestivos de IAM
Tabla 12. Cambios en la conducta
Con cambios Sin cambios
Tipo de cambio en la conducta
Nº (%) Nº (%)
Documenta etiología cardiaca primaria para el
355 28,5% 891 71,5%
cuadro clínico de ingreso
Ayudo a dirigir la atención a una etiología no
405 32,5% 841 67,5%
cardiaca
Cambio medicación 213 17,1% 1033 82,9%
Nueva IC cardiovascular 99 8% 1146 92%
IC otra especialidad 63 5,1% 1183 94,9%
Otro estudio dx 232 18,6% 1014 81,4%
se indicó o suspendió procedimiento o cirugía 91 7,3% 1155 92,7%28 Capítulo 4
Tabla 13. Clasificación de uso apropiado e impacto clínico
Reporte se tiene
Cambios
Indicación en cuenta
SI NO NO SI
Apropiado 852 (80,6%) 205 (19,4%) 99 (9,4%) 958 (90,6%)
Inapropiado 98 (63,2%) 57 (36,8%) 19 (12,3%) 136 (87,7%)
Incierto 21 (67,7%) 10 (32,3%) 5 (16,1%) 26 (83,9%)
NO clasificado 2 (66,7%) 1 (33,3%) 0 (0,0%) 3 (100%)
4.1 Resultados
Se revisaron en total 2099 registros de ecocardiogramas transtorácicos, se excluyeron
853 registros por tratarse de estudios ambulatorios, con información incompleta o
realizados en otras modalidades ecocardiográficas.
Se incluyeron finalmente 1246 ecocardiogramas para el estudio (Figura 1). La población
de estudio comprendió un 46.7% mujeres y 53.3% hombres, con una edad media de 66
(DE 17) años. Basados en los criterios de uso apropiado establecidos en 2011, el 84.8%
se clasificaron como apropiados, 12.4% como inapropiados, 2.4% como inciertos y un
0.4% que no lograron ser clasificados en ninguna categoría (Tabla 10).
Dentro de los ecocardiogramas TT clasificados como apropiados, el 80.6% derivaron en
un cambio activo de la atención y un 19.4% no generaron ningún cambio (Tabla 13). Si
evaluamos los resultados de las 10 indicaciones apropiadas más frecuentes estas
representaron el 78.3% del total de los apropiados que dieron como resultado un cambio
activo en la atención y el 75.1% de las que no generaron cambios (tabla 11).
De los 155 estudios clasificados como inapropiados el 36.8 % generaron un cambio de la
conducta; y de los 31 estudios clasificados como inciertos el 32.3% derivaron de la misma
manera en un cambio de la conducta. Durante el desarrollo del proceso de revisión de
registros clínicos, se encontró que el 9.9% de los ecocardiogramas no eran tenidos en
cuenta en la toma de decisiones; además el 0.4% tenían un diagnóstico que no permitió
clasificarlos en ninguna de las tres categorías definidas por la guía de uso apropiado de
2011 ya mencionadas.Capítulo 4 29
En cuanto al género se puede observar que la categoría de registros apropiados fue
discretamente mayor en hombres con respecto a las mujeres, y con resultados muy
similares en la categoría de inapropiado. En cuanto a cambios de conducta los hombres
presentaron un 54.3% respecto a un 47.5 % de las mujeres, sin diferencias significativas
en los que no cambiaron de conducta.
Se evaluaron las indicaciones por grupos generales de los CUA (Douglas P, Garcia M,
Haines D, et al., 2011), dentro de los cuales el grupo número 1 que corresponde al de
evaluación de estructura y función cardiaca representa el 50% de los ecocardiogramas con
indicación apropiada y 34.8% de la indicación inapropiada, seguida de del grupo número
6 que corresponde a evaluación de hipertensión arterial, insuficiencia cardíaca o
cardiomiopatías con un 21% de con indicación apropiada. Por otra parte dentro de las
indicaciones inapropiadas el grupo 2 representa el mayor porcentaje con 36.8 % de los
registros (Tabla 10).
Al evaluar el impacto clínico, el 78% de los ecocardiogramas TT dieron como resultado
un cambio activo en la atención y el 22% no generó ningún cambio; los cambios más
frecuentes fueron: ayudar a dirigir la atención a una etiología no cardiaca con el 32.5%,
documentar etiología cardiaca primaria para el cuadro clínico de ingreso con 28.5% (tabla
12).
Al encontrarse una alta proporción de estudios calificados como apropiados, el análisis de
concordancia interobservador se realizó mediante un coeficiente kappa ajustado por
prevalencia (PABAK-OS). Para la clasificación de cada estudio como apropiado o
inapropiado o incierto realizada por dos cardiólogos de forma independiente, se obtuvo un
coeficiente de 0.87 lo que permite determinar una fuerza de concordancia muy buena.
(Altman DG, 1991)
En cuanto al análisis de concordancia interobservador para la clasificación de cada estudio
según el grado apropiado de la indicación con un valor de 1 a 9, con el criterio clínico
independiente de las guías de uso apropiado de 2011 que fue realizado por dos
cardiólogos, se obtuvo un Kappa ordinal ajustado por prevalencia (PABAK –OS) de 0.49
el cual tiene una fuerza de concordancia moderada.30 Capítulo 4
Para la evaluación de concordancia en la evaluación de los estudios como apropiado,
inapropiado e incierto realizada por los tres cardiólogos, basada en el diagnóstico clínico y
la otorgada al clasificar cada estudio mediante las guías de criterio de uso apropiado de
2011 se obtuvo un PABAK-OS de 0.80, correspondiente a un porcentaje de concordancia
muy bueno.
4.2 Discusión
Las indicaciones de uso apropiado se desarrollaron con el fin de optimizar el recurso
diagnóstico y para el caso de la ecocardiografía la guía de 2011 propone diferentes
escenarios clínicos en los que su uso resulta adecuado; un grupo de expertos clínicos
determinaron las 98 indicaciones que fueron definidas con un puntaje del 1 al 9 y se
consideró como apropiado cuando la mayoría del grupo estuvo de acuerdo en su
indicación, el uso incierto cuando la mitad del grupo estuvo de acuerdo, y el uso
inapropiado cuando la mayoría del grupo estuvo en desacuerdo.
Los resultados del presente trabajo para el caso de los criterios de uso apropiado son
similares a los informados en otros estudios bajo entornos clínicos similares. En un estudio
publicado en JAMA 2013 por (Matulevicius S, Rohatgi A Das S, 2013), que incluyó 535
registros ecocardiográficos se encontró que el 91.8% eran apropiados, 4.3 inapropiados y
3.9% inciertos. Otro estudio publicado en 2012 por Bailey et al realizado en pacientes
hospitalizados, evidenció que el 97% eran apropiados, 2% inapropiados y el 1% como
inciertos. (Bailey SA, Mosteanu I, Tietjen PA, Petrini JR, Alexander J, Keller AM. , 2012)
Uno de los estudios más grandes realizados en el cual se incluyeron 1820 pacientes entre
ambulatorios y hospitalizados en un centro universitario concluyo que el 82% fueron
apropiados, el 12% inapropiados y 0.4% inciertos. (Patil HR, Coggins TR, Kusnetzky LL,
Main ML., 2012).
Con respecto a la medición del impacto clínico realizada en este estudio, el porcentaje de
cambio de la conducta encontrado fue mayor al de los estudios previamente mencionados,
aunque con definiciones y métodos de categorización de impacto clínico diferentes.
(Matulevicius S, Rohatgi A Das S, 2013)Capítulo 4 31
Aunque un estudio con 917 registros desarrollado en Italia en 2012 obtuvo resultados
similares con un 76% de cambios de conducta; dentro del impacto clínico determinaron
cualquier variación en el diagnóstico, decisiones terapéuticas, o planificación de
seguimiento los cuales son similares a los que se implementaron en la presente cohorte.
(Ballo P, Bandini F, Capecchi I, et al., 2012).
En los estudios anteriormente mencionados se esperaría que las tasas de ETT apropiado
coincidieran, reflejando un efecto en la toma de decisiones por parte del equipo médico;
sin embargo en el estudio de Matulevicius sólo un 31.8% del total de la muestra de los
procedimientos de ecocardiografía resultaron en cambios de la conducta. El presente
estudio determinó un porcentaje mucho mayor con 80.6% de cambios en la conducta.
El empleo de la ecocardiografía en estas situaciones definidas como inapropiadas se
esperaría que tuviese un menor porcentaje de cambio en la conducta clínica, sin embargo
del 12.4 % de registros que se clasificaron como inapropiados un 63.2 % presentaron
cambios de la conducta.
El presente trabajo aporta al conocimiento del uso adecuado y del impacto clínico de la
ecocardiografía transtorácica en pacientes hospitalizados. Un estudio publicado en 2016
por (Juan K. Urrea, 2016), que evaluó el uso de la ecocardiografía estrés mediante el
análisis de 936 registros de pacientes ambulatorios y hospitalizados, concluyó que 73%
tenían una indicación apropiada, 20% inapropiada y 7% inciertos. Dentro de la búsqueda
de bibliografía para la elaboración de la presente investigación no se encontraron
referencias respecto a estudios colombianos dirigidos a ecocardiografía transtorácica.
Posterior a la publicación de las guías de 2011 de uso apropiado de ecocardiografía, varios
estudios han evaluado la aplicación de estos criterios en la práctica clínica, en general con
resultados similares con la gran mayoría de ecocardiogramas TT clasificados como
apropiados entre 87-91% y un porcentaje menor clasificados como inapropiado 9-13%.
(KarLa K. Quevedo, , 2013)
Otro de los puntos importantes para resaltar es la concordancia interobservador, que
resultó adecuada, esto resalta la utilidad del juicio clínico para determinar la pertinencia,
aplicar los criterios de la guía puede ser más difícil por el gran número de indicaciones
contempladas pero el desarrollo de alguna herramienta o proceso clínico durante la
solicitud de los estudios permitiría optimizar el recurso. Es de resaltar que en algunos32 Capítulo 4
registros puede no obtenerse una concordancia, en 20 registros del presente estudio no
se logró un consenso por los tres cardiólogos; de estos registros el motivo de solicitud
como pre quirúrgico fue el más frecuente.
Adicionalmente puede haber escenarios no cubiertos o no definidos claramente por la
guía, que si bien pueden ser pocos no es posible clasificarlos en alguna indicación, en el
presente estudio se identificaron 3 registros que no pudieron clasificarse de un total de
1246 registros incluidos en el estudio.
El estudio tuvo varias limitaciones, la adjudicación del impacto clínico se construyó basada
en las conductas clínicas que se suelen ofrecer a los pacientes hospitalizados. Sin
embargo no existe una definición estándar en los grupos clínicos de cardiología con la
cual se pueda unificar esta directriz. Su carácter retrospectivo basado en revisión de
registros médicos electrónicos puede limitar la información disponible para asignar el
impacto clínico o los criterios de uso apropiado. El incluir solo pacientes hospitalizados en
un único centro puede limitar la recolección en algunas categorías como la de evaluación
de patologías congénitas, más aun si consideramos que la institución no es un centro de
referencia absolutamente cardiovascular. El centro de desarrollo fue un hospital
universitario por lo que los resultados no podrían extrapolarse a otras instituciones.
Otros estudios han encontrado que se requiere de revisión de literatura estandarizada para
cada indicación sustentando la generación de estas cuando se dispone de evidencia
significativa pero muchos estudios de imágenes son estudios de cohortes observacionales
con los sesgos que esto implica por lo que muchas indicaciones pueden no tener una
evidencia sólida disponible. Diferencias entre los patrones de práctica de atención en los
países donde se desarrollaron y las diferentes tasas de solicitud de ecocardiograma según
el nivel de complejidad de la institución también se consideran factores para el desenlace
del impacto clínico. (Patel MR, Spertus JA, Brindis RG, et ál, 2005) (Matulevicius S, Rohatgi
A Das S, 2013).Capítulo 5 33
5 Capítulo 5. Conclusiones
El desarrollo de la ecocardiografía transtorácica como método no invasivo para evaluar
estructural y funcionalmente el corazón nos ha permitido optimizar los tiempos de los
diagnósticos y las conductas más apropiadas para ellos, sin embargo definir el momento
y la indicación apropiada en algunos escenarios, no ha sido del todo fácil de establecer.
Si bien se han desarrollado guías de criterios de uso apropiado, los estudios posteriores
muestran discrepancia entre los resultados obtenidos, muchos de ellos por variaciones de
la metodología en especial cuando se intentan establecer las directrices del impacto
clínico.
El presente estudio evidenció un alto porcentaje de uso apropiado del ecocardiograma
transtorácico con un cambio en la conducta en la misma proporción, destacando una
buena concordancia entre el criterio clínico y las guías; esto permitirá el uso de
mecanismos simplificados para la clasificación de la herramienta diagnostica según su
pertinencia y de esta manera mejorar el uso de la ecocardiografía.
El hallazgo de ecocardiogramas inapropiados o inciertos que generaron un cambio en la
conducta clínica permite reconocer que hay escenarios no cubiertos; además de falta de
conocimiento o vacíos de información en relación a la totalidad de indicaciones clínicas
para el uso del ecocardiograma primordialmente para algunos escenarios específicos.
Para esto se requiere resolver los vacíos de información además de unificar los conceptos
de las variables que se buscan medir en los estudios.
Conocer los pacientes y escenarios en los que es probable que el ecocardiograma no
genere modificaciones de la atención se hace fundamental, esto permitirá optimizar los34 Capítulo 4
recursos y desarrollar planes de educación en el personal médico buscando el uso
racional del ecocardiograma y conducir a mejores resultados en la atención médica.35 Consideraciones éticas
Consideraciones éticas
El estudio de investigación, desde el punto de vista legal, es sin riesgo ético según la
resolución número 8430 de 1993. Título II. De la investigación en seres humanos, Capítulo
1. De los aspectos éticos de la investigación en seres humanos, Artículo 11. Los métodos
y técnicas empleadas no permiten que se registren ni se traten aspectos sensitivos de la
conducta de los individuos.
Por otra parte desde el punto de vista eminentemente ético, se disminuirán las variables
localizadoras con el fin de evitar identificar, reconocer o rotular de alguna manera la
individualidad de los pacientes.Cronograma de actividades 36
Cronograma de actividades
Figura 2. Cronograma
Cronograma
Entrega de proyecto de investigación
Consolidacion de proyecto final de investigacion
Definición de las conclusiones
Definición de la discusión
Consolidación de resultados
Digitalizacion y análisis estadístico de la informacion
Recolección de la información
Entrega de protocolo de investigación a consejo de…
Entrega de protocolo de investigacion a comité de…
Entrega de protocolo de investigación a comité asesor
Definición de protocolo de investigación
Consolidación de diseño
Definición de propuesta
Definición de título y problema
Revisión bibliográfica
Definición de tema
0 10 20 30 40 50 60 70
Semanas desde el inicio Duracion en semanas
Tabla 14. Duración actividades
Actividad Duración en semanas
Definición de tema 1
Revisión bibliográfica 12Cronograma de actividades 37
Definición de título y problema 1
Definición de propuesta 1
Consolidación de diseño 2
Definición de protocolo de investigación 12
Entrega de protocolo de investigación a
1
comité asesor
Entrega de protocolo de investigación a
4
comité de ética
Entrega de protocolo de investigación a
4
consejo de facultad
Recolección de la información 12
Digitalización y análisis estadístico de la
2
información
Consolidación de resultados 2
Definición de la discusión 2
Definición de las conclusiones 2
Consolidación de proyecto final de
2
investigación
Entrega de proyecto de investigación 2Presupuesto 38
Presupuesto
Tabla 15. Presupuesto general
Universidad
Investigador
Rubro HUN Nacional de Total
principal
Colombia
Recursos
$ 1.000.000 $ 1.000.000
humanos
Servicios
$ 300.000 $ 300.000
técnicos
Materiales e
$ 200.000 $ 200.000
insumos
Equipos de
0 0
uso propio
Gestión
$ 100.000 $ 100.000
administrativa
Publicaciones $ 200.000 $ 200.000
Eventos
$ 200.000 $ 200.000
científicos
Total $ 2.000.000 $ 2.000.000
Los costos serán asumidos por el investigador principal.Colaboradores 39
Colaboradores
Ingrid Tatiana Rojas Ruiz. Enfermera, Esp, MsC, Epidemiología, Profesora auxiliar
Universidad Nacional de Colombia
Luis Eduardo Silva. Cardiólogo Ecocardiografista
Manuel Agustín Paz Meneses. Cardiólogo
Laura Catalina Arcos. Cardióloga-Ecocardiografista.
Estivalis Acosta. Medica general Universidad Nacional.40 Referencias bibliográficas
Referencias bibliográficas
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la indicación de ecocardiografía de estrés en un centro cardiovascular de
referencia. . Rev. Colomb. Cardiol., 77-81.43 Anexo A
A. Anexo A: solicitud de permiso de
información preliminar
Bogotá, 4 de diciembre 2020
Señores
Hospital Universitario Nacional de Colombia
Reciban un cordial saludo,
Yo, Fabián Sánchez identificado con cédula de ciudadanía 1049610828 de Tunja
me encuentro adelantando mi proyecto de grado sobre Indicación apropiada e
impacto clínico de la ecocardiografía transtorácica intrahospitalaria.
Para concretar la realización del estudio, se requiere información de historias
clínicas de pacientes que cumplan criterios de inclusión y exclusión, obtenidas a
través de software institucional respectivo, para su revisión y posterior recolección
de variables del estudio. Por tanto la presente tiene como objetivo solicitar permiso
para acceder a las herramientas e información mencionada que permita la
realización y culminación de la investigación propuesta previa presentación a
comité de ética institucional.
Agradeceré el apoyo de la institución44 Referencias bibliográficas
Cordialmente,
Fabián Andrés Sánchez Castillo
Residente de medicina interna
Universidad Nacional de Colombia45
B. Anexo B: Instrumentos
FORMATO RECOLECCIÓN DE DATOS
Indicaciones Cambio en el manejo
guías ecocardiografico el ingreso atención cardiaca cardiovascular suspendió cirugía
grupo grupo etiologia para medicación especialidad tiene
Documento encuentra dx cambios
Edad Genero clínico Apropiado ndicación 1 ndicacion2 napropiado ndicación ncierto ndicación por por según primaria de la no estudio o se cuenta
Nº procedimiento
Documenta clínico dirigir etiología Reporte
ndicación ndicación o
Dx se ndicación Cambio indicó Sin en
I cardiaca IC otra Otro
i i I i i No Dx cuadro a Nueva
Ayudo
una C
Se
I I I
i
a |
Cuervo Maldonado, Sonia Isabel | Vargas Espíndola, Luz Alejandra | 2021 | Introducción: La incidencia de fungemias tiene alta morbimortalidad especialmente en pacientes con neoplasias hematológicas. El objetivo del estudio es describir las características epidemiológicas, clínicas y microbiológicas en pacientes adultos con fungemias con neoplasias.
Materiales y métodos: En esta cohorte retrospectiva las historias clinicas y los reportes microbiologicos de todos los pacientes con neoplasias hematológicas y fungemias entre el 2012 al 2019 fueron identificados en instituciones de Bogotá.
Resultados: Se identificaron 105 fungemias, edad promedio 48 años (DE 19.03); la mayoría en contexto de leucemias agudas (45%) y linfomas (37%). En 42% la enfermedad hematológica estaba en recaída/refractaria, 82% ECOG >3 y 35% recibían profilaxis antifúngica; 57% presentaron RAN <500 células/mm3, con una duración promedio de 21,78 días. Como factores de riesgo identificados 40% presentó infección relacionada con CVC, 17% mucositis y 13% uso de corticoides; 98% de los aislamientos correspondieron a levaduras y 2% a hongos miceliales; la mortalidad global fue del 50%. El total de los hongos miceliales identificados correspondieron al género Fusarium spp mientras el total de las levaduras 82% (86 pacientes) fueron por Candida spp y 18% por otras levaduras; 61% Candida no albicans de las cuales Candida tropicalis (28%) Candida parapsilosis 17% y Candida krusei 12% se identificaron. La probabilidad de supervivencia al día 30 para los pacientes con diagnóstico de leucemia fue del 59% (IC de 46-76) y en el grupo de linfoma/MM del 41% (IC 29-58), p=0.03. En el análisis univariado, la edad (HR 1,01 p=0.043), diagnóstico por grupo Linfoma/MM (HR 1,86 p=0,029), ingreso a UCI (HR 3,14 p=<0.01) y choque séptico (HR 1,38 p=<0.01) estuvieron estadísticamente asociados con incremento de la mortalidad. En el análisis multivariado el grupo diagnóstico (HR 1,72 p=0.04) y el ingreso a UCI (HR 3.08 p=<0.01) se relacionaron con mortalidad con significancia estadística.
Conclusiones: las fungemias son un problema relevante en pacientes con neoplasias hematológicas con una mortalidad global significativa. El perfil epidemiológico ha cambiado con mayor frecuencia de aislamientos de C. tropicalis. Conocer los factores de riesgo de mortalidad es fundamental para un abordaje apropiado de estos pacientes.
Palabras clave: Candida, fungemias, neoplasias hematológicas, candidemia (Texto tomado de la fuente) | Fungemias en pacientes con neoplasias hematológicas en Instituciones de Bogotá | Bogotá - Medicina - Especialidad en Medicina Interna | Facultad de Medicina | Fungemias en pacientes con neoplasias
hematológicas en Instituciones de Bogotá
Luz Alejandra Vargas Espíndola
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Medicina Interna
Ciudad, Colombia
2021Fungemias en pacientes con neoplasias
hematológicas en Instituciones de Bogotá
Luz Alejandra Vargas Espíndola
Estudiante de posgrado de Medicina Interna
Universidad Nacional de Colombia
Trabajo de grado presentado como requisito parcial para optar al título de:
Especialista en Medicina interna
Directora
Sonia Isabel Cuervo Maldonado, MD, MSc
Especialista en Infectología
Magíster en Educación
Profesora Titular
Departamento de Medicina Interna
Cogestores del proyecto
Ricardo Sánchez Pedraza, MD
José Leonardo Enciso, MD
Julio Cesar Gómez Rincón,MD
Katherine García Guzmán, MD
Leydy Jiménez Cetina,
María José López Mora, MD
Carlos Arturo Álvarez Moreno,MD
Jorge Alberto Cortes Luna, MD
Javier Ricardo Garzón Herazo
Línea de Investigación:
Infecciones fúngicas en pacientes con cáncer
Grupo de Investigación:GREICAH Grupo de Investigación en Enfermedades infecciosas en cáncer y alteraciones
hematológicas
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento Medicina Interna
Bogotá, Colombia
2021A Leonardo, mi bello compañero y
el amor de mi vida.
A mi mamá y mi familia que son mis
incondicionales
A la Universidad Nacional de
Colombia que me ha dado tanto.Agradecimientos
A la Dra. Sonia Isabel Cuervo por su apoyo en la construcción de protocolo de investigación
y en la construcción de este documento
Al Dr. Leonardo Enciso por su colaboración en la construcción del análisis estadístico
A la Dra. Katherine Garcia Guzman por su ayuda en la recolección de las historias clínicas
y comunicación con instituciones.Resumen y Abstract 6
Resumen
Introducción: La incidencia de fungemias tiene alta morbimortalidad especialmente en
pacientes con neoplasias hematológicas. El objetivo del estudio es describir las
características epidemiológicas, clínicas y microbiológicas en pacientes adultos con
fungemias con neoplasias.
Materiales y métodos: En esta cohorte retrospectiva las historias clinicas y los reportes
microbiologicos de todos los pacientes con neoplasias hematológicas y fungemias entre el
2012 al 2019 fueron identificados en instituciones de Bogotá.
Resultados: Se identificaron 105 fungemias, edad promedio 48 años (DE 19.03); la mayoría
en contexto de leucemias agudas (45%) y linfomas (37%). En 42% la enfermedad
hematológica estaba en recaída/refractaria, 82% ECOG >3 y 35% recibían profilaxis
antifúngica; 57% presentaron RAN <500 células/mm3, con una duración promedio de 21,78
días. Como factores de riesgo identificados 40% presentó infección relacionada con CVC,
17% mucositis y 13% uso de corticoides; 98% de los aislamientos correspondieron a
levaduras y 2% a hongos miceliales; la mortalidad global fue del 50%. El total de los hongos
miceliales identificados correspondieron al género Fusarium spp mientras el total de las
levaduras 82% (86 pacientes) fueron por Candida spp y 18% por otras levaduras; 61%
Candida no albicans de las cuales Candida tropicalis (28%) Candida parapsilosis 17% y
Candida krusei 12% se identificaron. La probabilidad de supervivencia al día 30 para los
pacientes con diagnóstico de leucemia fue del 59% (IC de 46-76) y en el grupo de
linfoma/MM del 41% (IC 29-58), p=0.03. En el análisis univariado, la edad (HR 1,01
p=0.043), diagnóstico por grupo Linfoma/MM (HR 1,86 p=0,029), ingreso a UCI (HR 3,14
p=<0.01) y choque séptico (HR 1,38 p=<0.01) estuvieron estadísticamente asociados con
incremento de la mortalidad. En el análisis multivariado el grupo diagnóstico (HR 1,72
p=0.04) y el ingreso a UCI (HR 3.08 p=<0.01) se relacionaron con mortalidad con
significancia estadística.
Conclusiones: las fungemias son un problema relevante en pacientes con neoplasias
hematológicas con una mortalidad global significativa. El perfil epidemiológico ha
cambiado con mayor frecuencia de aislamientos de C. tropicalis. Conocer los factores de
riesgo de mortalidad es fundamental para un abordaje apropiado de estos pacientes.
Palabras clave: Candida, fungemias, neoplasias hematológicas, candidemiaFungaemias in patients with hematological
malignancies in Bogotá
Abstract
Introduction: The incidence of fungaemia has high morbimortality especially in patients
with hematological malignancies. The goal of the study is to describe the epidemiological,
clinical and microbiological characteristics in adult with fungemia and cancer
Materials and methods: an observational retrospective cohort multicenter. We
retrospectively reviewed charts of hospitalized patients with in which a documented
fungaemia was diagnosed between 2012 and 2019 in hospitals in Bogota.
Results: we recorded 105 fungal bloodstream infections. Average age 48 years (SD 19.03);
most in the context of acute leukemias (45%) and lymphomas (37%). In 42% the
hematologic disease was relapsed/refractory, 82% ECOG >3 and 35% were receiving
antifungal prophylaxis; 57% presented RAN <500 cells/mm3, with an average duration of
21.78 days. The identified risk factors were, 40% had CVC-related infection, 17% had
mucositis and 13% had corticosteroid use; 98% of the isolates corresponded to yeasts and
2% to moulds; overall mortality was 50%. The total of moulds identified corresponded to
Fusarium spp while the total of yeasts 82% (86 patients) were Candida spp and 18% other
yeasts; 61% non-albicans Candida of which Candida tropicalis (28%) Candida
parapsilosis 17% and Candida krusei 12%. The probability of survival at day 30 for patients
with a diagnosis of leukemia was 59% (CI 46-76) and in the lymphoma/MM group 41% (CI
29-58), p=0.03. In the univariate analysis, age (HR 1.01 p=0. 043), diagnosis by
Lymphoma/MM group (HR 1.86 p=0.029), ICU admission (HR 3.14 p=<0.01) and septic
shock (HR 1.38 p=<0.01) were statistically associated with increased mortality. In the
multivariate analysis, the diagnostic group (HR 1.72 p=0.04) and admission to ICU (HR
3.08 p=<0.01) were statistically significantly associated with mortality.
Conclusions: Fungaemia are a relevant problem in patients with hematological
malignancies with significant overall mortality. The epidemiological profile has changed
with a higher frequency of C. tropicalis isolates. Knowing the risk factors for mortality is
essential for an appropriate approach to these patients.
Key words: Candida, fungaemia, hematologic malignancies, candidemia.8Contenido 9
Contenido
Pág.
Tabla de contenido
AGRADECIMIENTOS ...................................................................................................................... 5
RESUMEN ..................................................................................................................................... 6
ABSTRACT ..................................................................................................................................... 7
CONTENIDO .................................................................................................................................. 9
LISTA DE FIGURAS ....................................................................................................................... 11
LISTA DE TABLAS ......................................................................................................................... 12
LISTA DE SÍMBOLOS Y ABREVIATURAS ....................................................................................... 13
INTRODUCCIÓN .......................................................................................................................... 15
CAPÍTULO 1. FUNGEMIAS EN NEOPLASIAS HEMATOLÓGICAS .................................................... 18
CAPÍTULO 2. MÉTODOS .............................................................................................................. 22
2.1 DEFINICIONES........................................................................................................................ 22
2.2 OBJETIVOS............................................................................................................................ 23
2.2.1 OBJETIVO GENERAL .............................................................................................................. 23
2.2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ........................................................................................................ 24
2.3 DEFINICIÓN DE SUJETOS DE ESTUDIO: ......................................................................................... 24
2.4 CRITERIOS DE INCLUSIÓN ......................................................................................................... 24
2.5 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN: ........................................................................................................ 24
2.6 TAMAÑO DE MUESTRA ............................................................................................................ 24
2.7 CONSIDERACIONES ÉTICAS ....................................................................................................... 25Título de la tesis o trabajo de investigación
10
2.8 SITIO DE INVESTIGACIÓN:......................................................................................................... 25
2.9 DESCRIPCIÓN DE LAS INTERVENCIONES: ...................................................................................... 25
2.9.1 PROCEDIMIENTOS: ............................................................................................................... 25
2.10 ANÁLISIS ESTADÍSTICO ........................................................................................................... 26
3 CAPÍTULO 3. RESULTADOS DESCRIPTIVOS ............................................................................ 28
3.1 CARACTERÍSTICAS DE LA POBLACIÓN .......................................................................................... 28
3.2 OTRAS CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Y FACTORES DE RIESGO PARA FUNGEMIAS .................................... 29
3.3 DIAGNÓSTICOS ONCOLÓGICOS Y TRATAMIENTO QUIMIOTERAPÉUTICO .............................................. 31
3.4 RECUENTO DE NEUTRÓFILOS..................................................................................................... 36
3.5 CATÉTER VENOSO CENTRAL E INFECCIÓN POR DISPOSITIVO ............................................................. 37
3.6 COMORBILIDAD ASOCIADA Y PRESENTACIÓN CLÍNICA .................................................................... 37
3.7 DISEMINACIÓN ORGÁNICA ....................................................................................................... 38
3.8 MICROORGANISMO IDENTIFICADO ............................................................................................ 38
3.9 TRATAMIENTO ANTIFÚNGICO ................................................................................................... 40
3.10 COMPLICACIONES ................................................................................................................ 40
4 CAPÍTULO 4. RESULTADOS ANALÍTICOS ................................................................................ 41
4.1.1 SOBREVIDA GLOBAL.............................................................................................................. 41
4.1.2 SOBREVIDA GLOBAL POR GRUPOS DE MH ................................................................................. 42
4.1.3 SOBREVIDA GLOBAL POR MICROORGANISMO ............................................................................. 43
4.2 ANÁLISIS DE MORTALIDAD GLOBAL ............................................................................................ 43
4.2.1 ANÁLISIS UNIVARIADO .......................................................................................................... 43
4.2.2 ANÁLISIS MULTIVARIADO ....................................................................................................... 44
5 CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES ................................................................................ 46
5.1 CONCLUSIONES ...................................................................................................................... 46
5.2 RECOMENDACIONES ............................................................................................................... 48
ANEXO: TABLA DE VARIABLES .................................................................................................... 49
BIBLIOGRAFÍA ............................................................................................................................. 54Contenido 11
Lista de figuras
Pág.
Figura No. 1 Edad por diagnóstico 28
Figura No. 2 Diagnósticos oncológicos 30
Figura No. 3 Esquema de tratamiento 31
Figura No. 4 Recuento de neutrófilos por grupo diagnóstico 35
Figura No. 5 Microorganismo identificado 38
Figura No. 6 Curva de Kaplan-Meier de sobrevida global 40
Figura No. 7 Curva de Kaplan-Meier de sobrevida global por grupos de MH 41
Figura No. 8 Curva log-log por terapia 44
Figura No. 9 Prueba de residuos de Schoenfeld 44Contenido 12
Lista de tablas
Pág.
Tabla No. 1 Características clínicas y factores de riesgo 29
Tabla No. 2 Características por neoplasia hematológica 33
Tabla No. 3 Comorbilidad asociada y presentación clínica 36
Tabla No. 4 Diseminación orgánica 37
Tabla No. 5 Microorganismo identificado 37
Tabla No. 6 Sobrevida por microorganismo 42
Tabla No. 7 Análisis univariado para mortalidad global 42
Tabla No. 8 Análisis multivariado para mortalidad global 43Contenido 13
Lista de Símbolos y abreviaturas
Abreviaturas
Abreviatura Término
5-AZA Azacitidina
7+3 Arabinósido de citosina (Ara-C), daunorrubicina
ABVD Doxorrubicina, sulfato de bleomicina, sulfato de vinblastina y dacarbazina
ANOVA Análisis de varianza
Blu Flu Busulfan Fludarabina
CHOEP Ciclofosfamida, clorhidrato de doxorubicina, sulfato de vincristina, etoposido y
prednisona
CHOP Ciclofosfamida, clorhidrato de doxorubicina, sulfato de vincristina y prednisona
CVC Cateter venoso central
CYBORD Bortezomib+Ciclofosfamida+Dexametasona
DE Desviación estandar
DHAP Dexametasona, Citarabina y Platino
DLBCL Linfoma B difuso de célula grande
ECOG Eastern Cooperative Oncology Group
GRAALL Daunirubicina, Vincristina, L-Asparaginasa, Ciclofosfamina y prednisona
HCVAD Ciclofosfamida, Doxorrubicina, Vincristina, Dexametasona
HR Hazard ratio
HYDAC Citarabina, daunorrubicina
IC Intervalo de confianza
IDA-FLAG Fludarabina, Citarabina, Idarubicina
IDSA Infectious Diseases Society of America
IGEV Ifosfamida, gemcitabina, vinorelbina, prednisolona
IMI Infección micotica invasora
INC-ESE Instituto Nacional de Cancerología- Entidad Social del Estado
KRD Carfilzomib, lenalidomida y dexametasona
LLA Leucemia linfoide aguda
LLC Leucemia linfoide crónica
LMA Leucemia mieloide agudaTítulo de la tesis o trabajo de investigación
14
LMC Leucemia mieloide crónica
LPA Leucemia promielocitica aguda
MF Mielofibrosis
MM Mieloma múltiple
NF Neutropenia febril
NFPQ Neutropenia febril postquimioterapia
PAD Bortezomib, doxorrubicina y dexametasona
PETHEMA Vincristina, Daunorubicina, L asparaginasa
PTCL Linfomas perifericos de células T
RAN Recuento absoluto de neutrofilos
RCHOP Rituximab, ciclofosfamida, clorhidrato de doxorubicina, sulfato de vincristina y
prednisona
RESHAP Etopósido, metilprednisolona, citarabina y cisplatino
RGEMOX Rituximab, clorhidrato de gemcitabina y oxaliplatino
SNC Sistema de nervioso central
TAFA Terapia antifúngica anticipada
TAFE Terapia antifúngica empírica
TAMO Trasplante de médula ósea
TCH Trasplante de células hematopoyéticasIntroducción
En Latinoamérica y el mundo la incidencia de infecciones por hongos ha aumentado en los
últimos años como consecuencia del incremento de las condiciones de inmunosupresión,
por lo que hongos considerados como saprófitos se han identificado que pueden producir
enfermedades severas especialmente en pacientes debilitados como aquellos con cáncer,
trasplante de órgano sólido, de células hematopoyéticas (TCH) y pacientes en quimioterapia
especialmente aquellos con malignidad hematológica tipo leucemias y linfomas Hodgkin y
no Hodgkin(1–3). Estas infecciones se pueden presentar de diversas maneras desde
infecciones superficiales hasta sistémicas y diseminadas. Para el caso de las infecciones
micóticas invasoras (IMI), como las fungemias en el paciente inmunosuprimido, representan
alta morbimortalidad que puede ser superior al 50% pese a los avances en las últimas
décadas en cuanto diagnóstico y tratamiento(4). Por estas razones se han implementado
esfuerzos a nivel mundial para optimizar la prevención, diagnóstico temprano y tratamiento
dirigido.
Las fungemias son consideradas enfermedades oportunistas puesto que afectan a pacientes
que presentan fallas tanto en número como en la funcionalidad de las células que componen
el sistema inmune, como es el caso de los pacientes con cáncer, tanto por la enfermedad per
se, como por los procedimientos quirúrgicos, la quimioterapia, radioterapia y otras medidas
terapéuticas invasoras como es el caso del uso de dispositivos médicos que se utilizan para
su tratamiento y control. Estas infecciones no solo aumentan el riesgo de mortalidad,
también empeoran el pronóstico de la neoplasia hematológica. Por estas razones las IMI,
con una de sus manifiestas como las fungemias, se consideran un desafío diagnóstico y
terapéutico para los profesionales de la salud que atienden este tipo de pacientes en
diferentes centros oncológicos, al considerarse una causa importante de morbimortalidad
asociada y cuya incidencia ha aumentado en los últimos años como resultado del desarrollo
tecnológico en medicina dado por uso de agentes quimioterapéuticos, dispositivos invasivos
y de agentes antimicrobianos de amplio espectro(5).
Por estas observaciones se ha buscado estratificar a los pacientes de alto riesgo para
desarrollar IMI de tal manera que se puedan beneficiar del uso de profilaxis antifúngica y
en aquellos casos que presenten IMI a pesar de recibir la profilaxis antifúngica el inicio del
tratamiento antifúngico más temprano. (4).16 Fungemias en pacientes con neoplasias hematológicas en Instituciones de Bogotá
Las infecciones Micóticas Invasoras (IMI) se definen como la afectación del sistema
nervioso central (SNC), senos paranasales, de otros órganos y sistemas corporales y del
torrente circulatorio (fungemias). Estas IMI han tenido mayor impacto en especial en
aquellos pacientes con recuento absoluto de neutrófilos (RAN) menores de 500, siendo más
graves si se prolonga por más de 7 días, situación que es frecuente posterior al uso de
quimioterapia denominada neutropenia febril postquimioterapia (NFPQ)(1) y que se define
como un RAN<500 asociada a fiebre con T >38.3 ºC en una única toma o 38 ºC sostenida
por una hora(5,6)
Dado el aumento de la prevalencia de IMI como la alta morbimortalidad asociada en
pacientes con NFPQ con sospecha de infección fúngica se recomienda la búsqueda temprana
y cuidadosa por el laboratorio de micología, para elaborar el diagnóstico definitivo, así como
el empleo temprano de la terapia antifúngica sistémica (5). En la neutropenia febril los
aislamientos por hongos se presentan en aproximadamente 6% de los aislamientos
microbiológicos(1). Si bien, este porcentaje es menor a los aislamientos virológicos y
bacterianos, su significado para la condición clínica del paciente así como los costos del
tratamiento hace que sean un desafío en la práctica médica (7). Las fungemias tienen un
mayor impacto durante la fase inducción para el tratamiento de la LMA (Leucemia mieloide
aguda)(2), lo mismo que para el caso del síndrome mielodisplásico llegando afectar al 61%
de los pacientes. La NF prolongada mayor de 10 días representó un mayor riesgo de
fungemia en un 69% vs. 31% con NF <10 días, así como cuando fue severa (RAN menores
de 100) presentándose en el 95% a diferencia del 5% en los pacientes con NF moderada(1)
Las fungemias en su mayoría son causadas por levaduras tipo especies de Candida spp con
incidencias de candidemia en 1.4-1.5% en pacientes con neoplasias hematológicas (25).
La epidemiología de fungemias por Candida spp ha cambiado en los últimos años como
consecuencia del uso de antifúngicos para profilaxis y para tratamiento, favoreciendo la
frecuencia de infecciones por Candida no albicans como C. glabrata, C. tropicalis, C.
parapsilosis, entre otras, las cuales son frecuentemente resistentes a los azoles y a algunas
equinocandinas lo que representa un desafío terapéutico por el cambio en el perfil de
susceptibilidad antifúngica (2–9)
Las fungemias por mohos son menos frecuentes y representan pobres resultados clínicos
con tasas de mortalidad reportadas superiores al 70% (6).
La mayoría de los estudios epidemiológicos de fungemias en pacientes con y sin cáncer se
han realizado en el hemisferio Norte, por lo que no se ha logrado comprender
extensivamente el patrón de presentación en Latinoamérica(10) .
En Estados Unidos y Europa la epidemiología de las candidemias ha cambiado en las últimas
décadas y su presentación se relaciona con factores como región geográfica, grupo etario,
morbilidad asociada y profilaxis antifúngica utilizada(2), con aumento de las fungemias porCapitulo 1 17
Candida no albicans y cambios en los perfiles de susceptibilidad antifúngica el cual puede
incidir en el cambio de la elección del antifúngico para tratamiento.
En Norteamérica y Europa Candida glabrata es un patógeno emergente mientras Candida
parapsilosis prevalece en el Sudeste europeo, Suramérica y Asía (3)
De acuerdo al estudio realizado en América Latina por Nucci y colaboradores que reporta
incidencias de candidemia de 2.49 – 3,9 casos por 1000 admisiones hospitalarias cifras que
contrastan con las bajas incidencias reportadas en el Hemisferio Norte con tasas que oscilan
entre 0.17-0.95 casos por 1000 admisiones(7). La incidencia de cada especie varía de
acuerdo al tipo de población y la región geográfica. En América Latina, las especies más
comunes de las candidemias y después de C. albicans son C. parapsilosis y C. tropicalis;
C. glabrata se aísla con mucha menos frecuencia de lo que se ha observado en América del
Norte (10–12)
En el estudio de Colombia de Cortés y col(8) que incluye 27 hospitales de 5 ciudades,
encontró que de las infecciones del torrente sanguíneo en pacientes hospitalizados 4.1%
correspondieron a fungemias, 99% producidas por C albicans seguido de C parapsilosis, C
tropicalis y Cryptococcus neoformans.
En el INC-ESE (Instituto Nacional de Cancerología- Empresa Social del Estado) se
desarrolló una cohorte retrospectiva entre 1999 y 2009 en la que se encontró que del total
de las fungemias 79,1% fueron por especies de Candida spp; 42% C tropicalis; 38% C.
albicans; 8% C. parapsilosis y 20,9% por fungemias no Candida siendo C. neoformans el
agente más frecuentemente aislado. La mortalidad asociada a candidemia fue de 52% y de
fungemias no Candida de 59,5%(1)
Debido a la amplia variabilidad de la epidemiología descrita, la escasez de estudios de
fungemias en pacientes con cáncer en nuestro medio, los cambios en el perfil
epidemiológico, en el patrón de susceptibilidad antifúngica y la alta morbimortalidad que
representan las fungemias en los pacientes con neoplasias hematológicas es de interés
preponderante ampliar el escenario investigativo desarrollando estudios en Colombia.
Para lograr el mejor conocimiento epidemiológico en este grupo de pacientes, así como la
necesidad de llevar a cabo la vigilancia epidemiológica activa sobre recolección prospectiva
y permanente de información que permita conocer las características epidemiológicas,
clínicas y microbiológicas y los factores de riesgo asociados a mortalidad en pacientes con
neoplasias hematológicas que desarrollan fungemias.
El objetivo de este estudio tipo cohorte retrospectiva es determinar las características
epidemiológicas, clínicas, microbiológicas, análisis de la mortalidad y perfil de
susceptibilidad antifúngica en pacientes con neoplasias hematológicas con fungemias en el
periodo comprendido entre el 1° de enero 2012 al 31 de diciembre de 2019 en centros de
referencia a nivel local.18 Fungemias en pacientes con neoplasias hematológicas en Instituciones de Bogotá
Capítulo 1. Fungemias en neoplasias
hematológicas
La fungemia es la presencia de un agente micotico en el torrente sanguíneo. Esta no debe
ser visto como un contaminante y requiere la búsqueda de la fuente de infección, ya sea por
diseminación o infección relacionada con dispositivo(9)
La mayoría de las fungemias son causadas por especies de Candida (12). La candidemia es
la presencia de especies de Candida en la sangre y candidiasis invasiva es la infección por
Candida sistémica, con o sin presencia de candidemia. Algunos expertos han propuesto
dividir la Candidiasis invasiva en tres subgrupos: candidemia sin afectación profunda o
visceral, candidemia con infección profunda o visceral y candidiasis profunda (visceral) sin
candidemia (10)
Los pacientes con candidemia deben someterse a una evaluación de la infección metastásica;
las manifestaciones de la enfermedad incluyen endoftalmitis, endocarditis, afectación
osteoarticular, hepatoesplenica entre otras(11)
Los agentes infecciosos más frecuentemente relacionados con las IMI son C. albicans y A.
fumigatus; sin embargo ha habido un cambio en la epidemiologia en Latinoamérica y el
mundo(12–16) aumentando el aislamiento de especies de Candida no albicans en las
últimas décadas(2,17–23)
En el 2015 Cornely et al. informaron en 27.195 pacientes con neoplasias hematológicas y
solidas que la incidencia de fungemias fue 0,23% (333 pacientes) y en trasplante de
progenitores hematopoyéticos de 1,55%(13).
En la encuesta SEIFEM 2015(6) se encontraron 215 fungemias; de las cuales 92% (198
aislamientos) eran causadas por levaduras; se identificó Candida spp en 81% de los
pacientes. En orden de frecuencia y según la especie fue Candida albicans, C. tropicalis, C.
glabrata, C. parapsilosis, C. krusei y otras Candida; 8% (17) de los aislamientos eran
causadas por mohos; 65% por Fusarium spp y 15% por Aspergillus fumigatus.
En otros estudios realizados como la cohorte prospectiva multicéntrica que incluyó 13
centros de 8 países, así como un estudio realizado en Norteamérica encontraron un aumento
en las especies no Candida albicans siendo responsables del 54%-76% de las candidemias
(13,15).
En un estudio de vigilancia multicéntrico realizado en Norteamerica entre 2004 y 2008, el
54% de los aislamientos del torrente sanguíneo de 2019 representaban Candida spp no
albicans y el 46% representaban C. albicans. C. glabrata fue responsable del 26% de todos
los casos de candidemia, seguido de C. parapsilosis (16%), C. tropicalis (8%) y C. krusei
(3%)(22).Capitulo 1 19
Por otro lado en Latinoamerica los aislamientos varian respecto a norteramerica y Europa;
las especies más comunes relacionadas con candidemia después de C. albicans son C.
parapsilosis y C. tropicalis, y C. glabrata que se aísla con mucha menos frecuencia(2,7,24).
Con relación a las neoplasias hematológicas en un estudio retropectivo realizado de 635
pacientes con candidemia en un centro oncológico entre 1993 y 2003, C. glabrata y C. krusei
fueron las causas más comunes de candidemia, representando el 31 y el 24 por ciento de los
episodios en pacientes(25). Por otro lado se encontro que C. krusei y C. tropicalis fueron las
especies más comunes aisladas en los pacientes con neoplasias hematológicas o que habían
recibido un trasplante de células hematopoyéticas a diferencia de tumores solidos donde C.
glabrata fue más frecuente(13).
Es imprescindible conocer la prevalencia de las especies de Candida no albicans porque la
susceptibilidad a los antifúngicos varía entre las especies. Por ejemplo, todos los aislados de
C. krusei son resistentes al fluconazol, y una proporción cada vez mayor de C. glabrata es
resistente al fluconazol. Además, se ha encontrado resistencia al fluconazol en una baja
proporción de los aislamientos de C. albicans, C. parapsilosis y C. tropicalis(26).
La tasa de mortalidad global asociadas a fungemias es cercana al 50% ya sea por la infección
o por la progresión de neoplasia hematológica u otras complicaciones asociadas. La
mortalidad es mayor por mohos (70%) que por levaduras (39%)(4,13,22,27–33).
Entre los factores asociados a mortalidad se han descrito el uso previo de esteroides, la
sintomatología respiratoria y gastrointestinal, deterioro renal, choque séptico, aislamiento
de mohos vs. levaduras y un puntaje en la escala ECOG >2. Como factores protectores se
describen la recuperación de la neutropenia durante el tratamiento, profilaxis antifúngica,
remoción del CVC, tratamiento antifungico precoz y remisión de neoplasia de base
(6,13,15). Las fungemias se pueden presentar tanto en los pacientes con o sin neutropenia
febril, sin embargo, la neutropenia es factor de riesgo clave en el desarrollo de las mismas
(14) en pacientes con neoplasias hematologicas.
Los cultivos para hongos son un método diagnóstico esencial que permite probar
etiológicamente la IMI. El aislamiento microbiano, su identificación y perfil de
susceptibilidad permiten la implementación de una terapia dirigida que puede repercutir en
la recuperación del paciente(16). Debido a la importancia de la identificación
microbiológica de la fungemia para precisar el diagnóstico y definir el tratamiento adecuado,
se han desarrollado en las últimas décadas métodos automatizados como Microscan
WalkAway RYID®, Vitek YBC® , Vitek 2 ID-YST® and BD Phoenix™ y Yeast ID que
permiten un mejor rendimiento en la identificación del patógeno responsable(17). Los
cultivos tienen limitaciones significativas: en hongos filamentosos pueden requerir tiempos
prolongados de incubación y en candidiasis diseminada se puede perder >50% de los
pacientes con infección documentada (18) o ser positivos tardíamente, además su
identificación se realiza entre 24-72 horas. En aspergilosis diseminada los cultivos de sangre20 Fungemias en pacientes con neoplasias hematológicas en Instituciones de Bogotá
frecuentemente son negativos y con otros hongos menos comunes su identificación
dependerá de la experticia del personal del laboratorio(19).
El tratamiento de las fungemias consiste la instauración de terapia antifúngica y en la
decisión individualizada sobre la retiro del CVC si esta presente(34). Si bien se considera
que el retiro unicamente del dispositivo central no es suficiente para el tratamiento de la
candidemia(11). Se han descrito tasas de mortalidad sin tratamiento de más del 60%(35).
Con tratamiento esta mortalidad disminuye a un 25-40%(10,13,34).
Este intervención terapeutica debe instaurarse de manera precoz(11,36–38) porque su
demora se relaciona con aumento en la mortalidad y mayor tiempo en la depuración de la
candidemia(36–38). En un estudio retrospectivo se incluyeron 230 pacientes con
candidemia, el número de días entre la identificación de la candidemia y el inicio del
fluconazol se correlacionó con un aumento de la mortalidad: cero días (15%), un día (24%),
dos días (37%) y tres días (41%)(37).
En general en el tratamiento de las fungemias se podria utilizar antifungicos tipo azoles,
equinocandinas y anfotericina B.
No hay ensayos aleatorios con la potencia adecuada para evaluar la eficacia del tratamiento
antifúngico entre los pacientes neutropénicos con candidemia(11); se considera que en
pacientes neutropenicos debe optarse por el uso de equinocandinas, dado el uso generalizado
de profilaxis antifungica en pacientes neutropénicos y el consiguiente aumento de la
prevalencia de especies de Candida no albicans con reducida susceptibilidad al
fluconazol(11).
El tratamiento antifungico combinado no ha mostrado beneficio respecto a la monoterapia.
En un ensayo que incluyo 219 pacientes con candidemia asignados aleatoriamente en
tratamiento con Fluconazol como monoterapia comparado con fluconazol con anfotericina
las tasas globales de éxito del tratamiento fueron similares(39).
El control se realiza con hemocultivos los cuales deben realizarse diariamente o cada dos
días posterior al inicio de la terapia antifungica, si estos continuan siguen siendo positivos
debe buscarse la presencia de focos infecciosos persistentes, y se considera tratamiento por
14 días después del primer hemocutlivo negativo (11).
En pacientes con MH y neutropenia febril postquimioterapia existen tres estrategias
terapéuticas para disminuir la presentación de fungemias, la terapia antifúngica empírica
(TAFE) en casos de fiebre persistente o recurrente después de cuatro a siete días del uso de
antibióticos de amplio espectro (11,20), la terapia antifúngica anticipada (TAFA) y la
profilaxis primaria en pacientes de alto riesgo.
No existe consenso mundial sobre el uso TAFE; de acuerdo a las guías IDSA se deben
considerar en pacientes con fiebre persistente o recurrente después de cuatro a siete días del
uso de antibióticos de amplio espectro (11,21) así como en pacientes en quienes se espera
que la neutropenia dure más de siete días.
Por otro lado, se encuentra que la TAFA evita el tratamiento innecesario en pacientes conCapitulo 1 21
fiebre de causa no micótica y que se basa en la combinación de los hallazgos clínicos,
serológicos e imagenológicos para el inicio de un antifúngico. Con el uso de esta estrategia
Maertens logró disminuir del 35% al 8% el uso de antifúngico en pacientes neutropénicos,
quienes habían recibido TAFE sobre el criterio de fiebre persistente (1,22). Se define la
eficacia de la terapia antifúngica como la resolución completa de la clínica compatible con
fungemia así como se considera remisión de la NFPQ con RAN sostenidos por encima de
1.000 (6).
Respecto a la retirada del cateter central en contexto de candidemia, la IDSA proporciona
que la orientación en pacientes neutropenicos debe ser una decisión individualizada en un
contexto de riesgo-beneficio considerando la fuente probable de la candidemia (por ejemplo
relacionada con CVC versus gastrointestinal por presencia de mucositis) y el riesgo de
retirada del cateter (hemorragia asociada a trombocitopenia y perdida de dispositivo
central)(7,11,40,41)
Con relación a la profilaxis se debe tener en cuenta que la aparición de IMI en el paciente
con neutropenia febril de alto riesgo es directamente proporcional al tiempo de duración de
la neutropenia y a la profundidad del RAN. Por tal motivo se puede recomendar la profilaxis
antifúngica primaria en pacientes de alto riesgo postquimioterapia, en trasplante alogénico
de progenitores de células hematopoyéticas y en la fase de inducción en la leucemia aguda
(1).
Por último, se debe mencionar que la prescripción inadecuada de antifúngicos constituye
un problema que ha venido en aumento. Dicha prescripción se ha informado entre 26,9 a
74% de las formulaciones y expone a los pacientes a efectos adversos, interacciones
medicamentosas y al aumento de la resistencia antifúngica, con el consecuente aumento de
los costos en la atención de salud; por lo que se recomienda que se cuente con programas
dirigidos al uso adecuado de medicamentos antifúngicos en los centros oncológicos y en los
hospitales en los cuales se usen. (23,24)Capítulo 2. Métodos
2.1 Definiciones
Infección micotica invasora (IMI): se define con el compromiso pulmonar, sistema
nervioso central, senos paranasales y fungemias. De acuerdo con EORTC (European
Organization for Research and Treatment of Cancer) se clasifican en infecciones
confirmadas, probables o posibles (12)
Fungemia: cultivo positivo de levaduras o mohos asociado a manifestaciones clínicas
causadas por patógenos fúngicos como fiebre, hipotensión, dificultad respiratoria y síntomas
gastrointestinales, entre otros.(6)
Fungemia de intervalo: cualquier fungemia que se presenta durante la exposición de un
antifúngico, incluidos por hongos fuera del espectro antimicótico, el momento se define
como el primer signo/síntoma clínico, hallazgo micológico o característica radiológica(42).
Fungemia asociada a catéter: se considera si el crecimiento del aislamiento del catéter
venoso central (CVC) fue más rápido que el periférico (con una diferencia en la positividad
de 2 horas) o un aislamiento positivo de la punta del dispositivo (26).
Neutropenia febril postquimioterapia: La fiebre en pacientes neutropénicos se define
como una temperatura oral única de ≥38,3°C (101°F) o una temperatura de ≥38,0°C
(100,4°F) sostenida durante un período de una hora y la neutropenia grave como un RAN
<500 células/µL. o un RAN que se espera que disminuya a <500 células/µL en las próximas
48 horas (27,28)
Neutropenia profunda: RAN <100 células/ µL. El riesgo de infección aumenta a medida
que el recuento de neutrófilos cae por debajo de 500 células/microL y es mayor en aquellos
con una duración prolongada de la neutropenia (>7 días) (27,28).
Recuperación de la neutropenia: RAN sostenido por 48h superior a 1.000 células/ µL
(6)
Perfil de susceptibilidad: proporciona una medida in vitro de la susceptibilidad y la
resistencia al determinar la concentración de fármaco necesaria para inhibir un organismo
hasta un grado específico, denominando una concentración minima inhibitoria (MIC)(13)
ECOG: escala de funcionalidad que fue desarrollada por el Eastern Cooperative Oncology
Group publicada en 1982. Describe el nivel de funcionamiento de un paciente en términos
de su capacidad para cuidar de sí mismo, su actividad diaria y su capacidad física(14)Capítulo 2 23
La escala ECOG valora la evolución de las capacidades del paciente en su vida diaria
manteniendo al máximo su autonomía. Este dato es muy importante cuando se plantea un
tratamiento, ya que de esta escala dependerá el protocolo terapéutico y el pronóstico de la
enfermedad. La escala ECOG se puntúa de 0 a 5 y sus valores son:
El paciente se encuentra totalmente asintomático y es capaz de realizar un trabajo y
ECOG 0
actividades normales de la vida diaria.
El paciente presenta síntomas que le impiden realizar trabajos arduos, aunque se
ECOG 1 desempeña normalmente en sus actividades cotidianas y en trabajos ligeros. El paciente
sólo permanece en la cama durante las horas de sueño nocturno.
El paciente no es capaz de desempeñar ningún trabajo, se encuentra con síntomas que le
obligan a permanecer en la cama durante varias horas al día, además de las de la noche,
ECOG 2
pero que no superan el 50% del día. El individuo satisface la mayoría de sus necesidades
personales solo.
El paciente necesita estar encamado más de la mitad del día por la presencia de síntomas.
ECOG 3 Necesita ayuda para la mayoría de las actividades de la vida diaria como por ejemplo el
vestirse.
El paciente permanece encamado el 100% del día y necesita ayuda para todas las
ECOG 4 actividades de la vida diaria, como por ejemplo la higiene corporal, la movilización en la
cama e incluso la alimentación.
ECOG 5 Fallecido.
2.2 Objetivos
2.2.1 Objetivo general
Describir las características epidemiológicas, clínicas y microbiológicas de pacientes con
neoplasias hematológicas que desarrollan fungemias en instituciones de referencia
oncológica en Bogotá entre el 1° de enero 2012 al 31 de diciembre de 2019.24 Fungemias en pacientes con neoplasias hematológicas en Bogotá
2.2.2 Objetivos específicos
● Describir las características epidemiológicas de los pacientes que desarrollan
fungemias en instituciones de referencia oncológica en Bogotá.
● Describir la presentación clínica de los pacientes con neoplasia hematológica y
diagnóstico de fungemias.
● Describir factores de riesgo asociados al desarrollo de fungemias de los pacientes
con neoplasia hematológica y diagnóstico de fungemias.
● Describir el tratamiento antifúngico así como los perfiles de resistencia de los
pacientes que desarrollan fungemias.
● Calcular la mortalidad a 30 días de los pacientes con neutropenia febril y sin
neutropenia febril que desarrollan fungemias.
2.3 Definición de sujetos de estudio:
Hombres y mujeres mayores de 18 años con neoplasias hematológicas que desarrollan
fungemias entre el 1° de enero 2012 al 31 de diciembre de 2019, en diferentes centros
oncológicos de la ciudad de Bogotá
2.4 Criterios de inclusión
● Hombres y mujeres mayores de 18 años.
● Diagnóstico confirmado de neoplasia hematológica de novo, en tratamiento activo
del cáncer, en recaída o refractarios que hayan recibido o se encuentren recibiendo
tratamiento de quimioterapia
● Diagnóstico de fungemia reflejado en cultivo de sangre positivo para hongos.
2.5 Criterios de exclusión:
● Diagnóstico de SIDA.
● Cáncer de órgano sólido.
2.6 Tamaño de muestra
No hay cálculo de muestra porque el tipo de muestra se realiza por conveniencia: es decir,
se tomaron los resultados del laboratorio de microbiología de las diferentes instituciones
participantes entre el 1° de enero 2012 al 31 de diciembre de 2019.Capítulo 2 25
2.7 Consideraciones éticas
El presente estudio, de naturaleza retrospectiva, en el cual se utilizan métodos de
investigación documental de carácter retrospectivo, es considerado una investigación sin
riesgo de acuerdo a las pautas expuestas en el artículo 11 de la resolución 8430 de 1993
expedida por el Ministerio de Salud(43), igualmente y en consonancia con dicha resolución
en su artículo 8, y en el artículo 23 de la declaración de Helsinki(44) se garantizará la
privacidad de cada individuo no revelando ningún detalle personal de estos, siendo la
investigadora principal quien asegure la custodia de los datos.
En cuanto a la necesidad o no de consentimiento informado se considera el presente estudio
cumple con los criterios para solicitud de exención del mismo por parte del comité de ética,
de acuerdo a lo expresado en las pautas número 4 y 10 del CIOMS, esto debido a que se
trata de una investigación de carácter retrospectivo, no tener riesgo para los sujetos incluidos
en el estudio, y la necesidad de incluir un consentimiento informado limitaría la cantidad y
calidad de datos que se pueden obtener.
2.8 Sitio de investigación:
El presente estudio se realizó en centros de referencia oncológica de la ciudad de Bogotá,
con el Instituto Nacional de Cancerología como fuente de principal datos; se incluyeron
pacientes de los siguientes instituciones de salud: Clínica de Marly, Hospital Universitario
San Ignacio, Clínica Universitaria Colombia y Clínica Reina Sofía.
2.9 Descripción de las intervenciones:
Se trató de un estudio observacional retrospectivo en el cual no se realizó ninguna clase de
intervención en los pacientes, se recogió información documental anotada en las historias
clínicas electrónicas, asegurando su confidencialidad
2.9.1 Procedimientos:
Para la realización del presente estudio se obtuvo registro individual de los pacientes con
fungemias atendido en instituciones de Bogotá en los años 2012-2019. Partiendo de los datos
consignados por el grupo de microbiología del Laboratorio Clínico de cada institución, de
los pacientes con resultados positivos para hongos, posteriormente en cada una de las
plataformas con el número de historia clínica el investigador consultó los datos de interés
para diligenciar el formato de recolección de datos en la plataforma RedCAP en el cual se26 Fungemias en pacientes con neoplasias hematológicas en Bogotá
digitaron las variables del estudio por parte de dos investigadores de forma independiente,
cruzando dichas bases de datos al finalizar el estudio y se buscaron discrepancias las cuales
se resolvieron consultando la historia clínica electrónica.
El servicio de Monitoria del INC E.S.E corroboró la calidad de dato y avaló los datos
recogidos.
● De la lista de los aislamientos de microbiología que brindó el laboratorio de cada
institución se depuraron los números de historia clínica de los pacientes que
reunieran los criterios de inclusión.
● Una vez identificados los pacientes se buscaron en los sistemas de información
correspondiente.
● La información incluida fueron datos demográficos, factores de riesgo, clasificación
de patología oncológica (de novo, recaída o remisión), agente quimioterapéutico
utilizado, tratamiento antifúngico utilizado y desenlace de mortalidad.
● Se describió qué tipo de terapia antifúngica recibió el paciente y se define si la terapia
fue iniciada de manera precoz (<48h)
● Se determinó el tipo de aislamiento y el perfil de susceptibilidad del mismo.
● Se determinó la supervivencia a los 30 días después del evento de fungemia y se hizo
un análisis de los factores relacionados al desenlace.
2.10 Análisis estadístico
El objetivo del estudio es describir las características clínicas de los pacientes así como el
tratamiento instaurado y la prevalencia de factores de riesgo relacionados con fungemia en
el contexto de neoplasias hematológicas. Los resultados se expresan como medias,
desviaciones estándar (DE) o medianas (IQR) (variables continuas) o como porcentajes del
grupo (variables categóricas)
Para encontrar diferencias en el promedio de edad por diagnóstico se realizó un ANOVA de
una vía(45), así como para identificar las diferencias significativas entre grupos de
diagnostico se realizó una prueba de Tukey(46).
Teniendo en cuenta los resultados del análisis descriptivo sobre el conjunto de datos se
decidió optar por una prueba de hipótesis no paramétrica(47) para contrastar las diferencias
entre las dos poblaciones de interés (linfomas/MM y leucemias), puntualmente, se
implementó la prueba de rangos con signo de Wilcoxon(48), la cual tuvo como hipótesis
nula que las dos poblaciones son iguales en contraste con la alterna que hay diferencias en
los procesos generadores de las dos muestras.Capítulo 2 27
En línea con lo anterior se implementó el estimador de Kaplan Meier (no paramétrico)(49)
para determinar la probabilidad de sobrevida tomando como variable de interés: la sobrevida
global, sobrevida discriminada por los dos grupos de interés diagnóstico (linfomas/MM y
leucemias) y por microorganismo aislado.
Para el análisis de factores de riesgo asociados a mortalidad, en una primera instancia se
utilizó el modelo de riesgos proporcionales de Cox(50) con las siguientes variables
seleccionadas siguiendo recomendaciones encontradas en la literatura:
● Género (categoría de referencia hombre)
● Edad
● Grupo diagnóstico: originalmente se contaba con tantas categorías las cuales fueron
agrupadas en dos grupos diagnósticos leucemias y linfomas/MM (categoría de
referencia leucemias)
● ECOG
● Ingreso a UCI (categoría de referencia no)
● RAN <500 (categoría de referencia no)
● Choque séptico (categoría de referencia no)
● CVC (categoría de referencia no)
Una vez ajustado el modelo de riesgos proporcionales de Cox al conjunto de datos
anteriormente descrito, se encontró que eran estadísticamente significativas 4 de las 8
categorías consideradas, esto motivó a considerar un modelo reducido. Para llegar a este
modelo se utilizó el algoritmo de selección de variables Backward Elimination(51).
Posteriormente con el modelo reducido se utilizó el criterio de información de Akaike (AIC)
para elegir el modelo que mejor ajusta el conjunto de datos. En este caso se tiene el modelo
saturado (modelo con 8 variables) y el modelo reducido (modelo resultante después de
aplicar el algoritmo de selección de variables), el criterio de información de Akaike se debe
comprender como indicador (entre más bajo sea su valor, el modelo ajusta mejor los datos),
en este caso el AIC indica que el modelo más apropiado es el modelo reducido. Una vez
seleccionado el modelo que ajustaba mejor los datos se procedió a estudiar la calidad de
ajuste del modelo para esto se implementó la prueba de residuos de Schoenfeld con bandas
de confianza y la representación log-log por terapia. En ambos casos los resultados
mostraron un ajuste adecuado a los datos.Fungemias en pacientes con neoplasias hematológicas en Bogotá
3 Capítulo 3. Resultados descriptivos
3.1 Características de la población
En las cinco instituciones de salud de referencia oncológica en Bogotá entre el 1° de enero
2012 al 31 de diciembre de 2019, se obtuvieron un total de 105 aislamientos de hemocultivos
positivos para hongos; 50 (47.6%) eran hombres.
El promedio de edad para toda la población fue de 48 años (DE 19.03), sin diferencias entre
hombres y mujeres (50.7 y 42.25 años, respectivamente). En consideración de que fueron
incluidos pacientes con diferentes diagnósticos hematológicos, cuya edad promedio de
presentación es distinta, se exploró el comportamiento de la edad por diagnóstico. Se realizó
un ANOVA de una vía para el promedio de edad por diagnóstico, encontrando un valor
significativo (P-Valor < 0.0001), indicativo de que al menos un grupo tenía un promedio de
edad diferente. Para identificar las diferencias significativas entre grupos se realizó una
prueba de Tukey, encontrando que el promedio de edad fue diferente con significancia
estadística entre LLA - DLBCL (p = 0.0011965), MM-LLA (p=0.0008493) y otro linfoma
- LLA (p=0.0005635). Se muestra la distribución por edades y diagnósticos en la Figura No.
1.Capítulo 3 29
Figura No. 1 Edad por diagnóstico
DLBCL Linfoma B difuso de célula grande, LLA: leucemia linfoide aguda, LLC: leucemia linfoide crónica, LMA: leucemia mieloide aguda, LMC:
leucemia mieloide crónica, LPA: leucemia promielocitica aguda, MF: mielofibrosis, MM: mieloma múltiple, PTCL: linfomas perifericos de células
T.
3.2 Otras características clínicas y factores de riesgo para
fungemias
Otras características de los pacientes, así como la distribución de los factores de riesgo para
fungemias, se presentan en la tabla 1.30 Fungemias en pacientes con neoplasias hematológicas en Bogotá
Tabla No. 1 Características clínicas y factores de riesgo
Total
n 105
Género = Mujer (%) 55 (52.4)
Edad (mean (SD)) 48.38 (19.03)
Estadio diagnóstico de la neoplasiahematológica (%)
Activo 47 (44.8)
Consolidación 3 (2.9)
Inducción 7 (6.7)
Recaida / Refractario 42 (40.0)
Remisión 6 (5.7)
Radioterapia = Si (%)
3 (2.9)
ECOG* (%)
0 4 (3.8)
1 2 (1.9)
2 4 (3.8)
3 43 (41.0)
4 39 (37.1)
Sin dato 13 (12.4)
Profilaxis antifúngica = Si (%) 35 (33.3)
RAN (mean (SD))
260 (11019.97)
NF = Si (%) 64 (61.0)
Duración de la neutropenia días (mean (SD)) 21.78 (16.13)
Episodios previos de NF = Si (%) 29 (27.6)
Factor de riesgo = Si (%) 37 (35.2)
RAN<500 = Si (%)
57 (54.3
TMO = Si (%) 9 (8.6)
Corticoides = Si (%) 13 (12.4)
Ciclosporina = Si (%) 10 (9.5)
1 (1.0)
Inmunodeficiencia grave congénita = Si (%)
CVC = Si (%) 70 (66.7)
Nutrición parenteral = Si (%) 5 (4.8)
Mucositis = Si (%) 17 (16.2)
ECOG Eastern Cooperative Oncology Group, RAN: recuento absoluto de neutrófilos, TMO: Trasplante de médula ósea, CVC: catéter venoso
central
Con relación al estadio del diagnóstico 45% (47/105) estaban en manejo activo, 40% eran
casos de enfermedad en recaída/refractaria al tratamiento y 7% estaban en tratamiento de
inducción.
Respecto al estado funcional de los pacientes, el 78% (82/105) tuvieron ECOG 3-4. Un 97%
y 91% no recibieron radioterapia, ni tuvieron procedimientos quirúrgicos previos,
respectivamente. La mayoría de los pacientes (67%) no recibieron profilaxis antifúngica y
los que la recibieron fue con Fluconazol.
Los pacientes que tuvieron neutropenia febril postquimioterapia corresponden a 61% de los
pacientes. La duración de la misma fue en promedio de 21,8 días con un intervalo de 0 hasta
90 días. Se identificó la presencia de algún factor de riesgo en 35% de los pacientes. Los
cuales fueron en orden de frecuencia, RAN <500 por más de diez días en 57 pacientes (54%),Capítulo 3 31
uso de corticoides a dosis de ≥ 0,3 mg/kg/día durante > de 3 semanas en un 12% (13
pacientes), uso de inmunosupresores anti-linfocitos T como ciclosporina, anti-TNF,
alemtuzumab o análogos nucleósidos durante los 3 meses previos en un 10% y trasplante
alogénico de progenitores hematopoyéticos que correspondió a una población de 9
pacientes.
Dentro de otros factores de riesgo reportados 16% de los pacientes tuvieron mucositis y 67%
tenían presencia de catéter venoso central (CVC). Solamente 5% de los pacientes recibieron
nutrición parenteral.
3.3 Diagnósticos oncológicos y tratamiento quimioterapéutico
Los diagnósticos de los pacientes se presentan en la Figura No. 2
Figura No.2 Diagnósticos oncológicos
30
25
20
ejatnecroP
15
10
5
0
ALL LCBLD AML amofnil MM NIKGDOH LCTP RALUCILOF CLL CML APL ttikruB sisoticoitsiH OCITSALBOFNIL FM aimecuel
ortO artO32 Fungemias en pacientes con neoplasias hematológicas en Bogotá
Los diagnósticos oncológicos fueron en orden de frecuencia: leucemia linfoide aguda 30%
(32/105); Linfoma B difuso de célula grande 14% (15/105), leucemia mieloide aguda en un
13%, otros linfomas 10% y mieloma múltiple 8%. Las leucemias agudas tanto linfoide como
mieloide fueron el diagnóstico más frecuente, representaron un 45% de la población
observada mientras que los linfomas un 37% de la población.
Con relación al tratamiento quimioterápico administrado el esquema más utilizado después
de la categoría de otro esquema, fue R-CHOP y GRAALL en 9 pacientes (10%)
respectivamente, HCVAD en 7 pacientes (8%) e IDAFLAG en 5% de los pacientes. Un 5%
(5 pacientes) recibieron TAMO como se puede apreciar en la Figura No. 3
Figura No. 3 Esquema de tratamiento
RCHOP: rituximab, ciclofosfamida, clorhidrato de doxorubicina, sulfato de vincristina y prednisona, GRAALL: Daunirubicina, Vincristina, L-Asparaginasa,
Ciclofosfamina y prednisona, HCVAD: Ciclofosfamida, Doxorrubicina, Vincristina, Dexametasona, TAMO: transplante de medula osea, IDA-FLAG: Fludarabina,
Citarabina, Idarubicina, DHAP: Dexametasona, Citarabina y Platino, 5-AZA: Azacitidina, 7+3: arabinósido de citosina (Ara-C), daunorrubicina, Blu Flu: Busulfan
Fludarabina, PETHEMA:Vincristina, Daunorubicina, L asparaginasa, CYBORD: Bortezomib+Ciclofosfamida+Dexametasona, HYDAC: Citarabina, daunorrubicina
ABVD: doxorrubicina, sulfato de bleomicina, sulfato de vinblastina y dacarbazina, RESHAP: etopósido, metilprednisolona, citarabina y cisplatino, IGEV: Ifosfamida,
gemcitabina, vinorelbina, prednisolona, KRD: carfilzomib, lenalidomida y dexametasona, RGEMOX: rituximab, clorhidrato de gemcitabina y oxaliplatino, PAD:Capítulo 3 33
bortezomib, doxorrubicina y dexametasona, CHOP: ciclofosfamida, clorhidrato de doxorubicina, sulfato de vincristina y prednisona, CHOEP: ciclofosfamida,
clorhidrato de doxorubicina, sulfato de vincristina, etoposido y prednisona
La tabla No. 2 muestra las características de los pacientes con relación al tipo de neoplasia
hematológica; 62.5% de los pacientes con LMA tuvieron un tratamiento para enfermedad
en recaída/refractaria mientras un 75% de los MM estaban en tratamiento activo. Más de la
mitad de los pacientes con leucemias tanto LLA como LMA tenían ECOG de 3-4; 30% de
los pacientes aproximadamente con LMA recibieron profilaxis antifúngica vs, 44% de
los pacientes con LLA Todos recibieron profilaxis con Fluconazol. Dentro de los factores
de riesgo identificados casi el 90% de los pacientes con MM tenían al menos un factor de
riesgo. La NF fue más prolongada en los pacientes con LMA con 32.7 días de duración a
diferencia de linfoma folicular y DLBCL donde la duración fue de 7 y 9 días
respectivamente.Fungemias en pacientes con neoplasias hematológicas en Bogotá
Tabla No. 2 Características por neoplasia hematológica
Burkitt DLBCL FOLICULAR Histiocitosis HODGKIN Linfoblástic LLA LLC LMA LMC LPA MF MM Otra Otro PTCL
o leucemia linfoma
n 1 15 3 1 6 1 32 2 14 2 2 1 8 1 11 5
Género = 0 (0.0) 8 (53.3) 2 (66.7) 0 (0.0) 2 (33.3) 0 (0.0) 19 2 8 (57.1) 0 (0.0) 1 0 4 (50.0) 1 (100.0) 6 (54.5) 2 (40.0)
mujer (%) (59.4) (100.0) (50.0) (0.0)
edad 32.00 (NA) 57.47 49.33 (18.88) 27.00 (NA) 53.00 21.00 (NA) 34.34 75.50 48.64 55.00 49.50 53.00 64.12 26.00 (NA) 61.27 53.20
(mean (14.92) (19.36) (14.6 (4.95) (20.27) (8.49) (12.0 (NA) (9.39) (15.61) (19.58)
(SD)) 4) 2)
est_dia
(%)
Activo 0 (0.0) 8 (53.3) 1 (33.3) 1 (100.0) 4 (66.7) 0 (0.0) 8 1 (50.0) 5 (35.7) 2 1 1 6 (75.0) 0 (0.0) 6 (54.5) 3 (60.0)
(25.0) (100.0) (50.0) (100.
0)
Consolid 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 1 (100.0) 0 0 (0.0) 2 (14.3) 0 (0.0) 0 0 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0)
ación (0.0) (0.0) (0.0)
Induccio 1 (100.0) 1 (6.7) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 2 0 (0.0) 3 (21.4) 0 (0.0) 0 0 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0)
n (6.2) (0.0) (0.0)
Recaída 0 (0.0) 6 (40.0) 2 (66.7) 0 (0.0) 2 (33.3) 0 (0.0) 20 0 (0.0) 4 (28.6) 0 (0.0) 0 0 2 (25.0) 1 (100.0) 4 (36.4) 1 (20.0)
/ (62.5) (0.0) (0.0)
Refractario
Remision 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 2 1 (50.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 1 0 0 (0.0) 0 (0.0) 1 (9.1) 1 (20.0)
(6.2) (50.0) (0.0)
Radioterap 0 (0.0) 1 (6.7) 1 (33.3) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 0 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 1 (20.0)
ia = Si (%) (0.0) (0.0) (0.0)
ECOG (%)
0 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 1 0 (0.0) 1 (7.1) 1 (50.0) 0 0 0 (0.0) 0 (0.0) 1 (9.1) 0 (0.0)
(3.1) (0.0) (0.0)
1 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 1 0 (0.0) 1 (7.1) 0 (0.0) 0 0 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0)
(3.1) (0.0) (0.0)
2 0 (0.0) 0 (0.0) 1 (33.3) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 1 0 (0.0) 1 (7.1) 0 (0.0) 0 0 0 (0.0) 0 (0.0) 1 (9.1) 0 (0.0)
(3.1) (0.0) (0.0)
3 1 (100.0) 6 (40.0) 1 (33.3) 1 (100.0) 1 (16.7) 1 (100.0) 15 0 (0.0) 8 (57.1) 0 (0.0) 2 0 2 (25.0) 0 (0.0) 4 (36.4) 1 (20.0)
(46.9) (100. (0.0)
0)
4 0 (0.0) 7 (46.7) 1 (33.3) 0 (0.0) 5 (83.3) 0 (0.0) 9 1 (50.0) 2 (14.3) 1 (50.0) 0 1 4 (50.0) 1 (100.0) 3 (27.3) 4 (80.0)
(28.1) (0.0) (100.
0)
Sin dato 0 (0.0) 2 (13.3) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 5 1 (50.0) 1 (7.1) 0 (0.0) 0 0 2 (25.0) 0 (0.0) 2 (18.2) 0 (0.0)
(15.6) (0.0) (0.0)
Profilaxis = 0 (0.0) 4 (26.7) 1 (33.3) 1 (100.0) 3 (50.0) 1 (100.0) 14 0 (0.0) 4 (28.6) 1 (50.0) 0 0 0 (0.0) 0 (0.0) 6 (54.5) 0 (0.0)
Si (%) (43.8) (0.0) (0.0)Capítulo 3 35
RAN 10.00 (NA) 11324. 625.33 10.00 (NA) 4383.33 2.00 (NA) 614.7 15.00 2041.29 18965.0 1223 8290. 4079.75 200.00 5213.45 17084.0
(mean 00 (551.02) (6919.93) 5 (7.07) (6325.9 0 0.00 00 (2556.8 (NA) (7587.8 0
(SD)) (19844. (1193 7) (26707. (1148 (NA) 7) 2) (22734.
71) .57) 42) 3.41) 38)
NF = Si 1 (100.0) 6 (40.0) 2 (66.7) 1 (100.0) 2 (33.3) 1 (100.0) 28 2 12 1 (50.0) 0 0 2 (25.0) 1 (100.0) 4 (36.4) 1 (20.0)
(%) (87.5) (100.0) (85.7) (0.0) (0.0)
Duración 21.00 (NA) 8.67 7.50 (10.61) 31.00 (NA) 14.00 13.00 (NA) 24.75 20.50 32.75 10.00 NaN NaN 4.00 22.00 (NA) 12.50 17.00
NF (mean (6.15) (8.49) (14.5 (2.12) (22.50) (NA) (NA) (NA) (0.00) (6.86) (NA)
(SD)) 8)
Episodio 0 (0.0) 2 (13.3) 0 (0.0) 0 (0.0) 3 (50.0) 1 (100.0) 10 0 (0.0) 8 (57.1) 1 (50.0) 0 0 0 (0.0) 1 (100.0) 2 (18.2) 1 (20.0)
de NF (31.2) (0.0) (0.0)
previos =
Si (%)
Factor de 0 (0.0) 10 1 (33.3) 0 (0.0) 4 (66.7) 0 (0.0) 5 0 (0.0) 0 (0.0) 1 (50.0) 1 1 7 (87.5) 0 (0.0) 5 (45.5) 2 (40.0)
riesgo = Si (66.7) (15.6) (50.0) (100.
(%) 0)
RAN<500 0 (0.0) 3 (20.0) 1 (33.3) 1 (100.0) 2 (33.3) 1 (100.0) 26 2 14 1 (50.0) 0 0 0 (0.0) 0 (0.0) 4 (36.4) 2 (40.0)
= Si (%) (81.2) (100.0) (100.0) (0.0) (0.0)
TMO= Si 0 (0.0) 1 (6.7) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 1 (100.0) 2 0 (0.0) 1 (7.1) 1 (50.0) 0 0 0 (0.0) 0 (0.0) 3 (27.3) 0 (0.0)
(%) (6.2) (0.0) (0.0)
Corticoides 1 (100.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 1 (100.0) 7 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 1 0 0 (0.0) 1 (100.0) 1 (9.1) 1 (20.0)
= Si (%) (21.9) (50.0) (0.0)
Ciclosporin 0 (0.0) 1 (6.7) 1 (33.3) 1 (100.0) 0 (0.0) 1 (100.0) 2 0 (0.0) 1 (7.1) 1 (50.0) 0 0 1 (12.5) 1 (100.0) 0 (0.0) 0 (0.0)
a_eq = Si (6.2) (0.0) (0.0)
(%)
Inmunodefi 0 (0.0) 0 (0.0) 1 (33.3) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 0 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0)
ciencia = (0.0) (0.0) (0.0)
Si (%)
CVC = Si 1 (100.0) 12 3 (100.0) 1 (100.0) 5 (83.3) 1 (100.0) 16 2 8 (57.1) 2 2 1 5 (62.5) 0 (0.0) 8 (72.7) 3 (60.0)
(%) (80.0) (50.0) (100.0) (100.0) (100. (100.
0) 0)
NP = Si 0 (0.0) 1 (6.7) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 0 (0.0) 2 (14.3) 1 (50.0) 0 0 0 (0.0) 0 (0.0) 1 (9.1) 0 (0.0)
(%) (0.0) (0.0) (0.0)
Mucositis 0 (0.0) 3 (20.0) 1 (33.3) 0 (0.0) 0 (0.0) 1 (100.0) 8 0 (0.0) 4 (28.6) 0 (0.0) 0 0 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0)
= Si (%) (25.0) (0.0) (0.0)
ECOG Eastern Cooperative Oncology Group, RAN: recuento absoluto de neutrófilos, NF: neutropenia febril, TMO: Trasplante de médula ósea, CVC: catéter venoso central, NP nutrición parenteral.Fungemias en pacientes con neoplasias hematológicas en Bogotá
3.4 Recuento de neutrófilos
El recuento de neutrófilos para todo el grupo de pacientes tuvo una mediana de 260
células/mm3, con un IQR de 4540 y una DE de 11019,97.
Se tuvieron en cuenta dos grupos de interés dada la heterogeneidad de las MH. Un grupo
conformado por pacientes con leucemias (LLA, LMA, LPA y otras leucemias) y otro grupo
denominado Linfoma o MM (DLBCL, Folicular, Hodgkin, otros linfomas y MM).
La mediana del RAN del grupo de leucemias fue de 80 células/mm3, mientras que la mediana
en el grupo de linfoma o MM fue de 2580 células/mm3. Se realizó una prueba de rangos con
signo de Wilcoxon con el fin de probar la hipótesis nula de que las dos poblaciones tenían
un mismo comportamiento versus la alternativa que el RAN es diferente. El P-valor fue
inferior a <0.01 lo cual indica que hay suficiente evidencia estadística para rechazar la
hipótesis nula a favor de la alterna, es decir se puede concluir que el RAN en la población
de leucemias es diferente en la población de linfoma o MM.
En la Figura No. 4 se puede apreciar la diferencia en el RAN de acuerdo al grupo
diagnóstico, se observan en ambos grupos algunos valores dispersos.
Figura No. 4 Recuento de neutrófilos por grupo diagnósticoCapítulo 3 37
3.5 Catéter venoso central e infección por dispositivo
El 67% de los pacientes tuvieron dispositivos intravenosos centrales. En su mayoría (90%)
fueron dispositivos de acceso central únicamente 7/70 pacientes tuvieron dispositivo
central de acceso periférico. Se documentó presencia de infección en casi la mitad de los
pacientes representados por 40% (28/70). En promedio la infección se presentó a los 14,7
días de inserción del mismo y el dispositivo fue retirado en la mitad de los pacientes con un
tiempo promedio de 7,3 días.
3.6 Comorbilidad asociada y presentación clínica
En general 44% (46 pacientes) no presentaron ninguna comorbilidad; en 56% se encontró
alguna comorbilidad, HTA 20%, ICC 9% y diabetes mellitus 6%. Respecto a los dos grupos
de interés en el grupo de linfoma/MM se identificó más morbilidades en relación con el
grupo de leucemia, 65% vs 47% respectivamente, siendo la HTA, ICC y la IRC casi dos
veces más frecuente en la población de linfoma/MM, mientras que la DM fue más frecuente
en el grupo de leucemias 7.5% vs 3.8% que en el grupo de linfoma/mieloma.
Con relación a las manifestaciones clínicas la fiebre fue la presentación clínica más frecuente
en la mayoría de los pacientes del grupo leucemia y del grupo linfoma/MM con un 98% y
81.5% respectivamente. Seguida por manifestaciones respiratorias, en piel y la presencia de
choque séptico que se desarrolló en 11/51 pacientes del grupo leucemia y 20/54 pacientes
del grupo linfoma/MM.
Tabla No. 3 Comorbilidad y presentación clínica
Leucemia Linfoma o MM
N 53 52
Fiebre = Si (%) 52 (98.1) 42 (81.5)
Gastrointestinal = Si (%) 9 (17) 6 (11.5)
Respiratorio = Si (%) 18 (34) 26 (50.0)
Choque = Si (%) 11 (20.8) 20 (38.5)
Neurológico = Si (%) 3 (5.7) 7 (13.5)
Piel = Si (%) 18 (34) 19 (36.5)
Comorbilidad (%)
DM 4 (7.5) 2 (3.8)
HTA 6 (11.3) 15 (28.8)
ICC 3 (5.7) 6 (11.5)
IRC 1 (1.9) 3 (5.8)
Neumopatía 3 (5.7) 1 (1.9)
Ninguna 27 (52.8) 19 (34.6)
Otra 7 (15.1) 8 (13.5)
DM: Diabetes mellitus, HTA: hipertensión arterial, ICC: insuficiencia cardíaca crónica, IRC: insuficiencia renal crónica.38 Fungemias en pacientes con neoplasias hematológicas en Bogotá
3.7 Diseminación orgánica
La diseminación orgánica se presentó en 61% de los pacientes, siendo más frecuente la
diseminación pulmonar en la mitad de los pacientes. Un tercio de los pacientes tuvieron
diseminación en piel, seguida en orden de frecuencia de diseminación hepática y a sistema
nervioso central donde se incluyó afectación retiniana. Ver tabla No. 5
Tabla No. 4 Diseminación orgánica
Diseminación orgánica Total n (%)
No 41 (39)
Si 64 (61)
Pulmonar= Si (%) 51 (49)
Piel = Si (%) 30 (29)
Hepática = Si (%) 7 (7)
SNC = Si (%) 5 (5)
Bazo= Si (%) 3 (3)
SPN= Si (%) 3 (3)
Otra 5 (5)
SNC: sistema nervioso central, SPN: senos paranasales, Otra: incluyo diseminación vascular y renal
3.8 Microorganismo identificado
Respecto al microorganismo identificado 98% correspondieron a levaduras y 2% a hongos
miceliales. El total de los hongos miceliales identificados correspondieron al género
Fusarium spp mientras el total de las levaduras 82% (86 pacientes) fueron por Candida
spp y 18% por otras levaduras tales como Cryptococcus neoformans (9%) y Trichosporum
asahii (3%). Con relación a la especie de Candida spp, 21% correspondió a Candida
albicans en contraste con un 61% que fueron Candida no albicans, cuya especie más
frecuente fue Candida tropicalis (28%) seguida de Candida parapsilosis 17% y Candida
krusei 12% como se puede apreciar en la Tabla No. 6 y Figura No. 5
Tabla No. 5 Microorganismo identificado
Microorganismo Número Porcentaje
1 Candida tropicalis 29 27%
2 Candida albicans 22 21%
3 Candida parapsilosis 18 17%
4 Candida kruzei 13 12%
5 Cryiptococcus neoformans 9 8.5%
6 Candida glabrata 3 2.8%
7 Trichosporum asahii 3 2.8%
8 Fusarium spp 2 1.9%
9 Candida guillermondii 1 1%
10 Cryptococcus laurentii 1 1%
11 Geotrichum 1 1%
12 Malassezia pachydermatis 1 1%
13 Rhodotorula mucilaginosa 1 1%
14 Otro 1 1%Capítulo 3 39
Figura No. 5 Microorganismo identificado
25
20
ejatnecroP
15
10
5
0
snacibla atarbalg idnomrelliug iesurk sisolisparap silaciport snamrofoen iitnerual snamrofoen PPS muhcirtoeG sitamredyhcap ortO asonigalicum iihasa
muirasuF
adidnaC muropsohcirT
adidnaC adidnaC adidnaC sucocotpirC
adidnaC adidnaC ococotpirC succocotpyrC aizessalaM alurotodohR40 Fungemias en pacientes con neoplasias hematológicas en Bogotá
3.9 Tratamiento antifúngico
La mayoría de los pacientes, 85%, recibieron tratamiento antifúngico, el cual fue
administrado de manera precoz, es decir, en un tiempo <48 horas de inicio en 77% de los
pacientes. El antifúngico más utilizado fue una equinocandina, Caspofungina, en dos tercios
de los pacientes (61%), seguido de orden de frecuencia de Anfotericina B en un 19%,
Voriconazol 17% y fluconazol 16%. Con relación a las combinaciones de antifúngicos, la
combinación más utilizada fue Caspofungina+Voriconazol en 10/105 pacientes; en 8
pacientes se utilizó Anfotericina+Fluconazol y Caspofungina+Anfotericina en 5 pacientes.
En cuanto al perfil de susceptibilidad, se presentaron aislamientos resistentes a fluconazol
en un 9.52% de los pacientes y resistencia a Voriconazol en un 1%. La mayoría de los
aislamientos fueron sensibles a la terapia indicada de acuerdo al antifungigrama.
3.10 Complicaciones
Con relación a las complicaciones presentadas, casi la mitad de los pacientes, 50 individuos
(48%) ingresaron a UCI durante la fungemia, con una estancia en promedio de 12,9 días,
con requerimiento de soporte vasopresor en 84% de los pacientes y con soporte ventilatorio
en 78%.
Para finalizar, la estancia hospitalaria fue prolongada con un promedio de 43 días (en un
rango de 5 a 146 días). La mortalidad en general se presentó en el 50% de los pacientes.Fungemias en pacientes con neoplasias hematológicas en Bogotá
4 Capítulo 4. Resultados analíticos
4.2 Curvas de supervivencia
4.1.1 Sobrevida global
Figura No. 6 Curva de Kaplan-Meier de sobrevida global
De acuerdo a la Curva de Kaplan-Meier de sobrevida global en pacientes con neoplasias
hematológicas que presentaron fungemias, la mitad de la población después del día 20 se
murió con una mediana de supervivencia global de 37 días.42 Fungemias en pacientes con neoplasias hematológicas en Bogotá
4.1.2 Sobrevida global por grupos de MH
Figura No. 7 Curva de Kaplan-Meier de sobrevida global por grupos de MH
Como se aprecia en la figura No. 7 la probabilidad de supervivencia al día 30 para los
pacientes con diagnóstico de leucemias fue del 59% con un IC de 46-76 y la probabilidad
de sobrevida en el grupo de linfoma/MM fue del 41% con un IC 29-58, con valor de p=0.03
estadísticamente significativo.43
4.1.3 Sobrevida global por microorganismo
Tabla No. 6 Sobrevida por microorganismo
Microorganismo Mediana de sobrevida Sobrevida al día
30
Candida glabrata 2 33% (IC 0.06-1)
Candida tropicalis 14 37% (IC 0.22-
0.63)
Cryptococcus neoformans 17 ND
Fusarium spp 21 ND
Candida albicans 22 46% IC 0.27-
0.79)
Candida krusei 37 69% IC 0.48-
0.99)
Candida parapsilosis 48 67% IC 0.46-
0.96)
Con relación a la sobrevida por microorganismo como se aprecia en la tabla No. 7 la mediana
de sobrevida global fue menor para C. glabrata y C. tropicalis con medianas de sobrevida
de 2 y 14 días respectivamente; en contraste con C. kruzei y C. parapsilosis que tuvieron
medianas de sobrevida de 37 y 48 días. Cuando se exploró la sobrevida al día 30 se encontró
que 33% y 37% de los pacientes con C. glabrata y C. tropicalis presentaron el desenlace de
mortalidad, a diferencia del 67% y 69% de los pacientes con aislamientos de C. parapsilosis
y C. kruzei respectivamente
4.2 Análisis de mortalidad global
4.2.1 Análisis univariado
Tabla No. 7 Análisis univariado para mortalidad global
Variable coeficiente HR z P-Valor
Edad 0,015 1,015 2,022 0,043**
Género -0,389 0,67 -1,39 0,162
Diagnóstico por grupos: 0,622 1,8629 2,175 0,029**
linfoma/MM
ECOG -0,0009134 1 -0,2 0,83
Ingreso a UCI 1,1465 3,1472 3,8 0,00014***44 Fungemias en pacientes con neoplasias hematológicas en Bogotá
RAN < 500 -0,593 0,55 -2,12 0,03
Choque séptico 0,9582 2,6 3,4 0,0006***
CVC 0,3279 1,388 1,083 0,279
MM: mieloma múltiple, ECOG: Eastern Cooperative Oncology Group, UCI: Unidad de Cuidado Intensivo, RAN: recuento absoluto de
neutrófilos, CVC: catéter venoso central
***significancia estadística mayor, **significancia estadística menor
El modelo de regresión de Cox de riesgos proporcionales para mortalidad global se describe
en la Tabla No. 7. En el análisis univariado se incluyeron 8 variables de interés para el
análisis de la mortalidad global, resultando como factores de riesgo para el desenlace con
significancia estadística: edad (HR 1,01 p=0.043), diagnóstico por grupo Linfoma/MM (HR
1,86 p=0,029), ingreso a UCI (HR 3,14 p=<0.01) y choque séptico (HR 1,38 p=<0.01).
4.2.2 Análisis multivariado
Cuando se utilizó el criterio de información de Akaike se encontró que el modelo más
parsimonioso fue el modelo reducido descrito en la Tabla No. 8. Se encontró que el
diagnóstico por grupo linfoma/MM y el ingreso a UCI fueron las variables que se
relacionaron como factores de riesgo de mortalidad en fungemias con significancia
estadística. Para el grupo diagnóstico un HR de 1.72 con un valor de p= 0.04 y para ingreso
a UCI HR 3.08 con una p=<0.01.
Tabla No. 8 Análisis multivariado para mortalidad global
Variable coeficiente HR z P-Valor
Diagnóstico por grupos: 0,583 1,792 2,039 0,04147***
linfoma/MM
Ingreso a UCI 1,128 3,089 3,749 0,00018***
MM: mieloma múltiple, UCI: Unidad de Cuidado Intensivo
***significancia estadística mayor
En el estudio de la calidad de ajuste del modelo se utilizó la prueba de residuos de
Schoenfeld con intervalos de confianza y la representación log-log por terapia
descritas en la figuras No. 8 y 9 respectivamente. En ambos casos los resultados mostraron
un ajuste adecuado a los datos.45
Figura No. 8 Curva log-log por terapia
Figura No. 9 Prueba de residuos de Schoenfeld46 Fungemias en pacientes con neoplasias hematológicas en Bogotá
5 Conclusiones y recomendaciones
5.1 Conclusiones
La infecciones fúngicas son un problema emergente. En las últimas dos décadas han
aumentado, con un cambio de paradigma, cuando fue evidente que hongos saprófitos
podrían generar infecciones en huéspedes debilitados como es el caso de pacientes con
neoplasias hematológicas(15–17). Se han publicado diferentes cohortes de pacientes con
fungemias y/o candidemias en Latinoamérica y en el mundo observándose un cambio en la
epidemiología y la etiología de las mismas(16–20).
Dentro de las características de nuestra población la mayoría fue menor de 50 años; sin
embargo, con pobres estados funcionales, teniendo ECOG >3 sin otras comorbilidades
adicionales. Este hallazgo es similar al encontrado en otros estudios realizados en neoplasias
hematológicas (21–23) con poblaciones jóvenes con pobres estados funcionales. En la
literatura las fungemias se presentan con mayor frecuencia en neoplasias hematológicas con
manejos activos (inducción, recaída/refractario)(23), en concordancia con lo encontrado en
esta serie los pacientes estaban en tratamiento activo principalmente con RCHOP y HCVAD
esquemas de quimioterapia que se han relacionado con riesgo para desarollar infecciones
fúngicas invasoras(24).
La incidencia de cada especie varía en diferentes poblaciones de pacientes y regiones
geográficas (10–12). En los diferentes estudios realizados en Norteamérica se han
encontrado fungemias por C. no albicans con una prevalencia del 59-76% (13,15,30) siendo
más frecuentes los aislamientos por C. glabrata (6,25). A diferencia, en Latinoamérica en
los estudios publicados, Candida albicans es el principal agente infeccioso, seguido de
Candida parapsilosis y Candida tropicalis(10–12). En nuestro estudio tipo cohorte
retrospectiva se identificaron 105 aislamientos de fungemias en 5 centros de referencia
oncológica en Bogotá entre 2012-2019, la mayoría de los aislamientos correspondieron a
levaduras, de las cuales la más frecuente fue Candida no albicans 61%, con un cambio de
la epidemiología descrita en Latinoamérica y Norteamérica, siendo la especie más frecuente
aislada Candida tropicalis, seguida de Candida parapsilosis y Candida krusei, la
representación de C. glabrata fue baja (2.8%) a diferencia de América del Norte.
Con relación a los estudios realizados en Colombia estos hallazgos son similares a los
descritos en la cohorte realizada en el INC entre los años 1999-2009(1) con predominio de
candidemia por Candida tropicalis y contrastan con los resultados de candidemias en
pacientes hospitalizados en Bogotá donde se incluyeron 26% de pacientes con neoplasias
hematológicas y cuyo principal aislamiento microbiológico fue de C. albicans en un
66.4%(52). Lo que sugiere una relación de los pacientes con candidemia por C. tropicalis
en contexto de neoplasia hematológica. En línea con la descripción de factores de riesgo47
para candidemia por C. tropicalis como lo son: leucemia agudas, neutropenia y estancias
prolongadas en UCI(53), características encontradas en la población de nuestro estudio.
Hay menos información respecto a hongos miceliales. Se ha descrito el aislamiento de
miceliales principalmente en pacientes con neoplasias hematológicas, siendo el principal
responsable Fusarium spp(32,33) . En nuestro estudio se encontraron miceliales en un 2%
de los aislamientos todos por Fusarium spp.
En las diferentes publicaciones en pacientes con cáncer que desarrollan fungemias la
neutropenia ha sido ampliamente reconocida como factor de riesgo, siendo de mayor riesgo
el RAN así como duración de la misma(6,10,27–29). En nuestra cohorte estuvo presente en
61% de los pacientes, siendo esta prolongada de 22 días y con RAN <500; en más de la
mitad de los pacientes se encontró RAN menor de 500 en el grupo de leucemias vs.
linfomas/MM similar a lo encontrado en la literatura.
En este estudio más de la mitad de los pacientes tuvieron CVC, 40% de estos fueron
infecciones relacionadas con dispositivo y se retiró en la mitad de los pacientes. El retiro del
CVC se considera una decisión individualizada teniendo en cuenta que sea la fuente de
infección, así como riesgos del procedimiento y que debe ir concomitante al uso de terapia
antifúngica. No hay ensayos clínicos que hayan evaluado el retiro del CVC(54), sin
embargo, se ha descrito aumento de mortalidad cuando no se retira y persistencia de
fungemia(31–35)
La instauración de tratamiento antifúngico de manera precoz se ha relacionado con
disminución de la mortalidad en los diferentes estudios(36,37). Se ha descrito mortalidades
superiores al 60% sin tratamiento antifúngico(38). En nuestro estudio el 85% de los
pacientes recibió tratamiento antifúngico y se instauró de manera precoz en el 77% de los
pacientes.
El perfil de resistencia global fue al fluconazol en 9% de los pacientes comparada con la
cohorte realizada en el INC en la que se encontró que fue 11.59%. Lo anterior teniendo en
cuenta estudios previos que reportan baja proporción de resistencia en los aislados de C.
albicans, C. parapsilosis y C. tropicalis, a diferencia de la resistencia global en C. krusei y
en aumento en C. glabrata(29,29)
En los diferentes estudios publicados se ha descrito mortalidad global por fungemias en
neoplasias hematológicas a los 30 días en un 32%-68%(6,16,21–23,39–42). Nuestro estudio
tuvo resultados similares con una mortalidad global del 50%, en concordancia a la descrita
en la cohorte realizada del INC cuya mortalidad reportada fue del 52.4%(1). La probabilidad
de supervivencia al día 30 para los pacientes con diagnóstico de leucemia fue del 59% (IC
de 46-76) y la probabilidad de sobrevida en el grupo de linfoma/MM del 41% (IC 29-58),
p=0.03.48 Fungemias en pacientes con neoplasias hematológicas en Bogotá
En el análisis univariado la edad (HR 1,01 p=0.043), diagnóstico por grupo Linfoma/MM
(HR 1,86 p=0,029), ingreso a UCI (HR 3,14 p=<0.01) y choque séptico (HR 1,38 p=<0.01)
estuvieron estadísticamente asociados con incremento de la mortalidad. En el análisis
multivariado el grupo diagnóstico (HR 1,72 p=0.04) y el ingreso a UCI (HR 3.08 p=<0.01)
fueron las variables que se relacionaron como factores de riesgo de mortalidad en fungemias
con significancia estadística. Llamativamente el recuento de neutrófilos, el tratamiento
precoz, la profilaxis antifúngica y el retiro del CVC no se relacionaron con mortalidad como
si se ha descrito en diferentes estudios(10,12,21,23,43)
Dentro de las fortalezas del estudio se encuentran, en primer lugar se trata del primer estudio
multicéntrico de fungemias en neoplasias hematológicas realizado en nuestro medio, a pesar
de ser un estudio retrospectivo las variables propuestas en el estudio se encontraron en la
mayoría de los pacientes y se presentaron fungemias de brecha lo que se relaciona con el
grado de inmunosupresión por la enfermedad de base y los tratamientos administrados.
Este estudio tiene diversas limitaciones: en primer lugar tiene un carácter retrospectivo por
sesgo de información porque los datos se recolectaron de la historia clínica, en segundo lugar
la presencia de datos faltantes principalmente en las variables ECOG y presencia de
antifungigrama y tercero existe la presencia de efectos no controlables como comorbilidades
y estado de la neoplasia hematológica que puede afectar el desenlace.
En conclusión, las fungemias son un problema relevante en pacientes con neoplasias
hematológicas, por su alta morbimortalidad se debe conocer el perfil epidemiológico en
estos pacientes y conocer los factores relacionados con mortalidad para implementar
estrategias de diagnóstico y tratamiento temprano.
5.2 Recomendaciones
Es necesario conocer la epidemiología de las fungemias en pacientes con neoplasias
hematológicas en Bogotá que permita proponer acciones de mejora en cuanto a disponer de
las herramientas en el laboratorio para el diagnóstico y para fortalecer los programas del
uso apropiado de los antifúngicos utilizados para profilaxis y tratamiento. Por otra parte, se
necesitan estudios de tipo analítico que logren una aproximación con mayor precisión a los
factores de riesgo y factores protectores relacionados con mortalidad. A largo plazo aunar
esfuerzos para
esfuerzos para construir la red a nivel nacional para el diagnóstico, seguimiento y prevención
de las infecciones fúngicas invasoras en pacientes con cáncer.Anexo: Tabla de variables
NOMBRE DEFINICIÓN TIPO MEDIDA
Edad Edad en años cumplidos Cuantitativa Discreta Tiempo en años cumplidos
Cualitativa Hombre=0
Sexo Sexo biológico de paciente dicotómica Mujer=1
Municipio de Lugar donde ejerce su
Procedencia actividad principal Nominal Sitio de Procedencia
Día/mes y año en que ingreso
Fecha de ingreso a la institución de salud Nominal Fecha en día, mes y año
Día/mes y año en que egreso
Fecha de egreso a la institución de salud Nominal Fecha en día, mes y año
Tipo de neoplasia
Diagnóstico oncológico diagnosticada Nominal Diagnóstico Patológico
Inducción =1
Consolidación=2
Recaída=3
Estadio de neoplasia al Refractario=4
momento del diagnóstico de Activo=5
Estadio al diagnostico IMI Cualitativa ordinal Remisión=6
Necesidad de Quimioterapia
desde diagnóstico de Cualitativa No =0
Quimioterapia patología oncológica dicotómica Si=1
Necesidad de Radioterapia
desde diagnóstico de Cualitativa No =0
Radioterapia patología oncológica dicotómica Si=1
0=ECOG 0
1=ECOG 1
2=ECOG 2
3=ECOG 3
Escala de funcionalidad 4=ECOG 4
ECOG desarrollada por grupo ECOG Cualitativa ordinal 5=ECOG 5Fungemias en pacientes con neoplasias hematológicas en Bogotá
50
Comorbilidades Presencia de otras patologías Nominal Nombre de otras patologías
Haber recibido profilaxis Cualitativa No=0
Profilaxis anti fúngica antifúngica dicotómica Si=1
Recuento absoluto de Recuento de neutrófilos Cuantitativa discreta Número absoluto de neutrófilos
neutrófilos (celulas/mm3)
Neutropenia febril Recuento de <500
celulas/mm3 con fiebre
documentada mayor a 38.3ºC o
38ºC sostenida por más de una
hora Cualitativa No=0
dicotómica Si=1
Episodios de neutropenia Antecedente de otros episodios
febril previos de neutropenia febril Cualitativa No=0
dicotómica Si=1
Tiene información de Información de tipo de
procesos infecciosos en infección en episodios de NF
episodios de NF previos previos
Cualitativa No=0
dicotómica Si=1
Duración de neutropenia Tiempo trascurrido de Cuantitativa discreta Duración de la NF en dias
febril neutropenia febril. completos.
Factores del huesped Presencia de factores de riesgo Cualitativa ordinal Neutropenia de <500 durante más
para IMI de 10 dias=1
Trasplante alogénico de
progenitores hematopoyéticos=2
Corticoides a dosis de ≥ 0,3
mg/kg/día durante > de 3
semanas= 3
Inmunosupresores anti-linfocitos T
como ciclosporina, anti-TNF,
alemtuzumab o análogos
nucleósidos durante los 3 meses
previos=4 Inmunodeficiencia
grave congénita (IDSC,Anexo A. Tabla de variables
51
enfermedad granulomatosa
crónica)=5
Manifestaciones clínicas Cualitativa ordinal Fiebre=1
presentadas Síntomas gastrointestinales=2
Sintomas respiratorios= 3
Choque séptico=4
Síntomas neurológicos=5
Lesiones en piel=6
Manifestaciones clínicas
Si había presencia de CVC
Cualitativa No=0
Presencia de CVC dicotómica Si=1
Tipo de CVC Cualitativa ordinal Central=1
Acceso periferico=2
Tipo de CVC
Días transcurridos entre la Cuantitativa ordinal
Tiempo de colocación y colocación del catéter y la
fungemia fungemia Días transcurridos
Retiro de CVC después Si se retiro el CVC después de Cualitativa No=0
del aislamiento aislamiento dicotómica Si=1
Infección por dispositivo Cumple definición de infección Cualitativa No=0
venoso por dispositivo venoso dicotómica Si=1
Dias transcurridos entre el Cuantitativa ordinal
Tiempo de retiro de CVC aislamiento y el retiro del CVC Días transcurridos
Presencia de nutrición Si habia recibido nutrición Cualitativa No=0
parenteral parenteral dicotómica Si=1
Presencia de mucositis Cualitativa No=0
Presencia de mucositis dicotómica Si=1
Tipo de microorganismo Genero y especie de
Microorganismo aislado aislado Nominal microorganismoFungemias en pacientes con neoplasias hematológicas en Bogotá
52
Día/mes y año en que se tomo
Fecha de la toma hemocultivo Nominal Fecha en día, mes y año
Procedimiento quirúrgico Si se habia realizado cirugia Cualitativa No=0
previo dicotómica Si=1
Piel=1
Pulmón=2
SNP=3
Hígado=4
Bazo=5
Si hubo diseminación Cerebro=6
Diseminación orgánica orgánica, en que lugar fue Cualitativa ordinal Otro=7
Tratamiento antifúngico
utilizado Antimicótico utilizado Nominal Nombre del antimicótico utilizado
Resistencia/sensibilidad
disminuida/sensibilidad
anti fúngico Perfil de antifungigrama Nominal Presencia o no resistencia
Ingreso a UCI Requirió manejo en UCI Nominal dicotomica SI/NO
(incluyendo unidad de cuidado
intermedio o UCI)
Días de estancia en UCI Duración de estancia en unidad Cuantitativa discreta Duración estancia en UCI días
de cuidados criticos completos
Soporte vasoactivo Uso de vasoactivo Nominal dicotomica Si/no
Soporte ventilatorio Uso de VMNI o VMI Nominal dicotomica Si/no
Días de estancia Número de días hospitalizado cuantitativa Discreta Número de días
hospitalaria durante episodio de fungemia
Cualitativa Vivo=1
Estado al egreso Condición final de paciente dicotómica Muerto=0Anexo A. Tabla de variables
53
Día/mes y año en que se tomo
Fecha de fallecimiento hemocultivo Nominal Fecha en día, mes y año
Fungemia=1
Causa de mortalidad de Progresión de la MH=2
Causa de la mortalidad acuerdo a la historia clínica Cualitativa ordinal Otra=3Bibliografía
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with candidaemia. Cochrane Database Syst Rev. 11 de julio de 2016;7:CD011195.58 Fungemias en pacientes con neoplasias hematológicas en Bogotá Título de la tesis o trabajo de investigación |
Cortes Luna, Jorge Alberto | González Castro, Elber | 2021 | Introducción: La pielonefritis aguda adquirida en la comunidad es frecuente y es producida con alta frecuencia de microorganismos resistentes como productores de beta-lactamasas de espectro extendido (m-BLEE). El objetivo fue evaluar diferencias en resultados clínicos para los antibióticos no activos vs activos, definidos por la susceptibilidad in vitro, en pacientes adultos con pielonefritis por m-BLEE.
Materiales y métodos: se realiza bajo recomendaciones de la colaboración Cochrane, con búsqueda en Medline vía OVID, Embase, LILACS y la Biblioteca de la Colaboración Cochrane (Bases Cochrane Library y CENTRAL). Incluyó ensayos clínicos, estudios de cohorte, casos y controles en los cuales se haya evaluado la efectividad y seguridad del tratamiento antimicrobiano empírico no activo o activo para m-BLEE en pacientes adultos con pielonefritis adquirida en la comunidad. El desenlace primario fue la falla microbiológica y la falla clínica. PROSPERO (CRD42021242852)
Resultados: Se incluyeron 4 estudios de cohortes y no se identificaron ensayos clínicos controlados. No se encontró diferencia en la falla clínica entre los pacientes con pielonefritis aguda adquirida en la comunidad m-BLEE tratados con antibióticos no activos vs activos con un OR de 1.47 IC 95% 0.65-3.11. 3 estudios evaluaron mortalidad sin encontrar diferencias significativas, OR 0.59 IC 95% 0.23-1.56.
Discusión y conclusión: No se encontraron diferencias en falla clínica o microbiológica, recurrencia, recidiva, estancia hospitalaria, ni mortalidad, entre el uso antibióticos no activos para pacientes adultos con pielonefritis aguda adquirida en la comunidad producida por m-BLEE vs aquellos con tratamiento activo. Se requieren ensayos clínicos controlados que confirmen estos resultados. | Revisión sistemática de la respuesta a tratamiento no activo en pacientes con pielonefritis aguda adquirida en la comunidad por microorganismos productores de betalactamasas de espectro extendido | Bogotá - Medicina - Especialidad en Medicina Interna | Facultad de Medicina | Revisión sistemática de la respuesta a
tratamiento no activo en pacientes con
pielonefritis aguda adquirida en la comunidad
por microorganismos productores de
betalactamasas de espectro extendido
Elber González Castro
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Medicina Interna
Bogotá, Colombia
2021Revisión sistemática de la respuesta a
tratamiento no activo en pacientes con
pielonefritis aguda adquirida en la
comunidad por microorganismos
productores de betalactamasas de
espectro extendido
Elber González Castro
Tesis o trabajo de investigación presentada(o) como requisito parcial para
optar al título de:
Medico Especialista en Medicina Interna
Director:
Jorge A. Cortés, MD,DTMH
Medicina Interna, Infectología, Medicina Tropical
Universidad Nacional de Colombia
Colaboradores:
Laura Cristina Nocua Baez Especialista Medicina Interna
Carolina Valderrama Epidemióloga
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Medicina Interna
Bogotá D. C, Colombia
2021A mi madre y mi hermano Aurelio , por
enseñarme de la mejor manera: con el ejemplo.
Y Laurita por su inefable amorDeclaración de obra original
Yo declaro lo siguiente:
He leído el Acuerdo 035 de 2003 del Consejo Académico de la Universidad
Nacional. «Reglamento sobre propiedad intelectual» y la Normatividad Nacional
relacionada al respeto de los derechos de autor. Esta disertación representa mi
trabajo original, excepto donde he reconocido las ideas, las palabras, o materiales
de otros autores.
Cuando se han presentado ideas o palabras de otros autores en esta disertación,
he realizado su respectivo reconocimiento aplicando correctamente los esquemas
de citas y referencias bibliográficas en el estilo requerido.
He obtenido el permiso del autor o editor para incluir cualquier material con
derechos de autor (por ejemplo, tablas, figuras, instrumentos de encuesta o
grandes porciones de texto).
Por último, he sometido esta disertación a la herramienta de integridad académica,
definida por la universidad.
Elber González Castro
Fecha 28/08/2021Agradecimientos
A al sistema Nacional de Bibliotecas de la Universidad Nacional de Colombia
por su ayuda la obtención de algunas referencias necesarias para la
realización de esta revisión sistemáticaVI
Resumen
Introducción: La pielonefritis aguda adquirida en la comunidad es frecuente y es
producida con alta frecuencia de microorganismos resistentes como productores
de beta-lactamasas de espectro extendido (m-BLEE). El objetivo fue evaluar
diferencias en resultados clínicos para los antibióticos no activos vs activos,
definidos por la susceptibilidad in vitro, en pacientes adultos con pielonefritis por m-
BLEE.
Materiales y métodos: se realiza bajo recomendaciones de la colaboración
Cochrane, con búsqueda en Medline vía OVID, Embase, LILACS y la Biblioteca de
la Colaboración Cochrane (Bases Cochrane Library y CENTRAL). Incluyó ensayos
clínicos, estudios de cohorte, casos y controles en los cuales se haya evaluado la
efectividad y seguridad del tratamiento antimicrobiano empírico no activo o activo
para m-BLEE en pacientes adultos con pielonefritis adquirida en la comunidad. El
desenlace primario fue la falla microbiológica y la falla clínica. PROSPERO
(CRD42021242852)
Resultados: Se incluyeron 4 estudios de cohortes y no se identificaron ensayos
clínicos controlados. No se encontró diferencia en la falla clínica entre los pacientes
con pielonefritis aguda adquirida en la comunidad m-BLEE tratados con antibióticos
no activos vs activos con un OR de 1.47 IC 95% 0.65-3.11. 3 estudios evaluaron
mortalidad sin encontrar diferencias significativas, OR 0.59 IC 95% 0.23-1.56.VII
Discusión y conclusión: No se encontraron diferencias en falla clínica o
microbiológica, recurrencia, recidiva, estancia hospitalaria, ni mortalidad, entre el
uso antibióticos no activos para pacientes adultos con pielonefritis aguda adquirida
en la comunidad producida por m-BLEE vs aquellos con tratamiento activo. Se
requieren ensayos clínicos controlados que confirmen estos resultados.
Palabras clave (DeCS)
Pielonefritis aguda; antibióticos; carbapenémicos; cefalosporinas; enterobacterias
productoras de betalactamasas de espectro extendido; farmacorresistencia
microbiana.VIII
Systematic review of the response to non-active
treatment in patients with acute pyelonephritis
acquired in the community by extended-spectrum
beta-lactamase-producing microorganisms
Abstract
Introduction: Acute community-acquired pyelonephritis is frequent and is
produced with high frequency by resistant microorganisms as producers of
extended spectrum beta-lactamases (m-ESBL). The objective was to evaluate
differences in clinical outcomes for non-active vs active antibiotics, defined by in
vitro susceptibility, in adult patients with m-ESBL pyelonephritis.
Materials and methods: it is carried out under the recommendations of the
Cochrane collaboration, with a search in Medline via OVID, Embase, LILACS and
the Library of the Cochrane Collaboration (Bases Cochrane Library and CENTRAL).
It included clinical trials, cohort studies, and case-control studies in which the
effectiveness and safety of non-active or active empirical antimicrobial treatment for
m-ESBL has been evaluated in adult patients with community-acquired
pyelonephritis. The primary outcome was microbiological failure and clinical failure.
PROSPERO (CRD42021242852)
Results: 4 cohort studies were included and no controlled clinical trials were
identified. No difference was found in clinical failure between patients with acute
community-acquired pyelonephritis m-ESBL treated with non-active vs activeIX
antibiotics with an OR of 1.47 95% CI 0.65-3.11. 3 studies evaluated mortality
without finding significant differences, OR 0.59 95% CI 0.23-1.56.
Discussion and conclusion: No differences were found in clinical or
microbiological failure, recurrence, relapse, hospital stay, or mortality, between the
use of non-active antibiotics for adult patients with acute community-acquired
pyelonephritis caused by m-ESBL vs those with active treatment. . Controlled
clinical trials are required to confirm these results.
MeSH terms
Acute pyelonephritis; antibiotics; carbapenem; cephalosporins; Enterobacteriaceae
extended-spectrum beta lactamases; Drug Resistance,Microbial.X
Tabla de contenido
Resumen ........................................................................................................................................ VI
Lista de figuras ........................................................................................................................... XII
Lista de tablas ........................................................................................................................... XIII
Lista de abreviaturas .............................................................................................................. XIV
Introducción .................................................................................................................................... 1
1.Métodos ........................................................................................................................................ 2
1.1 Diseño .............................................................................................................................................. 2
1.2 Tipos de estudios: ........................................................................................................................ 2
1.3 Tipos de participantes ............................................................................................................... 2
1.4 Tipos de intervenciones ............................................................................................................ 3
1.5 Tipos de desenlaces .................................................................................................................... 3
1. Procedimiento ....................................................................................................................... 5
2.1 Búsqueda de los estudios .......................................................................................................... 5
2.2 Extracción de los datos .............................................................................................................. 5
2.3 Evaluación del riesgo de sesgos .............................................................................................. 6
2.4 Medidas del efecto de la intervención .................................................................................. 6
2.5 Evaluación de la heterogeneidad ........................................................................................... 6
2.6 Análisis de subgrupos ......................................................................................................... 7
2.7 Análisis de sensibilidad ............................................................................................................. 7
2.7 Consideraciones éticas ........................................................................................................ 7
2. Resultados .............................................................................................................................. 8
3.1 Resultados de la búsqueda ....................................................................................................... 8
3.2 Estudios seleccionados .............................................................................................................. 9
3.3 Desenlaces primarios ............................................................................................................... 13
3.3.1 Falla clínica ............................................................................................................................................................... 13
3.3.2 Falla microbiológica .............................................................................................................................................. 13
3.4 Desenlaces secundarios ........................................................................................................... 14
3.4.1 Recurrencia .............................................................................................................................................................. 14
3.4.2 Recidiva ...................................................................................................................................................................... 14
3.4.3 Días de estancia hospitalaria ............................................................................................................................ 14
3.4.4 Mortalidad ................................................................................................................................................................. 15
3. Discusión ............................................................................................................................. 16
5.1 Conclusión .................................................................................................................................... 19
5.2 Recomendaciones ...................................................................................................................... 19XI
5. Bibliografía .......................................................................................................................... 20XII
Lista de figuras
Pag.
Figura 1. Diagrama de flujo del PRISMA ............................................................................ 9
Figura 2 Falla clínica del uso de tratamiento no activo vs activo para pielonefritis .......... 13
Figura 3 Mortalidad del uso de tratamiento no activo vs activo para pielonefritis ............. 15XIII
Lista de tablas
Pag.
Tabla 1 Características de los estudios ................................................................ 11XIV
Lista de abreviaturas
BLEE: betalactamasas de expectro extendido
m-BLEE: microorganismos productores de BLEE
PA: pielonefritis aguda
TA: tratamiento apropiado
TnA: tratamiento no apropiado
ITU: infección del tracto urinarios
OR: Odds Ratio
IC: Intervalo de Confianzas
PROSPERO: Registro prospectivo internacional de revisiones sistemática1
Introducción
La infección del tracto urinario (ITU) (1) es una de las infecciones más frecuentes, siendo
la incidencia anual global de pielonefritis aguda (PA) de 10.5 - 25.9 millones de casos (2).
Los microorganismos más frecuentes causantes de ITU son las Enterobacterias, de estas
la Escherichia coli y la Klebsiella pneumoniae son las de mayor incidencia. Su tratamiento
se basa en el uso de antibióticos por un periodo corto, el cual se ha visto afectado por la
creciente resistencia bacteriana. Entre las resistencias más frecuentes en el ámbito
comunitario se encuentra las betalactamasas de espectro extendido (BLEE) (3). Se ha
documentado una prevalencia de Escherichia coli con BLEE en ITU adquirida en la
comunidad de 33.5% hasta 37.2% y de Klebsiella pneumonia del 15.25% (4, 5).
Se han descrito factores de riesgo para Enterobacterias productoras de BLEE en ITU
como el uso de catéteres urinarios, el consumo previo de cefalosporinas de tercera
generación, la vejiga neurogénica y un puntaje ≥ 6 en la escala de Tumbarello (6, 7). Si
bien estas variables puede conllevar a identificar pacientes infectados por Enterobacterias
productoras de BLEE, no sirven para definir el mejor manejo antimicrobiano, siendo
considerado previamente, los carbapenemicos como el manejo optimo. Pero, en los
últimos años, evidencia creciente señala que antibióticos considerados no activos (con
resistencia en antibiograma) ante estos microorganismos podrían obtener los mismos
resultados clínicos favorables que los tratamientos activos (sensibles en antibiograma). Por
lo cual se hace necesario una revisión sistemática que reúna la evidencia de estos
estudios.
El objetivo de éste estudio fue describir la efectividad del tratamiento antimicrobiano
empírico no activo vs el tratamiento antimicrobiano empírico activo para microorganismo
productores de BLEE en pacientes con pielonefritis adquirida en la comunidad a través de
una revisión sistemática de la literatura.2
1. Métodos
1.1 Diseño
Se realizó una revisión sistemática de la literatura siguiendo las recomendaciones de la
colaboración Cochrane. El protocolo fue registrado en el Registro Prospectivo Internacional
de Revisiones Sistemáticas de PROSPERO (CRD42021242852). Disponible en:
https://www.crd.york.ac.uk/prospero/display_record.php?ID=CRD42021242852.
1.2 Tipos de estudios:
La búsqueda incluyo Incluimos ensayos clínicos controlados, cuasi – experimentales,
estudios de cohorte retrospectivos o prospectivos y estudios de casos y controles que
tuvieron como objetivo estimar la efectividad del tratamiento antimicrobiano empírico activo
y no activo (de acuerdo a la susceptibilidad antimicrobiana in vitro) para pacientes adultos
con infección de vías urinarias por microorganismos productores de BLEE adquirida en la
comunidad. No se limitó la búsqueda por fecha o estado de la publicación. Sólo se
incluyeron estudios en idioma inglés y en español.
1.3 Tipos de participantes
Se incluyeron los estudios con pacientes adultos de ambos sexos con diagnóstico de ITU
por microorganismos productores de BLEE adquirida en la comunidad. Se excluyeron los
estudios con pacientes con enfermedad renal crónica estadio 4 o 5, con bacteriemia
secundaria a la ITU o absceso asociado documentado, antecedente de uso de catéteres
permanentes y quienes tuvieron como criterio de ingreso al estudio un diagnóstico de ITU
recurrente o recidivante. Se aceptó la recidiva o recurrencia como un desenlace de los
estudios incluidos.3
1.4 Tipos de intervenciones
Elegimos los estudios con regímenes de terapia antibiótica empírica para pacientes adultos
con infección de vías urinarias adquirida en la comunidad, de acuerdo con las
recomendaciones de las guías de práctica clínica de Colombia 2015 (8), la Asociación
Europea de Urologia 2015 (9), las UK Guidelines NICE 2019 (10), la Asociación Canadiese
de Urologia 2011 (11) y de la IDSA 2010 (12). Se considero tratamiento antibiótico no
activo: tratamiento farmacológico vigente para manejo de un cuadro infeccioso en un
paciente con ITU, sin tener en cuenta el perfil de susceptibilidad del microorganismo
responsable. Tratamiento antibiótico activo fue considerado tratamiento farmacológico
administrado para manejo de una ITU, siguiendo el perfil de susceptibilidad del
microorganismo responsable. Para el metaanálisis, incluimos solo los estudios con
comparaciones directas.
1.5 Tipos de desenlaces
Los resultados primarios fueron:
• Falla clínica: persistencia de los síntomas urinarios o no modulación de los
marcadores de respuesta inflamatoria sistémica después de 72 horas de instaurado
el tratamiento antimicrobiano
• Falla microbiológica: urocultivo con aislamiento microbiológico persistente, tomado
de una a dos semanas después de finalizado el tratamiento antimicrobiano.
Los resultados secundarios fueron:
• Recurrencia: aparición de 2 episodios de ITU en los últimos 6 meses o 3 episodios en
los últimos 12 meses. Esta puede ser recidiva o reinfección.
• Recidiva: reaparición de síntomas en las primeras 2 semanas desde la aparente
curación, con persistencia del mismo microorganismo.
• Reinfección: reaparición de síntomas desde la aparente curación, con aislamiento de4
diferente microorganismo.
• Días de estancia hospitalaria: total de días que el paciente permanece en el hospital
para tratamiento de la ITU o de sus complicaciones.
• Mortalidad: número de pacientes que fallecieron debido al evento de pielonefritis
aguda de forma directa o por sus complicaciones.5
2. Procedimiento
2.1 Búsqueda de los estudios
Se realizó la búsqueda en Bases de Datos electrónicas especializadas: Medline vía OVID,
EMBASE , LILACS y la Biblioteca de la Colaboración Cochrane (Bases Cochrane Library
y CENTRAL). Se emplearon términos MESH, EMTREE, DeCS, términos de texto libre y
operadores booleanos. En las referencias que no se lograron obtener se indico contacto
de autor mediante ResearchGate y mediante la ayuda del personal de Sistema Nacional
de Bibliotecas de la Universidad Nacional. La última búsqueda se realizo en enero 2021.
Selección de los estudios: Dos autores (EGC y LCNB) realizaron la selección de los
artículos elegibles a través de la revisión de títulos y resúmenes forma independiente. Se
consideró un artículo elegible si al menos uno de los investigadores tomó la decisión de
incluirlo. A continuación se realizó la revisión del texto completo por parte de dos
investigadores de forma independiente (EGC y LCNB), en los casos en los que hubo
discrepancia, se resolvió mediante discusión o se solicitó la revisión por un tercer
investigador (MCV).
2.2 Extracción de los datos
Para cada uno de los estudios incluidos, dos investigadores de forma independiente (EGC
y LCNB) realizaron la extracción de datos empleando un formato electrónico en Microsoft
Excel diseñado para tal fin con la siguiente información: referencia bibliográfica, título de
la publicación, nombre del primer autor, país donde se desarrolló el estudio, año de
publicación del estudio, fecha de realización del estudio/recolección de datos, diseño del
estudio, objetivo del estudio, tamaño de muestra del estudio, descripción de la población,6
criterios de inclusión – exclusión, descripción de la intervención, descripción del
comparador, resultados, número de eventos y total, métodos estadísticos utilizados y
evaluación del riesgo de sesgos.
2.3 Evaluación del riesgo de sesgos
Para cada uno de los estudios incluidos, dos revisores de forma independiente (EGC y
LCNB) evaluaron el riesgo de sesgo con herramienta con escala de Newscastle Ottawa
modificada de cohortes.
2.4 Medidas del efecto de la intervención
Los resultados dicotómicos se presentaron utilizando odds ratios (OR) con intervalos de
confianza (IC) del 95%. Los resultados continuos se presentaron utilizando la diferencia de
medias (DM) o la diferencia de medias estandarizada (DME), según los resultados medidos
y los métodos empleados para su medición en cada estudio incluido. Se evaluó la
pertinencia de combinar los resultados en un meta análisis o de presentar los resultados
en una síntesis narrativa.
2.5 Evaluación de la heterogeneidad
Se evaluó la heterogeneidad clínica analizando la variabilidad de los estudios entres los
participantes, intervenciones, comparadores y forma de medición de los desenlaces. La
heterogeneidad estadística se evaluó mediante la inspección visual del Forest Plot y las
pruebas estadísticas Chi2, I2 y TAU2.7
2.6 Análisis de subgrupos
Se propuso realizar un análisis de subgrupos teniendo la duración del tratamiento, edad,
sexo y morbilidades de paciente (diabetes, enfermedad cardiovascular, enfermedad
autoinmune, neoplasia, inmunosupresión, VIH (+)). Sin embargo, por las características de
los estudios incluidos e información aportada por autores no fue posible realizar dicho
análisis.
2.7 Análisis de sensibilidad
Se propuso realizar un análisis de sensibilidad restringido a los estudios sin alto riesgo de
sesgos para evaluar la estabilidad de los hallazgos. No fue necesario realizar dado bajo
riesgo de sesgos.
2.7 Consideraciones éticas
El estudio, el protocolo, y todos los documentos relacionados con el estudio fueron
aprobados por el “Comité de ética de la facultad de Medicina de la Universidad Nacional”
el dia 10 de julio de 2020 en el acta 011-093. El estudio se consideró una investigación sin
riesgo, de acuerdo con el artículo 11 de la Resolución 8430 de 1993 expedida por el
Ministerio de Salud de Colombia.8
3. Resultados
3.1 Resultados de la búsqueda
Se identificaron un total de 3129 artículos: 3110 referencias mediante la búsqueda
electrónica en las bases de datos mencionadas y 19 referencias en Clinical Trials. Se
realizó una tamización inicial guiada por titulo y resumen, obteniendo 161 artículos
elegibles para ser evaluados por texto completo. Hubo 14 artículos de los cuales no se
pudo obtener texto completo, a pesar de intentar contactar a autores de dos formas
diferentes, por lo que también fueron excluidos. Se eliminaron 2 referencias más por
tratarse de un duplicado. De las 145 referencias restantes sometidas a tamización por texto
completo fueron eliminadas: 16 por estar en idioma diferente al español o ingles, 6 por no
ser pielonefritis aguda, 5 por no ser pielonefritis adquiridas en la comunidad, 15 por no
tratarse de Enterobacterias BLEE, 37 por no discriminar gérmenes BLEE y sus resultados,
25 por no incluir tratamiento no activo, 32 por no ser un estudio comparativo y 5 por no ser
un estudio primario. Finalmente se obtuvieron 4 estudios de cohortes que fueron incluidos
en esta revisión sistemática (Asakura 2014 (13), Greenhouse 2017 (14), Kim 2019 (15),
Kitano 2020 (16)), como se representa en diagrama PRISMA (Figura 1).9
Figura 1. Diagrama de flujo del PRISMA
3.2 Estudios seleccionados
Todos los estudios incluidos fueron de cohortes retrospectivos para un total de 438
participantes. Dos de los estudios se realizaron en Japón (Asakura 2014 y Kitano 2019),
mientras que uno se realizó en Israel (Greenhouse 2017) y uno en Corea del Sur (Kim
2019). Ver características de los estudios tabla 1. Los cuatro estudios incluyeron población
predominantemente femenina, siendo los hombres el 43% de la población total.10
La enfermedad crónica mas frecuentemente asociada fue la diabetes mellitus (reportada
en 104 pacientes), seguida de la neoplasia (en 88 pacientes) y en tercer lugar la
enfermedad cerebrovascular (81 pacientes).
Si bien hubo una gran variedad de antibióticos en el grupo empírico no activo, la mayoría
de antibióticos utilizados se trató de las cefalosporinas como ceftriaxona y cefuroxima,
seguidos de quinolonas, especialmente ciprofloxacina. En cuanto al tratamiento activo la
mayoría de antibióticos utilizados fueron la piperacilina+tazobactam y carbapenémicos. No
se reportó la proporción o valor absoluto de pacientes que recibieron cada uno de los
medicamentos.11
Tabla 1 Características de los estudios
Estudio País Tipo de Criterios Criterios de Total No. Definición
Estudio de exclusión pacientes pacientes desenlaces
inclusión por grupo primarios
de
interes
Asakura 2014 Japón Cohorte ≥18 ITU 90 TA:30 Cura clínica:
retrospectivo años. complicada con estar vivo con
Primer otra infección resolución de
episodio todos los
de ITU síntomas
basales 4
semanas
TnA: 60
después de la
finalización de la
terapia
Greenhouse Israel Cohorte ≥18 Bacteriuria 93 TA:43 Cura clínica al
2017 retrospectivo años ITU asintomática, alta
alta sin ITU baja, otra
otra infección,
opción catéteres
de urinarios
infección. avanzados,
malignidad
activa del tracto
urinario.
Embarazadas,
hospitalizados
TnA: 50
< 2 días y
cultivo de
Enterobacterias
BLEE previo12
Kim 2019 Corea del Cohorte ≥18 años ITU que no 148 TA:101 Cura clínica:
Sur retrospectivo con PA sean PA o PA resolución de
combinados signos y
con otras síntomas de los
infecciones pacientes en 7
días o no
reaparición de
signos y
síntomas
durante la
duración del
tratamiento
antimicrobiano.
TnA: 47 Cura
microbiológica:
como urocultivo
negativo a los 7
dias.
Kitano 2019 Japón Cohorte Todos ITU recurrente, 107 TA:44 Mejoría clínica:
retrospectivo casos de aislamiento Se cumplieron
ITU con hongos, dos criterios: (i)
urocutlivo bacteriuria la fiebre y otros
con ≥105 asintomatica, signos vitales
UFC/ml infección mejoraron, (ii) la
diferente ITU, documentación
pacientes en fin TnA: 63 de mejoria del
de vida, casos cuadro por parte
con datos del equipo
faltantes primario.
ITU: Infección del tracto urinario
PA: Pielonefritis aguda
TA: tratamiento apropiado
TnA: tratamiento no apropiado13
3.3 Desenlaces primarios
3.3.1 Falla clínica
Los 4 estudios (Asakura 2014, Greenhouse 2017, Kim 2019, Kitano 2019) describieron
resultados sobre falla clínica del tratamiento no activo vs el activo, sin embargo la definición
de éste desenlace fue diferente en cada uno de ellos, Asakura 2014, indicó que este
correspondia a la no desaparición de los sintomas basales a las 4 semanas de finalizado
el tratamiento; Greenhouse 2017, habló de cura clínica al egreso sin una definición
específica; Kim 2019, se refirió a este desenlace como la no resolución de signos y
síntomas a los 7 días de haber iniciado el tratamiento y Kitano 2019, se refirieron a mejoría
clínica cuando la fiebre y otros signos vitales mejoraron y hubo documentación de la
mejoria del cuadro por parte del equipo primario. Al comparar los resultados de los 4
estudios no hubo diferencia entre el uso de tratamiento no activo vs activo, con un OR de
1.47 [IC 95%, 0.69, 3.11]. Ver figura 2.
Figura 2 Falla clínica del uso de tratamiento no activo vs activo para pielonefritis aguda por
m-BLEE
3.3.2 Falla microbiológica
Sólo uno de los estudios evaluó el desenlace de falla microbiológica, el realizado
por Kim 2019, ésta fue definida como la presencia de urocultivo positivo a los 7 días14
de iniciado el tratamiento. Se encontró que no hubo diferencia en éste desenlace
entre los grupos, con un OR 1.25 [IC 95%, 0.35, 4.49].
3.4 Desenlaces secundarios
3.4.1 Recurrencia
El único estudio que mencionó el resultado de recurrencia fue el de Greenhouse 2017, en
el que éste desenlace se definió como la aparición de una rehospitalización por ITU por
microorganismo BLEE a los 30 y 60 días de haber finalizado el tratamiento, para éste
desenlace no hubo diferencia entre los grupos con un OR de 1.35 [IC 95%, 0.44, 4.17].
3.4.2 Recidiva
El estudio de Greenhouse 2017, incluyó el desenlace de recidiva, que correspondió a la
presencia del mismo microorganismo en el urocultivo como en la primera hospitalización,
pero no específicó las características de temporalidad del evento, para éste hallazgo
tampoco hubo diferencia entre los grupos de estudio, con un OR de 1.67 [IC 95%, 0.51,
5.42].
3.4.3 Días de estancia hospitalaria
Dos de los estudios seleccionados en ésta revisión sistemática, el de Greenhouse 2017 y
Kim 2019, mencionaron el desenlace de días de estancia hospitalaria contados desde el
ingreso de los pacientes, respecto a éste resultado no hubo diferencia entre los grupos de
estudio, en Greenhouse 2017, se encontró una duración de 5.24 días en el grupo de
tratamiento no activo vs 8.7 días en el de tratamiento activo; en Kim 2019 se encontró una15
duración de estancia hospitalaria de 11 días para los pacientes con tratamiento inapropiado
y de 11 dias en quienes tuvieron tratamiento apropiado.
3.4.4 Mortalidad
En 3 de los estudios incluidos en nuestra revisión sistemática se encontraron resultados
sobre mortalidad (Asakura 2014, Greenhouse 2017, Kitano 2019), Asakura 2014 hizo la
medición de éste desenlace a los 14 días del inicio del tratamiento, Greenhouse 2017 a
los 30 días y Kitano 2019 no menciona la definición de éste desenlace; en éstos estudios
tampoco hubo diferencia en la mortalidad entre el uso de tratamiento no activo vs activo
con un OR de 0.59 [IC 95%, 0.23, 1.56].
Figura 3 Mortalidad del uso de tratamiento no activo vs activo para pielonefritis aguda por
m-BLEE16
4. Discusión
En esta revisión sistemática de la literatura, se identificaron 4 estudios observacionales, en
los que se encontró que no hay diferencia en la falla clínica y microbiológica, recurrencia,
recidiva, días de estancia hospitalaria o mortalidad entre pacientes expuestos al uso de
antibióticos empíricos no activos vs aquellos con tratamiento activo para el manejo de la
pielonefritis aguda adquirida en la comunidad causada por microorganismos productores
de BLEE. Las razones que explicarían nuestros resultados incluirían, entre otros, la baja
mortalidad en general de la ITU adquirida en la comunidad en pacientes que requieren
hospitalización, descrita usualmente por debajo del 10% (1), y la buena concentración en
orina de la mayoría de antimicrobianos, especialmente aquellos empleados en este tipo de
infecciones, para los cuales el efecto en ITU depende de la relación las concentraciones
en los tejidos renales, en la orina y las concentraciones inhibitorias mínimas (17). Dadas
las altas concentraciones alcanzadas en orina usualmente, el parámetro farmacocinético
a lograr (área bajo la curva o tiempo de exposición por encima de la concentración
inhibitoria mínima (CIM)) pueden estar muy por encima de lo esperado en otros tipos de
infección, especialmente aquellas del torrente sanguíneo. Adicionalmente, existe
relativamente poca información sobre el ajuste necesario para la CIM en orina, debido a
que la mayoría de los datos farmacodinámicos se han extrapolado a las concentraciones
sanguíneas, por lo que los valores reales de las CIM necesarias para lograr el efecto en la
orina pueden ser mayores, por lo que incluso con las dosis estándar utilizadas
actualmente por medicamentos identificados in vitro como no activos se pueda lograr la
eliminación bacteriana y los desenlaces apropiados (18, 19).
Un estudio de cohorte español publicado por Peña et al, mostró que la resistencia mediada
por BLEE podría estar asociada a la mortalidad en el análisis multivariado, pero en aquellos
pacientes que no tenían infección urinaria (16% vs 6%, p= 0,02) (20). Otros autores han
sugerido que pueden considerarse otras alternativas en pacientes con fuentes de bajo
riesgo (21). Con éstos hallazgos y los de nuestra revisión sistemática, es válido
preguntarse si realmente solo los carbapenémicos son la única opción para el tratamiento
de betalactamasas, o si otros medicamentos como cefalosporinas de segunda o tercera
generación, cefamicinas, belactámicos con inhibidores, aminoglucósidos o fluroquinolonas17
son alternativas razonables, dado que su uso, incluso frente a la resistencia, parece no
afectar los desenlaces clínicos de efectividad, estancia hospitalaria, mortalidad y
recurrencia. Es evidente que se requiere el desarrollo de ensayos clínicos controlados que
evalúen la efectividad de antimicrobianos alternativos en estos escenarios.
Se ha descrito que en pacientes con infecciones invasivas por bacterias productoras de
BLEE, con presentación grave de la enfermedad como choque séptico, bacteriemia,
meningitis o neumonía asociado al ventilador, es necesario el uso de antibióticos
completamente activos. En el estudio MERINO, se evaluó el uso de
piperacilina/tazobactam (TZP) vs meropenem en pacientes con bacteriemia por
Escherichia coli y Klebsiella pneumoniae resistente a ceftriaxona, con resultados
inconclusos para el desenlace de mortalidad a 30 días(22). Teniendo en cuenta que es
uno de los pocos ensayos aleatorizados y que la información presentada sigue siendo
controversial por los grupos de pacientes, las dosis de medicamentos y el resultado final,
hace falta mayor información para establecer cual es la mejor estrategia de tratamiento.
Justamente una de las razones para la controversia generada en este estudio, es que la
proporción de pacientes con foco urinario era inferior en el grupo de TZP, en comparación
al grupo de carbapenémico, lo que podría haber favorecido los desenlaces de este último
grupo.
Se han propuesto opciones frente al uso de carbapenémicos en estudios incluidos en la
revisión sistemática de Ten Doesschate et al, que incluyen antibióticos de amplio espectro
como ceftazidima-avibactam, plazomicina, cefiderocol y ceftriaxona-sulbactam, con lo
cuales se observa una seguridad y eficacia comparables con meropenem o ertapenem
para el tratamiento de pielonefritis aguda(23). Sin embargo, sigue generando preocupación
que las alternativas propuestas sean antimicrobianos con muy amplio espectro, con lo cual
se puede seguir favoreciendo la generación de resistencia antimicrobiana y la presentación
de efectos adversos como la colitis por Clostridium difficile. En estudios identificados por
esta revisión, los antimicrobianos considerados no apropiados fueron moléculas más
conocidas, como la ciprofloxacina o la combinación de beta-lactámicos con inhibidores.
Kim SH et al y Greenhouse I et al compararon estos medicamentos contra el tratamiento18
activo (14) (15), con los resultados mencionados, por lo que planteamos como alternativa
a carbapenémicos en pacientes con pielonefritis aguda adquirida en la comunidad por
bacterias productoras de BLEE, la formulación de antibióticos como los mencionados, con
el beneficio de ser usualmente de menor espectro y mucho más conocidos para la
comunidad médica en general, que las alternativas más novedosas que suelen ser
costosas, de menor disponibilidad en muchas partes del mundo y que pueden facilitar su
uso por disponer de presentaciones orales en muchos casos. Lo apuntado por los estudios
identificados coincide con las recomendaciones de otros autores, como Tamma et al. (24),
quienes sugieren otras opciones diferentes a carbapenémicos para enterobacterias BLEE,
en infecciones como ITU que no sean invasivas, con el fin de disminuir el auge de la
resistencia bacteriana a nivel mundial y aprovechar la buena concentración de algunos
antimicrobianos en orina. Existe una controversia importante en la literatura científica sobre
la mejor aproximación terapéutica a las infecciones por estos microorganismos(21, 25), lo
cual refleja que se necesitan más estudios que definan la recomendación más adecuada.
Las limitaciones de nuestra revisión sistemática incluyen el limitado número de estudios,
con muestras pequeñas, todos de tipo observacional. Esto a pesar de una estrategia de
búsqueda sistemática de la literatura adecuada. Una de las razones para descartar algunos
estudios, es que no se limitaron a los pacientes con pielonefritis sino que incluían pacientes
con otras patologías y no era posible identificar los resultados para cada grupo. Otra
limitación es que, lamentablemente no fue posible contactar a cuatro autores para acceder
al texto completo de estudios escritos en idioma japonés.19
5.Conclusiones y recomendaciones
5.1 Conclusión
No encontramos diferencias en la falla clínica, falla microbiológica, mortalidad, recurrencia,
recidiva y días de estancia hospitalaria entre el uso de antibióticos empíricos no activos vs
activos para el tratamiento de la pielonefritis aguda adquirida en adultos en la comunidad,
ocasionada por microorganismos productores de BLEE; esto abre la posibilidad de la
formulación empírica de antibióticos no carbapenémicos como alternativa ante la sospecha
de éstas infecciones, incluyendo antimicrobianos más conocidos y de menor espectro
como cefalosporinas de segunda o tercera generación y quinolonas, lo que podría ayudar
a reducir el incremento en las tasas de resistencia bacteriana y preservar las nuevas
alternativas para infecciones más graves.
5.2 Recomendaciones
Se recomienda la realización de estudios clínicos controlados para confirmar los
hallazgos de la actual revisión sistemática de la literatura. De momento, se puede
sugerir que en las pielonefritis aguda adquirida en la comunidad por m-BLEE se
podría utilizar manejo empírico con tratamiento no activos. Estas conductas podrían
favorecer el uso adecuado de antibióticos y podría significar un nuevo parámetro a
tener en cuenta en los protocolos de uso adecuado de antibióticos regionales y
nacional.20
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Medina Velásquez, Yimy Francisco | Rubio Rivera, Manuela | 2021-07-28 | Introducción: El déficit cognitivo pertenece a los síndromes neuropsiquiátricos asociados al lupus eritematoso sistémico. Requiere diagnóstico a través de batería neuropsicológica específica. Afecta la calidad de vida y predispone al desarrollo de demencia. En nuestro medio se desconoce la frecuencia de déficit cognitivo como manifestación de LES neuropsiquiátrico. Tampoco se conoce si existen condiciones determinantes para este.
Objetivo: Definir la frecuencia y grado de déficit cognitivo en una cohorte de pacientes con LES y describir factores asociados.
Metodología: Se realizó un estudio observacional tipo transversal con 94 pacientes con LES. Se estableció la presencia de déficit cognitivo a través de una prueba de tamizaje (MoCA test) y la confirmación diagnóstica con una batería de pruebas neuropsicológicas específicas en los pacientes con la prueba MoCA anormal. Se evaluó la calidad de vida a través del formulario LupusCol y la presencia de depresión con el inventario de Beck. Se realizó un análisis exploratorio de las variables y se establecieron diferencias. Se hizo un análisis multivariado para establecer las variables de asociación con el déficit cognitivo.
Resultados: De los 94 pacientes, 90 (95.7%) fueron mujeres. De los 94 pacientes, 43 (51.2%) presentaron algún grado de depresión. La mediana para la perdida de la calidad de vida fue del 21.03% (IQ 10.2 - 40.3). La prueba de tamizaje fue anormal en 35 (37.2%) de los pacientes. Se les aplicó a 31 (90%) las pruebas neuropsicológicas específicas y 11 pacientes (12.2%) presentaron déficit cognitivo. Se encontró una asociación de la presencia del déficit cognitivo con un mayor deterioro de calidad de vida (OR 1.05, IC 95% 1.01,1.09).
Conclusión: La frecuencia de déficit cognitivo es importante. Existe una asociación de déficit cognitivo con peores puntajes en calidad de vida. Además, se observó que la mitad de los pacientes presentó algún grado de depresión. La valoración integral de pacientes con LES debe incluir la evaluación del déficit cognitivo y la depresión que puede alterar su calidad de vida entre otros aspectos.(Texto tomado de la fuente) | Frecuencia, tipo y determinantes de déficit cognitivo en una cohorte colombiana de pacientes con lupus eritematoso sistémico | Bogotá - Medicina - Especialidad en Reumatología | Facultad de Medicina | Frecuencia, tipo y determinantes de déficit cognitivo en
una cohorte colombiana de pacientes con lupus
eritematoso sistémico
Manuela Rubio Rivera
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de medicina
Departamento de Medicina Interna
Unidad de Reumatología
Bogotá, Colombia
2021Frecuencia, tipo y determinantes de déficit cognitivo en
una cohorte colombiana de pacientes con lupus
eritematoso sistémico
Manuela Rubio Rivera
Trabajo de investigación presentado como requisito parcial para optar al título de:
Especialista en Reumatología
Director
Yimy Francisco Medina Velásquez
Línea de investigación:
Lupus eritematoso sistémico
Hospital Universitario Nacional de Colombia
Universidad Nacional de Colombia
Departamento de Medicina interna
Especialidad Reumatología
Bogotá
2021III
Declaración de obra original
Yo declaro lo siguiente:
He leído el Acuerdo 035 de 2003 del Consejo Académico de la Universidad
Nacional.
«Reglamento sobre propiedad intelectual» y la Normatividad Nacional relacionada
al respeto de los derechos de autor. Esta disertación representa mi trabajo original,
excepto donde he reconocido las ideas, las palabras, o materiales de otros autores.
Cuando se han presentado ideas o palabras de otros autores en esta disertación,
he realizado su respectivo reconocimiento aplicando correctamente los esquemas
de citas y referencias bibliográficas en el estilo requerido.
He obtenido el permiso del autor o editor para incluir cualquier material con derechos
de autor (por ejemplo, tablas, figuras, instrumentos de encuesta o grandes porciones
de texto).
Por último, he sometido esta disertación a la herramienta de integridad académica,
definida por la universidad.
Manuela Rubio Rivera
Fecha 25/08/2021IV
Agradecimientos
A mis pacientes, quienes han sido mis mayores maestros, y que son la razón de ser
de este camino llamado medicina.
A mi familia, por su apoyo incondicional y por ser mi principal motivación.
A la Universidad Nacional de Colombia, por abrirme sus puertas y formarme como
profesional y principalmente como ser humano.
A mis colegas: estudiantes, compañeros de residencia y profesores, que de una u
otra manera han aportado conocimientos, vivencias, y experiencias para enriquecer
mi vida académica y personal.V
Resumen
Frecuencia, tipo y determinantes de déficit cognitivo en una
cohorte colombiana de pacientes con lupus eritematoso
sistémico
Introducción: El déficit cognitivo pertenece a los síndromes neuropsiquiátricos
asociados al lupus eritematoso sistémico. Requiere diagnóstico a través de batería
neuropsicológica específica. Afecta la calidad de vida y predispone al desarrollo de
demencia. En nuestro medio se desconoce la frecuencia de déficit cognitivo como
manifestación de LES neuropsiquiátrico. Tampoco se conoce si existen condiciones
determinantes para este.
Objetivo: Definir la frecuencia y grado de déficit cognitivo en una cohorte de
pacientes con LES y describir factores asociados.
Metodología: Se realizó un estudio observacional tipo transversal con 94 pacientes
con LES. Se estableció la presencia de déficit cognitivo a través de una prueba de
tamizaje (MoCA test) y la confirmación diagnóstica con una batería de pruebas
neuropsicológicas específicas en los pacientes con la prueba MoCA anormal. Se
evaluó la calidad de vida a través del formulario LupusCol y la presencia de
depresión con el inventario de Beck. Se realizó un análisis exploratorio de las
variables y se establecieron diferencias. Se hizo un análisis multivariado para
establecer las variables de asociación con el déficit cognitivo.
Resultados: De los 94 pacientes, 90 (95.7%) fueron mujeres. De los 94 pacientes,
43 (51.2%) presentaron algún grado de depresión. La mediana para la perdida deVI
la calidad de vida fue del 21.03% (IQ 10.2 - 40.3). La prueba de tamizaje fue anormal
en 35 (37.2%) de los pacientes. Se les aplicó a 31 (90%) las pruebas
neuropsicológicas específicas y 11 pacientes (12.2%) presentaron déficit cognitivo.
Se encontró una asociación de la presencia del déficit cognitivo con un mayor
deterioro de calidad de vida (OR 1.05, IC 95% 1.01,1.09).
Conclusión: La frecuencia de déficit cognitivo es importante. Existe una asociación
de déficit cognitivo con peores puntajes en calidad de vida. Además, se observó que
la mitad de los pacientes presentó algún grado de depresión. La valoración integral
de pacientes con LES debe incluir la evaluación del déficit cognitivo y la depresión
que puede alterar su calidad de vida entre otros aspectos.
Palabras clave (DeSC): déficit cognitivo, lupus, neurolupus, calidad de vida,
depresión.VII
Abstract
Frecuency, type and determinants of cognitive deficit in a
Colombian cohort of patients with SLE
Introduction: Cognitive deficit is part of the neuropsychiatric syndromes associated
with systemic lupus erythematosus. It requires diagnosis through a specific
neuropsychological battery and affects the quality of life and predisposes to the
development of dementia. In our setting, the frequency of cognitive deficit as a
manifestation of neuropsychiatric SLE is unknown. Determining conditions of it are
unknown as well.
Objective: To define the frequency and degree of cognitive deficit in a cohort of
patients with SLE and to describe associated factors.
Methodology: This was a cross-sectional observational study with 94 patients with
SLE. The presence of cognitive deficit was established through a screening test
(MoCA test). The diagnosis was confirmed through a battery of specific
neuropsychological tests that were performed to patients with abnormal MoCA test.
Quality of life was assessed using the LupusCol questionnaire and the presence of
depression with the Beck inventory. An exploratory analysis of the variables was
performed and differences were established. A multivariate analysis was performed
to find the variables associated with the cognitive deficit.
Results: Of the 94 patients, 90 (95.7%) were women. Of the 94 patients, 43 (51.2%)
presented some degree of depression. The median for the loss of quality of life wasVIII
21.03% (IQ 10.2 - 40.3). 35 (37.2%) patients had abnormal screening test. Specific
neuropsychological tests were applied to 31 (90%) and of those, 11 patients (12.2%)
presented a cognitive deficit. An association between cognitive deficit with a greater
deterioration in quality of life was found (OR 1.05, 95% CI 1.01,1.09).
Conclusion: The frequency of cognitive deficit is important. There is an association
of cognitive deficit with worse scores in quality of life. In addition, it was found that
half of the patients presented some degree of depression. The comprehensive
assessment of patients with SLE should include the evaluation of cognitive deficit
and depression, because of their impact in quality of life, among other clinical
aspects.
Key words: Cognitive deficit, lupus, depression, quality of life.IX
Contenido
Resumen .......................................................................................................................... V
Abstract .......................................................................................................................... VII
Lista de figuras ................................................................................................................ XI
Lista de tablas ................................................................................................................ XII
Abreviaturas .................................................................................................................. XIII
Introducción ...................................................................................................................... 1
Capítulo 1. Justificación y objetivos ................................................................................. 2
1.1 Justificación ...................................................................................................................... 2
1.2 Objetivos ........................................................................................................................... 2
1.2.1 Objetivo general .......................................................................................... 2
1.2.2 Objetivos específicos .................................................................................. 2
1.3 Pregunta de investigación .............................................................................................. 3
Capítulo 2. Marco teórico ................................................................................................. 4
2.1 El lupus eritematoso sistémico ........................................................................................... 4
2.2 Lupus y déficit cognitivo ....................................................................................................... 7
2.3 Fisiopatología del déficit cognitivo en LES ....................................................................... 8
2.4 Calidad de vida: LES y déficit cognitivo ............................................................................ 9
2.5 LES y déficit cognitivo: manifestaciones clínicas .......................................................... 10
2.6 Diagnóstico de déficit cognitivo en LES .......................................................................... 10
2.7 Tratamiento del déficit cognitivo en LES ......................................................................... 12
Capítulo 3. Materiales y métodos ................................................................................... 14
3.1 Diseño del estudio .............................................................................................................. 14
3.2 Población ............................................................................................................................. 14
3.3 Tamaño de muestra ........................................................................................................... 15
3.4 Criterios de inclusión .......................................................................................................... 15X
3.5 Criterios de exclusión ......................................................................................................... 15
3.6 Variables del estudio y definición de variables .............................................................. 16
3.7 Procedimientos y recolección de la información ............................................................ 24
3.7.1 Reclutamiento y recolección ........................................................................... 24
3.7.2 Confidencialidad ............................................................................................. 25
3.8 Análisis estadístico ............................................................................................................. 25
3.9 Consideraciones económicas ........................................................................................... 26
3.10 Consideraciones éticas ................................................................................................... 26
Capítulo 4. Resultados y discusión ................................................................................. 27
4.1 Resultados ........................................................................................................................... 27
4.1.2 Análisis descriptivo ......................................................................................... 27
4.1.3 Análisis bivariado............................................................................................ 29
4.1.4 Regresión logística ......................................................................................... 31
4.2 Discusión .............................................................................................................................. 32
Capítulo 5. Conclusiones ................................................................................................ 35
Anexos ........................................................................................................................... 36
Anexo A. Formato de recolección de la información. .......................................................... 36
Anexo B. Consentimiento informado ...................................................................................... 41
Anexo C. Moca Test ................................................................................................................. 45
Anexo D. Inventario de depresión de Beck (BDI-2) ............................................................. 46
Bibliografía ..................................................................................................................... 52XI
Lista de figuras
Figura 1. Distribución de los pacientes según la presencia o no de déficit cognitivo. ........ 27XII
Lista de tablas
Tabla 1 Criterios clasificatorios para LES EULAR/ACR 2019 ......................................... 5
Tabla 2 Definiciones de caso para LNP por la ACR 1999 ............................................... 7
Tabla 3 Variables incluidas en el estudio y definición de estas. .................................... 16
Tabla 4 Características de la población......................................................................... 28
Tabla 5 Análisis bivariado ............................................................................................. 29
Tabla 6 Resultados de pruebas neuropsicológicas ....................................................... 30
Tabla 7 Regresión logística ........................................................................................... 32XIII
Abreviaturas
Abreviatura Término
LES Lupus eritematoso sistémico
ACR Colegio Americano de Reumatología
EULAR Liga Europea contra el Reumatismo
MoCA Montreal Cognitive Assesment
LNP Lupus neuropsiquiátrico
ANAS Anticuerpos antinucleares
INF gamma Interferón gamma
TNF Factor de necrosis tumoral
IL Interleucina1
Introducción
El déficit cognitivo hace parte de los síndromes neuropsiquiátricos asociados al
lupus eritematoso sistémico (1). Se trata de una manifestación insidiosa, usualmente
subclínica, y cuyo diagnóstico se dificulta por la variabilidad y poca estandarización
en las pruebas usadas para su diagnóstico(2), también porque existen
comorbilidades confusoras que pueden generarlo adicional al lupus como tal.
Además, el uso de medicamentos como corticoesteroides e inmunomoduladores
también se han asociado a la presencia de déficit cognitivo (3). Precisamente por
las razones expuestas, los estudios para estimar la prevalencia de esta condición
presentan heterogeneidad en su diseño metodológico y esto se refleja en resultados
muy variables, con datos de prevalencia de déficit cognitivo en pacientes lúpicos
entre el 5% y el 80%(3). Los pacientes con lupus tienen 2.8 veces más riesgo de
presentar esta condición según los reportes de un metaanálisis publicado
recientemente(2). Es difícil establecer si la presencia de déficit cognitivo en lupus es
de tipo primario, es decir asociado a procesos inflamatorios y vasculares propios del
lupus, o si es secundario a medicamentos usados en el lupus o a comorbilidades
comunes en este tipo de pacientes(4); sin embargo es claro que
independientemente de esto, el déficit cognitivo es una condición que afecta la
calidad de vida, principalmente en el ámbito socioeconómico(5), y se asocia a
mayor progresión a demencia(6).En nuestro medio se desconoce la prevalencia, y
en particular, en los pacientes atendidos en nuestra institución, no se disponen de
datos acerca de la frecuencia de déficit cognitivo asociado al lupus, y si existen
factores asociados y condiciones determinantes de este síndrome.2
Capítulo 1. Justificación y objetivos
1.1 Justificación
En la población de pacientes con lupus eritematoso sistémico, atendidos en el
Hospital Universitario Nacional de Colombia se desconoce la frecuencia de déficit
cognitivo como manifestación de lupus neuropsiquiátrico. Tampoco se conoce si
existen condiciones determinantes de esta patología. Datos acerca de lo expuesto
permitirían estrategias para abordar este problema desde el punto de vista
farmacológico y no farmacológico. Además, se incentivaría la producción científica
acerca de este tema para posteriormente poder proponer terapias más directas y
efectivas para este grupo de pacientes
1.2 Objetivos
1.2.1 Objetivo general
Definir la frecuencia, tipo y grado de déficit cognitivo en una cohorte de pacientes
con lupus eritematoso sistémico.
1.2.2 Objetivos específicos
Describir los factores sociodemográficos, clínicos y paraclínicos asociados a
presencia de déficit cognitivo en pacientes con lupus.
Establecer la presencia de déficit cognitivo en pacientes con lupus mediante prueba3
de tamizaje (MoCA test) y pruebas neuropsicológicas específicas.
1.3 Pregunta de investigación
¿Cuál es la frecuencia, el tipo y grado, además de los factores asociados al déficit
cognitivo, en una cohorte colombiana de pacientes con lupus eritematoso sistémico?4
Capítulo 2. Marco teórico
2.1 El lupus eritematoso sistémico
El lupus eritematoso sistémico es una enfermedad autoinmune, sistémica, con
presentación clínica variable. Estas manifestaciones clínicas están mediadas a
través de la producción y depósito de auto anticuerpos y complejos inmunes en
diferente órganos. Por su variabilidad clínica y su compleja fisiopatología, es una
enfermedad difícil de definir y de clasificar (7). La Sociedad Americana de
Reumatología (ACR) y La Liga Europea contra el Reumatismo (EULAR) han
propuesto unos nuevos criterios clasificatorios de la enfermedad, teniendo en cuenta
las debilidades y fortalezas de los publicados previamente en los años 2012 y
1997(8)(9) y además considerando los avances logrados en los últimos años en el
entendimiento de esta patología (Tabla 1).
Dentro de las manifestaciones clínicas del lupus eritematoso sistémico se encuentra
el compromiso neuropsiquiátrico (LNP). Este incluye una gran variedad de
manifestaciones clínicas tanto a nivel del sistema nervioso central como periférico,
lo cual complica su clasificación, diagnóstico y estimación de su prevalencia e
incidencia(10).
El entendimiento acerca de los mecanismos fisiopatológicos que involucran al
sistema nervioso ha avanzado en los últimos años, aumentando el interés acerca
de este tema (11), sin embargo, el escenario aún es oscuro, reconociendo que aún
hay aspectos desconocidos y no claros a nivel molecular, terapéutico y
epidemiológico(12).5
La verdadera prevalencia del lupus neuropsiquiátrico es desconocida, y las
publicaciones estiman un rango variable, entre 12% hasta el 95%, esto en parte a
la heterogeneidad en la presentación clínica, como ya se mencionó anteriormente,
a las diferencias en el diseño de los estudios, y además a la dificultad para la
clasificación y diagnóstico del compromiso neurológico en lupus, y al hecho de que
estas manifestaciones son comunes en la población general y muchos de los
factores de riesgo para que ocurran hacen parte de las comorbilidades de los
pacientes con lupus, tales como hipertensión arterial, diabetes, hiperlipidemia, e
incluso uso de corticoesteroides y algunos inmunomoduladores (11)(13).
Tabla 1 Criterios clasificatorios para LES EULAR/ACR 2019
1. Criterio de entrada: presencia de anticuerpos antinucleares (ANAS) positivos en
dilución igual o mayor a 1/80, en sustrato de células Hep 2 o test equivalente positivo
2. Además criterios aditivos:
• No tener en cuenta un criterio si hay una explicación más clara para este, distinta
al LES.
• Presencia de un criterio al menos en una ocasión es suficiente.
• Se requiere al menos de la presencia de un criterio clínico.
• No se requiere la presencia simultánea de los criterios.
• Entre cada dominio, solo el criterio de mayor peso se puntúa.
Dominio constitucional Puntos
Fiebre 2
Dominio mucocutáneo
Alopecia no cicatricial 2
Úlceras orales 2
Lupus cutáneo subagudo o lupus discoide 4
Lupus cutáneo agudo 6
Dominio de artritis
Sinovitis en dos o más articulaciones o 6
dolor en dos o más articulaciones con 30
minutos o más de rigidez matutina
Dominio neurológico
Delirium 2
Psicosis 3
Convulsión 56
Dominio de serositis
Derrame pleural o pericárdico 5
Pericarditis aguda 6
Dominio hematológico
Leucopenia 3
Trombocitopenia 4
Anemia hemolítica autoinmune 4
Domino renal
Proteinurea mayor de 500 mg/24 horas 4
Nefritis lúpica clase II o V 8
Nefritis lúpica clase III o IV 10
Dominio de anticuerpos anti fosfolípido
Anticardiolipina IgG mayor de 40 GPL o anti 2
B2 glicoproteína IgG mayor de 40 unidades
o anticoagulante lúpico positivo
Domino de proteínas del complemento
Complemento C3 bajo o C4 bajo 3
Complemento C3 y C4 bajo 4
Dominio de anticuerpos altamente
específicos
Anticuerpos anti DNA 6
Anticuerpos anti Smith 6
Paciente clasifica para lupus eritematoso sistémico con 10 o más puntos
Existen varias clasificaciones para el lupus neuropsiquiátrico (LNP), desarrolladas
con la intención de agrupar sus manifestaciones según severidad, localización y tipo
de presentación clínica. Una de las formas de abordarlo o enfocarlo es según la
severidad de este, considerando manifestaciones severas o mayores, y
manifestaciones no severas o menores. Como ejemplos de la primera se cuentan
los eventos vasculares, convulsiones o cuadros psicóticos, y de la segunda las
alteraciones cognitivas y desordenes menores del ánimo (10). También es posible
clasificarlo según la localización del compromiso, si es de tipo central o periférico, o
según la manifestación presentada en focal y difuso(3).
Hasta ahora la más usada y aceptada tanto para clasificación de pacientes en7
estudios clínicos como en el ámbito de atención al paciente, es la propuesta de la
ACR del año 1999, donde se dividen las manifestaciones neuropsiquiátricas del
lupus en 19 síndromes (1). Dentro de los síndromes que afectan el sistema nervioso
central, se incluye el déficit cognitivo. (Tabla 2)
Tabla 2 Definiciones de caso para LNP por la ACR 1999
Sistema nervioso central Sistema nervioso periférico
Meningitis aséptica Síndrome de Guillain Barre
Enfermedad cerebrovascular Neuropatía autonómica
Síndrome desmielinizante Mononeuropatía
Cefalea Miastenia gravis
Desordenes del movimiento Neuropatía craneal
Mielopatía Plexopatía
Desordenes convulsivos Polineuropatía
Estado confusional agudo
Trastorno de ansiedad
Déficit cognitivo
Desordenes del ánimo
Psicosis
Otros eventos a considerar: Síndrome de encefalopatía posterior reversible, espectro de
desórdenes de neuropatía óptica, neuropatía de fibra pequeña.
2.2 Lupus y déficit cognitivo
El déficit cognitivo hace parte de los síndromes de lupus neuropsiquiátrico
establecidos por la ACR, y hace parte de las manifestaciones más comunes dentro
del lupus neuropsiquiátrico. En la clasificación propuesta, se trata de una
manifestación a nivel del sistema nervioso central, de tipo difusa (1). Es una
manifestación insidiosa, comúnmente subdiagnosticada, con prevalencia variable
reportada en los estudios, que va desde el 5% hasta el 80%, esto explicado porque
su evaluación no está estandarizada, por el diseño metodológico variable de los
estudios que estiman su prevalencia y porque existen factores confusores que8
dificultan su atribución directamente al lupus eritematoso sistémico (2)(3). Se ha
demostrado que el déficit cognitivo tiene impacto en la calidad de vida de los
pacientes(3)(14) y se asocia a desarrollo posterior de demencia(6).
La nomenclatura de la ACR lo define como un déficit significativo a nivel de
cualquiera de los siguientes dominios: atención simple o compleja, razonamiento,
funciones ejecutivas, memoria, lenguaje, velocidad psicomotora y procesamiento
visual y espacial (1). Algunos estudios han reportado que dentro de todos estos
dominios, los mayormente comprometidos en los pacientes con lupus son atención,
memoria y lenguaje (2).
Si bien la nomenclatura de la ACR sitúa al déficit cognitivo como un síndrome
neuropsiquiátrico propio del lupus (es decir, su génesis es debida a cambios
inflamatorios y vasculares propios del lupus a nivel cortical), es una condición que
puede ser generada también por comorbilidades que usualmente presentan los
pacientes con lupus, tales como hipertensión arterial, diabetes, depresión,
enfermedad cerebrovascular, y por el uso de terapia con corticoesteroides a
cualquier dosis, pero principalmente altas(13) (ver tabla 2) , y algunos
inmunomoduladores como la ciclofosfamida (3). Una de las teorías de mecanismo
de daño de los corticoesteroides es reducción de materia gris a nivel del hipocampo,
llevando a atrofia de este, sobre todo en su uso a largo plazo(15).
Y aunque estos factores confusores deben tenerse en cuenta, Gisburg et al
demostró que independientemente de las comorbilidades, los pacientes con lupus
tenían mayor déficit cognitivo (con diferencia estadísticamente significativa) al
compararse con pacientes con artritis reumatoide, independientemente de la edad,
el uso de corticoide o la actividad de la enfermedad(16). Sin embargo, sin importar
si es primario al lupus como tal, o secundario a otras condiciones, cuando el paciente
con lupus presenta déficit cognitivo, se reporta alteración en la calidad de vida, y
mayor progresión a demencia (6).
2.3 Fisiopatología del déficit cognitivo en LES
En el lupus neuropsiquiátrico en general, y en el déficit cognitivo asociado a lupus9
en particular, la fisiopatología y mecanismos de daño no son del todo entendidos
(3).
Se ha planteado el aumento de mediadores de inflamación como el interferón
gamma (INF gamma), interleucina 6 y 8 (IL6 - IL8) y algunas proteínas de la familia
del factor de necrosis tumoral (TNF)(17)(18). Existen investigaciones que
demuestran que los pacientes con lupus y déficit cognitivo tienen aumento en la
transcripción de INF gamma a nivel de la microglía; el aumento de niveles de esta
citoquina genera una “poda sináptica”, al activar la microglía que fagocita neuronas
en sinapsis, disminuyendo así la densidad de las sinapsis a nivel de la corteza frontal
(17). Al parecer la IL6 y 8 median daño a nivel de astrocitos y neuronas (18).
También se han asociado ciertos autoanticuerpos con el desarrollo de déficit
cognitivo en los pacientes con lupus, entre estos se han propuesto la presencia de
anti P ribosomal(19), anticuerpos antifosfolípidos, principalmente anticardiolipinas y
anticoagulante lúpico(20), y anti DNA de doble cadena (21).
Se han planteado dos modelos de lesión en lupus neuropsiquiátrico, y son la vía
isquémica y la vía inflamatoria. En la primera existe afectación de los vasos de
grande y pequeño calibre por lesión directa de los anticuerpos, principalmente los
antifosfolípidos, y complejos autoinmunes. Esto lleva a una posterior activación del
complemento y lesión a nivel vascular, traduciéndose en eventos clínicos focales
como accidentes cerebrovasculares, y difusos como la disfunción cognitiva. En la
vía inflamatoria se presenta un aumento en la permeabilidad de la barrera
hematoencefálica, y allí es cuando pueden encontrarse anticuerpos y complejos
inmunes intratecales. Se aumentan las citoquinas proinflamatorias, como el
interferón gamma e interleucinas, cuyos mecanismos de daño ya se describieron, y
esto lleva principalmente a manifestaciones neuropsiquiátricas difusas, como la
psicosis, la confusión aguda y la disfunción cognitiva(22).
2.4 Calidad de vida: LES y déficit cognitivo
Es ampliamente conocido que los pacientes con lupus presentan menor calidad de
vida al compararse con pacientes sanos y pacientes con otras enfermedades10
crónicas (14),pero además si estos pacientes presentan déficit cognitivo también se
ha asociado a menor calidad de vida(3)(23), incluyendo insatisfacción en el sitio de
trabajo e interacción social por motivos no físicos (16). Existen diferentes
herramientas para medir la calidad de vida en los pacientes con lupus. En Colombia
disponemos de la herramienta LupusCol, escala diseñada y validada en población
colombiana, el cual es específico para la población con lupus eritematoso sistémico,
con todos los estándares recomendados para poder valorar calidad de vida,
realizados por expertos colombianos en el tema y con la participación de
pacientes(24).
2.5 LES y déficit cognitivo: manifestaciones clínicas
No es claro si la presencia de déficit cognitivo se asocia o no a actividad lúpica, pues
los hallazgos en distintos estudios son discordantes(16)(10)(25). Se ha visto que su
prevalencia es mayor en los que han tenido o presentan activamente otras
manifestaciones de lupus neuropsiquiátrico, principalmente en los últimos seis
meses, aunque tener déficit cognitivo no predice necesariamente posteriores
manifestaciones neuropsiquiátricas(15). También se ha demostrado la presencia de
déficit cognitivo en población con lupus y sin compromiso neuropsiquiátrico pero en
menores porcentajes (26). Con respecto a las manifestaciones clínicas del déficit
cognitivo, estas raras vez son referidas de forma espontánea por el paciente(22),
además tienden a ser sutiles, pues prevalecen las formas leves y moderadas (13).
En esto radica la importancia de buscarlas activamente a través de pruebas
neuropsicológicas, que permiten evaluar diferentes dominios neuropsicológicos.
2.6 Diagnóstico de déficit cognitivo en LES
La cognición es la suma de los factores intelectuales de los cuales resulta el
pensamiento. Incluye la recepción del estímulo interno, el procesamiento de la
información, el aprendizaje, el almacenamiento, y la expresión.
Parte de la amplitud en la prevalencia de los estudios que miden déficit cognitivo se
debe al uso no estandarizado de diferentes pruebas neuropsicológicas (6). Por esto
la ACR propone una batería de pruebas que miden los dominios mencionados y11
permiten homogeneizar el diagnóstico del déficit cognitivo, cuya confiabilidad y
validez se han demostrado (27). Estas pruebas neuropsicológicas requieren tiempo
y son difíciles de aplicar en la atención rutinaria del paciente, por lo cual se ha
propuesto el MoCA test (Montreal cognitive assesment tool) como una herramienta
de tamizaje para déficit cognitivo, inicialmente desarrollada para identificarlo en
población geriátrica (28), y que ha sido validada para tamizar déficit cognitivo en
pacientes con lupus(29), dado que consta de una página, su aplicación requiere
menor tiempo, y su sensibilidad se estima entre el 85 al 90% y su especificidad entre
el 53 al 87%(30). El punto establecido de corte en los estudios es de 26 puntos o
más para descartar déficit cognitivo, y en la población Colombiana se toma este
punto de corte si la escolaridad es por lo menos primaria completa(31). Como se
trata de un método de tamizaje a los pacientes que tengan puntuaciones menores
a las establecidas se les debe aplicar la batería neuropsicológica(6).
Las pruebas neuropsicológicas que se describirán a continuación evalúan los
dominios de la cognición, la alteración en alguno de estos dominios o en el 20% o
más del total de la batería se considera presencia de déficit cognitivo(15), el tiempo
de aplicación es de aproximadamente 40 minutos a una hora, según cada prueba,
la escala de calificación, algunas se reportan en puntuaciones escalares y otras en
puntuaciones “z”(32).
Prueba de Aprendizaje y Memoria con Codificación Libre: En esta tarea se
presenta una lista de 16 palabras (lista A), pertenecientes a 4 categorías
semánticas, durante 5 ensayos; se pide a la persona que evoque, de manera libre,
todas las palabras que recuerde de esta lista; posteriormente se presenta una lista
de interferencia (lista B), y se brindan las claves semánticas como facilitación de la
evocación; luego de una interferencia de 20 minutos, se solicita la evocación, libre y
con clave, de las palabras previamente estudiadas, y se presenta una lista con
palabras distractoras y las palabras de las listas A y B, para realizar el
reconocimiento de las palabras pertenecientes a la lista A. Esta prueba permite
evaluar la capacidad de aprendizaje y evocación de información verbal. (32)
Copia y evocación de la Figura Compleja de Rey-Osterrieth: Este instrumento
permite evaluar la capacidad perceptiva visual, las praxias visuoconstructivas,12
planeación, secuenciación y memoria visual. Se solicita al participante que realice
la copia de la figura, presentada de forma horizontal; para esto, cada minuto se
cambia el color utilizado, con el fin de identificar la estrategia de copia, tres minutos
luego de la copia, se pide a la persona que dibuje en una hoja blanca los detalles
que recuerde de la figura (32).
Trail Making Test: Esta prueba tiene dos versiones; la Forma A (sucesión de
números en orden ascendente), permite evaluar velocidad de procesamiento y
atención sostenida, mientras que la Forma B (números en orden ascendente
intercalados con letras en orden del abecedario) evalúa fundamentalmente
flexibilidad mental y atención dividida(32).
Fluidez verbal semántica y fonológica En esta tarea se solicita al participante
evocar palabras que correspondan a una categoría semántica o fonológica así, se
evalúa la capacidad de búsqueda activa de información(32).
Prueba de Stroop :En esta prueba se solicita al participante la lectura de tres
páginas, que implican lectura (palabras que representan colores: azul, verde y rojo),
denominación (estímulos en tinta de color azul, verde y rojo) e inhibición
(denominación de color de tinta azul, verde y rojo, en palabras que representan
colores: azul, verde y rojo); en cada página se mide el número de respuestas
correctas y errores en 45 segundos(32).
Dígito-Símbolo: Esta tarea, que hace parte del índice de Velocidad de
Procesamiento de las Escalas Wechsler de Inteligencia (WAIS IV), permite evaluar
la velocidad de procesamiento y atención; consiste en una página en la que se
presenta una clave de dígitos (0-9) con un símbolo correspondiente a cada uno; se
solicita al evaluado que reemplace tantos símbolos como le sea posible en una
cuadrícula en la que aparecen dígitos, con casillas en blanco debajo; la tarea dura
120 segundos, y se califica el número total de reemplazos correctos realizados(32).
2.7 Tratamiento del déficit cognitivo en LES13
No hay recomendaciones claras en el tratamiento, dado que para muchos autores
aún es considerado un síntoma menor en lupus. Se han propuesto estrategias como
identificación de cualquier desencadenante o causa reversible, ajuste de posibles
medicamentos, y manejo de síntomas depresivos o ansiosos asociados (15). El
manejo de la actividad lúpica como tal, incluso si es paradójico, pero no puede
negarse el efecto benéfico de los corticoides a altas dosis e inmunomoduladores
para manejo de las crisis lúpicas , las cuales pueden generar en el momento o
secuelarmente déficit cognitivo (13).
Con respecto a tratamiento farmacológico directo, un ensayo aleatorizado
controlado con memantina, no demostró mejoría significativa en los pacientes con
déficit cognitivo y lupus versus el grupo placebo(33). Se han planteado otras
opciones terapéuticas teniendo en cuenta si hay mayor predominancia de la vía
vascular o la inflamatoria. Con base en esto se ha propuesto el ácido acetil salicílico
para la prevención de eventos cerebrovasculares en pacientes con lupus y
presencia de anticuerpos antifosfolípidos, pero hasta ahora su eficacia no ha sido
probada(34).
Teniendo en cuenta la fisiopatología expuesta, el manejo con citoquinas podría ser
efectivo en el manejo del déficit cognitivo(22). El belimumab, bloqueador del blys,
no se ha estudiado aún en lupus neuropsiquiátrico. Para el tratamiento del lupus se
encuentra en estudio fase III el anifrolumab, anticuerpo monoclonal que se une al
receptor alfa/beta para interferón, sin embargo los pacientes con lupus
neuropsiquiátrico fueron excluidos(22).
El manejo no farmacológico, con terapia de rehabilitación cognitiva ha mostrado
resultados(35), al igual que manejo de rehabilitación de condiciones asociadas
como el accidente cerebrovascular y la demencia(15). Como terapias futuras, existe
investigación en modelos psico educacionales, donde los pacientes que participan
y que logran introspección acerca de su déficit cognitivo mejoran en áreas como la
memoria y la habilidad para realizar actividades diarias que requieran de la función
cognitiva(36).14
Capítulo 3. Materiales y métodos
3.1 Diseño del estudio
Estudio observacional de tipo transversal
3.2 Población
-Pacientes con diagnóstico de lupus eritematoso sistémico atendidos en consulta
externa del Hospital Universitario Nacional de Colombia desde Enero 2016 a a abril
de 2021.
-Pacientes pertenecientes al registro de pacientes con lupus del servicio de
reumatología Hospital Universitario Nacional de Colombia, recolectados entre
agosto de 2016 hasta agosto de 2019.
-Pacientes con déficit cognitivo: Pacientes que obtuvieron un puntaje en MoCA
test menor de 26 puntos y una alteración igual o mayor al 20% en el resultado de la
batería de pruebas neuropsicológicas.
- Pacientes sin déficit cognitivo: Pacientes que obtuvieron un puntaje en MoCA
test igual o mayor a 26 puntos o que obtuvieron un puntaje menor a este, pero en el
resultado de la batería de pruebas neuropsicológicas no hubo alteración o esta fue
menor al 20%.15
3.3 Tamaño de muestra
Se estimo una muestra de 87 pacientes para una proporción del 6%, con un error
aceptado de 5% y un nivel de confianza del 95%.
3.4 Criterios de inclusión
Pacientes con diagnóstico de lupus eritematoso sistémico entre 18 y 64 años,
atendidos en consulta externa del Hospital Universitario Nacional desde enero hasta
septiembre del año 2020 o pertenecientes al registro de pacientes con lupus de la
Universidad Nacional de Colombia, recolectados entre agosto de 2016 hasta agosto
de 2019.
3.5 Criterios de exclusión
- Antecedente personal de otras enfermedades neurológicas: Epilepsia primaria,
trastornos del espectro autista, trastornos del neurodesarrollo desde la edad
pediátrica, trastornos neurosensoriales, demencia por cualquier causa.
- Pacientes que no firmen consentimiento informado para participar en el estudio.
- Pacientes que no hayan completado educación primaria.
- Pacientes que tengan incapacidad para leer y escribir.
- Pacientes que se encuentren hospitalizados.
- Historial de trastorno depresivo previo al diagnóstico de lupus.
- Pacientes que en el momento de la valoración tengan actividad neuropsiquiátrica
aguda entendida como: presencia de cualquiera de los criterios del cuestionario
BILAG para actividad neuropsiquiátrica en los últimos 6 meses (alteración del estado
de conciencia, psicosis, estado confusional agudo, convulsiones, meningitis16
aséptica, accidente cerebrovascular, mielitis transversa o ascendente, mononeuritis
múltiple, neuropatía craneal o periférica, neuritis óptica, corea, ataxia cerebelosa,
cefalea severa refractaria, depresión de origen orgánico)(37).
3.6 Variables del estudio y definición de variables
A continuación, se presentan las variables que se evaluaron en el estudio y la
definición de cada una de estas.
Tabla 3 Variables incluidas en el estudio y definición de estas.
Variable Tipo Nivel medición Valores Definición
Sociodemográficas
Años
cumplidos
al
momento
de la
recolección
de
informació
Edad Cuantitativa Discreta años cumplidos n
Informado
por el
Sexo Cualitativa Dicotómica 0= Hombre 1=mujer paciente
Máximo
título
0=Primaria completa educativo
1=bachillerato obtenido al
incompleto momento
2=Bachillerato de la
completo recolección
2=Universitario de la
4=Técnico/tecnólogo informació
Nivel educativo Cualitativa Ordinal 5= Postgrado n
Informado
0=Soltero 1=Casado por el
Estado civil Cualitativo Nominal 2=Viudo paciente17
0=Empleado o
independiente
1=Desempleado
2=Pensionado Ocupación
3=Trabajo informal referida por
Ocupación Cualitativa Nominal 4=ama de casa el paciente
Variables clínicas y de
laboratorio
Tiempo en
meses,
transcurrid
o desde
que se
realizó el
Tiempo desde el diagnóstico
diagnóstico de lupus Cuantitativa Continua Meses al paciente
Puntaje
asignado
por la
escala de
SLEDAI Cuantitativa Discreta puntos asignados SLEDAI
según
laboratorio
s
aportados,
historia
clínica y
SLEDAI
actual.
Incluye
hipertensió
Compromiso renal por n
lupus Cualitativa Dicotómica 0= Sí 1=No secundaria
según
laboratorio
s
aportados,
historia
clínica y
Compromiso SLEDAI
hematológico por lupus Cualitativa Dicotómica 0=Sí 1=No actual18
según
laboratorio
s
aportados,
historia
clínica y
Compromiso SLEDAI
mucocutáneo por lupus Cualitativa Dicotómica 0= Sí 1=No actual
Referido
por el
paciente y
que no sea
agudo,
según lo
establecido
en criterios
0= Sí de
Compromiso neurológico Cualitativa Dicotómica 1=No exclusión
Según
Anticuerpos anti-DNA 0=positivo reporte de
doble cadena Cualitativa Dicotómica 1=Negativo laboratorio
Nivel de
compleme
nto C3
reportado
según
referencia
0=Normal de
Complemento C3 Cualitativa Dicotómica 1=Consumido laboratorio
Nivel de
compleme
nto C4
reportado
según
referencia
0=Normal de
Complemento C4 Cualitativa Dicotómica 1=Consumido laboratorio
Valor
reportado
Anticuerpos IGM por el
anticardiolipina Cuantitativa Discreta Valor reportado laboratorio19
según
referencia
de este
Valor
reportado
por el
laboratorio
según
Anticuerpo IGG referencia
anticardiolipina Cuantitativa Discreta Valor reportado de este
Valor
reportado
por el
laboratorio
según
Anticuerpos IGG b2 referencia
glicoproteina Cuantitativa Discreta Valor reportado de este
Valor
reportado
por el
laboratorio
según
Anticuerpos IGM b2 referencia
glicoproteína Cuantitativa Discreta Valor reportado de este
Valor
reportado
por el
laboratorio
según
referencia
Anticoagulante lúpico Cuantitativa Discreta Valor reportado de este
Otras escalas
Puntaje de
26 o mayor
es
considerad
o negativo
0=positivo para déficit
Test de MoCA Cuantitativa Discreta 1=Negativo cognitivo
Escala de calidad de vida
en lupus (Lupus col)20
Sin
depresión
de 0-13
puntos,
depresión
leve:14-19
puntos,
depresión
moderada:
20-28
0= No puntos,
1= leve depresión
Inventario de depresión 2=moderada grave: 29-
de Beck Cualitativa Categórica 3= severa 63 puntos
Batería de pruebas
neuropsicológicas
Positiva
para déficit
cognitivo
en
puntuacion
es z así:
leve : entre
-1,5 y -1.9.
,
moderado:
0= negativo iguales a -
Prueba de Aprendizaje y 1= positivo leve 2, severo:
Memoria con Codificación 2= positivo moderado menores a
Libre: Cualitativa Categóricas 3= positivo severo -2
Positiva
para deficit
cognitivo
en
puntuacion
es z asi:
leve : entre
0= negativo -1,5 y -1.9.
Copia de la Figura 1= positivo leve ,
Compleja de Rey- 2= positivo moderado moderado:
Osterrieth Cualitativa Categóricas 3= positivo severo iguales a -21
2, severo:
menores a
-2
Positiva
para déficit
cognitivo
en
puntuacion
es z así:
leve : entre
-1,5 y -1.9.
,
moderado:
0= negativo iguales a -
Evocación de la Figura 1= positivo leve 2, severo:
Compleja de Rey- 2= positivo moderado menores a
Osterrieth Cualitativa Categóricas 3= positivo severo -2
Positiva
para deficit
cognitivo
en
puntuacion
es z asi:
leve : entre
-1,5 y -1.9.
,
moderado:
0= negativo iguales a -
1= positivo leve 2, severo:
2= positivo moderado menores a
Trail Making Test Cualitativa Categóricas 3= positivo severo -2
Positiva
para déficit
cognitivo
en
puntuacion
0= negativo es z así:
1= positivo leve leve : entre
2= positivo moderado -1,5 y -1.9.
Fluidez verbal semántica Cualitativa Categóricas 3= positivo severo ,22
moderado:
iguales a -
2, severo:
menores a
-2
Positiva
para déficit
cognitivo
en
puntuacion
es z asi:
leve : entre
-1,5 y -1.9.
moderado:
0= negativo iguales a -
1= positivo leve 2, severo:
2= positivo moderado menores a
Fluidez fonológica Cualitativa Categóricas 3= positivo severo -2
Positiva
para déficit
cognitivo
en
puntuacion
es z asi:
leve : entre
-1,5 y -1.9.
,moderado:
0= negativo iguales a -
1= positivo leve 2, severo:
2= positivo moderado menores a
Prueba de Stroop Cualitativa Categóricas 3= positivo severo -2
Positiva
para deficit
cognitivo
en
puntuacion
es
0= negativo escalares
Escalas Wechsler de 1= positivo leve asi: leve :
Inteligencia IV: sección 2= positivo moderado iguales a 6,
dígito símbolo Cualitativa Categóricas 3= positivo severo moderado:23
iguales a 5,
severo:
menores
de 5
Antecedent
e referido
por
paciente o
historia
Comorbilidades Cualitativa Dicotómica 0= Sí 1=No clínica
Antecedent
e referido
por
paciente o
historia
Hipertensión primaria Cualitativa Dicotómica 0= Sí 1=No clínica
Antecedent
e referido
por
paciente o
historia
Diabetes Cualitativa Dicotómica 0= Sí 1=No clínica
Antecedent
e referido
por
Enfermedad paciente o
cerebrovascular previo a historia
diagnóstico de lupus Cualitativa Dicotómica 0= Sí 1=No clínica
Antecedent
e referido
por
paciente o
Enfermedad historia
cardiovascular Cualitativa Dicotómica 0= Sí 1=No clínica
Antecedent
e referido
por
paciente o
historia
Medicamentos Cualitativa Dicotómica 0= Sí 1=No clínica24
Tratamient
o actual o
en los
últimos 6
Ciclofosfamida Cuantitativa Dicotómica 0= Sí 1=No meses
Dosis
referida por
0=menos de 10 el paciente.
mg/día Valores
1= 11-30 mg/dia recomenda
2= 31 mg/día o mas dos por la
Uso de esteroide Cualitativa Categórica 3= no literatura
3.7 Procedimientos y recolección de la información
3.7.1 Reclutamiento y recolección
Se revisaron historias clínicas de los pacientes atendidos en servicio de consulta
externa u hospitalización del Hospital Universitario Nacional de Colombia o
pertenecientes al registro de pacientes con lupus del grupo de reumatología de la
Universidad Nacional de Colombia. A los pacientes que cumplían criterios de
elegibilidad se les realizó contacto telefónico para invitarlos a participar en el estudio
y se citaron a la primera sesión, la cual fue de tipo presencial o virtual. El investigador
principal realizó el proceso de consentimiento informado (ver anexo) y si el paciente
aceptaba se continuaba con el proceso de recolección de datos (sociodemográficos,
clínicos y paraclínicos) y aplicación del MoCA test, el LupusCol y el inventario de
depresión de Beck. Con respecto al MoCA test, este se aplicó a los pacientes por
algunos de los investigadores, capacitados previamente en la aplicación de la
prueba, según lo estipulado en la normativa de la organización que provee el test.
Con respecto a los paraclínicos, estos últimos fueron los que el paciente aportó,
realizados rutinariamente en su seguimiento de consulta externa de los últimos 6
meses, no se realizaron pruebas de laboratorio en el estudio.
Los pacientes que obtuvieron un puntaje menor de 26 puntos en el MoCA test, se
citaron posteriormente para realización de batería de pruebas neuropsicológicas por25
parte del grupo de neuropsicología del Hospital Universitario Nacional de Colombia.
A los pacientes que obtuvieron un puntaje mayor o igual a 26 puntos en el MoCA
test no se les aplicaron pruebas neuropsicológicas. Los pacientes que obtuvieron
una alteración igual o mayor al 20% en las pruebas neuropsicológicas se
consideraron con déficit cognitivo.
Se le entregó a cada paciente la interpretación de las pruebas y cuestionarios que
se les aplicó por escrito, incluyendo recomendaciones para el médico tratante, en
caso de ser necesario, como remisión a servicio de neurología, psiquiatría o
psicología.
3.7.2 Confidencialidad
Se tomaron las medidas necesarias para mantener el anonimato de los participantes
en el estudio. El nombre del participante no apareció en ningún informe publicado ni
en presentaciones de los resultados. Solo personal autorizado del estudio tuvo
acceso a esta información.
3.8 Análisis estadístico
Se realizó un análisis descriptivo de las variables sociodemográficas, clínicas y
paraclínicas de la población, y posteriormente un análisis bivariado comparando
características entre los pacientes con déficit y sin déficit cognitivo. Para los
estadísticos descriptivos se presentaron las variables cualitativas con frecuencias
relativas para describir las variables cualitativas y mediana con ranco intercuartílico
para variables cuantitativas. Los análisis bivariados se llevaron a cabo por prueba
exacta de Fisher y U-Mann-Whitney. Posteriormente se realizó un modelo de
regresión logística multivariado que incluyó variables de interés relacionadas con el
déficit cognitivo. Dichas variables probablemente relacionadas con el desenlace en
el modelo de regresión fueron seleccionadas mediante la metodología “backward”.
Se reportaron los odd ratios ajustados (ORA), así como sus respectivos intervalos
de confianza del 95%. En todos los análisis se utilizaron pacientes con datos
completos. En esta regresión logística se controlaron las variables de confusión e
interacción.26
3.9 Consideraciones económicas
Este estudio contó con financiamiento a través de Convocatoria para el Apoyo a
Proyectos de Investigación, Creación Artística e Innovación de la Sede Bogotá de la
Universidad Nacional de Colombia – 2020. Código del proyecto: 51292.
3.10 Consideraciones éticas
Este estudio fue revisado, aprobado y monitoreado por el comité de Ética de la
Universidad Nacional de Colombia y del Hospital Universitario Nacional de
Colombia, y realizado bajo las Guías Internacionales para investigación Biomédica
en Humanos, Declaración de Helsinki, enmienda 2008, ICH – Buenas Prácticas
Clínicas, la Ley Colombiana (Ley 29 de 1990 y Resolución 008430 de 1993). De
acuerdo a esta última resolución, este estudio se considera una investigación de
riesgo mínimo, dado que se aplicaron pruebas psicológicas que pudieron identificar
aspectos sensitivos en la conducta del paciente pero que no manipularon la
conducta del sujeto.27
Capítulo 4. Resultados y discusión
4.1 Resultados
4.1.2 Análisis descriptivo
Se incluyeron 94 pacientes, a continuación, se describen algunas características de
dicha población (tabla 4): 90 (95.7%) fueron mujeres. La mediana de edad fue de
37 años (rango IQ 28 - 46), la mediana del tiempo de duración de la enfermedad fue
9 años (rango IQ 4 - 16). De los 94 pacientes, 43 (51.2%) presentaron algún grado
de depresión. La mediana para la perdida de la calidad de vida fue del 21.03% (IQ
10.2 - 40.3). La prueba de tamizaje fue anormal en 35 (37.2%) de los pacientes. Se
les aplicó a 31 (90%) las pruebas neuropsicológicas específicas y 11 pacientes
(12.2%) presentaron déficit cognitivo (figura 1).
Figura 1. Distribución de los pacientes según la presencia o no de déficit
cognitivo.
Moca igual o mayor
Sin déficit cognitivo
26 puntos = 59
94 pacientes 4 pacientes no
asisten a pruebas
neuropsicológicas
Moca menor 26 Déficit
puntos= 35 cognitivo=11
Pruebas
neuropsicológicas =
31
Sin déficit
cognitivo= 2028
Tabla 4 Características de la población.
Variable N=94 (100%)
Demográficos
Mujeres 90 (95.7%)
Edad, mediana (RIQ) 37 (28.0 - 46.7)
Nivel Educativo
*primaria 3 (3.2%)
*bachillerato incompleto 3 (3.2%)
*bachillerato completo 15 (16.0%)
*técnico/tecnólogo 22 (23.4%)
*profesional 41 (43.6%)
*postgrado 10 (10.6%)
Clínicas
*Edad de aparición de la enfermedad , mediana (RIQ) 25 (18.25-31.5)
*Duración de la enfermedad, mediana (RIQ) 9 (4.0-16.0)
*Compromiso renal 53 (56.4%)
*Compromiso hematológico 49 (52.1%)
*Compromiso mucocutáneo 87 (92.6%)
*Compromiso neurológico 13 (13.8%)
Uso de prednisolona
*1 a 10 mg día 53 (56.4%)
*11-30 mg día 7 (7.4%)
*más de 31 mg día 2 (2.1%)
*No uso 32 (34.0%)
Ciclofosfamida 3 (3.2%)
HTA primaria 2 (2.1%)
DM2 0 (0%)
Enfermedad cerebrovascular previa al lupus 1 (1.1%)
Lupus Col puntaje (N=82) , mediana (RIQ) 21.3 (10.7-
40.3)
Depresión (Beck igual o mayor 13 puntos) (N=84) 43 (51.2%)
SLEDAI 2K (79), mediana (RIQ) 6 (2-8)
Paraclínicas29
C3 consumido (N=79) 28 (35.4%)
C4 consumido (N=79) 24 (30.4%)
Anti DNA positivo (N=79) 26 (32.9%)
Neuropsicológicas
MoCA test menor a 26 puntos 35 (37.2%)
Pruebas neuropsicológicas 31 (32.9%)
Déficit cognitivo 11 (12.2%)
4.1.3 Análisis bivariado
Una vez establecido que pacientes presentaban déficit cognitivo y quienes no, se
compararon variables entre los dos grupos, a continuación, se expone el análisis
bivariado, donde se encontraron algunas asociaciones posiblemente significativas
(p menor de 0.05) como el nivel educativo, el compromiso hematológico y los
mayores puntajes de compromiso calidad de vida en escala Lupuscol. (tabla 5).
Tabla 5 Análisis bivariado
Variable Sin déficit Déficit cognitivo N= p
cognitivo N= 79 11 (12.2%)
(87.8%)
Demográficos
Mujeres 76 (96.2%) 11 (100.0%) 1.0
Edad , mediana (RIQ) 36 (27.500, 40 (28.500, 0.65
46.500) 49.000)
Nivel Educativo 0.03
*primaria 2 (2.5%) 1 (9.1%)
*bachillerato incompleto 1 (1.3%) 2 (18.2%)
*bachillerato completo 1 (1.3%) 2 (18.2%)
*técnico/tecnólogo 19 (24.1%) 1 (9.1%)
*profesional 37 (46.8%) 3 (27.3%)
*postgrado 9 (11.4%) 1 (9.1%)
Clínicas
Edad de aparición de la 25 (18.000, 30 (19.500, 0.29
enfermedad, mediana (RIQ) 29.500) 38.500)
Duración de la enfermedad, 9 (4.000, 6 (4.500, 0.5
mediana (RIQ) 16.000) 11.000)30
Compromiso renal 44 (55.7%) 7 (63.6%) 0.75
Compromiso hematológico 40 (50.6%) 9 (81.8%) 0.06
Compromiso mucocutáneo 74 (93.7%) 10 (90.9%) 0.55
Compromiso neurológico 11 (13.9%) 2 (18.2%) 0.65
Uso de prednisolona
*1 a 10 mg día 47 (59.5%) 4 (36.4%) 0.16
*11-30 mg día 6 (7.6%) 1 (9.1%)
*más de 31 mg día 1 (1.3%) 1 (9.1%)
*No uso 25 (31.6%) 5 (45.5%)
Ciclofosfamida 2 (2.5%) 1 (9.1%) 0.32
HTA primaria 2 (2.5%) 0 (0.0%) 1.0
DM2 0 (0.0%) 0 (0.0%)
Enfermedad cerebrovascular 0 (0.0%) 0 (0.0%)
previa al LES
Lupus Col puntaje (N=82), 21.02 (10.2- 40.34 (19.0- 0.09
mediana (RIQ) 37.7) 50.0)
Depresión(Beck igual o 37 (53.6%) 5 (45.5%) 0.74
mayor 13 puntos) (N=84)
SLEDAI 2K (79), mediana 6 (2.0-8.2) 8 (5.5-10.0) 0.15
(RIQ)
Paraclínicas
C3 consumido (N=79) 25 (37.3%) 2 (18.2%) 0.31
C4 consumido (N=79) 21 (31.3%) 2 (18.2%) 0.49
Anti DNA positivo (N=79) 22 (33.3%) 4 (36.4%) 1.00
En la aplicación de pruebas neuropsicológicas se realizaba medición de distintos
dominios cognitivos, entre los que se incluía memoria verbal y auditiva, atención,
praxias constructivas, fluidez verbal y funciones ejecutivas. Todos los pacientes que
presentaron algún tipo de compromiso en las pruebas, este era a nivel de la memoria
verbal o de las funciones ejecutivas. (tabla 6).
Tabla 6 Resultados de pruebas neuropsicológicas
Variable Sin déficit cognitivo Déficit N total = 90 p
N= 79 (87.8%) cognitivo N=
11 (12.2%)31
Prueba 20 (25.3%) 11 (100.0%) 31 (34.4%)
neuropsicológica
*Memoria verbal 3 (15.0%) 9 (81.8%) 12 (38.7%) 0.0005
*Memoria visual 20 (100.0%) 11 (100.0%) 31
(100.0%)
*Atención 20 (100.0%) 11 (100.0%) 31
(100.0%)
*Fluidez verbal 20 (100.0%) 11 (100.0%) 31
(100.0%)
*Praxia 20 (100.0%) 11 (100.0%) 31
(100.0%)
*Función ejecutora 6 (30.0%) 6 (54.5%) 12 (38.7%) 0.2553
4.1.4 Regresión logística
Las variables de interés con posible relación con déficit cognitivo fueron incluidas en
un modelo de regresión logística, donde se reportó que los mayores porcentajes de
pérdida en calidad de vida tenían relación estadísticamente significativa con la
presencia de déficit cognitivo con un OR ajustado de 1.06 (IC 1.01-.11). Dentro de
las variables incluidas en la regresión logística que no mostraron asociación con
déficit cognitivo se encontraban puntaje de SLEDAI 2K, uso de prednisolona a
diferentes dosis, uso de ciclofosfamida y presencia de depresión. Variables
clínicamente significativas como el perfil antifosfolípido (IgG e IgM ACA, IgG e IgM
b2 glicoproteína y anticoagulante lúpico), no pudieron ser evaluadas en la regresión
logística dado que los pacientes que aportaron dichos laboratorios fueron pocos
(N=14) y por lo tanto la validez de estos resultados no sería confiable. A
continuación, se expone tabla de regresión logística incluyendo variables con
resultados más significativos. (Tabla 7). Con respecto a la calidad de vida que fue
la variable con relación estadísticamente significativa con la presencia de déficit
cognitivo, se encontró que los dominios de calidad de vida en los que mayor
compromiso reportaban los pacientes eran fatiga, físico y carga para otros.32
Tabla 7 Regresión logística
Variable OR crudo (95%IC) OR ajustado P (Wald's P(LR-
(95%IC) test) test)
Edad (años) 1.01 (0.96-1.07) 0.34 (0.1-1.19) 0.092 0.084
Duración 0.97 (0.89-1.05) 2.84 (0.82-9.87) 0.1 0.093
enfermedad
(años)
Edad aparición 1.03 (0.98-1.08) 3 (0.86-10.43) 0.084 0.077
enfermedad
(años)
Depresión 0.72 (0.2-2.58) 0.16 (0.02-1.02) 0.052 0.038
LupusCol total 1.03 (-,1.06) 1.06 (1.01-1.11) 0.014 0.009
4.2 Discusión
En una población de 94 pacientes con lupus encontramos una prevalencia de déficit
cognitivo del 12.2 %. Frecuencia que coincide con algunos reportes de la
literatura(2), aunque debe aclararse que la variabilidad es alta, pues se han usado
diferentes herramientas diagnósticas, y no todos los estudios han incluido aplicación
de batería neuropsicológica, sino solo pruebas de tamizaje como escala de
Minimental o MoCA test(23)(6)(5).
En nuestro estudio hubo una correlación aproximada de 3:1 entre MoCA test
anormal y diagnóstico de déficit cognitivo por pruebas neuropsicológicas,
evidenciando que la aplicación de este método de tamizaje no es suficiente para
identificar esta entidad y que es necesario la remisión a batería específica de
pruebas neuropsicológicas. Un estudio realizado por Pamfil y colaboradores en 2
centros Europeos demostró que solo el 27% de los pacientes con lupus y posible
déficit cognitivo eran remitidos a valoración por neuropsicología(38), sin embargo
cada vez son más los estudios que incluyen esta herramienta diagnóstica específica
para la búsqueda de déficit cognitivo(39).
Con respecto a las variables asociadas a déficit cognitivo, evidenciamos que existe
una asociación significativa con peor calidad de vida. Dentro del cuestionario usado,33
el cual está diseñado para pacientes con LES y está validado en Colombia(24), se
evalúan varios dominios de la calidad de vida. Encontramos que los dominios de
fatiga, compromiso físico y carga para otros fueron los mayormente comprometidos
en los pacientes con déficit cognitivo. En el año 2017 un estudio chileno reportó
asociación entre compromiso de la calidad de vida y la presencia de déficit cognitivo,
principalmente con el compromiso a nivel de la función ejecutiva(40), hallazgos
similares a nuestro estudio. A futuro deberá estudiarse si la intervención terapéutica
en el déficit cognitivo puede impactar en mejoría en puntajes de calidad de vida.
Existen condiciones propias del LES, y también asociadas a este, que pueden
generar déficit cognitivo y que se han descrito en la literatura, como lo son el uso de
corticoesteroide(41), algunos inmunosupresores como la ciclofosfamida(22)(42), la
presencia de depresión(43) y comorbilidades como la HTA y DM2(44). En este
estudio no encontramos relación entre estas condiciones y la presencia de déficit
cognitivo.
La relación de déficit cognitivo con la presencia de actividad lúpica, principalmente
a nivel neurológico, es controversial(45). En nuestro estudio no encontramos
asociación con la actividad lúpica por escala de SLEDAI 2K pero cabe anotar que
se excluyeron los pacientes con actividad neuropsiquiátrica aguda o con algún
episodio de neurolupus en los últimos 6 meses y la evidencia ha reportado que son
estos los pacientes que mayor déficit cognitivo presentan(46).
También se ha reportado que dentro de los autoanticuerpos que pueden estar
relacionados con déficit cognitivo se encuentran los anticuerpos
antifosfolípidos(20)(47). En el presente estudio se pretendía que fueran una variable
paraclínica para evaluar, sin embargo, solo 14 pacientes aportaron dichos
exámenes y por lo tanto no se realizó regresión logística con estas variables, pues
por el pequeño tamaño de la muestra, las posibles asociaciones no serían
confiables.
Dentro de los dominios cognitivos, los comprometidos en la población estudiada
fueron memoria verbal y función ejecutiva, coincidiendo con los reportes de otros
estudios(25)(48).34
Si bien no hubo relación entre la presencia de depresión con déficit cognitivo,
encontramos una frecuencia de esta del 51.2%, con una prevalencia reportada en
la literatura entre 17 al 75%(49). La herramienta usada para diagnóstico de
depresión fue el inventario de depresión de Beck, con punto de corte de 13 puntos,
el cual tiene una sensibilidad de 95.2% y una especificidad de 85.1 % en pacientes
con LES(50).
Dentro de las fortalezas de este estudio se encuentra que usamos una batería de
pruebas neuropsicológicas que abarcaba todos los dominios cognitivos y que
además cumplía las recomendaciones de la ACR para valoración neuropsicológica
en pacientes con LES(27). Además, se intentó analizar la mayor cantidad de
variables que pudieran estar implicadas con el desarrollo de déficit cognitivo en la
población evaluada. También, para la medición de calidad de vida, usamos una
herramienta que es específica para pacientes con LES y además se encuentra
validada en Colombia, dándole veracidad a nuestros resultados acerca de calidad
de vida en lupus y su relación con déficit cognitivo.
Con respecto a las debilidades de este estudio tenemos el tamaño de muestra, si
bien es el calculado para una frecuencia de 6.5%, y esto se encuentra dentro de los
reportes en la literatura, se ubica en los límites inferiores de prevalencia de déficit
cognitivo en LES. Fue difícil la recolección de pacientes por el carácter prospectivo
del estudio y la coincidencia con la aparición con la pandemia SARS COV 2. Este
tamaño de muestra tampoco permitió el ensamble de un estudio de casos y
controles, y las características de este estudio transversal tienen menor poder
estadístico.35
Capítulo 5. Conclusiones
La prevalencia de déficit cognitivo en la población con lupus estudiada es
significativa. Por tratarse de una condición subclínica es poco valorada en la
evaluación de estos pacientes.
El déficit cognitivo en pacientes con LES se asocia a peores puntajes en escala de
calidad de vida.
No hay asociación entre déficit cognitivo y depresión en la población estudiada. Sin
embargo la encontramos que la mitad de los pacientes cursan con algún grado de
depresión.
Es importante implementar estrategias para poder evaluar déficit cognitivo,
depresión y calidad de vida en la consulta de los pacientes con LES y sensibilizar al
personal de salud acerca de la presencia y el impacto de estas condiciones en este
tipo de pacientes.
En los pacientes con LES en quienes se sospecha déficit cognitivo debe realizarse
remisión a pruebas neuropsicológicas para confirmar el diagnóstico.36
Anexos
Anexo A. Formato de recolección de la información.
Sección 1: Datos generales
Nombre y apellidos:
Documento de identidad:
Años cumplidos:
Nivel educativo (por favor marque con una X su mayor nivel educativo alacanzado)
Primaria completa ____
Bachillerato incompleto ____
Universitario ____
Técnico/Tecnólogo ____
Postgrado ____
Ocupación (por favor marque con una X su estado laboral actual)37
Empleado o independiente ____
Desempleado ____
Pensionado ____
Trabajo informal ____
Labores del hogar ____
Estado civil (por favor marque con una X su estado civil actual)
Soltero
Casado
Viudo
Divorciado
Tiempo desde el diagnóstico del lupus (por favor escriba año y mes desde que se
le diagnóstico lupus eritematoso sistémico, si lo recuerda, de lo contrario tiempo
aproximado): _____________
Sección 2: Paraclínicos (Aportados por el paciente, para ser diligenciado por el
investigador)
Anticuerpos anti DNA doble cadena:
Positivo ____
Negativo ____38
No los aporta ____
Complemento C3
Normal ____
Consumido ____
No los aporta ____
Complemento C4
Normal ____
Consumido ____
No los aporta ____
Anticuerpos IgM anticardiolipina
Valor reportado:
No los aporta ____
Anticuerpos IgG anticardiolipina
Valor reportado:
No los aporta ____
Anticuerpos IgM b2 glicoproteína39
Valor reportado
No los aporta ____
Anticuerpos IgG b2 glicoproteína
Valor reportado
No los aporta ____
Anticoagulante lúpico
Valor reportado
No lo aporta ____
Cálculo de SLEDAI (si cuenta con suficientes datos aportados por el paciente o
historia clínica, calcule el puntaje. Recuerde que los paraclínicos deben ser del
último mes)
Puntaje SLEDAI ____
Sección 3: antecedentes patológicos (para ser diligenciado por investigador. Datos
aportados por paciente o por historia clínica)
Hipertensión arterial primaria
Si ____
No ____
Diabetes40
Si ____
No ____
Enfermedad cerebrovascular previo a diagnóstico de lupus
Si ____
No ____
Enfermedad cardiovascular
Si ____
No ____
Sección 4: uso de medicamentos (para ser diligenciado por investigador. Datos
aportados por paciente o por historia clínica)
Tratamiento con ciclofosfamida en los últimos 6 meses
Si ____
No ____
Tratamiento con prednisolona (si no tiene tratamiento con este medicamento
marque no, en caso de tenerlo indique el rango de dosis)
No ____
7.5mg/día o menos ____
7.6 mg/d hasta 30 mg/día ____41
30.1 mg/día hasta 100 mg/día ____
más de 101 mg/d ____
Anexo B. Consentimiento informado
El programa de Reumatología, perteneciente al departamento de Medicina Interna
de la Universidad Nacional de Colombia, se encuentra realizando un estudio de
investigación clínica, en los pacientes con diagnóstico de lupus eritematoso
sistémico que asisten a consulta externa o que han estado hospitalizados en el
Hospital Universitario Nacional de Colombia.
Existe información en la literatura médica de que los pacientes con lupus
eritematoso sistémico presentan frecuentemente déficit cognitivo (condición que
afecta la atención, memoria, lenguaje, capacidad visual y de ubicación espacial,
razonamiento y habilidades psicomotoras) y que las manifestaciones clínicas son
sutiles, por lo cual no es diagnosticado con frecuencia, para identificarlo se requiere
una batería de pruebas neuropsicológicas que deben ser aplicadas por personal
entrenado. Se ha asociado además el déficit cognitivo a peor calidad de vida y la
presencia de ciertos autoanticuerpos medidos en sangre.
1.Realización
El estudio consiste en realizar inicialmente tres cuestionarios: El MoCA test, el
cuestionario de calidad de vida en lupus (LupusCol) y el inventario de depresión de
Beck. Según el puntaje obtenido en el primer cuestionario se podra requerir la
aplicación de pruebas adicionales, conocidas como pruebas neuropsicológicas, que
consisten en una serie de cuestionarios adicionales.
Además, se tomarán datos de los laboratorios aportados por usted, que fueron
realizados en su seguimiento rutinario en consulta externa en el último mes.
Los resultados de estos laboratorios y los resultados de los cuestionarios aplicados
serán analizados por los investigadores y se realizará un informe de los mismos,
para presentación en la unidad académica del programa de Reumatología y además42
se redactará un artículo científico. En estos informes no se incluirán datos
personales.
2.Beneficios:
Dentro de los beneficios planteados de esta investigación se encuentra poder
obtener información acerca de su estado cognitivo y si hay relación de este con su
diagnóstico de lupus eritematosos sistémico. Esta información no se obtiene
rutinariamente en su seguimiento de consulta externa, pues no se dispone del
tiempo para la aplicación de las pruebas requeridas. Además, esta información será
transmitida a su médico tratante para que pueda establecer estrategias adicionales
en su manejo médico. Además, este es un tema poco abordado e investigado por
la comunidad científica, su participación contribuirá a ampliar nuestros
conocimientos en esta entidad, que posteriormente podrán beneficiar a pacientes
con esta condición.
3.Riesgos:
Esta investigación, según la resolución 8430 de 1993 del Ministerio de Salud, por la
cual se establecen las normas científicas, técnicas y administrativas para la
investigación en salud, en su artículo 11 es catalogada como “Investigación de
riesgo mínimo”, teniendo en cuenta que para obtener la información se realizarán
pruebas psicológicas donde se podrán identificar aspectos sensitivos de la conducta
pero donde no se manipulará la conducta del sujeto.
4.Confidencialidad:
Se guardará privacidad acerca de los registros que puedan identificarlo hasta donde
nos permita la ley, usted no será identificado por nombre en ningún informe
publicado ni en presentaciones de los resultados. Las autoridades regulatorias
colombianas tendrán acceso a los datos obtenidos bajo este estudio, para garantizar
su seguridad a través de la apropiada conducción de este estudio, de igual manera,
las entidades encargadas de realizar la monitoría y auditoría al estudio para certificar
el seguimiento a las normas y la protección a los pacientes tendrán acceso a esta
información.
5.Financiamiento43
Usted recibirá subsidio de transporte para asistir a las pruebas iniciales y las
neuropsicológicas, que consta de $30.000 por cada asistencia.
Su participación en el estudio es VOLUNTARIA, si decide NO participar en el
estudio, su atención en el seguimiento en consulta externa del Hospital Universitario
Nacional (si aplica) no se verá afectada en NINGÚN aspecto y recibirá TODOS los
cuidados que su condición requiera según las guías de manejo institucionales.
En cualquier momento usted puede retirar su consentimiento a participar en el
estudio, sin que su tratamiento y seguimiento médico posterior se vea afectado (si
aplica). El investigador también podrá detener el estudio por razones médicas u
otrasrazones.
Este proyecto es liderado por el Dr. Yimy Francisco Medina, médico internista ,
reumatólogo,profesor de la Unidad de Reumatología de la Universidad Nacional de
Colombia y reumatólogo del Hospital Universitaro Nacional de Colombia y puede ser
contactado al correo electrónico [email protected] y por Manuela Rubio
Rivera, médica internista ,estudiante de especialidad en Reumatología de la
Universidad Nacional de Colombia, que puede ser contactada en el
correo [email protected].
6.Aceptación:
Confirmo que he comprendido completamente el texto del presente documento y se
me han aclarado satisfactoriamente todas las dudas generadas y por lo tanto acepto
participar.
Por favor diligenciar los siguientes datos con letra clara:
Nombre del paciente : _____________________
Identificación: ____________________________44
Teléfono de contacto: ______________________
Firma o huella: ___________________________
Testigo: ________________________________
Identificación: ___________________________
Teléfono de contacto: _____________________
Firma o huella: __________________________
Investigador : ___________________________
Identificación: ___________________________
Firma: ________________________________45
Anexo C. Moca Test46
Anexo D. Inventario de depresión de Beck (BDI-2)
Nombre: Estado Civil: Edad: Sexo:
Ocupación: Educación: Fecha:
Instrucciones: Este cuestionario consta de 21 grupos de afirmaciones. Por favor, lea
con atención cada uno de ellos cuidadosamente. Luego elija uno de cada grupo, el
que mejor describa el modo como se ha sentido las últimas dos semanas,
incluyendo el día de hoy. Marque con un círculo el número correspondiente al
enunciado elegido Si varios enunciados de un mismo grupo le parecen igualmente
apropiados, marque el número más alto. Verifique que no haya elegido más de uno
por grupo, incluyendo el ítem 16 (cambios en los hábitos de Sueño) y el ítem 18
(cambios en el apetito).
Tristeza
0 No me siento triste.
1 Me siento triste gran parte del tiempo
2 Me siento triste todo el tiempo.
3 Me siento tan triste o soy tan infeliz que no puedo soportarlo.
Pesimismo
0 No estoy desalentado respecto del mi futuro.
1 Me siento más desalentado respecto de mi futuro que lo que solía estarlo.
2 No espero que las cosas funcionen para mi.
3 Siento que no hay esperanza para mi futuro y que sólo puede empeorar.
Fracaso
0 No me siento como un fracasado.
1 He fracasado más de lo que hubiera debido.47
2 Cuando miro hacia atrás, veo muchos fracasos.
3 Siento que como persona soy un fracaso total.
Pérdida de Placer
0 Obtengo tanto placer como siempre por las cosas de las que disfruto.
1 No disfruto tanto de las cosas como solía hacerlo.
2 Obtengo muy poco placer de las cosas que solía disfrutar.
3 No puedo obtener ningún placer de las cosas de las que solía disfrutar.
Sentimientos de Culpa
0 No me siento particularmente culpable.
1 Me siento culpable respecto de varias cosas que he hecho o que debería haber
hecho.
2 Me siento bastante culpable la mayor parte del tiempo.
3 Me siento culpable todo el tiempo.
Sentimientos de Castigo
0 No siento que este siendo castigado
1 Siento que tal vez pueda ser castigado.
2 Espero ser castigado.
3 Siento que estoy siendo castigado.
Disconformidad con uno mismo.
0 Siento acerca de mi lo mismo que siempre.
1 He perdido la confianza en mí mismo.
2 Estoy decepcionado conmigo mismo.
3 No me gusto a mí mismo.48
8. Autocrítica
0 No me critico ni me culpo más de lo habitual
1 Estoy más crítico conmigo mismo de lo que solía estarlo
2 Me critico a mí mismo por todos mis errores
3 Me culpo a mí mismo por todo lo malo que sucede.
9. Pensamientos o Deseos Suicidas
0 No tengo ningún pensamiento de matarme
1 He tenido pensamientos de matarme, pero no lo haría
2 Querría matarme
3 Me mataría si tuviera la oportunidad de hacerlo.
10. Llanto
0 No lloro más de lo que solía hacerlo.
1 Lloro más de lo que solía hacerlo
2 Lloro por cualquier pequeñez.
3 Siento ganas de llorar pero no puedo.
11 Agitación
0 No estoy más inquieto o tenso que lo habitual.
1 Me siento más inquieto o tenso que lo habitual.
2 Estoy tan inquieto o agitado que me es difícil quedarme quieto
3 Estoy tan inquieto o agitado que tengo que estar siempre en movimiento o
haciendo algo.
12 Pérdida de Interés
0 No he perdido el interés en otras actividades o personas.
1 Estoy menos interesado que antes en otras personas o cosas.49
2 He perdido casi todo el interés en otras personas o cosas.
3.Me es difícil interesarme por algo.
13. Indecisión
0 Tomo mis propias decisiones tan bien como siempre.
1Me resulta más difícil que de costumbre tomar decisiones
2 Encuentro mucha más dificultad que antes para tomar decisiones.
3 Tengo problemas para tomar cualquier decisión.
14. Desvalorización
0 No siento que yo no sea valioso
1 No me considero a mi mismo tan valioso y útil como solía considerarme
2 Me siento menos valioso cuando me comparo con otros.
3 Siento que no valgo nada.
15. Pérdida de Energía
0 Tengo tanta energía como siempre.
1. Tengo menos energía que la que solía tener.
2. No tengo suficiente energía para hacer demasiado
3. No tengo energía suficiente para hacer nada.
16. Cambios en los Hábitos de Sueño
0 No he experimentado ningún cambio en mis hábitos de sueño.
1a. Duermo un poco más que lo habitual.
1b. Duermo un poco menos que lo habitual.
2a Duermo mucho más que lo habitual.
2b. Duermo mucho menos que lo habitual
3a. Duermo la mayor parte del día
3b. Me despierto 1-2 horas más temprano y no puedo volver a dormirme50
17. Irritabilidad
0 No estoy tan irritable que lo habitual.
1 Estoy más irritable que lo habitual.
2 Estoy mucho más irritable que lo habitual.
3 Estoy irritable todo el tiempo.
18. Cambios en el Apetito
0 No he experimentado ningún cambio en mi apetito.
1a. Mi apetito es un poco menor que lo habitual.
1b. Mi apetito es un poco mayor que lo habitual.
2a. Mi apetito es mucho menor que antes.
2b. Mi apetito es mucho mayor que lo habitual
3a. No tengo apetito en absoluto.
3b. Quiero comer todo el día.
19. Dificultad de Concentración
0 Puedo concentrarme tan bien como siempre.
1 No puedo concentrarme tan bien como habitualmente
2 Me es difícil mantener la mente en algo por mucho tiempo.
3 Encuentro que no puedo concentrarme en nada.
20. Cansancio o Fatiga
0 No estoy más cansado o fatigado que lo habitual.
1 Me fatigo o me canso más fácilmente que lo habitual.
2 Estoy demasiado fatigado o cansado para hacer muchas de las cosas que solía
hacer.
3 Estoy demasiado fatigado o cansado para hacer la mayoría de las cosas que
solía hacer.
21. Pérdida de Interés en el Sexo51
0 No he notado ningún cambio reciente en mi interés por el sexo.
1 Estoy menos interesado en el sexo de lo que solía estarlo.
2 Estoy mucho menos interesado en el sexo.
3 He perdido completamente el interés en el sexo.
Puntaje Total:52
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